Издательский Дом

СТИЛЕН КРЭН, РИЧАРД &РНС
ЭМОНШЯ

8-е ИЗДАНИЕ ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ

Е1эеу1ег 1пс., Ме\л/ Уогк, 08А
Отивен Коэн, Ричард Бернс
эндодонтия

РАТНЖТ8 ОГ ТНЕ РП.Р
Ра(Ь\уау8

о/1ке

РЫЬР

едИед. Ьу

81ерЬеп Сойеп, ма, ооз, нсс, расе»
СНп1са1 РгоГез8ог(АП]ипс(), Эераг1теп( о! ЕпПодопЬсз
ИтуегзИу оГ (Не РасЖс ЗсЬоо! о( Оеп(1з(гу
Зап Ргапс1зсо, Са1Когта;

О1р1ота(е, Атепсап Воагс1 о( ЕпсЫопОсз

к1сЬагс1 С. Вит$, оо8, ней, расо
СПп1са1 РгоГеззог (Леуппе!), 0ераг1теп1: о Г ЕпПодопЬсз
ОпАегзПу оГ (Не РааПс ЗсЬоо! оГ ОепНз(гу
Зап Ргапс18со, СаНГоппа;

О1’р1ота(е, Атепсап Воагс! о( Епс1ос1опйс8

ЕЮНТН Е01Т1СМ

гтИН тоге 1Нап 2000 Ших/гаНопз

М МозЬу

Ап АН11131е о! Е1№1вг Зс/епсе

ТИе оп^1па! Еп^КзН 1ап^иа^е \уогк Наз Ьееп рибИзЬес! Ьу ЕЬ8ЕУ1ЕК, 1пс. о(№\у Уогк,
№\у Уогк, 1)ЗА

Сор1Г1^Ы © 2002, МозЬу 1пс.

Риз81ап едИюп Ьу с1ос(ог оГ тесПса! зс1епсез А.М. Зо1оу]еуа

© Тгап81а(юп апд риЬПзЬт^ т Риз81ап Ьу А.В. Коиад^е апс! З.К- Ма(е1о, 2007

© Оез1^п, 1тро8Йюп апд рппОп§ Ьу РиЬПзЬ1п§ Ноизе ‘ЗТВООК”, 2007

АП п^Мз КезегуеП
Стивен Коэн, Ричард Бернс

ЭНДОДОНТИЯ

8-е ИЗДАНИЕ,
переработаннное и дополненное

Русское издание под редакцией д.м.н., профессора А.М. Соловьевой

Более 2000 иллюстраций

© Перевод и издание на русском языке А.Б. Куадже и С.К. Матело, 2007
©Дизайн, верстка и печать: Издательский Дом “8ТВООК”, 2007

ТЬе оп§1па! Еп§ПзЬ 1ап§иа§е шогк Ьаз Ьееп риЬПзИес! Ьу ЕБ8ЕУ1ЕК 1пс. о[ Ией/Уогк,
Иеу/Уогк, 08 А

Сор1п§М © 2002, МозЬу 1пс.

АП КезегуеД
удк 616.31

ББК56.6

Ко 76

Стивен Коэн, Ричард Бернс
Эндодонтия
8-е издание, переработанное и дополненное

Гл. редактор перевода А.М. Соловьева, д.м.н., профессор, зав. кафедрой
Организации стоматологической помощи Санкт-Петербургской государственной
медицинской академии последипломного образования

Руководитель проекта Т.О. Манашеров,
К.Э.Н., президент компании ЮНИДЕНТ

Редакционный совет:

В. П. Быков, д.м.н., профессор, зав. кафедрой гистологии, эмбриологии и цитологии
СПбГМУ им. ака I. И.П Павлова,

И. Г. Трофимов, к.м.н , доцент кафедры < оматологии СПбГУ им. М.В. Ломоносова;

В.С. Новиков, к.м.н., главный врач “Клиники доктора Новикова”;

Н.А. Чайка, к.м н, старший научный сотрудник НИИЭМ им Пастера,
Ю. Г. Трофимова, асе кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний
СПбГМУ им. акад Н.П. Павлова;

Л.Б. Куадже, врач-стоматолог;
С.К. Матело, врач-стоматолог.

О.Н. Лукинская, О.А Шульга, М.В. Гранкина, М.В Муратова, С. А. Лизнард — технический перевод;
научный перевод гл 11 и 12 — проф В.Л. Быков;

научный перевод гл. 13 — Н.А. Чайка, к.м.н.

В.А Юматов — дизайн, верстка;
Т.В. Козлова — корректура.

Данне е 8-е издание работы РаНпмау* о((Не Ри1р
опубликовано по соглашению с Элсвьер Инк.,
Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США.

Художественное оформление, дизайн, верстка и печать
Издательский Дом “8ТВООК”.

и/хуу/.ЧЬоок ги
1п1о@51Ьоок.ги

Все права на издание этой книги на русском языке
принадлежат Анжелике Борисовне Куадже
и Светлане Константиновне Матело. Никакая часть
данного издания не может быть воспроизведена
или копирована электронными, механическими
или любыми другими средствами без письменного
разрешения правообладателей Нарушение авторских
прав будет преследоваться в соответствии с законами

© Перевод и издание на русском языке

А.Б. Куадже и С.К. Матело, 2007

© Дизайн, верстка и печать:

Издательский Дом "8ТВООК", 2007

Тйе оп§1па1 Еп^ПзЬ 1ап^ца^е мгогк каз Ьееп риЬНзНед Ьу
ЕБ8ЕУ1ЕК, 1пс. о! КехуУогк, 1Че\уУогк, Н8А

Сорией! © 2002, МозЬу 1пс.

АП п^Ыз Кезегуеб

Подписано в печать 12 03 2007

Формат 60x90/8

Бумага офсетная Печать офсетная

Гарнитура «Литературная»

Тираж 2000 экз. Заказ № б<з

Отпечатано в ОАО «Типография «Новости»

105005, г. Москва, ул Фридриха Энгельса, д 46

18ВМ 0-323-01162-4

18ВИ 978-5 902481-06-5
Авторский коллектив

РоЬег! Е. АустЬясп, ОС , Е1СО, ЕАСО

РгезкГепГ’з ТеасЬт^ ЗсЬо!аг

РгоГеЗЗОГ

ОерагГтепЛ оГ ЕпсЫопГкз

Опп/егзИу оГ Со!огас!о

ЗсЬоо! оГ ОепЛкГгу

Бепуег, Со!огас!о

В1р1ота1е, Атепсап Боагс! оГ ЕлдосГопГкз

Е<Ь\агс1 Л. Вагге11, В8с, ОО8, М8с

Аз8181ап1 РгоГеззог ОерагЛтс I о! РесНаГпс

ОепйзГгу ЕтуегзИу оГТогопЛо

ТогопЛо, ОпГапо, Сапада

СоогсЬпаГог, ОепЛа1 Тгаита Кезе .сЬ

БерагГтепГ оГРесйаГпс ОепНзГгу

ТЬе НозрЛа! Гог 3!ск СИ Ис! геп

ТогопГо, ОпГапо, Салака

3. Сгаг^ Ваит^аНпег, 008, М8, РЬО

РгоГеззог, СЬа!гтап, апс! Г>!гесГог

Аскапсес! ЗреааНу ЕдисаЬоп

Рго^гат т ЕпсЫопНсз

ВерагГтепГ оГ Епдодоп(о!о^у

Оге^оп НеаИЬ Зскпсез Етуегзку

РогИапд, Оге§оп

О|р!отаГе, Атепсап Боагд оГ ЕпсГосГопйсз

Оа\Ш СКПогс! Вгоууп, В08, М08, М80

АззоааГе РгоГеззог

ВерагГтепГ оГ ЕпсГодопГкз

ЕтуегзИу оГ ГЬе РасИк

ЗсЬоо! оГ ОепЬзГгу

Зал Егапс!зсо, СаПГогта

РпуаГе РгасИсе оГЕпс!о(ЛопГк8

Зап Егапс!зсо, СаПГогп1а

О!р!отаГе, Атепсап Боагс! оГ Епс!ос!оп1к8

Кккагс! С. Вигпз, 008, Е1С0, ЕАСО

АсЦипс! С1тка! РгоГеззог

ВерагГтепЛ оГ Епс!ос1опЬсз

Он!уегзИу оГ ГЬе РасИк

ЗсЬоо! оГ ОепГ!зГгу

Зап Егапазсо, СаПГогта

О!р1отаГе, Атепсап Воагс! оГ Епдос!опГ!с8

Зозерй Н. Сатр, 008, М80

Ас!]ипсГ АззоааГе РгоГеззог

ОерагГтепЛ оГ Епс!одооЛ|С5

Зсйоо! оГ ОепБзГгу

1!п|уег5ку оГ Мог!Н СагоПпа

СЬаре! НШ, МогГЬ СагоПпа

РпуаГе РгасИсе оГ ЕпдодопНсз

СЬаНоНе, ТЧогШ СагоГта

Ре1ег Е. СЬазе, 008, МА

АззоааГе РгоГеззог

О<гес1ог-ОгоГас1а1 Рат

Оераг!п1еп1 о! Медкте апд Ра1Ьо1о§у

Б/туегзИу оГ 1Ье РасИк

ЗсЬоо! оГ Оеп1|з1гу

Зап Егапазсо, Са1Логп1а

У|се Ргезкеп! апс! ОтесГогоГ СгатоГас!а1 РезсагсИ

ТЬе СЬгопк Рат 1пз1|1и1е

Зап Егапазсо, СаШогта

М)аЬ СНМап, 008, ЕАСО, Е1С0

Ас!]ипсГ АззоааГе РгоГеззог
ОерагГтепГ оГ ЕпдодопЬсз
СтуегзИу о! Реппзу|уата
ЗсИоо! оГ ОепЫ МесИс'те
РЫ1а(1е1рЫа, Релпзу1уата
О|р!ота1е, Атепсап Воагд оГ ЕпдоскпИсз

А. 8соН СоЬеп, 008

С1тка1 Аз81з1ап1 РгоГеззог

ОерагГтелЛ оГ Еп(1о(1оп1|С8

ЬтуегзИу оГ ГИе РасШс

ЗсЬоо! оГ ОепНзГгу

Зап Егапазсо, СаНГогта

РпуаГе РгасБсе оГ ЕпдодопНсз

Сопсогс!, Са1Иогта

О1р1ота1е, Атепсап Воагд оГ ЕпдодопНсз

81ерКеп СоНеп, МА, 008, Е1С0, ЕАСО

А(1]ипс1 СНтса! РгоГеззог

ОерагГтепГ оГ ЕпдосЗопНсз

1!п1Уегз|'1у оГ ГЬе РасШс

ЗсЬоо! оГ ОепНзГгу

Зап Егапо’зсо, СаПГогта

О|р!ота1е, Атепсап Воагд о! ЕпсЫопЬсз

Ье\У18 И. Еуегзо1е, МА, М80, 008

РгоГеззог

0ераг!теп1 оГ РаГЬо!оду апс! МесНсте

Б1п1уе гзйу о( РасИк

ЗсЬоо! о! 0епГк1гу

Зап Егапазсо, СаНГогта

Ога! апс! МахПЫааа! Ра!Ьо!о^!з1

Ра1Ьо!о^у СопзиНагНз о! Мехе Мехко

РозхуеИ, 1Чеху Мехюо

6ега1с1 №. ОПсктап, 008, М8, МВА

РгоГеззог апс! СЬа1гтап

ОкесГог, Сгас!иа(е Рго^гат т Епс!ос1опГ!с8

ЗсЬоо! оГ ВепГ|зГгу

СтуегзИу оГХУазЬт^Гоп

ЗеаГПе, ШазЬт^Гоп

О!р!отаГе, Атепсап Воагс! оГ Епс!ос!опГ1С8
Лагпез Ь. СиЪпапп, 008

РгоГеззогапс! Рпес1ог

СгадиаГе ЕпсГоаопНсз

Верагкпеп! о! Рез!огаЬуе Заепсез

Вау1ог СоНеде о! Веп!!з1гу

Техаз А & М ЦтуегзИу 8уз!ет

НеаНЬ Заепсез Сапег

ВаНаз, Техаз

В!р!ота!е, Атепсап Воагд о! ЕпдодонЬсз

КеппеИт М. Наг^геауез, 008, РЬО

РгоГеззогапс! СЬаи

ВераНтеп! о! Еп<кЛспЬсз

ЬтуегзИу оС Техаз НеаНЬ Заепсе Сеп!ег

Зап АпЛото, Техаз

В!р!отаГе, Атепсап ВоагН о[ ЕпдодогШсз

Епс Латеи НегЬгапзоп, 008, М8

Аскинс! Азз! ^ап! РгоГеззог

ВераНтеп! о! Епс'осГопНсз

ПтуегзНу оНЬе Рзайс

ЗсЬоо! оГВечйзГгу

Зап Ргапс'|зсо, СаПГогта

ЛеТТгеуМС Нийег, ОМО, МЕд

СЬа!г, Вераггтеп! оГ ЕпдосГопНсз

В'|гес!ог, Роз!с!ос!ога1 Рго^гат т ЕпНоЛопВсз

ВераНтеп! о! ЕпдодопЬсз

Со1дтап ЗсЬоо! о! Веп!а! МесНсте

ВозГоп ИтуегзИу

ВозГоп, МаззасЬизеНз

В'|р1ота!е, Атепсап Воагс! о! ЕпЛоНопВсз

\М11Нат Т. ЛоЬпзоп, 008, М8

РгоГеззог

Вохуз ГпзГНиГе Гог ВепГа! РезеагсЬ

ВерагГтепГ о! ЕатПу ВепГ!зГгу

НтуегзИу оНохуа

СоНе^е оГ ВепЬзГгу

1охуа СИу, 1охуз

В!р!отаГе, Атепсап ВоагН оГ ЕпдодопЬсз

8уп^сик Ют, 008, РЬО

Ьошз I. Сгоззтап РгоГеззог апё СЬа!гтап

ВерагГтепГ о! ЕпдоЛопЬсз

НтУегзПу оГ Реппзуката

ЗсЬоо! оГ ВепГа! МесНсте

РЬ!!ас!е1рЬ!а, Реппзуката

ОопакН. Юе!ег, ОМО, РАСО, НСО

РгоГеззог апс! СЬаитап о( ЕпдодопНсз

Вераг!теп! оГ Зиг^са! ВепНз!гу

ВоауегзИу о! Со!огадо

ЗсЬоо! о! ВепЬзГгу

Вепуег, Со!огас!о

В|р!отаГе, Атепсап Воагд о( Епдодопйсз

МагИп О. Ееут, ОМО

СопзиНап!

Вераг!теп1 о! Рс<!!а1пс ВепЬзГгу

СЬйдгеп’з 1ЧаЬопа1 Мед!са! Сеп!ег

\УазЬтд!оп, ВС

В!р1ота!е, Атепсап Воагд о! ЕпдодопЬсз

Ргедепск ЫеууеКг, 008, М8, НСО

А55181ап1 А^ипс! РгоГеззог

ВерагГтеп! о! Ога! Вю!о§у апс! Мах|11о(ас1а!

Ра!Ьо!о§у

ЗсЬоо! о( Сгас!иа1е ЗГисЬез

Азз!з1ап1 СПп!са! РгоГеззог

ВераКтеп! оГ Епс!ос!оп1!с8

ЗсЬоо! о! ВепЬзГгу

МесЬса! СоПе^е о! Сеог^а

Аи^из1а, Сеог^ра

В|гес!ог

Епс!ос!опЬс Кезк!епсу Рго^гат

ВераНтеп! о! Епс!о<1оп!!с8

ИЗ. Аплу

ЕогГ Согдоп, Сеог^ра

В!р!ота!е, Атепсап Воагс! о! ЕпйобопИсз

81ап1еу Е. Ма1атед, 008

РгоГеззогапЛ СЬат

ЗесЬоп о! АпезГЬез!а апс! МесПсте

ВтуегзИу о! ЗоиГЬегп Са!1Гогп!а

ЗсЬоо! о! ВепЬз!гу

Ьоз Ап§е!ез, СаНГогта

Ка111у 1. МиеПег, ОМО

Аз81зГап1 РгоГеззог

ВерагГтеп! оГЕ!хес! Ргоз!Ьос1оп1|с8

МтуегзИу оГ 1Ье РасИк

ЗсЬоо! о! ВепНзГгу

Зап Егапазсо, СаНГогта

В!р!ота!е, Атепсап Воагс! оГ РгозГЬодопЬсз

Р. 1^. РатасЬапдгап Мак, ВУ8с,
СУМ,РЬО

Зетог Заепйз!

ВерагГтеп! оГ Ога! 3!гис!ига1 В!о1о^у

Сеп!ге о! Веп!а1 МесЬс!пе

ип1Уегз!1у о! ХипсЬ

ХипсЬ, Зх\41гег1апс1

Ас!]ипс! КезеагсЬ РгоГеззог

ВераНтепГ о! Епдодоп!о!о^у

ВтуегзПу оГСоппесЬси! НеаНЬ Сеп!ег

Раггтп§1оп, СоппесЬси!

Саг1\У. Ме\*4оп, 008, М80

РгоГеззог о! ЕпдодопНсз

ВерагГтепГ оГ Кез!огаЬуе Веп.ЬзГгу

!пс1!апа НглуегзИу

ЗсЬоо! о! ВепЬзГгу

1псНапаро1!8, !пс!!апа

В!р1ота!е, Атепсап Воагс! о! Епс!ос!оп1!с8
ЛаспИИе М. ГадиеНе, 008

д55ос!а!е СИгнса! Рго1еззег
ВерагГтеп! оГ РезГогаЬуе Оеп!!з!гу
ОтуетзПу оГ 8ои!Ьсгп С НГогта
5сЬоо1 оГ Оеп!(з!гу
Ьоз Ап§е1ез, СаШогта
ЕхесиНуе О!гес!ог

Мехурог! Соаз! Ога1 Гапа! 1з!!!и!е
Мехурог! ВеасЬ, СаЬтогпГа

КоЬеНа РЛе^!, 008, М8

Лзз!з!ап! РгоГеззог

Р1гес!огоГМпдег§тдиа!е Е< додоп!|сз
СерагГтеп! оГ 8!ота!о1о^у/Епдодоп!!сз
Сгнуегзйу оГТехаз
НоизГоп Эеп!а1 ВгапсЬ
НоизГоп, Техаз

РгапкНп Рикег, ВОЗ, М8с, РРСО, Р1С0,
РАСО

Ад|ипс! Азз1з!ап! РгоГеззог
Вераг!теп! оГ РесПя !пс БепГЫгу
Моуа 8ои!Ьеаз!егп итуегзйу
СоПе^е оГ Оеп!а1 Мсдюпе
Рог! Еаис1егс1а1е, Попа.

Раи! Ро8епЬег§, ГЮ8

АззоааГе Беап о! Сгадиа!е Ргодгатз
Меху Уогк Ьшуегзйу
Со!1е§е о! ОепЬзГгу
РгоГеззог апд СЬа!гтап

Рераг!теп! о! ЕпдодопИсз

Меху Уогк Е!п!уегз!!у
Со11ере оГ ВепизГгу
Рго^гат О|гес!ог
Роз! СгадиаГе Епдод п!!сз
ОерагГтеп! о! Епдодоп!!сз
Меху Уогк, Меху Уогк
Э!р1ота!е, Атепсап Воагс! о! ЕпдодопПсз
СНйоШ. РискПе, 008, РАСО, Р1С0
Аз81з1ап! РгоГеззог

ВерагГгпеп! о! СгадиаГе Епдодоп!1сз
кота Ыпда ОтуегзПу
кота Ьтда, СаПГогта
Ас^ипс! Аз51з!ап1 РгоГеззог
ОерагГтеп! о! ЕпНодопЬсз
МтуегзИу о! !Ье РасШс
8скоо1 о! Веп!1з!гу
8ап Ргапазсо, СаНГоггаа
СопзиИап!

Оераг!теп! о! Сгадиа!е Епдодопйсз
Ьоп^ ВеасЬ Уе!егапз МесПса! Сеп!ег
Ьоп§ ВеасЬ, Са1Иогта

СЬегПуп 6. 811ее1$, 008

СГт1са1 РгоГеззог

□ераг!теп! о! Рез!ога!|Уе Оеп!|з!гу

МгнуегзИу о! 8ои!Ьегп Са1Иогта

Ьоз Ап^е1ез, Са1Иогта

ЕхесиЬуе О1гес!ог

Мехурог! Соаз! Ога1 Рааа| 1пз!|1и!е

Мехурог! ВеасЬ, Са1йогта

Рпуа!е РгасМсе

Мехурог! ВеасЬ, СаПГогта

Аз^ек 81^игск8оп, Сапд. Одогй, М8

Азз1з!ап! РгоГеззог

СгадиаГе Рго^гат В1гес!ог

Оераг!теп! о! ЕпдоёопПсз

8сЬоо1 о( ОепЬз!гу

ЬтуегзИу о! Мог!Ь СагоГта

СЬаре! НИ1, Мог!Ь СагоПпа

О|р1ота!е, Атепсап Воагд о! ЕпдодопЬсз

Рагг 8рап^Ьег^, 008, РКО

РгоГеззог апд Неад

Оераг!теп! оГ Епйо(1оп!о1оёу

СтуегзИу оГ СоппесЬси!

8сЬоо1 оГ Оеп!а1 МегИсте
РагтГп^Гоп, СоппесЬси!

В1р1ота!е, Атепсап Воагд оГЕп<!о<1оп!|С5

Н1с1еак1 8ис!а, 008, РКО

РгоГеззог

Оераг!теп! оГ Епдо(1оп!|С5

Токуо МесНса! ап<1 Беп!а1 ЕУиуегзИу

Токуо, Ларап

МагНп Тгоре, ОМО, Р1С0, РАСО

Л.В. ЕгеесПапгГ РгоГеззог апд СЬаГг

ОерагГтеп! оГ ЕпдодопНсз

8сЬоо1 оГ ОепНзГгу

ЕГпауегзИу оГ Мог!Ь СагоПпа

СЬаре! НП1, Мог!Ь СагоПпа

Непгу ТгоууЬпд^е, 008, РКО

ЕтегИиз РгоГеззог оГ Ра!Ьо1о^у

СтуегзИу оГ Репп-зуката

8сЬоо1 оГ Оеп!а1 МесПсте

РЬ|1а<1е1рЫа, Реппзуката

А!!епдт^8!аГГ

1.В. ВепдегВ|у!зюп оГЕпдодоп!!сз

ТЬе А1Ьег! Е|пз!е!п Мед!са1 Сеп!ег

РЬ|1аде1рЬ!а, Реппзуката

\У1Шат Р. Уапп, Лг., ОМО, РНО

Оетеп!! О|з!|п^и18Ьед РгоГеззог
Оераг!теп! оГ РесПаГпс Веп!!з!гу
8сЬоо1 оГ ОепЬзГгу

ЦтуегзИу оГ Мог!Ь СагоГта

СЬаре! НП1, Мог!Ь СагоНпа
уШ

6а1еп XV. ХУа&пИс!, 008

АззоааГе СНшса! РгоГеззог

ОерагГтепГ оГ РезГогаГ!уе СепНзГгу

СплуегзИу о! СаИГогта-Зап Егапсьсо

Зап Егапазсо, СаНГогта

О!р!отаГе, Атепсап Воагс! оГ Епс!ос1опГ!с8

КкКагс! Е. ХУаКоп, ОМО, М8

РгоГеззог

ОерагГтепГ оГ ЕпдодопГ!сз

СтуегзИу оГ Гохуа

СоИе^е оГ ОепГ|зГгу

Гохуа СГГу, Гохуа

Нот-Ьау ХУап& 008, М80

В|гесГогоГ СгасГиаГе РепосГопГкз

АззоааГе РгоГеззог

ОерагГтепГ оГ РепосГопйсз, РгеуепГюп апс! СепаГпсз

ТЬе СтуегаГу оГ М!сЫ§ап

ЗсГюо! оГ СепйзГгу

Апп АгЬог, МГсЫ^ап

□за К. ХУПсох, 008, М8

Ас1]ипсГ АззоааГе РгоГеззог

ОерагГтепГ оГ ЕпдодопГ1сз

ЫтуегзИу оГ Гохуа

Гохуа СПу, Гохуа

О!р1отаГе, Атепсап Воагс! оГ Епс!ос1опГ!с5

ОауМ Е. ХУйНегзрооп, В08с, М8

АззГзГапГ РгоГеззог

ОерагГтепГ оГ СгадиаГе Епс]ос1опГ!сз апд РезГогаКуе

Заепсез

Вау1ог Со11е§е оГ Оеп.ПзГгу

Техаз А&М Е!п!уегзПу ЗузГет

Неа1ГГ1 Заепсе СепГег

ОаНаз, Техаз

КоЬеН 8. ХУг1§11Г, 008, М8Ес1, М8

РпуаГе РгасГке оГ РгозГГ1ос!опГ!с8

КехурогГ ВеасИ, СаКГогта

Ес!уу1п Л. Хлптап, 008, ЛО

Еогтег ЬесГигег

БерагГтепГ оГ ЗГотаГоГо^у

ЕГтуегзйу оГ СаПГогта,
Зап Егапазсо ЗсЬоо! оГ БепНзГгу
Зап Егапазсо, СаПГогпГа
Все изданные книги — результат преданной и самоотверженной
работы большой группы профессионалов. Мы посвящаем данное издание
всем выдающимся ученым, исследователям и практикующим врачам,
которые работали над книгой РаИтмауз о! 1ке Ри1р все эти 25 лет.

ОопаИ Агепз, 008, М8О, НСО, РАСО

Рокей Е. А^ргоасК, 008, НСО, РАСО

С. Рккагс! Беппе! 008, РЬО

8со11 К- Веп1коуе 008

Ропак! Вогег, ОО Р1СО

СесП Е. Вгоууп, .1г М8, 008

Раук! СНТТогд Вголуп, ВО8,МО8, М8О

Е. 81еркеп Вискапаа, 008

Зозерк Н. Сатр, 008, М8О, Р1С0, РАСО

багу В. Сагг, 008

|4оак СЫу^п, 008, Р1СО, РАСО

А.8сой Синен, 008

СкаНез С. Сиппг гкат, 008, Р1СО

ХУаИегТ. Сиптп&лат, 008, М8

Айкиг ХУ.Сиг1еу,ЗО

битЫПапо де Оеиз, 008

8атие10. Оогп, 008, РАСО

Ткотаз Оитзка, М8, 008

Наго1д Р. Е188Г..апп, 068, РАСО

Еелу^з К. Еуегзо1е, МА, 008, М8О

Ропак! Геттап, ОМО

81иаг1 В. Роитат, 008, М8с, Р1С0, РАСО

АИгед Е. Ргапк, 008, НСО, РАСО

ЗауХУ. Рпедтап, 008, МРН

8Ытоп Рпедтап, ОМО

АгпоИ Н. байпег, 008

Оид1еу Н. ОНск, 008, НСО, РАСО

бегак! 14. бПсктап, ОЕЗ, М8, МВА

А1ап Н. б1изк п, 008, Р1С0, РАСО

А1Ьей С. бое, 008, М8, НСО, РАСО

Регпапдо ОоШЬег^, 008

Ропа1д Е. бб1дз1ет, 008

ХУМПат ХУ.У бооп, 008, НСО, РАСО

0ате1 В. бгееп, 008

Ьошз I. Огоззтап, 008, Ог. Мед, Оеп(, 8сО

Затез Ь. би1тапп, 008

Зеготе Р. бийегтап, 608

Кеппе1к М. Наг^геауез, 008, РИО

Х/ап В. Наулуоод, ОМО

Епс Затез НегЬгапзоп. М8, 008

Мккае! А. Неиег, 008, М8, Р1СО, РАСО

Нага!д О. Неутапп, 008, МЕд

ХУПНат Т. Зокпзоп, 008, М8

Затее Оау<д КеЙегтд, М8, РЬО

8упцсик Ют, 008, РИО

ОопаИЗ. К1е<ег, ОМО, Р1СО, РАСО

КеппеЙ! Кполу1ез, 008, М8

Аппе-Н Кпии1, 008,

А1У1П АНеп Кгакоуу, 008, Р1СО, РАСО

Кааге Еап^е!апд, 008, РЬО

'УПкат 8. Е'1еЬег, ОМО

8!ап!еу Р. Ма!атед, 008

Е Затез МагзкаИ, ОМО, М8, НСО, РАСО

Нолуагд МагЬп, ОМО, РАСО

Утсеп! В. МПаз, 008, НСО, РАСО

ЬеоЗ. М1'зегепдто, 008, М8

Оопа1д Р. Могзе, 008, МА

Ка!ку I. МиеНег, ОМО

Ткотаз Р. МиПапеу 008, М80

1гут& 1Ма!догТ, 008, РАСО

Е1тегЗозер!114еауеНк, Зг., 008

Саг! XV. 14елу{оп, 008, М8О

14&иуеп Р. 14&иуеп 008, Р1С0, РАСО, РААЕ

Едлуагд М. Озе1ек, 008, МА, Р1СО, РАСО

Ру!е А. Радке, Зг.. 008, РАСО, РАСР

Затез В. Роапе, М8, 008, В8, РАСР

Нап РоЫет, СО

СШогдЗ. Ридд1е, 008, НСО, РАСО

Затез Т. Рик, М8, 008

Зокп 8аропе, 008, Р1СО, РАСО, РААЕ

Нагуеу 8агпег, ЕЬВ

НегкеН 8сЫ1дег, 008

Зозерк 8ски!г, АВ, 008

8(еркеп 8склуайг, 008, М8, РАО1

А1ап 6. 8е1Ьз1, ОМО, М8

8атие1 8еИхег, 008

Ткотаз Р. 8егепе, 008, М8О

Аз^е1г 81^игдззоп, Сапд Одоп1, М8

Затез Н.8. 81топ, 008, Р1СО, РАСО

Багг 8.ХУ. 8р&п^Ьег^, 008, РЬО

Адат 81аЬко1г, ОМО

Наго!д Р. 81ап!еу, 008

Н. Рокей 81е«тап, М8, РЬО, 008, М80, Р1С0

ОаУ1д 81етег, 008, М8О

Ау<ад Татзе, ОМО

Мактоид ТогаЫпе]ад, 0М0,М80, РкО

Са!ут б. Тогпеск, 008, М8

МагЬп Тгоре, ОМО

Непгу Тголукпд&е, 008, РкО

Раи! М. Уапек, 008, М8, НСО, ОАВЕ

РокеН М. Уеакк, РкО

ба1еп ХУЛУа&пПд, 008

ХУаггеп Т. ХУака!, 008, МА, НСО, РАСО

Р1скагд Е. ХУаИоп, М8, ОМО

ЬезПе А. ХУегкзтап, 008

Зокп О. ХУез1, 008, М8О

Е!за Р. ХУПсох, М8, 008

ОауШ Е. ХУИкегзрооп, ВО8с, М8

8каппоп ХУоп&, 008, М8

РиИоп 8.Уее, 008

Рокег! Хекколу, 008

Раи! Еи^епе 71е^1ег, ВА, 008, РАСО

Едуип 3. Хттап, 008,30
Предисловие

В наш цифровой век, когда изменения в науке и техноло-
гии, в стоматологии и медицине происходят практически
ежедневно, крайне 1рудно создать учебник, полностью
отвечающий современному положению вещей. Цель
восьмого издания книги «РаИжауз оГ 1Не Ри1р» вновь
сформулировать фундаментальные и универсальные
принципы эндодонтии, то уюдиагностику, правильный
доступ, тщательную очичку, обработку и пломбирова-
ние каналов в научно обоснованном, хорошо иллюстри-
рованном учебнике. Этот учебник должен представлять
эндодонтию начала двадцать первого века.

Мы уверены, что для успешного ведения клинической
практики необходимо у житься на протяжении всей жизни.
«Срок годности» научных знаний сегодня не превышает
пяти лет1 Поэтому каждая глава была пересмотрена или
даже полностью переписана, чтобы отразить многочис-
ленные изменения, которые произошли с момента пре-
дыдущего издания. Например, с помощью компьютерной
томографии впервые удалось получить трехмерные изоб-
ражения зубов и пульпарной полости, в ходе исследова-
ния ЦА8А, проведенного в Стэнфордском университете
Книга также пополнилась разделом о воспалительных
процессах челюстно-лицевой области, развивающихся в
результате заболеваний пульпы и пародонта. Добавлена
новая глава об использовании компьютеров и других
технологий в кабинете стоматолога и об их применении в
работе администратора

Мы выражаем благодарность всем нашим консультан-
там за их самоотверженность. Их желание поделиться
знаниями свидетельствует о возвышенной, благородной
миссии врача не только лечить, но и обучать. Именно
наши помощники и консультанты общими усилиями со-
здали эту книгу, поэтому мы посвящаем издание им.

Мы также хотим отдельно упомянуть редактора Мз.
Реппу Кис1о1рН и эксперта Мз. ЮгпЬейу Ргаге — их работа
превратила непонятные и пугающие тексты рукописей в
удивительно интересные страницы.

БСерЬеп СоИеп

ЯкИагс! С. Вигпз

Предисловие
к русскоязычному
изданию

Глубокоуважаемые читатели!

Совсем недавно российские стоматологи испытывали
острую нехватку источников профессиональных знаний,
жаловались на явный дефицит печатных изданий, из ко-
торых можно было бы почерпнуть необходимые в работе
сведения. Сегодня ситуация в корне изменилась: практи-
ку ющий стоматологсталкивается с нарастающим потоком
профессиональной информации, в котором уже не всегда
легко разобраться. Но, подобно маякам, которые помога-
ют путешественнику найти свой путь в безбрежном океа-
не, в информационном потоке сохраняются неизменные
ориентиры, которые задают направление нашего профес-
сионального движения и развития. Перед вами — подоб-
ный маяк мира эндодонтических знаний, энциклопедичес-
кое издание, перевод учебника «РаНтмаузоИНе Ри1р». Уже
не одно десятилетие во многих странах учебник под редак-
цией С.Коэна и Р.Бернса является настольной книгой лю-
бого стоматолога, занимающегося эндодонтией, основой
профессиональной подготовки студентов-стоматологов и
специалистов в области эндодонтии.

История этого учебника — это история становления
и развития эндодонтии как самостоятельной специаль-
ности на рубеже XX—XXI веков Вместе с инновацион-
ными процессами в специальности менялся и учебник
«РаИту/ауз о( 1Ье Ри1р». 4-е издание книги, с переводом
которого несколько лет назад мы познакомили российс-
кого читателя, вышло в свет в конце 80-х годов и сегодня
уже заняло почетное место на полках истории. За годы
последующих переизданий текст многих глав был пол-
ностью пе| еработан, в учебнике появились совершенно
новые разделы. Авторский коллектив пополняли новые
яркие звезды эндодонтического мира — блистательные
ученые и клинические практики. В 8-м издании книги на-
шли отражение последние тенденции в области совер-
шенствования технологий консервативной и хирургичес-
кой эндодонтии.

Я убеждена, что знакомство с этим энциклопедичес-
ким трудом окажет глубокое влияние на профессиональ-
ную деятельность каждого стоматолога, откроет захва-
тывающий мир эндодонтии, даст ответы на многие воп-
росы, поможет критически переосмыслить собственные
взгляды в специальности, и, возможно, даже определит
судьбу многих читателей, подобно тому, как много лет на-
зад определил мою собственную судьбу.

С пожеланиями профессиональных творческих
успехов, главный редактор русскоязычного издания
"РаЙхуауз о! Изе Ри1р", зав кафедрой организации
стоматологической помощи Санкт-Петербургской
государственной медицинской академии после-
дипломного образования, доктор медицинских наук,
профессор А.М. Соловьева
Содержание

«ЭНДОДОНТИЯ" С. Коэн, Р Бернс (8-е переработанное и дополненное издание)

ЧАСТЬ 1 ИСКУССТВО эндодонтии______________________________________________

1)	Методы диагност' <и в эндодонтии	3

2)	Неотложные состояния в эндодонтии: диагностика и лечение	31

3)	Неодонтогенная челюстно-лицевая боль и эндодонтия: болевые синдромы
челюстно-лицевой локализации, симулирующие зубную боль	77

4)	Выбор и планирование лечения	91

5)	Подготовка к лечению	103

6)	Оборудование и стерилизация	145

7)	Морфология зубов и формирование доступа	173

8)	Очистка и фо жирование системы корневых каналов	231

9)	Пломбирование очищенной и сформированной системы корневых каналов	293

10)	Документация и юридическая ответственность	365

ЧАСТЬ 2 НАУЧНЫЕ АСПЕКТЫ В ЭНДОДОНТИИ______________________________________

11)	Структура и функции комплекса дентина и тканей пульпы	411

12)	Патобиология периапикальных тканей	457

13)	Микробиологические аспекты в эндодонтии и лечение инфекций	505

14)	Инструменты, материалы и приборы	525

15)	Реакция пульпы на кариес и стоматологические процедуры	577

ЧАСТЬ 3 СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ__________________________________________

16)	Травмы зубов	607

17)	Взаимосвязь поражений эндодонтического и пародонтального происхождения 655

18)	Эндодонтическая фармакология	669

19)	Эндодонтическая микрохирургия	687

20)	Профилактика боли и страха	731

21)	Методы отбеливания депульпированны» и измененных в цвете зубов	755

22)	Реставрация зубов после эндодонтического лечения	771

23)	Эндодонтическое лечение у детей: лечение временных зубов и постоянных
зубов с незавершенным формированием корней	803

24)	Эндодонтическое лечение людей старшего возраста	851

25)	Повторное эндодонтическое лечение	881

26)	Информационные технологии в эндодонтической клинике	943

ТЕСТИРОВАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ	979
Введение

Исторический ракурс

Спустя мн че годы, я,
вздыхая, скажу кому-нибудь:
Находясь ш, развилке двух дорог,
я выбрал ме -е исхоженную тропу
и это все изменило.

Дорога, которую я не выбрал, 1916. Роберт Фрост

На протяжении прошлого века именно так выгля-
дел процесс изучения пульпы зуба. Возникали идеи,
назревали задачи, разрабатывались материалы, совер-
шенствовались методики, повторялись ошибки, ученые
становились знаменитыми. В т гние этого времени ис-
тория изучения «маленькой и незначительной для многих
ткани» повторялась, приводя нас к развилке множества
«неисхоженных троп». К^к и сами корневые каналы зу-
бов, эти пути были извил стыми, искривленными и даже
тупиковыми. Если представить себе светящиеся знаки
вдоль дороги, они могли >ы указывать на продвижение
или регресс, новизну илч повторяемость, научные дока-
зательства или эмпиризм. Чтобы двигаться вперед в но-
вом тысячелетии, важно не только вновь пройти по этим
расходящимся тропам, но и принять во внимание уроки
истории и прошлого века, поскольку «это все изменило»
в эволюции эндодонтии и эндодонтологии.

В начале двадцатого века изучению пульпы и пери-
апикальных тканей способствовало открытие рентге-
новского излучения и анестезии, усовершенствование
электроодонтодиагностпки, а также очерчивание многих
принципов эндодонтической хирургии, которые мы ис-
пользуем и сейчас. Помимо этого, асептика и антисептика
были признаны обязательными аспектами эндодонтии, а
теория фокальной инфекции положила начало новому
пути, характеризуя целую философию лечения забо-
леваний пульпы и их последствий. По существу, насту-
пила новая эра, пусть и противоречивая по отношению
к сохранению естественных зубов. Возможности более
точной диагностики значительно расширились, когда в
практику вошло электрическое тестирование пульпы, а
рентгенографическая информация стала доступной. Что
касается последнего, мы признательны Отто Вокхофу
(ОНо ХУа1кНоН), создавшему первый дентальный рент-
геновский аппарат, а также Эдмунду Келлсу (С.Ейтипд
Ке11з), использовавшему рентгенограммы во время диа-
гностики и лечения корневых каналов. До этого момента
единственными диагностическими средствами были
тепло и холод, с помощью которых определяли, «жива»
пульпа или «мертва». Эти методы крайне неполноценны,
хотя и используются в диагностике по сей день. Более
того, благодаря распространению местных анестетиков
стало возможным безболезненное эндодонтическое
вмешательство, независимо от используемого метода
лечения. В 1884 г. венский офтальмолог Карл Роллер
(Сап Ко11ег) впервые использовал раствор кокаина для
аппликационной анестезии в глазной хирургии. Затем

в литературе появились одобрительные отзывы Гвидо
Фишера (СиИо Е|5сНег) и других о его использовании в
стоматологии. Стеклянные и металлические шприцы
для инъекций, которые применялись в начале века,
предшествовали появлению аспирационного шприца,
разработанного Гарвеем Куком (Нагуеу Соок) в 1917 г.
Однако стоматологи не скоро приняли на вооружение
этот инструмент, продолжая двигаться по пути кокаино-
вого обезболивания воспаленной и болезненной пульпы.

Хотя принципы асептики и антисептики, описанные
Вильямом Хантером (ХУППат Нип1ег), сделали очевидной
важность более тщательного и контролируемого лечения
корневых каналов, сохранение зубов все же не приветс-
твовалось. Воспаление пульпы и периапикальныхтканей
отождествлялось с источником множества системных
расстройств, направляя врачей по пути удаления зубов.
По существу, из-за Ха нтера за п рофессией стоматолога на
долгие годы, включая отчасти и новое столетие, закрепи-
ласьдурная слава. Причина этого — использование столь
радикального метода, какудаление, у миллионов пациен-
тов. Ксчастью, научные основы микробиологии, заложен-
ные В. Д. Миллером (ХУ.П.МИ1ег) (О1е т'ькгоог^атзтеп
д.ег тип(1Ко1е — Микроорганизмы полости рта человека),
положили начало исследованиям многих стоматологов-
клиницистов и ученых, в числе которых Эдвард Хаттон,
Эдгар Кулидж, Чарлз Бедекер, Рой Бланей, КлайдДэвис,
Вильям Скиллен, Карл Гроув (Ейчмагс! НаНоп, Ес^аг
СооНс^е, СНаг1ез Воейескег, Л.Коу В1апеу, XV. С1ус1е ОаУ18,
ХУПКат 8кП1еп, Саг! Сгоуе) и другие, приложившие много
усилий, чтобы лучше понять пути развития заболеваний
пульпы зуба и периапикальных тканей. Были не только
описаны механизмы развития и течение заболеваний, но
и предложены меры предотвращения поражения пульпы
и периапикальных тканей. В некотором отношении, од-
нако, чрезмерное сосредоточение на инфекции привело к
избыточному использованию препаратов фенола, чтобы
совладать с микробными популяциями при неконтроли-
руемом воспалении. При этом происходило необратимое
повреждение тканей. Этот путь лечения до сих пор иногда
используется, хотя в условиях современной эндодонтии
он не может быть оправдан.

Наука об эндодонте, «эндодонтология», находится в
огромном долгу благодарности перед первыми исследо-
вателями биологии полости рта. На протяжении 1920-х
гг., и особенно в 1926 г., когда состоялся Международ-
ный стоматологический конгресс в Филадельфии, в
американской стоматологии основной акцент делался на
технических аспектах реставрации Затем техническое
направление пересеклось с биологическим, и наизл раз-
виваться новый путь: биология полости рта Рол ачаль
ником ее был венский ученый Бернард Готлиб (Вс зЬагг)
СоИНеЬ), который работал в Чикаго и оказал влияние на
таких клиницистов и исследователей, как В.Ски.члеп,
Э.Кулидж и Э.Хаттон. Вскоре после этого многие ассис-
тенты и коллеги Готлиба, ведомые привлекательностью
науки, под влиянием политических переворотов в Европе
переехали в Соединенные Штаты. Там о: и явились дви
жущей силой стремительного развития биологии полости
рта. Среди этих ученых Балинт Орбан и Рудольф Крон-
фельд(Ва11П( ОгЬап апд КчдоИ Кгоп-ГеМ), два ближайших
ассистента Готлиба, а также Гарри Сичер (Наггу Зюйег),
Джозеф Вейнманн (ЛояерЬ Жчптапп), и, наконг сам
Готлиб. Мы выражаем искреннюю благодарность за
развитие эндодонтологии этим ученым, а также их пос-
ледователям и коллегам, в числе которых Луи Гроссман,
Мори Масслер, Эдгар Кулидж, Генри Кайзер, Роберт
Кесел, Гарри Джонстон, Клайд Дэвис и Ральф Соммер
(БошяСгояятап, Маигу Ма.яя1ег, Еб^агСоойс^е, 3. Непгу
Ка1$ег, ЕоЬег! Кеяе1, Наггу ЗоЬпв(оп, \У.С1уЗе ОаУ18 Г?а1рЬ
Зоттег).

В конце девятнадцатого века шли жаркие споры о пре-
имуществах лечения корневых каналов в одно посеще-
ние, то есть одним из методов, используемых в настоящее
время. Эдмунд Келлз младший (С.ЕЗгпипс) Ке11я) писал
следующее: «при разложении пульпы каналы можно ус-
пешно пломбировать в одно посещение, как более сорока
лет назад учил Кассиус Ричмонд (Саязшя М.РзсНтопс!),
и я, его ученик, с тех пор всегда следую данной практи-
ке». Другие авторы, например. Додж, Стоквелл, Род-
жерс, Мерчент, Нойес, Оттофай и Гарлан (З.З.Рэб^е,
С.Т.8(оск'л-е11, С.О.Ро^егз, М.З.МегсЬап!, Е.Иоуея, Б.ОКоСу
апс! А.МНаНап) заявляли о своем доверии к этой мето-
дике; каждый из них сравнивал методики по опреде-
ленным критериям и предлагал различную технику для
успешного лечения в одно посещение Л.Оттофай назвал
методику «героическим лечением»; она не только стала
радикальным поворотом в подходе к лечению апикаль-
ных структур, но и поддержала уверенность в наличии
естественных защитных механизмов в корневом канале.
Вероятно, наиболее противоречивую позицию по отно-
шению к одномоментному пломбированию канала занял
Кравенс (З.Е.Сгауепя) на девятом Международном меди-
цинском конгрессе, проходившем в 1887 г. в Вашингтоне.
Он настаивал на пломбировании зуба, лишенного пуль-
пы, без предварительного использования каких-либо
медикаментов, что «вызвало бурное негодование среди
Известных представителей нашей профессии». Инте-
ресно, что с тех пор было опубликовано не так уж много
тщательно разработанных исследований эффективности
лечения в одно посещение, так что эта схема лечения все
еще спорная с точки зрения ее научного обоснования.
Однако сейчас, в начале нового тысячелетия, лечение
корневого канала в одно посещение позиционируется,
как путь к успеху в современной клинической эндодон-
тии. Как заявил один из ярых защитников этого метода:
«Врачи, занимающиеся эндодонтией, сегодня разде-
лились на два лагеря те, кто проводит лечение в одно
посещение, и те, кто этого не делает. Успеха достигают
и те, и другие. Однако доктора, которые не лечат в одно
посещение, успевают меньше, сталкиваются с обостре-

ниями без необходимости подвергают своих пациентов
дополнительным посещениям, а значит, и неприятным
переживаниям. Чем объяснить нежелание клиницистов
использовать столь благодарный метод? Чувством вины,
тревогой и боязнью». Это разумный путь, но, к сожале-
нию, он основан лишь па материальной заинтересован-
ности, комфорте врача и эмпирических выводах; если
предпочесть его предсказуемым, научно обоснованным
методикам, можно нанести пациенту больше вреда, чем
пользы.

Значительные изменения способов обтурации кана-
лов (по сравнению с 1930-ми гг.) способствовали разра
ботке новых путей повторного лечения в 1970-х, 1980-х
и 1990-х гг. Серебряные штифты, первое использование
которых приписывают Хуго Трибичу (Ни^о ТпЬИсЬ) и
Элмеру Ясперу (Е1тег Заярег), широко использовались
в разных частях света для пломбирования каналов, если
казалось, что их невозможно запломбировать гуттапер-
чей. Предлагалось использовать серебряные штифты в
узких, изогнутых каналах, которые трудно обтурировать
гуттаперчей Другое достоинство серебра — высокая
рентгепоконтрастность. К сожалению, слишком часто
не выполнялась полноценная механическая и медика-
ментозная обработка системы корневых каналов, что
приводило к «отторжению» серебряного штифта. Как со-
общал Сэм Сельцер (Зат ЗеИгег) и другие исследователи
через 40 лет, продукты коррозии серебряных штифтов в
сочетании с апикальной или коронковой проницаемос-
тью, бактериями, частицами тканевого распада часто
вызывали деструкцию тканей, окружающих корень
Таким образом, эндодонтическое лечение заканчивалось
неудачей.

Всю первую полови ну двадцатого века и даже в 1970-е гг
периапикальная хирургия оставалась методом выбора
для повторного лечения зубов, нуждающихся в нехи
рургической эндодонтической ревизии Развитию хи
рургического пути лечения содействовали наши коллеги
из Европы, подробно описавшие виды хирургических
лоскутов и методику резекции верхушки корня еще в
начале двадцатого столетия. Хотя эти процедуры были
известны стоматологам Соединенных Штатов первой
половины двадцатого века, чаше врачи шли по пути
удаления зубов. Виной этому огромное влияние теорий
фокальной инфекции и элективнои локализации. Во вто
рой половине двадцатого века появились научные обос-
нования и доводы в пользу хирургической эндодонтии,
изложенные в серьезных научных трудах Йоргена Руда,
Йенса Андреасена и Моллера-Йенсена (Лог^еп Киб, Лепя
Ап^геа.яеп, Л.Е.МоПег-Лепяеп) В своих работах эти уче-
ные разъяснили биологические механизмы успешного
хирургического эндодонтического вмешательства. Их
достижения открыли дорогу для развития технологий
и планирования лечения В частности, эти работы по
дожили начало использованию новых материалов для
ретроградного пломбирования, благоприятствующих
регенерации тканей. Еще более важно, что они описали
причины, по которым хирургическое эндодонтическое
лечение заканчивается неудачей. Благодаря этому от-
крытию, в свою очередь, резко повысилось внимание к
неудачным исходам нехирургических эндодонтических
вмешательств, поскольку основной причиной провала
хирургического лечения была названа недостаточная
обработка (инструментальная и медикаментозная) и
обтурация корневых каналов. В настоящее время все
этапы эндодонтического лечения могут быть проведены с
высокой предсказуемост-ю а использование микроскопа
открывает стоматологам наступившего тысячелетия но-
вые возможности визуал зации, способствующие успеху
лечения.

В независимых исследована. х конца 19-го века Фри-
дель (Б.Епес1е1) и Шеф^ । 1.8е 1еГГ) пытались определить
роль периодонтальной связь в резорбции тканей зуба;
этот процесс считался неизбежным результатом травмы
зуба. Прояснение механизмов развития, способов пре-
дотвращения и лечения этого д'структивного процесса
проводилось Йенсом и Франсом Андреасен, Ларсом Хам-
марстром, Анжелой Пирс(Леп5ап(1 ЕгапсезАпйгеазеп, Багз
Наттаг5<гот, Ап^е1а Рюгсе) Результаты исследований
поддерживали концепции сохранения зубов и тщательного
планирования лечения, то есть те направления в научной и
клинической стоматологии, которые «все изменили».

На протяжении прошлого века разрабатывались и
предлагались самые разные пут 1 лечения пульпы и пе-
риапикальных тканей, при поддержке, как эмпирических
результатов отдельных клинических случаев, так и рет-
роспективных наблюдений. К примеру, в течение более
чем 40 лет ученые и клнг цисты проводили ретроспек-
тивное исследование, начатое в 1950-х гг., которое по-
казало, что главной причиной неудачи консервативного
эндодонтического лечения являет я неполная обтурация
канала, или апикальная негермчичность. Как истори-
ческие, так и современные данные свидетельствуют о
необходимости тщательного промывания и инструмен-
тальной обработки системы корневых каналов. Напри-
мер, уже в 1882 г. доктор Хофхейнц(К.Н.НоГНе1пх) писал
об успехе нехирургического лечения корневых каналов
следующее: «В попытках найти истинные причиныуспеха
или неудачи манипуляций с больным зубом, часто остав-
ляют без внимания факт'.ры, играющие важную роль, а
результаты приписывают совершенно незначительным
действующим силам. Один из таких факторов, лежащий
в самой основе успешного лечения корневых каналов, это
методика механической очистки каналов».

В 1959 г. появилось описание одного клинического
случая, в котором говорилось, что преципитат карбоната
цинка, оседающий из цинкосодержащего пломбировоч-
ного материала, явился причиной неудачи хирургической
процедуры. В течение двух следующих десятилетий
настоятельно рекомендовалось пломбировать верхушки
корней «только амальгамой, не содержащей цинка», хотя
этому направлению тоже не хватало доказательств и
обоснований. Интересно, что эти противоречия побуди-
ли многих врачей, проходящих постдипломное обучение,
специализироваться на новой стоматологической дис-
циплине, направив свои исследования по пути изучения
материалов для пломбирования верхушки корня. Приве-
дем еще один пример: в 1970-х гг. появилось описание ле-
чения нескольких зубов с резецированными верхушками
корней. Сообщалось, что использование разогретого
инструмента для выравнивания поверхности гуттаперчи
ведет к образованию пустот в области верхушки корня.
Авторы работы сделали вывод, что срезать гуттаперчу
можно только холодным инструментом, хотя эта техни-
ка не дает желаемого результата. Даже использование
Зирег-ЕВАдля обтурации верхушки корня основывалось
на единственном клиническом сообщении.

Путь к успеху прокладывался десятилетиями, будучи
извилистым, с множеством расходящихся в стороны
тропинок, порой тупиковых... «и это все изменило». Даже
современные взгляды и клинический стоматологический
жаргон порождали неправильные идеи по определению
успеха и неудачи лечения. Как часто доктор говорит, гля-
дя на рентгенограмму: «видны дополнительные каналы,
которые плотно запломбированы; капал обтурирован
герметично» и это принимается, как критерий успеха!

В конце 19-го века Оттоленги и Талбот (К-ОПо!епр;ш,
Е.8.Та!Ьо1) опубликовали сообщения о методике сгошп-
с!о\уп. Спустя 100 лет стоматологи вновь вернулись к
этой отправной точке, пересмотрев данный подход к
лечению, но в свете новых технологий и осознания значи-
мости очистки и обработки каналов. Излишне говорить,
что путь от углеродной стали к нержавеющей стали, а
затем к никель-титановому сплаву явился одним из про-
вокационных, новаторских и причастных к современным
успехам. Этот путь ушел очень далеко от использования
зазубренных часовых инструментов Эдварда Майнарда
(Еб^агс! Маупагб) в начале 1800-х гг. Можно только
догадываться, как могла бы развиваться стоматология,
если бы нынешние инструменты были доступны в начале
двадцатого века.

Многие годы проводились исследования апикальной
микропроницаемости, чтобы определить качество и
приемлемость методик пломбирования корневых ка-
налов. Значению навыков врача для достижения успеха
уделялось немного внимания. Чтобы определить степень
проницаемости, тысячиудаленныхзубовподвергали воз-
действию красителей, изотопов, бактериальных культур
и даже центрифугированию. Забавно, что путь куспешно-
му решению задачи начинался с другой стороны канала,
со стороны коронки; множество недавних исследований
показали, что основной причиной неудач эндодонтичес-
кого лечения является коронковая проницаемость для
бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Таким
образом, на протяжении десятилетий стоматология
продвигалась в неверном направлении, а уроки истории,
вероятно, не были учтены. Ведь о значении коронковой
проницаемости для успешного эндодонтического вмеша-
тельства заявлял еще Далгрен (В.Е.ОаЫ^геп) в 1917 г.
По-видимому, он нашел «наименее исхоженную тропу»
задолго до появления стихов Роберта Фроста.

Эволюция основной массы эндодонтической литера-
туры и средств ее распространения оказала значитель-
ное влияние на развитие эндодонтии и эндодонтологии
во второй половине двадцатого века. Первым, в сере-
дине 1940-х гг., появился «Эндодонтический Журнал»
(,!оигпа1 о/ ЕпдодопПа), который выпускался недолго.
В то время стихийно образовались несколько эндодон-
тических сообществ, которые обменивались новостями,
выпуская отдельные информационные бюллетени, одна-
ко систематизированные и регулярные эндодонтические
издания отсутствовали. В конце 1940-х гг. появились
эндодонтические разделы в журналах «Хирургия полос-
ти рта» (Ога! 8иг^егу), «Медицина полости рта» (Ога!
МеФсше) и «Патология полости рта» (Ога1 Ра(Но1о^у).
Эти разделы сообщали о текущем положении дел в эндо-
донтии, а затем, в 1975 г, вышел «Эндодонтический жур-
нал» (,)оигпа1 о/ ЕпдодопНсэ). До этого единственным
изданием, специализирующимся только на эндодонтии,
был «Журнал Британского эндодонтического общества»
^оигпа1 о/Иге ВгШзН ЕпдодопИс 8оае1у), впервые выпу-
щенный в 1967 г. под эгидой Роува(А.Н.К.Ко\уе). В 1980 г.
он был переименован в «Международный эндодонтичес-
кий журнал» (1п1егпаИопа1 ЕпдодопЦс доигпа1), который
с тех пор отражал перспективу и глобальные изменения
путей развития во всех аспектах эндодонтии В 1975 г. на-
чал выходить «Эндодонтический журнал» под редакцией
Ворф Грегори (ШогВ1 Сге^огу) Как сказал тогда прези-
дент Американской эндодонтической ассоциации доктор
Альфред Фрэнк (АИгес! Ь.Егапк), журнал стал «данью
уважения и прижизненным памятником тем пионерам
нашей специальности, которые неустанно трудились,
чтобы их молодая дисциплина была признана, как она
того заслуживает».

В течение последних 25 лет этот журнал прокладывал
дорогу к совершенству в эндодонтии и эндодонтологии.
Вместе с «Международным эндодонтическим журна-
лом» и изданием «Эндодонтия и стоматологическая
травматология» он продолжает лидировать в выборе
направлений, по которым будет развиваться специаль-
ность, сталкиваясь с новыми задачами в наступившем
тысячелетии. Появляются новые журналы и новые пути
распространения теоретической и практической инфор-
мации в эндодонтии, которые в комплексе способствуют
глобальному, всестороннему продвижению и совершенс-
твованию.

Вы, читатель, держите в руках новое издание —
«РаИтоауз о! (Не Ри1р», содержащее изобилие фактов,
опыта, знаний, практических указаний и выводов, как
для врачей общей практики, так и для узких специалис-
тов. Множество талантливых ученых собрались вместе,
чтобы упорядочить информацию об эндодонтии, которая
направит нас по пути успеха в двадцать первом веке.
Авторов и редакторов ждут искренние поздравления.
Благодаря им практикующие стоматологи направляются
по длительному и правильному пути, вдоль которого рас-
ставлены четкие указатели и созданы зоны содействия,
гарантирующие успех. Более того, данное издание под-
готавливает основу для будущих открытий, так как мы
двигаемся вперед в мире, где стремительно развивается
технология и наука, двигаемся по новой дороге, которую
мы должны выбрать ради будущего эндодонтической
специальности. Будущее эндодонтии, как важнейшей
стоматологической дисциплины, требует, чтобы все вра
чи, выполняющие эндодонтическое лечение, оценивали
планирование и используемые методы по научно обос-
нованным параметрам. В будущем, научно обоснованное
лечение будет не «наименее исхоженной тропой», а доро-
гой к успеху для наших пациентов... и это все изменит.

Джеймс Л. Гутманн Оате$ Ь. Си1тапп)
ЧАСТЬ 1

Искусство эндодонтии
Глава 1

Методы диагностики
в эндодонтии

81ерЬеп СоЬеп, Егедепск 1леи/екг

Содержание главы

ИСКУССТВО И НАУКА ДИАГНОСТИКИ

Основная жалоба

Анамнез настоящего заболевания

Боль

Основные показатели состояния организма (пульс, дыхание,
температура, кровяное давление)

Общемедицинский анамнез

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ТЕСТИРОВАНИЕ

Внешнее обследование

Обследование полости рта

Рентгенологическое обследование

Расшифровка рентгенограмм

Специальные пробы

«Синдром трещины зуба» и вертикальные переломы

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТОВ И

ПЕРИОДОНТИТОВ

Заболевания пульпы

Некроз

ПЕРИАПИКАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острый апикальный периодонтит

Острый апикальный абсцесс

Хронический апикальный периодонтит

Феникс-абсцесс

Периапиксльный остеосклероз

ИСКУССТВО И НАУКА ДИАГНОСТИКИ

В современном мире технического прогресса многие сто-
матологи пытаются сократить диагностические проце-
дуры до электронной таблицы. Человеческий мозг или, в
конечном счете, компьютер обрабатывал бы затем элек-
тронную таблицу для постановки точного диагноза. Ксо-
жалению, правильно поставить диагноз — это не прос-
то. Хотя диагностические пробы при некоторых обычных
состояниях могут привести к классическому результа-
ту, периодически тестирование будет приводить к про-
тиворечивым и неполным результатам, которые требу-
ют тщательной интерпретации проницательным н скру-
пулезным врачом, чтобы разрешить противоречия. Пос-
тановка точного диагноза может быть только следствием

синтеза научных знаний, клинического опыта, интуиции
и здравого смысла. Таким образом, диагностика — это и
искусство, и наука.

Процесс диагностики фактически состоит из четырех
шагов, и в какой-то степени производится подобно рас-
путыванию следователем запутанного случая в детек-
тивном романе. Первый шаг — собрать все доступные
факты. Эти «ключи» обнаруживаются при обсуждении
основной жалобы, общемедицинской и стоматологичес-
кой истории болезни, а также анамнеза настоящего за-
болевания. Дополнительная информация,полученная из
беседы с пациентом, поможет определить, какие симпто-
мы, возможно, испытывали пациенты. Полное обследо-
вание, включающее рентгенологические снимки и лабо-
раторные пробы, уточняет объективные признаки.

В следующем шаге квалифицированный диагност ска-
нирует и интерпретирует собранные ключи, чтобы опре-
делить, которые из них соответствуют данному случаю.
Он должен решить, точно ли пациент сообщил о своих
симптомах и соответствуют ли результаты клинического
обследования и объективные признаки норме, либо сви-
детельствуют об отклонении от нормы. Кроме того, он
должен решить, какие результаты требуют дальнейшего
исследования.

Как только информация была собрана и интерпрети-
рована, исследователь формулирует дифференциальные
диагнозы, включающие все возможные заболевания, ко-
торые совместимы с признаками, симптомами и прове-
ренными результатами тестов. На завершающем этапе
врач проводит дифференциальную диагностику, тща-
тельно сравнивая признаки, симптомы и результаты тес-
тов и выбирает наиболее близкое состояние. Это предва-
рительный или рабочий диагноз.

Наиболее часто рабочий диагноз становится и заклю-
чительным диагнозом, который формулируется, когда
признаки и симптомы близко соответствуют классичес-
кому проявлению болезни и остаются незначительные
сомнения относительно правильности диагноза. В неко-
торых случаях, рабочий диагноз требует дополнитель-
ных методов диагностики. Примером может быть изго-
товление шины при подозрении на миофасциальную боль
или синдроме дисфункции ВНЧС; либо, чтобы выявить
источник иррадиирующей зубной боли, может потребо-
ваться проведение интралнгаментарной анестезии в дис-
тальной области зубо-десневой борозды. В любом слу-
чае, проницательный врач никогда не исключает вероят-
ность появления новых данных, которые приведут к из-
менению диагноза и плана лечения.

Важность постановки точного диагноза нельзя не под-
черкнуть. Бывают случаи, когда полный диапазон диа-
гностических процедур не может быть выполнен, и тогда
все знания и опыт должны быть применены; и все же удов-
летворительного объяснения симптомам пациента не на-
ходится. В некоторых сложных случаях, этиология забо-
левания может быть не одонтогенной природы. (В главе 3
представлен обзор этих якобы одонтогенных случаев).

Основная жалоба

Регистрация симптомов начинается с выяснения того, что
побудило пациента обратиться на консультацию к стома-
тологу Запись этих данных следует производить коротки-
ми фразами словами пациента, которые описывают при-
знаки, причиняющие дискомфорт Однако никакие диа
гнозы не должны упоминаться. Есть две причины, по ко-
торым следует проводить регистрацию словами пациента.
Во-первых, любая причина, побудившая пациента искать
лечение, является важной, и должна быть рассмотрена в
первую очередь, даже если что-то намного больше заин-
тересовало врача во время процесса обследования. Во-
вторых, добавление диагностической информации или
данных истории болезни может привести к преждевремен-
ной формулировке диагноза, что может исказить исследо-
вания врача Если врач руководствуется лишней инфор-
мацией, то возвращение к оригинальным словам пациента
может способствовать восстановлению объективности.

Анамнез настоящего заболевания

Заполнение пациентами предварительно напечатанного
анкетного опросника, который включает вопросы отно
сигельно локализации, интенсивности и природы боли
(рис. 1-1), позволяет им записать свои наблюдения либо
методом выбора ответа из данных анкеты, либо произ-
вольным образом. Это обеспечивает врача начальной ин-
формацией о признаках и симптомах, продолжительнос-
ти и интенсивности боли, а также о факторах усг пинаю-
щих или ослабляющих симптомы. Кроме того, опросник
должен включать вопросы, касающиеся недавних стома-
толо ических манипуляций, травм этой области в про-
шлом .] юбоьх предыдущих симптоматических эпизодов и
любого предшествующего лече шя, проведенного другим
врачом. Таким образом, форма стоматологической исто
рии болезни обеспечивает шаблон, по которому строится
дальнейшее обсуждение.

Сбор анамнеза заболевания происходит в форме ин-
тервью, в процессе которого врач пытается точно, пол-
ноценно и объективно оценить симптомы пациента, из-
бегая искушения поставить преждевременный диагноз.
История записывается в форме ясного, краткого хроно-
логического рассказа, который детально описывает каж-
дый симптом пациента от начала появления до настоя-
щего времени Внимательный опрос пациента позволя-
ет ничего не упустить. Объективность поддерживается
использованием постановки открытых вопросов: паци-
ент должен ответить развернуто, а не просто «да» или
«нет». Врач должен сказать пациенту: «Расскажите мне
о ваших проблемах», а не «Я понимаю, вы испытываете
боль от холодного в области фронтальных зубов, не прав-
да ли.». Некоторые пациенты ответят «да», потому что

РАССКАЖИТЕ О ВАШИХ СИМПТОМАХ

Ф.И.О.__________

1.	Вы испытываете боль в настоящее время? Если

нет, пожалуйста, переходите к вопросу 6.	Да _	Нет _

2.	Если да, можете ли Вы точно определить зуб, ко-

торый является причиной боли ?	Да _ Нет _

3.	Когда появились первые симптомы?-----------------------

4.	Симптомы появились внезапно или постепенно?------------

5.	Пожалуйста, оцените частоту и характер дискомфорта, и чис-
ло, которое наиболее четко отражает интенсивность вашей боли:

Уровень интенсивности (по Частота	Характер

шкале от 1 до 10) 1 — очень

низкая, 10 — высокая

1_2_3_4_5_6_7_8_ 9_10_	_ постоянная _ острая

_ периодическая _ тупая

_ кратковременная _ пульсирующая
редкая

Есть ли что-нибудь, что облегчает боль?	Да _	Нет _

Если да, то что именно?

Существует ли что-нибудь, что усиливает	Да _	Нет _

боль?

Если да, то что именно?

Когда Вы едите или пьете,	горячее_ холодное _ сладкое _

ощущаете ли чувствитель-
ность зубов на:

Испытываете ли боль при накусывании или же- Да _ Нет _
вании ? ______________________________________

Испытываете ли боль при давлении на десну в об- Да _ Нет _
ласти причинного зуба?______________ .

Испытываете ли боль при изменении положения Да Нет _
тела из горизонтального в вертикальное, и на-
оборот?______„________________________________

6.	Сжимаете или скрежещите зубами?	Да _ Яе/л _

7.	Если да, то пользуетесь ли Вы защитной каппой	Да _ Нет _

для ночного ношения?

8.	Восстанавливался ли этот зуб (коронкой или Да _ Нет _
пломбировочным материалом) недавно?

9.	До этого визита, было ли начато лечение корневых Да _ Нет _
каналов этого зуба?

10.	Есть ли что-нибудь еще, что мы должны знать о ваших зубах,
деснах или пазухах, что поможет нам в постановке диагноза?

Подпись пациента или его родителя_________Дата

Рис. 1-1 Стоматологическая история болезни, которая позволяет па-
циенту делать запись о боли как методом выбора, так и в свободной
форме.

просто привыкли соглашаться, некоторые потому, что
поддаются внутреннему внушению, а другие могут отве-
тить «нет» просто из чувства противоречия. Открытые,
не подсказывающие вопросы просто исследуют опыт па-
циента. Затем можно задать специфические вопросы о
характере исследуемых симптомов:

•	Начало заболевания: «Когда вы впервые отметили
боль? Отмечали ли вы это когда-либо прежде?»

•	Частота: «Как часто вы испытываете приступы боли?
Стали ли приступы чаще или реже по сравнению с мо-
ментом, когда вы впервые отметили боль?»

•	Интенсивность: «Интенсивность боли слабая, сред-
няя или сильная?»

Характер: «Какова природа боли? Острая? Тупая? Ре-
жущая? Пульсирующая?»
- Локализация: «Можете ли вы указать на зуб, который
беспокоит или на область, которая отекает, по Вашим
ощущениям?»

•	Провоцирующие факторы: «Возникает ли боль от го-
рячего, холодного, при накусывании или жевании?»

•	Продолжительность: «Когда боль возникает от горя-
чего (или холодного), она мгновенная или длитель-
ная?»

•	Спонтанность: «Возникает ли боль сама по себе, без
провоцирующих факторов?»

•	Облегчающие факторы: «Что-нибудьуменьшаетболь:
горячая или холодная жидкость, положение сидя или
лежа?»

Внимание к ответам пациентов на эти вопросы позво-
ляет врачу получить краткое представление о состоянии
пациента. Этот диалог между врачом и пациентом — пер-
вый диагностический шаг, который преследует две цели.
Во-первых, это дает возможность врачу сформулировать
предварительный диагноз, который затем будет прове-
ряться в процессе последующего обследования. Во-вто-
рых, это позволяет пациенту познакомиться с доктором и
построить доверительные отношения с ним. Мудро пом-
нить слова сэра ШПйат Оз1ег (1849—1919), «Слушайте
вашего пациента. Он пытается рассказать вам, что с ним
не так».

Вопрос, который иногда возникает — насколько раз-
вернутым должен быть анамнез заболевания пациен-
та, особенно в случае, когда диагноз очевиден. Ответ —
анамнез должен быть полным, насколько это целесооб-
разно, концентрируясь на вопросах, касающихся данной
проблемы. Если пациент указывает на сломанный ниж-
ний моляр как источник раздражения, и холодный воздух
из водовоздушного пистолета подтверждает, что это ис-
точник боли, то нет необходимости для дальнейшего об-
следования. С другой стороны, в большинстве случаев
постановка диагноза не так проста, и «узости взгляда»,
ограниченного подозреваемыми зубами, при игнорирог з-
нии других зубов, которые могут быть истинными источ-
никами проблемы, надо избегать, чтобы предотвратить
ошибочную диагностику. Клинический опыт и должный
уровень скептицизма создадут надлежащий баланс.

Боль

Когда обсужден источник боли, происхождение боли —
нз-за чего это происходит — следующая тема разгово-
ра. В большинстве случаев, источник боли соответству-
ет местоположению, на которое указывает пациент. Если
зуб имеет кариозную полость, сообщающуюся с пульпой,
это приводит к воспалению пульпы и появлению боли.
Это состояние называется первичная боль 41 и относи-
тельно легко диагностируется.

Обычно пациент описывает боль как «зубную боль».
Источник этой боли может быть как внутренний (т.е.
пулышт)так и внешний (т е. периодонтальная связка), что
будет рассмотрено далее. Часто зубная боль — результат
воспаления или дегенерации пульпы. Характер боли мо-
жет быть острым или резким, если А5-волокна функцио-
нируют; острая или резкая боль характерна для острого
повреждения тканей. Противоположным состоянием яв-
ляется тупая, сверлящая или пульсирующая боль, воз-
никающая в случае серьезного повреждения, вовлекаю-
щего С-волокна (см главу 11 для подробного обсуждения

нейрофизиологии пульпы). Попытки вызвать симптом
провоцирующими факторами (т.е. изолируя зуб и орошая
его холодной или горячей водой) часто бывают продук-
тивными. Так как эта боль возникает в пульпе, то элек-
трометрический тест будет положительным, и диагноз в
большинстве случаев будет сформулирован как необра-
тимый пульпит.

Причина боли может лежать в периодонтальной связ-
ке. В этом случае, зуб будет чувствительным при перкус-
сии, жевании и возможно пальпации, либо может быть
следствием распространения воспаления пульпы, или
может иметь истинно периодонтальную природу, напри-
мер, при гиперокклюзии новой реставрации. Если вос-
паление периодонта является результатом заболевания
пульпы, то пульпа будет невосприимчива к тестам. Та-
ким образом, оценка жизнеспособности пульпы — ключ
к постановке диагноза.

Другим признаком боли пульпарной природы являет-
ся интенсивность боли. Для оценки интенсивности боли
можно попросить пациента оценить его ощущения по
10 бальной шкале, где 0 — отсутствие боли, 10 — самая
сильная боль, которую только можно вообразить. Паци-
ент должен выбрать цифру, наиболее соответствующую
интенсивности его боли на настоящий момент. Пульпар-
ная боль, которая является следствием раздражения Аб-
волокон, наиболее мучительная и часто приближается
к верхним цифрам шкалы. Однако, непереносимая боль
— редкое явление при периодонтитах. Слабая и средняя
боль может быть и при пульпитах, и при периодонтитах,
но острая боль обычно является верным признаком боли
пульпарного происхождения.6

Способность пациента точно определить местополо-
жение причинного зуба также зависит от ограниченности
воспалительного процесса тканями пульпы. Поскольку
пульпа не содержит проприоцептивных волокон, паци-
енту может быть сложно определить локализацию боли,
если воспаление не достигло периодонтальной связки.14 62
Как только воспалительный процесс распространяется
за апикальное отверстие и затрагивает периодонталь-
ную связку, пациент с легкостью идентифицирует источ-
ник боли. В этом случае, перкуссия и тест с накусывани-
ем подтверждают предположение пациента о причинном
зубе.

Пациенты могут сообщить, что изменение положения
тела из горизонтального в вертикальное или наоборот,
приводит к зубной боли. Они также могут пожаловать-
ся, что боль возникает сразу после того, как они ложат-
ся спать или, что она будит их, как только они засыпа-
ют. Этот тип боли возникает вследствие того, что воспа-
ленная пульпа имеет сниженный порог болевой чувстви-
тельности из-за увеличения давления на нервные окон-
чания, развивающегося при отеке. Это усугубляется как
тем, что пульпа ограничена неэластичными стенками
зуба, так и возбуждением нервных окончаний медиато-
рами воспаления. Когда пациент ложится, сила гравита-
ции перестает снижать артериальное давление в голо-
ве, как это происходит, когда пациент стоит. Это, в свою
очередь, приводит к увеличению давления на воспален-
ную, заключенную в камеру пульпу.14 Пульсирующий ха-
рактер боли у этих пациентов может быть вызван систо-
лическим давлением, которое превышает порог болевой
чувствительности, в то время как диастолическое давле-
ние не доходит до порога.
Гораздо более трудной для диагностики, по срав-
нению с первичной болью, является гетеротопная
боль,1" в которой источник боли и локализация не сов-
падают. Отраженная сердечная боль — типичный при-
мер гетеротопной боли. Часто пациент, страдающий
ишемией, чувствует боль, которая иррадиирует вниз,
в левую руку. Более интересно для стоматологов заяв-
ление №<к|П и др.,38что причина 18% всех случаев бо-
лей в области сердца, находится исключительно в зубах.
Ключевым моментом является то, что для правильного
лечения заболевания должна быть идентифицирована
истинная причина боли Эндодонтическое лечение зу-
бов в зоне эктопической локализации боли у пациента с
сердечным приступом мало эффективно.

Отсутствие четких причин боли, таких так кариес или
травма зуба, должны вызвать беспокойство. Диагноз ге-
теротопной боли должен быть подтвержден тем, что при
стимуляции истинного источника боль усиливается, а
при проведении его анестезии боль уменьшается. В слу-
чае, когда у пациента приступ сердечной боли с иррадиа-
цией в левую половину нижней челюсти, попытка спро-
воцировать у него боль пальпацией, перкуссией или хо-
лодом будет безуспешна. Точно так же блокада нижнече-
люстного нерва не принесет облегчения. В этом случае
все усилия по поиску источника боли следует направить
вдругом направлении.

Нередко боль при воспалении пульпы будет иррадии-
ровать в рядом расположенные зубы или зубы противо-
положного квадранта. |4-60 Боль может отражаться в око-
лоушную область, вниз в шею или вверх в висок. В этих
случаях источником боли практически всегда являются
боковые зубы. (Глава 3 описываетзубную боль неодонто-
генной природы: например, невралгическую, сердечную,
сосудистую, при психических, злокачественных заболе-
ваниях, либо вследствие заболевания пазух

Боль вызывается множеством факторов, и зависит
не только от повреждающего стимула, но и от эмоцио-
нальн и реакции на него. Кроме того, познавательные
процессы, такие как внимание, убеждение и обучение,
могут в дальнейшем изменить восприятие боли у паци-
ента.5- В результате, восприятие боли пациентом может
не совпадать с силой стимуляции. В некоторых случаях,
эмоциональное возбуждение может проявляться зубной
болью Если при обследовании не выявлена одонтоген
ная или какая-либо другая причина зубной боли, то па-
циента следует направить в специализированный центр
по лечению боли или на консультацию к терапевту.

Основные показатели состояния организма
(пульс, дыхание, температура, кровяное
давление)

Древний принцип медицины: «Никогда не лечите незна-
комца» Чтобы точно оценить состояние пациента, надо
знать все его физиологические характеристики. Когда
стоматологу известен статус здоровья пациента и меди-
каменты, которые он принимает, вероятность постанов-
ки правильного диагноза и назначения адекватного ле-
чения значительно выше. Любое лечение, пусть это про-
стое назначение обезболивающего препарата или пери-
апикальная хирургия, — вмешательство в систему орга-
низма пациента может привести к неожиданным резуль-
татам, если организм пациента заранее не изучен Изме-

рение кровяного давления, температуры тела, частоты
пульса и дыхания должны быть обычными процедурами
в любом стоматологическом обследовании. Эти парамет-
ры подробно описаны в любом стандартном медицинском
учебнике по диагностике (см. Медицинская диагностика:
постановка диагноза и оценка функционального состоя-
ния у кровати больного.64)

РАССКАЖИТЕ О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ

ФИО._________________________________________

Как Вы оцениваете

свое здоровье?	Л

г, -	превосходно хорошо нормально плохо

Пожалуйста, обве- г	г	г

дате один вариант.
Когда Вы последний раз обследовались у врача?
Находитесь ли Вы под наблюдением какого-либо врача, пожалуйс-
та, укажите причины этого?

Координаты врача

Ф. И. О.Адрес

Город Штат Индекс Телефон

Подвергались ли Вы когда-либо хирургическим опе-	Да _ Нет

рациям?

Если да, то какой? Дата

_______________________________ Дата_____________

Наблюдалось ли у Вас длительное кровотечение
после операции?

Имеете ли Вы кардиостимулятор или какой-
либо другой вид протеза ?

Принимаете ли Вы какие-либо медикаменты в
настоящее время?

Да _ Нет

Да _ Нет

Да _ Нет

Если да, напишите, пожалуйста, названия препаратов и причины,
по которым вы их принимаете:

Название_____________________

Причина___________________

Наблюдалась ли у Вас необычная реакция на анестетики или меди-
каменты (например, на пенициллин)?

Если да, пожалуйста, подробно опишите.

Пожалуйста, обведите заболевание, которое у Вас имеется или
было раньше:

алкоголизм	аллергия	анемия
астма	повышенное давление	рак
диабет	наркотическая зависимость	эпилепсия
глаукома	ушибы головы или шеи	заболевания сердца или клапанов
гепатит	герпес	иммунодефицит
инфекционные	заболевания печени или по-	психические
заболевания	чек	заболевания
мигрень	респираторные заболевания	ревматизм
гайморит	язва желудка или двенадца- типерстной кишки	венерические заболевания

Имеете ли Вы аллергию на латекс или какие-нибудь
другие вещества или материалы?	Да _ Нет _

Если Да, то напишите, пожалуйста, какие

Для женщин: Вы беременны ?	До. _ Нет _

Есть ли любая другая информация, которую мы должны знать о

Вашем здоровье?___________________________.________________

Подпись пациента (Родителя)Дата__-—

Рис. 1-2 Образец краткой, но всесторонней истории болезни для выяв-
ления системных заболеваний, с которыми могут быть связаны имею-
щиеся симптомы и которые могут влиять на схему лечения пациента.
Общемедицинский анамнез

Одно из преимуществ эндодонтического лечения за-
ключается в том, что оно имеет немного соматических
противопоказаний и может быть выполнено, когда аль-
тернативные методы лечения имеют недопустимый риск
для здоровья пациента. Тем не меиее, только полная ме-
дицинская история может обеспечить понимание сома-
тического состояния пациента и то, какие системы мо-
гут быть затронуты в ходе эндодонтического лечения.
Это позволяет стоматологу выяснить необходимость
консультации врача общей практики или премедикации
до начала лечения. Заполнение предварительно распе-
чатанной всесторонней, но в то же время краткой меди-
цинской истории (рис. 1-2) очень существенно. Однако,
только заполнение формы недостаточно. Врач должен
обсудить ответы с пациентом, чтобы выявить больше
информации и гарантировать, что пациент правильно
понял вопросы. Дополнительной мерой предосторож-
ности для доктора является подпись пациента под за-
полненной формой.

Согласно стандартам Американской Кардиологичес-
кой Ассоциации от 1997 г. пациент должен быть предуп-
режден о специфических заболеваниях сердца и стома-
тологическом лечении, которое сопровождается высо-
ким риском развития бактериального эндокардита. (Эти
состояния и лечебные процедуры более подробно описа-
ны в главе 5). Кроме того, пациентам с иммунодефици-
тами также может потребоваться профилактическое ле-
чение. Пациенты, принимающие антикоагулянты еже-
дневно, такие как ШаДапп (СоитасИп), могут нуждаться
в снижении дозы или приостановке приема препарата пе-
ред обследованием пародонта.

Среди пожилых пациентов постоянно растет число
лиц с хроническими заболеваниями, из-за которых они
принимают различные медикаменты. Вдобавок, многие
пациенты занимаются самолечением лекарствами, про-
дающимися без рецепта, свойства которых они могут не
понимать, о приеме этих препаратов врач также должен
быть инфе мирован. Наконец, некоторые принимают
наркотики, взаимодействие которых с обычными препа-
ратами, используемыми ?. стоматологии, например, анес-
тетиками, может привес । и к непредсказуемым результа-
там. Таким образом, до начала эндодонтического лечения
врач должен знать все препараты, которые принимает па-
циент, чтобы иметь представление обо всех возможных
неблагоприятных взаимодействиях лекарств. Подобные
случаи могут требовать консультации с лечащим семей-
ным врачом пациента. Необходимо также, чтобы пациент
сообщил о результатах консультаций с другими стомато-
логами и врачами общей практики, с указанием рекомен-
дованного лечения.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ТЕСТИРОВАНИЕ

Внешнее обследование

Внеротовое визуальное обследование пациента долж-
но начинаться сразу после того, как он входит в каби-
нет- Необходимо обратить внимание на неправильную
походку, неспособность держать равновесие, вредные
привычки пациента, которые могут свидетельствовать
о нарушении соматического состояния, либо употреб-

лении алкоголя или наркотиков, либо психических рас-
стройствах. Во время беседы с пациентом при сборе
анамнеза текущего заболевания, врач должен одновре-
менно начать внешний осмотр. Как и все другие состав-
ные части обследования, эти данные должны быть заре-
гистрированы в определенной последовательности, шаг
за шагом, чтобы свести к минимуму возможность про-
пуска важной информации. Эта пунктуальность помо-
гает врачу развить диагностическую дисциплину и хо-
рошие привычки обследования.

При осмотре пациента, сначала следует искать при-
знаки лицевой ассиметрии (рис. 1-3, А) или припухлости,
которые могут указывать на отек одонтогенной приро-
ды, либо могут быть вызваны соматическим состоянием.
Следует оценить состояние глазных зрачков: дилатация
или констрикция зрачка может быть признаком систем-
ного заболевания, предварительного приема медикамен-
тов или испуга. При обследовании кожи пациента следу-
ет обратить внимание на любые повреждения, включая
раны, ушибы, шрамы и изменение цвета. Если отмечают-
ся множественные поражения, надо определить их рас-
положение по отношению к ветвям тройничного нерва.
Иногда лицевые повреждения (например, открывающий-
ся на коже свищевой ход) помогут привести к выявлению
причинного зуба (рис. 1-3, В).

Обследование головы и шеи включает бимануальную
пальпацию жевательной мускулатуры и ВНЧС. Врач так-
же должен придерживаться определенной последователь-
ности, чтобы гарантировать полноценность обследова-
ния. Мышцы, которые должны быть пропальпированы,
включают: таззе(ег, (етрогаНз, тесйа! р<егу^о1с1, (И@аз<лс,
ту1оЬуо1(1 (жевательная, височная, медиальная крыловид-
ная, двубрюшная, челюстно-подъязычная). При пальпа-
ции этих мышц обращаем внимание на боль и триггерные
зоны. Для обследования ВНЧС, врач располагает указа-
тельные пальцы в области обоих наружных слуховых про-
ходов, при закрытом рте пациента, и осторожно оказывает
пальцевое давление на переднюю стенку, наблюдая про-
явится ли болезненная реакция. Затем врач пальпирует
область сустава для выявления чувствительных областей.
Далее врач просит пациента открыть рот и отмечает лю-
бые признаки болезненности, когда рот открыт и мыщел-
ки смещены вперед и вниз относительно пальцев врача.
При раскрытом рте врач пальпирует впадину позади мы-
щелка, чтобы проверить, нет ли болезненности в облас-
ти заднелатеральной поверхности суставного отростка и
тканях, расположенных позади диска.

Следует определить максимальное открывание рта,
в норме у взрослого оно соответствует ширине трех
пальцев. Врач может помочь пациенту в открывании
рта, используя указательный и большой палец одной
руки, разводя их на манер ножниц и надавливая на рез-
цы верхней и нижней челюсти. Это поможет опреде-
лить является ли ограниченное открывание рта при-
знаком несокращающегося диска или это связано с
мышечной контрактурой. Смещение или отклонение
челюсти в процессе открывания или закрывания рта
являются типичными признаками смещения диска и
должны быть отмечены.29

Затем обследуют мускулатуру шеи на предмет выяв-
ления гипертрофии, атрофии или болезненности. Следу-
ет пропальпировать лимфатические узлы, уделяя особое
внимание околоушной области, области основания че-
Рис. 1-3 См. на следующей странице.
Рис. 1 -3, продолжение А В процессе сбора медицинском и с томатоло! ической ис тории боле «ни. лицо п.щи» нт । должно быть сих ледо
вано на предмет асимметрии з также для выявления признаков тревожности Обследование пациентов с острой болью проводится крат
ко, насколько это возможно В Иногда одонтогенная инфекция может быть причиной внеротовых повреждении наподобие зтого свища
на кожг с Использование световолоконного освещения и увеличительных приборов обеспечивает улучшенный об зо< О ‘олноценмое
клиническое обследование облегчается, если исследуемую область просушить марлей или ватными шариками Е Причин з характерной
боли от температурных раздражителей, при чистке зубной щеткой может быть обнаружена при витуальном обе ледовамии я виде кариеса
V класса Е Зуб изменивший цвет вследствие спортивной травмы Поскольку зубы, изменившиеся в цвете могут оставаться витальными
прежде чем ставить диагноз, необходимо провести проверку пульпы на жизнеспособность С В большинстве случаев внутриротовои
отек располагается вестибупярно Однако он может обнаруживаться на язычной поверхнос ти. как показано здесь или со стороны неба
Н Внимательное клиническое обследование может выявить переломы коронки которые могут не обнаруживаться при рентгенографии
I Язычный желобок являющийся особенностью развития Обратите внимание что каналы верхних резцов хорошо различимы Стрелки
указывают на углубление, прослеживаемое вдоль корня I. Серебряный штифт, помещенный в дефект язычного желобка показывает сте
пень разрушения периодонтальной связки К В этом случае единственным вариантом лечения является удаление В будущем запаивание
этих борозд с помощью лазерной хирургии позволит сохранить зуб к Всякий раз при обнаружении свищевого хода, его следует иссле
довать при помощи гуттаперчевого штифта М Рентгенограмма с гуттаперчевым штифтом И Свищевой ход на небной поверхности г
введенным у ттаперчевым штифтом О ^нимок верхней челюсти демонстрирующий что источником является протияопог.э-*- и < о*
Рис. 1-4 А Пальпация. Слизистая оболочка в области переходной складки должна быть мягко пропальпирована
указательными пальцами, для обнаружения местоположения участков пастозности, уплотнения или флюктуации,
а также для определения болезненности при пальпации. Если выявляется болезненность, следует определить ее
степень (+ — низкая боль, ++ - умеренная боль, +++ - сильная боль). Пальпация симметричной области (с проти-
воположной стороны) помогает определить нормальный уровень чувствительности, индивидуальный для каждого
пациента В Бимануальная внеротовая пальпация помогает определить локализацию поднижнечелюстного отека
или лимфатических узлов шеи. Увеличенные лимфатические узлы, прижатые к ветви челюсти или сжатые между
пальцами, будут болезненны для пациента.

Рис. 1-5 А. Перкуссия Если пациент жалуется на боль при накусывании или жевании, перкуссию следует выпол-
нять сначала указательным пальцем, постукивая по режущему краю или окклюзионной поверхности, чтобы избе-
жать сильной боли В Если пациент не отмечает чувствительности при пальцевой перкуссии, следует провести
более четкую перкуссию при помощи рукоятки зеркала. Если обнаружен зуб. чувствительный при перкуссии, не-
обходимо определить интенсивность, как описано на рис. 1-4 А С Вид под микроскопом периапикальной об-
ласти здорового человека демонстрирует непрерывность тканей пульпы и сосудисто нервного пучка (МВ) про
ходящего от корневого канала к периодонтальной связке Увеличение. х46 (С (тот Матт РГ1Р Арюа1 регюс1опЫб а
бупагтс епсоиптег Ьебмееп гост сапа! тГесйоп апс) Боя тезропзе, Репос1оп1о1оцу 2000 13122, 1997, Мипкздаатс)
1птегпагюпа1 РиЫ|5Ьег5 И<±)
репа, а также спереди, сверху и сзади от мышцы з1егпо-
с1ек1ота5(о1с1еи8, и подчелюстной области. Определяет-
ся болезненность, размер, консистенция и подвижность
лимфатических узлов.

Обследование полости рта

После завершения полного внеротового обследования,
включающего обследование области шеи, врач может
приступить к обследованию полости рта. Инструменты,
необходимые для всестороннего обследования полос-
ти рта, включают: зонд, два зеркала, марлю 2x2, ватные
шарики, слюноотсос, хорошее освещение и увеличитель-
ные приборы (см. рис. 1-3, С). Проблемные участки лег-
ко маскируются слюной, поэтому любая область перед
обследованием должна быть предварительно высушена
воздушным пистолетом или марлей (рис. 1-3, О). Врач
должен искать признаки кариеса, повышенной стирае-
мое™ (рис. 1-3, Е), потемневшие зубы (рис. 1-3, Е), за-
метные припухлости (рис. 1-3, С), сломанные зубы (рис.
1-3, Н), и дефекты реставраций. Кроме того, врач должен
быть бдительным, чтобы не пропустить признаки стирае-
мое™, эрозии шеек или дефекты развития (например, на-
ружные бугорки, лингвальные бороздки) (рис. 1-3, 1-К).
Отмечаются и любые несоответствия окклюзии.

Как и при внеротовом обследовании, насторожен-
ность врача поможет провести полное, индивидуальное
обследование полости рта. Любые необычные изменения
цвета зуба, структуры, консистенции или контура мягких
тканей должны быть отмечены. Например, врач должен
тщательно искать повреждения одонтогенной природы,
типа свищевых ходов (рис. 1-3, Ь) или области ограни-
ченной гиперемии, либо отека тканей пародонта. Обыч-
но, в основе образования свищевого хода лежит некроз,
продуцирующий периапикальное воспаление, которое
приводит к резорбции губчатой кости, кортикальной
пластинки и надкостницы, и в конечном итоге достигает
слизистой, где и открывается. С помощью гуттаперчевых
штифтов (обычно рекомендуется номер 35) (рис. 1-3, М)
следует проследить ход свища, чтобы определить его ис-
точник, так как он может находиться вдали от места от-
крытия свища 60(рис. 1-3, М-О).

Пальпация Пальпация проводится для определения
участков чувствительности, расположенных в проек-
ции причинного зуба (рис. 1-4, А). Чувствительность
указывает, что воспаление периодонтальной связки, ок-
ружающей затронутый зуб, распространилось до над-
костницы. Прощупывая указательным пальце?.! сли-
зистую оболочку и надавливая на подлежащую кость,
можно обнаружить начинающийся отек прежде, чем он
проявится клинически. Дополнительная информация о
флюктуации или уплотнении мягких тканей и измене-
ниях в структуре подлежащей костной ткани также мо-
жет быть обнаружена. Из-за индивидуальных различий
бимануальная пальпация наиболее эффективна, так
как позволяет врачу сравнить левую и правую стороны
пациента (рис. 1-4, В).

Перкуссия Чувствительность зуба при перкуссии позво-
ляет заподозрить воспаление периодонтальной связки.
Это воспаление может быть вызвано неправильным при-
кусом, травмой, воспалением гайморовой пазухи, забо-
леванием пародонта, или распространением воспаления

Рис. 1-6 Определение подвижности. Степень подвижности лучше все-
го определять, используя рукоятки двух зеркал, приложенные к вести-
булярной и язычной поверхностям зуба, производя боковое давление
в вестибуло-лингвальном направлении. Степень обнаруженной под-
вижности должна быть зарегистрирована как Класс 1 - едва заметное
смещение. Класс 2 - смещение < 1мм, Класс 3 - смещение > 1 мм или
возможность вертикального смещения.

пульпы на периодонтальную связку. Перкуссия не дает
информации о жизнеспособности пульпы; для этого тре-
буется проведение температурного теста в комплексе с
электрометрическим тестом, которые оценивают функ-
циональность нервных волокон пульпы.

Перед исследованием врач должен проинформировать
пациента о цели исследования и объяснить, как пациент
должен сообщить о появлении чувствительности. Иссле-
дование должно начинаться с легкого постукивания ног-
тем указательного пальца, одетого в перчатку, особенно
если болезненность при накусывании является частью
основной жалобы пациента (рис. 1-5, А). Врач должен
перкутировать зубы избирательно, а не в определенной
последовательности, начиная с наименее подозритель-
ного, чтобы пациент не мог предвидеть, когда какой зуб
будут простукивать. Если пациент не способен опреде-
лить различие в чувствительности при перкуссии паль-
цем, следует применить рукоятку зеркала (рис. 1-5, В).
Перкуссию каждого зуба проводят с вестибулярной ок-
клюзионной и лингвальной поверхностей. Силу перкус-
сии необходимо постепенно увеличивать, чтобы опреде-
лить разницу между здоровым зубом и зубом с воспале-
нием периодонтальной связки.

Положительная реакция на перкуссию не только ука-
зывает, что в воспаление вовлечена периодонтальная
связка, но и помогает определить степень распростране-
ния этого процесса. Степень чувствительности зуба бу-
дет пропорциональна интенсивности воспаления. Гис-
тологически нет никакого видимого разделения меж-
ду апикальной частью ткани пульпы и периодонтальной
связкой (рис. 1-5, С). Поэтому воспаление пульпы рас-
пространяется на периодонтальную связку. Кроме того,
эндотоксин, цитотоксические продукты и бактерии, пос-
тупающие из верхушки корня, могут также спровоциро-
вать воспаление периапикальной области. При хрони-
ческом периапикальном воспалении весьма возможно
отсутствие реакции на перкуссию.
Рис. 1-7 Исследование пародонта Пародонтальный зонд наподобие
этого РЗВ-инструмента должен использоваться для оценки целост-
ности десневой борозды. Результаты пародонтального исследования
должны отражать как глубину борозды, так и характеристики ткани,
такие как контур, консистенция цвет и кровоточивость.

Подвижность Подвижность зуба служит индикатором
целостности опорно-удерживающего аппарата зуба (то
есть определяет наличие воспаления в периодонтальной
связке). Как и при перкуссии, необходимо проверить жиз-
неспособность пульпы, чтобы исключить или подтвердить
причастность пульпы, так как периодонтальное воспале-
ние может быть результатом разнообразных причин

Определить подвижность зуба и ее "степень можно с
помощью двух рукояток зеркал, прнк шдывая их к про-
тивоположным поверхностям зуба и совершая покачи
вающие движения в висгибуло-оральном направлении
(рис. 1 6). Степень микроподвижности зуба в пределах
его альвеолы должна быть также ог, оделена. Следу-
ет отметить и вертикальное смещение зуба в лунке, для
этого зуб вдавливают в лунку и выявляют его вертикаль-
ное смещение

Подвижность зубов индивидуальна у каждого паци-
ента; следовательно, смещение одного зуба должно быть
сопоставлено с подвижностью других зубов. При под-
вижности первой степени — определяется едва заметное
смещение зуба в горизонтальной плоскости. При под-
вижности второй степени — горизонтальное смещение
до одного миллиметра. При подвижности третьей степе-
ни — горизонтальное смещение более одного миллимет-
ра и/или вертикальное смещение. Чтобы определить на-
сколько серьезной является подвижность данного зуба,
необходимо сравнить ее с подвижностью других зубов
пациента.

Давление, оказываемое гнойным экссудатом при ост
ром перирадикулярном абсцессе, может стать причиной
значительной подвижности зуба,5-2560 но подвижность
быстро уходит, как только происходит дренирование аб-
сцесса. Перелом корня, недавняя травма, хронический
бруксизм, вредные привычки и ортодонтическое переме-
щение также являются причинами подвижности зубов.

Обследование пародонта Хотя подвижность зуба уве-
личивается при нарушении опорно-удерживающего ап
парата, серьезная потеря костной ткани часто предшес-

твует клиническому обнаружению подвижности зуба.
Чтобы определить уровень прикрепления десны в облас-
ти каждого зуба, требуется более чувствительное иссле
дование с помощью калиброванного зонда с закруглен-
ной вершиной. Зондирование проводят со всех сторон
зуба, включая область фуркации. Результаты должны
быть зарегистрированы в истории болезни (рис 1-7).

Зондирование пародонта выполняется как бы «про-
щупыванием», с небольшим давлением зондом на дно де-
сневой борозды. Зондирование должно быть выполнено
в области всех зубов, по схеме полного пародонтологи-
ческого обследования,30-4 чтобы полноценно оценить со-
стояние пародонта у пациента Широкие карманы со ско-
шенными краями в области большинства зубов являют
ся признаком заболевания пародонта. Горизонтальное
снижение уровня прикрепления десны в области опре-
деленного зуба у пациента с генерализованным пара-
донтитом может не столь его беспокоить, как локализо-
ванное вертикальное снижение костной ткани, которое
часто является признаком вертикального перелома кор-
ня. В некоторых случаях дренирование свищевого хода
от апекса зуба с некротизированной пульпой в полость
рта происходит через периодонтальную связку Это мо-
жет привести к образованию узкого глубокого кармана,
который закроется сразу после окончания эндодонтичес-
кого лечения

Иногда полезно с диагностической целью ввести гут-
таперчевый или серебряный штифт в область дефекта
десневой борозды и сделать рентгеновский снимок, что-
бы подтвердить глубину и направление пародонтального
кармана. Для дифференциальной диагностики пораже-
ний пародонтальной этиологии от эндодонтической, не-
обходимо провести температурное и электрометрическое
исследование пульпы.

Температурные тесты пульпы Одним из наиболее час-
тых признаков,связанных с симптоматическим воспале-
нием пульпы, является боль от температурных раздра
жителей. Некоторые пациенты испытывают боль при
воздействии холода на зуб, но не реагируют на горячее,
другим же холод приносит облегчение; однозначного от-
вета при определенном патологическом состоянии пуль-
пы не существует.56 Единственное заключение, кото-
рое может сделать врач при извращенной реакции зуба
на термические раздражители (чрезмерное, либо совсем
без реакции ) то, что это признак нарушения состояния
здоровья пульпы

Задача иннервации любой части организма состоит в
предупреждении о повреждении, которое уже произош-
ло или произойдет. На основании этого острая незамед-
лительная боль на термические раздражители является
нормальным явлением и входит в состав защитных меха-
низмов пациента. Интенсивность боли пропорциональ-
на силе раздражителя, следовательно даже зубы с не-
поврежденной эмалью будут реагировать на чрезмерный
холод от обычного или сухого льда. Если зубы начинают
реагировать на раздражители, которые обычно не вызы-
вают боль, например, вода из-под крана, существует ве-
роятность того, что зуб поражен кариесом, сломан, либо
имеет дефект реставрации, стираемость, или снижение
высоты десневого края, вызванного заболеванием паро-
донта. Кроме того, преувеличенная реакция на темпера-
турные раздражители может указывать на сниженный
О

Рис. 1 -8 А. Диагностическая ледяная палочка для холодовой пробы может быть сделана с помощью заморажи-
вания воды в защитных колпачках для игл. В. Доступный в продаже 1,1,1,2-тетрафторэтановый аэрозоль удобен в
использовании, но менее эффективен, чем орошение талой водой. С Аэрозолем обильно смачивают ватный аппли-
катор, который затем прикладывают к зубу на 5-Ю секунд или пока пациент не почувствует боль О Приготовление
палочки из сухого льда Е Шприц, использованный для формирования палочки из сухого льда

порог болевой чувствительности из-за воспаления пуль-
пы (например, если боль проявилась сразу после выпол-
нения реставрации). В этом случае, решение заключает-
ся не в том, чтобы убить «посыльного» удалением тканей
пульпы; скорее решение состоит в том, чтобы удалить
причину чувствительности дентина, запечатыванием де-
нтинных трубочек и временным восстановлением мате-
риалом, например промежуточным реставрационным
материалом (ЩМ). Если реставрация выполнена недав
но, сначала врач должен просто подождать, не пройдет ли
острое воспаление за короткое время.

Если основная жалоба — боль на температурные раз-
дражители, обычно холод, врач должен перед проведе-
нием температурного теста изолировать подозреваемый
зуб от соседних. В упомянутом выше случае пациент жа-
луется на боль от холода, таким образом, пульпа бес-
спорно является жизнеспособной. Ступенчатый метод
применения раздражителей помогает избежать неоправ-
данного причинения пациенту боли. Направленный воз-
дух, затем вода из пистолета, при изоляции зуба коффер-
дамом, и ванночка с холодной водой должны быстро вы-
явить причинный зуб Напротив, когда пациент не предъ-
Рис. 1-8, продолжение Я Другая техника тестирования высокой температурой состоит в нагревании палочек из
гуттаперчи, пока их поверхность не начнет блестеть. 6 После того, как зуб покрыт вазелином, для предотвращения
прилипания, теплую гуттаперчу прикладывают на 5 секунд, или пока пациент не ощутит боль. Н. После изоляции
зуба коффердамом, его орошают теплой водой из пластмассового шприца. Этот метод можно также использовать,
только с холодной водой, для холодовой пробы Это наиболее точный метод так как все поверхности зуба контак-
тируют с водой.

являет жалоб на чувствительность от холодного, следу-
ющие методы с использованием холода проводят для оп-
ределения жизнеспособности пульпы.

Тест на холодное Существуют различные методы оцен-
ки с использованием холода. Наиболее часто применя-
ются: ледяные палочки, различные сжатые газы и сухой
лед. Замораживание воды в пластмассовых колпачках от
игл для подкожных инъекций помогает сформировать ле-
дяные палочки (рис. 1-8, А). При необходимости врач вы-
нимает одну из морозилки и крепко держит в руке в тече-
ние нескольких минут. Это приводит к подтаиванию на-
ружной стороны палочки для того, чтобы ее можно было
удалить из пластмассового колпачка и захватить марлей,
размером 2x2. Ледяную палочку немедленно приклады-
вают к средней трети вестибулярной поверхности зуба
или к любой открытой части, если зуб покрыт коронкой,
и держат в течение 5 секунд, или пока пациент не почувс-
твует боль.

.этилхлорид в форме аэрозоля обычно используется
в медицине для охлаждения кожи. Его применение для
оценки состояния пульпы больше не рекомендуется, по-
тому что он менее эффективен чем сухой лед или дихлор-
дифторметан, который является охладителем Р 12 и вы-
пускается в виде аэрозоля (ЕПОО-1СЕ).4Л8 Производство
дихлордифторметана, который имеет температуру кипе-

ния —21,6° Е был запрещен С1еап А1г Ас! в Соединенных
Штатах 1 января 1996 года по экологическим соображе
ниям;тем не менее его упомянули потому, что в некоторых
странах все еще разрешено его использовать На замену
дихлордифторметана изготавливают 1,1,1,2-тетрафторэ-
тан, который является безхлористым фторуглеродным
хладагентом К-134а, и известен как Сгееп Епйо-1се Но ис-
следований, доказывающих его эффективность по срав-
нению с другими методами, не существует Сгееп Епйо-1се
также имеет низкую температуру кипения (—15,1 Е). Его
обильно распыляют на ватный шарик или аппликатор, ко-
торый затем сразу прикладывают к средней трети вести-
булярной поверхности коронки зуба (рис. 1-8, В-С). Ша-
рик держат в контакте в течение 5 секунд, или пока паци-
ент не почувствует боль Сухой лед в форме палочек (рис
1-8, О) имеет очень низкую температуру (—77,7° С, —108'
Е )— это самый эффективный метод оценки жизнеспособ-
ности пульпы. Его применение не приводит к трещинам
или поверхностным нарушениям эмали, а также к пато-
логическим изменениям в пульпе.26-43 47 Диоксид углерода
выпускается в специальных шприцах (рис. 1-8, Е), в ко-
торых он преобразован в «снег». Он выдавливается при
помощи поршня на ватный шарик или марлевый тампон и
сразу прикладывается к средней трети вестибулярной по-
верхности коронки зуба на 2 секунды или пока пациент не
начнет чувствовать боль. Изоляция зубов с помощью коф-
фердама и орошение каждого зуба талой водой из шприца
в течение 5 секунд, менее удобно чем использование аэро-
золя, но зато позволяет наиболее точно определить реак-
цию, так как при этой методике одновременно охлаждают-
ся все поверхности зуба.

Тест на горячее Нарядустестами на холодное было пред
ложено много методов с использованием высокой темпе
ратуры для оценки зубов. Из них наиболее часто иеполь
зуемые методы - нагревание зубов с помощью палочек
из гуттаперчи и орошение горячей водой. Нагревание па-
лочек из гуттаперчи более удобно в использовании, по
орошение горячей водой дает самый точный результат

Палочки толщиной в три дюйма делают из гуттаперчи.
Перед использованием этого метода зубы, которые бу-
дут исследоваться, покрывают вазелином, чтобы предо-
твратить прилипание разогретой гуттаперчи. Гуттапер-
чевую палочку нагревают над пламенем, пока она не ста-
нет мягкой и не начнет блестеть (метод Сгоззтап)-’3 (рис.
18, Г), но не так, чтобы она стала слишком мягкой и на-
чала течь. Обычно прикладывание нагретой палочки к
средней трети вестибулярной поверхности коронки зуба
вызывает ответ менее чем за 2 секунды. 5 секундная ап-
пликация приводить повышению температуры в области
дентино-пульпарной границы менее чем на 2 градуса, по-
этому маловероятно, что это может привести к повреж-
дению пульпы.47

Подобно орошению холодной водой, орошение горя-
чей водой требует изоляции зубов коффердамом, что поз-
воляет индивидуально оценить каждый зуб (рис. 1-8, Н).
Зуб орошают теплой водой из пластмассового шприца в
течение 5 секунд или пока пациент не начнет чувствовать
боль. Если основная жалоба пациента — боль в ответ на
высокую температуру, чтобы избежать причинения до-
полнительной боли пациенту, следует постепенно уве-
личивать температуру (если ответ не получен), а не на-
чинать сразу с горячей воды. Хотя методы холодного и
горячего ооошения являются трудоемкими, их точность
намного выше по сравнению с аппликацией разогретой
гуттаперчи или ледяных палочек. Использование воды
позволяет создать контакт со всей коронкой зуба, а не
только с одной поверхностью. Даже когда зуб восстанов-
лен полной коронкой (металлической или фарфоровой),
создается достаточный контакт для нагревания или ох-
лаждения пульпы. Кроме того, холодное и горячее оро
шение предотвращают повреждение зуба от резких тем
пературных перепадов

Ответы на температурные тесты Не зависимо от того,
была ли пульпа нагрета или охлаждена, сенсорные во
локна пульпы передают только болевые ощущения. (См
главу 11 по нейрофизиологии пульпы для дальнейшего
ознакомления). Существуют четыре возможных ответа
на температурную стимуляцию:

1.	Отсутствие реакции.

2.	Ощущение от слабой до умеренной боли, которое прохо-
дит через 1 — 2 секунды после удаления раздражителя.

3.	Сильная мгновенная боль, которая проходит через
1 — 2 секунды после удаления раздражителя.

4	Ощущение от умеренной до сильной боли, которое
длится в течение нескольких секунд или более после
удаления раздражителя.

Обычно причиной отсутствия реакции на температур

Рис. 1-9 А. Электрическое тестирование пульпы. Перед тестированием
зуб должен быть изолирован и просушен, а клипса должна быть при-
креплена к губе В После помещения проводника, такого как зубная
паста между электродом и зубом, начинают постепенно увеличивать
силу электрического тока С Палец пациента, расположенный на на
конечнике. действует как «выключатель», предотвращая значительный
дискомфорт Пациенты проинструктированы что как только они по
чувствуют покалывание или ощущение тепла в зубе надо убрать руку
от наконечника. Каждый зуб должен быть проверен два или три раза,
чтобы гарантировать точный, воспроизводимый результат

ное исследование является гибель пульпы. Однако, лож-
ный отрицательный ответ на температурное исследо-
вание может быть следствием чрезмерной облитерации
пульпы, незавершенного апексогенеза, недавней трав-
мы или премедикации пациента. Ответ в форме мгновен-
ной слабой или умеренной боли на тепловое раздраже-
ние считают нормой Реакция гиперчувствительности,
которая быстро уменьшается после прекращения дейс-
твия раздражителя, характерна для обратимого пульпи-
та Средняя или сильная боль, которая сохраняется в те-
чение нескольких минут после удаления раздражителя,
характерна для необратимого пульпита.

Электрометрическая оценка пульпы При электроодон-
тометрии пульпы (ЭОМ) используется электрическое воз-
буждение для раздражения А5-нервных волокон внутри
пульпы (рис. 1-9, А). Положительный ответ на электри-
ческий тест пульпы не говорит о здоровье или целостнос-
ти пульпы; это просто свидетельствует о том, что в пуль-
пе присутствуют функционирующие нервные волокна.58
Часто, даже при необратимом воспалении пульпы, ответ
на ЭОМ будет положительным, так как часть живых, фун-
кционирующих нервных волокон еще сохраняется и может
вызвать боль в зубе. ЭОМ дает только положительный
или отрицательный ответ, который свидетельствует о со-
стоянии пульпы, жизнеспособна она или погибла. Интер-
претировать промежуточные цифровые значения не реко-
мендуется. Электрическое тестирование пульпы не дает
никакой информации о кровообращении в пульпе, оценка
которого необходима для определения жизнеспособности
пульпы. Так зубы, которые временно или необратимо по-
теряли чувствительность (например, в результате травмы
или оргтогнатической хирургии) не будут реагировать на
электрический тест, несмотря на неповрежденную систе-
му кровоснабжения.9

Прибор для электрического тестирования пульпы
фирмы Апа1у9с ТесЬпо1о^е5 очень надежен. При повтор-
ном проведении тестов, исследователи не выявили при-
выкания или адаптации пациентов. Различий в резуль-
татах, при проведении тестов в один день или с переры-
вом на несколько дней, не оказалось.12 Однако, точность
ЭОМ подвергается сомнению. 8е1хег и другие показали,
что 28% зубов с некрозом пульпы дали положительный
ответ при электрическом тестировании пульпы, и более
чем половина зубов с частичным некрозом пульпы также
дали положительный ответ.56

Если пациент говорит о чувствительности зубов с не-
крозом пульпы, это свидетельствует о ложном положи-
тельном ответе. Обстоятельства, которые могут спрово-
цировать ложный положительный ответ при электричес-
ком тестировании пульпы, включают беспокойство па-
циента, отсутствие изоляции от слюны, металлические
реставрации, проводящие ток к соседним зубам, и влаж-
ный (колликвационный) некроз пульпы, в результате ко-
торого ток проходит через периодонт.

Ложный отрицательный ответ говорит о том, что хотя
пульпа жизнеспособна, но зуб не реагирует ни на какие
раздражители. Эта ситуация может быть вызвана преме-
дикацией, приемом наркотиков или алкоголя, незавершен-
ным формированием корня зуба, травмой, плохим контак-
том прибора с зубом, неадекватной проводящей средой,
частичным некрозом, с сохранением витальной пульпы в
апикальной части, а также у пациентов с атрофией пуль-
пы или высоким порогом болевой чувствительности. Поэ-
тому важно провести несколько повторных исследований,
прежде чем ставить окончательный диагноз.42

ЭОМ — несовершенный, но полезный способ опреде-
ления статуса пульпы. В случае периапикального раз-
режения костной ткани этот метод поможет определить
жизнеспособность пульпы. В комплексе с термическим и
пародонтологическими тестами, ЭОМ помогает диффе-
ренцировать заболевание пульпы от заболеваний паро-
донта или неодонтогенной патологии.

Техника проведения ЭОМ Перед исследованием зуб не-
обходимо изолировать и просушить марлей 2x2, подде-
рживать сухость обследуемой поверхности с помощью
слюноотсоса, для предотвращения ложноположитель-
ных результатов, вследствие электропроводности слю-
ны (рис. 1-9, В). Если в области контактных поверхнос-
тей зуба имеются реставрации, то для предотвращения
утечки тока на соседние зубы следует использовать коф-
фердам или интерапроксимальные полоски.37

Врач должен подготовить пациента, объяснив диа-
гностическую ценность исследования и технику его про-
ведения. Также важно проинформировать пациента о
возможном ощущении высокой температуры или пока-
лывания в процессе исследования. Так как врач работа-
ет в латексных перчатках, являющихся изолятором, па-
циент должен расположить палец на наконечнике прибо-
ра (рис. 1-9, С), чтобы служить «выключателем». Инс-
трумент работает, только пока пациент дотрагивается до
прибора, а после прекращения контакта любая стимуля-
ция прекращается; это дает пациенту контроль над ощу-
щением боли.

Многие врачи используют Апа1убс Тес(1по1о^у Ри1р
Тез1ег, так как цифровой отсчет (индикатор электричес-
кого тока) всегда начинается с нуля. Кроме того, шкала на
передней поверхности прибора позволяет легко регули-
ровать силу электрического тока. Для проведения иссле-
дования этим прибором, надо закрепить клипсу на губе,
а электрод покрыть вязким проводником (например, зуб-
ной пастой). Затем электрод прикладывают к здоровой
сухой эмали в средней трети вестибулярной поверхности
зуба. Силу электрического тока следует повышать пос-
тепенно, чтобы у пациента была возможность отреагиро-
вать до того момента, когда болевой стимул станет чрез-
мерным. Электроды не следует прикладывать к рестав-
рациям, чтобы предотвратить ложный ответ. Если поло-
жительный ответ не получен, электрод надо приложить к
нескольким различным областям зуба на вестибулярной
и язычной поверхностях, чтобы гарантировать, что от-
рицательный результат получен не из-за расположения
электродов.

Каждый зуб необходимо проверить, по крайней мере,
два или три раза, и зарегистрировать средний результат.
Ответ пациента может немного меняться с каждым ис-
пытанием. Однако, существенные различия в ответах
свидетельствуют о ложном результате. На время отве-
та влияет толщина эмали; более тонкая эмаль передних
зубов быстрее передает ответ по сравнению с толстой
эмалью боковых зубов. При лабораторном тестирова-
нии, ЭОМ доказала отсутствие влияния на электронный
стимулятор сердца, таким образом, ее можно безопасно
использовать у пациентов со стимулятором сердца. Это
объясняется тем, что более новые приборы для исследо-
вания пульпы содержат улучшенную систему защиты и
фильтрования.35-59

Лазерная допплерофлоуметрия (измерение скорости
кровотока) Принцип работы ЭОМ основан на стимуля-
ции Аб-болевых рецепторов пульпы электрическим то-
ком. Когда эти волокна не повреждены, положительный
ответ в виде болевой чувствительности говорит о том,
что пульпа жизнеспособна. Однако неповрежденные не-
рвные волокна не являются главным признаком жизне-
способности пульпы. Недавно травмированные зубы или
зубы из сегмента зубного ряда на стороне проведения
ортогнатической хирургии могут потерять чувствитель-
ность, но кровоснабжение и пульпа затронуты не будут.
Исследователи1 определили, что 21% зубов у пациентов
после операции по Ье Рог! 1 дали отрицательный ответ на
электрическую стимуляцию, по лазерная донплерофлоу-
метрия доказала неповрежденное кровоснабжение этих
зубов. Используя только ЭОМ, можно лишь предполо-
жить, что пульпа некротизирована и эндодонтическое ле
чепие было неэффективным.

Чтобы обойти эти ограничения, были предложены дру-
гие методы. Лазерная допплерофлоуметрия основана на
использовании лазерного луча определенной длины вол-
ны, который направляется через коронку зуба к крове-
носным сосудам пульпы. Перемещение красных кровяных
клеток способствует изменению частоты лазерного луча
(Допплеровский сдвиг частоты), а часть пучка отражается
обратно Этот отраженный пучок фиксируется фотоклет-
ками на поверхности зуба; его величина пропорциональна
количеству клеток н скорости их перемещения.|5-,э 50

Лазерная допплерофлоуметрия усложняется тем. что
лазерный луч должен взаимодействовать сдвигающими-
ся клетками внутри кровеносных сосудов пульпы. Что-
бы избежать ложных ответов, необходимо использовать
специальный зажим, обеспечивающий неподвижность
датчика и его контакт с зубом. Положение датчика на ко-

Рис. 1-10 А Расположение модифицированного ушного пульсокси-
метрического датчика на частично прорезавшемся центральном рез-
це В Модифицированный ушной датчик, расположенный на зубе (А
йот бобо С. риКе охгтеггу еуаЮгюп оГ У11а1пу т рптагу апб 1гптагцге
регтапепг геегЬ. Редш/г Оеп1 21:126, 1999 В соипезу Ог С. СоЬо)

ройке зуба относительно локализации пульпы влияет на
результаты скорости кровотока?0 Из-за различий выход-
ных данных датчика и неадекватной калибровки произ-
водителя, можно порекомендовать проводить многократ
пые исследования для точной оценки.1’14" Антигипертеи
зивпые препараты и пикотип могут повлиять па кровоток
в пульпе и привести к неточным результатам. Наконец,
оборудование все еще слишком дорогостоящее для сто
матолш ических клиник среднего уровня

Несмотря па ограничения, лазерная донплерофлоу
метрия — перспективный методоцепки жизнеспособнос-
ти пульпы и здоровья. При снижении стоимости оборудо-
вания и упрощении клинического применения, эта тех
нология могла бы успешно использоваться у пациентов с
нарушенной чувствительностью или утех, чьим ответам
нельзя доверять, например у маленьких детей. Посколь-
ку этот тест абсолютно безвредный, боязливые или тре
вожные пациенты согласятся на него скорее, чем па дру
гие исследования

Пульсоксиметрия Другой оптический диагностичес-
кий методдля определения жизнеспособности пульпы —
пульсоксиметрия Пульсоксиметрия широко исполыуст
ся для определения уровня насыщенности крови кисло
родом в процессе проведения внутривенной анестезии
При воспалении увеличиваются кислотность и пока-
затели обмена веществ, что приводит к дезоксигенации
гемоглобина и изменению насыщенности крови кисло
родом При пульсоксиметрии используется зонд, содер
жащий диод, который испускает свет двух разных длин
волн: (1) красный свет, приблизительно 660 нм и (2)инф
ракрасный свет, приблизительно 850 нм. Диоды фотодат
чнков, соединенные с микропроцессором, воспринимают
этот свет Устройство сравнивает отношение амплитуд
переданных инфракрасных и красных воли. Используя
эту информацию вместе с известными кривыми погло
щення для оксигенированного и дезоксигенированною
гемоглобина, можно определить уровень насыщенности
крови кислородом 21 4С-54 Контролируя изменение в пасы
щснности крови кислородом, пульсоксиметрия способна
выявить воспаление пульпы или частичный некроз в зу
бах, которые являются еще жизнеспособными. 11ескол1
ко исследователей21-51 имели успешный опыт примет пня
модифицированного пальцевого зонда или адаптирован
ного к зубам инструмента для демонстрации надежности
метода в определении жи «неспособности пульпы (рис 1
10, А и В). Другие исследователи указывают, что неволь
зование отраженного света может быть более предпоч
тительпым, чем проходящего.40 н различные или мпожес
твенныс длины волн могут улучшить чувствительность
техники

Рентгенологическое обследование

Хотя рентгенография — во)можно единственный наибо-
лее полезный метод с диагностической точки зрения в
распоряжении стоматолога, но он часто неправильно ин-
терпретируется. Неправильное истолкование двухмер
ных рентгенологических снимков может привести к диа-
гностической ошибке и, таким образом, к неправильно-
му лечению. Рентгенография — только дополнительный
метод диагностики, одна из составляющих, которая по-
могает сформировать полную картину. По этой причине,
диагностическая рентгенография должна использовать-
ся только после заполнения истории болезни и проведе-
ния клинического обследования 11

Рентгенография имеет несколько ограничений. Во-
первых, также как и фотография, рентгенография дает
двухмерное отображение трехмерной действительности.
Хотя двухмерные фотографии являются плоскими, су-
ществуют оптические признаки, позволяющие ощутить
глубину снимка. Распознавание оптических признаков
требует каждодневной практики Например, линейная
перспектива (уменьшение размеров объектов пропорци-
онально удаленности их от камеры) помогает определить
какой объект на снимке расположен ближе к камере По
этому, если на фотографии изображено два автомобиля,
и один автомобиль меньше другого, предполагается, что
меньший автомобиль более отдален от камеры.

Точно так жедолжны быть изучены оптические особен
ности рентгенограмм. Этого проще всего достичь, изучая
анатомию челюстей и зубов и сравнивая эти структуры с

их рентгеновским отображением Так например, стома
тологи выявили факт, что если на снимке канал неожи-
данно прерывается, это свидетельствует не об облитера-
ции канала, а о его раздвоении (рис. 1-11, А).

Так как врачи сами делают рентгеновские снимки, они
имеют значительное преимущество перед теми, кто оце-
нивает чужие снимки. Чтобы преодолеть ограничение
двухмерного снимка, можно получить различные про-
екции объекта, меняя угол съемки. Аналогично зрите-
лям на спортивных соревнованиях или в театре, которые
должны вращать головой вправо и влево, чтобы преодо
леть препятствия, ограничивающие их обзор, врачи мо-
гут сделать два снимка под одним вертикальным углом,
но с 10" и 15° изменениями положения тубуса в горизон-
тальной плоскости. Таким способом, щечно-язычная ло-
кализация объекта, например перфорация, может быть
обнаружена путем изменения положения объекта на
снимке при изменении положения тубуса (см. главу 5). В

ис. 11 . ифуркация корневого канала. Резкий переход от темного к светлому (стрелка) указывает на разветвле-
ние канала. В Зуб, который на первый взгляд нуждается в перелечивании Обратите внимание на «ореол» (просвет-
ление , окружающий зуб С Съемка под более дистальным углом обнаруживает вертикальный перелом корня О То.
что выглядело как периапикальное просветление у нижнего второго премоляра, оказалось на панорамном снимке
од ородочным отверстием Е При беглом рассмотрении можно заподозрить перелом корня моляра Однако, при
нимательном исследовании снимка определяется артефакт (изгиб пленки от ногтя). Е После проведения повтор-
ной рентгенограммы, «перелом» исчез.
некоторых случаяхтак можно выявить вертикальные пе-
реломы и накладывающиеся друг иа друга каналы (рис.
1-11 Ви С). Поражения, которые на первый взгляд ка-
жутся соединенными с корнем, сместятся при изменении
угла съемки. Тубус можно перемещать и в вертикальной
плоскости. Этим способом можно «переместить» струк-
туры, например скуловую дугу, которая закрывает вер-
хушку корня Такой подход позволяет врачу мысленно
представить трехмерную модель анатомической дейс-
твительности, которую пробует передать рентгенограм-
ма. Техника создания рентгенограмм не ограничивается
вертикальными и горизонтальными перемещениями ту-
буса. Врач должен использовать несколько типов сним-
ков, чтобы получить полную картину зуба или вовле-
ченных зубов и окружающих структур Эти снимки мо-
гут включать боковые рентгенограммы челюсти, сним-
ки вприкус и панорамные снимки. Поскольку рентгенов-
ские снимки могут быть неверно истолкованы, полезно
всякий раз сделать рентгенограмму с противоположной
стороны если есть сомнения по поводу диагноза. Напри-
мер, пациент может иметь подозрительное разрежение
костной ткани, расположенное в области апекса второго
нижнего моляра. Снимок этой же области, но с противо-
положной стороны, демонстрирует, что это «поражение»
не что иное как подбородочное отверстие (рис. 1-11,Б)
Наконец, следует помнить, что если на рентгенограмме
отмечаются необычные или неожиданные особенности,
например те, которые, казалось бы, требуют лечения,
необходимо сделать еще один снимок, чтобы исключить
ложную диагностику, (рис. 1-11, Е и Р). (Главы 2 и 5 пред-
лагают расширенное описание особенностей рентгено-
логии в стоматологии).

Второе ограничение рентгенограммы состоит в том,
что ее интерпретация является субъективной. Описание
рентгеновских снимков, подобно Диагностике, — отчас-
ти наука, отчасти искусство и интуиция. Как сказал ан-
глийскин писатель Джордж Элиот «Весь смысл, зависит
оттого, как на это посмотреть». СоИтап и другие22 поп-
росили двух дипломированных специачистов по эндо
донтии, трех ординаторов второго года обучения на кур-
се эндодонтии, и эксперта-рентгенолога исследовать ряд
рентгенограмм и определить, где имеется область раз-
режения Шесть исследователей высказали одинаковое
мнение менее, чем в 50% случаев. Когда трое из первона-
чальной группы рассмотрели те же самые снимки спус-
тя 6—8 месяцев, совпадение с их предыдущими ответами
было отмечено только в 75—83% случаев. Наконец Се1-
1апс1 и последователи попросили стоматологов на съез-
де 1981 года Американской ассоциации эндодонтистов
рассмотреть 10 рентгенограмм из предыдущих исследо-
ваний и указать правильные, неправильные или сомни-
тельные диагнозы. Среди этих снимков были две иден-
тичные рентгенограммы. Мало того, что мнение врачей
совпало менее чем в 50 % случаев, почти 22% из них
дали различные ответы при оценке идентичных рентге-
нограмм, не смотря на то, что на каждый снимок для рас-
смотрения отводилось две с половиной минуты! '0

Как и любая составляющая диагностики, рентгеног-
раммы особенно подвержены многократным интерпре-
тациям; они заключаются в следующем:

Рентгенологическое просветление в области апекса На
первый взгляд, рентгенологическое просветление в об-

ласти апекса может казаться периапикальным пораже-
нием. Однако положительный ответ на термический или
электрический тест пульпы, неповрежденная кортикаль-
ная пластинка, отсутствие симптомов и вероятной причи-
ны, а также анатомическая локализация очага явно дока-
зывают, что это подбородочное отверстие (рис. 1-12, А).

Четко ограниченное рентгенологическое просветле-
ние в области апекса или рядом с ним Первоначально
четко ограниченное рентгенологическое просветление в
области апекса или рядом с ним может показаться пери-
апикальным повреждением. Однако отсутствие симпто-
мов, апикальная хирургия в прошлом и интактная корти-
кальная пластинка подтверждают, что правильный диа-
гноз — апикальный рубец(рис. 1-12, В).

Очевидное перирадикулярное поражение. Диагноз
явного перирадикулярного поражения может быть под-
твержден только после комплексного исследования,
включающего температурный тест и ЭОМ. В этом слу-
чае использование для диагностики только рентгеног-
раммы могло привести к лечению здорового зуба. Точный
дифференциальный диагноз требует внимательного рас-
смотрения анатомических ориентиров в исследуемой об-
ласти (рис. 1-12, С-Е).

Третьим ограничением рентгенографии является не-
возможность ее использования для определения состоя-
ния пульпы Только комплексная оценка состояния пуль
пы может доказать ее жизнеспособность Глубокий ка-
риес, прямое покрытие пульпы, обширная реставрация,
пульпотомия, дентикли, выраженная облитерация кана-
лов, резорбция, рентгенологическое просветление в об-
ласти апекса, переломы корня, расширение периодон
тальной щели или заболевание пародонта, сопровожда-
ющееся потерей костной ткани, дают основания предпо-
лагать наличие воспалительных или дегенеративных из-
менений пульпы.

Расшифровка рентгенограмм

Точная интерпретация начинается с правильного выпол-
нения рентгеновских снимков. Ни один врач, независимо
от его проницательности не сможет правильно истолко-
вать рентгенограмму низкого качества (плохой контрас-
тностью, фокусировкой или искажениями) Только спим
ки самого высокого качества годятся для рассмотрения;
время и деньги, сэкономленные на переделке некачест-
венного снимка, будут нивелированы неправильно пос-
тавленным диагнозом. Врачи должны стремиться огра-
дить пациента от воздействия радиации, за счет совер-
шенствования своих навыков и навыков сотрудников
Однако, поскольку польза от рентгенограмм перевеши-
вает риск, диагностические качественные снимки долж
пы быть получены даже га счет повторной съемки. Пос-
ле того, как получены качественные снимки, следующим
шагом является их оценка. \Уе1апс1ег и другие03 исследо-
вали влияние различных условий при оценке рентгеног
рамм па способность наблюдателей различать рентге-
нологические детали Опи оценивали восприятие рент
генологических деталей и обнаружили, что посторонний
свет и неадекватное экранирование уменьшают контрас-
тность изображения, так как, чтобы приспособиться к
яркому свету экрана для просмотра снимков (или осве-
щенной комнаты), происходит сужение зрачка. Таким об-
разом, снимок получается слишком темным для воспри
Рис. 1-12 А. Потенциальный случай для неправильной интерпретации Нормальная реакция пульпы при термичес
ком и электрическом исследованиях, на фоне интактной кортикальной пластинки указывает, что это бессимптом
ное рентгенологическое просветление является подбородочным отверстием. В Интактная кортикальная пластин
ка и апикальная хирургическая операция в анамнезе свидетельствуют, что это бессимптомное рентгенологическое
просветление - не что иное, как апикальный рубец. С. Определение жизнеспособности пульпы подтвердило, что
депульпированный центральный резец был источником рентгенологического просветления над латеральным рез
цом. О. Снимок сделанный сразу после проведения эндодонтического лечения. Е 6 месяцев спустя видно полное
восстановление костной ткани (Любезно предоставлено Ог. Юбо 5аропе)

ятия, чтобы различать необходимые детали (рис 1-13, А
и В). С другой стороны, просмотр снимков в затемненной
комнате на освещенном экране, где снимок затемняется
по периферии, приводит к четкому восприятию, такому
же как при использовании Х-Рго<1ис1е (устройства, ко
торое не только экранирует посторонний свет, но также
увеличивает снимки). Поэтому, очень важно установить
снимки в непрозрачной рамке, устранить посторонний
свет от экрана и приглушить свет в комнате, чтобы до-
стичь максимальной диагностической эффективности.

Также, как и при проведении клинического исследова-
ния, хорошо освещенные рентгеновские снимки должны

описываться в систематической последовательной мане
ре, чтобы не пропустить важные особенности. Коронка,
опорно-удерживающий аппарат, корень (корни), систе-
ма корневых каналов и периапикальная область должны
быть тщательно изучены При первоначальном рассмот
рении порядок не важен.

Изучая варианты интерпретации различных наблю-
дателей, исследователи28 выявили 18 различных рент
генологических особенностей, которые наиболее час
то связаны с состоянием периапикальной области (то
есть особенности, позволяющие поставить правиль-
ный диагноз). Они определили, что диагноз, основан-
Рис. 1-13 А Разглядывание
неэкранированной рентге
нограммы вынуждает глаз
адаптироваться к яркому
свету экрана, что делает
нечеткими детали снимка.
В Экранирование снимка
позволяет глазу сосредото-
читься на снимке.

ный на непрерывности и форме кортикальной пластин-
ки, а также ширине и форме периодонтальной щели,
был наиболее точным при выявлении зубов, где пуль-
па погибла.

Кроме осмотра кортикальной пластинки и периодон-
тальной щели, врач должен изучить соответствует ли ар-
хитектоника кости норме, или имеет место деминерали-
зация Также врач должен рассмотреть, соответствует ли
норме система корневых каналов, или е-ть признаки ре-
зорбции или облитерации,какие анатомические ориен-
тиры могут ожидаться в этой области. Правильный точ-
ный протокол исследования включает внимательное рас-
смотрение каждого из этих признаков.

Р тополнение к снимку периапикальной области боко-
вых зубов юлезно (делать рентгенограмму вприкус. На-
чальный кариес, глубину существующих реставраций,
уровень крыши пульпарной камеры, пульпотомию или об-
литерацию пульпарной камеры, можно определить по рен-
тгенограмме вприкус. Глубокий кариес и обширные рес-
таврации увеличивают вероятность вовлечения пульпы.
Одиночный канал должен выглядеть на снимке как конус,
сужающийся от коронки к апексу; неожиданные измене-
ния цвета канала от темного цвета к светлому свидетельс-
твуют о бифуркации или трифуркации (см рис. I II, А).

Обычно число корней или каналов больше ожида-
емого. Так например, хотя моляры, как полагают, име-
ют три корня и три канала, исследования анатомии верх-
них моляров доказало, что приблизительно 95% из этих
зубов имели четыре капала, и около 75 % из них вполне
проходимы.1612 ^Врач должен всегда предполагать нали-
чиедополнительного канала (те считать, что моляр име-
ет четыре канала, до тех пор, пока не докажет обратное).
Трехкорневые нижние моляры и верхние премоляры, а
также двухкорневые нижние клыки и резцы будут намно-
го чаще обнаруживаться, как только улучшится понима-
ние врачами анатомии, повысится индекс настороженнос-
ти и усовершенствуется диагностика. Использование хо-
рошего освещения и увеличительных приборов также су-
щественно для процесса диагностики (рис 1-14, А).

Некроз пульпы не будет проявляться на рентгеног-
рамме, пока ферменты, выделяющиеся при воспале-
нии, не приведут к деминерализации кортикальной
пластинки.7 45 Б5По этой причине, значительное разруше
ние губчатой кости может произойти до того, как это про-
явится па рентгенограмме Токсины и другие раздражи-
тели мо!ут выйти через латеральные каналы и вызвать
околокорневую деминерализацию раньше, чем произой-
дет периапикальная. Наоборот, латеральные каналы мо-
гут стать входными воротами инфекции при заболевани-
ях пародонта (рис Ы4, В и С).

Дентикли и облитерация канала не обязательно име-
ют патологическое происхождение; они могут быть ре-
зультатом обычных возрастных изменений пульпы.' Ис-
следователи,5' изучающие зубы пациентов с заболева
ииями пародонта легкой и средней степени тяжести, об-
наружили диффузную облитерацию и дентикли в 82%
случаев. Облитерация ие была связана со степенью тя-
жести заболеваний пародонта,с процессами старения и
не приводила к повышенной реакции при ЭОМ. В трав-
мированных зубах облитерация возникала спустя 7-22
года со времени травмы, в 51% случае реакция при ЭОМ
была в пределах нормы. Другие 40% не реагировали на
ЭОМ, но по клиническим и рентгенологическим призна-
кам были здоровыми. Исследователи48 вычислили, что
средняя продолжительность жизни пульпы в 84% со
ставляла 20 лет. Таким образом, при отсутствии допол-
нительных признаков или симптомов, наличие в пульпе
дентиклей или облитерации каналов не следует рассмат-
ривать как заболевание пульпы, требующее эндодонти-
ческого лечения.

Однако, внутренняя резорбция (иногда появляющая-
ся после травмы) — показание для эндодонтического ле-
чения (рис. 1-14, О). Воспаленная пульпа поставляет из
кровеносной системы макрофагальные клетки, которые
вызывают бессимптомную резорбцию дентина корня
В этом случае, пульпу надо удалить как можно раньше,
чтобы элиминировать эти клетки и предупредить пато-
логическую перфорацию корня. (Глава 16 более подроб-
но описывает эту тему).

Периапикальная рентгенография также помогает вра-
чу выявить зубы с незавершенным формированием вер-
хушки (рис. 1-14, Е) Диагностика незавершенного апек-
согенеза указывает на то, что результаты температурно-
го и электрического исследования пульпы этих зубов мо-
гут быть ошибочными.

Если каналы на рентгенограмме кажутся смазанными
по сравнению с каналами других зубов, определяется не-
равномерное просветление, окружающее корень, можно
предположить наличие язычного желобка, являющегося
пороком формирования(рис 1-3.1-К)

В некоторых случаях, переломы корня могут стать
причиной дегенерации пульпы.65 На ранней стадии можно
определить только горизонтальный перелом корня (рис
1-14, Е) и то, только если линия перелома располагается
в пределах 15 градусов от центра пучка излучения.13 Если
предполагается горизонтальный перелом, надо сделать
две дополнительные рентгенограммы под углом +30 гра
дусов Вертикальный и косой переломы корня, в конеч-
ном счете, приводят к деминерализации, которая на рен-
тгенограмме проявляется в виде диффузного просветле-
ния вобласти линии перслома(рис 1-14,С) (Глава2и16
подробно описывают эти проблемы).
Рис. 1 14 А Подозрение на наличие «дополнительного» корня или канала Внимательный врач не будет удивлен об
наружив «дополнительный» канал (у премоляров) или корень (у моляров) В Периапикальная и перирадикулярная
деминерализация. Бактерии, эндотоксины или другие раздражители могут просочиться через латеральные каналы
или апикальные порталы выхода, провоцируя диффузную перирадикулярную деминерализацию С Если порталы
выхода надежно запечатать, реминерализация непременно произойдет При наличии заболеваний пародонта лате-
ральные каналы могут служить входными воротами для инфекции, что приведет к инфицированию пульпы О Внут
ренняя резорбция - коварный, бессимптомный воспалительный процесс который может привести к перфорации
корня если вовремя не начать эндодонтическое лечение Е При незавершенном формировании верхушки корня,
тест для определения жизнеспособности пульпы ненадежен. Е Только горизонтальные переломы корня можно
диагностировать в ближайшее время после появления О Обычно косые и вертикальные переломы на снимке не
определяются, пока не появятся признаки обширной деминерализации или разделения корня
Специальные пробы

Снятие коронки Нередко пациент описывает симпто-
мы необратимого пульпита, но подозреваемый зуб недо-
ступен для обзора, так как покрыт искусственной корон-
кой. Хотя температурный тест и ЭОМ могут дать резуль-
таты, но, если в пульпе сохранились функционирующие
нервные волокна, дифференциальная диагностика будет
затруднена. В этом случае, чтобы завершить обследова-
ние, необходимо аккуратно снять коронку и внимательно
осмотреть зуб под ней. Часто нарушение герметичности в
области придесневого края коронки, которое невозмож-
но определить клинически, заканчивается распростране-
нием кариозного процесса до пульпарной камеры. Иногда
это приводит к полному разрушению коронки зуба. Уда-
ление искусственной коронки необходимо не только для
подтверждения диагноза, но также позволяет врачу оце-
нить возможность восстановления этого зуба.

Проведение избирательной анестезии в качестве диа-
гностической пробы В особых клинических случаях ис-
пользование интралигаментарной анестезии — эффек-
тивный диагностический тест. Например, такую пробу
следует применять, когда врач определил в предыдущих
исследованиях, какой зуб является источником боли, но
при термической пробе пациент жалуется на сильную,
продолжительную боль. Введение 0,2 мл местного анес-
тетика в дистальную десневую борозду принесет пациен-
ту долгожданное облегчение (рис. 1-15). В таких случа-
ях, использование интралигаментарной анестезии сни-
мает боль у пациента за несколько минут и повторно под-
тверждает, путем устранения боли, то, что предыдущие
исследования выявили путем провоцирования боли.61

Если у пациента не прекращается неопределенная,
диффузная сильная боль, и предшествующие пробы не
дали результатов, интралнгаментарная анестезия помо-
жет дифференцировать источник боли. Введение 0,2 мл
местного анестетика в десневую борозду причинного
зуба быстро прекращает боль. Однако, исследователи60
вводили рентгеноконтрастный раствор и коллоидную
суспензию углерода в периодонтальную связку (РОЕ) со-
бак и исследовали распределение меченого углерода в
периодонтальной связке, периапикальной области, кос-
тном мозге и пульпе. Они также обнаружили это вещест-
во в тех же тканях соседних зубов, это свидетельствует о
том, что интралигаментарная анестезия оказывает влия-
ние не только на один зуб. Таким образом, врач не может
провести дифференциальный диагноз между соседними
зубами на основании прекращения боли после анесте-
зии. Однако, проведение интралигаментарной анестезии
помогает идентифицировать вероятный источник боли и
надежно исключить отраженную боль с одной челюсти
на другую.

Если основной жалобой пациента является длитель-
ная боль, н она не проходит после проведения интрали-
гаментарной анестезии, можно предположить, что эта
боль гетеротопного характера. В этом случае врач дол-
жен рассмотреть возможные неодонтогенные причины
боли. (Глава 3 посвящена всестороннему описанию это-
го вида боли).

Пробное препарирование Иногда врач может столк-
нуться с ситуацией, когда реакция зуба при тестирова-
нии пульпы неоднозначна (например, положительный

ответ на электрический тест и отрицательный на терми-
ческий). Является ли это примером ложно-положитель-
ного ответа на ЭОМ, вызванного проводимостью десны?
Или, если при размещении миниэлектрода под десну
пульпа продолжает реагировать на ЭОМ, говорит ли это
о ее глубоком расположении и склерозировании (или об
изолирующих свойствах металлокерамической коронки)
настолько, что это мешает ответить пульпе на темпера-
турную пробу?

Чтобы в таком случае наиболее точно определить
жизнеспособна ли пульпа, можно начать препарирова-
ние диагностической полости в области зуба, скрытой
для обзора, без анестезии. Пациента необходимо проин-
формировать заранее о том, что можно ожидать и как по-
казать, если он почувствует дискомфорт. При прохожде-
нии эмалево-дентинного соединения (ЭДС) или при при-
ближении к пульпе, пациент должен почувствовать боль,
если пульпа жизнеспособна. Как только положительный
ответ получен, препарация полости должна быть пре-
кращена и зуб необходимо восстановить. Если реакции
не последовало, то препарирование полости можно про-
должить, так как в этом случае все равно требуется эн-
додонтическое лечение. Хотя диагностическую полость
в зубе можно восстановить, эта процедура является не-
обратимой. Поэтому такой метод следует использовать
только в крайних случаях, когда альтернативными спо-
собами поставить диагноз невозможно.

Трансиллюминация (просвечивание) Направленный
горизонтально относительно зубо-десневой борозды
свет от волоконно-оптического источника в затемнен-
ной комнате может сделать предположительную линию
перелома более видимой (рис. 1-16, А). Обычно коронка
интактного зуба при направлении на нее света от воло-
конно-оптического источника дает равномерное свече-
ние. При наличии перелома просвечивать будет та сто-
рона коронки зуба, которая контактирует с источником
света, а противоположная сторона останется темной.
Специальная опто-волоконная палочка, отоскоп с во-
локонно-оптическим источником света или опто-воло-
конный наконечник могут использоваться для этой цели

Рис. 1-15 Проведение избирательной анестезии в качестве диагности-
ческой пробы Интралигаментарная анестезия, при которой вводится
0.2 мл анестетика в дистальную борозду, может быть использована для
подтверждения источника боли
(рис. 1 16, В) Свет фотополимеризациопной! лампы не
рекомендуется использовать, так как он очень яркий и,
несмотря на наличие перелома, может дать равномер-
ное просвечивание всей коронки зуба. Если зуб имеет
реставрацию, может потребоваться ее удаление для оп
ределения линии перелома (рис I -16, С) Хотя при во
локонно-оптичсском просвечивании изменение цвета
будет отмечаться и при посттравматическом кровоиз-
лиянии, а также па фойе облитерации пульпарной ка-
меры, это признак еще не говорит о жизнеспособности
пульпы. Поэтому этот метод нс должен использоваться
для определения состояния пульпы.27'1Н

Расклинивание и окрашивание Расклинивающие силы,
возникающие при жевании, могут служить причиной
боли при накусывании. Наиболее надежным способом
создания расклинивающей силы является накусывание
па Тоо(Ь 81оо(11 («зубной сыщик», последовательно раз-

Рис. 1-16 А Опто волоконное устройство, равномерно освещающее
коронку зуба без переломов В. Источник света, работающий на бата-
рейках. идеально подходит для трансиллюминации. С После удаления
реставрации из амальгамы, обнаружен перелом (А и В из Ьетейг РЕ: Ап
шехрепяче Немсе (оптапаПиттачоп. 1 ЕпйоН 2000 [в печати])

мешаемый на буграх, пока не выявится причинный бу-
гор (рис. 1 17, А и В). Эта техника помогает врачу опреде-
лить как вертикальные переломы коронки, так и трещи-
ны бугров (т.е. «синдром трещины зуба»), которые могут
не повлиять на состояние пульпы

Аппликация красителя (метиленового синего или
эритрозина) с помощью ватного аппликатора, может
быть полезным дополнением к технике расклинивания,
так как это помогает выявить мелкие переломы корон-
ки, не определяемые другими методами. Сначала корон-
ку зуба следует просушить, а затем нанести с помощью
аппликатора краситель па окклюзионную поверхность.
После чего необходимо попросить пациента плотно при
кусить палочку и сместить нижнюю челюсть в ри шых па
правлениях (см. рис. 1 17, С) Для удаления избытка кра-
сителя с поверхности зуба, можно использовать марлю,
смоченную в 70% изопропиловом спирте. Внимательный
осмотр зуба должен выявить окрашенные линии пере-
лома коронки Если предположительная липия перело-
ма или трещина не видны под реставрацией, краситель
можно добавить в (КМ и использовать для временного
восстановления зуба. К следующему посещению трещи-
на прокрасится должным образом.

«Синдром трещины зуба» и вертикальные
переломы

Один из наиболее сложных случаев, с которым может
столкнуться врач — ситуация, когда пациент жалуется па
спорадическую, острую боль при жевании, наряду с вне-
запной болью от холодного. Иногда пациент может отме
тить, что боль возникает спустя минуты после жевапия
или сразу при расслаблении челюстей после сжатия. На-
пример, пациент может припомнить эпизод, когда оп по-
чувствовал резкую боль при употреблении попкорна, мо
гоженого, или когда случайно на зуб попалась косточка
от оливки. Часто пациенты не могут определить источник
боли, так как при других обстоятельствах опа не беспо-
коит. В этом случае врач должен положиться на диагнос-
тические пробы, воспроизводящие симптомы пациента,
для определения источника боли Сатегоп"’назвал это
«синдром трещины зуба», для него характерны симпто-
мы, которые являются результатом неполных переломов
зуба Когда части коронки расклиниваются поддействисм
окклюзионной нагрузки, подлежащий дентин становит-
ся беззащитным В результате гидростатического пере-
мещения жидкости внутри дентинных трубочек, пациент
начинает испытывать боль. Наиболее подвержены пере-
ломам моляры нижней челюсти. Переломы в зубах с об-
ширными реставрациями из амальгамы встречаются в два
раза чаще, чем в зубах без реставраций.33

Процесс может развиваться по нескольким путям. В
случае вертикальной трещины, длительное давление
может привести к расширению трещины. Если это про-
изошло. могут появиться признаки необратимого, некро-
тического или бессимптомного пульпита. Трещина мо-
жет увеличиваться по ширине и длине, приводя к верти-
кальному перелому.

Если трещина расположена наклонно и достаточно не-
большого размера, или если она скрыта под реставраци-
ей, она будет вызывать симптомы гиперчувствительнос-
ти пульпы, но может не проявляться при осмотре много
лет В конечном счете, она может достичь пульпы и при-
Рис. 1-17 А. ТоогЬ 51оогЬ иТоогЬ 51ооГй II используются для оказания избирательного давления при накусывании на
бугры и ямки В Пациента попросили накусывать на каждый бугор, пока он не почувствует боль С После просуши
вания окклюзионной поверхности, можно нанести краситель (метиленовый синий) Пациента просят сжать зубами
деревянную палочку, обмотанную вагой и подвигать челюстью в разных направлениях. Для удаления избытков
красителя, можно использовать марлю, смоченную в изопропиловом спирте Вертикальные переломы коронки
останутся окрашенными О «Ореол», окружающий корень этого нижнего второго премоляра, свидетельствует о
переломе корня Е Подобный «ореол» окружает мезиальный корень этого нижнего моляра

вести ктем же результатам, что и вертикальная трещина,
или может отколоться затронутый бугор, что приведет к
уменьшению симптомов.

Иногда, при осмотре можно выявить измененную в
цвете трещину, пересекающую маргинальный эмалевый
валик. В случае такого обнаружения, требуется дальней-
шее исследование. Часто, при исследовании можно заме-
тить множественные трещины эмали на всех зубах, либо
не выявить трещин вообще В случае серьезного пере-
лома можно обнаружить перелом реставрации Исполь-
зование копировальной бумаги поможет выявить несо-
ответствие окклюзионных взаимоотношений, которые

проявляются на балансирующих буграх. Часто фасетки
стираемое™ помогают предположить, какой зуб может
быть сломан.

Гели трещина ограничена структурами коронки зуба,
другие клинические исследования, такие как перкуссия,
пальпация, определение подвижности и зондирование
будут в пределах нормы. Наиболее эффективным мето-
лом в этом случае будет накусывание па Тоо1й 81оо1Ь, пос-
ледовательно располагаемый на бу| рах. до тех пор. пока
пациент не почувствует боль (рис. 1-17, А и В) Окраши-
вание также поможет обнаружить трешины. Часто этому
способствует и трансиллюминация Если пульпа не вов-
лечена, ЭОМ будет давать ответ в пределах нормы Хо-
лодовая проба может быть эффективной, в то время как
тест на горячее - бесполезным. В большинстве случаев,
трещины на рентгенограмме не будут видны, так как они
чаще всего расположены в мезио-дистальном направле-
нии и не попадают в плоскость рентгеновских лучей.

Если перелом распространяется от коронки к корню
зуба, можно обнаружить дефект пародонта в виде узкого
глубокого кармана, смежного с переломом. К этому вре-
мени пульпа уже может быть некротизирована, и острой
боли или чувствительности на холодное не будет Сохра-
нится только тупая боль при накусывании, вызванная
воспалением волокон периодонта. В этом случае, пер-
куссия будет положительна, так как она приведет к воз-
буждению проприоцептивных волокон в периодонталь-
ной связке Вертикальные переломы можно определить
при рентгенографии за счет их влияния на костную ткань
в области корня зуба, которое проявляется на снимке как
диффузное просветление или «ореол», окружающий ко-
рень сломанного зуба (рис. 1-17, Э-Е). Дифференциаль-
ным отличием от других периапикальных или периради-
кулярных рентгенологических просветлений служит тот
факт, что «ореол» равномерно окружает зуб, вместо того,
чтобы располагаться в области выходов апикального от-
верстия или латеральных каналов.

Возникновение вертикальных переломов может про-
изойти не только за счет распространения трещин на
корень зуба, но и вследствие неаккуратного использо-
вания спредеров и плагеров в процессе эндодонтичес-
кого лечения Гуттаперчу нельзя сжать; спредер слу-
жит только для уплотнения добавочных штифтов, что-
бы устранить пустоты. Чрезмерное давление на спре-
дер не способствует лучшей герметизации.24 Обычно в
этом случае в стоматологическом анамнезе будут дан-
ные о тод что хп- я пациент неоднок гно подвергался
нехирургическому, а возможно, и хирургическому лече
нию корневых каналов, но зуб не перестал беспокоить.
Если пациенту проводилось пародонтологическое лече-
ние, которое никак не повлияло на дефект пародонта с
одной или двух сторон корня, и никаких дополнитель-
ных признаков заболеваний пародонта не обнаружива-
ется, то в таких ситуациях, диагностическое откидыва-
ние слизисто надкостничного лоскута, использование
увеличительных приборов, включая эндодонтический
операционный микроскоп, и дополнительное освеще-
ние поможет обнаружить перелом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТОВ И
ПЕРИОДОНТИТОВ

В 1960-х годах многочисленные исследования показали,
что между клиническими признаками и симптомами пуль-
питов существует незначительная корреляция с проявле-
ниями на гистологическомуровне.57Таккакгистологичес-
кин диагноз невозможно поставить, не удалив пульпу и не
сделав из нее гистологический препарат, была разработа-
на система клинической классификации Эта система ос-
нована на симптомах пациента и результатах клиничес-
кого обследования. Она была предложена, чтобы опреде-
лить основные термины и словосочетания, которые мог бы
использовать врач для описания проявлений пульпитов
или периодонтитов перед выбором метода лечения. Кли-
ническая классификация не описывает все возможные

разновидности воспаления, изъязвления, пролиферации,
облитерации и дегенерации пульпы или опорно-удержи-
вающего аппарата. Скорее, ее цель - помочь врачу на ос-
нове клинического исследования определить является ли
пульпа здоровой или ее следует удалить.

Термины, описанные ниже, обобщают клинические
признаки и симптомы различных степеней воспаления и
дегенерации пульпы или характера, продолжительнос-
ти и вида экссудата, сопровождающего периапикальное
воспаление.

Заболевания пульпы

Границы нормы В пределах нормы пульпа не вызывает
никаких жалоб и на термическое или электрическое раз-
дражение отвечает слабой или умеренной болью. При
удалении раздражителя боль немедленно прекращает-
ся. Отсутствуют болезненные реакции при пальпации и
перкуссии. Рентгенография показывает четко очерчен-
ный канал, который плавно сужается к верхушке. При-
знаки резорбции корня отсутствуют, и кортикальная
пластинка интактная.

При отсутствии каких-либо признаков и симптомов,
указывающих на патологию, зубы с облитерацией кана-
лов считаются нормой Возрастные изменения, идиопа
тические заболевания пациента, стираемость или трав-
ма могут стать причиной чрезмерного отложения дентина
внутри системы корневых каналов. Часто облитерация
каналов, как и внутренняя резорбция корня, обнаружи-
вается случайно, при проведении обычного рентгеноло-
гического исследования. Иногда об облитерации кана-
лов фронтальных зубов может свидетельствовать потем-
нение коронки зуба. Так как облитерация редко приводит
к некрозу пульпы,48 единственное что требуется в этом
случае — наблюдение для своевременного выявления па-
тологических изменений.

Обратимый пульпит Для этой формы пульпита харак
терна резкая, острая боль в ответ на температурные раз-
дражители (обычно холод), которая сразу проходит пос-
ле удаления раздражителя. При других обстоятельствах
пульпит никак себя не проявляет. Обратимый пульпит
может возникнуть при любом раздражающем действии
на пульпу, включая начальный кариес, скейлинг, сгла-
живание корня, реставрацию с краевой проницаемостью
или дефектами.

Обратимый пульпит — это не заболевание, это симп-
том. Если раздражитель удален, и дальнейшее повреж-
дение предотвращено запечатыванием дентинных трубо-
чек, сообщающихся с воспаленной пульпой, пульпа воз-
вратится к прежнему состоянию. В противном случае,
если раздражитель остается, симптомы будут сохра-
няться или могут усилиться, что будет свидетельство-
вать о переходе пульпита в необратимую форму. Обрати-
мый пульпит отличают от необратимого по клиническим
признакам:

1.	Ответная реакция при обратимом пульпите в ответ на
изменение температуры будет выражаться в мгновен-
ной боли, которая сразу проходит после удаления при-
чины В то время как при необратимом пульпите боль
будет беспокоить еше какое-то время, после удаления
раздражителя.

2.	При обратимом пульпите, в отличие от необрати-
мого, пациент не будет жаловаться на спонтанную
(самопроизвольную) боль. Поэтому ключевое раз-
личие этих форм пульпитов заключается в том, что
обратимый пульпит является реактивным', он реа-
гирует, хотя и преувеличенно, только при действии
раздражителя.

Необратимый пульпит Необратимый пульпит бывает
острым, подострым и хроническим; он может быть час-
тичным илн полным. Пульпа может быть инфициро-
ванной или стерильной. Клинически острое воспаление
пульпы сопровождается жалобами, в то время как хро-
ническое — в большинстве случаев протекает бессимп-
томно. При вовлечении периодонтальной связки, за счет
действия медиаторов воспаления, зуб начинает реагиро-
вать на перкуссию.3-58 Динамические процессы при необ-
ратимом пульпите непрерывны, так бессимптомный хро-
нический пульпит может за несколько часов перейти в
острый.

Бессимптомный необратимый пульпит Бессимптом-
ный необратимый пульпит может стать результатом пе-
рехода острого необратимого пульпита в хроническую
форму. Кариес и травма — наиболее частые причины это-
го состояния, которые обнаруживаются путем рентгено-
логического обследования либо по записям в истории бо-
лезни пациента.

Гиперпластический пульпит Одной из форм бессимп-
томного необратимого пульпита является гиперпласти-
ческий пульпит, который характеризуется разрастанием
тканей пульпы, подобно цветной капусте, только красно-
го цвета. Реакция пульпы пролиферативного характера,
известная также как «полип пульпы», свойственна для
слабого, хронического раздражения пульпы наряду с бо-
гатым кровоснабжением, что характерно для молодых
пациентов.58 Иногда это состояние может сопровождать-
ся умеренной болью при жевании.

Внутренняя резорбция Внутренняя резорбция — бес-
симптомное состояние, являющееся результатом дейс-
твия макрофагальных клеток, переносимых из крови,
которые вызывают деструкцию дентина. Часто внутрен-
няя резорбция выявляется при обычном рентгенологи-
ческом исследовании (см. рис. 1-14, Б). Необнаруженная
своевременно, внутренняя резорбция может привести к
перфорации корня. При выраженной внутренней резор-
бции в коронке через эмаль можно увидеть розовое пят-
но. Только незамедлительное эндодонтическое лечение
может удалить макрофаги и предотвратить деструкцию
зуба. (Глава 16 подробно описывает эту проблему).

Симптоматичный необратимый пульпит Симптоматич-
ный необратимый пульпит характеризуется самопроиз-
вольными периодическими или непрерывными присту-
пами боли. Внезапные изменения температуры (особен-
но холод) приводят к длительным приступам боли (т.е.
боль не проходит после прекращения действия раздра-
жителя). У некоторых пациентов облегчение боли от хо-
лодного может наступить при действии тепла, либо бо-
лезненная реакция на горячее может ослабляться хо-
лодом. Иногда пациенты могут пожаловаться, что изме-
нение положения тела вызывает боль (например, когда
они ложатся или встают), это может мешать им уснуть.
Но даже использование множества подушек не помогает
найти удобное положение тела и ослабить боль.

Обычно боль при симптоматическом необратимом
пульпите бывает от слабой до умеренной; она может
быть острой или тупой, локализованной или иррадииру-
ющей. В большинстве случаев, рентгенография не име-
ет диагностической ценности при этой форме пульпита,
так как воспаление ограничивается тканями пульпы. Од-
нако, рентгенография может быть полезна для того, что-
бы определить «подозрительный зуб» (т.е. зуб с глубоким
кариесом, обширной реставрацией, парапульпарными
штифтами, признаками предыдущего прямого покрытия
пульпы и кальцификации).2Вследствие прогрессирова-
ния симптоматического необратимого пульпита на рен-
тгенограмме может стать заметно апикальное расшире-
ние периодонтальной щели. (Глава 2 предлагает всесто-
роннее описание отраженной боли при симптоматичес-
ком необратимом пульпите).

Симптоматический необратимый пульпит можно диа-
гностировать путем обобщения информации, полученной
из истории болезни пациента, полного визуального об-
следования, соответствующих рентгенограмм и тщатель-
но проведенных температурных тестов. Если имеет мес-
то отраженная или иррадиирующая боль, то введение 0,2
мл местного анестетика в дистальную десневую борозду
правильно определенного зуба сразу снимет боль. ЭОМ
не информативна при диагностике симптоматического не-
обратимого пульпита, так как пульпа, хоть и воспаленная,
все еще реагирует на электрические раздражители.

В результате усиления воспалительного процесса при
симптоматическом необратимом пульпите может про-
изойти некроз пульпы. При этом симптомы необратимо-
го пульпита исчезают.

Некроз

Некроз, гибель пульпы, фактически отражает гистоло-
гическое состояние, являющееся следствием нелеченно-
го необратимого пульпита, травмы или любого фактора,
приводящего к долгосрочному нарушению кровообраще-
ния в пульпе. Некроз пульпы может быть частичным нли
полным, влажным или коагуляционным. Полный некроз
протекает бессимптомно, пока не разовьется пораже-
ние периодонтальной связки, так как нервные окончания
пульпы атрофированы. По этой причине реакция на тем-
пературные и электрические тесты будет отсутствовать.
Во фронтальных зубах некроз пульпы может сопровож-
даться изменением цвета коронки, но этот диагностичес-
кий признак является ненадежным.2™8 Частичный не-
кроз трудно диагностируем, поскольку некоторые из его
симптомов совпадают с симптомами необратимого пуль-
пита. Например, зуб с двумя или более каналами может
иметь воспаленную пульпу в одном канале и некротизи-
рованную в другом.

Бактериальные токсины (и иногда бактерии), вызыва-
ющие некроз пульпы, могут проникать через апикальное
отверстие к периодонтальной связке, приводя к воспале-
нию в периодонте (см. рис. 1-5, С). Это воспаление будет
приводить к утолшению периодонтальной связки и про-
являться болезненностью при перкуссии и жевании.1-58
Каскадный выход раздражителей из системы корневых
каналов часто приводит к развитию периапикальных ос-
ложнений.5

Использовать термин «некроз» трудно, так как опре-
деление жизнеспособности пульпы ограничено терми-
ческими и электрометрическими тестами. Функция не-
рвных волокон зубов после травмы, ортогнатической
хирургии,0 зубов с незавершенным апексогенезом,1718 1
или в случае кальцификации зубов с возрастом,® может
быть снижена или вообще прекращена, в то время, как
васкуляризация пульпы может быть не нарушена Таким
образом, основываясь только на данных ЭОМ и темпе-
ратурных тестов, можно удалить здоровую, денервиро-
ванную пульпу. Возможно использование более усовер-
шенствованных методов исследования, таких как лазер-
ная допплерофлоуметрия или пульсоксиметрия, позво-
лит надежно диагностировать некроз пульпы.

ПЕРИАПИКАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острый апикальный периодонтит

Острый апикальный периодонтит — воспаление вок-
руг апекса, сопровождающееся болью Его причиной
может быть распространение воспаления пульпы на
периапикальную ткань, непреднамеренная механичес-
кая или химическая травма эндодонтическими инстру-
ментами или материалами, либо окклюзионная травма,
вызванная гиперокклюзией или бруксизмом. Посколь-
ку острый апикальный периодонтит может возникнуть
в зубах как с жизнеспособной пульпой, так и нежизне-
способной, единственным способом подтверждения не-
обходимости эндодонтического лечения является ЭОМ
и температурное исследование пульпы Как и в дру-
гих случаях, необходимость эндодонтического лечения
должна быть подтверждена определенным состоянием
пульпы.

Даже при наличии острого апикального периодон-
тита апикальная периодонтальная щель на диагнос-
тической рентгенограмме может быть в пределах нор-

>ы или казаться еыного расширенной, однако, при
перкуссии, реакцией зуба будет боль от умеренной до
сильной. Если пул^>па витальна, простая коррекция
окклюзионных взаимоотношений приведет к умень-
шению боли. Если пульпа некротизирована, и развив-
шийся вследствие этого острый апикальный периодон-
тит не вылечен своевременно, могут появиться допол-
нительные симптомы, свидетельствующие о переходе
заболевания в следующую стадию: острый апикаль-
ный абсцесс.

Острый апикальный абсцесс

Острый апикальный абсцесс представляет собой гной-
но-воспалительный процесс в области верхушки корня.
Этот абсцесс является результатом осложнения остро-
го апикального периодонтита, развившегося вследствие
некроза пульпы. Хотя это заболевание является одним
из наиболее серьезных стоматологических заболеваний,
рентгенологически такой зуб может выглядеть совер-
шенно нормальным или иметь слегка расширенную пе-
риодонтальную щель. Это происходит вследствие быст-
рого распространения инфекции за пределы кортикаль-
ной пластинки, в результате чего деминерал изация может
еще не определяться на рентгенограмме Таким образом,
на рентгенограмме мы увидим относительно нормальную
или слегка утолщенную кортикальную пластинку.

Признаки и симптомы острого апикального абсцес-
са включают быстрое появление припухлости от неболь-

шой до выраженной, боль разной интенсивности, болез-
ненность при перкуссии и пальпации, и, возможно, под-
вижность зуба. В более серьезных случаях у пациента
может возникнуть лихорадка. Степень и распростране-
ние припухлости определяются локализацией апекса,
местом прикрепления соседних мышц и толщиной кор-
тикальной пластинки.525 Чтобы дифференцировать ост-
рый апикальный абсцесс от латерального пародонталь-
ного абсцесса и феникс-абсцесса используют следующие
признаки:

•	при латеральном пародонта льном абсцессе ЭОМ и
термическое исследование покажут жизнеспособ-
ность пульпы, хотя симптомы латерального абсцесса
могут совпадать с симптомами при остром апикальном
абсцессе. Кроме этого, практически всегда глубокий
пародонтальный карман связан с латеральным паро-
донтальным абсцессом.

•	симптомы феникс-абсцесса и острого апикального аб-
сцесса идентичны (когда на рентгенограмме определя-
ется периапикальное просветление, это состояние на-
зывается феникс-абсцесс).

Хронический апикальный периодонтит

Хронический апикальный периодонтит — бессимптом-
ное периапикальное воспаление, которое проявляется
рентгенологически. Бактерии и их эндотоксины, прони-
кающие в периапикальную область из некротизирован-
ной пульпы, приводят к воспалительным реакциям, вы-
зывающим обширную деминерализацию губчатой кос-
ти и кортикального слоя. Рентгенологически очаг пора-
жения может быть маленьким или большим, диффузным
или четко ограниченным. Иногда может быть легкая бо-
лезненность при перкуссии или пальпации, либо в обо-
их случаях. Часто пациенты говорят, что при перкуссии
зубы, хоть и не болят, но чувствуют себя «иначе» или
«полыми» Свищевой ход отражает хроническое подос-
трое течение гнойного воспаления и обозначается тер-
мином хронический подострый апикальный периодонтит
или хронический апикальный абсцесс. При уменьшении
давления гноя свищевой ход может временно закрывать-
ся. Когда давление гноя вновь повышается (наряду с лег-
кой болезненностью при пальпации), свищевой ход от-
крывается.

Отсутствие симптомов, наличие периапикального
просветления и признаки некроза пульпы подтверждают
диагноз хронического апикального периодонтита Пол-
ностью некротизированная пульпа является благопри-
ятным местом для размножения анаэробных микроор-
ганизмов и продукции микробных токсинов, при условии
отсутствия кровоснабжения и защитных клеток. По этой
причине только полноценная очистка, формирование и
обтурация корневых каналов устранят источник периа-
пикального заболевания и создадут микроокружающую
среду, в которой периапикальные повреждения смогут
реминерализоваться.

Феникс-абсцесс

Феникс-абсцессу всегда предшествует хронический апи-
кальный периодонтит. Признаки и симптомы феникс-аб-
сцесса, идентичные таковым при остром апикальном аб-
сцессе, но на рентгенограмме будет обнаруживаться пе-
риапикальное просветление Это состояние может воз-
Рис. 1-18 Периапикальный остеосклероз возможно вызванный слабым
раздражением пульпы

никнуть при прогрессировании хронического гнойного
апикального периодонтита, если не формируется свище-
вой ход (Глава 2 полностью описывает причины и спосо-
бы лечения этого патологического состояния).

Периапикальный остеосклероз

Этот термин подразумевает повышенную минерализа-
цию костной ткани вокруг верхушки корня, протекаю-
щую бессимптомно в витальных зубах (рис 1-18). Сла-
бое, хроническое воспаление пульпы периодически вы-
зывает реакцию организма в виде повышенной минера-
лизации кости вокруг верхушки зуба. Поскольку это со-
стояние является бессимптомным и протекает в легкой
форме, оно не требует эндодонтического лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1.	АапбегисЕЕагзеп К, Вгосйп Р, Аагз Н, Зк]е!Ьгес1 Р: Еазег
Оорр!ег Похуте(гу т (йе аззеззтеп! оГ 1оо11з уКаП(у а(-
(ег Ее Рог! I оз(ео(оту, 4 Сгап!отахИ1о/ас 8иг(/ 23.391,
1995

2.	АЬоиРазз М: ТЬе зкеззес! ри1р сопсййоп ап епбобоп-
(1с-гез1огайуе сЛа^покЬс сопсер!, 4Ргох111е! Оеп! 48:264
1982

3.	Апбгеазео ЛО: АИах о/гер1ап!аНоп апд1гапхр1ап!аИоп
о/1ее!Н. РЫ1ас1е1рй1а, 1992, ХУВ Ваипбегз.

4	Аи^зЬиг^ег РА. Ре!егз ОО. 1п уйго еГГес(з о! ке, зк!п
ге1пр;егап1, апс! СО., эпоху оп т(гари1ра1 (етрега!пге, У
Епдод7 I Ю, 1981

5.	Ваитцаг(пегУС Тгеа!теп! оНпГес1|опзапс1 аззос1а(сб1е-
зюпч о(епс1ос1оо(1с опрт, У Епс/ос/ 17 418, 1991

6.	Вепбсг 1В, ВеИгег 5 Тйе еГГес! о! репобопЫ сйзеазе оп
1йери1р. У Ога!8игр 33:458, 1972.

7.	Вепбег 1В. ВеИгег 8: Роепфепортарйк аоб <Игес1 оЬзег-
уаИоп о! ехрептепЫ 1езюпз т Ьопе (раг! I), У Ат Оеп!
Аххос 62:152.1961.

8	Вегтск 5: ЕГГес! о! ар;1пр[ оп !йе пегуе чирр|у !о Китаи
(ее!й, У Оеп! Неи 46 694 1967

9.	ВйазкагВИ, каррарог!НМ: Оеп!а1 хйаГйу 1ез1з апс! риф
з!а1из, 4 Ат Оеп! Азхос 86:409. 1973.

10.	Сатегоп СЕ. Сгасксб !оо!й зупбготе, У Ат Оеп! Аххос
68:930, 1964.

11 СоипсП оп Оеп!а1 Ма!епа1з, 1пз1гитсп15. ап<1 ЕцшртепЕ
РссоттепбаИопз т габю^гарйк ргасИссз: ап ирба!е, У
Ат Оеп/Ахьп 118 115,1989

12	Оа18ап!1 РВ,Тйгосктог!оп СВ, ЕШз Е III Рергобис|Ьййу
оГ ба(а (гот а Йапб-Йе1б бфйа! ри1р !ез!сг изеб оп !ее!й
апб ога1 зо(! Кззие, От! Еигр Ога! Мед Ога! Ра!1ю1 Ога!
Радю! Епдод 72:103, 1992.

13.	Оецепп^С! РасЛодгарНу оГ <1еп(а1 ГгасГигез, У Ога1 8игр
30:213, 1970

14.	Опппап АЕ: ОЙГегепИа! (Иацпоз1з о! огоГас1а! рат, Оеп!
СИп1Чог1Н Ат ?Л §27, 1987

15.	ЕЫйага А, Токйа V, 1га\уа Т, Виба 11 Ри1ра1 Ыооб Похуаз-
зеззеб Ьу 1азег Оорр1ег Похутеку 1п а !оо!Ь хуйй а Мон-
голы гоо! (гас(иге, Ога18игр Ога! Мед Ога1 Ра!Но! Ога1
Рад!о1 Епдод 81 229 1996.

16	Рор;е1 НМ, Ре|коГГ МО, Сйпзйс ХУН Сапа! сопГщигайол
1п (Не тезюЬисса! гоо( о! (Йе тахй1агу Г1гз( то1аг: а с11п1-
са1 з!ибу, 4Епдод 20:135, 1994

17.	РиШпр; НУ, Апбгеазеп УО: 1пГ1испсе оГ та(ига1юп з(а!из
апб !оо!й (уре оГ регтапеп! (ее(й ироп е1ес!готс(гк апс!
(Йегта! ри!р (езбпр: ргосебигез, ЗсапдУ Оеп! Рех 84:286,
1976.

18	Ризз 2 е! а! В Аззеззтеп! о( гейаЫШу оГ е1ес(пса1 апс!
(Йегта! ри1р(ез(1П5а(7еп(5,4 Епдод 12:301, 1986

19	СахеНиз В, Офаг! Ь, ЕбхуаП В, ЕбхуаП Е. Моп-1ПУаз1уе
гесогбт^ о( Ыооб Поху 1п Йитап бепЫ ри!р. Епдод Оеп!
Тгаита!о12.2\$, 1986.

20.	СеКапб М, Випбегтап ЕУ, Со1бтап М: РеНаЬИйу о! га
бю-^гарй1са1 ЫегргеЫюпз, 4Епдод 9:71, 1983

21	СойоС: Ри1зеох!те!гу еуа1иа!юп оГуйа1йу 1п рнтагу апб
1тта(иге регтапеп! (ее!й, Ред!а!г Оеп! 21:125, 1999.

22.	Со!бтап М, Реагзоп А, Оагхеп!а Г4: РеИаЬййу о! габю
^гарйсс ЫегргеЫюпз, У Ога15игр 32:287, 1974

23.	Сюздтап ЕЕ ЕпдодопНс ргасИсе, е<У 10, Рййабе1рЙ1а,
1981, Ееа апб РеЫрег

24.	НаНоп УР, РеггШо РУ, ХУа^пегС, В(е\уаг! СР: Тйе еГГес! оГ
сопбепзайоп ргеззиге оп (Не арюа! зеа1, У Епдод 14:305,
1988.

25.	Ни!(ег УХУ Рас1а1 зрасе тГесйопз оГ обоп!о^еп1с огфт, У
Епдод 17:422, 1991.

26.	1пртат ТА, Ре!егз ИО: Еуа1иа(1оп о! (Не еИес!з о! саг-
Ьоп <Нох1с!е изеб аз а ри!ра11езЕ I. 1п у!уо еИес! оп сайте
епате! апс! ри!ра1 Иззиез, 4 Епдод 9:296. 1983

27	УасоЬзеп 1, Кегекез К: Еоп^-кгт ргортозгч оПгаита(1гсб
регтапеп! ап1егюг 1ес(Н зкосхтр сакЙутр ргосеззеь т
!!1е ри 1р сауйу. Зсапд 4 Оеп! Рех 85 588. 1977

28	КаГГе 1, Сга!1 ВМ: УапаИопз т (Нс гасПоцгарГйс 1П(егрге!а-
ГюпоИЬе рег!арйса1 беп!а1 героп, У Епдод 14:330, 1988

29.	Кар!ап АВ: Н1.ч1огу апб ехапнпаИпп о! !Ке огоГасга! рат
рабсп!, Оеп! СИп Мог!Н Ат 4 1:155, 1997.

30	КЬосЫ А. 7<>йп Н. Оеазу М. СНапр КМ Всгесптр Гог
релос!оп!а1 сПзеазе: габюцгарйк уз РВК. 4Ат Оеп! А^хос
127: 749, 1996.

31	К1е’т Н Ри1р гезролзе !<> е1ес!пса1 ри1р зНтиЫог т
(Йе <1ехе1ор1пр регтапеп! <1еп1йюп, 4 Оеп! СМ1д 45:199.
1978

32.	КиН1б УС, Ре(егз ИИ 1пс1с1елсе апб сопПригабоп оГсапа!
зуз(етз 1П !йе темойисса! гоо! о! (Йе тахШагу Пгз( апб
зесопс! т<Ааг\, 4 Епдод 16:311 1990

33.	МахххеП ЕН. Вга1у ВУ. Еак1е ХУВ: 1псотр1е(с1у Ггас!игеб
!ее(й: а зигуеу о! епбобоп1181з, Ога1 8иг^ Ога! Мед Ога!
РаИю! 61:113, 1986.

34.	Мсзагоз ВУ. Тгоре М: Реуазси1аг1га!1оп о! (гаитайгеб
!ее(й аззекзеб Ьу 1азег Оорр1ег Похуте!гу: сазе герог!,
Епдод Оеп! Тгаита!о113:24, 1997
35.	МШегСА, ЬеопеШ ЕМ, Еа(Ьат Е: 8е1ес11уе 1п1ег(егепсе
\у!1Ь расетакег асНуЛу Ьу е1ес!г!са1 Леп1а1 Леу!сез, 0га1
8игр Ога1 Мед Ога1 РаИю! 0га1 Рад'ю! Епдод 85:33,
1998.

36.	Миззе1\уЬЛе ЛМ. КШгтап В, Ма1хпег XV, Вигкез ЕЛ:
Ьазег Рорр1ег Подтеку: а сИтса! (ез( о( рифа! уИа1-
Лу, Ога1 8игр Ога1 Мед Ога! РаИго! Ога! Рад'ю1 Епдод
84:411, 1997.

37	Муегз Л. РетопзкаЬоп о(а розз!Ые зоигсе о(еггог\уИЬ ап
е!еск!с риф 1ез1ег, У Епдод 24:199, 1998.

38	№1к1п Е, Наггт^оп СХУ, МапЛе! МА: Ап^та! рат ге-
ГеггесЛ 1о (Не 1ее1Ь. РероН о! а саае, Ога! 8игр Ога! Мед
Ога! Ра!!ю1 Ога1 Рад/о! Епдод 40:678, 1975.

39	№ауег!Ь ЕЛ, КоНег ЕМ, КаНепЬасЬ РЕ: СИтса! туез-
(1^а(1оп (1п уЛго) о( епЛоЛоп(!са11у (геа(еЛ тахИ1агу (!гз!
то1аг8, У Епдод 13:506, 1987.

40.	О1каппеп К, Коро1а Н, Маки-лет! М, Негга1а Е: Ре1ес1!оп
о! ри!зе 1п ога1 тисоза апЛ с!еп(а1 риф Ьу теапз оГ ор(!са1
геПесНоп те(ЬоЛ. Епдод Иеп! Тгаита!о! 12:54, 1996.

41 ОкезопЛР ВеПХУЕ ВеИ'5ого/ас1а1 ратэ, еЛ 5, 81 Еои!з,
1995, МозЬу

42.	Ре1егз РР, Ваит^аНпег ЛС, Еог(оп Е: АЛиЛ ри!раI Л!а^-
ПО818.1. Еуа1иа(!оп о!(Не ро8!(!уе апЛ пе^аНуе гезропзез (о
со1Л апс! е1еск!са1 риф 1ез(з, У Епдод 20:506, 1994.

43.	Ре(егз РР е! а1: Еуа1иа(юп о! (Не е((ес(з о! сагЬоп Люх!Ле
изеЛ аз а рифа! 1ез( 1 1п уЛго е((ес( оп Нитап епате!, У
Епдод 9:219, 1983.

41 Р1агг!п! ЕЕ: РепоЛоп(а1 зсгеепт^ апЛ гесогЛт^ (Р8Р)
аррНсаНол 1П сЬПЛгеп апЛ аЛо1езсеп(, У СЧп Ред'юЛг Иеп!
18:165, 1994

45.	КатаИап АЕ, МЛсЬеП РЕ А гоепфепо^гарЫс з(иЛу о(
ехрептеп(а1 Ьопе Лезкисбоп, У Ога18игц 15:934, 1962.

46.	Ратзау Р8, Аг1ип Л, МагНгйеп 88: КеПаЬПЛу о! рифа!
ЫооЛ-Поху теазигетегЛз иРПгш^ 1азег Рорр1ег (1о\ут-
е(гу, У Реп/Дез 70:1427, 1991.

47 Р!скоП В е( а1: Е((ес1з о! (Ьегта! уИаГЛу 1ез1з оп 1 итап
ЛсчЛа! тиф, У Епдод 14:482 1988.

48.	РоЬег1зоп А, АпЛгеазеп ЕЧ, Вег^епЬоИг С, АпЛгеазеп
ЛО, Ыогеп ЛС: 1паЛепсе о! риф песгоз!8 зиЬзедиеп! (о
риф сапа! оЫ'ЛегаЬоп (гот каита о( регтапеп! 1пс!зогз,
У Епдод 22:557, 1996.

49.	Роеукепз Н, Уап Маек С, Ре Моог Р, Маг1епз Е:
РеНаЫГЛу о! 1азег Рорр1ег Подтеку т а 2-ргоЬе аззезз-
теп( о! рифа! ЫооЛ По\у, Ога! 8 и гр Огсд Мед Ога1 Ра!!ю1
Ога! Рад'ю! Епдод 37 742, 1999.

50.	Ро\уе АНР, Р!Н ЕогЛ ТР: ТЬе аззеззтеп! о! риф уИаГЛу,
ШЕпдодА 23:77, 1990.

51.	РиЬасЬ ХУЕ, МЛсЬеП РЕ: РепоЛоп(а1 Л!зеазе, а^е апЛ
риф з1а(из, У Ога!8игр> 19:482, 1965

52	РирЬ ЛР: РзусЬо1ор;1са1 сотропеп(з о! рат, Оеп! СИп
Иог!И Ат 31:579, 1987

53.	8сЬт!11 ЛМ, ХУеЬЬег РЕ, \Уа1кег ЕС: ОрЬса! Ле1егт!па-
1!оп о! Леп(а1 риф уЛа1Лу, 1ЕЕЕ Ттп& ВютедЕпр 38:346,
1991.

54.	8сЬпеШег ЛМ, АУаПасе ЛА: Рике охипеку аз а Л!а^поз11с
1оо1 о! рифа! уИаГЛу, У Епдод 17 488, 1991

55.	8сЬ\уаг1г 8Е, Еоз1ег ЛК: Роеп1^епо^гарЫс !п1егрге1аНоп
о! ехрептеп(а11у ргоЛисеЛ Ьопу 1ез!опз (раг! I). У Ога1
8иге 32:606, 1971

56 8еИгег 8, ВепЛег 1В 7!оп(г М: ТЬе Лупагтсз о( риф !п-
ПаттаНоп: согге1а(юпз Ье(\уееп Л|а2поз1!с Ла(а апЛ ас(и-
а! Ыз1о1о21с ПпЛт^з !п (Не риф, Ога18иг$ Оги! Мед Ога1
Ра1Но116:846, 1963.

57 8е1(гег 8: С1азз1Пса1юп о( рифа! ра1Ноз!з, 0га18игр Ога!
Мед Ога1Ра1Но134 269, 1972.

58.	8е11гег 8 Епдодогдо1оцу: Ыо1о^1с соп^дегаЕоп 1п епд-
одопНс ргоседигез, еЛ 2, РЬПаЛефЫа, 1988, Ееа апЛ
ЕеЬфег.

59.	8!топ АВ, ЕтЛе В, ВоппеПе СН, 8сЫеп(г РЛ: ТЬе тЛ1-
у!Лиа! \мИЬ а расетакег 1п 1Ье Леп(а1 епу1гоптеп(, У Ат
Оегд Аээп 91:1224, 1975.

60.	8тПЬ СИ, Ма11оп РЕ: РепоЛоп(а! Н^атеп! !п]ес1!оп: Л1з-
1пЬи1!оп оГ т]ес!еЛ зо1и1!опз, У Ога18 и гр 55:232, 1983

61.	СоИеа^иез (ог ЕхсеНепсе: 8уз1ета(!с епЛоЛопНс Л!а^по-
818, епЛоЛопОсз, Ат Азэос Епдод, Мп(ег 1996

62 ХУаКоп РЕ, ТогаЫпе]аЛ М: Рг'тс1р1еб апдргасУсе о/епд-
одопИс?, еЛ 3, РЫ1аЛефЬ!а, ХУВ 8аипЛегз(т ргезз)

63.	ХУе1апЛег Ы, МсРэу!Л ХУР, Нф^тз ^М, Могпз СР: ТЬе
е((ес( о( у!е\у!п^ сопЛИюпз оп (Ье регсерНЫЫу о( гаЛ!о-
^гарЬ|С ЛеСаИз, Ога1 8игр 0га1 Мед Ога! Ра!Но1 Ога1
РадМ Епдод 56:651, 1983.

64.	ХУ!Птз ЛЕ, 8сЬпе!Легтап Н, АфгапаН Р8 Р11уз!си1 дЕ
арпо&1э: Ьедэ!де еиадиаИоп о/ д1арпоя8 апд /ипсИоп,
ВаШтоге, 1994, ХУПНатзапЛ ХУПктз.

65 ХасЬпззоп ВЕЛ, ЛасоЬзеп I: Еоп^ 1егт ргорпо515 оГ 66
регтапеп! ап1епог (ее!Ь \у’ЛЬ гоо! Ггас!игез, 8сапд У Оеп!
/?ез 83345, 1975.
31

Глава 2

Неотложные состояния в эндодонтии:
диагностика и лечение

А. 8сой СоНеп, Оа\к1 СПЙогд Вгохуп

Обязанность врача:

Вылечивать иногда
Облегчать боль часто
Заботиться всегда
Прежде всего, не причинять вреда

Содержание главы

ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛИ

ПУТИ БОЛИ

Феномен боли

Определение боли

А-дельта нервные волокна

А-бета нервные волокна

С - нервные волокна

Обработка нервного импульса

Восприятие

ФИЗИОЛОГИЯ ПУЛЬПАРНОЙ БОЛИ

Гиперчувствительность и аллодиния (сниженный порог болевой
чувствительности)

Цикл воспаления

Медиаторы воспаления

Центральные механизмы гиперчувствительности и аллодиния

(сниженный порог болевой чувствительности)

ОДОНТОГЕННАЯ БОЛЬ

Пульпарная боль

Перирадикулярная боль

Иррадиирующая боль

НЕОДОНТОГЕННАЯ БОЛЬ

Зубная боль нервно-сосудистого происхождения

Зубная боль невропатической природы

Зубная боль, связанная с пазухой верхней челюсти

Зубная боль миофасциального происхождения

Зубная боль кардиогенной природы

Неопластические заболевания

Зубная боль психогенной природы

ДИАГНОСТИКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ БОЛИ

Регистрация

Планирование медицинской помощи пациентам с болью

Медицинский анамнез

Стоматологический анамнез

Основная жалоба

Характеристика боли

Клиническое обследование

Обследование зубов

Тесты определения чувствительности

Механические тесты

Дополнительные методы обследования

Рентгенологическое исследование

Периапикальные снимки

Снимки вприкус

Дополнительные снимки

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Прогноз

Планирование лечения

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВЫРАЖЕННОЙ

ЗУБНОЙ БОЛЬЮ

Анестезия

«Горячий зуб»

ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Гиперчувствительность дентина

Обратимый пульпит

«Синдром трещины зуба»

Необратимый пульпит

Некроз пульпы с острым перирадикулярным абсцессом
Медикаментозное лечение

ЯСЛОЖНЕНИЯ В ЭНДОДОНТИИ И НЕОТЛОЖНАЯ

ПОМОЩЬ

Определение понятия

Причины

Провоцирующие факторы

Лечение и предупреждение осложнений

ТРАВМА ГИПОХЛОРИТОМ НАТРИЯ

Определение

Причины

Тактика лечения

Профилактика

Неотложное посещение стоматолога вследствие острой
челюстно-лицевой боли, как никакая другая область сто-
матологической практики, пугает пациентов из-за бояз-
ни испытать дискомфорт. Боль — самый частый фактор,
который заставляет пациентов обратиться за стоматоло-
гическим лечением; поэтому стоматолог отвечает за диа-
гностику и устранение зубной и другой челюстно-лицевой
боли. Эта глава описывает тактику постановки точного и
полного диагноза, а также методы оказания неотложной
помощи пациентам с острой эндодонтической болью.
ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛИ

Было проведено большое исследование, направленное на
определение проявлений челюстно-лицевой боли;108 оно
показало, что 21,8% взрослого населения Соединенных
Штатов испытывали хотя бы раз признаки челюстно-ли-
цевой боли за 6 месяцев до исследования Чаще всего это
была зубная боль, которую испытали 12,3 % населения
Это исследование не могло охватить полностью все насе-
ление Соединенных Штатов, так как ясно, что многие па-
циенты избегают обращения к врачу, когда испытывают
зубную боль. Главной причиной, по которой люди стара-
ются избежать лечения зубов, является страх.19 Лечение
корневых каналов, в особенности, — одна нз процедур в
стоматологии, которая вызывает наибольшие опасения 19

ПУТИ БОЛИ

Феномен боли173

Согласно современным представлениям боль — слож-
ное явление. По своей природе боль больше не рассмат-
ривается как однокомпонентное явление. «Неприятная
чувствительность и эмоциональные переживания, свя-
занные с фактическим или потенциальным повреждени-
ем ткани, определяют физиологический и психологичес
кий компоненты боли».118

Вследствие модуляции и перекреста центральных не-
рвных путей, пациентам бывает трудно объективно опи-
сать свою боль. Модуляция может усилить или пода-
вит! боль, придавая ей многоаспектный характер. Боле
пой импульс начинается на периферии, где специализи-
рованные нервные волокна получают болезненный сти-
мул. Затем нервные волокна передают эту нн<Ъормацию в
спинной мозг и, в конечном счете, в головной мозг, где эта
информация обрабатывается и распознается как боль.

Определение боли

Передача одонтогенной боли опосредована прежде всего
периферическими нервными волокнами тройничного не-
рва. Периферические окончания этих нервов иннервиру-
ют пульпу зуба и другие ткани полости рта, в то время как
центральные окончания выделяют медиаторы, такие как
субстанция Р, участвующие в возникновении боли. Эти
центростремительные нервные волокна тройничного не-
рва наряду с симпатическими ветвями верхнего шейного
ганглия и кровеносными сосудами входят в апикальное
отверстие зуба. Вместе эти нервы и сосуды образуют со
судисто-нервный пучок

В состав нервного пучка входят миелинизированные
и немиелинизированные нервные волокна. Миелинизи-
рованные, названные А-волокна, сгруппированы в со-
ответствии с их диаметром и скоростью проводимости.
Преимущественно А-волокна иннервируют дентин.0 Не
миелинизированные нервные волокна, известные как
С-волокна, иннервируют тело пульпы и ее кровеносные
сосуды. Различия между двумя видами нервных волокон
позволяют пациенту отличать и описывать характер, ин-
тенсивность и продолжительность болевого ответа.

А и С нервные волокна пульпы зуба являются болевы
ми рецепторами; они воспринимают раздражающие сти
мулы. Некоторые А-дельта и С-волокна функционируют
как болевые механорецепторы, которые предупреждают

о повреждении тканей, тогда как другие являются мно-
гофункциональными, с широким диапазоном действия.
Опи реагируют на механические, термические и хими-
ческие раздражители,25 и взаимодействуют с автономной
нервной системой.

Согласно теории специфичности боли, болевые рецеп-
торы — это специализированные нейроны, ответственные
за обнаружение боли. В качестве альтернативы, теория
моделирования предполагает, что боль является резуль-
татом раздражения чувствительных нейронов различных
видов, не обязательно болевых. Результатом этою раз-
дражения является растормаживание или обнаружение
восходящего пол и модального ноцицептивного канала.-1''
Согласно этой теории, для восприятия боли наличие раз-
дражителей не обязательно. Моделирование раздражите-
лей скорее создает болевую чувствительность, а не пато-
логический процесс. Этот механизм может служить объ-
яснением хронической боли, где пеповреждающие раздра-
жители могут быть восприняты как болезненные

А-дельта нервные волокна

Большинство миелинизированных нервных волокон
пульпы — А-дельта нервные волокна. Они относятся к
ноцицептивным волокнам, потому что угроза поврежде-
ния ткани — самый эффективный раздражитель.25 А-де-
льта волокна — сравнительно большие волокна с высо-
кой скоростью проводимости. Они входят в канал корня
и делятся на более мелкие ветви, направляющиеся вверх
через пульпу. Единовременно под одонтобластическим
слоем А-дельта волокна теряют свою миелиновую обо
лочку и анастамозируют с сетью нервных волокон, назы-
ваемой сплетением Назс11ко\у (сплетение Рожкова). Этот
околопульпарный слой нервов посылает свободные не
рвные окончания в слой одонтобластов и через него, рас
пространяясь на 200 мкм в дентинные трубочки, не те-
ряет в то же время контакт с одонтобластами 21 Близкое
взаимодействие А-дельта волокон со слоем одонтоблас-
тических клеток и дентином относится к дентино-пуль
парному комплексу. Исследователи обнаружили, что
чувствительная иннерваЦия происходит только в дентин
ных трубочках с жизнеспособными одонтобластами, н
что одонтобласты поддерживают их структурную целое
тность только в иннервируемых областях зуба.25

Повреждение дентино-пульпарного комплекса в ви
тальных зубах первоначально приводит к возбуждении
А-дельта волокон, так как у них наиболее низкий поро!
чувствительности Сверление, зондирование, высушива
пие воздухом и аппликации гипертонических растворов па
незащищенный дентин, будут вызывать боль Движение
жидкости в дентинных трубочках, известное как гидро
динамическая теория чувствительности дентина, стиму-
лирует А-дельта волокна.20 Витальная пульпа немедлен-
но реагирует на это при шаками дентинной боли Аппли
капни некоторых гипертонических растворов на дентин не
вызывают боль, пока их не поместить в глубокую полость
Это подтверждает дополнительный механизм чувстви
тельности дентина, теорию прямой диффузии ионов.®’

Не все раздражители будут достигать порога чувс-
твительности, и приводить к болезненной реакции. Та-
кие раздражители, как начальный кариес и пародонталь
ные заболевания легкой степени тяжести, редко вызыва-
ют боль. Однако, этого достаточно, чтобы стимулировать
формирование склерозированного или репаративного
дентина. Тот факт, что некроз пульпы может произойти
при полном отсутствии боли указывает на то, что сущес-
твуют периферийные и центральные механизмы, кото-
рые могут управлять возбуждением и активацией боле-
вых рецепторов

Боль, проводящаяся по А-дельта волокнам, должна
быть спровоцирована. Болевые сигналы, переданные по
миелинизированным волокнам с быстрой проводимое
тью, незамедлительно воспринимаются как острая мо
ментальная боль. Чувствительность быстро проходит
после удаления провоцирующего раздражителя, напри
мер холодного напитка или зондирования обнаженного
дентина. Клинические признаки боли, вызванные воз-
буждением А-дельта волокон, свидетельствуют о том,
что дентино-пульпарный комплекс не поврежден и спо-
собен реагировать на внешние раздражители.

А-бета нервные волокна

А-бета нервные волокна — волокна с самой быстрой про-
водимостью среди всех нервных волокон зуба. Они мо-
гут функционировать как механорецепторы, которые от-
ветственны за рефлекс отдергивания, направленный на
предупреждение потенциальных повреждающих сил.25
Интенсивное охлаждение, серотонин и гидродинамичес-
кие изменения также могут возбуждать А-бета нервные
волокна. Хотя исследования9'-131 предполагают, что они
способны определять предболь и боль, роль А-бета во
локон до конца не выяснена. Однако, будущие исследо
вания должны разъяснить их назначение.

С-нервные волокна

С-волокна — тонкие, немнелинизированные нервы, ин-
нервирующие пульпу. Они обладают высоким порогом
возбуждения и занимают центральное положение в стро-
ме пульпы, ниже уровня А-дельта волокон. В отличие от
А-волокон, С-волокна непосредственно не входят в состав
дентино-пульпарного комплекса, и не так легко возбужда
ются Боль, связанная с раздражением С-волокон, тупая и
плохо ограниченная. В большинстве случаев, она появля-
ется позже, как вторичная боль. С нервные волокна име-
ют высокий порог возбуждения и могут быть активирова-
ны интенсивным нагреванием или охлаждением коронки
зуба, либо механическим раздражением пульпы. Воспри-
имчивые области этих нервных волокон располагаются
исключительно в пульпе. Боль, вызванная возбуждением
С-нервных волокон, может иррадиировать в какую-либо
область на той же стороне лица или челюсти

Боль, вследствие возбуждения С-волокон, связана с
повреждением ткани и модулируется воспалительными
медиаторами, сосудистыми изменениями объема крови и
кровотока, а также повышением давления в тканях. Воз-
бужденные С-волокна способны высвобождать модули-
рующие ненропептиды воспаления, такие как кальцито-
нин генно-связанный пептид(ССКР) и субстанция Р. Эти
нейропептиды усиливают воспалительный ответ, стиму-
лируя высвобождение гистаминов и метаболитов арахи-
доновой кислоты.202

Если воспаление приводит к некрозу пульпы, как ре-
зультат распространения воспалительного процесса мо-
жет развиться периапикальное поражение. Даже когда
поражение отчетливо видно на рентгенограмме, нервные

волокна могут все еще реагировать при определении
жизнеспособности пульпы.103 106 Как миелинизирован-
ные, так и немнелинизированные нервы могут быть об-
наружены в зубах с некрозом пульпы и периапикальным
поражением.10'1 По этой причине, инструментальная об-
работка зубов с некрозом пульпы может быть болезнен-
ной. Так как С волокна более устойчивы к изменениям
кровотока и состоянию гипоксии, по сравнению с А-де-
льта волокнами, боль, вызванная некрозом пульпы, ско-
рее связана с возбуждением С волокон.

Обработка нервного импульса137

После возбуждения болевых рецепторов (т.с. поступле-
ния раздражающего стимула) импульс поступает в кору
головного мозга, где он анализируется. В большинстве
случаев, импульс от пульпы и перирадикулярных тка-
ней передается по верхнечелюстным и нижнечелюстным
ветвям тройничного нерва в центральную нервную сис-
тему (ЦНС) для обработки. Первый центростремитель-
ный нейрон входит в ствол мозга на уровне моста. Клет-
ки тела тройничного нерва располагаются в Гассеровом
нервном узле; первый синапс нейрона первого поряд-
ка с нейроном второго порядка находится в субнуклеар-
ной каудальной области спинального тракта тройнично-
го ядра. В тройничное ядро спинального тракта также
поступают импульсы от IX и X пар черепно мозговых не-
рвов, как и от верхних шейных нервов. Как только нейро-
ны второго порядка получают импульс, они передают его
в таламус. В стволе мозга происходит перекрест отрост-
ков нейронов второго порядка, идущих далее к более вы-
соким центрам.

А-дельта волокна из пульпы образуют синапс в плас-
тинке 1 субнуклеарной каудальной области, а С-волок-
на — во II и III пластинках области. А-дельта нейроны
подходят к таламусу непосредственно по неоспинотала-
мическому тракту. Путь восходит прямо к таламусу и от-
вечает за так называемую быструю боль. Нейроны вто-
рого порядка С-волокон передают импульс через палеос-
пиноталамический тракт. Он проходит через ретикуляр-
ную формацию, где импульсы модулируются, прежде чем
достичь таламуса. Поскольку импульсы дольше доходят
до таламуса, этот тип боли называется медленная боль
Быстрая боль — острая и локализованная; медленная —
тупая и ноющая.

Как только ноцицептивный импульс достигает бо-
лее высоких центров головного мозга, происходит даль-
нейшее взаимодействие нейронов между таламусом, ко-
рой и лимбической системой. ЦНС способна контроли-
ровать или модулировать передачу болевых импульсов
нейронами. Некоторые области коры и ствола мозга, как
было доказано, способны увеличивать или уменьшать
болевые импульсы, поступающие от нейронов. Когда им-
пульсы достигают участка коры, отвечающего за сенсор-
ное восприятие, происходит осознание боли. Для оцен-
ки ощущений кора может задействовать память Имен-
но на этом уровне, предыдущий опыт лечения зубов или
страдания, связанные с последним лечением зубов, мо-
гут повлиять на восприятие боли

Система тройничного нерва — не единственный путь
передачи болевой чувствительности от пульпы и периа-
пикальных тканей. Седьмая, девятая и десятая пары че-
репно-мозговых нервов, а также первая, вторая и тре-
тья пары спинномозговых нервов участвуют в иннерва-
ции челюстно-лицевой области. Было установлено, что
симпатические восходящие нервные волокна, также как
и парасимпатические передают болевые импульсы.135
Симпатические и парасимпатические волокна были об-
наружены в тканях пульпы. Существует множество аф-
ферентных волокон в моторной части тройничного нерва,
и эти двигательные нервы следует включить в число но-
цицептивных путей.

Восприятие

Заключительный процесс, входящий в субъективную
оценку боли, — восприятие. Когда болевой импульс дости-
гает коры головного мозга, происходит восприятие. Имен-
но в этот момент может проявиться страдание. Страда-
ние отражает то, как пациент реагирует на боль. Реакция
на боль индивидуальна у каждого пациента, и клиничес-
ки может проявляться в виде умеренной или выраженной
боли.45У пациента могут быть клинические признаки лег-
кого заболевания, но он будет выглядеть, как будто испы-
тывает невыносимую, тяжелейшую боль. И наоборот, не-
которые пациенты с серьезной патологией ведут обычный
образ жизни и не чувствуют себя больными.153

Такие факторы, как сосредоточение на боли, про-
шлый опыт лечения зубов и ожидание лечения, опреде-
ляют, насколько будет страдать пациент. Эмоциональ-
ные факторы, особенно беспокойство, могут снизить
порог болевой чувствительности и усилить реакцию па-
циента на боль.214 Отвлечение, в виде физической ак-
тивности различного рода и умственной деятельности,
оказывает подавляющее действие на боль. Это объяс-
няетусиление зубной боли ночью, когда пациент ложит-
ся спа гь и дневные заботы перестают его отвлекать.

Оценка пациентом своей боли вс влекает познаватель-
ный процесс. Познание участвует фактически в каждом
аспекте боли.153 То, как пациент расценивает свою боль,
играет важную роль в регулировании реакции на нее;
правильное понимание боли помогает легче справиться
с ней Пациенты, которым объяснено, что отек, вследс-
твие эндодонтической патологии, не угрожает напрямую
их жизни, будут реагировать по другому, чем не проин-
формированные пациенты. Предшествующий опыт ус-
пешного или неудачного лечения влияет на поведение
пациентов. Уверенность в том, что врач может вылечить
и устранить любую острую зубную боль, снижает беспо-
койство. Индивидуальные особенности и влияние куль-
туры — дополнительные факторы, которые могут мо-
дулировать ответ пациента на боль и, поэтому, должны
учитываться при лечении.

Характер боли — единственная информация, которую
может получить врач, относительно проявления боли, и
он различен у каждого пациента. Важно понять, что ин-
формация, полученная стоматологом от пациента — это
не ноцицепция, не боль и даже не страдания. Пациент
описывает только характер боли. Все же именно через
это описание врач должен проникнуть в проблему паци-
ента. Для врача справиться с волнением пациента, вы-
званным болью, — не всегда простая задача.

Челюстно-лицевая боль может вызвать беспричинное
беспокойство у тревожного пациента. Спокойная бесе-
да с пациентом разъяснительного характера понятными
для него словами, поможет создать с ним доверительные

отношения. Информирование пациента о типичных ле-
чебных процедурах и ощущениях — зрительных образах,
звуках, запахах, вибрации и других физических раздра-
жителях — является неоценимым способом воздействия,
направленным на снижение неуверенности пациента пе-
ред предстоящим лечением.81

Понимание пациентами того, что они могут контроли-
ровать боль — другой важный фактор. Часто, если врач
предоставляет пациенту возможность остановить проце-
дуру, готовность пациента вытерпеть болезненные мани-
пуляции увеличивается Пациенты, которые могут кон-
тролировать выполнение болезненных процедур, чувс-
твуют себя более комфортно и демонстрируют большую
терпимость к этим процедурам.33

ФИЗИОЛОГИЯ ПУЛЬПАРНОЙ БОЛИ95-201

Гиперчувствительность и аллодиния
(сниженный порог болевой чувствительности)72

Гиперчувствительность характеризуется тремя призна-
ками: (1) спонтанная боль, (2) сниженный порог болевой
чувствительности (т.е, аллодиния), (3) повышенная ре-
акция на болевой стимул. Симптомы гиперчувствитель-
ности часто встречаются у стоматологических пациен-
тов. Спонтанная боль обычно указывает на наличие не-
обратимого пульпита или некроза пульпы. Ткани пульпы
и периапикальные ткани могут стать чувствительными
в течение воспалительного процесса, приводя к состоя-
нию аллодинии, при котором безвредные раздражители
могут восприниматься как болезненные.

Из-за аллодинии, спонтанная боль может возникнуть
в результате снижения порога чувствительности к тер-
мическим раздражителям, и болевые рецепторы пульпы
могут возбуждаться при нормальной температуре тела.
Пациенты могут описывать появление боли от горячего
и ее снижение от холодного, они могут пить маленькими
глотками талую воду, чтобы уменьшить дискомфорт. Не-
которые пациенты жалуются на ощущение биения, пуль-
сирующую боль, которая, вероятно, вызывается сниже-
нием порога чувствительности механорецепторов на-
столько, что периваскулярные ноцицепторы пульпы ак-
тивируются от колебаний артериального давления, вы-
званных сокращением сердца.72 Подобно ноцицепторам
пульпы, у механорецепторов периодонта также снижает-
ся порог чувствительности и повышается частота акти-
визации. Поэтому выполнение диагностических тестов,
таких как перкуссия и пальпация при явлении аллодинии
может вызвать болевую реакцию. Тесты, оценивающие
чувствительность пульпы, также могут вызывать боль,
поскольку болевые рецепторы пульпы имеют повышен-
ную чувствительность

Этн признаки и симптомы указывают на то, что пуль-
па и/или периапикальные ткани находятся в состоянии
гиперчувствительности. Совокупность нейровоспали-
тельных механизмов может вызывать гиперчувствитель-
ность, проявляющуюся частично в области воспаления,
а частично в ЦНС.

Цикл воспаления

Для обратного развития воспалительных реакций, не-
обходимо устранить гемодинамические нарушения и мо-
дуляцию воспалительного процесса. В идеале, воспали-
тельный цикл, приводящий к стазу сосудов, повышению
проницаемости капилляров, хемотаксической мигра-
ции лейкоцитов и повреждению тканей, синхронизиро-
ван с удалением раздражителей и созданием оттока экс
судата из области воспаления. При слабом и умеренном
повреждении снижение капиллярного давления относи
тельно нормы может привести к чрезмерному повыше-
нию проницаемости и накоплению жидкости. Давление
постепенно повышается и начинает пассивно сдавливать
и приводит к коллапсу всех венул и лимфатических со-
судов этой области,205 ограничивая возможности дрени-
рования или шунтирования экссудата.94-95 Приток кро
ви к этой области прекращается и поврежденная ткань
некротизируется Происходит разрушение лейкоцитов и
высвобождение внутриклеточных лизосомальных фер-
ментов, формирующих микроабсцесс.

Медиаторы воспаления

Медиаторы воспаления, такие как гистамин, брадики-
нин, простагландин, серотонин, субстанция Р, ССКР
и лейкотриены могут вызывать боль путем непосредс-
твенной активации или возбуждения болевых рецепто
ров пульпы.95190 Они также могут вызывать боль опос-
редованно через инициацию воспалительных процессов,
которые приводят к повышению проницаемости сосудов,
отеку и, в конечном счете, к повышению внутрипульпар-
ного давления.202 Некоторые медиаторы существуют ко-
роткое время, но они постоянно заменяются вновь посту
лающими из пропотевающей плазмы.71 Постоянное во-
зобновление медиаторов поддерживает воспалительный
процесс в отсутствие первоначального травмирующего
фактора. Транссудация жидкости уменьшает кровоток и
приводит к стазу сосудов. Происходит аггрегация тром-
боцитов в сосудах, после чего они высвобождают ней-
рохимический серотонин, который пропотевает вместе с
плазмой в интерстициальные ткани.36 Серотонин и дру
гие медиаторы воспаления приводят к состоянию гипер-
чувствительности болевых рецепторов пульпы.

Измененные условия состояния тканей возбуждают ос-
трую болевую чувствительность и затем активируют пер-
воначально спокойную группу полимодальных ноцицеп-
торов. Нервные волокна, которые активируются воспале-
нием, называются спокойными или спящими ноцицепто-
рами.25 Острые ноцицепторы отвечают сразу, как только
стимул достиг порога чувствительности, тогда как спокой-
ные ноцицепторы не возбуждаются до тех пор, пока воспа
ление не разовьется Медиаторы воспаления активируют
оба типа ноцицепторов. При воспалении пульпы, значи-
тельно возрастает количественное соотношение А-дельта
волокон, реагирующих на раздражение дентина, по срав-
нению с невоспаленной пульпой.25 Кроме того, рецептив-
ные поля (т.е. размер области, в пределах которой раздра
житель активирует нервные волокна) становятся больше
при воспалении пульпы. Это может быть вследствие про-
растания или активации нервов, либо из-за возбуждения
спокойных ноцицепторов.

При воспалении тканей, полимодальные болевые ре-
цепторы начинают и усиливают процесс нейрогенного
воспаления. Субстанция Р и кальцитонин генно-высво-
бождающий пептид (ССКР) вносят свой вклад в воспали-
тельный процесс.22 Исследование показало, что их влия-

ние на сосуды усиливается за счет взаимодействия.61 На
местном уровне нейропептиды стимулируют высвобожде-
ние гистамина, который активирует сосудистый воспали-
тельный цикл. Поддержание воспалительного цикла па
губно сказывается на восстановлении пульпы, и приводит,
в конечном итоге, к некрозу.

Центральные механизмы
гиперчувствительности и аллодиния

Возбуждение нейронов может происходить также и в
ЦНС. Нейроны второго порядка могут быть изменены
или активированы, когда они получают постоянную за-
держку ноцицептивного входа. Рецепторы М-метил-Ц
аспартановой кислоты (ИМПА) входят в список рецеп
торов, вовлеченных в эту активацию. Стимуляция этих
рецепторов активаторами аминокислот, повышает чувс-
твительность этих нейронов. Обычно эти изменения об-
ратимы, однако, хроническое возбуждение может при-
вести к постоянным изменениям нейровосприятия. А
постоянные изменения, в свою очередь, могут привести к
хронической невропатической боли Так как происходит
повышение центральной чувствительности, даже нор
мальный импульс может быть воспринят как боль. А-де-
льта волокна, обычно не связанные с передачей болевой
чувствительности, могут переключиться на ноцицептив-
ную передачу. Если это происходит, стимул (например,
легкое прикосновение к тканям, окружающим причин-
ный зуб), может быть воспринят как боль

ОДОНТОГЕННАЯ БОЛЬ

Одонтогенная боль может быть связана с тканями пуль-
пы и/или перирадикулярными тканями. Эмбриологичес-
кое происхождение и функции этих тканей различны, и
боль, происходящая из каждого этого источника, вос-
принимается по-разному.

Пульпарная боль

Существует два типа классификаций заболеваний пуль-
пы: (1) основанная на клинических данных, и (2) осно-
ванная на данных гистологического исследования. Цель
клинического диагноза состоит в том, чтобы на основа-
нии клинического обследования выявить причинный зуб,
и сделать соответствующие выводы относительно воз-
можного гистологического состояния пульпы. Клини-
ческие признаки, жалобы и результаты диагности-
ческих тестов во многих случаях не соответствуют
гистологическому состоянию пульпы.'№ Одна из при-
чин этого несоответствия заключается в том, что воспа-
ление пульпы и периапикальных тканей часто протекает
бессимптомно. Когда же симптомы присутствуют, врач
может только делать предположения о гистологическом
состоянии пульпы Клиническая классификация предпо
лагает три состояния пульпы: здоровая, поврежденная,
но способная к восстановлению после удаления раздра-
жителя (обратимый пульпит), необратимо поврежден-
ная (необратимый пульпит или некроз). Гистологическая
классификация выделяет: острый, хронический и гипер-
пластический пульпит.

Здоровая пульпа Здоровая пульпа — витальная и без
признаков воспаления. Ответной реакцией на темпера
турные раздражители (холод и тепло) будет слабая боль,
длящаяся не более 1—2 секунд после удаления раздра-
жителя. Главным образом, миелинизированные (А-де-
льта) и немнелинизированные (С-волокпа) центростре-
мительные волокна отвечают за чувствительность пуль-
пы зуба. Обладая различными патофизиологическими
характеристиками, оба типа нервных волокон передают
болевой импульс в головной мозг. Различия между дву-
мя типами нервных волокон позволяют пациенту разли-
чать характер, интенсивность и продолжительность бо-
левого ответа.

В норме дентин реагирует на воздействие раздражи-
телей. Клинические признаки боли, вызванные возбуж-
дением А-дельта нервных волокон, указывают на то, что
дентино-пульпарный комплекс не поврежден и способен
реагировать на внешние раздражители. Это является
нормальной реакцией витальной пульпы. Многие вра-
чи допускают ошибку, когда расценивают эту дентинную
боль как признак обратимого пульпита. Однако они не
являются взаимоисключающими. Таким образом, чувс-
твительность дентина или боль следует дифференциро-
вать от воспаления пульпы.

Гиперчувствительность дентина Термин гиперчувстви-
тельность дентина используется для описания опреде-
ленного состояния, при котором боль является резуль-
татом незащищенности дентина. Обычно эта боль воз-
никает от температурных, химических, тактильных или
осмотических раздражителей и не связана с другими де-
фектами или заболеваниями зубов. Боль характеризует-
ся преувеличенной реакцией нормального дентино-пуль-
парного комплекса, которая выглядит как сильная и рез-
кая боль при аппликации раздражителей на обнаженный
дентин. Однако, как только раздражитель удаляют, боль
моментально проходит, не < ставляя и следа.

Гиперчувствительность дентина — скорее симптомо-
комплекс, чем истинное заболевание; он вызван стиму-
ляцией, передающейся через обнаженный дентин. Хотя
точные механизмы гиперчувствительности дентина не
известны, ее обычно объясняют200 с точки зрения гид-
родинамической теории, как постулат Вгаппзкогп.18 Со-
гласно этой теории, внезапное перемещение жидкости в
дентинных трубочках, как полагают, возбуждает механо-
рецепторы нервных волокон, расположенные на границе
пульпы и дентина. Таким образом, возбуждение нервного
окончания приводит к острой, непродолжительной, ло-
кализованной боли.

Электронно-микроскопические исследования, пока-
зали, что гиперчувствительный дентин имеет в семь раз
больше поверхностных трубочек, чем нечувствительный
дентин.2 Кроме этого, дентинные трубочки в зубах с по-
вышенной чувствительностью открыты или расширены,
тогда как при нечувствительном дентине они закрыты.139
Исследование проникновения красителей, показали, что
открытые трубочки соединяются с пульпой3, в результа-
те чего бактерии или их токсины могут проникать из де-
нтина в пульпу, вызывая ее воспаление.16

Диагноз гиперчувствительности дентина ставится,
когда симптомы связаны с обнажением дентина. Одна-
ко существуют специфические этиологические факторы,
например, кариес, переломы, реставрации с нарушением
краевого прилегания или недавнее восстановительное
лечение, зубы с витальной пульпой, которые вызывают

симптомы, аналогичные гиперчувствительности денти-
на. В этом случае, ставится диагноз обратимого пульпи-
та. Таким образом, внимательное заполнение истории бо-
лезни, в комплексе с клиническим и рентгенологическим
исследованием, необходимы для подтверждения оконча-
тельного диагноза гиперчувствительности дентина. Пос-
тановка окончательного диагноза затруднена, когда при-
сутствуют клинические признаки обратимого пульпита в
комбинации с незащищенным дентином.

Обратимый пульпит Внешние раздражители значитель-
ные по силе или продолжительности действия оказыва-
ют повреждающее действие па пульпу. Хотя локализо-
ванное повреждение инициирует воспаление тканей, ха-
рактер и степень повреждения, а также динамика воспа-
лительной реакции будут определять, сможет ли процесс
отграничиться и произойдет ли репарация тканей для
восстановления гомеостаза пульпы. Термин «обратимый
пульпит» подразумевает, что по клиническим призна-
кам, симптомам и диагностическим тестам несмотря на
воспаление, часть пульпы жизнеспособна, и при удале-
нии раздражителя возможно ее полное восстановление.
Неотложное лечение обратимого пульпита обсуждается
в главе позже.

Дифференцироватьздоровую пульпу от обратимо вос-
паленной пульпы может быть трудно. Например, кариес
зуба, нарушение герметизма реставраций, рецессия де-
сны, эрозии шейки зуба, так же как и заболевания паро-
донта и их лечение могут привести к гиперчувствитель-
ности дентина.170 Однако оценка интенсивности боли во
время стимуляции, стоматологический анамнез и данные
обследования зубов позволяют врачудифференцировать
нормальную пульпу, гиперчувствительность дентина и
обратимое воспаление пульпы.

Пульпарная боль — обычное явление после реставра-
ционного лечения. Такие процедуры как формирование
полости или обработка зуба под коронку могут сделать
зубы особенно чувствительными. Повреждение пульпы
может быть вызвано высокой температурой, давлением,
пересушиванием дентина, токсическими компонентами
реставрационных материалов и, особенно, краевой мик-
ропроницаемостью, сопровождающейся колонизацией
бактерий на границе дентин—реставрация. Частым от-
ветом на кариес или реставрацию на гистологическом
уровне будет хроническое воспаление. Очередное лече-
ние этих зубов в большинстве случаев приводит к обос-
трению уже существующего хронического пульпита, до
этого протекающего бессимптомно.

После постановки пломбы из амальгамы, зубы могут
реагировать на термические раздражители на протяже-
нии нескольких недель. Амальгама дает усадку, в резуль-
тате чего между пломбой и дентином может образовать-
ся щель шириной 10—15 мкм. Рост бактерий в щели под-
держивается за счет проникновения внутриротовой жид-
кости. Причиной гиперчувствительности дентина и боли,
в этом случае, может быть индуцированное воспаление
пульпы. Аппликация холодного раздражителя может вы-
зывать боль, вследствие сокращения в объеме дентинной
жидкости, заполняющей щель. Это быстрое перемещение
жидкости в дентинных трубочках приводит к активации
нервных волокон в пульпе. Реакция на холодное часто ис
чезает спустя несколько недель, так как продукты корро
зии амальгамы заполняют щель115, а белки плазмы и ос-
татки одонтобластов закупоривают дентинные трубочки
Формирование репаративного дентина происходит одно
временно с воспалительным процессом и приводит к зале
чатыванию дентинных трубочек со стороны пульпы.

Коррозия ускоряется, когда в полости наряду с рестав-
рацией из амальгамы находится объект из другого метал
ла, например золотая коронка. Образование гальваничес-
ких токов между металлами, затрагивает пульпу зуба и де
сну, в результате чего появляется гиперчувствительность
н боль. После формирования пленки на поверхности ме-
таллов. симптомы часто проходят за короткое время.

Использование композитных смол способно умень-
шить, но не предотвратить микропроницаемость. После
выполнения реставраций из композита может появиться
постоперационная чувствительность при накусывании.
В большинстве случаев, эти симптомы вызваны движе-
нием жидкости в дентинных трубочках в ответ на нагруз-
ку Исследователи определили, что движение дентинной
жидкости в зубах, восстановленных композитом, выше,
чем в зубах, восстановленных амальгамой или в кон
трольной группе зубов, не подвергавшихся лечению.79
Жидкость поддерживает рост микроорганизмов, кото-
рые могут оставаться в дентинных трубочках, или но-
вых микроорганизмов, которые проникают в дентин че-
рез щель между реставрацией и дентином. Возникающее
в этом случае воспаление может стать причиной гипер-
чувствительности.

Было продемонстрировано,24 что после небольшого
поражения пульпы, вследствие формирования неглубо
кой полости, происходит быстрый и обширный рост но-
вых ССКР нервных волокон и нервных волокон субстан
ции Р в пульпе зуба. Эти новообразованные волокна
обычно исчезают через несколько недель. Таким обра-
зом, послеоперационная чувствительность, возникаю
щая сразу после формирования полости, может быть вы
звана гидродинамическим возбуждением увеличенной
концентрации нейронов

Необратимый пульпит Пульпа заключена в твердую,
минерализованную камеру, и имеет незначительную воз-
можность увеличить свой объем в процессе воспаления
В этом ограниченном пространстве выраженная воспа
лительная реакция может привести к неблагоприятно-
му увеличению давления в тканях, опережая компенса-
торные механизмы пульпы, направленные на его сниже-
ние. Воспалительный процесс распространяется в пуль-
пе послойно, поддерживая деструктивный цикл.205

При раздражении, поврежденная, но жизнеспособная
пульпа с локальным воспалением может давать признаки
боли, связанные с возбуждением А-дельта волокон. При
воспалении ответ на стимуляцию (чаще всего темпера
турную) преувеличенный, и не соответствует силе раз
дражителя Этот тип гиперчувствительности чаще вы-
зывают медиаторы воспаления, и одним из классических
симптомов необратимого пульпита является про-
должительная боль от термических раздражителей.
В то время как чрезмерная боль, связанная с возбужде
нием А-дельта волокон, уменьшается, тупая, пульсирую-
щая боль может сохраняться Эта вторичная боль сви
детельствует о том, что в процесс воспаления включены
ноцицептивные С- нервные волокна.

С прогрессированием воспаления тканей пульпы,
боль, связанная с возбуждением С-волокон становится

единственной отличительной чертой Боль, которая на-
чинается как незначительный, кратковременный дис-
комфорт, может стать продолжительной и сильной или
постоянной, диффузной, пульсирующей болью. Спон-
танная (ничем не спровоцированная) боль — другой
признак необратимого пульпита. Если боль продол-
жительная и интенсивная, центральный эффект возбуж-
дения может привести к иррадиации боли в отдаленные
области или другие зубы. При доминировании боли, свя-
занной с возбуждением С-волокон, над болью, вызван-
ной активацией А-дельта волокон, боль будет более раз-
литая и определение причинного зуба, через провоциру-
ющие факторы, усложнится Часто врачи сталкиваются
с тем,121 что необратимый пульпит без периапикальной
патологии наиболее сложно диагностировать. Если пе-
рирадикулярные проприоцептивные нервные волокна не
воспалены, зуб не будет реагировать на перкуссию и сим-
птомы будет трудно локализовать

Иногда воспаленные сосуды реагируют на холод, что
приводит к вазоконстрикции расширенных сосудов и
снижению давления в тканях. Сразу же наступает облег-
чение боли; это объясняет, почему пациенты часто при-
кладывают холод к причинному зубу Облегчение, вы-
званное холодом, служит диагностическим признаком, и
указывает на то, что необратимое воспаление пульпы пе-
реходит в стадию некроза. Если не провести эндодонти-
ческое лечение, быстро ухудшающееся состояние приве-
дет к острому перирадикулярному абсцессу.95

Боль, вызванная возбуждением С-волокон — грозный
признак, который показывает, что необратимое повреж-
дение ткани пульпы произошло Необратимый пуль-
пит — клинический термин, который подразумевает,
что воспаленная пульпа не способна возвратиться к
состоянию здоровья. И лечение в этом случае предпо-
лагает либо обработку системы корневых каналов, либо
удаление зуба.

Некроз пульпы Каких-либо достоверных признаков не-
кроза не существует, так как чувствительные нервные
волокна пульпы были разрушены (как описано в главе 1,
пульпа становится нежизнеспособной). Однако боль мо-
жет возникнуть в результате распространения воспале-
ния на перирадикулярные ткани Некроз может быть то-
тальным или частичным, при котором различные симп-
томы сохраняются. Оставшиеся жизнеспособные ткани
в каких либо частях системы корневого канала могут до-
полнительно осложнять ситуацию Это чаще всего про-
исходит в многокорневых зубах В большинстве случа-
ев реакция на тепловую и электрическую стимуляцию
пульпы не происходит, однако, иногда положительный
ответ встречается На рентгенограмме может не быть ни-
каких отклонений, либо обнаруживается расширение пе-
риодонтальной щели или перирадикулярное просветле-
ние. Из-за возможности ошибочных ответов при опреде-
лении жизнеспособности пульпы для постановки точного
диагноза необходимо проведение температурных тестов
и рентгенологического исследования

Перирадикулярная боль

Распространение заболеваний пульпы на окружающие
перирадикулярные ткани — наиболее частая причина пе-
рирадикулярной боли. Проприорецепторы периодонталь-
ной связки способны точно определить локализацию сти-
мулов давления. Поэтому боль перирадикулярного про
исхождения довольно легко диагностируется и, таким об
разом, определение причинного зуба не вызывает затруд-
нений. Перирадикулярная боль эндодонтического проис-
хождения может быть связана с острым апикальным пери-
одонтитом или с острым перирадикулярным абсцессом.

Острый апикальный периодонтит В большинстве слу-
чаев острый апикальный периодонтит является следс-
твием прогрессирования необратимого пульпита, либо
он может возникнуть после эндодонтического лечения.
Воспалительный процесс, приводящий к необратимому
пульпиту, может распространяться в перирадикулярной
ткани и приводить к ограниченному воспалению перио-
донтальной связки. При быстром переходе воспаления
с пульпы на перирадикулярные ткани, пациент испыты-
вает сильную боль из-за одновременного возникнове-
ния необратимого пульпита и острого апикального пе-
риодонтита. Пациент жалуется на признаки, связанные
с необратимым пульпитом, и на то, что зуб чрезвычайно
болезненен при прикосновении, а, кроме того, беспокоит
тупая, постоянная, пульсирующая боль. Часто причина
острого апикального периодонтита очевидна, и симпто-
мы легко объяснимы.

На рентгенограмме зуб с острым апикальным пери-
одонтитом может имэть глубокую кариозную полость,
обширную реставрацию или выполненное ранее пря-
мое покрытие пульпы. Однако рентгенологических из-
менений в области верхушки корня может не быть, либо
будет только небольшое расширение периодонтальной
щели. Надо понимать, что периапикальное рентгеноло-
гическое просветление может возникнуть вследствие
сочетания необратимого пульпита и острого апикаль-
ного периодонтита.105

В большинстве случаев пос/ еоперационная боль пос-
ле эндодонтического лечения I ызвана острым апикаль-
ным периодонтитом. Выведение инструментов при об
работке корневых каналов за апекс или проталкивание
дентинных опилок из корневого канала в периапикаль-
ные ткани может вызывать острую воспалительную ре-
акцию. В этих случаях дифференцировать острый апи-
кальный периодонтит от развивающегося острого пери-
радикулярного абсцесса очень трудно.

Острый апикальный периодонтит может также раз-
виться вследствие травматической окклюзии, окклюзи-
онной перегрузки, бруксизма, ортодонтического лечения
или синусита Другие причины включают распространи
ющуюся воспалительную реакцию, связанную с трав-
мой соседнего зуба или заживлением хирургических ран
Поскольку существует множество возможных причин,
важно провести определение жизнеспособности пульпы,
чтобы выяснить истинную причину проблемы и наилуч-
ший путь лечения.

Хронический апикальный периодонтит протекает бес
симптомно; на рентгенограмме обнаруживается перира-
дикулярное просветление, пульпа некротизирована. Па
циент может сообщить, что до этого его беспокоили сим-
птомы, согласующиеся с предшествующим необрати-
мым пульпитом или острым перирадикулярным абсцес-
сом. Периодически зуб может реагировать на давление
и чувствоваться «особенным» по сравнению с другими.
Лечение корневых каналов обычно заканчивается хрони-
ческим апикальным периодонтитом. Однако хроническое

состояние может обостриться, например, как острый пе-
рирадикулярный абсцесс после начала лечения корне-
вых каналов (то есть феникс абсцесс) Поскольку хрони-
ческий апикальный периодонтит не является неотлож-
ным состоянием, он может быть вылечен в любое удоб-
ное время.

Острый перирадикулярный абсцесс Распространение
заболевания пульпы в окружающие периапикальные
ткани может привести к периапикальной инфекции. Ост-
рый перирадикулярный абсцесс - воспалительная реак-
ция на инфекцию пульпы и некроз, характеризующаяся
быстрым началом, спонтанной болью, болезненностью
зуба при давлении, формированием гноя, и возможной
припухлостью окружающих тканей7. Абсцесс может раз-
виться вследствие распространения инфекции в перира-
дикулярные ткани, в результате прогрессирования пуль-
пита до некроза. В ином случае, воспаление может воз-
никнуть, как обострение хронического апикального пе-
риодонтита (то есть феникс-абсцесс). Хотя пульпа нскро
тизирована и не способна реагировать на температурные
раздражители, начальная боль при остром перирадику-
лярном абсцессе может быть интенсивной. Вследствие
резорбции костной ткани, гной выходит в окружающие
ткани и образуется припухлость. Однако, поскольку за
счет этого внутрикостное давление уменьшается, боль
может немного уменьшиться.

Локализация припухлости зависит от расположения
верхушки корня и взаимоотношенияучастка перфорации
кортикальной пластинки с мышцами, прикрепляющими
ся к верхней или нижней челюсти 99 Обычно, свищевой
ход от щечных корней зубов открывается в преддверие
полости рта, а от верхних латеральных резцов и верхних
моляров открывается на нёбе. При осложнениях, инфек-
ция от верхних и нижних моляров распространяется че-
рез крыловидное венозное сплетение и приводит к тром-
бофлебиту кавернозного синуса и ухудшению оттока кро-
ви из головного мозга.101 Самым серьезным осложнением
инфекции от нижних премоляров или моляров является
распространение инфекции лингвально, под челюстно
подъязычные мышцы и заглоточную область (ретрофа
рингеальную). Ангина Людвига - двухстороннее загло-
точное распространение инфекции от нижних боковых
зубов, приводящее к обструкции дыхательных путей
Острый перирадикулярный абсцесс, связанный с пре
молярами или молярами нижней челюсти, может закон
читься парестезией подбородочного или нижнего альве-
олярного нервов. Это происходит в результате сдавления
абсцессом сосудисто-нервного пучка.125

Рентгенографически может либо вообще не опреде
ляться никакого повреждения, либо может быть расши-
рение периодонтальной щели, или апикальное просвет-
ление (все зависит от объема костной деструкции, лока
лизации верхушки корня в альвеолярной кости и оттого,
развился абсцесс вследствие обострения хроническо-
го апикального периодонтита или быстрой дегенерации
пульпы). Иногда острый перирадикулярный абсцесс (с
отеком) может не сопровождаться видимыми рентгено-
логическими изменениями. Это связано с дренированием
гнойного очага в мягкие ткани через фенестрации в кор
тикальной пластинке.

Если отек, связанный с острым перирадикулярным
абсцессом, начинаетдренироваться через внутриротовой
или внеротовой свищевой ход, боль будет уменьшаться
по мере выделения гноя. Таким образом, острый перира-
дикулярный абсцесс может перейти в стадию хроничес-
кого апикального периодонтита.

Пародонтальный абсцесс Острый пародонтальный аб-
сцесс — воспалительная реакция, происходящая в паро-
донте. Острый пародонтальный абсцесс характеризует-
ся обычно быстрым началом, спонтанной болью, болез-
ненностью зуба при надавливании, формированием гноя
и отеком. Обычно это происходит в зубах с жизнеспособ-
ной пульпой и связано с нарушением оттока.7 Абсцесс
развивается в результате инфицирования существую-
щего пародонтального кармана, либо в ходе апикального
распространения инфекции из десневого кармана. Боль
при пародонтальном абсцессе напоминает по характеру
таковую при остром перирадикулярном абсцессе. Одна-
ко, часто боль не такая сильная. Обычно у зуба обнару-
живается глубокий пародонтальный карман и локализо-
ванный отек.

Дифференцировать острый перирадикулярный абс-
цесс от пародонтального абсцесса можно с помощью оп-
ределения состояния пульпы. При остром перирадику-
лярном абсцессе пульпа всегда некротизирована, а при
пародонтальном абсцессе — жизнеспособна. Предшест-
вовавшее лечение корневых каналов причинного зуба за-
трудняет диагностику. Исследователи обнаружили, что
количество спирохет при пародонтальном абсцессе в три
раза больше, чем при эндодонтическом абсцессе. Они
предложили использовать микроскопию в темном поле
для обнаружения спирохет и дифференцирования этих
двух состоя ний.198 Эта методика трудоемкая, поэтому для
диагностики следует использовать тщательное клини-
ческое и рентгенологическое обследование.

Иррадиирующая боль

Зубная боль может иррадш т.> в другие челюстно-
лицевые структуры, либо боль из отдаленных анатоми-
ческих областей может иррадиировать в зубы. Острая
одонтогенная боль часто имеет компонент, который ощу-
щается в одном или более смежных зубах одной челюс-
ти или зубах другой челюсти, либо повсюду. На практи-
ке иррадиирующая боль при пульпите редко пересекает
центральную линию, за исключением случаев, когда при-
чинный зуб расположен близко к середине. Отраженная
одонтогенная боль часто связана с необратимым пульпи-
том, и может имитировать головную боль. Переменная,
спонтанная, нелокализованная и пульсирующая боль,
связанная с необратимым пульпитом, в комплексе с ир-
радиирущим компонентом, может имитировать практи-
чески любую патологию лица и головы.

НЕОДОНТОГЕННАЯ БОЛЬ

Диагностика зубной боли может быть проблематичной,
так как боль, которая ощущается в одном зубе, может быть
результатом иррадиации боли от другого зуба, либо вооб-
ще от других челюстно-лицевых структур. Чтобы эффек-
тивно вылечить «зубную боль», врач сначала должен уста-
новить, имеет ли она действительно одонтогенную приро-
ду. Если это не так. перед врачом ставится новая задача -
определить природу этой боли. Это требует от врача пони-
мания механизмов боли, клинических характеристик раз-

личных видов боли, знания способов дифференцирования
для определения различных типов боли, симптомов одон-
тогенной боли и главных отличительных признаков зубной
боли от боли неодонтогенного происхождения.

Эти знания помогут врачу обдуманно подойти к вопро-
су и отмести все несущественные характеристики боли.
Так, врач сможет выделить доминирующие, патогно-
моничные симптомы боли и поставить точный диагноз.
Пока все сомнения относительно причины боли не будут
разрешены, лечение зубов начинать нельзя.

Существует множество состояний, которые симули-
руют зубную боль.137 Далее будут кратко рассмотрены
наиболее часто встречающиеся состояния с акцентом на
диагностике. Также будут выделены особенности боли,
имитирующей острые эндодонтические симптомы. Одна-
ко есть точные клинические признаки, характерные для
неодонтогенных состояний. (Полный обзор причин и так-
тика лечения неодонтогенной боли см. главу 3).

Зубная боль нервно-сосудистого
происхождения

Зубная боль нервно-сосудистого происхождения входит
в группу болей, механизм которых связан с вовлечени-
ем тройничной нервно-сосудистой системы.137Самая час-
тая при этом — головная боль по типу мигрени. Боль при
мигрени может иррадиировать в зубы. Однако так как
зубная боль взаимосвязана с одним из видов головной
боли (например, мигрень с предвестниками эпилепти-
ческого припадка, сильная приступообразная головная
боль с периодическими рецидивами, хроническая па-
роксизмальная гемикрания), постановка диагноза редко
вызывает затруднения. Важно помнить, что зубная боль
уменьшается при ослаблении симптомов головной боли.

Некоторые варианты мигрени вызывают диагности-
ческие проблемы. Например, нейроваскулярный вари-
ант или мигренозная невралгия могут приводить к зуб-
ной боли без традиционного компонента головной боли.
Зубная боль нервно-сосудистого происхождения напо-
минает боль при необратимом пульпите: спонтанная, пе-
ременная и пульсирующая. Однако зубная боль нервно-
сосудистого происхождения характеризуется периодами
ремиссии и обострения на протяжении нескольких меся-
цев или лет, и нет существенной причины зубной боли.

Зубная боль невропатической природы

Боль при патологии нервных структур может имитиро-
вать зубную боль. Эта боль может быть эпизодической
или постоянной. Врач может заподозрить это состояние,
если в процессе сбора анамнеза пациент часто исполь-
зует слова, не связанные с одонтогенной патологией (на-
пример, жжение, пощипывание, покалывание).

Эпизодическая зубная боль невропатического проис-
хождения Эпизодическую боль невропатического про-
исхождения характеризует спонтанная, сильная, внезап-
ная, острая, стреляющая, напоминающая электрический
удар боль, которая либо чувствуется в зубе или иррадии-
рует в зуб. Боль длится несколько секунд или минут, пос-
ле чего исчезает. Она связана с невралгией тройничного
нерва (т.е. прозопалгией), которая чаше всего встречается
в возрасте 50—80 лет и причиняет пациенту крайний дис-
комфорт.42 Боль всегда односторонняя и затрагивает одну
ветвь нерва, хотя имеет место билатеральное поражение
нерва 146 Самой яркой особенностью эпизодической зуб-
ной боли невропатического происхождения является на-
личие триггерных зон. Эти точки располагаются на коже
губ, щек или десне Прикосновение к этим зонам вызыва
ет болезненный ответ. Однако следует исключить вероят-
ность того, что эти признаки вызваны патологией пульпы
(вместо невралгии тройничного нерва).145

Обострения боли могут быть последовательными, и
могут резко пройти. В периоды ремиссии, в отличие от
эндодонтической патологии, признаков периапикального
поражения и реакции на температурные раздражители не
будет. Во время приступа боли, пациент старается избе-
гать прикосновения к кожным или внутриротовым учас-
ткам, провоцирующим боль Некоторые пациенты могут
ощущать и описывать неопределенные продромальные
покалывания перед приступами обострения. К сожале-
нию, анестезия, блокирующая приступы пароксизмаль-
ной боли, может привести к заблуждению и ошибочной
диагностике одонтогенной боли.100 Причины невралгии
тройничного нерва до конца не изучены; есть предполо-
жения о вирусном происхождении, либо невралгия про-
исходит в результате инсульта или опухоли головного
мозга,52либо причиной является травма зубов. Причин-
но-следственные связи между старением и демиелини-
зацией нервных волокон могут также служить наиболее
достоверным объяснением.159 Карбамазепин (тегретол)
рекомендуется использовать как первое средство при
диагностике и лечении подобных состояний, он обеспе-
чивает превосходный начальный результат.100

Продолжительная зубная боль невропатического про-
исхождения Некоторые невропатические заболевания
сопровождаются упорной, постоянной болью без ремис-
сии Эта боль может усиливаться при перкуссии зуба или
пальпации окружающей десны, что затрудняет диагнос-
тику Невропатические состояния, которые могут инду
цировать зубн} ю боль, включают: воспаление нерва (т.е.
неврит), деафферентацию боли или симпатически обус-
ловленную боль.

Неврит верхнечелюстной и нижнечелюстной ветви
тройничного нерва может приводить к зубной боли. Не-
врит возникает в результате распространения воспаления
с окружающих тканей на нервные структуры. Боль в этом
случае чаше всего постоянная, ноющая, покалывающая

Иногда боль невропатического происхождения может
возникнуть после лечения зубов, например, после плом-
бирования, экстирпации пульпы, резекции верхушки
корня или удаления. Эти состояния могут появиться как
фантомная зубная боль, названная термином атипич-
ная одонтальгия. Этот термин взят из большой катего-
рии «атипичных лицевых болей», его используют, когда
невозможно диагностировать причину боли.

Атипичная одонтальгия. Атипичная одонтальгия,
как уже было упомянуто, — боль без определенной причи-
ны,146 характеризующаяся пролонгированными периодами
пульсирующей или жгучей боли в зубах или альвеолярном
отростке, которые появляются без видимой одонтогенной
причины. Обычно больдлится несколько месяцев или доль-
ше, попытки лечения зубов не приносят облегчения. Час
то пациенты проходят через многочисленные эндодонти-
ческие процедуры, периапикальные хирургические вмеша-
тельства и даже удаление, но боль сохраняется в других зу-

бах или в челюсти.102 Наиболее часто атипичная одонталь-
гия встречается у представительниц белой расы средних
лет, и затрагивает верхние клыки или премоляры.

Хотя патофизиология атипичной зубной боли до кон-
ца не выяснена, ее клинические признаки наиболее со
ответствуют боли при деафферентации. Симпатическая
активность может также вносить вклад в процесс сохра
нения боли.

Фантомная зубная боль - синдром боли в зубах и орга-
нах полости рта, возникающий после экстирпации пульпы
или удаления. Иногда, в редких случаях, она может возни-
кать после блокады нижнего альвеолярного нерва.12110111

Герпес зостер (опоясывающий лишай) Повторное инфи-
цирование вирусом герпеса затрагивает вторую и третью
ветви тройничного нерва, и может имитировать в продро-
мальной стадии симптоматический пульпит.169 В латен-
тном периоде вирусы живут в Гассеровом ганглии, после
перенесенной инфекции ветряной оспы. Как и при любом
случае вовлечения тройничного нерва, боль будет одно-
сторонняя. Зубная боль может быть локализована водном
или более зубах, и имеет острый, пульсирующий, скачко-
образный характер. Эти симптомы являются истинно
пульпарной болью, а не имитацией.

В течение продромального периода, который может
продолжаться до нескольких недель, обнаружить при-
знаки рецидива герпеса зостера практически невоз-
можно. Симптомы идентичны таковым при необратимом
пульпите, но пациент может легко указать причинные
зубы. При исследовании, врач может столкнуться с ситу-
ацией, что все зубы будут интактные, без кариеса и при-
знаков свежей травмы.

Дилемма, возникающая перед врачами, — полагать ли
что симптомы подлинные. Недавнее заявление, предпо-
лагает, что вирус ветряной оспы может привести к пора
жению пульпы и даже некрозу.66 Другими осложнениями
инфекции могут стать эксфолиация зубов, внутренняя
резорбция и остеонекроз. Раннее эндодонтическое вме
шательство, в течение продромальной стадии опоясыва
ющего лишая, может ослабить интенсивную пульпарную
боль. Однако инфекция может самостоятельно разре
шиться и привести к клиническому выздоровлению без
вмешательства. Следует наблюдать за развитием пуль-
парной или периапикальной патологиями, после перене
сенной инфекции опоясывающего лишая

Постгерпетическая невралгия — синдром постоян
ной боли, развивающийся после перенесенной вирус-
ной инфекции (вирус ветряной оспы - зостер), стреля
ющего, зудящего или жгучего характера. Области, за-
трагиваемые при постгерпетической невралгии, опре
деляются ходом тройничного нерва на лице (затронутые
нервные пути подвергаются дегенерации и прерыванию,
вызывая деафферентацию и последующую реорганиза
цию нерва).

Зубная боль, связанная с пазухой верхней
челюсти

Верхушки корней зубов от клыка до моляров верхней че-
люсти отделены от пазухи тонкой костной пластинкои
или тонкой мембраной Воспаление слизистой оболоч
ки, выстилающей пазухи, может вызвать лицевую боль,
затрагивающую все верхние зубы, находящиеся с ней в
контакте. Гайморит может приводить к постоянной ту
пой умеренной боли в многокорневых зубах пораженной
стороны.42161 Даже здоровые зубы, смежные с гайморо-
вой пазухой, могут одинаково болезненно реагировать па
перкуссию. Обычно тестирование пульпы не выявляет
отклонений в реакции. Боль может усиливаться при еде,
затрагивая весь квадрант (дистальнее от средней липни),
или отражаться в зубы нижней челюсти той же стороны.

Пациент будет жаловаться на припухлость лица, боль,
которая увеличивается, когда оп ложится или наклоняет-
ся, на чувствительность кожи в области проекции гаймо-
ровой пазухи. Кроме того, пациент может описывать боль,
которая распространяется к коже головы и иосу, часто со-
провождающуюся насморком. Выявление в анамнезе не-
давней инфекции верхних дыхательных путей или зало-
женности носа помогает врачу поставить предваритель-
ный диагноз. Рентгенологическое обследование гайморо-
вой пазухи может показатьуровеиьжидкости или воздуш-
ность пазухи либо утолщение слизистой.

При дифференциальной диагностике гайморита, эндо-
антрального синдрома и бароодонтальгии при баросину-
сите от хронических заболеваний пульпы или периапи-
кальной патологии, надо обоснованно исключить сосу-
ществование эндодонтической патологии, которая могла
спровоцировать воспаление пазухи.165

Зубная боль миофасциального происхождения

Жевательные мышцы, особенно височная, жевательная
и переднее брюшко двубрюшной мышцы, могут провоци-
ровать иррадиирующую боль, которая имитирует зубную
боль. Миофасциальная боль является непульсирующей
и может длиться несколько месяцев или лет с периода-
ми покоя. Эта боль обычно возникает после обширного
лечения зубов, при котором рот был длительно открыт
Эмоциональный стресс или сильное возбуждение прово-
цируют боль, если задействуются вовлеченные мышцы.

Всякий раз, когда пациент жалуется на зубную боль,
и нет клинических признаков пульпарной или периапи-
кальной патологии, следует провести пальпацию жева-
тельных мышц Пальцевая (точечная) пальпация триг-
герных зон мышц будет провоцировать болевые симп-
томы и подтверждать миофасциальное происхождение
боли. Эта боль не проходит после проведения анестезии
болезненных зубов, но исчезает при блокаде мышц, яв-
ляющихся первичным источником боли

Зубная боль кардиогенной природы42

Боль в челюсти, связанная со стенокардией и инфарктом
миокарда, еще раз доказывает важность регистрации ме-
дицинской истории болезни каждого пациента, включая
соответствующие симптомы. Исследование состояний,
при которых заболевания сердца вызывали боль в че-
люсти, показали, что примерно в 10% случаев боль в сер-
дце отражалась в нижнюю челюсть.159 Боль при инфарк-
те миокарда — внезапная, сильная, и не связана с раз
дражением органов полости рта. При хронической сте-
нокардии и заболеваниях коронарных артерий (ишемии)
боль менее интенсивная и связана с физической нагруз-
кой и эмоциональными переживаниями. В большинстве
случаев, при возвращении в состояние покоя, боль, вы-
званная ишемией сердечной мышцы, уменьшается

Миокардиальная боль может иррадиировать в левую
руку, особенно в нижнюю, внутреннюю область, а также

Рис. 2-1 А Диагностический снимок верхнего левого первого премо-
ляра В Снимок после завершения лечения С Контрольный снимок
через 6 месяцев На рентгенограмме видна значительная убыль кост
ной ткани и апикальная резорбция, которая нетипична для неудачно-
го эндодонтического лечения Биопсия обнаружила множественную
миелому, злокачественную опухоль лимфоретикулярной системы
Обнаружение системного заболевания на дентальном снимке, было
подтверждено снимками головы и грудной клетки, которые доказали
обширное распространение заболевания Пациент умер 7 месяцев
спустя (Любезно предоставлено От А1ап Н С1и5кш.)

в шею, челюсть или зубы. Загрудинная боль не является
постоянным признаком. Сопутствующие признаки: шок.
тошнота, затрудненное дыхание, липкии пот и бледность
кожных покровов, также могут присутствовать.

В момент приступа при инфаркте миокарда болевые
симптомы постоянны; боль распространяется, вовлекая
обширные области верхней и нижней челюсти. Боль мо-
жет спускаться вниз к шее или подниматься вверх к ви-
сочной и скуловой областям. В течение приступа паци-
ент становится беспокойным, жалуется на боль, которая
становится все более и более невыносимой.

Внимательное изучение истории болезни пациента
очень важно в диагностике отраженной боли миокар-
диального происхождения. Часто боль не купируется
анальгетиками, но проходит при приеме нитроглицери-
на. Рентгенография и тестирование пульпы всех зубов в
болевой области будут либо сомнительными, либо соот-
ветствовать норме. Тесты определения чувствительнос-
ти не вызовут болевой реакции. Неудача попытки снять
боль с помощью проведения анестезии окончательно
подтвердит, что зуб не является первичным источником
боли. Если есть подозрения на миокардиальную боль,
пациента немедленно необходимо проводить в комнату
неотложной помощи.

Неопластические заболевания

Неопластические заболевания достаточно редки, но
они также могут имитировать зубную боль.9166 Боль при
этих заболеваниях может быть сильной, возрастающей
со временем и приводить к развитию парестезии. Осо-
бенностью боли является несовпадение степени воспа-
лительного заболевания пульпы с выраженностью боли.
Это должно побудить стоматолога срочно обратиться за
консультацией и направить пациента к челюстно-лице-
вому хирургу или врачу общей практики (см рис. 2-1).

Зубная оль психогенной природы

Иногда пациент может сообщить о признаках зубной
боли, которые не совпадают с симптомами ни одной из
существующих челюстно-лицевых болей. Эти призна-
ки могут быть результатом соматической формы боли
(тип психического расстройства, при котором пациент
может жаловаться на физическое состояние, без субъ-
ективных на то причин). Когда жалобы пациента огра-
ничиваются одним зубом, это состояние можно опи-
сать как психогенную зубную боль. Стоматолог дол-
жен-задумываться о психогенной зубной боли только
тогда, когда все другие причины зубной боли опровер-
гнуты.

Синдром Мюнхгаузена42 характеризуется сложным
описанием или выдумыванием боли, которой в действи-
тельности нет, либо пациент ее вызывает сам. Статус
этих пациентов может варьировать от психотического до
невротического, они могут быть патологическими лгуна-
ми или наркоманами

Невротические пациенты обычно рассказывают исто-
рию, которая может соответствовать челюстно-лицевой
боли, но она не подтверждается клиническим обследова-
нием и тестами Пациенты могут проводить бесконечное
количество времени в библиотеке, «исследуя» заболева-
ние и могут обойти множество врачей для определения
причины боли. Боль является реальной для пациента,
который настаивает на лечении

Пациенты с наркологической зависимостью часто
дают детальное описание боли, как по учебнику. При
исследовании, врач может фактически выявить веро-
ятную причину боли Проблема обычно вызвана самим
пациентом или как он утверждает «вызвана врачом»
Наркотически зависимые пациенты обычно не являют-

ся на «неотложный визит» в течение рабочей недели, а
появляются перед выходными и праздниками. В неко-
торых случаях, пациент может сделать «неотложный»
звонок в клинику во время праздников. Такой пациент
рассказывает убедительные истории (например, «за-
был» или «потерял» болеутоляющее средство) и вы-
сказывает неудовлетворенность другими стоматолога-
ми. Затем он просит выдать ему обезболивающие пре-
параты, чтобы «дотерпеть» до следующей рабочей не-
дели. Пациенты с наркотической зависимостью могут
даже позволить врачу провести лечение, потому что
было трудно найти отговорки от него, после того как
неотложная помощь была оказана. Эти пациенты чет-
ко знают, какой тип медикаментов требуется, и обыч-
но настаивают на использовании сильнодействующих
наркотических анальгетиков.

Суммарные признаки и симптомы, предполагающие
наличие боли неодонтогенного происхождения 137

1.	Нет локальной одонтогенной причины, связанной с
симптомами.

2.	Жгучая, непульсирующая боль.

3.	Постоянная, не изменяющаяся боль

4.	Постоянная зубная боль, длящаяся месяцы или годы.

5.	Многократная, спонтанная зубная боль.

6.	Невозможность устранить боль при проведении мест-
ной анестезии подозреваемого зуба.

7.	Неэффективность рационального стоматологическо-
го лечения.

ДИАГНОСТИКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ БОЛИ

Проводя лечение пациенту с острой челюстно-лицевой
болью, врач должен предварительно выполнить внима-
тельную и всестороннюю диагностику, соответствую-
щую причине и стадии заболевания на настоящий мо-
мент. Врач должен собрать важную информацию, отно-
сительно признаков, симптомов и анамнеза существую-
щего заболевания, а также результатов обследований и
тестов. Систематический и дисциплинированный подход
поможет установить точный диагноз

Эндодонтическое неотложное состояние — пульпар-
ная и/или перирадикулярная патология, которая прояв-
ляется болью или отеком, или обоими признаками Не-
отложные эндодонтические состояния часто нарушают
повседневный режим клиники и запись пациентов Кро-
ме того, спустя несколько часов после лечения, следует
осведомиться о самочувствии пациента.

Перед началом любо! о необратимого лечения «зубной
боли>, следует ответить для себя на два вопроса: (1) Яв-
ляется ли причиной боли зуб? (2) Если да, какой зуб яв-
ляется причинным’ Врач должен помнить, что при ис-
тинном неотложном эндодонтическом состоянии,
наиболее вероятно, что только один зуб является
причиной острой ситуации. На практике весьма редко
встречается, что одновременно у двух зубов на биологи-
ческом уровне обстоятельства совпадут и приведут к од-
номоментному развитию одонтогенного неотложного со-
стояния.

Врач, который всегда анализирует клинические дан-
ные неторопливо и тщательно, даже при неотложных си-
туациях. может избежать диагностических ошибок и не-
соответствующего лечения.
Отметьте заболевания, которые есть или были у Вас.

	Да	нет		Да	нет		Да	нет		Да	нет
Высокое кровяноедавление			Пролапс митрального клапана			Туберкулез			Диабет		
Сердечный приступ			Искусственный клапан сердца			Гепатит			Заболевания щитовидной железы		
Инсульт			Искусственный сустав			Желтуха			Эпилепсия		
Аритмия			Астма			Заболевания печени			Нервные расстройства		
Электрокардиостимулятор			Сезонная аллергия			Заболевание почек			Переливание крови		
Ревматизм			Заболевание пазух			Артрит			ВИЧ (вирус иммунодефицита человека)		
Шумы сердца			Респираторные заболевания			Язвы			Наркозависимость		

Если вы ответили «да» на какой-либо вопрос ниже напишите название препарата и дозу.

Есть ли у Вас аллергия на следующие медикаменты? Заполните таблицу.

	Да	нет		Да	нет		да	нет
Новокаин иликсикаин			Сульфаниламидные препараты			Кодеин		
Пенициллин			Другие антибиотики			Латекс		
Эритромицин			Аспирин			Другие медикаменты		

Список других препаратов: ______________________________________________________________________________________________________________________________________

Какая была реакция?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.	Подвергались ли Вы хирургическому вмешательству, лучевой или химиотерапии по поводу новообразования?...............................................ОДА	О1ЕТ

2.	Бывало ли у вас когца-либо продолжительное кровотечение, связанное с предыдущим хирургическим вмешательством или травмой?........................ СДДА	ОНЕТ

3.	Имеются ли у Вас заболевания, состояния или проблемы не перечисленные выше?....................................................................... ОДА	□НЕТ

4.	Женщины: Вы беременны? ОДА □НЕТ На каком месяце? Координаты гинеколога 

5.	Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты?..............................................................................................СДДА	ОНЕТ

Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты? Заполните таблицу.

	Да	нет		Да	нет		Да	нет
Антибиотики			Аспирин			Препараты для лечения заболеваний щитовидной		
нтигилертензивные препараты			Антикоагулянты			Стероиды		
Дигиталис или другие сердечные препараты			Транквилизаторы (УаПшп, НЬпшп)			Контрацептивы		
Нитроглицерин			Седативные препараты			Обезболивающие		
Антигистаминные препараты			Иышл или другие диабетические препараты			Другие препараты		

6. Подвергались ли Вы лечению корневых каналов раньше?................................................................................................. ОДА	□НЕТ

Насколько я знаю, все выше перечисленные ответы правдивы и точны. Я буду информировать своего стоматолога об изменениях моего здоровья.

Подпись пациента дата пересмотрено

Подпись пациента дата пересмотрено

Рис. 2-2 Часть полной стоматологической карты, касающаяся медицинского статуса пациента.

Стоматологическая история болезни: Основные жалобы Симптоматическое Бессимптомное						
						
						
СИМПТОМЫ | Локализация	Хронология	Характер	Реакция на:	Ранее проведенное лечение		
локализо-	отраженная  ванный	иррадииру-  диффузный ющал	начало  клиническое течение  постоянная	мгновенная  периодическая отсроченная	острая	интенсивность  тупая	+ ++ +++  пульсирующая	спонтанная  постоянная	провоцируемая  увепичивающаясл периодическая случайная	горячее	папьпацию  холодное	манипупяции  накусывание положение жевание	головы  перкуссию физ активность время дня	ТХ:лломба неотложная помощь лечение корневых каналов 5х:до лечения 5х: после лечения	да нет	$  да нет да нет Пр. да нет да нет	тб  Лев.

Рис. 2-3 Систематизированная форма истории болезни.
Клиническое обследование

ОБСЛЕДОВАНИЕ	РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ	КЛИНИЧЕСКОЕ			ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ						
Зуб	Аппарат прикрепления	Зуб	Мягкие ткани		Зуб№						
Интактный  Кариес  Пломба  Кальцификация  Резорбция  Перелом  Перфорация/смещение  Ориентировочная рабочал длина Окончательная рабочал длина  Сломанный инструмент  Обструкция канала  Штифт/культя  Открытый апекс	Периодонтальная щель в норме Расширение периодонтальной щели Альвеолярнал кость. Норма Диффузное разрежение Ограниченное разрежение Резорбция апикальная  боковая  Гиперцементоз Остеосклероз Состояние пародонта	Норма  Нарушение цвета  Кариес  Гипертрофия пульпы  Предшествующий доступ Стираем ость\ абразия Перелом  Пломба  Амальгама  Композит  Вкладкэ/накладка  Временная пломба Коронка  Абатмент	Норма  Отек мягких тканей лица Внутриротовой отек Свищ  Лимфоаденопатия ВСНЧ  Состояние пародонта:		Зондирование пародонта						
					Подвижность						
					Перкуссия						
					Пальпация						
					Холодное						
					Горячее						
					Электрический теп (ЭОМ)						
					Просвечивание						
			ще  мезиально  лингв	1Н0  дистально  ально	Накусывание/ жевание						
					Дата:						

Рис. 2-4 Данные клинического обследования

Регистрация

Если врач собирается дать точную, структурированную
оценку основной жалобы пациента, необходимо зарегис-
трировать все детали всестороннего внешнего и внутри-
ротового обследования. Специальные бланки позволяют
врачу рационально зарегистрировать данные, оценить
диагностические сведения (рис. 2-2. 2-3, 2-4).

Планирование медицинской помощи
пациентам с болью

Неотложные состояния, связанные с челюстно-лицевой
областью, требуют немедленного профессионального
вмешательства. Безотлагательность состояния, однако,
не исключает необходимости проведения полного кли-
нического обследования. Челюстно-лицевая боль мо-
жет быть клиническим проявлением разнообразных за-
болеваний, вовлекающих область головы и шеи Необ-
ходимо точно дифференцировать одонтогенную боль от
неодонтогенной. Без глубоких знаний патофизиологии
боли вследствие воспаления пульпы или периапикаль-
ных тканей, эта задача невыполнима.

Планирование очередности можно ускорить, система-
тически сортируя признаки и симптомы боли пациентов.
У каждого пациента проводят анализ на наличие призна-
ков зубной боли или боли неодонтогенного происхожде-
ния; общие признаки также отмечают. Все признаки и
симптомы боли необходимо рассортировать на две кате-
гории: характерные для одонтогенной и неодонтогенной
патологии. Таким образом, методично начинается пред-
варительная дифференциальная диагностика, и это на
страивает врача на дальнейшее обследование.

Дифференцировка одонтогенных симптомов должна
выделить сенсорную и проприоцептивную чувствитель-
ность, вызванную исключительно воспалительным за-
болеванием пульпы или перирадикулярных тканей.

Идентификация одонтогенной боли, как боли эндо-
донтического происхождения значительно затруднена
при распространении локализованной зубной боли на об-

ширную область лица. Многочисленные челюстно-лице-
вые заболевания могут имитировать эндодонтическую
боль и приводить к неправильному сенсорному воспри-
ятию, в результате наложения нервных волокон тройнич-
ного нерва и смежных черепных и шейных чувствитель-
ных дерматомов. Конвергенция сигналов в продолгова-
том мозге может привести к сенсорной перегрузке А это,
в свою очередь, может стать причиной ошибочного вос-
приятия сигнала корой головного мозга.

Дифференцировка неодонтогенных симптомов долж-
на выявить характеристики боли, которые не согласуют-
ся с воспалительными заболеваниями пульпы или пери-
радикулярными заболеваниями. Неодонтогепная зубная
боль часто трудно идентифицируема и может бросить вы-
зов диагностическим способностям врача Самый важный
шаг к надлежащему лечению зубной боли — полагать, что
боль может иметь не только одонтогенную природу.

Процесс диагностики неотложных эндодонтических
состояний, как сформулировано дальше в этой главе,
сконцентрирован на остром и потенциально сложном со-
стоянии, требующем неотложной помощи Врач должен
собрать все необходимые данные (например, признаки,
симптомы, результаты исследовании) которые приведут
к диагнозу.

При сборе диагностических данных, стоматолог дол-
жен произвести следующее:

1.	Субъективное обследование, включающее медицинский
и стоматологический анамнез и основную жалобу

2	Объективное клиническое обследование

3.	Диагностические тесты, включающие определение
чувствительности пульпы и рентгенологическое ис-
следование.

Медицинский анамнез

Вербальное, субъективное обследование пациента должно
включать всестороннюю оценку медицинского анамнеза.
Хотя многие авторы соглашаются, что противопоказании
для эндодонтического лечения практически не существует.
важно представлять как физическое состояние пациента,
его медицинский анамнез и текущее лечение могут отра
зиться на эндодонтическом лечении или прогнозе

Медицинский анамнез сообщает врачу, какие модифи
кации при лечении придется применить у «пациента с вы
соким риском» (например, пациентам с сердечно-сосудис-
тыми заболеваниями допустимы только непродолжитель-
ные процедуры, с ограниченным стрессом). Медицинская
история болезни помогает выявить пациентов, которым
требуется профилактика антибиотиками, например, при
врожденном или ревматическом пороке сердца. Исполь
зование антибиотиков в этих ситуациях оправдано, так как
необходимо для профилактики инфекционного эндокар-
дита. Профилактика антибиотиками может потребовать-
ся и у пациентов, у которых ослаблены защитные силы ор
ганизма, либо находящихся на гемодиализе, либо при на-
личии у них каких-либо протезов, так как в этих случаях
существует риск спровоцировать лечением бактериемию
Пациентам, находящимся на химиотерапии или с наруше-
ниями иммунной системы, может также потребоваться
профилактика антибиотиками.109140

Медицинский анамнез может выявить пациентов, у
которых заживление или репарация эндодонтической па
тологин может быть затруднена, например, у пациентов
с неконтролируемым диабетом или с синдромом приоб-
ретенного иммунодефицита (СПИД). Знание определен-
ных показателей крови, так же как и иммунного статуса
н принимаемых медикаментов, существенно при лечении
пациента с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
пли СПИДом." Пациенту, у которого нарушена сверты
ваемость крови в результате приема лекарств или забо
теван! я, может грозить серьезная опасность, если врач
нс выьвил эту проблему до лечения зубов и не предпри-
нял соответствующих мер предосторожности.

Есть, казалось бы незаметные аспекты медицинско
го анамнеза, которые влияют на основную жалобу, репа
ративную способность или рентгенологическое проявле
ние заболевания. Серповидно-клеточная анемия, вита
мин П-резистентный рахит и герпес Зостер могут быть
причиной спонтанной дегенерации пульпы.168 Алимен-
тарные заболевания, стресс и прием кортикостероидов
могут также снизить регенеративную способность и за
живление пульпы.168

Стоматолог должен обсудить с пациентом те сведе-
ния, которые он написал, и выявить дополнительные
детали, которые пациент не посчитал важными. Напри-
мер, некоторые женщины неохотно обсуждают прием
ими оральных контрацептивов, в то время как многие
антибиотики, используемые обычно для лечения эндо-
донтических инфекции, значительно снижают эффек
тивность контрацептивов 32 Врач должен предусмот
реть возможные взаимодействия препаратов, принима-
емых пациентами в настоящее время и назначаемых для
лечения острых эндодонтических состояний и отметить
это в истории болезни

Чтобы свести к минимуму возможность пропуска па-
циентом важных сведений, врач должен задать дополни-
тельные вопросы по следующим пунктам
1. Текущее медицинское состояние.

2.	Анамнез серьезного соматического заболевания или
травмы.

3	Эмоциональное и психическое состояние

4.	Предшествующие госпитализации.

5.	Текущее медикаментозное лечение, включая лекарс-
тва, отпускаемые без рецепта.

6.	Вредные привычки (например, алкоголь, курение, нар-
котики)

7	Любые другие значимые признаки или симптомы, кото-
рые могут указать на педиагностированпую патологию.
Все значимые медицинские сведения должны быть за-
регистрированы в карте пациента (см. рис. 2-2). При не-
отложном состоянии, когда есть признаки прогрессиру-
ющей инфекции, и пациент плохо себя чувствует, врач
должен измерить и записать основные показатели со-
стояния организма (т.е. частоту пульса, частоту дыхания,
температуру, кровяное давление). Если появляются воп-
росы относительно текущего статуса здоровья пациента,
в этом случае, следует проконсультироваться с соответс-
твующим врачом

Стоматологический анамнез

Стоматологический анамнез — бесспорно, самый важ-
ный диагностический этап, и при тщательном выполне-
нии может способствовать взаимопониманию между вра-
чом и пациентом Очень важно внимательно слушать
пациента. Информация относительно давности преды-
дущей стоматологической работы, так же как и симпто-
мы до и после лечения, должны быть получены от паци-
ента. (Форма на рис. 2-3 может помочь врачу и пациен-
ту сконцентрироваться на основной жалобе, влияющих
факторах так же как и на продолжительности и интен-
сивности любых одонтогенных симптомов).

Основная жалоба

Субъективный опрос должен выявить основную жалобу
пациента, выраженную его собственными словами. Врач
должен узнать у пациента следующую информацию:

1.	Локализацию — область или области, где ощущаются
симптомы.

2.	Появление симптомов

3.	Характеристика симптомов:

— хронология — временные параметры симптомов,
— характер (как пациент описывает жалобу),
— интенсивность болевых симптомов.

4.	Влияющие факторы — раздражители, которые усили-
вают, облегчают или изменяют симптомы

5.	Дополнительная информация — дневник боли для
трудных диагностических случаев.

Диагност должен внимательно слушать слова, которые
подбирает пациент для описания основной жалобы, так
как они несут эмоциональную и психосоциальную окрас-
ку. Это позволяет понять то, как пациент воспринимает
боль. Вопросы, вынесенные в правую колонку, гарантиру-
ют всестороннюю и логичную оценку основной жалобы.

Локализация основной жалобы Пациента просят ука-
зать локализацию основной жалобы одним пальцем, т.е.
непосредственно эту точку, что помогает избежать двус-
мысленности, и врач может определить является или эта
боль внутриротовой или внеротовой, четкой или неоп-
ределенной, локализованной или диффузной. Если боль
иррадиирует, пациента просят указать направление рас-
пространения боли.

Врач должен быть хорошо знаком с возможными пу-
тями иррадиации боли, поскольку отраженная боль при
необратимых пульпитах часто опережает появление при-
знаков и симптомов в перирадикулярных тканях. Боль от
дистальных моляров может иррадиировать в противопо-
ложный квадрант или другие зубы этого же квадранта.
Боль от верхних моляров часто отражается в скуловую,
теменную и затылочную области головы, в то время как
боль от нижних моляров отдает чаще всего в ухо, угол че-
люсти или заднюю поверхность шеи. Подтверждающие
тесты и данные необходимы для постановки правильного
диагноза, когда есть подозрения на отраженную боль.

Появление симптомов Пациент должен вспомнить, ког-
да появились первые признаки основной жалобы. До-
полнительная информация, которая может быть полез-
на, включает описание недавнего лечения зубов, в связи
с травмой, приступами болн или отеком.

Очень часто пациенты с зубной болью в прошлом жа-
луются на больтой же локализации. Предыдущее прояв-
ление боли, как правило, связано с существующей в на-
стоящее время патологией пульпы.169

Характеристика боли

Временные характеристики боли (хронология) Для
стоматолога важно отметить развитие симптомов после
первого проявления Следует обратить внимание на сле-
дующее:

1.	Симптомы носят временный характер, появляются от
случая к случаю или периодически?

2.	Симптомы появляются или проходят спонтанно, либо
есть провоцирующие факторы? Симптомы появляют-
ся внезапно или постепенно? Если есть провоцирую-
щие факторы, боль возникает сразу после стимуляции
или отсрочено?

3.	Сохраняются ли симптомы постоянно с момента воз-
никновения или возобновляются периодически?

4.	Как долго длятся симптомы? Они являются «кратков-
ременными» или «затяжными»? Продолжительность
надо измерить в секундах, минутах, часах или более
длительных интервалах. Если боль можно спровоци-
ровать, длится ли она после удаления раздражителей
или моментально проходит?

Характер боли Пациента просят подробно описать боль,
связанную с данным неотложным одонтогенным состоя-
нием Это описание играет важную роль в дифференци-
альной диагностике боли и выборе объективных клини-
ческих тестов для воспроизведения симптома.

Некоторые прилагательные описывают боль костного
происхождения (например, тупая, грызущая, ноющая).
Другие прилагательные (например, пульсирующая, де-
ргающая) описывают сосудистую реакцию на тканевое
воспаление. Острая, ошеломляющая, периодическая
или пронзающая боль обычно вызвана патологией не-
рвных сплетений, чувствительных ганглиев или перифе-
рических нервов, что связано с необратимым пульпитом
или невралгией тройничного нерва. Однократный при-
ступ острой, продолжительной боли может быть резуль-
татом острого повреждения мышц или связок, вследс-
твие подвывиха височно-нижнечелюстного сустава или
ятрогенной перфорации периодонта.

Патология пульпы или периапикальная патология
вызывают боль, описываемую как ноющая, пульсиру-
ющая, тупая, иррадиирующая, стреляющая или про-

нзающая. Хотя подобные прилагательные позволяют
заподозрить одонтогенную причину, диагност не должен
игнорировать тот факт, что многие из этих прилагатель-
ных также описывают неодонтогенную патологию.

Интенсивность боли Восприятие пациентами и их ре-
акция на острую боль, особенно одонтогенного проис-
хождения, очень вариабельна Обычно решение врача по
оказанию неотложной помощи пациенту с упорной зуб-
ной болью, зависит от интенсивности боли. Таким обра-
зом, врач должен оценить уровень интенсивности при-
знаков боли, о которых сообщает пациент. Этого можно
достичь, используя следующие методы:

1.	Пациент может определить интенсивность боли по 10-
ти бальной шкале, где 0 — отсутствие боли, а 10 — са-
мая сильная или невыносимая боль. Использование та
кой шкалы поможет врачу контролировать восприятие
пациентом боли на протяжении всего курса лечения.

2.	Пациент должен классифицировать боль как слабую,
умеренную или сильную. Эта классификация помога-
ет определить, как боль повлияла на образ жизни
пациента. Боль может считаться сильной, если нару-
шает или значительно изменяет распорядок дня паци-
ента. Вообще, боль, которая нарушает сон, работос-
пособность и досуг, является существенной. Если тре
буется прием сильных анальгетиков, боль также счи-
тается предельной.

Боль обычно указывает на повреждение тканей и, до не-
которой степени, отражает его степень Однако, иногда бо
язнь стоматологических процедур преувеличивает воспри-
ятие боли, что приводит к несогласованности между сим
птомами и патологией пульпы. Некоторые врачи не нашли
никакой корреляции между определенными характеристи
ками боли и гистологическим состоянием пульпы.20'1 Всег
да при воспроизведении симптомов на практике, интенсив
ность боли помогает врачу определить какие клинические
и диагностические тесты наиболее уместны в этом случае
Если врач проведет эти тесты, более болезненные симпто
мы помогут определить локализацию основной жалобы и
обеспечить подтверждающую информацию. Хотя, если это
«создание фактов» воспроизводит менее интенсивные при
знаки, дифференцировать причинный зуб от зубов с нор
мальной реакцией будет затруднительно.

Влияющие факторы Цель этой части исследования состо-
ит в том, чтобы определить факторы, которые провоциру
ют, усиливают, облегчают или иначе влияют па жалобы
пациента Перед любым тестом (например, термической
оценкой или перкуссией), обязательно надо знать уровень
интенсивности каждого влияющего фактора и интервал
между стимулом и ответной реакцией. Если пациент опи-
сывает зубную боль, которая появляется после выпитом
половины чашки горячего кофе, это должно навести сто-
матолога на мысль, что зуб отсрочено реагирует на горя-
чее. Это имеет важное значение для того, чтобы понять,
как следует проводить клиническое обследование Если
не выдержать адекватный интервал между стимулом и от-
ветной реакцией, то может получиться, что при стимуля-
ции второго зуба проявится ответ, являющийся отсрочен-
ной реакцией на раздражение первого зуба.

Внимательный врач будет осторожен при проведении
перкуссии. Если пациент сообщает, что постукивание
может вызвать крайне болезненный ответ, было бы не-
благоразумно сразу начать проводить перкуссию зубов.
(это может вызвать слишком большой дискомфорт у па-
циента, чем затруднит дальнейшую диагностику). Симп-
томы могут стать более выраженными, если врач выде-
ляет время, чтобы выслушать и понять обстоятельства,
с которыми они связаны.

Раздражители, чаще всего связанные с одонтогенны-
ми заболеваниями, включают: горячее, холодное, сладкое,
перкуссию, накусывание, манипуляции и пальпацию. Дли-
тельные боли в анамнезе от температурных раздражителей,
свидетельствуют о проблеме пульпарного происхождения.
Клинические исследования, направленные на определение
реакции от температурных раздражителей, которые наибо-
лее точно воспроизводят основную жалобу пациента,
необходимы для определения локализации источника боли
и определения интенсивности ответа. Если основная жало-
ба пациента — боль от холодного, при исследовании следу
ет использовать тестирование холодом; если — боль от го
рячего, то делают пробу с горячей водой.

Подобно факторам, вызывающим одонтогенную боль,
есть факторы, ускоряющие появление симптомов, ука-
зывающих на неодонтогенную причину:

1	. Изменение осанки — головная боль или боль в челюс-
ти, усиливающаяся при наклоне, носовом дыхании,
при сотрясании тела (например, бег трусцой), может
указывать на вовлечение гайморовой пазухи.

2	Время суток — неподвижность и боль в челюсти и в
области жевательной мускулатуры после пробужде-
ния может указывать на нарушение прикуса или дис-
функцию височно-нижнечелюстного сустава.215 Одон
тогенная боль часто усиливается в ночное время или
сразу после того, как пациент ложится. Это может
быть результатом повышения притока крови к голове
и воспаленным тканям пульпы, при горизонтальном
положении тела Ночное усиление боли может быть
вызвано отсутствием отвлекающих факторов

Боль после напряженной и энергичной деятельности мо-
жет указывать на воспаление пульпы или периапикальных
тканей. Вовлечение пульпы или пазухи верхней челюсти мо-
жет давать реакцию на изменение атмосферного давления,
которое может произойти при прыжках в воду на большую
глубину или полетах высоко в воздухе. Другим важным пре-
достережением будет боль в челюсти, которая может свиде-
тельствовать о заболевании коронарных артерий.

Для большинства неотложных эндодонтических со-
стояний существует определенная причинно следс-
твенная связь. Однако всегда есть вероятность того, что
встретится случай, который озадачит и введет в заблуж-
дение даже самого опытного диагноста. Каждый врач мо-
жет столкнуться с ситуацией диагностики и лечения не-
отложного состояния с неопределенными симптомами,
причину которого трудно определить.

Пациент, который жалуется на плохо отграниченную,
«выводящую из строя» боль, которая не воспроизводит-
ся во время клинического приема — трудный случай Па-
циент может чувствовать очень сильную боль, но ее кли-
нических проявлений будет недостаточно для постановки
окончательного диагноза Если пациент настаивает, что-
бы ему оказали помощь, это приводит к стрессовой ситу
ации. Сталкиваясь с неудовлетворенным, настойчивым
пациентом, врач испытывает сильное искушение, сде-
лать «что-нибудь» прежде, чем будет поставлен оконча-
тельный диагноз. Стоматолог должен избегать таких
ситуаций любой ценой, чтобы предотвратить постанов-

ку неправильного диагноза или небрежности. Пациенты,
которые видят, что врач беспокоится за них и сочувству-
ет их проблеме, будут более склонны предпринять ос-
торожный подход в течение диагностического процесса.
Врач должен подчеркнуть научный характер диагноза и
реальную возможность того, что потребуется более од-
ного посещения для определения проблемы и соответс-
твующего лечения

Врач должен проинформировать пациента, что может
потребоваться время, пока не определится источник не-
определенных симптомов. Этот консервативный подход
иногда необходим, если патология ограничивается пуль-
пой, и боль иррадиирует в другие зубы или внезубные
структуры. В этом случае необходимо подождать, пока
воспаление не достигнет перирадикулярных тканей, и тог-
да можно будет легко определить локализацию процес-
са. Часто пациентам назначают анальгетики, пока точ-
ный диагноз не будет поставлен. Однако у пациента, при-
нимавшего обезболивающие перед визитом к стоматологу
диагностика затруднена, так как боль может стать меньше
или исчезнуть на время клинического обследования.

Дополнительный анамнез — дневник боли. Еже-
дневный дневник может дать ценную информацию при
диагностике сложных случаев. Устные сообщения паци-
ентов часто неопределенны, сверхдраматичны или про-
тиворечивы Частота и сила симптомов может изменить-
ся со временем, кроме того, пациент, который пережива-
ет стресс, не способен адекватно изложить информацию.
В этих редких случаях дневник боли обеспечивает вра-
ча подробным рассказом час за часом или день за днем,
который поможет определить имеет боль одонтогенную
или неодонтогенную природу. Такая информация, как ин-
тенсивность боли (по 10-ти бальной шкале), продолжи-
тельность приступов боли, время суток, когда появля-
ется боль, причины, провоцирующие боль, должна быть
отражена Эти записи не только обеспечивают врача ла-
коничным рассказом, но также помогают пациенту изме-
нить свое отношение к боли.

После того, как пациент наглядно представит ин-
формацию относительно его основной жалобы, он дол-
жен припомнить все существенные инциденты, произо-
шедшие в этой области (например, травма, предыдущие
симптомы или лечение, осложнения) Некоторые описа-
ния боли, такие как триггерные зоны или головная боль,
также как и общесоматический статус пациента, напри-
мер, заболевания коронарных артерий, новообразова-
ния, должны быть детально рассмотрены при проведении
дифференциальной диагностики и поиске причины боли.

После объединения, анализа и суммирования всех по-
лученных описаний, фактов и данных, врач должен при-
готовиться к проведению следующей стадии диагности-
ки — клиническому обследованию.

Клиническое обследование

Внеротовое обследование Все пациенты должны быть
обследованы для выявления признаков асимметрии, при-
пухлости, изменения цвета кожных покровов, наличия
дренируемых свищевых ходов или признаков травмы (рис.
2-5). Внеротовое обследование должно включать визуаль-
ный осмотр и пальпацию лица, губ и шеи. Наличие вне-
ротовой припухлости может указывать на обширное рас-
пространение заболевания в полости рта. Болезненные
или увеличенные лимфатические узлы имеют особое зна-
чение, так как они указывают пути распространения ин-
фекции, или могут служить признаком злокачественной
опухоли. Степень и характер открывания рта могут дать
информацию относительно распространения инфекции и
возможной миофасциальной боли и дисфункции.

Обследование полости рта Обследование полости рта
следует за внеротовым обследованием, и включает ви-
зуальный осмотр твердых и мягких тканей полости рта.
Чтобы не пропустить мельчайшие повреждения, мягкие
ткани и зубы в момент осмотра должны быть высушены
от слюны. Внутриротовое обследование ротовой части
глотки, щек, слизистой оболочки альвеолярного отрос-
тка, десны, твердого и мягкого нёба, языка и дна полости
рта должно быть направлено на выявление возможных
областей воспаления, признаков механического повреж-
дения, изъязвления, новообразований или других откло-
нений от нормы. Хорошее освещение и увеличительные
приборы помогут сделать этот этап диагностики более
простым и эффективным (см. главу 5).

Обследование зубов

Обследование зубов состоит из двух компонентов:

1.	Объективное обследование.

2.	Диагностические тесты.

Объективное обследование Объективное обследова-
ние должно включать обследование состояния тканей па-
родонта, определение цвета и консистенции тканей. Врач
должен также отмстить наличие любых реставраций, ка-
риозных полостей, изменение цвета зубов, эрозии, пере-
ломы, отеки и свищевые ходы. Полная оценка пародонта
в комплексе с зондированием зубодеспевой борозды, об-
следованием опорно-удерживаюшего аппарата и измере-
нием подвижности зубов, является стандартом и сущес-
твенным элементом объективного обследования. Иссле-
дование пародонта должно выявлять любые нарушения
в аппарате прикрепления или образования зубодесневых
карманов, связанных с жалобами пациента.

Неотъемлемая часть диагноза — определение состо-
яния пародонта, рассматриваемого зуба. Например, зуб,
являющийся причиной боли, может иметь вертикальный
перелом корня или поражение пародонта, которое явля-
ется прямым показанием для удаления зуба. Эти призна-
ки нельзя выявить без осторожного зондирования зубо-
десневой борозды вокруг зуба. Пренебрежение измере-
нием пародонтальных карманов или зондированием об-
ласти фуркации, может стать причиной постановки не-
правильного диагноза.

Любые признаки заболеваний пародонта должны быть
дифференцированы. Так карманы пародонтального про-
исхождения чаще всего широкие, тогда как карманы эндо-

Рис. 2-5 А Объективное обследование кожных покровов мужчины средних лет. которое выявило хронический сви
щевой ход в нижней правой области подбородка Поражение было устойчиво к дерматологическому лечению. В
Прицельное обследование этой области выявило активное дренирование С и О Наличие внеротового свищевого
хода было подтверждено исследованием с серебряным штифтом, что выявило причину - нижний первый премоляр
Доказательства основаны на рентгенограмме и результатах определения жизнеспособности пульпы.
донтического происхождения — узкие. Например, свище-
вой ход, который открывается взубодесневую борозду или
вертикальный перелом корня, приводит к образованиюуз-
кого, глубокого кармана с одной стороны корня. Симпто-
мы, связанные с заболеваниями пародонта, характеризу-
ются тупой, ноющей болью, тогда как боль эндодонтичес-
кого происхождения скорее будет острой или пульсирую-
щей. Так как болевые симптомы пародонтальной и эндо-
донтической природы могут накладываться, врач должен
быть внимательным при оценке состояния пульпы и паро-
донта, чтобы определить природу боли и прогноз зуба.

Диагностические тесты Диагностические тесты позво-
ляют врачу следующее:

1.	Характеризовать боль, воспроизводя симптомы, кото-
рые составляют основную жалобу.

2.	Сравнить нормальные ответы и ответы, выходящие
за границы нормы, которые могут указывать на пато-
логию.

Полноценность диагностических тестов определяется
точным и методичным выполнением исследования, а так-
же адекватной интерпретацией результатов. Диагности-
ческие тесты включают: определение чувствительности
пульпы на термические раздражители (тепло и холод), а
также электрометрическую оценку пульпы. Механичес-
кие тесты включают: перкуссию зубов и пальпацию тка-
ней. Трансиллюминация и увеличение, диагностическое
препарирование или проведение анестезии с целью диа-
гностики являются дополнительными диагностическими
исследованиями. Однако, эта глава, главным образом,
посвящена клиническому анализу (в соотношении к ис-
следованиям), который необходим для идентификации н
лечения неотложных эндодонтических состояний. (Глава
1 подробно описывает диагностические тесты).

Когда диагностические тесты требуются для оценки
основной жалобы пациента, успех этого зависит от сле-
дующих качеств врача:

1. Понимание того, как проводить соответствующие тесты.
2. Знание ограничений различных тестов.

3.	Биологическое представление воспалительного про-
цесса и феномена боли, также как понимание неодон-
тогенных причин, имитирующих патологию пульпы
или периодонта.

Исследователи показали, что зубы с заметными пов-
реждениями на рентгенограмме могут сохранять пуль-
парную иннервацию, даже когда можно предполагать
некроз пульпы.105 Этот факт может затруднить интер-
претацию тестов жизнеспособности пульпы, и привести
к бездействию стоматолога, когда патология очевидна.
Это еще раз доказывает необходимость проведения пол-
ноценного исследования и подтверждения данных перед
постановкой окончательного диагноза.

Врач должен контролировать проведение всех тестов.
Чтобы выявить нормальный диапазон ответов для данно-
го пациента, следует проверить сначала соседние, проти-
воположные и аналогичные зубы другой челюсти, а по-
том уже оценивать подозреваемый зуб. Стоматолог дол-
жен избегать искажения реакции пациента, путем ин-
формирования его о том, какой зуб проверяют в данный
момент: подозреваемый или здоровый.

Тесты определения чувствительности

Эта группа температурных и электрических тестов поз-
воляет врачу определить статус пульпы зуба.

Термическое исследование Эксперты считают, что не-
правильная диагностика — результат неправильной
оценки симптомов, неверной интерпретации данных или
неполного диагностического обследования.161 При прове-
дении термической оценки очень важно воссоздать усло-
вия, которые стимулируют боль. Прикладывание нагре-
той гуттаперчи или холодного ватного шарика к поверх-
ности зуба может выявить симптомы. Однако, во многих
случаях, этот методне принесет ожидаемых результатов,
так как в этих тестах раздражитель имеет только точеч-
ный контакте зубом.

Хотя стимул может быть достаточным, чтобы вызвать
ответ интактной пульпы, его силы может не хватить, что-
бы воспроизвести вялый ответ при необратимом пульпи-
те. В таких случаях, лучше всего изолировать зуб коф-
фердамом и сделать ванночку из горячей или холодной
воды, чтобы воссоздать условия, в которых возникает
боль. (См. главу 1 для более детального ознакомления.)

Когда зуб изолирован при помощи коффердама, все
поверхности зуба соприкасаются с раздражителем (этим

Рис. 2-6 А. Шприц заполненный горячей водой для орошения подозреваемого зуба. В. Изоляция коффердамом
центрального резца, реагирующего на горячее. Пациент должен оценить воду, окунув в нее палец, чтобы опреде-
лить эффективную температуру.
объясняется наибольшая надежность этого метода для
оценки реакции на температурные раздражители) Этот
метод также эффективен для оценки зубов, покрытых
полными коронками, как фарфоровыми, так и металли-
ческими. Как только симптом воспроизведен, раздражи-
тель надо сразу удалить, чтобы облегчить боль у пациен-
та. Врач должен соблюдать определенную методику при
проведении диагностических тестов, чтобы избежать не-
надежных результатов Повторные термические стимуля-
ции одного и того же зуба могут привести к противоречи-
вым результатам. Чтобы избежать неверной интерпрета-
ции ответа, врач должен выждать определенный интервал
времени, чтобы получить положительный ответ или под-
твердить его отсутствие (рис. 2-6)

Электрическое тестирование пульпы Врачдолжен знать
об ограничениях применения электрического тестирова-
ния пульпы. Электрическое тестирование пульпы следу-
ет рассматривать как вспомогательное средство опре-
деления чувствительности пульпы, а не способ провер-
ки здоровья или патологии пульпы Постановка диагно-
за «некроз пульпы» только на основании электрического
теста не правомерна, так как есть вероятность того, что
при работе устройства произошел сбой или врач сделал
ошибку в технике. Кроме того, вторичный дентин, трав-
ма, реставрации и дистрофическая кальцификация мо-
гут служить причиной отрицательного ответа в здоровом
зубе. Термическое и электрическое тестирование пульпы
зависит от индивидуальной чувствительности пациента.
Поэтому, результаты тестов должны тщательно интер-
претироваться, и^роме этого, необходимо провести под-
тверждающие исследования. (В главе 1 подробно описа-
ны возможные ошибки интерпретации электрического
тестирования пульпы, включая ложноположительный и
ложноотрицательный ответы.84)

Механические тесты

Эти тесты позволяют стоматологу определить, распро-
странился ли воспалительный процесс в периапикаль-
ные ткани.

Перкуссия Если основная жалоба пациента заключает-
ся в болезненности при накусывании и жевании, следует
применить комбинацию перкуссии и пробы с накусыва-
нием для воспроизведения симптомов пациента. Избира-
тельная перкуссия под различными углами поможет иден-
тифицировать зубы с начальными признаками воспаления
в периодонте. Перкуссию следует проводить очень акку-
ратно, поскольку даже прикосновение к некоторым зубам
может вызвать чувствительность. Перед перкуссией при-
чинного зуба, следует оценить реакцию здорового зуба,
чтобы понять характерную для пациента реакцию.

Иногда перкуссия может быть отрицательной, даже
если пациент жалуется на боль при жевании. Проба с
накусыванием и использованием Тоо1й 81оо(Ь — один из
главных методов определения переломов зубов, которые
могут быть скрыты под реставрациями. Более чувстви-
тельное исследование состоит в накусывании на ватный
аппликатор. Поскольку зубы при таком исследовании
смыкаются намного ближе, это более точно отображает
процесс жевания Когда Тоо1Н 51оо(Н не помогает в опре-
делении причинного зуба (или бугра), в этом случае мо-
жет пригодиться тест с ватным аппликатором. Трещину

зуба легче определить при помощи пробы с накусывани-
ем, чем перкуссии

Пальпация Когда медиаторы воспаления или продукты
распада пульпы проникают в периапикальные ткани, мо-
гут появиться симптомы болезненности при перкуссии
зуба и/или пальпации слизистой. Наиболее часто бо-
лезненность при перкуссии предшествует болезненнос-
ти при пальпации, так как первоначально воспалитель-
ный процесс затрагивает непосредственно перирадику-
лярную область. Как только воспалительный процесс
и инфекция проникают через кортикальную пластинку,
пальпация слизистой над очагом вызывает боль. Паль-
пация помогает выявить признаки болезненности, флюк-
туации, инфильтрации, и крепитации, которые предшес-
твуют появлению обширного отека. Важно определить
с какой стороны пальпация вызывает боль: щечной или
язычной, так как это зависит от затронутых корней и их
локализации в альвеолярном отростке.

Дополнительные методы обследования

Иногда необходимо провести дополнительные исследо-
вания, чтобы поставить окончательный диагноз. Хотя
увеличение, трансиллюминация, диагностическое пре-
парирование полости и проведение анестезии с диагнос-
тической целью — не являются обязательными исследо-
ваниями, иногда их проведение очень полезно.

Увеличение и трансиллюминация Использование оп-
товолоконного света и увеличительных приборов явля-
ется обязательным при поиске трещин, переломов, про-
пущенных каналов и обструкций при лечении корневых
каналов. Перед поиском трещин или переломов, может
потребоваться удаление всех реставраций зуба. Локали-
зация и глубина трещины, наряду с состоянием пульпы и
пародонта определяют серьезность проблемы и возмож-
ность восстановления зуба.

Тест полости В редких случаях, когда остальные мето-
ды оказались неэффективными в определении состоя-
ния пульпы, можно провести диагностическое препари-
рование полости. Без анестезии зуб изолируют коффер-
дамом и маленьким бором начинают формировать доступ
к пульпарной полости. Если пульпа зуба жизнеспособна,
то возникает болевая реакция при прохождении эмале-
во-дентинной границы. Если пульпа некротизирована,
зуб реагировать не будет, пока формируется доступ. В
этом случае можно сделать анестезию и продолжить ле-
чение корневых каналов.

Избирательная анестезия Избирательная анестезия,
заключающаяся в локальном обезболивании, помога-
ет определить причинный зуб. Этот метод необходим в
трудных диагностических ситуациях, когда другие ис-
следования оказались неэффективны. Это должен быть
заключительный тест, так как после проведения анесте-
зии, зуб не будет реагировать на раздражители, и даль-
нейшее проведение тестов чувствительности в это посе-
щение невозможно. Цель этого исследования заключа-
ется в обезболивании отдельного зуба и устранении его
как источника боли Лучше всего использовать интра-
лигаментарную анестезию или систему 51аЬк1еп( Если
после проведения анестезии одного зуба, боль проходит,
значит, этот зуб является источником боли. Важно пос-
ле введения анестетика оценить чувствительность пуль
пы, для определения адекватности обезболивания. Так-
же важно проверить реакцию пульпы соседних зубов.
чтобы гарантировать, что анестезия оказала воздейс-
твие только на один зуб. Часто бывает трудно обезболить
только один зуб, без влияния на соседние, поэтому ин
терпретация результатов этого теста должна проводить-
ся с осторожностью. (Подробности техники см. в главе I).
Использование метода избирательной анестезии в дру-
гих целях будет описано в следующей главе.

Рентгенологическое исследование

После подробного сбора анамнеза, физического и кли
иического обследования, врач должен выполнить рент-

генологические снимки, которые будут способствовать
определению локализации и идентификации проблемы
пациента. Интерпретация рентгенологических снимков
может стать причиной дезинформации, либо ошибочной
информации Изменения в пульпарной камере, часто
служат признаком давней ишемии пульпы. Кариес, за-
местительный дентин под реставрацией, очень большая
или узкая пульпарная камера, по сравнению с соседни-
ми зубами, глубокое расположение дна пульпарной ка-
меры, кальцификаты и склерозирующий остит могут
указывать на хроническое воспаление в тканях пуль
пы. Хорошее увеличение (и должное освещение) помо
гут различить мелкие детали на рентгеновском сним-
ке. В карте пациента должно быть место, куда заносят-

Рис. 2-7 А 'Пациент жалуется на неопределенную боль в нижнем левом квадранте Периапикальный снимок не вы
явил рентгенологических особенностей В Рентгенограмма вприкус показывает значительное кариозное пораже
ние под мезиальным краем коронки #19 С. У пациента отек в области щеки, связанный с зубом #13 Периапикальный
снимок показывает что корневые каналы заполнены не до верхушки Перелечивание этого зуба не представляет
трудности В Снимок вприкус показывает обширное кариозное поражение вокруг штифта, которое не было видно
на периапикальном снимке Перелечивание в этом случае требует удаление коронки и штифта
ся результаты рентгенологического обследования (см.
рис 2-4)

Рентгенография предоставляет важную информацию о
зубе и окружающихтканях Правильный выбор вида рент-
геновских снимков (см. главу 5) необходим для постановки
дифференциального диагноза. Стоматологу не следует ис-
пользовать снимки других врачей (независимо от того, как
давно они сделаны) в качестве диагностических, так как
они могут не точно отражать настоящее состояние денто-
альвеолярных структур. Исследования показали, что для
того, чтобы периапикальное поражение стало заметным
на рентгенограмме, оно должно распространиться до кор-
тикальной пластинки, и должна произойти деминерализа-
ция части костной ткани.15 Это может случиться за корот-
кий промежуток времени при агрессивной инфекции.

Новые рентгенограммы (сделанные, когда лечение фак-
тически начато) могут подтвердить диагноз или указать на
другой, не подозреваемый зуб. Кроме того, предшествую-
щие ятрогенные ошибки, такие как формирование уступа,
перфорация, поломка инструмента являются важной ин-
формацией для врача. Стоматолог, который пренебрегает
выполнением нового снимка, берет на себя юридическую
ответственность за все предыдущие ошибки, так как нет
никакого документального подтверждения того, что они
имели место до начала лечения. (См. подробное обсужде-
ние юридической ответственности в главе 10).

Качество снимка зависит от надлежащего размещения
пленки, правильной экспозиции и проявки. Эти принципы
лежат в основе изготовления высококачественного сним-
ка, и они могут стать единственной юридической защитой
результатов лечения Знание анатомии окружающих зуб
тканей и ее вариации — принципиально важно для пра-
вильной интерпретации снимков. Кроме того, вниматель-
ная оценка непрерывности кортикальной пластинки, фор-
мы периапикальной щели и анатомии корневых каналов
поможет отличить здоровые ткани от патологии.

Периапикальные снимки

Периапикальные снимки должны охватывать не только
апекс корня, но также несколько миллиметров костной
ткани, окружающих зуб. Если имеется поражение, свя-
занное с зубом, снимок должен полностью его охваты-
вать. Иногда требуется изготовление более одного пе-
риапикального снимка, поскольку разные проекции поз-
воляют получить различную информацию относительно
размера, формы и симметричности корней. Пропущен-
ный канал может быть выявлен при выполнении снимка
под определенным углом. Периапикальные снимки так-
же необходимы для оценки перирадикулярной области
корня. Однако они дают ограниченную информацию от-
носительно коронки,соотношения корень/коронка, аль-
веолярного гребня и наличия кариозных полостей. Изме-
нение угла при выполнении снимка может исказить или
смазать некоторые важные диагностические аспекты
зуба. По этой причине, снимки вприкус необходимы для
оценки всех боковых зубов.

Снимки вприкус

Снимки вприкус оказывают неоценимую помощь при диа-
гностике. В отличие от периапикальных снимков, снимки
вприкус отображают истинные размеры зуба, посколь-
ку происходит минимальное искажение (удлинение) или

укорочение объекта. Есть много диагностических состо-
яний, которые не видны на периапикальных снимках, но
отчетливо заметны на снимках вприкус. Вторичный ка-
риес, глубина кариозной полости относительно альвео-
лярного гребня, нарушение краевого прилегания рестав-
рации, размер и глубина размещения штифта — все это
лучше всего определяется при помощи рентгеновских
снимков вприкус (рис. 2-7).

Дополнительные снимки

Кроме периапикальных снимков и снимков вприкус, до-
полнительные рентгенограммы могут быть также необ-
ходимы. Панорамные снимки требуются для визуализа-
ции гайморовой пазухи и нижнечелюстного канала. Ис-
пользование дополнительных снимков особенно важно
при планировании апикальной хирургии, поскольку бли-
зость апекса к некоторым анатомическим структурам
может препятствовать хирургической операции. Некото-
рые поражения челюсти могут быть настолько больши-
ми, что не будут точно или полностью видны на периапи-
кальном снимке. Так как эти повреждения должны быть
рассмотрены в полном объеме, панорамные снимки бу-
дут необходимы. Однако эти рентгенограммы не особен-
но эффективны при оценке фронтальных зубов, так как
это область наибольшего искажения

При подозрении на кисту особенно полезно сделать
окклюзионные снимки, чтобы оценить резцовый канал.
Окклюзионные снимки также эффективны при оценке
щечно-язычной проекции или измерения объектов ниж-
ней челюсти (Более подробное описание рентгеногра-
фии см. главу 5).

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Заключительная стадия диагностики требует системати-
ческого анализа всех полученныхданных, включая анам-
нез заболевания, клиническое, физическое и рентгеноло-
гическое исследование. Чтобы правильно поставить диа-
гноз, врач должен методично подойти к этому вопросу.

Первое рассуждение при постановке диагноза — воз-
можно ли воспроизвести основную жалобу пациента.
Если пациент сообщает о серьезной боли за два дня до
посещения врача, а диагностические тесты не в состоя-
нии воспроизвести эту боль, диагноз является неоконча-
тельным. Если симптомы не могут быть продублиро-
ваны, диагноз нельзя подтвердить. Однако врач дол-
жен помнить: пациент, который жалуется на боль от тер-
мических раздражителей в прошлом, стал не восприим-
чив к температурному тесту, поскольку пульпа рассмат-
риваемого зуба некротизировалась.

Как только предварительный диагноз установлен,
подозреваемый зуб следует обезболить, чтобы подтвер-
дить, что он является источником боли. Если подозре-
ваемый зуб был правильно идентифицирован, избира-
тельная анестезия этого зуба должна полностью устра-
нить боль. Если боль сохраняется после введения анес-
тетика, это может быть вызвано двумя причинами: (1)
Зуб может быть не полностью обезболен (полностью
обезболенный зуб будет нечувствителен ко всем раз-
дражающим факторам, и пациент не будет испытывать
боль). (2) Источник боли был неправильно идентифици-
рован. Пациент с отраженной болью может быть уве-
рен, что причиной боли является определенный зуб, в то
время как боль вызвана совершенно другим зубом или
неодонтогенным источником.

Если боль сохраняется после проведения анестезии,
диагностический метод, используемый врачом, должен
быть переоценен Врач должен подумать Все ли необхо-
димые исследования пульпы были проведены? Если нет,
дополнительные методы могут привести к правильной
идентификации причинного зуба. Если сомнения отно-
сительно источника боли сохраняются, пациента следу-
ет направить к специалисту по эндодонтии для дальней-
шей диагностики

Пульпарная боль может быть вызвана кариесом, пе-
реломами, травмой, недавним восстановительным лече-
нием и менее очевидными причинами типа аномалии раз-
вития, ортодонтического перемещения зубов и вирусных
инфекций.68 Правильный диагноз установлен, если четко
понятна причина боли. Диагноз должен быть связан с
этиологией.

Прогноз

Как только диагноз был установлен, важно определить
прогноз зуба до начала лечения. Для этого необходимо
оценить состояние пародонта (пародонтальный прогноз),
возможность восстановления зуба и эндодонтический
прогноз. И только тогда может быть сделан окончатель-
ный вывод относительно прогноза в целом

Пародонтальной прогноз Изг> ры ие глубины карманов
и оценка снижения уровня прикрепления десны — пер
вый шаг в оценке статуса пародонта Без надлежащего
лечения глубокие пародонтальные карманы будут спо-
собствовать прогрессированию патологии. Снижение
уровня прикрепления десны ставит под угрозу зуб и его
долгосрочный прогноз. Если карманы настолько глубо-
ки, что они соединяются с эндодонтическим поражением,
прогноз в этом случае значительно ухудшается. В боко-
вых зубах область фуркации должна быть также прове-
рена на предмет убыли костной ткани Если зонд доходит
до фуркации, долгосрочный прогноз зуба является сом-
нительным. При наличии у пациента заболеваний паро-
донта, его следует информировать об этом до начала ле-
чения. Если заболевание пародонта серьезное, удаление
зуба будет лучшим способом лечения

Прогноз восстановления зуба Возможность полноцен-
ного восстановления зуба после лечения корневых ка-
налов (без внедрения в биологическую ширину) должна
быть оценена врачом в первую очередь. Если реставра-
ция внедряется в пределы биологической ширины, перед
реставрационным этапом лечения, возможно, потребу-
ется хирургическое удлинение коронки зуба. Соотноше-
ние коронка/корень зуба должно быть благоприятным,
чтобы удлинение коронки зуба не привело к потере зуба
(Подробное описание восстановления после эндодонти-
ческого лечения зубов см. в главе 22)

Если зуб не несет эстетической, жевательной фун-
кции и не служит для сохранения места в зубной дуге,
удаление может стать вариантом выбора. Удаление мо-
жет быть также показано, если есть серьезная патология
пародонта, резорбция, либо зуб не подлежит восстанов-
лению, либо пациент отказывается от эндодонтического
лечения.

Эндодонтический прогноз Эндодонтический прогноз
зависит от квалификации врача и технической сложнос-
ти лечения корневых каналов. Ограниченный доступ, об-
литерация каналов или искривленные корни усложняют
процесс лечения Перелечивание зубов, где были допу-
щены ятрогенные ошибки (например, формирование ус-
тупов, перфорация, закупорка каналов) может быть за-
труднительным даже для опытного врача. В таких слу-
чаях имеет смысл отправить пациента к эксперту по эн-
додонтии.

Другой фактор, влияющий на способность врача иде-
ально выполнить эндодонтическое лечение — поведение
пациента. Некоторые пациенты настолько боятся лече-
ния зубов, что они вызывают стресс у всех сотрудников
клиники. Они не могут решиться на лечение, даже если
они этого хотят. Таким пациентам следует назначить се-
дативные препараты (перорально или внутривенно), для
уменьшения беспокойства. Если стоматолог не может
сам справиться с этой проблемой следует направить па-
циента к специалисту

Планирование лечения

Как только диагноз поставлен и прогноз определен, не-
обходимо составить план лечения. Если требуемое ле-
чение входит в область компетенции врача, можно сразу
приступать к лечению. Если остаются сомнения относи-
тельно диагноза, или требуемое лечение является слиш-
ком сложным, пациент должен быть направлен к специа-
листу по эндодонтии или другому специалисту для даль-
нейшего обследования и лечения.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С ВЫРАЖЕННОЙ ЗУБНОЙ БОЛЬЮ

У пациентов с острой болью необходимо оценить их эмо-
циональный статус и физическое состояние. В этих слу-
чаях очень важна манера общения врача с пациентом.
Для пациента очень важно, чтобы его выслушали и с по-
ниманием отнеслись к его проблеме. Умение врача нала-
дитьдоверительные отношения с пациентом — ключевой
фактор для взаимодействия в процессе дальнейшего ле-
чения. Этот психодинамический обмен включает пять ос-
новных аспектов.5881153

1	. Следует внимательно выслушать пациента. Все сим
птомы и жалобы следует воспринимать как реальные
Пациент должен видеть, что врач серьезно относится к
его проблеме Пациенту нужно выразить сочувствие и
участие.

2	. Чтобы пациент видел, что его проблемы не безразлич-
ны врачу, необходимо его внимательно слушать, под-
держивать визуальный контакт и не быть поверхност-
ным в суждениях.81 Однако эта поддержка не подразу-
мевает абсолютное согласие с пациентом Прежде чем
поставить диагноз, необходимо полностью оценить
симптомы и жалобы пациента.

3	Необходимо продемонстрировать спокойный и уве-
ренный профессионализм. Это поведение может быть
выражено как вербально, так и не вербально. Кон-
такт глазами, благосклонное касание плеча пациен-
та или контакт с телом пациента при перемещении его
в кресло для лечения — все это успокаивает пациен-
та. Построение взаимоотношений с пациентом требу-
ет проявления чувств (недопустимо проявлять заботу
без высказывания позитивных утверждений и демонс-
трировать жесты, препятствующие эффективному об-
щению с пациентом).

4	Позитивное отношение к проблеме пациента вселяет
в него уверенность о благополучном результате лече
ния. Пациенты никогда не должны чувствовать себя
брошенными.

5	Как только диагноз поставлен, и план лечения опре-
делен. пациента следует проинформировать о том, что
можно ожидать. Обсуждение процедур и физических
ощущений, которые может испытывать пациент в про-
цессе лечения очень полезно, беспокойство пациента
является частым явлением. Если позволить пациенту
быть встревоженным, это поможет модулировать эмо-
циональный ответ в неотложной ситуации.81'214
Лечение неотложных состояний в челюстно-лицевой
области требует всестороннего понимания пережива-
ний пациента в его ощущений. Проницательный, распо-
лагающий к общению стоматолог может принять актив-
ное участие в динамическом взаимодействии для предо
твращения возможных трудностей и неудач в отношени
ях с пациентом.

Дальнейшее описание посвящено лечению постоян-
ных зубов со сформированной верхушкой (Подробности
диагностики и лечения временных зубов, постоянных зу-
бов с незавершенным формированием верхушки и трав-
матических повреждений, см. главу 16).

Анестезия

При лечении неотложных состояний очень важно до-
стичь адекватного обезболивания Это может вызывать
затруднения даже у опытного врача. Подавлению боле-
вой активности препятствуют многочисленные воспа-
лительные проводящие пути, функционирующие в этой
области. При прогрессировании воспалительного про-
цесса рН местных тканей резко падает. Кислая окружа
ющая среда препятствует диссоциации молекул анесте-
тика на ионы, и катион не способен мигрировать через
оболочку нерва. Далее воспаленные нервные волокна
подвергаются морфологическим и биохимическим из-
менениям по всей длине, за счет действия нейропепти-
дов, таких как ССКР и других химических соединений.
Поэтому в состоянии гиперчувствительности введение
анестетика вдали от воспаленного зуба оказывается
менее эффективным.129 (Эта проблема подробно обсуж-
дена в главе 20). Чтобы избежать подобной проблемы
врач должен выбрать альтернативные и дополнитель-
ные участки для введения раствора анестетика. Также
следует выбрать тип и количество анестетика, требуе-
мого в этой ситуации. Существуют анатомические огра-
ничения, такие как плотные костные пластинки, откло-
нение нервных пучков или дополнительная иннервация,
особенно на нижней челюсти, осложняющие проведе-
ние анестезии. Врач должен быть компетентен относи-
тельно всех методов анестезии, которые могут потребо
ваться. (См главу 20).

Проводниковая анестезия (центрального нервно-
го ствола относительно обезболиваемой области или
зуба) — стандартный внутриротовой подход для дости
жения начальной местной анестезии. Однако обычные
техники проведения местной анестезии иногда не поз-

воляют добиться глубокой анестезии, требуемой для эн-
додонтического лечения. В трудных случаях введение
большего объема анестетика повышает вероятность до-
стижения полного обезболивания. Введение анестети-
ка в периодонтальную связку (т.е. интралигаментарная
анестезия30 208) и внутрикостное введение43— эффек-
тивное дополнение к обычной проводниковой анестезии.
Если пульпа остается чувствительной, внутрипульпар-
ная инъекция обезболит оставшиеся ткани пульпы. До-
стижение глубокой анестезии очень важно. Только пол-
ное устранение чувствительности позволит эффективно
провести лечение.

«Горячий зуб»

Большинство врачей сталкивались со случаем, когда
очень сложно добиться обезболивания: («горячий зуб»).
Ученые доказали, что существует особый класс натрие-
вых каналов в С-волокнах, называемых тетродоксин ре-
зистентные (ТТХг).67 Натриевые каналы под действием
нейровоспалительной реакции переходят из ТТХ чувс-
твительных в ТТХг натриевые каналы и создают гипер-
чувствительность при воспалении.

Одна из существенных клинических характеристик
этих натриевых каналов заключаются в том, что они яв
ляются относительно стойкими к лидокаину.180 Иссле-
дователи обнаружили, что эти каналы в пять раз более
стойкие кдействиюанестетика, чем ТТХ чувствительные
каналы. После проведения мандибулярной анестезии па-
циент может описывать онемение половины губы и язы-
ка той же стороны Однако вскрытие пульпарной каме-
ры все равно может вызвать боль. Это можно объяснить
тем фактом, что ТТХг натриевые каналы не были адек-
ватно блокировано! анестетиком. Чтобы достигнуть глу-
бокой анестезии потребуется дополнительное введение
раствора. Важно знать, что бупивикаин более мощный
по сравнению с лидокаином в блокировании ТТХг натри
евых каналов,160 и может являться анестетиком выбора
при лечении «горячего» зуба Дополнительное исполь
зование интралигаментарной или внутрикостной анес-
тезии гарантирует достижение полноценного местного
обезболивания.

ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Гиперчувствительность дентина

Важно понимать, что симптомы, характерные для обра-
тимого пульпита, в действительности могут быть гипер
чувствительностью дентина без воспаления пульпы. В
подобных случаях запечатывание дентинных трубочек
направлено на уменьшение или устранение движения де
нтинной жидкости. Однако, лечение гиперчувствитель
ности, связанной с рецессией десны, механическим пов-
реждением шейки зуба, или гиперчувствительностью,
появляющейся после пародонтологического лечения,
имеет ограниченный успех.

Уменьшение диаметра дентинных трубочек, снижает
гидравлическую проводимость дентина и, следователь-
но, гиперчувствительность дентина. Исследователи141
обнаружили несколько физиологических эффектов, ко-
торые способствуют уменьшению диаметра дентинных
трубочек Они включают: образование внутрнтубуляр
ных кристаллов из слюны и дентинной жидкости, форми-
рование внутритубулярной коллагенновой пробки, вы-
работку вторичного дентина и проникновение больших
плазменных белков в дентинные трубочки.

Гиперчувствительность дентина может быть умень-
шена аппликациями фторида натрия141, фторидов и нане-
сением тонкого слоя лака10, моногидрата оксалата калия5
и оксалата железа41, гидроксида кальция69, цианоакри-
лата89, и пропитыванием незащищенного дентина смо-
лами217. Другие исследователи86203 обнаружили, что вы-
сокие концентрации раствора фосфата кальция приво-
дят к преципитации некристаллического фосфата каль-
ция на дисках дентина. Эти соли приводят к обструкции
дентинных трубочек и снижению проницаемости дентина
на 85%. Однако, ежедневная чистка зубов и употребле-
ние кислых напитков могут привести к удалению преци-
питатов, и восстановлению, таким образом, гиперчувс-
твительности

Запечатывание дентинных трубочек — не единствен-
ный способуменьшения гиперчувствительности дентина.
Гиперполяризация интердентальных нервов препятству-
ет передаче нервного импульса за счет увеличения вне-
клеточной концентрации ионов калия. Некоторые иссле-
дования показали, что зубные пасты, содержащие нитрат
калия также эффективны.'“Исследователи обнаружи-
ли, что аппликация нитрата калия в глубоких полостях
приводит к первоначальному возбуждению нервных во-
локон, после чего нервы становятся не чувствительными
к дальнейшей стимуляции.130

Лазерное облучение, как было доказано, уменьшает
проницаемость дентина |8о-218Этот эффект связан с приме-
нением различных типов лазеров МскУАС, диоксид угле-
родного и эксимерного. Однак । юльзование лазеров в
области дентина ш ограничено, поскольку нагревание
дентина может привести к поражению пульпы.163

Обратимый пульпит

При лечении обратимого пульпита, главная задача состо-
ит в сохранении пульпы. Удаление причины раздражения
должно привести к снижению воспаления в пульпе и ис-
чезновению симптомов

Если диагностирован кариес, зуб следует восстано-
вить, после полного атравматичного удаления кариозно-
измененныхтканей. Если врач определил, что обратимый
пульпит развился вследствие лечебных процедур, то пре-
жде чем начинать эндодонтическое вмешательство сле-
дует несколько недель понаблюдать за зубом. Если при-
знаки не проходят, или прогрессируют, лечение корневых
каналов необходимо Если при обследовании недавно вы-
полненной реставрации обнаружены краевые дефекты и
микропроницаемость, реставрация должна быть удале-
на и заменена временной лечебной пломбой, например на
основе цинкоксид-эвгенола. Чтобы оценить эффектив-
ность этого лечения нужно выждать время, прежде чем
делать окончательные выводы Если симптомы исчеза-
ют, можно выполнить постоянную реставрацию Однако
пациент должен быть проинформирован, что есть веро-
ятность дегенерации пульпы в будущем.

Если обнаружено, ч го недавно выполненная реставра-
ция завышает прикус, ее необходимо откорректировать,
чтобы предупредить окклюзионную травму, являющую-
ся источником дискомфорта. Гиперокклюзия не является
причиной необратимого пульпита

При лечении обратимого пульпита возможно выяв-
ление факторов, которые могут изменить план лече-
ния. Они включают доказательства предшествующего
«стресса пульпы», такие как явные линии перелома, об-
ширный или глубокий кариес, выраженный рецидиви-
рующий кариес или хронопатологический статус (т.е.
возраст и текущее состояние здоровья) рассматриваемо-
го зуба. Защитные способности пульпы уменьшаются с
каждым последующим лечением зуба, что неблагопри-
ятно сказывается на жизнеспособности пульпы.185 Хро-
нопатологические факторы включают: предшествующее
обнажение пульпы, травмы, заболевания пародонта, ви-
тальные методы лечения пульпы и обширные реставра-
ции (парапульпарные штифты, прямые композиционные
реставрации, коронки).

Врач должен оценить возможный неблагоприятный
эффект каждого фактора на здоровье пульпы в прошлом
и в будущем. После чего стоматолог должен выбрать на-
иболее подходящее в этом случае лечение, которое со-
хранит целостность тканей пульпы. Иногда это может
быть нецелесообразным, и лечение может измениться от
мероприятий, сохраняющих пульпу, до избирательного
удаления пульпы и запечатывания системы корневых ка-
налов в ожидании долгосрочного прогноза восстановле-
ния (особенно если есть широкие возможности восста-
новления зуба).

«Синдром трещины зуба»

«Синдром трещины зуба» определяется как неполный пе-
релом зуба с сохранением жизнеспособной пульпы Пере-
лом затрагивает эмаль и дентин. В некоторых случаях он
може- вовлекать пульпу зуба. Симптомы могут быть раз-
личными; они включают боль при жевании, различные ва-
рианты отраженной боли и чувствительность к изменени-
ям температуры.7 Чаще всего «синдром трещины зуба»
сопровождается острой болью при размыкании зубов пос-
ле накусывания. Перкуссия зубов, внимательное зонди-
рование и накусывание Тоо1Н 81оо(Ь облегчает диагности-
ку. Тоо1Ь 81оо1Ь — маленький пирамидальный накусочный
блок из пластика с небольшой вогнутостью на верхушке,
приспособленной под бугор зуба. Это маленькое углубле-
ние размещается поверх бугра, послечегопациентапросят
накусить на него. В этот момент все жевательное давление
приложено к подозреваемому бугру. Боль после размыка-
ния зубов — четкий признак наличия трещины в зубе. Ис-
пользование оптоволоконного света для трансиллюмина-
ции линии перелома и окрашивание линии перелома с по-
мощью, например, метиленового синего, является ценным
пособием для определения переломов. Большинство тре-
щин располагаются в мезиодистальной плоскости и редко
обнаруживаются на рентгенограмме.

«Синдром трещины зуба» наиболее часто встре-
чается в молярах у пожилых пациентов.28 Трещины
чаще всего образуются в зубах, восстановленных по
первому классу (39%), или в невосстановленных зу-
бах (25%), но имеющих антагониста, бугор которого
при окклюзии располагается по центру маргиналь-
ного валика Чаще всего подвержены перелому ниж-
ние моляры, затем моляры верхней челюсти и верхние
пермоляры.78

Неотложная помощь при трещине в зубе состоит
в выведении его из прикуса, путем сошлифовывания
бугров, расположенных напротив бугров антагонис-
та. Решающим фактором в лечении трещины зуба, для
сохранения жизнеспособности пульпы, является обя-
зательное полное перекрытие окклюзионной поверх-
ности для защиты бугров.161 Перекрытие бугров может
казаться слишком крутой мерой, но если этого не сде-
лать, вертикальная трещина будет прогрессировать в
направлении пульпы и апекса. Когда трещина дости-
гает пульпы, появляются симптомы, характерные для
необратимого пульпита, что указывает на необходи-
мость лечения корневых каналов. Длительно сущест-
вующий дефект может проявляться потемнением зуба
без присоединения других симптомов. Возможно, что
отсутствие признаков объясняется медленной дегене-
рацией пульпы.

Эндодонтическое лечение может привести к умень-
шению симптомов необратимого пульпита в зубе с вер-
тикальной трещиной. Сохранение зуба, однако, остает-
ся сомнительным. Решающим будет апикальное рас-
пространение трещины на корень зуба.161 Если перелом
не обнаружен, дегенерация пульпы и перирадикулярная
патология могут служить начальным признаком полного
вертикального перелома.

Вертикальные переломы чаще всего встречаются в
зубах с запломбированными каналами. В процессе об-
турации чрезмерное давление на спредер или плагер
может привести к вертикальному перелому.212 Зубы,
с ослабленной в процессе лечения структурой корня и
восстаьоь. ет . е с использованием короткого, толс-
того, конусовидного внутрикорневего штифта, подвер-
жены вертикальным переломам.38 Вероятность пере-
лома корня повышается, если восстановление корон-
кой не в состоянии обеспечить эффект «манжеты» по
периметру оставшихся структур корня.87 Боль при же-
вании — наиболее частый симптом при переломе. В се-
рьезных случаях признаки перелома могут выявляться
на рентгенограмме; латеральное диффузное расшире-
ние периодонтальной щели является рентгенологичес-
ким признаком перелома.187 Зондирование пародонта
может выявить изолированный узкий карман, прилега-
ющий к месту перелома. Часто можно заметить свище-
вой ход, открывающийся ближе к маргинальному краю
десны, чем к апикальной области. Если подозревается
перелом, слизисто-надкостничный лоскут необходимо
исследовать в отраженном свете на всю толщину. Что-
бы подтвердить диагноз, корень необходимо окрасить и
осмотреть под микроскопом.

Прогноз зубов с вертикальным переломом корня, рас-
пространяющимся апикально от альвеолярного гребня,
неблагоприятный, и часто единственным методом лече-
ния будет удаление.

Необратимый пульпит

Неотложное лечение обратимого пульпита требует обра-
ботки корневых каналовдля облегчения боли. При необ-
ратимом пульпите требуется полное удаление пульпы и
тщательная очистка и формирование системы корневых
каналов.

Во многокорневых зубах можно использовать в качес-
тве неотложного лечения необратимого пульпита пуль-
потомию, (т.е. удаление только коронковой пульпы) или
частичную пульпэктомию (т.е. удаление пульпы толь-

ко из самого широкого канала). Так как клинически не-
возможно обнаружить распространенность воспаления
пульпы, и таким образом, обеспечить надежное избавле-
ние от боли, пульпэктомию следует использовать только
в крайних случаях.59

Если предполагается проведение пульпэктомии, фай-
лы использовать не следует. Повреждение воспаленной,
но еще жизнеспособной пульпы, эндодонтическим фай-
лом, усилит боль, за счет прогрессирования воспаления
и травматизации пульпы. Болевой симптом может сохра-
ниться или усугубиться, если воспаленная пульпа оста-
нется в корневых каналах, т.к. воспалительный процесс
перейдет на перирадикулярные ткани. Популярная идея,
что якобы медикаменты, запечатанные в канале, помога-
ют контролировать и предотвращать болевые приступы,
полностью не подтвердилась. Сухой ватный шарик так-
же эффективно снимает боль, каки шарик, увлажненный
камфоромонохлорфенолом (КМХФ), крезатином, эвге-
нолом или физраствором.77 Полное удаление пульпы —
самое эффективное лечение.

Противопоказаний к лечению необратимого пульпита
в одно посещение нет, кроме случаев, когда есть призна-
ки распространения воспаления в периапикальные тка-
ни. Послеперационная боль и долгосрочный прогноз при
проведении эндодонтического лечения в одно посеще-
ние аналогично таковым при лечении в несколько посе-
щений. Но, поскольку временные восстановления негер-
метичны, обтурация каналов в первое посещение предо-
твращает бактериальное загрязнение системы корневых
каналов. Однако ограниченность во времени при неот-
ложных состояниях, часто делает невозможным прове-
дение лечения за один визит. Если обтурация каналов от-
ложена, заполнение каналов гидроксидом кальция су-
щественно снизит рост бактерий между посещениями.
Полное удаление кариозно-измененных тканей и надеж-
ная изоляция временной пломбой необходимы для пре-
дотвращения контаминации системы корневых кана-
лов бактериями. Хотя обычно в этом нет необходимости,
если пульпа была удалена. Зуб также может быть выве-
ден из окклюзии.152

Необратимый пульпит с острым апикальным перио-
донтитом Полное удаление пульпы особенно важно при
неотложном лечении необратимого пульпита с признака-
ми острого апикального периодонтита. В этих случаях,
воспаление пульпы распространяется на периапикаль-
ные ткани, что приводит к присоединению периапикаль-
ных симптомов. Между посещениями, каналы следует
заполнить гидроксидом кальция, для предотвращения
повторного роста бактерий." Выведение зуба из окклю-
зии помогает уменьшить послеоперационную чувстви-
тельность, особенно утех пациентов, зубы которых пер-
воначально демонстрировали жизнеспособность пуль-
пы и реагировали на перкуссию.152 Зубы с необратимым
пульпитом нельзя оставлять открытыми между посеще-
ниями, иначе произойдет контаминация корневого кана-
ла бактериями.

Апикальный периодонтит может разниться после лече-
ния корневых каналов, какрезультаттравматизации пери-
радикулярных тканей, или за счет развития воспалитель-
ной реакции в ответ на выталкивание дентинных опилок
за апекс. Если все ткани удалены из системы корневых ка-
налов, это является лучшим обезболивающим средством.
Апикальный периодонтит, вызванный травматической
окклюзией, часто проявляется болью при накусывании,
во время еды или «при сближении зубов». Причиной это-
го может быть недавнее восстановление зубов с завыше-
нием окклюзии. Лечение в этих случаях включает кор-
ректировку окклюзионных взаимоотношений, для пре-
дотвращения преждевременного контакта.

Некроз пульпы с острым перирадикулярным
абсцессом

Без отека Лечение некроза пульпы с периапикальными
симптомами состоит в полном удалении некротизирован-
ных тканей пульпы из системы корневых каналов. Пол-
ноценная очистка и формирование корневых каналов, и
заполнение их гидроксидом кальция — цель неотложно-
го лечения. Некоторые врачи думают, что если некроти-
зированные ткани не выталкиваются за верхушку кор-
ня, то пациент будет меньше ощущать дискомфорт пос-
ле лечения.152 Это приводит к тому, что они обрабатыва-
ют каналы не доходя до верхушки на 2—3 мм. Однако, су-
ществует и другое мнение, что следует удалить из кана-
лов как можно больше содержимого. Согласно этой те-
ории, необходимо тонкий файл (10 или 15 номера) слег-
ка вывести за верхушку, обеспечивая проходимость ка-
нала. Это делается с целью создания дренажа из пери-
апикальных тканей. Такой подход особенно полезен при
некрозе пульпы с признаками острого перирадикуляр-
ного абсцесса, без формирования свищевого хода. Пос-
кольку есть вероятность ятрогенного повреждения (т.е.
транспортации верхушки), следует использовать только
тонкие файлы и работать очень аккуратно, чтобы предо-
твратить чрезмерное расширение апикального отверс-
тия толстым файлом.

Неотложное лечение корневых каналов, которые уже
лечились ранее, в зубах с обширными реставрациями
(включающими штифты, вкладки, коронки или являю-
щимися опорами мостовидных конструкций), может быть
сложным и длительным. Однако цель остается той же —
очистка корневого канала и восстановление проходимос-
ти для создания дренажа из периапикальных тканей. Со-
здание доступа к каналам может потребовать удаления
штифтов и материала из каналов, так же как и устране-
ния уступов и закупорок. Иногда может быть нарушена
проходимость канала вследствие формирования уступов
и блоков, что будет затруднять лечение каналов. Непол-
ное удаление опилок из канала и невозможность создать
периапикальный дренаж может стать причиной длитель-
ных постоперационных болей. В этом случае может пот-
ребоваться хирургическая трепанация.

Трепанация — хирургическое создание отверстия в
альвеолярной кортикальной пластинке (в проекции вер-
хушки корня зуба) для создания оттока накопившегося в
тканях экссудата, являющегося причиной боли.7 Это об-
легчит состояние пациентов с сильной, упорной перира-
дикулярной болью. Техника трепанации состоит в созда-
нии маленького, вертикального разреза в области при-
чинного зуба. Слизистая оболочка отодвигается ретрак-
тором, и затем шаровидным бором №6 перфорирует-
ся кортикальная пластинка. Эндодонтическим файлом
проникаем к перирадикулярным тканям и повреждению
через губчатую кость, избегая контакта со структура-
ми корня или соседними витальными зубами. Это созда-

Рис. 2-8 Облегчение болевого симптома при остром периради-
кулярном абсцессе путем создания оттока через сформированный до-
ступ. (Любезно предоставлено Ог. ЕНс НегЬгапзоп).

ет путь для оттока экссудата из перирадикулярных тка-
ней.70 Недавно была предложена новая методика исполь-
зования машинного перфоратора для трепанации кости
без предварительного разреза слизистой.29 Выполнение
трепанации наряду с лечением корневых каналов при-
водит к снижению послеоперационной чувствительнос-
ти у пациентов с симптомами апикального периодонти-
та.144 Однако недавнее исследование не показало разли-
чий в постоперационной боли при проведении пульпэк-
томии с хирургической трепанацией и без нее у пациен-
тов с симптомами апикального периодонтита.122 На са-
мом деле, дополнительная травматизиция хирургической
процедурой может усугубить боль.

Исследования показали, что есть небольшие разли-
чия в постоперативной боли в случае обтурации каналов
зуба с диагнозом некротического пульпита при пломби-
ровании каналов в первое посещение и через какой-либо
интервал времени.48Однако, недавние исследования под
вергли сомнению долгосрочный прогноз подобного лече-
ния. Например, несколько исследователей178199 указали,
что при некрозе пульпы лечение в одно посещение ме-
нее успешно, чем лечение в одно посещение зуба с жиз-
неспособной пульпой. Они предположили, что причина
этого заключается в том, что какое-то количество бакте-
рий после инструментальной обработки каналов все же
остается. Однако, при близком рассмотрении методов и
материалов, использованных в их исследовании, можно
предположить, что такие результаты были получены из-
за того, что было использовано слишком большое раз-
ведение гипохлорита натрия (0,5%). (Дополнительную
информацию по этой теме см. в главе 8). Если в момент
обтурации каналов в них присутствуют бактерии, долго-
срочный прогноз эндодонтического лечения менее пред-
сказуем. Поэтому при лечении инфицированных каналов
рекомендуется между посещениями заполнять каналы
гидроксидом кальция, для элиминации оставшихся бак-
терий перед обтурацией.20177

С отеком Отек тканей, связанный с острым перира-
дикулярным абсцессом, может быть выявлен на приеме,
как результат обострения между посещениями или как
’чс. 2-9 А Большой отек, вестибулярно вязанный с неудачным пломбированием зуба #9 гуттаперчей Обследо
вание показало, что зуб #10 витальный. В После удаления гуттаперчи, из канала получен экссудат. Был выполнен
разрез и установлен дренаж Черное окрашивание гуттаперчи, вероятно, является пигментацией в результате
роста бактерий С Отек практически исчез через 1 неделю после очистки и формирования канала О Послеопе-
рационная рентгенограмма

Рис. 2-10 А Эта пациентка пришла в клинику рано утром с жалобой на боль и отек слева Она рассказала что
испытывала затруднения при глотании. В Обследование полости рта показало, что отек настолько выражен, что
дно полости рта возвышается и перекрывает фронтальные зубы Язык поднят до неба, и мешает пациентке есть и
глотать Пульпа зуба #18 некротизирована и инфекция распространилась в субмандибулярное, субментальное и
жевательное пространство Пациентку срочно госпитализировали, где ей провели внутривенную антибиотико-
терапию Зуб был удален, и ее выписали из стационара 2 дня спустя
Рис. 2-11 А Внутриротовой вестибулярный отек с признаками флюктуации от верхнего моляра требует прове-
дения разреза и установки дренажа. В Вертикальный разрез выполнен с целью визуализации очага поражения
С Разрез сделан до основания альвеолярной кости О Кровоостанавливающим зажимом раздвигают ткани и
обеспечивают отток. Е Шовный материал, фиксирующий резиновый дренаж (необязательно). Е Зафиксирован-
ный дренаж может быть удален через 24 48 часов (Любезно предоставлено Ог А!ех МсОопа!с1).

осложнение после эндодонтического лечения. Отек мо-
жет быть локализованным или диффузным, с признака
ми флюктуации или плотным. Локализованный отек ог-
раничен пределами полости рта. Диффузный отек или
целлюлит характеризуется распространением по фасци-
ям на окружающие мягкие ткани.

Существует три способа устранить отек и инфекцию:
1. Создать отток через корневой канал

2	Создать отток путем разреза при отеке с признаками
флюктуации

3	Антибиотикотерапия

Главное правило при борьбе с инфекцией — установ-
ка дренажа.73 Если отек локализованный, среди экспер-
тов существует негласное правило, что при очистке и фор

мировании системы корневых каналов следует использо-
вать обильную ирригацию гипохлоритом натрия не менее
2,5% Следует подождать пока отток экссудата прекра
тится, тогда каналы необходимо высушить, пролечить с
гидроксидом кальция и обтурировать.58 Осторожное на-
давливание пальцем на слизистую в области припухлос-
ти и положительная аспирация из пульпарной камеры бу-
дут способствовать дренированию тканей. В редких слу-
чаях, если продолжается выделение гноя из канала и он
не может быть высушен в течение длительного времени,
зуб можно оставить открытым Если сформирован адек
ватный отток, за счет хорошего доступа и качественной
инструментальной обработки канала, нет необходимости
в разрезе и дренажных процедурах (рис. 2-8 и 2-9).
Системное использование антибиотиков при лечении
отеков вызванных некрозом пульпы, должно рассматри-
ваться как дополнение к дренажу.58 Цель заключается в
том, чтобы удалить гной из тканевого пространства Од-
нако если бактерии остались внутри системы корневого
канала, вероятность ослабить острый процесс кажется
сомнительной.58 116 Полноценное удаление тканей пуль-
пы, вместе с анаэробными бактериями и их эндотоксина-
ми, существенно предотвращает раздражение периради-
кулярных тканей. Одно лишь назначение антибиотиков
(без параллельных попыток установить отток и очистить
пульпарное пространство) нельзя рассматривать как
адекватное лечение.73 83

При локализованном отеке врач имеет дело с абсцес-
сом, ограниченным полостью рта. Для этой формы оте-
ка не характерно быстрое распространение, как при диф-
фузном отеке. Поэтому, е. о лечение не такое интенсив-
ное. Диффузный отек указывает на прогрессирование
инфекции, что создает потенциальную опасность для па-
циента (см. главу 13 для подробного обсуждения тактики
лечения таких инфекций). Необходимо более интенсив-
ное лечение для того, чтобы свести к минимуму возмож-
ность распространения инфекции. Назначение соответс-
твующего антибиотика обязательно, не зависимо оттого,
установлен ли отток через канал корня 1ли мягкие ткани
(рис. 2-10).

Разрез и дренаж. При локализованном отеке мяг
ких тканей можно облегчить состояние путем разреза
и установки дренажа (рис. 2-11). Флюктуация, чувстви-
тельность при пальпации означают колебание жидкости
под тканями и указывают на присутствие гноя. Добиться
глубокой анестезии может быть крайне сложно в облас-
ти инфекции Поэтому инфильтрирование мягких тканей
анестетиком по периферии отека поможет достигнуть
адекватной анестезии с минимальным дискомфортом для
пациента Введение анестетика под поверхностную сли-
зистую над очагом, позволит непосредственно обезбо-
лить инфицированные ткани.

При выполнении разреза и установке дренажа следует
руководствоваться следующими принципами

1.	Разрез необходимо выполнить в области наибольшей
флюктуации

2	Следует аккуратно рассечь глубокие ткани и тщатель-
но исследовать всю полость абсцесса. Это позволит
разрушить область скопления гноя и эвакуировать
гнойный экссудат. После чего следует расширить раз-
рез к корням причинных зубов.

3.	Для стимуляции оттока, необходимо поддерживать
чистоту раны путем полоскания полости рта теплым
раствором соли. (Ротовые ванночки теплыми рас-
творами приводят к расширению капилляров в об-
ласти инфицированных тканей и усилению защитных
свойств организма за счетулучшения кровотока.73 83)
Некоторые врачи рекомендуют наложение шва для
фиксации резинового дренажа и поддержания активного
оттока, другие не устанавливают дренаж в область раз-
реза. В области подбородочного отверстия следует быть
крайне осторожными, чтобы не повредить сосудисто-не-
рвный пучок Существуют разногласия относительно-
го того, стоит ли ждать флюктуации, или можно сразу
сделать разрез. Ранний разрез (когда еще нет признаков
флюктуации) может уменьшить боль за счет снижения
давления в тканях, даже если получен только геморра

гический экссудат. Лечение при дентоальвеолярном абс-
цессе должно включать: поддерживающую терапию, гид-
ратацию, диету (только мягкую пищу), назначение обез-
боливающих препаратов и гигиену полости рта

Диффузный отек может перейти в неотложное меди-
цинское состояние, угрожающее жизни. По этим причи-
нам, большинство специалистов по эндодонтии58 в этих
случаях советуют использовать более активное лече-
ние. Зуб следует вскрыть и провести полноценную инс-
трументальную обработку канала наряду с ирригацией.
Если возможно, следует создать дренаж с периапикаль-
ными тканями путем поддержания апикальной проходи-
мости. При отсутствии оттока через зуб, необходимо со-
здать отток через мягкие ткани. Можно дренаж зафикси-
ровать швом, для поддержания постоянного оттока экс-
судата. При наличии у пациентов признаков интоксика-
ции или признаков дыхательной недостаточности необ-
ходимо госпитализировать больного для оказания неот-
ложной помощи.125

Антибиотикотерапия. Есл и удалось создать отток,
пациентам с локализованным отеком обычно нет необхо-
димости в назначении антибиотиков. Однако у пациен-
тов с иммунонедостаточностью следует назначить анти-
биотики как можно раньше. Антибиотики показаны при
диффузных отеках, которые недостаточно хорошо дре-
нируются, или в случае некроза пульпы, где невозможно
сформировать доступ к апикальному отверстию канала.
Пациентам с распространяющейся инфекцией, систем-
ными признаками болезни (например, при повышении
температуры или недомогании) также требуется назна-
чение антибиотиков.70

В идеале выбор антибиотика должен проводиться пос-
ле результатов лабораторных исследований по определе-
нию чувствительности бактерий к антибиотикам. Но пос-
кольку большинство дентоальвеолярных инфекций и оте-
ков появляется у пациентов в остальном здоровых, куль-

Рис. 2-12 Культивирование и определение чувствительности патоген-
ных микроорганизмов к антибиотикам можно выполнить и аэробными,
и анаэробными методами Для этого следует использовать специально
выпускаемые палочки для взятия мазков и транспортную среду
тивирование микроорганизмов обычно не выполняется.
Если выбор антибиотика базируется на научных данных
и клиническом опыте, эмпирический выбор антибиотика
приемлем и с этической и с юридической точки зрения.
Пенициллин УК эффективен по отношению к большинс-
тву аэробных и анаэробных бактерий полости рта, и он
остается препаратом выбора при многих челюстно-ли-
цевых инфекциях.73-83-125 Амоксициклин, производное пе-
нициллина, имеет широкий спектр действия. Однако, ве-
роятность развития к нему резистентности значительно

выше, по сравнению с пенициллином.76 Метронидазол —
синтетический антимикробный препарат бактерицидно-
го действия, который эффективен по отношению к анаэ-
робам. Однако он не действует на факультативные анаэ-
робы. Если пенициллин становится не эффективен через
48—72 часа, показано применение комбинации пеницил-
лина и метронидазола (см. главу 13 и 18).

Клиндамицин — подходящий антибиотик для пациен-
тов, у которых имеется аллергия на пенициллин.116192 Он
устойчив к действию бета-лактамаз и высоко эффективен

Таблица 2-1. Клиническая диагностика неотложных эндодонтических состояний

Признаки и симптомы

Диагностика состояния пульпы

Диагностика состояния периодонта

Острая боль при аппликации температурных и/или осмотических раздражителей на
обнаженный дентин

Отсутствие зубных аномалий

Норма

(гиперчувствительность
дентина)

Норма

Острая боль при апппикации температурных и/ипи осмотических раздражителей

Обратимый пульпит

Норма

Очевидный кариес, реставрационное печение, сколы в области реставрации, трещины

бугров.

Самопроизвольная пульсирующая боль при аппликации температурных раздражителей Необратимый пульпит	Норма

которая продолжается и после удаления раздражителя.

Самопроизвольная, пульсирующая боль при аппликации температурных раздражителем Необратимый пульпит	Острый апикальный периодонтит

которая продолжается и после удалеиия раздражителя.

Болезненность при перкуссии и/ипи накусывании.

Самопроизвольная пульсирующая боль Отсутствует реакция на температурные
раздражители Болезненность при перкуссии и/ипи накусывании. Возможны
рентгенологические признаки расширения периодонтальной щели.

Необратимый пульпит

Острый апикальный периодонтит

Самопроизвольная пульсирующая боль. Отсутствует реакция на температурные
раздражители. Болезненность при перкуссии и/ипи накусывании. Отек локальный или
диффузный.

Возможны рентгенологические признаки разрежения костной ткани.

Некроз

Острый перирадикулярный абсцесс

Таблица 2-2. Лечение неотложных эндодонтических состояний

Диагностика и симптомы	Лечение	Медикаментозные препараты
Необратимый пульпит (бессимптомный)	Полная очистка и инструментальная обработка	НПВС  Обтурация (если позволяет время)	Кортикостероиды
Необратимый пульпит (с острым периапикальным воспалением)	Полная очистка и инструментальная обработка	НВПС  “См. ниже	(наркотические препараты)  Кортикостероиды
Некроз пульпы (без отека)	Полная очистка и инструментальная обработка.  Терапия гидроксидом кальция.	НПВС
Некроз пульпы (локальный отек)	Полная очистка и инструментальная обработка.  Терапия гидроксидом кальция.	НПВС  Разрез и дренаж
Некроз пульпы (диффузный отек)	Полная очистка и обработка	НПВС  Терапия гидроксидом кальция	Антибиотикотералия  Разрез и дренаж.	*	

' Использование повязки из гидроксида кальция в первое посещение определяется степенью дегенерации пульпы и периапикального воспаления
Опираясь на данные клинического обследования и научные принципы, стоматолог должен решить, следует ли закончить лечение в одно или не-
сколько посещений.
к инфекции полости рта. Эритромицин, который обычно
назначался пациентам с аллергией на пенициллин, ока-
зался неэффективным в отношении большинства анаэ-
робов, связанных с эндодонтической инфекцией. Поэто-
му его больше не рекомендуют

Дозировка препарата и выбор антибиотика со спек-
тром действия, который охватывает бактерии, вероят-
но вызвавшие данную патологию, очень важны Что-
бы достичь терапевтической концентрации препарата и
свести к минимуму риск формирования резистентнос-
ти бактерий, антибактериальная терапия должна быть
короткой и ударной. Пациента следует проинформиро-
вать о важности придерживаться графика приема пре-
парата и проведения полного курса. Ударная доза пени-
циллина УК 1000 мг должна поддерживаться приемом
по 500 мг каждые 6 часов в течение 7 дней. Рекоменду-
емая доза для метронидазола — 500 мг внутрь, с после-
дующим приемом по 250 мг каждые 6 часов в течение 7
дней. Обычная взрослая доза клиндамицина составляет
300 мг, с поддерживающим приемом по 150 мг каждые 6
часов курсом 7 дней.

Лабораторная диагностика биологических сред.
Если инфекция серьезная, или пациент имеет сопутс-
твующие общесоматические заболевания, следует взять
образец гнойного экссудата и отправить в лабораторию
для культивирования. В этих серьезных ситуациях, диа-
гноз любого патологического процесса должен быть под-
твержден лабораторными данными (рис 2-12) Однако,
это может привести к задержке лечения, так как лабо-
раторный анализ делается по крайней мере 1-2 недели
(см. главу 13). Поэтому даже когда берется культура, ан-
тибакте[ (альное лечение должно начинаться немедлен-
но. Инфекция полости рта очень быстро прогрессирует и
ожидание результатов из лаборатории может привести к
ухудшению состояния пациента.

Для лабораторного анализа необходимо взять доста-
точное количество экссудата, чтобы хватило на куль-
тивирование и на прямое исследование. Пробу следу-
ет забирать одноразовым шприцом в 2 приема и оцени-
вать вцелом. Это обеспечивает забор как аэробных, так
и анаэробных бактерий, а также это позволяет провести
ихокрашивание. Поскольку анаэробные бактерии всегда
присутствуют при дентоальвеолярном воспалении,'1 экс-
судат следует перевозить в специальной среде для транс-
портировки, чтобы предотвратить попадание кислоро-
да и высушивание. Для этой цели выпускается большое
разнообразие транспортных сред. Время от забора бак-
терий до их лабораторного исследования не должно пре-
вышать двух часов

Следует подчеркнуть, что с пациентом необходимо
поддерживать связь для дополнительных инструкций
или альтернативного курса лечения, в случае ухудшения
ситуации Пациенту необходимо назначить обезболива-
ющие препараты и наблюдать его в течение недели, пока
не наступит улучшение состояния.

При выявлении признаков прогрессирования инфекции,
что характеризуется увеличением отека, высокой темпе-
ратурой тела, спутанностью сознания, затруднениями при
глотании и дыхании, необходимо срочно госпитализировать
пациента в специализированную клинику для постоянного
контроля. Результаты лабораторного исследования помо
гут врачу выбрать соответствующий антибиотик.73-83 125

Медикаментозное лечение

Фармакологическое лечение неотложных эндодонтичес-
ких случаев заключается в борьбе с болью и инфекци-
ей. Как уже было сказано, пациенты, которым назначе-
ны антибиотики, должны быть проинформированы о не-
обходимости точно следовать графику приема, дозировке
и обязательно пройти полный курс В качестве обезболи-
вающих препаратов рекомендуется назначить иестероид-
ные противовоспалительные препараты (НПВС), так как
они, в отличие от ацетаминофена, ингибируют весь каскад
воспалительных реакций. Поэтому пациентам со слабой
и умеренной болью рекомендуется назначать опиоидные
анальгетики в комбинации с НПВС препаратами. (Фарма-
кологию и режимы приема препаратов см. в главе 18).

Сводные таблицы по диагностическим признакам не-
отложных эндодонтических состояний и их лечению см.
2-1 и 2-2.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ЭНДОДОНТИИ И НЕОТЛОЖНАЯ
ПОМОЩЬ

Определение понятия

Исследователи и клиницисты по-разному дают определе-
ние осложнениям эндодонтического лечения. Некоторые
считают, что в это понятие входит боль и/или отек, тре-
бующие внепланового визита пациента и активного вме-
шательства со стороны стоматолога.209 Американская ас-
социация эндодонтии описывает эндодонтическое ослож-
нение как острое прогрессирование перирадикулярной
патологии после начала или продолжения лечения кор-
невых каналов.7Так как существует множество определе-
ний этого понятия, данные статистики относительно час-
тоты осложнений в эндодонтии сильно варьируют(от!,4до
45%).85123,12619620в По этой же причине, важно быть внима-
тельным при сравнении исследований по этой теме.

Причины

Причин осложнений большое количество и часто их це-
лый комплекс. Далее будет обсуждаться неотложная по-
мощь при эндодонтических осложнениях с особым ак-
центом на провоцирующих факторах, методах лечения и
способах предотвращения.

Провоцирующие факторы

Неадекватная очистка Постоянная боль или приступ
острой боли часто свидетельствует о неадекватном про-
ведении инструментальной обработки корневых кана-
лов, что приводит к сохранению в каналах остатков тка-
ней пульпы, или это может быть признаком пропущенно-
го канала. Неадекватное удаление пульпы, особенно не-
кротизированной, приводит к тому, что в каналах остают-
ся бактерии и их токсины, оказывающие раздражающее
действие.73 Острая боль может возникнут!»также вследс-
твие выведения медикаментов в периапикальные ткани.
Однако тщательная очистка корневых каналов должна
устранить боль. Лечение зубов с некрозом пульпы (с пе-
рирадикулярным поражением или без пего) чаще приво-
дит к осложнениям, по сравнению с лечением витальной
пульпы. Полное удаление раздражителен из корневых
каналов является лечением выбора; это обычно приводит
к прекращению воспалительной реакции. Полноценная
очистка системы корневых каналов — основная цель
начального лечения для всех зубов.

Вытеснение опилок Несмотря на строгий контроль за
длиной инструментов в процессе лечения, фрагменты
тканей пульпы, некротизированные ткани, микроорга-
низмы, дентинные опилки и ирригационные растворы
могут быть выведены за пределы апикального отверс-
тия.21206 Это может привести к периапикальному вос-
палению и послеоперационной боли. Осложнения в де-
пульпированных зубах обычно самые проблематичные.
Появление периапикального поражения у депульпиро-
ванных зубов, говорит о том, что они были инфицирова-
ны.57184 Можно предположить, что этому способствовало
выведение инфицированных тканей за апекс.57'73

Выведение инфицированных тканей за апикальное
отверстие — проблема, свойственная всем инструмен-
тальным техникам, однако, некоторые методики менее
способствуют этому. Сравнивая по весу вытесненные за
верхушку опилки, исследователи определили, что акус-
тические инструменты оказались самыми безопасными в
этом отношении. Техника раннего расширения устья не
на много отстала от ультразвуковой методики.51 Обыч-
ная ручная инструментальная обработка приводит к вы-
теснению наибольшего количества опилок; формиро-
вание канала от коронки к апексу может уменьшить эту
проблему. Техника сго\уп-г!о\уп154 и техника сбалансиро-
ванных сил значительно сокращают выведение опилок
по сравнению с техникой з1ер-Ьаск (см. главу 8). Обе эти
техники основаны на раннем расширении верхней тре-
ти канала и вращательном движении инструментов при
обработке корневых каналов. Современные исследова-
ния показали, что вращательные движения при исполь-
зовании ручных или машинных инструментов значитель-
но уменьшают выведение опилок за апекс, по сравнению
с пилящей техникой (погружение и выведение).146 В про-
цессе инструментальной обработки может быть выведен
также ирригант. Выведение за апекс гипохлорита натрия
может привести к интенсивной реакции тканей и невы-
носимой боли. При эндодонтическом лечении витальных
зубов, ирригант может быть выведен только в пространс-
тво; созданное инструментами, в то время как при лече-
нии зубов с некрозом пульпы, ирригант может вытес-
няться за пределы инструментальной обработки.158

Наличие дентинной пробки может предотвратить вы-
ведение опилок за апикальное отверстие. Пробка умень-
шает вероятность осложнений, вызванных травматиза-
цией периапикальных тканей инструментами, и часто
предотвращает выведение за верхушку пломбировочно-
го материала. Однако, поскольку дентинная пробка мо-
жет содержать инфицированный материал, долгосроч-
ный прогноз в этом случае сомнительный.

Чрезмерная инструментальная обработка Существу-
ет корреляция между чрезмерной инструментальной об-
работкой корневых каналов и постоперационной болью.62
Появление боли от умеренной до сильной значительно
чаще происходит, если при обработке каналов инструмен-
ты выводились за апикальное отверстие. Аккуратность
и внимание могут предотвратить эту проблему (см. главу
8). Грубое выведение инструментов за апекс может при-
вести к острому апикальному периодонтиту, вызывающе-
му боль вследствие воспаления. Если проводилось лече-

ние витальных зубов в асептических условиях, инфици-
рования не произойдет. Однако, серозно-геморрагичес-
кий экссудат (не гнойный) может быть обнаружен, если
в канал (или каналы) поместить стерильный бумажный
штифт. Часто, при выведении инструментов за верхушку,
профузная экссудация может продолжаться, несмотря на
повторную и полную инструментальную обработку кана-
ла. В таких случаях рекомендуется заполнить каналы гид-
роксидом кальция (например, Са[ОН]2ПР8, замешанным
на стерильной воде, Ри1рбеп(, Нуро-Са1, УйАрех [содер-
жит также йодоформ]), его можно даже слегка вывести за
перфорированную верхушку для подавления экссудации.
Как только дискомфорт пройдет, лечение корневых кана-
лов можно продолжить, удалив пасту и повторно очистив
пульпарное пространство.

Перепломбировка Выведение силера или гуттаперчи, в
периапикальные ткани в зубах без признаков периради-
кулярного поражения чаще приводит к постоперационной
боли, по сравнению со случаями, когда каналы запломби-
рованы до апекса или на 1 мм не доходя рентгенологичес-
кой верхушки.74-167’168 Это, однако, не является бесспор-
ным, так, некоторые врачи выявили, что между уровнем
обтурации, выведением силера и интенсивностью пост-
пломбировочной боли нет никакой корреляции.194

Даже притом, что доказано возникновение хроническо-
го воспаления при выведении силера на основе цинкоксид
эвгенола168, небольшое выведение гуттаперчи и/или силе-
ра может не вызвать постпломбировочной боли. Скорее
выведение пломбировочного материала за пределы вер-
хушки является следствием перерасширения апекса при
чрезмерной инструментальной обработке. Кроме того, не-
возможно достичь качественного запечатывания в кана-
лах, где было смещение апикального отверстия. В этих
случаях, бактерии в корневом канале остаются незапеча-
танными, и просачивающаяся жидкость из периапикаль-
ных тканей в канал корня служит питательной средой для
роста бактерий. В результате быстрого роста бактерий
внутри корневого канала, и освобождения ими токсинов
периапикально, могут появиться симптомы. Выведение
большого количества пломбировочного материала может
стать причиной постоперационной боли. Кроме того, это
может стать причиной поражения нервов за счет химичес-
кой токсичности выведенного материала и механического
повреждения, вызванного давлением инородного матери-
ала.132 Параформальдегидные пасты — классический при-
мер нейротоксического материала, который может при-
вести к необратимому повреждению нервных волокон при
периапикальном выведении. Часто требуется хирургичес-
кое вмешательство для удаления подобных вредных раз-
дражителей. Незначительное выведение гуттаперчи, воз-
можно, не является существенным и обычно не влияет на
долгосрочный прогноз106 и постоперационную боль.194

Эндодонтическое лечение в одно посещение Боль-
шинство пациентов испытывают минимальную или во-
обще не испытывают боли после лечения корневых ка-
налов в одно посещение; только 2% испытывают силь-
ную боль.55 Фактически, появление постоперационной
боли не связано с тем, за сколько посещений вылечен
зуб.10-48-123-127-197209 Некоторые исследования показали,
что при лечении в одно посещение постоперационная
боль появляется реже, чем при лечении в несколько по-
сещений.48-85-150 Причин столь разных результатов ис-
следований много, включая различные критерии, на ос
новании которых решается, когда можно лечить в одно
посещение. Большинство экспертов считают, что одно-
этапное лечение не приводит к большему числу ослож-
нений, по сравнению с многоэтапным лечением.

Перелечивание Показано,85192197 что перелечивание
часто приводит к осложнениям. В этих случаях ответной
реакцией на выведение пломбировочных материалов и
токсичных растворителей213 может стать усиление боли.
Большинство перелечиваний связано с острой периапи-
кальной патологией, что увеличивает вероятность ос
ложнений 192 С технической точки зрения эти случаи на-
иболее сложные, требуют много времени, и имеют боль-
шую вероятность совершения ятрогенных ошибок

Микробиология и иммунология В литературе описыва-
ется семь возможных этиологических факторов эндодон-
тических осложнений 171

1.. Местный адаптационный синдром — введение нового
раздражителя в воспаленные ткани усиливает хрони
ческий процесс.

2.	Изменение давления в периапикальных тканях — по-
вышенное давление, за счет скопления экссудата в
тканях, приводит к сдавлению нервных окончаний;
снижение давления приводит к аспирации раздра-
жителей и микроорганизмов в периапикальное про
странство, что усиливает воспалительную реакцию.

3.	Взаимосвязь между клиническими симптомами и не-
которыми микроорганизмами.

4.	Химические медиаторы воспаления, такие к..к проста-
гландин, лейкотриен, фактор Хагемана и система ком-
племента

5.	Изменениециклическихнуклеотидов.такихкакцАМФ,
влияет на процессы биосинтеза и биодеградации.

6.	Иммунологический ответ — выработка антител иг-
рает центральную роль в ответной воспалительной
реакции.

7.	Психологические факторы — боязнь и беспокойство
могут усилить восприимчивость пациента и снизить
болевой порог.

Периапикальное поражение Некоторые исследовате-
ли обнаружили зависимость между частотой осложне-
ний и определением на рентгенограмме периапикального
просветления.82-126 196-209 При наличии большого периапи-
кального поражения, пульпа этих зубов содержит боль-
ше штаммов бактерий и более инфицирована.104126 Эти
бактерии могут вызвать обострение, если проникнут за
апекс Другие исследователи обнаружили, что проблем
возникает меньше, если имеется периапикальное по
ражение114123 |27|»2 или свищевой ход,85192 209 так как это
пространство способствует снижению давления. В зу-
бах с интактной периодонтальной связкой, повышенное
давление, развивающееся в результате воспалительного
процесса, не может найти выхода, что приводит к силь
ной боли.

Таким образом, нет четкой взаимосвязи между наличи-
ем периапикального поражения и возникновением обост-
рений, поскольку факты довольно противоречивы Также
сомнительно, что состояние пульпы оказывает влияние
на частоту осложнений. Некоторые исследователи обна-
ружили, что осложнения чаще бывают в зубах с некрозом
пульпы,123 129 но другие не подтвердили этого.65-85 "3

Состояние организма Интенсивность боли до лечения
и беспокойство пациента влияют на степень постопера-
ционной боли.85192194 209 С пациентами, которые боятся
лечить зубы, трудно работать, так как у них низкий уро-
вень психофизиологической возбудимости. Таким паци-
ентам рекомендуется перед лечением назначить седатив-*
ные препараты перорально или внутривенно, чтобы эн-
додонтическое лечение у них прошло спокойно Другие
факторы, положительно или отрицательно влияющие
на возможность развития осложнений, включают воз-
раст пациента*, пол*, наличие аллергии191209, располо-
жение зуба*. (* ссылка10 48-55 65 85-123-126-127-192-209) Раса127209 и
системные заболевания55126-192 не влияют на развитие ос-
ложнений.

Лечение и предупреждение осложнений

Исследования показали, что постоперационная боль
снижается до минимума через 72 часа.65-74 Это напряжен-
ное время как для пациента, страдающего от боли, так
и для врача, чей долг — помочь пациенту. Поэтому врач
должен знать как быстро и эффективно снизить боль и
предотвратить ее повторение.

Психологическая адаптация пациента Пациент должен
чувствовать себя свободно и комфортно перед лечени-
ем, тогда лечение пройдет гладко и эффективно Лечение
корневых каналов больше всего вызывает беспокойство
у пациентов, среди стоматологических процедур.49 Ис-
следователи доказали, что интенсивность боли, ожидае-
мой и испытываемой пациентами прямо пропорциональ-
на их беспокойству.96 Разъяснение пациентам характера
процедур, через которые им предстоит пройти, помогает
успокоить пациентов, так как часто их пугает неопреде-
ленность или недостаточная информация о лечении.

Некоторые пациенты настолько боятся лечения, что
с ними невозможно наладить контакт. Такие пациенты
вводят в состояние стресса весь персонал клиники. По-
добных пациентов рекомендуется лечить под общим нар-
козом. К сожалению, большинство стоматологов не пре-
доставляет такую услугу. Хорошей альтернативой в та-
ком случае является седативная премедикация транкви-
лизаторами. Тпаго1ат 0,25 мг (назначается до лечения)
является эффективным и безопасным препаратом для
премедикации.47

По сравнению с диазепамом, он имеет более корот-
кое время распада и продуцирует более выраженную
амнезию во время лечения, поэтому его рекомендует-
ся использовать, если нет возможности вызвать брига-
ду анестезиологов Другие исследователи доказали, что
Тпаго1ат имеет больший седативный эффект при суб-
лингвальном применении, чем при оральном. Это свя-
зано с увеличением биологической усвояемости, так как
препарат сразу попадает в кровь, минуя метаболизм в пе-
чени 17 (Более подробное описание лечения боли и страха
см. в главе 20).

Очистка и формирование Единственный, наиболее эф-
фективный метод предотвратить осложнения — полно-
ценно очистить и сформировать каналы в первое посе-
щение Техника очистки иформирования сгоит-догип и
поддержание проходимости апекса (подробно в гла-
ве 8) — два важных фактора при лечении зубов, ко-
торые, вероятно, предотвратят осложнения.66 Как
Рис. 2-13 А. Заполнение корневого канала девитализированного центрального резца гидроксидом
кальция спустя 1 неделю после травмы. После полноценной очистки и формирования, гидроксид
кальция был помещен в канал с целью стимуляции реминерализации окружающей костной ткани и
нейтрализации кислой среды затронутого канала В. Одну неделю спустя. Превосходная реминерали
зация альвеолярной кости. С. Снимок после обтурации

уже было сказано, перелечивание депульпированных зу-
бов с острой симптоматикой предрасполагает к развитию
обострения.164193 Техника сгоу/п-дои/п формирования ка-
налов быстро удаляет большуг зсть инфицированных
органических опилок из зуба, сводя к минимуму вероят-
ность осложнений.

Лечение гидроксидом кальция Заполнение каналов
гидроксидом кальция оказывает лечебный эффект и
предупреждает развитие осложнений. Хотя причин раз-
вития осложнений большое количество, основной явля-
ются оставшиеся жизнеспособные бактерии в системе
корневых каналов.26 Гидроксид кальция редуцирует ко-
лонии бактерий и их токсичные продукты метаболизма.
Было доказано, что антибактериальный эффект гидрок-
сида кальция наиболее выражен, если гидроксид каль-
ция помещать в каналы на срок не менее 1 недели (рис.
2-13).177 Удаление смазанного слоя значительно улуч-
шает диффузию гидроксида кальция в дентинные тру-
бочки.53 Это важно, поскольку липополисахариды бак-
терий, участвующих в воспалении156, могут проникать в
дентин.134 Кроме того, поддержание проходимости апи-
кального отверстия улучшает терапевтический эффект
гидроксида кальция. Исследователи обнаружили, что
ионы кальция лучше проникают через апикальное от-
верстие, чем через дентинные трубочки 149

Существуют различные методы внесения гидроксида
кальция в каналы. Использование смешивающего пис-
толета и вертикального уплотнения, инъекционное вве-
дение гидроксида калы.ия, каналонаполнитель, ручной
файл и бумажный штифт — вот все возможные методи
ки.175 Исследование, сравнивающее каналонаполнитель,
инъекционную технику и ручной файл для внесения в ка-
налы гидроксида кальция, показало, что использование

каналонаполнителя позволяет заполнить канал наибо-
лее однородно на всю рабочую длину, не смотря на кривиз-
ну корня.175 Инъекционная техника имеет ограничения,
ее нельзя использовать в искривленных и узких каналах,
хотя, есть и другие данные, свидетельствующие об эффек-
тивности этой методики.181 Еще одним методом временно-
го пломбирования каналов является заполнение каналов
гуттаперчевыми штифтами, с гидроксидом кальция. Од-
нако исследования показали, что этот метод менее эффек-
тивный по сравнению с описанными выше.2744

Возможность гидроксида кальция снижать посто-
перационную боль, может зависеть от его способности
убивать бактерии и нейтрализовывать их токсины. Ис-
следования показали, что гидроксид кальция гидроли-
зует часть липополисахаридной оболочки бактерий, пос-
ле чего нарушается способность бактерий продуциро-
вать различные биологические эффекты, такие как ток-
сине- и гноеобразование, активация макрофагов и ком-
плимента.156 Другие исследователи полагают, что анти-
бактериальный механизм гидроксида кальция связан с
его абсорбцией углекислого газа, который необходим
для жизнедеятельности анаэробных бактерий, обитаю-
щих в системе корневых каналов97 Кроме того, гидрок-
сид кальция может способствовать облитерации корне-
вых каналов, что сводит к минимуму экссудацию, потен-
циальный источник питания для оставшихся микроорга-
низмов 50138 207

Вытеснение гидроксида кальция в периапикальные
ткани может уменьшить воспаление за счет редукции
субстратов адгезии макрофагов.162 Исследователи при-
писывают растворение мягких тканей и антибактери-
альный эффект высокому рН гидроксида кальция 8Спо-
собность гидроксида кальция убивать анаэробные бак-
терии можетуменьшить вероятность развития осложне-
ний.63 Точные лечебные механизмы гидроксида кальция
не до конца изучены, но некоторые свойства исследова-
ны полноценно. Поскольку гидроксид кальция может
растворять некротизированные ткани, денатурирую-
щий эффект гидроксида кальция позволяет гипохлори-
ту натрия легче растворять оставшиеся ткани.8-77 Этот
растворяющий эффект одинаково проходит и в аэроб-
ных, и в анаэробных условиях.216 Один из существенных
недостатков гидроксида кальция заключается в том, что
он неэффективен по отношению к энтерококкам,184 ко-
торые часто приводят к осложнениям эндодонтического
лечения.119183184

Заполнение каналов гидроксидом кальция между по-
сещениями рекомендуется во всех зубах. Его терапевти-
ческая ценность особенно очевидна при длительных ин-
тервалах между визитами, наличии периапикальной ин-
фекции и болях.

Другие внутриканальные препараты При лечении кор-
невых каналов более, чем в одно посещение, значитель-
но повышается вероятность реинфицирования каналов
между посещениями.14 Исторически, внутриканальное
применение медикаментов стало популярным методом
предотвращения роста бактерий. Может казаться, что
удаление бактерий сведет к минимуму симптомы, свя
занные с реинфицированием, однако, многочисленные
исследования показали, что использование традицион-
ных внутриканальных препаратов не влияет на процент
осложнений.74191196

Выбор препарата для внутриканального применения
должен быть основан на его антибактериальной эффек-
тивности, токсичности и на спец (фичности. Например,
формокрезол, несмотря на его высокую антибактериаль-
ную эффективность,136 оказывает раздражающее дейс-
твие на периапикальные ткани и обладает эмбриоток-
сичными и тератогенными свойствам.56 Крезатин и со-
единения фенола, такие как камфоропарахлорфенол, об-
ладают бактерицидным действием,63136138 но оказывают
токсичное действие на клетки человека.178 Импрегнация
волокон клиндамицином недавно была предложена в ка-
честве антимикробного проводника, однако необходимы
дополнительные исследования для подтверждения безо-
пасности и эффективности 1п ущо этой методики.6 Хлор-
гексидин глюконат обладает антибактериальным эффек-
том, сопоставимым с гипохлоритом натрия,37-80 172 и име-
ет схожую способностью проникать в дентинные трубоч-
ки 138 Однако, он менее токсичен по отношению к периа-
пикальным тканям.90Смесь «йод-калий йод» также об-
ладает бактериальным эффектом с минимальным токси
ческим действием.136138157

Гидрокси^ кальция и хлоргексидин глюконат — два
основных средства. Хлоргексидин легко ввести непос-
редственно в канал через шприц. Кроме того, по безо
пасности и эффективности он аналогичен гипохлориту
натрия,90 '38-172 он действует 72 часа.211 Гидроксид каль-
ция — безопасный и эффективный внутриканальный
препарат, его действие можно усилить, если смешать с
хлоргексидином глюконатом или йод-калий йодом 119

Уменьшение окклюзионной высоты Зубы с периапи-
кальными поражениями могут очень болезненно реаги-
ровать на окклюзионные нагрузки. Выведение зуба из
прикуса или избирательное пришлифовывание бугров
является паллиативной процедурой.355859-73 Исследова-

тели обнаружили, что пациентам больше всего прине-
сет пользу снижение окклюзионной высоты тех зубов,
которые беспокоили до лечения, имели жизнеспособ-
ную пульпу, реагируют на перкуссию и не имеют периа-
пикальных поражений.152 Временное пломбирование зу-
бов с завышением прикуса, может вызвать сильную пе-
риапикальную боль, вследствие гиперокклюзии, поэто-
му необходимо откорректировать преждевременные кон-
такты с помощью артикуляционной бумаги.

Когда можно оставить зуб открытым Если после рас-
крытия зуба из канала выделяется гной, экссудацию сле-
дует останавливать только через несколько минут. Паци-
ента надо предупредить о том, что зуб необходимо дре-
нировать, эта процедура займет 20 минут, и коффердам
должен оставаться на месте. Лучше всего зубы после
лечения сразу закрывать, чтобы предотвратить конта-
минацию бактериями из полости рта13-59 и дальнейшие
проблемы, поскольку зубы, оставленные открыты-
ми чаще приводят к осложнениям.'1' В редких слу-
чаях, когда экссудация не прекращается и препятствует
закрытию, зуб можно оставить открытым, прикрыв по-
лость только ватным шариком или аналогичным барье-
ром, чтобы не попадала пища. Эти зубы обычно следует
закрывать на следующий день, если период обострения
прошел после дополнительной очистки и формирования.

Хотя некоторые врачи рекомендуют по старинке ос-
тавлять зубы открытыми между посещениями, это ред-
ко необходимо и не имеет научного обоснования. Зубы,
которые остаются открытыми, выделяют больше секре-
торного иммуноглобулина А, по сравнению с закрытыми
зубами.195 Это значит, что эпителиальный фактор роста,
полипептид, обнаруженный в слюне, может стимулиро-
вать пролиферацию клеток остатков Малассе, располо-
женных в периапикальном очаге.107195 В результате, ког-
да зуб оставляют открытым, это может способствовать
формированию кисты.186 По этой причине, все зубы, за
редким исключением, должны быть асептически закры-
ты с использованием коффердама сразу после лечения.

Разрез и дренаж при отеке Лечение пост- и предопе-
рационного отека аналогично. Оно включает установку
дренажа и назначение антибиотиков, как было описано
выше.75 128 Если корневой канал обтурирован, либо пло-
хо запломбирован, необходимо удалить материал и про-
вести повторную инструментальную обработку канала,
чтобы создать отток. При закупорке апекса может пот-
ребоваться хирургическая трепанация Если канал за-
пломбирован адекватно, создать отток можно с помощью
разреза и установки дренажа. Проведение перирадику-
лярной хирургии во время обострения противопоказано,
поскольку трудно добиться глубокой анестезии.

Периапикальная хирургия В большинстве случаев ос-
ложнений, предпочтительным методом лечения являет-
ся нехирургическая обработка корневых каналов, пос-
кольку большинство корневых каналов можно тщатель-
но очистить консервативным путем. Однако в некоторых
ситуациях может потребоваться хирургическое лечение.
Например, консервативное лечение может оказаться не-
эффективным вследствие неудачного перелечивания,
перепломбировки, или если требуется исправление ка-
ких-либо ошибок. В некоторых случаях, хирургическая
трепанация может использоваться как паллиативный
метод. Однако трепанация в общих случаях не рекомен-
дуется из-за травматичности процедуры, инвазивности и
сомнительного результата.122

Антибиотики и анальгетики Если есть необходимость
назначения антибиотиков, феноксиметил пенициллин
(У-СПНп-К, Реп-УК) следует рассматривать как препарат
выбора; дополнительно можно назначить метронидазол
для усиления антибактериального эффекта в отноше-
нии анаэробов. Если есть аллергия на пенициллин, реко-
мендуется назначать клиндамицин. Как было упомяну-
то выше, в случае ограниченного отека, если был создан
адекватный отток, в назначении антибиотиков нет необ-
ходимости Двойное слепое исследование показало, что
результат при назначении пенициллина и плацебо паци-
ентам с некрозом пульпы, периапикальной болью, и/или
локализованным отеком был одинаковым.54 Для боль-
шинства пациентов достаточно назначить НПВС препа-
раты, чтобы облегчить боль.88 В тяжелых случаях мож-
но использовать наркотические анальгетики как допол-
нение к НПВС

Хотя назначение медикаментов никогда не должно
зависеть от желания пациента и его пристрастий,124 ра-
зумные пожелания должны учитываться (не столько для
фармакологического эффекта, сколько для психологи-
ческого).

Профилактическое назначение антибиотиков То, что
назначение пациентам антибиотиков с профилактичес-
кой целью перед лечением корневых каналов снижает ве-
роятность осложнений, продолжает подвергаться сомне-
ниям Двойное слепое исследование показало, что про-
филактическое назначение пенициллина не влияло на
уменьшение признаков и симптомов после обработки
корневых каналов.210 Современное исследование210 так-
же подтверждает заключение, что профилактика антн
биотиками не уменьшает вероятность осложнений

Однако существуют данные в пользу назначения анти-
биотиков для предотвращения осложнений.126193184 Так.
например, назначение пациентам с умеренной и сильной
болью эритромицина способствовало снижению посто-
перационной боли.193

Другие исследователи отдают предпочтение пеницил-
лину из-за его бактерицидного действия и высокой эф-
фективности.126 Поданным ряда исследований, количес-
тво осложнений уменьшилось примерно с 20% до 2%.126
Их утверждения основаны на том, что зубы с некрозом
пульпы и периапикальным поражением содержат ана-
эробные бактерии, пролиферирующие внутри системы
корневого канала. Назначение пенициллина перед лече-
нием корневых каналов, воздействует на инфекцию, пре-
дотвращая ее распространение. Кроме того, назначение
антибиотиков ингибирует синергическое взаимодействие
между Некоторыми микроорганизмами, вызывающее ос-
ложнения, подобное тому как грамположительные бак
терии поставляют витамин К к грамотрицательным бак-
териям.

Назначение пациентам антибиотиков несет опреде-
ленный риск Антибиотики могут вызывать побочные
эффекты, такие как тошнота или диарея, также они мо-
гут спровоцировать развитие анафилактической реак-
ции. Другие осложнения включают сенсибилизацию к
антибиотикам, суперинфекцию и формирование резис-
тентных штаммов микроорганизмов. Врач, назначающий

антибиотик сомнительной пользы, подвергает пациента
опасности и должен нести ответственность в случае ос-
ложнений.210

Тогда остается вопрос относительно назначения анти-
биотиков пациентам с некрозом пульпы и периапикаль-
ными поражениями. Хотя есть данные в поддержку это-
го, самое последнее исследование показало, что необ-
ходимости в профилактике антибиотиками вообще нет.
Тщательная отчистка и формирование системы корневых
каналов с использованием техники сго\уп-(1о\уп и обиль-
ной ирригацией приводит к снижению вероятности раз-
вития осложнений. Это должно убедить врача, особенно
учитывая побочные эффекты и риски, связанные с при-
емом антибиотиков, что нет необходимости назначения
антибиотиков с профилактической целью.

НПВС - инъекционные и для приема внутрь Использо-
вание анальгетиков до и после лечения может значитель-
но снизить количество осложнений,191193 особенно у паци-
ентов с умеренной и сильной болью. Поскольку эндодонти-
ческая боль является результатом воспалительных и имму-
нологических реакций, большинство эндодоитистов пред-
почитают назначать НПВС вместо наркотических анальге-
тиков для подавления этих реакций и уменьшения болевых
симптомов.

Исследования оценили эффективность кеторлак тро-
метамина (Тогас1о1) при внутримышечном введении36143
и при использовании в качестве местного анестетика.143
Кеторлак является первым НПВС, доступным для внут-
римышечного введения. Блокируя циклооксигеназу, ке-
торлак потенциально ингибирует синтез простагланди-
нов и может быть эквивалентен или даже превосходить
по эффективности сульфат морфия при внутримышеч-
ном введении.36143 Группа исследователей обнаружила,
что пациенты с сильной болью, которым внутримышеч-
но вводили кеторлак, испытали облегчение в 67% в те-
чение 40 минут, а через 90 минут их число возросло до
99,5%.36Другие исследователи обнаружили, что исполь-
зование кеторлакадля местной инфильтрационной анес-
тезии приводило к выраженному обезболивающему эф-
фекту, особенно на иижней челюсти, по сравнению с вер
хней. На основании этих результатов они сделали вывод,
что фармакокинетика кеторлака сильно отличается от
таковой местных анестетиков, и что кеторлак обеспечи-
вает дополнительное обезболивание.

Два НПВС, диклофенак н кетопрофен, были исполь-
зованы в качестве внутриканальных препаратов для
уменьшения боли.133 Оба препарата превзошли плаце-
бо по обезболивающему эффекту. В одном из последних
исследований кеторлак выводили через корневой канал
в периапикальные ткани.151 Одиако, было обнаружено,
что большее количество препарата выводилось нару-
жу из канала. Кроме того, эффективность была такая
же, как при пероральном применении ибупрофена; воз-
можно это связано со сложностью введения адекватной
дозы в периапикальные ткани. При пероральном при-
менении, однако, кеторлак превосходил ацетомипофен-
кодеин комбинацию в снижении боли при остром апи-
кальном периодонтите.155

Оценивая новую комбинацию флурбипрофена
(НПВС) и трамадола (анальгетик центрального дейс-
твия) при пероральном применении, исследователи вы-
явили, что комбинация НПВС и трамадола обеспечива-
ет более быстрый болеутоляющий эффект, по сравие
нию с приемом препаратов по отдельности40 Эффектив-
ная обезболивающая терапия должна включать НПВС,
поскольку эта группа анальгетиков достоверно снижает
постоперационную боль88 (Подробное описание лечения
боли см в главе 18.)

Кортикостероиды - инъекционные и для приема
внутрь Кортикостероиды ингибируют фермент фосфо
липаза А.„ который отвечает за преобразование мемб
ранных фосфолипидов в арахидоновую кислоту. Арахи-
доновая кислота — предшественник различных медиа-
торов воспаления, включающих простагландины, тром-
боксаны, простациклины и лейкотриены. Таким образом,
кортикостероиды уменьшают воспаление и боль, блоки-
руя каскад воспалительных реакций.

Исследователи обнаружили, что местное введение де-
ксаметазона обеспечивает выраженный противовоспа-
лительный эффект в периапикальных тканях, травмиро-
ванных при инструментальной обработке корневых кана
лов.135 Исследование дентина и пульпы подтвердило, что
дексаметазон уменьшает иммунореактивность кальций-
связывающего белка и субстанции Р; а также уменьшает
спонтанное возбуждение нервов в ответ на повреждение
дентина.8082 Ингибирование нервных реакций при пов-
реждении объясняет клиническое уменьшение боли при
приеме стероидов.

Пероральный прием метилпреднизолона эффектив
но снижает постоперационные симптомы, если его на-
значить до лечения вместе (с пенициллином) пациентам
с умеренной и сильной болью193. Метилпреднизолон так-
же сокращает частоту*и интенсивность постпломбиро-
вочной боли при лечении в одно посещение.93 Назначение
Мес1го1 Оозерак, содержащего 21 таблетку, пациентам в
течение 6 дней (с постепенным сокращение дозы) являет-
ся удобным в применении.

Исследователи, оценивающие боль после лечения (че-
рез 8, 24, 48 часов) в группах пациентов, которым давали
либо дексаметазон, либо плацебо обнаружили, что паци-
енты, принимающие плацебо, испытывали более сильную
боль в этот период.6598 Другие исследования, оцениваю-
щие обезболивающий эффект при внутримышечном вве-
дении кортикостероидов, дали похожие результаты."3 "4

Наибольший эффект кортикостероиды оказывают в
первые 24 часа после лечения. Поэтому пациентам с силь-
ной болью можно рекомендовать одну из форм кортикос-
тероидов. Среди различных методов применения корти
костероидов, внутриканальное размещение может быть
наименее эффективным, из^за трудности введения доста-
точного количества препарата в периапикальные ткани.

Доказательств того, что инъекции дексаметазона при
водят к усугублению инфекций, таких как целлюлит, ли-
хорадка или лимфоаденопатия, независимо от пульпар-
ного или периапикального состояния зубов, подвергав-
шихся лечению, нет."? По этой причине, иа усмотрение
врача, в зависимости от плана лечения и особенностей
пациента, можно рекомендовать антибиотики. Одна-
ко важно, чтобы врач понимал что назначение кор-
тикостероидов направлено на подавление боли, вы-
званной воспалением и повреждением, а не на боль,
связанную с инфекцией и отеком.

Эндодонтическое лечение в одно посещение Эндодон-
тисты и клинические исследователи обнаружили, что об-

турация канала связана с меньшим количеством ослож-
нений.194209 После обтурации пик боли приходится на
первые 24 часа и затем резко снижается.74 194 Популяр-
ность лечения в одно посещение связана с благоприят-
ными данными, которые не показали никакого различия
в появлении осложнений при лечении в одно посещение
или несколько.48 142150'209 Однако, выбор одновизитного
лечения должен быть основан на результатах клиничес-
кого исследования и состоянии здоровья пациента

Поскольку бактерии — источник пульпарной и периапи-
кальной инфекции, устранение бактерий устранит связан-
ные с ними признаки. Один из авторов предлагает, чтобы
«корневые каналы были идеально очищены в первое посе-
щение, когда бактерии особенно уязвимы, поскольку нару-
шается их среда обитания».182 Между посещениями, когда
полость доступа зарыта, «приток тканевой жидкости в ка-
налы может способствовать возобновлению роста анаэроб-
ных бактерий». Если каналы ничем ие заполнены, резис-
тентные бактерии, выжившие в процессе биомеханической
обработки, могут пролиферировать и способствовать раз-
витию инфекции, трудно поддающейся лечению.26182

Заполнение каналов между посещениями гидрокси-
дом кальция улучшает отдаленные результаты в зубах
с апикальным поражением, за счет сокращения остав-
шихся в системе корневых каналов бактерий.92199 Дру-
гая группа исследователей обнаружила, что 40% кор-
невых каналов, которые были вылечены в одно посеще-
ние, имели положительный тест на инфицирование пе-
ред обтурацией.178 Они определили, что долгосрочный
благоприятный прогноз на 26% ниже, когда бактерии
присутствуют в момент обтурации, чем когда они эли-
минированы. Экспертиза неудачных случаев лечения
показала присутствие в каналах актиномицетов, дру-
гие исследователи обнаружили актиномицеты при
трудноизлечимых поражениях.1120183 Введение в каналы
гидроксида кальция рекомендовано для уничтожения
бактерий в инфицированных каналах перед пломбиро-
ванием,177 это особенно эффективно, поскольку гидрок-
сид кальция оказывает антимикробное действие в отно-
шении штаммов актиномицетов.176

По сравнению с лечением в одно посещение, эти иссле-
дования показывают более благоприятный прогноз при
лечении в несколько посещений, с заполнением каналов
гидроксидом кальция между назначениями. Однако дру-
гое исследование показало, что гидроксид кальция трудно
полноценно удалить со стенок канала перед обтурацией,112
и наличие остаточного гидроксида кальция может небла-
гоприятно повлиять на качество апикального запечаты-
вания. Таким образом, основываясь на клинических и на-
учных данных, врач должен решить, следует ли закончить
лечение каналов в одно или несколько посещений.

ТРАВМА ГИПОХЛОРИТОМ НАТРИЯ

Выведение гипохлорита натрия в периапикальные тка-
ни — опыт, который пациент и врач забудут не скоро. В
литературе описано много подобных случаев." 46 60147

Определение

Осложнения, связанные с гипохлоритом натрия, проис-
ходят при его выведении за апекс В этих случаях у паци-
ента возникает комбинация симптомов:
Рис. 2-14 А. Травма гипохлоритом. Крайняя левая фотография демонстрирует лицо пациента спустя
24 часа после выведения 5,25% гипохлорита натрия через дистальный щечный канал зуба #3. Обратите
внимание на выраженный экхимоз вокруг правого глаза и легкий отек правой щеки. Фотография в цен-
тре демонстрирует прогрессирование отека тканей лица через 48 часов после инцидента. На крайней
правой фотографии видно распространение отека на шею спустя 72 часа. В. Сразу после выведения
5,25% гипохлорита натрия через верхний клык; отек распространился на подглазничную область. С
Отек и экхимоз 24 часа спустя. (В и С любезно предоставлено Ог. АопаИ Боге).

1.	Сильная боль, даже в области, где была проведена
анестезия для лечения зубов.

2.	Отек.

3.	Профузное кровотечение, как из интерстициальных
тканей, так и из зуба.

Причины

Причины, способствующие периапикальному выведе-
нию гипохлорита натрия, включают: введение иррига-
ционного раствора под большим давлением; заклинива-
ние ирригационной иглы в корневом канале; ирригация
зубов с широким апикальным отверстием, апикальной
резорбцией или с незавершенным формированием вер-
хушки. У большинства пациентов в течение нескольких

дней происходит увеличение отека и экхимоза, сопро-
вождающееся некрозом тканей, возможной парестезией
и присоединением вторичной инфекции (рис. 2-14). Хотя
у большинства пациентов состояние нормализуется в те-
чение 1 — 2 недель, отмечается длительная парестезия
и рубцевание.60-117 Объем, концентрация, и температура
гипохлорита натрия, выведенного за апикальное отвер-
стие в совокупности с быстротой реагирования врача на
случившееся (см.ниже) будут определять окончательный
результат.

Тактика лечения

I.	Врач должен осознать, что произошло выведение ги-
похлорита натрия.
2.	Первоначально необходимо уделить внимание боли и
отеку Необходимо выполнить проводниковую блока
ду анестетиком длительного действия, Ирригант рас-
пространяется очень быстро и контролировать это
очень трудно, поэтому симптомы нз отдаленных ана
томичсскнх структур будут причинять длительный
дискомфорт. Это также объясняет сильную боль, ко-
торую чувствуют пациенты, несмотря па адекватную
местную анестезию, выполненную перед лечением
Описывается применение стерильной воды для про-
мывания небного канала верхнего моляра с целью
разбавления гипохлорита натрия, выведенного в вер-
хнечелюстную пазуху, через тот же канал?6

3	Врач должен успокоить пациента. Реакция хоть и быс-
тро развивается, все еще остается локализованным
явлением и пройдет со временем. Если есть возмож-
ность, можно сделать слабый наркоз закисью азота.

4.	За зубом следует наблюдать в течение 30 минут. Из ка-
нала может выделяться геморрагический экссудат; это
кровотечение является ответной реакцией организма
на ирригант. Чтобы поддерживать отток из периапи-
кальных тканей, необходимо постоянно эвакуировать
жидкость. Если экссудация не прекратилась, зуб сле-
дует оставить открытым на следующие 24 часа.

5.	Врач должен назначить антибиотик. Если зуб депуль-
пирован, а очистка и формирование до конца не завер-
шены, с.т.дует назначить пенициллин (500мг 5 раз в
день, в течение 7 дней).

6.	Также необходимо прописать анальгетики. Из-за воз-
можных осложнений, вследствие кровотечения луч-
ше всего будет назначить комбинацию анальгетика с
НПВС или аспирином, а в качестве анальгетика ис-
пользовать ацетаминофен — наркотический анальге-
тик. Если отек обширный, пациента следует предуп-
редить, что может произойти экхимоз после того, как
отек уменьшится.

7.	Необходимо назначить кортикостероиды. Они помо-
гут свести к минимуму последующий воспалительный
процесс.

8	Пациенту необходимо дать рекомендации на дом Пер-
вые 6 часов прикладывать холод, а впоследствии тепло.

9.	Если пациент не успокаивается, нуждается в психо-
логической поддержке, либо есть риск развития ос-
ложнений, следует направить его к челюстно-лицево-
му хирургу или специалисту по эндодонтии. Предва-
рительное информирование специалиста о пациенте и
его проблеме позволит сгладить ситуацию.

Профилактика

Выведения гипохлорита натрия за апекс можно избе-
жать. Задача гипохлорита натрия, как ирриганта, заклю-
чается в вымывании опилок из корневого канала. Эф-
фективность ирриганта зависит, в том числе, от объема и
глубины проникновения ирригациоииой иглы. Несмотря
на это, ирригацию необходимо проводить пассивно, без
давления, для предотвращения выталкивания раствора
за верхушку. Если верхняя треть канала адекватно рас-
ширена в процессе формирования, игла может свободно
входить в канал, не застревая в нем.

Следующие советы помогают предотвратить выведе-
ние гипохлорита натрия за апекс:

1.	Ирригационную иглу следует изогнуть по центру; это

позволяет глубже вводить ее в корневые каналы и зна-
чительно облегчает доступ ко всем зубам, не зависимо
от их расположения

2.	Иглу нельзя слишком глубоко вводить в канал, чтобы
ее не заклинило.

3.	Ирригационную иглу следует постоянно передвигать
в канале с небольшой амплитудой, чтобы гарантиро-
вать, что ирригант поступает свободно, без сопро-
тивления.

4.	Ирригант следует вводить медленно и осторожно.

5.	Ирригацию следует немедленно прекратить, если игла
застряла, или если что-то стало препятствовать про-
движению поршня в шприце.

6.	Игла должна прочио крепиться на шприце, чтобы пре-
дотвратить ее случайное соскакивание и попадание
ирриганта в глаза пациенту.

Хотя неосторожное выведение гипохлорита натрия за
верхушку требует немедленных действий, предваритель-
но необходимо провести оценку и идентификацию сло-
жившейся ситуации, как было описано в этой главе

Искусство и наука эндодонтической диагностики и ле-
чения за вторую половину двадцатого века подверглась
ошеломляющему научному и техническому прогрессу. В
результате, стоматологи способны вылечить самые бо-
лезненные и вселяющие страх заболевания, квалифици-
рованно, на основании научных знаний и с индивидуаль-
ным подходом к каждому пациенту.

ЛИТЕРАТУРА

1.	АЬои-РаззМ, Во^еп С: М1сгоог^ап1втз тс1озе<1 репарюа!
(езюпз, 1п1 ЕпдододЛ 31:39, 1998

2.	АЬз! ЕС, Адду М, Адате О: Оепбпе Ьурег8епзЙ1УИу а
81иду о! Иле ра!епсу о! депИпа!1иЬи1ез 1п зепзйАе апд поп-
зепзтуе сетса! депбпе,} СНп Репос1оша114:280, 1987

3.	Адду М: ЕНо1о^у апд сПп1са1 1гпрНса1юп8 о! депбп
Ьурегвеп8Й1у11у, Иеп1 СНп ЫопЬ Ат 34:503, 1990.

4.	АдегЬо1д Е, КопИле Н, Егепке! С ТЬе Ьас(ег1о1о^у о!
депЬ^егоиз руо^ешс тГесИопз, Ога1 8иг% Ога1 Мей Ога1
Ра1ко152:583, 1981.

5.	АЫдшз! М, Егапхеп О, СоИеу Л, РазЫеу О Оеп1а1 рат
еуокед Ьу Ьудгоз^аНс ргеззигез аррПед (о ехрозед депбп т
тап: а 1ез1 о! Изе Ьудгодупатю (Ьеогу о!депЬп зепзШУЙу, /
Е„аод20:130, 1994

6.	АЫдшз! М, Егапгеп О: Ри1ра1 1зсЬет1а т тап ейес1з
оп де!ес11оп 1ЬгезЬо1д, А-деИа пеига! гезропзе апд зЬагр
депОпа! рат, Ет!о<1 Оеп1 Тгаитаю1 15:6, 1999.

7.	АтепсапА88ОС1а1юпоГЕпдодоп11з18'С1о$$агу:сотетрогагу
1егтто1о$у /ог епДоДопиа, ед 6, СЫса^о, 111., 1998, ТЬе
А88ОС1а11оп

8	Апдегзеп М, Апдгеазеп ЛО, Апдгеазеп ЕМ: 1п уйго
8о1иЫ1Йу оГ Ьитап ри!р Иззие т са!с1ит Ьудгох1де апд
зодшт ЬуросЫогйе, Епс1ос1 Оеш Тгаитаю18104. 1992

9	Агдек1ап Ь е1 а1: Вигкй(8 1утрЬота гтипискте ап аси!е
деп-1оа1уео1агаЬзсез8,1Епс1ос122:697, 1996.

10.	Ва1аЬап Е8, 8к1дтоге АЕ, СпГЛп ЛА Аси(е ехасегЬаНопз
[оНоууш^ тй!а1 1геа1теп1 о! песгоЬс ри1р8, ] Ет1ос1 10 78,
1984.

11	Вагг СЕ: РгасНса! сопз1дегаЬоп8 т 1Ье 1геа1теп1 о( Изе
Н1У-1п1ес1ед раИеп!, Еет СНп Е1онИ Ат 38 403, 1994

12.	ВаИгит ОЕ апд Си1тап ЛЕ: РЬап1от 1оо1Ь рат: а
д1а{тпоз18 о! ехс1изюп. 1т ЕгиЗос!] 29.190,1996.

13.	Ваит^аНпег ЛС Тгеа<теп1 о! тГесНопз апд а55ОС1а!ед
1езюп8 оГепдодопИс ог1^т, 1991.
14.	Вескег СЕ, СоЬеп 8, Вогег Я ТЬе зедие!ае о( асс!деп!а11у
т]есбп^ зодшт ЬуросЫогИе Ьеуопд Нге гоо! арех: герог!
оГасазе, 0га18иг% Ога1 Меа Ога1 Ра1ко138:633, 1974.

15.	Вепдег 1В: Рас!огз !п(1иепсте гадю^гарЫс арреагапсе о!
Ьопу 1ез1опз, / Еги1о<18:161,1982.

16.	Вег§епЬо1!г С: ЕПес!зо(Ьас!епа1 ргодпс!з оп тбатта!огу
геасбопз 1п ГЬе деп!а! рп1р, 8сапс1/ Оеп1 Кез 85:122, 1977.

17.	Вег!Ьо!д СXV, Оюппе КА, Согеу 8Е: Сотрапзоп о! зиЫ!п-
^па11у ап<1 огаПу адтт!з!егед!г!ахо!ат Гог ргетед!сабоп
ЬеГоге ога! зиг^егу, Ога18иг% Ога1 Меа Ога1 Ра1ко1 84 119,
1997.

18.	Вгаппз!гот М: ТЬе Ьудгодупапбс !Ьеогу о! с1епНпа1 ра!п:
зепзабоп 1п ргерагабопз, сапез, апд 4Ие депбпа! сгаск
зупдготе, / Епс1о<112:453, 1986

19.	Вгаппз1гот М: ТЬе сапзе оГ роз!гез!огабуе зепзИ!уИу апд
Из ргеуепбоп, ] Епс1ос112: 475, 1986.

20.	Вгаппз!гот М: ЕГ!о1о^у о( депбп Ьурегзеп5Н!уИу, Ргос
Нпп Оет8ос88 (зирр! 1): 7, 1992.

21	Вгочуп ОС, Мооге ВК, Вгочуп СЕ Лг, !\!е\у!оп СХУ Ап т
уИго з!пду о( арюа! ех!гпзюп о( зод!пт ЬуросЫогИе дигт^
епдодопбс сапа! ргерагабоп,/ЕпИоЛ21:587, 1995.

22.	Виск 8 е! а1: Ри!ра! ехрозиге аИегз пеигорербде 1еуе1з !п
!п(1атед деп!а! ри!р апс! !п&епипа1 §ап§Па: еуа!иабоп о!
ахопа! (гапзрог!, /Епаоа16:718, 1999.

23	Вуегз МР: Оепбпа! зепзогу гесер!огз, /т Кег ЫеигоЫо!
25:39, 1984.

24	Вуегз МР Тау!ог РЕ, КЬауа! ВС, К!тЬег!у СЕ: ЕГ(ес!з о!
!п|игу апд !п(1аттабоп оп ри!раI апд рег!ар1са! пегуез, /
ЕпЛоа 16:78, 1990.

25.	ВуегзМР,№гЬ!МУО:Оеп!таНп]11гутоде!8:ехрег!теп!а1
!оо!з Гог ипдег81апс11П{7 пеигот(!атта!огу т!егасбопз апс!
ро!утос!а1 пос'юер!огГипсбопз, СгИЙегОга1 Вю1 Мес! 10:4,
1999.

26.	ВузГгот А, 8ипдду!з! С: Вас!епо!о^!с еуа!иа!юп оГ
!Ье еГКсасу оГ тесЬап!са! гоо! сапа! 1пз1гитеп1а1!оп !п
епдодопбс ГЬегару, 8сап / Оет Кез 89:321, 1981.

27.	СаИ 8, 8егрег А, ОгхеЬк В, Оа!а! МО: РН сЬап^ез апс!
са!с!ит !оп дИГизюп Ггот са!с!ит Ьудгох!де дгезз!п^
таГег!а!з ГЬгои^Ь гоо! НепГлп, / Епаоа 25:329, 1999.

28	СЬап СР е! а!: Уегбса! гоо! Ггас!иге !п попепдодопбсаПу
ГгеаГесГ !ее!Ь: а с1!п!са! герог! о! 64 сазез 1п СЬ!пезе
ра!!еп!з, / ЕпДоД 24:678, 1998.

29.	СКезГпег 8В, 8е!тап АЛ, Рпедтап Л, Неутап РА: Ар!саI
Гепез!га!юп: зокПюп Го геса!сПгапГ рат !п гоо! сапа!
(Ьегару,/Ат ОепСАмос 77 846, 1968.

30.	СЬПдегз М е! а1: Апез!Ьебс еГПсасу оГ (Ье регюдоЫа!
Н^атеп! !п]ес4!оп а(!ег ап тГегюг а!уео1аг пегуе Ыоск, /
Еп^оа 22 317, 1996

31	СЬоп^ В8, РИ! Рогд ТР: ТЬе го!е оГ т!гасапа! тедюабоп
(п гоо! сапа! !Ьегару, 1п1 Епаоа/25:91, 1992.

32.	С!апс!о 8: Ога1 сопГгасербуез, апбЫобсз, апс! рге^папсу,
Оет Мапа% 5:54, 1989.

33	СогаЬТ4Е: ЕГГес! оГ регсе!уед соп!го! оп з!гезз гедисГюп !п
редодоп!!с рабеп!з, / Оет Рез 52.1261, 1973.

34.	СгаГ^АО, Ре!тап ЕМ, Еузпз А, ВизЬпеИ МС: Рипсбопа!
(та^т^оГап ПЫзюп о!рат, МаГиге 384:258, 1996.

35.	СгеесЬ ТЕ, ХУаИоп РЕ, КаИепЬасЬ Р ЕГГесГ о! осс!пза1
гебеГоГепдодопбс рат,/Ат ОеигАмос 109:64, 1984.

36.	Сигбз Р, СагГтап ЕА, Сгееп ОВ: ИбПгабоп оГ ке!ого!ас
!готе!Ьат!пе (ог соп!го! о( зеуеге одоп!о^еп!с рат, /
Епаоа 20:457, 1994

37	О’Агсап^е!о С, Уагуага С, Ое Раг!о Р: Ап еуа!иа!!оп о! ГЬе
асбоп о!дИГегеп! гоо! сапа! !гп^ап!з оп (асиИабуе аегоЫс-
апаегоЫс, оЫ1^а!е апаегоЫс, апс! гтсгоаегорЫПс Ьас!епа,
1ЕпаОа25:351, 1999

38.	Оие!зсЬ е! а1: Роо! (гас!иге дипп^тзегбоп о! рге(аЬпса!ес1
роз!з ге!а!ед !о гоо! з!ге, }Рго$1ке( Оеп153 786, 1985

39	Оюппе РА, Согдоп 8М, МсСиИа^Ь ЕМ, РЬего ЛС:
Аззеззт^Ье пеед Гогапез!Ье51а апс! зедабоп !п !Ье§епега1
рори!а!юп,/Ат Оси!Амос 129:167, 1998.

40.	ОогозсЬак АМ, Во\у1ез\УР, Наг^геауез КМ: Еуа1па!юп о!
!ЬесотЬ!па!!оп о(ПигЬ!рго(епапд!гатадо1 (огтапа^етеп!
о! епдодопбс рат, ]Епс!оа 25:660, 1999.

41.	Ога^оксЬ ХУЕ е! а!: Ап !п уИго з!ис!у о! сЛепНпа! !пЬи!е
осс1пз!оп Ьу Гете оха!а!е, /РепоИоиГа/64 1045, 1993

42.	Огтпап АЕ: ОИГегепба! д!а^поз!з оГ ого(ас!а1 рат, Е>еп1
СИпЫопк Ат 31:627, 1987.

43.	ОппЬаг О е! а1: АпезГЬебс еГПсасу о( !Ие тГгаоззеопз
'т]ес!юп аГГег ап !п(ег!ог а1уео!аг пегуе Ыоск, ] Епаоа
22:481, 1996.

44.	Есопогтдез Г4, Кои!аопг!дои ЕА, ВеИез Р, КогГзапз АН:
1п уИго ге!еазе о( Ьудгоху! !опз (гот са1стт ЬудгохНе
§и!!арегсЬа рот!з, /Епаоа25.481, 1999

45.	ЕЫегз 1: Рат апс! пе\у сиКпга! сИзеазез, Епаоа Оеп1 Тгаи-
таю1 15:193, 1999.

46.	ЕппсЬ ОС, Впап ЛО Лг, ХУа1кегХУА: 8од!пт ЬуросЫогИе
асс!с1еп! !падуег!еп! !п]ес!юп т!о !Ье тахИ1агу зтиз,
/Епаоа 19:180, 1993

47.	ЕЬпсЬ ОС, Еипд^геп ЛР, Оюппе РА, ГЛсоП ВК, Ни!!ег
ЛХУ: Сотрапзоп о! !г!аго!ат, сНагерат, апс! р!асеЬо аз
осНрабеп! ога! ргетес!!са!(оп (ог епдодопбе рабепГз, /
Епаоа 23:181. 1997

48.	Е1еагег РО, Е1еагег КР: Р1аге-ир га!е (п ри!ра11у песгобс
то!агь !п опе-у!зП уегзиз !\уо-у!зИ епдодоп!!с !геа!теп(,
/Епаоа 24:614, 1998.

49.	ЕК1, Ваг Та! V, Ризз 2,8ПЬег^А: ЕГГесГ о(т!епс1ед ГгеаГтеп!
оп апх!е!у апс! оп геасбоп !о е!ес1гГс ри1р збтЫабоп 1п
деп!а! рабеп(з,/Ет/од 23:694, 1997.

50.	Ез!ге!а С, Р!теп!а РС. Ко IV, Ваттапп ЕЕ: АпбтюгоЫа!
еуа!иабоп оГ са1сшт НусЛгохнЛе т т(ес!ес! с!епбпа! !иЬи!ез,
/Епаоа 25:418, 1999.

51.	РаиЬоигп ОР, МсХА/аИег СМ, Моп!^отегу 8: ТЬе еГГесГ
о! Гонг ргерагабоп ГесЬтдиез оп (Ье атоип! о! ар!са11у
ехГгидей ИеЬпз, /Епаоа 13 102, 1987.

52.	Ре'тегтап ОМ, СоИЬег^МН: Асоизбс пеиготаарреаг!п^
аз !г!§ет!па! пеига1§!а,/Ат Оеп1А5$ос 125:1122, 1994.

53.	Роз!ег КН, Ки!(1д ЛС, ХУеИег РГ4: ЕГГесГ о! зтеаг 1ауег
гетоуа! оп (Ье сИГГизюп оГ са!с(ит ЬудгохИе (Ьгои^Ь
гад|си!аг депбп,/Епаоа 19:136, 1993.

54.	Роиад АР, Р!уега ЕМ, ХУаИоп РЕ: Реп!с!11!пазазирр1етеп!
!п гезо1у!п^ !Ье 1оса1!гед аси!е арсса! аЬзсезз, Ога1 8иг^
Ога1 Меа Ога! Ра1ко! 81:590, 1996.

55.	Рох Л е! а!: 1пск!епсе о! рат ГоИоипп^ опе-у!зИ епдодопбе
!геа!теп!, Ога!8иг%Ога1 Меа Ога1Ра(ко130:123, 1970.

56.	Рг!едЬег^ВН,Саг!пегЕР:ЕтЬгуо!ох!сИуапд!ега!о§еп!сИу
о! (огтосгезо! оп с!еуе!орт§сЬ!ск етЬгуоз,/Епаоа 16:434,
1990.

57.	РикизЫта Н е! а1: ЕосаНгабоп апд ШепбПсабоп оГ гоо!
сапа! Ьас!епа !п сбпюаИу азутр!отабс репарюаI ра!Ьоз!з,
/Епаоа 16:534, 1990

58.	Са!сЬе! РЛ: Мапа^т^ апхю!у апс! рат дигт^ деп!а!
!геа!теп!,/Ат ОетАиос 123:37, 1992.

59.	Са!е\уоод Р8, Н!те! УТ, Оогп 80: Тгеа!теп! о! ГЬе
епдодопбе етег^епсу: а десаде 1аГег, /Епаоа 16:284,
1990

60.	Са!о! А, АгЬеИе Л, Ее!Ьегтап А, УапаНпЬаг 1: ЕГГесГз оГ
зод!ит ЬуросЫогИе оп зоГГ бззиез аГГег Из тадуег!еп!
!п]есбоп Ьеуопд !Ье гоо! арех, /Епаоа 17. 573, 1991
61.	СагеПиз е( а1: УазобПа(огу еГГес(з апб соех1з(епсе оГ
сакНопт ^епе-ге!а(еб рерббе апб зиЬз(апсе Р 1п зепзогу
пегуез о! са( беп(аI ри!р, Ааа Рку$ю18сапс!130:33, 1987.

62.	Сеог^оро111ои М, Апа5(азз1аб15 Р, 8укагаз 8: Рат аНег
сЬет1стесЬап1са1 ргерагаНоп, 1п1Епс1ос1} 19:309, 1986.

63.	Сеог^ороЫои М, Коп(акюНз Е, Какой М: 1п уКго
еуа!иаНоп о! (Не еГГесНуепезз о! са!с1ит Нубгох1бе апб
рага-топосН1огорНепо! оп апаегоЫс Ьас(епа (гот (Не гоо(
сапа!, Епс!ос1 Оет Тгаитаю!9:249, 1993.

64.	СПаб Л2 е( а): Оеуе1ортеп( оГ а с1тбатус1п-1трге^па(еб
ПЬег аз ап т(гасапа! тесПсаНоп т епбобопНс (Негару, Л
Епс!ос125:122, 1999.

65.	С1аззтап С е( а1: А ргозресНуе гапбогтгеб боиЫе-Ытб
(па! оп еГПсасу о! бехате(Ьазопе Гог епбобопНс 1п(ег-
аррот(теп( рат 1п (ее(Н ауКН азутр(отаНс тПатеб
ри!рз, Ога/ $иг^ Ога/ Мес! Ога1 Ра(ко167:96, 1989.

66.	Соеп^ АС, М1сНе11сН ЕЛ, 8сНи1г НН: 1пз(гитеп(аНоп
оГ гоо( сапа!з т то1агз изт§ (Не з(ер-бо\уп (есНтцие, Л
Еш/об 8:550, 1982.

67.	Со1б” М8: Те(гобо(охт-гез1з(ап( Ка+ сиггепГз апб
тГ1атта(огу Нурега1^ез1а, РгосИа11Асас!8с1118А 96:7645,
1999.

68.	Сооп ШШТ, ЛасоЬзеп Р1_: Ргобгота! одоп(:а1^1а апс!
ти 1Нр1е беуКаПгеб (ее(Н саизеб Ьу а Негрез гоз/ег тГесНоп
оГ (Не (п^етта! пегуе: герог( оГ сазе, 7 Ат Оет Амос 116:
500, 1988.

69.	Сгееп В1_, Сгееп МЬ, МсГаП ШТ: Са1с1ит Ьубгох1бе апс!
ро(азз1ит пПга(е аз безепзШгт^ а^епЛз Гог Ьурегзепз1Нуе
гоо( зигГасез, I Репос!ота148:667, 1977.

70.	Си(тапп Л, Нагпзоп ЛШ: 8игрса! епс!ос1опНс5, ВозГоп,
1991, В1аск\уе118с1еп(1Пс РрЬПсаНопз 1пс.

71.	Наг^геауез КМ, ТгоиПоз Е8, Оюппе РА: РЬагтасо1о^1с
гаНопа1е Гог (Не (геа(теп( оГаси(е рат, Оет СНп Нопк Ат
31:675, 1987.

72.	Наг^геауез КМ: МесЬатзтз оГ огоГас1а1 рат апб
Нурега1^е51а.Рарегрге8еп(еба((Не тееНп^оГ/ЬеАтепсап
АззоааНоп оГ ЕпбобопНз/з, А(1ап(а, Арп! 1999.

73.	Наггт^Лоп СШ, Ка(кт Е: М1б(геа(теп( Паге-ирз, Оет
СНпНог1кАтЗ(уА09, 1992.

74.	Нагпзоп ЛШ, Ваит^аг/пег ЛС, 8уес ТА: 1пск1епсе оГ рат
аззос1а(еб ауКЬ сПп1са! Гас(огз бигт^ апб аГ(ег гоо( сапа!
(Негару. 11. Роз(оЫига(юп рат,Л Епбоб9:434, 1983.

75.	Нагпзоп ЛШ: ТНе арргорпа(е изе оГ апНЫоНсз т бепНз/гу:
епбобопНс 1пб1са(1опз, ОитСемепсе 1т28:827, 1997.

76.	Нагпзоп ЛШ, 8уес ТА: ТНе Ье^тпт^ оГ (Не епб оГ (Не
апНЫоНс ега? 1. ТНе ргоЫет: аЬизе оГ (Не “гтгас1е бги^з,”
Оштемепсе 1т 29:151, 1998.

77.	Наззе^геп С, О1ззоп В, Суек М: ЕГГес/з оГ са1с1ит
Нубгох‘|бе апб зоб1ит НуросН1оп(е оп (Не б1ззо1иНоп оГ
песгоНс рогсте тизс1е Нззие, 1Ет!ос1 14:125, 1988.

78.	Н1аН ШН: 1псотр1е(е сгоауп гоо( Ггас(иге апб ри1ра1—
репобоп(а! б1зеазе, ] Репос!ота144:4, 1975.

79.	Н1га(а Т е( а1: Оеп(та1 Пьпб тоуетеп! аззос1а(еб ууНН
1оаб'теоГ гез(ога(|опз, } Оет Км 70:975, 1991.

&0. НоПапб СР: 8(его1бз гебисе (Не рег1ар1са1 тПатта(огу
апб пеига! сНап^ез аГ(ег ри1рес(оту, Л Епс!ос! 22:455,
1996.

81.	Но1тез-Ло6п5оп Е, СеЬоу М, Се(ка ЕЛ: ВеНау'юг
сопз1бегаНопз, Оет СНп Иопк Ат 30:391, 1986.

82.	Ноп^ О, Вуегз МР, Озауз16 РЛ: Вехате(Наяопе (геа(теп(
гебисез зепзогу пеигорсрНбез апб пегуе зргоиНп^
геасСюпз т т]игеб (ее(Н, Рат 55:171, 1993.

83.	НиНег ЛШ: Еас1а1 зрасе тГесНопз оГ обопрете оп^т,
!Епс!ос1\1:А22, 1991.

84.	1кеба Н, 8иба Н: зи^есНуе зепзаСюп апб оЬ]есНуе пеига!
б1зсНаг^ез гесогбеб Ггот сНтсаПу попуПа! т(ас( (ее(Н
/Епс!ос124:552, 1998.

85.	1тига И, 2ио1о М1_: Еас(огз аззос1а(еб ауКИ епбобопНс
Паге-ирз: а ргозресНуе з(ибу, 1тЕпс!ос1] 28:261, 1995.

86.	1зН1ка\уа Ке( а1: Осс1изюп оГ беп(та11иЬи1ез\у1(Н са!с1ит
рНозрНа(е и8'т^ас1б'|С са!с1ит рНозрНа(е зо1и(юп ГоПоАУеб
Ьу пеи(га11га(юп, ] Оеп! Ке5 73:1197, 1994.

87.	1з1бог Е, Вгобит К, РаипНоИ С: ТНе тПиепсе оГ роз(
1еп^(Н апб сгоауп Гегги1е 1еп^(Н оп (Не гез!з(апсе (о сусПс
1оабз оГ Ьоу'те (ее(Н ауИН рге(аЬпса(еб Шатит роз(з, 1т)
Ога1 РгомкоАот 12:78, 1999.

88.	Ласкзоп □!_, Мооге РА, Наг^геауез КМ: Роз(орега(1уе
попз(его1ба1 ап(ппГ1атта(огу теб1са(юп Гог(Не ргеуепбоп
оГ роз(орега(1уе беп(а! рат, ] Ат Оеп1 Амос 119:641
1989.

89.	Лау|б В, ВагкНогбег РА, ВНтба 8У: Суапасгу!а(е—а пеуу
(геа(теп( Гог НурегзепзИ|уе беп(т апб сетеп(ит, ] Ат
Оеп! Амос 114:486, 1987.

90.	Леапзоппе МЛ, ШН1(е РР: А сотрапзоп оГ 2.0% сН1огНех1-
бте ^1исопа(е апб 5.25% зобтт НуросН1оп(е аз
ап(1т!сгоЫа1 епбобопНс тп^апГз, ] ЕпДоД 20:276, 1994.

91.	Лууаз^агУ! Е, КпИГк! КО: Со!б з(!ти1а(юп оГ (ее(Н: а
сотрапзоп Ье(\уееп (Не гезропзез оГ са( 1п(габеп(а! А апб
С ПЬегз апб Нитап зепзабопз, 1Ркуяо1391:193, 1987.

92.	Ка(еЬгабеН И, Нирр Л, Тгоре М: Н1з(о1о^1са1 гера!г аГ(ег
оЫйгабоп оГ тГес(еб гоо( сапа1з т бо^з, I Ет1ос125:364,
1999.

93.	КаиГтап Е е( а): 1п(гаП^атеп(агу !п]ес(!оп оГ зкж-
ге!еазе те(Ну1ргебп1зо1опе Гог (Не ргеуепПоп оГ рат аГ(ег
епбобопНс (геа(теп(, Ога/ 8иг% Ога1 МеЛ Ога! Ра1ко1
77:651, 1994.

94.	К1т 8: М!сгос1гси!аНоп оГ (Не беп(а! ри!р т НеаКН апб
б|зеазе, / Епбоб 11:465, 1985.

95.	К1т 8: №игоуазси1аг т(егас(юпз т (Не беп(а! ри1р т
НеаКН апб тПаттаНоп, ]Ет!о(116:48, 1990.

96.	К1ерас РК е( а!: Рерог(з оГ рат аГ(ег беп(а! (геа(теп(,
е1ес(пса! (оо(Н зНти1а(!оп апб си(апеоиз зНоск, / Ат Оет
Амос 100:692, 1980.

97.	Коп(ак!оНз Е, Какой М, Сеог^орои!ои М: 1п уИго з(ибу
оГ (Не тб!гес( асНоп оГ сакЛит Нубгох1бе оп (Не апаегоЫс
Пога оГ (Не гоо( сапа! зуз(ет, 1т Ет1ос1 ] 28:285, 1995.

98.	Кгазпег Р, Ласкзоп Е: Мапа§етеп( оГ роз((геа(теп(
епбобопНс рат ауКН ога! бехате(Назопе: а боиЫе-Ытб
з(ибу, Ога! 8иг% Ога1 Ме<1 Ога1 Ра1ко162:187, 1986.

99.	Ьазкт ОМ: Апа(огтс сопз!бега(!опз т б1а^поз!з апб
(геа(теп( оГ обоп(о^стс тГесНопя. ] Ат Оет Амос 69:38,
1964.

100.1_а\у А8, Ы1у ЛР: Тп^етта! псига!ц1а пйписктк
обоп(одетс рат, Ога! 8иг& Ога1 Мес! Ога1 Ра1ко1 80:96,
1995.

101	Ы X, Тгопз(аб 1_, О1.чеп I: Вгат аЬзссзз саизеб Ьу ога!
1пГесНоп, Епс1ос1 Оет Тгаита1о1 15:95, 1999.

102.	ИПу ЛР, 1_а\У А8: А(ур1еа1 обопЫ^а |тз<11а^позеб аз
обоп(о^стс рат: а сазе герог! апб б1зсиззюп оИгеаНпепГ.
)Ет!ос123:337, 1997.

103.	1_т 1_М, кап^е1апб К: Е^Ы апб е1ес(гоп т1сгозсор1с
з(ибу оГ (ес(Н ауИЬ сапой» ри!р ехрозигез, Ога18иг% Ога1
Мес! Ога! Ра1ко! 51:292, 1981

104.	Ып 1_М. 8Но\'1т Е, 8кпЬпег ЛЕ. Еап^е1апб К. Ри1р
Ыорз1ез Ггот (ее!И аззос1а(еб ауПЬ репарка! габкбисепсу,
Л Ет!оа 10:436, 1984.
105.	Ын ЕМ, 8кпЬпег 3: МЬу ГееГЬ аззос1а(ед чуИЬ репарка!
1ез1опз сап Ьауе а уда! гезропзе. СНп Ргечепс Оепс 12:3,
1990.

106.	Е1п ЕМ, ЗкпЬпег ЛЕ, Саеп^ег Р: Еас(огз аззос1а(ед чуПЬ
епдодопНс (геа^тепНадигез,!Епаоа18.625, 1992

107	1дп ЕМ е( а1: Ое(есНоп о!ер1дегпла1 ^гочуГЬ (ас(ог гесер(ог
т 1пПатта1огу рег1ар1са1 1е81оп8, 1п1 Епаоа ] 29:179,
1996.

108.	ЫрГоп ЛА, 5>Енр ЛА, ЕагасЬ РоЫпзоп И: ЕзНта^ес!
ргеуакпсе апд д1зГпЬиГ1оп о( герогГед ого(ас1а! ра!п т Иле
Ыпйед 8(а(ез, ] Ат Вепс Лаос 124:115, 1993.

109.	ЬИИе ЛМ: РгозЫеНс 1тр1ап(з: г18к о( тГесНоп Ггот
1гапз1еп( деЫа! ЬаНегегшаз, Сотрет! СопИп Е<!ис Вепс
12:160, 1991.

НО. МагЬасН ЛЛ: 1з рЬаЫот (оо!Ь ра!п а деаПегепЫНоп
(пеигора(Ыс) зупдготе’ Раг! II: рзусЬозос1а1
сопз'|дегаНопз. Ога! 8иг% Ога! Мес! Ога1 Раско1 75 225,
1993.

111.	МагЬасЬ ЛЛ: Ого(ас1а1 рЬап!от ра!п: [Ьеогу апд
рЬепотепо1о^у, ] Ат ВепСАмос 127:221, 1996.

112.	Маг^екзЛ ЕНадезС,УегдеНзС,Ра1а^НазС: 1п1егасНоп
о( сак!ит Ьудгох1де чуПЬ гни. очлче еи^епо! Гуре 8еа1ег5:
а ро(епНа! сНпка! ргоЫет, ) ЕпаоИУЗ 115, 1993.

ИЗ МагзЬаП ЛС, МаИоп РЕ- ТЬе еГ1ес1 о! т(гатизси1аг
1п]есНоп о! 8(его1д оп розНгеа(теп( епдодопНс рат, /
Еп<!ос! 10: 584, 1984.'

114 МагзЬаП ЛС, [Левш^ет АМ: Еас1ог8 аззос1а(ед чуПЬ
епдодопНс розНгеа(теп1 рот, /Епаоа 19:573, 1993.

115.	МагзЬаП 8Л, МагзЬаП СМ: Эеп1а1 ата!^ат: ГЬе
та<епа1з, АауВепсЕе^, 6:94, 1992.

116.	Ма(изочу РЛ, СоодаП ЕВ: АпаегоЫс 1зо1а(ез 1п рптагу
ри!ра1-а|уео1аг сеПиПНз сазез: епдодопНс гезо1иНопз апд
дги^ Пленэру соп81дега(юпз, {ЕпНоа 9:535, 1983

117	МсКепдгу ЭЛ Сотрапзоп о! Ьа1апсед (огсез, епдозопЮ,
апд 81ер-Ьаск ПГт§ тзГгитепГаНоп (есЬЫдиез:
диапНПсаНоп о( ех!гидед ар!са1 деЬпз. ] ЕпИоЛ 16 24,
1990.

118	Мегзкеу Н е( а1: Рат (егтз: а Пз1 чуПЬ деПЫНопз апд
по!ез оп иза^е, гесоттепдед Ьу Нге 1А8Р зиЬсотгЫНее
оп (ахопоту, Рат 6;249, 1979.

119.	Мо1апдег А, РеП С, ОаЫеп С: ТЬе апНплкгоЫа! е((ес( о(
сактпл Ьудгох1де т гооГ сапа!з рге!геа(ед чуПЬ 5% 1одте
ро1аззтт 1од1де, Епс!ос1 Вепс Тгаитасо! 15 205, 1999

120.	Мо1апдег А, РеП С, ОаЫеп С, Ку1з1 Т М|СгоЫо1о^ка1
з1а1из о( гоо1 Ы1ед ГееГЬ чуПЬ арка I реподопННз, 1п1Ети!ос1
/31:1, 1998.

121.	Моп^отегу 5, Еег^изоп СО: ЕпдодопНсз-д|а^по818,
(геаГтеп! р1аптп§, апд рго^позНс сопз1дегаНопз, Вепс
СНп В'огСк Ат 533:548, 1986

122.	Мооз Н, ВгатеП ЛО, РоаЬеп ЛО: А соплрапзоп о!ри1рес-
(оту а!опе уегзиз ри!рес!оту чу И К (герЫпаНоп Гог геПеГо(
рат, 1Еп с!ос122:422, 1996.

123.	Мог С, Ро1з1ет 1, Епедтап 8: 1пс1депсе о!
1Ыегаррот1теп( етег^епсу аззос1а(ед чуПЬ епдодопНс
(Ьегару, I Епс!ос! 18:509, 1992.

124.	Могзе ОР: ТЬе изе о! апа1^ез1С8 апд апНЫоНсз т
епдодопбсз: сиггепГ сопсер1з, А1рка Отеуап 83 26,
1990.

125.	Могзе ОР: 1п(есНоп ге1а(ед теЫа1 апд тГепог а!уео1аг
пегуе рагаез1Ьез1а: 1Иега(иге геу!ечу апд ргезеЫаНоп о!
1и/о сазез,/Епаоа 23:457, 1997.

126.	Могзе ОР е( а1: [ЫесНоиз Паге-ирз апд зепоиз 8е^иеIае
(оПочут^ епдодопНс 1геа(теп1: а ргозресНуе гапдогЫгед

ГНа1 оп еШсасу о! апНЫоПс ргорЬу1ах!з т сазез о!
азутр!отаНс ри!ра1-рег1ар1са11ез1опз, Ога18иг% Ога1 Мес!
Ога! Ра(ко164: 96, 1987.

127.	МЫЬегп ЛМ, РаНегзоп 88, №уЛоп СМ, Рт^е! АМ:
1пс|депсе о! роз1орегайуе ра!п аПег опе-арро1п(теп1
епдодопПс 1геа(теп1 оГ азутр1отаЬс ри1ра! песгоз1з т
з1п^1е-гоо<ед 1ее1Ь, ]Епс!ос18:370,1982.

128.	№1кт Е: Тгеа(теЫ о! епдодопНс етег^епс1ез, йет СНп
ИопкАт 18:243,1974.

129^'а^аг ТА: МЬу сап’1 уои асЫеуе адедиа!е ге^1опа1
апе81Ьез!а т ГЬе ргезепсе оГ 1п1ес11оп? Ога18иг& Ога! Мес!
Ога1 РаСко! 44:7, 1977.

130.	№гЫ МУО, Нае^егзГат С: 1п1егдеп1а1 пегуе асПуИу
тдисед Ьу гедисед ргеззиге арркед 1о ехрозед депПп т
ГЬе са1, Ас1а Ркузю! 8сап<1119:381, 1983

131.	№гЫ МУОе! а1: НеигорЬ51о1о^гса1 тесЬатзтзоМеЫт
Ьурег8еп81бУ11у, Ргос Ртп Оеп(8ос 88 (зирр! 1): 15, 1992.

132.	№ауег!Ь ЕЛ: О15аЫ1п5сотрГ|саГюп8Го1)о\у1п^1падуег1еп{
ОУегехГепзюп оГа гоо! сапа! ГНПп^ таГепа I, )Епс!ос115:135,
1989.

133.	Ие^т ММ: ЕПес! о! ткасапа! изе о( попз1его1да1
апНтПатта1огу а^еЫз оп розНгеа1теЫ епдодопНс
рат, Ога18иг& Ога! Мес! Ога1 Ра(ко1 77 507, 1974.

134.	Ы|88зп Р е1 а1 АЫЫу о! ЬасГепа! епдо!охт (о дИГизе
(Ьгои^Ь Ьитап депбп, [ЕпДос! 21:62, 1995.

135	ЫоЬиЬага МК, Сагпез ОЬ, С||1ез ЛА АпШпПатплак>гу
еИес!з оГ дехате1Ьазопе оп репар!са1 Пззиез ГоИочут^
епдодопбс оуегтзкитеЫаПоп, }Епс!ос119:501, 1993.

136.	ОЬага Р, ТогаЫпе]ад М, КеНегт^ЛО: Ап11Ьас1епа1 еПес1з
оГ уагюиз епдодопНс тед1сатеЫз оп зе1ес<ед апаегоЫс
Ьас1епа,/ЕпНос! 19:498, 1993.

137.	Окезоп ЛР, ВеП МЕ: ВеИ’з ого/ас!а1 рапа, ед 5, СЫса^о,
1995, (ЗшЫеззепсе РиЬНзЫп^Со.

138.	Огз1ау1к О, Наараза1о М. ОотГесЬоп Ьу епдодопНс
1гг1^-ап1з апд дгеззт^з о! ехрептеЫаПу тГесГед депНпа!
1иЬи1ез, Епс!ос! йеп! Тгаита{о16 142, 1990

139 Оуапла Т, Ма1зито1о КА: Сктса! апд тогрЬо1о^1са1
зГиду оГсегу1са! Ьурегзепз1Ну11у, }Епс!ос117:500, 1991.

140.	РаНазсЬ ТЛ: АпНЫоНс ргорЬу1ах!з: (Ьеогу апд геа!Пу, СаН/
Оеп1 А55ос } 6:27, 1989.

141.	РазЫеу ОН: ОепНп регплеаЫШу, депНп зепз1Ну11у апд
1геа1плеп11Ьгои^ЫиЬи1е осс1из!оп, ]Епс!ос112:465, 1986.

142 РекгиЬп РВ ТЬе 1пс1депсе оГ ГаПиге 1о11очуте5тЕ1е-у1з11
епдодопНс (Ьегару, !Епс!ос112 68, 1986

143 Репп1з1оп 8С, Наг^геауез КМ: ЕуаЫаНоп о! репар1са1
1п]есНоп о! ке!ого1ас [ог тапа^етеЫ о[ епдодопНс рат,
!Епаоа22 55, 1996.

144.	Ре1егз ОО: Еуа1иа11оп о[ ргорЬу1асНс а1уео1аг!герЫпаНоп
1о ауЫд рат, /Епаоа 6:518, 1980.

145.	Ртзачуазд! Р, 8е11гег 8: ТЬе тдисНоп о! (г^етта)
пеига1^1а-Нке зутрЫтз Ьу ри!р-репар1са1 ра1Ьоз1з, /
Епаоа 12:73, 1986.

146.	Редду 8А, Н1скз М1.: АркаI ех(гиз!оп о! деЬпз изте^о
Ьапд апд 1чуо го!агу тз1гиплеЫаНоп (есЬЫяиез, {Епаоа
24 180, 1998

147.	РееЬ Е8, Меззег НН: Ьоп^ (егпл рагез1Ьез1а [оПочуте
тадуегГеп! (огст^ оГ зодтпл ЬуросЫогНе (Ьгои^Ь
регГогаНоп т плахШагу тс!зог, Епаоа Оет Тгаитаю!
5:200, 1989

148 РеезР8, НагпзМ: А1ур1са1одоп1а1Е1а,Вг/ОгаШахИ/о/ас
8иг& 16:212, 1979.

149.	РеЬтап К, 8аипдегз МР, Еоуе РН, 8Ьагк1еу М: Сактпл
юп дШизюп (гот сактпл Ьудгох1де-соЫатт§ та(епа1з
т епдодопбсаИу !геа!ед!ее!Ь: ап 1п уИго з!иду, 1гнЕги1ос1
329:271, 1996.

150.	Роапе ЗВ, Эгудеп ЗА, Спгпез ЕШ: 1пс1депсе оГ
роз!орегабуе ра!п аГ!ег 51п^1е- апд ти1бр1е-у'18И
епдодопбс ргоседигез, Ога! 8игу Ога1 Мес! Ога! Раско!55
68, 1983.

151.	Ро^егз М3, ЗоЬпзоп ВР, Рете1к18 1ЧА, ВеОо!е ЕА.
Сотрапзоп о! !Ье еГГес! о! 1п!гасапа1 изе о! ке!ого1ас
!готе!Ьатте апд дехате!Ьазопе хуИЬ ога! !ЬиргоГеп оп
роз! !геа!теп! епдодопбс рат, }Епс1ос125:381, 1999.

152	РозепЬег^; РА, ВаЫск РЗ, 8сЬег!гег Ь, Ьеип^ А: ТЬе
еГГес! о! осс1иза1 гедисбоп оп рат аГ!ег епдодопбс
тз!гитеп!абоп, /Епаоа24 492, 1998

153	Ри^Ь 30: РзусЬо1о^1Са! сотропеЫз о! рат, Оеп1 СИп
Ыогск Ат 31:579, 1987.

154.	Ри1г-НиЬЬагд ЕЕ, Си1тапп ЗЬ, ХУа^пег, М3: А
диаЫПабуе аззеззтеп! оГ сапа! деЬпз Гогсед репаркаИу
дигт^ гоо! сапа! !пз!гитеп!абоп изт^ !хуо дИГегеп!
!ес!т!диез, /Епаоа 13:554, 1987.

155	Заде^Ьет А, 8ЬаЫд1 И, ЭеЬроиг АР: А сотрапзоп о!
ке!ого!ас !готе!Ьатте апд асе!атторЬеп содете т !Ье
тапа^етеп! о! аси!е арка! реподопИНз, / Епс1ос125:257,
1999.

156.	8аГау( КЕ, №11018 ЕС АИегабоп о( Ыо!о^ка1 ргорегбез
о! Ьас!епа! 1!роро1узассЬапде Ьу са!стт Ьудгох!де
!геа!теп1, /Епс!оа20 127, 1994.

.	8а(а\! КЕ, Зрап^Ьег^ Ь8ХУ, Еап^е1апд К: Роо! сапа!

!иЬи!е <йзт(ес!гоп, /Епаоа 16:207, 1990.

158.	8а1г^еЬег РМ. ВгИПат 30: Ап т у!уо еуа!иа!1оп оГ !Ье
репе!габоп о( ап 1гп^а!т§ зоЫбоп 1п гоо! сапа!з, /Епаоа
3394, 1977

159.	8апд!ег ИА, Хксагд! V, ОсЬз М: ОИГегепба! д1а^по818 оГ
]аху рат т Изе е!дег!у, /Ат Оеп1 Амос 126:1263, 1995.

160.	ЗсЬо1г А е! а1: Сотр1ех Ыоскаде о! ТТХ-гез!з!ап! 1ЧА+
сиггеп!з Ьу Идосате апд Ьир|укате гедисе Г1пп§
Ггедиепсу т ОРС пеигопз, /Иеигоркузю! 79:1746, 1998.

161.	8сЬхуаг!г 3, СоЬеп 3: ТЬе дИПсиИ дИГегепба! д!а^поз1з,
ОепС СИп НопкАт 36:279, 1992.

162	Зелига 33 е! а1: Са1стт Ьудгох!де тЫЬИз 8иЬз!га!е
адЬегепсе сарасИу о! тасгорЬа^ез, /Епаоа23:444, 1997

163.	Зека XV е! а1: Ы^Ь! дерозПкп т депбпа! Ьагд бззие апд
з!ти!а!ед !Ьегта1 гезропзе, /Оеп1Ре$ 74:1086, 1995.

164.	8е!Ьз! АС: 13пдегз!апдт& тГогтед сопзеп! апд Из
ге!а!юпзЬ1р !о !Ье тс!депсе о! адуегзе !геа!теп! еуеп!з т
сопуеп!юпа1 епдодопбс !Ьегару, / Епаоа16:387, 1990.

165.	3е1деп НЗ' ТЬе епдоапгга! зупдготе, а Епс1ос1 3:462,
1977.

166.	Зе!деп НЗ, МапЬоГГ РТ, НаГ^ез ИА, М!сЬе! РС:
Ме!аз!абс сагстота !о !Ье тапд!Ые !Ьа! гттккед
рь!ра1/рег!одоп!а1 д!зеазе, /ЕгМос! 24:267, 1998

167.	ЗеИгег 3 Ьоп^Иегт гадю^гарЫс апд Ыз!о1о^!са1
оЬзегуабопз о! епдодопбсаИу !геа!ед !ее!Ь, / Епс1ос1
25:818, 1999.

168.	ЗеИгег 3: ЕпЛоЛоШо/о&у: Ыо!о$!с сопхМегаНоп! т
епс!ос}опИс ргосеДигез, ед 2, РЫ1аде!рЬ!а, !98<ч. 1 ,са апд
РеЫ^ег.

169.	ЗеИгег 3, Вепдег 1В, 2юп!г М: ТЬе дупаткз о! ри1р
тПаттабоп: согге1абопз Ье!хуееп д!а^позбс да!а апд
ас!иа! Ыз!о!о^к Ппдт^з т !Ье ри!р, Ога! 8иг% Ога1 Мес!
Ога1Ра1ко! 16:846, 1963.

170.	ЗеИгег 3, Воз!оп О: Нурегзепз1буИу апд рат тдисед
Ьу орегабуе ргоседигез апд !Ье сгаскед !оо!Ь зупдготе,
Сепега1 ОепИ$1гу 45:148, 1997.

171.	8е1!2ег8,На1догПЗ:Е1аге-ирзтепдодоп!!с5.1.Ебо1о21са1
Гас!огз, / Епс!о(1 11:472, 1985.

172.	Зеп ВН, ЗаГау! КЕ, Зрап^Ьег^ ЕЗ\У: АпЫип^а! еГГесГз
о! зодтт ЬуросЫогИе апд сЫогЬех!дте т гоо! сапа!з, /
ЕгМ, 25.235, 1999.

173.	8езз1е ВЗ: НеигорЬуз1о1о^у о! огоГас!а1 рат, Оеп1 СИп
МоггЛ Ат 31:595, 1987.

174.	З^игдззоп А, Засохуау ЗР: Негрез гоз!ег ’тГесбоп
ргезепбп^ аз ап аси!е ри1рИ!з, Ога! 8иг% Ога! Мес! Ога1
Ра1ко180:92,1995.

175.	З^игдззоп А, 3!апсИ1 Р, Мад!зоп 3:1п!гасапа1 р!асетеп!
оГ Са(ОН)2 а сотрапзоп оГ !есЬп1диез, 7 Епаоа 18:367
1992.

176.	81дие!га ЗР Зг, Ое Ыгеда М: О!зтГес!!оп Ьу са1с1ит
Ьудгох!де раз!ез о! депбпа! !иЬи!ез 1п!ес!ед хуИЬ !хуо
оЫ|§а!е апд опе (асиИабуе апаегоЫс Ьас!епа, 7 Епс!ос1
22:674, 1996.

177.	3]о^геп 13, Р1^дог О, Зрап^Ьег^ Ь, Зипдду|з! С: ТЬе
апбт1сгоЬ|а1 ебес! о! са!стт Ьудгох1де аз а зЬогЫегт
т!гасапа1 дгеззт^, 1п1 ЕтЗос!/24:119, 1991.

178.	8]о^геп 13, Р!^дог О, Регззоп 3, Зипдду(з! С: 1пПиепсе
о( !п(есбоп а! !Ье бте о! гоо! Ы!т§ оп !Ье ои!соте о!
епдодопбс !геа!теп! о! !ее!Ь хуИЬ ар!са1 реподопббз, /т
Епйоа Г30 297,1997.

179.	ЗоекаЫо А е! а1: ТохкИу оГ сатрЬога!ед рЬепо! апд
сатрЬога!ед рагасЫогорЬепо! т деп!а1 ри1рсе11 сиИиге,/
Епс!ос! 22:284, 1996.

180.	5!аЬЬо!г А е! а!: ЕГПсасу о!ХеС! 308 пт ехс1тег !азег (п
гедис1п^дуе репе!габоп !Ьгои§Ь согопа! депбпа! 1иЬи1ез,
/Епс!ос! 21:266, 1995.

181.	3!аеЫе НЗ, ТЬота С, МиИег НР: Сотрагабуе т уИго
туезб^аНоп о! дИГегеп! те!Ьодз Гог !етрогагу гоо! сапа!
ПИт^ хуИЬ адиеоиз зизрепзюпз оГ са!с!ит Ьудгох!де,
Епс/ос! Оеп1 Тгаитаю!, 13:106, 1997.

182.	8ипдду!з! С- Есо!о^у оГ !Ье гоо! сапа! Пога, / ЕпсЫ
18:427, 1992.

183.	8ипдду!з!Се!а1: М|СгоЬ1о1о^!сапа1у818оГ!ее!ЬхуПЬГа11ед
епдодопбс !геа!теп! апд !Ье ои!соте оГ сопзегуабуе
ге!геа!-теп!, Ога18иг^Ога1Мес!Ога1Ра1ко185Т1(>, 1998.

184.	8ипддУ1з! С, ЗоЬапззоп Е, 3]о^геп 13: Ргеуа1епсе оГЫаск-
р(§теп!ед Ьас!его!дез зреаез т гоо! сапа! тГесбопз, /
ЕпЛоа 15:13, 1989.

185.	ТакаЬазЫ К: СЬап^ез т !Ье ри1р уазси!а!иге дигт§
тПаттабоп,/Епаоа 16 92 1990.

186.	ТакаЬазЫ К, Масдопа1д РО, Ктапе ОР' Ое!ес!'юп оГ
1^А зиЬс1а88ез апд 3 сЬат тРИА Ьеапп^ р1азта се11з т
Ьитап деп!а! репарка! 1е81опз Ьу т зИи ЬуЬг!д!габоп, /
Епаоа 23:513, 1997.

187.	Татзе А, Ризз 2, Ьиз!^ 3, Кар!аУ1 3 Ап еуа!иабоп о!
епдодопбсаИу !геа!ед уегбсаИу ГгасЫгед !ее!Ь, / Епа<х!
25 506, 1999

188.	ТагЬе! XV, ЗИуегтап С, Рга!егап^е1о РА, КапарГа ЗА
Ноте !геа!теп! Гогдепбпа! Ьу регзепзИ! VI !у: а сотрагабуе
з!иду,/Ат Оегн Лаос 105:227, 1982.

189.	Т!дхуе11 Е е! а1: Негрез гоз!ег о! !Ье !пеетта! пегуе !Ь!гд
ЬгапсЬ: а сазе герог! апд геу|еху оГ!Ье Ыега!иге, /тЕпаоа
732:61, 1999.

190.	ТогаЫпе)ад М: Мед!а!огз оГ ри1ра! апд репарка! ра!Ьоз!з,
СаН/Оеп1 Амос / 14:21, 1986.

191.	ТогаЬте]ад М: Мапа^етеп! оГ епдодопбс етег^епскз:
Гас!з апд ГаИаскз, 1992
192.	ТогаЫпе]ас1 М е! а1 Рас!огз аззос1а!ес1 хуИН епбобопНс
т!ег аррот!теп! етег§епс1ез о! !ее!Н хуИН песгоНс
ри1рз, ] Ет!о<! 14:261, 1988.

193.	ТогаЫпе]аб М е! а1: ЕПесРуепезз о! уапоиз теб1са!юпз
оп роз!орегаНуе ра!п [о11охут^сотр1е!е тз!гитеп!а1|оп,
/ Ет!ос! 20.345, 1994

194.	ТогаЫпе]аб М е! ак ЕИес!1уепезз оГ уапоиз теб|са!юпз
оп роз!орегаНуе рат Го)1олл/1п^ гоо! сапа! оЫигаНоп, /
Ен./об 20:427, 1994.

195.	Тоггез ЛОС, ТогаЫпе]аб М, МаНг ВАН, МапННа ЕС:
Ргевепсе о! весге!огу 1^А 1п Нитап рег1ар1са1 1ез1оп5, )
ЕтЫ, 20 87, 1994.

196.	Тгоре М: КеЫНопзЫр о! 1п!гасапа1 теб1сатеп!з !о
епбобопНс Паге-ирз, Ет!ос!Оет Тгаитаю!6:226, 1990.

197.	Тгоре М: Е1аге-ир га!е о( 51п§1е-У181! епбобопНсь, 1т
ЕпШ / 24 24, 1991

198.	Тгоре М,Тгопз!аб1_, Розе, юс. Ыз/^аНепМ: ОагкНе1б
ппсговсору аз а (На^повИс а1й т бИ/егепНаНп^ ехиба!ез
[гот епбобопНс апс! репобоп!а1 аЬзсеззев,} ЕтЛос!14:35,
1988.

199.	Тгоре М, Ое1апо ЕО, Огз!аУ1к О ЕпбобопНс !геа!теп!
о[ !ее!Н «ИН ар1са! репобопННз: 8т^1е уз. тиНмзИ
1геа1теп(, ]Еп<1о<125 345, 1999.

200.	Тго\уЬг1б^е НО: МесНатзт о? рат тйисНоп 1л
Нурегзепз!!1уе !ее!Н: ргосеебт^з оГ 8утро81ит оп
Нурегзепз|Нуе бепНп. 1п Рохуе ИН, ебИог: Огщп апс!
тапа&етет, Апп АгЬог, М1сН, 1985, Е1п1уегЗ|!у о!
М1ск1{тап.

201.	ТгохуЬпб^е НО: 1п!габеп!а! зепзогу ипИз: рНузю1о^1са1
апб с1т!са1 азрес!з, ] Ет!ос! 11:489, 1985.

202.	ТгохуЬг1б^е НО, ЕтНп^ КС: 1п/1атта1юп: а гегсе-н о/1Ие
 ргосезз, еб 5, СЫса^о, 1997, Оит^еззепсе РиЬНзНт^
Со.

203.	Тип{гМ8, Вохуеп НЛ, Эегкзоп СО, РазЫеу ЭН: ЕПес!з
о! са1с!ит рНозрНа!е зо1иНопз оп бепНп регтеаЫШу, ]
Ет!ос! 19:383, 1993.

204.	Ту1без1еу ШР, Митт/огб ЛМ: Оеп!а1 рат апб (Не
И1з1о1о§1са1 сопсННоп о! (Не ри!р, Оет Рас Оет Кес
20:333, 1970

205 Уап Наззе! НЛ РНув1о1о§у о[ !Не Нитап беп!а1 ри!р, Ога/
$иг% Ога1 Мес! Ога! РаЛо!32' 126, 1971.

206. Уапбе Уквве ЛЕ, ВгИНап! ЛЭ: ЕИес! о! 1гп^аНоп оп !Не
ргобисНоп о! ех!гибеб та!епа1 а! /Не гоо! арех бипп§
тв!гитеп!аНоп, I Ет!ос1 Г243, 1974.

207 ШаШто ТМТ, 81геп ЕК, Огз/ау1к Э, Наараза1о МРР:
ЗизсерНЫШу о[ ога1 СапсНИа эреНев !о са1с1ит Вус1гох1с1е
’т уИго, 1т Ет!ос1132:94, 1999.

208. ШаИоп РЕ: ТНе рег!о<Лоп!а1 Н^атеп!т]ес!1опаза рптагу
!есНп1дие, ] Ет!ос116:62, 1990.

209 ШаНоп РЕ, Еоиа<1 А: ЕпдодопНс т!егаррот!теп! Паге-
ирв. а ргозресНуе з!и(1у о! тск1епсе аш! ге!а!е(11ас!огз, /
ЕпсЗо^ 18:172, 1992.

210. \Уа1!оп РЕ, СН1аррте1Н Л: РгорНу1ас!1с ретсИНл: еПес1оп
ро8!!геа!теп! 8утр!огп8 (оНохуш^ гоо! сапа! !геа!теп! о!
а>д тр!ота6с рег1ар!са1 ра!Ноз1в, ] Ет!ос119 466, 1993.

211 \Ии!е РР, Науз СЬ, Лапег I Р Кез1с1иа1 апНписгоЫа!
асбуйу аИег сапа! 1гп(та11оп хуИН сН1огНехк1те, }Ет!ос1
23: 229, 1997.

212.	ШИсох ЕР, КозкеНеу С, 8и!!оп С: ТНе ге1а(1опзИ1р о! гоо!
сапа! еп!аг(гетеп! !о Нп^ег зргеадег 1пс1исес1 уег!ка! гоо!
!гас!нге, / Ет1ос! 23:533, 1997

213.	ШоИзоп ЕМ, 5е1!хег 8: КеасНоп оГса! соппесНуе Нззне !о
зоте ртНа регсНа 1огти1а!1опз, }Ет!ос11 395, 1975.

214.	\Уоп^ М, Ёу!1е \УР: А сотрапзоп о! апх!е!у 1еуе1з
аз5ОС1а!е<1 хуПН гоо! сапа! !геа!теп! апд ога1 знг^егу
!геа!теп!,} Епс!ос117:461, 1991.

215 Шг1^Н! ЕР, СнШскзоп ОС 1<1еп!Иут§ асн!е ри1ра1^1а аз
а 1ас!ог т ТМО рат, /Ат ОеШАмос 127 773, 1996.

216.	Уап^ 8Р, Р1уега ЕМ, Ваит^агИпег КР, ХУаНоп РЕ,
8!ап!ог<1 С: АпаегоЫс Н85ие-(115801ут^аЫ1И1е5 о[са1сшт
НудгохИе апд зосНит НуросН1оп!е./ЕиЛи/ 21:613, 1995.

217 УозЫуата М е! ак Тгеа!теп! о! ИепНп Нурег5епвИ1у1!у;
еИес! о! а 11^6!-сиг1п^ гезт Ппег оп 1иЬи1е осс1из1оп, ]рп /
Сотегу Оеп/14:76, 1991.

218.	2Нап^ С е! ак ЕИес!з о! С021азег 1п !геа!теп! о! сетса!
<1еп!та( НурегзепзтуИу, 1Ет!ос124:595, 1998.
Глава 3

Неодонтогенная челюстно-
лицевая боль и эндодонтия:
болевые синдромы челюстно-
лицевой локализации,
симулирующие зубную боль

Н- Еуегзо1е, Ре(ег Е СКазе

Содержание

ПРИРОДА БО7И

БОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ

ЗУБНУЮ БОЛЬ

Пародонтальная боль

Невралгии

Черепно-лицевая боль сосудистого генеза

Височный артериит

Средний отит

Боль, связанная с заболеваниями придаточных пазух

Кардиогенная боль

Слюннокаменная болезнь

Костно-мышечные заболевания

Дисфункция сустава (внутренняя дисфункция)

Миалгия

Мышечно-фасциальная боль

Новообразования

АТИПИЧНЫЕ БОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ,
СИМУЛИРУЮЩИЕ ЗУБНУЮ БОЛЬ

Фантомная зубная боль

Полостной остеонекроз, индуцирующий невралгию (М1СО)

Комплексный региональный болевой синдром

Каузалгия

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возможно, боль — один из самых неприятных симпто-
мов, с которыми сталкивается стоматолог. Иногда боль
просто раздражает и создает лишь незначительное бес-
покойство в повседневной жизни человека; в других слу-
чаях она мучительна и делает невозможным выполнение
самых простых задач. Избавление пациента от боли —
это, возможно, один из самых благодарных аспектов сто-
матологической практики.

Основная «цель» болевой реакции — проинформиро-
вать пациента о наличии анатомического, физиологичес-
кого или поведенческого дисбаланса. Болевые ощущения
могут варьировать от умеренных до очень сильных. Жа-
лобы пациента на боль в полости рта и челюстно-лицевой
области могут возникать при заболеваниях в восьми раз-
личных системах: 1)ткани пародонта; 2) пульпа; 3)ткани
смежных анатомических областей (придаточные пазухи,
органы зрения и слуха, глотка, шейные позвонки, мозг,
сердце); 4) нервная система (центральная и периферичес-
кая); 5) психика; 6) стенки сосудов; 7) костно-мышечный
аппарат (ВНЧС, шея); 8) идиопатические процессы (на-
пример, хроническая атипичная черепно-лицевая боль).

В обязанности стоматолога входит диагностика и лече-
ние заболеваний зубов и пародонта, а также распознава-
ние патологии, не связанной с пульпой или пародонтом.
В некоторых случаях профессиональная компетентность
стоматолога позволяет ему самостоятельно оказать по-
мощь (например, лечить заболевания височно-нижнече-
люстного сустава), в других случаях врач должен напра-
вить пациента к соответствующему специалисту.

Иногда болевая сигнальная система срабатывает в от-
сутствие повреждающих стимулов, или боль усиливается
неадекватно тяжести патологического процесса. При дру-
гих состояниях боль может продолжаться после устране-
ния первопричины. Болевые ощущения можно рассматри-
вать как подобие иммунного ответа, ведь функция иммун-
ной системы — защищать хозяина от чужеродных агентов,
обладающих деструктивным потенциалом (патогенов). У
некоторых людей, однако, иммунный ответ запускается
безопасными внешними частицами На фоне гиперчувс-
твительности или аллергической реакции происходит сти-
муляция иммунной системы; различные клеточные и био-
химические компоненты этого процесса часто приводят к
появлению болезненных симптомов, в том числе боли.

Аналогия между болью и гиперчувствительностью за-
ключается в том, что симптомы могут появляться без на-
78

личия явного патологического или повреждающего про-
цесса. Хотя некоторые болевые синдромы ассоциирова-
ны со слабо выраженными воспалительными изменения-
ми, другие могут быть не связаны с причинным патологи-
ческим процессом. Многие болевые синдромы в настоя-
щее время рассматриваются как психогенные проблемы,
однако их этиологию и патогенез еще предстоит расшиф-
ровать. По мере изучения различных нейротрансмиттер-
ных пептидов будет решена загадка хронической идиопа-
тической боли, объяснения которой пока нет.

ПРИРОДА БОЛИ

Обычно возникновение болевых ощущении начинает-
ся с периферической нервной системы. Нервное волок
но имеет ядро (тело клетки), которое находится либо в
центральной нервной системе, либо в ганглиях, распо-
ложенных в периферических тканях. От тела клетки от-
ходитдлинный отросток, называющийся осевым цилин-
дром (аксоном). Отдельный нерв спешит из сотен аксо-
нов, которые упакованы в фиброзную капсулу — пери-
неврий. Каждый аксон окружен особыми Шванновс-
кими клетками. Таким образом, периферический нерв
можно представить, как кабель, состоящий из пучка
электрических проводов, каждый в своей изоляционной
оболочке.

Некоторые аксоны и связанные с ними Шванновские
клетки имеют дополнительный изолирующий слой, кото-
рый называется миелин — особый липид, синтезируемый
Шванновскими клетками. Болевые импульсы способ-
ны переносить только волокна, не имеющие миелиново-
го футляра (ноцицепторы). Безмиелиновые волокна так-
же известны как С волокна, в отличие от волокон типа
А и В, которые передают неболевые сенсорные стимулы.
Нервные окончания С-волокон находятся в коже и сли-
зистых оболочках и, конечно, преобладают в тканях че-
люстей, зубах и пародонте. Ноцицепторная иннервация
челюстей осуществляется волокнами, относящимися к
тройничному нерву Тела нейронов системы тройнично-
го нерва расположены в Гассеровом узле, афферентные
осевые цилиндры, отходящие от них, выходят из ганглия
и направляются в ЦНС, образуя тригеминальный тракт,
который заканчивается в ядрах.

Затем волокна выходят из ядер и следуют в верхнюю
часть шейного отдела спинного мозга. Эти аксоны закан-
чиваются в каудальном ядре V черепного нерва. Нервы,
передающие проприоцептивные сигналы и легкие при-
косновения, заканчиваются выше в спинном мозге (ме-
зенцефалическое ядро). Волокна, которые заканчивают-
ся в каудальном ядре — это ноцицепторы, которые здесь
переключаются на вторые нейроны. Эти вторые нейроны
далее направляются выше в головной мозг В синапсах
каудального ядра вырабатываются нейропептиды, спо-
собные передавать болевые импульсы с С-волокон через
синапс на волокно второго нейрона Также обнаружены
другие волокна, которые модулируют проводящий путь
этих нейротрансмиттеров Интернейроны имеют не-
рвные окончания, которые контактируют с восходящими
ноцицепторными волокнами и способны секретировать
другие нейротрансмиттеры, ингибирующие распростра-
нение болевого импульса. Многие из этих ингибиторных
нейросекреторных молекул выделены в особый класс
пептидов — эндорфины.

Некоторое время назад была выдвинута теория, обь
ясняющая, как болевые импульсы распознаются и Ии
терпретируются сознанием в высших центрах головног
мозга. «Воротная» теория боли (§а1е - ворота) основа°
на на рассмотрении множества взаимодействий в облас
ти синапса Когда болевой стимул становится более ак
центированным, так называемые ворота открываются
и импульс может быть передан через синапс. На самом
деле, исследователи нейросенсорики высказывают мне-
ние, что «привратник», открывающий ворота, представ
леи нейротрансмиттерными молекулами.

Итак, болевые раздражители, например, микробные
ферменты и токсины, а также медиаторы и цитокины
организма, накапливаясь в воспаленной пульпе зуба на
фоне острого воспаления, возбуждают волокна болевой
чувствительности, сигнал передается через синапс в ка
удальномядре и далее распространяется по второму ней-
рону в средний мозг. Там второй нейрон заканчивается
вблизи таламуса. Эта часть среднего мозга, околоводо-
проводное серое вещество, находится под значительным
воздействием нейросекреторных молекул и участвует в
различных эмоциях. Представляет интерес рассмотрс
ние того, как некоторые болевые состояния могут изме-
няться в связи с психоэмоциональным статусом пацисп
та. Из этой области головного мозга третичные и четвер-
тичные нейроны передают нервный импульс в кору го-
ловного мозга. Только на этом уровне пациент начинает
осознавать ощущение боли.

Стимуляция ноцицепторных волокон осуществляется
множеством физических и химических раздражителей.
В случае травмы или инфекции, ткани высвобождают
повреждающие химические продукты, включая пепти-
ды и липиды. При остром воспалении значение рН часто
падает ниже 5; хорошо известно, что и кислая, и щелоч
ная среды вызывают возбуждение ноцицепторных воло-
кон Избыточное тепло, как при электрическом или тер
мическом ожоге, также стимулирует болевые рецепторы
В условиях воспалительного процесса кинины и проста-
гландины, мелкие вазоактивные молекулы, обладают
сильным эффектом стимуляции ноцицепторов Сильная
компрессия нервных окончании также может вызывать
боль; такое сдавление возникает в результате клеточной
инфильтрации тканей и развития отёка Как правило па
циент может локализовать очаг боли. Это участок ткани,
вовлеченный в патологический процесс, который вызвал
болевые ощущения Однако клиницистам известно, что
острую и сильную боль не всегда можно локализовать.
Нейроанатомические основы неспособности определить
источник сильной боли не изучены. Иногда локализация
боли становится более четкой в течение нескольких ча-
сов — нескольких дней.

При таких патологических процессах, как острая ин-
фекция или острая травма, пациенты часто жалуются на
сильную, кратковременную боль. И наоборот, вялотеку-
щие или хронические заболевания обычно проявляются
тупой болью пролонгированной во времени При боле-
вых состояниях, не имеющих подсобо какой-либо орга-
нической основы, больтакже обычно ' чите льная, хрони
ческая, ноющая. Из вышесказанного о »
тер боли должен быть определен иаибол^ ">чн<>. прежде
чем врач поставит окончательный дна, ноз ж > в кли
нике врач часто сталкивается с множеством различных
жалоб, соответственно которым можно предположит!
более одного диагноза. В этой главе болевые состояния в
области лица рассматриваются в соответствии с видами
болевых симптомов, которые описывает пациент, и диф-
ференциальную диагностику можно проводить по типам
жалоб.

Боль может быть классифицирована как типичная
(ожидаемого характера и длительности) и атипичная (не-
обычного характера и обычно более продолжительная).
Типичные, острые боли менее продолжительны — секун-
ды, минуты, часы, дни или даже месяцы, в зависимости
от заболевания. Атипичные хронические боли являются
более длительными, могут продолжаться от нескольких
месяцев до нескольких лет, постоянно или с перерывами.
В некоторых случаях острая боль появляется единожды
и не повторяется, в то время как другие жалобы харак-
теризуются множественными рецидивами. При хрони-
ческой боли ощущения часто колеблются, перемежают-
ся периодами ремиссии и не соответствуют ожидаемым
характеристикам. Некоторые пациенты описывают хро-
ническую боль, которая начинается каждое утро всего
лишь ощущением неудобства, дискомфорта, а к вечеру
становится ноющей и мучительной.

Важным для диагностики является определение фак-
торов, которые инициируют, пролонгируют, усиливают
или облегчают боль. Иногда на интенсивность боли влия-
ет сила гравитации; пациент может испытать обострение
боли, наклонив голову ниже коленей. Воздействие теп-
ла или холода на поверхность зуба — хорошо известный
инициирующий фактор для боли при пульпите. Пациен-
ты могут связывать обострение боли с эмоциональным
возбуждением, смыканием челюстей, поворотом головы
из стороны в сторону, а также с приемом пищи. Важно
собрать сведения о любых факторах, вызывающих боль,
пролонгирующих ее, усиливающих или облегчающих, и
учесть их при дифференциальной диагностике.

Чаще всего боль, локализующаяся в челюстных кос-
тях или зубах, имеет одонтогенное происхождение. Од-
нако в постановке диагноза чрезвычайно важно учиты-
вать другие анатомические образования, т.к. иногда врач
может столкнуться с неодонтогенными причинами зуб-
ной и челюстно-лицевой боли.

У пациентов с жалобами на боль без явной одонтоген-
ной причины должны быть обследованы следующие ана-
томические образования:

•	ткани пародонта (пародонталгия);

•	жевательная мускулатура (миалгия);

•	ВНЧС (артралгия);

•	слюнные железы;

•	околоносовые пазухи;

•	среднее ухо (оталгия);

•	региональные нервные или сосудистые структуры.

В процессе комплексной оценки состояния пациента,
особенно при проведении физикальных исследований,
важно изучить функцию черепных нервов. Врачи часто
склонны подозревать связь болевых симптомов с нали-
чием злокачественной опухоли. На самом деле, злокачес-
твенные новообразования, которые вызывают лицевую
боль, очень редки. При наличии опухоли, чаще всего она
поражает область черепа и основания черепа, сдавливая
нервы. Поэтому обычно присутствуют моторные нару-
шения. Краткое обследование функции черепных нервов
легко выполняется и занимает всего одну минуту. Сна-
чала выявляют субъективные ощущения и жалобы па-

циента; вопросы задают так, чтобы можно было выявить
имеющиеся нарушения чувствительности. Пациента оп-
рашивают о любых изменениях или нарушениях зрения,
обоняния, слуха, вкуса, а также о любых онемениях или
парестезиях в лицевой области.

Объективное обследование черепных нервов не пред-
ставляет сложности. Сначала исследуют чувствитель-
ную проводимость трёх ветвей тройничного нерва. Для
этого используют ватную палочку, которой легко при-
касаются ко лбу, щеке, подбородку. Можно провести
аналогичное внутриротовое исследование, прикасаясь
к слизистой языка (вдоль боковой поверхности), нёба,
щеки. Чувствительную функцию VII нерва можно прове-
рить, дотрагиваясь до кожи вокруг наружного слухового
прохода. Далее следует оценка болевой чувствительнос-
ти, для чего применяют стоматоло! гюский зонд. Снача-
ла пациенту демонстрируют легкое покалывание зондом
кожи ру ки, чтобы объяснить, каких ощущений ожидать.
Затем стимулируют кожу тех же участков лица точечным
прикосновением зонда. Пациент должен чувствовать все
раздражители; если сенсорные пути интактны, ощуще-
ния везде будут одинаковыми. После проверки чувстви-
тельности переходят к исследованию двигательной фун-
кции. Черепные нервы, иннервирующие лицевую мус-
кулатуру, обычно сгруппированы. Поэтому иннервация
наружной орбитальной мускулатуры обследуется одно-
временно. Чтобы проверить функцию III, IV и VI нервов,
пациента просят проследить глазами за двигающимся
предметом. Траектория движения должна включать вер-
тикальные (вверх и вниз) и боковые (из стороны в сторо-
ну) составляющие. Предмет помещают в центр поля зре-
ния пациента и смещают вверх, вниз, вправо, влево. Если
пациент может повторить глазами движения вверх-вниз и
из стороны в сторону, III, IV и VI нервы интактны.

Для того чтобы исследовать двигательную функцию
VII черепного нерва, пациента просят наморщить лоб,
поднять брови, закрыть глаза, вытянуть губы трубочкой,
улыбнуться. Для исследования моторной функции подъ-
язычного нерва пациента просят показать язык, вытя-
нуть его, сместить вправо, влево. Обследование завер-
шают проверкой функции добавочной спинальной иннер-
вации — пациент должен пожать плечами, сопротивля-
ясь давлению ладоней врача. При выявлении двигатель-
ных и чувствительных нарушений, таких как парестезия
или снижение чувствительности у пациента с лицевой
болью врач должен заподозрить наличие серьезных ор-
ганических нарушений.

БОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ
ЗУБНУЮ БОЛЬ

Клиницисту важно понимать, что боль, симулирующую
зубную, можно разделить на две категории: 1) типичные
болевые состояния и 2) нетипичные болевые состояния,
(схема 3-1). Механизмы развития типичных болевых со-
стояний известны; атипичные не имеют изученного эти-
опатогенеза. (В схеме 3-1 перечислены основные боле-
вые состояния, входящие в категорию типичной лицевой
боли. Необходимо учитывать клинические признаки, тип
и продолжительность боли, инипиирующие факторы для
каждого из этих состояний.)

В случаях типичных состояний обычно отмечаются
жалобы на кратковременную боль, и они могут совпадать
Схема 3-1. Болевые состояния_________________________________________________

Типичные болевые состояния:

•	пародонтальные (воспалительного, инфекционного происхождения);

. невралгические (тригеминальная невралгия, постгерпетическая невралгия,
травматическая неврома)

•	сосудистые (кластерная головная боль, височный артериит, другие);

•	связанные с органом слуха (средний отит);

•	связанные с придаточными пазухами (острый гнойный синусит, хронический синусит),

•	сердечные (кардиогенная боль);

•	связанные со слюнными железами (слюннокаменная болезнь);

•	костно-мышечные (ушибы, растяжения и другие повреждения головы, шеи и
челюстей; внутренняя дисфункция сустава; мышечно-фасциальные нарушения;
миалгии и т.д.);

•	неопластические (метастазы в кости челюстей и основание черепа)

Атипичные болевые состояния:

•	каузалгия;

•	рефлекторная симпатическая дистрофия,

*	атипичная лицевая боль;

•	фантомная зубная боль

•	полостной остеонекроз, индуцирующий невралгию. 

с состоянием, котооое пациент испытывал в прошлом.
Пациент описывает боль как острую, колющую или ре-
жущую. Симптомы могут варьировать в зависимости от
причины боли и ее индивидуального восприятия. После
проведения основных и дополнительных методов иссле-
дования пульпы и тканей пародонта врач должен предпо-
ложить наличие иной причины. При жалобах на эпизоди-
ческую, приступообразную или кратковременную боль
можно заподозрить невралгию или вазодилаторный бо-

левой синдром. Четкая, острая боль, длящаяся несколь-
ко часов или дней, чаще является защитной реакцией ор-
ганизма на наличие органического заболевания, напри-
мер, острого инфекционного процесса. При некоторых
болевых синдромах диагноз ставят методом исключения,
хотя большинство заболеваний имеют специфические
симптомы, направляющие врача при дифференциальной
диагностике, (таблица 3-1).

Пародонтальная боль

При заболеваниях верхушечного и краевого пародонта
пациент обычно жалуется на локализованную сильную
боль в области одного или нескольких зубов. Часто при
сутствуют симптомы воспаления мягких тканей (отек,
гиперемия, повышенная чувствительность). Причинный
зуб реагирует на температурные раздражители, давле-
ние, может казаться «выросшим». Возможна подвиж-
ность зуба. Часто при обследовании выявляется локаль
ная кровоточивость и карман, глубину которого можно
измерить. Рентгенограмма отражает потерю альвеоляр
ной кости. Если в процесс вовлечены несколько зубов, в
том числе антагонисты, можно предположить окклюзи-
онную травму Она возникает при нарушениях окклюзии
бруксизме и других видах патологического сжатия зубов.
Во многих случаях пародонталгия и зубная боль могут
сочетаться и вовлекать целый комплекс тканей.

Невралгии

Невралгия тройничного нерва Тригеминальная неврал-
гия, или Ис с1ои1оигеих — заболевание со специфически
ми клиническими проявлениями.2П-21-3,-38-42 15',6-57И-62И
Боль вовлекает зону иннервации одной (или более) ветви

Таблица 3-1. Дифференциальная диагностика при типичных и атипичных состояниях, симулирующих зубную боль

Название состояния	Характер боли	От чего возникает или усиливается боль	Продолжительность
Зубная боль (одонталгия)	Колющая, пульсирующая, постоянная	Горячее, холодное, перкуссия	Часы, дни
Пародонталгия	Сильная ноющая, пульсирующая, постоянная	Смыкание зубов, перкуссия	Часы, дни
Невралгия тройничного нерва	Режущая, «электрическая», эпизодическая	Легкое прикосновение к определенным точкам (1-2 мм) на коже или слизистой	Секунды
Постгерпетическая невралгия	Сильная ноющая боль, утомляющая, жгучая	Спонтанное начало; в анамнезе опоясывающий герпес	Недели, годы
Кластерная головная боль	Сильная эпизодическая боль с ретроорбитзльным компонентом	Ранняя фаза быстрого сна, алкоголь	Минуты
Височный артериит	Пульсирующая, ноющая, с покраснением кожи	Спонтанное начало	Часы
Средний отит	Сильная боль, пульсирующая, глубоко в ухе, постоянная, ощущение давления	Наклон головы	Часы,дни
Бактериальный синусит	Сильная постоянная боль, пульсирующая в области нескольких верхних боковых зубов	Наклон головы перкуссия зубов	Часы, дни
Аллергический синусит	Тупая боль в скуловой области и в нескольких верхних боковых зубах, сезонная	Наклон головы	Недели, месяцы
Кардиогенная боль	Кратковременная боль в дистальном участке нижней челюсти слева, эпизодическая	Физическая нагрузка	Минуты
Слюннокаменная болезнь	Острая, тянущая, эпизодическая боль, с появлением припухлости в области слюнной железы	Прием пищи, индуцированное слюноотделение	Минуты
Внутренняя дисфункция ВНЧС	Тупая боль с эпизодами обострения, нарушение функции	Открывание рта, жевание	Недели годы
Миалгия	Тупая боль различной интенсивности	Стресс, сжатие зубов	Недели, годы
Новообразование	Различные виды боли, двигательные нарушения, парестезии	Спонтанное начало	Дни, месяцы
Атипичная боль	Различные симптомокомляексы	Нет специфических раздражителей	Секунды, годы
тройничного нерва. Хотя причина заболевания неизвест-
на, наблюдения показывают, что симптомы развиваются
в зависимости от сосудистого давления вобласти Гассеро-
ва узла. Первичный нейрофизиологический механизм не
раскрыт, теории возникновения этого заболевания вклю-
чают вирусное поражение как нейронов, так и Шванновс-
ких клеток.

Дифференцировать тригеминальную невралгию от
других болевых синдромов позволяют два характерных
признака. Это уникальность характера и продолжитель-
ности боли, а также наличие специфических триггер-
ных точек. Хотя иногда может быть вовлечена глазнич-
ная ветвь, чаще встречается невралгия верхнечелюст-
ного или нижнечелюстного нерва. Боль сильная, режу-
щего характера, «стреляющая» вглубь кости и в зубы.
Часто и пациент, и стоматолог убеждены, что причиной
боли является пульпа; однако ощущение «электричес-
кой» боли очень специфическое и крайне редко бывает
вызвано одонтогенной инфекцией. Кроме того, болевые
эпизоды длятся всего несколько секунд, хотя приступы
могут повторяться с высокой частотой. Триггерная зона
находится на коже лица или, иногда, в полости рта Раз-
мер триггерной зоны может составлять всего 2 мм. При-
косновение к этой точке пальцем или инструментом вы-
зывает приступ боли Пациент обычно знает о наличии
этого анатомического участка и всячески избегает сти-
муляции этой точки.

Лечение комплексное, в том числе медикаментозное
(с применением специфически Паратов, которые об-
легчают невралгические боли) и различные виды хирур-
гического. Самое главное для стоматолога — поставить
диагноз и избегать любых инвазивных дентальных мани-
пуляций. Многие пациенты с тригеминальной невралги-
ей подвергаются многочисленным эндодонтическим про-
цедурам и удалениям зубов, однако продолжают испы-
тывать боль, ведь патологические процессы в пульпе и
периодонте не играют роли в развитии этого синдрома.
Несмотря на уверенность пациента в том, что причиной
боли является зуб, необходимо скорректировать диагноз
и направить больного к невропатологу для специфичес-
кого лечения.

Довольно эффективно применяется стандартный пре-
парат для лечения тригеминальной невралгии карбама-
зепин (тегретол). К сожалению, этот препарат является
супрессором клеток костного мозга и может спровоци-
ровать агранулоцитоз. Но так как этот побочный эффект
зависит от дозы, многих пациентов можно вести на тегре-
толе без нежелательных эффектов. Дозировка должна
быть ограничена до уровня, при котором не возникает аг-
ранулоцитоз, но наступит облегчение боли. Пациентам,
консервативное лечение которых не дает результатов,
могут быть предложены различные хирургические вме-
шательства, в том числе периферическая неврэктомия,
ризотомия (пересечение нервных корешков на выходе из
ганглия), алкоголизация, инъекции глицерина, криоте-
рапия, разрушение радиочастотами, лазеротерапия Все
эти виды лечения применялись с определенным процен-
том успеха.

В нейрохирургии широко применяются две операции
для лечения невралгии тройничного нерва: I) хирурги-
ческая декомпрессия и 2) чрескожный ганглионарный
нейролиз. Поскольку в результате хирургической деком-
прессии ганглия часто наступает облегчение боли на про-

должительное время, подтверждается мнение о том, что
возможной причиной боли является сосудистое сдавле-
ние ганглия Чрескожный ганглионарный нейролиз так-
же является успешной хирургической процедурой, облег-
чающей боль. В этой технике используется зонд, который
погружают в ганглий, чтобы разрушить нервные клетки
температурным воздействием. Оба этих метода имели
90% успеха за период более, чем 5 лет. Важно помнить,
что удаление зубов или эндодонтическое лечение проти-
вопоказано при невралгии тройничного нерва

Постгерпетическая невралгия Первичное инфициро-
вание вирусом УапсеПа го5(ег(УХУ) вызывает ветряную
оспу, болезнь, поражающую более 95% людей в раннем
детском возрасте.6132955 При рецидивирующей форме
возникает заболевание, которое называется опоясыва-
ющий герпес (опоясывающий лишай). Это заболевание
представляет собой рецидив латентной вирусной инфек-
ции, локализующейся в чувствительных ганглиях. В об-
ласти головы и шеи латентный вирус чаще всего распо-
лагается в тригеминальном ганглии. Факторы, которые
активируют вирус и делают возможным его выход из ган-
глия в осевой цилиндр, не изучены. Как только вирус по-
кидает нервные окончания, он проникает в эпителиаль-
ные клетки и вызывает появление характерных пузырь-
ковых высыпаний. При опоясывающем герпесе, в отли-
чие от простого герпеса, рисунок пузырьковых высыпа-
ний повторяет расположение чувствительных путей ин-
нервации. Обычно высыпания заканчиваются у средней
линии лица и соответствуют зоне иннервации одной из
ветвей тройничного нерва. Иногда вирус поражает более
одной ветви, двустороннее поражение встречается край-
не редко.

Высыпания при опоясывающем лишае очень болезнен-
ны, пациент испытывает сильную, изматывающую боль,
которая распространяется не только на поверхность кожи
и слизистой оболочки, но и на кости верхней и нижней че-
люстей. Многие пациенты испытывают боль до появле-
ния пузырьков, продромальную, что может затруднять
диагностику. Продромальные симптомы часто напомина-
ют невралгию тройничного нерва: боль длится секунды и
носит «электрический» характер. Однако при появлении
везикул диагноз становится ясным. Если остаются какие-
либо сомнения, в течение первых трёх дней заболевания
можно собрать содержимое пузырьков и провести вирусо-
логическое исследование экссудата. Также можно взять
цитологический мазок и провести реакцию с иммунопе-
роксидазой для выявления специфического антигена кап-
сида вируса.

Течение болезни с отсутствием пузырьков наблюдает-
ся менее чем в 5% случаев, при этом боль обычно име-
ет место Постгерпетическая невралгия может длиться
недели, месяцы, годы. Продромальная боль обычно ос-
трая, «электрического» типа, а боль, ассоциированная
с пузырьковыми высыпаниями, глубокая и утомитель-
ная. Остаточная боль (после исчезновения везикул) но-
сит жгучий характер, эта боль хроническая. Иногда боль
может быть глубокой, ноющей, подобно боли одонтоген-
ного происхождения. Тем не менее, информации о клас-
сической последовательности появления симптомов, с
ранним пузырьковым поражением, достаточно для пос-
тановки диагноза. Лечение постгерпетической неврал-
гии проблематично. Никогда нельзя предсказать, могут
ли симптомы разрешиться самостоятельно. Для лечения
применяют различные техники, в том числе чрескож-
ную электронейростимуляцию (ТЕМЗ — (гапзссНапеоиз
е!ес1пса! пегуе зйтЫаНоп), противосудорожные препа-
раты, анальгетики, местную аппликационную терапию.
Рекомендуется срочно направить пациента к невропато-
логу. В настоящее время детей прививают против вируса
УапсеИа гоз1ег; опоясывающий лишай становится забо-
леванием прошлого.

Черепно-лицевая боль сосудистого генеза

Кластерная головная боль Кластерная головная боль,
также известная как невралгия Сладера или клиновид-
но-небная ганглионарная невралгия — это синдром неяс-
ного генеза, представленный острой приступообразной
болью.|0|4-,7'30'4° 41-43-50-52-61 Возможно, патогенез связан с
последствиями кратковременного расширения сосудов.
При острой вазодилатации может происходить стимуля-
ция ноцицепторных волокон, окружающих сосуды. Если
причина в этом, то кластерная головная боль является
формой мигрени

Кластерная головная боль чаще встречается у муж-
чин в возрасте 30—50 лет. Хотя не всегда можно опреде-
лить инициирующие факторы, многие пациенты отмеча-
ют появление боли после приема алкоголя. Характерны-
ми внешними признаками лиц, страдающих от кластер-
ной головной боли, являются красноватый цвет лица и
веснушки Ео. ннкновение и длительность болевых эпи-
зодов являются специфическими и легко поддаются диа-
гностике. В классических случаях кластерной головной
боли отмечается односторонняя боль, локализующаяся в
области верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи и по-
зади глазницы

Кластерную головную боль часто ошибочно принима-
ют за острый пульпит или верхушечный периодонтит мо-
ляров верхней челюсти. Довольно часто боль возникает
сразу после того, как пациент засыпает и в начале стадии
быстрого сна. Начало боли острое и сильное, пациент
описывает его, как удар горячим металлическим предме-
том в верхнюю челюсть и позади глаза. Затем боль уси-
ливается и продолжается 30—45 минут. В это время па-
циенту трудно усидеть на месте, он стремится двигаться,
ходить. В большинстве случаев симптомы появляются
каждый вечер, приблизительно в одно и то же время. Не-
которые люди испытываютдва болевых эпизода втечение
дня. При классической (Ьорме кластерной головной боли
симптомы персистирую! 6—8 недель, а затем спонтанно
исчезают. Эпизоды головной боли возникают в одинако-
вое время суток и в одно и то же время года (в основном
весной). Отсюда и термин «кластерная» (с1и5(ег— груп-
пироваться, образовывать скопления).

Другая форма кластерной головной боли — хроничес-
кая. Ее сходство с классической формой в том, что она
имеет эпизодическую основу и длится 30—45 минут. Од-
нако хроническая кластерная головная боль беспокоит
пациента не сезонно, а круглый год.

С учетом роли вазодилатации в патогенезе, раньше
кластерную головную боль лечили назначением эргота-
мина тартрата. При приеме внутрь этот препарат обла-
дает такими побочными эффектами, как тошнота и рво-
та, поэтому назначается в свечах. Так как алкалоиды спо-
рыньи вызывают сужение сосудов, они противопоказаны

пациентам с гипертензией (многие люди, страдающие
кластерной головной болью, одновременно являются ги-
пертониками). Было обнаружено, что медицинский кис-
лород, применяемый в момент появления боли, уменьша-
ет болевую атаку. Поэтому назначение кислорода часто
используется с диагностической целью.

На сегодняшний день в терапии кластерной головной
боли используются вазоактивные препараты, в частнос-
ти, блокаторы кальциевых каналов. Нифедипин (или его
более поздние производные), назначаемый на регуляр-
ной основе, предотвращает болевые приступы и помога-
ет как при классической, так и при хронической кластер-
ной головной боли. Преднизон (в комбинации с литием)
показал свою эффективность в облегчении или предо-
твращении боли при этом заболевании. Также обнару-
жена профилактическая эффективность гипербаричес-
кой оксигенации. Кроме этого, влечении кластерной го-
ловной боли эффективен вазоактивный препарат против
мигрени суматрипин сукцинат (агонист 5-гидрокситрип-
таминовых рецепторов), который назначается для под-
кожного введения. Пероральное применение этого пре-
парата бесполезно.

Височный артериит

Височный артериит, также известный как гигантокле-
точный артериит — это гранулематозное воспалительное
заболевание стенки височной артерии, при котором стен-
ка сосуда утолщается и воспаляется. Височный артери-
ит сопровождается пульсирующей болью в височной об-
ласти. Заболевание обычно возникает в зрелом возрасте.
Часто височная артерия визуально утолщается, а на коже
над ней появляется эритема. Для диагностики исполь-
зуются лабораторные данные (увеличивается скорость
оседания эритроцитов). Также для уточнения диагноза
применяется биопсия, т.к. в адвентициальной оболочке
артерии можно обнаружить гигантские клетки и грану-
лематозную инфильтрацию. Височный артериит может
протекать с вовлечением других ветвей сонной артерии,
в том числе лицевой артерии, при этом отмечается боль в
верхней челюсти, подобная зубной боли

Средний отит

Воспаление среднего уха — распространенное заболе-
вание, особенно у детей, вызываемое пиогенными мик-
роорганизмами (в частности, стрептококками). Хорошо
известно, что одонтогенная боль, связанная с боковыми
зубами может иррадиировать кзади, в область уха и ви-
сочно-нижнечелюстного сустава. И наоборот, боль при
воспалении среднего уха можно принять за одонтоген-
ную, т.к боль иррадиирует от уха в заднюю часть верх
ней и нижней челюстей. Однако для заболеваний средне-
го уха маловероятна локализация боли только в челюст-
ной кости. Боль острая; пациенты жалуются на сильную,
часто пульсирующую, боль. В симптоматике могут иг-
рать роль и гравитационные факторы, боль обостряется,
когда пациент наклоняет голову.

Патогенез ясен и во многом схож с патогенезом ост-
рой пульпарной боли В пульпе зуба болевые медиаторы,
выделяющиеся при воспалении, а также раздражители,
выделяемые патогенными микроорганизмами, накап-
ливаются в замкнутом пространстве. При среднем оти-
те воспаление развивается внутри среднего уха, которое
ограничено латерально барабанной перепонкой, а сза-
ди овальным окном (сбоку расположена евстахиева тру-
ба. которая служит выпускным отверстием). При остром
воспалении происходит накопление нейтрофилов, экссу-
дата, отёк слизистой оболочки; слизистая, выстилающая
евстахиеву трубу, набухает, и проход закрывается, спо-
собствуя скоплению раздражителей в камере среднего
уха.

Для дифференциальной диагностики используется
отоскоп, чтобы осмотреть барабанную перепонку, кото-
рая при среднем отите гиперемирована и выбухает Лече-
ние заключается в антибиотикотерапии, обычно назна-
чают пенициллин с ингибиторами Р-лактазы или клин-
дамицин; иногда необходимо проведение сиринготомии
(вскрытие перепонки). После постановки диагноза реко-
мендуется направить пациента к оториноларингологу.

Боль, связанная с заболеваниями придаточных
пазух

Острый гайморит Так как корни зубов верхней челюс-
ти прилежат ко дну пазухи, логично, что воспалитель-
ный процесс, затрагивающий слизистую пазухи, имити-
рует зубную боль. Большинство форм гайморита явля-
ются аллергическими и характеризуются тупой болью в
скуловой области и альвеолярном отростке верхней че-
люсти.

Когда гайморит развивается вследствие острой гной
ной бактериальной инфекции, I । >мы обычно острые.
Боль может быть колющей, давящей, пульсирующей.
Часто она иррадиирует кверху, в подглазничную область,
и книзу, в область моляров верхней челюсти. При этом
боль ощущается не в каком-либо одном зубе, а во всех
зубах квадранта Возможна положительная перкуссия
моляров; боль усиливается, если наклонить голову ниже
коленей.

Вышеописанные симптомы и особенности доволь-
но характерны, однако для постановки окончательно-
го диагноза можно использовать и другие диагностичес-
кие методы. Трансиллюминация — метод исследования,
простой в выполнении. В области нёба располагают оп-
товолоконный источник света, в темном помещении здо-
ровая пазуха будет светиться. Синус, заполненный экс-
судатом, затемнен и не пропускает свет. Рентгенологи-
ческое исследование также имеет большую диагности-
ческую важность. Обычно делают рентгенограмму пазух
по Ма1ег, хотя можно использовать более современные
методы, например, магнитно-резонансную томографию
(МРТ) или компьютерную томографию (КТ).

Так как верхушки корней зубов верхней челюсти от-
делены от дна верхнечелюстного синуса лишь несколь-
кими миллиметрами кости, понятно, что острая одонто-
генная инфекция может распространиться в пазуху. По-
этому бактериальный гайморит может быть следствием
воспаления в пульпе. Необходимо обследовать все зубы
верхней челюсти у пациента с острым гайморитом, т.к.
лечение гайморита без санации зубов приведет к реци-
диву заболевания

Хотя острый инфекционный гайморит хорошо подда-
ется антибиотикотерапии, может возникнуть необходи-
мость промывания и дренирования пазухи, т.к. естест-
венное устье закрывается вследствие отёка. Для выбо-
ра препарата возможно проведение посевов и тестов на

чувствительность к антибиотикам. Рекомендуется на-
править пациента к ЛОР-специалисту.

Аллергический гайморит Как отмечалось при обсужде-
нии дифференциальной диагностики лицевой боли, вос-
палительные заболевания придаточных пазух часто но-
сят хронический характер и являются аллергическими
по происхождению. Эти заболевания имеют тенденцию к
сезонности, ведь для большинства людей с аллергичес-
кими заболеваниями верхних дыхательных путей аллер-
генами являются семена и пыльца различных растений.
В странах с северным климатом процент заболеваемости
синуситами увеличивается весной и осенью. В условиях
теплого климата, как в Калифорнии и Флориде, аллергии
наблюдаются круглый год (а некоторые заболевания уча-
щаются в зимние месяцы).

Контакт аллергена со слизистой оболочкой носа и па-
зухи приводит к реакции гиперчувствительности немед-
ленного типа (ГНТ); при этом антиген проникает сквозь
дыхательный эпителий в подслизистый слой и захваты-
вается антителом — молекулой 1^Е. Это антитело объ-
единено в комплекс с тучными клетками, и при улавлива-
нии антигена происходит выброс гистамина. Далее сле-
дует сосудистая реакция с формированием отека и транс-
судацией жидкости. Слизистая пазухи утолщается, в по-
лости появляется уровень жидкости. После закрытия ус-
тья возникают болевые ощущения. Сначала появляется
чувство давления, распирания в пазухе, которое продол-
жается несколько часов или дней, а затем переходит в ту-
пую ноющую боль. Часто боковые зубы верхней челюсти
как будто «зудят», пациент испытывает дискомфорт при
смыкании зубов. Перкуссия всех моляров, а часто и пре-
моляров положительна, однако она вызывает не резкую
боль, а только измененную чувствительность

Как и при остром воспалении синуса, симптомы мо-
гут стать сильнее, если опустить голову ниже коленей.
Силы гравитации смещают жидкость в пазухе, что при-
водит к усилению боли. Также возможно обострение
боли в связи со сменой атмосферного давления, напри-
мер, при подъеме на большую высоту или при полете на
самолете. Без лечения симптомы продолжаются в тече-
ние всего сезона, пока аллерген циркулирует в воздухе.
Диагноз уточняется с помощью антральной трансиллю-
минации, при которой свет не проходит через поражен-
ную пазуху в темноте. Рентгенограмма пазух по \Уа(егз
выявляет утолщение слизистой или уровень жидкости в
пазухе. Также изменения слизистой можно выявить с по-
мощью МРТ и КТ.

Т.к. хронический гайморит имеет аллергическую при-
роду, лечение отличается от такового при остром инфек-
ционном гайморите. Препараты выбора — это противоо-
течные средства и спреи для носа в сочетании с антигис-
таминными препаратами. Для некоторых пациентов воз-
можна идентификация аллергена и десенсибилизация.
Пациент должен быть направлен к ЛОР специалисту и
аллергологу.

Кардиогенная боль

Заболевания, связанные с нарушением просвета сосу-
дов, очень широко распространены. Накопление ате-
росклеротических бляшек в коронарных сосудах (в со-
четании с их спазмом) приводит к стенокардии Самое
частое из острых проявлений окклюзии коронарных со-
судов — это боль за грудиной, иррадиирующая в левое
плечо и вдоль руки. Боль обычно возникает после фи-
зической нагрузки. Возможно, болевые ощущения пе-
редаются ноцицепторными окончаниями, которые оку-
тывают коронарные сосуды и реагируют на их спазм.
Эти симптомы крайне важны, т.к. стенокардия являет-
ся предвестником острого инфаркта миокарда. Необхо-
димо провести соответствующие диагностические ме-
роприятия, чтобы определить степень сужения просве-
та сосудов Подобные симптомы имеют жизненно важ-
ное значение! Иногда стенокардия представлена только
болью в левом плече и руке без загрудинного компонен-
та. Еще реже боль иррадиирует через шею в левый угол
нижней челюсти. В таких случаях боль можно ошибоч-
но принять за одонтогенную.

Итак, если Имеются жалобы на боль в задних отде-
лах нижней челюсти слева, и при этом отсутствуют объ-
ективные одонтогенные причины, можно предположить
кардиогенную этиологию боли. Необходимо расспросить
пациента о моменте возникновения симптомов. Если
боль появилась после спортивной или другой физической
нагрузки, можно заподозрить коронарную болезнь.

После этого проводят специфические диагностичес-
кие тесты, чтобы определить вероятность болезни ко-
ронарных сосудов. Можно рекомендовать электрокар-
диографию или нагрузочный тест. Если эти исследова-
ния подтверждают коронарную ишемию, показаны ка-
тетеризация сердца и ангиография. Лечение комплекс-
ное, включает в себя диету с пониженным содержанием
ж^ров, прием аспирина для предотвращения тромбоза, а
также хирургическое вмешательство — коронарную ан-
гиопластику или шунтирование (в зависимости от анги-
ографической картины окклюзии сосудов).

Слюннокаменная болезнь

В отличие от почечных или желчных камней, слюнные
камни не связаны с повышением уровня кальция в сы-
воротке или алиментарными факторами. Хотя патогенез
довольно хорошо изучен, этиология неизвестна. Деск-
вамированные эпителиальные клетки протока большой
слюнной железы могут накапливаться и образовывать
комплексы с муцином слюны, формируя ядро для даль-
нейшей кальцификации. При формировании слюнного
камня кальций-фосфатные соли откладываются слоя-
ми, по типу годовых колецдерева Когда камень достига-
ет критического размера, он закупоривает слюнной про-
ток и развиваются симптомы. Слюнно-каменная болезнь
значительно чаще встречается в поднижнечелюстном
протоке; боль, вызванная наличием камня поднижнече-
люстного протока, может симулировать зубную боль в
дистальном участке нижней челюсти. В связи с закупор-
кой протока, может возникать припухлость в поднижне-
челюстной области. Эту припухлость можно спутать с
лимфаденитом, вызванным эндодонтически обусловлен-
ной патологией в области нижних моляров.

При условии тщательного опроса и осмотра диагнос-
тика обычно не вызывает затруднений, т.к. боль име-
ет характерные признаки Хотя при хроническом тече-
нии боль может ощущаться в нижней челюсти, первич-
ная ее локализация — поднижнечелюстные мягкие тка-
ни. Обычно боль усиливается при увеличении слюноот-
деления (вызванном каплей лимонного сока или приемом

пищи). Дно полости рта можно пропальпировать масси-
рующими выдавливающими движениями; если большой
проток перекрыт, слюна не будет вытекать из устья Спе-
цифика болевых ощущений заключается в том, что паци-
ент испытывает напряжение, тянущее чувство в облас-
ти поднижнечелюстной слюнной железы. При подозре-
нии на сиалолитиаз нужно определить вероятность заку-
порки протока, прежде чем приступить к обследованию
зубов. Обычно окклюзальная рентгенограмма выявляет
участок кальцификации в мягких тканях дна полости рта
по ходу протока слюнной железы На панорамной рент-
генограмме можно заметить увеличение контрастности в
кости нижней челюсти. В некоторых случаях очаг каль-
цификации в мягких тканях накладывается ярким пят-
ном (при этом может симулировать фокальный склеро-
зирующий остеомиелит).

Поскольку случаи слюннокаменной болезни околоуш-
ной железы относительно редки, боль при этом заболева-
нии может быть ошибочно принята за зубную боль. Сим-
птомы аналогичны таковым при слюннокаменной болезни
поднижнечелюстного протока, боль усиливается во вре-
мя еды и при стимуляции слюноотделения. Камень обычно
выявляется на панорамной рентгенограмме.

Лечение заключается в физическом воздействии с це-
лью выведения камня через устье протока. Крупные кам-
ни так удалить нельзя и требуется хирургический доступ.
Часто крупные камни, существующие в течение длитель-
ного времени, приводят к прекращению секреции. В таких
случаях нефункциональная слюнная железа является ис-
точником ретроградной микробной инфекции, и показано
её удаление (сиалоаденэктомия) вместе с камнем.

Костно-мышечные заболевания

Боль костно-мышечного происхождения в челюстно-лице-
вой области может быть вызвана травмой или дисфункци-
ей мышц шеи, головы, челюстей При описании боли паци-
ент может называть ее как поверхностной, так и глубокой;
интенсивность также может варьировать. Функциональная
окклюзия часто усиливает боль. Боль может отмечаться в
области зубов, ВНЧС, щеки (жевательная мышца), вис-
ка (височная мышца), боковой поверхности шеи (грудин-
но-ключично-сосцевидная мышца), затылка (подзатылоч-
ная мышца). В большинстве случаев имеется хотя бы час-
тичный анамнез миалгии или артралгии. В группу скелет-
но-мышечных также входят заболевания ВНЧС и шейного
отдела позвоночника. Они имеют тенденцию к более узкой
локализации боли, но другие отделы также могут быть вов-
лечены в процесс. Возможно хроническое течение костно-
мышечных заболеваний. При длительном течении заболе-
ваний они хуже поддаются лечению.

Другие органические заболевания суставов(ревмато-
идный артрит, суставная подагра, артропатический псо-
риаз; коллагеновые болезни) могут также затрагивать
ВНЧС и соединения шейных позвонков, вызывая боль.
В челюстно-лицевой области все эти виды артритов до-
вольно редко встречаются. Боль при костно-мышечных
заболеваниях чаще локализованная, но у некоторых па-
циентов возможна иррадиация боли в зубы.

Дисфункция сустава (внутренняя дисфункция)

При внутренней дисфункции ВНЧС часто возникают жа-
лобы на локальную боль в суставе. Внутренняя дисфун-
кция может возникать в результате смещения суставного
диска, внутрисуставных сращений или из-за различных
форм артрита. В развитии заболевания играют роль мно-
гие этиологические факторы, однако ни одна гипотеза не
принята окончательно. Предполагают, что при бруксиз-
ме и других видах патологического сжатия зубов проис-
ходит стресс суставного диска и его переднее смещение.
С другой стороны, сдавление или перерастяжение связок
с вторичным смещением диска может происходить при
травмах (например, в автоаварии), зевании, продолжи-
тельном открывании рта. После того, как диск сместился
кпереди, начинают формироваться сращения (спайки);
сам диск и ткани позади диска, не приспособленные к на-
грузке, начинают дегенерировать; возникают адаптив-
ные костные изменения и прогрессирующая дегенера-
ция сустава. Хотя аномальное положение челюсти мох < т
играть значительную роль в этиологии, маловероятно,
что нарушение окклюзии является предрасполагающим
фактором или даже причиной дисфункции ВНЧС.

Клинические проявления внутренней дисфункции
ВНЧС следующие- ограничение открывания рта, девиа
(ия при открывании, щелканье или крепитация в суста-
ве, а также боль в суставе, чётко локализованная, кпере-
ди от козелка уха. Боль обычно продолжительная, тупая,
приглушенная, но может усиливаться при широком от-
крывании рта или жевании. У некоторых пациентов сим-
птомы постепенно прогрессируют, увеличивается интен-
сивность боли. В некоторых случаях боль может быть
более генерализованной (диффузной), часто она ирради
ирует в висок, щеку, дистальные отделы верхней и ниж-
ней челюстей. В таких случаях пациент может считать,
что испытывает зубную боль или головную боль в височ-
ной области.

Миалгия

Боль при миалгиях жевательной мускулатуры может вос-
приниматься как зубная боль. Эти заболевания развива
ются вследствие длительного мышечного напряжения,
обычно при патологическом сжатии зубов, бруксизме, а
также при повышенном тонусе и ригидности мышц. Со-
противляемость горизонтальным жевательным движе-
ниям и ригидность мышц (парафункция) могут возникать
произвольно или непроизвольно в качестве защитной ре
акции на повреждение ткани или структуры. Также па-
рафункция может возникать в ответ на другие внешние
стрессовые факторы, лицевая миалгия во многом счи-
тается эквивалентной головной боли напряжения Боль
при миалгии постоянная, различной интенсивности,
обычно тупая, ноющая, вовлекает несколько мышечных
участков. В основном большинство пациентов жалуется
на боль в нижней челюсти и височной области. При паль-
пации жевательных мышц часто обнаруживаются зоны
локального напряжения. Эти напряженные участки мо-
гут быть ошибочно приняты за триггерные точки при не-
вралгии тройничного нерва или мышечно-фасциальных
заболеваниях. Лицевая миалгия может проявляться как
самостоятельное заболевание или же быть связанной с
такими болевыми состояниями, как шейный остеохонд-
роз, артралгия ВНЧС, одонталгия, пародонталгия. Боле-
вые симптомы могут варьировать, затрудняя диагности-
ку. В некоторых случаях, наряду с обследованием зубов
и пародонта, нужно провести исследование жевательной

функции, аускультацию ВНЧС, пальпацию жевательной
мускулатуры, исследование шейного отдела позвоночни-
ка. Если обнаружена одонтогенная инфекция, после эн-
додонтического лечения возможно устранение боли, по-
хожей на боль при миалгии. Физиотерапевтическое ле-
чение, сфокусированное на шейном отделе, также может
облегчить это состояние.

Мышечно-фасциальная боль

Мышечно-фасциальные заболевания характеризуются
продолжительной, тупой болью различной интенсивнос-
ти в одной или нескольких мышцах, и резкой болью при
касании или давлении. В диагностике мышечно-фасци-
альной боли решающим является обнаружение ограни-
ченных гиперчувствительных участков (триггерных то-
чек) с положительным симптомом «резкого отдергива-
ния» при пальпации. Активные триггерные точки часто
связаны с индукцией боли в определенных связанных
зонах в ближайших или отдаленных областях. Триггер-
ные точки, находящиеся в поверхностном слое собствен-
но жевательной мышцы, дают иррадиацию боли в облас-
ти зубов верхней или нижней челюстей; поэтому зубная
боль является обычным компонентом заболевания. Дру-
гие возможные симптомы: шум в ушах, затрудненное от-
крывание рта, девиация при открывании, боль в челюс-
ти, боль в ухе.

При стимуляции триггерных точек височной мышцы
возникает боль в передних и боковых зубах верхней че-
люсти; часто отмечаются жалобы на головную и зубную
боль. Триггерные точки мышц шеи также связаны с ир-
радиацией боли в области челюстей и лица После того,
как обнаружены триггерные точки и поставлен диагноз
миофасциального заболевания, можно приступать к ле-
чению. Существуют три наиболее распространенных ме-
тода устранения триггерных точек: 1) физиотерапия; 2)
техника миофасциального релизинга; 3) блокады триг-
герных точек.

Если исключена одонтогенная этиология боли и пос-
тавлен диагноз внутренней дисфункции ВНЧС, миалгии,
внутренней дисфункции в сочетании с миалгией, или
диагноз мышечно-фасциального заболевания, необходи-
мо назначить соответствующее лечение. Было показано,
что в развитии патологии ВНЧС и миофасциальных за-
болеваний играют роль психологические и поведенчес-
кие факторы, а наилучшим подходом к лечению считает-
ся консервативный. Лечение может включать в себя кор-
рекцию поведения (привычек), психотерапию, физиоте-
рапию, стоматологическое и медикаментозное лечение.
Назначение миорелаксантов, нестероидных противовос-
палительных средств, физиотерапия, антистрессовая те-
рапия, наложение окклюзионных шин - вот наиболее
показанные консервативные процедуры. С определен-
ным процентом успеха применялась и акупунктура, но
она не всегда эффективна.

Следует избегать обширного пришлифовывания зу-
бов (так называемой гнатической балансировки) в лечеб-
ных целях. Если после консервативной терапии боль не
купируется, возможно хирургическое лечение — артро-
центез, хирургическая артроскопия или открытая хирур-
гия сустава. Даже после хирургического вмешательства
сильные боли могут продолжаться еще несколько меся-
цев, и тогда необходимо продолжать консервативное ле-
чение. Иногда может потребоваться долговременное ши-
нирование или другой метод стабилизации зубов.

Новообразования

Хотя боль редко является проявлением злокачественных
опухолей в области верхней и нижней челюстей, опубли-
кованы описания случаев продромальной лицевой боли
при глиобластоме. В типичных случаях отмечаются жа-
лобы на парестезию или снижение чувствительности.
Карцинома, происходящая из верхнечелюстного сину-
са, может, разрастаясь, разрушать костные стенки пазу-
хи. Когда опухоль прорастает в дно глазницы, поврежде-
ние подглазничного нерва индуцирует парестезии в ску-
ловой области и в области верхних зубов. Злокачествен-
ные опухоли в тканях нижней челюсти, например, мета-
статическая карцинома из отдаленных областей (легкие,
грудь, толстая кишка), также могут поражать нерв. Сле-
довательно, онемение — зловещий признак рака челюс-
тей, хотя при некоторых опухолях бывают и боли. В час-
тности, множественная миелома (злокачественное пора-
жение В-лимфоцитов) вызывает сильную боль в кости. В
челюстных костях эти проявления легко спутать с зуб-
ной болью. Правда, миелома редко проявляется исклю-
чительно в челюстных костях, поскольку это генерали-
зованное заболевание; поэтому возможна боль и в дру-
гих костях На рентгенограмме опухоль имеет вид «дыр-
чатых» просветлений. При наличии таких поражений не-
обходимо провести исследование биоптата.

В литературе описано большое число болевых синдро-
мов, связанных с новообразованиями Это редкие со-
стояния, которые обозначаются множеством эпонимов.
В основном, это метастазы отдаленных опухолей в осно-
вание черепа, где они травмируют исходящие черепные
нервы. Большинство таких опухолей поражает не толь-
ко чувствительные, но и двигательные нервы. Поэтому
обычно, наряду с болью, появляется мышечная слабость
или паралич. Когда опухоль поражает верхние отделы но-
соглотки и основание черепа, боль ощущается в верхней
половине лица; поражаются III, IV и VI черепные нервы,
что приводит к офтальмоплегии Опухоли, возникающие
вокруг выхода тройничного нерва, обычно повреждают
его моторные волокна, при этом выявляется слабость
жевательной мускулатуры. Сочетание нетипичной лице-
вой боли с парезом глазодвигательных, мимических или
жевательных мышц должно вызвать у врача подозрение
на злокачественное заболевание. В таких случаях нужны
современные методы исследования (МРТ, КТ). При на-
личии опухоли она будет выявлена на снимке, и пациента
необходимо направить к онкологу.

АТИПИЧНЫЕ БОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ,
СИМУЛИРУЮЩИЕ ЗУБНУЮ БОЛЬ

Группа лицевых болевых синдромов, наиболее часто си-
мулирующих зубную или одонтогенную боль — «атипич
ная лицевая боль». При этом пациент обычно убежден в
одонтогенном происхождении боли и настаивает на лече-
нии и удалении зубов. Во время диагностики при челюс-
тной и зубной боли стоматолог должен хорошо помнить о
клинических проявлениях этой группы заболеваний, т.к.
удаление зубов или эндодонтическое лечение будет без-
успешным для устранения симптомов

Под названием «атипичная лицевая боль» объеди-
нены множество заболеваний, в т.ч. фантомная зубная
боль; полостной остеонекроз, индуцирующий неврал-
гию, каузалгия; комплексный зональный болевой синд-
ром, деафферентационная боль, невропатическая боль;
симпатическая боль. По определению, атипичная лице-
вая боль — это болевой синдром, не соответствующий
какой-либо специфической органической болезни и не
представляющий собой какую-либо определенную фор-
му болевого состояния. Хотя причина неизвестна, мно-
гие эксперты предполагают участие вегетативной не-
рвной системы.

Хотя точная патофизиология атипичной боли неизвес-
тна, возможно, что это различные проявления одного и
того же заболевания, описанные под разными названи-
ями. Атипичная боль обычно хроническая, ноющая; па-
циенты ощущают ее глубоко внутри кости и с трудом ло-
кализуют. Многие пациенты говорят, что боль мигриру-
ет из одной области в другую, возможны жалобы на боли
во всем теле. Интенсивность атипичной боли варьируету
разных пациентов. Некоторые жалуются на постоянную
утомляющую боль, другие утверждают, что боль мучает
их периодически. Причина атипичной лицевой боли дол-
гое время была загадкой, и многие ученые предполагали
роль психогенных факторов.

Всеобъемлющее обследование должно включать пси-
хологический скрининг и тесты на нарушение поведен-
ческих реакций, которые оценивают депрессивное, тре-
вожное, враждебное поведение. В процессе обучения
стоматологов складывается убеждение, что в основе лю-
бого заболевания или болевого состояния лежат физи-
ческие (морфологические) изменения. Однако не исклю-
чено, что первичной причиной атипичной боли является
психологическое нарушение. Проницательный клини-
цист понимает, что нет боли без участия психоповеден-
ческих факторов, и эти факторы могут способствовать
или быть причиной лицевой боли пациента. При стол-
кновении с проблемой атипичной лицевой боли может
быть поставлен дополнительный диагноз ипохондрии,
центрального происхождения болевого синдрома, симу
лятивного болевого синдрома, состояния конверсии. По-
казана консультация психолога или психиатра.

Фантомная зубная боль

Термин «фантомная зубная боль» используется для опи-
сания боли, которая продолжается в зубе (зубах) после
экстирпации пульпы. Подсчитано, что фантомная зубная
боль возникает менее чем у 3% пациентов, подвергшихся
эндодонтическому лечению. Предполагают, что при инс-
трументальной экстирпации пульпы происходит повреж-
дение нервных волокон у верхушки корня зуба, которое
можно оценить как травматическую невралгию. Другой
возможный механизм заключается в формировании не-
большой травматической невромы в апикальном перио-
донте. Предполагают и важность психологических фак-
торов в развитии фантомной зубной боли, однако резуль-
таты психометрических тестов не позволяют сделать вы-
вод о ведущей роли психопатологических механизмов.
Т.к. прерывание афферентной иннервации у животных
приводит к болевому типу поведения, предположили, что
фантомная зубная боль является разновидностью деаф-
ферентационной боли Поэтому боль часто не купирует-
ся даже после хирургического лечения очагов постэндо-
донтической боли. Органическая основа фантомной зуб-
ной боли остается неразгаданной.

Полостной остеонекроз, индуцирующий
невралгию (МСО)

Полостной остеонекроз, индуцирующий невралгию, ха-
рактеризуется атипичной лицевой болью недентальной
локализации, которую иногда можно облегчить подна-
дкостничным введением анестетика. Высказываются
предположения о том, что внутри эндоста развивается
небольшой очаг остаточного воспаления, приводя к фо-
кальному некрозу с повреждением нервной ткани. В не-
которых случаях боль купируется проведением хирурги-
ческого кюретажа. Ткань, извлеченная из полостей при
кюретаже, обычно изменена незначительно, имеются
фиброз и слабое воспаление. Обоснованность этой тео-
рии не принята окончательно и подвергается сомнениям.

Комплексный региональный болевой синдром

При комплексном региональном синдроме пациент жалу-
ется на боль, которая продолжается дольше нормально-
го периода выздоровления и усиливается. В зависимос-
ти от первопричины, постановка диагноза занимает 4—6
недель. Однако иногда диагностика занимает от 6 меся-
цев до одного года. Этот феномен объясняют наличием
необычного болевого очага с высокой степенью участия
ЦНС Другое название — симпатическая боль.

Столь длительному течению болезни могут способс-
твовать многие факторы, в том числе недостаточно пол-
ное или неадекватное лечение, ошибки в диагностике,
преобладание психологического компонента, а также ре-
цидив. Таких пациентов характеризует медицинский и
психосоциальный анамнез со склонностью к депрессии,
тревоге, зависимости, низкой самооценке и враждеб-
ности. Незаконченную судебную тяжбу стоит принимать
во внимание как потенциальный способствующий фак-
тор Пять основных характеристик для диагностики хро-
нической боли: 1) непостоянство симптомов, различные
жалобы на эпизодическую или продолжительную боль;
2) сохранение боли с течением времени и несмотря на ле-
чение, 3) жалобы возникают неадекватно болевым сти-
мулам; 4) жалобы на боль не исчезают после применения
блокад анестетика; 5) описываемая пациентом боль не
соответствует нормальным анатомическим нервным пу-
тям или изученным направлениям иррадиации.

Каузалгия

При каузалгии боль может ощущаться в челюстях, голо-
ве, шее, при первом появлении её можно ошибочно при-
нять за зубную боль, Каузалгия часто вызвана травмой,
переломом челюсти или ранением, а также проведенным
ранее хирургическим вмешательством. Выдвинута гипо-
теза, что при развитии каузалгии ноцицепторные волок-
на становятся тесно связанными с автономными. Кожа,
покрывающая болевую зону, краснеет во время болевых
эпизодов. Пациенты склонны тереть и расчесывать по-
раженный участок, что приводит к образованию так на-
зываемых трофических язв; кожа может покрываться ко-
рочками и шелушиться. Боль приступообразная, жгучая,
может быть как поверхностной, так и глубокой. При пре-

обладании глубокого компонента боль может симулиро-
вать одонталгию. Для дифференциальной диагностики
каузалгии необходимо рассмотреть клинические прояв-
ления и травматический анамнез Сходные клинические
проявления у постгерпетической невралгии, и это нужно
учесть при дифференциальной диагностике.

Независимо от того, ощущается боль в зубах, вне зу-
бов или плохо локализуется, лечение при каузалгии
должно назначаться осторожно. Многие пациенты под-
вергаются множественным эндодонтическим процеду-
рам и удалениям зубов, но, несмотря на инвазивные про-
цедуры, боль продолжается. Часто стоматологи пред-
принимают такие вмешательства по настоянию паци-
ента, убежденного в одонтогенной причине боли. Когда
симптомы не очень интенсивные, назначают анальгетики
и седативные препараты.

Многие пациенты с атипичной лицевой болью хорошо
поддаются терапии трициклическими антидепрессанта-
ми, в частности, амитриптилином. Эти препараты раз-
рушают молекулы нейротрансмиттера и обеспечивают
анальгезирующий эффект наряду с антидепрессантным.
В более тяжелых случаях назначают лечение, аналогич-
ное таковому при тригеминальной невралгии. В част-
ности, у некоторых пациентов показали свою эффектив-
ность в лечении тяжелых случаев микрососудистая де-
компрессия и чрескожный термальный нейролиз. Иногда
хорошие результаты показывают блокады звездчатого и
клиновидно-небного ганглиев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Множество болевых синдромов, связанных с заболева-
ниями челюстей, головы, лица и шеи, могут симулиро-
вать зубную или одонтогенную боль. При обследовании
пульпы и периодонта в дифференциальной диагностике
нужно учитывать и другие заболевания. Особенно это
касается случаев, когда сложно определить одонтоген-
ную причину. Разные заболевания имеют различную ве-
роятность при диагностике, нозологические единицы ва-
рьируют от инфекционного периодонтита до инвазивных
опухолей и психологических нарушений. К тому же один
пациент может страдать одновременно несколькими за-
болеваниями. И, конечно, возможно, что у пациента с од-
ним из вышеописанных болевых синдромов имеется так-
же патология зубов или пародонта Поэтому невозмож-
но переоценить важность подробного сбора анамнеза и
тщательного медицинского обследования, осмотра по-
лости рта и других анатомических образований.

ЛИТЕРАТУРА

1.	Асйкаг АА, 1_ле Л, СаЬпе! 8Е, Нопс1ег СС: Слал! сеИ
аг1егй15 1Пуо1си1ц !йе Гас!а| аг!егу, д МеитаЮ1 22 360,
1995.

2.	Вагкег РС II е! ак Тйе 1оп^-!егт ои!соте о! пнсгосазси-
1аг йесотргеззюп Гог (п^етта! пеогора1йу, Н Еп§ММед.
334:1077, 1996.

3.	ВаГсйеШегВЗ, КгиГсйкоГЮЗ, Атага 3 Мап<йЬи1аграт аз
1Ье 1П|Иа1 апс! зо1е с11п1са! тапИезГабоп о! согопагу тзиГ-
Пс1епсу: герог! оГ сазе, дАт Оеп1 Аззос 115 710, 1987.

4	Веге О, Бе^еЬогп Б: Ехрепепсе оГа регтапеп! сепЫаНоп
апс! йгата^е зуз!ет 1п 1йе тапа^етеп! о! риги1еп! тахП-
1агу 81пи5'|118, Апп О1о1 ИЕто1 Еагуп/зо! 99:192, 1990.
5.	Воск]ио( ЛЕ, Скпз(!ап 3 Ьоп^-Гегт еГГесГз оГ|ахукопе со-
геНа^е оп (Не рат оГ Гас1а1 пеига1^1а, У Ога.1 МахШо/ас
8иг§ 53:387, 1995.

6	Вегпз(ет ЛЕ е( ак Торка! сарйаккт: (геа(теп( оГ скгоп-
1с ро5(кегре(!с пеига^а, У Ат Асад Вегта(о1 21:265,
1989.

7	ВоидиоГ ЗЕ е( а! Неига1^1а-!пдист5 саУ|(а(юпа! озГеопе-
СГО518 (М1СО). Ога1 8иг@ Ога1 Мед 0га1 Ра1Но1 73:307,
1992.

8 Вгооке Р1 А(ур!са1 одоп(а1^1а, Ога1 8иг§ Ога1 Мед Ога1
Ра1Но149:196, 1980.

9.	Сокел 8 е( а!: Ога! ргодгота! з1^пз оГ а сеп(га! пегуоиБ
зузГет так^папГ пеор1азт-51юк1аз(ота то1(|Гогт, д Ат
Оеп1 А&5ос 121:643, 1986.

10.	Соппогз М3: С1о5(ег кеадаске: а геу!еху, У Ат 0&1еора1Н
А&8ОС 95:533, 1995.

11.	0а1е58Ю 03: Мапа^етеп! о( (ке сгата! пеига!§!а5 апд
а(ур!са1 Гас1а1 рат. А геу!еху, СНп У Ра'т 5:55, 1989.

12.	Озе АК, Ьазкт ОМ: Тетрога! агГелПз оГ (ке ГаааI аг(егу,
У Ога18иг§ 24:226, 1966.

13.	Ое ВепедКкБ С, Везапа Р, ЬогепгеГГ! А: А леи' (ор!са!
(геа(теп( (ог аси(е кегрекс пеига^а апс! роз(-кегре(1С
пеига^а: (ке а5р!гт/д!е(ку 1 е(кег гтх(иге. Ап ореп-1а-
ке! з(иду р1из а доиЫе-Ытд соп(го!1ед сктса! (па!, Рат
48:383, 1992.

14.	Оескап! КЬ, С1|85о1(1 8Р 8ита(пр(т А гесгеху оГ!(з ркаг-
тасодупагтс апд ркагтасоктекс ргорегНеБ, апд (кега-
реикс еГПсасу т 1ке аси(е (геа(теп( оГ т!§тате апд с!об-
Гег кеадаске, Оги§8 43’776, 1992.

15.	Ооп1оп \МС: №ига151а тдпст§ сау|(а(юпа1 озГеопесго-
815, Ога18игр Ога1 Мед Ога1 Ра1Но173:319, 1992.

16.	Охуогкт 8Р е( ак Вне! ^гоир со^тОуе-кекауюга! т(ег-
уеп(1оп Гог (етроготапд|ки!аг д15огдегз, Рат 59:175,
1994.

17.	ЕкЬогл К е( ак С!из(ег кеадаске а((аскз (геа(ед Гог ир
Го (кгее топ(кз хыЗГк зикси(апеоиз зита(пр(т (6 т^)
8ита(пр(т с1из(ег кеадаске 1оп^-(егт 5(иду (*гоир,
СерКа1а^1а 15:230, 1995.

18.	Ргоогл 3 еГ ак О1а^поз15 апд ап(!к1о(1с ГгеаГтеп! оГ аси(е
о(1(1б тед!а герогГ Ггот т(егпа(юпа1 рптагу саге пе(-
хуогк, ВМд 300:582, 1990.

19.	СаПа^кег РМ е! а! МуоГазс>а1 Гасе рат: зеазопа! уап-
акПИу т рат тГепзПу апд детогаНгаОоп, Рат 61.113,
1995.

20.	СгаГРРадГогд 8В, 8о!кег^ \УК: АГурка! одолГа^а, У
Сгап'ютапдд) Ь/когд 6:260, 1992

21.	СгаГГ-КадГогд 8В е( ак Ткегто^гаркк азБеззтепГ оГ пеи-
гораГкк Гасга! рат, У Ого/ас Рат 9:138, 1995.

22.	Сгеепкег^ Н8: Ме1аз(а815 Го (ке базе оГ Гке зкиП: сНпка!
Ппдт^Б т 43 раНелГз, Ыеиго1о§у 31:530, 1981.

23.	Нарак Ь е( ак ОИГегепкакоп ке(\уееп тизсикН^ател-
Гои8, деп(оа!уео1аг, апд леиго1о§ка11у казед сгатоГас1а!
рат хуИк а д1а^поБ(к яиезГюппаке, У Ого/ас Рат 8:357,
1994.

24.	Нагпезз ОМ, Ооп1оп \УС, Еуегзо!е 1_Р: Сотрапзоп оГ
сктса! скагасГепзГкз т туо^елк ТМЗ тГегпа! дегап^е-
теп( апд аГурка! Гасга! рат раГкпГз, С1т д Рат 8:4,
1990.

25.	Нагпезз ОМ, Роте НР: Рзуско1о^к апд кекауюга! аз
ресГз оГ скгопк Гас!а! рат, О1о1агуп§о1 СНп №ог1К Ат
22:1073, 1989.

26	Не1гп5 СА еГ ак 8(а^т^ оГ тГегпа! дегап^етепГз оГ (ке
ТМЗ хуИк та^пе(!с гезопапсе 1 та^Нп^ ргекттагу окзег
уакопз, У Сгатотапдд) О1эогд 3:93, 1989.

27	НоГГтап КО, МаНкехуз МА: Сотрапзоп оГ зутраГкеГк
пеигоп8 т огоГааа! апд иррег ехГгетПу пегуез: 1тр1ка-
(юпз Гог саиза^а, У Ога/ МахШо/ас 8иг§ 48720, 1990

28	Кеппеду О\М, к.оигу МС: №за1 апд зтиз рат сиггеп(д|-
а^поз18 апд (геа(теп(, 8ет1п №ига18:303, 1988.

29	К'|5коге Ки1паг Р е1 а1 Ое8|ргатте? гекесез роз(кегреГ|с
пеига^а, СНп РНагтасо1 ТНег 47:305, 1990.

30.	Кидгоху Ь: С1из(ег кеадаске. А геукху, СГт У Ра1п 6:29
1989

31.	клскГог Т, Ми11ап ЗР: А 10-уеаг Го11о\у-ир геу|е\у оГ рег-
сиГапеоиз ткгосотргеззкп оГ (ке (п^етта! ^ап^Гюп, У
№иго-8иг@ 72’49, 1990.

32.	Ыпде А, (засззоп С, Зопззоп ВС: Ои(соте оГ 6-хуеек
ГгеаГтеп! хуИк (гапзси(апеоиз е!ес(гк пегуе 8(1ти1а(1оп
сотрагед хуИк зркпГ оп зутр(ота(|с (етроготапд|Ьи1аг
]о’т( д|зк д|8р1асетеп( \уКкои( гедисОоп, Ас1а Одоп1о1
8сапд 53:92,1995.

33.	ЫрГоп ЗА, 8к’|р ЗА, Ьагаск-РоЫпзоп О Ез(|та(ед ргеу-
а!епсе апд д1з(пЬи(к>п оГ герог(ед огоГааа! рат т (ке
(ЗпКед 8(а(е5,УАтОеп/А55ос 124:115, 1993.

34 Еиз(тапп 3, Ре^еу Е, Ме1атед V 8|а1о1|(к|аз18 А зигуеу
оп 245 ра(|еп(5 апд а геу!еху оГ (ке 1Иега(иге, /п/ У Ога1
Мах-И1о/ас8иг§ 19:135, 1990.

35.	Мат ЗН, Зогдап РС, Вагехуа! Р: Еас1а1 пеига^аз: а с!т1-
са! геу|еху оГ 34 сазез, ./Сап Веп1 А$$ос 58:752, 1992.

36.	Магкаск 33: 1з ркап(от (оо(к рат а деаГГегепГакоп (пеи-
гора(кк) зупдготе. I. Еу>депсе депуед Ггот ра(корку5ю1-
о^у апд (геа(теп(, Ога18иг§ Ога1 Мед Ога1 Ра1Но175:95,
1993.

37.	Магкаск 33:18 ркап(от (оо(к рат а деаГГегеп(а('юп (пеи-
гора(кк) купдготе? II. Р8уско5ос1а1 соп5|дега(юп8, Ога/
8иг§ Ога1 Мед Ога1 Ра1Ко1 75:225, 1993.

38.	Магкаск 33, Раркае! КС, Оокгепхуепд ВР: Ооргетепзко-
а! рат апд едета ехк!Ь|( зеаБОпа! уапаЬПИу? Р^усИозот
Мег/57:536, 1995.

39.	Магкаск 33 е( ак 1пс1депсе оГ ркап(от (оо(к рат: ап
а(урка! Гааа1 пеига^а, Ога18иг§ Ога1 Мед Ога1 Ра1Но1
53:190, 1982

40.	Ма1кеху ИТ: Адуапсез т с!п5(ег кеадаске, Неиго1 СНп
8:867, 1990.

41	Маизкор А, АКига ВТ, Сгассо РС, АКига ВМ: 1п(гауепоиз
та^пе51ит зи1Га(е гейесеБ скз/ег кеадаскез т ра(кп(з
хуИк 1оху 8егит ютгед та^пеБкт 1еуе15, НеадасНе
35:597,1995

42.	МсЬаи^ккп МР е( а!: МкгоуазсгЯаг десотргезБюп о!
сгата! пегуез: 1евБОП8 1еагпед аНег 4400 орегакопБ, У
Ьеигозигц 90:1,1999

43.	Медта ЗЬ, О1атопд 8, Еагеед 3: Тке паГиге оГ с1из(ег
кеадаске, НеадасКе 19:309, 1979.

44.	Моск О Тке д|ГГегеп(|а1 д1а§по315 оГ (етроготапд|ки!аг
д1зогдег5, У Ого/ас Рат 13:246, 1999.

45.	Мо11ег АР: Тке сгата! пегуе уазсЫаг сотргезБЮП Буп-
дготе. I А геу!еху оГ (геа(теп(, АНа ^еи^ос^^^^ (УЛеп)
113:18, 1991

46.	Могас! М е( ак. Тп^етта! пеига1^!а (геа(ед ку регсиГапе-
оиз (кегтосоа^и!а(юп: сотрагакуе апа1у51Б оГ регсиГапе-
ооб (кегтосоа^и1а(|оп апд о(кег5иг^1са1 ргоседигеБ, Ас(а
Ь'еигосН1г35А8, 1992.

47.	Мигакат! К е( ак Еоиг-уеаг Го11оху-ир зГиду оГ (етрого-
тапд|ки!аг ]о1п( аг(кго5сор1С зиг^егу Гог адуапсед 5(а^е
т(егпа! дегап§етеп<5, У Ога1 МахН1о/ас 8иг[> 54:285,
1996.

48.	№(кт Е, Нагпп^Гоп С\М, Манде! МА Ап^та! рат ге-
Геггед Го (ке (ее(к, 0га18иг§Ога1 Мед Ога1 Ра1Но140:678,
1975.
49.	МкокхП М, 81си(еп Е: РЬап(от (оо(Ь д>а^поз1з апд ап
апатпезбс (осиз оп ЬеадасЬе, А’ У81а1е ОепС .759:35,
1993.

50.	Разсиа! 3, РегаКа 6, 8апсЬег 11: РгегепОуе еИесЬ о! Ьу-
регЬапс оху^еп т с1из(ег пеадасЬе, НеаЛаске 35:260,
1995.

51.	Окезоп ЗР, Ве11 \УЕ: Ве11\ого/ас1а1 рать, ед 5, СЫса^о,
1995, (2ит(еззепсе РиЬПзЬт^.

52.	Рег(ез К, Сгозз 8: СИп1са1 тапа^етеп1 о/(етроготап-
сИЬи1аг ^18ог<1ег8 ап(1 ого/ас1а1 ранг, ед 1,СЫса^о, 1995,
<2и1п1е88епсе РиЫ1зЫп(г.

53.	РоПаск СУ Зг, Зеуегапсе Н\У Зг: 8|а1о1ПЫа81б: сазе з(ид-
1езапд гем\&ы,7ЕтегвМе<18:561, 1990.

54.	РоПтапп Ь: Ое(егт1п!п^ 1ас(огз о! (Ье рЬап(от (оо(Ь, /V У
81а1е Оеп1359.42, 1993.

55.	КоЬег(воп ОК, Сеог^е ОР: Тгеа(теп( о! роз(-Ьегре(1с
пеига!§1а «п (Ье е!дег!у, Вг Ме<1 ВиИ 48:113, 1990

56.	ЗсЬпигг КК, Вгооке К1 А(ур1са1 одоп1а1р!а ирда(е апд
соттеп( оп 1оп^-(егт ГоПоиоир, Ога18игр>Ога1 Ме(1 Ога1
Ра1Но173:445, 1992.

57.	8|си1еп К е! а!:1дюра(Ыс ЬеадасЬе аз а розз1Ые пзк (ас(ог
1ог рЬап(от (оо(Ь рат, Неас1асКе 31:577, 1991.

58.	8(оупег ЬЗ, 8]ааз(ад О: Тгеа(теп1 о! с!из1ег ЬеадасЬе апд
Из уапап(з, Сигг Орт ^еи^о^ 8:243, 1995.

59.	ТаагК] Р Оесотргеззюп о( (Ье роз(епог (п^етта! гоо<
1П (п^епйпа! пеига1^1а: а 30-уеаг к>11о«/-ир геу|е\у, 3
Ыеиго^иг^ 57:14, 1982.

60.	Тгие1оуе ЕЕ. ТЬе сЬето(Ьегареи(1с тапа^егпеп( о!сЬгопк
апд рег81б(еп( огоГаба! рат, Оеп1 СИп Ыог1Н Ат 38:669,
1994.

61.	ШИктзоп М е( а! Магате апд с!из(ег ЬеадасЬе—(Ье1г
тапа^етеп! ад/КЬ зита(пр(т: а спОса! гехдеху о! (Ье сиг-
геп( с1>п1са! ехрепепсе, СерКа1а@1а 15:337, 1995.

62.	Хакгеи/зка ЗМ Медка! тапа^етеп! о!(п^етта! пеига!-
^ра, Вг Оеп1 168:399, 1990.

63.	Хксагд! УВ е( а!: Тп^етта! пеига!§1а: геу1е\уо(е1ю1о^1ез
апд (геа(теп(з, СотрепсИит 14 1256, 1993.

64.	Хксагд! УВ е( а1: РепрЬега! (п^етта! пеп/е зиг^егу 1ог
ра(1еп(з ид(Ь а(урка! Гас1а! рат, 3 СгапготахШо/ас 8иг§
22:355, 1994.
Глава 4

Выбор и планирование лечения

Раи! РозепЬег^

Содержание главы

ОБЩИЕ МЕДИЦИНСКИЕ СОСТОЯНИЯ, КОТОРЫЕ
МОГУТ ВЛИЯТЬ НА ХОД ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ

Беременность

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Злокачественные опухоли

ВИЧ и СПИД

Гемодиализ

Сахарный диабет

Наличие протезов и имплантатов

Поведенческие и психические нарушения

Психосоциальное обследование

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗУБОВ

Пародонтологические факторы

Хирургические факторы

Реставрационные факторы

Другие факторы, которые могут влиять на принятие решения в
эндодонтии

Прогноз эндодонтического лечения

СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ

Повторное лечение

Зубы с незавершенным формированием корня

Эндодонтия и пародонтальные факторы

Эндодонтическая хирургия

Одноэтапное лечение или лечение в несколько посещений?

Выключение зуба из окклюзии

Особенности при составлении расписания

Кактолькостоматологустановил наличие эндодонтической
патологии, начинается процесс выбора метода лечения и
составления плана. Врач должен определить, является ли
наилучшим решением вопроса эндодонтическое лечение и
последующее восстановление зуба или же следует реко-
мендовать удаление. Если пациент выбирает сохранение
зуба, следующий вопрос, который необходимо задать — это
вопрос о том, направлять ли пациента к специалисту по
эндодонтическому лечению. Соответствующие решения
могут быть приняты только после полного медицинского
обследования. Обследование пациента включает сбор ме-
дицинского, психосоциального и стоматологического анам-
неза Хотя многие медицинские состояния не являются про-

тивопоказаниями к эндодонтическому лечению, некоторые
из них могут влиять на ход лечения. Нижеперечисленные
медицинские состояния являются кратким изложением
выборочных случаев и не могут в полной мере описывать
предмет разговора. Однако имеется множество литератур-
ных источников, в которых описывается стоматологическое
лечение пациентов с отягощенным анамнезом.2-10-20-17

Возможно, главная рекомендация для стоматолога —
быть готовым к общению с лечащим врачом пациента с
отягощенным анамнезом. Стоматолог может обсудить с
врачом общей практики любое возможное лечение и за-
фиксировать все рекомендации в истории болезни.

ОБЩИЕ МЕДИЦИНСКИЕ СОСТОЯНИЯ, КОТОРЫЕ
МОГУТ ВЛИЯТЬ НА ХОД ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ

Беременность

Хотя беременность не является противопоказанием к эн-
додонтическому лечению, она заставляет изменить план
лечения. Основная масса информации в литературе ка-
сается использования рентгенографии и лекарственных
препаратов при лечении беременных пациенток71216-23-24
Стоматолог должен проконсультироваться с терапевтом
пациентки, чтобы прояснить индивидуальные особен-
ности лечения, особенно в острых случаях, приходящих-
ся на первый триместр беременности.

Если не требуется экстренная помощь, не рекомен-
дуется проводить эндодонтическое лечение во время
первого триместра по причине высокой уязвимости
плода. Второй триместр является наиболее безопасным
периодом, во время которого можно провести плановое
эндодонтическое лечение. План лечения должен быть на-
правлен на устранение потенциальных проблем, которые
могут возникнуть на более позднем сроке беременности
или в ранний послеродовый период10

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Пациенты с некоторыми сердечно-сосудистыми заболе-
ваниями восприимчивы к психоэмоциональному стрессу,
который они могут испытать во время стоматологичес
кого, в том числе эндодонтического, лечения. Пациенты
могут ошибаться или быть неправильно информирован-
ными об особенностях сердечно-сосудистых заболева-
ний. В таких ситуациях перед началом эндодонтического
лечения необходимо обязательно проконсультироваться
с лечащим врачом пациента.
Противопоказанием к стоматологическому лечению
является инфаркт миокарда («сердечный приступ»), пе-
ренесенный пациентом в последние 6 месяцев У этих
пациентов повышена вероятность повторных инфарктов
и других сердечно-сосудистых осложнении в раннем пос-
тинфарктном периоде Возможно, пациент принимает ле-
карственные препараты, которые могут вступить во вза-
имодействие с вазоконстриктором местного анестетика.
Вазоконстрикторы не должны применяться также у па-
циентов с неустойчивой или прогрессирующей стенокар-
дией и у пациентов с высоким артериальным давлением.
Вазоконстрикторы могут вступать во взаимодействие с
некоторыми антигипертензивными препаратами и долж-
ны назначаться только после консультации с терапевтом
пациента. Например, необходимо с осторожностью при-
менять вазоконстрикторы у пациентов, принимающих
гликозиды наперстянки (например, дигоксин), тк. ком-
бинации этих препаратов может спровоцировать арит
мию.10 Обычно для консервативного эндодонтического
лечения достаточно использовать местный анестетик с
минимальной концентрацией вазоконстриктора.

Пациенты, у которых имеются шумы в сердце
вследствие патологического состояния, подвержены
воспалительным процессам в области клапанов серд-
ца, которые вызывают микроорганизмы, проникшие в
кровеносную систему Это заболевание носит назва-
ние инфекционного, или бактериального эндокардита,
и может заканчиваться летальным исходом. Если в
анамнезе имеются указания на шумы в сердце, пролапс
морального клапана с регургитацией, ревматическую
атаку или врожденный порок сердца, пациенту должен
быть назначен профилактический прием антибиотиков
перед эндодонтическим лечением, чтобы уменьшить риск
возникновения бактериального эндокардита Поскольку
Американская ассоциация сердца время от времени пе-
ресматривает рекомендации по профилактическому на-
значению антибиотиков в стоматологии, для стоматолога
важно следить за изменениями и быть в курсе текущих
положений. Часть пациентов группы риска невниматель-
но относится к профилактическому приему антибиотиков
перед эндодонтическим лечением. Поэтому стоматолог
должен спросить пациента о его отношении к антимик-
робной профилактике до начала лечения Если согласие
не достигнуто, процедуру необходимо отложить

Пациенты с искусственными клапанами сердца имеют
высокий риск развития бактериального эндокардита По-
этому обязательной является консультация терапевта по
поводу премедикации антибиотиками. Некоторые врачи
предпочитают назначать антибиотики парентерально в
дополнение или вместо приема внутрь.

Обходной сосудистый шунт коронарной артерии рас-
пространен в кардиохирургии. В идеале, в течение трех
месяцев после операции использование вазоконстрикто-
ров должно быть минимальным, чтобы избежать возник-
новения аритмий. Обычно таким пациентам не требуется
антимикробная профилактика спустя несколько месяцев
после операции (если не возникли другие осложнения).10

Злокачественные опухоли

Некоторые злокачественные опухоли могут метаста-
зировать в челюсти и симулировать эндодонтическую
патологию, другие могут развиваться первично. Чтобы

получить общий вид всех структур челюстной области,
используется панорамная рентгенография. Начинать
эндодонтическое лечение при наличии выраженного
разрежения в периапикальных тканях допустимо, если
электроодонтометрический тест выявил нежизнеспо-
собную пульпу Если при этом не используется местный
анестетик, а пациент испытывает боль при вскрытии
полости зуба или инструментальной обработке каналов,
необходимо пересмотреть диагноз, т.к. рентгенопрозрач-
ный участок может быть следствием неодонтогенного па-
тологического процесса. Дифференциальная диагности-
ка с перирадикулярным остеитом проводится с помощью
биопсии. Если имеется несоответствие между предвари-
тельным диагнозом и данными клинического обследо-
вания, желательна консультация специалиста в области
эндодонтии. Если пациент проходит курс химиотерапии
или лучевой терапии областей головы и шеи, результаты
лечения ухудшаются. Начинать лечение можно только
после консультации лечащего врача данного пациента.

ВИЧ и СПИД

Хотя при случайном ранении инструментом возможно
заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ),
на самом деле профессиональный риск очень невысок
Нужно заметить, что возможность развития гепатита
В или гепатита С в результате укола иглой значительно
выше, чем риск заражения ВИЧ Основной фактор, за
которым нужно следить при ведении пациентов с ВИЧ
или синдромом иммунодефицита человека (СПИД) — это
уровень лимфоцитов СГ)4. Также важно определить
наличие условно патогенной инфекции и узнать, какие
медикаменты принимает пациент. Пациенты, имеющие
серопозитивный результат анализа на ВИЧ, но не име-
ющие симптомов, могут проходить эндодонтическое ле-
чение. Это справедливо и для пациентов с уровнем СО4
выше 400 10 Консультация терапевта необходима перед
проведением эндодонтических хирургических процедур у
ВИЧ-инфицированных пациентов.

Гемодиализ

Пациенты, находящиеся на гемодиализе, должны быть
под наблюдением терапевта. Т.к при гемодиализе про-
исходит разрушение тромбоцитов, возрастает риск раз-
вития кровотечений. Поэтому перед проведением эндо
донтических процедур необходимо обсудить статус паци
ента со знающим терапевтом. Большинство пациентов,
прошедших гемодиализ, ослаблены и имеют тенденцию
к кровотечениям. Поэтому плановое эндодонтическое
лечение не должно проводиться вдень гемодиализа. Сто-
матолог должен помнить, что при гемодиализе из цир-
кулирующей крови вымываются некоторые препараты,
что может снизить эффект назначенных лекарств. Ряд
препаратов, используемых в процессе эндодонтического
лечения, противопоказан при диализе В эту группу вхо-
дят аспирин и ацетаминофен, назначения которых нужно
избегать или увеличить интервал между приемом. Пени
циллины 5 го поколения требуют увеличения дозировки,
то же относится к цефалексину и тетрациклину. Однако
назначение эритромицина не требует коррекции. Жела-
тельно проконсультироваться с терапевтом пациента по
поводу назначения специфических препаратов при эндо-
донтическом лечении.10
Сахарный диабет

Пациенты с диабетом, даже хорошо контролируемым,
требуют особого подхода при эндодонтическом лечении.
Эндодонтическое лечение можно проводить пациентам,
страдающим диабетом, которые находятся под медицин-
ским контролем и не имеют серьезных осложнений (забо-
левания почек, гипертензия, атеросклероз коронарных
сосудов). Однако отдельно обсуждаются случаи острых
инфекций. Возможно, потребуется применение инсулина
у инсулиннезависимых пациентов или повышение его
дозы у инсулинзависимых. Если пульпа нежизнеспособ-
ная, необходимо сделать посев бактериальных культур на
чувствительность к антибиотикам, чтобы иметь нужную
информацию, если начальное антимикробное лечение не
окажет действия. Эндодонтическое лечение пациентов с
сахарным диабетом необходимо проводить по стандар-
тной схеме, включая полоскание рта хлоргексидином
перед началом лечения, разрезы, дренаж, экстирпацию
пульт । антибиотики, если есть необходимость.10

Важно соблюдать привычный режим приема пищи и
инсулина и стараться уменьшить стресс, возможна кон-
сультация лечащего врача. Если план лечения включает
периапикальную хирургию, нужно находиться в контак-
те с осведомленным терапевтом, чтобы контролировать
системное воздействие запланированных процедур.

Наличие протезов и имплантатов

В стоматологических клиниках отмечается рост числа
пациентов с протезами на имплантатах, и часть из них
нуждается в эндодонтическом лечении. Вследствие этого
важно задуматься о необходимости профилактического
назначения антибиотиков для предотвращения инфекции
в области протеза, которая может развиться в результате
попадания бактерий в кровь при эндодонтических мани-
пуляцияхсдевитальным зубом. Однако эндодонтическое
лечение редко является причиной бактериемии,114 в от-
личие от удалений зубов, пародонтальной хирургии, про-
филактических процедур с использованием скалера.

Основная сложность при определении необходимости
приема антибиотиков во избежание инфекции в области
имплантированных протезов (сердечные клапаны, сосу-
дистые шунты, водители ритма, спинномозговые шунты,
искусственные суставы) заключается в отсутствии точ-
ной информации о подобных отдаленных воспалитель-
ных процессах. Наиболее точно описаны в основном
острые инфекции, начавшиеся еще до окончания госпи-
тализации. Для каждого вида протезов характерны свои
осложнения, и о необходимости профилактики могут
свидетельствовать различные признаки. Желательно в
каждом случае проконсультироваться с лечащим врачом
пациента на предмет профилактических назначений.10

Поведенческие и психические нарушения

Важнейшим компонентом при лечении пациентов с по-
веденческими и психическими нарушениями является
уменьшение стресса. Внимание к нуждам пациента
должно быть неотъемлемой частью работы персона-
ла стоматологической клиники Возможны серьезные
лекарственные взаимодействия и побочные эффекты,
связанные с трициклическими антидепрессантами, ин-
гибиторами моноаминоксидазы и анксиолитиками. Необ-

ходима консультация лечащего врача перед применением
седативных, снотворных, антигистаминных препаратов и
опиоидов.

Психосоциальное обследование

При первом посещении, во время которого собирается
медицинский и стоматологический анамнез, необходимо
оценить психосоциальный статус пациента. Хотя многие
пациенты боятся сохранять зубы с сомнительным прогно-
зом, другие не могут трезво взвесить возможные риски и
преимущества. Ошибочно убеждать пациента сделать то,
что он не сможет оценить, также нельзя по настоянию па-
циента браться за лечение, имеющее мало шансов на успех.
Одна из обязанностей стоматолога — объяснить пациенту
возможный и наиболее правильный план лечения.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗУБОВ

До начала составления плана лечения необходимо оце-
нить стратегическую ценность зуба, нуждающегося в
эндодонтическом лечении. Хотя такие решения обычно
принимаются быстро, возможно их длительное взве-
шивание, если стоматолог будет учитывать множество
факторов, имеющих значение при определении окон-
чательного, удачного или неудачного, исхода лечения.
Сложные случаи должны обсуждаться, т.к. привлечение
специалистов из разных областей стоматологии помога-
ет оценить прогноз предстоящего лечения.

Пародонтальные факторы

Обширные поражения пародонта часто затрудняют при-
нятие решения об эндодонтическом лечении. В таких
случаях может понадобиться консультация пародонто-
лога и/или специалиста по эндодонтии, чтобы получить
больше информации по поводу прогноза данного зуба.
Зондирование тканей пародонта является обязательным
элементом обследования. Если зуб с пародонтальными
проблемами многокорневой, возможны варианты комп-
лексного лечения с участием различных специалистов.
Зубом с плохим пародонтальным прогнозом, возможно,
придется пожертвовать, несмотря на возможность эн-
додонтического лечения. В некоторых ситуациях неясно,
что первично — заболевание пародонта или эндодонти-
ческое. Это может влиять на план лечения; патогенез
будет более ясен после исследования жизнеспособности
пульпы, зондирования тканей пародонта, рентгеногра-
фии и изучения стоматологического анамнеза. Нужно
помнить о возможном риске при планировании процедур
с сомнительным прогнозом. Неблагоразумно превра-
щать одну проблему в другую, связанную с риском неэф-
фективности протезирования (рис. 4-1 и 4-2).

Хирургические факторы

Хирургическое обследование имеет значение при диа-
гностике патологичеких состояний, которые могут быть
неодонтогенного происхождения. Биопсия — это единс-
твенный метод, позволяющий окончательно определить
диагноз в подобном случае. В ситуациях, когда обсужда-
ется повторное лечение зуба и первичное эндодонтичес-
кое лечение выполнено качественно, биопсия является
ценной процедурой для уточнения плана лечения после
хирургического вмешательства.
Рис. 4-1 Первый нижний моляр справа с неблагоприятным прогнозом
При обследовании пародонта зонд достигает верхушки дистального
корня Показано удаление; оно должно быть выполнено как можно ско
рее. чтобы остановить разрушение костной ткани с мезиальной сторо-
ны второго моляра Возникают вопросы, связанные с планированием
дальнейшей реставрации: нужно ли сохранять мезиальный корень
первого моляра2 Будет ли использован второй премоляр в качестве
опоры7 Будет ли установлен имплантат?

А

Реставрационные факторы

Возможность изготовления качественной реставрации
может подвергаться риску из-за множества факторов
Кариес корня (при котором может потребоваться удли-
нение коронковой части), неблагоприятное соотношение
длин корня и коронки, значительные поражения пародон-
та, аномалии положения зуба могут серьезно повлиять
на качество окончательной реставрации. Поэтому важно
определить наличие этих проблем до начала эндодонти
ческого лечения. В сложных случаях стоматолог должен
до начала лечения проконсультироваться с ортопедом
Если случай неэкстренный, до начала эндодонтическо-
го лечения нужно определить реставрационный план
Некоторые зубы могут подлежать эндодонтическому
лечению, но не подлежать реставрации, или создавать
сложности при дальнейшем протезировании. Более
того, уменьшенная коронковая часть зуба под протезом
затрудняет эндодонтический доступ по причине ухудше
ния видимости и недостаточности рентгенологической
информации об анатомии пульпарной камеры Поэтому
имеющиеся реставрации оставляют при эндодонтичес-
ком лечении крайне редко (рис. 4-3) Когда это возможно,
реставрации должны быть удалены перед началом эндо-
донтического лечения.

Другие факторы, которые могут влиять на
принятие решения в эндодонтии

Различные факторы могут затруднять предстоящее эн-
додонтическое лечение. При кальцификациях, ответвле-
ниях каналов, резорбтивных дефектах эндодонтическое
лечение возможно, если зуб имеет стратегическое значе-

Рис. 4-2 А и В. Значительный костный дефект в области второго ниж-
него премоляра слева восстановился после эндодонтического лече
ния Зуб депульпирован, зондирование тканей пародонта не выявляет
патологии.

ние (рис 4-4). Еще одна проблема — невозможность изо-
ляции зуба, в результате чего возможно бактериальное
загрязнение канала (каналов). Дополнительные каналы
и корни могут анатомически располагаться так, что рент-
генологическое исследование их не всегда выявляет(рис.
4-5). Специфика случаев повторного лечения — решение
технически-сложных задач (рис. 4-6). Имеющиеся ус-
тупы, перфорации, штифты могут затруднять лечение и
ставить под сомнение прогноз. Стоматолог должен за-
метить и оценить эти потенциальные проблемы и учесть
их при принятии решения о сохранении зуба, имея в виду
возможность направить пациента к узкому специалисту.
РозспЬег^ и Соосйз предложили метод, с помощью кото-
рого врач стоматологобщей практики может обследовать
каждого пациента, определить возможные проблемы при
лечении и решить, в каких случаях пациент должен быть
направлен к узкому специалисту.19

Некоторые стоматологи используют простую форму-
лу, чтобы определить, в каких случаях самостоятельно
проводить эндодонтическое лечение, а в каких направ-
лять пациента к специалисту. Определяющим, ключе-
вым, фактором может быть, например, число корней, или
интенсивность процесса (острый или хронический). Если
стоматолог общей практики принимает решение о само-
Рис. 4-3 А - С Через четыре года после эндодонтического лечения пациент явился с жалобами на боль и при
пухлость в области верхнего правого клыка Первое впечатление говорило о показаниях к апикальной хирургии
Однако дальнейшие р 1 ‘О' раммы выявили истинную причину неудачного исхода лечения. Первичный доступ к
каналам из кариозной полости, локализованной в коронковой части, не позволил герметично закрыть зуб.

Рис. 4-4 А и В Резорбтивные дефекты могут быть успешно вылечены Раннее вмешательство, до того, как произой
дет перфорация стенки корня увеличивает шансы на сохранение зуба
Рис. 4-5 Рентгенограммы не всегда показывают проблемы, которые могут возникнуть при лечении корневых кана-
лов. А Исходная рентгенограмма В Пульпарная камера под большим увеличением. С Завершенное эндодонти-
ческое лечение

Рис. 4-6 А и В. Повторное лечение первого нижнего моляра слева осложнилось наличием четырех каналов

стоятельном лечении, то планирование лечения должно
соответствовать достижению определенной цели при
каждом посещении. Например, при лечении неосложнен-
ного моляра или премоляра целью первого посещения
может быть создание хорошего доступа к каналам и их
полная механическая обработка, а пломбирование отло-
жено на следующее посещение. Лечение однокорневою
зуба без осложнений с жизнеспособной пульпой может

быть запланировано в одно посещение, при этом должно
быть достаточно времени для проведения процедуры без
лишнего стресса Эти рекомендации имеют под собой
биологическую основу; нельзя провести частичную ме-
ханическую обработку и оставить воспаленную пульпу
в канале, т.к. фрагменты пульпы будут вызывать боль и
могут развиться осложнения. Поэтому инструменталь-
ную обработку каналов можно начинать, только если
Рис. 4-7 Хроническая эндодонтическая патология привела к обширной деструкции периапикальной кости Ткань де
сны воспалилась при обострении хронического заболевания Через год после нехирургического эндодонтического
лечения произошло восстановление тканей А Отечная десна при обострении эндодонтической патологии В Деми
нерализация периапикальных тканей С Завершенное эндодонтическое лечение О Выздоровление (реминерализа
ция кости)

время позволяет провести полную экстирпацию пульпы.
Большое значение для принятия решения о направлении
пациента к узкому специалисту имеют навыки врача и
сложность случая.

Прогноз эндодонтического лечения

Попятно, что наиболее важным фактором, влияющим
на прогноз эндодонтического лечения, является состо-
яние зуба до лечения. Многие исследования показали,
что на успех лечения значительно влияет степень пато-
логических изменений, выявляемых при рснтгепогра
фии 11'»-ч 25.2ь.>« Успех лечения зубов, у верхушки корня
которых имеется участок разрежения (рентгенопрозрач-
ностн), на 20°о ниже по сравнению с зубами, периапи
кальные ткани которых рентгенологически нс изменены.
В классическом исследовании 81пп<1Ьег^ обнаружил.

что процесс заживления периапикальных тканей может
продолжаться до 9 лет после лечения " В более нотд-
них исследованиях 8)оцгеп и ею сотрудники пришли к
выводу, что, возможно, существует влияние ратиера
участка периапикальною разрежения и избытка илом
бировочного материала па исход лечения л Однако у них
пет полной уверенности, так как длительность периода
наблюдения пока недостаточная. Брщгеп и его сотруд-
ники обследовали 356 пациентов спустя 8—10 лет после
эндодонтического лечения. Итак, понятно, что в прогно те
эндодонтического лечения чрезвычайно важно исходное
состояние пульпы и периапикальных тканей Более
96'‘о зубов с нормальным состоянием периапикальных
тканей были успешно пролечены, в то время как среди
зубов с некрозом пульпы и патологически измененны-
ми периапикальными тканями этот процент равен 86
Самые неудачные результаты выявлены при повторном
Рис. 4-8 А и В Через два года после эндодонтического лечения мезиального верхнего правого резца пациент
явился с жалобами на боль и припухлость. Стоматолог по ошибке начал эндодонтическое лечение латерального
резца, не сопоставив рентгенографическую информацию с электроодонтометрическим тестированием пульпы
Латеоальный резец оставлен витальным, а мезиальный успешно пролечен после удаления штифта.

Рис. 4-9 Через много лет после эндодонтического лечения первого нижнего левого моляра пациент явился с жа
лобами на боль и невозможность накусывания на зуб Несмотря на рентгенологическое свидетельство качествен-
ной обтурации каналов, зуб был перелечен и боль прошла Обратите внимание на необычное анатомическое стро-
ение корня, неучтенное при первичном лечении. А Исходная рентгенограмма В Завершенное эндодонтическое
лечение С Повторное пломбирование
лечении зубов с разрежением у верхушки корня; успешно
завершились только 62% случаев.26 Существуют другие
важные эндодонтические и системные факторы. Общая
резистентность пациента, а также качество обработки
и пломбирования каналов играют роль в окончательном
результате эндодонтического лечения (рис 4-7).

СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ

К лечению острых случаев с витальной пульпой лучше
всего подходить с биологической точки зрения. Выпол-
нение высокой ампутации пульпы или экстирпации ее
при тщательном контроле длины инструментов приводит
к уменьшению внутрипульпарного давления. Исследо-
вания показали, что даже раскрытие пульпарной каме-
ры является методом, облегчающим боль.8 Как только
врач вошел в канал, он обязан удалить оттуда всю ткань.
Частичная инструментальная обработка, при которой
фрагменты пульпы остаются в канале, может привести
к возникновению более сильной боли, чем та, с которой
пациент явился на прием. Если основной симптом — это
боль при перкуссии, облегчить боль в первое посещение
можно с помощью выведения зуба из окклюзии (подроб-
нее см. стр.101). Нельзя оставлять зуб открытым между
посещениями.

Если причинный зуб нежизнеспособный, острая
боль может быть очень интенсивной, т.к. ее источником
являются периапикальные ткани, а каналы заполнены
некротизированной пульпой и бактериальной флорой. В
таком случае основная задача \ ‘ньшить компрессию
в периапикальных тканях путем тщательной механичес-
кой и медикаментозной обработки канала (каналов). По
показаниям может быть выполнен разрез и установлен
тренаж (см. главу 2)

Повторное лечение

При повторном лечении врач сталкивается с особой труп
пой проблем. Вопросы, которые необходимо решить;

•	Доступны ли ранее сделанные рентгенограммы для
повторного чтения?

•	Почему предыдущее лечение завершилось неудачей?

•	Есть ли явные проблемы, которые поддаются кор-
рекции?

•	Возможен ли повторный доступ в каналы?

•	Какие дополнительные факторы (помимо эндодонти-
ческих) могли привести к неудаче?

•	Является ли зуб стратегически важным в плане ле-
чения?

•	Понимает ли пациент прогноз лечения данного зуба и
желает ли он проводить лечение?

План повторного лечения может быть составлен
только после того, как врач определил причину неудачи
и взвесил другие факторы, которые могут влиять на про-
гноз (рис. 4-8, 4-9 и 4-10). Желательно избегать появле-
ния возможных хронических проблем при составлении
нового плана лечения. При повторном лечении может
потребоваться хирургическое эндодонтическое вмеша-
тельство в дополнение к нехирургическому лечению. При
планировании лечения в сложных случаях полезным бу-
дет направить пациента к узкому специалисту.

Зубы с незавершенным формированием корня

В результате кариеса или травмы может развиться патоло-
гия пульпы в молочных зубах и постоянных зубах с неза-
вершенным формированием корня; такие зубы необходимо
сохранять. Ранняя потеря передних зубов может привести к
нарушению окклюзии, возникновению вредных привычек,
связанных с положением языка, а также к ухудшению эсте-
тики и самооценки пациента (более подробно см. главу 23).

Эндодонтия и пародонтальные факторы

Связь между пульпой и пародонтом возникает в эмбрио-
нальном периоде развития зубов. Хорошо васкуляризо-
ванный зубной сосочек и окружающие его ткани (буду-
щие ткани пародонта) имеют общее кровоснабжение. Эти
взаимоотношения являются основой для потенциальных

периап^кальной^остноГ™ П°®Т°РНО'° Лечения латерального нижнего левого резца произошло восстановление
и ткани. Исходная рентгенограмма ошибочно указывала на первый и второй резцы Электоо-
чцонтодиагностика показала наличие жизнеспособной пульпы в мезиальном резце, поэтому еХлечили
патологических процессов. (В главе 17 более подробно
описывается связь пульпы с тканями пародонта)

Эндодонтическая хирургия

Эндодонтическая хирургия может быть первичным
методом лечения или проводиться при перелечивании.
Прежде чем задуматься о конкретном методе лечения,
стоматолог должен принять меры для предотвращения
рецидива заболевания. Например, если причина неудачи
кроется в некачественной реставрации коронковой час-
ти, эндодонтическая хирургия не решит проблему В ка-
честве первичного метода лечения апикальную хирургию
выбирают, когда имеется полностью кальцифицирован-
ный или заблокированный (например, штифтом) канал.
При перелечивании"апикальная хирургия проводится
как повторная мера для спасения зуба, эндодонтическое
лечение которого оказалось неудачным. Основная задача
апикальной хирургии — улучшить качество обтурации
апикальной части канала. В последние годы претерпели
значительные изменения техники и материалы, исполь-
зуемые в хирургическом лечении сложных случаев.

Одноэтапное лечение или лечение в несколько
посещений?

Вопрос о проведении эндодонтического лечения в одно
или в несколько посещений остается спорным. Для каж-
дого метода существуют показания и противопоказания.
Недавние исследования расширили знания о послео-
перационной боли, связанной с каждым посещением, а
также о возможном успехе лечения в этой связи.6-91517

Показания Если зуб витальный, чаще всего его можно
лечить в одно посещение. Необходимо учитывать число
корней, запас времени, навыки врача и другие факторы.
Некоторые исследования показали, что зубы с витальной
пульпой можно лечить в одно посещениедаже при наличии
болевых симптомов. Конечно, наличие анатомических или
пародонтальных факторов, затрудняющих процесс, может
влиять на план лечения В идеале, лечению в одно посеще-
ние подлежат зубы с жизнеспособной пульпой, бессимп-
томные, которые не могут быть герметично закрыты меж-
ду посещениями. Например, передний зуб с переломом на
уровне десневого края обычно лечат одноэтапно.

Противопоказания В некоторых исследованиях выявлен
низкий процент успеха при одноэтапном лечении зубов с
девитальной пульпой и апикальным периодонтитом (по
сравнению с лечением в несколько посещений).

Было установлено, что использование антибактери-
альной повязки между посещениями является обязатель-
ным для устранения инфекции из корневого канала.25-26-28
Повторное лечение зуба также желательно проводить в
несколько посещений.29

Исследования Множество хорошо документированных
клинических исследований свидетельствуют о том, что
при лечении в одно посещение послеоперационная боль
меньше, чем при лечении в несколько посещений.6-9-15-17
Этот вывод подтвержден Коапе и его коллегами,17 кото-
рые обследовали 250 пациентов, леченных в одно посе-
щение и 109 случаев лечения в несколько посещений.
В обе группы вошли пациенты с жалобами на боль и
припухлость. В результате выявлена в 2 раза большая

частота послеоперационной боли, связанной с лечени-
ем в несколько посещений зубов как с витальной, так и
с нежизнеспособной пульпой. Ученые предположили,
что «немедленная обтурация предотвращает повторное
инфицирование верхушки через канал». Они пришли к
выводу, что обтурация предотвращает попадание в канал
инфекции, которое становится возможным из-за негер-
метичности временной пломбы.

В более поздием исследовании 1тига и 2ио1о подсчита-
ли случаи острых воспалительных явлений среди паци-
ентов, прошедших эндодонтическое лечение. Результаты
показали 1,58% обострений симптомов из 1012 эндодон-
тически пролеченных зубов. Статистический анализ с
использованием кси-квадраттеста (Р<0,05) показал, что
в основном случаи острой боли были связаны с лечением
в несколько посещений, повторным лечением, наличием
периапикальной боли до лечения и наличием участка
разрежения в области верхушки корня.9

Хотя существуют и литературные данные, касающи-
еся боли после лечения в одно посещение, другой воп
рос — это отдаленные результаты. Изучение отдален-
ных результатов и их связи с методом лечения является
проблемой для исследователей. Факторы, подлежащие
изучению — диагноз, тщательно проведенные лечебные
процедуры, достаточная продолжительность периода
отдаленного наблюдения.

В последнее время получена важная информация
касательно успеха лечения в связи с одноэтапным или
многоэтапным лечением.25 26 8]о^геп и его сотрудники ис-
следовали влияние типа инфекции, имевшейся в канале,
на исход эндодонтического лечения зубов с апикальным
периодонтитом. Состояние периапикальных тканей на-
блюдалось в течение 5 лет Они обнаружили, что «пол-
ное выздоровление периапикальных тканей произошло в
94% случаев высевания негативной культуры бактерий.
В случаях, когда передлечением были высеяны положи-
тельные культуры, успешно завершилось лечение в 68%
случаев (статистически значимая разница). Они пришли
к заключению, что объективное устранение бактерий
из корневых каналов «не может быть достигнуто в одно
посещение, т.к. невозможно элиминировать инфекцию
из корневого канала без применения антибактериальных
повязок между посещениями».

Нужно отметить, что исследование было очень хо-
рошо описано, хотя можно спорить о применении для
промывания каналов гипохлорита натрия минимальной
(0,5%) концентрации. Использование гипохлорита на-
трия для промывания каналов с целью ликвидации мик-
робов широко распространено среди специалистов по
эндодонтии. Существуют различные мнения по поводу
оптимальной концентрации, в том числе и влитератур-
н ых рекомендациях.3'45'30 Вуз(гот и 8ипс1рш81 сообщили,
что согласны с Суек е! а1,® который «не смог подтвердить
наличия значительной разницы в антибактериальном
эффекте 0,5% и 5% растворов гипохлорита натрия в
клиническом исследовании». Ву8(гот и 8ипдцш8< также
сообщили, что при использовании 0,5% раствора гипох-
лорита натрия «в 12 каналахиз 15 на пятое посещение не
обнаружено бактерий». Следовательно, использование
0,5% раствора гипохлорита натрия при лечении в одно
посещение нецелесообразно, т.к. Ву8<гот и 8ипс1яш8<
обнаружили, что для ликвидации бактерий необходимо
5 посещений.
Тгера^п1ег и его сотрудники сообщили, что «разве-
дение 5% гипохлорита натрия равным объемом воды не
влияет значительно на его действие, однако модифи-
цированный раствор Вактз (0,5% №ОС1) проявляет
невыраженное растворяющее действие».30 Они также
отмечают, что «использование 5% раствора гипохлорита
натрия в течение 5 минут на 65% более эффективно, чем
использование раствора Вактз (0,5%); разница весьма
значительная (Р=0,001).30 Позже ЗедиеНа и сотрудники
исследовали антибактериальный эффект растворов для
промывания каналов по действию на пигментированные
грамотрицательные анаэробные бактерии и на четыре
вида факультативных анаэробных бактерий посредс-
твом теста с агаром. На основе измерения диаметров зон
подавления бактериального роста, антибактериальное
действие растворов распределилось следующим образом
(от сильного к слабому):

•	4%№ОС1

•	2,5% №ОС1

•	2%№ОС1

•	2% хлоргексидин

•	0,2 % хлоргексидин

•	ЭДТА и лимонная кислота

•	0,5% гипохлорит натрия.22

По результатам последних исследований сделаны вы-
воды, что лучшей для эндодонтического лечения является
концентрация 2,5% или выше гипохлорита натрия. Про-
водятся дальнейшие исследования по изучению показа-
ний и противопоказаний к лечению в одно посещение.

Выключение зуба из окклюзии

В недавнем исследовании, проведенном КозепЬег^ и
сотрудниками в №\у Уогк Нт'уегзПу Собесе оГ ВепбзГгу,
тестирование 117 пациентов по определенным парамет-
рам показало необходимость окклюзионного пришлифо-
вывания.18 Индикаторы, показывающие необходимость
пришлифовывания:

•	Витальная пульпа.

•	Боль в анамнезе.

•	Положительная перкуссия.

•	Отсутствие явлений периапикального воспаления.

В таких случаях после выключения зуба из окклюзии
значительно облегчалась боль. Если пришлифовывание
не делали, возрастала вероятность продолжительной
боли после инструментальной обработки каналов.

В сочетании с местной анестезией длительного дейс-
твия и назначением нестероидных противовоспалитель-
ных средств (НПВС) до лечения, окклюзионное пришли-
фовывание показало хорошие результаты по устранению
и предотвращению болевых симптомов.

Особенности при составлении расписания

Если предполагается лечение витального зуба в несколь-
ко посещений, важно выделить достаточный промежуток
времени между обработкой каналов и их пломбировани-
ем. Для восстановления периапикальных тканей перед
пломбированием каналов требуется 5—7 дней. Нет ниче-
го хуже как для врача, так и для пациента, чем во время
посещения, запланированного как последнее, обнару-
жить, что канал не сухой и не чистый (наличие явлений
апикального периодонтита препятствует качественному
пломбированию).

Если планируется лечение витального зуба в одно
посещение, важно выделить на визит адекватное время.
Врач должен иметь возможность полностью провести
запланированную процедуру без лишнего стресса. Хоро-
шая стратегия — просить пациента, которому потребует-
ся проводниковая анестезия, прийти за 15—20 минут до
назначенного времени. Тогда не возникнет ощущения по-
тери времени в ожидании, когда подействует анестезия.

На лечение зубов с девитальной пульпой можно отво-
дить меньше времени, чем на витальные зубы.

ЛИТЕРАТУРА

1.	Вепдег 1В, №1догГ13, Сагуеу СЗ: ВасГепа! епдосагдИ1з:
а соп81дегаГюп Гог рЬузюап апд депбзГ, ! Ат Оеп! Аззос
109:415, 1984.

2.	Впскег 8Е, Еап^1а1з КР, МШег С8: Ога! Иа&позсз, ога!
тед!с!пе, апд !геа!теп! р1апп1п%, ед 2, РЫ1аде1рЫа,
1994, Беа апд ЕеЫ^ег.

3.	ВузГгот А, 8ипдду151 С: ТЬе апбЬасГепа! асбоп оГзодшт
ЬуросЫогИе апд ЕОТА 1п 60 сазез оГ епдодопбс ГЬегару,
!п!Епдод! 18:35, 1985.

4.	ВузГгот А, 8ипддшзГ С: ВасГепо1о^1С еуа!иаГюп оГ ГЬе еГ-
Гес! оГ 0.5 % зодшт ЬуросЫогИе ш епдодопбс ГЬегару,
Ога18иг§ Ога! Мед Ога! Ра!Ко155:307, 1983.

5.	Суек М, Могд СЕ, Нобапдег Б: АпбтюгоЫа! еГГесГ оГ гоо!
сапа! деЬпдетепГ 1п ГееГЬ хуГГЬ 1ттаГиге гооГз. А сНтса!
апд т1СгоЫо1о^1С зГиду, Одоп!о!Реау21 :\, 1976.

6.	Еауа БЕС: Опе арротГтепГ гоо! сапа! ГгеаГтепГ: тсь
депсе оГ розГорегабуе рат изш^а тодЫед доиЫе-Парред
ГесЬтдие, !п! Епдод! 24:25%, 1991.

7.	Егеетап ЗР, Вгапд 3\У: Кад!абоп дозез оГ соттоЫу изед
депГа! гадю^гарЫс зигуеуз, Ога! 8иг§ Ога! Мед Ога1
Ра!Но!77:285, 1994.

8.	Наззе1^геп С, КеИ С: Етег^епсу ри1ро!оту: рат гебеу-
1п^ еГГесГ хуИЬ апд хуИЬои! (Ье изе оГ зедабуе дгеззт^з,!
Епдод15:254, 1989.

9.	1тига М, 2ио1о МБ: ЕасГогз аззоС1аГед хуИЬ епдодопбс
Паге-ирз: а ргозресбуе зГиду, 1п1 Епдод!, 28:261, 1995.

10.	ЕИНе 3\У, Еа1асе ОА, МШег С8, КЬодиз НЕ: Оеп!а1 тап-
аретеп! о/ (Ее тед!са!!у сотргопизед райеп!. ед 5, 81
Еошз, 1997, МозЬу.

11.	МаГзитоГо Т еГ а1: ЕасГогз аГГесбп^ зиссеззГи! рго^по515
оГ гоо! сапа! ГгеаГтепГ,!Епдод13:239, 1987.

12.	Мо1е КН: Кад1абоп еГГесГз оп ргепаГа! деуек>ртеп( апд
ГЬеи гад1о1о^са1 з^пШсапсе, Вг! Рад!о!52:89, 1979.

13.	№Гкт Е, Озхуа1д КЗ, Сагпез Е1: ТЬе ге!абопзЫр о! 1е-
зюп з1ге 1о д1а^поз15, шадепсе апд 1геа(теп1 о! репарБ
са1 суз1з апд ^гапи1отаз, Ога!8игр Ога!Мес! Ога!Ра!Но!
57:82, 1984.

14.	РаНазсЬ ТЗ: АпбЫобс ргорЬу1ах!з: ГЬеогу апд геаШу, 3
СаИ/Оеп! Аззос 17:27, 1989.

15.	РекгиЬп ВР: 8т^1е-У1зИ епдодопбс ГЬегару: а ргебттагу
сНп1са1 зГиду, !АтОеп!Аззос 103:875. 1981.

16.	Еоод апд Оги^ Адтт1зГгабоп: Еедега! дги^ ргерпапсу
саГерюпез Гог ргезспрбоп дги^з, ЕОА Вибебп 12:24,
ШазЫп^Гоп ОС, 1982, Соуегптеп! Рппбп^ОГГюе.

17.	Коапе ЗВ, Огудеп ЗА, Сптез Е\\<: 1падепсе оГ розГорега-
буе рат аГГег зт^1е апд ти1бр1е У1зИ епдодопбс ргосе-
дигез, Ога18игр Ога! Мед. Ога! РаИю! 55:68, 1983.

18.	КозепЬегрРА, ВаЫскРЗ, ЗсЬегГгегЕ, Ееип^ О: ТЬе еГГесГ
оГосс!иза1 гедисбоп оп рат аГГег епдодопбс тзГгитеЫа-
Иоп,! Епдод 24:492, 1998.

19.	КозепЬег^ КЗ, Соод1'з НЕ: Епдодопбс сазе зе1есГ1оп Го
ГгеаГ оИо ге/ег,! Ат Оеп! Аззос 123:57, 1992.
20.	8си11у С, Сазуаоп РА: Ме<Иса1 ргоЫетз !п деп1!з!гу,
ес) 4, Во5к>п, 1998, Кеед ЕдисаНопа! апд РгоГезыопа!
РиВПаНт^.

21.	8е112ег 8, Вепдег 1В, Тигкепкор! 8: Еас1оге аПесНп^ 8ис-
се881и1 гера!г аИег гоо! сапа! Нзегару, д Ат Оеп! Аззос
67 651, 1962.

22.	8едие!га ЛЕ, ВаН'зНз ММ, Ега^а КС, де Сгеда М:
АпНВас1епа1 еПесЬ о! епдодопНс 1гп^ап18 оп Ыаск р!^-
теп!ед ^гагп пе^аНуе апаегоВез апд ЫсиИаНуе Ьас(епа,
У Епдод 24:414, 1998.

23.	8егтап Ш, 81п^ег 8: Ехроаиге о! Изе рге^пап! раНеп11о
1оп1г1п§тад1аНоп, Апп Веп!53:13, 1994.

24.	81згои1 МКе1 а! ТгеаНпр1Ве рге^пап! деп(а! раНепЕ Гоиг
Ьа51С ги1е8 аддгезаед, д Ат Веп! Аззос 123 75, 1992.

25.	8р^геп Ц Е1§дог О, Рег88оп 8, 8ипдчу181 С: [пПиепсе оГ
шТесНоп а!1Ье Нте о! гоо! ППп^ оп 1Ье оикоте оГ епд
одопНс 1геа(теп1 о! 1ееНз зуНН ар1са! регюдопННа, 1п!
ЕпдодЛ0:297, 1997.

ко. 8р^геп 15, На^1ипд В, 8ипдци181 С, К- Еас1ог8
аГГесбп^ (Ье 1оп^ (егт гезиИв о! епдодопНс 1геа1теп(, д
Епдод 16 498,1990.

27.	8оп«8 8, Еап^ Ь 8Т, Еагю Я: Рг1пс1р1ез апд ргасНсе о/
ога1 тед1с1пе, ед 2, РЫадефЫа, 1995, XVВ Заипдегз.

28.	81гтдЬег^ЕХ ТНе дерепдепсе оИЬе геаикз о! гоо1 сапа!
(Негару оп сег<а1п 1ас<ог8. Ап апа!уНс 8<иду Ьазед оп гадю-
^гарЬ1С апд сПп1са1 1о11озу ир ехапНпаНопв, Ас1а ОдопМ
Йеп«/14(8ирр121 ):1, 1956.

29.	8ипдч1Л81 С, Р^догО, Регввоп 8,8р^геп Е): М1сгоЫо1о^1с
апа!у818 о! 1ееН1 зуИЬ ГаПед епдодопНс 1геа1теп1 апд Изе
оздсоте о! сопзегуаНуе ге1геа1пзеп1. Ога1 8иг^ Ога! Мед
Ога! РаИю! 85:86, 1998.

30.	Тгера^п1ег СМ, Маддеп РМ, Еаггап ЕР: <2иап01аНуе
8(иду о! 8од1ит ЬуросЫогИе а8 ап 1п уПго епдодопНс )гп^-
ап1, У Епдод 3:194, 1977.
Глава 5

Подготовка к лечению

СегаШ И. (ЗПсктап, КоЬейа РПе^1

Содержание главы

ПОДГОТОВКА РАБОЧЕГО МЕСТА

Инфекционный контроль

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Составление плана лечения

Презентация лечения

Информированное согласие

Радиационная безопасность

Принципы АЬАРА

Премедикация антибиотиками

Назначение седативных препаратов

Предварительный прием НПВС для контроля боли

Местная анестезия как средство контроля боли

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Функции рентгенограмм в эндодонтии, требования к ним и
ограничения

Поинципы эндодонтической рентгенографии

Чтение рентгенограмм в эндодонтии

Ороскопия и эндоскопия

ПОДГОТОВКА ДОСТУПА: ИЗОЛЯЦИЯ ЗУБА

Принципы и понятия

Оборудование

Методы установки коффердама

Дополнительные нюансы установки коффердама

Решение проблем, возникающих при изоляции зуба

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Перед началом эндодонтического лечения корневых кана-
лов необходимо выполнить ряд подготовительных мероп-
риятий. Сюда входит надлежащий инфекционный конт-
роль и обеспечение профессиональной безопасности ме-
дицинского персонала и пространства кабинета; адекват-
ная коммуникация с пациентом, включая презентацию и
информированное согласие, премедикация (если она не-
обходима) и эффективное проведение местной анестезии,
качественное рентгенологическое или цифровое исследо-
вание; тщательная изоляция операционного поля.

ПОДГОТОВКА РАБОЧЕГО МЕСТА

Инфекционный контроль

Весь стоматологический персонал подвергается риску кон-
такта с множеством инфекционных агентов, которые мо-

гут вызывать различные заболевания, такие, как грипп,
ОРВИ, туберкулез, герпес, гепатиты В, С, О, СПИД. Для
снижения риска перекрестного заражения в процессе рабо-
ты чрезвычайно важно применение эффективных методов
инфекционного контроля. Программы инфекционного кон-
троля призваны не только защитить пациента и персонал
во время выполнения стоматологических процедур, но и
уменьшить число микроорганизмов непосредственно в про-
странстве кабинета до минимального возможного уровня.

В связи с эпидемическими масштабами СПИДа было
установлено, что распространение ВИЧ и других пато-
генов, передающихся с жидкостями организма, может
быть сведено к минимальному, путем усиления мероп-
риятий инфекционного контроля, направленных на сни
жение контакта с кровью и другими жидкостями.12 '<.«.56
По сравнению с ВИЧ, который является нестойким ви-
русом и легко разрушается температурной и химической
дезинфекцией, вирус гепатита В более устойчив и отли
чается более высоким титром в крови. Поэтому уничто-
жение последнего принято за эталон при изучении эф-
фективности методик инфекционного контроля для пре-
дотвращения передачи большого количества других па-
тогенов с кровью или слюной. Поскольку не все инфи-
цированные пациенты могут быть идентифицированы на
обычном стоматологическом приеме, а заболевание мо-
жет протекать бессимптомно, Американская стоматоло-
гическая ассоциация (АОА) рекомендует считать каж-
дого пациента потенциально инфицированным; это оз-
начает одинаковый инфекционный контроль, или «уни-
версальные предосторожности», для всех пациентов.2056
В дополнение. Администрация профессиональной безо-
пасности и здоровья (О8НА) департамента труда США,
в сотрудничестве с АОА и Центрами контроля и предо-
твращения болезней (СОС), выпустила детальные инс-
трукции по контролю риска и безопасности в стомато
логии.2-310'13-36 56 В 1992 году О8НА создан «Стандарт
профессиональной подверженности патогенам, переда-
ющимся с кровью» (Оссирабопа! Ехрозиге (о В1оо<1Ьогпе
Ра(Ио§еп5 31апс1агс1 )22 — эффективные правила, регули
рующие риск заражения соответствующими заболева
ниями. Изначально созданные для защиты любого со-
трудника, который потенциально может контактировать
с кровью и другим инфицированным материалом, стан-
дарты предусматривают комбинацию контроля техники и
практической деятельности, рекомендации по использо-
ванию оборудования, защитной одежды, знаков и этике-
ток, обучение персонала, а также вакцинацию против ге-
патита В. Стандарт также предусматривает право О5НА
инспектировать соблюдение правил и накладывать фи-
нансовые штрафы в случае нарушений.22

В 1993 году АОА, СОС и О8Н А рекомендовали/утвер-
дили инструкции по инфекционному контролю, которые
включают следующие пункты:2,3,10 |3,|9,20,Л6'13 56

1.	Согласно рекомендациям АОА и СОС, все стоматологи и
другой персонал, контактирующий с пациентами, долж-
ны быть привиты от гепатита В. Стандарт О8НА требу-
ет, чтобы возможность вакцинации от гепатита В была
предоставлена за счет работодателя всем сотрудникам,
имеющим профессиональный риск заражения, втечение
10 рабочих дней до начала выполнения манипуляций, ко-
торые могут привести к заражению. Если сотрудник от-
казывается от вакцинации, он должен подписать специ-
альную форму отказа, используя терминологию, одоб-
ренную О8НА В дополнение к этому, если у сотрудни-
ка произошел контакт с патогеном, он должен получить
возможность медицинского обследования и наблюде-
ния.

2.	Необходимо проводить подробный сбор анамнеза, за-
давая пациенту вопросы о гепатите, СПИДе, сопутс-
твующих заболеваниях, беспричинной потере веса,
лимфаденопатии, заболеваниях слизистой оболочки
полости рта

3.	Стома го логический персонал должен носить защит-
ную одежду и использовать определенные барьерные
средства. Стандарты требуют, чтобы сотрудники были
обе'печены персональными защитными средствами
за счет работодателя.

а)	Необходимо надевать одноразовые латек ные или
виниловые перчатки, когда предстоит контакт со слизис-
той оболочкой, физиологическими жидкостями или дру-
гой потенциально инфицированной поверхностью; они не
могут подвергаться обработке для повторного использо-
вания. По требованиям О8Н А, перчатки нужно заменять
после приема каждого пациента, а также при малейшем
разрыве или проколе. Если их целостность не нарушена,
прочные, гладкие перчатки для мытья инструментов и
поверхностей можно обработать для повторного исполь-
зования. Возможно ношение полиэтиленовых перчаток
поверх рабочих перчаток для предотвращения контами-
нации таких предметов, как наконечники, ручка лампы
или документы, или изоляция указанных поверхностей
несколькими слоями полиэтиленовой пленки.

Ь)	Кисти рук, запястья и нижнюю часть предплечий
нужно мыть с мылом в начале рабочего дня, перед наде-
ванием и после снятия перчаток в конце рабочего дня, а
также после снятия любого предмета защитной одежды.
При хирургических манипуляциях необходимо использо-
вать антибактериальный хирургический скраб для рук.
Согласно стандартам, любая часть тела должна быть
промыта немедленно после ее контакта с потенциально
инфицированным материалом, в том числе со слюной.
Смесители должны быть бесконтактными или включать-
ся локтем, коленом, ногой из соображений асептики и уп-
рощения их использования Работодатели должны обес-
печить доступность моющих средств (в том числе для
глаз) всем сотрудникам.

с)	Необходимо использовать маски и защитные очки со
сплошными боковыми щитками или экраны, закрываю-
щие лицо до подбородка, когда предполагается разбрыз-
гивание или распыление потенциально инфицированно-
го материала, и во время любых манипуляций по очистке

инструментов и оборудования. При снятии маски ее нуж-
но держать за эластичные или тканевые завязки, но не за
полотно самой маски. Для пациента также желательно
использование защитных очков

б) В случаях, когда одежда или кожа могут подвергать-
ся воздействию биологических жидкостей, необходимо
носить защитную одежду (одноразовую или многоразо-
вую), которая подлежит замене при видимом загрязнении
или намокании. Требования О8НА к защитной одежде
(халатам, фартукам, костюмам) сложно интерпретиро-
вать, т.к. «тип и характеристика (одежды) зависит от вида
и объема предполагаемого воздействия». АЭА и СОС ре-
комендуют униформу с длинными рукавами. Согласно
О8НА, длинные рукава требуются только тогда, когда
происходит значительное попадание крови или биоло-
гических жидкостей на плечи и предплечья. Поэтому ис-
пользование одежды с длинными рукавами скорее оп-
равдано в эндодонтической хирургии. О8НА запрещает
ношение защитной одежды вне рабочего места Соглас-
но стандартам, сотрудникам запрещено забирать загряз-
ненное белье домой для стирки; стирка должна осущест-
вляться в прачечной клиники или в отдельной прачечной.
Загрязненное белье помещают в специальную корзину
красного цвета с отметкой «В1ОНА7АКП» — «Биоло-
гическая опасность». По поводу обычной, незащитной
одежды не существует указаний О8НА, однако при за-
грязнении она должна пройти аналогичную обработку.

е) Одежду пациента нужно защитить от попадания ин-
фицированного аэрозоля или едких материалов, таких
как гипохлорит натрия, с помощью пластикового нагруд-
ника с одноразовым покрытием поверхности, прилегаю-
щей к телу пациента.

1)	Применение высокоскоростных эвакуаторных сис-
тем (пылесосов, слюноотсосов) значительно уменьшает
число бактерий в аэрозоле и является обязательным при
использовании высокоскоростных наконечников, водя-
ного пистолета, ультразвука

^) Использование коффердама как защитного барьера
обязательно при нехирургическом лечении корневых ка-
налов; не использование коффердама расценивается как
нарушение стандартов.14,15,25

4.	Инструкции О8НА касаются только загрязненных
инструментов Загрязненные одноразовые (шприцы,
иглы, лезвия для скальпеля) и многоразовые (эндо-
донтические файлы) инструменты необходимо помес-
тить в отдельные контейнеры, герметичные, закрыва-
емые, устойчивые к проколам. Эти контейнеры долж-
ны быть красного цвета и помечены «ВЮНА2АЕО» и
на них должен быть символ биологической опасности.
Стандарты предписывают, что до окончания предсте-
рилизационной обработки (деконтаминации ) сотруд-
ник не должен прикасаться руками к инструментам и к
внутренней поверхности контейнеров. Правила О8НА
позволяют брать инструменты руками только после
того, как они очищены.|9,36'13

а)	при обработке загрязненных эндодонтических фай-
лов нужно следовать следующим пунктам пинцетом по-
местить использованные файлы в стеклянный стакан,
содержащий безфенольный дезинфицирующий раствор
и раствор ПАВ (детергента). В конце дня слить раствор
и промыть проточной водой. Добавить раствор для уль-
тразвуковой очистки и поместить стакан в ультразву-
ковую ванночку до полной очистки (5—15 минут) Слить
раствор и промыть проточной водой. Высыпать содержи-
мое стакана на чистую салфетку и с помощью пинцета
поместить файлы в металлический контейнер для стери-
лизации. Файлы с любыми видимыми остатками органи-
ческих веществ должны стерилизоваться отдельно. Пос-
ле стерилизации файлы можно взять рукой и протереть
салфеткой 2x2. После этого файлы возвращаются в ме-
таллический стерилизатор. (Как указывается в главе 8,
все файлы должны рассматриваться как одноразовые).

Ь)	В основном стандарты запрещают сгибать иглы для
анестезии или повторно закрывать их колпачком. Одна-
ко во время эндодонтического лечения часто необходи-
ма повторная инъекция тому же пациенту, поэтому иглу
следует закрыть. Закрывать иглу колпачком можно толь-
ко механически, пользуясь одной рукой. Недопустимо
разрезать или ломать использованные иглы.

5.	Такие предметы и поверхности кабинета, как ручка
лампы, насадки рентгеновского аппарата, выключа-
тели кресла и другие предметы, которые могут быть
в контакте с потенциально зараженным материалом,
нужно закрывать или дезинфицировать. Можно ис-
пользовать защитные покрытия (прозрачная пласти-
ковая пленка, специальные пластиковые рукава, алю-
миниевая фольга). Эти покрытия нужно менять пос-
ле каждого пациента, а также по мере загрязнения.
Однако, согласно О8НА, рабочие поверхности нуж-
но очищать (и/или менять покрытие) в конце каждой
манипуляции, и немедленно после явной контамина-
ции. Покрытие снимают в перчатках, выбрасывают;
новое покрытие размещают, надев другие перчатки.
Предметы и поверхности кабинета также можно пок-
рывать впитывающими салфетками, а затем обраба-
тывать защитным раствором для оборудования в виде
спрея (зарегистрированным ЕРА) и одобренным АОА
дезинфицирующим средством с противотуберкулез-
ным действием (10% раствор гипохлорита натрия, йо-
доформ, синтетический фенол). При использовании
эндодонтической микроскопии соответствующие изо-
ляционные покрытия должны закрывать ручки и вин-
ты микроскопа или весь прибор для предотвращения
перекрестного заражения. Если произошло загрязне-
ние прибора, стерилизацию проводят согласно инс-
трукциям производителя микроскопа.

6	С загрязненной упаковкой рентгеновской пленки сле-
дует обращаться так, чтобы предотвратить перекрес-
тную контаминацию. Загрязнение пленки (при ее из-
влечении из упаковки) и окружающих предметов мож-
но предотвратить, либо доставая пленку так, чтобы не
загрязнить ее, либо защищая упаковку от загрязнения
во время работы.27 После рентгенографии следует на-
деть вторую пару перчаток на загрязненные, чтобы пре-
дотвратить контаминацию оборудования темной ком-
наты.35 В темной комнате пленку следует аккуратно из-
влечь из держателя (конверта) на дезинфицированную
поверхность или в чистую емкость, не дотрагиваясь.
После этого нужно снять и выбросить перчатки, затем
можно проявлять пленку. Все загрязненные конверты
из-под пленки нужно собрать (после её извлечения) в
удобно расположенную непроницаемую емкость и вы-
бросить согласно инструкции. При использовании ус-
тройств, допускающих дневной свет, облученные кон-
верты с пленкой помещают в бумажный стакан; вы-
брасывают перчатки и моют руки. Затем нужно надеть

чистые перчатки и внести бумажный стакан с пленной
и пустой стакан в темную камеру. Руками в перчатках
внутри камеры открывают упаковки, позволяя пленке
выпасть на чистую поверхность. Пустые упаковки по-
мещают в пустой стакан, перчатки снимают и кладут
туда же; пленку можно проявлять.36 Пластиковые кон-
верты, как СПпАзер! Вагпегз (Еаз1тап Кодак, Роскез-
1ег, ПУ) облегчают процесс обработки загрязненной
использованной пленки, т.к. пленка защищена от воз-
действия слюны и крови в момент облучения. Как толь-
ко сделан снимок, перед проявкой, конверт открыва-
ют и пленку помещают в бумажный стакан или на чис-
тую поверхность. Однако рекомендуется обрабатывать
пластиковые защитные упаковки средством для дезин-
фекции, одобренным ЕРА, чтобы предотвратить за-
грязнение в момент вскрытия упаковки.27

7.	В сочетании с вышеизложенными инструкциями по
инфекционному контролю, пациенту перед лечени-
ем рекомендуется прополоскать рот 0,12% раство-
ром хлоргексидина биглюконата (например, Реп-
дех, Ргос1ег&СатЫе, С1пс1ппаН, ОН). Такое полоска-
ние снижает число микробов в полости рта и, следо-
вательно, в брызгах или аэрозоле, образующемся во
время лечения.|9-43-56

8.	После лечения все инструменты и боры должны быть
очищены и стерилизованы под контролем биологичес-
ких индикаторов. Кассеты, ватные тампоны, лотки по-
мещают в оригинальную упаковку, а индивидуально
упакованные инструменты помещают в закрытый кон-
тейнер. Воздушные и водные пистолеты необходимо
продуть (промыть) сильной струей, очистить и стери-
лизовать. Необходимо наличие клапанов противотока
(допускающих поток только в одном направлении) для
предотвращения всасывания жидкости и уменьше-
ния риска передачи потенциально инфицированного
материала. Во время обработки необходимо надевать
плотные резиновые перчатки. АПА и СОС рекоменду-
ют температурную стерилизацию всех стоматологи-
ческих наконечников и угловых профилактических на-
конечников перед приемом каждого пациента.3-19-36-43
Перед стерилизацией наконечники нужно протереть
дезинфицирующим раствором, зарегистрированным
ЕРА. Высокоскоростные наконечники нужно допол-
нительно включить хотя бы на 30 секунд для выброса
воды и воздуха, направляя спрей в высокоскоростную
эвакуационную систему. Через водную систему сто-
матологической установки необходимо периодичес-
ки пропускать 10% раствор №ОС1, препятствующий
формированию биопленки. Все контролируемые ин-
фекционные отходы должны немедленно уничтожать-
ся в контейнерах, отвечающих специфическим крите-
риям. Утилизация проводится в соответствии с госу-
дарственными, областными и местными законами.

В 1987 г. процесс принятия решений по инфекцион-
ному контролю был перенесен в правительство США че-
рез О8НА.56 Сегодняшняя цель О8НА — установить оп-
ределенный порядок и практическую программу по уси-
лению стандартов инфекционного контроля (основанных
на опубликованных инструкциях СОС), чтобы гаранти-
ровать здоровье и безопасность всего стоматологическо-
го персонала. Согласно О8НА,36-43-56 стоматологи долж-
ны классифицировать сотрудников и их обязанности в
стоматологической практике по уровням риска и уста-
новить «стандартные процедуры к выполнению» для за-
щиты пациента и персонала от передачи инфекции Ра-
ботодатель должен проводить тренинги по инфекцион-
ному контролю для всех сотрудников и сохранять запи-
си этих тренингов; обязательно маркировать все опасные
вещества, с которыми сотрудник может столкнуться на
работе; иметь письменные инструкции для всех опасных
субстанций с точными данными по безопасности от про-
изводителя. Согласно Стандарту о патогенах передаю-
щихся с кровью, созданному О8НА в 1991 году, руково-
дитель должен определить возможные вредные воздейс-
твия и разработать план их контроля. Как отмечалось
ранее, правила, захватывающие несколько критических
областей (общие предосторожности, контроль оборудо-
вания и практической деятельности, тренинги персона-
ла, ведение специфической документации) созданы, что-
бы защитить сотрудников от возможного воздействия
патогенов, передающихся с кровью, в частности, виру-
сов гепатита В и ВИЧ Хотя стандарт О5НА был написан
специально для защиты персонала, он не охватывает все
элементы инфекционного контроля, рекомендованные
АВА и СОС, чтобы защитить стоматологов и пациентов.
В 1994 году СОС выпустила положение о предотвраще-
нии передачи туберкулеза. В этом положении указыва-
ется, что отдельные виды стоматологического лечения у
пациентов с подозрением на туберкулез можно отложить
до того момента, пока не подтвердится отсутствие этого
заболевания. СОС также постановила, что экстренную
чомощь пациентам с туберкулезом можно оказывать
только при наличии соответствующих респираторов, со-
здания отрицательного давления в зоне лечения и других
способов контроля аспирации.10 Соблюдение инструкций
О5НА, АОА и СОС по инфекционному контролю помо-
жет обеспечить безопасность рабочих мест всего стома-
тологического коллектива.19-36''3 56

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Составление плана лечения

Если исключить экстренные случаи, которые требуют
немедленной помощи, эндодонтическое лечение обычно
является одним из пунктов подробного плана стомато
логического лечения пациента. Все бессимптомные не-
обратимые изменения в пульпе и периапикальных тка-
нях подлежат лечению до того, как появятся симптомы и
лечение осложнится. Важность эндодонтического этапа
состоит в том, чтобы гарантировать качественную, здо-
ровую основу для последующего восстановления. Ста-
бильная корневая система со здоровыми периапикаль-
ными тканями и периодонтом — это фундамент для лю
бых окончательных реставраций.

Независимо от специфики случая врач обязан объяс
нить пациенту процесс лечения и проинформировать его
о возможных рисках, прогнозе и т.д. Из-за распростране-
ния негативных публикаций и слухов сложилось мнение
о лечении корневых каналов как о мучительной процеду-
ре. Следовательно, пациент может испытывать нежела-
ние, тревогу, страх перед предстоящим вмешательством
Поэтому чрезвычайно важно дать пациенту подробную
информацию перед лечением,15 чтобы уменьшить беспо-
койство и свести к минимуму непонимание Хорошие от-
ношения врача и пациента строятся на эффективной ком-

муникации. Имеется множество данных за то, что врачи,
устанавливающие теплые, доверительные отношения с
пациентами с помощью эффективной презентации ле-
чения, гораздо более успешны. Такие стоматологи так-
же более позитивно влияют на тревожность пациента, на
его знания и согласие, чем те, кто практикует невнима-
тельное отношение.18 У большинства пациентов в стома-
тологическом кресле усиливается страх. Простая, но ин-
формативная презентация, которая отвечает на все воп-
росы, уменьшает беспокойство и увеличивает доверие
пациента к врачу

Презентация лечения

АОА и Американская ассоциация специалистов в области
эндодонтии (ААЕ — Атепсап АззоааНоп о) Епбос1оп115(5)
публикуют брошюры (например, «Эндодонтия: Ваш
гид по эндодонтическому лечению»'), призванные по-
мочь пациенту понять процесс лечения корневых кана-
лов. Информирующие пособия такого рода должны быть
доступны пациенту перед или сразу после проведения
презентации Эта информация содержит ответы на на-
иболее часто задаваемые вопросы, сопровождающие эн-
додонтическое лечение. Подобные вопросы рассмотрены
ниже. Каждый вопрос сопровождается примерным объ-
яснением, изложенным понятным для пациента языком
Стоматолог может посчитать полезным дополнительно
иметь серию иллюстраций или рисунков, которые помо-
гают объяснить процедуру. Хорошо помогает в проведе
нии презентации ЕпбоЬоап! (рис 5-1) — покрытая плас-
тиком доска для рисования, которая визуализирует раз-
личные виды эндодонтических проблем и варианты ле-
чения. ААЕ также предлагает специальные наборы для
презентаций с копиями для сохранения записей и домаш
него использования.

Что такое эндодонтическое лечение (лечение корне-
вых каналов)? Эндодонтия — это раздел стоматологии
который занимается предотвращением, диагностикой,
лечением заболеваний или повреждений пульпы зуба
Пульпа, которую часто называют «нерв» — это мягкая
ткань внутри зуба, которая содержит нервы и кровенос-
ные сосуды и отвечает за развитие зуба. Лечение корне-
вых каналов представляет собой безопасные и эффек
тивные меры для спасения зуба, который иначе будет по-
терян.

Каковы причины гибели или заболеваний пульпы?
Когда пульпа повреждена, поражена и не способна сама
восстановиться, она воспаляется и может погибнуть. На
иболее частые причины гибели пульпы — это обширный
кариес, глубокие пломбы, травма (сильный удар по зубу),
перелом зуба, а также заболевания пародонта (десны).
Когда на пульпу воздействуют бактерии из кариозной по-
лости или слюны, внутри зуба развивается инфекция, ко-
торая без лечения может распространиться за верхушку
корня, образуя абсцесс. Кость, окружающая зуб, может
разрушиться, тогда появляется болезненность и при-
пухлость. Без эндодонтического лечения зуб, возможно,
придется удалять.

Каковы симптомы заболеваний пульпы? Симптомы -
это боль, которая может варьировать от мгновенной до
длительной, от слабой до сильной, возникающая в ответ
на холодное, горячее или на жевание, накусывание. В не-
Рис.5-1 ЕпбоЬоагд - компактная доска для информирования пациентов, нуждающихся в эндодонтическом лече
нии. (Любезно предоставлено КПдоге 1пГегпа(юпа1, Со1с1\ма(ег, М1с(1.)

которых случаях заболевание может протекать бессимп-
томно. Пациента нужно проинформировать, что рентгено
логическое исследование не всегда демонстрирует болез-
ненное состояние зуба. Врач также должен объяснить, что
иногда при отсутствии боли имеется рентгенологическая
картина заболевания пульпы и/или периодонта.

Какова вероятность успешного лечения корневых ка-
налов? Эндодонтия — одна из немногих процедур в сто-
матологии с предсказуемым результатом при условии,
что лечение проводится правильно. Исследования по-
казали, что лечение корневых каналов обычно дает 90—
95% успеха В случаях неудачи иногда можно провести
повторное лечение или хирургическое вмешательство,
хотя успех лечения не может быть гарантирован Также
пациент должен понимать, что прогноз может варьиро-
вать в зависимости от специфики каждого случая, и что
без хорошей гигиены полости рта и качественной рестав-
рации после эндодонтического лечения возрастают шан-
сы неудачи. Необходимо периодическое наблюдение, что
бы отслеживать состояние зуба и околокорневых тканей
в отдаленные сроки.

Изменится ли цвет зуба после эндодонтического ле-
чения? Если лечение проведено правильно, изменение
цвета случается редко. Для лечения измененного в цве-
те зуба может быть использовано термическое или хими-
ческое отбеливание. Некоторые зубы после эндодонти-
ческого лечения изменили цвет из-за того, что были за
пломбированы окрашивающими материалами или вос-
становлены амальгамой, которая выделяет ионы сереб-
ра. В таких случаях возможна замена пломбировочного
материала, но чаще показано изготовление коронок или
виниров.

Существует ли альтернатива лечению корневых кана-
лов7 Единственная альтернатива — это удаление зуба,

что часто приводит к смещению и наклону соседних зубов
и, следовательно, снижению жевательной эффективнос-
ти. Пациент должен понимать, что удаление — это лег-
кий выход из положения, но, в зависимости от случая, со
временем он может обойтисьоченьдорого. Пациент всег-
да оставляет за собой право отказаться от лечения, хотя
стоматолог должен разъяснить возможные последствия
такого решения.

Возникнет ли необходимость покрыть зуб коронкой
после лечения? Если зуб ранее не был покрыт коронкой,
необходимость ее изготовления зависит от объема остав-
шихся после эндодонтического лечения здоровых тканей
зуба. Также необходимость изготовления коронки зависит
от типа зуба и жевательной нагрузки, которой он подвер-
гается. Потеря тканей зуба ослабляет его и делает более
восприимчивым к нагрузкам, повышая риск перелома; по-
этому может возникнуть необходимость защитить остав
шуюся часть реставрацией, например, искусственной ко-
ронкой При значительной потере тканей зуба с утратой
ретенционных зон для реставрации может потребовать-
ся введение металлического, пластмассового или керами-
ческого штифта в канал для удержания реставрационного
материала, (рис.5-2,1, Л). (Более подробно см. главу 22).

Что представляет собой лечение корневых каналов?
Лечение может состоять из одного — трёх посещений, в
зависимости от диагноза, числа корней и сложности слу-
чая. В течение этих посещений врач удаляет пораженную
ткань пульпы, промывает и расширяет корневые кана-
лы, а затем заполняет их пломбировочным материалом,
чтобы предотвратить повторное инфицирование. Следу-
ющие пункты (рис. 5-2) описывают технические подроб-
ности лечения (в помощь презентации можно использо-
вать иллюстрации, диаграммы, рентгенограммы, цифро-
вое изображение).
А,В

с, О

Е, Е

Рис. 5-2 Серия рентгенограмм и ил-
люстраций, демонстрирующих лечение
корневого канала и реставрацию клыка
верхней челюсти А и В Клык верхней
челюсти с разрежением у верхушки
корня, возникшим по причине эндо-
донтической патологии С и О Эндо-
донтический файл введен на всю длину
канала; зуб изолирован с помощью коф-
фердама Е и Е. После механической и
медикаментозной обработки канала в
нем размещен эндодонтический плом-
бировочный материал.
с,н

Рис. 5-2, продолжение 6 и Н

Канал запломбирован, создано
пространство для штифта. I и 1
Наблюдение через год показывает
завершенную реставрацию и вос-
становленную костную ткань

1.	Обычно в начале лечения проводят местную анесте
зию

2.	Зуб изолируют с помощью коффердама, чтобы избе-
жать попадания слюны и защитить пациента. Эта про-
цедура проводится в каждое посещение.

3.	Создают доступ к пульпе со стороны коронки зуба.

4.	Ткань пульпы безболезненно удаляют специальными
инструментами, которые называются «файлы».

5.	Чтобы убедиться, что файлы вошли в каналы на всю
длину и пульпа полностью удалена, делают рентге
нограммы или цифровые снимки Для установления и
проверки длины каналов можно также использовать
электронный апекслокатор.

6	Корневые каналы промывают, расширяют, придают
им такую форму, чтобы качественно их запломбиро-
вать (запечатать) в последнее посещение

7.	В полость зуба могут быть помещены лекарственные
препараты для предотвращения инфицирования меж-
ду посещениями.

8.	Зуб закрывают временной пломбой между посещениями

9	В последнее посещение пломбируют каналы, чтобы
уберечь их от повторного попадания инфекции.

10.	После завершения эндодонтического лечения выпол-
няется окончательная реставрация зуба.

По окончании лечения пациенту нужно пояснить еще
несколько пунктов. Не нужно обещать, что он не будет
испытывать боли.59 В большинстве случаев пациент ис
пытывает небольшой дискомфорт, который является
временным и устраняется приемом противовоспалитель-
ных препаратов или анальгетиков, содержащих аспи-
рин или ибупрофен. Профилактический прием подобных
препаратов (перед тем, как пациент покинет кабинет сто-
матолога), способствует уменьшению дискомфорта, так
как уровень анальгетиков в крови повышается до того,
как перестанет действовать местная анестезия (см. гла-
ву 20) Иногда достаточно дать пациенту письменные ре-
комендации и назначить более сильный анальгетик «на
всякий случай», чтобы пациент почувствовал заботу со
стороны доктора.

Если стоматолог желает направить пациента к специ-
алисту по эндодонтии, эту рекомендацию нужно сопро-
водить подробным объяснением и словами ободрения.
Многие пациенты, которые комфортно себя чувствуют со
«своим» врачом, боятся «столкнуться с кем-то новым».
Также человек может не понять, почему стоматолог не
занимается лечением корневых каналов самостоятельно.
Направляющий врач должен подробно объяснить комп
лексную природу заболевания и рассказать, почему в ин-
тересах пациента посетить врача который специализи
руется на эндодонтическом лечении подобных случаев.54

Информированное согласие

Существует множество споров по поводу юридической
стороны информированного согласия. Текущее обще-
принятое мнение таково: чтобы согласие имело силу, оно
должно быть дано свободно; все термины должны быть
представлены на понятном пациенту языке; согласие
должно быть «информированным».151646 Чтобы согласие
было информированным, в презентацию для пациента
должны быть включены следующие пункты:

•	описание процедуры и прогноза (в том числе прогноз
при отсутствии лечения);

•	описание альтернативы предлагаемому лечению (с
прогнозом);

•	описание рисков, которые можно предвидеть, и мате-
риальных затрат;

•	у пациента должна быть возможность получить отве-
ты на вопросы.16

Возможно, в интересах отношений врача и пациента
подписание пациентом готовой формы информирован-
ного согласия. В связи с продолжающимся ростом коли-
чества «стоматологических» судебных дел важно пони
мать, что «документации не может быть слишком много,
а детали не могут быть слишком мелкими».16

Радиационная безопасность

Важной частью презентации и информированного согла-
сия является объяснение пациенту использования рент-
геновского оборудования в процессе лечения. Стомато-
лог должен объяснить, что преимущества рентгенограмм
значительно превышают риски, связанные с получением
небольших доз ионизирующего излучения, при условии
соблюдения всех предосторожностей и правильной тех-
ники.- Хотя уровни радиации в эндодонтической рентге-
нографии составляют от 1/100 до 1/1000 от уровней, вы
зывающих поражение,42-52 лучше свести ионизирующее
излучение к минимуму, чтобы защитить пациентов и со-
трудников.

Чтобы помочь пациенту представить, насколько неве-
лик риск, связанный с дентальными рентгенограммами,
можно использовать две простые аналогии. Чтобы уве-
личить риск возникновения рака кожи, нужно в очень ко-
роткое время сделать 25 полных внутриротовых серий
(то сеть 450 прицельных снимков).42 Однократное обсле-
дование всех зубов (20 снимков на Е-скоростной пленке,
сделанных в прямой проекции) дает меньшую дозу облу-
чения, чем один снимок грудной клетки, и менее 1% от
уровня облучения при бариевом исследовании кишеч-
ника.27 Однако, для минимизации уровня излучения, по-
лучаемого пациентом и стоматологическим коллекти-
вом, необходимо как можно точнее следовать принципам
АЬАРА (Аз Ьо\м Аз КеазапоЫу АсЫееаЫе — Настолько
мало, насколько это возможно для достижения цели), то
есть принципам использования наименьшей эффектив-
ной дозы излучения. Эти принципы представляют собой
приемы, используемые для уменьшения воздействия ра-
диации. Принципы АЕ.АКА также подразумевают, что
какой бы малой ни была доза излучения, всегда возмо-
жен пагубный эффект.2742

Принципы АЕАВА (наименьшей эффективной
дозы излучения)

Для эндодонтических рентгенограмм нужно выбирать
высокоскоростную (чувствительную) пленку: ультрас-
коростную (типа V) или типа Е.42 Хотя использование
Е-пленок позволяет примерно на 50% уменьшить время
облучения по сравнению с использованием О-пленок,23
в некоторых исследованиях сделаны различные выводы
касательно качества, четкости, диагностической ценнос-
ти изображения на Е-пленке в сравнении с О. К проявке
Е-пленка также более чувствительна.23 24-34 В специали-
зированных рентгенологических системах27-45 (включая
прямую и непрямую цифровую внутриротовую рентге-
нографию) происходит оцифровка изображения и ис-
пользуются значительно меньшие уровни радиации, при
этом снимок доступен немедленно (См. раздел «Цифро-
вая рентгенография» далее в этой главе).

Тщательное техническое исполнение позволяет сни-
зить число повторных рентгенограмм и обойтись без из-
лишнего облучения. Приспособления для удержания
пленки (описываемые далее в этой главе) в сочетании с
правильным выбором пленки и положения рентгеновс-
кой трубки важны для поддержания стабильности плен-
ки и создания рентгепо! раммы хорошего диагностичес-
кого качества.27-42 Также должна использоваться про-
грамма, гарантирующая качество проявки, чтобы иметь
уверенность в том, что пленка проявлена правильно

Напряжение, которое должно использоваться в де-
нтальных установках — это минимум 70 кВ. Чем меньше
напряжение, тем большую дозу получает кожа пациента.
Оптимальный вариант — использование 90 кВ. Установ-
ки, использующие 70 кВ или больше.должны быть снаб-
жены фильтром, эквивалентным 2,5 мм алюминия, что-
бы устранить побочные пизкоэнергетические рентгенов-
ские лучи до того, как они достигнут пациента.27,42

Коллимация (формирование упорядоченного потока
излучения с помощью специальных устройств — колли-
маторов) также уменьшает уровень лучевого воздейс-
твия. Коллимация — это ограничение размера пучка рен-
тгрнопских почрй посоелством свинцовой диафрагмы та-
КИМ образом, что пучок не превышает 2,75 дюймов (7 см)
на поверхности кожи пациента. Открытоконечные отво-
дящие цилиндры с круглым или прямоугольным сечени-
ем, известные как позиционеры, помогают направить пу-
чок в цель(рис.5-3). Однако универсальный прямоуголь-
ный цилиндр также ограничивает рентгеновский пучок,
еще сильнее уменьшая его размер, размер участка кожи,
попадающего под влияние излучения, и уменьшая луче-
вую нагрузку приблизительно на 50% (рис.5-4). Длина
этих позиционирующих устройств, или тубусов, должна
составлять от 12 до 16 дюймов Более короткие (8 дюй-
мов) тубусы, при которых получается меньшее рассто-
яние от источника до пленки, обусловливают большее
расхождение пучка и большее воздействие на пациен-
та.2712 Точечные тубусы, которые в некоторых штатах за
прещены, не должны использоваться из-за того, что они
продуцируют высокий уровень рассеянного излучения.

Во время каждой экспозиции пациент должен быть за-
щищен свинцовым фартуком и воротником, закрывающим

Рис. 5-3 Позиционирующие устройства: открытоконечные тубусы
длиной 8. 12,16 дюймов. А. Прямоугольные. В. Цилиндрические.

Рис. 5-4 Универсальный коллиматор закрепленный на позициониру
ющем кольце, для создания дополнительной защиты прямоугольного
коллиматора с круглым открытоконечным тубусом.

область щитовидной железы (рис 5-5). Во время экспози-
ции врач должен стоять за барьером. Угольный фильтр и
стена из сухой штукатурки толщиной минимум 2,5 дюйма
обеспечивают необходимую защиту от излучения, испус-
каемого дентальной установкой. Если барьера нет, врач
должен стоять в зоне минимального рассеянного излуче-
ния — хотя бы в 6 футах от пациента и в области, лежащей
под углом в 90—135° от пучка лучей.274'2 Все сотрудники,
которые могут подвергаться профессиональному облуче-
нию, должны носить плоские пленчатые дозиметры для
регистрации лучевой нагрузки. Если принципы АБАКА
строго выполняются, ин один член коллектива не получит
дозу, близкую к максимально допустимой (МРВ — тах1-
тыт реггти58|Ые дозе). (50 гп8у в год).27

Что касается беременных сотрудниц, комиссия по лу-
чевой безопасности (Мис1еаг Ке^и1а1огу Сотпиззюп) ог-
раничивает дозу облучения для плода до 0,5 гп8у в тече-
ние периода беременности. Важно понимать, что макси-
мальная допустимая доза (МРВ) подразумевает профес-
сиональное облучение и ее нельзя путать с нагрузкой, ко-
торую получает пациент в результате рентгенологичес-
ких процедур. Хотя не опубликованы рекомендации шта-
тов по максимальному лучевому воздействию на паци-
ента, каждый, кто связан с ионизирующим излучением,
обязан проконсультироваться с соответствующим бюро
радиационного контроля штата, чтобы получить инфор-
мацию о текущих законах. В любом случае, необходимо
приложить все усилия, чтобы доза облучения для каждо-
го осталась низкой, насколько это возможно, и чтобы из-
бежать лучевого воздействия без необходимости.

Рис. 5-5 Устройство, удерживающее пленку и задающее направление,
с позиционирующим устройством пациентка защищена свинцовым
фартуком и воротником, закрывающим область щитовидной железы
Премедикация антибиотиками

Профилактическое назначение антибиотиков, или анти-
микробных препаратов, показано пациентам, которые
особо восприимчивы к системным заболеваниям, в слу-
чае попадания бактерий в кровь. Хотя считается, что при
нехирургическом лечении корневых каналов риск воз-
никновения бактериемии незначителен, если эндодон-
тические инструменты не выходят за пределы каналов, "
Американская кардиологическая ассоциация (Атепсап
Неаг! А.Ч8ос(абоп - АНА) рекомендует профилактичес-
кое назначение антибиотиков при наличии шунтов, про-
тезов, а также пациентам с некоторыми заболеваниями.
Профилактический прием антибиотиков такими пациен-
тами предотвращает увеличение в крови числа микро-
организмов, которые могут «селиться» на поверхности
шунта или протеза или размножаться на фоне подавле-
ния зашит ныл систем.21",7'н'18

Сложилась спорная ситуация по вопросу премедика-
ции стоматологических пациентов с полной заменой сус-
тава В 1997 году АОА и Американская академия орто-
педическиххирургов(ААО8) создали проект согласован-
ного постановления об антимикробной премедикации у
пациентов с тотальным замещением сустава Однако, ор-
ганизации, специализирующиеся на суставах, пришли к
выводу, что нет научных обоснований, чтобы поддержать
решение о необходимости антибактериальной профи-
лактики для претотвращения метастатической инфекции
у пациентов с протезом сустава. Также они постановили,
что нельзя проводить аналогию между гематогенной ин-
фекцией протезированного сустава и инфекционным эн-
докардитом по причине различий в анатомическом строе-
нии, кровоснабжении, типах микроорганизмов, механиз-
мах развития заболеваний. АВА и ААО8 заключили, что
профилактический прием антибиотиков не показан сто-
матологическим пациентам со штифтами, пластинами,
винтами и показан в отдельных случаях пациентам с то-
тальным замещением сустава

Поскольку есть данные о высокой степени риска не-
которых стоматологических процедур (удаление зуба,
интралигаментарная анестезия, эндодонтическая хи-
рургия, эндодонтическая инструментальная обработка
«за верхушку корня») и о том, что ряд пациентов с то-
тальным замещением сустава и сопутствующими забо-
леваниями (инсулинзависимый диабет, воспалительные
артропатии, например, ревматоидный артрит; иммуно-
супрессия, гемофилия, воспаление протезированного
сустава в анамнезе) могут подвергаться угрозе гемато-
генной инфекции, созданы определенные схемы приема
антибиотиков. Профилактика также должна быть реко-
мендована в течение двух лет после замещения сустава.
Назначают цефалексин, цефрадин или амоксициллин
(2г внутрь за 1 час до процедуры). При аллергии на пе-
нициллин или цефалоспорин рекомендуется назначить
клиндамицин (600мг внутрь за 1 час до процедуры).
Если у пациента нет аллергии иа пенициллин, но перо-
ральный прием препарата невозможен, рекомендуется
ввести 1 г цефазолина или 2 г ампициллина, внутривен-
но или внутримышечно, за 1 час до процедуры. Если у
пациента аллергия на пенициллин и пероральный при-
ем препарата невозможен, вводят клиндамицин (600
мг внутривенно или внутримышечно за 1 час до стома-
тологичекой процедуры). Согласно инструкциям АНА,

дальнейшее назначение антибиотиков не рекомендует-
ся. Поскольку невозможно разработать конкретные ре-
комендации для всех клинических ситуаций, при кото-
рых может возникнуть гематогенная инфекция в заме-
щенном суставе, совещательное постановление только
передает рекомендуемые инструкции и не может быть
принято за стандарт лечения Врачи должны использо-
вать свой клинический опыт, чтобы определить, когда
пациент нуждается в премедикации.

Пациентам с некоторыми видами сердечно-сосудис-
той патологии также рекомендуется антимикробная про-
филактика в целях предотвращения подострого бакте-
риального эндокардита.В 1997 году АНА пересмотре-
ла свои рекомендации по профилактике бактериального
эндокардита, который может быть результатом инвазив-
ной процедуры 21 Основные изменения связаны с призна-
нием и подчеркиванием того, что в большинстве случа-
ев эндокардит не является следствием инвазивной мани-
пуляции. Также предрасполагающие кардиологические
состояния разделили на высокие, умеренные и незначи-
тельные по категориям риска (в зависимости от потенци
альных последствий и возможности развития эндокарди-
та); изменили список препаратов и их профилактическую
дозировку.

Согласно новым инструкциям, профилактика реко-
мендуется пациентам высокой и умеренной категорий
риска. В группу высокой степени риска входят пациен-
ты с искусственными клапанами сердца, эндокардитом в
анамнезе, врожденным пороком сердца и с хирургичес-
ки созданными системными легочными шунтами. Состо-
яния умеренной степени риска объединяют большинство
остальных врожденных пороков сердца, ревматические
заболевания сердца, гипертрофическую кардиомиопа-
тию и пролапс митрального клапана с клапанной регур-
гитацией и/или утолщением. Состояния, выделенные в
категорию незначительного риска (риск не больше, чем
у основной популяции) и не требующие профилактичес-
кого приема антибиотиков — это наличие обходного со-
судистого шунта коронарной артерии, пролапс митраль-
ного клапана без регургитации, ревматическая атака в
анамнезе без дисфункции клапана, наличие искусствен-
ного водителя сердечного ритма (внутрисосудистого или
эпикардиального).

АНА разработала стандартную схему профилакти-
ческого приема антибиотиков и серию альтернативных
схем: для пациентов, которые не могут принимать пре-
параты, для лиц с аллергией на стандартные антиби-
отики; для тех, кому по какой-либо причине не подхо-
дит стандартная схема.21 На данный момент стандарт
ный антибиотик, рекомендуемый для профилактичес-
кого приема перед любыми процедурами, связанными
с зубами, полостью рта и верхними дыхательными пу-
тями — это амоксициллин. Причиной является его луч-
шая всасываемость в желудочно-кишечном тракте и бо-
лее высокие и устойчивые уровни в сыворотке по срав-
нению с пенициллином

Основное изменение в новой схеме — отмена после-
операционной дозы, это связано с тем, что амоксицил-
лин поддерживается на достаточном уровне в плазме в
течение времени, адекватного для предотвращения эн-
докардита. Также из списка препаратов, рекомендуемых
при аллергии на пенициллин, исключен эритромицин
по причине высокой частоты желудочно-кишечных рас-
стронств и различной фармакокинетики разных препара-
тов эритромицина. Официальные рекомендации АНА по
профилактическим схемам приема антибиотиков не рас-
сматривают все клинические ситуации, которые могут
быть рискованными для пациента. Поэтому обязанность
стоматолога - призвать свой здравый смысл и, если это
необходимо, проконсультироваться с лечащим врачом.
(Текущие инструкции АНА по профилактическому при
ему антибиотиков изложены в главе 13).

Назначение седативных препаратов

Так как пациенты часто неправильно информированы
о лечении корневых каналов, понятно, что некоторые
из них могут испытывать сильное чувство тревоги пе-
ред началом лечения. К счастью, большинство пациен-
тов способны подавлять тревогу, контролировать свое
поведение, и позволяют провести лечение без особых
затруднений. Заботливым отношением можно помочь
большинству пациентов преодолеть страх Исследо-
вания1'’ проблемы страха стоматологического лечения
ясно показали, что разъяснение каждой процедуры до
начала лечения корневых каналов эффективно умень-
шает тревожность пациента Врач также может умень-
шить чувство страха, если будет сообщать специфичес-
кую информацию в процессе лечения, проинформирует
пациента о возможном небольшом дискомфорте и объ
яснит, как можно контролировать это состояние. Вер-
бальная поддержка, подбадривание также способству-
ют уменьшению тревоги во время лечения корневых ка-
налов Многие из этих приемов могут быть использова-
ны во время презентации.

При всем желании врача облегчить страх пациента,
чувство тревоги может сохраняться. Стоматолог дол-
жен понимать, что все тревожные пациенты неодинако
вы, к каждому нужен индивидуальный подход. Если по-
веденческие способы решения проблемы невыполнимы
или неэффективны, можно применить фармакологичес-
кую поддержку. При выборе фармакотерапевтическо-
го метода необходима внимательная оценка возможных
рисков и рассмотрение альтернативных методов. Лю-
бая схема фармакологического лечения включает ка-
чественно выполненную местную анестезию. Для кон-
троля тревожного статуса средней и умеренной степе-
ни необходимо использовать ингаляционную седацию
смесью закиси азота с кислородом, для возникновения
седативного эффекта, или внутривенное рациональное
воздействие седативными препаратами. (Более подроб-
но см. главу 20).

Предварительный прием НПВС для контроля
боли

В процессе механической и медикаментозной обработки
корневых каналов возможно выталкивание за верхушку
корня небольших фрагментов пульпы и дентинных опи-
лок. Часто это приводит к последующему воспалитель-
ному процессу и определенному послеоперационному
дискомфорту. Профилактическое назначение нестеро-
идных противовоспалительных средств (НПВС), напри
мер, 200-400 мг ибупрофена за 30—60 минут до процеду-
ры, показало уменьшение или отсутствие послеопераци
онной зубной боли31 (см. главу 18).

Местная анестезия как средство контроля боли

Этот пункт является основополагающим для достиже-
ния высокого уровня контроля над болью при лечении
корневых каналов; ни в одной другой области медицины
этот раздел не вызывает такой интерес и столько обсуж-
дений. Врач должен прилагать все усилия, чтобы техника
инъекции при выполнении местной анестезии была на-
именее болезненной и аналгезия наступала быстро

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Рентгенограммы необходимы на всех этапах эндодонти-
ческого лечения. Они являются источником информации
во время диагностики и лечения и помогают оценить ус-
пех или неудачу в результате лечения Так как успех ле-
чения корневых каналов зависит от точности рентгеног-
рамм, необходимо владеть техникой выполнения рент-
генологического исследования, чтобы получать снимки
максимального диагностического качества Такое мас-
терство минимизирует количество повторных снимков и
позволяет избежать дополнительного облучения паци-
ента. Специальные знания по интерпретации рентгеног-
рамм необходимы, чтобы узнавать отклонения от нормы
и понимать ограничения, связанные с эндодонтическим
лечением.

Функции рентгенограмм в эндодонтии,
требования к ним и ограничения

В эндодонтии применяются преимущественно прицель-
ные рентгенограммы. В процессе диагностики эти снимки
используют, чтобы определить патологические состояния
пульпы и периапикальныхтканей. Также они используют-
ся для определения числа корней и каналов, расположе-
ния каналов и изгибов корней. Т.к. изображение на рент-
генограмме плоское (и это основной недостаток рентгено-
логического метода), при лечении многоканальных и мно-
гокорневых зубов часто целесообразно выполнить допол-
нительные рентгенограммы под разными углами в верти-
кальной или горизонтальной плоскости. Вспомогательные
рентгенограммы также используются при лечении зуба с
сильным изгибом корня; они способствуют визуализации
и оценке трехмерной структуры зуба.

На рентгенограмме, отвечающей запросам эндодон-
тического лечения, зуб должен быть расположен в цен-
тре. Центр пленки дает наименьшее количество иска-
жений, поэтому последовательное размещение пленки
соответствующим образом минимизирует ошибки при
чтении рентгенограммы Дополнительно, за верхушкой
корня должна быть видна костная ткань на протяжении
хотя бы 3 мм. Отсутствие «захвата» этой зоны может
привести к неправильной постановке диагноза, непра-
вильной интерпретации размеров корня или некоррек-
тному определению длины инструментов для обработки
канала. Наконец, изображение на снимке должно быть
анатомически правильным, насколько это возможно.
Искажения, связанные с удлинением или укорочением
изображения, могут привести к ошибкам в диагностике
и лечении.2627

Рентренограмма «Ы1е ш1п^» может быть использо-
вана в качестве вспомогательной. На таких снимках,
как правило, искажение меньшее из-за параллельного
расположения, и они дают точную информацию об ана-
томической коронке зуба. Эта информация включает
анатомические размеры пульпарной камеры, наличие
дентиклей, участков кальцификации, вторичного ка-
риеса, объем существующих реставраций; любые при-
знаки предыдущего лечения пульпы.54 Рентгенограм-
ма «Ы1е-ш!п^» также отражает соотношение сохранив-
шейся структуры зуба с высотой альвеолярного гребня
кости Поэтому она помогает определить возможности
реставрации зуба.

В дополнение к их диагностической важности, высо-
кокачественные рентгенограммы обязательны в процес-
се лечения. Техника здесь имеет решающее значение, т.к.
рентгенограммы должны быть выполнены с кофферда
мом. Видимость ограничена, а элементы клампа часто ме-
шают точному позиционированию пленки. Во время лече-
ния прицельные рентгенограммы используются для рас-
чета рабочей длины каналов, для определения локализа-
ции накладывающихся объектов, каналов и анатомичес-
ких ориентиров (путем изменения угла наклона тубуса);
для проверки правильности механической и медикамен-
тозной обработки каналов, а также для определения оп-
тимального положения тубуса для выполнения последую-
щих рентгенограмм По завершении эндодонтического ле-
чения делают снимок для определения качества заполне-
ния канала. Если все контрольные рентгенограммы дела-
ются под одним и тем же углом, оценка успеха или неудачи
лечения становится более предсказуемой.

Иногда врач склонен считать, что рентгенограммы
(при точном их чтении) — это, несомненно, один из са-
мых доступных источников информации для диагности-
ки и лечения в эндодонтии. Однако рентгеновские сним-
ки являются всего лишь вспомогательным инструментом
и могут даже вводить в заблуждение. Информация, по-
лученная при чтении рентгенограмм, не должна воспри
ниматься как абсолютная, она всегда должна быть рас-
смотрена в комплексе с информацией, собранной с помо-
щью медицинского и стоматологического анамнеза, кли-
нического обследования и различных диагностических
тестов пульпы (см главу 1).

Польза от применения рентгенограмм зависит от по-
нимания их недостатков и достоинств Преимущест-
ва очевидны: рентгенограмма позволяет заглянуть вов-
нутрь челюсти. Информация, которую она предоставля-
ет, очень существенна и не может быть получена из како-
го-либо другого источника, так что ее ценность не умень-
шается, несмотря на определенные недостатки.

Один из основных недостатков рентгенограмм — их
неспособность визуализироватьдеструкцию или патоло-
гическое состояние кости, если оно ограничено губчатой
костной тканью. Исследования50 показали, что при от-
сутствии внутреннего или наружного нарушения целост-
ности кортикальной пластинкитакие поражения не выяв-
ляются рентгеновскими лучами. Этот фактор нужноучи-
тывать, если при обследовании зуба, на который жалует-
ся пациент, отсутствуют изменения на рентгенограмме.
В большинстве случаев стенка корня анатомически на-
ходится в непосредственной близости от кортикального
слоя кости, и, если пластинка особенно тонкая, рентге-
нологические признаки нарушения могут быть видны до
того, как произойдет значительная ее деструкция. Одна-
ко иногда воспаление и процесс разрушения кортикаль-
ной пластинки могут стать довольно обширными, прежде
чем изменения можно будет увидеть на снимке.

Принципы эндодонтической рентгенографии

Выбор положения пленки и угла рентгеновской труб-
ки Для создания точных эндодонтических рентгенограмм
применяют параллельную технику. Также известная, как
длинноконусная, или техника прямого угла, она позво-
ляет получать наилучшие снимки. Пленка располагается
параллельно продольной оси зуба, а центральный луч на-
правлен под прямым углом к пленке и линии, проведен-
ной через верхушку зуба (рис 5-6, А и В). Чтобы достичь
такой параллельной ориентации, часто необходимо рас-
положить пленку на расстоянии от зуба, ближе к средней
линии полости рта, особенно при наличии коффердама.
Для увеличения фокусного расстояния в параллельной
технике используются позиционирующие устройства с
длинным тубусом (16—20 дюймов) В результате этого на
пленку направляются только самый центральный и па-
раллельные лучи пучка, и размеры изображения прак-
тически не искажаются.274142 Техника прямого угла поз-
воляет более точно передать измерения зуба, тем самым
способствуя лучшему определению длины зуба и соот-
ношений с окружающими анатомическими структура-
ми.26 К тому же, параллельная техника уменьшает веро-
ятность наложения скулового отростка на верхушки кор-
ней моляров верхней челюсти, что часто происходит на
снимках, выполненных под другим углом, например, при
использовании техники «половины угла» (рис. 5-6, С и
Б). При правильном выполнении параллельной техники
врач получает рентгенограммы с наименьшим искажени-
ем, минимальным наложением и предельной ясностью.

Вариации размера и формы различных структур по
лости рта (мелкий свод неба, торусы, очень длинные кор
ни) или рвотный рефлексу пациента могут сделать невоз-
можным истинно параллельное расположение пленки
Для компенсации при затрудненном размещении пленку
можно расположить так, чтобы она дивергировала на 20
с длинной осью зуба, с минимальным продольным иска-
жением. Что касается моляров верхней челюсти, любое
увеличение угла в вертикальной плоскости увеличивает
шанс наложения скулового отростка на щечные корни
При вертикальном угле не более 15° скуловой отросток
обычно проецируется выше и не накладывается на корни
моляров. Для достижения такого результата можно ис-
пользовать модифицированную параллельную технику,17
которая допускает вертикальную ангуляцию в пределах
10—20°. Хотя при такой ориентации появляется неболь-
шая степень укорочения, при этом улучшается прори-
совка периапикальных тканей в этом сложном участке.
Система фиксации и позиционирования пленки ТЬе Оип-
уа!е Зпарех 8уз(ет (Оипуа1е СогрогаКп, ОНЬеНз, 1Ь), из-
начально разработанная для техники «половины угла»,
была изменена для модифицированной параллельной
техники.17 Рентгенограмма, выполненная в этой технике,
но в сочетании с дистальной ангуляниеи (горизонталь-
ный сдвиг тубуса в дистальном направлении на 10— 20°,
при этом луч направлен мезиально) позволяет спроеци-
ровать щечные корни и скуловой отросток мезиальио,
тем самым, достигая анатомической ясности.17

Техника «половины угла» не является предпочтитель-
ной для эндодонтии. Однако по причине сложной анато-
мической конфигурации или проблемного ведения паци-
ента иногда невозможно использовать модифицирован-
ную параллельную технику. В основе техники «полови-
Рис. 5-6 А Параллельная техника, или техника прямого угла. В При технике прямого угла скуловой отросток про-
ецируется выше верхушек щечных корней, позволяя их увидеть. С Техника «половины угла» О. Наложение проек
ции скулового отростка на верхушки щечных корней первого верхнего моляра при технике «половины угла».

ны угла» лежит расположение пленки, прижатой к зубу
(без ее деформации) (рис. 5-6, С и О).’7.27-4'.*2 Строение
зуба, однако, таково, что при подобном расположении
пленки возникает явный угол между плоскостью плен-
ки и продольной осью зуба. Это обусловливает искаже-
ние, потому что зуб и пленка не параллельны. Если пу-
чок рентгеновских лучей направить под прямым углом к
пленке, изображение будет укорочено (по сравнению с
истинной длиной зуба) Если пучок направить перпенди-
кулярно продольной оси зуба, изображение будет намно-
го длиннее зуба (удлиненное). Следовательно, при рас-

положении центрального луча перпендикулярно вообра-
жаемой линии, которая делит пополам угол между зубом
и пленкой, длина изображения зуба будет совпадать с ре
альной длиной зуба

Хотя проекционная длина зуба в этом случае верна,
изображение получается искаженным, так как пленка и
объект не параллельны, а рентгеновские лучи не распо-
ложены под прямым углом к ним Это искажение усили-
вается по направлению к апикальной части снимка При
использовании этой техники возрастает риск ошибки,
т.к. рентгенолог должен хорошо представлять себе ли-
Рис. 5-7 А. Кровоостанавливающий зажим помогает расположить пленку и сориентировать тубус В При парал-
лельной технике головка тубуса расположена под прямым углом к пленке. Обратите внимание, что зажим лежит на
нижних резцах таким образом, что пленка параллельна продольной оси центральных резцов верхней челюсти. С
Освобождение угла латексной пластины от рамки коффердама позволяет правильно установить пленку. (В любезно
предоставлено доктором Ес1с1у Пс1\ме11, С - доктором М1с1те11е Зреюг.)



Рис. 5-8 Одноразовый фиксатор пленки Сгеепе 5гаЬе

нию, делящую угол пополам (угол, который тоже труд-
но оценить). Помимо более частого наложения скуло-
вой кости на верхушки корней моляров верхней челюс-
ти, техника «половины угла» обусловливает большее
искажение изображения, чем параллельная техника,
и затрудняет выполнение рентгенограмм под одним и
тем же углом для оценки результатов лечения корневых
каналов'27(рис. 5-6, С и О).

Устройства для удержания и позиционирования плен-
ки Эти устройства необходимы для выполнения парал-
лельной техники, так как они уменьшают геометричес-
кое искажение, связанное с неправильной взаимной ори-
ентацией пленки, пучка лучей и зуба.1727"1251 Они также
минимизируют конусную редукцию, улучшают качество
диагностики и позволяют создать серию рентгенограмм
под одним и тем же углом во время лечения и последу-
ющего наблюдения. При этом нет необходимости в том.
чтобы пациент придерживал пленку пальцем, соответс-
твенно, рука не находится в поле рентгеновского излу-
чения; также уменьшается риск смещения пленки. Удер-
живающие устройства помогают свести к минимуму пе-
ресъемку рентгенограмм и облегчают позиционирование
пленки для врача и пациента.

Существует множество коммерческих устройств для
размещения пленки параллельно и на различном рассто-
янии от зуба, однако наиболее универсальным устройс-
твом для удержания пленки является кровоостанавлива-
ющий зажим (рис. 5-7, А). Ассистент располагает пленку,
закрепленную в зажиме, а ручки зажима использует для
ориентирования тубуса рентгеновской трубки по верти-
кали и горизонтали. Затем пациент удерживает зажим в
том же положении, а тубус располагают под прямым уг-
лом к пленке (рис. 5-7, В). Рамку коффердама при сня-
тии рабочих рентгенограмм нельзя удалять, поэтому она
должна быть пластиковой и рентгенопрозрачной, напри-
Рис. 5-9 Инструменты системы ХСР удерживают конвертики с пленкой
и слоеооствуют ориентированию тубуса. Это предотвращает смеще
ние туоуса относительно пленки и обеспечивает постоянную ангуля-
цию (Любезно предоставлено Вюп СогрогаГюп, Е1дш, III.)

Рис. 5-11 Система фиксации пленки с позиционирующим кольцом 5пар
Ех Бузгет Прикусная часть инструмента уменьшена, чтобы упростить
его размещение при наличии коффердама (Любезно предоставлено
Еюп СотрогаГюп. Е1дтп, III.)

Рис. 5-10 Устройство фиксации пленки 5пар-А-Еау (Любезно предо-
ставлено Втп Согротасюп. Е1дт. III)

Рис. 5-12 Система фиксации пленки Стаи/Готд Состоит из кровоос-
танавливающего зажима Ке11у с прикрепленным позиционирующим
стержнем, позиционирующим кольцом и прикусным шаблоном (Лю-
безно предоставлено доктором Егапк СгаууГогд, 1пс1|ап (А/еПз, Са1И.)

мер СЫЬу или Уон пр; Чтобы разместить кламп или иное
позиционирующее устройство, край коффердама отгиба-
ют для улучшения видимости и создания доступа для раз-
мещения устройства с пленкой (рис. 5-7, С). Другое удер-
живающее приспособление, идеальное для снятия пре-
топерацпонных и послеоперационных рентгенограмм —
это одноразовый фиксатор для пленки Сгеепе 5(аЬе(Р1пп
Согрогабоп, Е1ррп, 11_)(рнс.5-8)

Помимо описанной выше системы Оопуа1е Зпарех, ос-
новные торговые наименования устройств для удержа-
ния и позиционирования пленки таковы: инструменты
ХСР, эндодонтический фиксатор пленки ЕпбоРау, фикса-
тор пленки 1)т Вйе, фиксатор пленки 5пар-А-Рау, фик-
сатор пленки с позиционирующим устройством 5пар Ех
Ьуз1ет, система фиксации пленки СгахуГоп! (рис 5-9. 5-
10,5-11 и 5-12).

Использование системы ХСР, например, может пре-
дотвратить смещение крепления коффердама и усили-
вает защиту периапикальных тканей во время выполне-
ния эндодонтических процедур. Пленку располагают в
ирпкуспом шаблоне (не в центре), а тубус направляют от
Центра, ориентируясь на позиционирующее кольцо. Это
позволяет расположить прикусноп шаблон вплотную к

креплению коффердама, не нарушая параллельность ту-
буса и пленки (рис. 5-13). Для позиционирования пленки
при снятии рабочих рентгенограмм также можно исполь-
зовать традиционный кровоостанавливающий зажим
с присоединенным к нему резиновым прикусным шаб-
лоном Другие специализированные фиксаторы плен-
ки, как ЕпбоКау и система Сгаи4огг1, разработаны, что-
бы помочь стоматологу соблюсти параллельность рабо-
чих снимков при наличии закрепленного коффердама В
основном, эти фиксаторы имеют направляющее устройс-
тво для рентгеновских лучей (для правильного соотно-
шения направления луча и пленки), модифицированный
прикусноп шаблон и держатель пленки для правильного
размещения поверх или вокругзажима коффердама (рис
5-14 и 5-15)

Характеристики экспозиции и пленки Нюансы пра-
вильного выбора напряжения, силы тока и времени эк-
спозиции служат примерами тою, как диагностическое
качество снимка может меняться в зависимости от изме-
нении плотности и контрастности.-'742 Плотность — это
степень потемнения пленки, а контрастность — это раз-
ница между плотностями Уровень потемнения зависит
от количества и качества излучения, дошедшего до плен-
Рис. 5-13 А. Размещение прикусного блока на зубе вплотную к клампу коффердама. В. Децентрированное рас
положение пленки в прикусном шаблоне. С Выравнивание рентгеновской трубки. (Любезно предоставлено до-
ктором ЗГербеп Е Зсби/аги.)

Рис. 5-14 А. Фиксатор пленки ЕгбоРау для боковых зубов имеет пози
ционирующую ручку, которая направляет пучок лучей к центру пленки
В и С. Фиксаторы пленки ЕпбоВау для фронтальных и боковых зубов
размещены поверх клампа коффердама. Ручка помогает установить
правильное направление и угол тубуса. (А Любезно предоставлено
В|пп СогрогаГюп, Е1дш, III.)

Рис. 5-15 Пациент поддерживает положение пленки, держа ручки за
жима системы фиксации пленки СгамГогб. Обратите внимание, что при
кусной шаблон не используется при наличии коффердама.
Рис 5-16 Сравнение рентгенограмм с короткой и длинном шкалами контрастности, сделанных при различном на
пряжении. Обратите внимание на увеличение числа оттенков серого на снимке, сделанном при 90 кВ (Любезно
предоставлено А1пп Согрогапоп, Е1д1п, III.)

кн, от толщины предмета и условий проявки и обработ-
ки. Сила тока контролирует движение электронов от ка-
тода к аноду; чем больше поток электронов за единицу
времени, тем больше количество испускаемого излуче-
ния Плотность, в первую очередь, зависит от силы тока и
времени Напряжение также влияет на степень плотнос-
ти изображения, т.к. оно контролирует качество и прони-
кающие свойства лучей. При более высоком напряжении
создаются короткие волны, проникающая способность
которых выше, чем у длинных волн, создаваемых более
низким напряжением.21А2 Возможность контролировать
проникающую способность лучей, изменяя напряжение,
позволяет влиять на уровень излучения, доходящего до
пленки, и на степень ее затемнения или плотности. Из-
меняя время экспозиции и/или силу тока, можно контро-
пировать плотность.27-42

Контрастность, по определению — это различие меж-
ду градациями серого, или разница между плотностями.
Большинство вариаций, рассматриваемых в эндодонти-
ческой рентгенографии, связано с контрастностью объ-
екта, которая зависит от толщины и плотности объекта
и от используемого напряжения. Поэтому напряжение
является единственным параметром экспозиции, с помо-
щью которого врач реально может влиять на контраст-
ность изображения.26-27-42 Время экспозиции и сила тока
регулируют только число рентгеновских лучей, они влия-
ют в основном на плотность изображения на снимке. Рен-
тгенограмма может быть низкой контрастности (длинная
шкала контрастности, содержащая больше уровней се-
рого, или больше различных плотностей); высоковоль-
тная техника (90 кВ) создает длинную шкалу контраст-
ностей в результате увеличения проникающей способ-
ности лучей. Полученное изображение содержит мно-
го |радации серого и менее четкие переходы (рис.5-16).
Если экспозиция происходит при меньшем напряжении
(60 кВ), рентгенограмма получается высококонтрастной
(короткая шкала контрастностей), с четкими перехода-
ми между несколькими оттенками серого, черного и бе-
лого.- 42 Хотя они. возможно, труднее читаются, рентге-
нограммы, сделанные при высоком напряжении (90 кВ),
Дают возможность различать изображения мягких тка-
ней, часто повышая диагностическую ценность; снимки.

Рис. 5-17 Темная емкость, которая крепится к стоматологическому
креслу, позволяет ускорить проявку эндодонтических рентгенограмм
(Любезно предоставлено Аюп Согрогагюп, Е1д1п. III)

сделанные в условиях низкого напряжения (70 кВ) явля
ются более четкими, с большей контрастностью между
рентгеиопрозрачными и рентгеноконтрастными струк-
турами, такими, как эндодонтический инструменту вер
хушки корпя В любом случае, для каждого рентгеново
кого аппарата и условий снятия рентгенограммы юлж-
ны быть подобраны индивидуалыюе напряжение и время
экспозиции.

Проявка Важную роль в создании рентгенограмм высо-
кого качества играет соблюдение правил организации
темной комнаты, манипуляций с пленкой, временного
и температурного режимов.1- При выполнении рабочих
снимков во время эндодонтического лечения целесооб-
разно использовать методы быстрой проявки, позволя-
ющие получить достаточно хорошее изображение менее
чем за 1—2 минуты (рис. 5-17).2742 При использовании
химических веществ для быстрой проявки изображение
получается менее контрастным, чем при использовании
традиционной техники Однако такие рентгенограммы
имеют удовлетворительное качество, чтобы использо-
ваться в качестве рабочих, и получаются за более корот-
кое время и при меньшем дискомфорте для пациента В
продаже имеются различные растворы для быстрой про-
явки, которые отличаются друг от друга сроком хране-
ния, сроком использования, а также качеством получа-
емых снимков

Чтобы сохранять изображения для документации, ре-
комендуется после прочтения рентгенограммы вновь
опустить ее в раствор фиксатора на 10 минут; затем про-
мыть в течение 20 минут и высушить. Альтернативный
вариант — повторно проявить снимок, используя тради-
ционную технику. При создании рабочих рентгенограмм
можно также использовать двойные упаковки с пленкой:
один снимок проявлять быстрым способом, а дублирую-
щий его — традиционным способом. Независимо от того,
какой метод проявки используется для рабочих снимков,
рентгенограммы «до лечения», «после лечения» и в от-
даленные сроки должны быть выполнены с соблюдением
метода временного и температурного контроля для улуч-
шения диагностической ценности. Все рентгенограммы,
сделанные в процессе эндодонтического лечения, необ-
ходимо сохранить как часть истории болезни пациента

Чтение рентгенограмм в эндодонтии

Интерпретация рентгенограмм в целях обследования
и дифференциальной диагностики Чтение рентгеног
раммы не сводится к идентификации проблемы и пос-
тановке диагноза. Стоматолог должен расшифровывать
снимок внимательно, используя клиническое мышление.
Часто выпускают из вида небольшие участки резорбции,
инвагинированную эмаль, тонкие линии переломов, до-
полнительные каналы или корни, изогнутые или кальци-
фицированные каналы, а значит, и потенциальные про-
блемы, которые они могут создать в процессе лечения
(рис. 5-18). Если проводится тщательное рассмотрение
рентгенограммы, можно избежать или хотя бы предви-
деть сложности при лечении, лишнее время и дополни-
тельные расходы. Как отмечалось выше, для получения
лучшего представления о трехмерной структуре зуба мо-
гут потребоваться вспомогательные рентгенограммы,
сделанные под разными углами

Некоторые анатомические образования, а также по-
ражения остеолитического характера могут быть оши-
бочно приняты за патологические изменения в пульпе
и периодонте. Анатомические образования, изображе-
ние которых часто интерпретируется неправильно, это,
в первую очередь, подбородочное отверстие (рис. 5-19) и
резцовое отверстие. Такие рентгенопрозрачные участки
можно дифференцировать от патологических состояний,
сделав снимки под разными углами и проведя диагнос-
тические процедуры пульпы. Рентгенопрозрачные учас-
тки, не связанные с верхушкой корня, будут сдвигаться
или проецироваться в стороне от верхушки корня при из-
менении угла. Рентгенопрозрачные зоны, возникающие
из-за редкого расположения костных балок, также мо-
гут быть приняты за патологические изменения. В таких

случаях эти участки следует дифференцировать от ком-
пактной пластинки и периодонтальной щели.

Из остеолитических поражений наиболее часто лож-
но интерпретируют периапикальную цементную диспла-
зию, или цементому (рис. 5-20). Проведение диагности-
ческих тестов пульпы с последующим рентгенологичес-
ким исследованием позволяет избежать неправильной
трактовки этого состояния как патологии пульпы и/или
периодонта. Развитие цементомы можно отслеживать
рентгенологически от ранней, более реитгенопрозрач
ной стадии до поздней,рентгеноконтрастной.

Другие рентгепопрозрачные анатомические образо-
вания, которые следует дифференцировать от периапи-
кальных поражений — это верхнечелюстная пазуха, рез-
цовые каналы, носовая ямка и латеральная, или подниж-
нечелюстная, ямка. Многие системные заболевания мо-
гут влиять (или имитировать влияние) на рентгенологи-
ческую картину альвеолярного отростка. Обсуждение
этих состояний выходит за рамки данной главы, однако
читатель может найти подробную информацию в любом
учебнике по патологии полости рта.

Компактная пластинка: вопрос целостности Одним из
ключевых вопросов при чтении эндодонтических рент-
генограмм является понимание целостности или нару-
шения целостности компактной пластинки, особенно в
связи с состоянием пульпы. Анатомически компактная
пластинка (твердая пластинка, (агата бига)27 — это слой
компактной кости (решетчатая пластинка или собствен-
но альвеолярная кость), которая выстилает лунку зуба.
Повреждающая способность веществ, выделяющих-
ся из корневых каналов, может привести к изменениям
этой структуры, заметным рентгенологически. Рентге-
новские лучи, тангенциально проходящие через альве-
олу, должны многократно пройти толщину прилежаще-
го альвеолярного отростка, и они ослабляются большой
толщиной кости, создавая характерную «белую линию».
Если, к примеру, луч направлен более косо и не так ос-
лабляется, компактная пластинка получается более раз-
мытой или может вообще не различаться. Поэтому рент-
генологическая картина наличия и целостности компак-
тной пластинки во многом определяется формой корня и
альвеолы и их положением по отношению к рентгенов-
ским лучам. Такая трактовка согласуется с рентгеноло-
гическими и клиническими данными зубов со здоровой
пульпой и отсутствием четкого изображения компактной
пластинки.50

Безусловно, изменения целостности периодонталь-
ной щели, компактной пластинки и окружающей альвео-
лярной кости имеют диагностическую ценность, особен-
но при сравнении свежих рентгенограмм с более ранни-
ми. Однако значение, придаваемое таким изменениям на
снимке должно основываться на понимании причин, при-
ведших к появлению такого изображения.

Правило щечно-язычного положения объекта При
эндодонтическом лечении чрезвычайно важно для вра-
ча знать пространственное, щечно-язычное положение
объекта, будь то часть зуба или альвеолярного отростка.
Техника, используемая для определения пространствен-
ного положения объекта, называется техникой смешения
рентгеновской трубки Другие названия этой процеду-
ры: правило щечного объекта (Ьисса1-оЬ)ес1 ги1е, прави-
ло Кларка (С1агк), правило 8БОВ (загае Плеиа!. оррозйе
Рис. 5-18 А Верхний правый центральный резец, ранее леченный эндодонтически, с наружной (стрелка) и внутренней (стрелка) ре
зорбцией корня В Верхним левый центральный резец с травмой в анамнезе и истонченными стенками апикальной трети корня
После формирования апикального барьера давление, приложенное в процессе обтурации, может привести к перелому корня С Вер
хний правый первый премоляр с тремя отдельными корнями (стрелки). О Верхний правый центральный резец с травмой в анамнезе.
Апикальная резорбция и кальцификация канала затрудняют лечение Е На рабочей рентгенограмме верхнего второго моляра видны
5 отдельных корней (стрелки): два мезиально щечных, два небных и один дистально-щечный корень. Р Наличие дополнительного ка-
нала в верхнем первом премоляре после эндодонтического лечения Стрелка указывает наличие силера в необработанном канале
К

Рис. 5-18, продолжение С Верхний первый моляр, подлежащий эн-
додонтическому лечению, со слабой зоной резорбции (стрелка) в об-
ласти трифуркации корней Н Во время первого зондирования кана-
лов эндодонтический файл проходит в резорбционный дефект (см. С), а
не в дистально-щечный канал I Раздвоение корневого канала первого
нижнего премоляра. А Завершенное эндодонтическое лечение зуба
(см. I) подтверждает наличие двух корневых каналов. К. Система корне-
вого канала верхнего левого клыка, сместившегося в период развития.
Ь Верхний левый первый моляр с кальцификацией пульпарной камеры
и каналов
Рис. 5-20 Различные стадии периапикальной цементной дисплазии
(цементомы) в области четырех нижних резцов Все зубы витальные

Рис 5-19 Второй премоляр нижней челюсти с явной периапикальной
юной рентгенопрозрачности. Тестирование пульпы показывает нор
мальную реакцию, рентгенопрозрачный участок - это подбородочное
' верстие

Ьисса!« туда же — язычный, обратно — щечный»).2728 -12’49
Правильное применение методики позволяет стоматоло-
гу локализовать дополнительные каналы или корни, от-
яичнть накладывающиеся объекты, дифференцировать
различные виды резорбции. Также врач может опреде-
лить локализацию в щечно-язычном направлении пере-
ломов, перфорационных дефектов, положение инород-
ных тел, расположение анатомических ориентиров по от-
ношению к верхушке корня, таких, как нижнечелюстной
канал.54

Правило щечно-язычного положения объекта объ-
ясняет, как меняется взаимное положение рентгеноло
гической проекции двух отдельных объектов при изме-
нении проекционного угла, под которым сделан снимок.
Принцип гласит, что объект, ближайший к щечной по
верхности. сдвигается в направлении, противополож-
ном направлению смещения рентгеновской трубки, при
сравнении с другим снимком Объекты, находящиеся
ближе к язычной поверхности, двигаются (на проекции)
в том же направлении, что и тубус; поэтому правило зву
чит «туда же — язычный, обратно — щечный». На рисун-
ке 5-21 схематично изображены три рентгенограммы со
щечным объектом (кружок) и язычным (треугольник),
сделанные под разными углами. Положение объектов
на каждой рентгенограмме сравнивается с неподвижной
структурой (верхушка мезиального корня первого моля-
ра нижней челюсти). На первой рентгенограмме (рис. 5-
21, А и В) показано наложение двух объектов, в данном
случае головка рентгеновской трубки была расположена
прямо. При снятии второй рентгенограммы (рис 5-21, С
и Б) тубус был смещен мезиально, и пучок лучей направ-
лен через неподвижный объект из мезиальной проекции.

В этом случае язычный объект (треугольник) смещает-
ся мезиально по отношению к неподвижному объекту, а
щечный (кружок) смешается дистально Третья рентге-
нограмма (рис. 5-21, Е и Е) сделана при дистальном сме-
щении тубуса, пучок направлен через неподвижный объ-
ект из дистальной проекции; в данном случае треуголь-
ник смещается дистально, а кружок мезиально по отно-
шению к мезиальному корню первого нижнего моляра.
Такое рентгенографическое объяснение подтверждает,
что язычный объект (треугольник) сдвигается в том же
направлении, что и рентгеновская трубка, а щечный объ-
ект (кружок) — в противоположном. Поэтому, согласно
правилу, самый дальний от пленки (те. щечно располо-
женный) объект перемещается дальше на снимке, в свя-
зи с изменением горизонтального угла тубуса в горизон-
тальной плоскости. На снимке нижнего моляра, леченно-
го эндодонтически (рис. 5-22), прямая проекция приво-
дит к наложению запломбированных каналов. Если луч
направлен из мезиального в дистальном направлении,
мезио-язычный и дисто-язычный каналы проецируются
более мезиально, а мезио-щечный и дисто-щечный - бо-
лее дистально, если сравнивать с рентгенограммой, вы-
полненной в прямой проекции.

Примеры, описанные выше, объясняют применение
правила щечно-язычного положения, используя измене-
ния горизонтального угла Понятно, что это правило при-
менимо и к изменениям вертикальной ангуляции (рис. 5-
23) Чтобы определить положение нижнечелюстного ка-
нала по отношению к верхушкам корней нижних моля-
ров, рентгенограммы должны быть выполнены под раз-
ными вертикальными углами Если канал сдвигается в
том же направлении, что и тубус, значит, он расположен
Рис. 5-21 Положение объектов можно определить по отношению к неподвижным структурам, используя правило
щечно-язычного положения (техника смещения трубки). А и В. При прямой проекции происходит наложение щеч-
ного объекта (кружок) и язычного (треугольник). С и О. Используется техника смещения тубуса. На рентгенограмме,
снятой из мезиальной проекции трубки, язычный объект (треугольник) смещен мезиально по отношению к мези-
альному корню первого нижнего моляра, а щечный объект (кружок) смещен дистально. Е и Р. Если рентгенограмма
сделана при дистальном положении тубуса, объект, расположенный язычно (треугольник), смещен дистально по
отношению к мезиальному корню первого нижнего моляра, а щечный (кружок) — более мезиально
Рис. 5-22 Сравнение рентгеновских снимков эндодонтически леченного нижнего моляра, сделанных в прямой
проекции и под мезиальным углом А. В и С. На рентгенограмме в прямой проекции происходит наложение за-
пломбированных каналов. О, Е Р Под мезиальным углом происходит разделение каналов Мезио-язычный (МГ) и
дисто-язычный (ОГ) каналы смещаются мезиально (по направлению «к трубке»), а мезио щечный (МВ) и дисто-щеч-
ный (ОВ) смещаются дистально (по направлению «от трубки»).
Рис. 5-23 Примеры использования правила смещения тубуса в вертикальной и горизонтальной плоскостях. А. Рент-
генограмма «Ыгелмпд» (прямая проекция с минимальной вертикальной и горизонтальной ангуляцией) показывает
частицу амальгамы, которая накладывается на мезиальный корень первого нижнего моляра. Для определения щеч-
но-язычного положения объекта применяют правило смещения трубки. В. Прицельная рентгенограмма, сделанная
при изменении вертикального положения трубки (пучок лучей направлен снизу вверх). Т.к. изображение частицы
амальгамы сместилось в направлении, противоположном тубусу (по Сравнению с первой рентгенограммой), час-
тица амальгамы расположена со щечной стороны зуба. С. Прицельная рентгенограмма, сделанная при изменении
горизонтальной ангуляции (под дистальным углом). При сравнении с рентгенограммами А и В, сделанными при
минимальной горизонтальной ангуляции, видно, что проекция частицы амальгамы смещается в направлении, про-
тивоположном движению трубки, что подтверждает щечное положение частицы.

более язычно, чем верхушки корней; если канал смеща-
ется в противоположном направлении, то он расположен
более щечно Врач должен понимать всю широту приме-
нения этого принципа для определения шечно-язычного
положения структур, которое нельзя увидеть при плос-
костном изображении

Цифровая рентгенография С развитием компьютерных
технологий в рентгенографии появилась возможность
практически моментального получения изображения,
его активизации, хранения, восстановления и даже пе-
редачи изображения на большие расстояния в цифровом
формате. Главные преимущества использования циф-
ровой рентгенографии в эндодонтии — это доступность
изображения сразу после съемки и уменьшение облуче-
ния на 50—90% по сравнению с традиционной пленочной
технологией.27-45 Основные недостатки цифровых рентге-
новских систем — это высокая цена и, возможно, некото-
рая потеря качества изображения по сравнению с тради-
ционным.

Цифровые рентгеновские системы состоят из элект-
ронного сенсора (или детектора, датчика), преобразова-
теля аналогового сигнала в цифровой, компьютера и мо-
нитора или принтера для демонстрации изображения27
(см. главу 26 — подробное описание цифровых систем и
их работы).

Цифровая рентгенография впервые стала реальнос-
тью в конце 1980-х гг, когда доктором Егапс13 Моцуеп45
была создана система Кас1ю\/1ыо6гарЬу (КСУ). Эта сис-
тема была преобразована в КУСзш (Тгех ТгорНу, БапЬигу
СТ). Примеры других доступных систем: Бех15 Б|^йа1 X-
Кау (РгоуЫоп Беп(а1 8уз(етз, Ра1о АКо, СА) и Сотрц(ег1
Беп(а1 КасНо^гарЬу (СВР) (8скпск ТесКпо1о§1е5, Боп^
1з1апс1 Сйу, МТ) (рис. 5-24, А и С). Все эти системы одоб-
рены американской Роод апд Бги^ Адт1П18(гаСюп

Три основных компонента радиовизиографа — это
«радио» (I), «визио» (2) и «граф» (3) «Радио»-компонент

представляет собой сенсор высокого разрешения с ак-
тивной зоной, которая по размеру аналогична традици-
онной пленке для прицельных снимков. Однако возмож-
ны незначительные отклонения подлине, ширине и тол-
щине, в зависимости от системы (рис. 5-24, В и Б). Сен-
сор защищен от повреждающего действия рентгеновских
лучей оптоволоконной оболочкой и может быть стерили-
зован холодным методом. На рынке имеется множество
специально разработанных держателей сенсоров; в це-
лях инфекционного контроля используют одноразовые
пластиковые чехлы для сенсоров.

Второй компонент прямой цифровой системы — «ви-
зио»-компонент — состоит из видеомонитора и устройс-
тва обработки изображения. После поступления изоб-
ражения в обрабатывающее устройство, оно оцифровы-
вается и архивируется компьютером. Устройство увели-
чивает изображение для немедленной его передачи на
экран монитора; также имеется возможность создавать
цветные изображениями выводить на экран несколько
снимков одновременно, вплоть до серии прицельных рен-
тгенограмм, охватывающих всю полость рта. Т.к. изоб-
ражение оцифровано, возможны дальнейшие манипуля-
ции: увеличение, изменение контрастности, обратимость
цвета. Также доступна функция перемены фокусного
расстояния, она позволяетувеличитьчасть изображения
вплоть до размера «во весь экран».

Третий компонент прямой цифровой системы — это
«графи», видеопринтер высокого разрешения, который
создает твердую копию изображения, используя тот же
видеосигнал. Дополнительное большинством систем мо-
жет использоваться цифровая внутриротовая камера. В
непрямых, или беспроводных, цифровых системах, на-
пример, Бщога (8огедех-р|ппдеп(, Сопгое, ТХ)(рис. 5-24,
Е) и БепОрНх Б1§т1а1 1та^пЕ 8уз1ет (Беп15р1у/6епс1ех,
Тогк, РА) вместо пленки используются многоразовые
беспроводные пластины (рис. 5-24, Р). На такую плас-
Рис. 5 24 Цифровые рентгеновские системы А Система 0ех15 Ц|д|Га1 X Рау В Позиционер с датчиком Сехь С Сис
тема ССР. О Внутриротовой датчик 5сЪ|ск. Е Огдога. Р Многоразовые пластинки Сдога тонкие и гибкие, как тради-
ционная пленка (А и В любезно предоставлены Ргсмзюп 0еп(а1 ЗузГетз, Ра1о АИо. СаПГ. С и О - 5с1иск Тесбпо1од1ез,
1пс, 1опд К1апс! Сну, МТ, Е и Е - Зогейех. 1пс, МапеПа, 6а.)
Рис. 5-25 Сиоема диагностической субтракционной рентгенографии (05В).

тинку записывается изображение, которое затем скани-
руется лазером, чтобы пройти оцифровку перед просмот-
ром на компьютере. Хотя при использовании непрямых
цифровых систем уменьшается длительность экспози-
ции и манипуляций с изображением, обычно проходит
чуть больше времени до того, как изображение можно
просмотреть.

Преимущества как прямой, так и непрямой цифровой
рентгенографии многочисленны, но основные — это от-
сутствие стандартной рентгеновской пленки и проявоч-
ных реактивов, значительное уменьшение времени экс-
позиции (на 80—90%, если сравнивать с Ц-скоростной
пленкой), быстрое выведение изображения на экран. Лю-
бую систему можно соединить с электронной системой па-
мяти, поэтому данные пациента можно легко сохранять,
находить и передавать. Время экспозиции, необходимое,
чтобы создать изображение, составляет сотые доли се-
кунды.27 Одно из исследований показало, что ра зрешепие
цифровой рентгенограммы несколько ниже, чем созданное
с применением серебряно-эмульсионной пленочной тех-
нологии, однако качество может быть улучшено возмож-
ностями электронной коррекции изображения.1'’ Цифро-
вые рентгеновские системы являются очень многообеща-
ющими в эндодонтии и в стоматологии вообще.

Цифровая субтракционная рентгенография’" — чувс-
твительный метод, позволяющий определить изменения
рентгенологической плотности с течением времени В

эндодонтии этот метод может использоваться слециаль
но для исследования восстановления костной ткани пос-
ле лечения и как помощь при диагностике. По определе-
нию, субтракционная рентгенография требует, чтобы два
изображения имели почти одинаковую геометрию; специ
альные позиционирующие устройства и регистраторы по-
ложения зубов помогают в сопоставлении изображений
Субтракционная рентгенограмма получается в результа-
те объединения нескольких изображении н демонстриру
ет изменения в плотности. Сравнивая все анатомические
структуры, которые не изменились за время между рент-
геновскими исследованиями, становится легче иптерпре
тировать изменения в диагностической информации Если
изменения есть, они отображаются па результирующей
рентгенограмме на нейтральном сером фоне В последнее
время, с продвижением17 компьютерных технологий (рис
5-25), были созданы встроенные алгоритмы для коррек-
ции расхождении в экспозиции и проекционной геомет-
рии Эти разработки также сделали возможным окраши-
вание участков изменившейся плотности, таким образом,
что повышенная плотность твердых тканей показана од-
ним цветом, а пониженная — другим.

Ороскопия и эндоскопия

Ороскопия11 (рис 5-26, А), или эндоскопия — это но-
вый метод визуализации в эндодонтии с использовани-
Рис. 5-26 А Ороскоп В Гибкие оптоволоконные зонды для эндоскопии (А - диаметром 0,7 мм, В - 1,8 мм) С Эндос-
копическое изображение линии перелома корня с резецированной верхушкой (стрелка). (А Любезно предоставлено
$|1са. 1пс, Апп АгЬог. М|сГ|.;С - доктором Вагпег В $Но1гпап)

ем гибкого оптоволоконного эндоскопа Эти оптоволо-
конные зонды выпускаются двух различных диаметров,
0,7 и 1,8 мм (рис. 5-26, В), они да ют большое поле зрения
и не требуют дополнительной фокусировки. Как только
эндоскоп внесен, пользователь видит операционное поле
на экране монитора. Эндоскопия в эндодонтии дает врачу
нефиксированное поле зрения; зонд можно перемещать
под различными углами и на разные расстояния от объ-
екта без потери фокуса или четкости изображения. С по-
мощью ороскопии можно увидеть тончайшие линии пе-
реломов (рис. 5-26, С), дополнительные каналы, периа-
пикальные ткани. Используемые технологии будут улуч-
шаться в соответствии с увеличением точности и «мет-
кости» оптоволоконных зондов.

ПОДГОТОВКА ДОСТУПА: ИЗОЛЯЦИЯ ЗУБА

Принципы и понятия

Использование коффердама является обязательным при
лечении корневых каналов.1416 Разработанный в XIX веке
$ С.Вагпигп, коффердам явился продолжением системы
изоляции зуба с помощью золотой фольги для полноцен-
ной защиты пациента и врача.54 Преимущества71314-25 29

и абсолютная необходимость коффердама должны всег-
да иметь приоритет над вопросами удобства и целесооб-
разности (на которые часто ссылаются врачи, склонные
не использовать коффердам). Коффердам, когда он пра-
вильно установлен, облегчает лечение, изолируя зуб от
слюны и языка, которые могут нарушить ход любой про-
цедуры. Правильная установка коффердама может быть
осуществлена быстро и улучшает весь процесс лечения.

Использование коффердама в эндодонтии гарантирует
соблюдение следующих пунктов:5-14-25-32-54

1.	Пациент защищен от аспирации или проглатывания
инструментов, частицзуба, медикаментов и ирригаци-
онных растворов.

2.	Врач защищен юридически, т.к. нет риска аспирации
или проглатывания эндодонтических инструментов.
Стандарты лечения подразумевают обязательную ус-
тановку коффердама 15 1Ь

3.	Хирургически чистое операционное поле изолировано
от слюны, крови и других биологических жидкостей.
Коффердам уменьшает риск контаминации корневых
каналов, обеспечивает превосходный барьер против
возможного разбрызгивания инфекционного аген-
та.1425 Это обязательный компонент любой програм-
мы инфекционного контроля
4	Ретракцию и защиту мягких тканей.

5.	Хороший обзор рабочего поля. Коффердам обеспечи-
вает сухость операционного поля и уменьшает запоте-
вание зеркала.

6.	Эффективность работы повышена. Благодаря коф
фердаму, пациент не разговаривает во время лечения
и не нуждается в частом полоскании рта и сплевыва-
нии' пациент расслаблен, таким образом, коффердам
способствует экономии времени.

В некоторых случаях, особенно при наличии искус-
ственных коронок, доступ к пульпарной полости может

быть затруднен без предварительного ориентирования
по соседним зубам и тканям пародонта. На рентгеног-
рамме коронковая пульпа часто закрыта реставрацией и
в результате стоматолог может задать неверное направ-
ление бора при вскрытии полости зуба. В таких случаях
нужно определить положение каналов до установки коф-
фердама. Таким образом, врач может визуализировать
топографию корней, упростить ориентацию бора вдоль
длинной оси зуба и избежать перфорации. Однако, как
только корневые каналы локализованы, следует устано-
вить коффердам

Рис. 5-27 Безлатексный коффердам идеален для пациентов с аллергией на
латекс (Любезно предоставлено Со11епе/МЬа1ес1еп1,1пс МаЬ^аб МД)

Рис. 5 29 Складная пластиковая рамка для коффердама (Р1а5ТРгате)на
шарнире для облегчения установки рентгеновской пленки или сенсо-
ра. (Любезно предоставлено Надег Мог бхллбе Ос1е55а Е1_.)

Рис. 5 28 Пластиковые (рентгенопрозрачные) и металлические рамки
для коффердама Вверху слева рамка Уоипд Вверху в центре рамка
Мудаагб-ОяЬу (М-О)

Рис. 5-30 Система Напбубат представляет собой коффердам со
встроенной пластиковой рамкой Одноразовая рамка легко сгибается,
позволяя разместить рентгеновскую пленку (Любезно предоставлено
Азербсо, Мообту|11е МА)
Оборудование

Основной элемент системы коффердама - это собствен-
но коффердам (дам, изоляционная прокладка), пред-
ставляющий собой пластину из тонкого, гладкого латек-
са, который можно стерилизовать автоклавированием.
Латексные пластины выпускаются различной толщины
(тонкий, средний, плотный, очень плотный, особо плот-
ный) и двух различных размеров (5x5 дюймов и 6x6 дюй-
мов). Для использования в эндодонтии, возможно, на-
илучшим является коффердам средней толщины, пото-
му что он не та к легко рвется и лучше удерживает мягкие
ткани, чем тонкий, и легче устанавливается, чем более
плотные типы. Однако, если происходит перерастяжение
пластины при ее фиксации на рамку, лучше выбрать бо-
лее тонкий калибр, чтобы уменьшить натяжение. Латек
сные пластины выпускаются различных цветов, от свет-
ло-желтого до синего, зеленого и серого. Коффердам тем-
ного цвета создает лучший визуальный контраст, умень-
шая нагрузку на глаза. Однако, преимущество коффер-
дама светлых тонов — это создание естественного осве-
щения операционного поля и более легкое размещение
рентгеновской пленки под коффердамом за счет его про-
зрачности. Стоматолог может варьировать цвет и толщи-
ну используемого коффердама в зависимости от индиви-
дуальных предпочтений и клинической ситуации. Блики
и напряжение глаз можно уменьшить, сохранив при этом
контрастность, если устанавливать коффердам матовой
поверхиостью кнаружи

Для пациентов с аллергией на латекс Со11епе/\\/Ьа1ейеп1
выпускает безлатексный коффердам (рис. 5-27) Этот син-
тетический коффердам, без талька, окрашенный, выпуска-
ется одного размера (6x6 дюймов) и одной толщины (сред-
ней). Срок его хранения 3 года однако его прочность на рас
тяжепие в три раза меньше, чем у латексного коффердама
Другие компании производят коффердам из №п!е.

Следующий компонент системы коффердама — это
рамка, предназначенная для растягивания и стабилиза-
ции латексной пластины Существуют металлические и
пластиковые рамки; в эндодонтии рекомендуется исполь
зовать пластиковые За счет своей рентгепопрозрачпос
ти они не перекрывают ключевые зоны рабочих рентге-
нограмм, поэтому их не нужно снимать перед тем, как
сделать снимок Примеры рентгепопрозрачных рамок,
используемых в эндодонтии: пластиковая рамка для коф
фердама Уоип^’в, рамка 81аг рамка Ну^ааг<)-О81Ьу
(И О)(рис. 5-28) Новинка — разработанная специально
для эндодонтии складная пластиковая рамка на шарнире
(рис. 5-29); для размещения рентгеновской пленки или
сенсора, рамку можно сложить, а не демонтировать ее
целиком. В одноразовой коффердам-системе Напбубат
также используется рентгенопрозрачная пластиковая
рамка (рис. 5 30). <2шсЫат — другой вариант однора-
зового изоляционного приспособления с гибким контур-
ным кольцом, устраняющим необходимость использова-
ния дополнительной рамки(рис. 5-31) Можно использо-
вать и металлические рамки (рис. 5-28), одиако их рент-
геноконтрастность является помехой при чтении рентге-
нограмм. Если же рамку снимать, чтобы сделать рентге
новский снимок, возможна дестабилизация коффердама
и попадание слюны в систему корневых каналов, что де-
лает неэффективными все принятые ранее меры по обес-
печению стерильности.

Коффердам фиксируют специальным зажимом (клам-
пом) к зубу, подлежащему лечению, а при лечении не-
скольких зубов — к наиболее дистально расположенно-
му. Зажим также способствует удержанию мягких тка-
ней. Зажимы изготавливают из нержавеющей стали,
каждый состоит из дуги и двух браншей. Независимо от
конфигурации зажима, зубцы браншей должны контак-
тировать с зубом хотя бы в четырех точках. Такой кон
такт стабилизирует крепление и предотвращает любое

Рис. 5-31 ОыскОат - одноразовая изоляционная система с гибким внешним кольцом (Любезно предоставлено
|уос1аг/\Дуас1епг, АтЬегя. К1У.)
Рис. 5-32 Базовый набор клампов с крыльями. Вверху: кламп типа
«бабочка» для передних зубов № 9; внизу (слева направо): кламп для
премоляров № 2, кламп для нижних моляров № 56, кламп для верхних
моляров № 14 (Любезно предоставлено Негаеыз Кц1гег, 1пс, ОепЩГ
РгосЮск Омзюп, 5оиГб Вепс!, 1пс1.)

Рис. 5-34 Кламп 5-С для изоляции сильно разрушенных зубов. (Любез-
но предоставлено Тбе 5гти1е Сепгег, Оееги/оос1. М1пп)

Рис. 5-35 Кламп 5-6 закреплен на втором верхнем моляре для изоля
ции значительно разрушенного первого верхнего моляра

Рис. 5-33 Клампы для нижних моляров Бранши клампа, расположенно-
го справа, имеют скос в апикальном направлении, что создает возмож-
ность фиксации при наличии минимального количества тканей зуба.
(Любезно предоставлено Негаеиз Ки1гег, 1пс„ Оеппзг Ргобисгз 0м51оп,
5оигб Вепс!, 1пс1.)

смещение, которое, в свою очередь, несет опасность пов-
реждения твердых и мягких тканей.33'10

Зажимы выпускаются различными производителя-
ми, их конструкция разрабатывается для каждого типа
зубов, учитывая множество возможных анатомичес-
ких конфигураций. Базовый набор, который достаточно
иметь стоматологу, чтобы выполнять большую часть не-
осложненных случаев изоляции, состоит из нескольких
зажимов с крыльями. Сюда входят: зажим типа «бабоч-
ка» для передних зубов, универсальный зажим для пре-

моляров, зажим для нижних моляров, зажим для верхних
моляров (рис. 5-32). Крылья, которые являются продол-
жением браншей, не только способствуют дополнитель
ному удержанию мягких тканей, но и упрощают разме-
щение коффердама, рамки и клампа в полости рта как
единого целого (см. далее раздел о методах размещения
коффердама).

Для специфических клинических ситуаций, при кото-
рых установка обычного зажима затруднена, разрабо-
таны другие виды креплений. Например, если утрачена
Рис. 5-36 А. Коффердам, кламп и рамка В. Кламп и рамка присоединены к коффердаму, кламп раскрыт с помощью
щипцов С Коффердам, кламп и рамку переносят в полость рта как единое целое О Кламп зафиксирован на зубе;
имеется четырехточечный контакт; края коффердама под крыльями клампа.

Рис. 5-37 А После того, как установлен кламп, коффердам закрепляют на рамке и аккуратно натягивают на зуб
с клампом указательными пальцами обеих рук. В. Поочередно нажимая пальцем на кламп с щечной и язычной
сторон, проверяют его устойчивость.

значительная часть твердых тканей коронки зуба, мож-
но использовать зажим, бранши которого имеют скос в
апикальном направлении, что позволяет охватить зуб на
уровне или ниже свободного десневого края (рис. 5-33).
Зажим с зубчатыми браишами (зажим Т'^ег) улучшает
стабилизацию коффердама, если зуб разрушен. Также

в оснащение стоматологического кабинета должен вхо-
дить зажим 8-6 (ЗЛкег-ОПскгпап) (рис. 5-34). Он име-
ет продолжение в переднем направлении для удержа-
ния коффердама вокруг сильно разрушенных зубов, в то
время как сам зажим фиксируется на зубе, ближайшем к
причинному (рис. 5-35).
Рис. 5-38 Техника сплит дам. А Верхний центральный резец с горизонтальным переломом в области шейки В. Вид
после удаления коронки. С. Ватный валик уложен по переходной складке, коффердам натянут на два прилежащих
зуба. О. Внешний вид после экстирпации пульпы.

Рис. 5-39 Техника сплит-дам. Кламп для премоляра, закрепленный на
верхнем центральном резце, и лигатура на верхнем клыке предотвра-
щают соскальзывание коффердама и удерживают его во время эндодон-
тического лечения разрушенного верхнего бокового резца. (Любезно
предоставлено доктором .1ате51. Ситтапп.)
Остальные составляющие системы коффердама - это
перфоратор и щипцы. Перфоратор имеет вращающийся
диск с серией отверстий, одно из которых врач выбира-
ет в соответствии с размером изолируемого зуба (зубов).
Щипцы нужны для удержания и переноса крепления при
его наложении и снятии.

Методы установки коффердама

Как указывалось ранее, целесообразен метод, при ко-
тором дугу клампа проводят сквозь отверстие коффер-
дама, при этом последний располагается над крыльями
клампа.51 Затем щипцами раскрывают кламп, придавая
ему окончательное положение, и присоединяют коффер-
дам к пластиковой рамке. После этого коффердам, кламп
и рамка устанавливаются на зуб как единое целое (рис.
5-36), и края коффердама убирают под крылья клампа
пластиковым инструментом.

Другая методика начинается с установки клампа,
обычно без крыльев, на зуб и дальнейшего размещения
коффердама на зубе с клампом (рис. 5-37).2554 Преиму-
щество этого способа в том, что врач получает возмож-
юсть точно увидеть, в каком месте бранши клампа ох-
натызают зуб, и предотвратить возможное повреждение
гканей десны. Чтобы проверить фиксацию клампа, ос-
трожно нажимают пальцем на него с язычной и щечной
сторон Возможные варианты этого метода: сначала за-
крепить кламп и коффердам, а затем рамку, либо сначала
коффердам, а затем кламп и рамку.54

Третий метод, техника раздельной фиксации коффер-
дама (техника зрГй-бат), применяется для изоляции пе-
редних зубов без использования клампа. Эта техника
удобна при значительной утрате тканей коронки, при го-
ризонтальных переломах, а также для предотвращения
повреждени" фарфоровых реставраций (коронок, вини-
ров) браншами клампа. Исследования33-40 показали, что
даже при правильной стабилизации клампа возможны
значительные повреждения керамики в пришеечной час-
ти, а также дентина и цемента. Поэтому при наличии фар-
форовых реставраций в качестве альтернативы клампу
коффердама рекомендуется использовать зубную нить
или укреплять коффердам на соседнем зубе.

При использовании техники сплит-дам в коффердаме
прокалывают два отверстия, частично перекрывающие
друг друга. Над зубом, который подлежит лечению, по
переходной складке размещают ватный валик. Коффер-
дам растягивают над причинным зубом и прилежащими к
нему с обеих сторон зубами. Край коффердама осторож-
но проводят через контактный пункт с дистальной сторо-
ны прилежащих зубов, помогая зубной нитью. Натяже-
ние коффердама, усиленное рамкой, удерживает его на
месте. Туго натянутый коффердам и ватный валик обес-
печивают сухость операционного поля (рис. 5-38). Если
коффердам соскальзывает, можно использовать кламп
для премоляров на наиболее дистальном зубе (рис. 5-39).
В таком случае кламп располагают поверх коффердама,
и последний служит прокладкой между браншами клам-
па и слизистой оболочкой.

Дополнительные нюансы установки
коффердама

Прокалывание и выбор места для отверстий Коффер-
дам можноусловно разделить на четыре равных квадран-

та; в зависимости от того, какой зуб нуждается в лече-
нии, определяется место прокола. Чем более дистально
расположен зуб, тем ближе к центру коффердама нуж-
но сделать отверстие. Выполнение облегчается по мере
того, как врач набирает опыт Прокол должен быть сде-
лан точно, без разрывов и неровностей Если коффердам
надорван, возможно просачивание жидкости или даль-
нейший его разрыв при установке на зуб.

Пространственная ориентация коффердама и его
сморщивание Коффердам должен быть укреплен па
рамке с достаточным натяжением для ретракции мягких
тканей и предотвращения его сморщивания, ио так, что-
бы не возник разрыв коффердама или смещение клампа.
Коффердам должен полностью закрывать полость рта,
но не нос или глаза. Чтобы предотвратить деформацию
коффердама в межзубном промежутке, только самый
край его проводят между зубами, используя зубную пить.
Контактные пункты необходимо проверять зубной нитью
до установки коффердама. Пластиковым инструментом
окончательно прижимают край коффердама к зубу по
всей окружности, чтобы обеспечить прилегание.

Решение проблем, возникающих при изоляции
зуба

Негерметичное прилегание коффердама Лучший спо-
соб предотвратить просачивание жидкости — тщатель-
ная установка системы коффердама. Правильный выбор
и фиксация зажима, четкие проколы и верно расположен-
ные отверстия, использование коффердама адекватной
толщины и его прилегание к зубу — все эти детали пре-
пятствуют проникновению жидкости через коффердам и
в корневые каналы.5-323954 Однако, возможны ситуации,
когда имеется небольшой разрыв, отверстие или зазор
между коффердамом и зубом В таких случаях для закле-
ивания можно использовать Сау'й, ОгаЗеа! СаиНап^, ад-
гезив на основе резины,9 «жидкий» коффердам, клей для
пародонтальных повязок. Если просачивание продолжа-
ется, коффердам необходимо заменить.

Т.к. ротовая жидкость может просачиваться даже че-
рез отлично установленный коффердам, людям с избы-
точным слюноотделением может потребоваться преме-
дикация для уменьшения саливации до контролируемого
уровня. Недостаточный контроль слюноотделения может
привести к попаданию слюны в каналы, скоплению ее
под коффердамом, а также к слюнотечению изо рта и воз-
можной аспирации. Подобные происшествия нарушают
процесс лечения, их необходимо избегать Избыточную
саливацию уменьшают антихолинэргические препара-
ты, например, атропина сульфат, пропантелина бромид
(Рго-ВапОйпе), метантелин (ВапВйпе) или гликопирро-
лат (КоЬ|пи1).30 Терапевтическая доза атропина сульфа-
та для взрослых составляет 0,3—1 мгперорально за 1—2
часа до процедуры. Исследования показали, что синте-
тический препарат пропантелина бромид (Рго ВапИйпе)
имеет меньше побочных эффектов, чем ВапИйпе.30 Обыч-
ная доза Рго-ВапОйпе для взрослых составляет 7,5-15 мг
внутрь за 30—45 минут перед вмешательством Т.к. воз-
можны нежелательные побочные эффекты, особенно в
связи с лекарственным взаимодействием, антихолииэр-
гические препараты должны применяться только в спе-
цифических случаях и в качестве крайнего средства.
Рис. 5-40 А. Изоляция затруднена множественными зна-
чительными разрушениями нижних премоляров В Моди
фицированный кламп коффердама для премоляров С На
первом премоляре зафиксирован модифицированный
кламп, чтобы освободить место для крыльев дистального
клампа. (Любезно предоставлено доктором Р.оЬегг Нода.)

Необычная форма или положение зуба не позволяю-
щие адекватно зафиксировать кламп Некоторым зу-
бам не соответствуют никакие клампы. Это зубы, кото-
рые не полностью прорезались, зубы препарированные
под коронку, а также разрушенные в результате карие-
са или перелома ниже десневого края В таких случаях
можно приспособить кламп, изменив форму его браншей
для адаптации к конкретному зубу (рис. 5-40 и) Если зуб
частично прорезался или имеет коническую форму (на-
пример, препарированный под коронку), можно исполь-
зовать технику03 точечного наложения самотвердеюгцей
пластмассы в пришеечной области зуба. Эти «капли»
пластмассы действуют как ретенционные пункты для
крепления во время лечения. Другой метод29 — наложить
небольшое количество композита с протравливанием на
поверхность зуба; эти композитные частицы играют роль
искусственного уступа и остаются на зубе между посе
щениями. После завершения лечения каналов наложен
ныи материал легко удаляется. При лечении несколь
ких зубов с аномалиями формы может быть использован
стандартный акриловый ретейнер5’ для изоляции опера
ционного поля с помощью коффердама.

Утрата тканей зуба Если сохранившихся тканей зуба не-
достаточно для фиксации клампа, врач должен первым
делом определить, в норме ли состояние периодонта и
подлежит ли зуб реставрации. При тщательном и под-
робном планировании лечения можно избежать многих

ситуаций, смущающих и доктора, и пациента. Частый
пример — эндодонтическое лечение проведено без опре-
деления возможности реставрации; затем обнаружива-
ется, что коронка не подлежит восстановлению.

Если реставрация все же возможна, но край зуба на-
ходится под десной, можно использовать несколько ме-
тодов. Как отмечалось ранее, сначала нужно испробовать
малоинвазивные методы, например, кламп с апикально
скошенными брашнами (см рис. 5-34). Если эти способы
не дают желаемого эффекта, возможна фиксация зажи-
ма с захватом прикрепленной десны и альвеолярного от-
ростка. В такой ситуации чрезвычайно важно предвари-
тельно хорошо обезболить мягкие ткани. Хотя возможен
определенный послеоперационный дискомфорт, ткани
пародонта быстро восстанавливаются при минимальном
уходе за ними после процедуры

Восстановительные процедуры Если применение како
го либо из вышеописанных методов нежелательно, мо
гут быть предприняты реставрационные мероприятия,
чтобы «надстроить» зуб для качественной установки
клампа.”’195'' На оставшейся части естественной корон-
ки можно зацементировать пронормированное медное
кольцо, временную коронку или ортодонтическое коль-
цо (рис. 5-41 и 5-42) Такое кольцо или коронка не толь-
ко делают возможной успешную фиксацию клампа, нои
способствуют ретенции внутриканальных медикаментов
и временных пломбировочных материалов между посе-
Рис. 5-41 А Рентгенограмма области нижних моляров, сделанная до лечения, показывает резкое уменьшение вы-
соты зубов над альвеолярным отростком В Костные экзостозы и утрата тканей зубов затрудняют изоляцию. С По-
добраны ортодонтические кольца на нижние премоляры О Ортодонтические кольца зафиксированы цементом
на основе эвгенола и оксида цинка Е Изоляция проведена эффективно, кламп зафиксирован на дистальном зубе.
(Любезно предоставлено доктором РоЬегг Вода)

щениями. У временных коронок и колец есть некоторые
недостатки. Один из основных — неспособность обеспе-
чить полную герметичность. Другая проблема состоит в
том, что частицы металла или цемента могут попасть в
каналы в процессе раскрытия полости зуба и инструмен-
тальной обработки каналов, и заблокировать их. И нако-
нец, при смещении коронки (кольца) или неправильном
подборе по форме может возникнуть воспалительный
процесс в тканях пародонта

Иногда коронка настолько разрушена, что фиксацию ис-
кусственной коронки или кольца невозможно осуществить.
В таких случаях необходимо восстановить отсутствующие
ткани зуба, чтобы облегчить установку коффердама и ис-
ключить попадание жидкости в полость зуба в процессе ле-
чения. т'*39-54 Утраченные ткани зуба можно восстановить
амальгамой на штифте, композитным материалом, стекло-
иономерным цементом, например, Ке(ак ЗФег, Ецр 11 (рис.
5 43), РЬо1ас ЕЛ, или системой, связывающейся сдентином.
Рис. 5-42 А Разрушенная коронка верхнего моляра после удаления реставрации, штифта и препарирования ка-
риозной полости В Подобрано ортодонтическое кольцо. Вход в полость зуба закрыт ватным тампоном С Кольцо
заполнено цинкоксид эвгеноловым цементом (до отверждения). О Завершенная временная реставрация перед
установкой коффердама. (Любезно предоставлено доктором РоЬегТ Вода.)

Рис. 5-43 А Разрушенный нижний моляр после удаления искусственной коронки и препарирования кариозной полости; временный
реставрационный материал будет удерживаться небольшим штифтом В Изоляция с помощью матрицы и деревянного клина С Времен-
окклю,иГнпЦИЯ ВЫП0Лнена И3 ^еклоиономерного цемента (Рц. II) О После установки коффердама создается доступ к полости зуба с
окклюзионной поверхности реставрации (Любезно предоставлено доктором РоЬеп Роба.)


Рис. 5-44 А. Изоляция не может быть полноценной, т.к зуб значительно
разрушен. Бранши клампа едва касаются зуба В. Дентин протравлен
и обработан бондом используется материал РегтаОык Рптег. Затем
наносится в форме бублика светоотверждаемый стеклоиономерный
цемент (1ЛггаЫепс|) и засвечивается. С. Восстановленная часть коронки
в форме бублика открывает доступ для эндодонтического лечения и
может служить матрицей для последующей композитной реставрации
(Любезно предоставлено Ыггадепт РгосЮсв, 5оиЩ Зогбап, 1ЛаК)

какЗсокНЬопб2, Тепиге Вопф С1шпа, ОрбЬопф РегтаРшк
(рис. 5 44) или С&В МсЧаЬопё.5'’ Хотя эти новейшие систе
мы бопдинга к дентину создают очень сильное соединение
и очень просты в использовании, любой восстановитель-
ный метод для «надстройки» разрушенного зуба отпима
ет время и может мешать эндодонтическому лечению. Так-
же может потребоваться повторная реставрация. Многие
реставрации, которые перфорируют для доступа к полости
зуба, ослаблены и требуют переделывания.

Проецирование каналов В технике проецирования
каналов используются специальные инструменты, ко-
торые являются проводниками для эндодонтических
файлов (проекторы - Рго]ес1огз), разработанные СЗМ
Еп§шеепп§, 8ап(а ВагЬага, СА. Эта техника предпола-
гает реконструкцию разрушенной коронковой и корне-
вой частей зуба до эндодонтического лечения, при этом
сохраняя индивидуальный доступ к каждому из кана-
лов (рис 5-45, А). Техника выполняется следующим
образом:

1	После раскрытия полости зуба устья каналов углуб-
ляют круглым бором № 2 на низкой скорости.

2.	Устанавливают подходящую матрицу, затем все по-
верхности, подлежащие дальнейшему восстановле-
нию, протравливают и наносят праймер, не чувстви-
тельный к влаге.

3	Проекторы, которые представляют собой пластико-
вые воронкообразные проводники различных разме-
ров, надевают на эндодонтические файлы, затем фай-
лы вводят в каналы и проекторы продвигают в апи-
кальном направлении (рис. 5 45, В).

4	На поверхности, обработанные праймером, наносят
бонд; из шприца наносят самотвердеющий композит-
ный материал от дна полости до уровня окклюзионной
поверхности коронки.

5.	После полимеризации файлы вынимают, оставляя
проекторы.

6.	Алмазным бором выравнивают контуры коронки и ок-
клюзионную поверхность вместе с погруженными в
нее проекторами Проекторы в данной ситуации пре
пятствуют попаданию в каналы отломков композита.

7.	Проекторы вынимают из каналов используя файлы
Хедстрема № 60.

8.	Наружная поверхность проекторов обрабатывается
очистителем для удаления остатков пломбировочно-
го материала. В зависимости от того, под каким углом
расположились проекторы выше дна полости зуба, ус-
тья каналов проецируются по-разному на окклюзион-
ной поверхности. Этот момент вызывает большое ко-
личество споров в среде специалистов по эндодонтии
(рис. 5-45, С и О).

9	После механической и медикаментозной обработки и
пломбирования каналов коронковая часть заполня-
ется композитным материалом, который наносится из
шприца прямо поверх гуттаперчи от уровня диа полос-
ти зуба до окклюзионной поверхности. В результате
получается специфическая рентгенологическая кар-
тина (рис. 5-45, Е и Е).

Пародонтологические процедуры В результате значи-
тельной деструкции коронки или неполного прорезыва
ния возможна гипертрофия десны, которая делает невоз-
можным наложение зажима без повреждения слизистой.
Если часть твердых тканей зуба все же располагается
Рис. 5-45 См следующую страницу
выше уровня альвеолярного гребня, используют различ-
ные методики гингивэктомии (рис. 5 46) или электрохи-
рургни. При нарушениях в области прикрепленной де-
сны, костных дефектах, аномалиях анатомической фор-
мы мето Юм выборадля «удлинения» коронки зуба явля-
ется лоскутная операция.3839

Электоохирургия и традиционная гипгивэктомия —
это способы удлинения коронковой части зуба, приме-
нимые в случаях, когда уровень прикрепления десны в
норме и в процесс не вовлечена костная ткань 38-19 Пре-
имущество метода электрохирургии в том, что он сво
дит к минимуму кровотечение, позволяя сразу устано-
вить коффердам. С помощью современных аппаратов для
электрохирургии можно выполнять как разрезы, так и
коагуляцию; при правильном использовании не происхо-
дит разрушения клеток. Большое разнообразие размеров
н форм электродов дают хирургу более широкие возмож-
ности чем скальпель. К тому же, использование элект-
рохирургии позволяет удалять патологическую ткань,
<•  >аняя при этом нормальную архитектонику десны.
Эти свойства, а также контролируемый гемостаз, делают
юктронож» весьма полезным инструментом в подго-
товке зубов перед установкой коффердама.

Основной недостаток электрохирургии — возмож-
ность повреждения прилежащих тканей; в случае кон-
такта электрида с костью наступает значительная де-

струкция костной ткани. Поэтому эта техника не реко-
мендуется, когда расстояние между альвеолярной кос-
тью и сохранившимися тканями зуба минимальное. В
противовес электрохирургии, традиционная гиигивэк-
томия приводит к обильному кровотечению; в результате
эндодонтическое лечение откладывается до заживления
мягких тканей.

Лоскутная операция (отслоение лоскута в апикальном
направлении)38-39 используется для удлинения коронко-
вой части при неадекватном прикреплении десны, на-
личии костных карманов, разрушении зуба ниже уровня
альвеолярного гребня. При использовании этой техники
эндодонтическое лечение также откладывают до зажив-
ления тканей пародонта.

Ортодонтическое лечение Самое частое показание для
ортодонтического вытяжения зуба — это перелом пе-
редней стенки коронки ниже костного края альвеолы.
Нужно иметь в виду, что при ортодонтическом вытяже-
нии кость и прикрепленная десна следуют за зубом. По-
этому может потребоваться вмешательство для удлиие
ния зуба, чтобы достичь желаемой высоты клинической
коронки и восстановить биологическое и эстетическое
равновесие. Таким образом, в результате ортодонтичес-
кого вытяжения 2—3 мм корня будут находиться выше
уровня альвеолярного гребня.

Рис. 5-45 А Вид со щечной стороны на разрушенный нижнии моляр с дополнительным дистальным корнем Изо-
ляция затруднена, что приводит к значительному просачиванию жидкости В Подобрана и установлена матрица,
все поверхности протравлены и обработаны праймером По размеру каждого канала подобраны файлы. С. После
полимеризации файлы удалены, а проекторы находятся в композитном материале Благодаря проецированию ка
налов на окклюзионную поверхность, снижается риск их загрязнения О Теперь можно выполнять механическую
и медикаментозную обработку и пломбирование каналов, как обычно Е В зависимости от того, как располагались
проекторы над устьями каналов, проекции устьев на воссозданной окклюзионной поверхности располагаются по-
разному. В данном случае устье дисто-щечного канала оказалось у мезиального края коронки, устье дието-язычно-
го канала - в центре жевательной поверхности, а устья мезиальных каналов находятся в дистальной части коронки
Е В зависимости от обстоятельств клинической ситуации, реставрационный материал может быть заменен на дру-
гой или оставлен в качестве окончательной реставрации.
Рис. 5-46 А. Гипертрофия десны в области нижнего моляра и прорезывающегося премоляра у молодого пациента;
нижний моляр нуждается в эндодонтическом лечении В Зажим коффердама зафиксирован на слизистой десны;
избыточную ткань иссекают скальпелем. С. Сразу устанавливают матрицу; кровотечение минимальное. О После экс-
тирпации пульпы выполняется временная реставрация из стеклоиономерного цемента. Е. Вид операционного поля
сразу после гингивэктомии со щечной стороны; обратите внимание на гемостаз Е Вид с окклюзионной поверхнос-
ти через б недель после операции; полностью виден нижний моляр и недавно прорезавшийся премоляр
заключение

Успех эндодонтического лечения зависит от влияния раз-
личных Факторов, многие из которых можно контроли-
ровать с самого начала лечения. Тщательная подготовка
пациента и операционного поля перед эндодонтическим
лечением является основой, значительно повышающей
вероя гность успеха в результате лечения.

ЛИТЕРАТУРА

I	. Атепсап АззоааНоп оГ ЕпдодопНзГз: ЕпНоЛопИск:
уоиг ри!Ое !о егШойогШс !геа!теп!. СЫса^о, 1996, ТЬе
АззоааНоп.

2	, Атепсап ОепГа! Аззос1аНоп: О5НА: Х'ка! уои тиз!
кпст>. СШса^о, 1992, ТЬе Аззос1аНоп.

3	. Хтепсап ОепГа! АззоааНоп: 5!а!етеп! герагсНпр с!еп1а1
к^пар!есез, СШса^о. 1992, ТЬе Аззос1аГ1оп.

4	. Атепсап ОепГа! АззоааНоп апд Атепсап Асадету о!
ОгГЬораедю 8иг^еопз: АдуГзогу зГаГетепГ: апНЫоНс рго-
рЬу1ах!з Гог депГа! раНепГз ил(Ь Го(а1 ]о!пГ гер1асетепГз, 2
\т Веп! Аззос 128:1004, 1997.

5	А'Нпт ПО ЕпдодопНсз апд ГЬе гиЬЬег дат: а геу|еи/ оГ
кеЬп'диез, 2 Асаа Сеп Веп! 31:294, 1983.

6	ВаЬсаН ЗК, О1Р1оге РМ, Рои1ак(даз ТК Ап епдозсор!с
(есЬтцие Гог епдодопНс зигр'егу, 2Епаоа25 132, 1999.

7	Ваит^агГпег ЗС, Не^егз ЗР, Нагпзоп ЗХУ: ТЬе !пс1-
депсе оГ ЬасГегегтаз ге1аГед (о епдодопНс ргоседигез. I.
Мопзигррса! епдодопНсз, У пг(огГ2:135, 1976.

8	Вепдег IВ, 8е!1гег 8, УепгмзЬ, М: ТЬе тадепсе оГ ЬасГе-
гетГа т раНепГз и/НЬ гЬеитабс Ьеаг! д!зеазе, 3 Ога18 игр
13 353, 1960

9 ВгатиеП 30, Н1скз МЕ: 8о1ут^ 1зо1аНоп ргоЫетз ауНЬ
гиЬЬег базе адЬез(уе, 3Епс1о(1 12:363, 19У6

10.	Сеп1ег5 Гог О1зеазе СопГго!: Си!4еНпез /ог ргеоеп!-
!пр !ке /гапзгтззюп о/ тусоЬас!ег!ит !иЬегси1оз1з !п
кеаИк саге /асШНез, Ред. Кер;. 59:54242-54303, 1994,
ХУазЫп^Гоп ОС.

11	СепГегз Гог О|8еаве СопГго!: Кесоттепдед тГесГюп соп-
ке! ргасНсез Гог депНзГгу, ММУ&Р МогЬ 35:237, 1986.

12.	СепГегз Гог О1зеазе СопГго! КесоттепдаГюпз Гог ргеуеп-
Ноп оГ Н1У Ггапзгтззюп !п Ьеа1ГЬ саге зеГНп^з, ММК'Р
МогЬ 36(зирр!28): 1,1987.

13.	СепГегз Гог О1зеазе СопГго!. КесоттепдаГюпз Гог рге-
уепГтр; Ггап8т158юп оГ Ьитап 1ттиподеПс1епсу у!гив апд
ЬераННз В у1ги8 Го раНепГз дипп^ ехрозиге-ргопе туаз1уе
ргоседигез, ММ^РМогЬ 40 1,1991

14.	СосЬгапМА, М||1егСН, 8Ье1дгакеМА ТЬееГПсасуоГГЬе
гиЬЬег дат аз а Ьагпег Го ГЬе зргеад оГ гтсгоог^атзтз
диппр; депГа! ГгеаГтепГ, 7 Ат Оеп/Аззос 119:141, 1989.

15.	СоЬеп 8 ЕпдодопНсзапд НН^аНоп: ап Атепсап регзрес-
Нуе./п/Сел/739:13, 1989.

16.	СоЬеп 8, ЗсЬи/агГ/ 8Р: ЕпдодопНс сотрНсаНопз апд ГЬе
1а\у, 7 Еп<1ос1 13 191, 1987

17.	СоЬп 8А: ЕпаоаопНс гааюргарку: рппс!р!ез апа сИп!-
са1!есктуиез, СИЬегГз, 1Е, 1988, Оипуа1е Согр.

18.	СогаЬ МЕ, Са1е ЕМ, 111^83 АззеззтепГ оГ а депГа! апх1-
е!у зса1е, ]АтВеп! Аззос 97:816, 1978.

19	СоНопе ЗА, ТегегЬа1ту СТ, МоИпап ЗА РгасИса1 !п/ес-
Иоп соп!го11п аепНз!гу. ед 2, ВаШтоге, 1996, ХУНПатз
апд ХУПк'тз.

20.	СоипсИ оп ОепГа! МаГепа1з, [пзГгитепГз, апд ЕдшртепГ;
СоипсП оп ОепГа! РгасНсе; апд Соипсд оп ОепГа!
ТЬегареиНсз: 1пГесГк>п СопГго! гесоттепдаГюпз Гог ГЬе
депГа| оГНсе апд ГЬе депГа! 1аЬога(огу, 7 Ат Веп! Аззос
116:241, 1988.

21.	Оа)ат А8 еГ а1: РгеуепНоп оГ ЬасГепа! епдосагдШз: гес-
оттепдаНоп8 Ьу ГЬе Атепсап НеаН АззоааНоп, 7 Ат
Меа Аззос 277Х'Х'. 1997

22.	ОерагГтепГ оГ ЕаЬог, ОссираНопа! 8аГеГу апд НеаИЬ
Адт1п1зГгаНоп: ОссираНопа! ехрозиге !о Ыооа-
Ьогпе раИюрепз, /!па1 ги!е, Ред. Ре^ 56(235) 64004,
ХУазЫп^Гоп, ОС, 1991.

23.	ОоппеПу ЗС, НагИуеП СК, ЗоЬпзоп ХУВ: СНп!са1 еуа!иа-
Ноп оГ ЕкГазреед х-гау Ыт (ог иве т епдодопНсз, 2 ЕпЛоа
11:90, 1985.

24.	Рагтап АС, Мепде! КХУ, уоп РгаипЬоГег ЗА: (ЛГгазреед
уегзиз ЕкГазреед х-гау Шт: епдодопНзГз’ регсерПопз, 7
ЕпНоа 14:615, 1988.

25.	РоггезГ XV, Реге2 К8: ТЬе гиЬЬег дат аз а зигррса! дгаре:
ргоГесНоп а^атз! АЮ8 апд ЬераННз, 7 Асаа Сеп Веп1
37:236, 1989.

26.	РогзЬег^З: Кад1о^гарЫс гергодисНоп оГепдодопНс «дуогк-
тр; 1еп^ГЬ» сотрапп^ГЬе рагаНеНпр; апд Ь|5есНпр;-ап51е
ГесЬтциез, 7 Ога15иг@ 64:353, 1987.

27.	ХУЬПе 8С, РЬагоаЬ М3: Ога! гаа!о!о^у: рг!пс!р1ез апа
1п!егрге!аНоп, ед 4, 81 Еои1з, 1999, МозЬу.

2©. Соеп^АС, МеауегГЬ ЕЗ Аз1трНГ!ед 1оокаГ ГЬе Ьисса! оЬ
]есГ га!е т епдодопНсз, 7Епаоа 13:570, 1987.

29	Сгеепе КК, 8«кога РА, Ноизе ЗЕ: КиЬЬег дат аррЬсабоп
Го сгои/п1езз апд сопе-зЬаред ГееГЬ, 7 Епаоа 10 82, 1984.

30.	Но!гоуд 8У, ХУупп КЕ, Редиа-С1агк В: СНп!са1 ркагта-
со1о^у !п аеп!а1 ргасНсе, ед 4, 8Г ЕоиГз, 1988, МозЬу.

31.	Заскзоп ОЗ, Мооге РА, Наг^геауез КМ РгеорегаНуе
попзГеплда! апН-тПаттаГогу тедюаНоп (ог ГЬе ргеуеп-
Ноп о( розГорегаНуе депГа! Ат Веп1 Аззос 119:641,
1989.

32.	Запиз СЕ: ТЬе гиЬЬег дат геу1е\уед, Сотрепа Сопкп
Еаис Веп! 5:155, 1984.

33.	ЗеПгеу 1ХУМ, ХУооИогд М3: Ап туезНргаНоп о( роззГЫе 1аГ-
горетс датарге саизед Ьу теГа! гиЬЬег дат с1атрз, 1п1
Епаоа ./22:85, 1989.

34	КапГог МЕ еГ а! ЕГПсасу о( депГа! гадюрггарЬ|С ргасНсез’
орНопз Гог 1та^е гесерГогз, ехаттаНоп зе!есНоп, апд ра
НепГ зе1есНоп, 2 Ат Веп! Аззос 119:259, 1989.

35	КеПу ХУН: Еадю(ггарЬ|С азерз15 !п епдодопНс ргасНсе, 7
Асаа Сеп Веп! 37 302, 1989.

36.	Ко1з!ад КА: Вюкагага соп!го1 !п аеп!!з!гу, ЭаПаз, ТХ,
1993, Вау1ог Со11ер;е оГ ОепГ|31гу Ргезз

37 ЕИНе 3 XV, Ра!асе ОА, М111ег С8, КЬодиз М Е: Веп!а1 тап
аре теп! о/ 1ке теакаИу сотргопизеа раНеп!, ед 5<-8Г
Еошз, 1997, МозЬу.

38 ЕоудаЫ РЕ, СиГтапп ЗЕ: РеподопГа! апд гезГогаНуе соп
вГдегаНопв рпог (о епдодопНс (Ьегару, 7 Асаа Сеп Веп!
28:38, 1980.

39 ЕоудаЫ РЕ, ХУаде СК: РгоЫетз !п ГооГЬ !зо!аНоп апд
реподопГа! зиррог! Гог (Ье епдодопНсаПу сотргогтзед
ГооГЬ 1п СиГтапп ЗЕ еГ а!, ед!Гогз: РгоЫет-зо!ыпр т
епНоаопНсз: ргеоеп!юп, !аеп11/1са!!оп, апа тапаре-
теп!, ед 3, 81 Еошз, 1997, МозЬу.

40 Мад1зоп 8,3огдап КО, КгеП КУ: ТЬееГГесГзо! гиЬЬег дат
геГатегзоп рогсе1ат Гизед-Го теГа! гезГогаГюпз, 7Епаоа
12. 183,1986.

41 Меззтр; 33, 8Госк СЗК: Со!ог а!!аз о/ епаоаопНсз, 81
Еошз, 1988, МозЬу.

42	. Мдез ОА еГ а!: Рааюргарк!с 1тар!пр/ог аеп!а1 аихШа-
г!ез, ед 3, РЫ1аде1рЬ1а, 1999, ХУВ 8аипдегзСо.

43 МШег СН: 1п(есНоп сопГго!, Веп! СНп \'ог!к Ат 40 437
1996.

44	. МопГ^отегу ЕН. Кгоер;ег ОС: Рппс1р1ез о( апН-1пГесНуе
ГЬегару, Веп! С!т ^о^^к Ат 28.423, 1984
45	. Моиуеп Р е< а1: РгезегНаМоп апд ркузка! еуа1иа6оп оГ
Рас1ю\ 1мо^гарИу, У Ога[ 5иг§ 68:238. 1989.

46	РоПаск ВР, есИЮг: НапдЬоок о/деп1а/^пзргидепсе апд
пзк тапа§етеп(, 1_И11е(оп, МА, 1987, Р8С РиЬНвЫп^
Со.

47	РесИу М8, ЗеИсоа! МК: 0!^14а1 зиЫгасбоп гасИо^гарЬу,
Оеп! СИп Ьог(к Ат 37:553, 1993.

48	Рециа-С1эгк В. Но1гоус1 8У: АпШпГесбуе а^егйз. 1п
Но1гоу6 8У. \Мупп Рк, Речиа-С1агк В, ес1Иог5: СИп1са1
рКагтасо1о^у 1п деп1а1 ргасНсе, еб 4, 81 кои18, 1988,
МозЬу

49 Р1сЬаг4зАО: ТЬе Ьисса! оЬ)ес1 ги1е, 1)еп1 Рад1оргРко1орг
53:37, 1980.

50.	8сЬ«/аг1г 8Р, Роз1ег 4 К: Роеп(2епо^гарЬ1с 1п(егрге(а11оп
о! ехрептеп1а11у ргосЬсед Ьопеу 1е8ЮП8 I. 7 Ога1 5 игр
32:606, 1971.

51.	ТерИЬку РЕ: Сизкэт асгуЬс геОнпег Гог епбойопИс воЬ-
боп, дЕпдод 14:150,1988.

52.	ТогаЫпе]а<1 М е( а1: АЬзогЬей гасИабоп Ьу уапоиз 685щ5
бипп^ 81гпи1а1ес1 епбобопбс гаско^гарКу, д Епдод 15:249
1989.

53.	ШакаЬауазЫ Н е! ак А сНпка! (ескг^ие (ог (Ье ге1еп(юп
о! а гиЬЬег <1ат с!атр, дЕпдод 12:422, 1986.

54.	и'аНоп РЕ, ТогаЫпе]ас1 М: Рппс1р1е8 апдргасНсе о/епд-
одопИсз, ед 3, РЫ1а6е1рЫа, \УВ Ваипбегз Со(1п ргезз).

55.	и,е15тап М: А тосЬПсабоп о[ 1Ье по. 3 гиЬЬег Йат с1атр
дЕпдод9:30. 1983. -

56.	Моос! РР: Ргас11са1 егозя т/есНоп соп1го11п депИз1гу, $|
кои15, 1992, Мо8Ьу.
Главаб

Оборудование и стерилизация

КоЬег! Е. АуегЬасИ, Вопа!с1 Л. К1е1ег

Содержание главы

ОБОРУДОВАНИЕ

Осветительные и увеличительные приборы

Рентгенограммы

Диагностика

Системы организации (укладки инструментов)

Коффердам

Создание доступа через коронку

Ручные инструменты

Механическая обработка каналов

Медикаментозная обработка

Пломбирование каналов

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Вакцинация

Барьерные методы

Определение терминов

Подготовка инструментов

Мег оды стерилизации

Наблюдение (мониторинг стерилизации)

Методы дезинфекции

Стерилизация гуттаперчи

Влияние многократной стерилизации на инструменты

ОБОРУДОВАНИЕ

В общей стоматологической практике возрастает доля эн-
додонтического лечения. Согласно данным, представлен-
ным АОА, недавние выпускники стоматологических вузов
примерно 10% своего рабочего времени затрачивают на вы-
полнение эндодонтических процедур.1 Исследование, про-
веденное СотрепсГшт о! СопИпит^ ЕйисаГюп т ОепО$1гу,
показало, что эндодонтия — одна из областей наибольшего
интереса читателей. Рынок новых материалов и технологий
в эндодонтии расширяется очень быстро и порой озадачи-
вает ассортиментом продукции для лечения каналов. Хотя
в этой главе освещены многие современные технологии,
для врача важно придерживаться научных взглядов, бази-
рующихся на биологических принципах, при выборе новых
методов. Клиническое мышление, основанное на длитель-
ных, независимых научных исследованиях, помогает сде-
лать правильный выбор. Агрессивный коммерческий мар-
кетинг продуктов и технологий не должен вытеснить науч-
ную обоснованность и клинический опыт.

Осветительные и увеличительные приборы

Использование высококачественного увеличения в сто-
матологии становится все более распространенным, сто-
матологи убеждены, что увеличение положительно вли-
яет на качество и скорость лечения.7 Дополнение хирур-
гических телескопических систем (луп) головными лампа-
ми значительно улучшает глубину поля зрения и вместе с
увеличением способствует более четкой видимости. Голо-
вные лампы направляют свет по линии взгляда, при этом
отсутствует тень и нет необходимости периодически ме-
нять положение лампы (как при стандартном освещении
стоматологического кресла). Комбинация освещения и
увеличительных приборов особенно актуальна в эндодон-
тии, т.к. врачу приходится, например, искать тонкие каль-
цифицированные каналы в труднодоступных местах.

От стоматологов, которые хотя бы однажды попробо-
вали работать с дополнительным освещением и увели-
чением, часто можно услышать- «Как же я мог без это-
го обходиться?». Хотя для применения в практике уве-
личительных приборов требуется определенный период
обучения, большинство врачей отмечают, что вернуть-
ся к практике без средств улучшения видимости было
бы явной ошибкой. Наиболее популярные хирургические
лупы дают 2—3,5-кратное увеличение, при этом рабочее
расстояние составляет порядка 14—16 дюймов. Примеры
наиболее распространенных осветительных и увеличи-
тельных систем приведены на рис. 6-1 и 6-2.

Применение в эндодонтии хирургического микроско-
па — логическое продолжение применения осветительных
и увеличительных приборов. Микроскопы изначально со-
здавались для облегчения проведения некоторых эндодон-
тических хирургических процедур, однако наиболее часто
они используются при проблемных нехирургических вме-
шательствах (удаление штифтов, диагностика перелома,
повторное эндодонтическое лечение). Степень увеличения
хирургических микроскопов различна: от 4-кратного до 25-
кратного (Более подробно хирургические микроскопы опи-
саны в главе 19). В последнее время группа приборов для
улучшения визуализации пополнилась виутриротовыми
оптоволоконными эндоскопами. ОгаЗсоре состоит из оп-
товолоконного зонда, ксенонового источника света и меди-
цинского видеомонитора, на который выводится увеличен-
ное изображение операционного поля (рис. 6-3).

Рентгенограммы

Получение высококачественной предоперационной рен-
тгенограммы является обязательным перед началом эн-
Рис. 6-1 А Хирургическая телескопическая система (лупы) В. Система головного освещения С Головная лампа,
укрепленная на лупах. (Любезно предоставлены Огазсорпс РезеагсЬ 1пс., МасПзоп, \Мз.)

Рис. 6 2 А Головная лампа в виде головной ленты. В Оптоволоконный источник света (Любезно предоставлены

Н|дб О Зузтетз. 5сопзс1а1е. Ала.)
Рис. 6-3 А Ороскоп. В Зонд ороскопа (Любезно предоставлены доктором Затез ВабсаП)

додонтического лечения. Как описано в главе 5, рентге-
нограммы с минимальным искажением изображения по-
лучаются при использовании параллельной техники в
сочетании со специальными устройствами для удержа-
ния пленки. Данные о длине зуба и диагностическая ин-
формячия более точны, если рентгенограмма получена с
испольо занием параллельной техники

Рентгенограммы, получаемые в процессе эндодонти-
ческого лечения, несут много различной информации.
Сюда входит определение длины корня, проверка распо-
ложения инструментов и пломбировочного материала,
и другие процедуры, во время которых зуб изолирован
с помощью коффердама. Коффердам может затруднять
размещение пленки для получения рабочих снимков.
Существует множество устройств для удержания плен-
ки, которые помогают преодолеть проблему искажения
изображения (см. главу 5, рис. 5-14 и 5-15). Все эти ус-
тройства созданы специально для того, чтобы правиль-
но расположить пленку и тубус рентгеновской трубки по
отношению к зубу. Удерживающие устройства помогают
стоматологу получить точные и неискаженные рабочие
рентгенограммы при наличии установленного кофферда-
ма и файлов в каналах.

При выборе пленки для эндодонтических рентгеног-
рамм предпочтение отдается не ультраскоростной (1)1-
баьрееб), а пленке Ес^азреей (Еаз^тап Койак Сотрапу,
Кос11е81ег, МУ), т.к. пленка Ес1а8реес1 требует в два раза
меньшего времени экспозиции и вдва раза меньшей дозы
излучения, чем ультраскоростная.4 Хотя по сравнению с
ультраскоростной пленкой она может быть более зернис-

той и дает менее контрастное изображение, при соблюде
нии правил экспозиции и проявки пленки Ес^азреед полу-
чается изображение хорошего диагностического качест-
ва. Использование быстрой автоматизированной прояв
ки способствует созданию высококачественных снимков
Также для рабочих рентгенограмм возможно применение
ручных устройств быстрой проявки, допускающих днев
ной свет.

В цифровой рентгенографии используется традици-
онный дентальный рентгеновский аппарат и микропро
цессор. Вместо рентгеновской пленки применяется виут-
риротовой датчик, более чувствительный к рентгеновс-
ким лучам, чем обычная серебряно-эмульсионная плен-
ка. Сочетанное использование высокочувствительного
внутри ротового датчика и точного микропроцессора зна-
чительно уменьшает дозу ионизирующего излучения. До-
полнительно изображение, выведенное на монитор, мо
жет быть модифицировано с помощью компьютера (на
пример, можно выделять и увеличивать детали или пре-
образовать негативное изображение в позитивное) В
системах другого типа вместо датчика используется пе-
резаряжаемая фосфорная пластинка. Оба типа этих сис-
тем избавляют от необходимости пользоваться традици-
онной пленкой и проявочными химическими препарата-
ми, и дают возможность врачу хранить, находить и пере-
давать цифровые снимки с помощью компьютера. Ил-
люстрации и более подробное описание этих высокотех
нелогичных цифровых рентгеновских систем можно най
ти в главе 26.
Рис. 6-4 «Свечение» пульпы при трансиллюминации. А. Просвечива-
ние отпрепарированной коронки с язычной стороны В Демонстрация
«свечения» пульпы при выключенном свете.

Диагностика

Диагностическое оборудование было подробно описано
в главе 1 Развиваясь, технологии тестирования пуль-
пы приобрели большую надежность. Техника обследо-
вания для обнаружения перелома зуба с помощью оп-
товолоконного источника света показана в главе 1. Ме-
тод трансиллюминации также используется для выяв-
ления «свечения» пульпы при обширном препарирова-
нии. При этом свет в помещении выключают и трансил
люминационный источник света размещают с язычной
стороны зуба (рис. 6-4).

Методика выявления перелома зуба путем расклини-
вания бугров ватным валиком или ватной палочкой опи-
сана в главе 1. Также для диагностики перелома зуба
можно использовать Тоо16 81оо6з (рис 6-5). Этот плас-

Рис. 6-5 Определение перелома с использованием

ТоогН 51оо1Ь

Рис. 6-6 Укладка инструментов 1М5. (Любезно пре
доставлено Ни-Епебу Со, С1з1садо, III)
тмассовый инструмент используется в качестве накусоч-
ной площадки для бугров. Острая боль при ослаблении
силы накусывания часто указывает на перелом

Системы организации (укладки инструментов)

Переход к использованию готовых наборов инструмен-
тов (лотков, кассет) в эндодонтии упростил организацию,
хранение, поиск эндодонтических инструментов. Хотя
врачи выбирают различные инструментальные уклад-
ки, некоторые основные принципы одинаковы для всех
систем. Стандартный набор содержит наиболее часто
используемые ручные инструменты, например, зеркало,
зонд, экскаватор, пластиковый шпатель и пинцет. На-
бор часто дополняется такими предметами, как шприц и
иглы для ирригации, эндодонтическая линейка, стериль-
к бумажные штифты, боры, зажимы для коффердама.
Пример кассетной укладки изображен на рис. 6-6. Так-
же имеется большой выбор эндо-боксов и подставок для
файлов, упрощающих организацию и соблюдение сте-
рильности (рис. 6-7). Независимо от того, какая система
выбрана, главное — отсутствие сложностей в укладке,
сге^ . »зации, а также удобство для врача при работе как
в одиночку, так и с ассистентом.

Кс ффердам

Изоляция с помощью коффердама является стандар-
том в эндодонтическом лечении Однако недавнее наци-
ональное исследование (в США) обнаружило, что толь-
ко 59% стоматологов-терапевтов постоянно используют
коффердам при эндодонтическом лечении, в то время как
среди специалистов по эндодонтии это число достигает
92%.В связи с этим необходимо подчеркнуть: при эндо-
цштпческом лечении зуб всегда должен быть изолирован

с помощью коффердама, если клиническая ситуация не
делает изоляцию физически невозможной.

Коффердамдля использования в эндодонтии выпуска-
ется различных цветов, толщины, ароматизированный, а
также из различных материалов. В связи с участившими-
ся случаями аллергии на латекс, в дополнение к тради-
ционному латексному коффердаму выпущен безлатекс-
ный.26 Он выполнен из синтетического, эластичного ма-
териала, который не содержит латекса и не покрыт таль-
ком (рис. 6-8). Устойчивость этого материала к разрывам
не уступает латексу, срок его хранения минимум 3 года.

При использовании традиционного латексного коф-
фердама большинство врачей предпочитают материал
тонкий или средней толщины, учитывая его достаточную
прочность и легкость установки. Цвет также является
вопросом персональных предпочтений. Коффердам тем-
ного цвета создает четкий контраст между зубом и коф-
фердамом; светлый материал дает возможность видеть
устройство для удержания пленки при получении рабо-
чих рентгенограмм. Также выпускается коффердам зеле-
ного цвета (ароматизированный мятой) и голубого цве-
та, который создает хороший визуальный контраст и при-
ятен для глаз. Независимо от цвета и толщины, коффер-
дам нужно хранить вдали от сильных источников тепла
и света, чтобы защитить латекс от высыхания, которое
приводит к уменьшению эластичности. Разрыв коффер-
дама при его установке часто свидетельствует о высыха-
нии материала и его непригодности. При замораживании
коффердама срок его хранения удлиняется.

Существует огромный выбор зажимов для коффер-
дама, позволяющих изолировать зуб в различных про-
блемных ситуациях. Зажим типа «пасть тигра» («Ь^ег-
)ау/»)(рис. 6-9) используется для фиксации коффердама
на разрушенном зубе боковой группы. Предпочтительно

Рис-б’7 л Подставка для файлов В Подставка для вращающихся инструментов (Любезно предоставлены Но-
Нпеау Со., СЬсадо, III. и Дге Оепга! РгодисЩ 8иГГа1о. Ы.У)
Рис. 6-8 Безлатексный коффердам. (Любезно предоставлено Нудешс
Согр, Акгоп, ОЬю.)

Рис. 6-9 Зажим для коффердама типа «пасть тигра» (Любезно предо-
ставлено МНез Оепга! РгоЗосгз, Зоигб Вепб, 1пс1.)

использовать зажимы с крыльями, т.к. они способствуют
лучшей ретракции тканей и облегчают размещение в по-
лости рта системы коффердама как единого целого (см.
главу 5).

Качественная перфорация коффердама необходи-
ма для создания ровного отверстия для зуба. Важ-
но проколоть отверстие без надрывов по краю, чтобы
избежать случайного разрыва и просачивания жид-
кости. Мелкие надрывы удобно заклеивать, исполь-
зуя Ога5еа1, полужидкое, клееподобное вещество в
пластиковом шприце (рис. 6-10). Использование рен-
тгенопрозрачной пластиковой рамки избавляет от не-
обходимости снимать рамку при выполнении рабочих
рентгенограмм.

Создание доступа через коронку

Выполнить доступ к полости зуба через металлокерами-
ческую коронку намного труднее, чем через ткани зуба
или иной реставрационный материал. Можно, к приме-
ру, использовать маленький шаровидный алмазный бор
с водяным охлаждением, чтобы препарировать контур
доступа в слое керамики. Затем литьевую основу препа-
рируют твердосплавным конусом или новым карбидным
торцевым бором (рис. 6-11). Такая двухэтапная техника
уменьшает вероятность раскола или трещин керамики.
(Более подробно см. главу 7).

Раскрытие узких или кальцифицированных каналов
всегда затруднительно. Для этой цели применяются низ-
коскоростные боры МиеПег. Эти боры отличаются удли-
ненной гибкой шейкой, которая позволяет врачу наблю-
дать за положением бора в глубоких участках полости.
Клинический случай, иллюстрирующий их использова-
ние, представлен на рис. 6-12.

Непредвиденная перфорация фуркации корней — это
неприятное осложнение, которое может произойти во

время препарирования моляров. Запечатывание таких
перфораций материалом РгоКоо! (минеральный триок-
сидный комплекс — МТА) показало великолепные ре-
зультаты.2029 Один из способов внесения готового МТА
показан на рис. 6-13.

Ручные инструменты

Стандартный набор для эндодонтии показан на рис. 6-6.
Удлиненный двусторонний экскаватор спроектирован
специально для использования в эндодонтии. С его по-
мощью врач удаляет ткань пульпы, кариозно изменен-
ный дентин, ватные шарики, находящиеся глубоко в по-
лости зуба (рис. 6-14). Двусторонний эндодонтический
зонд используется для выявления и зондирования ус-
тьев корневых каналов после вхождения в полость зуба.
Эндодонтический пинцет с зажимным устройством об-
легчает передачу бумажных и гуттаперчевых штиф-
тов ассистентом врачу. Пластиковые инструменты для
пломбирования необходимы при внесении и уплотнении
временных пломбировочных материалов. Укладка до-
полняется пародоптальиым зон том.

Механическая обработка каналов

Техника определения рабочей длины корневого канала до
его механической обработки подробно описана в главе 8
Измерительные подставки и специальные миллиметро-
вые линейки применяются для измерения эндодонтичес-
ких файлов и гуттаперчевых штифтов (рис. 6-15). Исполь-
зование электронных апекслокаторов в дополнение к рен-
тгенологическому методу обследования приобретает все
более широкое распространение (рис. 6-16); также воз-
росла точность показаний этих устройств.11-24

Медика ментозная и механическая обработка, а также
пломбирование каналов, как это описано в главах 8 и 9,
Рис. 6-10 А. Материал Ога5еа1 В Использование ОгаБеа! для заклеивания коффердама

В

являются основными компонентами клинического успе-
ха Для удаления витальной пульпы из широких каналов
используются пульпоэкстракторы. Одноразовый пуль-
поэкстрактор вводится в канал и поворачивается для за-
хвата тканей пульпы Эти инструменты нужно использо-
вать с большой осторожностью, т к. они очень хрупкие и
могут ломаться Наиболее часто из ручных инструмен-
тов при работе в каналах используются эндодонтические
файлы В последние годы появилось множество новых
видов файлов и материалов для их изготовления Ручные
инструменты изготавливают из заготовок с треугольным,
квадратным или ромбовидным сечением Файлы могут
быть изготовлены из различных металлов, с разной ко-

нусностью, отличаться различными вариантами распо-
ложения угла режущего края, частотой режущих вит-
ков, расстоянием между витками, а также могут иметь
активную (заостренную) или неактивную верхушку; все
эти нюансы делают выбор более сложным. В дополнение
к этому возрастает количество информации, подтверж-
дающей, что гибкие файлы из никель-титанового сплава
дают возможность более качественной обработки канала
(в сравнении с файлами из нержавеющей стали).12 Более
подробно файлы описаны в главе 14.

С появлением машинных никель-титановых файлов
более широкое распространение приобрело использо-
вание низкоскоростных угловых наконечников для об-
1

Рис. 6-11 Круглый алмазный и карбидный торцевой боры для создания
доступа через металлокерамическую коронку. (Любезно предоставле
но Вга55е1е1115А, Бауаплаб, Са.)

работки каналов (рис. 6-17). Наиболее популярные сис-
темы изображены на рис. 6-18. К другим современным
системам относится Него Хотя все эти ротационные
системы отличаются друг от друга дизайном файлов, уг-
лом сужения и скоса, они имеют некоторые общие ха-
рактеристики. Например, их объединяет возможность
никель-титановых инструментов проходить изгибы ка-
налов Также все системы работают на очень низких
скоростях и с высоким торком; имеется возможность
полного поворота файла на 360 градусов, в противопо-
ложность колебательным движениям. Система должна
использоваться с легким нажимом (давление, как при
письме острым карандашом) и минимальным давлением
в апикальном направлении во избежание поломки фай-
ла Суть в том, чтобы расширить устье и верхнюю треть
канала для лучшего контроля за обработкой апикаль-
ной трети. Клинические исследования применения раз-
личных систем показали возможность создания чистых,
гладких стенок канала, с сохранением исходной анато-
мт.1и его естественных изгибов.14 27

В первую очередь современные машинные инструмен-
ты используются для обработки коронковой части кана-
ла Наиболее распространены развертки Са1е5-СПс1с1еп,
которые также выпускаются в укороченной версии для
использования в боковых зубах (рис. 6-19). При слиш-
ком сильном нажиме возможна перфорация корня или
поломка инструмента; при использовании Са(е5-СПс1с1еп,
если приложить чрезмерное усилие, инструмент слома-
ется ближе к рукоятке, что позволяет легко извлечь об-
ломок. (Техника применения Са(е5-СПс1с1еп подробно из-
ложена в главе 7).

Медикаментозная обработка

Медикаментозая обработка канала во время его прела
рирования описана в главе 8. Устройства для ирригации
каналов варьируют от обычного одноразового шприца
до сложных систем, обеспечивающих одновременное
промывание и аспирацию жидкости. Выбор делается в
зависимости от предпочтений врача и финансовых воз
можностей. Шприцы маленького объема (менее 10 мл)
требуют частого наполнения во время обработки кана-
лов При использовании пластиковых шприцев объемом
10-20 мл простота применения сочетается с достаточ
ным объемом жидкости. Удобно наполнять шприце об
ратной стороны из лабораторного пластикового флакона
объемом 500 мл. Если при этом жидкость автоматичес-
ки поступает во флакон из контейнера, экономится вре-
мя (рис 6-20). Желательно, чтобы наконечник шприца
был типа Биег-Еок (с резьбой), т.к. если игла удержива
ется только за счет силы трения, она может случайно
соскочить во время промывания

На рис. 6-21 показано устройство кончика эндодонти-
ческой иглы с боковым выходным отверстием Прита
кой форме иглы не происходит повреждения периани
кальных тканей ирригационным раствором, даже если
игла застревает в канале; исследования подтвердили, что
такие иглы позволяют лучше обработать апикальную
треть канала.19

Для высушивания канала после медикаментозной об
работки применяют бумажные штифты различных разме-
ров. Бумажные штифты последовательно вносят в канал
пинцетом до тех пор, пока они не перестанут увлажняться
Из соображений асептики предпочтительней использо-
вать стерильные штифты, упакованные в отдельные ячей
ки, чем доставать их из общей упаковки (рис. 6 22).

Если лечение корневых каналов не может быть прове-
дено в одно посещение, показано применение препаратов
гидроксида кальция внутриканально.3031 Различные сис-
темы для введения в канал гидроксида кальция показаны
на рис. 6-23

Пломбирование каналов

Большинство методик пломбирования каналов предус-
матривает -использование в технике обтурации пасту,
или силер для корневых каналов В эндодонтии наибо
лее распространено использование силеров на осно-
ве оксида цинка и эвгенола. Эти компоненты смешива
ются до нужной консистенции шпателем на стеклянной
пластинке. Также применяются силеры, содержащие
гидроксид кальция. Техника пломбирования каналов
обсуждается в главе 9. В современной эндодонтии для
пломбирования каналов наиболее широко использует
ся гуттаперча Гуттаперча выпускается в виде штифтов,
стандартизованных согласно Международной органи-
зации стандартов (180). Размеры соответствуют стан-
дартным размерам инструментов для корневых каналов,
от 0,02 до 0.06. Не стандартизованные штифты могут
иметь еще больше вариаций по размеру

К специальным ручным инструментам для пломбиро-
вания каналов гуттаперчей относятся спредеры и плаге-
ры Спредеры могут быть различной длины и конусное
ти; они предназначены для уплотнения гуттаперчи в ка-
нале в латеральном направлении. Спредеры из никель-
титанового сплава более гибкие по сравнению с инстру-
Рис. 6-12 А. Предоперационная рентгенограмма, на которой показан кальцифицированный канал В Первич-
ное проникновение файла в канал С. Боры МиеПег О Проникновение файла в канал после использования боров
МцеПег Е Рабочая рентгенограмма

00
Рис. 6-13 Шприц для внесения МТА. (Любезно предоставлено СепгНх
1пс„ Збекоп, Сопл и доктором Тес51и1ик.)

Рис. 6-14 Стоматологический экскаватор (вверху) и эндодонтический эк-
скаватор (внизу). (Любезно предоставлено Вга5зе1ег 115А, 5ауаппаЬ, Са.)

Рис. 6-15 А Силиконовые ограничители. В Миллиметровая линейка с фиксацией на пальце С Измерительная под-
ставка. (А любезно предоставлено Саи1к/ОепГ5р1у, МП(огс1,0е1.)
Рис. 6-16 Электронные апекслокаторы. А №о$опо В Роот 2Х С Апа1уТ1С арех бпс!ег (А любезно предоставлено
Атас1епг, С Пеггу НШ, Ш, В -1 Молта 115А, Тихйп, СаИб. С - Апа1упс ЕпОодоппс',. Огапде, СаИб)
Рис. 6-17 Эндодонтические наконечники. А. Епдо-Маге 2.
В Оиаптес. С. Азерйсо Гордое сопгго!. (А любезно предо-
ставлено Ы5К АгпеПса Согр.. ВсНаитЬигд, III., В - Апа1уГ1с
Епс1ос1опйс5, Огапде, СаНб, С - Оепр5р1у Тика 0епГа1, Тока,
Ок1а.)

А


Рис. 6-18 А. Ротационная система РгоР|1е СТ В Ротационная система Оиапгес С Ротационная система Ид1тг-5рееб.
(А любезно предоставлено ОепТ5р1у Ти1за Оепга!, Тока, Ок1а„ В - Апа1упс Епдос1опГ1С5, Огапде. СаПГ)
Рис. 6-19 Обычная и укороченная развертки 6ате5-611с1с1еп

Рис. 6-20 Заполнение шприца для ирригации из флакона

Мах-1-РгоЬе

Рис. 6-21 Игла для ирригации Мах-1-Р оЬс Любезно предоставле-
но МР1_ТесЬпо1од1е5, РгапкПп Рагк, III.)

Рис. 6-22 Бумажные штифты в ячеистой и в обычной упаковке.
Рис. 6-23 А. Система Сакуест с гидроксидом кальция В Паста с гидроксидом кальция Ро1рс1еп1.	См. далее
Рис. 6-23, продолжение С Препарат гидроксида кальция в виде штифтов, который активируется при контакте с
влагой. (А любезно предоставлено СепГпх 1пс., 5Ье1гоп, Сопл)

Рис. 6-24 Сравнение гуттаперчевых штифтов с конусностью 0.02 (ввер-
ху; и 0,04 (внизу) (Любезно предоставлено СбаИез В 5с1тууес1 Со 1пс.
Кеуу Сагйепз, М V)

Рис 6-25 Никель титановый спредер (вверху) по сравнению со спре
дером из нержавеющей стали (внизу) демонстрирует гораздо большую
гибкость (Любезно предоставлено Ти1за Оепга! Ргос1иСГ5. Ти)5а. ОНа )
Рис. 6-26 А Инструмент СРХ для удаления гуттаперчи из канала. В Удаление гуттаперчи (А любезно предоставле-
но Вга5зе1ег 115А, 5аVаппа^1, Са.)

Рис. 6-27 Устройство РискКе для извлечения анкерных штифтов. (Лю-
безно предоставлено Апа1упс ЕпбосЮппсз, Огапде, Са1Ф.)

ментами из нержавеющей стали|в (рис. 6 25) Плагеры,
или конденсеры (штопферы) имеют усеченную верхуш
ку; они предназначены для уплотнения пломбировочно-
го материала в вертикальном направлении. Также вы-
пускаются машинные никель-титановые инструменты
для удаления уплотненной гуттаперчи (рис. 6-26) Эти
устройства позволяют разрушить и удалить гуттаперчу
из канала при повторном лечении зуба К инструментам
для повторного лечения относятся и недавно появивши-
еся системы для удаления анкерных штифтов из кана
лов (рис. 6-27).

Что касается новейших технологий, то можно отме
тить, что созданы устройства для разогрева, введения
гуттаперчи в каналы и ее уплотнения Эти системы под-
робно описаны в главе 9. Пример системы для пломбн
рования разогретой гуттаперчей представлен на рис. 6
28. Продолжаются многочисленные дискуссии о пренму
ществах одних систем переддругими."1

Временные пломбировочные материалы, используе
мые в эндодонтии, должны обеспечивать высококачес-
твенную герметизацию полости эндодонтического до-
ступа для предотвращения попадания микробов в ка-
нал Все большей популярностью пользуются матери-
алы для временного пломбирования, не требующие до
полнительного смешивания (например, Сауй) Саей —
препарат, содержащий сульфат кальция и поливинил-
хлоридацетат, затвердевает при попадании во влажную
среду

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Степень изменений в инфекционном контроле оказала
значительное влияние на стоматологию. Мо1апагу соста-
вил список основных достижений, которые существенно
изменили лечебный процесс.22 К этим достижениям от-
носятся: асептические процедуры, латексные перчатки,
маски, защитные приспособления для глаз, защитная
В

Рис. 6-28 Системы пломбирования термопластифицируемой гуттаперчей. А. ЗуьГет В. В ТИегтаЗуЯет
Р1иь.
Рис. 6-28, продолжение С. ОЬГига II. (А любезно предоставлено Е1Е/Апа1упс ТесЬпо1оду, $ап О|едо, СаПЕ, В -
0епкр1у Тика. Тика, Ок1а., С - ОЬСига 5раг(ап, Еепгоп, МО.)

.текла, научный и безопасный подход к обработке за-
грязненных инструментов, температурная стерилизация,
химические средства для дезинфекции поверхностей, од
норазовые инструменты и одноразовые средства защиты.
В стерилизационном разделе данной главы описаны тео-
ретические и практические аспекты универсального ин-
фекционного контроля в стоматологии и эндодонтии.

Вакць,,. ,ия

Стоматологи и персонал, напрямую контактирующий с
пациентами, находятся в группе риска заражения инфек-
ционными заболеваниями. Соответствующая вакцинация
для обеспечения безопасности является важной частью
инфекционного контроля. В частности, это относится к
семейству вирусов гепатита Сотрудники стоматологичес
ких клиник должны быть привиты от гепатитов А и В9-13

Барьерные методы

Администрация профессиональной безопасности и здо
ровья (О8НА) требует, чтобы стоматологи соблюдали
инструкции по инфекционному контролю, утвержденные
Центрами контроля и предотвращения болезней (СОС).10
Эти инструкции подразумевают универсальные предо
сторожности для предотвращения передачи инфекции во
время лечения пациентов Наиболее эффективным мето
дом предотвращения перекрестной контаминации явля-
ется использование барьерных техник для персонала и
оборудования (рис. 6-29) Наскпеу и СгауЯогс! обнаружи-
ли большее количество патогенов полости рта на повер
хностях стоматологического кабинета, чем на таких же
поверхностях не в стоматологии Эти данные верны даже
при использовании наилучших средств дезинфекции

Обработка моющими средствами и дезинфекция могут
быть не самыми эффективными или надежными мето-
дами инфекционного контроля при интенсивной работе
клиники. Рекомендуется покрывать одноразовыми плас-
тиковыми пленками поверхности, до которых дотрагива-
ются в процессе стоматологического лечения.15

Определение терминов

Врач должен четко знать определения следующих терми-
нов, относящихся к инфекционному контролю

•	Бактериальная спора (эндоспора) — более сложная
структура, чем вегетативная клетка, из которой она фор-
мируется. Споры образуются в ответ на изменения усло-
вий окружающей среды и являются более устойчивыми
к методам стерилизации, чем вегетативные формы

	Бактериальные вегетативные формы — активные,
размножающиеся микроорганизмы.

•	Биопленка — колонизация и пролиферация микро-
организмов на твердой или жидкой поверхности Осо-
бенно проблематично образование биопленки в уз-
ких водных трубках стоматологической установки. Из
биопленки выделены бактерии, грибы, простейшие и
водные нематоды.

•	Биологический индикатор — препарат, изготовлен
ный из микроорганизмов, чаще из бактериальных
спор, который служит индикатором эффективности
стерилизационного процесса или цикла. Отсутствие
бактериального роста на индикаторе подтверждает
стерилизацию

•	Перекрестная инфекция — передача инфекционного
материала от одного человека к другому.

•	Дезинфекция — более щадящий процесс, чем стери-
лизация. При дезинфекции уничтожаются практичес-
Рис. 6-29 На оборудовании размещена защитная пластиковая пленка. (Любезно предоставлено СопгеП Ий.,
Епд1е\моос1, Са1И.)

кн все патогенные вегетативные микроорганизмы, но
не обязательно уничтожаются все микробные формы
(споры). Обычно дезинфекцию применяют для боль-
ших поверхностей, которые невозможно стерилизо-
вать (например, стоматологическое кресло). Дезин-
фекция не позволяет достичь того уровня безопаснос-
ти, который обеспечивает стерилизация. Дезинфек-
цию нельзя проконтролировать.

• Индикатор процесса — полоска, пленка, наклейка,
которая крепится к стерилизуемым упаковкам нли
кладется внутрь. Специальные красители или хими-
ческие вещества индикатора меняют цвет под дейс-
твием температуры, водного или химического пара и
пок взывают, что идет процесс стерилизации. Индика-
торы процесса не отражают результат стерилизации.

 Стсри изация — использование физических или хи-
мических методов для уничтожения всех форм бакте-
рий, включая высокоустойчивые бактериальные эн-
доспоры Стерилизация поддается контролю.

• Универсальные предосторожности — одинаковые
процедуры инфекционного контроля для всех паци-
ентов, независимо от медицинского или социального
анамнеза.

Подготовка инструментов

Во время укладки, очистки и упаковки загрязненных
инструментов не исключены повреждения кожи и пере-
дача инфекции. Стоматологический персонал, выпол-
няющий данные манипуляции, должен носить плотные
резиновые перчатки многоразового использования

(подобные домашним хозяйственным резиновым пер-
чаткам). Загрязненные инструменты, которые не будут
очищаться сразу после лечения, должны замачиваться
в растворе, чтобы на поверхности инструментов не вы-
сыхали кровь, слюна и частицы тканей. Эффективны-
ми растворами для предварительного замачивания яв-
ляются детергент для ультразвуковой мойки, раствор
йодофора, энзимные растворы.

Методом выбора для окончательной очистки инстру-
ментов должна быть ультразвуковая обработка, кото-
рая во много раз более эффективна, чем ручная очист-
ка. Инструменты для ультразвуковой очистки распола-
гаются в перфорированной емкости. Когда ультразвуко-
вая мойка включена, ничто не должно контактировать с
дном резервуара; крышка должна быть закрыта Мойку
включают минимум на 5 минут. По завершении цикла
очищенные инструменты необходимо тщательно пропо-
лоскать сильной струей аэрированной воды; затем раз-
ложить на чистой, сухой салфетке; промокнуть и вы-
сушить иа воздухе.5 Загрязнение раствора для ультра-
звуковой мойки увеличивается с каждым погружением
инструмента, поэтому раствор необходимо менять хотя
бы раз в день, а также дезинфицировать емкость мой-
ки. Инструменты после такой обработки хорошо очище-
ны, но нестерильны Если используется кассетная сис-
тема, загрязненные инструменты следует укладывать в
кассеты и подвергать ультразвуковой илн температур-
ной дезинфекции, сводя к минимуму ручной контакт.
Возможно, для дезинфекции упакованных инструмен-
тов потребуется большее время; необходимо точно сле-
довать инструкциям производителя мойки. До тех пор,
Рис. 6-30 Кассеты упакованы в проницаемую бумагу и готовы к автоклавированию. (Любезно предоставлено Ни-
ЕпесЛу Со, СКисадо, III.)

пока не выполнена стерилизация инструментов, необ-
хотимо соблюдать предосторожности.

Чистые инструменты или кассеты, готовые к стерили-
зации. нужноупаковать в специальные материалы, соот-
ветствующие используемому методу стерилизации (рис.
6 30). Стерилизующий агент должен проникать через
упаковочный материал и находиться в непосредственном
контакте с микроорганизмами. Загрязненные эндодон-
тические файлы нужно очистить в ультразвуковой ванне
и автоклавировать, чтобы полностью уничтожить мик-
роорганизмы и эндотоксины 28

Методы стерилизации

Наиболее надежным средством для разрушения микро-
организмов является высокая температура Методы сте-
рилизации, используемые в эндодонтической практике,
включают водный или химический пар под давлением,
сухой жар, растворы глютаральдегида.

Пар под давлением Автоклавирование — наиболее ши-
роко используемый метод стерилизации, за исключением
случаев, когда проникновение пара ограничено или воз
можно повреждение влагой. Под воздействием влажно-
го тепла микроорганизмы погибают, т.к. происходит коа-
гуляция белка, разрушение РНК и ДНК, а также высво-
бождение внутриклеточных компонентов с низкой моле-
кулярной массой.3 Стерилизация в автоклаве длится от
15 до 40 минут при 12ГС, под давлением в 15 р<ч (1 р51=
0,068 атм= 6,89 кПа= 51,7 мм рт. ст) Время, необходи-
мое для стерилизации, зависит от загруженности авто-

клава и проницаемости упаковки. Как только все содер-
жимое автоклава нагреется до 12ГС, оно окажется сте-
рильным через 15 минут. Адекватный уровень безопас-
ности достигается, если на нагревание и стерилизацию
отведено хотя бы 30 минут работы автоклава. При нали-
чии малейших сомнений нужно увеличить время на на-
гревание инструментов.

На эффективность паровой стерилизации самым от-
рицательным образом влияет воздух, имеющийся в ка-
мере автоклава. В современных автоклавах использует-
ся гравитационный метод эвакуации воздуха, в резуль
тате чего влажное тепло в камере распределяется рав-
номерно, без холодных и теплых участков. Инструмен-
ты и лотки в автоклаве должны быть правильно разло-
жены, чтобы пар под давлением мог свободно циркули
ровать внутри камеры Т.к. при повторной циркуляции
воды происходит накопление загрязняющих веществ в
автоклаве, для каждого цикла стерилизации должна
использоваться только свежая, деионизированная (дис-
тиллированная) вода. Некоторые производители пред-
лагают компактные устройства для дистилляции воды,
что упрощает применение автоклава (рис. 6-31). Нужно
помнить о том, что категорически запрещено стерили-
зовать в автоклаве зубы или инструменты с частицами
амальгамы, т.к. при этом образуются ртутные пары, ко-
торые могут загрязнить автоклав и нанести вред здоро-
вью. При нагревании инструментов в автоклаве они мо-
гутзаржаветь и подвергнуться коррозии Инструменты
можно защитить, используя специальные химические
ингибиторы коррозии.
Специальнодля стоматологии созданы высокоскорос-
тные автоклавы. Размер камеры некоторых из этих уст
ройств ограничен, однако продолжительность стерили
зационного цикла значительно уменьшена (рис. 6-32).

Преимущества высокоскоростных автоклавов:

1.	Время обработки инструментов непродолжительное.

2.	Пар проникает внутрь упаковок и наконечников

3.	Нс повреждаются ватные и тканевые изделия.

4.	Стерилизацию можно проконтролировать.

Недостатки высокоскоростных автоклавов:

1	По завершении цикла материалы необходимо высу-
шить на воздухе.

Рис. 6-31 Компактное устройство для получения дистиллированной
воды (Любезно предоставлено 5с1Сап, РНтзЬигдЬ, Ра.)

2	Может потребоваться предварительная антикоррозий-
ная обработка, т.к. некоторые инструменты могут быть
повреждены. Однако бол ьшинство инструментов из не-
ржавеющей стали устойчивы к воздействию пара.

3	Материалы или устройства, чувствительные к высо-
ким температурам, могут быть повреждены или раз-
рушены при повторении стерилизационных циклов.21

Сухой химический пар Эта система, в которой исполь-
зуется устройство, подобное автоклаву, носит название
Нагуеу СЬет1с1ауе, или химический паровой стерилиза-
тор (рис. 6-33). Принцип его работы заключается в том,
что активное водяное парообразование не является обя-
зательным, хотя некоторое количество воды все же не-
обходимо в качестве катализатора процесса деструкции
всех микроорганизмов за короткое время Как и при ав-
токлавировании, при стерилизации химическим паром
происходит гибель микроорганизмов в связи с разруше-
нием живых белковых систем Для стерилизации сухим
химическим паром используется раствор, содержащий
определенное количество различных спиртов, ацетона,
кетоны, формальдегид; содержание воды не превышает
15% от уровня, при котором может возникнуть коррозия.
Когда температура в химическом паровом стерилизато-
ре повышается до 132°С, а давление достигает 20 рз), для
стерилизации необходимо 20 минут. Как и при автокла-
вировании, стерилизация сухим химическим паром тре-
бует аккуратного размещения стерилизуемых инстру-
ментов и материалов. Пар должен свободно циркулиро-
вать внутри камеры и проникать через упаковочный ма-
териал. Раствор для стерилизации нельзя использовать
повторно; свежий раствор необходимо заливать перед
каждым циклом.

Преимущества стерилизации сухим химическим паром:
1. Процесс не приводит к коррозии металлов

2	Время стерилизации инструментов непродолжительное.

3.	Не требуется дополнительное высушивание по окон-
чании процесса

4.	Стерилизацию можно проконтролировать.

Недостатки стерилизации сухим химическим паром:

1.	Возможен сильный запах пара, что требует дополни-
тельной вентиляции.

Рис. 6-32 Высокоскоростные автоклавы. А Автоматический программируемый автоклав В Кассетный автоклав
$гаг|гп (А любезно предоставлено Рогтег (плгитепт Со.. НатбеЮ. Ра, В - ЗаСап. РщзЬигдб. Ра.)
2.	Необходимо закупать и применять специальные хими-
ческие вещества.

3.	Могут быть повреждены материалы, чувствительные
к высоким температурам.

4.	Сухой пар может не проникнуть во внутреннюю часть
наконечников так же хорошо, как водный пар.

Сухой жар Стерилизация сухим жаром связана с раз-
личными факторами, усложняющими процесс. Вре-
мя и температура могут варьировать в зависимости от
диффузии нагретого воздуха, возможного уровня на-
грева, уровня влажности, а также от потери тепла че-
рез стенки контейнера. При стерилизации сухим жа-
ром микроорганизмы погибают в связи с процессом
окисления. Также происходит коагуляция белка, кото-
рая зависит от содержания воды в белке и от темпера-
туры стерилизации. Сухожаровая стерилизация, так
же, как автоклавирование и стерилизация химическим
паром, подлежит контролю. Однако сухой жар очень
медленно нагревает инструменты. Стерилизация при
160 С происходит за 30 минут, но может потребовать-
ся от 30 до 90 минут, чтобы инструменты нагрелись до
зтой температуры. Уровень безопасности достигается,
если на стерилизацию инструментов при 160°С отведе-
но 2 часа. Внутреннее распределение и выравнивание
температуры является важнейшим элементом рабо-
ты любого сухожарового стерилизатора. Распределе-
ние тепла происходит гораздо более эффективно, если
имеются несколько нагревательных элементов на раз-
личных поверхностях, а также встроенный вентиля-
тор для циркуляции воздуха. Важно разместить лотки
с инструментами внутри сухожарового стерилизатора
таким образом, чтобы они не соприкасались между со-
бой. Нельзя ставить упаковки друг на друга, горячий
воздух должен свободно циркулировать.

Если в сухожаровом шкафу стерилизовали инстру-
менты с частицами амальгамы, внутри возможно обра-
зование значительного количества паров ртути. Очень
важно не помещать инструменты для работы с амальга-
мой в аппараты для стерилизации. После единичного по-
падания ртути или амальгамы стерилизатор будет выде-
лять пары ртути в течение многих циклов.

Для использования в стоматологии созданы высо-
коскоростные сухожаровые стерилизаторы небольшого
объема. Количество инструментов ограничено, но значи-
тельно сокращено время стерилизации. Такие стерили-
заторы отличаются всеми преимуществами обычного су-
хожарового шкафа и не имеют многих присущих ему не-
достатков (рис. 6-34).

Преимущества сухожаровой стерилизации:

1.	Можно стерилизовать большое количество инстру-
ментов.

2.	Процесс не приводит к коррозии.

3.	Стерилизацию можно проконтролировать.

Недостатки сухожаровой стерилизации:

1.	Медленное нагревание инструментов из-за слабого
теплообмена.

2.	Длительность циклов не так точна, как при влажной
стерилизации.

3.	Стерилизаторы требуют калибровки и наблюдения.

4.	Если температура слишком высокая, возможно пов-
реждение инструментов.

Стерилизация наконечников Стоматологические нако-
нечники и подобные им устройства должны стерилизо-
ваться между приемом пациентов для предотвращения
передачи инфекции. Новые разработки в устройстве на-
конечников сделали возможной их многократную стери-
лизацию. Во избежание проблем, связанных со стерили-
зацией (потеря вращающей силы, износ турбины и опто-

Рис. 6-33 Химический паровой стерилизатор. (Любезно предоставле-
но МОТ Со., СагПепа. СаПТ)

Рис. 6-34 Высокоскоростной сухожаровой стерилиза ор (Любезно
предоставлено Сох 5геп1е РгоПисгз 1пс, ОаПаз. Тех)
волоконного оборудования), необходимо четко соблю-
дать рекомендации производителя. СНпзЕепзеп недавно
изложил проблемы, связанные со стерилизацией нако-
нечников. Он призвал к продолжению разработки обору-
дования и к использованию систем для стерилизации на-
конечников без температурного воздействия.8

Загрязнение водопроводной линии стоматологической
установки Стоматологические наконечники, водные пис-
толеты, ультразвуковые наконечники могут быть загряз-
нены (до использования, но после стерилизации)биоплен-
кой, которая образуется в водопроводной линии стомато-
логической установки. Обычно источником является во-
доснабжение всего здания. Биопленка представляет собой
комплексную гетерогенную микробную массу, прикреп-
ленную к поверхности, омываемой жидкостью; она фор-
мируется бактериями, которые прикрепляются к повер-
хностям, образуя сеть из колоний. Т.к. поток воды в сто-
матологической установке имеет небольшой напор, воз-
никают идеальные условия для образования биопленки.
В результате вода, которая изливается из наконечников,
пистолетов и ультразвуковых устройств, может содержать
микроорганизмы в высоких концентрациях. АБА рекомен-
дует, чтобы в 1 мл не фильтрованной воды, используемой в
работе стоматологической установки, содержалось менее
200 колониеобразующих единиц (КОЕ) биопленки.2

Еооб апб Бги§ АбпйшзкаНоп США одобрила несколь-
ко продуктов, улучшающих качество воды в стомато-

логической установке. Эти продукты делятся на четыре
группы:

1.	Независимые водные системы (рис. 6-35).

2.	Схемы химического воздействия (как однократного,
так и продолжительного).

3.	Фильтры местного действия.

4.	Системы стерилизации воды.

Т.к. использование некоторых химических средств мо-
жет приводить к коррозии, важно соблюдать инструкции
производителей.

Растворы глютаральдегида Всегда, когда это возмож-
но, стоматологические инструменты многоразового ис-
пользования должны стерилизоваться температурным
воздействием, с использованием метода, который можно
проконтролировать биологическим индикатором. Одна-
ко, некоторые стоматологические и медицинские инстру-
менты могут быть повреждены высокой температурой. В
таких случаях использование препаратов глютаральде-
гида позволяет добиться высокого уровня дезинфекции
или стерилизации.

Бактерицидная активность глютаральдегида может
быть ослаблена при нарушении стандартов приготовле-
ния «активированного» глютаральдегида, загрязнении
раствора протеиновыми частицами, несвоевременной
замене раствора, при водном разведении раствора при
мытье инструментов, которые не высохли, а также из-за
медленной, но неизбежной полимеризации молекул глю-

Рис. 6-35 А. Устройство для контроля чистоты водопроводной линии стоматологической установки. В Внешний
контейнер с раствором. (Любезно предоставлены Е1Е/Апа1уГ1с Тесбпо1оду, 5ап О!едо. Са1И.)
таральдегида. Инструменты с остатками крови или слю-
ны должны выдерживаться в растворе глютаральдегида
довольно продолжительное время, чтобы погибли споры
бактерий. Стерилизация может занимать от 6 до 10 ча-
сов, в зависимости от используемого раствора

Преимущества стерилизации растворами глютараль-
де1 и да:

I Можно стерилизовать термочувствительное оборудо-
вание.

2 Процесс не приводит к коррозии и нетоксичен.

Недостатки стерилизации растворами глютаральде-
гида:

1	Продолжительное время стерилизации.

2	. Раствор имеет запах, который может быть неприят-
ным и нежелательным, особенно при на) ревапии рас-
твора.

3	Стерилизацию нельзя проконтролировать

4	Раствор может повредить слизистые оболочки при по-
падании (например, на слизистую глаза).

НдГ?юдение (мониторинг стерилизации)

Для мониторинга стерилизации в основном использу-
ют два метода: I) индикаторы процесса и 2) биологичес-
кие индикаторы Оба типа индикаторов являются обяза-
тельными элементами инфекционного контроля.

Индикатор процесса — это полоска, пленка, на-
клейка, содержащая специальные красители, кото-
рые меняют цвет под действием температуры, водно-
। о или химического пара. Краситель меняет цвет, когда
создаются условия, при которых возможна стерилиза-
ция Однако, индикаторы процесса не отражают вре-
мя. в течение которого сохраняются данные условия.
Для разных методов стерилизации существуют специ-
фические индикаторы процесса. Главная роль инди-
каторов процесса в инфекционном контроле — пре-
дотврг ть случайное использование материалов, ко-
торые не лрошли стерилизационный цикл. Изменение
цвета индикатора процесса не отражает полноценную
работу оборудования или завершение стерилизацион-
ного процесса.

Биологический индикатор — препарат, изготовлен-
ный из непатогенных бактериальных спор, который
служит индикатором эффективности стерилизацион-
ного процесса или цикла. Если в процессе стерилиза-
ции уничтожаются споровые формы, высокоустойчи-
вые к данному методу, логично, что все остальные фор-
мы, включая вирусы, также погибают. Бактериальные
споры обычно нанесены на бумажную полоску внут
ри биологически защищенной упаковки. Полоска по-
мещается между лотками с инструментами или внутрь
самих лотков (кассет) После стерилизационного цик
ла некоторое время наблюдают за полоской. Отсутс-
твие бактериального роста на индикаторе подтвержда-
ет стерилизацию.

В каждой стерилизуемой упаковке должен быть хотя
бы один индикатор. Наиболее безопасный метод заклю-
чается в закреплении индикатора процесса на каждом
инструменте. Каждый стерилизатор необходимо перио-
дически проверять биологическим индикатором, чтобы
Убедиться в его правильном функционировании и техни-
ке применения Необходимо вести записи, особенно по
результатам биологического мониторинга Без примене-

ния биоло! ических индикаторов нельзя быть уверенным,
что стерилизация не нарушена. Множество университе-
тов и частных компаний предлагают услуги биологичес
кого мониторинга по почте (рис. 6-36). При нарушении
стерилизации, эти службы могут предложить консульта
цни и рекомендации

Причины нарушений стерилизации:

I Неправильная подготовка инструментов

2.	11еправильная упаковка инструментов.

3.	Неправильное заполнение камеры стерилизатора.

4	11арушепис температурного режима

5.	Нарушение времени стерилизационного цикла

6.	Поломка оборудования.

Методы дезинфекции

Дезинфекция, при которой не погибают бактериальные
споры, применяется для очистки и обеззараживания
больших поверхностей, например, мебели и стоматоло
гического кресла. К препаратам для дезинфекции, одоб-

Рис, 6-36 Программа мониторинга стерилизации инструкции полос
ки с биологическими индикаторами, микробиологический отчет (Лю-
безно предоставлено ип!Уег5Пу оГСо!огас!о 5сЬоо1 о( Оепп$иу. Оеп/ес
Со1о)
ренным ЕРА, относятся йодофоры, синтетические фено-
лы, хлорсодержащие растворы. Раствор для дезинфек-
ции должен иметь регистрационный номер ЕРА и должен
обеспечивать гибель микобактерий туберкулеза в тече-
ние 10 минут.

Гипохлорит натрия (бытовой отбеливатель) в виде
раствора (50 мл гипохлорита на 4,5 л воды) используется
для обработки поверхностей оборудования Дезинфици-
руемые поверхности должны оставаться влажными в те-
чение хотя бы 10 минут (в идеале 30 минут). Свободный
хлор, который выделяется из раствора, способен инак-
тивировать сульфгидрильные ферменты и нуклеиновые
кислоты и денатурировать белки. Гипохлорит натрия
оказывает сильное бактерицидное действие на вегета-
тивные формы бактерий, вирусы и некоторые споровые
формы. Однако он вызывает коррозию металлов и раз-
дражает кожу и глаза.

Йодофоры представляют собой комбинацию йода в
сочетании с растворителем. Для достижения оптималь-
ного уровня свободного йода в растворе необходимо чет-
ко следовать инструкциям производителя. Эти растворы
являются и цветовыми индикаторами, цвет меняется при
выделении молекул свободного йода. Этот метод дезин-
фекции эффективен и практичен, не имеет недостатков,
свойственных другим средствам дезинфекции.

Стерилизация гуттаперчи

Стерилизация гуттаперчевых штифтов крайне важна в
эндодонтии, т.к. при пломбировании этот материал вхо-
дит в тесный контакт с периапикальными тканями. Пог-
ружение гуттаперчевых штифтов в 5,25% раствор ги-
похлорита натрия на 1 минуту очень эффективно приво-
дит к гибели вегетативных и споровых форм микроорга-
низмов. Также возможно обеззараживание гуттаперче-
вых штифтов погружением их на 1 минуту в 1% раствор
№ОС1 или на 5 минут в 0,5% раствор №ОС1.6

Влияние многократной стерилизации на
инструменты

Было изучено влияние многократной стерилизации на
физические характеристики эндодонтических файлов.17-23
Повторная стерилизация эндодонтических файлов из не-
ржавеющей стали, с использованием различных темпе-
ратурных методов, описанных в этой главе, не приводит к
коррозии, уменьшению прочности инструментов или к по-
вышению частоты их поломки.

ЛИТЕРАТУРА

1 Атепсап Оеп(а1 Аззос1а(1оп: 5ип>еу о/ деп1а1 ргасНсе,
Скюа^о, 1994, Тке АззоааНоп

2 Атепсап Оеп(а1 АззоааНоп СоипсП оп ЗаепНПс АПаиз:
Оеп(а1 ипй мга(егНпез: арргоасЫп^ (Не уеаг 2000, д Ат
Веп( Аззос 130:1653, 1999.

3 В1оск 8 е< ак В1з1п/есНоп, з/егШгаНоп апдргезегоаНоп,
е<1 4, РН111ас1е1рЬ1а, 1991, Беа & ЕеЫ^ег.

4.	Вгоу/п К, НасНеу Л, СкатЬегз О: Ап еуа1иа(юп о!
ЕИазрееЗ Р1из (Пт уегзиз ЫКгазрееб П1т (ог епЗоЗопНс
\уогк1п^1еп^1Ь г)е1егтта(юп, У Епдод 24:54,1998.

5.	Вигккаг! 14, СгауЛогб Л: СпНса! з(ерз 1п 1п8(гитеп( с!еап-
тц: гетоу1п§ ЗеЬпз аНег зотсаНоп, У Ат Веп1 Аззос
128:456, 1997

6.	СагЗозо С е( ак Кар13 Зесоп1атта6оп о( ^иНа-регска
сопез \УЙк зоскит Ьуроск1оп(е, У Епдод 25 498-501
1999.

7	Скпз(епзеп С: Ма^пИюаНоп, СНп1са1 ЕезеагсК
Аззос1а1ез Е'еи>з1еИег, 19:8, 1995.

8.	СЬп51епзеп С: Тке к^к-зрееЗ капЗр!есе ЗПетта, У Ат
Веп1 Аззос 130:1494, 1999.

9.	С1еуе1апЗ Л е( ак К1зк апЗ ргеуепНоп оГ кераккз С у1гиз
йНесСюп, д Ат Веп1 Аззос 130:641, 1999

10.	Оераг1теп1о(каЬог,Оссира(юпа18а(е1уапЗНеаИкАЗт1п
151га1юп: ОссираНопа1ехрозиге 1о ЫоодЬогпе раНюрепз.
/1па1 оде, ГеЗ Ке^. 56(235):64004 64182, Шазк|пр(оп,
ОС,1991.

11.	Оип1ар С е( ак Ап 1п уйго еуа!иаНоп о( ап е1ес1готс арех
1оса1ог (ка( и.зез (ке гайо те!коЗ 1п уПа1 апЗ песгоНс са
па1з, У Епдод 24:48, 1998.

12.	СатЫП Л, А13ег М, 3е1 Рю С Сотрапзоп о! тскеМйа
тит апЗ 8(а1п1езз з(ее! капЗ-Ше, т5(гитеп(а(юп изтр
сотри(е<( (ото^гарку, У Епдод 22:369, 1996.

13.	СН1спз( Л: НераННз у!гизез А,В,С.О.Е апЗ С: 1трИса(1опз
ГогЗеп1а1 регзоппе!, У А т Веп1 Аззос 130:509, 1999.

14	СИоззеп С е( ак А сотрапзоп о! гоо( сапа! ргерагаГюп из
т^ М1Л НапЗ, Г\П-Т1 еп^ше-Зпуеп, апЗ К-Е1ех епЗоЗоп
(1с тз1гитеп(з,д Епдод2\:146, 1995.

15.	НаскпеуКе(ак Ызт^аЫо1о^!са1 тскса(ог(о<!е(ес1 ро(еп
На1 зоигсез о! сго88-соп(ат1па(юп т (ке Зеп(аI орега(огу
У Ат Веп1 Аззос 129:1567, 1998.

16	1пц1е Л А пе\у рагаЗ^т [ог ИИп^апЗ зеакп^ гоо( сапа1з
Сотрепдшт 16:306, 1995.

17	кегзоп С е( ак Тке еПес(з о! уапоиз з1епНгаНоп те(к
оЗз оп (ке (огзюпа! зкгеп^к о! епЗоЗопОс (Нез, У Епдод
11:266, 1985.

18.	Лоусе А е( ак Рко(ое1азНс сотрапзоп о[ 8(гезз тЗисеЗ Ьу
из1п§8(а1п1ез5 з(ее1 уегзиз п1ске1-Н(ап1ит зргеаЗегз 1п у!
(го, У Епдод 24:714,1998.

19.	Какп Е, РозепЬег{7 Р, СккзЬег^ Л: Ап т уйго еуа!иа(ю1
о! (ке ип^аНп§ скагас(еп8Нсз о! икгазотс апЗ зиЬзопк
капЗр!есез апЗ ип^аНп^ пее31ез апЗ ргоЬез, У Епдод
21:277, 1995.

20.	Кок Е е( ак Се11и 1аг гезропзе (о ттега! 1пох13е а^ге^а(е,
У Епдод 24 543,1998.

21	Ко1з1аЗ К. Но^ууеН Зоез (ке скегтс1ауе з(еп11ге капЗр!ес-
ез? У Ат Веп( Аззос 129 985, 1998.

22.	МоИпапЛ: Оеп(а11п1ес(!опсоп(го!а(1кеуеаг2000. ассот
ркзктеп! гесо^шхеЗ, дАт Веп1 Аззос 130:1291, 1999.

23.	Могпзоп 8 е( ак Тке е[Гес(з о( з(еат з(епПга(1оп апЗ
иза^е оп сиКт^ еГНаепсу о! епЗоЗопбс 1пя(гитеп(з, У
Епдод 15: 427, 1989.

24	Ра^аппо С, Расе К, Вассе((1 Т: Ап БЕМ з(иЗу о! т у!уо
ассигасу оГ (ке Коо( 7Х е1ес(гоп!с арех 1оса(ог, У Епдод
24:438, 1998.

25.	РагзеП О е( ак Мегсигу ге!еазе Зипп§ аи(ос1ауе з(епНга-
(юп о( ата1§ат,./Оеп(?ие 60:453, 1996

26.	БаГеЗ! С е( ак Ба(ех курегзепзЮуйу, У Ат Веп! Аззос
127:83, 1996

27.	8ког( Л, Мог^ап Б, Ваит^аг(пег Л: А сотрапзоп о( са-
па! сеп(епп{у аЬПКу о! 1оиг тз(гитеп(а(юп (есктциез, У
Епдод 23:503, 1997.

28.	Тй(1е К, ТогаЫпе)аЗ М Кезеагск аЬз(гас( #50: Нез13иа1
епЗо(ох1п оп епЗоЗопкс Шез а[(ег гоиОпе тГес(юп соп(го!
ргосеЗигез, Л ЕпЗоЗ 21:227, 1995.

29.	ТогаЬтерЗ М, Ск1у1ап к СИтса! аррксаИопз о! ттега!
(п-ох|3е аццгеца(е, У Епдод 25:197,1999.

30.	Тгоре М, Ое1апо Е, Огз(аУ1к О: ЕпЗоЗопОс (геа(теп(
о! (ее(к -\мйк арка! репоЗопИНз: зт^1е уз. ти11!У1з1(
(геа(теп(, У Епдод 25'345, 1999.


• • '  Г * " ‘ *
—« .	с-,.»-.	» •*

»*	«МММ» .
Глава 7

Морфология зубов
и формирование доступа

К1сЬагд С. Вигпз, Епс Латез НегЬгапзоп

Содержание

СЛОЖНАЯ АНАТОМИЯ

Идеальный доступ

Формирование доступа в резцах и клыках верхней челюсти
Формирование доступа в резцах и клыках нижней челюсти
Формирование доступа в премолярах верхней челюсти
Формирование доступа в премолярах нижней челюсти
Формирование доступа в молярах верхней челюсти
Формирование доступа в молярах нижней челюсти
Создание оптимальной формы доступа в области моляров

РУКОВОДСТВО ПО ФОРМИРОВАНИЮ ДОСТУПА
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЗОНДА ДЛЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАСПОЛОЖЕНИЯ УСТЬЕВ КАНАЛОВ
СОЗДАНИЕ ДОСТУПА В ЗУБАХ, ПОКРЫТЫХ

ПОЛНЫМИ КОРОНКАМИ

ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЛЛЮСТРАЦИЯМ

Иллюстрация I Центральный резец верхней челюсти
Иллюстрация II Латеральный резец верхней челюсти
Иллюстрация III Клык верхней челюсти

Иллюстрация IV Первый премоляр верхней челюсти
Иллюстрация V Второй премоляр верхней челюсти
Иллюстрация VI Первый моляр верхней челюсти
Иллюстрация VII Второй моляр верхней челюсти
Иллюстрация VIII Третий моляр верхней челюсти
Иллюстрация IX Центральный и латеральный резцы нижней
челюсти

Иллюстрация X Клык нижней челюсти

Иллюстрация XI Первый премоляр нижней челюсти
Иллюстрация XII Второй премоляр нижней челюсти
Иллюстрация XIII Первый моляр нижней челюсти
Иллюстрация XIV Второй моляр нижней челюсти
Иллюстрация XV Третий моляр нижней челюсти
Иллюстрация XVI Моляр нижней челюсти С-образной формы

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ КАЛЬЦИФИЦИРОВАННЫХ

КАНАЛОВ

СОЗДАНИЕ ДОСТУПА В ЗУБАХ СО СЛОЖНЫМИ
РЕСТАВРАЦИЯМИ

ПУЛЬПО-ПАРОДОНТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Твердые ткани, вмещающие в себя пульпу зуба, у чело
века могут иметь различную конфигурацию, это должно
быть выявлено перед началом лечения

Задача этой главы — описать и проиллюстрировать
морфологию зубов, а также рациональные технические
приемы, что является решающим при создании беспре-
пятственного доступа к пульпарной полости. Информа-
ция делится натри части: (1)основы планирования и пре-
парирования доступа, (2) наглядные иллюстрации внут-
реннего и внешнего строения реальных человеческих зу-
бов, и (3) различия, проблемы и пути их решения при со-
здании доступа в сложных случаях.

СЛОЖНАЯ АНАТОМИЯ

Начиная с ранних работ НЕ88 и 2игсЬег|8и до последних
исследований, демонстрирующих сложность анатомии
системы корневых каналов, было установлено, что ко-
рень с плавно суживающимся к вершине каналом и од-
ним апикальным отверстием — это скорее исключение,
чем правило В большинстве зубов исследователи вы-
явили наличие корней с множественными апикальны-
ми отверстиями, трехгранными поверхностями, дельта-
ми, петлями, разветвлением дополнительных каналов и
многое другое. КазаЬага20с соавторами, изучив образцы
510 удаленных центральных резцов верхней челюсти для
анатомической детализации, установил, что 60% из них
имели дополнительные каналы, которые не представ-
лялось возможным очистить механически. В 45% зу-
бов апикальное отверстие находилось в стороне от вер-
шины корня. Таким образом, к лечению зуба студент и
врач должны подходить, понимая, что эти «отклонения»
встречаются настолько часто, что должны восприни-
маться как нормальная анатомия канала

Первый премоляр на рис. 7-1,А — хороший пример
сложного анатомического строения На обычной рент-
генограмме дополнительный канал не обнаруживается
(рис. 7-1,В). Рис. 7-2 — вид поперечного среза подобного
зуба. Вместо двух отдельных каналов этот зуб имеет сис-
тему лентовидных каналов. В клинической практике эти
зубы практически невозможно очистить, сформировать и
полноценно запломбировать

Зубы на рис. 7-3 могут быть рекордсменами по дли-
не. Клык верхней челюсти имеет длину 41мм от режу-
щей верхушки до апекса, центральный резец — 30 мм.
Эти зубы, удаленные перед постановкой иммедиат-про-
Рис.7 1 А Пример нетипичной и сложной морфологии этот первый премоляр нижней челюсти имеет трифурка
цию от середины корня Маленькие каналы отходят от главного канала, создавая очень большие трудности для
инструментальной обработки. В Рентгенография в трех проекциях

Рис.7-2 Поперечный срез корня зуба, аналогичного тому, который
представлен на рис 7-1

теза доктором Сагу №11к1е (Австралия), принадлежали
европейской женщине возрастом 31 год, ростом 5 футов
2 дюйма Решение об удалении зубов было принято сов-
местно. пациенткой и врачом.40

Отдавая себе отчет в сложности строения системы кор
невых каналов, врач может рассчитывать на успех в созда

пии доступа, очистке и обтурации Тем не менее, врач мо-
жет быть спокоен, зная, что даже в сложных случаях не-
обычного строения общепринятые методы лечения корне-
вых каналов имеют очень высокий процент успеха

Идеальный доступ

Хороню спланированный доступ — неотъемлемая часть
для достижения успешного результата эндодонтического
лечения. Плохо выполненный доступ может сделать ле-
чение более трудным, окончательный результат негаран-
тированным, а отдаленный прогноз сомнительным

Цель формирования доступа — создать ровный, пря-
молинейный путь к системе каналов, и, в конечном счете,
к апексу (см рис 7-11. 7-12, и 7-13) Правильно выпол-
ненный доступ позволяет провести полноценную иррига-
цию. облегчить формирование и. в итоге, качественную
обтурацию канала. Понятие идеальный доступ вклю-
чает в себя: прямолинейный вход в устья каналов, с ли-
нейными углами, формирующими ящнкообразпую фор-
му. плавно переходящую в канал или каналы Проекция
центральной оси канала на окклюзионную поверхность
зуба определяет расположение линейных углов. Соеди-
ненные линейные углы создают очертание доступа Мо-
дификация контуров доступа может потребоваться для
облегчения обнаружения каналов и создания более удоб-
ной формы

Практикующие врачи должны найти баланс между
адекватным доступом и избыточным удалением дентина,
ставящим под угрозу окончательную реставрацию До
начала формирования доступа необходимо доскональ-
но изучить анатомию зуба. Так как в процессе развития
дентин откладывается, в принципе, равномерно по всей
окружности зуба, то внешняя морфология тканей пре-
допределяет форму пульпарной камеры и локализацию
Рис. 7-3 Правый клык верхней челюсти имеет длину 41мм от резцового края до апекса. Длина центрального резца
- 30мм. (Поданным ВоотЬ 1М:ТЬе 1опде5Г ГооГИ? Аизг Епдод №у75 13(3):17,198В.)

каналов. 8Ьор29 доказал взаимосвязь рентгенологичес-
кой верхушки корня с расположением канала. Исполь-
зование всей доступной информации повышает шансы
того, что местоположение каналов будет определено вер-
но. Поперечный срез зуба в области эмалево-цементно-
го соединения почти всегда проходит через самую высо-
кую точку пульпарной камеры; для практикующих вра-
чей важно знание этой анатомической области. Перед от-
крытием доступа обязательным является тщательное ис-
следование контуров шейки зуба, пломб, коронок и угла
наклона зуба. К зубам с обширными восстановлениями
надо подходить с осторожностью, так как может быть из-
менен осевой наклон (рис. 7-33, А-С).

Формирование доступа в резцах и клыках
верхней челюсти

Центральный и латеральный резцы верхней челюсти
имеют схожую анатомию. У них круглый корень и лопато-
образная коронка. Проекция центральной оси корня вы-
ходит на язычную поверхность, в направлении к режуще-
му краю. Доступ формируется с лингвальной поверхнос-
ти овальной формы, либо в форме треугольника с закруг-
ленными краями, с легким расширением в язычную сто-
рону, чтобы избежать укорочения режущего края. Пос-
тановка штифта требует прямолинейной обработки, что
может привести к вовлечению режущего края (рис. 7-4).

Клык верхней челюсти имеет схожее строение, но
корень более вытянутой формы. Придерживаясь этой
формы, необходимо создать овальную полость доступа
с язычной поверхности.

Рис. 7-4 Прямолинейный доступ к каналам. В некоторых случаях для
выполнения прямого доступа к пульпарной полости жертвуют тканями
коронки зуба. После эндодонтического лечения большинство боковых
зубов нуждаются в полном перекрытии окклюзионной поверхности
реставрационной конструкцией. Ультраконсервативная обработка
обычно противопоказана. Заштрихованная область обозначает уда-
ление твердых тканей бугра, необходимое для создания идеального
доступа.
Рис. 7-5 Скученность делает невозможным язычный доступ.

формирование доступа в резцах и клыках
нижней челюсти

Нижние резцы могут создавать больше проблем, чем
другие зубы, так как их вестибулоязычный размер зна-
чительно превышает мезиодистальный. Чтобы избежать
латеральной перфорации, надо быть очень осторожными
в этой области, потому, что тканей зуба там меньше, чем
кажется. Форма поперечного среза в области шейки ва-
рьирует от вытянутого овала до формы, схожей с узки-
ми песочными часами. Форма поперечного среза не вид-
на при обычном угле рентгенографии, но может быть оп-
ределена при изменении горизонтального угла. Доказа-
но, что примерно 41,1% нижних фронтальных зубов име-
ют 2 канала. Следоватэльно, практикующий врач должен
всегда проверять наличие второго канала.

Проекция центральной оси канала выходит на режущий
край или иногда щечно относительно режущего края. Тра-
диционный доступ, по эстетическим соображениям, фор-
мируют с язычной поверхности, но возможно отступление
от принципа прямолинейности, чтобы избежать вовлече-
ния режущего края. В определенных случаях щечный до-
ступ более рационален, например, при скученности (рис.7-
5), либо из конструктивных соображений, так как такой
доступ менее противоречит принципу прямолинейности25
(рис. 7-6). Если стираемость в области резцов значитель-
ная, то доступ выполняют прямо вдоль длинной оси зуба9
(рис. 7-7). Решение о выборе способа доступа, должно быть
основано на удобстве выполнения и возможности сохране-
ния большего объема тканей зуба. Используя современные
реставрационные материалы, эстетичное восстановление

Рис. 7-6 А Вид отреставрированного резца со щечной стороны. В. Вид с апроксимальнои с ороны С Традиционный доступ наглядно показывает
сложность подхода к полости зуба. О Вид после удаления старой реставрации. Обратите внимание на прямолинейность доступа.
при щечном доступе не вызывает проблем Клык нижней
челюсти имеет больший мезиодистальный размер, но в ос-
тальном, принципы формирования такие же.

формирование доступа в премолярах верхней
челюсти

Первый и второй премоляры верхней челюсти требу-
ют аналогичного подхода в формировании доступа. Не-
смотря на то, что первый премоляр обычно двухкорне-
вой. а второй премоляр однокорневой, доступ в обоих
случаях препарируется овальной формы через середину
окклюзионной поверхности Зубы со сходящимися кор-
нями требуют меньшего расширения в щечно-язычном
направлении, а зубы с параллельными корнями требу-
ют более расширенного доступа Ширина зуба в области
шейки составляет 2/3 от ширины в области контактных
пунктов, что приводит врачей к ложному ощущению объ-
ема зубных тканей. Для первого премоляра характерно
наличие вогнутости на мезиальной поверхности. Следо-
вательно, для предотвращения перфорации, необходима
аккуратная обработка этой области (рис. 7-8).

Формирование доступа в премолярах нижней
челюсти

Поперечное сечение премоляровнижней челюсти — круг-
лой формы Таким образом, основной канал располагает-
ся в центре корня. Несмотря на то, что обычно нижние
премоляры имеют один корень, могут быть значитель-
ные отклонения формы корня от нормы. Проекция цент-

Рис. 7-8 Премоляр верхней челюсти, обратите внимание на сужение
мезио-дистальной ширины и перешеек

Рис. 7-7 Стираемость резца облегчает выполнение прямолинейного
доступа.

Рис. 7-9 Возможные неправильные направления бора при формирова
нии доступа в нижнем премоляре
Рис. 7-10 Незначительное изменение наклона зуба может привести к существенным изменениям направления пути введения эндо-
донтических инструментов

Рис. 7-11 Удаление естественных внутренних выступов (по дан
ным Сто55тап ЬкВоог сапа! тбегару, р.201, РЫ1ас!е1рЫа, 1946, 1_еа апб
РеЬ|дег.)

Формирование доступа в молярах верхней
челюсти

Традиционно формирование доступа в молярах верхней
челюсти описывается в форме треугольника, углы ко-
торого образованы проекцией мезиально-щечного, дис-
тально-щечного и небного каналов. Мезиально-щечный
корень верхнего моляра имеет наиболее сложное стро-
ение Разнообразные исследования доказали, что прак-
тически 90% из этих корней имеют либо два канала,
либо от мезиально щечного канала отходят крупные от-
ветвления.15-23-2832 Эти каналы обычно расположены ме
зиально от линии, проведенной между мезиально-щеч-
ным и небным каналами, находясь под мезиальным кра-
евым гребнем. Традиционный доступ необходимо моди
фицировать, сделав форму более трапециевидной, рас-
ширив мезиально, что позволит обнаружить эту особен-
ность анатомии.

Формирование доступа в молярах нижней
челюсти

ральной оси канала чаще всего выходит на вершину буг-
ра (рис. 7-4). В идеале, полость доступа имеет овальную
форму, расширяется по направлению к вершине щечного
бугра от центральной фиссуры, вовлекая режущую вер-
шину бугра. Окклюзионная плоскость нижних премоля-
ров редко бывает перпендикулярной оси доступа к кана-
лу Таким образом, расположение бора перпендикулярно
окклюзионной плоскости может привести к щечной пер-
форации (рис. 7-9).

Контуры доступа в нижних молярах определяются про-
екцией каналов на окклюзионную поверхность. Если
зуб имеет один дистальный канал, то контуры досту-
па обычно треугольной формы (рис 7-36, В). Если дис-
тальных каналов два, то форма доступа более трапецие-
видная (рис 7-36, С). Следует обратить внимание на то,
что центральная фиссура, в действительности, распо-
лагается язычно по отношению к оси пульпарной каме-
ры. Вход в мезиально-шечный канал у некоторых моля-
ров расположен под вершиной мезиально-щечного буг-
ра. Даже незначительное изменение мезиального угла
Рис. 7-12 Метод создания оптимальной формы доступа

доступа, может существенно помешать расположению
инструментов при обработке (рис. 7-36, А).

Создание оптимальной формы доступа в
области моляров

После того, как сформирован доступ к пульпарной ка-
мере, необходимо выполнить два важных действия для
улучшения доступа и препарирования системы каналов:
1 Убрать нависающие края над рогами пульпы (заштри-
хованная область на рис. 7-12). Для этого удобно ис-
пользовать шаровидный бор, производя вертикаль-
ные движения.

2. Удалить естественные внутренние выступы в области
шейки зуба, используя боры Са^ез-СПсИеп, либо ал-
мазные боры конической или шаровидной формы (рис.
7-10). В более ранних иллюстрациях, представленных
в Сгоззтап’з епбойопНс ргасбсе16 показана важность
этой процедуры (рис.7-11).

Для упрощения введения файла в мезиально-щечный
канал верхнего моляра требуется расширение полости.
Удобную форму легко создать бором Са1е5-С1к1(1еп, либо
алмазным инструментом конической формы, выметающи-
ми движениями вверх от линии угла формирования досту-
па (рис. 7-12). Так как слой дентина по направлению к фур-
кации становится тоньше, то важно использовать инстру-
мент маленького диаметра и не оказывать давление в об-
ласти фуркации для предотвращения перфорации.

РУКОВОДСТВО ПО ФОРМИРОВАНИЮ ДОСТУПА

Большинство практикующих врачей разделяют очист-
ку и механическую обработку на этапы: препарирования

доступа, формирования корня и формирования апекса
Для создания первоклассного доступа, врачи могут при-
менять последовательные шаги

1.	Так как внутреннее строение определяет форму до-
ступа, то первый шаг — определение местоположе-
ния пульпарной камеры (рис. 7-13,А). Наклон зуба в
щечно-язычном направлении выявляется визуально.
Анатомию шейки можно определить тактильно, путем
зондирования зубодесневой борозды (рис. 7-28) Диа-
гностическая рентгенография используется для оцен-
ки расположения пульпарной камеры, степени ее об-
литерации, и определения ориентировочной длины ка-
нала (рис. 7-13, А). Полученные результаты этих ис-
следований позволяют сделать заключение о направ-
лении и глубине погружения первоначального бора. В
трудных случаях рекомендуется наметить доступ пе-
ред наложением коффердама.

2.	Весь пломбировочный материал, который находится на
пути формирования доступа, необходимо удалить до
вскрытия полости, чтобы предотвратить конденсацию
детрита в канале (рис. 7-36, Е). Это особенно важно взу-
бах нижней челюсти. Нет необходимости убирать полно-
стью весь пломбировочный материал; только материал,
который расположен на пути формирования правиль-
ного доступа. Кариозноизмененные ткани убирают та-
ким образом, чтобы предотвратить просачивание ирри-
гационных растворов в полость рта через коффердам и
избежать проникновения бактерий из слюны в систему
корневых каналов. Иногда существует необходимость во
временной реставрации, создающей эффективную изо-
ляцию и облегчающей установку коффердама. Сошли-
фовывание 1—2 мм окклюзионной поверхности способе-
Рис. 7-13 А Л Руководство по формированию доступа
твует более точной установке ориентира для измерения
длины каналов, а также предотвращает послеопераци-
онную чувствительность при накусывании.

3 Крышу пульпарной камеры удобнее всего вскрывать
шаровидным бором (см. рис. 7-13, С). Бор № 2 исполь-
зуют во фронтальных зубах и премолярах, бор Кв 4 в
молерах. Если зубы покрыты фарфоровыми коронками,
применяют шаровидный алмазный бор, с водяным ох-
лаждением, формируя доступ к дентину, это предотвра-
щает сколы тонкого фарфора (рис. 7-15). Бор следует
направлять в менее облитерированную часть пульпар-
ной камеры. В облитерированных, многокорневых зу-
бах доступ лучше формировать по направлению к более
широкому каналу Это поможет повысить вероятность
обнаружения каналов и избежать перфорации.

4 Одним движением вскрывают пульпарную камеру (с
легким давлением вверх), затем шаровидным бором
убирают крышу полости выметающими движениями
(рис. 7-13, С и рис. 7-12). Это создает первичные кон-
туры полости Пульпарную камеру следует часто про-
мывать раствором гипохлорита натрия, для удаления
дентинных опилок и бактерий.

5	. Острый двухсторонний 0616 зонд используется для
определения местоположения устьев каналов и угла
каналов по отношению к основной полости (рис. 7-13,
О и 7 14). В сильно облитерированных зубах требу-
ются увеличительные приборы, трансиллюминация
и диагностическое окрашивание дентина полости для
определения локализации каналов (рис. 7-17 и 7-10).
Оптоволоконный свет, приложенный в пришеечной
области коронки, позволяет обнаружить детали, кото-
рые по-другому не увидеть.

6	Кактолько выявлено местоположение каналов, К-фай-
лом № 10 или № 15 проверяют их проходимость (рис.
7 13, Е). Если канал достаточно широкий К-файлом

Рис. 7-14 Эндодонтический зонд - незаменим при эндодонтическом
лечении. Он служит для определения месторасположения устьев, осе-
вого отклонения каналов, и часто как инструмент для удаления денти-
клеи

№ 20 или № 25 делают следующий шаг. Если канал
узкий, то необходимо его верхнюю часть обработать
К-файлами, либо НесЫгот файлами, подготовив мес-
то для работы борами ба^ез-СПбёеп. Для предотвра-
щения перфорации работать НесЫгот файлами сле-
дует с боковым давлением вдали от бифуркации. На
этом этапе можно определить длину канала, но можно
сделать это и позже. Пока не определена длина, рабо-
тать в канале надо очень осторожно. Возможно приме-
нять смазку на водной основе типа РС-Ргер, которая
не приводит к коллапсу тканей пульпы. Коллапс тяжа
пульпы может создать коллагеновую пробку в апексе,
что приведет к невозможности очистки и обработки
верхушки корня.

7	. Следующий шаг — создание доступа к каналам. Сущес-
твуют два пути для этого Традиционный и наиболее
распространенный метод (описан в главе 8) — исполь-
зование боров Са(е5-61к1(1еп и приема шаг—назад (см.
рис. 7-13, Е). Эта техника предполагает формирование
конической формы, используя сначала самый малень-
кий бор Са!е5-6Ийс1еп, а затем постепенно увеличивая
размер бора и уменьшая глубину погружения. Это сле-
дует выполнять до тех пор, пока ощущается сопротив-
ление в канале. Чрезвычайно важно насильственно не
внедрять бор апикально. Для обработки корневой час-
ти канала используют боры Са(е5-С1к1<1ег1 № 1, № 2 и
№ 3 методом шаг-назад. Боры 6а(е5-611<1(1еп № 4, № 5
и № 6 применяют только для формирования коронко-
вой части устья канала, чтобы придать ей воронкооб-
разную или пламевидную форму, облегчающую вве-
дение файлов. Эта процедура лежит в основе создания
удобной формы, позволяющей сделать более прямоли-
нейный доступ к каналам. Такая форма образуется пос-
редством выметающих движений боров Оа^ев-СПббеп с
латеральным давлением на стенки, вдали от фуркации.
Альтернативным методом является использование ма-
шинной обработки никель-титановыми файлами с ко-
нусностью от0.08 до 0.12 верхней части канала, и бора-
ми Са(е5-бН<1(1еп № 5 или № бдля формирования устья
(см. рис. 7-13, О).

8	После того, как определено местоположение каналов
и проведена первоначальная обработка, окончательно
формируем контуры полости алмазным конусовидным
бором с закругленной верхушкой (см. рис. 7-13, Н).
Важно, чтобы контуры полости (описание в разде-
ле «Идеальный доступ») были продиктованы внутрен-
ней анатомией зуба и видоизменены с целью улучшения
обзора, создания удобной формы доступа и сохранения
твердых тканей (рис.7-3 I,Л)

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЗОНДА
ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАСПОЛОЖЕНИЯ УСТЬЕВ
КАНАЛОВ

После вскрытия пульпарной камеры расположение ус-
тьев каналов определяют эндодонтическим зондом (рис.
7-14). Этот инструмент для эндодонтистов так же важен,
как зонд для пародонтологов. Он является как бы про-
должением пальцев врача, чтобы исследовать или внед-
риться в твердые ткани зуба. Естественная анатомия
диктует обычное местоположение устьев, но реставра-
ции, выступы дентина, и дистрофическое обызвествле-
ние могут изменять привычное для врачей строение. Во
Рис. 7-15 Формирование доступа через металлокерамическую коронку. А Шаровидный бор с алмазным напылени-
ем. В. После того как доступ намечен, бором с режущей верхушкой, либо круглым твердосплавным бором проходят
через металл. С. Когда доступ сформирован, можно приступать к каналам О Проверка установки файлов, они не
должны касаться стенок полости

время зондирования дна полости, зонд часто пенетрирует
или смещает кальцификаты, закрывающие доступ к ус-
тьям каналов.

Расположенный в устье, инструмент дает возможность
врачам контролировано очистить стенки верхней части
канала Вдобавок, зонд можно использовать для опреде-
ления угла, под которым каналы отходят от основной по-
лости (рис. 7-10, 7-13, О, 7-16).

Для определения местоположения каналов, предпоч-
тительнее использовать зонд, чем вращающийся бор (см.
рис. 7-14). Двусторонняя конструкция зоида имеет раз-
личные углы отклонения рабочей части от оси

СОЗДАНИЕ ДОСТУПА В ЗУБАХ, ПОКРЫТЫХ
ПОЛНЫМИ КОРОНКАМИ

Первостепенной задачей при изготовлении коронки яв-
ляемся окклюзионное взаимоотношение с антагонистом.
Коронка может быть изготовлена любой формы, диамет-
ра, высоты и любого наклона; это разнообразие вариан-
тов может помешать правильному определению продоль-
ной оси зуба (рис. 7-33, А-С). Тщательное изучение диа-

гностического снимка выявляет наибольшее количество
таких ситуаций.

Формирование доступа через коронку обязательно
проводится с водяным охлаждением, даже если исполь-
зуется коффердам. Трение, вызывающее нагревание, мо-
жет оказывать повреждающее действие на окружающие
ткани, включая периодонтальную связку; под анестезией
либо без нее, если зуб депульпированный — пациент не
чувствует боли. Как только металл пройден, врач может
сменить бор на острый шаровидный и двигаться по на-
правлению к центру пульпарной камеры. Металлические
опилки и стружку необходимо сразу удалять из полости,
так как даже маленькие частички могут серьезно нару-
шить проходимость узкого канала.

Когда сформирован достаточный доступ, необходимо
обследовать края и внутреннее пространство на пред-
мет кариеса и участков нарушения краевого прилега-
ния пломб. Так же следует обследовать дно полости для
выявления перелома или перфорации. Состояние тка-
ней под коронкой — это «сюрприз», может быть все — от
обширного кариеса до интактного дентина (как гибель
пульпы вследствие заболеваний пародонта).
Рис. 7-16 А. Рентгенография позволяет найти ключ к разгадке анатомических «аномалий»: (1) Очаг рентгенологичес-
кого просветления в области латеральной поверхности корня указывает на наличие латеральных и дополнительных
каналов; (1и2) Внезапный обрыв крупного канала - признак бифуркации; (3) Колбовидное утолщение - признак того,
что верхушка изогнута либо по направлению к лучу рентгеновского аппарата, либо от него (4) Множественные верти
кальные линии указывают, что в этом месте корень имеет изгиб и возможно истончение, в поперечном сечении такой
корень может иметь форму песочных часов, и, следовательно может быть перфорирован. В. Эндодонтический зонд,
введенный в устье, поможет определить направления каналов выходящих из пульпарной камеры С Тактильная чувс
твительность при использовании ручных инструментов, помогает определить искривление, обструкцию, разделение
канала, а также дополнительные устья каналов. О Анатомию шейки зуба можно определить с помощью зондирования.
Е Доскональное знание строения корня помогает избежать трудностей при инструментальной обработке. Например,
в строении корня, определенного с помощью рентгенографии, небный корень первого постоянного моляра верхней
челюсти выглядит обычно(1), на самом деле этот корень имеет резкий изгиб в щечную сторону(2).
Рис. 7-17 Операционный микроскоп с разветвлю ным адаптером обеспечивает исключительно высокие резуль-
таты определения анатомии каналов.

Рис. 7-18 Оптоволоконное освещение как дополнение к увеличительным приборам, направленное к пришеечной
части коронки, позволяет обнаружить детали, которые невозможно увидеть невооруженным глазом
ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЛЛЮСТРАЦИЯМ

Анатомическое строение, которое представлено далее на
иллюстрациях, воспроизведено при помощи усовершенс-
твованной 3-Ц (трехпроекционной) технологии съемки
естественных зубов человека. Зубы были отсканирова-
ны с высоким разрешением при помощи томографичес-
кого сканера. Затем эти данные были обработаны специ-
альной компьютерной программой для воспроизведения
трехмерного изображения. Этот проект стал возможен
благодаря следующим ученым:

Томографический сканер: М|с1тае1 З.Яупп.РИВ; воз-
главляющий лабораторию по исследованию рентгеноло-
гических изображений в Центре здоровья Генри Форда;

Детройт, Мичиган; профессор ядерной инженерии и
радиологии Мичиганского Университета.

З-Д реконструкция и отображение: Кеущ МопГ
^огпегу, РйО; технический директор; Стенфорд-НАСА,
Национальный биовычислительный центр; Пало Альто,
Калифорния

Менеджер: О г. Раи! Вгоу/п

Рентгенография: Ог.Г.81ерЪеп ВисЬапап и ЦгДоЬп
Кладет!

Иллюстрации разнообразия анатомического стро-
ения' из работы (ЗшпППапо деДеиз о! Вгаг!1*

Иллюстрации создания доступов: Дизайн и форма-
тирование Е>г.Г?1Ьаг<1 Вегпз и Цг.Епс НегЬгапзоп

•деОеоз ООгЕпдодопЦа, ед 4, Кю де Запето, 1986, Медя ЕдТОга Медка
е ОепОйса, Ида.
Центральный резец верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 7-8 лет

Средний возраст минерализации -10 лет

Средняя длина 22.5 мм

Коронка верхнего центрального резца, близкая к прямо-
угольнику с вестибулярной поверхности и клиновидная с
апроксимальной поверхности, более чем удобна для вы-
полнения эндодонтического доступа и идеальна для пря-
мого обзора зеркалом. Этот зуб особенно подходит для
начинающих врачей, так как более чем 1/3 длины кана-
ла непосредственно просматривается. Улучшить обзор
можно с помощью оптоволоконной подсветки.

Намечают входное отверстие шаровидным бором не-
посредственно над эмалевым бугорком в экваториаль-
ной трети с небной поверхности. Инструмент направля-
ют вдоль продольной оси корня. Отверстие в виде треу-
гольника с закругленными краями диктуется очертания-
ми окончательной формы доступа. Пенетрация пульпар-
ной камеры происходит уже во время первичного досту-
па. После того, как возникло ощущение «провала через
крышу», т.е. произошло вскрытие пульпарной камеры,
круглым бором производят сглаживающие, выметаю-

щие движения по направлению к режущему краю корон-
ки. Необходимо удостовериться, что пульпарная камера
полностью раскрыта. Для расширения полости и прида-
ния ей окончательной формы можно использовать длин-
ный, алмазный конусовидный бор с закругленной вер-
хушкой.

Особенностью морфологического строения корня яв-
ляется коническая форма, резко суживающаяся к апек-
су. Поперечное сечение канала корня в пришеечной части
имеет вид треугольника, а, приближаясь к апексу, пос-
тепенно округляется. Наличие несколько каналов не ха-
рактерно, но добавочные и латеральные каналы — обыч-
ное явление. КаэаНага с соавторами1'1, исследовавший
510 центральных резцов верхней челюсти, определил
толщину, кривизну корневых каналов и их расположение.
Исследования показали, что примерно 60% зубов имели
добавочные каналы, и у 45% апикальное отверстие нахо-
дилось в стороне от верхушки корня.


Иллюстрация 7-1-1 Искривленный до-
полнительный канал пересекается с пря-
мым боковым каналом.

Иллюстрация 7-1-2 Дополнительный ка
нал, параллельный основному, с одиноч-
ным латеральным каналом.

Иллюстрация 7-1-3 Двойные
каналы.
Латеральный резец верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 8-9 лет

Средний возраст минерализации - 11 лет

Средняя длина 22,0 мм

Коронка латерального резца верхней челюсти по форме
приближается к овалу и является почти идеалом с точ-
ки зрения выполнения доступа. Шаровидным бором № 2
или № 4 намечают вход сразу иад эмалевым бугорком в
экваториальной трети с небной поверхности. Формиру-
ют овальный доступ Расширение производят тем же ша-
ровидным бором, либо длинным конусовидным с закруг-
ленной верхушкой.

В латеральных резцах верхней челюсти имеют место
случаи редкого, необычного строения. Встречается ано-
малия развития зуба, при которой он выглядит как неот-
точенный карандаш. Если такой зуб после эндодонтичес-
кого лечения будет покрываться коронкой,доступ следует
расширить ниже середины коронки; в остальных случаях
доступ выполняют с небной поверхности. Некоторые ла-
теральные резцы имеют глубокую борозду на небной по-
верхности, начинающуюся сразу под эмалевым валиком.
В редких случаях такая борозда доходит до корня, созда-
вая дефект периодонта, неподдающийся лечению.

Поперечное сечение корня изменяется от овального в
пришеечной части до круглого в апикальной области. Ко
рень имеет слегка конусовидную форму, часто немного
изгибаясь дистально в апикальной части.

В редких случаях выполнение доступа осложняется
наличием аномалии «зуб в зубе» (те инва1инация час-
ти лингвальной поверхности в коронку зуба). Такая ано-
малия характерна именно для латеральных резцов и про-
является в 0.04 — 10% случаев. Из-за анатомических де-
фектов эти зубы предрасположены к кариесу и пульпа
может погибнуть еще до окончательного формирования
корня.19 Но, бывают случаи, когда пульпа остается жиз-
неспособной.33

Сооп и соавторы" представили первый случай комби
нированного порока развития, затрагивающего всю щеч-
ную часть корня зуба. Это привело к раннему некрозу
пульпы и периапикальному разрежению костной ткани.
Иллюстрация 7-11-1 Канал латерального резца имеет петлю и многочис-
ленные латеральные каналы, диффузное разрежение костной ткани.

Иллюстрация 7-11-2 Множественные
порталы выхода.
Клык верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 10 12 лет

Средний возраст минерализации - 13-15 лет

Средняя длина 26,5 мм

Как самый длинный зуб, клык имеет мощное строение,
для противостояния большой окклюзионной нагрузке.
Ею длинная коронка с толстым слоем эмали подвергает
ся стиранию режущего края, а с возрастом на ней появ-
ляются глубокие эрозии эмали в пришеечной области.

Полость доступа формируется овальной формы в со-
ответствии с контурами лингвальной поверхности. Для
получения прямого доступа полость надо расширить в
резцовом направлении, но очень аккуратно, чтобы не ос-
лабить функциональный бугор. Начальный доступ фор-
мируют немного ниже середины небной поверхности, ис-
пользуя шаровидный бор № 2 или № 4, затем продолжа-
ют длинным конусовидным бором с закругленной вер
хушкой. Если полость расположена глубоко, то необхо-
дим бор на длинной ножке. При выполнении «вымета-
ющих» движений этим бором откроется овальная пуль-
парная камера. Овальная форма полости сохраняется и
ниже цервикальной части Чтобы тщательно очистить
такую полость необходимо уделить внимание направлен-
ной обработке файлами.

Корневой канал достаточно прямой и длинный; для
большинства клыков необходимы инструменты длиной
25 мм и более, 2—3 мм верхушки корня часто изгибаются
в произвольном направлении.

Тонкая вестибулярная кортикальная пластинка в об
ласти верхушки корня часто разрушается с образова
нием фенестраций. Таким образом, чрезвычайно важно
внимательное выставление рабочей длины инструмен
тов. Другое побочное действие фенестраций заключает-
ся в постоянной чувствительности при пальпации в об-
ласти апекса после эндодонтического лечения От это-
го можно избавиться, сделав резекцию верхушки корня
Апикальное отверстие обычно располагается в области
анатомической верхушки, но может быть и латеральнее.
В обоих случаях хирургический доступ, если есть необ-
ходимость, несложно выполнить

Морфологическое строение клыков обычно ие варьи-
рует, и латеральные добавочные каналы встречаются на-
много реже, чем в верхних резцах.
11«5! *



Иллюстрация 7-111-1 Клык с множественными дополнительными апи-
кальными отверстиями.

Иллюстрация 7-Ш-2 Верхний клык с латеральн 1М каналом, разделяю-
щимся на два дополнительных канала.
Первый премоляр верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 10-11 лет

Средний возраст минерализации - 12-13 лет

Средняя длина 20,6 мм

Первый премоляр верхней челюсти является переход-
ным зубом между резцом и моляром и чаще всего быва-
ет двухкорневым. Устья каналов располагаются ниже и
несколько ближе к центру от вершин бугров Доступ на-
чинают формировать шаровидным бором из центральной
фиссуры, расширяясь в щечно-язычном направлении,
придавая ему форму овала. Препарирование продолжа-
ют затем длинным алмазным конусовидным бором с за
кругленной верхушкой. После обнаружения устья одно
го канала, врач должен найти соустье, ведущее к устью
второго канала.

При ранней утрате моляров на премоляры падает ос-
новная жевательная нагрузка Кроме того, при съемном
протезировании эти зубы используют как опорные, что
приводит к воздействию на них вращательного момента.
Все это способствует облитерации полости зуба и дела-
ет поиск устьев трудной или даже невыполнимой задачей
Мезиодистальное сужение шейки зуба может спровоци-
ровать перфорацию. У многих зубов имеется вогнутость
на мезиальной поверхности, что делает боковую стенку
полости более тонкой. Это необходимо учитывать при
поиске устьев, каналов и последующей обработке. Не оп-
ределив размеры коронки, можно потерять зуб.

Вариантами анатомического строения корней могут
быть: сросшиеся корни с раздельными каналами, либо с
сообщающимися каналами (в виде паутины), сросшиеся

корни с одним апикальным отверстием и довольно ред-
ко встречающиеся трехкорневые зубы. В последнем слу-
чае устье щечного канала труднодоступно обзору Опре-
делить строение щечного канала поможет эндодонтичес-
кий зонд, либо тонкий файл Сагпз и ЗкИгпоге7установи-
ли, что верхние премоляры с тремя корнями, тремя ка-
налами и тремя апикальными отверстиями выявляются
в 6% случаев

Корни значительно короче и тоньше, чем у клыка У
двухкорневых зубов корни немного длиннее. Апикальное
отверстие обычно располагается на анатомической вер-
хушке. Апикальная часть канала резко сужается, закан-
чиваясьузкой, искривленной верхушкой. Щечный корень
может фенестрировать вестибулярную кортикальную
пластинку, приводя к ряду проблем (аналогичные у клы
ка послеоперационная чувствительность при пальпации
в области апекса, сложности при ирригации и т.п )

Эти зубы подвержены вертикальным переломам корня
и сколам бугров, особенно щечных. Если есть подозрение
на наличие перелома, то необходимо удалить полностью
весь пломбировочный материал и тщательно обследо-
вать коронку при оптоволоконном освещении и увеличе-
нии. После эндодонтического лечения для предотвраще-
ния переломов необходимо перекрыть окклюзионную по-
верхность реставрационной конструкцией.
й А ® й й ® ® й й

Иллюстрация 7-1У-1 Латеральное разреже
ние костной ткани, связанное с запломбиро-
ванным боковым каналом

Иллюстрация 7-17-2 Два сходящихся и
вновь расходящихся канала.

Иллюстрация 7-1У-3 Три канала в верх
нем первом премоляре
Второй премоляр верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 10-12 лет

Средний возраст минерализации - 12-14 лет

Средняя длина 21,5 мм

Похожий на первый верхний премоляр по форме корон-
ки, второй верхний премоляр имеет отличия в строении
корня. Тогда как первый премоляр чаще имеет два корня,
второй премоляр чаще одиокориевой. У него может быть
два раздельных канала, либо два канала, соединяющие-
ся в один, либо два канала с анастомозами в виде «пау-
тины*. Добавочные и латеральные каналы встречаются,
но значительно реже, чем в резцах Уег1исс'| с соавтора-
ми36установили, что 75% вторых премоляров имеют одно
апикальное отверстие, 24% — два и 1% три апикальных
отверстия Они также доказали, что если два канала сли-
ваются в один, то небный канал часто направлен к вер-
хушке по прямой линии. Далее они отмечают, что если на
снимке канал резко сужается или исчезает, то это свиде-
тельствует, что в этом месте он разделяется на две части,
которые либо так и остаются раздельными, либо могут
вновь слиться у верхушки.36

Длина корня приблизительно как у первого премоля-
ра Апикальный изгиб встречается часто, особенно при
больших размерах гайморовой пазухи. Близость к гаймо-
ровой пазухе может привести к распространению на нее
периапикального воспаления, а также создает трудности
при резекции верхушки корня

Так же как и первый премоляр, этот зуб подвержен
вертикальным переломам корня и сколу бугров, особен-
но щечных. Если есть подозрение на наличие перелома,
то необходимо удалить полностью весь пломбировочный
материал и тщательно обследовать коронку при оптово-
локонном освещении и увеличении. После эндодонтичес-
кого лечения для предотвращения переломов необходи-
мо перекрыть окклюзионную поверхность реставраци-
онной конструкцией.
Иллюстрация 7-А/-1 Необычный
трехканальный второй премоляр
с крупным латеральным каналом

Иллюстрация 7-Х/-2 Канал, разделяющий-
ся на два канала

Иллюстрация 7-Х1-3 Один канал разветв-
ляющийся на три канала.
Первый моляр верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 6-7 лет

Средний возраст минерализации - 9-10 лет

Средняя длина 20,8 мм

Самый большой по величине, со сложной анатомией кор-
ня и системы корневых каналов, так называемый “6-ти
летний моляр", чаще всего подвергается эндодонтичес-
кому лечению, представляя при этом наибольшие труд-
ности среди боковых зубов. Один из самых функциональ-
но значимых зубов; при его лечении возникает больше
всего ошибок и осложнений.

Зуб имеет три отдельных корня: мезиально-щечный,
дистально-щечный и небный. Небный корень самый
длинный, самый широкий и наиболее прост в лечении. В
верхней трети часто имеет изгиб в щечном направлении,
неопределяемый на рентгенограмме (см рис. 7-16, Е).
Устье канала смещено к небной стенке. Небный корень
резко отклоняется от средней оси зуба. В поперечном се-
чении корень уплощен и имеет лентовидную форму, что
требует особого внимания при его очистке и инструмен-
тальной обработке К счастью, он редко имеет больше
одного апикального отверстия. Дистально-щечный ко-
рень конусовидный и обычно прямой. Он чаще всего име-
ет один канал. Однако встречается и два канала, сливаю-
щиеся в один у апекса.

Мезиально-щечный корень первого моляра верхней
челюсти породил больше исследований, клиническо-
го поиска и нескрываемого разочарования, чем другие
корни в полости рта.12 Сгееп15 показал, что у 14% мези-
ально-щечных корней верхних первых моляров имелось
два апикальных отверстия, а у 36% корней два устья. По
данным Ртеда2!,42% этих корней имеют два канала и два
апикальных отверстия. ЗЕлмеу31 подтвердил данные Рте-

да с различием в несколько процентов. Кп1|д и Ре1ег52!оп
ределили наличие второго канала в устьевой части кор-
ня в 95,2% случаях В этом же исследовании установили,
что 71,1% корней имели два канала в апикальной части
Таким образом, врач всегда должен предполагать нали
чие двух каналов в мезиально-щечном корне, пока тща-
тельное исследование не докажет обратное. Устье ка-
нала располагается между устьями мезиально-щечного
и небного каналов. Дополнительный канал расположен
мезиальнее, чем его обычно ищут врачи. Ромбовидная
форма доступа помогает определить вход в этот мезиаль-
но расположенный канал.

Поиск облегчается при использовании оптоволокон-
ной трансиллюминации, путем обследования соустья
между мезиально-щечным и небным каналами Исполь-
зование бинокуляров или операционного хирургического
микроскопа часто бывает необходимо для обнаружения
дополнительного канала 81 горко52 отобразил это в кли-
ническом исследовании 1095 первых верхних моляров за
8-летний период. Он обнаружил дополнительный канал у
73,2% моляров без применения увеличительных прибо-
ров и у 93% при использовании операционного хирурги-
ческого микроскопа. Подобно премолярам первый верх-
ний моляр подвержен переломам, обычно это вертикаль-
ные переломы через центральную фиссуру, либо отлом
щечного бугра. Перелом может достигать места фурка
ции, что приводит к воспалению пародонта, неподдающе-
муся лечению
Иллюстрация 7-А/1-1 Четыре канала в ме-
зиально-щечном корне; петли и добавоч-
ные каналы.

Иллюстрация 7-А/1-2 По два канала в
обоих щечных корнях с общими апи-
кальными отверстиями.

Иллюстрация 7-У1-3 По два канала в ме
зиально-щечном и небных корнях.
Второй моляр верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 6-7 лет

Средний возраст минерализации - 9-10 лет

Средняя длина 20,8 мм

По форме коронки второй верхний моляр очень напоми-
нает первый, хотя он и не такой крупный. Доступ в обоих
зубах обычно формируется без нарушения трансверзаль-
иого валика. Второй моляр проще в лечении из-за прямо-
линейного доступа к устьям.

Морфологической особенностью второго моляра яв-
ляются близко расположенные и иногда сросшиеся корни.
Они обычно короче, чем корни первого моляра и не изог-
нуты. Вероятность наличия четвертого канала меньше,
чем в первом моляре. Три устья формируют тупоуголь-
ный треугольник; а иногда выстраиваются в прямую ли-
нию. Дно полости выпуклое, формируя воронкообразную
форму устьев каналов. Иногда каналы отходят от пуль-
парной полости под резкими углами, что приводит к не-
обходимости удаления нависающего дентина для созда-
ния прямолинейного доступа. Зубы со сросшимися кор
нями чаще всего имеют два, а иногда и один канал. Двух-
канальные зубы обычно имеют щечный и язычный кана-
лы, схожие подлине и диаметру. При рентгенографии эти

параллельные каналы накладываются друг на друга, но
их можно обнаружить, изменив угол съемки Для улуч-
шения информативности рентгенографии, особенно при
наслоении скулового отростка, можно выполнить спим
ки в перпендикулярной и дистальных проекциях.

Доступ начинают формировать шаровидным бором,
который идеально подходит для вскрытия пульпарной
камеры, а окончательные контуры полости создают ко-
нусовидным бором с закругленной верхушкой. Второй
моляр часто имеет дистальный и/или щечный наклон,
что может затруднять создание доступа, особенно при
ограниченном открывании рта нли мнкростомии Дис-
тальный наклон зуба вызывает необходимость расшире-
ния полости для доступа к мезиально-щечному каналу
Щечный наклон моляра может привести к неправильно-
му восприятию длинной оси зуба, и последующим ошиб-
кам. Способы предотвращения переломов такие же как у
первых моляров.
Иллюстрация 7-711-1 Мезиально-щечный корень слегка
изогнут, а дистально щечный изогнут под прямым углом

Иллюстрация 7-У11-2 Четырехкорневой второй
верхний моляр
Третий моляр верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 17-22 лет

Средний возраст минерализации - 18-25 лет

Средняя длина 17,0 мм

Потеря первого и второго верхних моляров — веская
причина сохранения третьего моляра в качестве опор-
ного зуба. Другими показаниями для эндодонтического
лечения и покрытия коронкой являются наличие полно-
стью функционирующего третьего нижнего моляра, до-
статочное место для полного прорезывания зуба и хоро
шая гигиена полости рта.

Перед тем, как порекомендовать лечение, необходимо
изучить строение корня. Анатомическое строение корпя
третьего моляра непредсказуемо, поэтому целесообраз-
но сначала исследовать морфологию корневого канала,
а потом обещать успешный результат лечения Однако,

многие третьи моляры имеют адекватное строение кор
ня. хороший доступ для обработки, в таких случаях нет
причин для удаления

Существует множество вариантов строения корня 11с
которые зубы имеют одни канал, некоторые дна. но боль
шинство зубов имеют три канала Форма доступа опреде-
ляется внутренним строением. В некоторых случаях это
треугольник, вдругнх практически прямоугольник Если
третий моляр наклонен щечно и/илн дистально, это мо
жет создать значительно больше проблем с формирова
нисм доступа, чем у второ! о моляра
ИНМ»

Иллюстрация 7X71111 Показаны каналы,
слившиеся в один Множественные допол
нительные каналы во втором моляре

Иллюстрация 7 Х/111-2 Зуб. являющийся
дистальной опорой мостовидного проте-
за с большим дополнительным каналом
Центральный и латеральный резцы нижней челюсти

Средний возраст прорезывания - 6-8 лет

Средний возраст минерализации - 9-10 лет

Средняя длина 20,7 мм

Узкие, сплющенные в щечно-язычиом направлении рез-
цы нижней челюсти — самые мелкие зубы у взрослого че-
ловека Они кажутся более простыми, чем на самом деле,
поэтому только рентгенография в двух проекциях позво-
ляет реально оценить степень сложности лечения. Узкая
язычиая поверхность коронки имеет ограниченное про-
странство для выполнения доступа. Идеально для этой
процедуры подходит шаровидный бор № 2. Контуры по-
лости должны быть овальной формы (рис. 7-4) Традици
онно доступ выполняется через язычную поверхность, но
в некоторых ситуациях удобнее со щечной стороны (см.
рис 7-6. А-Э)

Часто резцы нижней челюсти двухканальные. Ис-
следования доказали, что 41,4% резцов имеют два от-
дельных канала, и только 1,3% из них открываются са-
мостоятельными апикальными отверстиями Таким об
разом, врачи всегда должны искать второй канал. Если
на рентгенограмме канал неожиданно исчезает, врач мо-

жет предположить наличие второго канала. Неудачи эн-
додонтического лечения обычно связаны с невозможнос-
тью полноценно очистить каналы, чаще всего язычный.
Доступ с вестибулярной поверхности позволяет проще
найти и очистить язычный канал Встречаются и двух-
корневые нижние резцы (см. рис. 7-7)

Хотя перфорация вестибулярной поверхности — до-
вольно частое явление, этого можно избежать, если пом-
нить, что практически невозможно сделать перфорацию
той поверхности, с которой сформирован доступ. Форма
каналов обычно лентовидная и требует особого внима-
ния при обработке и очистке. Мезиодистальная шири-
на корня меньше мезиодистальной ширины коронки, это
может спровоцировать перфорацию боковой стенки кор
ня. Поэтому крайне важно направлять бор точно по оси
корня зуба

В нижних резцах часто встречается апикальный изгиб
и добавочные каналы.
®4»

Иллюстрация 7-1Х-1 Двухкорневой ниж-
нии латеральный резец

Иллюстрация 7-1Х-2 Центральный и
латеральный нижние резцы, оба с двумя
каналами.
Клык нижней челюсти

Средний возраст прорезывания - 9-10 лет

Средний возраст минерализации - 13 лет

Средняя длина 25,6 мм

Клыки мощнее и значительно шире, чем резцы, с ними
практически не возникает проблем в ходе эндодонтичес-
кого лечения. В редких случаях они имеют два канала и
два кория.

Доступ создают овальной формы с возможным откло-
нением к режущему краю. В области шейки зуба корень
овальной формы, но по мере приближения к апексу стано-
вится круглым. Для полноценной очистки его стенок необ-
ходимо направленное инструментальное воздействие.

Если имеется два канала, один всегда проще поддает-
ся инструментальной обработке. Второй канал должен

обрабатываться одновременно с первым, чтобы не поте-
рять к нему доступ и предотвратить обтурацию канала
дентинными опилками. Предварительное изгибание инс-
трументов при начальном доступе позволит врачу прой-
ти по стенкам щечного или язычного корня, пока кончик
инструмента не войдет в устье. Когда определено распо-
ложение труднодоступного канала, все усилия необходи-
мо направить на формирование воронкообразного устья
для сохранения хорошего доступа.
ГЛАВА 7 Морфология зубов и формирование доступа

205



Иллюстрация 7-Х-1 Двухкор-
невой клык нижней челюсти

Иллюстрация 7-Х-2 Резкий
изгиб в дистальную сторону
в области апекса

Иллюстрация 7-Х-З Два ла-
теральных канала Резцовый
канал достигает вершины аль
веолярного гребня, возможно,
он послужил причиной обра-
зования глубокого костного
кармана

Иллюстрация 7-Х-4 Двухка-
нальный нижний клык с хоро
шо заметным дефектом паро-
донта
Первый премоляр нижней челюсти

Средний возраст прорезывания - 10-12 лет

Средний возраст минерализации - 12-13 лет

Средняя длина 21,6 мм

Первый премоляр нижней челюсти может быть как очень
простым, так и очень сложным, с точки зрения эндодон-
тического лечения. Сложное анатомическое строение
корня может не определяться на рентгенограмме.

Коронка состоит из хорошо развитого щечного буг-
ра и небольшого (практически не выступающего) языч-
ного бугорка. Центральная линия корня проходит через
вершину щечного бугра; доступ начинают препарировать
из центральной фиссуры, расширяя к вершине щечного
бугра, нередко вовлекая режущий край. Такую овальную
форму доступа удобно создавать шаровидным бором № 2
или № 4, а затем длинным конусовидным бором с закруг-
ленной верхушкой. Направление бора выбирают соглас-
но продольной оси корня. При несоблюдении этого, вы-
сока вероятность перфорации щечной стенки (рис. 7-9).
Поперечное сечение пульпарной полости в одноканаль-

ных зубах — округлой формы, а в двухкориевых — оваль-
ной. Центральная линия корня проходит через вершину
щечного бугра.

2П11СЙ и Оом/зоР3 обнаружили, что «второй или тре-
тий канал имеется по крайней мере у 23% первых ниж-
них премоляров». Канал может разделиться практичес-
ки в любой части корня. Отсутствие прямого доступа к
каналам чрезвычайно затрудняет их очистку, обработку
и пломбирование.

Исследования УеНиссР5 показали, что первый пре-
моляр нижней челюсти имеет 1 канал в 74%, 2 канала в
25,5% и 3 канала приблизительно в 0,5% (см. рис. 7-2).
Ва15(1еп, КиНф и МеЙеР обнаружили наличие С-образно-
го канала в 14% премоляров нижней челюсти с одним ка-
налом и двумя апикальными отверстиями.
Иллюстрация 7-Х1-1 Трехкорневой нижний
премоляр

Иллюстрация 7-Х1-2 Один канал, разделя-
ющийся у апекса
Второй премоляр нижней челюсти

Средний возраст прорезывания - 11-12 лет

Средний возраст минерализации - 13-14 лет

Средняя длина 22,3 мм

У второго премоляра, очень похожего по форме на пер-
вый премоляр, более простое строение корня. Его ко-
ронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и луч
ше сформированного, по сравнению с первым премоля-
ром, язычного бугра. Доступ формируют слегка оваль-
ной формы, начиная из центральной фиссуры, расширяя
к вершинам бугров.

Исследователи35 сообщают, что только 12% изучен-
ных вторых нижних премоляров имеют второй или тре-
тий канал. Уег1исс1, 8ееН§, СПНз36 показали, что 97,5%
вторых премоляров имели одно апикальное отверстие, и

только 2,5% - два. В 199) г. Вгат и ПекчНег1 доложили о
случае обнаружения четырех отдельных каналов.

Важным обстоятельством, о котором нельзя забы-
вать, является близость расположения подбородочно-
го отверстия с выходящими из него сосудами и нерва-
ми Вследствие этого, острый воспалительный процесс в
нижних премолярах может привести к временной парес-
тезии. Обострение патологического процесса в этой об-
ласти более сильное и устойчивое к консервативному ле-
чению, чем в других областях.


Иллюстрация 7-ХП-1 Одиночный канал,
разделяющийся у апекса.

Иллюстрация 7-ХН-2 Одиночный канал,
разделяющийся и пересекающийся у
апекса.

Иллюстрация 7-ХП-2 Одиночный канал с
добавочным боковым каналом.
Первый моляр нижней челюсти

Средний возраст прорезывания - 6 лет

Средний возраст минерализации - 9-10 лет

Средняя длина 21.0 мм

Первые моляры нижней челюсти прорезываются раньше
всех постоянных зубов, наверное, поэтому чаще всего нуж-
даются в эндодонтическом лечении. Обычно они имеют два
корня, но изредка встречается и трехкорневые зубы, с двумя
мезиальными каналами и одним или двумя дистальными.

Дистальный канал хорошо доступен, и врачи беспре-
пятственно находят его устье. Каналы дистального кор-
ня больше мезиальных. Вытянутое в щечно-язычном на-
правлении устье указывает на возможное наличие второ-
го канала или на канал лентовидной формы со сложным
строением, вызывающим трудности при обработке.

Мезиальные каналы обычно изогнуты, в особенности
мезиально-щечный. Встречается значительное искрив-
ление в щечно-язычной плоскости, которое не определи
ется на рентгенограмме. Это можно определить с помо-
щью заранее изогнутого инструмента. Устья у мезиаль-
ных каналов, как правило, хорошо разграничены. Устье
мезиально-щечного канала чаще всего располагается
под мезиально-щечным бугром.

Эти зубы нередко имеют обширные реставрации, а это
практически всегда приводит к повышенной окклюзион-
ной нагрузке, а, следовательно, к облитерации пульпар-
ной камеры. Дистальный канал наиболее просто обна-
ружить, и его местоположение можно использовать для
поиска мезиальных каналов. Доступ к каналам начинают
формировать шаровидным бором № 4, а затем длинным
алмазным конусовидным бором с закругленной верхуш-
кой сглаживают контуры.

Так как вход в мезиальные каналы располагается под
буграми, добраться до них. следуя привычному доступу,
может быть трудно. Таким образом, может возникнуть
необходимость удаления бугра или реставрации для об-
наружения устьев. Одним из этапов формирования до-

ступа является сошлифовывание бугров, лишенных под-
держивающих структур.39 Нижний первый моляр, как и
все боковые зубы, после эндодонтического лечения сле-
дует покрывать коронками. Следовательно, расширен-
ный доступ к устьям всегда предпочтительнее, чем про-
пуск одного или более каналов, ради сохранения тканей

Ыйдтоге и В)огпда1м выявили, что приблизительно
1/3 нижних первых моляров имеет 4 канала. Когда ко-
рень содержит два канала, "они каждый так и остаются
двумя отдельными каналами с самостоятельными апи-
кальными отверстиями, соединенными и формирующи-
ми одно общее апикальное отверстие, либо сообщающи-
мися частично или полностью поперечными анастомоза-
ми. Если изменить традиционный треугольный контур
доступа на прямоугольный, это улучшит обзор и повысит
возможность найти 4-ый канал вдистальном корне."

В редких случаях бывает третий корень, более тонкий
и короткий. Он располагается на дистально-язычной по-
верхности, а его верхушка имеет резкий изгиб, не видимый
на рентгенограмме. Устья дистальных каналов могут быть
расположены в крайних щечном и язычном положениях

У нижних моляров в области фуркации имеется мно-
жество добавочных отверстий. Эти отверстия обычно не-
возможно очистить и обработать, они редко видны, раз-
ве только, что на снимках после пломбирования каналов,
если в эти отверстия проникли силер или разогретая гут
таперча. Так как гипохлорит натрия имеет свойство очи-
щать канал от продуктов разложения белков, тщатель-
ное промывание таким раствором способствует очище-
нию самых крошечных отверстий.

Изредка случается перелом апроксимального марги-
нального эмалевого валика, который распространяется
либо вниз на корень, либо под язычные бугры.
ГЛАВА 7 Морфология .чубов и формирование доступа

211



Иллюстрация 7 XIII 1 “рвыи у '»п

*"	‘г • мм и, »р».нми

Иллюстрация 7 XIII 2 кчырехкорне
вой первый моляр нижней челюс ти <
широко расе давленными дистальны
ми корнями

Иллюстрация 7 Х1П-3 Первый моля?
нижней челюсти < тремя мпиальньми
корнями
Второй моляр нижней челюсти

Средний возраст прорезывания - 11-13 лет

Средний возраст минерализации - 14-15 лет

Средняя длина 19,8 мм

Коронка меньше, чем у первого моляра и более симмет-
ричная. характерной особенностью второго моляра яв-
ляется близкое расположение корней. Корни, плавно
изгибаясь, отклонены дистально. Для изучения степе-
ни изгиба н конфигурации каналов в мезиальном корне
было случайным образом отобрано 100 первых и вторых
нижних моляров, в 100% случаев изгиб канала был об-
наружен как в язычной, так и в мезиодистальной плос-
кости В отдельном исследовании \Ме1пзе констатировал,
что 4% первых и 7,6% вторых нижних моляров имеют С-
образную форму канала. Также он выявил, что два дис-
тальных канала встречаются реже, по сравнению с пер-
вым моляром

Доступ создается в мезиальной части коронки, только
слегка расширяясь дистально из центральной фиссуры
Шаровидный бор № 4 используют для раскрытия полос-

ти. Длинным конусовидным бором с закругленной вер-
хушкой окончательно оформляют контуры доступа

Второй моляр нижней челюсти — зуб наиболее под-
верженный переломам, т.к. при жевании на него прихо-
дится значительная нагрузка. Линия перелома обычно
проходит либо под дистальным краевым валиком, либо
под язычными буграми После формирования доступа,
врач должен тщательно проверить пульпарную полость
на наличие перелома. Использование увеличительных
приборов, типа бинокуляров или операционного хирур-
гического микроскопа, и трансиллюминации помогает
обнаружить переломы.

Так как эти зубы испытывают большую окклюзион-
ную нагрузку и подвержены переломам, то после эндо-
донтического лечения следует выполнить полное пере-
крытие бугров реставрационной конструкцией.
Иллюстрация 7-Х1Ч/-1 Нижний второй
моляр со слиянием всех каналов в один.

Иллюстрация 7-Х1У-2 Дополнительный
канал в дистальной части апекса

Иллюстрация 7 XIV 3 Слияние мезиальных
каналов у апекса
Третий моляр нижней челюсти

Средний возраст прорезывания — 17 21 год

Средний возраст минерализации - 18-25 лет

Средняя длина 18,5 мм

Анатомия третьего моляра непредсказуема В основе его
оценки должна лежать форма корней. Под хорошо сфор-
мированной коронкой могут располагаться слившиеся,
короткие, искривленные или недоразвитые корни. Не-
смотря на анатомические особенности, большинство та-
ких зубов могут быть успешно вылечены эндодонтичес-
ки, но отдаленный прогноз лечения зависит от площа-
ди контакта поверхности корня с костью Решение отно-
сительно целесообразности эндодонтического лечения
должно быть основано на функциональной значимости
зуба в зубном ряду. Во многих случаях преимущество от

лечения настолько сомнительно, что удаление будет на-
илучшим вариантом

Врач может встретить вариант строения с одним ши
роким каналом в устье, суживающимся на пути к единс-
твенному апикальному отверстию. Доступ производит-
ся через мезиальную часть коронки. Изгиб корней в дис-
тальную сторону не позволяет делать доступ широким.
Если зуб участвует в жевании, то после эндодонтическо
го лечения показано полное перекрытие окклюзионной
поверхности реставрационной конструкцией


Иллюстрация 7 XV 1 Третий моляр с доба
е0чнь*м апикальным отверстием

Иллюстрация 7-Х\/-2 Сложное строе
ние искривленного канала

Иллюстрация 7-ХУ-3 Сложное строение
апекса
С-образная форма нижнего моляра

С-образный моляр назван так по форме поперечного се-
чения корня и канала Вместо нескольких отдельных ус-
тьев, пульпарная камера С-образного моляра имеет одно
лентовидное устье в виде дуги в 180 (или более) градусов,
которая начинается от мезиально язычного линейною
угла, проходит вдоль щечной поверхности и закапчивает
ся в дистальной части пульпарной камеры."1

Ниже уровня устья строение С образного канала мо-
жет быть крайне разнообразным. Эти варианты строе-
ния можно разделить па две основные группы: (I) имеет-
ся один лентовидный канал С образной формы от устья
до апекса, (2) после С-образного устья капал разделяется
на 3 и более отдельных канала

К счастью, С-образные моляры с первым типом стро-
ения скорее исключение, чем правило. МеПоп. КгаИ, и
Ги11ег 2,1 определили, что С-образные каналы могут из
менять свое количество и форму па протяжении длины
корня, и, следовательно, очистка, пломбирование и пос-
тановление в этой группе зубов затруднено (см 7 XVI 6

7-ХУ1-7). Более простой - второй тип строения С-об-
чых моляров с отдельными каналами обычной формы
шлыю-язычный капал отделен и не доходит до анек
может быть значительно короче мезиально-щечно-

го и дистального каналов (см. 7-ХУ1-4). Такие каналы не-
сложно обрабатывать, если имеется одно апикальное от
верстне (см. 7 ХУ1-5)

В этих молярах мезиально-щечный капал изгибается
назад, соединяется с дистальным каналом и имеет одно
общее апикальное отверстие У некоторых моляров с С-
образпой формой устья каналы не сообщаются и имеют
отдельные апикальные отверстия

Хотя С-образные моляры создают значительные тех
ннческие сложности, улучшение видимости <а счет ис
пользования хирургически! о операционно! о микроскопа
(слает лечение более успешным

Существует этническая «авнспмость распространен
пости ( образной формы моляров Такая анатомическая
форма чаще встречается у представителей мопюлоп.пю
I о типа, чем у европейцев. I кследовапия, ироне к иные в
Японии и Китае, пока шли, что 31,5 "о населения нрпсунв
С-образная форма моляров, а 11а<1<1ап. \е1нна, и Ошы''об
наружная такую форму у 19 I '< жителей Ливана
Иллюстрация 7-Х\/1-1 Второй моляр нижней челюсти с мно-
«ес гвенными апикальными отверстиями

Иллюстрация 7-Х\/1-2 Второй моляр нижней челюсти с сооб
сдающейся анатомией каналов.

Иллюстрация 7-ХУ1-3 Диагностический снимок первого ниж-
него моляра с С-образной формой канала.

Иллюстрация 7-ХУ14 Завершенное эндодонтическое лече-
ние моляра с каналом лентовидной формы
Рис. 7-19 Снимок реального случая (полученный в 1976 г.), на фоне
впервые возникших жалоб. Эндодонтическое лечение не проводилось,
т.к. тесты показали, что зуб витальный. Под амальгамой на мезиальной
поверхности была обработана кариозная полость; на область близкую
к полости зуба наложен гидроксид кальция

Рис. 7-21 Нижний первый моляр с реставрацией из амальгамы I класса
и нормальной пульпарной камерой.

Рис. 7-20 Снимок зуба (с рис. 7-19. но в 1989г), демонстрирует выражен-
ную облитерацию пульпарной камеры, а также разрежение костной
ткани в области бифуркации и периапикально

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ
КАЛЬЦИФИЦИРОВАННЫХ КАНАЛОВ

Диагностическая рентгенография (см. рис. 20) часто вы-
являет полную или почти полную облитерацию пульпар-
ной камеры и каналов. К несчастью, для проникновения
миллионов микроорганизмов остается достаточно про-
странства. Хронические воспалительные процессы, при-
чиной которых может быть кариес, травмирующий при-
ус, возрастные дегенеративные изменения, медикамен-
вызывают сужение полости зуба.

4есмотря на некоторую облитерацию пульпарной
’ры, врач может предположить, что все каналы про-
н ы, их возможно очистить, обработать и запломбн-
зат 1 до верхушки. По мере приближения к апексу сте-
читерации снижается. Существует много спосо-
>бн, ружения каналов (см. с рис. 7-21 по рис. 7-30).

су шах последовательно представлены рекомен-

Рис. 7-22 Нижний первый моляр с реставрацией из амальгамы I класса,
облитерированными каналами и периапикальной патологией Можно
предположить, что пульпа не была защищена изолирующей подклад-
кой. что привело к облитерации, а. в конечном счете, к некрозу тканей
пульпы.

дацпп, как добиться паилучшего результата лечения. В
случае, когда невозможно определить местоположение
устья канала, разумный врач должен прекратить удале-
ние дентина, иначе возникает риск чрезмерного ослаб-
ления структуры зуба. Слишком усердные, настойчи-
вые попытки определить расположение каналов могут
привести к серьезным ошибкам (рис. 7-33. 7-34 и 7-37).
Перфорация стенок канала и бифуркации возможна
Текст продолжается на стр. 226
Рис 7-23 Иллюстрация демонстрирует удаление амальгамы и подкла-
дочного материала. Обработка полости должна проводиться в направ-
лении ориентировочного расположения пульпарной камеры. На этой
стадии врач должен попытаться обеспечить максимальный обзор кры-
ши пульпарной камеры. Все кариозные ткани, цемент и измененный в
твете дентин должны быть удалены

Рис. 7-25 Эндодонтический зонд, 06 16 (Нц-Епебу Со., СЬгсадо, III),
используется для зондирования дна пульпарной полости Эндодон-
тический зонд для специалистов по эндодонтии так же важен, как
пародонтальный зонд для пародонтологов. Он применяется с целью
обследования, а, кроме того, острым кончиком возможно ^расслоить»
облитерированный дентин. Заместительный дентин (репаративный)
немного мягче, чем нормальный. Легкое застревание» в области устья
канала часто свидетельствует о том, что зонд находится в канале.

Рис. 7-24 Используя шаровидный бор № 4 или № б на длинной ножке,
врач определяет предположительное местонахождение пульпарной
камеры

Рис. 7-26 Если в этой точке (отмечено стрелкой) доступ к полости не
обнаружен, врач должен начать беспокоиться относительно потери
большого объема тканей зуба, что может привести к вертикальному
перелому корня В таких ситуациях необходимо освободить бор из
наконечника, установить его на прежнее место. Ватными шариками
фиксируют положение и наклон бора Рентгенография под правильно
выбранным углом прояснит месторасположение бора относительно
пульпарной камеры
Рис. 7-27 Первоначальное определение устья канала должно прово-
диться самым маленьким инструментом (таким как №0.06 или №0.0В).
Осторожные пассивные движения, слегка подкручивающие, часто при-
водят к некоторому продвижению. Незначительное сопротивление
свидетельствует, о том, что местоположение канала определено вер-
но. Следующий шаг - расширение устьев при помощи боров Сапез-
СПддеп до. тех пор, пока не будет создан хороший обзор.

Рис. 7-28 Инструмент большего размера беспрепятственно прошел до
апекса, минуя два изгиба, определив расположение одного канала в
многоканальном зубе. Это бывает возможно при определении второго,
третьего и четвертого канала, когда первый уже обнаружен

Рис. 7-29 Окончательное пломбирование каналов и реставрация, де-
монстрирующая сложное анатомическое строение Это изображение
представлено на обложке 5-го издания Ра/Нъауа о//Не ри1р. (Любез-
но предоставлен Ог. С1№гд Йис1с11е. 5апга ВагЬага. СаКГ)
Рис. 7-30 А Ситуация, при которой моляр верхней челюсти имеет сложную реставрацию и нуждается в эдо-
донтическом лечении, врач может выбрать вариант доступа к каналам В реставрации 3 ключевых момента:
(1) наличие парапульпарного штифта (отмечено стрелкой), (2) по крайней мере, 2/3 коронки восстановлено
пломбировочным материалом (3) мезиально-щечный канал облитерирован (отмечен стрелкой). В В некоторых
случаях пациент может попросить врача попытаться выполнить доступ к каналам, полностью не удаляя рес-
таврацию. что может стать причиной перфорации и ухудшить прогноз В таких ситуациях необходимо получить
согласие пациента на продолжение лечения, которое, несомненно, потребует удаления существующей рес-
таврации. С Безопасный и более традиционный подход заключается в удалении амальгамы, штифта и всех ста-
рых пломбировочных материалов О Осторожная обработка, используя увеличительные приборы, приводит к
созданию хорошего доступа и дает врачам возможность выполнить эндодонтическое лечение согласно всем
требованиям, с последующим укреплением зуба внутрикорневыми штифтами и покрытием реставрационной
конструкцией.
Рис. 7-31 А. Обширная реставрация V класса, сочетающаяся с кариесом корня и заболеванием пародонта, привела
к облитерации канала (отмечено стрелкой). В. Можно выполнить доступ к облитерированному каналу через щеч-
ную поверхность, удалив реставрацию.

В

Рис. 7-32 А Нижний первый премоляр с бифуркацией системы кана
лов в области корня В Эндодонтический файл заранее изгибают, что
бы облегчить доступ С Скольжение изогнутым инструментом по стен-
ке канала, пока его кончик не достигнет места бифуркации
Рис. 7-33 Расположение устьев каналов в наклоненных молярах. Потеря зуба приводит к наклону дистально рас-
положенных зубов. Чаще всего препарирование зубов под металлокерамические коронки производится с учетом
воссоздания плотных окклюзионных контактов с зубами антагонистами Таким образом, вид окклюзионной поверх-
ности может ввести врачей в заблуждение. Даже наклон зуба на 11 градусов приводит к существенному изменению
положения устьев относительно шейки зуба. Особая осторожность требуется в зубах с наклоном в 1В градусов и
более. В сильно наклоненных зубах высока вероятность перфорации корня. А Традиционный доступ через кера-
мическую коронку нижнего моляра с нормальным вертикальным положением В Такой же доступ с окклюзионной
поверхности через коронку изменяющую ось зуба на 1Г для окклюзионного сопоставления с верхним моляром
С Коронка изготовлена с наклоном в 18 градусов
Рис. 7-34 Ошибки в создании доступа при отсутствии коронковой части зуба А Первый премоляр нижней че-
люсти с отсутствующей коронковой частью. В Эндодонтическим зондом не удается проникнуть в облитериро-
ванную пульпарную камеру. С Ложное направление шаровидного бора на длинной ножке по предположитель
ной оси корня В Перфорация корня (указана стрелкой), произошедшая вследствие врачебной ошибки, так как
не был учтен наклон корня. Е Пальпация альвеолярного гребня со щечной стороны позволяет выявить наклон
корня Я. Правильное направление бора, после восстановления перфорации с помощью МТАИ.
Рис. 7-35 Ошибки вызванные измененной формой коронки Перфорация, которой можно избежать происходит в
случае, когда врачи полагаются только на форму коронки (В), и не учитывают направление продольной оси корня
зуба. Измененная из эстетических соображений (А) вестибулярная поверхность зуба (что приводит к неправиль-
ному представлению о расположении пульпы), заканчивается перфорацией (С). Внимательное исследование не
забывая о направлении корня, и использование увеличения при обзоре помогает создать правильный доступ

0,Е

Рис. 7-36 Общие ошибки при формировании доступа А Неправильно выбранное расположение места доступа и
недостаточное расширение приводит к пропуску устьев каналов В Более правильно выполненное расширение, но
оно все равно, не охватывает устье четвертого канала С Чрезмерное расширение ослабляющее коронковую часть
зуба и окончательную реставрацию О Нераскрытие основной пульпарной камеры - серьезная ошибка, исключе-
нием является выраженная облитерация Рентгенография вприкус - отличный помощник в определении глубины
полости Е Конденсация дентинных опилок и пломбировочного материала в устьях каналов - врачебная ошибка,
которая приводит к осложнениям Стружки от амальгамы и дентинные опилки могут блокировать доступ к каналам,
и в результате эдодонтическое лечение потерпит неудачу Е Самая непростительная ошибка с медицинской и юри-
дической точки зрения - раскрытие не того зуба, вследствие неправильной установки коффердама Чтобы избежать
этой проблемы, когда зубы имеют схожее строение, врач должен наметить доступ перед установкой коффердама
О, Е

Рис. 7-37 Проблемы, обусловленные неправильным выполнением доступа А Неадекватное раскрытие полости приво
дит к некачественной инструментальной обработке что в свою очередь препятствует полноценной обтурации каналов
и является причиной изменения цвета зуба. В Чрезмерное удаление тканей зуба ослабляющее и изменяющее структуру
коронки, ведет к перелому коронковой части. С. Вестибулярная (язычная) перфорация в интактной коронке - все это
возможно в резцах. О Возможно хирургическое лечение, но деструкция пародонта будет необратимо прогрессировать.
Е Перфорация в области фуркации любого размера трудна для восстановления приведет к деструктивным парсдон
тальным изменениям, ослаблению структуры зуба а. следовательно, к перелому Я Неверно определенный угол откло
нения корня (в особенности когда зубы покрыты полными коронками) и последующая перфорация Даже если аккуратно
закрыть перфорацию, проблемы в пародонте останутся, т.к. это крайне сложная с точки зрения восстановления область.

даже при осторожном помог каналов. Непосредствен-
ное внимание в таких случаях должно быть обращено
на восстановление дефекта (рис. 7-38). Профилактика
дефектов занимает меньше времени и сил, в сравнении с
лечением перфораций и переломов. Не существует быс-
трого способа лечения при облитерированных каналах.
Кропотливое удаление дентина маленькими порция-
ми — самый надежный подход

СОЗДАНИЕ ДОСТУПА В ЗУБАХ СО СЛОЖНЫМИ
РЕСТАВРАЦИЯМИ

Многие зубы, нуждающиеся в эндодонтическом лечении,
имеют (или имели) обширный кариес. Потеря значитель-

ного объема твердых тканей вызывает необходимость раз-
личных вариантов восстановления. Поддесневой кариес
требует ^ложных восстановительных мероприятий, по-
рой затрагивающих коронковую и корневую части пуль-
пы зуба. А чтобы создать доступ в таких зубах необходи-
мо удаление значительного количества пломбировочного
материала, кариозных и облитерированных тканей Ко-
ронковый доступ проходит через множество слоев замес-
тительного дентина, отложившихся за длительный пери
од времени. Прямолинейный доступ может быть затруд-
нен (рис. 7-32), особенно в зубах с облитерированными
каналами (рис. 7-21) или при неудобном расположении зу-
бов (рис. 7-7, С). Наклоненные зубы, покрытые коронка
ми. могут создавать определенные сложности, если врач
Рис. 7-38 Восстановление перфорации. А. Из полости доступа есть подход к двум каналам, но нет к третьему, обли-
терированному каналу В Незначительная фуркационная перфорация произошедшая во время поиска недоступ-
ного обзору канала. С. Использование бумажного абсорбента для остановки кровотечения. О. Введение СоНасоге
для создания основы под последующий репаративный материал. Е. Введение МТА’' Я Следующий шаг - попытка
обнаружения пропущенного канала. Рекомендуется улучшение обзора за счет использования эндодонтического
микроскопа.

ориентируется только на форму коронки. Может быть не
раскрыт доступ к устьям каналов (рис. 7-36).

Идеальный доступ может быть выполнен только при
тотальном удалении всех реставрационных материа-
лов. В случае наличия золотых или металлокерамичес-
ких коронок финансовая сторона вопроса может повли-
ять на выбор расширенного доступа. В таких ситуациях
врач обязан проинформировать пациента обо всех воз-
можных осложнениях (например, перфорация, перелом
и т.п.). Если пациент соглашается на риск, врач делает
осторожную попытку создания доступа через существу-
ющую реставрацию, понимая, что если доступ окажет-
ся неудовлетворительным, то реставрация должна быть
полностью удалена и после окончания эндодонтического
лечения заменена на новую (рис. 7-30, А-Э).

ПУЛЬПОПАРОДОНТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Осложнения, вызванные возрастными изменениями ор-
ганизма, делают поиск устьев трудной задачей. Пробле-
мы, связанные с убылью костной ткани, хроническим
воспалением пародонта, подвижностью и, как следствие
этого, просачиванием ротовой жидкости в систему кор-
невых каналов, вызывают комбинацию пародонтальной
н эндодонтической патологий. Постепенное уменьше-
ние внутреннего пространства можно рассматривать как
приспособительную реакцию на рассасывание защитно-
го костного покрытия на поверхности корня. Снижение
высоты пульпарной камеры делает доступ через окклю-
зионную поверхность более трудным. Когда врач обраба-
тывает пульпарную камеру бором надлинной ножке, воз-
Рис. 7-39 Гемисекция как альтернатива при разрушении зуба во время препарирования доступа. А Облитерация,
вызванная глубоким кариесом и наложением гидроксида кальция, приводит к серьезным проблемам при создании
доступа. В (1) Сломанный инструмент в мезиальном канале; (2) второй мезиальный канал полностью облитериро-
ван, (3) хорошо проходимый канал в дистальном корне С Поиск облитерированного канала и отделившегося фраг-
мента инструмента могут привести к серьезному разрушению структуры зуба. О. При подготовке к гемисекции,
произведена обтурация дистального канала и полость доступа закрыта пломбой из амальгамы. Перед окончатель-
ным восстановлением можно ввести внутрикорневой штифт

О

никает реальный риск перфорации бифуркации. Один из
способов определения местоположения верхушки бора и
угла направления заключается в следующем надо оста-
новиться, вынуть бор из наконечника, возвратить на мес-
то в полость зуба, зафиксировать ватным шариком (см.
рис. 7-26) и сделать рентгеновский снимок.

У пациентов с заболеваниями пародонта может возни-
кать кариес на оголенной поверхности корня, что требу-
ет обширное восстановление пятого класса. Эти рестав-
рации и часто сопровождающая их облитерация каналов
делают невозможным доступ к некоторым каналам че-
рез окклюзионную поверхность. В таких нестандартных
ситуациях может возникнуть необходимость в удалении
пломбировочного материала, очистке и формировании
канала через щечную поверхность (рис. 7-31).

ЛИТЕРАТУРА

1 Ва15(1еп МО, Ко НИ ЗС, ХУеПег КМ: Коо! сапа1 сопП^и-
габоп о( (Не гпап<ИЬи1аг Пгз! ргето!аг, 7 Епдод 18:505,
1992

2 Вещати! КА, Оозузоп 3: 1псИепсе о! (\уо гоо! сапа!з т Ни
тап тап<НЬи1аппс1зог(ее!Ь.2 Ога15игр 38:122, 1974.

3 ВооИз ЗМ: ТЬе 1оп2ез! !оо!Ь? Аиз1 Епдод Иешз 13:17,
1988

4. Вгат 8М, Е1е1зЬег К ЕпйойопЬс !Ьегару 1п а тап<11Ьи1аг
зесопс! ЫсизрИ хмИЬ 1оигсапа1з, 2Епдод 17:513, 1991.

1 ВгапЗ КХУ, 1ззе1 Ьагг! ОЕ: Апсдоту о/ого]ас1а1з1гис1игез,
е(1 5, 81 Еошз, 1994, МозЬу

6	. ВисЬапап Е8: Мапа^етеп! оГ (Не сигусЗ гоо! сапа! рге-
(Нс!аЫу !геа!!п§ !Ье тоз! соттоп епбойопЬс сотр1ехИу,
2 СаН/ Реп! Аззос 17'40,1989.

7	Сатз ЕЗ, 8кк1тоге АЕ: СопП^игаЬоп апс! <1еу1а13оп о!
гоо( сапа1з оГ тахИ1агу Пгз! ргето1агз, 2Ога15игу 36:880,
1973.

&. СаггСВ: 8иг§1Са1 епЗойопЬсз. 1п СоЬеп 8. Вигпз КС, ед
|(огз РаНшюуз о/ (Не ри1р, е<1 6, 81 Еошз, 1994, МозЬу

9.	С1етеп!з КЕ, СПЬое ОВ: ЕаЫа! епЗоЗопбс ассезз ореп-
1п§ 1ог тапгНЬгЯаг тазогз: ЕпдодопНс апд гез!ога!1Уе
сопзИегаНопз, 2 Сап Реп1 Аззос 57 587, 1991.

10	Сооке НС, Сох ЕЕ: С-зЬарес! сапа! сопП^игабопз !п тап-
<НЬи1аг то!агз. 2 Ат Реп1 Аззос 99:836, 1979.

11.	Сиптп^ЬЬат СЗ, 8ета Е8: Л (Ьгее-сктепзюпа! з1и(1у о!
сапа! сигуа!иге т (Не тезш! гоо!з о( тапг1|Ьи1аг то!агз, 2
Епдод 18:294, 1992.

12.	Ео^е! НМ. Ре1коП МО, СЬпзНе ХУН: Сапа! сопП^игабоп
1П (Не тезюЬисса! гоо( о! (Ье тах|11агу Пгз! то!аг а сйт
са1 з!и<1у, 2 Епдод 20:135, 1994.

13.	СЬег МЕ, Уегпто АК. Коо( апа!оту: а 1оса1 Гас1ог (п
1пПатта1огу регюдогНа! (Нзеазе. /л/ 2 Рег'юдопНсз
Рез/огаНие Реп! 1:53, 1981

14.	СоопХУХУе!а! Сотр1ех 1ааа1 гад1си!аг^гооуе т а тахП-
1агу 1а(ега! 1пс!зог, 2 Епдод 17:244, 199!

15.	Сгееп О ОоиЫесапа151П81п^1егоо15,ЗОга/8и/^35:689.
1973

16.	Сгоззтап Е1 ЕпдодопНс ргасНсе, ес! 10, РЬ1!а<Зе1рЕ11а.
1981, Ееа & ЕеЫ^ег.

17.	НагИаЗ СУ, МеЬта ХУВ. Оипз! НЕ О|а^по315. с1аззИ1са-
Ьоп, апЗ (гедиепсу о! С-зЬаре<1 сапа!з 1п тап(ПЬи1аг зес-
ОП<1 то!агз т (Ье ЕеЬапезе рори1а(1оп. 2 ЕпЛод. 25:268,
1999

18 Незз XV, ХигсЬег Е: Тке апа1оту о/ 1Не гоо! сапа1& о/ 1Не
1ее1Н о/ 1Не регтапеп1 ап(1 (1еси1иои$ ЛепИИопз, Иеху
Уогк, 1925, ШППат Шоос1 & Со.

|9. Но\'1апс! ЕЛ, В1оск КМ: МопгесоепПюп апс! зиЬзедиеп!
епскиктЬс 1геа1теп1 о! с1еп(з 1пга^па1из, У Еггс/ос/ 3:360,
1977.

20.	КазаЬага Е е( а1: Роо( сапа! зуз(етз оГ (Ье тах1Пагу сеп-
1га1 ШС180Г, ] Еп<1о(116(4). 158, 1990.

21.	Коеш'^з ЛЕ, Вп!1ап( ЛО, Еогетап ОШ Лг: РгеПттагу
5саппт^е1ес1гоп тюгозсоре туезН^аОоп о! ассеззогу !о-
гаплпа т (Ье (игсайоп агеаз о( Ьитап то1аг (ее(Ь, 2 Ога1
8игё38: 773, 1974.

22.	Ко1оки К: МогрЬо!о^1са! з(исПез оп (Ье гоо(з о! (Ье
Ларапезе тапсПЬи1аг зесопс! то!агз, 8Ыки)а Сакико
85:43, 1985

23	КиЬ1с! ЛС, Ре(егз ОО: 1пс1с!епсе апс! сопП^игаЬоп о) сапа!
5уз(етз т (Ье тезюЬисса! гоо( оГ тахП1агу Пгз( ап<1 зес-
опс! то1агз, 2 Еп(1о (116:311, 1990.

24.	ЕоизЫпе РЛ, Лигак ЛЛ, ЛеПа!опе ОМ: А (хуо-гоо(ес) тап-
<ЛЬи1аг 1ПС15ОГ, ] Епд-ой 19:250, 1991.

25.	Маи^ег МЛ е( а1: 1с!еа! епс!ос1оп(1с ассезз т тап<ЛЬи1аг
тазогз, У Елс/ос/25:206, 1999

26.	МеПоп ОС, Кга11 КУ, Еи11ег МШ: Апа(от1са1 апд Ыз(о-
1офса1 (еа(игез о! С-зЬарес) сапа!з т тапсПЬи1аг зесопс!
то!агз, У Епс/ос/, 17:8, Аи^ 1991.

27.	Меуегз УШЕ: О1е апа(от!е с!ег Шигге!капа!е, с1аг§ез(е111
апс! т1кгозкор18сЬеп, Рекопз(гик(|оп8тос1е1!еп, О/зс/г
АгкпаггИ 7.25:1064, 1970

28.	Ртес!а Е: Роеп^епо^гарЫс !пуез(!§а(!оп5 о( (Ье тезю-
Ьисса! гоо( о! (Ье тахШагу Пгз( то!аг, 2 Ога18иг§ 36:253,
1973.

29	8Ьор У: ШЬа( 18 веху ог ипсЬап^еО т зЬарт^ (Ье ри!р
сасПу? РгосеесПп^з оГ (Ье ПГ(у-з!х(Ь аппиа! тее(т§ о(

(Ье Атепсап АззооаОоп о) Епс1ос1оп(1з(5, А(1ап(а, Арп!
1999.

30 ЗкЮтоге АЕ, В]огп<1аI АМ: Роо( сапа! тогрЬо1о^у о! (Ье
Ьитап тапсИЬи1аг Пгз( то!аг, У Ога/8ыг§ 32‘778, 1971.

31.	81охуеу РР Рас!ю^гарЫс а>с15 т (Ье с!е(ес(1оп о! ех(га гоо(
сапа!з, У Ога/8иг^ П:11>2, 1974.

32.	81горко ЛЛ: Сапа! тогрЬо1о^у оГ тахШагу то1агз: сНгн-
са! оЬзегуаОопз оГ сапа! сопГфигаНопз, У ЕпйоЛ 25:446,
1999.

33.	$га]к15 8, Каи(тап А: Роо( туа^паИоп: а сопзегуа(Ке
арргоасЬ т епОоОопОсз, У Епйой 11:576, 1993

34	ТогаЬтерО М. ЗеаНп^ аЬ<11(у о! а ттега! (похМе а^ге-
^а(е (ог гераи о( 1а(ега1 гоо( регГогаЬопз, У Епйод. 11:541,
1993.

35.	Уег(исс1 ЕЛ: Коо( сапа! тогрЬо!о§у оГ тап<]|Ьи1аг ргето-
1агз, У Лог Оап/Аззос 97:47, 1978.

36.	Уег(исс1 ЕЛ, ЗееП^ А, СПИз К Коо( сапа! тогрЬо!о^у оГ
(Ье Ьитап тахШагу зесош] ргето1аг, У Ога/ 5иг^ 38:456,
1974.

37.	Шете Е8 е( а1: Сапа! сопП^игаЬоп т (Ье тезюЬисса! гоо(
о! (Ье тахШагу Пгз( то!аг апс! Кв епс!одоп(1с з^пИюапсе,
У Ога15иг§ 28:419, 1969.

38.	Шете Е8: ТЬе С-зЬаре<1 тап<11Ьи!аг зесопг! то!аг:
1пс1с!епсе ап<1 о(Ьегсопзк1ега(1ОП5, У Епс1о(124:372, 1998.

39.	Шете Е8, Раз!еху1сх РА, Кюе РТ. Сапа! сопП^игаНоп т
(Ье тахШагу зесопг! то!аг изт^ а с!тюаПу опеп(е<1 т VI-
(го те(Ьоф У Еп(1ос1 14: 207, 1988.

40.	ШПЫе С: Регзопа! соттитсаЬоп, 1993.

41.	Уап§ ХР, Уап§ 8Е, Ет УЕ: С-зЬарег! сапа!з т тапгПЬи-
1аг зесопс! то!агз т СЬтезе рори!а(юп, Еги1ос1 Оеп1
Тгаита1о14.160, 1988.

42 Хе182 КС, МискоПз Л: Оеп1а1 Апа1оту, 8( Еошз, 1949,
МозЬу.

43.	ХППсЬ Р, Оохузоп Л: Роо( сапа! тогрЬо!о^у о!(Ье тапгЛЬ-
и!агПгз(апс! зесопс! ргето!агз, У Ога15иг§ 36:738, 1973.
Глава 8

Очистка и формирование
системы корневых каналов

С1ИГогс1 Л. Кидс11е

Краткое содержание главы

ОСНОВЫ СОВРЕМЕННОЙ КОНЦЕПЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

Распад пульпы и распространение заболевания

Клинические цели

Основы успеха

ТРАДИЦИОННЫЕ ОШИБКИ ОЧИСТКИ И
ФОРМИРОВАНИЯ

Рабочая длина

Обработка, начинающаяся с апикального препарирования

Инструменты и методы их применения

ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ: ЦЕЛИ И СТРАТЕГИЯ

Механические требования

Концепция и принципы формирования канала

ОСНАЩЕНИЕ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

Инструменты и геометрия

Очищающие реагенты, приспособления и индикаторы

ТЕХНИКА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

Последовательность препарирования корневого канала

Исследование верхних двух третей длины канала
Препарирование верхних двух третей длины канала
Препарирование апикальной трети

ЗАВЕРШЕНИЕ ПРЕПАРИРОВАНИЯ

Удаление смазанного слоя

Существует множество мнений, резко отличающихся
Друг от друга, относительно метода формирования сис-
темы корневых каналов для последующего пломбирова-
ния. Идет спор и относительно размера доступа, темпе-
ратуры, вида, силы давления ирриганта и его очищающей
эффективности. Дебаты продолжаются и вокруг рабо-
чей длины, диагностических файлов, последовательнос-
ти обработки каналов и идеальной конусности, способс-
твующей наилучшей 3-х мерной очистке, формированию
и обтурации. Подобное расхождение мнений приводит
врачей в замешательство, когда они пытаются устано-
вить, сравнить и интегрировать лучшее и наиболее важ-
ное из новых технологий и инструментов.

Находки изстоматологической литературы надосопос-
тавлятьс клиническими экспериментами и долгосрочны-

ми результатами. Обзор многочисленных эндодонтичес-
ких случаев лечения способствует обнаружению факто-
ров, влияющих на успех; успешные клинические случаи
могут быть руководством к клиническим действиям. Од-
нако изобилие эндодонтических неудач служит неопро-
вержимым доказательством того, что наши неразрешен-
ные споры приводят к клиническим ошибкам и снижают
процент успешного лечения. Ответственные врачи путем
самостоятельного изучения постоянно ищут новые и са-
мые эффективные технологии.

Эта глава, в основном, посвящена концепции, страте-
гии и практической технике, которые помогут повысить
результаты очистки, формирования и пломбирования
системы корневых каналов. Опытный врач всегда ставит
под сомнение противоречивые взгляды до тех пор, пока
не найдет истинно правильное решение. В окончатель-
ном анализе объективные научные исследования будут
путеводителем для клинической работы. Однако успех
определяется клинической практикой.

ОСНОВЫ СОВРЕМЕННОЙ КОНЦЕПЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

Распад пульпы и распространение заболевания

Повреждение пульпы часто приводит к необратимому
воспалительному процессу, который провоцирует снача-
ла нарушение микроциркуляции втканях, а потом некроз
и, в конечном счете, воспалительный процесс выходит за
пределы корня. Следует отметить, что этот процесс про-
текает в системе корневых каналов, отличающейся край-
не разнообразными вариантами анатомического стро-
ения (рис. 8-1). Система корневых каналов часто имеет
анастомозы, сообщающиеся между собой и с добавочны-
ми каналами; эти ветви порой заканчиваются портала-
ми выхода с множеством апикальных отверстий (рис. 8-
2).60Таким образом, любое сообщение системы корневых
каналов с пародонтом может стать потенциальным путем
для выхода и распространения продуктов распада орга-
нических веществ.117-145 Выполнение эндодонтического
лечения влияет, в конечном счете, на судьбу зуба, и по-
казывает насколько хорошо врач владеет анатомией ка-
налов. Если техника обработки каналов приводит к 3-х
мерной очистке и дезинфекции, это огромный потенциал
для успешного эндодонтического лечения (рис. 8-3). Не-
смотря на то, что технологии, инструменты и материалы
Рис. 8-1 А Диагностический снимок первого премоляра верхней челюсти Гуттаперчевый штифт указывает на по
ражен и е эндодонтической природы. В Пять лет спустя снимок демонстрирует полную ликвидацию очага, этот
пример доказывает важность трехмерной очистки, формирования и обтурации

Рис. 8-2 А Снимок после эндодонтического лечения второго верхнего моляра Обратите внимание, фуркационный
канал и изгиб дистально щечного канала запломбированы В Снимок после эндодонтического лечения первого
моляра нижней челюсти Обратите внимание на латеральный канал и важность лечения системы корневых каналов
для пародонта С Снимок после эндодонтического лечения зуба, являющегося опорой мостовидного протеза Две
системы бифуркации средней части корня и дальнейшее разделение у апекса
Рис. 8-3 Снимок, сделанный через 10 лет после резекции небного кор-
ня Обратите внимание на третью систему, возникающую из анастомо-
юв между МЩ и МЩ каналами и разделение апикальной части

претерпели значительные изменения, анатомия системы
корневых каналов осталась неизменна

Совершенствование диагностики пленения поврежде-
ний эндодонтического происхождения основано на при-
знании взаимосвязи между заболеваниями пульпы и пу-
тями сообщения пульпы с окружающими тканями (рис.
8 4) |,6В большинстве случаен, воспаление и дегенера-
ция пульпы распространяется в апикальном направле-
нии. Это лежит в основе понимания рентгенологичес-
ких проявлений поражений эндодонтической природы
как вторичных по отношению к распаду пульпы и выходу
бактериальных агентов через порталы сообщения с пе-
риодонтом. За редким исключением, происходит зажив-
ление поражения эндодонтической природы после удале-
ния причинного зуба, так как источник воспаления уби-
рается на 100%. Не считая зубов с вертикальными пере-
ломами, и случаев, когда в патологический процесс вов-
лечено сразу несколько зубов, эндодонтическое лечение
может достичь 100% успеха, если содержимое каналов,
которое является источником заболевания, будет полно-
стью удалено (рис 8-5).35118

Рис. 8-4 А Диагностический снимок первого нижнего моляра. Прослеживается тень гуттаперчевого штифта от зу-
бодесневой борозды к фуркационному поражению эндодонтической природы. В Рентгенограмма после лечения
демонстрирует запломбированный фуркационный канал и особый акцент на взаимосвязь пародонта и эндодонта
С Восстановление зубодесневого прикрепления спустя 30 дней после лечения
Рис. 8-5 А. Диагностическая рентгенограмма центральных резцов нижней челюсти демонстрирует значитель-
ное поражение эндодонтической природы, приведшее к дивергенции корней. В Снимок после лечения демонс-
трирует несколько порталов выхода, заполненных гуттаперчей. С Двадцать лет спустя снимок демонстрирует
восстановление костной ткани, выравнивание корней; видно, что излишек материала после трехмерной обтура-
ции канала хорошо переносится тканями.

Рис. 8-6 А Диагностический снимок нижнего третьего моляра с разрушенной коронковой частью и показаниями
к эндодонтическому лечению Обратите внимание на кривизну корней и апикальное разрежение костной ткани
В Снимок после лечения демонстрирует наличие анастомозов, это иллюстрирует законченное эндодонтическое
печение сложной системы корневых каналов С Снимок семь лет спустя демонстрирует восстановление костной
ткани
Рис. 8-8 Снимок после лечения первого нижнего моляра Обратите
внимание на анастомоз между мезиальными каналами и множествен
ные апикальные отверстия в обоих корнях.

Рис. 8-7 Фотография с 15-ти кратным увеличением демонстрирует
прямолинейный доступ с расходящимися стенками; все устья каналов
расположены внутри контуров полости

Клинические цели

Есть древнее выражение «В начале пути думай о его
окончании». Конечно, качество эндодонтического лече-
ния улучшается, когда врачи рассматривают диагности-
ческие снимки и представляют идеальный результат, и
затем используют полученную информацию в качестве
руководства на каждом клиническом этапе.®5 Перед на-
чътом лечения врач должен обдумать, мысленно предста-
вить и спланировать лечение таким образом, чтобы дейс-
твия были направлены на достижение оптимальных ре-
зультатов очистки и формирования каналов.

Подготовка к лечению Перед началом эндодонтическо-
го лечения зубов с патологией пульпы необходимо оце-
нить возможность их восстановления. Целесообразно
объединять процедуру восстановления зуба с эндодон-
тическим лечением (рис. 8-6). При сильном разрушении
зуба может потребоваться пародонтальная операция ко-
ронкового удлинения, чтобы ортопед имел возможность
тобиться хорошего краевого прилегания реставрацион-
ной конструкции, влияющего на биологическое здоро-
вье тканей пародонта.76®112® Коронковое удлинение, если
в нем есть необходимость, облегчает выполнение всех
последующих фаз лечения. При эндодонтическом лече-
нии польза коронкового удлинения заключается в следу-
ющем: во-первых, появляется возможность качествен-
ной изоляции, во-вторых, создается полость эндодонти-
ческого доступа, удерживающая ирригант и удлиняющая
время его действия, и, в третьих, улучшается герметизм
при необходимости временной реставрации.

Доступ для успеха Формирование доступа (подробнее
см главу 7) - первый шаг на пути к успеху77 Создание
доступа правильной формы — это решающая ступень из
серии процедур, ведущих к 3-х мерной обтурации систе-
мы корневых каналов. При создании доступа крыша пуль-
парной камеры и весь нависающий дентин должны быть
убраны. Размер доступа определяется местоположением
устья или устьев. Стенки должны располагаться таким
образом, чтобы все устья были внутри полости доступа
(рис. 8-7). Внутренние стенки должны отклоняться кна-

ружи и быть гладкими, создавая прямолинейный путь к
устьям и корневым каналам. Вдобавок, доступ расширя-
ется в процессе последовательной инструментальной об-
работки за счет того, что убираются все препятствия. До-
ступ сформирован правильно, когда из одного положения
стоматологического зеркала видны все устья каналов. В
идеале полость эндодонтического доступа должна соот-
ветствовать требованиям врачей, занимающихся рестав-
рацией (ортопедов), которые заключаются в конусности
контура доступа, формируемого аксиальными стенками,
для беспрепятственной установки реставраций. Очист-
ка и формирование канала зависят, в первую очередь, от
того, насколько легко инструменты входят в полость и,
скользя по гладким стенкам, попадают в устья.

Формирование способствует очистке Существует согла-
сованность относительно основных правил для 3 -х мерной
обтурации каналов (рис. 8-8). Добиться успеха возмож-
но лишь осознав, что несформированный канал не может
быть очищен.'13 Придание правильной формы, путем уда-
ления нависающего дентина, значительно улучшает очис-
тку системы корневых каналов, так как позволяет доста-
точному объему ирригационного раствора проникнуть и
циркулировать по всем отделам системы корневых кана-
лов.80 Формирование также значительно облегчает эли-
минацию остатков пульпы, бактерий и их эндотоксинов
(рис. 8-9).'17 Формирование корневых каналов — это ло-
гическое продолжение формирования доступа, что специ-
фично для анатомического строения каждого отдельного
корня. Важно признавать, что файлы создают форму, но
еще существеннее понимать, что ирригант очищает систе-
му корневых каналов.

Формирование способствует обтурации Каждый врач
может запломбировать канал гуттаперчей в 3-х плоскос-
тях, если предварительно канал был хорошо сформи-
рован (рис. 8-10).136118 Правильно сформированный ка-
нал облегчает удаление его содержимого, а гладкая ко-
ническая форма оптимальна для 3-х мерной обтурации
Во время формирования канала убирается весь нависа-
ющий дентин, что позволяет инструментам эффективно
Рис. 8-9 А. Диагностический снимок первого верхнего премоляра, нуждающегося в эндодонтическом лечении
Обратите внимание на дефект альвеолярного гребня дистально, угрожающий формированием пародонтального
кармана. В. Снимок 10 лет после лечения показывает прекрасную регенерацию; Этот снимок демонстрирует важ-
ность трехмерной обработки системы корневых каналов.

Рис. 8-10 Снимок после лечения верхнего первого премоляра подчер-
кивает, что форма корневого канала обеспечивает трехмерную очист-
ку и пломбирование

работать, а термопластичной гуттаперче и корневому це-
менту проникнуть на всю длину сформированного кана-
ла (рис. 8 11)110

Традиционно процедуры очистки и формирования вы-
полнялись одновременно, на что требовалось слишком
много времени. С появлением никель-титановых машин-
ных инструментов появилась возможность всего за не-
сколько минут обработать сразу большое количество ка-
налов, однако они не будут очищены. Выражение «фор-
мирование и очистка» подразумевает, что сначала канал
формируют, а потом следует протокол ирригации. Подво-
дя итог, можно сделать вывод, что форма важна не толь-
ко для эффективной очистки, но и для обтурации в трех
плоскостях.79 Хорошо сформированный канал — залог
хорошо запломбированного канала — это аксиома (рис.
8 12). ||7 ||8Таким образом, форма — один из стратегичес-

ких краеугольных камней в фундаменте эндодонтическо-
го успеха.

Восстановление и отдаленное наблюдение Основа
успешного прогноза после эндодонтического лечения —
это зуб, покрытый защитной реставрацией правильной
формы, с хорошим краевым прилеганием и эстетичес-
ким видом. Эндодонтически вылеченный зуб, имеющий
реставрацию с нарушенным краевым прилеганием, ко-
торая неизбежно приведет к нарушению герметизма об-
турации и неудачному исходу, необходимо либо переле-
чить, либо удалить (см. главу 25).7Многие широко ис-
пользуемые адгезивные материалы гидрофильны, и во
влажной среде расширяются, что и приводит к микро-
проницаемости.5 Ортопед и специалист по эндодонтии
сообща могут принять решение о временном закрытии
пульпарной камеры и доступа до окончательного вос-
становления реставрационной конструкцией Времен-
ная реставрация (см главу 25) существенно предохра-
няет от микропроницаемости с инфицированием систе-
мы корневых каналов.130

Отдаленное наблюдение должно проводиться пери
одически до полного восстановления зуба как с эндо-
донтической, так и с реставрационной точки зрения (см.
рис.8-1,8-3, 8-5, 8-6 и 8-9)

Основы успеха

Биологические требования очистки и формирования за-
ключаются вудалении всехтканей пульпы, бактерий и их
эндотоксинов из системы корневых каналов. Механичес-
кие требования подразумевают выполнение биологичес-
ких требований и создание формы канала, оптимальной
для достижения гидравлических требований обтурации
в трех плоскостях

В продолжение споров вокруг вопроса «Возможно ли
очистить систему корневых каналов полностью'1» некото-
рые врачи ставят под сомнение необходимость 100% очис-
тки каналов. Другие их коллеги сомневаются, что про-
странство корневого канала можно досконально очистить.
А многие врачи правильно полагают, что могут очистить
Рис. 8-11 А. Диагностический снимок нижнего второго премоляра, вскрытого для дренирования. В. Снимок в про-
цессе лечения демонстрирует, что формирование улучшает очистку, продвигает разогретую гуттаперчу и обтури-
рует систему корневых каналов. С. Снимок после лечения показывает запломбированный и временно восстанов-
ленный зуб.

все отделы системы корневых каналов. 146 Определенно,
используя только механическую инструментальную обра-
ботку, невозможно выполнить биологические требования
в канале любой конфигурации (рис. 8-13).

Сегодня эрудированные врачи соглашаются, что файлы
формируют, а ирригант очищает. Но как врач может по-
нять, что канал очищен? Очищенным канал можно счи-
тать тогда, когда он расширен, по крайней мере, до размера
Ппе-тейшт либо тесйит мастер-штифта.6-87147 Каналы,
сформированные в соответствии с конусностью штифтов
таких размеров, позволяют проникать ирриганту в доста-
точном объеме на достаточное время для эффективной
очистки системы корневых каналов(рис. 8-14).80

Для практикующих врачей рентгенограмма, под-
тверждающая трехмерную обтурацию канала, наглядно
демонстрирует усилия, которые были направлены на вы-
полнение биологических требований эндодонтического
лечения и улучшение отдаленных результатов. Хотя вы-
сказываются сомнения о достоверности оценки качества
пломбирования, научные доказательства могут служить
поддержкой энтузиазму врачей. Судя по виду заполнения
гуттаперчей и корневым цементом всех отделов системы
корневых каналов, нет причины сомневаться в полноцен-
ной очистке и дезинфекции.

Рис. 8-12 Снимок после лечения нижнего второго моляра демонстри-
рует, что хорошо сформированный канал приводит к хорошо заплом-
бированному каналу. Отметьте фуркационный канал
Рис. 8-13 А Рабочая рентгенограмма показывает два файла в нижнем втором премоляре и доказывает, что канал, начина
ющийся в верхней части как один, разделяется на два в апикальной части В Снимок после лечения демонстрирует, что
хорошо сформированный канал может быть запломбирован в трех плоскостях

Рис. 8-14 А Некроз пульпы, распространение воспаления и поражения эндодонтической природы вблизи порта
лов сообщения с периодонтом В Сформированный канал позволяет ирригационному раствору проникать во все
отделы системы корневого канала С Сформированный канал облегчает очистку и примерку конусного гуттапер
чевото мастер штифта
Рис. 8 15 А Диагностическая рентгенограмма верхнего центрального резца. В. Водорастворимым рентгено
контрастный раствор введен в канал после начального расширения Этот раствор проникает в латеральные
каналы С В процессе формирования канала видна циркуляция раствора и проникновение в более глубокие
отделы О Эндограмма позволяет увидеть анатомическую карту, что подтверждает форму и определяет оста
точную толщину стенок канала

В стоматологии для определения анатомического строе-
ния системы корневых каналов и остаточной толщины сте-
нок каналов используется рентгеноконтрастный раствор; с
ею помощью можно определить также форму канала пос-
и обработки (рис. 8 15).н("и Интересно, что такой раствор
можно применять 1п щуо, так как он легко вымывается рас-
твором гипохлорита натрия Рентгенограммы, сделанные
последовательно в процессе формирования канала, нагляд-

но демонстрируют как рентгеноконтрастный раствор, по
мере растворения органических соединений гипохлоритом
натрия, постепенно заполняет все отделы системы корнево
го канала (рис. 8-16).71 Рентгенограмма с рентгеноконтраст-
ным раствором, или эндограмма, является наглядным дока-
зательством активной циркуляции раствора по всем частям
системы корневого каналаво(см. «Визуализирующая эндог-
рамма», один из следующих разделов в этой главе).
Рис. 8-16 А Поражение эндодонтической природы с латеральной стороны нижнего второго премоляра В Снимок
без коффердама после создания доступа и предварительного расширения рентгеноконтрастный раствор про
никает частично в два латеральных канала. С. Другой рабочий снимок без коффердама демонстрирует, что хотя
формирование еще не завершено, водный раствор проникает полностью через всю систему корневого канала
О Снимок через 10 лет показывает, что восстановление обусловлено трехмерной очисткой, формированием и
обтурацией.

Рис. 8-17 А Гистологический срез верхнего премоляра подтверждает, что файлы формируют основной канал, а
латеральные каналы очищает гипохлорит натрия. В. Гистологический срез через мезиально щечный канал показы-
вает, что сформированный канал позволяет гипохлориту натрия проникнуть и очистить даже самые тонкие ответ
вления канала (снимок любезно предоставлено От Сету Сгеу)
Рис.8-1 В А Диагностический снимок депульпированного верхнего латерального резца, подтверждающий, что по-
ражение эндодонтической природы происходит вблизи порталов сообщения с периодонтом. В. После очистки и
формирования зубы удалены по ортопедическим показаниям; СЭМ фотография(160х) показывает на очищенной
с тенке два добавочных канала, свободных от органических тканей. С. СЭМ изображение, крупный план. (470х) доба-
вочного канала «А» показывает открытые дентинные канальцы на стенках, доказывающие отсутствие органических
тканей О СЭМ в области продольного среза через добавочный канал «А» показывает отсутствие органических
тканей как на внутреннем, так и на наружном концах канала. (Материалы любезно предоставлены доктором 1е((егу
А ОачдИепЬаидН)

Хотя эндограммы и рентгеновские снимки после
пломбирования каналов могут служить доказательством
полноценной очистки и дезинфекции в трех плоскостях,
все же остаются некоторые сомнения относительно сте-
рильности на гистологическом уровне. Изобилие науч-
ных публикаций, представленных в стоматологических
журналах, позволяет сделать вывод, что полноценная
очистка и пломбирование возможно. В 1941 году доктор
косий Сго^ыпап продемонстрировал растворение тканей
пульпы в 5,25% растворе гипохлорита натрия в течение
20-30 минут. Затем в 1971 году доктор Сегу Сгеу сек-
ционным анализом доказал, что 5,25% раствор гипохло-
рита натрия растворяет органические ткани и очищает

как крупные, так и мелкие ответвления корневого кана-
ла (рис. 8-17). 52

Позже, докторЗеП Оаи^МепЬаи^М выполнил обработку
каналов т У1УО в зубах, которые в последствии были уда-
лены по ортопедическим показаниям (рис. 8-18, А). Он
продемонстрировал, что 5,25% раствор гипохлорита на-
трия способен проникать, растворять и вымывать орга-
нические ткани и дентинные опилки из недоступных для
инструментальной обработки отделов системы корневых
каналов.33 Один из образцов его исследования показыва-
ет два латеральных канала, близко расположенных друг
к другу (8-18, О). При внимательном рассмотрении вхо-
да в латеральный канал, расположенного ближе к корон-
Рис. 8-19 А. СЭМ фотография (750х) демонстрирует два канала, очищенные гипохлоритом натрия и свободные от
органических остатков В. СЭМ фотография (2000х) демонстрирует канал, препарированный с подогретым сильно-
действующим раствором гипохлорита натрия, который полностью очищен, включая дентинные трубочки, от орга-
нических тканей. (В любезно предоставлено Ог. Е1ю Веплп).

ке зуба, обнаруживаются открытые дентинные трубочки,
распложенные по периферии стенок канала (рис. 8-18, С).
Произвольный продольный срез этого латерального ка-
нала демонстрирует отсутствие органических тканей и
дентинных опилок (рис. 8-16, Э).33 Исследователи досто-
верно доказали, что сформированный канал может быть
полноценно очищен при помощи 5,25% раствора гипох-
лорита натрия и 17% раствора ЭДТА 10 22 134 Доктор Е1ю
Веги16 и его последователи в 1990 х годах (и данный ав-
тор в 1976 г.) продемонстрировали, что раствор гипохло-
рита натрия при определенной температуре, концентра-
ции и времени экспозиции способен глубоко проникать в
дентинные трубочки (рис. 8-19).1415111

ТРАДИЦИОННЫЕ ОШИБКИ ОЧИСТКИ
И ФОРМИРОВАНИЯ

Небрежное отношение к биологическим и механичес-
ким требованиям очистки и обработки каналов увели-
чивает вероятность неудачного исхода и приводит к та-
ким осложнениям, как блокирование канала, создание
уступов, смещение апикального отверстия и перфора-
ции (рис. 8 2 0).21115144 Эти ятрогенные ошибки — при
знак неадекватной очистки и обработки, неправильной
последовательности и методики инструментальной об-
работки. 13141

Рабочая длина

Большинство врачей обучены определять рабочую дли-
ну путем нахождения рентгенологической верхушки. Из-
мерения были произвольны, хотя и из лучших побужде-
ний, основывались на неправильной информации, непра-
вильном представлении и мифах Любой врач, определя-
ющий рабочую длину опытным путем, обычно в резуль-
тате имеет длину даже короче, чем предполагал. Потеря
рабочей длины происходит вследствие спрессовывания
тканей пульпы и дентинных опилок в апикальной части
канала. 148 Апикальная «пробка» обычно представляет
собой смесь тканей пульпы, бактерий, их эндотоксинов и

дентинных опилок Примером того, как происходит «по-
теря апикального отверстия» являются агрессивные по-
пытки преодолеть препятствия при прохождении кана-
ла, что неизбежно приводит к спрессованию пульпы и де-
нтинных опилок в апексе. В итоге — значительное число
корневых каналов остаются загрязненными остатками
тканей и биопродуктами. Одна из главных причин хро-
нического воспаления — неадекватная очистка системы
корневых каналов от пульпы или некротических масс.145

Исследователи, академики и врачи прекрасно сознают,
что существует огромная разница между анатомическим
расположением апикального отверстия и верхушкой кор-
ня, определяемой рентгенологически.5054 Распростране
но традиционное утверждение, что канал заканчивается
в области дентино цементного соединения, и что рабо-
чая длина должна достигать этой точки. Гистологически,
дентино-цементное соединение значительно варьирует у
разных зубов, и его невозможно определить на рентге-
нограмме во время лечения. Электронный апекслокатор,
хотя и имеет недостатки, но по сравнению с рентгеног-
раммой — более усовершенствованный метод, так как
более точно определяет местоположение апикального
отверстия Установление произвольной рабочей длины,
основываясь на средних статистических показателях,
способствует накоплению и задержке дентинных опилок,
что в свою очередь, может привести к формированию ус
тупа или перфорации. Неправильное определение рабо-
чей длины может стать причиной многочисленных ос-
ложнений, устранение которых потребует хирургическо-
го лечения или даже удаления. 106108

Обработка, начинающаяся с апикального
препарирования

Традиционная методика обработки каналов заключается
в первоначальной обработке апикальной трети канала, а
затем следует расширение коронковой части для облег-
чения обтурации.4849-54 Согласно этой технике врач выби-
рает диагностический файл маленького размера и, пред-
варительно изогнув, энергично работает иа всю длину
Рис. 8-20 А Файл, продвигаемый под карниз нависающего дентина приводит к блокаде апикальной части канала.
В Апикальный блок в совокупности с выбранным инструментом и методикой приводят к формированию апикаль-
ного уступа. С. Смещение апикального отверстия происходит вследствие принудительного продвижения большо-
го, жесткого, негибкого инструмента О Блокада апикального отверстия приводит к формированию уступа, попыт-
ка протолкнуть инструмент глубже спровоцирует перфорацию

канала. Если файл не достигает апекса, его вынимают,
канал промывают, и снова, изогнув файл с еще большим
усилием, продвигают по каналу. Поломка инструмента
обычно случается, когда конусность инструмента пре-
вышает конусность канала, что препятствует движению
инструмента. Когда происходит заклинивание режущих
граней инструмента в узкой части канала, врач теряет
тактильный контроль над верхушечной частью файла.

Обработка апикальной трети канала в первую оче-
редь затруднительна из-за сложной микроанатомии.
Часто в прямом корне канал может быть изогнут. Врачи
должны понимать, что множественные изгибы канала —
это норма. Искривления в мезио-дистальной плоскости
обнаруживаются на рентгенограмме. Однако, не стоит
забывать и об изгибах канала в щечно-язычной плос-
кости, не видных на рентгенограмме.95 Вдобавок, кро-
ме множества изгибов, в апикальной части канал силь-
но разветвляется. Степень, длину и угол изгиба канала
в совокупности с его разветвлением следует учитывать
при выборе последовательности обработки. Особен-
ность обработки канала в апикальной части в том, что
в результате прохождения предварительно изогнутым
файлом через устьевое сужение и максимум кривизны
канала инструмент распрямляется.131 Неумелая попыт-
ка работы прямым инструментом в искривленном кана-
ле приводит к формированию уступов и блокированию
апикальной части.78 Дальнейшее следование методике,
начинающейся с обработки апикальной части канала,
приводит к увеличению дентинной пробки, т.к. в нерас-
ширенном канале ирригация оказывается неэффектив-
ной. 6-10-87 Поспешное определение рабочей длины, в со-
вокупности с препарированием апикальной трети кана-
ла, в первую очередь приводит к закупорке апикального
отверстия, либо это может стать причиной формирова-
ния уступов, апикальных перфораций, транспортации
апикального отверстия (рис. 8-20). 109120

Инструменты и методы их применения

Традиционно большинство врачей для формирования ка-
нала используют файлы, римеры и Н-файлы, в комплек-
се с машинными инструментами. До недавнего времени
все ручные инструменты были с режущей верхушкой и
суживающимися гранями рабочей части, общей длиной
до 32 мм, длиной рабочей поверхности 16 мм, и изготав-
ливались из стали методом скручивания заготовки или
вытачивания.142 На практике было отмечено постепенное
повышение жесткости с увеличением размера инстру-
мента во всех типах. Проблема жесткости состояла в не-
линейном увеличении диаметра верхушки инструмента с
увеличением размера файла."9 Особенно это ощутимо у
файлов маленького размера (см. раздел этой главы «Инс-
трументы и геометрия» и главу 14).

Помимо несовершенной формы файлов, главным «по-
мощником» неудачной очистки и формирования явля-
ется метод использования инструментов.12-144 Методика

Рис 8-2 1имок после лечения первого верхнего моляра демонстри-
рует, что вс? каналы отвечают механическим требованиям формиро-
ванин

раннего прохождения канала на всю длину способству-
ет чрезмерно агрессивному воздействию режущей вер-
хушки. Сильное вращение инструментов пониженной
гибкости в канале — одна из грубых ятрогенных ошибок.
Ошибки препарирования приводят к увеличению слу-
чаев повторной эндодонтии (см. главу 25).79-109120 Пони-
мание недостатков инструментов важно, но еще важнее
уметь правильно ими работать.

Лучший способ решения ятрогенных ошибок — это
их предупреждение. Наличие знаний, внимательное от-
ношение к анатомическому строению системы корневых
каналов, в совокупности с ясным представлением о вы-
боре инструментов, последовательности и методике их
применения, поможет избежать проблем на пути форми-
рования канала.26

ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ: ЦЕЛИ И
СТРАТЕГИЯ

Как Микелеанджело хотел «освободить свои статуи от
камня», так и биологические требования к очистке и
формированию корневого канала «освобождают» ка-
нал от пульпы, бактерий и их эндотоксинов. Механичес-
кие требования заключаются в создании формы канала,
позволяющей адекватно очистить и запломбировать его
в трех плоскостях.||2118Л46

Механические требования

Выполнение механических требований к очистке и фор-
мированию корневого канала одновременно удовлетво-
ряют биологические требования и повышают предсказу-

Рис. 8-22 Снимок после эндодонтического лечения нижнего первого
моляра демонстрирует, что вопреки длинным корням и искривленным
каналам, механические требования к формированию каналов были
соблюдены.
смость успеха лечения. В процессе обработки нет стро-
гих правил относительно того, где и какой инструмент
применить, однако в итоге все требования к очистке и об-
работке должны быть выполнены легко, эффективно и с
предсказуемым результатом 90146 Механические требо-
вания к очистке и формированию следующие:

1 Придание каналу конусовидной формы с плавным су-
жением по направлению к апексу. Диаметр попереч-
ного сечения канала от устья до апекса постепенно
уменьшается, так, чтобы диаметр просвета апикаль-
ного упора был минимальным (рис. 8-21). В коронко-
вом отделе полость доступа будет иметь наибольший
размер. В случае узкого или сильноизогнутого кана-
ла верхние 2/3 длины канала можно сформировать с
параллельными стенками. Однако апикальная треть
всегда должна быть конусовидной формы, что спо-
собствует лучшей конденсации гуттаперчи и создает
удерживающую форму для предотвращения избыточ-
ного пломбирования.

2 Сохранение исходной анатомии с учетом того, что ка-
нал не всегда повторяет форму корня и имеет значи-
тельно больше изгибов. Вдобавок, всегда надо учиты-
вать наружную инвагинацию корня, чтобы не опаса-
ясь убрать необходимое для очистки количество де-
нтина, при этом максимально сохраняя ткани зуба в
области фуркации у многокориевых зубов.1170-84 При
формировании канала необходимо соблюдать баланс
между созданием наиболее удобной формы для трех-
мерной очистки, обработки и пломбирования и макси-
мальным сохранением структур корня (рис. 8-22).

3. Сохранность местоположения апикального отверс-
тия — осторожное и точное расширение апикально-
го отверстия или отверстий без смещения и потери их
местоположения — является примером превосходного
мастерства врача. 36 117 144 Потеря, либо смещение апи-
кального отверстия - один из случаев неудачного эн-
додонтического лечения Сохранность расположения
апикального отверстия в процессе лечения и осторож-
ное выведение тоненьким «очищающим» файлом за
верхушку, предотвращает скопление дентинных опи-
лок и сохраняет проходимость (рис. 8-23).

4 Сохранение апикального отверстия настолько малым,
насколько это практически возможно Выполнение
этого требования улучшает результаты формирова-
ния канала и способствует трехмерной обтурации ка-
нала.118 Ненужное перерасширение апекса повышает
число ятрогенных ошибок. Математическое выраже-
ние площади круга равно яг2; таким обраюм. увели-
чение файла на два размера приводит к увеличению
апикального отверстия в четыре раза.51"3 В предва-
рительно расширенном и правильно сформированном
канале ирригация будет полноценной, если размер
апикального просвета равен диаметру файла № 15 и
более.71 Горячую гуттаперчу успешно можно конден-
сировать в канале с диаметром 20 мм и более."''Дру-
гими словами, если есть возможность применить ра-
зогретую гуттаперчу, то не имеет смысла псрсрасши-
рять апекс, подгоняя его под холодную гуттаперчу В
некоторых случаях, однако, апикальное отверстие из
начально превосходит эти размеры, в частности у мо-
лодых пациентов и при патологии зубов. Врачи, сле-
дующие принципу сохранения апикального отверс
тия настолько малым, насколько это практически воз-
можно, с удовлетворением могут наблюдать результа-
ты трехмерной обтурации (рис. 8 24).

Концепция и принципы формирования канала

Эндодонтическое лечение можно упростить, разделив
каждую процедуру на маленькие шаги. За некоторым
исключением, большинство зубов имеет длину 19—25
мм. Чаще всего высота клинической коронки зуба око-
ло 10мм, а длина корня в пределах 9—15 мм. Если раз-
делить корень на три части: верхнюю, среднюю и апи-
кальную треть, то длина каждой части будет примерно
3—5 мм (рис. 8-25). Таким образом, сила этой страте-
гии в наилучшем восприятии системы корневого канала
с участками облитерации, искривлениями и разветвле-
ниями. В большинстве случаев облитерация встречает-
ся внутри пульпарной камеры. Участки облитерации мо-
гут встречаться и в верхней трети канала, а еще реже в
средней трети. К счастью, апикальная треть, хоть и более

А

мТсигтема <’"имок в процессе лечения нижнего второго моляра демонстрирует, что требования к формированию каналов были выполнены в МЩ и
К Лпгалмг,!Д иагностический $аил прошел сложный изгиб дистального канала. В Снимок после лечения показывает, что механические требования
Формированию и очистке системы корневых каналов были соблюдены.
Рис. 8-24 А Снимок в процессе лечения второго верхнего премоляра показывает диагностический файл, который
прошел изгиб канала и достиг верхушки. В. Рабочий снимок демонстрирует, что гладкие ровные стенки канала
улучшают припасовку гуттаперчевого мастер-штифта С Снимок после лечения показывает важность сохранения
апикального отверстия настолько малым, насколько это практически целесообразно для предотвращения ятро-
генных осложнений.

Рис. 8-25 Этот график иллюстрирует принцип разделения корня на три
-асти и требование постепенного сужения сечения канала по направ-
'К1 к и, ексу.

узкая, не бывает облитерирована. Предварительное рас-
ширение каналов способствует увеличению объема нр
ригации, удалению дентинных опилок и остатков тканей
пульпы, создавая лучший доступ и контроль при форми-
ровании апикальной трети канала.19137 Концепция пред-
варительного расширения канала, предшествующего об-
работке апикальной трети, аналогична методике препа-
рирования зуба под коронку, когда зуб сначала укорачи-
вают. а потом формируют уступ.

Предварительное расширение верхних двух третей
длины канала Результат очистки и формирования кана-
ла значительно улучшается, если сначала была провере-
на проходимость верхних 2/3 канала, а затем эта часть
расширена (рис. 8-26).137 Предварительное расширение
можно производить различными ручными и машинными
инструментами. Польза, извлеченная из предваритель-
ного расширения, заключается в следующем:

1	. Предварительное расширение дает врачам лучший так-
тильный контроль при обработке апикальной части
тонким изогнутым инструментом. Раннее расширение
верхних 2/3 канала способствует удалению нависаю-
щего дентина, что значительно снижает давление на
режущую поверхность, при работе любым типом фай-
Рис. 8-26 А Этот график демонстрирует диагностический файл, используемый для зондирования верхних 2/3 дли-
ны канала. В Как только верхние 2/3 длины канала «разведаны», проводят расширение что значительно облегчит
доступ к апикальной трети

лов. Значительно облегчается преодоление изогнутыми
файлами изгибов, характерных для апикальной части

2	Предварительное расширение увеличивает объем ир-
риганта и, следовательно, делает очистку более эф-
фективной. Узкие каналы опасно препарировать, пос-
кольку файлы фактически работают в сухой среде. Во-
ронкообразное расширение канала значительно повы-
шает объем теплого раствора для ирригации, который
ускоряет растворение тканей пульпы не только в апек-
се. но и в латеральных каналах. Раинее расширение
повышает время работы ирриганта во всех частях сис-
темы корневых каналов, а, следовательно, увеличива-
ет эффективность действия

3	Предварительное расширение и конусовидная фор-
ма канала способствуют эффективному удалению де-
нтинных опилок и инфицированных масс во время ир-
ригации

•I Предварительное расширение уменьшает число ос-
ложнении после лечения, так как остатки пульпы,
1 актерии и их эндотоксины легко удаляются. Прохож-
дение файла через очищенный, расширенный канал не
приводит к проталкиванию за апекс дентинных опилок
и остатков пульпы. В то время как работа файлами в
загрязненном канале резко увеличивает вероятность
выталкивания инфицированных масс периапикально,
что в свою очередь приведет к осложнениям.35 "
Предварительное расширение упрощает определение
апикального отверстия, позволяет пройти апикаль
ную треть капала большим по размеру инструментом,
а. следовательно, его легче будет определить на рент
гепограмме. Апекслокатор позволяет получить более
точные данные, когда предварительно было проведено
расширение, так как увеличивает вероятность контак-
та инструмента с дентином при достижении апикаль

ного отверстия.75125 При определении рабочей длины
врачи должны быть очень аккуратны, чтобы не вывес-
ти инструмент за верхушку Файлы, развертки и ма-
шинные инструменты, применяемые в пределах верх-
них 2/3 длины канала, не требуют рентгенологическо-
го контроля.

Апикальная треть После оптимального расширения
верхних 2/3 канала доступ к апикальной трети стано-
вится более предсказуемым."Так как в этой части канал
часто имеет искривления, разветвления, то с целью диа-
гностики сначала используют тонкие, гибкие, одноразо-
вые стальные файлы. После проведения диагностичес-
кой процедуры врачи должны придерживаться следую-
щей последовательности:

1	. Определение апикальной анатомии. Тонкий диагнос-
тический файл позволяет получить информацию от-
носительно анатомического строения и диаметра апи-
кальной трети канала. Расширенная верхняя часть ка-
нала облегчает эту процедуру (рис. 8-27). 21 Наиболее
часто встречающиеся варианты анатомического стро-
ения: слияние, изгибы, раздвоение и разветвление (см.
главу 7). Каждый вариант имеет еще несколько разно-
видностей. и все это считается нормой анатомическо-
го строения.

2	. Обеспечение проходимости. Проходимость канала
поддерживается тонким файлом повышенной гибкости
(рис 8-28)."7Для этого верхушку файла преднамерен-
но выводят за апикальное отверстие на 1мм, что пре-
дотвращает закупорку апекса дентинными опилками и
остатками органических тканей. Игнорирование этой
процедуры ведет к формированию уступов, потере ра-
бочей длины и перфорации.21 Учитывая богатое кол-
латеральное кровообращение и защитные приспосо-
Рис. 8-27 Предварительное расширение канала увеличивает объем
ирриганга и улучшает продвижение файла № 10 вглубь.

Рис. 8-28 Проходимость апикальной части устанавливается и подде
рживается файлом № 10

Рис. 8-29 А Прибор Епдо Апа1угег двойного дейс твия. позволяющий врачам провести электрическую диагнос тику
состояния пульпы а также используемый как апекслокатор для определения рабочей длины В Прибор Роот 2Х
имеет большой экран с подсветкой, простой для восприятия звуковой сигнал, и обеспечивает точное определение
рабочей длины

бительпые реакции организма, нелогично преднола
гать, что минимальное проталкивание тонкою файла
за апикальное отверстие может спровоцировать ка
кне-либо необратимые осложнения у пациента.

3	Рабочая длина. Врачи, часто проводящие эндодонти-
ческое лечение, могут приблизительно определить ра-
бочую длину, используя тактильную чувствительность.
Тем не менее электронный апекслокатор необходим для
получения точной и достоверной длины канала. Пос-
леднее поколение апекслокаторов позволяет опреде-

лять рабочую длину с высокой точностью, даже если в
канале имеется экссудат или электролитический рас
твор (рис.8 29).4,1 'Апекслокатор нс показывает изоб-
ражение, но это можно компенсировать, используя его
совместно с рентгенографией.*'4" Когда сформирован
доступ к апикальной трети канала и рабочая длина под-
тверждена, можно перейти к заключительной обработ-
ке верхушечнон части канала по одному из путей.12

4	Заключение. Создание канала конусовидной формы, с
постепенным уменьшением диаметра поперечного се-
Рис 8-30 Калибровка и окончательная обработка определяют глубо-
кую форму канала и завершают препарирование

чения по направлению к апексу, способствует полно-
ценной 3-х мерной обтурации.110Последовательное за
вершение формирования канала это непременное ус-
ловие мастерства и доказывается калибровкой и окон-
чательным формированием.

Инструменты с конусностью по 180 равной 0.02, фор-
мируют апикальную треть канала такой же конусности
(рис 8-30).21 Диаметр поперечного сечения апикально-
го отверстия врачи измеряют, когда при работе ручны-
ми или машинными инструментами чувствуют сопро-
тивление дальнейшему продвижению. Придать каналу
конусность врачи могут с помощью тонкой калибровки.
Она заключается в последовательном увеличении раз-
мера инструмента с одновременном уменьшением глу-
бины проникновения Интервал между «шагами назад»
не должен быть больше 0.5мм (рис 8-31).||7Файл, кото-
рый наиболее просто пройдет на всю рабочую длину, бу-
дет определять диаметр апекса, а все последующие пос-
тепенно увеличивающиеся в размере инструменты дела-
ют «шаг назад» иа 0.5мм. Стандартизация инструмен-
тов позволяет сделать предсказуемой форму апикальной
трети канала.107

ОСНАЩЕНИЕ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛОВ

Инструменты и геометрия

Разнообразие инструментов для обработки каналов
просто ошеломляет Эндодонтические инструменты раз-
личаются по материалу изготовления, конусности, длине
рабочей части, строению верхушки. Компьютерное мо-
делирование помогает предсказать конусность, угол за-
крутки и степень влияния режима работы иа любые виды
гибких инструментов. Математическое моделирование

Рис. 8 31 Если мастер файл № 20 установлен на рабочую длину, то так
будет выглядеть методика шаг-назад - последовательное уменьшение
длины с увеличением размера инструмента

помогает оптимизировать форму инструментов, режим
работы для предупреждения возникновения напряжения
при работе конкретным файлом. Математическое моде-
лирование может дать точный прогноз относительно са-
мого эффективного размера файла, его геометрии, иде-
альной глубины и формы режущих граней, наилучшего
материала для изготовления и рекомендаций по приме-
нению.122 Вдобавок, врачи могут выбрать инструменты с
безопасной верхушкой, либо выбрать обработку одним
файлом или серией.88

Сегодня с помощью компьютерных технологий созда-
ются оптимальные инструменты с большим будущим
Хотя наука, техника и маркетинг могут провозглашать
превосходство тех или иных инструментов, их реальные
характеристики можно оценить только на практике. Пос-
ледующее обсуждение будет касаться особенностей инс-
трументов и их геометрии. Обращаем внимание на то, что
описание последовательности и методики применения
инструментов будут приведены далее (см. главу 14)

Пульпоэкстракторы Пульпоэкстракторы бывают раз
личных размеров. Они представляют собой тонкий ко-
нусовидный стержень с отходящими от пего под острым
углом тонкими полугибкими зубцами. Хотя, пульпоэкс-
тракторы в настоящее время применяются все реже, их
можно использовать еще и для удаления ватных шариков
и бумажных штифтов. С помощью пульпоэкстрактора,
правильно выбрав технику, очень удобно экстирпировать
живую, невоспалепную пульпу (рис. 8-32) Даже с появ-
лением машинных никель титановых инструментов про-
цедура экстирпации остается в силе. Пульпоэкстракция
— техника, которая позволяет врачу удалить интактную
пульпу целиком, одним тяжом.

Ручные инструменты Ручные файлы традиционно из-
готавливают из трех либо четырехгранных металличес-
ких заготовок, закрученных таким образом, чтобы обра-
зовалась спираль. которая и формирует режущие грани
Однако современные технологии дают возможность мо
дифицировать геометрию файлов.122-132 Эти новые гиб-
ридные инструменты усовершенствованы с целью повы-
шения безопасности, предсказуемости и эффективнос-
ти их клинического применения. Основные преимущес-
тва этих инструментов заключаются в тупой безопасной
верхушке, параллельных, вместо бывших ранее сужаю-
щихся граней, что увеличило их гибкость. Изменение по-
перечного сечения с квадрата на ромб снижает диаметр
сердечника, что также способствует лучшей гибкости
Вдобавок, уменьшение угла винтовой резьбы, с одновре-
менным увеличением расстояния между режущими гра-
нями, повышает режущую эффективность инструментов
Более глубокие выемки между режущими витками поз-
воляют лучше срезать дентин. Другой способ повышения
эффективности при формировании канала — это исполь-
зование ручных никель-титановых инструментов.140 Вы-
пускаемые в настоящие время никель-титановые файлы
небольших размеров имеют ту же гибкость, а, начиная с
35 размера по 60 имеют повышенную гибкость, для об-
легчения формирования искривленного канала.55105

Основные эндодонтические инструменты, использу-
емые для формирования канала, включают в себя: фай-
лы, римеры, хедстремы и более современные никель ти-
тановые файлы с повышенной конусностью. Существуют
разные методики их применения. В последующих главах
пойдет речь о наиболее важных из этих инструментов —
файлах и их геометрии.

Стандартизация по 150 Согласно стандарту 150 инс-
трументы (Оеп1зр1у Ма||1е(ег, ТЫза, Ок1а) могут разли-
чаться по длине, но рабочая часть у всех должна быть
16 мм 42Диаметр поперечного сечения верхушки инстру-
мента обозначают О0, отступя на 1мм от верхушки —
отступя на 2 мм — 02, и так далее до 016 — наибольше-
го размера диаметра рабочей части инструмента. Каж-
дый инструмент имеет маркировку и название согласно
его диаметру Пц. Эта универсальная номенклатура необ-
ходима как для производителей инструментов, так и для
врачей. Так как инструменты согласно стандарту по 150
имеют конусность 0.32 мм на 16 мм, то в пределах 1мм
длины прирост диаметра любого инструмента будет ра-
вен 0.02 мм (рис. 8-33)

Номер файла определяется его диаметром О0, на про-
тяжении рабочей части диаметр поперечного сечения
постепенно увеличивается. Так например, файл № 10
имеет Оиравный 0.01мм, расширение 0.32 мм на 16мм ра-
бочей длины, и его диаметр О|6равен 0.42 мм. Стандарта
зованные по 150 файлы с № 10 по № 60 имеют постепен-
ное увеличение О0на 0 05 мм с каждым размером инс-
трумента (т.е. 0.10, 0.15, 0.20, 0 25, 0.30, 0.35, 0.40, 0.45,
0 50, 0.55, 0.60). Начиная с № 60 по № 140 диаметр О0
увеличивается последовательно на 0.1мм (т.е., 060, 0.70,
0.80, 0.90,0.100,0.110, 0.120,0 130,0.140). О0файла 0.08
на 0.02 мм больше чем Эофайла 0.06 и на 0.02 мм мень-
ше, чем О0файла № 10.

Основная проблема, касающаяся результатов очист-
ки и формирования каналов, кроется в упрощенном по-
нимании того, что диаметр О0 постепенно увеличивается
на 0 05мм от 10 до 60 файлов Доктора Р1егге МасЫои и
НегЬ 5сЫ1с1егбыли первыми, кто обнаружил, что диаметр
□0 изменяется от инструмента к инструменту не с посто-
янным процентным отношением.79119 Процентное соот-
ношение между последовательными инструментами рас-
считывается как разность их диаметров Воделенная на
□0 меньшего инструмента, и полученный результат ум-
ножают на 100%. Так, например, процентное увеличение
О0у файлов № 10 и № 15 равно 50%. Однако дальше, от
15 до 20 файлов увеличение О0составляет 33%, а от 50 до
55 — 10%. Эта информация лучше представлена на гра-
фике (рис. 6-34).

Стандартизация инструментов по 150 необходима для
выполнения механических требований к очистке и фор-
мированию канала. Наиболее благоприятно иметь низ-
кое процентное соотношение между последовательными
диаметрами О() инструментов малых размеров.119 Боль-
шое процентное соотношение опасно, так как эти инс-
трументы участвуют в формировании самой деликатной
зоны канала с сильными изгибами и разветвлениями (см
главу 7). Снизить такое большое процентное различие Эо
между файлами малых размеров можно с помощью инс-
трументов серии Со1беп Мебшт (Оеп1зр1у Ма|11е1ег, Ти1-
за, Ок1а). Инструменты этой серии имеют половипча-

Рис. 8-32 Правильный выбор размера пульпоэкстрактора в совокуп-
ности с должной техникой позволяет удалить витальную пульпу одним
ТЯЖОМ

150 Н1Е5
.02 ТАРЕК ё

»1б	М

ТАРЕЯ
,02пмп/шт

Оо ’<»

Рис. 8-33 Фотография инструментов 0.02 конусности по 150 размеров
№ 10. 15 и 20 Каждый файл имеет расширение 0,32 мм на 16 мм длины
тые размеры между традиционными. Хотя инструменты
боМеп Мескит эффективны для сглаживания скачка Оо
между последовательными файлами небольшого разме-
ра они не нашли широкого применения на практике, так
как допустимое отклонение размера при производстве
инструментов составляет ± 0.02 мм Врачам необходи-
мо помнить о нелинейном процентном изменении между
диаметрами инструментов и соответственно это исполь-
зовать.

Инструменты другой серии — РгоЕИе 8епез 29 (Веп(-
$р]у МаЛеГег. ТЫза, Ок1а) были заведомо разработаны с
большим процентным соотношением Во между последо-
вательными инструментами.8| ||вВ этой серии Во после-
довательно увеличивается на 29%. Однако такое резкое
увеличение полезно только для инструментов неболь-
шого размера. Резкое процентное изменение диаметра
у файлов большого размера (у инструментов стандарта
150 оно значительно меньше) может затруднить обра-
ботку искривленных каналов.

Врачи, использующие инструменты стандарта 180 мо-
гут уменьшить 50% повышение диаметра между 10 и 15
файлами, если выведут 10 файл за апекс на 1мм Так как
расширение файла составляет 0 02 мм на 1мм, то В) 10
файла будет равен 0.12 мм, а, следовательно, процентное
соотношение между диаметрами резко снизится с 50%
до 25% (см рис. 8-28). Эта процедура также необходи-
ма для выполнения одного из механических требований
к очистке и формированию каналов — поддержания про-
ходимости

Ручные инструменты с повышенной конусностью Не
так давно для врачей стала доступна новая серия руч-
ных инструментов с конусностью, превышающей стан-
дарт 180" 0 02 мм на 1 мм." Это набор их четырех СТ
файлов, сделанных из никель-титанового сплава. Эти
инструменты работают при движениях против часовой
стрелки и имеют Во, равный 0.02мм. СТ файлы есть раз-
ной конусности: 0.06, 0.08, 0.10, и 0.12 мм/мм. что соот-
ветствует размерам гуттаперчевых штифтов Нпе, Ппе-
тебшт, теейит и тебютЧаг^е. Нумерация СТ файлов

ис 8 34 1роцентное увеличение Оо между последовательно увели-
чивающимися инструментами Обратите внимание на то. что большее
процентное расхождение наблюдается между инструментами малых
размеров

другая, чем у 18О-инсгрументов, она основана на степе-
ни конусности. Для большей гибкости эти инструмен-
ты имеют максимальный диаметр рабочей части, рав-
ный 1.00 мм (МЕО). Длина рабочей части изменяется в
зависимости от конусности (см. рис. 8-35). Инструмен-
ты имеют различную длину рабочей части, что придает
им большую режущую эффективность по сравнению с
римерами Верхушка СТ файлов никогда не врезается в
дентин, поэтому предпочтительно пассивно продвигать
инструмент по каналу, расширенному в апикальной час-
ти хотя бы до 15-го размера.

СО развертки СО развертки (Оеп15р1у МаШеГег, ТЫза,
Ок1а) — инструменты с выраженной режущей способ-
ностью, что может быть использовано для расширения
коронковых 2/3 большинства корневых каналов.79 В эту
группу входят 6 инструментов, различающихся по разме-
рам. Кольца на проксимальной части инструмента слу-
жат для маркировки. ОС производят либо из стали, либо
из никель-титана различной длины Каждый инструмент
состоит из длинного тонкого стержня и режущей голо-
вки пламевидной формы. Поперечный срез наибольше-
го диаметра режущей головки представлен на рис. 8-36.
СС — инструменты с боковыми режущими граням и бе-
зопасной верхушкой идеально подходят для срезания де-
нтина опиливающими движениями. Движения осущест-
вляют по окружности канала, проявляя осторожность в
местах наружных изгибов в простых корнях и в области
бифуркации многокорневых зубов 163 Применение ОС
ограниченно прямолинейными участками каналов; рабо-
тают ими без давления, от меньшего размера к больше-
му, постепенно уменьшая глубину проникновения.117 СС
можно также использовать для раскрытия устьев кана-
лов. Раскрытие устьев упрощает последующие процеду-
ры очистки и формирования канала и быстро формиру-
ет ровный гладкий путь из пульпарной полости к системе
корневых каналов (рис. 8-37).123

Использование должным образом СС — это недоро-
го и полезно с клинической точки зрения. Однако их не-
правильное применение может привести к созданию пре-
парации в форме" бутылки кока-колы", истончению кор-
ня и линейной перфорации.70 К несчастью, СС часто на-
зывают борами, что приводит к неправильной методике
их применения. Высокие обороты вращения, чрезмерное
давление и сверлящие движения приведут к неудачам во
время препарирования. Сверление передает торсионную
нагрузку на головку СС, что создает опасность заклини-
вания инструмента и может привести к перфорации, либо
поломке инструмента. Таким образом, необходимо акку-
ратное использование инструментов со скоростью 750—
1000 РРМ Лучших показателей при работе СС можно
достичь, используя специальный понижающий привод,
небольшие обороты и высокий торк СС надо восприни-
мать как «кисть». Как художник пишет кистью на холсте,
так и стоматолог может «кистью» выметать нависающий
дентин. 107

Никель-титановые машинные инструменты Много ва-
риантов и видов инструментов повлияло на создание но-
вого поколения супергибких ннкель-титаиовых машин-
ных инструментов.34 104 Многое из того, что известно о
никель-титановых машинных инструментах узнавалось
непосредственно на клиническом приеме, в ходе повсед-
невной практики. Машинные инструменты еще будут
Рис. 8-35 А. Краткие сведения о каждом 6Т файле: цветовой код. конусность. Оо диаметр, максимальный диаметр
рабочей части, длина рабочей поверхности В СТ файлы конусностью 0,06,0,08,0,10 и 0,12

150 РНЕ ЕОШУАЕЕЫТ

Рис. 8-36 Шесть инструментов СаТе5-б1к1с1еп. которые следует мыслен-
но представлять кистями Максимальный диаметр режущей головки
указан в миллиметрах

развиваться, но это не панацея, а скорее важное допол-
нение к процедуре формирования канала.

Никель-титановые инструменты резко снижают такие
клинические неудачи как: формирование уступов, бло-
кирование или смещение апикального отверстия Одна-
ко отмечается повышенный риск переломов этих инстру-
ментов.73-126"0 Существенно снизить вероятность полом-
ки инструмента возможно, если точно следовать инструк-
ции по применению.97 Отклонение от методики повышает
вероятность поломки.12127 Кроме этого, многократность
использования — другая значимая причина поломки инс-
трументов.67 Следовательно, эти инструменты необходи-
мо списывать после однократного применения, так как
накапливается усталость металла и снижается режущая
эффективность, а также существуют значительные раз-
личия в длине, диаметре и кривизне любого другого ка-
нала 10107

Да 1ьнейшее описание посвящено наиболее важным и
широк! распространенным в клинической практике инс-

трументам для формирования канала. Концепция, при-
нципы и техника успешного использования сходны для
всей группы никель-титановых инструментов, независи-
мо от геометрии и марки производителя

Машинные профайлы(РгоЕ|1е) Линейка никель-ти-
тановых машинных профайлов включает: инструмент
для формирования устья, профайл с конусностью 0.04,
0.06 и Джи Ти (СТ) файл (файл повышенной конуснос-
ти). Поперечное сечение этих инструментов имеет фор-
му круга с тремя С-образными вырезками, которые об-
разуют двунаправленные режущи^ грани. Радиальные
поверхности сохраняют центрированное положение
инструмента в канале; режущая способность тем луч-
ше, чем активнее вкручивание инструмента в дентин.
Радиальные поверхности разделены тремя И-образны-
ми вырезками, что создает пространство для накопле-
ния опилок (рис. 8-38). С-образная конфигурация спо-
собствует эффективному выведению опилок из канала
входе работы инструментом.61 Для улучшения гибкости
профайлы имеют параллельные режущие грани. Безо-
пасная верхушка создана определенным образом, что-
бы в процессе формирования канала направленно вести
инструмент к апексу (рис. 8 - 39).3666123 Рекомендуемая
скорость вращения этих инструментов, не зависимо от
конкретного вида — 150—300 КРМ.42

Профайлы с конусностью 0.04 и 0.06. Профай-
лы с конусностью 0.04 и 0.06 (Оеп(5р1у Ма|Пе(ег, Ти15а,
Ок1а) — эталон, на основании которого измерены все
другие инструменты.73 Это машинные инструменты с
безопасной верхушкой, увеличивающимся диаметром
□0 и длиной режущей поверхности 16 мм. Профайлы
0.04 изначально были инструментами выбора тех вра-
чей, которые для пломбирования системы корневых ка-
налов применяли технику разогретой гуттаперчи на но-
сителе. Профайлы с конусностью 0.06 разработаны для
тех врачей, которым конусность 0.04 кажется недоста-
точной.66 Некоторые из профайлов с конусностью 0.06
представлены на рис 8-40.

Формирователи устьев. Эти инструменты имеют
длину 19 мм от верхушки до хвостовика, 10 мм из кото-
Рис. 8-37 А. Девятикратное увеличение полости нижнего моляра демонстрирует раскрытие СС мезиально-щечно-
го устья. В. Фотография с девятикратным увеличением показывает, что воронкообразное устье упрощает введение
инструмента в канал. С. Фотография с девятикратным увеличением демонстрирует, как расширение устья облегча-
ет процедуры очистки и формирования.

рых — длина режущей части. Эта серия включает 6 инс-
трументов с безопасной верхушкой и увеличивающимся
диаметром О0. Если врачу недостаточно устьевого рас-
ширения, которое могут дать профайлы 0.04 или 0.06,
возможно применение формирователей устьев. Эти инс-
трументы можно также использовать для обработки вер-
хних 2/3 канала, а в коротких зубах и всей длины канала.
(Наиболее полезные инструменты и их геометрия пред-
ставлены на рис. 8-41). Конструкция этих инструментов
такова, что позволяет создать плавный переход от устьев
к корневому каналу.

Джи Ти (СТ) файлы. Джи Ти (СТ) файлы для машин-
ной обработки каналов (Оеп(5р1у МаШеГег, Ти1за, Ок1а),
представляют серию из 4-х инструментов с безопасной
верхушкой, предназначенных для формирования канала.
Особенность Джи Ти (СТ) файлов заключается в разной
длине режущей части инструментов и, в тоже время, пос-
тоянстве минимального и максимального размеров диа-
метра рабочей части. Такая конструктивная особенность
способствует выполнению механических требований при
формировании канала. Каждый инструмент имеет раз-
личную длину рабочей части за счет того, что при одина-
ковых минимальном диаметре Ои, равном 0.02мм, и мак-
симальном диаметре, равном 1.00 мм, инструменты име-

ют конусность отО.06 до 0.12 мм/мм. Инструменты серии
СТ и их геометрия представлены на рис. 8-42

Добавочные Джи Ти ( СТ) файлы СТ файлы( ОспЬр1у
МаЖеГег, Ти1за, Ок1а) созданы для расширения верхних 2/3
канала, либо всего канала в широких и прямых каналах.
Эта группа состоит из трех никель-титановых инструмен-
тов с конусностью 0,12 мм/мм, Оглах =1.5 мм, Оо=0,35,
0,50 либо 0,70 (см. рис. 8-43). В узких каналах СТ файлы
применяются только в верхней трети, так как размер их
рабочей части соответствует СС № 6.

Рго Тарег Появление новых Рго Тарег инструментов
(Оеп1зр1у МаЖеГег, Ти1за, Ок1а) послужило значительным
фактором развития в процедуре формирования каналов.
Базовая серия включает три формирующих инструмента
и три финишных инструмента (рис. 8-44).

Дополнительный формирующий файл 8Х имеет длину
19 мм, Оц=0,19 мм. Отах=1.2. частично режущую вер-
хушку и длину режущей поверхности равную 14 мм. 8Х
имеет более резкое расширение от до Ов, в сравнении
с двумя другими формирующими файлами серии -<8". 8Х
используются для оптимального формирования канала
в коротких корнях, спрямления устьевой части канала
в многокорневых зубах и для расширения верхней части
канала в длинных корнях.
Рис. 8-38 А Графическое изображение поперечного сечения РгоРИе демонстрирует радиальные плоскости с
боковыми гранями, срезающими дентин и II образные вырезки, обеспечивающие накопление опилок. В Данные
сканирующей электронной микроскопии (150 кратное увеличение). Рго РИе серии 29 имеет гладкие радиальные
поверхности С. Данные сканирующей электронной микроскопии (150 кратное увеличение) Рго РИе серии 29 имеет
безопасную верхушку с переходным углом 60° (В и С любезно предоставлены От ЕсМагс! 1 МсСгееууе)

Рис. 8-39 А Стержень РгоРПе с параллельными гранями в отличие от конусного значительно увеличивает
их гибкость. В СЭМ фотография демонстрирует безопасную верхушку и пространства между режущими
гранями для накопления опилок
Рис. 8 40 А четыре инструмента из серии РгоРНе с 0.06 конусностью В РгоРПе 0,06 конусностью с □ 0,20,0,25,0,30
и 0 35

		РЙОЕ1ЬЕ’	ОН1НСЕ 5НАРЕН5’	
	Сосок	Тарек	01АМЕТЕЯ	01АМЕТЕН
	Сове	шш/оип	0о ш шт	0] т тт
	СОШ	05	.20	0.70
А				
	ВШЕ	06	30	090
	В1АСК	.06	.40	100
	сою	07	.50	120
	ВШЕ	08	.60	140
				

Рис. 8-41 А Сводная таблица по РгоР|1е опбез збарегз (формирователи устьев) В Формирователи устьев 0.20,0.30.
0 40.0,50 и 0.60 Обратите внимание на меняющуюся конусность

А

Рис. 8-42 А Сводная таблица по СТ файлам для машинной обработки В СТ файлы конусностью 0.06. 0.08. 0.10 и
0.12
А

кк АССЕ88ОНУ СТ Ш8ТКиМЕМТ8

АССЕ88ОНУ СТ’ 1М8ТП1ЛУ1Е1МТ8

союн СООЕ	ТАРЕН тт/тт	01АМЕТЕН 0о т пнл	МАХ Н.ЦТЕ 01АМЕТЕЯ
6НЕЕМ	.12	.35	1.50
Вй0\ЛШ	12	.50	1.50
6010	12	70	1.50

В

Рис. 8-43 А Краткие сведения о трех добавочных СТ файлах В Три добавочных СТ файла

Рис. 8-44 Серия Рго Тарег файлов для машинной обработки

Файлы серии«8» № I и № 2 имеют По соответственно
равный 0,185 мм и 0,02 мм, длину режущей части 14 мм,
частично режущую верхушку и равный 1,2 мм и 1,1
мм. Файлы серии «8» различаются конусностью, которая
постепенно повышается от одного размера инструмента
к последующему, это позволяет каждому файлу вовле-
кать, срезать и формировать определенную часть канала.
«8» файл № I создан для препарирования верхней тре-
ти канала, а № 2 для расширения и формирования сред-
ней трети. И хотя оба инструмента оптимально формиру-
ют верхние 2/3 канала, они также участвуют в начальном
расширении апикальной трети.

Финишные файлы имеют отчетливые различия в диа-
метре поперечного сечения, что необходимо для обработ-
ки апикальной трети канала. Эо «Г» файлов равен 0,20;
0,25 и 0,30 мм, а процентное соотношение между О(| и Э,
равняется 0,07%, 0,08%, 0,09% соответственно. С О(по
Э|6 эти инструменты имеют понижающуюся конусность,
что увеличивает гибкость инструментов, а, следователь-
но, уменьшается опасность перелома. Хотя форма «Е»

файлов специально разработана для обработки апикаль
ной трети канала, они участвуют в формировании и сред
ней трети. В общем случае, для формирования верхушеч-
ной части канала необходимы именно «Е» файлы, это ос-
новано на особенности поперечного сечения инструмен-
тов, которое подходит для работы в искривленной части
канала.

Уникальная особенность «8» файлов заключается в
их нарастающей конусности, которая значительно уве-
личивает гибкость и режущую эффективность; эта осо-
бенность сокращает количество рекапитуляций, необ-
ходимых при прохождении канала, особенно в узких или
искривленных каналах. Вдобавок, нарастающая конус
ность способствует соприкосновению файла лишь с нс
большой поверхностью дентина, что снижает торсион-
ную нагрузку, усталость металла, следовательно, и веро-
ятность поломки.

Другая уникальная особенность Рго Тарег заключа-
ется в форме его поперечного сечения, в виде выгнуто-
го треугольника, что снижает площадь контактной по-
верхности между файлом и дентином. Высокая режущая
эффективность имеет повышенную безопасность за счет
уравновешивания степени и угла винтовой резьбы, что в
комбинации предотвращает неосторожное ввинчивание
инструмента внутрь канала. Все Рго Тарег эффективно
удаляют дентинные опилки из капала наружу. В среднем,
для полноценного расширения канала требуется только
три инструмента.

Рго Тарег можно использовать с понижающим приво-
дом, где скорость вращения составляет 300 РРМ в соот-
ветствии с руководством по применению. Преимущество
электрического мотора заключается в том, что врач мо-
жет выбрать желаемую скорость вращения и рекомен ду-
емый торк для каждого отдельного инструмента. Харак-
терные преимущества электрических моторов (Тесака/
АРТ, Осп15р1ау Ти1за Оеп(, Ти1за, Ок1а) обещают перевес-
ти машинную обработку каналов на следующий уровень
развития.

ОиагНес ЕЛез Оиап1ес файлы (АпаЛНс ЕпбоЛопЛсз,
Огап^с, Са1И)— вид никель-титановых инструментов с
Рис. 8-45 А Фотография ОоапГес файла, сделанная при помощи сканирующего электронного микроскопа демоне
трирует уменьшенные радиальные плоскости В Фотография, сделанная при помощи сканирующего электронного
микроскопа, демонстрирует тупую верхушку Оиапгес файла.

конусностью 0,12. 0.10. 0,09. 0,08. 0.07. 0,06. 0.05. 0,04,
0,03 и 0,02мм/мм. Все эти инструменты имеют О() = 0,25
мм. (^иап(ес файлы имеют уменьшенные радиальные
плоскости для снижения поверхностного трения, площа-
ди контактной поверхности и стресса инструментов. Те-
оретически, уменьшенные радиальные плоскости, улуч-
шают ирригацию в апикальной части и элиминацию де-
нтинных опилок наружу.

Оиап(ес файлы имеют поперечное сечение с двумя вы-
резками, что позволяет сделать эти вырезки более глу-
бокими, по сравнению с инструментами у которых три
вырезки. Повышенная глубина вырезок способствует
накоплению и выведению из канала дентинных опилок;
это также уменьшает вероятность перелома инструмен-
та. Переменные углы винтовой резьбы (^иап!ес файлов
уменьшают способность инструмента ввинчиваться в ка-
нал (рис. 8-45)

Степень конусности (^иап!ес файлов меняется на
протяжении их длины. Особенность их конструкции за-
ключается в равновесии между гибкостью и жесткос-
тью. Обычно врачи выбирают 0иап1ес файлы с безопас-
ной верхушкой или нережущей верхушкой. Рекомен-
дуемая скорость вращения для этих инструментов 340
КРМ. Оиап(ес файлы также выпускают с Аххезз типом
хвостовика, который на 30% короче обычного. Встав-
ленные в угловой наконечник с маленькой головкой
(АпаПНс ЕпбобопНсз, Огап^е, Са1И), эти инструменты
дают дополнительные 5мм межокклюзнонного рассто-
яния (рис. 8-46).

Форма канала и конусность файла Большой выбор инс-
трументов упрощает создание конусовидной формы ка-
налов, которая гарантирует полноценную очистку и
трехмерную обтурацию системы корневых каналов. Ис-
следование, оценивающее степень очистки канала в за-
висимости от формы, показало, что необходимая мини-
мальная конусность для качественной ирригации равня-
ется 0,08 мм/мм, а в идеале 0,1 мм/мм.68087 Даже инс-
трументами с конусностью от 0,02 мм/мм до 0,12 мм/мм,
используя подходящую методику, можно создать канал
любой конусности (рис. 8-47).

Рис. 8-46 Хвостовик файла ОоапГесЧ Аххе55 на 30% короче, чем у обыч-
ного файла.

Очищающие реагенты, приспособления и
индикаторы

Концентрация раствора, оптимальная температура, а
также частота, методика и продолжительность иррига-
ции для полноценной очистки сформированного канала
продолжают изучаться.910-56 Установлено. что использо-
вание комбинации из нескольких видов растворов, либо
их поочередное применение повышает эффективность
очистки.136 Кроме того, использование рентгеноконтрас-
тных растворов и эффективных, постоянно развиваю-
щихся технологий позволяет увеличить площадь ирри-
гации.71 |ММ7

Гипохлорит натрия Раствор гипохлорита натрия был
разработан во время Первой Мировой войны для лече-
ния ран доктором Оак1п.37Так как в то время антибиотики
еще не были изобретены Александром Флемингом, рас-
твор Оак1п спас многих людей от гибели при гангрене.41
С1огох и Ригех — источники для получения 5.25% рас-
Рис. 8-47 Сравнение апикальной формы и конусности файла А Обратите внимание, что инструментами с 0,02
конусностью при помощи методики «шаг назад» можно создать канал с 10% конусностью. В Обратите внимание на
различие в диаметрах на аналогичных уровнях между двумя вариантами препарирования

твора гипохлорита натрия. Гипохлорит натрия — сильно-
действующий н дешевый нррнгант, легко растворяющий
ткани пульпы.52 58 Применяют 3% или 5”<1 гипохлорит на-
трия. в таких концентрациях он способен уничтожать все
известные микроорганизмы при непосредственном кон-
такте, а также уникальной его особенностью является
растворение тканей пульпы во всех частях системы кор-
невых каналов.71128117

Так например, Сгохзгпап бОлетназадпродсмонстрнро-
вал, что растворение только что экстирпированной пуль-
пы, помещенной в чашку Петри с 5,25% раствором гипох-
лорита натрия происходит в течение 20—30 минут.22 Ис-
следования показали, что в канале, где предварительно
было проведено расширение верхних 2/3, подогретый
до 60"С (140"Г) раствор гипохлорита натрия значитель-
но улучшает растворение тканей пульпы.15 28 44 Шприцы с
гипохлоритом натрия можно подогреть до 6ОПС на водя-
ной бане, для этого их помещают в емкость с водой, ус-
тановленную в нагреватель (см. рнс. 8-48). Для дости-
жения оптимального клинического результата необхо-
димо готовить свежий раствор гипохлорита натрия каж-
дый день.98Чтобы полноценно растворить ткани пульпы,
необходимо заполнить полость зуба гипохлоритом на-
трия до краев (рис. 8-49). Одно из преимуществ предва-
рительного восстановления зуба заключается в том, что
благодаря этому ирригант может задерживаться в пуль-
парной полости Наибольшая эффективность нрриганта
реализуется при следующих условиях, подогрев до нуж-
ной температуры, обильное промывание сформирован-
ных каналов, достаточное время работы.1519107

Частота ирригации зависит от продолжительности
работы, но еще в большей степени от методики работы
инструментами. Как правило, проводят обильную иррп
гацию, затем рекапитуляцию и следующую ирригацию,
по крайней мере, через каждые 2—3 инструмента. Этот
цикл следует повторять чаще в более узких, длинных н
изогнутых каналах, н, особенно, при нетипичном ана
томическом строении системы корневых каналов.21 При
работе файлами поверхностное натяжение постепенно
продвигает ирригант вглубь канала. Однако если инс-
трумент располагается в относительно небольшом ка-

Рис. 8-48 Шприцы с гипохлоритом натрия нагревают до 140 Е на во-
дяной бане.

нале, файл вытесняет ирригант Когда инструмент выво-
дят нз канала, иррш ант обычно заполняет пространств*),
где находился файл, если только не возникает воздушная
эмболия. Этот феномен должен учитываться при интег-
рации большинства эффективных методов ирригации на
практике.107

Врачи могут выбрать наиболее предпочтительное на
свой взгляд приспособление для ирригации из большо-
г<> ассортимента Ирригацию можно проводить при по-
мощи шприцов, пассивным ручным впрыскиванием
Имеются также канюли различного ра<мера для бо-
лее глубокого проникновения и безопасного располо-
жения в канале Специальное строение канюли со сле-
пым концом позволяет выпускать ирригант через боко-
вое отверстие (рис. 8-50)*” Независимо от метода ир-
ригации, необходимо заполнять раствором гипохлорита
натрия пульпарную полость до краев, что способству-
ет растворению тканей, вымыванию дентинных опилок
и трехмерной очистке системы корневых каналов Рука,
Рис. 8-49 Полость доступа нижнего моляра заполнена до краев подог-
ретым раствором гипохлорита натрия эффективной концентрации.

которая держит шприц, постоянно во время ирригации
должна быть в движении, что предотвращает заклини-
вание иглы в стенках канала. Медленное введение ир-
рпгзнта в комбинации с постоянными движениями руки
фактически сведет к минимуму неосторожное выведе-
ние гипохлорита натрия.

Важно, чтобы ирригация проводилась в большом объ-
еме, часто и свежеприготовленным раствором, это улуч-
шает циркуляцию ирриганта во всех частях системы кор-
невых каналов. Недавно были разработаны новые техно-
логии, позволяющие распылять различные виды ирри-
ганта из емкости под воздушным давлением (У|5(а Оеп1а1
Ргос1ис15,Расте, XVI). С помощью такого прибора для ир-
ригации врач может выбрать вид ирриганта простым на-
жатием кнопки. В набор также входят различные канюли,
устанавливаемые на наконечник. Новое устройство для
ирригации удобно в использовании и позволяет более эф-
фективно очистить систему корневых каналов (рис. 8-51).
Хелатные соединения Хелатные соединения, вклю-
чающие ЭДТА (этилендиамнптетрауксусная кислота),
могут использоваться на практике для профилактики
многих осложнений при очистке н формировании кана-
лов.,76,,^5 Назначение хелатов — смазывание, эмульги-
рование и выведение дентинных опилок и тканей пульпы
в виде суспензии. Для практического применения хелаты
могут выпускать либо в форме вязкой суспензии, либо в
форме водного раствора, хотя химическое начало в них
одно и то же.

КСРгер(РгепиегОеп1а1 Рго(1ис15, кт^о!Рги551а, Ра) —
вязкое хелатное соединение. Основными его компонен-
тами являются: ЭДТА, пероксид мочевины н пропилен-
гликоль. Пропиленгликоль — любрикант, смазывающий

Рис. 8-50 Система для ирригации Мах-1-РгоЬе включает канюли разме
ром 25.28 и 30 со слепым концом и боковым отверстием

Рис. 8-51 Эндоирригатор. Этот прибор позволяет врачам легко выби-
рать и подавать в канал различные растворы для ирригации простым
нажатием кнопки.

инструменты и облегчающий их продвижение по облите-
рированным и труднопроходимым каналам.50131 РС Ргер
выпускается в шприцах большого объема, содержимое
которого можно распределить по маленьким шприцам
для одноразового использования у пациентов. Размет-
ка на шприце помогает контролировано заполнить пуль-
парную полость до краев (рис. 8-52). Предварительно
изогнутым файлом хелатные соединения продвигаются
из полости зуба в каналы посредством поверхностного
натяжения. Любрикант способствует проскальзыванию
файла между внутриканальными препятствиями, таки-
ми какдентикли пульпарной камеры или обрывки соеди-
нительной ткани.107 В более узких и облитерированных
каналах хелаты очень важны па этапе начального рас-
ширения верхней трети канала, так как они эмульгируют
органические ткани, мягкий дентин и сводят к минимуму
возможность блокирования канала, выводя дентинные
опилки и остатки тканей пульпы, которые могут засорить
канал в процессе обработки, в виде суспензии.
Рис. 8-52 А. РС Ргер из большого шприца размещен в маленькие шприцы в необходимом количестве для одноразо-
вого использования. В. После открытия устьев каналов полость нижнего моляра заполнили до краев РС Ргер.

Вязкая форма хелатов способствует эмульгированию
органических тканей и значительно улучшает проходи-
мость канала. Коллаген, как основную составляющую
пульпы, можно по небрежности спрессовать в клейкую
массу, что будет являться врачебной ошибкой. В случае
работы с витальной пульпой попытка прохождения ка-
нала даже файлом № 10 может быть опасна. При извле-
чении инструмента происходит спадение тканей (кол-
лапс). Хелатные соединения препятствуют этому явле-
нию и ускоряют эмульгирование, что облегчает введе-
ние последующего большего по размеру инструмента.
Вязкая форма хелатного соединения — хороший помощ-
ник в преодолении препятствий внутри канала и созда-
нии ровного гладкого пути к апексу. Хелатные соедине-
ния необходимо применять лишь на короткий промежу-
ток времени, в противном случае можно чрезмерно раз-
мягчить дентин, что приведет к нежелательным ятро-
генным осложнениям.'17

Вязкие хелаты лучше всего использовать для связыва-
ния органических тканей в жидкой среде. Например, КС
Ргер способствует флотации дентинных опилок и остат-
ков пульпы, что препятствует блокированию канала. Ир-
ригацию гипохлоритом натрия следует проводить после
применения КС Ргер; ее надо проводить медленно, час-
то и в большом объеме. Использование КС Ргер в ком-
бинации с гипохлоритом натрия приводит к образова-
нию свободного кислорода, который обладает бактери-
цидным действием по отношению к анаэробным бактери-
ям. Таким образом, совместное использование КС Ргер
и гипохлорита натрия значительно увеличивает эффек-
тивность удаления дентинных опилок и тканей пульпы из
системы корневых каналов (рис. 8-53).25134

Водорастворимую форму хелатных соединений лучше
всего использовать на заключительных этапах форми-
рования канала; она растворяет смазанный слой, состо-
ящий из органических и неорганических компонентов,
который формируется на стенках канала, в результате
действия режущих инструментов (рис. 8-54).75-82-85

Хотя известно, что машинные никель-титановые инс-
трументы эффективно удаляют распад из канала при об-
работке, но они прижигают дентинные опилки и остатки
пульпы в дентинных канальцах.87 Таким образом, после
формирования канал необходимо промыть 17% раство-
ром ЭДТА (Ко1И 1п1егпе11опа1, СЫса^о, 1Ь).61 Исследова-
ния показали, что экспозиция в течении 1 минуты рас-
твора ЭДТА удаляет смазанный слой, открывает дентин-
ные канальцы и подготавливает поверхность для адапта-
ции к гуттаперче и корневому цементу.69139

Визуализирующая эндограмма Успех эндодонтическо-
го лечения зависит от использования химических реа-
гентов, хорошо проникающих, циркулирующих и очища-
ющих все отделы системы корневых каналов. Наиболее
важные химические вещества, используемые для актив-
ной очистки каналов, гипохлорит натрия и хелатные со-
единения, нерентгеноконтрастны. Таким образом, эти
реагенты не могут помочь стоматологам в определении
анатомии корневых каналов по рентгенограмме. Об-
щепринятые рентгеноаппарат и рациовизиограф (8с1йк
Тескпо1о^1С5, Иеад Уогк, И У), не способны отобразить все
тонкости микроанатомии системы корневых каналов.

Недавно был апробирован новый экспериментальный
раствор, КибсНе 8о1и1юп, для использования в практи-
ческой эндодонтии.80"4147 Этот раствор состоит из5% ги-
похлорита натрия, гипака и 17% ЭДТА. Гипак — высоко-
Рис 8-53 Обратите внимание на вспенивание, которое происходит
после ирригации гипохлоритом натрия полости, заполненной НС Ргер.

контрастньй) инъекционный краситель, используемый в
медицине для ангиографии, артериографии, урографии.
Гипак - водный раствор двух солей йода: меглюмин диа-
тризоата и йодида натрия. Этот раствор имеет такой же
удельный вес как гипохлорит натрия, водорастворим, его
рН составляет 6,7—7,7 и он стабилен при комнатной тем-
пературе До настоящего времени стоматологи не имели
рентгеноконтрастных растворов, при помощи которых
в процессе лечения можно выявить анатомические осо-
бенности строения системы корневых каналов. Кис1<11е
8о1и<юп одновременно обладает в полной мере раство-
ряющим действием как гипохлорит натрия, визуализи-
рующим (так как он рентгеноконтрастный, как гуттапер-
ча), и, помимо прочего, улучшает пенетрацию благода-
ря низкому поверхностному напряжению.12 Врачи могут
использовать эндограм^у для определения микроанато-
мии, проверки формы и остаточной толщины стенок ка-
нала в процессе лечения.147

На практике, раствор заливают в систему корневых
каналов сразу после создания адекватного доступа к по-
лости зуба. Гипохлорит натрия, входящий в его состав,
будет растворять ткани пульпы, бактерии и их эндоток-
сины, которые скапливаются в системе корневых кана-
лов. Растворяющий компонент этого раствора постепен-
но очищает канал, давая, таким образом, возможность
солям йода проникнуть на его место.71 Эндограмма по-
лезна для определения таких патологий как кариес, на-
рушение краевого прилегания реставрации Эндограм-
ма помогает врачам справиться с внутренней резорбцией
корня, так как рентгеноконтрастный раствор дает инфор-
мацию о ее месторасположении, размере и распростра-
ненности. В случаях проведения повторного нехирурги-

Рис. 8-54 Флакон с водным раствором 17% ЭДТА

ческого эндодонтического лечения, эндограмма помога-
ет на этапах диагностики, планирования и исправления
ятрогенных ошибок Этот метод необходим врачам для
того, чтобы выбрать наилучший путь действия и решить,
стоит ли сохранять данный зуб или лучше его удалить.

Ультрасоник и микрощетки Ультразвуковой аппарат
был разработан и запатентован с надеждой, что он бу-
дет оптимально очищать систему корневых каналов,
как в процессе препарирования, так и после.8 2930 Одна-
ко прибор не оправдал ожидания врачей, относительно
использования его как главного и основного устройства
для формирования каналов.48 84 Ультрасоник продемонс-
трировал недостаточную очищающую эффективность, и
может рассматриваться только как дополнительный ме-
тод обработки каналов.78-94

Однако использование ультразвуковой энергии для
активации ирригации в адекватно сформированном ка-
нале продолжает вызывать интерес.8 9 64 Канал, сфор-
мированный в соответствии с механическими требова-
ниями, удобен для ультразвуковой активации иррига-
ционного раствора. Обычно, тонкий файл без давления
вводят в канал и активируют ультразвуком. Энергия,
переданная файлу, продуцирует движение жидкости,
называемое акустическими волнами Эта механическая
энергия способна нагревать гипохлорит натрия и уда-
лять дентинные опилки, образующиеся во время фор-
мирования канала.2-34 Комбинация из активации и по-
догревания ирриганта эффективно помогает очистить
все отделы системы корневых каналов.15 28 Врачи счита-
ют, что активированные ультразвуком файлы приводят
к сколам и портят стенки каналов на заключительных
этапах обработки.31 Недавно были созданы безопасные
(не режущие) никель-титановые инструменты для уль-
трасоника. Тестирование показало их преимущества
для ультразвуковой активации перед режущими файла-
ми, но вто же время, они не могут тесно соприкасаться с
неровностями, втом числе и с неровностями стенок кор
невых каналов. Эти недостатки учтены при усовершенс-
твовании инструментов.

Достижения в технологии производства тонкой про-
волоки, прогресс в литьевом формировании, совер-
шенствование материалов для синтетической щетины и
технологии прикрепления щетины сделали возможным
создание эндодонтических микрощеток для практичес-
кого использования (рис. 8-55, А). Изучены и определе-
ны оптимальная конфигурация, наилучшая длина, диа-
метр, жесткость и материал каждой щетинки (рис. 8-55,
В). Щетинки присоединяют либо к плетеной проволоке,
либо к гибкому пластиковому стержню. Микрощетки
можно использовать с вращающими либо с ультразву-
ковыми наконечниками на заключительных этапах фор-
мирования корневых каналов.01-6вДля обоих типов на-
конечников эндощетки выпускаются согласно стандар-
ту 150 длиной 16 мм, с диаметром Оо 0,40, 0,50, 0,60 и
0,80мм; их конусность соответствует размерам дополни-
тельной гуттаперчи Ппе-тедшт, тегНит, тед1ип1-1аг^е,
1аг^е соответственно (рис. 8-55, С, О). Вращающиеся
со скоростью примерно 300 РРМ микрощетки, щетин-
ки которых оформлены в спираль, эффективно удаля-
ют остатки дентинных опилок наружу. Микрощетки для
ультразвукового наконечника дополнительно активиру-
ют раствор гипохлорита натрия и 17% ЭДТА, тем самым
очищая канал.64 134 149 Было проведено исследование с
целью установить, какой метод активации микрощеток,
какой раствор и последовательность ирригации наибо-

лее оправданы и эффективно очищают систему корне-
вых каналов и открывают дентинные трубочки. Соглас-
но этому исследованию, не беря во внимание вращаю-
щий наконечник, ультразвуковая активация микроще-
ток в комплексе с экспозицией 17% ЭДТА в течение 1
минуты на заключительном этапе формирования систе-
мы корневых каналов дает отличный результат.

ТЕХНИКА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

Механические принципы формирования корневых кана-
лов применимы к различным типам инструментов. При-
нимая во внимание постоянное развитие инструментов,
стратегии и техники их применения для очистки и форми-
рования системы корневых каналов, принципы формиро-
вания каналов также совершенствуются. Клинические
результаты заметно улучшаются, когда использование
самых современных технологий совмещается с высоким
уровнем бригадной работы и организованностью (рис. 8-
56). В теннисе лучший игрок тот, который не отвлекает-
ся и может сконцентрировать все свое внимание на мяче.
Врач, как в теннисе, должен изолироваться от отвлека-
ющих факторов и сосредоточиться на канале. Врачи, ко-
торые «в канале» и мысленно и физически — хорошие

Рис. 8-55 А Прототип эндодонтических микрощеток, сужающихся к верхушке. В Крупный план микрощеток де-
монстрирует переплетение проволоки для укрепления щетинок и их конфигурацию С Четыре варианта микроще-
ток с различной конусностью для вращающего наконечника. О Четыре варианта микрощеток с различной конус-
ностью для ультразвукового наконечника.
Рис. 8-56 На качество лечения влияет использование микроскопа, ко-
мандная работа и организация процесса лечения.

специалисты; эта способность значительно улучшает ре-
зультат лечения.

Последовательность препарирования
корневого канала

После того, как сформирован прямолинейный доступ, и
все устья обнаружены, все внимание надо сосредоточить на
формировании корневых каналов. Если пульпа витальная,
кровоточащая, то пульпарную полость до краев заполняют
вязким хелатным соединением. Если пульпа некротизиро-
вана, полость промывают, а затем заполняют 5,25% рас-
твором гипохлорита натрия. Основываясь на данных диа-
гностической рентгенограммы, тонкий стальной файл из-
меряют и изгибают в соответствии с предварительной дли-
ной и искривленностью канала. Стальными файлами с ко-
нусностью 0,02 № 10 и № 15 проверяют проходимость вер-
хних 2/3 канала. После этого канал промывают и расши-
ряют его верхнюю часть, используя ручные или машинные
инструменты. Когда верхние 2/3 длины канала адекватно
расширены и промыты ирригантом, исследуют апикальную
треть канала и суммируют информацию. Диагностические
файлы используют для преодоления уступов канала, со-
здания ровного и гладкого пути к верхушке и поддержания
проходимости канала. Окончательная рабочая длина опре-
деляется либо при помощи апекслокатора, либо рентгено-
логически. Несмотря на преимущества электронного апек-
слокатора, иногда рентгенограмма зуба с файлом в канале
дает ценные сведения. Когда проходимость канала и анато-
мия полностью определены, можно решить каким методом
заканчивать обработку апикальной трети канала: ручным
или машинным. Далее будут описаны методы формирова-
ния канала, как выбрать, применить инструменты и в какой
последовател ьности.

Рис. 8-57 А Диагностический файл можно использовать с целью проверки прямолинейности доступа, определе-
ния диаметра и уточнения анатомического строения системы корневых каналов. В Файл № 15 проходит путь файла
№ 10. сглаживая его, и определяет переход к следующему шагу лечения.
Исследование версних двух третей длины
канала

Для исследования верхних 2/3 длины канала использу-
ется стальной файл конусностью по 150 0,02 мм номеров
10 и 15. Диагностические файлы не предназначены для
точного определения длины канала; они обеспечивают
получение другой важной информации (рнс. 8-57)1'17:

1.	С их помощью можно получить представление о диа-
метре поперечного сечения канала, проходимости ка-
нала и степени его облитерации.

2.	Они помогают определить, прямолинеен ли доступ.
Это показывает расположение ручки инструмента.
Если доступ прямолинейный — рукоятка будет сто-
ять прямо и параллельно вертикальной оси зуба, а
если нет — рукоятка будет отклонена от этой оси. Та-
ким образом, если мы видим, что рукоятка пересека-
ет продольную ось зуба, то необходимо провести рас-
ширение для достижения прямолинейного входа инс-
трумента в канал. На практике, расширение полости
доступа часто совмещают с избирательным удалением
нависающего дентина из верхней трети канала. Этот
нюанс значительно упрощает все последующие про-
цедуры и улучшает очистку и формирование системы
корневых каналов (рис. 8-56).

3.	Они помогают получить важную информацию относи-
тельно анатомического строения системы корневых ка-
налов. Врачи должны знать пять наиболее часто встре-
чающихся анатомических форм: соединение каналов,
изгиб, раздвоение, двойной изгиб, разветвление.

Большинство каналов имеют достаточное пространс-
тво для прохождения файла № 10. Введя этот инструмент

в канал, продвигаем апикально, медленно покачивая ру-
коятку вперед и назад. Вращение фай.та па 15° по часо-
вой стрелке, следует за вращением па 15й против часовой
стрелки. Повторение этих возвратно-поступательных
движений позволяет файлу продвигаться вниз по каналу
автоматически. На практике возможно только два вари-
анта прохождения файла по каналу:

1.	В прямолинейных каналах возвратно-поступательные
движения способствуют пассивному прохождению
файла по каналу, а в некоторых случаях оп может про-
скользнуть па всю длину.

2.	В более узких, изогнутых или разветвляющихся ка-
налах конусность инструмента часто превышает ко-
нусность канала и, следовательно, продвижение в них
файла в направлении верхушки будет ограничено.

В любом случае, не следует па ранних этапах пытать-
ся пройти канал до верхушки. Если врач чувствует, что
файл № 10 свободно проходит канал на всю длину, следу-
ет переходить к большему по размеру инструменту. Диа-
гностические процедуры необходимы для создания или
подтверждения проходимости верхних 2/3 канала. Кроме
этого, диагностические файлы используются для иссле-
дования любой части канала.

В случае, когда канал плохо проходим, файлом № 10
часто не удается пройти на всю длину. Это не должно Вас
беспокоить, так как согласно этому методу формирова-
ния канала нет заданной длины, на которую должен пог-
ружаться каждый конкретный файл. Если врач чувству-
ет сопротивление при продвижении инструмента, следу-
ет оттянуть инструмент на 1—2 мм вверх и опиливающи-
ми движениями расширить диаметр поперечного сече-

Рис. 8-58 А Попытка прохождения канала, когда рукоятка инструмента расположена не по оси в результате неадекватного доступа
может привести к ятрогенным ошибкам В. Расширенный доступ в комплексе с предварительным расширением верхних 2/_> длины
канала выравнивает положение рукоятки и способствует продвижению файла на большую глубину.
ния канала. Затем файл вновь пассивно вводят в канал
до зоны сопротивления, малоамплитудные пилящие дви-
жения завершают режущий цикл. Такой цикл повторя-
ют 5 - 6 раз Каждый режущий цикл удаляет нависаю-
щий дентин, продвигает ирригант или хелатные соеди-
нения глубже, переводит большее количество органа
ческих остатков в суспензию и выравнивает стенки ка-
нала. В случае, когда файл № 10 свободно проходит ка-
нал практически на всю рабочую длину, исключая пос-
ледние 2-3 мм, следует перейти к файлу № 15. Проце-
дура предварительного расширения создает пространс-
тво для последующей работы машинными инструмента-
ми. Таким образом, на этой стадии лечения желательно
диагностическими файлами работать не на полную длину
канала, срезая дентин с боковых стенок канала при выве-
дении инструмента

После файла № 10 переходят к № 15, диаметр О0 кото-
рого на 50% больше. Этот инструмент пассивно вводят в
капал до ощущения сопротивления. Если файл проходит
на всю рабочую длину канала, то берут следующий инс-
трумент — № 20 Если есть ощущение, что инструмент за-
стревает в канале, не доходя верхушки, то опиливающи-
ми движениями расширяют канал, увеличивая объем ир-
ригации и освобождая путь. За серией возвратно-посту-
пательных движений следует режущий цикл, что создает
большее расширение верхней трети канала и, в свою оче-
редь, увеличивает пространство для ирригации и способс-
твует удалению дентинных опилок и остатков пульпы.

В прямых каналах после использования файла № 15 в
большинстве случаев можно переходить к машинной об-
работке. Сначала обильно без давления промывают ка-

нал гипохлоритом натрия. Если предварительно исполь-
зовался КС Ргер, то будет сильное вспенивание, которое
эффективно удаляет дентинные опилки и остатки пуль-
пы из полости зуба наружу, где их можно аспирировать.
Далее врачу следует провести рекапитуляцию файлом
№ 10, продвинув тем самым новую порцию ирриганта
глубже. Теперь файл № 10 будет проходить по каналу
значительно легче и на большую глубину, даже если до
этого канал был труднопроходим и частично облитериро-
ван. Чтобы продвинуть этот очищающий файл еще глуб-
же надо сделать несколько возвратно-поступательных
движений с амплитудой 1—2 мм. Осторожное повторение
таких движений поднимает опилки в коронковую часть и
позволяет инструменту скользить вниз по каналу Следу-
ющая серия возвратно-поступательных движений долж-
на быть с увеличенной амплитудой до 2—3 мм. Если файл
свободно скользит по каналу, необходимо повторить ир-
ригацию для удаления всех опилок, которые перешли в
раствор (рис. 8-59).

После использования двух файлов с конусностью
0,02 мм/мм, создается достаточное пространство для ра-
боты более эффективными машинными инструментами.
Однако, если канал еще недостаточно широкий, с помо-
щью 20, 25 и 30 файлов следует расширить его по опи-
санной выше методике. Это даст возможность пассивно-
го введения машинных инструментов (рис. 8-60).

Препарирование верхних двух третей длины
канала

Расширение верхних 2/3 длины канала можно проводить
либо по методике «шаг назад» (51ер-Ьаск), либо от корон-

ис. 8 59 А. Следует проводить обильную ирригацию без давления, для вымывания опилок и остатков пульпы в
коронковую часть, где они могут быть аспирирован). В При проведении рекапитуляции файлом №Ю производят
возвратно поступательные движения с небольшой амплитудой для разбивания конгломератов инфицированных
масс и переведения их в раствор С После использования очищающего файла следует провести ирригацию для
удаления образовавшихся опилок
Рис.8-60 А. Флексофайл № 20 введен в корневой канал и, если он не проходит на всю рабочую длину, необходимо
пассивно продвигать инструмент, чтобы углубить зону обработки. В. Работая флексофайлом № 25 можно постелен
но улучшить доступ к апикальной трети корня С Использование флексофайла №30 позволяет удалить нависающий
дентин, увеличить объем ирриганта и достичь цели обработки.

ки вниз (сго'л'п-до'л'п). Следует хорошо представлять себе
различия между этими методиками. Техника 8(ер-Ьаск, не
зависимо от типа используемого набора инструментов, за-
ключается в последовательном использовании инстру-
ментов, начиная с меньшего размера, постепенно увели-
чивая размер.27-49 100 Техника сгоу/п-с1о'л'п — последова-
тельное использование инструментов от большего раз-
мера к меньшему.93-90 Общее мнение, что 1М!Т! файлы для
машинной обработки лучше применять в технике сгохуп-
йохуп, а 150 ручные файлы и ОС втехнике 5<ер-Ьаск.81 Есть
два преимущества использования файлов и ОС в технике
8<ер-Ьаскдля предварительного расширения канала:

1.	Меньший инструмент может легче проникнуть в ка-
нал и на большую глубину, где он работает в малоам-
плитудной пилящей технике. В методике сгохуп-йохуп
данная техника применяется для более крупных инс-
трументов, что может привести к нечаянному смеще-
нию дентиклей и соединительной ткани пульпы в про-
странство канала.

2 Обработку верхних2/3 канала проще провести втехни-
ке 51ер-Ьаск, осторожно обходя область фуркации и ра-
ботая со стороны большего объема дентина.63-79-|о7Это
особенно важно в клинических случаях, когда ручка
инструмента располагается не параллельно продоль-
ной оси многокорневого зуба (см. рис. 8-58). При нали-
чии фуркации большое значение имеет смещение стен-
ки канала от этой опасной зоны (рис. 8-61, А).70-84-99 По-
перечный срез верхней трети таких корней демонстри-
рует, что просветы каналов располагаются не по цент-
ру корня. Вместо этого они часто отклонены в сторону
фуркационной вогнутости (рис. 8-61, В) (см. главу 7).
СС применяют для удаления дентина одним-двумя дви-

жениями с наружных стенок канала вдали от фуркации
(рис. 8-61, С). Часто необходимо расширение полости
доступа за счет перемещения стенки медиально, что со-
здает прямолинейный доступ к апикальной трети ка-
нала (рис. 8-61, О). Использование 06 в технике 81ер-
Ьаск предохраняет структуры зуба, перемещает канал
от опасного места в области фуркации и отвечает меха-
ническим требованиям к формированию и очистке ка-
налов (рис. 8-61, Е). В случае, когда отсутствует прямо-
линейный доступ к корню, опыт показывает, что любые
машинные инструменты (использующиеся от большего
к меньшему), во время препарирования смещают канал
в сторону фуркационной вогнутости. Это происходит
потому, что машинные инструменты в технике сгоххп-
йохуп равномерно удаляют дентин по всей окружности
канала (рис.8-61, Е).

Для предварительного расширения верхних 2/3 длины
канала могут применяться различные техники.

Ручные инструменты Если врач решил использовать
для расширения верхних 2/3 канала ручные инструмен-
ты, то наилучший способ удаления дентина в этой облас-
ти — техника сбалансированных сил.57102105 Модифика-
ция этой техники включает все ее лучшие стороны, в то
же время из нее исключены нежелательные моменты, та-
кие как:

1.	Использование М(Т| файлов с безопасной верхушкой с
35 по 60 номер.104

2.	Ограниченное применение только на прямолинейном
участке каналов с резкими изгибами и раздвоениями.

3.	Осторожное применение в апикальных 2—3 мм канала
со сложной анатомией.
Рис 8-61 А Предполагаемый путь создания доступа демонстрирует, что система мезиальных каналов отходит от
пульпарной камеры под резким углом, и особого внимания заслуживает вогнутость на фуркационной стенке мези-
ального корня. В Поперечное сечение мезиального корня показывает, что каналы и связывающий их перешеек от-
клоняются в сторону фуркации. С СС - идеально подходят для обработки одной или сразу двух стенок. Их стержень
дугообразно изгибается, что позволяет обрабатывать стенки канала вдали от фуркации О Длинный хирургический
алмазный бор используется для выравнивания и смещения мезиальной стенки полости доступа Е СС используются
для перемещения канала от опасной области фуркации по методике шаг-назад Е Поперечное сечение мезиального
корня демонстрирует, что СС обеспечивают более центральное расположение канала, в отличие от ГМ1Т1 машинных
файлов, которые равномерно по всей окружности канала срезают дентин со стенок
Согласно технике сбалансированных сил инструмен-
ты используются в 51ер-Ьаск последовательности, фор-
мируя предварительное расширение и быстро создавая
доступ к апикальной трети канала. Далее описаны от-
дельные фазы, составляющие один инструментальный
цикл «сбалансированных сил».

Фаза 1 — введение файла. При введении инструмента
ручкой файла осуществляют возвратно-поступательные
движения до ощущения сопротивления. Затем рукоятку
файла следует повернуть на 45-90°. Вращая инструмент
по часовой стрелке, продвигают инструмент вниз, погру-
жая его режущие грани в дентин (рис. 8-62, А).

Фаза 2 — срезание. В процессе этой фазы врач при-
кладывает одновременно две силы к файлу. Одновремен-
но поворачиваем файл против часовой стрелки и надавли-
ваем апикально(рис. 8-62, В). Когда происходит вращение
файла против часовой стрелки, стремление файла выйти
из канала сбалансировано силами, погружающими его в
канал.23101102 Считается нормой, если во время срезания
дентина со стенок канала слышно потрескивание и пощел-
кивание. После первого режущего цикла инструмент без
усилий необходимо продвинуть глубже, согласно методи-
ке, описанной в фазе 1; и далее повторяем режущий цикл
фазы 2. Фазы 1 и 2 могут повторяться 2—4 раза; это огра-
ничивается, в конечном счете, диаметром канала, либо ко-
личеством дентинных опилок, либо и тем и другим.

Фаза 3 — выведение дентинных опилок. Дентин,
срезанный в процессе фазы 2, располагается частич-
но между режущими гранями файла, а частично в кана-
ле апикальнее верхушки инструмента. Эти дентинные
опилки могут быть удалены из канала вращением фай-

ла по часовой стрелке, с одновременным подтягивани-
ем инструмента вверх (рис.8-62). Файл не может продви-
нуться апикально, так как это стремление сбалансирова-
но силами, вытягивающими файл наружу. После двух-
трех ротаций файл выводят из канала; на его верхушке
будут дентинные опилки.

Техника сбалансированных сил одна из наиболее эф-
фективных и имеет три преимущества по сравнению с
другими ручными способами расширения верхних 2/3
канала. Эти преимущества заключаются в следующем:
1. Файл срезает дентин верхушечной частью, а не всей
поверхностью. Это дает врачам контроль над инстру-
ментом и позволяет избирательно срезать и удалять
дентин в определенных областях канала.

2.	Безопасная верхушка Г''4|Т| файла остается в центре
канала во время фазы 2. Таким образом, это позволя-
ет безопасно и равномерно убрать дентин вдоль про-
дольной оси канала, не углубляясь в сторону фуркаци-
онной стенки в многокорневых зубах.

3.	Нет необходимости предварительно изгибать ГЛТ!
файлы согласно анатомии канала; их можно исполь-
зовать такими прямыми, какими они были произведе-
ны. Это обосновано тем, что их технические характе-
ристики и методика использования позволяет файлам
всегда располагаться по центру канала; таким обра-
зом, файл эффективно проходит даже самые изогну-
тые каналы.

Расширение проводят 35, 40 и 45 МП! файлами, сре-
зая дентин и формируя канал либо с помощью возврат-
но-поступательных движений, либо согласно технике
сбалансированных сил (рис. 8-63). В этих подходах нет

А, В

Рис. 8-62 А Продвижение М|Т| файла № 35 вниз по каналу с возвратно-поступательными движениями Когда на-
чинает ощущаться сопротивление, вращаем файл на 45-90” по часовой стрелке, таким образом, файл врезается в
дентин. В Срезают дентин вращением рукоятки инструмента против часовой стрелки, одновременно производя
апикальное давление, для предотвращения выкручивания файла из канала С Дентинные опилки удаляются вра-
щением ручки файла по часовой стрелке, одновременно выводя инструмент из канала, для предотвращения его
пог ружения вниз.
заданной глубины, на которую должен погружаться кон-
кретный файл На каждом уровне канала работают инс-
трументами несколько раз, медленно и без выраженных
усилий. Если данный файл перестает погружаться в де-
нтин, значит либо степень конусности файла превосхо-
дит степень конусности канала, либо его режущие грани
забиты дентинными опилками.

В процессе расширяющих манипуляций необходимо
проводить ирригацию, затем рекапитуляцию очищаю-
щим файлом № 10, разрушая скопления дентинных опи-
лок и переводя их в раствор, и снова ирригацию, вымывая
все опилки из канала (рис. 8-64). Когда большая часть
канала расширена, файл № 10 может погрузиться в ка-
нал намного глубже (часто до верхушки), затем форми-
рование можно продолжить 50, 55 и 60 файлами (рис. 8-
65). Врач может выбрать метод из описанных выше для
постепенного расширения и очищения верхних 2/3 дли-
ны канала. После смены трех инструментов необходимо
провести ирригацию, рекапитуляцию и повторную ирри-
гацию (рис. 8-66). Постепенно в процессе формирования
ирригационную иглу можно будет ввести глубже в ка-
нал. Пассивная ирригация вымывает и удаляет дентин-
ные опилки Новая порция ирриганта может проникнуть
дальше в дентинные канальцы и латеральные каналы,
дополнительно улучшая очистку.

Рекапитуляция между стадиями формирования поз-
воляет продвигать инструменты все глубже и глубже. С
каждым шагом конусность канала увеличивается, что
служит доказательством постепенного, равномерно-
го увеличения размера .инструмента с одновременным
уменьшением глубины проникновения. Согласно данно-

му методу формирования, ручные инструменты, хотя они
и менее эффективны, чем машинные, могут применяться
как для частичной, так и для полной обработки верхних
2/3 длины канала.

СС Использование инструментов серии СС значительно
ускоряет проведение процедуры расширения верхних 2/3
канала.117 Опыт показал, что большинство каналов мож-
но расширить с помощью СС. СС следует помещать в
канал только после того, как проведена его диагностика
файлами № 10 и № 15. Диаметр Э)6 файлов№ 10 и № 15
составляет 0,42 и 0,47 мм соответственно. Максимальный
диаметр головки СС-1 по 150 соответствует О0 50 фай-
ла (50,0 мм) Если после прохождения диагностическими
файлами канал еще недостаточно широк для СС 1, сле-
дует продолжить расширение канала, пока нс получится
достаточное пространство. Если в процессе диагности-
ческой процедуры в канал вносили КС Ргер, чрезвычайно
важно перед использованием СС обильно промыть канал
гипохлоритом натрия.

Техника расширения с помощью СС начинается с пас-
сивного введения СС-1 без вращения в канал до легкого
соприкосновения с нависающим дентином Затем следу-
ет оттянуть СС вверх на 1—2 мм, чтобы он не контактиро-
вал со стенками. Далее, пламевидной головкой СС вы-
метающим движением удаляют дентин с нужной стенки
канала. Стрежень СС должен изгибаться дугой, что бу-
дет пропорционально снижать давление режущей голо-
вки СС на выбранную стенку, и в результате происходит
перемещение канала от наружной вогнутости и опасной
зоны фуркации. Далее следует преднамеренно, медленно

В*4П м.т^ -	35 может использоваться по различным методикам, формируя основную часть канала

Ф илом работают на меньшей глубине, постепенно расширяя канал. С Ы|Т| файлом № 45 работают на
ньшеи глубине улучшая доступ к апикальной трети канала
А, В

Рис. 8-64 А После процедуры предварительного расширения, канюлю для ирригации можно продвинуть глуб-
же в канал, пассивно доставляя новую порцию ирриганта. В. Рекапитулирующий файл применяется с маленькой
амплитудой хода, не доходя до верхушки, для разбивания скоплений дентинных опилок и перевода их в раствор.
С Повторная ирригация после очищающего файла выводит больше опилок; это позволяет новой порции ирри-
ганта проникнуть в систему корневого канала.

Рис. 8-65 А !М!Т| файл № 50 можно применить для срезания и удаления нависающего дентина в средней трети
канала. В М|Т1 файл № 55, хотя его О0 всего лишь на 10 % больше, чем у файла № 50. может использоваться для
большего расширения канала (если это требуется) С Г\НТ| файл № 60 прогрессивно расширяет и очищает канал для
улучшения доступа к апикальной трети.
Рис. 8-66 А. Ирригация позволяет удалить дентинные опилки и остатки пульпы из канала и пополнить его свежей
порцией раствора. В Файл № 10 применяется малоамплитудными пилящими движениями, разрушая скопления
опилок и переводя их в раствор С Процедура повторной ирригации после рекапитуляции файлом № 10 позволяет
удалить большее количество дентинных опилок и пополняет запас свежим ирригантом

и методично выметающими движениями, вывести голо-
вку СО из канала придерживаясь механического требо-
вания № 1. Существующая техника изгиба стрежня СС
дугой небольших размеров не исключает случайной по-
ломки инструмента, но это легко поправимо. Процедуры
предварительного расширения с помощью СС увеличи-
вают корневой доступ, улучшают ирригацию и способс-
твуют удалению дентинных опилок.

Когда канал расширяется и создается пространство
хотя бы в несколько миллиметров, СС можно продви-
нуть в канал немного глубже. Для этого вращающимся
СС слегка постукивают, применяя давление, аналогич-
ное давлению при письме острым графитовым каранда-
шом. Это легкое постукивание или «клюющее движе-
ние» продвигает СС на несколько миллиметров глубже
в канал. Продвижение СС апикально должно произво-
диться на основании трех диагностических снимков, поз-
воляющих получить представление о размерах корня,
его искривлении и вогнутости.

Когда СО перестает двигаться вниз по каналу, следует
прекратить давление и оттянуть СС вверх примерно на
1 мм. Далее необходимо повторить серию выметающих
Движений, расширяющих канал в нависающей области. В
круглых каналах опиливающими движениями по окруж-
ности обрабатывают одну или одновременно две стенки
канала В однокорневых и многокорневых зубах с наруж-
ной инвагинацией врачам следует всегда проводить вы-
метающие движения, изгибая стерженьдугой, таким об-
разом, чтобы головка СС находилась в области наиболь-
шего обьема дентина и подальше отфуркации. Когда СС
используют в многокорневых зубах, надо не забывать о

правиле: название канала указывает, в направлении ка
кой стенки будет проводиться расширение.107

Секрет формирования верхних 2/3 канала с помо-
щью СС заключается в первоначальном расширении
отдельной области с последующим продвижением СС
вниз по каналу «клюющими движениями». Повторение
этого цикла безопасно и постепенно расширяет канал
до заранее предусмотренных границ. После использо-
вания СС 1 в прямолинейном канале, считается нор-
мой, когда головка наконечника располагается близко
к окклюзионной поверхности зуба, в то время как режу-
щая часть СС находится глубоко в канале (рис 8-67, А)
После каждого СС врач должен промыть канал гипох-
лоритом натрия, провести рекапитуляцию файлом № 10
для разрушения скоплений дентинных опилок и повто-
рить ирригацию для удаления опилок.

Заполнив пространство системы корневого канала ги-
похлоритом натрия, врач переходит к следующему номе-
ру СС. Без вращения СС вводят в канал до тех пор, пока
головка инструмента не соприкоснется со стенками ка-
нала. Затем оттягивают СС вверх, чтобы освободить его
головку, и работают согласно описанной выше методике.
СС-2, СС-3, СС-4 используют последовательно, посте-
пенно уменьшая с каждым следующим номером СС глу-
бину его проникновения (рис. 8-67. В-О). В общих случа-
ях. СС-1 вводят в канал на 16—17 мм от уровня анатоми-
ческого ориентира Каждый последующий СС, больший
по размеру, вводят в канал, равномерно уменьшая глуби-
ну проникновения на 2—3 мм, таким образом, СС-4 пог-
ружают в многокорневых зубах иа глубину его рабочей
части. СС-5 и СС-6 используют выше устья канала, для
Рис. 8-67 А СС-1 используется для удаления нависающего дентина малоамплитудными пилящими движениями
В СС-2 избирательно срезает дентин со стенок и улучшает форму канала С 66-3 отступив шаг назад продолжает
расширять верхние 2/3 канала. О 66-4 сглаживает переход между стенками доступа и верхней частью канала

расширения полости доступа, создавая гладкий переход
между пульпарной полостью и каналом. Введение не-
скольких или всех СС на одинаковую глубину приводит
к чрезмерному удалению дентина, без нужды ослабляет
стенки канала; на рентгенограмме после лечения канал в
этом случае будет выглядеть как «бутылка кока-колы».

При формировании канала с помощью СС следует ру-
ководствоваться здравым смыслом и тактильной чувс-
твительностью; глубина погружения инструментов зави-
сит от морфологии канала и его искривленности. В ко-

нечном счете, врачи должны выработать рациональную
последовательность препарирования корневого канала,
что специфично для каждого корня <и"0'1 7СС сглажива-
ют, очищают и спрямляют верхние 2/3 канала, образуя
при этом значительное количество дентинных опилок.
После использовании каждого СС, или максимум двух
СС, необходимо провести ирригацию, рекапитуляцию
очищающим файлом Л? 10 для разрушения скоплении
опилок и снова повторить ирригацию Если файл № 10
встречает на пути сопротивление, следует пробиться
Рис. 8-68 А Диагностический файл подтверждает прямолинейность доступа, калибрует диаметр канала и выяв-
ляет анатомию системы корневого канала В Файл № 15 проходит путь файла № 10, сглаживая его, и определяет
переход к следующему клиническому шагу

сквозь пего, при помощи легких повторяющихся «клюю-
щих^ движений с небольшой амплитудой (1—2 мм), пока
файл не станет продвигаться свободно. Файл № 10 будет
перемещать дентинные опилки в раствор, таким образом,
потребуется еще раз провести ирригацию. Прямолиней-
ные крупные каналы можно сформировать однократным
прохождением серии СС. Однако в более трудных кана-
лах может потребоваться проведение 2-х рекапитуляций
через серию СС для создания однородной конусности, а
сложные системы корневых каналов требуют еще боль-
шего количества рекапитуляций.

Вращающиеся МГН инструменты №Т| файлы для машин-
ной обработки существенно усовершенствуют формиро-
вание верхних 2/3 практически всех каналов. Врачи могут
выбрать РгоРПе с конусностью 0,04 или 0,06, формирова-
тели устьев, СТ вращающиеся файлы, РгоТарегз, (^иап1ес
файлы, либо комбинацию этих инструментов с любыми
другими инструментами из этой или другой серии.

Руководство по использованию машинных инс-
трументов. Существует несколько установленных
правил относительно использования ГЧ1Т1 инструментов
для машинной обработки. Важно сформировать полость
доступа таким образом, чтобы образовался прямолиней-
ный подход к устьям каналов Далее машинные инстру-
менты помещают в часть канала, предварительно прой-
денную диагностическими ручными файлами (рис.8-68).
Тонкий, гибкин стальной ручной файл 0.02 конусности
определяет прямолинейность доступа, диаметр попереч-
ного сечения и анатомию канала; это дает врачам пред-
ставление относительно возможности применения ма-
шинных инструментов. Вдобавок, существуют опреде-
ленные стандарты к ГДТ! машинным инструментам, ка-
сающиеся скорости их вращения, последовательности н

метода применения Руководящие принципы можно сум-
мировать следующим образом:

1 Прямолинейный доступ. Лучший способ определить
прямолинейность доступа по положению ручки инс-
трумента: параллельна она продольной оси зуба или
нет (см. рис 8-58) Когда корни располагаются под
клинической коронкой и ручка файла, вставленного
в канал, пересекает продольную ось зуба, использо-
вание машинных инструментов может привести к пе-
релому корня или создать линейную перфорацию па
боковой стенке. Для выравнивания положения файла
относительно продольной оси зуба, преимуществен-
но используются СО. Как только ручка файла станет
параллельной оси зуба можно переходить к машинной
обработке 14'111 файлами

2 Диаметр поперечного сечения Диаметр поперечного
сечения определяется ручным файлом перед исполь-
зованием машинных инструментов Необходимо до
статочное пространство для прохождения безопаской
или частично режущей верхушки машинными инстру-
ментами. Например, если провезена диагностика ка-
нала файлами № 10 и № 15 с конусностью 0.02 на 2—
3 мм меньше предполагаемой рабочей длины, то в вер-
хней части канала образовалось больше пространс-
тва, чем предполагает название файлов. Длина режу-
щей части Юи 15 файлов составляет 16 мм, а диаметр
О — 0,42 и 0.47мм соответственно. Эти тонкие ннс-
трумепты обеспечивают достаточное раскрытие для
использования машинных инструментов.

.3 Анатомия системы корневого канала Анатомия систе-
мы корневых каналов может быть систематизирована
с помощью пяти наиболее часто встречающихся форм.
Диагностический файл позволяет получить важную
информацию относительно кривизны, двойного изги-
ба, либо раздвоения канала. Далее перед использо-
ванием машинных инструментов врач должен опреде-
лить разделяется ли одиночный канал, или это два ка-
нала, сливающихся в пределах корня. Каналы с такой
анатомической формой не подходят для обработки ма-
шинными инструментами. Диагностические файлы не
предназначены для измерения длины капала, скорее,
их надо представлять как важный источник информа-
ции перед процедурами формирования канала.

4.	Скорость и последовательность. Уменьшить вероят-
ность поломки машинных инструментов можно, ис-
пользуя их в понижающих электрических моторах,
которые автоматически регулируют торк (крутящий
момент), специфичный для каждого инструмента (рис.
8-69) Машинные инструменты должны использо-
ваться согласно руководящим принципам, основан-
ным на практическом опыте. Для уменьшения веро-
ятности поломки, их лучше использовать, начиная с
инструментов с большей конусностью или диаметром
□0, постепенно переходя к меньшим по размеру инс-
трументам Использование машинных инструментов
в последовательности сгои'п-бои'п позволяет мини-
мизировать площадь соприкосновения файла с денти-
ном, что уменьшает торсионную нагрузку на инстру-
мент Г41Т| вращающиеся файлы с различными диа-

метрами Эо способны срезать дентин ограниченным
участком режущей поверхности Однако. 1Ч1Т1 файлы
с фиксированным (неменяющимся) диаметром 6 сре-
зают дентин частью режущей поверхности, располо-
женной ближе к хвостовику (те самой мощной частью
инструмента). Использование инструментов после-
довательно от большего к меньшему, помогает избе-
жать опасности блокировки, которая происходит, ког-
да инструменты срезают дентин всей режущей повер-
хностью.16 ,к

5.	Смазывание и «легкий контакт». Дляуменынения рис-
ка поломки, машинные инструменты всегда исполь-
зуются в присутствии смазывающих ирригаптов.21
Пульпарную камеру следует заполнить до краев рас-
твором гипохлорита натрия или хелатными соедине-
ниями, для уменьшения трения между инструментом и
стенкой канала. Машинные инструменты необходимо
использовать без лишних усилий в канале, до тех пор.
пока они легко перемещаются. Как уже было описано
выше, давление на инструмент должно быть эквива-
лентно давлению при письме острым графитовым ка-
рандашом.

Существует два варианта, когда М(Т| машинный инс-
трумент встречает на пути продвижения по каналу со-
противление. Первая ситуация, когда диаметр инстру-

Рис. 8 69 А Электрический мотор А^ерпсо, позволяющий врачам выбирать скорость вращения и торк контроль
В Электрический мотор Тесшка позволяет врачам выбрать скорость вращения, торк и особенность возвратно-
поступательных движений. С Электрический мотор Соапгес позволяет врачам выбрать скорость вращения
мента не позволяет ему продвигаться по пути, создан-
ному диагностическими файлами. В этом случае следует
извлечь инструмент, промыть канал и провести рекапи-
туляцию наименьшим файлом в соответствии с диамет-
ром поперечного сечения и анатомической конфигураци-
ей канала. Другой вариант, когда свободное продвижение
инструмента ограничено - скопление дентинных опилок
между режущими гранями. Скопление опилок между
режущими гранями дезактивирует инструмент, так как
в этом случае его рабочая поверхность не контактирует
со стенками канала. Если это произошло, врач должен
удалить инструмент из канала и очистить его режущие
грани, промыть канал, провести рекапитуляцию тонким
ручным файлом, чтобы подтвердить предварительно со-
зданный гладкий путь, и повторить ирригацию для удале-
ния опилок из канала.

Техника формирования верхних двух третей дли-
ны канала. После того, как проведена диагностика вер-
хних 2/3 канала и полость заполнена до краев гипохло-
ритом натрия, следует выбрать машинный инструмент,
который будет свободно входить в устье канала. Неза-
висимо от марки или серии инструментов их использу-
ют в последовательности сгоу/п-боу/п (рис. 8-70). Если
использование правильное, инструмент будет пассивно,
постепенно продвигаться по каналу. Глубина, на кото-
рую пройдет инструмент, зависит от диаметра попереч-
ного сечения, кривизны и анатомической формы канала.
Никогда не следует продвигать инструмент дальше, чем
прошел диагностический файл.

Когда машинный файл перестает продвигаться в ка-
нале, его следует удалить и проверить, не скопились ли
между режущими гранями опилки. Если инструмент был
выбран грамотно, то скопление опилок будет ограниче-
но несколькими миллиметрами. Если рабочая часть за-
бита опилками по всей длине, это свидетельствует, что
на инструмент приходится большая торсионная нагруз-
ка. В этом случае врач должен выбрать другой: больший,
либо меньший инструмент, чтобы предупредить опас-
ность блокировки. Очистка инструмента от опилок поз-
воляет осмотреть режущие грани для выявления призна-
ков усталости, напряжения илн существенных деформа-
ций. В зависимости от определенной геометрии исполь-
зуемого файла, опилки должны располагаться на рабо-
чей части ближе к хвостовику, где диаметр поперечного
сечения наибольший. Подразумевается, что верхушеч-
ная часть инструмента.вблизи Оп будет свободна от опи-
лок, так как она следует по уже пройденному пути. После
каждого файла следует провести ирригацию, река-
питуляцию тонким диагностическим файлом для переме-
щения опилок в раствор и повторить ирригацию для уда-
ления опилок.

Когда подтвержден ровный гладкий путь через верх-
ние 2/3 длины канала, следует ввести вновь тот же ма-
шинный инструмент, чтобы проверить будет ли он пас-
сивно продвигаться глубже пли надо перейти к следу-
ющему меньшему инструменту. В любом случае врач
Должен «взять то, что канал даст», не перегружая инс-
трумент, что позволит сформировать канал правильной
формы 10,117После каждого машинного инструмента врач
Должен провести ирригацию, рекапитуляцию для разру-
шения скоплений опилок с целью поддержания ровного,
гладкого пути, и повторную ирригацию. В облитериро-
папных каналах, либо в каналах со сложной анатомией

может потребоваться более частое проведение рекапи-
туляции, чтобы верхние 2/3 капала были чистыми, ров-
ными и гладкими.

Препарирование апикальной трети

Расширение верхних 2/3 канала создает оптимальный
доступ для прохождения и формирования апикальной
трети системы корневого канала.89-107137 Перед продвиже-
нием файла до верхушки канала врач должен всегда точ-
но определить рабочую длину с помощью рентгенограм-
мы или электронного апекслокатора.46 Рентгенограммы
в мезиальной, дистальной и прямой проекции позволяют
мысленно представить трехмерное изображение зуба, в
отличие от снимка только в одной проекции.95 При про-
ведении обычной рентгенографии врач должен устано-
вить на диагностический файл № 10 силиконовый стопор
и наложив файл на снимок зуба, который собирается ле-
чить, изогнуть его аналогично кривизне капала. Только
тонкие, предварительно изогнутые файлы соответству-
ют ожидаемому искривлению канала. Файлы большого
диаметра требуют меньшего изгиба, так как они рабо-
тают дальше от апекса, где кривизна не так выражена
Для оценки рабочей длины устанавливают силиконовый
стопор, ориентируя его положение в соответствии с апи-
кальной кривизной канала.

Диагностика апикальной трети После заполнения пуль-
парной полости гипохлоритом натрия, в капал погружа-
ют предварительно изогнутый файл № 10 с установлен-
ной рабочей длиной. В зубе, на рентгенограмме которо-
го определяется апикальная патология, следует напра-
вить файл в сторону рентгенологического просветления
(потому что поражения эндодонтической природы фор-
мируются рядом с порталом выхода инфекции). Ручкой
инструмента осуществляют возвратно-поступательные
движения по дуге в пределах 30". Эти движения способс-
твуют продвижению файла вниз по каналу (рис. 8-71, А)
Когда силиконовый стопор будет располагаться прибли-
зительно на 1—2 мм выше анатомического ориентира,
возвратно-поступательные движения надо прекратить и
мягко продвинуть файл до апекса.

В некоторых случаях файл можно легко продвинуть,
всего в нескольких миллиметрах не доходя апекса, по за-
тем встретить сопротивление. Это ощущается как по-
меха движению и может свидетельствовать о разделе-
нии канала на несколько ходов, либо о резком изменении
направления капала перед верхушкой. В таких случаях,
врач должен извлечь файл, более резко его изогнуть и
снова войти в капал. Предварительное расширение верх-
них 2/3 длины капала дает врачам больший контроль нал
файлом при исследовании терминального сегмента капа-
ла. Как только файл достиг апекса, ручку файла оттяги-
вают в направлении коронки. Это гарантирует, что фанл
срезает дентин в направлении от апекса к коронке.

Проходимость Файл № 10 продвигают без усилий воз-
вратно-поступательными движениями до заранее уста-
новленной длины (рис. 8-71, В). Врач должен применять
возвратно-поступательные движения с маленькой амп-
литудой 0,5-1,0 мм, чтобы обеспечить гладкость и вос-
становимость пути скольжения. Большую амплитуду
1—2 мм используют для подтверждения, что инструмент
может скользить по каналу. Далее возвратно-поступа-
Рис. 8-70 А. РгоР,1е опйсе $Ьарег (формирователь устьев) с диаметром О =0,50 мм и конусностью 0,07 может быть
использован для формирования верхней трети большинства каналов В РгоРНе опбсе збарег (формирователь ус
тьев) с диаметром Оо=0.40мм и конусностью 0,06 может быть использован для фсрмиоования средней трети боль
шинства каналов С РгоРИе опбсе 5барег (формирователь устьев) с диаметром О0=0.30 мм и конусностью 0,06 может
быть использован для обработки изгиба при формировании апикальной трети О ₽гоР|1е опЬсе ^Рарег (формиро
ватель устьев) с диаметром 0о=0,20мм и конусностью 0,05 может быть использован для формирования глубоких
отделов канала немного не доходя до верхушки

тельными движениями с амплитудой 2—3 мм определя-
ют проходимость канала через апикальную треть. Если
файл № 10 не может предсказуемо пройти через апи
кальную треть, следует использовать хелатные соедине-
ния для достижения цели. Врач должен установить про-
ходимость преднамеренным пассивным выведением вер-
хушки файла № 10 за апикальное отверстие (примерно

на 1мм)(рнс. 8-71, С) Э, файла .X? 10составляет0,12 мм.
Продвижение файла № 10 па 1мм за апекс уменьшает
процентное расхождение между О файлов X» 10 и 15 с
50% до 25% Достижение и поддержание проходимости
безопасно с биологической точки зрения, если принять
во внимание обильное кровоснабжение и иммунные спо-
собности тканей периодонта.
Рис. 8-71 А После завершения процедуры предварительного расширения и обильной ирригации можно пере-
ходить к диагностике файлом № 10 апикальной трети канала. В Файл № 10 аккуратно продвигают до апикального
отверстия; малоамплитудными возвратно-поступательными движениями создают, либо проверяют гладкость пути
С Файл № 10 преднамеренно осторожно выводят за апикальное отверстие для того, чтобы установить проходи-
мость. и подготовить путь для следующего инструмента О Файл № 15 лучше интерпретируется на рентгенограмме
и повышает точность электронного апекслокатора.

Рабочая длина После установления апикальной прохо-
димости, врач должен ее поддерживать в течение после-
довательных процедур формирования, чтобы дать воз-
можность ирриганту достигать верхушки и проникать в
боковые каналы. Для выполнения механических требо-
ваний к очистке и формированию каналов, врачу сле-
дует пройти самым тонким и гибким файлом до апекса.

Очистка канала до верхушки соответствует биологичес-
кому требованию удаления всей пульпы, бактерий и их
эндотоксинов. Сохранение апикальной проходимости в
процессе формирования существенно уменьшает веро-
ятность блокирования, формирования уступов и перфо-
раций. Очищенный канал с постепенно сокращающимся
диаметром поперечного сечения, с наименьшим разме-
ром у апекса обеспечивает контролируемую трехмерную
обтурацию канала.

Как только файлом № 10 врач проверил гладкость и
ровность пути на предварительно установленную дли-
ну, следует переходить к файлу № 15. Если канал уз-
кий, следует повторять возвратно-поступательные дви
жения файлом № 15 до тех пор, пока он не будет свобод-
но проходить на рабочую длину канала. Расположение
файла № 15 у апекса необходимо подтвердить (рис 8
71). Цифровая рентгенография (описанная в главе 5 и
26), дает врачам больше возможностей интерпретации
положения файла, так как можно изменять контраст-
ность снимков и увеличивать их для более точного оп-
ределения верхушки инструмента. Электронный апек-
слокатор является главной альтернативой рентгеног-
рафии при определении рабочей длины. Апекслокаторы
Епбо Апа1угег (Апа1у11с Епс1ос1оп(|С5, Огап^, СА) и Коо!
2Х (Л Могба СогрогаЬоп, ТизЬп, СА) имеют современ-
ную электронику, которая позволяет получить точную,
предсказуемую и экономящую время информацию от-
носительно расположения апикального отверстия (рис
8-29). Применение таких электронных апекслокаторов
не ограничено в каналах с экссудатом или электроли-
том. Для профилактики ложных показаний рабочая
часть инструмента не должна касаться металлических
реставраций. Верхушка файла соприкасается с денти-
ном, что оценивается как длина канала. Если полость
заполнена жидкостью, проводящей электрический ток,
показания могут быть ложными

Завершение формирования апикальной трети Завер-
шить формирование апикальной трети можно тогда, ког-
да она пройдена на всю длину, и апекс расширен до разме
ра № 15 Непременное условие правильного формирова-
ния канала — пошаговая обработка апикальной трети. В
идеале законченное препарирование будет всегда иметь
глубокую форму, суживающуюся к апикальному отвер-
стию. Классическое препарирование апикальной трети
заключается в создании конусной формы, которую мож-
но будет адекватно очистить и обтурировать, с расшире-
нием апекса как минимум до 20 файла; каждый последу
ющий файл делает шаг назад на 0,5 мм.

Врач может иметь полную уверенность, что апикаль-
ная треть оптимально сформирована тогда, когда канал
«калиброван и выверен» с помощью 180 ручных файлов
конусностью 0,02. Фактически диаметр апикального от-
верстия равен диаметру О0мастер-файла, достигающего
апекса, если врач способен контролировать положение
силиконового стопора, равномерно сокращая длину на
каждом последовательноувеличивающемся файле. Апи-
кальная треть выверена и глубокая форма подтверждена,
если врач способен соблюсти последовательное равно
мерное сокращение глубины проникновения с увеличе
нием размера инструмента. Проведение рекапитуляции
через серию инструментов один раз, дважды, а возможно
и трижды, будет способствовать формированию канала и
подтверждать окончательную форму апикальной трети
Калибровка обеспечивает постоянство формы, что необ-
ходимо для обтурации системы корневого канала в трех
плоскостях.

Ручные или машинные инструменты. После того,
как файлом № 15 рабочая длина подтверждена, надо
принять решение относительно того, как лучше закон-

чить формирование апикальной трети: ручными инстру-
ментами или машинными. В системах корневых каналов
со сложной анатомией целесообразно закончить фор-
мирование апикальной трети ручными инструментами
Тонкие, гибкие диагностические файлы обеспечивают
получение информации относительно резкого слияния
каналов, резких изгибов, двойных изгибов, раздвоения
и разветвления. Если файл № 15 пассивно, без усилий
проходит на всю рабочую длину канала, в этом случае
для формирования апикальной трети можно использо-
вать Г4|Т| машинные инструменты. Однако чтобы прой-
ти каналы с более сложной анатомией требуется пред-
варительное изгибание файла № 15 и использование
возвратно-поступательных движений. В этих случа-
ях формирование апикальной трети канала следует за-
канчивать ручными инструментами. Иногда каналы со
сложной анатомией можно расширить ручными файла
ми для создания ровного, предсказуемо гладкого, сколь
зящего пути к апексу, после чего закончить работу ма-
шинными инструментами

Завершение формирования апикальной трети инс
трументами с конусностью 0,02 по 150. После того,
как канал был тщательно обследован и пройден до вер-
хушки файлами № 10 и № 15, формирование апикаль-
ной трети можно завершить инструментами 180 конус-
ностью 0,02 с № 20 по № 60. Начинаем с гибких файлов
№ 20, № 25 и № 30 (Оеп(зр)у МаЛеГег, Ти1за, Ок1а) так
как их гибкость и не режущая верхушка позволяют им
следовать по просвету канала легко и безопасно пв Все
стальные инструменты, перед введением их в апикаль-
ную часть, должны быть предварительно изогнуты, что
бы моделировать ожидаемое искривление канала, дела
ют это на основании диагностической рентгенограммы
в правильной проекции. Далее используют ГчПТ! ручные
файлы (с номера 35 по 60), потому что их гибкость обес-
печивает безопасное и контролируемое формирование
апикальной трети канала.105

После заполнения пульпарной камеры до краев гипох-
лоритом натрия, врачу следует выбрать и предваритель-
но изогнуть файл №20 В зависимости от диаметра и ана
томического строения канала файл № 20 пройдет канал
на всю длину, либо на некотором расстоянии от апекса
встретит сопротивление. Если файл любого размера пас
сивно проходит канал на всю рабочуюдлину, врач должен
перейти к следующему большему номеру Для продвиже-
ния файла № 20 до верхушки используют вращательные
движения на 15° по часовой стрелке и на 15" против часо-
вой стрелки и возвратно-поступательные движения. Ам-
плитуда вращательных движений по мере приближения
к апикальному отверстию постепенно уменьшается, та-
ким образом, у верхушки осуществляют только прямо-
линейные возвратно-поступательные движения Воз
вратно-поступательные движения позволяют гибкому,
предварительно изогнутому файлу точно следовать по
искривленному каналу

В случае, если файл № 20 не дошел до апекса, следует
перейти к легким подкручивающим движениям инстру
меита, держа ручку файла между большим и указатель-
ным пальцами. Эти движения активируют файл и пере-
мешают его вниз по каналу; следует прекратить движе-
ния, если файл встречает сопротивление. Тогда оття-
гиваем файл назад на 1—2 мм, срезая при этом дентин.
Погружение инструмента в канал и удаление дентина при
его выведении завершает первый режущий цикл. Далее
ггим же инструментом, подкручивая ручку «по часовой-
протпв часовой стрелки», осуществляют возвратно-пос-
тупательные движения, что снова приводит к продви-
жению файла глубже в капал. Врач должен взять то.
что канал даст: как только файл встретит сопротивле-
ние, следует оттянуть его вверх до свободного состояния.
Движения файлом № 20 (т.е. погружение, а затем выве-
тепие), продолжаются до 5-6 режущих циклов, пока
инструмент не достигнет апекса (рис. 8-72, А). Работают
всеми инструментами пассивно (не следует форсировать
движения), и никогда нс следует проявлять агрессивных
действий в апикальной трети капала. Если выполнять
все принципы препарирования капала, опасность блоки-
рования канала не возникнет. Согласно этой технике пет
строгого правила относительно того, куда файл должен
следовать по каналу, глубина размещения файла опреде-
ляется апатомнсп каждого конкретного капала. Если ка-
пал имеет сложное анатомическое строение или содер-
жит фиброзную ткань, следует удалить гипохлорит на-
трия и заполнить капал КС Ргер, согласно требованиям
очистки и формирования.

Далее следует выбрать предварительно изогнутый
файл № 25. Идентичные возвратно-поступательные
движения как при работе файлом № 20 используют и
для этого инструмента, продвигая его вниз по каналу; та-
кие движения проводят до тех пор, пока не почувствует-
ся упор. Тогда файл оттягивают вверх и срезают дентин
в или от апикального отверстия. Апикальное продвиже-
ние каждого большего по размеру файла должно быть на
0,5 мм короче предыдущего (меньшего по размеру) (рис.
8-72, В). Временами файл пассивно проходит на нужную

глубину. В другой раз для этого требуется 5—6 режущих
циклов.

Теперь следует переходить к файлу № 30. В общих слу-
чаях, больший диаметр файла требует меньшего изгиба
рабочей части, так как не погружается глубоко в канал.
Снова возвратно-поступательными движениями продви-
гают файл по каналу до ощущения упора. Далее оттяги-
вают вверх на 1—2мм и опять совершают режущий цикл.
Обычно достаточно несколько таких режущих циклов,
чтобы погрузить файл № 30 в капал на 0,5 мм меньше,
чем файл № 25 (рис. 8-72, С). Больший ио размеру файл,
начинает встречать сопротивление па меньшей глубине,
чем предыдущий мепыпий по размеру файл.

После каждого второго или третьего файла необхо-
димо провести ирригацию, рекапитуляцию и повторную
ирригацию для удаления опилок из канала. В это время
тонкий диагностический файл следует легко продвинуть
до верхушки. Однако бывает, что инструмент наталкива-
ется на препятствие. Если это происходит, следует мя| -
кими клюющими движениями продвигать инструмент,
пока он не достигнет апекса. Затем очищающим файлом
в технике малоамплитудпых (1—2 мм) пилящих движе-
ний разрушают и перемещают опилки в раствор. Когда
диагностический файл легко скользит по каналу до вер
хушки, проводят повторную ирригацию для удаления де-
нтинных опилок.

Затем следует продолжить работу ГЛТ! файлами номе-
ров с 35 по 60, прогрессивно расширяя канал и придавая
ему равномерную конусовидную форму (рис. 8-73, А-Е).
Файл № 55 обычно необязательно использовать, так как
его О0 всего на 10% больше, чем у файла № 50. Для ра
боты этими файлами можно использовать те же двнже-

Рис. 8-72 А После удаления нависающего дентина предварительно изогнутым файлом № 20 можно спокойно до-
стичь апекса. В. Когда файл № 20 чувствует упор, то за ним файл № 25 идеально продвигается по каналу, не доходя
до апекса на 0,5 мм. С После нескольких режущих циклов гибкий файл № 30 глубже продвигается по каналу, не
доходя 1 мм до верхушки
Рис. 8-73 А К1ГП файл № 35 продолжает формирование; когда он располагается на расстоянии 1.5 мм от апекса,
то заканчивают работу этим инструментом. В. М1Ъ файл № 40 погружают в канал и работают, пока расстояние до
апекса не станет 2 мм. С. (Ч|Т| файл № 45 продолжает формирование, не доходя до верхушки на 2.5 мм О № Т, файл
№ 50 участвует в формировании канала на границе средней и апикальной трети, на 3,0 мм короче рабочей длины
Е В зависимости от искривления и длины канала файлом № 60 чаще всего проходят канал на 4.0 мм короче рабочей
длины Е Когда каждым последовательным увеличивающимся инструментом стандартно делают шаг назад, тогда
глубокая форма подтверждена.

ния, что и для гибких файлов с № 20 по № 30. либо в ком-
бинации с техникой сбалансированных сил. ручны-
ми файлами можно эффективно и безопасно проводить
процедуры формирования, особенно в изогнутых кана-
лах.,2||22ми Следует не забывать периодически проводить
ирригацию, рекапитуляцию, поддерживать проходимость
канала и повторную ирригацию для удаления дентинных

опилок. Каждый больший но размеру файл уменьшают
на 0.5 мм длины предыдущего; для формирования равно-
мерной конусности. В общих случаях, после завершения
препарирования файл № 60. или аналогичный ему инс-
трумент. оказывается на 3—5 мм короче апикального от-
верстия (см. рис. 8-73. Е). Файл Л? 60, расположенный на
границе апикальной и средней трети значительно увели-
Рис. 8-74 А. Пропитывание канала сильнодействующим, подогретым раствором гипохлорита натрия и 17% ЭДТА
улучшает очистку. В файл № 15 используется для определения гладкости пути и поддержания проходимости ка
нала.

чнвает пространство для ирригации и очистки, создавая
наилучшую форму для обтурации системы корневых ка-
налов в трех плоскостях.

Эффективный методопределения, имеетли канал рав-
номерную конусовидную-форму, заключается в отслежи-
вании перемещения силиконового стопора на 0,5 мм от
контрольной точки с каждым увеличением номера фай-
ла. Часто после начального препарирования постепен-
ное увеличение инструментов не сопровождается рав-
номерным «шагом назад». Окончательное препарирова-
ние требует повторения последовательности инструмен-
тов до тех пор, пока не будет сформирована равномерная
конусовидная форма. Неотъемлемой частью препариро-
вания является ирригация и поддержание проходимости
(рнс. 8-74). Если при формировании канала врач за дли-
тельный промежуток времени только один раз проводит
рекапитуляцию — это о.чень далеко от совершенства.

Завершение обработки ручными СТ файлами.
СТ Г\1|Т| ручные файлы — еще один набор инструментов
Для расширения и завершения формирования апикаль-
ной трети (см. «Оснащение для формирования канала»,
часть этой главы). Эти файлы лучше всего использовать
после предварительного расширения верхних 2/3 дли-
ны канала, и когда проверена проходимость апикальной
трети Апикальное отверстие должно быть расширено
как минимум до файла № 15 или № 20 конусностью но
50 0,02 (рис. 8-76, А). СТ файлы используются в пос-
ледовательности от инструмента с большей конусностью
к инструменту с наименьшей конусностью. Это правило
использования обеспечивает режущую активность толь-
ко у основания рабочей поверхности инструмента с иссе-
чением дентина в последовательности сгохеп-доххп. Вер-
хушка инструмента никогда не должна соприкасаться с
Дентином и срезать его. Вместо этого она должна пассив-

но следовать по предварительно созданной гладкой до-
рожке. Препарирование СТ файлами, имеющими одина-
ковый диаметр верхушки, очень эффективно.

При вращении ручных СТ файлов с обратной нарез-
кой против часовой стрелки, они врезаются в дентин. СТ
файлы 0,08 и 0,10 конусности наиболее удобно приме-
нять для формирования специфичной апикальной облас
ти. На практике СТ 0,10 вводят в канал, используя воз
вратно-поступательные движения до ощущения сопро-
тивления. Затем ручку файла поворачивают против ча
совой стрелки на 45—90°, продвигая инструмент вниз но
каналу. При вращении против часовой стрелки, режу
щие грани инструмента нарезают в дентине резьбу Что-
бы срезать дентин, врач должен продвинуть инструмент к
апексу, вращая по часовой стрелке. В ходе этого движе-
ния, торсионная нагрузка возрастает в первую очередь в
области режущих граней инструмента. Когда предел ун
ругостн дентина превышается, он срезается со слыши-
мым щелканьем. В этой точке канала следует повторить
предыдущий шаг, и, вращая файл против часовой стрел
ки на 45—90". продвинуть его вниз. Далее, апикальное
давление уравновешивается силой вращения ио часо-
вой стрелке. И снова будет слышен звук срезания дешти
на. свидетельствующий об окончании режущего цикла
Следует повторить режущий цикл 3—4 ржа или до тех
пор. пока файл 0.10 нс перестанет продвигаться глубже
при вращеипн против часовой стрелки (рис. 8-76. В). Эта
техника использования СТ файлов называется техникой
обратных сбалансированных сил.

Обычно инструмент перестает продвигаться глубже
по каналу вследствие скопления дентинных опилок меж
ду его режущими гранями. Другая причина в том. что ко-
нусность инструмента превышает конусность канала или
верхушечная часть инструмента слишком жесткая, что-
Рис. 8-75 А Опорный верхний моляр, нуждающийся в эндодонтическом лечении Гуттаперчевый штифт проходит
по свищевому ходу В. Рабочий снимок демонстрирует, как после предварительного расширения файлы №10 до-
ходят до апексов МЩ' и ДЩ корней. С Снимок в дистальной проекции показывает как предварительно изогнутый
файл №10 достигает апекса МЩ канала О Еще более дистальная проекция демонстрирует фуркационную вогнутую
стенку МЩ канала и предварительно изогнутый файл № 10 в МЩ канале Е Фотография без штатива показывает
изолированный зуб и уровень разделения МЩ МЩ’. МЩ' каналов Е Снимок после лечения доказывает, что эндо
донтия может быть основой восстановительного и реконструктивного лечения зубов

бы пройти через кривизну канала. Дентинные опилки
должны часто удаляться путем оттягивания файла из ка
нала с одновременным вращением против часовой стрел-
ки Сила, вытягивающая инструмент, предотвращает его
вкручивание в стенки канала при вращении против ча-
совой стрелки. Эффект блокировки происходит в случае,

когда инструмент останавливается на одном месте и, вра-
щаясь, забивает режущие грани дентинными опилками

После удаления СТ врач должен посмотреть, в каком
месте рабочей поверхности скопились дентинные опил-
ки В идеале дентинные опилки должны скапливаться на
режущих гранях ближе к основанию инструмента. Далее
Рис. 8-76 А 15 файл проходящий, через предварительно расширенный канал, преодолевая апикальную треть и
достигающий верхушки. В СТ файл с конусностью 0.10 создает глубокую форму, не доходя до апекса. С СТ файл с
конусностью 0,08 создающий глубокую форму до верхушки канала. О СТ файл может пройдя на всю рабочую дли-
ну. застрять в канале боковой режущей поверхностью, и быть в то же время обманчиво свободным в апикальной
части. Е. Иллюстрация демонстрирует важность измерений и настроек для определения размера апикального
отверстия и выполнения глубокой формы

следует очистить рабочую поверхность файла от опилок,
промыть канал, провести рекапитуляцию файлом № 10
или № 15 и повторно промыть для удаления опилок. Этот
же файл можно повторно ввести в канал и продол-
жать работу. Когда СТ перестанет срезать дентин и про-
двигаться вниз по каналу, следует перейти к следующе-

му меньшему по размеру файлу 0.08. Как правило, всего
несколько режущих циклов позволят ему пройти капал
на всю длину (рис. 8-76, С) В большинстве случаев файл
№ 0,10 способен пройти канал до апикального отверс-
тия. Однако в более узких и искривленных каналах пот-
ребуется использование СТ файла № 0,08
СТ файл № 0,10 с красной ручкой создает точно такую
же форму канала, как девять файлов стандарта 180 (с №
20 по № 60). Например, если мастер файл № 20, то пос-
ледовательно файлы с № 30 по № 60 вводят на 1, 2, 3 и
4 мм короче рабочей длины. Хотя СТ файлы обеспечива-
ют экономию инструментов и создают равномерную фор-
му, эти преимущества нивелируются фиксированным,
не изменяющимся диаметром составляющим 0,20 мм.
Даже когда СТ файл погружается на полную длину и не
может быть смещен за апекс, в действительности, за-
стревающие в канале боковые режущие грани могут да-
вать ложное впечатление относительно истинного диа-
метра апикального просвета (рис. 8-76, Э).

Поэтому следует вначале подтвердить диаметр апи-
кального отверстия 180 файлом № 20. Если файл № 20
плотно располагается в апикальном отверстии, то размер
апекса будет 0,20 мм. Если файл № 20 продвигается сво-
бодно, то следует перейти к следующему 180 файлу до тех
пор, пока апикальная треть не будет «откалибрована и вы-
верена» до определенной формы (рис. 8-76, Е). После ис-
пользования СТ ручных файлов, 180 файлы часто исполь-
зуются просто как калибратор для быстрого определения
истинного диаметра и конусности апикальной трети.

Неизменный максимальный диаметр — другой недо-
статок СТ файлов, так как это приводит к формированию
канала с параллельными стенками в верхней части. Это
ограничивает ирригацию и уменьшает потенциал для
трехмерного пломбирования канала. Для предотвраще-
ния этого и усиления конусности в верхней трети кана-
ла, требуется использование большего количества инс-
трументов, вместо упрощенного применения только се-
рии СТ файлов.

Завершение формирования апикальной трети ма-
шинными МТУ инструментами. М»Т» машинные инстру-
менты можно использовать для завершения формирова-
ния апикальной трети, если файл № 15 мягко и предска-
зуемо входит в канал практически до апекса. В группу
1ХПТ1 машинных инструментов входят инструменты серии
РгоЕПе, РгоТарег, файлы финишной серии, и серия инс-
трументов 0иап1ес. Любая из этих линий инструментов
и их комбинация может быть использована для заверше-
ния формирования апикальной трети (рис.8-77). Форми-
рователи устьев имеют длину 19 мм, поэтому их можно
использовать для завершения препарирования каналов
такой же длины или короче. В конечном счете, выбор инс-
трументов для окончательного препарирования корнево-
го канала основывается на принципах, которые уже опи-
сывались выше.

В зависимости от методики применения, независимо
от серии файлов, можно сформировать каналы различ-
ной конусности. Например, используя 180 ручные фай-
лы, в технике «шаг назад» с интервалом 0,5 мм можно
создать канал конусностью 0,10 мм/мм или 10%.117 Если
использовать для формирования апикальной трети ка-
нала только один файл 0,04 конусности, то конусность
этой зоны будет 0,04 мм/мм или 4%. Канал такой фор-
мы слишком узкий и параллельный, что ухудшает эф-
фективность очистки и обтурации. Однако, если исполь-
зовать серию инструментов 0,04 конусности и методику
шаг назад, то можно получить канал конусностью 0,10
мм/мм или 10% (рис. 8-47).87

Любая серия инструментов с неизменным диаметром
Ои будет требовать предварительной калибровки и вы-

верения апикального отверстия с помощью ручных 180
файлов (рис.8-78). Неблагоразумно выводить машинный
инструмент за апикальное отверстие, если оно больше
0.20 мм, в надежде, что размер его О(, О, или О3 совпа-
дет с размером апекса. Теоретически, нережущая, гиб-
кая верхушка ГЧ1Т1 машинных инструментов должна вес-
ти их по просвету канала, ограниченного по окружности
дентином. Если верхушка инструмента выходит за апи-
кальное отверстие, где нет ограничений, способных на-
правлять движение инструмента, то в совокупности с
резко возрастающими при этом конусностью и жесткос-
тью, это приводит к увеличению вероятности ятрогенных
ошибок.

Независимо от того, фиксированный диаметр О0 или
изменяющийся имеют машинные инструменты, лучше
всего ими работать от большего инструмента к меньше-
му по методу сгохсп-боу/п. Для каждого инструмента ус-
танавливают рекомендуемую скорость вращения и пас-
сивно вводят в канал. В предварительно расширенном
канале инструмент с небольшой конусностью срезает
дентин верхушечной частью рабочей поверхности. При
работе этими инструментами, врачу следует применять
слабое давление, аналогичное письму острым графито-
вым карандашом. Когда инструмент сопротивляется про-
движению апикально, следует провести ирригацию, ре-
капитуляцию, и повторную ирригацию для восстановле-
ния гладкости пути и проходимости канала. Затем воз-
вращаются к препарированию канала либо тем же инс-
трументом, либо переходят к меньшему.

Даже при наличии ровного гладкого пути в апикаль-
ной трети, надо соблюдать осторожность при прохожде-
нии последних 1—2 мм канала для предотвращения по-
ломки инструмента. Если машинными инструментами не
удается пройти канал на всю длину, то можно закончить
формирование ручными файлам и, л ибо после проведения
рекапитуляции вновь попробовать дойти до апекса ма-
шинными инструментами. Вероятность поломки инстру-
ментов увеличивается, если нарушается проходимость
канала, строго не выполняются принципы безопасного
использования или инструмент используется многократ-
но. Лучший способ решения проблемы сломанного инс-
трумента — это ее предупреждение, что в значительной
степени достигается, если рассматривать формирующие
инструменты как одноразовые.',0 87 Преимущество ис-
пользования для каждого случая новых файлов заклю-
чается в том, что острые инструменты значительно эф-
фективнее срезают дентин.

Если машинные инструменты, применяемые для за-
вершающего препарирования апикальной трети кана-
ла, имеют значительную конусность и различные диа-
метры О(), то сформированный канал будет автомати-
чески откалиброван. выверен и готов к пломбированию.
Если конусность машинных инструментов недостаточна
для адекватной очистки и обтурации, то желательного
расширения можно достичь, используя методику ' ша!
назад».

ЗАВЕРШЕНИЕ ПРЕПАРИРОВАНИЯ

Удаление смазанного слоя

Когда режущие грани любого инструмента срезают де-
нтин, на стенках канала образуется смазанный слой из
Рис. 8-77 А И|Т| РгоГИе № 35 конусностью 0,06 для машинной обработки в предварительно расширенном канале
следующий по гладкому пути в изогнутом канале В РгоНе № 30 конусностью 0,06 для машинной обработки,
постепенно проходит на большую глубину, стремясь к апексу С КИТй РтоРИе № 25 конусностью 0,06 для машинной
обработки проходит канал на всю длину, срезая дентин только вблизи апекса О М|Т< РгоРйе № 20 конусностью 0,06
для машинной обработки у апикального отверстия

органических и неорганических соединений.48 82 Обиль-
ная частая ирригация в комплексе с очисткой и рекапиту-
ляцией (восстановлением проходимости тонкими файла-
ми), уменьшает, но не удаляет смазанный слой. Смазан-
ный слой состоит из дентинных опилок, остатков пульпы,
бактерии, их эндотоксинов и иногда включает пломбиро-
вочный материал. Решение удалять этот слой или остав
лять его нетронутым вызывает споры и по сей день. Если

убрать смазанный слой, то возможно получить лучшее
сцепление между обтурационным материалом и денти-
ном.69139 Если оставить смазанный слой, то получается,
что система корневых каналов не полностью запечатана,
а следовательнозначительноувеличивается вероятность
нарушения герметичности и последующих осложнений.

ЭДТА и ультразвук Водный 17% раствор ЭДТА, введен-
ный в хорошо сформированный канал на 1 минуту, де-
Рис. 8-78 А 0,10 М|Т। СТ файл, работающий в предварительно расширенном канале с относи гельно параллельными
стенками на небольшой глубине В 0,08 ГМ|Т» СТ файл прошел на всю длину канала С Формирователь устьев может
быть использован для создания конусного канала по всей длине; первоначальная калибровка и окончательная об
работка канала необходима при использовании любой линии инструментов с фиксированным диаметром О0.

моистрирует преобразование и удаление смазанного
слоя (рис. 8-79).|,, н!’Многих врачей интересует возмож-
ность преобразования и удаления смазанного слоя с по-
мощью пьезоэлектрической ультразвуковой энергии.11-1'1
Однако положительный эффект акустических колеба
иий, в результате ультразвуковой активации внутрика-
нального нрригаита, необходимо сбалансировать с неже-
лательным потенциальным повреждением стенок канала
ультразвуковым инструментом.11

ЭДТА и микрощетки 11едавио стали использоваться мик-
рощетки для оптимального завершения формирования
канала. Микрощетки можно использовать как с ротаци-
онным наконечником, так и с ультразвуковым (рис. 8-55).
Обработка сформирование!о и заполненного иррнга
итом канала микрощетками значительно улучшает сто
пень его очистки (рис 8-80)."н 11родолжаю|циеся несло
доваиия направлены на сравнение эффективности очист-
ки микрощетками в ротационном или ультразвуковом на
конопинках. В любом случае, конусовидные микрощеткн
улучшают очистку, поскольку щетинки способны и.н и
баться по форме капала, перемещая дентинные оинлкн в
раствор и удаляя их.

Медикаменты и временное пломбирование Если эн
додонтическое лечение не может быть завершено и одно
посещение, для заполнения канала между визитами луч
ше всего использовать гидроксид кальция. Хотя меха
иизм его действия не до конца изучен, но его свойства
прекрасно известны. При проведении ирригации канала
।инохлоритом натрия, заполненного до этого гидрокси
дом кальция, показано улучшение качеств растворения

внутриканальных тканей.21 Поскольку I ндроксид каль
ция — превосходное средство для заиолиеииз! канала
между посещениями, то необходимость в дру> их медика
ментах вообще отпала. При необходимости каналы мт ут
быть заполнены препаратом УИарех — на основе । ндрок
сида кальция. Затем помещают ватный шарик, смочен
иый в хлоргексидине в полость пульпы, и доступ закры-
вают надежной реставрацией, исключающей мнкроиро
ницаемость.

Рекомендации после лечения 11ри иронедеиип шдодои
тического лечения зубов, их необходимо вывести н з ок
клюзин. Это позволяет пациенту избежать чувства дис-
комфорта между посещениями."" Рекомендации после
лечения нужно да гь как в устной. >ак и инсьменинн фор
ме, для нроянлеиия максимальною внимания к иациен
гу з! сотрудничества с ним 11ацпс ша нсоохо тнмо вреду и
родить о по 1МОЖВОЙ ре жои чуне । вв гелыюст и это! о зуба
при накусывании в течение 2 3 диен, и рекомендован, не-
жена и. на этой стороне в ючеиие данною периода

Ооычио очистка н формирование, проведенные со
1ласно концепции, с1рагсни1 в методам, описанным в
пой главе, не требуют 11.1111.141-111131 ф.трмако.'ни нческих
препарат он Как ирлнн н>. прод.-нонпкея бе । рецепта про
Т|1иоиосиаЛ11Телы1ыс, бо. ц-утоляюшпе среде г на прекрас
ио снимают симптомы воспаления. проявляющиеся клн
иически (11.1 значение ироГ|1Вон<1С1ЫЛ11телы1ЫХ. болеу
толзнощпх средств, наркотиков н антибиотиков подроб
нее и । лапе 18).

Технический прогресс ш.тчн юльно улучшает техно
логшо препарирования системы корневою каната Ма
Рис. 8-79 Иллюстрация, демонстрирующая важность ирригации 17%
ЭДТА после завершения препарирования для удаления смазанного
слоя

Рис. 8-80 В финале препарирования можно провести ультразвуковую
или ротационную активацию микрощеток в присутствии 17% ЭДТА

шинные инструменты будущего продемонстрируют су-
щественные усовершенствования материалов и геомет-
рии; будет увеличена их безопасность и эффективность.
Моторы будущего обеспечат большую безопасность и
эффективность работы файлами; электронная обратная
связь будущего будет автоматически регулировать ско-
рость вращения, торк, возвратно-поступательные дви-
жения. Ирригационные растворы будут рентгеноконт-
растны и. в будущем, эндограмма значительно улучшит
диагностику. Усовершенствуются приборы и канюли для
ирригации. Хотя будущее обещает много инноваций,
врачи должны всегда следовать фундаментальным осно-
вам очистки и формирования, что обязательно приведет
к успеху.

Можно сказать, что очистка н формирование это игра,
и подобно тому, как можно играть в разных лигах, соглас-
но мастерству игрока, так и результаты эндодонтическо-
го лечения могут варьировать. Тщательное формирова-
ние канала обеспечивает основу для трехмерной обтура-
ции системы корневых каналов. Визуализирование н ус-
пешное лечение позволят врачу стать мастером и побе-
дителем в игре под названием эндодонтия

ЛИТЕРАТУРА

I	. АЬон-Ракз М, Егапк Л, Сбск О: Тйе ап(1сиг\а(цге ГИш"
пзсПзос! (о ргераге !Ке сигсеб гоо! сапа1, д Ат Оеп! Аззос
101.792. 1980

2	АНтаб М е( а! !Л!газопк’ беЬпбетеп! о! гоо( сапа!з:
асои.Мк сауПабоп апб Из ге1еуапсе, дЕпдод 14 486,
1989.

3.	АЬтаб М. Рй-Рогб ТР. Сгит 1.А 1Л!газоп1С беЬпбетеп!
о( гоо! сапа!з: асоизбс з(геат1П^ апб Йз розз1Ые го1е, д
Епдод 13 490. 1987.

4.	АбтабМ.РйРРогбТР, СгитЬА 1Л1газопк'<1сЬпбепзеп1
о! гоо! сапа1з: ап т$1{*Ы т!о 1Ье тес1затзт.з !пуо1усй. д
Епдод 13:93, 1987.

5.	А1Ьегз Н: Тоо1Н-со1огед ге$1ога11ое$. еб 8, 8ап!а Рока.
Са1й. 1996. АНоВоокк.

6	АН 1зоп СА, ХУеЬег СК. \УаИоп РЕ ТКе тПиспсс о! Кзе
теОзоб о! сапа! ргерагабоп оп (бе циа!йу о! Изе арка! ап<1
согопа! оЫигабоп. 2 Епдод 5:298 1979.

7.	Акез б, ХУаИоп Р. Огаке О Согопа! к-акаре еп(1о!охт
репе!га!1оп (гот пнхеб Ьас!епа! сопзпзппЙ1ек ИзгоирК
оЫига(еб. роз( ргерагеб гоо! саоаК 2 Епдод 24(9) 587,
1998

8.	Агсбег Р е! а1: Ап т у(уо еза1иаиоп о! Изе е№сасу о! иКга
зонпб аПег з!ер-Ьаск ргерагабоп т тапс!|Ьи1аг то1агз, 2
Епдод 18 (1)):549. 1992

9.	Вакег 1ЧА е! а1. Зсапптц е!ес!гоп пйсгозсорк з(и«1у о!
1Ке еИ|сасу о! уапоиз 1гпца!!пд К01Ц11ОПК 2 Епдод I 127.
1975

10.	ВаиткаПпег ЛС. Магкг С1_ А зеаптпр е1ес!гоп пзкго-
зеорк- ехакзаПозз о! (оиг гоо! сапа! згпщйзоп ге0гпеп!ч, 2
Епдод 13 147. 1987

11	Всскег СЬ. Собен 5. Вогег Р ТКе зецие1ае о! аса<1еп1а11у
т)ес!нщ зобзиззз ЬуросЫогйС Кеуопб Изе гоо! арех. Оги!
8игц .38:633. 1974

12.	Вегцеп!ю!г С. кекйо)тС'. МзККоп Р, Епкз1гот В
1пПиепсе о! ар!са! о\еппз1гипзеп!а!юп апй оуегШПп^ оп
ге(геа(ес1 гоо! сапа1з, 2Епг/о</5 310. 1979

13	Веги!!! Е СотрШепгей апа!уя|к оИКе зпзкитетаНоп о!
(Ке гоо! сапа! $у51ет, 4 Епдод 19(5) 236. 1993
14.	ВегиШ Е, Мапги К, АпеегеШ А: РепекаГюп аЫ1 Ну о! бИ-
Гегеп! (гп^аЫз 1п!о бепЬпа! 1иЬи1ез, 7 Епдоа23(12):725,
1997.

15.	ВегиШ Е, Мант К: А зсаптпее1ес!гоп ткгозсорк еуа1-
иаЬоп о! Ше беЬпбетеп! сараЬббу о!зобшт ЬуросЫогбе
а! ббГегеп! (етрега(игсз, 7Епг/ог/ 22(9):467, 1996.

16.	В1ит IV, СоЬеп АС, МаеМои Р, МкаИеГ ЛР Апа!уз13 о(
Гогсез беуе!ореб бипп^ тесЬапка! ргерагаЬоп о! ех!гас!-
еб !ее(Ь изт^ РгоГбе МПЬ го!агу 1пз(гитеп1з /л/ ЕпдоО
732(1) 24, 1999.

17.	В1ит ЛУ, МаеМои Р, ЕзЬег 8, МкаИеГ ЛР Апа1уз1з о!
Гогсез беуе1ореб бипп^ епбобопЬс ргерагаЬопз: Ьа1апсеб
[бгсе (есНМдие, !п1 Епс1ос17 30:386, 1997.

18.	В1ит ЛУ. МаеМои Р, МкаИеГ ЛР: ЕосаГюп оГсоп!ас! агеаз
оГ РгоЫе ГЧ1Т1 гоГагу тзкитепГз т ге1аЬоп (о !Ье (огсез
беуе!ореб бигт^тесИатса! ргерагаЬоп оГех(гас(еб 1ее1Ь,
/п1 Епаоа 2 32(2) 108 1999

19.	Вгохуп ЭС, Мооге ВК, Вгохуп СЕ Лг, ИсхуГоп СХУ: Ап т уР
1го з1иг1у о! арка! ехкизюп оГ зосНит ЬуросЫогбе бипп^
епбобопГ|с сапа! ргерагаЬоп, 2 Епаоа 2\(12): 587,1995.

20.	ВгупоИ 1: А Ыз(о1о^са1 апб гоеп!^епо1оека1 з!ибу оГ !Ье
репарка! герюп о! Ьитап иррег 1пс|зогз, Оаоп1о1 Неоу
18 (зиррШ), 1967.

21.	ВисЬапап (_8: Мапа^етеп! о) !Ье сигуеб гоо( сапа!: рге-
бк!аЫу (геаЬп^ !Ье тоз! соттоп епбобопЬс сотркхНу,
7 СаИ/ Оеп1 Аззос 1740, 1989.

22.	Вуз1гот А, 8ипбчу|з! С: ТЬе апЬЬасГепа! асЬоп о!зобют
ЬуросЫогбе апб ЕОТА 1п 60 сазез оГ епбобопЬс (Ьегару,
!п1 Епаоа7 \8(\):35,\985

23.	Са1Ьоип С, МоЫ^отегу 8: ТЬе еГГесГз оГ Гоиг тз!ги-
теМаГюп 1есЬп^^ие5 оп гоо! сапа! зЬаре, 7 Епаоа
14(6):273,1988.

24.	Сатегоп ЛА: ТЬе зупег^зЬс ге1аЬопзЬ1р Ье(\уееп иНга-
зоипб апб зоб!ит ЬуросЫогбе: а зсаптп^е!ес!гоп ткго-
зсоре еуа1иаЬоп,7Ёгг<7ог/13 541, 1987.

25.	СЬоху ТХА/: МесЬатса! еГГесЬуепезз оГ гоо! сапа! ип^а-
1юп,7ЕпбМ9:475, 1983.

26.	С|гп15 СМ, Воуег ТЛ, РеПеи СВ: ЕГГес! о! (Ьгее П 1е !урез
оп !Ье ар1са1 ргерагаЬоп оГ тобега!е!у сигуеб сапа1з, 7
Епаоа 14:441, 1988.

27.	СоГГае КР, ВгбЬап! ЛО: ТЬе еГГес! о! зепа1 ргерагаЬоп
уегзиз попзепа! ргерагаЬоп оп Ьззие гетоуа! т !Ье гоо!
сапа1з о! ех!гас!еб тапб!Ьи!аг Ьитап то(агз, 7 Епаоа
1(6)211,1975.

28.	Сиптп^Ьат XV, Ва1екроп А ЕГГес! оГ (етрегаШге оп со1-
1а§ел-б|58о1у1п^ аЬббу оГ зоб шт ЬуросЫогбе 1ГН&аЬп{г
зо!иЬоп, Ога/8иг^49:175, 1980.

29.	Сиптп^ЬатХУ,МагЬпН Азсаппп|^е1ес!гоп гтсгозсоре
еуа1иа!1оп о! гоо! сапа! беЬпбетеп! хуИЬ !Ье епбозопк и1-
(газопк зупег^зЬс зуз1ет, Ога!8игр 53:527, 1982.

30.	Сиптп^Ьат ХУТ, МагЬп Н, РеПеи СВ, 8!оорз ОЕ: А
сотрапзоп оГ апЬткгоЫа! еГГесЬуепезз о! епбозопк апб
Ьапб гоо! сапа! !Ьегару, Ога/8«г^54(2):238, 1982.

31.	Сутегтап ЛЛ, Леготе ЕА, Мообшк РМ: Азсаптпре1ес-
!гоп ткгозсоре з!ибу сотрапп^ !Ье еГГкасу о) Ьапб т-
з!гитеп!аЬоп ху6Ь иИгазопк 1пз!гитеп(аЬоп о! 1Ье гоо!
сапа\,2 Епаоа 9(8) 327, 1983.

32.	Оакт О II: Оп ГЬе изе оГ сейат апНзерЬс 5иЬз!апсе5 т
!Ье !геа!теп! оГ тГес!еб хуоипбз, Вг Мед.72:318, 1915

33.	Оаи^ЬепЬаи^Ь, ЛА: А зсаптп^ е1ес!гоп ткгозсорк
еуа!иаЬоп оГ !ЧаОС1 т !Ье с1еатп^ апб зЬарт^ о! Ьитап
гоо! сапа! зу51етз, Воз!оп, 1980, таз!ег'з !Ьез‘|3, ВозГоп
ОтуегзНу, 1980.

Ок!г ОВ, О| Еюге РМ. ВаЬсаП ЛК, Еаи!епзсЫар;ег ЕР
Не еГГес! оГ го!аЬопа1 зрееб оп !Ье Ьгеака^е о( пгске! Ша-
ттл го!агу Гбез,7Еп<7о<724 273, 1998.

35.	Ооху РР, 1п^1е ЛЕ 1зо!оре бе(егтта!|оп оГ гоо! сапа! Га1|
иге, Ога18иг% 81)00, 1955.

36.	Оиттег РМН, МсСтп ЛН, Реез ОС: ТЬе розбюп апб
(оро^гарЬу оГ !Ье арка! сапа! сопзГгкЬоп апб арка! (ога-
теп, 1п1 Еп02 17:192, 1984.

37.	ЕИт^зеп МА, Нагпп^!опС\У, НоПепбегЕС: Каб|оу|5Ю{?
гарЬу уегзиз сопуепЬопа! габк^гарЬу (ог бе!есЬоп о(згпаП
тз(гитеп15 т епбобопЬс 1еп"!Ь бе!егттаЬоп. 1.1п уЦго
еуа1иа!юп, 2 Епаоа 21(6) 326, 1995

38.	Езрозбо РТ, Сиппт^Ьат СЛ: А сотрапзоп о! сапа!
ргерагаЬоп хуПЬ пккеЕШатит апб з1а1п1езз з!ее1 тз1ги-
теп!з, 2Епаоа2\(4):113, 1995.

39.	Еа!гЬоигп ОК, МсХУаИег СМ, МоЫ^отегу 8: ТЬе еПес!
о( 1оиг ргерагаЬоп !есЬп19иез оп !Ье атоип! о!аркаИу ех-
(гибеб деЬпз, 2 Епаоа 13:102, 1987.

40.	ЕПЬо 1В, ЕзЬегагб РМ Ееопагбо К, бе! Рю СЕ:
Мюгозсорк еуа!иаЬоп о! (Ьгее епбобопЬс П1ез рге- апб
розЬпз(гитеп1а Ьоп,./ ХУо</24(7):461, 1998.

41	Ектт^ А Н1з!огу апб беуе!ортеп! о! ретоПт
РетсШт. Из ргасИссИ аррИсаИоп, РЫ1абе1рЫа, 1946
ТЬе В1ак|з!оп Со.

42.	СаЬе! ХУР е! а): ЕПес! о! го!аЬопа1 зрееб оп пкке1-Ша-
тит П1е б(з!огЬоп, 7 ЕпаоИ 25( 11 ):752, 1999.

43.	СатЬапт С: ВЬарт^апб с!еапт§ !Ье гоо! сапа! зуз!еп1
а зсаптп^е!ес!гоп плегозеорк еуа!иаЬоп о!а пеху тз!ги
теп!а!юп апб 1гп^а(1оп (есЬп^ие, 2 Епаоа 25(12)800.
1999.

44.	СатЬапт С, Ое Еиса М Сегоза Р СНетка! з(аЫ|1у о!
Ьеа!еб зобют ЬуросМогПе епбобопЬс ИпраМз, 7 ЕпЗос!
24(6):432, 1998.

45.	СапгЬег^ 8: Апа^езкз: Ор1о1бз апб Мопоркабз. !п
Сапею 8С, еббог, АОА Ссйае 1о Оеп1а1 ТКегареиИсз,
СЬка^о, 1998, АОА РиЬЬзЫп^Со.

46.	Сагс1а АА. №узггоЕЕ,Саз!е11оVЕЛ, ЕаН^аРМ: Еуа1иа1юп
о!а б 121<аI габю^гарЬу (о езЬта!е хуогкт^ 1еп^1Ь,7Епс!о4
23(6):363, 1997.

47.	Со1бЬег§ Е, ЗребЬег^ С. ТЬе еПес! о! ЕОТАС апб !Ье уап
аЬопз о! Из хоогкт^ Ьте апа!угеб хуПЬ зсаппт^ е1ес!гоп
ткгозеору, Ога15иг§ 53:74, 1982.

48.	Со1бтап М, ХУЬИе РР, Мозег СР, Тепса ЛЕА сотрапзоп
оГ !Ьгее теШобз о! с!еапт^ апб зЬарш^ !Ье гоо! сана! 1п
СЛсо,2 Епаоа 14(1 ):7, 1988.

49.	Сообщал А е! а1: Ап т уПго сотрапзоп о! !Ье еПкасу
о! !Ье з!ер-Ьаск (есЬпщие уегзиз а з(ер-Ьаск/иИга
зошс (есЬпщие т Ьитап тапб|Ьи!аг то1агз, 7 Епс1о(1
11 (6):249,1985.

50.	Сгееп О 81егеоткгозсорк з!ибу о! 1Ье гоо! аркез оГ 400
тахШагу апб тапб1Ьи1агап1епог!ее!Ь, Ога!8пг§9 1224,
1956.

51.	Сгееп О: 81егеоткгозсорк з!ибу оГ !Ье гоо! арюез о!
700 тах111агу апб тапбки1аг роз!епог 1ее1Ь, Ога! 8иг§
13:728, 1960.

52.	Сгеу СС ТЬе сараЫНЬез о! зобшт ЬуросЫопк 1о б(йсз(
ог^атс бсЬпз Ггот гоо! сапа!з хуПЬ етрЬаз!з оп ассеззогу
сапа!з, таз!ег’з !Ьез1з, Воз!оп. 1990, Воз!оп (ЛтуегзИу.

53.	Си^пез Р, Еаиге Л, МаигеЬе А Ре1аЬопзЫр Ье!хуееп
епбобопЬс ргерагаЬопз апб Ьитап бепЬп регтеаЬПИу
теазигеб т зби, 7 Епаоа 22(2):60. 1996.

54.	На1бег Л е! а1: Ап т у>уо сотрапзоп о! 1Ье з!ер-Ьаск (есЬ-
тдие уегзиз а з(ер-Ьаск/иНгазопк 1есЬп1дие т Ьитап
тапб1Ьи1аг то1агз. 2Епаоа 15:195. 1989.

55.	На1ке1 У е! а1: МесЬатса! ргорегЬез о! лккеЕШатит
епбобопЬс тз!гитеп!8 апб 1Ье еГГес! о! зобкт ЬуросЫо-
п!е !геа!теп!,7ЕгШог/ 24(11):73\, 1998.
56	Напй КЕ, 8тПЬ МЕ, Нагпзоп ЗЛА/: Апа1уз1з оГ (Ье еГГес!
оГ йПибоп оп (Ье песгоПс Пззие й1ззо1иПоп ргорег(у оГ зо-
(йшп ЬуросЫогИе, Л Елг/ог/ 4:60. 1978.

57	Напктз РЛ, Е1 ОееЬ МЕ: Ап еуа!иаПоп оГ (Не Сапа!
Ма5(сг, Ьа1апсей-Гогсе, апй з!ер-Ьаск (есЬтдиез,дЕпдод
22(3): 123, 1996.

58.	Наззе^геп С, О1ззоп В, Суек М: ЕГГесГз оГ са!с1ит Ьу-
йгохЫс апй зой1ит ЬуросЫогИе оп (Ье й13зо1иПоп оГ пе-
сгоПс рогале тизс1е Нззие, дЕпдод 14:125, 1988.

59.	Не1т& 1, 1гат Е, Кат! 8. 8(етЬег^ О: 1п \Иго апГнтй-
сгоЫа! еИес( оГ КС-Ргер \уИЫп йеп(та1 1иЬи1ез, 7 Еп(1ос1
25(12): 782, 1999.

60.	НеЛз Ш: Апа1оту о/ /Ле гоо) сапа1з о/ /Ле /ее/Л о/ /Ле
реппапеп! депННоп. №\у Уогк, 1925, АУППат Шоой &
Со.

61.	Но(!е1 ТЕ, Е1-КеГа1 1ЧУ, Лопез ЛЛ: А сотрапзоп оГ (Ье еГ-
Гес(з оГ (Ьгее сЬе1аНп(* а^еЫз оп (Ье гоо( сапа!з о( ех(гас(-
ей Ьитап (ее(Ь, Л Елг/ог/ 25( 11 ):716, 1999.

62.	Чиап^ Е: Ап ехрептеЫа! з(ийу оГ (Ье рг1пс«р1е оГ е1ес-
(готс гоо( сапа! теазигетепЕ Л Епдод 13:60, 1987.

63.	1зот ТЕ. МагзЬаП ЛО, Ваит^аг(пег ЛС: Еуа1иа(1оп оГ гоо(
(Ыскпезз т сигуей сапа1з аПег Папп^, Л Еп<1о(121 (7 ):368,
1995.

64.	Лепзеп 8А, \Уа1кегТЕ, НиНег Л\У, ГхНсоИ ВК: Сотрапзоп
о( (Ье с!еапт^ еГПсасу оГ разз‘|уе зотс асНуаНоп апй раз-
51Уе иИгазотс асНуаНоп аПег Ьапй 1пз(гитеп!аПоп т то-
1аггоо( сапа!з. 2Епдод 25(11):735, 1999.

65.	КаЬп ЕН. КозепЬег^ РА, ОПкзЬег^ Л: Ап т уИго еуа!и-
абоп оГ (Ье Гггг^аНп^ сЬагаЫепзНсз оГ иИгазотс апй
еиЬзотс Ьапйр1есе5 апй 1гп^аНп^ пеегПез апй ргоЬез, Л
Епдод 21(5): 277, 1995.

66	Кауапа^Ь С, ЕигЫеу РЛ: Ап 1п аИго еуаЫаНоп оГ сапа!
ргерагаПоп из^п^ РгоП1е .04 апй .06 Гарег тзкитеЫз,
Епдод Оеп1 Тгаита1о114:16, 1998.

67.	Кагегт КВ. 8(ептап Е. Зрап^Ьег^ Е8\У: ТЬе епйойопПс
Ые 15 а ЫзрозаЫе 1пз(гитеп1, Л Епдод 21(9):451, 1995.

68.	Ке!г ОМ, 8ета 8Е, МоЫ^отегу 8: ЕГГесНуепезз оГ а
ЬгизЬ т гетоут^ розЕтзГгитеЫаНоп сапа! йеЬпз, Л
Епдод 16(7):323, 1990.

69.	Кеппейу \УА, \А/а!кег \УА III, Сои^Ь К\У: 8теаг 1ауег ге-
тоуа! еГГес(5оп ар!са1 (еака^е. Л Епдод 12:21, 1986.

70.	Кезз1ег ЛК, Ре(егз ОО, ЕогГоп Е: Сотрапзоп оГ (Ье ге1а-
Цуе пзкоГ то1аггоо( регГогаПопз изт^уапоиз епйойопПс
1пзГгитеп(аПоп (есЬтдиез, Л Епдод 9:439. 1983.

71.	КЬп^ЬоГег А: Ап т у!уо з!ийу оГ репе(гаНоп оГ зойтт
ЬуросЫогИе <1иг1П{5 (Ье с1еапт^ апй зЬарт^ (8сЫ1йег
(есЬтдие) оп песгоПс ри1р (ее!Ь, таз(ег'з 1Ьез1з, Во8(оп,
1990, Воз(оп ОтуегзПу.

72.	Ко15 Л, 8реаг ЕМ: РепойоЫа! ргоз1Ьез|5: сгеаПп^ зис-
сеззГи! гез(огаПопя, д Ат Оеп1 Аззос 10:123, 1992.

73	Коза ОА, МагзЬаП С, Ваит^аг!пег ЛС: Ап апа1уз1з оГ
сапа! сеЫепп^ иет^ тесЬатса! тз!гитеп!аНоп (есЬ-
тдиез, Л Епдод 25(6):441, 1999.

74.	Козктеп КР. Меигтап ЛН, 8(епуа11 ЕН: Арреагапсе оГ
сЬегтсаПу (геа!ей гоо( сапа! \уа11з т (Ье зсаппт5е1ес(гоп
пйсгозсоре, Зсапд Л Оеп1 Нез 88:397, 1980.

75.	Коуасеу'|с М. ТатагЫ Т: 1пГ1иепсе оГ (Ье сопсеп!гаНоп оГ
ЮП5 апй Гогатеп <Пате(ег оп (Ье ассигасу оГ е!ес(готс
гоо( сапа! 1еп^(Ь теазигетеЫ — ап ехрептеЫа! з(ийу, Л
Епдод 24(5):346, 1998.

76.	ЕепсЬпег ИН: Кез1опп^ епйойопНсаПу !геа(ей (ее(Ь: Гег-
ги!е еГГес! апй Ыо1о^1с \уЫ(Ь. Ргас1 Рег'юдопНсз АезНге!
Реп1 1:19, 1989.

77.	Еегт Н: Асееве сауИГез. Оеп1 СИп /\1ог111 Ат 701,
МоуетЬег, 1967.

78.	ЕиИеп ОЛ, Мог^ап ЕА, Ваит^аг(пег ЛС. МагзЬаП ЛО: А
сотрапзоп оГ Гоиг тз(гитеп(а11оп (есЬп’щиез оп ар!са!
сапа! (гапзрогЫюп, дЕпдод 21( 1 ):26, 1995

79.	МасЫои Р: ЕпдодопПс - еи1де сПтаие. ей СОР Рапз
1993, СОР.

80.	МасЫои Р: 1гг(^а(|оп туезПраПоп 1п епйойопПсз, таз-
(ег’з 1110818, Рапз, Егапсе, 1980, Рапз VII.

81.	МасЫои Р, МагПп О: ЕИШваПоп га1зоппее Иез РгоЕПе
СИтс 18:253, 1997.

82.	Мапйе! Е, МасЫои Р, Епейтап 8: 8сапп1пр е1ес(гон
гтегозеоре оЬзегуаГюп оГ сапа! с1сапПпез8, Л Епдод
16(6):279, 1990.

83.	МагзЬаП ЕЛ, Раррт Л: Асго\уп-йо\уп ргез5игс1е88 ргерага-
Поп гоо! сапа! еЫаг^етеЫ (есЬтцие, (есЬтцие тапиа!.
РогПапй, 1980, Оге^оп НеаНЬ 8с1епсез ОтуегзПу.

84.	МсСапп ЛТ, КеПег ОЕ, ЕаВоиЫу СЕ: Кетат'тр йепбп/
сетеЫит (Ыскпезз аПег Ьапй ог иИгазотс те(гите|Иа-
Поп, Л Епдод 16(3): 109, 1990.

85.	МсСотЬ О, 8тИЬ ОС: А ргеПттагу зсапп'т^ е1ес(гоп
гтсгозсор1с з(ийу оГ гоо! сапа1з аПег епйойопбе ргосе-
йигез, Л Епдод 1:238, 1975.

86.	МсОопа1й 1ЧЛ: ТЬе е1ес(готс йе(егтта1юп оГ чуогктр;
1еп^(Ь, Оеп/ СИп Ыог/И Ат 36:293. 1992.

87.	МсОгееоеу. Е: (пуезб^аПоп оГ ргоГПе еепез 29 .04 (арег
го(агу тз1гитеп1е, Воз1оп, 1995, та8(ег’з (Ьез18, ВоеЫп
ОтуегзПу.

88.	МГзегепйто ЕЛ, Мозег ЛВ. Неиег МА. Озе(ек ЕМ:
Си((т^еГПс1епсу оГепйойопПс тзкитеЫз. II. Апа1уз1з оГ
Пр йез^п, Л Епдод 12(1 ):8, 1986.

89.	МоЫ^отегу 8: Коо( сапа! \уа11 (Ыскпезз оГ тапй'|Ьи1аг
то1аг8аГ(егЫотесЬатса1 ргерагаПоп, ЛЕпдод 11 (6):257,
1988.

90.	Мог^ап ЕЕ, МоЫ^отегу 8: Ап еуаЫаПоп оГ (Ье сго\уп-
йо\уп рге55иге1езз ГесЬп1цие, Л Епдод 10(10):491. 1984

91.	Неутз М, Ме11оп1^ ЛТ, ейПогз: Рег1одоп1а1 Пегару.
СНтса! Арргоас/гез апд Еа1депсе о/ Зиссезз, СЫса^о.
1998, (^ЫЫеззепсе РиЬПзЫп^ Со.

92.	Не\утап МО, Ооойтап АО: АпПЫоПсз (п епйойопне
(Ьегару. 1п 8тПЬ Л, ейИог: Ои1де 1о апНЫоНс изе 1п деп-
1а1 ргасНсе, СЫса^о, 1984. ОЫЫеззепсе РиЬПзЫп^Со

93.	Ра^ауто О, Расе К, Вассе(Н Т: А 8ЕМ з(ийу оГ т у!уо
ассигасу оГ (Ье Коо( XX е1ес1готс арех 1оса(ог, Л Епдод
24(6): 438, 1998.

94.	Рей1согй О, Е1 ОееЬ МЕ. Меззег НН. Напй уегзиз иНга
8ОП1С тз(гитеп1аНоп: Из еГГес! оп сапа! зЬаре апй тзки-
теЫаНоп Пте, Л Епдод 12(9):375. 1986.

95.	Ртейа Е. КиШег V: Мезюй(я!а1 апй ЬиссоПп^иа! гоеп!-
^епо-^гарЫс туезН^абоп оГ 7275 гоо! сапа!з, Ога1 Зигр
33:101, 1972.

96.	Р1зкт В. Тигкип М: 8!аЬИПу оГ уапоиз войтт ЬуросЫо
гИе 8о1иНопз, д Епдод 2\(5):253. 1995.

97.	РгиеП ЛР. С1етеп! ОЛ, Сагпез ОЕ Лг: СусПс ГаНцие !ез(-
1П2 оГ тскеМПатит епйойопПс тзкитеЫз, Л Епдод
23(2):77. 1997.

98.	Ка1Йеп О е( а1: Кез1йиа1 (Ыскпезз оГ гоо( (п Ги5( тахШагу
ргето1агзууНЬ рое( ерасе ргерагаПоп, ЛЕлг/ос/25(7):502.
1998.

99.	Кеййу 8А. Нккз МЕ. Арка! ех(гизюп оГ йеЬпз изт^ !\уо
Ьапй апй (\у<> го(агу тз(гитеп!аГюп (есЬтдиез, Л Епдод
21:180. 1998.

100.	Кеупо1йз МА е( а1: Ап т уИго Ыз(о1ок1са1 сотрапзоп оГ
(Ье 8(ер-Ьаск, зотс, апй иИгазотс тз(гитеЫа(юп (ссЬ-
тяиез т зта11, сигуей гоо( сапа!з, Л Епдод 13(7):307,
1987.

ЮЕКоапе ЛВ, 8аЬа1а СЕ: С1оск\у(зе ог соиЫегс1оскулзе. /
Епдод 10:349. 1984.
102.	Роапе ЛВ, 8аЬа!а Ск, Оипсапзоп МС ТНе “Ьа!апсег!
Гогсе" сопсер! Гог !п5!гитеп!а6оп оГ сигуег] сапа1з, У
Епдод 11(5):203, 1985.

103.	РозепЬег^ РА, ВаЫск РЛ, 8сЬег!гег к, кеип^ А ТНе еГ-
Гес1 оГосс!иза1 геОисбоп оп ра!п аПег спгЫопбс !пз!ги-
п1еп1а!!оп,7 Епдод2А{1)А92. 1998.

Ю4.Рочуап МВ. МсГюПз Л1, 81е!пег Л: Тогзюпа! ргорегОез
оГ 51а1п1ез5 з!ее! апг! П1ске1-Шап1ит епйобопОс ГНсз. 2
Епдод 22(7) 341, 1996

105.	1?оуа1 ЛР. ОоппеПу ЛО А сотрапзоп о! тат!епапсе о!
сапа! сигуа!иге изт^ Ьа!апсег!-Гогсе 1пз!гитеп!абоп чуЛИ
!Ьгее гППегеп! ГНе 1урез. 2Епдод 21(6):300. 1995.

106	РигкЛе СЛ: Епг!ог!оп!!с ГаНигез: (Не габопа1е апг! аррНса-
боп оГ зигдка! ге!геа!теп!, Реоие д ’Одоп(о 8(ота(о1о§(а
17(6): 511, 1988.

107.	РигкЛе СЛ: ЕгГо!ге!сЬе з(га!е^!еп Ье) г!ег ргерагабоп без
чуигге1капа!з, ЕпдодопИс 3:217, 1994

108 1?и<Л<11е СЛ: Мюгоепбобопбс понзиг^са! ге!геа(теп!,
Мкгозсорез т Епбобопбсз, йеп( СНп о/ Ког(Н Ат
41(3):429, МВ Заипбегз, РЫ1абе1рН|а, РА, Ли!у 1997.

109 Риб01е СЛ: Мопзиг^са! епбобоп!1с ге1геа1теп(, 2 Сад/
Оеп( А$$ос 25:11, 1997

110. Рибб!е СЛ: ОЫигабоп оГ (Не гоо! сапа! зуз!ет; ТНгее-сЛ-
тепзюпа! оЫигабоп: !Не габопа!е апб аррНсабоп о! чуагт
^ибарегсНа чуЛЬ уегбса! сопбепза!юп. 1п СоНеп 5, Вигпз
РС, еббогз; РаНишаух о//Не ри!р. е<Л 6. 51 котз. 1994,
МозЬу.

111. Рибб1е СЛ: Зсаппт^ е!ес1гоп т1сгозсор!с апа1уз1з о! (Не
чуагт ^иба-регсНа уегбса! солбепзабол (есНтдие, таз-
1ег’з1Нез15, Воз!оп. 1976, Нагуагб к1п!уегзИу.

112.Рибб1е СЛ: ТНгее-гЛтепз1опа1 оЫигабоп: ТНе габопа!е
апб аррНсабоп о! чуагт ^иба-регсНа чуИЬ уегбса! сопбеп-
забоп, 2 Ма$з Оеп( 8ос 43:3, 1994

П3.8аЬа1а Ск, РочуеП 5Е: Зобшт НуросЫогПе |п]есбоп т1о
репаркаI бззиез, 2 Епдод 15:490, 1989.

114.8сагГе МС, Гапа СР Лг, Гагтап АС: Ра(Ло^гарН|с бе(ес-
боп оГ ассеззогу/1а!ега1 салак: к!зе оГ РагНоУ|31о6гарНу
апг) Нурадие,./ чуГогГ2 1(4). 185, 1995.

115.8сНаГегЕ,Тере1Л, Норре М' Ргорегб'ез оГепбобоп!!с Налб
тзкитеЫз изеб т го!агу тобоп. 11. 1пз1гитеп(абоп оГ
сигуеб сипа1$, 2 Епдод2\(\0)А93. 1995.

Нб.ЗсЫИег Н: Сапа! беЬпбетеп! апг! (ЛзтГесбоп. 1п СоНеп
8. Вигпз РС, егЫогз: Ра(Ни’ау$ о/(Нери(р. е<Л 1, 51 котз,
1976, МозЬу.

117. 8сЬ!1бег Н: С1еапт^ апб зНарт^ 1Не гоо( сапа! зуз1ет,
Оеп( СНп Цог(Н Ат 18(2)269. 1974.

118.5сНН<!ег Н: Р1Л1П5 гоо! сапа!з т !Нгее гНтепзюпз. Веп(
СНп №г(Н Ат 723, Моу. 1967.

119.8сН!1бегН: 1пз!гитеп!з, та!епа!з, апг! беукез: а лечу соп-
сер! т 1пз1гитеп! без^п 1п СоНеп 5 апг! Вигпз РС, егй-
!огз: РаНниауао/(Не Ри(р, еб 6, 5! котз. 1994, МозЬу.

120. 8с!апатЫо МЛ: Рппс!ра!ез саизез б'есНесз епбобоп-
бциез, Реи Одоп(ое$(ота(о( 17:409, 1988.

121.5ерк АО, Рап!ега ЕА, Меаусг(И ЕЛ, Апбегзоп РМ А сот-
рапзоп оГ Р1ех-О-ЕПез апг! К-!уре Ыез Гог еп1аг§егпеп!
о! зеуеге!у сигуег! то!аг гоо! сапа!з, 2 Епдод 15(6) 240,
1989.

122. Зегеле ТР, Абатз ЛО, 5ахепа А: Мске1-1иапшт (п-
МгитепР: аррНсаНопз т епдодопНса. 5! котз. 1995.
1зЫуаки Еиго Атспса.

5его!а К5, С1аззтап СО: Роо! сапа! ргерагабоп изт§
1пе-г)пуеп пккеННатит го!агу 1пз!гитеп1з, Ргас(
Рег одопНсз Ае$(Не( Оеп( 11(9) 1117. 1999.

10 ВС, М|сНо11з Л1, Нагпп^оп СМ Тогзюпа! ргорег-
бе> оГ (чу!з!еб апг! тасЫпег! епбобопбс Ыез, 2 Епдод
>55.1990.

125	ЗНаЬаЬап^З, Сооп ММУ, С1изкт АН Ап т у!(го еуа!и-
а!!оп о! Роо! 2Х е!ес!гопк арех 1оса!ог, 2 Епдод 22( 11) 616
1996.

126	. 5Ног! ЛА, Мог^ап кА, Ваит^аНпег ЛС: А сотрапзоп о!
сапа! сеЫепп^ аЫ1Иу оГ Гоиг 1пз!гитеп!абоп !есЬп1оиез
2Епдод 23:503, 1997.

127	.5НуайЁ9° 1бскз Мк: Ебее! оГ Иса! з!епНга!юп оп !Нс
1огз1опа1 ргорегбез о! го!агу П1ске1-б!атит епгЛогЛопЪс
И\е5.2Епдод23:(3\ 1997.

128	. 8|цие1га ЛР Лг, Вабз1а М, Егэ^а РС, г!е к1гег!а М
Ап!|Ьас!ег!а1 еИсЫз оГ епг!ог1опбс тп^аЫз оп Ыаск-р^.
теп!ег! ^гат пс^абуе апасгоЬез апг! ГасиКаНус Ьас!епа
2Епдод 24(6). 414, 1998.

129	. 5огепзеп ЛА, Еп^е!тап МЛ: Регги1е г1с51^п апг! Ггас!иге
гез15(апсе о! епдоёопбсаПу !геа!ег! !ее!Н, 2 Рго$(Не( йеп(
63:529, 1990.

130	5ои!Нагг! ОМ 1ттегНа!е соге ЬиНг! ир о! епс1ог!оп!|-
саНу !геа!ег! !ее!Н: (Не гез! о! (Не зеа!, Ргас( РеподопНсз
Ае$(Не( Оеп(\\(А):5\9, 1999.

131	.5ои!Ьагг! ОМ, Оз\уа1г! РЛ, №!кт Е: 1п5(гитсЫабоп о!
сигуег! то1аггоо!сапа1з\уНН (Не Роапе !есНт9ие.7Еп</ог(
13( 10) 479, 1987.

132	.5!ептап Е, Зрап^Ьег^ Е5М: МасЬтт^ еГПаепсу оГ
епг!ог!опбс П1ез: а лечу те!Ног!о1о^у. 2 Епдод 16(4): 151,
1990.

133	5!е\уаг! СС ТНе !трог!апсе о!сНетотесНатса! ргерага-
боп о! (Не гоо! сапа!, Ога! 8иг§ 8:993, 1955.

134	.8!е\уаг! СС: А зсаппт^ е!ес!гоп гтсгозсорк з!иг!у о! 1Не
с1еапз1П5 еПесбуепезз о) !Нгее ип^абп^ тоОаббез оп !Не
!иЬи!аг з!гис!иге оГг!епбп, 2 Епдод 24(7) 485, 1998.

135	.5!ечуаг! С, СоЬе Н, Раррарог! Н: Аз!иг!у оГа печутегЛса-
теп! 1П !Не сНетотесНатса! ргерагабоп оГ тГес!ег! гоо!
сапа!з,2Ат Оеп! Аззог:(53:33, 1961.

136	.8еес ТА, Напзоп ЛМ ТНе еГГес! оГ еГГегуезсепсе оп г!е-
Ьпдетеп! оГ !Не ар!са! гедюпз оГ гоо! салак т 51П^1е-гоо!-
ег! !ее(Н, 2 Епдод 7:335, 1981.

137	8чутг!1е РВ, №ауег!Н ЕЛ, Рап!ега ЕА, Рт^1е РИ' ЕГГес! оГ
согопа! гаг!|си1аг Г1апп& оп арка! (гапзрог!абоп, 2 Епдод
17(4): 147,1991.

138	.Тере! Л. ЗсНаГегЕ, Норре М: Ргорегбез оГепг!ог!оп6с Напг!
тз!гитеп!з изег! т го!агу тобоп. 1. Сибт^ еГГюепсу, 2
Епдод 2\(8)А\8. 1995

139	Маг!е АК, Ма1кег МА, Сои^Н РМ’ Зтеаг 1ауег гетоеа! еГ
Гес!з оп ар!са11еака^е, 2Епдод 12:21. 1986.

140	.МаНа Н, Вгап!1еу МА. Сегз!ет Н Ап тШа! туезб^абоп
оГ (Не ЬепгНп^; апг! 1огзюпа1 ргорегбез оГ ЫИто! гоо! сапа!
Шез.Л Епдод 14(7)346. 1988

141	.МаНоп РЕ: Н!з!о1о51с еуа!иабоп оГ гНГГегеп! те!Ног15 оГ
еп1аг^1П5 (Не ри!р сапа! зрасе. 2 Епдод 2:304. 1976.

142	Мете ЕЗ ТНе изе оГ поп-150 (арегег! тз1гитеп(5 Гогса-
па! Паппд, Сотрепд СопНп ЕдисОеп/ 17 651. 1996

143	.Мете Е8, ВисНапап к5: Соп(гоуег51ез т сНтса! епг!-
одопбез: ГНИп^ Ггот (Не орел роз!боп, Сотрепдшт
18(9):906. 1997.

144	Мете Р5, КеПу РЕ. Ею РЛ: ТНе еГГсс( оГргерагабоп ргосе-
г!игез оп оперла! сапа! зНаре апг! оп аркаI Гогатеп зНаре,
2 Епдод 1(8):255. 1975

145	Мез! ЛО ТНе ге1абоп Ье(чусеп (Не (Нгее-гЛтепзюпа! епг!-
ог!опбс зеа! апг! епг!ог!опНс Габиге. таз(ег’з (Нез15, Воз(оп,
1975. Воз(оп (ЛтуегзИу.

146	.Мез! ЛО, Роапе ЛВ' Оеапт^ апг! зНарт^ 1Не гоо! сапа!
зуз!ет. 1п СоНеп 8. Вигпз РС, егН!огз: Ра(Ншаух о/1Ие
Ри(р. ег! 7, 8! котз, 1998, МозЬу.

147	Тапа У Ап т у!уо сотрагабее з!иг!у оГ !Не репе!габоп о!
зогНит НуросЫогНе т гоо! сапа! зу8!етз г!иппй с1еап1П^
апг! зНарт^ ргосебигез изт^ !Не В. 1Л. 1есНп!дие апг! зотс
1пМгитеп1а11оп, таз1ег’з 1Ке515, Воз1оп, 1989, Воз!оп
Цп1Уегз|1у.

148	Тее РИЗ е( а1: ТЬе еНес( о! сапа! ргерагаЬоп оп гпе 1огта-
Ьоп апй 1еакаее сЬагаскпзЬсз о! 1Ье арка! <1епйп р1и& /
Епаоа 10:308, 1984.

149	.Уоз11к1а Т е! а): СПтса1 еуа!иа1юп о! 1Ье ейкасу о!
ЕВТА 8о1иНоп аз ап епбобопЬс !гг1^ап1,./,Е’\Уог121(12):
592,1995.
Глава 9

Пломбирование очищенной
и сформированной системы
корневых каналов

Лагпез Ь. СиГтапп, БаУ1с1 Е. ХУИИегзрооп

Содержание

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ЦЕЛЬ, ЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ВАЖНОСТЬ
ПЛОМБИРОВАНИЯ: СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ
ПОМОЩИ

ХАРАКТЕРИСТИКА ИДЕАЛЬНО

ЗАПЛОМБИРОВАННОГО КОРНЕВОГО КАНАЛА:

СТАНДАРТ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ

ХАРАКТЕРИСТИКИ ИДЕАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ

ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА

Гуттаперча

Силер/цемент

Новые направления

Современные спорные вопросы, касающиеся обтурации

Герметичная изоляция: миф или неправильное представление

Уплотнение (компакция) или конденсация

Латеральная техника или вертикальная

Размягченные или твердые материалы

Использование растворителей для адаптации материала

Удаление или сохранение смазанного слоя

Глубина погружения инструментов в процессе обтурации

Стальные уплотнители (спредеры) или 1М1Т1 спредеры

Гомогенность заполнения корневого канала: пустоты в корневой
пломбе

Пасты как материал для заполнения корневого канала

Высокорентгеноконтрастные силеры

Апикальное положение пломбировочных материалов
Апикальная изоляция или коронковая: что важнее?

Использование апикальных барьеров

Когда обтурировать корневые каналы

Критерии для определения адекватности подготовки канала
перед обтурацией

МЕТОДЫ И ТЕХНИКИ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ
КАНАЛОВ

Холодное уплотнение

Уплотнение термопластифицированной гуттаперчи

Разновидности техники

ОЦЕНКА ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛА И СТАНДАРТ

ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Случай 1

Случай 2

Случай 3

Случай 4

Случай 5

Случай б

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

В 1924 году НаНоп указал, что «возможно в лечении зу-
бов и хирургической стоматологии нет такой манипуля-
ции, где бы так много зависело от строгого соответствия
высоким идеалам, как при пломбировании корневых ка-
налов».76 Сущность этого утверждения обосновывается
многолетним опытом проб и ошибок, связанных с про-
цессом поиска, как методов, так и материалов, исполь-
зуемых для пломбирования препарированной системы
корневых каналов. Однако пессимизм этой концепции в
значительной мере был связан с несовершенством тех-
ники препарирования системы корневых каналов, в сово-
купности с обвинительными заключениями теории «фо-
кальной инфекции», повальным увлечением той эры.84

До 1800 года пломбирование каналов, если и выпол-
нялось, то только золотом. Последующие попытки плом-
бирования корневых каналов различными металлами,
оксихлоридом цинка, парафином и амальгамой закан-
чивались с различной степенью успеха и удовлетворен-
ности.96 В 1847 году НИ1 изобрел гуттаперчевые штиф-
ты для пломбирования корневых каналов, известные как
«пломба Хилла».96 В 1848 году был запатентован и пред-
ставлен стоматологам препарат, который преимущест-
венно состоял из отбеленной гуттаперчи, извести и квар-
ца. В 1867 году Вои'тап впервые продемонстрировал пе-
ред 81. кошэ Веп1а1 8оае1у использование гуттаперчи на
удаленном первом моляре для пломбирования корневых
каналов.79

Рекомендации к применению гуттаперчи для обтура-
ции корневых каналов в конце девятнадцатого столетия
были немногочисленными и неопределенными. В 1883
Рис. 9-1 А Коронковая краевая проницаемость из-под полной ортопедической коронки, смещающаяся апикально
(указано стрелкой), вдоль запломбированного корневого канала В Коронковая краевая проницаемость до али
кального отверстия мезиального корня нижнего моляра С. Коронковая краевая проницаемость под ортопедичес-
кой коронкой верхнего моляра Показан небный корень, на котором ясно видно распространение краевой щели на
всю его поверхность (см стрелку). Зубы в А и С случаях были деминерализованы, дегидратированы и очищены для
обзора О Края искусственной коронки, способствующие краевой проницаемости (отмечено стрелкой) Эти пути
должны быть либо предотвращены, либо удалены, чтобы лечение корневых каналов было успешным

году Реггу призывал к использованию заостренной зо-
лотой проволоки, покрытой мягкой гуттаперчей(пред-
посылки современной техники гуттаперчи па носите-
лях).129 Он также первый начал заполнять каналы гут-
таперчей, скатанной в штифты Штифты изготавливал
из гуттаперчевой пластины, которую нарезал на тонкие

полосы, затем подогревал их лампой и помешал на ров-
ную поверхность и, накрыв другой плоской поверхнос-
тью, скатывал в штифты (современная техника изготов-
ления индивидуального штифта для широкого канала).
Реггу нагревал над лампой шеллак и скатывал из него
штифты, создавая конусы различных размеров, ориен-
тируясь на форму н длину канала. Перед окончательным
помещением гуттаперчевых штифтов в канал, он напол-
нял полость зуба спиртом, который посредством капил-
лярною притяжения проникал п канал, размягчая шел-
лак, что позволяло гуттаперче плотно обтурировать ка-
пал (предпосылки техники химического размягчения
гуттаперчи).

В 1887 году 8 5. \\7ЬЛе Сотрапу начала промышлен-
ное производство гуттаперчевых штифтов.’1- В 1893 году
Ро1||Ц.ч произвел новый тип гуттаперчи, в который он до-
бавил киноварь."'’Поскольку киноварь является чистым
оксидом ртути и опасна в количестве, предложенном Ко1-
Пп8, эта технология была подвергнута критике.

С введением рентгенографии для оценки обтурации
корневых каналов, стало очевидным, что капал имеет не
цилиндрическую форму, как предполагалось ранее, и.
что для заполнения пустот необходим дополнительный
материал. Первое использование твердеющих цемен-
тов потерпело неудачу. Некоторые авторы предполага-
ли, что корневой цемент должен обладать выраженными
антисептическими действиями, что привело к разработ-
ке феноло- и формалипо-содержащих паст. В 1914 году
СаПаЬап предложил взамен корневых цементов исполь-
зовать размягчение и растворение гуттаперчи с помощью
растворителей.26 Впоследствии было создано множество
паст, сидеров и цементов в поисках препарата, который в
сочетании с гуттаперчей обеспечивал бы самую падеж-
ную обтурацию канала.

За прошлые 70 —80 лет сообщество стоматологов
предпринимало попытки улучшить обтурацию системы
корневых каналов посредством применения различных
корневых цементов и вариаций размещения гуттаперче-
вых штифтов в сформированном канале. В течение этой
эры стимулом развития служила прочная вера в концеп-
цию «фокальной инфекции», избирательной локализа-
ции. теории полой трубы и неправильном представлении
того, что первичной причиной неудач лечения корневых
каналов является апикальное просачивание жидкости и
микроорганизмов через плохо запломбированные капа-
лы г-’ | ||.|4о после хронологической ретроспективы техни-
ческой и научной мысли, эта глава разъясняет н система-
тизирует современное представление об обтурации очи-
щенной и сформированной системы корневого канала.

ЦЕЛИ, ЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И
ВАЖНОСТЬ ОБТУРАЦИИ: СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ
ПОМОЩИ

Цели обтурации сформированного канала четко опреде-
лены в современном искусстве и науке эндодонтии, и уп-
рощенно заключаются в следующем: (1) устранить все
пути просачивания экссудата из полости рта или паро-
донта в систему корневого канала; (2) запечатать внут-
ри капала любые раздражители, которые невозможно
полностью удалить в процессе очистки и формирования.
Обоснование этих целей заключается в том, что микро-
бные раздражители (такие как микроорганизмы, их ток-
сины и продукты метаболизма) и продукты распада тка-
ней пульпы — главная причина гибели пульпы и последу-
ющего распространения процесса на окружающие корень
ткани. Неспособность удалить эти этиологические факто-
ры и предотвратить дальнейшее раздражение, вследствие
продолжающейся контаминации системы корневого кана-

ла, — важнейшая причина неудач при пехирургнческом и
хирургическом лечении корневых каналов. -‘•‘,7Н-|М1

Важность трехмерного пломбирования системы кор-
невого канала не преувеличена. Однако возможность до-
стижения этой цели в первую очередь зависит от качества
очистки канала, формирования и навыков врача. 11о даже
если врачи имеют большой опыт, существует еще много
факторов (например то, какие применяются материалы,
рентгенографическая интерпретация процесса и т.п.), ко-
торые определяют окончательный успех или неудачу каж-
дого конкретного случая. Не менее важным является гер-
метичное восстановление коронковой части зуба, после
лечения корневых каналов. Очевидно, что коронковая не-
герметичность через ненадлежащим образом установлен-
ную реставрацию после пломбирования корневых кана-
лов,136 |4В а также несостоятельность восстановительного
лечения или неполноценность периодонта в конечном ито-
ге определяют успех или неудачу лечения (рис. 9-1 ;.,в0

Современные перспективы в оценке качества обтура-
ции корневых каналов чрезмерно полагаются па иссле-
дования апикальной проницаемости""1 и на данные 2-х
мерной рентгенографии (рис. 9-2).93 Это внушает врачам
ложное чувство безопасности, так как на данный момент
не существует техник для обтурации системы корневых
каналов и материалов, способных противостоять про-
ницаемости (рис.9-3, А и В)37, и существует слабая кор-
реляция между качеством пломбирования канала (осо-
бенно непроницаемыми сидерами) и того, что мы видим
на стандартной внутриротовой рентгенограмме. 34*’Так,
когда рентгенографически выявляется дефект пломби-
рования системы корневых каналов, вероятность прони-
цаемости высока. Но, когда обтурация корневого кана-
ла поданным рентгенограммы приемлемая, вероятность
проницаемости все равно существует, и неудача в лече-
нии может произойти более, чем в 14% случаев.-’’93 По-
этому врач должен выбрать метод лечения, который поз-
волит лучше всего очистить, сформировать систему кор-
невых каналов, что вместе с техникой пломбирования
приведет к трехмерной обтурации в апикальной, лате-
ральной и коронковой частях системы корневого канала.
Если эти технические параметры достигнуты, то высока
вероятность того, что биологические параметры, опре-
деляющие регенерацию тканей периодонта, также будут
достигнуты. Биологические параметры в первую очередь
характеризуются образованием цемента, запечатываю-
щего апикальное отверстие и присутствием Шарпеевс-
ких волокон (рис. 9-4, А и В).

ХАРАКТЕРИСТИКА ИДЕАЛЬНО
ЗАПЛОМБИРОВАННОГО КАНАЛА: СТАНДАРТ
КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ

Американская эндодонтическая ассоциация (ААЕ) опу-
бликовала рекомендации по обоснованности помощи и
гарантиям качества, включающие все аспекты совре-
менного эндодонтического лечения. В этом документе
пломбирование системы корневого канала определе-
но и характеризуется как «трехмерная обтурация всей
системы корневого канала как можно ближе к денти-
но-цементному соединению. Минимальное количество
биосовместимого силера, использованного совместно
с основным пломбировочным материалом, обеспечива-
ет адекватную изоляцию». Кроме того, «использование
Рис. 9-2 Несмотря на хорошую адаптацию гуттаперчи в апикальной
части канала, явно видна проницаемость из добавочного канала Пе-
ред обтурацией апикальной части гуттаперча была размягчена в хло-
роформе

Рис. 9-4 А Гистологическое подтверждение полного цементного
восстановления и запечатывание системы корневых каналов (ука
зано стрелкой), несмотря на присутствие в апексе опилок Обратите
внимание что пломбировочный материал не доходит до апикального
отверстия Окраска гематоксилин-эозин В Дальнейшее апикальное
восстановление минерализованными структурами (указано стрелкой)
Когда пломбировочный материал не доходит до апикального отверс
тия и апикальных тканей (те. тканей периодонта) это является профи-
лактикой от повреждения в процессе инструментальной обработки и
обтурации С Цемент О Дентин Увеличение х40

Рис. 9-3 А. Выраженная апикальная проницаемость в анастомозах, расположенных между мезиально-щечным и ме
зиально-язычным каналами в нижнем моляре В Дельтовидное разветвление апекса мезиального корня нижнего
моляра. Обратите внимание на выраженную апикальную негерметичность, несмотря на обтурацию канала
параформальдегид-содержащих материалов, для плом-
бирования корневых каналов, не удовлетворяет стан-
дартам эндодонтического лечения. Наконец, при рент-
генологической оценке обтурации системы корневого
канала, мы должны увидеть «плотное, трехмерное за-
полнение канала, простирающееся как можно ближе к
дентино-цементному соединению, то есть без грубой пе-
репломбнровки или иедонломбировки доступного обзо-
ру канала». Эти стандарты должны служить эталоном
качества для всех врачей, которые занимаются лечени-
ем корневых каналов, и несоответствие этим стандар-
там считается недопустимым. Однако только постоян-
ное совершенствование лечения корневых каналов че-
рез проблемный подход позволит достигнуть предска-
зуемо высокого качества обтурации корневых каналов.
Этот подход требует исследования всего процесса и уда-
ления всех переменных, которые приводят к отклоне-
нию от стандарта оказания помощи.

Хотя существует огромное количество вариантов ана-
томического строения системы корневых каналов, за-
пломбированный канал должен отобразить форму, при-
близительно схожую с морфологией корня. Поэтому
тщательная очистка и формирование в пределах системы
корневого капала, в совокупности с внешней анатомией
корня, довольно существенны. Вдобавок, форма заплом-
бированного канала должна напоминать постепенно су-
жающийся к апексу просвет, формирование которого не
сопровождается чрезмерным удалением структур зуба на
всех уровнях системы (рис. 9-5). Техника препарирова-
ния, которая приводит к чрезмерному удалению дентина
коронковой части машинными инструментами, недопус-

Рис. 9-5 Хорошо сформированные и обтурированные методом лате-
ральной конденсации с применением гуттаперчи и силера корневые
каналы.

тима по следующим причинам58(рис. 9-6, А и В): (I) это
приводит к ослаблению стенок корня, (2) увеличивает ве-
роятность боковой или ленточной перфорации в боковых
зубах и (3) гуттаперча и корневой цемент, даже плотно
заполняющие верхнюю треть корня, не будут его усили-
вать и компенсировать утраченный дентин. Постановка
штифта в таких зубах не приведет к укреплению струк-
тур, а наоборот, может спровоцировать перелом корня.58

Из-за высокой степени расхождения врачебных мне-
ний в интерпретации рентгенограмм, детальные харак-
теристики обтурированного корневого канала могут
остаться незамеченными. Вдобавок, из-за различий в
рентгеноконтрастное™ корневых цементов и гуттаперчи
разных производителей, различий интерпретации пус-
тот 1П У1Уо в отличие от |'п уПго |о5, за счет наложения кос-

Рис.9-6 Неправильная форма канала: чрезмерное расширение верх-
ней трети каналов машинными инструментами. Стенки корней обоих
зубов ослаблены, и в премоляре заполнение апикальной части канала
возможно только одним штифтом и силером А', В моляре не удалось
достигнуть надлежащей глубины проникновения гуттаперчи из-за не-
равномерной конусности (В
тных структур, вариабельности угла съемки, ограииче-
иий двухмерного обзора, определение качества обтура-
ции бывает затруднено. Например, наиболее часто про-
пускаемый аспект при оценке пломбирования корнево
го канала - плотность заполнения апикальной части.1’1
Если апикальная треть заполняется большим количес-
твом корневого цемента н одним пеуплотпепным мастер
штифтом или плохо сконденсированной массой предва-
рительно размягченной гуттаперчи, то рентгенологичес-
ки такой канал выглядит менее реитгеиокоитрастно. Не-
четкие контуры стенок капала сочетаются с очевидными
промежутками или пустотами в толще пломбировочного
материала, либо на его границе со стенками канала (рис.
9-7). В случае высокой рентгенокоитрастности корнево-
го капала, апикальная его треть может быть заполне-

на исключительно цементом/силером. создавая ложное
впечатление плотной трехмерной обтурации гуттапер-
чей. Поэтому необходимо, чтобы врач владел разнооб-
разными техниками и был компетентен в области приме-
нения различных силеров и цементов, чтобы гарантиро-
вано разбираться в широком разнообразии анатомичес-
ких вариантов, с которыми приходится сталкиваться.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ИДЕАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА
ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛА

Хотя <а последние 150 лет было запатентовано множес-
тво материалов для пломбирования корневых каналов,
гуттаперча является материалом выбора для успешной
обтурации капала па всем его протяжении. Хотя гутта-

Рис. 9-7 А - С Примеры запломбированных корневых каналов, с неправильной формой и неплотным заполнением
каналов. Пустоты наблюдаются (апикальные и латеральные) по всей длине канала. Лечение во всех представленных
случаях выполнено ниже стандарта оказания помощи, хотя имелась возможность Во всех случаях обнаруживаются
периапикальные изменения О Тип пустот, не всегда видимыи на рентгенограмме Спустя некоторое время это может
привести к осложнению
перча - неидеальный материал для пломбирования ка-
налов, но она удовлетворяет большинству принципов, ха-
рактеризующих идеальный материал, выдвинутых впер-
вые Вгои'п1е55 в 1900 г. и усовершенствованных Сгозз-
тап в 1940 г. (таблица 9-1). Недостатки гуттаперчи, та-
кие как недостаточная жесткость, липкость и легкое сме-
щение под давлением"5, не умаляют ее преимуществ. С
гуттаперчей всегда необходимо применять силер или це-
мент Таким образом, современный материал выбора —
гуттаперча в комплексе с цементом или силером. Ни одно
вещество не способно самостоятельно обтурировать ка-
нал согласно стандарту оказания помощи, независимо от
способа внесения и техники уплотнения. Эта глава пос-
вящена исключительно использованию материалов для
пломбирования корневых каналов, с подробной характе-
ристикой современных аспектов для достижения успеха.
Отпако ни материалы, ни точное следование технологии
не приведут к успеху, если канал плохо сформирован и
очищен (см. главу 8). Так же, как и материалы, и мето-
ды не приведут к абсолютной изоляции системы корне-
вых каналов; все каналы имеют проницаемость в боль-
шей нлн меньшей степени.57 Поэтому необходимо чтобы
врач владел большим количеством методов обтурации н
был знаком с различными цементами/силерами для ус-
пешного лечения встречающихся разнообразных анато-
мических проявлений.

Гуттаперча

Гуттаперча — предпочтительный выбор, как основа
пломбы при обтурации корневых каналов. Гуттаперча
проявила себя как материал с минимальной токсичнос-
тью, минимальным раздражающим и аллергенным дейс-
твием на ткани, при использовании ее для пломбирова-
ния каналов.115 В случаях непреднамеренного проталки-
вания гуттаперчевого штифта за пределы корня, мате-
риал биосовместим при условии, что канал чист и плот-
но запечатан. Однако, при подкожном введении измель-
ченных частиц гуттаперчи или гуттаперчи, подвергнутой
действию размягчающих агентов (таких как хлороформ),
наблюдается выраженный локализованный тканевой от-
вет 161 Эти данные могут требовать учета при использова-
нии некоторых запатентованных методов обтурации.

Таблица 9-1. Требования к идеальному материалу для
пломбирования системы корневых каналов

Вгоигйее 19ОО2’	Сгоитап 1940я

Простота внесения.

Гибкость ияи пластичность.
Полноценно заполнять и
запечатывать апекс.

Не иметь усадки и не расширяться
Устойчивость к растворению.
Обладать антисептическими
свойствами

Не окрашивать ткани зуба.
Химически нейтральный.
Проа в удалении
Без вкуса и запаха.
Долговечный (прочный).

Пропота внесения

Жидкий или полутвердый, способный
затвердевать

Запечатывающий как латерально. так и
апикально.

Не иметь усадки.

Влагоустойчивый.

Обладать антибактериальными свойствами
Не окрашивать ткани зуба.

Не раздражать периапикальные ткани.

Проствудапении

Стерильный или поддающийся стерилизации.

Ренпеноконтрастный

Химически чистая гуттаперча может существовать в
двух самостоятельных различных кристаллических фор
мах; альфа и бета.51 Эти формы переходят друг в друга в
зависимости от температуры материала. Несмотря па то,
что в коммерческом отношении наиболее выгодно произ-
водить гуттаперчу бета структуры, новые продукты име-
ют альфа структуру для облегчения термопластифика-
ции материалов в процессе обтурации. Эти изменения
были сделаны из-за того, что при нагревании бета фор-
мы до 98,6° Г (37" С) происходит превращение в альфа
форму от 107,6” Г до 111,2° Г (от 42° С до 44° С) и полное
расплавление при температуре от 132,8" до 147,2 Г (от
56 С до 64" С).51 Впоследствии гуттаперча подвергается
значительной усадке при возвращении в бета фазу, по-
этому требуется продолжать уплотнение в процессе ох-
лаждения. Производство гуттаперчи изначально в альфа
стадии, позволяет уменьшить усадку, а компрессионное
давление и техника компенсируют усадку окончательно.

Для улучшения адаптации к неровностям сформиро-
ванной системы корневых каналов можно размягчить
гуттаперчу при помощи химических растворителей. Од-
нако вследствие испарения растворителя может про
изойти существенная усадка, либо может быть раздра-
жение тканей за пределами корня при выходе раствори-
теля за апикальное отверстие, либо при значительном
размягчении гуттаперчи может произойти случайное вы-
ведение ее за пределы корня.161

Для обтурации канала гуттаперча выпускается в
виде конусовидных штифтов, как стандартизованных,
так и нестандартизованных. Стандартизованные разме-
ры определяются 150 размерами файлов с 15 по 140, эти
штифты являются основными при обтурации корневых
каналов (рис. 9-8). Нестандартизованные штифты име-
ют повышенную конусность и обычно маркируются как
ех(га-6пе, Ппе-Ппе, тесИит (те, йпе, йпе-тебшт, те<1|-
ит, тесЛит-1аг^е. 1аг^е, ех(га-1аг5е. Согласно некоторым
методам обтурации эти штифты используются как доба-
вочные или вспомогательные в процессе конденсации,
подобранные по форме сформированного канала или
инструмента для конденсации. Хотя стандартизованные
штифты были популярны много лет(стех пор, когда изоб-
ретена стандартизация файлов),85 нестандартизованные
штифты играют главную роль в современных методах об-
турации. С развитием этих методов, в особенности тех,
где применяется вертикальная конденсация разогретой
гуттаперчи, интерес к нестандартизованной гуттаперче
повысился. Для инъекционной техники обтурации тер-
мопластифицированной гуттаперчей, гуттаперча может
выпускаться как в виде блоков, так и в канюлях. Для не-
которых термомеханических методов гуттаперча выпус-
кается в термоустойчивых шприцах (рис 9-9).

Гуттаперчевые штифты приблизительно на 19—22%
состоят из гуттаперчи, 59—75% составляет оксид цин-
ка, и небольшой процент — комбинация различных вос-
ков, красителей, антиоксидантов и солей металлов. Про-
центное соотношение компонентов изменяется изгото-
вителями, что отражается на таких характеристиках как
хрупкость, жесткость, предел прочности и реитгенокон-
трастность гуттаперчевых штифтов. Прежде всего эти
характеристики определяются процентным соотноше-
нием гуттаперчи и оксида цинка.38 39 Оксид цинка, входя-
щий в состав гуттаперчи, придает ей определенные ан-
тибактериальные свойства."2113 По крайней мере, она не
ЬШЧО КОЬЬЕО

СУПА РЕРСНА РО1НТ5

Рис. 9-8 Сравнение стандартизованных (верхний ряд) и нестандартизованных (нижний ряд) гуттаперчевых штифтов.

Рис. 9-9 Разновидности гуттаперчевых штифтов А Стандартизованные по 150 гуттаперчевые штифты, имеющие
конусность 0,02, В Нестандартизованные добавочные штифты различной конусности, С Гуттаперча в виде блока для
инъекционного введения термопластифицированной гуттаперчи О Гуттаперчевые штифты 0,04 и 0.06 конусности,
Е Гуттаперча 0,08 и 0,12 конусности.
поддерживает рост микроорганизмов Совсем недавно
выпустили гуттаперчу, содержащую йодоформ, назван-
ную тс<йса(ед еи11а регейа (МСР) (Еоп^ 8(аг Тесйпо1о-
отс.ч, Ше51рог(. Сопл ) с повышенными антибактериаль-
ными свойствами. 106 Однако, отдаленных клинических
результатов еще не достаточно (см. главу 14 для получе-
ния большей информации о гуттаперче).

Силер/цемент

Использование силера в процессе пломбирования корне-
вых каналов крайне необходимо для успеха. Это повыша
ет шансы достижения абсолютной изоляции, за счет за-
полнения незначительных несоответствий между стен-

Рис. 9-10 А. СЭМ вид поперечного сечения адгезивной поверхности
дентина. Гибридным слой (Н), полимер пломбировочного материала
(А), деминерализованный дентин (О), очевидно, что полимер при-
крепляется за счет глубокого проникновения в деминерализованные
дентинные трубочки Увеличение х940 В Вид поперечного сечения
под электронным микроскопом, демонстрирующим полимер запол-
нивший дентинные трубочки и соединившийся с гибридным споем (Н)
6о0 кратное увеличение. (Из материалов Ьеопагд ЗЕ. Сигтапп Л.. Сио IV
Ар1са1 апй согопа! $еа1 о( гооь оЬцяагед а депипе Ьопдта аоепг
апд геяп. 1пт Епдод 32976,1996).

ками корневого канала н основной массой пломбировоч-
ного материала. Силср часто проникает через боковые
и добавочные каналы, и тем самым участвует в инфек-
ционном контроле, вытесняя микроорганизмы со сте-
нок каналов и из дентинных трубочек.Х7и-,3<,Силсры могут
служить также любрикантами, обеспечивая размещение
штифтов пломбировочного материала в процессе кон-
денсации. В каналах, где смазанный слой был удален, ск-
леры обеспечивают повышение адгезии к дентину (про-
никая в свободные дентинные трубочки). 59.100.119.157.185

Хороший силср должен быть биосовместимым с пе-
риапикальными тканями 167,6Н. Все силсры проявляют
токсичность только в момент замешивания, однако ток
сичность заметно уменьшается при отверждении. 99 Все
силеры растворяются под влиянием тканей и тканевых
жидкостей.99 Продукты распада силеров обладают вред-
ным воздействием на периапикальные ткани н влияют на
их восстановление.1619-20 22 В частности, продукты распа-
да силеров оказывают неблагоприятное воздействие на
пролиферацию периапикальных клеток.54 Поэтому не
следует стремиться к обязательному выведению силеров
за апекс в процессе обтурации.90

Силеры можно классифицировать по основным ком
понентам: цинкоксид-эвгеиол, гидроксид кальция, смо
ла, стеклоиономерный цемент или силикон. Список на-
иболее часто используемых силеров представлен в таб-
лице 9-2. Однако кроме этих групп есть множество ком
бинаций, например цинкоксид-эвгенол и гидроксид каль-
ция. Введение гидроксида кальция в силср увеличивает
рН материала, что индуцирует образование костной тка
ни, таким образом, этот материал можно считать лечеб-
ным. Хотя свойство индуцировать остеогенез было под-
тверждено,82164 растворимость силеров с гидроксидом
кальция |72.177.17ви их способность поддерживать высокий
рН длительное время97 вызывает вопросы.

Таблица 9-2 не полностью отражает все существую-
щие силеры. Однако в иее внесены все эффективные н
безопасные силеры/цементы для пломбировании корне-
вых каналов с незначительными изменениями их состав-
ляющих. Каждый врач должен прочитать инструкцию по
применению и меры предосторожности (М8О8). перед
использованием материала па практике.

Новые направления

С ростом числа случаев лечения корневых каналов, вы-
полняемого как врачами общей практики, так и специа-
листами в области эндодонтии, были возобновлены по-
пытки создать лучший силер и основной материал для
обтурации, а также усовершенствовать технику плом-
бирования. Наибольший интерес с этой точки зрения
представляют стеклоиономерные цементы, 133 компози-
ты с адгезивом к дентину'" 100 (рис 9 10, А и В), апикаль-
ные дентинные пробки с дентин-адгезивом,74 супер ЕВА
и гуттаперча.40 ультразвуковая конденсация гуттаперчи
и пломбирование корневых каналов в условиях вакуу-
ма гуттаперчей с силером.132 До настоящего времени эти
материалы и техники ие достигли высокого биологичес-
кого и технического уровня и не абсолютно безопасны.
В идеале, будущие разработки должны быть направле-
ны на создание материалов, которые (1) проникают в сво-
бодные дентинные трубочки, (2) глубоко связываются
как с органическими, так и неорганическими структура-
Таблица 9-2. Наиболее часто используемые корневые силеры/цементы									
Название	производитель	форма	20Е	компоненты  Са(ОН)2 смола стеклоиономер силикон		рабочее	время затвердевания	Специфические признаки, касающиеся использования
АН-26	Оеп15р1у, 11$ А/МаШебег, 5*П/ег 1 апб	П/Ж		X		1	1	Аллергенное, мутагенное действие; обладает адгезией, отсутствие формальдегида; содержит серебро
ДН-Р1и5* (Торзеа!)	Веп(зр1у, и$А/Ма111е(ег, 5*|1те г1а пб	П/П		X		1	1	Не обладает мутагенным действием; содержит формальдегид, рентгеноконтрастный, любые техники медленно растворяется
5еа1арех	КеггбуЬгоп, С$А	П/П		X		1	1	Остеогенный; возможно нерастворимый, расширяется при отверждении;
АрехП	1чос1аг У|уабел1, Несменяем			X				
СВС5 (Са1еюЫо11с)	Нудепк,И$А	П/Ж		X		1	1	Размягчает гуттаперчу, хорошо подходит для латерапьного уплотнения вязкий обладает адгезией
Ри1р Сапа1 5еа1ег	Кегг 5уЬгоп Н5А	П/Ж	X			5/М	М/5	Содержит серебро, рентгенокоитоастный, все техники
№сЬЧ 5еа1ех- Ехгга	Ва1ап; 0еп(а1 $ирр1у	П/Ж	X			5/М	М	Обладает адгезией; хорошо подходит для латерального уплотнения, особенно в узких каналах; размягчает гуттаперчу; хорошо использовать, если есть вероятность выведения за пределы корня
6гоитап-1уре 51а1п1еи  ЕСотК 801	АотМп1егпа|10па1,1)5А	П/Ж	X  X			1	1	Все техники, расширяется
йо(Н811  йо(Ь601	йо(Ь 1п(егпапопа1,115 А  Во1Мп1егпа1юпа1,115А	П/Ж  П/Ж	X  X			М  5	М  5	Все техники  Не под ходитдля вертикального уплотнения
Ргосоза!	Ргосоза! СЬетка!, Н5А	П/Ж	X			1/М	1/М	Все техники
Епбозеа!	Саптпс 1пс 115А	П/Ж	X			ММ	1/М	Все техники
ТиЫвеа!	Кегг ЗуЬгоп, 115А	л/п	X			5	5	Не подходит для вертикального уплотнения
ТиЫ|$еа1-Е\ЧТ	КеггЗуЬгоп 115А	П/П	X			М	М	Все техники
бгоззтапЧуре бйхег  Е?отЬ801	КтЬ 1п1егпапопа1, Н5А »	П/Ж	X  X			1	1	Все техники  Избегать применения в передних зубах
АотЬ515	Во1Ып1егпапопа1 Ц5А	П/Ж	X			м	М	Избегать применения в передних зубах
КетасЕпбо	Е5РЕ-Ргеппег Се1тапу/115А	Капсулы			X	5/М	М/5	Для прямых корней; полимеризациониая усадка;
1ееЕпРоЕ|11	1ее РбагтасеичсаК, 115А	П/Ж			X			Полимеризационная усадка, необходимо тщательно высушить канал; проникает в дентинные трубочки	__

ЧАСТЬ 1 Искусство эндодонтии

I длинное; м умеренное; П/Ж. порошок/жидкость П/П, паста/паста; 5. короткое. 2ОЕ цинкоксид эвгенол, К, капсулы, С стеклоиономер,

* Нет данных относительно био с о вместим ост и или клинического применения Однако есть данные из исследований, проведенных в Университетах Берлина и Мюнхена Германия
МИ дентина, (3) нейтрализуют или уничтожают микроор-
ганизмы и их продукты. (4) предсказуемо вызывают ре-
генерацию цемента над апикальным отверстием, (5) ук-
репляют корневую систему Внесение материала должно
быть удобным и обеспечивать быструю и одномоментную
обтурацию всей системы корневых каналов. В такой ги-
потетической системе все предыдущие требования к ма-
териалам и силерам для пломбирования корневых кана
дов могут быть неактуальны, так же как и материалы, ис-
пользуемые в настоящее время.

СОВРЕМЕННЫЕ СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ,
КАСАЮЩИЕСЯ ОБТУРАЦИИ

Множество эмпирических мнений и идей существует
по поводу различных аспектов обтурации корневых ка-
налов, Некоторые из них основаны на годах успешного
клинического опыта. Некоторые отражают предприни-
мательский дух. как специалистов, так и врачей общей
практики Некоторые базируются на интеграции фактов,
тогда как многие основаны просто на философии «это хо-
рошо работает для меня». Перед тем, как подробно обсу
тнть методы обтурации каналов, необходимо понять, что
эти идеи основаны иа сочетании научных достижений и
клинического опыта Это обсуждение предназначено для
ого, чтобы стать основой для методов, процитирован-
ных и поддерживаемых.

герметичная изоляция: миф или неправильное
представление

(асто «герметичная изоляция» рассматривается как
лавное достижение при лечении корневых каналов. Со-
ласно определению, данному в словаре, герметик озна-
ает «запечатанный от проникновения воздуха или сде-
1анный воздухонепроницаемым посредством заплав-
гения или запечатывания». Однако изоляция корневых
аналов обычно оценивается относительно просачива-
1ия жидкости: параметр, использующийся для характе-
истики обтурационных материалов и техники. Проса
ивание может быть как латеральным, так и апикаль-
ным. Термин «герметик» попал в эндодонтическую но-
генклатуру, вероятно, как аналог герметичной печати.
>огу мудрости, учения и волшебства в древнем Египте,
оту, более известному как Неггпез Тп'5те(т|8(и5 (т.е. Гер-
гее трижды великий) приписывают это изобретение.134
го существенный вкладе развитие цивилизации сделал
озможным сохранение масел, специй, благовоний, зер-
а и других необходимых веществ в пористых, глиняных
осудах. Простое запечатывание сосудов воском помога-
ло создать «герметичную печать». В применении к эндо
оитии термин «герметик» является неадекватным, сле-
:ует употреблять такие термины как «непроницаемый
1Ля жидкости» или «бактериоустойчивын».

'плотнение или конденсация

радиционно, методы обтурации каналов обозначались
ак конденсация (латеральная или вертикальная) гут-
аперчи внутри канала. При более близком рассмотре-
ли слова «конденсация» выявляется, что оно обозна-
ает совершенно другой процесс, чем тот, что происхо-
1йт во время обтурации корневых каналов Хотя оно н
•значает «делать более плотным», но только относи-

тельно сжатия или концентрирования жидкости либо
газов. Поэтому в прямом смысле этого слова и в клини-
ческом представлении гуттаперча не может быть сжата
или сконцентрирована. Слово «уплотнение», которое
означает «плотно соединять», более точно отражает
процесс, который происходит во время обтурации кор-
невого канала. Это понятие применительно к гуттапер-
че активно исследовалось более, чем 20 лет назад.152 В
Шестом издании Словаря современной терминологии в
эндодонтии ((Не С1о55агу-Соп1етрогагу Теггтпо1о[ту (ог
Еп<1о(1оп11С5 ААЕ) признана важность этого понятия и
подчеркнуто использование слова «уплотнение» при-
менительно к технике обтурации.6Это слово является
словом выбора во всей главе

Латеральная техника или вертикальная

Литература переполнена исследованиями, сравниваю-
щими латеральное уплотнение с вертикальным. Эндо-
донтические образовательные программы поддержи-
вают исключительно либо одну методику, либо другую,
и обе методики обладают большим авторитетом. Если
подойти к вопросу объективно, можно открыть мно-
го интересных фактов по поводу этого противоречия.
Во-первых, опираясь иа знание векторов силы, чисто
латеральное или вертикальное уплотнение редко про-
исходит. Результатом сложения векторов силы, при-
ложенной в момент обтурации канала, будет являться
вектор, истинное направление которого не является ни
вертикальным, ни латеральным. Даже при использова-
нии различных инструментов, таких как спредер с ос-
троконечной верхушкой или плагер с плоской верхуш-
кой, вектора приложенной силы будут суммироваться.
Использование инженерных моделей,46150 фотоупругих
моделей напряжения,73 105 и трехмерного элементного
анализа137 174 191 для определения природы и направле-
ния приложенных сил в процессе обтурации выявляет
сложность этого явления. Во-вторых, если существу-
ет так много различий между двумя техниками обтура-
ции и силами, определяющими эти различия, то почему
латеральное уплотнение выбрано как сравнительный
стандарт почти во всех учебных пособиях? В-третьих,
увеличение уплотняющего давления незначительно от-
ражается на характере апикальной проницаемости.77 В-
четвертых, даже после выполнения латерального, либо
вертикального уплотнения, обтурация все еще может
не соответствовать стандарту качества вследствие не-
которых причин (таких как неадекватное формирова-
ние корневого канала, недостаточное владение техни-
кой обтурации). Необходимо осознавать важность пра-
вильного формирования корневого канала,46 71 137 174 и
того, что любая техника обтурации это просто техника
и в значительной степени все зависит от навыков вра-
ча, который ее выполняет Выполненная соответству-
ющим образом, любая методика пломбирования кана-
ла может быть успешна; врач должен определить, когда
какая из двух методик, в чистом или модифицированном
виде, сможет предсказуемо привести к успеху

Размягченные или твердые материалы

И Вго\уп1ее,23 и Сгоззтап55 определили, что размягчен-
ный, пластифицируемый или полутвердый материалы
для пломбирования будут идеальными. Современные
приемы обтурации отдают предпочтение материалам,
обладающим пластичностью, что позволяет им прони-
кать в лабиринт системы корневых каналов, в том числе
и вдентиииые трубочки (рис. 9-11 Л-Е).42МОдпако. даже
эти достижения нс гарантируют, что будет осуществле-
но непроницаемое запечатывание каналов.3640 |М Анало-
гично, рекламные стоматологические СМИ заполнены
статьями, преувеличивающими способность пластичных
материалов проникать в добавочные каналы. Также пет

никаких доказательств относительно успешности лече-
ния в случае заполнения или не заполнения добавочных
каналов. |я13десь более важно скорее то, что техника об-
турации размш ченпон гуттаперчей приводит к большему
количеству случаев вытеснения материала за пределы
капала (см рис.9 11, В).36 На практике, во многих случа
ях, когда это происходило, результат был успешным. Од-
нако, клинический успех в отдаленные сроки обычно ас-
социируют с размещением пломбировочного материала

Рис. 9-11 А и В Техника Термафил С Снимок сделанный при помощи сканирующего электронного микроскопа
демонстрирует проникновение гуттаперчи в дентинные трубочки в процессе уплотнения термопластифицироеан
ной гуттаперчи Увеличение хб4О (см рис9-оЗ) Смазанный слой удаляется во всех м^эдах
в пределах корня.53 155 161170 Хотя размягчение гуттапер-
чи может выглядеть как желательный метод, выборочное
ограниченное его использование (самостоятельно или
в комбинации с твердыми гуттаперчевыми штифтами)
должно быть определено компетентным врачом на осно-
вании анатомического строения данной системы корне-
вого канала

Использование растворителей для адаптации
материала

Химические растворители для размягчения гуттапер-
чи26 используются уже почти 100 лет, и существует мно-
жество их разновидностей. Способы размягчения начи-
наются от простого погружения гуттаперчевых штиф-
тов в растворитель на I секунду для лучшей адаптации
к стенкам канала, до создания пластичной гуттаперче-
вой пасты с растворителем (рис 9-2). Наиболее важно
в этих методиках для достижения успеха учесть испа-
рение химического растворителя, если он обладает та-
кими свойствами, либо если растворитель спиртовой.

РС

Рис. 9-12 А Гистологическое подтверждение наличия смазанного слоя
на поверхности препарированного дентина на стенках корневого ка
нала (ЕС). Увеличение х40 Окраска гематоксилин-эозин в Снимок
смазанного слоя, выполненный с помощью сканирующего электронно-
о микроскопа (ОС дентинные опилки. ТО остатки тканей, О дентин).

Увеличение х480

надо не забывать удалять избыток. Если этого не сде-
лать, то заполнение апикальной части может быть не-
плотным.93 Это возможно в технике «погружения»; так,
неспособность уплотнить гуттаперчу за короткий про-
межуток времени после погружения (15—30 секунд) мо-
жет привести к тому, что гуттаперча потеряет необхо-
димую пластичность.110 Успех этой техники во многом
определяется формой канала, как противовес присутс-
твию остаточного растворителя.109 Даже с размягченной
гуттаперчей качество уплотнения определяется движе-
нием материала по неровностям стенок капала.

Маленькие порции гуттаперчи растворяли в различ-
ных растворителях таких как: хлороформ (т.е. хлоро-
перча), хлороформ, смешанный с Канадским бальзамом
и оксидом цинка (клороперча), или с эвкалиптолом (эу-
каперча) для улучшения адаптации гуттаперчи к стен-
кам канала. Эффективность такого подхода была одоб-
рена одними авторами, но подвергнута сомнению дру-
гими.68187 С появлением термопластичной гуттаперчи и
возможностью ее получения в альфа фазе, необходи-
мость использования растворителей подвергается сом-
нению. Это не отрицает успешность этих подходов, по
в большей степени фокусирует внимание на современ-
ных методах, позволяющих достичь высокого качества
пломбирования без раздражающего действия химичес-
ких растворителей 7 Использование растворителей, од-
нако, возможно в различных клинических случаях,108
таких как индивидуальная припасовка мастер штифта
в канале с нестандартно сформированной апикальной
частью, либо после апексификации.60 Наиболее часто
используемые растворители — это хлороформ, метил-
хлороформнат, фторотан, очищенный белый скипидар
и эвкалиптол.61'90

Удаление или сохранение смазанного слоя

Смазанный слой представляет собой комбинацию орга-
нических и неорганических остатков на стенках канала,
образующихся после проведения инструментальной об-
работки (рнс.9-12, А и В).107 Если рассматривать его под
электронным микроскопом, смазанный слой выглядит
аморфной, неравномерной массой с вкраплениями гра-
нул, 17128190 которые представлены дентинными опилка-
ми, остатками тканей пульпы, продуктами одонтоблас-
тических процессов и (если имелось предварительное ни
фицирование корневого капала) микробными элемента
ми 107 Образование смазанного слоя происходит иследс
твие смещения и сглаживания поверхностных структур
дентинных стенок в процессе препарирования'1 На на-
чальных стадиях формирования, до обширного удаления
дентина или при нестандартном анатомическом строении
корневого канала, в составе смазанного слоя будут пре-
обладать органические вещества.27

Смазанный слон состоит (I) из поверхностной части,
расположенной па поверхности дентина и (2) части, бло-
кирующей дентинные трубочки Феномен запечатывания
дентинных трубочек смазанным слоем в процессе инс-
трументальной обработки связывают, главным обрагом,
с техникой препарирования, хотя динамика жидкости и
капиллярный эффект также могут играть причинную
роль.2103

Поскольку смазанный слой, остающийся на стенках
канала, был охарактеризован, возникли противоречи-
вые взгляды относительно необходимости его удаления
перед пломбированием. С биологической точки зрения,
смазанный слой обуславливает возможность проницае-
мости и является источником размножения и проникно-
вения бактерий.127 Частота пепетрацин бактерий в при-
сутствии смазанного слоя, в случаях, когда каналы обту-
рировали термопластичной гуттаперчей с силером, была
значительно выше, чем в аналогичных случаях, но при
условии удаления смазанного слоя 11 С другой стороны
усовершенствованные модели демонстрировали незна-
чительное проникновение жидкости и пенетрацию бак-
терий через обтурированные каналы 189 Основное бесно
койство вызывают бактерии, которые остаются в дентин-
ных трубочках и используют смазанный слон для подде-
ржания своего роста н жизнедеятельности |7-120 Смазан-
ный слой снижает эффективность дезинфицирующих
средств по отношению к бактериям, скрывающимся в де-
нтинных трубочках.122 Если смазанный слой не удалять,
побочные продукты бактерии, такие как кислоты и фер-
менты, могут привести к растворению материала, запол-
няющего канал, что приведет к проницаемости.158 Ана-
логично, при удалении смазанного слоя может произой
ти инфицирование дентннныхтрубочек, если нарушается
изоляция 101

Технически, смазанный слой снижает адгезию плом-
бировочного материала к стенкам канала, так как пре-
пятствует проникновению гуттаперчи и снлера в дентин-
ные трубочки. Существенное проникновение гуттапер-
чи и силера в дентинные трубочки продемонстрировали
такие методики как термопластифицируемая обтура
цияэ8 (см. рис. 9-11, Е) и, пока еще экспериментальный
метод, пломбирование композитными материалами сде-

нтин-адгезивом100 (см. рис. 9-10, А и В) с предваритель-
ным удалением смазанного слоя. Исследования также
показали снижение степени проницаемости при обтура-
ции канала гуттаперчей с силером, когда предварительно
удаляли смазанный слой, и гуттаперчу перед обтураци-
ей размягчали либо химическим, либо термическим спо-
собом"91 Подобный результат был продемонстрирован
при использовании композита и дентин-адгезива.100 Та-
ким образом, удаление смазанного слоя перед обтураци
ей существенно влияет на качество пломбирования.

Методы удаления смазанного слоя основаны на нс
пользовании хелатных соединений, таких как ЭДТА
(двуиатриевая этилсндиаминтетрауксусная кислота)
или слабые кислоты (например, 10% лимонная кисло-
та), после ирригации 3—5% раствором гипохлорита на-
трия (таблица 9-3; рис. 9-13). Просто механическое вы-
полнение этих методов не гарантируетудаления смазан
ного слоя. Главным образом, эффективность удаления
смазанного слоя перед обтурацией зависит от качества
очистки, формирования и используемых химических ре-
агентов (см. главу 8).

Глубина погружения инструментов в процессе
обтурации

Для успешного лечения необходимо плотно утрамбовать
гуттаперчу и силер в канале Применение вертикального
давления или техники с размягчением гуттаперчи, реко-
мендуется при расположении конденсирующего инстру-
мента выше уровня апекса. Размягченный пломбировоч-
ный материал трехмерно заполняет апикальную часть.
Однако, при использовании методики латерального уп
лотнения, мастер штифт подгоняется под сформирован-
ную апикальную часть и его адаптация важна для созда-
ния надежной изоляции. Это подразумевает расположе-
ние инструмента для латерального уплотнения (т.с. спре-
дера) в апикальном участке канала. Многие авторы, од-

Таблица 9-3. Рекомендованные методы удаления
смазанного слоя

Автор	Раствор	Количество	
боШтап	КЕОТА"	17%	20 щ|
СоШтап	КЕОТА"	17%	10 гп1
	йаОО	5.25%	10 т1
Уатпайа	КЕОТА*	17%	10 т1
	1ЧаОС1	5.25%	10т1
У/Ьне	КЕОТА"	17%	10 т|
	КаОС1	5.25%	10 т1
СшссЬ	йаОО	3%	1 т1
	ЕОТА+	15%	2 ггй
беШетап	Е0ТА1	17%	
	№0С1	5.25%	-

Нерпл1ед йот Ситтапп Д АЦаргаиоп о! т^есгеб 1Ьегтор1азг1С12ес)
дипа-регсба т гЬе сЗета! втеаг 1ауег, 1п( Епдод 3 26В7. 1993. Ьу
рептмзяоп

БОГА (двунатриевая этилендиаминтетрауксусная кислота) №ОС1. (ги-
похлорит натрия) КЕОТА (смесь из двунатриевой этилендиаминтетра-
уксусной кислоты, гидрохлорида натрия, ацетилтриметиламмониум
бромида, и воды)

‘ КоШ 1птегпапопа1, СЕисадо, III

11_агда1-(Л на. 5ерюе)епт, Рапз, Ргапсе

I Неизвестный источник

Рис. 9-13 Дентинные трубочки после удаления смазанного слоя Об-
ратите внимание на отсутствие дентинных опилок и остатков тканей
пульпы, видных на рис 9-12. В Увеличение х720
нам». нс указывают глубину расположения инструмента.
Н*в некоторых случаях мастер штифт неплотно запечаты-
вает апекс, что приводит к последующей про.1асмос-

ти.1 Важность расположения спредера на 1—2 мм не до-
ходя до апикального сужения или апикального упора на-
глядно продемонстрирована, особенно это касается фор-
мы канала.4 Но даже эти параметры могут быть далеки
от идеала в случае небрежного погружения спредера на
полную рабочую длину капала, что приведет к снижению
адаптации и плохому уплотнению мастер штифта в апи-
кальной части канала (рис. 9- 14).'н В результате мастер
штифт окажется погруженным в большое количество це-
мента, что выглядит красиво на рентгенограмме, по нека-
чественно запечатывает канал.

Может возникнуть спор по поводу того, что погруже-
ние спредера на рабочую длину с излишним апикальным
давлением может привести к перелому корня."0Также
это может спровоцировать выведение мастер штифта
за пределы корня. В обоих случаях, эти нежелательные
результаты обусловлены неадекватным формирова-
нием капала или недостаточно четким формированием
апикального упора. Современное формирование канала
в виде воронки от апекса к устью канала даст возмож-
ность соответствующим образом установить уплотняю-
щие инструменты и хорошо адаптировать мастер штифт
(см главу 8).

Стальные уплотнители (спредеры) или М1Т1
спредеры

Исторически сложилось, что инструменты для уплотне-
ния пломбировочного материала изготавливались из уг-
леродистой или нержавеющей стали. Однако, при глу-
боком проникновении, особенно в искривленные кана-
лы, повышается вероятность расклинивания и перело-
ма корня, за счет концентрации давления на участках
стенок корня в процессе уплотнения. С появлением 1Ч|Т|
инструментов появилась надежда, что многих проблем
можно будет избежать, и врачи смогут очень плотно за-
полнить канал пломбировочным материалом.168 Опреде-
ленно, спредеры из МТ! создают значительно меньшую
нагрузку и могут глубже проникнуть в изогнутый капал,
по сравнению со стальными сп редера ми33-13 (рис. 9-15, А и
В) Неудобства связаны с деформацией инструмента под
уплотняющим давлением, и невозможностью предвари-
тельно изогнуть инструмент для облегчения его входа в
изогнутые каналы. Предлагалось и комбинированное ис-
пользование168: в апикальной части ТЧ1Т1 инструменты, а
в более широкой части — стальные. Данное направление
еще недостаточно изучено и нет долгосрочных результа-
тов его клинического применения. Современные акаде-
мические программы еще только начинают включать его
в курс обучения.

Гомогенность заполнения корневого канала:
пустоты в корневой пломбе

Корневой канал должен быть заполнен полностью, гомо-
генно в трех плоскостях. Часто на рентгенограмме пос-
ле лечения обнаруживается, что эта цель не достигнута.
Несостоятельность попыток достичь этого идеала при
использовании техники латерального уплотнения явля-
ется, обычно, основой для критики данного метода, за

исключением модификаций, в ходе которых использует-
ся силср, который размягчает гуттаперчу и обеспечива-
ет химическое сплавление гуттаперчевых штифтов. Сто-
ронники техники вертикального уплотнения горячей гут-
таперчи приводят этот довод для доказательства превос-
ходства своей методики. Однако даже при вертикальном
уплотнении темопластифицироваппой гуттаперчи могут
образовываться пустоты (рис. 9-16, А).1,1

Главная причина образования пустот — недостаток на-
выка в технике обтурации корневого капала, выбранной
с учетом особенностей анатомии, вместе с неадекватным
формированием капала. В некоторых случаях высокорен-
тгеноконтрастный силер маскирует пустоты в негомогеп-
1Ю заполненном канале; в действительности же качест-
во обтурации капала — низкое. Пустоты могут возникать
также вследствие слияния больших порций силсра, либо
из-за неправильной техники уплотнения инструментом,
холодной или горячей гуттаперчи (рис. 9-16, С—Е). Од-
нако еще не до конца известно насколько наличие пустот
влияет па успех или неудачу в окончательной обтурации
капала.

Наличие пустот, как в апикальной, так и в коронковой
части канала, может спровоцировать проницаемость или
застой жидкости, если просачивание все же произошло.
Пустоты, рассматриваемые как доказательство плохой
обтурации канала, могут спровоцировать новый всплеск
роста бактерий или стать причиной рсинфекции, что
приведет к осложнениям.130 Пустоты ухудшают экспер
тную оценку технического качества проведенного лече-
ния. Важность этого фактора, однако, сомнительна Пус-
тоты, наблюдаемые в запломбированных каналах, могут
стимулировать врача, чтобы совершенствовать свои на-
выки или искать альтернативные технологии в надежде
устранения привычной практики появления пустот. Если
система корневого канала очищена и соответствующим
образом сформирована, любая техника обтурации гут-
таперчей может привести к качественному, трехмерно
му заполнению. Двухмерное рентгенографическое под-
тверждение этого идеала всегда должно подвергаться
сомнению.05

Пасты, как материал для заполнения корневого
канала

Использования паст для пломбирования каналов счита-
ется недопустимым в современной эндодонтии по следу-
ющим причинам.6199115 Некоторые компоненты паст мо-
гут проникать в периапикальные ткани, что оказывает
токсическое влияние на клетки и приводит к хроническо-
му воспалению. Так как пасты пористо заполняют канал,
со временем, вследствие адсорбции, развивается про-
ницаемость, просачивание в систему корневого канала,
и в итоге это может неблагоприятно сказаться на окон-
чательном результате лечения. Компоненты некоторых
пастообразных пломбировочных материалов были об-
наружены в крови и в различных жизненно важных ор-
ганах. Вдобавок, химические компоненты паст могут иг-
рать роль аллергенов н запускать иммунологический от-
вет.14 И наконец, практически невозможно контролиро-
вать заполнение пастой апикальной части канала, осо-
бенно когда неадекватно сформировано сужение или
имеется перфорация корня.
Рис. 9-14 А Неудачная попытка полного погружения спредера № 50 В Обратите внимание на положение спреде-
ра относительно гуттаперчевого штифта (стрелка) без наглядного апикального уплотнения С Полное погружение
спредера Опт рядом с мастер штифтом. О Вестибулярный вид уплотненного гуттаперчевого штифта Е Лингваль-
ный вид уплотненного гуттаперчевого штифта Обратите внимание на адаптацию к неровностям апикальной части
канала
Рис. 9-14, продолжение Р. Погружение спредера ОПТ (указано стрелкой) к апикальному сужению вдоль мастер
штифта в нижнем моляре. Глубина проникновения существенно влияет на апикальное уплотнение. 6. Подобное
погружение спредера ОНТ (указано стрелкой) в верхний латеральный резец рядом с мастер штифтом и одним
добавочным штифтом

Рис. 9-15 А Пример фотоупругого напряжения спредера из нержавеющей стали Модель из мастер штифта, двух
добавочных штифтов и спредера под нагрузкой Области напряжения и неравномерность их распределения
очевидны. В Пример фотоупругого напряжения для МТ! спредера Модель из мастер штифта, двух добавочных
штифтов и спредера под нагрузкой Области точечного напряжения минимальны, равномерность распределения
напряжения очевидна (по материалам, любезно предоставленным, Ог. Сега1с1 61. СНктап)
Рис. 9-16 А Очевидные латеральные пустоты (стрелки) после вертикальной конденсации размягченной гуттапер
чей В Демонстрация пустот, образовавшихся вследствие недостаточной текучести материала и ненадлежащего
продвижения уплотняющего инструмента С Свидетельство образования пустот и промежутков в процессе верти
кального уплотнения горячей гуттаперчи, выполненные с помощью электронного сканирующего микроскопа Пус
готы от уплотнителя (СV} и соединение гуттаперчи (СРУУ) наглядно видны Они не определяются на ренггенограмме
Увеличение от х200 до х380 О Р Свидетельство образования пустот и промежутков в процессе вертикального
уплотнения горячей гуттаперчи, при исследовании с помощью электронного сканирующего микроскопа Видны С V
и СРУУ. которые не определяются на рентгенограмме Увеличение ог х200 до х380
Рис. 9-17 Гистологический срез апекса корня (С: цемент: О: дентин; ВС: корневой канал). Стрелками отмечено самое
узкое место, что не всегда характерно для дентино-цементного соединения. Увеличение х25. Окраска гематокси-
лин-эозин.

Рис. 9-1В Гистологический срез апекса. Обратите внимание на толстый
слой цемента (С) по отношению к дентину ©). Также обратите внима-
ние на недостаточную выраженность дентино-цементного соединения
из-за отложения цемента (стрелки) вдоль дентина стенок канала Уве-
личение х40. Окраска гематоксилин-эозин.

Высокорентгеноконтрастные силеры

Некоторые силеры содержат значительное количество
рентгеноконтрастных веществ типа сульфата бария или
крупиц серебра. Эти добавки увеличивают рентгенокон-
трастность запломбированного корневого канала, осо-
бенно когда силер проникает через добавочные или ла-
теральные каналы. Однако применение силеров может
снизить качество уплотнения основного обтурационно-

го материала и дать ложное представление обтурации на
рентгенограмме. Аналогично, были сделаны ошибочные
эмпирические выводы, что обтурация каналов силерамн
с высокой рентгеноконтрастностью лучше, чем материа-
лом с более низкой рентгеноконтрастностью (основыва-
ясь на рентгеновских снимках). Выдвижение этого срав-
нения на первый план безосновательно и непозволитель-
но, и может привести к разногласиям между врачами. По-
этому неоправданно противопоставлять «эстетично» за-
пломбированные каналы на рентгенограмме необходи-
мости строго следовать принципам очистки, формиро-
вания и обтурации. Так как оценка качества обтурации
корневых каналов, прежде всего, основывается на рент-
генологических данных, силер не должен обладать высо-
кой рентгеноконтрастностью, чтобы адекватно провести
эту оценку.

Апикальное положение пломбировочных
материалов

Хотя главной целью обтурации является полное заполне-
ние системы корневого канала, существует основное про-
тиворечие, относительно того, что составляет апикаль-
ный предел для корневого пломбировочного материала.
Рабочая длина часто определяется на основании денти-
но-цементного соединения или апикального сужения —
это идеальная глубина для проведения процедур очистки
и формирования, на которую пломбировочный матери-
ал должен заполнить канал62 (рис. 9-17). Во-первых, де-
нтино-цементное соединение — это гистологическое по-
нятие, а не клиническое. Во-вторых, дентиио-цементное
соединение не всегда является самой узкой частью кана-
ла. И, в-третьих, расстояние от апикального отверстия до
Рис. 9 19 А Наглядный образец зуба с двумя каналами, пломбировочный материал левого канала выходит за преде-
лы корня в то время как правый канал заполнен в пределах корня. В Клинический случай использования техники
вертикального уплотнения разогретой гуттаперчи (любезно предоставлено Ог Соп5(апйпо$ 1_адНю5)
Рис. 9-20 Гистологическая картина разрушения апикального сужения
за счет выведения инструмента за верхушку корня Канал заполнен
гуттаперчей до уровня А, а остаток канала заполнен сгустком крови
Такая окружающая среда не способствует регенерации и заживлению
тканей Увеличение х25 Окраска гематоксилин-эозин.

сужения непостоянно и зависит от множества факторов,
таких как повышенное отложение дентина или резорб-
ция корня Оба процесса постоянно происходят, и их вы-
раженность зависит от возраста, травм, ортодонтического
передвижения зубов, периапикальной патологии или за-
болеваний пародонта. Особенно непредсказуемо располо-
жение дентино-цементного соединения при заболевани
ях пародонта, так как процессы резорбции или отложение
дентина могут проникать вглубь корневого канала (рис.9-
18).15' Поэтому взаиморасположение апикального отверс-
тия и дентино-цементного соединения очень вариабельно,
и положение апекса корня может не совпадать с рентгено-
логической верхушкой на 3 мм и более (в зависимости от
специфической морфологии корня).

Эти возможные анатомические различия оказывают
основное влияние на точное определение области или
положения для измерения рабочей длины, глубины про
ведения инструментальной обработки и обтурации кана
ла. Эти клинические соображения, наряду с сохранени-
ем целостности периапикальных тканей, составили ос-
нову успеха прогностических исследований, которые по-
казывают, что оптимальным результатом является инс-
трументальная обработка и пломбирование в пределах
корня(примерно на уровне дентино-цементного соедине-
ния) (рис. 9-19, А и В). Если инструментальная обработ-
ка и обтурация выполняются на меньшую глубину, ве-
роятность успеха снижается. Если, наоборот, превыша-
ют, особенно если пломбировочный материал выходит за
пределы рентгенологического апекса, результат лечения
может оказаться еще хуже75(рис.9-20). В действитель-
ности, часто невозможно точно знать, где располагаются

апикальное отверстие и апикальное сужение до тех пор,
пока канал не обтурирован.

Многие из современных методов обтурации допуска-
ют отклонение заполнения канала в пределах 0,5 мм от
рентгенологической верхушки на 0,5 мм короче рент-
генологической верхушки, на ее уровне или на 0,5 мм за
пределами корня, что подтверждается выходом «облач-
ка» пломбировочного материала. Эмпирические наблю-
дения подтверждают высокую степень успеха этих мето-
дов (рис. 9-21). Однако этот интервал предела обтурации
каналов не обоснован данными долгосрочных клиничес-
ких наблюдений. К тому же выведение пломбировочпо
го материала за пределы канала является причиной дис-
комфорта после лечения.72'2'56

Главная цель обработки корневого канала состоит в
том, чтобы создать среду, способствующую регенерации
цемента над апикальным отверстием. Периодонт подвер-
гается угрозе, если пломбировочный материал выходит
за пределы корня (рис 9-22, А и В). Эта концепция была
сформулирована более 65 лет назад52-121162 и доказана мно-
гочисленными исследованиями.53155160'170 Таким образом,
выведение материала за пределы канала не желательно,
надо стараться запломбировать канал как можно бли-
же к его пределу (рис. 9-23 и 9-24). Наиболее благопри-
ятные гистологические показатели очистки, формирова-
ния и обтурации корневого канала были отмечены, когда
все процедуры были проведены, не доходя до апикально-
го сужения.136 Эти результаты были получены как в отно-
шение жизнеспособной, так и некротизированной пуль-
пы, когда уже произошла пенетрация бактерий через апи-
кальное отверстие в периапикальные ткани. Если в этом
случае силер или гуттаперча, или и то и другое, выходили
за пределы корня через главное апикальное отверстие или
латеральные и добавочные каналы, то это всегда приво-
дило к сильной воспалительной реакции, как ответ на чу-
жеродное тело. Современная эндодонтическая практи-
ка и оценка долгосрочных результатов благоприятс-
твуют и поддерживают обтурацию, не выходящую за
пределы корневого канала в любых случаях, для предо-
твращения дальнейших изменений в уже оказавшихся
под угрозой периапикальных тканях.

Апикальная изоляция или коронковая: что
важнее?

Хотя исторически сложилось, что ухудшение апикальной
изоляции считают основной причиной неудач эндодонти-
ческого лечения,32 современные размышления и литера-
турные публикации придают особое значение необходи-
мости выделять из термина «полная изоляция» систе-
мы корневого канала такие понятия как «апикальная» и
«коронковая» изоляция (рис. 9-25). Все методы, исполь-
зуемые в процессе лечения корневых каналов и последу-
ющее восстановление зуба должны отвечать обоим по-
нятиям. Это подразумевает, что уплотнение гуттаперчи
в системе корневого канала должно быть полноценным в
трех плоскостях отустья до апекса.

Использование апикальных барьеров

Этот метод, часто использующийся для создания апи-
кального упора или конуса, основан на получении биоло-
гического апикального барьера с помощью размещения
дентинных опилок или других искусственных барьеров
Рис. 9-21 А Нижний моляр, нуждающийся в лечении корневых каналов. В Рабочая длина установлена короче апек-
са. Каналы были сформированы без выхода за пределы корня С Корневые каналы заполнены с выходом «облачков»
силера в обоих корнях. Однако, гуттаперча не была выведена за пределы корня в процессе обтурации О Снимок
15 месяцев спустя демонстрирует практически полное восстановление, но силер все еще присутствует в периапи-
кальных тканях (любезно предоставлено Ог. ОаукЗ Аозягег).

(т.е. гидроксида кальция, деминерализованного дентина,
лиофилизата кости, трифосфата кальция, гидроксиапа-
титов, коллагена), перед обтурацией.30141 Эти методы не
новы, и благоприятный результат применения стериль-
ных дентинных опилок был достигнут более чем 60 лет
назад.50 Более современные исследования, опираясь па
эти результаты, позволяют получить дентинные опилки,
не зараженные бактериями и их продуктами.83 176 178 Иро-
низируя, можно сказать, что дентинная пробка образует-
ся не намерено, вследствие небрежной очистки и форми-
рования канала194, особенно если не поддерживать про-
ходимость тонким файлом.126 Если размещение дентин-
ных опилок необходимо провести специально, их полу-
чают из коронкового дентина с помощью машинных инс-
трумептов(таких как СС, Реезо), после чего канал может
оыть очищен и сформирован Затем опилки конденсиру-
ют в апикальной части на 1 -3 мм, в соответствии со стан-
дартом обтурации канала гуттаперчей с силером

Вдобавок к возможности создать биологический барь-
ер, запечатывание дентинными опилками препятствует
выходу ирригационного раствора за пределы корпя, осо-
бенно если канал был чрезмерно расширен инструмен-
тами.35 Однако, это может как увеличивать, так и не уве-
личивать апикальную изоляцию 1194 Несмотря на это, от-
мечено благоприятное воздействие па периодонтальные
ткани, выражающееся в улучшении их восстановления,
минимальной воспалительной реакции и апикальном от-
ложении цемента.121

Использование соединений кальция,особенно гидрок-
сида кальция, в роли апикального барьера также было
широко исследовано. Гидроксид кальция (как в жидкой,
так и в сухой форме) вносится и уплотняется в апикаль-
ной части на 1-3 мм перед обтурацией канала. Этот про-
цесс можно облегчить, используя инструмент для внесе-
ния амальгамы. каналонаполнитель или шприце предва-
рительно замешенным гидроксидом кальция. Была отме-
Рис. 9-22 А. Наглядное доказательство регенерации цемента (стрелка) после обтурации канала когда пломбиро
вочный материал не выходит за пределы корня. Это даже возможно при наличии дентинных опилок, закрывающих
апекс (С: цемент. О: дентин. X: опилки, АС: корневой канал). Увеличение Х25. Окраска гематоксилин-эозин. В Вос-
становление верхушки корневого канала цементом, занимающим 3-4 мм апикальной части канала, граничащее
с неглубоким заполнением канала (стрелка) (С: цемент. О: дентин. АСкорневой канал). Увеличение Х25 Окраска
гематоксилин-эозин.

чеиа существенная кальцификация в области апикаль-
ного отверстия,131 а реакция периапикальных тканей (в
сравнении с применением дентинных опилок) неразличи-
ма. 1 Кроме того, зубы с барьером из гидроксида кальция
демонстрировали лучшее противостояние проницаемос-
ти, чем зубы без нее.184

Несмотря на многообещающие данные применения
искусственных барьеров, обычное клиническое исполь-

зование этих техник не отвечает стандарту оказания по-
мощи. Чтобы этот подход был одобрен, необходим ма-
териал с особыми свойствами, который запечатывал бы
канал, противостоял любым бактериальным влияниям
и предсказуемо стимулировал восстановление цемен-
та в области апикального отверстия. В будущем, совре-
менные директивы могут одобрить использование мине-
рального триоксидного агрегата (МТА)175 (РгоКоо(, Ти1-
ха Оеп1а1 Со., Ти1за Ок1а.) или подобных материалов для
этой цели.

Когда обтурировать корневые каналы

Исторически, лечение корневых каналов разбивалось на
множество визитов, чтобы подтвердить отсутствие роста
патогенных микробных культур и гарантировать прекра-
щение признаков и симптомов воспаления. Хотя необхо-
димость в микробных посевах из каналов сегодня ред-
кое явление, сохранение признаков или симптомов ост-
рого воспаления все еще является основанием не плом-
бировать канал после его очистки и формирования. Но
даже это предписание имеет эмпирические возражения,
так, существуют данные в пользу односеансного лечения
острых периапикальных абсцессов.165 С другой стороны,
обтурация инфицированных каналов может привести к
увеличению дискомфорта после лечения.66 Фактически,
возможность послеоперационной чувствительности пос-
ле пломбирования корневых каналов в одно посещение
является аргументом для отсроченного во времени плом-
бирования после очистки и формирования канала. Одна-

ко исследования показали, что послеоперационная чувс-
твительность не возрастала, если проводить полноцен-
ное лечение корневых каналов в один визит.441,4,7П9

При отсутствии выраженных признаков и симптомов
воспаления, лечение корневых каналов может быть за-
вершено в первое посещение. Пациентов с некротизи-
рованной пульпой и периапикальными изменениями, а
также пациентов с дренируемым свищевым ходом мож-
но лечить в одно посещение. Недавно было проведено ис-
следование для оценки результатов лечения зубов с не-
кротизированной пульпой и периапикальными пораже-
ниями в одно посещение.15® Более высокий процент успе-
ха был достигнут при лечении в несколько посещений, с
использованием в качестве временного пломбировочно-
го материала гидроксида кальция. Однако, многие лечеб-
ные процедуры, примененные в данном исследовании, не
отвечают общепринятым стандартам, и кроме этого, чис-
ленность наблюдений в группе была невелика. Все это
позволяет сомневаться в обоснованности данного иссле-
дования. Необходимо проведение дальнейших контроли-
руемых проспективных исследований.

Рис. 9-23 Клинический пример периапикального восстановления тканей при некрозе пульпы и обтурации канала
гуттаперчей в пределах корня

Рис. 9-24 См. следующую страницу.
Рис. 9-24 А Нижний моляр с накладкой из золота. Дистально имеется вертикальный дефект периодонта. В Два
года спустя, разрежение костной ткани охватывает оба корня. Дистальное разрежение костной ткани открывается
на поверхности слизистой свищевым ходом (С дистальнее от зуба (стрелка). Диагноз: некроз пульпы с хроничес-
ким гнойным периапикальным периодонтитом. О Лечение корневых каналов начинается с определения рабочей
длины, короче рентгенологической верхушки Е Одна неделя после очистки показывает исчезновение свищевого
хода Р Обтурация системы корневых каналов гуттаперчей в пределах корня. Выход небольшого количества силера
из мезиального корня С Клиническое подтверждение излечения Н Рентгенологическое подтверждение практи-
чески полного выздоровления; симптомы у пациента отсутствуют.
Часто случаи, запланированные для лечения в одно
посещение, приходится завершать за несколько визитов,
в зависимости от факторов, касающихся как врача, так и
пациента. Поэтому при планировании сроков обтурации
после очистки и формирования корневых каналов врач
должен учесть следующее:

•	были ли у пациента острые признаки и симптомы нос
паления?

•	Если да, то эти признаки и симптомы свидетельствуют
о разлитом воспалении, распространяющемся за пре
делы зуба в кость или мягкие ткани, либо этот процесс
локализован только внутри зуба’

• Насколько этот случай сложен с анатомической и тех-
нической точки зрения?

- Сформирован ли канал до оптимального размера и
формы для обтурации выбранным методом?

•	Можно ли спредер, плагер или носитель гуттаперчи
ввести па необходимую глубину без напряжения?

•	Можно ли разместить вершину насадки или иглы для
инъекции гуттаперчи достаточно близко к апексу без
заклинивания в канале?

• Канал чистый и сухой? Есть ли экссудация из капала’
• Может ли пациент выделить дополнительное время
для лечения?

- Согласен ли пациент завершить лечение в одно посе-
щение?

Вероятно, самая важная и актуальная проблема при
определении сроков обтурации корневого канала — это
предотвращение повторного инфицирования канала
после очистки и формирования. Часто плохо выполнен-
ные временные реставрации становятся негерметичны-
ми в течение часа, и в систему корневого капала проника-
ют бактерии из полости рта. Непредвиденные осложне-
ния между посещениями в ходе эндодонтического лече-
ния часто происходят из-за разрушения временных рес
таврацнй. Даже использование материалов для времен-
ного пломбирования каналов между посещениями, таких
как гидроксид кальция, не гарантирует, что бактерии нс
проникнут в очищенный капал. Поэтому, иа основании
вышеизложенного, можно сделать вывод, что капал дол-
жен быть обтурирован таким образом, чтобы предотвра-
тить его дальнейшее инфицирование

Критерии для определения адекватности
подготовки канала перед обтурацией

Хотя сроки обтурации капала обсуждались в предыду
щей части, семь заключительных моментов, относитель-
но адекватности подготовки канала требуют особого
внимания и разъяснения

1 Зуб должен быть изолирован соответствующим обра
зом, чтобы предотвратить любой риск загрязнения в
процессе обтурации. Это чрезвычайно важный аспект
успешного лечения, его нельзя игнорировать или не-
серьезно воспринимать.

2. Чистые, белые дентинные опилки нс являются крите-
рием для обтурации Внешний вид дентинных опилок
не гарантирует, что они свободны от бактерий или их
продуктов. Также невозможно этим способом оцепить
систему корневого канала полностью.

} Расширение капала на три—четыре размера больше,
чем первый файл, который начал застревать в апексе,
не является критерием для обтурации Маловероятно,

что капал будет очищен и сформирован должным обра-
зом, если использовать этот критерий. Сложно провес
ти ирригацию в апикальной части узких каналов (раз-
мером 20 или 25), без надлежащего формирования.

4 I (рспарпровапие всех каналов с одинаковым размером
апекса (т. с. №20), что предлагают некоторые совре
мепиые техники формирования, которые обеспечи-
вают создание формы капала в виде расширенной во-
ронки, не гарантирует удаления всех инфицированных
тканей в области верхушки

5.	Все инструменты для уплотнения должны быть пред-
варительно припасованы в канале для определения
глубины их проникновения, беспрепятственного про-
хождения н их пригодности в особых участках канала,
особенно в искривленных каналах

6.	Перед обтурацией в канале никакой жидкости не
должно быть. Если в канале имеется жидкость, । смор
рагический или гнойный экссудат, это признак загряз-
ненности капала или его чрезмерного апикального
раскрытия Врач должен также задуматься над пали
чием еще одного канала, присутствием остаточной ии
фекции или загрязнением капала между посещения
ми. В любом случае, источник проблемы должен быть
идентифицирован и устранен перед обтурацией.

7.	В многокорневых зубах все усилия должны быть на
правлены на то, чтобы добиться гарантированной пол-
ноценной очистки и формирования системы корневых
каналов.

Рис. 9 25 Деминерализованный, дегидратированный и прозрачный
макропрепарат верхнего первого моляра Определяется существенная
проницаемость как в устьевой части канала, так и через ретроградную
апикальную пломбу, последняя была выполнена с целью устранить
продолжающийся дискомфорт у пациента после нехирургического
лечения корневых каналов Но даже это не смогло ос гановить прони
цаемость и симптомы
МЕТОДЫ И ТЕХНИКИ ПЛОМБИРОВАНИЯ
КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

За последние годы было апробировано большое количес-
тво методов обтурации сформированной системы корне-
вых каналов, каждый со своими претензиями на просто-
ту, эффективность и превосходство. Современные тех-
ники обтурации ничем не отличаются. Хотя они действи-
тельно несколько усовершенствованы и технически про-
двинуты, в основе современных методов все еще исполь-
зуется гуттаперча и силер для достижения трехмерной
обтурации очищенного и сформированного пространс-
тва корневого канала Таким образом, наше обсуждение
будет касаться обтурации системы корневых каналов с
акцептом на методах и их разновидностях, которые дока-
зали свою успешность и простоту применения.

Для обтурации каналов гуттаперчей с силером сущес-
твует четыре основных метода:

I Холодное уплотнение гуттаперчи.

2	. Холодное уплотнение гуттаперчи, предварительно
размягченной высокой температурой.

3	Холодное уплотнение гуттаперчи, предварительно
термопластпфицпрованпон и введенной в канал с по-
мощью инъектора.

4	Уплотнение гуттаперчи, помещенной в канал и раз-
мягченной механическим способом.

Существует множество разновидностей, основанных
на этих четырех методах, и некоторые современные под-
ходы будут освещены подробнее.

Холодное уплотнение

Большинство читателей понимают холодное уплотнение,
как синоним латерального уплотнения. Эта техника при-
менима к большинству каналов и требует создания рав-
номерной конусовидной формы с апикальным сужением
в здоровом дентине.

Краткий обзор В этой технике гуттаперчевый мастер
штифт выбирается в соответствии с размером последнего
расширяющего инструмента, который проходил канал па
полную рабочую длину Обычный инструмент для уплот-
нения - спредер, который выпускается различных разме-
ров, и его выбор зависит от размера, длины и искривлен-
ности капала (табл. 9 4) Спредер может быть как ручным,
так и пальцевым инструментом (см. рис 9 26 и 9-27). Вы-
бираем силер, который может быть замешен до кремооб-
разной консистенции и имеет достаточное рабочее время
(15—30 сек ). Мастер штифт с силером помещают в канал
и уплотняют конусовидным металлическим спредером в
вертикальном или латеральном направлении Пространс-
тво, созданное спредером, заполняется дополнительно
меньшими или добавочными штифтами, которые также
уплотняются, пока канал нс будет заполнен

Подробное описание техники

Выбор мастер штифта. Гуттаперчевый мастер
штифт выбирается на основании окончательного разме-
ра сформированного апекса корневого канала. Если для
препарирования канала использовались стандартизо-
ванные К-файлы или Н- файлы, и канал свободен отопи-

Рис. 9-26 А Плагер с плоской вершиной и маркировкой глубины на 10 и 15 мм от верхушки (слева) Спредер с
острой вершиной (справа) (см. таблицу 9-4 и 9-5). Резиновые ограничители могут быть размешены на спредере, в
соответствии с нужной длиной для уплотнения. В Пальцевые спредеры (слева) и плагеры (справа) с пластмассовы-
ми ручками выпускаются различными производителями как из нержавеющей стали, так и из МТт
А

Рис. 9-27 Цветовая калибровка плагер спредеров в соответствии с размерами и конусностью 150 файлов Те. ко
торые обозначены как «М» серия, одобрены От. Нои/агд Магбп. А Размеры № 20. 25, 30. 40, 50 и 60. Одна часть
инструмента представляет собой спредер для латерального уплотнения, а вторая часть - плагер для вертикаль
ного уплотнения В Крупный план вершины спредера (см. табл 9-4 и 9 5) (любезно предоставлено Саи1к/Оепвр1у,
М|1(огд, Ое1)

Таблица 9-4. Спредеры для корневых каналов

Кодировка спредеров для корневых каналов(РС5)	Диаметр на расстоянии 1 мм от верхушки (мм)	Диаметр на расстоянии 16 мм от верхушки (мм)	Расстояние от верхушки до изгиба (мм)
КС53*	0.35	0.88	24.43
НС5011'	0.50	1.01	22.46
РС50115’	0.28	0.80	23.14
НС5011Т"	0.34	1.01	21.50
КС5О11Т5*	0.25	1.01	2040
РС56РГ	0.24	0.75	20.86
РС56Р2*	0.24	0.82	23.69
ЙС56РЗ*	0.30	0.68	28.35
РС5МА57*	0.22	0.79	2625
КС5И15’	0.36	091	19.85
РС5И15*	0.39	0.97	18.92
РС530	0.30	0.70	28.10
РС540	0.45	0.77	28.10
КС550	0.50	0.85	28.10
КС560	0.55	0.92	28.10
52ОТ	0.23	0.52	28.82
ЯИИИИИИИШ	0.30	0.60	2860
530+	0.33	0.63	28.76
540+	044	073	28.88
550+	0.42	0.82	28.79
560+	0.55		0.90			28.72		

" Ни (пес+у Со.

I Саи1к М зелез
Рис. 9-28 Расположение мастер штифта на необходимую глубину при
технике латерального уплотнения Обратите внимание на свободные
пространства, расположенные латерально от штифта (стрелки) Это су-
щественно для правильного погружения уплотняющего инструмента.

лок, мастер штифт должен соответствовать рабочей дли-
не или чуть короче (иа 0,5мм) (рис. 9-28). Штифт зажима-
ют в пинцете приблизительно иа уровне рабочей длины.
Правильность определения длины штифта подтверж-
дается, если при введении штифта в канал ои начинает
контактировать со стенками канала в пределах 1—3 мм
от апекса, удобно располагается на отмеренной глубине,
сопротивляется продвижению за апикальное сужение
при давлении и демонстрирует легкое сопротивление при
выведении Если этого не происходит, штифт может быть
аккуратно обрезай острыми ножницами, однако, пред-
почтительнее это выполнить скальпелем.6, 87 Возможно
укорочение штифта на 0,5—1 мм, пока необходимая дли-
на не будет получена. Если есть необходимость, для об-
легчения подготовки мастер штифта можно использо-
вать калибровочные шаблоны (МаП1е1ег 1п8(гитеп(5 5А,
ВаПа^ие, ЗхлгПгег1апс1 )|‘м (рис. 9-29). Окончательное по-
ложение мастер штифта в канале можно пометить, на-
неся на него насечку на уровне резцовой или окклюзи-
онной контрольной точки острым инструментом или сда-
вив штифт пинцетом. Впоследствии, положение штифта
проверяется рентгенологически и оценивается последу-
ющим признакам:

1.	Соответствует ли положение конуса рабочей длине
(допускается положение на 0,5мм короче рабочей дли-
ны). Правильно ли расположен штифт в апикальных
1—3 мм, и есть ли пространство латеральнее мастер
штифта на границе апикальной и средней трети кана-
ла для проведения процедуры уплотнения.

2.	Если положение мастер штифта не достигает необхо-
димой глубины, это может произойти по следующим
причинам:

А Апикальная часть может быть забита дентинными
опилками, как результат неадекватной очистки. Эти
опилки следует удалить с помощью тонкого файла126

и обильной ирригации, перед повторной припасовкой
мастер штифта (более подробно в главе 8)

Б. В канале может быть уступ, располагающийся коро-
че рабочей длины. В таком случае надо направить все
усилия, чтобы пройти канал заново па всю глубину.

С. В канале может быть изгиб, невидимый на двухмер-
ной рентгенограмме. Анатомия канала должна быть
проанализирована. Предварительное изгибание гут-
таперчи перед введением может облегчить ее проник-
новение па полную длину капала.

Д. Может быть выбран слишком большой мастер штифт,
тогда следует заменить его па меньший. Иногда штиф
ты, взятые из одной коробки, могут иметь различную
конусность или измененную форму. Использование ка-
либровочных инструментов помогает в этой ситуации

Е. Самая вероятная причина, препятствующая размеще-
нию штифта на полную глубину — недостаточное трех-
мерное формирование канала в апикальной и средней
трети.61 В этих случаях канал должен быть повтор-
но сформирован, чтобы достичь размещения мастер
штифта на всю длину.

3.	Если штифт соответствует рабочей длине, удобно
располагается в канале, но не имеет свободного про
странства в боковых участках на уровне верхних двух
третей канала, следует изменить форму канала пс
ред обтурацией. Если мы не видим эти пространства
на рентгенограмме, это свидетельствует, что канал
не сформирован должным образом для адекватного
проникновения спредера в процессе обтурации.61 Это
обычно приводит к неудачному размещению и уплот-
нению штифтов в подготовленной апикальной части.

4	Если мастер штифт превышает рабочую длину, его
можно обрезать (как описывалось выше), или выбрать
штифт большего диаметра (рис. 9-30) Однако боль-
ший по размеру штифт может иметь большую конус-
ность, что минимизирует боковые пространства, необ-
ходимые для размещения спредера. Также при выбо
ре слишком большого штифта в искривленном канале,
штифт может застревать преждевременно, вследствие
сужения канала в области изгиба.

5.	Если штифт соответствует рабочей длине, удобно рас-
полагается в канале, а вдоль конуса в апикальной час
ти определяются свободные пространства, по нх нет в
верхних двух третях канала, это значит, что либо по-
добран конус неправильной формы и размера, либо
верхние две трети канала не сформированы должным
образом

6.	Если рентгенологически определяется волнистый или
8-образно изогнутый штифт, значит этот штифт слиш-
ком мал для данного канала н необходимо взять более
крупный штифт (рис. 9-31)
Подготовка канала. Как только мастер штифт при
пасован, его удаляют из канала и помещают в стсриль
ный 70% растворспирта или 2,5—5% раствор гипохлори-
та натрия Затем канал сушат при помощи бумажных аб-
сорбентов. Если смазанный слои был удален, в это время
используют определенные растворы (см раздел Удале-
ние смазанного слоя или сохранение смазанного слоя
в этой главе). Некоторые авторы рекомендуют удаление
всей остаточной жидкости из канала ополаскиванием ка
нала 95% этиловым спиртом или 99% изопропиловым
спиртом."5 Спирт оставляют в канале на 2—3 минуты и
затем удаляют стерильными бумажными штифтами.
Рис. 9-29 А Инструмент для калибровки гуттаперчевых штифтов В. Помещая гуттаперчевые штифты в отверстия
калибратора определяют размер гуттаперчевого штифта Лишняя верхушечная часть штифта может быть аккурат
но срезана с помощью лезвия скальпеля

Выбор уплотнителя. Перед внесением склера, необ-
ходимо выбрать инструмент для уплотнения. Стерильные
(или продезинфицированные) инструменты для уплотнения
используются на стадии очистки и формирования канала,
чтобы определить, создана ли необходимая форма канала
для по| руженвя инструмента на полную рабочую длину

Латеральное уплотнение производится ручным или
пальцевым спредером (см. табл. 9-4). Выбранный инс-
трумент должен входить на полную рабочую длину, не
застревая в пустом канале (рис. 9-32). Это подразумева-

ет необходимость выбора как соответствующей длины,
так и конусности уплотняющего инструмента, основыва-
ясь на форме, размере и искривленности канала (табл 9-
5) В извилистых каналах инструменты из нержавеющей
стали перед использованием могут быть предварительно
изогнуты (рис 9 33). либо стоит применить \|Т, инстру
менты (рис 9 15) Всегда, когда есть возможность, отме-
чают рабочую длину па инструменте резиновым ограни-
чителем. В этом нет необходимости, если металлический
инструмент имеет градуировку
Рис. 9-30 с \ещ припасовки слишком длинного мастер штифта. кою
рыв необходимо либо укоротить, либо заменить на подходящий Зю
можно < делать с помощью скальпеля и калибровочных инструментов

Рис. 9-31 Неправильная припасовка штифта, который слишком мал
для данной апикальной части Кода подобные несоответствия опре
депяются рентгенологически или клинически, необходимо выбрать
штифт другою размера и формы

Рис. 9-32 А. Неправильно подобранный спредер Обратите внимание, что инструмент полностью занимает все
пространство канала и, с большой вероятностью, будет расклинивать стенки канала В Правильно подобранный
спредер демонстрирует свободное положение и необходимую глубину проникновения
Таблица 9-5. Предлагаемые спредеры и плагеры в соответствии с гуттаперчевыми мастер штифтами

Окончательный размер апекса	Рекомендуемый спредер (ручной или соответствующий пальцевой спредер)	Рекомендуемый лпагер (ручной или соответствующий пальцевой плагер)
25	011,011Т5.СР1.СР2, «15,520,525  (определяется на основании длины и конусности канала)	РЗО, 8,8А, 'Л (определяется на основании длины, конусности канала и требуемой глубины погружения)
30	Такой же как Но. 25, исключал использование 530; МА57 ог СрЗ может использоваться в длинных каналах >25 пип	РЗО, 8,8А, >Л
35	Такой же как Ио. 25, исключал использование ОПТ ог 535	РЗО, 8,8А, ’Л
40	ОПТ. СР2,И25,540	Р40,8,8А, ’Л
45	ОПТ, СР2ог СРЗ, 540	Р50,8’Л, 8’Л А, ’Л
50	011.011Т,СР2огСРЗ, 540	Р50,9,9А, ог 9’Л.9’ЛА, РИ
55	011,53.550	Р50 9,9А.ог9'Л 9ИА,?Ц
60	011,53,560	Р60,9.9А. ос 916.9’ЛА
70	011,53,570	Р70 9'Л, 9ЧА, 10 10А, Ю'Л, 10ИА, 5/7
80	011,53,580	Р80,10,10А Ю'Л, 10'ЛА, Р13,5/7
90	011.53,580	Р80,10,10А, Ю'Л, ЮНА, Р13,5/7
100	011,53,580	Р80 10,10А, Ю’Л, Ю’ЛА, Р13,9/11
110	011. МА 57,53.580	Р13 ог Р14,9/11,11, П'Л, 11А, 11'ЛА или выше

Рис. 9-33 Форма спредера может быть слегка изменена перед введе-
нием в изогнутый канал Это облегчает его проникновение и уплотне-
ние гуттаперчи

Рис. 9-34 Использование каналонаполнителядля внесения силера Не
следует вносить в канал слишком большое количество силера незави
симо от техники

Размещение силера. После выбора инструмента для
уплотнения и высушивания канала, в корневой канал
вносят силер Эффективное распределение силера внут-
ри корневого канала является основой для достижения
наилучшей обтурации корневого канала.16 Были испро-
бованы различные способы внесения силера, включая
спиральные каналонаполнители, файлы, римеры, гутта-

перчевые мастер штифты и ультразвуковые инструмен
ты. Оценка эффективности этих методов проводилась
па удаленных зубах, с помощью последовательных рас-
пилов, рентгенографии и прямого обследования в кли-
нических условиях Параметры распределения силера.
использованные для оценки, включали: процентное со-
отношение дентинных стенок, покрытых силером, выве-
Рис. 9-35 Два примера обтурации корневых каналов, в которых был удален смазанный слой. Силер вносился при
помощи ультразвукового инструмента и обтурация производилась методом латерального уплотнения гуттаперчи
В обоих случаях пломбировочный материал не выходит за пределы корня и видно распространение силера в до
бавочные каналы. Такой результат может быть достигнут при любом методе, предусматривающем удаление смазан-
ного слоя и правильное распределение силера. (любезно предоставлено Ог. Оаугс) 51ато$)

дение силера за апикальное отверстие, проникновение в
добавочные каналы и наличие пустот в заполнении Не
обходимо также учесть клиническую экспертизу различ-
ных методов распределения силера.

В техн н ке л атера л ьиого уплотнен и я испол ьзова н не для
внесения силера мастер штифта или каналонаполнителя
вполне приемлемо (рис 9-24). Для лучшего распределе-
ния силера, можно порекомендовать ультразвуковой инс-
трумент.169 Какой бы методни был выбран, необходимо до-
биться равномерного распределения силера по стенкам
сформированного канала. В больших каналах, возможно,
эту процедуру придется повторить. Для латерального уп-
лотнения силердолжен быть размещен на рабочую глуби-
ну канала. Полного заполнения канала силером надо из-
бегать, потому что силер дополнительно вносится в ка-
нал в процессе уплотнения на добавочных гуттаперчевых
штифтах. Если для введения силера используется ультра-
звуковой файл, то его слегка покрывают силером, вводят
в канал и активно работают в течение 5 сек., осуществляя
круговые движения.169 Впоследствии, мастер штифт слег-
ка обмазывают силером и помешают непосредственно в
апикальную часть канала (рис. 9-35).

Размещение мастер штифта. Медленное введение
мастер штифта необходимо для равномерного распреде-
ления силера, выхода пузырьков воздуха, латерального
и коронкового передвижения силера и минимизации вы-
теснения силера за апикальное отверстие. Как доказано
соотношением отметки на мастер штифте относительно
окклюзионной или лингвальной контрольной точки, для
введения штифта до апикального положения требуется
20—30 секунд. Если пациент лечится без анестезии, апи
кальное смещение пузырьков воздуха или силера может
спровоцировать кратковременный дискомфорт. Поэто-
му следует предупредить пациента заранее о возможной
ситуации. Если возникают какие-либо сомнения относи-

тельно положения штифта и силера (использовался мед-
ленпотвердеюший силер), надо сделать рентгенограм-
му Если возникнет необходимость, мастер штифт может
быть удален и повторно размещен в соответствии с его
правильным положением.

Уплотнение мастер штифта. После размещения
мастер штифта, вдоль него без усилий вводят спредер;
длина спредера выставляется на 0,5 мм короче рабочей
длины канала (рис 9-36). Как обсуждалось до этого, не-
удача в достижении этой длины может быть следствием
неправильной припасовки мастер штифта в сформиро
ванном апексе. Хотя мастер штифт может быть укорочен
и продвинут апикально уплотнением, не существует ме
тода, который это может гарантировать, так как эффект
может зависеть от техники формирования системы кор
невых каналов и природы гуттаперчевых штифтов. Воз
можность перелома корня при насильственном продви-
жении инструмента была обсуждена.92134151 и в случае
надлежащего формирования канала и выбора конуснос-
ти спредера перед обтурацией канала, силы расклинива-
ния будут незначительными

Как только спредер достигает желаемой глубины, г ут-
таперчевый мастер штифт вертикально и латерально уп
лотняется движениями инструмента по дуге в 180 В ис-
кривленных каналах эта дуга уменьшается пропорци-
онально искривленности.71 В процессе этих движений
штифт оттесняется к определенной стенке канала, пока
латерально не будет создано пространство для дополни-
тельных гуттаперчевых штифтов (рис. 9-37)

Размещение дополнительных штифтов. Допол-
нительные штифты выбираются на основании размера
применяемого спредера, размера канала и пространс-
тва, созданного в канале (табл. 9-6). Например, иа глуби-
ну пеиетрации первого спредера используются дополни-
тельные штифты размером от ех(га нпе до йпе-йпе. Эти
Рис. 9-36 А Схема сформированной системы корневого канала в форме воронки В Спредер погружен на необхо-
димую глубину. Обратите внимание на свободное пространство вокруг спредера. Этот инструмент должен достичь
надлежащей апикальной глубины, не застревая С Припасовка гуттаперчевого штифта Обратите внимание как
этот штифт застревает только в апикальной части сформированного канала

Рис. 9-37 А Мезиально-щечный канал нижнего первого моляра Мастер штифт с силером латерально уплотнен
Обратите внимание, как штифт был смещен относительно стенки канала, создавая пространство для добавочных
штифтов В После уплотнения с одним добавочным штифтом (стрелка) Обратите внимание на вновь сформирован
ное пространство для добавочного штифта за счет четкого латерального смещения гуттаперчи в процессе уплот
нения Неудачная попытка выполнить это заканчивается плохо запломбированным каналом

размеры штифтов хорошо сочетаются с ручными спрс
дерами ОНТ или О11Т8. либо пальцевыми спредерами
№25 или №30. Другие комбинации спредеров и разме-
ров дополнительных штифтов представлены в таблице
9-6 Дополнительные штифты слегка обмазываются си
лером и вводятся в пространство, созданное уплотняю-
щим инструментом (рис 9-38). Невозможность продви-
жения дополнительного штифта связана с одной из сле-
дующих причин:

•	Дополнительный штифт слишком длинный или не-
соответствующей конусности для созданного про-
странства

•	Спредер слишком мал и не сочетается с дополнитель-
ным штифтом.

•	Уплотнение мастер штифта было недостаточным, чтобы
создать пространство для дополнительных штифтов

•	Канал имеет недостаточную конусность для введения
как спредера, так и дополнительного штифта
ГЛ \В \ 9 I 1.'111М('НрО|1,111НО ОЧИ1ЦС11Н1Ч1 И сформированной СНС1СМЫ КОрнсНЫЧ К.111.1'1011



1аС>пица 9 о. Рекомендуемые добавочные штифты в
аннпвепк твит выбранным шредером

(Гечомепд! смог ц.>0.иш<||1ые Ш1 пф IН

14ЦЧ кГиьГ.’ ч.Ч1	1 хи.) Пне кип |1.ом|'|1№ ’О
41-4	
1Ч11Ч 1411 (.1’1 Ч.'ч	1 пн1 пип р,1 тер № ’(! инн № ,’Ч
|1|П 41 4У1Ч №.’ч ч;п	1 пн- пни ||.1 (мер № .41
|>11 ч<1> чЧ|>	М|-|1|||1н11Ц|'

||(' р|-К.'МСЦ1|ЧеМН1' |||1|1>|*1Н Д>|«| Ч.1|С|*.|ЧЫ1.ЧО X ||1К>11и'1111*1 I ин* ин-.||
ши пи*>1|1ии 1.ш|с 11и*<||11111 1.11.Ю

- Массер ни нф| еме. 111'101 н к.пыле и прицеп о нсрнпч
ши и ч и 101111'1111'1

 ВерЧЧ 1ПК.1 (ОПИЛ 1111 |('.'1ЫЮ1 О III 11|ф1.1 мочи' I 01.1 I 1. II III I
4.1.41.110 II 1О1 ||\ 1.1 II III II 1О1 114 ЫСЬ при 11110'1(411(11 II К.111.1 ч,
чю проник 1И\С1 полноценному 1111040111110 нннфы

 < и юр н.1ч । I иннер4сп.1 п>, чн> мош.101 р.1 1ме|цец||ю
10110.111111 041.111.1 \ 11|11|ф|ОН

Пео<1Чон1мо нро.111.|.'111 трон.пн пн но (можные иропле
мы и р.11м< 1Ц01ПП1 (О11о.'1|||по П.НО1 и ц||||ф|.1 и ирнипн.
СОО111СН ноющее коррелирующее 4060111110 11е\ 4.1ч.। и
р.1 1М01Н1 НИИ (0110'11111 1С.НЫ1ЫЧ III 1 11(|| ЮН 11.1 1100(140 П1М4 III
1.14(41114 ||р1111О4еI к опр.| 1011.1111110 1140101 11.1 НОеМ нро|>|
Ни ннн к.1Н.1 1.1 (>П11 МО1 у I Н1.11Л11ЧС11. н.1 реН 11 ещи р.чмме
к.Их н 1о.4нрои.П11Н.1С или продольные 1141'1011.1 (I с 0.1104
сире н р.|) В люком ел4 4 ю игн 4 рации не 04 40 г еоо| неI е
1ИО11.1П. С|.ш4.|р14 ока 1.Н111И НОМОН111. оппе.||Ц|ом4 ранее
и 'ни) । >1.1110 I с П1 по шик.101 НСОК411 (Илин ' гь. коррекции
мочи'I (Н.1 I I. 1(1.1110.1111011.1 II КОЛЬПШНС I III СЛУЧ.Н'П \ 4.1 4410 1
4 же уп 'пн ж 11Н4 ю 14 । |.|порч4. шииорно 11*111111.1101 капал.
опре4слню1 ||р11Ч1Н14 Проблемы. усIр.'Нп1п>I се II НЛомГщ
Р4 Ю1 к.111.1'1 I 11011.1

Поскольку канал 1.1|||1лние к и 40110.11111110.111.пымп 141
1.111ер'10ИЫМ11 ||1111||||.1М11 И .11111К.1ЛЫН1М П.1Нр. 111.110111111, про
। । рапс । ни III1ын.юмие п канале. смет.к 1 он ш о (111.111.1110
к коронке (рис 9 .19) (>(*ы*Н1и пи прое।ране I но нмее|
(ю 11.1114'111 КО1144 ши П.н I лоиоп.110.111.1111. можно 11С11ПЛ1. ю
11.111. (III 11.111110 10(1.1110*1111.10 111|||ф|Ы (I о 11Н-.П1 IIII ||11е 111111
||1Н ) II 1.111111 ИМИ! II) О1 I (||орМ1|рп1ЬЧ11Н1Ч) .111.ПОМНИ к.III I
4.1 У 11111111.4111110.111.111.14 IIII Н||| I О|1 Ч.1СК1 очень |11||епьк.111
перчушк.!. Ко |ир 14 Миж< I 11 II 11(1.1 I Ы 4, .И 1|(III 11ер|П11ЫЧ.1ЛЬ
ио и уи. 1ЫИ1КС. лики и процессе м. 11111114.114111111 11скоI ирые
Ир.ЧЧИ 11 ре 411< > 111 1,1101 4 1.1.44 I I. 041-111. 11 ИН III.К ПС ИерчуШ
КП перс ц о(11 ураннен Цру|||с пр,1411 ||р<*1|11о4Н 1.1101 уда
.41111. коронкппу Ю 4.1С11. 1101111.41111 | елЫ 11.14 III I ||(|| 11III Нсрел
уплощением, си 1Д.Н1.Н1 1Н11Н1Н11иуллы1ые ||||||||ны неоо|
Н1 н Инин .плиний, н.ч 1и1|цру|1| 1ОЛЖОН (1ЫI ьоГн ур||рон.|||
К.II 1.1 Л > Н1 Ох 11(10111111 4 411(1110 При |1Л11М(>1|р1 III. 111111| (1ОКОНЫ4
1у(1ПН 11.1Ц1 ||р|| III р.1Н11*|е|Н|ОМ 401 I у не К К.НЫЛ.1М И ус I 1.ИМ

I 1рн 11Ынеис1НН| спредер.I, слеЧуе! > 111111.1 еонерньпI.
||||цкруч1|||.1ю|Ц1н ............ ниц и щи целяс 1М(1 пи у>ы <>• ।

уило) 1Н11ОНН4 о 1ыпленн11 В нринессс 11Ы11ецс1Н14 мож
Но примени 11. .1(1 I Кое , но 1нп 11111111111с корниКПНие Л.1НЛ1
ине, Ч1о(1Ы О1 ИО11О111111, снролер. Не еМ1'С1НН унлонюп
иьн |||Г1н|иы <|ц < ь (I ели к.ныл и< кринлеи) .1Мп'11Иу ы
||ц|юро| и ши । умен ।и и| р, 1н||'н1пю ।си 90 или они- Мень
Н1е I || пиль 1ии.11111с ||ллы1с11о| о епр| (ори мили-1 ирсди
 ирлииь смещение I у । ыперчн, ык как можно приме

Рис. 4> 1В А I П|’|’Д<‘р 1и1('Дг|>||Д1'|П' мл» н'р нпнф|.» н.1»н\
01Н 1\ В I Кп ЦГ ,|КК\р.11И<Ч11\Д.11И,1111П I 11р<*Л<*р.1 Д|>(>.ЮОЧН1Л| НННф| I П<*1
к.1» м.| 1ЛШ11.П1» Iшером ННОД1Н1 И 11.1 I	' 1Д.11 II 1\ Ю < П| »ГДср>»М

Рм« у 19 И 1»| мр<*м»1 Прицс<< «1(пур.Н|ММ <1родон^.-1Г11 н мМцшл
.|1 II 11\ >1Ц*и> < < I Цр« 1|111»-И| >И»'1Ц1Н । Пр<'Д«’р»1 У’М1’11|.11М»’|| •* •• Д« »(>.!»»> >‘1»11 1<
|Ц)И1|||Н III» И’П<’П111» 1.111»Л»1Н»1Ю1 к.111.1’1
Таблица 9-7. Плагеры для корневых каналов

Кодировка о лагеров для корневых каналов(НСР)	Диаметр верхушки (мм)	Диаметр иа расстоянии 16 мм от верхушки (мм)	Расстояние от верхушки до изгиба (мм)
КРЗО*	033	0.66	27.96
ВСР40"	0.41	0.70	27.82
КСР50’	053	0.82	
РСР60*	0.63	094	27.72
ЙСР8А*	0.44	1.10	
КСР8’/гА“	048	112	21.40
КСР9А’	0.55	1.11	22.00
КСР9'/гА"	0 66	111	22.10
КСР10А*	0.78	1.11	22.50
КСРЮ’/тА"	091	1.18	22.60
КОРИА*	104	1.27	2260
КОРИНА*	1.18	1.35	22.90
К0Р12А*	132	140	22.40
КСР8"	0.40	1.09	21.38
К0Р8И*	050	120	21.49
К0Р9*	0.55	1.18	2145
КСР9И*	065	125	22.40
КСР1О"	0.82	1.22	22.60
НОРТОН*	0.90	1.20	22.30
КОРИ*	1.05	1.33	2175
КОРПИ*	1.25	1.30	21.80
КСР12*	140	140	22.90
КСР1/3*	1.42	0.98	21.20
К0Р1/3*	0 52	102	21.13
РСР5/7*	0.56	1.05	21.21
КСР5/7*	0 79	113	21.13
НСР9/11*	1.05	1.33	21.24
К0Р9/1Г	1.17	1.32	21.09
КОРП*	051	119	18.76
КСР12*	0.53	1.05	18.80
НСР13*	0 80	1.29	18.33
К0Р04*	1.07	1.37	16.94
РЗОТ	033	0.66	27.39
Р40Ф	0.39	0.72	28.69
Р5ОТ	0.52	0.84	28.74
Р60Т	0 62	0.92	2759
Р7ОФ	0.73	1.02	28.42
Р80+	0 80	112	2860
Кодировка нагревающего инструмента	Диаметр на расстоянии 1 мм от верхушки	Диаметр на расстоянии 16 мм от	Расстояние от верхушки до изгиба (мм)
	(мм)	верхушки (мм)	
НС500Р*	0.42	103	24.66
К050Р"	0 38	0 87	22.65

• Ни-Рпеду Со.

+ Саи1к М 5епе$

Жирный шрифт указывает на окончательные величины, которые были измерены

С ЯСР8А по ЯСР12А и с ЯСР8 по КСР12 относятся к 5сЫс1ег суре плагерам «А» обозначает плагеры, предназначенные для фронтальных
зубов, другие обозначаются для боковых зубов С ЯС5ООР по ЯС8ОР относятся к 5сЫс1ег гуре нагревающему инструменту
Рис. 9-40 А Законченная обтурация канала фронтальный вид В - вид
сбоку

нить большее вращение, без вреда для уже уплотнен-
ной массы

Завершение обтурации и тактика по отноше-
нию к пульпарной камере. Канал заполняется гутта-
перчевыми штифтами,пока спредер не будет проникать в
устье канала лишь на 2—3 мм (рис. 9-40). Тогда нагретым
инструментом (например, СПск №1 или плагером-иагре-
вателем) или специальными приборами для нагревания
(например, ТоисЬ п’ Нса(, Е1 Е/АпаIШс ТесЬпоЬ^у, Зап ОЬ
е^о, Са!И) обрезают концы дополнительных гуттаперче-
вых штифтов и размягчают гуттаперчу в верхней части
канала. Затем проводят вертикальное уплотнение гутта-
перчи плагером (табл. 9-7), чтобы адаптировать корон-
ковую гуттаперчу к стенкам канала и улучшить корон-
ковое запечатывание канала. Плагер, использующийся
для этой цели, не должен внедряться вдоль стенки кана-
ла. Для этого перед обтурацией его следует примерить в
канале Спредеры не нагревают и не используют для уда
ления гуттаперчи, потому что ни один из современных
спредеров не изготавливают из металла, предназначен-
ного для нагревания. Аналогично можно применять для
этой цели экскаваторы, хотя они также не предназначе-
ны для нагревания (их главное предназначение эффек-
тивно удалять кариозные ткани и ткани пульпы).

Как только гуттаперча была уплотнена сверху, пуль-
парная камера очищается ватным шариком, смоченным в
спирте, для удаления остатков силера и фрагментов гут-
таперчи. Выполняется временная реставрация; в неко-
торых редких случаях сразу создается пространство для
внутрикорневого штифта (рис. 9-41) (см. главу 21) и на-
чинается выполнение постоянной реставрации. Заклю-

Рис. 9-41 После латерального уплотнения сразу создано пространс-
тво для штифта. Немедленное восстановление зубов, с запломбиро-
ванными каналами, рекомендуется для предотвращения коронковой
проницаемости и для защиты ослабленных структур зуба

чительную рентгенограмму выполняют без коффердама
в такой проекции, чтобы было хорошо видно обтурацию
каждого канала (рис. 9-42 и 9-43).

Разновидности техники холодного латераль-
ного уплотнения гуттаперчи. Разновидности опи-
санной выше методики в основном базируются на ана-
томических отклонениях, врачебных ошибках или лич-
ных пристрастиях. Из-за внесенных изменений многие
из этих методов стали известны как «гибридные техни-
ки». Некоторые, наиболее распространенные, включа-
ют следующие:

•	Техника апикальной адаптации мастер штифта с по-
мощью растворителей. Принципы этого метода опи-
саны выше, часто он упоминается как «метод непос-
редственного оттиска» Эта техника имеет различные
варианты, многие из которых определены размером
апекса и изогнутостью капала.1,1

•	Обтурация канала латеральным уплотненном только
в апикальной трети, последующее удаление избытков
дополнительных штифтов и заполнение капала разо-
гретой гуттаперчен(вертикальным уплотнением)или
введением из инжектора термопластифнцированной
гуттаперчи(с вертикальным уплотнением) (см после-
дующие разделы).

-	Обтурация канала латеральным уплотнением до устья
канала, с последующим сегментарным удалением гутта-
перчи и вертикальнымуплотнениемдоапикальнойтрети
канала Затем верхние две трети канала снова заполня-
ются вертикальным или латеральным уплотнением.

• Размещение искусственных барьеров (как уже пред-
варительно обсуждалось), которые также могут вклю-
чать губки на основе коллагена, такие как Со!1аСо1е
или Со11аР1и2 (СоПаТес 1пс., Р1ашзЬого, М.Х). Этот
подход распространен в случаях апексификации, или
когда апикальное сужение было разрушено в процессе
инструментальной обработки.
Рис. 9-42 А Нижний моляр с диагнозом, необратимый пульпит с острым апикальным периодонтитом. В Опре-
деление рабочей длины в пределах границ корня С Припасовка мастер штифтов во всех трех каналах. Обратите
внимание на пространство вдоль штифтов для уплотняющего инструмента О Обтурация корневого канала мето-
дом латерального уплотнения с использованием силера на цинкоксид-эвгеноловой основе; заполнение каналов
выполнено в пределах корня. Е 12 месяцев спустя, диагностируется хорошее периапикальное восстановление,
клинические симптомы у пациента отсутствуют
Рис- 9-43 А Нижний моляр со значительным периапикальным раз-
режением костной ткани. В Каналы были очищены, сформированы и
обтурированы с использованием метода латерального уплотнения
гуттаперчей с силером на цинкоксид-эвгеноловой основе Крупный
латеральный канал обтурирован по тому же методу С 12 месяцев спус-
тя, диагностируется полное восстановление (любезно предоставлено
От. Оау|й р. РоззЯег).

•	Обтурация канала латеральным уплотнением только
в апикальной части, сопровождающаяся термомсха-
пическнм уплотнением дополнительных штифтов, вы-
стой щих из капала.173

•	Размещение мастер штифта и удаление его коронко-
вой части нагреванием, с последующим вертикальным
уплотнением апикального сегмента. Остальная часть
канала пломбируется стандартным латеральным уп-
лотнением.'’2

•	Введение спредера вдоль мастер штифта па 1 минуту,
пока мастер штифт не адаптируется в апикальной час-
ти капала.11’2 Эта техника наиболее приемлема, если
используется силер, который содержит вещества, раз-
мягчающие гуттаперчу (например, эвкалиптол) (см.
табл. 9-2). Во время размягчения гуттаперчи уплотня-
ющее давление адаптирует штифт к стейкам капала.

Анализ анатомического строения. Сложная ана-
томия корневого капала может потребовать изменений в
технике холодного уплотнения гуттаперчи, заслужива-
ющих краткого упоминания. Представителями сложно-
го строения каналов являются каналы С-образпой фор-
мы, которые имеют множество анастомозов и непредска-
зуемых соединений. Наиболее часто они встречаются во
вторых молярах. Эти каналы лучше всего обтурировать
используя техники, которые предполагают разогревание
гуттаперчи, что улучшает ее проникновение в ответвле
ния каналов (рис. 9-44). Гибридные методы могут также
использоваться в 8-образных каналах (рис. 9-19, В), пото-
му, что двойные изгибы ограничивают безопасное введе-
ние спредера из нержавеющей стали. Данная рекоменда-
ция характерна для верхних вторых премоляров, одни из
вариантов может состоять в том, чтобы использовать \|Т1
спредеры или гибридную технику в таких случаях слож
пой анатомии. Применение М1Т[ спредеров рекомендовано
в каналах с множественными изгибами. Внутренняя ре
зорбция — еше одно показание для модификации холод-
ного латерального уплотнения. Здесь также необходимы
варианты, в зависимости от степени дефекта, требующие
техники сегментарного введения разогретой |уттапсрчп
(см. подробнее в следующих разделах)(рис. 9-451

Верхушки корня с признаками резорбции, дельто-
видным строением или многочисленными апикальными
отверстиями можно удачно запломбировать, используя
технику непосредственного апикального оттиска в ком
бинацни с холодным латеральным уплотнением гутта-
перчи. Наконец, обтурация капала после апекенфика
ции требует модификации мастер штифта, для лучшей
адаптации к нестандартной форме апикального суже
ния или упора. Это может быть достигнуто нагреванием
или химическим размягчением коммерчески доступных
больших штифтов или формированием И1гшвпдуалнзп
рованпых штифтов из обычных. Детали каждой техни-
ки следующие:

Химическое размягчение и и<)иитиция. Апикальные
2—3 мм мастер штифта несколько большего размера по-
мещают в растворитель (например, хлороформ, метил-
хлороформ. очищенный прозрачный скипидар, эвкалип-
тол) на 3—5 секунд, вынимают и вводят в канал па пол-
ную рабочую длину (рис. 9-46. А и В). Положение штиф-
та в канале оценивается с точки зрения глубины погру-
жения и изгибов. Это можно выполнить с помошью на-
несения па штифт метки зондом или пинцетом. Штифт
погружается в канал в присутствии ирригапта. это пре-
Рис. 9-44 Гистологический препарат С-образного канала Обратите внимание на нестандартную форму Этот вид
канала возможно обтурировать методом латерального уплотнения

Рис. 9-45 А Верхний латеральный резец с внутренней резорбцией и большим периапикальным поражением Канал
был обтурирован гуттаперчей с силером первоначально методом латерального уплотнения Размягчение высокой
температурой пломбировочного материала в средней трети канала позволило добиться трехмерного заполнения
дефекта, вызванного резорбцией. В 18 месяцев спустя, демонстрируется полное восстановление костной ткани;
симптомов у пациента нет (любезно предоставлено Ог Раи! 1_ОУС)аГ||)
Рис. 9-46 А Гуттаперчевый мастер штифт помещенный в растворитель на 2-3 секунды, для размягчения наружной
поверхности штифта. В Вид на рентгенограмме размягченного штифта и характера его адаптации к стенкам широ-
кого нестандартного канала (стрелка).

Рис. 9-47 А Мастер штифт был перевернут и его коронковая часть размягчена в горячей воде перед размещением
в центральном резце, который был подвергнут апексификации Широкая часть штифта выбрана в соответствии с
размером канала В Рентгенограмма показывает положение перевернутого штифта в зубе, в котором был сфор-
мирован апикальный барьер С. Канал обтурированный латеральным уплотнением Обратите внимание на силер.
Выведенный за апекс через поры в апикальном барьере
Рис. 9-48 А Индивидуализированные штифты могут быть изготовлены сплавлением нескольких штифтов вместе,
размягчением массы и формированием штифта новой формы для обтурации системы корневого канала Размер и
форма индивидуального штифта определяет тип штифтов для сплавления В этом случае были выбраны нестандар-
тизованные штифты. В. Штифты размягчаются под действием высокой температуры и начинают склеиваться Про-
должая нагревать, массу скатывают между двух стеклянных пластин Угол между верхней и нижней пластиной оп-
ределяется формой или конусностью канала тогда как величина давления на пластину зависит от толщины штифта
в разньх его частях С Пример сформированного штифта. О Еще один пример сформированного таким образом
штифта Е После формирования апикальная часть штифта размягчается температурным или химическим способом
и вносится в канал Обратите внимание, этот штифт был адаптирован к неровностям канала как апикально, так и с
боковых сторон
Рис. 9-49 А Травма центрального резца верхней челюсти. Пульпа погибла до того, как корень окончательно сфор-
мировался. В. Сформирован доступ к системе корневых каналов и произведена ее очистка Рабочая длина опреде-
лена в пределах пространства канала С Гидроксид кальция (замешанный 4:10) с сульфатом бария вносится в систе-
му корневого канала и за ее пределы. Выведение за апекс дает врачам важную информацию относительно природы
сформировавшегося апикального барьера. О 5 месяцев спустя, контрольный снимок показывает начало костного
восстановления Е Был подготовлен индивидуализированный штифт, и канал был обтурирован с силером из гид
роксида кальция методом латерального и вертикального уплотнения. Небольшое количество силера выведено за
пределы апикального барьера. Е. б месяцев после обтурации обнаруживается дальнейшее апикальное восстанов-
ление. С 12 месяцев после пломбирования, выведенный силер и сульфат бария полностью рассосались Пациенту
установлена брекет система для перемещения зубов.
Рис. 9-50 Плагеры для вертикального уплотнения термопластифицированной гуттаперчи Эти плагеры часто на-
зываются плагеры Шильдера и выпускаются различной длины для передних и боковых зубов (см. табл. 9-7).

дотвращает преждевременное сцепление размягченного
гуттаперчевого штифта со стенками капала и уменьшает
действие растворителя. После того, как штифт припасо-
ван, делают рентгеновский снимок (рис. 9-46, В), штифт
удаляют из капала, промывают дистиллированной водой
для полного удаления остатков растворителя. Для этой
цели можно также использовать спирт. Перед пломбиро-
ванием надо дать мастер штифту высохнуть в течение 1 —
2 минут.

Размягчение высокой температурой и адаптация.
Вместо химического растворителя, для размягчения
апикальной части гуттаперчевого мастер штифта перед
размещением ее в канале, можно использовать горячую
воду*’1 Штифт погружают в воду (от 100 до 120“ Г или от
37,8'до 48,8 С) на 2 — 4 секунды для размягчения толь-
ко поверхностных слоев апикальной части штифта. Ко-
ронковая часть штифта остается твердой и служит ме-
ханическим поршнем для введения размягченной части
в сформированную апикальную часть капала (рис 9-47,
А — С). Перед удалением штифта из канала, необходи-
мо выполнить рентгенографию для определения поло-
жения штифта и сделать на нем отметку для ориентира
(см. рис. 9-47, В). После этого можно проводить стан-
дартную процедуру уплотнения, например холодное ла
тералыюе уплотнение (рис. 9-47, С), либо модифика-
цию этой техники.

Индивидуализация штифтов. Выбирается два или
более штифта (стандартизованных, нсстандартизован-
пых, либо их комбинация), в соответствии с формой ка-
пала (рис. 9-48, А). Штифты размягчаются нс очень вы
сокой температурой, до тех пор, пока они не станут лип-
кими и не будут склеиваться друг с дру| ом (рис. 9 48, В).
Ш гиф гы скатываются и соединяются вместе с помощью
двух плоских стекол до желаемой формы и конуснос-

ти.60-61 (рис. 9-48, С и В). В заключение, апикальная часть
штифта размягчается химическим или температурным
способом и адаптируется к нестандартной форме апи-
кальной части канала (рис. 9-48, Е). Последующая об-
турация капала может быть произведена методом верти-
кального или латерального уплотнения (рис. 9-49).

Уплотнение термопластифицированной
гуттаперчи

Понятие тсрмопластифицировашюго уплотнения нс
ново и охватывает любую технику, основанную па раз-
мягчении гуттаперчи высокой температурой в комбина-
ции с вертикальным уплотнением. В чистом виде это на-
поминает латеральное уплотнение, только материал ра-
зогревается и адаптируется в подготовленном корневом
канале вертикальным уплотнением. Иногда этот метод
называют теплой, секционной технике и, вертикальным
уплотнением разогретой гуттаперчи, или 8Гп1(1ег техни-
кой.1-’1 11рнпц||||иалы1ые элементы этой техники извес-
тны давно.11"’ а усилия преднр!.матслей формируют ее

современное развитие.12161

Краткий обзор Мастер штифт подбирается прибли-
зительно по длине и форме подготовленного капала.
Штифт удобно размещается в 1—2 мм апикальной части,
в тавнеимоети о г анатомическою строения и формы ка-
пала. Обычно в качестве инструмента уплотнения слу-
жит плагер, выбор которою продиктован размером, дли-
ной и и ни путостью капала (рис 9-50)(см. рис 9-26,9 27
п табл. 9-7). Плаюр может быть как ручным, так и паль-
цевым. Выбра..зн инструмент припасовывается в кана-

ле для определения должной мубины беспрепятствен
пого погружения. Выбирается силер. который имеет до
статочное время работы (т.е. 15—30 секунд) и может быть
Рис. 9-51 Правильно припасованный нестандартизованный мастер
штифт для вертикального уплотнения Обратите внимание, что форма
штифта соответствует форме подготовленного канала.

замешан до кремообразной консистенции. Силер вводит-
ся в канал на глубину положения мастер штифта, мастер
штифт слегка обмазывается силером и размещается в ка-
нале. Разогретым инструментом обрезают и удаляют ко-
ронковую часть гуттаперчи и передают высокую темпе-
ратуру оставшемуся сегменту мастер штифта. Холодным
плагером уплотняют размягченную часть штифта апи-
кально и латерально. Этот процесс нагревания, удаления
и уплотнения продолжается до тех пор, пока размягчен-
ная гуттаперча не заполнит 1—2 мм апикальной части ка-
нала. Впоследствии, добавляют и уплотняют размягчен-
ные сегменты для обтурации канала до устья.

Подробное описание техники Выбор мастер штифта.
Мастер штифт выбирается на основании примерной длины
и формы канала. В этой технике очень важно правильно вы-
брать форму штифта. Штифт выбирают из нестандартизо-
вапных таких как Ппе, Ппе-тебшгп, теФит 1аг^е ит.д. Фор-
ма штифта должна обеспечивать необходимый объем гут-
таперчи для техники вертикального уплотнения.

Мастер штифт погружается на 1—2 мм внутрь апи-
кального сужения (рис. 9-51). Предпосылкой для тако-
го положения является тот факт, что размягченная гут-
таперча будет смещаться апикально, таким образом, бо-
лее точно адаптируясь к стенкам канала. Надо проявить
большое внимание, чтобы обеспечить легкое застрева-
ние штифта только в апикальной части канала, и никак
не выше. Это зависит и от правильности формирования
канала и выбора штифта. Как только штифт припасован,
его положение проверяется рентгенологически и оцени-
вается следующим образом:

1.	Расположен ли штифт па 1—2 мм короче рабочей дли-
ны, легко ли он продвигается до этой точки и соответс-
твует ли форма штифта форме канала на протяжении
его длины, возможно ли перейти к уплотнению.

Рис. 9-52 А Нестандартизованный мастер штифт слишком велик и
припасован неправильно для данного подготовленного канала Глуби
на проникновения недостаточна В и С Схематическая иллюстрация
этой клинической проблемы

2.	Если штифт располагается короче требуемой длины,
причины этого могут быть следующие:

А.	Штифт застревает в канале выше

В.	Был выбран штифт несоответствующей конусности.

С Апикальная часть капала может быть забита дентин-
ными опилками

□. Имеют место врачебные ошибки, такие как формиро-
вание уступа, блок или щелевидная деформация.
Рис. 9-53 А и В Нестандартизованный мастер штифт слишком длинный и не адаптирован для подготовленного ка-
нала. Обратите внимание на вид с фронтальной и апроксимальной поверхности С Мастер штифт слишком тонкий
в апикальной части и сворачивается когда прикладывают апикальное давление. Это обычно указывает на несоот-
ветствие конусности штифта и сформированного канала; необходимо выбрать другой штифт.

Е. Может быть изгиб канала, неопределяемый на двух-
мерной рентгенограмме, и в области него канал резко
сужается.

3 Если штифт выходит за пределы должной длины, при-
чины этого могут быть следующие (рис. 9-53):

А.	Конусность штифта недостаточна или некорректна.

В.	Апикальный упор или сужение разрушено в процессе
ииструмеитальной обработки.

В любом случае, если штифт слишком короткий или
слишком длинный, проблема должна быть проанализи-
рована и причинные факторы устранены. Это может пот-
ребовать выбора нового штифта, сошлифовывания апи-
кальной части скальпелем, размягчения штифта тем-
пературным или химическим способом или повторного
формирования канала для более правильного погруже-
ния выбранного штифта.

Подготовка канала. После того, как мастер штифт
был припасован, его удаляют из канала и помешают в
дезинфицирующий раствор, например, гипохлорита на-
трия. Система корневого канала высушивается бумаж-
ными штифтами. Если смазанный слой был удалей, то
затем применяют соответствующий раствор (см. Уда-
ление смазанного слоя или сохранение смазанного
слоя — раздел этой главы). Если требуется, вся остаточ-
ная жидкость из канала может быть удалена путем обра-
ботки 95% этиловым спиртом или 99% изопропиловым
спиртом. Спирт оставляют в канале на 2—3 минуты и за-
тем удаляют стерильными бумажными штифтами.

Выбор уплотнителя. Правильная припасовка и вы-
бор инструмента для вертикального уплотнения — очень
важны для успешного выполнения этой техники (см
табл. 9-5 и 9-7). В большинстве случаев, необходимо два
или три инструмента различных размеров, в соответс-

твии с конусностью и расширением канала. Один плагер
должен не доходить всего несколько миллиметров до вер-
хушки канала, в то время как другие плагеры погружа-
ются на различную глубину в капал (рис. 9-54). Ни в коем
случае плагеры не должны контактировать со стенками
канала. Иначе это может привести к перелому корня 152
Таким образом, плагеры должны погружаться до точки,
где максимальная глубина достигается без застревания.
Желательно использовать плагеры с маркировкой или
разметкой с шагом 5 мм. Также, если есть необходимость
для контроля глубины проникновения плагера в канал,
можно установить резиновый ограничитель.

В дополнение к выбранным плагерам для вертикаль-
ного уплотнения подбирают инструмент передающий
тепло (например, 0 или 00, Саи1к/Оеп(5р1у. М1Иогй. Ве1.;
Ни-Рпе<1у Со., СЫса^о, III.) или нагревающий инструмент
(например, ТопсЬ п’ Неа1, Е1Е/Апа1уНс ТесЬпо1о^у, 5ип
В!е^о, Са1И.) для удаления сегментов гуттаперчи в про-
цессе апикального уплотнения или для нагревания до-
полнительных порций гуттаперчи для уплотнения верх-
ней части канала.

Размещение силера. В противоположность лате-
ральному уплотнению, размещение силера для верти-
кального уплотнения минимально в апикальной части
канала. Это предотвращает чрезмерный выход силера за
пределы канала, если сохранена проходимость апикаль-
ного отверстия; л ибо это предотвращает заполнение апи-
кальной части только силером. если проходимость апи-
кального отверстия нарушена. Поэтому используют инс-
трументы, подобные тем, что применяются для холодного
латерального уплотнения, небольшое количество силера
наносят по окружности на стенки канала на глубину пог-
ружения мастер штифта. Вертикальное уплотнение ра-
Рис. 9-54 А - С. Припасовка плагеров, размер которых постепенно увеличивается, в соответствии с глубиной пог
ружения в канал, очень важна перед обтурацией (А РСР9 В НСР 10, С: АСР 10) (см. табл 9-7).

зогретой гуттаперчи обеспечивает распределение плом
опровочного материала апикально и латерально. Часть
силера смещается в направлении коронки поддействием
гидравлической силы при уплотнении.

Размещение мастер штифта. Продезинфициро-
ванный основной штифт,смазанный корневым цементом
в апикальной трети, медленно вводят в канал, так, что-
бы не выдавилось большое количество корневого цемен-
та апикально.

В этом случае некоторые клиницисты делают рентге-
новский снимок и оценивают положение штифта перед
конденсацией.

Уплотнение мастер штифта: от коронки к апек-
су. Коронковую часть мастер штифта удаляют на уровне
устья разогретым инструментом (например, инструмент
передающий тепло или нагревательные приборы),а на-
гретая часть штифта, которая осталася в канале уплот-
няется, с отдавливанием ее в коронковую треть канала
(рис. 9-55, А). Это достигается наибольшим размером
плагера, который был предварительно припасован в ка-
нале. Тупая вершина плагера создает глубокое давление
на центр мастер штифта Внешние стенки размягченной
гуттаперчи затем подворачиваются внутрь, чтобы запол-
нить центральную пустоту, в то время как масса размяг-
ченной гуттаперчи смещается латерально и апикально
(рнс 9-55, В). Далее, используется разогретый инстру-
мент для удаления 2—3 мм коронкового сегмента гутта-
перчи, а оставшийся в канале разогретый сегмент отдав-
ливается. Эта последовательность повторяется до тех
пор, пока 3—4 мм апикальной части не заполнятся раз-
мягченной гуттаперчей. Часто бывает необходимо сде-
лать рентгенограмму, для того, чтобы проследить пос-
ледовательное продвижение пломбировочного материа-
ла (рис. 9-55. Э — В). Успех термического размягчения и
апикального уплотнения определяется рядом факторов,
которые врач может проконтролировать Поэтому вы-
полнение следующих требований очень важно.

•	Используйте плагер, который был предваритель-
но припасован в каждом сегменте или части канала.
Большие плагеры используются в верхней части, с
продвижением процесса уплотнения к апексу, размер
плагера уменьшается. Последний используемый нла-
гер должен свободно входить иа 2—3 мм в апикальную
часть, не соприкасаясь со стенками канала.

•	Плагер должен быть протерт спиртом или порошком
стоматологического цемента (как отделяющая сре-
да), чтобы предотвратить его прилипание к нагретой
гуттаперче.

•	Врач не должен пытаться уплотнить оставшийся
сегмент гуттаперчи за один раз. Высокая темпера-
тура, применяемая в процессе удаления сегментов,
должна распространяться только на 2—3 мм ос-
тавшейся гуттаперчи. Поэтому только коронковая
часть гуттаперчи может значительно размягчить-
ся для достижения качественной обтурации К тому
же, небольшое увеличение нагревания и уплотне-
ние небольших порций гуттаперчи обеспечивают
гидростатический эффект н адаптацию гуттаперчи
к стенкам канала и неровностям.

•	Контролируемое апикальное давление обычно приво-
дит к наилучшей обтурации, в противовес резкому и
нерегулярному «тыканью» в гуттаперчу

•	Как только плагер погрузится в размягченную гут-
таперчу па 1—3 мм. его аккуратно удаляют и матери-
ал, оставшийся по бокам от вдавливания, сделанного
плагером, уплотняют Неудачная попытка уплотнить
этот материал равномерно, приводит к образованию
пустот в разогретой гуттаперче. Это не главная про-
блема в процессе уплотнения от коронки к апексу, по
она существенна при уплотнении от апекса к коронке

•	В изогнутых каналах перед введением необходимо
изогнуть плагер в соответствии с формой капала К
счастью, большинство изгибов располагается в апи-
кальной части, и плагеры небольшого размера легче
Н

Рис. 9-55 А Удаление коронковой части мастер штифта нагретым инструментом. Обратите внимание, апикальная
часть штифта не достигает рабочей длины. В. Начальное уплотнение коронковой части размягченной гуттаперчи.
Отметьте, плагер должен быть достаточного размера, чтобы продвигать материал без погружения в размягченную
массу С. Сегмент гуттаперчи удален разогретым инструментом О Продолжающееся уплотнение размягченной
гуттаперчи в средней трети канала плагером, соответствующего размера. Е Удаление следующего сегмента гут-
таперчи и следующее за ним уплотнение (Е) 6 Маленький кусочек гуттаперчи разогревается нагревающим инс-
трументом, вносится в канал и уплотняется, это повторяется до тех пор. пока канал на заполнится до необходимого
уровня (Н)
Рис. 9-56 А - О Снимки до и после лечения демонстрируют два нижних моляра с четырьмя каналами, все они за-
пломбированы техникой вертикального уплотнения термопластифицированной гуттаперчи (любезно предоставле-
но От Затез С. ОоисЬкс).

изогнуть. Более удобно это можно сделать при помо-
щи ортодонтических щипцов или специального инс-
трумента для изгибания, который входит в современ-
ный набор устройства для термопластификации гут-
таперчи (ОЫигаИ, ОЫига Согр., Ееп(оп, Мо.) (см. в
следующих разделах)

• Не следует продвигать апикальный сегмент гуттапер-
чи в подготовленную апикальную часть канала, пока
наиболее апикальная гуттаперча не будет полностью
размягчена и тщательно адаптирована к стенкам ка-
нала, апикальному сужению или апикальному упору.
Размещение размягченных сегментов: от апек-
са к коронке. Как только последний сегмент гуттаперчи
был уплотнен, проводят рентгенографию, чтобы оценить
апикальное заполнение. Если корневой канал кажется на
снимке практически пустым, за исключением наиболее
апикальной части, где обнаруживается плотная пробка
из гуттаперчи, значит апикальное заполнение выполнено
удовлетворительно (рис. 9-55, Е). Оставшаяся часть ка-

нала заполняется маленькими сегментами (те. по 2-4 мм
длиной), которые предварительно подготавливают так.
чтобы они соответствовали форме плагера и канала от
апикального сегмента до устья. Сегменты нанизывают на
разогревающий инструмент и аккуратно слегка подогре-
вают над пламенем до достижения твердой, но в то же вре-
мя липкой консистенции (рис. 9-55, С и Н). Затем их вно-
сят в канал, где они с легкостью присое диняются к матери-
алу, разметенному ранее. Это заканчивается сцеплением
сегмента с апикальной гуттаперчев Далее проводят уп-
лотнение предварительно припасованным плагером. как
было описано ранее Врач должен уплотнить материал во
всех плоскостях, заворачивая края гуттаперчи, создавая
плотную массу, гомогенно сцепленную с предварительно
уплотненным материалом Это предотвращает образова-
ние пустот. Этот процесс продолжается до тех пор, пока
канал не будет полностью заполнен до устья или до специ-
ально определенной глубины, если намечается установка
внутрикорневого штифта для реставрации.
Рис. 9-57 А Верхний моляр с некротизированной пульпой и хроническим периодонтитом В Рабочая длина опре-
делена. С. Припасовка нестандартизованных мастер штифтов соответствующей длины для вертикального уплотне-
ния. О. Каналы обтурированы с выведением небольшого количества силера через добавочные отверстия (любезно
предоставлено Ог Соплапипо; 1_адбю5).

Рассмотрим следующие требования

•	Сегменты гуттаперчи не должны быть перегреты, пото-
му что они станут слишком мягкими и неудобными для
использования, они сомнутся или могут загореться. Этот
аспект техники требует практического навыка. Для упро-
щения достижения необходимой консистенции при нагре-
вании впоследствии можно использовать управляемое
устройство для нагревания, например ТоисЬ п’ Нса(.кв

•	Силер не наносится на размягченные сегменты, так
как это будет препятствовать их адгезии к основной
массе гуттаперчи в канале.

•	Материалы должны уплотняться осторожными, по
уверенными движениями контролируя силу давления.

•	Сегменты не должны превышать 2—4 мм по длине.

•	Плагеры должны соответствовать по размеру, и их
надо предварительно примерить.

В заключение описания этой техники хотелось бы от-
метить, что заполнение канала размягченной гуттапер-
чей от апикальной пробки до устья может быть значи-
тельно улучшено с новой инъекционной гуттаперчевой
системой (см. Разновидности техники далее в этой гла-

ве). Однако описанная методика все еще обеспечивает
обтурацию высокого качества и является выбором мно-
гих врачей(рис.9-56 и 9-57)

Завершение обтурации и действия по отноше-
нию к пульпарной камере. Как только канал заполнен
гуттаперчей до устья, пульпарную камеру очищают ват-
ным шариком, смоченным в спирте, для удаления остат-
ков силера и остатков гуттаперчи Затем полость закры-
вают прочной временной реставрацией: в некоторых слу-
чаях сразу создают пространство для внутрикорневого
штифта (см. главу 22) и начинают выполнять постоянную
реставрацию Контрольная рентгенограмма без коффер-
дама выполняется в таков проекции чтобы хорошо было
видно заполнение всех каналов.

Разновидности техники

Начиная с метода вертикального уплотнения разогре-
той гуттаперчи в его современном виде,1-’1'1 было сде-
лано множество попыток, чтобы упростить подход к ра-
зогреванию и уплотнению гуттаперчи. Эти новшества
А	В	С	О

Рис. 9-58 А Верхушка плагера располагается рядом с гуттаперчевым штифтом и активируется. В Нагретый плагер
движется через мастер штифт. С Плагер, достигший своего крайнего апикального положения, нагревание отключа
ют но апикальное давление на плагер сохраняется О. Краткосрочное нагревание облегчает выведение плагера

коснулись, прежде всего, усовершенствования нагрева-
ющих систем для внутриканального размягчения гутта-
перчи (8уз1ет В, Е1Е/Апа1убс ТесЬпо1о§у, Зап О|е^о, Са-
1И) перед уплотнением-м; разработки инъекционной тер-
мопластифицироваиной гуттаперчи (ОЫигаП, ОЫига
Согр., Ееп(оп, Мо.)6,1 ,93; техники гуттаперчи на носителе,
в которой носитель, покрытый гуттаперчей, нагревают
и вносят в канал (ТЬегтаЕШ, Ти1за Оеп1а1 Ргос1ис18, Ти1-
5а, ОК1а , ВепзП!, Саи1кД)еп(8р1у, МПГогф Ое1.; ЗоП Соге
8уь1егп8 1пс., !Мог(Ь Р(сЫапс! Н1118, Тех.)89, и термоуплот
няющая техника с использованием машинных инстру-
ментов (38 (^шск-ПН, Лэ Оеп(а1, Вк^еПеИ, Сопп.).'25н7 Су-
ществуют разновидности и комбинации этих современ-
ных подходов (1п)ес(-К-ЕП1, 13ВЕСО, Тоге, Ра , 81тр1|Е|11,
Е^Ызреег! ТесЬпо1о^у 1пс. Зап Ап(ошо, Тех ; Е2-ЕП1, Ез-
зепНа! Эеп(а1 8у8(ет8, Наскепзаск, 14.1) . Наиболее по-
пулярные методы описаны в последующих главах.

Модернизированные нагревающие системы Главным

усовершенствованием вертикального уплотнения разо-
гретой, размягченной гуттаперчи было создание нагре-
вающего устройства Зуз!ет В. Это устройство может
контролировать температуру нагревающего наконечни-

ка на нужном уровне скольугодно длительное время. На-

гревающий наконечник, сделанный в форме плагера. мо-

жет одновременно разогревать и уплотнять гуттаперчу;

этот подход упоминается как техника непрерывной вол-
ны.-'1 В этой системе форма плагеров также соответс-

твует нестандартизованным гуттаперчевым штифтам.
Таким образом, когда мастер штифт должным образом
припасован, выбирается размер плагера для разогрева-
ния и уплотнения. Эта комбинация позволяет уплотнить

пломбировочный материал в момент размягчения высо
кой температурой, что образует одну волну разогревания
и уплотнения (в противоположность подходу многократ-
ной фазы, описанному выше). Дополнительное преиму
щество состоит в том, что уплотнение пломбировочного
материала происходит одновременно на всех уровнях, в
процессе продвижения разогревающего и уплотняющего
инструмента апикально.

Согласно этой технике, плагер припасовывается на 5—
7 мм короче апекса Нагревающий источникустанавлива-
ется на температуру 392" Е +/— 50 Е (200 С +/— 10 С)
и в предварительно высушенный канал вводится мастер
штифт с силером. Разместив верхушку нагревающего на-
конечника на уровне устья канала, клавишей активируют
8уз(ет В. Плагер проводят сквозь мастер штнфт одним
движением, до уровня на 3 мм короче установленнои глу-
бины его погружения (рис. 9-58, А — С). Продолжая ока-
зывать давление на плагер, выключают кнопку нагрева,
и медленно продвигают плагер апикально, пока его вер-
хушка остывает Когда плагер останавливается на долж-
ном уровне, давление продолжают еще некоторое время
(5—10 сек ), для уплотнения апикальной массы гуттапер-
чи. Это компенсирует усадку материала при охлаждении
Затем снова включают прибор для подъема температуры
на короткое время (1 сек ), чтобы вывести плагер и избы-
точную гуттаперчу (рис. 9-58, О). В процессе этого ко-
роткого времени 8уз(ет В запрограммирован таким об-
разом, чтобы послать короткую волну высокой темпера-
туры (572° Е. 300° С) на плагер с последующим возвраще-
нием к 392 Е(200 С). Эти короткие волны должны быть
ограниченными, для того, чтобы только вывести плагер,
без разогревания оставшейся в канале гуттаперчи.
Рис. 9-59 А - Е. Примеры корневых каналов моляров, обтурированных методом вер1икального уплощения с ис
пользованием системы $у5(ет В - противоположность системы ОЬщга Обратите внимание на должную форму ка
налов и выведение силера и (возможно) гуттаперчи за пределы апекса или через добавочные отверстия (любезно
предоставлено От Сопяапипоь кадЬюь)

БуМет В также разработана, чтобы устойчиво под-
держивать температуру па вершине плат ера на уровне
392 В (200 С), гарантируя постоянство температуры
на всем протяжении процедуры апикального уплотне-
ния Если температура будет превышать зтот уровень, то
плагер будет слишком быстро продвигаться сквозь гут-
таперчу, н не обеспечит трехмерную обтурацию.

Как только апикальная часть заполнена, переходим к
обтурации верхней части капали Это может быть выпол-
нено с помощью тон же системы, но с и зменением тем-
пературы до 212 Е. 100 С, или с Помощью техники инъ-
екционной гуттаперчи (см. следующий ри здел) Если ис
пользуется БуМет В. то применяют тот же самый плагер.
что и для апикального уплотнения з уттаперчи со из гиф-
Рис. 9-60 Система ОЬтога II термопластифицированной гуттаперчи

том. конусностью равной мастер штифту. Этот штифт
подготавливается аналогично мастер штифту. В канал
вводят силер. Штифт нагревают без давления до размяг-
чения, и затем с постоянным усилием адаптируют его к
стенкам и '<устанавливают» в канале Слишком длитель-
1101 о воздействия высокой температуры необходимо из-
бегать, чтобы предотвратить слишком глубокое погру-
жение плагера в штифт и его извлечение. Во время уда-
ления плагера следует производить легкие подкручива
ющис движения. Эта масса гуттаперчи, добавленная к
апикальной части, может быть снова нагрета и уплотне-
на, если это потребуется (рис. 9-59).

Хотя для выполнения этой техники необходимо иметь
минимум оборудования, финансовый фактор, при за-
купке оборудования, может быть значительным. Также
требуется большая практика для выработки навыков и
адаптации врача к особенностям этой техники. Па насто-
ящий момент нет перспективных или ретроспективных
клинических исследований для оценки долгосрочною
прогноза, безопасности и эффективности этой техники,
пет и исследований относительно влияния разо| ревания
на ткани периодонта. Проверка краевой проницаемости и
изучение адаптации материала доказали сопоставимость
этого метода с другими современными техполо! иями."
Техника инъекционной гуттаперчи Первая систе-
ма для инъекционного введения гуттаперчи - ОЫпгаН
(ОЫпгаП, ОЫога Согр . Геп1оп, Мо )(рис 9 60) Эта тех
пика так же называется «высокотемпературной» техни-
кой. Это название, главным образом, дано из-за темпе-
ратуры, требуемой для ра «мягчения гуттаперчи для вве-
дения в канал

Техника ОЫига 11. Каналы, которые будут обтуриро-
ваться, должны иметь форму суживающегося от апекса к
устью туннеля.64 Очень важно правильно сформировать

канал на границе апикальной и средней трети, особен-
но в искривленных каналах. Правильная форма сущее
твеипа для продвижения размягченного материала. Так-
же важно сформировать должным образом апикальную
часть, что предотвратит выведение гуттаперчи «а преде-
лы канала.36

В этой технике гуттаперча применяется в виде блоков
которые помещают в нагревающее устройство, наподо
бис того, что изображено на рис 9-61. Гуттаперчу разо
гревают до температуры от 365 до 392 Г (185-200 (')
Верхушка иглы или аппликатора (размером 20—23). за-
ранее припасованная для введения размягчении» 1 уз
таперчи, помещается в канал па границе апикальной и
средней трети (рис. 9-62). Аппликатор предварительно
следует примерить в канале и проверить, чтобы он 11111 де
нс застревал. Аналогично примеряют плагер для опреде-
ления необходимой глубины размещения для уплотнения
(рис. 9-54). Г.слн необходимо, плагер можно н юг путь или
использовать ГЧ1Т1 плагер

Не смотря на то, что гуттаперча размягчается и мо
жет быть адаптирована к неровностям подготовленно! о
канала, использование силера обязательно в этой тех
пике.36"'1 Однако, енлер должен быть размещен н кана
ле очень аккуратно, чтобы предотвратить ею выход «а
пределы корня и гарантировать размещение гуттаперчи
в апикальной части. Одну или две капли силера вводят
на инструменте на необходимую глубину размещения ап
нлнкатора или иглы. 11с следует «анолнять склером ани
кальную часть канала, также не рекомендуется быстрое
введение силера.

С помощью иглы, размещенной на необходимой 1лу
бине. гуттаперча пассивно вводится в систему корневою
канала, избегая апикальноюдапления на шлу В течение
2—5 секунд размягченный материал заполняет апикаль
ный сегмент и начинает выталкивать шлу и« «уба (рис
Рис. 9-61 Блоки гуттаперчи для использования в системе ОЬТога II

Рис. 9-62 Предварительная припасовка вершины инъекционного
аппликатора системы ОЬшта II в апикальной трети подготовленного
канала без застревания чрезвычайно важна для поступления и выте
кания размягченного материала

9 63. А — О). В процессе этого выталкивания размягчен-
ным материалом заполняется средняя и верхняя части
капала; заполнение продолжаем до тех пор, пока игла не
достигнет устья канала. Контролируемое уплотнение ма-
териала проводят предварительно примеренным плагс-
ром. для адаптации гуттаперчи к стенкам канала (рнс. 9-

В — О). Если возникнет необходимость, может быть

выдавлено дополнительное количество гуттаперчи тля
достижения полной обтурации Врач не должен приме-
нять чрезмерное давление, а скорее подворачивать края
гуттаперчи, как описывалось в предыдущем методе. для
вертикального уплотнения.

Существует много разновидностей этой техники Раз-
мягченный материал может быть размещен в апикальных
2—3 мм и уплотнен на этом уровне (рнс. 9-63, Е — С). За-
тем оставшийся канал заполняется по описанной мето-
дике, либо последовательным сегментарным заполнени-
ем и уплотнением.179 Согласно этому методу, достигается
лучший контроль апикального перемещения гуттаперчи
и силера. Часто эта техника используется в комбинации с
латеральным или вертикальным уплотнением. После уп-
лотнения мастер штифта в апикальных 2—3 мм, штифт
обрезается нагретым инструментом и уплотняется вер-
хняя часть канала. Здесь ОЫига II используется для за-
полнения оставшегося канала сразу или сегмснтарпо.

С повышением интереса к этон технике, стала доступ-
на гуттаперча в различной консистенции (ЬсЬиеб С]. 1пс.,
Кесе Сагг1еП5, М У ). Эти изменения направлены па улуч-
шение текучести и контроля вязкости Гуттаперча нор-
мальной текучести — это гомогенная форма с высокими
характеристиками текучести, тогда как гуттаперча низ-
кой текучести обеспечивает текучесть гуттаперчи при
более пи «кой температуре и имеет большее рабочее вре-
мя. Последнюю хорошо использовать в сложных случа-
ях. когда требуется уплотнение, значительное по площа-
ди, н случаях с тонкими, изогнутыми каналами (а также
для неопытных врачей)

Использование термопластнфицированиой гуттапер-
чи инъекционным методом особенно выгодно в кана-
лах, имеющих уступы, разветвление в виде сети, тупи-
ки, внутреннюю резорбцию. С-образную форму, допол-
нительные или латеральные каналы или дельтовидное
Рис. 9-63 А Припасовка вершины аппликатора В Верхние две трети канала заполнены размягченной гуттаперчей.
Плагер правильно подобранного размера начинает апикальное продвижение материала С Как только плагер про-
никает глубоко в канал, материал слипается и уплотняется апикально Р В апикальной части используется плагер
меньшего размера Е Вариант техники. Размягченная гуттаперча может быть размещена только в апикальной трети,
затем следует уплотнение плагером соответствующего размера, который не должен застревать в канале Р и б
апикальное отверстие.64 В таких каналах адаптация раз-
мягченной гуттаперчи по этой методике происходит зна-
чительно лучше, чем при латеральном уплотнении (рис.
9-64, А). Предварительное удаление смазанного слоя и
обтурация при помощи инъекционной системы обеспе-
чивают проникновение гуттаперчи и силера в дентинные
трубочки59(рис. 9-11, Е и 9-64, В и С). Первичная оценка
клинического успеха этой техники так же высока164 (рис.
9-65). Эффективное использование этой техники, одна-
ко, определяется навыками, выработанными и отточен-
ными на удаленных зубах, перед клиническим примене-
нием техники.64

Вероятность выведения гуттаперчи и силера за преде-
лы апикального отверстия (рис. 9-66) и повреждения пе-
риодонта высокой температурой может рассматриваться
как недостаток этой техники. Повышение температуры
на наружной латеральной поверхности корня незначи-
тельно и оказывает минимальное повреждающее дейс-
твие на ткани.8-64 Тогда как апикальные ткани могут вы-
дать воспалительную реакцию даже на гуттаперчу, рас-
положенную внутри системы корневого канала.111 Важ-
но в этих результатах то, что эти данные получены при
оценке первой системы ОЬ(ига. Поэтому не обязательно,
их можно применять к новой системе ОЫига II, особен-
но при использовании гуттаперчи с низкой температурой
текучести.

Техника гуттаперчи на носителе Основные системы
гуттаперчи на носителе: ТЬегтаЕП Р1из (Ти1за Оеп1а1
Ргойис!^, Ти1за, Ок1а) ОепзП! (Саи1к/Оеп1зр1у, МНГоп!,
Пе1) и 8о(1-Соге (8оП-Соге 8уз1ет5 1пс., 1Мог1Ь К1сЫапс1
НП1з, Тех.). ОепзШ был создан по соглашению лицензиро-
вания с производителями ТЬегтаЕП и впоследствии мо-
жет рассматриваться как идентичная продукция. Таким
же образом, 8оИ-Соге используется аналогично системе
ТЬегтаЕП и, поэтому, далее обсуждаться не будет. Изна-
чально система гуттаперчи на носителе была разра-
ботана с металлическим носителем, покрытым гуттапер-
чей. Современная техника остановилась на использова-
нии твердого пластмассового носителя(рис.9-67). Даль-
нейшее обсуждение будет посвящено, главным образом,
этому типу носителя.

Техника ТНегтаРИ. Как и во всех других техниках,
формирование канала имеет исключительно важное
значение для достижения успеха. Особенность этой
методики заключается в примерке оголенного плас-
тикового штифта, размер которого соответствует
штифту, покрытому гуттаперчей (рис. 9-68). Поэто-
му, размер и форму канала следует точно определить
перед выбором необходимого ТЬегтаЕП штифта-но-
сителя (рис. 9-69).

Система «штифт, покрытый гуттаперчей» помеща-
ется в специальную печь (ТЬегтаРгер Р1из, Ти1за Оеп-
1а1 Ргобис18, Ти1за, Ок1а) и нагревается определенный
интервал времени (рис. 9-70). В течение этого времени
канал промывается и высушивается бумажными абсор-
бентами. Смазанный слой должен быть удален хелатны-
ми соединениями или слабой кислотой (например, 10%
лимонная кислота). Это обеспечивает продвижение раз-
мягченного материала в дентинные трубочки и улучша-
ет герметичность." Удаление смазанного слоя, предшес-
твующее размещению пластмассового ТЬегтаЕП, значи-
тельно снижает вероятность проникновения бактерий из
коронковой части.100 Это происходит по всей видимости.

Рис. 9-64 А Снимок, сделанный при помощи электронного сканирую-
щего микроскопа, демонстрирует адаптацию гуттаперчи к дентинным
стенкам (О: дентин; СР; гуттаперча) В и С Проникновение термоплас-
тифицированной гуттаперчи в дентинные трубочки после удаления
смазанного слоя. Увеличение от х76 до х22О
Рис. 9-65 Два верхних зуба, обтурированных с использованием первой системы ОЬ(ига для пломбирования каналов

Рис. 9-66 А. Верхний моляр, запломбированный системой ОЬтога. Обратите внимание на материал, выведенный за
апикальное отверстие, и адаптацию размягченной гуттаперчи к неровностям и добавочным каналам В Увеличен-
ный вид обтурации апикальной части, выполненной первой системой ОЬщга Обратите внимание на заполнение
апикальной дельты и избыточное пломбирование системы корневого канала.
Рис. 9-67 ТНегтаН! носители Пластиковые штифты слева и металлические справа. Рекомендуется применение
пластиковых штифтов.

'соленный пластиковый носитель ТЬегспаН! может использоваться для верификации размера препари-
танного канала (вверху) Сравнение со спредером (внизу)
Рис. 9-69 А Правильная припасовка пластикового носителя ТЬеггпаЛ! В Неправильная припасовка носителя Но
ситель должен быть свободно припасован на соответствующую глубину (аналогично припасовке спредера).

Рис 9 70 ЬегтаРгер Р1и$ нагревающая система (любезно предостав
лено Ти15а бепга! Ргобосв, ТоКа, Ок1а)

из-за способности материала проникать в свободные де-
нтинные трубочки. После того, как канал высушен, стен-
ки его верхних двух третей слегка обмазывают силером

Когда ТйегтаЕН носитель разогрет, его вынимают из
печки и вводят в канал на заранее определенную и отме-
ченную резиновым ограничителем глубину. Носитель не
должен изогнуться в процессе погружения, и его нельзя
повторно поместить в канал, потому что это может при-
вести к смещению части гуттаперчи в канале (рис. 9-71,
А — С), носитель служит для равномерного продвижения
размягченной гуттаперчи как латерально, так и апикаль-
но (рис. 9-72). Положение носителя и гуттаперчи можно
оценить по рентгенограмме, если положение удовлство
рительное, верхушку носителя срезают на 1-2 мм выше
устья канала. Срез производят при помощи обратноко-
нусного бора № 35 или № 37, одновременно прикладывая
апикальное давление к рукоятке носителя. Обратиоко-
нусный бор № 37 используется для срезания стержня иа
2 мм выше устья. Так же имеются специальные боры для
этой цели (Ргсроз! РгерагаПоп 1п8(гигпеп( - Ргер( Виг, Ти1-
за Пеп1а1 РгодисИз, ТиЬа, Ок1а)(см. рис. 9-71, О).

Если преобладает щечно-язычный размер обтуриру-
емого капала, спредер или плагер может быть внедрен
вдоль штифта, уплотняя основную массу и подготавли
вая пространство для дополнительной гуттаперчи (рис
9-73). Добавочный штифт вводится сбоку, и уплотпя
ется вертикальным или латеральным методом (рис. 9-
74) Если присутствует достаточное место, можно так-
же применить инъекционную технику с соответству-
ющим уплотнением. Холодные штифты легко входят в
размягченную массу. Гуттаперча затвердевает пример-
но за 2-4 минуты. Напряжение корня, связанное с уп-
лотнением гуттаперчи, при работе системами ОЬ1ига II,
ТйеггпаЕ!1 и латеральным уплотнением, были оценены
и сравнены.130ТйегтаЕЙ техника требует минимального
уплотнения, ограниченного коронковым концом носи-
Рис. 9-71 А Нагретая гуттаперча на носителе располагается в устье канала и продвигается вглубь без кручения. В
Как только носитель входит глубоко, размягченная гуттаперча контактирует со стенками канала и начинает стекать
латерально и апикально С Когда штифт достигает апикальной трети и размягченная гуттаперча соприкасается с апи-
кальным сужением, приостанавливается апикальное движение гуттаперчи и развивается сопротивление дальнейше-
му продвижению стержня О Штифт отрезается на уровне устья канала специальным бором или обычным шаровид-
ным бором; затем следует апикальное уплотнение

Рис. 9-72 Схематичное изображение движения гуттаперчи в системе корневого канала в процессе размещения
пластикового штифта-носителя ТЬегтаА! Обратите внимание, как шгифт-носитель обеспечивает и латеральное, и
вертикальное продвижение разогретого, размягченного материала (любезно предоставлено Тика 0еп|а1 Ргобистз.
Тика. Ок1а)
Рис. 9-73 Внедрение в корневой канал спредера вдоль разогретой
системы ТЬегтаРН обеспечивает дальнейшее уплотнение и продвиже-
ние гуттаперчи и силера через апикальное отверстие. Это необходимо
в овальных каналах с большой шириной в щечно- язычном направле-
нии для достижения лучшей трехмерной обтурации.

теля. Таким образом, при использовании этой техники
значительно снижается напряжение в процессе внесе-
ния и уплотнения, чем при использованиидругих техник
пломбирования.

В предварительном изгибании обтуратора ТИегта-
Н! нет необходимости, потому что гибкий носитель легко
проходит по изогнутым каналам. В этой технике гуттапер-
ча проникает в такие сложные отделы канала как уступы,
анастомозы, латеральные каналы и полости резорбции.6’

Рентгенологическая оценка этой техники весьма бла-
гоприятна (рис. 9-75)С6 и изучение просачивания экссу-
дата показало, что изолирующие возможности техники
приближаются к таковым при латеральном уплотнении
пли даже лучше. |2-67|5я Последние данные относительно
короткого и долгосрочного прогноза просачивания экс-
судата были оглашены в сравнении систем ТЬегтаЕП и
8уз(ет В, при условии отсутствия смазанного слоя.98 Су-
щественных различий в краткосрочном прогнозе обна-
ружено не было (10—24 дней), но через 67 дней просачи-
вание в группе системы ТЬегтаЕП оказалось значитель-
но выше. Однако, в отличие от других исследований, эти
образцы были сохранены в Напкз ВаНапсеб 8аИ 5о1и(юп
(сбалансированный солевой раствор Хенка), моделирую-
щего окружающую среду периапикальных тканей.

В этом методе обтурации адаптация гуттаперчи к
стенкам сформированного канала и их неровностям от-
личная (рис 9-76).''7"1* Клинические параметры техники
также благоприятны за счет высокой скорости и эффек-
тивности применения (рис. 9-77).67||ь

Формирование пространства для внутрикорнсвого
штифта облегчено использованием различных инстру-
ментов. Пространство, необходимое для внутриканаль-

ного штифта, может быть создано сразу или отсрочено,
без изменения апикального запечатывания|49(рис. 9-78).
Эффективно использовать для этой цели Реезо гсатегз,
Ргер! боры (ТиЬа Оеп(а1 Ргог1ис1з. Ти1за, Ок1а) или ТЬег-
таСп( боры (МаШеГег 1пз(п1теп1$ 8А, ВаНацгиез, 8и/П-
хег!апс1), которые быстро размягчают и удаляют гутта-
перчу и пластмассовый носитель из верхней части канала
(подробности см. в главе 22).

Термомеханическое уплотнение Термоуплотнепие гут-
таперчи было представлено в 1979 году, это было инно-
вационным подходом к размягчению высокой температу-
рой и обтурации канала. Использовался новый изобре-
тенный инструмент, названный МсЗрасИеп Сотрас1ог,
гуттаперча размягчалась вследствие вращения инстру-
мента в канале и продвигалась в апикальном и латераль-
ном направлениях в подготовленном канале. Усилия
предпринимателей привели к дальнейшему развитию ро-
тационных уплотнителей, таких как Сопйепзег (МаШеГег
1п5(гитеп(5 8А, ВаНа^нез, 8хуПгег1апс1) и Еп^те РШ^^ег
(Хгррегег, УО\М, Мип!сЬ, Сегтапу). Последние изобрете-
ния привели к появлению уплотнителей, покрытых гут-
таперчей, таких как 38 С^шск-ЕИ! (38 Оео(а1, Е^ейек!,
Сопл) и инъекционной системе покрытых компакто-
ров, таких как МиШ-рЬазе 11 Рас Мас Сотрас(огз (ИТ
Сотрапу, СЬаНапоо^а, Теп).

Первоначально проводилось множество исследова-
ний, оценивающих эффективность обтурации каналов
по этой методике. Результаты были различными, но ка-
зались положительными. Эта техника была быстрой, за-
печатывание канала представлялосьадекватным и адап-
тация материала была приемлемой.28-7'-94 '92-'44'7' Первые
проблемы включали переломы корней, срезание денти-
на и поломку уплотнителей.188124 Также была обнару-
жена возможность чрезмерного и опасного нагревания
от трения наружной поверхности корня."1’7-70145146 По-
этому, чтобы техника была эффективной, необходимо
работать с небольшой скоростью и низкотемпсратур
ной гуттаперчей, чтобы свести к минимуму воздействие
температуры и напряжения на систему корневого кана-
ла в процессе ротационного уплотнения. Осторожное
формирование канала и внимательное продвижение ро
тационных уплотнителей помогает предотвратить про
блемы этой техники.

Из-за большого разнообразия вариантов этой техни
ки, опишем только сущность процесса. Врачу следует
изучить нюансы, связанные с каждой методикой на уда-
ленных зубах или моделях зубов, перед тем как присту-
пить к клиническому применению.

Техника термоуплотнения. Мастер штифт припа-
совывается в канале (как и в предыдущих техниках), за-
тем вводится в канал с силером Существенно важна х<>
рошая адаптация штифта по длине и форме канала. Ро
тациоппый уплотнитель располагают в канале и прояви
гают с давлением апикально на 3—4 мм короче рабочей
длины (или до ощущения сопротивления). После этого,
все еще вращающийся унлотиительудаляют. Если канал
слишком широкий, дополнительные штифты могут быть
добавлены до начала уплотнения. После первоначально-
го ротационного уплотнения дополнительные штифты
могут добавляться различными способами.

Способ I. Мастер штифт уплотняется в апикальной
части канала латеральным или вертикальным методом
Рис. 9-74 Секционные срезы дистального корня нижнего первого моляра А Срез на уровне границы апикальной
и средней трети после размещения системы ТЬегтаЕИ и использования латерального уплотнения добавочными
штифтами. Гуттаперча окружает пластиковый штифт носителя (С) В Срез на уровне средней и верхней трети Видны
добавочные каналы, заполненные термопластифицированной гуттаперчей штифта-носителя (С). С Нижний моляр
все каналы которого обтурированы ТЬегтаЯ! техникой. В дистальном канале дополнительно использовалась тех
ника латерального уплотнения дополнительными штифтами О Мезиальная проекция демонстрирует заполнение
широкого дистального канала, что объясняет использование дополнительных штифтов для достижения трехмер-
ной обтурации

Рис. 9-75 А - С Три мезиальных корня нижних моляров, апроксимальный вид Во всех корнях один канал был за-
пломбирован гуттаперчей и силером методом латерального уплотнения, другой канал в каждом корне заполнял-
ся техникой ТНегта?|| А Качество обтурации сопоставимо В Обтурация ТЬегтаН! избыточна, но демонстрирует
ся заполнение материалом всех анатомических особенностей канала С Качество обтурации системой ТбеттаР||
выше, чем при латеральном уплотнении.
Рис. 9-76 А О Деминерализованные, дегидратированные и прозрачные корни нижних моляров обтурированные
латеральным уплотнением (б) или ТЬегтаЬП (Т) Все корни в апроксимальной проекции Во всех случаях при ис-
пользовании техники ТЬеглпаР)! наблюдается более значительное продвижение гуттаперчи и силера в ответвления
канала Обратите внимание на специфику областей, отмеченных стрелками

Затем следует тсрмоуплотнепие штифта в канале (т.е.
латеральная техника) или размещение дополнительного,
большего по размеру, штифта и последующее термоуп-
лотнение.

Способ 2. Соответствующий размер уплотнителя (т.е.
0,02 или 0,04 конусности) покрывается гуттаперчей бета-
фазы (например, ти111Рйа$е I), которая затем покрыва-
ется сверху альфа гуттаперчей (например, ти1(|Рйа8е II)
(1МТ Сотрапу, Сйа1апоо§а, Тепл). Сверху все обмазыва-

ют силером. Этот трехслойпый уплотнитель нродвига
ют апикально па глубину немного короче рабочей длины
(т е. на 0,5мм), без чрезмерного форсирования и ротации.
Сила продвижения должна быть направлена вдоль про-
дольной оси инструмента. Уплотнитель должен исполь-
зоваться со специальным понижающим наконечником со
скоростью вращения 4000-5000 КРМ. не применяя апи
кального давления и преодолевая противодавление. За-
тем, вращая в течение 2 сек. инструмент постепенно вы-
Рис. 9-77 АС Три клинических случая пломбирования с использованием техники ТбеггпаРП Обратите внимание
на способность штифта носителя преодолевать изгибы и неровности каналов. Также обратите внимание на плом-
бирование латеральных и дополнительных каналов. Присутствует незначительная перепломбировка

водят, создавая при этом давление на одну сторону кана-
ла. Ротацию продолжают, пока инструмент не будет вы-
веден полностью. Пульпарная полость может быть очи-
щена от силера и гуттаперчи как описывалось ранее.

Способ 3. Если апикальное отверстие открыто вследс-
твие резорбции, чрезмерной инструментальной обработ-
ки или в результате незаконченного формирования, ша-
рик из гуттаперчи бета фазы можно поместить рядом с
апикальным отверстием и осторожно утрамбовать; либо,
необходимо создать апикальный барьер (подробнее в
разделе этой главы Использование апикальных барье-
ров). Далее проводят термоуплотнение штифта или об-
турацию с помощью уплотнителя, смазанного предвари-
тельно размягченной гуттаперчей.

Способ 4. Использование уплотнителя, предвари-
тельно покрытого холодной гуттаперчей, также требует
внимания (38 (}иск-П11). В этой технике силер размещают
на рабочую длину, уплотнитель вводят в канал и враща-
ют со скоростью 4000—5000 КРМ. Инструмент проводят
апикально и медленно выводят, продолжая ротацию Ко
ронковые излишки гуттаперчи вертикальным давлени-
ем уплотняют в канале. Если смазанный слой был уда-
лен, наблюдается хорошая адаптация гуттаперчи и силе-
ра при обтурации по этой технике.125 Один год изучения
коронковой проницаемости в этой технике показал худ-

ший результат по сравнения с методом латеральногоуп
лотнения.143

Способ 5. Использование ультразвукового размягче-
ния и уплотнения, уже описывалось в этой главе

ОЦЕНКА ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛА И
СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Как вы могли заметить из обсуждения обтурации корне-
вых каналов в этой главе, существует много современных
техник для этой цели Многие методики зависят от мас-
терства врача и требуют приобретения определенных на-
выков. Другие более просты и прошли проверку време-
нем для оценки качества и успешности обтурации. Цель
этого раздела - выделить множество ключевых поня-
тий, которые можно применить ко всем техникам и упот-
ребить эти понятия в интегрированной форме для оцен-
ки проведенного лечения, используя принципы стандар-
та оказания помощи и гарантию качества

Случай 1

Частичная пульпэктомия была выполнена во втором
нижнем моляре, так как пациента длительное время бес-
покоила боль и имело место обширное кариозное пора-
Рис, 9-78 Пространство под штифт подготовлено в канале, запломби
рованном системой ТЬегтаЕП с пластиковым носителем Пространс-
1во подготовлено сразу после пломбирования канала (Любезно пре-
лое тавлен док тором ЧАЛНтапл Р. 5аипбег$.)

жепие. Незначительная очистка и формирование были
проведены ндистальном канале, не уделяя внимание инс-
трументальной обработке и обтурации медиальных ка-
налов. Гуттаперчевый штифт с силером был помешен на
1/2 длины дистального канала, и полость доступа была
закрыта амальгамой (рис 9 79). В настоящее время сим-
птомы у пациента отсутствуют. Однако в канале имеется
значительное пространство, неочищенное и пезапломби
роваппое. Выполненное лечение ниже стандарта оказа-
нии помощи описанного рапсе в этой главе. Прогноз ле
нения неблагоприятный, основываясь на этиологии рас-
пада пульпы Оценка качества требует повторного про-
ведения лечения, согласно стандарту оказания помощи с
целью обеспечения лучшего ирги поза. Хотя в настоящее
время пациент не испытывает симптомов, вероятна воз-
можность некроза пульны или коронковой проницаемос-
ти через какое-то время, и по всей вероятности лечение
закончится неудачей и дискомфортом у пациента. Паци
епт должен быть проинформирован об этой ситуации, и
ему необходимо рекомендовать курс лечения, независи-
мо от отсутствия симптомов или признаков.

Случай 2

Пациент жалуется на боль в верхнем первом моляре Ко
ронка недавно расцементировалась в процессе жевания.
1’ентгепо1 рамма демопстрируеттрн канала с одиночными
гуттаперчевыми штифтами в каждом (рис. 9 80). Техни-
чески, каналы обтурированы ниже стандарта оказания
помощи Все врачи додж...признать, что заполнение од-

ним штифтом недопустимо и нредпола! ает неудачный нс-
о Опираясь на форму каналов, можно предположить с
высокой вероятностью, что очистка и формирование ка
чалов с гуттаперчей не проводилась. Высокая вероят

Рис. 9-79 Случай 1

Рис. 9 80 Случаи 2

ность также того, что имеет место выраженная корон
ковая негерметичность, поскольку все три капала име
ют периапикальное разрежение костной ткани. Возмож
но наличие в этом зубе четырех или более каналов, что
говорит о дополнительном неочищенном пространстве
корпя. Перед повторной цементировкой или повторным
изготовлением коронки необходимо перелечить корне
вые каналы, даже если пациент не испытывает симпто
мои. Невыполнение этого условия является проявлением
небрежности со стороны врача и приводит к весьма сом
пителыюму результату.

Случай 3

Пациент жалоб не предъявляет; однако, присутствует
разрежение костной ткани у мезиально-щечного и дис-
тально щечною корней первого верхнего моляра (ри<
9-81) Все каналы недостаточно сформированы и отмс
чается неплотное заполнение их пломбировочным мате
риалом Отсутствие пломбировочного материала в цен
тре мезиально-щечного канала указывает, по всей ве-
роятности, на наличие мезиально-небного канала Тех-
нически, обтурация не соответствует стандарту оказа-
ния помощи, и биологические результаты подтвердили
бы это. Недостаток симптомов не оправдываетдопусти-
мостьтакого уровня оказания помощи, и перелечивание
здесь необходимо.

Случай 4

Корневые каналы двух нижних моляров лечились в раз-
личное время (рис. 9-82). Лечение выполнено разными
врачами. Этот случай можно использовать для выявле-
ния тонкостей в работе, базирующихся на принципах, от-
меченных в этой главе. Во-первых, обратите внимание на
пустоты в пломбировочном материале каналов второго
моляра, в сравнении с первым моляром Отметьте также
длину обтурации каналов и различия в плотности запол-
нения от устья до апекса Ключ, определяющий причи-
ну в этом случае, — не столько недостатки техники обту-
рации, сколько недостаточное формирование каналов во
втором моляре, что, по всей вероятности, могло бы обес-
печить более полную обтурацию каналов. Прежде, чем
начать искать неполадки в технике обтурации и оцени-
вать ее, необходимо гарантировать, что подготовка кана-
ла отвечает стандарту оказания помощи и позволяет до-
стичь полноценного пломбирования канала

Случай 5

Пациенту было проведено лечение корневого канала вер-
хнего премоляра, с последующим покрытием зуба корон-
кой Пациент хотел изготовить новую коронку по эстети-
ческим соображением, так как старая недавно расцемен-
тировалась. Рентгенологическое исследование показало
плохо сформированный и обтурированный канал с пусто-
тами и незаполненными пространствами, как латерально,
так и апикально (рис. 9 83, А) Когда пациенту рекомен-
довали перед установкой новой коронки перелечить кана-
лы, он заявил, что лечение проводилось 2 месяца назад и
с тех пор все было прекрасно. Он не мог понять, почему

необходимо перелечивание каналов и пожаловался свое-
му предыдущему дантисту, который считал, что лечение
корневых каналов было не только приемлемым, но и соот-
ветствовало стандарту оказания помощи. Через 6 недель
пациент возвратился с сильной болью при накусывании и
пальпации верхнего моляра и согласился на повторное ле-
чение корневого канала. Была установлена новая рабочая
длина (рис. 9-83, В), и капал был должным образом очи
щен, сформирован и обтурирован (рис. 9-83, С). Сравне-
ние лечения, представленного в этом случае демонстриру-
ет уровень, необходимый для гарантированного, предска-
зуемого результата эндодонтического лечения или, как за-
явлено в начале этой главы, уровень качества. Достиже-
ние этих уровней лечения при профессиональном подходе
гарантирует, что помощь пациенту оказана в соответствии
со стандартом оказания помощи.

В заключение этой главы представлен случай, где рас
сказывается о роли стандарта и цели, которая может
быть легко достигнута всеми, кто хочет лечить корневые
каналы. Это достижение основано на триаде, включаю-
щей знания, усердие и анализ ситуации - все объедини
ющей в успешный результат

Случай 6

Женщина сообщила об эпизоде спонтанной боли в про-
шлом году. Нижний первый моляр был чувствительным
при жевании и часто реагировал на горячее и холодное
Был поставлен диагноз — необратимый пульпит с явле-
ниями острого периодонтита (рис. 9 84, А) Лечение кор-
невых каналов было проведено за один визит. Все кана-
лы были обработаны с помощью 0,04 и 0,06 машинных
ГЧ1Т1 инструментов до № 30 размера апекса, не выходя за
пределы корня. Четыре канала были обтурированы разо-
гретыми нестандартизованными гуттаперчевыми штиф
тами с силером методом вертикального уплотнения, ис-
пользуя 8уз(ет В и ОЫига 11 инъекционную технику (рис
9-84, В). Технически, этот случай олицетворяет концеп-
цию современной эндодонтии и устанавливает стандарт
достижения, к которому должны стремиться все врачи
(любезно предоставлено Ог Мугоп 5. Н(1(оп)

Рис. 9-81 Случай 3

Рис. 9-82 Случай 4
Рис. 9-83 Случай 5.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.	Абатз \УК, РаВегзоп 88, 8иаг1г МЕ: Тке еГГес» оГ ГИе
арГса! <ГепПпа1 р1ир оп Ьгокеп епсГосГопПс 1п5!ги1пеп!5, 3
Епдод 5:121, 1979.

2.	АМепег ВО, СепрГг Т, Р1зкт В: Тке репе!гаНоп оГ зтеаг
таГепа! 1пГо е)еп11па1 1иЬи1ез йигГп^х 1П8(гитеп1аНоп чуИк
зигГасе асНсе геареп(5: а зсапптр е!есГгоп тктозсорю
з(ис1у, 2Епдод 15:588, 1989.

3.	А1-КкаНЬ 22 еГ а1: Тке апВт!сгоЬ!а1 аГГсс* оГ уаг1оив епс!-
обопВс 5еа1ег8, Ога! 8игр 0га1 Мед 0га1 Ра!Ио! 0га1
Рад!о1 Епдод 70:784, 1990.

4.	А1Изоп БА, ХУеЬег СР, \Уа11оп КЕ: Тке тПиепсе оГ ГИе
те(коб оГ сапа! ргерагаПоп оп Иде чиаЫу оГ арка1 апс!
согопа! оЫигаНоп, 2 Епдод 5:298, 1979.

5.	Атепсап АззоааНоп оГ ЕпбобопОзк: Арргорпа!епе$$
о] саге апд уиаЧ!у азхигапсе§шдеНпе$. Сккаро. 1994.
Тке АззоааНоп.

6.	Атепсап АззоааНоп оГ ЕпОобопНЯз: СИоччагу. соп/ет-
рогагу 1егпппо!ору/огепдодопНсз, ес! 6, Сккаро, 1998,
Тке АззосГаНоп.

7.	ВагЬоза 8\', ВигкагС ОН, 8рапрЬегр Е8\У: Су!о(охк еГ-
Гес(з оГ риВа-регска зо1уеп(8, 2 Епдод 20:6, 1994.

8.	ВагккогОаг КА, СоосПз НЕ, ХУапГапаЬе Е, Коитс!рап 3:
Е\а1иаГюп оГ Гетрега1иге пзе оп ГИе оиГег зигГасе о! !ее(к
биппр гоо! сапа! оЫигаВоп (еекпк]ие.8, (^и!п1е$$епсе !п!
21:585, 1990.

9.	ВаитраНпег ЗС, МаОсг СЕ: А зсапптр е!ес1гоп ткго-
5сор1с е\'а!иа(юп оГ Гоиг гооГ сапа! КпраВопз гернпепз, 2
Епдод 13:147, 1987.

10.	ВеаПу КС. УегГиса ЕЗ, НодеНе В: Ткегтоп1сскапка1
сотраеВоп оГ ри((а-регска: еГГес! оГ зреес! апО ОигаВоп, 2
Епдод 21:367, 1988.

11.	Векгеп8 СО, Си!1егС\У, Си!тапп ЗЕ: Ап 1п уИго з(и0у о!
зтеаг 1ауег гетоуа! апО ткгоЫа! 1еакаре а1опргоо! сапа!
ГНПпрз, !п! Епдод2 29:99, 1996.

12.	Вегр В: Тке епс!обопНс тапаретеп! оГ ти!Вгоо!ес1 (ее(к,
Ога! 5игр Ога1 Мед Ога! РаНю! Ога1 Рад!о1 Епдод 6:399,
1953.

13.	Веггу КА. Рптаск РО, ЕоизЫпе КЗ: 14кке1-В(атит
уегзиз з(ат1ез8 «Лее! Ппрег зргеаОегз 1п сигееО салак, 3
Епдод 21:221, 1995.

14.	В1оск КМ е! а1: АпВЬоОу ГогтаВоп 1о с!ор ри1р Вззие а1-
(егес! Ьу "142" раз(е \уКЫп (ке гоо! сапа!. 3 Епдод 3:309.
1977.

15.	В1оск КМ е! а1: 8уз!етк сйз(пЬиНоп оГ 142 раз(е соп-
!аттр рагаГогтаЮекуОе ГоПочутр гоо1 сапа! !Ьегару 1п
Оорз, Ога! 5иг§ Ога1 Мед Ога! Ра!Но1 Ога! Рад!о1 Епдод
50:350, 1980.

16.	ВоГезеп 3. ВгогИп Р: 14еиго(охк еГГес! оГ (чуо гоо! сапа!
зеа1ег8 чч'Ик са!с1ит кус! гохШе оп га! ркгетс пегуе т уИго,
Епдод Оеп! Тгаита!о17:242, 1991.

17.	Вгаппзкот М: 8теаг 1ауег: ра(ко1орка1 апс! !геа!теп(
сопзкегаВопз, ОрегОеп! 8ирр!3:35, 1984.

18.	ВгИПап! 30, СкпзНе \УН: А !аз!е оГ епс1о<1опВс8, 3 Асад
Сеп Оеп! 23:29, 1975.

19.	Впзепо ВМ. \У'||1егЬаизеп В: Коо! сапа! зеа1егсу(о(охк’Иу
оп Ьитап ртрпаI ПЬгоЫаз!з. 1. 2тс ох!0с-еирепо1 Ьазес!
зеа1егз, 2 Епдод 16:383. 1990.

20.	Впзепо ВМ, \УП1егЬаизеп В: Коо! сапа! зеа!ег су1о1ох!сИу
оп Ьитап ртр(уа1 ПЬгоЫазГз. 11. ЗШсопе- апО гсзт-базес!
зеа1егз, 2Епдод 17:537, 1991.

21.	Впзепо ВМ, МПегкаизеп В: Коо! сапа! зеа1сгсу1о(ох1с!!у
оп Ьитап	ПЬгоЫаз1з. III. Са1аит НуНгохЮс-п-

Ьазес! зеа1егз, 2Епдод 18:110, 1992.

22.	ВгоНт Р, Косс! А, Аагз Н, 0гз!ау1к О: Меиго(охк еГГ
оГ гоо! Ш1тр та!епа1з оп га! ркгепк пегуе т уИго 3/)° $
Кез 61:1020, 1982.	’ п(

23.	Вго\уп1се \УА: ЕППпр оГ гоо! сапа1з т гесепПу с1еуПаЦ
!сс!Ь, Оопйгиоп Оеп! 2 12(8):254, 1900.

24.	Вискапап Ь8: Тке сопНпиоиз иауе оГ оЫигаВоп кек
тчие “сеп!сгсс!" сопбспзаВоп оГ хуагт ^иВа-регска ’щ 1?
зесопбз, Оеп! Тодау 15:60, 1996.

25.	Вискку М, 8рапйЬсгр Ь: Тке ргеуа1епсе апс! 4ес11гнса1
Чиа 1Иу оГ епйойопПс (гсаГтеп! т ап Атепсап 8иЬрорц|а
Поп. Ога! 8иг§ Ога1 Мед Ога! Ра!!ю1 Ога1 Рад'ю1 Епдод
79:92, 1995.

26.	СаПакап ЗК: Козт. зо1иНоп Гог !ке БеаГтр оГ (Не беп!а1
1иЬи11 апс! аз ан ас1]иуап! т (ке ГППпе оГ гоо! салак АШед
ОепМЭ&З): НО. 1914.

27.	Сатсгоп ЗА: Тке иве оГ иИгазоипс! Гог !ке гетоуа! о((ке
зтеаг 1ауег: !ке еГГес! оГ 808111111 куросЫогИе сопсеп!га-
Нопз: 8ЕМз1ибу.*ГВспГ .733:193, 1988.

28.	С11а1зг!зоокип1рогп 8. КаЫпочуИг ЗЕ: Еуа1иакоп о! 1опгс
1еакаце о! 1а1ега1 сопНепзаНоп апс! Мс8рас!<1еп те1кос18Ьу
асйогасИоргарку, д Епдод 8:493, 1982.

29.	Сшсск! В, КкеВаЫ М Но!г 3 Тке еГГескуепезз оГ сННег-
еп! еибобопНс ип^аНоп ргоссЗигез оп !ке гетоуа! оГ1кс
зтеаг 1ауег: а зсаппт^ е1ес!гоп гп1сгозсор1с .Виду, 1П(
Епдод д 22: 21, 1989.

30.	СохоеПо 3, ВпШап! ЗО: А ргекттагу с1т>са1 5|ибу оп 1кс
изе оГ 1пса1с|'и1П ркозрка!е аз ап арка! Ьагпег. 3 Епдод
5:6, 1979.

31.	Оаеа1ои 8. Си!тапп ЗЕ, Кипп МН: Аззеззгпеп! о!арка!
апс! согопа! гоо! сапа! зеак изтр сопктрогагу епбодоп
Нс оЫигаВоп апс! гез!огаНуе П1а!спа1з апс! (есктчиез. 1п1
Епдод2 32:388, 1999.

32.	Ооху РК. !п^1е 31: 1зо!оре ск1егпНпаНоп оГ гоо! сапа! Гл1
игез, Ога15игр Ога1 Мед Ога! Ри/Но! Ога! Рад/о! Епдод
8:1100, 1955.

33.	О\уап 33, СПсктап СК': 2-0 р11о!ое1азНс з1гез8 апа1уыз
о! 141Т1 апс! з1а1п1ез8 з!ее1 Пирог зргеаскгз биппр 1а!ега!
сопйепзаНоп, 3 Епдод 21:221. 1995.

34.	ЕЬсг! 3. Ра\у1кк Н. Ре!зскс11 А: Кс1аНоп Ьскссеп Нуе реп
е!гаНоп ап8 гаскоргарЫс аззеззтсп! оГ гоо! сапа! ППтр-
т уНго, 1п! Епдод7‘29Л98. 1996.

35.	ЕЮееЬ МЕ, Криуеп ТТ-С. Зепзеп ЗК: Тке 8еп1та1 р!ир
Из еГГес! оп сопГттр з<|Ьз!апсе5 !о Вю сапа! апс! оп !ке
ар!са1 8еа\,2 Епдод 9:355. 1983

36.	Еуапз ЗТ, 8|гпоп ЗН8: Еса1(1а6оп оГ 1ке арса! зеа! рго
ск1сес! Ьу 1п]ес1ес! (11егтор1а5Ьс1геб риВа-рсгска т 1ксаЬ
зепсс оГ зтеаг 1ауег апс1 гоо! сапа! зеа1ег. 3 Епдод 12:101
1986.

37.	Еогз Ы, Зопаззоп Е. Вегрсрпз! А, ВегрЗ-О: Меазигетеп!.'
оГ Ню гоо! зигГасе 1етрега!иге биппр (11егп1оп1ескап1са1
гоо! сапа! ГППпр 111 \Пго, 1п! Рпдодд 18:199. 1985

38	Епескпан СЕ. 8ап0пк ЗЕ, Неиег М \. Карр СП
СотрозГВоп апс! ркузка! ргорегНсз о! риВа-регека епб
осктВс Г||||пр та1ег1а1з. 2 Епдод 3:304. 1977.

39	Епес1тап СЕ. 8апбпк ЗЕ. Неиег МА. Карр
Со1про8|Нои апс! тоскаика! ргорегНсз о! риИа-регска
спбосктНс ропиз. 3Оеп/ Реч 54:921. 1975.

40	Еи1кегзоп М8. Сгегм, КЗ, ОоппеПу ЗС: Ап 111 уПгоеча!и
аНоп оГ Ню зсакпр акПИу оГ 8ирег-ЕВА сетеп! изес! аз а
гоо! сапа! зеак'г. 2Епдод 2'2:13. 1996.

41.	Сее ЗТ А сотрапзоп о! нее те1кобз оГ гоо! сапа! оЬ!и
гаНоп Ьу теапз оГ Оуе репе1гаНоп. \ич! Оеп! 2 3'2.2
!987.

42.	Сепсор1и \, 8атат 8, Стн1а\ М 0еп1та1 \ча11 аоар а
Ноп оГ 1кегтор1аз1к’ке<| риВа-регска т (Ье аЬзепсе о
пгезепсе о! зтеаг 1ауег: а зеатину е1ес!гоп ткгозсорк
ч(нйу. /Епс/ос/ 19:558, 1993.

43	бепсофи Ы. 8атап! 5, Сйпйау М ЕуаЫабоп оГ зеаГте
ргорегбез о! ТЬсгтаГй апй БКгаГИ !ес1иидисз т (Ье аЬ-
ч -псе ог ргезепсс оГ зтсаг 1аусг, /Епс/ос/ 19:599, 1993

44	Севе! ЗМ. Наг! ААМ. У/еззсбпк РР, ТЬойсп уап Уе1хеп
$К Ргеорсгабге апс! орегабус Гас!огз аззос1а!ей у/йЬ рат
аПег Нге Нгз( епйойоп(|с у1зй. /п/Епс/ос!/ 20:53, 1987.

45	Се111етап ВН, Мез.зег НН. ЕЗБесЬ МЕ: АйЬезкп оГ
$еа1сгссп1сп15 (о йепбп \уй11 ап<1 хуйЬоп! (Не зтсаг 1аусг. У
Епс/ос/ 17:15,1991

46	6пп1т 1)Р, Рагг СН. А^икте-Раткех С: А сотрапзоп
О[ч1гезз ргойиссй йигпщ 1а!сга1 ап<1 уегбса! сопйепзабоп
из1п[гепфпееппктойе18, /Епс/ос! 12:235, 1986

47	ОоИтап ЕВ е( а1 ТЬе еГПсасу о! зсесга! (гп^абп^ зо!и
Иопч (ог епйойопбсз: а зсапптр е!ес(гоп ткгозсор1С
ч!иг1у, Ога/$игр Ога/ Мес/ Ога/Ра/Но/ Ога/РасНо/ Епс/ос!
52:197,1981

46	СоИтап М Еуа1иа!юп о! (\уо Гй1т^ те!Ьойз Гог гоо! са
па!з, /Епс/ос/ 1.69, 1975

49	. Состав М е( а!: ТЬе сПкасу о( зеуега! епйойопбс кгфа!-
1прзо1и(юпз: а зсаппт^ е!ес!гоп ткгозсорк з!ийу: раг!
2, ЗЕпйог/8 487, 1982

50	Со11тегЕ:Сгипййеггерагабуеп ЕаЫ^кей йег\Мигге!Ьаи!
(ТЬеиьео! йепбпйеЬпзаза гоо!сапа! ППт^), 2,5/ота/о1
34 761. 1936

51	Соойтап А, ЗсЬЙйег Н, А1йпсЬ Ш: ТЬе (ЬегтотесЬат-
са1 ргорегбез оГ^иба-регсЬа. II. ТЬе Ыз!огу апй то!еси!аг
з(гнс!иге оГ^иба-регсЬа, Ога1 $игр Ога/Мес/ Ога1 Ра/Но/
Ога/ РасНо/ Епс/ос/ 37’:954, 1974

52	. Сооп ШШУ: ТЬе арка! ризЬ: Ьегтебс зеа! епЬапсе-
теп! изт^ 1а!ега! сопйепзабоп т!о \уагт ^и11а-регсЬа,
Сотрепс/ СопНп Ес/ис Оеп16 499, 1985.

53	СгаЬпеп Н, Напззоп Б: ТЬе рго5поз1з о! ри 1р апй гоо! са-
па! !Ьегару: а сНпка! апй гайк^гарЫс Го!1о\у-ир ехатта-
(юп. Ос/оп/о1Реоу 12 146, 1961

54	. бгапсЬе Б е! а! Епйойопбс сетеп(з !пйисе аИегабопз т
1 Ье се11 сус!е о! т уЙго сиИигей оз1еоЫаз15, Ога/$игр Ога1
Мес/ Ога/ Ра/Но/ Ога1 РасНо/ Епс/ос/ 79:359. 1995.

55	. Сгоззтап Е1: Роо/ сапа/ /Негару. РЬйайе1рЫа, 1940, Беа
& ЕеЫ^сг.р!89

56	Сгоуе СЗ \МЬу гоо! сапа!з зЬои!й Ье ГН1ей 1о !Ье йепбпосе-
теп/а//ипсНоп, 3 Ат Оеп/ Аззос 17:293, 1930.

57	6и(тапп ЗЕ: С!тка1, гагбо^гарЫс, апй Пеккою рег-
зресбуез оп зиссезз апй Гайиге т епйойопбсз, Оеп/ СНп
Рог/Н Ат 36:379,1992.

58	Си(тапп ЗЕ ТЬе Йепбп-гоо! согпркх: апа!огтс ап<1 Ыо-
1о§1с сопзГйегабопз т гез(опп{г епйойопбсаПу !геа!ей
<ее1Ъ./Ргоз1Не(Оеп1б1А5%. 1992.

59	Си(тапп ЗЕ Ас1ар(абоп о! |фес!ей !Ьегтор1азбс1ге(1
^ибарегсЬа т (Ье аЬзепсе о! !Ье Йепбпа! зтеаг 1ауег, /п/
Епс/ос/ 726:87, 1993.

60	Си!тапп ЗЕ, Неа!оп ЗЕ: Мапа^етсп! оГ (Ье ореп Отта
•иге)арех. II Ыоп-УЙа1 !ее(Ь, /п/ Епс/ос/3 14:173, 1981

'	бЫтапп ЗЕ, Ноу1эпй ЕЗ: РгоЫетз т гоо! сапа! оЫига-
боп 1п Сгйтапп ЗЕ, БитзЬа ТС, ЕоуйэЫ РЕ, Ноу!апй
ЕЗ, сййогз РгоЫет зо/етр т епс/ое/опНсз, ей 3, 8!
Еош5, 1997, МозЬу

2	Сибпапп ЗЕ, Ееопагй ЗЕ: РгоЫет зо|утр т епйойоп-
!к Уогк । пр 1епр!Ь Йе(егт!пабоп, Сотрепс! Соп/т Ес/ис
Оеп/ 16:288. 1995.

Сибпапп ЗЕ, ЕоубаЫ РЕ- РгоЫетз т (Ье аззеззтеп! о!
зиссезз апг! 1аИиге, диаЫу аззигапсе ап<4 (Ьек 1п1еЕга-
юп т!о епОоОопбс !геа(теп( р1аппт2 1п СЫтапп ЗЕ,
ВитзЬа ТС. Еоу<1аЫ РЕ. НоНапс! ЕЗ. с<И(огз: РгоЫет
'Ыетр 1П епс/ос!оп//с&. ег! 3. 8( Еошз. 1997. МозЬу.

64	Си!тапп ЗЕ. Ракизт Н: Регзреебуез оп гоо! сапа! оЬ-
(игабоп у/1!Ь !Ьегтор1аз!к1хе<11п]ес!аЫе еи((а регсЬа, /п/
Епс/ос/ ! 20:261, 1987.

65	. Си(тапп ЗЕ, Ракизт Н, Ро\ус Р, ВоиЗез У/Н Еуа1иа!юп
о! Ьеа! 1гапзГег с1ипп(г гоо! сапа! оЫигабоп \уйЬ (Ьегто
р!азбс1гс<! циба-регсЬа. 11. !п-у1уо гезропзс !о Ьса! 1еуе1з
Непега!е<1,! Епс/ос/ 13:441, 1987.

66	Сибпапп ЗЕ, 8аипг1егз У/Р, 8аипг1сгз ЕМ, Ы^иуеп Е Ап
аззеззтеп! о! !Ьс р!аз(к ТЬсгтаШ оЫигабоп !есЬп!(|ие
I. Рагбо^гарЬк еуа!иабоп о! аг!ар(абоп апд рЫсетеп!, /п/
Епс/ос/ 326:173, 1993.

67	. Си!тапп ЗЕ, 8аипс1егз У/Р, 8аип<1егз ЕМ, М^иуеп Е
Ап аззеззтеп! о! (Ье р!аз(к ТЬегтаЫ оЫигабоп (есЬ
пгчие. 11. Ма!епа1 ас1ар(а!юп апс! зеа1аЫШу, /п/ Епс/ос/ 3
26:179,1993.

68	Нааз 8В е( а1: А сотрапзоп о! Гоиг гоо! сапа! ЬПтр; (есЬ
тциез,! Епс/ос! 15:596, 1989.

69 НаОЫхЗЕ.ЗаггеП М, Ма((|зоп СБ. Ртк ЕЕ Ап шуНгош
уезб^абоп о! (Ье арка! зеа! ргоОисег! Ьу а пегу (Ьегтор1аз-
1к1ге<1 ^иба-регсЬа оЫигабоп 1есЬпк(ие, (^и/п/е/щепсе
/п/ 22:159, 1991.

70 Наггбе ЕМ: Неа! (гапзпиззюп (о 1Ье ои(ег зигГасе о! (Ье
(оо(Ь Оипп^г (Ье (ЬегтотесЬапка! сотрасбоп (есЬп^ие
о! гоо! сапа! оЫигабоп, /п/ Епс/ос/! 19:73, 1986

71 Нагпз 62, Бккеу БЗ, Бетон РР, ЕиеЬке РС Арка1зеа1
Мс8раг(<1еп уз. 1а(ега1соп<1еп5абоп,УЕлг/ог/8 273, 1982

72.	Нагпзоп 3\М, Ваит^аНпегЗС, 8уесТА: 1пск(епсе о! рат
а55ос1а!ег( у/йЬ сбпка! (ас(огз йигт^ апй аПег гоо! сапа!
(Ьегару II Роз(оЫигабоп рат,!Епс!ос!9:434. 1983

73.	Нагуеу ТЕ, \А/ЬЙе ЗТ, БееЬ 13: Еа(ега1 сопйепзабоп з1гез5
т гоо( сапа1з,!Епс/ос/ 7:151, 1981.

74	Назе{га\уа М е( а1: Ап ехрептеЫа! з!ийу о! (Ье зеабпр
аЬййу о! а йепбпа! арка! р!и^ (геа(е<1 \уйЬ Ьопйт^ареп!.
3 Епс/ос! 19:570, 1993.

75	Наззе^геп С: ШЬеге зЬаН (Ье гоо! ЬПт^ епйэ 75/а/е
Бел/360(6);34, 1994.

76.	НаИоп ЕН: СЬап^ез ргойисей т !Ье ри1р апй репарка!
гефопз, апй !Ьек ге1а(юпзЬ|р (о ри1р-сапа! !гса(теп! ап<1
!о зуз!ет1С йгвеазе. Оеп/ Соатоз 66'1183. 1924

77.	Набоп ЗЕ, ЕегпПо РЗ, Ша^пегС, 8!с\уаг( СР ТЬе еГГес! о!
сопйепзабоп ргеззиге оп !Ье ар)са1 зеа!. 3 Епс/ос/ 14:305.
1988.

78	Не1т^1, СЬапй1ег!ЧР: ТЬе ап!нпкгоЫа! еГГес! гуйЫп йеп
(та! !иЬи!ез о! Гоиг гоо! сапа! зеа!егз, 3 Епс/ос/ 22:257'
1996.

79	Н/Ыогу о/с/еп/сз/гу /п М/ззоин. ЕиИоп, Мо. 1938 ТЬе
Оугй Ргезз, !пс.

80	НокотЬ 3. РЙ!з Б. ИкЬоНз 3: ЕиНЬег тусзбеабоп о!
зргеайег 1оайз л^икей (о саизе уегбса! гоо! Ггас!игс йиг
тц 1а!ега1 сопйепзабоп, ! Епс/ос/ 13:277. 1987

81.	НоПапй СР: Репарка! гезропзе !о арка! р1иез оГ йепбп
апй сак|ит Ьуйгохгйе т Гегге! саптез, Л-пс/ос! 10 71.
1984.

82.	11о11апй Р. йс 8оига V: АЬ!1йу о( а пе\у сакгит Ьуйгохгйе
гоо! сапа! ППт^ та!епа! !о тйисе Ьагй бззие Гогтабоп,
!Епс/ос1 11 535, 1985.

83.	НоНапй Р е( а1: Тгззис геасбопз (оНоу/т^арка! р1идапй
оГ (Ье гоо! сапа! ууйЬ тГесгей йепбп сЫрз, Оги/ 5игц Ога1
Мес/ Ога/Ра/Но/ Ога/ РасНо/ Епс/ос/ 49:366, 1980.

84.	Нип!егУ/ ТЬе го1е о! зерз1з апй оГ апб8ер518 т тсйктс.
Иапсе/ 1:79, 1911.

85	1п^1еЗ! А з(апйагй|гей епйойоп(|с !есЬп!дие изте пеу/1у
йс51(*пей тз1гитеп(з апй Гйбп^ та(епа1з, Ога/5иг(> Ога1
Мес/ Ога1 Ра/Но! Ога/ РасНо! Епс/ос/ 14:83, 1961.
86.	1п^1е Л, 2е!с!о\у ВЛ: Ап еуаЫакоп о( гпесЬатса! 1пзки-
гпеЫакоп апд 1Ье пе^акуе сиИиге ш епИоИопкс (Ьегару, У
Ат Иеп( Аззос 51 :А1\. 1958

87.	ЛасоЬзеп ЕЕ Сктса! ак! ас!ар(|п^ (Ье таз1ег ^и1!а рег
сЬа сопе Гогар|са1 зпи^пезв. ЬЕпдод 10:274, 1984.

88	Леготе СЕ: У/агт уегкса! ^ика-регсЬа оЫигакоп а (есЬ
т'дие ирс!а(е, 2Епдод 20:97, 1994

89.	ЛоЬпзоп У/В: А пе\у ^и((а-регсЬа (есЬтяие, 2 Епдод
4:184, 1978.

90.	КарклуИг С Л: Еуа1иа1юп оГ^Ык-регсЬа зо1уеп(з, 2Епдод
16:539, 1990

91	Каталог Кнснкау 1, ВаукИ С: Ап ар)са! !еака^е з1ис1у т
1Ье ргезепсе апс! аЬзепсе о( (Ье зтеаг 1ауег, 1п1 Епдод У
21:9.1, 1994.

92.	Кеапе НС: А сеп<игу о( зстсе 1о (ЛепНМгу, РЬ11а<Ле1рЫа,
1944, 88 У/ЬИе Веп(а1 Мапи(ас(ипп^Со.

93.	Кеапе К, Нагпп^(оп СУ/: ТЬе изе о! а сЫогокит-зокепес!
^иИа-регсба таз1ег сопе апс! Из е((ес( оп (Ке арка 1 зеа1, У
Епдод 10 57. 1984.

94-	Кегз1еп НУ/, Егапзтап К, ТЬоНеп уап \/с1геп 8К ТЬегто-
тесЬатса! сотраскоп о( ^и11а-регсЬа. I. А сотрапзоп о!
зеуега! сотраскоп ргоседигез, 1п/ Епдод У 19:125, 1986

95.	Кегз!еп НУ/, У/еззеНпк РР, ТЬоНеп уап Уекеп 8К: ТЬе <Н-
а^позЬс геНаЬИНу о( (Ке Ьисса! гаско^гарЬ а Пег гоо! сапа!
Ы\тЁ, 1п! Епдод 2 20:20. 1987.

96.	КосЬ СРЕ, ТЬогре ВЕ: А К1з1огу о/ деп1а1 зигрегу, уо1з
2 апс! 3, Еог! Маупе, 1псЕ, 1909, №Ьопа1 АН Риб^зЬт^
Со.

97.	Коп!акюкз Е, Рапорои1оз Р рН о( гоо! сапа! зеа1егз соп
(аппп^ сакипл ЬуНгохЫе. 1п1 Епдод2 29:202, 1996.

98.	Ку(Г1<Лои V, Си!тапп ЛЬ, Мипп МН: А<!ар1акоп апс!
зса1аЫ1Пу о( !\уо соп!етрогагу оЫигакоп (есЬтдиез
т !Ье аЬзепсе о! Озе с!епкпа1 зтеаг 1ауег, 1п( Епдод У
32:464,1999.

99.	Еап{ге1ап(1 К Роо! сапа! зеа1ап(з апс! раз1ез, Оеп! С1т
Иог!НАт 18 309,1974.

100.	Ееопагс! ЛЕ, Си!тапп ЛЕ, Сио IV Ар!са1 ап<1 согопа! зеа!
о! гоо!з оЫига(е<! хуПЬ а ЛепОпе ЬопсНп^ а^еп! апс! гезт,
!п! Епдод229:16, 1996.

101.	Еоуе РМ, СЬапсИег ИР, Лепктзоп НЕ: Репе(гакоп о!
зтеагес! ог попзтеагес! депкпе Ьу 8(гер(ососсиз §огдо-
пи, 1п1 Епдод У 29:2, 1996.

102.	Еи^авзу А А, Уее Е: Роо! сапа! оЫигакоп хуПЬ ^и!1а-рег
ска: а зсаппт^ е1ес!гоп гтсгозсоре сотрапзоп о( уегк-
са! сотрасЬоп ап<1 аи(ота!е<! 1кегтакс сопИепзакоп, У
Епдод8 120, 1982.

103.	МаИегСЕ, Ваит^аНпег ЛС, Ре!егз ВВ: 8саппт§ е!ес-
!гоп гтсгозсорк туезкракоп о( !Ье зтеагес! 1ауег оп гоо!
сапа! хуаИз, У Епдод 10:477, 1984.

1О4.	Мага1з ЛТ, уап Йег Уууег РЛ 812105 рика-регсЬа рот!в
хуИЬ а ^аи^е 1° епзиге оркта! 1а(ега 1 сопЛепвакоп, У Осп!
Аззос 8ои1Н А]г 51:403, 1996.

105.	Магкп Н, Е|зскег Е: Рко(ое!азкс зкезз сотрапзоп о(
хуагт (Еп<!о!ес) уегзиз соИ !а(ега! сопИепзакоп (есЬ-
шчиез, Ога! 8игр Ога! Мед Ога1 Ра(6о1 Ога1 Радю!
Епдод 70:325, 1990.

106.	Магкп Н, Магкп ТР: 1ос!о(огт ^иВа-регсЬа. МСР. а
пеху епс!о(1оп(|с рагаск^т Оеп1 Тодау 18(4):76, 1999.

107.	МсСотЬ В, 8тПЬ ВС: А ргектшагу зсаппт^ е!ес1гоп
гтсгозсорк з!ис!у о( гоо! сапа!з аИег епйоЛопкс ргосе-
Аикз,2Епдод7 238, 1975

108.	МсВопа1<1 ИМ, \кге ВЕ: СЫого(огт т 1Ье епЛоНопкс
орег-а/огу.У Епдод 18.301, 1992.

ЮЭ.Мек^ег2 е! а1: Ар1са1 зеа! Ьу сиз!огтгес! уегзиз з1апс!аг(!-
кес! тазкгсопез: а сотрагакуе з!исЛу т Па( ап<1 гоипс! са-
па!з,У Епдод 14:381, 1988.

НО.Мек^ег 2 е1 а1: Рез1(!иа1 сЫого(огт апс! р1азксПу щ
сиз!огтгес! ЕчНа-регсЬа таз1ег сопев, У Епдод 14 546
1988

111	Мо1уу<1а8 1, 2егуаз Р, ЕапЬпатсИз Т. \/е15 А Репос!оп1а1
кззие геаскопз ГоИосут^ гоо! сапа! оЫигакоп ууПЬ ап 1п-
]ес1юп 01егтор1аз1|С1ге(1 ^ика-регсЬа !ескп^ие, Епдод
йеп! Тгаита1о15:32, 1989

112	.Моогег \УР, Сспе! ЛМ. АпкЬас1епа1 аскуИу о! ^ика-рег-
ска сопев аНпЬи1ес! 1о (Не гтс ох1с!е сотропеп!, Ога15игп
Ога1 Мед Ога! Ра!Ио1 Ога1 Радю1 Епдод 53:508, 1982.

113	Моогег Сспе! ЛМ Еукепсе (ог ап(|Ьас!епа1 аску-
Иу о( епс!ос1опке ци!!а регска сопев, Ога1 8иг@ Ога1 Мед
Ога1 РаНю1 Ога1 Радю! Епдод 53:503, 1982.

114	Ми1Ьегп ЛМ, Ракегчоп 88, НеиИоп С\У, Рт^е! АМ:
1пск!епсе о( роз!орега1|уе рат а(1сг опе-аррот(теп!
епНоНопкс кеакпеп! о( а зутр(отакс ри!ра! песгоз1з !п
51ПЕ1е-гоо1ес! !ее!Ь, У Епдод 2:370, 1982.

115	. ЫЁиУеп ЫТ: ОЫигакоп о( (Не гоо! сапа! зув(ет 1п СоЬеп
8, Вигпз РС, есЫогз: РаИшшуз о/(Кери1р, ес! 6,8! Еои1з,
1994, МозЬу, рр. 219 271

116	.Иукага Р, У/оп^ М НеаРзоПепес! р;и(1а-регсЬа ап ир-
<1а1е, Сеп Веп; 39 196, 1991

117	. О’Кее(е ЕМ: Рат т епНоНопкс (Ьегару: а ргекгтпагу
сктса! з!ис!у, У Епдод 2-315, 1976.

11Ф. О‘!ЧеП1 КЛ, РИ!з ВЕ, Нагпп^оп СМ: Еуа1иакоп о! (Ье
ар1са! зеа! ргоИисес! Ьу (Ье МсЗрасМеп сотрас(ог апс! Ьу
1а(ега1 сопНепзакоп \уНЬ а сЫого(огт зоПепес! рптагу
сопе, У Епдод 9:\90, 1983

119	Окзап Т, Ак1епег ВО, 8еп ВН, Теге! Н ТЬе репекакопо!
гоо! сапа! зеа1егз т(о Иепкпа! (иЬи1ез: а зсаппт^екскоп
т1сгозсор1с 5(и<1у, 1п( Епдодд 26:301, 1993.

120	. О1^аг! Е, Вгаппзкот М, ЛоЬпзоп С: 1пуазюп о(Ьас(епа
т(о <1епкпа11иЬи1ез: ехрептеп!з т-у|уо апс! т-уИго, Ас(а
Одоп(о15сапд32 61, 1974.

121 ОгЬап В ШЬугоо1сапа15 5Ьои1<1ЬеШ1е(!(о(Ьес1епкпосе-
теп(а1]ипскоп,//1т Иеп( Аззос 17:1086, 1930.

122	. Огз1ау|к В, Наараза1о М В1зт(ес(1оп Ьу епс!о<!опкс к-
п^-аЫз апс! скеззт^з ог ехрептеп1а11у т(ес!е<! ИепНпа!
1иЬи1ез, Епдод Оеп( Тгаита1о! 6:142, 1990.

123	. Оз\уа1(! РЛ, ЕпеНтап СЕ: Рег4ар(са1 гезропзе (о деп-
кп (Ит^з, Ога! 5иг§ Ога1 Мед Ога1 Ра1Ко1 Ога! Рад(о!
Епдод 49 344,1980

124	Ра^е МЕ, Наг^геауез КМ, Е1ВееЬ М Сотрапзоп о(соп-
сеп1пс сопНепзакоп (есЬтдие чуПЬ 1а(сга!1у сопЛепзес!
^иКа регсЬа.У Епдод 21 308, 1995.

125	РаПагез А, Еаиз V, СНсктап СИ: ТЬе ас!ар(а(гоп о( те-
сЬатсаНу зокепес! ^ика-регсЬа (о (Ье сапа! суаИз т (Не
ргезепсе огаЬзепсе о( зтеаг 1ауег: а 5саптпр;е1ескоп гт-
сгозсор1С в(ис1у, 1п( Епдод У 29:266. 1995.

126	Рагпз Л, МИсох Е, У/аИоп Р ЕИескчепезз о( аргса! с!еаг-
т^: Ь|3(о1о^|са1 апс! гасйо^гарЫс еуа!иакоп, У Епдод 25:
219, 1994.

127	РазЫеу ВН: 8теаг 1ауег рЬуз1о1ое1са1 сопз1<!ега(юп8,
Орег2)еп;(зирр1)3:13, 1954

128	. РазЫеу ВН е! а1: Зсаппте е1сскоп ткгозсору о( 1Не
зиЬзкис(иге о( зтеаг 1ауегз т Ьитап ИеЫте, АгсК Ога!
В(о/33 265. 1988

129	Реггу 8С: Ргерапп^ апс! ЬНт^ (Ье гоо!з о! (ее(Ь, Оеп!
Созтоз 25:185, 1883

130	Ре(егз ЕВ, У/еззекпк РР, Моогег МР ТЬе (а(е апс! го!е
о! Ьас(епа 1е(( т гоо( с!еп(та1 (иЬи!ез, 1п( Елс/о</У28:95,
1995.

131	.РИ13 ВЕ, Лопез ЛЕ, ОзсуаИ РЛ: А Ыз(о1оЕ1са1 сотрапзоп
о! са1стт Ьус!гох1с!е р1и^з зпс! Непкп р1и^з изес! (ог 1Ье
сопко! о( {пИ(а-регсЬа гоо( сапа! ЬИт^ та(епа1, У Епдо
10 283. 1984.
V» рогНпапн I’. 1.и.чч1 Л: Л сотрапзоп Ьсйхуесн а пехмуасшнп
1	(,||1гй(оп кс11пй|не апй 1а1ега! сопйепзайоп: ап т уйго

20:292. 1991.

} I |’гш/ 11 1 тИнЦ гоо! сапаЬ XVИН ан ннргоуей рагаГйп сот-
пиний Рарег йсКусгей (о (Ке 81 конкч Сен!а1 8оек(у, 81
|„1Н.ч. 8ер(2. 1912.

 И Катзеу У'О: Иеппейе зеайнкоГ гоо! сапакч: (Ке (Угескч
11. <| а паше Гог К, У Ендод 8:100, 1982

115 к П' 11- 8е1(хег 8: Л вечу д!а.ч.ч (онотег гоо! сапа! зеакг, У
'	17:598, 1991

| «) К’а\ 11Л. Тгоре М: Репарка! з(а(из оГ енйойопйсаНу 1геа(-
е(| 1ее!11 т ге айон (о (Не ксйпка! яна!йу о! 1 Ке гоо! ПИтц
;т<1 Ок- согопа! гез(огайоп, !п! Епдодд28:12. 1995

Ц7 Кккз У'ЙНат.чоп ЕУ е( а!; Л Ииее-гКтеп.яопа! Ппйс-ек
шеи! з!гез.ч .1па!у.ч|3 о! ап епйойопйсаПу ргерагей тахй-
1агу сеп(га! П1с!зог. УЛ’г/</ог/21:362, 1995.

1.18 Ккпсп О, 1.апр;е1апй К: Арка! 1ппЙ оГ гоо! сапа! т.ч(ги-
1пеп1аКоп апй оЫигайоп. 11. А 1йзй)1орреа! з!ийу, 1п!
Гидо,! 731:39-1, 1998.

[ЗО.КоанеУВ, Сгуйсп УА, Спте.ч ЕУ/: Гпсккпсе оГ ро.ч(орега-
(пс рат аГ1егз!пр1е- апс! ти!йр1е-у!зй спйойопйс ргосс-
<1пгс5, ОндЗигд Ога! Мед От! РаИид Ога! Рад!о1 Епдод
55:68, 1983.

I I! Розепоху ЕС. 81ийкз оп сксйуе (осайгайоп: (оса! тГес-
(к)п хуйй зрес!а! гсктепее !о ога! зсрз18, У Оеп! Рея 1:205,
1919.

|41.Рочз1пе1з1 к, Рсайег А, Ме!П К, Малпасс! У: А з(нйу о!
Ггсе/е-йпей (1уорйй!гей) согйса! Копс и.чей аз ап ар!са!
Ьагпег т айи!1 топксу !сс!К, Ога1 8иг§ Ога! Мес! Ога!
Раднд От!Надю! Епдод 53:303, 1982.

142.Кий У, Апйгеачеп УО: А .ч!ийу о! Гайигез айег спйойопйс
чигрсгу Ку га ю^гарйк, К!»1о1о^!с, апй зкгеот1сгозсор!с
те1йойз. !п! У Ога1 1:311,1972.

143.8акка1 8, У/етс Е8, кспмап к: ка!ега! сопйепзайоп: т-
чк1с \ кху, Сотрегм/ СопНп Едис Оеп! 12:796, 1991.

144.8аипйсгз ЕМ. Тке еГГес! о! уапайоп т 1йсгтотесйапка1
сотраейоп ксйтдисз ирон (Ке диай!у оГ 1Ке арка! зса1,
/п/Енйог/У 22:163, 1989.

145.5аип(1ег5 ЕМ: 1п у!уо Гтйт^з аз.чос1акй хуйй Кеа! рен-
егайоп йппп^ !йсгтотесйатса1 сотраейоп о!^нйа-рег-
с!1а.

1 Тетрегай1ге 1еус1ч а( (Ке схкгпа! зигГасе оГ 111е гоо!, 1п1
Епдод У 23:263, 1990.

116 Занпйегз ЕМ: 1п у!уо Гшйт^з аз.чос!а!сй хуйй Кеа( репсга
Коп йнпп^ (йегтотесйапка! сотраейоп о! ^п((а-рег-
с!1.1

II 1й.ч(о1о^1са1 ге.чропзе (о (строгайте е1еуайоп оп (Ке
ех(егпа1 зигГасе оГ (Ко гоо(, 1п! Епдод У 23:268, 1990.

147. Ча Ц14 Г5 [{До, 8анпс1ег.ч У/Р: ко|Щ-кгт согопа! кака^е оГ
•18 (^иккГй! гоо! Гййп^.ч хуйй 8еа!арех апс! Лрехй чеактз,
I пдод1)еп1 Тгаиспа!о111:181. 1995.

148.8а1П1(1егк У/Р, 8аипйег.ч ЕМ: Согопа! какаце а.ч а сан.че
<>Г 1;н!пге 1п гоо( сапа! (йегару: а геу|еху, ЕснЕм! Оеп!
Тгашиа/о! 10:105. 199 I.

119.8;ц|пс!сгз У/Р, 8аип(1ег.ч ЕМ, (тОнапп У к, (тОпапи М!
Ап а.ч.чечы1К'н( о1 (Ке р!а.чйе ТОсипай! о1>(игайоп (есК
п|<|ие !Ц. Т|1с еИее( о! рох( ьрасе ргерага!!оп оп (Ке арка!
''ел!, 1п! Е,и!о(!У26:18-1, 1993.

!’(' 8а« | .р, Мез.чегШ I. Роо( ,ч(гат.ч азчос!а(ес! хуйй сйГГегеп(
о1>1игайоп кс111ПЧиек, У / пс/си/21:31 I. 1995

1 8с1нк|ег 11: ЫПпрг !•()()( сапа!.' ш Пиес <1ппе11.чо1Ь. !)еп!
^('11,1 ^>гИ1 \,ц Н 723, 1967

8с1|||(1ег11, (.1оо(1п1а|1 А, Лк1гкК У/ ТКе (11егп1оп1ее11ат
со! ргорегйе.ч о! циНа-регеКа. 1 ТКс еотргсз:ч1й1Пу оГ
ичЙарегеКа, Огч! .Чага Оги1 Мес! Огч1 Ра11к>1 Ога! РскИо!
' "</о</37-9 II). 197-1.

1	53.8ео(( ЛС. У|ге 1)1' Ан сх'а1паНоп о! (Ке аКИйу о! а (1ен1й1
ркщ (осон(го1 ех1гн.чоп о( (11еппор1азйе1/ес1 цийа-рсгейа.
Л и(1(>(1 18:52 57. 1992.

15-1.8е11/ег 8: Епс/ос/ои/о/оаи: /но/орп- сопя1(!егаИ(}пх !п
с11(1о(!о,1Ис 1>го1е,1пгех. ей 2. Р1п1а(1е1рК1а, 1988. кеа &
1’е1)1^сг.

!55.8е1(7.ег 8, Вепскг 1В. Тигкепкор! 8: 1'ас1огя аГГссйп^ зпе
се.чзГи! герат аПег гоо( сапа! (Ксгару. У Л,п Оеп! Лххос 67
651, 1963

1	56.8е11хег8,На'ц1огП: 1''1аге-ир.чп1еп(1о(1опйсз. П.ТКегареийс
теа.чигез, У Еп(1о<1 11:559, 1985.

157	. 8еп В11, Ркчкт В. Ваган К!: ТКе еГГес! о! 1н1>и1аг репс!га
Йоп оГ гоо! сапа! хеакг.ч оп 4уе пйсгокакакс. 1п! Еп(1о,1]
29:23, 1996.

158	.8еп ВЦ, У/е.ч.чеЛпк Рк, Тигкнп М: ТКе зтеаг 1ауег: а рйе-
потспоп 1п гоо! сапа! (Ксгару, 1п! Епс1ос1 У 28:141. 1995

159	.8р){ггсп 14, Е|^г1ог Э, Регчмт 8, 8пн(1(|У1з( С>: 1пГ1иепсе оГ
тГесйоп а! (Ке (пне о! гоо! ГИНпк т ГКе онкоте о! еп(1-
ойопйс 1гса!|псп1 оГ !се!К хуйК аргса! рег1о(|опййч. 1п!
ЕпЛосММУ. 297, 1997.

160	. 8]о{ггеп Е), На(гр1н1к1 В, 8ип(1(1У1.ч1 С, У/тр К: Еае!ог.ч
аГГесйп^ 1Ке 1оп^-1егт гечнКь о! епг1()4опйс 1гса1теп(, У
Епс1ос1 16: 498, 1990.

161	.8р{ггеп 14, Знп^укз! С, №т РМР: Ткчзне геаейоп (о ^и!-
!арсгсКа рагйекз о!уапоиз .ч!хс.ч хуКсп ппр1 ап!е<1 зпЬсчйа-
пеоиз1у т рнтеа р^з, ЕигЗ Ога! 103:313. 1995

162	.8кИ1еп У/О: У/Ку гоо! сапакч .чКон1с! Ье ППес! (о !Ке 4еп-
Йпо-сстеп1а1 ]ипсйоп.УА/н Оеп! Аяяос 17:2082. 1930.

163	. Зктпег Рк, Ейтс! УТ: ТКе зсайпц аЬИйу оГ пуеейоп-
тоНеб (Ксг|пор1азйс!ге(1 ^и11а-рсгсКа хуКК апс! хуйКои!
!Ке изо оГзеа/е«, У Епдод 13:315, 1987.

164	.8опа( В, Оа1а! О, ОйпКап О: Рег1ар1са1 й.чзие геаейоп (о
гоо! ГйНп^з хуйК 8еа1арсх, !п! ЕпдодУ 23:46, 1990.

165	.8ои!Кагй В, Роовсу Т: ЕГГссйус опе-у1зй (Ксгару Гог (Ке
асчйе ар!са1 аЬ.чсезз, У Епдод 10:580, 1984.

166	. 8рап^Ьег^ к: Вю1о^к еГГес! оГ гоо( сапа! Гййпр такпак.
Одоптдякг 77:502. 1969.

167	. Зрап^Ьсг^к: Вю1орк сГГсс(з оГ гоо( сапа! ГйНп^ так-паК.
Одоп!о1Реау 20:133, 1969.

168	. 8рс1сг МВ. Ойсктап ОН: Уо1ите(пс апй йен.чйопкйпс
сотрап.чоп Ьс(хуссп тскс1-(Йатит апй з(апйезз зке!
сопйепзайоп, У Епдод 22:195, 1996

169	.81атоз СЕ, Онйпапп Ук. ОеШетап ВИ: (п-хво ега1иа-
йоп оГгоо( сапа! зеа1сгр!асетеп( апй Й15(п1)1Й1оп,У/:'ш/о(/
21: 177, 1995.

170	.8хуаг(г СВ, 8к|йпюгс АЕ, ОпГГт УЛ: Тххс йу усагз оГепй-
ойопйс знссезз апй Гайиге. ЗЕпдод 9:198. 1983

171	.Та^ег М, Как Л. Татзе Л. Лрка! зеа! нзт^ (Ке СРВ
1пе(Кой т з(га1кК1 сапакч еотрагей хуЙК 1ак-га1 соп<1еп
зайон, хуй11 ог ХУЙ11О1Й .чеакг. Ога! 8игд Ога! Мед Оси!
РаИю! От! РпсИо! Епдод 78:225. 199-1

172	.Тар^ег М, ТаПсг Е. Кйг Л: Рек-азе оГсаккпв апй Куйгоху!
1опз кош .чс1 епйойопйс зеак-гз сопкаттр сакппн Ку-
йгох1йе. У Епдод 1-1:588. 1988

173	.Та[Д1ег М. Тапзе Л, Ка(/ Л, Ког/.еп ВИ. Ех.йпайоп оГ (Ке
арка! зе.й ргойнсей Ьу а Ьу!)П(1 гоо( сана! 1й1йщ пк-Нюй.
сотбинн^ 1акга1 сопйепзайоп апй ||1сппа(|С стнраеНок.
Лпдод 10 >99. 1981

174	.Те1Н С, Сдйкан Р, Сине! 11 Лспйса! гее\а1иайоп о1 ч(гезч-
ез ^епегакй йипн^ УсгОса! апй 1акга1 ео11(1епзайо11 оГ
ррй(арегс11а (п (Ье гоо! сана!, ГпдодОсп! ТгаитаОд 10:1,
1991

175	.Тога1)1пе]ай М. С1т(ап 54 С1йпеа1 аррНс-айонз оГ пниста!
(почке а^цгерак. У Епдод 25:197. 1999

176	Тогнеск СИ. 8тй11 У8. СппйаН Р: Вю1ок1с сГ1сс(ч оГ рго-
еейнгез оп йсх-вкртд тссчог ке(Ь. 11. ЕГГес! о! рн!р йупгу
апс! ога1 соп!а1п1па11оп, Ога! 5иг§ Ога/ Мед Ога1 РаНю/
Ога1 Родю! Епдод 35:378,1973.

177	. Тгоп»(а<1 к: Ъззие геасЬопз [оНошше ар!са1 р1и^шк о!
(Ье гоо! сапа! и ЛЬ ЛепЬп сЬ|рз т топкеу (ес(Ь зиЬ]ес1-
ей (о ри1рес(оту. Ога! Ьиг§ Ога1 Мед Ога1 Ра/Но/ Ога/
Радю1 Епдод 45:297. 1978.

178,Тгопз(а<1 к, ВагаеИ Р, Пах М: 8о!иЫ1Иу апс! ЫосотраИ-
ЫН(у о! са!с1ит Ьу<1гохке-п-еоп(а(п1пе гоо! сапа! зеа1егз.
Епдод Оеп/ Тгаита/о/ 4:152. 1988

179А'е!з А, катЬпатЖзТ. Мо1уу<1аз1, 2егсаз Р: 8еаНпеаЬ||-
Яу о! зесПопа! п^есИои (Ьегтор1аз(|С1гес1 ^и<|а регеЬа
(ееЬтдие иИЬ хагут^ <Ь5(апсе Ье1иееп пеесПе Ир апс!
арка! Гогатеп. Епдод Оеп/ Тгаита/о18:63, 1992.

180А'|ге ОЕ: РаПиге о! епг1одопИса11у 1геа(ей (ее(Ь, У Епдод
17:338,1991.

181	.\УсЬз(ег АЕ: 8оте ехрептеп1а1 гоо! сапа! Ы1т§з.
Оопипюп Оеп/ У 12:109, 1900

182	.\\'етЬегрег В\\ 4/с т/годисКоп /о /Не Ыз/огу о/ деп-
/18/гу. 8( кошз, 1948.МозЬу.

183	\\'ете Р8: ТЬе ет^та о! 1 Ье 1а!егаI сапа!. Оеп/ СНп Ьог/К
Ат 28:833, 1984.

184	.\\'е!зепзее1 ЗА Зг, Нккз Мк, РеПеи СВ Зг: Са1сшт Ьу-
<3гох.1<3е аз ап арка! Ьагпег. 2Епдод 13:1. 1987.

185	.\УеппЬег§ А. ОгьЛах 1к О АЯЬезкп о! гоо! сапа! зеа1егз !о
Ьо\ те с)еп!!пе ап<1 ^иИа-регсЬа, !п/ Епдод У 23 13, 1990.

186	. \\’ЬИе РР, СоШтап М, 8ип кт Р ТЬе тПиепсе о! (Ье
зтеагес! 1ауег ироп сЗепКпа! (иЬи!е репе!га1кп Ьу р1азЬс
Г||Гт^та!епа1$. 2Епдод 10:558, 1984

187	.ХАопст М. Ре(егз ОВ. ког!оп к: Сотрапзоп о! ^иИа-рег-
сЬа ЫПп§ (есЬтчиез: !Ьгее сЫогоГогт §и((а-регсЬа Ы1(п§
(есЬтдиез раг! 2. У Епдод 8.4, 1982.

188	XV и М-К, ХАеззеЬпк РР Еп<1ос1оп(1С 1еака^е зккКез ге-
сопзкегес!. I Ме1Ьо8о1о§у, арр1ка!юп ап<1 ге1еуапсе 1п1
Епдод .726:37, 1993.

!89	.\Уи М-К е! а! Пик !гапзрог( апс! Ьас!епа1 репе!га(юп
а!опе гоо! сапа! ППт^з, 1п/ Епс/ос/У 26:203, 1993.

190	. УатаЗа Р8 е! ак А зсаппт^ е1ес(гоп гтсгозсор|с сот-
рапзоп о! а Ы^Ь уо!ите Нпа! ПизЬ суНЬ зеуега! (гп^абпр
зо1и1|опз: раг! III, ЗЕпдод9:т, 1983.

191	Уатап 8Э. А1асат Т, Уатап У: Апа1уз1з о(з!гезз <Из!пЬи-
1юп т а уегИсаПу сопЗепзеЗ тахШагу сеп!га! тазог гоо!
сат\,дЕпдод 2132/. 1995.

192	.Уаге8 СМ. Вой Оа^Ьег РЕ: Е1оп2а((оп апс) тоуетеп! о!
!Ье ^пИа-регсЬа таз!егсопе Зипп^ 1П|!|а11а!ега1 сопЗеп-
заИоп, У Епдод 19:395. 1993.

193	.Уее РА, МагПп 3, Кгако\у АА. Сгап Р: ТЬгее сктепзюпа!
оЫигабоп о! !Ье гоо! сапа! изсп^ 1П]ес(1оп-то|<1е<1, (Ьег-
тор1аз11С1гес1 <1еп(а1 ^иКа-регсЬа.У Епдод 3:168, 1977.

194	.Уее РОЗ, К'е\у1оп С\У, РаКегзоп 88, 8\уаг(г М: ТЬе еПес!
о! сапа! ргерагаЬоп оп !Ье ГогтаЬоп апд 1еака^е сЬагас-
(епзЬсз оНЬе ар!са1 с!еп1т р1и^, 2 Епдод 10:308. 1984

ЮЬ.Уоип^зоп СС, (ЧаИгезз ВР, Мапо^ие М, 8ре>гз АР: 1пу1-
!го гасЬоегарЫс гергезеп!а!|оп о! !Ье ех(еп( о( уокз и'ИЫп
оЫига!е<1 гоо! сапа!з, 1п/ ЕпдодУ78 77, 1995.

196	. 2тепег О е1 а! ВюсотраИЫШу о! а 1Ьегтор1аз!1с1гес1
^и!(а-регсЬа т (Ье зиЬси!апеоиз соппесЬсе Иззие о! (Ье
га(, У Оеп/ Рез 67 616, 1988.
Глава 10

Документация и юридическая
ответственность

ЕсКмп 3. 21птап

Содержание главы

ВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ

ДОКУМЕНТАЦИИ

Важность

Содержание

Задачи

Паспортная часть истории болезни

Соматический (общемедицинский) анамнез

Стоматологический анамнез

Документирование диагностики и хода лечения

Рентгенография

Оценка и дифференциальный диагноз

Диагностические тесты

План лечения

форма информированного согласия

Медицинские записи: эндодонтическая карта

Сокращения

Компьютерная история болезни

Объем записей

Идентификация автора записей

Запрос карты пациентом

Информационные буклеты для пациентов

Рекомендации после лечения

Регистрация направлений на консультации

Фальсификация записей

Ложные требования

Преднамеренное уничтожение или искажение документов

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Предупреждение врачебных ошибок

Стандарт оказания помощи

Формулировка стоматологической халатности

Многоуровневые стандарты

Стандарт оказания помощи стоматолог общей практики или
специалист в области эндодонтии

Более высокий стандарт оказания помощи для специалиста в
области эндодонтии: расширенные обязанности в области
диагностики и лечения

Общепринятое оказание помощи означает благоразумное
оказание помощи

Общепринятая практика или халатность

Оценка научных данных

Суть халатности

Способность предвидеть необоснованный риск

Принципы информированного согласия

Эндодонтическое информированное согласие

Выбор альтернативной техники

Этические аспекты

Направление к другим специалистам

Хирургическая или консервативная эндодонтия

Врачебная ответственность

Ответственность стоматолога за действия или ошибки персонала
клиники

Прекращение лечения

Экспертные заключения

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ

Внутрикорневые винтовые штифты

Парестезия

Неудачное лечение

Травма при работе бором

Электрохирургия

Обоснованные и необоснованные ошибки в заключениях

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ

ПРАКТИКА

Обследование пародонта

Рентгенография до и после лечения

Цифровая рентгенография

Страх перед лечением зубов

Взаимопонимание с пациентом

Оплата

Перфорация корня штифтом

Культевые вкладки

Лечение травматических повреждений

Непрерывное обучение

Перспективы развития эндодонтических технологий

Отклонение от стандарта стоматологического лечения в других
областях стоматологии

Экспертная оценка

Вирус иммунодефицита человека и эндодонтия

Инфекционный эндокардит

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ

Важность

Документация эндодонтического лечения является кар-
тон, ведущей врача по правильному пути диагностики и
лечения Грамотное ведение истории болезни необходи-
мо для достижения эндодонтического мастерства
Содержание

История болезни при эндодонтическом лечении должна
включать:

1.	Ф И О. пациента

2.	Дата посещения.

3.	Общемедицинский и стоматологический анамнез
(периодически обновляемые).

4.	Основные жалобы.

5.	Данные рентгенологического исследования.

6.	Данные клинического обследования.

7.	Дифференциальный и окончательный диагноз.

8.	План лечения.

9.	Прогноз.

10.	Все направления на консультации, включая отказы
пациента.

11.	Взаимодействие с другими медицинскими специа-
листами.

12.	Записи о ходе лечения заболевания (включая ослож-
нения).

13.	Записи о завершении лечения

14.	Пропущенные или отмененные назначения и объяс-
нение причины

15.	Неотложное лечение.

16.	Жалобы и неудовлетворенность пациента.

17.	Планируемые визиты диспансерного наблюдения.

18.	Назначение медикаментов и лабораторных исследо-
ваний.

19.	Несоблюдение пациентом рекомендаций.

20.	Формы информированного согласия

21.	Финансовый учет

22.	Уведомление о следующем визите.

23.	Ф И О или инициалы лица, ведущего запись исто-
рии болезни.

Задачи

Стоматологическая история болезни должна содержать
следующую информацию:

I	. План лечения в соответствии с поставленным диагно-
зом, информированное согласие пациента, проведен-
ное лечение и прогноз.

2	. Взаимодействие между лечащим стоматологом и дру-
гими медицинскими специалистами, консультантами,
лечащими врачами, проводящими дальнейшее лече-
ние, и третьей стороной.

3	Необходимость и обоснованность постановки диагно
за и назначения лечения, согласно экспертной оценке
и оценке представителя страховой компании.

4	Соответствие оказанной помощи стандарту.

Паспортная часть истории болезни

Анкета, заполняемая пациентами, является важным ис-
точником данных для идентификации пациентов и офис-
ной коммуникации Имя пациента, домашний адрес,
профессия, адрес электронной почты, помер телефона и
факса, все это необходимо для связи с пациентом и пла-
нирования лечения, а также получения от него инфор-
мации об осложнениях после лечения.15Также следует
знать контактные данные супруга (супруги) пациента,
родственников или близких друзей для их уведомления
в экстренном случае В случае, когда пациент несовер-
шеннолетний, информация должна предоставляться от-

ветственным родителем или опекуном. В форму включе-
ны п вопросы о стоматологической страховке и фипан
совой ответственности, чтобы избежать впоследствии
любых недоразумений и помочь выполнить федеральное
требование о предоставлении достоверной информации
по закону о кредитовании, применимом при проведении
четырех или более платежей в рассрочку ( взимается или
нет процент за пользование кредитом или дополнитель-
ная плата за предоставление рассрочки).2,ьИнформация
о пациенте и история болезни должны периодически об-
новляться (рис.10-1).

Соматический (общемедицинский) анамнез

Чтобы обеспечить безопасность лечения зубов, стома-
толог должен тщательно ознакомиться с прошлым и
настоящим статусом здоровья пациента до начала ле-
чения. Анкеты о состоянии здоровья помогают обсуж-
дению проблем, касающихся главных систем органов и
важных биохимических показателей, таких как свер-
тываемость крови, аллергия, иммунологический ста-
тус и предрасположенность к заболеваниям. Стомато-
лог имеет право направить пациента на обследование
к врачу-терапевту или лабораторное обследование для
определения, требует ли предполагаемая медицинская
проблема внимания перед проведением эндодонтичес-
кого лечения, а также для определения необходимос-
ти внесения изменений в курс лечения, при наличии
измененной чувствительности к препарату или аллер-
гии.37-70 Важно знать текущую проводимую терапию, ме-
дицинские препараты, которые принимает пациент, фа-
милию лечащего врача-терапевта и координаты для свя-
зи с ним в экстренном случае.

Данные стоматологического анамнеза должны пе-
риодически обновляться (или, по крайней мере, 1 раз в
год), по мере возникновения необходимости. Пациента
необходимо просить периодически повторно заполнять
анкету медицинского анамнеза (рис 10-5) Если необ-
ходимости в изменениях нет, пациент ставит дату оз-
накомления и подпись па формуляре истории болезни
Если имеются какие-либо изменения, пациент должен
идентифицировать каждое текущее изменение в исто-
рии болезни, поставить дату и подпись в формуляре в
том месте, где указывается на обновление медицинской
информации. Периодически пациент должен заполнять
новый формуляр, вместо внесения исправлений в ста-
ром бланке Предыдущие истории болезни хранятся в
реестре для получения справок в будущем Если про-
изводился какой-либо обмен информацией в отноше-
нии лечения между врачами, клиницист должен сделать
об этом запись. Вдобавок, стоматолог должен получить
подтверждение от врача общей практики письмом или
факсом, копни которых сохраняются в записях истории
болезни.

Обновление истории болезни требует от врача про-
ведения оценки изменений в состоянии здоровья паци-
ента и новых медикаментов, которые получает пациент.
Пациент, не имеющий медицинского образования, по-
рой недооценивает тот факт, что новое медикаментозное
лечение может вызывать новые заболевания, или изме-
нение статуса существующего заболевания. Например,
некоторые варианты пороков сердца могут потребовать
профилактики антибиотиками. Новые медикаменты мо-
Учетная информация о пациенте

ф.И.О.Социальный номер страхования №Дата на момент заполнения

Дата рождения Ф.И.О. ответственного родителя или опекуна

Семейное положение:_холост (не замужем)_женат (замужем)_вдовец (вдова)_в разводе

Адрес:Город Штат Почтовый индекс

Электронный адрес Телефон Факс

Кем выдано направление на лечение:№ водительской лицензии;

Род занятий Работодатель Рабочий стаж

Служебный адрес Город Штат Почтовый индекс

Электронный адрес Телефон Факс

Ф И.О. супруга (и)______________________

Род занятий Работодатель Рабочий стаж

Служебный адрес Город Штат Почтовый индекс

Электронный адрес Телефон Факс

ЛИЦО, НЕСУЩЕЕ ФИНАНСОВУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ОПЛАТУ СЧЕТОВ:

Адрес (если отличается от адреса пациента) 

Город Штат Почтовый индекс Телефон

Взаимоотношение с пациентом

Страховая компания, ответственная по стоматологическому страхованию

Номер группы Локальный номер

Имя застрахованного лица:Номер социального страхования:

Взаимоотношение с пациентом

Вторая страховая компания (при двойном покрытии)

Номер группы Локальный номер

Имя застрахованного лица Номер социального страхования

Взаимоотношение с пациентом

Дэта	Подпись

---------------------------------------------------------------------------------------------------
гут проявить синергический эффект в комплексе с други-
ми препаратами, которые принимает пациент, или кото-
рые назначил стоматолог.

Стоматологический анамнез

Стоматологический анамнез должен отражать ранее
существующие стоматологические проблемы, фамилию
и адрес лечащего стоматолога в настоящее время, либо
стоматолога, к которому пациент обращался в послед-
ний раз, основные жалобы (включая продолжительность
и интенсивность боли), соответствующее предшествую
шее лечение зубов и отношение к сохранению зуба. По-
ложительные ответы предполагают дальнейшее прове-
дение обсуждения вариантов лечения с пациентом и рас-
смотрения возможности получения разъяснительных
записей (в письменной форме) от предыдущего стомато-
лога.'6 После получения положительных ответов клини-
цисту также могут потребоваться предшествующие рен-
тгенограммы для текущего сравнения и оценки любых
произошедших изменений.6Л(рис. 10-2).

Документирование диагностики и хода
лечения

Диагностические записи и записи о ходе лечения можно
вносить в историю болезни по схемам «заполнения от-
крытых вопросов» или «выбора варианта ответа». Фор-
ма ответа на прямые вопросы предусматривает большую
широту ответа иа вопрос, что дает возможность дать бо-
лее детальное описание. Однако один из недостатков
подобных форм состоит в том, что они могут привести
к ошибкам, если врач не очень добросовестно проведет
дальнейшее клиническое обследование.

Использование истории болезни в виде только форм
ответов иа вопросы недостаточно. Часто пациент не мо
жет оценить значение важных симптомов. Формат «выбо-
ра вариантов ответа» является более эффективным и бо-
лее практичным. Формы с вопросами, которые раскрывают
состояние пациента, служат для врача предупреждением
в отношении медицинского и стоматологического статуса
пациента, что в свою очередь, становится основанием для
проведения дальнейших исследований и консультаций."
Кроме этого, подобные записи могут документально отра-
зить любую пропущенную медицинскую информацию, ко-
торую пациент не сообщил при устном опросе. В конце ан-
кеты стоматологического анамнеза несколько открытых
вопросов позволяют пациенту добавить любую пропущен
ную, относящуюся кделу медицинскую информацию.

Рентгенография

Рентгенография важна для постановки диагноза, а так-
же служит дополнительным документом, отражающим
состояние пациента до лечения. Обзорная рентгенограм-
ма не может использоваться для точной оценки эндодон-
тических состоянии н дает только общее представление
о ситуации (см. главу 5).я-74Диагностическим средством
для оценки периапикальных тканей является качествен-
ная периапикальная пленочная или компьютерная рент
генография, они оказывают важную помощь в постанов
ке диагноза и в ходе работы (например, измерение рабо-
чей длины корневых каналов, припасовка гуттаперчевых
штифтов), для определения окончательной обтурации н
для последующих сравнений при исследованиях в ходе

контрольных визитов. Поэтому врач должен сохранить
все снимки и переделать рентгенограммы несоответс-
твующего диагностического качества

Рекомендуется выполнение цифровой рентгеногра-
фии, так как это увеличивает эффективность эндодон-
тического лечения К тому же не требуется затрачивать
время на проявку; таким образом, снимки могут быть
немедленно просмотрены и одобрены, либо переделаны
в течение короткого промежутка времени (нс тратится
время па распечатывание снимка)

Оценка и дифференциальный диагноз

Диагностика включаетоценку данных, относящихся к те-
кущей проблеме, клиническое исследование, тесты нуль
пы, исследование пародонта с помощью зонда и запись
результатов рентгенологического исследования Если в
истории болезни отмечено, что у пациента имеются со-
путствующие соматические заболевания, то необходимо
это обсудить с ним. Если присутствуют друг не факторы,
влияющие на прогноз (например, стратегическая важ-
ность или возможность восстановления зуба), врач дол-
жен направить пациента для консультации к специалис
там, включая ортодонта и пародонтолога, перед началом
лечения.

Диагностические тесты

Эндодонтическое лечение начинается с постановки том
ного диагноза. Иначе, лечение может оказаться ненуж-
ным или опасным, с сомнительным прогнозом. Следую-
щие эндодонтические тесты должны быть проведены для
постановки правильного и точного диагноза:

1	Перкуссия.

2	. Температурные тесты.

3	Электрометрический тест (на выбор).

4	. Пальпация.

5	. Оценка подвижности.

6	Пародонтальное зондирование (карманы и фуркания)
Следует оценить как положительные, так и отрица-
тельные результаты тестов на жизнеспособность пуль-
пы. Присяжные, комитет экспертной оценки н консуль-
танты страховых компаний часто не верят незафикси-
рованным результатам исследований. Не отмеченные в
карте результаты тестов могут быть восприняты как не
выполненные, поэтому добросовестная практика пре-
дусматривает обя эатслыюс внесение в историю болезни
всех результатов исследований

План лечения

Медицинские записи должны содержать письменный
план, включающий все аспекты стоматологически!о здо-
ровья пациента План лечения должен быть скоор нитро-
ван, предпочтительно в ппсьменноп форме, сдруч ими сто-
матологами, проводящими одновременное или совмест-
ное лечение пациента Если какой-либо из аспектов лече-
ния пациента, не находящийся в прямом ведении вра 1а, не
проводится надлежащим образом, клиницист должен об-
ратиться к этому лечащему стоматологу Пациента также
нужно предупредить об этой проблеме Например эндо
донтическое лечение, скорее всего, потерпит неудачу, если
лежащая в его основе патология пародонта ш иорируется
и не лечится. Поэтому врач должен оценивать стоматодо
Расскажите о Ваших жалобах

Имя  Фамилия

1.	Испытываете ли вы боль в настоящее время' Если нет. то переходите к вопросу №5.	Да	Нет

2.	Если да. можете ли Вы определить локализацию боли?	Да____нет

1 Когда Вы впервые заметипи симптомы?______________________________________________________________

4.	Симптомы появились внезапно или постепенно?____________________________________________________

Пожалуйста отметьте частоту и характер дискомфорта, и число, которое наиболее правильно отражает интенсивность Вашей боли

УРОВЕНЬ ИНТЕНСИВНОСТИ (по шкале от 1 до 10)  1-легкая 10=сильная  1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	ЧАСТОТА	ХАРАКТЕР
	-постоянная	-резкая
	-периодическая	-тупая
	-кратковременная	-пульсирующая
	-редкая	
Помогает ли что-либо уменьшить боль?	Да	Нет		
Если Да, то что?		
Естьяи провоцирующие факторы боли?	Да Нет	
Если Да то какие?		
Когда Вы едите или пьете Ваши зубы реагируют на-	горячее	холодное	сладкое		
Болит ли зуб при накусывании или жевании'	Да	Нет		
Чувствуете ли болезненность при надавливании на ткани десны в области зтого зуба?	Да	Нет		
Приводит ли изменение положения тела (когда Вы ложитесь или наклоняетесь) к боли в зубе’	Да	Нет		
5 Имеете ли Вы привычку сжимать зубы или скрежетать зубами'	Да	 Нет		
6 Если Да. одеваете ли Вы на ночь защитную каппу'	Да	Нет		
1 Восстанавливался ли зтот зуб ранее (пломбой или коронкой)?	Да	Нет		
2. Начиналось ли лечение корневых каналов этого зуба до сегодняшнего посещения?	Да	Нет		
3. Была ли в прошлом травма или ушиб зтого зуба?	Да	Нет		

4 Если ответ на предыдущий вопрос Да изложите обстоятельства произошедшего и дату.

5.	Есть ли что-нибудь еще, что мы должны знать о Ваших зубах, деснах или лазухах, что будет содействовать нам при диагностике?

Подпись пациента (или Родителя) Дата_________________________________________________________________________________________________________________
гнческий статус в целом, а не только отдельную систему
корневого канала. Клиницист также должен рекомендо-
вать консультацию пародонтолога, если есть необходи-
мость в пародонтологическом лечении.

Если возможности осмотра или лечения преднаме-
ренно ограничены, например, только в ходе скрининго-
вых осмотров или при неотложной эндодонтической си-
туации, это надо указать в истории болезни В против-
ном случае, в истории болезни это будет выглядеть, как
неполноценная диагностика н незавершенное лечение.
Если подозрительное апикальное повреждение требу-
ет углубленного исследования, врач должен сделать за-
пись будущей даты осмотра и дифференциального диа-
гноза, например, «небольшое апикальное разрежение
костной ткани у 28 зуба, дата контрольного осмотра для
оценки возможных изменений через 2 месяца». Также
для проверки возможного перелома корня. Если по-
добную запись не сделать, это выглядит, как потенци-
альное игнорирование врачом патологического состо-
яния, например подозреваемый перелом корня. Общий
осмотр мягких тканей (включая онкоосмотр) является
стандартной частью любого полного стоматологическо-
го осмотра.

Форма информированного согласия

После проведения эндодонтической диагностики, паци-
енту (или его опекуну) следует представить преимущест-
ва, риски, план лечения и альтернативы эндодонтическо-
го лечения, включая любой отказ пациента от рекомен-
дованного лечения, для документального согласия или
отказа от рекомендаций, полученных во время консуль-
тации. Пациент (или его опекун) должен поставить дату и
подпись под формой информированного согласия, вклю-
чая видеозапись материала, на котором подтверждается
согласие. Последующие изменения в предложенном пла-
не лечения должны быть также обсуждены с пациентом
и подписаны им для того, чтобы подтвердить распростра-
нение на них его согласия и для подтверждения понима-
ния проявившихся новых рисков, альтернатив или на-
правлений на консультации.

Несмотря на подтвержденную подпись пациента под
формой информированного согласия, присяжные при
судебном разбирательстве могут исходить из того, что
пациент не понимал суть подписываемой им формы ин-
формированного согласия до её подписания. В этом слу-
чае следует, что пациент был не информирован, и согла-
шение юридически недействительно. Например, паци-
ент может утверждать, что не мог ознакомиться с фор-
мой информированного согласия, так как не имел при
себе очков для чтения на момент подписания (либо со-
держание соглашения не было ему разъяснено). Другой
вариант, когда пациенту говорили, что это стандартная
форма информированного согласия и является просто
формальностью, которая требует подписи пациента. По
этим причинам многочисленные судебные процессы в
отношении информированного согласия были проигра-
ны, несмотря на подпись пациента под формами инфор-
мированного согласия .

Чтобы пациент не смог предъявить претензии, что ему
не было предоставлено никакого объяснения, можно ис-
пользовать анкетный вопросник для пациента в дополне-
ние к видеозаписи согласия, письменной форме согласия

и записи в истории болезни. Пациентов надо предупре-
дить, что пока они не наберут 100% оценку, предложен-
ное лечение не будет проводиться (потому что понимание
пациента обязательно и существенно для сотрудничес-
тва, включая наблюдение после лечения). Чтобы анкет
ный опрос оказался эффективным, он должен быть от-
носительно простым и коротким (рис. 10-3), и пациенту
должна быть дана возможность подкорректировать про-
пущенные вопросы, после того, как врач повторно об-
судит с пациентом все неправильные ответы. Обратите
внимание на то, что большинство ответов в вопроснике
ошибочные, что мешает пациенту отгадать правильный
ответ, предполагая, что вся информация теста непремен-
но правдива.

Медицинские записи: эндодонтическая карта
(схема, таблица)

Предложенная схема, представленная на рис. 10 4. по-
может облегчить регистрацию информации, необходи-
мой для диагностики, рекомендаций и лечения пациента
с эндодонтической патологией. Систематизация данных,
полученных из вопросника для пациента, наряду с кли-
ническим и рентгенологическим обследованиями и чет-
кая регистрация лечебной информации ускоряют точную
диагностику и дают максимальную клиническую эффек-
тивность. Предложенный формат схемы и ее применение
описаны в следующей главе.

Паспортная часть Ф И О. пациента, адрес, номер теле-
фона, координаты направившего стоматолога н основ-
ные жалобы заносятся в печатном виде в соответству-
ющий раздел карты во время первого визита пациента в
клинику.

Посещения пациента и финансовые отчеты раздели
ются на две части:

1 Лечащий стоматолог или сотрудник клиники заполня-
ют первую часть после того, как пациент ознакомлен с
диагнозом и планом лечения. Пациенту сообщают но-
мер зуба, нуждающегося влечении и стоимость лече-
ния. План лечения отмечается обведением соответс-
твующих процедур в кружок. В графе «специальные
инструкции» отмечают определенные требования к
лечению, заявленные направившим на лечение стома-
тологом Детали запланированных дополнительных
процедур (например, гемисекция, резекция корня) мо-
гут быть записаны рядом с информацией из раздела
данных пациента. Стоматолог может использовать это
в дальнейшем для будущего лечения. Секретарь сто-
матолога также может использовать эту информацию
при планировании посещений н выставлении финан-
совых счетов.

2 Персонал, ответственный за делопроизводство, за-
полняет вторую часть. Туда заносятся, финансовое со-
глашение, страховое покрытие, баланс счета и сведе-
ния о посещениях, включающие день недели, дату и
намеченную процедуру.

Разделы, следующие за диагностикой и лечением, мо-
жет заполнить как сам врач, так и его ассистент. Однако
врач должен обязательно просмотреть и подтвердить все
записи.

Стоматологический анамнез Основную жалобу необхо-
димо отметить, если у пациента имеются жалобы во вре-
Вопросник эндодонтического информированного согласия

Для того, чтобы понять преимущества, риски и альтернативы эндодонтического лечения, пожалуйста, ответьте на сле-
дующие вопросы, ставя галочку в столбце «правильно», если утверждение верно, или «неправильно», если утверждение
неверно. В случае, если Ваши ответы предполагают необходимость дальнейших объяснений, доктор Коэн еще раз обсудит
с Вами информацию о корневых каналах и ответит на любые Ваши вопросы.

Просим Вас задавать нам любые интересующие Вас вопросы, чтобы Вы были уверены в понимании хирургической эндо-
донтической процедуры, проводимой в области зуба № 19, и чувствовали уверенность при подтверждении согласия на
эндодонтическую хирургию.

Правильно Неправильно

1.	Успех эндодонтической хирургии гарантирован.

2.	После того как эндодонтическая хирургия тщательно вы-
полнена, шансов возникновения какой-либо инфекции после
операции нет.

3.	Также, как и при любой хирургической процедуре на чело-
веческом теле, присутствуют связанные с этим риски. Одним
из этих рисков является онемение нижней губы или подбо-
родка на стороне проведения операции. Обычно онемение
временно, но бывают случаи, когда онемение остается на-
всегда.

4.	Ежедневная гигиена полости рта после эндодонтической
хирургии необязательна.

5.	Доктор Коэн не доступен для неотложных звонков в нера- —	—

бочее время.

Я понимаю, что я могу задать доктору Коэну любой вопрос в отношении эндодонтического лечения в любое время. Док-
тор Коэн исчерпывающе ответил на все мои вопросы, если они были.

Дата:Подпись пациента Свидетель

Рис. 10-3 Форма эндодонтического информированного согласия.

мя проведения осмотра. Затем отмечаются все характе-
ристики основной жалобы. Дополнительные детали ос-
новной жалобы, полученные в процессе последующего
опроса, отмечаются обведенном в кружок соответствую-
щего слова каждого симптоматического параметра. Ин-
декс интенсивности боли (т.е. от 0 до 10) или классифи-
кация (средняя +, умеренная ++, сильная + ++)должны
ыть зарегистрированы рядом с соответствующим опи-
санием. Для точной оценки результатов предшествовав-
>его лечения, имеющего отношение к соответствующе-
«У осмотру, необходимо составить суммарный перечень
кнх процедур. Дополнительно, описывают все прнзна-
ч и симптомы, предшествовавшие лечению.

Соматический анамнез Большая часть информации ме-
цинского анамнеза предоставляется пациентом при

заполнении выданного ему вопросника, а не при устной
беседе со стоматологом.58 Максимум информации мож-
но получить, если врач повторно обсудит ( с пациентом)
заполненный им медицинский вопросник.

Справочная информация (например, имя лечащего
врача, адрес, номер телефона, возраст пациента, дата
последнего контрольного осмотра) также указывает-
ся. Врач может получить подробную историю болезни,
сделав записи об общих заболеваниях и расстройствах,
имеющих значение при лечении зубов, а также о текущем
исследовании систем органов и отдельных патологичес-
ких состояний. Заболевания, которые имеются у пациен-
та, обводятся. Существенные пометки, касающиеся этих
состояний (например, подробности консультации с леча-
щим врачом пациента) должны быть зарегистрированы
/ЛШ	| Ф ШИЛИН			|/ЮЗР1(.Т	~~	"'2^
СТОМА ТОЛОГНЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:	ОСНОВНАЯ ЖАЛОБА	СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ	АСИМНТОМА /НЧЕСКАЯ	

СИМПТОМЫ	Докалим  ЦПМ	Хронология	Характер		Реакции на		Прети стпуюигсс лгчеиме		
		Начало	острая	Ннтеиснп- носи.	горячее	ПВЛЫ1Ш1НЮ	Лечение' п«>сста новлепне	1.1	нет
			тупая	» +ч  + + +	аолодлое	манипулнцнн	неотложная ипчоии,	да	ист
		Клиническое течение		стюнташмн			лечение корневых клинлов	ла	ист
			пульсирующая	|||и>поин руем<1Я	накусывание	положение головы		ла	нет
Локализованный	Отражен  11.1Я	постоянная	мгши1С1ШЛй	постоякнан	пернолнче скля	же влит	ф||| 11КТН|)110СТЪ	< 11МПОТОМЫ ю  Л1ЧСИММ	ла	нет
тнффузный	11рр.тнн« руюния	пернолнче	<>и рочем пая  скан	увеличивающаяся	редкая	перкуссию	н|нмн суток	< нмптомы после лечения	'Ы	нет

Ннкциали

Заболевания сердил
Стенокардия
Атеросклероз
Оперативное вмешатсль
ство
Кардиостимулятор
Реп ттн м Шум п
сердце

Гилсрто
ннн/иирхуляторная
мммуносу ирессня

Ангин п/кровотсчси ни
Дипбег/патол почек
Гспатит/зяб печени
Герпес

Пат щитовидной железы
Гормон лтбалеллння
Астма/Реслир заб
Язва/рагтр пищеолреиня

Мигрепь/гилоипая боль

Эпилепсия/обморпк
Сннуснт/СИТ

Глаукомл/ннруш |рсав1ця1
Пснхич н нсврол иаруш
Опухоль/неон ласт таб
Алкоголюм/зивнсммость
Ннфекц. забол.

Венерн*! шбал.

Аллергии
Пенминл
лнп/антибмот
Леи ирин/Тул с» н> л
Кидекп/пармотмкм
Мести и пест
ИО/О,
Латекс

Другие

Оспопп. сомят» заболевание
Для жги ши п
беременны ли мы
11сгаппня гоеннт
Текущий чел статус
Препараты

рамсе П|11П01масмьк- Медик пре-
параты

Консультация

Дата Доктор

Рекомендации

Полнись Врач_____

Ас систем г___

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследование |

Роптемыолжоик

Клиническое

Диапюепмкхие тесты

Аппарат прикреплении

'Мжкле ткани

3*6 V

В норме
Карисс
Пломба
Кальцификация
Резорбция
Перелом

Псрфорацмн/смсщенцс

Удачное/неудачное Предшествую-
щее лечение корневых каналов
Сломанный инструмент
Обструкция канала
штифт/восстаноален не

Открытый апекс

Периодонтальная июль в
норме

Расширение периодом-
тальмой щели
Альвеолярная кость в
норме

Диффузное разрежение
Ограниченное разреже-
ние

Резорбция
апикальная
боковая

Г нперцементоз

Остеос клс роз

Состояние пародонта

В норме
Нарушь ин циста
Карнес
Гипертрофия
иулып4
Первичный доступ
11 и1ои1с1м1остьот
трс)  ин/идрап|11| ы
Перелом
Пломба
кмплиама
Ко*11О1ИТ
Вкладка/
накладка
Времениля
коронка
Опорный зуб

В норме

Спет плродимта

Отек мягких тканей лица
Внутрнротовой отек
Свит
лимфолдснопатия
ВСНЧ

Состояние пародонта

ПОДВИЖНОСТЬ

перкуссия

пальпаций

холодное

горячее

ЭОД

махусиоаим'/мм и

бсуксизм Д1 т-1

3>б

Защитная каппа ня иочьдз____пет____

Врач ________Ассистент

ДНАГНОЗЛПулъпа	Периалшалыю	Этиология		Прогноз		
В пределах нормы Обратимый пульпит Необратимым пульпит Некроз  Предшествующее исудачисх .цдодонт лечение	В пределах нормы  О. ашжальный периодонтит 0 апикальный абсцесс  Хр периапикальное поспало пне  Феникс абсцесс  Остеосклероз	Идиопатическая Карнес Восстановление Стнрасмость/абразин Порок развития синусит	Травма  Патология пародонта Ортодонтическая патология  Неудачное пломбире ванне каналов Соматическая патоло- гия	мицзпнтжепмг	пародонтальный	кхста1шт»«
				Благоприятным Сомнительным Плохой Безнадежный	Благоприятный Сомиителы1ым  Плохой  Безнадежный	Благ оприятиын Сомнительный  Плохой Безнадежным

Результаты обследоииня Состояние пародонта „Перелом

11апраалсмня

Консултацы
пациента

__Хирургия ______Прогноз

„План лечения

Поппа» к .темп

Очистка/формирование

Обтураиия

рецепт

хирургия

__Восстановление „Обесцвечивание __Повт прием __Информиромииое согласие Подпись врача__ Ассистент____

Анат ориентир

Апекслок

Рентген

Допел

Оконч

Препарат

РВ

РЬ


Расскажите о Вашем здоровье

Имя____________________Фамилия_________________________.

ак Вь( оцениваете свое здоровье? Пожалуйста обведите один вариант: превосходно; хорошо; нормально; плохо.

Когда Вы последний раз обследовались у врача?________________________

Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача по поводу какого-либо заболевания или медицинского
состояния?_____________________Да-------------Нет--

Если да, дайте описание___________________

Кто Ваш лечащий врач по поводу этого заболевания?

Подвергались ли Вы когда-либо хирургическим операциям?	Да____________Нет_

Когда была сделана операция?

Какая именно была операция?___________________

Было ли у Вас раньше длительное кровотечение после хирургических вмешательств? Да_Нет_

Имеете ли Вы стимулятор сердца или какой-либо другой вид протеза? Да_Нет_

Принимаете ли Вы какие-либо лекарства в настоящее время? Да__________Нет_

Вы когда-нибудь принимали Ееп-рЬеп и/или Вес1их(диетические препараты)? Да_Нет____

Какие лекарства, таблетки, травы Вы принимаете?

Почему Вы принимаете эти медикаменты?

Наблюдалась ли у Вас необычная реакция на анестетики или медикаменты (например, на пенициллин)?

___________________________________ Да____Нет______

Если Да, пожалуйста подробно опишите

Пожалуйста, обведите заболевание, которое у Вас есть в настоящее время или были в прошлом: алкоголизм, аллергия,
анемия, астма, гипертония, рак, диабет, наркотическая зависимость, эпилепсия, глаукома, повреждения головы или шеи,
заболевания сердца или клапанов, гепатит, герпес, иммунодефицит, инфекционные заболевания, заболевания печени или
почек, психические заболевания, мигрень, респираторные заболевания, ревматизм, синусит, язва, венерические заболе-
вания.

Имеете ли Вы аллергию на латекс или какие-нибудь другие вещества или материалы? Да_Нет_

Если Да, то напишите, пожалуйста, какие?

Для женщин: Вы беременны? Да___Нет_____

Есть ли любая другая информация, которую мы должны знать о Вашем здоровье?

Подпись пациента (или Родителя)Дата

Рис. 10-5 Форма медицинской истории болезни

на приложенном чистом листе с датированными приме-
чаниями лечения, или их можно прикрепить к обратной
стороне карты (рис. 10-5). Обзор медицинского статуса
пациента (включая недавнее и текущие состоянии, ле-
чение и медикаменты) завершает медицинскую историю
’олезни. Медицинские истории болезни должны обнов-
ляться, по крайней мере, ежегодно и, в случае пеобходи
М|)сти, во время контрольного осмотра, особенно если
эндодонтическое лечение проходит неудачно и требуется
перелечивание.

Текущий медицинский статус помогает врачу предус-
мотреть взаимодействие между медикаментами, кото

рые уже принимает пациент и назначаемыми в данный
момент. Пожилым пациентам с большей вероятностью
потребуется назначение препаратов для коррекции со
стояний, связанных с лечением зубов. I (славнее одобре-
ние Управлением по контролю за продуктами и лекарс-
твами (ЕБА) новых лекарств, поступивших па рынок,
несет в себе риск получения такою результата взанмо
действия лекарств, который не был ранее обнаружен при
испытаниях, проводимых до их поступления па рынок. В
настоящие время в фармацевтической промышленности
средств на маркетинг выделяется гораздо больше, чем иа
исследования и развитие.м Некоторые фармацентичес-
кис производители утаивают в публикациях неблагопри-
ятные результаты исследовании

Статистических данных о серьезных побочных эффек-
тах, которые случаются редко, по тем не менее представ-
ляют угрозу для жизни, недостаточно, с учетом неболь-
шого количества пациентов, которые участвовали в ис-
следовании лекарств перед их поступлением на рынок.
Например, препарат мибефрадил (Ромсог) был изьят с
рынка после I года продаж, так как этот препарат уве-
личивал плазменную концентрацию 25 других лекарств,
включая эритромицин.45 В другом случае, популярный
препарат при изжоге ночного действия РгориЫд (цисап
рид) был связан с 70 смертельными случаями и более
чем 270 выраженными негативными реакциями с 1993г.
В 2000 г. Отдел оценки послепродажного риска препара-
тов РОА изменил предупреждения в г..отациях. 11овая

аннотация к РгориЫс! предупреждает о рисках при при-
еме со многими другими препаратами, включая антиби-
отики, такие как эритромицин, все ингибиторы протеа-
зы, назначаемые пациентам с синдромом приобретенно-
го иммунодефицита (СПИД), и класс антидепрессантов,
включающий Е1ам11 или Зегхопе. В предыдущих, менее
строгих указаниях ГОА, предупреждалось об опасности
приема препарата Ргори/ыд с грейпфрутовым соком.6”

Текущая история лекарственных средств должна
включать в себя продаваемые без рецепта травы и не-
разрешенные препараты, потому что многие из них мо-
гут оказаться синергистами или антагонистами меди-
каментов, назначенных стоматологом. Прием хвойника
(Ерйебга) связан с 54 смертельными случаями, прежде
всего вследствие мозгового кровоизлияния и инсуль-
та.1010’ Эхинацея (ЕсЫпасеа), усиливает риск поражения
печени при одновременном назначении стероидов. Вин-
ко билоба (Сшрко ЬИоЬа) ингибирует действие антикоа-
гулянтов, таких как СоитасНп.'* В 1998 г. калифорний-
ские исследователи обнаружили, что около трети из 260
ввозимых из Азии медикаментов либо содержали незаре-
гистрированные лекарственные добавки, либо включали
мышьяк, свинец или ртуть.

Вновь поступившие на рынок лекарства могут не
иметь перечня всех взаимодействий с другими лекарс-
твами. Поэтому программа ГОА МсбМакЬ приветс-
твует, когда стоматологи сообщают обо всех подозре-
ваемых взаимодействиях препаратов. Информация пе-
редается врачом в ГОА конфиденциально. Заиптересо
ванные врачи могут связаться с ГОА но телефону (800)
ЕСА-1088 или факсу (800) ЕСА-0178. чтобы получить
от ГОА формуляр Программы сообщении о медицине
кой продукции (МесМа1с1т) ( форма ГОА № 3500). На
обратной стороне Настольного указателя для врача
(РОК) имеется формуляр Мсч1\Ма(с1т. Врач может также
сообщить о подозреваемых взаимодействиях препарата
по модему на номер (800) ЕСА-7737. Есть электро...

базы данных медикаментов, доступные для сообщения
и получения важной информации.72 Поиск маркиров-
ки, свидетельствующей о безопасности препарата, под-
твержденной ГПА, можно произвести в диалоговом ре-
жиме на сайте 1г(1р://ум\у.Ма.{тоу/те(1и/а1с11. Врачи, не-
эекладываю1цие ответственность на сотрудников, за
зляя «О, это вина моего секретаря или ассистента. Я
чего не мог сделать с этим» тем не менее, являются
дически ответственными за действие или бездсйс-
евоих сотрудников. Врач, исключительно пола1а-

ющийся па сотрудников при получении информации для
внесения в медицинскую историю боле ши, когда ком-
ната ожидания переполнена пациентами, делает ошиб-
ку, так как точность истории должна быть сначала про.
версия, и только после этого можно приступать к даль-
нейшему выполнению лечения. Обучение и контроль за
действиями сотрудников являются обязанностями вра-
ча, которые он не может ш вирировать. Мудрое выска-
зывание президента Гари Трумена «Противящийся по
уйдет далеко», применимо к практикующим врачам, ко-
торые перепоручают сотрудникам, не имеющим лицен-
зии и необходимого образования, шнолиеине медицин
ской истории болезни.

Сокращения

Сокращенные записи могут цвести в заблуждение, если
врач не сможет расшифровать собственные записи. По-
этому врач должен использовать стандартные или про-
стые для понимания сокращения. Записи карандашом
юридически действительны, по записи чернилами менее
уязвимы при утверждении истца о стирании или измене-
нии записей Короткая пометка карандашом лучше, чем
долгая память; записи сохраняют информацию, а врачи и
пациенты мш ут ее забыть.

Пример заполненной эндодонтической карты (рис 10
6) демонстрирует ее применение. Расшифровка стаидар
тпых сокращений, используемых в карте, прилагается на
рис. 10-7.

Компьютерная история болезни

Все чаще стоматологи используют компьютер для хра-
нения своих записей, как описано в главе 26. Чтобы из
бежать заявлений о фальсификации записей, любая ис-
пользуемая компьютерная система должна обладать воз-
можностью продемонстрировать, что таинси сука тапнем
более раннего лечения не были фальсифицированы поз-
днее. Технология программного обеспечения, типа сне
темы «запись только для чтения (\А/ОРМ — с одпократ
пой записью и многократным чтением), исиоль туемая для
идентификации преступного использования компьютер-
ных данных, не обеспечивает полной надежности, тик
как опа не может определить вмешательство, если пол-
ностью меняется диск со старой информацией иа новый.
Периодически компьютерные данные с жестких дисков
должны распечатываться па бумажном носителе, подпв
сыпаться вручную и датироваться чернилами для обес-
печения письменного подтверждения компьютерных та
писей.

Департамент безопасности социальной сферы, здра-
воохранения, а также правила в отношении стандарта
электронной подписи являются частью закона от 1996 г.
о мобильности и подотчетности страхования здоровья
Этот закон усиливает । араптин охраны информации ме-
дицинскими службами. Некоторые штаты начали при-
знавать законность цифровых электронных подписей на
большинстве контрактов и заказов. I [нфровыс подписи
под электронными сделками разрешены всоответстпии
с законом об электронных коммерческих сделках в трс
тьем тысячелетии (также называемом «Электронные
подписи во несмирном и национальном 1аконодательс
тве о коммерческих сдслках»)(15 118.С.А.	7001 и да-

лее).
Объем записей

Вр чн, которые хранят краткие записи, рискуют по-
лучить неполную документацию Регистрация слиш-
ком большого количества информации не может нанес-
ти вреда, более опасно зарегистрировать слишком мало
сведении. Стандартный размер истории болезни 8,5x11
дюймов и более, дает достаточно места для клинических
заметок лечащего стоматолога.

Идентификация автора записей

Делать записи в истории болезни может как врач, так и
ассистент, если законом не оговорено иное. Важно, что-
бы регистрировалась точная клиническая информация.
Каждый, кто делает запись, должен поставить под пей
дату и свои инициалы. Иначе возможно, что будет забы-
то, кто являлся автором записей, а это бывает необходи-
мо в случае судебного разбирательства. Например, ини-
циалы под записью помогают легко определить, кто яв-
ляется ее автором — врач или ассистент, которые могут
работать уже в другом месте, а не там, где были сделаны
соответствующие записи.

Запрос карты пациентом

К просьбам пациента о передаче записей и их копий необхо-
димо относиться с уважением. Неэтично отказывать в пе-
редаче карты по просьбе пациента другому стоматологу.

Более того, это является противозаконным в некото-
рых штатах и врач может понести дисциплинарное нака-
зание н оплатить штраф, если по письменному запросу
пациента ему не будут переданы записи, даже в случае
неоплаченного им счета.

Информационные буклеты для пациентов

Образовательные буклеты для пациентов могут исполь-
зоваться в суде как доказательство того, что пациент был
должным образом проинформирован, и ему были пред-
ложены разные варианты эндодонтического лечения, но
он выбрал удаление зуба, к числу подобных буклетов от-
носятся памятки «Ваши зубы могут быть сохранены
эндодонтическим лечением корневых каналов» (Аме-
риканской ассоциации стоматологов) и «Ваш гид по
эндодонтическому лечению», и «Ваш гид по эндодон-
тической хирургии» (Американской ассоциации по эн-
додонтии). Врач должен отметить в карте, какими бук-
летами был обеспечен пациент для ознакомления.

Рекомендации после лечения

Маловероятно, что пациент запомнит устные рекоменда-
ции после операции, если они не сопровождаются пись-
менными инструкциями. После эндодонтического вме-
шательства пациент может быть заторможен или нахо-
диться под влиянием анестезирующих препаратов, поэ-
тому предпочтение должно отдаваться письменным ре-
комендациям. Бланк должен содержать номера телефо-
нов для связи с лечащим стоматологом в экстренных слу-
чаях. Письменные рекомендации помогают снизить пос-
леоперационную чувствительность и боль, а также по-
вышают удовлетворенность пациента/ Врач должен за-
фиксировать документально выдачу пациенту послеопе-
рационных рекомендаций.

Регистрация направлений на консультации

Каждый стоматолог, включая специалистов по эндодон-
тии, должен при соответствующих обстоятельствах на
править пациента к другому специалисту Если есть не-
обходимость в дополиитслыюй консультации у экспертов
или специалистов, это необходимо зарегистрировать, что
бы подобное направление нс забылось или в нем не было
отказано. Использование двухслойного бланка направле-
ния с копировальным слоем по шоляет врачу выдать ори-
гинал направления пациенту па руки, сохранив копию на-
правления в карте пациента. Врач или сотрудник клиники
должен зарегистрировать факт, что пациенту было выдано
направление с указанием даты и имени лица, выдавшего
данное направление Если направление отправлялось по
почте, это также записывается. Копию карты необходимо
послать врачу, к которому направили пациента Если па
циент нс посетит врача по выданному ему направлению,
копия будет являться доказательством, что направле-
ние было сделано. Врач может потребовать, чтобы паци-
ент или врач, к которому его направляли, в случае отмены
консультации сообщили об этом; сотрудники должны про-
верить, что консультация состоялась.

Фальсификация записей

Записи должны быть полными, точными, четкими и да-
тированными. Должны быть зарегистрированы все диа-
гностические исследования, ход лечения и направления
иа консультации. Дополнения в карте могут служить для
расширения, исправления, детализации, изменения или
разъяснения ( если они сопровождаются датой внесения
исправлений).

Чтобы исправить любую запись, врач должен зачерк-
нуть ошибочную запись одной линией (но не стирать и не
заштриховывать). Затем исправление записывают сле-
дующей строчкой на свободном месте и ставят дату. Эк-
сперты-графологи и специалисты по определению чер
нил применяют химический анализ чернил, датирова-
ние по возрасту и технологию проверки в инфракрасном
излучении для выявления фальсифицированных допол-
нений, удалений или замен. Если фальсификация доку-
ментов доказана, врач может быть подвергнут штрафным
санкциям по гражданскому судебному процессу Кромг
того, врач может быть лишен лицензии за преднамерен
иое правонарушение В большинстве случаев полисы
страхования профессиональной ответственности не оп-
лачивают убытки, если врач уличен в мошенничестве или
обмане. Вдобавок, страховые компании могут отка зать в
продлении страхования профессиональной ответствен
ности врачу, вина которого в подделке стоматологичес-
ких записей доказана

Если карты пациента запрашивают для судебного раз
бирательства, мудрее будет воздержаться от их провер-
ки, чтобы избежать беспокойства и искушения их под
править И>мснспие записей может повлечь большие
штрафные санкции Стоматологические истории болез-
ни — юридический документ; врачу не следует опромет-
чиво вносить запоздалые изменения по нераскрытой ин
формации. Напротив, более поздние записи должны да-
тироваться числом их внесения.

Записи — это (1), предмет проведения аудиторской
проверки страховыми компаниями для получения доку-
ментации о том, что лечение было выполнено, (2). пред-
Отчество	ФАМИЛИЯ				ИМЯ. ОТЧЕСТВО			ХОЛОСТ. ЗАМУЖЕМ (ЖЕНАТ)				АДРЕС		ЛОМ ТЕЛЕФОН РАБ ТЕЛЕФОН
	НАПРАВИВШИЙ 8РАЧ							АДРЕС НАПРАВИВШЕГО ВРАЧА						ТЕЛЕФОН НАПРАВИВШЕГО ВРАЧа""'"
	ЗУБ						СТОИМОСЕЬ	ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ						СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИНСТРУКЦИИ ~ ПОДГОТОВКА КАНАЛА ПОД ШТИФТ ГОТОВЫЙ ШТИФТ/В «П0ДТ010ВМ  ДИСТАЛЬНЫЙ КАНАЛ  КОМПОЗИТ. АМАЛЬГАМА. ВРЕМ ПЛОМБА
	ПР 30		ЛЕВ					КОНСУЛЫ ТЕСТЫ		ЛЕЧЕНИЕ КОРН КАНАЛОВ  АЕ РЕ МЕ			ХИРУРГИЯ СА(ОНЙ	
	СТРАХОВОЙ ПОЛИС «РИЯ ДАТА				КОЛИЧЕСТВО	ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ	ДАТА	день	ВРЕМЯ		ПРОЦЕДУРЫ	РЕНТГЕН		ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
	СЕРАХ ПРЕД ОГОВОРЕНА ДАУНЕ Г													
	% ПОКРЫТИЕ													
	ПОДТВЕРЖДЕНИЕ													
	ПОДПИСЬ ФОРМЫ													
	ПАЦИЕНТ ПРОИНФОРМИРОВАН													
	ЧАСТЬ ОПЛАЧЕННОГО. ПАЦИЕНТОМ													
	СТРАХОВКА ВЫСЛАНА													
Имя	ЛАГА				ПРИМЕЧАНИЕ									ПОДПИСЬ
	МЕС	ЛЕНЬ		ГОЛ										
	2	14		04	ПАЦИЕНТ УБЕДИТЕЛЬНО ПРОСИТ ПОСТАВИТЬ ЕМУ ЛИТУЮ МЕТАЛЛИЧЕСКУЮ КОРСИКУ КАК МОЖНО РАНЬШЕ ПИСЬМЕННОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ НАПРАВЛЕНО ДОКТОРУ, СДЕЛАВШЕМУ НАЗНАЧЕНИЕ									Е2
														
														
														
														
														
														
														
														
Фамилия														
														
														
														
														
														
														
														
														
РН5ТИАМЕ

оемтлс Н1ЯТОНУ:

СН1КР СОМРСА1НТ

ЕА5ТМАМЕ	АСЕ
5 СО	чь

Сгии)п	аы, У'Цуьг. рат Ъ*аап Г\м.	~ РТ'ПЛППаР

ТУН йДИ, НеаТ> г>71л/апиК-И<и/1П0 1И<гЛу</« ГВ/_ роли,__________'______________г

8ГМРТОЖЗ ] ЕосаМоп	сягопоюду	Оману АНосЫВу I	РгЮг Тх	1п)1|а1з Ог Ь

1<У

। ’поГ

1оса112ед ге^ней

!опз1апГ> гпощвд1агу
ПТТ7ТТ№п1/Иишпг1П(Г')



51еаоу

еп1агд1пд

осса81опаГ

зроптапооиБ
ргоуокед


ЬШлц
< *сбеу/1пд2

Ьеаб роз I Иол
ас!МГу
Нте о! дау

ра1раиоп
тал1ри1а!1оп

Тх гейогаИуе

етегоелсу

нет

Тез

1ЮР1СА1. Н1ЯТОКУ

Нвай СошМоп

влдИа
сото па гу
змгдегу
расетаквг

НЬвигпаНс Н»*ег / Мигпии
Нурепеп$1ол / С1гси1а1огу
1п1тцпо5иррга$5юп

Апор1а/В1мй1ло

*01аЬе1е$^К1длеу
ТТРЗТШТ/Иуег
Н гре$
ТПуго1б/Ногтопа1
Азтта / НехркаКну
Шсев / Р1ДС511 уе

СИМСА! ЯНОЖС5

МИШ»,

НеаЛасЬез

ЕрИерзу 1 ЕаИто	АЛего1ез
^1пи54Л53ЕНТ	рел1сШ1п / апШоисз
□йисота / №ш1	а5р1г!п / Ту1епо1
Мел!а1 / №ига1	соОшпе / лагсоисх
Титог / Иеор1а5гп8  А1С0110115ГП / АдШсйопз	1оса1 апез11»1к:
1п(еС1Юи5 01843505	(  Уопогеа! ОДвазе	Та1ех^>

Рсп1а105

Ргедлал!

Несен! Нозр Орвга1юп

Стел! Мей1са1 ТХ
МеФсаИолБ

8х Рге-Тх

8х Ро8»-Тх

пог Мей I РгоЬ

то

Тех

тоотн

ЕХАМ1МАТЮМ |	РА0Ю6НАРН1С		С11И1СА1				01А6И08Т1С ТЕ8Т8					
Тоо№	АПасЛтеШ Аррага1из	Т<ю1И	5о!( Пззиез		Тоо1И !	1К	11	^(7			
№11	РР|_ прегра!  ^РР1 »)1СкепеСГ> а)уео1аг Ьопе. УУ№	УУМ1	луумГ)		репо		и/ии	клии			
саЛез		Й15со1ога11ол сапез ри!р ехрозигв	ехгга-ога1 $шетпд  тга-ога! зиеНтд з1лиз 1гас1		тоЫйу	Ц/ИС	Н/И1-	КМ Г-			
^г^зГога!1'6гг>	, .  (Ыс^сЯкт) И1<,51а1					регсизз!оп	и/и с	4-	КМ С-			
	ЛгИизе 1иселсу	рг!ог ассезз	1утрйайелора!!1у		ра(ра1!ол	и/иь	и/пи	и/у)1-			
гезогрИоп	с1гситзспЬей (иевлеу	аПлИоп / аЬгазюл !гас!иге  ^ёз1ога|1оп)	1ма репо		СОЙ	и/ии	-н-н				
ГгасШге рвгТогаПоп / <Ыа(1ол рПог ЯСТх/НСР $ерага1еЛ тзиитеш	гезогрпол				1101	Ц/У)С-		к/И1_			
	ар!са!	ата!дат			ЕРТ						
	1а(ега| ЬурвгсетепЮ51з оз1ео$с1егоз13 реЛо	сотрозйе д1азз юлотег 1п!ау / оп)ау	м			0	Ы1е / сЬеш1пд	и/чс-	-н-	И/ЧГч			
сала! оЬзКисИол			3	3	йа!е.	аЬч-/б’1					
роз!/Ьи1К1 ир		!егпдогагу		П	Ьтих!зт Увз у/ по							
орел арех		^СГОУУП^ аВППП^Г		X	тдЫдиагЛ уез IX		по		1тИа!з	Азз1.			Ег_

оиамоых реирае
№11
геуаз!Ые ри1р1|15

'ТИПВв
рЛог НСТх/НСЕ

РЕН1АР1САЕ.

' 'МЛ._________________

15си1е ар!рр! ррпоЛопяв^

аси!е ар!са1 аЬзсезз

сЛгоп!с репарюа! тИаттаиоп
рЯовл!х аЬзсезз

. оз1еозс1егоз15____________

ЕТЮЮСУ

й1ора№(с
мНрз

Деуе1ортеп|а!
з!пи5111з

>газ!оп

Кайта
репойома!
оИПоЛолЯс
рпог НСТх
1п1еп1гопа1
зуз1епис

РН0СН0818		
ЕК10000МТ1С	РЕШОООМТАЕ	НЕ8Т0ААТ1УЕ
(ТауогаМо'')	С?ауо7аЫе	^ТаУОГаЫе
щгёзйопавТе роог 1тарв1е$5	дПкиигиВТе роог Поре1езз	лпгсЛютагЯе роог Гюре1е$5

РТ С0К80ЕТ

Ехат1па1юп Гтйпдз ь-'' Репойоп1а181а!из ^хТгасШге |«х5игдегу ^ХРгодпояз Ке1егга1
^•Тгеа1тел! Р1ал (/Аез1огаПол _____________________01зсо!ога11ол 4г<^еса11 |^Сопзеп|Еогт 1пЦ1а1з Ог-5

ТНЕАТМЕЯТ				С0«8		РНЕ ТНЕАТМЕНТ				С1ЕАЯ1МС / 8НАР1М6									овтинАтюы							8ЬА6						Ах								
ОАТЕ				О.	о	3 о	О  СС	о  &	О о	<л 3  СО	I о.	2 3	СЛ аз	га с	т сэ о	а> ц=  «л	о & о	Е  <и	си О	<и  го ш сл	аз	сл о о.	ш  о. СЛ  сл о	=> сЬ	Е о>	О «о	и-	с о  сл Е а» а	с= о  я  "О а. сл  о	СЛ аз  8	СС сП	СЛ &  3	и  О хз  «X	см X О  3	Й- СС  >с	г  1  1 О	3 А	ш Е  3  «3 ь—	3 е  о  О	ГП с!ч1гзйе ши
то	бау		уг																																					
			(91																				4-	а	[с		А	?г	0Г	1€	г									
																								(7																
																																								
																																								
																																								
																																								
																																								
САЫАк		НЕЕ			Е1ес			ХАау			Аб|			Е!ла1			Эге			Ах 0а1е			МЕО1САТ1ОИ							ОО8Е О18Р						!№ТА				
В Е																				2Н-101			Т^цр^о-рп													1 Чр				
Ь Р																							Г ’							X						ч п				
МВ																	0.Е													X						ч к				
МЕ																																X						ч ь				
ОВ					Й|.(7												ха.													X						ч я				
РЕ					^С)									-																X						ч я				
Л6(АЫ

Абе (АВУ)

Доступ (А«е»5)

Аналг. (Апа1д.)

Апина (Арко)
8 1)

Канал (Сапа!)

Тампон (СоТ(оп)

ЭНДО(ЕМОО)

ЭОД(ЕРТ)

Адр (Ерш)

Оконч файл (Е1па1)

Г.Г.Б. (6.6.8.)

Г.ПЛб.Р.)

Р.иД (1&О

Менн. Ансст. (Е.А. огТоса!)

В иД. (0.0.)

Парод. (Репо)

Штифт (РОМ)

Пт. (Р1)

Пулы™ г (Ри1рес)

РД. (КО)

Вывед. иток (НеНосс)
Реторбц. (Несогр)
Ретро. (КеТто)

С/Ш (5/К)

Сер. обр. В (|(е)

ЕД (ОД

К.Ц.(5еа1ег)

Обтур. (Те((1.)

Врем. Пп. (Тетр)

Тест ф (Тея)
6п/н(т)

У/К

 .антибиотик

я абсцесс

= ткдодонтмческии доступ

- анальгетик

алимотктомия

весоановление кулыи под коронку

выявленный канал, который был очищен и сформирован

в пульпарной камере между посещениями помещен ватный тампон
нтлодонтичсское лечение

эпок троодон гометрия

адреналин (тлмнефрин)

последний файл

а бор Гейтс Глиддена

тупаперча

разреши дренаж

местный анестетик

вскрытие и дренирование

пародонт

лреформированныи штифт, культовая вкладка. свстопрободлщии штифт

пациент

пульп ИСТОМИН

коффердам

выведение ис окклто тии,

реторбция

ретроградное пломбирование

снятие шва

- серийная обработка файлами

= страховка на одно лицо или на два лица

= вид корневого цемента

= техника обтурации канала

= временная пломба

= проверочный файл

=внорме/в пределах нормы

= использование страховки предварительно разрешено? Да или Нет

Рис. 10-7 Расшифровка с тапдартных сокращении

мет рассмотрения комитетами по экспертной оценке и,
(3) предмет для вы юна и суд юсударсгвепной лпцснн)
оиной палатой или учреждениями но дисциплинарным
разбирательствам. Сот веге) пенно, неполные или про-
павшие таннсп мо) у г стать причиной не только нривле
чепня стоматолоы к гражданском ответственности за
профессиональную халатность, по и к уголовной ответе
твенностп за правонарушения, такие как мошенничество
при страховании.,‘1'

Ложные требования

Выполнение и выставление счетов ш ненужное эндодон-
тическое лечение, такое как профилактическое эндодон-
тического лечение перед нокрьп нем любого туба корон
кон — пример врачебного мошенничества. 11[>п обработке
шггакт11О1 о губа под коронку бе г искры। ня пульны, перо
ягность того, что потребуется эндодонтическое лечение,
составляет прш>лнз|1гелы|о 3%. Поэтому выполнение
профилактического эндодонтического лечения у ос таль
ных 97% пациентов является ненужной процедурой и ечн
тается мошешшчес гном Необоснованно широкий объем
лечения также нарушис. клятву [ нипокрага Рппши! нон
посс1с (что значит т данное — не навреди--, ла I.).

Федеральный закон о ложных требованиях прсдусмат
ртпые! как । раждапско правовое, । ж и общее наказание
в виде возмещения убытков в тройном размере, штрафов

и оплаты услуг адвоката за мошенническое составление
счетов но правительственным иро|раммам, таким как
С1|ашри.ч (гражданская программа унификации услуг в
медицине и здравоохранении ) или МееКсаге. 11ри исполь-
зовании почтового ведомства (11ПЛ для подачи ложного
требования присуждаются штрафы в размере от 5.000$
до 10 01)0$ по каждому иску Если произведена мошей
ническая подделка фактов хоть в какой-то части предъ-
явленного к оплате лечения, даже самой малой, это счи-
тается нарушением. Убедительные доказательства мо-
шеннического намерения не требуются Халатная не
брежноеть в точности оформления представленных дан
ных — что все. что необходимо для получения федераль-
ного осуждения в уголовном порядке или дика тагельства
гражданского правонарушения

Преднамеренное уничтожение или искажение
документов

Преднамеренное уничтожение или искажение докумен-
та — что гражданское правонарушение, в котором пре-
ступник переделывает, изменяет или гамепяс г стомато-
лог нчеекие записи, с целью одержать победу в граждан-
ском судебном процессе. Лучше проводить защиту но
делу о халатности стоматолога, имея недостаточные за
писи, чем измененные (т.е фальсифицированные) запи
си. В нротпппом случае, присяжные могут прийти к вы
воду, что врач деист повал с умыслом, а не по недосмотру
не смог внести необходимые записи.

I (змспспне записей может повлечь за собой лишение
лицензии, дисциплинарное наказание нлн штрафные
убытки и виде пака ыпияза обман Компания Тексако 1а-
платила рекордный штраф и 176 миллионов долларов,
когда была обнаружена магнитофонная шнись руководя
щего звена компании, доказывающая планируемое уннч
тожеппе документов, свидетельствующих о двскрнмн
пацншшой практике при приеме на работу Кроме того,
против руководства компании Тексако было возбуждено
уголовное дело за препятствие правосудию

Цифровая репггепо1 рафия имеет ря । преимуществ,
пос юридической точки зрения является недостоверной,
так как цифровые снимки можно и 1Мсш1ть н । компыоте
ре.,|<” 1(о этому цифровые снимки должны быть раснеча
таны с жесткого диска и датированы чернилами, чтобы
продемонстрировать информационное основание, при-
мененное врачом в ходе принятия дна) носыги скнх и ле
чебных решений Это также ыщпщает от неполадок в
компьютере, таких как поломка дисковода, сбои эЛект
роннтапия. компьютерные вирусы, и ошибочное удале-
ние опера юром

111МСШ икс тапнеен может быть обнаружьно экспер
тамп-графологами но документам. ко юры. определи
ют сроки чернильных записей, исследую! водяные та-
ки па бумаге или используюI приемы и (учения в цифра
красном и 1Лучепнн для установления фаыа дополнении
нлн удалс пип шпнеен включая прсдшсс I ковавшее с гн
ранне иырианные с границы, оставшиеся отпечатки при
переписывании одной с । раннцы поверх ц»у । он

( ели врач сделал ошибочную 1311110.. при после- 1ую
щей коррек! нроикс информации он должен еоо.нш । ьдру
|ую. более позднюю лату Например

1'2 К) 01 — I (роба на горячее, холо июе и перкуссию
отрицательная
13-Ю-01 - Исправление записи за 10-12-01. Должно
было быть за писано:

Проба на горячее, холодное и перкуссия слабо поло-
жительная. Рекомендуется провести повторную оцен-
ку через 24 часа, а также проверить жизнеспособность
пульпы. Посещение назначено на 13-10-01 па 9:00 утра.

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Предупреждение врачебных ошибок

Хороший стоматолог тщательно ведет записи в истории
болезни. Записи в истории болезни представляют собой
единственное наиболее веское доказательство, которое
врач может представить в суде для подтверждения того,
что оп точно поставил диагноз и назначил правильное
лечение.

Предупреждение — цель современной стоматоло-
гии. Эндодонтическое лечение, выполненное надлежа-
щим образом, в пределах стандарта оказания помощи,
не только спасает зубы, но и помогает предотвратить су-
дебный процесс за профессиональную халатность. Таким
образом, эндодонтические принципы, когда они правиль-
но применяются, защищают как врача, так и пациента.
Благоразумная осторожность уменьшает риски, связан-
ные с небрежной эндодонтической терапией.

Стандарт оказания помощи

Добросовестная эндодонтическая практика, как показы-
вают судебные процессы, это стандарт оказания обосно-
ванной помощи, которую, как требуют юридические за-
коны, должен выполнить лечащий врач. Стандарт ока-
зания помощи не требует совершенства; вместо этого,
правовой стандарт — это тот разумный уровень навыков,
знаний, или оказания помощи, которым обычно облада-
ют и который применяют на практике стоматологи при
апало! ичных обстоятельствах.

Хотя стандарт оказания помощи — гибкий стандарт,
который приспосабливается к индивидуальным видоиз-
менениям в лечении, его объективная оценка основана
на том, что должен делать рассудительный врач. Разум-
ное поведение является законодательно требуемым ми-
нимумом надлежащего оказания помощи. Дополнитель-
ные превентивные шаги, которые позволяют подняться
над этим минимальным уровнем здравомыслия и достичь
высот идеального оказания помощи, являются похваль-
ными, но не предписываются законодательно. Однако
благоразумные врачи должны всегда стремиться достичь
более высокого уровня оказания помощи, чем минималь-
но необходимый. Первоклассные врачи всегда стремятся
делать все наилучшим образом и оказывать эндодонти-
ческое лечение согласно наивысшему стандарту.

Помощь, гарантированная фондами здравоохране-
ния, и Стандарт оказания помощи Грамотные врачи (а
не страховые компании) устанавливают стандарт ока-
зания помощи. Третья сторона, оплачивающая лечение,
может ограничить размер компенсации, но не может ог-
раничить доступность качественного оказания помощи,
рач обязан, действуя в интересах пациента, обжало-
вать решения страховых компаний об отказе в оплате ле-
чения, и в некоторых штатах пациенты имеют защиту от
ответных мер со стороны страховых компаний. Врач, ко-

торый подчиняется(беспрекословно) ограничениям, ус-
танавливаемым третьей стороной, оплачивающей лече-
ние, когда стоматологические выводы диктуют иное, не-
сет основную ответственность за здоровье пациента.

Хотя страховые компании нс устанавливают стандарт
оказания помощи, они могут ограничить размер страхо-
вого пособия па лечение зубов. Поэтому стоматолог обя-
зан представить пациенту полную картину состояния его
полости рта, несмотря на лимит страховой компенсации.
Таким образом, пациент может выбрать, платить ему из
своего кармана или отказаться от лечения, не вошедше-
го в страховку. Информированный выбор фактически нс
является информированным, если врач не предоставляет
пациенту информацию обо всех обоснованных вариантах
лечения и альтернативах.

Если страховые компании не включают в страховку
эндодонтическое лечение или ограничивают его только
некоторыми клинически неотложными состояниями, то
добросовестный врач должен обеспечить согласие паци-
ента, основанное на получении полной информации, как
с юридической точки зрения, так и с этической, если аль-
тернативой удалению зуба является эндодонтическое ле-
чение. В Билле о правах стоматологического паци-
ента калифорнийской стоматологической ассоциации
имеется следующее указание для пациентов: «Вы име-
ете право требовать, чтобы Ваш стоматолог представил
все варианты лечения, независимо от размера страхового
покрытия или стоимости».32

Врач может согласовать с агентами фондов здравоох-
ранения (НМО) предоставление скидки на стоимость ле-
чения, но он никогда не должен снижать качество оказа-
ния помощи. Эксперты и суд признают только один стан-
дарт оказания помощи; они не снижают стандарт и нс со-
здают двойной стандарт на лечение по сниженной стои-
мости фондов здравоохранения (НМО). Повышение при-
были не должно достигаться в ущерб качеству.

Апелляционный суд штата Иллинойс счел, что вра-
ча можно было привлечь к суду за нанесение ущерба па-
циенту, в результате того, что врач не сообщил пациен-
ту условий договорного соглашения с фондом здравоох-
ранения, которые финансово поощряют минимизацию
диагностических процедур и выдачи направления для
обследования специалистами. Суд признал ответствен-
ность врача за не раскрытие пациенту этих видов финан
сового поощрения в качестве ясной причины нарушения
попечительских (фидуциарных) обязанностей В сво-
ем заключении суд процитировал этическое заключение
Американской медицинской ассоциации, которое конс-
татировало, что врач обязан гарантировать, что пациен-
ту известно о финансовых методах поощрения, которы-
ми страховые компании ограничивают диагностические
процедуры и варианты лечения.

Организации, контролирующие оказание помощи, ис-
пользуют различную стратегию для оказания влияния на
стиль деятельности провайдеров медицинских услуг. Од-
ним из наиболее спорных методов является использова-
ние финансовых стимулов, направленных на ограничение
выдачи направлений к специалистам. Подобные финансо-
вые поощрения обычно выплачиваются в виде бонусов из
фондов избыточного риска, субсидируемых за счет «утаи-
вания». Эти суммы вычитаются из базовых платежей про-
вайдера первичных услуг или резервируются согласно ус-
ловиям договоров, по которым провайдер оказания помощи
принимает на себя финансовый риск. Такие бонусы базиру-
ются па принципах ограничения выдачи направлений.-1’

Действия, которые оттягивают утверждение плана
лечения, приводящие к эндодонтическим осложнениям
или состояниям, иеноддающимся лечению, могут нов
лечь юридическую ответственность.11-’ Однако страхо-
вые агенты фондов здравоохранения ИМО обычно возра-
жают, что Закон о пенсионном обеспечении (ГН18Л) от
1974 г. прекращает в приоритетном порядке иски по го-
сударственному праву о стоматологической халатности
против организаций, управляющих медицинскими стра-
ховыми пособиями, в соответствии с Законом о пенсион-
ном обеспечении (Е1?1ЬА), и перекладывает любую вину
на стоматолога или провайдера. Прецедентное право
привело к смешанным результатам в отношении ответс-
твенности страховых агентов, по в случае если суды бу-
дут продол жать освобождать от ответственности страхо-
вых агентов ЕР18А, может вмешаться Конгресс.

Страховым системам, основанным па подушевом фи
нансировании, внутренне присуще стимулирование не-
полного лечения, задержки или препятствия лечению и
доступности оказания помощи. Для стоматолога, труд
которого оплачивается по принципу подушевого финан-
сирования, пациент может восприниматься как угроза
получению прибыли. Таким образом, подушевое финан-
сирование создает стимулирующие механизмы, которые
могут превратить стоматологов из защитников пациен-
тов в противников пациентов.

Хотя стоматологи похожи па двойных агентов, кото-
рые служат двум хозяевам (т.е организациям, контроля
рующим предоставление медицинских услуг в лице стра-
ховых агентов и пациентам), в соответствии с законом
стоматолог должен в первую очередь защищать интере-
сы пациентов. Если страховой агент откажет в требуемой
медицинской помощи, стоматолог по закону обязан об-
жаловать решение для защиты здоровья пациента.1

Добро пожаловать в двадцать первый век Хотя это вы
годно страховым компаниям, успехи в отказе или ограни
пенни выплат по страховым пособиям породили эру не-
довольных пациентов и разочарованных стоматологов.
Поэтому врачи должны защищать пациентов от разо-
чарования вследствие ограниченных страховых выплат
по страховым пособиям, объясняя, что хотя поставщики
страховых услуг определяют размер покрытия по стра
ховым полисам пациентов, они не устанавливают стан
дарта оказания помощи. Стандарт медицинской помощи
устанавливается добросовестным стоматологом незави-
симо от большой или маленькой величины покрытия по
страховому пособию пациента

Формулировка стоматологической халатности

Стоматологическая халатность — определяется как на-
рушение стандарта оказания помощи (т.е. действие или

отсутствие действия, которое добросовестный врач щ
допустил бы в подобной ситуации). ’ Халатность прнрав

пнвается к недобросовестности
ти.12 Злоупотребление служебп

или нсвнимательнос-

ым положением — ос-

новополагающий термин для такой профессиональной
халатности Врачебная халатность происходит но двум
причинам:

Нерациональные действия стоматолша вследствие
недостаточности образования или навыка.

2.	Несмотря па достаточное образованно, навык и посто-
янное обучение, врач действует недобросовестно, пли
неблагоразумно бездействует.

Одно простое испытание позволяет определить, явля-
ется ли данный результат лечения следствием халатнос-
ти. 1(еобходнмо задать следующий вопрос была ли обос-
нованная возможность избежать данного ре (ультата ле-
чения? Если ответ будет «да», вероятно, это халатность.
Если ответ «пет», вероятно, это несчастный случай, про-
изошедший, несмотря на оказание помощи наилучшим
образом.

Примечание все многообразие примеров халатного
эндодонтического лечения не включено в эту главу, пос-
кольку просто не хватило бы места описать все несмет-
ное разнообразие инцидентов злоупотребления служеб-
ным положением. Отдельные примеры достаточно на-
глядны.

Многоуровневые стандарты

Правило многоуровневых стандартов, которое предус-
матривает различные стандарты оказания помощи для
различных сообществ в записи мости от местоположения,
быстро устаревает. Возникшее в девятнадцатом веке, это
правило было введено как подтверждение ратличий, су
шествующих между городскими и сельскими сообщест
вами в отношении условий, обучения и оборудования.3

Общей тенденцией в стране в настоящее время явля-
ется переход от местного стандарта к общегосударствен
пому стандарту, по крайней мере для врачей общей нрак
тики. Для специалистов в области эндодонтии примени
ется национальный стандарт оказания помощи, с учетом
того, что Совет Американской ассоциации эндодонтии
(ЛАЕ) является но своим масштабам национальным со
петом.3 Так как эндодонтическая литература публикует
ся па национальном уровне, идет постоянный прогресс в
области обмена информацией через Интернет, существу
ют постоянные образовательные курсы и имеется доста
точно доступная возможность перемещения но с гране, в
общем не существует неравенства между эндодонтичес-
кими стандартами маленьких и больших городов.

Врач должен обеспечивать надлежащее качество ока
запия эндодонтической помощи пациенту, нс швпенмоот
места проведения лечения. Вместо того, чтобы концен-
трироваться па различиях стандартов для различных
групп населения, следует обратить внимание на более
важные вещи, такие как совершенствование шапин в
отношеннн прогресса в области эидодопз пческого лече-
ния, при помощи продолжающегося обучения н неволь
зованпя улучшенной диагностики и техноло п 1секои ос
нащеиности

У правила многоуровневых стандартов имеются два
главных недостатка. В малонаселенных районах стома
тологп могут отказываться давать показания в качестве
свидетелей-экспертов против других местых стомато
логов. Также правило множественных стандартов но «во-
ляет небольшой । руине стоматологов в данной местнос-
ти устанавливать местные стандарты ока ьншя помощи
ниже, чем тс, которые, на основании закона, предьявля
ются крупным городским районам. Литература дос1уи
на для всех врачей, в печатном или электронном виде че-
рез Интернет Кроме того, врачи иерее 1жают па большие
расстояния, чтобы посещать курсы. Поэтому, тот факт.
Рис. 10-9 Рентгенограмма специалиста по эндодонтии демонстриру-
ет транспортированный канал.

Рис. 10-8 Рентгенограмма стоматолога общей практики указывает на
полноценное эндодонтическое заполнение пространства корневых
каналов

что врач работает в сельской местности, не является оп-
равданием его невежества.

Стандарт оказания помощи: стоматолог
общей практики или специалист в области
эндодонтии

Врач общей практики, выполняющий лечение, которое
обычно производится исключительно специалистами,
например апикальную эндодонтическую хирургию, па-
родонтальную трансплантацию или операцию удаления
полностью ретенированных зубов, должен оказывать по-
мощь на уровне профессионального стандарта.2,1-25 Что-
бы избежать оказания помощи ниже профессионального
стандарта, врач общей практики должен направить паци-
ента к специалисту, а не выполнять процедуры, которым
он не был обучен, и которые не входят в его компетенцию.
Существует три уровня клинического мастерства: (1)
компетентность или начальный уровень, (2) опытность и
(3) мастерство Способность «осознавать степень своей
некомпетентности» является важной особенностью лю-
бой добросовестной, нравственной деятельности.46

Приблизительно 80% врачей общей практики в Со-
единенных Штатах Америки выполняют некоторую эндо-
донтическую помощь Эндодонтическая экспансия в сфе-
ру деятельности врачей общей практики может быть свя-
зана со следующим (1) в настоящее время на стоматоло-
гических факультетах преподают усовершенствованные
методы формирования корневых каналов и улучшенную
технику пломбирования (т е. вертикальной конденсации)
корневых каналов; (2) постоянные образовательные кур-
сы; и (3) существен ное усовершенствование медицинско-
го оборудования, состоящего нз приборов, инструментов
н материалов, доступных для стоматологов

Более высокий стандарт оказания помощи
специалистами в области эндодонтии:
расширенные обязанности в области
диагностики и лечения

Специалисты в области эндодонтии, обладают более вы
соким стандартом навыка, знаний и оказания помощи,
чем стоматологи общей практики.5 Специалисты уста
навливают стандарт общепринятого эндодонтического
лечения. Поэтому, если стоматолог-терапевт не может
оказать помощь в соответствии со стандартом, он должен
направить пациента к специалисту по эндодонтии.25-24

Специалист в области эндодонтии не должен забывать
о своем общем стоматологическом образовании Несмот
ря на то, что для специфических процедур пациента мож-
но направить к другому врачу, специалист по эндодонтии
нс должен игнорировать биологические принципы, при-
сущие полноценному общему лечению. Специалист так
же несет ответственность, когда полностью полагается
на информацию переданной карты или рентгенограммы,
предыдущего стоматолога, если диагноз или терапевти-
ческие рекомендации оказываются неправильными или
в переданной карте неправильно указан зуб, подлежа-
щий лечению. На рис. 10 8 представлена рентгенограм-
ма, сделанная стоматологом общей практики, на кото-
рой видно полноценное пломбирование корневых кана
лов, однако, па рис 10-9 демонстрируется рентгеновский
снимок, выполненный специалистом, на котором показа
на деформация в виде транспортации капала. Различия
объясняются качеством рентгенограммы и угловой про-
екцией съемки

Без проведения самостоятельного обследования, спе-
циалист рискует совершить диагностическую ошибку, что
приведет к неправильному лечению. Для предотвращения
диагностических ошибок и неправильного лечения требу-
стся точный медицинский и стоматологический анамнез, а
также клиническое обследование (не только определенно-
го зуба или зубов, а состояния всей полости рта). Очевид-
ные проблемы, такие как поражение слизистой оболочки
полости рта, заболевания пародонта, множественный ка-
риес должны быть отмечены в карте, и нужно решить есть
ли необходимость в направлении пациента на дальнейшее
обследование, тестирование или консультацию

Рентгенограммы, полученные от предшествующего
стоматолога, следует проанализировать для оценки пол-
ноты, четкости и диагностической точности. Специалист
по эндодонтии должен сделать новые снимки для опре-
деления статуса до начала лечения, а предыдущие сним-
ки стоматолога общей практики использовать только для
динамического сравнения. К сожалению, предыдущий
врач может умышленно передать вместе с направленным
им пациентом снимок, сделанный до лечения, а нс снимок
после своего вмешательства, отражающий перфорацию
или сломанный файл Это может произойти если стома-
толог общей практики пытается скрыть небрежно вы-
полненное им эндодонтическое лечение или попытается
перенести свою вину за неумелую работу на специалис-
та. В этом случае специалист получит ценный урок о не-
обходимости выполнения собственных диагностических
снимков перед проведением лечения, вместо того, чтобы
полагаться исключительно на рентгенограммы направ-
ляющего стоматолога.

Неудовлетворительная гигиена полости рта может спо-
собствовать заболеваниям пародонта. В таких ситуациях
эндодонтическое лечение будет подвергаться риску, если
связанная с зубом патология пародонта, а также сам зуб,
подвергающийся эндодонтическому лечению, не будут на-
ходиться под контролем пародоптоло)а. Направление к
пародонтологу может также бытьнеобходимодо или одно-
временно с проведением эндодонтического лечения

Подводя итог, специалист должен выполнять следу-
ющее:

I Регистрировать любое дополнительное требующее
внимания медицинское или стоматологическое состо-
яние в зоне проведения эндодонтического лечения

2 Предпринимать независимое обследование области
лечения и составлять свой план лечения, не полагаясь
исключительно на предшествующего стоматолога

3.	Выполнять полное стоматологическое обследование
(по крайней мерс рентгенографию) полости рта паци-
ента.

4.	Оценить статус и прогноз соседних зубов и зубов-ан-
тагонистов.

5	Сообщить врачу, давшему направление на лечение, и па-
циенту о результатах соответствующего обследования.

Общепринятое оказание помощи означает
благоразумное оказание помощи

Обычно под приемлемым лечением подразумевают
(вне юридического контекста) «отсутствие превосходно-
го качества» или «посредственное, либо среднее качест-
во» 12 Однако, согласно описанию, приведенному в кон-
тексте халатных действий, приемлемое оказание помощи
приобрело техническое правовое определение, несколь
ко отличающееся от его обычного значения В юриди-
ческом словаре Блэка, 4-ое издание, описание приемле-
мой помощи выглядит как: «обьсм помощи, являющий-
я привычным для использования и применения лицами

с общепринятым уровнем заботливости и практичности...
те благоразумная помощь».

Адаптируя такое различие, суды дали определение
приемлемому оказанию помощи, как «такой обьсм помо-
щи, которая может быть оказана здравомыслящими ли-
цами при обстоятельствах данного дсла».ь Это прирав-
нивается к разумному и практичному оказанию помощи,
осуществляемой лицами, обладающими общепринятой
практичностью в аналогичных случаях.7 Такая помощь
не является экстраординарной или идеальной помощью.

Хотя требуемый от профессионала стандарт не может
быть только стандартом наиболее высококвалифициро-
ванного практикующего врача, он также не может ограни
чиваться уровнем среднего представителя данной профес-
сии только потому, что те, кто обладает ниже, чем средним
мастерством, тем не менее могут быть компетентными и
квалифицированными.'’ При таком нелогичном определе-
нии среднего уровня половина всехдантистов сообщества
автоматически получили бы низкую оценку и с юридичес-
кой точки зрения стали бы считаться халатными. Цитата
из выступления по одному делу: «Нам нельзя объединить
в один общий класс шарлатанов, молодых людей без нрак
тики, пожилых, которые ушли из практики, хороших и са-
мых лучших и составить из них что-то среднее».'*

Общепринятая практика или халатность

Общепринятая практика может являться подтвержденн
ем стандарта оказания помощи, но это не единственный
определяющий фактор Ьолее того, если общепринятая
практика основана на халатности, это не считается пра-
вильным (хотя является общепринятой практикой боль
шинства стоматологов)"* Скорее, благора1умпый прак-
тичный стоматолог олицетворяет стандарт оказания по-
мощи, а не средний или посредстве шыи практикующий
врач. Например, большинство стоматологов не проводят
микробиологическую проверку каналов подачи воды в
стоматологической установке, вопреки рекомендациям
АЦА.2" Однако, осмотрительные клиницисты все еше
следуют этой процедуре.

Типичными примерами халатного поведения стомато-
логов и гигиенистов являются следующие:

•	невыполнение зондирования и регистрации глубины
пародоптальных карманов.5

•	невыполнение диагностической рентгенографии
должного качества и-74

•	отказ от направления пациента к специалисту для вы-
полнения сложных процедур."

•	соблюдение принципов асептики, таких как работа в
резиновых перчатках в маске.***

•	неиспользование коффердама при эндодонтическом
лечении.12

•	игнорирование установки и периодической провер-
ки клапанов в стоматологических установках, предо-
твращающих обратный ток воды и перекрестную ин-
фекцию.

•	невыполнение вспомогательно! о температурного тес-
тирования пульпы в ходе диагностики заболевания
пульпы (см главу 1 ).'"-

•	продолжение использования де гинфектантов па осно
ве четвертичных аммониевых соединений, для предва-
рительной очистки н/или дезинфекции поверхностей в
кабинете.
Просто потому, что большинство клиницистов сооб-
щества используют определенные методы, это не дела-
ет их стандартом оказания помощи, если они не являют-
ся обоснованными или благоразумными.13 В конечном
счете, суды определяют, что является, а что не является
обоснованной стоматологической практикой, учитывая
имеющиеся стоматологические знания и оценивая риски
и преимущества определенной процедуры.

Закон не требует безукоризненного оказания стомато-
логической помощи." Вместо этого, юридическим крите-
рием определения соответствующего поведения являет-
ся то, что мог бы сделать благоразумный практикующий
врач при таких же или аналогичных обстоятельствах, не-
зависимо от того, насколько много или мало врачей соот-

ветствует такому стандарту.

В одном судебном деле утверждалось, что диспансер-
ное обследование пациентов моложе 40 лет по поводу
глаукомы в штате Вашингтон не являлось обычной прак
тикон офтальмологов, поскольку случаи выявления за-
болевания составляли 1 на 25.000 пациентов. Тем не ме-
нее, Верховный суд штата Вашингтон, признал обвиня-
емого офтальмолога виновным по закону в халатности,
несмотря на обычную медицинскую практику.15

Невыполнение стандартных процедур пародонталь-
ного зондирования и заполнения пародонтальной карты

перед проведением эндодонтического лечения не может
иметь какого либо оправдания, независимо от того, мно-
го ли других стоматологов в сообществе действуют так
же. Преимущества тестирования состояния пульпы и па-
родонтального зондирования для обнаружения заболе-
ваний тканей пародонта существенно превышают фак-

тически отсутствующие риски, связанные с проведением
этих диагностических процедур. Защита может вызвать
гнев присяжных в ходе судебного разбирательства, если
заявит, что необходимая диагностическая или профилак-
тическая процедура «занимает слишком много време-
ни», при наличии медицинской угрозы стоматологичес-
кому или общему здоровью пациента.

Оценка научных данных

При оценке научного исследования, клиницист должен
помнить, что эпидемиологические данные о факторах рис-
ка не всегда эквивалентны этнологии. Таким образом,
эпидемиология не является синонимом этиологии. Науч-
ное сообщество никогда не полагалось исключительно на
эпидемиологию, как общепринятый метод оценки причин-
но-следственных связен, при попытке принять клиничес-
кие, медицинские или стоматологические решения Поэ-
тому клиницисты не должны рассматривать только один
класс данных в качестве окончательного доказательства
при проведении оценки Наоборот, врачи должны рас-
сматривать наличие любых связанных и сопутствующих
факторов в деле и оценить их влияние 5071 Это означает,
что индивидуальные особенности случая данного паци-
ента могут повысить или понизить риск для пациента, по
сравнению со среднестатистическими показателями.

Новые материалы и технологии часто вводятся быс-
трее, чем проводятся эпидемиологические и токсиколо-
гические исследования для оценки их потенциальных
рисков Академические медицинские центры испытыва-
ют сильное давление в отношении возмещения своих за-
трат на услуги по оказанию медицинской помощи, а так-

же предоставление медицинского образования выпуск-
никам Это приводит к необходимости искать дополни-
тельные источники дохода для финансирования их трех-
сторонней задачи по осуществлению обучения, прове-
дению научных исследований и оказанию помощи паци-
ентам. Сокращение расходов правительства на научные
исследования привело к тому, что финансирование боль-
шинства исследований производится, исходя из интере-
сов частного бизнеса (с коммерческими целями) 28С 1984
года политика журнала Ыеии Еп^1ап(1 Зоигпа1 о/МесНс1пе
заключалась в отказе от публикаций исследований, про-
веденных при финансовой поддержке производителей
лекарств. Однако, в 1999 г. редакция журнала призна-
ла противоречивость более, чем половины исследований
медикаментов, опубликованных с 1997 г.6а В следующем
году главный редактор журнала Еп^апс! Зоигпа1 о/
МесНапе заявил, что несмотря на привилегии в налого-
обложении и высокую прибыль, общественные интере-
сы не всегда учитываются. Необходим больший уровень
контроля общественного доверия к науке.

Хотя в настоящее время делается основной акцент на
методы доказательной медицины и стоматологии, боль-
шинство решений, принимаемых в клинической прак-
тике, не основываются на результатах рандомизирован-
ных клинических испытаний.51 Фактически, невозмож-
но провести исследование, чтобы проверить обоснован-
ность всех возможных вариантов назначений препаратов
пациенту. Многие терапевтические назначения настоль-
ко обоснованы, что проведение контролируемого иссле-
дования будет неэтичным; другие — настолько тривиаль-
ны, что даже не стоит тратить на них время или силы для
исследования. Врачи общей практики и стоматологи не
всегда используют на практике подтвержденные меди-
цинские или стоматологические методы лечения, даже
при наличии доказательств, полученных на основе ран-
домизированных клинических испытаний. Это происхо-
дит потому, что знание правильного ответа — это толь-
ко первый шаг в процессе адаптации новой методики ле-
чения. Многие практикующие врачи не будут использо-
вать новое лекарство только потому, что данные иссле-
дований подтверждают, что оно эффективно. Вместо это-
го, предпосылкой к использованию нового метода лече-
ния скорее является объяснение возможных механизмов
действия.

Однако, клиницистам не следует избегать использо-
вания определенных лекарств, если количество фактов
в поддержку их применения подавляющее. Когда резуль-
таты клинического исследования входят в противоречие
с широко поддерживаемой механистической моделью, у
многих врачей появляются сомнения относительно полу-
ченных в процессе исследований доказательств.'" Однако,
когда результаты, полученные в добросовестных клини-
ческих испытаниях, становятся настолько убедительны-
ми, что их больше нельзя игнорировать, разумный прак-
тик становится сторонником новой модели и отказывается
от ранее поддерживаемых концепций. Эндодонтия разви-
вается за счет опровержения старых идей Например, от-
сроченное удаление зуба, через несколько дней после раз-
вития обострения, с целью проведения антибиотикотера-
пии для подавления инфекции, больше не является обще-
принятой практикой. Скорее, незамедлительное удале-
ние, наряду с проведением необходимой антибиотикоте-
рапии, является на сегодня предпочтительным лечением.'1
Будьте осторожны с новыми устройствами, которые
были недостаточно исследованы. Например, исполь-
зование беспроводных фотополимеризаторов с высо-
кой интенсивностью («лампы быстрого старта») может
приводить к нагреванию вершины световода излучате-
ля и вызывать повреждение пульпы. Для полимериза-
ции композитов галогеновыми лампами первого поко-
ления требуется большее время отверждения, так как
их мощность 400-800 мВт/см. Плазменные лампы со-
кращают время отверждения, но их мощность состав-
ляет 2000мВт/см

Обследование После сбора стоматологического и ме-
дицинского анамнеза, регистрируют данные, получен-
ные на разных этапах клинического и рентгенологичес-
кого исследований. Предлагаемый в каждом разделе пе-
речень создает систематизированную форму, позволя-
ющую врачу регистрировать детали, относящиеся к ис-
тинному диагнозу Соответствующие характеристики
обводятся, и затем рядом делаются необходимые помет-
ки. Табличная форма позволяет легко записывать и срав
пивать данные диагностических тестов, полученных при
обследовании одного зуба в разное время, или разных зу-
бов, обследуемых в течение одного посещения. По воз-
можности для дифференцирования результатов диагнос-
тических тестов следует использовать индекс интенсив-
ности боли(т е., по шкале от 0 до 10) или классификацию
боли (т е., слабая +, умеренная + +, сильная + + +).

Диагноз Тщательный анализ суммированных данных об
следования должен привести к постановке точного диа-
гноза состояния пульпы и периапикальных тканей. В
карте обводятся соответствующие клинические состо-
яния и возможные этиологические факторы существую-
щей проблемы. Рассматриваются и анализируются аль-
тернативные пути лечения. Затем обводят рекомендуе
мый план лечения и прогноз намеченного курса лечения.

Обсуждение плана лечения с пациентом Пациенту не-
обходимо сообщить диагноз и получить его согласие с пла-
ном лечения до начала лечебных мероприятий. Консульта-
ция должна включать разъяснение возможных альтериа
тивных методов лечения и их целесообразность, а также
последствия лечения, включая риски при отсутствии или
оттягивании лечения, которые могут повлиять иа исход
планируемого лечения. Подобная беседа документально
оформляется путем простого заполнения контрольного
листа-перечня, подтверждаемого подписью пациента.

Лечение Все лечение, проведенное в определенный день,
регистрируется путем постановки контрольной галочки
(у!) напротив соответствующей категории процедур В
таблицу включены только наиболее часто выполняемые
лечебные процедуры. Описание редких процедур или со-
проводительные пометки о лечении вносятся от руки.
Каждое посещение пациента, телефонный звонок, элек-
тронное послание, и информация, переданная по факсу
(например, консультации с пациентом или другим вра-
чом) или корреспонденция (например, результаты био-
псии, письма о завершении лечения) должны датировать-
ся и фиксироваться отдельно в истории болезни

Индивидуальная длина корневых каналов регистриру-
ется (1) обведением соответствующего анатомического
названия и метода определения длины (например, рент-
генография или электронное измерительное устройство).

(2)занесениемдлины в письменном виде в миллиметрахи
(З)указанием ориентировочныхточек. В лечебной табли-
це под заголовком должны быть отмечены любое на-
значение, добавление или отмена препарата, с указанием
даты и вида лекарства (включая дозировку, количество и
инструкции по приему) В специальных графах отмеча-
ются периоды между приемами, их даты и результаты.

Суть халатности

Соответствие безопасности еще не означает должного
оказания помощи, поскольку правила требуют только
оказания минимальной помощи, а нс (обязательно) ра-
зумного объема помощи, или такой, которая в соответс-
твии с законом рассматривается как надлежащая по-
мощь.16 В положениях уставных документов и в правилах
безопасности может предусматриваться гражданская
ответственность за оказание помощи Например, пару
шение положений уставных документов в отношении ох-
раны здоровья может служить основанием для предполо-
жения халатности со стороны стоматолога.17 Хотя на су-
дебном заседании истец обычно должен нести основную
нагрузку по доказательству факта халатности, спорное
предположение о факте халатности перекладывает груз
ответственности предоставления доказательств на от-
ветчика при соблюдении следующих условий.

1	Произошло нарушение предусмотренных уставными
документами положений об охране здоровья, распоря
жений или правил общественной организации

2	. Нарушение привело к нанесению ущерба.

3	. Повреждение произошло из-за инцидента, на предо
твращение которого направлены положения уставных
документов, распоряжений или правил.

4	Пострадавший принадлежит к числу лиц, для защнть
которых были утверждены уставные документы, рас-
поряжения или правила ,в

Способность предвидеть необоснованный
риск

Каждая эндодонтическая процедура имеет определен
ную неизбежную степень риска. Стандарт оказания по
мощи требует, чтобы стоматолог избегал необоснован
ного риска, который может навредить пациенту Лечение
считается халатным, если благоразумный стоматолог нс
смог, предвидеть какой-либо необоснованный риск на
несения вреда пациенту. Нарушение принципов рацио
нальной эндодонтической практики повышает вероят
ность нанесения ущерба, вызванного халатностью. Соот
ветственно, профилактическая эндодонтическая практи
ка направлена на предотвращение предсказуемого риска
повреждения, или такого, которого можно избежать.

Конкретные повреждения не всегда могут быть точно
предсказаны. Также нет необходимости предвидеть точ-
ный механизм или обстоятельства, при которых возни-
кают повреждения Достаточно того, чтобы благоразум-
ный и осторожный дантист предвидел, что при отсутс-
твии адекватных мер безопасности могут произойти пов-
реждения подобного общего типа.1,1

Принципы информированного согласия

В общем Правовая доктрина информированного согла-
сия требует, чтобы пациент был проинформирован об
обоснованно предсказуемых материальных рисках эндо-
донтического лечения, характере лечения, приемлемых
альтернативах и последствиях отказа от лечения.20-75 Эта
доктрина основана на юридическом принципе, что каж-
1Ь1Н человек имеет право поступать со своим телом так,
как он считает нужным, включая право преждевремен-
ной потери зубов, независимо от рекомендуемого стома-
тологического лечения Таким образом, после тою, как
стоматолог проинформирует пациента о диагнозе, про
гпозе и возможных связанных с лечением рисках, а также
сообщит рекомендации для лечения по исправлению де-
фекта или альтернативной терапии, пациент имеет право
выорать как ему поступить. Взрослый самостоятельный
человек имеет право отказаться от лечения существую
шей эндодонтической патологии, как вариант поведения.

Чтооы согласие пациента на лечение имело юрнди
ческую силу, оно должно быть оформлено, как правовое
информированное согласие Соответственно, стомато-
лог имеет фидуциарную (порученную) обязанность со-
общить всю материальную информацию, необходимую
тля принятия пациентом решения.21 Объем обязаннос-
тей стоматолога но предоставлению информации опре-
деляется суммой знаний, необходимых пациенту, чтобы
сделать информированный выбор. Материальная инфор-
мация — это те сведения, которыми обладает (или дол-
жен обладать), стоматолог, и которые могут рассматри-
ваться. как существенные для здравомыслящего челове-
ка, находящегося па месте пациента, в процессе приня-
тия решения о согласии или отказе от рекомендованного
эндодонтического лечения

[ ели стоматологу пс удалось произвести полноценное
ошакомлепие пациента с информацией, и здравомысля-
щий человек, находящийся на месте пациента, мог бы от-
к; даться от лечения, если бы ему была предоставлена та-
кая информация, врач может понести ответственность, в
случае если обнаружится такой риск, о котором наци
епт не был предупрежден Помимо предыдущего мини
малыюго ознакомления с информацией, стоматолог так
же должен предоставить такую донолпительную инфор
мацпю, которую при подобных обстоятельствах сообщил
бы высококвалифицированный практик с хорошей репу-
тацией.

Личные взаимоотношения между врачом и пациентом
долгое время считались существенным элементом тера-
певтического воздействия Информация даст полнимо
чия; законодательные требования в отношении инфор-
мирование! о согласия сближают пациента со стоматоло
гом. .Пополнительно к взаимному обмену информацией,
сближение происходит во время долгой и обстоятельной
беседы, в которой принимают участие пациент и врач
Заранее подготовленная и записанная о шакомительная
информация вытесняет это человеческое общение. Си-
мин надежная .шщипш стоматологов от судебного
процесса по поводу .моупотребления служебным по
лишением — достижение ввиинопониминня с нацией
тима.№

Применение стандарта информированного согласия яв
ляется гибким стандартом, который учитывает обосно-
панно ожидаемые последствия, в зависимости от клини-
ческой ситуации как до, так и во время лечения Напри
мер, оставленный в корневом канале сломанный эндо-
донтический инструмент или его фрагмент, создает угро-

Рис. 10-10 А Рентгенограмма до лечения В. Снимок для проведения из-
мерений без коффердама С Снимок после лечения О Декомпрессион-
ная микрохирургия обнаруживает кинжаловидный кон гур кости справа
от ретрактора на нижней границе нижнего альвеолярного нерва, обра
зованный за счет перфорации нижнечелюстного канала Это произошло
вероятно вследствие чрезмерной инструментальной обработки (С лю
безно предоставлено локтором Топу Рооте!!)
зу повреждения канала или неблагоприятного исхода ле-
чения (в зависимости от того, где произошел перелом: в
коронковой, средней [наименее благоприятно], или апи
калиной трети корневого капала). Поэтому стоматолог
должен сообщить пациенту о возможных рисках буду-
щих осложнений и предложить альтернативное лечение
для решения проблемы. Таким образом, пациент может
сделать осознанный выбор между резекцией верхушки
корня, обращением к специалисту в области эндодон-
тии для попытки повторного лечения или периодическим
рентгенологическим наблюдением. На рис. 10-10 стома-
толог при чрезмерной инструментальной обработке пер-
форировал канал нижнечелюстного нерва, что привело
к необратимому нарушению чувствительности и парес
тезии. Врач должен был бы немедленно направить наци
ента к специалисту по эндодонтии, чтобы тот попытался
распломбировать и удалить гуттаперчу, пока не затвер-
дел эвгенол-содержащий корневой цемент и не вызвал
более сильное химическое повреждение нижнего аль-
веолярного нерва. Если бы эта попытка удаления оказа-
лась неудачной, пациента следовало направить к микро
хирургу в течение 36 часов.

Адекватное предоставление информации включа-
ет клиническое заключение и опыт, с помощью которых
производится оценка текущих исследований и их приме-
нение к клиническим нуждам каждого пациента. Сегод-
няшний прогресс может обернуться завтрашним отступ-
лением, если используются материалы, устройства или
инструменты, не прошедшие долгосрочного исследова-
ния на безопасность и эффективность, и это приводит к
неудаче. Например, однокомпонентные адгезивы более
чувствительны ктехнике применения, чем ихдвухкомпо-
нентные предшественники. Это связано с тем, что одно-
компонентные системы содержат ацетон, который высу-
шивает поверхность зуба, поэтому для предотвращения
послепломбировочной чувствительности требуется, что-
бы поверхность зуба перед нанесением бонда была влаж-
ной. Долгосрочное испытание перед запуском в продажу
показало бы, что двухкомпонентная система более на-
дежная и менее чувствительная к технике применения.61
Здравомыслящие стоматологи не гонятся за скоростью и
прибылью в ущерб безопасности пациента, чтобы затем
компенсировать их применением десенснтайзеров.

Материальное информирование выполняет фун-
кцию обеспечения здравомыслящего пациента доста-
точной информацией для достижения общего понима
ния предложенного лечения или процедуры Подобное
информирование включает в себя информацию относи
тельно любых приемлемых стоматологических альтер-
натив, любых предсказуемых рисков получения серьез-
ного повреждения и любых возможных последствиях, в
случае отказа пациента от предложенного лечения. При
меняемый в этом случае стандарт — это то. согласился
бы здравомыслящий человек, находящийся на месте па
циента, иа предложенные процедуры или лечение, если
бы он был адекватно проинформирован обо всех сущес-
твенных рисках.2216 Информированное согласие приме
нимо только для неотъемлемых рисков при добросовес
тном лечении, поскольку согласие пациента на халатное
лечение может быть оспорено, как противоречащее об-
щественной политике.23 Например, пациенту, который
отказывается от необходимой диагностической рентге-
нографии, следует отказать в лечении

Предоставление информации о различных научных
школах Если после предложения лечебного метода дру.
гие здравомыслящие стоматологи выразят свое несогла-
сие, или если существуют иные, пользующиеся заслу-
женной репутацией научные школы, занимающиеся пра-
вильным лечением, эта материальная информация долж-
на быть сообщена пациенту.2'1 Предположим, что сущес-
твует две научные школы, занимающиеся проблемами
оптимального лечения при ретроградном пломбирова-
нии и апикоэктомии Одна школа утверждает, что опти-
мальной процедурой является ретроградное пломбиро-
вание временным реставрационным материалом (ШМ),
тогда как меньшинство заявляет, что предпочтительным
лечением является ретроградное пломбирование Зирег
ЕВА 73 Далее предположим, что оба эти различные ме-
тоды лечения составляют материальную информацию,
предоставляемую с целью получения информированно-
го согласия. Тот факт, что существуют разногласия внут-
ри сообщества специалистов по эндодонтии еще не озна-
чает, что предпочтение одного метода в противополож-
ность другому является халатностью при эндодонтичес
ком лечении. Поскольку компетентные специалисты в
области эндодонтии регулярно используют обе процеду-
ры, пациенту было бы трудно доказать халатность стома-
толога (т.е. что специалист продемонстрировал «отсутс-
твие знаний и навыков, обычно имеющихся у специалис-
тов с репутацией, и неумение пользоваться приемами
медицинского ухода и умениями, обычно используемыми
специалистами с репутацией, работающими в той же об-
ласти и в той же, или подобной местности, и при анало-
гичных обстоятельствах».) Более того, ни одна из науч-
ных школ не обладает долгосрочными клиническими ре-
зультатами исследований для прогнозирования ожидае-
мой степени растворимости апикального герметика у 18
летнего пациента в течение следующих 60 лет.7 Долго-
срочный результат зависит от отсутствия растворимости
герметика, для сокращения риска контаминации бакте-
риями. На рис. 10-11 представлены рентгеновские сним-
ки до и после проведения успешной апикоэктомии и рет-
роградного пломбирования у 14-летиего подростка.

С одной стороны, специалист обязан, при подобных
обстоятельствах, сообщить информацию одвух признан-
ных школах лечения, чтобы пациент был достаточно ин
формированным для принятия окончательного решения.
Специалист в области эндодонтии, будучи экспертом,
оценивает риски, свойственные назначенной им проце-
дуре, риски, связанные с принятием решения об отказе
от лечения и вероятность успешного результата лечения
После сообщения всей этой информации пациенту, этот
аспект экспертной деятельности специалиста можно
считать выполненным. В компетенцию эксперта не вхо-
дит оценка рисков на основании субъективных опасений
и надежд пациента Такая оценка и принятие решения не
представляют собой стоматологического заключения и
должны производиться самим пациентом.2' В такой ги-
потетической ситуации, недостаточно полное информи-
рование пациента лишило бы его возможности взвесить
риски. Следовательно, врач не выполнил бы обязатель-
ства по предоставлению информации в соответствии с
требованиями доктрины информированного согласия.

Когда улучшенная технология предлагает явно более
высокие результаты, это больше не является предметом
выбора пациента, скорее, становится необходимым тре-
Рис. 10-11 Панорамные снимки до (А) и после лечения В) демонстрируют успешную апикоэктомию и ретроград
ное пломбирование (Любезно предоставлено доктором Едтопд Ведгозяап)

бованием выполнения стандарта оказания помощи. Апи-
кальная микрохирургия с использованием ультразвуко-
вых насадок для ретроградного препарирования является
примером улучшенной технологии и современного стан-
дарта практики. Аналогично, ретроградное пломбирова-
ние должно производиться с применением заполнителя из
минерального триоксида (МТА).а не амальгамы.21

Предупреждение претензий пациента Если стоматолог
не получил адекватного согласия на основе предостав-
ленной информации, истец может добиться возмещения
убытков (даже если лечение было выполнено без какой-
либо халатности), в случае дачи пациентом показаний в
суде, что он отказался бы от выполненного лечения, если
бы клиницист проинформировал его относительно воз-
можных рисков Поэтому обсуждение рисков лечения с
пациентом должно быть оформлено документально. Фор-
мы информированного согласия очень полезны, хотя и нс
имеют юридической силы, поскольку суд может признать,
что пациент был проинформирован устно. Такой же, если

не более важной, чем форма информированного согласия,
является отметка в карте, указывающая, что врач обсуж
дал риски и альтернативы, связанные с информирован-
ным согласием ( и что пациент понял и подтвердил пони-
мание этой информации) Пациенты могут мысленно бло-
кировать восприятие пугающей информации. Травма нли
сильный анестетик могут привести к ретроградной ам-
незии Поэтому, клиницисты должны регистрировать ( в
карте пациента) предоставленную больному информацию
о всех рисках, преимуществах, альтернативах и последс-
твиях в случае отказа от лечения.

Клиницисты должны следовать только согласованно-
му и подписанному пациентом плану лечения. Если неот-
ложная сшуация не оставляет времени на информирова-
ние пациента о рисках лечения, отсутствие информиро-
ванного согласия может быть позволительно и рассмат-
ривается как согласие, вытекающее из обстоятельств
(потому что ни один здравомыслящий человек не отка-
жется от необходимого, неотложного лечения при от-
сутствии возможности какого-либо выбора).
Информированное соглашение

Мы заботимся не только о Вашем стоматологическом здоровье и эндодонтических потребностях, но
также о Вашем праве как пациента, выбрать вариант лечения, который на Ваш взгляд кажется наилуч-
шим для Вас. Наше обязательство по отношению к Вам состоит в том, чтобы обеспечить Вас подроб-
ной и полноценной информацией относительно Вашей потребности в стоматологическом лечении, на
основании поставленного нами диагноза. Мы поделимся с Вами информацией в отношении процесса
диагностики, и мы с удовольствием ответим на все возникающие у Вас вопросы и призываем Вас их за-
давать в отношении нашего лечения.

С целью взаимного обмена информацией, мы считаем необходимым сообщить Вам обоснованно пред-
сказуемые риски эндодонтического лечения. Вы должны ознакомиться со следующей важной инфор-
мацией, которая поможет выбрать оптимальное для вас лечение.

•	Лечение корневых каналов — процедура, предназначенная для сохранения зуба, который в против-
ном случае должен быть удален. Чаще всего лечение корневых каналов бывает успешным. Однако,
это биологическая процедура, поэтому гарантировать результат невозможно.

•	Приблизительно 5-10% зубов, которые подверглись нехирургическому лечению корневых каналов,
могут потребовать перелечивания или хирургического вмешательства в области верхушки корня.

•	Несмотря на прикладываемые нами усилия, эндодонтическое лечение приблизительно в 5% случа-
ев может оказаться неудачным, что потребует удаления зуба.

•	Восстановление зуба, который подвергался лечению корневых каналов, постоянной реставрацией
(коронкой) является существенной частью успешного результата лечения и сохранения зуба. Посто-
янная реставрация должна быть завершена в течение 30 дней после лечения корневых каналов. Эта
реставрация должна быть выполнена Вашим стоматологом-ортопедом.

Подпись пациента (или Родителя)Дата

Свидетель Дата

Рис. 10-12 Форма информированного соглашения.

Следующий пример показывает, как врач должен ре-
гистрировать любое рекомендуемое лечение, от которого
пациент отказался, и причину этого отказа:

«Пациентка отказалась от направления на кон-
сультацию к специалисту в области эндодонтии (Ог.
Сидриу), поскольку ее муж потерял работу в про-
шлом месяце и семья не может себе позволить прове-
дение лечения. После объяснения, пациентка поняла
опасность отсрочки лечения».

Пациенты могут расписаться в карте при отказе от на-
правления. Хотя и не гарантированно, но это упрочит по-
зиции клинициста в случае, если позже пациент будет
оспаривать свой отказ от получения направления.

Перед использованием новых материалов или техни-
ческих приемов, требуется ознакомление с ними. Кроме
этого, пациент имеет право на получение информации о
личном опыте стоматолога в применении специфическо-
го метода, так как пациент свободен выбирать между ра-
зумными альтернативами, или обратиться за оказанием
помощи к стоматологу с большим опытом работы со спе-
цифическим методом или материалом. Стоматолог, кото-
рому не удалось получить от пациента информированное
согласие, может нести ответственность за повреждение,
нанесенное материалом или инструментом. Тот факт, что
стоматолог следовал инструкциям изготовителя, не явля-
ется оправданием, если врач не обеспечил пациента адек-
ватной информацией относительно риска, связанного с
использованием материала или инструмента (чтобы поз-
волить пациенту обдуманно взвесить полученную инфор-

мацию и сделать выбор между предлагаемыми способами
лечения).

Эндодонтическое информированное согласие

Если собственный опыт практикующего врача значи-
тельно отличается статистическими результатами от ре-
зультатов национальной статистики, использование ста-
тистических данных о вероятности успеха эндодонтичес-
ких процедур, представленных в национальной литера-
туре, считается недостаточным информированием паци-
ента и невыполнением юридических требований по ин-
формированному согласию (рис. 10-12).-'6

Среди специалистов по эндодонтии осложнения эндо-
донтического лечения встречаются довольно редко. На
основании ретроспективного исследования, проведен-
ного Юго-западным обществом но эндодонтии, добросо-
вестный специалист в области эндодонтии или практику-
ющий врач с аналогичными возможностями должны пре-
доставить пациентам следующие сведения:59

1.	Эндодонтическое лечение не может быть гарантиро-
ванным.

2.	Хотя эндодонтическое лечение обычно успешно, в не-
большом проценте случаев зубы могут быть потеряны,
несмотря на компетентную эндодонтическую помошь.
вследствие осложнений илн неудачного лечения

3.	Небольшое выведение пломбировочного материала
или недостаточное заполнение каналов пломбировоч-
ным материалом происходят от 2 до 4 % случаев, что
может привести к неудаче в лечении
4	После лечения может беспокоить кратковременная
боль от слабой до умеренной; сильная боль после ле-
чения случается редко.

5	Необратимое повреждение коронки или реставрации
после эндодонтического лечения происходит редко.

Видеозапись информированного согласия Анимаци-
онное видео-информированное согласие, продемонстри-
рованное пациенту, является динамичным методом обес-
печения информированного согласия. Поскольку виде-
озапись информированного согласия считается частью
записей врача, в случае, если пациент когда-либо бу-
дет оспаривать получение им информации относитель-
но (1) природы эндодонтического заболевания, (2) нали-
чия специалистов в области эндодонтии, или (3) показа-
ний в пользу нехирургического эндодонтического лече-
ния либо хирургического, видеозапись может быть про-
демонстрирована присяжным в качестве доказательства
того, что пациент был проинформирован. Сомнительно,
чтобы присяжные поверили забывчивому пациенту, ко-
торый признает, что видел ранее видеозапись, посколь-
ку видеозапись освежает поток воспоминаний, которые в
противном случае канули бы в небытие.

Пациент, просматривающий видеозапись, с большей
вероятностью поймет изложенную информацию, предо-
ставленную ему для информированного согласия. После
просмотра видеозаписи и обсуждения ее содержания со
стоматологом, пациент должен поставить свою подпись в
формуляре видео-информированного согласия, доказы-
вающую, что он просмотрел видео и получил ответы на
все свои вопросы.

Выбор альтернативной техники

В настоящее время преподаются два метода пломбиро-
вания корневого канала: метод латерального уплотне-
ния и использование вертикальных систем конденсации
разогретой гуттаперчи, включающих нагревающие уст-
ройства для пластификации гуттаперчи, при этом каж-
дая техника имеет своих рьяных защитников. Оба метода
обоснованы, и соответствуют стандарту оказании помо-
щи Выбор соответствующей техники претерпевает из-
менения по мере появления новой продукции и проведе-
ния научных исследований. Однако, техника вертикаль-
ного уплотнения разогретой гуттаперчи потенциально
способна обеспечить лучшую текучесть для заполнения
латеральных каналов и, вероятно, будет преобладать в
двадцать первом веке.

Этические аспекты

Эндодонтия является одной из восьми специальностей,
признанных Американской стоматологической ассоци-
ацией. Несмотря на то, что любой стоматолог, имеющий
лицензию, может законно оказывать эндодонтическую по-
мощь, неэтично называть его специалистом по эндодон-
тии, если он не прошел специального обучения или он на-
столько давно ею занимается, что может считаться «де-
душкой» в эндодонтической практике. С этической точки
зрения не позволительно для врача общей практики ха-
рактеризовать общую практику как «ограниченную эндо-
донтией».27 Однако, врачу общей практики, занимающе-
муся эндодонтией, разрешается подчеркнуть это, называя
себя «стоматолог общей практики — эндодонтист».

Направление к другим специалистам

У каждого стоматолога, включая специалистов, иногда
возникает необходимость направить пациента к специа-
листу на лечение, которое бы полностью соответствова-
ло стандарту оказания помощи, предьявлясмому к доб-
росовестным и разумным врачам.28

Обычно, если направление дается в рамках одной сто-
матологической практики, может быть применима юри-
дическая доктрина гезропд.еа1 зирепог («отвечает вы-
шестоящий»). Согласно этому правилу, стоматолог несет
ответственность за халатные действия своего агента, на-
емного работника или партнера.28 Это определяется тем,
контролирует ли главный стоматолог действия ассисти-
рующего стоматолога, независимо от того, производится
ли такой контроль фактически.

Если было выдано направление (даже в пределах еди-
ного медицинского окружения) к «независимому» меди-
цинскому специалисту, оказывающему эндодонтические
услуги, действия которого не находятся под прямым руко-
водством или надзором стоматолога, выдавшего направ-
ление, и этот выдавший направление врач нс имеет пра-
во контролировать метод проведения лечения, принцип
агентства и ответственности за действия другого лица нс
применим.30 Юридической проверкой подчиненности яв-
ляется наличие права у принципала на проведение конт-
роля, независимо от того, осуществляется ли фактичес-
кий контроль над подчиненным.

Чтобы гарантировать, что консультант-эксперт, к ко-
торому дано направление, не рассматривается в качест-
ве агента стоматолога, выдавшего направление, размер
оплаты услуг стоматолога, к которомудапо направление,
не должен определяться направляющим дантистом. Так-
же оплата услуг не должна делиться поровну или разде-
ляться на основе какого-либо другого соглашения. Так-
же врач, к которому дано направление, должен выписать
отдельный счет и сделать независимое диагностическое и
лечебное заключение. Следует уведомить пациента, что
стоматолог, к которому он получил направление, явля-
ется независимым от врача, выдавшего направление. В
противном случае, стоматолог или специалист, к которо-
му выдано направление, может рассматриваться как яв-
ный агент направившего врача (хотя это не так) в том же
самом офисе. Юридическая проверка сговора, как фак-
ты или обстоятельства были представлены здравомыс-
лящему пациенту, независимо от понимания или наме-
рения стоматолога, чтобы другой лечащий врач рассмат-
ривался как независимый поставщик услуг. Таким об-
разом, сговор может быть фактически действительным
или, альтернативно, предположительным (т.е. подразу-
мевается из поведения в данных обстоятельствах).31

Хирургическая или консервативная
эндодонтия

Судебный спор по поводу правильности выбора хирурги-
ческого или нехирургического эндодонтического лечения
не может быть решен только одним клиницистом. Аме-
риканской стоматологической ассоциацией. Американ-
ской ассоциацией эндодоитистов или даже самым ком-
петентным судьей. Скорее, после рассмотрения всех до-
казательств и мнении экспертов, присяжные из той же
категории лиц, что и пациент, смогут вынести решение
Рис. 10-13 Игла осталась в мягких тканях пациента

по лому спорному вопросу. В зависимости от индивиду-
альных особенностей случая, присяжные могут принять
решение, о том что должна была быть осуществлена по-
пытка проведения лечения в виде комбинации пехирурги
ческого и хирургического эндодонтического лечения, а не
исключительно одним методом. Присяжные могут также
решить, что пациента необходимо было информировать
о наличии такого альтернативного лечения. Аналогично,
присяжные могут определить, что должна была бы быть
выполнена апикальная микрохирургия, а не микрохирур-
гия, в зависимости от показаний экспертов в отношении
сравнительных преимуществ каждого метода или после
предоставления клинических обстоятельств (например,
подозреваемая кальцификация, обнаружение части ине
трумента).

Сначала нужно оцепить, можно ли исправить неудач
ное эндодонтическое лечение, которое вынуждает про
водить повторное эндодонтическое вмешательство не-
хнрургичсским путем, поскольку этот путь менее трав
матичный и поэтому представляет меньший риск. Кли-
ницист должен сначала выявить нарушение коронковой
герметизации, трещины, пропущенные каналы, корро-
зию серебряных штифтов, неполное пломбирование.
Корневые каналы могут быть повторно очищены или
правильно сформированы, затем проводится повторная
обработка и трехмерная обтурация, таким образом час
то удастся избежать апикальной хирургии с сопутствую-
щими рисками и отдаленным результатом с более низким
процентом успеха.

Врачебная ответственность

Современный стоматолог находится в постоянном поис-
ке способов улучшения качества в успешности эндодон
тнчсского лечения, постоянно получает новую стомато-
логическую продукцию и технологии. При назначении
или использовании лекарств или дру| их веществ необхо-
шмо руководствоваться Этическими принципами Аме-
риканской стоматологической ассоциации, раздел 10. со
следующей директивой:

«Стоматолог обязан не назначить, не раенро
ипринчть и не способствовать использованию ле-

карств или других веществ, доступ к полным форму
лам которых отсутствует у профессионалов-сто-
матологов. У него также есть обязательство не на-
значать или не распространять, <а исключением ог-
раниченных исследовательских целей, какое-либо ле-
чебное средство, терапевтический эффект которо-
го научно не доказан. Дальнейшим обязательством
стоматолога является не рассматривать в качест-
ве эксклюзивного любое средство, метод ила техни
веский способ».

Стоматологи, соблюдающие профессиональную эти
ку, нс могут неразборчиво использовать каждую новую
продукцию, а, вместо этого, должны проводить провер-
ку независимых исследований, не рискуя благополучием
пациента, применяя недостаточно проверенную или ис-
следованную только ш ейго продукцию.

Сломанные инструменты Риск поломки инструмента
можно снизить, если все ручные и машинные никель-ти-
тановые файлы не подвергать повторной стерилизации и
не использовать повторно. Этим также достигается уве-
личение эффективности, поскольку при повторном ис-
пользовании инструмента его режущая эффективность
снижается приблизительно па 50%. Случаи поломки
инструментов будут сведены к минимуму или практичес-
ки исчезнут при правильном использовании файлов и их
утилизации после однократного применения Чис-
ло поломок резко возрастает, если ручные или машин-
ные файлы используются повторно Поэтому клиницист
должен утилизировать машинные файлы после одно-
кратного использования во время приема Эффектна
ность времени, проведенного пациентом в стоматологи-
ческом кресле и эффективность рабочею времени пер-
сонала, а также более высокий уровень безопасности,
диктуют однократное использование файлов. Врач дол-
жен сохранить сломанный или дефектный инструмент
(например, оставшуюся часть иглы, которая сломалась и
застряла в мягкихтканях пациента)(рис. 10 13) Необхо
димо учитывать ответственность производителя вынут
тнвшего бракованный инструмент, а не только ответс-
твенность врача за халатность при проведении стома-
тологического лечения.и Спектрографический анализ,
выполненный при помощи электропшно микроскопа,
поможет определить, является ли поломка инструмента
следствием производственных дефектов и загрязнений
или чрезмерного изгиба иглы врачом

Оснащение и оборудование 11еобходнмо под тержнвать
хорошее техническое состояние оборудования, проверяя
его в исполняя рекомендованный производителем । ра-
фик техническо!о обслуживания Врач должен внима
гельно ознакомиться с нредуиреждаюшпмн ннструкцн
ими производителя и проинформировать штат сотрудпи
ков о каждом важном пункте. 1 [собходпмо по । гержииать
инфекционный контроль рабочею стоматоло! нческого
оборудования, например, проведение обновлений и тех
ническое обслуживание стоматологических установок,
клапанов предотвращения обратного тока Клиницист
должен обследовать обратные клапаны ежемесячно, и в
случае нх засорения сразу производить замену 1 1 (ското
рые производители бесплатно предоставляют тестнро
ванне возвратного тока.11 Стоматолог или друюй штат
ныв сотрудник должен снять наконечники с установки
подать воду через шланг в течение нескольких секупь
Рис. 10 14 А До повреждения В О Студентка, получившая ожог в результате небрежного обращения врача с на-
конечником, который перегрелся Суд вынес решение о присуждении в пользу пациента суммы компенсации в
размере 280,000 долл США

1лтем ее отключить. Если на конце отверстий водного
шланга видна водяная капля, обратные клапаны работа
ют правильно Если такая водяная капля не видна, вода
может засасываться назад вследствие отсутствия или за-
купорки обратного клапана. Отсутствие или закупорка
обратного клапана является причиной перекрестного за-
грязнения. Поэтому очень важно, чтобы клиницист или
сотрудники еженедельно производили проверку стери-
лизатора на споры и ежемесячно проводили бактериоло-
1ическин контроль водяных шлангов - Врач или сотруд-
ники должны следить за фильтрами и ежедневно обраба-
тывать их химическими средствами для дезинфекции во-
1япых шлангов стоматологической установки, одобрен-

ными ГОА. для снижения отложения биоплеиок в водных
шлангах. Есть мнение, что использование некоторых хи
мических средств дезинфекции выгодно с точки «рения
производимых на них затрат, поскольку это продлевает
срок службы наконечников и боров, чья долговечность
связана с очисткой водных шлангов или с постоянным
их использованием во время лечения На рис 10 14 по-
казана студентка, которая получила ожог из-за плохого
технического состояния наконечника, в результате чего
произошел его перегрев Она выиграла судебный иск и
получила компенсацию в 280.000$

Лекарства Врачи должны быть крайне осторожны при
использовании или назначении опасных препаратов При
назначении седативных или наркотических препаратов,
необходимо написать предостерегающие предписания,
которые фармацевт должен наклеить на контейнер с на-
значенным лекарством, как памятку пациенту. Напри-
мер, для соответствующих лекарств врач должен подго-
товить печать-шаблон с рекомендациями или приобрес-
ти предварительно напечатанные рекомендации, кото-
рые гласят следующее:

«После приема препарата не рекомендуется управ-
лять автомобилем или работать с другими опасными
механизмами, поскольку препарат может вызывать
сонливость. Алкоголь, успокоительные средства или
транквилизаторы вызывают сонливость при сов-
местном приеме с назначенным препаратом».

Американская стоматологическая ассоциация и Аме-
риканская медицинская ассоциация издают готовые
формы предупредительных вкладышей для выписыва-
емых лекарств. Врачи должны зарегистрировать каж-
дую информационную форму о лекарстве, выдаваемую с
предписанием, в карте пациента.

Злоупотребление антибиотиками повышает риск раз-
вития резистентных штаммов и побочных эффектов. Если
эндодонтическое лечение проводится при отсутствии оте-
ка лица, как показали исследования, применение антиби-
отиков обычно не приводит к повышению терапевтической
эффективности.68 Антибиотики не следует прописывать
для профилактики, за исключением случаев длительно
протекающего инфекционного процесса или при наличии
вынуждающих к этому системных причин (например, не-
контролируемый сахарный диабет, необходимость прове-
дения профилактики антибиотиками на фоне порока мит-
рального клапана).21’ Ни боль, ни ограниченный отек не
являются основанием для назначения антибиотиков. Од-
нако внеротовой отек, целлюлит или лимфоадеиит могут
потребовать хирургическое дренирование или назначение
антибиотиков, или и то, и другое. Согласно оценке Цент-
ров по контролю над заболеваемостью и ее предотвраще-
нию (СПС), около одной трети всех амбулаторных назна-
чений антибиотиков не вызвано необходимостью.6

Ответственность стоматолога за действия или
ошибки персонала клиники

Стоматолог отвечает за действия или ошибки своих со-
трудников согласно доктрине гезропдеа1 зирепог («от-
ветственность главенствующего»). Это называется суб-
ститутивная ответственность, что означает, что
врач несет ответственность не потому, что оп или она
сделали что-либо неправильно лично, а потому, что сто-
матолог принимает юридическую ответственность за по-
ведение служащих и агентов, которые действуют в пре-
делах своих служебных обязанностей.

Стоматолог должен проинструктировать сотрудников
о том, что они должны сообщить пациентам в случае жа-
лоб после проведения лечения. Например, если сотруд-
ник игнорирует признаки инфекции, проявляющиеся как
затрудненное глотание или дыхание, или повышение тем-
пературы, и не обращает внимание на жалобы пациента,
считая, что причиной является отек, который может воз-
никать после лечения, стоматолог может нести ответс-
твенность за развитие у пациента таких осложнений как
целлюлит, ангина Людвига, абсцесс мозга и другие серь-
зные нарушения.

Клиницист должен быть внимательным при делегиро-
вании полномочий и должен дать четкие инструкции пер-
соналу для того, чтобы обеспечить правильную характе-
ристику сотрудниками, как самого врача, так и применя-
емых им практических методов. Нельзя разрешать меди-
цинскому персоналу выполнять обязанности, выходящие
за пределы их уровня компетенции или лицензии. Напри-
мер, в тех штатах, где это разрешено законом, стоматолог
должен перед тем, как отпустить пациента, проверить,
как ассистент выполнил реставрацию. Сотрудники не
должны ставить окончательный диагноз или проводить
сбор клинического анамнеза пациента без участия сто-
матолога. Сотрудники должны быть проинструктирова-
ны, как задавать правильные вопросы и как передавать
ответы пациентов, чтобы врач мог определить, как сле-
дует поступить.

Прекращение лечения

Если врач начал эндодонтическое лечение, он юридичес-
ки обязан его завершить, независимо от способности па-
циента оплатить любые непредвиденные расходы. Это
требование основывается на юридической предпосыл-
ке, что любой человек, который пытается спасти друго-
го от вреда, должен разумно завершить свою помощь с
пользой для него, за исключением случая, когда другой
«спасатель» (т.е. стоматолог) захочет принять иа себя
эту обязанность.3,1 Другая точка зрения состоит в том,
что в случае, если пациент окажется в опасном положе-
нии и при этом ие проводится дальнейшее лечение, сто
матологдолжен выполнить разумные лечебные меропри-
ятия, чтобы гарантировать отсутствие неблагоприятных
последствий.35

Стоматолог, оказывающий эндодонтическое лечение,
должен иметь возможность контакта с пациентом за рам-
ками официальных рабочих часов, чтобы предупреждать
претензии в отказе. Запись сообщения на автоответчике
недостаточна, если врач не имеет возможности часто про-
верять эти записи. Поэтому, стандарт оказания помощи
требует наличия службы ответов на телефонные звонки,
сообщения пейджера, звонки сотового телефона.

Если стоматолог, оказывающий эндодонтическое ле-
чение, в течение продолжительного времени отсутствует
в офисе, его должен заменить стоматолог по вызову для
оказания неотложной эндодонтической помощи, кото-
рый также должен отвечать на неотложные звонки паци-
ентов. Стоматолог, оказывающий эндодонтическое лече-
ние, должен заранее договориться о неотложной помощи
с замещающим его врачом. Будет ошибкой оставлять имя
замещающего врача на автоответчике или службе секре-
тарей-телефонисток без предварительной договореннос-
ти с этим специалистом.

Во избежание претензии в отказе, применяются сле-
дующие профилактические меры:

1.	У врача нет юридической обязанности принимать всех
пациентов для лечения. Стоматолог частной практики
может абсолютно законно отказать новому пациенту в
лечении даже в случае острой боли или инфекции, од-
нако отказ на расовой почве или по причине инвалид-
ности пациента исключается.36 Если лечение ограничи-
вается только неотложными мерами, врач должен пре-
дупредить пациента, что оказана только временная не-
отложная эндодонтическая помошь, и что это — непол-
ПОС эндодонтическое лечение. Врач должен зарегистри-
ровать эту информацию в карте пациента. Например:
^кдзлна только неотложная паллиативная по-
мощь. Пациент предупрежден, что необходимо за-
вершить эндодонтическое лечение зуба №8. либо
десь. либо у другого врача. Пациент предупрежден об
осложнениях. включающих рецидив инфекции, поте-
рю зуба, либо и то. и другое, которые могут произой-
ди в случае, если лечение не будет в скором времени

завершено».

Пациент также должен подтвердить, что лечение бу-
дет о1раннчепо только неотложной помощью, подписав
информированное согласие на неотложное эндодонти-
ческое лечение следующего содержания:

«Я согласен на неотложное эндодонтическое лече-
ние моего зуба №8 и предупрежден о том, что (!) не-
01П южное лечение проведено для временного облегче-
ния боли и (2)необходимо дальнейшее лечение корне-
вых каналов зуба №8 для предотвращения осложне-
ний, включая, в том числе боль, инфекцию, перелом,
абсцесс или потерю зуба.»

2.	Юридически врач не обязан продолжать лечение сво-
их прежних пациентов при следующих посещениях
нлн оказывать последующую неотложную помощь,
если проведенное ранее лечение было завершено. Та-
ким образом, завершенное эндодонтическое лечение
зуба № 19 не обязывает пациента, с юридической точ-
ки зрения, начинать эндодонтическое лечение зуба
№ 3, патология которого возникла месяц спустя пос-
ле завершения лечения зуба № 19.

3.	Пациента можно исключить из своей практики по лю-
бой причине, кроме расовой или по причине инвалид-
ности пациента, как только все ранее начатое лечение
полностью завершено. Соответственно, прежнему па-
циенту, в отношениях с которым у врача ранее возни-
кали трения, или финансово несостоятельному, или
тому, кто приходит в клинику после нескольких лет
отсутствия с острым апикальном абсцессом, локали-
зованным не там, где проводилось предыдущее лече-
ние, юридически можно отказать в лечении.

4	Не считается отказом, если пациенту дается обоснован-
ная рекомендация обратиться к другому врачу для эндо-
донтического лечения, и пациент сам захочет получить
эндодонтическую помощь в другом месте.37 Таким обра-
зом, если нет взаимопонимания с пациентом, врач может
не сомневаясь, предложить пациенту продолжить ос-
тальное эндодонтическое лечение в другой клинике.
Врач может приостановить лечение, при условии, что
это не подвергнет здоровье пациента опасности (напри-
мер, в середине лечения). Для приостановки лечения врач
должен выполнить следующее:

1	Уведомить пациента о возможности прекращения ле-
чения после определенной даты.

2	. Предоставить пациенту достаточно времени для полу-
чения помощи у другого врача, обычно 30 дней.

Предложить выполнение неотложной помощи, в тече-
нии этих 30 дней, пока не будет выбран новый стома-
толог.

4- Передать новому лечащему врачу качественные диа-
гностические записи, копии рентгенограмм и другую
необходимую клиническую информацию.

Ь- Позволить пациенту самому выбрать нового практи-
кующего врача или, если существует соответствую-

щая служба направлений, предложить обратиться в
местное общество стоматологов.

6. Документально зафиксировать все перечисленное
выше в истории болезни пациента, включая заверен-
ную копию письма, направленного пациенту, о наме-
рении прервать лечение.

Экспертные заключения

Стандарт оказания помощи, которым должен владеть и
которомудолжен следовать стоматолог, является сферой
компетенции экспертов в области стоматологии. Одна-
ко, бывают редкие исключения, когда для рассматривае-
мой ситуации достаточно общих знаний неспециалистов,
в этом случае пс требуются заключения экспертов. При
определении необходимости показаний экспертов для
установления факта халатности, в одном Калифорнийс-
ком суде было заявлено: «Необходимость показаний экс-
пертов правильно определил Боб Дилан: «Вы не нужда-
етесь в метеорологе, чтобы понять в каком направлении
дует ветер».38

Неправильно проведенная операция на противопо-
ложной стороне из-за неправильно выполненной рентге-
нограммы или неправильного указания номера зуба в эн-
додонтический карте направлений, являются примерами
халатного поведения, для оценки которых достаточно об-
щих знаний неспециалистов, и не требуются показания
экспертов.

Все чаще суды принимают решение о целесообразнос-
ти получения научных экспертных заключений. Сравне-
ние различных примеров из практики может выглядеть
убедительно, но такие свидетельства могут быть исклю-
чены в зале суда судебным порядком. Некоторые экспер-
ты полагаются только на наблюдения из собственного
опыта, вместо того, чтобы проводить проверку факторов
риска, как это происходит в случае эпидемиологического
исследования.

Верховный суд США (в перечне четырех критериев
Дауберта™) информирует, что показания экспертов мо-
гут быть приняты в качестве достоверных доказательств,
если в их основе лежит следующее:

1.	Могут ли технические приемы или теории экспертов
быть проверены или опровергнуты.

2.	Были ли технические приемы или теории, применя-
емые экспертом, предметом экспертной оценки или
публикации.

3.	Известный или потенциальный процент технической
ошибки приема.

4.	Степень признания теории или технического приема в
соответствующем научном сообществе.

Суды определяют, основываются ли доказательства
на применении научных принципов или клинического
опыта.

В целом, суды бывают достаточно гибкими при опре-
делении четкой разграничительной линии между научи ы-
ми и безосновательными ненаучными доказательствами.
Часто технические и специальные знания, полученные в
ходе последипломного образования и изучения научных
журналов, а не личный опыт эксперта, считаются доста-
точными, если мнение эксперта соответствует критери-
ям Дауберта.

Отдельные штаты не обязаны следовать Федераль-
ным правилам о доказательствах иа судебных процес-
сах.40 Тем не менее, решения Верховного суда США ока-
зывает влияние на суды штатов, которые рассматрива-
ют вопрос введения ограничений в отношении показаний
экспертов. Судьи штата, участвующие в рассмотрении
дела, могут быть либо более либеральными, либо более
жесткими при оценке свидетельских показаний экспер-
тов. Если судья первой инстанции отказывается прини-
мать научные показания как ненадежные, не относящи-
еся к делу, конечным результатом может стать создание
для эксперта препятствий в высказывании любого мне-
ния. С другой стороны, суд может признать подобные до-
казательства и проинструктировать присяжных, что они
могут рассматривать научный базис мнений экспертов и
придать такой информации доказательный вес, которого
она заслуживает.

Недавно суд по делу \Уе15§гат против Маг1еу Со вы-
нес решение, что апелляционные суды имеют право на
основании Федеральных правил ведения гражданских
процессов 50(а) направлять предписание окружному
суду о вступлении в судебное разбирательство, несмот-
ря на вердикт, против выигравшего истца, в случае, если
апелляционный суд определит, что принятые заключе-
ния экспертов были ненадежными или неприемлемы-
ми в соответствии с делом ИаиЬег1 против Мегге1 Йога)
РИагтасеиНсаН, 1пс.

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ

Внутрикорневые винтовые штифты

Виутрикорневые винтовые штифты являются устарев-
шей методикой восстановления. Риск перелома корня
слишком велик по сравнению с преимуществами, осо-
бенно когда существуют разумные и пассивные альтер-
нативные методы с лучшим результатом (см. главу 21).
Даже если винтовой штифт первоначально устанавлива-
ется пассивно, искушение «перекрутить» штифт слиш-
ком велико, учитывая человеческую натуру. Поэтому
винтовые штифты являются нерациональным и неразум-
ным методом лечения.

Парестезия

Эндодонтическая хирургия вблизи нижнечелюстного ка-
нала или подбородочного отверстия нижней челюсти не-
сет значительный риск необратимого повреждения ниж-
него альвеолярного или подбородочного нерва. Следо-
вательно, клиницист перед проведением любых хирур-
гических процедур вблизи этих анатомических структур
должен предупредить пациента в доступной форме о том,
что есть риск временного или необратимого онемения или
нарушения чувствительности. Для регистрации того, что
пациент был проинформирован, в подтверждение этого
врач должен попросить пациента заполнить бланк ин-
формированного согласия. Информированное согласие
непригодно, если выбор хирургического вмешательства
сделан неправильно или процедура выполнена небреж-
но, поскольку информированное согласие применимо
только к рискам качественно выполненного лечения.

Неудачное лечение

Стоматолог не может гарантировать успешный исход ле-
чения Глупо обещать пациенту превосходный резуль-

тат.4' Неудачный исход эндодонтического лечения может
произойти даже несмотря на безупречно проведенное ле
чеиие.33-42 Вариантами врачебных ошибок, способствую-
щих неудачному исходу лечения, являются перфорации
пропущенный или деформированный канал, неполная
глубина инструментальной обработки корневого кана-
ла, отсутствие герметичности корневой реставрации, что
приводит к повторному инфицированию корневого кана-
ла,17 избыточное пломбирование корневого канала и не-
адекватная изоляция зуба от загрязнения в процессе об-
работки из-за отсутствия коффердама.

Чтобы избежать претензий из-за неудачного исхода
эндодонтического лечения, пациента необходимо пре-
дупредить до начала лечения о неизбежном (хоть и отно-
сительно небольшом) риске неудачи (т.е. приблизительно
5—10%). Достаточно сообщить пациенту о высокой ста-
тистической вероятности успешного результата эндодон-
тического лечения, если клиническое состояние зуба и
процентное соотношение прошлых успешных результа-
тов клинициста служат гарантией такого утверждения.43
Врачи должны избегать ссылок на общую национальную
статистику успешного проведения эндодонтического ле-
чения, когда (1)зуб пациента имеет признаки поражения
пародонта и (2) эндодонтическое лечение у данного вра-
ча имеет необычно высокий процент неудачного исхода
(т е. такой процент, который сильно отличается от нацио-
нальной статистики).

Стоматолог, оказывающий эндодонтическое лечение,
также несет ответственность в случае, если ои не смо-
жет сообщить информацию об очевидной патологии в
исследуемом квадранте. Пациент должен быть предуп-
режден о любом заболевании пародонта, которое небла-
гоприятно влияет на прогноз в отношении опорных зу-
бов при протезировании частично съемными или мосто-
видными протезами. Стоматолог также обязан предуп-
редить о наличии у пациента кист, переломов или пора-
жений, позволяющих заподозрить опухоль. Кроме того,
клиницист должен быть очень внимательным, чтобы не
пропустить очевидную патологию, которая, если ее ие
лечить, может оказать неблагоприятное воздействие на
здоровье пациента. Стоматолог, который не в состоя-
нии должным образом спланировать лечение, обречен
иа неудачу.

Доктрина информированного согласия защищает как
врача, так и пациента таким образом, что в случае небла-
гоприятного результата это ие будет неожиданностью
или разочарованием для пациента. Если эндодонтичес-
кое лечение проходит неудачно или возникает осложне-
ние нс по халатности врача, подписанное пациентом ин-
формированное согласие может служить ему напомина-
нием, что риск возникновения осложнений, включая не-
удачный исход, обсуждался до начала лечения и что, к со-
жалению, эндодонтическое лечение пациента выпало из
статистического процента успеха, обычно составляюше
го 90% или более.

Травма при работе бором

Соскальзывание бора, так же как н травма бором язы-
ка, может быть непреднамеренной, но тем не менее это
вызывает травмирование. Порез языка или губы обыч-
но является результатом ошибки оперирующего стома
толога Перефразируя Александра Поупа можно сказать
Рис. 10 15 А и В. результаты перегрева штифта в процессе его удаления при помощи улы развуково! о ус I роис 1 ва

обычному человеку свойственно ошибаться, а провид-
цу - воздерживаться от ошибок. С тем, чтобы удержать
пациента от обращения в суд но поводу травмы губы или
языка, клиницист может выполнить следующее:

I Выразить пациенту сожаление но поводу нанесения
ему травмы. Это является не юридическим призма
пнем вины, а скорее подтверждением того, что клини-
цист по-человечески сопереживает.

2 Восстановить поврежденные ткани самостоятель-
но или направить пациента к челюстно-лицевому или
пластическому хирургу, в зависимости от величины
повреждения и необходимости пластического вмеша
тельетва для предотвращения образоваиня рубцов.

1 Сообщить пациенту, что клиницист компенсирует де-
нежные затраты по лечению у челюстно-лицевого или
пластического хирурга. 11опроснть челюстио-лицево-
го или пластического хирурга направить счет для опла-
ты за лечение непосредственно ему. Отправить счет от
челюстно-лицевого или пластического хирурга свое-
му агенту но страхованию профессиональной ответс-
твенности. Большинство страховых компаний оплатят
его согласно условиям медицинских выплат по полису
общей ответственности, как «несчастный случай»', а
не как травму, произошедшую вследствие преступной
небрежности, компенсация по которому производится
но полису профессиональной ответственности. Пери-
одически вызывайте пациента для наблюдения за за-

живлением, восстановлением и отдаленными резуль
татами пластической хирургии

Электрохирургия

Элсктрохнрургия может привести к серьезным пробле-
мам при неправильном выполнении Повреждения но
лости рта вследствие неправильного использования
электрохнрургнческих устройств прежде всего включа-
ют некроз десны и кости, распространяющийся дисталь-
но от операционного поля, а также некроз пульпы затро-
нутых зубов

Необходимо проводить правильное техническое об
служиваппе всего оборудования, также оно должно
иметь сертификат соответствия Американскому нацио-
нальному стандарту (спецификация АПА № 14 по стаи
дартам электрической безопасности) Проведите провер
ку имеющегося оборудования па соответствие этим стан-
дартам, также проверьте техническое состояние элект-
рических шпуров и других компонентов Электрические
штепсельные розетки должны соответствовать требо-
ваниям Национального закона об электричестве в отно-
шении заземления электрической цепи и защите от за-
мыкания па корпус. В процессе использования, диспер-
сионный пластинчатый электрод должен находиться как
можно дальше от металлических частей стоматоло! ичес-
кого кресла и одежды пациента, потому что при контакте
Рис. 10-16 Проглоченный эндодонтический инструмент доказывает
разумность использования коффердама

с кожей можно получить ожоги. Поэтому, использование
пластмассовых зеркал, слюноотсосов и хирургических
отсосов является обязательным требованием.

Наиболее частой причиной неудачного исхода опера-
ции резекции верхушки корня является неплотное апи
кальное запечатывание системы корневого канала с от
делением ее от прилегающих периапикальных тканей.
Для достижения адекватного пломбирования при про-
ведении апикальной хирургии требуется использование
ультразвуковой машинной обработки верхушки корня
вертикально, но не менее 3-х миллиметров.23

Обоснованные и необоснованные ошибки в
заключениях

Хотя стоматолог песет юридическую ответственность за
необоснованные ошибки в своих заключениях, ошибки
иногда случаются даже при следовании стандарту разум
ного соблюдения осторожности. Однако, ошибка еще не
является доказательством преступной небрежности при
лечении больного, если опа не вызвана ошибкой или упу-
щением в результате небрежного отношения.14

Например, даже самому лучшему врачу часто быва
ет трудно определить местоположение дополнительно-
го или четвертого капала в молярах зубов Неудачная
попытка найти четвертый капал не должна рассматри
ваться как необоснованная ошибка при вынесении за-
ключения. Скорее, этот случаи может представлять со
бой обоснованную ошибку при вынесении заключения
о время проведения эндодонтического лечения Однако,

если дополнительный канал был четко виден на рентге-
нограмме, необходимо было принять во внимание нали-
чие четвертого канала и он должен быть вылечен, а имен-
но обработан и запломбирован При продолжающей-
ся симптоматике необходимо рассмотреть возможность
проведения повторного лечения с целью локализации
четвертого или добавочного канала

Ошибочное лечение здорового зуба Обоснованная,
без признаков халатности ошибка в вынесении заключе-
ния может произойти потому, что клиницисту трудно ло-
кализовать источник эндодонтической боли. Иногда, при
попытке диагностировать источникболи врач можетпри-
нести в жертву живую пульпу зуба. Тем не менее, необос-
нованным, и поэтому непростительным является лече-
ние здорового зуба из-за недостаточной проверки пульпы
с помощью тестов, неправильного указания зуба в тало-
не-направлении или из-за неправильного (зеркального)
расположения рентгеновского снимка. Также, проведе-
ние эндодонтического лечения большого количества зу-
бов (например, целый квадрант) при попытке ограничить
хроническую боль, ведет к предположению, что эта боль
не эндодонтического происхождения.

Если был вылечен здоровый зуб вследствие необос-
нованной ошибки при вынесении заключения, стомато-
лог должен выразить свое сожаление, отказаться от оп-
латы за все эндодонтическое лечение и предложить взять
на себя оплату стоимости постановки коронки на непра-
вильно пролеченный зуб

Извлечение штифта Вибрация ультразвуковых инстру-
ментов разрушает цемент вокруг штифтов Клиницист
может избежать избыточного нагрева штифта, если он
будет работать медленно, периодически проверяя темпе-
ратуру штифта, чтобы быть уверенным, что не произош-
ло перегрева Также полезно использование медицине
кого температурного датчика. На рис. 10 15 демонстри-
руется то, что произошло, когда вследствие небрежности
врач при попытке удаления штифта перегрел его, что вы-
звало некроз тканей, потерю кости, необходимость уве
личения количества процедур и необратимый пульпит в
соседнем зубе, а также потерю двух зубов.15

Проглатывание или аспирация эндодонтических инстру-
ментов Использование коффердама при эндодонтическом
лечении обязательно.46 Даже если проводится эндодонти-
ческое лечение сломанного зуба, на котором невозможно
зафиксировать кламп, использование коффердама, в лю-
бом случае необходимо (см главу 5) Изоляция при помо-
щи коффердама не только снижает микробную контамина
цию. по также исключает риск заглатывания или аспира-
ции пациентом эндодонтических инструментов (рис. 10-16).
Соответственно, если пациент проглотил или аспирировал
файл, это может означать, что врач пе соблюдал стандарт
оказания помощи. Если произошло заглатывание илиаспн-
рацня файла, клини цист дол жен сделать следующее
1. Сообщить пациенту, что он сожалеет о том, что про-

изошло.

2 Дать направление пациенту для оказания ему пеот
ложной медицинской помощи, включая рентгенологи-
ческое исследование с целью определить, где остано-
вился инструмент — в бронхах или в желудке, чтобы
предпринять необходимые меры для его быстрого уда-
ления
Рис. 10-17 А - С Избыточное пломбирование гуттаперчей и удаленный зуб с выведенной за верхушку гуттаперчей

3 Предложить взять па себя оплату наличных медицин-
ских расходов пациента и компенсировать потери па-
циента в заработной плате В большинстве случаев
расходы по инциденту можно будет возместить за счет
полисов страхования профессиональной ответствен-
ности в качестве платежа при медицинском «несчаст-
ном случае», а ие как компенсацию претензии по пре-
ступной халатности.

Избыточное пломбирование Только очень небольшое
выведение пломбировочного материала за пределы кор-

невого канала при традиционной обтурации допустимо
без нарушения стандарта оказания помощи (см. главу 9).
Значительное выведение обычно является признаком
ошибочных технических приемов. Тем не меиее, если вы-
веденный из канала пломбировочный материал ие кон-
тактирует с жизненно важными структурами, такими как
нижний альвеолярный нерв или гайморовой пазухой, не-
обратимое повреждение маловероятно, за исключением
тех случаев, когда для пломбирования корневого кана-
ла использовался параформальдегид-содержащий кор-
Рис. 10-18 А С Грубое выведение серебряного штифта в гайморову
пазуху, которое, в конечном счете привело к гаймориту и потере зуба
№14 вследствие неудачного исхода эндодонтического лечения

йеной цемент (вызывающий некротическое повреждение
по типу химического ожога).

Если можно заранее предсказать, что вследствие из
быточного пломбирования может возникнуть сильная
боль, пациент должен быть поставлен в известность о ве-
роятности послеоперацпон11о1 о дискомфорта вследствие
контакта пломбировочного материала с окружающими
тканями. Аналогично, если выведение пломбировочного
материала очень незначительно, и появление послеопе
рационной боли маловероятно, нет необходимости сооб
щать об этом пациенту, чтобы не вызвать лишнюю трево
гу. Однако, в истории болезни пациента необходимо еде
лать отметку о выведении пломбировочного материала <а
пределы корневого канала н указать причину, но которой
об этом не сообщили пациенту, па случай дальнейшего
проявления симптомов К счастью, при незначительном
и умеренном выведении инертного пломбировочного ма
терпала канала при неиользовашш традиционного эндо
доптического материала, такого как гуттаперча с цемен-

том Сгоьыпап. часто, при отсутствии прямого контакта
с синусами или нижним альвеолярным первом, происхо-
дит процесс самовосстановления и при этом не пропсхо-
лит никаких необратимых изменений.

Чрезмерное выведении пломбировочного материала
за пределы корневого капала грозит необратимыми нос
ледствпямп, если подлежащий нижний альвеолярный
нерв был перед этим задет файлом. Появление входного
отверстия в нервном канале является результатом глубо
кого проникновения при инструментальной обработке, а
не только попадания пломбировочного материала. Гиб-
кая гуттаперча сама но себе не может проникнуть за пре-
делы корня с завершенным формированием верхушки и
в нижнечелюстной канал без предварительной перфора
цни его инструментами.

Параформальдегидные корневые герметики могут вы
звать цитотоксическое химическое разрушение нижнего
альвеолярного нерва, при их локализации в пеиосредс-
твеиной близости от подлежащего нижнего альвеоляр
ного нерва, ио без непосредственного контакта с ним. С
другой стороны, общепринятые пломбировочные мате-
риалы и корневые герметики только при возникновении
прямого контакта с нижним альвеолярным первом вы-
зывают постоянную анестезию или временную паресте-
зию (рис. 10-17). Следовательно, частота необратимых
осложнений при применении общепринятых корневых
пломбировочных материалов очень низкая по сравнению
с высоким цитотоксическим действием параформальде-
гид содержащих корневых цементов.60 Вследствие вы-
сокого риска, связанного с использованием парафор
мальдегнд-содержащих эндодонтических мате риалов,
применение варианта противопоказано и ш отвеча
ет стандарту оказания помощи, потому что евя шниый с
ним риск необратимого повреждения пампою выше, чем
у традиционных эвгенол-содержащих пломбировочных
материалов. Когда существует более безопасное и менее
рискованное альтернативное лечение, неразумно (и ниже
стандарта) выбирать опасную методику. К тому же. в та-
ких случаях доктрина информированного с<н 1.,сия не-
пригодна, поскольку предложение пациенту согласиться
на лечение с неизбежно опасным риском, которого мож
но благоразумно избежать, противоречит госх шретвеи
ной политике.

При любом случае избыточного выведения иломбиро
ночного материала за пределы корневого капала необхо
днмо рассмотреть возможность пемс гленного повторно-
го лечения для удаления лишней гуттаперчи Клиницист
также может выбрать немедленное направление пациен-
та к специалисту ио эндодонтии ыя соответствующего
лечения, пока корневой цемент не затвердел Гра цинк»!
ные пломбировочные материалы, такие как гуттаперча,
не проникают через кортик.(льиые стенки инжнечелюс
тного канала, если они предварительно не были перфо-
рированы при иистр) ментальной обработке (это также
справедливо и отношении перфорации синуса) I с.ш. не
смотря п<1 местную анестезию, пациент испытывает вне
запную интенсивную боль (как <>1 электроу ыра) в про
цессе инструментальной обработки моляров или нремо
ляров нижней челюсти это может ныть тревожным си!
палом поражения нижнего альвеолярного нерва эн )<>
доитическим фанлом Если это произошло, корнсиии ка
пал нельзя пломбировать, вместо -этою необходимо вы
полнить периапикальный рентгеновский снимок с пне
Рис. 10-19 А и В Выведение пасты Багдепп в нижнечелюстной канал Обоих случаев можно было и (бежать, если
бы врач использовал общепринятый корневой герметик и техт ику, которая уделяет особое внимание контролю
длины

трумептом в канале для подтверждения или опроверже
пня ненетрацпн нижнего альвеолярного нерва. Удаление
гуттаперчи и корневого цемента, попавших в нижнече-
люстной капал, необходимо провести как можно раныне
(предпочтительно в первые 24—36 часов). Эвгенол, вхо-
дящий в состав корневого герметика, вызывает воспа-
лительную реакцию в ограниченном пространстве; для
ее ослабления лучше всего провести повторное лече-
ние Если это не поможет, необходимо как можно раньше
(желательно в первые 24—36 часов) направить пациента
к челюстно-лицевому хирургу для декортикации.

По аналогии, воспалительный отек, который сдав-
ливает и тем самым ставит под угрозу кровоснабжение
мягких тканей и нервов в ограниченном пространстве,
называется синдром межфасциалыюго пространства
(камерный еиндром).н!” Синдром межфасциалыюго про-
странства (камерный синдром)— еимптомокомнлекс,
который возникает вследствие повышения давления в
ограниченном анатомическом пространстве, ставя под
угрозу кровообращение и, в конечном счете, функцио-
нирование тканей в пределах этого пространства. Син-
дром межфасциальпого пространства является резуль-
татом повышения интерстициального давления в за-
крытом костпо-фасциальпом отделе, что приводит к на-
рушению микроциркуляции. Патофизиология синдрома
межфасциалыюго пространства основана на наруше-
нии гомеостаза тканей за счет повышенного давления,
сниженного капиллярного кровотока и 01 рапичепного
некроза тканей, вызванного кислородным голоданием.
Синдром межфасциалыюго пространства вызывается
локализованным кровоизлиянием или постишемичес-
ким отеком. Патофизиология синдрома межфасциаль-
ного пространства — последствие окклюзии мелких со-
судов. Повышенное давление в ограниченном анатоми-
ческом пространстве приводит к повышению давления
на стенки артериол в этом отсеке. Повышенное местное
давление вызывает закупоривание мелких вен, что при-
водит к венозной гипертензии в данном пространстве.
Артерио-венозный градиент в области сдавления тка-
ней становится слишком низким для перфузии тканей. У
клинициста должно возникнуть серьезное подозрение,
если существует вероятность кровотечения или отека в

ограниченном пространстве. Синдромы межфасциаль
пого пространства характеризуются разлитой болью,
которая ощущается вдали от первоначального повреж
дения. Также может быть отмечена уменьшенная чуне
твителыюсть иннервации (нервного распределения)
внутри сдавленного отсека. Повышение давления в от
секс более чем па 30 мм/рт.ст. более, чем па 8 часов, мо
жет вызвать необратимый некроз тканей.

Современное использование серебряных штифтов
Исходя из данных двадцатилетпего опыта, применение
серебряных штифтов вместо гуттаперчи или других об
щенринятых эндодонтических пломбировочных мате
риалов представляет отход от современного стандарта
оказания помощи. Это объясняется тем, что серебряные
штифты со временем подвергаются коррозии и не обес-
печивают трехмерного апикального запечатывания. Рнс
10-18 демонстрирует выведение серебряного штифта за
пределы корня, что, в конечном счете, привело к потере
зуба № 14 как результат неудачного исхода эндодопти
ческого лечения.

Применение М-2 (Паста 5агдепб) В соответствии сдай
пыми, имеющимися в стоматологической литературе, не
обратимая парестезия связана с чрезмерным пломбире
вапием нараформальдегидиыми корневыми герметиками
и пастами (М-2), пет сообщений о подобных осложнени-
ях в отношении традиционных корневых иломбпровоч
ных материалов (рис. 1П-19).М<" Современное использо
ванне эндодонтических параформальдегн.юсодержащих
пломбировочных материалов является не просто резуль-
татом концептуальных различий между двумя уважае-
мыми научными школами. Скорее, это различие между
рациональной и осторожной научной школой, защищаю
щей консервативную традиционную эндодонтию, и иеос
торожной, радикальной школой сторонников парафор-
мальдегида, которые неблагоразумно рискуют вызвать
необратимое повреждение в случае перепломбировки
при использовании М-2. Независимо от количества вра-
чей, использующих эту технику и цитотоксический мате-
риал, это опасно, а значит этого следует избегать.

Стоматолог песет ответственность за мошенническое
укрывательство, намеренное искажение или совместный
заговор, если они обнаружили, что халатность предыду-
щего врача стала причиной заболевания и ие сообщили
об этом пациенту. Например, если чрезмерное пломби-
рование параформальдегид-содержащим пломбировоч-
ным материалом или корневым герметиком явно видно
на рентгенограмме и пациент сообщает, что чрезмерное
пломбирование было вызвано действиями другого вра-
ча (что привело к необратимой потере чувствительности
губы), последующие лечащие стоматологи могут понести
ответственность за мошенничество или укрывательство
халатности, если скажут пациенту, что возможно скоро
онемение пройдет и, что использование М-2 не является
нарушением стандарта, а просто отражает концептуаль-
ные различия в подходе. Аналогично, если рентгенограм-

Рис. 10-20 Нарушение краевого прилегания коронки зуба № 30 дис-
тально (цифровая рентгенография).

ма указывает на наличие пломбировочного материала в
нижнечелюстном канале, и пациент жалуется па устой-
чивое онемение, пациенту нельзя советовать подождать
пока восстановится нормальная чувствительность. На-
_ оборот, клиницист должен немедленно направить паци-
ента на консультацию к микрохирургу по поводу декорти-
кации и декомпрессионной хирургии.

Федеральный законодательный акт о продуктах, ле-
карствах и косметике от 1938 г. (с изменениями от 1962 г.),
запрещает перевозку внутри штатов не разрешенных ле-
карств или компонентов для производства медицинс-
ких препаратов.47 В феврале 1993 года стоматологичес-
кая консультативная комиссия экспертов Управления но
контролю за продуктами и лекарствами РВА подтверди-
ла, что безопасность и эффективность М-2 остаются не-
доказанными. Нельзя производить отгрузку М-2 из одно-
го штата в другой, а также распространять его в пределах
одного штата, если любой из компонентов М-2 был при-
обретен в другом штате. Почтовая отгрузка М-2 по заказу
из аптек других штатов в количестве, превышающем ко-
личество, предназначенное для использования одним па-
циентом, считается продажей по оптовому заказу, а не но
рецепту, и таким образом нарушает правила Управления
по контролю за продуктами и лекарствами ЕВА При-
сяжные суда в Сан-Франциско вынесли решение о вы-
плате штрафа одной аптекой Нью-Йорка, занимающейся
распространением М-2, за нанесение ущерба при отгруз-
ке М-2 в нарушение правил Управления по контролю за
продуктами и лекарствами РВА, произведенной с умыш-
ленным пренебрежением к безопасности пациента.49

Дефектные реставрации Краевые щели размером бо-
лее, чем 50 микрометров, приводят к растворению це-
мента и отвечают за 10 % неудач при постановке коро-
нок, обнаруживающих себя в течение 7 лет после цемен-
тирования. Затупленные или старые зонды существенно

снимке	Нарушение краевого прилегания у зуба № 30 дистально не обнаруживается на пленочном рентгеновском
снижают вероятность обнаружения дефектов краевого
прилегания. В то время как острый зонд позволяет опре-
делитьдефскты менее 35 микрометров.9Соответственно,
хороший стоматолог использует хороший зонд для опре-
деления краевых дефектов. Нарушение краевого приле-
гания приводит к неудачному исходу эндодонтического
лечения, и этого следует избегать (ем главу 22).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ
ПРАКТИКА

Обследование пародонта

Компетентное эндодонтическое лечение начинается с
адекватныхдиа! ностнческих процедур, описанных в гла-
ве 1 и 2. Любая эндодонтическая диагностика должна
сопровождаться исследованием тканей пародонта, для
чего требуется диагностическая рентгенограмма, клини-
ческий осмотр, оценка тканей пародонта и зондирование
калиброванным пародонтальным зондом зубодесневых
карманов, особенно в области бифуркации корней.10

Несмотря на успешное эндодонтическое лечение, по-
теря зуба может быть обусловлена прогрессированием
остаточного не леченного пародонтита. Следовательно,
оценка пародонта и пародонтальный прогноз обязатель-
ны, чтобы пациенты и врач могли сделать разумный вы-
бор между эндодонтическим лечением, сочетанием эндо-
донтического и пародонтологического лечения, или уда-
лением.

При эндодонтическом лечении должно проводиться
зондирование калиброванным пародонтальным инстру-
ментом каждого зуба, подвергающегося лечению, (и со-
седних зубов) для измерения шести параметров. Зубо-
десневые карманы глубиной 4 мм и более следует заре-
гистрировать в карте пациента. Если пародонтальные
карманы не обнаружены, для отметки в карте необходи-
мо использовать сокращение ВПН (в пределах нормы)
или подобную аббревиатуру. Также следует отметить в
карте подвижность зуба согласно классификации (I, II
или III класс). Необходимо сделать запись о рецессии де-
сны, фуркациоиныхдефектах и сокращении высоты при-
крепленной десны 50

Стоматолог, который успешно проводит эндодонтичес-
кое лечение, но игнорирует снижение уровня прикрепле-
ния десны, может поставить неправильный диагноз или
неправильно оценить риск неудачного исхода вследствие
плохого пародонтального прогноза. Врач, проводящий
эндодонтическое лечение, не должен полагаться на то,
что другим врачом была произведена адекватная оцен-
ка пародонта, даже стоматологом, выдавшем к нему на
правление. Вместо этого, он сам должен провести неза-
висимую оценку пародонта пародонтальным зондом.

При наличии выраженной патологии пародонта, врач,
выполняющий эндодонтическое лечение, должен прокон-
сультироваться с ортопедом для определения возмож-
ности проведения лечения патологии пародонта или не-
обходимости направления пациента к пародонтологу для
проведения комбинированного пародонтального и эндо-
донтического лечения. Пациента следует предупредить
о любом риске эндодонтического лечения вследствие па-
родонтального статуса зуба, чтобы полностью соблюсти
требования об информированном согласии.

Рентгенография до и после лечения

Для эндодонтической диагностики и лечения важно вы-
полнить рентгеновские снимки на пленке или цифровые
до, после и во время лечения.

1	. Выполнение диагностического периапикального
рентгеновского снимка до начала лечения, отра-
жающего ситуацию в настоящий момент, является
обязательным

2	Снимки с измерениями или цифровые изображения
необходимы для определения длины канала (если для
этой цели не используется электронное устройство
для измерения канала) и заполнения капала гуттапер-
чей до рентгенологической верхушки.

3	Рентгеновские снимки после лечения важны для оп-
ределения качества эндодонтического пломбирования
или необходимости дальнейшего лечения (см главу 9).
Применение цифровой рентгенографии в эндодонтии
становится все популярнее. Стандарт оказания помощи
не требует обязательного выполнения цифровых сним-
ков, поскольку традиционная серебряная галоидная рен-
тгеновская пленка является разумной альтернативой.
При наличии более одной приемлемой методики, выбор
практикующего врача в пользу любой из методик будет
соответствовать стандарту оказания помощи. На рис.
10-20 демонстрируется нарушение краевого прилегания
коронки зуба № 30 дистально (цифровой снимок), кото-
рое не обнаруживается на рис. 10-21 на пленочном рент-
геновском снимке.

Цифровая рентгенография

Рекламное заявление, что при цифровой рентгенографии
на 80% сокращается облучение (по сравнению с пленоч-
ной), предполагает следующее:

1.	Используется сверхбыстродействующая пленка Д-
спид. (Эктаспид “Е” и новая пленка "Ф”-спид умень-
шают облучение соответственно на 50% и 60%, качес-
тво снимков при этом сравнимо с пленкой Д-спид).’

2.	Используется прямоугольный изолирующий экран,
который, уменьшает облучение еще на 30%.

3.	Не требуется выполнение дополнительныхенимков для
коррекции небольшой области. Например, датчик на
приборе с 2-х зарядовой связью (ПЗС) имеет активную
область меньше, чем пленка 1-го размера и может пот-
ребоваться выполнение дополнительного снимка с до-
полнительным облучением. В итоге, тречение «сауеа!
етр(ог» или «пусть покупатель будет бдителен* при-
менимо к заявлениям о повышенной безопасности со
стороны производителей оборудования. Повышенная
безопасность пленки “Ф-"спил в отношении радиации,
которая является также и более экологичной, вероятно
скажется на продолжении ежегодных продаж 550 мил-
лионов единиц стоматологической пленки

Страх перед лечением зубов

Страх пациентов перед лечением зубов может привести
к отсрочке лечения или отказу от стоматологической по-
мощи. Частые отмены и пропущенные посещения харак-
терны для напуганного пациента. Хотя, если пациент при
лечении не следует рекомендациям лечащего врача, это
обычно используется защитой со ссылкой на встречную
вину истца, адвокат пациента может заявить, что сто-
матолог вследствие халатности не обратил внимание на
страх пациента. Боязливые пациенты стремятся избе-
жать стоматологического лечения, так как полагают, что
это может усугубить нредшес тнующнн неблагоприятный
опыт лечения. В таких случаях рекомендуется направить
пациента к врачу, специализирующемуся на лечении бо-
язливых пациентов, для облегчения всестороннейстома-
тологической помощи в настоящее время н предупреж-
дения возникновения неотложных эндодонтических со-
стояний в будущем, вследствие повторных пропусков по-
сещений.

Страх лечения и финансы — вот два наиболее значи-
мых барьера, препятствующих регулярному посещению
пациентами стоматолога. Напуганные стоматологом па-
циенты избегают необходимого лечения, откладывают
визит н отказываются от болезненных процедур. Поэ-
тому, важно выявлять подобных пацпен топ, чтобы пред-
принять соответствующие меры пли тать направление па
лечение для преодоления страха. У пациента, испытыва-
ющего сильное беспокойство в стоматологическом крес-
ле, у которого имеются случаи уклонения от стоматоло-
гического лечения, диагностируется стоматологическая
фобия. Такне пациенты боятся ноте рять контроль во вре-
мя клинических процедур н требуют заверения п перс-
нодтверждения того, что они имеют возможность остано-
вить процедуру поднятием руки или другим соответству-
ющим жестом. После того, как гарантии получены, мож-
но выполнять дальнейшие процедуры.

В дополнение к методам снижения чувствительности,
использование проверенных систем введения местной
анестезии обеспечивает относительно безболезненную
инъекцию местных анестетиков. Применение местною
обезболивания и местно апссте трующнх средств в виде
ополаскивателей полости рта могут оказать цепную по-
мощь для подавления страха у боязливых нацнен гов.

Использование психологических опросных листов,
таких как шкала стоматологического страха'" или
шкала скрытого стоматологического страха'1, мо-
гут окатать помощь в идентификации таких пациентов.
Эти опросные листы короткие, быстро и легко заполня-
ются и у их пользователей имеется сокращенная оценоч-
ная шкала, помогающая стоматологу выявить пациен-
тов, которые нуждаются в психологической помощи. Та-
ким образом, врач сможет помочь беспокойным пациен-
там или пациентам со стоматологической фобией полу-
чить стоматологическую помощь.

Взаимопонимание с пациентом

Хорошие взаимоотношении с пациентом па 15"о зависят
от квалификации врача, и на ЯГ,"» ог способностей сто-
матолога продемонстрировать, что предоставляемое им
лечение — самое лучшее

Взаимопонимание между врачом и пациентом умень-
шает вероятность того, что пациент предъявит иск, не-
смотря на неудачный результат лечения. Врач может до-
стигнуть хороших |1за11моотпоше1111Й, демоне грнруя ис-
креннюю заинтересованность в пациенте и давая ему по-
нять, что врач очень его ценит Пациенты чувствуют за-
интересованность врача, если после прихода и клинику
нхдостаточно быстро приглашаю г в кабинет Чем дольше
пациент ждет, тем больше оп расстроен и начинает ис-
пытывать чувство враждебности. Вели пациент не может

быть принят в пределах ра «умного времени, персон,
должен объяснить причину и предложить неренестн „о
сещенне. Сотрудник или врач должен позвонить 11.111111 и
ту в конце дня после любой сложной процедуры илч
рургнческого лечения, для контроля состояния наши,,
та и напоминания, чтобы он следовал инструкциям шц ।
лечения. Врач должен зарегистрировать лив н жал,,,,,'
пациента, симптомы и несоблюдение инструкции Пн,
же, это может быть использовано как доказагелытж
встречной вины пациента, в случае судебного процесса

Врач должен помин гь, что пациент не обладает дос г.,
точной информацией п компетентностью, чтобы оценит,,
качество проведенного лечения Пациенты имеют п»л,.
ко свой собственный опыт и ощущения, п часто оивра
ются па мнение неспецналпетоп при сборе информации
относящейся к стоматологическим процедурам и пари
антам лечения. Однаю. I юматоло! должен быть готовк
тому, что некоторьь пациенты (особенно тс, кто пользу
стен Интернетом). могут задавать технические ионросы
п ожидать от врача сложные ответы

Стандартные схемы построения взаимоотношений
Сэр Вильям Ослер советовал: «Слушайте пациента (),,
пытается рассказать вам, что с ним не в порядке .Ию.111.
умеющие общаться, больше слуш ио г, чем । оворят Кш ы
же они говорят, это делается для тою, чтобы пнести нс
ноеть в то, что сказал пациент. Сложные изаимоотпонк'
ння между врачом н пациентом мешают процессу ошш
пня. Хорошее понимание жалоб пациента укрепляет и ы
|1МО1Ю1П1мащ|е, способствует лечению н ирсдот||ра|цаст
вероятность судебного процесс.ь

При обсуждении жа 100 пацнента врач должен сиро
енть: «Что. по-вашему. янляе1ся причиной проблемы'
Иначе, врач может решить сюматологичеекую про(>Л1
му пациента, но нс решить проблему, как она предстает и
восприятии пациента. Если пациенту вопреки его ожп.ы
пням не разъяснить диагноз и рекомендованное лечение,
это усилит его беспокойство и озабо к ипость нерешен-
ными проблемами. Например, и.шнсню может пути.,
что оставленный эндодонтический файл облп ые1 каши
рогенпымн свойствами, если для устранения его страх ।
не об влепить пациенту, что это не так

Нельзя спешить при приеме пациента Полное пппма
нне к жалобам пациента, хороший контакт, но 1 горжнпа
емый глазами, н вежливое отношение к пациенту усн.ти
вают взаимопонимание, способе твую г общению и п|ч
дотиращают судебные процессы. Врач толжеи н.юеып-
вопросов, которые требуют односложного ответа ’Ы
или «пет». Напротив, стоматоло! должен спросить, чш
пациент воспринимает к«к проблему, нерефр । шроп.111
жалобы пациента для предотвращении нзанмного пени
нпмання н спросить у пациента, насколько пр.Н1Н.1Ы1"
сделано обобщение его жалоб. Обобщение сноеоосттс
улучшению ноннм шин, так к 1к при этом повторно о
варнпаютея важные моменты. Клиницист также дол 1
спросить, не остались ли еще какие-либо иоиросы П«
вербальная спя ть является мощным ппетрх
тому врач должен при встрече пожать ру«
пациента рукой, если готпочуистнона

Эмоции — доминирующая сила нс
большинства исков но поводу нрестуш
врача при лечении больного. Пациент<
твуютеебя обманутыми, преданными или
озлобляются и могут иметь желание отомстить, вмес-
то желания получить простую денежную компенсацию.
Поэтому, подход врача должен быть тактичным и учти-
вым, а также внимательным к нуждам и жалобам паци-
ента Кроме этого, врач всегда должен контролировать
насколько все понятно пациенту, даже если ему придет
ся многократно повторяться, спрашивая пациента, есть
ли у него еще вопросы. Никогда нельзя прерывать лече-
ние на середине курса, и пациент должен всегда иметь
возможность получить у врача помощь в виде последу
юшего наблюдения. Клиницисты должны избегать пос-
тановки диагноза по телефону; напротив, ему следует
предложить прийти на прием для начала или заверше-
ния лечения.

Правильное общение по телефону — это простая пос-
тановка правильных вопросов, например, при расспро-
се пациента, жалующегося на послеоперационной отек,
надо уточнить, есть ли затруднение при глотании или ды-
хании, спросить о степени и локализации отека В случае
подозрения на инфекцию, надо попросить пациента или
члена его семьи измерить температуру и перезвонить,
чтобы убедиться в отсутствии у пациента повышенной
температуры.

Не ставьте опрометчивые диагнозы На вечеринке, ор-
ганизованной его пациентом, стоматолог неправиль-
но диагностировал эндодонтическую проблему одного
из гостей, как «чувствительность, вызванную рецесси-
ей десны» и посоветовал использовать зубную пасту для
чувствительных зубов. Хотя беседа происходила в не-
официальной обстановке, это привело к судебному про-
цессу в отношении неправильного диагноза.

Поддерживайте беседу на профессиональном уровне
Иногда остроумная ремарка в момент падения инстру-
мента — случай, которому Вы не придаете значения, — о
том, что за ланчем Вы «слегка перебрали», может выгля-
деть смешной. Однако, это может звучать не так забавно,
когда пациент точно повторяет Вашу остроту суду.

Не допускайте, чтобы лесть пациента в отношении Ва
них способностей не позволила Вам принять адекватное
профессиональное решение. Действия с героическими
1амерениями обычно приводят к неудачному исходу ле-
1ения, неудовлетворенности пациента и, в конечном сче
те. к судебному процессу по поводу лечения без достаточ-
юго информированного согласия

Неудовлетворенность пациента предшествующим ле-
(ением, которое кажется выполненным качественно,
служит врачу сигналом к прекращению лечения. Моло-
дые специалисты более склонны идти на поводу у пациен
тов, требующих выполнить неразумное лечение Состра
дательному стоматологу, выражающему заинтересован
ность в пациенте, способному продемонстрировать, что
о пациенте заботятся и беспокоятся, удается избежать
многих действий, квалифицирующихся как профессио-
нальная небрежность. Таким образом, если причина не-
счастного случая ятрогенная, клиницисту следует быть
с пациентом отрытым и честным. Кроме того, сокрытие
халатности может привести к продлению срока давнос-
ти уголовного преследования, поскольку в большинстве
штатов, где действует законодательное положение о сро-
ке обнаружения факта, дата обнаружения факта тракту-
ется, как дата обнаружения пациентом халатности в ка-
честве причины нанесения повреждения, а не как дата

фактического нанесения повреждения?' Кроме того, за
поздалое обнаружение другим врачом нанесенного пов-
реждения вызывает у пациента ощущение предатель-
ства и разрушает доверие, которое могло бы побудить
пациента отказаться от судебного процесса. Начиная с
июля 2001 года Объединенная комиссия по аккредита
цни здравоохранения требует от клиник честно сообщать
пациентам о медицинских неудачах. Такие стандарты на-
правлены на предотвращение ошибок и сокращение ком
ненсационных выплат но претензиям в отношении ме-
дицинской халатности. В 1999 году в журнале «Анналы
медицины внутренних органов» был опубликован вывод,
что «исключительная честность может быть лучшей по
литикой». Изучение полностью прозрачной политики в
клинике Еех1п^(оп, штат Кеп1иску показало, что в то вре
мя, как эта клиника оказалась вверху в списке лидеров с
показателем 25% по числу возбуждения исков, она так
же оказалась в конце списка по размерам компенсацион-
ных выплат с показателем 25% (1.3 миллиона долларов
за 7 лет).

Оплата

До начала лечения врач должен провести все разъясне-
ния по вопросу оплаты стоимости лечебных процедур
Если стоимость стоматологического лечения увеличива
ется по сравнению с запланированной, врач должен об-
судить эти изменения и их причины с пациентом перед
тем как продолжить лечение Врач должен воздержаться
от взимания платы за неблагоприятные осложнения, та-
кие как растянувшиеся послеоперационные посещения
или извлечение сломанных инструментов.

Действия чрезмерно усердного администратора, ко-
торый заставляет неудовлетворенного пациента оплачи-
вать лечение, или стоматолога, который предъявляет иск
с целью получения оплаты от уже недовольного пациен-
та, могут вызвать встречный иск в отношении преступ-
ной небрежности врача при лечении больного Возмеше
ние стоимости лечения или оплата последующего лече
ния у другого стоматолога обычно значительно дешевле,
чем неделя суда и решение присяжных о выплате ком-
пенсации за причиненные пациенту боль и страдания.
Предъявлять иск по оплате лечения стоматолог должен
только в том случае, если лечение выполнено безупреч-
но и записи в истории болезни подтверждают правильно
поставленный диагноз, соответствующее лечение н то,
что выбор был сделан на основании информированного
согласия.

Предъявление иска за неоплаченное лечение продол
жаст быть проверенным методом получения ветреного
иска с отношении преступной небрежности врача при ле-
чении больного. Пациент, который исправно оплачивал
лечение в прошлом, но неожиданно прекратил в опреде-
ленный момент, либо остался неудовлетворен оказанной
стоматологической номощыо. либо испытывает времен
ные денежные затруднения. Разбирательство по встреч-
ному иску пациента занимает время, и возврат неопла-
ченных платежей может оказаться трудным делом. Па-
циент, в положении ответчика, может нанять адвоката,
который будет тщательно исследовать обращение кли-
нициста с пациентом, с целью переоценки прошедших
событий, обнаружения просчетов и непредусмотритель-
ности в планировании лечения врачом
Некоторые встречные иски в отношении преступной
небрежности врача недостаточно обоснованы, в то нре
мя как другие имеют адекватную арг умеитацню По мере
возможности, клиницисты должны избегать преследо-
вания пациентов посуду за неоплаченное лечение. Перед
тем как даже рассматривать возможность предъявления
иска, врач должен обсудить платежную ситуацию с па-
циентом, рассмотреть варианты либо оплаты но । рафику,
либо сокращения суммы.

Суммы выплат, присуждаемыеприсяжными, увели-
чиваются. В 1999 году суд Нью Йорка вынес решеине
о выплате пациенту суммы в размере трех с половиной
миллионов долларов стоматологом общей практики, ко-
торый заменил три пломбы из амальгамы на композит.
Далее, чтобы устранить чувствительность после плом-
бирования было проведено эндодонтическое лечение, ко-
торое имело неудачный исход. Удаление этих зубов при
вело к хроническому заболеванию височно-нижнече-
люстного сустава, которое, вероятно, обрекает пациента
на пожизненную боль.

Перфорация корня штифтом

Для предупреждения перфорации важно правильно вы-
брать штифт Обычно штифт не должен превышать одну
треть от мезио-дистальной ширины зуба, должен пов-
торять анатомию канала, формируя пространство иод
штифт необходимо отступить от апекса сохранив 3—5 мм
корневой пломбы в апикальной трети канала. Слишком
большие штифты нарушают эти руководящие принципы
и необоснованно повышают риск перфорации или пере-
лома корня.

Обычно предусмотрительный практикующий врач, вы-
полняющий эндодонтическое лечение, не должен допус-
тить перфорацию штифтом В случае, если перфорация
все же произошла, важно как можно раньше поставить
диагноз и провести лечение, поскольку запоздалая диа-
гностика и лечение существенно увеличивают риск не-
удачного исхода эндодонтического лечения. Если размер
перфорации относительно небольшой (т.е. 1мм или мень-
ше) и перфорация диагностирована сразу после возникно-
вения, немедленное лечение с применением корневых це-
ментов в области перфорации вероятно будет успешным.
Однако, запоздалая диагностика и лечение (позднее 24
часов) приводят к инфицированию области, окружающей
перфорацию. Промедление в проведении восстановитель-
ного лечения при перфорации может вызвать пародоп-
тальное и/или эндодонтическое поражение либо боковые
пародонтальные абсцессы, которые возникают вследс-
твие несвоевременно поставленного диа! поза, обычно при
этом можно прогнозировать высокий риск неудачи.

Культевые вкладки

Неправильный выбор вкладки может способствовать нс
удачному исходу, включая перелом Некоторые произво-
дители (например, Е8РЕ Ргеггнег Ке1ас 811усг) нс рекомен-
дуют использовать свой материал для вкладки, если от
зуба осталось менее, чем 2/3 перед восстановлением Не
выполнение инструкции производителя может быть при-
нято во внимание экспертами при определении соответс-
твия стандарту оказания помощи.

Д |я структурно ослабленных резцов надежда возла-
гается на конструкцию из стекловолоконных штифтов и

адгезивной вкладки, однако данные об нх долговечнос-
ти отсутствуют. Металлический ободок или другие анти-
ротационные элементы вкладки являются важным фак-
тором устойчивости к переломам н ретенции,” хотя нет
подтверждений нх значимости для адгезивных штифто-
вых конструкций.''1'

Лечение травматических повреждений

См. главу 16 для полного обсуждения тактики лечения
пациентов с травматическими повреждениями.

Непрерывное обучение

Стоматолш юридически обя <ан поддерживать совремеи
пый уровень знаний в области эндодонтии. В противном
случае, на протяжении своей 30-летней карьеры стома
толог будет использовать(повторив тридцать раз) шаиия
только 1 года обучения

Примерами произошедших технических усовершенс-
твовании в области эндодонтии являются технические
приемы очистки, формирования, пломбирования и уп-
лотнения. Микроскопы, системы файлов с переменной
конусностью, нагревающие штопфе.ры, без эвгенольные
полимерные цементы и инструменты, и и отопленные из
никель-титана — только несколько примеров техничес-
ких усовершенствовании.

Без постоянного поддержания знаний на современном
уровне с помощью обучения и обновления клинических
навыков, практикующий врач может и з-за неадекватной
диагностики или лечения неоправданно вынести приго
вор зубам, которые еще можно сохранит!..

Перспективы развития эндодонтических
технологий

Технологические изобретения рекламируются в качес-
тве идеальной эндодонтии. Однако, стандарт оказания
помощи — это скорее минимальный стандарт разумно
приемлемой практики, чем совершенный идеал. Таким
образом, от благоразумного п предусмотрительного
врача не требуется знание и использование всех самых
последних технологических усовершенствований и эн
додонтин С другой стороны, благоразумный и предус-
мотрительный врач должен владеть всеми имеющимися
усовершенствованиями, которые являются общеприия
тымн и подтверждены исследованиями. Микрохирур
гическая эндодонтия — пример усовершенствованной
эндодонтической технологии; использование увеличи
тельных лии । или подобных устройств может ок । таться
неадекватным Таким образом, у врача должно быть же-
лание осваивать разумные усовершенствования в об-
ласти эндодонтии.

Если исследования демонстрируют значительно пре-
восходящие результаты какого-либо лечения альтерпа
тинной хнрур)нческоп эндодонтии, стандарт окатания
помощи на основании информированного согласия мо
жст потребовать, чтобы пациенту сообщили о сущест-
вовании альтернативной техники, даже если она более
дорогостоящая К успеху может вести не одна дорыа
Пока стоматолог использует разумно допустимые мето
ды и информирует пациента об обоснованных альтерпа
типах, стандарт оказания помощи соблюдается. Однако,
врачи должны помнит!., что сегодняшнее хирургическое
ш-<|це|»|||1‘1н пюнапнс может принести к 1.1111 рашиему <н
1У11.П1 пню, подобно тому, как имплантаты пнсочно инж

1(ече.'|юспюго сустава (ВПЧ1 ) нследстние иесовершеп
ион технологии, окапались катастрофическими ♦ Анн
к.О1Ы1.микрохирургия получила всеобщее при.тайне,
1П.|||оЛ11>1егс>1 ООЛ1.1111111С1ПОМ снец1Ь1ЛПС10в и области >н
додоигпи и представляет современный стандарт ока ю
1ПП1 помощи

Врачи должны сначала оцепить к.гчеетво рецснзпро
ванных сне тылиетамн исследовательских 1 татей о новых
иро1ук1.1х. а не принимать нею информацию па перу Па
пример, описание одного случая является только личным
опытом автора с одним пациентом. 11е которые ангоры за
ннляют о группе нацнептов, н случае если у них было всего
два и щненга В конце концов, можно па гнать дерзким за
КЛ10ЧС1Н1СМ .1а>П1леппе о том. что некоторое явление носто
япно повторяется, если аналогичные ре аулы а гы наблюда-
лись только с греми пациентами 11аоспоианни надежных
научных принципов проверенные результаты могут нон
горнгься другими компетентными учеными, дублирующп
мп исследования в соответствии е определенным протоко
лом Гели пееледовапип повтори гь нельзя, не следует де
лагьетре мп тельных ыключенпп.

Осмотри тельный врач нс перенимает каждую новую
технологию 1 Необходимо, чтобы до принятия данная тех
вология продемонстрировала сноп преимущества с до
нустнмым уровнем риска. Также она должна быть гща
сельпо проверена, при наличии достаточно!о колнчест
па исследуемых обьекгов в течение аиачнтельного про
межу гка времени 11оекольку производители спеша г вы -
вести свои изделия па рынок, лишь некоторые гехполо
। пн отвечают -ним требованиям I [отгому, >а псключеив
ем технологических н.1менеп1П1, носящих характер круп
пых научно технических доегиженпй. пн одного практи-
кующего врача нельзя будет 0611111111 п> в халатности та не
применение последних технических новинок и техничес-
ких приемов Однако, клиницисты должны иметь в ни ту,
что 1 год в индустрип информационных технологии мож
но рассматривать как срок смены нескольких поколений
или даже как бесконечность.''-'1'

Сгандар! ока 1.шпя помощи обычно не иредусмагрп
вает применение каждой новой технологии Однако, в тех
штагах, где закон об информированном согласии основан
на Том, что благоразумный пациент хочет шаги, а не на
том, что делает благоразумный практикующий врач, па
циент может оспаривать, что если бы врач обеспечил его
такой ниформацнеп. нм была бы выбрана альтернативная
технолти ня или методика, используемая дру| им практику
ютим врачом Например, паже если большинство врачей
еще пс применяют микрохирургию как вспомогательную
методику для пересадки тканей в области рецессии десны,
в случае неудачи с пересаженными тканями, пациент мо
жет обвинить врача в том. что оп не предложил вари.шт
микрохирургической пересадки тканей десны до иолуче
ния о г пациеи гл информированного согласия

Полноценная инструмеитзл|.иая обработка и об гура
ция всей системы корневых каналов е использованием
общепринятых инструментов, материалов и приспособ
ленвй является наплучшим средством обеспечения >п
Додон гнческого успеха

• I гОсгл! №ч)1че| '.8-1<•!•!? 4 Ь|.|Х. АгищМ 16. Ю01

Дополнительное стоматологическое соглашение о
конфиденциальности

Я(ФИ О а<<и<теи1.1 пр.ш) проинформироиш ирлчом
(ФИ0.етомыопоы), Ч10ШЯиоматопогичечкля,медицинемяифинлкоиая
ИИф(1|1М.П|ИЯ, НЛ<Л011|.»1(П11.11|ИСН1Л1 НПППСНН К0||фиДС|(||И.1ПЫ|ПИ

Н качтч «не одною и> ус линии лредос ынления работы, я юелдюн(л) (охрлтть
КОнфиДГКЦИОЯЫЮ! 1Ь яюи у<тнои и лиюмениои информации, нключдл карту
лечении, и не рлкрыш! ь «ту информацию никаким неуполномоченным
ло< юронним лицам, яключая члоноп сомни, |а исключенном допгргнносо лица
пациенга ияи наЬлюдающгю с юмаюяос а, при условии получения на кто салроса и
соотпен снующих полномочии со стороны пациента

>1 понимаю и с 01 яашаюсь, что нарушение пою дос опора личного найма являете я
леской причиной дял моею увольнения. Я подтверждаю, что я нес у личную
осветственносгь та любое нарушение неприкосновенности частнойжитнииви
гражданских прав совершенное мною бет сосяасия пациента или донеренною лица
пациента, ипи санкции лишена тванносо стоматолога

Дата:Подпись ассистента стоматолога:

Свидетель_____________

Рис 10 22 Вс ПОМОГ .ТТСЯЫЮС С ЮМ.ИО11О1 ИЧОС КОО С1МЛ.ШК пиг- о конфи
ДеТН|Иа»|.1<ОГ1И

Отклонение от стандарта стоматологического
лечения в других областях стоматологии

Врачи не должны защищать вопиющие примеры сто
патологического лечения, выполненные другим пр 140м
ниже стандарта оказания помощи После обнаружения
возможною небрежного лечения. выполненного ироды
душим стома гологом, врач должен получить письменное
ра трешепне пациенга на пересылку копий ре! нс грациои
пых записей предыдущего стоматолога, включая рент
повские снимки Гели после' просмотра записей иодозре
пня в отношепип небрежного лечения все еще остаются,
прав должен рассмотреть возможность проведения об
суждения с предыдущим стома голосом с целью иолучс
ння информации о том. что произошло но время лечения
цлцненга и прошлом (после' получения пл но согласии
II.щненга)

При обнаружении грубого иарушс-иия минимального
с Гайдар га оказания стома гологпческой помощи, у врач.г
появляется этическое- обязательство сообщить об ном
местному обществу сгоматолшон, экспсрым. лисю Кол
Леч ни или Агентству но стома годен нческому лицеи шро
ванию.-1! ели эгогоне выполнить, и пациент позже 0611.1
ру жнг небрежное' лечение, которое я вл яс гея очеии иным
врач может бы п. привлечен к суду но обвинению и с( оно
ре' но мошенническому укрывательству ха 1.111114 111 дру
I ей о врача

Экспертная оценка

1 ели несмотря 11.1 хороше-е' в ынмо111ншм.11|щ, искреннее'
раскрытие всей информации п предложение' оплатить
счета и корректирующее' медицинское' пли хирургнчее
кое' лечение, пациеП! все' еще остаеии неудовлетворен
иым, врач должен рассмотреть возможность ианравле
ння 1131111011 гз к специалистам для ироне тения зкепер 111011
егцепкп Комитеты по гкепернит оценке выпоен! роте
пне- о возмещении ц-иежио! о ущерба, попесеннся о 11.11111
сигом при оплате 1ечечшя и г собственно! о кармана, ими
не выносится реп сипе по компенсации боли и сгра 1.1111111
нлп потерь по шр;1богпоп плате Следов* 1е.1Ы1е>. даже
если рсчнспш- комитета будет не и полыу г|омл1ологл.
убытки, вероятно, будут пампою меньше, чем при судеб
пом процессе Если папертный комитет примет решение
и ноль гу стоматолога, что может стаи, прените г пнем дли
передачи пациентом дела в гуд. Деятельность комнтс
та по экснсрттюй от икс, включая решение комн юга, не
принимается неуде и качестведока штелы;тва

Страховые компании обычно соблюдаю! решения ко
митега но экспертной оценке н ирон шодят выпла ты на нх
осноиапнн, поскольку было определено и вынесено сира
иедлпнос решение па основании рассмсл реннин арт умен
тапни.

Вирус иммунодефицита человека и эндодонтия

Стоматолот не может с этической точки |рсння о I казать-
ся лечить ВИЧ инфицированного пациента, только пою
му, что у пего такой диагноз.''" Хоти в КО ых годах про
иглою столетня не было принято федеральною гакопа,
которым бы предусматривалось распространение дейс-
твия законодательной защиты в отношении лиц, страда
Ю1ЦПХ физическими недостатками, на пациенток е ВИЧ,
в 1990 г. решением Конгресса эта । л щита была раенро
страпепа на стоматологические учреждения, после при
ня гня в Америке гакопа о нетрудоспособности/* Мши ис
штаты уже предлагают дополнительную тащиту но за
копу штата.* 1'*** Для ВИЧ инфицированных пациентон
важно сохранение конфиденциальности после того, как
они сообщат врачу о споем статусе, поскольку пебреж
ное раскрытие информации страховому аг епту или иному
ие шип пересованному лицу, которому ие нужно об этом
гнать, может привести к аннуляции страхового полиса
пациента но страхованию здоровья, нетрудоспособнос-
ти или жизни

Такая аннуляция может закончиться иском против
врача, офис которою раскрыл подобную информацию
без разрешения пациента. Поэтому, сотрудники должны
подписать соглашение о конфиденциальности, пока тан
ное на рис 10-22 В этом соглашении сотрудники могут
предупреждаться о серг.е шости и важное ги сохранения
конфиденциальности истории боле ши пациента, пос
колт.ку в пей могут быть сведения о ВИЧ инфекции, вс
нерических заболеваниях или других заболеваниях, за
клейменных общественным мнением.

Если пациент настаиваетгга том, чтобы врач не ипфор
мнровал сотрудников о ВИЧ -ипфицирогтанности пациен-
та, врач должен отказаться от лечения такою пациента;
эта информация существенна для сотрудником, которые
могут контактировать с инфекцией Например, случай
пый укол иглой с ВИЧ инфицированной кровью, несет
риск сероконверсии ранный примерно I и г 250 случаен
Современный медицинский протокол предусматривает
профилактическое введение азидотимидигга (А/Т), для
предотвращения или замедления проявления СНИДа от
случайною, глубокого проникновении иглы

Хотя лечащий стоматолог рискует разрушить свою
практику, информируя пацие-нта о том, что он находил
ся в контакте со (ЛИД, юридический риск, связанный

’ СаМотпкэ ЕеиД-псе Собе Ь 1137

" Атенсап$ сл/Ц Гз 0г,аЫ1|(1е>, Ас(, РоЬ I 101 136

I >ес г,юп йог] Огбего( гЬе Ыеуу Уоск Сиу Соткмогт оп I Гитап НкДи
УУКптосеу 1Нс НонНет Оврепигу, Аидом 17, Г>88

с нс нпформпропатк-м пацш-тпа, пампою больше. ()|
провайдеров услуг <драиоохраиеШ1а можно потребовать
сообщать иацнетнам о положительных ре тульгагах пр»
верки па ВИЧ ппфе кцию в соответ с । вин с дик । рнггой <>б
информированном согласии ( । е сообщнты) риске папе
сепия вреда при случайном ксинактс с источником юра
же пня)' Даже, с слп тк проинформированный нацнент
никогда не контакт ирона л со ( I И 1Д, в тех штатах, где нс
пользуется ра |умпып стандарт информирования пацнев
га о еушсс||1с1шых рисках лечения (которые мог у | вклто
чать случайный прямой контакт, такой как непрелнаме
репный поре г или укол нтлой), пациент может выднюту и,
обвинение та намеренное укрывательство и соотвстс
ГПИ11 с положенном об информированном получении со
тласня и добнвагы я но.змещепия моральною ущерба ы
эмоциональное расстройство и штрафных убы!кон (
другой стороны, пациенты также ттс-сут опв-гетисннос-гь
га предоставление неверных сттсде1НН! в нс горни боле ши
о1посптеЛ1.11о ВИЧ статуса.**

Инфекционный эндокардит

I ели и истории боле тин отмечено наличие у пациента ии
<|>е киношки о эндокардита, кл1НН1ЦНстл.13Лжс и прокопсуль
тироваться с лечащим врачом юранептом пациента для
определения необходимоегн нрофплакгнчсското наша
чечтия ангибиогикон против пифскциоппо!о тпдокардига
н соответсттшн с денег нуюгипмп директивами Американс-
кой кардиолог ической ассоциации (А11А)."Ч .слп лечашин
врач геранент не знаком с н ими дире ктииамн, стоматолог
должен обеспечить ею копией документа I слп рскомеп
дации терапевта не совнадают с Пришщнамн АПА, врач
должен выяснит ь, чем ли обосновано Стоматолог дол
жен также гафиксиропать все обсуждения с терат-ппэм
в карте пациента и оформить письменное 11од1Ш'ржлепие
проведения обсуждения и получения рекомендаций опте
рапевта( и форме письма к терапевту)

В гаимодейетпис с терапевтом вмес । своп особенное

I и, поскольку тиране нт не может оцепи I ь риски с I ома го
ло! ическо| о лс-чс кия, такие как выведенне инструментов
или пломбировочно) о ма сериала га апекс .что вег рс чает
ся при нехируртичсском лечении и может вы шагт. пару
шенис кровообращения. Вогможио нснольтопание сле-
дующей формы:

Дорог ой Док гор:

Ваш пациент нуждается в потенциально инна гивгюм
лечении, которое может привести к трап шторной баки
риемии. Пег ли у пациента порока клапанов сердца, ко
торый может увеличить риск развития инфскционшио
эндокардита? Если да, сообщите, пожалуйста, диагноз,
рекомендованные ап । ибиотикн н дозу для профилакги
ческою назначения при нехируртичсском ягдодоптичес
ком лечении или периапикальной хнрур! ин Ес ли Вам нс
<|бходимо для этото пронести текущую оценку сот тояния
сердца пациента или эхокардиограмму, сообщите, ножа
луйсга, мне и ггацис и । у.

< ообнги те. пожалуйс га. также соотвстс । ну ют ли ваши
рекомендации направляемым в приложении к насгояшг

 Гзси- V 0г» АНони-у С<-п<,ы1. (МО СА Цс-сстТич /8, Г'Ю?) Цо 6 88
1870

” Вои1<Н'> V I (г.Пд I О', Лпд<-1<-'. 'яэрепот1 спит В( 01810'» (»10/ ‘»ООрэ>У
усчг||Г I ГО .111оодГоуеП •,ц«р< ,111е< (тпк мп)
письму действующим директивам Американской кар-
'11,1.101 пиеской ассоциации (АНА) в отношении етомато
ип ического лечения при бактериальном эндокардите

х1р.|иее благодарю, за Ваше сотрудничество.

Приложение директивы Американской кардиологи
1|еской ассоциации от 1997 г.

Пациенты-инвалиды. которые подвергались полной
хпрур| пиеской замене суставов, так же имеют повышен-
ный ряск бактериального |11|фнцирова1111я искусственных
сочленений. Позднее инфицирование суставов (т.е. менее
чем через 6 месяцев) может проявляться как результат
,1.в1сссш1>1 инфекции через полость рта Профилактика
антибиотиками рекомендуется некоторым пациентам с
11скссствсник1мн суставами перед специфическими сто-
шнило) ичеекими процедурами (они идентичны процеду-
р|м. рекомендованным АНА). Препараты (например, це-
фалексин. нефридии, амоксициллин), использующиеся
для предотвращения отсроченного инфицирования сус-
тавных протезов, несколько отличаются от препаратов,
рекомендуемых АНА.1"

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Если стоматолог выполняет эндодонтическое лечение
и пределах стандарта оказания помощи, изложенного в
этой главе, он может не беспокоиться об успешном не.хо-
»е судебного процесса но поводу профессиональной ха-
(атиости. Предложенные в этой главе профилактичес-
кие меры помогут снизить вероятность судебного про-
цесса. за счет сокращения преодолимых рисков, связан-
ных с эндодонтическим лечением

Как пациент, так и врач заинтересованы в снижении
степени риска. Некачественная работа нс занимает мно-
го времени, только для врача намного лучше потратить
дополнительную минуту, по сделать все правильно. Про-
фессия стоматоло! а вызывает доверие у людей, но только
если это доверие заслужено. Врачи могут заслужить об-
щественное доверие, если будут обеспечивать безопас-
ное н качественное лечение пациента Лучшая защита от
вызова в еудв качестве ответчика — в профессиональном
исполнении своих обязанностей, вместо того, чтобы не-
однократно защищать свои ошибки перед пациентом или
судом.2к

ЛИТЕРАТУРА

I АекегхЗ Регчопа1еоггс.чрспи1сисех\|(11Ко<1ак,Зан 4.2001

1а АОА Ашепсап Лсаскчпу о) ОгОюреасйс Зигцеоп.ч
АхМчогу ч1акчнеи1, анОЬюбс ргорку1ах!.ч (ог с1ен1а1 ра-
0си1к XVIII! 1о1а1 )ош! гер1асе1пепкч. _/.4/>. 1 128:100 I. 1997.
- АГ)\ (. оние)! ои 8с!е1!(!(!с А((а!г.ч: Г)еи1а1 шн! хуакт1ше.ч:
арргч.1с1шщ(11суеаг2000 7\1)\ 130.1653, 1999.

3 А1)А ргнк'1|>1ек о( еИмс.ч ан<1 ео<1е о( ргокжыона! сои<1ис1,
Г6.ф5||(|;|Ыееп1|с1.чп1,7 Ат Г)еп1 /1.«ос 123:102, 1992

4 А1схапс1егКЕ Е1ех-еп 1пу(Кчо(с1ен(оа1\'ео1аг.чигпегу /1/)1
129 1271. 1998

5.	Атепсан АсаОету о(Рег1оЗоп(о1оцу Реп<н1оп1и1 хсгесп
"Я ит/ гесопНпр, Скк-ацо. 1992, ТЬе Аса(кп1у

6.	А|негк-ап Лк51>с1а1юн о( Ен(!о1|ц||(Ы.ч Г||<|.>(1он1|Сч со1
1е.|циеь (ог ехсеНепсе. рге.чепрбон (ог Ик- (Шоге—гсамш
аЫе н.че о(аШИноНс.ч и1 еп|1о<1оп0е I ксгару, \о1 2. 8рпн‘г/
8о1нп1сг 1999

6а. Лице!! М Тке ркапмзсенОеа! ии1пЧгу 1о х-.1хнн ь и ас
сошйаЫе. МицНМеМ 12:1902. 2000

7.	Ацгакаху! 3 8еа1шя аОИИу о( а 8нрег Е.ВЛ & МГЛ ххкеи
п.чеЗ ав а ге(горта(1е (|11тр[ тактЫ. Нг 1)сп1 У\\ 266,
2000.

8	Агаг 1'М. Рк-кеппд КМ: СитрМГх оретНое огНюрче-
х. е<1 9. \о1 2, 81 Еошч (998. Мо.чку.

9.	ВакЬ.ч.чага I’, ВлкЬ.ч.чага 8, 8со(6 К КеПаЫШу <>( 1ас01е
рсгеерОон <1x111(1 чкагр апй <1н11 ехр1огегч )п тагрта1 ореи-
тр ц1си(|(к'а11он. 1п/ 7Ргох//нк1оп1 \ 1:591. 1998

10	Вепохйх Ч. 11а11ег( Чей ехк1епсе о(кагт (гот Ьсгка! чир
рк'П1еп( 1.1С81 1еашс1к ч5 411еа11|чМ11еещи190ч.5<1/|/тп
с<хсо СНпинс/с, Чох 7, 2000

1Оа 11а11ег ('.Л, ВспоуИ/. 41 А<1хсг.чс еаг<ко\ачси1аг ап<1 сен
1га1 негуоп.ч ху.ч1ет еуеп(.ч а.чхос!ак'(1 \у!(к гПс(агу чнрр!е
11ИЧ11Х соикт 11Н(4ер||е(1г,| а1ка1ои1ч, М1'пр17Ме(ГА 13:1833,
2000.

II.	Вегкекчен Ск. 8(И1еу КК Лп1оп1а(е<| регчопа! Ьеа1(11 т
усп1огу (ог (1ен1Ыгу а р|1о( ч(и<1у, 7 1/)( 1(1 59,2000

12.	Веггу .1: Рку.ч!с!ап.ч герог! 1юо.ч( т иче о( хсог1<1 хх-к1е \хс(>
17) 1 Л/еы-х 31{ I): 3, 3 .шпагу 10, 2000

13.	Вгохуп К. I ккИеу .14, Скашкегх 1)\У. Ап е\а1|1а0оп о(
Ек1ачреес1 Р1их (Ош х-егхнх ИИгачрееб Оки (ог еп<1о(1оШк'
хуогк!п" 1еир111 (к'кпшн.Шов, 7Гп<1о</ 2-1 54, 1998

I I. Вийон ТМ’ ПпГаУогаЫе Огня х1н<1у хрягкх 1>а<11е охег рпк
Исаков о( гехиИх, (Г-'ц//б'/гее/ 7оигпи/ р В1, Чох 1,2000

15.	СаПГогта сопг! нр11о1с(ч Оап оп ЛЮ8 <1!.чспппна1юн. 1/) 1
Аеау.ч 21(3) 8, ЕсЬгиагу 5, 1990

16	СаггоН К: Ккк таиа^етеп! ИашПюок (ог (к-аШдсаге огца
тгаНоп.ч, С1неаро, 1997. Ашепсап Но.чрИа! (>и1>||ч1йпд

17.	СкеинцС Епс(о<1оп1|с (айиге.ч, /п! Г)еп(7 146 131. 1990

18.	СоШпе XV 8(1ои1<1 I ч(ор (акт^ ЬегО.ч 1>е(оге чигдегу-*
(Г-'еЛЛЮ. 8ер 16. 2000.

18а. СКА пехх'.ч1еиег. 24:12, 2000.

19.	Оа)ап! А8 с( а1. РгеуепОоп о( Ьаск*па1 еп<1осаг<1|(!.ч
КссонипепОабоп.ч бу Юе Атепсап Иеаг! А.ч.чос!аНон. 7
.1ОА 128(^): 1142,1997.

20.	1')ах'1Я М: Оен(1.ч1гу ап<( ЛЮ8: ап е((|!са1 ор1п1оп. 7 \гп
ОетАзиос И9:(чирр19-5)95, 1989

21.	Оогп 8, Саг(пег Л Ке!го₽;га<1е (!П1пр та1епа!ч а ге!
го.чресбуе .ч1щ|у о( аниО^ат, ЕВА. аш1 1КМ. 7 Еп<1(и1
16:391, 1990

21а.Ерчк‘1Н Л), СЗюпд 8, ке ЧП Л чигхеу о( ан(|1й<яц- иче т
г1спО.ч1гу, 7 Ат Пен! 131. 1600,2000

216 Еег1ега1 Тги(11 т кешйнрАек 15 I 8.С. § 1601 е1 .чец

21е.Еогкпег-Оп1Ш П.1: Со1шнен1агу (о егг !ч кптап—1т! по)
1П 1|еа1(11 саге, Ат 7 Ме(1 (7ич1 15 263. 2000

22.	ЕТеешан К Вагпег.ч к> ассс.ччи!ц г1еи(а1 саге рабеи! 1;>с
1ог.ч.ВгОелМ187 III. 1999

23.	барфаш М, Та.чсЫеп 8. Мо1шап К ПНгамнпс гоо( еш!
ргерагаПоп шИпеиес о( спЮнц апрк он Пи* арка! чса1. 7
1:т1о<121726 1998

24	С1ок1п)ап КР. Вгохх-и 31 ГНс СаН/опни 11еп11хГх 1ера1
/иикНток. 8.ш 1 ганегчео. 1998, 1 ахх о1(|ссч <>[ К так!
(|о1<1и|ап.

25 ()о1(1шап КР: Х'оппкйу (ч ге1ег. 1/) !/</,’«/ Мё'1мт2(9).б
1998

26 Сгпт1>ас1| К е( а1 Ргинагу саге р||учц|апч' ехрсгк-псс н(
6папс!а1 П1еси1|хс.ч т 1наи,|ре<1 саге чучк-тч. Леи- / пр/ 7
Лкч/341 2008. 1999

27.	11а(11су.1 1)ен(<|1 га|1ю1оду <р|а1Ну о(сагс ||>е <1еп||ч! шаксч
(Ье <1<((егенсс. 7 ( <!/</ Пеп! кмн 23 17. 1'19.')

28 11.1Г(||чоп 1)< . 8е||||с1/х-1 I 1 чц)^ (|||<ц|||.||ин1 Ьл 1и1<||<щу
!< ипргох с |!|е <р 1.1111у ап<1 с!Оси-псу <>| с||шс.|11пл1 гече ж О
щ .>с.ик|>пс те 1>са1 сешсгч фмо/ Мичпр 1/сп11/1 (иге
7(3) 37. 1999

29 11|>1теч 8 Гехаен че-ик-шсп! соиЫ к ;п! 1о пюгх- 1аххчц|1ч.

8<ш/ппнт.мо / иншисгр X 8. Мщх-тОег 17 19*и>
30. 11нтр1|пч СМ. Могпчон Т. I никчау 83 Тке 1но<Н(кч( <1сн
1д1 <1их1с1у чса!е. х'аПЗаНон апс! РнНес! Кп1Ц11ош погш.ч,
Сотт йен! Неа/1/1 12 143.1995

31 11шП Р, Сонатою 1) 1'ха1иа!|оп о( роч! ан<1 сого .чу.чкчн.ч.
4ЕхИ/е/ йен/ &(2)Л. 1996.

32.	Са11(опиа Реша! А.чмкчаНон: 1тргооес1 раНеп! ЫН о/
г/р/их ши'еИес/. СаН/огша с/еп/н/ <|«о<1<1(кн1 ирс/а/е.
8асгапюн(о. 1996. ТКе Ач.чосчаНоп.

33.	1нц1е .1. ВехепЗке Е: Епс1о<1опНсх. е<1 2. РЫ1.н1е1р1па.
1976. Ьеа & ЕеЫ^ег.

31 Зоне.ч С, ВеПгенкч К, ВаНеу С Ьеца! еончк1ега11он.ч (ог
<П<г1!1ге<1 Йпаце.ч, (>еп йен! 4 4(3):242, 1996

35.	Кане В, 8ат1.ч 14: (тккЧпюч (ог сПнка! нче о( ек*е1гон1е
нии! хх'Нк ра11еп!ч, У. I»/ Мес/ 1п/огт . (.«ос 5:104, 1998

36.	Качерахха ТК. Ма(Н1ехеч М .1г: Кпо'ут^ хх1юп уон <1он’1
кнохх. Ию еИве.ч оГСотрекчюу, РгохИст/стНс /нх/р/Нх
10(1) 5. 1998

37.	КееПноР- Ма1ргае11еее1а1т ргесспкон, Л'.аН1 Пеп/ .4.«гю
3(8):55. 1975.

38.	Ккчгег Р, АхегЬаск К: РапИн! (1у.че.ч|1юма оп Пю йОспог
а!\'со1аг пегхс (о11о\х1п^ нче о( а рага(ог1на1де11ус1е-еоп1а1п-
(по гоо! сана! чеа1ег, Гт/сн1 йен! Тишта/о! 1:46, 1988.

39.	ЕаЬог 8ееге1агу Кобег! Риск йНегхаехх1, 5ап Ргапахсо
Ехитспег, рА 6, МоеетЬег 17, 1996

40.	МсЕаП ХУТ, ВаИегЗР, Когкт КС, Кат.чеу О: Ргечепсс о!
регкх1оп1а1 <1а(а 1н ракен! гееогбч о( цепега! ргасНееч: ра-
нен! сесоМ.ч.З Репос/он/а! 59.145, 1988.

41	Ме!\1е111 С: Осс1н.ч1оп: хука! И 1ч апс! хука! >1 ь по!, У СпП/
Оеп/ ,4«ос 28 748, 2000

42 Меглат \\е/>х/ег'х СоНерт/е йиТнтагу, Ммпи. 1994,
Р81 Амюс1акч», р. 777.

43.	МИ1ег С: С1санЙ1<», .чкиП/акоп апс! сПчпИесИон: ка.чк’ч о(
писгоЫа! кППно (ог йНесИоп еон!го1,4 Лт Оеп/. (.«ос 124:
48. 1993.

44	МИК8 Тке <1сп!а1 ши! хуа!ег1йю еопкоуегау гкЧнчшцИю
ту1(15, скЧйипц Ню .чо1и11(>нч,4ЛГ).\ 131:1427, 2000.

45.	Моогс РА е( а1 Лск'егче (кнрпк'гаеИоп.ч т г1еп(а! ргаеНее
рго(е.ч.ч1опа1 ап<1 ег1иеа(к)па1 йпрПсаНон.ч. 31/) 1 130 47,
1999

46.	Мотив ХУО: Пеп/а/ /ШраНоп, сП 2. Скаг1о11ечуП1е, Уа.,
1977, Тке Мюй1е Со.

47 ТНе №Нопа1 ЕамЛшпнН.р В7, Заппасу 17, 2000.

48.	|Меаусг(11 Е РКаЬПн^ сон1р11са11онв (оПохлнпр таскег-
1еп1 оуегсх(еп5юп о( а гоо! сана! (ИПпц ниНепа!, 3 Енс/ос/
15:135, 1989

49.	О8НЛ: Осснракопа! 8а(е(у ап<1 НсаИЬ А<1|нпи.ч|га11оп
О1гес6уе, ХУачк1нц1он, ПС, 1999. ХУХУХУ.О8Г1А.90У(он
Пне).

50.	Охгпап АО. ТКот.чоп МА. Оау1.ч РЛ, Наунеч КВ: !Мо
гна^ю Ьи11е!ч: а .чуч(с1па11с гсу’юху о( 102 1па1ч <>( йНегуен
11011.4 (о

ииргоуе рго(с.чмопа1 ргасИес. Сап Мес/ ,1.«о< 3 153:423, 1995

51.	Раскег М, МШегАВ: Л чутрочипп: сап ркучкчан.ч аку.ауч
ехр1ат Ию гечнИя о( сПнка! 1г1а!.ч? Л еа.че .ч|н<|у о( ашк)
с11р1пе ш (юаг( (аИоге, Ат 4 СапНо/ р II 21 , Анци.ч! 19
1999.

52	КанЗаИ Т: АнНЬосПек !о .чИюопс <1е(ес!с<1 к) ра11еп!.ч и'ИН
яеуеге тПапнпакиу гсаекоп.ч, 3 4Л4А 268 14, 1992

53.	КоЫт М, КиИепИогИ В. Л1||ци'1М М, 8к-пМго|ц В
ОЬ.чегуег реНогтапсе 1п Ию а.ч.чеччпюп! о( репарюа! ра-

Ик|1оцу: а еошрагсчоп о( рапогати лпЬ реп.1рюа1 гасПоп.
гарку, 1)сп1огт1.\-111о/ч1 Рт/ю/ 20(3) 127, 1991

54.	Ко.чеп1>анп1 8,1'|а1|к1ог<11)М, Моогс В УУко чкопк! (кЧег
пипе пю<1к-а1 саге песс ,чм(у? /У/ пр/4Ме<13 К) 229, 1999

55.	Кокю 1)1 Ра1к*п( раг(кчра(к>п ш Ию ракен! рго\ |<1ег1нк'г
аскопч: Ню е((ссЬ о! раПеп! срючкоп ачк1п^оп Иге <|иа|||у
о( П|1егасНо1|, чаИМаекоп, аш1 сотрПансе, Неа/111 Ес/щ-
Мот>рг5() 281,1977

56 8апре XV, С1ички1 Л, К.и1кс К Л сотр.1г.|||\с .ч1щ|у оГГгае
||1гс геч1.ч(з||ц 1ю(юееи пюгр||о1оцк <1о\уе1 ин! еоге.ч апс!
геми 1е1н(огсе<1 <1охус1 чу.чкчн ш Ию 1п(гага<||<.н1аг геМога
Ион о( ч(г|ю(нга11у сон|ргопиче<1 гоо1.ч, Цтп/ехаете 1т
27:483, 1996

57.	8е1|\уаг!х 81, 81нге.чС1.8рсчюег I С.: Рпш ср/схо/Ипгрегц
е<17, Ыеи Хогк, 1999 МеС.гаи И!П

58.	8си11у С Воук- Р: КеПаЫШу о| а чеИ а|||1нп1.ч(еге<1 циеч
НоннаГге (ог м.теен1нц Гог тесПеа! ргоккчп.ч ш ИенИМгу,
Сотт йен/ Ога!Ер/с/егт 11(2) 105. 1983

59.	8е11».ч1 А: Рн<кч>.1а1к111Щ й|(огпю<1 еонмчН ан<1 Ич гс1а11<>п
ч(нр 1о Ию нюнкчюе о( аскегче 1гса1ню>|( ессп1ч Н1 сопсеи-
Нона! ен<1о(1о11(к' Июгару. Л'п<1о<1 16:387,1990

60	8егрегА. РеегО, (.)|цп К. I Нкан I: СошрагаИуе пеипИох
1с е((ес1.ч о( гоо( сана! (||1пщ 1на1еп;>1 он гоо! чсчаИс непс,
ЗЛ7и/<х/21 592, 1998

61	81Н1ОП.ЧСП К: Сгеес! ан<1 "гагу 1га1п 1ч Ннч чиссечч’ 3
ЕхИи-И, йеп!\ 1:287, 1999

62.	81|1<1(1сг1 1)М. Вгонит ТА Т1ю ргоМетч хмИП рннккс
иашакеч щ 1аюм|И.ч аца1пч1 тапаце<1 саге огцат/абопч.
АЕноЗЛ(е</ 342(4):280, 2000

63.	Тегсгкакпу С, ВоКонНеу XV: Сенега! 1еца1 ачрес(.ч о1 с11а((
ноч(к <1ен!а1 гасПоцгарку, Оги/8нгц 18 186, 1979.

64.	Тгич! те - Г|Н а скнц .чак'чтап, //пат /а/ Т/тех р 6.
Оек>1юг24. 2000

65.	Тчанц Л, 8юее! Р. ХУоо<1 КЕ Ро(сп11а1 (ог Гга111(и1ен( пчс <>(
аеп1а1га(коцгарку.31/)1 I 10 1325, 1999

бЬ Ти1.ча скнИч| (опии ртНу о( пин1 (ган<1. сунчр1гасу, Гп/ха
\Х'ог1(/') I, Заппасу 12, 1993

67 \Х'а118/гее/Тоигна/ р АЗ. Моуст1юг20, 1996

68.	ХУаИон КЕ: 1Мею.ч: апШмоИс.ч по! акхауч пссеччагу. 3 I/) I
130:782, 1999

69.	ХУагн1П{г он рорп(аг 1юаг11>нп1 Иснц. I I>Л чауч Ргорн1чи1
Пнке<1 1о 70 <1еа111.ч, чконк! 1>с а 1ач1 гсчос! 8<1Н / г<п/< счо
СИгопп /е р АЗ, Заниагу 25, 2000.

70 ХУсчс1ш1ан ,1 Ма1ргас(юе ргех'еп1и>п аш1 (к-ГеНчс, 3 / 'а/г/
йен/ /1,«ос 3(8) 58, 1975.

71. ХУепч1нр М, Уан <1ег ХУе1)с1сп I. Сн>| К ||1|ркчпс1111111!
ц|1и1еПне.ч ан<1 пн|ох'.|||опч 1п цепега! рсасбсс хх1ис1| ш(с1
х'енИонч аге еПееИуе? РгЛ/еа/Час / 18 9Ч| 1998

72 ХУунп К1 1н1егнс1 хх-ек чПе.ч (ог (1пщ 111(0011.111011. Сен
Пеп/ 16(1) 12, 1998

73 Х'а1чи.ч1пго 3(), ВаиП1цаг1пег 3( . Ппкк’38 ЕонцИпсПиа!
ч(Iи!у (>( Н1кто1сакаце о! 1ххч> гоо| сн<1 ПИшц Н1а1сг|.||ч пмир
а (1пк1 со||(||ю11х'е чучкчп. Л ш1<н1 21 716. 1998

74.	7сч<1ег 8. КиПпиапп Р. ХУеЫич К I ((юасу ш Ню аччечч
тен1 о! 1п1гао.ччео(|.ч кчюпч <>( Пю (асе аи<1 /ахх’? ш ачушр
(отаНс ра1|ен1ч, Рт/ю/ору 162 691. 1*187

75.	7111111.111 Г 1>|1огню<1 сончен! 1о репо<1ота1 чпгцсгу а<к1ч<
11е(оге уои 1нс1чс, 3 К'сх/ *><>( Реп<н1он!а/ 2 I 101. 1976
ЧАСТЬ 2

Научные аспекты в эндодонтии
Глава 11

Структура и функции
комплекса дентина и пульпы

Непгу Тго\уЬги1це, Зуп^сик Кпп, I П<1еак'| 8и(1а

Содержание главы

РАЗВИТИЕ

Стадии развития

Дифференцировка одонтобластов

Развитие корня

Эпителиальные остатки Малассе

Добавочные каналы

ДЕНТИН

Типы

Предентин

Минерализация

Дентинные трубочки

Перитубулярный дентин

Интертубулярный дентин

Склерозирование дентина

Интерглобулярный дентин

Дентинная жидкость

Проницаемость дентина

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЗОНЫ ПУЛЬПЫ

Слой одонтобластов

Бедная клетками зона

Богатая клетками зона

Собственно пульпа

КЛЕТКИ ПУЛЬПЫ

Одонтобласт

Отросток одонтобласта

Связь структуры одонтобласта с его функцией

Фибробласт пульпы

Макрофаг

Дендритная клетка

Лимфоцит

Тучная клетка

МЕТАБОЛИЗМ

ОСНОВНОЕ АМОРФНОЕ ВЕЩЕСТВО

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ВОЛОКНА ПУЛЬПЫ

ИННЕРВАЦИЯ

Тестирование пульпы

Чувствительность дентина

Нейропептиды

Пластичность внутризубных нервных волокон

Повышенная болевая чувствительность

Болевая реакция, связанная с воспалением пульпы

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Регуляция кровотока в пульпе
Лимфатические сосуды

РЕГЕНЕРАЦИЯ

Фиброз

КАЛЬЦИФИКАТЫ ПУЛЬПЫ

Кальцифицирующее преобразование

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Пульна представляет собой мягкую ткань, ра ишвающу
юся и< мезенхимы, и которой находятся специалпшро
ванные клетки — одонтобласты, расположенные но ее
периферии и находящиеся н прямом кон гак । с с матрнк
сом дентина. Тесная связь между одонтобластами и де
нгипом, которые в совокупности часто обозначают юр
мпиом пульпарно-дсн/пинный комплекс, является од
ПОЙ И1 ИС СКОЛЬКИХ причин, НО которым ДС111П11 и пульну
следует рассматривать в функциональном плане как г ш
ное образование.

Некоторые особенности пульны обусловлены 1см, что
она окружена твердым мниералилопанным дентином 11п
этому она располагается и малоподатливом окружении,
которое ограничивает ес способность увеличиваться в
обьеме в ситуациях, кот да происходи । расширение сосу
дон и повышается ткаис.иое давление Поскольку пульпа
является относительно нссжимаемон, общин обьсм крови
в пульпарной камере не может сущее гневно увеличивать
ея(хотя обрат ные обьемпые и 1мспсШ1я мот ут нроисхо ш и.
в артериолах, венулах, лимфа птческих сосудах и окружи
ющей сосуды ткани). Поэтому точная рефляция кроною
ка имеет кри гичсеки важное иначе ине для пульны

Пульна туба во мнотпх отношениях сходна с Д[>у| и
мн соединительными тканями оргаии тма, ио се особые
свойства заслуживают серьезного рассмотрения Даже
трелая пульна очень напоминает эмбриональную со
сд||||птел1.пу1о ткань Пульпа содержи । многочисленные
тканевые комнопспгы, включая нервы, сосуды, волок
па соединительной ткани, основное аморфное вещество,
интерстициальную жидкость, одойгобласгы, фиброй
ласты, иммунокомпетентные клегки и другие клеточные
элементы

Пульна представляет собой настоящую микронир
куляторпую систему, наиболее крупными сосу тис ты
ми компонентами которой являются артериолы и вену
лы. Собственно артерии или вены не входит в пульпу п нс
выходят нз нее В отличие от большинства тканей, пуль-
па ис имеет истинной системы коллатералей и зависит от
относительно небольшого числа артериол, входящих че
рез отверстия корней. Сосудистая система пульпы про
гресспвно редуцируется с возрастом.

Пульпа зуба является уникальным чувствительным
органом. Поскольку она окружена защищающим ее сло-
ем дентина, который, в свою очередь, покрыт эмалью,
можно было бы ожидать, что опа совершенно не реаги-
рует на раздражение. Однако, несмотря па шикую тев
лопроводность дентина, пульпа обладает несомненной
чувствительностью к температурным раздражителям,
таким, например, как мороженое и горячие напитки. Не-
обычный механизм, благодаря которому пульпарно-де-
нтинный комплекс функционирует как исключительно
чувствительная сенсорная система, рассматривается да-
лее в этой главе.

После окончания развития зуба пульна сохраняет свою
способность к формированию дентина в течение всей
жизни. Это позволяет жизнеспособной пульпе частично
компенсировать утрату эмали или дентина, вызванную
механической травмой нлн заболеванием. То, насколь-
ко хорошо она справляется с этой функцией, зависит от
многих факторов, однако се способность к обновлению
и восстановлению выражена в такой же степени, как и у
других соединительных тканей организма

Целью настоящей главы явилось стремление объеди-
нить всю имеющуюся информацию о развитии, структу-
ре и функции пульпарно-дентинного комплекса в надеж-
де, что эти знания станут твердой биологической основой
для принятия решений в клинической практике.

РАЗВИТИЕ

Эмбриологические исследования показали, что пульпа
происходит из головного отдела нервного гребня. Клетки
нервного гребня образуются из эктодермы, расположен-
ной вдоль латеральных краев нервной пластинки, и ак-
тивно мигрируют в различных направлениях. Те из них,
что перемещаются по краям головы в верхнюю и ниж-

нюю челюсти, участвуют в формировании зубных зачат-
ков. Зубной сосочек, из котортн о образуется зрелая пуль-
па зуба, развивается в результате пролиферации клеток
эктомс зенхнмы, которые концентрируются вблизи зуб-
ной пластинки в тех местах, где в дальнейшем будут раз-
виваться зубы (рис II I) О миграционном потенциале
клеток эктомезенхпмы, важно помнить, когда в дальней-
шем в настоящей главе мы будем рассматривать способ
кость клеток пульпы двш аться в область повреждения и
замещать разрушенные одонтобласты.

Формирование зуба начинается па шестой педеле эм
брноиальпой жизни с локализованной пролиферации эк-
тодермы, связанной с верхне- н нижнечелюстным отрос
тками. Эта пролиферативная активность приводит к об-
разованию двух структур, имеющих вид подков — по од-
ной в каждом челюстном отростке. Эти структуры пазы
ваются первичными зубными пластинками Каждая
первичная зубная пластинка далее расщепляется на вес-
тибулярную и зубную пластинки (рис. 11-2).

Многочисленными исследованиями показано, что эм
бриональнос развитие любой ткани обусловлено ее вза-
имодействием с соседними тканями. Сложные эпителио-
мезенхимные взаимодействия, происходящие при разви-
тии зуба, были подвергнуты разностороннему анализу.

Дифференцировку эпамелобластов и одонтобластов
направляют межклеточные взаимодействия, а также
взаимодействия между клетками и межклеточным ве
ществом (МКВ), которые обусловливают изменения экс-
прессии генов этими клетками.

Временные параметры взаимодействия и расположе
пне эпителия и мезенхимы, по-вндимому, определяют
последовательную экспрессию клеточных трансмемб-
ранных связующих молекул, таких, как нптегрин, клсточ
ные адгезионные молекулы (КАМ) и молекулы, обуслов-
ливающие адгезию к субстратам (САМ) КАМ опосреду-
ют морфогенез посредством контролируемой клеточной
пролиферации, специфической межклеточной адгезии и
миграции. Клетки содержат мембранные белки, пазыва
смые интегринами, которые являются специфическими
рецепторами КАМ. Ламинин представляет собой КАМ
базальных мембран. Оп содержит участки, снизывающие

Рис. 11-1 Зубная пластинка (стрелка), развивающаяся из ротовой эк
юдермы

Рис. 11-2 хема, демонстрирующая образование вестибулярной и зуб
нои пластинок из ротовой эктодермы
Г 4И1	ЛР 14 И д И 41.» ,| ||-|(1 у И 41,011 И1И1/(*| > *'!• НИ1ИШ Р»| «ИН-»1Л(<') ;|/.|Г1|| .р /И } 1ГИК7М/ )[ Ц 'ЭИ^

но|ннмн1> хнныи.нги 1|)Н|<>|.>.1 .шин <1 хгн|н.1м'1>1г<и1.н:<1 и
кпн'1.1 и>|||<1 <1 <н ик1И|Х|/Хчп । и! и|1'1Н.’1>1/| .ин «ни 11:111'11

Гн "'ни нги-и > > к н и1/ох<:п никтг >< нп< И||*1нм'А<||:н п иин|
II ><1|А||Н АКМ'.Цд/ НН1/.11 НН< И1*Н1.11ГГИ1< НННН.н||АН11 1101)0.1
ВПК) 111'1 Н/>(||| II 1‘1Н.НПНГ1(Х ОМЧ1/ОМ.1.Н1 ИМ1.0111'111	III 1О11Х

|| НН>11 (1П>| Ан II>11) |1.ИП|.н1|ХнИ |!Н 11М1.Н/Х) |||||Г.)| 11111 1НЧН.11/
гик 1||'111М'Л|||-п |1>11<1Г11|.-| >о.1 и Аии1|и|> 01X11.1.11.119X4 кк.тп
1141,0111'111 НЧ1.ИГЧ .11'111 >1'Х<||'| |	1141,011(411 1/11(1 П.>1||< 11.1И1 II

|-н1Л I мЛ<11 > Н1 > । Ли и >н и мн и । И-1ГН 1)1 »пу Х| и и нм । нги пишИкн
А<1|1|| н|и|||-|н1н КН11ГНО1 1-|)|>1> .НГ XIII I .Н:||Л I -11!|| лимшпш»
111(10111) АиНПИ >1 >И1О|4< О|А||11*И'.11Г11|||| II О|А|||ОП*| .1|.*||(|
'11М1.1Н1 Нин) и Д||А|МЛ|||.> 1н|Л> Г|||)н н 11иА<|||||.н|>1НГ1н1|| пи
11111 11ЧГ11 ШНнМ* 1141.Н/Ч .Н'|П'П1ГН|Г.11 1111» НО(|о|ОМ .11111.>|..1|

II '1-9X1 К1111К1) |-|| Н. 1111/1)1 1 Н<)Н'НГ1.*Ы)11 К.11 ШК'НК 11'11,011 1'0(1
11111 ) (| ||	Н1<1) 1111|.'1((<1ЧО|/О>1 (| ) 1.*>|1.О11ГП| (,~) 1’111.011

(|) 1Н11Н-1 >н<|| । и 1НГ1НГ.ПЛ 1ч1|Г1>|1 <> । > гн । .1901/Х В1Н/ "ин >.>.>11
о<||| И11'11|111'|<1 н||| >11 К.11 >1(11'1111 1!1)Л1	>111П'НО|||1И1||(>ф К1О\

ыилиасес! ииНелэ

|.*> .111.1 1111
1ННИ111111111X111111 и НГ1>|| 1мХп.м<11||гч |.н-|1 (и К1П11Н П(1)(|/Х и.ити
1(1(11110(1 -НИН 1 <111, ‘11.11.>14111, ) 1|<>М |.|!||Г< \|’1И()А( Х1Н1|Х1/А()
I I >< >1111(1 I МГ <11 Хм I 11,Н1ГНу1.'1 .1П О|А||||.И|| 1'111011 'IIII!..>11 1.1рО 1-19
ОК, ‘(НН1 1(1/1/ 'ХИ1оИ1111/||11 ОН 'II 1 1 К1111(1|1|Г1/Н111’Ч |<г | 1Н1/Х.1
0.1 |< >111*1111111 1*<1 |.1Г1Н1|,|-Н .1ИИ1ХН.Н .1И1О141 <1 ‘||1*|||о 111*111.111
СИН I I <Н< |<1н|М<1| 1<|> 1.Н11.ПН Г4НП1.>1'1/11 Н1.'НоХ| 41’4 ‘<11111 <11/
.НН | <1<И)Л| \|'1|Н|.1И1.н|(| \1!1||А1|Д<) Н111Ю 1П1ГЧО1/ \Н1НО|А)(1
11.1111001 '\|*Ч1.>Г1.Х II 110'111111 >1.'1/П 110П9Л1 Кон ХП|111.1Ч«»Г
он И'<1 401 НГИ 0111.101111)1141' 1111111111 | Г<|.1||1|||ГО<||| КН 1Хг||||
II МГ|||'\ НМ 1111.4.1.1 1>. II>119X1 «II111111 1‘|| КП1/1:1.1 1<1 Н'1|Г1'1,1'| I

(/ ШИ >1*11'9111 111)1111 \|'||Г »|( .1.1011/

ОН 1ЧОННГГМНН1' Н 11.11.Н'"|1Ы.’1О11.х| >»» 1 ‘1'11 »*1Г9О I НО) О 1<|||
1.1С4’ \<1чн ||1*||1<>1ом 'НН | 4.1||<и1))1|ф II '141111||.1К.1|1н ('.1М1К| 11'14
I II 1.11*1 .П..М1 Г|Н|( ||| 11.11111/1/(14 ШН.НН/рО 11101/(1 |1Ч(|О(1н1111.1<|
.>111(1)111, .1,1.114 О| | 1*1 .111.1 1011101(0 II1111III .1 .Н*1Н*1 II'.11 ГШНГ.НС.КН1
1*11 .НИИ Н111К1Н1 1 >11|11|А(|||1ГЛ11ОИ1 КМГШ'Н 1*4(1 1<1Н1.>Н.1ИП II НН
IX >|.Н<1|| ‘1<)Л| (<«111111 <-(1 ПН >|||| ОН К 11.Н111.НЛ11 II (/Х/'П 1,1:1	1

НО1 >1'1,0011101/0 Х'111(н1||111|.х1 >(|><|>Н1/ II 0111111'11 ННХ ГН НИК

111/11 ‘|/.1М1К||1!И1 11ОН1.111О11МОМ III .1Н1ПН1/ОХ >Н '1'11/1’11 1И ) кэ
>111(1 11’И1 иХ>1.НГ<>И 1*н1о|11 >1|.1<1 М|.’М 1<>|Х<1н|1ОИНМ1|Хф ||<111|'|Г9
0 11101/0 II I .НН1Х<1.1111)Н 1'11 Г111ИХН|Г 10.1.1 <)<|| | |И<|>*1|гХ.1 <) 11111
||<н11ГНОХ II 1|:<|>'НгХ.1 |,. 1111.1 Н<»11ГНОХ Л*<|>*НгХм|Н<1|!11.) I ‘11'11
<>(1Х|ГГН1 ‘11011111 ||| II | 1’111.11|.'1Г|ГОЯ — НИ1ИХ11.11 .1И1 1НЧ1’1Н1(<Н|
I но<||| К.1.1Н1ПО1Н1Г11К ‘1*1 I Ц.1ПО11И1ОМ ЭМ<ЯН1 I НМлЬНО.! МЧ)
НО1 .1|!1Г9<>|Г.НХ|-||< Н 11<>|.ННГ9<>1Г.11ИИИ.1<1н III Л<И1Х<1.1|10Н 1!1|
1НЧ1’<1<>1 П.111.1<| .1 .1МГМ111. Г ‘ННН1 Д| НО11.1 1И1Г1ГОМ .1 101.11'111*11

101.1 1Н1||11ИН.*|/* 1*|Н|:МП|Г.|(1.'1.|.О<||| .1Н1|П*М«1.11/0.1.11!<|1'ПгХ.1Н1*<1
I I 1 I II Н|11>1.1||1х1()Н<|> |111НН1Ч1!1Г МГМ 'ХНМК1 1<1|11.’<19>м ИМ
1101Г11ГК1 ).*9 НО1 Н.Н1О1НЧОМ хи ।Х<11/ кписнгн ню нмх.н'ьХ пик

<1.11/0.1 |11*1<|<11<))1 '1'1)11 | Д| |,*п.1 НПГ1Г0М ГП 11.1111НО1.1ОЛ ‘01'1.1.1.1
110)1.1.11.11 I Н!1Г< 1.’1|.М1'Н1.'1.11/,1<1н 1’М11Н|.11ПГП ННН*НГ1?| 1><| НОИ1НХ
н.п .нм 110119Л10 юи.)А| 1к19о ‘5|>|\д/ ною и ‘нинм|.пгм нин'111
•ПГГ111С.1 них ю.|.1Х<1|ПЧ<1<1(|> |1|.’<1<>.1<>м ‘11М1|111.м:1гп 11<>|1*11л.*11:9
III ПЮ1.1О.1 (д/Ч) <1Л/ЧГ> 1‘Н|‘<19И1.>И1 ш 1|*пг|*11’9 111/119X1 101.1

Г1ГГО|1Н-(1 1ЮИ1НХН.Н .114 |1(11|<)Хг II И1.1Ц1Г.11 1111» И114II.НГ НИИ
ИИ1П1|-н1 I Хнн Х1/М/.П4 |*<)Х| КП 1.11111 Г<1 )*1Г1’1.1*1) О.1ОИПМ )

110.1.11:1/904.1101/0
.1'1||О<1н1Н1.1||.н|)||)||1/ II 11||1|1.‘1Н|И1<|.1.|.11/ II .111.1.1|.’||Х 111*И|1111Н<1|1
1.1ЖОИ1 .>М'М1П 11<>1.Н'1|'9О<1911||) Г.1.1о<1 <1о.1М1!(|1 ЯМVI/
>|Д|1| 1 II 011-1.10.1 К1П1Э11.1ИК II 1*11’1111111/11 1.1'КОМ ( 'У <|<|1|) ')|
|.*| хх1 <1о|'н:<|) ||111111мХг1пин1оф.1|||.’<1.1 |1о<1о.1.ом он.н:|/.1о.1 '1’1
11ОПН1 1.*|ц:< 1.*.М.'1*Ц| (( |О.|..>|!|/9О.|.1|О1/О.1<1|1 II 1!Н1.’.1(1о о.юп.и/
гик МО1.Н/Ч о|||1|1*<1 1фн1/о<1|| кХ<1н1гХи1Н.1.1 ‘1*9X1 ПП.1 пнг1:<1
и *11г<н1 о|Хн'кгн .ьн*(|||| ((|<|>(<) )м..1о<1 <1о1Ч1*<|) н1’|н*нл:и><1.11/

111К ОН. ‘11111*Г1’МОП ‘<|.1И1Н<|НГ1| ‘'11.’| 1:9X1' МО4.Н/И Х'111О<1н11
Н.х1.1фф||1/ II Г.Н1.1 |О(|х1оИ1 |<11А<||||ГА 1.1<1 .Н'1<1о.1ОЧ •|’1И1НМ1.’Г
1И1 и хнн'.ниц: инн।.1Н.11/ОИ1111-1И 11<1н 1101/1:11111.1 .1|,|.*11.х1.м1

II |О|Д<11.1>*|>Х |*1.1О<| |*|<|о|Ч1'ф ОН. ‘’|.|||'КО1/ОН1/.1(1|1 онмгоц/
мт Н|'| Х1*1Н1)И1/Г1:<1 Лмно<||11111.1<к1ффп1/ и он|1н:<11НИ1 ‘011111
Г(|.н|1Н1ГО<1|1 1010111’11 1*111 .11*н|о.111'1 ‘НИ11*'|.| .ИГМ .1|ЧИ1.11.*111*111'0Г<1
пн ‘1*111111ЮНП1ГОП 11090.1 .|о|||||'1||:.1.11/<х1п |*1.>о<11ч<1о1'н‘<|1
11И1К.1.1<»)!Ч<1.»Ч”1*

ни! 1*1111.0 1 .н/м н инн 1’ф'!11'Л.>1н:<||!11.1.1 'и1<н1.1.п:1/|/о'1 ‘И1онн<1онф
.1 11.11ОН'1Н'1< 1111.1 .1|'н1о.|ОИ '1|ОН||.>.10<||1ОЧ1И/.1 011.1.41.11'1.1.’ Г1Н

111'1.>11<х1<11|ф К.1.110011.10 1|ХЦл/ 11 \А/V > И1|Ч111|.11|Хг11 .1.»|0«•I
,,н >1 ЯМ 1л/ 11 ни1Г'Н.1ц''1 Х1 .'К.1И1.1ИИ.1 .>11.111оин11*гн .|оп:н!11<>’Н
’1<)О \Х/\/ ) •1'1.1.11/'! II 1:пн.| \| 11.1 П’1/1Г<1'1 .||•фч^гл.н|(|||•^•1•

ПР

|.>'^.I|^IIIМО'I 11 |О1н||*11’1|ГА|| II 1'1111 I ц.11/ ИНПЧНАф II |ч1Л|МЛ<1.Г )	) | \/'Я\,ЧГ.1
Рис 11-4 Развитие зуба в стадии колокольчика Виден наружный эма
левый эпителий (ОБЕ), звездчатый ретикулум (5Р). внутренний эмалевый
эпителий (1ЕЕ) зубной сосочек (ОР), цервикальная петля (С!_), замести
тельная пластинка (51.) и зубной мешочек (05).

Рис. 11-5 Стадия колокольчика Видны преодонтобласты (РО) распо
ложенные вдоль базальной мембраны (ВМ). отделяющей внутренний
эмалевый эпителий (1ЕЕ) от зубного сосочка (ОР)

Край эмалевого органа (т. е. то место, где соединяют-
ся внутренний и наружный эпителии) называется цер-
викальной (шеечной) петлей. По мере пролиферации
образующих петлю клеток происходит дальнейшее пог-
ружение эмалевого органа в мезенхиму. Он приобрета-
ет колоколообразную форму, и развитие зуба вступает в
стадию «колокольчика» (рис. 11-4). В этой стадии экто-
мезенхима зубного сосочка частично охватывается пог-
ружающимся в нее эпителием На этой же стадии в со-
сочке зуба закладываются и кровеносные сосуды.

Уплотнение эктомезенхимы, окружающее комплекс,
состоящий из эмалевого органа и зубного сосочка, обра-
зует зубной мешочек и в конечном итоге формирует пери-
одонтальную связку (см. рис. 114) По мере роста зача-
ток зуба увлекает за собой часть зубной пластинки. Этот
вырост называется латеральной пластинкой. В ста-
дии колокольчика латеральная пластинка дегенерирует,
причем в нее внедряется мезенхима, которая в дальней-
шем ее замещает. Указанным путем нарушается связь
между эпителиями эмалевого органа и выстилки полос-
ти рта. Свободный край зубной пластинки, связанной с
каждым из временных зубов, продолжает расти и форми
рует заместительную пластинку Именно из этой струк-
туры возникает зачаток замещающего постоянного зуба.
По мере удлинения верхне- и нижнечелюстного отрост-
ков из задних расширении зубной пластинки образуют
ся постоянные первые моляры. После рождения появля-
ются зачатки второго и третьего моляров по мерс того,
как зубная пластинка пролиферирует, врастая в подле-
жащую мезенхиму.

Дифференцировка одонтобластов

Дифференцировка клеток эпителия и мезенхимы в эна-
мелоолаеты и одонтобласты, соответственно, происхо-

дит во время развития зуба в стадии «колокольчика».
Эта дифференцировка всегда более выражена в облас-
ти верхушки «колокольчика» (т.е в том участке, где бу
дет развиваться верхушка жевательного бугорка), чем в
области цервикальной петли. От петли вверх в направле-
нии к верхушке «колокольчика» клетки становятся про
грессивно все более дифференцированными. Преэна-
мелобласты дифференцируются быстрее, чем соответс-
твующие одонтобласты, поэтому на каждом конкретном
уровне зрелые энамелобласты появляются ранее полно-
стью созревших одонтобластов. Несмотря на эти разли
чия в скорости созревания, матрикс дентина формирует
ся раньше эмалевого матрикса.

Во время развития зуба в стадии «колокольчика- ми-
тотическая активность все еще характерна для относи-
тельно незрелых клеток внутреннего эмалевого эпите-
лия в области цервикальной петли Когда эти клетки па
чинают созревать, превращаясь в энамелобласты, мито-
тическая активность снижается, а клетки удлиняются,
причем в них появляются характерные признаки актив-
ного синтеза белка (например, хорошо развитые грану-
лярная эндоплазматическая сеть | ГЭС| и комплекс I оль-
джи, многочисленные митохондрии)

По мере дифференцировки эпамслоблаетов. с др)
гоп стороны их базальной мембраны, в прилежащем зуб
пом сосочке происходят изменения До дифференцировки
одонтобластов зубной сосочек состоит из редко располо-
женных полиморфных клеток мезенхимы, разделенных
широкими межклеточными пространствами (рис. 11-5).
С началом дифференцировки вдоль базальной мембраны
которая отделяет внутренний эмалевый эпителий от зуб
пого сосочка, выстраивается один слой клеток — презум-
птивпых одонтобластов (т.е преодонтобластов). Эти клет
ки прекращают деление и вытягиваются, превращаясь в
Внутренний
эмалевый
эпителий

Клетки
эктомезенхимы

Энамелобласты

Одонтобласты

Рис. 11-6 Схематическое изооражение стадий дифференцировки одонтобластов.

короткие столбчатые клетки с базально расположенными
ядрами (рис. 11-6). Несколько цитоплазматических отрос-
тков каждой из этих клеток достигают базальной пластин-
ки. На данной стадии преодонтобласты все еще остаются
относительно недифференцированными.

В ходе продолжающейся дифференцировки преодон-
тобластов они все более вытягиваются и приобретают
ультраструктурные характеристики белок-секретиру-
юших клеток Цитоплазматические отростки этих кле-
ток проходят через ЗБМ к базальной пластинке, а в МКВ
появляется все большее количество коллагеновых фиб-
рилл. Первые образующиеся коллагеновые волокна про-
ходят между преодонтобластами и дотягиваются до ба-
зальной пластинки с образованием крупных веерообраз-
ных пучков диаметром от 1000 до 2000 А, часто называ-
емых волокнами Корфа. Эти волокна окрашиваются ме-
тодом серебрения и характеризуются высоким содержа-
нием протеогликанов. Некоторые более мелкие коллаге-
новые волокна, диаметром примерно 500 А. также про-
ходят между одонтобластами и, как предполагается, про-
исходят из зубного сосочка, прилежащего к одонтоблас-
там.10 Исследование экспрессии коллагеновых генов во
время развития моляров крысы выявило наличие нРНК
коллагена 1 и III типов в развивающихся одонтобластах.2Л
Уровни нРНК коллагена I типа нарастают в процессе
дифференцировки одонтобластов, тогда как экспрессия
гена коллагена III типа снижалась по мере развития про-
цесса образования дентина (дентиногенеза). В мезенхи-
ме пульпы зуба выявляются нРНК коллагена как 1, так
и III типа.

Образование дентина (дентииогеиез) в развивающих-
ся зубах сначала происходит в тех местах, где будут фор-
мироваться верхушки жевательных бугорков или режу-
щий край. Именно в этой области одонтобласты достига-
ют полной зрелости и становятся высокими столбчаты-
ми клетками, иногда достигая высоты 50 мкм и более (см
рис. 11-6). Ширина этих клеток остается достаточно ста-
бильной, примерно на уровне 7 мкм. Выработка началь-

ного дентинного матрикса включает формирование, ор-
ганизацию и созревание коллагеновых фибрилл и проте-
огликанов. По мере накопления коллагенов .,х фибрилл
под базальной пластинкой последняя становится преры-
вистой и со временем исчезает. Это происходит парал-
лельно с организацией коллагеновых волокон и их про-
никновением между отростками энамелобластов. Одно-
временно одонтобласты образуют несколько небольших
отростков, направленных к энамелобластам Некоторые
из них располагаются между отростками эиамелоблас-
тов. приводя к образованию эмалевых веретен (т.е. де-
нтинных трубочек, которые продолжаются в эмаль). От
отростков одонтобластов отделяются покрытые мемб-
раной везикулы, которые располагаются средн колла-
геновых волокон дентинного матрикса. Такне везикулы
в последующем играют важную роль в инициации мине-
рализации (эта тема будет рассмотрена далее в настоя-
щей главе). С началом дентиногенеза зубной сосочек ста-
новится пульпой зуба.

После формирования матрикса предентина одонто-
бласты начинают перемещаться к центральным отделам
пульпы, откладывая по пути своего движения матрикс со
скоростью примерно 4—8 мкм в день при максимальной
активности. У каждого одонтобласта имеется отросток,
расположенный внутри этого матрикса, который ста-
новится все более развитым, превращаясь в первичный
отросток одонтобласта. Именно вокруг этих отростков
формируются дентинные трубочки.

Развитие корня

Развитие корня зуба начинается после завершения фор
мировання эмали. Клетки внутреннего и наружного эма-
левого эпителия, которые образуют цервикальную пет-
лю, начинают пролиферировать и формируют структуру,
называемую гертвнговским эпителиальным корневым
влагалищем (рис 11-7) Это влагалище определяет раз-
мер и форму корня или корней зуба Как и при формиро-
Рис. 11-7 Развитие корня зуба. Видны пульпа зуба (ОР), зубной мешочек
(05) и эпителиальное корневое влагалище (ЕР5)

вании коронки, клетки внутреннего эмалевого эпителия,
по-видимому, вызывают дифференцировку прилежащих
к ним клеток мезенхимы в преодонтобласты и одонто-
бласты. После минерализации первого слоя дентинного
матрикса в корневом влагалище появляются отверстия,
позволяющие клеткам мезенхимы зубного мешочка пе-
ремещаться, вступая в контакте вновь образованным де-
нтином. Эти клетки в дальнейшем дифференцируются в
цементобласты и откладывают матрикс цемента поверх
дентина корня.

Эпителиальные остатки Малассе

Эпителиальное корневое влагалище с началом дентиноге-
неза исчезает не полностью. В периодонтальной связке со-
храняется некоторое количество клеток, которые называ-
ются эпителиальными остатками Малассе. Хотя с возрас-
том количество этих остатков постепенно уменьшается,
показано, однако, что по крайней мере в некоторых их них
сохраняется способность к делению клеток127(рис. 11-8).
Если в последующей жизни в результате заболевания
пульпы в периапикальных тканях развивается хрони-
ческое воспаление, то пролиферация эпителиальных
остатков может вызвать образование периапикаль-
ной (корневой) кисты.

Добавочные каналы

Иногда во время формирования корневого влагалища
его целостность нарушается с образованием небольшого
отверстия. В таком случае в зоне дефекта дентнногспез
нс протекает. Результатом этого становится образование
мелкого «добавочного» канала между зубным мешочком
и пульпой. Добавочный канал может образоваться в лю-
бом месте подлине корня, обеспечивая, таким образом.

Рис. 11-8 Радиоавтограф клетки эпителиального остатка с ядром ме-
ченным ЗН-тимидином, что указывает на подготовку клетки к делению
(из статьи Тго^ЬпОде Н.О., 5Ь|Ьа1а, Р.. РеноОопГ1С5,5:109.1967).

путь сообщения между периодонтом и эндодоптом, и со-
здавая возможные входные ворота для проникновения
инфекции в пульпу при нарушении целостности тканей
пародонта. Пародонтальный карман, образующийся
при заболевании пародонта, может обнажить доба-
вочный канал и, таким образом, дать микроорганиз-
мам и продуктам их метаболизма доступ к пульпе.

ДЕНТИН

Полностью зрелый дентин примерно па 70% состоит из
неорганического вещества и па 10"о из воды. Главный
неорганический компонент представлен Са|п(РО1)1(ОН)_,
(т.е. гидроксиапатитом). На органический компонент мат-
рикса приходится около 20% дентина, из нею коллаген
составляет 91%. Большая часть коллагена представлена
1 типом, однако имеется минорный компонент — колла-
ген V типа. 11еколлагсновые компоненты матрикса вклю-
чают фосфопротенны, протеогликаны, белки, содержа-
щие у-карбоксиглутамат-п (т.е. р1а-белки), кислые гли-
копротеины, факторы роста н липиды. Эластичность де-
нтина обеспечивает гибкость покрывающей его хрупкой
эмали.

Дентин и эмаль тесно связаны друг с другом в облас-
ти дентино-эмалевого соединения (ДЭС), а с цементом
дентин соединяется в области цементо-дентинною со-
единения (НДС). С помощью электронной микроскопии
установлено, что кристаллы гидроксиапатита дентина и
эмали взаимно смешиваются в той области, |де ранее
находилась базальная пластинка внутреннего эмалево-
го эпителия. Поскольку базальная пластинка растворя-
ется еще до начала дентиногенеза, кристаллы эмали и
дентина не отделены друг от друга никакой органичес-
кой мембраной.

Типы

Дентин, связанный с развитием - это дентин, кото-
рый формируется в ходе развития зуба. Дентин, образу-
ющийся в физиологических условиях после окончания
развития корня зуба, называется вторичным. Дентин,
связанный с развитием (именуемый также первичным),
согласно классификации, определяется как ортоден-
тин - тубулярная (содержащая грубочки) форма денти-
на, выявляемая у всех млекопитающих, имеющих зубы.
Плащевой дентин - участок дентина, который образует-
ся первым и располагается непосредственно под эмалью
или цементом. Его распознают по наличию в нем толс-
тых веерообразных коллагеновых волокон, откладываю-
щихся под базальной мембраной в начальных стадияхде-
нтнногеиеза. Эти волокна располагаются примерно пе-
репендикулярно к ДЭС. Пространства между волокнами
заполнены более мелкими коллагеновыми фибриллами,
лежащими более или менее параллельно ДЭС и ЦДС.

Околопульпарный дентин формируется после отложе-
ния слоя плащевого дентина и составляет большую часть
дентина, связанногос развитием. Органический матрикс
состоит в основном из коллагеновых фибрилл диамет-
ром примерно 500 А, расположенных под прямым углом
к продольной оси дентинных трубочек. Эти фибриллы
компактно уложены и формируют густо переплетенную
сеть.

Предентин

Предентин является иемииерализованным органичес-
ким матриксом дентина, расположенным между слоем
одонтобластов и минерализованным дентином. Его мак-
ромолекулярные компоненты включают тримерные кол-
лагены I и II типа. Неколлагеновые компоненты пред-
ставлены несколькими протеогликанами (например, де-
рматансульфатом, гепарансульфатом, гиалуронатом, ке-
ратансульфатом, хоидроитин-4-сульфатом, хондроитин-
6-сульфатом), гликопротеинами, гликозаминогликанами
(ГАГ), 51а-белками и фосфофорином (т.е. фосфопроте-
ином дентина). Фосфофорин представляет собой высо-
кофосфорилированиую тканеспецифическую молекулу,
которая уникальна для клеток линии одонтобластов.15
Он продуцируется одонтобластами и транспортируется
к фронту минерализации. Предполагается, что фосфо-
форин связывается с кальцием и участвует в минерали-
зации. Кроме того, в дентине идентифицированы такие
факторы роста, как ТФР-Р, инсулиноподобные факторы
роста и тромбоцитарный фактор роста.

Минерализация

Первые признаки минерализации матрикса дентина от-
мечаются во время начального отложения плащевого де-
нтина. Кристаллы фосфата кальция начинают накапли-
ваться в матричных пузырьках в предентине. Предпола-
гают, что эти пузырьки отпочковываются от цитоплазма-
тических отростков одонтобластов. Хотя матричные пу-

зырьки распределены по всему предентипу, они наиболее
многочисленны около базальной пластинки. Кристаллы
гидроксиапатита быстро растут внутри пузырьков, и со
временем эти пузырьки разрываются. Высвобожденные
при этом кристаллы смешиваются с кристаллами из со-
седних пузырьков, формируя наступающие фронты крис-
таллов, которые сливаются и образуют небольшие ша-
рики — глобулы. Глобулы увеличиваются в размерах и
сливаются между собой, пока не произойдет полная ми-
нерализация матрикса.

Матричные пузырьки, по-видимому, участвуют в ми-
нерализации только начального слоя дентина. По мере
прогрессирования процесса минерализации, ее про-
двигающийся фронт перемещается вдоль коллагеновых
фибрилл матрикса предентина. В ходе минерализации
кристаллы гидроксиапатита появляются иа поверхнос-
ти фибрилл и внутри них, причем они продолжают расти,
что приводит к повышению содержания минеральных ве-
ществ в дентине.

Дентинные трубочки

Характерным признаком дентина человека является на-
личие в нем трубочек (канальцев), которые занимают
от 20 до 30% объема интактного дентина. Эти трубоч-
ки содержат главные клеточные отростки одонтоблас-
тов. Поскольку трубочки формируются вокруг отростков
одонтобластов, они, таким образом, проходят через весь
дентин от ДЭС или ЦДС к пульпе. Дентинные трубочки
имеют слегка коническую форму, при этом более широ-
кая часть располагается ближе к пульпе. Такое сужение
к периферии является результатом прогрессивного об-
разования перитубулярного дентина, которое приводит
к постепенному уменьшению диаметра трубочек по на-
правлению к эмали.

В дентине коронки, где трубочки проходят от ДЭС к
пульпе, они слегка изогнуты в виде буквы 8. Такая 8-
образная кривизна является, по-видимому, результатом
более плотного расположения одонтобластов по мерс их
миграции в направлении к центру пульпы. Приближаясь
к пульпе, трубочки конвергируют, так как поверхность
пульпарной камеры имеет намного меньшую площадь,
чем поверхность дентина в области ДЭС.

Количество и диаметр трубочек на разном расстоянии
от пульпы указаны в табл. 11-1 .л“ Исследователи-' уста-
новили, что количество и диаметр дентинных трубочек у
крыс, кошек, собак, обезьян и людей примерно одинако-
вы. Это свидетельствует о том, что ортодонтии млекопи-
тающих развивается одинаково.

Другими исследователями выявлены латеральные
трубочки, содержащие ответвления основных отростков
одонтобластов, и сделано предположение, что они фор-
мируют пути для движения веществ между основными от-
ростками и удаленным от них матриксом. Возможно так-
же, что направление ответвлений влияет на расположение
коллагеновых фибрилл в интертубулярном дентине.

Около ДЭСдентинпыетрубочки разветвляются на одну
или несколько конечных веточек (рис. 11-9). Это происхо-
дит вследствие того, что во время начальной стадии денти-
иогенеза дифференцирующиеся одонтобласты отдают не-
сколько цитоплазматических отростков по направлению к
ДЭС, но при перемещении одонтобластов их отростки со-
единяются в один большон отросток (см. рис. 11-6).
Перитубулярный дентин

Дентин, выстилающий трубочки, называется периту-
булярным. а дентин между трубочками — интертубу-
лярным (рис. 11-10). Предшественники дентинного мат-
рикса, который откладывается вокруг каждого отростка
одонтобласта, синтезируются, предположительно, одон-
тобластами, переносятся в секреторных пузырьках в от-
росток и выделяются механизмом обратного пнноцнтоза
С формированием перитубулярного дентина происходит
соответствующее уменьшение диаметра отростка.

Перитубулярный дентин является специализирован-
ной формой ортодентина, не характерной для всех мле-
копитающих. Матрикс перитубулярного дентина отлича-
ется от матрикса интертубулярного: он содержит относи-

тельно меньше коллагеновых фибрилл и больше сульфа-
тированных протеогликанов. Из-за более низкого содер-
жания коллагена перитубулярный дентин быстрее рас-
творяется в кислоте, чем интертубулярный. Вследствие
преимущественного удаления перитубулярного денти-
на вещества, используемые для кислотного протравли-
вания при пломбировании зубов, увеличивают просвет
дентинных трубочек, обусловливая большую проницае-
мость дентина.

Перитубулярный дентин более минерализован, чем
ннтертубуляриый н поэтому он тверже его. Благодаря
своей твердости перитубулярный дентин оказывает до-
полнительную структурную поддержку интертубулярно-
му дентину, тем самым укрепляя зуб.

Таблица 11-1. Среднее количество дентинных трубочек на 1 мм1 и их диаметр на различном расстоянии от пульпы в
зубах человека

Расстояние от пульпы (мм)	Средняя величина	Количество трубочек (1000/мм1}  Пределы значений	Диаметр трубочек (мкм)	
			Средняя величина	Пределы значений
	45	30-52	2.5	2.О-3.2
0.1-0.5	43	22-59	1.9	1.О-2.3
•.6-1.0	Г-	16-47	1.6	1.0-1Л	| Ж
1.1-1.5	35	21-47	1.2	0.9-1.5
1.М.0	30	12-47	1.1	081.6
2.1-75	23	11-36	0.9	06-1.3
2.6-3.0	20	7-40	0.8	О.5-1.4
3.1-3.5	19	10-25	0.8	05-1.2

(Из статьи (ЗагЬегодИо В., Вгаппягот М.: 5сапп)пд е1есгоп гтисго5сор)с 1пуе5ода(юп о( Ьитап Оепипа! (иЬи1ез. Агс1т. Ога1 Вю1 21355,1976)

Рис. 11-9 Шлиф зуба, демонстрирующий ветвление дентинных трубочек возле дентино-эмалевого соединения
(ДЭС). Это ветвление может быть причиной повышенной клинической чувствительности зуба в области ДЭС
Интертубулярный дентин

Цнтертубулярный дентин располагается между кольца-
ми перитубулярного дентина н составляет основную мас-
су дентина (см. рис 11-10). Его органический матрикс со-
стоит в основном из коллагеновых фибрилл диаметром от
500 до 1000 А. Эти фибриллы располагаются примерно
под прямыми углами к дентинным трубочкам.

Склерозирование дентина

Частичная или полная обтурация дентинных трубочек
может происходить вследствие старения или развивать-
ся как реакция иа такие раздражители, как стирание по-
верхности зуба или кариес. При заполнении трубочек ми-
неральными отложениями происходит склерозирование

Рис. 11-10 Схема, изображающая перитубулярный и интертубулярный
дентин (из статьи Тго^Ьпбде Н.О.: ОепИягу 2[4]:22-29,1982).

дентина. Участки склсрозировапого дентина легко рас-
познаются па гистологических шлифах благодаря своей
прозрачности (обусловленной гомогенностью дентина).
Эта прозрачность вызвана минерализацией как матрик-
са, так и трубочек. Исследования с использованием кра
снтслей, растворителей н радиоактивных ионов показа
ли, что склерозирование приводит к снижению проница-
емости дентина. Таким образом, склерозирование денти-
на, ограничивая диффузию через пего вредных веществ,
способствует защите пульпы от раздражения.

Считается, что одной из форм склерозирования денти-
на является ускоренное образование перитубулярного
дентина. Это явление считается физиологическим про-
цессом и развивается с возрастом в апикальной трети
корня.109 Дентинные трубочки могут также блокировать-
ся вследствие отложения внутри них кристаллов гидрок-
сиапатита и витлокита. Склерозирование такого типа
происходит в прозрачной зоне кариозного дентина, а так-
же при явлениях стираемое™ дентина и называется «ци-
тологическим склерозированием ».145

Интерглобулярный дентин

Термином интерглобулярный дентин обозначают орга-
нический матрикс, который остается неминералнзован-
ным вследствие того, что минерализованные глобулы не
сливаются. Чаще всего это происходит в околопульпар-
ном дентине непосредственно под плащевым дентином,
где больше верятность того, что минерализация являет-
ся глобулярной, а не оппозиционной Наличие крупных
участков интерглобуляриого дентина характерно для не-
которых аномалий зубов (например, резистентного к ви-
тамину В рахита и гипофосфатазни) (рис. 11-11).

Рис. 11-11 Срез, демонстрирующий интерглобулярный дентин (ИД) в молочном резце 3-летнего мальчика страда-
ющего детской гипофосфата зией
Дентинная жидкость

Свободная жидкость занимает около 22% общего объ-
ема дентина. Она является ультрафильтратом крови ка-
пилляров пульпы и по составу во многом напоминает
плазму. Жидкость течет кнаружи между одонтобласта-
ми, попадая в дентинные трубочки, и в конечном счете
выходит через мелкие поры в эмали. Было показано, что
давление в ткани пульпы составляет примерно 14 см во-
дяного ст. (10,3 мм рт. ст.).21 Следовательно, между пуль-
пой и полостью рта имеется градиент давления, отвеча-
ющий за ток жидкости в направлении кнаружи. Обнаже-
ние трубочек при переломе зуба или во время препари-
рования полости часто приводит к движению жидкости
к открытой поверхности дентина, где она появляется в
виде мельчайших капель. Это ее перемещение кнаружи
можно усилить путем высушивания поверхности дентина
сжатым воздухом, сухим теплом или абсорбирующей бу-
магой. Считается, что быстрый ток жидкости через тру-
бочки является причиной чувствительности дентина.

В результате кариеса, пломбирования или размноже-
ния бактерий под пломбами в дентинную жидкость могут
попадать бактериальные продукты илидругие раздража
юшие вещества.111'2 Таким образом, дентинная жидкость
может служить своеобразным «сточным колодцем», из
которого повреждающие факторы могут проникать в
пульпу, вызывая в ней воспалительную реакцию

Проницаемость дентина

Проницаемость дентина хорошо изучена.®4 96 Основны-
ми путями диффузии жидкости по дентину являются де-
нтинные трубочки. Поскольку распространение жидкос-
ти пропорционально диаметру канальцев и их количес-
тву, проницаемость дентина по мере схождения каналь-
цев к пульпе увеличивается (рис. 11-12). Общая площадь
поверхности канальцев возле ДЭС составляет примерно
1 % от общей площади поверхности дентина,®4 тогда как
ближе к пульпарной камере она может достигать при
мерно 45%. Таким образом, с клинической точки зрения
следует учитывать, что на дне глубокой полости дентин
обладает значительно большей проницаемостью, чем на
дне поверхностной полости, — в тех случаях, когда обра-
зование склерозированного или репаративного дентина
ничтожно мало. По этой же причине периферический де-
нтин прочнее дентина, находящегося ближе к пульпе

В одном исследовании34 обнаружено, что проницаемость
корневого дентина значительно ниже, чем коронкового. Это
наблюдение объясняется снижением плотности располо-
жения дентинных трубочек с (примерно) 42000/мм-’ в ше-
ечном дентине до (приблизительно) 8000/мм- в корневом.
Эти же исследователи установили, что движение жидкости
через наружную часть корневого дентина составляет лишь
около 2% величины аналогичного показателя в коронко-
вом дентине. Низкая проницаемость наружного корневого
дентина препятствует распространению через него токен
ческих веществ, таких как бактериальные продукты выде-
ляемые микробной бляшкой.

К факторам, влияющим на проницаемость дентина,
относятся наличие в трубочках отростков одонтоблас-
тов. коллагеновых фибрилл и присутствие внутри ка-
нальцев выстилки, похожей па оболочку — пограничной
пластинки (1апнпа Нтйапз). В некоторых трубочках па-
олюдали также коллагеновые волокна. Таким образом.

Рис. 11-12 Схема иллюстрирующая различие размеров и плотности
расположения трубочек в подлежащем дентине при поверхностной
(А) и глубокой (В) полостях препарирования (из статьи Тго^ЬпОде. НО.:
□епгвггу 22(41:22-29, 19В2).

функциональный, или физиологический, диаметр ка-
нальцев составляет лишь около 5—10% их анатомичес-
когодиаметра, (т. е. диаметра, видимого на гистологичес-
ких срезах).81

При кариесе зуба воспалительная реакция в пульпе раз-
вивается задолго до ее фактического инфицирования.123
Это свидетельствует о том, что бактериальные продукты
попадают в пульпу раньше, чем сами бактерии Склерози-
рование дентина (или образование репаративного дентина)
под кариозным поражением снижает проницаемость за счет
закупорки трубочек, уменьшая таким образом концентра-
цию попадающих в пульпу раздражителей.

Иссечение дентина во время препарирования полости
вызывает образование слоя микрокристаллических опи-
лок, который покрывает дентин и закупоривает устья де-
нтинных трубочек. Слой этих опилок называется амор-
фным, или смазанным, слоем (англ, зтеаг 1ауег) Благо-
даря малому размеру частиц, смазанный слой способен
предотвращать проникновение бактерий в дентин.83 Уда-
ление слоя дентинных опилок при протравливании кис
лотой значительно увеличивает проницаемость дентина
за счет снижения поверхностного сопротивлении и рас-
ширения устьев трубочек. Вследствие этого, при обра-
ботке полости с помощью кислотного очистителя, в от
сутствие использования изолирующей прокладки часто-
та воспаления пульпы может значительно возрастать.

При воздействии среды ротовой полости па обнажен-
ную поверхность дентина живых и неживых зубов в тече-
ние 150 суток, внедрение бактерии в дентинные трубочки
происходило быстрее в неживых зубах.83 Вероятно, это
обусловлено сопротивляемостью живых зубов, обуслов
ленной движением дентинной жидкости кнаружи и при-
сутствием отростков одонтобластов в трубочках. Воз-
можно также, что в дентинной жидкости зубов с жизне-
способной пульпой присутствуют антитела или другие
антимикробные компоненты.
Дентин

Предентмн
Слои одонтобластов
Бедная клетками зона
Богатая клетками зона

Собственно пулыи

Рис. 11-13 Морфологические зоны зрелой пульпы

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЗОНЫ ПУЛЬПЫ

Слой одонтобластов

Самый наружный слой клеток в здоровой пульпе образо-
ван одонтобластами (рис 11-13 и II 14) Этот слой рас-
полагается непосредственно под предентином, отрост-
ки одонтобластов, однако, проходят через предентин, на-
правляясь в дентин. Следовательно, слой одонтобластов
в действительности состоит лишь из их клеточных тел.
Кроме того, между одонтобластами можно обнаружить
капилляры, нервные волокна и дендритные клетки.

В коронковой пульпе недавно прорезавшихся зубов
одонтобласты имеют форму высоких столбчатых клеток.
Вследствие плотного расположения этих высоких, узких
клеток их слой имеет вид палисада. Одонтобласты варь-
ируют по высоте; поэтому их ядра не лежат вдоль одной
линии, а располагаются на разных уровнях. Это часто со-
здает впечатление, что одонтобласты образуют слой тол-
щиной в три—пять клеток. Между одонтобластами име-
ются небольшие межклеточные пространства шириной
примерно 300—400 А

Слой одонтобластов в коронковой пульпе содержит
больше клеток на единицу плошади, чем в корневой пуль-
пе. Одонтобласты зрелой коронковой пульпы обычно яв-
ляются столбчатыми, а в средней части пульпы корня их
форма приближается к кубической (рис. 11-15). Возле
апикального отверстия одонтобласты располагаются в
виде слоя уплощенных клеток. Поскольку в корне зуба
на единицу площади приходится меньше дентинных тру-
бочек, чем в коронке, клеточные тела одонтобластов рас-
положены менее плотно и могут расходиться в стороны

Между соседними одонтобластами имеются специа-
лизированные межклеточные соединения (формирую-
щие комплексы соединений), которые включают десмо-
сомы (пояски слипания, 2опи1а асИзегепь), щелевые со-
единения (нексусы, пехнз) и плотные соединения (но-

рме. 11-14 Схематическое изображение слоя одонтобластов и субо
донтобластической области пульпы

иски замыкания. гопи1а осс1и<1сп5). Точечные десмосо-
мы, которые располагаются в апикальной части клеточ-
ных тел одонтобластов, обеспечивают их механическую
связь лруг с другом Многочисленные щелевые соедине-
ния образуют каналы с низким сопротивлением, но ко-
торым электрическое возбуждение быстро передается
от клетки к клетке (рис. 11 16). Эти межклеточные со-
Рис. 11-15 Низкие столбчатые одонтобласты корневой пульпы. Богатая клетками зона не выражена

Рис. 11-16 А - электронная микрофотография одонтобласта моляра мыши, на которой видны щелевые кон*акты
(стрелки), ядро (М), митохондрии (М). комплекс Гольджи (6) и гранулярная эндоплазматическая сеть (РЕР). В - срез
фиксированного и окрашенного нитратом лантана типичного щелевого контакта под большим увеличением (Лю-
безно предоставлено Ог. СЬаг1е5 Е. Сох. 5сЬоо1 оГ Оепплгу. ишуегяту оГ А1аЬата)
Рис. 11-17 Схематическое изображение полностью дифференцирован-
ного одонтобласта

единения наиболее многочисленны при формировании
первичного дентина. Отмечено также, что щелевые со-
единения и десмосомы связывают одонтобласты с отрос-
тками фибробластов в субодонтобластической области.
Плотные соединения обнаруживаются, главным обра-
зом, в апикальной части одонтобластов в недавно проре-
завшихся зубах. Эти структуры состоят из линейных гре-
бешков и бороздок, которые перекрывают межклеточное
пространство По-видимому, плотные соединения опре-
деляют проницаемость слоя одонтобластов, ограничивая
перенос молекул, ионов и жидкости между межклеточ-
ными пространствами пульпы и предентнна.™

Бедная клетками зона

Непосредственно под слоем одонтобластов в коронковой
пульпе часто имеется узкая зона шириной примерно 40
мкм, которая почти не со!ержит клеток (см. рис. 11-13).
Через эту зону проходят кровеносные капилляры, безми-
елиновые нервные волокна и тонкие цитоплазматичес-
кие отростки фибробластов (см рис. 11-14) Наличие или
зтсутствие этой бедной клетками зоны зависит от фун-
кционального состояния пульпы В молодой пульпе, ко-
торая быстро формирует дентин, или в стареющей пуль-
пе, где вырабатывается репаративный дентин, она может
быть невыраженной.

Богатая клетками зона

В субодонтобластической области обычно отчетливо вы-
является слой, содержащий относительно больше фпброб-
ластов, чем в центральной области пульпы (см рис И 13)
Этот слой значительно более выражен в коронковой пуль-
пе, чем в корневой. Помимо фибробластов, эта богатая
клетками зона может содержать вариабельное количество
макрофагов, дендритных клеток и лимфоцитов

На основании данных, полученных при и зучении мо-
ляров крысы, было сделано предположение,19 что бога-
тая клетками зона формируется в результате перифе-
рической миграции клеток, населяющих центральные
участки пульпы, которая начинается примерно во время
прорезывания зуба. Хотя в нормальной пульпе клеточное
деление в богатой клетками зоне происходит редко, гп
бель одонтобластов вызывает значительное повышение
митотической активности Поскольку необратимо нов
реждеииые одонтобласты замещаются клетками, мигри-
рующими из богатой клетками зоны в сторону внутрен-
ней поверхности дентина,33 эта митотическая активность
является, вероятно, первым шагом в формировании но-
вого слоя одонтобластов.

Собственно пульпа

Собственно пульпой называют ее центральную массу
(см. рис. 11-13). В ней находятся наиболее крупные кро-
веносные сосуды и нервы Клетки соединительной тка
ни в ней представлены фибробластами, или пульпарны-
ми клетками. Они вместе с сетью коллагеновых волокон
погружены в основное вещество соединительной ткани.

КЛЕТКИ ПУЛЬПЫ

Одонтобласт

Поскольку одонтобласты отвечают за дентиногенез как
во время развития зуба, так и в зрелом зубе, они являют
ся наиболее характерными клетками пульпарно тентнн-
ного комплекса. Во время дентниогеиеза одонтоблас
ты формируют дентинные трубочки (канальцы), причем
именно их присутствие в трубочках делает дентин живой
тканью.

Дентиногенез. остеогенез и цементогенез во многих
отношениях сходны. Поэтому неудивительно, что одон
тобласты. остеобласты и цементобласты имеют мною
одинаковых свойств. Каждая из этих клеток вырабаты
вает матрикс, состоящий из коллагеновых волокон н про
теогликанов, который способен к минерализации Ана-
логичным образом сходны и ультраструктурныс харак
тернстнкн одонтобластов, остеобластов и цемеитоблас-
тов — в каждой из этих клеток имеется высокоупорядо-
ченпая гранулярная эндоплазматическая сеть, выражен
иый комплекс Гольджи, секреторные гранулы и много
численные митохондрии Кроме того, эти клетки бозаты
РНК. а их ядра содержат одно или два крупных ядрышка.
Указанные свойства являются общими характеристика-
ми белок-секретирующих клеток

Вероятно, наиболее существенными различиями меж
ду одонтобластами, остеобластами и цемситобластами
являются их морфологические характеристики, а также
анатомические взаимосвязи между клетками и структу-
рами. которые они образуют. В то время как остеобласты
и цементобласты имеют полигональную или кубическую
форму, полностью развитый одонтобласт коронковой
пульпы является высокой столбчатой клеткой. В кости
и цементе некоторые остеобласты и цементобласты ок-
ружаются матриксом, превращаясь в остеоциты или це-
ментоциты, соответственно. С другой стороны, одонто-
бласты отдают клеточные отростки, в результате чего
происходит образование дентинных трубочек. Латераль-
ные ветви, расположенные между главными отростками
одонтобластов, соединяют отростки посредством кана-
лов, подобно тому, как остеоциты и цемеитоциты соеди-
няются между собой с помощью канальцев в кости и це-
менте. Благодаря этому обеспечивается межклеточное
сообщение, а также циркуляция жидкости и метаболи-
тов по минерализованному матриксу.

Ультраструктурные свойства одонтобластов явились
предметом многочисленных исследований. Клеточное
тело активного одонтобласта имеет большое ядро, ко-
торое может содержать до четырех ядрышек (рис. 11-17).
Ядро расположено у базального конца клетки и покрыто
ядерной оболочкой. Комплекс Гольджи хорошо развит и
располагается в центральной части надъядерной цитоп-
лазмы. Он состоит из системы взаимосвязанных глад-
костенных везикул и цистерн. Многочисленные мито-
хондрии равномерно распределены по клеточному телу.
Гранулярная эндоплазматическая сеть развита особен-
но мощно и состоит из плотно упакованных и параллель-
но расположенных цистерн, диффузно распределенных
по всей цитоплазме. В местах синтеза белков распола-
гаются многочисленные рибосомы, тесно связанные с
мембранами цистерн. В просвете цистерн можно наблю-
дать нитевидный материал (вероятно, соответствующий
вновь синтезированному белку).

По-видимому, одонтобласты синтезируют, главным
образом, коллаген 1 типа, хотя в МКВ обнаружено не-
большое количество коллагена V типа. Кроме протеог-
ликанов и коллагена, одонтобласты секретируют сиа-
лопротеии дентина и фосфофорин, высокофосфорили-
рованный фосфопротеин, участвующий во внеклеточ-
ной минерализации. Фосфофорин является уникальным
соединением, которое выявляется только в дентине и не
обнаруживается ни в каких других линиях клеток мезен-
химного происхождения. Одонтобласт секретирует так-
же щелочную фосфатазу — фермент, тесно связанный с
минерализацией. Однако точная роль щелочной фосфа-
тазы все еще не раскрыта. В отличие от активного одон-
тобласта, покоящийся, или неактивный, одонтобласт ха-
рактеризуется невысоким содержанием органелл и мо-
жет постепенно укорачиваться. Эти изменения могут на-
чинаться после окончания развития копня

Отросток одонтобласта

Дентинная трубочка формируется вокруг каждого глав-
ного отростка одонтобластов. Отросток одонтобласта
занимает большую часть пространства внутри трубочки
и обеспечивает формирование перитубулярного дентина.
Другими структурами, которые обнаруживаются в от-
ростке. являются тонкие цитофиламенты.

Основными ультраструктурными элементами отрост-
ка одонтобласта и его латеральных ответвлений являют-
ся микротрубочки и микрофиламенты.53 Микротрубочки
протягиваются из клеточного тела в отросток. Эти прямые

структуры располагаются параллельно продольной оси
клетки и придают ей определенную жесткость. Хотя точ-
ная роль микротрубочек остается неясной, теории, кото-
рые рассматривают их функциональное значение, указыва-
ют па то, что они могут участвовать в удлинении цитоплаз-
мы, транспорте материалов или в обеспечении структурной
опоры. Временами в тех участках отростков, которые про-
ходят в предептипе, обнаруживаются митохондрии.

Плазмолсмма отростка одонтобласта близко подходит
к стенке дентинной трубочки. Локальные сужения отрос-
тка иногда вызывают появление относительно больших
пространств между ним и стенкой трубочки. Эти про-
странства могут содержать коллагеновые фибриллы и
мелкозернистый материал, предположительно являю-
щийся основным веществом. Перитубулярный дентин-
ный матрикс, выстилающий трубочку, окружен элект-
ронно-плотной пограничной мембраной.107 От плазмо-
леммы отростка одонтобласта пограничная мембрана от-
делена пространством. Обычно это пространство узкое,
за исключением участков (упоминавшихся выше), где от-
росток имеет сужения.

При пломбировании зуба препарирование полости
часто приводит к повреждению одонтобластов По этой
причине существенный клинический интерес представ-
ляет вопрос о глубине проникновения отростков одон-
тобластов в дентин в зубе человека. Располагая таки-
ми сведениями, клиницист окажется в лучшем положе-
нии при оценке влияния пломбирования на подлежащие
одонтобласты. Протяженность отростков одонтобластов
в дентине явилась предметом значительных споров. Дли-
тельное время считалось, что отросток проходит сквозь
всю толщину дентина. Однако во многих ультраструк-
турных исследованиях с использованием трансмиссион-
ной электронной микроскопии было отмечено, что отрос-
ток находится только во внутренней трети дентина.511"1
Это могло, вероятно, быть следствием сжатия отрост-
ка, происходящего во время фиксации и обезвоживания
при обработке материала. В других исследованиях, вы-
полненных с использованием сканирующей электронной
микроскопии, содержатся описания отростков, которые
проходят в трубочках па значительно большее расстоя-
ние, часто достигая ДЭС.'10-6-’139 Однако было высказано
предположение о том, что структура, которая на скани-
рующих электронных микрофотографиях принималась
за отросток одонтобласта, в действительности являет-
ся электронно-плотным образованием - пограничной
пластинкой, которая выстилает внутреннюю поверх-
ность дентинной трубочки.1'"'"’7

В попытке разрешить эту проблему были использо-
ваны моноклональные антитела к микротрубочкам для
выявления тубулина в микротрубочках отростка одон-
тобласта. Поскольку иммунореактивный материал на-
блюдался но всей длине дентинной трубочки, этоука!Ы-
вает на то. что отросток проходит через всю толщину де-
нтина.9"-""1 Однако более повое исследование с исполь-
зованием флюоресцентного красителя карбонианина и
конфокальной микроскопии обнаружило, что отростки
одонтобластов в молярах крысы не доходят до наружных
слоев дентина или ДЭС, за исключением материала, по
лученного в ранние стадии развития зуба.,в Данная про-
блема, очевидно, требует дальнейшего изучения.

Считается, что одонтобласт является стационарной
постмитотической клеткой в связи с тем, что он полно-
Рис. 11-18 Радиоавтограф, демонстрирующий одонтобласты и предентин в развивающемся моляре крысы через 1
час после внутрибрюшинного введения ’Н-пролина

стью дифференцирован и, по-виднмому, не может всту-
пать в дальнейшее клеточное деление. Если это действи-
тельно так, то продолжительность жизни одонтобластов
совпадает с длительностью существования жизнеспо-
собной пульпы.

Связь структуры одонтобласта с его
функцией

Изотопные исследования пролили существенный свет
на функциональное значение цитоплазматических ор-
ганелл активного одонтобласта.127 В опытах на экспери-
ментальных животных показано, что после внутрибрю-
шинного введения предшественников коллагена (напри-
мер, 3Н-пролина) метка выявляется авторадиографи-
ческим методом в одонтобластах и матриксе предентина
(рис. 11-18). Быстрое включение изотопа в гранулярную
эндоплазматическую сеть вскоре приводит к маркировке
комплекса Гольджи в том участке, где проколлаген упа-
ковывается в секреторные пузырьки и подвергается кон-
центрации. Можно проследить путь дальнейшего пере-
мещения меченых пузырьков, пока они не достигнут ос-
нования отростка одонтобласта. Здесь они сливаются с
клеточной мембраной и путем обратного ннпоцитоза вы-
деляют содержащиеся в них молекулы тропоколлагена в
матрикс ирсдснтина.

В настоящее время известно, что фибриллы коллагена
осаждаются из раствора тропоколлагена, и что агрега-
ция фибрилл происходит на наружной поверхности плаз-
молеммы одонтобласта. Фибриллы выделяются в пре-
дептин и утолщаются по мере того, как они приближают-
ся к минерализованному матриксу. Так, у основания от-
ростка одонтобласта диаметр фибрилл составляет около
150 А. тогда как в области фронта кальцификации он до-
стигает примерно 500 А.

Аналогичные исследования с использованием радио-
активных меток126 позволили установить пути синте-
за, транспорта и секреции протеогликанов предентипа.
Белковая часть этих молекул синтезируется грануляр-
ной эндоплазматической сетью одонтобластов, а суль-
фатирование и присоединение гликозаминогликанов к
молекулам белка происходят в комплексе Гольджн. За-
тем секреторные пузырьки транспортируют протеогли-
каны к основанию отростков одонтобластов, где они вы-
деляются в матрикс предентина. Протеогликаны, глав-
ным образом хондроитиисульфат, накапливаются возле
фронта кальцификации. Роль протеогликанов четко не
установлена, однако все большее число данных указыва-
ет на то, что они действуют как ингибиторы кальцифика-
ции вследствие того, что они связывают кальций. Пред-
ставляется, что непосредственно перед кальцификацией
происходит удаление протеогликанов, вероятно, благо-
даря лизосомальным ферментам, которые секретируют-
ся одонтобластами.25

Фибробласт пульпы

Фибробласты являются наиболее многочисленными
клетками пульпы. По-виднмому, оин являются ткансспе-
цифическими клетками, способными при получении со-
ответствующего сигнала давать начало клеткам, кото-
рые коммитнрованы и претерпевают дифференциров-
ку (с образованием одонтобластоподобпых клеток). Эти
клетки синтезируют коллагены 1 и 111 типов, а также про
теогликапы и ГАГ. Таким образом, они способны образо-
вывать белки МКВ и поддерживать их содержание в нем
Поскольку они могут также фагоцитировать и перевари-
вать коллаген, фибробласты ответственны за обновле-
ние коллагена в пульпе.

Хотя фибробласты распределены по всей пульпе.
Рис. 11-19 Иммуноэлектронная микрофотография НИ А 0Р+ незрелого
макрофага в пульпе зуба человека, в котором продукты реакции распо-
лагаются вдоль плазмолеммы

они особенно многочисленны в богатой клетками зоне.
Фибробласты на ранних этапах дифференцировки имеют
полигональную форму, они располагаются друг от друга
на значительном расстоянии и равномерно распределены
в основном веществе Межклеточные контакты фиброб-
ластов устанавливаются за счет многочисленных отрос-
тков, отходящих от каждой клетки. Многие из них приоб-
ретают вид щелевых соединений, которые обеспечивают
электрическую связь клеток между собой. На ультрас-
труктурном уровне органеллы незрелых фибробластов в
целом находятся в рудиментарной стадии развития; в них
обнаруживается слабо выраженный комплекс Гольджи,
многочисленные свободные рибосомы и отдельные цис-
терны гранулярной эндоплазматической сетью. По мере
созревания клетки приобретают звездчатую форму, в них
увеличивается комплекс Гольджи, происходит пролифе-
рация элементов гранулярной эндоплазматической сети,
появляются секреторные везикулы, и фибробласты при-
обретают характерный вид белок-сиитезирующнх кле-
ток Вдоль наружной поверхности их тел начинают по-
являться коллагеновые фибриллы. По мере увеличения
содержания кровеносных сосудов, нервов и волокон от-
носительное количество фибробластов в пульпе умень-
шается.

Один наш коллега однажды отметил, что фиброблас-
ты пульпы очень похожи на Питера Пэна тем, что они
«никогда ие взрослеют». В этом утверждении есть доля
правды, так как, действительно, складывается впечат-
ление, что эти клетки (по сравнению с фибробластами
большинства других соединительных тканей), остают-
ся в относительно недифференцированном состоянии.н
Это ощущение еще более усиливается благодаря нали-
чию большого числа ретикулиновых волокон в пульпе.
Ретикулиновые волокна окрашиваются солями серебра
и сходны с аргирофильными волокнами пульпы. Однако
при тщательном анализе этого вопроса Вайте5пришел к
выводу, что, основываясь на отчетливых гистохимичес-
ких различиях, в пульпе нет ретикулиновых волокон, по-
добных тем, что выявляются в десне или лимфоидных ор-
ганах Он предложил называть эти волокна пульпы арги-

Рис. 11-20 Иммуноэлектронная микрофотография Н1А-ОР+ зрелого
макрофага (М) в пульпе зуба человека, в котором выявляется фагосома
(Р) (Ьу-лимфоцит)

рофильными коллагеновыми волокнами Они, по-види
мому, имеют гликозаминогликановую оболочку, и имен-
но она окрашивается серебром. В молодой пульпе неар-
гирофильные коллагеновые волокна встречаются редко,
но при старении пульпы их количество возрастает.

Для изучения процесса заживления раны пульпы, осо-
бенно формирования дентинного мостика после ее обна-
жения или пульпотомии, разработано много эксперимен-
тальных моделей. В одном исследовании33 показано, что
митотическая активность, предшествующая дифферен-
цировке заместительных одонтобластов, проявляется в
основном средн фибробластов.

Макрофаг

Макрофаги являются моноцитами, которые, покинув
кровоток, переместились в ткани и дифференцирова-
лись в них с образованием клеток, относящихся к раз-
личным субпопуляцням Многие макрофаги находятся
вблизи кровеносных сосудов (рис 11 19) Основная суб-
популяция макрофагов обладает высокой активностью
эндоцитоза и фагоцитоза (рнс. 11-20) Блаюдаря своей
подвижности и фагоцитарной активности они способны
функционировать в качестве «уборщиков мусора", кот »-
рые удаляют из ткани вышедшие за пределы сосуда эрит-
роциты. мертвые клетки и чужеродные частицы. Погло-
щенный ими материал переваривается посредством ли-
зосомальных ферментов Другая подгруппа макрофагов
участвует в иммунных реакциях, обеспечивая обработку
(процессинг) антигенов и представляя их Т-лимфоцитам
памяти. После процессинга антиген связывается с моле-
кулами главного комплекса гистосовместимости (МНС.
сокр. от англ. Ма|ог Н|51осотра!(Ы1Ну Сотр1ех) на макро-
фаге, в результате чего он может взаимодействовать со
Рис. 11-21 Дендритные клетки, экспрессирующие антиген II класса, в области пульпарно-дентинной границы в нор
мапьном зубе человека, выявленные с использованием иммуноцитохимии. (О - дентин, ОВ - слой одонтооластов)

Рис. 11-22 Иммуноэлектронная микрофотография дендритноподооной клетки (ОС) в пульпе эуоа человека с отно-
сительно слабым развитием лизосомального аппарата.
Рис, 11-23 Функция клеток, экспрессирующих молекулы МНС II класса. Эти клетки играют роль антиген представ-
ляющих клеток, которые необходимы для индукции иммунной реакции, обусловленной Т-хелперами (Любезно пре-
доставлено Ог. ТаказЫ Окф, Оепта! Нозрпа!, Токуо Мес!1са1 апд Септа! ЫпшегяГу.)

Рис. 11-24 Иммуноэлектронная микрофотография дендритноподобнои клегки и лимфоци!а, коюры оора
межклеточный контакт

специфическими рецепторами, имеющимися на наивных
Т-лимфоцитах или Т-лимфоцитах памяти Такое взаимо-
действие лежит в основе Т-клеточного иммунитета. При
активации соответствующими воспалительными стиму-
лами макрофаги способны вырабатывать большое число
растворимых факторов, включая интерлейкин-1, фактор
некроза опухолей, факторы роста и другие цитокины.

Дендритная клетка

Дендритные клетки являются добавочными клетками
иммунной системы. Аналогичные клетки обнаружива-
ются в эпидермисе и слизистых оболочках, где они назы-
ваются клетками Лангерганса. Дендритные клетки нахо-
дятся главным образом в лимфоидных тканях, но они ши-

роко распространены также и в соединительных тканях,
включая пульпу зуба*’0-70(рис 11 21) Эти клетки имену-
ются антиген представляющими и характеризуются
наличием дендритных цитоплазматических отростков, а
также присутствием антигенов клеточной поверхности П
класса (рис. 11-22). Эти клетки играют ведущую роле в
индукции Т-клеточного иммунитета Подобно антиген
представляющим макрофагам, они захватывают белко-
вые антигены и далее представляют их в виде комплекса
пептидных фрагментов и молекул II класса Г лимфоци-
ты способны распознавать именно этот комплекс Далее
указанный комплекс связывается с Т-клеточиым рецеп-
тором и происходит активация Т-лимфоцитов (рис 11-23)
На рис. 11-24 показан межклеточный контакт двух кле-
ток — дендритной клетки и лимфоцита.
Лимфоцит

Найп’2 сообщил о том, что нормальная пульпа зуба че-
ловека содержит Т-лимфоциты Преобладающей субпо-
пуляцией Т лимфоцитов в такой пульпе являются Т8-
лимфоциты (супрессоры). Лимфоциты наблюдали так-
же в пульпе непрорезавшихся (ретинированных) зубов”9.
Присутствие макрофагов, дендритных клеток и лимфо-
цитов указывает на то, что пульпа содержит достаточное
количество клеток, необходимых для индукции иммун-
ных реакций В-лимфоциты в нормальной пульпе зуба
обнаруживаются редко.

Тучная клетка

Тучные клетки широко распространены в соединитель-
ных тканях, в которых они выявляются в виде мелких
групп в связи с кровеносными сосудами. В ткани здоро-
вой пульпы тучные клетки встречаются редко, хотя при
хроническом воспалении они обнаруживаются в ней ре-
гулярно. Эти клетки в свое время явились предметом
особого внимания в связи с их важнейшей ролью в раз-
витии воспалительных реакций. Гранулы тучных кле-
ток содержат антикоагулянт гепарин и важный медиатор
воспаления — гистамин.

МЕТАБОЛИЗМ

Метаболическую активность пульпы исследовали путем
измерения скорости поглощения кислорода и выработки
углекислого газа или молочной кислоты тканью пульпы
щ уйго.29 32 100 В более позднем исследовании'1-’ использо-
вался метод радиоспирометрии

Из-за наличия в пульпе относительно небольшого ко-
личества клеток скорость поглощения ею кислорода не-
велика по сравнению с большинством других тканей. Во
время активного дентиногенеза метаболическая актив-
ность намного выше, чем после завершения развития ко-
ронки. Как и можно было предположить, наиболее высо-
кая метаболическая активность отмечена в области слоя
одонтобластов.

В дополнение к обычному гликолитическому пути,
пульпа обладает способностью вырабатывать энергию
по фосфоглюконатному (пеитозофосфатный шунт) пути
метаболизма углеводов,30 что указывает иа возможность
ее функционирования при ишемии различной степени.
Этим можно объяснить то, как пульпа справляется с пе-
риодами сужения сосудов, наступающими после инфиль-
трационной анестезии с использованием адрепалинсо-
держащих местных анестетиков.65

Было показано, что некоторые, часто применяемые
стоматологические материалы (например, эвгенол, цинк-
оксид-эвгенол, гидроокись кальция, серебряная амальга-
ма) снижают потребление кислорода тканью пульпы. Это
свидетельствует о том, что эти вещества могут угнетать
метаболическую активность клеток пульпы.3158 В одном
исследовании13 установлено, что приложение ортодонти-
ческой тяги к премолярам человека иа 3 дня приводило к
снижению дыхательной активности пульпы на 27% .

ОСНОВНОЕ АМОРФНОЕ ВЕЩЕСТВО

Соединительная ткань представляет собой систему, со-
стоящую из клеток и волокон, причем оба эти компонен-

та погружены в основное вещество, которое заполня-
ет промежутки между ними Клетки, вырабатывающие
волокна соединительной ткани, синтезируют и главные
компоненты основного вещества В то время как волок
на и клетки пульпы обладают узнаваемой формой, основ
ное вещество именуется аморфным. Обычно оно описы-
вается как гель, а не как золь, поэтому оно, как считают,
отличается от тканевой жидкости. Поскольку основное
вещество содержит полисахариды с многочисленными
электрическими зарядами, оно определяет способность
соединительных тканей удерживать воду

Почти все белки основного вещества являются гли
копротеинами. Важным подклассом гликопротеинов яв-
ляются протеогликаны. Эти молекулы выполняют под-
держивающую функцию по отношению к клеткам, обес-
печивают тканевой тургор и опосредуют множество меж
клеточных взаимодействий. Общим для них является при
сутствие цепочек ГАГ и стержневого белка, к которому
прикреплены эти цепочки. За исключением гепарансуль-
фата и гепарина, данные цепочки состоят из дисахаридов.
Главная функция цепочек ГАГ — действовать в качестве
адгезионных молекул, которые способны связываться с
клеточными поверхностями и другими молекулами мат
рикса.

Фибронектин представляет собой главный поверхнос-
тный гликопротеин, который совместное коллагеном фор-
мирует единую фибриллярную сеть, влияющую на адге-
зию, подвижность, рост и дифференцировку клеток. Ла-
минин, важный компонент базальных мембран, связыва-
ется с коллагеном IV типа и рецепторами на поверхности
клеток. Теиасцин является еще одним адгезионным гли-
копротеином, связывающимся с субстратами.1

В пульпе зуба основными протеогликанами являются
гиалуроновая кислота*, дерматансульфат, гепарансуль-
фат и хоидроитинсульфат.77 При прорезывании зуба со-
держание протеогликанов в ткани пульпы снижается
примерно на 50%.74 Во время активного дентиногенеза
основным протеогликаном является хоидроитинсульфат,
особенно в предентине и слое одонтобластов, где он ка
ким-то образом участвует в минерализации Однако пос-
ле прорезывания зуба, содержание гиалуроновой кисло-
ты и дерматансульфата увеличивается, а количество хоп-
дроитинсульфата значительно уменьшается.

Консистенция соединительной ткани (в частности
пульпы) в значительной мере определяется протеоглика-
новыми компонентами основного вещества. Длинные пе-
ночки ГАГ в протеогликановых молекулах образуют от-
носительно жесткие кольца, формирующие сеть, кото
рая удерживает воду, создавая, таким образом, характер
ный гель. Гиалуроновая кислота имеет особенно сильное
сродство к воле, и является главным компонентом основ
кого вещества в тканях с высоким содержанием воды та
ких как вартонов студень пупочного канатика. Содержа
ние воды в пульпе очень высоко (примерно 90%), и та счет
этого основное вещество формирует подушку, способную
защищать клетки и сосудистые компоненты зуба

Основное вещество действует также как молекуляр
нос сито, поскольку оно не пропускает большие белки и
мочевину. Клеточные метаболиты, питательные вещее

• Поскольку вопрос относительно того, связана ли гиалуроновая
кислота с белком, все еще вызывает сомнение, ее следует, вероятно,
относить к ГАГ, а не к протеогликанам
тва и продукты обмена проходят через основное вещес-
тво между клетками и кровеносными сосудами В неко-
торых отношениях основное вещество может быть упо-
доблено ионообменной смоле, поскольку полианионпые
заряды ГАГ связывают катионы. Помимо этого, осмоти-
ческое давление может изменяться путем удаления ос-
мотически активных молекул. Таким образом, протеог-
ликаны могут регулировать дисперсию растворенных в
интерстициальном матриксе веществ, коллоидов и воды,
и в значительной мере определять физические свойства
такой ткани, как пульпа.

Рис. 11-25 Тонкая сеть коллагеновых волокон в пульпе, выявленная
при использовании метода импрегнации серебром по Пирсону.

Рис. 11 -26 Гистологический срез пульпы, окрашенный трихромным ме-
тодом по Массону, демонстрирующий повышенное содержание колла-
геновых волокон в корневой пульпе по сравнению с коронковой

Разрушение основного вещества может происходить
при некоторых воспалительных поражениях, когда со-
здается высокая концентрация лизосомальных фермен-
тов. Протеолитические ферменты, гиалуронидазы и хон-
дроитинсульфатазы лизосомального и бактериального
происхождения - вот примеры гидролитических фер-
ментов, способных воздействовать на компоненты основ-
ного вещества. На пути распространения воспаления и
инфекции сильно влияет состояние полимеризации ком-
понентов основного вещества

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ВОЛОКНА ПУЛЬПЫ

В пульпе выявляются два типа структурных белков. (1)
коллаген и (2) эластин. Однако эластические волокна на-
ходятся только в стенках артериол и, в отличие от колла-
гена, не являются частью ВКМ

Единичная молекула коллагена, называемая тропо-
коллагеном, состоит из трех нолипептидпых цепей, обоз-
начаемых, в зависимости от их аминокислотного состава
и последовательности расположения аминокислот, как
а! или а2. В соответствии с различными комбинациями
и связями цепей, составляющих молекулу тропоколлаге-
на, коллагеновые волокна и фибриллы разделяют на не-
сколько типов:

• Коллаген I типа находится в коже, сухожилиях, кос-
тях, дентине и пульпе.

Рис. 11-27 Плотные пучки коллагеновых волокон (СГ) в апико.'
части пульпы
. Коллаген II типа встречается в хрящах.

. Коллаген III типа выявляют в большинстве видов не-
минерализованных соединительных тканей. Эта фор-
ма коллагена выявляется в зубном сосочке плода и в
зрелой пульпе. В пульпе крупного рогатого скота она
составляет 45% всего коллагена пульпы на всех ста-
диях развития.

•	Коллагены IV и VII типов являются компонентами ба-
зальных мембран.

•	Коллаген V типа входит в состав интерстициальных
тканей.

Коллаген I синтезируется одонтобластами и остеоб-
ластами; фибробласты вырабатывают коллагены I, III, V
и VII типов.

При синтезе коллагена белковая часть его молекулы
образуется полирибосомами гранулярной эндоплазмати-
ческой сети клеток соединительной ткани. Пролиновые
и лизиновые группы полипептидных цепей подвергаются
гидроксилированию в цистернах гранулярной эндоплаз-
матической сети и связываются между собой, формируя
в агранулярной эндоплазматической сети молекулу в виде
тройной спирали. Образующийся при этом продукт назы-
вается проколлагеном. На своем конце он имеет цепоч-
ку аминокислот, известную как телопептид молекулы
проколлагена. Когда эти молекулы достигают комплекса
Гольджи, они подвергаются гликозилированию и упако-
вываются в секреторные пузырьки. Эти пузырьки транс-
портируются к плазмолемме и путем экзоцитоза выделя-
ются во внеклеточную среду, высвобождая таким образом
проколлаген. Здесь концевой телопептид отщепляется
гидролитическими ферментами, и начинается агрегация
молекул тропоколлагена с формированием коллагеновых
фибрилл. Считается, что агрегация тропоколлагена про-

исходит при посредстве ГАГ. Превращение растворимого
коллагена в нерастворимые волокна происходит в резуль-
тате перекрестного связывания молекул тропоколлагена.

В молодой пульпе мелкие коллагеновые волокна при
импрегнации серебром обычно окрашиваются в черный
цвет и поэтому называются аргирофильными волокна-
ми (рис. 11-25). Опи очень сходны с ретикулярными во-
локнами в других рыхлых волокнистых тканях (если не
идентичны им), поскольку они не организованы в пуч-
ки и формируют тонкие сеточки. Присутствие коллаге-
новых волокон, проходящих из матрикса дентина меж-
ду одонтобластами в пульпу зуба отмечено в полностью
прорезавшихся зубах.10 Более крупные коллагеновые
волокна не являются аргирофильными, но их можно
выявить специальными гистохимическими методами,
такими как трихромная окраска по Массону или трой-
ная окраска соединительных тканей по Маллори (рис.
11-26). Эти волокна значительно более многочислен-
ны в корневой пульпе по сравнению с коронковой. На-
ибольшая концентрация пучков таких крупных волокон
обычно обнаруживается вблизи верхушки корня (пери-
апикалыю) (рис. 11-27). По этой причине Тогпеск1-'-* ре-
комендовал при пульпэктомии захватывать пульпу экс-
трактором в области верхушки, что обычно лучше всего
позволяет удалить ее без разрывов.

ИННЕРВАЦИЯ

Боль представляет собой сложное явление, которое
включает не только сенсорную реакцию, но также и эмо-
циональный, концептуальный и мотивационный компо-
ненты поведения. Тем не менее, именно вызванные по-
тенциалы, возникшие в зубе, обусловливают сигнализа-

Таблица 11-2. Классификация нервных волокон

Тип волокна	Функция	Диаметр (мкм)	Скорость проведения (м/сек)
Аа	Двигательная, проприоцептивная	12-20	70-120
АР	Давление, тактильная	5-12	30-70
Ау	Двигательная, к нервно-мышечному веретену	3-6	15-30
Аб	Болевая.температурная, тактильная	1-5	6-30
В	Преганглиона ,тная автономная	<3	3-15
С дорсальный корешок	Болевая	0.4-1.0	0.5-2.0
импатические	Посгганглионарная симпатическая	0.3-1.3	0.7-2.3

Таблица 11-3. Характеристики чувствительных волокон

Волокно	Миелинизация	Локализация окончаний	Характеристики боли	Порог стимуляции
Аб	Да	В основном в области пульпарно дентинного соединения	Острая, колющая	Относительно низкий
С	Нет	Вероятно, распределены по всей пульпе	Жгучая, тупая, менее выносимая, чем при стимуляции Аб-волокон	Относительно высокий, обычно сочетается с повреждением ткани	
Рис. 11-28 Поперечный срез апикальной чао и пульпы премоляра
человека, на котором видны пучок нервных волокон (М). артериолы
(стрелки) и венулы (V). Обратите внимание на присутствие мелкого
пульпарного камня, выступающего кнаружи из стенки артериолы

цию в мозг; по этой причине воздействие иа зубную боль
должно основываться на понимании источника этих бо-
левых сигналов.

Сенсорная система пульпы хорошо приспособлена для
того, чтобы сигнализировать о потенциальном повреж-
дении зуба. Зуб иннервируется большим количеством
миелиновых и безмиелииовых нервных волокон. (Коли-
чество аксонов, проникающих в премоляр человека, мо-
жет достигать 200 н даже превышать это число).

Независимо от характера сенсорной стимуляции (на-
пример, изменения температуры, механической дефор-
мации. повреждения тканей), почти все афферентные
импульсы из пульпы вызывают ощущение боли. Между
тем, если на пульпу оказывается слабое стимулирующее
воздействие электрическим тестером пульпы, можно вы-
звать ощущения, не связанные с болью (прсдболь).

Иннервация пульпы осуществляется как афферент-
ными нейронами, проводящими сенсорные импульсы,
так и автономными (вегетативными) волокнами, ко-
торые обеспечивают нейрогенную регуляцию микроцир-
куляции и, возможно, контролируют дситиногеиез.

Помимо сенсорных нервов, вместе с кровеносными
сосудами во время формирования сосудистой системы и
зубном сосочке появляются симпатические нервные во-
локна из верхнего шейного ганглия. В зрелом зубе сим-
патические волокна формируют сплетения, обычно вок-
руг артериол пульпы. Стимуляция этих волокон вы.ил
васт сужение артериол и снижение кровотока В тесной
связи с одонтобластами обнаружены как адренергичес-
кие, так и холинергические волокна.55 Предполагается,
что эти нервные окончания участвуют в регуляции обра-
зования дентина.

Нервные волокна, как показано в табл. 11-2, обычно
классифицируют в зависимости от их диаметра, скорости
проведения импульса и функции. В пульпе имеются два
типа сенсорных нервных волокон: (I) миелиновые (А-во-
локпа) и (2) безмиелнновыс (С-волокиа) Установлено, что
пульпарные А- и С-волокиа в функциональном отношении
частично перекрывают друг друга. '4 А-волокна включают

Рис. 11 -29 Электронная микрофотография апикальной части пульпы мо
лодого клыка, на которой видны в поперечном сечении миелинизиро-
ванные нервные аксоны (М), расположенные внутри шванновских кле
ток. Более мелкие немнелинизированные аксоны (II) аключены в шван-
новские клетки поодиночке или группами (Любезно предоставлено О
□аук) С. Юбпхеп, 5сЬоо1 о( Оепйягу, Са$е \Л/емегп Резегуе Ытуегьцу)

Ар- и А8-волокна. Первые несколько более чувствитель
пы к стимуляции, чем последние, однако функционально
эти волокна составляют единые группы Примерно 90%
А-волокои являются А8-волокиами. Основные свойства
этих волокон представлены в табл. 11-3.

Первые нервные волокна (-волокна-пионеры <) проив
кают в зубной сосочек, следуя за кровеносными сосудами,
когда развивающийся зуб находится в ста ши колоколь-
чика. Хотя в зубном сосочке выявляются только безмис-
липовые волокна, часть из них является, вероятно. А-в<>
локиамн, еще не успевшими миелинизироваться Миели-
новые волокна являются последними важными структу-
рами, появляющимися в пульпе при развитии зубов чело-
века. Количество нервных волокон постепенно уиелнчи
вастся, и ио мерс того, как они приближаются к дентину,
происходит некоторое их ветвление, однако и стадии коло-
кольчика в предеитин заходит очень мало волокон.

Чувствительные нервы пульпы происхо тит из трой-
ничного нерва и пучками проходят в корневую пульпу че
ре । аниальное отверстие в теснин сия ш вместе с арте-
риолами и венулами (рис. 11 28). Каждый из входящих в
пульпу нервов окружен шванновскими клетками, причем
миелиновая оболочка А-волокна образуется благода-
ря деятельности этих клеток. После завершения разни
тия корня миелиновые волокна сгруппированы в пучки
в центральной части пульпы (рис 11 -29). Большая часть
из входящих в пульпу безмнелинопых С-волокон нахо-
дится в этих пучках, а остальные распила! аются ближе
к периферии пульпы. "'Следует отметить. чтоотде-
Рис. 11-30 Париетальный слой нервных волокон (сплетение Рашкова) под богатой клетками зоной (из статьи Асету
3К:3 Епдод, 7:205 1981)

Рис. 11-31 Нервные волокна, проходящие между одонтобластами к пре дентину (РО

льные пульпарные нервные волокна, согласно имею-
щимся сообщениям, способны иннервировать пульпу
нескольких зубов.49

Поданным некоторых исследователей, в премолярах
человека количество безмиелпновых аксонов, входящих
в зуб через верхушку, достигает максимума вскоре после
прорезывания зуба. На этой стадии обнаружено в сред-
нем 1800 безмиелпновых аксонов и более 400 миелино-
вых, хотя в некоторых зубах имелось менее 100 миелино-

вых аксонов Через 5 лет после прорезывания зубов ко
личество А волокон постепенно увеличивалось то 700 и
более. Относите 1ьно позднее появление Л-волпкон в
пульпе объясняет факт, почему электрические тес
ты на электровозбудимость пульпы в зубах с несфор
мированными корнями яв 1яются ненадежны ми. 'ь

В результате количественного исследования” аксонов
нервных волокон па 1-2 мм выше верхушки корня пол-
ностью сформированных клыков и резцов человека уста-
Рис. 11-32 Безмиелиновое нервное волокно (МГ), не покрытое шванновской клеткой, расположенное между сосед-
ними одонтобластами (О), лежащими на поверхности рога пульпы в моляре мыши Предентин (РО) находится вверху
справа Внутри нерва имеются продольно расположенные тонкие нейрофиламенты, микровезикулы и митохонд-
рии (из статьи Согргоп В.Е., Ауегу 1К.: Апат, Вес., 175:565.1973).

новлено, что в среднем в этих зубах имеется 36! и 359
миелиновых аксонов, соответственно. Число безмиелн-
иовых аксонов было намного большим, составляя в сред-
нем 2240 в клыках и 1591 в резцах. Таким образом, при-
мерно 80% нервных волокон были безмиелиновыми. Од-
нако некоторые миелиновые волокна могут утрачивать
свою оболочку, прежде чем проникнуть в верхушку, или
в молодых зубах они могут еще не образовать ее Вследс-
твие этого возникает трудность точной оценки истинного
соотношения входящих в пульпу миелиновых и безмие-
линовых волокон.

Пучки нервных волокон вместе с сосудами прохо-
дят через корневую пульпу к коронке. Достигая корон-
ковой пульпы, они веерообразно расходятся под бога-
той клетками зоной, разделяются на более тонкие пуч-
ки и в конечном счете образуют сплетение отдельных не-
рвных аксонов, называемое сплетением Рашкова (рис.
11-30). Полного развития этого сплетения ие происхо-
дит, пока не наступают конечные стадии формирования
корня зуба.27 Было установлено, что каждое входящее в
пульпу нервное волокно посылает как минимум восемь
ответвлений к сплетению Рашкова В нем волокна спле-
тения формируют множественные разветвления, созда-
вая мощное перекрытие рецепторных полей.15 Именно в
этом сплетении А-волокиа освобождаются от своих ми-
елиновых оболочек н, находясь еще в окружении шван-
новских клеток, многократно ветвятся и образуют субо-
донтобластическое сплетение. И наконец, терминальные
аксоны выходят из своей оболочки, образованной шван-
новскими клетками, и проходят между одонтобластами в
виде свободных нервных окончаний (рис. 11-31 и 11-32).

Глубина иннервации дентина явилась предметом мно-
гочисленных исследований. Дентин, за исключением инт-
ратубуляриых волокон, рассмотренных выше, полностью
лишен чувствительных нервных волокон Это объясняет
тот факт, почему такие стимуляторы боли как ацетилхо-

лин и хлорид калия не вызывают боли при воздействии
на обнаженный дентин. Аналогичным образом, нанесе-
ние растворов местных анестетиков на дентин также ие
снижает его чувствительности. Очень высокая концен-
трация раствора лидокаина необходима для блокирова
ния реакции внутризубных нервов на механическую сти-
муляцию дентина.3

Один исследователь” изучал распределение и органи-
зацию нервных волокон в зоне пульпарно-деитннной гра-
ницы зубов человека. На основании их локализации и ха
рактере ветвления он описал несколько типов нервных
окончаний (рис. 11-33). Он выявил простые волокна, ко-
торые идут от субодонтобластического нервного сплете
ния к слою одонтобластов, но не доходят до предептнна
Однако эти волокна ие достигают предситипа, они закан-
чиваются во внеклеточных пространствах богатой клет-
ками зоны, бедной клетками зоны или слоя одонтоблас-
тов. Другие волокна заходят в предентин и идут прямо
или в виде спирали через дентинные трубочки в тесной
связи с отростком одонтобластов. Большинство из этих
интратубулярных волокон заходят в дентинные трубоч-
ки только на несколько микрометров, но некоторые могут
проникать на глубину до 100 мкм Площадь, охватывае-
мая таким единичным терминальным комплексом, часто
достигает тысяч квадратных микрометров.

Интратубуляриые нервные окончания наиболее мно-
гочисленны в области рогов пульпы, где до 40% трубочек
содержат волокна.72 В других участках дентина количес-
тво интратубулярных нервных волокон меньше, и в кор-
невом дентине лишь одна трубочка из ста содержит во-
локно. Анатомические соотношения между отростками
одонтобластов и чувствительными нервными окончани
ями вызвали многочисленные предположения о функци-
ональных связях между этими структурами, если тако-
вые вообще существуют. Нервные волокна лежат в бо-
роздке или желобке вдоль поверхности отростка одонто-
Рис. 11-33 Схематическое изображение распределения нервных воло-
кон в области пульпарно дентинной пограничной зоны: А - волокна,
идущие от субодонтобластического сплетения к слою одонтобластов.
(О -дентин, ЕЬ - фибробласт. Об - слой одонтобластов, ОР - отросток
одонтобласта. РО - предентин). В - волокна, проникающие в дентинные
трубочки в предентине С - сложные волокна, интенсивно ветвящиеся
в предентине О - интратубулярные волокна, заходящие в дентин (Лю-
безно предоставлено Т (Зипр, МидаТа Опшегзйу, Япония.)

Рис. 11-34 Схема, иллюстрирующая движение жидкости в дентинных
трубочках, возникающее в результате дегидратирующего воздействия
потока воздуха на поверхность зуба.

бласта, а ближе к их концевым участкам нервные волок-
на скручиваются вокруг отростка подобно спирали што-
пора. Клеточные мембраны отростка одонтобласта и не-
рвного волокна сильно сближаются и идут параллельно
по всей длине, однако между ними не имеется синапти-
ческой связи.52

Несмотря на соблазн сделать предположение, что
одонтобласты и связанные с ними нервные аксоны фун-
кционально взаимосвязаны, и что совместно они играют
роль в чувствительности дентина, данные, подтверждаю-
щие это, отсутствуют. Если бы одонтобласт функциони-
ровал как рецепторная клетка*, то он имел бы синапти-
ческий контакт с прилежащим нервным волокном. Одна-
ко исследователи не смогли обнаружить синаптические
контакты, которые функционально соединяли бы одон-
тобласты и нервные волокна. Что касается мембранных
свойств одонтобластов, то были получены данные о том,
что мембранный потенциал одонтобластов низкий (око-
ло — 30 мВ) и что они ие реагируют на электрическую
стимуляцию.68138 Таким образом, можно заключить, что
одонтобласт не обладает свойствами возбудимой клетки.
Более того, чувствительность дентина не уменьшается
после разрушения слоя одонтобластов |4-л

Рецепторная клетка - это клетка, не являющаяся нервной, которая
способна возбуждать примыкающие к ней афферентные нервные
волокна Рецепторные клетки соединены с афферентными нервами
посредством синаптических контактов

В другом исследовании показано, что снижение кро-
вотока в пульпе, вызванное стимуляцией идущих к ней
симпатических волокон, приводит к снижению возбуди-
мости ее А-волокон.24 На возбудимость С-волокои сни-
жение кровотока влияет в меньшей степени, чем на ана-
логичный показатель А-волокон.122

Большой клинический интерес представляет тот
факт, что нервные волокна пульпы относительно ус-
тойчивы к некрозу.25*2 Это, по-видимому, происходит
вследствие того, что нервные пучки вообще более устой-
чивы к аутолизу, чем другие тканевые элементы. Даже в
дегенерирующей пульпе С-волокна все еще сохраняют
способность отвечать на стимуляцию Более того, воз-
можно, что С-волокна остаются возбудимыми и после
нарушения кровотока в патологически измененной пуль-
пе, потому что они часто способны функционировать
даже при гипоксии.122Этим может объясняться тот факт,
почему инструментальная обработка корневых каналов в
явно нежизнеспособных зубах иногда вызывает болевые
ощущения.

Тестирование пульпы

Электрический тестер пульпы дает ток, достаточный для
того, чтобы преодолеть сопротивление эмали и дентина
и стимулировать чувствительные А-волокна в зоне пуль-
парно-дентинной границы. С волокна пульпы не реаги-
руют на стимуляцию обычным тестером пульпы, потому
что для их стимуляции требуется значительно больший
Рис. 11 -35 Ядра одонтобластов (стрелки), смещенные кверху в дентинные трубочки.

ток.86Вепбег и соавт.6 обнаружили, что в передних зубах
оптимальным местом помещения электрода является их
резцовый край, поскольку порог реакции наиболее низок
в этой локализации и повышается по мере перемещения
электрода в направлении шеечной области зуба

Холодовые тесты с использованием двуокиси угле-
рода (СО,), снега или жидких охлаждающих веществ
и тепловые тесты с применением нагретой гуттаперчи
или горячей воды активируют гидродинамические силы
внутри дентинных трубочек, которые, в свою очередь,
возбуждают внутризубные А-волокиа. С-волокна не ак-
тивируются при таких тестах, если только они не вы-
зывают повреждения пульпы. Показано, что холодовые
тесты не повреждают пульпу.36 Тепловые тесты в боль-
шей степени способны вызвать повреждение пульпы,
однако если эти тесты проводятся правильно, повреж-
дение маловероятно.

Чувствительность дентина

Механизмы, лежащие в основе чувствительности денти-
на, в последние годы вызывают значительный интерес.
Как передаются импульсы от периферической зоны де-
нтина к чувствительным рецепторам, расположенным в
области пульпарно-дентинной границы? Получены убе-
дительные данные, свидетельствующие о том, что ос-
новным фактором в возникновении боли является
движение жидкости в дентинных трубочках.'2* В на-
стоящее время считается, что все вызывающие боль раз-
дражители, такие как тепло, холод, потоки воздуха и зон-
дирование кончиком инструмента, обладают общим ме-
ханизмом действия — стимулируют движение жидкости в
трубочках.11 Эти представления получили наименование
гидродинамического механизма чувствительности де-
нтина. Таким образом, движение жидкости в дентинных
трубочках преобразуется в электрические сигналы чувс-

твительными рецепторами, расположенными внутри
трубочек или в подлежащем слое одонтобластов. Иссле
дователи79132 смогли продемонстрировать положитель-
ную корреляцию между скоростью тока жидкости в тру-
бочках н импульсацией, возникающей во внутризубиых
нервах. Обнаружено также, что ток жидкости, направ-
ленный кнаружи, вызывает значительно более сильную
нервную реакцию, чем ток, направленный внутрь.

В экспериментах, проведенных на людях, кратков-
ременное приложение тепла или холода к наружной по-
верхности премоляров вызывало болезненную реакцию
раньше, чем могли произойти температурные изменения,
способные возбудить чувствительные рецепторы подле-
жащей пульпы.129 Вызванная боль была очень кратковре-
менной, она продолжалась всего 1—2 сек. Теплопровод-
ность дентина относительно низка, однако реакция зуба
на температурную стимуляцию развивается быстро и
часто возникает менее, чем за секунду. Чем же это можно
объяснить? Получены данные, показывающие, что теп-
ловая стимуляция зуба приводит к быстрому движению
жидкости в дентинных трубочках, которое вызывает ак-
тивацию чувствительных нервных окончании в подлежа-
щей пульпе По видимому, тепло вызывает расширение
жидкости в трубочках, заставляя ее двигаться к пуль-
пе, тогда как под влиянием холода жидкость сжимается
и движется кнаружи. Быстрое движение жидкости через
клеточную мембрану чувствительного рецептора дефор-
мирует ее и активирует рецептор Во всех нервных клет-
ках имеются мембранные каналы, через которые прохо-
дят заряженные ионы, и, если этот поток достаточно ве-
лик. он способен стимулировать клетку, которая посыла-
ет импульсы в головной мозг Одни каналы активируются
потенциалами, другие — химическими веществами или
механическим давлением. В случае с нервными волокна-
ми пульпы, которые активируются гидродинамическими
силами, давление увеличивает поток ионов натрия и ка-
>П1Я мере з активируемые давлением каналы, вызывая тем
самым, генерируемые потенциалы.

Дентинная трубочка(каналец)представляет собой ка-
пиллярную трубочку с очень маленьким диаметром.* По-
этому в дентинных трубочках хорошо выражены эффек-
ты капиллярности, так как чем меньше просвет капилля-
ра, тем сильнее капиллярный эффект.

Поэтому если жидкость удаляется из наружного кон-
ца обнаженных трубочек путем высушивания поверх-
ности дентина потоком воздуха или абсорбирующей бу-
магой, капиллярные силы вызовут в трубочке быстрое
движение жидкости кнаружи (рис. 11-34). По данным
Вгаппзкогп,1-' высушивание дентина теоретически может
вызвать движение дентинной жидкости кнаружи со ско-
ростью 2-3 мм в секунду. Кроме потоков воздуха, боль
при попадании па обнаженный дентин могут вызывать
дегидратирующие растворы, содержащие гиперосмоляр-
ные концентрации сахарозы или хлорида кальция Рядом
исследователей показано, что при воздействии на повер-
хность обнаженного дентина таких раздражителей, как
тепло, холод или потоки воздуха, активируются имен-
но А волокна, а не С-волокна.88 Однако если интенсив-
ное тепло воздействует достаточно долго для того, чтобы
обусловить повышение температуры в области пульпар-
но-дентинной границы на несколько градусов по Цель-
сию, то могут реагировать и С-волокна, особенно если
тепловое воздействие вызывает повреждение. По внди
мому, А-волокна активируются, главным образом, толь-
ко при очень быстром смещении содержимого трубочек.85
Медленное нагревание зуба не вызывало реакции до тех
пор, пока температура не достигала 43,8 “С, при которой
происходила активация С-волокон, вероятно, вследствие
теплового повреждения пульпы.

Было также показано, что вызывающие боль стиму-
лы легче передаются с поверхности дентина тогда, ког-
да устья обнаженных трубочек широкие и находящаяся
внутри них жидкость может свободно двигаться кнару-
жи 58 Другими исследователями установлено, например,
что кислотное протравливание обнаженного дентина для
удаления аморфного слоя открывает устья трубочек и
резко повышает чувствительность дентина к таким раз-
дражителям, как движение потоков воздуха и зондиро-
вание.50

Возможно, что наиболее трудным для объяснения фе-
номеном является боль, вызванная легким зондирова-
нием дентина. Между тем, даже легкое давление кончи-
ком зонда на дентин может генерировать мощные силы.**
Эти силы, по-виднмому, механически сжимают устья
трубочек и вызывают смещение жидкости, достаточное
для возбуждения чувствительных рецепторов подлежа-
щей пульпы Учитывая высокую плотность расположе-
ния трубочек, в которых при зондировании будут возни-
кать гидродинамические силы, при этом одновременно
стимулируются тысячи нервных окончаний, вызывая та-
ким образом кумулятивный эффект.

Другим примером влияния мощных гидродинамичес-
ких сил, возникающих в дентинных трубочках, является
феномен смещения одонтобластов В ходе этой реакции

Чтобы правильно оценить размеры дентинных трубочек, следует
помнить, что их диаметр намного меньше, чем у эритроцитов

Приложение силы в 10 г на зонд с диаметром кончика 0,005 см вы-
зывает давление около 500 кг на квадратный сантиметр дентина

тела одонтобластов смещаются вверх, в дентинные тру-
бочки, по-виднмому, за счет быстрого движения жидкос-
ти в трубочках, вызванного высушиванием обнаженного
дентина, как это происходит при использовании воздуха
или средств, высушивающих полость (рис. 11 35). По-
добное смещение приводит к гибели одонтобластов, пос-
кольку поврежденные таким образом клетки вскоре под-
вергаются аутолизу и исчезают из трубочек. (Смещенные
одонтобласты могут, в конечном итоге, заменяться клет-
ками, мигрирующими из богатой клетками зоны пульпы.
Это явление будет рассмотрено ниже).

Гидродинамическая теория применима также для
объяснения механизма, ответственного за гиперчувс-
твнтельиость дентина. Последняя связана с обпажеии
ем дентина, который в норме покрыт цементом. Тонкин
слой цемента часто исчезает при рецессии десны, когда
обнаженный цемент начинает подвергаться воздействию
внешних факторов ротовой полости. Цемент впоследс-
твии еще более снашивается при чистке зубов щетками
или межзубных промежутков нитью, а также при исполь-
зовании зубочисток. Обнаженный таким образом дентин
реагирует на те же раздражители, что и любая обнажен-
ная поверхность дентина (т.е. на механическое давление,
дегидратирующие средства). Хотя сначала дентин может
быть очень чувствительным, в течение нескольких недель
его чувствительность уменьшается. Эта потеря чувстви-
тельности, как считается, происходит в резуштате пос-
тепенной закупорки трубочек минеральными отложени-
ями, что снижает действие гидродинамических сил. Кро-
ме того, отложение репаративного дентина поверх пуль-
парных концов вскрытых трубочек также, вероятно, сни-
жает его чувствительность.

В настоящее время лечение гиперчувствительных зу-
бов направлено на снижение функционального диаметра
дентинных трубочек для ограничения движения жидкос-
ти. Для того, чтобы достичь этой цели, можно применить
четыре возможных варианта лечения126:

1.	Формирование аморфного слоя на поверхности чувс-
твительного дентина посредством полировки обна-
женной поверхности корня.

2.	Использование ряда веществ, таких как соединения
оксалата, которые формируют нерастворимые преци-
питаты внутри дентинных трубочек.

3.	Пропитывание дентинных трубочек пластическими
смолами

4.	Использование дентнн-связывающих агентов для
того, чтобы закупорить дентинные трубочки
Чувствительность дентина можно изменить посредс
твом лазерного облучения. Однако клиницисты долж-
ны относиться к нему настороженно из-за его влияния на
пульпу.1’2"8

Нейропептиды

Исключительно большой интерес в настоящее время вы-
зывает присутствие иейропептидов в чувствительных не-
рвах. Пульпарные нервные волокна содержат нейропеп-
тиды — такие, как пептид, связанный с кальцитонино-
вым геном (ПСКГ, или ССКР — от англ. Са1и1оп!п Сепе
Ре1а1ес1 Рер1к1е), вещество Р (8Р — от англ 5иЬз1апсе Р),
нейропептнд У. иейрокииин А, и вазоактивный интести-
нальный полнпептнд( VIР — УазоасНее 1п1е51ша1 Ро1урер
Ьбе).7593 134 В молярах крысы самая крупная группа чувс-
Рис. 11-36 А - распределение чувствительных нервных волокон, содержащих иммунореактивным ССНР, в нормаль-
ном моляре крысы. В типичном случае нервные волокна остаются неразветвленными в корне (Р), не заходят в меж-
корневой дентин (1г) и формируют многочисленные пучки в коронковых пульпе (С) и дентине (О) Распределение
волокон часто несимметрично, причем окончания часто концентрируются вблизи наиболее высоких столбчатых
одонтобластов (в данном случае на левой стороне коронки). При формировании репаративного дентина (гд) пос-
ледний изменяет условия таким образом, что иннервация дентина редуцируется В - препарирование неглубокой
полости I класса в шеечной части корня моляра крысы было произведено 4 днями ранее. Слой первичных одонто-
бластов (О) сохранил жизнеспособность, причем в поврежденную область пульпы и дентина, а также под нее, врос
ли многочисленные новые ССРР-иммунореактивные веточки. Видно, что терминальные ветви отходят (указатель) от
крупного аксона и врастают в область повреждения. Длина масштабной линейки - 0,1 мм. А х 75; В - х 45 (Из статьи
Вуегз М.В. Оупагтйс р1азйа1у о( бепга! зепзогу пегме зГгисгцге апс! су1осЬет1зГгу АгсЬ. Ога! Вю!.. 39 (зирр!.): 135,1994).

Рис. 11-37 Иммуноцитохимически выявляется исключительно активное разрастание нервов в пульпе зуба чело-
века в области под кариозным поражением (верх) и одновременное увеличение содержания дендритных клеток
(низ) в том же участке, что показан сверху Сочетанное увеличение содержания пульпарных нервных волокон и де-
ндритных клеток может указывать на нейроиммунное взаимодействие (Любезно предоставлено Ог Кагно 5акнта1.
11п1метз1Гу Токуо Меткса! апб Оета! 11пл/егз1Гу)
Рис. 11-38 Реакция единичного нервного волокна пульпы зуба собаки на повторную стимуляцию импульсами гид
ростатического давления Нижняя сплошная волнистая линия на каждой записи отражает оказываемое на пульпу
стимулирующее давление Верхняя линия (кРа) - это кривая кровяного давления в бедренной артерии, записанная
для выявления относительных изменений пульсового давления и сердечного цикла (из статьи №гЫ М.: Асгшапоп о(
депга! ри!р пео/ез оГ (Не сат апд дод мтК КудгозгаПс ргеззиге Ргос. Апп. Септ. Бос., 74 [зирр!. 5]:1,1978)

Импульсы давления (I)

Рис. 11-39 Соотношение между количеством нервных импульсов (М)
и импульсов давления (I) небольшой группы нервных волокон пульпы
зуба кошки при трех стимуляциях, путем создании разрежения и четы-
рех подъемах давления (импульсы давления отмечены как мм рт ст х
сек. так и кПа х сек (из статьи Ь4аг)-ц М.: АсЬуагюп о( депга! рц|р пео/ез о(
(Не сат апд дод хччЬ Ьудюзгапс ргеззиге Ргос Апп. Оеп, Бос., 74 [зирр!
5]:1,1978).

твительиых внутрнзубных волокон содержит ССРР. Не-
которые из этих волокон содержат также и другие пепти-
ды, такие как 8Р и иейрокннии А.16 Выделение этих пеп-
тидов может вызываться различными факторами, такими
как повреждение тканей, активация комплемента, реак-
ции антиген-антитело и антидромная стимуляция ниж-
него альвеолярного нерва. Выделяясь, вазоактивные
пептиды обусловливают сосудистые изменения, сходные
с теми, что вызываются гистамином и брадикинином (т.е.
вазодилятацию). В дополнение к своим нсйроваскуляр
иым свойствам, 8Р и ССРР обусловливают повышенную
болевую чувствительность и принимают участие в обес-
печении заживления ран.

Имеются сообщения79 о том, что механическое раз-
дражение дентина вызывает расширение сосудов внутри
пульпы, вероятно, вследствие индукции выделения ней-
ропептндов из внутрнзубных чувствительных нервных
волокон. Аналогичный эффект дает электрическая сти-
муляция зуба ’17

Пластичность внутрнзубных нервных волокон

Получены данные о том, что иннервация зуба представ-
ляет собой динамический комплекс, в котором количест-
во, размеры и цитохимические свопства нервных волокон
могут меняться в соответствии с возрастом, поврежде-
нием зуба1735 и кариесом зуба.

Например, нервные волокна отдают тонкие ветви,
которые врастают в воспаленную ткань, окружающую
участки повреждения пульпы, причем содержание ССРР
и 8Р увеличивается в этих ветвящихся и растущих во-
локнах.19 Когда воспаление спадает, происходит умень-
шение и количества этих растущих волокон. На рис. 11-
36 приведено сравнение распределения чувствительных
волокон, содержащих иммунореактивный ССРР, в моля-
рах взрослых крыс в норме и с неглубокой отпрепариро
Рис. 11-40 Сканирующая электронная микрофотография, полученная
при большом увеличении, сосудистой сети корневой пульпы моляра
собаки, демонстрирующая конфигурацию терминальной капиллярной
сети (ГСМ) субодонтобластической области Показаны венулы (VI) и
артериолы (Аб) (Любезно предоставлено Ог V К15Й1, Кападама Оеп1а1
СоПеде, Капада\ма, Япония)

ванной полостью. Регуляция таких изменении, по-види-
мому, зависит от фактора роста нервов (ФРН, 1МСЕ — от
англ. №гуе СиоуЛЬ Рас(ог). Рецепторы ФРН обнаружены
иа виутризубных чувствительных волокнах и шваннов-
ских клетках. Получены данные о том, что ФРН синте-
зируется фибробластами в субодонтобластической зоне
коронки (т.е. в богатой клетками зоне), в особенности, в
верхушках рогов пульпы.20 Максимальное разрастание
нервных волокон, содержащих ССРР и 8Р, соответству-
ет тем участкам пульпы, где усиленно вырабатывается
ФРН. На рис. 11-37 (верх) показано резко выраженное
разрастание нервных волокон под кариозным поражени-
ем в зубе человека Одновременно в этом же участке от-
мечено резкое увеличение содержания дендритных кле-
ток (рис. 11-37, низ). Это сочетанное увеличение содер-
жания пульпарных нервов и дендритных клеток может
отражать нейроиммунные взаимодействия."

Повышенная болевая чувствительность

Тремя характеристиками повышенной болевой чувс-
твительности (гнпералгезнн) являются (1) спонтанная
боль, (2) сниженный болевой порог и (3) усиленная ре-

акция на болевую стимуляцию Считается, что повы-
шенная болевая чувствительность может быть вызвана
длительно текущим воспалением, как это происходит,
например, в случае с кожей после солнечного ожога.
Клиническими наблюдениями замечено, что чувстви-
тельность дентина часто увеличивается, когда в подле-
жащей пульпе развивается острое воспаление, причем
провести анестезию такого зуба становится труднее.
Хотя точное объяснение гипсралгсзни отсутствует, ве-
роятно, важную роль в ее развитии играет локальные
повышения тканевого давления, которые сопровожда
ют острое воспаление." Клиницистам хорошо известно,
что когда вскрывается пульпарная камера болезненного
зуба с абсцедироваипой пульпой, отток । ноя вскоре вы
зывает снижение интенсивности боли. Этот факт ука-
зывает на то. что давление может способствовать новы
шейной болевой чувствительности.

В дополнение к этому, некоторые медиаторы воска-
пения (например, брадикинин, 5 -Iидрокситриптамип
(5 ГТ), простагландин Е.,) способны вызывать гипсрал-
гезию. Так, 5ТТ и ССКР могут повышать чувствитель-
ность виутризубных нервных волокон к таким раздражи
телям, обусловливающим гидродинамические процессы,
как охлаждение, поток воздуха и осмотическая стимуля
ция.нч Безмиелниовые волокна активируются рядом ме-
диаторов воспаления. Брадикинин, например, при поме-
щении в 1лубокую полость в зубе человека вызывает ту-
пую, ноющую боль

Показано, что лейкотриен Вц (ЛТВЧ) обладает дли-
тельным сенсибилизирующим действием на внутризуб-
иые нервы, на основании чего можно предположить, что
он способен усиливатьактнвиостьиоцицепторов при вос-
палении пульпы.76 Как ЛТВГ так и компонент С5а комп-
лемента стимулируют нейтрофилы, которые секретиру-
ют вызывающий боль лейкотриен 8 (К), 15(8)-ФНЕТЕ

Известно, что в нормальной пульпе имеется много
«молчащих» нервных волокон, не дающих нервной им-
пульсации и не возбуждающихся под влиянием обычных
раздражителей Однако после того, как они сенсибили-
зируются в результате воспаления пульпы, они начинают
реагировать на гидродинамическую стимуляцию *7 Это
явление может играть роль в развитии гиперчувстви-
тельиостн дентина.

Болевая реакция, связанная с воспалением
пульпы

Из вышеизложенного очевидно, что боль, связанная со
стимуляцией А волокон, не обязательно означает, что
пульпа воспалена или что имеется повреждение ее тка-
ней. А-волокиа имеют относительно низкий порог возбу-
димости, и более вероятно, что боль при пульпите свя
зана с ноцицептивной активностью С-волокон. (Ноци-
цептивное волокно проводит боль н реагирует иа стиму-
лы, способные вызывать повреждение тканей.) Прежде
чем поставить диагноз болезненного пульпита, клини
цист должен внимательно обследовать болезненный зуб.
чтобы исключить возможность гипсрчувствителыюсти
дентина, трещин или пропинаемых пломб, или перелом
зуба, поскольку каждое из этих состояний может вызы-
вать гидродинамические силы.

Боль, связанная с воспалением или дегенерацией
пульпы, может быть спровоцированной или спонтанной.
Рис. 11-41 Субодонтобластическая терминальная капиллярная сеть (ТСН), артериолы (А1_) и венулы (VI) в пульпе
молодого клыка. Дентин располагается у левого края, а центральная часть пульпы - у правого края снимка. Длина
масштабной линейки - 100 мкм. (Из статьи ТакаКазЫ К., К15К1V.. Кип 5. А.: А 5сапп1пд е1естгоп ткгозсоре 51 иду о1 ГЬе
Ыоод уеззеК о( дод ри!р изспд соггозюп саЯ5.1. Епдод., 8:131,1982).

Рис. 11-42 Капиллярная петля (С1_). проникающая в слой одонтобластов молодой пульпы
Рис. 11-43 Посткапиллярная венула, собирающая кровь из субодонтобластического капиллярного сплетения

Рис. 11-44 Кровоток в расчете на 100 г ткани в различных органах и
тканях собак при 45% гематокрите (Нсг) (из статьи К1т 5 -1 Епдод
11:465,1985).

Рис. 11-45 Перепад кровяного давления в экстрапульпарных и интра-
пульпарных кровеносных сосудах (из статьи Неуегааз К) ) Оеп( Аез.
64 [зрес. 1ззие):585.1985).

При гипералгезии пульпа реагирует на раздражения,
обычно не вызывающие боли, либо боль усиливается и
дольше сохраняется. С другой стороны, зубная боль мо-
жет возникнуть спонтанно, без воздействия каких-либо
внешних раздражителей. Не получено удовлетворитель-
ного объяснения тому, почему пульпа, будучи воспален-
ной, но не давая симптоматики неделями или месяца-
ми, внезапно начинает вызывать болевые ощущения в 3
часа утра. Такая неспровоцированная боль обычно про-
является в виде тупого, ноющего, трудно локализуемого
ощущения, которое качественно отличается от кратков-
ременного острого, точно локализованного ощущения.

связанного с гидродинамическим движением жидкости в
дентинных трубочках.

Значительный вкладе выяснение роли изменений гид-
ростатического давления в активации нервных волокон
пульпы внесен №гЫ.в* В его экспериментах на собаках и
кошках с помощью введенной в дентин канюли в пульпе
создавались как положительные, так и отрицательные
изменения давления. Применяя методику регистрации
активности единичного волокна, он выявил положитель-
ную корреляцию между степенью изменения давления и
количеством исходящих из пульпы нервных импульсов.
Он предположил, что изменения давления вызывают
Рис. 11-46 Электронная микрофотография, показывающая лимфатический сосуд в пульпе зуба кошки (из статьи
ВбНорМ.А., Ма1ЬоГгаМ Р Ал1Пуе5Г|даГ1ОлоИутрНаПсче55е15 1ПГНеГе11лес1еп(а1ри1р Ат.ДАпаг, 187 247, 1990)

местные деформации в ткани пульпы, которые приводят
к растяжению ее чувствительных нервных волокон (рис
11-38 и 11 39).

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Кровь поступает в зуб из зубной артерии через артери-
олы диаметром 100 мкм и меньше. Эти сосуды проходят
через апикальное отверстие или отверстия вместе с пуч
ками нервных волокон (см. рис. 11-28). Более мелкие со-
суды могут проникать в пульпу через латеральные, или
добавочные каналы Артериолы идут вверх по центру
корневой пульпы и отдают ветви, которые распространи
ются латерально к слою одонтобластов, под которым они
ветвятся, формируя капиллярное сплетение (рис. 11-40).
Проходя через коронковую пульпу, артериолы веерооб-
разно расходятся по направлению к дентину, уменьша-
ются в размере и в субодоптобластичсской области об-
разуют капиллярную есть (рис. 11-41). Эта сеть является
богатым источником питательных веществ, обеспечива-
ющим одонтобласты.

Капиллярный кровоток в коронковой части нуль
вы почти в два раза превышает таковой в корневой час-
ти пулы1ы.ь* Болес тою, кровоток в области рогов пуль-
ны больше, чем в любых других ее участках н" В молодых
зубах капилляры обычно протягиваются в слой одонто-
бластов, обеспечивая тем самым адекватный приток пи-
тательных веществ для метаболически активных одонто-
бластов (рис. 11-42).

Субодонтобластические капилляры окружены ба-
зальной мембраной, и иногда в их стенках наблюдаются

фенестрации (поры).97 Считается, что эти фенестрации
обеспечивают быструю транспортировку жидкости и ме-
таболитов от капилляров к прилежащим одонтобластам.

Из капиллярного сплетения кровь оттекает сначала в
посткапиллярпые всиулы (см. рис. Н-41)(рис. 11-43), а
затем во все более крупные венулы. Венулы пульпы име
ют необычно тонкие стенки, что может облегчитьдвижс
ние жидкости в сосуды или из них Мышечная оболоч
ка этих сосудов тонкая и прерывистая. Собирательные
венулы по мере их приближения к центральному отделу
пульпы постепенно укрупняются Самые крупные вену-
лы в диаметре достигают максимума поря гка 200 мкм
Таким образом, они значительно шире артериол пуль-
пы. Поданным одного исследования,'’7 осиопион вепоз
пый отток из многокорпсвых зубов иногда осуществив
ется только через одни корневой канал или через доба
вочпый капал в области бифуркации или трифуркации
корней зуба

Артериовенозные анастомозы (АВА) встречаются как
в коронковой, так и в корневой частях пульны, причем па
иболее часто они выявляются именно в последней.11 Та-
кне сосуды обеспечивают прямое сообщение между ар
териоламн и венулами, шунтируя, таким обраюм, капил-
лярное русло АВА представляют собой относительно
мелкие венулы с диаметром, равным примерно 10 мкм.'
Существует предположение. что АВА играют важную
роль в регуляции кровообращения в пульпе Теоретичес-
ки они могут создавать механизм для шунтирования кр»>
ви. отводя ее от участков повреждения или воспаления,
в которых нарушения микроциркуляции могут вызывать
тромбоз и кровотечение
Имеется сообщение о том, что фракция крови в ко-
ронковой пульпе клыков кошки составляет 14,4%.133
Средняя плотность расположения капилляров равна
1404/мм2, что выше, чем в большинстве других тканей
организма.

Среди тканей полости рта молодая и нормальная пуль-
па имеет наиболее высокий объем кровотока, но он значи-
тельно ниже, чем в важнейших внутренних органах (рис.
11-44). Это отражает тот факт что скорость поглощения
кислорода клетками пульпы относительно низка. Как и
можно было ожидать, кровоток больше в периферическом
слое пульпы (т. е. в субодонтобластическом капиллярном
сплетении), чем в центральной области пульпы.67

Регуляция кровотока в пульпе

В регуляции кровотока в пульпе участвуют несколько
систем, включая симпатическую адренергическую ва-
зоконстрикцию,66 Р-адренергическую вазодилятацию,119
симпатическую холинергическую вазоактивную систе-
му1 и антидромную систему вазодилятации, включаю-
щую чувствительные нервы, в том числе вазодилятацию,
связанную с аксонным рефлексом.103 Показано, что па-
расимпатический механизм сосудорасширения в пульпе
зуба кошки отсутствует.102 Однако имеются сообщения о
присутствии холинергических нервных окончаний среди
одонтобластов в пульпе зуба мыши и обезьяны, причем
высказано предположение о том, что эти волокна могут
влиять на дентиногенез.'1

Стенки артериол и венул связаны с гладкими мыш-
цами, которые иннервируются безмиелиновыми симпа-
тическими волокнами. При стимуляции эти волокна пе-
редают импульсы, вызывающие сокращение мышечных
волокон, уменьшая таким образом диаметр сосудов (ва-
зоконстрикция). Экспериментально показано, что элек-
трическая стимуляция идущих к пульпе симпатических
волокон приводит к снижению пульпарного кровотока,
которое демонстрируется при использовании доппле-
рографии.24 Активация а-адренергических рецепторов
при введении содержащих адреналин растворов местных
анестетиков может приводить к заметному снижению
кровотока в пульпе.63

В одном исследовании измеряли тканевое и внутрисо-
судистое давление в пульпе кошек.121 Тканевое давление
было равно примерно 6 мм рт. ст. Давление в артериолах,
капиллярах и венулах составляло 43, 35 и 19 мм рт. ст.
соответственно (рис. 11-45).

Кровоток в воспаленной пульпе включает очень слож-
ные патофизиологические реакции, которые все еще
полностью не освещены, несмотря на многочисленные
исследования.48-64 Уникальной особенностью пульпы яв-
ляется то, что она заключена в жесткую оболочку из де-
нтина. Вследствие этого, подобно головному и костному
мозгу, а также ногтевому ложу, она охвачена неподатли-
вым окружением. По этой причине способность пуль-
пы увеличиваться в объеме ограничена, следовательно,
расширение сосудов и усиленная сосудистая проницае-
мость, возникающие в ней в течение воспалительной ре-
акции, приведут к увеличению гидростатического дав-
ления в пульпе.131 Предположительно, любое резкое по-
вышение внутрипульпарного давления будет равномер-
но распределяться в пределах области нарастания дав-
ления. включая кровеносные сосуды.

Рис. 11-47 Репаративный дентин (РО), отложившийся в ответ на кариоз-
ное поражение дентина (из статьи Тгохл/Ьпбде Н.О/1. Епбоб 7:52,1981).

Теоретически, если давление повышается до тою
уровня, при котором оно сравнивается с внутрисосудис-
тым давлением, тонкостенные веиулы будут сдавлены, в
результате чего увеличится сосудистое сопротивление и
снизится пульпарный кровоток.63 Этим можно объяснить
то, почему инъекция вазодилятаторов (например, бради-
кинина) в артерию, идущую к пульпе, приводит к сниже-
нию, а не к повышению пульпарного кровотока.119120Од-
нако по наблюдениям Неуегааз,47 увеличение внутри-
пульпарного тканевого давления вызывало всасывание
тканевой жидкости в кровь и лимфатические сосуцы, ко-
торое приводило к снижению давления. Таким образом,
по-видимому, кровоток может увеличиваться, даже не-
смотря на повышение тканевого давления. Очевидно,
что для лучшего понимания сложных циркуляторных из-
менений, которые происходят при развитии воспаления
пульпы, необходим сочетанный мультидисциплинарный
подход.

Лимфатические сосуды

Наличие лимфатических сосудов в пульпе явилось пред-
метом споров, поскольку при использовании стандарт-
ной световой микроскопии их трудно отличить от венул.
Однако в исследованиях с использованием световой и
электронной микроскопии имеются описания лимфати-
ческих капилляров в пульпе зуба человека и кошки976
(рис. 11-46).

РЕГЕНЕРАЦИЯ

Присущая пульпе способность к регенерации хорошо из-
вестна. Как и во всехдругихсоединительныхтканях, вое-
Рис. 11-48 Слой клеток, образующих репаративный дентин. Обратите внимание на меньшее содержание трубочек
в репаративном дентине по сравнению с первичным дентином, расположенным над ним.

Рис. 11 -49 Репаративный дентин, имеющий вид «швейцарского сыра». Обратите внимание на множественные учас
тки включения мягких тканей и инфильтрацию пульпы воспалительными клетками
Рис. 11-50 Радиоавтографы моляров собаки, иллюстрирующие захват 'Н-тимидина клетками пульпы, готовящими
ся к делению после пульпотомии и нанесения защитного покрытия гидроокисью кальция А через 2 дня после
нанесения защитного покрытия пульпы. Под областью обнажения пульпы наблюдаются меченые фибробласты, эн
дотелиальные клетки и перициты В - к четвертому дню оказались мечеными фибробласты (?) и преодонтобласты.
прилежащие к предентину (Р0). Это указывает на то, что дифференцировка преодонтобластов произошла в течение
2 дней С - через 6 дней после нанесения защитной прокладки на пульпу мечеными оказались новые одонтобласты
и формировался содержащий трубочки дентин (в случаях 8 и С Н-тимидин вводился через 2 дня после нанесения
защитного покрытия пульпы) (из статьи Уататота Т е( а! Во11 ТокуоОепг. Со11,21181. 1980)

становление ткани после повреждения начинается с се
очистки макрофагами, после чего наступает пролифера-
ция фибробластов, происходит разрастание капилляров
и образование коллагена. Для заживления раны и реге-
нерации ткани критически важное значение имеет мес-
тный кровоток Адекватное кровоснабжение необходи-

мо для транспорта воспалительных элементов в область
повреждения пульпы и для снабжения молодых фиброб
ластов питательными веществами, из которых будет син-
тезироваться колла! ен. В отличие от большинства тка-
ней, пульпа, по существу, не имеет коллатерального кро-
вообращения. По этой причине она теоретически более
Рис. 11-51 Диффузия красителя из пульпы в репаративный дентин.
Обратите внимание на не содержащую трубочек зону между репа-
оативным дентином (АО) и первичным дентином слева. (Из ЕЖ
Ехрептепга! юуезидаиоп о! (Не епате!, депип, апд дета! ри!р. 1_опдоп,
1932,1оНп Ва1е 5оп$ & Оап!е1зоп, Кд.)

уязвима, чем большинство других тканей. Поэтому при
тяжелом повреждении регенерация будет нарушена в зу-
бах с ограниченным кровоснабжением. Имеются все ос-
нования предположить, что богатая клеточными элемен-
тами пульпа молодых зубов с широко раскрытым апи-
кальным отверстием и обильным кровоснабжением, об-
ладает значительно большим потенциалом регенерации,
чем пульпа зуба на фоне возрастных изменений, с узким
апикальным отверстием и ограниченным кровотоком.
Дентин, образовавшийся в ответ на гибель первичных
одонтобластов, известен под несколькими различными
наименованиями:

• иррегулярный вторичный дентин;

•	дентин, образовавшийся вследствие раздражения;

•	третичный дентин;

•	репаративный дентин.

Термин, который наиболее часто используют по отноше-
нию к неправильно сформированному дентину — репара-
тивный дентин, вероятно, потому что он столь часто фор-
мируется в ответ на повреждение и является компонен-
том репаративного процесса. Следует, однако, отметить,
что этот тип дентина встречается также в пульпе нор-
мальных непрорезавшихся зубов без какого-либо явно-
го повреждения.91

Напомним, что вторичный дентин откладывается в
течение всей жизни очень медленно по всему перимет-

ру пульпы живого зуба. Напротив, образование репара-
тивного дентина происходит на пульпарной поверхнос-
ти первичного или вторичного дентина в участках, соот-
ветствующих областям раздражения. Так, например, па
поражение дентина кариесом пульпа обычно реагирует
отложением слоя репаративного дентина поверх дентин-
ных трубочек первичного или вторичного дентина, кото-
рые сообщаются с кариозным поражением (рис. 11-47).
Аналогичным образом, когда на окклюзионной поверх-
ности происходит стирание эмали и обнажающийся де-
нтин подвергается действию среды полости рта, на пуль-
парной поверхности обнаженного дентина происходит
отложение репаративного дентина. Таким образом, фор
мирование репаративного дентина позволяет пульпе от-
ступить за барьер из минерализованной ткани.

По сравнению с первичным дентином, репаративный
дентин содержит меньше трубочек, а сами трубочки име-
ют более неправильную форму и более широкие просве-
ты. В некоторых случаях трубочки вообще не образуются
Клетки, образующие репаративный дентин, отличаются от
столбчатых первичных одонтобластов коронковой пуль-
пы и часто имеют кубическую форму (рис. 11-48). Качест-
во репаративного дентина (т.е. степень его сходства с пер-
вичным дентином) достаточно вариабельно. Если раздра-
жение пульпы относительно слабое, как при поверхност-
ном кариесе, то образовавшийся репаративный дентин по
содержанию трубочек и степени минерализации похож на
первичный дентин. С другой стороны, репаративный де-
нтин, отложившийся в ответ на глубокое кариозное по-
ражение, может содержать относительно мало трубочек и
быть плохо минерализованным с многочисленными участ-
ками интерглобулярного дентина. Степень иррегулярнос-
ти репаративного дентина определяется, вероятно, таки-
ми факторами, как объем воспаления, выраженность кле-
точного повреждения и состояние дифференцировки за-
местительных одонтобластов.

Наихудшее качество репаративного дентина обычно
отмечается при выраженном воспалении пульпы. Дейс-
твительно, дентин может быть настолько плохо органи-
зован, что в его матриксе находят участки включения
мягких тканей. На гистологических срезах такие участки
включения мягких тканей придают дентину вид швеи
царского сыра» (рис. 11-49). По мере того, как включе
ния мягких тканей разрушаются, образующиеся продук-
ты тканевого распада, способствуют дальнейшему под
держанию воспалительной реакции в пульпе.

Имеются сообщения22отом, чтотравма. возникающая
при препарировании кариозной полости, будучи слиш
ком слабой, чтобы привести к утрате первичных одонто-
бластов. не вызывает формирования репаративного ле
птина, даже если эта полость относительно |луоока Эти
данные свидетельствуют о том. что репаративный дентин
образуется новыми одонтоблаетонодобными клетками
В течение многих лет считалось, что вскоре после разру-
шения первичных одонтобластов в подлежащей богатой
клетками зоне начинается повышение митотической ак
тивности.

Показано, что потомство этих делящихся клеток диф
ференцн руется в функционально активные одонтоблас-
ты.33 Другие исследователи изучали формирование де-
нтинных мостиков в зубах собак и выявили, что фиброб-
ласты пульпы подвергаются дсдифференнировке и воз-
вращаются в состояние недифференцированных мезен-
Рис. 11-52 Фиороз пульпы зуоа с замещением ткани пульпы крупными пучками коллагеновых волокон (СВ1

Рис. 11-53 Пульпарный камень с гладкой поверхностью и концентрической с лоистостью в пхльпе недавно проре
завшегося премоляра, удаленного в ходе ортодонтического лечения
Рис. 11-54ЛифФу»ия кальцификации вблияа апик*>лыюго ожс-рс гия

Рис.11 55 Пульпарные камни, 1апимакяци> большую'1.1г гы</лы1арной
камеры.

Рис. 11-56 1Л<-ро О1:аыя пош-р/нгх и, п/яиырн'ИО камня <'Х,р,циг<- инимяни*- на Iи.1Лини<ацию коллак-н'жых й»к

ЛОКОН.
Рис. 11-57 Микрофони рафин пу»и.парною ками», п[и,д< 0111110111 ни о па ри< II НО, при (хинином увеличении, на ко
юрой пока мни и 1лимооп юиит мн фрошок минерами ыции и кошки сиовых волокон

химиых клеток (рис II 50) Эти клеткиделились, а пнем
попообра иныниые клежи повторно днффт р< нцпрую т
ся в новом направлении, превращаясь в однпгоблаегы
(ели иепимиить о миграционном потенциале клеток >к
томе 1СНХИМЫ. и 1 которых происходят фнброплас ты нуль
ны, то нетрудно представить себе, как диффсрс ицнрую
тиеся одонтобласты неремепьнотся на губодоптоблас
тическоп КИ1Ы и обл,к и. повреждении, обрл.туя иовыи
слои одопгоблас 1он

(.ходе । во первичных одопгоблас I он с тамести тельиы
МН ОДОПТобЛПС 1.1М11 ут 1.111О11Л1 ПО 1)’Ч|>|1/;| II СОП1!Т.’/| Эти
исследователи смогли пока ш । ь, ч ю клс тки обра |утощие
репарагнииып депегнп. спите.1ирую1 коллаген 1 11111.1(110
не III Н1па)|| дани 111>ложи1елы|у|о нммуиоцн|<1\имичес
кую реакцию па енало||ро|с1П1 дспIина

Ванте" предположил, ч 10 обра ювапие н< 1 одт ржаи.и
то трубочек (небулярного) фнбродеш ииа прнпонн к
вторичной индукции дифференцировки одонтолит шп
при |ом условии, ч |о под фнородеш ином ра 11111 н.п- ни к л
пиллярнос сплетение >1о ешласус|ся < наблюдениями
дру| их но ледова1 еле и1" о том, чти 111111111. < форм и роил и
цып дев । и I н  ы Г| мое I НК перво! 1.14 л л 1,1|о еи< 10111 111 топко
го слоя не содержащей! «рубочек деппны, поверх кою
|<О11> О1КЛЛДЫВ.1С1СЯ О1ПОС111СЛЫ1О 10.111 11.111 слои 1111111
на. содержаще! о । рубочки (Iубуляршн о) Фпбродсп I пн*
|1ЫС1Лап кл! 1КЛМП, 11.п1ом||11.пощ||мп клетки м<. к-нхпмы

’ <1>.>.1и||<т ки, И< < ие/|ок.неди и< шин. ки!.1пи юрмип <ч1П№|)еж»ин а
не фирродентин

кида как содержащий трубочки дешии спя ши с клетка
мн, оч< пь напоминающими одоптпблас и ।

1 нц одни । рушы 11сслед|>11<1ТслеГ|,|,я и |учлла рсиара
11111111411 дентин, пора 1<1ва1И11ипся и огне) и.т 1>Н1осп1сЛ1.
по травматичное жснсриме|цлльпос 11рс1шр||р<>1ы11|ц
11ПЛОС1И V класса пи лублх человека Они выявили что
<|)(1рмпроп,|п||< рспарл I 1ПШО1 О КН11111.1 |> 1КО Пр<>11С\<1.111
ло ранее 30 х су тк после по шсис  пня, мня в одном 1 чу
час оно были отмечено ил В) с сутки ( корпеть о 1Л1ок<
пня дентина и течение первых грех нецел!, ног и- начала
> । о! и процесса сое ।авляла 1.5 мкм в >ц ш (лк-моил ша
•III1СЛЫ111 С1Н1Ж.1Л.1С1. 1х 132 У ........ев Лечения (|)1>|1МВ

роилпне дсп пша почти прскр.|ЩИ 11101. 11р< 11101.11 ля. 4111
в ном >кепер||ме111с во время прсплрпроплппя полос ш
болыпиш г по одопгоблас тон бы п> рл |руп1сно (ч 1о песьмл
перон । по и данных ус лоциях) можно ечн 1.1  ь. ч п> перин 
М< Ж 1у 11рС1Шр||р<1|1Л1111СМ ПИЛОТ III И 1ЫЧ.1 ЮМ обрИ Ю1ЫП1О1
ренар.ПИ1П1О1 о дспнны ирг (11лвляс1 собпн ю время ко
|ирт Щч>бХ11'|11М<> ДЛЯ ||р<1Л1|фер,|Ц|||1 и |п<|>||н репцнроп
КИ НОВЫХ 1.1МСТ 1П1СЛЫ1ЫХ ОТОИ юбл.Н ЮН

71.1 |в 1 пн । с 41.1111 |п реилр 11111ИИ.1Н 1С1Н1Н1 ЫЩ1В11 к >
пульну, пли <>п прост нилис1ся рл 11101111 пю< н.ю рубно
ИНН 1К.1111Г' 71лн 111.1111! И1СН11Н 1.111111111011 функции '>> Ю'1
ЖСII I II I 1.111.1 I I. 111 11О1 II I СЛЫ111 III Прон 1111ЛСМ 1.1 II б.|р|.1 р КО
I Оры II ПС <1у 1е I пронусклт I. Р I I |р.1ЖП К III п пульну II бу
II I КОМИ! НСНриВ.111. У 1р.пу III РВИЧПОН! 1С11Г111Ы И 1УЧ.1
.'ЫСЬ 116Л.1С 11. сое Т1Н1СН11Я иерничпо! и В рснлр.1 Г1Н11Ю1 о 1С
1П11И.1 I |рп |ц ио.'П. !1Н1.шип мепсы Ц|ффх ши Крлсн1сля
Рис. 11-58 А кальцифицирующее преобразование ткани пульпы после вывиха зуба в результате травмы Обратите
внимание на присутствие включения мягких тканей В - микрофотография, полученная при большом увеличении,
на которой показаны цементобласты (стрелки), выстилающие цемент (С), который отложился на дентинной стенке

Г|51128 отметил наличие атубулярной зоны, расположен-
ной между первичным и репаративным дентином (рис.
11-51). 5соП и ШеЬег104 установили, что помимо резкого
снижения числа дентинных трубочек, их стенки в зоне
соединения разных видов дентина утолщены, а просвет
часто закупорен материалом, сходным с перитубуляр-
ным матриксом. Эти наблюдения показывают, что зона
соединения первичного и репаративного дентина явля-
ется атубуляриой зоной относительно низкой проницае-
мости. Исследователями также отмечено, что скопления
дендритных клеток пульпы уменьшались после форми-
рования репаративного дентина, что может указывать на
снижение поступления бактериальных антигенов.

Одна группа исследователей117 изучала влияние золо-
той фольги, помещенной на пульпу зубов человека, и вы-
явила, что она лучше переносилась зубами, в которых под
полостью препарирования ранее был сформирован репа-
ративный дентин, чем зубами, где его не было Таким обра-
зом, можно предположить, что репаративный дентин спо-
собен защитить пульпу, однако следует подчеркнуть, что
так бывает не всегда. Хорошо известно, что репаративный
дентин может откладываться в необратимо поврежденной
пульпе, причем его наличие необязательно указывает па
благоприятный прогноз (см. рис. 11 49). Качество образо-
ванного дентина, а следовательно, и его способность за-
щищать пульпу, в значительной мере отражает состояние
среды, окружающей клетки, вырабатывающие матрикс.

В зубах с патологией пародонта корневые каналы
имеют меныиий диаметр, чем в зубах без заболева
ния пародонта.70 Корневые каналы таких зубов сужа-
ются за счет отложения больших количеств репаратив-
ного дентина на дентинных стенках.105 Возрастное у мен ь
шение диаметра корневого канала в отсутствие заболе-
ваний пародонта, скорее всего, связано с образованием
вторичного дентина.

В одном исследовании46 на модели с использованием
крыс показано, что удаление зубного камня и обработка
поверхности корня часто приводят к образованию репа-
ративного дентина в участке пульпарной стенки, лежа-
щем под той поверхностью корня, где выполнялось инс-
трументальное воздействие

Фиброз

Нередко клеточные элементы пульпы в значительной
мере замещаются волокнистой соединительной тканыо.
По-видимому, в некоторых случаях пульпа реагирует на
повреждающие стимулы нс выработкой репаративного
дентина, а накоплением крупных пучков коллагеновых
волокон (рис 11 52) Однако фиброз и образование репа-
ративного дентина часто протекают одновременно, ука-
зывая на то, что оба эти процесса являются проявления-
ми ее репаративного потенциала.
КАЛЬЦИФИКАТЫ ПУЛЬПЫ

Кальцификация ткани пульпы является очень распро-
страненным явлением. Хотя частота встречаемости это-
го явления, по разным оценкам, варьирует в широких
пределах, будет верно указать, что один или несколько
кальцнфикатов пульпы присутствуют, по меньшей мерс,
в 50% всех зубов. В коронковой пульпе кальцификация
обычно приводит к появлению отдельных концентричес-
ких пульпарных камней (рис. 11-53), а в корневой пульпе
кальцификация чаще диффузная (рис. 11-54). Некоторые
авторы полагают, что кальцификация пульпы являет-
ся патологическим процессом, связанным с различными
формами повреждения, тогда как другие рассматрива-
ют ее как естественное явление. (Вероятно, наибольшее
значение кальцификации пульпы для эндодонтии заклю-
чается в том, что она препятствует приданию формы все-
му корневому каналу)

Пульпарные камни варьируют в размерах от мелких,
микроскопических частиц до разрастаний, занимающих
почти всю пульпарную камеру (рис. 11-55). Установлено,
что минеральная фаза кальцнфикатов пульпы состоит из
карбонизированного гидроксиапатита.128 Гистологически
выделяют два типа камней пульпы: (1) круглые или оваль-
ные с гладкой поверхностью и концентрической слоистос-
тью (см. рис. 11-53) и (2) не имеющие определенной фор-
мы, слоистости, с шероховатой поверхностью (рис 11 56).
Слоистые камни растут, по-видимому, путем отложения
коллагеновых фибрилл на их поверхности, тогда как ли-
шенные слоистости камни формируются путем минерали-
зации ранее образованных пучков коллагеновых волокон.
В последнем случае граница минерализации распростра-
няется кнаружи вдоль грубых волокон, в результате чего
поверхность камней становится шероховатой (рис 11-57).
Часто пучки этих грубых волокон, по-видимому, подвер-
гаются гиалинизации, вследствие чего они напоминают
старую рубцовую ткань

Пульпарные камни могут также формироваться вок-
руг эпителиальных клеток (остатков гертвиговского эпи-
телиального корневого влагалища). По-видимому, остат-
ки эпителия индуцируют дифференцировку прилежащих
клеток мезенхимы в одонтобласты. Обычно такие пуль-
парные камни располагаются возле верхушки корня и
содержат дентинные трубочки

Довольно часто мелкие минерализованные структуры
наблюдаются в связи со стенками артериол, даже в пуль-
пе нормальных молодых зубов (см. рнс. 11-28) Такие от-
ложения обычно выпячиваются кнаружи из сосудистой
стенки и не внедряются в просвет.

Причина кальцификации пульпы до конца не извес-
тна. Кальцификация может происходить вокруг очага
дегенерации клеток, кровяных тромбов или коллагено-
вых волокон. Многие авторы считают, что она представ
ляет собой вариант дистрофической кальцификации.
При этом кальций откладывается в тканях, где проис-
ходят дегенеративные изменения. Кристаллы фосфата
кальция могут откладываться внутри клеток. Сначала
это происходит внутри митохондрий из-за повышенной
проницаемости их мембран для кальция, возникающей
вследствие неспособности поддерживать системы актив-
ного транспорта в клеточных мембранах. Таким образом,
дегенерирующие клетки могут инициировать кальцифи-
кацию тканей, являясь ее ядром. В отсутствие явной де-

генерации тканей причина кальцификации пульпы оста-
ется загадкой. Термин дистрофическая кальцифика-
ция часто трудно применим по отношению к пульпарным
камням, поскольку они столь часто встречаются в здоро-
вой пульпе, что, по-видимому, для развития кальцифика
ции нет необходимости в функциональном стрессе. Каль-
цификацию в зрелой пульпе часто связывают с процес-
сами старения. Однако в исследовании, проведенном на
52 непрорезавшихся клыках пациентов в возрасте от 11
до 76 лет, ЫПгап и соавт.91 обнаружили концентрические
дентикли, которые встречались одинаково часто во всех
возрастных группах, что свидетельствует об отсутствии
связи со старением. С другой стороны, частота встречае-
мости диффузной кальцификации воз растает до возраста
25 лет, а в дальнейшем остается постоянной в последую-
щих возрастных группах.

Временами многочисленные концентрические пуль
парные камни, появившиеся без какой-либо явной при
чины, выявляются во всех зубах молодого человека. В та-
ких случаях появление пульпарных камней может объяс-
няться индивидуальными биологическими характерис-
тиками (например, кожными пигментными пятнами).91

Хотя коллаген мягких тканей обычно не подвергается
кальцификации, иногда ее можно выявить в старой гиа
линизированной рубцовой ткани в коже. Это может быть
связано с увеличением степени поперечного связывания
между молекулами коллагена (поскольку считается, что
усиленное образование поперечных связей увеличива-
ет склонность коллагеновых волокон к кальцификации).
Таким образом, может существовать связь между пато-
логическими изменениями молекул коллагена в пульпе и
развитием ее кальцификации.

Кальцификаты замещают клеточные элементы пуль-
пы и, возможно, даже затрудняют кровоток, хотя конк
ретные доказательства этого отсутствуют. Идиопати
ческую боль в пульпе зачастую объясняют наличием
пульпарных камней, но, поскольку кальцификация весь
ма распространена при патологии пульпы, то причинно-
следственные взаимоотношения установить трудно, в
особенности из-за того, что пульпарные камни столь час-
то наблюдаются в зубах, которые раньше не болели.

Кальцифицирующее преобразование

Вывих зубов в результате травмы может привести к каль-
цифицирующему преобразованию (метаморфозу) — состо-
янию, которое в течение нескольких месяцев или лстприво
дит к частичной или полной облитерации пульпарной каме-
ры, выявляемой па рентгенограммах. Причиной этой обли-
терации может служить избыточное отложение минерали-
зованной ткани, напоминающей цемент или (иногда) кость,
поверх дентинных стенок (рис. 11-58). Гистологическое ис-
следование неизменно обнаруживает присутствие неко
ей мягкой ткани, причем па поверхности минерализован-
ной ткани наблюдаются клетки, напоминающие цементо-
бласты Такое кальцифицирующее преобразование пульпы
описано также в реплантированных зубах крысы.м

Клинически коронки зубов, пораженных кальцифи
цируюшим преобразованием, приобретают желтоватый
оттенок по сравнению с соседними нормальными зубами.
Такое состояние обычно отмечается в зубах с неполным
формированием корня. Травма приводит к повреждению
кровеносных сосудов, входящих в зуб. вследствие чего
развивается инфаркт пульпы. Широкое апикальное от-
верстие позволяет соединительной ткани периодонталь-
ной связки пролиферировать и замещать разрушенную
инфарктом ткань пульпы, привнося вместе с собой клет-
ки-предшественники цементобластов и остеобластов,
которые способны дифференцироваться в цементоблас-
ты, остеобласты или оба типа клеток

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Постоянное образование вторичного дентина в течение
всей жизни вызывает постепенное уменьшение разме-
ра пульпарной камеры и корневых каналов, хотя ширина
цементо-дентинного соединения, по-видимому, остается
сравнительно неизменной.37110 Кроме того, с процессом
старения связаны некоторые регрессивные изменения
в пульпе. Происходит постепенное снижение количест-
ва клеток и сопутствующее увеличение числа и толщи-
ны коллагеновых волокон, особенно в корневой пульпе.
Толстые коллагеновые волокна могут служить участка-
ми начальной кальцификации пульпы (см. рис. 11-57).
Размеры и количество одонтобластов уменьшаются, а в
некоторых участках пульпы они могут совсем исчезнуть,
особенно в области дна пульпарной камеры над местом
бифуркации или трифуркации многокорнсвых зубов

С возрастом происходит прогрессирующее сниже-
ние количества нервов и кровеносных сосудов.7 Имеют-
ся также данные, что при старении повышается устойчи-
вость ткани пульпы к действию протеолитических фер-
ментов,1'" гиалуронидазы и сиалидазы,8 что указывает на
изменение как коллагена, так и протеогликанов в пульпе.
Основными изменениями дентина, связанными со старе-
нием, являются увеличение объема перитубулярного де-
нтина, склерозирование дентина и появление мертвых
путей.* Склерозирование дентина вызывает постепенное
снижение его проницаемости по мере того, как дентин-
ные трубочки прогрессивно уменьшаются в диаметре.

ЛИТЕРАТУРА

1.	Аагз Н, ВгосНп Р, Апбегзоп Е А з(ибу о( сЬоЬпег^ю апб
Ь-абгепегфс сотропепГз т (Ье ге(ти1а((оп оГ Ыооб Пои/
1п (Не (оо(Ь риф апб фп^уа оГ тап, Ас!а РНузю! Бсапс!
148:441, 1993.

2.	АЫЬег^ К, Вгаппзкот М, ЕбзмаП Ь: ТЬе б1ате(ег апб
питЬег оГ бепПпа! 1иЬи1ез 1п га!, са1, бо^ апб топкеу: а
сотрагаКуе зсаппт^ е1ес(готс гтсгозсорю зГибу, Ас!а
Ос!оп!о133:243, 1975.

3.	Атезз ТР, МаПЬетиз В: 7/ге е//ес! о/ 1ор1са1 аррНсаНоп
о/ Нскхате !о д.еп!т т !Не са! оп /Не гезропзе о/ /п-
1гас!еп/а1 пепез /о тесНап/са! зНтиН: ргосеесПпрз о/
(Не 1п1егпа1юпа1 Соп/егепсе оп Веп!т/Ри1р Сотр1ех,
Токуо, 1996, 0шп1е58епсе рр 272-273.

4.	Аиегу 6К, Сох СЕ, СЫе^о Е)б бг: Ргезепсе апб 1оса((оп о!
абгепег^с пегуе епбш^з 1п (Ье беп(а! рифь о! тоизе то-
1агз, Апа1Рес 198:59, 1980.

5.	Вайте Ьб ТЬе Ыо1о^у оГ риф апб бепПпе. 1п Муегз ИМ,
ебКог: МопоргарНз !п ога! зс/епсе, уо! 8, Вазе1, 1980, 8
Каг^ег АС.

“Термин «мертвые пути» используется для обозначения группы де-
нтинных трубочек, в которых отсутствуют отростки одонтобластов
Слепые пути легко распознаются на шлифах поскольку пустые тру
бочки отражают свет, и путь выглядит темным отличаясь от светлой
окраски нормального дентина

6.	Вепбег 1В е( а!: ТЬе орКгпит р1асетеп(-з((е оГ Иге е!ес-
(гобе т е1ес1пс рп!р (езНпе о( (Ье 12 ап!епог (ее(Ь, 3 Ат
Веп! Аззос 118:305, 1989

7.	Вегтск 8,Иебе1тап С ЕПес! оГ астрой (Не Ьитап риф
ЗРпс1ос11-М. 1975.

8.	ВНиззагу ВР: МоббкаКоп о( (Не беп(а1 ри1р ограп биг-
т^беуе1ортеп( апб а^тр. 1п Етп 8В, ебИог: Вю1ору о/
/Не с!еп/а!ри!рограп: азутрозшт, В1гттцНат, 1968,
Е1п(уег5|1 у о! А1аЬата Ргезз.

9.	В1зНор МА, Ма1Ко(га МР: А шуез1фа(юи оГ 1утрНаПс
уеззе1з 1п (Не ГеНпе беп(а1 ри!р, АтЗАпа/ 187:247, 1990.

10 В15Нор МА, Ма(Но(га М, УозН|ба 8 1п(ег<>боп(оЫаз(1с
соНа^еп (уоп КогГГ НЬегз) апб с(гситрифа1 бепНп (огта
Поп: ап и11га(Н(п зепа! зесПоп з(ибу т (Не са(. Ат ЗАпа/
191:67, 1991

11.	Вгапп5(гот М: СоттнтсаПоп Ье(\уееп (Не ога1 саубу
апб (Не беп(а1 ри1р аззос1а(еб \убН гез(огаПуе 1гса(теп(,
Орег Веп! 9 57, 1984

12.	Вгапп81гот М: Веп/т апс! ри!р !п гез/огаНае с!епИз/гу,
Иаска, 8\мебеп, 1981, Оеп(а1 ТНегареиПсз АВ.

13.	Вгапп8(гот М: ТНе (гапзт(88(оп апб соп(го1 оГ бепПпа!
ра(п. 1п Сгоззтап Ьб, еббог: МесНап/зтз апс! соп1го1 о]
рат, 1\1е\у Уогк, 1979, Маззоп РиЬНзНт^ (68А

14.	ВгаппзГгот М, Азкот А: А з(ибу оГ (Не тесНатзт оГ
рат еПсПеб (гот (Не бепНп, 7 Веп! Рез 43:619. 1964

15.	ВиПег \УТ е( а1: Ресеп( 1пуез(фаНоп8 оп бепип зрес|Пс
рго(етз, Ргос Р'тп Веп! 5ос88(зирр1 1):369, 1992.

16	Вуегз МР Оупатю р1а8КсПу оГ беп(а( зепзогу пегуе
з(гис(иге апб су(осНет18(гу, АгсН Ога! В/о! 39(чирр1).
138,1994

17.	Вуегз МР, 8сНа((етап СС, Во(Н\уе11 МА: Ми1Пр1е Гипс-
Попа Гог МСЕ-гесер(ог (п беуе1орт§, а^(п^ апб (щигеб га(
(ее(Н аге зи^езГеб Ьу ерННеНа!, тезепсНута! апб пеига!
(ттипогеасПуПу, Веае1ортеп1 109 461. 1990

18	Вуегз МР, 8идауа А Обоп(оЫаз( ргосезз т бепГт ге
уеа1еб Ьу Пиогезсеп! 01-1,7 Шз/осНет Су1осНет 43' 159,
1995.

19	Вуегз МР, Тау(ог РЕ: ЕГГес! оГ зепзогу бепегуаНоп оп (Не
гезропзе оГ га( то1аг риф (о схрозиге 1щигу, 7 Веп! Рез 72
613, 1993

20	Вуегз МР, \УНее1ег ЕЕ, Во(Н\уе11 М АИегеб ехргезя'оп
оГ ИСЕ апб р75 ИСЕ-гесер(ог тРИА Ьу нЬгоЫаз(з <>( 1п
фгеб

(ее(Н ргессбез зепзогу пегуе зргоиПп^. 6гош111 Гас!огз 6 11,
1992.21 СшссЫ В е( а1. ОепНпа! Г1и1б бупат1сч т Ьитап
(ее(Ь, (лу1уо,7Епс/о</21:191, 1995

22. Огатопб РО, 8(ап1еу НР, 8\усг61о\у И РерагаПие беп
Пп ГогтаПоп гсзиПт^ Ггот саубу ргерагаГюп. 7 Ргоз/Не!
Веп! 16 1127, 1966

23 О'8оига РИ е( а1: СЬагас(епха(1он о! се11и1аг геьропзез
(пуокеб т герагаПуе бсп1(поцспез(8 т га( то1агз, 7 Веп!
Рез 74:702, 1995.

24.	ЕбхиаП Ь. К1пб1о--а М‘ ТЬсеГГесГоГаутраИкКс пстус чПт
и1аНоп оп (Ье га(е оГ бГзарреагапсе оГ (гасегч (гот уапоиз
ога1 Пззиез. Ас !а Ос!опю!Ясапс! 29 387, 1971

25 Еп^апбМС, Рс11|8 ЕС, М1сЬапо\У1сг АГ Н1зк>ра(Ьо1офс
з(ибу оГ (Ье еГ(ес( оГ рифа! б|.чсазе ироп псгус ПЬегз оГ (Ье
Ьитап беп(а1 риф, Ога!Яигр 38:783. 1974.

26.	Еп^(гот С. 1 тпбе А, РсгзИбеп В: Асгб Ьубго1азез т (Ье
обоп(оЫаз( ргебепПп гефоп о( бепНпокетсаНу эсНус
(ее(Ь. 5сапс! 7 Веп! Рез 84 76. 1976

27	ЕеагпЬеаб РШ 1ппегуа(юп оГ беп(а1 Пззиез. 1п Мбез
АЕ\У, ебИог: 81гис!иге апс! сНетсса! огратгаИоп о/
!ее!Н, ао! I, Ие\у Уогк, 1967, Асабетю Ргечз.
28	Е!зЬ Е\\': Ехрег!теп!а1 теезИцайоп о/ 1Не епате1. деп-
Чп. апд деп!а! ри1р. Ьопдоп. 1932, ЛоНп Ва1е 8опз &
Оап!е!зоп. 1лд.

29.	Е!зЬес АК: Резр!са(осу уалабопз *!(Ып (Ье поста! деп(а1
ри!р. 2 Оеп! Рез 46 24. 1967.

30.	Е!зЬесАК. МаКесз \’Е АпаегоЫс ^1усо1у818 т Почте деп-
1а1 ри!р, д Оеп! Кез 47 717, 1968.

31.	ПаКегАКе! а1: ЕИес(з о[деп(а! дси^запд та(ела1зоп (Ье
га(е о( о.ху^еп сопаитрбоп !п Почте деп(а! риф, 2 Оеп!
Рез 36:447, 1957.

32	НзЬес АК е! а!: ТЬе тПиепсе о! (Ье зЫ^е о( 1оо1Ь деуе!ор-
теп! оп (Ье охулен циоНеп! о( поста! Ноете деп(а! ри1р, 2
Оеп! Рез 38:208, 1959

33.	ЕПг^есаШ М, СЫе^о 0,1, Неуз ОК: Аи(осад!о$сарЫс
апа1у818 о! одоп(оЫаз( сер1асетеп! (о11о\у!п§ риф ехро-
аисе т рлта(е (ее(Ь, АгсН Ога! Вю135:707, 1990.

34	Ео^е! НМ, МасзЬаП ЕЛ, РазЫеу ОН: ЕИес(з оГ <Ьа1апсе
о! (Не риф ап<1 (Ыскпезз оп (Не ЬудсаиНс сопдис(апсе о!
Ьитап сад!си!ас деп(т, 2 ©ел/ Рез 67:1381, 1988.

35.	Епеб К. СЬап^ез т риф песуез *ЫЬ ар;т§. Ргос Етп
Оеп!а!Вос 88(зирр1 1)517, 1992.

36	Еизз 2 е( а1: Аззеззтеп! о!геНаЬНПу о!е!ес(с1са1 апд (Ьес-
спа! риф (езОпца^етз, дЕпдод 12:301, 1986.

37.	Сап! О, \'!зу!з!ап С: Ар1са1 сапа! Ыате(ес т (Ье Псз( иррег
то!аг а( уалоиз а&ез. ЕЕпдод 10:689, 1999.

38	СасЬесо^Ьо К, Всаппз(гот М: 8саппт§ е!ес(соп стссо-
зсор!с |пуез(фа(юп о! Ьитап деп(та! (иЬи!ез, АгсН Ога!
В/о/21:355, 1976.

39.	Со()атапоз Т: Се11и1ас ос^атгабоп т (Не зиЬодоЫоЫаз-
(10 гопе о( (Ье деп(а! риф 11. Релод апд тоде о! деее1ор-
теп( о! (Ье сеП-псК 1ауес т са( то!ас рифе, АгсН Ога!В1о1
14:1011, 1969.

40.	Ссоззтап Е8, АизНп ЛС: Зсапптр е!ес(соп стссо-
зсоре оЬзегуаЬопз оп (Ье 1иЬи1е соп(еп( о[ (сееге-1гас-
(исед репрЬеса! уегуе( спопкеу деп(те (СессорНЬесиз
руЯесу(Ьсиз), АгсН Ога1 В1о128:279, 1983.

41	Сип)! Т МосрЬо1о^!са1 сезеассЬ оп (Ье зепзЮеПу о[ деп-
(!п,А«7? Н1з!о1дрп 45:45, 1982.

42.	НаИп С-Е, Еа!к1есМАЛс, 8!е^е! МА: Аз(иду о(Т сеПз апд
В сеПз т рифа! ра(Иоз!а, дЕпдод 15.20, 1989.

43	Наспесзку РА, Ме!спес АО, Тат(ос ЛЕ. ТЬе еИес( о! ос(Ь-
одопНс Госсе аррПсайоп оп (Ье рифа! Оззие сезриаНоп
са(е !п (Ье Ьитап рсето1ас, АтЕОННод 77:368, 1980.

44.	Нап 88: ТЬе [те з(сис1иге о[ сеПз апд !п(ессе11и1ас зиЬ-
з(апсез о( (Не деп(а! риф. 1п Етп 8В, едИос: Вю!ор>у о/
1Не деп!а! ри!р ог§ап. Витт^Нат, 1968, 1)п!уесз!(у о(
А1аЬата Рсезз.

45.	Наслз Р, СлИт СЛ: Ете з(сис(исе о( песуе епдт^з т (Не
Ьитап деп1а\ ри!р,АгсН Ога! В!о! 13:773, 1968.

46.	НасНес АВ, Е!з1^ас(еп МА’ Рифа1 сезропзе (о соо! р!ап-
1петага/ тоде!,Е Епдод 10:471, 1984.

47	Неуесааз КЛ. ЛасоЬзеп ЕВ, Ес!з(ад 1 Уазси/аг апд /тти-
по-геасНие пегие /!Ьег геасНопз 1п !Не ри!р а/1ег зНти-
1аИоп апд депепаНоп: ргосеедтргз о/ (Не 1п!егпаНопа!
Соп/егепсе оп Оеп11п/Ри!р Сотр!ех, Токуо. 1996,
Сит(еззепсе, рр 162-168

48	Неуесазз КЛ, Ку!ппа1апс! I: Т!ззие рсеззисе апд Ыоод
По\у !п рифа! тПаттаНоп, Ргос Р1пп Оеп! Вос 88(зирр1
1)393, 1992.

49.	Н!кф А е( а1: !пссеазед Ыоод Почу апд песуе Пст^ т (Ье
са( сапте (оо(Ь т сезропзе (о з1!ти!а(!оп о! (Не зесопд
ргето1асри/р, АгсН Ога1 В!о! 45:53, 2000.

50.	Н!гуопеп Т, №сЬ! М: ТЬе ехсНаЫШу о! доВ риф песуез т
гс1а1юп (о(Ьесопд!(!опо[деп(!пе зидасе.дЕпдод 10:294,

51.	Но11апд СР: ТЬе ех(еп( о! (Ье одоп(оЫаз( рсосезз !п (Ье
са(, Ат дАпа! 121 133. 1976.

52.	НоНапд СР: МосрНо1о|’!са1 (еагисез о! деп(те апд риф
се!а(ед 1о депИпе зепз!1!\!(у. АгсН Ога! В/о! 39(зирр1):3$
1994.

53.	НоНапд СР: ТЬе одоп(оЫаз( рсосезз: [ост апд [ипсНоп.Л
Оеп! Рез 64(зрес1а1 !ззие):499, 1985

54.	1кеда Н, ТокИа V. 8ида Н. Сарза!ст-8епз!1!уе А’ПЬесз !п
са! 1оо(Ь риф, 2 Оеп! Рез 76:1341, 1997.

55.	!поие Н, Кисозака V, АЬе К: Аи(опот!с пене епд!п^з!п
(Не одоп1оЫаз(/рседеп(т Ьосдес апд рседеЫт о[ (Ье са-
пте (ее(Ь о(до§з, ] Епдод 18 149 1992.

56.	ЛоЬпзеп ОС. НасзЬЬас^ес Л. Рутес НО: СиапЫаЫе аз-
зеззтеп! о! пейса! деуе!ортеп! т Ьитап рсето1асз. Апа!
Рес 205.421, 1983.

57.	ЛоЬпзеп О. ЛоЬпз 8 Сиап(Иа1юп о(песуе 11Ьесз т (Ье рп-
тасу апд рестапеп! сапте апд тазос (ее!И т тап. АгсН
Ога!Вю123:825А^78

58.	ЛоНпзоп С. Всаппз(сот М: ТЬе зепз!(!у!(у о[ депдп:
сЬап^ез т се!а(!оп (о сопдПюпз а( ехрозед 1иЬи1е арес-
(исез, Ас!а Одоп!о1 Всапд 32.29. 1974.

59.	Лопез РА, Та!п(ос ЛЕ, Адатз АВ СотрасаНсе деп(а! та-
(ела! су(о(ох!сНу теазисед Ьу дерсеззюп о! са( тазосриф
сезр!са(!оп, 2 Епдод 5:48, 1979.

60.	Лоп(е11 М. Вес^епНоКг С: Ассеззосу сеПз т (Ье !ттипе
де!епзе о[ (Ье деп(а! риф. Ргос Е!пп Оеп! Вос 88(зирр11):
345,1992

61.	Кауе Н, Несо1д КС: 8(сис(исе о! Ьитап депНпе. I. РЬазе
соп(саз(, ро!ас!га(!оп, т(ес[есепсе, апд Ьс!^Ы 1!е1д ппссо-
зсор!с оЬзеп аОопз оп (Ье 1а(еса1 ЬсапсЬ зуз1ет. АгсН Ога!
В1о1 11 355, 1966

62.	Ке11еу КМ, Вес^епНоИг С, Сох СЕ: ТЬе ех(еп( о[(Ьеодоп-
(оЫаз( рсосезз т сЬезиз топкеуз (Масаса ти!а((а)аз

оЬзесуед Ьу зсапптр е!ес(соп стссозсору, АгсН Ога! В!о1
26 893, 1981.

63.	К!т 8 №исоуазси1ас т(есас(1опз т (Не деп(а! риф т
НеаНЬ апд тПаттаОоп, 2 Епдод 14 48. 1990

64.	Кт 8, 8с11иезз1ес С, СЫеп 8: Меазисетеп! о[ Ыоод |'1ст
т (Не деп(а! риф о[ до§з »!(Ь (Ье ‘ "хепоп иазНои! те(Ь-
од, АгсН Ога! Вю! 28 501, 1983

65.	К!т 8 е( а1: ЕИес(з о( 1оса 1 апез(Ье(!сз оп риIра! Ыоод По*
т до^з, д Оеп! Рез 63 650, 1984

66.	К!т 8 е( а1: ЕПесЫ о( зе!ес(ед т(1атта(осу тед!а(осз !п
Ыоод (1о\у апд Уазси!ас рестеаЬППу т (Ье деп(а! риф,
Ргос Етп Оеп! Вос 88(зирр1 1):387, 1992

67.	Ксатег1РН: ТЬе д!з(пЬи(!оп о(Ыоод уеззе1з т (Ье Ьитап
деп(а! риф. 1п Етп 8В, едПос В!о1о§у о/!Не деп!а!ри!р
ог§ап, Витт^Нат. 1968.11п!сесзПу о! А1аЬата Рсезз

68.	Ксое§ес ОС, Сопга1ез Е. Рс!\оу XV: ТсапзтетЬсапе ро-
1еп(1а1з о[ сиНисед споизе деп(а! риф сеПз. Ргос Вос Ехр
Вю!Мед 108:134. 1961

69.	Еапде!апд К. Еапде!апд ЬК: Н1з(о1ор!с з(иду о( 155 !т-
рас(ед (ес(Н. Одоп!о! Пдзкг73-.527, 1965.

70.	Еап(е1те РЬ. Напд1етап 8Е, НесЫзоп РЛ: Оеп(т юс-
таОоп т релодоп(а11у д!зеазед (ее(Ь, 2 Оеп! Рез 55:48,
1976

71.	Ьезо! Н. Озтап М, РисЬ Л V 1ттипоПиосезсеп11оса11га-
(!оп о! соНа^епз, ПЬсопесбп апд 1аттт дилп^ (ест!па!
д!Иесеп(!а(!оп о! одоп1оЫаз(8. Оео В/о/82.371. 1981

72	ЫЦа Л 1ппесуа(юп о( дПТесеп! рас(з о! (Ье рседеЫт апд
деп(т т а уоип^ Ьитап рсето!ас, Ааа Одопю! Всапд
37:ЗЗЯ. 1979.

73.	1Л)а Л, МоседепуаН К-Л, Всаппз(сот М: ОепОп зепзНЬ-
!1у, одоп(оЫаз(з апд песуез ипдес дез!сса(ед ос т!ес(ед
ехрелтеп(а! сау|(|ез. Вюед Оеп! 2 6:93. 1982
74	I ш<1е А: ТЬе ехГгасе11и!аг та1пх о( ГЬе депГа! риф апс!
<1еп(|п. ЗРел/Кез64(5рес1а1!ззие):523, 1985

75.	БигЬтап 3, БЫЬтап О. НокГеП Т: Оссиггепсе апд д!з-
ГпЬиГюп о[ д(Пегеп! пеигосЬет!са! тагкегз !п ГЬе Ьитап
деп1а1 ри!р, АгсН Ога1 В1о137 193, 1992.

76.	Мад1зоп 8 еГ ак ЕПесГ оГ 1еикоГпепе В4 оп тГгадепГа!
пеп/ез, Е Веп! Рез 68(зрес!а11ззие)243 494, 1989.

77.	Мап^когпкагп С, 8Ге1пег ЗС: 1п у!уо апд т уНго к!усоз-
ат1-по^1усап5 Ггот Ьитап депГа! риф. Е Еп<1о<1 18:327,
1992

78.	МагсЬсШ С, Р|асеп6п1 С: Бхатт аи пнегозеоре рЬо-
(отяие еГ аи ткгозсоре е1ес!гоп!яие дез сардапез
1утрЬаГ!диез де а1 рифе депГа!ге Ьитате, ВчИеНп с1и
Сюиретеп! 1п!егпаНопа1 Роиг 1а РесНегсНе Зс1епН/дие
еп 51отаЮ1о§1С е! 0(1оп1о1о^1е 33:19, 1990

79.	МаНЬечуз еГ ак ТНе /ипсНопа! ргорегиез о/ т(гас1еп!а1
пегиез: ргосеееИп^з о/ !Не !п!егпаНопа1 Соп/егепсе оп
Веп!т/Ри1р Сотр!ех, Току о, 1996, СитГеззепсе рр 146-
153.

80.	Меуег МШ, РаГЬ МО: В1оод Почу т 1 Ье депГа! риф о! до^з
деГегттед Ьу Ьудго^еп ро1аго^гарЬу апд гадюасНуе гт
сгозрЬеге те1Ьод8, АгсН Ога! Вю124:601, 1979.

81	МкЬеПсЬ V, РазЫеу ОН, ХА/ЬНГогд СМ: ОепЬп регтеа-
ЫШу: а сотрапзоп о( ГипсЬопа! уегзиз апаГогтса! ГиЬи1аг
гадп.ЗОел/ Рез 571019, 1978

82.	МиИапеу ТР, НочусИ КМ, РсГпсЬ 30: Рез!з(апсе оГ пегуе
ЬЬегз (о рифа! песго81з, Ога!5иг% 30:690, 1970

83.	Иа^аока 8 еГ ак ВасГепа! туазюп тГо депбпа! ГиЬЫез о!
Ьитап у((а1 апд попуИа! 1ееГЬ, Е Епс!ос!21:10, 1995.

84.	1МагЫ М АсЬуэГюп оГ депГа! риф пегуез оГ ГЬе са! апд ГЬе
до§чуПЬ ЬудгозГаНс ргеззиге, РгосЕтп Веп!Зое74(зирр1
5) 1, 1978.

85.	1ЧагЫ М еГ ак АсГ(уа11оп о! ЬеаГ-зепзШуе пегуе ПЬегз (п IЬе
деп!а! риф о( ГЬе са!, Рат 14:317, 1982.

86.	1\1агЫ М е! ак Е1есГпса1 зНтЫаНоп о! ГееГЬ чуПЬ а риф
ГезГег т ГЬе саГ, ЗсапсЕЕВеп! Рез 87:32, 1979.

87.	№гЫ М еГ ак ТЬе пеигорЬузюк^са! ЬазГз апд ГЬе го!е оГ
тПаттаГогу геасбопз 1п депГте Ьурегзепз(Г(у(!у, АгсН
Ога! (1/о/39(зирр1): 23, 1994.

88	№гЫ М еГ а1: Рок оПпГгадепЬа! А- апд С Гуре пегуе ПЬегз
т депГа! рат тесЬатзтз, Ргос Етп Веп! Зое 88(зирр!
1) 507. 1992.

89.	Ьфаззара О, №гЫ М, Нггуопеп Т: ТЬе еПесГ о! зегоГопт
(5-НТ) апд сакИопт ^епе-гекГед рерПде (ССРР) оп ГЬе
ГипсПоп о( ГЫгадепГа! пегуез т ГЬе до^, Ргос Вт Веп1 Зое
88(зирр1 1)143, 1992.

90.	М|зЬюка М еГ а! ТооГЬ гер1ап!а1юп 1п ^егт Ггее апд соп-
уепПопа! гаГз, Епс!ос1Веп! Тгаитаю! 14:163, 1998.

91.	МПгап ОШ е! ак ТЬе еПес! оГ а^т§ оп ГооГЬ тогрЬо1о^у: а
зГиду оп (трасГед ГееГЬ. Ога15иг% 61:54. 1986

92.	Окф Т еГ а! Ап !ттипоЫ81осЬет!са! зГиду оГ ГЬе д!зГп-
ЬиПоп оНттипосотреГепГ се11з, езрес!аПу тасгорЬа^ез
апд 1а апГфеп-ргезепГт^ се11з о! ЬеГего^епеоиз рори!а-
•(опз, т погта! гаГ то1аг риф, 3 Оеп/Рез/У.Х 196. 1992.

93.	ОфагГ Б еГ ак Ре1еазе оГ зиЬзГапсе Р-п-Пке Гттипогеас-
'1977 ГГ°т 1Ь<? деП1а1 Ри1Р’ АС1° Р,’у8‘°1 5сапа Ю1:510,

94.	РазЫеу ОН: БепГт сопд(Г1опз апд дГзеазе. 1п Еаггап С,
еддог: СРС НапсИюок о/ ехрег!теп1а! с1епНз!ги Воса
Ра!оп, ЕЕ. 1993, СРС Ргезз.

95.	РазЫеу ИН: БепГЫ регтеаЫШу апд депГт зепзШуду
Ргос Етп Веп! 5ос88(зирр1 1)31 1992.

96	РазЫеу ОН: ОепГт регтеаЫШу: ГЬеогу апд ргасНсе. 1п
8рапВЬеге Е, едПог: ЕхреПтеп!а1 епс1ос1оп11сз. Воса
РаГоп, РЕ. 1989. СРС Ргезз.

97.	Рарр Р еГ ак (ЛГгазГгисГиге оГ ГепезГгаГед сар111апев т Ьи-
тап депГа! рифз, АгсН Ога1 Вю122:317’, 1977

98.	Реадег А, Еогетап ОШ: Ап иПгазГгисГига! ^иаI^^а^^Vе
туезГфаПоп оГ Ьитап тГгадепГа! тпегуаПоп, Епс1ос1
7 161, 1981.

99.	8акигаГ К, Окф Т, 8ида Н: Со-тсгеазе оГ пегуе ПЬегз апд
НЕА-ОР- апд/ог ГасГог ХН1а-ехргеззт§ депдпПс се11з
т депНпа! сапез-аГГесГед гефопз о! ГЬе Ьитап депГа!
ри!р: ап 1т1пипоЫз1осЬет1са1 зГиду, 3 Оеп/ Рез 78:1596,
1999

100.	8азак1 8: 8Гид!ез оп ГЬе гезркаНоп о( (Ье до^ ГооГЬ ^егт,
ЗС/оеЛепг (Токуо) 46:269, 1959

101.	8азапо Т, Кипууада 8, 8ап)о О: АгГепа! Ыоод ргеззиге
ге^и!аНоп о( ри!ра! Ыоод (1о\у аз деГегттед Ьу 1азег
Оорр1ег, Юеп1Рез65№\. 1989

102.	8азапо Т еГ а! АЬзепсе о( рагазутраГЬеНс уазодНаГабоп
тсаГ депГа! риф, 3 Оеп/ Рез 74 1665, 1995

103.	8азапо Т еГ ак Ахоп геПех уазоддаГаНоп т са! депГа! риф
еПсПед Ьу похюиз збтЫаГюп о! ГЬе ^т§1уа, 3 Оеп/ Рез
73 1797, 1994

104	8сои ЗИ, ШеЬег ОР': Мюгозсору о( ГЬе )ипсНопа! герроп
ЬеГчмееп Ьитап согопа! рптагу апд зесопдагу депГт,
РМогрНо1154:133, 1977.

105.	8е11гег 8, Вепдег 1В, 2юп1г М: ТЬе !пГегге!а1юпзЫр о!
риф апд реподопГа! д!зеазе, Ога! Зигд 16 147*, 1963

106	81^а! М3 еГ а! А сотЫпед зсаппт^ е!есГгоп пнегозеору
апд пптипоПиогезсепсе зГиду детопзГгаГт^ ГЬаГ ГЬе
одопГоЫазГ ргосезз ехГепдз Го ГЬе депНпоепате! фпсНоп
т Ьитап ГееГЬ, Апа1Рес 210:453, 1984.

107	8|^а1 М3 еГ а! ТЬе одопГоЫазГ ргосезз ехГепдз Го ГЬе деп
Нпоепате! )ипсГюп: ап тттипосуГосЬетюа! зГиду о! га!
депГте, ЛИз1осНет Су1осНет 32:872, 1984

108.	8!ап1еу НР, ШЬ!1е СЕ, МсСгау Е: ТЬе гаГе о!ГегНагу (ге-
рагаПуе) депГт [огтаНоп т ГЬе Ьитап ГооГЬ, Ога1 5иг§
21 180, 1966

109	81ап1еу НР еГ а! ТЬе деГесПоп апд ргееа1епсе о! геасНуе
апд рЬуз!о1о§!с зс1егоНс депГт, герагаП’уе депГт апд деад
ГгасГз ЬепеаГЬ уапоиз Гурез о( депГа! !ез!опз ассогдт§ Го
ГооГЬ зигГасе апд а^е, 3 Ога1 Ра(Но112:257, 1983.

110	81ет ТЗ, Согсогап ЗЕ: АпаГоту о!ГЬе гоо! арехапд Яз Ыз
Го1о^1с сЬап^ез чуПЬ а^е. Ога1 Зигр 69 238 1990.

111	81епу!к А, кегзоп 3, Мфг 1А: Т!ззие ргеззиге апд ЫзГо1-
о^у о! погта! апд тПатед ГооГЬ рифе т Масадие топ-
кеуз, АгсН Ога1 Вю117:1501. 1972.

112	8ипака\ма М, Токда У. 8ида Н: Ри1зед Ид УАС !азег !г
гад1аГ!оп о! ГЬе ГооГЬ риф т ГЬе саГ: 11 ЕПесГ о! зсаппт^
1азт^, Еазегз 5иц> Мес! (уо! 26), 2000 (т ргезз).

113.	ТакаЬазЬ! К, К1зЫ У, К!т 8: А зсаппт^ е!есГгоп гтсго-
зеоре зГиду о( ГЬе Ыоод уеззе18 о( до^ риф изт^ соггозюп
гезтсазГз, ЗЕпг/о</8:131, 1982

114	ТЬез1еП 1. УааЫокап А ТЬе го!е о(фго\уГЬ (асГогз т деГег-
ттаГюп апд дИГегепНаГюп оГ ГЬе одопГоЫазГ се!I Ьпеа^е,
Ргос Етп Веп) Зое 88(зирр! 1):357. 1992.

115	ТЬотаз НЕ: ТЬе ехГепГ о( ГЬе одопГоЫазГ ргосезз т Ьи-
тап депГт, У Веп! Рез 5$(В):2207. 1979.

116	ТЬотаз НЕ, Раупс РС ТЬе иНгазГгисГиге о! депГта!
ГиЬи1ез 1гот егирГед Ьитап ргето!аг ГееГЬ, 3 Веп! Рез
62:532,1983.

117.	ТЬотаз 33, 81ап1еу НР, СИтоге НШ. ЕПесГз оГ ^о!д (од
сопдепзабоп оп Ьитап депГа! ри!р, 3 Ат Веп! Аззос
78 788, 1969.

118.	Токда У, 8ипака\уа М, 8ида Н Ри1зед 1\Ю:УА6 1азег 1г-
гадГабоп о( ГЬе ГооГЬ ри!р т ГЬе саГ: 1. ЕПесГ о( зро! 1азт^,
Еазегз Зигу, Ме(1 (уо! 26). 2000 ((п ргезз).
119.	То11с1егКЛ-1 ЕПее1о1Уа.чш1ПаН|1Кс1гир.чо11Сх1сп1а1саго1|<1
ап<1 ри1ра1 Ы<мм1 1’1о\у 111 <1<>к.< “,ч(еа1тк” <1ен(а1 регГизюп
ргсчзиге. Лс/а Р/и/Чо/ Хеат/ 97:75, 1976

120.	Топ<1ег ЮН. Маеч.чб: Кегуопч еоп(го1 о(Ыоо(1 Пои пННс
бсп1а1 ри!р П1 (1<>цч./1г/« Р/цуйо/ Исаш/ 101:13, 1978

121	ТорЬаш КТ е( а1: ЕИес1ч о! сркктша! отои(|| Гаек»г он
1оо(11 (бИегепОабоп ап<1 егирНоп. 1п Оа\кк>у(к11 /. с<Шог
ГНе !>ю/орн а/ те< /ит/.зт.ч 0/100П1 егирНои вид гоо/ се
зогрдоп. Вкштикаш, А1а, 1988, ЕЬчсо МесПа.

122	ТогеЬргк НЕ, Наши КС Ре1сср(па1 екап^е-ч ассошра
пуш» сопНоНе»! рге(егсп(|а1 Ыоекнщ о! Л ап<1 С Ш>сг гс
чропчезш |ц1ае1(пинан чкш пепе.ч, РхрВпнп Кеч 16:321,
1973

123.	ТогнескСО Ое111111-рп1рсо1прк'х. 1п Тен Са(е ЛК, ес1|(ог.
Оги/ /дэ/о/ору: деае/ортеп/. Нгпс/иге. аид/итИоп. е<1
4. 81 Ьоикч, 1991, МозЬу.

|24.Тго\у(>пс1це ПО 1пкаг1сп(а1 .чсп.чогу шнкч: ркузю1о&1еа1
апй е1ннса1 азреекч, ЗРпдт/ 11:489, 1985.

125	. ГппуЬгк(уе ПО: Ракю^епе.чкч о( ри1р1Пз гезиШпц кош
<1еп1а1 сапез, У Еш/о</ 7:52. 1981.

126	. ТгоиЬгкце НО Ке\(е\у о! спггеп! арргоасЬез 1о ш-оПкс
шапа^сшеп! о! 1оо(Ь 11урсгчепч1((уПу. Оеп/ СНп Иог/Н Ат
34 561, 1990.

127	.ТгоиЬпс1«е НО. 8ЫЬа(а Е: МНоПе аекеНу 1п ерИКеНа!
гез!з о! Ма1аззсг, Рег'юс/опНсз 5:109, 1967

128	ТгохуЬгЫ^е НО, 8(е\уаг( 2СВ, Зкарио 1М Аззеззтеп/
о/тдига/ес/, (Н//изе1у са1с///ед Нитап с/еп/а/ри1рз: рго-
сеедтрз о[ (Не /п/етаНопа/ Соп/егепсе оп ОепНп/Ри/р
Сотр/ех. Токуо. 1996, (^шсйеззепсе рр 297-300.

129	. Тго\уЬпд§е НО е! ак Зепзогу гезропзе (о (Ьегта! зОгпи-
1а(юп ш Китап 1ее(Ь, УЕш/о</6 6405, 1980.

130	.Тпгпег 1)Е: 1тте<11а1е р11учю1о^1са1 ге.чроп.че о! ос!оп1о-
1)1а.ч1.ч, Рпх Рит Оеп! Зое 88(зирр! 1):55. 1992.

131	уап На.ч.че! 112 РИучкЯоуу о! Пю Гнппап 11еп1а1 ри1р, Ога!
//игцА2А2Ь 1971

I 12.Уопцчауан МаШилуч В ТЬе геЫюп Ье1\уееп Пик! По\у
Птои^Ь ОепОпе ап<1 |1ю (П.чсЬагце о! шкас1еп1а1 пегуез
1л7| Ога/Ыо/ 39(чирр1):1408, 1994.

133.Уопучауан И. МаШклу.ч В ТЬе уа.чси1аг|(у о! (1еп1а1 ри|р
111 сакч. У /)ен( /?еч 71 1913, 1992.

13 1ЛУаккчака 3: Непгорср1н1с.ч ш 1Ьс <1сп1а1 ри1р: (Нек<||.ч!п
1>п1юп. <>||<>111з ап<1 согге1а1|оп, У Ьт/ид 16:67. (990.

135.\Ус1кт Э1 Питан (1еп1ше чск-гомч а 1п1егога(1|о^гар1ис
.ч(1к1у, Лгс/1 Ога1 Рк>1 19 163, 1974.

136ЛУеп1ч(оск Л, ХУспЫоск М, ЕеЫопсЮР Ап1ога61оцгарЫс
(1е1ес11оп о( ЗН-Гпсоче шсогрогаПоп 111(0 у1усоргок‘1п Ьу
о<1оп(оЫач(ч ап<1 Из (1еро.ч'|ко)| а! Пю чИе <>( Ню сакчПса-
(1011 П0111 (и (1е111ш, Си1с//Т/хя Реп 8 181 1972

137 \Уеп1ч|оск М. ЕеЫош! СР 8уп(Ьез’|.ч, 1п(дга6оп ап<1 се-
каче о! ргееигчог еоПацеп Ьу ос(оп(оЫа.ч(ч а.ч у(чпа1ие<1
Ьу гасПоапк^гарЬу аПег 311-ргоНпе а(1т1П1зкаПоп, У СеИ
Вю160:92, 1974

138	.\Мп1(ег НЕ. В|ч1юр 2С. Оогтап НЬ ТгапчпютЬгапе ро-
(епПа1ч о! ос1оп1оЫач(з. Я Эеп? Кеч 42:594, 1963

139	.Уатас1а Т е( а(: ТЬеех(еп( оНЬе о6оп(оЫаз( ргосечз1ппог
та1 апс) сапопз Ьишап скпНп, У Оеп( Кез 62:798, 1983

НО.Уаташига Т □ИкгепЬаЬоп о( ри(ра! иоипб ЬеаНп^, У
Оеп! Кез 64(чрес(а1 (чзие) 530. 1985

141	.7е|1о(Н Е: Н|ч1ос1ютка1 51ис1у о! |Ье соппесПуе Пчзие о!
(Ье с1еп(а1 ри!р, АгсН Ога/ Ыо/ 9 149, 1964.
Глава 12

Патобиология периапикальных
тканей

РИ. КатасНапс1гап №1г

Содержание

АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ

МИКРОБНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Пути инфицирования

Микрофлора инфицированной и некротизированной пульпы в
зубах, не подвергавшихся эндодонтическому лечению

Микрофлора в зубах с ранее запломбированными корневыми
каналами

Патогенность микрофлоры корневых каналов

ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ХОЗЯИНА

Клетки

Молекулярные медиаторы

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Острый апикальный периодонтит (первичный)

Хронический апикальный периодонтит

Периапикальная, или корневая (радикулярная), киста

ОСОБЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Транзиторный апикальный периодонтит

Конденсирующий апикальный периодонтит

Холестерол и апикальный периодонтит

Периапикальный актиномикоз

Реакция на инородное тело

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕРИАПИКАЛЬНОЙ

ПАТОЛОГИИ

Экстрарадикулярные инфекции

Очаговая инфекция, бактериемия и системные эффекты

Радикулярные кисты и регенерация периапикальных тканей

АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ

Апикальным периодонтитом называют воспаление пе-
риодонта, вызванное раздражителями, исходящими из
зндодопта. Хотя в течение последних трех десятилетии
была получена значительная но обьему информация о
патобиологичсской природе апикального периодонти-
та, историю взглядов, которые привели к современным
представлениям о нем, можно проследить па протяже

нии более века, с тех пор, как МП1ст”,и продемопстриро
вал присутствие определенных видов бактерий в пскро
тизированпой пульпе зуба. Однако роль микроор!аниз-
мов в патогенезе апикального периодонтита оставалась
неясной в течение нескольких десятилетий. Только бак-
терии, выявленные в пределах неповрежденных цельных
периапикальных очагов, и первую очередь, внутри фаго
цитирующих клеток, рассматривались как истинные воз
будитсли из-за известной вероятности случайною мик-
робного загрязнения в ходе исследования Поскольку
бактерии выявлялись лишь в небольшой части пораже
ний, считалось, что апикальный периодонтит вы зывастся
нс обязательно одной лишь микробной инфекциеи Вмес-
то этого полагали, что периодонтит может быть резуль
татом действия других первичных и независимых кофак-
торов, таких как некротизированная пульпа,13"1'13 застой
тканевой жидкости221 или пломбировочные материалы,
заполняющие корневой капал.

По прошествии более 60 лет КакеЬачЫ е( а1 121 сообщи
ли о том, что у крыс-гпотобиоптов, в условиях сообщения
пульпы моляров со средой полости рта, апикальный пе-
риодонтит нс развивался (тогда как у контрольных крыс
с обычной микрофлорой полости рта в сходных условиях
возникали обширные периапикальные очаги поражении,
которым рентгенологически соответствовали участки
разрежения костной ткани). В дальнейшем МоПег171 про
демонстрировал важность соблюдения правил асептики
при получении проб микроор! апизмов и корневых кана
лов пораженныхзубовдля культуральных исследований,
и особо подчеркнул значимость облигатных анаэробов в
составе микрофлоры корневых каналов. Последние па
блюдения были подтверждены несколькими исслсдона
телями независимо д[>у! от друга.24 |23-127

В 1970-х гг Ьшккр/Ы’7'’ при использовании усовер
шенствованного метода культивирования ан пробив об
наружил, что корневые каналы 18 и» 19 зубов с нерпа
шкальными поражениями содержали смесь нескольких
видон бактерии, которые относились, преимущественно,
к строгим анаэробам Спустя десятилетие была опубли-
кована серия патобиологических исследований/ опре-
деливших ( I ) условия, при которых осуществляется раз
питие и происходит становление микрофлоры эпдодон
та и (2) биологические свойства и условия, имеющиеся в
эндодонте. которые могут способствовать превращению
микрофлоры корневого капала в патоюнную Получен
Острый АЛ	Хронический АП	Кисты

® Вторичные апикального периодонтита ® Киста-карман

Рис. 12-1 Патогистологическая классификация апикального перио
донтита (АП) острые (о,Ь). хронические (с) и кистозные (д.е) пораже
ния. Острый апикальный периодонтит может быть первичным (о) или
вторичным (Ь) и характеризуется присутствием очагового скопления
нейтрофилов (ПМЯЛ, РМ№). Основными компонентами хронических
очагов (с) являются лимфоциты (Л, (.у), плазматические клетки (Лк, Рс)
и макрофаги (Мф, Ма) Периапикальные кисты можно подразделить на
истинные кисты (<7) с полностью замкнутым просветом и кисты карма-
ны (е), полости которых открываются в корневой канал Стрелками по
казаны направления, в которых могут происходить изменения очагов
(с изменениями из РЫ К. Ратбо1оду об арка! репос1опГ|П5 1п Ог$гау|к
Р., РШ-Вогд ТА., еб!Тог5: ЕмепИа!епдодото/оду, ОхГогд, 1998, В1аск\л/е11).

ные в дальнейшем данные, основанные на клинических
наблюдениях72 128 285 и экспериментах на животных,175-308
убедительно показали, что застой тканевой жидкос-
ти и асептический некроз ткани пульпы не вызыва-
ют продолжительного воспалительного процесса в
периапикальной области.

Использование точной методики сравнительной элек-
тронной микроскопии позволило на ультраструктурном
уровне документировать присутствие возбудителей за-
болевания внутри зубов, их стратегическое расположе-
ние внутри апикального канала корня, а также анатоми
ческую непрерывность патологически измененной ткани
за пределами апикальной части корня, вплоть до костной
ткани челюсти.187 В настоящее время существует единс-
тво мнений в отношении первичной роли микроорганиз-
мов в развитии апикального периодонтита

Независимо от проведенных поисков этиологических
агентов, исследователи уже давно описали рентгеполо
гические и патогистологическис изменения, которые про-
исходят в периапикальной области и проявляются как ло-
кальное разрушение кости с накоплением клеток воспа
лительного инфильтрата в данном участке.2®-82183 2и5-И|
Наличие нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических
клеток и макрофагов рассматривалось только как не
достаточный по эффективности защитный маневр, на-
правленный против микробов, однако роль этих клеток
в разрушении периапикальных тканей не была оценена.
Первые указания па возможность такого сценария были
получены, (лавным образом, на основании данных ис-
следования маргинального (краевого) периодонтита.-’"
По мере того, как происходило накопление все больше-
го объема информации о ведущей роли иммунокомпе-

Таблица 12-1. Классификация заболеваний периапикальных
тканей, принятая ВОЗ (1995).

Номер

кодировки Категории

№4.5 Хронический апикальный периодонтит (апикальная гра нуяема)

КМ .6	Периапикальиыи абсцесс со свищом (зубоальвеолярный абсцесс со

сви лом. периодонтал ьны» эЩцесс пульпарного происхождения)

№4.60 Периапикальный абсцесс со свищом, открывающимся в
верхнечелюстную пазуху

№4.61	Периапикальный абсцесс со свищом, открывающимся в полость нои

№4 62	Периапикапьныи абсцесс со свищом открывающимся в полость рта

К04 63	Периапикальный абсцесс со свищом, открывающимся иа поверхность

кожи

К04.7 Периапикальный абсцесс без свища (зубной абсцесс без синуса,
периапикальный абсцесс пульпарного происхождения без свища)

К04.8	Радикулярная (корневая) киста (апикальная периодонтальная киста,

периапикальная киста)

№4 80	Апикальная и латеральная киста

№4.81	Остаточная кипа

№4.82	Воспалительная околозубная (парадентаяьная) киста

 Термины, приводимые в скобках, являются принятыми синонимами
заболеваний и состоянии которые включены в данную категорию

тентных клеток и других факторов иммунной системы
в деструкции тканей, происходящей при маргинальном
периодонтите (и, фактически, при апикальном перио-
донтите), саму иммунную систему стали рассматривать
как главного виновника в развитии процесса заболева-
ния Это, в определенной степени, заслонило централь
ную роль микроорганизмов в развитии апикального не
риодоитита.303

В последнее десятилетие были опубликованы резуль-
таты нескольких исследований, посвященных этиоло-
гии и патогенезу периапикальных поражений, в которых
была предпринята попытка сформулировать молекуляр
ные основы развития процесса заболевания в апикаль
пой области корпя зуба.12-52-1®5-23" ->ь5-”’1’-9’ 111 •в насто-
ящее время апикальный периодонтит рассматривается
как защитная реакция организма иа ра зрушепне пульпы
зуба и «враждебную оккупацию системы корневых ка-
налов. Микробные клетки и защитные силы организма
сталкиваются друг с другом и разрушают значительную
часть периапикальной зоны, и результате чего развива
ются различные типы поражении, свойственные апи-
кальному периодонтиту

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ

Апикальный периодонтит является воспалением нерп
одонта, вызванным инфекцией системы капала пульпы
Его изучение породило многочисленные термины и клас
енфикацин Часто используются такие синонимы, как
периипика п>ные пора тения, апики и>ные гранулемы и
кисты, периапикальный остеит и перирадикулярные
пора женим

Хотя термином перирадикулярный можно обозначит
воспаление в области фуркации или боковой поверхпос
ти корпя, этимологически он не позволяет ра зличатьп
риодоптит пульпарного происхождения и маргинально
распространяющиеся поражения. В недавно опублико
Рис. 12-2 Бактерии (ВЛ) в дентинных трубочках ЮТ) в апикальной части корневого дентина зуба человека. Микро
организмы внедряются в трубочки из инфицированного корневого канала (ЯС) Присутствие делящихся микро
бных клеток врезка) является отчетливым признаком жизнеспособности микроорганизмов во время фиксации.
(Увеличение х 2480 врезка х 9600).

ванной работе209 обсуждаются ограничения в исполь-
зовании различных терминов и приводятся аргументы
в пользу предпочтительного применения термина апи-
кальный периодонтит.

Поскольку апикальный периодонтит является вос-
палительным заболеванием, его классификация может
быть основана на симптоматике, этиологии, патогисто-
логических характеристиках и т п. Согласно классифика-
ции Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ),221
апикальный периодонтит, который выделяется в рамках
заболеваний периапикальных тканей, разделяется на не-
сколько категорий (таблица 12-1) в зависимости от кли-
нических признаков. Эта полезная классификация, од-
нако, не учитывает структурных изменений пораженных
тканей. Поскольку в основе понимания процесса забо-
левания лежат структурные характеристики, далее ис-
пользована патогистологическая классификация (рис.
12-1) Она основана па данных о распределении клеток
воспалительного инфильтрата п пределах оча!а пораже-
ния, присутствии или отсутствии эпителиальных клеток,
трансформации поражения в кисту и отношении полости
кисты к корневому каналу пораженного зуба.

Острый апикальный периодонтит представляет собой
воспаление периодонта, распространяющееся из эндо-
донта, которое характеризуется присутствием отчетли-
во выявляемого скопления нейтрофилов в пределах оча-
га поражения. Его называют первичным, если воспаление
возникло недавно в ранее здоровом периодонте в ответ на
воздействие раздражителей (ем. рис. 12-1, а) Апикальный
периодонтит считается вторичным, если острая реакция
развивается в уже существовавшем ранее очаге хроничес-
кого апикального периодонтита (см. рис 12-1, Ь). Послед-
няя форма называется также периапикальным обостре-

нием («вспышкой»), рецидивом, или «феникс-абсцессом».
Эпителий содержится в одних поражениях и отсутствует
в других.

Хронический апикальный периодонтит является
длительно текущим воспалением периодонта, вызванным
раздражителями из системы эндодопта. которое характе-
ризуется присутствием гранулематозной ткани, преиму-
щественно инфильтрированной лимфоцитами. пла)матн
чсскими клетками и макрофагами (см. рнс. 12-1, с) Очаги
поражения могут содержать или ие содержать в своем со-
ставе эпителий.

Периапикальная истинная киста является апикаль-
ной воспалительной кистой с отчетливой патологической
полостью, которая целиком отграничена эпителиальной
выстилкой, так что сообщение с каналом корпя отсутс
твует(см. рнс. 12-1,с1).

Периапикальная киста-карман192 является апн
калькой воспалительной кистой, содержащей метко
видную выстланную эпителием полость, которая от-
крывается и непосредственно продолжается в канал
корня (см. рнс 12 1.е).

МИКРОБНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Пути инфицирования

Существует несколько путей, по которым микроорга-
низмы могут попадать в пульпу зуба. Наиболее частыми
входными воротами для инфицирования пульпы являют-
ся дефекты эмали н дентина зуба, во шикающие вследс-
твие кариеса, клинических процедур или травматических
переломов и трещин. Однако микробы выделяли также и
из зубов с некротизированной пульпой, но внешне интак
твой коронкой. -’о-,<л7«« '“|74ЭТ5Л27 Инфицированию эи-
додонта в таких зубах предшествует некроз пульпы. Вы-
сказано предположение, что бактерии из десневой бо-
розды или периодонтального кармана могут проникать в
корневой канал через поврежденные кровеносные сосу-
ды периодонта."’ Однако, представляется очень малове-
роятным. что микроорганизмы способны сохранить жиз-
неспособность в условиях активности защитных имму
пологнческих механизмов, действующих в области меж-
ду краевой десной и апикальным отверстием корпя. Зубы
могут клинически выглядеть неповрежденными, но со-
держать микротрещииы в твердых тканях.

Последние могут оказаться входными воротами для
бактерий. Инфекция пульпы может возникнуть также
вследствие распространения микроорганизмов по де-
нтинным канальцам с поверхности пришеечной области
корня, обнажившейся вследствие дефектов в покрываю
щем слое цемента.

Высказано предположение, что бактерии, остающие-
ся в инфицированных дентинных канальцах (рис. 12-2),
могут служить потенциальным источником повторного
инфицирования эндодонта.8150 181187 2"'217-’4'’314 Сообща-
лось также о том, что микробы могут проникать в некро
тизироваипую пульпу и заселять ее, выделяясь из обще-
го кровотока механизмом «анахореза».5 42-86-23 Однако из
корневых каналов не удавалось выделить бактерии, ког-
да в ходе эксперимента их вводили в кровоток, если толь-
ко на корневые каналы не оказывали избыточного инс-
трументального воздействия или, вероятно,сосуды апи
кального периодонта не повреждались в течение перио-
да бактериемии.7'Данные, которые еще более ставят под
сомнение анахорез как потенциальный источник инфи-
цирования некротизированной пульпы, получены в ис-
следованиях Мо11ег н соавт.175 В них было установлено,
что при экспериментальной девитализации пульпы всех
зубов (п = 26) у обезьян она остается стерильной более 6
месяцев. Таким образом, наиболее важным путем инфи
пирования эндодонта следует считать воздействие среды
полости рта на пульпу зуба.

Микрофлора инфицированной и
некротизированной пульпы в зубах, не
подвергавшихся эндодонтическому лечению

Природа микроорганизмов эндодонта зубов с инфици-
рованной некротизированной пульпой и апикальным
периодонтитом явилась предметом многочисленных ис
следований. Однако результаты ранних исследований
по изучению микробных культур эндодонта в большинс-
тве ненадежны из-за невозможности избежать случай-
ного микробного загрязнения изучаемых проб со сто-
роны полости рта2"-174-125 и отсутствия адекватных ана-
эробных методов для получения проб из корневых ка-
налов и культивирования этих «привередливых» мпк
роорганизмов. Для получения таких микроорганизмов
из некротически измененной пульпы необходимы стро-
го анаэробные методы получения проб и культивирова
ния; эти методы были оптимизированы только в послед-
ние 30 лет.108

Двумя наиболее значимыми достижениями в мето-
дах работы с анаэробными микроорганизмами явились:
(1) инновационное использование анаэробного устройс-
тва - т.н. «коробки для перчаток» (р)оуе бох),226257 в ко-

тором бактерии защищены от кислорода во время вы-
деления и культивирования, и (2) разработка предвари-
тельно восстановленной, анаэробно стерилизованной
культуральной среды."’179

Предполагалось, что облигатные анаэробы в пен будут
убиты кратковременным воздействием атмосферного О
однако оказалось, что они способны выживать в течение
нескольких часов в среде с добавлением гемолизирован-
ной крови.17 Фермент каталаза, присутствующий в гемо-
лизированной крови, разрушает токсическую Н ,О , с об-
разованием О., и П ,О. Указанные достижения в анаэроб-
ной технике не только позволили выделить и охарактери-
зовать облигатные анаэробы из корневых каналов зубов
с периапикальными поражениями, по и помогли в изуче
пни их патогенных свойств.58-5в-75-76-77-123-174 175775

В принципе, разпообра зные представители обширной
микрофлоры полости рта180 мо>ут инфицировать пульпу
зуба, если нарушена целостность твердых тканей зуба.
Однако характерной особенностью микрофлоры эндо-
допта является небольшое число видов, которые пос-
тоянно выделяются из пораженных каналов корпя. Ис-
пользование усовершенствованных анаэробных методов
позволило установить, что в составе микрофлоры корне
вых каналов зубов с клинически интактными коронка
ми, по с некротизированной пульпой и периапикальны-
ми поражениями, доминировали (составляя > 90% всех
микробов)облигатные анаэробы,45 91-275 282 которые обыч
но принадлежат к родам ГиаоЬаНепит, РогрНуготопаз
(ранее Вас1епо1<1ез'-*;), Ргеио1е11а (ранее ВаНегиндеъ'")
ЕиЬас1епит и Рер1оз1гер1ососси&. Сдругой стороны, взу
бах с периапикальными поражениями, в которых имеет-
ся сообщение пульпы со средой полости рта вследствие
кариеса (рпс. 12-3), микробная популяция, даже ванн
калькой трети корневого капала, не только существен
но отличается от указанной выше, но и характеризуется
меньшим доминированием (<70%) строгих анаэробов.|8К
тому же, в корневых каналах, содержащих пскротизиро
ванную пульпу, при использовании микробиологичес-
ких методов,5592-12-* темнопольной микроскопии1754 244 и
трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ)
(рис 112-4) обнаружены спирохеты. Спирохеты представ
ляют собой подвижные, инвазивные возбудители, кото
рые встречаются в некоторых случаях мар, ннальиого пе-
риодонтита117 и являются предположительными возбуди
телями острого некротизирующего язвенного 1 ннгивита
(аси!е песгобгш^ гйсегабхс ртп^^Нкч — АМЮ) 118 Однако
их роль в развитии апикального периодонтита нуждаст
ся в уточнении

Микрофлора в зубах с ранее
запломбированными корневыми каналами

Природа микроорганизмов в зубах с занломоированны
мн корневыми каналами значительно менее понятна, по
сравнению с зубами с инфицированной некротизирован-
ной пульпой. Это, по-видимому, является результатом
излишнем фокусировки внимания на поиске чистотехни
ческнх, не связанных с микробами, причин неудач лечс
ния корневых каналов.60-'80 Таксономия микрофлоры эн
лодонта зубов после лечения каналов зависит от качества
лечения и обтурации каналов. В зубах, лечение которых
проводилось с неадекватным использованием ипстру
ментарня. при неудовлетворительном качестве обработ
Рис. 12-3 Флора корневого канала зуба человека с апикальным периодонтитом (СЯ) Участки между верхними
двумя и нижними двумя указателями на рисунке а, представлены в увеличенном виде на рисунках Ь и с, соот
ветственно Обратите внимание на плотные бактериальные агрегаты (ВА) прикрепленные к стенке (Ь). обра
зованной дентином (О), а также суспендированные среди нейтрофильных гранулоцитов (Л/С) в жидкой фал
корневого канала (с). Нейтрофильные гранулоциты образуют защитный вал, задерживающий продвигающийся
фронт бактерий. На трансмиссионной электронной микрофотографии (д) границы между пульпой и дентином
видна конденсация бактерий на поверхности стенки, образованной дентином, с формированием толстой, мно
гослойной бляшки. (Увеличение а х 46, в 600 с х 370. д х 2350) (Из Нак РИА Артса! репог)опппз: а йупатк
епсоипТег Ьепмееп гоот сапа! тГесгтоп апй боя ге5роп$е, Рег1ос1оп1о1оду 2000, 13:121, 1997)

ки корневых каналов с плохой обтурацией, как и следу-
ет ожидать, содержится такая же микрофлора, как и в не
леченных каналах. С другой стороны, в корневых кана
лах и периапикальных поражениях зубов, вылеченных в
соответствии со стандартами эндодонтического лечения,
обнаруживается лишь ограниченное число видов микро-
организмов, однако, при дальнейшем наблюдении в об-
ласти таких зубов выявлялись персистирующие, бсссим
птомные периапикальные участки просветления в кост-
ной ткани при рентгенографии

Бактерии, обнаруживаемые в этих случаях, — пре
имущественно грамполпжительные кокки, палочки и
нитевидные оргапн«мы. При использовании микроби
ологпческнх методов, микроорганизмы, наиболее час
то выделяемые из таких каналов, принадлежат к родам
/1е7шот//сел\ ЕпЮгососсиа и Ргири>гиЬас1епит (рапсе Лг
аскгиа) •ч.т.т.ш.гя 1м оС()<->ого внимания заслуживает
повторное выделение Еп1епя осей',/иесаНа. н*173171

Хотя численность /: /аесаН* в инфицированных и не
леченных корневых каналах относительно невелика."
Рис. 12-4 Полимикробная флора в области апикального отверг г ия зуба человека с периапикальной гранулемой
(6Я на врезке). Микробный фронт, по-видимому. блокирован у отверстия эпителиальной пробкой 'ЕР не врезке)
На монтаже трансмиссионных электронных микрофотографий г оказана дентинная стенка 'О некротизированная
пульпа с эпителиальными клетками [ЕР. указатели), нейтрофильными гранулоцитами (/УС; и бактериями Послед
ние располагаются в виде многочисленны/ скоплений кластеров 'ЕС, одно из которых обозначено и увеличено
(большая врезка). Микробные скопления состоят из кокков, палочковидны/ и нитевидны/ микроорганизмов, а так-
же спирохет (5 на верхней круглой врезке) Они. по-видимом у, составляют сложные микробные сообшес тва. внутри
которых отдельные виды связаны синергическими взаимоотношениями (Увеличение х 2406, овальная врезка / 1*
большая круглая врезка у 6700. верхняя малая круглая врезка у 598001 (Из Наи РН Р Ар1са1 рело0ог.Г|Гс. а Оугаггп/
епсоипгег Ье( //еел гоот сала! 1Г|(есгюп апб боя ге:ропзе Реподопю1оду 2000, В 121.1997;
Рис. 12-5 Грибы как потенциальные этиологические агенты апикального периодонтита человека о. общий вид осе-
вого среза зуба с запломбированным корнем (ЯГ) и персистирующим очагом апикального периодонтита (6Я) при
малом увеличении Выделенные прямоугольные участки на рисунках о и д увеличены на рисунках с/ и в. соответс-
твенно. Обратите внимание на микробные скопления (указатели на в), еще более увеличенные ча рисунке с Оваль-
ная врезка на рисунке д является трансмиссионной электронной микрофотографией микроорганизмов Обратите
внимание на клеточную стенку (ОНО с низкой электронной плотностью, ядра (ЛО и почкующиеся формы (Вб) (Уве-
личение о к 35. в х 130, с х 330. й х 60 овальная врезка х 3400) О - дентин (С изменениями из Маи РИ Я и соавт
1пиагад)си1аг Ьасгепа апд (опд, ш гоогйИед. азутрютабс Ьитап 1еегЬ Щегару-геязгап! репарка! 1езюпз А 1опд-
гегт 1>дЬг апд е1есггоп т1сго5сорю ГоПоуу-ир згиду, 7 Епдод., 16:580.1990)

он исключительно резистентен к большинству медика-
ментозных средств, используемых при лечении инфек-
ций корневых каналов, в особенности, к стоматологи-
ческим материалам, содержащим гидроокись кальция.*3
Этот микроорганизм может также длительно выживать
в корневых каналах, вызывая моноинфекцию, без какой-
либо синергической поддержки со стороны других бак-

терий.76 Таким образом. Е./аесаЦа является вероятным
кандидатом на роль неподдаюшегося терапии этиоло(и-
ческого агента в случаях неудавшегося эндодонтическо-
го лечения.

Ранее проведенные микробиологические исследова
ния'7* и более современные коррелятивные электронно
микроскопические работы1'’'’указывают на присутствие
дрожжеподобных микроорганизмов (рис. 12-5) в кана-
лах запломбированных зубов с длительно текущим апи-
кальным периодонтитом, поэтому грибы можно считать
потенциальными эндодонтическими микроорганизмами,
резистентными к терапии. Представителем этой группы,
наиболее часто выделяемым из зубов с запломбирован-
ными каналами при наличии апикального периодонтита,
является СапсИда а1Ысапз.73ЛВ1

Патогенность микрофлоры корневых
каналов

Любой возбудитель, который инфицирует корневой канал,
потенциально способен вызвать периапикальное воспа-
ление. Однако вирулентность и патогенность отдельных
видов существенно варьируют, причем на них может вли-
ять присутствие других микробов. Хотя индивидуальные
виды во флоре эндодонта обычно характеризуются низкой
вирулентностью, в совокупности они обладают патоген-
ностью вследствие сочетания факторов. К этим факторам
относятся (1) взаимодействия с другими микроорганизма-
ми в корневом канале с развитием синергически взаимо-
поддерживающих партнеров; (2) выделение эндотоксинов;
(3) синтез ферментов, которые повреждают ткани макро-
организма и (4) способность нарушать действие защитных
механизмов хозяина или избегать их.

Взаимодействия микробов Огромный объем данных
свидетельствует, что взаимодействие микробов играет
важную роль в экологической регуляции и в конечном
становлении полимикробиой флоры эндодонта, адапти-
рованной к среде обитания.276-277 Значение смешанной
бактериальной флоры продемонстрировано в ходе мето-
дологически выверенных экспериментальных исследо-
ваниях на животных.76-77-281 Бактерии (Ргеао1е11а огаИз и
11 других видов), выделенные из корневых каналов зубов
с периапикальными поражениями у обезьян, вводили в
составе различных комбинаций или как отдельные виды
в корневые каналы другим обезьянам.76 В тех случаях,
когда вводили отдельные виды бактерий, происходило
развитие только слабо выраженного периодонтита. Од-
нако в сочетаниях те же самые виды бактерий вызыва-
ли более тяжелые периапикальные реакции. Более того,
оказалось, что Ргеио1е11а огаИз неспособна развиваться
в корневых каналах в качестве моноинфекции, тогда как
при введении совместно с другими изученными в иссле-
довании видами эти микробы выживают и доминируют в
эндодонтической флоре.

Микробные взаимодействия, которые влияют на эко-
логию микрофлоры корневых каналов, могут быть пози-
тивными (т.е. синергическими) или негативными, когда
некоторые микроорганизмы пагубно воздействуют на ус-
ловия дыхания или среду питания всей флоры корнево-
го канала. На ранних стадиях инфекции пульпы в микро-
флоре доминируют факультативные анаэробы77, которые
используют большую часть имеющегося О„ прогрессив-
но снижая парциальное давление О2 в эндодонте,119 что
благоприятствует росту облигатных анаэробов.77 С точ-
ки зрения питания микроорганизмов, конечные продук-
ты метаболизма одних видов микробов могут образовы-
вать часть пищевых цепочек для других видов. 16-’13
Эндотоксин Ученик Роберта Коха Г?1с1тагс1 РГеИГег222 пред-
ложил этот некорректный термин для обозначения высо-

ко пирогенной, термостабильной макромолекулы, кото-
рую в дальнейшем идентифицировали как липополиса-
харид (ЛПС). Л ПС образует составную часть наружного
слоя клеточных стенок грамотрицательных бактерий Он
выделяется при распаде бактерий после их гибели, а так-
же в небольших количествах «сбрасывается» ими прн
размножении и росте. Патобиологические эффектыЛПС
обусловлены его взаимодействиями с эндотелиальными
клетками и макрофагами. ЛПС большинства грамотри-
цательных бактерий является сигналом для эндотели-
альных клеток, индуцирующих их к экспрессии адгези-
онных молекул и активации, при которой они вырабаты-
вают ряд молекулярных медиаторов — таких, как фактор
некроза опухолей-а (ФНО-а) и интерлейкины." Первый
из них является главным посредником повреждающего
действия ЛПС.

Введение экзогенного ФНО-а экспериментальным
животным может вызвать летальный шок, который неот-
личим от того, что обусловлен ЛПС. Поскольку эндоток-
сины большей частью выделяются после гибели бакте-
рий, летальное действие ЛПС на ткани хозяина не может
быть благоприятным для самих бактерий. Однако для
клеток защитных систем хозяина ЛПС служит сигналом,
сообщающим о присутствии в данной области грамот-
рицательных бактерий, на который они отвечают резко
выраженной реакцией. Как указывал Лютах,297 «когда
организм обнаруживает присутствие ЛПС, он старает-
ся задействовать все защитные силы, которые имеются
в его распоряжении; он готов бомбардировать, прочесы-
вать, блокировать, перекрывать и разрушать все ткани,
которые присутствуют в данном участке». Имеются со-
общения о присутствии ЛПС в пробах, полученных из
корневого канала57-235 и со стенок дентина зубов с периа
пикальными поражениями.110

Так как грамотрицательные микроорганизмы преоб
ладают во флоре эндодонта, неудивительно, что они спо
собны размножаться и погибать в апикальной части кор
невого канала, выделяя ЛПС, который может просачи-
ваться через апикальное отверстие в периапикальную
зону,329 инициируя развитие апикального периодонтита и
поддерживая его течение.55-61

Экзотоксин Какова роль экзотоксинов в патогенности
микрофлоры эндодонта? Экзотоксины, в отличие от эн-
дотоксинов, являются высокоантигеннымн. непироген-
ными, термолабильными полипептидами, активно сек-
ретируемыми живыми микроорганизмами, и могут быть
превращены в токсоиды. Наиболее изученным экзоток-
сином является лейкотокснн, который, как известно,
участвует в патогенезе некоторых типов маргинального
пародонтита. Он способствует образованию мелких поре
плазмолемме лейкоцитов, которые вызывают лизис этих
клеток.287 Лейкотокснн вырабатывается такими вида-
ми, как РизоЬас/епит песгорНогит™ "'’ и АсНпоЬаН11и5
исапотусе1о1псот1апз.2м Между тем наиболее рас
пространенный патогенный микроорганизм эндодонта
рода РизоЬаНепит — Р. пис1еа1ит — не производит ни-
каких экзотоксинов. А. асПпотусе/отсотИапз явля-
ется высококапнофильным микроорганизмом и может
не выжить в условиях, имеющихся в корневом канале
Поэтому экзотоксины, по-видимому. не играют сколь
ко-нибудь значимой роли в патогенных свойствах фло
ры эндодонта.
Ферменты Микробы эндодонта вырабатывают разнооб-
разные ферменты, которые не обладают непосредствен-
ной токсичностью, но могут способствовать распростра-
нению микроорганизмов в тканях хозяина. Примерами
служат микробные коллагеназа, гиалуронидаза, фибри-
нолизин и несколько протеаз. Известно также, что мик-
робы вырабатывают ферменты, которые разрушают раз-
личные белки плазмы, участвующие в свертывании кро-
ви и других защитных реакциях организма. Способность
некоторых жпрлРогрЬуготопах и Ргечо1е11а расщеплять
белки плазмы крови, в особенности, 1^С, 1км,1-’6 и фак-
тор комплемента СЗ,279 имеет существенное значение,
поскольку эти молекулы играют роль опсонинов, необ-
ходимых как для гуморальных, так и для фагоцитарных
(клеточных) защитных механизмов

Нарушения защитных механизмов, вызванные мик-
робами Способность некоторых микробов уклонять-
ся от защитных механизмов хозяина и нарушать нх де-
ятельность установлена ранее.278 Как уже отмечалось
ранее, ЛПС многих бактерий может играть роль сигна-
ла по отношению к эндотелиальным клеткам, способс-
твуя экспрессии ими адгезионных молекул и тем самым
инициируя выход лейкоцитов из сосудистого русла в об-
ласть микробного присутствия. Сообщалось о том, что
РогрИуготопаз ^т^шаПх, важный патогенный микро-
организм, вызывающий заболевания эндодонта и паро-
донта, и его ЛПС не являются сигналами, благодаря ко-
торым эндотелиальные клетки экспрессируют Е-селек-
тин. Р.	таким образом, обладает способностью

блокировать первый важный этап воспалительного про-
цесса, «прятаться» от хозяина и размножаться. Антиген-
ные свойства ЛПС проявляются во множестве вариан-
тов и вызывают митогенную стимуляцию В-лимфоцитов,
результатом которой является выработка неспецифнчес-
ких антител С точки зрения микроорганизма, «обман»

хозяина таким путем дает определенные преимущества.
Грамотрицательпые микроорганизмы выделяют мемб-
ранные частицы (в виде пузырьков) и гуморальные анти
гены, которые могут нейтрализовать эффективные ан-
титела, делая их неспособными к действию против само
го организма.1711 Отдельные представители ЛсНпотусех
1ХгаеШ. резистентного периапикального патогенного
микроорганизма, легко уничтожаются полиморфноядер-
ными (нейтрофильными) лейкоцитами 111 уйго 79 В тканях,
однако, А. 1згаеШ формируют крупные колонии, в кото
рых они прочно связаны, н где они не могут быть убиты
фагоцитами хозяина.79

ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ХОЗЯИНА

Апикальный периодонтит рассматривается как реакция
защитных механизмов хозяина на угро «у внедрения мик-
роорганизмов из канала корпя. Ткани хозяина обладают
разнообразными защитными реакциями, которые обес-
печиваются деятельностью клеток, межклеточных меди
аторов, метаболитов, эффекторных молекул н гумораль
пых антител.

Клетки

В защитных реакциях в периапикальной области учас-
твуют несколько типов клеток хозяина. Большинство из
них привлекаются в очаг поражения из защитных систем
организма, к их числу относятся нейтрофилы, лимфоци-
ты, плазматические клетки и макрофаги. Помимо этих
клеток, существенную роль играют клеточные элемен-
ты, обеспечивающие структурную функцию, — такие,
как фибробласты, остеобласты и эпителиальные остатки
эмалевого органа (эпителиальные островки Малассе).1 *

Полиморфноядерные лейкоциты (ПМЯЛ) ПМЯЛ.
или нейтрофильные гранулоциты, представляют собой

Рис. 12-6 Нейтрофильные гранулоциты (/Уб) внутри сосудов в процессе маргинации. адгезии к эндотели-
альным клеткам, миграции через стенку сосуда в воспаленные периапикальные ткани (ЛВС эритроциты)
Увеличение х 1650). (из Наи РМ Я. Ра(1ю1оду о/ арка! репобопппз 1п Огяау|к б. Рот Ротс) Т А . ебцотз ЕиепЧа!
епдо<к>пго!оду, Ох(огс). 1998. В1аски/е11).
первую линию обороны против микробов (а их присутс-
твие является отличительным признаком острого вос-
паления), функция этих клеток заключается в обнару-
жении и уничтожении микробов, которые внедряются в
макроорганизм ПМЯЛ представляют собой неспсцнфи-
ческие фагоциты и обладают всеми механизмами, необ-
ходимыми для атаки микробов с помощью «оружия», ко-
торое либо заранее запасено в их цитоплазме, либо быс-
тро образуется ими по мере необходимости. «Вооруже-
ние» ПМЯЛ состоит из различных цитоплазматических
гранул, которые подразделяются на три группы — пер-
вичные. вторичные и третичные. Первичные (или азу-
рофпльпые) гранулы содержат лизоцим, миелоперокси-
дазу. катионные белки и нейтральные протеиназы. Вто-
ричные (или специфические) гранулы характеризуются
присутствием лактоферрина и белка, связывающего ви-
тамин В ... Третичные (или секреторные) гранулы выде-
ляются в ткани в ответ на стимуляцию.1,3

При повреждении тканей ПМЯЛ в значительных ко-
личествах выселяются из сосудов (явление экстраваза-
ции) в область повреждения (рис. 12-6), где благодаря
хемотаксису они разыскивают свои мишени. Опи переме-
щаются в направлении возрастающих градиентов хемо-
таксических молекул, накапливаясь в области их макси-
мальных концентраций, которая соответствует участку
расположения микробов К тому времени, когда ПМЯЛ
встречаются с микробами, последние обычно опсонизи-
рованы. Опсонины являются факторами комплемеита
или антителами, которые покрывают поверхность мик-
робов, способствуя фагоцитозу и усиливая его ПМЯЛ
поглощают микробы и изолируют их в мембранных пу-
зырьках — фагосомах. ПМЯЛ обладают двумя механиз-
мами внутриклеточного уничтожения микробов, которые
зависят от наличия или отсутствия кислорода (О2).

В течение начальных фаз воспаления в тканях обычно
имеется избыток кислорода, и в ПМЯЛ активируется аэ-
робный механизм (происходит «респираторный взрыв»),
в результате чего фермент МАЭРН-оксидаза (располо-
женный на мембране фагосомы) превращает молеку-
лярный О, в свободные радикалы — производные кис-
лорода. Последние являются атомами или молекулами
с непарными электронами. Они очень нестабильны, ре-
активны и буквально отнимают электроны у других мо-
лекул, тем самым, повреждая их. Супероксид (О,) обра-
зуется, когда ИАОРН-оксидаза воздействует на стабиль-
ный О.,. Пара О2 может взаимодействовать с формирова-
нием молекулы перекиси водорода (Н2О2) Как О2, так и
Н,О2обладают умеренной бактерицидной активностью.
И-2О2 (в присутствии фермента миелопероксидазы) окис-
ляет галиды (С1) с образованием хлорноватистой кисло-
ты (НОС1), которая обладает высокой антибактериаль-
ной активностью. Этот антимикробный механизм извес-
тен под названием Н,О2 галидмислопероксидазиой сис-
темы. В условиях гипоксии (например, в зоне абсцесса),
в ПМЯЛ происходит переключение процесса внутрикле-
точного уничтожения микробов на анаэробный путь, при
котором фагосомы сливаются с первичными или вторич-
ными гранулами, содержащими мощные ферменты, спо-
собные убить и переварить микробы.

ПМЯЛ мобилизуются, главным образом, для уничто-
жения микроорганизмов (рис. 12-7, а), однако они могут
вызвать также и тяжелые повреждения тканей хозяи-
на Их цитоплазматические гранулы содержат множест-

во ферментов, которые, выделяясь, способны разрушать
структурные элементы тканей — клетки и межклеточное
вещество Цнпкзависимыс ферменты, которые отвечают
за разрушение большинства компонентов межклеточ-
ного вещества, в настоящее время классифицируются в
пределах суперсемейства ферментов, именуемых метал-
лопротеиназами матрикса (МПМ).|В‘ Однако после вы-
деления и активации это ферментное и химическое ору-
жие (включающее супероксид, перекись водорода, хлор-
новатистую кислоту) неспособно отличить вредоносные
микроорганизмы от тканей хозяина."5 ПМЯЛ являют-
ся короткоживущими клетками (с продолжительностью
жизни около 3 суток), которые погибают в значитель-
ных количествах в очагах острого воспаления.22’' В этой
связи, независимо от причины, вызвавшей мобилизацию
ПМЯЛ, накопление и местная гибель нейтрофилов яв-
ляются главной причиной разрушения тканей в острых
фазах апикального периодонтита

Лимфоциты Лимфоциты относятся к «элитным» воору-
женным силам защитных систем организма и имеют зна-
чение центральных элементов в воспалении и иммуните
тс. Они играют несколько ролей в развитии апикального
периодонтита. Имеются три основных класса лимфоци-
тов, которые называются Т-лимфоцитами, В-лимфоцн
тами и натуральными киллерами (МК клетками). Глав-
ная функция МК клеток заключается в обнаружении и
уничтожении опухолевых и инфицированных вирусами
клеток. Поэтому, можно предположить, что они не игра-
ют важной роли в развитии апикального периодонтита
Между тем, Т- и В-лимфоциты имеют особое значение в
этом процессе. Все три класса лимфоцитов развиваются
из одних и тех же костномозговых стволовых клеток кро-
ви, однако процессы их роста и дифференцировки раз-
личны. Тем не менее, морфологически эти клетки иден-
тичны (рис 12-7, Ь) и их невозможно различить обычны
ми методами окраски или микроскопирования В насто-
ящее время лимфоциты и другие лейкоциты классифи
цируются по фенотипу в зависимости от наличия на их
поверхности тех или иных рецепторов, которые выявля
ются при использовании моноклональных антител к этим
рецепторам. Клеткам, идентифицированным указанным
образом, присвоены номера кластера дифференциров
ки(СХ), от англ С1и5(его( □И(егепНа1юп)

Т-лимфоциты Т-лимфоциты являются клетками, кото-
рые развиваются в тимусе (Т). Пре-Т-клетки. происхо-
дящие из стволовых клеток крови, мигрируют в тнмус и
претерпевают дальнейшую дифференцировку, иммупо
логическую специализацию и строжайшую селекпню.
прежде чем «успешные кандидаты» выделяются в об-
щий кровоток. Т-клетки составляют примерно 60 70%
всех лимфоцитов, циркулирующих в крови Опи кон-
центрируются также в паракортикалыюи зоне лимфа-
тических узлов н имеются в других лимфоидных орга-
нах. Т-клеткн являются мультнфуикциопальпыми. при
этом среди них имеется некое «разделение труда», бла
годаря которому различные функции выполняются их
отдельными субпопуляциями.

Номенклатура Т-лпмфоцнтов может показаться за-
путанной. Традиционно, их обозначали в соответствии
с их эффектами или функциями. Например. Т-лимфоци-
ты. взаимодействующие с В-лимфоцитами, уже давно из-
вестны какТ-хелперы/индукторы(Тх/и), а Т-лимфоииты,
Рис. 12-7 Клетки воспалительного инфильтрата в очагах апикального периодонтита Нейтрофилы (НС на рисунке о)
борются с бактериями (6Д) во вторичном очаге апикального периодонтита. Лимфоциты (СУ на рисунке Ь) являются
главными компонентами очагов хронического апикального периодонтита, однако их субпопуляции не могут быть
идентифицированы на основании структуры Плазматические клетки (₽1 • <а рисунке с) представляют собой значимый
компонент хронических бессимптомных очагов. Обратите внимание на сильно развитую гранулярную эндоплазма! и
ческуюсеть в цитоплазме и локальные участки конденсации хроматина под кариолеммои. которые придают ядру этих
клеток характерный вид «колеса повозки» при изучении под световым микроскопом Макрофаги (МА на рисунке д)
представляют собой крупные клетки с удлиненными или 13-образными ядрами и цитоплазмой, содержащей развитую
гранулярную эндоплазматическую сеть (Увеличение од х 3900) (С изменениями из Маг РИ 8 Ратбо1оду о! аргса1
реподопптк ш Огмахлк О. Риг Рогд ТВ , ес)|Тог5 Еаепча! епдодопю!оду, ОхГогд 1998. В1аскг«е11)

обладающие прямым цитотоксическим и супрессивным
эффектами в отношении других клеток, получили назва-
ние Т-цитотоксических/супресс<>ров(Тц/с). Тх/и облада-
ют фенотипом СЭ4+, а Тц/с - СО8+. Лимфоциты СО4 +
далее дифференцируются в клетки двух типов, которые
известны как Тх( и Тх.,. Первые вырабатывают ИЛ-2 и
интерферон-у(ИФН у) и контролируют клеточное звено
иммунной системы. Тх.2 секретируют ИЛ-4. ИЛ-5, ИЛ-
6 и ИЛ 10 и контролируют гуморальные иммунные ре-

акции, регулируя выработку антител плазматическими
клетками

В лимфоциты Лимфоциты непосредственно ответствен-
ные за выработку антител, являются клетками, которые
вырабатываются эквивалентом фабрициевой сумки -
бурсы (В — Ьигча) Их буквенное наименование связано
с тем, что В-лимфоциты первоначально были открыты у
кур (у которых, как было обнаружено, ранняя дифферен
цнровка В клеток происходит в органе, который связан с
кишкой и называется фабрициевой сумкой — бурсой). У
человека такая структура отсутствует, а источником об-
разования и областью дифференцировки В-лимфоцитов
является сам костный мозг.-’26 Дифференцированные В
лимфоциты попадают в кровоток, в котором они состав-
ляют около 10-20% популяции лимфоцитов. Они также
накапливаются и пролиферируют в герминативных цен-
трах и вокруг них в лимфоидных органах. Получая сиг-
нал от антигенов и Тх.,-лимфоцитов, некоторые В-лим-
фоциты превращаются в крупные плазматические клет-
ки (рис 12 7, с) с характерным строением ядер, хроматин
в которых имеет вид спиц колеса, и сильно развитой гра-
нулярной эндоплазматической сетью. Плазматические
клетки являются единственным типом клеток, который
способен производить и секретировать антитела — спе-
цифическое химическое оружие иммунной системы

Клеточный состав В участках поражения при апикаль-
ном периодонтите человека уже давно установлено при-
сутствие нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, плаз-
матических клеток и эпителиальных клеток. Правомочно
ожидать, что в течение острой фазы будут иметься высо-
кие концентрации нейтрофилов при наличии отдельных
макрофагов, а лимфоциты, макрофаги и плазматичес-
кие клетки будут накапливаться в течение хронической
фазы заболевания. Большая часть количественных ис-
следований нацелена на изучение хронических пораже-
ний. 13 25.53.130.151.202.215 268 269.270.306 0дцако даППЫС О раЗЛИЧ-
ных типах клеток в участках поражения при апикальном
периодонтите человека оказались противоречивыми, что
можно объяснить рядом причин. Следует подчеркнуть,
что вследствие гетерогенности структурных компонен-
тов участков поражения при апикальном периодонт ите,вв
и возникающих в связи с этим методологических проблем
отбора тканевых проб, которые подверглись критическо-
му обсуждению,|ВВ|В® имеющиеся количественные дан-
ные о клеточном составе участков поражения не репре-
зентативны для всех поражений, в особенности, тех, что
развиваются у человека

Макрофаги Макрофаг167 — это клетка, которая игра-
ет роль «примадонны» в процессах воспаления и им-
мунной защиты. Это крупный мононуклеарный фаго-
цит (рис. 12-7, б), который представляет собой основной
дифференцированный элемент системы мононуклеар-
ных фагоцитов.2,г:>'(' ранее известной как ретикулоэн-
дотелиальная система. Эта система состоит из близ-
кородственных клеток костномозговой) происхождения,
которые включают моноциты крови и тканевые макрофа-
ги. Последние диффузно распределены по всему ор| апнз
му. В зависимости от их расположения, эти клетки извес-
тны под различными названиями, такими, как макрофаги
в соединительной и лимфоидной тканях, альвеолярные
макрофа)и в легких, клетки Купфера в печени клетки
Лангерганса в кожном покрове, клетки микроглин в мо I-
говои ткани. К ним относятся и макрофаги, образующие
в результате слияния различные типы многоядерных ги-
гантских клеток(например,остеокласты.одонтокласты,
гигантские клетки инородных тел)

Макрофаги выполняют ряд функций, которые
включают (I) уничтожение микроорганизмов фагоци-
тарным механизмом, (2) очищение тканей от погибших
клеток и разрушенных тканевых компонентов, (3) уда-

ление мелких инородных частиц,(4) иммунологичес
кий надзор посредством захвата антигенов, обработ
ка (процессинг) антигенов и их представление (презен-
тация) иммунокомпетентным клеткам и (Ь)секрецию
разнообразных биологически активных молекул и их
регуляцию

Моноциты начинают мигрировать па сравнительно
ранних стадиях воспалительного процесса. Их выход из
сосудов (экстравазация) регулируется теми же факто-
рами, что контролируют выселение ПМЯЛ. Проникая
за пределы сосуда в ткани, моноциты трансформируют
ся в крупные фагоцитирующие клетки — макрофаги (см.
рис. 12-7, <)). В отличие от ПМЯЛ, макрофаги являются
длительно живущими клетками (продолжительность их
жизни исчисляется месяцами). Попадая в участок воспа-
ления, макрофаги могут оставаться в нем и течение не-
скольких месяцев. Если первая защитная волна клеток,
состоящая из ПМЯЛ, не смогла уничтожить врага, про
цесс приобретает хроническое течение. Таким обраюм,
макрофаги представляют собой главный компонент вое
палителыюго клеточного инфильтрата на сравнительно
поздних стадиях воспаления

Макрофаги перемещаются благодаря хемотаксису и
активируются микроорганизмами, их продуктами (напри
мер, ЛПС), химическими медиаторами или инородными
частицами. При активации макрофаги становятся круп
нее, в них выявляются многочисленные лизосомальные
и другие цитоплазматические гранулы, усиливается спо-
собность к фагоцитозу и внутриклеточному уничтожению
микроорганизмов. Они располагаюттаким жебиологичес
ким оружием для уничтожения микробов, что и 11МЯЛ, и
способны прикрепляться к чужеродным обьектам .- '1 Срс
ди различных молекулярных медиаторов, которые секрс
тируются макрофа)ами, особое значение при апикальном
периодонтите имеют цитокины ИЛ I, ФИО а. интерферо
ны (ИФН) и факторы роста. К ним относятся также сы
вороточные компоненты и метаболиты, такие, как проста
гланднны и лейкотриены, которые играют очень важную
роль при воспалении

Остеокласты Одним из наиболее важных натоло1ичес
ких процессов при апикальном периодонтите является
разрушение костной ткани и твердых тканей туба Эф
фекторными клетками в атом процессе являются осте-
окласты В литературе имеются обширные обзоры об их
происхождении,2"1 структуре,"' регуляции функции,
и сопряжении их деятельности с функцией остеоблас-
тов. 2211 Стволовые клетки костного мо и а обра <уют родо-
начальные клетки линии остеокластов Предшественни
ки остеокластов (проостеокласты) циркулируют в кр<>
ни как моноциты, достигают тканей в облает и корня |уба
и прикрепляются к поверхности кости. Они пребывают
и состоянии покоя до тех пор, пока не поступит сигнал,
обусловливающий их дальнейшие изменения и актива
цшо. В физиологических условиях ^ти сигналы, включая
ряд цитокинов н дру| их медиаторов, поступают от осте-
областов. При апикальном периодонтите такие медиа
торы выделяются не только остеобластами, но также и
несколькими другими типами клеток, в результате чего
происходит стимуляция проостеокластов Вследствие
зтого последние начинают пролиферировать, а образе
вившиеся дочерние клетки сливаются между собой, фор-
мируя мшиоядерныс остеокласты, которые расплести-
ваются но поврежденной и обнажившейся поверхности
кости. Цитоплазматическая поверхность остеокластов,
которой они обращены к поверхности кости, становит-
ся складчатой, гофрированной н результате образования
многочисленных складок плазмолеммы. Резорбция кос
тн протекает под этим гофрированным краем в области,
которая называется субое1пеокластическим резорбци-
онным компартментом. Цо периферии от нее раскола
гастся светлая цитоплазматическая зона, которая янля
ется высокоснециализированпой областью, участвую-
щей в регуляции биохимических процессов, связанных с
разрушением кости.

Ра (рушение кости происходит внеклеточно (по । рапи-
де мембрана остеокласта — поверхность косги) и вклю
част (I) деминерализацию кости путем растворения ми-
неральною компонента в ре сорбционном комнартменте в
результате ионного снижения рН в его микроокружении и
(2)ферментное переваривание органического компонента
межклеточного вещества. I) этом процессе участвуют та-
кие семейства ферментов, как цистиннротеиназы и М11М.
Ра (рушение кости сопровождается также резорбцией це-
мента и дентина корня клетками, которые образовались в
результате слияния макрофагов и получили наименова-
ние одонток ластов. Эти клетки относят к той же клеточ-
ной популяции, что и остеокласты (с учетом их ультрас-
труктурного и гистохимического сходства)/11

Эпителиальные клетки Около 30-52% всех поражений
при апикальном периодонтите содержат пролиферирую-
щий эпителий."21 |п"'2-211 лйли

При периапикальном воспалении покоящиеся кле-
точные остатки Малагсс'**', по-видимому, подвергаются
стимуляции цитокинами и факторами роста, в регуль-
тате чего их клетки делятся и пролиферируют. Данный
процесс обычно описывают как воспалительную гипер-
плазию. Эти клетки участвуют в патогенезе радикуляр-
ных кист, являясь источником их эпителия. Однако в пе-
риапикальных участках поражения выявляются также и
реснитчатые клетки/1'' в особенности, в области пораже-
ния верхних моляров. Предположительно, источником
таких клеток служит верхнечелюстная па.зуха.|м

Молекулярные медиаторы

Цитокины Цитокины50 представляют собой межкле-
точные медиаторы, которые продуцируются множест-
вом кроветворных и "структурных" клеток и обладают
разнообразным действием на клетки-мишени, регули-
руя процессы иммунной >ащиты, воспали тельные реак-
ции, клеточный рост и дифференцировку, перестройку
(ремоделирование) и регенерацию тканей. Опи являют-
ся полипептидами или гликопротеинами, обладают низ-
кой молекулярной массой (< 30 кД). Источниками их сек-
реции. имеющей гран.зиторный характер, являются ра ।
личные клетки, которые активируются в ответ на разно
образные стимулирующие воздействия/'Цитокины или
яки на мшиочиелепные клетки мишени, вызывая мно-
жественные эффекты (явление многобразия). При этом
структурно различающиеся цитокины мотут обладать
перекрывающимися спектрами действия (явление избы
точности). Циюкипы функционируют и составе единой
системы, действие которой направлено на усиление или
угнетение выработки других цитокинов. Большинство
цитокинов оказывают влияние па близком расстоянии.

действуя синергически или аитат онистически на клетку
источник цитокинов (аутокринный эффект) или на дру-
гие близко расположенные клетки-мишени (паракрин-
ный эффект). Выделение цитокинов с их попаданием в
общий кровоток и дистанционным воздействием на уда
ленно расположенные клетки (т.с. эндокринный эффект)
является исключением. Цитокины оказывают свое вли-
яние, нрисутст вуя в очень низких копнен грациях (п г/м л),
поскольку они связываются с выеокоаффинными рецеп-
торами на поверхности клеток.

Номенклатура цитокинон. Современные представ-
ления о цитокинах произошли из различных не гависимых
источников, связанных с исследованиями в области имму-
НОЛО1ИИ, вирусологии, клеточной и молекулярной биоло
гии. Вследствие этою единая концепция цитокинов раз
рабатыналаеь очень медленно, а их номенклатура подвер-
галась постоянному пересмотру и отличалась несогласо-
ванностью. В 1960 х гг., когда были получены первые све-
дения о существовании межклеточных медиаторов в су-
пернатантах анти)ен-сепсибилизированных лимфоцитов
в культуре, цитокины обозначались па основании их био-
логических эффектов. Использовались термины лимфо-
кины и монокины для обозначения продуктов лимфоци-
тов и макрофагов, соответственно. К концу 1970 х гг су-
ществовало множество эпонимов для факторов, связан
ных с деятельностью моноци гов и лимфоцитов, (лалотак-
же очевидным, что для обозначения одной и той же био
химической молекулы существует большое количество
обозначений. Это побудило группу исследовагелей пред
ложитьпа Второй Международной Рабочей Конференции
но Лимфокипам термин интерлейкин (ИЛ)для обозначе-
ния молекулярных медиаторов, обеспечивающих таимо
действие лейкоцитов. Наименования ИЛ-1 и ИЛ-2 были
введены для двух важных молекул, которые до той поры
были известны под рядом различных названий. Однако
термин ИЛ обладает ограничениями, поскольку он пред
ложен для обозначения лишь тех молекул, что служат сш
налами, которыми обмениваются лейкоциты. Между тем,
ряд ИЛ не только производятся клетками, не огноеящи
мися к гемопоэтическим, но и воздействуют па функции
различных соматических клеток 11<>этому после длнгель
кого периода неточного применения ра (личных наимсно
вапий, был выработан термин цитокин, " который стал
использоваться как предпочтительное, обобщенное обоз
качение регуляторных клеточных белков. 1ем не менее,
многие цитокины продолжают обо (начаться как ИЛ. а ряд
других остаются известными под своими старыми наиме-
нованиями, основанными на исторических названиях (па
пример, интерфероны) или биолшическпх эффектах (па
пример, циготоксическне факторы, колоипестимулирую
шие факторы, некоторые факторы рос та)

Интерлейкины. Среди ра (личных 11Л, описанных к
настоящему времени,-'"'особую важное и. в развитии ан и
кального периодов।та имеют ИЛ-1. ИЛ би ИЛ-8. ИЛ
1ан ИЛ 10якляюгся провосналительными пнюкинами,
которые выраба1ываются преимущественно макрофа)а
ми. Мшиие из их системных эффекюв аналогичны тако
ным, наблюдаемым при токсическом шоке Их локалыи.к
эффект ы включают усиление ад( е ши лейкоцитов к эндо
гелиальпой выс гилке сосудов, стимуляцию лимфоцитов
потенниацию нейтрофилов, активацию выработки про
стагланлинов и протеолигических ферментов, усиление
ре юрбции кост и и ут не гение се образования
ИЛ-10 является преобладающей формой цитокина,
которая обнаруживается в периапикальных участках по-
ражения у человека и в их экссудатах.13,4,161 а ИЛ-1а,
главным образом, участвует в патогенезе апикального
периодонтита у крыс.290,320 ИЛ-6 вырабатывается лим-
фоидными и разнообразными нелнмфонднымп клетками
под действием ИЛ-1, ФНО-а н ИФ11-у. Он угнетает вы-
работку ИЛ I и противодействует некоторым его эффек-
там. Значение ИЛ 6 при апикальном периодонтите мо-
жет быть связано с его противовоспалительными свойс-
твами. Хотя ИЛ-6 до сих пор нс был выявлен в периапи-
кальных участках поражения у человека, его присутствие
обнаружено в воспаленной десне1-'-’ и при пародонтите
взрослых.330 ИЛ-8 относится к семейству хемотаксичес-
ких цитокинов,6- которые вырабатываются макрофагами
и клетками различных тканей, включая фибробласты,
под влиянием ИЛ-10 и ФНО-а. Массивная инфильтра-
ция нейтрофилами является характерной особенностью
острых фаз апикального периодонтита. Поэтому ИЛ 8.
вероятно, проявляет свою активность при апикальном
периодонтите в совокупности с другими хемоаттрактан-
тами, такими, как бактериальные пептиды, происходя-
щий из плазмы фактор расщепления комплемента С5а и
лейкотриен Вц.

Факторы некроза опухоли. ФНО являются про-
воспалнтельными цитокинами с прямым цитотоксичес-
ким действием на некоторые клетки и общими истоща-
ющими эффектами при хронических заболеваниях. В
дополнение к цитотоксическому действию, выделяемый
макрофагами ФНО-а310 и продуцируемый лимфоцитами
ФНО-0,328 ранее именуемыйлимфотоксином, обладают
многочисленными локальными эффектами, которые ра
нее описаныу ИЛ-1. Имеются сообщения отом, что ФНО
содержится в очагах поражения при апикальном перио-
донтите человека и в экссудате корневого канала зубов,
пораженных апикальным периодонтитом.12 230

Интерфероны. ИФН первоначально были описа-
ны в 1957 г как избирательные противовирусные аген-
ты."7 Постепенно стало ясно, что они являются регуля-
торными белками, которые продуцируются разнообраз-
ными клетками и обладают широким спектром действия,
влияя как на иммунные, так и на соматические клетки. В
результате, в настоящее время ИФН классифицируются
как цитокины. Имеются три группы структурно различ-
ных ИФН: (!)а-молекулы. (2) 0-молекулы и (З)у-молеку-
лы. Первоначально открытым противовирусным белком
является ИФН-у, который образуется различными клет-
ками, инфицированными вирусами, а также нормальны-
ми Т-лимфоцитами под влиянием разных стимулов. Од-
нако белки группы ИФН-а/0 продуцируются разнооб-
разными нормальными клетками, в особенности, макро
фагами и В-лимфоцитами.

Колониестимулирующие факторы. Другой важной
группой цитокинов, которые регулируют пролиферацию и
дифференцировку гемопоэтических клеток, являются ко-
лониестимулирующие факторы (КСФ). Происхождение их
названия связано с давно проведенными наблюдениями,
показавшими, что некоторые полипептидные молекулы
обеспечивают формирование колоний гранулоцитов или
моноцитов на полужидких средах Три различных белка,
принадлежащие к этой категории, в настоящее время вы-
делены, охарактеризованы и включены в группу цитоки-
нов. К ним относятся (1) колониестимулирующий фактор

гранулоцитов и макрофаюв (ГМ-КСФ). (2) колониести-
мулирующий фактор гранулоцитов (Г-КСФ) н (3) коло-
ниестимулирующий фактор макрофагов (М-КСФ) В це-
лом, КСФ стимулируют пролиферацию предшественни-
ков нейтрофилов н остеокластов в костном мозге Они
продуцируются также остеобластами,-'21’благодаря чему
формируется один из «каналов связи», обеспечивающих
взаимодействие между остеобластами и остеокластами
при резорбции кости

Факторы роста. Факторы роста — это белки, кото-
рые регулируют рост и дифференцировку клеток, не от-
носящихся к кроветворным. Не все факторы роста вклю-
чены в группу цитокинов, но многие из них обладают ци-
токнноподобными эффектами.

Трансформирующие факторы роста (ТФР) являют-
ся полипептидами, которые вырабатываются нормаль-
ными и опухолевыми клетками; их первоначально иден-
тифицировали по способности индуцировать образова
пие неопухолевых, поверхностно-адгезивных колоний
фибробластов в культурах на мягком агаре. Этот процесс
сходен с неопластической трансформацией нормальных
клеток в опухолевые, отчего данные факторы и получили
наименование ТФР

На основании структурного сходства с эпидермальным
фактором роста (ЭФР), ТФР подразделяются на ТФР-а и
ТФР-0. Первый очень близок ЭФР по структуре и биоло-
гическим эффектам, но он вырабатывается, главным об-
разом, злокачественными клетками. Поэтому ТФР а ие
играет существенной роли в развитии апикального пе-
риодонтита. Однако ТФР-0 синтезируется различными
нормальными клетками и тромбоцитами; он участвует в
привлечении и активации макрофагов, регулирует про
лиферацию фибробластов, синтез волокон и основного
вещества соединительной ткани, локальный ангиогенез,
заживление ран. угнетает многочисленные функции Т-
лимфоцитов. Поэтому ТФР-0 может явиться важным ме-
диатором в противодействии повреждающим эффектам
воспалительной реакции хозяина. На основании того,
что известно о его структуре и биологической активнос-
ти, полипептиды ТФР-0 рассматриваются как цитокины

Эйкозаноиды. При активации клеток макроорга
низма различными стимулирующими воздействиями,
их мембранные липиды перестраиваются с образова
нием биологически активных соединений, которые слу-
жат в качестве внутриклеточных и межклеточных сигна-
лов Арахидоновая кислота является полиненасышеннон
жирной кислотой, в молекуле которой имеется 20 ато
мов углерода Она в больших количествах представле
на во всех клеточных мембранах. В свободном состоянии
внутри клеток она не встречается, однако она выделяет-
ся из мембранных фосфолипидов под влиянием разнооб
разных стимулов и быстро метаболизируется с формиро
ванном нескольких биологически активных С20-соеди-
нений (которые в совокупности известны под названием
эйкозаноидов (от греч ей<051 — двадцать]) Эйкозаноиды
обоснованно рассматриваются как гормоны с выражен-
ными физиологическими эффектами, развивающимися
при их чрезвычайно низких концентрациях. Они опос-
редуют воспалительные реакции, регулируют кровя-
ное давление, индуцируют свертывание крови, вызыва-
ют боль, лихорадку, контролируют некоторые репродук
тивные функции, такие как овуляция и индукция родовой
деятельности. Двумя важнейшими группами эйкозанои-
дов, участвующих в воспалительных реакциях, являют-
ся простагландины (ПГ) и лейкотриены (ЛТ).234

Простагландины. Простагландины впервые были
идентифицированы в семенной жидкости человека, при-
чем предполагалось, что их источником служит предста-
тельная железа (откуда произошло н их название). Они
(например, ПГЕ2, ПГП2, ПГЕ2а, ПП2) образуются тог-
да, когда арахидоновая кислота метаболизируется по
циклооксигеназному пути. Из простагландинов наиболь-
шее значение в воспалении имеют ПГЕ2 и ПП2. Они же
являются мощными стимуляторами остеокластов. В зна-
чительной мере быстрая потеря костной ткани, которая
происходит как при маргинальном периодонтите, так и
при апикальном периодонтите, наблюдается в течение
эпизодов острого воспаления, когда в очагах поражения
преобладают ПМЯЛ, являющиеся наиболее важными
источниками ПГЕ2. Показано, что в очагах поражения
при апикальном периодонтите имеются высокие уровни
ПГЕ2.165 Резорбцию твердых тканей в апикальной облас-
ти можно подавить путем парентерального введения ин-
дометацина, ингибитора циклооксигеназы.30'1

Лейкотриены. Лейкотриены (в частности, ЛТА4,
ЛТВ4, ЛТС4, ЛТП4, ЛТЕ4) выделяются тогда, когда
арахидоновая кислота окисляется по липоксигеназному
пути Из указанных молекул ЛТВ4 представляет особый
интерес, поскольку он является мощным хемотаксичес-
ким фактором для нейтрофилов206 и вызывает адгезию
ПМЯЛ к эндотелиальной выстилке сосудов. ЛТВ4305 и
ЛТС452 выявлены при апикальном периодонтите, причем
высокие концентрации первого из них отмечены при по-
ражениях с выраженной симптоматикой.305

Эффекторные молекулы Распад межклеточного вещест-
ва является одним из наиболее ранних патогистологичес-
ких изменений, которые развиваются как при апикальном
периодонтите, так и при маргинальном периодонтите. Раз-
рушение межклеточного вещества вызывается фермент-
ными эффекторными молекулами Известны, по меньшей
мере, четыре пути его деградации: (I) остеокластические
пути, (2) фагоцитарные пути, (3) плазминоген-зависимые
пути и (4) МПМ-зависимые пути.30 МПМ ответственны,
главным образом, за разрушение большинства компонен-
тов межклеточного вещества, в состав которых входят
коллагены, фибронектин, ламинин, желатин и протеогли-
кановые осевые белки. Их биологическая активность де-
тально исследована и рассмотрена в ряде обзоров;31-32 зна-
чение этих ферментов в патогенезе апикального перио-
донтита ие вызывает сомнений.

Антитела Антитела представляют собой специфическую
систему «химического оружия» в организме и вырабаты-
ваются исключительно плазматическими клетками, ко-
торые формируются в результате дифференцировки В
лимфоцитов. При хроническом апикальном периодонти-
те у человека в плазматических клетках120-135 ’82-2,э-255-267
и внеклеточно135 ,60 |86-30в обнаружены различные клас-
сы иммуноглобулинов. Концентрация при апикаль-
ном периодонтите примерно в пять раз превышает тако-
вую в невоспаленной слизистой оболочке полости рта.1’1'
Иммуноглобулины выявлены также и в плазматических
клетках, которые располагаются в стенке периапикаль-
ной КИСТЫ219 256-267 301 и В КИСТОЗНОЙ ЖИДКОСТИ. 237,25з.301.33.|
Их концентрация в кистозной жидкости в несколько раз
выше, чем в пробах крови. 237-25-*

ВНЕДРЯЮЩИЕСЯ МИКРООРГАНИЗМЫ

ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ХОЗЯИНА

Рис. 12-8 Упрощенная схема развития апикального периодонтита,
который представляет собой защитную реакцию организма, возника
ющую в ответ на разрушение пульпы зуба и враждебную «инородную
оккупацию» корневого канала. Микроорганизмы и защитные механиз
мы хозяина вступают в борьбу и разрушают значительную часть пери-
апикальных тканей, в результате чего формируются различные типы
очагов поражения апикального периодонтита. (Из Маи Р.Ы А Аргса!
репобопнвз. а бупаптс епсоопгег Ьети/ееп гоот сапа! т(еспоп апб боя
гезропзе, Реподото/оду2000.13:121,1997).

Специфичность антител, присутствующих в очагах
апикального периодонтита, может быть очень низкой,
потому что Л ПС могут действовать как антигены или ми-
тогены. Образующиеся антитела могут быть смесью мо-
ноклональных (т.е. специфических) и поликлональных
вариантов. Последние не облают специфичностью по от-
ношению к внедряющемуся микроорганизму и, следова
тельно, неэффективны. Однако моноклональный ком
понент смеси антител может участвовать в антимикроб-
ной реакции и активизировать патологический процесс
вследствие формирования комплексов антиген-антите-
ло.304 Показано, в частности, что внутриканальное введе-
ние антигена (против которого животное ранее было им-
мунизировано) приводит к развитию транзиторного апи-
кального периодонтита.307

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ

Знание факторов патогенности микробов и защитных
факторов организма хозяина, описанных выше, позволя-
ет клиницистам получить всестороннее представление о
патогенезе апикального периодонтита (рис. 12-8) н уяс-
нить меняющуюся патогистологнчсскую картину раз-
личных типов поражений Характер структурных ком-
понентов, образующих очаги поражения, зависит от ба-
ланса между микробными факторами и защитными ме-
ханизмами хозяина Но мерс того, как динамическое рав
повееие в периапикальной области сдвигается в пользу
защитных механизмов или микроорганизмов (под дейс-
твием локальных или несвязанных с процессом систем-
ных факторов), гистологическая картина очагов пора-
жения претерпевает существенные изменения. По этой
причине морфологическое описание27 апикального пе-
риодонтита, основанное па представлении о его зональ-
ном характере (первоначально установленном для воспа
лспия, индуцированного в кости80), по-видимому, не от-
ражает всех вариаций компонентов, которые имеются в
большинстве периапикальных поражений. Действитель-
но, значительная структурная неоднородность является
«нормой» для апикального периодонтита, в особенности,
в случае хронических поражений.188

Первоначально происходит инфицирование пульпы
зуба аутогенной микрофлорой полости рта, которая под-
вергается некротическим изменениям. Микросреда эн-
додонта представляет собой избирательную среду оби-
тания. которая определяет возникновение смешанного,
преимущественно анаэробного микробного сообщества в
апикальной части корневого канала (см. рис. 12-3 и 12-4)
Продукты этой полимикробной флоры, располагающейся
в корневом канале, в совокупности обладают рядом био-
логических свойств, таких, как антигенность, митогенная
активность, сосудистая активность, хемотаксическая ак-
тивность, ферментное разрушение тканей и активация за-
щитных механизмов хозяина. Поскольку защитные меха-
низмы не в состоянии уничтожить внедрившиеся микро-
организмы (надежно защищенные в некротизированном
материале корневого канала, который находится за пре-
делами внутренней среды организма134), очаги поражения
при апикальном периодонтите не санируются самопроиз-
вольно Однако воспалительная реакция в периапикаль
ной зоне предотвращает внедрение микроорганизмов в ок-
ружающие корень ткани. Этим обстоятельством объясня-
ется тот факт, почему вызывающие инфекцию микроор-
ганизмы лишь изредка обнаруживаются внутри периапи-
кальных поражений. Более того, у многих видов этих мик-
робов, исходящих из эндодонта, способность к инвазии в
ткани может вообще отсутствовать.56

Острый апикальный периодонтит
(первичный)

Это заболевание обычно обусловлено микроорганизма-
ми, которые находятся в корневом канале или внедряют-
ся из него в периапикальные ткани, однако может быть
вызывано также и случайной травмой, повреждением,
нанесенным инструментами, или раздражением хими-
ческими веществами и эндодонтическими материалами.
Каждый из указанных факторов может провоцировать
развитие интенсивной кратковременной реакции макро-
организма. Она сопровождается клиническими симпто-
мами, такими, как боль, «выдвижение» зуба и болезнен-
ность при надавливании на зуб.

Патогистологические изменения тканей обычно ог-
раничиваются областью периодонтальной связки н при-

лежащего губчатого вещества кости. Они характеризу-
ются гиперемией, полнокровием сосудов, отеком перво
дентальной связки и миграцией нейтрофилов из просве-
та сосудов (экстравазацией). Последние привлекаются в
участок поражения под влиянием хемотаксиса, который
первоначально обусловлен повреждением тканей, бак
термальными продуктами (например, ЛИС) и фактором
комплемента Сг>а. Поскольку целостность твердых тканей
(таких как кость, цемент, дентин) на этой стадии еще це
нарушена, периапикальные изменения рентгенологичес-
ки не выявляются. Если воспаление возникло под вли-
янием некоторых пеипфекционных, но раздражающих
факторов, очаг поражения может рассосаться, а струк-
тура апикального периодонта будет восстановлена в ре
зультатс регенерации.

Если развитие заболевания связано с инфекцией, ней
трофилы не только атакуют и разрушают микроорганиз-
мы, по выделяют также лейкотриены и простагландины.
Лейкотриены (например, ЛТВ,) привлекают в участок по
ражения все больше нейтрофилов и макрофагов, причем
последние активируют остеокласты. В течение несколь-
ких дней костная ткань, окружающая периапикальный
участок, может подвергнуться резорбции с появлением
участка рентгенологического просветления, выявляемо
го в периапикальной зоне.265Эту быструю начальную ре
зорбцию кости можно предотвратить введением индоме-
тацина, зо'|-зи7 который угнетает циклооксигеназу, тем са-
мым подавляя синтез простагландинов.

Нейтрофилы погибают в значительных количествах в
участке воспаления, выделяя ферменты из своих лизо-
сом («самоубийственных пузырьков») и вызывая разру-
шение компонентов межклеточного вещества и клеток.
Индуцированное собственными защитными механизма
ми разрушение тканей в «зоне боевых действий» паце
лено на предотвращение распространения инфекции в
другие участки организма, а также на обеспечение про-
странства, необходимого для размещения «подкрепле
ния», поступающего в виде более специализированных
защитных клеток по мере того как битва со временем
превращается в затяжную воину.

В течение более поздних стадий острой реакции в
периапикальной области начинают появляться макро
фаги. Активированные макрофаги продуцируют раз
нообразные медиаторы, среди которых особое значе-
ние имеют провоспалительпые цитокины (например.
ИЛ-1, ИЛ 6, ФНО-а) и хемотаксические цитокины
(например, ИЛ-8). Эти цитокины усиливают интенсив
пость локальной сосудистой реакции, остеопластичес-
кой резорбции кости, деградации компонентов меж
клеточного вещества, опосредованной эффекторным»
факторами, и вызывают во всем организме состояние
«общей боевой готовности», вследствие воздействия
на эндокринную систему, в результате чего усилива-
ется выделение белков острой фазы и других сыворо-
точных факторов гепатоцитами "-'Они могут действо
вать в совокупности с ИЛ-6, регулируя выработку ге-
мопоэтических КСФ, которые быстро мобилизуют кос-
тномозговые нейтрофилы и промакрофаги. Интенсив-
ность острой реакции может усиливаться (в особен-
ности, на более поздних стадиях) вследствие образо-
вания комплексов антиген-антитело. 164 3,47

Преобразование острого воспалительного очага пос-
ле ранних стадий его развития может далее протекать в
Рис. 12 9 Массивная микробная бляшка на верхушке корня зуба человека при вторичном остром апикальном
периодонтите эндодонтического происхождения Смешанная бактериальная флора состоит из многочисленных
делящихся кокков, палочек (нижняя врезка) нитевидных клеток (Я) и спирохет (5, верхняя врезка) У палочек часто
обнаруживается грамнегативная клеточная стенка (СУИ нижняя врезка) (С - цемент, О - дентин) (Увеличение х
2680, верхняя врезка х 19200, нижняя врезка х 36400) (С изменениями из №|г РМР 61961 апй е!ес(гоп гтсго5сор1С
згисйез о( гоо( сапа! бога апс! реларюа! 1е5ЮП5. Еп<1о<1., 13:29,1987)

нескольких возможных направлениях, таких, как спон-
танное излечение, дальнейшее усиление и распростране-
ние на кость (с образованием альвеолярного абсцесса),
концентрация и вскрытие на внешней поверхности (с об-
разованием свищевого хода), трансформация в очаг хро-
нического воспаления

Хронический апикальный периодонтит

В случае длительного присутствия раздражающих факто-
ров (например, бактерий или их продуктов) раннее пораже-
ние, в котором доминируют нейтрофилы, постепенно пре-
образуется в очаг, состоящий из макрофагов, лимфоцитов
Рис. 12-10 Структура вторичного периапикального абсцесса а. осевой срез абсцедированного очага апикаль
ного периодонтита. Микроабсцесс (АВ) содержит скопление нейтрофилов (Л/С на врезке на рисунке а) Обратите
внимание на бактерии, фагоцитированные одним из нейтрофилов, которые увеличены еще больше на большой
врезке на рисунке Ь Вторичный абсцесс формируется бактериями (ВА на овальной врезке), происходящими из
апикальной части корневого канала (ЯС) и проникаю щими в область очага хронического апикального перио
донтита (Ь). Обратите внимание на тканевой некроз в области, расположенной непосредственно напротив апй
кального отверстия, и бактериальный фронт внутри очага поражения (указатель в нижней врезке) (О дентин
ЯК- кровеносный сосуд). (Увеличение: ох 130, Ь х 100, овальная врезка х 400. врезка на рисунке а х 2680, вер-
хняя врезка на рисунке Ь х 4900. нижняя врезка на рисунке Ь х 250) (Из Ыатг РЫВ Артса! репоРопткт!. а рупаттс
епсоиптет Ьетууееп гоот сапа! тпГестюп апс! Ьоя гезропзе, Реподоп(о1оду 2000.13 121.1997)
Рис. 12-11 Очаги бессимптомного апикального периодонтит а, нс содержащие (о) и содержащие (Ь) итигеяий [ЕР)
Корневой канал содержит бактерии (ВД) В очат с Д отсутствуют клетки ос трот о воспалительного инфильтрат а (даже
в устье корневого канала) при наличии видимых бактерий у апикального отверг тия (ВД) Обратив внимание на
богатую коллагеном согревающую грануляционную ткань (СК), инфильтрированную пттатматичег кими клетками и
лимфоцитами (врезки на рисунках а и Ь) (О дентин. 81/ кровеног нтте сосуды) (Увеличение а <80.6  (><) врезка
на рисунке а к 250 врезка на рисунке Ь к И00) (Иг Матт ГМ И Артса! рсчтг>г1<>1ИПт«» а Оупагттк егконптег 1>с1и/<-еп гост
сапа! тп(ес(юп апс! боя гееропхе, Репос1оп1с1оду2000. 15 121. 199/)

и плазматических клеток, который окружен капсулой из со
сдиттительной ткани с высоким содержанием кгтллагс новых
волокон. Такое бессимптомное поражение, проявляющее
ся рентгенологическим просветлением, можно рассматргт
вать как фазу «временного татнпн.Я " после активной битвы
«сболыними потерями», в которой нейтрофилы погибают в
от [томных количествах, но чужеродные «захватчики пери-
апикальной зоны временно разбиты, п враг отброшен в кор
невой капал (см. рис. 12-3). Провоспалнтельные цитокины

макрофагального прпиехож тения (тишримс-р. 11.3 ! 11.3 •>
<1*1 К) а) являются мощными стимуляторами лимфоцитов
Хотя данные количественных исследовании о рат питых
питах кле гок. находящихся в хронических периаипкллыгых
очагах, вероятно.далеки ог ргнре тентат шшых. ре тулшагы,
основанные на негголикгиапии моноклональных антител,
ука.тыкают на вс гущуто роль I 'шмфотшгон и макрофитов

Лктшшроваштые (лимфоциты вырабатывают ряд ни
токтшов. которые подавляют продукцию провосты нт
Рис. 12-12 Структура истинных апикальных кист (о, Ь). Просветы (Ш) кист целиком охвачены многослойным плоским
эпителием (ЕР) Обратите внимание на отсутствие какого-либо сообщения между просветом кисты и корневым кана
лом (ЯС на рисунке Ь) Ограниченная площадь на рисунке а увеличена на рисунке с. указатели на рисунке с отмечают
холестероловые щели. (Увеличение: а х 30, Ь х 17, с х 60). (Из Маи РЫ.К, Ра)аго1а 6,5сбгоес1ег Н Е . Туреь апс) 1пск)епсе
о! Ьитап реЛар(са11езюп5 оЬгаюес! тмиЬ ехТгасГес) ГеетЬ, Ога!Зигд. Ога!Мед. Ога! РагЬо!., 81:93,1996)

тельных цитокинов (например, ИЛ-1, ИЛ 6, ФНО-а), что
приводит к угнетению активности остеокластов и умень-
шению резорбции кости. С другой стороны, цитокины Т-
клеточного происхождения могут одновременно усили
вать выработку факторов роста (таких, как ТФР-р), ока-
зывающих стимулирующее и пролиферативное действие
на фибробласты и сосуды микроциркуляторпого рус-
ла. В этом процессе могут участвовать популяции Тх! и
Тх2. Реакция, направленная на угнетение деструктивно-
го процесса, объясняет отсутствие (или замедление) ре-
зорбции кости и восстановление богатой коллагеновыми
волокнами соединительной ткани во время хронической
фазы заболевания. Следовательно, хронические пора-
жения могут оставаться «спящими» и бессимптомными
в течение длительного периода времени без существен-
ных изменений рентгенологической картины. Одиако, в

любое время неустойчивое равновесие, сохраняющее-
ся в периапикальной области, может быть нарушено од-
ним или несколькими факторами, которые способны из
менить ситуацию в пользу микробного «врага», располо-
жившегося в корневом канале. Микробы могут проник-
нуть в периапикальную область (рис 12-9и 12-10), в ре-
зультате чего поражение спонтанно обостряется с раз-
витием соответствующих клинических проявлении (на-
пример. вторичного острого апикального периодонтита,
периапикального обострения, феникс-абсцесса) В ре-
зультате в течение этих эпизодов обострения микроорга-
низмы можно обнаружить за пределами корня (см. рис-
12 10). при этом может происходить быстрое расширение
рентгенологической зоны просветления. Возникновение
этой характерной рентгенографической черты связано с
тем, что апикальная резорбция происходит быстро в ос-
Рис. 12-13 Структура апикальной кисты-кармана. Осевые срезы, расположенные к периферии от корневого канала
(о, Ь), дают ложное впечатление присутствия просвета (Ш) кисты, целиком окруженного непрерывным слоем эпите-
лия Добавочный срез (с, д), проходящий через осевую плоскость корневого канала (КС), отчетливо демонстрирует
связь просвета (Ш) кисты с корневым каналом (НС) Обратите внимание на просвет (Ш) кисты в виде кармана, в кото-
ром эпителий (ЕР) формирует манжетку в области верхушки корня. (Увеличение а-с х 15. й х 132). (С изменениями из
Маи Р.М.К.: Еше пеие ЗюМ бег гас№и1агеп 2уЯеп - 5шс1 ле ЬеОЬаг Епдодопие, 4169.1995).

трую фазу и относительно неактивно во время периодов
хронического течения. Прогрессия заболевания, таким
образом, не является непрерывной, а включает ряд отде-
льных обострений после периодов «стабильности»

Хронический апикальный периодонтит обычно назы-
вают дентальной, или периапикальной, гранулемой. Па-
тогистологически она состоит из гранулематозной ткани,
включающей клетки инфильтрата, фибробласты (рис.
12-11, а) и хорошо развитую фиброзную капсулу. Анализ
серийных срезов192 показывает, что около 45% всех хро-
нических периапикальных поражений содержат эпите-
лий (рис. 12-11,Ь) Когда эпителиальные клетки начина-
ют пролиферировать, они распространяются произволь-
но во всех направлениях, формируя эпителиальную мас-
су неправильной формы, в которую заключены сосуды и
инфильтрированная соединительная ткань. В некоторых

очагах поражения эпителий может разрастаться в направ-
лении входа в корневой канал, формируя структуру в виде
«пробки», перекрывающей апикальное отверстие.157195219
Эпителиальные клетки образуют «эпителиальное при-
крепление» к поверхности корня или стенке канала, в
котором при трансмиссионной электронной микроско-
пии обнаруживается базальная мембрана и структуры
типа полудесмосом 195 На отдельных произвольных гис-
тологических срезах эпителий в очагах поражения име-
ет характерный вид аркад и колец (см. рис 12-11 Ь) По
мимо эпителия присутствует ткань, которая представле-
на преимущественно мелкими кровеносными сосудами,
лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофага-
ми Среди лимфоцитов Т-лимфоциты, как правило, более
многочисленны, чем В-лимфоциты,51130 202 506 а клетки с
фенотипом СВ4+ численно преобладают над клетками с
Таблица 12-2. Частота встречаемости радикулярных кист среди периапикальных поражений

Ссылка	Кисты (%)	Гранулемы (%)	Другие (%)	Всего поражений (Л)
5оштег \ Кегг'*	6	84	10	170
81оск ега!"	6	-	94	230
5оппаЬвп<1*ОЬ2Я	7	93	-	170
№пяоск“	8	83	9	9804-
"ипепоегдет а1,—	9	80	11	110
Иав”'	14	84	2	50
РаПегюп&бЬакг’”	14	44	2	510
№ие1аР'	15	50	35	256
Ятоп“	17	54	23	35
5(оск<1а1е & СбагкПег2"	17	77	6	1108
Ипе1а1м’	19	—	81	150
ЫоЬибага & 0е1 И|ОМ1	22	59	19	150
Вашпапп &йоитапп	26	74		121
МоггегвепегаГ"	41	59	-	396
ВЬикаг*	42	48	10	2308
5рд<а(ше е( «э!2*1	42	52	6	1659
1а1<м4е 1 кий '	44	45	11	К»
5еИгегсга1,п	51	45	4	87
гат»	53	38	8	149
РпеЬе е( а!"	55	46	-	101

* Количество проведенных операций Автор не дает четкого ответа на вопрос о том, все ли 9804 биоптата были
подвергнуты патогистологической диагностике.

фенотипом СО8+ |5-,5|-,5в-215 в очагах поражения в неко-
торых фазах воспалительного процесса. Соединитель-
нотканная капсула, окружающая очаги, состоит из плот-
ных коллагеновых волокон, которые столь прочно при-
креплены к поверхности корня, что весь очаг поражения
можно полностью извлечь при удалении зуба.

Периапикальная, или корневая
(радикулярная), киста

Периапикальные, или корневые (радикулярные), кисты
обычно считаются прямым последствием хронического
апикального периодонтита, однако не каждое хроничес-
кое поражение будет превращаться в кисту. Хотя, соглас-
но различным сообщениям, частота развития кист в оча-
гах хронического апикального периодонтита варьирует от
6 до 55% (табл. 12-2), исследования, основанные на тща-
тельном изучении серийных срезов и строгих патогисто-
логических критериях,|в2-2«*кв показывают, что реальная
частота встречаемости кист может быть ниже 20%. Как
указывалось ранее, имеются две отчетливые разновид-
ности радикулярных кист: (I) содержащие полости, цели-
ком выстланные эпителием (рис. 12-12), и (2) содержащие
полости, которые выстланы эпителием, но открываются в
каналы корня (рис. 12-13).1в2И* Последняя разновидность
была первоначально описана под названием "кисты-бух-
ты",2*“ однако в дальнейшем им было присвоено наимено-
вание периапикальных кист-кирманов.'02

Более половины кистозных поражении являются ис-
тинными апикальными кистами, а остальная часть — пе-
риапикальными кистами-карманами.192 211’ Ввиду струк-
турных различий между кистами этих двух категорий.

патогенетические механизмы, вызывающие формирова
ние каждой из них, могут различаться между собой в оп
ределенных отношениях.

Истинная периапикальная киста Предпринято нема-
ло попыток объяснить патогенез истинных апикальных
кист.”*-155-22*-24*-292-295-303 Согласно современным представ
лениям, процесс формирования истинной кисты включа-
ет три стадии.2*5 Как предполагается, в течение первой
стадии покоящиеся клеточные остатки Малассе1*1'7 на
чинают пролиферировать, вероятно, под влиянием фак
торов роста, которые выделяются рагличными клетка-
ми, имеющимися в очаге. В ходе второй фазы появляется
выстланная эпителием полость.

Имеются две уже давно сформулированные гипотезы
относительно формирования полости кисты.

I. «Теория дефицита питательных веществ - основана на
предположении о том. что центрально расположенные
клетки в эпителиальных тяжах отдаляются от источ-
ника своего питания и подвергаются некрозу и гидро-
пической дегенерации. Накапливающиеся продукты
в свою очередь, привлекают нейтрофильные грануло
питы в некротизированный участок. Такие микропо
лости, содержащие дегенерирующие эпителиальные
клетки, инфильтрирующие лейкоциты и тканевой экс-
судат, сливаются с формированием полости, выстлан
ной многослойным плоским эпителием.

2  Теория абсцесса" утверждает, что пролиферирую
шии эпителий окружает абсцесс, сформированный
в результате тканевого некроза и лизиса, благода-
ря природному основополагающему свойству эпите
лиальных клеток выстилать обнажившиеся соедини-
тельнотканные поверхности
Рис. 12-14 Ультраструктура истинной апикальной кисты, о. общий вид под световым микроскопом многослойного
плоского эпителия (ЕР}, который выстилает просвет (Ш} истинной апикальной кисты Ь - монтаж трансмиссионных
электронных микрофотографий Подэпителиальная ткань (571 содержит плазматические клетки (РС на рисунке Ь).
макрофаги (МА} и лимфоциты Нейтрофилы (указатели на рисунке Ь) мигрируют сквозь эпителий в просвет кисты
Врезка в левом верхнем углу - сканирующая электронная микрофотография, на которой видны плоские эпители
альные клетки (ЕР}, выстилающие внутреннюю поверхность стенки, ограничивая просвет кисты, а также глобуляр-
ные нейтрофильные гранулоциты (указатели}, проникающие через межклеточные пространства в просвет (Уве-
личение а х 83, Ь х 1400 врезка х 700) (Из Маи РЫК. Ар,са1 репОйопчЧк а бупаггис епсоомег Ьепмееп гоо! сапа!
|п(ес<юп апс! Гю5Т ге5роп$е, Реподопю1аду2000 13.121, 1997).
В течение третьей фазы киста растет, однако точ-
ный механизм этого пиления до настоящего времени все
еще точно не установлен. Теории, основанные на пред-
ставлениях о действии осмотического давления,",|:!"9:,п“
в последние годы не получили развития, но мере того,
как внимание исследователей переместилось в сторону
поиска молекулярных основ формирования кист — цне-
тогепеза.-9-зи-9,’-э7-29|Тот факт, что апикальная киста-кар-
ман (см. рис. 12-13) (с просветом, открытым в некро-
тический корневой капал) может расти, противоречит
взглядам об осмотическом давлении, как потенциаль-
ном факторе развития радикулярных кист. Хотя прямых
данных все еще не получено, тканевая динамика и кле-
точные компоненты радикулярных кист указывают на
возможные молекулярные механизмы расширения кист.
Нейтрофилы, подвергающиеся разрушению в просвете
кист, служат постоянно действующим источником про-
стагландинов,81 которые диффундируют через пористую
эпителиальную стенку'-'10 в окружающие ткани. Клеточ-
ная популяция, находящаяся за пределами эпителия,
содержит многочисленные Т-лимфоциты300 и макрофа-
ги (рис. 12-14, а-Ь), которые вырабатывают целую ба-
тарею цитокинов, в особенности, ИЛ-1р. Простаглан-
дины и воспалительные цитокины могут активировать
остеокласты, кульминацией чего явится резорбция кос-
ти. Сообщается также о присутствии эффекторных мо-
лекул (например, МПМ-1, МПМ-2) в периапикальных
кистах человека.293

Патогистологически в апикальной истинной кисте
имеется четыре главных компонента: (I) полость кис-
ты, (2) эпителиальная стенка кисты, (3) ткань, распола-
гающаяся кнаружи от эпителия (экстраэпителиальиая
ткань) и (4) соединительнотканная капсула с высоким со-
держанием коллагеновых волокон. Полость, целиком ог-
раниченная эпителиальной выстилкой, обычно содержит
некротическую ткань и, иногда, отложения кристаллов
холестерина и эритроциты (присутствие последних, ве-
роятно, обусловлено кровоизлиянием). Толщина много-
слойного плоского эпителия может варьировать от еди-
ничных до множественных клеточных слоев. Сканирую-
щая электронная микроскопия (СЭМ) (см. рис. 12-14, А)
внутренней поверхности стенки кисты выявляет плоские
эпителиальные клетки и клетки глобулярной формы (ко-
торые соответствуют поверхности эпителия и нейтрофи-
лам, мигрирующим через межклеточные пространства)
Базальная поверхность клеток эпителия неровная, пос-
кольку она образует гребешки. Корреляционные иссле-
дования тканевых образцов с использованием СЭМ, све-
товой микроскопии (СМ) и ТЭМ (см. рис. 12-14, 1>) выяв-
ляют многочисленные интраэпителиальные нептрофн
лы, находящиеся в состоянии миграции сквозь эпителий
(транемнграции) в просвет кисты. Ткань, расположенная
между эпителиальной выстилкой и волокнистой капсу-
лой, обычно состоит из многочисленных кровеносных со
судов и инфильтрирующих клеток, преимущественно Т-
лимфоцитов,300 В-лимфонитов, плазматических клеток
и макрофагов (см. рис. 12-14, Ь). Нейтрофилы, которые
мно! очисленпы в эпителиальной выстилке, в экстра эпп
телнальной зоне обнаруживаются редко.

Периапикальная киста-карман Периапикальная кис-
та карман, вероятно, начинает развиваться вследствие
накопления нейтрофилов вокруг апикального отверс-

тия в ответ на присутствие бактерий в апикальной части
корневого канала. Мнкроабсцесс, сформированный та-
ким путем, может охватываться пролиферирующим эпи-
телием, который, вступая в контакт с верхушкой корня
формирует вокруг него энителиальую манжетку с учас-
тком «эпителиального прикрепления».190 11оследпее от-
деляет инфицированный корневой канал и микроабс-
цесс, и юлнруя их от периапикальной среды. После того
как мигрировавшие нейтрофилы погибнут и распадутся,
пространство, которое они ранее занимали, превратится
в микрокистозный мешок. Присутствие микробов в апи-
кальной части корневого канала, их продукты и некроти-
зированные клетки в просвете кисты привлекают новые
нейтрофильные гранулоциты посредством градиента хе-
мотаксических веществ. Однако мешковидный просвет,
биологически находящийся вне периапикальной среды,
действует как «смертельная ловушка» для мигрирующих
нейтрофилов. По мерс накопления некротизированных
клеток мешковидный просвет увеличивается для того,
чтобы вместить клеточный детрит, и может образовывать
объемный дивертикул пространства корневого канала,
который распространяется на периапикальную область
(см. рис. 12-13, с и <1). Резорбция кости и разрушение ком-
понентов межклеточного вещества, которые развивают-
ся в связи с увеличением кисты-кармана, могут происхо-
дить под влиянием тех же молекулярных механизмов, что
действуют в случае периапикальной истинной кисты.|Ч7С
точки зрения патогенеза, структуры, тканевой динамики
и пользы для хозяина мешковидный вырост, являющий-
ся продолжением пространства корневого канала, име-
ет много общего с маргинальным пародонтальным кар-
маном; отсюда возникло и его название — периапикаль-
ная киста-карман.192 Гистологически выстилка, образо-
ванная многослойным плоским эпителием, и остальная
часть стенки кисты сходны с таковыми в истинной кисте

ОСОБЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Транзиторный апикальный периодонтит

Хотя соответствующие гистологические данные еше не
получены, известно, чти и ответ на умеренно выражен
ную травму периапикальных тканей может развиться
«стерильный» апикальный периодонтит, который имеет
временный (транзиторный) характер. Периапикальное
рентгенологически определяемое просветление, которое
возникает после такой травмы апикального периодонта
и разрешается без проведения лечения, описано под на-
званием транзиторного апикальною ра (рушения 1 "При
рентгенологическом анализе 637 вывихнутых губов об-
наружено, что такие трапзнторпые очаги просветления
возникали примерно в 4% поврежденных губов ' Выяв-
ляемое рентгенологически поражение во шикает нно1-
да после повреждения и обычно сочетается с изменени-
ем цвета зуба н потерей чувствительности пульпы. Эт
изменения обратимы, и зуб постепенно возвращается к
нормальному состоянию. ( ели в качестве Манного крн
терпя дна! иостнки используется рентгепило! нчески вы
являемое1 просветление, то оно может быть неправильно
истолковано, как проявление апикальною псриодонти
та, который разнился вследствие инфекции эпдодонта. на
этом основании могут проводиться инвазивные лечебные
процедуры. Поэтому постановкадиагио (а должна нрои-
Рис. 12 15 Холестерол при апикальном периодонтите общим вид гист логического среза (верхняя врезка) очага
поражения при бессимптомном апикальном периодонтите который длительно сохранялся после < т<1ндарн<ого
эндодонтического лечения канала корня Обратите внимание на значительное количество холестероповых щелей
(СС), окруженных гит антскими клетками (СС). ит которых одна отобранная клетка с многими ядрами указатели
представленавувепиченномвиденанижнеиврсзке (О дентин.СТ соединительнаятк.нь ЛТТ некротитирован
пая ткань) (Увеличение х о8, верхняя врезка х II, нижняяврезка х 412) (Из Маи РМ Н (.Ьо1емето1 ах ап .те1то1одтса1
адепт то ептЗойоппс (аткпех а течтетм. Айз. Епдод. Т, 25 10.1994)

водиться с учетом травмы в анамнезе и предусматривать
повторное исследование туба дли выявления обратимое
ти нарушения ст о цвета, чувствительности пульны и реи
тгеноло! нческн выявляемого просветления в апикаль
нон области корня.

Конденсирующий апикальный периодонтит

Особый тин рентгеполтн нчеекпх и т иетологическнх про-
явлений хронического околокорневти о(нерпраднкуляр

нетто) воспаления ну. 1ытлрнот о пронсхож ц иня швее
тен как конденспру|опи111 остеит, пли очатонын ск теро-
1пру|ощнй Ш1С1ТМ1К итг ?>го ьчболсванщ встречается
преимущественно у лютей молодого и среднею во трас-
та, чаще всего портж,потея первые моляры пнжиси чс
люети )абнлеваннс характеризуется четко очерченным
участком повышенно!! реин сполот нческон плотное ги в
кости, окружпютцеп корни1 ' тунов с нскротв тированной
нульпой. которая чувствительна н тп нечут1ствтпс.'1ь
на при перкуссии. Гистологически172 в таких периради-
кулярных поражениях обнаруживается плотная масса
костных трабекул на фоне уменьшения костномозговых
пространств. Костная ткань содержит на своей поверх-
ности остеобласты, а костномозговые пространства мо-
гут быть инфильтрированы лимфоцитами. Стандартное
лечение корневого канала обычно приводит к полному
разрешению заболевания.101 Однако при нем необходи-
мо проводить дифференциальную диагностику с позд-
ними стадиями развития дисплазии цемента — доброка-
чественной опухолью неизвестной этиологии, которая
поражает здоровые зубы с жизнеспособной пульпой

Холестерол и апикальный периодонтит

Холестерол291 представляет собой липид, относящийся
к семейству стероидов, который присутствует почти во
всех тканях животных. Его название происходит от гре-
ческого СЬо1е51егео8 («плотная желчь») из-за того, что
он встречается в желчных камнях. Холестерол является
главным структурным компонентом клеточных мембран
у животных и важным фактором, определяющим свойс-
тва мембран. Поэтому ои содержится в высоких концен-
трациях в миелине и других «богатых мембранами» тка-
нях и клетках. Он является предшественником желчных
кислот, стероидных гормонов и провитамина О3.332Повы-
шенные уровни холестерола в крови, по-видимому, игра-
ют важную роль в патогенезе атеросклероза в результа-
те его отложения в стенке сосудов.332-333 Локальное отло-
жение кристаллического холестерола происходит также
в различных органах и тканях, например, при среднем
отите и в «жемчужной опухоли» черепа.' В области по-
лости рта накопление кристаллов холестерола происхо-
дит в участках поражения при апикальном периодонти-
те 2б.зв.бз.1вз.198.244.313 ПрИЧем это явление имеет клиничес-
кое значение для эндодонтического лечения и хирурги-
ческой стоматологии.|в0-198

Очаги поражения при апикальном периодонтите час-
то содержат скопления кристаллов холестерола (рис. 12-
15), которые на гистологических срезах имеют вид узких
удлиненных щелевидных пространств в ткани. Кристал-
лы растворяются в жирорастворителях, которые исполь-
зуются при проводке тканей, и на их месте остаются ще-
левидные пространства. По имеющимся данным, частота
обнаружения таких щелевидных скоплений холестерола
при апикальном периодонтите варьирует в участках пора-
жения от 18 до 44%.38-63-244-313 Предполагается, что крис-
таллы образуются из холестерола, который выделяется
(1) разрушающимися эритроцитами в застойных крове-
носных сосудах, расположенных в участке поражения38;
(2) лимфоцитами, плазматическими клетками и макро-
фагами, которые в значительных количествах погибают
и распадаются в пораженных участках при хроническом
апикальном периодонтите313; (3) из циркулирующих ли-
пидов плазмы.244

Возможно, что каждый из этих источников вносит оп-
ределенный вклад в концентрацию и кристаллизацию
холестерола в периапикальной зоне. Тем не менее, глав-
ным источником холестерола являются, по-видимому,
локально погибающие клетки воспалительного инфиль-
трата, которые выделяют его из распадающихся мембран
при хронических, длительно существующих поражени-
ях .198-238 Кристаллы первоначально образуются в воспа-

ленной периапикальной соединительной ткани, на кото-
рую они действуют как инородные тела и вызывают гига-
нтоклеточную реакцию.

На гистологических срезах нередко наблюдаются
многочисленные многоядерные гигантские клетки вок-
руг холсстероловых щелевидных структур (см. рис. 12-
15). В тех случаях, когда в воспаленной соединительной
ткани накапливается большое количество кристаллов
холестерола, они пассивно перемещаются в направлении
наименьшего сопротивления. Если поражение является
радикулярной кистой, кристаллы смещаются в направ-
лении полости кисты, выстланной эпителием, поскольку
передвижение через наружную капсулу, богатую колла-
геновыми волокнами, более затруднительно. Медленное
движение массы кристаллов, напоминающее схождение
ледника, вызывает разрушение эпителиальной выстилки
(см. рис. 12-15), что способствует заполнению кристал-
лами просвета кисты.

Те периапикальные кисты-’9*1 и апикальные грануле-
мы20, в которых холестероловыс щелевидные структуры
являются главным компонентом, именуются «холестеато-
мами». Этот термин заимствован из общей патологии, где
он используется для обозначения локального отложпия
кристаллов холестерола, которые вызывают дискомфорт
и дисфункцию пораженных органов.7 Поэтому данный
термин можно либо не использовать вообще, либо приме
нять более специфично как «апикальная холестеатома'' -
с тем, чтобы различать описанное состояние от холестеа-
томы, которая поражает другие ткани и органы.'''"Ткане-
вая реакция на кристаллы холестерола хорошо понятна
в связи с ролью этих кристаллов в сердечно-сосудистых
заболеваниях. Кристаллы холестерола обладают высо-
кой склерогенностью.1-21 Показано, что они вызывают гра-
нулематозную реакцию у собак,49 мышей1-3-4-21-'*11 и кроли-
ков. *06-260-262 Во всех этих исследованиях получены анало-
гичные данные о том, что кристаллы холестерола плотно
окружены макрофагами и гигантскими клетками

В одном экспериментальном исследовании специально
изучалась потенциальная связь между отложением крис-
таллов холестерола и не рассасывающимися поражения-
ми при апикальном периодонтите.199 В этом исследовании,
выполненном на морских свинках, тканевую реакцию на
кристаллы холестерола изучали, используя мотель с пер-
форированными тефлоновыми капсулами («клетками ) 1
для ответа па вопрос о том. способны ли агрегаты крис-
таллов холестерола индуцировать и поддерживать ткане-
вую гранулематозную реакцию у морских свинок Чистые
кристаллы холестерола. приготовленные в мягкой форме,
помещались в тефлоновые капсулы («клетки ). которые
имплантировали морским свинкам подкожно. Содержи-
мое капсул получали через 2, 4 и 32 педели после имплан-
тации и подготавливали к исследованию методами свето-
вой и электронной микроскопии В капсулах обнаружены
тонкие прослойки рыхлой волокнистой соединительной
ткани, которая врастает через перфорации в стенке капсу-
лы. Кристаллы холестерола плотно окружены многочис-
ленными макрофагами и многоядерпыми клетками, об
разуя четко очерченную зону тканевом реакции Клетки,
однако, оказываются неспособными элиминировать крис-
таллы в течение периода наблюдения длительностью 8 ме
сянев. Тканевая реакция на кристаллы холестерола, на-
блюдаемая в проведенной работе, полностью согласуется
с данными ранее выполненных морфологических иссле
шваний.1-'21’19 200'261 Скопление макрофагов и гигантских
клеток вокруг кристаллов холестерола указывает на то,
что эти кристаллы индуцируют типичную реакцию на ино-
„	51 197.253

ротное тело

С точки зрения санации периапикального очага пос-
ле лечения корневого канала представляет интерес воп-
рос о том, в какой мере клетки организма способны эли
минировать локальные скопления кристаллов холесте-
рола. Такая деградация, если она вообще осуществима,
должна происходить посредством фагоцитарного, био-
химического механизмов, или их сочетания Для того
чтобы разрушить тканевые отложения кристаллов хо-
лестсрола, окружающие их клетки должны обладать
способностью атаковать кристаллы химически, вызы-
вая рассеивание их материала в окружающую ткане-
вую жидкость или делая их доступными для разруше-
ния самими клетками. Кристаллы холестерола являют-
ся высоко гидрофобными, и для их рассеивания необ-
ходимо сделать их гидрофильными и «растворимыми»
в водной среде.' Гранулематозный и склерогенный эф-
фекты кристаллов холестерола могут блокироваться
посредством включения фосфолипидов в подкожные
имплантаты холестерола.3 Этот благотворный эффект
фосфолипидов связан, как предполагается, с их детер-
гентными свойствами и с их ролью в качестве доноров
полнненасыщенных жирных кислот во время эстерифи-
кацни холестерола.Известно, что гигантские клетки
и макрофаги способны эстерифицировать и мобилизо-
вать холестерол в виде липидных капель.21 Макрофаги
могут превращать холестерол, имеющий вид частиц, в
растворимую форму, заключая его в липопротеиновый
носитель,66302 в результате чего холестерол может быть
быстро эстерифицирован или включен в пул циркули-
рующих липопротеинов. Эти биологические данные,
наглядно свидетельствующие в пользу вероятной спо-
собности макрофагов и гигантских клеток разрушать
частицы холестерола, тем не менее не согласуются с па-
тогистологическими наблюдениями случаев, спонтан
но образующихся26 |в8-295и экспериментально индуциро-
ванных холестероловых гранулем. Характерной особен-
ностью таких поражений является накопление макро-
фагов и гигантских клеток вокруг заполненных холес-
теролом щелевидных пространств и их персистенция в
течение длительных периодов времени. Таким образом,
можно заключить, что макрофаги и многоядерные гига-
нтские клетки, образующие скопления вокруг кристал-
лов холестерола. не способны разрушить кристаллы мс
ханизмом, который был бы благоприятен для хозяина.зь

Хотя присутствие кристаллов холестерола в очагах
апикального периодонтита описано уже давно и счита
ется обычным патогистологическим наблюдением, его
связьс неэффективностью лечения корневого канала все
еще не получила должной оценки.191 Тканевая динамика
очагов поражения при апикальном периодонтите, содер-
жащих кристаллы холестерола. более не зависит от на-
личия или отсутствия раздражающих веществ в корне-
вом канале. Макрофаги и гигантские клетки, которые
накапливаются вокруг кристаллов холестерола, не толь-
ко не способны разрушить кристаллический холестерол.
но и являются основными источниками медиаторов вос-
паления и костной резорбции в апикальной области.

Как показывают данные исследований, накопле
ние кристаллов холестерола в очагах апикального пе-

риодонтита (см. рис. 12-15) может оказывать неблаго
приятное воздействие на заживление тканей периапи-
кальной зоны после лечения. Эти результаты гголучс
ны в результате пролонгированного исследования, ав-
торы которого заключили, что «присутствие большого
числа кристаллов холестерола.... оказывается доста-
точным для сохранения очага поражения в течение нс
определенно длительного времени».108 Данные, пред-
ставленные из общих источников литературы, также со
всей определенностью поддерживают это положение.
Таким образом, накопление кристаллов холестерола в
очагах поражения при апикальном периодонтите может
препятствовать санации периапикальных тканей пос
ле стандартного лечения корневого капала. Эндодон-
тическое лечение, по-видимому, неспособно разрешить
проблему раздражающих ткани кристаллов холестеро-
ла108 и других внекорневых (экстрарадикулярпых) аген-
тов,13'-133194197,98252 которые способствуют сохранению
периапикальных поражений после завершения лече
ния, потому что они располагаются за пределами сис-
темы корневого канала. Для успешного завершения ле-
чения в таких случаях показано хирургическое вмеша-
тельство в апикальной области корня.

Периапикальный актиномикоз

Актиномикоз представляет собой хроническое гранулема-
тозное иифекциоиное заболевание человека н животных,
которое вызывается микроорганизмами рода АсНпотусеа
и Ргорк>п1Ьас(ег1ит.1Ы Этиологический фактор бычьего
актиномикоза, АсНпотусез Ьсн)1$, был первым из иденти-
фицированных видов при этом заболевании." Заболева-
ние крупного рогатого скота, известное как «бугорчатая
челюсть» или «болезиьбольшой головы», характеризует
ся выраженным разрежением костной ткани, набуханием
и нагноением челюсти и образованием свищей (фистул)
Этиологические факторы описаны как кислотоустойчи-
вые неподвижные грамположительные мнкрооргапиз
мы, образующие характерные ветвящиеся нити, которые
заканчиваются утолщениями или гифами В связи с та
кими морфологическими особенностями эти организмы
считали грибами, а таксономия АсНпотусеь оставалась
противоречивой на протяжении более века. Переплета-
ющиеся нитевидные колонии часто называют серны
ми грантами» из-за того, что в экссудате они имеют вид
желтых крупинок. При аккуратном раздавливании мель
чаншие скопления ветвящихся микроорганизмов с рас-
ходящимися радиально нитями (филаментами), которые
располагаются в гное, имеют звездчатый вид. что натол
киуло Наги" па создание термина .1<7//1о/нщех, или «лу-
чистый грнб». Четырьмя годами позднее из материала,
получением о от человека, была выделена чистая культу
ра АсНпотусеи 1\гие1и. В дальнейшем были изучены его
характеристики и продемонстрирована патогенность на
животных.328 Многие исследователи, тем не менее, тогда
считали, что мнкроорг анизмы. выделенные из тканей че-
ловека и животных, идентичны. Однако согласно совре-
менной классификации, А. Ьтня и /1. 1агае1и. считаются
двумя самостоятельными видами бактерий, в условиях
естественных инфекции первый из них встречается толь
ко у животных, а второй — у человека.

Актиномикоз человека клинически подразделяется
на шейно-лицевую, г рудную (торакальную) и брюшную
Рис. 12-16 Периапикальный актиномикоз Обратите внимание на присутствие актиномикотической колонии (ДО
внутри очага поражения при апикальном периодонтите (6Я) человека, которая характеризуется типичной лучис
той структурой (врезка на рисунке а) Монтаж трансмиссионных электронных микрофотографий (Ы показывает
периферический участок колонии, в котором видны нитчатые организмы, окруженные несколькими слоями ней
трофильных гранулоцитов (Л/б) О дентин. ЕЯ эритроциты) (Увеличение о \ 70. врезка х 250 Ь х 2200) (С изме
нениями из Паи РЫ К., ЗсЬгоебег Н Е. Ренарка! асвпогпусомх 2. Епдод., 10 567. 198-1)

(абдоминальную) формы Около 60% случаев заболева-
ния поражает шсйно-лнцсвую область. 20% — область
живота и 15% — груди.12,-2,1в Наиболее распространен
ным видом, выделяемым нз поражении человека, явля
етея А 1згаеШ,змза которым следуют Ргор1отЬас1сг1ит
ргор1оп1сит,и АсПпотусез иаед/имг/».29* АсНнотусех
и/хсо-чиз111 и АсНпотусез О(1оп1о1уНси.х"' (в порядке убы
вання частоты).

Периапикальный актиномикоз (рис 12-16) являет-
ся шейно-лицевой формой этого заболевания. Инфек-
ция эпдодонта обычно возникает как следствие кариеса.
А. /згаеШ является представителем сапрофитной флоры

полости рта — его можно выделить нз миндалин, зубной
бляшки, народонтальиых (десневых) карманов и кариоз
пых очагов.2*1 Большая часть публикаций, посвященных
периапикальному актиномикозу, являются описаниями
клинических случаев 191 ,ь 101 Хотя периапикальный
актиномикоз считается сравнительно нечастым заболе
ваиисм,"1'1 по всей видимости, он встречается не стольуж
редко.1 |Ь ,7*-2 ,2Данные о частоте пернаннкальногоактнно-
мнкоза средн всех случаев заболевания апикальным пе
рнодоититомоченьфрагментарны. Контрольное микроби-
ологическое исследование обнаружило присутствие акти
номицстов в 2 из 79 случаев проведенного эндодонтичес
Рис. 12-17 Массивная целлюлозная гранулема, поражающая зуб человека после лечения корневого канала (о). Участок,
отмеченный на рисунке Ь, представлен в увеличенном виде на рисунке с и еще более увеличен на рисунке д Обратите
внимание на край инородного тела (ЕВ), проникающий в очаг апикального периодонтита, и бактериальную бляшку (ВР).
прилежащую к поверхности объекта. (ЯГ- верхушка корня, ЕР-эпителий. РС- растительная клетка). (Увеличение о х
20,6x40, с хбО.дх 150).

кого лечения.4'1 Гистологический анализ выявил наличие
характерных колоний актиномицетов (см. рис. 12-6, а) в 2
из 45 исследованных поражений.194 Идентификация вида,
вызывающего поражение (и являющегося этиологичес-
ким фактором инфекции), может быть проведена только
посредством получения культуры микроорганизмов в ла-
боратории2м и экспериментальной индукции поражений
у чувствительных к микроорганизму животных.79 Одна-
ко строгие требования к условиям культивирования А.
18гаеШ затрудняют получение его чистой культуры. По-
этому лабораторный диагноз ставится обычно на основа-
нии гистологического выявления типичных колоний194 и

специфического иммуногистохимического окрашивания
этих колоний.94293 Характерным признаком актиномико-
тической колонии при светооптической микроскопии яв-
ляется присутствие в ней интенсивно окрашивающегося
темного центрального участка, дающего положительную
реакцию при окраске по Граму и содержащего ШИК-ре-
активный материал, от которого в виде лучей расходятся
периферические филаменты (см. рис. 12-16, а), что при-
дает всей колонии вид звездчатой структуры или «лучис-
того гриба».

При ультраструктурном исследовании79'94 обна-
руживается, что центр колонии состоит из плотного
Рис. 12-18 Тканевая реакция на гуттаперчу. Гуттаперча в виде мелких частиц (а) индуцирует интенсивную очер-
ченную тканевую реакцию (77?). Обратите внимание на мелкие частицы гуттаперчи ( на рисунке с. СР на рисунке
й), которые окружены многочисленными мононуклеарными клетками (МНС) (Увеличение' а х 30. Ь х 80. с х 200.
йх75О).

скопления ветвящихся нитчатых микроорганизмов,
которые удерживаются вместе межклеточным матрик-
сом (см. рис. 12-16, Ь). Актиномнкотичсскую колонию
обычно окружают несколько слоев ПМЯЛ.

Вследствие способности некоторых актипомицетов
выживать и активно размножаться за пределами корня
(см рис. 12-16), длительно поддерживая воспаление в
периапикальной области (даже в тех случаях, когда про-
ведено полноценное лечение корневого канала), периа-
пикальный актиномикоз представляет особую важность

для эндодонтии.93'"19125гм1 Микроорганизмами, которые
наиболее часто удается идентифицировать и охарактери-
зовать после выделения из периапикальных тканей зу-
бов, в области которых правильно проведенное стандар-
тное эндодонтическое лечение оказалось неэффектив-
ным. являются 1. 18гаеШ и Р. ргор'кнеит 93 Особо зна-
чимую роль в развитии периапикального актиномикоза
отводят А. 18гае1П. 2О4 -к3 Биологические свойства, кото-
рые позволяют этим бактериям существовать и расти в
периапикальных тканях, остаются не полностью изучен-
Рис. 12-19 Апикальный периодонтит (АР), характеризующийся гигантоклеточной реакцией на инородное тело - гут
таперчивые конусы, контаминированные тальком (о). То же поле зрения при изучении в поляризованном свете (Ы
Обратите внимание на тела, обладающие двойным лучепреломлением, разбросанные по очагу (Ь) Апикальное от
верстие увеличено на рисунке д, а на рисунке с дано еще большее увеличение темных клеток, выделенных указате-
лями Отметьте двойное лучепреломление (ВВ) узких удлиненных включений в многоядерных (/V) гигантских клет
ках (В - кость. О- дентин). (Увеличение а-Ь х 25, с х 300, д х 66) (С изменениями из Маи РИ К. Ра(Ьо1оду о( ар)са1
регюдопВЩ.1п Ог5(ау|к О, РКгЕогд Т.Н., есН(ог5 ЕяепЧа! епдо(1оп1о1аду, ОхГогд, 1998 В1аскм/е11)

ными, однако известно, что они включают способность к
формированию колоний тесно связанных микроорганиз-
мов (см. рис. 12-16), что помогает им уклониться от дейс
твия защитных систем организма хозяина.79

Реакция на инородное тело

В настоящее время существует общее мнение в пользу
того, что главным причинным фактором, вызывающим
развитие апикального периодонтита, являются микро-

организмы. Тем не менее, чужеродные материалы, по-
павшие в периапикальные ткани,133197 могут способс-
твовать развитию и длительному поддержанию неко-
торых очагов апикального периодонтита, в особеннос-
ти тех, что сохраняются после лечения корневого кана-
ла. Эндодонтические лечебные материалы133 197 и части-
цы пищи249 могут попадать в периапикальную область
и вызывать реакцию иа инородное тело, которая мо-
жет обусловить формирование участка просветления иа
рентгенограммах и оставаться бессимптомной в тече-
ние многих лет.197

Оральная растительная гранулема Подданным пора-
жением подразумеваются изменения по типу реакции
на инородное тело, которая развивается в ответ на час-
тицы пищевых веществ, в особенности, на семена бо-
бовых растений, которые попадают в периапикальные
ткани . Оральная растительная гранулема представля-
ет собой самостоятельную патогистологическую нозо-
логическую единицу.127 Такие поражения описываются
также под названием гигантоклеточной гиалиновой ан-
гиопатии,73127 вегетативной гранулемы,98 а также инду-
цированной пищей гранулемы.36 Формирование расти-
тельной гранулемы описано в легких,100 стенке желудка
и брюшной полости.2'16 На животных получены экспери-
ментальные поражения при иптратрахеальном, внутри-
брюшинном и подслизистом введении семян бобовых
растений ,2в-288 Периапикальная растительная грануле-
ма связана с зубами, которые макроскопически пора-
жены и разрушены кариесом, а также с зубами, ранее
подвергавшимися эндодонтическому лечению.249 289 Рас-
тительная гранулема характеризуется присутствием ин-
тенсивно йод- и ШИК позитивных гиалиновых колец или
телец, которые окружены гигантскими клетками и клет-
ками воспалительного экссудата.171-249 288 289 Агентом, ин-
дуцирующим развитие гранулемы, предположительно
считают целлюлозу, входящую в состав растительных
материалов.129 Однако пищевым материалом, который
наиболее часто вызывает формирование таких грануле-
матозных очагов, являются семена бобовых растений.
Это указывает на то, что патологическую тканевую ре-
акцию могут обусловливать также и другие компоненты
бобовых растений — такие, как антигенные белки и ми-
тогенные фитогемагглютинины.129 Растительные грану-
лемы имеют клиническое значение, поскольку частицы
пищевых растительных материалов могут попадать под
слизистую оболочку вследствие давления зубных про-
тезов289 или могут проникать в периапикальные ткани
через корневые каналы, сообщающиеся с полостью рта
в результате травмы, разрушения зуба кариесом или эн-
додонтических процедур.249

Целлюлозная гранулема Этот термин используется
для обозначения специфических патологических ткане-
вых реакций, которые развиваются в ответ на матери-
алы, содержащие целлюлозу, которые используются в
эндодонтической практике.,31-132-236-323 Эндодонтические
бумажные штифты используются для получения мик-
робных проб и высушивания корневых каналов. Про-
питанная лекарствами хлопчатобумажная вата исполь-
зовалась в качестве материала для временного запол-
нения корневых каналов между лечебными визитами.
Частицы этих материалов могут отделяться или силой
проталкиваться в периапикальные ткани,323 индуци-
руя в периапикальной зоне реакцию на инородное тело.
Такая клиническая ситуация может в результате стать
причиной «длительно текущего, причиняющего исклю-
чительное беспокойство и нарушающего взаимопони-
мание с клиницистом процесса».323 Имеются сообщения
о присутствии целлюлозных волокон в периапикальных
биоптатах, полученных у пациентов с ранее проведен-
ным эндодонтическим лечением в анамнезе.131132-236 Эн-
додонтические бумажные штифты и хлопчатобумажная

вата состоят из целлюлозы, которая не может фермен-
тироваться и не разрушается клетками человеческого
организма Такие частицы сохраняются в тканях в тече-
ние длительного времени236 и вызывают вокруг себя из-
менения по типу реакции на инородное тело. Эти части-
цы при исследовании в поляризованном свете облада
ют свойством двойно! о лучепреломления в связи с пра-
вильным структурным расположением молекул в цел-
люлозе.131 Инфицированные бумажные штифты могут
проникать через апикальное отверстие в периапикаль-
ную ткань (рис. 12-17), в результате чего бактериальная
бляшка может расти вокруг бумажного конуса Это бу-
дет способствовать поддержанию и усилению активнос-
ти апикального периодонтита.

Гуттаперча Главным герметизирующим материалом, ис-
пользуемым для ортоградной обтурации корневых кана-
лов, является гуттаперча, из которой изготавливается
конус. Гуттаперча считается биосовместимон и хорошо
переносимой тканями человека (это представление, од-
нако, не согласуется с клиническими наблюдениями, сви-
детельствующими о том, что присутствие избытка гутта-
перчи связано с нарушением или замедлением заживле-
ния периапикальных поражений125-197-240-251-274) В экспе-
риментах на морских свинках убедительно показано, что
крупные кусочки гуттаперчи окружаются капсулами, со-
держащими значительное количество коллагеновых во-
локон, однако мелкие частицы вызывают интенсивную
локальную тканевую реакцию (рис 12-18), которая ха-
рактеризуется присутствием макрофагов и гигантских
клеток.253 Скопления макрофагов в сочетании с мелки-
ми частицами гуттаперчи имеют значение как фактор на-
блюдаемого клинически нарушения заживления очагов
апикального периодонтита в тех случаях, когда корневой
канал был избыточно заполнен гуттаперчей.

Гуттаперчевые конусы могут загрязняться вещест-
вами, раздражающими ткани, которые вызовут в пери-
апикальной области реакцию иа инородное тело В рет
роспективном исследовании девяти бессимптомных оча-
гов персистирующего апикального периодонтита, кото-
рые были удалены как хирургические блок-бноптаты и
проанализированы путем сочетания СМ и ТЭМ. в одном
очаге (рис. 12-19, а-Ь) установлено наличие загряшей-
ной гуттаперчи, игравшей причинную роль в его развн
тии.197 Очаг поражения сохранялся бессимптомно в те-
чение десятилетия после эндодонтического лечения На-
иболее примечательной особенностью этого очага яви-
лось присутствие в нем большого числа мпогоядерных
гигантских клеток, содержащих в цитоплазме включения
с характерными свойствами двойного лучепреломления.
При ТЭМ обнаружено, что тельца с двойным лучепре-
ломлением обладают высокой электронной плотностью
Эпергодиспсрспоиный рентгенологический микроанализ
телец-включений обнаружил присутствие в них магния и
кремния. Эти элементы, вероятно, являются остатками
загрязнения тальком, избытка гуттаперчи, которая вы-
ступила в периапикальные ткани и в последующем была
подвергнута резорбции.

Другие чужеродные материалы Другие чужеродные
материалы, которые часто обнаруживаются в периапи-
кальных тканях, включают амальгаму эндодонтические
материалы, используемые для обтурации корневых кана-
лов, и соли кальция, происходящие изСа(ОН)2, выделив-
Рис. 12-20 Бактерии в апикальном отверстии зуба, пораженного апикальным периодонтитом (6Я) Апикальная
область, показанная на рисунке о, увеличена на рисунке Ь Ветвления канала справа и слева (Ь) представлены в
увеличенном виде на рисунках с и д, соответственно. Обратите внимание на стратегическое расположение бакте
риальных скоплении (ВА) у апикального отверстия. Бактериальную массу удерживает отчетливый вал из нейтро-
фильных гранулоцитов (/Уб) Очевидно, что любые хирургические или диагностические процедуры, производимые
на периапикальных тканях, приведут к контаминации материала внутрикорневой флорой (ЕР зпителий) (Увели
чение а х 20, Ь х 65. с-д х 350)

шегося в иерианнкалы1ые ткани При гистологическом в
рентгеновском микроаналитическом нсследованнн 29
бноптатов аннкалышн зоны, в З!". образцов ткани паи
лены содержащиеся в них материалы, сходные с амаль
гамой и эндодонтические материалы, используемые для
обтурации корневых каналов.1'-’

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕРИАПИКАЛЬНОЙ
ПАТОЛОГИИ

Экстрарадикулярные инфекции

С. тех нор, как МтПег"’" обнаружил присутствие иесколь
кнх различных типов бактерии в пораженной пульпе
туба, мнкроорт анн зм.тм приписывают причинную роль в
развития апикального периодонтита. В результате этого

появилось множество публикации, и которых пре три
ннмалнсь попытки надтпер пи ь или онровер! путь факт
присутствия бактерии в очагах поражении при апнкаль
ном периодонтите I этой целью проведены бйктерноло
। нческне и патогпетоло! нческне исследования обра щов
тканей, полученных из очагов поражения после удале
ния «уоа, при эндодоиIнческом лечении или удаленных
в ходе хнрур! и 1Секнх операций и > области нерилникаль
нон зоны Миш нс гпегобактернолеи нческне весле шва
ння выполнены на очагах поражения, удаленных цели
ком с сохранением целостности соедините 1ЫЮ1капноп
капсулы н плотною прикрепления к верхушке корпя В
подавляющем большинстве в этих периапикальных оча-
гах не удалось обнаружить присутствие бактерии Одна
ко бактерии можно было обнаружить в аосцетирующих
Рис. 12-21 Микрофотографии двух последовательных гистологических срезов (о, Ь) материала, в котором выявляет
ся выраженная резорбция корня (йй на рисунке с). Ограниченный участок на рисунке Ь в увеличенном виде пред-
ставлен на рисунке с Обратите внимание на резкую резорбцию корня результатом которой является укорочение
длины корня и отделение верхушки корня (Й7Э в очаг апикального периодонтита (АО (О - дентин, СЕ - цемент й/. -
резорбционные лакуны). (Увеличение а-Ь х 14. с х 40) (Из 1_аих М, АЬЬоП Р., Ра]аго1а О, Ма1г РЫ К Ар1са1 тЯаттагогу
гоог геяирЧоп: а согге!агше гасИодгарЫс апс! Ь|5ю1од1са1 а5$е55теп( /пг Епдод д. 33:483.2000)

очагах. В этой связи НагпгН95 заметил, что цельные гра-
нулемы являются «стерильными». Эти наблюдения были
в значительной мерс подтверждены исследованиями, вы-
полненными методами СМ,10-33-35-13® а также коррелятив
ными исследованиями с использованием СМ и ТЭМ.,Й7
В результате было достигнуто единство мнений относи-
тельно того, что хотя «цельные гранулемы» могут нс со-
держать инфекционных агентов в воспаленных периапи-
кальных тканях, микроорганизмы все же присутствуют в
периапикальных тканях в тех случаях, когда клинически
обнаруживаются признаки обострения, образования аб-
сцессов и дренирующихся свищевых ходов

Однако в последние годы вновь возродилась идея о су-
ществовании экстрарадикулярпых микроорганизмов в
очагах апикального периодонтита,2 ,,в 1,1 ',12-321 с вытека
ютим из псе спорным предположением о том, что экс-

трарадикулярпая инфекция является причиной неудач во
многих случаях неэффективного эндодонтического лече-
ния. Присутствие нескольких видов бактерий было от-
мечено в экстрарадикулярных участках поражений, опи-
санных как «бессимптомные периапикальные воспали-
тельные поражения, . рефрактерные к эндодонтическому
лечению» с последующим заключением, что «настоящие
данные, несомненно, завершают эру представлений осте-
рильных периапикальных гранулемах».312Следует заме-
тить, что у пяти из восьми пациентов «имелись длитель-
но существующие свищи, открывающиеся в преддверие
полости рта».312 Присутствие таких свищевых ходов яв-
ляется четким признаком абсцедирующего апикально
ю периодонтита, который дренировался с образованием
свищей. Очевидно, микробные пробы в работе Тгоп.х(аг1
и соавт.169 были получены из периапикальных абсцессов
Рис. 12-22 Инфицированная периапикальная киста, которая поразила верхнечелюстной моляр человека Круг
лая очерченная область увеличена иа врезке Обратите внимание на отчетливое лучистое строение актиноми
котической колонии (АС) внутри просвета кисты. Просвет кисты выстлан призматическим (столбчатым) мерца-
тельным (реснитчатым) эпителием (СЕР) и многослойным плоским эпителием (5ЕР) (О - дентин). (Увеличение:
х 40. врезка х 260).

и ошибочно были представлены как полученные из бес-
симптомных очагов поражения, сохраняющихся после
правильно проведенного эндодонтического лечения.

Другие независимые исследования"8-32|также содержат
серьезные материалы и обнаруживают методологичес-
кие проблемы. 1\ец и соавт 118 изучили 16 периапикальных
проб, которые были получены «при нормальном периапи-
кальном выскабливании, удалении апикальной части корня
или ретроградном пломбировании». Шаутап и соавт.321 ис-
следовали 58 образцов, из которых «29 сообщались с ро
товой полостью через вертикальные переломы корня или
свищи». Образцы ткани были получены в ходе стандар-
тного хирургического вмешательства и «предоставлены
семью практикующими врачами». Очевидно, эти исследо-
ватели"8-3'2 321 не воспользовались сведениями, получен-
ными уже более 30 лет назад, при отборе соответствую-
щих наблюдений для анализа изучаемой проблемы и при
получении проб тканей со всей тщательностью, необходи-
мой для исключения бактериального загрязнения.174

Проблема микробного загрязнения проб периапи-
кальных тканей, по-виднмому, воспринимается непра-
вильно. Часто предполагают, что загрязнение происхо
дит только из ротовой полости и других внешних источ-
ников. Даже если исследователи и смогут избежать та-
кого микробного загрязнения, они будут нс в состоянии
предупредить контаминации проб периапикальных тка-
ней микробами, исходящими из инфицированного кор-

невого капала. Это связано с тем, что микроорганизмы
наиболее часто располагаются у апикального отверстия
(рис. 12-20)зубов, пораженныхапикальным периодонти-
том.187 ,962,6-31° Очевидно, что они легко могут выделяться
и смещаться при хирургических манипуляциях, проводи
мых в участках поражения, в результате чего происходит
загрязнение тканевой пробы внцтрикорневыми микро
бами, культивирование которых дает ложпоноложнтсль
ныс результаты, интерпретируемые как доказательство
присутствия внекорневых инфекции Это может быть
причиной повторных сообщений о наличии бактерий в
периапикальной ткани бессимптомных поражении, раз
вивающихся после эндодонтического лечения, несмотря
на использование «асептической техники».2

Другими исследователями было убедительно дока-
зано, что в большей части зубов с наличием бессимп-
томных рентгенологически выявляемых просветлений
в апикальной зоне, сохраняющихся после правильного
лечения корневого капала, вапикалыюй части системы
корневого канала содержатся микроорганизмы.1”1’ Кор-
релятивная СМ и ТЭМ ступенчатых серийных срезов
блок биоптатов. полученных в ходе специально тща-
тельно спланированных хирургических операции на
апикальной части корня, не обнаружила участков ост
рого воспаления со скоплениями ПМЯЛ или микробов
во внекорневых участках.’”6 При экспериментально ин
дуцированном апикальном периодонтите у обезьян31’ и
при развитии таких поражений у собак после экспери-
ментального микробного заражения корневых каналов
до их обтурации216 бактерии постоянно обнаружива-
лись в апикальной части корневого канала, но не в вос-
паленной периапикальной ткани.

Внекорневые инфекции могут, тем ие менее, выяв-
ляться в следующих ситуациях:

1.	Очаги поражения при остром апикальном периодонти-
те (см. рнс. 12-9 и 12-10) - как показано с использова-
нием ТЭМ.187

2.	Периапикальный актиномикоз93-94 194-252-283 (см. рис.
12-16).

3.	Участки инфицированного корневого дентина, ко-
торые могут смещаться в периапикальные ткани во
время экспериментального воздействия на корневой
канал109-335 или были отделены от остального корня
(рис. 12-21) в результате массивной апикальной ре-
зорбции.141-314

4.	Инфицированные периапикальные кисты (рис. 12-22),
в особенности, в периапикальных кистах-карманах с
полостями, открывающимися в корневой канал.187-192
Однако, помимо этих исключительных ситуаций, дав-
но возникшая гипотеза95134 о том, что цельные грануле-
мы обычно не содержат микроорганизмов, до сих пор не
опровергнута.

Очаговая инфекция, бактериемия и системные
эффекты

За сотни лет до того, как были открыты микроорганиз-
мы и установлена их роль в инфекционных заболевани-
ях, еще в древности люди заметили, что удаление пора-
женной ткани или органа временами может облегчить
течение заболевания в других, даже отдаленных участ-
ках тела. На основании этих наблюдений возникли пред-
ставления об источниках очаговой инфекции27, в част-
ности, были высказаны противоречивые взгляды отно-
сительно того, что микроорганизмы из локализованно-
го очага инфекции могут высеваться в другие части тела
и вызывать метастатические локальные и системные за-
болевания. Эта концепция оказала колоссальное вли-
яние на представителей стоматологической профессии
в течение первой половины XIX века. Период с 1909 по
1937 г. стал известен как эра теории фокальной (очаго-
вой) инфекции.23 Это связано с тем, что 3 октября 1910
г. Уильям Хантер (\УП1ат Нип(ег), врач больницы в Ча-
ринг-Кросс в Лондоне, выступил с заявлением в Уни-
верситете Мак Гилла в Канаде относительно «орально-
го сепсиса» и его связи с системными заболеваниями.
Эта речь была в дальнейшем опубликована в журнале
«Ланцет" (Еапсе!)."5

Хотя теорию очаговой инфекции приписывают Ханте-
ру,"5 он сам ие пользовался этой терминологией в своей
лекции и ранних статьях."4-115 Термин «очаговая инфек-
ция" был предложен Фрэнком Биллингсом (Егапк ВП1-
1п^5), а его ученик Эдвард Роузеиау (Едхуагд Розепохс) дал
определение «очага» как ограниченного участка хрони-
ческой инфекции.227 Эти два ученых стали столь видны-
ми поборниками представлений об очаговой инфекции,
что хронические заболевания неясного происхождения
стали именовать синдромом Биллингса-Роузенау (В'|11-
т^з-Розепоху зупдготе).166 В первые годы XX века, ког-
да бактериология находилась еще «в пеленках», сепсис

был «актуальной темой» дискуссий на многих медицин-
ских собраниях. Лекция в Университете Мак Гилла, ко-
торая позднее была прочитана в нескольких других се-
вероамериканских городах, привлекла большое внима-
ние средств массовой информации и произвела настоя-
щий фурор. Хантер атаковал консервативные методы ле-
чения в стоматологии и осуждал изготовление коронок и
мостовидных протезов как «идеальных золотых ловушек
сепсиса»."5 Более того, общественностью были высказа-
ны озабоченность и критические замечания в отношении
депульпирования зубов и практики лечения корневых ка-
налов. Кульминацией торжества таких взглядов стало
«оптовое» удаление здоровых зубов вместе с больными
зубами у пациентов, страдающих хроническими заболе-
ваниями неясного генеза. Фактически, тем самым Хан-
тер в 1910 г. нанес всей стоматологии в целом и лечению
корневых каналов, в частности, сильнейший удар, от ко-
торого она не могла оправиться примерно в течение пос-
ледующих 30 лет».90

К середине XX века концепция очаговой инфек-
ции была дискредитирована из-за сочетания несколь-
ких факторов. Многие из первоначально заявленных ут-
верждений о связи между очагом инфекции и возникаю-
щим вследствие него системным заболеванием имели,
как оказалось, недостоверный характер. Хотя задачей
приверженцев гипотезы было получение новых научных
данных, которые подтвердили бы справедливость их воз-
зрений, таких сведений представлено ие было; не было
получено и достоверных прямых доказательств причин-
но-следственной связи между этими явлениями. Наблю-
дения, которые дискредитируют теорию очаговой инфек-
ции, включают (1) сведения о том, что у тех пациентов,
чьи заболевания были предположительно вызваны оча-
гами инфекции, симптоматика не исчезает после удале-
ния «подозрительных» очагов, (2) данные, согласно ко-
торым у больных, страдающих тем же заболеванием, не
обнаруживаются потенциальные очаги инфекции. (3) ре-
зультаты, показывающие, что предположительные очаги
инфекции у здоровых встречаются столь же часто, как н
у больных.

Несмотря на дискредитированное насле дне Хантера,
в последние несколько лет интерес к проблеме связи меж
ду системным здоровьем и здоровьем органов ротовой по-
лости возродился вновь, причем публикации по даннон
проблеме появились в об|цемед|щипской."-' паро.донтоло-
гической.6 "2|54-|622и02|°317 и эндодонтической'’ ''литерату-
ре. Немногочисленные экспериментальные исследования
на животных103 и аналитические эпидемиологические ра-
боты указывают на заболевания пародонта как на потен-
циальные факторы риска развития нескольких системных
заболеваний, которые имеют исключительно важное зна-
чение в социально-медицинском плане — таких, как хро-
нические сердечно-сосудистые заболевания, острым ин-
фаркт миокарда и инсульт,22 болезни органов дыхания,
а также неблагоприятный исход беременности "г
Следует, однако, подчеркнуть, что простая эпи демиологн-
ческая связь ие раскрывает причинно-следственных в*а-
нмоотношений между некоторыми инфекциями органов
полости рта и предполагаемыми системными заболевани-
ями. Более того, связь между «подозрительным  очагом
инфекции в полости рта и проявлением приписываемом
ему системной болезни до сих пор ие была подтверждена
с использованием строгих научных методов.
Илл. 12-1 Массивная гранулема, вызванная бумажным наконечником, поражающая зуб человека после лечения
корневого канала (а). Участок, отмеченный на рисунке Ь представлен в увеличенном виде на рисунке с и еще
более увеличен на рисунке <1 Обратите внимание на кончик бумажного наконечника (ЕВ) проникающий в очаг
апикального периодонтита, и бактериальную бляшку (ВР прилежащую к поверхности бумажного наконечника
(ЯГ- верхушка корня, ЕР - эпителий. РС - растительная клетка). (Увеличение а х 20, Ь х 40 с х 60 <1 х 150)
Илл. 12-2 Тканевая реакция на гуттаперчу. Гуттаперча в виде мелких частиц (а) индуцирует интенсивную очерченную
тканевую реакцию (ТВ). Обратите внимание на мелкие частицы гуттаперчи (• на рисунк с СР на рисунк< <1 <оторые
окружены многочисленными мононуклеарными клетками (МЫС) (Увеличение а • 30 Ь х 80 с х 20( <1 750)
Илл. 12-3 Апикальный периодонтит (АР), характеризующийся гигантоклеточной реакцией на инородное тело -
гуттаперчивые конусы, контаминированные тальком (а) То же поле зрения при изучении в поляризованном свете
Ь Обратите внимание на тела, обладающие двойным лучепреломлением, разбросанные по очагу (В) Апикальное
отверстие увеличено на рисунке в а на рисунке с дано еще большее увеличение темных клеток, выделенных ука-
зателями на рисунке с Отметьте двойное лучепреломление (ВВ) узких удлиненных включений в многоядерных А/
гигантских клетках (В - кость. О - дентин). (Увеличение а Ь х 25. с х 300 с1 хбб). (Из Маи РМ А. Ра(Ьо1оду о( ар,са!
рег!ос1оп11Г15.1п 0г5сау!к О, Р1п-Рог<1 Т.Н., еСиогз: Еззеппа! еп<3ос!опю1оду, Ох(огС.1998. В1аск*ихе11)
Илл. 12-4 Бактерии в апикальном отверстии зуба, пораженного апикальным периодонтитом 16Я1 Апикальная об-
ласть, показанная на рисунке а увеличена на рисунке Ь Ветвления канала справа и слева (Ь) представлены в увели-
ченном виде на рисунка • с и «1. соответственно Обратите внимание на стратегическое расположение бактериаль-
ных скоплений ВЛ) у апикального отверстия Бактериальную массу удерживает отчеглив и вал из нейтрофильных
гранулоцитов ЫС) Очевидно что любые хирургические или диагностические процедуры, производимые на пери
апикальных тканях, приведут к контаминации материала внутрикорневой флорой 'ЕР - эпителий' О^е.т-гчение а
х 20 Ьхб5 с йх 350)
Причина современного возрождения интереса к не-
когда дискредитированной концепции очаговых инфек-
ций, возможно, обусловлена не только научными изыска-
ниями. Объяснение этого явления может быть связано с
другими факторами, такими, как высокий уровень конку-
ренции и зависимость от получения грантов среди иссле-
дователей в области стоматологии и экономические ин-
тересы — в совокупности они несомненно благоприятс-
твуют партнерским отношениям между исследователями
и промышленностью. Биомедицинские агентства, предо-
ставляющие фонды для проведения научных исследова-
ний, оказывают «исключительную поддержку <-264 этим
совместным усилиям. Определенное стремление повы-
сить престиж профессии стоматолога посредством ее ин-
теграции в общую медицину становится очевидным при
анализе таких высказываний, как «это может привести
к тому, что наступят такие времена, когда мы станем на-
стоящими врачами стоматологического профиля, менее
озабоченными наиболее распространенными заболева-
ниями человека...», ограниченными структурами зуба.200
Предполагаемая связь инфекций органов полости рта с
некоторыми системными заболеваниями обусловлена
патологическими эффектами бактериемии, эндотоксе-
мии, и возможным поступлением медиаторов воспале-
ния в кровоток.22.68.154.1в2.21о Если не считать нескольких
специально отобранных случаев, таких как развитие ин-
фекционного эндокардита, представляется очень мало-
вероятным, что это явление может иметь существенное
значение, поскольку нормальная функция защитных ме-
ханизмов хозяина состоит в быстром удалении микробов
из кровотока с помощью фагоцитирующих клеток. Более
того, транзиторная бактериемия нередко наблюдается и
у здоровых людей после таких простых действий, как же-
вание, чистка зубов, использование зубной нити, а так-
же в результате различных лечебных процедур, проводи-
мых в полости рта.19107 Тем не менее, заболевания, свя-
занные с бактериемией, возникающей в таких случаях,
представляют собой редкость.

Что можно сказать в этой связи относительно при-
сутствия апикального периодонтита? Может ли он пред-
ставлять угрозу для здоровья пациента? С точки зрения
патогенеза имеется значительное сходство между перио-
донтитом, развивающимся в маргинальной зоне, и в апи-
кальной области. Зубы с инфицированной,некротизиро-
ванной пульпой содержат преимущественно анаэробную
микрофлору, которая обладает способностью проникать
в периапикальные ткани. Как подчеркнуто ранее в насто-
ящей главе, в организме индуцируется очень выраженная
защитная реакция, включающая несколько классов кле-
ток, межклеточные медиаторы, химические вещества и
эффекторные молекулы. Борьба между микробами и за-
щитными механизмами хозяина завершается развитием
апикального периодонтита — поражения, которое обыч-
но хорошо отграничено от окружающих тканей плотной
коллагеновой капсулой. Периапикальная воспалитель-
ная реакция играет роль защитного ограждения, предо-
твращающего распространение инфекции из канала кор-
ня в периапикальные ткани и другие участки организма.

Несмотря на наличие мощных защитных механизмов,
иммунная система организма не способна захватывать и
уничтожать микробы, находящие себе прибежище в не-
кротическом содержимом корневого канала. Существует
единодушное мнение о том, что такое заболевание следу-

ет лечить максимально быстро для того, чтобы добиться
хорошего состояния полости рта и общего благополучия
пациента. Цель эндодонтического лечения состоит в ус-
транении инфекции из корневого капала и в предотвра-
щении повторного инфицирования при его обтурации.
Если лечение корневого канала произведено надлежа-
щим образом, в подавляющем большинстве случаев очаг
апикального периодонтита заживает посредством реге-
нерации костной ткани87 125 176 177 240-250-251-273 '274 281 и огра-
ничивается потенциальная возможность того, что меди-
аторы воспаления будут выделяться из данного участка.
Ввиду тесной анатомической близости флоры эндодонта
и кровеносных капилляров в воспаленных периапикаль-
ных тканях(см. рис 12-20), клиницист должен стремить-
ся ограничивать инструментальную обработку в преде-
лах корневого канала, потому что, помимо возможности
развития бактериемии, избыточные манипуляции могут
повысить риск апикальной перфорации, воспаления и
стать причиной высокой частоты неудач эндодонтическо-
го лечения.

Корневые (радикулярные) кисты и
регенерация периапикальных тканей

Как отмечено выше, согласно различным сообщениям,
частота кист среди очагов поражения при апикальном пе-
риодонтите варьирует от 6 до 55% Корректный патогисто-
логический диагноз периапикальных кист возможен лишь
на основании изучения серийных срезов или ступенчатых
серийных срезов очагов, удаленных целиком.

Между тем большинство исследователей (см. табл.
12-2) подвергали анализу материал, полученный из са-
мых разнообразных источников, который направлял-
ся на стандартное патогистологическое исследование.
С точки зрения статистики впечатляет исследование,26
включающее анализ 2308 очагов поражения и основан-
ное на материале, который получен от 314 специалис-
тов. В другом исследовании137800 биоптатов были полу
чены из 134 источников. Такой диагностический матери-
ал, часто полученный путем выскабливания (кюретажа)
апикальной части корня, не содержит полученных цели-
ком очагов поражения. При изучении произвольных сре-
зов фрагментированных и эпителизироваиных пораже
ний на части препаратов может наблюдаться картина вы-
стланных эпителием полостей, которые в действитель-
ности не существуют. 8еНгег и соавт.239 даже ввели опре-
деление корневой кисты, как кистозного образования, в
котором «реальный или воображаемый просвет выстлан
многослойным плоским эпителием». Опубликованные в
виде иллюстраций микрофотографии26 137 часто показы-
вают лишь увеличенные участки избранных мелких сег-
ментов эпителизироваиных очагов поражения наличие
которых не подтверждается при изучении обзорных кар-
тин, полученными путем анализа последовательных сре-
зов при меньшем увеличении.

Резкие различия в частоте выявления периапикаль-
ных кист, которая упоминается в отдельных сообщени-
ях, вероятно, обусловлены расхождениями в интерпре-
тации гистологической картины, выявляемой на срезах.
Патогистологическая диагностика, основанная иа изу-
чении случайных срезов или ограниченного числа серий-
ных срезов, обычно приводит к неправильному отнесению
эпителизироваиных очагов поражения к категории корне-
вых кист. Это предположение в значительной степени под-
тверждено недавно проведенным исследованием192, в ко-
тором обнаружено, что 52% от общего числа изученных
поражений (п=256) были эпителизироваиными, но лишь
15% действительно являлись периапикальными кистами.
При стандартном патогистологическом диагностическом
исследовании обычно не учитывается связь структуры
корневой кисты в ее взаимоотношениях с корневым кана-
лом пораженного зуба. Поскольку материал апикальных
биопсий, полученный выскабливанием, нс включает вер-
хушки корней пораженных зубов, обнаружение структур-
ной связи поражений с корневыми каналами не представ-
ляется возможным

Низкая частота выявления истинных кист (<10%)
среди очагов поражений при апикальном периодонти-
те и преобладание двух различных патогистологических
классов периапикальных кист имеют существенное кли-
ническое значение. Специалисты в области хирургичес-
кой стоматологии придерживаются того мнения, что кис-
ты самопроизвольно не излечиваются, и их следует уда
.пять хирургически. Следует отметить, что при исполь-
зовании только рентенологического метода невозможно
провести дифференциальную диагностику очагов апи-
кального периодонтита с разделением их на кистозные
и некистозные.|7-26136146181-218-318 Однако диагностические
лаборатории и публикации, основанные на обзоре та-
ких патогистологических сведений, поддерживают пред-
ставления о том, что примерно половина всех очагов пе-
риодонтита являются кистозными.

Этим объясняется и непропорционально большое чис-
ло хирургических вмешательств в апикальной области,
производимых с целью «энуклеации» очагов поражения,
которые клинически диагностируются как кисты Иссле-
дования, основанные на строгом анализе серийных сре-
зов, показывают, что распространенность истинных кор-
невых кист составляет менее 10% от общего числа пе-
риапикальных поражений. В действительности, в боль-
шинстве тех случаев, когда на основании рентгеноло-
гического диагноза, указавшего на присутствие кисты,
были произведены хирургические операции в апикаль-
ной области, выздоровление могло быть достигнуто пу-
тем стандартного лечения корневого канала.

С другой стороны, многие специалисты в области эн-
додонтии придерживаются того мнения, что большинство
кист излечиваются в результате стандартной терапии с
пломбированием корневого канала. Многими практичес-
кими врачами и исследователями в области эндодонтии
отмечено, что «частота успешного излечения», составля-
ет 85—90%.13125-251266 Однако патогистологический ста-
тус любого апикального поражения, дающего зону рен-
тгенологического просветления, во время проводимой
терапии неизвестен клиницисту, который не знаком так-
же и с дифференциально-диагностическими критериями
случаев успешного излечения и случаев, в которых забо-
левание было резистентно к терапии. Тем не менее, толь-
ко излечением преобладающего большинства кистозных
поражений можно объяснить «высокую частоту успеш-
ных результатов» стандартного эндодонтического лече-
ния и отмеченную исследователями «высокую частоту»
корневых кист.

Целью общепринятого эндодонтического лечения яв-
ляется уничтожение инфекционных возбудителей в кор-
невом канале и предотвращение реинфекции путем его

обтурации. Поэтому существует вероятность того, что
периапикальная кармаи-киста будет излечиваться пос-
ле стандартной эндодонтической терапии 'М'9в.2|В одна
ко тканевая динамика истинных кист обеспечивает их са-
моподдержание вследствие того, что она независима от
присутствия или отсутствия раздражающих факторов в
корневом канале. Поэтому менее вероятно, что стандар-
тная эндодонтическая терапия приведет к излечению в
случае истинных кист, в особенности, крупных, содержа-
щих кристаллы холестерола. Это отчетливо продемонс-
трировано в пролонгированном клиническом исследова-
н и и.198

БЛАГОДАРНОСТИ

Автор благодарен миссис 8изу Мипге1-Рес1гагго1| за вы-
сококвалифицированную техническую помощь.

ЛИТЕРАТУРА

1.	АЬди11а УН, Адатз С\УМ Мощап К8: СоппесЬхе Навис геас-
Поив 1о 1тр1ап1а1|оп оГ рипйед з1его1, в(его1 св(егв, рЬоврЬор1ус
егИсз, ^усепдев апс! (гее Га11у аадв, 7 Ра1Но1 Вас-1ег1о194 63
1967.

2.	АЬои-Казв М, Ворс-п С: М|сгоогдатзтз т с!озед рсНарйся! 1е
&юп$, 1п1 Епдод ./31.39. 1997.

3.	Адатв СУ/М, ВауНзв ОВ 1ЬгаЫт М7М, \УеЬз1ег М\У .1г
РЬоврЬой рГдв ю а1Ьеговс1егов18: 1бе тодИГсайоп оГ 1Ье сЬо1ев1ег-
о! ^гапи1ота Ьу рЬоврЬоНр1д, д Ра1Но1 Вас1епо1431, 1963.

4.	Адатв СШМ, Мограп К8 ТЬе еГГес! о! ва1ига!ед апд ро1уип-
ва(ига1ед 1есИ11Гпв оп (Ье гевогрНоп о! 4 14С сЬо1ез!его1 Ггот
зиЬсиГапеоиз 1гпр1ап1в, 7 Ра//ю/ Вас1ег1о194:73,1967.

5.	АИагд Ы, ЬГогд СЕ, 8]оЬегр Ь, 81готЬегр Т: Ехреотеп1а1 Гп
ГесНопв \хНЬ З/ар/цдососсих аигеиз. 8/гер/ососсих хап^шх,
Рхеидотопах аеги^споха, апд Вас1его1дех/гарШх т IЬе )аи,зоГ
дорв, Ога18иг[> Ога1 Мед Ога/ Ра/Но/48 454, 1979

6.	Атепсап Асадету оГ Регюдоп1о1ору: РовГНоп рарег: реп-
одоп(а1 д1веаве ав а ро(еп(|а1 пвк Гас1ог Гог вуЫегтс дГвеавев.
/Релодоп/а/69:841, 1998.

7.	Апдегвоп ШАВ: РаНсо/ору, ед 5. 81 Еошз, 1996, МозЬу.

8.	Апдо Ы, НовЫпо Е: Ргедоттап! оЬПра1е апаегоЬев 1пхад1пр1Ье
деер (ауегз оГ гоо! сапа! депНпе, 1п1 Епдод7 23:20, 1990

9.	Апдгеавеп ЕМ. ТгапзГет арГса! Ьгсакдоип апд Из ге1а(юп 1осо1
ог апд зепвГЬППу сЬапрев аПег 1ихаНоп Гринев 1о 1ее1Ь, Епдод
Оеп! Тгаита1о12:9. 1985.

10.	Апдгеавеп ЛО, Кпд Л: А Ь|з1оЬас1епо1ор1с з1иду оГ с1еп1а1 апд
репар|са! в1гис1игев аПег епдодопНс зигрегу 1п1 7 Огсд 8игц
1:272, 1972.

II.	Агдеп ЬА: КехГвед потепс1а1пге 1ог апНрсп поп-вреаПс Т се11
ргоНГегаНоп апд Ье1регГас1огв, 7/ттипо/ 123:2928. 1979

12.	Аг1еве Ь, Р1а11еШ А, Сиагап1а М. Со1азап1с А, Мив1ап1 Р
1ттипогеас1м1у Гог 1п1ег1еик1п 1Ь апд (итог песгозь Гас(ог-а
апд и1(га51гис(ига1 Геа1игсз оГ топосу1ез/тасгорЬадев т реп
ар1са! ргатдотав 7 Епдод 17 483, 1991

13.	ВагЬакохх ЕН. С1еа1оп-допез РЕ, Епедтап В: ЕпдодопНс 1геа1-
теп! о( 1ее1Ь и/ИЬ рспар!са1 гад1о1исеп! агеав т цепега! дел!а1
ргасНсе, Ога18игр Ога1 Мед Огсд РсдИо/51 552, 1981

14.	ВагкЬогдаг КА, Вевоига УО: Нптап Т-1утрЬосу!е виЬрор
и1аНопз 1п репарГса1 1сзюпв, Ога1 8иг% Ога1 Мед Ога/ Редко)
65:763, 1988

15	ВагкЬогдагКА, Нивва1пМ2, НауавЫС Ве1ес1|опоГ1п1ег1еикт
I Ье1а т Ьитап репарГса! 1езюпв, Ога! 8игр Ога! Мед Огсд Ра /
ю/73 334, 1992.

16	Ва11у I: АсНпотусех одоп1о1уНсих. а пси/ вреисз оГ асЬпо
тусе!е гери1аг1у Гзо1а1ед Ггот деер сагюив депНпе, 7 Ра/ а
Вас/епо/75:455, 1958

17	Ваитапп Ь. Коззтап 8К: СНпГса!, гоетрспо1ор|с. апд ЬтЮВД
Ге ЬпдГпрз т 1ее(Ь и-ИЬ арГсаI гадю1исеп( агеав, Ога/ 8иг§ Ога
Мед Ога/ Ра/Но/^АЗЗО. 1956.

18	ВаитраНпег ЛС, Еа1к1ег \УА. Вас1епа т (Ье арка! 5 тт о1 т
ГесГед гоо( сапа1в, дЕпдод 17 380, 1991.
19.	Ваит^аНпегЗС, Не^ЕегзЗР, Нагпзоп ТЬе тадепсс оГЬае-
1егет!аз ге!а(ед (о епдодопбс ргоседигез. 11. 8иг|*ка1 епдодоп-
1кз,7 Епдод 3:399. 1977.

20.	ВаитраНпег ЛС, АУа(ктз ВЛ, Вае К-8, Х1а Т: АззоааНоп о!
Ыаек-р!^теЫед Ьас(епа хуИЬ епдодопбс тГесбопз, д Епдод
25:413, 1999.

21.	ВауНзз ОВ: ТЬе р1ап1 се!1 1п сЬо1ез(его1 гезогрИоп, Вг д Ехр
Ра!Но! 57:610, 1976.

22.	Веек ЛЭ, ОГГепЬасЬег 8, ХУПНатз К, С!ЬЬз Р, Сагс1а К:
Реподопббз: А пзк 1ас1ог 1ог согопагу Ьеаг! д1зеазе? Апп
Рег!одоп!а13:127, 1998.

23.	ВеНкх! Р, Сгизе \УР: А Ыз(опс геу!е\у оГ епдодоЫкз. 1689-
1963, раг! 3,7ЕлАх/6:576, 1980.

24.	Вег^епЬоИх С: Мкго-ог^атзтз Ггот песгоПс ри!р оГ (гаита-
бхед 1ее1Ь, Одоп! Ресу 25:347, 1974.

25.	Вег^епЬоИг С, ЕекЬоЬп 13, НЦепЬег^ В, ЕтдЬе 3: МогрЬоте(гу
апа!уз!з оГ сЬгопк тПаттакгу репарка! 1ез!опз !п гоо! ПНед
1се1Ь, Ога1Вигр Ога1 Мед Ога1 Ра!Но!55:295, 1983.

26.	ВЬазкаг 814: Репарка! 1ез!оп—(урез, тадепсе апд сИпка! Геа-
(игез, Ога1Вигр Ога1 Мед Ога1 Ра!Но121:657, 1966.

27.	ВИНп^з Г: Роса1!п/ес11оп: !Не Тапе тед!са1!ес!игез, Иеху Уогк,
1916, Арр1е1оп апд Сотрапу.

28.	В|ГсЬ КН, МеМПе ТН, 1ЧеиЬег( Е\У: А сотрапзоп оГ гооРсапа!
апд арка! 1ез!оп Нога, ВгОеп! 7116:350, 1964.

29.	В1гек С, НеегзсЬе О, Зег О, ВгипеПе ОМ: 8есгеПоп о! Ьопе ге-
8огЫп{?Гас1огЬуерПЬеНа1се115 сиИигед Ггот рогс!пегез1зоГМа1-
аззег.7 РеподопЫ Рез 18:75, 1983.

30.	В!гкеда!-Напзеп Н: Рок о! та!пх те1а11орго1е!пазе5 1П Ьитап
рег1о<1оп1а1 д!зеазез, Т Реподоп!а164:474, 1993.

31.	В!гкеда!-Напзеп Н е! а1: Ма(пх те(а11орго1е!пазе8: а ге-
: у!е\у, Сп! Рес Ога1 ВЫ Мед 4: 197, 1993.

32.	В!гкеда!-Напзеп Н, ХУегЬ 2, АУе^из НС, Уап ХУаг( НЕ: Ма!г!х
те!а11орЫе!пазез апд 1пН!Ы!огз, 81иН^аг1:, 1992, Сиз(ау
ЕьсЬег Уег!а{?

33.	В1оск РМ, ВизЬеН А, Родп^иез Н, Еап^екпд К: А Ыз!ора(Ьо-
1О21С, Ыз(оЬас!епо1о{?к, апд гадю^гарЫс х1и<4у оГ репарка!
епдодопбс зиг^ка! зреатепз, Ога1 Вигр Ога1 Мед Ога1 Ра!Но1
42:656, 1976.

34.	Воуд К8: Тгапз!еп! арка! Ьгеакдохуп ГоНохут^зиЫихабоп !п(игу:
а сазе герог!, Епдод Оеп! ТгаитаЫ 11:37, 1995.

35.	Воу1е РЕ: 1п1гасе11и1агЬас(ег1а 1п а деп!а! ^гапЫота, Т Оеп! Рея
14:297, 1934.

36.	Вгохуп АМ8, ТЬеакегЗМ: Еоод тдисед ^гапЫота - ап ипизиа!
саизе о! а зиЬтапд!Ьи!аг тазз хуИЬ оЬзегуабопз оп !Ье ра(Ьо-
^епеязоГЬуаНп Ьод!ез, Вг7Ога! МахШо/асВигр25:433, 1987.

37.	Вгохуп ЕР Зг, Ридо1рЬ СЕ Зг: 1зо!абоп апд адепНГкабоп о! гт-
сгоогЕатзтз Ггот ипехрозед сапа!з оГ ри!р-!пуо!уед !ее(Ь, Ога!
Вигр Ога1 Мед Ога! Ра!Но! 10:1094, 1957.

38.	Вгохупе РМ: ТЬе огщт о! сЬо!ез!его! т одоЫо^еЫс суз(з 1п тап,
АгсН Ога1 ВЫ 16:107, 1971.

39.	Вгохупе РМ, О’Ркгдап ВС: Со1опу о! Асбпотусез-Нке ог&атзт
т а репарка! ^гапЫота, ВгОеп! 7 120:603,1966.

40.	ВгипеПе ОМ, НеегзсЬе ЗИМ, Ригдоп АО, 8одек 3, Мое НК,
АззигазЗЫ: 1п уПго сиНига! рагате(егз апд рго(ет апд ргоз!а-
{?1апдт зесгеПоп о! ерИЬеНа! сеПз депуед Ггот рогсте гез!з оГ-
Ма1аззе2, АгсН Ога! ВЫ 24:199, 1979.

41.	ВисЬапап ВВ, Р!пе Е: СЬагас(епгабоп оГ а ргоркпк ас!д рго-
дист^ ас!тотусе!е, АсНпотусез ргор!оп!сиз. зр поу, 7 Оеп
М!сгоЬЫ 28:305, 1962.

42.	Вигке СХУЗ, Кт&Ыоп НТ: ТЬе (осаНхабоп оГ ткгоог^атзтз
к 1пГ1атед деп!а! ри!рз оГ га!з ГоНохут^ ЬасГегегта, 7 Оеп! Рез
39:205, 1960.

43.	ВузТгот А, С1аезоп Р, 8ипдду1з! С: ТЬе апбЬас(епа! еГГес! оГ
сатрЬогаГед рагатопосЫгорЬепо!, сатрЬога!ед рЬепо!, апд
са1е!ит Ьудгох1де т !Ье 1гса!теп! оГ 1пГес!ед гоо! сапа!з рЬепо!,
ЕпдодОеп! ТгаитаЫ 1:170, 1985.

44.	Вуз!гот А, Нарропееп РР, 8]о^геп 17, 8ипдчу1з! С: НеаПп^ оГ
репарка! 1езк>пз оГ ри!р1ез8 !ее!Ь аПег епдодоп!к !геа!теп! хуИЬ
соп!го!1ед азеряз, Епдод Оеп! ТаитаЫ 3:58, 1987.

45.	ВузГгот А, 8ипдцу!з! С: Вас(епо1о^ка 1 еуа!иа!!оп оГ 1Ье еГПсасу
оГ тесЬапка! гоо! сапа! тз!гитеп1а1!оп т епдодопбс !Ьегару,
ВсапддОеп! Рез В9:32\, 1981.

46.	СаНззоп 3: МкгоЫо1оЕУ оГ р!ацие аззос!а!ед реподоп!а! д!з-
еазе. 1п ЕтдЬе 3, сдИог: Тех1Ьоок о/сНп!са! рег!одоп-!о1ору.
СорепЬа^еп, 1990, Мипкзр;аагд.

47.	СаНззоп 3, Его1апдегЕ, 8ипдчу1з! С: Оху^еп кЯегапсеоГапаего-
Ыс Ьас!епа 1зо1а!ед Ггот песгоПс деп!а1 ри1рз, Ас!а ОдопЫВсапд
35:139, 1977.

48.	СЫгпз1де 1М: А Ьас1епо1о^ка1 апд ЫзЫо^ка! з!иду оГ Иаита-
Нзед !ес!Ь. /V/ Оеп! 7 53:176, 1957.

49.	СЬпзПапзоп 00: ОЬзегуаОопз оп кзкпз ргодисед т аНегкз оГ
до^з Ьу т]есбоп оГПр1дз, АгсН Ра!Но127:1011, 1939.

50.	СоЬеп 8. В^агх! РЕ, УозЫда Т: 81тПап1кз оГТ сеН Гипсбоп т
се11-тед|а!ед 1ттипИу апд апбЬоду ргодисбоп, Се!! 1ттипо1
12:150, 1974.

51.	Соктап ОЕ, Кт^ РИ, Апдгаде 30: ТЬе Гоге^л Ьоду геасбоп: а
сЬгопк тГ1атта!огу гезропзе. 7 В!отед Ма!егРез 8:199,1974.

52.	Со!П Е, ТогаЫпе]ад М: Ое!есбоп оГ 1еико!пспе С4 1п Ьитап
репгадки!аг 1ез1оп$, !п! Епдод7г2"’:82, 1994.

53.	Сутегтап 33, Сутегтап ОН, АУаИегз 3, Неутз АЗ: Нитап Т-
1утрЬосу!е зиЬрори!абопз 1п сЬгопк репарка! (езкпз, 7 Епдод
10:9, 1984.

54.	ОаЫе ЫР, Тгопз!ад Е, О1зеп 1: ОЬзегуабоп о! ап ипизиаПу 1аг^е
зр!госЬе!е т епдодопбс тГесбоп, Ога1 МЫоЬЫ 1ттипо18:251.
1993.

55.	ОаЫе ЫР, ТгопзГад Е, О1зеп I: СЬагас!спгабоп оГ пеху рсподоп-
1а1 апд епдодопбс 1зо1а!сз оГ зр1госЬе!ез, Еигд Ога1 Вс! 104:41,
1996.

56.	ОаЫеп С: 8!идкз оп Проро1узассЬапдс5 Ггот ога! Сгат-пе^а
буе апаегоЫс Ьас!епа т ге!абоп 1о арка! реподопббз, дос!ога!
!Ьез!з, СоГеЬог^, 8\уедеп, 1980, ЫтуегзИу оГ Со!е-Ьог^.

57.	ОаЫеп С, Вег^епЬоИх С: Епдо!охк асбуИу !п !ее!Ь хуИЬ песгоПс
ри!рз, 7 Оеп! Рез 59:1033, 1980.

58.	ОаЫеп С, ЕаЬгкшз Е, Неудеп С, Но1т 8Е, Мо11ег АЗР: Арка!
реподопббз тдисед Ьу зе!ес!ед Ьас!епа! з!га!пз !п гоо! сапа!з
оГ пптитгед апд поп-!ттитгед топкеуз, ВсапддОеп! Рез
90:207, 1982.

59.	ОаЫеп С, ЕаЬпс1из Е, Но1т 8Е, Мо11ег АЗР: С1гси1абп@ ап-
бЬод!ез аПег ехрептеЫа! сЬгопк тГесбоп !п 1Ье гоо! сапа! о!
!ее!Ь т топкеуз, Всапд 7 Оеп! Рез 90:338, 1982.

60.	ОаЫеп С, Наараза1о М: МкгоЫо1о^у оГ ар!са1 реподопббз 1п
Огз!ау|к О апд РИЬЕогд ТР, едИогз: ЕззепНа! Епдо-допЫору.
ОхГогд, 1998, В1аскхуе11.

61.	ОаЫеп С, Ма^пиззоп ВС, Мо11ег А: Н1з!о1о^ка1 апд Ыь!о
сЬетка! з!иду оГ 1Ье тПиепсе оГ Нроро1узассЬапде ех!гас!ед
Ггот РизоЬас!егшт пис1еа!ит оп (Ье репарка!

Пззиез т 1Ье топкеу Масаса /азс!си1аг!з, АгсН Ога1 ВЫ
26:591,1981.

62.	Оатте ЗУ: 1п!ег!еикт-8 апд ге!а!ед сЬето!ас(к суГоктез. 1п
ТЬотзоп АШ, едПог: ТНе су!ок!пе НапдЬоок. ед 2, Еопдоп,
1994, Асадетк Ргезз.

63.	ОагНп^Гоп СС: “8о са11ед" (итога оГ зреаа1 т(егез( (о (Ье деп-
бз(з, Оеп!а!Созтоз 75:310. 1933.

64.	Оазпауаке АР: Роог реподоЫа! ЬеаКЬ оГ рге^паЫ хуотап аз а
пзк Гас(ог Гог 1о\у Ыг(Ь хуе^М, Апп РегюдопЫ 3:206, 1998.

65.	Оауепрог! Е8 е( а1: ТЬе еаз( Еопдоп з(иду оГ таГегпа! сЬгопк
репдоЫа! д1зеазе апд рге(егт 1о\у Ыг(Ь \уе1р;Ы тГап(з: з(иду де-
з^п апд ргеуа1епсе да(а, Апп РеподопЫ 3:213, 1998.

66.	ОауАЗ:ТЬе тасгорЬа^е зуз!ет. Нр1д те(аЬо118тапда1Ьегозс1е-
ГО513,7А!Негозс1егРез 4:117, 1964.

67.	ОеЬеНап СЗ: ВаЫегепиа апд Гип^епМа т рабепГз ипдег^о-
те епдодопбс 1Ьегару, Ог. ОдоЫ. ТЬсзк, О.з1о, Ыогхуау, 1997,
ОтУегзИу оГ Оз1о.

68.	ОеЬеНап СЗ. О1зеп 1, Тгопз(ад Е: 8уз(етк дкеазез саизед Ьу
ога1 ткгоог^атзтз, ЕпдодОеп! ТгаитаЫ 10:57,1994.

69.	ОеЬеНап СЗ, О1зеп 1, Тгопз(ад Ь: Вас(егегта т соп]ипсбоп хуИЬ
епдодопбс (Ьегару, Епдод Оеп! ТаитаЫ 11:142, 1995.

70.	ОеЬеНап СЗ, О1зеп 1. Тгопз(ад Ь: АпаегоЫс Ьзскгегта апд
Гип^пт1а т рабеп(з ипдег^отЕ епдодопбс (Ьегару: ап оуегукху,
Апп РеподопЫ 3:281, 1998.

71.	ОеНуатз РО, Еап У8С: ТЬе 1осаНгабоп оГ Ыоод-Ьогпе Ьас(епа
т тз1гитеп(ед ипППед апд оуеппз(гитеп1ед сапа1з, 7 Епдод
10:521, 1984.

72.	ОиЬгоху Н: 8Пуег рот(з апд ^иба-регсЬа апд (Ье го!е оГ гоо( са-
па! ГИНп^з, 7 Ат Оеп! Аззос 93:976, 1976.
73.	Оип1ар СЬ, Вагкег ВЕ: С1ап! сеП ЬуаНп ап^юраГбу, Ога1 Вигр
Ога1 Мес!0га1 Ра!Но! 44587, 1977.

74	Еп§з!гот В, Егоз!е11 С Васкмок^ка! з!ибкз оГ (Не поп-У1-
(а! ри!р 1П сазез зуИЬ т!асГ ри!р сауИкз, Ас!а Ос!оп! Всапс!
19:23,1961.

75.	Еабпоиз Ь: 0га1 Ьае!ема апг! ар|са! регкбоп1|Нз. Ап ехремтеп-
(а1 з!ибу 1П топкеуз, <1ос1ога1 !Ьез1з, Со!еЬогр, 8у/ебеп, 1982,
1!п|уег5||у оГ Со!сЬог§.

76.	ЕаЬноиз Ь. ОаЫеп О. Но!т 8С, Мо11ег АЛ?: 1пЛиепсе оГ
сотЫпаПопз о! ога! Ьас(епа оп репарка! Ьззиез о! топкеуз,
Всап47Оеп! Рез 90 200, 1982.

77.	ЕаЬпаизЬ., ОаЫеп О, ОЬтап АЕ, МоПегАЛ?: Ргеботтап! т-
б|^епоиз ога! Ьас!епа 1зо!а(еб (гот тГесГеб гоо( сапа! аПегуапсб
Нтев о!скзиге, Всапс!У Оеп! Рез 90:134, 1982.

78.	Еа!е5 УМН. УМатегУЕ, Тсгеза СУМ: ЕГГес!з о! РизоЬас1еписп пес-
горНогит 1еико1охт оп гаЬ>! регйопеа! тасгорНа^еБ !п аИго.
Ат 2 Уе! №5 38:491. 1977

79	Е^бог О, 8]О^геп 11, 8огЬп 8, 8ипбчу1з( 6. !4аи РЫК:
РаГЬо^етсИу о! АсИпотусез 1згае1Н апб АгасНп'са ргор!-оп!са:
ехрентеп1а! тксЬоп т ^тпеа р1рз апб рЬа2Осу1оз1з апб т!га-
се!1и1аг кбЬпе Ьу Ьитап ро!утогрЬопис!еаг 1еикосу!ез т оИго,
Ога! МюгоЫо! 1ттипо!7:129, 1992.

80.	Е|бЬ ЕУМ: Воле тГесбоп, 7Ат Оеп! Аззос 26:691, 1939.

81.	Еогт!§|| Ь е! а!: Оз1ео!у11с ргосеззез 1п Ьитап габки!аг суз(з.
тогрЬок^ка! апб ЫосЬетка! гезиНз, У Ога! Ра!Но1 24 216,
1995

82.	Егеетап 14: Н|з!ора!Ьо1оека1туезЬ^аЬоп о!беп(а! §гапи!ота,
7 Оеп! Рез 11:176, 1931.

83.	ЕикизЫта Н, Уатато!о К, НкоЬаГа К, За^аууа Н, Ьеипё КР,
УМаГкег СВ Ьосакгабоп апб |беп!|Гка!кп оГ гоо! сапа! ЬасГепа
т скпасаНу азутр!ота!к репараса! ра!Ьоз1з, У Епс1ос! 16:534,
1990

84.	Сагбпег АЕ: А зигуеу о! ремарка! ра(Ьо!о§у: раг! опе, Оеп! 7)/
^68:162, 1962.

85.	Сау СУ: Оз!еос!аз! и1!газ(гис!иге апб епгуте Ыз!осЬет1з1гу:
Гипсбопа! 1тр1|са!юпз. 1п Р?|Гк1п ВКапб СауСУ/, еббогз Вю!ору
апс! рНуз!о!ору о/ (Не оз!еос1аз!, Воса Ра(оп, Е1а, 1992, СКС
Ргезз.

86.	С>ег РЕ. МбсЬе! ОЕ: АпасЬогеЬс еГГес! о! ри1рИ1з, У Оеп! !о
47.564. 1968.

87.	СгаЬпеп Н. Напззоп 1_: ТЬе рго§поз!з о! ри!р апб гоо! са-
па! (Ьегару: а сНпка! апб габк^гарЫс Го11оуу-ир ехаттабоп,
Ос!оп1о1Реау 12:146, 1961.

88	Сгеетп^ АВ. 8сЬопГе!б 8Е: Арка! 1езкпз соп!ат е!еуа!еб пп-
типо^кЬиНп С 1еуе!з, 7Епс!ос! 12 867. 1980

89	Сгоззтап Ы: Опрп оГ т1сгоог§атзтз т каитабгеб, ри!р-
!езз, зоипб !ее!Ь,У Оеп/ Рез 46:551, 1967.

90.	СгоББтап 01: ЕпбобопИсз 1776-1976: а ЬкеЫспта! Ыз1огу
а^атз! !Ье Ьаск^гоипб о! ^епега! бепЬз!гу, У Ат Оеп! Аззос
93:78, 1976.

91.	Нааразак М: Вас!его!д.ез зр т беп!а! гоо! сапа! тГесЬопз,
ЕпНос! Оеп! Тгаита!о15 А, 1989

92	Натрр ЕС: 1зо1а!1оп апб (бепЫкабоп о! зркосЬекз оЫатеб
!гот ипехрозеб сапа!з о! ри 1р шуо!уеб !ее!Ь, Ога! Ви гр Ога1Мес!
Ога!Ра(Н 10:1100. 1957.

93.	Нарропеп КР: Репарка! ас!|потусоз!з: а ГоНосу ир з!ибу о! 16
зиг^каИу (геа!еб сазез, Епс!ос1 Оеп! Тгаита!о12:205. 1986

94.	Нарропеп КР, 8обегЬп§ Е, У1апбег М, [Упко-КеНипЕеп
Ь. РеШт'ст! Ц| 1ттипосу!осЬетка1 бетопз!га1юп о/
АсНпотусез зреаез апб АгасНта ргорютса т рспараса! тГес-
Оопз, У Ога! Ра(Но1 14:405, 1985

95.	Нагпб! Е. Н!з1о Ьак!епо1о213сЬе 81и<1к Ье! РагобопЬЬз сЬгоп!ка
Егапи1ота!оза, Копезр Ы2аНпагг!е. 50:330,1926

96	Нагпз М, Со1бЬаЬег Р ТЬе ргобисбоп о! а Ьопе гсзогЬт^ Гас!ог
Ьубеп1а1суз15 1пу|(го. Вг7 Ога18игр 10 334, 1973.

97	Нагпз М, Уепктз МУ. Веппе!! А, \М|11з МК Ргоз1ар1апб1п
ргобисОоп апб Ьопе гезогрНоп Ьу беп!а! суз!з №!иге 145
213.1973.

98	Нагпзоп 60. МагЬп 1С: Ога! уе^е!аЫе §гапи1ота: и1!га-з!гис-
!ига! апб Ызк>1оЕ1са! з!ибу, У Ога1 Ра!Но123 346. 1986

99.	НаггСО Ас/1поглг/с'е5Ьо1лз.етпсиег8сЬ|ттеНпЗепСсуусЬсп
безКтбез. й1зсН ЕзсНгТсегтес! 5(зирр1 2) 125, 1879

100.	Неаб МА. Еоге^п Ьобу геасИоп 1о 1пЬа1аНоп о! 1епШ зоир: рап!
се11 рпеитота. У СНп Ра!Но! 9.295. 1956

101.	Небт М. Ро1Ьакеп 1_: Ео11о\у ир з!ибу о! репгабки!агЬопе соп-
бепзаНоп, ВсапсМ Оеп! Рез 79 436. 1971

102.	НесгзсЬс УН: 8уз!етк Гас!огз геки1а!тр; оз!еос1аз! ГипсЬоп. 1п
КИк|п ВК апб Сау СУ, ебИогз: В!о!ору ап<1 рНумо!ору о/(Не
оз!еос1аз!. Воса Ка!оп, ЕЬ, 1992, СКС Ргезз.

103 НеггЬеге МС, МеуегМУМ: Оеп!а| р1ацие, р1а(е!е!5, апб сагбю-
уазси!аг б|зеазез, Апп Рег(ос1оп1<>13:151 1998

104 1161 СВ Рге!егт Ьк!Ь: Л55ОС1а(юп хмИЬ (гепба! апб розз)Ыу ога!
ткгоПога, Апп Репос!оп1<>13:222, 1998

105 Ниапо Т 1п!ег1сик|п-6. 1п ТЬотзоп АУУ, еббог 77>е суШипе
НапМоок. еб 2, Еопбоп, 1994, Асабсгтс Ргезз.

106 1-ЬгзсЬ ЕЕ. Ехрептсп!а1 Нззие 1езкпз му11Ь т|х!игез о! Ьитап
(а(. зоарз апб сЬо1ез(его1, АгсН Ра!Но125.35, 1938.

107.	Носке!! К1Ч. ЕоезсЬе УМУ. 8обетап ТМ: Вас!егает1а т азутр-
!ота!к Ьитап зиЬ]ес!з, АгсН Ога! ВН>122 91, 1977

108	НоШетап ЬУ, Са!о ЕР. Моогс УМЕС: АпаегоЬе 1аЬога!огу тап-
иа1, В1аскзЬиг§, УА 1977, У|г^1П1а Ро]у!есЬтчие 1пз!Ии1с апб
8!а!е Опксгзбу.

109.	НоПапб К е! а1: Пззие геасЬопз [оПоиапр; арка! р1иЕЕ'п8 (Ье
гоо! сапа! и/ИЬ т(ес!еб бепОп сЫрз, Ога1 Вигд Ога! Мес! Ога!
Ра!Но! 49:366, 1980

110.	НопЬа Ы, Маекау/а V. Ма!зито!о Т. Накатига Н А з!ибу о(!Ье
бе!ес!|оп о! епбо!ох1п т 1Ье бсп!а! \ма11 о! т(ес!сб гоо! сапак.У
ЕпЛос! 16:331, 1990.

III.	Но\уе11А. УогбапНУ, Сеог^ЬК Рте 1. Ос1оп1отусез а13-сочиз
{*еп поу зрес поу. А П1атеп!оиз ткгоогцатзт 1зо1а!еб Ггот рсп-
обоп(а! р!ацие т Ьатз!егз, 8аЬоигаис!1а 4 65, 1965

112.	Ни^Ьез КА Еоса! тГесОоп геу1зИсб, Вг У РНеита!о! 33: 370
1994.

113.	Нип§а!е КЕ ТЬе апаегоЬк: тезорЬб|с се11и1о1у!)с Ьас!епа.
Вас!еги! Реа \4 \, 1950.

1;4. Нип!ег УМ Ога! зерз1з аз а саизе о! б|зеазе. Вг Мес! У 2:215,
1900.

115.	Нип!ег УМ: Ап аббгезз оп !Ье гок о! зрез15 апб о! апНзерз1з т
тебкте, Ьапсе! 1.79, 1911.

116.	НуНоп КР, 5ати1ез Н8, ОаЬз СУМ: Ас1|потусоз1з: 1з 6 гса11у
гаге’ Ога18игрОга!Мес! Ога1 Ра!Но! 29:138. 1970

117.	1заасз А, Ипбептапп У: Укиз т!ег(сгепсе. I. 1п1ег(егоп. Ргос Р
Вос Еопс! (В(о1) 147:258, 1957

118.	1\ми С, МасЕаКапе ТУМ. МасКепгк й. $1епЬоизе О ТЬе ткго-
Ью1о§у о! репарка! ^гапиктаз. Ога1 Вигд Ога! Мес! Ога1 Ра11ю1
69:502, 1990.

119.	УатезУМУМ: Оо ербЬеЬа! обопютез тсгеазе т зис Ьу 1Ьейго»п
(епзкп5 Ргос Р Вос Мес! 19.73, 1926

120.	Уопез ОУ, Еа11у ЕТ В|0зуп1Ьсз1з о! 1ттипо21оЬи1т 1<ю!орез т
Ьитап репарка! кзюпз, 7 ЕпсАос! 8 672. 1980

121	КакеЬазЬ| 8. 8!апку НК. Е|(г§сга1б КУ Тке еПее1з о( зигрса!
ехрозигез о! беп!а1 ри1рз т ^сгтТгее апб сопуепНоиа! 1аЬога!огу
га!з, Ога! Впгр Ога!Мес! Ога1 Ра!Но120 340, 1965

122.	Ката^а1а V, М|уазака 14.1поие Н. НазЬ1то!оЗ. 13а И СуЮкшс
ргобисЬоп 1п тПатеб Ьитап ртцла! Иззиез. 1п1ег1еикт-6
1У1рроп ВНсзНиЬуо Саккси Касз/п 31 1081. 1989

123	Катг УМЕ. Непгу СА: |зо1аПоп апб с!азз|Гка!кп о! апаегоЫс
Ьас!спа Ггот т1ас1 ри1р сЬатЬегз о! поп м!а1 !ее!Ь т тап, Асек
Ога! Вю! 19 91. 1974

124	Карз1та11з Р. Сагпп^оп СЕ АсПпотусозЫо! 1Ье ремарка! Из-
зисз, Ога! Ви гр Ога! Мес! Ога! РаНю! 26 '314. 1968

125	Кегеке.з К, Тгоиз!аб Ь Еопк-!егтгезнНзоГепб<»боп1к 1геаипеп1
регГогтеб зуЬЬ >!апбагб|/еб !есЬтдпе У Гпс!ос! 3 83. 1979

126	КИНап М Оеугабапоп о! Ьитап 1ттипок1оЬи1тз А1. Л2 апб
С Ьу зиз|>ес!еб рмпсЗра! ремобоп!а1 ра!Ьо[гспз. !п/ес! 1ттип
34:57. 1981

127.	Кт^ ОН “Сит! се11 ЬуаЬпе аП[рора!Ьу": Ри1зе |»гапи1ота Ьу
апо1Ьсг пате? Рарег ргезеп1еб а! !Ье тес1тр о! 1Ьс Атепсап
Асабету о! Ога! Ра!Ьо1оц|31.з, Еог! Еаибегба1е. Е1а, Арп1 23
29.1978

128	К1сзап! Е.1Н. Ейй'пЬ СО ТЬе еГГес! о?сапа! ргерагабоп оп реп
арка! б|зсазе. 1п! Епс!ос!7 16 68, 1983

129 КпоЬЬсЬ К Ри1топагу ЕГапи1ота!о51зсаизеб Ьууе[*е1аЫс рагЬ
с!сз. 8о са11еб 1епН1 р|>1зс ^гапикта. Ат Реи Ре.р<г
1969

130.	Корр УК 8сЬсуаг!ткР: ОбГегепбабоп о!Т-1утрЬосу(е зиЬ-рори
1а11оп5. тасгорЬа^ез. НЕА-ОК-гез!пс1еб се11ь о!арка! Егапи1а-
!юп Ьззие 7Епс!ос! 15:72. 1989
III |Ч1|1|>.111|' 118, Коррапк К, 8о1Ье1т I. Лагпеакч 11, .81<>|еп 80
< . ||п1оче 1а1аегч Ггоап с1н1о<|оп1к рарег ро!н!ч ач ап еПо1окас Гас
1>.1 III роч1еаа<1о<1оп1ас ремарка! кгаа)аа1опаач ап<1 еу.ч1ч, V 1:.т!ос1
15.369. 1989

132 Коррапк 118, Коррапк К. ЧоПк-аап Г, Лагпе.ч II, 811)1еп 81):
|||еп1|||са11оп оГ ее11и!оче ГаЬегч........га! Ьаорчач, ЧеипсН !)еп! Них

95:165, 1987.

133 Коррапк 118. Корраик К, 81о1еп 30: 1<1сп1!Гка11оп оГ сонипоп
1ОП-1КП паа1епа1 III роч1с(|<1ох!оп1к кгаП1||оц|.-|* ааи] су.ч!.ч, ! Пеп!
,Ьчш 5 Л/г-17:210, 1992.

I II КТопГс1<1 К !Нх!ориНео1оцу <>/Ни- 1ее11е апс! Нгесг хитшпс/епр
х!пн!игех. с<1 2. Р1аа1а<1е1р1ааа. 1939, 1.са & ЕеЬакег.

|35 КапПх 1)1). Сспсо КЗ, СнПпчо Л, 14а!к11а Л? ЕосаНхаНоп оГ апа
111111>ок1о1>и1||1ч ап<1 Пае 11иг<1 согпронеп! о! сопарк-насп! ап <1ен1а1
рспараса!1ечюаа.ч, 7/"пЛя/ 3 68, 1977.

136 I а1оп<1<- I К А ааеху гаПопа)е Гог Псе апапакеапеп! оГ рспараса!
Кга1И||о1пач ап<1 су.ч1.ч. Ап еу.'||на1юн о! к|.ч(ора11н>|ок ка! аааН га
<||окгар1пс 1п1(1пакч, 3/1г/а!)еп! Ачхое 80:1056, 1971)

137 1 а1оп<1е 1 К. ЬпсЬке К(г "Пае Ггесраепсу ааи! <1Гч1п1|||0оп оГ реп-
арк.|1 суч1ч ап<1 кппап1опаа5. Оги1 Чеегр Оги1 Мед Ога1 РиНсо1
25 861, 1968

138	1.апкс1ап<1 К. Егкгапкппксп акт Рн!ра ши! (1е.ч Репарех !аа
Снкк-пег РИА, 1.апке1ап<1 К, с<1 1ог.ч: 1:пс!с>с!оп!се. сс! 2, 81н1
Каг|, 199!, СеогкТ1|кпас

139	1.апкс1ап<1 МА. В1оск КМ. Сгохчапап 1.1' А Ьа.ч1ора1Ьо1окк ап<1
|пч1оЬас1епо1окк чки!у о( 35 репараса! сш1о<1он1к чигкаса! чрес
ппсаах, 7/:Л</ос/3:8, 1977.

НО 1.апкхуог1Ь ВЕ: !'ихо!>ис1епсгт песгорНогит: Их сЬагас1спх1!сч
апа! го!е ах ап аппна! раШоксп, Нас!епо1 Неи 41:373, 1977.

1-11 !.апх М, ЛЫ><>11 Р, Ра)аго1а 6, !4ааг Р14К: Араса! !пГ1апппа1огу
гоо! гсхогрПоп: а соггсЫауе га<НокгарЫс апа! Ых1о1г>кка1 аххех-
хсшси!,1т !:.г1с!ос!!33:483, 2000.

142	I егпст!.11: Кекп1а0оп оГЬопе пае1аЬо11чап Ьу Пае ка111кгеи1-кп1Н1
чуч1еап, IНс соаки1а1юаа сачсаИс, ап<1 асн!е рЬахе геаскоп.ч, Ога!
Чеегр Ога1 Мес! Оги1 Раг1о/78:48|, 1994

143	1.еху М. Кеанк! КС, Ма!Гоп1 Л1 ЗпссапаГе ах а кгоху!Ь Гас1ог Гог
НасЬтоик-ч 1пе1апп1океп1С11ч,! Нас1егсо1 108:175, 1971.

144	1.ПП СС. Тога1ппс]аа| М, КеИеппк 3, ЫпкЬагсН ТА, ||пке1-1пан
К!) 1п1сгк'1 акпа 1Ь ан хупар1оп1а1к ааи! аху|11р1о|па!к Китай реп
га<1асаа1аг кчаопч,! 1:сес1ос120225, 1994

145	1.П11.М. Рачсоп ЕЛ, ЬкпЬпегЗ. СапкктР, Еапке!апг1 К: Скпка!,
га<1аокгар111с. апа! На 1о1окк х1па!у оГ спг1оа!опПс 1геа1апеп1 ГаН-
пгсч, Ога!>>1сгр()га1 Мес!Ога1 На11ю17\ Ы)3, 1991.

146	1.ц|оаа1>стк XVII, Маккои СА, 1)с1.ааапс (}!•': Л с1агпса1 гоеп1кег1О-
Кгар1ак ап<1 1а1ч1ора11ао1ок1с еуа1па11оп оГ ремарка! к-ыопч, Оги1
Иссгр Ога! Мес! Ога1 Ра1Ьс>! 17:467,1964

147	1.1ч1кагк-п МЛ: Ыгпскагс о! 1Ье ппсгоПога аччос1аГе(| XVI16 рега-
ог!оп1а| ||еа1111ап<1г1!чеаче ааа гпап. А ПкЫ атг! ск-сГгоп ппсгочсор
ас х1ис!с). 711ег1с>с!ст!и147:1, 1976.

148	. |.|ч1каг1сп МЛ. Ьси'ач 1)\Х/: ТЬе (Нч1г11>11к<па оГ чр1госке1е.ч Гп ГЬе
кчаоп о1 аси1е песгок/.пак икегакее кпак^аЬ'»: ап е!ес-

1гоп ппсгочсорка| ап(1 ч!акчкса1 ч1п<|у. 7Репсм!оп1а138: 379, 1967.

149	1.оем1а< XV.!. СичЬегЬ Г’. МсПгапх (Г, ПакК"1* I. Ьуе(1 X:
Ке1ако||ч!пр |)е!и'ееп охукеп 1епмо|| аак! .чпЬк!пК''/:,1 Ьас!е
па! Пога ап пп1гса1ег1 Ьпапап репо(1оаа1а1 роске!ч, /п/ес/ 1тгпип
42:651). 1983

150	I 1^е КМ. МсМИ1ап М1), Зепк1пм)п 111 1пуамоп оГНепНпа! 1н
1>п1еч 1>у ога! 81гер1оеосса ач аччосаа1е4 чмаIЬ соПакеп гекепегакоп
|Пе|1аа1е(1 Ьу Пае апПкеп |/|1 ГапаПу оГ ро1урср|и1еч, 1пр’<! /гигпип
65:5157. 1997.

151	1.пкк Л, Лгчепуеук 14, Уабаше С, Капак 7.. ЦпапШакУе аааа1уч1ч
оГПас 1пп1а|п|осоп|ре1еп1 ссПчпа рспараса! кгаппкнпа согге1акоп
у/ИЬ Пае 1пч1о1окка1 сЬагаскта.ч|сч оГ Пае к-чаоп, 3 \Уо--||6 119
1990

1о2 1лап<1к1еп I). |.1ак1||е .Г 1.х1и1акоп а1|11аппааа1о1'у се|1 ппкгакоп апН
Кгапп1а||о|1 1|ччцс ..................... сауИаеч, .Чеапс!7Р!ах!

Нес ссгыКг .Чссгр 7:1,1973.

1->3 Масг|опа1<1.111, I |агс (И., ХУоог! ЛХУЗ 11ае Ьас1епо1окае ч1а!пч оГ
Пае рн1р < ЬанИнтч п> ппас! |ес11а !о|пк| |о Ье поп-уИа! ГоИоусапк
гааппа. Огсс1 Чссгр Огсс1 Мес! Оссе! РаНсо! 10: 318,1957

1.а4 Мае1еу В 1п1||аепсе оа реног|оп1а1 пак-скоп апа чуч1еппс Ьеа1|1а,
11епос1с1с11сс1 7000 21:197, 1999

155 Маш 1 )М( 1 ГЬе еп1агке1Пс||1 оГ ер!1Ьс1аа1 ааху сучГ.ч, Ос!осс1 Неиц
21 29. 1970

156.	Ма1ач.чех М1 5иг Гех1.ч1епсе <1е апаччеч ерпЬебакч <1ап.ч к- Ика
аааеп! а1уео|о<1еп1а!ге с1аех Гкопппе а<1п|1е е1 а Ге1а! погапа1. ('.от
Нессс1 Нос Нсо! 36 241. 1884

157.	Ма1ачче7. М1 Зиг 1а го!е (1еЬга.ч ера1Ье1апх р:1гаг1ец|апч. 1п
Мачоп (Г, е<1Пог Тпсииахс!е I 'аппее 1885, Рагач, 1885,1 |Ьга1гае
<1е ГЛса(1епак (к- Мес!а ше

158.	Магкп 1С, Нагпчоп .11). Рспараса! асЬ|1опаус<1ч|ч, Нг !)егс1 7
156:169, 1984

159.	Маг!оп 13, К| ч С: (ЗсагаекпхаНоп о! 11|Г1а|Ппаа1огу сек |аа1||1га!е
ап (1сп1а| ремарка! кчаопч, 1п! ! пс!ос! 7 26:131. 1993.

160.	Ма!чпп1о1о V: Мопос1опа! ап<1 о!!кое1опа1 1|Г|1П111|ок1о1>пЬпч 1о
саЬ/еа! ш 1|1П11ап Ненка! ремарка! 1еч!ои, Миго!>со1 1ттсснс>1
29:7’51, 1985.

161	Ма1чпоТ, 1;Ьачп 8,1Мака111ч1а! Т, Уопеаппга К, 11ага<1а V, Ока<1а 11.
|||1ег1епк!п1<1 ап<1 |||1егк'1|к1п-1Ь ап репараса! ехап1а!еч оГ 1аа1ес!с(1
пао! сапа!: соггеЫаопч хуИ1а Пае скпка! (пкНаакч о! Пае апу<>|уе|1
1се1!а, 7 Епс!ос! 20:432, 1994

162.	МаПИа К. Зучкааак апарас! оГ репоИопЫ 1пГес1|опч. 1п
(1ПККе|,Ьсап1 В апа! ЗЬараго 8, е<1а!огч Ога! !>сс>1оцс/ сс! /Не 1игп о]
Нее сеп!игу, Ваче1, ЗхуНх.егкпаН. 1998, Кагкег

163.	Мс('.о11пе|1 С: ТЬе кач1о-ра1Ьо1окУ НепЫ кга||и1°паЛ.ч, (^иН
!)еп! Лххос !	1921

164.	МсСЬее ЗР, МкЬа1ек 8М, Сач >е1 (III !>еп1а1 тссгоЫо1<ср,11,
РЫ1аа1е1рЫа, 1982, Пагрег& Коху

165	Мс1ЧкЬо1а.ч 5, ГогаЬп1е]а<1 М, В1апкспч1пр 3 Т1ае сопсепка
коп оГ ргоч1ак1ап<||п Е2 ан каппаи репга<1кп1аг кчаопч, 71:пс!ос!
\1:91. 1991.

166.	М паак СЕ: Роо1-сипи1 соиег-ир, е<1 2. О|аа СаНГогпаа, 1994.
Шоп РпЫахЫпк.

167.	Ме1сЬапкоГГ Е: !.ес!игех ст Нее соперигиНие раНео1ору о{ есс-
/1асптиНст. Меху Уогк, 1968, ГЗоуег РпЫасакопч.

168.	Ма11ег XVО: Пе сгсесго-огригсехтч о/ Нее Наесесесе тоиНе.
РЫ1а(1е!р1па, 1890, ХУЫ1с 1)еп1а| МЕС Со.

169.	МаПег XVI): Ли 1п1го<1пс|ао|| 1о 1Ье ч!и<1у оГ Ьаскпо ра11ао1оку о!
1Ье (1еп1а1 рп1р, 1)еп1 Сохпсох 36 )05, 1894.

170.	Мпп.ч СЛ: ТЬераНеорепехех о/еп]ес Носс сНхеихе. еН 3. ЕопИоаа.

1988, Асаактк Ргс.чч.

171.	Мааассг! III, МсСоу ЗМ, ТппаегЗЕ Р||1чскгапп1оапа оГГЬе а|уео
1аг п<1ке, Огсс1 Чигр Ога1 Мес! Оги1 Ра!Но148:126, 1979

172.	Махпег В. Сгееп ТЬ. ХУаИоп К. 1Пч1о1окк сха1п1па0оаа оГ сои
|1епчп1ко.ч1еП|ч(ЛЬч1гас1),./ геНос! 18:196 1992.

173.	Мо1ап<1ег А, К I С, 1)а1а1еаа С, Куа.ч! Т. МкгоЫо1окка1 ч!а1пч о!
гоо1 ГП1е<11сс1Ь хуаПа арка! репоакаакЬч, 1п1 !:сес!ос! 731.1,1998

174.	Мо11сгЛ]К: МкгоЫоккка! схагипаакоп оГ гоо! сапак ап>1 реп
араса! к.чмаеч пГЬишап ГееГЬ (Пас а.ч), Лка(1ец||Гог1аке1. Со1е1>оак
8хус<1еп, 1966, 1!аа|уегчПу о| Со!еЬогк.

175.	Мо11ег АЗК, 1-аЬ кчпч I., Оа1а1еп Г», Окапан Л1 11еу<1еп (Г
каПпепсс оп репараса1 Пччпеч оГ 1п<11ке1аоич ога! Ьасктиа ап<1 не
стоке рп1р Пччпе ап гпопкеу.ч, Чеапс! 71)еп1 Нех 89'475. 1981

176.	Мо|уеп О: ТЬе Ггеараепсу, 1ес1ппса1 ч1иак1аг(1 ааи! Гечп11ч о| епг!
о<1оп1к 1Ьегару, Л/ог 7опл/оеке/огея/якч Гй/86 I 12, 1976

177.	Мо1уеп 0,11а1.чс Л Ъпсссчч гааеч Гоа кчПа рсгс1а;а аак! К1ог регка
14 0 гоо| ГПИпкч та<1с Ьу 11п<кткга|1па1е ч1п<1еп1ч: га<Ьпкга|>Ьп
Гпк1пак.ч аПег 10-17 уеаг.ч, /п/ 1:сес!ос!7 21:243. 1988.

178.	Моп1е1сопс I ЛсГопоапусочач, 7 Ога! Чигр -1п<ч Нохр Пеп! Чего
21:313. 1963.

179.	Мооге ХУЕС Гес1пп<раеч Гог гонкие сааПнге о( |а.ч1й1аопч апаса
оЬеч, !п!ТЧе/х! Нсн1егео1 16 173, 1966

180.	Монге ХУЕС МкгоЫо1оку о1 репос1о|а1а| <1а .с.ачт, 7 Репос1осс1с11
22:335. 1987.

181	Мог1епчеп II, ХУнаПает .11.. Напа II Ренарп а! кгапн1опаач ап>1
суч!.ч, Чсипс!! 1)есе! Нс у 78:241. 1970

182	МпПоп ГП. С1аке!1 3 Л, У.ауогчку .11) Кок-о| 1П11Пнпе соапр1ехеч
па Ьаипап рстаар1са1 |>епо<1оп1Н|ч. 71.гсе1ос! 3 261. 1977

18.3	. 14.'1<1а1-Уа11<1.'1Пга Л I .аНу <1скснега11он аап1 Пн |огш.|1|он >!
Га! 1>рк1 пее<|1еч ш сИтник К''а1ш1ота1о11ч |>с1 н><1оп1||1ч, Неи
/ хрТ\1ота!о1 15.105, 1968

184.	№к:|"ка .8 с! а1 Вас!епа11пуач1оп Гп1о г1ега1|ца1 ГнЬпкч ап кппаап
уПа1 паа<1 попуа1а| к-е!Ь..! ! пс!ос! 2\ .71). 1995

185.	Мака.чс 11. ВаггеН Л .1. ХУосччпег ЗГ !г Мо|1|спс1а1нгс ааи! р1оч
чагу о! Пае аааа1пх |1ае1а11орго1еиаачеч Гаа Вагке<1а1-11а11чеа| II с!
ак еНПогч: Ма!пх спв1а11орго1еепахех шее! еп1ес!п1огх, 8(н11каг1,
1992, Снчкау I |чс]асг Х/сг1ак
186 №!дог( 13: ||П1Пипод1о1>и11п5 !л репарка! ^галикта®: а ргсПпп
лагу герог!. ./Е«с/ос/1:15, 1975

187 №!г РИР:	апд е1ес!гоп шкгокеорк ®1идк® о! гоо1 сала!

бога апд репарка! 1еккп$.2 Епс/ос/ 13:29, 1987.

188.	МаГг РМК. Арка! рсподолбН®: а дупа1пкепсоип!егЬе1хУсеп гоо!
сапа! шГесбоп апд 11О.к! гекропке. Регсос/оп /о/ору 2000 13:121,
1997.

189.	Как Р1ЧР: Ра!Но1ору о! ар!са| реподопббк. 1п Огк<ау|к О. РН1
Еогд ТЕ. еддогь: ЕззепПа/ епс/ос/оп/о/ору. Охкгд, 1998,
В1аскхуе11

190.	Как РКК: Нехе регхресбУе® оп гадки1аг су®!®: до (Ису НсаР /п/
Епс/ос/2 ?>\:\55.1998.

191.	Кат РМ Р: С6о1е®1его| а® ап асбкрка! зрел! т епдодолГк ГаН-
иге®—а геу1еху, Аих Епс/ос/ 225А9. 1999.

192	Ма[г РКР, Ра|аго!а С. ЗсНгоедег НЕ: Туре® апд !пс|депсе оГ Ни
таи репарка! 1сккп® оЫатед хуИН ех(гас(ед 1ее(Н, Ога/ Зигр
Ога/Мес/От/Ра/Но/8/93, 1996.

193	Как РКК. ЗсНгтд Ме!ег Е Ап арка! ргапикта хуИН ерИНсНа!
!п(еритеп(, Ога! Зигр От/ Мес/ Ога! Ра/Но/ 62: 698, 1986.

194	Нак РНК. ЗсНгоедег НЕ: Репарка! асбпотусо®!®, 2 Епс/ос/
10:567, 1984.

195.	Нак РНК. ЗсНгоедег НЕ: ЕрИНеНа! аИасНтеп! а! д|®еа$ед Пи-
тал (оо(Н-арех. 2 Репос/оп/а/ Рез 20:293. 1985.

196	Нак РНК. Зрргеп Ы, КаНпЬегр КЕ. Кгеу 6. Зипдцу!®! С
|п(гагадки1аг Ьас(епа апд 1ипр| т гоо(-Г111ед, а®утр(ота(к Пи-
тал (ее!Н хуИН 1Нсгару-ге®к1ап1 репарка! 1е$!оп®: а 1опр-!егт
НрН! апд е!ес!гоп тюгоксорк кИоху-ир ®(иду, 2 Епс/ос/ 16:580,
1990.

197	Нак РНК. Зрргеп Е1, Кгеу С, Зипдду!®! С: ТНегару-ге®!®(ап(
(оге!рп-1)оду р!ап! ее!1 ргапикта а! !6е репарех о! а гоо1-П11ед
Питал 1оо!6.2 Епс/ос/ 16:589, 1990

198.	Нак РНК. 8]оргеп Ы, ЗсНитасНегЕ, Зипдду!®! С: Кад|си!агсу®(
аИесбпр а гоо! НПед Питал !оо(Н: А кпр-Гегт ро®( (геа!теп(
кИоху-ир. 1п1 Епс/ос/ 2 26:225. 1993.

199.	Нак РНК. 8]оргеп Е1, Зипдду!®! С: СНо1ех(его! сгу®1а!® а® ап
ебокрка! [ас(ог т поп-ге®о1у|пр сНготс тПаттабоп' ап ех-
рептеп(а| ®(иду т ритеа р|р®, Енг2 Ога!За 106:644, 1998.

200.	Нехутал НН: Еоса1 тГесбол, 2Оеп/ Рез 75:1912. 1996.

201.	Нухуе!де РЗ, Сгоо!Н дР: Опкрелу о! 16е о®1еос1а®1. 1л Рдкт ВК
апд Сау СУ. еддог® Всо/ору апс/ рНуз/о/ору о] /Не оз/еос/аз/.
Воса Ра!оп, ЕЕ. 1992. СРС Рге®®

202.	Н!1$еп К, ЗоНаппеккеп А. ЗкаирН, Маке К 1п ®ди сНагасГепга-
боп о( топопие!еаг се!1® !п Питал деп(а! репарка! 1е®кп® ихтр
толос!опа! апбЬод!е®, Ога! Зигр Ога! Мес/ Ога! Ра/Но/ 58:160,
1984.

203.	МоЬибага \МК, Ое1 Кк СЕ: 1пс|депсе оГ репгадки!аг ра(Но®е® т
епдодопбс кеа(теп( Гадисе®, 2 Епс/ос/ 19:315, 1993.

204.	О'Сгаду ЗГ, Реаде РС: Репарка! асбпотусо®!® !пуо|утр
АсНпотусез /згае1и.2 Еш1ос/ 14 147, 1988

205.	ОГГепбасНег 8 е! а!: РоГепба! ра(Нореп1с тесНап!®т® оГ реп-
одопбб5-а®5ос!а(ед ргерпапсу сотрбсабоп®, Апп Регсос/оп/а/
3:233, 1998.

206.	Окф Т, Моп!а I, Зипада 1. Миго(а 8: ТНе го!е оГ 1еико!пепе В4 т
пеи1гор6д тПИгабоп т ехрепп1ел(а!1у ।пдисед тПаттабоп о!
га! 1оо<Н ри1р, 2 Оеп/ Рез 70:34, 1991.

207.	Орреп6е!т 33: Еогхуагд. 1п Т6от®ол А\М, едкое: ТНе су/окспе
Напс/Ьоок. ед 2, Еопдоп. 1994. Асадетк Рге®®.

208.	ОррепНеппег 8, Мд!ег С8. Кпор! К. В1ес6тап Н: Репарка! ас-
бпотусо®!®, От/ Зигр От/ Мес! Ога/ Ра/Но146:101, 1978

209.	Ог®!ае!к О, Р|((-Еогд ТР: Арсса! реподоп!!!!® ткгоЫа! !п(ес-
1юп апд Но®! ге®роп®е. 1п Ог®(аед< О апд Рд!-Еогд ТР. еддог®:
ЕззепНа/ еп(1о12оп/о1ору. Ох(огд. 1998, В1аски,е11

210.	Раре РС ТНе ра1НоЫо!о^у о( реподопк! д|®еа®е® тау аГГес! ®у®-
1етк дг®еа®е® !тег®кп о( а рагадгдт. Апп Репос/оп/а/ 3 108.
1998.

211	Раре РС, ЗсНгоедег НЕ: Репог/опННз т тап апс/ о/Нег ат-
та/з, Ва®е1. 8ич!гег!апд. 1982, Каг^ег.

212.	Рарад|гп|(пои ЗМ, А®6тап РВ: Масгорбаде®: сиггеп! хкхх® оп
1Нек д|Пегеп(!а1кл, ®(гис!иге апд (ипсбоп, 121/газ/гис/ Ра/ко/
13:343. 1989.

213.	Ра(1ег.®оп 88. 8На!ег \УС. Неа1еу НЗ: Репарка! 1е®юп® а®®ос1-
а(ед \м|(6 елдодоп1|са|1у !геа!ед !ее!6. 2 Агп Оеп/ Аззос 68 191.
1964.

214	Регег Г. Са!а® Р, де Га|^исго!1е® А. МаигеНе А М!^га(к|| о! а
3/гер/ососсиззапри/з 16гоицН (Не гоо! депбпа! 1иЬи!е®.ЗЕпдог/
19:297. 1993.

215	Р!а11е!1! А, Агк-ке Е. Роят 8, РиагспГа М. Мияат Р: 1ттипе
сед® III репарка! ргапикта: тогрбокрса! апд 1ттипо6|®(0
сбетка! е6агас(еп2а!кп. 2 Епг/ог/ 17 26.1991

216.	РШ-Гогд ТР: ТНе сИес!® о! (Не репарк-а| 1!®®ис® о! 6ас!епа| сол-
(апппаПоп о(!Не ППед гоо! сапа!, /п/ Епс/ос/ 2 15:16, 1982.

217 Росг!ге1 Е, Рс(®с11еИ А Вак1епел т дег \Уигге1капа1х«алд Ье!
Ри1рарап{тгап. И/зск 2аНт/гг/12зсНг 41:772, 1986

218 РпеЬе \МА, Еагапьку ЗР, \УиеНгталп АН: ТНееа!иеоП6е гоеп!
Кепоргарбк П1т !п (Не д№геп1|а! д!а^по®|® о! репарка! (езкл®
Ога/ Зигр Ога/ Мес/ Ога/ Ра/Но/ 7:979, 1954.

219 РиКег\УН, ТаиЬтап МА, Зли!!, ЭЗ 1ттипе сотропеп!® т Ни
тап деп(а! репарка! 1е®юп®, *4гс/| Ога/Вю/ 23 435,1978

220 Рига.® ЗЕ, 1®6|Ье М: О®(еоЫа®(/о5(еос1а®( соир!те.,п КИкт ВР
апд Сау СУ, еддогх: Всо/ору апс/ рНузсо/ору о/ /Не оз/еос/аз1.
Воса Ра(оп, ЕЕ, 1992, СРС Рге®®.

221	. Рккег! Е1С, О!хоп СМ ТНе сопкодт^оГ гоо! кигрегу. 1л /гапз-
асПопз о//Не есрН/Н сп/егпаПопа/ с/еп/а/ сопргезз. Рап®. 1931,
ТНе Соп^гех®.

222	. Кк1®с6е! ЕТ, Вгиде Н: Вас!епа1 епдокхт®. За Ат 267 54
1992

223	РоЫпхол НВС. Во1тр ЕР. ТНе апасНогебс еПес! т ри!рд!®.
Вас(епо!орк ®!идк®. 2 Ат Оеп/ Аззос 28:268, 1941.

224	. РоНгег А: Бк Ае1к1о^!е дег 2а6пхеиггс1гу®1сп, О/зсН МзсНг
ХаНпНк 45 28'2. 1927

225	. Род! I: Еззеп/са//ттипо/ору. ОхГогд, 1994, В1аски'е!1.

226	РохеЬигу Т, Реупо1д® ЗВ Сопбпиои® апаегоЬю®!® Гог си!(|еа(кл
о( хркосНек®, РгосЗоеЕхрВсо/Мес/ 117:813, 1964.

227	. Ро®елохм ЕС: ТНе ге1а(юп о! деп(а! 1п!ес1юп (о ®у®(ет1е д|®еа®е,
Оеп/ Созтоз 59:485, 1917

228 Риддк ИН Титоиг песго®!® Гас(ог-Ье(а (ЕутрНо!охт-а1рНа)
1л ТНоткоп А\У, еддог: ТНе су/ок/пе Напс/Ьоок. ед 2, Еопдоп,
1994, Асадетк Рге®®.

229 Руал СВ. Ма]по С: Аси!е тдаттабоп. Ат 2 Ра/Но/ 86 185.
1977

230 8а(ач КЕ, Ро®®отапдо ЕР: Титог песто®!® Гас!ог |дспбПед
!п репарка! бххие ехидаГе® о( (ее(Н »дН арка! регкдопбб®, 3
Епс/ос/ 17:12, 1991.

231	.8аНага 14 е( а1: Одоп(ос1а®11с ге®огр!кп о((Не $ирегПс!а1 поптт-
егаНгед 1ауег оГ ргедепбпе т <Не хНеддт^ о! Нитап деадиои®
!ее(Н, СеН Тсззие Рез 277:19. 1994.

232	. ЗакеПапои РЕ: Репарка! асбпотусо®!® герог! о! а саке апд ге-
\’1ехеоПНе 1!(ега!иге. Епс/ос/Оеп/ Тгаита/о/ 12 151. 1996

233	.8атап(а А МаПк СР. А!ка( В\М Репар1са| асбпотусо®!®. Оги/
ЗигрОга/ Мес/ Ога/ Ра/Но/ 39:458. 1975.

234	. Затие1®5оп В: Ееикоккпе®: тед!а!ог® о! 1ттед|а!е Нурегкепм-
буду геаебоп® апд тПаттабоп. Заепсе 220:268. 1983

235	.8сНет В, ЗсНддег Н Епдо(охт соп(еп! т епдодолбсаПу т-
хэК’ед <ее(Н.2Епс/ос/ 1:19. 1975.

236	.8едр!еу СМ. Мекхег Н: Еоп^-!егт ге!еп1юп о! а рарег-рот!
!п ГНе репарка! бккиез: а саке герог!. Епс/ос/ Оеп/ Тгаита/о/
9 120.1993.

237 8е11е С: 2иг Сспехе \оп КюГеггуМеп апНапд хсгк1е1сНспдсг
Е1п(ег®ис6ипцеп уоп 2ук(ептНа1( ипд В!и!®еги1П. ОьсЛ
ХаНпс/ггП 2 29:600, 1974

238	. ЗеИгег 8: Епс/ос/оп/о/ору. ед 2. РН|1аде1рН|а. 1988. Ееа &
ЕеЫрег

239	ЗсИгегЗ. Вепдег1В. ЗтдНЗ. ЕгеедталЕ №г!то« Н Епдодопбс
(адигск - ап апа!у®к Ьакед оп е1тка1. гоеп^епо^гарНк. алд Н|®-
1о1ор;к 6пд||1^к (Раг! I & II). Ога/ Зигр Ога/ Мес/ Ога1 Ра/Но/
23 500. 1967.

240	ЗеКгег 8. Вепдег 1В. Тигкепкор! 8 Еас!ог® аИесбп# ®иссе®®к1
герак а((ег гоо! сапа! <геа!теп1.2 Ат Оеп/ 4®®ог 67 651. 1963

241	. ЗеИгег 8. ЗоИапоГГ \Х/. Вепдег 1В ЕрИНсба! ргокегабоп т реп
арка! 1е®кпк. Ога/Зигр Ога/Мес/ Ога/Ра/Но/ 27 III. 1969

242	ЗНаН НИ. СоПт® МО: Ргорока! кг с1а®мГка!кп оГ Вас-/егос-
с/ез азасгНаго/у/ссиз. Вас/его>с/ез рспрюа/сз апс/ Вас-/егосс/ез
епс/ос/оп/аНз !п а пехх пели®. РогрНуготопаз, 1п/ 2 Зуз/ оас
(епо/38:128. 1988

243	ЗНаН НИ. СоИт® МО Ргеео/еНа. а пехх ^епи® !о тскде
Вас/егосс/ез те/атпоретсиз апс/ ге1а!ед креае® кгтег!у с1а®®'
бед т 1Не репи® Вас/егосс/ез. 1п/ 2 Зуз/ Вас/епо/ 40 205. 199
>Н ЗЬеаг М ТЬе ЫМокепе.чГч о( <к-п!а1 су.ч(ь. Оеп!Ртг! 13:238.
1963

45 511СЛГ М. Серах о//Не от! гецсопч. е<1 3, ОхГог<1: 1992. \А/г(д111

> 1Ь ЗЬсппап Г Е. Мотан ТЛ Стапикипа-ч о( х(отаск Ре.чроп.че (о гп
^гу о! тинек* аш! ПЬгоия Н.ч.чие оГ юа11 о( Питан хНипаск, Ат 2
аРи/Но/и -мь, 1954

».(7 ЗЬтеНоп 1)8: ТНе рге.чепсе апб <1|ч1п1иПк>п оГ т1сгоогцатч|пх
и ПЫи ион \1(.|1!ее1Н Вг Г)сп!У 117 101, 1964

2^8 'мшил Л18 1ис1<1епсе о! репарка! сучЬ 111 ге1а11оп 1» (Не гоо! са
па1. У/л</о</6:8-15. 1980

249 81111011 .1118, СНтюпП 2. МиКх С: СИпгса! х1|'пКкапсе о! (Ье
рн1че цгат|1ота, У/:'лг/ог/8 116. 1982.

250 8;оцгеп Ч Г 1Ц<1ог Р, Регк.чип 8. 8ип<1ц\ 1x1 С: 1и(1||снсс <>| 1п(ес-
Нои а! 11ю Пню о( гоо! ЫНпц он 16с оикоте оГ еп<1о11оп1к (геа(-
теп! <|Г !ее!Ь о/ПЬ арка! реп<и1оп(1(|ч. !п/ !'.пс1ос! Л 30:297. 1997

251	. Зрцгеп II. 11а^р1ппс1 В. Зип<11|У1ч! С. ХУтц К Еас1иг.ч аГГеекпр
Ню 1<>пк-1е.гп1 ге.чиИ.ч <>( епс!о<1оп(к (геа(тсн(. 2 !:.пс1пс! 16:198.
1990

252	Зрцгеп II. Нарропеп РР. КаНпЬегц КЕ. 8ип|1<|У1ч( С: Зип/ша!
о! Апй 1/та ргорнтии ш репарка! Нч.чие. !п! Епс!см! 2 21:277.
1988

253	Зрцгеп 11. 8ипск]е1.ч1 С. 14а1г РКР Тичхие геасНоп (о ^иНарег
сПз <>( сапоич ч1гсч юкеп ипр1апкч1 .чиЬси(апсоих1у 1п цишеа
р/цх, 1'иг2 От! 5сс 103:313, 1995

254	.3каиц 14: РпЯет.ч т КииК (гот ш>п-кега(п11гп1^ ]аи/ су.ч|.ч; 4
Сопееп(гаНопь о( |тт1111<>к1|>Ьи11п.ч (П^С. 1рА аш! 1^М) апс!
хоте ||оп-1тп1ипо{;1об1|11п ргок-тч ге!ссапсе 1о сопсер(.ч о(сук!
юа11 рсгтеаЬИКу апб с1еагапсе оГ су.ч( рго(ет.ч, У Ога! РаНсо!
3 47. 1974

255	. Зкаиц 51. МИ.чеп К. Ма1гс К. ВегпкоП С-Н. СЬгЫНпе А. /л .ччУи
скагас(епха(1оп о(сеП 1пГН(га(сх т Ьитап <1еп!а1 репарка! цгап-
и!отач I Репюпх1га(1оп о! госер!огч Гог Ес ге{;1оп оГ 1рС. У Оги!
Ра/Но! II 47. 1982.

256	8т И НС МаННею.чЛВ, ЗтПЬ АЛ, Вгоюпе РМ ||птипо^1пЬп11п
ргобистр сеП.ч т Ьитап о<1оп(орепк су.ч(ч, У Ога!Ра!Ис>! 16:45.
1987

257	. Зосгап.чку 8. МаебопаЫ ЛВ, Заюуег 8 ТНе сиНкаНоп о(
Тгеропета т/сгос1еп!шт а.ч хигГасе со1отех. АгсН Ога! Вю!
1:171. 1959.

258	. Зоттсг РЕ. Кегг РА. Рио(сб т Зоттег РЕ. СИпсса! еп/2ос!ос\-
!\с$, с<1 3 РЫ)а<1е!рЫа, 1966. XVВ Заипбег.ч

259 ЗоппаЬспб Е, ОН С-8 2иг Егаре бе.ч ЕрИЬе1$ 1т ар1ка!еп
Сгапи1а1гопхцеи'еЬс (Сгапи1от) теп.чсЬНсЬег 2аЬпе. /ЛгчсА
2«/1 л илгч/2 21:627, 1966.

260 Зрат О Апя(гхаЬа1 Г4 РаЬЬК 1оса! (Гччие гечропче (о !пц|уесг-
1с1е.ч, с6о!е.ч(сго1 ап<1 К.ч еч(ег. АгсН Ри!Но! 73 94, 1962

261 Зрат РМ. АпхкхаЬа! 14, Огеч Р: ЕГГес! оГ с51гореп оп гечо1иНоп
оГ |оеа! сЬ<>1е.ч!сго11тр1ап!.ч. АгсН Ра!Но! В8.30. 1959.

262 8ра!аГоге СМ. СпГПп ЛА, Кеусх СС, \Х/еаг<1еп 8. 8кк1тоге АЕ
Рспар1са1 Ыррчугерог! апапа1ух|5оеега 10 уеагрепо8,У/:п</ог/
16.239. 1990.

263 Зртпег ЛР: Уот СНепичтич <1сг Ри1ра(гапкгап. Ет аки(еч
РгоЫет <1ег коп.чеге1сгспИсп 2аНп11е11кипс1е, 7.аНпс1ггИ К'еИ
2:305. 1947

261 81ап11п Л\У: Рег1о8оп!а1 чкк-аче.ч аш! Ьитап НеаКН: пей/ гПгес-
!н>пч 1п рспо6оп!а1 тег!1с1пс, Апп Репос1оп!о13:1. 1998.

265 ЫачЬепко Р, Ун 8М ХУапцС-У КтеИс.чоГ пптипс ссН ап<1 Ьопе
гечогрНее гечропьсх <о еп<1ос1оп(|с 1пГес11онз У Еп/!о/1 18:422.
1992

266 81аи|| 11Р Роп1[/епо1оц1ч< Не ЕгГо1|;ч1а11ч11к сои \Уигхе11>е-|1аи<1-
1ип1'еп> (1ос!ога| !Неч|ч, ХипсН, 1963. 11п1еегч|1у о! ХипсН

267. 81егп МН. Огеиеп 8, Маск1ег ВГ. Ьееу ВМ Ап66о(1у рго<1ис1пц
ссПч т ||ип1ан рег1ар1са! |'гапи1о1пач ан<1 суч(ч, У / п<1о/1 7 '117
\9&\.

268 81сП1 МН Иге1хсг1 8 Масккт В|, |.е-1/у ВМ 1чо|а1к>и ап<1 сНаг
аск-п/аПои о( 1пГ1ат1па1огу се11ч Ггот Нае 1и|1пап репарка! ЦГап
и1ота,У/кпГРеч61 1408 1982

269 81сгп МН. Г)ге1хеп .8, Масккг ВТ 8с16ч| А<1. Еееу ВМ
(ЗиапШапее апа|уч|ч оГ се11и1аг еотр< ч|!1он о! Нитап репарюа!
1'гапи|ота.У/Лг/ог/7 117, 1981

2 0 Зктп МП. Масккг В1. ОгеЫеп 8 А <|иап1 ПаПес тс1|1о<| Гог Ни
апа|уч1ч оГ Ьитап репар1са| 1пГ1атта(|оп. У / п/Ы 7:70, 1981

271 81оск СЛР, Си1аЫ1/а1а К, \Уа1ксг РТ. Соо<|гпап ЛР (,о!пг ц!!а\
ига! /ех! о/епс!оаоп!п х. е<1 2, 8| |.ои1ч 1995. МочЬу

272 8!оск0а1е СР СНашПсг ЫР: 'Пю накис оГ 1Ье репарка! 1еч1оп-а
гехйеюоГ 1108 саче.ч, У Осп! 16 123, 1988

273. 81огт.ч ЛЕ: Гас1<>г.ч 1Ьа< тПиепсе Ию чиссечч о! е||<1о<1о||Нс (геа|
|1кп1, Л Он Оеп! Ачхое 35.83, 1969

274 3(п11<1Ьегк 1 7.. ТНе <1ерен<1епсе о! 1Нс гечпПч оГ ри!р (Негару он
сег!аП1 ГасЧогч Ап апа1уИс ч(Iк!у 1>аче<1 он та|Ц<>1'гар||Ю аи<| > Нт
са1 ГоПою-ир схапипаНни.ч, Лс!и ()<!оп!о! Всаш! I I (чнрр!21 ):1,
1956.

275 8ип<1<|С1.ч( С Вас1епо1оц|са1 чбкИс.ч оГ песгоНе <1ен!а1 ри!рч, Кос
(ога! 11юч1ч, 11|неа, 8и/е<1с||. 1976, 1!|нуегм1у оГ Г1шеа.

276.	311т|<|с1ч( С: А.ччостаНопч 1>е|и/ееп т1сгоЫа1 чреетеч 1н <1еп1а1
гоо! сапа! тГесНоич От!Мп го1>/<>! 1ттигю1 7:267. 1992

277	8шк|||е1ч| С Г.со1оцу оГ 1Не гни! сапа! Г1ога, У / ги/о/! 18 127,
1992

278.	8ишк|е1ч( С: Тахопошу, есо1оцу ап<1 |1а1||О|'етс||у оПЬс гоо! са
па! Нога. От! Ичгц Оги! Ма! Оги! Ра/кч!, 78:522. 1994

279.	8ит|||е1ч| С, Саг1чм>п Л, |1сггшап В. Гагп\-1к А |)е('га||а(п>п
о! Питан 1П11Ш1||оц|о||1|Ип.ч С ат! М ап<1 е<1111р1етс1>1 Гаски СЗ
ат! С5 Ьу Ыаск р1ц|пеп!е|| Нш1ггои1ех. У Ме/! Мп г<>Ьп>! 19 85.
1985.

280 ЗитЬрич! С. |"|Ц||ог I): ЕпНоЗопНс (гсаОпеп! оГ арка! рггпи1оп
НН.ч. Iи Огч!ае1к Р ап<1 РН! I ог<1 ТР. е<1Ногч 1ХхепНи1 сп/1о/!оч
!о!оцу. ОхГоп1, 1998, В1аски'с11.

281 ЗинЛцеЫ С. ГГцНог Р, Рег.ччоп 8, 8]оцгсп !Л: М|с1оЫо1оц1с
апа|ухьоГ (ее(Н юНН Га||е<| еп<1о<1оп(к (гсакиеп! аи<1 !1>с опкотс
оГ сон.чегсаНее ге-(гса!тсп1, Оги! Впгц От! Ме/1 От! Ри11и>1
85:86, 1998.

282 Зип<к|е1я( С. ЛоНапчхоп Е, Зу>цге11 1Л: Ргесак-пее оГ Ыаск рщ
теп!е<1 Вис1его1с!еи хрсск.ч т гоо! сана! шГссНопч, У ! гч1ос1
15 13. 1989

2	83.8ипНчс1х( С, Кси!еп/1п|’ СО: 1.чо1а(1оп оГ А/1/потуа'х 1чгие1п
(гот репарка! 1сх1он, У/:лЛи/ 6:602. 1980

284	Знпскр/Ы СК. ЕскегЬот М1. Еаг.ч.чоп АР. З^цгсн 1ЛТ СарасКу
о(апаегоЫс Ьас(епа (гот песгоНс <1ен(а1 ри1рч (о т<1исс ригпк п!
пГссНопч. !п/ес! !ттип 25:685. 1979.

285	. Зга]кЫ 3, Тацрег М Репарка! НсаНнц т чрНс о! и1со|цр1с1е гоо|
сапа! бсЬгЫетеп! ап<1 (НПпк, УСпс/ос/9 203. 1983.

286 ТакЬтап 143, Реап РТ, Затктчон СЛ В|оеЬеппса1 ап<1 тог
рЬо1о|гка1 еНагаскпхаНоп о( 1Не кПНицоГ Ьитап П1оиосу|еч Ьу
а 1еико1охи1 11сгюес1 (гот ЛгИгюНагШих агНпо тусеЦ'пиот!
/апх. !п/е/.1 !ттип 28 259. 1980.

287 ТакЬтап 143, КогсЬак Н. Ьа11у ЕТ: Меп|Ьтапо|у1к асНсКу о/
Ас!!паЬасИ1ихасИпот11се1етч>пп1ипх\ы/к/'Лахи\,7Реги>с1о111и1
Реч 26:258, 1991

288 Та1аско АА, Ра<Ь1еп ВС ТЬе ра(1|О1'еиечГч о( ога! рп1хе цгапи
1ота: ап ап1та! тог1с1, У Ога! РиЧ/о! 17 99, 1988

289	. Та1аско АА, Ра<к1еи ВС: Ога! ри!че |'га11и1о111а. сПнка! ат! 1пч
(ора!Но1оц1са1 Геакиеч, !п! У От! Мих/Но]ш 5игц 17 343 316.
1988.

290 ТапЫхЬиМ.ХУапкС V 81ачЬспкоР 1тш1т1>1оса1|/а1|<>11о||>о||е
гсчогрНуе еу!ок1пс.ч т га| рп1р ан<1 рсгГарка! 1еч|опч 1о||о\еи1['
чпгцка! ри!р ехрочигс, От! Миго/пч! 1<птип<>! 10 213 1995

291 Тау1ог Е 1)ог1пгк1 ч 111их1га!с<1 теЧиа! 11/<!п>пагу с<1 29
Р1и1а<1е1р1па, 2000, XVВ Зашкк гч

292.	Теп Са(е АР: ЕрН1юПа1 сеП геч!ч «Г М.Иаччсх аш! Пю цст мч
Пи- <1сп1а! суч!. Ога!Вигц От!Ме/1 От! 1’ч/Но! 11 956 1972

293 Топшоп О, 8а!о Т. 1.а111||си .1. Тогпюа!! .1 УНр но 1111111111 1'
КоиНиюп У. I НсЗанеп .1. Зогоча 1 СЬага< к пхаНон <>1 т1сгч1|1|а|
соНацеиачеч т рюсуч! иа1|. ! иг Л)т! Хч 103 III, 1995

29 I. Т1и1о ВЕ, ВасЬт Р Но1х.1 |)агк (н 1<1 обчегсакоп о! 1>а* 1спа1 <Ьч
(пЬиПоп П1 гоо! сапаК (оПоюиц' ри1р пссгоч|ч. У/ 'ш/г«/ 12 202
1986

295 Пюта КН А 1ичк> ра!||о1оц|са1 ч1и<|у о| Ни <|<-н1а1 цганн1от.т
аи<| сКчсачес! гоо( арсх, Ыа!1 !)еп! 4ччш У1 1075. 1917

296 Т1юта КН. СоЫтап НМ Оги!ри1!и>1оцц, и! 5. 81 I ошч. 1960
Мочку.

297 ГЬошач Е Пи11ич'ч о!и < е//. Тогопк». 197-1, Ва1||а1п Воокч.

298 Т1|о1прчо1> Г. Етеч1с<11 8А Ап ас1пн>111уссч Икс огцатчт об
(а111е<1 Ггот Ни Ьит ш 111011Н1, Мауо <Шп Ргос 26 169 1951

299 Го11ег РА (-.Хрег1||1еп1а1 |НС1-ч!ц«а11о11ч ш1о (асЗогч сонг< гшпц Ни
|»гою||| о! суч|ч <>| Пи )ии. Ргос Р Хос Мес! 11 681 1918

300 То11ег РА Тке очпкЛагПу <>1 Пии1ч !гот суч|ч <>| Ни рюч НгОепМ
129 275 1970
301.	ТоИег РА, Но1Ьоггоху ЕЛ: (ттипо^обибп апд !ттипо{т|оЬи1т
соп(а1П1прсеПз т суз(з о!(11е )ахез, Еапсе! 2:178. 1969.

302.	Тотрктз ОН Реасбоп оГ(Ье ге(ки1оепдо(Ье1!а1 сеПз (о зиЬси(а-
пеоиз 1гуес!юпз о(сЬо!ез1его1. АгсН Ра!Но!42 299, 1946

303.	ТогаЫпе]ад М: ТЬе го1е о! !ттипо!ор!са1 геасбопз т арка! суз(
(оппабоп апд (Ке (а(е о! (Ке ерКЬеПа! сеПз аПег гоо< сапа! (Ьега-
ру а (Ьеогу. !п!.) Ога1 Вигр 12:14. 1983.

304.	ТогаЬ!пе]ад М. С1а^е!( Л, ЕпрЯ О: А са< тоде! Гог суа1иа11оп оГ
тееЬатзт о(Ьопе гезогрбоп; тдисбоп о( Копе (о.ч.чЬу мти(а(с<1
(ттипе сотрГехез апд тЫЬИкп Ьу тдо-тс1Ьаст. Са1с!/Т!ххие
!п/ 29:207. 1979.

305.	ТогаЬтс)ад М. Со(Н Е. Зипр Т Солсеп1га(!оп о( 1еико(пепс В4
1П зутр(ота(к апд азутр(ота(к репарка! кзюнз, Т Епдод
18:205. 1992.

306.	ТогаЬтс]ад М. Кебеппк 3: 1<4еп(|Г|са4!оп апй ге1абуе еопссп(га-
(юп о( В апд Т 1утрЬосу(езт Ьитап сЬготс репарка! 1езюп5. Э
Епдод II 122, 1985.

307.	ТогаЬте]ад М, Кп^ег КО: Ехрептеп(а11у тдисед абегабопз т
репарка! бззиез о( (Ке са(. 3 Оеп! Рех 59:87, 1980.

308-Тогпсск СО Реасбоп о(га( соппесбсе бззие (о ро1ус(Ку!епе 1иЬе
1тр1ап(з. I Ога1Вигр Ога! Мед Ога! Ра/Но!21 379, 1966

309.	ТоггезЗОС, ТогаЫпе)ад М, Мабг КАР, МапбИа ЕС: РгезепсеоГ
зесге(огу 1дА т Китап репарка! 1езюпз, Э Епдод 20:87, 1994.

310	Тгаееу КЗ: Тптоиг песгоз'|3 Гас1ог-а1рЬа. 1п ТЬотзоп АМ. едКог:
ТНе су/окте НапдЬоок. ед2, Еопдоп. 1994, Асадетк Ргезз.

311.	Тгопз(ад Е, ВагпеК Р. Септе Е Репарка! Ьас(епа1 р1адие т
(ее(Ь ге(гас(огу (о епдодопбс (геа(теп1, Епдод. Оеп! Тгаи-та-
1о16:!3, 1990.

312 Тгопз(ад Е. ВагпеК Е. Р150 К. 81о1з 3 Ех(гагад>си!аг епдодопбс
|ц(есбоп5, Епдод Оеп! Тгаита!о13:86, 1987

313.	ТгобЗР, СЬеЬ!Ь Е. СаНпдо V: Еас1огз ге!а(ед (о сЬо!ез(его1 Гогта-
боп т суз(з апд (тгапи1ота5,3 Сап Оеп! Аххос 38:76, 1973.

314.	Уа1дегЬаи^ 3 А К«51о1о^1С з(иду о! ехрсптсп(а11у тдисед реп-
ар|са1тбаттабоп т рптагу (ее(К т топкеуз. !п/ 3 Ога/8и^3:
111.1974.

315.	Уап Оуке ТЕ, Уа!кип(ат 3: НеиГгорЬ!! Гипсбоп апд дузГипсбоп
т реподоп!а! д!зеазе. 1п Мдбатз РС, Уикпа КА. Мечтал МС,
еддогз: Сиггеп/ ортюп т реподоп!о!ору, ед 2. РКдаде1рК!а,
1994, Сиггеп! Зскпсе.

316 Уап Еиг1К Р е( а!: ТКе топопис1еагрЬа^осу(е зуз(ст: а пе\ус1аз-
зИкабоп оГ тасгорЬа^ез. топосу(ез апд <Ке!г ргесигзогз, Вид
Жог1дНеаНН Ограп 46:845, 1972.

317.	Уап Уе1геп 8КТ, АЬгаКат-1пруп Е, МоогегМК Р1ас]ие апд зуз-
(етк д1зеазе: а геаррга!за1 о! (Ье (оса! тГесбоп сопсер(, 3 СИп
Реподогда! 11:209, 1984.

318 Ма13 ЕТ: 8!{гпд!сапсе о! Гтдт^з ГоИохет^ Ьюрзу апд Ьг^1о!о^1с
з(иду о! 100 репарка! 1ез!опз, Ога1 Вигр Ога! Мед Ога1 Ра!Но1
11:650. 1958.

319.	МаКоп РЕ, Агдртапд К: Н!з(о1о^ка1 еуа1иабоп о((Ье ргезепсе о!
Ьас(епа 1п тдисед репар!са! 1ез1опз т топкеуз, 3 Епдод 18:216.
1992

320 Мапр СУ. 8(азЬепко Р: ТЬе го1е о! т(ег1еикт-1а т 1Ье ра(Ьо-
репез!з о! репарка! Копе дез1гие(кп т а га( тоде! зуз(ет Ога!
МйгоЫо! 8:50. 1993.

321 Маутап ВЕ. Мига(а М, А1тс!да РЗ. ЕоидегСВ: А Ьас(епо1о^|
са! апд Ь!з(о1оц1са1 еса1иа(юп о! 58 репарка! 1сз!опз 3 Епдод
18:152, 1992.

322 Мет ЗС, Виск МН: Репарка! асбпотусоз18, Ога! $иг@ 0га1
тед Ога! Ра!Но! 54:336. 1982.

323 МЬде ЕМ: Рарег рот! т теп(а1 (огатеп. Ога! Вигр Ога! Мед
Ога! Ра!Но! 25:630. 1968.

324. Мог!д НеаНЬ Ог^ап!габоп: АррНсаИоп о/ /Не идетаНопа!
с1аы!/!са1юп о/ д!хеахеь !о деп!п>!гу апд х!ота!о!ору, ед 3
Сепе\'а, 1995 ТЬе Огратгабоп.

325 Мтк!егТЕ: Реекхуо! (Ье 1Иега(игс: а 1и$(о1оц!с з(иду о( Ьас(спа
т репарка! ра1Ьоз!з, РНагтасо! ТНегОеп! 2:157. 1975.

326 М|пз(оск О Ар|са1 д!зеазе: ап апа1уз18 о(д!акпоз|ч апд тапасе
теп( хм!(11 зрес1а1 геГсгепсе (о гоо! 1емоп гсзесбоп апд ра(Ьо!ору,
Апп Р Со!! ВигрЕпр! 62:171. 1980

327.	М|<<ро«’ МС Зг. 8аЬ!з(оп СВ Зг: Мкгоог^апЬтз Ггот ри!ра!
сЬатЬегз о! т(ас< (ее(Ь и'КЬ песгобс ри|рь, 3 Епдод 1:168
1975.

328 МоШ М, 1згае1 3 НеЬег РеткиНиг дех Асбпотусс!» ипд $е!пе
11Ьег1га^Ьагке|1 аи! ТЫеге, У/гсНошх АгсН Ра!Но1 Апа! РНухю!
КЧпМед 126:11, 1891

329 Уатамк! М. №капе А. Китагахеа М, НазЬюка К, НопЬа К
№катига Н Епдо!охт апд Сгат-перабуе Ьас(епа т (Ье га!
репарка! 1е51ОП,ч, 3 Епдод 18:501, 1992.

330.	Уатагак! К. №карта Т. Сетте!! Е, Ро!ак В. 8еутоигСЗ, Нага
К И--4 апд 16 6 ргодист^; сеПз т Ьитап реподоп(а1 дтеам:
б.чзие, 3 Ога! Ра!Но! Мед 23:347, 1994

331.	Уапа^кахуа М: Ра!Ьо1орс 5(иду о( репар|са11е8ЮП5.1. Репарка!
^гапи1ота5: с1!п!са1, КкЫо^рс апд !ттипо-Ь|!4ора(Ьо1о{;к.
8(ид|е8,3 Ога1 Ра/Но! 9 288, 1980

332 Уеа^1еРЬ ТНе Ыо1ору о/сНо1ех/его! Воса Ра(оп, ЕЬ 1988 СРС
Рге55

ЗЗЗ.	Уеа^1е РЕ: Опдегх!апдтр уоиг сНо!ех/его1, Зап Ою§о, 1991.
Асадетк Ргевз

334.	У!|раауа1тет1 Р: Суз! Г1и1д сопсеп!габоп8 о! |ттипор|оЬи!!пч
а2-тасго{*1оЬи1т апд а 1-апб(гур5т, Ргос Етп Оеп/Вос 73 185.
1977.

335.	УизиГ Н ТЬе 51^П|(капсе о! (Ье ргезепсе о! (оге^л та(епа! реп
ар(са11у аз а саизе о( (адиге о( гоо( (геа(теп(. Ога! Вигр Ога! Мед
Ога1Ра/Но1ВА 566, 1982.

336.	2ат РВ: КадюргарЫс ееа1иабоп о( 1езюп з(гез о( ЬЫо!ор
саду д!а^позед репарка! суз(з апд ^гапи1ота8. Апп Оеп! 48 3
1989
Глава 13

Микробиологические аспекты в
эндодонтии и лечение инфекций

Л. Сга!^ Ваигп^аКпег, ЛеГГгеу XV. НиНег

Содержание главы

АССОЦИАЦИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПУЛЬПЫ И ОКОЛОКОРНЕВЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПУЛЬПЫ
МИКРООРГАНИЗМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЯМИ
ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

ФАКТОРЫ ВИРУЛЕНТНОСТИ БАКТЕРИЙ

ПЕРИРАДИКУЛЯРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ
ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС

МЕЖФАСЦИАЛЬНЫХ ПРОСТРАНСТВ

ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ И ЦЕЛЛЮЛИТА

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ АНТИБИОТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ОДОНТОГЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ

Пенициллин УК
Амоксициллин
Кларитромицин и азитромицин
Метронидазол
Клиндамицин

АНТИБИОТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ОТЯГОЩЕННЫМ ПАТОГЕНЕЗОМ

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ ДЛЯ
ЛАБОРАТОРНОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА

ТЕОРИЯ ОЧАГОВОЙ ИНФЕКЦИИ - «ДЕЖА ВЮ»?

СВЯЗЬ МЕЖДУ ИНФЕКЦИЯМИ ПОЛОСТИ РТА И
СИСТЕМНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

Именно микробиология демонстрирует наиболее прочную
связь между фундаментальной наукой и практической
эндодонтией. Подавляющее большинство заболеваний
пульпы зуба и околокорневых тканей обусловлено микро-
организмами. После инвазии микроорганизмов в эти тка-
ни ор| анизм отвечает одновременно как неспецифически-
ми воспалительными изменениями, так и специфическим
иммунным ответом. Как терапевтическое, так и хирурги-
ческое лечение эндодонта сводится прежде всего к проце-
дурам очистки с целью разрушить и удалить микробную
экосистему, связанную с патологическим процессом. Для

того, чтобы выбрать наиболее эффективное лечение, кли-
ницистам очень важно понимать наличие тесной взаимо-
связи между присутствием микроорганизмов и патологи-
ческими болезненными процессами в эндодонтс. Кроме
ТОГО, КЛИНИЦИСТЫ ДОЛЖНЫ ПОСТОЯННО ПОМНИТЬ О ВО1МОЖ-
ности обмена микроорганизмами между больными («пе-
рекрестной контаминации») и использовать «универсаль
ные меры предосторожности» для предупреждения рас-
пространения потенциально патогенных микроорганиз-
мов среди пациентов и персонала стоматологических ме-
дицинских учреждений. В этой главе основное внимание
уделено роли микроорганизмов в патогенезе инфекцион-
ных поражений эндодонта и эффективному клиническому
лечению инфекций. Кроме того, будет проведено обсужде-
ние «теории очаговой инфекции», так как продолжает су-
ществовать ложная концепция, рекомендующая произво-
дить экстракцию зуба вместо эффективного лечения по-
ражений корневого канала

АССОЦИАЦИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПУЛЬПЫ И ОКОЛОКОРНЕВЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ

Микроорганизмы населяют все покровы тела человека.
Эта колонизация по своей сути представляет собой раз-
множение микроорганизмов в организме хозяина в гех
случаях, когда биохимические и фн знческне условия бла-
гоприятны для их роста Было установлено, что в организ-
ме человека бактерий обычно содержится в 10 раз боль
ше (например, 10й бактерий), чем самих клеток млекопи
тающе! о (например. 10" клеток). Нормальная мнкрофло
ра является результатом перманентной колонизации мик-
роорганизмами, которая фактически представляет собой
симбиоз в дает взапмовыго шые результаты Однако в оп
ределенпых обстоятельствах нормальная микрофлора по-
лости рта может трансформироваться в «оппортунисти-
ческие условно патогенные микроорганизмы Такие оп-
портунистические патогены вызывают развитие заболе-
ваний, если они проникают в обычно стерильные ткани
микроорганизма — например, в пульпу зуба или в около-
корневые ткани Степень патогенности микроорганизмов
обозначают термином вирулентность.

Патологические изменения включают также повреж-
дения. которые происходят в организме хозяина в ответ
на внедрение микроорганизмов Ответ микроорганизма
включает одновременно как неспецифическое воспалс-
Рис. 13-1 Роль неспецифических медиаторов воспаления и специфических реакций иммунитета в развитии воспа
пения и резорбции костных тканей

ние, так и специфические реакции иммунитета. Пора-
жение пульпы приводит к развитию пульпита, что сопро-
вождается повышением проницаемости сосудов, их рас-
ширением, болью, резорбцией твердых тканей и, в конеч-
ном счете, некрозом пульпы. Джонтел (Зоп(еИ)с соавт.75'77
показали наличие дендритных клеток в пульпе, которые
активируют Т-лимфоциты, которые, в свою очередь, при-
водят к развитию местного иммунного ответа. Хаи (НаНп)
с соавт.75 77 продемонстрировали при глубоком кариесе
образование в пульпе специфических для бактерий им-
муноглобулинов класса С. При отсутствии лечения ка-
риеса или инфекционных поражений системы корневого
канала воспалительные изменения с сопутствующей ре-
зорбцией костной ткани распространяются на околокор-
невые ткани (рнс. 13-1).

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПУЛЬПЫ

Чаще всего проникновение микроорганизмов в систему
корневого канала обеспечивается наличием кариеса зу-
бов В интактном зубе эмаль и дентин обеспечивают за-
щиту от проникновения микроорганизмов в ткань пуль-
пы. По мере того, как кариозные изменения приближа-
ются к пульпе, образуется защитный слой репаративного
дентина, однако без удаления кариозных тканей он может
предотвратить проникновение микроорганизмов только
в редких случаях.

Диаметр дентинных канальцев варьирует от 1 до
4 мим, а диаметр большинства бактерий составляет ме
нее 1 мим. При отсутствии цемента или после травмы
зуба дентинные канальцы могут становиться тем путем,
по которому происходит инвазия бактерий в ткань пуль-
пы. Продвижение бактерий ограничивается одонтоблас-

тическимн процессами, минеральными кристаллами и
макромолекулами, включая иммуноглобулины, находя
щиеся в канальцах.64 Бактерии и продукты их жизнеде-
ятельности могут оказывать влияние на пульпу еще до
момента непосредственного воздействия.2785 Если ка-
риозные ткани удалены, процесс в пульпе может закон-
читься выздоровлением.

Если воздействию микроорганизмов подвергается здо-
ровая жизнеспособная пульпа, обнаженная в результате
травмы, инвазия бактерий в ткани происходит относи
тельио медленно. За 2 недели бактерии проникают в тка-
ни менее чем на 2 мм.35 Если же пульпа подверглась не-
кротическим изменениям, распространение микроорга-
низмов по «мертвым путям» пустых дентинных каналь-
цев осуществляется быстро После прямого обнажения
пульпы в ходе реставрационных процедур, при ее трав-
матических повреждениях или при аномалиях развития
зуба микроорганизмы быстро проникают в ткань пульпы.
Продукты расщепления некротизированной пульпы, се-
розный экссудат и продукты жизнедеятельности бакте-
рий представляют хорошую питательную среду для внед-
ряющихся микроорганизмов

До енх пор ие существует единой точки зрения по воп-
росу отом. приводят ли заболевания пародонта непосредс-
твенно к развитию поражений пульпы 37-“-т1-11' Микроор-
ганизмы и продукты нх жизнедеятельности могут прони
кать в ткань пульпы через порталы в верхушке корня и че-
рез другие латеральные, дополнительные или фурканион-
ные каналы. Лэигелэнд! Еап§е1апд) с соавт.86 установили,
что некроз пульпы происходит только в том случае, если в
патологический процесс вовлечено верхушечное отверс-
тие С диагностическими целями было показано, что абс-
цессы пародонтального происхождения содержат от 30 о
Таблица 13-1. Бактерии, выделенные из корневых каналов
зубов (апикальными поражениями._______________

Бактерии	Частота обнаружения, %
йиеЬааепиш пис!еа1ит	
511ер1скосак5рр.	40
Вмгяо^^р.*	
РгеЮ1е11а иПегтесйа	34
Рер«в(гергососси5 ткгот	34
ЕиЬапепит а1а<1о1уп<ит	34
Рер1оЯ1ер1ососси« апаегоЫш	31
ЕасюЬааПиирр	32
ЕиРасгепит 1еп(ит	31
ЕшоЬапепитзрр	29
Сатру1оЬас1ег 5рр.	25
РерюЯгер(о<ос<и« «рр.	15
АсОПотудазрр.	15
ЕиЬапенип! итк1ит	11
Сарпосу 1орЬада осЬгасеа	11
ЕиЬааепит ЬгасЬу	9
5е1елотопа5 «риИдета	9
№||опе11а рагуи1а	9
РогрЬуготопа« еп<Ыоп1а1|«	9
Ргеуо1е|1а Ьиссае	9
Ргеуо1е11а ога!|$	8
Ргорюп|Ьа<1епит ргор1огкит	8
РгогоЮИа <1еп1|Со1а	6
РгеуоТеПа 1о«сЬей	6
ЕиЬасГепит пойагит	6

• Непигментообразующие виды

С небольшой частотой выделяли и бактерии других видов:
РогрЬуготопаз дтдмЛа, Ваиего/дез игеа/уЧсиз, ЕасгодааНиз ттигиз,
ЕааоЬаоИиз сшепа(оте, Етеюсоссиз ЕаесаИз. Рерюзчерюсоссиз ргеши,
Е/сепеНа соггодепз, ЕпКгоЬааег адд1отегапз.

(Адаптировано из статьи $ипск]У15Г: Тахопоту, есо!оду, апс! ра(Ьодеп(с-
Пу о( 1Ье гоог сапа! Ога15игд„ 1994,78, р 522).

до 58% спирохет, тогда как абсцессы, эндодонтической
этиологии содержат менее 10% спирохет.132

Термин «анахорез» можно определить как проникно-
вение микроорганизмов через кровь или лимфу в зону
воспалительных изменений, например, в зуб с пульпи-
том. Считается, что процесс анахореза, выявленный у
животных, не играет существенной роли в развитии за-
болеваний у людей. 653104 Представляется маловероят-
ным, что процесс анахореза может быть тем механизмом,
с помощью которого происходит инфицирование травми-
рованного зуба.61 Анахорез не был обнаружен в обрабо-
танных, но незапломбированных каналах.40 '"

МИКРООРГАНИЗМЫ, СВЯЗАННЫЕ С
ПОРАЖЕНИЯМИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ

В 1890 году У.Миллер (XV.О.МШег), основоположник
микробиологии полости рта, впервые установил нали-
чие связи между присутствием бактерий и заболевани-
ями пульпы.60 Результаты классического исследования,
опубликованного в 1965 году Какехаши (КакеЬазЫ) с
соавт., доказали, что именно бактерии были причиной

поражения пульпы и околокорневых тканей.70 Воздейс-
твие нормальной микробной флорой на пульпу у крыс
приводило к некрозу пульпы и развитию околокорневых
поражений При воздействии на пульпу у гнотобионт-
ных (безмикробных) крыс патологические изменения не
отмечались. Удаление дентина приводило у безмикроб-
ных крыс к выздоровлению, независимо от интенсив-
ности воздействия на пульпу, что свидетельствовало о
том, что в развитии поражений пульпы и перирадику-
лярных тканей решающую роль играло наличие или от-
сутствие бактерий 76

Бактериальные поражения эндодонта являются по-
лиэтиологичными По мере совершенствования методов
выделения микроорганизмов было установлено, что ко-
личество бактериальных возбудителей при инфекцион-
ных поражениях эндодонта увеличивается с Здо 12 в ин-
фицированных корневых каналах, связанных с апикаль-
ными поражениями. Количество колониеобразующих
единиц (КОЕ) обычно варьирует от 103до 10“. Существу-
ет положительная корреляция между количеством бак-
терий в инфицированном корневом канале и размерами
околокорневого очага поражения.32 118

До 1970 года из-за использования несовершенных ме-
тодов культивирования микроорганизмов удавалось вы-
делять очень небольшое количество анаэробных бак-
терий. В настоящее время известно, что подавляющее
большинство бактерий, выделяемых при инфекционных
поражениях эндодонта, являются анаэробами. В таблице
13-1 перечислены микроорганизмы, которые чаще все-
го выделяют при инфекционных поражениях эндодонта.
Это — представители очень небольшой группы микроор-
ганизмов по сравнению с нормальной микрофлорой по-
лости рта, которая насчитывает более 500 видов культи-
вируемых бактерий. Строгие анаэробы функционируют
только при низком окислительно-восстановительном по-
тенциале и растут только в отсутствие кислорода, хотя по
чувствительности к кислороду они различаются в значи-
тельной степени У большинства строго анаэробных бак-
терий отсутствуют такие ферменты как супероксиддис-
мутаза и каталаза. Некоторые виды бактерий являются
мнкроаэрофилами и могут расти в присутствии кислоро-
да, но большую часть энергии для своей жизнедеятель-
ности получают за счет анаэробных энергетических про-
цессов. Факультативно анаэробные бактерии могут рас-
ти как в присутствии кислорода, так и без него. У обли-
гатных аэробов имеются оба фермента — супероксиддис-
мутаза и каталаза; для роста нм необходим кислород.

Кобаяши (КоЬауазЫ)с соавт.82 провели сравнительное
изучение бактерий, выделенных из корневых каналов и
из пародонтальиых карманов Так как из корневых кана-
лов были выделены бактерии тех же видов, что и из паро-
донтальных карманов, авторы считают, что эти карманы
являются источниками инфекции при поражении корне-
вых каналов.

Взаимодействие бактерий изучали также в опытах на
обезьянах.484993 У животных корневые каналы инфициро-
вали аутохтонными бактериями полости рта, затем корне-
вые каналы герметизировали на период до 1080 дней. Ре-
зультаты исследований показали, что со временем начн
нают происходить селективные процессы, которые позво-
ляют доминировать анаэробным бактериям.181993 Через
1080 дней 98% бактерий, которые удавалось выделять из
корневых каналов, были строгими анаэробами. Очевид-
Схема 13-1. Последние изменения в классификации видов,
ранее называемых "бактероиды" _____________________________

Пигментированные порфиромонады (виды ВаЛегоМе!, не
расщепляющие сахара)

•	РогрЬуготопа$ а5ассЬаго1у11си5 (обычно встречаются вне
полости рта)

•	РогрЬуготопаз д(пд(уа1|5*

•	РогрКуготопаз еп<1о<1оп1а115*

Пигментированные превотеллы (виды Вастегсмдез,
расщепляющие сахара)

•	РгеУОГеИа те1аптодетса

•	РгехоСеНа с)епЬсо1а

•	Ргехо1е11а 1ое$сЬеК

•	Ргеуо»е11а (п1егте<йа*

»РгетоГеИа п(дге5сел5**

•	Ргеуо1е11а согропх

•	Ргехо1е11а Гаппегае

Непигментированные превотеллы (виды Вас1егО1с)е5,
расщепляющие сахара)

•	РгеуоСеПа Ьиссае*

•	РгеУоТеНа Ьппа

*	РгеуоТеНа огаГ15

	РгемогеПа ог(х

*	РгеуоГеИа ои!огит

• Ргеуо1е11а гит1П1Со1а_

• Исследования показали связь вида с клиническими признаками и
симптомами.

•• Вид пигментированных бактерий, чаще всего выделяемый из эндо
донтической инфекции

но, что возникавшие условия (наличие тканевого экссу-
дата, некротизированной ткани пульпы, низкого парци-
ального давления кислорода и продуктов жизнедеятель-
ности бактерий) определяли тип доминирующих бакте-
рий. Некоторые продукты метаболизма бактерий могли
проявлять антагонистическую активность по отноше-
нию к другим микроорганизмам Кроме того, бактерии
некоторых видов продуцировали бактериоцииы, которые
представляют собой выделяемые некоторыми бактерия-
ми белки, угнетающие бактерии других видов.

При культуральном исследовании интактных зубов с
некротизированной пульпой было установлено, что более
90% видов бактерий были строгими анаэробами.126 При
культуральном исследовании верхушечной части (фраг-
мент размером 5 мм) кариозного зуба строгими анаэроба-
ми были 67% бактерий.15

Поэтому создается впечатление, что в полимнкробиой
экосистеме инфицированных корневых каналов имеются
преимущественные условия для размножения анаэробных
микроорганизмов. Гомес (Сотез) с соавт.56,57 и Сандквист
(8ипдцу|5() с соатв.117119 использовали пропорции, чтобы
продемонстрировать, как бактерии одного вида склонны к
ассоциации сдругими видами микроорганизмов

Высказывалось мнение о связи некоторых видов чсрно-
пигментнрующих бактероидов, пептострептококков, пеп-
тококков, фузобактерий, эубактерий и актиномицетов с
развитием некоторых клинических признаков и симпто-
мов. 29-30 4<57 59.62.63.65 67.118,126.135.144 Одиако ие быЛО уСТЗНОВЛе-
но абсолютной корреляции между каким-либо определен-
ным видом бактерий и тяжестью патологического процесса
в эндодонте Вероятно, это связано с полимнкробиой при-
родой инфекционных поражений эндодонта, а также сине-
ргическими взаимоотношениями между различными бак

териямн или факторами вирулентности, которые усилива-
ют суммарные патологические изменения. Полимнкробные
инфекции непосредственно распространяются из корне-
вою канала в окружающие околокорневые ткани. Абсцес-
сы эндодонтического происхождения обусловлены смешан
ной инфекцией, вызванной несколькими культивируемы-
ми штаммами бактерий.29 ,0-44 57 5962Ю-65 67 "8-,26 |35Л44 Напри-
мер, было показано, что чистые культуры черпопщ монти-
рующих бактерий в моделях па лабораторных животных
вызывают только умеренно выраженный инфекционный
процесс, однако в сочетании с другими бактериями (на-
пример, вместе с Ри$оЬас1егшт пис(еа1ит) они же вызы-
ваю! развитие абсцессов и могут даже приводить к гибели
животных.18^,•,02 ,20 |2413'

Кроме того, современное состояние методов культи-
вирования микроорганизмов позволяет нам выделять и
идентифицировать только часть из всей микробной попу
ляции. Традиционная идентификация бактерий была ос-
нована на изучении мазков, окрашенных по Граму, мор-
фологии колоний, характеристиках их роста н результа-
тах биохимических тестов. Очень часто это позволяло, в
лучшем случае, осуществить только ориентировочную
идентификацию бактерий. Пересмотр таксономии мик
роорганизмов иа основе методов молекулярной диагнос-
тики поставил под сомнение результаты видовой идепти
фикации бактерий в прежних исследованиях. Например,
при использовании метода изучения ДНК было показа-
но, что бактерии, образующие черный пигмент и ранее
идентифицированные как бактероиды (Вас1его(де$ зрр).
теперь необходимо относить к роду РогрНуготопаэ (аса-
харолитическне штаммы) н Ргеао(е11а (сахаролнтические
штаммы) (схема 13-1). На основании результатов изуче-
ния ДНКбыло показано, что видРгеио(е11а тргеэсепэот-
личается от вида Ргеао(е11а 1п1егте(Иа.'т На основании
результатов этой работы было установлено, что бакте-
рии, образующие черный пигмент, которые чаще всего
обнаруживают при инфекционных поражениях эндодон-
тического происхождения, фактически представляют со
бой Ргеио(еПа п(^геэсепэЛ943 52

Недавно при использовании методов молекуляр-
ной микробиологии для идентификации пяти штам-
мов бактерий, образующих черный пигмент, они были
идентифицированы как Ргеао(е(1а (аппегаеР- Хотя на
основании результатов биохимических тестов >ти
штаммов первоначально были идентифицированы как
Р.(п(егте<Иа.С помощью электрофореза в полиакрила
мидном геле с додецилсульфатом натрия их удалосьдиф
фереицировать от Р т/егтедю и идентифицировать как
Р шцгеисепхОдиако при использовании методов моле-
кулярной микробиологии н сравнительном изучении их
генетической структуры они были идентифицированы
как Ргеао/еНа (аппегаеР- При исследовании 118 образ
нов клинического материала от больных с инфекционны-
ми поражениями эндодонтического происхождения с по-
мощью полимеразной цепной реакции (ПНР) со специ-
фическими праймерами РАаппегае, эти микроорганизмы
были обнаружены в Ь0"<> проб Это наводит на мысль,
что Ргеео1е(1а (аппегае очень часто присутствуют при ин-
фекционных поражениях эндодонта, однако выделение
их представляет большие сложности. Возможно, что при
таких поражениях присутствуют и многие другие пато-
генные микроорганизмы, которые пока не удастся куль-
тивировать и которые еще предстоит охарактеризовать.
Создается впечатление, что «намеренной» причиной
образования хронических околокорневых поражений
(например, периапикальных гранулем) является пре-
дупреждение распространения инфекции в окружающие
ткани. Таким образом, было высказано мнение, что «гра-
нулема не является тем местом, где бактерии живут; это
то место, где они истребляются».'*-’ Недавно исследова-
телям удалось выделить культуры бактерий из бессим-
птомных хронических поражений околокорневых тка-
ней.1*174131141 Однако эти исследования были подвергну-
ты критике, так как в этих случаях была возможна бак-
териальная контаминация - в результате хирургическо-
го вмешательства, вследствие прямого распространения
(например, через свищевой ход) или из верхушки кор-
ня при кюретаже биоптата. Однако, как свидетельству-
ет наличие периапикальных абсцессов, бактерии дейс-
твительно проникают в околокорневые ткани. Прежде,
чем сформируется абсцесс или разовьется целлюлит или
оба вида патологических изменений, происходит инвазия
микроорганизмов, а уже впоследствии в ответ иа внед-
рение этих бактерий развивается воспалительная реак-
ция, сопровождающаяся появлением клинических сим-
птомов

Наир94 (Иан) использовал обычную и электронную
микроскопию для изучения микроорганизмов, как внут-
риклеточных, так и внеклеточных, у 4 больных с грануле-
мами, сопровождавшимися клиническими симптомами, и
у одного пациента с бессимптомной кистой. За предела-
ми верхушки корня бактерии ие были обнаружены ии в од-
ном из 25 других зубов с бессимптомными хроническими
воспалительными изменениями.94 Было показано, что ак-
тиномицеты и Ргор1оп1Ьас1ег1ит могут персистировать в
тканях с воспалительными изменениями.6599127 Актино-
мицеты вида АсПпотусех 1$гае1И — это бактерии, выде-
ленные из периапикальных тканей в случаях, когда обыч-
ное лечение поражений эндодоита не дает положительных
результатов.65"-127 В то же время было показано, что ги-
похлорит натрия и гидроксид кальция эффективно унич-
тожают А.КчгаеШ.'3 Кроме того, хирургическое лечение по-
ражений эндодонта является эффективным методом уст-
ранения АльгаеГй из периапикальных тканей и очень часто
приводит к выздоровлению даже без использования анти-
биотиков."65-127 Однако в тех случаях, когда при наличии
перирадикулярной инфекции, обусловленной АлзгаеШ,
выздоровление после хирургической операции не проис-
ходит, оптимальной будет терапия с использованием анти-
биотиков — например, амоксициллина или цефалексина.13
Тем нс менее, необходимость в такой расширенной схеме
применения антибиотиков возникает относительно редко.

Наличие АлхгаеШ должно быть подтверждено или ре-
зультатами биопсии, или выделением культуры актипо-
мицетов. при этом обычная терапия не приводит к выздо-
ровлению больного. Результаты недавних исследований
у пациентов, у которых после эндодонтического лечения
потребовалось повторное лечение, показали наличие не
строгих анаэробов, которые доминируют в первичных
очагах инфекции, а факультативно анаэробных бакте-
рий, прежде всего 81гер1ососсия/аесаИь,92 •°э.г»олиз’.г> со.
общали также о том, что полное излечение периапикаль-
ных очагов поражения было отмечено у 94% больных с
отрицательными результатами культурального иссле-
дования, проведенного в день пломбирования канала, и
только у 68% больных с положительными результата-

ми культурального исследования.1" Эти результаты под-
твердили данные ранее проведенных исследований о том,
что выздоровление наступает реже в тех случаях, когда
пломбирование канала осуществляли при наличии пер-
систирующей инфекции.9'’110

Уже давно инфекционные поражения эндодонта свя
зывали с бактериями, однако роль других микроорга-
низмов, включая вирусы и грибы, начали изучать срав-
нительно недавно.в частности, у больных с нс-
поддающимися терапии поражениями эндодонта были
обнаружены грибы.95-125-13'’ Результаты недавних исследо-
ваний, проведенных Уалтимо (ХМаШгпо) с соавт , показа-
ли, что для гибели 99,9% грибковых клеток у штаммов
Сагк11(1а а!Ысап8 при воздействии насыщенным раство-
ром гидроокиси кальция продолжительность инкубации
должна была составлять 16 часов.137 При исследовании
692 проб периапикальных тканей, полученпыху больных
с хроническим торпидным течением периодонтита, Уал-
тимо (ХМаШгпо) с соавт.138 выделили 48 штаммов грибов
(7%). Сэи (8еп) с соавт.106 с помощью сканирующей элек-
тронной микроскопии выявил грибы вдеитиниых каналь-
цах в 4 нз 10 удаленных моляров с инфицированными
корневыми каналами В другом недавнем исследовании с
помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) СапсИда
а1Ысап5 были выявлены в 5 из 24 интактных зубов с ин-
фицированными корневыми каналами (но не были обна-
ружены ни в одной из 19 проб из околокорневых абсцес-
сов или целлюлита23).

ФАКТОРЫ ВИРУЛЕНТНОСТИ БАКТЕРИЙ

Хотя первоначальное поражение может быть обусловле-
но другими причинами (например, физической травмой
или действием химических факторов), в большинстве
случаев патологические изменения связаны с воздейс-
твием микроорганизмов. У микробов имеется множест-
во факторов вирулентности, к числу которых относятся
капсулы бактерий, фимбрии (пили), липополисахариды
(ДПС), ферменты, внеклеточные пузырьки, жирные кис-
лоты, полиамины, аммиак и сероводород. Как у грзмпо-
ложительных, так и у грамотрицательных бактерий име-
ются капсулы, которые могут защищать микрооргапиз
мы от фагоцитоза.129

Фимбрии и внеклеточные пузырьки могутучаствонать
в процессе агрегации бактерий или нх прикреплении к
тканям. Пили могут проходить от одной бактериальной
клетки к другой во время конъюгации и обмена ДНК —
факторов вирулентности, включая резистентность к ап
тнбиотикам. Если липополисахарид освобождается из
наружной мембраны грамотрицательных бактерий, его
называют эндотоксином Эндотоксин характеризуется
несколькими видами биологической активности, вклю-
чая активацию комплемента и резорбцию кости 1
Было показано, что па фоне симптоматических периапи-
кальных поражений концентрация эндотоксина в капа
лах была выше, чем в каналах зубов с бессимптомными
периапикальными поражениями.

Ферменты продуцируются бактериями и оказыва-
ют разрушительное действие на клетки хозяина Не-
давно было показано, что ген коллагеназы можно об-
наружить у штаммов РогрИуготопаи ртцшаНх, но не у
РогрИцготопая епдодоп/аОв, выделенных при инфекци-
онных поражениях эндодонта.97 Коллагеназа представ-
ляет собой протеазу, с которой связано развитие целлю
лита." 128'129Другие ферменты, продуцируемые бактерия-
ми, нейтрализуют иммуноглобулины и отдельные компо-
ненты комплемента.121 |:и При развитии абсцесса проис
ходит лизис лейкоцитов, ферменты которых выделяются
в окружающие ткани и образуют гнойный экссудат. Этот
экссудат, содержащий большое количество ферментов,
оказывает неблагоприятное действие на окружающие
ткани.

На наружной мембране грамотрицательных бакте
рий образуются внеклеточные пузырьки, которые имеют
трехслойиую стенку, идентичную стенке бактерий. Пос-
кольку эти пузырьки имеют те же поверхностные антиге-
ны, что и сами микроорганизмы, они обладают способ-
ностью нейтрализовать антитела к этим бактериям. В
пузырьках могут содержаться ферменты или другие ве-
щества, обладающие токсическим действием. Считает-
ся, что внеклеточные пузырьки участвуют в процессах
гемагглютинации, гемолиза, бактериальной адгезии и
протеолиза тканей макрооргаиизма.80107

В инфицированном корневом канале бактерии про-
дуцируют такие «короткоцепочечные» жирные кислоты
как пропионовая, масляная и изомасляная кислота. Эти
жирные кислоты нарушают хемотаксис нейтрофилов, их
дегрануляцию, хемилюминесценцию и фагоцитоз. Мас-
ляная кислота обладает наиболее выраженным ингиби-
рующим действием на бластогенез Т-лимфоцитов и сти-
мулирует продукцию интерлейкина-1 (ИЛ-1), который
связан с резорбцией костной ткани.'*7 Клетки макроорга
иизма и бактерии продуцируют также полиамииовые со-
единения.

Полиамины являются биологически активными со-
единениями. которые участвуют в регуляции роста и ре
генерации тканей, а также в модуляции воспалительной
реакции. К числу полиаминов относятся спермин, спер-
мидин, кадаверин и путресцин. Полиамииы, продукция
которых осуществляется как бактериями, так и клетка
ми макроорганизма, обнаруживаются в инфицированных
корневых каналах. Было показано, что если боли в зубе
возникают при его перкусии или спонтанно, то в некроти-
зированной пульпе отмечается повышенная суммарная
концентрация полиаминов (особенно путресцина).47

ПЕРИРАДИКУЛЯРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ
ИНФЕКЦИЯХ

Многочисленные исследования были посвящены изу
чению состава воспалительных клеток в очаге пора
жения при хроническом периапикальном периодонти-
те 5.7.12.26.36.88.96.101.115.130 При целеченных инфекциях кор
иевого канала большую часть клеток составляют Т-
лимфоциты В экспериментальных моделях на крысах
было показано, что в течение первых 15 дней развития
периапикального очага поражения количество Т-хел-
неров превышает количество Т-супрсссоров 114 Однако
после 15 дней Т-супрессоров становится больше, чем
Т-хелперов 114 Т-хелперы связаны с резорбцией кости
и с увеличением очага поражения. В другом исследо-
вании было показано, что после эндодонтического ле-
чения зуба В-лимфоцитов становится больше, чем Т
зимфоцитов.5 Таким образом, околокорневое воспале-
не является иммунологическим ответом на присутс-
ше бактерий и продуктов их жизнедеятельности.

В нескольких исследованиях с помощью иммунофер
мент! юго а пал иза (ИФА), радиоимму иосорбент! юго теста и
радиальной иммунодиффузии было показано наличие им-
муноглобулинов классов 1^6, 1§А. 1цМ или 1^Е.,4-,6-,7-|Э-7’п
одном исследовании установлено, что иммуноглобулины
выделенные из периапикальных тканей пациентов, чаще
реагировали с бактериями, образующими черный пигмент
(например, Р.МегтесНа, Р.епдодоп/аИэ, Р.&п&ааИа), чем
с другими проверенными видами бактерий.19 Кроме того, у
больных с поражениями периодонта или с комбинирован-
ными поражениями эндодонта и пародонта было выявле-
но увеличение уровня 1^С против Р.&п&ааНэ в сыворотке
крови.20

Еще в одном исследовании биоптатов из корневых ка-
налов у больных с клинически выраженными симптома-
тическими (острыми,подострыми) поражениями периапи-
кальных тканей было показано повышенное количество
бета-глюкороиидазы и интерлейкина-1 бета.84 Интерлей-
кин-1 и простагландины в наибольшей степени связаны
с резорбцией костных тканей Однако в воспалительной
ответной реакции участвуют другие медиаторы, включая
простаноиды, кинины и иейропептиды.11’ Бактериальные
антигены и продукты жизнедеятельности бактерий сти-
мулируют как В клетки, так и Т-клетки Например, ли-
пополисахариды (ЛПС) могут и стимулировать поликло-
нальный ответ со стороны В-клеток, и индуцировать ак-
тивацию макрофагов.

Абсцессы и целлюлит являются следствием инвазии
бактерий в перирадикулярные ткани и развития инфек
циониого процесса. Хемотаксис нейтрофилов является
неспецифическим воспалительным ответом на присутс-
твие бактерий в тканях, которые в обычной ситуации яв-
ляются стерильными. По мере скопления нейтрофилов и
образования гнойного экссудата развивается острая вос-
палительная реакция. Тяжесть инфекционного нроцес
са коррелирует с количеством и вирулентностью бакте-
рий и степенью резистентности макроорганизма, а также
с анатомическими особенностями данной локализации
Под определением «абсцесс» подразумевается скопле-
ние гнойного экссудата, состоящего из бактерий, про
пуктов их жизнедеятельности, воспалительных клеток
(преимущественно нейтрофилов), лизированных воспа-
[нтельных клеток и содержимого этих клеток (напри
мер. ферментов). Под определением «целлюлит (вос-
паление клетчатки)» подразумевается диффузное эри-
тематозное инфекционное поражение кожи или слизне
тых оболочек, которое может распространяться в более
глубокие межфасциальиые пространства н принимать
форму заболевания, угрожающе! о жизни больного. Од-
нако при диффузном целлюлите (флегмоне) с помощью
пункционной биопсии нередко обнаруживают скопле-
ния гноя («гнойные карманы»), С клинической точки зре-
ния абсцесс и целлюлит можно рассматривать как следс-
твие развития воспалительного процесса. Это - только
вопрос времени, когда в целлюлитном очаге поражения
скопление гноя станет видимо невооруженным глазом.

Рис. 13-3 Нижнечелюстное щечно вестибулярное пространство (бо-
ковой зуб).

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС
МЕЖФАСЦИАЛЬНЫХ ПРОСТРАНСТВ

Если бактерии из инфицированной ткани пульны про-
никнут в перирадикулярные ткани, а иммунная система
пациента не сможет справиться с этой инвазией, у ранее
здорового человека появятся признаки и симптомы ос-
трого перирадикулярного абсцесса или целлюлита или
обоих этих поражений. Клинически у больного это про
является появлением отека (припухлости) н болью сред-
ней или выраженной интенсивности. В зависимости от
локализации точки прикрепления мышц но отношению
к пораженному зубу отек может быть локализованным
или распространяться в межфасциалыюе пространс-
тво. Кроме того, у больного могут появиться системные
признаки острой воспалительной реакции в виде новы
шейной температуры, озноба, лимфаденопатии, голо-
вной боли и тошноты. Так как ответная реакция на ин-
фекционный процесс может развиться очень быстро, при
рентгенологическом исследовании не обязательно будет
выявлено расширение периодонтальной щели. Однако в
большинстве случаев при перкуссии зуба, также как и
при пальпации перирадикулярной области, будет отме-
чаться болезненность. В этом случае зуб действительно
является источником инфекции, откуда она распростра-
няется в периапикальные ткани и затем метастазирует в
межфасциальиые пространства головы и шеи (в резуль-
тате этого развивается целлюлит и появляются симпто
мы и признаки системной инфекции).

В большинстве случаев необходимо хирургическое ле-
чение — разрез, дренаж и лечение корневого канала по-
раженного зуба, чтобы удалить источник инфекции Мо-
жет быть показано лечение антибиотиками, если имму-
нологическая реактивность организма больного сниже-
на, а также при наличии общих симптомов инфекции или
вовлечении в патологический процесс межфасциалыю-
го пространства Инфекционные поражения межфас-
циальных пространств одонтогенного происхождения —
это инфекции, которые распространились па межфасци-
альное пространство из периапикальной области зуба,
который является источником инфекции Опи нс явля
ются примерами теории очаговой инфекции, которая
относится к случаям диссемш|ацин бактерий или токен-
ческих продуктов их жизнедеятельности из отдаленного
очага инфекции.

Межфасциальные пространства — это анатомичес-
кие зоны, располагающиеся между фасциями и подле-
жащими органами или другими тканями. При развитии
инфекционного процесса эти пространства формиру-
ются в результате распространения гнойного экссудата.
Распространение инфекции одонтогенного происхожде-
ния в межфасциальные пространства головы и шеи оп-
ределяется особенностями локализации верхушки корня
пораженного зуба по отношению к прилежащей щечной
или язычной кортикальной пластинке и расположением
верхушки корпя по отношению к точкам прикрепления
мышц Например, если источником инфекции являет-
ся нижний моляр, а верхушки корней моляра располага-
ются ближе к язычной кортикальной пластинке и выше
места прикрепления челюстно-подъязычной мышцы дна
полости рта, гнойный экссудат прорвется через язычную
кортикальную пластинку в подъязычное пространство
(рис. 13-2). Однако если верхушки корней моляра рас-
полагаются ниже места прикрепления челюстно подъ-
язычной мышцы, инфекция распространится в субман-
дибулярное пространство

Рис. 13-6 Подподбородочное пространство

Как указано в работе Холл(НоЫ) с соавт |13, мсжфас
циальпые пространства головы и шеи можно разделить
иа четыре анатомические группы:

1	. Нижнечелюстные и ниже,

2	Щечные и латерально-лицевые;

3	. Фарингеальные и цервикальные;

4	Средне-лицевые.

Отек в области нижней челюсти и ниже включает
шесть анатомических областей или межфасциальных
пространств:

1.	Нижнечелюстное щечно-вестибулярное;

2	Нижнечелюстное,

3.	Подбородочное,

4.	Подподбородочное;

5.	Подъязычное;

6.	Субмандибулярное.

Нижнечелюстное щечно-вестибулярное про-
странство— это анатомическая область, располагаю-
щаяся между щечной кортикальной пластинкой, покров-
ной альвеолярной слизистой оболочкой и щечной мыш-
цей в задней части или подбородочной мышцей в передней
части (рис. 13-3 и 13-4). В этом случае источником инфек
ции является боковой или передний зуб нижней челюсти,
из которого гнойный экссудат прорывается через щечную
кортикальную пластинку, а верхушка или верхушки кор-
ней пораженного зуба располагаются выше прикрепления
соответственно щечной или подбородочной мышц.

Рис 13-8 Субмандибулярное пространство

Рис. 13-7 Подъязычное пространство

Рис. 13-9 Верхнечелюстное щечно-вестибулярное ростре^
Нижнечелюстное пространство — это анатомичес-
кая область, располагающаяся между щечной или языч-
ной кортикальной пластинкой и покрывающей ее над-
костницей Источником инфекции является зуб нижней
челюсти, из которого гнойный экссудат прорывается че-
рез надлежащую кортикальную пластинку, но не перфо-
рирует покрывающую ее надкостницу. Это пространство
может также поражаться в результате развития послео-
перационной инфекции.

Подбородочное пространство (рис. 13-5) — это би-
латеральные анатомические области на подбородке, ко-
торые располагается между подбородочной мышцей
сверху и подкожной мышцей шеи снизу. Источником ин-
фекции является передний зуб, из которого гнойный экс-
судат прорывается через щечную кортикальную плас-
тинку, а верхушка корня пораженного зуба располагают-
ся ниже места прикрепления подбородочной мышцы.

Подподбородочное пространство (рис. 13-6) — это
анатомическая область, располагающаяся между че-
люстно-подъязычной мышцей сверху и подкожной мыш-
цей шеи снизу. Источником инфекции является передний
зуб, из которого гнойный экссудат прорывается через
язычную кортикальную пластинку, а верхушка корня по-

Рис. 13-10 Щечное пространство.

Рис. 13-11 Поджевательное пространство

раженного зуба располагается ниже места прикрепления
челюстно-подъязычной мышцы.

Подъязычное пространство (рис 13 7)— это анато-
мическая область, располагающаяся между слизистой
оболочкой дна полости рта сверху и челюстно-подъязыч-
ной мышцей снизу. Латеральными границами пространс-
тва являются медиальные поверхности нижней челюсти.
Источником инфекции является любой зуб нижней че-
люсти, из которого гнойный экссудат прорывается че-
рез язычную кортикальную пластинку, а верхушка или
верхушки корней пораженного зуба располагаются выше
места прикрепления челюстно-подъязычной мышцы

Субмандибулярное пространство (упс. 13-8)— это
пространство, которое располагается между челюстно-
подъязычной мышцей сверху и подкожной мышцей шеи
снизу. Источником инфекции является боковой зуб ниж-
ней челюсти (обычно моляр), из которого гнойный экссу-
дат прорывается через язычную кортикальную пластинку,
а верхушка корня пораженного зуба располагается ниже

Височная мышца

Поверхностное височное
пространство

Глубокое височное
пространство
Латеральная крыловидная
мышца
Претигомандибулярное
пространство
Поджевательное
пространство

Медиальная крыловидная
мышца

Жевательная мышца

Рис. 13-12 Височное пространство

Рис. 13-13 Птеригомандибулярное пространство
места прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. В
случаях, когда в патологический процесс одновременно
вовлечены подподбородочное, подъязычное и субманди-
булярное пространства, ставят диагноз «ангина Людви-
га». Если целлюлит распространяется на фарингеальное
и цервикальное пространства, возникаетугроза жизни из-
за возможной обструкции дыхательных путей.

Отек в области латеральных участков лица и щек
включает четыре анатомических участка или межфасци-
альиых пространства:

1.	Верхнечелюстное щечно-вестибулярное;

2.	Щечное;

3.	Поджевательное;

4.	Височное.

Анатомически верхнечелюстное щечно-вестибу-
лярное пространство (рис. 13-9) располагается между
щечной кортикальной пластинкой, надлежащей альвео-
лярной слизистой оболочкой и щечной мышцей. Верхней
границей пространства является место прикрепления
щечной мышцы к альвеолярному отростку верхней че-
люсти. Источником инфекции является боковой зуб вер-
хней челюсти, из которого гнойный экссудат прорывает-
ся через щечную кортикальную пластинку, а верхушка
корня пораженного зуба располагается ниже места при-
крепления соответственно щечной мышцы.

Щечное пространство (рис. 13-10) располагает-
ся между латеральной поверхностью щечной мышцы и
медиальной поверхностью кожи щеки. Верхней грани-
цей пространства является место прикрепления щеч-
ной мышцы к скуловой дуге, а нижней и задней граница-
ми являются соответственно место прикрепления щеч-
ной мышцы к иижиему краю нижней челюсти и передний
край жевательной мышцы. Источником инфекции может
быть боковой зуб верхней или нижней челюсти, из кото-
рого гнойный экссудат прорывается через щечную кор-
тикальную пластинку, а верхушка или верхушки корней
пораженного зуба располагаются выше места прикреп-
ления щечной мышцы (например, на верхней челюсти)
или ниже места прикрепления щечной мышцы (напри-
мер, на нижней челюсти).

Как говорит уже само название, поджевательное
пространство (рис. 13-11) располагается между ла-
теральной поверхностью ветви нижней челюсти (гагпиз

тап<11Ьи1ае) и медиальной поверхностью жевательной
мышцы. Источником инфекции обычно является третий
моляр, из которого гнойный экссудат прорывается через
лингвальную кортикальную пластинку. Верхушки кор-
ней пораженного зуба располагаются очень близко к это-
му пространству или непосредственно в нем.

Височное пространство (рнс. 13-12) делится височ-
ной мышцей падве части Глубокое височное пространс-
тво располагается между латеральной поверхностью
скулы и медиальной поверхностью височной мышцы, а
поверхностное височное пространство располагает-
ся между височной мышцей и покрывающей ее фасцией
Глубокое и поверхностное височные пространства
вовлекаются в патологический процесс опосредованно в
результате распространения инфекции в поверхностном
направлении соответственно из нижнего птеригоманли
булярпого или поджевательно! о пространства

Отек в фарингеальной и цервикальной области вклю-
чает следующие мсжфасциальпые пространства:
1. Птеригомандибулярное;

2.	Парафарингеальное;

3.	Цервикальное (шейное)

Крыловидная
фасция

Превертебраль-
ное пространство

Ретрофаринге-
альное про-
странство

Дангеровское
пространство (4-е
пространство)

Рис. 13-14 Парафарингеальное пространство

Рис. 13-15 Шейное пространство

Рис. 13-16 Инфраорбитальное и пориорбитат ь-ое арострэн-.т-
Птеригомандибулярное пространство (рис. 13-13)
расположено между латеральной поверхностью медиаль-
ной крыловидной мышцы и медиальной поверхностью вет-
ви нижней челюсти (гагпиь шапс1>Ьи1ае). Верхней границей
пространства является латеральная крыловидная мышца.
Источником инфекции обычно является второй или тре-
тий нижний моляр, из которого гнойный экссудат проры-
вается непосредственно в пространство. Кроме того, ин-
фицирование этого пространства может произойти при
нестерильной инъекции в нижний альвеолярный нерв.

Парафарингеальное пространство состоит из ла-
терального фарингеального пространства и рет-
рофарингеального пространства (рис. 13-14). Лате-
ральное фарингеальное пространство является би-
латеральным и расположено между латеральной повер-
хностью медиальной крыловидной мышцы и задней по-
верхностью верхнего фарингоконстриктора. Верхней и
нижней границами пространства являются основания
соответственно скуловой и подъязычной костей, а задней
границей — каротидное пространство, в котором нахо-
дится сонная артерия, нижняя яремная вена и блужда-
ющий нерв. Анатомически ретрофарингеальное про-
странство располагается между передней поверхнос-
тью превертебральной фасции и задней поверхностью
верхнего констриктора и распространяется вниз в рет-
роэзофагальное пространство, которое, в свою очередь,
доходит до заднего отдела средостения. Фарингеальные
пространства обычно вовлекаются в инфекционный про-
цесс вследствие вторичного распространения инфекции
из других межфасциальных пространств или непосредс-
твенно из паратонзиллярного абсцесса.

Шейные пространства включают претрахеальиое,
ретровисцеральное, дангеровское и превертебраль-
ное пространства (рис. 13-15). Претрахеальным про-
странством называют область, окружающую трахею.
Оно простирается от щитовидного хряща вниз в верх-
нюю часть переднего отдела средостения до дуги аор-
ты. В связи с особенностями локализации одонтогенная
инфекция не распространяется на претрахеальиое про-
странство. Ретровисцеральное пространство состо-
ит из ретрофарингеального пространства вверху и рет-
роэзофагального пространства внизу. Оно простирает-
ся от основания скуловой кости и включает задний отдел
средостения до уровня между шестым шейным и четвер-
тым грудным позвонками. Дангеровское пространство
(иа рисунке пространство 4), описанное Гродинским и
Холиоке,60 расположено между алярной (а!аг) и превер-
тебральной фасциями. Поскольку это пространство за-
полнено соединительной ткаиыо, считают, что анатоми-
чески оно располагается от основания скуловой кости и
включает задний отдел средостения до уровня диафраг-
мы. Превертебральное пространство находится вбли-
зи позвоночника. Оно простирается от первого шейного
позвонка до копчика. Результаты ретроспективного ис-
следования показали, что в 71% случаев поражения сре-
достения произошло распространение инфекции из рет-
ровисцерального пространства (в 21% случаев источ-
ником инфекции было каротидное пространство и в 8%
случаев — претрахеальиое пространство87).

Поражения в средней части лица затрагивают четыре
анатомические области и пространства:

1.	Небо;

2.	Основание верхней губы;

3.	Инфраорбитальные пространства;

4.	Периорбитальные пространства.

Хотя эта область не является настоящим межфаецн-
альным пространством, одонтогенная инфекция может
распространяться в эту зону, располагающуюся между
небом и покрывающей его слизистой оболочкой и в ос-
нование верхней губы, то есть в область, расположен-
ную выше круговой мышцы рта. Источником инфекции
в небной области может быть любой верхний зуб, корень
которого находится вблизи неба, а для основания верх-
ней губы источником инфекции могут быть верхние цен-
тральные резцы, корни которых находятся вблизи щеч-
ной кортикальной пластинки и выше места прикрепле-
ния круговой мышцы рта.

Инфраорбитальное пространство (рис. 13-16) рас-
полагается между мышцей, поднимающей угол рта, вни-
зу и мышцей, поднимающей верхнюю губу, вверху. Ис-
точником инфекции является клык верхней челюсти или
первый верхний премоляр, откуда гнойный экссудат про-
рывается через щечную кортикальную пластинку, а вер-
хушка корня лежит над местом прикрепления мышцы,
поднимающей угол рта.

Периорбитальное пространство (рис. 13-16) распо-
лагается глубоко — вблизи круговой мышцы глаза. Ин-
фекция проникает сюда из инфраорбитального или щеч-
ного пространств. Инфекционные поражения средней
области лица могут быть очень опасными, так как мо-
гут привести к тромбозу кавернозного синуса — угрожа-
ющего жизни заболевания, при котором образующийся
тромб может оторваться и привести к закупорке артерии
или к дальнейшему распространению инфекции. В нор-
мальных условиях кровь из угловой и глазной вен, а так-
же из крыловидного сплетения попадает в лицевую и на-
ружную яремную вены. Одиако, если инфекция распро-
страняется в среднюю область лица, из-за отека и повы-
шения давления в результате воспалительных изменений
кровь течет в обратном направлении и попадает в кавер-
нозный сииус. В этом случае в синусе происходит застои
крови и ее свертывание. Образовавшийся инфициро-
ванный тромб остается в кавернозном синусе или может
оторваться и попасть в кровоток.

ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ И ЦЕЛЛЮЛИТА

Для успешного лечения болыюго наибольшее значение
имеет правильная диагностика и устранение источим
ка одонтогенной инфекции. Химическая н механическая
обработка инфицированных корневых каналов и хирур-
гический разрез для дренирования околокорневого оча-
га гнойного воспаления, если у больного пет этягощен-
ного патогенетического фона, обычно приводят к быстро-
му клиническому улучшению и исчезновению у больного
симптомов и признаков заболевания. В большинстве слу-
чаев одонтогенные инфекции можно успешно лечить без
применения антибиотикотерапии. Правильным лечением
будет устранение причины воспалительной реакции.

Назначение антибиотиков не рекомендуется при не-
обратимом пульпите, остром апикальном периодонтите,
при наличии функционирующего свищевого хода, после
хирургического эндодонтического лечения или после хи-
рургического разреза для дренирования локализованного
гнойного очага (без целлюлита, лихорадки или лимфаде-
нопатии). В таких ситуациях назначение больному антиби-
отиков может сопровождаться риском развития побочных
реакций на прием антибиотиков и способствовать разви-
тию резистентности патогенных микроорганизмов.51119 В
конечном счете, для борьбы с болевым синдромом показа
но назначение анальгетиков (но не антибиотиков).

Использовать антибиотики рекомендуется только в
сочетании с соответствующим хирургическим лечением
прогрессирующей или персистирующей инфекции, ког-
да у больного имеются любые из перечисленных ниже
симптомов и признаков К их числу относятся лихорад
ка (температура выше 38°С), общая слабость, целлюлит,
контрактура неясной природы, а также прогрессирую-
щий или персистирующий отек тканей. При наличии та-
ких симптомов и признаков показано назначение антиби-
отиков в качестве дополнительной терапии к эффектив-
ной обработке системы корневых каналов, которая игра-
ет роль резервуара патогенных микроорганизмов. Кроме
того, при любой инфекции, сопровождающейся развити-
ем целлюлита, показаны широкие разрезы для дрениро-
вания гнойного экссудата. Разрез очага целлюлита для
дренирования гиоя необходимо делать независимо от на-
личия или отсутствия флюктуации. Очень важно создать
путь для оттока гноя, чтобы предупредить дальнейшее
распространение абсцесса и/или целлюлита. Разрез для
дренажа позволяет произвести декомпрессию и снизить
внутритканевое давление, связанное с отеком, что со-
провождается значительным облегчением болевого син
дрома. Разрез создает возможность для оттока не только
бактерий и продуктов их жизнедеятельности, но также и
для медиаторов воспаления, связанных с распростране
нием очага целлюлита.

В очаге инфекции концентрация антибиотика может
быть ниже минимальной ингибирующей концентрации,
что объясняется замедлением тока крови и необходимос-
тью диффузии антибиотика через тканевой отек и гной
Дренирование серозного и гнойного экссудата улучшает
циркуляцию крови в тканях, пораженных абсцессом или
целлюлитом, и способствует «доставке» антибиотика в
очаг поражения. Установка дренажа может быть не пока-
зана при локализованных флюктуирующих очагах пора-
жения в тех случаях, когда произошла полная эвакуация
гнойного экссудата.

Для эффективного дренирования производят разрез
тканей, включая надкостницу, в области наиболее выра-
женного отека Разрез должен бытьдостаточно большим,
чтобы произвести вскрытие очага поражения под надкос-
тницей и дренаж воспалительного экссудата из всех зате-
ков. У всех больных с прогрессирующим абсцессом или
целлюлитом показана установка резинового дрена
жа для обеспечения свободного оттока гноя. Пос-
ле устранения причины инфекции и установки дренажа
у больного очень быстро должно наступить улучшение.
При наличии целлюлита больного следует осматривать
ежедневно, чтобы убедиться в стихании инфекционного
процесса.

Сразу же после разреза и установки дренажа псобхо
димо провести эндодонтическое лечение, чтобы удалить
причину инфекции. Дренаж можно удалить через 12 дня
после клинического улучшения и стихания симптомов и
признаков. Если значительное улучшение ие наблюдает-
ся, следует подумать о правильности диагностики забо-
левания и лечения больного При тяжелых и псрсисти
рующих инфекционных поражениях целесообразной мо-

жет быть консультация специалиста и направление в со-
ответствующее медицинское учреждение Аналогичным
образом, при необходимости установки дренажа в другой
зоне пациента следует направить к специалисту, имею-
щему соответствующий клинический опыт работы

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ АНТИБИОТИКИ ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ

В идеале при наличии показаний к антибиотикотерапии
следует провести определение чувствительности мик-
рофлоры к антибиотикам Однако в связи с тем, что для
постановки такого теста со строгими анаэробами потре-
буется от нескольких дней до нескольких педель, обычно
антибиотики назначают эмпирически Такое эмпиричес-
кое назначение антибиотиков основывается па нредыду.
щем опыте лечения одонтогенных инфекций.

Клиницисты должны информировать своих пациентов
о перспективах, рисках, побочных реакциях и проблемах,
которые могут возникнуть при нарушении назначенной
схемы лечения Хотя известно, что противотуберкулезный
препарат рифампицин является единственным антибакте-
риальным лекарством, которое влияет па эффективность
пероральных контрацептивов, зарегистрированы анало
гичные проблемы и с другими антибиотиками 09 Поэтому
пациентам, принимающим пероральные контрацептивы,
следует рекомендовать использовать альтернативный ме-
тод контрацепции.00 Рациональное применение антибио-
тиков для лечения одонтогенной инфекции является ин-
тегральной частью комплексного лечения. Как правило,
антибиотик необходимо принимать еще в течение 2-3 дней
после исчезновения основных клинических признаков и
симптомов. Таким образом, в типичных случаях лечение
одонтогенной инфекции продолжается от 6 до 10 дней.
Улучшение должно наступить через 24—48 часов после
начала лечения и начала приема лекарств Болес пред-
почтительным является короткий курс лечения больши-
мидозами, а не более длительная терапия малымидозамн
В последнем случае гораздо выше вероятность формиро-
вания у микрооргани змов лекарственной устойчивости В
начале терапии рекомендуется прием ударной дозы, чтобы
обеспечить быстрое достижение эффективной концентра
ции лекарства в сыворотке крови, затем больной припи
мает препарат в поддерживающей дозе

Пенициллин УК

Пенициллин УК обладает относительно узким спектром
антибактериальной активности, который включает мио
гне микроорганизмы, чаще всего связанные с одонтоген-
ными инфекциями, в том числе факультативные и обли-
гатные анаэробы. Благодаря своей эффективности и низ-
кой токсичности пенициллин УК остается антибиотиком
выбора для лечения одонтогенных инфекций

Однако существенной проблемой является то, что при
введении пенициллиновых антибиотиков у 10°о боль-
ных отмечаются аллергические реакции 11а первый при
ем дают перорально 1 г пенициллина УК, а затем но 0,5 ।
через каждые 6 часов в течение 6 —10 дней 11ри тяжелы
инфекциях антибиотик можно вводить через каждые 4
часа, чтобы поддерживать более стабильную концентра
цию в сыворотке крови
Таблица 13-2. Схемы антибиотикопрофилактики при		
подведении стоматологических процедур			
ситуация	Препарат	Дозировка* 	
Стандартная общая профилактика	амоксициллин	Взрослые: 2 г  Дети: 50 мг/кг перорально за) час до процедуры
Больной не может принимать антибиотики перорально	ампициллин	Взрослые: 2 г в/м ипи в/в Дети: 50 мг/кг в/м ипи в/в в течение 30 минут перед процедурой
Аллергия к пенициллину	клиндамицин	Взрослые: 600 мг  Дети: 20 мг/кг перорально за) час до процедуры
	ИЛИ цефалексин"  ИЛИ цефадроксип"	Взрослые: 2 г  Дети: 50 мг/кг перорально за) час до процедуры
	ИЛИ азитромицин кларитромицин	Взрослые: 500 мг  Дети: )5 мг/кг перорально за) час до процедуры
Аллергия к пенициллину и, кроме того, больной не может принимать антибиотики перорально	клиндамицин  ИЛИ	Взрослые: 600 М1  Дети: 20 мг/кг в/в в течение 30 минут перед процедурой
	цефазолин”	Взрослые:) г  Дети: 25 мг/кг в/м или в/в в течение 30 минут перед процедурой

в/м - внутримышечно, в/в - внутривенно.

 Суммарная доза у детей не должна превышать дозу для взрослых.

” Цефалоспорины не следует назначать пациентам, у которых после
введения пенициллиновых антибиотиков отмечались реакции гипер-
чувствительности немедленного типа (например, крапивница, ангио
невротический отек или проявления анафилаксии).

(Из Верги А О. ег а1. Ргеуепсюп о( Ьасгепа! епс!осагс1!(15: гесоттепс!а-
1ЮП5 Ьу гбе Атепсап Неап А550С1а(юп ,1оигпа1 о/ (Не Атепсап 0еп(а1
Ааосюиоп, август 1997. V.) 28, р.1142).

Амоксициллин

По сравнению с пенициллином УК амоксициллин име-
ет более широкий спектр действия, в том числе и против
бактерий, которые обычно не обнаруживают при одонто-
генных инфекциях. Он быстрее абсорбируется и обеспе-
чивает более высокую и более стабильную концентра-
цию в сыворотке.|я Однако из-за более широкого спект-
ра его действия прием амоксициллина может сопровож-
даться селекцией более резистентных микроорганизмов,
особенно в желудочно-кишечном тракте. I (азпачение пе-
нициллина с более широким спектром действия может
быть целесообразно у больных с патогенетически отяго-
щенным фоном — например, при наличии иммунодефи-
цитного состояния. На первый прием перорально назна-
чают 1 г амоксициллина, а затем по 0,5 г через каждые 8
часов в течение от бдо 10 дней. При одонтогенных инфек-
циях не рекомендуется назначать амоксициллин в соче-
тании с производными клавулановой кислоты (например,
с аугментипом), если только не предполагается, что ин-
фекция может быть обусловлена микроорганизмами, об-
ладающими бета-лактамазной активностью.

Кларитромицин и азитромицин

Кларитромицин и азитромицин (как и эритромицин) яв-
ляются макролидными антибиотиками, по в отличие от
эритромицина опи обладают активностью против некото-
рых анаэробных видов бактерий, связанных с одонтоген-
ной инфекцией. Их можно использовать при лечении менее
тяжелых инфекций у больных с аллергией к пеницилли-
ну, однако пока пет сведений о результатах их длительного
применения. Эти антибиотики вызывают меньше наруше-
ний со стороны желудочно-кишечного тракта, чем эритро-
мицин. Кларитромицин можно назначать во время приема
пищи (хотя это не обязательно) в дозе от 250до 500 мг через
каждые 12 часов в течение 6-10 дней. Азитромицин следует
принимать за 1 час до или через 2 часа после приема нищи; в
первый день назначают 500 мг, а затем ежедневно ио 250 мг.
Эти противомикробпые антибиотики блокируют метабо-
лизм многих лекарств, поэтому пациентам, которые при-
нимают другие препараты, следует помнить о возможнос-
ти неблагоприятных взаимодействий с другими лекарства-
ми. Они блокируют метаболизм варфарипа и анизипдиопа,
что может привести к развитию серьезного кровотечения у
больных, принимающих эти антикоагулянты.™

Метронидазол

Метронидазол является антибактериальным препара
том с прекрасным спектром активности против строгих
анаэробов, но он пе эффективен против факультативно
анаэробных бактерий.

Клиндамицин

Клиндамицин рекомендуется назначать больным с тя-
желыми формами инфекции и аллергией к пенициллину.
Этот антибиотик эффективен в отношении как факульта-
тивных, так и облигатных анаэробов. Клиндамицин рас-
пространяется по всему организму больного и концепт
рируется в костях. Хотя при лечении клиндамицином па
блюдалось развитие колита (например, псевдомембра-
нозного колита), это осложнение редко отмечается при
приеме антибиотика в дозах, рекомендованных для лече
пия одонтогенной инфекции. Кроме того, колит как ос-
ложнение антибиотикотерапии наблюдался и при лече
пии многими другими антибиотиками, за исключением
амипогликозидов Клиндамицин назначают в дозе 300 мг
па первый прнем и затем по 150-300 мг через каждые 6
часов в течение 6-10 дней.

АНТИБИОТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ОТЯГОЩЕННЫМ ПАТОГЕНЕЗОМ

Американская кардиологическая ассоциация (АНА) под
готовила новый вариант методических рекомендации по
профилактическому применению антибиотиков у больных
с патогенетически отягощенным фоном.18 Рекомендации
основаны пе на результатах контролируемых клинических
испытаний; в их основу положен анализ релевантных пуб
ликаций. Рекомендации изданы в помощь клиницистам, но
не являются «стандартом лечения » и пе исключают пеобхо
димости руководствоваться клиническими данными. Если
у специалиста возникают сомнения в необходимости про
филактического назначения антибиотикотерапии, следует
проконсультироваться с лечащим врачом пациента
При проведении нехирургического лечения корневых
каналов бактериемия наблюдается относительно редко,
хотя бактерии могут находиться в области верхушек кор-
ней зубов.2|-25-3® В недавно опубликованном обзоре лите-
ратуры указано, что «обычно стоматологическое лечение
не является фактором риска для развития ипфекцион
ного эндокардита».110 Если такой вывод будет поддержан
результатами дополнительных исследований, необходи-
мо будет в дальнейшем антибиотиконрофилактнкс при-
давать меньшее значение при проведении стоматологи-
ческих манипуляций, за исключением экстракции зуба и
пародонта л ьных операций. Американская кардиологи-
ческая ассоциация рекомендует проводить профилакти-
ку инфекционного эндокардита антибиотиками при инс-
трументальной обработке корневых каналов или хирур-
гических вмешательствах за пределами верхушки зуба,
а также при местном введении анестетиков в периодон-
тальную связку. Профилактику эндокардита не рекомен-
дуется проводить при других видах местной анестезии (за
исключением интралигаментарной), при наложении коф-
фердама и при выполнении рентгенографии.

У больных без аллергии к пенициллиновым антибио-
тикам рекомендуется использовать амоксициллин в дозе
2 г за I час до проведения стоматологической процедуры.
Амоксициллин рекомендуется применять в связи с тем, что
ои лучше абсорбируется из желудочно-кишечного тракта
и по сравнению с пенициллином V обеспечивает более вы-
сокую и более стабильную концентрацию антибиотика в
сыворотке крови. В таблице 13-2 суммированы сведения
об альтернативных способах профилактики эндокардита.

Недавно рекомендации по антибиотикопрофилактике
у больных с эндопротезами суставов были вновь модифи-
цированы? К группе риска относят больных с эндопроте-
зами суставов, имеющих иммунодефицитные заболевания
или состояния, получающих иммунодепрессанты, а так-
же больных с иисулинозависимым диабетом (например, с
диабетом 1 -го типа), лице давностью траиспланта цни сус-
тава меиее двух лет, или имевших посттрансплантацион-
ные инфекционные осложнения, больных с нарушениями
питания и больных гемофилией.3-4 Рекомендуемый режим
антибиотикопрофилактики предусматривает назначение
амоксициллина в дозе 2 г за 1 час до проведения стомато-
логической процедуры. Если больной ие может принимать
пероральные лекарства, ему вводят внутримышечно или
внутривенно цефазолин (1 г) или ампициллин (2 г) за один
час до проведения стоматологической процедуры. Если у
больного имеется аллергия к пенициллину, рекоменду-
ется назначение клиндамицина (600 мг) перорально за 1
час до стоматологической процедуры. Если больной не мо-
жет принимать лекарства перорально, ему можно ввести
клиндамицин (600 мг) внутривенно.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ ДЛЯ
ЛАБОРАТОРНОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА

В большинстве случаев антибиотики для лечения одон-
тогенных инфекций выбирают эмпирическим путем; од-
нако бывают ситуации, когда идентификация микроор
ганизмов или определение их чувствительности к анти
биотикам могут оказаться весьма полезными. 11апример,
-Зольным с иммунодефицитом после лучевой терапии или
имиотерапии, а также больным с высоким риском раз
ития инфекционных осложнений (например, пациентам.

которые ранее уже перенесли инфекционный эндокар.
днт) желательно назначать более «целевую» антибакте-
риальную терапию антибиотиками, подобранными наос-
иовании результатов лабораторных исследований. Про-
бы для бактериологического исследования можно брать
непосредственно из инфицированных корневых каналов
а также из перирадикулярных абсцессов или очага цел-
люлита.

Для асептического получения пробы из корневого ка-
пала необходимо предварительно изолировать зуб с по-
мощью коффердама. Поверхность зуба и окружающих
тканей следует дезинфицировать с помощью раствора
№ОС1 или какого-либо другого дезинфектанта Доступ в
канал формируют с помощью стерильных боров и инстру-
ментов. Если из капала выделяется экссудат, его можно
собрать стерильной иглой или шприцем или с помощью
стерильного бумажного штифта Воздух из шприца не-
обходимо предварительно удалить и перенести аспират
в полученную из лаборатории транспортную среду для
анаэробных бактерий. Если в корневом канале жидкос-
ти иет, необходимо с помощью шприца ввести в него не-
большой об ьсм стерильной транспортной среды. С помо-
щью стерильного файла нужно обработать стенки капа-
ла, чтобы получить микробную суспензию в питательной
среде и затем взять пробу так, как описано выше.

Пробу материала из области отека подслизистой обо-
лочкой лучше всего братье помощью аспирационной иглы
путем пункции через предварительно дезинфицирован-
ную слизистую оболочку, чтобы предупредить контамина-
цию пробы «нормальной микрофлорой полости рта». Пос-
ле достижения анестезии больного просят ополоснуть по-
лость рта раствором хлоргексидина и затем обрабатывают
слизистую оболочку тампоном, смоченным йодоформом
Затем производят пункцию с помощью иглы калибра 16
20, которую вводят в область отека, откуда и берут про-
бу экссудата. Затем на шприц надевают новую стерильную
иглу, удаляют из него воздух и взятый материал передо
сят в полученную из лаборатории транспортную среду для
анаэробных бактерий. После взятия пробы делают разрез
для дренирования, с помощью периостального элева-
тора и изогнутых гемостатов производят тупое от
слоение надкостницы для обеспечения хорошего оттока
экссудата из пораженных тканей.

Очень важно установить хороший контакт с сотруд
никами лаборатории, чтобы они понимали, что пред-
ставители «нормальной микрофлоры полости рта» мо
гут оказаться «оппортунистическими возбудителями».
Хотя с помощью окраски по Граму можно определить
морфологические признаки доминирующей микрофло-
ры, присутствующие бактерии необходимо идентифи-
цировать и проверить па чувствительность к антибиоти-
кам для обоснованного выбора лекарственных препара-
тов Идентификация бактерий и определение их чувстви-
тельности позволяет определить, какой антибиотик бу
дет эффективен против резистентных микроорганизмов
К сожалению, для идентификации многих медленно рас
тущих облшатных анаэробов потребуется 1—2 педели В
ближайшем будущем появится возможность практичес-
кого повседневного использования методов молекуляр-
ной микробиологии, которые позволят получить нужные
результаты уже через 24—48 часов.
ТЕОРИЯ ОЧАГОВОЙ ИНФЕКЦИИ - «ДЕЖА ВЮ»?

в 1952 году в редакционной статье в «Журнале Амери-
канской медицинской ассоциации» было написано:

«После огромного влияния, оказываемого на прак-
тическую медицину в течение нескольких поколе-
ний, теория очаговой инфекции за последние 10—15
лет частично впала в немилость. Это было частич-
но связано со следующими наблюдениями, которые
дискредитировали данную теорию: (I) Многие па-
циенты с заболеваниями, которые предположи-
тельно были обусловлены очаговой инфекцией, не
почувствовали клинического улучшения после уда-
ления этих очагов. (2) У многих больных с такими
системными поражениями не было явных очагов ин-
фекции. (3) Согласно результатам некоторых ста-
тистических исследований, очаги инфекции у прак-
тически здоровых людей обнаруживаются с такой
же частотой, как и у больных людей»."2

Эта редакционная статья фактически ознаменовала
конец теории очаговой инфекции, которая существовала
до того времени Теория очаговой инфекции в том виде, в
каком она существовала в эндодонтии, была ошибочной
теорией, весьма популярной в начале XX века (в период
с 1910 г по 1940 г), согласно которой депульпированные
или подвергнутые эндодонтическому лечению зубы мо-
гут быть источником поступления в организм больного
бактерий или их токсинов (или и бактерий, и токсинов) с
последующим развитием артритов, заболеваний почек и
сердца, а также поражений нервной, пищеварительной,
эндокринной и других систем. В указанное время боль-
шинство стоматологов и врачей соглашались с этой тео-
рией. В результате для лечения множества хронических
заболеваний без какой-либо необходимости были удале-
ны миллионы зубов. В эту эпоху термином «депульпиро-
ваиный зуб» обозначали зуб с нежизнеспособной пуль-
пой, связанной с периапикальным рентгенологическим
просветлением. В настоящее время термином «депуль-
пированный зуб» мы обозначаем только такой зуб, из ко-
торого была удалена пульпа.2

Результаты многочисленных исследований, проведен
ных как врачами различных специальностей, так и стома-
тологами в тот критический период и позже, доказали пол-
ную несостоятельность этой теории. В частности, резуль-
таты эпидемиологических и биологических исследований
показали, что эндодонтическое лечение является безопас-
ным и позволяет сохранять зубы. Кроме того, результа-
ты исследований доказали, что зубы с нежизнеспособной
пульпой, каки зубы после эндодонтического лечения не яв-
лялись причиной развития хронических заболеваний. К со-
жалению, эта теория (в той части, которая касается зубов с
нежизнеспособной пульпой и зубов после эндодонтическо
го лечения, все еще продолжает владеть умами некоторых
специалистов, хотя эта концепция является ошибочной
и фактически не имеет никакого научного обоснова-
ния. Напротив, имеется все больше данных о наличии свя-
зи системных заболеваний с поражениями пародонта.

В историческом плане возникновение теории очаговой
инфекции относится к 1888 году, когда доктор У Миллер
(\У.О. М111ег) высказал предположение о том, что некро-
тизированная пульпа может играть роль очага инфек-
ции, который вдальнейшем приведет к развитию альвео-
лярных абсцессов П| В 1904 году доктор Фрэнк Биллингс

(Ргапс В1111ПЕ5) впервые сообщил о наличии положитель-
ной корреляции между заболеваниями полости рта и раз-
витием эндокардита; он дал определение термина очаг
инфекции как «ограниченный участок ткани, инфициро-
ванный патогенными микроорганизмами».28 В 1909 году
ученик Ф.Биллингса доктор Э.Роузенау (Е.С. Козепоху)
сообщил о том, что микроорганизмы, находящиеся в по-
раженных органах, могут послужить причиной развития
инфекционного процесса в отдаленном органе. Согласно
этой «теории элективной локализации», бактерии обла-
дают специфическим аффинитетом (тропиостыо) к неко-
торым органам и тканям организма человека. Э.Роузенау
усовершенствовал определение термина очаг инфекции
следующим образом «локализованная или генерализо-
ванная инфекция, вызванная диссеминацией бактерий
или токсических продуктов их жизнедеятельности из от-
даленного очага инфекции».1"5

В 1910 году доктор Уильям Хантер (ХМПНагп Нип(ег),
врач из Великобритании, выступил на медицинском фа-
культете Университета МакГилла в Монреале с лекцией,
которая называлась «Роль сепсиса и антисепсиса в меди-
цине».73 В его лекции стоматология в США была подвер
гнута резкой критике, что оказало существенное влияние
на методы лечения заболеваний корневых каналов в пос-
ледующие 40 лет. В своем выступлении доктор У.Хаитер
заявил следующее"

«Золотые пломбы, золотые коронки, золотые мосты,
фиксированные протезы, закрепленные в, на или вокруг
больных зубов, формируют золотой мавзолей над оча
гом сепсиса, этому нет никаких параллелей в любых дру
гих медицинских специальностях или в хирургии. Небла-
гоприятные медицинские последствия такой септической
хирургии можно видеть ежедневно у тех, кто стал жертва-
ми этой золотой стоматологии, о чем свидетельствуют их
болезненный серый или восковидно-бледиый внешний вид
и хронические диспепсии, расстройства со стороны пище-
варительной системы, слабое здоровье, анемии и невроло-
гические заболевания, которыми эти люди страдают».

Хотя рентгенологические исследования зубов до 1913
года не проводились, в его выступлении причина всех пе-
речисленных заболеваний была неправомочно связана с
зубами с нежизнеспособной пульпой и с зубами после эн-
додонтического лечения. В действительности же доктор
У.Хаитер имел в виду инфекции в области неправильно
леченных заболеваний зубов. Однако его замечания были
использованы некоторыми врачами как средство для оп-
равдания своих неудач при лечении тех заболеваний, для
которых эффективных методов лечения не существова-
ло. Провести экстракцию зуба было гораздо проще, чем
найти эффективный способ лечения Кроме того, специ-
алисты-стоматологи позитивно относились к экстракции
зубов еще и потому, что сталкивались с большими труд-
ностями при технически сложном лечении корневых ка-
налов. В результате среди стоматологов, которых соот-
ветственно называли «стопроцентщиками», процветала
стратегия необоснованной экстракции всех зубов с не-
жизнеспособной пульпой или с необходимостью прове-
дения эндодонтического лечения.

В этот период в стоматологической литературе поя-
вились многочисленные публикации историй болезни, в
которых описывалось выздоровление больных после экс-
тракции зубов. Хотя эти клинические наблюдения были
эмпирическими и не сопровождались изучением отда-
леиных результатов, оии послужили оправданием для
необоснованной экстракции зубов в течение последую-
щих 20 лет. Однако с течением времени было установле-
но, что связываемые с экстракцией зубов случаи выздо-
ровления были транзиториыми, физиологическими или
являлись результатом «эффекта плацебо». Практически
во всех случаях болезнь возвращалась к пациенту, кото-
рому теперь приходилось решать еще и дополнительную
проблему отсутствия зубов.

Используя теорию «элективной локализации бакте-
рий» доктора Э.Роузенау (то есть теорию очаговой инфек-
ции), доктор Уэстин Прайс, руководитель секции научных
исследований Американской стоматологической ассоциа-
ции, провел изучение возможной взаимосвязи между де-
генеративными хроническими заболеваниями и наличием
зубов с инфицированной нежизнеспособной пульпой или
зубов после эндодонтического лечения. В 1923 году ре-
зультаты его работы были опубликованы в двух книгах —
«Оеп1а1 т/есНопз ога1 апд эу&епдс» («Местные и сис-
темные проявления инфекционных поражений зубов»)
и «Иеп1а1 т/есПопэ апд де^епегаИае д1$еаэеэ» («Инфек-
ции зубов и дегенеративные заболевания»).

В 1930 году в журнале «Оеп1а1 Соэтоэ» («Зубной
космос») появилась редакционная заметка, отвергаю-
щая теорию очаговой инфекции и практику необосно-
ванной экстракции зубов, в которой было написано:

«Тактика необоснованной экстракции всех зубов
с поражением пульпы использовалась достаточно
долго для того, чтобы доказать даже самым упря-
мым «стопроцентщикам» свою иррациональность
и несоответствие как общим медицинским, так
и стоматологическим требованиям и принципам,
равно как и интересам самих пациентов. Пришло
время повернуть от деструктивной тактики,
от самого легкого пути к пусть и более сложной,
но конструктивной тактике, которая действи-
тельно открывает более широкие перспективы
использования жевательного аппарата как пол-
ноценного и полезного органа, а не как постоянной
уродливой угрозы для пациента».6'

В 1938 году врачи Р.Сэсил и В.Энжевин сообщили в
журнале «Аппа1$ о/ 1п1егпа1 Мед1с1пе» о результатах
длительного наблюдения за 156 больными ревматоид-
ным артритом, у которых были удалены зубы или небные
миндалины, так как они рассматривались как очаги ин-
фекции. Из 52 больных с экстракцией зубов у 47 пациен-
тов никакого улучшения не наступило, а у трех больных
состояние даже ухудшилось. Результаты этого иссле-
дования представляли особый интерес, так как доктор
Р.Сэсил ранее был активным сторонником теории очаго-
вой инфекции. Доктор Р.Сэсил высказал мнение, что от-
ношение к теории очаговой инфекции должно быть пере-
смотрено, и что следует отказаться от практики устране-
ния очагов инфекции. Другими словами, субъективные
улучшения у некоторых пациентов после экстракции зу
бов вовсе не означали, что именно зубы были причиной
развития заболевания.33-3'1

Результаты микробиологических исследований так-
же противоречили результатам исследований докторов
Э.Роузенау и У.Прайс. Э.Фиш и И.МакЛин установили,
что поверхности корней экстрагированных зубов и соот-
ветствующих альвеолярных лупок были контаминиро-
ваны во время экстракции микроорганизмами, которые

находились на слизистой оболочке десен.50 Более того
К.Танниклифф и К.Хэммонд высказали мнение о том, что
результаты микробиологических исследований поверх-
ности корней экстрагированных зубов пс могут иметь на-
учного значения, если ткаии десны предварительно не
прижигались, а также о том, что бактерии могут попа-
дать в ткань пульпы во время экстракции зуба в резуль-
тате чрезмерного давления при люксации экстрагируемо-
го зуба.133 Кроме того, было установлено, что с точки зре-
ния научного эксперимента методика, использованная
Э.Роузенау и У.Прайс, может быть подвергнута критике в
трех аспектах:

I.	Экспериментальным животным вводили бактерии в
очень больших количествах.

2.	Эксперименты не сопровождались формированием со-
ответствующих контрольных групп.

3.	Не была доказана специфичность бактерий, причаст-
ных к развитию патологических изменений.

В результате этих клинических наблюдений и науч-
ных исследований врачи общей практики и стоматологи
пришли к выводу, что между зубами с нежизнеспособ-
ной пульпой или зубами после эндодонтического лечения
и развитием так называемых дегенеративных заболева-
ний нет никакой связи. Хотя теория очаговой инфекции и
привела к необоснованной экстракции миллионов зубов,
тем не менее, она стимулировала выполнение научных
исследований, которые заложили современные научные
и биологические основы лечения корневых каналов.

Было достоверно установлено, что бактерии играют
определенную роль в развитии пульпита и последующе-
го околокорневого перидонтита. Поэтому главной целью
эндодонтического лечения является удаление из системы
корневых каналов бактерий и тканевых субстратов, кото-
рые поддерживают рост микроорганизмов. Работая в ус-
ловиях асептики, процедуру завершают тщательной очис-
ткой системы корневых каналов, их трехмерным формиро-
ванием и обтурацией. Результаты исследований показали,
что использование соответствующих бактерицидных рас-
творов для ирригации каналов и эффективных препара-
тов (таких как гипохлорит натрия и гидроокись кальция)
во время фаз очистки и формирования канала позволяет
удалить бактерии и продукты их жизнедеятельности из
корневых каналов и из дентинных канальцев. Применение
современных методов обтурации (после соответствующе»
очистки и формирования капала), обеспечивает очень вы-
сокую эффективность лечения.

СВЯЗЬ МЕЖДУ ИНФЕКЦИЯМИ ПОЛОСТИ РТА И
СИСТЕМНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

Практикующие врачи нередко высказывают озабочен-
ность в связи с возможной взаимосвязью между нали-
чием у пациента бактериемии, вызванной р< (личными
стоматологическими манипуляциями, и повышением
риска ра шатия инфекционною эндокардита у пациен-
тов с пороками сердца вследствие врожденной патоло
гии или перенесенного ревматизма Следует напомнить,
что бактериемия может во (пикнуть и после "обычного"
жевания или чистки зубов зубной щеткой Инфекцион-
ный эндокардит является классическим примером отда-
ленной вторичной инфекции, которая не имеет никакого
отношения к теории очаговой инфекции, предложенной в
1910 году. Бактериемия возникает во времи проведения
стоматологической процедуры, а не из-за диссемииации
бактерий из нежизнеспособного зуба или из зубов, кото-
рые подверглись эндодонтическому лечению. Поскольку
эндокардит является очень серьезным заболеванием, па-
циентам с повышенным риском назначают антибиотики
в соответствии с существующими рекомендациями Аме-
риканской кардиологической ассоциации (АНА), паци-
ент должен принять антибиотик до выполнения стома-
тологических процедур, которые могут приводить к воз-
никновению бактериемии, чтобы избавиться от бакте-
рий, которые могут «оседать» на поврежденных сердеч-
ных клапанах (см. табл 13-2).

Хотя теория очаговой инфекции, насколько она приме-
нима к зубам с нежизнеспособной пульпой и к зубам, ко-
торые подверглись эндодонтическому лечению, была от-
вергнута, тем не менее, накапливается все больше дан-
ных о том, что действительно существует взаимосвязь
между стоматологическими поражениями и системными
заболеваниями. Недавние эпидемиологические данные
и результаты контролируемых исследований продемонс-
трировали наличие положительной корреляции между
заболеваниями пародонта и развитием поражений сер-
дечно-сосудистых заболеваний и поражений сосудов го-
ловного мозга, а также с нарушениями течения беремен-
ности. В 1993 году Де Стефано (Эе 81еГапо) с соавтора-
ми42 сообщил о том, что улиц с пародонтитом на 25% воз-
растает риск развития заболевания коронарных сосудов
но сравнению с лицами, имеющими незначительно выра-
женные признаки поражения пародонта. Высказав гипо-
тезу о том, что поражения пародонта в результате хро-
нической инфекции, обусловленной грамотрицательны-
ми бактериями, являются ранее неизвестным фактором
риска развития атеросклероза, Бек (Веек) с соавторами24
провел сравнительное изучение поражений пародонта и
сердечно-сосудистых заболеваний. У больных с резорб-
цией более 20% костной ткани риск развития смертель-
ных заболеваний коронарных сосудов был в 2 раза выше;
при увеличении степени резорбции костных тканей на
20% частота развития заболеваний коронарных сосудов
возрастала на 40%. Поражения пародонта приводили к
хроническому воздействию иа сердечно-сосудистую сис-
тему эндотоксинов бактерий, а также выделяемых орга-
низмом пациента цитокинов и простагландинов, которые
могли инициировать образование атероматозных бля-
шек. В наибольшей степени это относится к больным с
макрофагоположительным фенотипом, так как в их ор-
ганизме в ответ на воздействие эндотоксина наблюдает-
ся повышение уровней РСЕ2, интерлейкина-10 и альфа-
фактора некроза опухолей (ТНЕ-а) в 3—10 раз.

Результаты изучения всех факторов, влияющих на
преждевременные роды (исследования были проведены
по методу «случай-контроль»), показали, что поражения
пародонта увеличивают риск рождения недоношенного
ребенка в 6 раз.88 Что касается сердечно-сосудистых за-
болеваний, пораженные ткани пародонта являются хро-
ническим источником эндотоксина. Местная продукция
интерлейкина-10 и РСЕ2 в тканях периодонта, а также
спровоцированное эндотоксином накопление в матке хо-
рно-амниотических клеток и трофобластов приводит к
преждевременным родам.88

Многие вопросы о точной роли бактерий, обитающих
в полости рта, в возникновении и прогрессировании сис-
темных заболеваний до сих пор остаются без ответа. Не-

обходимо провести дополнительное изучение проблемы
причинно-следственных связей между поражениями па-
родонта и системными заболеваниями, а также роли ин-
фекции одонтогенного происхождения в развитии сис-
темных заболеваний. Тем не менее, можно сделать одно-
значный вывод, что в настоящее время нет научных
доказательств того, что бактерии, сохранившиеся в
дентинных канальцах после тщательно проведенно-
го эндодонтического лечения, могут послужить ис-
точником инфекции для развития хронических сис-
темных заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1.	АЬои-Ка5зМ,Во2епС:Мюгоог{г;ат8т8тс1о5ебрепарюа!
1е810П8,ди! Епдод д ?>\ (31 ):39, 1998.

2.	“Атепсап АззоааНоп о( Епбобоп<181з: С1оззагу - соп-
1етрогагу !егтто1ору /ог епдодопИсз, СЫса^о, 1998,
ТНе Аззос1аНоп.

3.	Атепсап Веп(а! АззосГаПоп: АпНЫоЬс ргорЬу!ах1з
1ог беп(а! ра11еп(8 \уйЬ 1о!а1 ]о!п1 гер!асетеп(8, дАОА
128:1004, 1997.

4.	Атепсап Веп1а1 А88ос1а11оп: АпйЫоНсз пае т бепбзГгу,
дАтОеп!Аззос 128(5) 648, 1997.

5.	А1ау| А, Ои!аЫуа!а К, 8ре1^М Р (2иап111а11уе апа!уз1з
о! 1утрЬосу1ез апс! 1Ье1г 8иЬ8е(8 1п репарюа! 1ез1оп8, 1п!
Епдод .731:233, 1998.

6.	АНагб15, Йоге! СЕ, 8]оЬег^ Б, 8!готЬег^ Т: ЕхрептепЫ
1п1ес1юп8 \У11Н 81арНу1ососсиз аигеиз, 8!гер!ососсиз зап
ри 15, Рзеидотопаз аегиртоза, апс! Вас!его1дез /гар/Из
1П 1Не)а\У8 оГбо^з, Ога18игр 48(5):454, 1979.

7.	ВаЬа! Р е( а1: 1п зйи сЬагаНепхаНоп оГ се!1з ш репарюа!
§гапи1ота Ьу топос!опа1 апНЬобсез, Ога! 8игр 64:348,
1987.

8.	Вае К, Ваит^айпег 3, ЗНеагегТ, Ваусб Б: Оссиггепсе о!
Ргеоо!е11а тргезсепз апс! Ргеао1е11а т!егтед!а т 1пГес-
Нопз оГ епбобопНс опрп, д Епдод 23( 10):620, 1997.

9.	Вае К е( а!: 8В8-РАСЕ апб РСК Гогб1ГГегепНа(1оп о\Рге-
оо!е11а Мегтедш апб Р. тргезсепз, д Епдод 25(5):324,
1997.

10.	ВакегРТ, Еуап8 КТ, 81оЫб, Сепсо Кб АпНЫоНс зизсерН
Ы1йу оГ апаегоЫс Ьас(епа Ггот 1Ье Ьитап ога! сау|1у, б
Оеп! Рез 64:1233, 1985.

11.	ВагкЬогбагКА:ВеГегпипт^Ьергезепсеапбоп^ГпоГсо!-
Ы^епазе т Ьитап репарюа! 1е8юпз, д Епдод 13(5):228,
1987.

12	ВагкНогбаг КА, Везоиза УС Нитап Т 1утрЬосу!е зиЬ-
рори!а(юпз 1п репарюа! 1ез1опз, Ога18игр65 7(эЗ, 1988

13.	Вагпагб В, Вамезб, Н^богВ: 8изсерНЬШ1уо1АсНпотусез
13гаеШ 1о апНЫоНсз, зобшт ЬуросЫогЙе апб са1сшт Ьу-
бгохГбе, 1п! ЕпдодУ 29 320, 1996.

14	Ваит^айпег 6С: МюгоЫо1о|бс апб ра(Но1о^ю азресЫ о!
епбобопНсз, Сигг Орт Оеп! 1(6):737, 1991

15.	Ваит^айпег6С, Еа!к!егША: Вас!епа т 1Ье арГса! 5 тт
оГ тГес!еб гоо! сапа1з, У Епдод 17(8):380, 1991

16	Ваит^айпег 6С. Еа!к!ег ША: ВюзуЫЬезсз оГ !^С »п реп-
арюа! 1езюп ехр!ап1 сиНигез, У Епдод 17 143. 1991

17	Ваитеайпег 6С, Еа!к1ег ША Ве!ес1юп оГ 1ттипое1оЬ
иПпз Ггот ехр!ап! сиНигез оГ репарюа! 1езюпз, У Епдод
17(3): 105,1991.

18	Ваит^айпегбС, Еа!к!егША: ЕхрептеШаИутбисебтГес-
Ноп Ьу ога! апаегоЫс тюгоог^атзтз т а тоизе тобе!,
Ога1 М!сгоЫо1 /ттипо! 7:253, 1992.

19 ВаитеаПпегбС,Га1к1егША КеасНуйуоГ1еСГготехр1ап1
сиНигез оГ репарюа! 1езюп8 \уйЬ 1тр1юа!еб тюгоог^ап-
езтз, У Епдод 17:207, 1991.
20.	Ваит^айпег ЛС, Еа1к1ег \МА: 8егит 1^С геасбуе хуИН
Ьас(ейа 1тр1ка(сс1 т тГсс(кП5 оГ спс1ос1оп(1с ой^т, Ога!
М!сго!мо1!ттипо17:106, 1992.

21.	Ваит^айпег ЛС, Нс^рсгз 3. Наггкчоп Л: ТНе 1пс>-
скпсс оГ Ьас(егет1аз ге1а1е<1 (о епс1ос1опПе ргоеес1игс5. I.
Мопзиг^ка! епс!ос1оп(к5, У Елс/ос/2:135, 1976.

22.	Ваит^айпсг ЛС, \Ма(ктз ВЛ: Ргсуа1слсс оГ Ыаск-рщ-
теп(ес! Ьас(спа а5зос1а(ес1 хуИН гоо( сапа! тГесНопз, У
Епдод20{4): 191, 1994.

23.	ВаитеаНпег ЛС, \Уа((з СМ. Х1а Т: Оссиггепсе о/
Сапд!да а!Ысапз 1пГсс(1оп5 оГ спс1ос1опНс олрп, У Епдод
26(12):695, 2000.

24.	Веек Л е( а1: Репос1оп(а1 сИзеазе апс! сагсНоуазси1аг сНз-
еазе, У Реподоп/а!67:1123, 1996.

25.	Вепдег 1В, ЗеИгег 8, УегпНзН М: ТНе тсЫепес оГ Ьас-
(егепНа т епИоЗопПе татрикИюп, Ога! 5игд 13(3):353,
1960.

26.	Вег^елНоКг С, ЕекНо1т 1), к^спЬегц В, ктс1Нс Л.
МогрНотс1гк апа1уз1.ч оГ сНголк тГ1апппа1огу репарка!
1е5кпз1П гоо(-ГИ1ес! (се(Н, Ога! 5иг^ 55(3):295, 1983.

27.	Всг^епНоИг С, Етс1Не Л: ЕГГес! о! 5о1иЫс р1адис Гас(ог.ч
оп тПатта1огу гсасНопз т (Не с1еп(а! ри1р, 5сапдУ Оеп/
Рез 83:153, 1975.

28.	ВППп^з Г: СНготс тГесПоиз спс1осагс1П|5, АгсН !п/ Мед
4:409, 1904.

29.	Вгоок I, Егагкг Е: С1тка1 ГсаЫгез апс! аегоЫс апс! апаег-
оЫс т1сгоЫо1о^1са1 сНагае1спз(к5 о! сеПиППз, АгсН 5иг§
130:786, 1995.

30.	Вгоок I, Егаг1ег Е, Сбег МЛ: М1сгоЫо1о^у оГ репарка!
аЬзсеззез апс! аз5ос1а(ес! тахШагу 51111131(15. У Реподоп1а1
67(6):608, 1996.

31.	Вгоок I, \Уа!кег КЕ1пГесПуИу о! ог^ап15т5 гссоусгсс! Ггот
ро1уткгоЫа1 аЬзсе55е5, !п/ес/ !ттип 42:986, 1983.

32.	Ву5(гот А, Нарропеп КР, Зр^геп 1), 8ипс1ду|з( С: НсаПп^
о! репарка! кзкпз оГ ри|р1е551ее(6 а!(егепс!ос1оп0с 1гса(-
теп( хуИН соп(го1)ес! а5ер515, Епдод Оеп/ Тгаита/о! 3:58,
1987.

33.	СесИ К, Ап^еу’те О: СПпка) апс! ехрейтсп(а1 оЬзегуа-
(1ОП5 оп (оса! тГесПоп хуИН ап апа1узкч о! 200 сазсз оГ
г6еита(01с! айНгПкч, Апп !п1ет Мед 12:577. 1938.

34.	СесИ К, АгсНсг В: СНгопк тГесНоиз аг(НпОз; апа1у.ч|.ч о!
200сазез, Ат д Мед 5с! 173:258, 1927.

35.	Суек М, С1еа(оп-Лопе5 РЕ,АизИп ЛС, АпНгеазоп ЛО: Ри1р
геасНопз (о ехрозиге аИег ехрептеЫа! сгохуп Ггас(игс5 ог
ЙппсПпкт ас!и11 топкеув, У Епдод 8(9):391. 1982.

36.	Сутегтап ЛЛ, Сутегтап ОН, У/аИегз Л. ксутз АЛ.
Нитап Т-1утрНоеу(е зиЬрорЫаПоп.ч т сНготе репарка!
1е51оп5, У Епдод 10( 1 ):9, 1984.

37	Сгаглсск! КТ, 8с!н1с1ег I I. А 1ич(о1о^ка1 еуа1па(1оп оГ 1Нс
Питан ри1рт (ее(НхуИН еагут{{с1е^гес.чоГрегк><кт1а1 Ыз
сазе. У Епс/ос/ 5(&):242, 1979.

Оа]ат АО е( а!: РгсуспНоп оГ Ьаекпа! епс1оеагс1И|5 гееот
тепс1аНоп5 Ьу 1Нс Атенсал Неай АззосиПюп УЛЛЫ
277(22)794. 1997.

ЛеНеИап СР, О1чеи 1. Тгоп.ч1ас1 1. Васктсииа 111 спирте
оп хуИН слс1<>с1о|И|с (Негару, Епдод Оеп/ Гсипши/о! 11
•). 142. 1995.

1|хал15 РО, Гап У8С ТНе 1<>еа11/а(|оп о! ЫооН-Ьогт
1епа т т.ч(гитеп1е<1 пнНИес! ап<1 охег|п.51гптеп(е<1 си
з.УЕлс/ос/\0(\\);52\. 1981

хап15 РО. 8похус1еп КВ. Ооу1е К.1 коеаПгаПои о!

1-Ьогпс Паек-па т т.ч|гитеЫес1 шИИк<1 гоо! саиа1з
*»мгд 52(1). 130. 1981

Гало 1 е! а1 Оел(а1 сН.чеаье апс! пзк о! соптагу Неаг(
апс! 1ног1а1||у, Иг Пеп/ 7306:688. 1993.

43.	Сои^ИеМу \У, Вас К, \Уа(кт5 В, Ваит^аг(псг Л: В1аск
р|^тсп1сс1 Ьас(спа т согопа! апс! ар!са1 зе^тепк о! т
Гес(ес! гоо( сапакч, У Епдод 24(5):356, 1998.

44.	Огискег О, кИ1еу Л, Тискег О, С|ЬЬз С ТНе епс!ос!о11(|с т).
сгоПога гсукчИсс!, М!сгоЫоз 71:225, 1992.

45.	Оигаск О: АпНЫоНсз Гог ргсуо 1(1011 оГ епИосагсНИк с1игщр
с!еп(|.ч1гу: (пне 1о .чса1с Ьаск? Апп !п/егп Мед 129( 10) 829
1998.

46.	Охууег ТС. ТогаЫле]ас1 М 1?ас1к>йгарЫс апс! Н151о1оц|
еуа1иа(юл оГ 1Нс еГГес! о! епскИохш оп (Нс релар1са1 Иззиех
оГ(11сса(.Л \Уо</7(1):31. 1981.

47.	ЕГИпнасП С е( а1: О1уег{'сп( еИее! о! (Не апаегоЫс Ьас1спа
Ьу-рго<1ис( 1иИупс ас1с! оп (Не пптппе гезропзе: 5ирргсз-
510П оГ Т-1утрНосу1с ргоНГегаНол апс] з(тп||а(1оп о( 1п(ег-
1сикт-1 Ье1а ргос1ие1юп, Ога1 М!сгоЫо/ /ттипо! 6Ч7-
23, 1991.

48.	РаЬпец|.ч к, ОаЫеп С. ПоНп 8Е, МоЛег А]Р: 1пПиепсео{
сотЫлаНолз оГ ога1 1>ас(епа оп репар1са1 НззнсзоГ топ-
ксуз, 5сапддЕ)еп/ Рез 90:200, 1982.

49.	ЕаЬпст.ч к, ОаЫеп С, ОНтап АЕ, Мо11ег А)Р.
Ргес!оттап( тсН^епоиз ога! Ьас1епа 1зо1а(сс1 Ггот 1пГсс1-
ес! гоо! сапакч аКег уапсс! (нпез оГ с1о5пге, 5сапд У [)еп1
/?е5 90:134. 1982.

50 Е15Н Е, Масксап I: ТНе сГ|5(пЬп1’юп <>Г ога1 .ч(гср(ососс1 т
(Нс (кчзпез, Вг Пеп/У 61:336. 1936.

51.	Еоиас! А, К1усга Е, \Уа1(оп К: РспсИНп аз а зирр1етсп1 т
гс.чоМпд (Не 1осаГ|2сс1 аси(с арка! аЬзсезз, Ога! Зиг^в!
(5): 590, 1996.

52.	СНагЫа 8 е( а1: СНагас1епга(|оп оГ Ргеоо!е!1а т/егтед/а
апс! Ргеоо!еИа т^гезсепз 15о1а(с5 Ггот рспос!оп1к апс)
епс!ос1оп(к 1пГес(юпз, УРелос/ол/а/65(1):56, 1994.

53.	Скг КЕ, МИсНеН ОЕ: АпасНогсбс еГГес( оГ ри1рИ1з, УДспГ
47:564, 1968.

54.	СНск М, Тгоре М, Р1кчкт М: Ое1сс0оп оГ ШУ 111 (Не с!сп-
(а! ри1р о! а ра(кп( хуИН АЮ8, дАОА 119:649, 1989.

55.	С1кк М, Тгоре М, РН5кт Е: Нитап нптипос1еГк1епсу
у|ги5 п1Гсс(юп о! ПЬгоЫа5(з оГ с!еп(а1 ри1р т .чсгорозШуе
ра(кп(з, Ога! 8иг@ 71:733, 1991.

56.	Сотсз В, Огискег О, кП1су Л: А5зос1а1юп оГ зресИк Ьас-
(сг!а хуИН 5оте спНоНопНе з^пз апс! зутркипз. /л/ Епдод
У27(6):291. 1994.

57.	Сотсз В, Огискег О, ЕИ1су Л. Ро5П1усапс1 пс{1а1|\са8зос1а-
Ноиз Ье(хуссп Ьас(епа1 зреек.ч т с!еп1а1 гоо( еала1з, ЛЬ 7Ю-
Ыоз 80(325):231. 1994.

58.	Сотсз В, ЕИ1еуЛ. Огискег О С1ппса1 чцгпИ|еапсе оГНсп
(а1 гоо! еапа1 шкгоПога. д!)еп/ 24(1-2). 17. 1996.

59.	СгШее МВ с! ак ТНе ге1а1|<)11.ч111р о! Вт /енндез те/а-
п!по-(>еп!с11з 1<>.чутр1о1п.чазчос1а(е<1 х\И11 ри1ра1 пссго513,
Ога! 5игц 50 457. 1980.

60	СгосНпчку М, Но1уокс ГА ТНе 1азе1ае ап<1 Га.че!а1 чрас
сз о! (Не Нса<1, песк, ап<1 ас1]аееп( гец1оцч, \т .!\па/
63 367.1938.

61	С1П)з.чп1ап 1 1 Опцт о! ткп)ог^ат51ич 111 1гаитаН/ес1
рп1р 1ечч 5(>иц<1 1се(1|, У Пеп/ Ре^ 16:551, 1967

62 11а.|раза1() VI Вт /еппдез чрр 111 (1е|Иа1 гоо! сапа1 тГсс-
||опч. I т1од Оеп/ Ггпи/ни/о! 5(1) 1. 1989

63	I |,|<|р,-|ча1о М, К.-иНа 11. РапЫ К. ЧНак Н В1аск рщтеп!-
с<1 Вис/епидез чрр. т Питан арка! рспо(|<>|НИ1з, 1п/ес(
1ттпп 53 I 19. 1986

64 I )а1п| ('I . (»\сг1оп В ГНс с11ес1чоГ ||||т11П<>^1о1>и1|П5 оп
|||с соц\ее1|хе регтеаЬИИу <>11|ип|ап ИеЫте Ш идго. ЛпН
Оги! 5х\/4 2( 12) 835. 1997

65 I (арроиеп РР Репарка1 ас(||1<>1Пус<>51ч А Г<>11о\х-пр ч1и(1)
оГ 16 зицреаИу 1геа!с<1 сачеч. / пдод /Леи/ Тгицта/о! 2(5)
21)5. 1986
66	НачЫока К е( а); ТЬе ге1а(!опзЬ|р Ье(чуееп сПпка! зутр-
(огп8 апс! апаегоЫс Ьас(ела Ггот тГес(ес! гоо( сапа1з, У
Епаод 18(10:558. 1992.

67	Ненпс!аЫ А, Моп Колочу к. 8а(оЬ Т, Ноге! СЕ: СНтса! ар-
реагапсе оГ огоГааа! тГесНопя оГ обопрете огфт т ге
1аНоп (о пйсгоЬю1орса1 ПпсЬп^з. У СНп МкгоЫо122:299,
1985

68.	Нелскгзоп В, УМПзоп М: Соттепза! соттип)зт апс! Иле
ога1 сауИу, 7 Веп1 Рез 77(9) 1674, 1998.

69	НегзЬ ЕМ: Аскегзе с!ги^ ГЫегасбопз т с!сп(а! ргасНсе,
7АВА 130(2)236, 1999

70.	НоЫ ТН, УМЬПасге РЗ. Ноо1еу ЛК. УМПНатз В: А зе1/ т-
з1гисНопа1 ри/ае: а/арпоз/з апа 1геа1теп1 о/ оаоп1о-
реп1с т/есИопз. 8еа((1е, 1983, 51ота Ргезз.

71	НолЬа И е( а1: Согге1а(!опз Ье(чуееп епс!о1охт апс! с1тка1
зутр!отз ог гас!!о1исеп( агеаз 1п тГес(ес! гоо! салак, Ога1
5иг^7) 492, 199).

72.	НолЬа И е( а1: Сотрктеп! ас(|уабоп Ьу 1!роро1узассЬа-
пНез рилПес! Ггот дгат -пе^абуе Ьас!ела 1зо1а(ес! Ггот
тГесГес! гоо! сапа!з, Ога15лг^74(5):648, 1992.

73.	Нип1егУМ: ТЬе го1е оГ зерзсзапс! ап1|зерз151л тесбсте апс!
(Ье 1трог(апсе о! гоа! зерз)5 аз Из сЫеГ санзе, Оеп1а1 Рер-
131ег65:579, 1911.

74.	)чуи С, МасРаНапе ТУМ, МасКепгсе О, 8(епЬоизе О ТЬе
1П1сгоЫо1о^у оГ реларка! ^гапл!отаз, Ога! Виер 69:502,
1990

75.	Зоп(е11 М, Вег^епЬоИг С, 8сЬеуп!из А, АтЬгозе УМ Оеп-
блбс себе апс! тасгорЬа^ез ехргеззт^ С1азз II апб^епз
т (Ье логта! га( тазог рн!р, 7 Ьеп1 Рез 67:1263, 1988.

76	ЗогНеП М, Оипга) МО. Вег^епЬоКг С: 1ттнлосотре(еп(
себе т (Ье логта! с!сл(а! риф, 3 Оеп/ Рез 66(6); 1149.
1987

77	Зоп!е11 М, Окф Т, ОаЫ^геп П, Вег^епЬоКг О: 1ттнле
скГепзе тесЬап!зтз оГ (Ье с1сп(а! рн1р, Сп1 Рео Ога1 В1о1
Меа9(2):\19, 1998.

78.	КакеЬазЫ 8, 8(ап1еу НР, РПг^ега1с! РЛ: ТЬе еГГесЫ оГзпг-
6[ка1 ехрознгез оГ с!еп(а! ри1рз 1л (*егт-Ггее апс! сопуеп-
бопа!1аЬога(огу га(з, От1 Впгр 20:340, 1965.

79.	КеКегт^30, ТогаЬте)ас1 М, Зопез 8к: 8реаПсИу оГалб-
Ьосбез ргезел( т Ьитап реларка! кзюпз. 2 Епаоа 17(5);
213, 1991

80.	Ктскг 8А, Но1( 8С: СЬагаЫелгабоп оГ соа^гс^абоп Ье-
(чуееп Вас(егО1г1ез ^1п^1уаНз Т22 апб РизоЬае(елит пи-
с!еа(ит Т18,1п/ес1 !ттип 57:3425, 1989.

81 Ксгк ЕС: Еоса1 тГесбоп, Оеп1а1 Созтоз 72 408, 1930

82.	КоЬауазЫ Т е( а1: ТЬе ткгоЫа! Пога Ггот гоо! сапа!з апс!
релос!оп1а! роске!з оГ поп-уПа! 1ее(Ь аззос!а(ес! чуПЬ аН-
уалсес! рег!ос!оп(П!з,1п1 Епаоа7 23:100, 1990.

83.	КголкИР Н1з1ора1Ио1оЕуо/1Ие1ее1капа1Не1гзиггоипа-
трз!гис1игез. РЫ1ас1е1рЫа, 1920, кеа & ЕеЫ^ег.

84.	Кио М, катз!ег I, Наззе1^геп О: Нов! Мес1!а(огз т
епс!ос!опбс ехис!а(ез, 7 Епаоа 24(9):598, 1998

85.	кап^е1апс! К: Тсззие сЬап^ез т (Ье Пеп1а1 риф, Оаоп1о1
Пазкг 65(239). 1957.

86.	кап^е!апс! К, РоНл^иез Н, Оочускл УМ: Релос!оп!а1 сНз-
еазе, Ьаскла, апс! ри!ра1 Ь|з(ора!Ьо1о^у, Ога1 Ви гр
37(2):257, 1974

87.	кеуП! СУМ ТЬе зиг^ка! (геа(тсп! о! Пеер леек тГесбопз.
Еагупрозсоре 81 403, 1970.

88.	кикк А, Агзепцеук О, Ми]атс С, Раппе 2 (^иаЫИабуе
апа1уз'|з оГ (Ье )ттипосотре(еп( се!I» т релар|са1 ргапи
1ота: согге1а(юп чуПЬ (Ье Ыз(о1о^ка1 сЬагас!елз1к5 оГ!Ье
1езкЛ5,7 Епаоа 16(3):119, 1990.

89	Махиг В, Мазз1ег М 1лГ1иепсе оГ релос!оп(а! сПзеазе оп
(Ье 6еп(а1 ри!р, Ога15игк 17(5) 592, 1964

90.	МсПег УМ Ап ткоПисЬол т 1Ье з(ис1у оГ (Ье Ьас(ел ора-
(Ьо1ору о! (Ье Неп(а1 риф, Е)еп1 Созтоз 36.505, 1894

91.	МП1ег УМ: Сап^гепонз !оо(Ь рифз аз сеп(егз о( тГесОол,
Оеп1 Созтоз. 30:213, 1888.

92.	Мо1апс1ег А, РеИ С. ОаЫеп С, Ку1з(Т МкгоЬю1о^ка1 ч(а-
(из оГ гоо(-Ы1ес! (ее(Ь чуПЬ арка! релос!оп(И|8,1п1 Епаоа7
31:1, 1998.

93.	Мо11ег АЗР: 1пГ1иепсе оп рег!ар1са1 (!ззиез оГ тПфелоиз
ога1 Ьас(сла апИ несгобс риф бззие т топкеуз, Зсапа7
Е)еп( Рез 89:475, 1981.

94.	№сг РОР: кс^Ы апс! екс!гоп ткгозеорк зЫсПез оГ гоо(
сапа! Пога апН реларка! 1е81опз, 7Епаоа 13.29, 1987

95.	№и РОР е! а1. 1п(гагас!ки1аг Ьас(ела апс! Гипф 1п гоо(
ГП1ес1, азутр!ота(к Ьитап (ее(Ь чуПЬ 1Ьегару-гез18(ап!
реларка! касолз: а 1оп^-(сгт Ь^Ы апс! екс(гоп гшего
зсорсс ГоПочу ир з1иау,7Епаоа 16(12):580, 1990

96.	ОПзоп Р, ЗоЬаппеззеп АС, 8каи^ О, Ма(ге Р: 1л зПи
еЬагас(елга(юл оГ топопискагсеПз т Ьитап с!еп!а 1 рел-
ар!са1 тГ1атта(огу кзюпз изт^ топоскпа! апбЬосНез,
Ога1 $игЕ 58:160, 1984

97.	Ос!е!1 к, Ваит^аНпег 3, Хса Т, Оаусс! к: Ое(есбоп оГ со1-
1а-^епазе ^епе т Р. ^1п^1оа11з апс! Р. епаоаоп1а11з Ггот
епс!ос1опбс тГесГюпз, 7 Епаоа 25(8):555, 1999.

98.	ОГГепЬасЬег 8 е( а|: Релос!оп1а1 тГесбоп аз а розз!Ые лзк
Гас(ог Гог рге!егт 1очу Ыг!Ь чуефЫ, 7 Репоаоп1а! 67:1103,
1996

99.	О’ОгасГу ЗЕ, Реас!е РС Рег1арсса1 асблотусозсз туо1у|пр;
Асбпотусез 1згаеЫ, 7 Епаоа 14:147, 1988.

100.	СфипсПуа ОА, КеПЬ ОА, Миочузк! 3: Сауегпоиз зтиз
(ЬготЬоз15 апс! Ытс1пез5 аз сотрЬсабопв оГ ап ос!оп!о-
^етс тГесбоп, Ога1 МахР1о/ас 5иг^ 47’ 13)7, 1989

101.	Р)а(1е1)| А е( а1: 1ттипе сеПз т реларка! ^гапсИота:
тогрЬо1о^ка1 апс) 1ттипоЫз1осЬетка1 сЬагасГелгабоп,
7 Епаоа 17(1)26, 1991

102	Рлсе 8В, МсСаПит РЕ З^снЗсез оп Ьас(епа1 зупегкезт
т тке тГес(ес! чуПЬ ВасГегосскз т(егтес11изапс! РизоЬас
(елит песгорЬогит, 7 Ваз1с РйсгоЫо/ 21.317. 1987

103.	Рап1аНе1а1 Вас(ело1о^у о(ос!оп(овеп1с арсса! релоИол
(Нез апс! еГГес! оГ ретоНт !геа(теп!, 5сап 7 1п/ес1 О/х
20(2): 187, 1988.

104.	РоЫпзоп НВ, Вобп^кР ТЬе апасЬогсбсеГГес! т рифИсв,
7АОА 28:268. 1941.

105.	Розепоче Е: 1ттипо1орка1 апс! ехрелтепЫ вЫсНез оп
рпеитососсиз апс! з1арЬу1ососсиз спс1осагс!|бз. 7 1п/ес1
1)13 6:245, 1909

106.	8еп В, 8аГау! К, 8рапрЬегк) СгочуИт рабств оГСапсЬНа
а1Ькапз !п гс!абоп (о гас!ки1агс1сп1т, Ога1 Вигр 84( 1 ) 68,
1997

107	8ЬаЬ НН: В/о1ору о//Ее зреиех Рогркуготопаз ртц!
оаНз. Апп АгЬог. МссЬ, 1993, СРС Ргсвз.

108.	8ЬаЬ НИ, СЬагЫа 8Е ВюсЬет1са1 апс) сЬет1са1 <Яис!юч
оп з(гатз с!сз1йпа!ес! Ргеоо1е11а МетинНа апс! ргорова!
о! а печу р!Р1пеп1ес! врес1сз. РгеооН'Па тргезсепз вр поу ,
1п17Вуз1 Вас1еп<>142(4) 542, !992

109.	8|геп Е с! а1 М)сгоЬю1с>Ц1са1 (слсНп^з апс! сИпка! !гса!
теп! ргоссПигсз !п спс!ос)оп(к са.чев зе1сс!ес! Гог ткгоЫо-
1о^1са11луез(фа!юп, 1п1 ГпУоа7 30(2) 91. 1997

)10.8)о^геп к! Зиссевз апс! 1а)1иге !п епс1ос!оп(кз, !Ьев1в,
Отса, 8чуес!еп, 1996, к1теа ОтуегзИу

!11.8)овгеп О, Рщс)ог О. Рсгззоп 8, 8ипгфу|з! С (пПиспсе
оГ тГесбоп а) (Ье бте о! гоо! ГсПтц оп (Ье оикоте оГ
елс)ос!оп(|с (геа!тсп! оГ (се(Ь чуПЬ арка! рслос!оп(П!ь, /л/
Епаоа 730 297, 1997

112 8тПЬА Роса! тксбоп, 7АМА 150 490. 1952
113.	8!азЬепко Р, Те1ез К, О’8оига К: Репарка! )пГ1атта!огу
гезропзез апс! !Ье!г тос!и1а6оп, СгИ Реи Ога! Ыо Мед
9(4): 498, 1998.

1!4.8!азЬепко Р, ХУап^ 8М: Т Ье1рег апс! Т зирргеззог сеП ге-
уегза! с!иг!п^ (Ье с!еуе1ортеп! оГ тс!исес! га! репарка! 1е-
5ЮП5, У Оеп! Рез 68:830, 1989.

115.	81егп МН е( ак (^иапШабуе апа1уз1з о! се!1и1аг сотро-
зИюп о! Ьитап ремарка! ^галикта. У Епдодод 7:117,
1981.

1!6.81гот В е! ак Оеп!а1 апс! сапИас мзк Гас!огз Гог тГесЬус
епс1осагс1И!з: а рори1а!!оп-Ьазес!, сазе-соп!го1 з!ис!у, Апп
!п!егп Мед 129(10):761, 1998.

117.	8ипс1ду|51 СК: Аззоаабопз Ье!хуееп ткгоЫа! зрескз
т с!еп!а) гоо! сапа! тГесбопз. Ога! М!сго!ло1 /ттипо!
7:257, 1992.

118.	8ипс!дУ1з! СК: Васкпок^ка! з1ис1кз о! песгоЬс <1еп-
1а1 ри!рз, с1ос!ога1 сЬззсгГаЬоп, Стеа, 8хуес!еп. 1976,
Стуегзйу о! Стеа.

119.	8ип<1ду18! СК: Есо1о^у о! 1Ье гоо! сапа! Пога, д Епдод
18(9): 427, 1992.

120.	8ипс1ду!з! СК, В1оот СО, ЕпЬег^ К, ЛоЬапззоп Е:
РЬа^осу1о818 о! ВаЫегокез те!апто2епкиз апс!
Васкгокез ^т^уаНз т уПго Ьу Ьитап пеикорЬИз, д
Рег!одоп!а! /?ез 17:1)3, 1982.

121.8ипс1ду|51СК,Саг155ОпЛ,Нап51готк:Со11а[*епо1у!кас!!у-
!!у о! Ыаск- р12теп1ес! Васкгокез зрескз, У Реподоп! Кез
22:300, 1987.

122	. 81тс1ду|з1 СК е! ак Ое^гас1а1кл т у!уо оГ !Ье СЗ рго-
!ет оГ ^итеа-р^ сотр!етеп! Ьу а ра!Ьо^елк з!гат оГ
ВаскгоМез	Зсапд д Оеп! Рез 92:14, 1984.

123	. 8илс1дУ1з1 СК,Саг1ззопЛ, Неггтапп ВР,Таглу)кА: Ое^га-
с1а(юп о! Ьитап 1ттило2кЬи1тз С апс! М апс! сотр!е-
теп! Гаскгз СЗ апс! С5 Ьу Ыаск-р12тсп1ес! ВаЫегоМез, д
Мед М!сгоЫо1 19:85, 1985.

!24.8ипс!ду)5( СК, ЕскегЬот М1, Еагззоп АР, 8)о^гел ОТ:
СарасПу о!апаегоЫс Ьас!ема Ггот песгоНс с!еп!аI ри!рз !о
тсксс риги1еп! тГесНопз, !п/ес! !ттип 25:685, 1979.

125	. 8ипс!ду|51 СК, Р"’|^с1ог О, Регззоп 8, 8)о^геп I!: МкгоЫо-
)о^1с апа1уз15 оГ !ее!Ь хуИЬ ГаЛес! епскскп!к !геа!теп( апс!
!Ье ои!соте оГ сопзегуабуе ге-!геа!теп!, ОгаНзиг^ 85( 1):
86, 1998.

126	. 8ипс!пу!з1 СК, ЛоЬапззоп Е, 8]о^геп I!: Ргеуа!епсе о!
Ыаск-р|^теп1ес! Вас!его1с!ез зреаез т гоо! сапа! тГес-
Иопз, У Епдод \5:!д, 1989.

127	.8ипс!ду!51 СК, Кеи!егутц СО: 1зо1а!|оп оГ АсИпотусез
1згае1н Ггот рег!аргса! 1ев1оп, Л.пдод 6:602, 1980.

128	. Татига М, Катаока 8. Кахуацое М: 1п!ег1еикт-1 збт-
и1а(ез т!егз!!6а1 соНа^епазе ^спе ехргеззкп т Ьитап
с!еп!а1 ри!р ЬЬгоЫаз!, У Епдод 22(5):240, 1996.

129	. Тораг)ап К, Со1с!Ьег^ М, Нирр ЛК: Ога! апд тахд-
1о/ас!а1 т/есНопз, ес! 4, РЬ|!ас!е1рЬ!а, ХУВ 8аипс1егз (т
ргезз).

130	.ТогаЫпе]ас! М, К'^сг КО: А Мвкк^с еуа!иа6оп оГс!еп1а1
ри 1р !|88ие оГ а ра!к-п! хуИЬ ремоскпЫ сПзеазе, Ога!5иг
Ога! Мед Ога! Ра/Н 59(2):198. 1985.	®

131	.Тгопз!ас! к, Вагпе!! Г, Юзо К, 81о(зЛ: Ех1гагас!ки1агепй-
ос!оп6с ткс!кпз, Епдод Оеп! Тгаита!о! 3(2):86, 1987

132	.Тгоре М, КозепЬегЕ Е, Тгопз!ас! к: ОагкГ!е1с1 ткгозсорк:
зркосЬек соип! т !Ье сйГГсгепНаЫоп оГ епс!ос!оп!|с апй
рег|ос!оп1а! аЬзсезьез, дЕпдод 18(2):82, 1992.

133	.Титпс1|ГГК, НаттопсЮ: Ргезепсе оГ Ьаскма т (Ье ри1р5
оГ !п(ас( (ее(Ь,УАгп Оеп! Аззос 24:1663, 1937.

134	.уап 81еепЬегкеп ТЛ, Казк1е'т Р, Тоиху Л Л, с!е СгааГЦ
Уки1спсс оГ Ь1аск-р!^тепкс! Вас(его!с1сз зкатз Ггот реп-
ос!оп!а! роске!з апс! о!Ьег зПез т ехремтеп(а!1у тс!исс>й
зкт 1ез1ОП5 т тке, У Реподоп! Рез 17:41, 1982

)35.уап \Утке1ЬоГГ АЛ, Саг1ее АХУ, с!е СгааГГ Л: Васкпжкз
епс!ос!оп!а1|5 апс! о!Ьег Ыаск-рщтепкс! Вас1его1с1е8 зрс-
с!ез т ос1оп1о^етс аЬзсеззез, !п/ес! !ттип 49494
1985.

136.	У!^!1 СУ е! ак 1с1еп!!Пса!!оп апс! апЬЫоНс зепзШуЛу оГЬас-
(ег!а 15о1а!ес! Ггот рег1ар!са1 1ез!оп8, У Епдод 23(2)- 1)0
1997.

137.	\МаИ!тоТМ, 8)геп ЕК, Огз!ау)к О, Наараза1оМ:8изсер(|
ЬИНу оГ ога1 СапсИс!а зреаез !о са)аит Ьус!гох!с!е т уИго
!п! Епдодд 32(2):94, 1999.

[Зв-ХУаШто ТМ е! а1: Рип^! т !Ьегару-гез18!ап1 арка! реп-
оЛопЬОз, !п! Епдодд 30:96, 1997.

139	.\Уа11оп КЕ, СЫарртеН! Л: РгорЬу1ас6с репаШп: еПес! оп
роз11геа!теп1 зутр!отз ГоПохут^ гоо! сапа! 1геа!теп1
оГ азутр!ота!|с рег!ар!са! ра!Ьоз'|3, У Епдод 19(9):466,
1993.

140	.\УагГУ1П^е Л, Вег^епЬоИ/ С: НеаЬп^ сарасПу оГ Ьитап
апс! топкеу с!еп!а! ри!рз ГоПохусп^ ехрептеп!а11у-)пс)исес1
ри1рК|5, Епдод Оеп! Тгаита/о/2(6):256, 1986.

14к\Уаутап ВЕ, Мига(а8М, А1те)с!а КЛ, Роху|егСВ: А Ьас!е
покосаI апс! Ь 1я4о1о^!саI еуа1иа6оп оГ 58 рег1р)са) 1ез1опз,
У Епдод 18(4): 152, 1992.

142	.Х)а Т, Ваитраг!пег ЛС, Оау!с! кк: 1зо1а!юп апс! ИепШ|са
11оп оГ Ргеуо!е11а !аппегае Ггот епс!ос!опЬс тГес!юпз, Ога1
М1сгоЫо1!ттипо! (। п ргезз).

)43.Уатато!оК, РикизЫта Н,ТзисЬ)уаН,8акахуа Н:Ап!)т1-
сгоЫа! 811.зсер1|ЫЫ|е.чоГЕиЬаЫепит, Рер(оз!гер1ососсиз.
апс! Вас!егоЙе8 |зо1а!ес1 Ггот гоо! сапа1з оГ 1се!11 хуПЬ реп-
ар)са1 ра1Ьо.81з, У Епдод 15(3): 112. 1989

144	.УозЫс!а М е! ак Согге)а||оп Ье(хуееп сНтса! зутр1оп15
апс! гтсгоог^атзтз 1з1о1а!ес) Ггот гоо! сапа1з <>Г 1се(Ь хм!Ь
ремарка! ра(Ьоз18, д Епдод 13( I ):24. 1987

145	.Уин МХУ, Нхуапц СР, ки1 СС Сауегпоиз мпи.з 1ЬготЬих
ГоПохутц <>с1с>п!о(гс11к апс! сегукоГааа! тГесОоп. Гиг 1лЛ
0!Ног!йпо!агуур1248:422, 1991
Глава 14

Инструменты, материалы
и приборы

Ьагг Зрап^Ьег^

Содержание главы

МАТЕРИАЛЫ И ПРИБОРЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ

Материалы для температурного обследования

Приборы для электрометрического исследования пульпы

Тестирование жизнеспособности пульпы

Тестер вертикальной нагрузки «ТоотЬ 51оо1Ь»

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ИЗОЛЯЦИИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО

ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Ручные инструменты

Инструменты для обработки пульпарной полости

Устройства для измерения длины каналов

Инструменты для пломбирования корневых каналов

Инструменты для распломбировки каналов

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ

ПУЛЬПАРНОЙ ПОЛОСТИ

Препараты для ирригации

Дезинфицирующие препараты для внутриканального

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛОВ

Твердые материалы

Силеры и цементы

Стандарты и свойства

СИСТЕМЫ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ КАНАЛОВ

ПЛОМБИРОВОЧНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ

Жесткие системы

Инъекционная техника

Техники с использованием вращающихся инструментов

ВРЕМЕННЫЕ КОРНЕВЫЕ ЗАПОЛНИТЕЛИ

РЕТРОГРАДНОЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Ретроградное препарирование

Материалы для ретроградного пломбирования

ЛАЗЕРЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для качественного эндодонтического лечения необходи-
мы различные инструменты, материалы и приборы. Ин-
формация, представленная в этой главе, поможет сори-

ентироваться в различных группах применяемого обо
рудования и их использовании во время эндодонтичес-
кого лечения. В последние годы появилось много новых
устройств и инструментов; важно, чтобы врачи исполь-
зовали новинки с осторожностью, т.к. далеко не все они
прошли через научные исследования или были испытаны
временем Содержание этой главы составлено согласно
естественному порядку эндодонтического лечения

МАТЕРИАЛЫ И ПРИБОРЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ

Рентгенография является обязательной в эндодонти-
ческой диагностике Современные технологии цифро-
вой беспленочной рентгенографии все быстрее вытесня-
ют традиционную. Важно, чтобы врач, который занима-
ется эндодонтическим лечением, хорошо ориентировался
в этой области диагностики, т.к. современные техноло-
гии открывают новые возможности работы с изображе-
нием 27103 132.Н0.16В.173

Материалы для температурного обследования

Стимуляция пульпы теплом или холодом — это старейший
метод исследования состояния пульпы и способности от-
вечать на внешние раздражители. Этот метод не следует
путать с тестированием жизнеспособности пульпы, при
котором обследуется пульпарное кровообращение

Тепловое воздействие обычно проводится нагретой
гуттаперчей, температура которой можетдостш ать 76 С,
прежде чем произойдет возгорание 11ужно проявить ос-
торожность, чтобы не повредить пульну чрезмерным на-
греванием (Другие методы проведения теплового теста
описаны в главе I).

Для проведения холодового тестирования обычно ис-
пользуется лед, жидкий охладитель или сухой лсд Ие
пользование льда (О С) ограничено, т к оно эффективно
только в области интактных зубов фронтального отдела
полости рта. Этилхлорпд(рис. 14 I)и жидкие охладители,
например, дихлордпфторметап (Епйо 1се, 11уцюп1с Согр.,
Акгоп, О11) (—30 С) являются хорошими средствами для
охлаждения зуба.1" Однако они не годятся для стимуляции
зубов с обширными реставрациями или коронками. В та-
ких случаях подходящим раздражителем является сухой
лед(—78 С) (Рис 14 2 и 14-3). Использование ванночки
с холодной водой — наиболее эффективный метод, т.к. это
единственная техника, при которой зубы погружаются в
Рис. 14-1 Этилхлорид

Рис. 14-2 Устройство для создания сухого льда

Рис. 14-3 «Шприц», наполненный сухим льдом, с держателем и поршнем

холодную среду. При этом тестирование эффективно вне
зависимости от имеющихся реставраций. Более подробно
информация изложена в главе I.

Хотя значения используемой температуры, как высо
кой (76° С), так и низкой (—78 С), являются экстремаль-
ными, было обнаружено, что при аккуратном проведении
исследования оно не повреждает пульпу. Понимание ре-
акции пульпы на температурное воздействие базируется
на гидродинамической теории чувствительности денти-
на, т.к. в пульпе отсутствуют термочувствительные не-
рвные окончания. Поэтому, для того, чтобы пациент ис
пытал болевые ощущения, необходимо наличие интакт
ной ткани пульпы (в том числе одонтобластов) с нормаль-
ным функционированием гидродинамических механиз-
мов Другими словами, возникновение ощущения тепла

или холода в ответ на раздражитель зависит от того, ка-
кая часть пульны морфологически интактна.

Приборы для электрометрического
исследования пульпы

Основные требования — это адекватный раздражитель,
тщательная техника воздействия им на губ и правильная
интерпретация результатов Это предложение точи»
описывает проблемы и сложности, свя занпые с электро
метрическим тестированием пульпы, которое часто про
водится без показаний и неправильно интерпретируется

Исследование реактивности нервных окончании моЖ
но провести с помощью прибора для электрометрическо
го обследования (рис. 14-4 и 14-5). На рынке представ
Рис 14-4 Прибор для электроодонтодиагнос гики (Апа1учс Тесбпо1оду
й«1пюп<1. УУА)

депо несколько разновидностей таких устройств. Однако
эффективность электрометрического исследования на-
прямую зависит от того, насколько верно клиницист оце-
нивает его показатели Ощущения, которые испытывает
пациент при прохождении электрического тока через зуб,
являются рсчультатом прямой стимуляции нерва. Одна
ко пет гарантии того, что эти нервные окончания нахо-
дятся в интактной пульпе. При некрозе пульпы и ее рас-
паде пульпарная полость часто может быть заполнена
электролитом Этот электролит легко проводит электри-
ческий ток к более глубоким нервным окончаниям, симу-
лируя нормальную реакцию Еще сложнее диагностика в
многокориевых «убах, где состояние пульпы может быть
различным в каждом канале.

Положительный ответ па электрометрическое иссле-
дование не должен использоваться для дифференциаль
ной диагностики заболеваний пульпы 12,1 Если нсследо
ванне проведено правильно, отсутствие реакции указы
нает на отсутствие нервных окончаний. В большинстве
случаев это означает некроз пульпы. Однако если не-
рвы были пересечены хирургическим путем, пульпа мо
жет оставаться витальной Ткань пульпы намного более
чувствительна к электрическому раздражителю, чем де
спа или периапикальные ткани.12) кшболее современные
устройства для диагностики не могут продуцировать ток
достаточной силы для стимуляции периапикальных тка-
ней

В продаже имеются приборы с различными характе-
ристиками Исследования показали, что панлучшую стн
муляцвю пульпы обеспечивает ток пульсирующего ха-
рактера продолжительностью 5 —15 мс.12,й:‘ Оптималь-
ная стимуляция происходит, когда па зуб накладывает-
ся катод Чем быстрее протекает электрический ток, тем

Рис. 14-5 Назубный электрод прибора для электроодонтодиагностики

более эффективна стимуляция, и тем меньшая компен-
сация имеет место. Упрощенный определенным обра
зом, закон Ома (Е=Нх1)(Е — эде, I — сила тока, К — пол-
ное сопротивление, равное сумме внешнего и внутрен-
него сопротивлении) применим к электрометрическому
тестированию пульпы, хотя более правильно объяснять
процесс комбинацией импеданса и сопротивления. Это
объясняет многие явления, связанные с электрометри-
ческим тестированием пульпы.

Электрометрическое тестирование происходит при
довольно высоком напряжении (несколько сот вольт), но
при небольшой силе тока (мкА). Эмаль и дентин оказыва-
ют высокое сопротивление проведению электрического
тока через зуб. Наиболее высоким сопротивлением об-
ладает эмаль. Наименьшее сопротивление имеет дентин
в направлении, параллельном дентинным канальцам.
Это сопротивление определяется значением Е и 1. что
выражается в нервной реакции. Эта энергия может «на-
капливаться» в твердых тканях зуба, поэтому достаточно
очень низкого уровня силы тока для раздражения нервов
пульпы Для того чтобы сравнивать реактивность нуль
пы в разное время, необходимо, чтобы электрод накла-
дывался каждый раз в одно и то же место с одинаковой
проводимостью. В клинике это практически нево (мож-
но Электрометрические исследовання часто использу-
ются для наблюдения за состоянием зуба после травмы
В этих обстоятельствах необходимо понимать, что уве
лнчепие силы тока для стимуляции при каждом последу
кинем исследовании часто происходит из-за формирова-
ния твердых тканей в пульпарной полости (а не отражает
реальные изменения реактивности пульны)

Также важно полностью просушить коронку «уба при
проведении электрометрического исследования Учнты
вая высокое напряжение, ток стремится пройти через
любую влажную среду, возникает утечка тока по вне
(пней поверхности «уба в ткань дес.. н энергии па стн

муляцию пульпы почти пе остается Поэтому исследова-
ние следует проводить после изоляции »уба от слюны с
помощью коффердама и отграничения его от соседних
зубов с помощью изолирующих лент или полосок

Па основания вышеизложенного, электрометричес-
кое исследование не может быть методом выбора при об
следовании состояния пульпы. Позитивный холодовый
тест дает более точный ответ, который проще интерпре-
тировать. Ни одно из этих исследований не гарантирует
жизнеспособность пульпы даже при положительных ре
зультатах.

Тестирование жизнеспособности пульпы

Исследование жизнеспособности пульпы подразумева
ет измерение пульпарного кровотока В медицине для
изучения циркуляторных изменений обычно применяют-
ся несколько устройств. Некоторые из них использова
лись в эксперименте для обследования состояния пуль
пы. СагеПиз и другие8081 сообщили об успешном приме-
нении лазерной допплерометрии для изучения тока крови
в пульпе человека. Ценность этого метода хорошо описа

Рис. 14-6 «ГоотК 51оо[Ь».

на, однако внедрение в практику затруднено в связи с вы
сокой стоимостью и сложностью метода ,,п 111 |и'|-,и7

Пульсокснметрия — это еще один нсдеструктиппый
метод наблюдения за жизнеспособностью пульпы, при
котором происходит регистрация оксигенации крови,
протекающей через сосуды пульпы зуба Опа примени
лась в качестве клинического метода в предварительном
исследовании и показала удовлетворительные результа
ты.207 Созданы специальные датчики для изучения кро
вотока и оксигенации кропи ш уИго.™ "'"Дальнейшие ос-
торожные попытки адаптировать технологию к клини
вескому применению оказались неудачными."’Для оп
ределепия жизнеспособности пульны также использова
лась фотоплетизмография.

Хотя все эти методы успешно используются в меди
цине и в стоматологических научных исследованиях,
их применение в обычной стоматологической практике
очень о, рапичепо 11ричипа в том, что кровеносная систе-
ма пульпы находится внутри твердой структуры, и для ее
изучения нужно удалять твердые ткани Таким обра юм
необходимость абсолютной точки отсчета для допплсро
метрии и вклад внешней циркуляции крови при про веде
иии пульсоксиметрии и фотоплетнзмо! рафии ограпичи
нают применение этих интересных методов в эндодонти-
ческой практике

Тестер вертикальной нагрузки «Тоо1Ь 51ооТЬ»

Инструмент Тоо(К 81оо|1з (рис. И 6) очень полезен для
дифференциальной дианнэстики неполных псреломоп
коронки (трещин) Он смоделирован таким образом, что
жевательное усилие может быть приложено отдельно к
каждому бугру, это позволяет врачу найти чувствитель-
ные зоны в различных участках туба Инструмент более
эффективен, чем ватные валики или деревянные палоч-
ки, которые часто применяются для подобного исследи

Рис. 14-7 Эндодонтический зонд Тспеви) и эндодонIиче< кит >кг коваюры
вания.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ИЗОЛЯЦИИ
ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

(См. гл. 5)

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Хотя большинство стоматологических инструментов
подходят для использования в эндодонтии, некоторые
ручные инструменты созданы специально для эндодон-
тических процедур. В дополнение к этому, существует
множество различных инструментов для проведения ма-
нипуляций внутри пульпарной полости. К ним относят-
ся ручные инструменты для обработки каналов, машин-
ные инструменты для обработки каналов, инструменты
тля пломбирования каналов, вращающиеся инструмен-
ты для подготовки места для штифта.

В течение последних 25 лет была проделана большая
работа по стандартизации инструментов с целью улуч-
шения качества. Например, Международная организа-
ция стандартов (150) разработала стандарты совместно
с Международной стоматологической федерацией (ЕЭ1)
в Техническом комитете 106 Тош( \Уог1ап^ Сгоир (ТС—
106	I). Американская стоматологическая ассоциа-

ция (АОА) также участвовала в этом процессе совмест-
но с Американским национальным институтом стандар-
тов (АГч 81).

К инструментам относятся два стандарта 150 и ЕО1.
Стандарт 3630/1 по 150 и ЕО1 относится к файлам К
тина (№ 28 по АИ51 и АОА), файлам Хэдстрема (№ 58
но А№1 и АОА), пульпоэкстракторам (№ 63 по АП51 и
АОА). Стандарт 3630/3 по 150 и ЕО1 относится к коиден-

серам, плагерам и спредерам (№ 71 по АП81 и АОА).

Ручные инструменты

За исключением зеркала, все ручные инструменты, ис-
пользуемые в эндодонтии, отличаются от обычных сто
матологических аналогов. Эндодонтический зонд имеет
две прямые и очень острые вершины, расположенные под
углом в разных направлениях от длинной оси инструмен
та (рис. 14 7)

Существует несколько различных типов эндодонтичес-
ких экскаваторов Они имеют более длинную шейку (рас-
стояние от длинной оси инструмента до рабочей части) для
лучшего доступа. Они предназначены для срезания ткани
пульпы и должны быть очень острыми (рис. 14-7)

Пинцеты, с желобками и фиксатором для удержания
бумажных и гуттаперчевых штифтов — важнейший инс-
трумент для быстрой и надежной передачи штифтов во
время работы с ассистентом (рис. 14 8) Эти инструмен
ты превосходят пинцеты для работы со штифтами, пред-
ложенные СоНе^е или Реггу Последние необходимы для
работы в маленькой пульпарной полости, т.к. рабочая
часть пинцетов с желобками часто имеет слишком боль-
шие размеры.

Инструменты для обработки пульпарной
полости

Согласно классификации эндодонтических инструмен-
тов для обработки каналов, они делятся на три группы:

I.	Первая группа включает инструменты для ручного и
пальцевого использования, например, пульпоэкстра-
кторы. инструменты К типа и Н типа.

2.	Во вторую группу входят машинные инструменты, ра-
бочая часть и хвостовик которых являются единым

Рис. 14-8 Эндодонтические пинцеты Пинцеты с фиксатором и без него для гуттаперчевых и бумажных штифтов
Обратите внимание, что на рабочей части имеются желобки для удержания штифтов
Рис. 14-9 Влияние хлорной и паровой стерилизации на файл из угле-
родистой стали А Первоначальный вид инструмента В Файл подвер
гея воздействию 5% гипохлорита натрия в течение пяти минут, после
чего был промыт водой, высушен и стерилизован в автоклаве С Ана
логичное воздействие, повторенное трижды Файл сильно поврежден
(Любезно предоставлено доктором Еуеп Ыептап)

Рис. 14 10 Влияние хлорной и паровой стерилизации на файл из не
ржавеющей стали А Первоначальный вид инструмента В Файл под
вергся воздействию 5% гипохлорита натрия в течение пяти мин/т.
после чего был промыт водой, высушен и стерилизован в автоклаве С
Аналогичное воздействие, повторенное трижды Файл не поврежден
(Любезно предоставлено доктором Емеп Згептап)

целым. Типичные представители этой группы — боры
Сакя СНсМеп (СО) и Реезо- римсры

3.	В третью группу входят инструменты для наконечника,
аналогичные инструментам первой группы. Хвостови-
ки этих инструментов заменены на крепления, соот-
ветствующие типу наконечника. Раньше в эту группу
входило небольшое число инструментов, т.к машин-
ные файлы для каналов очень редко использовались.
В последние годы возросла популярность никель-ти-
тановых (МТ!) машинных инструментов, к этой группе
относятся такие инструменты, как РгоРПе, [л^ЫЗрееф

(^иап(ес, РО\У К. Него 624. хотя они и не стапаартизи
рованы.

Описаны различные, иногда противоречащие друг
другу, техники работы с этими инструментами, стомато-
лог должен ознакомиться с различным применением инс
тру ментов для оптимального выбора.

Ручные и пальцевые инструменты В зту группы входят
все инструменты, обычно называемые файлами Пуль-
поэкстракторы, К-файлы и Н-файлы — наиболее старые
представители инструментов этой категории В послед-
ние годы на рынке появилось много новых инструментов
Рис. 14-11 Пульпоэкстрактор (Ослоп ВгоасЬ, Уогк. РА).

Изменения коснулись I ибкости инструментов, их эффек-
тивности и формы верхушки.

Традиционно инструменты для работы в корневых ка-
налах производились из углеродистой стальной прово-
локи. Она подвергается коррозии под воздействием раз-
личных химических веществ (йод, хлор) и стерилизации
влажным паром (рис. 14-9). Эта подверженность корро-
зии представляла собой существенную проблему до того,
как стандартом стала нержавеющая сталь (88). Преиму-
щества нержавеющей стали значительно улучшили ка-
чество инструментов (рис. 14-Ю).167-240

В попытке улучшить качество эндодонтических фай-
лов начато использование новых металлических сплавов.
Самым многообещающим сплавом сегодня является пи-
кель-тнтан, который представляет собой равноатомный
сплав никеля и титана.257 Никель-титановый сплав име-
ет низкий модуль эластичности, что дает инструментам
хорошую эластичную гибкость. Этот сплав дорогой, его
сложно производить и обрабатывать. Он принадлежит к
категории так называемых «сплавов с памятью формы»,
обладающих особыми качествами. Наиболее важная ха-
рактеристика этого сплава, касающаяся его использова-
ния в эндодонтических инструментах — это его способ-
ность восстанавливаться из пластического растяжения
после снятия нагрузки (псевдоэластичность). В нормаль-
ном состоянии сплав находится в аустенической крис-
таллической фазе. Под воздействием силы, при неизмен-
ной температуре, аустепическая фаза переходит в мар-
тенситическую структуру. После снятия нагрузки мате-
риал возвращается в аустеническую фазу и инструмент
приобретает первоначальную форму.

Это явление неравнозначно традиционной эластичес-
кой деформации, оно полностью относится к термоэлас-
тической трансформации фазы аустенической в мартен-
ситическую под действием стресса. В мартенситической
фазе достаточно незначительного усилия для изгиба. Од-
нако существуютограничения. Когда в мартенситической
фазе нагрузка достигает критической точки, происходит
деформация, приводящая к перелому. Итак, этот сплав
отличается от традиционно используемой нержавею-
щей стали тем, что может подвергаться гораздо больше-
му растяжению, прежде чем произойдет необратимая де-
формация. Однако, устойчивость К-файлов к переломам,
измеряемая угловым отклонением, выше для инструмен-
тов из нержавеющей стали по сравнению с никель-тита-

новыми.44 Испытывая нагрузку, структура сплава про-
ходит значительные изменения. Возможны следующие
мартенситические типы: медленный термоэластический
или разрывной. Во время этих кристаллических измене-
ний никель-титановый инструмент очень подвержен пе-
релому. Об этом следует помнить, особенно при работе
с машинными инструментами. В настоящее время про-
должаются попытки улучшить никель-титановый сплав;
было доказано, что поверхностная твердость может быть
значительно усилена добавлением в сплав бора.134

Пульпоэкстракторы и рашпили. Эти инструменты
являются наиболее старыми типами из производимых до
сих пор эндодонтических инструментов (рис. 14-11) (стан-
дарт №63 поАП81,3630/1 по 180). Эти инструменты при-
нципиально одинаковы, но они заметно отличаются друг
от друга по конусности и размеру режущих зубцов. Конус-
ность пульпоэкстрактора составляет от 0,007 до 0,010 мм
на мм длины, а конусность рашпиля от 0,015 до 0,020 мм на
мм длины. Размер зубца пульпоэкстрактора гораздо боль-
ше, чем у рашпиля. Соответственно, т.к. зубец отходит в
сторону от оси инструмента, пульпоэкстрактор является
гораздо более хрупким инструментом, чем рашпиль. Эти
инструменты используются для захвата и удаления пуль-
пы из корневого канала. Они широко использовались при
удалении пульпы, девитализированной препаратами мы-
шьяка или параформальдегида, потому что такая ткань
имеет волокнистую структуру. Витальную пульпу, содер-
жащую мало коллагена, непросто удалить пульпоэкстра-
ктором. Более того, этими инструментами невозможно
удалить пульпу целиком. Поэтому в современной эндодон-
тии они почти не находят применения.

Пульпоэкстрактор не режет и не обрабатывает дентин,
однако, это великолепный инструмент для удаления ват-
ных турунд или бумажных штифтов из корневого канала.

Инструменты К-типа. Файлы и римсры К-типа
(впервые произведенные в 1915 году компанией Кегг
Мапи(ас1иг1пр Сошрапу) являются наиболее старыми
типами инструментов для срезания и обработки денти-
на (стандарт №28 но А1Ч8). 3630/1 по 180) (рис. 14-12
и 14-13). Эти инструменты изготавливают из стальных
проволочных заютовок конусовидной формы, имеющих
квадратное или треугольное сечение. Эти заготовки из
проволоки скручивают, чтобы получить файл или ри-
мер. В» время этого процесса сталь упрочняется. Файл
имеет больше витков на единицу длины по сравнению с
Рис. 14-12 Файл К-типа (Кегг МапиГасГиппд Со., Роти1и$, М1) На непс
пользованном, только из упаковки, инструменте имеется значительное
количество пылинок. Такое наблюдение не является характерным для
многих инструментов, однако новые инструменты необходимо очи
щать перед стерилизацией и использованием. Верхушка инструмента
закруглена.

Рис. 14-15 Файл Хэдстрема № 45 (Ма,ИеГег 1п5(гитепГ5 5А, ВаИациез,
Швейцария)

Рис. 14-13 К-файл №40 (МаШеГег 1пягитеп(5 5А, Ва11а|цие5, Швейцария).
Обратите внимание на чистую поверхность и правильно закругленную
верхушку.

Рис. 14-16 Файл Хэдстрема № 50 (Ап(аео5, Х/еге1Гндге Оеп(а1\мегке, Мюн-
хен Германия) Обратите внимание, что кончик инструмента уплощен в
результате действия силы при прикреплении ручки

Рис. 14-14 К-файлы, деформированные при вращении по и против
часовой стрелки. Зоны деформации указаны стрелками Инструменты
близки к перелому

римером. Если заготовка скручивается больше или ине
трумент толще, закалка стали увеличивается Эти изме-
нения физических качеств инструмента приводят к тому,
что рнмер, который скручивается меньше, является бо
лее гибким по сравнению с файлом.

Инструменты К-типа используются для прохождения
корневого канала и расширения за счет вращательио-ре-
кущегоили пилящего действия. Расширение К файлами

апикальной части канала не является абразивным дейс-
твием, а происходит из-за постепенного иссечения де-
нтина со стенок канала По причине того, что края вит-
ков тупые, а между витками имеются неглубокие проме-
жутки, инструмент К-типа не имеет тенденции « глубоко
внедряться» в дентин при вращении (в отличие от Н-фай-
ла). Хотя ример имеет меньше режущих граней па едини
цу длины, он так же эффективен в срезании и удалении
дентина, как и файл, т.к. между витками имеются более
значительные промежутки (что обеспечивает лучший
транспорт дентинных опилок)

Инструменты К-типа плохо удаляют большие порции
дентина. По причине специфических рабочих движении
(вращение и. затем, выведение из капала). К инструмент
не обеспечивает хорошей транспортировки содержимого
капала, т.к. имеет тенденцию центрироваться в канале
Однако это не так, если инструмент применяется опили-
вающими движениями.-’55 К-файлы прочные и могут быть
предварительно изогнуты в соответствии с формой кана-
ла Преимущество К файлов в том, что в случае возник-
новения необратимой деформации появляются ее объек
тивные признаки. При этом витки рабочей части файла
скручены плотнее или, наоборот, раскручены (рис 14-
14). Этот признак явно указывает на то, что файл необра-
тимо деформирован и не подлежит использованию.

Наиболее часто К-файлы и гибридные файлы с К-ти-
пом скручивания ломаются при вращении по часовой
Ровнее Раке

МеоаЪуе Раке

Рис. 14-17 Угол скоса режущего края. А. Инструмент с позитивным уг-
лом скоса сглаживает поверхность. В. Инструмент с негативным углом
скоса царапает поверхность

стрелке, после фазы значительной пластической дефор-
мации.97 При вращении против часовой стрелки, до пе-
релома происходит небольшая пластическая деформа-
ция.46 Эти файлы проявляют одинаковую слабость к вра-
щательной нагрузке при движении по часовой стрелке и
против нее. При движении против часовой стрелки пере-
лом происходит при повороте на половину (или меньше)
амплитуды, необходимой для перелома при движении по
часовой стрелке.46127131 Поэтому следует проявлять на-
ибольшую осторожность при работе этими инструмента-
ми против часовой стрелки.

Файлы Хэдстрема. Инструменты Н типа (стандарт
№ 58 по АИ81, 3630/1 по 180) более агрессивны, чем
инструменты К-типа Н файлы изготавливают нз сталь-
ных проволочных заготовок круглого сечения. Совре-
менные компьютеризированные технологии произволе
тва сделали возможным создание Н-файлов очень слож-
ной формы Эта техника дала возможность отрегулиро-
вать угол скоса режущего края и угол винтовой резьбы
Ребро, обращенное к ручке инструмента, может бытьдо-
вольно острым (рис. 14-15н 14-16).

Файл Н-тнпа препарирует стенки канала при возврат-
ных движениях, но не оказывает абразивного эффекта
при поступательных. Из-за наличия острых краев файл
способен внедряться в дентин стенок канала при пово-
роте по часовой стрелке. Учитывая способность денти-
на сжиматься, неопытный пользователь может легко по

Рис. 14-1В Файл Хэдстрема № 100 (СС Согд. Коудепг. Росйеяег Н1Н5, М1)
Угол скоса режущего края близок к нейтральному (стрелка), что делает
инструмент очень эффективным в препарировании дентина

Рис. 14-19 Файл К-Флекс № 35 (Кегг МапиГасГиппд Со, Воти1и5, МО Этот
файл схож с классическим К файлом по конфигурации завитков (срав
ните с рис 14-16). Заготовка имеет в сечении ромб, поэтому у инстру-
мента два диаметра, большой и малый, что хорошо видно на фотогра
фии. Обратите внимание, что верхушка не закручена

пасть в ситуацию, когда фанл так глубоко вклинивается
в дентин, что его невозможно достать нлн выкрутить, что
приводит к поломке инструмента. Такое редко случается
с К-фанламн нлн римерамн. По причине этих качеств Н
файлы используют в основном не для расширения кана
ла, а для удаления больших масс дентина

Важное значение для работы с Н-фаилом имеет угол
скоса режущих краев и расстояние между витками Угол
скоса можно оценить, представив режущий кран как но-
верхность(рис 14-17и 14-18) Если эта поверхиостьдви
жстся в направлении приложенной силы, угол положи-
тельный С другой стороны, если инструмент оказывает
режущее действие в направлении, противоположном на-
правлению силы, угол отрицательный Если угол поло
жнтельный, инструмент работает подобно бритве по от-
ношению к дентину. При этом инструмент может "внед-
риться» в дентин Итак, у идеального инструмента дол-
Рис. 14-20 Файл Я Нех (Ыпюп ВгоасЬ Уогк, РА). Это видоизмененный
инструмент К типа Витки более четкие, они имеют меньший негатив-
ный угол скоса по сравнению с традиционным скрученным К-файлом
Кончик хорошо закруглен.

Рис. 14-22 Файл Уны рафлек' ,’10(ь-л- <1) Еидои1М1и< ин|.й никгпь
титановый К файл Обратите внимание на грубую поверхность - ги
личный результат обработки никель титанового сплава Витки менее
четкие по сравнению с аналогичным стальным инструментом и часто
закруглены по режущему краю

Рис. 14-21 Флексофайл (МаШеГег 1п51гцтепС5 5>А, ВаИа^иез Швейцария)
Видоизменений инструмент К-типа Обратите внимание на гладкую по-
верхность и оформленную вершину.

Рис. 14-23 Файл 5ите(1ех № 30 (Саи1к/Оеп15р|у. МНЕогд. ОЕ) Видоизме
ненный ГМтТт К файл с более выраженной скрученностью чем Ультра
флекс (см. рис. 14 22) Сравните дизайн инструмента с флексофайлом
(см рис 14 21)

жен быть нейтральный или слабо положительный угол
скоса для максимальной эффективности Пространство
между витками заполняется дентином, когда инструмент
выводится из канала. Чем больше объем этих промежут-
ков, тем дольше инструмент остается эффективным. Ког-
да все пространство заполняется дентинными опилками,
инструмент скользит по поверхности и более не эффек
тнвен. Поэтому наиболее эффективными в удалении де-
нтина являются файлы с положительным углом скоса и
глубокими промежутками между витками. Однако при
этом уменьшается толщина осевого стержня, что делает
инструмент менее жестким и более подверженным пере-
лому. При желании работать агрессивными инструмен-
тами необходимо серьезно подойти к выбору производи-
теля, гарантирующего наибольшую прочность файлов.

В противоположность инструментам К типа, файлам
Хэдстрема сложно придать желаемую форму изгиба без
образования углов.197 Такое повреждение может привес-
ти к потере пластичности. К сожалению, на практике при
перегрузке инструмента не появляется каких-либо вне-
шних признаков, подобных изменениям закручениости
К файлов, описанным выше (см. рнс. 14-14)

Гибридные инструменты. Многие новые модели
файлов являются просто модификациями файлов К-тнпа
н Н-тнпа. Эти файлы не стандартизованы на националь-

ном или международном уровне, но их размеры обычно
совпадают с градуировкой Н файлов и К файлов. Пу-
тем изменения формы сечения заготовки для ннструмеи
та К-типа от квадрата к ромбу, стало возможным создать
инструмент (используя классическую технологию произ-
водства К-файлов), который является более гибким, т.к.
одна грань сечения меньше, чем грань, которая опреде-
ляет размер. При этом увеличилось пространство для де-
нтинных опилок между стенкой канала и инструментом
Файлы такого типа получили название флексофайлов
(рис. 14-19).

I^пользование современных компьютеризированных
технологий производства сделало возможным создание
файлов, аналогичных К-фаилам, из круглых заготовок.
Эти инструменты имеют более острые грани, что улуч-
шает рабочие свойства инструмента, увеличивая про-
странство между витками, для лучшей эвакуации де-
нтинных опилок (рнс. 14-20 и 14-21). По прочности эти
инструменты ближе к 11 файлам, чем к К файлам Из-за
более острых краев круглых К файлов, они также име-
ют тенденцию внедряться в стенку канала и ломаться при
извлечении или выкручивании Эти модифицированные
инструменты К-тнпа также производят из никель-тита-
нового сплава (рис. 14 22и 14-23)
Рис. 14-24 х файл НуПех (Нуд1еп1С Согр, Акгоп. ОН). Никель-титановый
файл типа Хэдстрем с двойными завитками

Рис, 14 26 Инструмент К типа с агрессивной верхушкой в форме пи
рамиды

Рис. 14-25 Файл Мну ТигЬо ()5 Сеп(а1, РЮдейе1д, СТ). Никель титано-
вый файл Н типа с двойными завитками, более частыми, чем у Х-файла
НуПех Этот файл гораздо менее эффективен в обработке дентина по
сравнению с X файлом НуЛех изображенным на рис. 14 24

Также есть разные модификации файлов И типа. Не-
которые производители изготавливают Н-файлы с двой-
ной спиралью (рис. 14-24 и 14-25). Хотя при этом удваи-
вается число режущих краев, значительно уменьшается
пространство между витками; в результате нет повыше-
ния эффективности по сравнению с классическими фай-
лами Хэдстрема.120Также производятся Н-файлы с пере-
менным шагом винтовой резьбы. Эти вариации направ-
лены на снижение риска заклинивания инструмента в де-
нтине и ею поломки

Дизайн верхушки. Меше и другие-’61 обнаружили,
что абразивное действие верхушки инструмента име-
ет важное значение для препарирования корневого ка
нала. Было проведено исследование режущей эффек-
тивности некоторых эндодонтических файлов, во время
которого файлы совершали реципрокные движения на
четверть оборота в наконечнике Снгогпабс при усилии в
1000 г. Во время этого исследования было обнаружено,
что форма верхушки инструмента влияет на так называ
емую «режущую эффективность».157156 Эти результаты
неудивительны, т.к. использованные в проекте инстру-
менты были крупнее, чем каналы в которые они вводи-
лись. Поэтому единственный способ продвижения впе-
ред для инструмента заключался в использовании режу
щих свойств верхушки.

Рис. 14-27 Файлы Хэдстрема с различной формой верхушки Хотя эти
файлы продаются как стандартные, форма их верхушек заметно отлича
ется (инструменты одного и того же размера)

Режущая верхушка может оказаться полепит при
прохождении канала меньшего размера, чем файл Ол
нако при использовании стальных файлов жесткость,
свойственная этим инструментам, приводит к срезанию
дентина с наружной кривизны изгибов капала, образуя
ступеньку. Написано много работ о значении различных
современных модификаций верхушки для нредотвраше
ния подобных явлений, однако нет научно обоснованных
данных о том. что какая-либо форма верхушки предпоч-
тительнее других в клинической работе.121	'*”и- Вер-

хушка оригинальною К-фаила имела форму пирамиды
(рис. 14-26). Она очень хорошо выполняла апикальное
и латеральное препарирование Практически все совре
менные файлы имеют неагрессивную верхушку, и можно
не беспокоиться о форме верхушки, если файл стандар-
тизован по системам А^1 или 150 (рис 14-27).

Вращающиеся низкоскоростные инструменты Во вре-
мя выполнения эндодонтических процедур используются
Рис. 14-28 Шаровидные боры для использования в эндодонтии. Боры слева имеют длину 26 мм (Вга$5е1ег. 5Ьапк 24),
справа - 32 мм (Вга5$е1ег, 5Ьапк 25). Эта дополнительная длина позволяет сохранить хорошую видимость во время
препарирования пульпарной камеры.

Рис. 14-29 Боры СаСез Скёдеп из нержавеющей стали (Опюп Вгоасб. Уогк. РА) Бор стандартной длины (32 мм) и
укороченный (28 мм).
Рис. 14-30 Рабочая часть бора ОаГез 01|ддеп из нержавеющей стали.
Обратите внимание на закругленную безопасную верхушку и наличие
недостаточно острых режущих граней. Инструмент имеет боковые
грани для центрирования его в канале и более безопасной обработки
стенок канала.

Рис. 14-31 Рабочая часть бора Сагез 01)ддеп из никель-гиганового
сплава (Тц|5а Оепга! Ргобисгз, Тц|5а, ОК) Слева инструмент меньшего
размера, справа - большего. Сравните дизайн с вращающимися инс
трументами системы 1здЬг5реед на рис 14-38.

вращающиеся инструменты различных типов. В допол-
нение к обычным борам, адаптированным для эндодон-
тии, имеются различные рнмеры для обработки корнево-
го канала или для удаления из канала пломбировочного
материала и подготовки места для штифта.

Боры. В дополнение к традиционным борам, для пре-
парирования полости зуба используются боры с удлинен-
ной шейкой. Выпускаются различные боры хирургической
длины (26 мм) и некоторые экстрадлинные (34 мм), для
низкоскоростных угловых наконечников (рис. 14-28). Мо-
дели боров с экстрадлннной шейкой (Вгаззе1ег, 8Ьапк 25)
очень эффективны при работе в глубоких отделах пуль-
парной полости и в устьях каналов, т.к. они обеспечивают
хорошую видимость и контроль.

После создания доступа исчезает необходимость пре-
парирования в пульпарной полости на высокой скорости.
Низкоскоростное препарирование острым бором так же
ффектнвно, как и высокоскоростное, и позволяет до-
стичь хорошего тактильного контроля в период этой кри-
тической фазы препарирования.

Боры Са1ез СПббеп и Реезо рнмеры — примеры враща-
ющихся разверток. Бор СС обычно используется во вре-
мя первоначального препарирования канала для раскры-
тия устья, а также для препарирования коронковой час-
ти канала. Эти развертки выпускаются различных раз-
меров: 32 мм и укороченный, 28 мм, для боковых зубов
(рис. 14-29).

Риск перфорации при использовании бора СС мень-
ше по сравнению с борами других видов, т.к. короткая ра-
бочая часть неагрессивна (рис. 14-30). Однако инстру-
мент может самоцентрнроваться в канале. Это приво-
дит к чрезмерному истончению стенок канала в области
фуркацин, при использовании боров большого размера.
Особенно это относится к каналам мезиальных корней
моляров. Боры Са1ез СПсМеп также могут быть изготов-
лены из никель-титанового сплава (рис. 14-31).

Рис. 14-32 Ример Реезо (1)пюп ВгоасЬ, Уогк. РА). Обратите внимание на
безопасную верхушку и направляющие боковые грани на режущих по-
верхностях

Ример Реезо используется преимущественно при под-
готовке места для штифта (рис. 14-32). Это жесткий инс-
трумент, он не повторяет форму канала при наличии из-
гибов. Эта развертка легко срезает дентин в латеральном
направлении, вызывая перфорации, несмотря на нали-
чие «безопасной верхушки». Неопытный пользователь
должен быть особенно осторожен при использовании
развертки Рссзо.

Вращающиеся инструменты для эндодонтических на-
конечников Идея создания безопасных вращающихся
инструментов появилась с момента внедрения никель-
титана в производство эндодонтических файлов. По-
пытки использования традиционных стальных файлов
для машинной механической обработки каналов пред-
принимались в течение многих лет почти безуспешно.
Стальные файлы не обладают достаточной гибкостью
для того, чтобы вращательные движения в изогнутом ка-
нале не приводили к значительным изменениям конфи-
гурации канала или перфорации его стенки. К тому же
Рис. 14-35 Вращающийся никель титановый инструмент системы
РгоРНе (Тц1за ОепГа! Ргодисгз, Ти1за, ОК), размер №3.

Рис. 14-33 Электрический наконечник с различными режимами рабо-
ты и контроллером скорости (Азернсо. Кик1апс1, УУА)

Рис. 14-36 Вращающийся никель-титановый инструмент системы
РгоП1е (Ти1за Оепга! Ргобис(з. Ти1за, ОК). Размер № 5. Обратите внимание
на широкую боковую грань инструмента (стрелки)

Рис. 14-34 Вращающиеся никель титановые инструменты системы
РгоРНе (Ти1за Оепга! Ргобисгз. Ти1за. ОК). Размеры №№ 3,5 и б Инструмен-
ты имеют боковые грани, которые направляют файл по центру канала и
помогают обойти изгибы.

дизайн этих инструментов способствовал нх перелому
Устройство для вращающихся инструментов, которое
использовалось на протяжении многих лет — это нако-
течннк ОготаИс. В нем осуществляются возвратно-пос-
упательиые реципрокные движения инструмента на 90
адусов. Наиболее широко в наконечниках СтгоглаОс

использовались пульпоэкстракторы, однако инструмен-
ты К-тнпа и Н-тнпа также применялись. Наконечник
биотаНс был неэффективным инструментом, который
так и не стал значительным дополнением к эндодонтичес-
кому оборудованию. С появлением никсль-титаиа стало
практически возможным создание вращающихся фай-
лов, которые могут быть эффективными инструментами
в значительно искривленных корневых каналах В насто-
ящее время можно приобрести как минимум 5 основных
инструментов этой группы:

1.	РгоРйе и РгоГПе СТ (Тп1за Оеп(а1 Рго<1ис(5, Тп1ха, ОК)

2.	1з^11(8рееч1 (к1кЬ(8ресс) Тес)1по1оЕу, 1пс„ 8ап Ап(опю,
ТХ)

3	Опап(ес (Апа1у1)с, Огап^е, СА)

4.	РО\У-К (11п|оп ВгоасЬ, Уогк, РЛ)

5.	Него 642 (М)сгоМсра, Сепсеа. 8ич1гег)апй)

РгоРПс. 1лрк1(8рсе6 и Оиап(сс почти одинаковы; в попе-
речном сечении они имеют Б!-образные выемки с боковы-
ми гранями для предотвращения внедрения инструмента
в стенки корневого канала, которое может привести к пе-
реломам, перфорациям и другим деформациям. Боковые
грани также способствуют увеличению прочности инс-
трумента благодаря довольно большой периферической
массе. Это периферическое упрочнение особенно замет-
но в инструментах <2иап1ес. Особенность РО\У-Р состо-
ит в наличии треугольной пассивной рабочей части. Но-
Рис. 14-38 Вращающийся никель титановый инструмент системы
1здЬ15реед (ЬдРиЗреес! ТесЪпо1од1е5,5ап Апюпю. ТХ) Размер № 90 Хо
рошо оформленная головка инструмента с боковыми гранями

1_апй

РгоГНе 6Т

Рис. 14-37 Микрофотография сечения инструментов РгоРПе/РгоРИе СТ,
на которой видна конфигурация тройного завитка А РгоРИе № 45 ко-
нусностью 0,04 мм/мм Обратите внимание на симметричные б образ
ные желобки и три боковые грани В. РгоЕПе СТ № 20 конусностью 0,10
мм/мм Сечение аналогично таковому РгоРИе, но с менее выраженными
О образными желобками (Ти15а Оепга! РгобисВ, Тц|$а, ОК.)

Рис. 14-39 Вращающийся никель-титановый инструмент системы
□дЬгБреед. Размер № 20 Рабочая головка незначительно крупнее шей
ки Боковые грани слабо выражены

вейшее устройство — Него 642 (М|СгоМе^а), которое от-
личается от более ранних успешных систем вращающих-
ся инструментов. Инструменты Него 642 имеют форму
Н-файла стремя спиралями винтовой резьбы и доволь-
ноострыми режущими гранями. Из-за прогрессивно из-
меняющегося угла закрученности уменьшен риск застре-
вания в канале. Него 642 работает на скорости 500—600
оборотов в минуту.

Только инструменты 1.1^11(5реес1 выполнены в таком
размере, что они позволяют обработать апикальную
часть слегка изогнутого корневого канала. Конусность
инструментов составляет 0,02 мм/мм длины, до №60 у
Риап1ес и до №45 у Него 642 Часто размер апикальной
части канала превышает эти размеры инструментов.’91'23
В большинстве случаев, необходима окончательная
ручная обработка традиционными файлами для за-
вершения апикального препарирования. При работе с
вращающимися никель-титановыми инструментами ско-
рость должна быть постоянной во избежание стрессовых
переломов. Хотя иногда и возможно использование нако-
нечника с воздушным приводом при работе с никель-ти-
тановыми файлами, но настоятельно рекомендуется при-
менять электрический наконечник (рнс. 14-33), т.к. ско-

рость будет более постоянной и с оптимальным числом
оборотов в минуту. Выпускаются мнкромоторы с контро-
лируемым торком (Оеп(5р1у, ТиЬа Оеп1а1, Ти15а, ОК), ио
их применение еще недостаточно изучено.

РгоЕИе и РгоГИе СТ. РгоГПе - оригинальный никель-
титановый вращающийся инструмент производства Ти1за
Оеп(а1 (ТиЬа. СК). Стандартная его конусность 0,04 мм
на мм длины. Инструменты отдельных размеров также
выпускаются с конусностью 0,06 и 0.08 мм/мм длины
(рис. 14-34). Размеры согласованы со стандартами 150 и
АИ81. По причине значительной конусности инструмент
является слишком жестким для оптимального препари-
рования апикальной части. Это накладывает определен-
ные ограничения при работе в тонких, изогнутых корне-
вых каналах. Инструменты РгоГйе очень качественные,
форма соблюдена в инструментах любого размера (рис
14-35 и 14-36). РгоРИе СТ — дополнение к оригинально-
му комплекту инструментов. Стандартный набор РгоРЙе
СТ включает четыре инструмента, размером 20. с конус-
ностью 0,06. 0.08. 0,10 и 0,12 мм/мм. Инструмент на-
ибольшей конусности также выпускается размерами 35,
50, 70 На срезе инструмент имеет трехлопастиую форму
с ровными гранями (рис. 14-37). РгоГйе работает на ско-
рости 150-300 оборотов в минуту.
Рис. 14-40 Вращающийся никель титановый инструмент системы
Сиапсес. Размер № 10 Конусность 0,02 мм/мм Обратите внимание на
типичную двойную грань, характерную для инструментов Оиапгес
Более выпуклая грань (широкая белая линия) участвует в обработке
дентина корневого канала, а более широкая и менее выпуклая грань
(двойная белая линия) увеличивает прочность инструмента Обратите
внимание на явно уплощенную верхушку

Оиап1ес

Рис. 14-41 Вращающийся никель титановый инструмент системы
Оиатес (Апа1уГ1С, Огапде, СА) Инструмент № 1 для раскрытия устья
Конусность 0,06 мм/мм Обратите внимание на уплощенную верхушку
инструмента.

Рис. 14-42 Вращающийся никель титановый инструмент системы
Оиапгес (Апа1уПс, Огапде. СА) Вид режущего края между широкой бо-
ковой гранью и 1)-образным желобком при сильном увеличении Из-за
сложности обработки никель-титанового сплава края часто оказыва
ются «закручены», как здесь Такое же явление можно заметить при из-
носе никель-титановых инструментов (см рис 14-22)

Оиап1ес

В

Рис. 14-43 Вращающийся никель титановый инструмент системы
Оиапгес (Апа1уГ1С, Огапде, СА) На микрофотографии поперечного
сечения видна конфигурация двойного завитка А. Оиапгес № 45 ко-
нусностью 0,02 мм/мм инструмент имеет большую металлическую
ось, однако большую часть периферии занимают боковые грани Под-
держивающая грань немного менее выпукла по сравнению с основ-
ной гранью В. Оиапгес № 25 конусностью 0.10 мм/мм Боковая грань
и небольшая поддерживающая грань занимают только малую часть
периферии сечения

Ь^НЗреед. к|ц1т15рее(1 напоминают рнмеры Сакя
61|г1с1еп. инструменты с удлиненной шеикои н короткой
пламевнднов рабочей головкой (рис 14 38) Они име-
ют размеры от 020 до 140 (по 150 и А1Ч81) До №60 име-
ются н «промежуточные^ размеры (022.5. 027.5) В инс-
трументах меньших размеров головка имеет менее чет
кую форму (рис 14-39) Форма варьирует в зависимос-
ти от размера файла При аккуратном использовании зти
инструменты подвержены переломам пе более чем лру
гие вращающиеся никель-тнтановые инструменты. Обя
зательным условием является точное соблюдение инс-
трукций производителя нельзя пропускать ни один раз-
мер при увеличении диаметра канала Инструменты ра
ботают очень хорошо и идеально обрабатывают каналы
без изменения их формы Недостатком является слиш-
ком большое количество инструментов, необходимых
тля полной механической обработки канала. Ы^ЫЗреес)
работает на скорости 1000—2000 оборотов в минуту. Ни
— 1 00Рп>

2622- 12КМ___________Х5й

Рис. 14-44 5ЕМ-фотография инструмента системы Него 642 (МтстоМеда,
бепеча, 5чмгег1апд). Обратите внимание на позитивный угол скоса и
форму, аналогичную файлу Хэдстрема.



СиПтод Ебде

Него 642

Рис. 14-45 Него 642 (МсгоМеда, Сепеча, 5чЖ2ег1апб). Микрофотог-
рафия поперечного сечения инструмента (размер № 45, конусность
0.02 мм/мм). Конфигурация сечения аналогична файлу Хэдстрема. Этот
инструмент имеет усиленный 'сердечник' и слегка позитивный угол
скоса режущих граней.

при каких обстоятельствах скорость не должна быть
ниже 750 оборотов в минуту.

(}иап1ес. Инструменты систем (^иап1ес и РгоГПе во
многом похожи. Боковые грани файлов (^иап1ес намного
шире, что увеличивает прочность инструмента (рнс. 14-
40). Имеются файлы с двумя типами верхушки: с нережу-
щей (неагрессивной) верхушкой и с безопасно-режущей
верхушкой (рнс. 14-41). Недавно ассортимент инстру-
ментов (^иап1ес был приведен в соответствие с система-
ми РгоГПе и РгоГПе СТ. Производители настаивают на
работе по методике сго\уп-Но\уп инструментами большой
конусности и на использовании для работы в апикальной
части канала инструментов не более №25. Все размеры
стандартизованы по 150 и А1Ч51. Конусность может со-
ставлять 0,02,0,03,0,04,0,05,0.06,0,08,0,10 и 0.12 мм/
мм. В первоначальный набор входили инструменты от
№ 15 до № 60, конусностью 0,02; они также доступны.
(^иапЕес работает на скорости 150—300 оборотов в мину-

Рис. 14-46 Ультразвуковое устройство СачьЕпбо. Установка подходит
для эндодонтических работ или обработки тканей пародонта. Под вер-
хней крышкой находится контейнер для ирригационного раствора
Интенсивность работы наконечника и ирригации можно регулировать
Система охлаждения и омывания имеет выход вблизи рабочей головки
Файлы фиксируют специальным ключом.

Рис. 14-47 Пьезоэлектрическое ультразвуковое устройство ЕЫАС. Нако-
нечник имеет переходники для обработки пародонта и эндодонтичес-
ких работ. Интенсивность работы и напор воды можно регулировать.

ту. Инструменты имеют двойные витки и крупные боко-
вые поверхности (рнс. 14-42). При обработке никель-тн-
тана острые грани всегда в некоторой степени сглажива-
ются (рис. 14-43).

Него 642. В Него 642 использована форма Н-файла
с тремя спиралями винтовой резьбы и довольно остры-
Таблица 14-1. Обозначения размеров стандартизованных файлов К-типа, Н-типа и гуттаперчевых штифтов (№№ 28,58
и78поА№1)*

Размер	0.	о»	Цветовое обозначение
006	0,06	0,38	Нет обозначения
008	0,08	0,40	Нет обозначения
010	0,10	0.42	Фиолетоыи
015	0.15	0.47	Белый
020	0,20	0,52	Желтый
025	0,25	0.57	Красный
030	0,30	0,62	Синий
035	0,35	0.67	Зеленый
040	0.40	0,72	Черный
045	0,45	0,77	Белый
053	0,50	0,82	Желтый
055	0,55	0.87	Красный
060	0.60	0,92	Синий
070	0.70	1.02	Зеленый
080	0,80	1.12	Черный
090	0.90	1.22	Белый
100	1,00	1,32	Желтый
110	1.Ю	1.42	Красный
120	1,20	1,52	Синий
130	1.30	1,62	Зеленый
140	1,40			1,72	Черный	 	

" Размеры, выделенные курсивом, относятся к файлам которые не стандарт изованы №№ 28 и 58 по АЫ51. Цветовые обозначения на ручках инс т румен
тов и на гуттаперчевых штифтах необязательны Размер должен быть указан на ручке Допустимы отклонения в пределах 0 02 мм для файлов и 0,05 мм
для гуттаперчевых штифтов Длина гуттаперчевых штифтов г 30 мм ± 2 мм

ми режущими гранями (рис. 14-44). Из-за прогрессив-
но изменяющегося угла винтовой резьбы уменьшен риск
заклинивания в канале. Него 642 работает на скорости
500—600 оборотов в минуту. Эти инструменты выпус-
каются размером от № 20 до № 45 по 150. Инструмен-
ты всех размеров имеют конусность 0,02 мм/мм, а №№
20, 25 н 30 также могут иметь конусность 0,04 и 0,06 мм/
мм. Рекомендуется работа по методике сго\уп-<1оууп, с ис-
пользованием в апикальной части канала инструмента нс
более № 30 Инструменты Него 642 имеют мощный осе-
вой стержень, который обеспечивает дополнительную
прочность (рис. 14-45). Несмотря на агрессивный дизайн
этих инструментов, они легки в обращении; риск перело-
ма не выше по сравнению с другими вращающимися инс-
трументами

Звуковые и ультразвуковые инструменты Радикаль-
но новый путь обработки корневых каналов появился с
началом активирования файлов электромагнитной уль
тразвуковой энергией Пьезоэлектрические ультразву
ковыс установки также приемлемы для этой цели Эти
устройства создают оецнлнрующую синусоидную волну
частотой примерно 30 кГц

Устройства делятся па два пришенпнал 1>ио различных
типа I)ультразвуковые, частота25—30 кГц(СаиЕпг1о —
магнитострикционный) (рнс 14 46) ЕЖ, ЕМ5 Р1е.чоп
МаМег 400, Р|ехо 1Л1га-»О1пс (пьезоэлектрические)(рнс
14 47) н 2) звуковые, частота 2—3 кГц (8ошс А1г ММ
1500, Меламине 1400, Епг1<ж1аг) В ультразвуковых уст
ройствах используются обычные эндодонтические инс-

трументы (К файлы), в то время как для звуковых созда-
ны специальные инструменты, например, файлы К)*>р|
5оп1С, ЗНарег 5оше, Тпо 8отс, Ней 8огйс

Хотя функция этих устройств одинакова, пьезоэлект-
рические системы имеют преимущество перед магнитос
тракционными Например, пьезоэлектрические установ-
ки вырабатывают меньше тепла; соответственно, элект-
рический наконечник не требует охлаждения К тому же
в пьезоэлектрическом .........ке па файл передастся

больше энергии, делая его более продуктивным по срав
пению с файлом магнитострикционной системы Маг-
нитострикционная система вырабатывает большое ко-
личество тепла, поэтому в дополнение к орошению кор-
невого капала необходима специальная система охлаж-
дения (рис 14 46).

В ультразвуковом устройстве файл колеблется вол-
нообразно, по синусоиде В траектории движения можно
выделить зоны с максимальным смещением (аг|(то<1сч) и
зоны без смещения (пойех) Верхушка инструмента дви
жется с максимальной амплитудой При чрезмерном уси-
лив инструмент может сломаться вследствие интенсив-
ной вибрации. Поэтому файлы должны использоваться
в течение короткого времени и с контролем интенсив-
ности работы устройства Частота поломки файлов, ра
ботавишх дольше 10 минут, увеличивается па 10%, инс-
трументы чаще ломаются при работе с минимальной ам
плитудон

Ультразвуковые устройства обладают очень эффектнв
пой системой ирригации пульпарной полости во время ра
Рис. 14-48 Точки отсчета для измерения инструментов К-типа и Н-типа (№ 28 и № 58 по А№1 и АОА). Пункт измере-
ния диаметра (размера) инструмента воображаемый (Оо) и является проекцией конусности инструмента на вер-
хушку. Поэтому инструмент с коротким кончиком более соответствует своему размеру, чем инструмент с длинным
кончиком. О,. - диаметр основания рабочей части, которая должна быть длиной не менее 16 мм.

боты. Ультразвуковые колебания в жидкой среде обуслов-
ливают два важных физических эффекта: 1) кавитация и
2) акустический поток. Во время вибрации в жидкой среде
положительное давление сменяется отрицательным. Если
поверхностное натяжение жидкости повышается одновре-
менно с этими колебаниями давления, в негативную фазу
в жидкости образуются пузырьки. Затем, в позитивную
фазу, эти пузырьки взрываются с большой силой. Этот
эффект называется кавитацией. Мощность стоматоло-
гических ультразвуковых приборов в нормальных клини-
ческих условиях слишком мала, чтобы произвести значи-
тельное кавитационное воздействие на дентин стенок ка-
нала. Акустический поток создает мелкие интенсивные
круговые движения жидкости (вихревой, турбулентный
поток) вокруг инструмента. Завихрения происходят ближе
к кончику инструмента, поток у верхушки файла направ-
лен апикально. Акустический поток увеличивает очища-
ющий эффект ирригации пульпарной полости путем гид-
родинамического эффекта. Акустический поток возраста-
ет при повышении амплитуды и работе файлами меньшего
размера. Это имеет большое значение при очистке корне-
вых каналов, т.к. при традиционной обработке раствор не
проникает в мельчайшие пространства.155-196 2,3

Акустический поток имеет невыраженный прямой ан-
тибактериальный эффект.4-9 И кавитация, и акустичес-
кий поток зависят от свободной вибрации файла. Огра-
ниченность пространства корневого канала существен-
но снижает практическую ценность ультразвуковых ус-
тройств для очищения канала. В зависимости от разме-
ра файла и интенсивности работы, амплитуда верхушки
инструмента может составлять 20—140 мм, что требует
размера канала хотя бы № 30—40 для осуществления
свободных колебаний Любой контакт со стенкой канала
гасит колебания. При увеличении контактов со стенка-
ми канала вибрация гасится и становится слишком сла-

бой для создания акустического потока. Оптимальные
условия для очистки возможны при использовании фай-
лов маленьких размеров и при минимальном контакте со
стенками канала.11

Инструменты ультразвуковых устройств не удаляют
дентин со стенок корневого канала.156-178 Эти устройства
способствуют улучшению качества промывания пуль-
парной полости и труднопроходимых участков благода-
ря акустическому потоку. Однако, неясно, каков этот эф-
фект в условиях, когда движения файла гасятся и акусти-
ческий поток почти не образуется.

Очищение канала усиливается благодаря эффектив-
ным системам ирригации, входящим в некоторые уста-
новки. Использование свободно вибрирующего файла, в
сочетании с ирригацией гипохлоритом натрия в течение
нескольких минут, для дезинфекции корневого канала,
рекомендуется после тщательной механической обра-
ботки канала.

Звуковые устройства применяют для удаления твер-
дых тканей при обработке канала. Т к. работа схожа с ра-
ботой традиционным наконечником, вибрация инстру-
мента практически не гасится при контакте со стенка-
ми канала. В этих системах используются специальные
файлы для удаления частиц дентина Файлы Г?1зр( Зошс
менее агрессивны, чем файлы Зйарег Золю. Длина инс-
трументов составляет от 17 до 29 мм, размеры варьиру-
ют от 010 и выше Т.к форма файлов схожа с рашпилями,
ониделают поверхность стенок канала более грубой, чем
другие устройства.

Рабочая длина и апикальная часть канала препариру-
ются традиционными файлами, после чего используют
звуковые инструменты. При аккуратном использовании
как звуковые, так и ультразвуковые инструменты спо-
собствуют эвакуации частиц из канала. Описаны раз-
личные, часто противоречивые, методики работы с этими
0|3 то тт

Рис. 14-49 Результаты изучения размеров стандартизованных инс т рументов для корневых каналов (№ 10) Итмс
рения делались на расстоянии 3 мм от верхушки, где величина должна составлять О.36±2 мм Средние1 величины
обозначены черным цветом Заштрихованы зоны минимальных и максимальных отклонений Немногие инструмен
ты соответствуют стандартам Подробности см. Зтепптап апб Зр^пдЬетдI, Аптаеоз, 2, Нудсптс, 3. Мт11ех,4. Мат11е(ет,
5.25 Оепта1;6,11птоп ВгоасЕт, 7, Вта55е1ет. В, Атаеоз, 9, МтИех, 10.Мат|1е(ег, 11,2.5 Оспта!, 12, Втассе1ег. 13.5 ЕТ1е, 14,КНех,
15, Нех Н

21

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

Не<15!гот Рпев

Бреста! Рт1ев

К(етт) Рт!в8

4

Меап тп пгт2

Рис. 14-50 Сравнение эффективности различных эндодонтических инструментов в обработке дентина Удаление
субстрата измерялось в мм В основном файлы Хэдстрема гораздо более эффективны, чем К файлы Подробности
см 5телтпап апсЗ 5рЗпдЬетд 1, Тпо Сот. 2. МПтех, 3. Вгаз$е1ег. 4 Вта5се1ет. 5. НеаПЬсоОе1их. 6.2 5 Оепга! 7 Аттестат
8, Алтаесл, 9. К Нех. 70. Мат11е(ег, 7 7. Нех-Р, 72. С1птоп Вгоасб. 13. МатПеЗет. 14. Мт1те>. 15.25 Ома1. Ю Нс- «Тт!  ,  с- т.,,
17. Нудептс, 18,5. Н1е. 19. Аттестат 20, /тррегет. 21, Аптаеоч
38 Епро Е11в5	МГП Епс!о РИез

О К Нех. Кегг ф Нех-Я. С1пюп ВгоасЬ	♦ К-МаНегег

 К-Ма|Ие»ег	ц мпуК.аЗОеп»

^5^ К-3|ос11пд8	К-Техсеед

Рис. 14-51 Износ эндодонтических инструментов К-типа из нержавеющей стали и никель титана. Эффективность
обработки дентина измерялась в мм-’. Эффективность измерялась после одного, двух, трех, четырех и пяти движе
ний в дентине. Никель-титановые инструменты сохраняют свою абразивную эффективность лучше, чем стальные.

Н-8]о<йпд8

 Н-Ма|Не(ег

8-8|СхЗ|пдБ

НуПех-Х, Нудепк;
Мйу-Н, 38 Оеп1
Н-Техсеес!

№утНех Н Втаззе1вт

Мйу ТигЪо, Э8 (>еп1

Рис 14-52 Износ эндодонтических инструментов Н-типа из нержавеющей стали и никель титана Эффективность
обработки дентина измерялась в мм Эффективность измерялась после одного, двух, трех, четырех и пяти движе-
ний в дентине Эффективность снижалась по мере контакта инструментов с дентином Никель титановые инстру
менты сохраняют свою режущую эффективность лучше чем стальные
Рис. 14-53 Простой эндобокс для эндодонтических файлов и шаровид-
ных боров. Боры Сагез СНсйеп, пальцевые спредеры и плагеры (11пюп
ВгоасЬ).

инструментами, стоматолог должен выделить достаточ-
ное количество времени на ознакомление с инструмента-
ми для оптимального их использования.

Национальная и международная стандартизация инс-
трументов Из-за возникавших разногласий около 40 лет
назад была предпринята попытка стандартизировать эн-
додонтические инструменты и материалы для пломбиро-
вания каналов. В результате появился международный
стандарт эндодонтических файлов, известный в Соеди-
ненных Штатах как АГ481 № 58 для файлов Хэдстрема и
А1Ч81 № 28 для файлов К-типа (таблица 14-1). По некото-
рым параметрам стандарты одинаковы, однако имеются
некоторые существенные различия. На рис. 14-48 про-
иллюстрированны некоторые важные величины, дик-
туемые стандартами. Нумерация размера определяется
проекцией диаметра на верхушку инструмента. Это во-
ображаемая величина, она не отражает реальный раз-
мер рабочей части инструмента. Конусность инструмента
должна составлять 0,02 мм на мм длины, начиная с вер-
хушки. Поэтому рабочий диаметр определяется конус-
ностью и длиной верхушки. Стандартная длина может
составлять 21 мм, 25 мм и 31 мм. Длина рабочей части
инструмента должна составлять минимум 16 мм.

Система нумерации файлов, содержащая как минимум
15 размеров, заменила старую, несовершенную систему, в
которой файлы нумеровались от 0 до 6. Хотя новый стан-
дарт содержит много размеров, рациональный клиницист
может составить набор из инструментов нескольких раз-
меров, в зависимости от своего стиля работы.

В последние годы многие производители предприни-
мали попытки изменить систему нумерации файлов раз-
личных размеров. Так, одним нз дополнений явилось вве
дение «промежуточных') размеров от № 15 до № 60. По-
явились инструменты с размерами № 15, № 17,5, № 20.
№ 22,5 и т.д. Учитывая тот факт, что большинство про-
изводителей не способны создавать инструменты, раз-
мер которых точно отвечает стандартному (рнс. 14-49),2"
введение «промежуточных» размеров не является раци-
ональным. Однако если стандарты строго соблюдены.

Рис. 14-54 Апекслокатор Ноог 2Х с нагубным креплением и держате-
лем для файла С). Мопса. Куосо. .)арап)

имеет смысл использовать «промежуточные» инстру-
менты, например, для систем, таких как к^Мбрсеё. в ко-
торой прочность инструментов столь низкая, что полно-
размерный шаг может привести к чрезмерной нагрузке на
инструмент.

Эффективность и износ инструментов Хотя реклам-
ные статьи полны утверждений о преимуществах тех или
иных видов файлов, очень малая часть из ннх находит
подтверждение в объективной литературе по эндодон-
тии. Не существует стандартов рабочей эффективности
файлов, также нет четких требований касательно их ус-
тойчивости к износу.

При изучении эффективности инструментов учитыва-
ется две величины: 1) эффективность инструмента в уда-
лении пораженного дентина и 2) эффективность при обра-
ботке интактного дентина. Эти два параметра радикально
отличаются. Существуют методики для определения ка-
чества обработки дентина, но па данный момент нет досто-
верного метода измерения способности удалять поражен-
ные ткани. Данная способность изучалась в некоторых ис-
следованиях, однако они касались работы инструментами
К-типа па высокой скорости, вращательными движения-
ми. в сравнении с клиническим использованием Иссле-
дования обработки здорового дентина велись с качени-
ем эффективности инструментов с линейной траекторией
Рис. 14 55 1Таборы малый пых спредером и Iшди-рои и« никель  и <>1 юи<>1 о «плана (I|у! 1<-х, I |у<)еп|с, Л< гоо, ОН)
А Сир 'Деры рлмеров ехтта Ппе, 1ше Ппе, гпесИнт |п>е. Пне. икчИнгп В План-ры р.хмерон №№ 20, 25. 10. 35,40
и 45.

1Н11Жсиня."и,2П "'1'211 Результаты исследований пока
тали, что сильно отличаются друт от друга не только инс
грументы ра «личных производителей и типов, но и одного
типа и одного производителя. Для файлов К-типа эффек-
тивность файлов одной марки варьировала от 2 до 12 ра «.
Вариабельность для файлов Хэдстрема еще больше,|ит
их эффективность отличалась ог 2,5 до более чем 50 раз.
Значительной р нише между 11-файлами легко найти
обьяспепие, т.к. прн их производстве происходит больше
индивидуальной работы с каждым инструментом, в срав
пении с К-файлами, па которые трудно повлиять в про-
цессе их и я отопления.71 гы‘ Во время обработки Н-фай
ла имеется возможность изменять угол режущего края в
сторону нейтрального или даже слегка позитивного. При
работе над К-фаилом это невозможно. I [ри этом 11 файл
примерно в 10 раз более эффективен при удалении денти-
на, чем К-файл(рис. 14-50).

В процессе механической обработки канала режущие
грани срезают дентин, который накапливается в желоб
ках между । ранями.11ем глубже и больше это пространс-
тво, тем дольше можно работать инструментом до того
момента, когда он будет двигаться в дентинных опилках,
становясь не ффективпым Поэтому форма и у| ол режу-
щих । раней определяют высокую эффективность файлов
Хэдстрема Что касается 1ибридпых файлов, эффектна
носи, файла К-Нех, являющегося модифицированным
файлом К тина, варьирует аналогично таковой К фай
ла. Файл Р-1 1сх, фазовый инструмент, ближе к файлам
11-типа по отношению к эффективности Оп также более
эффективно удаляет рг тмят четшый дентин, чем К файл,
но не может сравниться с 11 файлом в способнос ти обра
батыватт, интактный дентин

Эффективность обработки дентина инструментами и «
никель-титанового сплава такая же или выше, чем у инс-
трументов из нержавеющей стали Стальные файлы ша
читальни изнашиваются при работе с дентином "" Пос
ле 3()() линейных движений ш> дентину инструмент может

Таблица 14-2. Размерная таблица для дополнительных
гуттаперчевых штифтов*

Обонмчени	0,		Хоиуоютть
ХИ	0,20	0,45	0,019
ЕЕ	0.24	0,56	0,025
ми	0.27	0,68	0,032
г	0,31	0,80	0038
ЕМ	0,35	0,88	0,041
М	0,40	1,10	0,054
М1*т	0.43	из	0,063
1	0.49	1.55	0,082
XI		0,52		ум	0/183

* Штифты эаот тренные Диам< ры и«м< рлютсл ты р-кт гоянии 1 мм (Тэ) и
16 мм (О|л) ог кончика Дгэну< 1имо отклонение в пределах 005 мм Дли
на ш тифта 3012 мм

IX Гхггл; Г I тот-

I М МетЗютп

6 I I аг<|С

потерять до 55% своей первоначальной эффективности
Никель титановые файлы также тамстно п шашииают
ся, но они । ораздо более устойчивы, чем стальник (рн«
14 51 и 14 52)Никель титановые файлы намнш п до
роже стальных, и при выборе инструментов важно и< хо
дить из соотношения пены и эффективности

( опремениые эндодоптнческие стальные нш трумсп
1ы изт отапливаются из высококачественных < плавов и
очень устойчивы к переломам Итн труметпы р« л ко лома
ю т ся, если прн работ е с ними н роя вл я т ь осторожное г ь и
выбрасыватт. отработанные ф тйлы Файлы и « нержавт то
шеи стали настолько ш-дорот и, что адекватная очит тка и
стернли тания файлов до X" Ы) экономически ш выт одна
11о «тому фай /ы /эн шерам <)о № (>0 должны ииюЛ1' то
ииннчи огДток/эня/э/о. 11а рис 14 53 и «обряжена укладка
эндодонтических иш трументов I убка, которая исполт.
Рис. 14 56 Никель гигановые пальцевые спредер и плагер НуНех Об
ратите внимание на очень гладкую поверхнос ть.

зуется для удержания одноразовых файлов, выбрасыва-
ется одновременно с файлами.

Устройства для измерения длины каналов

Традиционно для измерения длины канала во время его
механической обработки использовались рептгепограм
мы с размещением в канале эндодонтического файла 11а
основе этой информации обычно можно определить ра-
бочую длину.

8ип(1ас1ам< предположил, что определить локализа-
цию апикального отверстия можно с использованием
электрического тока. Первая, во многом песоверщеп-
ная техника, претерпела значительные и успешные из-
менения. В настоящее время апекслокатор является точ-
ным инструментом для определения рабочей длины ка-
пала.737576-77 Однако в работе с апекслокатором важное
значение имеет индивидуальная интерпретация резуль-
татов, поэтому стоматолог должен уделить внимание
обучению работе с этим прибором В дополнение к это
му, многие из этих устройств очень чувствительны к типу
ткани или жидкости, находящейся в корневом капало.

Два наиболее современных апекслокатора — это Еп<1ех
Р1п8, или Арй (Оьаба 1пс , Ео.ч Ап^е1е5, СЛ) и Коо) XX 93
Могйа Со, Куо1о, Зарап).76-'31’ Эти устройства просты в ис
пользовании и по слишком чувствительны к содержимо-
му канала; они и «меряют электрический импеданс между
файлом и слизистой. Обычно пропускается два электри-
ческих тока различной частоты, и верхушечное отверс-
тие расположено в участке наибольшей разницы, которая
вычисляется путем деления или вычитания. В устройстве
Епс1ех используется частота 1—5 к! ц, и локализация апек
са вычисляется вычитанием Коо1 XX создает ток частотой
8 и 0,4 кГц и вычисляет разницу Когда верхушка костру
мента достигает апикального отверстия, прибор издаетоп
рсделепный сигнал Апекслокатор состоит из трех частей:
1) электрод, фиксирующийся па губе, 2) электрод, фикси
рующийся на файле и 3) сам прибор па котором имеется
монитор, отображающий продвижение файла по накрав
лспию к верхушке (рнс. 14-54)

Главным преимуществом этих инструментов является
измерение с точностью до 0,5 мм 76 "“Для большей бе
ЗОпасиостп рекомендуется отпять I мм отданных апек
слокатора. Окончательное измерение проводится с по
мощью рентгенограммы Электронные измерители дают
более точные результаты, чем можно получить, традици-

Рис. 14-57 Устройство ТоисЬ'М Неа( для нагревания различных эндо
донтических инструментов для пломбирования или удаления гутта
перчи (Апа1уПс ТесЬпо1оду, йедтопб, УУА) Спредер присоединен к
наконечнику

Рис. 14-58 Каналонаполнитель

онио отнимая 2 мм от длины канала па предоперацион-
ной рентгенограмме. В недавнем исследовании при срав-
нении рентгенологического метода определения локали-
зации апикального отверстия и использования апексло-
катора Епс1ех было обнаружено, что электронное обору-
дование дает более достоверную информацию."''' Врачи
должны помнить, что такие электронные приборы, как
апекслокаторы, нельзя использовать у пациентов с волн
телем сердечного ритма без предварительной консульта-
ции е кардиологом пациента -’1-71

Инструменты для пломбирования корневых
каналов

После тщательной очистки я расширения капала он об-
турируется пломбировочным материалом Практикуют
ся различные методы пломбирования капала, наиболее
распространенными являются методики латеральной и
вертикальной конденсации

Для каждой методики пломбирования существуют
специальные инструменты Для гуттаперчевых штифтов
лучше всего неволь зовать эндодонтический пинцете же
лобками, с помощью которого осуществляется точный
н контролируемый захват штифтов (см. рис 14 8) Бы-
вают и пинцеты с защелкой (фиксатором), выбор зави-
сит от предпочтении врача. Другие важные ипструмеп-
I.	0.5% №ОС1

II.	5.0% №ОС1

III.	5.0% №ОС1 + ЕОТА

IV.	РЬепо1е

V.	Са (ОН)2

РовЦме СиЦиге

Ыедаиуе СцЦцге

Рис. 14-59 Результаты дезинфекций корневых каналов. Измерение проводилось в начале второго посещения. /.
Инструментальная обработка с 0,5% ИаОС1 (без повязки между посещениями). II. Лечение, аналогичное /, но с ис-
пользованием 5% №ОС1. III. Лечение, аналогичное /, но с использованием 5% №ОС1 и ЭДТА. IV. Инструментальная
обработка с МаОС1 и повязка с камфорофенолом или парамонохлорфенолом. V. Лечение, аналогичное IV, но с ис-
пользованием гидроксида кальция в качестве повязки.34”-40

ты для пломбирования каналов — спредеры и плагеры.
Спредер — заостренный инструмент, предназначенный
для латеральной конденсации гуттаперчи с целью созда-
ния места для введения дополнительных гуттаперчевых
штифтов. Плагер — аналогичный инструмент, но с тупой
вершиной. Спредеры и плагеры маленьких размеров вза-
имозаменяемы. Эти инструменты выпускаются как руч-
ные, так и с пальцевыми держателями (рис. 14-55). Руч-
ные инструменты (типа зонда с рукояткой) потенциаль-
но опасны, т.к. кончик рабочей части отстоит далеко от
длинной оси ручки. Такое расположение приводит к тому,
что при неточном использовании инструмента на рабочую
часть действу ют сильные боковые смещающие силы.

Риск возникновения вертикального повреждения кор-
ня значительно уменьшается при использовании пальце-
вых спредеров и плагеров. Каждый врач должен выби-
рать подходящие инструменты в соответствии со свои-
ми предпочтениями в работе. Выпускаются стандартизо-
ванные инструменты с такой же конусностью, как файлы
(0,02 мм/мм). Учитывая большую конусность стандар-
тных дополнительных гуттаперчевых штифтов (табли-
ца 14-2), иногда лучше применять нестандартизованные

спредеры с большей конусностью, чтобы лучше адапти-
ровать гуттаперчу.

В последние годы появились спредеры и плагеры из
никель-титана. Эти инструменты эффективны при рабо-
те в изогнутых каналах, т.к. они легко повторяют изгибы
канала и практически не деформируются в процессе ра-
боты (рис. 14-56).

В методике пломбирования вертикальной конденса-
цией применяются нагреватели. Традиционно, нагрева-
тель — это ручной инструмент, похожий на плагер. Они
используются для разогревания гуттаперчи в корне-
вом канале, чтобы добиться апикального и латерально-
го смещения гуттаперчи. Имеются также электрические
нагреватели, как ЕпгкЯес (Саи1к/Оеп15р1у, МШогф СЕ),
ТоисН'И Неа! и 8уз1ет В (Апа1у6с, Огап^е, СА). В этих
приборах нагревание происходит до определенной тем-
пературы, которую можно контролировать. Некоторые
имеют различные насадки для эндодонтического приме-
нения (рис. 14-57).

Необходимым инструментом для введения в канал си-
лера, цемента или материала с гидроксидом кальция яв-
ляется каналонаполнитель(рис. 14-58). При правильном
использовании каналонаполнитель является безопас-
ным инструментом Инструмент должен двигаться в па
конечпике по часовой стрелке и никогда не начинать и не
заканчиватьдвнжение, будучи в корневом канале. В про-
тивном случае инструмент врезается в стенку капала и
ломается. Спиралькапалонаполнитсля эффективно вво-
дит пасту в корневой капал. Для достижения лучшего ре-
зультата важно, чтобы каналонаполнитель был наиболь-
шего возможного размера, тогда паста продвигается впе-
ред. скользя между стенками капала и инструментом.

Инструменты для распломбировки каналов

(См. гл. 25)

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ
ОБРАБОТКИ ПУЛЬПАРНОЙ ПОЛОСТИ

Препараты для ирригации

Инструментальная обработка корневых каналов всегда
должна сочетаться с их промыванием для удаления частиц
пульпы и дентинных опилок.92 В современных системах
ирригационная жидкость подается в большом объеме18 че-
рез тонкую иглу,2 85 и одновременно происходит аспирация
с помощью специального устройства. Вспенивание, про-
исходящее при смешивании гипохлорита натрия с пере-
кисью водорода, использовалось для удаления распада из
корневого канала, но имело низкую эффективность.2-248

Ирригация большими объемами жидкости необходи
ма для эффективной работы файлов Множество кли-
нических описаний смазочного эффекта ирригационных
растворов основаны на ошибочном восприятии эффек-
та вымывания частиц из канала. Без промывания инс-
трументы быстро становятся неэффективными по при-
чине накопления дентинных опилок. Ирригация очища-
ет инструмент, повышая его эффективность. Промы-
вание является обязательным условием для снижения
числа бактерий в инфицированном корневом канале,
но она обладает только минимальным антимикробным
воздействием на инфицированные стенки корневого ка-
нала. В любом случае, на практике невозможно полно-
стью освободить каналы от бактерий. Следовательно,
антибактериальный эффект ирригационного раство-
ра не должен быть единственным условием выбора его
компонентов. Поверхностное натяжение и очищающая
эффективность —являются важными качествами при
поиске идеального препарата.

Для промывания каналов широко использовались про-
изводные четвертичного аммония, имеющие низкое по-
верхностное натяжение. Эти вещества являются детер-
гентами и эффективны в очищении пульпарной полости,
т.к. они удаляют липидные продукты распада пульпы. Из
за своей токсичности эти препараты сейчас применяют-
ся редко.26 Производные четвертичного аммония исполь
зуются в качестве добавки к этилендиамиптетрауксуснои
кислоте (ЭДТА) в препарате ЕСТАС (ЭДТА и цетримид)
1ля осуществления антибактериального действия.

Основным препаратом среди ирригантов, используе-
ых в эндодонтическом лечении в странах Северной Аме-
|ки, является гипохлорит натрия (№ОС1) Он облада-
сильным протеолитическим эффектом и поэтому су-
ственно облегчает механическую обработку каналов

Хлоргексидин также используется для промывания ка-
налов, однако при механической обработке он ненамно-
го превосходит гипохлорит натрия. При нанесении па де-
нтин оп активно проникает в вещество гидроксиапатита,
и по завершении лечения остается депо хлоргексидина.
Существует предположение о том, что длительный анти-
бактериальный эффект может быть полезен для сниже-
ния отрицательного воздействия коронковой микропро-
ницаемости.,м Антимикробный эффект №ОС1 еще недо-
статочно изучен в клинических условиях.171175

Протеолитические средства Наиболее известный про-
теолитический препарат для промывания каналов — ги-
похлорит натрия, который стал важнейшим средством
для лечения инфицированных ран в начале двадцатого
века.'15-54-55 Некротические ткани и частицы распада рас-
творяются во время сложного биохимического процесса
Для разрушения протеинов до аминных групп важен уро-
вень свободного хлора.03 Повышение температуры также
усиливает антибактериальный и растворяющий эффек-
ты №ОС1.49-51136

Оригинальный раствор, предложенный Пакт,54 55
имел концентрацию 0,5%, однако в стоматологии ис-
пользовались растворы различной концентрации, до
5,25%. Однопроцентный раствор обеспечивает доста
точное растворение тканей и антибактериальный эф
фект, если используется для орошения. Более высокие
концентрации гипохлорита повреждают здоровые ткани
и не усиливают антибактериальный эффект во время эн-
додонтического лечения3940 (рис. 14 59) Гипохлорит на-
трия обладает антибактериальным действием до тех пор,
пока в растворе присутствует свободный хлор Т.к. сво-
бодный хлор — это важный компонент, который нейтра-
лизуется во время растворения тканей, необходимо, что-
бы раствор часто обновлялся, особенно при использова-
нии низких концентраций. Это особенно важно, если ка-
налы узкие и тонкие.

Гипохлорит натрия недостаточно увлажняет дентин,
тонкие каналы и их ответвления промываются доста-
точно плохо.183196 213 Попытки изменить поверхност-
ное натяжение №ОС1 не привели к заметному успе-
ху _20’50Также этот препарат очищает дентин от органи-
ческих составляющих и значительно увеличивает про-
ницаемость дентина.20

Чистый гипохлорит натрия — это препарат Фармако-
пеи США(1)8Р), и может быть изготовлен в аптеке. Чаще
стоматологи используют коммерческий 5,25% раствор
№ОС1 (бытовой отбеливатель). В такой концентрации
он очень токсичен, может привести к некрозу раневой по-
верхности, которая должна оставаться неповрежденной.
В литературе множество упоминаний о том, что нет раз-
личий в послеоперационной боли после применения вы-
соких концентраций гипохлорита натрия.98101’02 Это не
имеет особого значения, т.к повреждение тканей и кли-
нические симптомы слабо связаны между собой.

Коммерческий гипохлорит натрия обладает уровнем
рН 12—13. Это привносит определенный токсический
компонент, т.к раствор, содержащий №ОС1, становится
более щелочным. Если 1% раствор для ирригации гото-
вится на основе бытового отбеливателя, лучше исполь-
зовать в качестве растворителя не воду, а 1% бикарбонат
натрия, это поможет свести рН к менее щелочному уров-
ню. Срок годности разведенного и забуференного гипох-
лорита натрия ограничен; раствор должен храниться в
темпом, прохладном месте, не более 1—2 недель.

Имеются некоторые клинические осложнения, свя-
занные с применением гипохлорита натрия. Наиболее
частое осложнение - случайное выведение раствора в
периапикальные ткани.24191 Это приводит к мучительной
боли, кровотечению из периапикальных тканей и обшир-
ному отеку. Боль обычно продолжается 2—3 дня. Отек
нарастает в первый день, после чего наступает улучше-
ние. Прогноз хороший.

Детергенты Детергенты часто используются в качест-
ве ирригантов, т.к. они очень эффективны для удаления
остатков жировых тканей, являющихся побочными про-
дуктами некроза тканей. Наиболее широко используемы-
ми препаратами этой группы являются производные чет-
вертичного аммония. Эти вещества сначала считались
оптимальными для антимикробной терапии и эффек-
тивными в очень низких концентрациях. Это утвержде-
ние оказалось неверным; препараты имеют токсичность,
сравнимую с другими ирригационными растворами, и го-
раздо более узкий спектр антибактериального воздейс-
твия.26191 Антисептики на основе четвертичных аминов
обычно используются в 0,1 — 1% водном растворе. Ши-
роко применяется в эндодонтии ХерНиап СЫогШе. Учи-
тывая токсичность и низкую антимикробную эффектив-
ность, нет причин для предпочтительного использования
этого детергента вместо слабого (1% или ниже) раствора
гипохлорита натрия.

Другая группа антибактериальных препаратов с де-
тергентным эффектом — это производные йода. Наибо-
лее распространенные из этой линии антисептиков —
Мезсобупе и 1оборах. Эти органические препараты йода
неаллергенны и эффективны в низких концентрациях
Для антибактериального эффекта достаточно концент-
рации йода 0,05%. Детергенты для ирригации также мо-
гут смешиваться с гидроксидом кальция.21

Препараты для химического расширения корневых
каналов Во время механической обработки корневого
канала образуется смазанный слой. Нет ясного научного
обоснования необходимости удаления этого смазанного
слоя. Имеется множество мнений в пользу того или ино-
го решения этого вопроса. Помимо слабых кислот, рас-
творы для устранения смазанного слоя содержат пере-

кись карбамида, аминокипальдиннум диацетат (8аМго1)
и ЭДТА. В объективном исследовании перекись карба-
мида и 8а1у|го1 показали слабую эффективность в устра-
нении смазанного слоя.26-169 25% раствор лимонной кис-
лоты также недостаточно эффективно удаляет смазан-
ный слой.272

В качестве ирригационного раствора часто предла-
гается использовать ЭДТА, т.к. этот препарат обладает
свойством растворять и удалять минерализованную часть
смазанного слоя. При свободном промывании канала она
также способна декальцифицироватьдо 50 мкм толщины
пристеночного дентина в корневом канале. ЭДТА обыч-
но используется в концентрации 17%. Она удаляет сма-
занный слой менее чем за I минуту при условии, что рас-
твор контактируете поверхностью стенки капала. В кли-
нических условиях раствор должен находиться в канале в
течение хотя бы 15 минут для достижения наилучших ре-
зультатов. Процесс декальцинации является саморегу-
лирующимся, и останавливается, в момент когда снижа-
ется эффект действия хелатных веществ Для усиления
и пролонгации эффекта, порции ЭДТА необходимо заме-
нять, часто промывая канал. Во время механической об-
работки канала возможности ЭДТАв качестве ирриганта
ограничены, но с его помощью можно получить доступ к
тончайшим каналам, если имеется достаточно времени
для декальцинации 50-мкм слоя. На двух противополож-
ных стенках канала это в сумме 100 мкм, что соответс-
твует верхушке файла № 10

Смазанный слой содержит органические и неоргани-
ческие компоненты. Для его полного удаления недоста-
точно использовать только ЭДТА. Протеолитический
компонент (гипохлорит натрия) также должен использо-
ваться, чтобы удалить органические составляющие сма-
занного слоя.86

Коммерческий продуктЕпдоС|1а1огН-0(Пп1Оп ВгоасН,
Уогк, РА) представляет собой сочетание ЭДТА и произ-
водного четвертичных аминов. Такой раствор для ороше-
ния дает легкий детергентный эффект в сочетании с хе-
латным эффектом.

Дезинфицирующие препараты для
внутриканального использования

Биомеханическая обработка и ирригация антимикроб-
ными растворами обязательны для дезинфекции пуль-

Таблица 14-3. Раздражающее действие антисептиков для внутриканальных повязок*

Разведение	Йод калий иод 2%	Камфорофенол	Формокрезол	Крезатин	Камфоро-лараклорфеиол
1:16	26,913.0	-	-	-	-
132	2,910,3	-	-	-	-
1:64	ЗЛ±0.4	33413,1	21,610,8	-	-
1:128	1,610.2	16.1+1,4	15,711,0	29,712.2	33.412,7
1:256	1АА.1	2.110,1	17.013,5	19,9124	28,212,4	-4ЯНИ1
1:512	1,110,1	1,110,1	11,111,7	12.210,8	23,011,8
11024	-	-	4310,9	04104	1.910.5

1:2048___________ -_________________-_________________________1,610,4__________________-________________2_________________________

• Измерения увеличения проницаемости сосудов после внутрикожного введения 0,1 мл разведенного антисептика. Числа выражают количество
альбумина через 3 часа в рд. Норма составляет менее Зрд Формокрезол вызывает воспаление при разведении в 1000 раз. формокрезол, крезатин,
камфоропарахлорфенол - при разведении в 500 раз; Камфорофенол - при разведении в 12В раз Наименее раздражающий антисептик - калий йод.

М±5О (Для подробного изучения см БрЗпдЬегд и др.235)
парной полости, однако их может быть недостаточно для
полного устранения микроорганизмов после некроза
пульпы.’®-'*002 Поэтому может потребоваться дальнейшая
дезинфекция эффективным антибактериальным средс-
твом (ем. рис. 14-59). Наиболее широко используемые
препараты для внутриканальной дезинфекции относятся
к семейству фенола и его производных. Также применя-
ют антнеентнкп на основе хлора или йода. В последние
годы много внимания уделяется использованию гидрок-
сила кальция в качестве внутриканальной повязки при
инфекции и некрозе пульны. Традиционные антисептики
в основном токсичны, и нужно проявлять осторожность,
чтобы не повредить здоровые ткани.

Препараты фенола Фенол (С(,НГ>ОН), нлн карболо-
вая кислота — одно нз старейших антибактериальных
средств, применяемых в медицине. 11есмотря на их силь-
ную токсичность, такие производные фенола, как пара-
монохлорфепол (С^Н^НС!), тимол (С6НЛО11СН,<-,14?)
и крезол (С6Н ОПС14,) до сих пор широко используют-
ся при эндодонтическом лечении. Фенол — это неснеци-
фический протоплазматический яд, проявляющий на-
илучшнй антибактериальный эффект в концентрации от
1% до 2%. Многие стоматологические растворы содер-
жат слишком высокую концентрацию фенола (до 30%). В
такой концентрации антимикробный эффект гп угуо ниже
оптимального и непродолжительный. Производные фе-
нола являются более сильными антисептиками и более
токсичны, чем фенол. Фенол часто является компонен-
том раствора, содержащего камфару. Сочетание с кам-
фарой приводит к уменьшению токсического эффекта
фенола из-за более медленного высвобождения токси-
нов в ткани.

Исследования гп уг(го показали, что фенол и его произ-
водные очень токсичны по отношению к клеткам млеко-
питающих, а антибактериальная эффективность этих ве-
ществ неадекватна их токсичностн.2*8-2-1* Эксперименты ш
угуо также показали, что фенол н его производные вызы-
вают воспалительные явления в гораздо меныпих концен-
трациях, чем другие антибактериальные препараты.2 ’*’

В клинике фенолы не являются эффективными анти-
септиками. После заполнения каналов камфорофенолом
или камфоропарахлорфенолом на 2 недели в трети слу-
чаев бактерии в корневом канале не были уничтожены3**
(см. рис. 14-56). Фенольные производные также не дают
антибактериального эффекта при испарении и, соответс-
твенно, неэффективны при размещении в пульпарной ка-
мере на ватном тампоне.62 231’

Формальдегид Формальдегид широко применялся в эн-
додонтическом лечении и до сих пор пользуется популяр-
ностью, несмотря на высокую токсичность и мутагенный
потенциал. Предметом интереса при обсуждении воп-
роса дезинфекции пульпы является формокрезол. Фор-
мокрезол может содержать от 19 до 37% формальдегида.
Трикрезол-формалин — препарат, содержащий 10% три-
крезола и 90% формальдегида. Все эти препараты содер-
жат формальдегид в количестве, значительно превыша-
ющем 10%, достаточные для фиксации патологических
тканей

Формальдегид— летучее вещество, при внесении в
пульпарную полость на ватном тампоне оп испаряется,
проявляя антимикробный эффект. Все препараты фор-
мальдегида токсичны, и их токсичность значительно пре-

вышает их антибактериальную эффективность.'’72-»-'^
При контакте с тканями пульпы или периодонта фор-
мальдегид распространяется но всему организму.15-»
Учитывая токсичность, способность вызывать деструк-
цию тканей, мутагенный и канцерогенный потенциал,
нет клинических оснований для использования фор-
мокреэола в качестве антимикробного средства для
эндодонтического лечения. Альтернативу представ-
ляют более эффективные антисептики со значительно
меньшей токсичностью.

Галогены 11рснараты хлора в течение мно> их лет исноль
зовались для промывания корневых каналов. Сейчас
иногда применяются внутриканальные повязки на оспо
ве Хлорамппа-Т (СЫогапмпе Т).65-67

11од, п форме йодистого калия, представляет собой эф
фектшшый антисептический раствор175 233 с низкой ток
сочностью по отношению к тканям."5"7-2"-2"’ В экснсрн
менте 1п уй го доказано, что йод калий йод(2% 1К1)нрови
кает в дентин более чем па 1000 мкм за 5 минут.175 Он эф
фектнвпо дезинфицирует инфицированный дентин; этот
препарат проявил способность уничтожать бактерии де
ггтшга в течение 5 минут ш уйго.105 Пары йод калий йода
обладают сильным антибактериальным действием.6 216
Этот раствор готовится смешиванием 2 г йода с 4 г йоди-
да калия. Затем к этой смеси добавляется 94 мл дистил-
лированной воды. Настойка йода (5%) является одним из
немногих надежных средств для дезинфекции кофферда
ма и поверхностей зуба во время асептической подготов
кн эндодонтического операционного поля."’**

Рис. 14-60 *>»епСа1 (Септггх 1пс. 5Пе1(оп, С Г) Паста гидроксида кальция
в стерильном физрастворе в капсулах на 1 дозу Для введения пас гы в
корневой канал используется шприц «Сетях»
Гидроксид кальция Использование । идроксида калз,
пня (Са(ОП) ) и эндодонтии было предложено Неппазш
и |')20 юду."" Клиническое применение и последующие
25лс? нс описано."'’ Гидроксид кальция нельзя отнести
к традиционным антисептикам, однако микроорганн.ч
мы зябнут при прямом контакте с пастой и нрос|ранс
Тш кпрпевзи о капала. Он нспользуется мши ими специи
листами но эндодонтии и ежедневной практике в гечешзз
последних 40 лет. Значение । идроксида кальция и тндо
(оптическомлечении зубовс инфицированной и пекротн
1прона1111о11 пульпой на данный момент хорошо докумеп
тировано I ндрокенд кальция обычно применяю! в видз
сует и шзз па водной основе 1I ри тс мпсризуре те ла менее
чем 0,2% I идроксида кальция диссоциирует па ионы Са ”
в 011 Для днссонианип I и зрокз иди кальция псобходп
мо наличие воды. Рекомендуется нсполь говать иоду в ка
честве панолшнеля прн пршотоплении насты тдрокси
,та калышя 11ри контакте । идроксида кальция с во шухом
образуется карбонат кальция (СаСО ) Правда, этот про
иссс протекает очень медленно и не имеет клиническою
шипения

Карбонат кальция очень плохо растворим, поэтому па<
та гидроксида калышя с высоким содержанием карбона-
1а калышя имеет зернистую структуру. I [рсдлагалось ис
полыовать в качестве основы крезатин или камфорона
рахлорфечзол При замешивании с кре затином образуется

Рис. 14-61 Нагр₽еающ«? устре •/' тео ',уя₽гг, В (ДгЫутк ТкЬгюЮду.
гпсМ, //А, для ве-ргикальн- и к хде.хаии/ и удаления г /	./

кре знлат калышя и уксусная кислота, л при замешивании
с камфоропарахлорфенолом обра зуст ся зырахлорфеполя з
калышя В обоих случаях I идроли з замз-длясзеа и не до
ст ш аз гея |1собхолнмы13 высокий уровень р!1 11

I идроксид кальция антисептик замедленно! о деш
звия. В прямом эксперимеше ш эйго позребовался 21 х
часовой триод контактного воздепззззня для уннчтожт
ния всех энтерококков.""' Сзллазпо ре зулыи 1ям клипп
четких исследований, качественная дз- зззззфекиия кори*
Ззых каналов доспи ас 1ся при наложз 111111 впу грнкапалз.
пой новязкзт с з идрокз идом калышя на одну из делю п>
Помимо юзо, чзо з|р<11араз вызывав! з нбель баи зерни,
ОП л|)ф1;КТИ1Ш<) I IIДроли шруез ЛИПИ/Шу|О < О<’|аВЛЯЗОИзу|О
бактериальных лизюнолзк ахарпдов. вызывая их иная
I ИВаЦИЮ.1'*''"н Это ОЧ< 111, поле 1111.111 я|>||>зК|, З.К мембра
ны ст<тпок погибших бактерий вы шиза юз ш1<||Н111<роишзн<
капала, [идроксид калышя тн- юлько уничтожасз баи
терии, но и уменьшает воздействие линополш а/.лридов
стенок бакзтриалызых клеюк

I идроксид калышя можно ем<чнивать з дшзиллиро
ванной водой или з|>и зраст вором, однако мши из нрои шо
ди гели нредлаз азот з о юный препарат в < терилып.зх до ш
рованных упаковках (Са1ам:р1, .1 Э.ПепЫ, [Ъзф'еш4з|, < I
Ссчйпх 1з1с., ЫтеИон, (’Л, !)'! Тешрогагу Пзсэчизр, СИ*>1>а1
1-)сп1а1 РгшйкК, МогОт Ве1шоге, МУ) (рис 14 60) Ирена
рат замешивают в виде з устои насты, козорая должна г <>
держат!, как можно болыш частиц зидроксида кальция
Суспензию лучше вззодить кэ11алонаполнизел1М Для
максимальной эффективности важно, чтобы капал был
однородно заполнен на Ззсит рабочую длину Ра звз д.< нный
раствор Iидроксида калышя, смеззшзшызз з-дстери-нюм.
является эз|>з|)ек гиззпым ап з имикробззым ерздз ззз'>м для
ирригации каналов ,л

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ
КАНАЛОВ

После тщательной подзтонки нульнарзюй ползи з и и кор
ззевых капалозз они должны быте, заполнены матз риалом
который полное идо из:ключит сообщение между полоз тз.ю
рта и периапикальными зканями Со> лини зольная ткяш,
периапикальной зоны н«- можз-г воз становиться ззод'збш»
эпителию Г1з>этому нломбирз>вочный материал яззляз ня
олновремг нш! аллонлаз тич! < ким имнлаитиюм зз лой з.б
ласти. Эти, а также зшредз-;з« шзы<- фи зичз з кю и 6н«».>ю1 и
•зг-с кие требоззания, д< лают крити нн.зм выбор ззломбирз;
вочззозо мат* риала Материалы, которы» обычно из и'ыз.
зузз»т для пломбирования каналов. мз)жп>з ра з.зз литз. па
твердые матз риалы и ш мз птируюшиз (гил«-ры)

Таблица 14-4. Состав гуттаперчи для эндодонтического
применения

Гутзалз'Р‘<*»ы»' цг'ифгы

Гуттмирчт	19

Огзид цииг^	'Л	79%

Сояи пыжык мгзаллое	1 -174

Кзкки или змолы	1	4*
Рис. 14-62 Точки измерения размеров гуттаперчевых шгифзов (опытно №78 Л| )А и А№1

Рис. 14-63 Канал запломбирован серебряным штифтом. Спустя 2 года
после пломбирования наблюдается обширная коррозия (стрелка).

Твердые материалы

Гуттаперча I уттаперча — наиболее широко нснользу
смый материал. Гуттаперча — это высушенный сок дс
рева ТаЬап (1.чопа11(1га регсЬа). Впервые материал был
представлен в Королевском Азиатском обществе Ашлин
в 18'13 году сэром Лоне <ГЛ1шей1а и неволь туе гея в сто
матологни с конца 1800 х н. По химической структуре
зто 1,4-нолннзонрен; ни более жесткий, более хрупкий
н менее эластичный, чем натуральный каучук Линен
иын кристаллический полимер гуттаперчи распадается
при температуре отвердеиаиия. при этом в структуре сто
происходят беспорядочные, по отче гливые и 1менения

Кристаллическая фата имеет две формы I) альфа
фата и 2) бета фаза. Формы отличаются расстоянием
между повторяющимися молекулами и формой мономе
ра. 11атуралытый продукт дерев.т материал в альфа-

фазе. Обработанная гуттаперча в бета форме исиоль
густея для пломбирования корневых каналов.-"1 При на-
гревании ту паттерна претерпевает фазные тт тмененпя
При иов|.Ш1еннн температуры до 46 С происходит перс*
ход на бета-фазы в альфа-фазу. При температуре 54
60' С последняя переходит в аморфную фа ту. При очень
медленном охлаждении вещее пю вновь кристалла туется
в альфа фазу. При обычном охлаждении гуттаперча воз-
вращается в бета-фазу. Гуттаперчевые штифты ра тмят
чаются при температуре свыше 64 С.""--’111 Гуттаперча хо
рошо растворима в хлороформе и фторотапе.

Современные гуттаперчевые штифты для пломбирова-
ния каналов содержат приблизительно 20% гуттаперчи
Основным компонентом, составляющим 60-75% мате-
риала, является оксид цинка. Этот компонент обсспсчи
васт рентгеноконтрастность эндодонтической гуттаперчи.
Остальные 5—10% составляют различные смолы, воски и
сульфаты металлов. Специфические составляющие обыч-
но являются секретом производителя. Предложена анти
септическая гуттаперча с различными антимикробными
агентами, однако пет заслуживающей доверия пнформа
ции относительно эффекта этихдобавок. Материал гутта-
перчевого штифта толщиной I мм имеет рентгенпконтрас
тноеть, соответствующую6,4-1 мм алюминия."

Поскольку гуттаперча не подлежит термической сте
рнлизацни, должны использоваться дру не методы. Па
нболее распространенный метод де./инфекции гут
таиерчи эакточает/ч в обработке её синих /оритом
натрия перед применением Штифты ши ружаюг в 5"»
раствор М |ОС1 на 1 минуту.После этого гуттаперчу
необходимо промыть этиловым спиртом, чтобы удалять
кристаллы । инохлорита на грин. которые мо1 ут нарушить
герметичнос ть пломбирования канала

Обычно । у г ганерча вводится и канал с применением не
которо) о кондененрующе) о давления Одиако было обпа
ружепо, что на самом деле сжатие гуттаперчи практичес-
ки невозможно Поэтому компрессия ио время процедуры
пломбироиания канала подразумевает не сжатие самою
вещее тиа гуттаперчи, а сближение гуттаперчевых штиф-
тов (ля более плотного 1анол11С1ШЯ канала Также мож
но использовать растворители или ши реванш1 гуттяпер
чн, чтобы лучше адаптировать ее к пространству каналов.
Оба метода приводят к небольшой усадке (I 12”..) после
,11111-рж тения гуттаперчи. Предположите?.о ион уеад

К11 можно 111ПСЖ.111.. если не н.н рева1 ь гу гг.-шерчу иыше
|;> (' ттцшко но практически невозможио при иломбц
|1оп:1111111 методом пер шкальной к<лIденс-;Щ11П.н' Во
прем» (орячей кииденедцпп важно тщательно контроля
|н>п;п1- температуру. чюоы не возникли чрезмерно шире
и,1е участки. 11.Н1ЛУЧ11Н1М выходом является непользова
ине ус троне гп. позволяющих лучше конгрилпроиа।ь гем
вера гуру, чем огкры гын огонь спиртовки. В продаже име-
ются несколько тлекгрпчески.х пш ренпгельныхустройств
с возможностью контроля темиературы. 11;шболее рас
прос! ранены системы I >пе1Г1М 11са1 к 8у.ч|еш В (АшНуПе,
(>г;шос, ('А)(рпс II 61). 11одвоздействием воздух;! н сие
1,1 гуттаперча окисляется и егниошнея хрупкой.1'" 11о >
 ому опа 1олжн;| храниться в прохладном сухом месте.
Предлагались некоторые методы восстановления старой
г) । гаперчи.

Гуттаперча ие может непользовагься как самостоя-
тельный пломбировочный материал, т.к. она не имеет ад
। езпипых епойсгп. необходимых для .ишеча тыкания кана-
ла Описаны некоторые техники н.п реваппя или неволь
ювашш рас твори гелей для лучшей адаптации гут тапер
ЧП. однако для окончательного пломбирования всегда не
походим цемент или сидер 1 у наперчи не приклеивается,
|.к. она не !1меегад.ге.11ПН1ых свойств

Тотовгнчсскат! гуттаперча продается в виде шгпф-
юв различной формы и копуспоегн (рве. II 62). 1'стьдва
основных вида штифтов: I) -основные", которые нсполь-
цинея как центральные, и 2) -вспомогательные" штиф-
ты для метода ла гералыптй конденсации. 1I местом ириня
гый международный стандарт для гуттаперчевых штиф-
тов. Размерная таблица основных штифтов основана па
стандартах размера к конусноегн -шдодоигнческих фай-
лов (.№‘78 ио А1)А и АК'.Ч) (см. таблицу 1-1 1). Очень важ-
но понимать, что для гуттаперчи допустимы более .ша
чптельпые отклонения. Допустимое отклонение для -ж-
додгнннчсского файла составляет 0,02 мм, а для гутта-
перчевого штифта 0,Об мм. Следовательно, .при одном и
том же размере инструмента и гуттаперчевого штифта,
разница их диаметров может составлять 0,07 мм (боль-
ше, чем один размер файла). Расхождения могут быть
еще более ш.1чнтелы1ым11, если крои.(водитель не точно
соблюдает стандарты.

Вспомог а тельные штифты имеют большую конус-
ность п.1аоетре1шую верхушку. Онистандартизованы, ио
ио другой системе (таблица I I 2). Обычно они иредетап
лены в размерах (ше, Пне шегГшш, шегНшн Пне, ше(1йш1,
ше(Пиш-1агце. Эти штифты используются в качестве
веномо! а тельных при пломбировании методом латераль
пой конденсации. Хотя в качестве центральных обычно
нсиоль (уютен основ... штифты, и некоторых ситуациях

для 9того больше подходят вспомогательные.

Серебряные штифты Конусы из чистого серебра нсиоль
•ювалпсь для пломбирования каналов е 1930 х । одов.11'-'
В настоящее время серебряные штифты применяются
крайне редко. Опп часто использовались для иломби
ровапия очень узких каналов. 1.к. серебро — ригидный,
жесткий материал, такая техника оказывалась проще,
чем пломбирование гуттаперчей. В дальнейшем для об-
турации гонких, ра гвегвлеииых, сильно клльцнфнцпро
ванных к шалов были попытки использовать файлы из
иержавеющей стали.

Достичь хорошей обтурации серебряным штифтом
грудно, т.к. его нельзя адакгировагь к форме канала, как
гу( гаперчу Гюлышшегво серебряных штифтов содержа!
примеси других мегаллов ((>,1 П,2"о). таких, как медь и
никель .->гп примеси металлов являинея причиной корро-
зии серебряных ш тиф гоп (очень час гое осложнение к кли-
нической 11ракг11ке),,,-|,,,| |'-,-,-"',,(р|1с I I 63). Другая причини
корро (ш сереора в канале наличие ме|;1ллнчееких рее
гаираций нлн анкерпых шгнфюв а губах Продукты кор
розни серебра высокогокснчны и сами ио себе мгнуг вы
(ывагь значительные повреждения тканей."-’7" Коррозии
является причиной неудач во мши их случаях пломбиров;;
ння каналов серебряными Ш1нф|амн, однако ие( (очных
данных о том, обусловлено ли большинство ।к удач корро
знен или они являются ре (улшагом иедоста।очно хорошей
обтурации столь твердым материалом

Как и все твердые материалы, нредл:наемые в илсто
ящее время, серебряные штифты и стальные файлы не
могут нсибль.юваться как самостоятельные иломбнро
ночные материалы (т.к они ие прилипаю! к дентинным
е гонкам капала). По лому металлический шп|ф| всегда
должен нсш>Л1>.юваг1>ся в сочетании с цементирующим
материалом (-ждодоигичееким силером).

Силеры и цементы

Эндодонтические силеры Солеры играю! важнейшую
роль в пломбировании корневых каналов. Сидер шиол
пне! пространство, которое не может быть (аиолнепо
гуттаперчей в силу ее физических свойств. Хдроншй си
лер должен обладать адгезией к дентину и ма(ерналу ос
новиого штифта (обычно -?то гуттаперча). Также склеру
должно быть присуще когезивное свойство, чтобы удср
живать обтурацию. Обычно силеры получают смешива
пнем, затвердеваю г о!ш в процессе химической реакции
В процессе агой реакции высвобождаются токсические
вещеегва, что делает силср менее бносовмеетнмым ма
терналом. В болын(шегне своем именно силеры являют
ся основным обьсктом при обсуждении токсичности ис
пользуемых материалов.

Некоторые енлеры и цементы, например, АП26, АП
Р1||к, Ке1ас Еш1о, 1)1аке1, могут использоваться как само
етоятельиые пломбировочные материалы, т.к. они имс
ют достаточную обьемную стабильность, чтобы обеене
чин, герметичность. При г жом применении трудно пре
догвратить избы точное введение материала, т.к он иио
сится каиало!1аиолиителем

Сидер должен обладать определенной рениеноконг
раетноетыо, чтобы бы п. четко различимым па рент теши
раммах. Добавки, обусловливающие ренггеиоконтрает
пост!. — зго серебро, свинец., йод. барий, висмут Ренн е
покоиграетиоегь большинства силеров немного меньше
ио сравнению с гут гаперчей Сущее!пует большой ассор
П1менг силеров, и сюмаголо! (олжен внимательно изу-
чит!. все харакгернсIпкн при выборе материала

Цементы на основе оксида цинка и эвгенола .Многие
-л!додо1Н11ческие силеры предогавляют собой цпикок
сид шгеиоловые цсме!ны, модифицированные для зидо
допн1ческо1 о иеиоль.1ов.'11шя Основа для (амешнвання
згн.х материалов преимущественно состоит из зш енола
Порошок содержит оксид пипка, который тонко нзмель
чей для придания однородности цементу. Время затвор
дев.пшя приведено к величине, позволяющей адекватно
Таблица 14-5. Состав некоторых распространенных цинкоксид-эвгеноловых эндодонтических цементов

	Кегг 5еа1ег (Пикеты)	Ртосо 5о|	Ртосо 5о1 (неокрашенный)	бгоззтап'з 5еа1ет	ИасБ'зРаЯе	ТиЫ1 5еа1
Порошок						—
Оксид ЦИНК!	34,0-41,2	45,0	40,0	42.0	413	57.4-59.0
Серебро (молекулярное/осажденное)	25,0-30,0	17,0				
Эфирные масла (канифоль)	16,0-30,0					1'5-21,3
Смолы (гидрогенизированные)		36,0				
Стабелитные смолы			30,0	27,0		
Дитимолиодид	11,0-12,8					
Оксид магния 11.5.Р.		2,0				
Фосфат кальция					12.3	
Субкарбоиатвисмута			15,0	15.0		
Субнитратвисмута					21,5	
Субйодид висмута					ЦТ	
Триоксид висмута						7,5
Сульфатбария			15,0	15,0		
Борат натрия (безводный)				1,0		
Тяжелый оксид магния					3,1	
Тимолйодид						3.8-5.0
Масла и воски						10.0-10.1
Жидкость						
Гвоздичное масло	78 0-80,0				212	
Эвгенол		90,0	83.3	100,0		•
Канадский бальзам	20.0-22.0	10.0			74,2	
Масло сладкого миндаля			16,7			
Эвкалиптол					и	
Креозот из древесины бука					1.8	
Полимеризованные смолы						
Аннидалин						•

•Пропорции неизвестны.

долго работать. Рентгеноконтрастность 1 мм цннкоксид-
эвгенолового цемента соответствует 4—5 мм алюминия,
что ненамного ниже рентгеноконтрастное™ гуттапср
чи.31 Эти цементы хорошо совместимы со многими хими-
ческими веществами, и к ним часто добавляют парафор-
мальдегиддля антибактериального и мумифицирующего
действия, антибактериальные средства для антисепти-
ческого эффекта, смолы, канифоль или Канадский баль-
зам для лучшей адгезии к дентину, кортикостероиды для
подавления воспалительной реакции.

Оксид цинка — ценный компонент силера (таблица 14-
5). Он эффективен в качестве антимикробного агента2'*7
и является тканевым цитопротектором Возможно вве-
дение смол для улучшения адгезивных качеств.’" Смолы
(канифоль), производные различных хвойных деревьев,
примерно па 90% состоят из смоляных кислот Осталь
ное представлено летучими и нелетучими компонентами,
среди которых терпенные спирты, альдегиды, углеводо
роды. Смоляные кислоты — это одноосновные карбоно
вые кислоты с базовой формулой СЛ)Н10О Эти кислоты
амфифильные, с липофильной углеродной группой, кото-
рая разрушает липиды клеточных мембран Таким обра
зом, смоляные кислоты обладают сильным антибакте-
риальным эффектом, что проявляется как цитотоксич-
ность в отношении клеток млекопитающих. Действие
этих кислот аналогично действию производных четвер-

тичного аммония, они увеличивают проницаемость мем
бран пораженных клеток. Несмотря на токсичность, ком
бинация оксида цинка и смоляных кислот может быть во
лезна. Антибактериальный эффект оксида цинка, содер
жашегося как в гуттаперчевых штифтах, так и во многих
силерах, является непродолжительным Смоляные кис
лоты обладают антимикробным и цитотоксическим дейс-
твием, однако комбинация с оксидом цинка обеспечивает
достаточный уровень защиты клеток.222 -,6Л*'

Иногда смоляные кислоты могут вступать в хнмнчес
кую реакцию с цинком, в результате чего образуются
соли цинка (резинаты). Эти вещества слабо растворяют
ея в воде Н1‘-2-’’ Поэтому цинкокенд-эвгеполовые цемеп
ты со смоляными компонентами менее растворимы, чем
обычные цнпкокепд-эвгеноловые цементы

Отверждение цнпкокепд- эвгенолового цемента — это
химический процесс, протекающий одновременно с фи-
зическим включением оксида цинка в матрицу из эвге-
нолата цинка 11а отверждение влияет ра1мер частиц
оксида цинка, рН. присутствие воды, а также наличие
добавок Образование эвгеиолата определяет отве-рж
денне цемента. В массе вещества всегда остается сво
боднын эвгенол, обладающий раздражающими свойс-
твами Наиболее распространенными циикоксил-эв
геноловыми цементами являются РюксгГь хеа1ег (Кегг.
Ротика, М1), Ргосо-8о1 (51аг Оеп1а1. Сопчйойосксп.
Таблица 14-6. Состав двух цинкоксид-эвгеноловых
эндодонтических цементов с формальдегидом

Эндометазон’

	Тип А	Тип 6	ТипС	№ и НС-26
				
Порошок				
Оксид чинка	4	4	4	62 0-69,0
Субкарбоиат висмута				5.0—9,0
Субнитратвисмута	4	+	4	2,0-4,0
Сульфат бария				2,0-3,0
Дексаметазон	4	4	4	
Гидрокортизона ацетат			4	
Гидрокортизон				и
Преднизолон				0,2
Тетрайодтимол	+	4	4	
Параформальдегид	+	4	4	6,5
Диоксид титана				2,0-3,0
Фенилмеркурия борат				0,16
Тетраокси свин та				11,0-12,0
Жидкость				
Эвгенол	+	4	4	92,0-100,0
Гераниол				8,0

•Пропорции не разглашаются производителем + указывает на наличие
вещества в формуле

РА), П/Р Сгоззгпап’з 5еа1ег (8иИап СЬегтзЬ, Еп^1е\Уоос1,
ГчЛ), УУазЬ'з зеа!ег (8и11ап СЬепи515), ТиЫгЗеа! (Кегг),
Епйоте1Ьа2опе(8ер1ос1оп1, 8ат1-Маиг, Егапсе), ^(Ацза,
Ьосагпо, Швейцария). Со временем цннкоксид-эвгеноло-
вый цемент теряет часть своего объема, т.к. он растворя-
ется в тканях с высвобождением эвгенола и оксида цинка.
Потеря объема чистого цинкоксид-эвгенолового цемента
измерялась и через 180 дней составила 11%.118 Возмож-
но, добавление смоляных кислот способствует уменьше-
нию этой растворимости н6

Долгое время было широко распространено добавление
формальдегида в состав эндодонтических силеров. Наибо-
лее распространенной комбинацией был цинкоксид-эвге-
иоловый цемент с формальдегидом (таблица 14-6). Добав-
ление этого вещества нежелательно, т к. оно только уси-
ливает токсический эффект эвгенола и препятствует вы-
здоровлению. Использование эндодонтических материа-
лов с формальдегидом было популярным, т.к. формаль-
дегид некротизирует нервные окончания в тканях и тем
самым маскирует воспалительный процесс В результате
воспаление протекает практически бессимптомно и его
итог становится заметен клинически только многие годы
спустя.

Хлороперча Хлороперча (Моусо, Пшоп ВгоасЬ, Уогк,
РА) — другой тип силера, используемый многие годы.
Она создается смешиванием белой гуттаперчи (а1Ьа) с
хлороформом. Это позволяет лучше адаптировать в ка-
нале гуттаперчевый пломбировочный материал. Однако
важно помнить, что хлороперча не обладает адгезивны-
ми свойствами. В продаже имеется другой вид хлоропер-
чи, К1огорегка 14-0 (Норвегия), содержащий смолы и Ка-
надский бальзам, что способствует адгезии (таблица 14-

Таблица 14-7. Состав силеров на основе гуттаперчи

	К1ог орегка Я 0	СЫогорегсба
Порошок		
Канадский СЦльатм	19.6	
Смолы	11,8	
Гуттаперча	19.6	90
Оксид цинка  Жидкость	49.0	
Хлороформ	100,0	91,0

•СЫогорегсЬа является предварительно смешиваемым силером
К1огорегка М 0 - смесь порошка и жидкости.

Рис. 14-64 Канал запломбирован методом погружения гуттаперчи в
хлороформ Использовано слишком большое количество хлороформа
Обтурация кажется качественной на момент пломбирования А но с
недели спустя (В), когда хлороформ испарился, гуттаперча значитель
но уменьшилась в объеме и стала «уходить» в периапикальные ткани

7). Рентгеноконтрастность 1 мм различных видов ллоро-
перчи соответствует 1.2—2,7 мм алюминия, что намного
меньше контрастности 1 мм гуттаперчи, соответствую-
щей 6,4 мм алюминия. Присутствие этих силеров слабо
различимо на рентгенограмме. Основная проблема, свя-
занная с использованием хлороперчи — усадка из-за ис-
парения или исчезновения хлороформа. Некоторые пре-
параты, например, К1огорегка 14-0, содержат частицы на-
полнителя (оксид цинка) для уменьшения усадки. Оксид
цинка также увеличивает рентгеноконтрастность.

Другой вариант пломбирования с хлороперчей вклю-
чает применение 5—8% раствора смол в хлороформе/1
При обработке канала этим раствором в канале остается
очень липкий (адгезивный) осадок Этот осадок в комби-
нации с пломбированием гуттаперчевым штифтом обес-
печивает герметичность. Это сложная техника, т.к. не
используется силер для заполнения пространств между
гуттаперчевыми штифтами. Хлороформная обтурация
подразумевает наличие у врача хороших навыков плом-
бирования различными методиками, т.к. данная техника
очень чувствительна к правильному выполнению мани-
пуляций (рис. 14-64). При правильном проведении мето-
дики усадка ие больше, чем при пломбировании термо-
пластифицироваииой гуттаперчей 269 В последние годы
использование хлороформа остро обсуждается из-за его
потенциальной токсичности. Одиако, количества, ис-
пользуемые в эндодонтии, обычно незначительны и не
наносят вреда здоровью. Нужно учитывать, чго хлоро-
форм очень летуч, и всячески стараться уменьшить ко-
личество испарении во время работы. При размягчении
гуттаперчи в ранее пломбированных каналах хлороформ
должен подаваться из шприца через иглу для подкожных
инъекций. Для любыхдругих задач нужно всегда сводить
к минимуму количество хлороформа, время и площадь
его воздействия.

Используются некоторые производные хлороформа,
например, фторотан и терпентин. Фторотан менее эффек-
тивен в размягчении гуттаперчи, чем хлороформ, так же
гепатотоксичен и обладает даже большей местной ток-
сичностью, чем хлороформ (таблица 14-8). Следователь-
но, фторотан не является хорошим аналогом. Терпентин
не обладает канцерогенными свойствами, нелегко вызы-
вает аллергические реакции. Он обладает высокой мес-
тной токсичностью и слабо растворяет гуттаперчу. Итак,
в настоящее время нет адекватной замены хлороформу
в эндодонтическом лечении. При правильной организа-
ции рабочего места риск, связанный с эпизодическим ис-
пользованием небольших количеств хлороформа в эндо-
донтии, невелик.191”

Силеры на основе гидроксида кальция В последнее
время на рынке появились силеры па основе гидроксида
кальция (Са(ОН).,). Примерами являются 8еа1арех(Кегг)
СРС8 (11уу'1е1нс Согр.. Акгоп, ОН), Арсхй (\Ауас1еп(
ЗсНаап, Лихтенштейн). Считается, чго эти силеры обла-
дают терапевтическим эффектом благодаря содержанию
гидроксида кальция (схема 14-1). Однако научные иссле-
дования не показали таких рс гультатов. Чтобы проявить
терапевтическое действие, гидроксид кальция должен
диссоциировать па ионы Са'' и ОН . Соответственно,
чтобы быть эффективным, силер на основе гидроксида
кальция должен растворяться. В таком случае наруша-
ется обтурация и теряет значение сама функция силе-
ра. Эти силеры также не обладают достаточными коге
зивными свойствами.265 Нет объективных доказательств
того, что силер па основе гидроксида кальция обладает
преимуществами при пломбировании корневых каналов
или проявляет значимый биологический эффект. Про-
водилось исследование диффузии гидроксильных ионов
после пломбирования каналов 8еа1арех и Арехй. В зубах,
каналы которых пломбировались Арехй, не было обнару
жено следов диффузии. После пломбирования 8еа1арехв
дентине вблизи корневого канала определялось некото-

Таблица 14-8. Токсический эффект растворителей для гуттаперчи (исследование /л УКго на клетках 1929)*

Время	Контроль	Хлороформ	Фторотан	Скипидар (терпентин)
Испарение				
Свежий препарат	7,2+0,7	94,4+3,0	102,5±7,5	87,3+2,2
1день	10,1±0,4	11,3±1,8	12,6+0,9	66,6±5,3
7 дней	95±0,4	11,6+0,9	148±10	12 5±2.8
Испареиие через слой жидкости				
Свежий препарат	7,2±0,7	102,1±6,4	98,4±6,6	87,0±2,1
1 день	10,1±0,4	89,1±6,7	103,9+9,0	71,8+4,7
7 дней	9,5±0,4	11,6±5,8	10,1+2,8	64.2±3,9

•Гуттаперча (2,5 г) растворялась в 5 мл растворителя. Клеточный ответ измерялся как высвобождение радиоактивного хрома через различные проме
жутки времени после смешивания. Чем больше высвобождение, тем выше токсичность. М±50. (Из ВагЬоза 51/ и др:1 Епбоб 206,1994.)

Схема 14-1. Состав силеров на основе гидроксида кальция (5еа1арех, СРС5, АрехИ)

5еа1арех	АрехК
База	База
Гидроксид кальция - 25%	Гидроксид кальция - 31,9%
Оксид цинка-6 5%	Оксид цинка - 5,5%
Катализатор	Оксид кальция - 5,6%
Сульфат бария-18,6%	Диоксид силикона - 8,1%
Диоксид титана-5,1%	Стеарат цинка-2,3%
Стеарат цинка-1,0%	Гидрогени ированная канифоль - 31,5%
	Трикальцийфосфат - 4,1%
СВС5	Полидиметилсилоксан - 2,5%
Порошок	Активатор
Гидроксид кальция	Триметилтександиолдисалицилат - 25,0%
Оксид цинка	Основной карбонат висмута -18,2%
Диоксид висмута	Оксид висмута -18,2%
Сульфат бария	Диоксид силикона -15,0%
Жидкость	1,3 - бутандиолдисалицилат -11,4%
Эвгенол	идрогенизированная канифоль - 5,4%
Эвкалиптол	Трикальцийфосфат - 5,0%
	Стеарат цинка -1,4%

"Пропорции для СПС 8 не доступны и неполные для 8еа1аре]
рое количество гидроксильных ионов.238 В аналогичном
изучении высвобождения ионов кальция и гидроксиль-
ных ионов из 8еа1арех и СКС8, незначительное высво-
бождение было отмечено из СКС8. 8еа1арех высвобож-
дал больше ионов, но затем разрушался.252 Исследова-
ния 8еа1арех и С1?С8 гп угуо показали, что оба препарата
легко разрушаются в тканях, вызывая хроническое вос-
паление.222-253 По сравнению с альтернативными, силеры
на основе гидроксида кальция не являются материалами
практического выбора.

Полимеры Новые силеры — это в основном полимеры
(таблица 14-9). Наиболее распространены ЕпбоПИ (1_ее
РНагтасеиНса18, 8он(Ь Е1 Моп(е, СА), АН26, АН Р1из
(Саи1к/Оеп18р1у, МПГогд, ОЕ), О1аке1 (Е8РЕ, 8ееПе1с1,
Сегтапу). АН26 представляет собой препарат на осно-
ве эпоксидных смол, изначально разработанный для са-
мостоятельного пломбирования каналов.209-210 По причи-
не хороших ретенционных характеристик он широко ис-
пользовался в качестве силера. Он обладает хорошей те-
кучестью, прилипанием кдентинным стенкам и достаточ-
ным рабочим временем.|'11-210 Рентгеноконтрастность I мм
АН26 соответствует 6,66 мм алюминия, что очень близко
к рентгепоконтрастиости гуттаперчи.31 Как большинс-
тво силеров, свежеприготовленный АН26 очень токси-
чеп.175'-’25-229 Токсичность быстро уменьшается в процес-
се отверждения, и через 24 часа цемент обладает почти
самой низкой токсичностью среди эндодонтических си-
леров. Причина токсичности силера АН26 заключается
в высвобождении небольшого количества формальдеги-
да в результате химической реакции отверждения. При
этом количество выделяющегося формальдегида в ты-
сячи раз меньше, чем при его долговременном выделе-
нии из традиционных формальдегид-содержащих силе-
ров, таких, как 1М2.232 После первоначального отвержде-
ния АН26 проявляет небольшую токсичность как 1п уПго,
так и 1п у1уо.29-,76-208-2М Новая модификация АН26 получи-
ла название АН Р1из. Это система паста-паста, что улуч-

Таблица 14-9. Состав полимерных эндодонтических силеров

Препараты

	АН26	Огакег	НгеЫег' раяе
Порошок			
Порошок серев, а	10%		
Оксид цинка		98%	
Оксид висмута	60%		
Фосфат висмута		2%	
Гексаметилентетрамин	25%		
Оксид титана	5%		
Формаль/ и (полимер			•
Сульфат бария			а
Фенол			•
Жидкость			
Бисфенолдиглицидныи эфир	100%		
2,2'-дигидрокси - 5,5'- дихлордифенилметан		•	
Проси; ацетофе. н		•	
Тризтанолмин		•	
Капроновая кислота		«1	
Сополимеры винила ацетата, винила хлорида и винила изобутилового эфира			
Формальдегид			•
Серная кислота			•
Аммиак			•
Глицерин			Й

'Пропорции неизвестны

Рис. 14-65 Свежеприготовленная паста М2 была введена в кожу шеи новорожденной мыши. В порошке использо-
вана радиоактивная ртуть. Через 24 часа после инъекции мышь подвергли быстрой заморозке; сделаны срезы. На
рисунке показана аутогисторадиография одного из срезов. Зона шеи, где была сделана инъекция, высокорадиоак-
тивна, но радиоактивность той или иной степени наблюдается практически во всех участках тела (черный цвет). Это
говорит о том, что в тканях из цинкоксид-эвгенолового цемента происходит утечка компонентов, которые распро-
страняются по всему организму.
шает смешивание. По сравнению с АН26 она обладает
большей реитгенокоитрастностью, меньшим временем
отверждения (примерно 8 часов), меньшей растворимос-
тью и лучшей текучестью.

В!аке( - поликетонный препарат, содержащий ви-
ниловые полимеры, которые при смешивании с оксидом
цинка и фосфатом висмута формируют адгезивный си-
лер. Перед пломбированием должны быть тщательно ус-
транены любые остатки камфары и фенола, т.к. они нега-
тивно влияют иа процесс отверждения. Материал быс-
тро твердеет в канале при температуре тела, но дольше
остается мягким при комнатной температуре. Матери-
ал обладает хорошей объемной стабильностью и низкой
растворимостью.91106107 Он высокотоксичен 1п уйго и вы-
зывает обширный некроз тканей. Раздражающая спо-
собность дол говремеиная.|76-225-229

Стеклоиономерные цементы В последнее время в качес-
тве эндодонтических предлагаются стеклоиономерные це-
менты (Ке1ак-Епс1о, Е8РЕ). Известно, что они не обладают
сильным раздражающим действием на ткани.275 Они так-
же показали низкую токсичность 1п уйго.17® Безопасность
и эффективность стеклоиономерных цементов не изучена,
т.к. пока мало биологических данных, связанных с их ис-
пользованием в качестве силеров. Обсуждается качество
пломбирования с использованием Ке1ак-Епс1о, т.к. наблю-
дались нарушения его адгезии к дентину.58-220

Формальдегид-содержащие силеры Большая группа
эндодонтических силеров и цементов содержит парафор-
мальдегид. Наиболее известны ЕпбогпеИзагопе, Кг! ра51е,
К1еЫег’5 ра5(е, Н2. Хотя различия между их компонента-
ми не имеют значения, поскольку подтверждена токсич-
ность, материал И2 был наиболее обсуждаемым при изу-
чении этого явления. Он также известен как КС 2В или
техника Заг^епб. В течение многих лет этот материал
был поставлен на мощную коммерческую основу. Трудно
понять, как могла появиться идея о том, что лечение апи-
кальной пульпы токсичным материалом, сильно коагули-
рующим ткани, может способствовать выздоровлению.

№ — силер на основе оксида цинка и эвгенола.6,1--’66
Его формула менялась в течение многих лет. Значитель-
ного содержания оксида свинца6,1-266 и меньшего содержа-
ния органической ртути(рис. 14-65), наиболее токсичных
компонентов материала в последних формулах избега-
ли. Тем не менее, материал содержит большое количест-
во формальдегида. Он обеспечивает хорошую герметич-
ность в сочетании со штифтом.37-90 Т.к. он содержит 6—
8% параформальдегида (и иногда гидрокортизон и пред-
низолон), он теряет объем под воздействием жидкости.®1
Также он абсорбирует более 2% жидкости в течение пер-
вой недели в канале.106

В экспериментах ш уйго и на животных М2 показал
высокую токсичность.96-12®-225 230 Тканевая реакция пред-
ставляет собой коагуляционный некроз, который возни-
кает за очень короткое время и достигает максимума ме-
нее чем за Здня. Коагулированная ткань не может вос-
становиться в течение месяцев, т.к. она импрегнировапа
формальдегидом. Постепенно формальдегид вымывает-
ся из ткани, и в некротизированных тканях15-35 размно-
жаются бактерии; при адекватном кровоснабжении воз-
можна регенерация.225 230 В клинике подобная тканевая
реакция проявляется как локальное воспаление в периа-
•ика л ьных тканях.66

Стандарты и свойства

Физические свойства В документе №57 АВА и А1Ч8]
изложены различные методы тестирования физичес-
ких свойств эндодонтических силеров и цементов. Силе-
ры подразделяются на две категории (два типа) в зависи-
мости от их использования: материалы 1 типа предназна-
чены для работы со штифтами, а материалы II типа могут
использоваться как со штифтами, так и самостоятельно.
Материалы I типа делятся натри класса. Класс 1 включа-
ет материалы в форме порошка и жидкости, отверждение
которых не связано с полимеризацией. Класс 2 включа-
ет материалы в форме двух паст, отверждение которых не
связано с полимеризацией. Наконец, в класс 3 входят сис-
темы, состоящие из полимера и смол, которые отвердева-
ют в процессе полимеризации. Тип И делится па те же под-
классы, кроме того, в него входят металлические амальга-
мы. В документе №57 описаны методы тестирования ра-
бочего времени, времени отверждения, текучести, толщи-
ны пленки, растворимости и распада. Есть и специальные
предписания относительно рентгеноконтрастиости.31

Несмотря на наличие детальных требований, до сих
пор имеются значительные расхождения по поводу иде
альных качеств. Большинство этих сомнений не значи-
тельно влияет на производство материалов.

Биологические свойства В документе №41 АВА и А1Ч81
изложены различные протоколы биологического иссле-
дования различных стоматологических материалов, в
том числе некоторые предписания для эндодонтических
пломбировочных материалов. Сюда входят такие мето-
ды, как определение общей токсичности (ЬВ50), опреде-
ление цитотоксичности 1П уйго, анализы на сенсибилиза-
цию, анализы на мутагенность, имплантационные тесты
и тесты применения. По каждому из этих пунктов сущее
твует несколько тестовых методик, из которых делается
выбор в зависимости от типа материала

Все пломбировочные материалы для каналов обла-
дают общей токсичностью, и ни один из них не удовлет-
воряет требованиям документа №41. Однако в попытке
выбрать наиболее биологически приемлемый матери-
ал можно использовать методы, описанные в документе
№41, чтобы отделить более токсичные материалы от ме
нее токсичных. Это приводит к менее интенсивному или
менее продолжительному химическому воздействию на
остатки апикальной пульпы или на апикальный перио-
донт. Если зона воздействия очищена от бактерий в мо-
мент, когда происходит начальный химический некроз,
вполне возможна репарация тканей после снижения ин-
тенсивности действия раздражающего фактора Воз-
можно некоторое поражение тканей по причине фагоци-
тоза частиц материала, однако при этом не возникнет об-
ширного дефекта.219

За исключением параформальдегид-содержаших эн-
додонтических материалов, силеры не являются причи-
ной развития периапикальных костных поражений. Од-
нако, если ткани периапикальной зоны нестерильны, хи-
мический некроз пульпы или периодонта является пре-
красной почвой для размножения бактерий. Поэтому
материалы, которые обусловливают обширный некроз
тканей (будучи внутри канала или выведены за верхуш-
ку корня), фактически являются основной причиной не-
удач эндодонтического лечения (рис. 14-66). Эти данные
Рис. 14-66 О|аке( (Е5РЕ, 5ееГе1с1. Сегтапу) имплантирован в нижнюю челюсть морской свинки Материал вызвал
некроз окружающей кости, она представляет собой секвестрированную кость и скопления всех форм воспали-
тельных клеток О|аке( - О.

Рис. 14-67 Гуттаперча имплантирована в нижнюю челюсть морской свинки Прошло двенадцать недель Гуттаперча
прижилась, имеется тонкая соединительнотканная прослойка (С) между костью (В) и имплантатом который отсутс-
твует в результате гистологической подготовки препарата Сравните тканевую реакцию с рис 14 66

подчеркивают важность соблюдения правил асептики и
антисептики и использования материалов, которые как
можно меньше повреждают ткани

Гуттаперча в качестве материала для пломбирования
каналов была хорошо исследована и считается бносов-
местнмой. По сравнению с силерами для пломбирования
корневых каналов она обладает наименьшей токсичное-
гью (рис. 14-67). В имплантационном исследовании про-

должительностью 6 месяцев гуттаперча показала хоро-
шую биосовместимость и минимальное раздражение тка-
ней.-’91"097” 1,19 г’"2-'9-'31 Имеется схожая информация
о результатах имплантации у людей. После внедрения в
ткани гуттаперча обычно окружается выраженной кап
сулой, богатой клетками, но без значительного присутс-
твия воспалительных клеток. Однако имеется некоторое
количество макрофагов (рис. 14-68). Результаты более
Рис. 14-68 Гуттаперча имплантирована в подкожную соединительную ткань морской свинки. Прошло двенадцать
недель. Материал был введен в оболочке из тефлона. Тканевая реакция выражается в формировании соединитель-
нотканной капсулы (стрелка), которая плотнее окружающей ткани. Нет признаков воспаления.

СУТОТОХЮ1ТУ ОР АООТ САЫА1. 5ЕАЦЕА5
1329 СЕ1Х8. 4ННЗ. ЕХРЕЯ4МЕЫТ

Рис. 14-69 Изучение цитотоксического эффекта эндодонтических силеров на фибробластах 1929 ш уПго Токсич-
ность измерялась высвобождением хрома;'1 чем больше высвобождение, тем более токсичен материал Свеже
приготовленные силеры всегда более токсичны, чем отвержденные Многие силеры остаются токсичными и после
отверждения.
Рис. 14-70 АН26 имплантирован в нижнюю челюсть морской свинки Прошло двенадцать недель Вновь образо
ванная костная ткань сформировала контакт с имплантатом Следы АН26 удалены в процессе гистологической
подготовки препарата, представлены в виде черной зоны наверху. Наблюдается полное выздоровление без при
знаков воспаления

чувствительных анализов т VIIго подтверждают резуль-
таты 1п У1Уо, указывая на низкую токсичность гуттаперчи
в качестве материала для пломбирования корневых кана-
лов.|7в-225 229 2,5 Гуттаперча в виде мелких частиц вызывает
интенсивную реакцию на инородное тело с массивной ак-
кумуляцией одноядерных (мононуклеарных) и многоядер-
ных (полинуклеарных) макрофагов.219 Это неудивительно,
т.к. материалы, обычно считающиеся инертными, напри-
мер, тефлон, вызывают подобные реакции, когда оказыва-
ются в тканях в форме частице неровной поверхностью."13

Силеры и цементы — очень токсичные компоненты при
пломбировании каналов гуттаперчей (рис. 14-69). Поэто-
му огромное внимание должно быть уделено выбору мате-
риала и пониманию того, как любой из материалов может
повлиять на течение болезни. Существенный недостаток
цинкоксид-эвгеноловых цементов состоит в их способнос-
ти высвобождать свободный эвгенол и терять объем в ре-
зультате гидролиза, который имеет место после отверж-
дения. Некоторые полимерные материалы проявляют вы-
сокую токсичность во время фазы полимеризации (АН26,
01аке1, Епг1о1'Н1), по становятся практически инертными
по окончании полимеризации (АН26, Епс1оПП) (рис. 14-
70). АН Р1н8 менее цитотоксичен и менее генотоксичен по
сравнению с АН26.'39 Силеры, содержащие растворимые
компоненты, как гидроксид кальция, теряют их в тканях,
нарушая целостность пломбирования.

СИСТЕМЫ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ КАНАЛОВ
ПЛОМБИРОВОЧНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ

Попытки упрощения процесса пломбирования одно
временно с улучшением качества привели к появлению
большого количества новых гибридных материалов На

данный момент все существующие гибридные материа-
лы имеют в основе гуттаперчу. Различия заключаются в
альтернативных методах введения гуттаперчи в систему
корневых каналов под тщательным контролем. Методи-
ки, которые используются в настоящее время — это инъ-
екционная техника или использование гуттаперчевых
штифтов на жесткой основе.

Большинство гибридных методик обтурации требу-
ют определенных изменений в препарировании корневых
каналов. Для достижения оптимальных результатов врач
должен изучить варианты препарирования перед приме-
нением гибридных методик обтурации.

Сравнение наиболее распространенных методик обту-
рации с использованием объективного и чувствительно-
го метода проникновения красителя нс выявило больших
различий в качестве пломбирования (рис. 14-71).57

Жесткие системы

ТйсгтаЕП Р1их — обтурационная система, в которой гут
таперча предварительно нанесена на жесткий стержень,
имеющий сходство с эндодонтическим файлом (рнс. 14
72). Этот инструмент нагревается в специальном уст-
ройстве (рнс. 14-73) (ТЬсгтаРгср Р1ик Оусп) до опреде-
ленной степени ра гмя! чепня гуттаперчи, пломбирование
выполняется гуттаперчей вместе с жесткой основой. Для
полноценного пломбирования необходимо использовать
силср. Стержень может быть выполнен из пластика, не-
ржавеющей стали или титана. Материал пластиковой
основы при необходимости может быть размягчен хлоро-
формом или нагреванием (8у$1ет В)267 для последующе-
го удаления. Эта система является альтернативным ва-
риантом пломбирования каналов с гуттаперчей
Меап	зо

2тд1е

катета!

Х/етса!

ТЬегта ЕЙ

П инга ЕИ

Рис. 14-71 Сравнение проникновения красителя после пломбирования различными методиками с использовани
ем силера АН26 Краситель вводился вакуумным способом. Измерение проницаемости в миллиметрах Наимень
шая проницаемость наблюдалась при пломбировании техникой центрального штифта и ТЬетлпаРЛ, затем следует
метод латеральной конденсации, вертикальной конденсации и 1ЛггаР|| Отклонение от стандартов, как и во всех
тестах на проницаемость, отражает вариабельность методик пломбирования. Чем проще метод обтурации канала,
тем меньше отклонение ”

Рис. 14-72 Обтураторы ТЬеттаР|| (Тика Оепта! Ргодисгз. Тика. ОК)

Рис. 14-73 Разогревающее устройство ТбегспаРгер Р1иг для
Т1тегтаР|1
Инъекционная техника

Описано несколько методик введения гуттаперчи в кор-
не юн канал после се теплового размя! чения В настоя-
щее время наиболее распространена система ОЫига II
(рнс. 14-74) (ОЫига 8раг(ап, Ееп1оп, МО) ’7-' В этой сис-
теме пломбирование происходит тяжелой формой гутта-
перчи, нагретой до высокой температуры (150-170 С).

Хотя в пистолете для инъекции ОЫига II температу-
ра гуттаперчи достигает 150—170 С, на выходе из писто-
лета температура материала варьирует от 60-80“ С’" 95

Рис. 14-74 Система ОЫога II для введения разогретой размягченной
гуттаперчи (ОЫога 5раПап, Репгоп, МО)

до 138° С.1'1 Температура внутри канала, после введения
материала по системе ОЫига II, измерялась внутрика-
нальными термопарами и составляла 42-89 С. После
эндодонтического лечения зубов крыс и собак системой
ОЫига II отмечались поражения тканей периодонта из-за
высокой температуры вводимой гуттаперчи 18111,11

Усадка гуттаперчи после ип ьекцноппой техники не от-
личается от усадкн традиционной гуттаперчи После ра
зогревания гуттаперча теряет приблизительно 2% объ-
ема при охлаждении.’’4

Техники с использованием вращающихся
инструментов

Термическое размягчение гуттаперчи может происходить
с использованием тепла, образующеюся при трении инс-
трументов. Впервые это предположение использовано в
системе «Мс8раск1еп еотрас(ог ш.ч! пинсЫ'> («уплотняю
щий инструмент»). Эта техника претерпела много изме-
нений,|ЯВ--Чв создано несколько модификаций нпструмен
тов. Уровень генерируемого тепла безопаснее по сравне-
нию с другими техниками горячего уплотнения В ирода
же имеется устройство (^1йскП1. Качество пломбирования
каналов с использованием этого устройства < фрикцион
ного тепла не уступает таковому при методике латераль-
ной конденсации. Изменения объема гуттаперчи пос-
ле уплотнения фрикционным теплом аналогичны усадке
при других методах горячей конденсации/17

ВРЕМЕННЫЕ КОРНЕВЫЕ ЗАПОЛНИТЕЛИ

Если эндодонтическое лечение нс может быть заверше-
но в одно посещение, полость зуба должна быть закрыта
временным пломбировочным материалом Эти цементы
должны обеспечивать достаточную герметичность, чтобы

Рис. 14-75 Временная пломба из 1АМ (I) Краситель проник через зону краевого прилегания и окрасил содержимое
пульпарной полости (Р) Дентин (О) также окрашен
бактерии и жидкости из полости рта нс попадали н полости
зуба. Цемент должен обладать достаточно твердой струк-
турой, чтобы противостоять окклюзионному давлению н
сохранить гермстнзм. Наиболее широко используются ма-
териалы [КМ.ТЕЙМиСауй. (КМ - унроче >ш цемент па
основе оксида цинка; представлен в виде порошка и жид-
кости или в капсулах на I дозу. СаУЙ — предварительно за-
мешанный материал, состоящий из оксида цинка, сульфа
та кальция, гликолевого и поливинилового ацетатов, по-
ливинилхлорида и триэтаноламина. Он твердеет при кон-
такте с водой. ТЕКМ — светоотверждаемый наполненный
композитный материал. ТЕКМ и Сауй обеспечивают луч-
шую герметичность, чем 1КМ, при любой толщине рес
таврации.12 99112 !КМ допускает значительную микронро-
ницаемость в области краевого прилегания, а Саей впиты-
вает жидкость всей массой реставрации Эти результаты
неожиданны; однако, 1РМ, допускающий проникновение
различных жидких субстанций, создает антибактериаль-
ный барьер благодаря содержанию эвгенола (рис. 14-75 и
14 76) Если используется СауЦ или другие типы относи
тельио мягких временных цементов, слой материала дол-
жен составлять минимум 4-5 мм. Если необходима более
прочная временная реставрация дольше, чем на 1 педелю,
мягкий цемент нужно покрыть более твердым, например,
1КМ или стеклоиономерным цементом.

РЕТРОГРАДНОЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Ретроградное препарирование

Классическое ретроградное препарирование капала вы-
полняется вращающимися инструментами. Из-за ог-
раниченности доступа к периапикальной области были
разработаны специальные наконечники (рис 14-77). В
последние годы для препарирования верхушки корне-

вого канала широко используются звуковые и ультра-
звуковые устройства. Такое препарирование может быть
выполнено более консервативно, чем препарирование с
применением бора, при более глубоком проникновении в
канал. Угол ре зекцпн верхушки при такой технике также
может быть меньше. Т.к. для этого вила препарирования
требуется много эпер1ии, пьезоэлектрические устройс-
тва обладают явным преимуществом по причине их вы
сокой прочности (рнс. 14 78 и 14 79) Серьезные сомне-
ния внесены сообщениями о частых апикальных трещи-
нах дентина в области резекции.1’12"2 Эти трещины осо
беппо часты при использовании высокоскоростных уст
ройств. Однако в других исследованиях не обнаружилось
связи между трещинами верхушки корпя и ультразвуке»
вым препарированием.25|,й Это явление требует более
глубокого изучения, т.к. появление топких трещин с го
дами может приводить к более сложным переломам

Материалы для ретроградного пломбирования

Выбор материалов для ретроградно! о пломбирования —
предмет постоянных споров среди эндодонтических хи-
рургов. В прошлом классическим материалом была се-
ребряная амальгама, однако было подтверждено, что
цинк, обычно содержащийся в сплаве, может вызывать
повреждение тканей.173 Это происходит из-за выпадения
токсичного карбоната цинка в тканях после пломбиро-
вания верхушки корня амальгамой Несмотря на отсутс-
твие более точной информации относительно содержа-
ния цинка в составе амальгамы и его последствий, стан-
дартом стало использование для ретроградного пломби-
рования сплавов, не содержащих цинк. Более поздние
попытки исследования возможного образования карбо
пата цинка в тканях были безуспешными. Поэтому пет
достоверных подтверждений непригодности ципкеодер-

Рис. 14 76 Временная пломба из Сау<( Краситель поглощен реставрационным материалом (С), но не проникает в
полость зуба (Р) заполненную ватным тампоном Внутренний спой Саун не прокрашен
жащих амальгам для ретроградного пломбирования ка-
налов1-’5 126 НО1М (рис 14 80 и 14 81). Однако, в больших
количествах цинк токсичен, и устойчивость тканей к нему
невысока. При исследовании т уйго амальгамы с цинком
показали несколько большую токсичность, чем амальга-
мы, не содержащие цинк (таблица 14-10).

Из-за многочисленных споров, касающихся использо-
вания амальгам, применяются другие материалы, такие,
как цинкокснд-эвгеноловые цементы (1РМ, Зирег ЕВА),
стеклоиономерные цементы, композитные материалы
и СасИ Попытки использовать Сэуй для ретроградного
пломбирования оказались безуспешными.72

Применение стеклоиономерных цементов хорошо изу-
чено и с определенной степенью успеха сравнивалось с
применением амальгамы и гуттаперчи.42561,62М 275 При-
менение серебряного стеклоиономерного цемента (Ке1ас-
ЗПеег) изучалось н было признано лучшим по сравнению с
применением ципкоксид-эвгеноловых цементов и амаль-
гам но результатам экспериментов 1п уПго и (п у!уо.а’ 179

Рис. 14 77 Миниатюрный угловой наконечник для ретроградного пре-
парирования верхушки корня

567

В настоящее время очень популярным является мате-
риал для ретроградного пломбирования каналов на ос-
нове минерального триоксидного агрегата (МТА). Его
коммерческое название РгоКоо! МТА. Этот материал
предлагается использовать для различных эндодонти-
ческих процедур, от покрытия пульпы до закрытия пер-
фораций. Из-за высокого поверхностного рН этот мате-
риал способствует репарации тканей аналогично гидрок-

Рис. 14-79 Насадки для препарирования верхушки корня Вверху
стальная насадка Зрапап Внизу насадка с алмазным покрытием для
системы Епас

Рис. 14-78 Пьезоэлектрическое ультразвуковое устройство 5ратгап со стерилизуемым наконечником Можно регу
пировать интенсивное гь работы и поток жидкости. (ОЫога 5рапап. Еепгоп МО)
Рис. 14-80 Свежеприготовленная серебряная амальгама (0|5рег^а11оу) введена в нижнюю челюсть морской свинки
Прошло двенадцать недель. Остатки амальгамы, которые удалены при гистологической обработке препарата, чер-
ного цвета Кость здорова, произошла интеграция амальгамы без образования мягкой соединительной ткани

Рис. 14-81 Свежеприготовленная амальгама без содержания цинка введена в нижнюю челюсть морской свинки
Прошло двенадцать недель Остатки амальгамы, которые удалены при гистологической обработке препарата, чер
ного цвета Кость здорова, произошла интеграция амальгамы без образования мягкой соединительной ткани

сиду кальция. Одиако, в отличие от гидроксида кальция,
МГА формирует твердую нерезорбирусмую поверхность
с адаптацией к полости, сравнимой с 8ирсг-ЕВЛ,22 Со
гласно имеющимся литературным данным, МТА являет
ся превосходным материалом для ретроградного плом-
бирования и закрытия перфораций.

Все вышеперечисленные материалы используются в
качестве альтернативы серебряной амальгаме, однако
пока ие найден материал, который следует предпочесть
по четким и обьективпым причинам Результаты после
хирургического лечения и ретроградного пломбирова-
ния верхушки корня сильно различаются, в литературе
можно найти данные в поддержку большинства материа-

лов, включая серебряную амалы аму В свете вышеизло-
женного стоит считать, что пломбировочный материал -
лишь одни из нескольких факторов, определяющих успех
лечения верхушки корня зуба

ЛАЗЕРЫ

Применение лазеров в эндодонтии все еще в начальной
стадии. Остается неясным, найдут ли ла зерпые тсхноло
гни практическое применение в этой области стоматоло-
гии По предмету написано много статей, по в основном с
неадекватными данными В настоящее время бе л ранич
пып энтузиазм, заметный в рекламных и профессиональ-
ных публикациях нс имеет научной по । цр/кки
Таблица 14-10. Токсичность двух материалов на основе амальгамы для ретроградного пломбирования корневых каналов*

Время контакта материала с клетками

Амальгама Кегг (без цинка) /П У1(ГО	4 часа		24 часа	
	Опыт	Контроль	Опыт	Контроль
Свежеприготовленная	12,1±0,9	77±0,4	349±1,2	25.7+3.:
Через 1 день	7,7±0,4	7,7±0,4	28 7±1,9	24,7±1,8
Через 7 „жй	-	-	31,>±1.8	25.7*0,?
Имплантированная				
Извлечено	9,0+0,3	9,4+ОД	25,1±1,О	25,4±1.2
Коррозия	-	-	45,6±10,2	26,7±0,8
Повторно отоа»ир«г	•	63±б.6	7,5±05	30,7+1,9	25,7±0,8

ОврегзаНоу

1п уНго

Свежеприготовленная	37,1±1,0	6,0±0,8		
Через 1 день	9,8±0,2	7,4±0,1	67,9±0,8	24.510.8
Через 7 дней	7,4±0,5	6,0±0,8	61.8134	28,910.6
Имплантированная			-	
И1^печено	9,7±1А	9,410,5	4Ш7.6	25,411,2
Коррозия	-	-	448+7,0	26,7+0,8
Повторно отполировано	7,3±0,4	7,5±0,5	31,511,3	25,710,8

•Цитотоксичность измерялась как высвобождение радиоактивного хрома клетками 19291п уПго. Амальгамы тестировались после приготовления немед
ленно, через 1 день и через 1 неделю. Образцы амальгам также вводились подкожно морским свинкам на 3 месяца, после чего извлекались и тестирова-
лись на цитотоксичность. Образцы также выдерживали в физрастворе до коррозии в течение 3 месяцев и тестировали на цитотоксичность. Затем образ-
цы полировали и вновь тестировали. Амальгама без цинка обладает немного меньшей цитотоксичностью, чем амальгама, содержащая цинк. М±50

Лазеры, наиболее широко используемые в эндодонти-
ческих исследованиях, это углекислый лазер (длина вол-
ны 10600 нм), МскУАС лазер (1064 нм), аргоновый лазер
(418-515 нм) и ксеноновый эксимерный лазер (308 им).
На взаимодействие лазера с тканью влияют многие фак-
торы. Один из важных факторов — соотношение длины
волны и способности ткани поглощать энергию. Длина
волны углекислого лазера значительно поглощается во-
дой тканей. МскУАС лазер проходит через воду, но погло-
щается пигментированными тканями и гемоглобином.
Углекислый лазер способен причинить тканям более се-
рьезные повреждения. Преломление и диффузное рассе-
ивание излучения — другой серьезный вопрос при работе
в кристаллических структурах, таких как ткань зуба. По-
пытки применения лазеров в эндодонтии предпринима-
лись для уменьшения проницаемости дентина, обработ-
ки, очищения и дезинфекции корневых каналов, для рет-
роградной хирургии.

Предпринимались попытки уменьшения проницае-
мости дентина путем обработки его поверхности угле-
кислым и МскУАС лазерами.155251 Имеются сообщения,
как о снижении, так и об увеличении проницаемости в
результате подобной процедуры.177 Ксеноновый эксимер-
ный лазер продемонстрировал способность запечаты-
вать дентинные канальцы.

Использование лазеров для препарирования корневых
каналов не было успешным. Ьеуу117 подтвердил возмож
ность эффективного очищения каналов МскУАС лазером с
воздушным и водным охлаждением Иллюстрации, сопро-

вождающие публикацию, однако, не удовлетворяют тре-
бованиям, т.к. изображают не стенки капала, а срез де-
нтина параллельно ходу дентинных канальцев. Другое ис-
следование МскУАС лазеров показало, что тепло, выраба-
тывающееся при лазерном лечении корневых каналов зу-
бов у собак, приводит к некрозу тканей периодонта и пос-
ледующему анкилозу.17 Некоторые МскУАС лазерь имеют
водно-воздушное охлаждение для уменьшения выработ-
ки тепла. Однако сомнительно выглядит идея подачи воды
поддавлением в 2 р.ч и воздуха поддавлением в 10 ры в по-
лость зуба с целью контроля нагревания.155

Применение аргонового лазера в качестве дополне-
ния к обычной механической и медикаментозной обра-
ботке способствовало очищению стенок корневого капа-
ла. Дезинфекция каналов МскУАС лазером не дала хоро-
ших результатов.16'1 Поверхностно загрязненные каналы
обрабатывались лазером с целью дезинфекции, и число
бактерий в канале уменьшалось. Однако такое лечение
гораздо менее эффективно, чем обработка 1% гипохло-
ритом натрия в течение 2 минут, в результате которой но
гибают все бактерии. В аналогичных исследованиях ги-
похлорит натрия оказался эффективней углекислого и
ЕпУАС лазеров.155152

Аргоновый, МскУАС и углекислый лазеры испытыва-
лись также для размягчения гуттаперчи во время плом-
бирования каналов.13 Во время этой процедуры внешняя
поверхность корня значительно нагревалась. В зависи-
мости от типа лазера и процедуры повышение темпера
туры составляло от 10,3 до 14,4 °С. В ситуации ш у!уо
это будет соответствовать температуре периапикальных
тканей 47,3—51,4 °С Это значение очень близко к 53°С,
температуре, опасной для костной ткани.68 Более того,
исследования 1п уИго не учитывали тканевое поглощение
излучения, которое происходит из-за пигментации тка-
ней и диффузного рассеивания.

Лазеры также использовались для хирургического ле-
чения верхушки корня, но с плохими результатами.78 185-270

Другая потенциальная проблема со значительными
последствиями заключается в том, что дым, возникаю-
щий при лечении лазером, может переносить инфекци-
онные агенты, присутствующие в очаге поражения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы настаиваем на использовании только тех инструмен-
тов, материалов и устройств, безопасность и эффектив-
ность которых подтверждена в ходе независимых дли-
тельных исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1	. АЬоо КаззМ, Ра!опа1 Еб: ТйееГГес!5оГбесгеаз!пЕ8игГасе
1епз1оп оп Нзе Поху оГ >гпЕа!тЕ зоЫПопз !п паггоху гоо! са-
па^, Ога15иг§ Ога1 Мед Ога1 Ра!Ио153 524, 1982.

2	. АЬои-КаззМ. Р1сс!п1поМУ:Тйе ейесПуепезз оНоигсПп-
1са1 1гп^а11оп те!йобз оп !йе гетоуа! о! гоо! сапа! беЬпз,
Ога18иг@ 0га1 Мес! Ога! РаИю! 54 323, 1982.

3	. Айтаб М: Ап апа1уз!з о! Ьгеака^е о! иИгазотс ГПез бипп^
гоо! сапа! 1пз!гитеп!а!|оп, Епдод Оеп! Тгаита!о1 5.78,
1989.

4	Айтаб М ЕГГес! оГ иИгазотс (пзкитепГаИоп оп Вас-
(еплбез 1п!егтеб1и8, Епдод Оеп! Тгаита!о! 5:83, 1989.

5	. Айтаб М, РИБЕогб ТК: А сотрапзоп изт^ тасгогабю^-
гарйу оГ сапа! зйарез 1п !ее!й 1пз1гитеп!еб иИгазотсаИу
апб Ьу йапб, б Епдод 15:339, 1989.

6	Айтаб М, РИ! Еогб ТК, Сгит БА: ЫПгазотс беЬпбе-
теп! о! гоо! сапа!з: асоизПс 8!геатт§ апб Из розз!Ые
го\е, 2 Епдод 13:490,1987.

7	Айтаб М, РИ!-ЕогбТК, Сгит ЕА ЫИгазотсбеЬпбстеп!
оГ гоо! сапа!з: ап юз^Ы 1п!о !йе теейатзтз !пуо1ус6, 2
Епдод 13 93, 1987

8	. Айтаб М, РП!-Еогб ТК, Сгит БА, ХУаИоп Аб: 1Л!газоп!с
беЬпбетеп! оГ гоо! сапа!з: асоизПс сауИаНоп апб Из ге!-
еуапсе, 2 Епдод 14:486, 1988.

9	Айтаб М, РИ!-Еогб1 К, Сгит БА, ХУИзоп КЕ: ЕГГесПуепезз
о! иИгазотс ГИез т !йе б1згир!юп оГ гоо! сапа! Ьас!епа,
Ога18иг§ Ога1 Мед Ога! РаИю! 70:328. 1990.

10	Айтаб М, Коу КА, Сйаткатагибт АС: ОЬзегуаНопз оГ
асоизПс з!геатт{7 Пе1бз агоипб ап озсШаНпЕ иИгазотс
ГИе, Епдод Оеп! Тгаита(о! 8 189, 1992.

И. Айтаб М, Коу КА, Сйаткатагибт А, 8аГаг М Тйс VI
Ьга!огу раПегп оГ иИгазотс ГИез бпуеп р1егое!ес1г1са11у
!п! Епдод б 26.120, 1992

12.	Апбегзоп КХУ, РохуеИ Вб, РазЫеу ОН: М1сго1еака^е оГ
!йгее (етрогагу епбобопПс гез!ога1|оп8, б Епдод 14 497
1988.

13	Ате 1, Ма!зито!о К 0еп!та1 йса! Ггапзпнззюп тбисеб
Ьу а (азег-зоПепеб ^и!!а регейа оЫигаНоп Гесйтсше. б
Епдод 21:470,1995.

14.	Атйопу ОК. Согбоп ТМ. бе! Кю СЕ Тйе еГГес! о! !йгес
уей|с1ез оп !йе рН о! са(с1ит йубгох1бе, Ога1 5иг§ Ога!
Мед Ога! РаИю! 54:560. 1982

15.	Атак! К, 1зака Н, 1зйн Т, Зиба Н: ЕхсгеПоп оГ 14С-Гопп-
а!бейубе б1з!пЬи!еб 5у51ета!1са11у !йгои^й гоо! сапа! Го1-
!оху(пе ри!рес!оту, Епдод Оеп! Тгаита!о!$Л$&, 1993.

16.	Агсйег К, Кеабег А, Ыгз! К, Веек М, Меуегз ХУб Ап 1п
у1уо еуа!иаИоп о! !йе еГПсасу оГ иИгазоипб а(1ег з!ер-Ьаск
ргерагаПоп т тапб!Ьи!аг то!агз,2 Епдод 18 549, 1992.

17.	Вайса!! б, Нохуагб Р, М1зегепбто Б, ХУайа Н РгеПттагу
туезйЕаНоп о! !йе Й1з1о1оЕ1са( еГГес!з оГ !азег епбобопПс
1геа!теп! оп Нэе репгабюЫаг Иззиез т бо^з. б Епдод
18:47, 1992.

18.	Вакег ИА, Е1еагег РО, АуегЬасй КЕ, ЗеИгег 5: ЗсаптпЕ
е1ес!гоп т!сгозсор!с з!ибу оГ Нэе еГПсасу оГ уапоиз ип^а!-
тЕзо1и1юпз, бЕпдод I 127, 1975.

19.	ВагЬоза ЗУ, Вигкагб ОН, Зрапрфег^ БЗХУ: Су!о|ох!с еГ-
Гес! о! §и!!а-регсйа 8о1уеп!в, б Епдод 20:6, 1994.

20.	ВагЬоза ЗУ, За(ау| КЕ, Зрап^Ьег^ БЗХУ 1пГ!непсе о! зо-
б(ит ПуросМогИс оп !йе регтеаЬИИу апб з1гис!игс о! сег-
уюа! йитап бепйпе, 1п! Епдод2'2Г:3№, 1994

21.	ВагЬоза ЗУ, Зрап^Ьег^ БЗХУ, А1те1ба О: Еохузиг(асе !еп
зюп са!аит Пубгох!бе зо1иПоп 18 ап еГГесНуе апНзерНс, 1п!
Епдод221-.6, 1994

22.	Ва!ез СЕ, Сагпез ОБ, бе! К1о СЕ: Боп^Пибта! зеайпЕ
аЬИНу оГ ттега! !пох|бе а^ге^а!е аз а гоо! епб ГИйпе
та!епа1, б Епдод 22:575, 1996.

23.	Веасй СХУ, Вгатхме!! 60, НиПег 6ХУ Б)зе оГ ап с!ес!гоп-
!с арех 1оса!ог оп а сагб!ас расетакег раПеп!, б Епдод
22.182, 1996

24.	ВескегСБ, Сойеп 3, Вогег К: Тйе зес|ис1ае оГасс!бсп!а!1у
1п]есНпЕ зобшт ЬуросЫогИе Ьеуопб !йе гоо! арех, Ога1
5иг§ Ога! Мед Ога! Ра!Ко138 633. 1974

25.	ВеЙПЕ К.Б, МагзйаИ 6С, Мог^ап ЕА, ВаитраНпег 6С:
Еуа!иа!юп Гог сгаскз аз8ос!а(еб хуИй иИгазотс гоо! епб
ргерагаПоп оГ ^и(!а-регсйа ГИ1еб сапа!з, б Епдод 23:323.
1997.

26.	Веп^тагк 3, КубЬегЕ В: Су!о!ох1с асПоп оГ сайотс бе-
!ег^еп!з оп Пззие его\у!й !п уИго, Ас!а ОигЗсапд 134:1.
1968

27.	Вепг С, Моиуеп Е: Еуа1иа!юп оГ I Гэе пеху Каб1о V(зюСгарйх
зу81ет !та^е циа!Иу, Ога! 5иг§ Ога1 Мед Ога! Ра!Но17'2
627, 1991

28.	Вег{? М3, басоЬзеп ЕЕ, ВеСоГе ЕА, Кетс|к|з КА Асот-
рапзоп оГ ЙУе 1гпЕа1тЕ5о[ийоп5 а зсапптр е!ес!гоп гт
сгО5Сор!сз!ибу.бЕт/о<б 12:192, 1986

29.	Вег^баЫ М, ХУеппЬегЕ А, Зрап^Ьег^ Б Вю1оею еГГес!
оГ ро!у13оЬи!у1епе оп Ьопу Пззие т ^итеа р1^з. Зсапд б
Оеп! Рез 82:618, 1974.

30.	Вегпйагб! Н, Еий^ НС Ою геакПоп без кпоейепрехуейе
аиГ т б!е МагкйоЫс Ье! теегзейхуетейеп нпр1ап11ег1е
^иПарегсйа, О/хсб 2.а!спдгг!17. 7 295, 1953

31.	Всуег-О1зсп ЕМ, 0гз!а\|к О. КабюрасПу о! гоо! сапа!
зеа!ег5, Ога! 8иг§ Ога1 Мед Ога! Ра!!ю151 320, 198!

32.	В]огп Н: Е1ес!пса! ехеИаПоп оГ !ес!й, ЗиепьК Тапд!дк
Тсдакг 39:(зирр! ), 1946.

33.	В1асктап К. Сгозз М. ЗеИгег 3 Ап еуа1иа!юп оГ Гйе Ью
сотраНЬНИу оГ а ^1азз юпотег-зйуег сетей! т га! сон
пссПус Пззис, 2 Епдод 15:76, 1989

34	В1оск КМ е! а! Зуз!ет!с б|з!пЬи1!оп о! 14С-1аЬе!еб рага
Гогта!бсйубе !псогрога!еб хуИЫп Гогтосгезо! ГоИоулпе
ри!ро 1от1ез т бо^з. б Епдод 9’ 175, 1983

35	В!оск КМ е! а!: Зу8!етаПс б1з1г!ЬиПоп о! К2 раз1е соп
1ат1ПЕ 14С рага!огта!бейубе ГоИохуше гоо! сана! 1йегару
т бо^з, Ога! 8иг@ Ога! Мед Ога1 Ра!!ю150:350. 1980

36.	Вгабу 6М, бе! Рю СЕ: Соггозюп о! епбобопПс зИеегсопеч
т йитапз а зсаптпЕ е1ес!гоп тюгозсорс апб х гау пи
сго-ргоЬе з!ибу, 2Епдод 1:205, 1975.
37.	Вгохуп ВБК. КаГгахууЛН, РаПег.чоп.ЧВ: 8(ид1ечо(8агце||1|
1ес11нк|нс о( епдодопПс.ч ап1ога<||окгарЫс апс! .чсатинк
е1ее1гоп пнего.чсоре ч!идк‘.ч, 71 пдод5:14, 1979

38.	ВуМгот А, С1ае.ч.чоп Р. 8ппдуу|ч1 С: ТЬе анГнпктоЫа!
еПес! оГ сатр11ога1с<1 рага111опосЫогр11ено1. сан|р1юга1е<1
р11епо1, апд с.т1екип Ьудгох1де 1п 1Ье 1геа!|пеп1 <>( т(ес(е<1
гоо! санакч, Епдод Веп1 Тгаипкдо! I 170, 1985

39.	ВуМгош Л, 8ппд(|Х'1.ч! С Т1к ап111)ае1епа1 аеПоп оГчидшт
Ьурое||1оп!с апд ГОТА т 60 еаче.ч оГ епдодопНс Октару,
1гд Епдод 7 18:35, 1985.

40 ВуМгот А, Знндгроч! С Вас1спо1оцка1 суа1иа1юп оГ 1Ье
еГГес! оГ 0.5 регсеп! ходини ЬуросЫоп(е !п епдодопНс
Октару, ОгаНьигц Ога!Мед Опд РаНи>155:307, 1983.

41	СаПаЬап ЗР Ро.чт .чокдюп Гог !Ье .чсаНпц оГ (Не депПна!
|нЬи1! апд а.чап ад)пх'ап! ш (Не ГШт^оГ гоо! еапакч. 7А1Пед
Вегд 5оае1у 9:53, 1914

42	Са1И.ч РО, ЗалНп! А: Т!ж>ие гсхрон.чс (о гс( год гаде гоо(
Г»11|П|г.ч !п (Не Гегге! санте: а сотралчоп оГ а д!ачх юпотег
сетеп! апс! диНа-регсЬа ху!!Ь чса!сг, Ога15игр Ога! Мед
Ога! Ра11ю1Ь4 :475, 1987

43	Са1нап 3 ТЬе и.че оГ тег! р1а.ч!!с таГепа! !п гесопч1гис1!уе
чнгдсгу, Вг7 Р1аи!5>игц 16 I, 1963.

41 Сапа!да 8аЫ! С, Вгаи-Адпаде Е, Вега.чГецш Зппено Е:
Асошрапхоп оГ Ьспдтд апд !оп>!опа! ргорегНе.ч оГ К-Шеч
тапиГас1игед \у!!Ь ддктеп! те!а11!е аНоуя. /я/ Епдод729:
185, 1996.

45 Саггс! А АЬогНус 1геа!>пеп( оГ хуонпд !пГес!к>п, Вг Мед 7
2:609, 1915.

46 СЬегтск ЕВ, ЗаеоЬ.ч 33, Еапк-пхсЫадсг ЕР, 1 Гейст МА
Тогмопа! ГаПигеоГепдодопГк' ГНеч, Л-'пдод 2:94. 1976.

47 СоЬеп ВО, СотЬе ЕС, ЕШсуЗГ): ЕГГес! оГ (Ьеггпа! р!асе-
теп( 1ссЬп!упе.ч оп хоте рГгуя!са1 ргорегНе.ч оГ ди(1а-рег-
сЬа, 1п1 Епдод 7 25:292. 1992.

48 СоЬеп 1IР, СЬа ВУ, ЗрапдЬсгд Е8\У: Епдодопбс апе.ч!Ье-
ч!а (и |цапд!Ьи!аг то1аг*> а с1нпса1 Миду, 7Епдод 19:370,
1993

49 СнпшпдЬа1п \7Т. Ваккрап АУ ЕПес! оГ 1стрсга1иге оп
ео11адеп-д!яхо1у|пд аЬИПу оГ .чодкнп ЬуроеЫогИе епд-
одопНс кпдапЕ Ога1 Вигц Ога! Мед Ога! Ра1ко! 49:175.
1980.

50 Соптндбат \УТ, Со1е 38, Вак'крап АУ: ЕПес! оГ а!соЬо!
оп !Ье чргеадтд аЬ!Ыу оГ ходкпп ЬуросЫогПс епдодопНс
ипдапГ. Ога1 ВигрОга! Мед Ога! Ри! ко!53:333, 1982.

51 СиптпдЬат \УТ, ЗочерЬ 8\У: ЕПес! оГ !етрега!иге оп !Ье
1>ас1егктда1 асНоп о! ходппн ЬуроеЫогИе епдодопНс ипд-
ан!, Ога! Вигр Опд Мед Ога! РаНю! 50:569, 1980.

52 СиптпдЬа1п \МТ, МагНн И А хсантпд е1ес(гон ппсго-
чсорс еуа1иа1!оп оГ гоо! сапа! де1)пдс1пеп( худЬ |Ьс ендо
хоте иПга.Чотс <;угктд!х1к- хухкчн. Опд Вцгр Опд Мед
Опд РаИидЫ 5'27, 1982

53 Сопп1идЬап1 \МТ, МагНн II, Еоггех! \УР Еуа!оаНон о!
гоо! сапа) деЬпдетеп! Ьу !Ьс епдочопк чу|>егд!хНс чух
(еш, ОндВигр Опд Мед Опд РаИю! 53:401. 1982

54 Пакт III) ГЬе апНхерНс асНоп оГ ЬуросЫогПе !Ье ан
ск‘П11пМогу оГ !Ье иеху апПмгрОс, ВгМед 3 2:809, 1915

55 1)ак1н III) Он Иге пяе оГ сегОин апПчсрЬс .чиЬМапсеь ш
1геа!|пеп1 оГн|Гес!ед хуоипд.ч, ВгМед7'2 318,1915

56 Г)а1а! МВ, СоЫ1 К8: Сотраггон оГ ы1уст ата^ат, к1а*»ч
юпотег сопел! апд риИа регсЬа ах ге(го1д11п{» ша1ег|
а1х, апд т иуо апд ап 111 уИго Миду, 7 /пд/ип !)еп! Лххос
55:153, 1983

57 Оакд ОМ, 8рапдЬсгк Е8\М Со1праг!.чоп оГ арка1 1еак
аре 1п гоо! сапакч оЫпга!ед хуНЬ уапои.ч (/иПа-регсЬа
(ссЬгпцись иыпк а дуе уасиит !гас!п(г те!Ьод, 7 Епдод
20:315. 1994.

58 1)еСсе АЗ, \Ун МК, \Ус5.чс*1н|к РР: 8еа1пц» ргорегНсь оГ
а Ке!ас-Епдо ^1а.ч^ юнопкт сешен! ап<1 А1126 гоо! сапа!
хеакт, /п/ / пдодогд 7'27 239, 1994

59 1)!а/. Агпо1д АМ, Агпо1д МА, ХМПсох 1.Р: ОрНса! <1е!ес-
Пон оГ ||ен|ор1оЬн11п р|дра1 Ыоод, 7 Епдод 22:19. 1996

60.	1)1аг-Лгпо1д АМ, ХМдеох Г.Р, Агпо1д МА Ор!!са1 де1ес-
!к»ц оГ ри1ра1 Ыоод,71 пдод 20 164, 1994

61	1)оп1еу 1)1 , \Уе1кт РИ, КиЫд.К , .1пгеак.13 1н уПго пдга-
сапа! !е1прсга1игеч ргоднеед Ьу 1оху апд ЬщЬ 1е1нрега1нгс
1Ьеп11Ор1а.511с|7.ед нуес1аЫе цнПа регсЬа. 7! пдод 17 307,
1991

62.	ЕИегЬтсК Е8, МнгрЬу РА: Ап(1||1ктоЫа1 асОсКу оГ гоо!
сапа! тедк-ашен! уарогх, 3/:лг/ог/3:189, 1977

6.3	ЕпцГеМ КО 1)!е хункипц дег (1акпьсЬоп ЬуроеЫогП-
1охопц апГ ^ехуЕчке ог^ап1.чсЬе .Ч|Ь.Мапчеп, Норре 5ец1ег\
2 Ркуядд Скет 121:18, 1922

64 Еп|г|апд МС, \7еМ КМ, 8а(ау| К, Огеен йВ Г!чм1е 1еа<1
1еуск 1п дорьхуИЬ КС-2В гоо! сапа! ЫГц|Цх>,У/:7якм/6:728,
1980

65.	Еп[г.ч!гот В, ЗрапцЬег^ Ь ЕПес! о1 гоо! сапа1 ШЬпц та
1епа1 К2 хуЬеп н.чед Гог Г111пщ аПег рагПа! ри1рсс1о1пу,
8иепд< Типд1д!< Пд.д<г&2 815, 1969

66 ЕпрМгот В, 8рап{’Ьег^ Ь 8(пд1е<; оп гоо! сапа1 тедка
1пеп!.ч. 1. Су1о(ох!с еГГес! оГ гоо! еапа1 апб.черПсъ, Лс1а
Одоп1о18сапд25:1Е 1967.

67.	ЕпдоГгот В, Зрап^Ьегц Е: Тох1е апд ап(нпктоЫа1 сИес!х
о! апГйкрПск ш ода». Воепхк Типд1дк Т1дхкг 62 543.
1969.

68	Епк.ч.едп АР, Л1Ьгек!.чм>п Т Тетрега!нге (Ьгеч1ю1д 1су-
е!.ч Гог Ьеа!1пднсс<1 боне Оччис триу: а уПа1 пнсгочсор1с
.ч!и<1у т IЬс гаЬЫ!, УРгох/Л Веп! 50:101, 1983.

69.	ЕиЬц! 1С, ВегпЬагд! 11: Г)к‘ гсакПоп УСТ.чсЬк-депегкехуе1>с
аиГ ппр1ап1кт(е.ч ра1ауЦ, ра1адоп ппд риНа регсЬа, ВЕс11
Хакпдгг1еЫ71:221. 1953

70 Ее1дтапп (3, КуЬогк II Т|ччие геасОоп !о гоо! Г1Н1111'
1иа1епа1*> 1 Сотрап.чоп Ьсдхуееп циПа-регсЬа аи<1 м1еег
ата1ца1п 1тр1аЫед 1п гаЬЫ(, Одоп(оШеоу 13:1, 1962

71.	ЕеН РА. Мохсг ЗВ. Неиег МЛ: Е1и!с домри оГ епдодоп
Пс тМгитспЬ: дх тПнепсе оп си1Пп^ еП|С1енсу. 7 1 пдод
8:253, 1982

72.	Е|нне К, Могд РО. Регч.мю 0.1 сппаг!чм1П I 1?е!го|2гаде
го<>1 П1Ьпд \У|П1 ата1цат апд сау|(, Оги/ 5яг^ Опд Мед
ОпдР{д1ю14:У.&21, 1977

73.	Гонад ЛЕ: ТЬе иче оГе1се1го1нс арех кка!огч т спдодотк
(Ьегару, 1п1 Е.пдчд7 26 13, 1993

74	Гонад ЛГ е! а1: ТЬе еИес!ч оГ чектк'д сксШппс денЫ т
ч!г11П1сн1ч он ра1!ен1 ху11Ь с<1пЬас раестакегч, 7 I пдод
16: 188, 1990

75.	Гонад ЛЕ. Кге11 КУ Ли ш хдгосошралмт оГ Ьхч гоо! са
па11еп|4(Ь тсачиппк |11ч1г11П1еп1ч.У/пдод 15 573, 1989

76 16па<1 ЛЕ 1'1 а1 Л с1ппса1 еУа1иаПоп оГ Ьхе е1ес!го1нс гоо!
сана1 1е|щ!Ь П1сам111пц |||ч1п11неп1ч, 7 /пдод 16 116.
1990

77 Гонад Л1. Р.Гуега ЕМ 1<н11 К\ Лсспгасу уГ Пк- епдех
хуНЬ уаг!а11онч ш сапа! ипиаШъ апд Гогатен м/с. 71 пдод
19 63. 1993

78 1 Г1сдтан 8, РоМеш I. МабапидЛ /я и/иосГГ|саеу оГуил
опч ге!гоГН1ч аи<1 о!< 02 1амг ш арка1 мицсгу, / пдод Всо1
Тгаита1о1Е\9. 1991

79 Сап! О. VI лоМан С Лр1еа1 сапа1 дыше1<тт IЬе Ьгч! пррег
ню1аг а! уапопх а^еч, 71 пдод 25 689, 1999

80 (За/ебпч В. О1(4аг! I I д\уа11 В РсМогед уНаЫу ш 1пха1сд
!ее!11 аччеччед Ьу 1ачег Рорр1ег ПохутеГгу. Епдод Пеп!
Тгаи-гпсдо! 4:265. 1988
81.	СагеПиз В, 01еаг1 Ь, ЕйхуаП В, ЕйхуэН Ь Мотпуаз1уе ге-
согйш^ оГ Ыоой Г1о\у ш Ьитап с1еп1а! ри1р, Епдод Оеп!
Ттита!о12:2\9, 1986

82.	Со1йЬег^ Е: Ре1абоп Ьебуееп соггойей 511уег рот(5 апс!
епйойопбс !аИигез, д Епдод 7:224, 1981.

83.	Со1йЬег^ Е, АЬгатоу|сЬ А: Апа1уз13 оГ !Ье еГГес! оГ Е1)ТАС
оп (Ье йеп(1па1 хуаНз оГ 1Ье гоо! сапа1, д Епдод 3:101,
1977.

84.	Оо1йЬег5 Е, 8р1е1Ьег^ С: ТЬе еГГес! оГ ЕЭТАС оп !Ье уапа-
бои оГ 115 хуогкю^ Игле апа1угей хуНК зсаппт^ е1ес!гоп
гтсгозсору, Ога1Зигу 0га1 Мед 0га1 Ра!Ио153:74, 1982

85.	Со1йтап М е! а1: ТЬе еГПсасу оГ зеуега! епйойопбс кп^а-
боп зо!ибопз: а зсапп1п& е1ес!гоп гтсго5сорю 51ийу: раг!
2НЕпдодЗА81. 1982.

86	Со1йтап М е! ак №\у те!Ьой оГ кп^абоп йипп^ епй
ойопбс !геа!теп!, д Епдод 2:257, 1976.

87.	Соойтап А, ЗсЬИйег Н, А1йпсЬ XV: ТЬе (ЬегтотесЬат-
са! ргорегбез оГ ^и((а регсЬа. II ТЬе Ыз!огу апй то1еси
1аг сЬет1з(гу оГ ^и((а регсЬа, Ога! Зигу Ога1 Мед Ога!
Ра!Но137:954, 1974.

88.	Ооойтап А, ЗсЬИйег Н, А1йпсЬ XV: ТЬе (ЬегтотесЬат-
са1 ргорегбез оГ ^и((а регсЬа. Раг! IV. А 1Ьегта1 ргоГИе оГ
(Ье хуагт ^иба-регсЬа раскт^ ргосейиге, Ога1Зигу Ога!
Мед Ога1 Ра!Но151:544, 1981.

89.	Огазз'| МЭ, Р1агек ЭЛ, М1сЬапоху1сг АЕ, СЬау 1-С:
СЬап^ез т !Ье рЬузюа! ргорегбез оГ !Ье иКгаПН 1оху-(ет
рега(иге (70” С) !Ьегтор1азбс1гей §и((а-регсЬа зу5!ет, У
Епдод 15:517, 1989.

90.	Опеуе АР, РагкЬо1т ЛБЕ: ТЬе зеаНп^ ргорегбез оГ гоо!
Г|Ц|П5сетеп!з, Гиг!Ьег5!ий1ез, ВгОеп!д 135 327, 1973

91.	Сгоззтап Ы: ТЬе еГГес! оГ рН оГ гозп! оп зе!бпу Оте оГ
гоо! сапа! сетеп!з, У Епдод 8:326, 1982.

92.	Сгоззтап Ы: кп^абоп о( гоо! сапа!з, УДОД 30:1915,
1943.

93.	Сгоззтап Ы: 8о1иЫ1>(у оГ гоо! сапа! сетеп(з, У Оеп! Рез
57:927, 1978.

94.	СЫтапп ЛЕ, Сгее! ГЭС, Воху1ез XVН: Еуа1иабоп о! Ьеа!
капзГег йипп^ гоо! сапа! оЬ1ига!юп шйЬ !Ьегтор1азб
С12ей ^и((а-регсЬа. Раг! 1 1п уйго Ьеа! 1еуе1з йипп^ехки-
зюп, У Епдод 13:378, 1987.

95.	Ои!тапп ЛЕ, Ракизт Н, Рохх/е К, Воху|ез XVН: Еуа1иабоп
оГ Ьеа! (гапзГег йипп^ гоо! сапа! оЫигабоп хуйЬ (Ьегто-
р1азбагей ^иба-регсЬа. Раг! И. 1п у!уо гезропзе !о Ьеа!
1еуе1з &епега!ей, У Епдод 13:441, 1987.

96.	Сибизо Л: А Ыз(ора(Ьо1о51са! з!ийу оГ га! соппесбуе бз-
зие гезропзез !о епйойопбс та!епа1з, Ога! Зигу Ога1 Мед
Ога1Ра!Но116:713, 1962

97	На1ке1 У, Саззег Р, АПетапп С Оупагтс Ггас!иге оГ Ьу
Ьг1й епйойопбс Ьапй тзкитеЫз сотрагей хмйЬ (гаййюп-
а1 Ыез, дЕпдод\1:2\1, 1991.

98	Напй РЕ, 8гт(Ь МЬ, Нагпзоп ЛХУ Апа1уз13 оНЬе еГГес( оГ
ййибоп оп (Ье песгобс Й1ззо1ибоп ргорег!у оГ зойшт Ьу-
росЫогИе, У Еп<Уог/4:60, 1978.

99.	Напзеп-Вау1ез5 Л, Эау15 Р: 8еа1те аЬНИу оГ (ууо 1п1ег-
тей1а!е гез(огабуе та!епа1з т ЫеасЬсй !ее!Ь, Ат д Оеп!
5 151, 1992

100.	Нагпз ХУЕ: О1зт(е^габоп оГ (хуо зйуег сопез, У Епдод
7:426, 1981

101	Нагпзоп ЛХУ, Ваит§аг!пег ЛС, 21е1ке ЭР Апа1уз1з о!
т!ег-аррот!теп1 ра!п аззос1а!ей хуйЬ !Ье сотЫпей изе
оГ епйойопбс йп^аЫз апй тей1сатеп1з, У Епдод 7 272
1981.

102	Нагпзоп ЛXV, 8уес ТА, Ваит^агГпегЛС: Апа1уз1з оГсбт
са11ох1сйу оГ епйойопбс кп'еаЫз, У Епдод 4:6, 1978

103.	Нейпск РТ, Ооуе 8В. Ре(егз ОО, МсЭау1й ХУО:
Райю^гарЫс йеГегттабоп о! сапа! )еп^!Ь: йкес! й1§1-

1а1 гайю^гарЬу уегзиз сопуепбопа! гайю^гарЬу, У Епдод
20:320. 1994.

104.	Негтапп ВХУ: Са1с1итЬуйгохуй а!з п1й!е1 хит ЬеЬапйе!
ипй Ги11еп уоп гаЬпхуиг2е1капа1еп, ХУнг/Ьигр, Мед.Ощ^.
И Сегтап й1ззег(абоп, 1920.

105	Неппапп ВХУ Оепбп оЫйегабоп йег хуигг.е1капа1е пасЬ
ЬеЬапй1ип5 тй са1сшт, Т.аНпдг!г! РипдзсИаи 39 888
1930.

106.	Нег1\У1§О: \Уапйз!апй|5кей ипй йигсЫазз^кей уопхуиг-
ге1Гб11тй!е1п, ТлдтдггИ Ргах13 9:1, 1958

107.	Н1^пЬо!Ьат ТЕ: А сотрагабуе з!ийу о1 (Ье рЬузка!
ргорегбез о! Пуе соттоп1у изей гоо! сапа! зса1егз, Ога!
Зигу Ога1 Мед Ога1 Ра!Ко124:89, 1967

108	НоПапй Ре(а1: Реасбоп о! йо^’з (ее!Ыо гоо! сапа! ГИНп^
хуИЬ ттега! 1гюх1йе ау^ге^ак ог а ^азз юпотег зеа1ег У
Епдод 25:728, 1999.

ЮЭ.НиЫег НА: ТЬе еГГес! оГ §и!!а-регсЬа, зИусг роййз апй
Р1Скег!’з гоо! зеа!егоп Ьопе ЬсаПп^, У Сам /Уем/Дззос 23
385, 1957

1	ЮЛп^оИззоп /ЕР, Тгопз!ай Е, НегзЬ Е, Р>уа СЕ: ЕГГес! о!
ргоЬе йе515П оп !Ье зийаЬййу о! 1азег Эорр1ег [1о\уте1гу
т уйа1йу 1езбп5 оГ Ьитап !ее!Ь, Епдод Оеп! Тгаита!о1
9:65, 1993.

111. 1п5о1Гззоп дЕР, Тгопз!ай Е, Р1еа СЕ: РеНаЬИйу оГ 1азсг
□орр1ег Г1оу/те(гу 1п !езбп§ уйа1йу оГ Ьитап !ее!Ь, Епдод
Оеп! Тгаита!о1 10.185, 1994

Н2.Лазрег ЕА: Роо! сапа! !Ьегару т тойегп йепбзку, Оеп1
Соэтоз 75:823, 1933.

113	.Леготе СЕ: ХУагт уегбса! ^иба-рсгсЬа оЫигабоп: а 1есЬ-
тцие ирйа!е, У Епдод 20:97, 1994.

П4.Лип§ 5, 8аГау| К, Зрап^Ьег^ Е: ТЬе сГГесбуепезз оГ
сЫогЬех1Йте 1п !Ье ргеуепбоп ог гоо! сапа! гетГесбоп, У
Епдод 25:288, 1999.

115	.КаЬап Р5, Си1аЫуа1а К, 5поок М, 5е!сЬе11 ОЛ Еуа1иабоп
оГ а ри!зе ох1те!ег апй сиз!огт2ей ргоЬе Гог ри1р уйаЫу
!езбп^, У Епдод 22:105, 1996.

116	.Ка\уаЬага Н, 1татзЫ У, ОзЫта Н: В1о1о^1С еуа1иабоп оп
51а55 юпотег сетеп!, У Оеп/ Рез 58:1080, 1979

117	Кагегт РВ. 5аГау1 КЕ, Зрап^Ьег^ Е8ХУ Аззеззтеп! оГ
тагдта! з!аЫ1йу апй регтеаЬИйу о!ап 1п!епт гсз!огабуе
епйойопбс та!епа!, Ога1 Зигу, Ога1 Мед Ога! Ра1Но1 78.
788, 1994.

118	. Кагегт РВ, 5аГаУ1 КЕ, Зрап^Ьег^ Ь8\У О|гпспзюпа1
сЬап^ез оГ епйойопбс зеа!егз, Ога1 Зигу Ога! Мед Ога!
Раг!о/76:766, 1993.

119	. Кагепи РВ, 8!ептап Е, Зрап^Ьег^ Е8ХХ ТЬе епйойопбс
Гйе 15 а й1зрозаЫе 1пя!гитеп! д Епдод 21 451. 1995

120	. Кагегт РВ, 8!ептап Е, Зрап^Ьегр Е8ХУ МасЬтте
сГГюГепсу апй ууеаг гез1з!апсс оГ М1Т1 епйойопбс Ые5,
Ога1 Зигу Ога! Мед Ога! РаЧю! Ога! Рад'ю! Епдод
81:596,1996.

121	.Кеа!е КС, ХУоп^ М А сотрапзоп оГ епйойопбс Гйе !«р
Чиа1йу,УЕпг/о д 16:486. 1990.

122.	КсЬоеЛС 1п!гасапа1 соггозюп оГа зйусгсопс ргойист^а
1оса112ей аг^упа: зсаптпре1ес1гоп пмсгозсоре апй епег^у
й1ярег51Уе х-гау а11а1у2сгапа1узеь. Л пдод 10:199, 1984

123 Кегекез К. Тгоп5(ай Е Могр11отс(пс оЬзегуабопз оп (Ье
гоо( сапа1з о! Ьитап то1агз. дЕпдод 3 Н4. 1977

124.К1СЙ ЬХУ, МоЫ^отегу 8’ ТЬе еГГес! оГ епйозотс 1пз1гп
теЫабоп й? з1ти1а(ей синей гоо! сапа 1з, У Епдод 13 215.
1987.

125 КГтига ЛТ: А сотрагабуе апа1уз15 оГ/тс апй попхтс а1-
1оуз изей т ге!го§гайе епйойопбс зиг^сгу. Раг! 1 арка!
зеа! апй базис геасбоп, У Епдод 8:359. 1982

126 КГтига ЛТ: А сотрагабуе апа1уз13 оГ г!пс апй попгтс а1-
1оуз изей т ге!го^гайе епйойопбс зиг^егу Раг! 2: орИса!
сппазюп зрес(го^гарЬ1с апа1уз(з (ог хюс ргестрИабоп, У
Епдод Ь 407, 1982.

127 Кгирр 30. Вгапбеу МА, Сегз(еГп Н: Ап туезИцабоп оГ
|Ье (огзюпа! апд Ьепд1п§ргорег(|е,»оГ5еуеп Ьгапдз о(епд-
одопбс ГИез, Л пдод 10:372, 1984

|28. Ьадо ЕА, РюЬтопд АЕ, Магкз РС. РеПаЬПИу апд уаПд
|(у о( а с1щ|1а1 ри!р 1ез(ег аз а 1ез( з(апдагд (ог теазипп^
зепзогу регсербоп, дЕпдод 14:352, 1988.

129 Еап^е1апд К, Сибизо 3, Еап^е1апд Ь, ТоЬоп С Ме(Ьодч
1п (Нс з(иду о( Ью1о^(с гезропзез 1о епдодопбс та(епа!з,
0га18игц Ога! Мед Ога! Ри!Ко127 522. 1969.

|30.Еаирег Р. Ен(г Е, ВагЬакоу/ Е Ап т у!уо сотрапзоп оГ
^гад1СП1 апд аЬзо1и1е (тредапсе е1ес!гоп1С арех 1оса1огз, 3
Епдод 22:260, 1996

131 ЬаЫепзсЫа^ег ЕР, ЗасоЬз 33, МагзЬаП СМ, Неиег МА:
Вп((1е апд дисЫе 1огз1опа1 (адигез о( епдодопбс тз1ги
теп1з, д Епдод ЗА 75. 1977

132.Еаес! 1е СЕВ, Ми СЗ: О(^Па1 гадю^гарЫс (та^ез илII Ьеп-
е(П епдодоп(|С зегуюез, Епдод Оеп! Тгаита1о1 11 253,
1995.

133 ЕауГоп СА, МагзЬаП ЗС, Мог^ап ЕА, Ваит^аНпег ЗС:
Еуа1иабоп о( сгаскз аззос1а(ед хлАСН иИгазотс гообепд
ргерагаПоп, дЕпдод 22:157, 1996.

134.Еее ОН, Рагк В, Бахепа А, Бегепе ТР: ЕпЬапсед зигГасе
Ьагдпезз Ьу Ьогоп 1тр1ап(абоп т тбпо! аПоу, д Епдод 22:
543, 1996

135 ЬеСоПАе! а1 Ап Еуа1иабоп оНЬе С021азег(ог епдодопбс
д|з1п(есбоп, ЗЕшЗоб/ 25:105, 1999.

136Ееуте М, Ридо1рЬ АБ: Еас(огз аПесПп^ (Ье ^егтюдаI е(-
Паепсу о! ЬуросЫогИе зо1ибопз, Вид 150 кгта Ехр 81а,
1941

137 Ьееу С: С1еап1П^апс1 зЬар1п§(Ье гоо( сапа1 хуИЬ а НИ ТАС
1азегЬеат а сотрагабуе з!иду,дЕпдод 18:123, 1992

138.Ееилз ВВ, СЬез(егБВ’ Еогта1деЬуде т депбз1гу: а геу1еи/
о( тиГа^етс апд сагсто^етс ро(епба1,3 Ат Оеп! Аззос
103:429, 1981.

139 ЕеуЬаизеп С е( ак Сепо(ох1сИу апд су1о(ох1сИу оГ (Ье ер-
оху гезт-Ьазед гоо( сапа1 зеа!ег АН Р1из, ./Епдод 25 109,
1999.

140 Е1Ебе11 МР Вгаду ЗМ, Тзактз РЗ, де1 Р1о СЕ: Ы^М гт-
сгозсору, зсапптр е1ес(гоп гтсгозсору, апд писгоргоЬе
апа1у518 оГЬопе гезропзе (о гтс апд попгтс аппарат 1т-
р1ап(з, Ога1ЗигрОга! Мед 0га1 Ра!Ко!49:254, 1980.

141	. Ыткап2\уа1топ^ко1 5 е( а1: А сотрагабуе з(иду оГ (Ье
ар!са1 1еака^е о( (оиг гоо! сапа1 зеа1егз апд 1а(ега11у соп-
депзед ^и((а регсЬа, дЕпдод 17 495, 1991

142	.ЕоизЬ1пе РЗ, Ме11ег РЬ1, Наг(\уе11 СР 5(егеот1сгозсор1с
еуа1иабоп оГ сапа1 зЬаре ГоПохуш^ Ьапд, зотс, апд иКга-
зотс 1пз(гитеп1абоп, ./Епдод 15:417, 1989

143	.Магде1оз 3, УегдеПз К, ЕПадез С: СЫогоГогт ир(аке Ьу
^иКа-регсЬа апс] аззеззтеЫ о( ИзсопсеЫгабоп 1п а!гдиг-
•пр (Ье сЫогоГогт-сЬр (есЬп!дие, дЕпдод 22.547, 1996

144 Магз|соуе(еге Е5, С1етеп( ОЗ, с1е1 Рю СЕ: МогрЬоте(пс
уИео апа1уз15 оГ (Ье епкте-дпуеп М1Т1 1щЫзреед 1пз(ги
тсп( зузкт. ЗГпдод 22:231, 1996

145	.МагПп ЕР е( а1 Н1з(о1о('1с гезропзе о! га( соппесбуе (1з-
зие (о г1пс-соп1ап11п^ата15ат,ЗЕп(/ос/2:25, 1976.

146	.Ма(зиуа V, Ма(зиуа 5: ЕГГес! о!аЫебс аск! апд ро1уте(Ьу1
тс1Ьасгу1а(е оп (Ье сПззо1и(1оп ргосезз о! хтс ох!де-еи{{е-
по1 сетеп(, В!ота!епи!з 15:307, 1994

147	. МсСотЬ О БтИЬ ОС: А ргеПгтпагу зсапптр е1сс(гоп
т1сгозсор1с з(иду о( гоо( сапа1з аПег епдодопбс ргосе-
дигез, дЕпдод I 238, 1975.

148	.МсСотЬ О, БтИЬ ОС, Веар;пе СБ: ТЬе гезиИз оГ 1п у1уо
епдодопбс сЬетотесЬатса! 1пз1гитеп(а(1оп—а зсап-
птее1ес(гоп гтсгозсорю з(иду, Вг Епдод 8ос 9 11, 1976

149	.МсОоппе11 О, Рпсе С Ап еуа1на(юп о( (Ье Бспз-А-Рау
д|(р(а1 деп(а1 1та^т^ зуз(ет, Оеп!отахд1о/ас Рад!о1
22:121. 1993.

150	МсЕ1гоу ОЕ: РЬуз1са1 ргорегбез оГ гоо( сапа1 ЫНпц та(е-
па1з, д Ат Оеп! Аззос 50.433, 1955

15ЕМсК1п1еу 1В, ЕиЫохеМО: Нахагдз оПазег зтоке дипп^
епдодопбс 1 Ьегару, 3 Епдод 20:558, 1994.

152.МеЫ А. Ео1у/асхпу М, НаГГпег С, ГНске! Р: Вас1спск1а1
еИес(з о! 2.94 шт Ег ТАС 1азег гад1а(юп т деп(а1 гоо( са
пак, 3 Епдод 25 490, 1999

153 Меззег III1, Ееща1 РЗ А сотрапзоп оГ (Ье апбЬас(епа1
апд су(о(ох1сеПес(з о! рагасЫогрЬепо1,ЗОел/ Рез 64:818,
1985.

154.М1зегепд1по ЕЗ, ВгапИеу ША, МаПа НО, Ссгз(ет Н:
Си(бпр еГПаепсу о! епдодопбс Ьапд 1пз(гитеп1з. IV.
Сотрапзоп о! ЬуЬпд апд (гадИюпа! 1пз(гитеп( дез1рП8,
3 Епдод 14:451, 1988.

155 М|5егепд1по ЕЗ, Ееуу СС, Р1/о1и 1М: ЕГГес(з оГ Мд ТАС
1азег оп (Ье регтеабПИу о! гоо( сапа! \уа11 депбп, 3 Епдод
21:83, 1995.

156	.М1зегепдто ЕЗ е( а1: СиИт^ еП1с!епсу о! епдодопбс т-
з(гитеп(з. 111. Сотрапзоп оГ.чотс апд иИгазотс тз(ги-
теп! зуз(етз, 3Епдод 14:24, 1988.

157	, М|зегепдто ЕЗ, Мозег ЗВ, Неиег МА, Озе(ек ЕМ
Си((1П5еИ1с1епсуо( епдодопбс 1пз(гитеп(8 1 Адиапб(а
(гее сотрапзоп оИЬебр апд Пи(ед ге^юп.ЗЕпб/ог/ II 435,
1985.

158	.М1зегепдто ЕЗ, Мозег ЗВ, Неиег МА, Озе(ек ЕМ:
СиШп^ еИ1с!епсу о! епдодопбс тзкитеЫз. И. Ап апа!у-
515 о! (Ье де51^п оГ (Ье бр, дЕпдод 12 8, 1986

159	.М|(сЬе|1 ОЕ: ТЬе 1гп(а(юпа1 диаНбез о! деп(а1 та(епа1з 3
Ат Оеп! Аззос 59 954, 1959.

160	МоПег АЗР М1сгоЫо1од1са1 ехаттабоп оГ гоо( сапаВ
апд репарюа! б55ие5 о!Ьитап (ее(Ь, Одоп!о1 ОдзкгТАЛ,
1966(5реаа1155ие).

161	.Мо1ууда5 I, 2егуа5 Р, ЕатЬпатд15 Т, Уе1з А Реподоп(а1
(|5зие геасбоп ГоНоидп^ гоо( сапа! оЫигабоп \уИЬ ап т
(ес(1оп-(Ьегтор1а5бС1гед ^иба-регсЬа (есЬтдие, Епдод
Оеп! Тгаита!о! 5 32, 1989

162 Мог^ап ЕА, Маг5Ьа113С’ Азсапптре1ес(гоп т!сгозсор1с
з(иду о! т у!уо иИгазотс гоо(-епд ргерагабопя, 3 Епдод
25: 567, 1999.

163	. МозЬопоу 3 е( а1: Ид:ТАС 1азег 1ггад1а(1оп т гоо( сапа1
д151п(есбоп, Епдод Оеп! Тгаити!о! 11:220, 1995.

164	.МозЬопоу 3 е( ак ЕГПсасу оГ аг^оп 1азег 1ггад1абоп т ге-
тоущр; т(гасапа1 деЬпз, Ога! 8игр Ога1 Мед Ога1 Ра!Ко1
Ога1 Радю! Епдод 19:22\. 1995.

165	.МитГогд ЗМ, В]огп Н: РгоЫетя т е1ес(г!са1 ри1р-1езбпй
апд деп!а1 а1рез1те(гу, 1пЮеп!д 12:161, 1962.

166	. Иеа1 РС, Сга1к РС, Рохеегь ЗМ Си(бпр; аЬПИу о( К (уре
епдодопбс Мез.Л'пдод 9 52, 1983

167	Меа1 РС, Сга1ц РС, Рохеегз ЗМ ЕГГес! оГ з1ег11!габоп
апд 1гпкап1з оп (Ье сиИтк аЬПИу оГ 8(ат1е55 з(ее! П1ез,
дЕпдод 9:93, 1983.

168	. Ме1у|^Р. М1пд К, Ме1апдегЕ!: Бепз А Рау: а пехузуз(ст
(ог д!гес( д^Иа! пйгаога! гадюцгарЬу, 0га1 Вагц Ога! Мед
Ога! РаИютРАЬ. 1992.

169	ИоЫеИ МС с1 а! Ое(*сбоп оГ ри1ра! с1гси1а!1оп т уИго Ьу
ри!яе ох1те(гу, 3 Епдод 22:1. 1996.

170,Мур|агд-0з(Ьу В СЬе1абоп т гоо( сапа) (Ьегару. Одоп! Т
65:3, 1957

171. ОЬага РК. ТогаЫпс]ад М, КсНегт^ЗО: АнбЬас(ег1а1 еГ-
(ес(з оГ уапоиз епдодопбс 1гп^ап(з оп 5с1ес(ед апаегоЫс
Ьас1епа, ЕпдодОеп! Тгата!о! 9:95, 1993
172.Обе! 5, Зогт ЗМ: ЕИес! оГ351115 оп Ик- шссбатса! ргор-
егбея о( Ьапс! гоПес! 5116а регсЬа епЗоЗопбс соиез, Оги!
$иг% Ога I Мед 0га1 РаИю143 954, 1977.

173	ОтпеН К Е1ес!го1убс ргеарИабоп о( дпе сагЬопак- ш Ию
]а\у, 0га18иг% 0га1 Мед 0га1 РаИю1 12:846, 1959

174	.0гз1ау!к Г), ЕаггаЫз С, ХУаЫ Т, Ксгекез К бпаце апа1уз1.ч
оГепЛоЗопбе гасЙ05гарб.ч: сИрИа! .чиЫгасбоп апс! с|оапЫа
Ьус Зс11.ч|1о1пе1гу, Епдод Е)еп1 Тгаита1о16:6, 1990.

175 0г81ау>к О, Наараза1о М ОкчпИсеИоп Ьу епс1ос1опбс 1ГГ15
ап(з апЛ с!гсзз1П5з оГ ехреппюп!а11у 1пГес!ес1 с1еи(та1 (и
Ьи1ез, Епдод Е)еп1 Тгаита1о1Ь:\42. 1990.

176	Ра.чсоп Е, Зрап^Ьсгк ЕЗХУ 1п уИго су!о(охкйу оГ гоо!
сапа! ПП1П5 такпакч: I. 5и11а регсЬа, Е Епдод 16.429,
1990.

177	. РазЫеу ЕЕ, Ногпсг ЗА, Ет М. РазЫсу ОН: ЕГГесГ.я о!
С02 1а.чег епег^у оп ЗепНп регтеаЫШу, У Епдод 18 257,
1992.

178	.Ре<йсоге □, Е1 ОесЬ МЕ, Меззег НН: Напе! усгзия иИга-
8ОП1С 1пч1плпеп!а1|оп. 11$ еГГес! оп сапа! ябаре апс! 1пз(ги
тс1)1а(1оп Оте, Е Епдод 12:375, 1986

179	.Р1531065 Е, Зароипач С, Зрап^Ьегр ЕЗХУ: ЗИусг 5(3.45
1опотег сетеп! аз а гско^гаЗе Г1П1П5 та!спа1: а я1ис!у 111
уйго, У Епдод 17:225, 1991.

I80	.Ро\ус11 ЗЕ, 5|гпоп ЛНЗ, Маге В: А сотрапзоп о( (Ье еГГес!
о(пюсййес! апс! поптосййес! 1П5(гитеп! брз оп аркаI сапа!
сопПригакоп, Л 2ЛТ]гГоЛ1 2:293, 1986.

181	. РохуеП 8Е, ХУоп5 РЭ, 3>топ ЛНЗ. А сотрапзоп о! (Не еГ-
Гес! оГ тосКПес! апс! поптосййес! тз!ги1пеп! Ирз оп арка!
сапа! сопГ^игаИоп. Раг! \\,ЕЕпдод 14:224, 1988.

182	Ргабеп ОН, МсОопаЫ НЛ' Сотрапзоп оГ гаско^гарЬк
апс! е1ес!готс суогкт^ 1еп5(Ьз, У Епдод 22:173, 1996

183	.Кат 2: ЕГГесбуепеяз оГ гоо! сапа! [гп^аОоп. Ога1 5иг$
Ога1 Мед Ога1Ра(Но144:306, 1977

184 Катзау СЗ, Аг!ип Л, МагНпеп 88 Ке1!аЬ)Ыу оГ ри1ра1
Ыоос!-Г1ои/ теазигетепГз и(|||21пр 1азег Сорр1ег Г1о\ут-
еГгу, У Оеп1 Рез 70:1427, 1991.

185Кеас! КР, Ваит^агГпсг ЛС, С1агк 8М ЕГГесГз о! а сагЬоп
сНохГсЛе 1азегоп Ьитап гоо! сЛепСи, У Епдод 21 4, 1995

186	. КкЬтап МЛ: ТЬе изе оГ иИгазотс т гоо! сапа! (Ьегару
апс! гоо! гезесбоп, У Оеп1 Мед 12:12, 1957.

187	КюкоГГ В е( а1: ЕГГес(з оГ (Ьегта! уйаЫу 1ез15 оп Ьитап
с!еп!а! ри1р,У Епдод 14:482, 1988.

188	. Коапе ЛВ, 8аЬа1а СЕ, Сипсапзоп МС: ТЬе "Ьа1апсес!
Гогсе" сопсер! Гог 1п5!гитсп1а1|оп оГ сигуес! сапа1з, У
Епдод 11 203, 1985.

189	.Коте ХУЛ, Согап ЛЕ, ХУа1кег ХУА: ТЬе еГГесНуепезз оГ ^1у-
ох1с!с апс! зоейит ЬуросЫогНе т ргеуепйпц зтсаг 1ауег
Гогтабоп, У Епдод 11:281, 1985

190	. Ки1Ьег5 М, ВрапрЪег^ Е, ВрапрЬегк Е: Еуа1иабоп оГеп
Ьапсес! уазси!агрегтеаЫШу оГ епс1ос1оп!1с тссЙсатепЛя 111
у|уо, У Епдод 3.347, 1977.

191	8аЬа1а СЕ, РохусИ 8Е: Зоейит ЬуросЫогИе т]еебоп т1с>
репар!са1 бязисз, У Епдод 15:490, 1989.

192	8аЬа1а СЕ, Коапе ЛВ, 8ои(Ьагс1 Е2 1пя!гитеп!а6оп оГ
сигуес! сапа1ч изтр а тосйНос! I|ррес! Й1я1гитеп( а сот-
рапяоп з!ис!у, У Епдод 14:59, 1988.

193	.8аГау| КЕ, Ы1сЬо1з ЕС: АИегаИоп оГ Ыо1о5ка1 ргорегбез
оГ ЬасГепа! Нроро1уяассЬагк1с Ьу еа1сшт Ьус1гох1с1с (гса(-
теп!, ЕЕпдод 20 127, 1994.

194	.5аГаУ1 КЕ, 1Чк'Ьо1ч ЕС. ЕГГес! оГ сакшт Ьус1гох1с!е оп Ьас-
1епа111роро1узаесЬапс1е, У Епдод 19 76, 1993

195	.8аГау| КЕ, ЗрапдЬегр Е, Еапре1ап<1 К Коо! сапа! ск-пбпа!
!иЬи1е сйз1пГесбоп, У Епс/ос/ 16:207, 1990

196	. За1г5сЬсг КМ, Вп1йап! ЛО Ап т у(уо еуа1иа(юп оГ (Ье
репе(габоп оГап |ГП5абпд яо1ибоп 111 гоо! сапа!з, У Епдод
3:394, 1977

197	. За.чапо Т, Кип\еас1а 8. 5ап)о О Аг!епа! Ыоос! ргезчиге
гс5и1а(|<>11 оГ Ыоос! Г1о\у аз скЧепптсс! Ьу 1азег 1)<>рр|ег 7
Оеп! Кез 68:791, 1989

198	8аипс1егз ЕМ: ТЬе еГГес! оГ уапа!юп т (Ье Ик-гню
тесЬап (са! сотрасЬоп (ес11тс|ие5 ирон (Ье диаЫу о( ||к.
ар(са! ,чеа1,1п1 Епдод Е 22:\бЗ\9Ь9.

199	.8аипс1ег5 ЕМ 1п ото ГтсПпцз аччоааГес! \уИЬ Ьеа! цеп-
сгаОоп с1|1П115(ЬегтотесЬатса1 сотрасбоп оГциИа-рсг
сЬа Раг! I. Тетрега(иге 1еус1.ча! !Ье сх!сгпа! зигГасе оГИк-
гоо!, 1п1 ЕпдодЕ 23:263 1990.

200	. Заипсктз ЕМ 1п ото ПпсЙп^з аззос1а1ес1 \уИЬ 11еа! щ.ц
егаОоп с1игт5 И1егтотес11а1иса1 сошраеНоп оГ циИа рег
сЬа Раг! II. 11|з(о1оц|са1 гезропзе (о (етрегаГиге ск-УаНоп
оп !Ьс ехГегпа! зигГасе оГ 1Ье гоо!, 1п1 Епдод Е73 '2й8
1990.

201	.Заипск-гз ЕМ, 8аипс1егз ШР Еопц ктт согопа! к-ака^с
оГ Л8 С^тскЬП гоо! Г1Н1П5 \у(IЬ 8са1арех апс1 АрехП зеак-гз,
Епдод Иеп1 Тгаита1о1 II 181, 1995.

202	ЗаипЛегз ШР, Заипсктз ЕМ, СтЬиапп ЛЕ' !Л(газ<>п1с
гоо! епс! ргерагайоп. Раг! 2. М|сго1еака5е оГ ЕВА гоо!
епс! Г1П11155,1п1 Епдодоп У 27:325, 1994

203	. 8сЫ1скт Н, СооИшап А, А1с1псЬ XV: ТЬе !11егп1О1песйат
са! ргорегбез оГ5иНа регсЬа. 1 ТЬе сотрге55|Ь111(у 0(50!
(арегсЬа, Ога15игцОга1 Мед Ога1 Ра11ю137:946, 1974

204	. ЗсЬИскт Н, Соосйпап А, А1с!г1сЬ XV ТЬе (йеггпотескаш-
са! ргорегбез оГ 5116а регсЬа. III Ое1епптабоп о! рЬаче
1гапз!боп !етрега1игез Гог 5и!!а-регсЬа, Ога1 Ьигц Ога/
Мед Ога1Ра1Ко138:109, 1974.

205	. 8сЫ1с1ег Н, Соосйпап А, А1с1г(с11 XV: ТЬе !Ьегп1отесЬап!-
са1 ргорегбез оГ 5и!!а-регсЬа Раг! V Уо1ите 06311505 т
Ьи!к 5и!1а-регс11а аз а Гипсбоп оГ !етрега!иге апс! Из ге!а
бопзНр !о то!еси1аг рЬазе (гапзГогтабоп, Ога18иг[>Ога1
Мед Ога1 Ра1Но159 285, 1985.

206	ЗсЬтИ! XV: Ою сЬет1зсЬеп 5гипс!1а5сп сЛег егЬаг!епс!еп
суиг(ге1Ги11ип5еп, ЯаИпаггИ УЕеН 5:560, 1951

207.5сЬпе!Иег ЛМ, XVаIIасе ЛА: Ри1зс ох!те!гу аз а ска5ПО51к
!оо! оГ ри1р уИаШу, У Епдод 17 488, 1991

208 ЗсЬгоеЛег А: Се\уеЬчусг(га5||сЬке|! с!ез ХУиггс!Ги11т।Ие1з
АН 26, 1И.з1о1о^13сНе ипд /гНт-чеке Рги]ипц, 58 56
1957

209 ЗсЬгоес!сг А МИ1е|1иП5еп иЬег сЛю аЬ.чсЫиз5с1|сЫ|5ке|(
уоп \уигге1Ги11та1спа1к-п ипс! егз!сг ЫпиеГз аиГ ет псиаг-
(1505 \уигхс1Ги11тИ!е1, 8сНеие12 Мопа/хзсбг Хабптед
64:921. 1954.

210 ЗсЬгоес!ег А Хит ргоЫст с!егЬас1епепсНсЬ(еп ХУигхе1ка
па1уегзог5ип5, ХаИпаггИ ХЕеН ЯаНпагхН Ке/огт 58 531,
1957

211. ЗеИхег 3, Сгееп ОВ, Шетег М, Эс Кеи/Лз I А зсатппя
с1ес(гоп тктозеоре ехаттабоп оГ зйуст сопсз гетоуес!
Ггот епс!ос1о11бса11у !геа!сс11ее!Ь, Ога18иц> Оги1 МедОга1
Ра11ю133:589, 1972

212 Зета ЕЗ, Маггаго КУ. МИскеН ЛЕ Еесу1з АС, ТЬотаз Е:
Карк1 .ч(ег|||/а!1оп оГ 5п((.1-регсЬа сопез \уИЬ 5.25% зо-
с1пип ЬуросЫогИе, Л ХУос/ I I 36. 1975.

213 Зета ЕЗ. МагзбаН ЕЛ, Козсп 3: ТЬе чо1усп1 асбоп оГ чо
сбит ЬуросЫогИе он ри!р бзчие оГ сх!гас1ес1 (ее(Ь, С)га1
8иг[> Нга! Мед От! Ра(!ю1, 31 96. 1971

214 Зе!о ВС]. ИкЬоИз Л1, НагпнкГоп <^XV Тогзюпа! ргор
егбез оГ (\у|з1ес1 апс! тасЬтес! епс!ос1ог|(|с Ыез, У/ пдод
16 355,1990.

215 ЗЬор У 3(1к1у оп IЬе тесЬятчт оГ 1Ье тесЬат'са! еп
1аг5етеп1 оГ гоо! сапа!.ч, У ЫИюп 1/то 8с/юо1 !)еп1 / / .
1965

216.3|С)ие1га ЛЕ Лг, борея НР: МссЬатятз оГ ап11ПиегоЬ|а1
ас!|у|!у оГ са1сшт Ьус1гох(с1е а епбеа! гсу1с\у, !п1 / пдодЕ
32:361,1999.
217 5рргеп С, ЕГ^дог I), Зрап^Ьег^к, ЗипддуГз! С ТЬе ап!1-
гшсгоЫа! еГГес! оГ са1сшт Ьу<1гох1с1е аз а зЬогЫегт Гп!га-
сапа1 дгеззт^. 1п1 Епйой724Л19, 1991

218 Зр^геп С, ЗипддуГз! С: Вас1егю1о5(с еуа!иаНоп оГ иНга-
8оп>с гоо! сапа! тз(гитеп!аНоп, Ога18иг§ Ога1 Мей Ога1
Ра! Ьо163:366, 1987.

2	19.3]оргеп 11, ЗиндцуГз! С, ИаГгРИР: ТГззие геасНоп 1о^и(-
(арстсЬа ра г! ю1ез о! уапоиз зГгез хуЬеп Гтр1ап!ед зиЬси!а-
пеоиз1у т ^иГпеа рГ^з, Еиг7 Ога18с1 103:313, 1995.

220	ЗтИЬ МА, ЗГеттап НР Ап Гп уйго еуа!иа!юп о! гтсго-
1еака^е о! !хуо пехеапд 1\уо о1<1 гоо! сапа! зеа1егз, 7 Епйой
20 18, 1994

221	.3оагез I, Со1дЬег^ Е, Маззопе ЕЛ, 8оагез 1М: РегГарГса!
Нззие гезропзе 1о 1хуо са1с1ит Ьудгох|де-соп!аГпт5 епд-
одопНс зеа1егз,./Ел</ог/ 16:166, 1990.

222	. ЗодегЬег^ТА: ЕГГес!з о! гтс охИе, гозГп апс! гезт асИз
апд 1Не1г сотЬГпаНопз оп Ьас!епа1 §тоху(Ь апд тПат-
та!огу се11з, дос!ога1 дГ5зег!а!юп, 11теа, Зхеедеп, 1990,
Стеа ИтуегзИу.

223	. ЗоИез ЕОЛ, 2Гпке! ОЕ: СЬетГз1гу о! гозГп. 1п 2Гпке1 ЭЕ
апд РиззеН 3, еддогз: Еаоа1&1оге$ргойисИоп. скетМгу,
иНИгаИоп, НехеУогк, 1989, Ри1р СЬегтса! АззоааНоп.

224	8опп 8М. Оке! 8. Реаг1з!еГп Е Ре|иуГпаНоп оГ а^ед (Ьп1-
(1е) епдодопНс §и!!а-регсЬ сопез, ЗЕпс/ог/5:233, 1979.

225	. 8рап§Ьег^ к Вю1о^са1 еГГес!з оГ гоо! сапа! ГГШп^ та!е-
па1з. II. ЕГГес! Гп уНго о!\уа!ег-зо1иЫе сотропеп!з о!гоо!
сапа1 П111п^ та!епа1з оп Нека се11з, Ойоп1о1 Репу 20 133,
1969.

226	Зр&п^Ьег^к Вю1о§гса1 еГГес!з оГгоо! сапа! ППт^ та!е-
па!з.

IV.	ЕГГес! 1П уПго оГ 5о1иЫНгед гоо! сапа1 ГШт^ та!епа1з оп
Нека се11з, Ойоп1о1 Репу 20:289, 1969.

227.8р&п^Ьег^к: В1о1о^>са1 еГГес!з оГгоо! сапа| ГГИГп^ та!еп-
а!з.

V.	Тох1с еГГес! Гп уГ!го оГ гоо! ГПЬп^ та!епа1з оп Нека се11з
апд Ьитап акт ГГЬгоЫаз!з, Ойоп1о1 Реоу 20:427, 1969

228. Зр&п^Ьег^ к: ВкЯорсаI еГГес!з оГ гоо! сапа! ГГ11т§ та!е-
па1з.

VI.	ТЬе ГпЫЬПогу еГГес! оГ зо1иЫНгед гоо! сапа! ГШт^ та!е
па1з оп гезрГгаНоп оГ Нека се11з, Ойоп1 ТиЕкг 77 1,
1969.

229 Зр&п^Ьег^ к: В1о1о^1са1 еГГес!з оГ гоо! сапа1 ГННп^ та!е-
па1з.

VII.	РеасНоп оГ Ьопу Нззие 1о Гтр1ап!ед гоо! сапа! ГННп^
та!епа1 т ^итеа р^з, Ойоп1 Тй1зкг77, 1,33, 1969

230.	Зрап^Ьег^к: Вю!о^1са! еГГес!з оГгоо! сапа1 ГГПГп^таГеп-
а1з: 1Ье еГГес! оп Ьопе Нззие оГ !хуо Гогта1деЬуде-соп(ат-
Гп^ гоо! сапа1 ГННп^ раз!ез; № апд РГеЫегз раз!е, Ога1
8игр Ога1 Мей Ога1 Ра1ксА38 934, 1974

231	.Зр&п^Ьег^ к, Еп^з1гот В: 81ид1ез оп гоо! сапа1 тедГса-
теп!з IV АпНт1сгоЫа1 еГГес! оГ гоо! сапа1 тед1сатеп1з,
ОйошсАРеоу 19:187, 1968

232.	8р8п§Ъег^к, Еп^з!гот В. кап^е1апд К. Вю1о^Гс еГГес! о!
деп!а1 та!епа1з. III. ТохГсПу апд ап!ГтГсгоЫа1 еГ(ес!з оГ

епдодопНсапНзсрНсз т у'дго, Ога18игрОга1 МейОга1 Ра1Но1
36.856, 1973.

233.	Зрап^Ьег^к, кап^е1апд К: Вю1о^рс еГГес! оГдеп1а1 та!е-
па1з. 1 ТохГсду оГ гоо! сапа1 ГННп^ та!епа1з оп Нека се11з
т уПго, Ога! 8иг[з Ога1 Мей Ога1 Ра1ко135:462, 1973.

234	Зрап^Ьег^ к, Ри(Ьег^ М, РудГи^е Е: Вю1о^Гса1 еГГсс!з оГ
епдодопНс апНтГсгоЫа! а§еп!з, 7Епйой5:\66, 1979

235 Зрап^Ьег^ кЗШ, ВагЬоза ЗУ, кауГ^пе СЭ: АН26 ге1еаз-
ез гогта1деЬуде, 7Епйой 19:596, 1993.

236 8(аЬЬо1г А е( а): 8еа1т^ оГ Ьитап депНпа! !иЬи1ез Ьу
ХеС1 308-пт ехатег 1азег,3 Епйой 19:267, 1993.

23	7.8!аеЫе НЗ, 8р1езз V, Нетеске А, Ми11ег Н-Р ЕГГес! оГ
гоо! сапа! ШНп§ та!епа1з соп1аГпте са!аит Ьудгох1де
апд 1Ье а1каНп1!у оГ гоо! депНп, Епйой Оеп1 Тгаита1о1
11:163, 1995.

238 8!атоз ЭЕ, 8аде^Ы ЕМ, НаазсЬ СС, 6егз1ет Н Ап т
уПго сотрапзоп з!иду !о диапН!а!е 1Ье деЬпдетеп! аЫ1-
ду оГ Ьапд, ЗОП1С, апд иИгазотс 1П8!гитеп!аНоп, й Епйой
13:434, 1987.

239.	8!ептап Е: ЕГГес!з оГ зГепНааНоп апд епдодопНс те-
д1сатеп!з оп тесЬатса! ргорегНез о! гоо! сапа! Гпз!ги-
теп!з, дос!ога1 д1ззег1аНоп, Йтеа, Зиедеп, 1977, Нтеа
Нтуегзду.

240.	81ептап Е, Зр&п^Ьегд Е8\У: МасЫпт^ сГНсГепсу оГ
епдодопНс Гдез а пеху те!Ьодо1о5у, 2 Епйой 16:151,
1990.

241 8!ептап Е, 8р&пцЬег^Е8У/ МасЬ|П1П5еГПс1епсу оГепд-
одопНс К Гдез апд Недз(гот ГИез, йЕпйой 16:375, 1990.

242 51ептап Е, Зрап^Ьег^ Е8Ш МасЬтт^ еГГГаепсу оГ
Е1ех-К, К-Е1сх, Тпо-Сик апд 8 ЕНез, йЕпйой 16:575,
1990.

243.	8!ептап Е, Зрап^Ьег^ к: Коо! сапа! т8(гитеп!з аге
роог1у з!апдагд|2ед, 7Епйой 19:327, 1993.

244.	Зипдада к Иеху те!Ьод Гог теазипп^ !Ье 1еп§1Ь оГ !Ье
гоо!сапа1,7Ееп! Рез 41:375, 1962.

245.	Зипге! В' !п!егас!|уе еГГесГз оГ гтс, гозт апд гезт ас-
1дз оп ро|утогрЬопис!еаг 1еикосу1ез, ^т^1уа! ГГЬгоЫаз18
апд Ьас!епа, дос!ога1 дГззеНаНоп, к1теа, Зхуедеп, 1995,
к/теЗ ИпГуегзКу.

246.	Зипге! В е! а1 ТЬе еГГес! оГ гтс ох|де оп 81арНу1ососси$
аигеизгпй ро1утогрЬопис1еагсе11з т а Нззие са^е тоде!,
8сапй7Р1аз1 Ресопз1г 8иг& 24:31, 1990

247.	5уес ТА, Нагпзоп ЗУУ: ТЬе еГГес! оГ еГГегуезсепсе оп де-
Ьпдетеп! оГ!Ье арГса! ге^опз оГ гоо! сапа1з т зт^1е-гоо1-
ед !ее!Ь, 7 Епс1ой7:335, 1981.

248.	Та^ег М: к)зе оГ !Ьегто-тесЬап1са1 сотрас(огз аз
ап ад]ипс! !о 1а!ега1 сопдепзаНоп, (2и1п1е$$епсе 1п1
15:27,1984.

249.	Та^ег М, Та^ег Е, КПг А Ре1еазе оГ са1аит апд Ьу
дгоху! 1опз Ггот зе! епдодопНс зеа1егз соп!атт₽ са!аит
ЬудгохГде, 7 ЕпйоЛ 14:588, 1988

250.	Тат У, Кахуада Н: ЕГГесГз оГ 1азег игадГаНоп оп депНп. I.
ЕГГес! оп зтеаг 1ауег,7Г)еп1 Ма1ег6:\27, 1987

251.	ТгеЫ1зсЬ Н: ИЬегдГе УегхуеНип^дегЬеНкгаГ! дезЗНЬегз,
7аАпг/г!//?д.чсЛ 38:1009, 1929

252.	Тгопз!ад к, ВагпеН Е, Е1ахМ: 8о1иЫ1Иуапд Ьюсотра!а-
Ы1Иу оГ са1аит Ьудгох1де-соп1атт^ гоо! сапа! зеа1егз,
Епйой Оеп! Тгаита1о14 152, 1988

253.	уап дег ЕеЬг ЕР. Ну^аагд-0з!Ьу В ЕГГес! оГ ЕОТАС апд
зиИипс асГд оп гоо! сапа! депНпе. Ога1 8игр Ога1 Мей
Ога1 Ра!ко116:199. 1963.

254.	Уеззеу РА. ТЬееГГес!оГГдт^уегзизгеаттеопIЬе зЬаре
оГ !Ье ргерагед гоо! сапа!, Ога18иг& Ога1 Мей Ога1 Ра1Но1
27 543. 1969.

255.	У111а1оЬоз Рк, Мозег ЗВ, Неиег МА: А те!Ьод (о де!ег-
тте 1Ье сиИтя еГГГаепсу оГ гоо! сапа! тзкитетз т го-
!агу тоНоп, 7Епйой 6:667, 1980

256.	ХУаПаН ВгапНеу ША, Сегз!ет Н: Ап тГНа! туезНеаНоп
оГ (Ье Ьепдтр апд (огзГопа! ргорегНез оГ т!Гпо1 гоо! сапа!
ГГ1ез, 7 Епйой 14:246. 1988.

257 Ша1кегТк,де1 Рю СЕ Н|8(о1ое1са1 еуа1иа(ГопоГи11газопГс
апд зопГс Гпз1гитеп!аНоп оГ сигуед гоо! сапа1з, 7 Епйой
15: 49, 1989

258.	Ша!кег Тк. де! Рю СЕ: НГз1о1о^Гса1 еуа1иа!Гоп оГ и1«га-
зопГс деЬпдетеп! сотрагт^зодют ЬуроеЫогИе апд хуа-
1ег, 7 Епйой 17:66, 1991.
259.	ШеЬЬегЛ, Мозег ЛВ, Неиег МА: А те(Нос! 1о Ле1епп1пе
(Не сиШп^ еПюепсу оГ гоо! сапа! 1П8(гитеп(з 1П Кпеаг
тоНоп, У Епдод 6:829, 1980.

260.	\Уете ЕЗ, Ке11у КЕ, к!о РЗ: ТНе еГГес! о[ ргерагаПоп рго-
сеЛигез оп оп^та! сапа1 зНаре апс! арвса) Гогатсп зНаре, У
Епдод 1:255, 1975.

261.	\Уе1ПгеЬ ММ, Ме>ег Е: ТНе ге!аПуе еГПшепсу оГ ЕСТА,
зиИипс аск1, апс! тесНа1и’са1 1П5китеп(а1|ОП т (Не еп-
1аг5етеп( оГгооГ сапа1з, Огсд Бигу Ога1 Мед Огсд Ра(Но1
19:247,1965.

262.	\Уе11ег КМ, ВгаЛу ЛМ, Вегп1ег \УЕ: ЕГПсасу оГ иИгазотс
с1еап1П5, УЕпЛх/6:740, 1980.

263.	ШеплЬег^ А, Вег^с1а111 М, Зрап^Ьег^ к: В1о1о§Лс еГГес! оГ
ро1у15оЬи(у1епе оп Нека сеПз апс! оп зиЬси1апеоиз Пззие
1П 51Йпеа р^з, ЗсапдУ Оеп1 Рез 82:613, 1974.

264.	ХУеппЬег^ А, 0гз1ау|к С: АЛНезюп оГ гоо( сапа! зеа1егз (о
Ьоу|пе ЛепНле апс! ^иПа-регсНа, 1п1 Епдод У 23:13, 1990.

265.	\Уез! ММ, Еп^1апс1 МС, ЗаГаУ! К, Сгееп СВ: кеуе1з оГ
1еаЛ 1п Ыоос! оГЛо^з \уПК КС-2В гоо( сапа! ПШпёз.УЕлсГог/
6:598. 1980.

266.	\Уо1соП ЛЕ, Нине) УТ, Нккз Мк: ТНегтаП! ге(геа(теп(
и31П5 а пе\у зуз!ет В ^ес6п^^ие ог а зо1уеп!, У Епдод
25:761, 1999.

267.	\Уоп^ М, Ре!егз СС, ког!оп к: Сотрапзоп оГ ^иНа-рсг-
сНа ПШп^ (есЬтдиез, сотрасНоп (тесНатса!), уегП-
са1 (дуагт), апс! 1а(ега1 сопйепзабоп (есНтдиез, раг! 1, У
Епдод 7:551, 1981.

268.	ХУолрМ, Ре!егз СС, ког!оп к, Вегп1ег\УЕ: Сотрапзоп
оГ ^иНа-регсНа ПШп^ (есНтчиез: 1Нгее сН1огоГогт-^и!!а-
регсНа ППт^есНтчиез, раг! 2, У Епдод&А, 1982.

269.	\Уопр 'УЗ, КозепЬег^ РА, Воу1ап КЛ, 5сНи1тап А: А
сотрапзоп оГ ГНе ар(са1 зеа1з асН1еуес! изт^ ге!го^гас1е
ата^ат ГПНп&з апс! (Не МскУАС 1азег, У Епдод 20 595
1994.

27О.	УаНуа АЗ, ЕЮееЬ МЕ: ЕГГес! оГ зотс уегзиз иКгазолк
1Лз(ги1пеп1аПоп оп сапа! ргерагаПоп, У Епдод 15 235
1989.

271.	Уата<1а КЗ, Аппаз А. СоИтап М, Зил кт Р: А зсап-
тп^ е1ес(гоп лисгозсорк сотрапзоп оГ а Н15Н уо1ите П-
па1 ПизН \уПН зеуега! 1ГГ1раНп5 зо1иНопз: раг! 3, У Епдод
9:137,1983.

272.	Уее ЕЗ. Кгакочу А, Сгоп Р: ТНгес-сПтепзюпа1 оЫигабол
оГ (Не гоо( сапа! изт^ 1п]есПоп-то1с1ес1 (Негпюр1аз( 1С1ге<1
<Леп1 а! ^иПа-регсНа, У Епдод 3:168, 1977.

273.	2е(1егду|з( к, Аппего(Н С, Сайт Л, КосГт^ К:
М|сго1еака5е оГ гсГго^гаЗе ПШпе - а сотрагаПуе туезб-
^аНоп Ье1\уееп ата^ат апс! ^азз юпотег сетеп( т уь
\.го,1п1Епдодд21:\, 1988.

274.	2е(1еп]У181 к, АппегоГН С, ИогЛепгат А: С1азз юпо-
тег сетеп( аз геко^гаЛе ПШп^ та(епа1 - ап ехрептеп-
(а! 1пуе5(|{та(|оп 1п топкеуз, !п1 У Ога! МахШо/ас 8иг%
16:459,1987.

275.	2тепег О, Оот^иег ЕУ: Соггозюп оГ зИуег сопез т
(Ке зиЬсикпеоиз соппесНуе Пззие о! (Не га(: а ргеКттагу
зсапптр е1ес(гоп ткгозсоре, е1ес(гоп пйсгоргоЬе, апд
Н|5(о1о2у з(ис1у, У Епдод 11:55, 1985.

276.	2тепег О, Оот^иех ЕУ: Т|ззие гезропзе (о а ^(азз юл-
отсг изес! аз ап епЛоЛопНс сетей!, Ога1 5игу Ога1 Мед
Ога1 Ра/Ло/56:198, 1983.
Глава 15

Реакция пульпы на кариес и
стоматологические процедуры

Зуп^сик Кпп, Непгу ТгошЬпд^е, Н'ИеаИ Вида

Содержание

КАРИЕС ЗУБОВ

Защитная реакция дентина и пульпы на кариес; роль
проницаемости дентина

Иммунная защита дентина и пульпы от кариеса

Абсцесс пульпы

Хронический язвенный пульпит

Гипертрофический пульпит

ВЛИЯНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА ПУЛЬПУ

Нейрофизиологические основы интралигаментарной анестезии
и воздействия адреналина

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ И КОРОНКИ

Термическое повреждение

Пересечение отростков одонтобластов и его последствия,
связанные с дентином и пульпой

Препарирование коронки зуба

Явление вибрации

Высушивание дентина

Обнажение пульпы

Смазанный слой

Толщина остающегося дентина

Кислотное протравливание

Иммунная защитная реакция пульпы на препарирование зуба

Сравнение препарирования полости с помощью
высокоскоростного наконечника и Ег:УАС лазера

РЕСТАВРАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Цинкоксид-эвгеноловый цемент

Цинк-фосфатный цемент

Поликарбоксилатные цементы

Полимерные реставрационные материалы

Стеклоиономерные цементы

Амальгама

Лак для полостей

ВОЗДЕЙСТВИЕ ЛАЗЕРА НА ДЕНТИН И ПУЛЬПУ

Проницаемость дентина для лазера

Углекислый лазер

МсТ.УАС лазер

ЕггУАС лазер

Лазеры при повышенной чувствительности зубов

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Механизмы развития повышенной чувствительности зубов

Лечение при гиперчувствительности дентина

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА РЕАКЦИЮ ПУЛЬПЫ ПРИ
РЕСТАВРАЦИОННЫХ ПРОЦЕДУРАХ

КОМПЕНСАТОРНАЯ РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА ВНЕШНИЕ

ВОЗДЕЙСТВИЯ

Профилактика

Одним из наиболее важных вкладов в стоматологичес-
кое здоровье за последние 50 лет явилось выявление спо-
собности фторидов уменьшать или предотвращать кари-
ес. С помощью фторирования воды и добавления фтори-
дов в состав зубных паст удалось достичь значительного
уменьшения прироста кариеса (особенно у детей, пред-
расположенных к кариесу). Теоретически, кариес может
быть ликвидирован. Однако стоматология далека от до-
стижения этой цели, и кариес все еще представляет серь-
езную проблему для здоровья. В этой главе представле-
ны новейшие данные исследований, сфокусированные на
защитных механизмах пульпы зуба, которые действуют в
ответ на развитие кариеса.

Из всех форм стоматологического лечения наиболее
частой причиной поражения пульпы является препари-
рование полости. Принято считать, что травмы пульпы
не всегда можно избежать, особенно если требуется об-
ширная реставрация зуба Тем не менее, компетентный
врач, который осознает риски, связанные с каждым эта-
пом восстановительных процедур, может свести к мини-
муму (или даже предотвратить) травму, сохранив жизне-
способность зуба. В последние годы стоматологическое
оборудование дополнили лазерные системы; производи-
тели утверждают, что лазеры обладают преимущества-
ми ио сравнению с обычными инструментами для пре-
парирования, в том числе при лечении зубов с повышен-
ной чувствительностью. Некоторые из этих утверждений
подлежат критическому рассмотрению, особенно заяв-
ления о том, что лазеры могут применяться в оператив-
ной стоматологии без повреждения пульпы.

В прошлом, реакция пульпы на различные стомато-
логические процедуры и материалы рассматривалась, в
основном, с точки зрения гистологии. К счастью, актив-
ные исследования в области физиологии, проведенные
в последнее десятилетие, пролили новый свет иа дина-
мические изменения в пульпе, происходящие в ответ на
стоматологические процедуры и материалы. Задача этой
главы - помочь врачу понять, какова реакция пульпы на
кариес, различные стоматологические процедуры и ма-
териалы.

КАРИЕС ЗУБОВ

Кариес - это локальная, прогрессирующая деструкция
твердых тканей зуба. При отсутствии лечения он являет-
ся самой распространенной причиной заболеваний пуль-
пы. На сегодняшний день принято считать, что для раз-
вития кариеса необходимо наличие специфических видов
бактерий на поверхности зуба. Продукты бактериаль-
ного обмена, в частности, органические кислоты н про-
теолитические ферменты, вызывают разрушение эмали
и дентина. Бактериальные метаболиты также способны
провоцировать воспалительную реакцию. Обширное по-
ражение дентина со временем приводит к бактериально-
му инфицированию пульпы. Для защиты пульпы от кари-
еса включаются три основные реакции: I) снижение про-
ницаемости дентина; 2) образование нового дентина и 3)
воспалительные н иммунные реакции.

Распространение токсических веществ нз кариозной
полости внутрь зуба происходит, в основном, через де-
нтинные канальцы. Поэтому глубина, па которую про-
никают токсины, имеет очень важное значение для опре-
деления степени поражения пульпы. Наиболее распро-
страненной реакцией на кариес является склерозиро-
вание дентина. При этом дентинные трубочки частич-
но или полностью обтурируются минеральными отложе-
ниями, состоящими из кристаллов апатита и витлокита.
Исследователи7'- сообщают об обнаружении склерози-
рованного дентина по периферии кариозных полостей в
95,4% из 154 осмотренных зубов. Исследования с при-
менением красителей, растворителей и радиоактивных
ионов показали, что при склерозе дентина уменьшается
его проницаемость, что оберегает пульпу от раздражите-
лей/ Для того чтобы произошло склерозирование, внут-
ри дентинных канальцев должны находиться жизнеспо-
собные отростки одонтобластов.’"1

Способность пульпы вырабатывать заместительный
дентин вокруг кариозного поражения — другой механизм
ограничения распространения токсических веществ в на-
правлении пульпы (см. рис. 11-48). Исследователи7- со-
общают о наличии репаративного дентина в 63,6% зубов
с кариесом; часто он наблюдается в сочетании со скле-
розированием дентина. Характеристики репаративно-
го дентина были описаны ранее (см гл II) В основном,
количество образующегося репаративного дентина про-
порционально количеству разрушенного первичного де-
нтина. Скорость развитии кариеса также имеет значение,
поскольку при медленном (хроническом) течении карие-
са формируется больше дентина, чем при остром, быстро
развивающемся кариесе. По этой причине, вскрытие по-
лости зуба происходит раньше, если кариес характеризу-
ется не хроническим, а острым течением

Исследования показали, что вдоль границы между
первичным и заместительным дентином стенки дентин
пых канальцев утолщаются, а канальцы часто закрыты
материалом, напоминающим перитубулярный дентин.1,1
Соответственно, эта пограничная зона должна быть не
так проницаема, как обычный деигпп, и может являться
оарьером для внедрения бактерий и их продуктов.

Другая реакция, которая может возникать в ответ на ка-
риес, заключается в образовании неэффективного («мерт-
вого»)участка дентина В отличие отсклерозирования или
формирования заместительного дентина, эта реакция не
является защитной. «Мертвый» участок — это зона в де-
нтине, где дентинные канальцы лишены отростков одон-
тобластов. Причина возникновения таких участков при
кариесе не ясна, однако большинство ученых склоняются
к мнению, что они формируются в результате ранней гибе-
ли одонтобластов. «Мертвые» зоны чаще всего наблюда-
ются при быстром развитии кариеса в зубах молодых лю-
дей. Поскольку дентинные канальцы «мертвой» зоны пус-
тые, они обладают очень хорошей проницаемостью. Поэ-
тому они потенциально опасны для целостности пульпы.
К счастью, здоровая пульпа реагирует на наличие «мерт-
вых» зон выработкой слоя репаративного дентина, кото-
рый закрывает такой участок, герметизируя его.

Дентин деминерализуется под воздействием органи-
ческих кислот (в частности, молочной кислоты), кото-
рые являются продуктами ферментации бактерий. Эти
кислоты также ш рают роль в разрушении органической
матрицы эмали и дентина. Хотя только малая часть бак-
терий полости рта вырабатывает коллагеназы, коллаге-
новая матрица дентина может разрушаться бактериаль-
ными протеазами, если под воздействием кислот про-
изошла первичная денатурация коллагена.

Существуют разногласия по поводу того, вызывает ли
кариес первичную воспалительную реакцию пульпы. В
одном из исследований наблюдалось скопление в пульпе
клеток, связанных с хроническим воспалением, под оча-
гом кариозного поражения эмали, когда дентин не был по-
ражен. 1,1 В другом исследовапииЛ1 однако, нс наблюдалось
воспаления пульпы до тех пор, пока кариес не поражал де-
нтин. Принято считать, что при кариозном поражении де-
нтина в пульпе происходят определенные изменения. Эти
изменения отражают реакцию на проникновение раство-
римых раздражителей и стимуляторов воспаления в пуль-
пу. Такими веществами являются токсины бактерий, ан-
тигены, хемотаксины, органические кислоты и продукты
распада тканей. Вещества также перемещаются из пуль-
пы в кариозную полость Исследователи сообщают, что в
дентине, пораженном кариесом, обнаруживаются белки
плазмы, комплемента и иммуноглобулины.''1 Возможно,
некоторые из этих факторов способны снижать бактери-
альную активность в зоне поражения.

К сожалению, сложно определить степень поражения
пульпы под кариозным дефектом Многочисленные фак-
торы играют роль в определении характера кариозного
процесса, поэтому к каждому поражению нужно подхо-
дить индивидуально. Реакция пульпы может быть раз-
личной, в зависимости от того, как развивается кариес:
быс гро. медленно, или он практически неактивен(приос-
тановившийся кариес). Более того, кариес может носить
волнообразный характер, когда периоды высокой актив
пости чередуются с периодами покоя." На скорость раз-
вития поражения мш ут влиять следующие факторы:

•	Возраст пациента

•	Состояние тканей зуба

•	Характер бактериальной флоры очага поражения.

•	Слюноотделение

•	Буферная емкость слюны

•	11алнчне антибактериальных веществ в слюне

•	Гигиена полости рта.
Рис. 15-1 Уплощенные кубовидные одонтобласты при кариозном по-
ражении

Рис. 15-2 Гиперхроматичная линия (показана стрелкой) в дентине под
областью кариозного поражения (Из ТгоиЬпбде Н: Патогенез пульпи-
та. как результата кариеса. 1 Епс1ос1 7:52,1981.)

Рис. 15-3 Хроническая воспалительная реакция, вызванная кариозным
поражением дентина.

•	Кариесогенность диеты и употребление кислой пищи.
• Факторы диеты, ингибирующие кариес.

Первые морфологические свидетельства реакции
пульпы обнаруживаются в слое одонтобластов. Даже до
появления воспалительных изменений в пульпе, наблюда-
ется уменьшение числа и размера одонтобластов.79 В нор-
ме одонтобласты представляют собой длинные, колонно-
подобные клетки, при кариозном поражении они приобре-
тают форму куба (рис. 15-1). Исследование одонтобластов
при кариозном поражении, проведенное с помощью элек-
тронной микроскопии, выявило признаки повреждения
клеток в форме вакуолизации, балонной дегенерации ми-
тохондрий, уменьшения количества и размера клеточных
органоидов, в частности, эндоплазматической сети.'12 Эти
данные соответствуют результатам биохимических иссле-
дований,35 в которых обнаруживалось снижение метабо-
лической активности одонтобластов.

Одновременно с изменениями слоя одонтобластов,
вдоль края дентина, прилежащего к пульпе, может поя-
виться гиперхроматичная линия (так называемая каль-
циевая травматическая реакция) (рис. 15-2). Считается,
что возникновение этой линии отражает нарушение нор-
мального равновесия одонтобластов. Также она может
обозначать место, где первичные одонтобласты погиб-
ли под воздействием кариеса и были замещены клетка-
ми-предшественниками. В любом случае, когда форми-
руется новый дентин, имеется гиперхроматичная линия,
которая остается в дентине навсегда.

Взаимоотношения между внешним кариозным воз-
действием и реакциями комплекса пульпы и дентина изу-
чались в ходе нескольких исследований, которые вклю-
чали следующее:

1.	Цитоплазма (ядерное соотношение первичных кле-
ток — одонтобластов).

2.	Соотношение клеток и дентинных канальцев

3.	Зона предентина.

4.	Ядерное соотношение неодонтобластических клеток
и вторичных одонтобластоподобных клеток в цитоп-
лазме.7-8

Результаты этих исследований подтвердили значи-
тельную связь между кариесом и комплексом дентина и
пульпы. Например, третичный дентин содержит меньше
канальцев при закрытых, активных пораженияхдентина.
чем при открытых, медленно прогрессирующих дефек-
тах. Более того, стимуляторы из кариесогенных биомасс
эмали и эмалево-дентинной границы вызывают повреж-
дение клеток одонтобластов, а также зоны одонтоблас-
тов и предентина. Раньше считалось, что кариес эмали не
влияет на пульпу или оказывает минимальное воздейс-
твие. Новые данные поставили это утверждение под сом-
нение. В клинике это означает, что даже при начальном
и поверхностном кариесе любые симптомы со стороны
пульпы должны восприниматься, как опасные, и должны
учитываться возможные последствия, связанные с вос-
палением пульпы.

Кариес зубов — это продолжительный процесс, де-
фект может развиваться в течение нескольких месяцев
или лет. Один из исследователей обнаружил, что у де-
тей время от появления начального кариеса до клиничес-
ки различимого составляет 18+6 месяцев. Следователь-
но, неудивительно, что воспаление пульпы, возникшее в
результате кариеса, начинается чаще в форме слабо вы-
раженного, хронического процесса, чем в форме острой
реакции (рис. 15-3). Начальный воспалительный кле-
точный инфильтрат состоит в основном из лимфоцитов,
плазматических клеток и макрофагов.15

Этот инфильтрат содержит иммунокомпетентные
клетки, реагирующие на антигены, проникающие в пуль-
пу из кариозной полости 2 В дополнение к атому, паблю
дается пролиферация мелких кровеносных сосудов и
фибробластов, а также отложение коллагеновых воло
кон. Эта сторона воспаления расценивается как репара-
тивный процесс Важно помнить, что не все повреждения
приводят к необратимому эффекту. Если устранить или
остановить процесс кариеса, соединительная ткань вос-
станавливается.

Степень поражения пульпы при кариесе зависит от
объема бактериальной инвазии, а также от степени
уменьшения проницаемости дентина, благодаря скле-
розированию и отложению заместительного дентина
При изучении 46 зубов, пораженных кариесом, ученые
обнаружили, что если расстояние между внедряющи-
мися бактериями и пульпой (включая заместительный
дентин)составляло 1,1 мм или более, воспалительная
реакция была незначительной.62 Когда между дефектом
и пульпой оставалось 0,5 мм. степень воспаления зна
чительно возрастала, однако острое поражение пульпы
не развивалось, пока бактерии не поражали замести
тельный дентин.

Когда бактерии накапливаются в пульпе, проявляют
ся характерные симптомы острого воспаления. К ним от-
носятся сосудистые и клеточные реакции в форме рас-
ширения сосудов, увеличения проницаемости стенок со-
судов, аккумуляции лейкоцитов. В ответ на некоторые
продукты комплемента, обладающие хемотаксисом, про-

исходит миграция нейтрофилов из кровеносных сосудов
в зону поражения. Эти хемотаксические продукты обра-
зуются при активации комплемента, в присутствии ком-
плексов антиген-антитело.

Защитная реакция дентина и пульпы на кариес;
роль проницаемости дентина

Как и другие биологические системы, пульпа защищает-
ся от внешних воздействий. Известно, что комплекс де-
нтина и пульпы отвечает па кариесогепные стимуляторы,
как биологический комплекс, проявляя множество взаи-
мосвязанных защитных реакций, таких, как формирова-
ние заместительного дентина и воспаление пульпы. Как
описано выше, проницаемость дентина, пораженною
кариесом, играет важнейшую роль в определении обь
ема защитной реакции.3 На проницаемость дентина мо
гут влиять различные факторы. К ним относится наличие
или отсутствие склерозированного дентина, количество
и качество репаративного дентина, глубина кариозной
полости, целостность слоя одонтобластов Важным эле-
ментом защиты является дентинная жидкость.

Когда липополисахариды (ЛПС) микроорганизмов
проникают в дентин, первой защитной реакцией явля-
ется мобилизация иммунных компонентов пульпы Это
клетки, которые определяются, как антиген-презенти-
рующие клетки пульпы 1а и антиген-презентирующие
клетки, связанные с макрофагами.33 Первичный ответ
пульпы при экспериментальном кариесе у крыс характе-
ризовался локальным накоплением антиген презентиру-
ющих клеток 1а под соответствующими дентинными ка-
нальцами (рис. 15-4). По мере того, как кариес распро-

Рис 15-4 Клетки 0X6+ (апп 1а антиген), скопившиеся вблизи пульпы
(стрелка), в инфицированных дентинных канальцах при поверхност-
ном кариесе зуба крысы (длительность 8 недель)

Рис. 15-5 Срез части зуба, показанного на рис 15-4. окрашенный имму
нопероксидазой Наблюдается скопление ЕО1+ (маркер макрофагов и
дендритных клеток) (стрелка) на стороне дентинных канальцев, обра
щенной к пульпе (увеличение в 520 раз)
страиялся глубже н дентине, развивалась соответствую-
щая реакция со стороны антиген-презентирующих кле-
ток 1а и макрофагов коронковой пульпы (рис. 15-5). 11ос-
кольку происходило интенсивное накопление этих кле-
ток подслоем репаративного дентина, интенсивное гь за-
щитном реакции может быть связана с проницаемостью
дентина при кариесе (рис. 15-6).37а

Иммунная защита дентина и пульпы от кариеса

Помимо того, что в защите комплекса дентина и пульпы
от кариеса активное участие принимаю г антиген презен-
тирующие клетки, имеется топкое исГ|роиммуннос взаи-
модействие, которое модулирует иммунный ответ. Было
проведено иммуногистохимическое исследование не-
рвных элементов при кариесе зубов у людей.01 Нервные
элементы маркировались с помощью микроорганизмов с
рецепторами, обладающими высоким сродством к фак-
тору роста нервов; клетки-дендриты пульпы маркирова-
лись с помощью ап1|-1 П.А4Л? или фактора противосвер-
тывающей системы ХШа (рис. 15-7). Результаты пока-
зали локальное накопление как дендритов пульпы, так и
нервных элементов в параодоптобластической зоне, где
располагаются концы дентинных канальцев, обращен-
ные к пульпе (рис. 15-8) Количество факторов, свиде-
тельствующих об иммунной реактивности, было гораз-
ц< выше в зонах, пораженных кариесом, чем в здоровых
участках того же зуба.

Дендриты пульпы рассматриваются, как важнейшая
составляющая иммунной системы зуба, из-за их предпо-
(агаемого потенциала действия в качестве антиген-пре-
зентирующих клеток, которые могут распознавать, обра-

батывать и представлять чужеродные антигены Т лимфо-
цитам (.04+. Исследователи'’1 предполагают, что нейро-
пептиды мтут иметь определенное модулирующее (сти-
мулирующее и ингибирующее) воздействие па взаимо-
действие дендритов пульпы с Т лимфоцитами. 11редпола-
гается, что это взаимодействие способствует иммуносо-
судистой инфильтрации, поскольку вызывает выработку
цитокинов, которые регулируют экспрессию адгезивных
молекул па клетках эндотелия сосудов.12 11одобный ме-
ханизм может иметь определенные последствия при на-

Рис. 15-7 МСЕК иммунореактивные нервные элементы (дендритные
клетки) под кариозной полостью (слева) При большем увеличении
(справа) видна повышенная интенсивность иммуноположительного
окрашивания в области, где имеется скопление НЬА ОР-положитель
ных клеток В верхнем правом углу левой части рисунка показана ка-
риозная полость

Рис. 15-6 Срез, сделанный через 16 недель. Наблюдается плотное
скопление клеток 0X6+ под слоем репаративного дентина (НО), пора
женного кариесом. Увеличение в 210 раз.

Рис. 15-8 Фактор ХШ-иммунореактивные нервные элементы (дендрит
ные клетки) под кариозной полостью (слева) При большем увеличении
видно плотное скопление фактор ХШ иммунореактивных клеток В вер
хнем правом углу левой части рисунка показана кариозная полость
чальной реакции пульпы на антигены кариеса. Эти дан-
ные ставят под вопрос общепринятое мнение о том, что
поверхностный кариес не влияет на состояние пульпы. В
результате врач может заключить, что показано эндодон-
тическое лечение. Однако, как отмечают многие иссле-
дователи, пульпа обладает эффективными механизмами
защиты и восстановления. Поэтому стоматолог не дол-
жен выносить преждевременный приговор пульпе. Далее
в этой главе описано действие иммунной системы в ответ
на механическую травму, а также препарирование зуба.

Абсцесс пульпы

Если кариес протекает без лечения длительное время,
защитные механизмы пульпы не справляются и разви-
вается абсцесс пульпы. Кариозное поражение пульпы
приводит к прогрессирующей мобилизации нейтрофи-
лов, а затем и к нагноению, которое может быть диф-
фузным или локализованным (в форме абсцесса). Экс-
судат, который образуется при данной реакции, назы-
вается гноем. Он образуется, когда нейтрофилы высво-
бождают лизосомальные ферменты, и происходит рас-
плавление окружающих тканей (колликвационный не-
кроз). Некротизированная ткань обладает более высо-
ким осмотическим давлением, чем окружающие ткани,
и эта разница давлений является одной из причин, по
которой абсцессы обычно болезненны, а дренирование
вызывает облегчение.

Внутри абсцесса обнаруживается небольшое коли-
чество бактерий, поскольку при проникновении внутрь
дефекта бактерии быстро разрушаются под действием
антибактериальных продуктов нейтрофилов. В дополне-
ние к этому, многие бактерии не переносят низкое зна-

Рис. 15-9 Хронический язвенный пульпит

чепие рН, к которому приводит высвобождение нейтро-
филами молочной кислоты. Однако, по мере увеличения
размера дефекта и количества бактерий, проникающих в
пульпу, защитные силы перестают справляться с ситуа-
цией. Важно помнить о том. что кровоснабжение пульпы
ограничено. Поэтому, если механизмы иммунной защиты
оказываются несостоятельными, число бактерий стано-
вится слишком большим, и они могут беспрепятственно
размножаться. В конечном итоге, это приводит к некро-
зу пульпы.

Хронический язвенный пульпит

В некоторых случаях скопление нейтрофилов может вы-
зывать не абсцедирование, а поверхностную деструкцию
(изъязвление) пульпы. Это чаще происходит, когда име-
ется дренаж (сообщение пульпы через разрушенный де
нтин). Изъязвление представляет собой локальный де
фект поверхности пульпы, возникший в результате кол
ликвационного некроза ткани. Поскольку дренаж пре-
пятствует повышению давления, поражение остается ло-
кализованным и протекает бессимптомно. Основу язвы
составляют некротический распад и плотное скопление
нейтрофилов. В глубоких слоях дефекта обнаруживает-
ся грануляционная ткань, инфильтрированная клетка-
ми, характерными для хронического воспаления. Между
зоной экссудации и стенкой камеры пульпы образуется
пространство, что придает поражению вид изьязвлепия
(рис. 15-9).

Гипертрофический пульпит

Гипертрофический пульпит наблюдается в основном во
временных зубах и в постоянных зубах с песформировап-
ными верхушками корней. Оп развивается в ответ па по-
ражение пульпы в результате кариеса, когда формирует-
ся сообщение с полостью зуба. Это сообщение способс-
твует оттоку воспалительного экссудата. После возник
новепия такого дренажа острое воспаление переходит в
хроническое, ткань пролиферирует, выбухает из отверс-
тия в крыше полости в виде «полипа пульпы» (рнс. 15-

Рис. 15-10 Гипертрофический пульпит (попип пульпы) нилнего перво
го постоянного моляра
Ю). Возможно, некроз молодой пульпы после ее обнаже-
ния не происходит, поскольку естественные защитные
механизмы и обильное кровоснабжение позволяют ей
противостоять бактериальной инфекции. Клиническая
картина подобного поражения представляет собой мя-
систое образование, закрывающее, частично или полно-
стью, оставшуюся часть коронки зуба.

ВЛИЯНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА ПУЛЬПУ

Целью добавления вазоконстрикторов к местным анес-
тетикам является усиление и продление эффекта обез-
боливания. за счет уменьшения кровотока в зоне введе-
ния анестетика. Хотя обезболивание при этом усилива-
ется. недавние исследования показали, что такой анес-
тетик, как 2% лидокаин с адреналином 1 100000, может
значительно снизить кровоснабжение пульпы.40 Такое
уменьшение кровотока может быть опасным для пульпы
по причинам, описанным ниже. Как инфильтрационная,
так и проводниковая анестезия приводят к значительно-
му уменьшению кровотока в пульпе, хотя и непродолжи-
тельному (рис. 15-11). При интралигаментарной инъек-
ции 2% лидокаина с адреналином 1:100000 пульпарный
кровоток практически прекращается на 30 минут (рис.
15 12) При большей концентрации адреналина трофика
пульпы прерывается на более продолжительное время.

Имеется прямая связь между продолжительностью
остановки кровотока в пульпе и концентрацией вазо-
констриктора.39 Поскольку пульпа потребляет довольно
мало кислорода, здоровая пульпа может выдержать пе-
риод снижения кровотока Исследователи сообщают, что
кровоснабжение пульпы и активность чувствительных
нервных волокон возвращаются к нормальному уровню
после полного его прекращения через три часа.52 Одна-
ко продолжительное ограничение транспорта кислорода

может повлиять на клеточный метаболизм и способность
пульпы реагировать на повреждение. Необратимые по-
ражения пульпы довольно часто происходят, когда такие
стоматологические процедуры, как препарирование под
коронку, выполняются сразу после интралигаментарной
инъекции. Документированы как минимум четыре слу-
чая гибели пульпы нижних передних зубов в результа-
те препарирования коронки после интралигаментарной
инъекции.39 Предполагается, что необратимое пораже-
ние пульпы в результате препарирования зуба развивает-
ся из-за высвобождения больших количеств вазоактив-
ных веществ, например, субстанции Р, в межклеточное
пространство пульпы. В физиологических условиях эти
вазоактивные вещества быстро вымываются из пульны
за счет кровотока.50 Однако когда кровоток значительно
снижен или практически прерван, выведение вазоактив
ных веществ из пульпы затруднено; накопление этих ве-
ществ, а также некоторых продуктов обмена, может при
вести к необратимому повреждению пульпы. Один из ис-
следователей показал, что концентрация веществ, про-
никающих в пульпу через дентин, частично зависит от
скорости их устранения с циркуляцией крови.54 Поэто-
му значительное снижение кровотока во время рестав-
рационных процедур может привести к увеличению кон-
центрации раздражителей, накапливающихся в пульпе
Таким образом, когда это возможно, при реставра-
ции витальных зубов желательно использовать мес-
тные анестетики без вазоконстриктора. Поскольку
добавление к местному анестетику адреналина в концен-
трации 1:100000 вызывает достаточное сужение сосудов,
при обычных реставрационных процедурах лучше избе-
гать более высоких концентраций.

При стоматологическом лечении, когда жизнеспособ-
ность пульпы ие имеет значения, например, при эндодон-
тических процедурах и удалении зубов, рекомендуется

Рис. 15-11 Воздействие инфильтрационной анестезии (2% лидокаин с
адреналином 1100000) на кровоснабжение пульпы верхнего клыка со-
баки. Вскоре после инъекции наблюдается резкое снижение кровото-
ка. Стрелкой указано время инъекции Отрезки соответствуют стандар-
тным отклонениям (Из К|гп 5: ЕИестз о( 1оса1 апезгЬеяз оп ри1ра! Ыоос!
(1ои/ |п Содз, 1 Оепг Кез 63[5]:650,19В4)

Рис. 15-12 Воздействие интралигаментарной анестезии (2% лидокаин
с адреналином 1100000) на кровоснабжение пульпы нижнего клыка и
премоляра собаки Вкол иглы проводился вдоль мезиодистальной бо-
розды премоляра Инъекция вызывала полное прерывание трофики
премоляра примерно на 30 минут Стрелкой указано время инъекции
(Из К|гп 5 1_|датепга11П]ес1юп: а рГ1узю!од1са1 ехр!апапоп о! из еГбсасу, 1
ЕпСос! 12(101:486. 1986.)
2% Нбоса1пе + 1:100,000 ертерГшпе

I । Мермасаюе

Рис. 15-13 При интралигаментарной инъекции эффективное обезболивание достигается примерно в 90% случаев
при введении 2% лидокаина с адреналином 1:50000, и в В0% случаев при введении 2% лидокаина с адреналином
1:100000. Введение мепивакаина (СагЬоса1пе) было практически безуспешным для обезболивания. Критерием для
полной анестезии было отсутствие боли при экстирпации пульпы и инструментальной обработке каналов, непол-
ное обезболивание характеризовалось дискомфортом при достижении файлом верхушки корня.

использование местных анестетиков, содержащих вазо-
констриктор. При использовании анестетика с адренали-
ном для достижения адекватного обезболивания доста-
точно интралигаментарной инъекции (рис. 15-13). Более
чем в 80% случаев можно успешно провести обезболива-
ние, используя анестетик с адреналином в концентрации
1:100000. Специалисты по эндодонтии считают интра-
лигаментарные инъекции важнейшим средством дости-
жения полноценного обезболивания при лечении «про-
блемных» нижних моляров.

Нейрофизиологические основы
интралигаментарной анестезии и воздействия
адреналина

С помощью электрической стимуляции нижнего альве-
олярного нерва кошек удалось выявить значительно бо-
лее быстрое действие интралигаментарной анестезии, по
сравнению с традиционной инфильтрационной анестези-
ей.73 После интралигаментарного введения 0,2 мл лидо-
каина обезболивание наступало через 46 секунд, а пос-
ле инфильтрационной анестезии — через 13 минут и 24
секунды (рис. 15-14). Значительных различий в эффек-
тивности и длительности анестезии между двумя груп-
пами не наблюдалось. Эти экспериментальные резуль-
таты подтверждают эмпирические клинические данные,
свидетельствующие о том, что у людей обезболивание
наступает намного быстрее после интралигаментарной
инъекции, чем после инфильтрационной.

Адреналин — существенный компонент местного
анестетика. Целью добавления адреналина к местным
анестетикам является продление обезболивания за счет
сужения сосудов окружающих тканей. Недавние иссле-
дования показали, что, помимо сужения сосудов, адре-

налин также вызывает обезболивание. Одновременная
регистрация антидромных импульсов и активности не-
рвных окончаний зуба после интралигаментарного вве-
дения адреналина в концентрации 1:80000 показала, что
в обоих случаях проводимость прерывается, что застав-
ляет предположить, что адреналин сам по себе обладает
обезболивающим действием.73

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ И КОРОНКИ

Воёескег назвал препарирование зуба без соответствую-
щего охлаждения «приготовлением пульпы в собствен-
ном соку». Как показано на рисунке 15-15, реакция пуль-
пы на препарирование полости и коронки зависит от мно-
гих факторов. К ним относятся воздействие температуры,
особенно фрикционного тепла, пересечение отростков
одонтобластов, обработка коронки, вибрация, высуши-
вание дентина, обнажение пульпы, смазанный слой, оста-
точная толщина дентина н кислотное протравливание.

Термическое повреждение

При обработке дентина вращающимся бором или абра-
зивной головкой вырабатывается значительное количес-
тво фрикционного тепла. Степень нагрева определяется
скоростью вращения, размером и формой инструмента,
длительностью контакта инструмента с дентином, а так-
же давлением, приложенным к наконечнику. Если повы-
шение температуры происходит при продолжительной
обработке глубокой полости без соответствующего ох-
лаждения, пульпа может быть сильно повреждена. Со-
гласно данным одного из исследователей,"7 тепловое воз-
действие является самым большим стрессом для пульпы,
связанным с реставрационными процедурами. Если пов-
Фрикционноетепло
Вибрация
Высушивание

Внесение и фиксация
реставраций

Очистка и дезинфекция
Кислотное протравливание
Получение оттисков
Реставрационные материалы

Краевая проницаемость

Воспаление пульпы

Некроз пульпы

Рис. 15-15 Схематичное изображение факторов, которые могут вызы-
вать реакцию пульпы

Рис. 15-14 Пример изменения антидромного потенциала действия
в группе, где выполнялась интралигаментарная анестезия (0,2 мл 2%
лидокаина). Обратите внимание, что обезболивание наступало сразу
(через 42 секунды) после интралигаментарной инъекции (Из: 5ис1а Н,
Зопака^а М. 1кес!а Н, Уагпатого Н: А пеигорбу5ю1од1Са1 еуа1иагюп о(
тцаПдатетагу апеяЬеяа, Оеп )рп [Токуо] 31:46,1994.)

реждение обширное и разрушается зона пульпы, богатая
клетками, заместительный дентин не формируется.48

Теплопроводность дентина довольно низкая. Поэто-
му тепло, которое вырабатывается во время препариро-
вания поверхностной полости, приносит гораздо меньше
вреда пульпе, чем при обработке глубокой полости. В од-
ном из исследований обнаружилось, что нагрев и давле-
ние, которые развиваются при сухом препарировании де-
нтина, достаточно высоки, чтобы быть повреждающими
для тканей зуба.17 Эти исследователи обнаружили, что
наибольшая вероятность повреждения пульпы имеется в
радиусе 1—2 мм от места препарирования дентина.

Хорошо известна важность использования водно-воз-
душного аэрозоля во время препарирования полости.74 75
Например, более 15 лет назад сообщалось, что препари-
рование на высокой скорости, с адекватным охлаждени-

ем, вызывает достаточное охлаждение пульпы.87 В от-
сутствие охлаждения температура пульпы возрастает до
критического уровня, на 1 ГЕ (11,6°С) выше температу-
ры окружающей среды. Это справедливо и для препари-
рования на низкой скорости (11000 оборотов в минуту).
Реакция пульпы па препарирование полости с водяным
охлаждением и без него изучалась гистологически (рис.
15-16 и 15-17).70 При использовании водно-воздушного
охлаждения реакция была незначительной, при этом ос-
таточная толщина дентина превышала 1 мм (см. рис. 15
16). Однако когда такая же процедура проводилась без
использования водного аэрозоля, подзоной препариро-
вания наблюдалось значительное повреждение (рис. 15-
18). Через час после завершения препарирования корон-
ки кровоток продолжал уменьшаться, что свидетельс
твовало о необратимом повреждении. В таком же экс
перимснте, когда использовалось водно-воздушное ох-
лаждение, наблюдались лишь минимальные изменения в
кровоснабжении пульпы (рис. 15-19).

Другие исследователи48 изучали влияние тепла па
пульпу недавно прорезавшихся премоляров, которые
планировалось удалить по ортодонтическим показани
ям. Под анестезией выполнялось препарирование полос-
тей V класса, при этом остаточная толщина дентина со
ставляла около 0,5 мм На протяжении 30 секунд поверх
ность дентина находилась под воздействием температуры
в302 Е(150С) После этого жалобы отсутствовали в те-
чение месяца, а затем зуб удаляли. При гистологическом
исследовании пульпы обнаруживалась различная сте-
пень патологии, в том числе появление гомогенной кол-
лагеновой зоны вдоль дентинной стенки, исчезновение
зоны, богатой клетками, а также генерализованная де
генерация клеток. В отдельных зубах паблю.тались лока-
лизованные абсцессы.

Окрашивание зуба в красный цвет во время или пос-
ле препарирования приписывалось нагреванию в резуль-
тате трения Характерно, что коронковый дентин приоб
Рис. 15-16 При адекватном водно воздушном охлаждении, использо
вании одинаковых инструментов и сравнимой остаточной толщине
дентина, интенсивность реакции пульпы на высокоскоростную техни-
ку (те. пониженное давление инструмента) была гораздо менее трав-
матичной, чем при использовании низких скоростей (те повышенно
го давления инструмента) (Из 5гап1еу НР, 5у/егс11оу/ Н: Ап арргоасЬ ю
Ьо1од1С уапагюп )п Ьитап ри1ра1 яид1е«.) РгояЬе! Оепг 14 365,1964.)

Рис. 15-17 Без адекватного водного охлаждения крупные инструмен-
ты (например, алмазный бор №37) вызывали типичные ожоги пульпы,
если остаточная толщина дентина не превышала 1,5 мм. (Из 5гап1еу НР,
5и/егс11оуу Н: Ап арргоасЬ ю Ью1од1С уапаЬоп 1п Ьитап ри1ра! яисЬез,)
РгозгЬег Оепг 14 365,1964.)

Рис. 15-18 На 10-дневном образце имеется ожоговое поражение с некрозом и формированием абсцесса Препа-
рирование проводилось со скоростью 20000 оборотов в минуту, без охлаждения остаточная толщина дентина
составляла 0 23 мм. (Из Зу/егсПои н 5гап1еу НР Реаспоп о( Ьитап <3епга1 ри!р го сауну ргерагагюп. 3 Ат Оет Аиос
ргерага1юп ргерага1юп 1а1ег

Рис. 15-19 Изменения кровотока пульпы зубов собаки под влияни-
ем препарирования коронки, с водным охлаждением и без него, при
350000 об/мин. Препарирование без водно-воздушного охлаждения
вызывало существенное уменьшение кровотока, в то время как при ис-
пользовании водного аэрозоля изменения были незначительными.

ретает розовый оттенок вскоре после препарирования.
Розовое окрашивание свидетельствует о застое крови в
субодоптобластическом капиллярном сплетении.15 При
благоприятных обстоятельствах, данная реакция явля-
ется обратимой, и пульпа остается жизнеспособной. Од-
нако, темный, багряный цвет указывает па тромбоз, и
прогноз в таком случае ухудшается. Что касается гисто-
логической картины, ткань пульпы, прилегающая к из-
мененной в цвете поверхности дентина, наполнена вы-
шедшими из сосудов эритроцитами, возможно, в резуль-
тате разрыва капилляров субодонтобластического спле-
тения. Покраснение дентина часто происходит при пол-
ном препарировании коронок зубов после обезболива-
ния с помощью 2% лидокаина с адреналином 1:100000?®
В таких случаях одним из факторов может являться на-
рушение кровоснабжения пульпы после интралигамеп
тарной инъекции. Препарирование зуба может привести
к высвобождению различных вазоактивных веществ, на-
пример, субстанции Р; накопление таких веществ в ре-
зультате ограничения кровотока пульпы (после анесте-
зии) может вызвать изменение циста зуба.

Пересечение отростков одонтобластов и его
последствия, связанные с дентином и пульпой

Длина отростков одонтобластов в полностью сформиро-
ванном зубе все еще остается спорной. В течение многих
лет считалось, что отростки ограничены внутренней тре-
тью дентина. Однако, в ходе недавних исследований, про-
веденных с использованием сканирующей электронной
микроскопии (СЭМ), подтвердилось, что многие отрост-
ки пролегают через весь слой одонтобластов, до эмале-
во-дентинной границы 17 Так или иначе, ампутация дис-
тальных фрагментов отростков одонтобластов является
частым последствием препарирования кариозной полос-
ти или коронки зуба. При гистологическом исследовании
выяснилось, что ампутация части отростка не обязатель-
но приводит к гибели одонтобласта. Из многочисленных
цитологических исследований, в том числе микрохирур-

гических, нам известно, что вскоре за пересеченном от-
ростка клетки наступает репарация клеточной мемб-
раны. Однако, похоже, что ампутация отростка одонто-
бласта близко к телу клетки скорее приведет к необрати-
мому поражению.

Не всегда можно определить точную причину гибели
клеток, когда одонтобласты исчезают после проведения
реставрационных мероприятий, поскольку они могут
подвергаться различным внешним воздействиям. В ги-
бели одонтобластов могут сыграть роль такие факторы,
как фрикционное тепло, вибрация, ампутация отрост-
ков. смещение в результате высушивания, воздействие
бактериальных токсинов и других химических раздра-
жителей.

Исследователи1'1 изучали эффекты со стороны одоп
тобластов, возникающие при препарировании полости
V класса на молярах крыс, и наблюдали значительное
уменьшение количества зернистой эндоплазматичес-
кой сети и числа митохондрий. Также нарушалась тес-
ная связь между одонтобластами, прилежащими друг к
другу. В условиях данного эксперимента эти изменения
были обратимыми. Тесное соединение одонтобластов
представляет собой полупроницаемый барьер, который
препятствует проникновению макромолекул из пульпы
в прсдептип. Было показано, что при обработке полос-
ти этот барьер нарушается, и увеличивается проницае-
мость слоя одонтобластов?3 При таком нарушении тес-
ного комплекса одонтобластов может увеличиваться по-
тенциал проникновения токсических веществ в ткань
пульпы.

Тау1ог и соавторы76 наблюдали резкое возрастание бел-
ков, генетически родственных кальцитонину (это бел-
ки иммунореактивных нервных волокон), в слое одонто-
бластов, под поверхностными кариозными полостями в
молярах крыс. Было сделано заключение о том. что это
представляет собой нервное сплетение. Наибольшее ко-
личество нервных окончаний наблюдалось в течение че
тырсх дней после вмешательства, однако через 21 день
эти волокна исчезали. Функция нервного сплетения при
тканевом повреждении до сих пор не ясна. Исследовате-
ли4® сообщали, что после препарирования полостей в м<>
лярах крыс происходило заметное накопление клеток-де-
ндритов пульпы вдоль соответствующей дентинной стен-
ки. Эти данные и данные Тау1ог поддерживают теорию
о критичной роли дендритов пульны, а также нервною
сплетения, в начальной защитной реакции пульпы про-
тив антигенных раздражителей, проникающих сквозь
дентин.

Препарирование коронки зуба

Изучив отдаленные результаты препарирования ко
ропкн, исследователи7*’ сообщили о более высокой час-
тоте некроза пульпы после препарирования под корон-
ку (13,3%), по сравнению с препарированием под винир
(5,1%) и контрольными зубами, которые не реставриро-
вали (0,5%). Восстановление культовой основы для пок-
рытия зуба коронкой также часто было связано с гибе-
лью пульпы (17,7°о).

Явление вибрации

На удивление мало известно о вибрационном стрессе,
развивающемся при препарировании па высокой скоро-
стн. Одно из исследований28 показало грубые повреж-
дения в пульпарной полости зуба, как в проекции точки
контакта бора с дентином, так и в других, более отдален-
ных от места препарирования, участках. Согласно этим
наблюдениям, вибрационные волны были особенно вы-
раженными при уменьшении скорости вращения бора;
поэтому нужно избегать слишком сильного пальцевого
давления на наконечник, которое приводит к потере ско-
рости. Очевидно, необходимо дальнейшее изучение дан-
ной проблемы.

Высушивание дентина

При высушивании свежего среза дентина струей воздуха,
происходит активация капиллярных сил внутри дентин-
ных канальцев," в результате чего жидкость в канальцах
быстро движется кнаружи. Согласно гидродинамической
теории чувствительности дентина, движение жидкости
приводит к стимуляции чувствительных нервных оконча-
ний пульпы. Жидкость также может вызвать втягивание
одонтобластов в просветы канальцев. Такие смещенные
одонтобласты вскоре погибают и исчезают, подвергаясь
аутолизу. Однако высушивание дентина струей воздуха
не наносит вреда пульпе." Хотя врач может решить, что
гибель одонтобластов спровоцирует воспалительную
реакцию, вероятно, пораженных клеток слишком мало,
чтобы вызвать значительную реакцию. Более того, пос-
кольку гибель клеток происходит внутри дентинных ка-
нальцев, дентинная жидкость снижает концентрацию
продуктов дегенерации клеток, которые могли бы вы-
звать воспалительную реакцию. В конечном счете, одон-
тобласты, разрушенные в результате высушивания, за-
мещаются новыми одонтобластами, которые появляются
из зоны пульпы, богатой клетками; в течение 1—3 меся-
цев формируется заместительный дентин.

Обнажение пульпы

Обнажение пульпы при обработке полости чаще все-
го происходит в процессе удаления кариозного дентина.
Случайное механическое вскрытие полости также воз-
можно при установке парапульпарных или ретенционных
штифтов в дентине. В любом из этих случаев происходит
повреждение пульпы, в первую очередь из-за инфициро-
вания. Исследователи показали, что после хирургичес-
кого вскрытия полости зуба у стерильных крыс-гното-
бионтов происходило полное заживление без признаков
воспалительного процесса.33 Другой исследователь по-
казал, что при вскрытии пульпы, во время удаления ка-
риозного дентина, бактериальная контаминация проис-
ходит из-за попадания в пульпу частицдентина. Логично
заключить, что вскрытие полости при кариесе приводит
к большей бактериальной контаминации, чем вскрытие в
результате механической травмы.

Смазанный слой

Смазанный слой представляет собой аморфный, доволь-
но гладкий, слой микрокристаллических частиц со сла-
бо выраженным рельефом поверхности, который нельзя
увидеть невооруженным глазом.55 Хотя смазанный слой
может влиять на прилегание пломбировочных материа-
лов к дентину, полное его удаление нежелательно, пос-
кольку оно приводит к заметному увеличению проницае-

мости дентина. Если удалить большую часть смазанного
слоя, оставляя при этом частицы, закрывающие отверс-
тия дентинных канальцев, проницаемость нс увеличится
но стенки полости будут достаточно чистыми. Необхо-
димость удаления смазанного слоя остается предметом
дискуссий. Согласно одной из точек зрения, микроорга-
низмы, имеющиеся в смазанном слое, могут раздражать
пульпу. Первоначально, в смазанном слое присутствует
небольшое количество бактерий; однако, если условия
для их размножения благоприятны, их число увеличива-
ется, особенно если на границе реставрационного мате-
риала и дентина возможно проникновение слюны.12 Со-
гласно Вгапп8(гогп, большинство пломбировочных мате-
риалов не обладает адгезией к дентину.12 Следовательно,
между такими материалами и тканями зуба появляется
щель, в которую могут проникать бактерии из смазанно-
го слоя или из полости рта. В результате этого бактери-
альные метаболиты проходят сквозь дентинные каналь-
цы и повреждают пульпу.

Толщина остающегося дентина

Проницаемость дентина увеличивается почти в геомет-
рической прогрессии с увеличением глубины полости,
из-за разницы в диаметре и количестве дентинных ка-
нальцев (см. гл. 11). В целом, проницаемость дентина
имеет большое значение при определении степени пов-
реждения пульпы под воздействием реставрационных
процедур и материалов. 8(ап1еу70 обнаружил, что рассто-
яние между дном препарируемой полости и пульпой (т.е.
остаточная толщина дентина) значительно влияет иа ре-
акцию пульпы на реставрационные мероприятия и плом-
бировочные материалы. Он подтвердил, что при толщи-
не остающегося дентина, равной 2 мм, пульпа защищена
от влияния большинства восстановительных манипуля-
ций, если при этом соблюдены все необходимые предо-
сторожности.

Кислотное протравливание

Хотя при кислотном протравливании происходит и очи-
щение полости, разработано оно было специально для
улучшения адгезии пломбировочных материалов. В
случае дентина, однако, способность кислоты улуч-
шать долговременную адгезию остается спорной. По-
казано, что после нанесения кислотных кондиционеров
на поверхность дентина происходит раскрытие дентин-
ных канальцев, увеличение проницаемости, и усилива-
ется проникновение бактерий в дентин. В одном из ис-
следований было показано, что при обработке дентина
глубокой полости 50% лимонной или 50% фосфорной
кислотой в течение 60 секунд, может значительно уси-
ливаться реакция пульпы на реставрационные матери-
алы.71 Результаты физиологического исследования по-
казали. что при кислотном протравливании полости V
класса, остаточная толщина дентина которой состав-
ляла 1,5 мм, влияние на кровоток пульпы было неболь-
шим.611 Прямое воздействие кислоты на микрососудис-
тое русло пульпы считается незначительным, возмож-
но, из-за быстрой нейтрализации кислоты дентинной
жидкостью. Однако, возможно, что в очень глубоких
полостях кислотное протравливание может приводить
к повреждению пульпы.
Иммунная защитная реакция пульпы на
препарирование зуба

Как описано выше при обсуждении кариеса, под воздейс-
твием препарирования в пульпе происходят значитель-
ные клеточные изменения. Степень изменений на кле-
точном уровне пропорциональна обьему препарирова-
ния. Например, при обработке поверхностной полости, с
обильным водным охлаждением, поражение одонтоблас-
тов остается минимальным. Более глубокое препариро-
вание сильнее затрагивает пульпу, соответственно, вы-
зывая более значительные клеточные изменения. В от-
вет па препарирование зуба чувствительные нервные
клетки высвобождают пепропептиды, в частности, суб-
станцию Р.16 В дополнение к этому, кровоток в пульпе
усиливается, а затем снижается, по причине невысокой
податливости пульпы. В конце концов, те же клетки им-
мунной защиты, которые участвуют в реакции на кариес,
накапливаются вблизи зоны препарирования. Одновре-
менное иммуногистохимическое наблюдение, с исполь-
зованием микроорганизмов с рецепторами, обладающи-
ми высоким сродством к фактору роста нервов, п клеток-
дендритов пульпы (маркировка с помощью апИ-НБА-ОК
пли фактора противосвертывающей системы ХП1а), пос-
ле препарирования зуба, показало локальное накопление
дендритов и нервных элементов в соответствующей па-
раодоптобластической зоне.63 Также сообщалось о раз-
растании чувствительной нервной ткани, что подтверж-
дает способность пульпы зуба мобилизовать все клеточ-
ные элементы, чтобы защитить себя в случае механичес-
кой травмы или воспаления.

Сравнение препарирования полости с
помощью высокоскоростного наконечника и
Ег:УАС лазера

Физические свойства Ег:УАС лазеров подробно описаны
в соответствующем разделе. В данной главе сравнивают-
ся гистопатологические реакции пульпы на препарирова-
ние полости с помощью высокоскоростного наконечника
и Ег:УАС лазера.65 Выполнялось препарирование полос-
тей V класса на зубах собак Ег:УАС лазером, с выходной
мощностью 100-200 мДж, с частотой 10 импульсов в се-
кунду, а также традиционным методом, с помощью высо-
коскоростного наконечника с водным охлаждением.

После препарирования полости пломбировались стек-
лоиономерным цементом. Все образцы разделили на две
группы в соответствии с остаточной толщиной дентина.
Гистопатологическое сравнение пульпы после препари-
рования различными способами проводилось через 1, 2,
4, 7 и 28 дней. На рисунке 15-20 показано изображение
препарированных поверхностей, полученное с помощью
сканирующего электронного микроскопа. После препа-
рирования бором на высокой скорости имеется гладкая
поверхность, покрытая смазанным слоем. Поверхность,
препарированная лазером, является зернистой и шеро-
ховатой, дентинные трубочки обнажены, имеются фраг-
менты смазанного слоя.

Через один день после обработки отмечались гистопа-
тологические реакции различной степени выраженнос-
ти во всех полостях, независимо от глубины и методики
препарирования. Наблюдалось смещение и втягивание
одонтобластов, инфильтрация воспалительными клет-

ками, кровоизлияния под зоной препарирования. Эти
гистопатологические изменения были более выражены
после обработки зубов Ег:УАС лазером (рис. 15-21, А и
В). По прошествии семи дней, в зубах с поверхностны
ми полостями реакция пульпы была в основном слабой,
в отличие от зубов с глубокими полостями. Гистопатоло-
гические изменения ограничивались зоной пульпы, при-
лежащей к участку препарирования, прн обеих методи-
ках обработки. Через 28 дней отмечалось восстановле-
ние слоя одонтобластов как в зубах, обработанных бо-
ром, так и лазером. В группе зубов с поверхностными по-
лостями (большая остаточная толщина дентина) пульпа
была практически в норме, без явных гистопатологичес-
ких изменений, независимо от методики препарирова-
ния (рис. 15-22, А и В). В основном, в обеих группах реак-
ция пульпы отсутствовала или была незначительной, что
свидетельствует о возможности полного восстановления
и о безопасности обработки Ег:УАС лазером для пульпы.
После подтверждения безопасности ЕпУАС лазера для
препарирования полости, необходимо ответить па воп-
рос, является ли использование лазера более эффектив-
ным, чем применение высокоскоростного наконечника.

РЕСТАВРАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Каким образом реставрационные материалы вызыва-
ют реакцию подлежащей пульпы’ В течение многих лет
считалось, что за поражение пульпы ответственны ток-
сические компоненты материалов. Однако повреждение
пульпы, связанное с использованием материалов, не кор-
релирует с их цитотоксическими свойствами. Такие раз-
дражающие материалы, как цинкоксид-эвгсноловые це-
менты, вызывают лишь слабую реакцию пульны при их
внесении в полость, в то время как менее токсичные пре-
параты, например, композитные материалы и амальгама,
приводят к более выраженной реакции. В дополнение к
химической токсичности, к повреждению пульпы могут

Рис. 15-20 Вид поверхности дентина, обработанной бором на высокой
скорости (слева) и лазером ЕгУАС, полученный с помощью сканиру-
ющего электронного микроскопа После препарирования бором ос-
тается смазанный слой, а после лазерного препарирования имеется
неоднородная поверхность с открытыми канальцами.
Рис. 15-21 Гистологическая картина зубов собаки через 1 день после препарирования бором на высокой скорости
(А) и лазером ЕсТАС В) На верхней иллюстрации показано препарирование глубокой полости (остаточная толщи-
на дентина 150 мкм), на нижней - препарирование поверхностной полости (остаточная толщина дентина 1000 мкм).
Независимо от техники препарирования, наблюдаются различные клеточные изменения

Рис. 15-22 А и В Тоже, что и на рис 15-21 2В дней после препарирования независимо от метода обработки, пато-
логические изменения в пульпе отсутствуют или они незначительнье что говорит о репарации
приводить некоторые другие качества материалов, в том
числе:

|. Кислотность (концентрация ионов водорода).

2.	Способность абсорбировать воду в процессе от-
верждения

3.	Выделение тепла в процессе отверждения.

4.	Нарушение краевого прилегания, что приводит к по-
паданию бактерий.

Исследователи18 обнаружили, что реакция пульпы пе
связана с концентрацией ионов водорода в материале.
Кислый компонент пломбировочных материалов навер-
няка нейтрализуется дентином и дентинной жидкостью 15
При деминерализации поверхности дентина происходит
высвобождение фосфатных иоиов, которые оказывают
буферный эффект. Однако, при внесении такого кислот-
ного материала, как ципк-фосфатпый цемент, в полужид-
ком состоянии, в глубокую полость (остаточная толщина
дентина 0.5 мм) или в обширную полость V класса на клы-
ке, происходило умеренное снижение пульпарного крово-
тока. После отверждения цемента в течение 30 минут кро-
вообращение вновь усиливалось, подтверждая времен-
ное и преходящее влияние цемента на циркуляцию крови
в пульпе (рис. 15-23). Изменения пульпарного кровотока
могли быть вызваны химическим или экзотермическим
действием цемента. Одно из исследований58 показало, что
пз всех изучаемых материалов, цинк-фосфатный цемент
вызывал наибольший подъем температуры: увеличение
па 35,85 Г (2,14 С).58 Однако, такое увеличение темпера
туры не вызывает повреждения тканей.87

При изучении микроциркуляции защечных мешков
хомяка, капля жидкости цинк-фосфатного цемента вы-
зывала стаз, а затем гемолиз, приводя к полному преры-
ванию кровообращения в сосудах, контактировавших с
жидкостью. Таким образом, если пульпа находится в тес-
ном контакте с жидкой частью цемента, возникает реаль-
ная возможность се повреждения. Абсорбцию воды ма-
териалом в процессе отверждения можно исключить из
причин повреждения пульпы. По сравнению с удалени-
ем воды из дентина потоком воздуха при препарировании
(которое пе вызывает воспалительного процесса в пуль-
пе), всасывание воды материалом незначительное. Ис-
следователи58 не нашли зависимости между гидрофиль-
ностью материала и его действием на пульпу

Таким образом, мы подходим кбактериалыюмуза! ряз-
нению. Давно известно, что стоматологические материа-
лы, в большинстве своем, недостаточно хорошо адапти-
руются к тканям зуба, чтобы обеспечить герметичность.
Поэтому считается, что бактерии могут проникать в крае-
вую щель между пломбировочным материалом и стенкой
полости Предполагается, что рост бактерий под плом-
бой приводит к выработке токсических веществ, которые
проходят через дентинные канальцы и вызывают воспа-
лительную реакцию в подлежащей пульпе. Различные
данные подтверждают, что продукты бактериального
метаболизма являются главной причиной поражения
пульпы, развивающегося после реставрации.

Один из исследователей показал, что такие материа-
лы, как композиты, цинк-фосфатный цемент и силикат-

42 (0%)

56 (+33%)

28 (-33%)

Рис. 15-23 Воздействие цинк-фосфатного цемента на кровоснабжение
пульпы (мл/мин/100 г). Жидкий цемент вносился в глубокие и обшир-
ные полости V класса на клыках собаки, а затем измерялся кровоток
Сначала наблюдалось увеличение на 33%, но при отверждении цемен-
та ток крови уменьшался.

Рис. 15-24 Вид пульпы через 7 дней после того, как была установлена
пломба из амальгамы (А) в непосредственной близости от ткани пуль-
пы. Обратите внимание на отсутствие воспалительной реакции. (Из Сох
СЕ и др.: ВюсотравЫДу оЕчагюц5 5игГасе-5еа1ес1 с!епга1 тагепа!? адатя
ехр05ед ри1р5,1 Ргоябег Оеп( 57:1,1987.)
Рис. 15-25 Реакция пульпы через 21 день после размещения сили-
катного цемента (5) в непосредственной близости от ткани пульпы.
Силикатный цемент был герметично покрыт цинкоксид-эвгеноловым
цементом. Обратите внимание на формирование твердых тканей и но-
вых одонтобластов. (Из Сох СЕ и др.: ВюсотраГ1ЫНгу о( уапоиь зигГасе-
зеа)еб бепга! тагепак ада1п5Г ехрозеб ри1рз, 1 Ргозгбег ОепГ 57:1,1987.)

ные цементы, если их поместить на обнаженную повер-
хность пульпы стерильных животных, вызывают только
местную реакцию тканей.71 Такая же процедура у обыч-
ных животных приводила к полному некрозу пульпы. Ис-
пользуя методики окрашивания бактерий, исследовате-
ли15 показали, что бактериальный рост под реставраци-
ей коррелировал со степенью воспаления ткани пульпы.
Они также обнаружили, что размножение бактерий не
происходит, когда внешний слой пломбы заменен цин-
коксид-эвгеноловым цементом, который герметично за-
крывает поверхность (рис. 15-24). Когда бактериаль-
ный рост подавляли таким способом, воспаление пуль-
пы было незначительным. Аналогичные исследования’1
показали, что колонизация бактерий происходила под
пломбировочными материалами, которые не обеспечи-
вали достаточной герметичности. Были протестирова-
ны следующие материалы: амальгама ШзрегзаНоу (ЗоНп-
5оп & ЗоЬпзоп Ргог1ис15 Со., Еаз( Мпбзог, М3), композит-
ный материал Сопазе (ЗМ Со., 51. Раи1, ММ), гуттапер-
ча Ну^ешс (Ну^ешс Согр., Акгоп, ОН), силикатный це-
мент М(3 (5.5. ХЛ^ЬПе Оеп1а1 РгоЗис15, РЫ1ас1е1рЫа. РА) и
цинкоксид-эвгеноловый цемент. Из всех этих материалов
только цинкоксид-эвгеноловый цемент препятствовал
проникновению бактерий под поверхность реставрации.
При использовании цинкоксид-эвгенолового цемента в
качестве поверхностного герметика. Сох и соавторы20 по-
казали, что такие материалы, как амальгама, композиты,
силикатный цемент, цинк-фосфатный цемент и цинкок
сид-эвгеноловый цемент вызывают появление лишь не-
большой зоны некроза в области контакта, если их по-
местить непосредственно на пульпу приматов; воспале-
ние при этом не развивается (рис. 15-25).

Исследования краевого прилегания реставрационных
материалов ш \Мо и ш уйго часто дают противоречивые
результаты. Очевидно, что клинические условия трудно
воссоздать в лаборатории. На краевое прилегание вли-
яют два важных фактора — температурные изменения и
окклюзионное давление МеМоп и соавторы1*’ были пер-
(ыми, кто обнаружил, что открытие и закрытие края

пломбы связано с изменениями температуры. Если ма-
териал обладает коэффициентом температурного расши-
рения, отличным от тканей зуба, изменения температуры
приводят к возникновению краевой щели между матери-
алом и стенкой полости. Другой исследователь61 обнару-
жил выраженное воздействие функции жевания на кра-
евое прилегание композитных пломб. Он сообщил, что
щель появлялась в 71% реставраций зубов, участвовав-
ших в функциональной окклюзии, и только в 28% зубов
не имевших антагониста.

Поскольку на сегодня ни один материал для постоянного
пломбирования не способен обеспечить надежную краевую
герметичность, микропропицаемость и бактериальная кон-
таминация являются угрозой целостности пульпы. Сле-
довательно, перед внесением в полость пломбировочного
материала необходимо герметично закрыть дентинные ка-
нальцы подкладочным материалом или цементом Несмот-
ря на эти данные, нужно помнить, что часто пульпа остает-
ся здоровой даже при наличии реставраций, допускающих
микропроницаемость. К факторам, определяющим, при-
ведет ли размножение бактерий под пломбой к поражению
пульпы, относится патогенность микроорганизмов, прони-
цаемость дентина (степень склерозирования, количество
канальцев, толщина дентина), а также способность раздра-
женной пульпы вырабатывать репаративный дентин.

Поскольку имеются убедительные доказательства
того, что размножение бактерий под пломбой является
первопричиной поражения пульпы, большое значение
придается антибактериальным свойствам пломбировоч-
ных материалов. Изучались не все материалы, но доказа-
но, что цинкоксид-эвгеноловый цемент, гидроксид каль-
ция, поликарбоксилатные цементы способны угнетать
рост бактерий. Цинк-фосфатный цемент, композитные
материалы и силикатные цементы не содержат антибак-
териальных компонентов, при использовании этих мате-
риалов чаще наблюдается повреждение пульпы.

Цинкоксид-эвгеноловый цемент

Цинкоксид-эвгеноловый цемент используется в стомато
логии для различных задач. Помимо того, что он являет
ся распространенным материалом для временного плом-
бирования, его применяют для предварительной и окон-
чательной фиксации вкладок, коронок, мостовидных про
тезов, а также в качестве лечебной или изолирующей про-
кладки. Эвгенол, производное фенола, токсичен; он может
вызывать тромбоз кровеносных сосудов при прямом попа-
дании на пульпу.60 Он также обладает анестезирующими
свойствами, и используется как средство для облегчения
симптомов прн болезненных пульпитах. Возможно, этот
эффект осуществляется благодаря способности эвгено-
ла блокировать передачу биоэлектрических потенциалов
в нервных волокнах.82 В эксперименте было показано, что
при нанесении на дно глубокой полости цинкоксид-эвге-
ноловый цемент подавлял возбудимость пульпы.80 Этот
эффект проявляется только при использовании доволь-
но плотной смеси цинкоксид-эвгенолового цемента (соот-
ношение порошка и жидкости 2.1). Возможно, свободный
эвгенол, имеющийся в составе цемента, вызывает обезбо-
ливание. Цинкоксид-эвгеноловый цемент обладает двумя
важными свойствами, которые объясняют высокую эф-
фективность этого материала: 1) он очень хорошо адапти-
руется к поверхности дентина и обладает хорошим крае
„ым прилеганием; 2) его антибактериальные свойства ин
тбнруют рост бактерий на стенках полости. Однако, пос-
кольку эвгенол повреждает клетки, некоторые ученые
сомневаются, можно ли использовать циикоксид-эвгено-
ловые цементы при лечении очень глубоких полостей, ког-
да имеется риск повреждения пульпы.

Цинк-фосфатный цемент

В одном из исследований2" было установлено, что после
пломбирования глубоких полостей V класса цинк-фос-
фатпым цементом без подкладки, развивалась выражен-
ная реакция со стороны пульпы (в основном, образова-
ние абсцессов). Реакцию пульпы приписывают фосфор-
ной кислоте, которая является компонентом цемента.
Однако современные взгляды дают основание предпо-
лагать. что раздражение пульпы происходит скорее из-за
краевой разгерметизации, а не воздействия кислоты По
причине высокого модуля эластичности, ципк-фосфат-
нын цемент является материалом выбора, как подкладка
для реставрации из амальгамы. Это обусловлено тем, что
оп лучше противостоит нагрузке при жевании, по срав
пению с другими цементами.

Поликарбоксилатные цементы

Поликарбоксилатпын цемент хорошо переносится пуль-
пой, являясь в этом отношении почти равноценным цип-
коксид-эвгеноловым цементам.29 Возможно, причиной
является его хорошая адаптация к дентину. Также со-
общалось, что этот цемент обладает бактерицидными
свойствами.6

Полимерные реставрационные материалы

Недостатком первых, ненаполненных смол была значи-
тельная краевая микропропицаемость, вызванная усад-
кой, которая происходила по причине высокого коэффи-
циента температурного расширения. Это, в свою очередь,
приводило к сильному поражению пульпы. Были разра-
ботаны катализаторы па основе серной кислоты, а так-
же техники внесения материала без избыточного давле-
ния Это значительно улучшило характеристики матери-
алов. В другую группу материалов на основе смол входят
эпоксидные полимеры с катализатором на основе перок
сида бензоила, на 75% наполненные стеклом или квар-
цем (так называемые композитные материалы). Эти ма-
териалы обладают значительно лучшими характеристи-
ками полимеризации, а также меньшим коэффициентом
температурного расширения, чем пепаполненпые смолы.
Краевое прилегание значительно улучшилось благодаря
кислотному протравливанию скоса эмали и применению
адгезивных систем. Таким образом, был уменьшен риск
проникновения бактерий, однако бактерии, которые мо-
<ут присутствовать па стенках полости, не устранены
Было установлено, что первично плотное краевое при-
легапие постепенно, с годами, ухудшается Более того,
одно из исследований показало, что композитные мате-
риалы оказывают раздражающее действие на пульпу, в
первую очередь из-за попадания бактерий под пломбу.15
Поэтому применение подкладочного материала крайне
желательно. Поскольку копаловые лаки несовместимы
с композитными материалами, рекомендуется исполь-
зование подкладок на основе полистирола.11 Материа

лы, содержащие гидроксид кальция, также создают хо
рошуга защиту от бактерий.

Стеклоиономерные цементы

Изучение стеклоиономерных цементов показало, что они
хорошо переносятся пульпой.16 Однако исследователи'
показали, что при таком пломбировании возможна кра
евая проницаемость, поэтому материал лучше использо-
вать в сочетании с подкладкой Сообщалось о появлении
чувствительности зубов после использования стеклоио-
номерных цементов для фиксации золотых конструкций,
однако причина чувствительности пе определена. Скорее
всего, чувствительность нс является результатом крае
вон проницаемости, поскольку результаты исследования
П1 уйго показали, что стеклоиономерные цементы обла
дают хорошим краевым прилеганием.26

Амальгама

Стоматологическая амальгама впервые применялась
для пломбирования кариозных зубов в шестнадцатом
веке, идо сих пор является наиболее распространенным
реставрационным материалом. Сразу после установки
пломбы из амальгамы (без покрытия лаком) наблюла
ется значительная краевая проницаемость, однако че-
рез 12 недель краевое прилегание становится плотным
настолько, что не позволяет красителю проникнуть че-
рез эмалево-дентинную границу. Исследователи27 об-
наружили, что реакция пульпы на амальгаму без про-
кладки (8уЬга1оу [Кегг Мапи1ас1ипп[т Со., Ноти1из, М1],
01зрегза11оу {ЗоНпзоп & ЗоЬпзоп, Баз! Мпйзог, 1МЛ], Ту-
Ип [8. 8. ААЖИе Оеп1а1 Ргос1ис15, РЫ1ас1е1рЫа, РА|, 8рИег-
а!оу |Кегг Мапи[ас1ипп^ Со., КогпЫиз, М1|) представля-
ет собой слабое или умеренное воспаление. Постепен-
но воспалительный процесс ограничивается; в течение
нескольких недель откладывается заместительный де-
нтин. Другие исследователи60 предположили, что высо-
кое содержание ртути в амальгаме может оказывать ци-
тотоксическое действие па пульпу; они обнаружили, что
ртуть проникает в дентин и пульпу из реставрации. Так-
же сообщалось, что покрытие дна полости водной пас-
той гидроксида кальция защищает пульпу от раздража-
ющего действия амальгамы. Под пломбами из амальга-
мы, установленными без подкладки, обнаруживались
бактерии, в то время как при использовании подклад-
ки из ципкоксид-эвгенолового цемента реакция пульпы
была слабее, а количество бактерий — меньше. Бакте-
риальные тесты ш уИго показали, что амальгама пе уг-
нетает размножение бактерий.

Хорошо известно, что после реставрации амальгамой
может наблюдаться повышенная температурная чувс
твителыюсть зубов, даже если глубина полости неболь-
шая. Вгаппз1гот|п считает, что такая чувствительность
является результатом расширения или сжатия жидкос-
ти, которая находится в пространстве между амальга-
мой и стенкой полости Эта жидкость находится во вза-
имодействии с жидкостью ближайших дентинных ка-
нальцев, поэтому изменения температуры могут вызвать
движение жидкости в канальцах. Согласно гидродина-
мической теории чувствительности дентина, это движе-
ние жидкости вызывает стимуляцию нервных волокон в
пульпе, провоцируя боль.80Для герметизации дентинных
канальцев и предотвращения подобного дискомфортного
Проходимость лазерного света через дентин

• Полупроводник (0,81 рм)

Лмер • М:ТАб (1,06 рм)

* ЕпУАб (2,94 рм)

*С02(10,брм)

Дентинный блок (толщина 1 мм)

Проходимость лазерного света через дентин

Рис. 15-27 Диодный и неодимовый лазеры лучше проникают через де
нтин толщиной 1 мм. чем эрбиевый и углекислый лазеры, что говорит
об их большей опасности для пульпы

Рис. 15-26 Схематичное изображение системы для измерения прохо
димости света различных лазеров сквозь дентин.

Рис. 15-28 Влияние обработки углекислым лазером на кровоснабжение клыка кошки (измерение методом лазер
ной допплерометрии) Обработка лазером при 2,6 Вт/0.2 мс, в течение 15 сек. вызвала увеличение кровотока на
50% Не наблюдалось изменений системного кровяного давления или реакции на введение в артерию субстанции
Р. которая использовалась для тестирования сопротивляемос’и сосудов

состояния рекомендуется применение подкладок или ла-
ков для полостей

Лак для полостей

Эффективность лака для обеспечения защиты пульпы
весьма сомнительна. В одном из исследований23 обра-
щалось внимание на тот факт, что 1п у>уо поверхности
являются влажными, и поэтому нанесение подкладок
или лаков может не привести к созданию непропицас
мого покрытия. Даже нанесение двух или трех слоев не
гарантирует отсутствия щелей. Более того, один из ис-
следователей14 сообщил, что двойной слой Сора1Пе пе
предотвращает попадания бактерий и их роста на стен-
ках полости. Тем не менее, некоторые сообщения содср-
кат информацию о том, что лак является барьером для
оксическогодействия реставрации |,н В одном из иссле
>вапий' проводилось сравнение способности песколь-
х коммерческих лаков снижать микропроницаемость,
юльзовался пломбировочный материал па основе
рического медного сплава СораЫе признан паибо-
эффективным.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ЛАЗЕРА НА ДЕНТИН И ПУЛЬПУ

Успешное применение различных лазерных систем в ме
дицине способствует их внедрению в стоматологию. Про-
изводители лазерных систем делают следующие заявле-
ния с помощью лазера можно устранять кариес, подго-
тавливать поверхность дентина к более качественному
связыванию, очищать ямки и фиссуры, проводить обез-
боливание и лечение зубов с повышенной чувствитель-
ностью. Такие утверждения сделаны по поводу несколь-
ких лазерных систем с различной длиной волны и интен-
сивностью работы.2158 Показаны обширные возможнос-
ти в стоматологии двух лазерных систем — углекислого
лазера и МгкУАСз лазера. Эти результаты, однако, пе яв-
ляются единственным критерием, чтобы оценить полез-
ность и ценность лазеров в клинической стоматологии.
Для эффективности лазера и здоровья зубов особенно
важны два других требования: лечение лазером должно
давать лучшие результаты по сравнению с традиционной
обработкой, и в процессе лечения не должна пострадать
жизнеспособная пульпа. В последнее время была про-
демонстрирована способность Ег:УАС лазера иссекать
Рис. 15-29 Влияние обработки неодимовым лазером на кровоснабжение клыка кошки (измерение методом лазер-
ной допплерометрии) Обработка лазером при 100 мДж/10 импульсов в секунду, в течение 10 сек, вызвала умерен
ное увеличение кровотока, а введение в артерию субстанции Р приводило к небольшому повышению, свидетельс
твуя о сосудистой реактивности после обработки лазером

Рис. 15 30 Точечная обработка поверхности дентина удаленного зуба
человека неодимовым лазером (30 мДж. 10 импульсов в секунду, 10 се
кунд) В обработанной зоне обнаруживается удаление и расплавление
дентина

Рис. 15- 31 Тот же зуб. что на рис 15 30. обработан в таком же режиме, в
течение 30 сек. Полное удаление дентина привело к вскрытию полости
зуба

твердые ткани зубов, минимально влияя на пульпу, бла-
годаря определенным значениям энергии; поэтому тео-
ретически такой лазер может заменить традиционную
обработку полости. Эта информация обсуждалась в пре-
дыдущих разделах.

Проницаемость дентина для лазера

Взаимодействие поверхности и света лазера описыва-
ется такими терминами, как отражение, поглощение и

передача, которые зависят от длины волны.4188 В кли-
нической стоматологии очень большое значение име-
ют три ключевых элемента, поскольку при воздействии
любой лазерной системой на дентин и эмаль необходи-
мо сохранить пульпу зуба. Степень проведения лазерно
го света сквозь дентин можно измерить в ходе простого
опыта, используя дентинный блок толщиной I мм. счет-
чик энергии и различные лазерные пучки лучей (рис. 15
26) Как показано на рисунке 15-27, через слой дентина
Рис. 15-32 Регистрация нервной активности зуба кошки при обработ
ке неодимовым лазером. Сравнение «лазерной» и контрольной групп
(реакция зубов на зондирование и химическое воздействие). В «лазер-
ной» группе отмечается значительное снижение активности чувстви-
тельных нервов.

Рис. 15-33 А и В Гистопатологическая картина образца, который об-
рабатывали неодимовым лазером, увеличивая мощность Имеется
прямая зависимость между степенью патологических изменений и
увеличением мощности лазера Фактически мощность в 1,5 Вт и более
приводила к необратимым повреждениям пульпы

в I мм проходит 17% диодного лазерного света (полу-
проводник) и 27% луча М<1:УАС лазера. В опыте с эрби-
евым и углекислым лазерами свет почти ие проводился,
таким образом, эти лазерные лучи поглощаются или от-
ражаются Согласно клиническим данным, эрбиевый и
углекислый лазеры наносят меньше вреда пульпе, чем
неодимовый и диодный. Проведенные нами эксперимен-
ты на животных подтверждают эти данные.

Углекислый лазер

Углекислый лазер широко применяется для рассечения
мягких тканей без кровотечения; поэтому его исполь-
зуют в пародонтологии и для операций на мягких тканях
полости рта Однако его применение для обработки твер
дых тканей является спорным При изучении систем не
учитывалось воздействие лазера на комплекс пульпы и
дентина; в некоторых исследованиях было показано, что
при большинстве лазерных процедур происходят пов-
реждения дентина и пульпы Например, после воздейс-
твия лазером с низким энергетическим уровнем (2,6 Вт)
на зуб кошки с остаточной толщиной дентина 1 мм, на-
блюдалось возрастание интенсивности кровотока в пуль-
пе на 50% (измерение проводилось с помощью лазер-
ной допплерометрии) (рис. 15-28). Это свидетельствует
о расширении кровеносных сосудов в ответ на болевой
температурный раздражитель. При умеренном повыше-
нии энергии (до 5 Вт) происходило необратимое сниже
ние трофики, что отражает повреждение пульпы Наибо
лее вероятной причиной уменьшения кровоснабжения
является избыточное нагревание 14 Измерение проница-
емости дентина, которое проводилось 1п уИго в технике
дентинных дисков РазЫеу, также показало, что проница-
емость значительно повышалась после обработки лазе
ром. Поэтому эффективность и безопасность углекислых
лазерных систем для твердых тканей на данный момент
является сомнительной

МскУАС лазер

Импульсный МскТАС лазер с длиной волны 1,06 мм — это
наиболее хорошо изученная и используемая с различны-
ми результатами лазерная система в стоматологии. \У1тйе
и соавторы86 сообщили, что при обработке дентина лазе-
ром возрастает микротвердость дентина, оп становится
более устойчивым к кислотной деминерализации (те. к
кариесу). Поскольку важен вопрос о сохранности пуль-
пы, \У1п1е и соавторы также сообщили о результатах гис-
тологического исследования, показавших безопасность
данного лазера для пульпы зубов человека, если оп ис-
пользуется с ограниченными параметрами. Однако, дру-
гие исследования66 показали, что воздействие неодимо-
вого лазера на пульпу может быть различным, в зависи-
мости от остаточной толщины дентина. Например, при
использовании 100 мДж, с частотой 10 импульсов в се-
кунду, в течение 10 секунд, кровоток пульпы не менял-
ся значительно, если лазером обрабатывали интактную
эмаль. После обработки неглубокой полости (остаточная
толщина дентина 1 мм) происходило умеренное возрас-
тание кровотока в пульпе; при больших энергетических
уровнях повреждения были необратимыми (рис. 15-29).
Число импульсов в секунду также играет важную роль
При воздействии лазером на одну зону более 10 секунд,
отмечались значительные структурные нарушения (рис.
15-30) Если экспозиция превышала 15 секунд, в тканях
зуба образовывалась воронка (почти достигая пульпы)
(рис 15-31).

Недавние исследования, в ходе которых изучалась
реакция нервов пульпы и соответствующие гистопато-
логические проявления, после точечного воздействия
на зуб кошки неодимовым лазером, привели к интерес-
ным и важным результатам. Во-первых, количество им-
пульсов, возникающих под воздействием различных хи-
мических и механических раздражителей, было меньше
в группе, прошедшей обработку лазером, чем в конт-
рольной (без лазера)(рис 15-32). Во-вторых, регистра-
ция отдельных А- и С-волокон после воздействия скани-
рующего лазерного излучения показала значительные
нарушения и снижение активности нервов.18 В-треть-
их, обратная (антидромная) составляющая потенциала
нервов пульпы уменьшалась от коронки к шейке клыка,
после воздействия лазера. Более того, коронковая ан-
тидромная составляющая потенциала действия исчеза-
ла на время лазерной обработки во всех зубах, и вре-
мя для остановки импульса значительно сокращалось
при увеличении энергии лазера. Эти физиологические
данные позволяют предположить, что применение не-
одимового лазера с целью уменьшения болезненности
пульпы может быть опасным Гистологические иссле-
дования показали, что точечное облучение приводит к
повреждению пульпы, степень тяжести которого зави-
сит от дозы (рис. 15-33, А и В).77

Эти данные, совместно с результатами предыдущих
исследований, ясно показывают, что неодимовый ла-
зер оказывает некоторое благоприятное действие на де-
нтин, но не на пульпу. Воздействие на пульпу заключает-
ся в повреждении нервов и кровотечении, что приводит
к необратимому поражению. Важным шагом в изучении
лазеров будет определение энергетического уровня для
заданной толщины дентина, который позволит получить
желаемый эффект на дентине без повреждения пульпы.

Ег:УАС лазер

Многочисленные исследования показали, что ЕгУАС ла-
зер может иссекать твердые ткани зуба, минимально воз-
действуя на пульпу. По результатам клинических иссле-
дований, сообщалось о минимальной болевой реакции
или ее отсутствии при препарировании полости данной
лазерной системой. Исследователи изучали реакцию не-
рвов зуба на эрбиевый лазер, и сравнивали результаты
с таковыми, полученными при традиционной обработке
дентина (микромотором).18 Скорость возникновения не-
рвного возбуждения при воздействии лазером была на-
много большей, чем при обработке микромотором, неза-
висимо от расстояния до пульпы. Все нервные волокна
(А-б, А-Ь), которые реагируют на механические раздра-
жители, реагировали очень энергично.

Механизм препарирования зуба эрбиевым лазером ос-
нован на высоком поглощении его луча водным компонен-
том твердых тканей. Это может вызвать быстрый подъем
температуры в небольшом объеме ткани И эмаль, и де-
нтин удаляются частично путем продолжительного испа-
рения, и частично - микровзрывами. Исследования с ис-
пользованием сканирующего электронного микроскопа
также показали, что после обработки лазером дентинные
канальцы раскрываются (см. рис. 15-20) Эти физиоло-

гические и структурные данные свидетельствуют о воз-
можности быстрого движения жидкости в дентинных ка-
нальцах при лазерном препарировании, которое приво-
дит к возбуждению нерва, согласно гидродинамической
теории.

Лазеры при повышенной чувствительности
зубов

Учитывая возможность повреждающего действия неоди-
мового лазера на пульпу, трудно представить, как можно
использовать лазер для лечения гиперчувствительности
зубов. Поскольку лазер нарушает поверхность дентина,
блокируя дентинные канальцы частицами расплавлен-
ного и обожженного дентина, некоторые врачи полага-
ют, что лазерная обработка гиперчувствительного де-
нтина может являться методом лечения. Исследование
проницаемости дентина РазЫеу показало, что при обра-
ботке поверхности дентина углекислыми или неодимовы-
ми системами не происходит достаточного блокирования
дентинных канальцев. Однако другие исследования77 по-
казали, что неодимовый лазер вызывает временное обез-
боливание зубов кошки (до 5 часов), что измерялось ме-
тодикой регистрации чувствительности нервов. Поэто-
му возможно, что успешные результаты при лечении ги-
перчувствительности различными лазерными системами
достигались за счет необратимого повреждения чувстви-
тельных нервов или временной анестезии. Эти исследо-
вания также свидетельствуют о том, что обработка ги-
перчувствительного дентина лазером не вызывает боль,
но временно снижает чувствительность (после чего чувс-
твительность становится еще более выраженной) Поэ-
тому в настоящее время использование лазеров для ле-
чения повышенной чувствительности зубов не имеет
биологической основы или преимуществ.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Хотя послеоперационный дискомфорт обычно носит
кратковременный характер, он свидетельствует, что
восстановительные процедуры вызвали травму зуба
или поддерживающего аппарата Сильная, не прекра-
щающаяся боль, почти всегда означает, что имеется
воспаление пульпы, которое выражается в гипералге-
зии. Ученые67 обследовали 40 пациентов, прошедших
стоматологическое лечение, в том числе реставрацию
амальгамой или композитным материалом. Опи обна-
ружили, что 78% пациентов испытывали послеопера-
ционный дискомфорт определенной степени. Наибо-
лее частой жалобой была чувствительность к холодно-
му, в то время как чувствительность к горячему отме-
чалась намного реже. Другое исследование31 показало,
что между чувствительностью к горячему и воспалени-
ем пульпы имелась положительная зависимость. Значе-
ние чувствительности к холодному до конца не изучено.
Поскольку реакция возникала очень быстро после воз-
действия раздражителя (льда, холодной воды, холодно-
го воздуха) на зуб, считается, что боль вызвана стиму-
ляцией чувствительных нервных волокон пульпы гидро-
динамическими силами.81 Поскольку эти волокна обла-
дают довольно низким порогом возбудимости, они реа-
гируют на слабое раздражение, которое не обязательно
вызывает повреждение тканей Однако при наличии ги-
пералгезии, связанной с воспалением, реакция на холод
очень интенсивная Причиной чувствительности, кото
рая развивается вскоре после реставрации, может так-
же быть плохое краевое прилегание, которое приводит
к проникновению слюны под пломбу.

Механизмы развития повышенной
чувствительности зубов

Чувствительность зуба к различным раздражителям —
это проблема, которая касается каждого седьмого взрос-

Рис. 15-34 Смазанный слой обработан 30% оксалатом дикалия в те-
чение 2-х минут, а затем 3% оксалатом калия и водорода в течение
2-х минут Поверхность дентина полностью покрыта кристаллами ок
салата кальция (увеличение в 1900 раз). (Из РазЫеу ОН, СаНоотау 5\У
ТЬе еЯесгз о( оха1аге тгеаттепг оп тбе зтеаг 1ауег о( дгоопс) зиг(асез о(
Ьитап йепппз, АгсЬ Ога! Вю1 30:731,1985.)

лого пациента.26 Хотя клинические аспекты повышенной
чувствительности зубов хорошо описаны, точные причи-
ны, а также физиологические механизмы только сейчас
становятся понятными.

Механизмы развития Эмаль и цемент, покрывая дентин
а значит, и нервные волокна зуба, являются защитны-
ми слоями. При удалении этих защитных покрытий и об-
нажении дентинных канальцев по различным причинам
(обработка скалером, кариес, перелом, реставрацион-
ные процедуры) зуб часто становится гипсрчувствитель-
ным. Чувствительность дентина — это проявление акти-
вации нервных волокон типа А-дельта. расположенных в
дентинных канальцах. Гиперчувствительность характе-
ризуется острой, кратковременной и хорошо локализо
ванной болью Рассматриваются два возможных меха
низма: I) стимуляция нервных волокон дентина и 2) ди-
намические изменения обнаженного дентина. Эти ме-
ханизмы взаимосвязаны.

Согласно гидродинамической теории, чувствитель-
ность дентина должна быть пропорциональна гидролина
мике в его структуре. Согласно РазЫеу,63 наиболее важ
ная переменная, связанная с гидродинамикой, это состо
яние открытости канальцев Любое вещество, которое
снижает проводимость дентина, блокируя отверстия ка-
нальцев, способствует уменьшению проявлений синдро-
ма повышенной чувствительности зубов.

В другом механизме развития чувствительности за-
действованы нервные волокна зуба. Хотя сами по себе
нервы не повреждены, окружающая их среда может из
меняться таким образом, что обычные раздражители, в
нормальных условиях не вызывающие чувствительнос-
ти, начинают ее провоцировать. Причинами изменений в
окружающей среде могут быть сдвиги ионных концепт
раций (например, избыток натрия или калия вокруг не
рвных окончаний в дентинных канальцах, как следствие
воспаления пульпы или обнажения дентина)

Рис. 15 35 Суммарная схема, иллюстрирующая механизмы развития гиперчувствительности и способы решения
данной проблемы. (Любезно предоставлено доктором О Н РазЫеу, Мес)|са1 СоИеде о( Сеогд>а, Аидизга, СА.)
Гиперчувствптелыюсть зубов н воспаление пульпы
часто характеризуются одинаковыми симптомами, та-
кими, как чувствительность к холоду, теплу, воздуху. Ги-
перчувствптелыюсть, развивающаяся вследствие вос-
паления пульпы, является результатом возбуждения С-
волокон, которые высвобождают пейропептиды (С6РР,
субстанция Р) в пульпу. Эти нейропептиды играют клю-
чевую роль в нейрогенном воспалении, поскольку они
усиливают кровоток и проницаемость капилляров. В
пульпе зуба, в ограниченном пространстве, увеличение
кровотока и проницаемости приводит к серьезному росту
тканевого давления, которое может понизить порог воз-
будимости нервных волокон, что приводит к повышению
чувствительности.

Лечение при гиперчувствительности дентина

Препараты, которые блокируют открытые дентинные
канальцы Как описывалось выше, одной из двух возмож-
ных причин повышенной чувствительности зубов явля-
ется обнажение дентина. Наиболее простым выходом из
положения могло быть блокирование открытых дентин
ных канальцев, однако нелегко найти препараты или
средства, чтобы это осуществить. После экспериментов
на протяжении многих лет, специалисты все еще не на-
шли препарат нли препараты, способные полностью за-
крыть канальцы. Тем не менее, сделаны существенные
продвижения в разработке препарата, способного забло-
кировать дентинные канальцы в достаточной мере, что-
бы снизить гиперчувствительность Используя техники
определения проницаемости дентина, обследуя повер-
хность дентина с помощью сканирующего электронно-
го микроскопа, РазЫеу53 обнаружил, что соли оксалатов
эффективно блокируют дентинные канальцы. На рисун-
ке 15-34 показана поверхность дентина, обработанная
оксалатами в течение двух минут. При нанесении на по-
верхность дентина, раствор оксалата калия формирует
микрокристаллы оксалата кальция. Кристаллы оксала-
та кальция достаточно мелкие, чтобы заблокировать ка-
нальцы и, таким образом, снизить гидродинамику. Со-
гласно РазЫеу,53 соли оксалатов уменьшают проницае-
мость дентина более чем на 95%. Результаты клиничес-
ких исследований совпадают с данными экспериментов.

Препараты, которые снижают возбудимость нервов
пульпы Для того чтобы оценить функцию чувствитель-
ных нервов под воздействием различных химических
агентов, применялся электрофизиологический метод,’"
Натрий, литий и алюминий ис оказывали влияния на ак-
тивность чувствительных нервов. Соединения па осно-
ве калия, однако, были наиболее эффективными ингре-
диентами для снижения активности чувствительных не-
рвных волокон. Использовались следующие калиевые
агенты: оксалат калия, нитрат калия, бикарбонат ка-
лия. Эти данные дают право па существование гипотезы
о том, что активность чувствительных нервов снижается
благодаря увеличению концентрации калия вдентипных
канальцах вокруг нервных окончаний

На рисунке 15-35 представлена суммарная схема, ил-
люстрирующая механизмы развития данной проблемы н
варианты ее решения. Крайняя левая часть показывает
чувствительный дентин с открытыми канальцами. Вто-
рая часть представляет смазанный слой, покрывающий
поверхность дентина, дентинные канальцы. Однако, этот
смазанный слой волокнистый, оп очень легко устраняет-
ся, поэтому не может считаться способом решения про-
блемы. Третья часть схемы отражает другие пособы за-
крытия, тем самым блокируя дентинные канальцы. Ок-
салат кальция — это кристаллическое вещество, продукт
химической реакции между оксалатом калия и кальцием
дентина, которое очень эффективно блокирует дентин
ные канальцы. Фторид кальция и нитрат серебра — дру-
гие препараты, показавшие приемлемую эффективность.
Канальцы также могут быть закрыты со стороны пульпы,
в основном, протеинами плазмы, в особенности фибри-
ногеном, который высвобождается из кровеносных сосу
дов.56 Крайний участок справа отображает уменьшение
чувствительности путем изменения нервной возбудимос-
ти под воздействием калия и. возможно, эвгенола

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА РЕАКЦИЮ ПУЛЬПЫ
ПРИ РЕСТАВРАЦИОННЫХ ПРОЦЕДУРАХ

Раньше считалось, что пульпа реагирует на лечебные
процедуры под воздействием механических факторов,
например, фрикционного тепла; в основном, такое мне-
ние правильное. Реакция на стоматологические матери-

Таблица 15-1 Площадь поверхности дентина, где может происходить диффузия, в зависимости от расстояния до пульпы

Расстояние до пульпы (мм)	Число канальцев (миллионов на см')		Радиус канальца (смх10‘)		Площадь поверхности (Ар) (%)*	
	Среднее	Диапазон	Среднее	Диапазон	Среднее	Диапазон
	4.5	3.0-5,2	1,25	2,0-3,2	22.1	9-42
0.1-0.5	4,3	2,2-5,9	0,95	1,0-23	12,2	2-25
С.6-1,0	3,8	1,6-4,7	0,80	1,0-1,6	7,6	1-9,0
1,1-15	3,5	2.1-4.7	0,60	0.9-1.5	4,0	1-8,0
1.6-2.0	3,0	1,2-4,7	0,55	0,8-1,6	23	1-9,0
2,1-2,5	2,3	1,1-3,6	0,45	0.6-1.3	1,5	0,3-6
2.6-3.0	2,0	0,7-4,0	0,40	05-1.4	1,1	0,1-6
11-3,5	1,9	1,0-2,5	040	0.5-1.2	1.0	0,2-3

Ар пг\ п число канальцев/см?, Ар обозначает процент от общей площади физической поверхности дентина» где может происходить диффузия (Из
СагЬегодНо и Вгапп^гбт [1976], из Ра$Ыеу ОН: Зтеаг 1ауег: рЬу$ю1од4са1 сопябегасюп, Орег Оеп( 3:13,1984)
Рис. 15-36 Микрофотог рафии интактного смазанного слоя и вид дентина
после его удаления, полученные с помощью сканирующего электронно-
го микроскопа. Обратите внимание на открытые дентинные канальцы.

алы, с другой стороны, приписывалась химическому воз-
действию, например, кислотности пломбировочных мате-
риалов. Хотя химическое воздействие нельзя полностью
игнорировать, особенно в глубоких полостях с мини-
мальной остаточной толщиной дентина, на сегодняшний
день считается, что повреждение пульпы происходит,
в первую очередь, из-за микропроницаемости между
пломбировочным материалом и стенками полости.
Считается, что бактерии, размножаясь в этих промежут-
ках, высвобождают продукты, которые проходят через
дентинные канальцы и раздражают пульпу. Необходимо
понимать, что все материалы для постоянного пломбиро-
вания допускают образование щелей. Удивительно, что
не все отреставрированные зубы проявляют признаки
воспаления пульпы. С другой стороны, неудивительно,
что многие зубы с пломбами нуждаются в эндодонтичес-
ком лечении В одном из исследований сообщалось, что
количество бактериальных токсинов, полученных со дна
полости V класса, зависит от типа используемого плом-
бировочного материала. Наиболее значительная прони-
цаемость наблюдалась при пломбировании силикатными
цементами, на втором месте композитные материалы и
амальгамы. При использовании цинкоксид-эвгеноловых

Накипи
цементе
полости

канальцы

Существует три возможных пути
для микропроницаемости:

1. Через смазанный спой.

2. Между смазанным слоем и
цементом ипи лаком.

3. Между подкладочным
материалом и постоянной пломбой

Во многих точках комплекса эти три
пути пересекаются, позволяя
микробным продуктам проникать
в дентинные канальцы и пульпу.

Рис. 15-37 Схематичное изображение дентина и реставрационного
материала в типичной полости Зернистые компоненты смазанного
слоя показаны более крупно для ясности. Стрелками указаны три тео-
ретических пути для микропроницаемости (Из РазЫеу ОН и др ЕИесг
о( гпо1еси1аг 512е оп регтеаЬИку сое(6с!епГ5 т Ьитап <3епвп. АгсН Ога!
Вю1 23:391, 1978.)

цементов проницаемость отсутствовала или была мини-
мальной. Даже при полном восстановлении коронки зуба
наблюдалась проницаемость.

Невозможно исследовать реакцию пульпы без пони
мания структурных и функциональных свойств дентина
Реакция пульпы возникает, когда раздражитель контак-
тирует с поверхностью дентина. По мере снижения тол-
щины дентина значительно возрастает риск возникло
вения реакции пульпы. Простой физиологический за-
кон диффузии гласит, что скорость диффузии веществ
зависит от двух факторов: 1) градиента концентрации
веществ и 2) площади поверхности, доступной для диф
фузии. Для определения объема реакции пульпы важ-
на площадь поверхности дентина, где может происходить
диффузия. Поскольку дентинные канальцы отличаются
диаметром и плотностью на единицу поверхности в раз-
ных слоях дентина, площадь поверхности, где может про-
исходить диффузия, различна в разных участках денти-
на. Например, на уровне эмалево-дентинного соединения
диффузия может происходить только на 1% всей площа-
ди поверхности дентина, а рядом с пульпой это значение
составляет 22%. Поэтому риск повреждения из-за вне-
шнего воздействия значительно увеличивается по мере
уменьшения толщины дентина над пульпой.

Необходимо помнить о естественных защитных меха-
низмах зуба. В некоторых ситуациях дентинные каналь-
цы могут быть блокированы гидроксиапатитом или дру-
гими кристаллами; это состояние известно, как склеро-
зирование дентина. Другая реакция, приводящая к сни-
жению проницаемости, заключается в отложении замес-
тительного дентина.
Рис. 15-38 Схематичное изображение перераспределения крови в со
судах пульпы при сухом препарировании. Обратите внимание на уси-
ление кровотока через артериовенозные анастомозы.

Повреждение (местное): глубокий кариес или препарирование
п ♦
Локальное воспаление

Периферическое
распространение

Высвобождение медиаторов воспаления
Снижение сопротивляемости сосудов

Расширение сосудов (1 В)

1Ро2|Рсо21рН

Метаболические факторы

I

14

Т Проницаемость

Фильтрация
ОтекГ^

Т Агрегация Т Я

Т ^тканевое

'венозное^ ^тканевое

Т Повышение вязкости

| Увеличение сопротивляемости венул

Локальный некроз пульпы

I

Тотальный некроз пульпы

Рис. 15-39 Патофизиологический механизм воспаления и некроза
пульпы. Этот гипотетический механизм разработан по результатам
многочисленных структурных и функциональных исследований

Смазанный слой также влияет на проницаемость де-
нтина и, таким образом, защищает пульпу, препятствуя
Диффузии токсических веществ через дентинные каналь-
цы/ Согласно одному из исследователей, смазанный
слой обеспечивает до 86% общей сопротивляемости про-
никновению жидкости.55 Поэтому кислотное протравли-
вание, которое устраняет смазанный слой, значитель-

Моп-юНатеф

1пЯатес1

Рис. 15-40 Схематичное изображение компенсаторных механизмов
пульпы при ее воспалении. РС и РТ - гидростатическое давление ка-
пилляров и ткани, соответственно, рс и рг - осмотическое давление
капилляров и ткани, соответственно

но повышает проницаемость, увеличивая площадь по-
верхности для диффузии (рис. 15-36). Возникает вопрос
о том, что делать со смазанным слоем. Удалять его или
оставлять? Некоторые ученые придерживаются мнения,
что его нужно удалять, поскольку смазанный слой может
содержать бактерии. С другой стороны, смазанный слой
может также являться барьером, препятствующим про
никновению бактерий в дентинные канальцы.'1'1 Однако
друюй исследователь показал, что наличие смазанного
слоя не предотвращает диффузию бактериальных токси-
нов, хотя он эффективно блокирует инвазию самих бак
терий.2 Установлено, что бактериальные токсины, дости-
гающие пульпы, способны вызывать воспалительную
реакцию.2 Следовательно, лучшим способом решения
проблемы является устранение смазанного слоя и заме-
на его на «стерильный, нетоксичный», искусственный
смазанный слой. Исследования в этой области привели
к выделению некоторых многообещающих препаратов,
среди которых оксалат калия и 5% оксалат железа.1

Поскольку в настоящее время не создан материал, ко-
торый имел бы химическую адгезию к дентину и предо-
твращал проницаемость, настоятельно рекомендуется
использование подкладочного материала. Согласно од-
ному из исследователей, имеется три возможных пути
для просачивания жидкости: 1) через смазанный слой
или в пределах смазанного слоя; 2) между смазанным
слоем и стенками полости или цементом; 3) между под-
кладочным материалом и реставрацией (рис. 15-37).”
КОМПЕНСАТОРНАЯ РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА
ВНЕШНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ

Существуют механизмы, позволяющие пульпе сопро-
тивляться внешним воздействиям. Замечательным при
мером является способность пульпы формировать за-
местительный дентин после реставрации. В дополнение
к этому, на механические воздействия может отвечать
сосудистая система. Например, было показано, что об-
работка глубокой полости бором, без достаточного вод-
ного охлаждения, вызывает существенное уменьшение
кровоснабжения пульпы в этом участке. Кровь оттекает
от зоны воздействия, при этом усиливается кровоток че-
рез артериовенозные анастомозы или П-образпые сосу-
дистые петли, расположенные в пульпе (рис. 15-38). Воз-
можно, что открытие артериовенозных анастомозов, за-
крытых ранее, происходит, когда давление в тканях пуль-
пы возрастает до критических значений (см. рис. 15-38).

Важно помнить, что пульпа очень хорошо приспосаб-
ливается и обладаетзначительным потенциалом для вос-
становления. Она некротизируется только в том случае,
если все компенсаторные механизмы исчерпаны. На ри-
сунке 15-39 отражен современный взгляд на патофизио-
логические механизмы некроза пульпы. Поскольку пуль-
па жестко заключена в оболочку из минерализованных
тканей, она защищена от большинства травм, которым
подвержен зуб. Тем не менее, такие внешние воздейс-
твия, как кариес и восстановительные процедуры, мо-
гут вызывать развитие локализованных воспалительных
процессов в пульпе. Ткань, прилежащая к пораженному
участку, может не иметь признаков воспаления, а физио-
логический анализ при этом не выявляет отклонений от
нормы. Поэтому исследователи считают, что давление в
области, прилежащей к очагу воспаления, практически
нормальное.78 Это свидетельствует о том. что изменения
давления не происходят быстро. О таких же результатах
сообщил и другой исследователь.84

Локальные внешние воздействия вызывают воспале-
ние, поскольку они провоцируют высвобождение раз-
личных медиаторов и уменьшают реактивность сосудов.
Эти медиаторы способствуют вазодилятации и умень-
шают гидравлическое сопротивление сосудов. Расшире-
ние сосудов и уменьшение их резистентности приводят
к повышению внутрисосудистого давления и капилляр-
ного кровотока, что, в свою очередь, вызывает увеличе-
ние проницаемости сосудов; это благоприятствует филь-
трации сывороточных белков и жидкости из сосудов. В
результате этого развивается отек тканей и повышается
тканевое давление. Поскольку пульпа заключена в твер-
дые ткани, она находится в окружающей среде с низкой
податливостью. Тканевое давление повышается настоль-
ко, что может превысить давление в венулах; это приве-
дет к компрессии венул (и к повышению гидравлического
сопротивления). Это, в свою очередь, вызывает сниже-
ние кровотока, поскольку венозный отток нарушен. За-
стой крови способствует агрегации эритроцитов и повы-
шению вязкости крови. Этот порочный круг ведет к еще
большим проблемам, вызывая гипоксию; таким образом,
клеточный метаболизм в поврежденной зоне пульпы по-
давлен. Застойные явления обусловливают не только ре-
ологические изменения (агрегацию эритроцитов, повы-
шение вязкости); в крови также растет содержание угле-
кислого газа и уменьшается рН. Увеличение уровня СО,

происходит по причине ухудшенного выведения продук-
тов распада из ткани. Все эти изменения местного мета-
болизма приводят к расширению сосудов в прилежащих
областях и постепенному распространению воспаления
Воспаление распространяется от очага к периферии, как
показал высокоточный эксперимент, проведенный Уап
Назке!.84 Таким образом, некроз пульпы развивается при
последовательном некрозе ее участков.

Пульпа обладает гигантским потенциалом восстанов-
ления. Возникает вопрос о том, как происходит восстанов-
ление пульпы после неблагоприятных влияний локально-
го воспаления. Хотя точные физиологические механиз-
мы на сегодняшний день неизвестны, результаты пос-
ледних исследований подсказывают следующее. Во-пер-
вых, поскольку давление в тканях возрастает в результа-
те усиления кровотока, открываются анастомозы и 11-об-
разные петли, по которым кровь шунтируется до того, как
она достигнет воспаленного участка коронковой пульны
Это препятствует дальнейшему росту кровотока и давле-
ния в тканях. Повышение тканевого давления также спо-
собствует проникновению макромолекул в кровяное рус-
ло через венулы прилежащих здоровых тканей (рис. 15-
40). Когда макромолекулы вместе с жидкостью покидают
межклеточное пространство ткани, окружающей венулы,
тканевое давление снижается, и восстанавливается нор-
мальное кровоснабжение ткани.

Профилактика

Для того, чтобы сохранить целостность пульпы, стома-
толог должен соблюдать определенные меры предосто-
рожности в процессе лечения. Далее предлагается спи-
сок действий, призванных предотвратить или свести к
минимуму повреждение пульпы.

•	Во время препарирования используйте освещение,
эффективную систему охлаждения; препарирование
должно быть прерывистым, на высокой скорости.

•	Избегайте высушивания дентина, не пересушивайте
полость.

•	Не наносите раздражающие химические препараты на
свежеобработанный дентин.

•	Внимательно выбирайте реставрационные материалы,
учитывая их физические и биологические качества.

•	Не используйте едкие препараты для дезинфекции де-
нтина.

•	Помните, что все пломбировочные материалы допус-
кают краевую проницаемость; используйте подкладоч-
ные материалы, чтобы закрыть дентинные канальцы.

•	При внесении реставрационного материала не приме-
няйте избыточное Давление.

•	Используйте способы полировки, при которых не про-
исходит чрезмерного нагрева пульпы.

•	Разработайте систему повторных посещений, чтобы
периодически оценивать состояние пульпы, подверг-
шейся повреждающему воздействию.

ЛИТЕРАТУРА

1.	А1рег8(е1п К8, Сгауег НТ, НегоШ КСВ: Магата! 1еак-
аЕе оГ 21а55-1опотег сетеп! ге5(ога(юп5,7 Ргоа(Не( Оеп1
50:803, 1983.

2.	Вег^епКоКх С: ЕИес! о! Ьас(епа1 ргос1ис(5 оп тПатта-
1огу геасОопз 1п (Не с!еп1а1 ри1р, Зсапд7 Оеп1 Реэ 85:122.
1977.
ВсгцепЬоИг С. Ра111о1о^еп1С тесЬап1зтз т ри!ра1 д!з-
еаче.УЕ^ог/16:98, 1990.

4	Всг^епЬоНг С, Сох СЕ. ЬоезсЬе \УУ, 8уед 8А: Вас!епа1
1сакаее агоипд деп(а! гез(ога((опз: Из еГГес! оп (Ье деп(а!
рп1р, У Ога1 Ра!Но!11:439, 1982.

5	ВсгрепЬоНг С. КеИ С: КеасНопз оГ 1Ье с!еп1а1 ри!р (о т(-
сгоЬ(а1 ргоуосаНоп оГ са!с(ит Ьудгох1де (геаГед депНп,
§сапс! ! Оеп! Рен 88:187, 1980

6	ВегЕВгеп ТЬе геасНоп оГ (Ье Ггапз1исепГ гопе Го дуез
апд гадю1зо1орез, Ас1а Ос!оп!о! 8сапс!23 197, 1965.

7	Вргпда! Ь, ОагУапп Т: А НрЫ тюгозсорю зГиду оГ одоп-
(оЫазВс апд поп-одопГоЫазНс се11з 1ПУо1уед 1п ГегНагу
дспНпо^епе515 т уеИ-деПпед сауНаГед сагюиз 1езюпз,
Сапен Рен 33:50, 1998.

8.	В)огпда1 Ь, Эагуапп Т, ТЬу1з(гир А: А (^иапНГаНуе Н^Ы
т1СГО5сор1С з(иду оГ ГЬе одопГоЫазГ апд зиЬодоп(оЫазНс
геасНопз Го асНее апд аггезГед епате1 сапез у|1ЬоиГ сау(-
ГаНоп, Сапен Рен 32:59, 1998.

9.	Воуеп КЕ, СоЬЬ ЕГ4, Рарчоп ЛЕ: АдЬез1Уе ЬопдтроГуап-
оиз та(епа1з Го Ьагд ГооГЬ Нззиез: (тргоуетепГ т Ьопд
з(геп^(Ь ГодепНп, УОел//?ез61 1070, 1982.

10	ВгаппзГгот М: А пеу арргоасЬ Го 1пзи1аНоп, Оеп! Ргас!
19: 417. 1969

II.	ВгаппзГгот М: СоттитсаНоп ЬеГуееп ГЬе ога! сауПу
апд (Ье депГа! ри1р аззоааГед уНЬ гез(огаНуе ГгеаГтепГ,
Орег Оеп!9 57, 1984.

12.	ВгаппзГгот М ОепИп апс! ри1р т ген!ога!!ае с!еп!1н!гу,
Еопдоп, 1982, ШоИе Медка! РиЫ|саНопз ЕГд.

13.	ВгаппзГгот М, Е1пд РО: Ри1ра! гезропзе Го еаг!у депГа!
сапен, У Оеп! Рен 44:1045, 1965.

14	Вгаппз(гот М е! а1: РгоГесНуе еГГес! оГ ро!уз!угепе Нпегз
Гог сотрозде гезт гезГогаНопз, У Ргон!Ке! Оеп! 49:331,
1983.

15.	ВгаппзГгот М, Морпоук: О, МогдепуаН КУ: ВасГепа!
апд ри!ра! геасГюпз ипдег зНГсаГе сетепГ гезГогаНопз, У
Ргон!Не! Оеп! 41.290, 1979.

16.	Вгодт Е еГ а!: Иззие сопсепГгаИоп апд ге!еазе оГ зиЬ-

зГапсе Р-Пке |ттипогеасНуИу т (Ье деп(а! ри!р, Ас!а
РНуню18сапс! 111 141, 1981

17.	Вгоуп \У8, СЬпзГепзеп ОО, Ыоуд ВА: Митепса! апд ех-
рептепГа! еуа!иаНоп оГ епегру триГз, ГетрегаГиге ^гадЬ
епГз, апд (Ьегта! зГгеззез дипп§ гезГогаНуе ргоседигез, У
Ат Оеп! Аннос 96:451, 1978.

18.	СЬа!уауе) 8 е( а1: 1пГгадеп(а1 пегуе гезропзе (о ГооГЬ сиГ-
Нп^ Ьу ЕпУАС \анеV,^ Оеп! Рен 79(зрес1а1 !ззие):175,
2000.

19.	СЫе^о ОУ Уг, У/ап^ КЕ. Аеегу УК- ГЛГгазГгисГига! сЬап^ез
т одопГоЫазГз апд пегуе (егтта!з аГГег сауйу ргерага-
Нопз, У Оеп! Рен 68(зрес1а1 !з5ие).1О23, 1989 ГаЬзГгасГ
1251).

20	Сох СЕ еГ а1: ВюсотраНЫЫу оГ уапоиз зигГасе-зеа1ед
деп(а! та(епа1з а^атзГ ехрозед ри!рз, У Р гон! Не! Оеп!
57:1. 1987.

21.

22.

ЕеаГЬегзГопе У, №1зоп О: Еазег еГГесГз оп депГа 1 Ьагд Нз-
зие, Ас!аОеп!Рен 1 21, 1987.

Ее11оп О: Еопр Гегт еГГесГз оГ сгоуп ргерагаЬоп оп ри!р
У(1а1|1у. У Оеп! Рен 68(зреаа1 !ззие) 1009, 1989 (аЬзГгас!
1139)

23.	Егапк РМ РеасНопз оГ депГт апд ри!р (о дги^з апд ге-
зГогаНуе таГепа1з, У Оеп! Рен 54:176. 1975.

24.	Епедтап 8, Ии М, ЭогзсЬег-Ют У, Ют 8:1п-зИи ГезГте
оГС02 1азег оп депГа! ри!р ГипсНоп: ГЬе еГГесГв оп т!сгос!г-
си1аНоп, Санегн 8иг§Мес! 11:325, 1991.

25.	СгаГ Н, Са1аззе Р МоЫдЬу, ргеуа!епсе апд тГгаога! д!з-
ГпЬиГюп оГ ЬурегзепзЩуе ГееГЬ, У Оеп! Рен 162(зрес!а1 !з-
зие А) 2 1977

26.	Сгауег Т, ТгоуЬпдце Н, А1регзГет К Мюго1еакаве оГ
сазНп^з сетепГед у!(Ь ^1азз юпотег сетепГз, Орег Оеп!
15(1 ):2, 1990.

27.	Неуз ОК еГ а1: Н1зГо1о^!с апд ЬасГепа! еуа!иаНоп оГ соп-
уепНопа! апд псу соррег ата^атз, У Ога.1 Ра1Но1 8:65,
1979.

28.	Но1деп СР: 8оте оЬзегУаНопз оп (Ье У|Ьга(огу рЬепот-
епа аззоааГед уПЬ Ь^Ь-зреед аиГигЫпезапд ГЬеиГгапз-
тГззюп (о Г|ут^(15зие, ВгОеп! У 113:265, 1962

29	Уепдгезеп М, ТгоуЬпдре Н: Вю1о^'ю апд рЬузюа! ргор-
егНез оГ а гтс ро!усагЬоху1а(е сетепГ, У Ргон!Ке! Оеп!
28:264, 1972.

30.	УоЬпзоп МШ, Тау1ог ВР, Вегтап 08: ТЬе гезропзе оГ де-
Ыдиоиз депНпе Го сапез зГид!ед Ьу согге!а(ед Н^Ы апд
е1ес!гоп гтсгозсору, Сапен Рен 3:348, 1969.

31.	УоЬпзоп РН, ОаюЬ! 8Е, Наку УУ: Ри1ра1 Ьурегегта: а
согге!аГюп оГсНпка! апд Ыз(о1о[?|са1 даГа Ггот 706 Гее(Ь,У
Ат Оеп! Аннос 81 108, 1970.

32	УопГеП М, Окц| Т, ОаЫ^геп О, Вег^епЬоНг С 1ттипе
деГепзе тесЬатзтз оГ ГЬе депГа! ри!р, СгНРеа Ога1 В!о1
Мес! 9(2): 179, 1998.

33.	КакеЬазЫ 8, 8Гап!еу НР, Е!(г^ега1д РУ: ТЬе еГГесГз оГзиг-
В1са1 ехрозигез оГри!рз т ^егт-Ггее апд сопУепНопа! гаГз,
Ога18иг[> 20:340, 1965.

34.	Ката1 А, Окф Т, КауазЫта Ы, 8ида Н ОеГепзе гезропз-
ез оГ деп!т/ри!р сотр!ех Го ехрептепГаНу тдисед сапез
т га! то!агз’ ап |ттипоЫзГосЬет1са! зГиду оп ктеНсз
о! ри1ра! 1а апГ^еп-ехргеззтв сеНз апд тасгорЬа^ез, У
Епс!ос123:115, 1997.

35.	Кагка1атеп 8, ЬеВеП У ОдопГоЫазГ гезропзе Го сапез. 1п
ТЬу1зГгир А, ЬеасЬ 8А, 0у!зГ V, еддогз: ОепНпе апс! с!еп-
Ипе геасИопн !п !Ке ога! сааИу, ОхГогд, 1987, 1РЬ Ргезз.

36.	Кау/аЬага Н, 1татзЫ V, ОзЫта Н: ВюР^ка! еуа!иаНоп
о! ^азз юпотег сетепГ, У Оеп! Рен 58:1080, 1979.

37.	Ке11еу КАУ, Вег^епЬоИх С, Сох СЕ: ТЬе ех(еп( оГ ГЬе одоп-
ГоЫазГ ргосезз т гЬезиз топкеуз (Масаса ти!а!!о) аз
оЬзегуед Ьу зсаппт^ е!есГгоп гтсгозсору, АгсН Ога! В!о1
26:893, 1981

38	Ют 8: Нурегзеп5|()уе ГееГЬ: дезепзГНгаГюп оГ ри1ра! зеп-
зогу пегуез, УЕлг/ог/ 12482, 1986.

39.	Ют 8: Н^атепГа! т)ес(юп: а рЬузю1о5юа1 ехр1апа(юп оГ
Из еГПсасу, У Епс!ос! 12:486, 1986.

40.	Ют 8, ЕдуаП Ь, ТгоуЬпд^е Н, СЬ!еп 8: ЕГГесГз оГ 1оса1
апезГЬеНсз оп ри1ра! Ыоод Поу т !Оеп! Рен 63:650,
1984.

41	Китахак! М, Тоуода К Ретоуа! оГ Ьагд Нззие (сау!(у
ргсрагаНоп) у|ГЬ ЕпУАС 1азег, УУрл 8ос Еанег Оеп! 6:16,
1995.

42	Маркие Н еГ ак !Л(газ(гис(ига1 аКегаГюпз оГ Ьитап
одопГоЫазГз апд соПа^еп ПЬегз т (Ье ри1ра! Ьпгдег гопе
ЬепеаГЬ еаг!у сапез (езюпз, Се11 Мо!ес В'ю127:437, 1981

43.	Мазз1ег М: Ри1ра1 геасГюп (о депНпа! сапез. У Оеп! Рен
17:441,1967.

44	М!сЬеНсЬУУ,8сЬизГегС8, РазЫеу ОН ВасГепа!репе1га-
Гюп оГ Ьитап депГт шуНго, У Рел/Рез 59 1398, 1980.

45.	МиНапеу ТР, ЕазуеН НК: 1а(го^етс ЫизЫп^ оГ депНп
ГоПоут^ Ги11 сгоуп ргерагаНоп, ]Ргон!Ке! Оеп! 22:354,
1969.

46.	Ые1зоп КУ, \Уо1соН КВ, РаГГепЬаг^ег СС: Е1и!д ехсЬап^е
а! ГЬе таг^тз оГ депГа! гез1огаНопз, У Ат Оеп! Аннос
44:288, 1952.

47.	Иеутап 8М: М1сго1еака2е оГа сора! гозт сауКу уагтзЬ,
У Ргон!Ке1 Оеп! 51.499. 1984.

48	ЫуЬог^ Н, ВгаппзГгот М Ри1р геасНоп (о Ьеа(, /Ргон!Ке!
Оеп! 19:605,1968.
49.	ОЬзЫгпа Н е( а1: Кезропзез оГ 1ттипосотре(еп( сеПз 1о
сау((у ргерагаПоп (п га( то1агз: ап (т1пипоЫз(осЬет1са1
з(иду изт^ ОХ6-топос1опа1 апПЬоду, Соппес! Т1нние
Йен 32:303,1995.

50.	Окатига Ке1 а1: ОепПпа! гезропзе а^атз! сапоиз туа-
51оп: 1осаПхаНоп оГ апНЬосНез 1П одоЫоЫазНс Ьоду апд
ргосезз. 7Веп1 Йен 59:1368, 1980.

51.	ОкЩ Т е( а1: 8кис(ига1 апй ГипсНопа! аззоааПоп Ье(хуееп
зиЬз(апсе-Р апд са1сПопт 2епе-ге1а(ед рерНденттипо-
геас-Нуе псгуез апй ассеззагу сеПз 1П (Ье га! деп(а1 риф, 7
ВеШВен 76:1818,1997.

52.	Офаг( Е, СахаПиз В: ЕГГес!» о! адгепаПпе апй Гефргеззт
(Ос1аргезз1п) оп Ыоод Г1оху апй зепзогу пет? асНуИу оп
(Ье (оо(Ь, Ас(а Одоп1о1 Бсапд 35:69, 1977.

53.	РазЫеу ОН: ОепНп регтеаЫЫу, депПп зепз11м(у апс!
(геа(теп( (Ьгои^Ь 1иЬи1е осс1из1оп, 7 Епдод 12:465,
1986.

54.	РазЫеу ОН: ТЬе тПиепсеоГдепНп регтеаЫЫу апд ри1ра1
Ыоод Г1оху оп рифа! зо1и(е сопсепкаНопз, 7 Епдод 5:355,
1979.

55.	РазЫеу ОН: Зтеаг 1ауег: рЬу5ю1ое1са1 сопзЫегабоп, Орег
Оеп; 3:13, 1984.

56.	РазЫеу ОН, СаПохуау 8Е, 8(ехуаг( Р: ЕГГес(з о! ПЬппо^еп
1П у!уо оп депПп регтеаЫЫу 1п 1Ье до^, АгсН Ога1 В1о1
29:725, 1984.

57.	РазЫеу ОН, МкЬеПсЬ V, КеЫ Т: ОепНп регтеаЫЫу: еГ-
Гес1з о! зтеаг 1ауег гетоуа!, 7 Ргон1Не1 Веп146:531, 1981.

58.	Р1ап1 СС, Лопез ОШ: ТЬе дата^п^ еГГес(з о! гез(огаНуе
та(епа1з. I. РЬуз1са1 апй сЬегтса! ргорегНез, Вг Веп1
7140:373, 1976.

59.	Ро^ге! М, МиГ! О, МагзЬаП С: 8(гис(ига! сЬап^ез т деп-
(а! епате! тдисед Ьу ЬфЬ епег^у сопНпиоиз хуауе сагЬоп
ЫохЫе 1азег, Танегн Бигу Мед 13:89, 1993.

60.	РоЫо М, 8сЬетт А: М1сгозсор1с оЬзегуакопз оп 1мп^
деп(а! рЫр. IV. ТЬе еГГес(з о!оП о!с!оуе апд еи^епо! оп (Ье
сисЫаНоп о! (Ье риф т (Ье га(’з 1охуег тазог, Веп1 АЬн1г
5:405, 1960.

61.	0у1з( V: ТЬе еГГес! о! тазОсаПоп оп таг^та! адар(аНоп о!
сотрозПе гез1ога(юп81п у1уо, 7 Веп1 Вен 62:904, 1983.

62.	Кееуез К, 8(ап1еу НК: ТЬе ге1аНопзЬфоГЬас(епа! репека-
Ноп апд ри!ра! ра(Ьоз1з т сапоиз 1ее1Ь, Ога1 Бигу 22:59,
1966.

63.	8акига> К, Окш Т, 8ида Н: Со-тсгеазе о! пегуе ПЬегз апд
НЬА-ОК-апд/ог Рас1ог-Х1Иа-ехрге551П5 депдпНс сеПз т
ПепНпа! сапез-аГГес(ед ге^юпз о! 1Ье Ьитап деЫа! ри1р:
ап 1ттипоЫз1осЬетс1а1 з(иду, 7 Веп1 Вен 78(101:1596
1999.

64.	8со(( ЛЫ, ШеЬег ОР: М1сгозсору о! (Ье )ипс(юпа1 герчоп
Ье(хуееп Ьитап согопа! рптагу апд зесопдагу депНп 7
Мог-р1ю1154:133, 1977.

65.	8екте V е( а!: НЕз(ора(Ьо1о^с з(иду о! Ег:УАС 1азег аррП-
саНоп (о сау|(у ргерагаПоп, дарап 7 Сопнего Веп1 38211
1995.

66.	8Ьати1 Л: ЕЦес1н о/ ри1нед Ид: УА С 1анег оп ри1ра1
Ыоод Дои) т са11ее1И, таз1ег’з 1Ьез1з, Неху Уогк, 1992,
Со!итЫа (ЛтуегзИу.

67.	8Нуез(п АК, СоЬеп 8М, Ше(х ЛН: СЬагас(егапд Ггечиепсу
оГд!зсотГог( 1ттесПа(е1у ГоПохут^ гез(огаНуе ргоседигез
д Ат Веп1 Аннос 95:85, 1977.

68.	8пеед ШО, НетЬгее ЛН, Ше1зЬ ЕЬ: ЕИесНуепезз о[ (Ьгее
уагтзЬез 1п гедисту 1еака^е о! а ЬфЬ-соррег ата1₽ат
Орег Веп19:32, 1984.

69.	8оп НС, К1т 8, К1т 8В: Ри1ра1 Ыоод Похуапд Ьопдт^, Л
Веп1 Вен 65 (зреаа! 1ззие):726, 1986.

70.	81ап!еу НК: Ри1ра1 гезропзе. 1п СоЬеп 8 апд Вигпз К, ед'|-
(огз: Ра1Ыааун о//Ле ри1р, ед 3. 8( Ьотз, 1984, МозЬу.

71.	8(ап!еу ПК, Сотц КЕ, СЬаипсеу НН: Нитап риф ге-
зропзс (о ас|д рге1геа(теп( о!депПп апд 1о сотрозПе гез-
!ога!юп, 7 Ат Веп1 Аннос 91:817, 1975.

72.	8(ап1еу НК е! а!: ТЬе де(есПоп апд ргеуа1епсе о! геасПуе
апд рЬуз1о1о21С зс1егоПс депПп, герагаПуе депПп апд деад
(гас1з Ьепеа(Ь уапоиз (урез о! деп(а1 1ез1опз ассогдт^ (о
(оо(Ь зигГасе анд ауе, 7 РаМю1 12:257, 1983.

73.	8ида Н, 8ипакахуа М, (кеда Н, Уатато(о Н: А пеиго-
рЬуз1О-1о21са1 еуа1иа('юп о! т(га1фатеп(агу апез1Ье51а,
ВепМрп (Токуо) 31:46, 1994.

74.	8хуегд1оху Н, 8(ап1еу НК: КеасПоп о! Ьитап деп(а1 риф (о
сауПу ргерагаПоп. Е ЕИес( о! хуа(ег зргау а( 20,000 КРМ,
7 Ат Веп1 Аннос 56:317, 1958.

75.	8хуегд1оху Н, 8(ап1еу НК: КеасНоп оГ Ьитап деп(а! риф (о
сауПу ргерагаПоп, 7 РгонИид Веп19:121, 1959.

76.	Тау1ог РЕ, Вуегз МК, Ксдд РЕ: 8ргоиПп^ о! ССКР пегуе
ПЬегз т гезропзе (о депПп тфгу т га! то1агз, Вга1п Вен
461:371,1988.

77.	ТокПа У, 8ипакахуа М, 8ида Н: Ри1зед Ид:УАС 1азег и-
гад(а(юп о! (Ье (оо(Ь риф т (Ье са(: Е ЕИес( о! зро( (азт^.
Ьанегн Бигу Мед 26(4):398, 2000.

78.	Топдег К, Кутпз1апд I: М1сгорипс(иге теазигетеЫ о! 1п-
(егзННа! Нззие ргеззиге т погта! апд ’тПатед деп(а! риф
тса(з,./ >1«|огГ9:105, 1983.

79.	ТгохуЬпд^е НО: Ра(Ьо2епез1з оГ риф1Нз гезикт^ Ггот
деп(а1 сапез, 7Епдод 7:52, 1981.

80.	ТгохуЬпд^е НО, ЕдхуаП Ь, РапороЫоз Р: ЕГГес! оГ хтс ох-
|де апд еи^епо! апд са1аит Ьудгох1де оп 1п1гадеп(а1 пегуе
асНуПу, 7 Епдод 8:403, 1982.

81.	ТгохуЬпд^е НО, Ргапкз М, Когоз(оГГ Е, ЕтПп^ К: 8епзогу
гезропзе (о (Ьегта! зПти!аНоп т Ьитап (ее(Ь, 7 Епдод
6(1): 405, 1980.

82.	ТгохуЬпд^е НО, 8со(( О, 81п^ег Л: ЕГГес(з оГ еи^епо! оп
пегуе ехсПаЫЫу, 77)ел/ Вен 56: И 5, 1977.

83.	Тигпег ОР, МагГиг( СР, 8аП1еЬег^ С: ОетопзкаНоп оГ
рЬузю|021са1 Ьагпег Ье(хуееп рифа! одоп(оЫаз(з апд
Нз реНигЬаНоп ГоПохапп^ гоиНпе гез(огаПуе ргоседигез:
Ьогзегад1зЬ регох!дазе (гаст^ з(иду 1п (Ье га(, 7 Веп1 Вен
68:1261, 1989.

84.	Уап Наззе! НЛ: РЬуз1о1о^у оГ (Ье Ьитап деп(а1 риф. 1п
81вк।п М, едПог: ТНе Ыо1оуу о/ 1Не Нитап деп1а1 ри1р, 81
Еои1з. 1973, МозЬу.

85.	Ша((з А: Вас(епа1 соЫаттаПоп апд (ох1сПу оГз1Пса(е апд
хтс рЬозрЬаГе сетеп(з, ВгВеп1д 146:7, 1979.

86	ШЫ(е Л. Соод15 Н, Оате! Т: ЕГГес(з оГ Нд:УАС сазез оп
рифе оГехкас(ед (ее(Ь, Ьанегн Ы/е Ба 4:191. 1991.

87.	2асЬ Ь: Риф ПаЫЫу апд герак: еГГес! оГ гезГогаНуе ргосе-
дигез, Ога1 Бигу 33:1И, 1972.

88.	Хеппуи Ке( а1: Тгапзгтззюп оГИд: УАС 1азег (Ьгои^Ь Ьи-
тап депНп77арал Бос ЬанегВеп1 7:37, 1996.
ЧАСТЬ 3

Смежные клинические темы
607

Глава 16

Травмы зубов

МагИп Тгоре, МоаН СЬмап, 81§игс188оп, ХУППат Е Уапп, Лг.

Содержание

СТАТИСТИКА

анамнез и клиническое обследование

Анамнез травматического случая

Клиническое обследование

ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ ЗУБОВ

Защитные маски

Внутриротовые защитные приспособления

ТРЕЩИНЫ КОРОНКИ

биологическое значение

Диагностика и клиническая картина

Лечение

Наблюдение

Прогноз

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ КОРОНКИ

Статистика

Биологическое значение

Диагностика и клиническая картина

Лечение

Наблюдение

Прогноз

ОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ КОРОНКИ

Статистика

Биологическое значение

Лечение

Витальные методы лечения пульпы

Методы лечения

Частичная ампутация пульпы

Полная (цервикальная) ампутация пульпы

Экстирпация пульпы

Лечение при гибели пульпы

КОРОНКО-КОРНЕВОЙ ПЕРЕЛОМ

Статистика

Биологическое значение

Диагностика и клиническая картина

Лечение

Наблюдение и прогноз

ПЕРЕЛОМ КОРНЯ

Статистика

Биологическое значение

Диагностика и клиническая картина

Лечение

Варианты результатов лечения

Лечение осложнений

Наблюдение

Прогноз

ТРАВМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-
УДЕРЖИВАЮЩЕГО АППАРАТА ЗУБА

Статистика

Биологическое значение

РЕЗОРБТИВНЫЕ ДЕФЕКТЫ КОРНЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ
ПЕРИАПИКАЛЬНУЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ
РЕЗОРБЦИЮ ПУЛЬПАРНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Пришеечная резорбция корня

Внутренняя резорбция корня

Диагностические признаки наружной и внутренней резорбции
корня

Краткое изложение возможных диагностических признаков

ДИАГНОСТИКА ТРАВМ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-
УДЕРЖИВАЮЩЕГО АППАРАТА ЗУБА ПРИ
ЭКСТРЕННОМ ОБРАЩЕНИИ

Обследование

Диагностика и первая помощь

Прогноз травм, связанных с поражением опорно-
удерживающего аппарата зуба

ПОЛНЫЙ вывих

Статистика

Биологическое значение

Принципы лечения

Клиническое ведение

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВРЕМЕННЫХ
ЗУБОВ

Эпидемиология

Классификация

Лечение травм временных зубов

СТАТИСТИКА

Травмы зубов происходят в любом возрасте; однако они
чаще встречаются в период наибольшей активности детей,
от8до 12лет Травмы в детском возрасте могут быть полу-
чены в процессе занятий спортом, игр, катания на велоси-
педе, роликовой доске; они могут приводить к поражению
постоянных зубов.121131 Установлено, что к моменту окон-
чания школы каждый третий мальчик и каждая четвер-
тая девочка перенесли травму зубов 1 1 Такая высокая час-
тота поражений постоянных зубов является результатом
активности школьников в коллективе. Не менее четверти
всех травм зубов у школьников возникает, когда дети де-
рутся или тол кают друг друга/759110

У старших школьников вероятность поражения зубов
возрастает в связи с участием в спортивных мероприя-
тиях. До 1960-х годов травмы у мальчиков возникали в
три раза чаще, чем у девочек. Однако с распространени-
ем женских видов спорта это соотношение изменилось, и
на данный момент травмы у мальчиков возникают лишь в
полтора раза чаще, чем у девочек.8517**

Зубы, наиболее подверженные травматическим пов-
реждениям, это верхние центральные резцы, па которые
приходится около 80% всех травм зубов. Второе место по
частоте повреждений занимают верхние боковые, а за-
тем нижние центральные и боковые резцы.**5176

АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Травма зубов всегда является неожиданной для пациента
и врача. Следовательно, одна из задач, с которой сталки-
вается стоматолог — взять ситуацию под контроль,успо-
каивая пациента и/или его родителей, одновременно уде-
ляя достаточно времени полноценному обследованию. В
противном случае, в спешке могут быть упущены очень
серьезные повреждения

Для обследования и лечения пациента фундаменталь-
ное значение имеет медицинский анамнез (см. рис. 1-2).
До завершения сбора стандартного медицинского анам-
неза не должна проводиться даже местная анестезия.

Анамнез травматического случая

Основные вопросы: когда, как и где произошла травма?14
Наиболее важно узнать, когда произошел травматический
случай. Стечением времени начинает формироваться кровя-
ной сгусток, высыхает периодонтальная связка зуба, в рану
попадает слюна; эти состояния влияют на принятие решения
при выборе метода лечения.

Понимание того, каким образом произошла трав-
ма, помогает врачу локализовать специфические пора-
жения. При ударе по губам и передним зубам возможны
переломы коронки, корня или кости в переднем отделе,
при этом реже поражаются боковые сегменты зубных
рядов. Удар снизу в челюсть или подбородок может при-
вести к перелому любого из зубов. Если удар смягчен

(например, удар об обитый подлокотник кресла), воз-
можны переломы корней и вывихи зубов, при жестких
ударах (падение па бетонную дорогу) чаще возникают
переломы коронок.

Место, где произошла травма, имеет большое зна-
чение для прогноза. В зависимости от места аварии мо-
жет потребоваться введение противостолбнячной сыво-
ротки. Также место, где произошла травма может иметь
значение для получения страховки и в судебных разби
рательствах.

Другой важный вопрос, который следует задать-
предпринимались ли какие либо лечебные мероприятия
родителями, тренером, врачом, школьной медсестрой,
учителем или сотрудниками скорой помощи. Зуб, кажу-
щийся интактным, возможно, был реплантирован или
репозициопирован кем либо из перечисленных лиц, что
может повлиять па выбор метода лечения и его прогноз.

Клиническое обследование

Основные жалобы Помимо боли и кровотечения, мо
гут быть специфические жалобы, которые способствуют
постановке диагноза. Если пациент заявляет, что зубы
перестали смыкаться, стоматолог может заподозрить
вывих зубов или перелом кости. Болевые ощущения, воз
никающие только при смыкании зубов, могут свидетель-
ствовать о переломе коронки, корня, кости или о вывихе.

Неврологическое обследование После того, как врач
собрал анамнез травмы и выслушал основные жалобы,
пациента необходимо осмотреть для выявления невроло
гических и других осложнений35 (схема 16-1). Травмы зу-
бов могут сочетаться с другими поражениями головы и
шеи. Необходимо обратить внимание на адекватность па
циента приобщении. Не испытывает ли пациент трудно-
стей при фокусировке зрения, движении глаз, дыхании?
Может ли он поворачивать голову из стороны в сторону?
Нет ли парестезии в области губ и языка’* Не жалуется
ли пациент на звон в ушах? Не испытывает ли пациент
головную боль, головокружение, сонливость, тошноту

Схема 16-1 Основные этапы первичного обследования неврологического состояния пациента с травмой зубов.

Обратить внимание на нарушение коммуникации и моторных функций.

Убедиться, что дыхание в норме, отсутствует обструкция дыхательных путей или риск аспирации.

По показаниям - реплантировать зуб (при полном вывихе).

Собрать медицинский и травматический анамнез.

Измерить артериальное давление и пульс.

Обследовать ЛОР-органы на предмет ринореи и отореи

Обследовать органы зрения - нет ли явлении диплопии или нистагма? В норме ли активность зрачков и глазодвигательная функция’

Обследовать движения шеи - нет ли боли или ограничений?

Исследовать чувствительность кожи лица - нет ли участков онемения или парестезии?

Убедиться, что речевая функция в норме.

Убедиться в способности пациенга вытянуть язык.

Исследовать орган слуха - нет ли звона в ушах или головокружения?

Проверить обонятельную функцию.

Обеспечить дальнейшее наблюдение
с момента происшествия? Также необходимо исключить
обструкцию дыхательных путей отломками зубов.

До назначения анальгетиков или применения ингаля-
ции закиси азота с кислородом необходимо убедиться в
отсутствии поражения нервной системы.35 90 Если возни-
кают любые сомнения, пациент немедленно должен быть
направлен на соответствующее лечение.

Внешний осмотр До того, как пациент откроет рот для
проведения внутрпротового осмотра, врач должен об-
ратить внимание па внешние признаки травмы. Ранения
головы и шен легко определяются. Однако отклонения
контуров (очертаний) кости от нормальных должны быть
пристально изучены. Необходимо прональпировать ви-
сочно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) во время откры-
вания и закрывания рта. Имеется лн девиация в одну нз
сторон при открывании и закрывании рта? Если отклоне-
ние есть, оно может говорить об одностороннем перело-
ме нижней челюсти. Также необходимо пропальпировать
с обеих сторон скуловую дугу, угол и край нижней челюс-
ти, обратить внимание на наличие напряжения, отека,
пульсации в любой зоне лица, щек, шеи, губ. Они могут
указывать на возможные переломы кости.

Внутриротовое обследование мягких тканей Затем
врач должен провести осмотр на предмет ранения губы,
языка, щеки, неба идна полости рта. Пальпируется десна
и слизистая оболочка с вестибулярной и оральной сто-
рон, обращая внимание на участки напряжения, отеч-
ность, пульсацию. Пальпируется передний край ветви
нижней челюсти. Все отклонения от нормы могут сви-
детельствовать о возможном переломе зуба или кости, и
в дальнейшем показана рентгенография таких участков.
Ранения губ и языка должны быть пропальпированы и
исследованы рентгенологически для обнаружения ино-
родных те л.2976

Обследование твердых тканей Один из основных спо-
собов выявить травматические повреждения — просто
внимательно осмотреть полость рта. Необходимо обсле-
довать каждый зуб и его связочный аппарат с помощью
стоматологического и пародонтального зондов. Прежде
чем проводить какие-либо температурные или элект-
рические тесты, необходимо ответить на такие основ-
ные вопросы, как «не нарушена ли окклюзионная плос-
кость?», «отсутствует ли какой-либо из зубов?».

При обследовании сначала обращают внимание на на-
иболее выраженные признаки травмы. Если несколько
зубов находятся вне своего нормального положения, на-
иболее вероятен диагноз перелома кости. Нижнюю че-
люсть проверяют на наличие перелома, располагая ука-
зательные пальцы рук на окклюзионной поверхности бо-
ковых зубов, а большие пальцы помещают под нижнюю
челюсть. После этого необходимо сместить нижнюю че-
люсть из стороны в сторону и в переднезаднем направле-
нии. При наличии перелома нижней челюсти эти движе-
ния вызовут дискомфорт; возможна крепитация отлом-
ков.29 Оказываемое давление должно быть мягким, но
точным, чтобы предотвратить возможную дополнитель-
ную травму нижнего альвеолярного нерва и кровеносных
сосудов.

Врач также может проверить подвижность каждого из
зубов методом пальпации. Любое ослабление фиксации
свидетельствует о смещении зуба в альвеоле; подвиж-

ность нескольких зубов блоком является симптомом пе-
релома альвеолярного отростка. Подвижность коронки
необходимо дифференцировать от подвижности корня. В
случаях перелома коронки коронковая часть будет под-
вижна, но положение зуба останется прежним. Иногда
перелом корня можно почувствовать, если пальпировать
слизистую в проекции корпя зуба, одновременно смещая
коронку.

Необходимо сделать записи обо всех свежих перело-
мах бугров и режущего края резцов. Неполные переломы
бугров можно выявить, вводя кончик зонда в окклюзион-
ные борозды боковых зубов, что позволяет обнаружить
подвижность бугров. Можно попросить пациента наку-
сать (каждым зубом поочередно) па резиновый полиро-
вочный диск; это поможет локализовать болевые ощуще-
ния, свидетельствующие о неполном переломе бугра или
вывихе зуба.

Используя ручку стоматологического зеркала, прово-
дят перкуссию всех режущих краев и бугров с целью вы-
явления неполных переломов и вывихов зубов в альвео-
ле. Скопление экссудата и разрывы волокон периодонта
делают даже минимально смещенные зубы крайне чувс-
твительными к перкуссии.

Кровотечение из зубодесневой борозды может свиде-
тельствовать о вывихе зуба или его части. Нужно обра-
тить внимание на любое изменение цвета зуба (зубов);
передние зубы осматривают с небной стороны с помо-
щью отраженного света.

При осмотре обращают внимание на явные поражения
пульпы. Мельчайшее обнажение пульпы при переломе
коронки можно обнаружить, если прижать к зоне пере-
лома ватный тампон, смоченный в физрастворе.14 Меха-
ническое раздражение вызовет реакцию поврежденной
пульпы. При использовании сухого тампона возможна
ошибочная диагностика, т.к. обезвоживание дентинных
канальцев вызовет болевые ощущения. Поэтому ватный
шарик необходимо смочить.

После проведения визуального обследования и обна-
ружения всех патологических признаков, нужно выпол-
нить рентгенографические исследования травмирован-
ных органов и тканей. Во время проявки снимков можно
провести дополнительные методы исследования.

Температурные и электрометрические тесты При ин-
терпретации результатов исследований пульпы травми-
рованных зубов могут оказаться полезными некоторые
табличные данные (см. специфические пояснения вгл.1).

В течение десятилетий вопрос о пригодности темпе-
ратурных и электрометрических методов для исследова-
ния травмированных зубов остается спорным. При прове-
дении таких тестов сразу после травмы можно получить
только обобщенную информацию. На самом деле эти ме-
тодики тестируют только функцию нерва и не отражают
наличие или отсутствие циркуляции крови в пульпе. Про-
водящая способность нервных окончаний и/или чувстви-
тельных рецепторов может настолько нарушаться вследс-
твие травмы, что проведение нервного импульса от элек-
трического или температурного раздражителя замедляет-
ся. Это часто приводит к неправильной интерпретации ре-
зультатов исследования травмированных зубов.

Врач должен помнить, что зуб, который дает положи-
тельную реакцию при первичном исследовании, не обя-
зательноздоров или будет реагировать так же вдальней-
шем. Если реакция отрицательная (или отсутствует), это
не означает, что произошел некроз пульпы; более поз-
днее тестирование может дать положительные резуль-
таты. Было показано, что восстановление нормального
кровообращения в коронковой пульпе травмированного
зуба с полностью сформированным корнем может зани-
мать до 9 месяцев. После восстановления кровообраще-
ния нормализуется и реакция на исследования.60

Изменение отрицательной реакции на положитель-
ную при последующих тестах может расцениваться как
признак здоровой пульпы. Постоянно повторяющаяся
положительная реакция также считается показателем
здоровой пульпы; при изменении положительной реак-
ции на отрицательную можно предположить, что пуль-
па подверглась дегенеративным процессам. Постоянство
негативной реакции чаще всего свидетельствует о необ-
ратимом повреждении пульпы, но даже эти данные не яв-
ляются абсолютными.23

При исследовании холодовой чувствительности зубов
наиболее эффективным инструментом является «каран-
даш» с сухим льдом (диоксидом углерода). Он позволяет
получить более точную информацию, чем обычный лед,
т.к. очень низкая температура (—78°С) проникает сквозь
твердые ткани зуба и реставрации и достигает более глу-
боких слоев зуба. В дополнение к этому, сухой лед не об-
разует талую воду, которая, попадая на соседние зубы или
слизистую десны, провоцирует ложно-положительный
ответ Температурные и электрические тесты всех зубов
в очаге поражения должны быть проведены при первич-
ном обследовании; результаты необходимо тщательно до-
кументировать. чтобы создать основу для сравнения при
последующем наблюдении. Повторное тестирование про-
водят через три недели после травматического случая, че-
рез 3,6 и 12 месяцев, а затем ежегодно. Цель сравнитель-
ных исследований — определить тенденцию в изменениях
физиологического статуса пульпы этих зубов (см гл. 1).

Рентгенологическое исследование Рентгенограммы
являются обязательными для полноценного обследо-
вания твердых тканей, подвергшихся травме. Они мо-
гут способствовать выявлению переломов корней зубов,
поддесневых переломов коронок, смещений зубов, пере-
ломов кости, наличия инородных тел.

Однако линия перелома может проходить в переднеза-
днем направлении зуба и быть невидимой на снимке Так-
же линия перелома может быть диагональной, проходить
в щечно-язычном направлении и не будет обнаруживать-
ся на рентгенограмме. Тончайшие линии переломов мо-
гут не выявляться при первичном рентгенологическом
исследовании и становиться заметными позже, при рас-
хождении фрагментов из-за подвижности и скопления
тканевой жидкости.

В случаях ранения мягких тканей рекомендуется сде-
лать рентгенограммы поврежденных областей до наложе
ния швов, чтобы убедиться в отсутствии инородных тел.
Рентгенограмма мягких тканей выполняется на плен-
ке обычного размера, при очень короткой экспозиции и
уменьшенном напряжении; она позволяет обнаружить
различные инородные тела, например, фрагменты зубов.

При чтении рентгенограмм травмированных зубов
особое внимание следует уделить протяженности кор-
невого канала, степени формирования верхушки корня,
близости линий переломов к пульпе, положению перело-

ма корпя по отношению к альвеолярному отростку. Хотя
обычно используются традиционные рентгенограммы
окклюзионные или панорамные снимки могут служить
дополнением при обследовании для выявления перело-
мов кости или инородных тел.

В истории болезни необходимо тщательно и подробно
описать обследование пациента Некоторые виды стра-
ховок покрывают большинство травматических случаев-
по многим случаям проводятся судебные расследования
Если через несколько месяцев или лет стоматологу за
дадут вопрос о состоянии пациента па момент первично-
го обследования, врач сможет обратиться к хорошо до-
кументированной истории болезни, содержащей качест-
венные рентгенограммы. На основе этих записей обосно-
вывается дальнейшее лечение него оплата. В дополнение
к этому, все более возрастающее число претензий и ис-
ков к стоматологам подчеркивает необходимость ведения
подробных и точных записей (более детально см. гл.10).

ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ ЗУБОВ

Ношение защитных масок и/или внутриротовых за-
щитных капп — лучший способ эффективно предотвра-
тить (или значительно уменьшить) травмы зубов во вре-
мя спортивных тренировок, сопровождающихся риском
падения или удара каким-либо предметом. Сообщалось,
что до введения обязательного использования защит-
ных масок и капп в США до 50% всех футбольных травм
приходилось на поражения челюстно-лицевой области.31
После введения обозначенного правила это число замет-
но уменьшилось.88

Защитные маски

Защитные маски фабричного изготовления обычно име-
ют вид решетки, закрепленной на шлеме или головных
ремешках. В последнее время появились маски из про-
зрачного пластика (поликарбоната). Эти приспособле-
ния хорошо защищают лицо и зубы, но применимы не ко
всем случаям и не способны защитить зубы при ударе в
подбородок снизу.

Внутриротовые защитные приспособления

Результаты некоторых исследований показали высокую
эффективность внутриротовых защитных устройств в
уменьшении интенсивности и частоты травм зубов.89120 В
недавних исследованиях 1п ейго с использованием ниж-
нечелюстных костей овец было показано, что для пов-
реждения зуба, покрытого изготовленной индивидуаль-
но каппой, нужно приложить в 14 раз большую силу по
сравнению с незащищенным зубом.81 Предполагается,
что помимо защиты зубов, внутриротовые защитные ус-
тройства снижают вероятность сотрясения мозга, кро
воизлияний в мозг, поражений ствола мозга,83 поглощая
часть энергии при ударе в подбородок снизу.

На рынке имеются внутриротовые защитные приспо-
собления трех основных типов- 1) готовые (промышлен-
ного изготовления каппы); 2) каппы, которые дополни-
тельно моделируются в полости рта (типа «нагреть и
прикусить» - ЬоП-апй-ЬПе) и 3) каппы, изготавливаемые
на заказ (индивидуально).

Готовые защитные устройства представляют собой
преформированные каппы из каучука или полимера типа
поливинила. Основные их преимущества - невысокая
цена и готовность к использованию без каких-либо моди-
фикаций. Они подходят для детей в период смены прику-
са и лиц с ортодонтическими несъемными конструкциями.
Все проводившиеся исследования4861 134 подтвердили, что
этот вид капп обладает наименьшими защитными свойс-
твами из-за плохого прилегания. К тому же, ими довольно
неудобно пользоваться, т к. они затрудняют речь и дыха-
ние (чтобы удержать каппу на месте, спортсмен вынужден
сжимать зубы или помогать языком и/или губами)

Устройства второго типа — это приспособления, кото-
рые приобретают окончательную форму в полости рта,
после предварительного разогрева. Они делятся на два
основных вида. Первые представляют собой щиток из
полужесткого поливинила с подкладкой из силикона или
пластифицированного акрилового геля Гель перемеши-
вают и позволяют ему застыть в полости рта, покрывая
зубы верхней челюсти (что улучшает фиксацию защитно-
го устройства). Первое время эти аппараты хорошо при-
легают и удерживаются на месте, но через некоторое вре-
мя подкладочный слой начинает отслаиваться или рас-
тягиваться, что ухудшает ретенцию. В другом варианте
приспособления, дополнительно формирующиеся в по-
лости рта, состоят из преформированного термоплас-
тического ацетатного поливинила и полиэтилена. Каппа
размягчается в течение нескольких секунд в горячей или
кипящей воде, а затем помещается в полость рта и адап-
тируется по зубам. Такие устройства являются громозд-
кими, особенно при наличии силиконового подкладочно-
го слоя. Подобные каппы могут быть хорошей альтерна-
тивой каппам, изготавливаемым на заказ, особенно если
окончательное формирование проводит стоматолог. Они
особенно рекомендуются спортсменам с несъемными ор-
тодонтическими аппаратами.

Третий основной тип внутриротовых защитных при-
способлений — каппы, которые выполняются индивиду-

ально. Они изготавливаются на моделях (верхней челюс-
ти и окружающих тканей), из ацетатного поливинила и
полиэтилена или других полимерных материалов. Поли-
мерная заготовка нагревается и обжимается на модели
с помощью вакуума или высокого давления. На данный
момент эти каппы обеспечивают наилучшую защиту и
являются наиболее комфортными для пользователя.48108
Однако, они и самые дорогие. В последнее время были
предложены различные модификации, в том числе мно-
гослойные заготовки с твердыми вставками для подде-
ржки небной поверхности резцов (рис. 16-1).

Для извлечения максимальной пользы из защитных
приспособлений этого типа необходимо выполнить сле-
дующие действия (в противном случае результаты ухуд-
шаются):

1	На слепке должна быть полностью проснята десна и
слизистая альвеолярного отростка со стороны пред-
дверия, на модели также должны быть сохранены эти
участки (рис. 16-2). Если этого не сделать, может зна-
чительно ухудшиться фиксация, а также степень за-
щиты (по причине уменьшения прочности)

2	. Нагретый поливинил нужно хорошо адаптировать и
дать охладиться на модели. В противном случае при
легание и ретенция будут некачественными.

3	После остывания поливиниловую каппу необходи-
мо аккуратно обрезать ножницами или специальным
разогретым ножом. Каппа должна иметь максималь-
но возможную протяженность в преддверии, с доста-
точным свободным пространством для уздечек губы
и щек. Также она должна иметь протяженность на-
сколько возможно в небном направлении, чтобы уси-
лить прочность и ретенцию. Желательно после обре-
зания по контуру вновь разместить каппу на модели,
разогреть края спиртовкой и сгладить их увлажнен-
ными пальцами или шпателем. Для достижения боль-
шего комфорта можно слегка нагреть окклюзионную
поверхность и попросить спортсмена прикусить каппу.

Рис. 16 1 Многослойная защитная каппа, выполненная индивидуаль- Рис. 16-2 Двухцветная защитная каппа на модели верхней челюсти, вид
но. Участок почкообразной формы с небной стороны зоны резцов име-	спереди Протяженность каппы ПО направлению к переходной складке

ет более твердую пластиковую вставку, которая усиливает жесткость	максимально возможная. Во время припасовки каппы в полости рта это

каппы в этой области. Обратите внимание на протяженность каппы в удлинение корректируют до состояния комфорта,
небном направлении
Рис. 16-3 Травмированный зуб подсвечивается лампой для светоот-
верждаемых материалов. Четко видны линии трещин эмали.

Это улучшит окклюзионные контакты, одновремен-
но делая ношение каппы комфортным и способствуя
максимальному поглощению энергии, в случае удара в
подбородок снизу109

ТРЕЩИНЫ КОРОНКИ

Трещина коронки — это неполный перелом в пределах
эмали без утраты тканей зуба.14

Биологическое значение

Теоретически, трещины являются «слабым местом», че-
рез которое бактерии и продукты их жизнедеятельности
могут распространяться по направлению к пульпе. Одна-
ко, в подавляющем большинстве случаев, если пульпа не
погибла при первоначальном повреждении, она справля-
ется в данной ситуации.

Трещины эмали редко возникают отдельно от дру-
гих поражений и могут быть признаком сопутствующей
травмы периодонтальной связки (см раздел «травмы
с поражением опорно-удерживающего аппарата зуба).
Опорные структуры при этом принимают на себя основ-
ную энергию удара, а остаточной силы хватает только на
создание трещины (а не полного перелома) эмали.

Диагностика и клиническая картина

Л и нию трещины можно случайно увидеть во время обыч-
ного осмотра полости рта Однако в диагностике этих пов-
реждений огромную роль играет использование непря-
мо! о света или трансиллюминации 14 Подходит оптово-
юконный источник света или лампа для свстоотвержда-
мых материалов (рис. 16-3). Фактически, непрямой свет
ли трансиллюминация должны использоваться при об-

Рис. 16-4 Верхний правый центральный резец с неосложненным пере-
ломом коронки в пределах эмали и дентина

следовании всех травматических повреждений, т к часто
трещины обнаруживаются в зубах, находящихся рядом с
зубом, подвергшимся более серьезной травме.

Лечение

Лечение включает в себя определение посттравматичес-
кого состояния пульпы и обычные тесты на чувствитель-
ность.

Наблюдение

Необходимо проводить повторное обследование через 3,
6, 12 месяцев, а затем ежегодно.

Прогноз

Осложнения крайне редки (0,1%).139

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ КОРОНКИ

Неосложненный перелом коронки — это перелом в преде-
лах эмали, или эмали и дентина, без вскрытия пульпы1 .

Статистика

Этот вид повреждений очень распространен и составляет
около одной трети травм зубов.151

Биологическое значение

Если линия перелома ограничена эмалью, последствия
минимальны, осложнения связаны, в основном, с сопутс-
твующим повреждением поддерживающего аппарата.

Однако, при обнажении дентина возникает прямой
путь для прохождения болевых раздражителей через де-
нтинные канальцы к пульпе. Хотя пульпа способна защи-
щаться путем частичногозакрытия дентинных канальцев
и отложения заместительного дентина,2В может развить-
ся хроническое воспаление (или даже некроз).179 Реакция
пульпы зависит от множества факторов, к числу которых
относятся время лечения, расстояние от линии перелома
до пульпы, размер дентинных канальцев.46135179
Рис. 16-5 Ранение губы в результате травмы верхних резцов.

Диагностика и клиническая картина

При переломе в пределах эмали имеется неровная поверх-
ность или острая грань, которая можеттравмироватьязык
или губу. Жалобы на чувствительность от воздуха или
жидкостей (холодных и горячих) нехарактерны. Хотя при
переломе эмали и дентина также имеется неровный край
(рнс. 16-4), основной жалобой может быть чувствитель-
ность от воздуха, холодных и горячих жидкостей. Часто
присутствует ранение или гематома губы, т.к. в момент
травмы губы рефлекторно сжимаются (рис. 16-5).

Лечение

Перелом в пределах эмали Если это приемлемо с точки
зрения эстетики, просто сглаживают острые края эмали.
Изэстетическихсоображений может потребоваться нане-
сение адгезива и реставрация композитным материалом.

Перелом эмали и дентина Лечение должно проводиться
как можно раньше.135 На обнаженные дентинные каналь-
цы накладывается твердеющий препарат на основе гид-
роксида кальция,39 чтобы осуществить дезинфекцию по-
верхности перелома и стимулировать закрытие каналь-
цев, делая их не столь проницаемыми для болевых раз-
дражителей.22-113169 Затем выполняют адгезивную рес-
таврацию с использованием композита. Спорным явля-
ется вопрос о том, можно ли обрабатывать дентин бон-
дингом без подкладки на основе гидроксида кальция.
Некоторые авторы считают, что современные адгезив-
ные системы достаточно герметизируют полость, чтобы
защитить пульпу. Однако, несмотря на избыток данных
об усилении прочности соединения у новых адгезивных
систем,75-87 наблюдается дефицит информации о том, на-
сколько такое соединение способно защитить пульпу.98
Есть мнение о том, что прямая адгезия к дентину (без
изолирующей подкладки) может выполняться при повер-
хностных неосложненных переломах коронки. Прямой
адгезии к дентину без использования прокладки нужно
избегать при высоких переломах недавно прорезавшихся
зубов с широкими дентинными канальцами.

Рис. 16-6 А Неосложненный перелом коронки верхнего центрально-
го резца. В. фрагмент зуба зафиксирован после наложения подкладки
на основе гидроксида кальция.

Обязательно нужно поинтересоваться утраченным
фрагментом зуба. Если он не потерян и не поврежден, его
можно зафиксировать к коронке с достаточной прочнос-
тью и прекрасными эстетическими результатами (рис.
16-6, А и В)."5 Если фрагмент зуба утерян, нужно сделать
рентгенограмму губы, чтобы исключить внедрение части
зуба в мягкие ткани. Если произошло ранение губы, рану
нужно тщательно промыть и наложить швы. В некоторых
случаях показана консультация пластического хирурга.
Необходимо провести тесты на чувствительность, чтобы
определить посттравматический статус пульпы.

Наблюдение

Необходимо проводить повторное обследование через 3,
6, 12 месяцев, а затем ежегодно.

Прогноз

Прогноз при травмах этого типа достаточно хороший; ос-
ложнения со стороны пульпы минимальны.м

ОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ КОРОНКИ

Осложненный перелом коронки затрагивает эмаль, де-
нтин и пульпу.4
Статистика

Осложненные переломы коронки составляют от 2% до
13% всех травм зубов.105151

Биологическое значение

Перелом коронки с обнажением пульпы без лечения всег
да приводит к некрозу пульпы.86 Однако, длительность и
последовательность некротизации пульпы дает возмож-
ность провести успешные вмешательства для сохранения
ее жизнеспособности. Первой реакцией после поврежде-
ния является кровотечение и локальное воспаление.99146
Дальнейшие воспалительные изменения чаще всего но-
сят пролиферативный характер, но могут быть и деструк-
тивными. Пролиферативная реакция благоприятна при
травматических повреждениях, т.к. поверхность перелома
обычно плоская и омывается слюной, на ней не задержи-
ваются инфицированные частицы. Поэтому, при отсутс-
твии инфицирования, ожидается, что в течение 24 часов
после травмы произойдет пролиферативная реакция37'"-72
(при этом воспалительный процесс распространяется в
пульпе на глубину не более 2 мм) (рис. 16-7). Со време-
нем, воздействие бактерий приведет к локальному некрозу
пульпы и постепенному распространению воспалительно-
го процесса в апикальном направлении.

Лечение

Все виды лечения делятся на две большие группы: 1) ви-
тальные методы лечения пульпы, включающие прямое
покрытие пульпы, частичную ампутацию и пришеечную

ис. 16-7 Гистологическая картина поверхности пульпы через 24 часа
юсле травматического обнажения Пролиферативная воспалительная
еакция распространяется в пульпе на глубину 1-2 мм

ампутацию и 2) экстирпация пульпы Выбор метода лече-
ния зависит от стадии развития зуба, времени, прошед-
шего после травмы, сопутствующего поражения перио-
донта и плана реставрационного лечения

Стадия развития зуба Потеря жизнеспособности зуба
с несформированным корнем может иметь катастрофи-
ческие последствия. Лечение корневых каналов с неза
крытой верхушкой сложное и отнимает много времени.
При некрозе пульпы корень зуба остается несформиро-
ванным, дентинные стенки в этом случае подвержены пе
реломам во время и после апексификации.87 Поэтому не-
обходимо приложить все усилия, чтобы сохранить жиз-
неспособность зуба (хотя бы до момента формирования и
закрытия верхушки корня).

Удаление пульпы в зубе со сформированным корнем
не имеет такого значения, как при незавершенном фор
мировании. Вероятность успеха экстирпации пульпы до-
статочно высокая.64155 Однако было показано, что ви-
тальное лечение пульпы в зубе со сформированным кор
нем, проводимое в оптимальных условиях, может быть
успешно завершено.106173 Этот видлечения может выпол-
няться при определенных обстоятельствах, хотя резуль-
таты экстирпации пульпы наиболее предсказуемы. Если
корень зуба пе сформирован, лечение витальной пульпы
должно предприниматься во всех случаях, когда это воз
можно, по причине огромной важности сохранения жиз
неспособности пульпы.

Временной интервал между травмой и лечением В те-
чение 24-х часов после травмы реакция пульпы пролифе-
ративная, при этом воспаление распространяется в тол-
щу пульпы не глубже 2 мм (см. рис. 16-7). По прошествии
24-х часов возрастает риск бактериального загрязнения
пульпы, что приводит к распространению воспалитель-
ного процесса в направлении верхушки корня.41 Соот-
ветственно, с течением времени уменьшаются шансы ус-
пешного восстановления здоровой пульпы.

Сопутствующее поражение опорного аппарата зуба
Травма периодонта нарушает трофику пульпы. Это осо-
бенно важно в зубах со сформированными корнями, где
шансы восстановления пульпы нс так высоки, как в зубах
с незавершенным формированием корня.10-50

План реставрационного лечения В отличие от зубов с
несформированными корнями, в лечении которых при-
оритетом является сохранение жизнеспособности пуль-
пы, в зубах со сформированными корнями экстирпация
показана. Однако лечение витальной пульпы после трав
мы также может быть успешным, если оно выполняется
в оптимальных условиях. Поэтому, если план реставра-
ционного лечения несложен, и если реставрация компо-
зитами может стать окончательной, стоит задуматься о
возможном сохранении пульпы. С другой стороны, если
планируется более сложная реставрация (например, зуб
будет опорой для коронки или мостовидного протеза),
экстирпация пульпы может быть предпочтительным ме-
тодом лечения.

Витальные методы лечения пульпы

Требования для достижения успеха Витальное лечение
пульпы может быть проведено успешно, если врач строго
выполняет следующие требования.
Лечение пульпы без признаков воспаления Обяза-
тельным фактором для успешного лечения является здо-
ровое состояние пульпы.16-’ Лечение воспаленной пуль-
пы реже оказывается удачным 162 Поэтому оптимальное
время для лечения — первые 24 часа после травмы, когда
воспалительный процесс носит поверхностный характер.
С увеличением времени между травмой и началом лече-
ния увеличивается объем ткани пульпы, подлежащей
удалению, по направлению к верхушке корня. Необходи
МО удалить весь воспаленный участок н сохранить только
здоровую пульпу.

Герметичная антибактериальная изоляция.
Герметичная защита пульпы от бактерий играет основ-
ную роль в успехе лечения, т.к. проникновение бактерий
в пульпу нарушит процесс выздоровления?1 С другой
стороны, если пульпа эффективно закрыта от проникно-
вения бактерий, она успешно вырабатывает дентинный
барьер, независимо от типа повязки?'

Покрытие пульпы. В настоящее время для повязок
при лечении витальной пульпы наиболее широко ис-
пользуется гидроксид кальция Он обладает антибак-
териальными3-’115 свойствами п дезинфицирует повер-
хность пульпы. Чистый гидроксид кальция вызывает
некроз ткани пульпы примерно на глубину 1,5 мм,"1
уничтожая поверхностный воспаленный слой (рис.
16-8) Гидроксид кальция обладает высоким значени-
ем рН=12,5, что вызывает колликвационный некроз в
наиболее поверхностных слоях;110 токсичность гидрок-
сида кальция быстро нейтрализуется по достижении
более глубоких слоев, где некроз носит коагуляцион-
ный характер. Коагулированная ткань пульпы вызыва-
ет легкое раздражение подлежащей здоровой ткани 110
Это раздражение инициирует воспалительную реак-
цию, которая, в отсутствие бактерий (при наличии гер-
метичной защиты), приводит к формированию барьера
из твердых тканей.139110 Твердеющий гидроксид каль-
ция не некротизирует поверхностные слои пульпы, но
стимулирует развитие дентинного барьера аналогично
чистому гидроксиду кальция.153159

Основной недостаток гидроксида кальция — его не-
способность герметично «запечатать» поверхность пе-
релома. Поэтому должен использоваться дополнитель-
ный материал, препятствующий проникновению бак-
терий, особенно в критический период выздоровления
Обычно для этой цели используют цинкокенд-эвгеноло-
вый или стеклоиономерный цемент

Для лечения витальной пульпы предлагаются различ-
ные материалы, например, оксид цинка с эвгенолом162,
фосфат кальция73, композитные материалы31. Однако,
результаты лечения гидроксидом кальция в сочетании
с герметичной реставрацией наиболее предсказуемы.
Многообещающим1'-’6 препаратом для покрытия пульпы
является новый материал, минеральный триоксид агре-
гат (МТА), однако стабильность результатов в отдален
ные сроки еще недостаточно изучена.

Методы лечения

Прямое покрытие пульпы Эта методика заключается
в наложении повязки непосредственно на обнаженный
участок пульпы.

Показания Эта методика применяется для лечения пос-
тоянныхзубовс незавершенным формированием корней;

при свежен травме (менее 24-х часов); иногда - в области
постоянных зубов, со сформированными корнями при ус-
ловии несложного плана восстановительного лечения.

Техника После адекватного обезболивания устанавли-
вается коффердам; коронку и обнаженную поверхность
дентина обильно орошают физраствором и дезинфициру-
ют 0.12% раствором хлоргексидина или бетадина Чис-
тый гидроксид кальция смешивают со стерильным физ-
раствором (можно использовать раствор анестетика) и
аккуратно наносят на обнаженный участок пульпы и по-
верхностьдентина Окружающую эмаль протравливают,
выполняют обработку адгезивной системой и восстанав-
ливают композитным материалом.

Наблюдение Преимущество методики прямого покры-
тия пульпы заключается в возможности выполнения
окончательной реставрации во время экстренного посе-
щения, а также в сохранении всей коронковой пульпы,
что позволит проводить периодические тесты па чувс-
твительность. Электрометрические и температурные ис-
следования, пальпацию и перкуссию выполн яют через 3
недели, через 3, 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно. Рен-
тгенологическое исследование имеет большое значение.
Иногда твердотканный барьер можно различить уже че-
рез 6 недель после лечения. Также можно заметить при-
знаки апикального периодонтита (участок разрежения у
верхушки корня), что косвенно указывает на патологию
пульпы. С помощью регулярных рентгенологических ис-
следований ведется наблюдение за развитием несфор-
мированного корня зуба, главным показателем успешно
проведенного лечения.

Рис. 16-8 Гистологическая картина пульпы через 7 дней после прямо-
го покрытия чистым гидроксидом кальция Гидроксид кальция вызвал
некроз 1-2 мм поверхности пульпы
Прогноз Успех прямого покрытия пульпы зависит от спо-
собности гидроксида кальция продезинфицировать по-
верхностную пульпу и дентин и некротизировать зону
воспаления в пульпе. Другим важнейшим фактором яв-
ляется надежность антибактериального барьера, со-
зданного композитно-эмалевым соединением. Вероят-
ность успеха около 80%.55-91-132

Частичная ампутация пульпы

Частичная ампутация пульпы предполагает удаление
части коронковой пульпы до уровня здоровой ткани. Эту
процедуру часто называют пульпотомией по Оек.

Показания Как при прямом покрытии пульпы, показа-
нием является распространение воспалительного про-
цесса более чем на 2 мм в апикальном направлении,
но не достигая корневой пульпы (несколько дней после
травматического обнажения крупной, молодой пульпы).
По некоторым причинам этот метод превосходит прямое
покрытие пульпы и обладает более благоприятным про-
гнозом.

Техника Выполняется анестезия, устанавливается коф-
фердам, проводится поверхностная дезинфекция так же,
как и при прямом покрытии пульпы.

Используя стерильный алмазный бор подходящего
размера с обильным водным охлаждением, углубляют-
ся в ткани пульпы на 1—2 мм65 (рис. 16-9). Применения
низкоскоростного наконечника или экскаватора следу-
ет избегать, за исключением случаев, когда охлаждение
высокоскоростного бора не представляется возможным.
При интенсивном кровотечении пульпу нужно отсечь
еще глубже, до тех пор, пока кровотечение не станет уме-
ренным. Место ампутации промывают стерильным физ-
раствором или раствором анестетика, подсушивают сте-
рильным ватным шариком. Важно не дать образовать-
ся сгустку крови, т.к. его наличие ухудшает прогноз.37-139
Если размер пульпы допускает развитие зоны некроза
еще 1—2 мм, на ее поверхность аккуратно наносят тонкий
слой чистого гидроксида кальция в смеси со стерильным
физраствором или раствором анестетика. Если размер
оставшейся пульпы не допускает потерю еще части тка-
ни, можно использовать коммерческий твердеющий гид-
роксид кальция.153 Подготовленная полость заполняется
материалом с хорошими герметизирующими свойствами
(цинкоксид-эвгеноловый или стеклоиономерный цемент)
до уровня поверхности перелома. Материал в пульпар-
ной полости и весь обнаженный дентин покрывают твер-
деющим гидроксидом кальция,затем эмаль протравли-
вается и восстанавливается композитным материалом,
как при прямом покрытии пульпы.

Наблюдение Как и при прямом покрытии пульпы, на-
блюдение основано на регулярном проведении тестов на
чувствительность и рентгенологического мониторинга
развития корня (рис. 16-10).

Прогноз Этот метод во многом превосходит прямое пок-
рытие пульпы. При препарировании полости удаляет-
ся поверхностный воспаленный слой пульпы. Гидроксид
кальция дезинфицирует дентин и пульпу, дополнительно
устраняя воспаление. Что очень важно, создается про-
странство для материала, обеспечивающего герметич-
ный антибактериальный барьер, что позволяет пульпе

вырабатывать заместительный дентин в оптимальных
условиях. В дополнение к этому, сохраняется часть ко-
ронковой пульпы, что дает возможность проводить тес-
ты на чувствительность в отдаленные сроки. Прогноз до-
вольно хороший (94—96% успеха).37-56

Полная (цервикальная) ампутация пульпы

Полная, или цервикальная, ампутация пульпы представ-
ляет собой удаление всей коронковой пульпы до уровня
устьев каналов. Этот уровень ампутации выбран произ-
вольно, из-за анатомического удобства. Следователь-
но, возможны «ошибки» в лечении, если воспалитель-
ный процесс затрагивает устья каналов и часть корневой
пульпы.

Показания Когда предполагается, что воспаление дости-
гает глубоких слоев коронковой пульпы, показана пол-
ная ампутация. Эта методика лечения применима для
кариесогенных и травматических (спустя 72 часа) пуль-
питов. Из-за высокой вероятности наложения лечебной
прокладки на воспаленную пульпу цервикальная ампу-
тация противопоказана для зубов с полностью сформи-
рованными корнями. Однако при лечении зубов с откры-
той верхушкой корня и тонкими дентинными стенками
преимущества перевешивают риски.

Техника После анестезии устанавливается коффердам и
проводится поверхностная дезинфекция (как при прямом
покрытии пульпы и частичной ампутации). Коронковая
пульпа удаляется, как при частичной ампутации, по на
уровне устьев каналов. Накладывается гидроксид каль-
ция, герметичная прокладка и выполняется реставрация
коронки, как и при частичной ампутации пульпы.

Наблюдение Врач должен придерживаться графика пов-
торных осмотров, как и при прямом покрытии пульпы и
частичной ампутации. Основным недостатком этого ме-
тода лечения является невозможность проведения тестов
на чувствительность из-за отсутствия коронковой пуль-
пы. Поэтому рентгенологическое исследование крайне
важно прн этом виде лечения для выявления признаков
апикального периодонтита и наблюдения за развитием
корня.

Прогноз Поскольку полная ампутация выполняется при
наличии глубокого воспаления пульны, а уровень ампу-
тации выбран произвольно, часто происходят «ошибки»,
приводящие к сохранению воспаленной корневой пуль-
пы. Следовательно, прогноз (около 75% успеха) хуже,
чем при частичной пульпотомии.сп-66Т к. состояние пуль-
пы после выполнения пульпотомни невозможно опреде-
лить, некоторые авторы рекомендуют выполнять экстир-
пацию пульпы после завершения формирования корней
(рис. 16-11). Этот подход основан на том. что вероятность
успеха экстирпации пульпы составляет 95%. хотя при
развитии апикального периодонтита это число уменьша-
ется до 80%.61Н2

Экстирпация пульпы

Экстирпация пульпы предполагает удаление всей пуль
пы до у ровня апикального отверстия.

Показания Этот метод лечения показан при осложнен-
ном переломе коронковой части зуба с завершенным
Рис. 16-9 Процедура прямого покрытия пульпы верхнего левого центрального резца с осложненным перело-
мом коронки. А. Вид зуба в момент обращения к стоматологу. В Выполнена анестезия, установлен коффердам,
проведена поверхностная дезинфекция. С. Полость зуба отпрепарирована на глубину 1-2 мм высокоскоростным
алмазным бором с обильным водным охлаждением. О. На поверхность пульпы нанесен тонкий слой гидроксида
кальция. Е. Герметизм обеспечивается установкой временной пломбы из цинкоксид-эвгенолового цемента в по-
лости зуба до уровня поверхности дентина. Е Цинкоксид-эвгеноловый цемент и обнаженный дентин покрыты
слоем гидроксида кальция. С. Окончательная реставрация из композитного материала
Рис. 16-10 Рентгенологическое наблюдение после процедуры прямого покрытия пульпы А Рентгенограмма «до
лечения» В На рентгенограмме, выполненной через 1 год, заметно продолжение развития корня зуба

Рис. 16-11 Пришеечная ампутация пульпы в области центрального резца с несформированным корнем, дополнен-
ная экстирпацией пульпы после формирования корня А Проведена ампутация пульпы В Через 6 месяцев отмеча
ется формирование твердотканного барьера, и корень продолжает развиваться С Через год формирование корня
завершено О Выполнена экстирпация пульпы и пломбирование канала
формированием корпя (если условия не являются иде-
альными для витального лечения пульпы).

Техника (см. гл. 8 и 9).

Наблюдение (см гл 22).

Прогноз При проведении экстирпации в оптимальных
условиях вероятность успеха составляет более 90%.04155
Однако, исследования по проведению экстирпации пуль-
пы только в травмированных зубах пе проводились. Не-
известно, как влияет на прогноз лечения повреждение
связочного аппарата зуба и возможное нарушение апи-
кального кровоснабжения.

Лечение при гибели пульпы

Зубы с завершенным формированием корня (см. гл 8 и 9).

Зубы с несформированным корнем - проведение апек-
сификации

Показания. Эта техника показана в зубах с открытой
верхушкой, когда стандартная техника механической об-
работки капала не позволяет сформировать верхушеч-
ный упор для эффективной обтурации канала.

Биологическое значение Гибель пульпы в зубе с не-
сформировавшимся корнем создает трудности для адек-
ватной эндодонтической терапии. Апикальная часть ка-
нала шире коронковой, что делает необходимым размяг-
чение гуттаперчи для ее адаптации к форме верхушки
корпя Т.к. верхушка очень широкая, не имеется барьера,
препятствующего дальнейшему продвижению размяг-
ченной гуттаперчи и травмированию тканей периодонта.
Отсутствие апикального упора и последующее продви-
жение материала за пределы канала может привести к
тому, что канал будет недопломбирован и негерметичен.
Дополнительную проблему в зубах, с несформирован-
ными корнями представляют тонкие дентинные стенки,
подверженные переломам во время и после лечения.38154

Эти проблемы решаются при использовании методов,
позволяющих создать твердый апикальный барьер, что-
бы пломбирование канала проводилось в оптимальных
условиях. В дополнение к этому, ослабленный корень
зуба становится более устойчивым к переломам во время
и после апексификации.87

Техника

Дезинфекция канала. Поскольку в подавляющем
большинстве зубы с некрозом пульпы являются источ-
никами инфекции,21156 первый этап лечения заключается
в дезинфекции системы корневых каналов, чтобы обеспе-
чить восстановление периапикальных тканей.32-42-86 Длина
канала определяется с помощью параллельной рентгеног-
рафии, выполненной до лечения. После создания доступа
к каналам, файлы устанавливаются на эту длину После
рентгенологического подтверждения рабочей длины про-
водится легкая (по причине тонкости дентинных стенок)
механическая обработка канала с обильным орошением
0,5% раствором гипохлорита натрия (№ОС1) 42 150 Для де-
зинфекции каналов зубов с песформироваппыми корнями
используются иглы для ирригации, которые можно ввести
примерно на рабочую длину, не применяя давление (пас-
сивно). Канал высушивается бумажными штифтами и за-
полняется мягким гидроксидом кальция с помощью кана-
лонаполнителя.

Применение гидроксида кальция способствует даль-
нейшей дезинфекции капала; результаты исследований
показали, что он должен находиться в канале хотя бы в
течение одной недели.145 Дальнейшее лечение не долж-
но откладываться дольше, чем на месяц, т.к. гидроксид
кальция вымывается тканевыми жидкостями через от-
крытую верхушку, оставляя канал восприимчивым к
повторному инфицированию.

Стимуляция образования твердотканного ба-
рьера. Для образования твердого барьера у верхушки
корпя требуются такие же условия, что и для формирова-
ния дентинного мостика при лечении витальной пульпы
(раздражитель в виде слабого воспалительного процес-
са, инициирующий заживление, и отсутствие бактерий,
способствующих дальнейшему развитию воспаления)
Как и при витальных методах лечения пульпы, гидроксид
кальция па сегодняшний день является препаратом вы
бора для данной процедуры.38 7|-74

Порошок чистого гидроксида кальция смешивается со
стерильным физраствором (или раствором ?пестетика)
до густой (рассыпчатой, крошкообразпой) консистенции
(рис. 16-12). Также можно использовать готовый ком-
мерческий гидроксид кальция. Материал уплотняется в
апикальном участке плагером или толстым гуттаперче-
вым штифтом, чтобы инициировать образование твердой
ткани. После этого гидроксидом кальция заполняют весь
канал, что способствует очищению от бактерий и сниже-
нию вероятности повторного инфицирования в течение
6-18 месяцев, необходимых для формирования апикаль-
ного стопора. Полость зуба до устьев каналов тщательно
очищается от остатков гидроксида кальция и заполняет-
ся временным пломбировочным материалом с хорошими
герметизирующими свойствами. Выполняется рентге-
нограмма, канал должен казаться кальцифицированным
(если он полностью запломбирован гидроксидом каль
ция). Поскольку вымывание материала из канала отеле
живается на основании его рентгеноконтрастное!и. же
лательно использовать гидроксид кальция без добав
ления рентгеноконтрастных наполнителей, например,
сульфата бария. Такие добавки не вымываются из канала
с той же скоростью, что и гидроксид кальция, это затруд-
няет обнаружение пустот.

Каждые три месяца проводится рентгенологическое
исследование, с помощью которого ведется наблюдение
за формированием твердого апикального барьера и воз-
можным вымыванием гидроксида кальция. При вымыва-
нии гидроксида кальция канал заполняется им повторно
Если гидроксид кальция сохраняется в канале, повтор
ное посещение назначают еще через 3 месяца. По воз
можности нужно избегать повторных пломбирований ка-
нала гидроксидом кальция, поскольку его начальная ток-
сичность может нарушать процесс заживления.”3

После формирования твердотканного барьера гидрок-
сид кальция убирают из канала, промывая его гипохло-
ритом натрия, и делают рентгенограммудля определения
рснтгепокоптрастности апикального упора Файлом та
кого размера, который позволяет свободно достичь вер
хушки корня, можно осторожно прозондировать апи-
кальный барьер. Когда апикальный барьер определяется
на рентгенограмме и может быть прозондирован инстру-
ментом. канал готов к обтурации.

Пломбирование корневого канала. Поскольку диа-
метр апикальной части такого канала шире диаметра ко-
Рис. 16-12 Гидроксид кальция замешивается до густой, плотной кон-
систенции. которая позволяет внести его в полость инструментом для
амальгамы.

Рис. 16-13 Гистологическая картина твердогканного барьера в апи
кальной части корня зуба Апикальный барьер состоит из неправиль-
но расположенных слоев коагулированных мягких тканей, кальцифи
цированной и цементоподобной ткани Стрелкой показаны островки
мягких тканей

ронковой части, показана техника применения пласти-
фицированной гуттаперчи (см. главу 9). Во время обтура-
ции канала важно избегать чрезмерных боковых усилий,
т.к. стенки корня очень тонкие. Твердотканный барьер
состоит из беспорядочно расположенных слоев коагули-
рованных мягких тканей, кальцифицированной и цемен-
топодобной ткани (рис. 16-13) Также имеются островки
рыхловолокнистой соединительной ткани, которые при-
дают барьеру консистенцию «швейцарского сыра».24'*4
По причине нестандартной природы апикального барье-
ра, нередки случаи проталкивания цемента или размяг-
ченной гуттаперчи в апикальные ткани при пломбиро-
вании канала Расстояние до апикального упора может
быть несколько короче, чем до рентгенологической вер-
хушки корня, т.к. упор формируется там, где гидроксид
кальция контактирует с жизнеспособными тканями. В
зубах с незакрытой верхушкой, ткань периодонтальной
связки может пролиферировать и врастать на несколько
миллиметров в корневой канал. Канал должен быть за-
пломбирован до уровня апикального барьера, без прило-
жения силы в направлении верхушки корпя.

Укрепление тонких дентинных стенок. Процеду-
ра апексификации с долгосрочным использованием гид-
роксида кальция имеет предсказуемую степень успеха
(см. прогноз) 9 52 Однако тонкие дентинные стенки пред-
ставляют клиническую проблему В случае повторной
травмы зубы с тонкими дентинными стенками более под-
вержены переломам, после которых восстановление не-
возможно.19157 Сообщалось о переломах корня таких зу-
бов во время эндодонтического лечения приблизительно
в 30% случаев Соответственно, некоторые врачи зада-
ются вопросом о целесообразности проведения апекси-
фнкацин и выбирают более радикальные методики лече-
ния, вплоть до удаления зуба151 с последующей установ-
кой стоматологического имплантата. Недавние исследо-
вания показали, что внутрикоронковое применение ком-
позитных материалов с предварительным протравлива-
нием и адгезивной техникой способствует внутреннему

укреплению эндодонтически леченых зубов и делает их
более устойчивым к переломам.13010'1

Описана новая техника внутреннего укрепления зу-
бов с несформированными корнями при гибели пульпы,
путем использования системы штифтов Ьитшех Для
полимеризации композитного материала глубоко в кана-
ле применяется прозрачный (светопроводящий) штифт.
После отверждения материала штифт удаляется, и на его
месте остается канал для заполнения гидроксидом каль-
ция и последующей обтурации (рис. 16-14). Исследова-
ния ш мПго показали эффективность этой техники в ук-
реплении зубов.87

Наблюдение Необходимо проводить регулярное об-
следование, чтобы убедиться в успехе лечения или вы-
явить и лечить апикальный периодонтит. Нужно оценить
план реставрации, чтобы исключить перелом корпя.

Прогноз При долгосрочном лечении с применени-
ем гидроксида кальция в 79-96% случаев формируется
твердый апикальный барьер и наступает выздоровление
периапикальных тканей.38 88 Однако, отдаленные резуль
тэты связаны с риском перелома тонких дентинных сте-
нок корпя такого зуба. Ожидается, что применение но-
вейших технологий внутреннего упрочения, улучшит от-
даленные результаты

КОРОНКО-КОРНЕВОЙ ПЕРЕЛОМ

Коронко-корневой перелом затрагивает эмаль, дентин и
цемент. Пульпа может быть поражена или не поражена.

Статистика

Частота коронко-корневых переломов в результате трав-
мы составляет около 5% всех травм зубов."

Биологическое значение

Биологическое значение коронко-корневого перелома та-
кое же. как при неосложненном (если пульпа не затрону-
Рис. 16-14 Метод укрепления корня для предотвращения переломов во время процедуры апекс ификации А Канал
заполнен густой пастой гидроксида кальция В Гидроксид кальция убирается из канала до уровня альвеолярной
кости, наносится толстый слой стеклоиономерного цемента, в который параллельно продольной оси зуба вводится
прозрачный штифт 1_ит1пех С Полость зуба заполняется композитным материалом, через него проводится прозрач
ный штифт до упора, материал отверждается, как и стеклоиономерный цемент О После отверждения материала и
удаления штифта остается корень с утолщенными стенками и каналом для замены временного материала и разме
щения постоянного. Е Клинический вид канала, который обтурируется временной повязкой между посещениями, а
после окончательного пломбирования канала заполняется композитным материалом Р Рентгенограмма зуба с кор
нем. стенки которого укреплены композитным материалом
та) или осложненном (при поражении пульпы) переломе
коронки. В дополнение к этому имеются периодонталь-
ные осложнения, т.к. при переломе корня повреждается
связочный аппарат. Серьезность осложнений зависит от
распространенности поражения периодонтальной связки
в апикальном направлении.

Диагностика и клиническая картина

В большинстве случаев коронко-корневой перелом
возникает в результате прямой травмы и является
переломом по долотообразному типу, когда имеется
фрагмент (или фрагменты) зуба под десной с язычной
сторонын (рис. 16-15). Фрагменты могут быть устой-
чивыми, подвижными, удерживаться только периодон-
тальной связкой; также фрагменты могут быть утраче-
ны. Травма периодонта обусловливает боль при надав-
ливании и накусывании, обнажение дентина или пуль-
пы сопровождается болевой реакцией на воздух, хо-
лодные и горячие жидкости. Использование непрямого
света и трансиллюмипации способствует диагностике
таких переломов.

«Синдром трещины зуба» в области боковых зубов
также является примером коронко-корневого перелома.
Поскольку этот синдром не всегда является следствием
острой травмы, он не описан в данной главе (см главу 1).

Лечение

Такие повреждения лечат аналогично неосложненным и
осложненным переломам коронки, с дополнительным ле-
чением травмы периодонта. Если коронко-корневой пере-
лом невозможно свести к перелому коронки пародоптоло-
гическпми и ортодонтическими методами, зуб удаляют.

После выполнения адекватной анестезин необходимо
удалить все подвижные фрагменты. Определяется паро-
доптальпый статус, чтобы решить, будет ли зуб подле-
жать реставрации после народоптологического лечения
Пародонтологическое лечение может состоять из про-
стого удаления мягких тканей скальпелем, электрохи
рургическнми или лазерными методами для улучшения
фиксации реставрационного материала; также возмож-
но вытяжение зуба (форсированное прорезывание), что-
бы вывести зону перелома выше уровня периодонтально-
го прикрепления и затем выполнить реставрацию.

Наблюдение и прогноз

Врач должен придерживаться такого же графика повтор
ных осмотров, как прн лечении неосложненных и ослож-
ненных переломов коронки Поскольку отдаленные резуль-
таты зависят от качества реставрации коронки (особенно в
области десневого края), успех лечения должен пересмат-
риваться при каждом посещении.103 Прогноз такой же, как
при неосложненных и осложненных переломах коронки.

ПЕРЕЛОМ КОРНЯ

Перелом корня затрагивает цемент и дентин с поражени-
ем пульпы

Статистика

Эти повреждения довольно редки, они составляют менее
3% всех травм зубов.'77 Зубы с не полностью сформиро-
ванными корнями и витальной пульпой иногда ломаются
горизонтально.'1

Рис. 16-15 .'ерелом коронки и корня верхнего левого центрального резца А Долотообразный перелом с множес
твом фрагментов один из которых продолжается под десну В Рентгенограмма этого же зуба
Биологическое значение

При горизонтальном переломе корня возникает смеше-
ние коронкового сегмента различной степени, апикаль
ный сегмент обычно не смешается Поскольку кровос-
набжение апикального участка пульны не нарушается,
некроз пульпы апикального сегмента наступает крайне
ре гко. 11екроз пульны коронкового се! мента возникает в
25% случаев по причине смешения отломка.ь7н|

Жесткая стабилизация отломков (на период 2—4 ме-
сяца) способствует восстановлению и «скреплению» сег-
ментов Скорость оказания экстренной помощи влияет
на то, насколько близко могут быть сопоставлены фраг-
менты, что является решающим фактором для благопрн
ятиого исхода лечения.

Диагностика и клиническая картина

Клиническая картина такая же, как при повреждениях с
подвижностью зуба. Выраженность смешения коропко

Рис. 16-16 Удаленный зуб с косым (в вестибулярно-небном направле
нии) переломом корня

вого сегмента обычно отражает уровень перелома и мо-
жет варьировать от симуляции ушиба зуба (при апикаль-
ном переломе) до симуляции водного вывиха (при пере-
ломе па уровне шейки зуба).

Крайне важным в диагностике переломов корня явля-
ется рент! енологичеекое исследование Т к. линия пере
лома корня обычно имеет косое расположение (в течно-
небном направлении)(рис 16-16). один прицельный рен-
тгеновский снимок может не выявить ее наличие. Обя-
зательно нужно выполнить как минимум три рентгеног-
раммы под разными углами (45, 90 и 110 । радусов), в та-
ком случае хотя бы при одной из аш уляцпи пучок рент-
геновских лучей пройдет прямо через линию перелома и
сделает ее видимой на снимке (рис 16 17)

Лечение

Экстренное лечение включает максимально бли жую ре
позицию отломков зуба и их жесткое шипиров шие к со-
седним зубам па 2—4 месяца.120 Если от момента травмы
до лечения прошло много времени, сопоставление отлом
ков близко к их нормальному положению может оказать
ся невозможным, что ухудшает долгосрочный прогноз.

Варианты результатов лечения

Апёгеазеп и Н^ог(^п^-Нап8еп|,’ описали четыре возмож
ных исхода лечения перелома корня'

1	Восстановление с развитием оссифицированнои тка-
ни — рентгенологически различима линия перелома,
но отломки находятся в тесном контакте.

2	Восстановление с нптерпроксималы1ой соединитель
ной тканью — на рентгенограмме фрагменты выглядят
разделенными узкой реитгепопрозрачной зоной, края
фрагментов сглажены.

3	Восстановление с интерпроксималыюй костной и со
единительной тканью — на рентгенограмме отчетливо
видна костная перегородка между фрагментами зуба

4	. Развитие иитерпроксималыюи грануляционной ткани
без восстановления — рентгенологически определи
ется расширение линии перелома и/или усиление рсн
тгепопрозрачности в области липин перелома.

АВС

Рис. 16-17 Кусочек мела сломан по горизонтали, сделаны рентгенограммы под различными углами, демонстрирую
щие различную рентгенологическую картину А Под таким углом перелом не выявляется В Перелом имеег сложную
картину С. Только под таким углом видна истинная линия перелома (Любезно предоставлено доктором IВ Вепс1ег)
Рис. 16-18 Варианты заживления после горизонтальных переломов корня А Заживление с развитием кальки
фицированной ткани В Заживление с развитием интерпроксимальной соединительной ткани С Заживление г
наличием костной и соединительной тканей О Развитие ин тер проксимальной соединительной ткани бел лахив
ления перелома
Первые три варианта заживления считаются успеш-
ными. Такие зубы обычно не вызывают жалоб у пациен-
та и положительно реагируют на тестирование чувстви
тельности пульпы. Возможно изменение цвета коронки
на желтый, т.к. нередко происходит оссификация корон-
кового сегмента.82177

Четвертый тип характерен для случаев, когда пуль-
па коронкового сегмента погибает Продукты жизнеде-
ятельности бактерий в коронковой пульпе вызывают вос-
паление и обусловливают типичное реитгеполо) ическое
просветление в области линии перелома17 (рис. 16 19).

Лечение осложнений

Перелом коронковой трети корня Исторически счита-
лось, что переломы коронковой трети имеют неблагопри-
ятный прогноз, и рекомендовалось удаление коронкового
сегмента. Исследования не подтверждают это мнение; иа
самом деле, при жестком шинировании коронкового сег-
мента прогноз не отличается от такового при переломах
средней или апикальной частей корня 177 Однако при пе-
реломах на уровне или с выходом за пределы альвеоляр-
ного гребня прогноз очень плохой.

Если скрепление отломков не представляется воз-
можным, показано удаление коронкового сегмента. Воз-
можность реставрации оценивается в зависимости от
уровня перелома и длины оставшейся части корня. Если
апикальный отломок имеет достаточную длину, возмож-
но его ортодонтическое выведение из лунки для последу-
ющей реставрации (рис. 16-20).

Перелом средней и апикальной третей корня В 25%
случаев при переломе корня происходит некроз пульпы.
Почти во всех случаях некротизируется только пульпа

Рис. 16-19 Значительная зона рентгенологического просветления по
линии перелома. Коронковая пульпа погибла, что привело к воспали-
тельному процессу по линии перелома.

коронкового сегмента, а апикальный участок сохраняет
жизнеспособность. Поэтому эндодонтическое лечение
проводится только в коронковом отломке, если отсутс-
твуют признаки периапикальной патологии верхушечно
го сегмента. Обычно просвет канала в дистальном участ-
ке коронкового сегмента достаточно широк, поэтому по
казано долговременное лечение гидроксидом кальция
(см. «апексификация»). Канал коронкового отломка об-
турируется после формирования твердого барьера и вос-
становления периодонтальной связки.

В редких случаях, когда погибает пульпа обоих от
ломков, лечение усложняется. Эндодонтический доступ
через линию перелома является чрезвычайно сложным
Эндодонтические манипуляции, медикаменты, пломби
ровочпые материалы отрицательно влияют на восста
иовление тканей полиции перелома (рис. 16-21). Прогноз
улучшается, если гибель пульпы апикального отломка
наступила после заживления перелома.

При переломах, расположенных более апикально,
некротизированный апикальный сегмент может быть
удален хирургическими методами. Такое лечение пока
зано, если оставшаяся часть корня имеет достаточную
длину для обеспечения устойчивости. Удаление апи-
кального сегмента при переломах средней трети корпя
приводит к тому, что прикрепление коронкового сегмеи
та становится сомнительным; иногда для придания до-
полнительной устойчивости зубу применяют траисден
тальные имплантаты

Наблюдение

По завершении периода шинирования необходимо про-
водить повторное обследование через 3, 6 и 12 месяцев,
а затем ежегодно.

Прогноз

На успех исхода лечения влияют три фактора.

1	Чрезвычайно важна степень смещения и подвижность
коронкового сегмента.4 82151177 Чем сильнее смещение
и подвижность, тем менее благоприятен прогноз.

2	Переломы корней зубов с незавершенным формиро
ванием происходят редко; прогноз хороший.78

3	. Прогноз улучшается, если лечение проводится через ко-
роткое время после травмы, при близком сопоставлении
отломков и жестком шинировании на 2—4 месяца.82 129 151
Поэтому качество лечения играет важную роль.

Два фактора, осложняющих исход лечения.

1	Некроз пульпы, при котором может быть успешно2681
проведено долговременное лечение коронкового сег-
мента гидроксидом кальция и пломбирование канала
(после формирования твердого барьера)

2	Облитерация каналов, которая нередко происходит
при сохранении жизнеспособности сегмента корня
(коронкового или верхушечного)

ТРАВМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-
УДЕРЖИВАЮЩЕГО АППАРАТА ЗУБА

Травмы, связанные с поражением опорно-удерживающе-
го аппарата зуба, делятся иа пять типов:

1	Ушиб (контузия) — повреждение, при котором отсутс-
твует смещение зуба, его подвижность или чувстви
тельиость к перкуссии.
Рис. 16-20 Ортодонтическое вытяжение зуба с переломом корня на уровне шейки А Проведено эндодонтическое
лечение Зацементирован временный штифт в канале Корень выдвигается примерно на 2 мм за 4 недели В Про
водится лоскутная операция, чтобы убедиться, что корень выдержит реставрационную конструкцию, и выверить
высоту десны и костного края по отношению к соседним зубам

2	Подвывих — повреждение, при котором имеется чувстви-
тельность к перкуссии, подвижность, но зуб ие смешен

3	Латеральный (боковой) вывих — повреждение, при ко
тором зуб смешен в губном, язычном, дистальном или
проксимальном направлении.

4	Экструзионный вывих — повреждение, при котором
зуб смещен в направлении коронки

> Интрузионный (вколоченный) вывих - повреждение,
при котором зуб смещен в апикальном направлении,
внедрен в альвеолу

Обратите внимание вышеизложенная классифика
ния перечисляет травматические поражения в порядке
возрастания их интенсивности и тяжести последствий.

Статистика

Травмы, связанные с повреждением опорно-удержива-
зощего аппарата, очень распространены, и составляют
ЗП-44% всех травм зубов *'1:7
Рис. 16-21 консервативное эндодонтическое лечение корневого кана
ла коронкового и верхушечного отломков зуба Обратите внимание на
наличие пломбировочного материала по линии перелома, что ослож
няет заживление

Биологическое значение

Эти травмы связаны с повреждением тканей пародонта
(периодонтальная связка, цемент корня), степень которо-
го зависит от типа травмы (при ушибе наименьшая, при
вколоченном вывихе наибольшая). Апикальный сосудис
то-нервный пучок также повреждается, что приводит к
ненадежным результатам электрометрического исследо-
вания; жизнеспособность зуба может быть нарушена или
утрачена.

Последствия травмы опорно-удерживающего аппара-
та зуба

Поверхностная резорбция. При травме опорно-
удерживающего аппарата зуба происходит механичес-
кое повреждение поверхности цемента корня, возника-
ет местная воспалительная реакция, в результате чего
участок корня резорбируется. Если в дальнейшем от
сутствует воспалительная стимуляция, в течение 14 су-
токь? наступает восстановление периодонта и репарация
поверхности корня. Появление таких небольших резорб
тивных лакун получило название поверхностной резор-
бции (рис. 16-22). Она протекает бессимптомно и в боль-
шинстве случаев не выявляется на рентгенограмме.

Зубоальвеолярный анкилоз и заместитель-
ная резорбция. Если травма значительная (например,
вколоченный вывих) и зона поражения охватывает бо-
лее 20% поверхности корня,9497 после заживления мо-
жет образоваться аномальное прикрепление. Первичная
воспалительная реакция направлена на удаление частиц
распада, появившихся в результате травмы, что приво-
дит к образованию поверхности корня, лишенной цемен-
та,1’797 Клетки, прилежащие к оголенному корню, начи-

Рис. 16-22 Гистологическая картина поверхностной резорбции Отме-
чается заполнение резорбтивной лакуны цементоподобнои тканью
(Любезно предоставлено доктором кеИТгоплаб.)

нают пролиферировать, чтобы заполнить появившееся
пространство18. Клетки-предшественники кости, двига-
ясь быстрее клеток периодонтальной связки, перемеща-
ются со стенки альвеолы на поверхность корня, заселя-
ют ее, возникает прямой контакт кости с корнем зуба без
промежуточного прикрепительного аппарата. Это явле-
ние носит название зубоальвеолярного анкилоза.08

На протяжении всей жизни происходит физиологичес-
кая резорбция и репарация костной ткани Остеокласты
при контакте с корнем начинают резорбировать дентин,
как если бы это была кость; в фазу репарации остеоблас-
ты формируют новый слой костной ткани на месте кор-
пя, в конце концов, замещая его. Это прогрессирующее
замещение корня костной тканью называется замести-
тельной резорбцией.68 Гистологически опа характери-
зуется прямым контактом между костью и дентином без
разделяющих их периодонтальной связки и слоя цемен
та" (рис. 16-23). На рентгенограмме отсутствует щель
между корнем и окружающей его костью (компактная
пластинка) и создается вид корня, «побитого молью»11 |ь''
(рнс 16-24). Из клинических признаков патогномонич
ными12 являются неподвижность зуба и металлический
звук при перкуссии, а также инфраокклюзия на фоне ос
тальпых зубов (см. рис. 16-24). Впоследствии зуб утрачи-
вается из-за потери корня.

Последствия повреждения апикального сосудисто-не-
рвного пучка

Облитерация полости зуба. После травм, связан
пых с повреждением опорно-удерживающего аппарата
зуба, часто происходит облитерация каналов. Частота
облитерации обратно пропорциональна частоте возник-
новения некроза пульпы. Точный механизм облитерации
пульпарной полости неизвестен. Имеется теория о нару-
шении симпатического и парасимпатического контроля
кровоснабжения одонтобластов, вызывающею некоит
ролируемую выработку заместительного дентина Со
гласно другой теории, сгусток крови, возникающий при
кровотечении в результате травмы, является ядром для
последующей кальцификации, если пульпа не погибает'.
Облитерация полости зуба обычно диагностируется в те-
чение 1 года после травмы9. Облитерация каналов чаще
происходит в зубах с незакрытыми верхушками (более
0,7 мм на рентгенограмме), при экструзионных и боковых
вывихах, при жестком шинировании.®

Некроз пульпы. Наиболее важными факторами для
развития некроза пульпы являются тип поражения (на-
именьший риск при ушибе, наибольший при вколачива-
нии) и стадия развития корня (при сформированных кор-
нях некроз пульпы возникает чаще, чем при несформиро-
ваиных).8

Некроз пульпы может привести к инфицированию
корневых каналов и следующим последствиям.

Апикальный периодонтит с апикальной резорб-
цией корня При апикальном периодонтите практичес-
ки всегда имеются явления апикальной резорбции кор-
ня (рис. 16-25). Резорбция может быть минимальной и
практически незаметной на рентгенограмме, но может
быть столь интенсивной, что утрачивается значительная
часть верхушки корня (рис. 16-26). Цемент корня явля-
ется физическим барьером, отделяющим корневые ка-
налы от окружающей периодонтальной связки Если це-
мент остается интактным после травмы, он не пропуска-
ет токсические вещества Поэтому единственным сооб-
щением между корневыми каналами и периодонтальной
связкой остается верхушечное отверстие, и может возни-
кать апикальный периодонтит с апикальной резорбцией
корня. Считается, что интенсивность и распространение
воспалительного процесса ограничивается устойчивос-
тью цемента к резорбции

Апикальная резорбция корня протекает бессимп
томно, симптомы, которые могут привести к диагности-
ке резорбции, обычно связаны с апикальным периодон-
титом. Рентгенологически диагноз подтверждает рент-

Рис. 16-23 Гистологическая картина зубоальвеолярного анкилоза с
заместительной резорбцией Обратите внимание на отсутствие пери
одонтальной связки и слоя цемента, а также прямой контакт кости и
корня (Любезно предоставлено доктором 5 5е1иег.)

геиопрозрачный участок па месте верхушки корпя и ок-
ружающей костной ткани. Сопутствующая резорбция
прилежащей кости является патогномоничной для ре-
зорбции корня любой локализации. Традиционное лече-
ние корневых каналов (как описано в главах 8 и 9) (рис
16-27) является достаточно успешным.108116125 Также
для улучшения прогноза дальнейшего нехирургическо-
го эндодонтического лечения может применяться долго-
срочная терапия гидроксидом кальция с целью закры
тия верхушки.88

Перирадикулярный периодонтит с резорбцией кор-
ня При более серьезных травмах повреждаются участки
цементного покрова корня и утрачиваются его защитные
свойства. Если пульпа некротизирована и инфицирова
на, токсины бактерий могут проходить через дентинные
канальцы, вызывая воспалительную реакцию в пери-
одонтальной связке. Это приводит к резорбции корня и
кости. Этот процесс называется воспалительной резор-
бцией корня 1214 Периодонтальный инфильтрат состоит
из грануляционной ткани с лимфоцитами, плазматичес-
кими клетками и полиморфноядерными лейкоцитами.
Многоядерные гигантские клетки продолжают резорби-
ровать обнаженную поверхность корня до тех пор, пока
не будет устранен раздражитель (бактерии корневого ка-
нала)67 (рис. 16-28).

Рентгенологически воспалительная резорбция корня
представлена рентгенопрозрачными зонами корня и кос
ти, которые прогрессивно увеличиваются (рис. 16 29).
При лечении воспалительной резорбции дезинфициро-
ванием канала, после уменьшения воспалительных яв-
лений могут оставаться участки корня, лишенные свя-

Рис. 16-24 Рентгенограмма верхнего центрального резца с замести
тельной резорбцией Обратите внимание на отсутствие компактной
пластинки и вид корня, «побитого молью* Также отмечается инфраок
клюзия зуба по сравнению с окружающими зубами
зонного аппарата. В этих условиях возникает конкурс!!
пня между клетками окружающих тканей за покрытие
оголенной поверхности корпя, что часто закапчивается
заместительной ре зорбцней.

Очень важно диагностировать эти резорбтивные ос-
ложнения, т.к. перирадикулярная воспалительная ре
зорбцня корня может быть обратимой При наличии ан-
килоза необходимо составить долговременный план ле-
чения Для диагностики этих осложнений важно знать и
уметь дифференцировать их оз других типов резорбции
корпя

РЕЗОРБТИВНЫЕ ДЕФЕКТЫ КОРНЯ,
СИМУЛИРУЮЩИЕ ПЕРИАПИКАЛЬНУЮ
ВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ РЕЗОРБЦИЮ ПУЛЬПАРНОЙ
этиологии

Пришеечная резорбция корня

Пришеечная резорбция корпя — это прогрессирующая
резорбция корня, возникающая обычно непосредственно
под зубо-эпителиальным прикреплением (по не только в
этой области) "	’7*’ Опа считается отдаленной реакци-

ей па травму, одиако. точный пато! енез этого явления пе
изучен Термин «пришеечная резорбция корня» подра-

Рис. 16-25 Гистологическая картина апикальной резорбции, причиной
которой явилось воспаление в корневом канале В области верхушки
имеются признаки хронического воспаления Отмечается резорбция
наружной и внутренней поверхностей корня

зуменает ре юрбцию в области шейки зуба Однако пери
одонтальпая связка не всегда находится на уровне шейки
и можег распила! аться более апикально Анатомический
подтекст самого термина приводит к путанице и ошибкам
в диагностике данного состояния. По этой причине дела-
ются попытки переименовать этот вид наружной резорб-
ции корня.20-53-0-’

Причина Поскольку заболевание носит про! ресснрую-
щнй характер, а гистологическая картина идентична дру-
гим формам прогрессирующей воспалительной ре зорбцни
корня, кажется логичным и наличие одинаково! о меха-
низма развития (а именно, незащищенная или поврежден-
ная поверхность корня притягивает клетки с фагоцнтар
ной активностью; инфекция поддерживает воспалитель
ный процесс). Пришеечная резорбция корня может воз
пикать через продолжительное время после ортодоптн
ческого лечения (рис 16-30), ортогнатической хирургии,
пародонтологнческого лечения, внутреннего отбеливания
зуба, а также после травмы (рис 16-31 ).,‘эи,° Предполага-
ется, что эти процедуры являются причиной удаления за
щитного слоя или повреждения поверхности корня непос-
редственно под эпителиальным прикреплением. Пульпа
не играет роли в чришеечной резорбции корня и ее со
стояние в так сх случаях обычно в норме.

Поскольку источником раздражителя (инфекции) не
является пульпа, считается, что бактерии зубодеспевой
борозды поддерживают воспалительный процесс в пе-
риодонте на уровне круговой связки.62160 Отсроченный
(иногда на много лет) характер этой патологии трудно
объяснить. Возможно, воспалительный процесс понача-
лу не достигает поврежденной поверхности корня, и толь-
ко с годами, при дальнейшем прорезывании зуба или ре

Рис. 16-26 Премоляр нижнеи челюсти с наружной апикальной резор
бцией развившейся в результате апикального периодонтита Пульпа
некротизирована и инфицирована
Рис. 16-27 Верхний центральный резец со значительной наружной апикальной резорбцией Нехирургическое
лечение А До лечения В апикальной трети корня интенсивная резорбция, но канал не поврежден В После ме
ханической и медикаментозной обработки проведено пломбирование канала методом латеральной конденсации
С Наблюдение через б месяцев после лечения Имеются признаки восстановления костной ткани О Наблюдение
через 5 лет после лечения Продолжается реминерализация кости

цессии тканей пародонта, хемотаксические факторы вос-
паления подходят достаточно близко, чтобы притянуть
клетки с резорбтивной активностью к поверхности кор-
ня. Однако, кажется логичным, что, если раздражитель
не подействовал на поверхность корпя непосредствен по
после травмы, произойдет репарация и поверхность кор
ня не будет более восприимчива к резорбции

Согласно альтернативной теории, процедуры, перечне
ленные выше, нарушают соотношение органических н не-
органических компонентов цемента 111 в сторону неорга-
нических, что делает цемент менее устойчивым к резорб
цпи, вызванной воспалением. Также обсуждается гипоте-
за. что поврежденная поверхность корпя воспринимается

иммунной системой, как чужеродная ткань, и атакуется,
как инородное тело.’2 Поэтому поверхность корня не про
являет устойчивость к фагоцитозу сразу после травмы и
будет подвержена резорбции в любое время.

Итак, после рецессии десны или прорезывания зуба,
воспаление в зоне десневой борозды достигает повреж
денной поверхности корня, и развивается резорбция
Очевидно, что патогенез пришеечной резорбции корн»
не полностью понятен, и необходимы дальнейшие ис-
следования в этой области.

Клинические проявления Пришеечная резорбция корня
протекает бессимптомно, часто она выявляется случаи-
Рис 16 28 Гистологическая картина воспалительной резорбции Гра
нуляционная ткань контактирует с резорбированной поверхностью
корня В зонах активной резорбции имеются многоядерные гигантские
клетки (Любезно предоставлено доктором 1е|ГТгоп5(а<1)

ио при рентгенологическом исследовании. Как указыва-
лось ранее, пульпа не вовлечена в процесс при этом типе
резорбции, и результаты тестов на чувствительность бу-
дут в пределах нормы. Иногда, при наличии обширного
резорбтивного дефекта, происходит повреждение пуль-
пы. при этом появляется повышенная чувствительность
к температурным раздражителям; однако не отмечается
болевой реакции на пальпацию и перкуссию. По дости-
жении предеитииа резорбтивный процесс в этом участке
приостанавливается, и резорбция распространяется ла-
терально, а также в направлении верхушки корня и ко-
ронки, обходя корневой канал (рис. 16-32).

При длительном течении пришеечной резорбции кор-
ня возможно просвечивание грануляционной ткани через
эмаль коронки, при этом эмаль приобретает розоватый
оттенок (рис. 16-33). Это «розовое пятно» традиционно
считалось патогномоничным симптомом внутренней ре-
зорбции корня, в связи с чем во многих случаях прише-
ечной резорбции был неправильно поставлен диагноз и
проведено лечение, как при внутренней резорбции.

Рентгенологическая картина Рентгенологическая кар
тина пришеечной резорбции корня может быть различ-
ной. Если резорбтивный процесс начинается с медиаль-
ной или дистальной поверхности корня, обычно мож-
но увидеть небольшое реитгенопрозрачное углубление.
Участок рентгенопрозрачности может распространять-
ся в коронковом и апикальном направлении, может до-
стигать корневого канала, но ие затрагивать его (рис 16-
34). Если процесс резорбции проходит па вестибулярной
или оральной поверхности, рентгенологическая картина
зависит от его распространенности в дентине Сначала
становится видимым рентгенопрозрачный участок вбли-
зи уровня пришеечного прикрепления. Однако, при дли-
тельном и интенсивном процессе, зона реитгенопрозрач-
ностн может значительно распространяться в апикаль-
ном и коронковом направлениях. Зона резорбции может
иметь пятнистый вид из-за заполнения дефекта оссифи-

Рис. 16 29 Воспалительная резорбция корня верхнего левого резца
через 3 месяца после реплантации, адекватное эндодонтическое ле
чение ие проводилось. Имеется резорбция кости и корня Очертания
корневого канала можно проследить на рентгенограмме.

цированной репаративной тканью.111 Т к пульпа в корне-
вом канале не принимает участия в данном типе резорб-
ции. обычно можно проследить тень корневого канала на
фоне рентгенопрозрачности внешнего резорбтивного де-
фекта (см.рис 16-30 и 16-33).

Гистологическая картина Гистологическая картина при-
шеечной резорбции корня такая же, как и при других ви-
дах воспалительной резорбции корня (хроническое вос-
паление, многоядерные резорбирующие клетки). Также
часто можно видеть следы попыток восстановления с об-
разованием цементоподобнон и костиоподобной тканей
Сращение кости и дентина (заместительная резорбция)
также возможно.

Внутренняя резорбция корня

Внутренняя резорбция корпя редко встречается в пос-
тоянных зубах. Внутренняя резорбция характеризует-
ся эллипсовидным расширением пространства кана-
ла.11 Наружная резорбция, которая намного более рас-
пространена, часто ошибочно расценивается как внут-
ренняя

Причина Внутренняя резорбция корня характеризуется
резорбцией внутренней поверхности корня миогоядер-
иыми гигантскими клетками, связанными с грануляци-
онной тканью в пульпарной полости (рис. 16-35). До-
вольно часто ткань пульпы находится в состоянии хро-
нического воспаления, ио это не всегда приводит к ре-
зорбции. Существуют различные теории происхождения
Рис. 16-30 Пришеечная резорбция корня нижнего премоляра через б
лет после завершения ортодонтического лечения Обратите внимание
на крапчатый вид резорбтивного дефекта и контуры корневого канала
на фоне дефекта.

Рис. 16-32 Нижний клык после удаления грануляционной ткани, за
полнявшей пришеечный резорбтивный дефект Обратите внимание,
что дефект охватывает большое количество дентина, но канал остается
интактным (Любезно предоставлено доктором Непгу Лапкой/.)

Рис. 16-31 А Верхний резец после завершения лечения корневого ка
нала и процедуры отбеливания В Рентгенограмма, сделанная через б
месяцев, показывает пришеечную резорбцию корня (Любезно предо
ставлено докторами \Л/1П>ат бооп и ЗтерЬеп СоЬеп)

грануляционной ткани, вызывающей внутреннюю резор
бцию. Наиболее логично объяснение воспаления ткани
пульны по причине инфицирования коронковой пульны
Связь между некротизированной тканью в коронковой
полости и витальной пульпой осуществляется через де-
нтинные канальцы, ориентированные соответствующим
образом15817|( рис 16-36)

Один из исследователей сообщает,152 что резорбция
дентина часто связана с рассасыванием ткани, больше
напоминающей кость или цемент, но не дентин Ои ут-

верждает, что резорбируемая ткань не является тканью
пульпарного происхождения, а является «метапласти-
ческой» и вырабатывается при участии макрофагопо-
добных клеток.67 Другие172 заключают, что при внутрен-
ней резорбции ткань пульпы замещается соединитель-
ной тканью наподобие периодонтальной связки. В до-
полнение к наличию грануляционной ткани, для внут-
ренней резорбции необходимо повреждение или утрата
слоя одонтобластов и предентина.|60-172 Причины разру-
шения предентина, прилежащего к грануляционной тка-
ни, неясны. Часто предположительной причиной являет-
ся травма.'15141

Некоторые исследователи171 сообщают, что травму
можно расценивать, как инициирующий фактор внут-
ренней резорбции. Внутренняя резорбция подразделяет
ся на два типа — кратковременный и прогрессирующий,
последний требует продолжительной воспалительной
стимуляции. Другой причиной разрушения предепти
на может быть чрезмерный нагрев дентина при препари-
ровании без достаточного водяного охлаждения. По-ви
димому, тепло разрушает слой предентина; если в даль-
нейшем происходит инфицирование коронковой пульпы,
бактериальные продукты инициируют типичное воспа-
ление совместно с резорбирующими гигантскими клет-
ками, которые находятся в витальной пульпе и контак-
тируют с обнаженной внутренней поверхностью корня
Удавалось вызвать внутреннюю резорбцию корня в экс-
перименте, используя аппликационную диатермию.63

Клинические проявления Внутренняя резорбция корня
обычно протекает бессимптомно и впервые распознает-
ся случайно при рентгенологическом исследовании. Воз-
можны жалобы на боль, если произошла перфорация ко-
ронки и метапластическая ткань подвергается воздейс-
твию жидкостей полости рта При активной внутренней
резорбции небольшой участок пульпы может оставать-
ся жизнеспособным, в связи с чем возможен положи-
тельный ответ на тестирование чувствительности пуль
Рис. 16-33 А Верхний резец с пришеечной резорбцией корня, прогрессирующей в направлении коронки В Кли
ническая картина: розовое пятно на вестибулярной поверхности зуба, вблизи десневого края.

пы. Врач должен помнить, что коронковая часть пульпы
часто некротизирована, в то время как корневая пульпа,
в том числе н в области резорбтивного дефекта, может
оставаться витальной. Поэтому отрицательный резуль-
тат теста па чувствительность пе исключает активную
внутреннюю резорбцию. Также пульпа может погибнуть
после длительного периода активной резорбции, при
этом тест на чувствительность будет отрицательным, а
на рентгенограмме будут признаки не только внутренней
резорбции, нои верхушечного периодонтита (рис. 16-37).
Традиционно считалось, что розовый цвет зуба патогно-
мопичен для внутренней резорбции. Розовый цвет обус-
ловлен разрастанием грануляционной ткани в дентине
коронки и просвечиванием ее через эмаль. Розовый цвет
зуба также может быть признаком пришеечной резорб-
ции корня, которую необходимо исключить, прежде чем
поставить диагноз внутренней резорбции корня.

Рентгенологическая картина Стандартный рентгеноло-
гический признак внутренней резорбции корня — рентге-
нологически определяемое расширение корневого кана
ла (рис 16 38). Поскольку резорбция начинается в кор-
невом канале, резорбтивный дефект охватывает часть
канала. Поэтому исходные очертания канала нарушены.
В редких случаях при внутренней резорбции происходит
перфорация стенки корня и повреждение периодонталь-
ной связки, что обусловливает рентгенологические из
менения окружающей костной ткани.

Гистологическая картина Как и при других воспалитель-
ных резорбтивных дефектах, гистологически внутренняя
резорбция представлена грануляционной тканью с много-
ядерными гигантскими клетками (см. рис. 16-35). В корон-
ковом направлении от грануляционной ткани обнаружива-
ется зона некроза пульпы. Вдентинных канальцах имеются

Рис. 16 34 Моляр нижней челюсти с пришеечной резорбцией на ме
диальной поверхности корня. Обратите внимание на небольшое углуб
ление на поверхности корня и обширную резорбцию дентина: пульпа,
однако, не затронута Также имеется резорбция окружающей костной
ткани, на рентгенограмме напоминающая костный карман

микроорганизмы; иногда обнаруживается сообщение меж-
ду зоной некроза и грануляционной тканью160161161 165 170 171
(см. рис. 16-36) В отличие от наружной резорбции корня,
при внутренней резорбции не отмечается рассасывания ок-
ружающей костной ткани.

Диагностические признаки наружной и
внутренней резорбции корня

Часто очень трудно дифференцировать наружную ре-
зорбцию корня от внутренней, что приводит к ошибкам
Рис. 16-35 Гистологическая картина внутренней резорбции. Имеется
грануляционная ткань с многоядерными гигантскими клетками (стрел-
ка). Резорбтивные лакуны в дентине (Я). (Любезно предоставлено до-
ктором Наго1с! 5тап1еу.)

Рис. 16-36 Гистологический срез внутренней резорбции корня, окра-
шенный по Вгоууп и Вгепп. В дентинных канальцах имеются бактерии,
которые могут перемещаться из некротизированной коронковой
пульпы к грануляционной ткани у верхушки и резорбирующим клет-
кам. (Любезно предоставлено доктором 1_еИ ТгопяасГ)

в диагностике и лечении. Ниже изложены основные диа-
гностические признаки каждого типа резорбции.

Рентгенологические признаки При выполнении рентге-
нограмм под различными углами можно довольно хорошо
отличить наружные и внутренние резорбтивные дефек-
ты. Дефект внутреннего происхождения лежит близко к
каналу, вне зависимости от угла, под которым выполнен
снимок (рис. 16-39). Наружный дефект корня сдвигает-
ся в сторону от корневого канала при изменении угловой
проекции (рис. 16-40). Используя правило щечно-языч-
ного положения объекта, обычно можно определить, на-
ходится ли наружный резорбтивный дефект на щечной
или на язычной поверхности корпя.

При внутренней резорбции нарушается контур корнево-
го канала; и в области резорбтивного дефекта контуры ка-
нала нс определяются (см. рнс. 16 -37 п 16-38). Когда дефект
внешний, канал сохраняет свои очертания н иногда кажется
пролегающим через участок резорбции (см. рнс. 16-33).

Наружная резорбция корня всегда сопровождается рс
зорбцией костной ткани (см. рис. 16-31 и 16-34). Поэто-
му зоны рентгенологического просветления охватывают
корень и окружающую кость. При внутренней резорбции
корпя костная ткань не вовлечена в процесс, и. как пра-
вило, участок ограничен корнем (см. рис. 16-37-16-39). В
редких случаях, когда при внутренней резорбции происхо-
дит перфорация корпя, окружающая кость резорбируется
и появляется зона рентгенологического просветления.

Тестирование жизнеспособности При наружной вос-
палительной резорбции, начинающейся с верхушечной

и боковой частей корня, пульпарная полость инфици-
рована, и для подтверждения диагноза необходима от
рицательпая реакция на исследование чувствительнос-
ти. Поскольку в развитии пришеечной резорбции корпя
пульпа не играет роли (считается, что процесс вызыва-
ют бактерии зубодсспевой борозды), при этом типе пато-
логии чувствительность пульпы обычно в норме. Впут
репняя резорбция корпя часто возникает в зубах с жиз-
неспособной пульпой, прн этом реакция зубов па иссле-
дование чувствительности положительная. Однако, не-
редко наблюдается отрицательный ответ, т.к. коронковая
часть пульпы может быть удалена или некротизирована,
а клетки с фагоцитарной активностью находятся глубже
в канале. В дополнение к этому, пульпа могла погибнуть
после процесса активной внутренней резорбции.

Розовое пятно При верхушечной и боковой резорбции кор-
пя пульпа нежизнеспособна; поэтому в этих случаях от-
сутствует грануляционная ткань, создающая розовое пят-
но. Для пришеечной и внутренней резорбции корня воз-
можным признаком является розовое пятно, обусловлен-
ное просвечиванием грануляционной ткани через эмаль

Краткое изложение возможных
диагностических признаков

Воспалительная резорбция корня

Верхушечная Эти зубы (с наличием или отсутствием
травматического анамнеза) обычно демонстрируют нега-
тивную реакцию па тестирование чувствительности.
Рис. 16-37 Верхний резец с участком рентгенопрозрачности в сере-
дине корня, типичным для внутренней резорбции. Также имеется апи-
кальное разрежение. Внутренняя резорбция произошла до того, как
погибла пульпа

Рис. 16-38 Верхний резец с внутренней резорбцией корня Наблюда
ется типичное расширение канала Контуры канала нельзя проследить
на фоне резорбтивного дефекта.

Боковая. Обычно имеется травма в анамнезе, ре-
зультаты тестов на чувствительность отрицательные,
дефект смещается при изменении апгуляции рентгеног-
рамм, корневые каналы на снимке накладываются на де-
фект; имеются участки рентгенологического просветле-
ния кости.

Пришеечная. Имеется травма в анамнезе (возможно,
забытая или пепдентифнцируемая пациентом), положи-
тельные результаты при исследовании чувствительнос-
ти пульпы, дефект на уровне эпителиального прикрепле-
ния зуба. Дефекты смещаются прн изменении апгуляции
рентгенограмм, контуры корневого канала не нарушены;
имеются дефекты костной ткани альвеолярного отрост-
ка. Возможно наличие розового пятна.

Внутренняя. В анамнезе имеются травмы, сведения
о препарировании коронки, ампутации пульпы. Помимо
этого, возможна положительная реакция при исследо-
вании чувствительности, причем па различных уровнях
корневого канала. При изменении апгуляции рентгеног-
рамм рентгенологическое разрежение остается связан-
ным с корневым каналом; окружающая костная ткань
без патологических изменений. Возможно наличие розо-
вого пятна.

Наиболее частой ошибкой в диагностике резорбтив-
ных дефектов является неправильное дифференциро-
вание пришеечной и внутренней резорбции корпя. Диа-
гноз должен быть точным, т.к. оп определяет выбор ме-
тода лечения. Если методом выбора при предполагаемой
внутренней резорбции является лечение корневых кана-
лов, кровоточивость нз канала должна быстро прекра-

титься после экстирпации пульпы, т.к. кровоснабжение
грануляционной ткани осуществляют апикальные кро-
веносные сосуды. Если кровотечение нс прекращается
во время лечения (особенно если оно продолжается во
второе посещение), источник кровоснабжения вне ппин,
и должно быть проведено лечение наружной резорбции
корпя. При пломбировании канала в случае внутренней
резорбции необходимо заполнить весь капал и резорб
тивный дефект полностью. Невозможность плотной, од
породной обтурации заставляет врача заподозрить на-
ружную резорбцию. Также, если источник кровоснабже-
ния прн внутренней резорбции устранен экстирпацией
пульпы, любое прогрессирование резорбции, выявляе-
мое па повторных рентгенограммах, должно натолкнуть
па мысль о возможном наружном резорбтивном дефекте,
упущенном из внимания ранее.

ДИАГНОСТИКА ТРАВМ С ПОРАЖЕНИЕМ
ОПОРНО-УДЕРЖИВАЮЩЕГО АППАРАТА ЗУБА
ПРИ ЭКСТРЕННОМ ОБРАЩЕНИИ

Обследование

Пациент сообщает о недавно происшедшей травме,
предъявляет жалобы па смещение зуба различной сте-
пени и на боль при смыкании зубов. Необходимо тща-
тельно собрать анамнез (медицинский и стоматологи-
ческий), провести клиническое обследование зубов,
особенно обращая внимание на боль при перкуссии и
подвижность. Рентгенографическое исследование (см.
Рис. 16-39 Внутренняя резорбция Рентгенограммы, сделанные в двух горизонтальных проекциях, отображают раз-
режение. связанное с корневым каналом

Рис. 16-40 Наружная резорбция На рентгенограммах, выполненных при различной ангуляции, резорбтивный де-
фект смещается относительно контуров корневого канала
«Перелом корпя») имеет чрезвычайно важное значение
1ля определения степени смещения зуба и наличия или
отсутствия перелома.

Диагностика и первая помощь

Ушиб

Диагностика и клиническая картина. Прн ушибе
зуба отсутствует смещение или подвижность. Боль прн
перкуссии является единственным симптомом этого вида
травмы. Анамнез недавней травмы, в сочетании с болью
при перкуссии, упрощает диагностику.

Лечение. Необходимо провести тесты на определение
исходной чувствительности. Делаются рентгенограм-
мы с различной ангуляцней, чтобы исключить возмож-
ный перелом корня (см. «Перелом корня»). Выверяется и
при необходимости корректируется окклюзия. При уши-
бе зуба (как и при других повреждениях опорио-удержи-
вающего аппарата) возможна негативная реакция на ис-
следование чувствительности и изменение зуба в цвете.
Эндодонтическое лечение не проводится в это посеще-
ние, т.к. и негативная реакция, и изменение цвета могут
быть обратимыми.4

Наблюдение. Необходимо проводить повторные об-
следования через 3 недели, через 3, 6 и 12 месяцев, а за-
тем ежегодно. Основное осложнение при повторных об-
следованиях связано с риском некроза пульпы. Прово-
дятся тесты иа чувствительность пульпы и исследования
па выявление признаков периапикального воспаления
(перкуссия, пальпация, рентгенологическое исследова-
ние). Некроз пульпы может развиться в течение трех ме-
сяцев4. Поскольку ушиб является наименьшим пораже-
нием из этой группы травм, консервативный подход при-
емлем при наличии отрицательных показателей чувстви-
тельности, но отсутствии признаков апикального перио-
донтита.

Подвывих

Диагностика и клиническая картина. Клиничес-
кие симптомы подвывиха такие же, как при ушибе зуба.
В дополнение к этому, зуб слегка подвижен и обычно
имеются признаки кровотечения из зубодесневой бороз-
ды (рис. 16-41).

Лечение. Лечение такое же, как при ушибе.

Наблюдение. График повторных обследований такой
же, как при ушибе.

Боковой вывих зуба

Диагностика и клиническая картина. Недавняя
травма в анамнезе. Зуб смещен латерально (чаще всего
коронка смещена в небном направлении), имеется крово-
течение из зубодесневой борозды. Зуб крайне чувствите-
лен к прикосновению или перкуссии.

Лечение. В большинстве случаев при боковом выви-
хе зуба коронка смещается в небном направлении, а вер-
хушка корня — в вестибулярном (рис. 16-42, А). Часто
апикальная часть корня пробивает губную кортикаль-
ную пластинку, зуб фиксируется в новом положении и его
трудно сдвинуть. Зуб необходимо сместить в коронковом
направлении, а затем апикально. Это выполняется как
можно более осторожно, оказывая давление на корень
в направлении коронки и в сторону неба указательным
пальцем, а давление на коронку зуба — большим пальцем
(рис. 16-42, В). Зуб сначала выдвигается из вестибуляр-

Рис. 16-41 Верхний центральный резец после неполного вывиха. Кро-
вотечение из зубодесневой борозды свидетельствует о смещении зуба
в альвеоле.

ной кортикальной пластинки в направлении коронки, а
затем «вставляется», принимая нормальное положение.
Для репозиции обычно необходима местная анестезия.
Если после репозиции зуб подвижен, его нужно зашини-
ровать, используя технику с предварительным протрав-
ливанием (см. «Полный вывих»). Тесты на чувствитель-
ность не имеют особого значения в это посещение.

Наблюдение

Зуб со сформированным корнем Хотя пульпа иног-
да остается жизнеспособной,4 если через 3 недели тесты
на чувствительность свидетельствуют о некрозе пульпы,
проводится эндодонтическое лечение. Лечение корневых
каналов при отсутствии инфекции в полости зуба имеет
очень высокую вероятность успеха;64155 если не прово-
дить эндодонтическое лечение, возрастает риск ослож-
нений, связанных с наружной резорбцией корпя.

Зуб с ^сформированным корнем Лечение зуба с пе-
сформированным корнем представляет собой дилемму.
Вероятность восстановления жизнеспособности пульпы
(реваскуляризации) довольно высока. Однако, в случае
инфицирования и некроза происходит разрушение це-
мента корня, поскольку после травмы корень восприим-
чив к воспалительной резорбции; это может привести к
потере зуба. Внимательное наблюдение является очень
важным. При первых признаках (клинических или рент-
генологических) апикальной или перирадикулярной ре-
зорбции корпя нужно начинать эндодонтическое лече-
ние (см. «Вывихи»). Лазерная допплерометрия является
многообещающим инструментом в диагностике реваску-
ляризации таких зубов (рис. 16-43).112

Экструзионный вывих Диагностика и клиническая
картина, лечение и наблюдение такие же, как при боко-
вых вывихах зубов.

Интрузионные (вколоченные) вывихи

Диагностика и клиническая картина. Возможно
проталкивание зуба в альвеолу на такую глубину, что со-
здается впечатление отсутствия зуба (рис. 16-44) Кли-
ническая картина сходна с таковой при анкилозе, пос-
кольку зуб зафиксирован в альвеоле, отвечает на перкус-
сию металлическим звуком и находится в инфраокклю-
зии. Основное отличие - недавняя травма. Рентгеноло-
гическое исследование является обязательным для оп-
ределения положения вколоченного зуба.

Лечение. Возможно, вколоченный вывих - самая се-
рьезная травма зуба. Смещение зуба в альвеолу связа-
но с обширным повреждением прикрепления, что поч-
ти всегда приводит к зубоальвеолярному анкилозу и за-
местительной резорбции. В дополнение к этому, пульпа
обычно некротизируется, и, если не провести своевре-
менное и адекватное эндодонтическое лечение, развива-
ется воспалительная резорбция корня.

Начальное лечение зависит от стадии развития кор-
ня. Зубы с несформированными корнями часто самосто-

ятельно прорезываются, занимая свое нормальное поло-
жение, в течение нескольких недель или месяцев.79 Если
прорезывание прекратилось ранее, чем была достигну-
та нормальная окклюзия, необходимо быстро начать ор-
тодонтическое лечение, прежде чем произойдет анкилоз
(рис. 16-45). Вколоченные зубы со сформированными
корнями должны быть репозиционированы немедленно,
чтобы избежать анкилоза в неправильном положении14.
Если возможно наклеить па зуб ортодонтический брекет,
желательно использовать ортодонтическую репозицию
(вытяжение) Если зуб внедрен очень сильно, целесооб-
разно проведение хирургического вмешательства, чтобы
сделать возможным ортодонтическую репозицию, или

Рис. 16-42 Боковой вывих верхнего центрального резца А Коронка смещена в небном направлении, а верхушка
корня - в вестибулярном В Зуб сдвигается в коронковом направлении от вестибулярной пластинки указатель
ным пальцем и в лицевом направлении большим пальцем

Рис. 16>43 Лазерная допплерометрия используется в диагностике реваскуляризации при полном и неполном вы-
вихе зу овс несформированными корнями (ИзМе5аго$$.Тюрем Яеуа5Сц1ап2агюпо(пацтапгес! геегЬ а55ез$е<1 Ьу
1а$ег Оорр1ег Лоуутетгу саьегероп Епдод Оет Тгаитаю! 13[1) .24. 1997)
же зуб может быть извлечен хирургически и немедлен-
но установлен в свое нормальное положение. Эндодонти-
ческое лечение такое же, как при полном вывихе.

Прогноз травм, связанных с поражением
опорно-удерживающего аппарата зуба

Некроз пульпы Пульпа очень часто некротизируется
после данных травм. Даже подвывих, который считается
одним из незначительных поражений, оканчивается не-
крозом пульпы в 12-20% случаев.102151 При боковых или
экструзионных вывихах пульпа некротизируется при-
мерно в половине случаев.10 80135151 При вколоченных вы-
вихах частота некроза пульпы чрезвычайно высока. Че-
рез некоторое время развивается инфицирование некро-
тизированной пульпы. Признаки апикального периодон-
тита. в том числе боль при перкуссии, могут появиться
через несколько месяцев или лет.80

Облитерация полости зуба Облитерация полости зуба
довольно часто происходит в зубах после травмы опорно-
удерживающего аппарата.1010-’138 Эндодонтическое лече-
ние обычно не показано (см. «Биологическое значение»).

Резорбция корня Резорбция корня возникает в 5—15%
случаев при травмах этого типа.102 "9151 Воспалительная
резорбция корпя успешно лечится эндодонтической те-
рапией.18 Однако, анкилоз носит необратимый характер,
и в случае анкилоза необходимо составить долговремен-
ный план лечения, учитывая возможную потерю зуба в
будущем.

ПОЛНЫЙ вывих

Полный вывих, или экзартикуляция, представляет собой
полное вычленение зуба из альвеолы.

Статистика

Сообщается, что полные вывихи составляют от I до 16%
всех травм постоянных зубов.51 Как и при других трав-
мах, наиболее часто полному вывиху подвергаются вер-
хние центральные постоянные резцы.51 Наиболее частой
причиной являются спортивные происшествия и автомо-

Рис. 16-44 При значительном вколачивании верхнего резца создается
картина отсутствия зуба.

Рис. 16-45 Вскоре после травмы вколоченный верхний резец вытягивается в нормальное положение ортодонти-
ческим способом Если лечение отложить, произойдет анкилоз зуба во вколоченном положении
бильные аварии.70 Наиболее подверженная травмам воз-
растная группа — дети от 7 до 10 лет.16

Биологическое значение

Биологическое значение полных вывихов такое же, как и
неполных. В дополнение к этому, высыхание периодон-
тальной связки за время нахождения зуба вне полости
рта, значительно ухудшает прогноз. При полном выви-
хе зуба всегда наступает некроз пульпы, однако в зубах
с несформированной верхушкой корня возможна ревас-
куляризация. Осложнения после полных вывихов очень
распространены, поэтому лечение должно быть своевре-
менным и правильным, чтобы избежать осложнений или
снизить их вероятность.

Принципы лечения

Лечение направлено на предотвращение или уменьшение
эффектов двух основных осложнений вывиха зуба, а имен-
но повреждения опорно-удерживающего аппарата и инфи-
цирования пульпы. Повреждение связочного аппарата зуба
является прямым результатом травмы и его нельзя избе-
жать. Однако, может произойти дополнительное повреж-
дение периодонтальной связки за то время, пока зуб нахо-
дится вне полости рта (в первую очередь, из-за высыхания).
Лечение направлено на уменьшение этого ущерба и сведе-
ние осложнений к минимуму. Когда происходит необрати-
мое поражение и развивается заместительная резорбция,
необходимо предпринять действия для замедления резор-
бтивного процесса, чтобы сохранять зуб как можно доль-
ше. В зубах с открытой верхушкой нужно предпринять все
попытки для восстановления жизнеспособности зуба. Если
кореньзуба сформирован полностью или ревитализация не
представляется возможной, лечениедолжно быть сведено к
устранению потенциальных токсинов из полости зуба.

Клиническое ведение

Действия вне стоматологического кабинета Первично-
го повреждения опорно-удерживающего аппарата в мо-
мент травмы избежать невозможно. Однако, нужно вы-
полнить все возможные действия, направленные на ми-
нимизацию некроза оставшейся периодонтальной связ-
ки, пока зуб находится вне полости рта. Состояние пуль-
пы не является фактором первостепенной важности и
может быть оценено на более позднем этапе лечения.

Наиболее важным фактором для успеха реплантации
является скорость, с которой она проведена.13-11 Перво-
степенное значение имеет предотвращение высыхания,
при котором нарушается нормальный физиологический
метаболизм и морфология клеток периодонтальной связ-
ки. Нужно приложить все усилия, чтобы реплантировать
зуб в течение первых 15—20 минут.1316 Желательно, что-
бы эту манипуляцию выполнял сотрудник скорой помо-
щи, имеющий опыт подобных действий. Стоматолог дол-
жен подробно проинструктировать по телефону челове-
ка, находящегося на месте происшествия. Чистый зуб с
неповрежденным корнем должен быть реплантирован с
наименьшим приложением силы. Нужно объяснить, что
зуб следует держать за коронку, аккуратно промыть ко-
рень под проточной водой или в физрастворе, а затем ос-
торожно ввести его в лунку. Пациент немедленно должен
быть доставлен в стоматологический кабинет.

Если есть сомнения, что зуб будет реплантирован пра-
вильно, он должен быть помещен в соответствующую
среду на время, необходимое, чтобы пациент прибыл к
стоматологу. Возможной средой для хранения (транс-
портировки) зуба может служить преддверие полости
рта, физиологический раствор, молоко, а также среда с
клеточной культурой в специальном транспортном кон-
тейнере.77 Вода — наименее желательное средство, пос-
кольку она является гипотонической средой и вызывает
быстрый лизис клеток.26 Хранение в преддверии полости
рта сохраняет зуб увлажненным, но эта среда неидеаль-
на по причине несовместимой осмолярности, рН и нали-
чия бактерий.95 Однако слюна продлевает срок храпения
до двух часов.27 Молоко рекомендовано в качестве опти-
мальной среды для транспортировки зуба при неослож-
ненном полном вывихе, поскольку оно практически всег-
да доступно на месте происшествия; рН и осмолярность
молока совместимы с живыми клетками, и оно достаточ-
но очищено от бактерий. Молоко эффективно поддержи-
вает жизнеспособность клеток периодонтальной связки
в течение трех часов; этого времени обычно достаточно,
чтобы пациент мог прибыть к стоматологу для репланта-
ции зуба.26 Среды для выращивания клеточных культур
также тестировались в качестве среды для хранения и
обладают большим потенциалом.11 Однако, такие среды
редко доступны на месте происшествия, поэтому их при-
менение представляет в основном научный интерес.

В последнее время появилась система для сохранения
зубов, которая имеет много потенциальных достоинств.
Это система 8ауе-А-ТооИт (Вю1о^1с Кезсие Ргойис15,
СопзИоИоскеп, РА), она основана на сбалансированном
солевом растворе Напк, имеет стабилизированный рН
и выпускается в виде взвеси (суспензии), что уменьшает
травму зуба. Эта система должна быть доступна в шко-
лах, на спортивных мероприятиях, в отделениях скорой
помощи, в медицинских учреждениях, а также дома. Эта
система делает возможным использование различных
жидкостей в качестве временной среды; увеличивается
возможность сохранения жизнеспособности клеток пе-
риодонтальной связки в течение продолжительною вре-
мени после вывиха. Если вывих произошел при серьез-
ной аварии (когда немедленная реплантация невозмож-
на), зуб может храниться в подобном препарате, и реп-
лантация проводится, когда минует кризис. Период хра-
нения в таком растворе значительно увеличен, по срав-
нению с молоком.77165

Действия на стоматологическом приеме

Экстренная помощь. Необходимо понимать, что
травма зубов может быть вторичной по отношению к
более значительным повреждениям. Если во время об-
следования подозревается серьезная травма, в первую
очередь нужно направить пациента к соответствующе-
му специалисту. Основное внимание в первое посеще-
ние уделяется опорно-удерживаюшему аппарату зуба.
Цель — реплантировать зуб с максимальным количес-
твом клеток периодонтальной связки, которые потен-
циально могут восстановиться и обеспечить репарацию
поверхности корня. Некротизированные и необратимо
поврежденные клетки должны быть удалены перед реп-
лантацией, если это возможно. Если сохранение жизне-
способности периодонтальной связки неосуществимо,
нужно предпринять меры по замедлению неизбежного
процесса резорбции. 11екроз пульпы пе является вопро-
сом первостепенной важности, т.к. начального количес-
тва имеющихся токсинов недостаточно, чтобы вызвать
воспалительную реакцию. Эндодонтическое лечение пе
показано в ходе оказания неотложной помощи п пе про-
водится вне полости рта, если остается надежда па на-
личие жизнеспособных волокон периодонта па поверх
поста корпя.

Медицинский анамнез крайне важен, его нельзя упус-
кать нз внимания. 11ужпо помнить о возможном повреж-
дении. более серьезном, чем вывих зуба; поэтому обяза-
тельно нужно собрать как можно более полную инфор-
мацию о происшествии. Восстановление событий аварии
дает понимание обьема повреждения опорпо-удержпва-
ющего аппарата зуба, а также вероятности поражения
других зубов или других структур организма. Информа-
ция о том, где был обнаружен зуб, сколько времени оп на-
ходился па воздухе, в какой среде и каким образом транс-
портировался, необходима для разработки правильного
плана лечения.

Для проведения тщательного клинического обследо-
вания рекомендуется провести местную анестезию. Если
зуб был реплантирован на месте происшествия, выве-
ряется его положение в альвеоле и выполняется рентге-
нограмма. Если позиция зуба неприемлема, он осторож-
но извлекается и реплантируется повторно. После того,
как зуб занял правильное положение, проводят шиниро-
вание, обработку мягких тканей и дополнительное лече-
ние. Следующие клинические мероприятия способству-
ют уменьшению резорбции корпя, если зуб пе был реп-
лантирован на месте аварии.

Диагностика и план лечения Зуб необходимо немед-
ленно поместить в адекватную среду для храпения, па
время сбора анамнеза и проведения клинического об-
следования. Как указывалось ранее, панлучшим препа-
ратом для этой цели является сбалансированный соле-
вой раствор Панк. Оп имеется в продаже, его срок храпе-
ния составляет 2 года и больше. Использование молока
или физиоло) ического раствора также допустимо.

Клиническое обследование включает осмотр альве-
олы, чтобы убедиться, что она интактна и подходит для
реплантации зуба. Осмотр дополняется пальпацией с
вестибулярной и оральной сторон. Альвеола аккурат-
но орошается физраствором, затем (после вымывания
осколков и сгустков крови) се стенки тщательно иссле-
дуются па предмет целостности или разрушения. Паль-
пация альвеолы и окружающих апикальных зон, надав-
ливание па соседние .зубы способствует выявлению пе-
релома альвеолярного отростка, в дополнение к вывиху
зуба. Подвижность фрагмента кости и нескольких зубов
свидетельствует о переломе альвеолярного отростка.
Необходимо провести рентгенологическое исследование'
альвеолы и окружающих се структур, в том числе и мя! -
ких тканей." Для распознавания горизонтального пере-
лома корня какого-либо из соседних зубов или инород-
ного тела требуется выполнение рентгенограмм в трех
различных ангуляцнях. Зубы обеих челюстей нужно ис-
следовать па предмет перелома коронки. Обращают вни-
мание па любые нарушения целостности мягких тканей.
Тесты на чувствительность в ходе неотложной по-
мощи всегда нерезультативны и имеют ограничен-
ную ценность; они должны быть отложены до следу-
ющего визита.

Подготовка корня зуба

Время ине полости рта менее 20 минут, верхушка
корни закрыта Если верхушка корпя закрыта, ревпта-
лизацпя зуба невозможна. Однако если зуб находился в
условиях сухое гп менее 20 мину г (был своевременно реп-
лантирован нлн помещен в соответствующую грапснор
тную среду), высоки шансы заживления периодонта Зуб
должен быть очищен (промыт водой нлн физраствором), а
затем реплантирован, как можно более аккуратно."

Время аве полости рта менее 20 минут, иерхуш-
ка корня открыта В зубах с открытой верхушкой корня
имеется возможность реваскуляризации пульны и даль
пейшего развития корпя (рис. 16-46). Одно из псследова
пий" показало, что выдерживание зуба в рас пюре доксп
циклипа(1 мгприблизительно па 10 мл физраствора) в ге
чепие 5 минут перед реплантацией значительно способс-
твует реваскуляризации. Доксициклин ингибирует бакте-
рии в просвете пульпарной полости, таким образом, уст-
раняя основное препятствие для реваскуляризации." Как
и при закрытой верхушке корпя, зубоноласкпваегеи водой
или физраствором и аккуратно реплантируется.

Время вне полости рта от 20 до 60 минут, зубы
с открытой или закрытой верхушкой корня При на-
хождении п сухой среде от 20 до 60 минут большинство
авторов советуют осторожно промыть зуб и немедлен
по реплантировать его, понимая, однако, что осложне-
ния неизбежны. Делались попытки реплантации зуба с
предварительным его выдерживанием в физиологичес-
ком растворе в течение 30 минут, по безуспешные."'7 Тео-
рия в поддержку такой экспозиции основывалась па том,
что погибшие клетки периодонтальной связки смывают-
ся с поверхности корпя, устраняя стимул для воспаления
после реплантации. В дополнение к этому, считалось,
что раствор может восстановить жизнеспособность кле
ток, поврежденных длительным пребыванием в условп
ях сухости. В недавнем исследовании тестировались но-
вые среды для выдерживания зуба, высыхавшего в тече-
ние 20—60 минут.12'1 Сбалансированный солевой раствор
Напк пе показал хороших результатов, в то время как
среда для трансплантата печени (\6а8рап) зпачптель
по уменьшала частоту возникновения осложнений пос-
ле реплантации.124 Хотя результаты исследований пе до-
казывают правоту рекомендации проводить экспозицию
высохших зубов в физиологических растворах, возмож-
но, новейшие среды для храпения оправдают такие реко
мепдации в будущем

Время вне полос ти рта более 60 минут, зубы < от-
крытой или закрытой верхушкой корня Если зуб пахо
днлея в сухой среде 60 минут или дольше, большая часть
клеток периодонтальной связки погибла.901'111'1'' В таком
случае нужно сделать зуб как можно более устойчивым к
резорбции. Зуб выдерживается в лимонной кислоте в те-
чение 5 минут для удаления всех оставшихся клеток пе-
риодонта, в 2% фториде олова в течение > минут, а ш гем
реплантируется.20 "1 Если зуб находился в условиях су-
хости более 60 минут, и пе предпринимались меры по со-
хранению периодонтальной связки, можно провести эн-
додонтическое лечение вне полости рта

Если верхушка корня закрыта, эти дополнительные
меры в ходе оказания неотложной помощи не имею! пре-
имуществ. Однако, если реплантируется зуб с открытой
верхушкой, эндодонтическое лечение требует длитель-
ной процедуры апсксификации. В таком случае проще и
Рис. 16-46 После реплантации верхнего резца с открытой верхушкой восстановилась жизнеспособность зуба,
корень продолжает развиваться. А. Рентгенограмма в момент реплантации. В Через 2 года после травмы пульпа
жизнеспособна и корень полностью сформирован. (Любезно предоставлено доктором 1ое Н. Сатр.)

лучше будет выполнить эндодонтическое лечение вне по-
лости рта, обтурировав широкую верхушку корня. Экс-
траоральное эндодонтическое лечение должно прово-
диться в асептических условиях, чтобы корневые каналы
были полностью очищены от бактерий.

Подготовка а гьвеолы Альвеола должна оставаться
нетронутой до реплантации.68 Акцент делается на устра-
нение препятствий внутри лунки, для облегчения разме-
щения зуба.165 Новые исследования подтверждают, что
условия в лунке меняются с течением времени, влияя на
прогноз реплантации.165-167 Эти изменения все еще не оха-
рактеризованы и пока пе рекомендуются никакие проце-
дуры по подготовке альвеолы. Лунку следует слегка под-
сушить, если образовался кровяной сгусток. Если альве-
олярная кость повреждена и препятствует реплантации
или делает ее травматичной, нужно аккуратно ввести в
лунку тупой инструмент и попытаться провести репози-
цию стенки альвеолы.

Шинирование Техника шинирования, которая допус-
кает физиологическую подвижность зуба во время за-
живления, и которая проводится па минимальный пери-
од времени, уменьшает вероятность анкилоза.314 Реко-
мендуется полужесткая (физиологическая) фиксация па
7— 10 дней.314 Шина должна допускать движения зуба,
не должна обладать памятью (чтобы ие смещать зуб) и
не должна касаться десны, чтобы не ухудшить гигиену
волости рта. Различные виды шин удовлетворяют этим
требованиям (рис. 16-47, А — С). Наиболее широко ис-
пользуются для шинирования при травмах зубов компо-
зитные материалы с предварительным протравливани-
ем и дуговая проволока. Пассивная проволока (размер
0,1о—0,30) формируется согласно контурам вестибуляр-
ной поверхности пострадавшего зуба и одного-двух зубов

с каждой стороны. Средняя треть вестибулярной повер-
хности зубов протравливается кислотой, затем проволо-
ка фиксируется к соседним зубам светоотверждаемым
композитным материалом. После этого пациента просят
осторожно сомкнуть зубы на накусочной пластинке (ис-
пользуется размягченный розовый воск) и мягким усили-
ем продвинуть причинный зуб как можно дальше в аль-
веолу. После этого светоотверждаемым композитным
материалом фиксируют к шине причинный зуб (рис. 16-
48). После размещения шины нужно сделать рентгенов-
ский снимок для проверки положения зуба. Эта рентге-
нограмма также будет служить основой для дальнейшего
лечения и наблюдения. Когда зуб поставлен в наиболее
правильное положение, нужно проверить прикус, что-
бы убедиться, что зуб не зашиннрован в травматической
окклюзии. Одной недели достаточно для создания пери-
одонтальной поддержки и удержания зуба в лунке.14 Поэ-
тому шину следует снять через 7—10 дней. Единственным
исключением является сочетание вывиха зуба с перело-
мом альвеолярного отростка, когда время шинирования
составляет от 4 до 8 недель.14

Обработка мягких тканей Накладываются швы на
разрывы мягких тканей десны. Ранения губ редко встре-
чаются при травмах этой группы. Стоматолог должен с
осторожностью подходить к повреждениям губ, может
потребоваться консультация пластического хирурга.
Если разрывы губ ушиваются, важно тщательно очис-
тить рапы, поскольку грязь или мельчайшие осколки зу-
бов могут нарушить процесс заживления и повлиять на
эстетические результаты.

Дополнительное лечение На время реплантации идо
эндодонтического лечения назначаются системные анти-
биотики, чтобы предотвратить внедрение бактерий в не-
логизированную пульпу, и последующую воспалитель-
у|<) резорбцию.68 Антибиотики тетрациклинового ряда
бладают не только антибактериальными свойствами, но
иантирсзорбтивными.1-’7 Прием системныхантибиотиков
рекомендуется начинать в день экстренного обращения и
продолжать до снятия шины (7-10 дней). Бактериальное
содержимое зубодесневой борозды нужно контролиро-
вать в процессе заживления. Для этого пациенту объяс-
няется значение адекватной гигиены полости рта в этот
период, назначается полоскание раствором хлоргексиди-
на на 7-10 дней. Хлоргексидин способствует улучшению
гигиены в первые дни после травмы, когда пациент не мо-
жет полноценно использовать зубную щетку и флоссы по
причине болезненности зуба и наличия шины Необходи-
мость назначения анальгетиков решается индивидуаль-
но. Только в исключительных случаях нужно использо-

вать более сильные препараты, чем нестероидные про-
тивовоспалительные средства, доступные без рецепта.
В течение 48 часов после травмы пациента необхо-
димо направить к терапевту для введения противо-
столбнячной сыворотки.

Второе посещение. Пациент назначается на прием
через 7—10 дней после экстренного посещения. В пер-
вое посещение акцепт делался на сохранение и восста-
новление опорно удерживающего аппарата Второе по

сещепие направлено на предотвращение или устранение
потенциальных раздражителен из полости зуба. Эти ве-

щества, если они имеются, являются стимуляторами для
развития воспалительного процесса и резорбции корня н
кости. Ко второму посещению завершается курс приема
системных антибиотиков, также отменяют полоскания

хлоргексидипом и снимают шину.

Эндодонтическое лечение

Зуб с открытой верхушкой, время вне полости рта
составляет менее 60 минут В зубах с открытой вер-
хушкой возможна реваскуляризация и дальнейшее фор-
мирование корня. Поэтому первоначальное лечение на-
правлено на восстановление кровоснабжения (см. рис.
16-55)117 Даже если не было травмы, в несформирован-
пых зубах трудно определить состояние пульпы метода-
ми исследования чувствительности, доступными на се-
годняшний день 57-58 Наличие травматического анамнеза
особенно осложняет диагностику."8 После травмы жела-
тельно знать, произошел ли некроз пульпы, т.к. инфек-
ция в таких зубах потенциально очень опасна (в сочета-
нии с повреждением цемента корня). В несформирован-
ных зубах воспалительная резорбция корня может про-
текать чрезвычайно быстро, поскольку дентинные ка-
нальцы широкие и позволяют токсинам быстро перемес-
титься на внешнюю поверхность корня "

Пациента назначают на прием каждые 3—4 недели для
проведения тестов на чувствительность. Недавние ис-
следования показали, что наилучшим методом исследо-
вания чувствительности, особенно в постоянных зубах с
незавершенным формированием корней, является тем-
пературный тест, при котором сухой лед(—78 С) или диф-
тордихлорметан (—50 С) помещается на режущий край
зуба или рог пульпы (рнс. 16-49).57 Такой метод можно
включить в исследование чувствительности зубов пос-
ле травмы. Внимательно анализируются рентгенологи-
ческие признаки патологии (разрушение верхушки, бо-
ковая резорбция корня) и клинические симптомы (боль
при перкуссии и пальпации). При первых признаках па-

Рис. 16-47 Полужесткое шинирование при полном вывихе. А Компо-
зитная шина с предварительным протравливанием между пострадав-
шим и соседним зубами Шина состоит только из композитного мате-
риала, она не должна охватывать более двух зубов если не усилена
проволокой В. Шинирование с помощью нейлоновой лески, фиксиро-
ванной к зубам композитным материалом С Проволочно-композитная
шина, охватывающая три зуба

тологнческого состояния начинают эндодонтическое ле-
чение. После дезинфекции полости зуба и корневого ка-
нала проводится процедура апексификации

Зуб с открытой верхушкой, время вне полости рта
60 минут или больше В таких зубах шансов на реваску-
ляризацию крайне мало.13-163 Поэтому ие делается попы-
ток восстановить их жизнеспособность. Во второе посе-
щсние начинают процедуру апексификации, если эндо-
донтическое лечение не было проведено в день экстрен-
ного визита. В противном случае во второе посещение
только оценивают начальное заживление.

Зуб с закрытой верхушкой корня Ревнталнзацня та-
ких зубов невозможна; эндодонтическое лечение нужно
начинать во второе посещение (через 7—10 дней после
травмы).14-41 Если лечение начинается вовремя, некроз
пульпы носит ишемический, а не инфекционный харак-
тер (или пульпа инфицирована минимально® 16-, |6°). Поэ-
тому эндодонтическое лечение после довольно короткого
периода (7-10 дней) применения эффективных антибак-
териальных препаратов32 обеспечивает качественную
дезинфекцию канала.145

Если стоматолог уверен в полноценном сотрудничес-
тве со стороны пациента, можно воспользоваться та-
ким эффективным методом, как долговременная терапия
гидроксидом кальция.,60-,С6 Преимущество этой методики
в том, что она позволяет врачу заполнить канал времен-
ным пломбировочным материалом на период формиро-

вания здоровой периодонтальной связки. Долговремен-
ная терапия гидроксидом кальция должна проводиться
всегда, если с момента травмы до начала эндодонтичес-
кого лечения прошло более двух педель, или если имеют-
ся рентгенологические признаки резорбции.166

Корневой капал должен быть тщательно обработан
инструментально и медикаментозно, а затем запломби-
рован густой (порошок) пастой гидроксида кальция на
стерильном физрастворе (также можно использовать
раствор анестетика). Гидроксид кальция нужно заменять
свежим каждые 3 месяца в течение 6—24 месяцев. Окон-
чательное пломбирование проводят, когда на рентге-
нограмме можно увидеть нормальную периодонтальную
щель (рис. 16-50). Гидроксид кальция — эффективный
антибактериальный агент,3'2-145 благоприятно воздейс-
твующий на участки резорбции и теоретически способс-
твующий заживлению.101 Он также смещает рН денти-
на в щелочную сторону, что может замедлять действие
фагоцитарных клеток и способствовать формированию
твердой ткани.161 Однако, замена гидроксида кальция не

Рис. 16-48 Шинирование композитным материалом с предварительным протравливанием и дуговой проволокой
А Пациент аккуратно прикусывает пластинку размягченного розового воска, чтобы убедиться, что реплантиро-
ванный зуб занял положение, приближенное к нормальному В Пассивная проволока адаптируется согласно фор-
ме вестибулярной поверхности зубов. Средняя треть коронок зубов протравливается, проволока фиксируется к
соседним зубам светоотверждаемым материалом С После того, как повторным накусыванием на воск выверено
положение травмированного зуба, он фиксируется к шине композитным светоотверждаемым материалом О Поло-
жение зуба и окклюзионные контакты проверяют чтобы устранить возможность дополнительной травмы
должна быть слишком частой (не чаще 1 раза в три меся-
ца). т.к. он вызывает некроз клеток, пытающихся засе-
лить поврежденную поверхность корня.91

Хотя гидроксид кальция считается препаратом выбора
для предотвращения и лечения воспалительной резорб-
ции корня, это не единственный медикамент, рекомендо-
ванный в подобных случаях. Делаются попытки не только
устранить стимуляцию клеток с фагоцитарной активнос-
тью, по и разрушить сами эти клетки. Паста Еебептнх на
основе антибиотиков и кортикостероидов эффективна при
лечении воспалительной резорбции корня, т.к. она инги-
бирует распространение остеокластов,125-’27 нс повреждая
периодонтальную связку Подтверждена ее способность
диффундировать через корпи зубов человека.1 Ее высво-
Гюждение и диффузия усиливаются при использовании в
комбинации с гидроксидом кальция.2 Кальцитонин, гор-
мон, который замедляет остеопластическую резорбцию
костной ткани, также является эффективным средством
для лечения воспалительной резорбции корня.126

Временная реставрация Эффективная герметизация
юступа к полости зуба является обязательной для предо-
твращения инфицирования канала между посещениями.
Рекомендуется использовать для временного восстанов-
ления упроченный циикоксид-эвгеноловый цемент, ком-
позитный материал с адгезивной подготовкой или стек-
лоиономерный цемент.'7'1 Толщина временной рестав-
рации имеет критическое значение для ее герметичнос-
ти Рекомендуемая толщина — не менее 4 мм, при этом
иногда невозможно оставить в полости ватный шарик, и
временная реставрация помещается непосредственно иа
слой гидроксида кальция.'1' Необходимо удалить гидрок-
сид кальция со стенок полости зуба, в противном случае
растворимый гидроксид кальция будет вымываться при

контакте со слюной, оставляя дефект прилегания вре-
менной пломбы

После начала лечения корневых каналов снимают
шину. Если время не позволяет полностью снять шину в
данное посещение, остатки пломбировочного материала
сглаживают, чтобы они нс травмировали мягкие ткани, и
удаляют их в следующее посещение.

Обычно во второе посещение состояние пациента поз-
воляет провести подробное клиническое обследование

Рис. 16-49 Исследование чувствительности зуба, ранее пострадавше-
го при полном вывихе Ватный шарик смачивается дифтордихлормета
ном (-50”С) и прикладывается к режущему краю верхнего резцг

Рис. 16-50 А Вскоре после реплантации зуба наблюдается активная резорбция В После долговременного лече-
ния гидроксидом кальция резорбтивные дефекты восстановились, вокруг корня прослеживается компактная плас-
тинка косги С Окончательное пломбирование канала.
зубов, окружающих причинный зуб. Проводятся тесты на
чувствительность, перкуссия, пальпация, зондирование
пародонтальным зондом; результаты тщательно регист-
рируются для сравнения при дальнейшем наблюдении

Окончательное пломбирование канала. Посто-
янное пломбирование проводится через 7—14 дней пос-
ле второго посещения или, в случае долговременной те-
рапии гидроксидом кальция, после обнаружения па рен-
тгенограмме интактной компактной пластинки (см. рис.
16-50).

Если эндодонтическое лечение было начато через 7—
10 дней после вывиха зуба, и клинические и рентгеноло-
гические исследования не выявляют признаков патоло-
гии. можно проводить обтурацию канала в это посеще-
ние,|03л6° хотя применение гидроксида кальция на долгий
срок является хорошим вариантом лечения.100160 Канал
вновь подлежит инструментальной и медикаментозной
обработке в условиях полной асептики. После заверше-
ния обработки канал может быть запломбирован любы-
ми методами; особое внимание следует уделить соблю-
дению условий асептнкн и наилучшнм герметизирующим
свойствам пломбировочного материала.

Постоянная реставрация. Имеется много доказа-
тельств того, что дефекты временных и постоянных рес-
тавраций приводят к клинически значимой бактериальной
контаминации канала после его пломбирования.|0,1133 По-
этому постоянная реставрация должна быть выполнена
как можно скорее после пломбирования корневого канала.
Как и при временном пломбировании, для герметичности
постоянной пломбы крайне важна ее толщина; поэтому
она должна быть по возможности максимальной. Если это
возможно, лучше избегать применения штифта. Т.к. боль-
шинство вывихов происходит во фронтальном участке по-
лости рта, где важна эстетика, обычно рекомендуется ис-
пользование композитных материалов с системой адгезии
к дентину. Дополнительное преимущество композитов за-
ключается во внутреннем укреплении зуба по отношению
к переломам (в случае травмы в дальнейшем).75

Наблюдение. Повторное обследование должно про-
водиться каждые 6 месяцев в течение 5 лет, а затем еже-
годно, если это возможно. Наблюдение при вывихах
(после окончательного пломбирования каналов) чрезвы-
чапно важно. Если обнаруживаются признаки замести-
тельной резорбции (см. рис. 16-24), необходимо своевре-
менно пересмотреть план долгосрочного лечения. В слу-
чае воспалительной резорбции корня (рис. 16 51), можно
предпринять еще одну попытку дезинфекции канала пу-
тем стандартного повторного лечения Через длительное
время после травмы могут появиться признаки патоло-
гических изменений зубов, окружающих зуб, пострадав
ший при вывихе. Поэтому необходимо обследовать эти
зубы при повторных посещениях и сравнивать результа-
ты с исходными данными

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВРЕМЕННЫХ
ЗУБОВ

При повреждении временных зубов последствия для
пульпы н периодонта такие же, как и при травме посто-
янных зубов, с одним важным отличием: при поврежде-
нии временных зубов имеется риск повреждения зачат-
ков постоянных зубов. Поэтому основная задача всех об-
следований и мето юв лечения сводится нс к сохранению

временных зубов, а к поддержанию долговременного со-
стояния здоровья зубов постоянного прикуса.

Три основные цели при травматических поражениях
временных зубов:

1	Сохранить здоровье пациента

2	. Сохранить здоровье зачатков постоянных зубов.
3 Восстановить целостность поврежденных зубов.

Эпидемиология

Статистические данные о травмах временных зубов зна-
чительно отличаются друг от друга, в зависимости от ус-
ловий, типа и места проводимого исследования. Один из
всеобъемлющих литературных обзоров175 сообщает о
повреждениях у 4—33% детей Соотношение травм меж
ду полами варьирует от исследования к исследованию и
от страны к стране, но большинство ученых сообщают
о несколько более частых повреждениях у мальчиков В
70% случаев поражаются верхние центральные резцы.59

Основными причинами травм временных зубов явля-
ются падения, велосипедные аварии, спортивные игры,
автомобильные аварии, насилие наддетьми, а также ятро-
генные повреждения (травма во время интубации).119 Все
специалисты сходятся во мнении, что наиболее часто мо
лочные зубы повреждаются при падениях, когда ребенок
находится дома и учится ходить 175 Обнаруженные рсбен
ком новые возможности движения в сочетании с неразви-
той координацией приводят к падениям на твердые повер-
хности и повреждениям центральных верхних резцов С
учетом этой информации, статистические данные помо-
гают стоматологу дать правильные рекомендации роди-
телям детей, начинающих ходить: в помещении не должно
быть низких столиков и подобных твердых поверхностей,
о которые может удариться ребенок при падении.

Классификация

Травмы временных зубов подразделяются на трещины ко-
ронки, переломы коронки (с обнажением и без обнажения
пульпы),коронко-корневые переломы и переломы корня 20
Повреждения периодонтальной связки делятся на ушибы,
подвывихи, экструзионные, боковые вывихи, вколоченные
и полные вывихи.28 Наиболее заметны среди них пораже
ния опорно-удерживающего аппарата Согласно результа-
там одного из исследований, изолированный перелом зуба
встречается в 16% травм молочных зубов.28

Лечение травм временных зубов

Лечение описывается с учетом того, что первоначальные
обследования и тесты выполняются, как и при травме
постоянных зубов.

Повреждения зубов и

Трещины коронки и переломы коронки, не затра-
гивающие пульпу Возможные варианты отсутствие
лечения, сошлифовыванне острых краев, композитная
реставрация

Переломы коронки с обнажением пульпы Прово-
дится лечение пульпы и последующая реставрация ком-
позитными материалами или коронкой (из нержавеющей
стали или под цвет зуба).

Коронко-корневые переломы. Такие зубы обычно
удаляют, но иногда возможно лечение пульпы и покры-
тие коронкой.
Рис. 16-51 Долговременная терапия гидроксидом кальция при боковой воспалительной резорбции корня А Че-
рез 1 месяц после значительного повреждения опорно-удерживающего аппарата верхнего центрального резца
отмечаются рентгенологические признаки резорбции корня. В Начато лечение корневого канала С Канал запол-
нен густой пастой на основе гидроксида кальция и раствора анестетика О Наблюдение через 9 месяцев, резорб-
ция уменьшилась, имеются признаки регенерации костной ткани Канал запломбирован Е Наблюдение через 1 год
Восстановление продолжается.

Переломы корня Возможные варианты отсутствие
вмешательства, шинирование, удаление зуба.

Лечение при повреждениях опорно-удерживающего
аппарата

Ушибы и подвывихи Лечение должно быть направ-
лено на определение окклюзии и, при необходимости, из-
би рате л ьном при шл нфовы ван и и.

Боковые и экструзионные вывихи Возможные ва
рианты: отсутствие вмешательства, репозиция, пришли-
фовывание, шинирование, удаление.

Вколоченный вывих Возможные варианты: отсутс-
твие вмешательства или удаление зуба. Вколоченный
вывих — потенциально наиболее опасная из травм вре-

менных зубов, т.к. возможно внедрение поврежденного
временного зуба в зачаток постоянного. В таких случаях
временный зуб необходимо удалить.11

В большинстве случаев, при вколачивании временный
зуб движется более вестибулярно по отношению к зачат-
ку постоянного зуба, а иногда пробивает вестибулярную
компактную пластинку кости Это происходит из-за более
губного положения зачатков молочных зубов и небольшо-
го вестибулярного изгиба апикального участка их корней

При лечении вколоченного вывиха временных верхних
резцов их положение по отношению к развивающемуся
зачатку постоянного зуба выверяется с помощью паль-
паторного и рентгенологического исследований. Если
Рис. 16-52 Вколоченный вывих А Клиническая картина вколоченного
вывиха верхнего правого временного резца у ребенка трех лет В При
цельная рентгенограмма подтверждает внедрение С Рентгенограмма
в переднебоковой проекции подтверждающая, что верхушка корня
временного зуба расположена вестибулярно по отношению к развива
ющемуся зачатку постоянного резца

зачаток постоянного зуба не затронут, проводится на-
блюдение за повторным прорезыванием вколоченного
зубаи(рис. 16 52).

Полный вывих Хотя имеются единичные сообщения
о реплантации временных зубов, все ученые соглаша
ются с тем, что такие попытки предпринимать не следу-
ет, поскольку возможны нежелательные последствия со
стороны развивающегося постоянного зуба.15

Реакция временных резцов на травму Различные авто-
ры сообщают об осложнениях после повреждений времен-
ных зубов, и многие из этих осложнений могут быть клас-
сифицированы. Из за того, что системы классификации
не совпадают, а многие исследования носят перекрестный
характер, имеется немного подтвержденных данных о пос-
ледствиях травм временных зубов 1 [анлучшая доступная
информация получена в результате обширною клиничес-
кою исследования, проходившего в Копенгагене,-" в про
цсссе которого наблюдались 545 травмированных верх-
них центральных резцов в течение более чем 15 лет.

Сообщается о следующей частоте осложнений:

1	Изменение цвета (рис. 16 53) - 62%.

2.	Некроз пульпы (рис. 16 54) - 28%

3.	Облитерация полости зуба — 42%

4.	Ретракция десны — 7%.

5.	Постоянное смещение — 3%.

6.	Поверхностная резорбция — 1%.

7.	Воспалительная ре зорбция — 13%.

8.	Анкилоз — 1%.

9	Нарушение физиологической резорбции — 5%
Ю.Отсутствие осложнений — 12%.

Обратите внимание, что осложнения часто связаны с
типом периодонтального прикрепления, эти связи более
подробно описаны в данном исследовании 2“

Рис. 16-53 Изменение цвета временного зуба после травмы А Темно-
серое и черное окрашивание свидетельствует о некрозе пульпы В Жел
тое окрашивание свидетельствует об облитерации полости зуба
Рис. 16-54 Прицельная рентгенограмма центральных временных рез-
цов с некротизированной пульпой. Периапикальное воспаление явля-
ется потенциально опасным для зачатков постоянных зубов

Рис. 16 55 Гипоплазия эмали левого центрального резца в результате
травмы временного зуба

Повреждение развивающегося зачатка постоянного
зуба Наиболее часто в результате травмы временных зу-
бов наблюдаются такие дефекты постоянных зубов, как
гипоплазия эмали, раздвоение коронки, нарушение фор-
мирования корня, куполообразный зуб.168 Степень пов-
реждения зависит от возраста пациента в момент травмы
и от природы травматического поражения.

Наибольшую травму зачатков постоянных зубов вы
зывает вколоченный вывих центрального молочного рез-
ца Чем младше ребенок, тем в большей степени повреж
дается зачаток.15 Наиболее частый дефект — гипопла-
зия эмали (рис. 16-55). Это поражение отмечается в 69%
случаев после вколоченного вывиха, с соответствующи-
ми цифрами в 52%, 34% и 27% для полных вывихов, не
полных вывихов и подвывихов.15

ЛИТЕРАТУРА

I АЬЬоК РУ. НебЬегвау С8, Ните ХУК: Ке1еаве апб бИГи-
вюп (Ьгои^Ь Ьитап (оо(Ь гоо(в т у И го оГсог(!сов(его!б апб
!е(гасус!!пе (гасе то!еси!ев Ггот Еебегпих раз(е, Епскм!
0еп1 Тгаита1о14:55, 1988

2	АЬЬоП РУ. Ните ХУК, НебЬетеау СЗ: ЕГГесГз оГ сотЬт-
1П2 Еебегпих апб са!сшт Ьубгох!бе раз(ез оп Изе бИГизюп
о! сог1!соз!его!б апб (е!гасус!те (Ьгои^Ь Ьитап гоо(в !п
уНго. Епс1ос10еп1 Тгаита1о15Л88, 1989.

3	Апбетезоп Е, Рпзкорр Л, В1от1о( Е: НЬег-^азз зрИпбп^
о( каитаЬгеб (ее!Ь, ЛОеп/ СИПЛ 3:21,1983.

4	Апбгеавеп ЕМ Рифа1 Ьеа!|П^аГ(ег(оо1Ыиха(юп апб гоо(
Ггас(игез т (Ье регтапеп! бепШюп, (Ьев13, СорспЬа^еп,
Оептагк. 1995,1)п1уег5Иу оГСорелЬа^еп.

5	. Апбгеавеп ЕМ: Тгапв!еп! арюа! Ьгеакбозмп апб !(в ге1а(юп
(о со1ог апб зепыЫбу сЬапдез аГГег 1иха(юп тфпев (о
(ее(Ь, Епс1ос1 Оеп.1 Тгаита1о12:9, 1986

6	. Апбгеавеп ЕМ, Апбгеавеп ЛО: Кевогрбоп апб ттегаЬга-
(юп ргосеввев ГоИохмт^ гоо( Ггас(иге о! регтапеп! тавоте,
Епс1о(1 Оеп1 ТгаитаМ 4:202, 1988.

7	Апбгеавеп ЕМ, Апбгеавеп ЛО, ВауегТ: Рго^поыз оГгоо(-
Ггас!игеб регтапеп! тавоте—ргебюЬоп о! ЬеаЬп^ то-
йъ\А\е$,Епс1о(1Оеп1Тгаита1о1Ъ II. 1989

8	Апбгеавеп РМ. Ребетееп ВУ: Рго^по515 о( !иха!еб рег-
тапеп! (ее(Ь апб (Ье беуе!ортеп( о( риф песгов!в, Епс1ос1
Е>еп1 Тгаита1о1 1:207, 1985.

9	Апбгеавеп РМ. ХЬфе V. ТЬотвеп ВЕ, Апбетееп РК ТЬе
оссиггепсе оГ риф сапа! оЫбегаПоп а((ег !иха(юп !п]ипев

1п (Ье регтапеп( бепЫюп, Еп<1ос1Оеп1 Тгаигг<а1о1 3 103,
1987.

10	. Апбгеавеп ЛО' ЬихаИоп о! регтапеп! (ее(Ь бие (о (гаита.
А сПтса! апб габю^гарЫс Го11о\м ир в(ибу о! 189 т]игеб
(ее(Ь, 8сап(П Оеп1 Рев 78.273, 1970

11	. Апбгеавеп ЛО: Е(!о1о^у апб ра(Ьо^епев1в о( (гаитабс
беп(а! тфпев, 8сап(М Ьеп1 Кез 78329.1970

12	. Апбгеавеп ЛО: РепобопГа! Ьеакп^ аГГег гер1ап(а(юп оГ
(гаи-та(юа1!у ауи!веб Ьитап (ее(Ь: авзевзтеп! Ьу тоЬб-
Иу (езГт^ апб габГо^гарЬу, Ас1а Ос1оп1о18сапс1 33: 325.
1975.

13	. Апбгеавеп ЛО ТЬее(Гес(о(ех(га-а!уео!аг репоб апб вГога^е
теб!а ироп репобоп(а! апб рифа! ЬеаНп^ аПег гер1ап(а-
(юп оГ та(иге регтапеп! тавоте Гп топкеув. 1п1 ] Ога1
8иг% 10 43. 1981.

14	. Апбгеавеп ЛО, Апбгеавеп РМ: ТехНюок апс! со1ог а11а.ч
о/ (гаитаНс йуипез 1о 1Не 1ее1Н. еб 3 81 Еошв, 1994,
МовЬу

15	. Апбгеавеп ЛО, Апбгеавеп РМ Еввел/га/в о/ 1гаитаНс
иципез о/ 1Не 1ее1Н, еб 2, СорепЬа^еп, Оептагк, 2000,
Мипкв^аагб 1п(егпа(юпа1 РиЫГвЬете.

16	Апбгеавеп ЛО, Н)ог(ш^ Напвеп Е Кер1ап1а!юп о( (ее(Ь.
I. Кабю^гарЫс апб сНпюа! в(ибу оГ НО Ьитап 1ее(Ь ге-
р1ап(еб аГ!ег асабеп!а! 1овв. Ас1а Ос1оп1о18сап<1 24:263,
1966.

17	Апбгеавеп ЛО, Нфгйп^ Напвеп Е 1п!га-а1уео1аг гоо(
Ггас!игев: габю^гарЬю апб Ыв(о1ое!с в(ибу о! 50 савев,
Ога.18иг^25 414, 1967

18	Апбгеавеп ЛО, Кпв(етевоп Е. ТЬе еГГес! оГПтКеб бгуш^ог
гетоуа! оГ (Ье репобоп!а! 1фатеп(: репобоп(а! ЬеаЬп^аГ-
(ег гер!ап!а(юп оГ та(иге регтапеп! тавоте т топкеув,
Ас1а Ос1оп1о18сапс139 1, 1981

19	Апбгеавеп ЛО, Кзуп ЛЛ Ер|бетю!оду оГ (гаитаНс беп!а!
тфпев (о рлтагу апб регтапеп! !ее!Ь т а ОатвЬ рори-
1а!юп ватр1е,/п/1:235. 1972

20	. Ап!пт эб, Нюкв М(., АИагав ОЕ Тгеа!теп! оГвиЬовве-
оив гевогрбоп: а сазе герог!. ЛЕлс/ос/ 8:567, 1982.

2Е	Вег^епЬоИг С: М!сгоог^ап!втв Ггот песгобсрифоИгаи-
тайгеб !ее!Ь, (МотРеь'у 25:247, 1974.

22	. Вег^епЬоИг С, Кеб С Риф геасЬопв оп пнсгоЫа! ргоуо-
саНоп оГ са!аит Ьубгох!бе !геа(еб беп(т, 8сапс1 Л Оеп/
Кев 88 187, 1980

23	ВЬавкаг 8М, Каррарог! НМ Оеп!а! уба1бу (ев(в апб риф
в!а!ив, ЛАт Оеп/Аввос 86 409. 1973.
24	В1пше ШН, Кохме АНК А Ь»ь1о1ое»са1 з!иду оГ(Ке репар-
са! Нззиез оГ 1псотр1е!е1у Гогтед ри1р1езз ГееГЬ ППед
еа1с!ит Кудгох!де,) Реп1 Нез 52:1110, 1973.

25	. ВргуаГп К, 8е1уф КА, КПп^е В: ЕГГес! о! !е!гасусНпс
апд 8пЕ2 оп гоо! гезогрНоп 1п гср!ап1сд тсйюгз 1п дорз,
8сапсМ Реп/ Цех 91-АН. 1989.

26	. В1от1оГ Ь: Мдк апд заИуа аз ро.зыЫе 5(ога^е тсд1а Гог
!гаи-таНса!1у ехаг!ки!а!ед ГееГК рпог 1о гер1ап!аНоп,
Згиес! Реп( 38(зирр1):1, 1981.

27	. В1от1оГ Е еГ а1: 8(ога«е оГ ехрептсп!а1!у ауи!зед ГееГК 1п
тПк рпог Го гер1апГаГюп, .1 Реп1 Цех 62:912, 1983

28	. Вопит МК, Апдгеазеп 30: 8ечие!ае оГ Ггаита Го рптагу
тахШагу !пс!зогз. I. СотрКсаНопз Го ГКс рптагу деп1»-
Гюп. ЕпНосЮеШ Тгаита1о114:33, 1998

29	. ВгаКат КЕ. КоЬегГз ММ, Могпз МЕ: Мапа^етеп!
оГ депГа! Ггаита т сНддгеп апд адо!езсеп!з. 3 Тгаита
17:857, 1977.

30	. ВгаппзГгот М: ОЬзегуабопз оп ехрозед депНпе апд сог-
гезропдт^ риф Нззис. А ргеНттагу зГиду лхаГК герКса
апд гоиНпе Ызкк^у, Ос1оп1Рееу 13:253, 1952.

31	Вигеаи оГ ОепГа! НеаИК ЕдисаНоп: МоиГК ргоГесГогз: 11
уеагз 1аГег, 3 Ат Реп1 Аххос 86:1365, 1973.

32	ВузГгот А, С1аеззоп К, 8ипдду1з! С ТКе апОЬасГепа! еГ-
Гес! оГ сатрКогаГед рагатопосК1огрКепо1, сатрКога1сд
рКепо! апд са!с!ит Кудгох!де !п ГКе ГгеаГтепГ о! тГесГсд
гоо! сапа!з, Епдос1Оеп1 Тгаита1о1 1.170, 1985

33	. Сатегоп СЕ: ТКе сгаскед ГооГК зупдготе: аддИюпа! Гтд-
т^з, 2 Ат Реп1 Аххос 93:971, 1976.

34	. Сох СЕ, Кеа11 НЗ, ОзГго Е, Вег^епКоИгС: ВюсотраНЫПГу
о! зиг1асе-зеа1ед депГа! таГепа!з а^атзГ ехрозед ри!рз,
Ргох1Ие1 Реп1 57’: 1, 1987.

35	. СгоИ ТО еГ а!: Кар>д пеигок^к аззеззтепГ апд >пН1а1
тапа^етепГ Гог ГКе раГкпГ хмПК ГгаитаГк депГа! 1п]ипез,
.) Ат Реп1 Аххос 100:530, 1980.

36	. Суек М: ТгеаГтепГ оГ поп-уНа! рсгтапепГ 1пс!зогз хмКК
сакшт Кудгох!де. IV РеподопГа! КеаНп^ апд с!озиге оГ
ГКе гоо! сапа! т ГКе согопа! ГгаррпспГ оГ ГееГК хуНК ГпГга-
а1уео!аг ГгасГиге апд уда! арка! Гга^тепГ, Ос1огг(Ресу
25:239, 1974.

37	. Суек М: А сктса! герое! оп рагНа! рифоГоту апд сарртр;
ху!!К са!сшт Кудгомде т регтапеп! тазогз хуНК сотрН -
са!едсго\уп Ггас!иге. ЗЕпЛл/4 232, 1978.

38	Суек М Ргорпомз оГ 1иха!ед поп уда! тахШагу тс1зогз
!геа!ед хуНК са!е!ит Кудгох!де апд ППед хуНК ^иНа-рсгсКа,
а ге!гозрес1|уе сКтса! з!иду. Еп<1ос1 Реп1 Тгаита1о18:45,
1992.

39	Схек М ЕпдодопНс ГгеаГтеп! оГ I гаи та! кед ГееГЬ. !п
Апдгеазеп 30. Лпдгеазев ЕМ. едНогз Тех(Ьоо1г аги! со!
огаИах о/ (гаитаНс иуппех /о Иц- 1ее111, ед 3, 8! Еошз.
1994, МозЬу

40	Ссек М. С!еаГоп-Зовез. Р. АизНв 3 ЕГГес! оГ Горка! ар
рНеаНоп оГ дохусуеПпс он ри!р гех>азси!агкаНои апд реп
одопГа! КеаКно т геппркппед тонкеу !пс!зогз Епс1ос1
Реп/ Тгтипа1о16 170.1990

41	(.лек М е! а! Риф геасНовз !<> ехрозпге аПег ехрсгивен
1з1 епт в ГгаеГигез ог *;ппд|вп т адиН топкеуз. 3 / ш/оН
8 391.1982

12	(.лек М, НоНепдег 1 . \ог<1 С Е ТгеаНпеп! оГ поп хда!
репнапеи! 1пс1зогз \\ пК еакппв Ьудгомде VI Л с1|пка!.
1|исгоЬ|о1ор;1са1 апд гад!о1о^1са1 еуа1иа1юп оГ ГгеаГтеп! оп
ове митр о! (ее! 11 хх 1111 та!иге апд нвтаГиге гооГз. ОНоп/
Ресу 27 93, 1976

13	(.лек М. Могд (. Е. НоНепдег I АвНписгоЫа! еГГес! о!
гоо! сапа! деЬпдетеп! ш 1ее!К хуНК 1тп1л!иге гоо! ОЗоп!
Несу 27 I. 1976

44.	Суек М, 8ипдз!гот В ТгеаГтеп! оГ поп-уда! регтапеп!
1Пс!зогзлу|!К са!с!ит Кудгохгде V НгзЫо^ка! арреагапсе
о! гоеп!^епо!оЕка!1у детопз(гаЫе арка! с!озиге оГ гтта-
!иге гоо!з, О<1оп1кеиу 25:379. 1974.

45.	Оагцегд Р: А з!иду оГ гоо! гезогрНоп, Ас1а О(1оп1о51ота1о1
117.47, 1977.

16 Оагкпр А!: Кезропзс оГ ри!родеп!!па! сотр1ех !о гп)игу. 1п
ОогПв КЗ, 6о!дтап 11, сд!!огз: Т1юта 'х ога1 ра1Но1о^у,
ед 6, 8! Еошз, 1970, МозЬу.

47.	ОаугзСТ, КпоН 8С: Оеп!а1 (гаита гп Аиз!га!!а, Аих10еп1
729:217, 1984.

48.	Оеуоипц АК, КоЬгпзоп Е, Содлугп \А/С: Сотрапп^ сот-
Гог! апд у/еагаЬЛду: сизГот-таде уз. зе!Г-адар!ед тои!К-
циагд.ч, Мт1)еп1 Аххос 125:1112, 1994.

49.	Оеи!зсЬ А8 е! а! Коо! (гас!иге диппр тзсгНоп оГ ргеГаЬ
пса Гед роз!з ге!а!ед !о гоо! з!гс, Ргих(Не1 Реп! 53 786
1985

50.	Ек!ипд С, 8!а!Капс 1. Недерагд В А з!иду оГ ИаигпаЬгед
регтапеп! ГееГК гп сКддгеп ацсд 7-15. 111. А тиИгуапаГс
апа1уз!з оГ розГдгаигпаНс сотрКсаЬопч оГ зиЫиха!ед апд
1иха!ед !ес!К, 8ееп ТапсНак ТМхкгбЗ 179, 1976.

51	Еоип!агп 8В, Сагпр ЗН ТгаитаНс г^ипез. 1п СоКеп 8.
Вигпз КС, еддогз: РаНг&аух о//Не ри1р. ед 6, 8! Еоигз,
1994, МозЬу.

52.	Егапк АЕ: ТКегару Гог ГЬе дгуег^еп! ри!р!е.чз !оо!К Ьу соп
Нпиед арка! ГоппаГюп, 3 Ат Оегн Аххос 72:87, 1966

53.	Егапк АЕ, Вак!апд ЕК ИопепдодопНс !Кегару Гогзирга-
оззеоиз ех!гасапа1 гпуазгуе гезогрНоп, ЕпНос! 13:348,
1987.

54.	Епед 1, Егккзоп Р: Ап(епог !оо!К Ггаита гп ГЬе рптагу
депШгоп гпсгдепсе, с!аззИкаНоп, !геа!теп! теГКодзапд
5е^ие1ае,^ Реп! СНМ 2:256, 1956.

55.	Еикз АВ, В>е1ак 8. СКозак А: СНпка! апд гадго^гарКгсаз-
зеззтепГз оГ дггес! риф сарргп^ апд ри!ро!оту !п уоип^
регтапеп! ГееГК. РесНа1гРеп1 24:240, 1982.

56	Еикз А, СКозак А, Егде!тап Е РагНа) ри!ро!оту аз ап
аИегпаНуе ГгеаГтеп! Гог ехрозед ри!рз !п сгохуп-Ггас!игед
регтапеп! гпсгзогз, Епдос! Реп1 Тгаита1о13:!00, 1987

57.	ЕиИгп^ НЗ, Апдгеазеп 30: ГпПиепсе оГ таГигаНоп з!а!из
апд !оо!К !уре оГ регтапеп! ГееГК ироп е!ес!готе!пс апд
!Кегта! ри!р !езИргоседигез, 8сагиРРеп1 Цех 84 266,
1976

58.	Еизз2е!а! Аззеззтеп! оГ геКаЬдду оГе!ес!пса1 апд !Кег
та! риф ГезНп^ ар;еп!з. .1 Еп<1ос112:301, 1986.

59	6а!еа Н: Ап гпуСзНраНоп о! дсп!а1 йфгпез ГгеаГед т ап
асгдс саге цепсга! Козрда!. 3 Ат Реп! Аххос 109 434,
1984

60.	СйагеВиз В, ОфагГ Е, ЕдлхаИ В Ксз!огсд\да!г!у гп !иха!ед
ГееГК аззеззед Ьу 1азег Оорр!ег ПоитсГег. Епс1ос1 Реп1
Тгаита1о1 4 265, 1988

6! СеНиег М3, Шидег СВ ТгаитаНЕед теГзогз !геа!ед Ьу
уда! ри1ро1ошу а ге1гозрес1й,е з!иду. Вг Реп1 3 164 319.
1988

62	СоН1{> КЕ, ЕоеКатап КО, СКап М8 МоиГКриагд та!еп-
а1.ч (Кек рКузка! апд тесКапка! ргорегНез. 3 \т Реп1
\хх<н 89 132. 1974

63	Сок! 81. Наззефгеп 6 РспрКега! тПатта!огу гоо! ге-
зогрНоп, 2 Репос1оп1а1 19 523. 1992

64	СоННеЬ В, ОгЬап В Уегапдсгипвреп т РеподопНит
пас11 сН|ГигфзсКег О|а!Кепп1е. 2.281отаи>1 28:1208.
1930

65	СгаЬпеп Н. 11апззоп I ТКе ргодпоз1з оГ риф апд гоо! са-
па! (Кегару Л сНпка! апд гадюдгарЬк ГоНои ир ехагтпа-
!!оп. Ос1опШеиу 12 116, 1961
66.	Сгапа1Ь ЬЕ, Настал С: ЕхрептепЫ рифоГоту 1п Ьи-
тап Ысиьрк18 хуйЬ геГегепсе !о си!!!пе (есЬтдие, Ас1а
Одоп1о1Бсапд29А55, 1971.

67.	На11е! СЕ. Рог!еоив ЛВ: Егас!игеЛ1пс!вогв 1геа!еЛ Ьу уИа!
рифо!оту А герог! оп 100 сопвеси!|Уе савев, Вг Веп! У
115:279, 1963

68.	Наттагв!гот Е, ЕтЛвкое 8: Сепега! тогрЬо!ое!с ав-
рес!в о( гевогрНоп оГ !ее!Ь апЛ а1уео!аг Ьопе, /л/ Епдод Л
18:93. 1985.

69.	Напппагв!гот Е е! ак Тоо1К эупЫоп апб гер1ап1а0оп: а
геу!е\у, Епдод Веп1 Тгаита1о12:1,1986.

70.	Нагппс1оп С\У, №!кт Е: Ех1егпа1 гевогрОоп аввос!а(еЛ
хуИЬ ЫеасЫпсоГ риф1евз!ее!Ь, Л Епдод 5:344, 1979.

71.	НеЛе^агЛ В, 8!а!Ьопе I: А *»1ис1у о! ГгаитаИгеЛ регта-
пеп! !ее!Ь 1П сЬНЛ геп а^еЛ 7-15 уеагв, раг! 1, Бииед Веп1 Л
66:431, 1973.

72.	НеИЬегвау С8: Са1с1ит ЬуЛ гох'Ле т 1Ье !геа!теп! о( риф-
!евв !ее!Ь хуНЬ аввос!а1еЛ ра1Ьо!осу, Л Вг Епдод Бос 8:74,
1962.

73 Не!Ле8, М]ог1А Рифгеас!!опв1оехрептеп!а1ехровигев
туоипс регтапеп! !ее!Ь, 1п1 Епдод 2 16 11. 1983.

74.	НеНег АЁ е! ак Этес! риф сарртс о! регтапеп! !ее!Ь т
рпта!ев ивтс гевогЬаЫе Гогт о! !пса1с1ит рЬоврЬа!е се-
гагтсв, 2Епдод I 95, 1975.

75.	НегГоНЬ А. 8!гаввЬиге М: 2игТЬегар!е <1ег сЬгошв-сЬар!-
ка!еп рагаЛопНОв Ье! ГгаитаЬвсЬ ЬевсЬаЛф!еп Ггоп!гаЬ-
пеп тП тсЫ аЬсевсЫоввепеп \уигге!хуасЬв!гит, В1зсН
ХаНпаг?! 2 32:453, 1977.

76.	НегпапЛех К, ВаЛег 8, Вов!оп О, апЛ Тгоре М: Рев1в(апсе
!о Ггас!иге о! епЛоЛопОсаИу 1геа!еЛ ргето1агв гев!огеЛ
ху!!Ь пеху сепегабоп Леп(т ЬопЛпс БувГетв,1п1 Епдод 2
27:281, 1994

77	НЛ! ЕЛ, Р(с1оп ЛЕ Егас!игеЛ!пс!вогГгастеп1!п!Ье!опеие:
а саве герог!, Ред1а1г Веп! 3:337, 1981.

78.	НИ1г Л, Тгоре М: Уйа!!!у о! Ьитап Пр ЬЬгоЫавГв т тЙк,
Напкв Ва!апсеЛ 8аИ 8о1иПоп апб У!аврап з1огасе тесПа,
Епдод Веп1 Тгаита1о17:69, 1991.

79	ЛасоЬвеп 1 Роо! ГгасГигев т регтапеп! апГепог !ее!Ь м/ИЬ
1псотр1е!е гоо! ГогтаЬоп, Бсапд2Веп1 Рев 84:210, 1976.

80.	ЛасоЬвеп 1: СЬтса! Го!1охм-ир в!иЛу о! регтапеп! тс!вогв
\уйЬ 1п!гив|уе 1иха!юп аПег аси!е !гаита, 2 Веп( Нез 62:4
1983.

81	ЛасоЬвеп 1, Кегекев К: Еопс-!егт ргоспов!в о! 1гаита!!геЛ
регтапеп! ап!епог !ее!Ь вЬом/т^ са!с!Г!с ргосеввев т 1 Ье
ри 1р сау’йу, Бсапд2 Веп1 Кез 85:588, 1977.

82.	ЛасоЬвеп 1. Кегекев К: О!аепов!вапЛ1геа1теп! о! ри!р пе-
СГОВ1В !п регтапеп! ап!епог !ее(Ь хмйЬ гоо! 1гас!иге, Бсапд
2Веп1 Вез 88:370, 1980.

83.	ЛасоЬвеп I, 2асЬпзвоп ВН: Рерат сЬагас!епв1!св о! гоо!
Ггас!игев т регтапеп! ап!елог 1ее!Ь, БсапдЛВеп1 Рев 83
355, 1975

84.	ЛоЬпв!оп Т, Меввег ЕВ: Ап 1п уйго з!иЛу о! !Ье еГПсасу о!
тои!ЬсиагЛ ргоГесОоп Гог Леп1оа!уео!аг тфпев 1П <Лес1с5и-
оив апб гтхеЛ ЛепОЬопв, Епдод Веп1 Тгаита1о1 12 277
1996

85.	Лагутеп 8 (пова! оуег]ес! апЛ иаитабс 1п]иг1ев 1о иррег
регтапеп! Гпавогв: а ге!гозрес1|уе в!иЛу. Ас1а Одоп1о1
Бсапд 36:359, 1978.

86.	Латпеп 8 Егас!игеЛ апЛ ауи!ве<! регтапеп! 'тс1вогв
т ЕттвЬ сЬНгЛгеп а ге!говрес!!уе в!иЛу, Ас1а Одоп1о1
Бсапд 37.47, 1979.

87	КакеЬавЬ! 8, 8!ап!еу НР, Ейгеега!Л РЛ: ТЬе еГГес! оГ виг-
С'|са1 ехровигев оп Леп1а! рифь !п сегт-Ггее апб сопуеп-
Иопа! !аЬога!огу га!в, Ога! Би гр 20:340, 1965.

88.	Ка!еЬгаЛеЬ Ы. ОаНоп С, Тгоре М: 8!гепс!кетпс тта-
!иге 1ее!Ь Оигтс апЛ аПег арехШсаИоп. Л Епдод 11 256
1998.

89.	Кегекев К, 11с1с!с 8. ЛасоЬвеп к Ро11оху-ир ехаттаИоп оГ
епЛоЛопОс 1геа1тсп! 1п (гаитаПгеЛ )иуеш1е 1пс1вогв, Л
Епдод 6:744, 1980.

90.	Кегг И: Мои!Ь сиагбв оГ (Ье ргеуеп!юп оГ !^ипев т соп-
!ас! врог!в, БроНз МедЗ:4\5, 1986.

91.	Коре1 НМ, ЛоЬпвоп Р: ЕхаттаПоп апЛ пеиго!ое'|с ав-
веввтеп! оГ еЫМгеп ху!!Ь ого-ГасГа! (гаита, Епдод Веп1
Тгаита1о1 1:155, 1985

92	Кох1охувка 1 Рокгусю ЬегровгеЛте пиаг^ ргерага!ет
кга-]охуе] ргоЛисср, Сгаз 51ота(о1 13:375, 1960.

93	ЕаЛо ЕА, 8!ап1еу НР, \Уе!ввтап М1 Сегу1са! гевогрОоп
т ЫеасЬеЛ !ее!Ь, Ога1 Бигр 55:78, 1983

94.	ЕепсЬеЛеп А, В1от!оГ Е, ЕтЛвкое 8: ЕГГес! оГ Ле1ауеЛ са!-
аит Ьу<Лгох1с!е !геа1теп! оп репоЛоп!а! ЬеаНпс 1п соп-
!ат!па!е(1 гер1ап!еб !ее!Ь, Бсапдд Веп1 Вез 99:147, 1991.

95.	ЫпЛвкое А е! ак ТЬе го!е оГ !Ье песгоОс репобоп!а1 тет-
Ьгапе |п сетеп!ит гевогрбоп апЛ апку!ов!Б, Епдод Веп1
Тгаита1о11 96, 1985.

96.	ЕтЛвкое 8, В1от!оГ Е: 1пГ1иепсе оГ овто1а!Иу апЛ сотро-
вИюп оГ воте в!огаее теЛ!а оп Ьитап регюЛоп!а! Пса-
теп! се!1в, Ас1а Одоп1о1 Бсапд 40:435, 1982

97.	ЕтЛвкое 8, В!от!оГ Е, Наттагв1гот Е: Рерагг о! реп-
оЛоп!а1 Оввиев т у>уо апЛ т уйго, Л СНп Рег1одоп1а1 10:
188, 1983.

98.	Еое Н, УМаегЬаие Л: Ехрептеп!а! гер!ап!а!юп оГ !ее!Ь 1п
Ло^в апЛ топкеув, АгсН Ога1 в/о/3:176, 1961.

99	ЕипЛт 8-А, Ыогеп ЛС, ШагЫлее Л Маггла! Ьас!ег1а!
1еакасе апЛ ри!р геасОопв !п С1авв II сотровНе гевт гев-
!огаПопБ т у1уо, 5изедВеп1 Л 14:185, 1990.

100.	Еиов!аппеп V, РоЫоМ, 8Ьет!п А: Оупат1СвоГгера!г!п
!Ье ри!р,дВеп1 Вез45: 519, 1966.

!01.Маск!е 1С, ВепОеу ЕМ, \Уог!Ь!пс1оп НУ: ТЬе с!овиге оГ
орел ар!сев !п поп-у!!а! !тта!иге !пс!вог !ее!Ь. Вг Веп1
7165:169, 1988.

102.	Маско ЭЛ е! ак А в!иЛу оГ Ггас!игеЛ ап!епог !ее!Ь !п а
всЬоо! рори!а!юп, ] Веп1 СНдд 46:130. 1979

103.	Маспиввоп В, Но1т А: ТгаитаПгеЛ регтапеп! !ее!Ь т
сЬПЛгеп—а Го!!оху-ир. 1. Рифа! сотрксаОопв апЛ гоо! ге-
вогрбоп, Бгсед Веп1 Л 62 61. 1969.

Ю4.Маепиззоп В, Но1т А, Веге Н: ТгаитаЬгеЛ регтапеп!
!ее!Ь т сЬПЛгеп—а Го!!оху-ир. И. ТЬе сгохмп Ггас!игев.
Бесед ВепМ62:7\. 1969.

105.	Макита М е! ак Нитап ваНуа согопа! т!сго1еакаее т
оЫига!еЛ сапа!в: ап >п уйго в!иЛу, Л Епдод 17:324, 1991.

106	МаккевРС.ТЬоЛепуап Уе!геп8К Сегу|са!ех!егпа! гоо!
гевогр11оп,Л/Зеп/РевЗ 217. 1975.

107.	Мав!ег!оп ЛВ: ТЬе ЬеакпсоГ хУоипЛв оГ 1Ье Леп!а1 риф оГ
тап. А с11п1са! апЛ Ь|в!о1ое!са1 в!иЛу. Вг Веп1 д 120:213,
1966

108.	Ма!ввоп Е е! ак Апку!ов!Б оГ ехрептеп1а!1у ге!тр1ап!еЛ
1ее1Ь ге1а!еЛ !о ех!га-а1уео!аг репоЛ апЛ в!огасе епуйоп-
теп!, Ред1а1г Веп1 4:327, 1982.

1О9.Маиг1се СС: 8е!ес!юл оГ !ее!Ь Гог гоо! сапа! 1геа!теп1,
Веп! СНп Н/ог1Н Ат 761, 1957.

110 МсС!е11апЛС, КтиопвМ СеагуЕ Аргекттагу в(иЛуо!
раОеп! сотГог! аввос1а!еЛ хуйЬ сив!от1/еЛ тои(ЬеиагЛв,
ВгдБрог/зМедЗЗ 186. 1999.

11! МеаЛоху О, КееЛ1етап Н. ЕтЛпегС ОгаНгаитатсЬИ-
Лгеп, Ред1а1г Веп1 6.248, 1984.

112 Ме]аге I, Наввефгеп С, Наттагв1гот ЕЕ ЕГГес! оГГогт-
а!ЛеЬуЛе-соп1а1птеЛгисвоп Ьитап Леп!а1 риф еуа!иа(еЛ
Ьу епгуте Ыв!осЬет!са! (есЬтдие, Бсапд Л Веп1 Вез
84:29, 1976
НЗ.Мезагоз 8У, Тгоре М: Кеуазси1апга!юп оГ кашпабхед
Гее!Ь авзеззед Ьу !азег Оорр1ег ПохутеГгу: саве герог»,
Епдод0еп1 Тгсшта4о1 1:24, 1997

114. Мрг 1 А, апд ТгопзГад Е: ТНе НеаГше о! ехрептепГаИу 111-
дисед ри1рЙ1в, 0га18иг@38Л 15, 1974

Н5.Мо11ег АЛК МкгоЫок^к ехаттабоп оГ гоо! сапа!в
апд репарка! бзвиез о! Нитап Гее!Н, ГНев!з, СоГеЬог^,
8х«едеп, 1966, Е1п1уегзИу оГ СоГеЬог^.

116.	МипкБЕаагд ЕСе!а1; ЕпатеЬдепНп сгохуп ГгасГигезЬопд-
ед хуИН уагюиз Ьопдт^ арепГз, Епдод Оеп1 Тгаита1о1
7:73, 1991.

117.	№сИо1в Е: Ап туезб^абоп т!о 1Ие ГасГогз хубкН тау !п-
Г!иепсе ГНе рго^пов1в оГ гоо! сапа! ГНегару, тав!ег’в 1Нез!з,
Еопдоп, 1960, ЫтуегзПу о! Еопдоп

118.	МсНоИв Е: Епдодопбс кеабпепГ дигт^ гоо! Гогтабоп, !п(
[)еп143\:49, 1981.

иЭ.ОНтап А: НеаНп^ апд вепвИкИу !о рат т уоип^ ге-
р!ап!ед Нитап !ее!Н: ап ехрептепГа! апд Н1з1о!о$к зГиду,
Одоп1о1 Т1дзкг73:\8Ь, 1965.

120	. О1каппеп К, Сипд!асН ККН, РГеИег С: Еа!е сотрНса-
бопз о! 1иха!юп т)ипез (о ГееГИ, Епдод Оеп1 Тгаита1о1
3:296, 1987

121	.СИкагтеп КО 8а!опеп МАМ: 1п!годис!юп оГГоигсизГот
гладе рго!ес!огв сопв!гис!ед о! вт^!е апд доиЫе 1ауегв Гог
асбу1з!в т сопГасГ врог!в, Епдод Оеп1 Тгаита1о1 9:19,
1993.

122	. О’МиИапе ОМ: 1п]игед регтапеп! тазог !ее!Н: ап ер(-
детю1оЕ1са1 в!иду, 4!г Оеп1 Аззос 18:160, 1972.

123	. О1^агГ Е, Вгаппвкот М, ЛоИпвзоп С: 1пуавюп оГЬасГе-
г!а тГо депбпа! 1иЬи1ев. ЕхрептепГз т у'|уо апд т уИго,
Ас1а Одоп1о18сапд 32:6!, !974.

!24	.Репкк ЕС. ТНе епдодопбс тапа^етеп! о!гоо! гевогрбоп,
Ога1 Зигд 16 344. 1963.

125	. РеГбебе М еГ а!: РегюдопГа! НеаНп^оГехкасГед до^ГееГН
а।г дпед Гог ех!епдед реподв апд воакед т уапоиз тед!а,
Епдод Оеп1 Тгаита1о1 13:113, 1997.

126	. Ркгсе А, Етдзко^ 8: ТНе еГГесГ оГ ап апбЫобс согбсов!е-
го!д сотЫпабоп оп тПаттаГогу гоо! гезогрбоп, 4 Епдод
14:459, 1988

127	.Р1егсе А, Вег^ЛО, Етдзко^8: СакПопт аз ап аИегпабУе
!Нсгару т IНе 1геа1теп! оГ гоо! гезогриоп, 4 Епдод 14:459,
1988.

128	. Ркгсе А, НеННегзау С, Етдзко^ 8: ЕуГдепсе Гог д>гес1
тН1Ыбоп оГ депбпос1аз!з Ьу а согбсоз!его1д/апбЫо!к
епдодопбс раз!е, Епдод Оеп1 Тгаита1о1 4:44, 1988.

!29	. РИГ-Гогд ТК е! а!. Озт^ ттега! Гпох1де а^ге^аГе аз а
ри!р-сарртета!епа!. Л Ат Оеп1 Аззос 127:1491, 1996

!30.КаЫе С, ВагпеП Р, Тгопз!ад Е Еоп^ !егт зрНпбпр оГ
тахГПагу тазог хуИН тка а!уео!аг гоо! ГгасГиге. Епдод
Оеп1 Тгаитаю! 4 99, 1988.

!31	КаЫе С е! а!: Зкеп^ГНешпр апд гсвГогабоп о! Гтта
!иге ГееГН хуИН ап аад-екН гезт ГесИтцие, Епдод Оеп1
Тгаита1о1 1:246, 1985.

132	Кауп ЛЛ: Оеп!а! тфпез т СорепНа^еп зсЬоо! сНИдгеп.
зсЬоо! уеагз 1967-1972, 41г Оеп1 Аззос 2.231, 1974

133	.Ках п ЛЛ ЕоИоху ир в!иду о! регтапеп! тазогз хуИН сот
рНсаГед сгохуп ГгасГигез абег аси!е канта. 8сапд 4 Оеп!
Кез 90 363. 1982

134	.Кау Н, Тгоре М. Репарка! вГаГиз оГспдодопбсаИу ГгеаГед
!сс!Н т гс!а1юп !о ГНе 1есИшса1 ^иа!|^у оГ ГНе гоо! НИтд
апд ГНе согопа! гевГогабоп, 1п1 Епдод Л28(I): 12,1995.

13э	Атепсап Осп!а! АззоааГюп Керог! оГ ГНе |от! сот
гтззюп оп тоиГН ргоГесГогз о! ГНе Атепсап Оеп!а!
Авзос1абоп Гог НеаНЬ, рЬузка! едисабоп апд гссгеабоп.
СНюацо, 1960, ТНе А.ч.чое1а1|оп

136.Коек МР е! а!: ТНе ге!абопзЫр ЬеГхуееп каита апд ри|п
деа!Ь т тазог !ее!Н, Вг Оеп14 136:236, 1974.

137. КоГзГет 1, ЕеИг 2, СсдаНа 1: ЕГГес! о! ЫеасНт^а^епГхоп
тогратс сотропеп!в оГ Нитап деп!т апд сетеп!ит /
Епдод 18:290, 1992

!38.8ае-Е1т V, Мап^ СУ, СНо! СМ, Тгоро М ТНе еГГес! оГ
зуз!ет1с !е!гасус!те оп гевогрбоп о! дпед гер!ап!ед док'
!ее!Н, ЕпдодОеп! Тгаита1о1 14:127, 1998.

139.8сНтд!ег \МС, СиШскзоп ВС: Кабопа1е Гог !Не тапа^е-
теп! о! са1с»Г>с те!атогрНов1з зесопдагу !о каитабс т
]ипез, Л Епдод 14:408, 1988.

140.8сЬгодег О: Кеасбоп оГ Нитап деп!а! ри!р !о ехреппюп-
1а1 ри!ро!оту апд саррт^ \у!!Н са1с!ит Нудгох!де (!НезК)
Одоп1 Весу 24 (зирр! 25)97, 1973.

!4Е8сНгодег 0, СгапаГН ЕЕ: Еаг1у геасбоп оГ т1ас! Ьитап
!ее!Н Го саклит Нудгох1де Го!1о\ут§ ехрептепГа! ри1ро!
оту апд Из з12тГ!сапсе !о !Не деуе!ортеп! оГ Нагд бззие
Ьагпег, Одоп1 Кеоу 22:379, 1971.

142.8е!!гег 8: Епдодоп!о1о^у, РН|1аде!рЫа, 1988, Ееа &
РеЫ^ег.

143.8е!!гег 8, Вепдег 1В, ТигкепкорГ 8 Рас!огз аГГесбп^зис
сезвГи! гераГгаГГег гоо! сапа! !Негару, д Ат Оеп1 Аззос52
65!, 1963.

144.8е!у|^ КА, /апдег НА СНетка! апа1ув1з апд ткгогадг
о^гарНу оГ сетепГит апд депбп Ггот реподоп!а!!у д18-
еазед Нитап !ее!Н, ТРег1одоп1а133:303, 1962.

145.8еАуагд СК: Реподоп!а! дГзеаве апд гезогрбоп оГ!ее(И, Вг
ОепМ 34:443, 1963.

14б.8)о^геп И. Р|^догВ, 8рап$Ьег^Е, 8ипдчу|з1 С’ ТНеапб-
ткгоЫа! еГГес! оГ са!с1ит НудгохГде аз а зНогНегт |пГга-
сапа! дгеззт^./л? ийЫ./24:1 19, 1991

147 8Нетт А, РоН!о М, Еиоз!агтеп V ОеГепзе тесНатзтз
оГ !Не ри!р \уПН зреаа! геГегепсе !о скси1абоп Ап ехреп-
теп!а! з!иду т га!з, 1п1йепМ 17: 46!, 1967

148.8	ко^1ипд А, Тгопз!ад Е: Рифа! сНап^ез т гер!ап!ед апд
аи!о!гапзр!апГед !тта!иге !ее!Н о! до^з. Л Епдод 7:309,
1981.

!49.8одег РО е! а1: ЕГГес! о! дгут^; оп у!аЫ!Пу оГ реподопГ»)
тетЬгапе, 8сапд Л Оеп1 Кез 85:167, 1977.

!50.8орого\узк| ИЛ, АИгед ЕЙ. №ед!етап НЕ: Еихабоп !п]и
пез оГ рптагу ап!егюг !ее!Н - рго^поБ15 апд ге!аГед сог-
ге!а!ез, Ред1а1гОеп1 16:23, 1994.

151.8	рапцЬег^ Е, Ки!Ьег^ М, Кудт^е Е: Вю1орк еГГеск о!
епдодопбс апбткгоЫа! а^еНз, 4 Епдод 5А&&, 1979

!52.81а1Ьапе I. Неде^агд В: Тгаитабгед регтапеп! !ее!Ь
т сНИдгеп а^ед 7-15 уеагз. Раг! 11. 8шед Е)еп1 4 68 157,
1975.

153 8!ап!су НК О|зеавев оГ !Не деп!а! ри!р !п Ъеск КМ, ед>-
!ог: Ога1 Ра)Но1о^у. Исху Уогк, 1965, МсСгаху НИ!

!54.8!ап!еу НК. Еипд| Т Оуса! !Иегару Гог ри!р ехрозигез,
Ога18иг^34 8\8. 1972

155.8	(огтсг К. ЛасоЬвеп I Нуог Гипкв)опвдук!|це Ык го!Гу!1е
ипре регтапегИе тозГуег? МогдГзк Гогетп^Гог редодопб
Агзто!е. Вег^еп, Могхмау, 1988

156 8!ппЬегр 62: ТНе дсрепдепсе оГ ГИе гезиИз оГ ри!р ГНегару
он сег!ат Гас!огз. Ап апа!убс зГиду Ьазед оп гадюргарЫс
апд с!тка1 Го!1оху-ир ехаттабопз, Ас1а Одоп( 8сапд 14
(8ирр1 2!). 1956

157.8	ипдду|з1 С’ Есо!о^у о! ГНе гоо! сапа! бога, Л Епдод
18:427. 1992

!58ТгаЬегГ КС, Сари! АА, АЬои Казз М. ТооГН ГгасГиге, а
сотрапзоп оГ епдодопбс апд гезГогаГке ГгеаГтепГз, Л
Епдод 4:341, 1978

159 ТгопзГад Е Риф геасбопв т Ггаитаигед ГесГН 1п СиГтап
ЛЕ, Нагпзоп ЛМ. еддогз Ргосеедт^з о//Ле 1п(егпаНопа1
(оп/егепсе оп ога1 !гаита. СЫса^о, 1984, Атепсап
АззоааЬоп о! Епс!ос1оп(|5(8 Епсклутеп! апс! Метопа!
РоипйаЬоп.

160	. Тгопз!ас! Ь: РеасОоп оГ (Ье ехрозей ри!р (о Эуса! (геа(-
теп(, 0га18иг^ 34:477, 1974

161	.Тгопз!ас! !_: Роо! гезогр(|опаее1ю1оеу, (егтто1о^у апй
сНтса! тап1Гез1а(|0П5, Епйос! Оеп! Тгаита1о1 4:241,
1988

162	.Тгопз1ас1 !_ е! а!: рН сЬап^ез т с1еп!а! Оззиев ГоПохут^гоо!
сапа! ПШп^ хх/КЬ са!аит Ьус1гох1с1е, У Епйой. 7 17, 1981.

163	. Тгопз!ас! Ь, М]ог 1А: Саррт^оГ (Ье тПатес! риф, Ога!
5и/#34 477, 1972

164	.Тгоре М е( а1: ЕИес! о! сЬГГегеп! епс!ос!оп(!с (геа(теп( рго-
(осо!з оп репос!оп!а1 гераи апс! гоо! гезогрЬоп оГ гер!ап(ес!
с1о^(ее(Ь, !Епйой18:492, 1992.

165	.Тгоре М, МаНг ОО, Тгопз!ас! Ь Ре51з(апсе 1о Ггас(иге
оГ гез(огес! епс!ос1оп(|саПу (геа(ес! (ее(Ь, Епйой Оеп!
Тгаита!о1 I 108, 1985.

166	. Тгоре М, Епес!тап 8: Репос!оп1а1 ЬеаПп^ о! гер!ап1ес!
до^(ее(Ь з(огес! >п У!азрап, тИкапс! Напкз Ва!апсес! 8а!(
8о1иИоп, ЕпйосЮеп! Тгаита!о!8:183, 1992

167	.Тгоре М е( ак 8Ьог( уегзиз 1опе (егт Са(ОН)2 (геа(теп(
оГ ез(аЫ|5Ье<1 тГ1атта!огу гоо( гезогрбоп т гер!ап!ес!
с!о^!се(Ь, ЕпйойОеп! Тгаита!о111:124, 1995.

168	. Тгоре М, Нирр ЛС, Мезагоз 8У ТЬе го!е оГ (Ье зоске(
1П (Ье рег1о8оп1а1 ЬеаГт^ оГ гер!ап1ес! с!о^ (ее(Ь з(огес!
т У|а8рап Гог ех(епс!ес1 репоЛз, ЕпйойОеп! Тгаита!о1
13 171, 1997

169Л'оп Агх Т: Оеуе1ортеп!а! скзГигЬапсез о! регтапеп! (ее(Ь
ГоИои/т^ (гаита !о !Ье рптагу с1епШ1оп, Айз! Оеп! У
38 1, 1993.

17О	.\УагГут^е Л, КохеП В, Небз(гот КС: ЕГГес! оГ са!с!ит
Ьус1гох1с!е !геа!ес! ЛепГт оп рифа! гезропзез, !п! Епйой
720:183, 1987.

171	. ХУейепЬег^ С: Еу!с!епсе Гог а с!еп1т-с!епуес! тЫЬКог оГ
тасгорЬа^е зргеаскпд, 8сапс1! Оеп! Еез 95:381, 1987.

172	ХУес!епЬег^ С, Етйзко^ 8: ЕхрептепЫ т!егпа1 гезогр-
!юп 1П топкеу 1ее(Ь, Епйой Оеп1 Тгаита1о11:221, 1985.

173	.МеНепЬег^ С, 2е!1егдУ|з( Ь: 1п(егпа1 гезогрЬоп ш Ьитап
(ее(Ь—а Ыз!ок>^1са1, зсаппт^ е!ес!гоп пйсгозсоре апс!
епхуте Ыз!о-сЬет1са1 з!ис!у, 7Епйос! 13:255, 1987

174	.\Уе!зз М: Риф саррт^; т о!с1ег ра(1еп1з, Ы У 8/а/е Иеп1
/32:451, 1966.

175	ХУИсох ЬР, апс! □|ах-Агпо!с1 А Согопа! т!сго!еака^е оГ
регтапеп! !!п^иа! ассезз гез(ога!!опз т епс!ос1оп1|са1!у
(геаГес! апГепог (ее! Ь,/п( Епйос! У 23:321, 1990

176	.\УИзоп СЕС: Мапа^етеп! оГ!гаита !о рптагу апс! с!еуе1-
орт^!ее(Ь, Оеп! СИп/ЧоНИ Ат 39:133, 1995.

177	Уогк АН е! а1: Оеп(а! тфпез (о 11 -13 уеаг о!с! сЬ|!с!геп, ^7.
Оеп!Л4:218, 1978

178	.2асЬпззоп ВИ, ЛасоЬзеп 1: Ьоп^-!егт рго^поз1з оГ 66
регтапеп! ап(епог !ее(Ь \мПЬ гоо( Ггас(иге, 8сапй У Оеп!
Яез83: 345, 1975

179	.2асЬк □, СЬозаск А, Е1с!е1тап Е: А зигуеу оГ (гаитабгес!
1ПС15ОГ5 т Легиза1ет зсЬоо! сЫМгеп, й Оеп! СКМ 39:185,
1972.

180	.2асЬк Э е! а1: ТЬе рго^поз13 оГ (гаитабхес! регтапеп!
!ее(Ь у/КЬ Ггас(иге о! епате! апс! с!еп(1п, 0га!8иг^ 47А73>,
1979.
Глава 17

Взаимосвязь поражений
эндодонтического и
пародонтального происхождения

Нот-Ьау \Мап^, Сега1д М. СВсктап

Содержание главы

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ТКАНЯМИ ПУЛЬПЫ И
ПАРОДОНТА

ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПУЛЬПЫ

НА ТКАНИ ПАРОДОНТА

ВЛИЯНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПАРОДОНТА НА ПУЛЬПУ
ЗУБА

ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ КОСТНОГО

ДЕФЕКТА

Первично эндодонтическое поражение

Первично эндодонтическое поражение с последующим
вовлечением пародонта

Первично пародонтальное поражение

Первично пародонтальное поражение с дальнейшим
вовлечением пульпы

Истинно комбинированные поражения

Сочетанные поражения пульпы и пародонта

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ВОЗМОЖНОСТИ АЛЬТЕРНАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Взаимосвязь заболеваний пульпы и пародонта сущест-
вует благодаря тесной анатомической и сосудистой свя-
*и между пульпой и тканями пародонта; эти взаимоот-
ношения традиционно доказываются с помощью рент-
енологических, гистологических и клинических крите-
исв Заболевания пульпы и пародонта являются при-
чиной потери зубов более чем в 50% случаев.12 Диагнос-
тика часто затрудняется тем, что эти заболевания ранее
изучались как самостоятельные явления; клинические
симптомы могут быть схожи при различных первичных
процессах Ткань пульпы подвергается дегенерации в
Результате множества различных воздействий, напри-
чеР, кариеса, реставрационных процедур, химическо-
0 и емпературного воздействия, травмы, заболеваний
'ародонта. Когда продукты распада пульпы достига-

ют окружающего пародонта, может возникать быстрая
воспалительная реакция, характеризующаяся утратой
костной ткани, подвижностью зуба, и иногда образова-
нием свищевого хода. Если этот процесс происходит в
области верхушки, образуется периапикальное разре-
жение. Если процесс распространяется вдоль альвео-
лярного гребня, развивается ретроградный периодон-
тит или формируется ложный карман. Однако образу-
ющийся дефект имеет небольшое сходство с дефектом
истинно пародонтального происхождения.

Заболевания пародонта, напротив, прогрессируют
медленно, при этом они могут постепенно оказывать ат-
рофическое влияние на пульпу Поэтому пародонталь-
ный дефект используется для того, чтобы отличить вос-
палительный процесс в тканях пародонта, возникший в
результате накопления зубной бляшки на внешней по
верхности зуба. Исследования показали наличие ло-
кального воспаления и/или участка некроза ткани, сни-
жение числа клеток, резорбцию, фиброз и коагуляцион-
ный некроз.38'12 53’58-63-65 Дистрофическая кальцификация
может вызвать некоторую дегенерацию пульпы и даль-
нейшее развитие болезни пародонта В дополнение к это-
му, пародонтальпые процедуры, например, глубокая по-
лировка поверхности корпя и/или кюретаж, использо-
вание местных медикаментозных средств, повреждение
или ранение десны могут усилить дальнейшее воспале-
ние пульпы и спровоцировать взаимосвязанные патоло-
гические процессы.58-65 66

В последние годы было показано, что заболевания па-
родонта связаны и могут даже быть причиной болезней
пульпы, а болезни пульпы могут вызывать патологичес-
кие процессы в пародонте, отличные от хронического де-
структивного пародонтита Воздействие заболевании па-
родонта на пульпу и потенциал для заживления некоторых
пародонтальных дефектов после эндодонтического лече-
ния подтверждены обширной документацией 5 |43М1 5556
В этой главе рассматриваются взаимосвязь тканей пуль-
пы и пародонта, влияние патологии пульпы на ткаии па-
родонта, заболевания пародонта и их воздействие на пуль-
пу, а также классификация, дифференциальная диагнос-
тика, лечение и прогноз эндодонтических и пародонталь-
ных проблем.
Таблица 17-1. Частота встречаемости дополнительных каналов в области фуркации

Исследователи	Техника	Частота в %
ВиЬасЬ & МИсЬеП (1965)'1	С^езы зубов	45%
Соитлал и соавторы (1973)"	Секционная микроскопия	59% для верхних моляров 55% для нижних моляров
Витей & Ни1еп (1974)”	Рентгеноконтрастное окрашивание	76% дополнит елг-ныс каналов о обл ас ги фуркации
Уег1исс1& ИйИапв (1974)™	Окрашивание гематоксилином	46%
КикЬат (1975)"	Рентгеноконтрастное окрашивание	
Оттаял (1978)"	Окрашивание сафранином	28,4% для верхних моляров  27,4% для нижних моляров

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ТКАНЯМИ ПУЛЬПЫ И
ПАРОДОНТА

Взаимосвязь заболеваний пульпы и пародонта может
осуществляться через ряд потенциальных каналов связи
между этими тканями. Среди них нервные (рефлектор-
ные) пути, боковые каналы, дентинные канальцы, небно
десневые желобки, периодонтальная связка, альвеоляр-
ная кость, апикальное отверстие, общая система лим-
фатических сосудов. Наиболее тесная и очевидная связь
пульпы и пародонта осуществляется через сосудистую
систему, что анатомически объясняется наличием апи-
кального отверстия, боковых (дополнительных) кана-
лов, дентинных канальцев.514-37-41-55-56 Эти связи могут
быть потенциальными проводящими путями для двусто-
ронней передачи инфекции.|0-27-36-41-53

Апикальное отверстие — наиболее прямое сообщение
с периодонтом, но это не единственная область контак-
та тканей пульпы и пародонта. Боковые и добавочные ка-
налы, особенно в верхушечной зоне и в области фуркации
моляров, также соединяют пульпу зуба с периодонтальной
связкой. В таблице 17-1 отражена частота встречаемости
дополнительных каналов в области фуркации. Предпола-
гается, что эти каналы осуществляют прямое сообщение
между пульпой и пародонтом, они содержат соединитель-
ную ткань и сосуды, объединяющие циркуляторную систе-
му тканей пародонта и пульпы. Исследования показали, что
воспаление пародонта в области фуркации развивается под
воздействием воспаления в пульпе.57-58 Серия срезов из 74
зубов показала, что 45% дополнительных каналов находят-
ся в апикальном участке.53 Более выраженные боковые ка-
налы в восьми зубах находились ближе к коронковой части
корня. Помимо этого, на пяти срезах была продемонстриро-
вана микроскопическая связь между дополнительными ка-
налами и пародонтальными карманами. СдПтапп исполь-
зовал окрашивание сафранином 102 моляров, которые за-
тем были помещены в вакуумную камеру; он обнаружил,
что в 28.4% зубов имеются дополнительные каналы в об-
ласти фуркации, хотя только в 10,2% случаев каналы нахо-
дятся на латеральной поверхности корня.27

В дополнение к апикальному отверстию и добавочным
каналам, предполагается, что через дентинные каналь-
цы также осуществляется взаимодействие между тканя-
ми пульпы и пародонта. В дентинных канальцах находят-
ся цитоплазматические отростки одонтобластов пуль-
пы, которые граничат с эмалево-дентинным соединени-
ем (ЭДС) или цементно-дентинным соединением (НДС).
Сообщалось, что пульпарная полость может сообщаться
с внешней поверхностью корня через дентинные каналь-
цы, особенно если цемент обнажен.-’7-74

Небно-десневые желобки — это аномалия формиро-
вания резцов верхней челюсти, латеральные резцы по-
ражаются чаще, чем центральные (4,4% и 0,28% соот
ветственно).73 Желобок начинается в центральной ямке,
пересекает эмалевый валик и продолжается в апикаль-
ном направлении. Частота встречаемости небно-десне-
вых желобков составляет от 1,9% до 8,5%.20-73 ЕуегеК и
Кгашег сообщили, что 0,5% обследованных зубов имели
небно-десневой желобок протяженностью до верхушки
зуба, что способствовало патологическому состоянию со
стороны полости зуба.20

При перфорации корня создается сообщение между сис-
темой корневых каналов и периодонтальной связкой. Пер-
форация может произойти при инструментальной обработ-
ке во время эндодонтического лечения, в результате внут-
ренней или внешней резорбции корня, при кариозном рас-
паде дна полости зуба. Прогноз для зуба при наличии пер-
форации корня обычно зависит от локализации перфора-
ции, времени с момента ее возникновения, возможности
герметизации перфорационного отверстия, шансов восста-
новления прикрепления, доступности корневых каналов.
При перфорациях в средней или апикальной части корпя
велика вероятность сохранения зуба. Чем ближе перфора-
ционное отверстие к десневой борозде, особенно если оно
находится в коронковой трети корня или в области фурка-
ции, тем больше вероятность апикального перемещения
десневого эпителия и развития дефекта пародонта.

При вертикальном переломе корня на рентгенограмм-
создается эффект ореола вокруг зуба.51 При переломе кор-
ня, который произошел давно, часто развиваются глубокие
пародонтальные карманы и деструкция альвеолярной кос
ти. Перелом корня может иметь рентгенологическое сходс-
тво с окклюзионной травмой, что проявляется локальной
утратой компактной пластинки, нарушением архитектони-
ки костных трабекул, расширением периодонтальной щели.
Место перелома представляет собой путь для инфекцион-
ных агентов из системы корневых каналов в окружающую
периодонтальную связку. Вертикальные переломы корня
связаны с прогрессированием деструкции тканей пародон-
та, даже при качественном эндодонтическом лечении и об-
щей стабильности системы пародонта.52

ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
ПУЛЬПЫ НА ТКАНИ ПАРОДОНТА

В последнее десятилетие большое внимание уделяется рас-
смотрению патологии пульпы как причины заболеваний
пародонта. В результате дегенеративных процессов в пуль-
пе образуется некротический распад, продукты жизнеде-
ятельности бактерий и другие токсические агенты, которые
могут проникать через апикальное отверстие, вызывая де-
струкцию тканей пародонта в области верхушки и потенци-
альное распространение процесса в паправлепиидесневого
края 8|шппе и СойЬег^ назвали этот процесс «ретроград
ным пародонтитом», в отличие от «маргинального пародон-
тита», при котором процесс распространяется по направ-
лению от десневого края к верхушке корпя. Когда патоло-
гический процесс выходит за пределы пульпарной полости
зуба, воспаление распространяется и поражает окружаю-
щие ткани опорно-удерживающего аппарата.62 Этот вос-
палительный процесс часто приводит кдисфункции перио-
донтальной связки, а также к резорбции альвеолярной кос-
ти, цемента и даже дентина. При отсутствии лечения эндо-
донтическая инфекция является локальным фактором рис-
ка для развития пародонтита.|н Считается, что невылечеп
пая периапикальная инфекция может поддерживать рост
микробных патогенов в корневых каналах, а инфекцион-
ные продукты проникают в периодонт через апикальное от-
верстие и боковые (добавочные) каналы, поддерживая ак-
тивность остеокластов. Это приводит к формированию па-
родонтальных карманов, утрате костной ткани, ухудшению
заживления ран, и, соответственно, к дальнейшему разви-
тию и углублению заболевания пародонта. В дополнение
к этому, медикаменты, используемые при лечении корне-
вых каналов (например, высокие концентрации гидрокси-
да кальция, кортикостероиды, антибиотики) также могут
повреждать опорно-удерживающий аппарат зуба.78 Одна-
ко, природа и распространенность деструкции тканей паро-
донта зависит от нескольких факторов, включая вирулент-
ность стимуляторов воспаления, присутствующих в систе-
ме корневых каналов (микроорганизмы, медикаменты, им-
мунологические реакции), продолжительность заболева-
ния, эффективность защитных механизмов организма.12

Под вопросом способность тканей пародонта восста-
навливать утраченный связочный аппарат депульпиро-
ванного зуба, особенно если каналы запломбированы и
корень лишен цемента. Запбегз предположил, что пос-
ле эндодонтического лечения зубы могут реагировать
па пародонтальные процедуры не так, как без эндодон
тического лечения. Он обнаружил восстановление кос-
тных дефектов в 60% случаев зубов, не леченных эндо-
донтически, и в 33% случаев зубов, в которых проводи-
лось лечение корневых каналов.54 Однако в эксперименте
на обезьянах 0|ет с соавторами показали, что все ткани
пародонта потенциально способны регенерировать пос-
ле пародонтальной хирургии, вне зависимости от состоя-
ния пульпы (витальная пульпа, запломбированные кана-
лы, медикаментозная обработка, обнаженная пульпа).16
Рег1гпи((ег с соавторами также не подтвердил гипотезу о
влиянии пульпы на начальный цементогенез и предполо-
жение о том, что некоторые вещества, выделяющиеся из
материалов для пломбирования каналов, могут препятс-
твовать формированию нового цемента.'19

Хотя имеется высокая корреляция между эндодонти-
ческой инфекцией и глубокими пародонтальными карма-
нами с вовлечением области фуркации корней нижних мо-
ляров, причинная связь между заболеваниями двух тка-
ней не доказана.31 Предполагается, что для достижения
успешных результатов эндодонтическое лечение долж-
но предшествовать лечению костных дефектов в области
фуркации. Данных для подтверждения этого предположе-
ния недостаточно. Однако считается, что при адекватном
эндодонтическом лечении наступает восстановление па-

657

родонтальных дефектов пульпарной этиологии. Вопрос о
роли эндодонтической инфекции в поражении тканей па-
родонта остается открытым для дальнейшего изучения.45

ВЛИЯНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПАРОДОНТА НА
ПУЛЬПУ ЗУБА

Клинически нередко наблюдается распространение па-
родоптального кармана до апикального отверстия, при-
водящее к некрозу пульпы. Также считается, что ин-
фекция из пародонтального кармана может проникать
в пульпу через дополнительные каналы, что чаще всего
происходит в области фуркации или ближе к верхушке
корня. КиЬасЬ с соавторами установили, что пульпит и
некроз пульпы могут возникать в результате воспаления
в тканях пародонта, затрагивающего дополнительные и
апикальный каналы.53 Кроме этого, продукты жизне-
деятельности и токсины бактерий могут проникать в
пульпу через обнаженные дентинные канальцы. Реак-
ция пульпы зависит не только от стадии заболевания
пародонта, но и от типа пародоптологического лечения
(обработка скалером, полировка корпя), от приема ле-
карственных препаратов.26 Воспалительные поражения
различной степени и некротизированная ткань пульпы
обычно обнаруживаются в зубах с широкими канала-
ми или в случаях, когда дефект пародонта распростра-
нился до верхушки корпя.26 Более того, ХУИутап обна-
ружил, что во время пародонтологического лечения мо-
гут быть повреждены74 кровеносные сосуды, питающие
пульпу через добавочные каналы. Вег^епИоИх и ЫпбЬе в
эксперименте на животных показали, что 70% обследо-
ванных корней зубов не изменены патологически, хотя
в 30—40% периодонтальное прикрепление утрачено.6
Оставшиеся 30% образцов корней показали только не-
значительную воспалительную клеточную инфильтра-
цию и/или образование заместительного дентина в зо-
нах контакта ткани пульпы с поверхностью корня, обна-
женной в результате пародонтальной деструкции По-
добные тканевые изменения часто связаны с резорбци-
ей поверхности корня, это позволяет предположить, что
целостность дентинных канальцев должна быть нару-
шена, прежде чем произойдет распространение воспа-
лительного процесса.

Эти наблюдения подтверждают, что наличие интак-
тного слоя цемента важно для защиты пульпы от ток-
сических веществ, вырабатываемых микроорганизмами
зубной бляшки. Следовательно, заболевания пародонта
и их лечение должны рассматриваться как потенциаль-
ные причины пульпита и некроза пульпы Также сооб-
щалось, что в пульпе зубов с длительно протекающи-
ми заболеваниями пародонта развивается фиброз и раз-
личные формы минерализации. Каналы зубов с пора-
женным пародонтом чаще бывают облитерированы, чем
каналы зубов с нормальным пародонтом Скорее всего,
это результат не воспалительной реакции, а репаратив-
ного процесса.5-39

Хотя общепринято, что существует влияние дегенера-
тивных или воспалительных процессов в пульпе на па-
родонт, не все ученые согласны, что имеется влияние
заболеваний пародонта на пульпу. В частности, воспа-
лительная альтерация и локальный некроз пульпы на-
блюдались в участках пульпы, прилежащих к дополни-
тельным каналам, в зубах с поражением пародонта.53-57-5в
Проведенные исследования не подтвердили существова-
ние прямой связи между заболеваниями пародонта и из-
менениями в пульпе.|64<С8 Когда патологические измене-
ния в пульпе возникают в результате заболевания паро-
донта, дегенерация пульпы обычно не развивается до тех
пор, пока по поражен основной канал.1" Поэтому кажет-
ся правдоподобным мнение, что заболевания пародонта
вряд ли влияют на жизнеспособность пульпы. В основ-
ном, пока кровоснабжение через апикальное отверстие
остается интактным, пульпа выдерживает воздействие,
оказываемое на нес тканями с патологией пародонта.

ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ КОСТНОГО
ДЕФЕКТА

Для врача тесная связь заболеваний пульпы и пародонта
обоснованно рассматривается на клиническом и рентге-
нологическом уровнях. Поскольку первопричина может
варьировать (извечный спор о том, что появилось рань-
ше — яйцо или курица), при рассмотрении эндодонтичес-
кой или пародонтологической проблемы нужно наиболее
полно собрать клинические данные, в том числе пере-
смотреть медицинский анамнез, провести тестирование
жизнеспособности пульпы, зондирование пародопталь-
ных карманов и области фуркации, определить подвиж-
ность зуба, критично отнестись к чтению рентгенограмм.
При дифференциальной диагностике необходимо снача-
ла обследовать и эндодонтический, и пародонтальный
статус пораженного зуба. Если между патологическими
состояниями существует связь, нужно назначить адек-

ватное лечение, чтобы устранить исти.. причинные

факторы и улучшить прогноз для сохранения зуба.60 На
рис. 17-1 показаны возможные взаимоотношения между
заболеваниями пульпы и пародонта.

Первично эндодонтическое поражение

При патологических процессах в пульпе зуба обычно про-
исходят воспалительные изменения. 1 (анболее распро-
страненными причинами являются кариес, реставрациоп
ные процедуры, травматические поражения В типичных
случаях резорбция кости эндодонтического ироисхожде
пия развивается в области верхушки и латеральпо, при
этом разрушается онорпо-удерживающий аппарат зуба
с погибшей пульпой. Воспалительные процессы в тканях
пародонта, возникающие в результате инфекции в кор
новом канале, могут локализоваться пе только в области
верхушки, по также распространяться вдоль боковых но
всрхностсй корпя (рис. 17-2) и в область бифуркации (три
фуркации) корней мпогокорисвых зубов (рнс 17-3)

Начало этих процессов может быть связано или не
связано с клиническими признаками воспаления, таки
ми, как боль, чувствительность к давлению и перкуссии,
увеличение подвижности зуба, припухлость маргиналь
ной десны, симулирующую пародонтальный абсцесс.
Гнойный процесс может привести к образованию сви-
щевого хода вдоль периодонтальной связки или через до
ступные пространства (включая апикальное отверстие и
добавочные боковые каналы). Обычно свищевой ход от-
крывается в десневой борозде узким отверстием, в кото

Рис. 17-1 Варианты ратвития андодошиче, кой и народотнллытой патологии А Дефекты тттдодглиического проис
хождения Воспалительный процесс распространяется мере, апикальное- отв>-рс тип. добавочные какали вобла< ги
Фуркации и боковые каналы в периодонт Это приводит к первичному очагу, который иногда прогрессирует со вто
ричным присоединением пародонтального поражения В Дефекты пародслнт.тльной лиологии Вех пали тельный
процесс ит пародонта распространяется через верхушку корня и боковые каналы, в р тулыате чего происходит
втаритное поражение пульпы зуба С Истинно комбинированное поражение пульпы и пародонта и сочетанием
поражение пульпы и пародонта
Рис. 17-2 Первично эндодонтическое поражение. На рентгенограмме нижнего моляра просматривается эндодон-
тический пломбировочный материал в области фуркации и вдоль боковой поверхности корня по причине непра-
вильного препарирования канала.

Рис. 17-3 Первично эндодонтическое поражение первого моляра нижней челюсти А Абсцесс на слизистой со
щечной стороны зуоа В Разрежение у верхушки дистального корня, выявляемое на рентгенограмме С Через
шесть месяцев после лечения корневых каналов имеются признаки восстановления костной ткани как у верхушки,
так и в области фуркации
В

Рис. 17-4 Первично эндодонтическое поражение с дальнейшим вовлечением пародонта А С мезиальной стороны
второго нижнего премоляра имеется глубокий пародонтальный карман (глубина зондирования б мм), даже после
пародонтологического лечения. В Проведено тестирование жизнеспособности пульпы премоляра, реакция отри
цательная. После эндодонтического лечения пародонтальный карман восстановился (на рентгенограмме просмат-
ривается заполнение бокового добавочного канала пломбировочным материалом)

рос можно легко ввести гуттаперчевый штифт или паро-
донтальпый зонд. Такой свищевой ход можно прозонди-
ровать до верхушки корпя зуба, при этом по всей окруж-
ности зуба не будетувсличспия глубины зондирования. В
многокорневых зубах периодонтальный свищевой ход мо-
жет сообщаться с фуркацией корней; при этом наблюда-
ется сквозной фуркациопный дефект, соответствующий
дефекту Ш степени пародонтологической этиологии.

При клинических эндодонтических исследованиях па
жизнеспособность обычно обнаруживается некроз пуль-
пы или, в мпогокорневых зубах, по крайней мере реак-
ция, свидетельствующая о дегенеративном процессе в
пульпе Поскольку первичным поражением является эн-
додонтическая проблема, которая просто проявляет себя
через периодонтальную связку, восстановление обычно
происходит после качественного эндодонтического лече-
ния без каких-либо пародоптологических вмешательств.

Первично эндодонтическое поражение с
последующим вовлечением пародонта

Если не лечить дефект эндодонтического происхожде-
ния. патологический процесс продолжается, приводя к
деструкции периапикальной альвеолярной кости, и про-
грессирует в различных направлениях, вызывая разруше-
ние окружающих твердых п мягких тканей (рис 17 I) При
наличии гренажа через свищевой ход, который открыва-
ется в десневую борозду, в кармане с явлениями гноете-
чения накапливаются мягкие и твердые зубные отложе-
ния. что приводит к воспалению пародонта и дальнейшему

смещению прикрепления в направлении верхушки.’’' Кш
да это происходит, затрудняется не только диагностика, ио
также лечение и прогноз. Диагностические признаки та-
ких поражений — некротизированное содержимое корне-
вого канала и накопление бляшки или зубного камня, ко-
торое обнаруживается при зондировании и па рентгеног-
рамме. Рентгенограмма может выявить генерализованное
заболевание пародонта и костный карман в области зуба с
первично эндодонтической патологией.

Лечение первично эндодонтических поражений с пос-
ледующим вовлечением пародонта базируется па терапии
обоих состояний. Если осуществляется только эидодопти
ческос лечение, восстановится только часть дефекта Прн
адекватном эндодонтическом лечении прогноз зависит от
степени вовлечения в патологический процесс тканей паро
допта и от эффективности пародоптологическо! о лечения

Первично пародонтальное поражение

Пародонтит имеет пр<н реагирующий характер 11атоло1 и
чсскнй процесс начинается в десневой борозде и распро-
страняется по направлению к верхушке, при этом накоп-
ление бляшки и зубного камня вызывает воспаление, ко
торос обусловливает деструкцию окружающей альвео-
лярной кости п мягких тканей пародонта Это приводит к
снижению высоты зубо-десневого прикрепления и форми
ровашпо пародонтального абсцесса в острую фазу заболе-
вании. л Хорошо известно, что дальнейшее развитие забо-
левания пародонта выражается в формировании костпо-
ю дефекта в рентгенологически проявляется в виде раз-
режспия костной ткани вдоль боковых поверхностей кор
ней и в области фуркации. Эти дефекты могут быть свя-
1аиы или не связаны с окклюзионной травмой, которая
часто является причиной локализованного пародонтита
Костные дефекты пародонтологической природы обыч-
но связаны с подвижностью зуба; тест на жизнеспособ-
ность пульпы положительный. В дополнение к этому, при
внимательном пародонтологическом обследовании обыч
но выявляется относительно широкий карман и большое
количество мягких н твердых зубных отложений. Костный
•дефект более обширный и распространенный, чем дефек-
ты эндодонтического происхождения (рис. 17-5).

Прогноз для таких зубов ухудшается в соответствии с
развитием заболевания и прогрессирующей деструкцией
пародонта. Лечение зависит от обширности поражения и
способности пациента сотрудничать при потенциально
долговременных лечебных и поддерживающих меропри-
ятиях. Поскольку проблема является чисто пародонто-
логической, прогноз зависит исключительно от исхода
пародонтологического лечения.

Первично пародонтальное поражение с
дальнейшим вовлечением пульпы

Как отмечалось ранее, заболевание пародонта может ока-
зывать воздействие на пульпу через дентинные каналь-
цы и/или добавочные боковые каналы. Первично паро-
юнтальное поражение с дальнейшим вовлечением пуль-
ны отличается от первично эндодонтического поражения
с дальнейшим вовлечением пародонта только временной
последовательностью возникновения процессов. При пер-
вично пародонтальном поражении с последующим вовле-
чением пульпы наблюдаются глубокие пародонтальные
карманы с интенсивным пародонтитом и, возможно, ра-
нее проводимым лечением.61 Когда в процесс вовлекает-
ся пульпа, пациент обычно жалуется на острую боль, по-
являются клинические симптомы патологии пульпы Эта
ситуация возникает, когда прогрессирование пародонтита
в направлении верхушки достаточно значительное, чтобы
пульпа подвергалась воздействию среды полости рта че-
рез боковые каналы или дентинные канальцы. На рентге-
нограмме такие дефекты часто не отличаются от дефек-
тов при первично эндодонтических поражениях с после-
дующим вовлечением пародонта Прогноз зависит от про-
юлжителыюсти пародонтологического лечения, которое
проводится после лечения корневых каналов.

Истинно комбинированные поражения

Заболевания пульпы и пародонта одного и того же зуба
могут возникать независимо или сопутствовать друг дру-
гу. Когда поражения пульпы и пародонта сочетаются, они
могут быть практически неотличимы (рис. 17-6). Прогноз
для многокорневого зуба с комбинированным пораже-
нием пульпы и пародонта сильно зависит от объема де-
струкции, вызванного пародонтальным компонентом па-
тологии. Некроз пульпы или безуспешное эндодонтичес-
кое лечение, зубная бляшка, зубной камень, явления па-
родонтита могут присутствовать в различной степени.

Сочетанные поражения пульпы и пародонта

Для обозначения случаев, которые часто встречаются в
клинике, была введена дополнительная классификация.

В

Рис. 17-5 Первично пародонтальное поражение А Значительная де-
струкция тканей пародонта нижнего клыка, зуб нормально реагирует
на тестирование пульпы. В На удаленном зубе отмечается большое
количество зубного камня, поверхность корня вогнутая

отражающая наличие двух отдельных и независимых
явлений.'1 Такие случаи называются сочетанными по-
ражениями пульпы и пародонта (рис. 17-7). При этом
присутствуют оба патологических процесса, но причины
их развития не связаны между собой; отсутствуют какие
либо клинические признаки влияния одного патологи-
ческого состояния на другое Такая ситуация часто оста-
ется недиагностированной, и проводится лечение только
одной из пораженных тканей в надежде, что вторая от-
реагирует благоприятно. На самом деле, необходимо со-
четанное лечение обоих заболеваний, при этом прогноз
Рис. 17-6 Истинно комбинированное поражение пульпы и пародонта второго премоляра и первого моляра ниж
ней челюсти. Глубина пародонтального зондирования достигала верхушек корней обоих зубов.

н

Рис. 17-7 Сочетанное поражение пульпы и пародонта верхнего второ
го премоляра. В области верхушки имеется разрежение эндодонтичес-
кой этиологии, не связанное с пародонтальным карманом с дисталь-
ной стороны.

зависит от устранения индивидуальных этиологических
факторов и от предотвращения других факторов, кото-
рые могут влиять на течение заболевания.

Теории формирования костного дефекта могут быть
построены на основании результатов научных исследо-
ваний и клинического опыта. Данные идеи могут слу-
жить гидом для обследования и понимания причин успе-
ха или неудачи при лечении зубов с костными дефектами
1 юнимая механизм развития этих поражений, практику-

ющий врач может лучше прогнозировать возможность
восстановления после лечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Во время курса лечения врач часто сталкивается с ди-
леммой, касающейся точного определения доли эндодон-
тической и пародонта л ьной патологии в имеющемся по-
ражении. Заболевания пульпы и пародонта могут быть
полностью независимы друг от друга, и не требуют ка-
кого-либо экстраординарного подхода. В некоторых дру-
гих случаях отсутствует явное разделение между двумя
поражениями, при этом рентгенологически и клинически
они представляют собой единое целое. При диагностике
участка разрежения костной ткани на рентгенограмме
врач не должен поддаваться искушению назвать любой
дефект «комбинированным». В таблице 17-2 суммирова-
ны дифференциально-диагностические признаки пора-
жений пульпы и пародонта и освещены некоторые общие
характеристики этих заболеваний.

Особую проблему для диагностики представляют пе-
реломы корня, особенно вертикальные (рис. 17-8). Сим-
птомы и признаки, связанные с вертикальными перело-
мами корня, могут носить различный характер, и часто их
трудно отличить от симптомов, связанных с пародонталь-
ными и эндодонтическими дефектами. Патология может
по-разному проявляться рентгенологически. Врач обязан
сделать не менее двух рентгенограмм под различными уг-
лами, особенно если диагноз неясен. В таких случаях ма-
лейшее изменение ангуляции может способствовать вы-
явлению перелома корня или вовлечению тканей пародон-
та в области фуркации. Диагностика вертикального пере-
лома корня часто затруднена, т.к. перелом не выявляется
при клиническом осмотре и рентгенологическом исследо-
вании. если нет явного разделения фрагментов корня.
Рис. 17-8 Вертикальный перелом корня А. На рентгенограмме выявляется расширение периодонтальной щели и учас
ток рентгенопрозрачности в форме буквы .1 вокруг верхушки корня В. Глубина погружения пародонтального зонда бо-
лее 12 мм С При диагностическом хирургическом вмешательстве подтверждается вертикальный перелом корня

Таблица 17-2. Дифференциальная диагностика заболеваний пульпы и пародонта

	Заболевание пульпы	Заболевание пародонта
Клинические признаки		
Причина	Воспаление пульпы	Воспаление пародонта
Жизнеспособность зуба	Зубдевитальный	Зуб витальный
Потребность в реставрации	Значительная	Неопре еленна
Зубная бляшка/зубной камень	Неопределенное количество	Первопричина
Воспаление	Опрое	Хроническое
Карманы	Единичный, узкий	Множественные, широкие в коронковой части
Значение рН	Чаще кислая	Обычно щелочная
Травма	Первичная или вторичная	Сопутствующий фактор
Микрофлора	Незначительная	Комплексная
Рентгенологические признаки		
Очаг поражение	Локализованный	Генераяизованный
Утрата костной ткани	Шире у верхушки	Шире у коронки
Периапикальная зона	Рентгенолрозрачная	Не всегда определена
Вертикальная потеря копи Гипопатология	Отсутствует	Имеется
Соединительный эпителий	Нет апикальной миграции	Имеется апикальная миграция
Грануляционная ткань	У верхушки (минимальное количество)	Ближе к коронке значительное количество)
Десна	В норме	Рецессия
Лечение		
Лечение	Печение корневых каналов	Пародонтологическое лечение
Часто окончательный диагноз вертикального перело-
ма корня может быть подтвержден при диагностическом
хирургическом обнажении корня для прямого визуаль-
ного осмотра.71 Вертикальные переломы корня встреча-
ются в зубах с запломбированными каналами, когда при
конденсации были приложены избыточные латеральные
усилия, а также могут возникать в результате стресса при
размещении штифта в запломбированном канале.’16 Кли
ническое исследование зубов с переломами также пока-
зало, что переломы чаще происходят при обширных рес
таврациях, у пожилых людей, в боковых зубах нижней
челюсти.21 Вертикальные переломы корня, при которых
вовлечена десневая борозда и пародонтальный карман,
обычно имеют безнадежный прогноз, поскольку проис-
ходит продолжительная бактериальная инвазия при воз-
действии среды полости рта па область перелома. Одно-
корневые зубы чаще всего подлежат удалению. Если зуб
мпогокориевой, альтернативное лечение может быть свя-
зано с гемисекцией или резекцией сломанного корня.

Аномальные желобки, обнаруживаемые в верхних
центральных и боковых резцах, также способны иници-
ировать локальную деструкцию тканей пародонта вдоль
поверхности корня.20,10 Высказывается предположение,
что они могут представлять собой генетическую попытку
формированиядополнителыюго корня. Однако, кактоль-
ко зубная бляшка и камень повреждают эпителиальное
прикрепление, желобок становится вместилищем для
микрофлоры и пищевых остатков, при этом развивается
самоподдерживающийся процесс деструкции пародонта.
Разрушение кости соответствует ходу желобка. Небно-
десневые желобки часто связаны с неудовлетворитель-
ным состоянием тканей пародонта, т.к нет возможнос-
ти поддерживать хорошую гигиену в этой области; одна
ко, прогноз обычно неблагоприятный, вне зависимости
от проводимого лечения.2,1-73 Обнаружить желобки легко,
если врач настороженно относится к их существованию.
Клинических симптомов может не быть, либо могут быть
признаки заболевания пародонта (в острой или хрони-
ческой форме) (рис. 17 9) Подобные аномалии часто пу-
тают с эмалевыми выступами в области фуркации ниж-
них моляров " Частота пришеечных эмалевых выступов

(рис. 17-10) варьирует от 18% до 45%. 3041 В зависимости
от апикальной протяженности этих пришеечных желоб-
ков, авторы усматривают высокую связь с вовлечением
фуркации в патологический процесс (до 82,5%’°).

Встречаются случаи, в которых характеристики дефек-
та нс соответствуют эндодонтической или пародонтальном
патологии, или реакция на лечение не соответствует ожи-
даемой. Часто рекомендуется гистологическое исследо-
вание и биопсия. При таких системных заболеваниях, как
склеродермия, метастатическая карцинома, остеосарко-
ма рентгенологическая картина может быть схожа с тако-
вой при эндодонтических и пародонта л ытых заболевани-
ях. Добросовестный врач всегда должен настороженно от-
носиться к поражениям не эндодонтического и не народом
тального происхождения и искать другие причины

ВОЗМОЖНОСТИ АЛЬТЕРНАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Когда традиционное эндодонтическое и пародонтологи
ческое лечение не приносит желаемого результата, врач
должен задуматься об альтернативном лечении Обычно
показанием для обращения к альтернативным методам
лечения является локализованное поражение пародон-
та в области зуба, который не подлежит эндодонтическо-
му лечению (или проблема ятрогенного характера). Ме-
тоды лечения можно разделить на два основных направ-
ления: иссечение и регенерация Техники иссечения (ре-
зекционные) направлены на удаление пораженных кор
ией или зубов, целью регенерационных методик являет-
ся восстановление утраченных биологических структур
Резекционные методики включают удаление поражен-
ных корней или зубов. Если зуб подлежит удалению, воз-
можным вариантом для восстановления функции окклю
зии будет применение стоматологического имплантата с
гибридным протезом. Трансплантация препаратов, заме
щающих костную ткань, в сочетании с техникой паправ
ленной регенерации тканей и кости, способствует вое
становлению биологических структур, утраченных в ходе
патологического процесса

Резекция корня зуба — это удаление корпя которое вы-
полняется до или после эндодонтического лечения.21 Раш.

Рис. 17 9 Небно десневой желобок верхнего бокового резца с ларо
Дентальным дефектом

Рис. 17-10 Пришеечный эмалевый выступ моляра нижней челюсти.
1||С эта операция проводилась, если лечение корневого ка-
илла оказывалось очень сложным, по в настоящее время
показанием является невозможность сохранения одного
пли более корней многокорневогозуба. Среди показаний к
резекции корпя зуба следующие (но не только эти) состо
яппи перелом корпя, перфорация, кариес корпя, трещи-
ны. наружная резорбция одного из корней, некачествен
ное эндодонтическое лечение одного из корней, тяжелый
пародонтит в области только одного корня, значительное
(Ц-111 степени) вовлечение фуркации в патологический
процесс. Резекция корпя - процедура, чувствительная к
технике ее выполнения (рис 17 11),для которой требуется
тщательная диагностика, чтобы определить, какие зубы
подлежат лечению данным методом, с последующим впи-
ма тельным мультндпецинлипарным лечением. До начала
лечения необходимо оцепить такие факторы, как окклю-
зионные силы, возможности реставрации зуба, функцио-
нальная ценность оставшихся корней. Тщательно состав
ленный план лечения имеет важное значение для успеха
данной процедуры.25 Правильное воссоздание окклю.зи
оппон плоскости и реставрация клинической коронки обя
за гельвы; должны быть устранены все неровности в об
ласти удаленного корня, чтобы исключить потенциальный
ретенционный пункт для остатков пищи.3'1

Эффективность такого лечения остается спорной и.з-
а расхождения результатов долговременных исследова
пип.17,111 М-2|Ю В продолжительных ретроспективных ис-
следованиях рассматривался исход лечения зубов мето-
дом резекции корпя в течение 3—12 лет, сообщалось об
успешных результатах в 62-100% случаев, с низкой час-
тотой (10%) поражения пародонта. Однако, как указыва-
ют большинство исследователей, основная причина не-
удач резекции корня лежит в некачественном выполне-
нии эндодонтических и реставрационных процедур. На
конечный результат влияют и некоторые анатомические
особенности, например, длина корпя, его изгибы, форма,
размер, положение соседних зубов, плотность костной
ткани. Например, тесное сплетение корней делает резек-
цию практически нево зможпой Удаление корня только с
целью устранения резорбтивного или травматического
перфорационного дефекта, корпя с продольным передо

мом или корня, не подлежащего эндодонтическому лече-
нию, часто является окончательным этапом лечения Од
иако если имеется локализованное или генерализован-
ное заболевание пародонта, необходимо создать условия,
благоприятные для заживления, поэтому должно быть
нроведено пародоптологнческое лечение.25 Окончатель-
ная реставрация зуба после резекции корпя будет зави
сеть от метода резекции, количества оставшихся твердых
тканей «уба, состояния пародонта и от окклю ши пациен-
та. Необходимо тщательно продумать план протезнро
нация до проведения хирургического лечения, чтобы но
время операции правильно позиционировать зуб относи
телыю костного гребня, а также предвидеть изменения
окклюзионных соотношений и жевательных усилий.72

Но вопросу необходимости проведения эндодонтичес-
кого лечения до резекции корня и его преимуществ су-
ществуют противоречия. В качестве примеров приводят
ся случаи, когда необходимо диагностическое хирурги
ческое обнажение корпя; при этом, если состояние паро
донта оказывается хуже, чем считалось до хирургически
го вмешательства, удаление корня проводят сразу же. В
подобных случаях резекция корня без предварительного
эндодонтического лечения является допустимой, по лече-
ние корневых каналов должно быть проведено как мож
по скорее после резекции.23-01 При витальном удалении та-
кого корня коронковое отверстие полости зуба можно за-
крыть амальгамой(постоянная реставрация)или,времен
но, материалом из класса лечебных подкладок (например,
Оуса1). ППроипск с соавторами проводил обследование
моляров верхней челюсти после витальной резекции кор-
пя в течение 9 лет.21 Культя пульпы покрывалась Оуса! и
амальгамой. Через 1 год 38% моляров оставались виталь
ними, однако, через 5 лет жизнеспособность сохранили
только 13% зубов. Эти исследования подтверждают, что
долговременный прогноз при витальной резекции корпя
неблагоприятный, поэтому желательно проводить эндо-
донтическое лечение до или немедленно после резекции
В противовес данному исследованию, НазкеП сообщил,
что после витальной резекции корня зуб может сохранять
жизнеспособность даже в течение 16 лет.2В Тем не менее,
общепринято, что лечение корневых каналов нужно вы

Рис 17 11 Резекция корня с целью восстановления дефекта эндодонтической и пародонтальной этиологии На
предоперационной рентгенограмме заметно значительное поражение тканей пародонта с мезиальной стороны
(слева) Перед хирургическим удалением мезиального корня было проведено эндодонтическое лечение Наблюдя
ниг черт пяц. лег показывает, что оставшаяся часть зуба хорошо сохранилась (справа)
Рис. 17 12 Перирадикулярная эндодонтическая хирургия с использо
ванием костных трансплантатов и коллагеновых мембран для направ
ленной регенерации тканей А Откинут щечный лоскут (обратите вни-
мание на обширный дефект в области верхушки) В С помощью бора
создано «окно» в костной ткани С Дефект заполнен аллотранспланта
том на основе деминерализованной замороженной и высушенной кос
гной ткани а затем закрыт коллагеновой мембраной О. Рентгенограм
мы отражают состояние до хирургического вмешательства, во время
операции через б месяцев и через 2 года после нее На рентгенограм
ме, выполненной через два года, видны признаки полной регенерации
костной ткани

В

поднять до операции резекции корня, если это возможно
Если такой возможности пет, то эндодонтическое лечение
проводится в течение 2—3 недель после витального уда-
ления корня. В противном случае могут возникнуть такие
осложнения со стороны пульпы, как внутренняя резорб
ция, воспаление и некроз пульпы 767

В последнее время предлагается использование мето-
дик направленной регенерации тканей (НРТ) и направ-
ленной регенерации кости (НРК)для восстановления кос-
тной ткани после эндодонтической хирургии.47 На рнс. 17
12 показано успешное заживление дефекта эндодонти-
ческого происхождения после лечения данной методикои
Теоретически, при направленной регенерации тканей ус-
тановленный барьер препятствует контакту соединитель-
ной ткани с костными стенками дефекта, защищая подле-
жащий кровяной с! усток и изолируя рапу.-”' Ресога в своем

исследовании проводил лечение больших перирадикуляр
пых дефектов, используя мембраны для НРТ, и показал,
что восстановление происходило быстрее при использо-
вании мембран, чем в контрольной группе.4748 При исполь-
зовании мембран качество и количество восстановленной
костной ткани было лучшим, чем без применения мемб
ран Аналогичные данные были опубликованы в описании
случая гистологического исследования биоптата, полу-
ченного при удалении мембраны.50 В дополнение к этому,
при рассмотрении клинических случаев отмечается, чем
ближе костный дефект к десневому краю, тем больше его
контаминация жидкостями и бактериями десневой бороз-
1ы(и больше риск механической травмы). Поэтому при ис-
пользовании методики НРТ наименее благоприятным яв-
ляется прогноз для комбинированных эндодонтических и
пародонтологических дефектов 17
Существует несколько разновидное ген мембран 11РТ
иди клиническою применения. Однако наиболее логпч
но использовать бнорезорбпруемые мембраны на оено
не коллагена е полимером, чтобы исключить повторное
хирургическое вмешательство для извлечения мемора
цы Результаты исследований по применению ре горби
руемых п иерезорбнруемых мембран одинаковые.1-1 Сто
пт обратить внимание, что все еще необходимы долговре
менные испытания, чтобы критически оцепить эффек-
тивность этой новой методики

В течение более чем -10 летдля лечения кос гных дефек-
тов, связанных с заболеваниями пародонта, применяют
ся трансплантаты, замещающие костную ткань.56 Пос-
кольку при резекции верхушки корпя образуется дефект,
обладающий костными стенками, необходимость допол-
нительной трансплантации костного материала при этой
операции остается под вопросом (за исключением дефек-
тов очень большого диаметра). С введением методики
направленной регенерации тканей комбинация костного
материала с мембраной 11РТ показала многообещающие
результаты.1 |7-и.г>',ля> Необходимы дальнейшие пселедова
нпя для выяснения истинных преимуществ применения
такого комбинированного лечения при операции резек
цпн верхушки корпя.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндодонтические и пародонтальные поражения связаны
с тесным взаимоотношением тканей пульпы и пародон-
та. Основными путями сообщения между двумя тканя-
ми являются апикальное отверстие, боковые и добавоч
ные каналы и дептинпые канальцы. Дифференциальная
диагностика эндодонтических пародонтальных нораже
ннн не всегда очевидна; она требует клинических дан-
ных, полученных с применением множества диагпостп
ческнх тестов При обследовании и лечении комбини-
рованных или самостоятельных заболеваний пульпы и
пародонта врач должен иметь в виду, что успех лечения
зависит от правильной диагностики. Дефекты с комби-
нированной причиной нуждаются и в эндодонтическом,
п в пародоптологнческом лечении; эндодонтическое ле-
чение обычно проводится в первую очередь. В дополне-
ние к этому, альтернативные возможности обеспечива-
ются хирургическими и восстановительными методика
ми, увеличивая клинические возможности решения этой
комплексной проблемы

ЛИТЕРАТУРА

I АЬгапкпуй/. РЫ. Рапкоху II, Тгоре М М1||1и11.чсчр1шагу
арргоаск 1о арка! хигцегу н< с<т)ш1е1шн хл/|(1т 1Ьс 1охх о!
Ьнсеа! согбеа! р1а1е. От! Яагц Ога! Мес! Ога1 Ри11ю1 Оги1
РасНо! Еп<!с>с!И502, 1994

2 ЛНеп ЛЬ, Спбпапп ЛЕ 1н1егпа1 гоо( гехогрбоп аПег У|(а1
гоо! ге.чесбоц,7/:7н/о</3 438, 1977

3 Вах(еп СН Л, Лпппопк XVI Зг, Регхяоп К Еопд (егт еуа!
иаПоп о( гоо! гс.чес!сд шо1аг.ч: а ге1гохресбуе х1и<1у, /н/ 7
Релос/опИс* КеЛогиИие Оеп! 16.207, 1996

4 Ве1к СЕ, Сибпапп ,1Е Рсгхрссбуе.ч, соп1гоусГ51С.ч, анд
<||Гсс(1ус5 он ри1ра1 репо<1оп(а1 гс1а(юнчЫр, ! Сип Оеп!
АхзосЬЬ 1013,1990

>. Вепдег 1В, ЗеИгег 5. Т1тс еНсс! <>( реподопЫ дкеа.чс оп
1Ьс рн!р, Ога! 8игц Оги! Мес! Ога! РаШо! Ога! Рис!ю!
Рпс!ос! 33:458, 1972

6 ВегценкоИг С, 1 .нкИтс .1 IТке! о( ехрепшев1а11у пи1ич<1
Н1зг*;ша1 регю<1опб11х апд регю<1оп(а1 хсабнц оп Иге дсп
1а1 рн1р, 7 СИп Рслос1оп1а!5 59, 1978

7. В1ош1о1 Е, Ланххон I . Лрр1ецген Р, Е1тсуй1 II. I ни1хкоц
8 Ргоцно.чк ап<1 шог1ак!у оГ ю<>| ге.хсскч1 то1агх, 1п! 7
Релсм1оп Кеа! Осп! 17 191. 1997.

8 В1о1н1о( !., Еепцкедеп Л, I пькоц 8; I п<1одопнс 1нк'с(к>в
апд сакппп 1|у<1го\в1с (геа(1нен1 еИес1х он рсгинкиНа!
кеаПп^ ш шз1иге ап<1 пшпа1нге гер1ан1ед нюпкеу 1ее1к, /
СИп Релсн1оп1а129:652, 1992.

9 ВпЫегН Гл'.днабоп <|(гоо! гехес1е<11ее1Ь РехиИхаПег 10
уеагх, Л>егНп1оп!а159:805, 1988

10 Впгск ЛС, 11п1ев 8 Л х1п<1у о( ||1с. ргехепсе о( асссххогу
Гога пипа апд Иге 1ороцгар1|у о! шоки Гнгса1<он.ч, Ога!8игц
Оги! Мес! От! Ра!Но! 38 4 51, 1974.

11.	Сагпеуа1с С, 1)1Ге1>о С, ГопеШ МР, Магш С, Гнх/л МЛ
Ре1го.чрееНуе апа1ух1.ч <>Г 1ке рсгюдоп1а1 ргох11|ебс !гея1
теп1 о( шо(агх апд П11егга<|1сп1аг1еыонк, 1п1 Л>епосИнс1се.ч
Кеч/огаНие !)еп! II 189, 1991

12.	С11еп 8Т, ХУапц 11Е, Сйскшап С к' Тйе шПосиес о! епд
одопбе 1геа1теп1 нроп регю(1оп1а1 шоипд кеаГпщ. 7 С/гл
Релос1оп!а124:449, 1997.

13.	Скп.ч^ап М, 8с111па1х С, Ре1с11 Г, \Уен/е1 Л С1пнса1 апд
гад'к>[ггар1пса1 .чр11(-п1оп(к х(пду оп гсхогкаЫе уег.чп.х пои
ге.чогкаЫе СТР тешЬгане.ч, 7 СИп Релос!оп!и1 22 306
1995.

14	Си!пц111 ЭЕ, Вкзчкаг 814 Рн1ра1 уа.чсп1а1пгс ач (кчпон
х(га(ед Ьу а веху ше(1ии1, Оги! 8игц Ога! Мес! Оги! РаПи»!
27:678, 1969

(5. Сгагпеск! РТ, 8с111Мег 11: Л Ыхк>1оц1са1 еуа1па1н>п о! 1ш
тап рн1р гп 1ее11| ич1 к уагупщ (1ецгее.ч о( регкикяНа! <кх
сахе. 71'пс1с)с! 5:242, 1979.

16 ОкчпСР,ВохуегСМ,Гегг1кноРГ),1'е<||Р1 ,1г РецспегаГюн
о! (ке а(1ае11П1еп( аррага(пх оп ри1р1ехх (ее(11 <1ено<1е<1 <>1
сетеп11пп ш Ркехпх тонеу, 7Релог/онГо/45 18, 1974

17	Опр{гп1.ч I, С1ау .1,11нпе1 V, Г)еап Л. АсотЬтсс! епг1о<1он1к'
ге(гоПП апд рсг1о(1оп(а1 ртдед Их.чпс гекепсгаПоп (ог Нге
гераи о( то1аг епдодопбс Гпгсабон регк>га1юн.ч Рерог! о(
а сахе, ^и^пIе'Счепс^е !п! 25:109, 1994

18.	Екпеу|д Н, Лан.ч.чоп Е, Ениккор 8, В1ошк|( I Ендодонбс
раПюценя: ргора^абоп о( шГесбоп 11|гон[ф ра!еп1 <1еп
бпа! 1и1ш1е.ч гп (гашпабхед топкеу 1ес(к, Епс!ос! Оеп!
Тгаитс11о1 11:229, 1995

19	Егре11ч|е1п 11 А (кгес уеаг х(ш1у о( ксннчесбопх то1агх, 7
СИп Ре пос! оп! о! 10 I, 1983.

20 Еусгеб ГС. Кгатег СМ Тке <Н.ч1о 1нщпа1 ргоосс ш Нге
шахШагу 1а(ега1 шеког: а репо<1оп1л1кахяп1.7/,елог/ол/о/
443 352,1972

21 ГИгромшеи Г, Пшх1о1( Р, 1 пц1ап<1 М У||а1 гоо! гсхесбоп
1н в1ах|11агу нш1аг 1ее1к а 1оп|>дн<1п1а1 х(п<1у, 7 1п<1ос!
10 264, 1981

22 СаггсН 8 Реподоп(а1 гецепегабон агонпд на1нга1 1се111.
Лпп Релос!оп1о1 I 621, 1996

23 Сегх|еш К: Тке го!с о(уда! гоо( гечесбоп нг реподопбеч, 7
Релос!оп1<>148.478, 1977

24 Скег МЕ. 1)пп1ар РМ. Ап<1сгм>п МН. КпЫ I V С1нпса1
хнгуеу оИгас(нгед 1ее111,7 -1т 1)еп! Ечхси 114 174. 1987

25 Сгееп I к Неппхесбоп лп<1 гоо1 ан1ри(а1|ои. 7 Лпс !)еп!
А.члог 112:511. 1986

26 Сн1денсг РН Тке ге1абопх1нр 1>е(\уеев реподоп1а1 ан<1
рн1ра1 дкеа.че. 1п! 1:пс1ос17 18 41, 1985

27 Спбпапи Лк Ргеуа1епсе, 1осабон ап<1 ра!епсу о! лсееь
чогу сапаК ш 1ке (нгсябон ге^юп о( регшанеп! пк>1агч, 7
Репос1оп!о149 21, 1978

28 Напу ЛМ, МИуснх Р1 , М<.М||1ап РЛ, ХУгкехр! 1/М1
Рсгюд<1П(а1 герагг 1п (1одх ехрапдед ро1у(с(га(1иогое111
у1епе Ьагпег тетЬгапез зиррой \мои!д з!аЫНхаНоп апд
епЬапсе Ьопе ге^епегаНоп, 3 Рег/одоп/о/64:883, 1993.

29	НазкеН Е УПа1 гоо! гезес!юп: а сазе герое! о! (опреет
ГоПо^-ир. /л/ У Реподопдсз Рез/огаИее Оеп/ 4(6):57,
1984 '

30	. Нои СЕ, Тза! С: Ре!аНопзЫр Ье!^ееп реподоп!а1 1игса-
!!оп шуокетеп! апд то!аг сегска! епате! рго]есНопз, У
Рег/одоп/о/58 7\5, 1987.

31	Лапззоп ЕЕ, ЕЬпеу1д Н: ТЬе тПиепсе о! епдодопНс 1п-
(есНоп оп регюдоп!а! з!а!из !п тапд|Ьи!аг то1агз, У
Рег/одоп1о/60 1392, 1998

32	. КеПег! М, С1за1Пп Н, 8о1отоп С: Сшдед Нззие ге^епега-
Ноп: ап ад]ипс! !о епдодопНс зиг^егу, У Ат Оеп/ Аззос
125:1229, 1994.

33	. КксЬоЯ ОА, Сегз!е1п Н- Ргезигека! осс!иза1 соп!оиппе
(оггоо! атри!аНоп ргоседигез, Ога/ 8игц 21319. 1969.

34	КккЬатОВ ТКе1осаНоп апд тадепсе оГассеззогу ри!р-
а! сапа1з т реподоп!а! роске(з, У Ат Оеп/ Аззос 91:353,
1975.

35	. К!ауап В: СИпка! оЬзегуаНоп ГоПочлпп^ гоо! атри!аНоп т
тахШагу то!аг !ее!Ь, У Реподоп1о/46:105, 1975.

36	Коеп^з ЛР, ВпШап! ЛО, Еогетап ОХУ: РгеНгтпагу зсап-
п1п^ е!ес!гоп ткгозсоре куезНеаНопз о! ассеззогу (о-
гагтпа 1п (Не (игсаНоп агеаз о! Ьитап то!аг (ееНз, Ога1
8игцОга/ Мед Ога1 РаНгопв:/13,1914,

37	. Кгатег 1РН: ТЬе уазси!аг агсЫ!ес!иге о!!Ье Ьитап деп!а!
ри!р, АгсН Ога/ В/о12:177, 1960.

38	Еап^е1апд К, Родп^иез Н, Оои/деп XV: Реподоп!а1 дзз-
еазе, Ьаскпа апд ри!ра! Ь|зкра!Ьо!о5у, Ога/ 8иг& Ога1
Мед Ога1 Ра/Но1 Ога/ Рад/о/ Епдод37:257, 1974

39	Еап!е1те РЕ, Напде1тап 8Е, НегЫзоп РЛ: ОспНп
(огтаНоп 1п реподоп!а11у д!зеазед !ее!Ь, У Оеп/ Рез
55:48,1976.

40	. Еее КХУ, Еее ЕС, Рооп КУ: Ра1а!о-§1п^Ка1 ^гооусз т
тахШагу тазогз, ВгОеп/З 124 14, 1968.

41	. Еои/тап ЛУ, Вигке Р8, РеПеи СВ: Ра!еп! ассеззогу са-
па!з: тадепсе к то1аг (игсаНоп ге^юп, Ога1 8игц Ога/
Мед Ога/Ра/Ео/36:580, 1973.

42	. Мапд! РА: Н1зк!одка1 з!иду о! Нзе ри!р сЬап^ез саизед
Ьу рейодоп!а! д1зеазе. ЗВгЕпдод8ос 6 80, 1972.

43	Маз!егз ОН, Нозктз 8ХУ Рго]есНоп о! сегука! епате!
т!о то!аг ГигсаНопз, У Реподоп/а/35:49, 1964.

44	Магиг В, Мазз1ег М: 1пПиепсе о! реподоп!а! д18еазе оп
!Ье деп!а! ри!р, Ога/ 8иг§ Ога1 Мед Ога/ Ра1Но/ Ога/
Рад/о/Епдод 17:592. 1964.

45	М1уазЫ!а Н, Вег^епЬоКх С, СгопдаЫ К, ХУеппз(гот ЛЬ
1трас! о! епдодопНс сопддюпз оп таг^та! Ьопе 1озз, У
Реподоп/а/60 158, 1998.

46	ОЬегтаугС, ХУаНоп РЕ, ЕеагуЛМ. КгеП КУ УегНса! гоо!
!гас!игеапд ге1а!Ке деГогтаНоп дипп^оЫигаНоп апд роз!
сетеп!аПоп. У Ргоз/Не/ Оеп/66:181. 1991.

47	Ресога С, Ваек 8Н, РеПзпат 8, К«т 8: Вагпег тетЬгапе
ксЬтдиез т епдодопНс гтсгозиг^егу Оел/ С/т 3/ог/Ь
Алгег 41:585, 1997.

48	Ресога С. Кип 8, СеНеП Р. ОауаграпаЬ М ТЬе ^шдед Из-
вне герепегаНоп рппс!р1е т епдодопНс зиг^егу опе уеаг
роз!орегаНуе гезиИзоГ 1аг^е реларка! 1ез1оп8,1п/ Епдод3
7:76, 1995.

49	РейтиНег 8, ТаЖсг М, ТарКег Е, АЬгат М ЕПес! о( !Ье
епдодопНс з1а1из о( (Не 1ооНз оп ехрептегда! реподоп!а1
геаНасЬтеп! т ЬаЬоопз а ргеПттагу туезНеаНоп, Ога!
8иг% Ога1 Мед. Ога/ Ра/Ьо/63 232. 1987

о0 Р.пк У8, 2ио1о МЕ, Ме11отеЛТ: Сшдед Ьопе ге^епега-
юп т Нзе (геаНпеп! о! а 1агКе реларка! !езюп: а сазе ге-
рой, Ргас/ РеподопИсз Аез/Не/ Оеп/ 7:76, 1995

51.	РШзОЬ, №!к!пЕ: О!а§поз!запд !геа!теп! ошейка! гоо(
(гас!игез, У Епдод 9:338,1983.

52.	Розеол АМ Реподоп!а! дез!гисНоп аззос1а!ед \уИЬ уегН-
са! гоо! (гас!иге: герой о! (оиг сазез, У РеподопНд 48:27
1977.

53.	РиЬасН ХУС, МИсНеП ОР: Реподоп!а! д!зеазе, ассеззогу
сапа!з апд ри!р ра11ю515, У Реподоп1а136:34, 1965.

54.	8апдегз Л е( а1: СНпка! еуа!иаНоп о! [геехе-дйед Ьопе
аПо^гаП 1П рейодоп!а! оззеоиз де(ес!з. III. СотрозПе
[геехе-дпед Ьопе аПо^гаПз ид!Н апд мПНои! аи!оуепоиз
Ьопе дгаИз, У Реподоп1а154 1, 1983.

55.	8аипдегз РЕ, де СН: Х-Рау гтсгозсору о( Нзе регюдоп-
!а! апд деп!а1 ри 1р уеззе18 ш !Ие топкеу апд 1п тап, Ога1
8иг§ Ога1 Мед Ога1 Ра1Но122:503, 1966.

56.	8с11а(1Ногп РС: Еоп§-!егт еуа!иаНоп о( оззеоиз ^гаПз т
реподоп!а! Нзегару, 1п1 Оеп13 3(^А01, 1980

57	8е1!хег 8, Вепдег 1В, Нахттоу Н, 81па1 I: Ри1р1Нз тдисед
1п!еггадки!аг реподоп!а! сНап^е т ехрептеп!а! атта1з,
У Регюдоп1а138:124, 1967.

58.	8еПхег 8, Вепдег 1В, 2!оп1х М: ТЬе 1п!егге1аНопзЫр о!
ри!р апд регюдоп!а! д|зеазе, Ога1 8иг§ Ога1 Мед Ога1
Ра1Но1 Ога1 Ридю1 Епдод 16 1474, 1963

59.	8Нуегз!е1п Е, 8Ьа!х РС, Атак АЕ, Кийхтап О: А {тшде
!о д!адпоз1п^ апд (геаНп^ епдодопНс апд реподоп!а! 1е-
51ОП5, Веп1 Тодау 17(4): 112, 1998.

60.	81топ ЛН8, С!кк ОН, Ргапк АЕ. ТЬе ге!аНопзЫр о! епд-
одоп(к-реподоп!к (езкпз. У Рег1одоп1а143:202. 1972.

61	81топ ЛН, ХУегкзтап ЕА ЕпдодопНс-реподоп!а1 ге!а
Нопз. 1п СоЬеп 8, Вигпз РС. едИогз: РаИгшауз о/ 1Ке
Ри1р, ед 6, 81 Еошз, 1994, МозЬу.

62.	81тпп^ М, Со1дЬегд М: ТЬе ри!ра1 роске! арргоасЬ.
Ре1го^гаде реподопПНз. У Рег1одоп1а135:22, 1964.

63.	81па! I, 8о1!апоНХУ: ТЬе (гапзгтззюп о! ра!Ьо!о§к сЬап§-
ез Ье!и/ееп !Ье ри!р апд Нзе реподоп!а! з!гис!игез, Ога1
8иг@ Ога1 Мед Ога1 Ра1Ко136:558, 1973.

64.	8тик1егН, Та^егМ УНа! гоо! атри!аНоп А сИпка! апд
Ыз!о1о^к з!иду, У Реподоп1а147:324, 1976.

65.	8!аЫ 88: РаНзо^епеззз о! тПаттакгу 1езюпз 1п ри!р апд
рег1одоп(а1 Нззиез, РеподопНсз 4:190. 1966.

66 81а11агд РЕ: РегзодопНс-епдодопНс ге1а!юп5Ь1рз, Ога1
8игрОга1 Мед Ога1 Ра1Ко134:314, 1972

67.	Та^егМ, Рег1тиНег8, Та^егЕ. АЬгатз М: НЕз!о1о^ка1
з!иду о! ип!геа!ед ри!рз т 1зегтзес1ед !ее!1з т ЬаЬоопз, У
Епдод 14:288,1988.

68.	ТогаЫпе)ад М, К1§ег РО: А Ыз!о1о§к еса1иаНоп о( деп!а!
ри!р Нззие о! а раНеп! у/ИЬ реподоп!а1 д1зеазе. Ога18игр
Ога/ Мед Ога/ Ра1/ю/ Ога/Радю/ Епдод 59 198, 1985

69.	Тзеп^СС, С1зеп УН. Ниапр;СС. Вохуегз СМ СоггесНоп
о! а 1аг^е репгадки!аг 1сз1оп апд тисоза! де!ес! изт^
сотЫпед епдодопйс апд регкдопк! Пзегару: а сазе ге-
рой, /п/У РеподопИсз Рез/ога/те Оеп/ 15:377.1995.

70	Х/сг(исс1 РЛ, ХУдИатз РС: РигсаНоп сапа!з 1п Нзе Ьитап
П1апд|Ьи1аг Пгз! то!аг Ога/8и§ Ога1 Мед Ога/ Ра/Ио/ 38
308, 1974.

71	ХУаИоп РЕ МкЬсНсЬ РЛ, 8тНЬ С!М ТЬе Ь|81ора(1зокеп
ев13о(УегНса! гоо( (гасЧиге.ч,УЕпдод 1048, 1984

72.	ХУагд НЕ: РгерагаЬоп о! (игсаПу 1пуо1уед !ее!Ь. У Ргоз/Ее/
ВетА8:26\, 1982

73.	ХУ|НзегзЛ, Вгипзуок! М. КШоуХУ. РаЬе А ТЬе ге1аНопзЫр
о! Ра1а(о-§1п^1уа1 ргоозез !о ксаНхед реподоп!а! д1зеазе
У Регюдоп/а/ЫА\. 1981

74.	ХУЬутап РА: ЕпдодопНс-релодопйс 1езюп I Ргеуа1епсе,
еНо!о^у, апд д1а^пов13. Оеп/ У 84:74. 1988.
Глава 18

Эндодонтическая
фармакология

КеппеИл М. Наг^геауез, ЛеЯгеу XV. НиНег

Содержание главы

МЕХАНИЗМЫ БОЛИ

МЕДУЛЛЯРНЫЙ ДОРЗАЛЬНЫЙ РОГ

МЕХАНИЗМЫ ГИПЕРАЛГЕЗИИ

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ БОЛИ

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

ОГРАНИЧЕНИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВ

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

РОЛЬ КОРТИКОСТЕРОИДОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ БОЛИ
И ОБОСТРЕНИЙ

ВНУТРИКАНАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ

СИСТЕМНОЕ ВВЕДЕНИЕ

РОЛЬ АНТИБИОТИКОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ БОЛИ
И ОБОСТРЕНИЙ

СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

ГИБКИЙ ПЛАН

Эффективное лечение боли является признаком кли-
нического мастерства. Лечение боли — неотъемлемая
часть эндодонтии и практика эндодонтии требует деталь-
ного понимания механизмов боли и вопросов ее лечения.5
Чтобы умело н эффективно лечить боль, врач должен по-
нимать ее механизмы, знать механизмы действия аналь-
гетиков и понимать стратегию лечения боли, включая
использование обезболивающих препаратов. Поэтому в
данной главе будут рассматриваться механизмы гнперал-
гезии и лечение эндодонтической боли, особое внимание
будет уделено вопросам эндодонтической фармакологии
Рассмотрение всех аспектов боли включает также диа-
гностику одонтогенной боли (главы I и 2), неодонтоген-
ной боли (глава 3), нейроанатомию пульпы (глава 11). ме-
ханизмы дентинной гиперчувствительности (глава 11),
медиаторы, активируемые в воспаленной пульпе и пери-

апикальных тканях (главы 12 и 13)и фармакологию мес-
тных анестетиков и анксиолитиков (глава 20) Все эти
вопросы будут рассматриваться в этой книге.

МЕХАНИЗМЫ БОЛИ

Одонтогенная боль обычно вызывается действием вред-
ных физических стимулов или выделением медиаторов
воспаления, которые стимулируют рецепторы, распо-
ложенные на терминальных окончаниях ноцицептивных
(т.е. «выявляющих боль») афферентных нервных воло-
кон.67-72 07168 172 Ноцицептивные волокна встречаются во
всем организме и преобладают в тройничных нервах, ко-
торые иннервируют пульпу зубов и периапикальные тка-
ни. Как было сказано в других главах, имеется два основ-
ных класса ноиицепторов: (1) С-волокна и (2) А дельта
волокна (рис. 18-1). В пульпе зубов имеется как мини-
мум в 3—8 раз больше немиелиновых С-волокон, чем А-
дельта волокон.212284150 Активация нервов пульпы зуба
тепловыми, механическими, химическими или элект-
рическими (например, электрическим тестером) стиму-
лами приводит практически только к ощущению боли.17
Считается, что С-волокна имеют преобладающее зна-
чение для кодировки воспалительной боли, возникаю-
щей в пульпе зубов и перикорневых тканях Эта гипотеза
подтверждается характером распределения С-волокоп в
пульпе зубов, их реакцией па действие медиаторов вос-
паления100120 121 и удивительно схожими качествами боли
(например, тупая, ноющая), связанной с активацией С-
волокоп и с пульпитом

После активации С- и А-дельта волокон поцицептив
ные сигналы из челюстпо лицевой области передаются
в основном через тройничные нервы в их ядра, располо-
женные в головном мозге 670 110 144 Мис1еи8 саидакь (ка-
удальное ядро) является важным, но не единственным
местом обработки ноцицептивных импульсов из челюс-
тно-лицевой области.411011 Блокирование импульсов
от С- и А-дсльта волокон за счет использования местных
анестетиков длительного действия обеспечивает глубо-
кую послеоперационную аналгезию.326183110

Мис1еи5 саийаПз называют « медуллярным дорзальным
рогом», так как его анатомическое строение похоже па
спинномозговой дорзальный рог. Медуллярный дорзаль-
ный рог является не просто промежуточной станцией,
где ноцицептивные сигналы пассивно передаются в бо-
лее высокие отделы мозга, он может их усиливать (типе-
Рис. 18-1 Схематическое изображение двух механизмов периферической стимуляции ноцицептивных нервных во-
локон в пульпе зубов Острая дентинная боль. Согласно гидродинамической теории, стимулы, которые вызывают
движение жидкости в обнаженных дентинных канальцах, приводят к стимуляции ноцицептивных нервных волокон
Боль с воспалением. Воспаление сопровождается синтезом или выделением медиаторов, таких как простаглан-
дины, брадикинин, субстанция Р, гистамин и других неизвестных медиаторов Взаимодействие этих медиаторов
воспаления формирует положительную обратную связь, позволяя воспалению существовать значительно дольше
после завершения стоматологического лечения. (Из статьи Натдгеауез КМ, Тгои11о5 Е, Оюппе А: ₽Иаггпасо1од1с татю
оа1е (ог ггеагтепг о( асиге рат, Оепг С1т Моп1э Ат 31 675,19В7).

ралгезия), ослаблять (аналгезия) или неправильно ин-
терпретировать (отраженная боль) по сравнению с вхо-
дящими сигналами от соответствующих С- и А-дельта
волокон Например, при воспалении тканей или после
экстирпации пульпы происходит значительное измене-
ние реактивности или размера рецепторного поля ней-
ронов в медуллярном дорзальном роге. Эти и другие из-
менения называются пластичностью дорзального рога и
отражают значительное изменение активности нейронов
поддействием периферического воспаления.2'| ''О','16 Н7177

МЕДУЛЛЯРНЫЙ ДОРЗАЛЬНЫЙ РОГ

Медуллярный дорзальный рог имеет как минимум 4 ос-
новных компонента, связанных с обработкой ноцицеп-
тивных сигналов: (I) центральные окончания афферент-
ных волокон, (2) местные нейроны, (3) восходящие ней-
роны и(4) нисходящие нейроны. В первом компоненте ос-
новные ноцицептивные афферентные волокна (С- и А-де-
льта волокна) входят в медуллярный дорзальный рог че-
рез тройничный нерв (рис. 18-2) Центральные оконча-
ния этих С- и А-дельта волокон заканчиваются в основ-
ном в наружных слоях медуллярного дорзального рога.
Эти чувствительные волокна передают информацию пу-
тем выделения возбуждающих аминокислот, таких как

глутамат или нейропептидов (например, субстанция Р
или пептид гена кальцитонина (ПГК)). Исследования па
животных показали, что введение антагонистов рецепто-
ров глутамата (особенно) и субстанции Р и ПГК (в мень-
шей степени) блокирует гипералгезию.24 40 134171 Данные,
полученные в исследованиях на животных, указывают,
что антагонисты Ц-метил Ц-аспартат рецептор глутама-
та особенно эффективно уменьшают гипералгезию. Эти
компоненты, вероятно, являются прототипами будущих
классов обезболивающих препаратов.172

Местные нейроны являются вторым компонентом
дорзального рога. Они регулируют передачу ноцицеп-
тивных сигналов от афферентных волокон к восходящим
нейронам 11,7|4Л Третьим компонентом дорзального рога
являются восходящие нейроны Клеточные тела этих
нейронов находятся в пределах медуллярного дорзально-
го рога, а их аксоны образуют восходящую систему для
передачи информации о боли в челюстно-лицевой облас-
ти в более высокие отделы мозга Основным восходящим
путем для этих аксонов является тригеминоталамичес-
кий тракт. Этот тракт переходит на противоположную
сторону мозга и поднимается к таламусу (рис. 18-2). От
таламуса другие нейроны передают эту информацию к
коре головного мозга через таламокортикальный тракт.
ЕОР - Эндогенный опиоидный пептид

Рис. 18-2 Схематическое изображение восприятия и модуляции челюстно-лицевой боли. Активация А-дельта и
С-ноцицептивных волокон приводит к появлению ноцицептивного сигнала, который передается через синапс в
Мис1еи5 саиба1)$ тройничного нерва. Нейрон второго уровня поднимается в таламус, после чего информация пере-
дается в кору головного мозга. Эндогенная система подавления боли (схема). Эта схема отражает функциональную
взаимосвязь нескольких нейротрансмиттеров для модуляции ноцицептивной информации в Ыис1еи5 саиба!» (в
действительности анатомические связи более сложные). Как показано на рисунке, периферическая активация А-
дельта или С-волокон стимулирует восходящий нейрон в Ы. саибаПз (закрашено черным цветом), которое передает
информацию в таламус. Этот сигнал передается также в периакведуктное серое вещество (РАС), которое получает
дополнительные импульсы, не показанные на этом рисунке. РАС, в свою очередь, активирует пис1еи5 гарЬе тадпиз
(МАМ) и 1осиз соеги1еп5 (ЕС). От МАМ отходят волокна к первому синапсу в Ы. саийаПз, где происходит торможение
передачи ноцицептивной информации путем секреции серотонина (5-НТ) и других нейротрансмиттеров. Таким
же образом от 1.С отходят волокна к первому синапсу, где выделяется норадреналин, тормозящий передачу. Об-
ратите внимание, что нейроны, секретирующие эндогенные опиоидные пептиды ООП), присутствуют на всех трех
уровнях этой системы. Знаком «+» обозначают возбуждающее действие, а знаком «-» - тормозящее действие (Из
статьи Нагдгеауез КМ, ТгоиПоз Е, Оюппе А: РГ>агтасо1од!с габопа1е (ог пеагтепг о( асиге ра>п, Оепг СНп МоггГ> Ат
31:675,1987).

Есть данные, что отраженная (иррадиирующая) боль
вызывается конвергенцией афферентных импульсов от
кожных и висцеральных ноцицепторов на тех же самых
восходящих нейронах. Например, ноцицепторы в верхне-
челюстной пазухе и верхних молярах могут стимулиро-
вать один и тот же нейрон, расположенный в М. саибаИз.
Эта конвергенция чувствительных восходящих импуль-
сов вызывает, вероятно, отраженную боль.145 Действи-
тельно, примерно 50% нейронов в Г4. сапбайз демонстри-
руют конвергенцию чувствительных импульсов от кожи
и внутренних органов.147 Есть пример, когда один нейрон
в Ь1. сапбаНз получал импульсы от чувствительных ней-
ронов, иннервирующих кожу верхней челюсти, роговицу,
нижний клык, верхний премоляр и моляр.145

Теория конвергенции используется для объяснения
клинического наблюдения, когда пациент жалуется на
боль, возникшую в нижнем моляре с признаками вос-
паления и иррадиирующую в область уха (или боль, воз-
никшую при воспалении верхнечелюстной пазухи и ир-

радиирующую в верхние боковые зубы). Более того, те-
ория конвергенции образует основу для диагностическо-
го использования местных анестетиков, чтобы устано-
вить происхождение трудноопределяемой боли. Напри-
мер, Окезоп описывает избирательное введение местных
анестетиков как клинический тест для определения мес-
та происхождения боли из места ее отражения.126

Четвертым компонентом медуллярного дорзально-
го рога являются терминальные окончания нисходящих
нейронов (рис. 18-2). Эти окончания тормозят передачу
ноцицептивной информации.12 Важными компонентами
этой эндогенной системы обезболивания являются эн-
догенные опиоидные пептиды (ЭОП). ЭОП относятся к
семейству пептидов, которые обладают многими свойс-
твами экзогенных опиоидов, таких как морфин и кодеин.
К семейству ЭОП относятся энкефалины,динорфины и
бета-эндорфиновые пептиды. Важно, что ЭОП выявля-
ются на нескольких уровнях системы подавления боли.
Этот факт объясняет обезболивающую эффективность
Таблица 18-1. Признаки гипералгезии и эндодонтические
диагностические тесты

Признак гипералгезии	Соответствующий диагностический тест или симптом
Спонтанная боль	Спонтанная боль
Снижение болевого порога	Перкуссионный теп, пальпация, пульсирующая бояь
Повышение реакции на болезненные стимулы	Усиление реакции на электрические или тепловые тесты пульпы

(Из статьи Натдтеауе5 ет а1: РЬагтасо!оду о( репрЬега! пеиторертЮе
апб тПаттатогу теб>аюг ге1еа?е. Ога! 5игд Ога1 Мед Ога! РагЬо!
7В503.1994.)

Схема 18-1. Периферические механизмы, способствующие

развитию гипералгезии

Механизм

•	Состав и концентрация медиаторов воспаления и

•	Изменения е афферентных волокнах: активация и сенсибилизация * м*'и

•	Изменения в афферентных волокнах: разрастание.2'

-	Изменения в афферентных волокнах. протеины.в-“”*

•	Тканевое давление ’во1

•	Тканевая температура.’"

•	Взаимодействие симпатических афферентных волокон."*

•	Пластичность А-бета волокон.10

(Модифицировано из статьи Натдтеачез ет а1: Р1таттасо!оду о( репрЬета!
пеогорерпбе апб 1пНаттаюгу теб1агог се1еазе. Ога! Зскд Ога! Меб Ога1
Раг1го17В 503.1994.)

эндогенных и экзогенных опиоидов, так как их назна-
чение значительно активирует опиоидные рецепторы,
расположенные иа всех уровнях центральной нервной
системы.

ЭОП выделяются, вероятно, во время стоматологи-
ческих манипуляций, так как блокада действия эндо-
генных опиоидов, путем назначения их антагониста на-
локсона, может значительно усилить восприятие зубной
боли.6366-92 Еще одним примером является эндогенная
каннабиноидная система, которая тормозит централь-
ные окончания С-волокон. Снижение активности этой
системы может способствовать развитию некоторых
форм хронической боли.135136 Каннабиноидные (гаши-
шсподобные) вещества оказывают глубокое влияние на
модуляцию боли, так как в центральной нервной систе-
ме имеется примерно в 10 раз больше каннабиноидных
рецепторов, чем опиоидных рецепторов. Дополнитель-
ные исследования выявили наличие каннабиноидных
рецепторов на чувствительных нейронах пульпы зуба,
где они могут тормозить периферические окончания но-
цицептивных волокон.78 137-174

МЕХАНИЗМЫ ГИПЕРАЛГЕЗИИ

Система восприятия боли может подвергаться значи-
тельным изменениям в ответ на периферическое воспа-
ление, приводя к развитию гипералгезии.10 42 167172 Гипе-
ралгезия характеризуется как спонтанная боль, сниже-
ние болевого порога (например, аллодиння) и повышен-
ная болевая чувствительность к воздействию патологи-
ческих стимулов.69167 Большинство из пас испытывали
гипералгезию Наиболее типичными ее примерами яв
ляются солнечные ожоги или тепловые поражения. Сол-
нечные ожоги часто вызывают спонтанную боль, спижс
пие болевого порога (когда, например, ношение рубашки
вызывает боль) и повышение болевой чувствительнос-
ти (например, повышение восприятия боли при попытке
прикосновения к обожженной коже). Таким образом, пе-
риферическое повреждение вызывает значительные из-
менения в реакции болевой системы.

Гипералгезии имееттакже место при воспалении пуль-
пы или нернкорпевыхтканей. Действительно, результаты
эндодонтических диагностических тестов н имеющиеся у
пациента симптомы можно использовать для выявления

гипералгезии (табл. 18-1). Например, перкуссия зуба ру
кояткой стоматологического зеркала (глава 1)для выяв-
ления одного из видов гипералгезии, называемого ал-
лодинией: снижение болевого порога при механической
стимуляции нейронов, иннервирующих периодонталь-
ную связку. В нормальных условиях эта незначительная
стимуляция не вызывает боли. Однако при гипералгезии
болевой порог механической стимуляции снижается до
такого уровня, когда постукивание рукояткой стомато-
логического зеркала по зубу воспринимается пациентом
как болезненное. Исследования на лабораторных жи-
вотных также показали, что воспаление пульпы снижа-
ет болевой порог ее волокон до уровня, когда повышение
систолического кровяного давления будет активировать
нейроны пульпы. Считается, что одновременная стиму-
ляция чувствительных волокон пульпы в ответ на сокра-
щения сердца способствует возникновению пульсирую-
щей боли при пульпите.22121 Дополнительные исследова-
ния показали, что болевой порог тепловой стимуляции
можно снизить до уровня, когда нормальная физиологи-
ческая температура (те 37° С) может активировать эти
периферические нейроны. Этим можно объяснить клини
ческое наблюдение, когда пациенты используют ледяную
воду для уменьшения боли, вызванной тяжелым, необра-
тимым пульпитом, так как охлаждение тканей уменьша-
ет воспаление нейронов. Поэтому изучение механизмов и
методов лечения гипералгезии являются важными воп
росами в области эндодонтии 69

Гипералгезия вызывается как периферическими, так и
центральными механизмами.4"42167170 171 172 Развитию пе-
риферической гипералгезии способствуют несколько ме-
ханизмов (схема 18-1) Важно отметить, что стоматологи-
ческие манипуляции, такие как разрез и дренирование аб-
сцесса или пульнэктомия. могут уменьшать боль за счет
снижения концентрации медиаторов воспаления и давле-
ния на ткани Многие медиаторы воспаления, выявляемые
в воспаленной пульпе или перикорневых тканях (см главы
12 н 13) могут активировать или сенсибилизировать боле-
вые рецепторы и вызывать ощущение боли, что подтверж-
дается в исследовании на добровольцах.которым вводили
эти вещества (табл 18-2)

Активация болевых рецепторов вызывается деполя-
ризацией мембраны, достаточной, чтобы вызвать потен-
циал действия, который затем распространяется вдоль
Таблица 18-2. Влияние медиаторов воспаления на
ноцицептивные афферентные волокна

Медиатор	Влияние на болевые рецепторы	Эффект на добровольцах
Калии'*	Активация	++
Протоны"	Активация	++
Серотонин1*"	Активация	++
Брадикинин |’“’1	Активация	+++
Гистамин"	Активация	+
Фактор о некроза опухолей1**"*	Активация	?
Простагландины”	Сенсибилизация	±
Лейкотриены'1"0	Сенсибилизация	±
Фактор роста нервов""'	Сенсибилизация	++
Субстанция Р*1	Сенсибилизация	±
Интерлейкин!"	Сенсибилизация (7)	7

+ Положительный эффект, ++ Счень положительный, +++ Крайне по-
ложительный, + Эквивалентный.7 Не установлен (Модифицировано из
книги Е1е1с>5 Н Ра1П, Метл/ Уогк. 1987, Мсбга\л/-Н|||)

нейрона к центральным окончаниям, расположенным в
ядрах тройничного нерва в стволе головного мозга. Сен-
сибилизация вызывается реакциями с участием рецепто-
ров, ведущими к развитию спонтанной активности, сни-
жению порога деполяризации и к увеличению продолжи-
тельности реакций на падпороговые стимулы Действие
периферических анальгетиков частично основывается на
их способности снижать активацию или сенсибилизацию
болевых рецепторов за счет снижения концентрации ме-
диаторов воспаления Предполагается, что препараты,
тормозящие действие этих медиаторов, обладают обез-
боливающим действием на моделях гипсралгезии.28139
Значительное количество исследований направлено на
понимание механизмов сенсибилизации болевых рецеп-
торов в надежде на разработку новых классов обезболи-
вающих препаратов.131'3172

Кроме активации и сенсибилизации, периферические
афферентные волокна реагируют па медиаторы (напри-
мер, фактор роста нервов (ФРН)) путем увеличения синте-
за белков субстанции Р и белка гена кальцитонина (БГК),
а также путем разрастания окончаний волокон в воспа-
ленных тканях.18 20"" Разрастание увеличивает плотность
иннервации в воспаленных тканях и может снособство-
вать повышению болевой чувствительности при хрони-
ческом воспалении пульпы и псрикорневых тканей.20 Не-
которые афферентные волокна могут также реагировать
на медиаторы воспаления путем синтеза других протеи-
нов. таких как ТТХ-резистентные натриевые каналы 11,165
Эти ионные каналы синтезируются основным классом
болевых рецепторов и подвергаются активации под дейс-
твием медиаторов воспаления 70162 В отличие от типично-
ю класса ТТХ-чувствитсльных натриевых каналов, выяв-
ляемых на чувствительных нейронах, местные анестетики
слабо блокируют ТТХ-резистентные натриевые каналы.
Действительно, для блокады ТТХ-резистентпых каналов
требуется примерно в 4 раза больше лидокаина по срав-

673

Схема 18-2. Центральные механизмы, способствующие
гипералгезии

Механизм

•	Увеличение выделения нейротрансмиттеров из первичных афферентных
волокон”

•	Изменения е постсинаптических рецепторах.1'

•	Изменения в системах вторых импульсов.*""

•	Изменения протоонкогенеза."”'

•	Изменения эндогенных опиоидов.,, мия

 Центральная сенсибилизация.” “1,п

•«Сдувание».'”

• Темные нейроны,”' __________________________________________________

(Модифицировано из Нагдгеауе! е( а! Меигоепдослпе апд (ттипе
те5рол5е5 (о Ю)игу, дедепесавоо, апд гераи, 1п 5езз1е В1, Оюппеп РА.
Вгуагк Р, ед|(от5 Тегпрототапд|Ьи1аг дьогдег; апд ге1а(ед рат сопдтопБ.
5еап1е, 1995.1АЗР Рге$$)

нению с блокадой типичных ТТХ-чувствительиых ионных
каналов ио При таком различии эффективности лидокаи
на синтез новых типов ионных каналов на чувствительных
нейронах может способствовать клинически трудному до-
стижению местной анестезии в некоторых эндодонтичес-
ких случаях, сопровождающихся болью. Действительно,
блокада экспрессии одного члена класса ТТХ-резистент-
пых натриевых каналов (Р\3 капала) оказывает сильное
влияние па снижение болевой чувствительности у крыс с
воспалительной и нейропатической болью.132

Кроме этих периферических механизмов, предпола-
гается также наличие нескольких центральных механиз-
мов гипералгезии.'10'12'70 167172 Например, пульпэктомия
может вызвать центральную сенсибилизацию, что про
является в виде расширения размеров рецепторных по-
лей и увеличения спонтанной активности.1,17 Кроме того,
центральные окончания афферентных волокон продол
жают усиленно выделять ПГКдаже после их удаления из
организма животного.55 Таким образом, даже при отсутс-
твии импульсов с периферии, центральные механизмы
гипералгезии могут работать некоторое время Посколь-
ку, по меньшей мере, некоторые компоненты гипералге-
зии могут сохраняться даже при отсутствии чувствитель-
ных импульсов из воспаленных тканей, то нс удивитель-
но, что до 80% эндодонтических пациентов, испытыва-
ющих боль до начала лечения, продолжают жаловаться
па псе и после окончания лечения 101105Препараты, бло-
кирующие механизмы гипералгезии, вполне могут обла-
дать новыми положительными свойствами в отношении
контроля над эндодонтической болью 1056107 Учитывая
вышесказанное, становится очевидно, что механизмы
гипералгезии являются клинически важными фактора
мн в понимании стратегий диагностики и лечения паци-
ентов с эндодонтической болью

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ
БОЛИ

Хотя само эндодонтическое лечение в наши дни может
быть практически безболезненным, пациенты могут ис-
пытывать некоторую боль после лечения. Ранние иссле-
Автор/год	Количество пациентов	Гипералгезил  До печения	Отек до лечеинл	Некроз пульпы	Апикальный периодонтит	Яе-Тх	Тип зуба	Поп	Возраст	Наличие аллергии в анамнезе	Внутриканальные препараты	Проходимость апикального отверстия	Лечение в одно или несколько посещений
5еНгеге1а1,1968м1	698	+•							+		-		
Егапкета!, 1968й	585				АП «Боль						-		
Еох еГа1, 1979”	291	+		-	АП<Боль		•	+				+	
С1ет,1970”	318			+			+	-					
ОКееЕе, 1976'«	147	+		-	-		+		+				-
МаМохет а!„ 1977я	252			-					-		-		
5оНап1оЕ, 1978м'	281												Несколько посещений
													<
Натптоп е( а1,1979”	195				•		+						
Коиеета!,1980м'	150	+	+	-	-								
Нагпзоп еТ а1,1981”	245			-	-		-				-		
РекгиКп,1981"*	102												
Ми1ЬегпеГа1, 1982’”	60	+			•		-	+					-
ОНИ, 1983'"	387			-			•	-	+				
Нагпзоп е( а1,1983”	229			-	АП>Боль		-						
Нагпзоп ес а1, 1983 м	229										+		
Воапее(а1,1983'“	359			-			•						1 посещение <
Ва1аЬап е(а1,1984”	157						+	+					
СгеесЬ апй УУакоп, 1984”	49	+											
Зозгег апй НоНапд, 1984”	58	+											
МагзЬаП апй УУаКоп, 1984"”	50	+		-	-								
Беогдорои1ои е( а1,1986”	245			-	-		-	-					
Мотте е(а1,1987"!	106				АП>Боль		+	+	+			-	
Е1а111е(а1,1987“	116	+		-									
Сепе(е(а1, 1987“	443	+		+	АПоБоль		+	+					
ТогаЫпе)ас1 е( а1,1988'”	2000	+			АП>Боль	+	+	+	+	+			
Гата, 1989м	60												
Тгоре, 1990'“	474				АП>Боль	+							
Тгоре, 1991'”	226				АП>Боль	+							
Мог, 1992'"	226			+	АПкБоль		-						
И/а!(оп апй Еоиас), 1992,и	946	+	+	+	АТЬБопь								-
МагзЬаП апй 11е$1п(ег, 1993 м3	106				АП<Боль								
ТогаЫпе)а<1е(а1, 1994'“	588	+											
АЬЬот, 19942	100										+		
1тига апй 5ио1о, 1995"	1012	+		-	АП>Бопь	+							1 посещение <
Е1еагот апб Е1еатог, 1998”	402												1 посещение <
А1ЬазНа1гсЬ, 1998*	300												1 посещение <
Всего	12300												

ЧАСТЬ 3 Смежные клинические темы

Знак«+»указывает на то, что между этим фактором и болью установлена положительная корреляция. Знак «-«указывает на то, что между этим фактором и наличием боли корреляции не выявлено. Отсутствие
какого-либо знака указывает, что этот фактор не изучался в исследованиях. «АП> Боль» указывает, что наличие апикального периодонтита было связано с большей болью после лечения
дования показали, что умеренная или сильная боль пос-
ле эндодонтического лечения встречается в 15—25% слу-
чаев.25-75125 В одном проспективном клиническом иссле-
довании было показано, что 57% пациентов не ощущали
боли после очистки и формирования системы корневых
каналов, тогда как 21% пациентов испытывали легкую
боль, 15% - умеренную и 7% - сильную боль.59 Хотя
некоторые пациенты могут испытывать умеренную или
сильную боль после эндодонтического лечения, очень не-
многие испытывают то, что обычно понимают под обост-
рением или послеоперационными проблемами, требую-
щими неотложного посещения врача с выполнением не-
запланированного лечения для устранения имеющихся у
пациента симптомов. Пациенты с обострениями обычно
жалуются на сильную боль, припухлость или ощущение
давления в нижней или верхней челюсти. Частота обост-
рений поданным разных исследований составляет от 2 до
20% случаев," 1Н 156157

Чтобы лучше прогнозировать вероятность боли или
обострений после эндодонтического лечения, многочис-
ленные исследования оценивали различные факторы,
связанные с этими симптомами. В таблице 18-3 обоб-
щены результаты исследований более 12 тысяч пациен-
тов для установления прогностических факторов после-
операционной боли. Хотя прямое сравнение результатов
этих исследований не корректно из-за различий в под-
ходах, интересно отметить, что наличие гипералгезии
до лечения (наличие боли или чувствительности к пер
куссни) было положительным прогностическим факто-
ром послеоперационной боли в 14 исследованиях из 14 с
участием более 6600 пациентов (табл. 18-3).

Другие факторы были более вариабельны по свое-
му прогностическому значению в отношении боли пос-
ле лечения Например, в ретроспективном исследовании
стоматологических карт 1000 пациентов, которым про-
водилось нехирургическое эндодонтическое лечение и у
которых не было обострений (незапланированные пов-
торные визиты к врачу), проводили сравнение со стома-
тологическими записями другой 1000 пациентов, у ко-
торых были обострения после очистки и формирования
корневых каналов с некрозом пульпы. Результаты иссле-
дования показали, что такие факторы как наличие боли
до лечения, тип зуба, пол, возраст, наличие в анамнезе
аллергии и повторный характер лечения, имеют большое
прогностическое значение в отношении обострений, тог-
да как внутриканальные препараты, системные заболе-
вания и установление проходимости апикального отвер-
стия не оказывали существенного влияния иа частоту
обострений.153

Характерно, что наибольшая частота обострений ас-
социируется с нижними зубами, повторным лечением,
наличием аллергий в анамнезе и возрастом старше 40
лет у женщин.153 В другом ретроспективном исследова-
нии Мог и соавт. определили частоту обострений у паци-
ентов, которых несколько раз лечнлн студенты стома-
тологи.111 Частота обострений составила при этом 4,2%
и была установлена положительная корреляция между
обострениями и зубами с некрозом пульпы. Одиако кор-
реляции между частотой обострений и наличием или от-
сутствием периапикального очага рентгенологического
просветления не было выявлено.

В проспективном исследовании эндодонтического ле-
чения за одно посещение средняя частота обострений со-

ставила всего 1,8%.157 Однако это же исследование пока-
зало, что при повторном эндодонтическом лечении за одно
посещение зубов с явлениями апикального периодонти-
та послеоперационные обострения встречались почти в
10 раз чаще (13,6%). Это позволило сделать вывод, что
повторное лечение зубов с апикальным периодонтитом
не следует проводить за одно посещение Еще в одном
исследовании сообщается о частоте обострений 3,17% из
946 эндодонтических случаев.163 У пациентов с сильной
болью до лечен ия частота обострений в послеоперацион-
ный период составила 19%, хотя наличие локального или
диффузного отека сопровождалось обострениями толь-
ко в 15% случаев. В этом исследовании прогностическим
фактором обострений считался статус пульпы При этом
некроз пульпы был связан со значительно большей час-
тотой обострений по сравнению с зубами с жизнеспособ-
ной пульпой (6,5 и 1,3% соответственно). Состояние пе-
рикорневых тканей также можно считать прогностичес-
ким фактором обострений, при этом хронический апи-
кальный периодонтит сопровождался обострениями в
3,4% случаев, острый апикальный периодонтит вызывал
обострения в 4,8% случаев, а острые апикальные абс-
цессы — в 13,1%. Существенных различий между лече-
нием в одно или несколько посещений не выявлено. И,
наконец, значительного увеличения частоты обостре-
ний в области зубов, подвергающихся повторному лече-
нию корневых каналов, не отмечено, хотя сравнительный
анализ повторного лечения зубов с апикальным перио-
донтитом и без него не проводился.

В заключение следует отметить, что наиболее посто-
янным прогностическим фактором боли после эндодон-
тического лечения является наличие гипералгезии до ле-
чения. Хотя ни один фактор не может полностью указать
на частоту и выраженность боли после эндодонтического
лечения, проницательный врач при выборе метода обез-
боливания в каждом случае расценивает наличие гипе-
ралгезии до лечения как предупреждающий знак.

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Лечение эндодонтической боли является мультифактор-
ной задачей и направлено на уменьшение периферичес-
кого и центрального компонентов гипералгезии (см. при-
ложения 18-1 и 18-2) путем комбинации эндодонтических
методик и использования фармакологических препара-
тов. Одним из основных классов препаратов для лечения
эндодонтической боли являются ненаркотические аналь-
гетики, к которым относятся нестероидные противовос-
палительные препараты (НПВП) и ацетаминофен. Было
показано, что НПВП очень эффективны для лечения
боли воспалительного происхождения и благодаря свя-
зыванию с белками плазмы лучше доставляются в вос-
паленные ткани.1В-36-71 Хотя классически считается, что
эти препараты вызывают обезболивание за счет перифе-
рических механизмов, нужно отметить, что в настоящее
время ЦНС также считается их точкой применения.102

Имеется много НПВП для лечения боли и воспаления
(табл. 18-4). Одиако, к сожалению, относительно мало
исследований (особенно в отношении эндодонтической
боли) было посвящено прямому сравнению одних НПВП
с другими на предмет обезболивающего действия и по-
бочных эффектов. Отсутствие полноценных сравнитель-
ных исследований на эндодонтических моделях означа-
Тлбп 18-4 Перечень некоторых ненаркотических анальгетиков 			___			
Действующее вещество	Торговое название	Дозировка (мг)	Суточная доза (мг)
АсеТапппорНеп	Ту1епо1е1 а!	325-1 000	4000
Агршп	Мапу	325-1000	4000
0|(1ип1$а1	Оо1оЬ1<3	250-1 000	1500
0к1о(еласрошяшп	(а(аПап>	50-100	150-200
ЕкхШас	1о<11пе	200-400	1200
Еелоргобл	МаКол	200	1200
Е1игЫрго(еп	Ал^аЩ	50-100	200-300
1Ьирго(ел	Мо(пп е( а1	200-400	24ОО(Нх)
КеГого1ас*	ТогаЛо	10(перорально)	40
ЬаргохепНа	Апаргох е| а!	220-550	1650
№ргохел	Иаргоят	250-500	1500
Кеюго(ел	ОгисЖ	25-75	300 (Нх)
Но(есох(Ь	Уюхх	12,5-50	50

•Упаковка таблеток Кеюго1ас содержит инструкцию, что этот препарат следует использовать только в качестве перехода от инъекционной формы и
не более 5 дней

Кх - отпускается по рецепту.

(Модифицировано из статьи Соорег 5А; Тгеаппд асиге депга! рат, Розгдгад Оеткиу 2:7.1995.)

ет, что врачи могут давать только общие рекомендации
и должны знать несколько доступных препаратов этого
класса. Прототипом НПВП обычно считается ибупро-
фен, который обладает хорошо доказанной эффектив-
ностью и профилем безопасности.31 Другие НПВП могут
иметь определенные преимущества над ибупрофеном.
Например, этодолак (лодин) оказывает минимальное
раздражающее действие на желудочно кишечный тракт,11
а кетопрофен (орудие), как было показано в некоторых
исследованиях, обладает несколько большим обезболи-
вающим действием, чем ибупрофен.2Ь Преимуществами
НПВП являются их хорошо установленная обезболи-
вающая эффективность в отношении воспалительной
боли Действительно, было показано, что многие НПВП,
перечисленные в табл 18-4, более эффективны, чем тра-
диционно используемые ацетаминофен и наркотические
комбинации, такие как тайленол с кодеином М'З.2"1-’1'’"

Появившиеся в 1999 юду селективные ингибито-
ры циклоокснгеназы-2 (ЦОГ-2) обладают потенциаль-
но большим обезболивающим и противовоспалитель-
ным действием и меньше раздражают желудочно-ки
точный тракт.11 Исследования боли в челюстно-лпце
вой хирургии но оценке ингибиторов ЦО1 -2 показали,
что рофекокеиб (виокс) имеет значительно большую
анальгетическую эффективность па этой модели." Так.
в одном исследовании рофекокеиб в дозе 50 М1 вызы-
вал обезболивание, эквивалентное 400 мг ибупрофена,
при этом ооезболивапие у обоих препаратов наступало
в одинаковое время " Еще один ингибитор ЦОГ 2, цс
лекоксиб (цслебрекс), имеет менее выраженную обез-
оолнвающую эффективность и пока пе получил одоб-

рения Администрации США по пищевым продуктам и
лекарствам для лечения острой боли. Недавно появи-
лись опасения, что ингибиторы ЦОГ-2 могут вызывать
раздражение ЖКТ при наличии предшествующих забо-
леваний, что требует определенной осторожности при
использовании этих препаратов.1ьа Однако, при нали-
чии показаний, они могут использоваться для лечения
эндодонтической боли, так как в воспаленной пульпе,
по данным последних исследований, их концентрация
выше, чем в здоровой пульпе.

ОГРАНИЧЕНИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВ

Врачи должны знать, что пснаркотическне препара
ты, кроме обезболивающего действия, имеют онреде
ленные ограничения и могут взаимодействовать др> । с
другом при лечении эндодонтической боли Например.
НПВП имеют предел обезболивающего действия, кото-
рый ограничивает максимальный уровень аналгезии и
вы зываетпобочные ффекты, включая поражения ЖКТ
(3—1 Г’<>) и ЦИС', (в 1—9% случаев встречаются головок
ружеиня и головные боли) Опи противопоказаны паци-
ентам с язвами ЖКТ и повышенной чувствительное тыо
к аспирину.-’72" 11 179

Действительно, использование НПВП связано с тя
желыми осложнениями со стороны ЖКТ и риск побоч-
ных эффектов увеличивается с повышением аккуму-
лированной дозы этих препаратов Болес того, есть
данные, что НПВП в шимодействуют с мши ими другими
препаратами (табл.18-5). Поэтому пациенты с неперено-
симостью НПВП вместо них могут принимать ацетами-
Табл. 18-5. Взаимодействие некоторых НПВП препаратов

Препарат

Возможным эффект

Антикоагулянты

Снижение протромбинового времени или кровотечение (например, при сочетании с кумаринами)

Ингибиторы АПФ

Снижение гипотензивной эффективности каптоприла (особенно при его сочетании с индометацином)

Бета блокаторы

Снижение гипотензивной эффективности бета блокаторов (пропранолол, атенолол, линдолол)

Циклоспорин

Дигоксин

Дипиридамол

Увепичение риска нефротоксичности

Повышение концентрации дигоксина в крови (особенно при сочетании с ибупрофеном и индометацином)

Повышенная задержка жидкости в организме (особенно при сочетании с индометацином)

Гидантоины

Повышение концентрации фенитоина в крови

Литии

Петлевые диуретики

Метотрексат

Пенилламин

Повышение концентрации пития в крови

Снижение эффективности летпевых диуретиков (фуросемид, буметанид)

Увепичение риска токсичности (например, стоматит, подавление костного мозга)

Повышение биодоступности (особенно при сочетании с индометацином)

Симлагомиметики

Повышение кровяного давления (особенно индометацин с фениллропаноламином)

Тиа эидовые диуретики

Снижение гипотензивной эффективности

Данные из Эгид Гасгз апс) сотрапзопз, ед 54.5г 1оиг5.2 000, Гас Г 5 апд Сотрапзопз; Саде Т, РЮкег Е: МозЬу '5 дгид теГегепсе, ед 5,5с 1оглз, 2 000, МозЬу;
\А/упп Я. МегПег Т, Сгозяеу Н Огид гпГог-тагюп ЬапЬЬоок (ог Оепшггу. НисЗзоп, ОЬю, 2 000, Гехг-Сотр.

нофеи и наркотические комбинированные препараты 27 В
литературе представлена дополнительная информация
по фармакологии и побочным эффектам этого важного
класса препаратов.35-30 53 175 Оценку взаимодействия ле-
карств можно проводить и с помощью других источников
информации, таких как системы поиска лекарств в Ин-
тернете, например, и/умхм.гхПзГсот, м/и'м.рйаптнпГо.сот,
туумзу Еросга1е5.сот, иг\е\м ЕпдобопИсз Е1ТН5С5А.ес1и.

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Наркотические анальгетики являются сильными аналь-
гетиками, и в стоматологии они часто используются в со-
четании с ацетаминофеном, аспирином или ибупрофе-
ном. Большинство используемых наркотических аналь-
гетиков активируют опиоидный рецептор мю. Этот опио-

Таблица 18-6. Анальгетические дозы типичных
наркотических анальгетиков

Препарат	Доза, эквивалентная 60 мг кодеина
Кодеин	60
Оксикодон	5-6
Гидрокодон	10
Дигидрокодеин	60
Пропоксифен НО	102
Пропоксифен Н	146
Меперидин	90
Трамадол	50
Модифицировано	из статьи ТгоиПоз Е. Егеетап А, Оюппе АА ТЬе
заепнГгс Вачгз (ог апа!дез1с изе ш деппзггу. АпезгЬ Ргод 33123.1986	

Таблица 18-7. Некоторые комбинации наркотических анальгетиков

Состав	Торговое название	Дозировка
АРАР 300 мг с 30 мг кодеина	Тайленол с кодеином №3	По 2 таблетки каждые 4 часа
АРАР 500 мг с 5 мг гидрокодона	Викодин, портаб 5/500	По 1-2 таблетки каждые 6 часов
АРАР 325 мг с 5 мг оксикодона	Перкоцет	По 1 таблетке каждые 6 часов
АРАР 500 мг с 5 мг оксикодона	Тайлоке	По 1таблетке каждые 6 часов
А5А 325 мг с 30 мг кодеина	Эмпирия с кодеином №3	По 2 таблетки каждые 4 часа
А5А 325 мг с 5 мг оксикодона	Перкодан	По Зтаблетке каждые 6 часов
идный рецептор расположен в нескольких важныхучаст-
ках головного мозга (рис. 18-2) и его активация тормозит
передачу болевых импульсов от ядер тройничного нерва
в более высокие отделы мозга Однако последние иссле-
дования показывают, что опиоидные анальгетики акти-
вируют также периферические опиоидные рецепторы и
было отмечено, что интралигаментарное введение мор-
фина значительно уменьшает боль у эндодонтических па-
циентов и в других ситуациях с наличием воспалитель-
ной боли.3608 Более того, существуют половые различия
реактивности как минимум на каппа опиоидные агонис
ты. Например, обезболивающее действие пентазоцина у
женщин выражено больше, чем у мужчин.57

Хотя наркотические анальгетики дают эффективное
обезболивание прн умеренной и сильной боли, их ис-
пользование обычно ограничено побочными эффектами.
Наркотические анальгетики дают такие побочные эф-
фекты как тошнота, рвота, головокружение, сонливость,
запоры и возможно угнетение дыхания. Длительное ис-
пользование наркотических анальгетиков связано с раз-
витием зависимости. Поскольку дозы этих препаратов
ограничены их побочными эффектами, то они почти всег-
да используются в сочетании с другими средствами при
лечении зубной боли. Комбинированные препараты бо-
лее предпочтительны, так как это позволяет снизить дозу
наркотических анальгетиков и уменьшить, таким обра-
зом, вероятность побочных эффектов (табл. 18-6).

Кодеин часто считается прототипом наркотических
анальгетиков для пероральных комбинированных пре-
паратов. Большинство исследований показали, что ко-
деин в дозе 60 мг (соответствует 2 таблеткам тайленола
с кодеином №3) дает значительно большую аналгезию,
чем плацебо, но эта аналгезия часто бывает меньшей,
чем при использовании аспирина (650 мг) или ацетами-
нофена (600 мг).272871 В целом, пациенты, принимающие
только 30 мг кодеина, сообщают о таком же уровне обез-
боливания, как у пациентов, принимающих плацебо.13158
В табл. 18-7 представлены дозы других наркотических
анальгетиков, эквивалентные 60 мг кодеина.

РОЛЬ КОРТИКОСТЕРОИДОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ
БОЛИ И ОБОСТРЕНИЙ

Причиной боли и обострений после эндодонтического
лечения является воспаление или инфекция в перикор-
невых тканях. Процедура установления проходимости
апикального отверстия с последующей очисткой и фор-
мированием системы корневого канала непосредственно
раздражает перикорневые ткани и неизбежно приводит
к попаданию в них бактерий, бактериальных продуктов,
остатков некротизированной пульпы или едкого иррига
ционного раствора, которое происходит через апикаль-
ное отверстие.

В ответ на это раздражение происходит выделение в
окружающие зуб ткани медиаторов воспаления, таких
как простагландины, лейкотриены, брадикинин, фактор
активации тромбоцитов, субстанция Р, вазоактивный
кишечный пептид и других неиропептидов В результате
происходит прямая стимуляция или сенсибилизация бо
левых волокон. Кроме того, увеличение сосудистой про-
ницаемости и расширение сосудов приводит к отеку и по-
вышению интерстициального давления в тканях.

Известно, что глюкокортикостероиды уменьшают ос-
трую воспалительную реакцию за счет уменьшения ва-
зодилятации, подавления миграции полиморфоядерных
нейтрофилов и фагоцитоза и образования арахидоновой
кислоты из фосфолипидных мембран нейтрофилов и мак-
рофагов. Это позволяет блокировать циклооксигеназу и
липоксигеназу и, соответственно, синтез простагланди-
нов и лейкотриенов Поэтому не удивительно, что мно-
гие исследования были посвящены оценке эффективнос-
ти кортикостероидов (назначаемых внутриканально или
системно)для профилактики или контроля боли и обост-
рений после эндодонтического лечения.

Внутриканальное введение

Оценке внутриканального введения кортикостероидов
было посвящено несколько исследований. Так, у 50 паци-
ентов, нуждающихся в нехирургическом лечении корне-
вых каналов зубов с жизнеспособной пульпой. Мочкой/ и
соавт. поочередно помещали раствор дексаметазона или
физраствор в корневые каналы после их очистки и фор-
мирования 1,6 Частоту развития боли оценивали до лече-
ния и через 24, 48 и 72 часа после лечения. Результаты
указали на значительное снижение частоты боли в пер-
вые 24 часа, тогда как в период от 48 до 72 часов сущест-
венных различий частоты развития боли не установлено.
В подобном двойном слепом клиническом исследовании
внутриканальное введение 2,5% стероидного раствора
или физраствора в качестве плацебо после завершения
инструментальной обработки каналов значительно сни-
жало частоту боли после лечения зубов с жизнеспособ-
ной пульпой.23 Однако при некрозе пульпы существен-
ных различий между введением растворов стероидов и
плацебо не установлено.

В другом исследовании Тгоре не выявил значитель-
ных различий частоты обострений между использовани-
ем формокрезола, Ье(1егт1х (паста кортикостероида с ан-
тибиотиком) и гидроксидом кальция, которые помещали
внутриканально в строгой последовательности, независи-
мо от наличия или отсутствия симптомов или рентгеноло-
гических признаков апикального периодонтита.156 Таким
образом, внутриканальное введение стероидов наиболее
эффективно уменьшает боль после лечения зубов с жиз-
неспособной пульпой. Уменьшение их эффективности при
некрозе пульпы может быть обусловлено низкой эффек-
тивностью этого пути введения, диффузией недостаточно-
го количества препаратов в перикорневые ткани или дру-
гими факторами (например, экспериментальная форма
препарата, статистическая сила препарата).

Системное введение

Другие исследования оценивали влияние системного
введения кортикостероидов на частоту развития боли
или обострений после лечения. В одном двойном слепом
рандомизированном плацебоконтролируемом исследо-
вании дексаметазон (4 мг/мл) или физраствор вводили
внутримышечно после эндодонтического лечения в одно
посещение или после первого посещения при нескольких
визитах к врачу.10'1 Результаты показали, что стероид зна-
чительно снижает частоту и выраженность боли череэ 4
часа, по сравнению с плацебо. Боль также была менее
выражена через 24 часа, но это наблюдение было ста
тистически недостоверно. Однако различии между двумя
группами по частоте и выраженности боли через 48 часов
не установлено.

В подобном исследовании 106 пациентам с необрати-
мым пульпитом и острым нерикорпевым периодонтитом
после эндодонтического лечения в одно посещение или
цервою посещения прн нескольких сеансах лечения не
роральыо или внутримышечно назначали дексаметазон в
разных дозах.4*' Было показано, что системное введение
дексаметазона значительно снижает выраженность боли
через 4 н 8 часов после лечения Прн этом оптимальная
доза препарата составляет 0,07-0,09 мг/кг Однако ша
чительного уменьшения выраженности и частоты боли
через 24, 48 и 72 часа не установлено. В другом исследо-
вании проводилось сравнение эффектов интралигамен-
тарпого введения метилпреднизолона, мепнвакаина и
плацебо на профилактику болн после эндодонтическою
лечения 87 Результаты этого исследования показали, что
метилпреднизолон значительно снижает боль в течение
24 часов после лечения.

В исследованиях па животных проводилась гистоло-
гическая оценка противовоспалительного действия кор-
тикостероидов на воспаленные перикорневые ткани.124
После индуцирования острой воспалительной реакции
на молярах у крыс путем выведения эндодонтических
инструментов за апикальное отверстие в область пред-
дверия полости рта рядом с леченными зубами супрапе-
рноеталыю вводили стерильный физраствор или раствор
дексаметазона. Результаты показали, что дексаметазон
значительно снижает количество нейтрофилов в тканях
н, таким образом, оказывает противовоспалительное
действие па перикорневые ткани зубов, подвергшихся
эндодонтическому лечению.

Вдругих исследованиях изучалось влияние перораль-
ного введения кортикостероидов па частоту и выражен-
ность боли после эндодонтического лечения. В двой-
ном слепом контролируемом клиническом исследовании
50 пациентов после первичного эндодонтического лече-
ния получали 0,75 мг дексаметазона или плацебо.88 Пе-
роральное введение дексаметазона значительно снижа-
ет боль через 8 и 24 часа после лечения по сравнению с
плацебо Исследование в динамике оценивало влияние
большей пероральной дозы дексаметазона (12 мг каждые
4 часа) на выраженность боли после эндодонтического
лечения.00 Результаты показали, что дексаметазон эф-
фективно уменьшает боль в период до 8 часов после ле
чепия, но пе влияет на ее выраженность в период 24-48
часов после лечения. В целом, исследования показыва-
ют, что системное введение стероидов уменьшает выра
живность боли после эндодонтического лечения по срав-
нению с плацебо, по наибольший эффект кортикостеро-
идов отмечен в течение 8-24 часов.

РОЛЬ АНТИБИОТИКОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ
БОЛИ И ОБОСТРЕНИЙ

Поскольку в развитии апикального периодонтита учас-
твуют бактерии, частота инфекций и обострений после
лечения зависит от врача, проводящего эндодоптичес
кое лечение. В целом, возможно, целесообразно профи-
лактически назначать пациентам антибиотики для про-
филактики таких случаев. Однако, такое использование
антибиотиков является противоречивым по нескольким

причинам. Во-первых, избыточное использование анти-
биотиков, особенно при отсутствии показаний, приводит
к развитию устойчивости к ним бактерий и сенсибилиза-
ции пациентов. Во-вторых, антибиотики ошибочно на-
значают пациентам с сильной болью, по с жизнеспособ-
ной пульной, т.е когда маловероятно, что бактерии яв-
ляются причиной нерикорпевой боли В третьих, даже в
случаях, когда присутствие бактерий вероятно, данные
контролируемых клинических исследований слабо под-
тверждают гипотезу о том, что антибиотики уменьшают
боль

Серия клинических исследований была посвящена
оценке эффективности профилактического системно-
го назначения антибиотиков для профилактики обос-
трений после эндодонтического лечения.2112115 Учиты
вая, что частота инфекционных обострений после эндо-
донтического лечения составляет 15%, Могзе и соавт в
случайном порядке назначали профилактические дозы
пенициллина или эритромицина пациентам после эндо-
донтического лечения зубов с некрозом пульпы и хро-
ническим перикорневым периодонтитом (т.е. плацебо
в этом исследовании пе использовалось)114 Результа-
ты показали, что средняя частота обострений состав-
ляет 2,2% при отсутствии различий между применени-
ем пенициллина и эритромицина. Подобные результаты
были получены в другом схожем исследовании, в кото-
ром эндодонтическое лечение проводилось не частны-
ми практикующими врачами, а студентами-стоматоло-
гами.2 При исследовании в динамике установлено, что
частота обострений составила 2,6% при отсутствии до-
стоверных статистических различий между применени-
ем пенициллина и эритромицина.

Чтобы оценить, влияют ли сроки назначения антиби-
отиков на частоту обострений, отеков и боли, был про-
веден анализ данных двух отдельных исследований па-
циентов, которым проводилось эндодонтическое лечение
зубов с некрозом пульпы и хроническим перикорневым
периодонтитом. В первом исследовании пациентам про-
филактически назначали пенициллин, тогда как во вто-
ром исследовании пациентам было рекомендовано при-
нимать пенициллин или эритромицин (при наличии ал-
лергии на пенициллин) только при появлении первых
признаков отека.1,21,4 Сравнив результаты, авторы при-
шли к выводу, что профилактическое использование ан
тибиотиков более предпочтительно при появлении пер-
вых признаков инфекции.

В другом подобном исследовании проводилось сравне-
ние частоты обострений при профилактическом нсполь
зовании цефалоспорина и эритромицина 115 Сравнив дан-
ные предыдущих исследований, авторы сделали вывод,
что профилактическое назначение антибиотиков, вклю-
чая цефалоспорины, значительно снижает частоту обос-
трений в эндодонтических случаях с некрозом пульпы и
хроническим перикориевым периодонтитом. Однако ре-
зультаты этих исследований можно считать сомнитель-
ными, так как в них отсутствовали контрольные плаце-
бо-группы. а в качестве контроля использовались дан-
ные предыдущих исследовании

В многоцентровом клиническом исследовании, вклю-
чавшем два этапа, 588 пациентов получали один из де-
вяти препаратов или плацебо и наблюдались в течение
72 часов после лечения.154155 Результаты этого исследо-
вания показали что ибупрофен, кетопрофен. эритроми-
цин, пенициллин и пенициллин плюс метилпреднизолон
значительно уменьшали выраженность боли в течение
первых 48 часов после лечения.154 Вторая часть исследо-
вания была посвящена оценке частоты боли после обту-
рации тех же зубов, которые подвергли эндодонтической
обработке в первой фазе исследования.155 Хотя во второй
фазе исследования принимали участие только 411 паци-
ентов из 588, им в случайном порядке назначали те же
препараты или плацебо после завершения обтурации ка-
налов. Результаты показали, что частота боли после об-
турации каналов меньше (5,83%), чем после очистки и
формирования системы корневых каналов (21,76%). При
этом существенных различий между эффективностью
различных препаратов н плацебо в отношении контроля
боли после обтурации каналов не выявлено.

М/аНоп и С61«арр«пе1П|С4 были озабочены тем, что пре-
дыдущие исследования являлись неконтролируемыми,
ретроспективными или проводились на разных группах
пациентов в разное время и в них использовались раз-
личные методы лечения Они провели рандомизирован-
ное двойное слепое клиническое исследование, чтобы
проверить гипотезу о том, что антибиотики (например,
пенициллин) могут предотвращать обострения после
эндодонтического лечения.164 80 пациентов с некрозом
пульпы и хроническим перикорневым периодонтитом в
случайном порядке разделили на 3 группы. Пациентам
первых двух групп назначали пенициллин или плацебо
за 1 час до и 6 часов после лечения. После завершения
эндодонтического лечения, которое включало очистку,
формирование и, возможно, обтурацию системы корне-
вых каналов, пациенты заполняли анкеты через 4, 8, 12,
24 и 48 часов. Результаты не выявили существенных раз-
личий частоты обострений, боли или отека между тре-
мя группами пациентов. Авторы пришли к выводу, что
профилактическое использование пенициллина не дает
преимуществ, связанных с профилактикой боли и обос-
трений после эндодонтического лечения и поэтому оно
обычно не показано пациентам, подвергающимся эндо-
донтическому лечению по поводу некроза пульпы и хро-
нического перикорневого периодонтита.

Еще в одном рандомизированном, плацебо-контроли-
руемом клиническом исследовании Роиаё и соавт. изуча-
ли, уменьшал ли пенициллин симптоматику и вызывал
ли он улучшение в неотложных ситуациях у пациентов с
некрозом пульпы и острыми апикальными абсцессами.50
Пациентам на основании случайной выборки назначали
пенициллин, плацебо или не давали никаких препаратов
Используя шкалу визуальных аналогов, у пациентов
оценивали боли и отек в течение 72 часов после лечения.
Результаты не выявили существенных различий между
тремя группами пациентов. Выздоровление наступало
только в результате эндодонтического лечения

Признано, что антибиотики могут быть показаны при
лечении инфекций эндодонтического происхождения
Однако обзор имеющейся литературы показывает, что
их профилактическое использование противопоказано
пациентам с нормальным иммунитетом, у которых нет
системных признаков инфекции и отек ограничен толь-
ко преддверием полости рта. В таких условиях контроли-
руемые клинические исследования показывают, что ан-
тибиотики малоэффективны в отношении профилактики
юли. Однако антибиотики могут быть показаны пациен-
там с нарушением иммунитета и в тех случаях, когда име-

ются системные признаки и симптомы инфекции или ког-
да инфекция распространяется в межфасциальные про-
странства головы и шеи.

СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ

При лечении боли у каждого отдельного пациента, опыт-
ный врач должен применять индивидуальный план, учи-
тывая общие принципы эндодонтии, механизмы гипе-
ралгезии и стратегии лечения боли, а также другие осо-
бенности пациента (например, его клинический анамнез,
принимаемые препараты). Ниже будут рассмотрены об-
щие стратегии лечения боли.

Эффективное лечение эндодонтической боли начина-
ется с соблюдения трех принципов: диагностика, пол-
ноценное стоматологическое лечение и использование
лекарственных препаратов (схема 18-3). Вопросы диа-
гностики и полноценного стоматологического лечения
(например, разрез и дренирование, пульпэктомия) рас-
сматриваются в главах 1,2, 3, 8 и 9 настоящей книги. Как
было сказано выше в этой главе, лечение эндодонтичес-
кой боли должно быть направлено на устранение пери-
ферических механизмов гипералгезии (схема 18-1). Это
обычно требует лечения, которое устраняет и уменьша-
ет причинные факторы (например, бактерииальные и им-
мунологические факторы). Например, как пульпотомия,
так и пульпэктомия, связаны с существенным уменьше-
нием жалоб на боль по сравнению с уровнем боли до ле-
чения.37,77129 Однако для уменьшения продолжающихся
болевых импульсов и подавления центральной гиперал-
гезии часто требуется фармакотерапия боли (например,
с использованием НПВП, местных анестетиков или нар-
котических анальгетиков).

Подготовительный период

Во многих,32 61 но не во всех исследованиях123 было пока-
зано, что назначение НПВП перед началом лечения дает
значительное преимущество. Смысл предварительного
лечения состоит в том, чтобы блокировать развитие ги-
пералгезии путем уменьшения количества импульсов от
периферических болевых рецепторов. Интересно, что па-
циенты, которые не могут принимать НПВП, также мо-
гут получить положительный эффект от предваритель-
ного лечения, так как было показано, что ацетаминофен
также уменьшает боль после лечения.109 Пациентам за
30 минут до лечения можно назначать НПВП (например,
ибупрофен 400 мг или флурбипрофен 100 мг) или ацета-
минофен в дозе 1 000 мг.3781109

Схема 18-3. Три принципа эффективного лечения боли

1.	Диагностика.

2.	Полноценное стоматологическое лечение.

3.	Использование лекарственных препаратов.

а. Предварительное лечение НПВП или ацетаминофеном при необходимости

Ь Использование местных анестетиков длительного действия по показаниям,
с. Испопьэование гибкого плана лечения;

<1. Назначение препаратов по схеме, а не произвольно.
Местные анестетики длительного действия

Второй подход к лечению боли заключается в использо-
вании местных анестетиков длительного действия. Дву-
мя местными анестетиками длительного действия, кото-
рые можно использовать с этой целью, являются бупива-
канн и этидокаин (глава 20). Клинические испытания по-
казали, что местные анестетики длительного действия не
только обеспечивают обезболивание во время лечения,
но н значительно отодвигают момент начала боли после
лечения по сравнению с местными анестетиками, содер-
жащими лидокаин.30'32-6283 Действительно, было показа-
но, что использование местных анестетиков длительного
тействия в виде блокад уменьшает боль после лечения в
течение 2—7 дней,63-63 так как афферентная блокада бо
левых рецепторов может вызвать центральную гиперал-
гезню.170171 172 Преимущество местных анестетиков дли-
тельного действия наблюдается при их использовании в
виде блокад, по сравнению с инфильтрационной анесте-
зией. Однако врач должен также помнить о побочных эф-
фектах этих препаратов.9110

Гибкий план

Третий фармакологический подход состоит в использо-
вании гибкого плана при назначении анальгетиков (рис.
18-3).62871158 Гибкий план используют как для умень-
шения боли после лечения, так и снижения количества
побочных эффектов. Учитывая эту цель, стратегия бу-
дет, прежде всего, заключаться в использовании макси-
мально эффективной дозы ненаркотических анальгети
ков (НПВП или ацетаминофена). Во-вторых, в тех ред-

ких случаях, когда пациент все же продолжает испыты
вать умеренную или сильную боль, врач должен учиты-
вать возможность дополнительно использовать препара-
ты, которые усиливают обезболивающий эффект НПВП.
Благодаря прогностическому значению гипералгезии до
лечения, ее наличие может служить индикатором для ис-
пользования таких комбинаций препаратов.

Имеется два общих метода комбинирования НПВП с
наркотическими анальгетиками для лечения этих редких
случаев умеренной и сильной боли после эндодонтичес-
кого лечения. Первый метод заключается в достижении
обезболивающих преимуществ НПВП и наркотических
анальгетиков путем назначения НПВП с последующим
использованием ацетаминофена и комбинации наркоти-
ческих анальгетиков.6-28 Например, пациент с острой бо-
лью может принять ибупрофен 400 мг(или другой НПВП)
в кабинете врача. Затем, через 2 часа он может принять
ацетаминофен и комбинированный наркотический аналь-
гетик (табл. 18-7). После этого прием препаратов повто-
ряют каждые 4 часа, поочередно принимая каждый препа-
рат с промежутками в 2 часа. В большинстве случаев это
лечение проводится не более 24 часов.6-28-77

Конечно, аспирин и комбинации наркотических
анальгетиков не используются в этой схеме лечения
из-за возможного взаимодействия НПВП и аспири-
на Последние исследования показали, что сочетание
НПВП с ацетаминофеном 1 000 мг(т.е. без наркотичес-
ких анальгетиков) дает почти в 2 раза большее обез
боливание, чем у пациентов, леченных только НПВП.16
Кроме того, исследования показали, что одновременное
назначение НПВП с ацетаминофеном и наркотически-

Если показаны
аспириноподобпые препараты

Рис. 18-3 Гибкий план лечения боли
ми анальгетиками дает намного лучшее обезболивание,
чем использование только НПВП.16119 Оказывается, что
одновременное использование ацетаминофена и НПВП
хорошо переносится без явного увеличения количества
побочных эффектов или изменения фармакокинетики
этих препаратов.*® В| |«173

Второй метод комбинирования НПВП с наркотически-
ми анальгетиками для лечения редких случаев умеренной
и сильной боли достигает обезболивающих преимуществ
обоих препаратов путем назначения комбинации этих
препаратов в виде одной таблетки. Например, ХЛсоргоГеп
содержит ибупрофен 200 мг и гидрокодон 7,5 мг в одной
таблетке Исследования боли после лечения показыва-
ют, что эта комбинация почти иа 80% более эффективна,
чем ибупрофен 200 мг в отдельности, и дает примерно та-
кое же количество побочных эффектов.166 Удвоение дозы
(ибупрофен 400 мг и гидрокодон 15 мг) дает лучшую ана-
лгезию, но и приводит к увеличению числа побочных эф-
фектов.152166 Данных по сравнению ХЛсоргоГеп в отдельное
ти и его сочетанием с ибупрофеном 200—400 мг не име-
ется. Для усиления обезболивающего эффекта к НПВП
могут добавляться и другие наркотические анальгетики.
Например, ибупрофен 400 мгс 10 мг оксикодона дает зна-
чительно лучшее обезболивание, чем ибупрофен 400 мг в
отдельности.3,1 Последние исследования боли после эндо-
донтического лечения показали преимущество комбина-
ции флурбипрофена и трамадола на краткосрочный пери-
од.37 Проводилось также исследование комбинации дру-
гих НПВП и наркотических анальгетиков.35

Конечно, ие все пациенты нуждаются в одновремен-
ном назначении НПВП с ацетаминофеном и наркотичес-
кими анальгетиками Действительно, основной предпо-
сылкой гибкого плана лечения является то, что назнача-
емый анальгетик должен соответствовать индивидуаль-
ным потребностям пациента. Главное преимущество гиб-
кого плана лечения состоит в том, что врач всегда готов
к тем редким случаям, когда показана дополнительная
фармакотерапия. Это повышает эффективность борьбы
с болью. Как было сказано выше, наличие гипералгезии
до лечения может служить показанием для более полно-
ценной фармакотерапии.

Информация и рекомендации, представленные в этой
главе, должны помочь врачу в лечении острой эндодонти-
ческой боли Однако клиническое суждение должно так-
же учитывать другие источники информации, такие как
клинический анамнез, принимаемые пациентом другие
препараты, природу боли. План лечения должен соот-
ветствовать индивидуальным проблемам каждого паци-
ента. Объединение общих принципов, механизмов боли
и ее лечения с клинической оценкой каждого пациента
обеспечивает эффективный подход к успешному лечению
эндодонтической боли.

ЛИТЕРАТУРА

1 АЬЬоН АА е( а!: А ргозрес1|уе гапбогтгеб !па! оп еП1
сасу о! апИЫоИс ргорЬу!ах1з (п азутрютабс (ее(Н уА(Ь
ро1ра! песгомзапб аззоаа(еЗ репарка! ра(Ьоз15, ОгаШиге
66:722. 1988.

2 АЬЬоН РУ. Еас(ог8 аззос1а(еб ыч1К сопОпит^; раш ап спс!о
бопЬсз, Адз/Оеп/У 39:157, 1994

3 Акор'|ап А е1 а1 ТЬе (е(гобо(охт-гез151ап( яобшт сЬаппе!
8\8 Ьаз а зреаакгеб (ипсбоп т рат раГЬу^ауз /Уа! №игзсс
2:541, 1999.

4 А!ЬазЬа!геЬ 28, А!пе^г1зЬ А8. Роз(оЫига(юп рат аПег
8т^1е- апб ти!(1р1е у!зИ епбобопЕю (Негару. А ргозресбуе
з(ибу, У Оел/ 26 227, 1998

5	АтепсапА55ОС1а(1опо(Епбобоп(|5(з:1999-2000МетЬег-

зН!р Роз!ег. СЫса^о. 1999, ТНе Аззоааиоп.

6	. Атепсап Аззос1а1|оп о( ЕпбобопОзГз: ЕпДойопНсз: со1-
1еариез/ог ехсеИепсе, СЫса^о, 1995, ТНе АззоиаЬоп.

7	АгЬнск1е ЛВ, ОосНегГу РУ Ехргеззюп о! (е(гобо(охт ге.
515(ап( зоб кт сНаппе1з т сар8а1С1П-5СП51(!уе Согьа! гоо(
^ап^Иоп пеигопз оГ абиИ га(з, Ыеигоза Ье11 85 70, 1995

8	. Агпо1<1 3, 8а1от 1, Вег^егА: Сотрапзоп оГ йа5(го1п(езН-
па! ткгоЫеебш^ аззосГаГеб ич(Ь изе о( е(ос1о1ас. кирго-
1еп, тботе(Ьас1П, апб паргохеп т погта! 8иЬ)ес(з, Сигг
Пег Рез 37 730, 1985.

9	. Васык, С, Злх/гП 3, Наг^геауез КМ: Тохк зузктк геасбопз
оГ Ьир|уаса1пе апб еббосаше гсую^у о! (Не 1бега(иге. Ога1
5иг^. Ога! Мес! Ога1 Ра!Но!79\8, 1995.

10	. Ва1аЬап Е8, 8к1бтоге АЕ, С>п№п УА: Аси(е ехасегЬаИопз
(оИоху'т^ 1шНа1 (геа(теп( оГ песгобс ри!рз, У Епс1ос! 10:78
1984

11	. ВагпеК Е, ТгопзГаб Ь ТНе тс!бепсеоГПаге-ирз (о11о\у|п^
епбобопНс 1геа(теп1, У Оеп! Рез 68(зрсс1а! ьзие) 1253,
1989.

12	. ВазЬаит А, Е!е!бз Н: Епбо^епоиз рат соп(го! 8у5(егп8:
Ьгаш8(ет зрта! ра(Ь\уау8 апб епбогрЫп сисибгу, Апп
Реи Ыеигозсс? 30$, 1984.

13	Веауег XV: Мбб апа1^езкз. А геу!е\м оГ 1Не1г с1тка! рНаг-
тасо!о^у, Ат У Мес! 5с! 251 576, 1966.

14	. Веек Р, Напби/егкег НО: Вгабукгпт апб зего(оп!п еПесВ
оп уапоиз (урез оГ си(апеоиз пегуе ПЬегз, Р/1ирегз АгсН
347: 209, 1974

15	. В!з^аагб Н, Кпзкпзеп У • ЬеикоГпепе В4 ргобисез Ьурега!-
^ез!а т Нитапз, Ргоз1ар1апс!тз 30:791, 1985

16	Вге(у<к Е, ВагкуоП Р, 8коу1ипб Е СотЬтт^ бк!о(епас
\У|(Насе(атторНепогасе(атторНеп-собетеа((егога1зиг-
^егу: а гапбопнгеб, боиЫе-Ы’тб, зт^1е ога! бозе з(ибу, СНп
РНагтасо! ТНег 54:(!п ргезз), 2000.

17	Вгоу/п А е! а1: 8ра(!а1 зиттабоп оГ рге-рат апб рат 1П
Ьитап (ее(Н, Рат 21:1,1985

18	Виск 8, Реезе К, Наг^геауез КМ. Ри1ра1 ехрозиге акегз
пеигорерббе 1еуе1з т тПатеб беп(а1 ри!р: еуа!иа(юп о(
ахопа! (гапзрог!, У ЕпДос! 25:718, 1999.

19	Випсгак РееН М, Нагдгеауез КМ ЕПес! оПпПаттаЬоп оп
беНуегу о! бги^з 1о беп!а1 ри1р, УЕпс1ос124 822, 1998

20	Вуегз М е( а!. ЕГГес(з оГ т)игу апб тПаттабоп оп ри!ра!
апб ремарка! пегуез, У ЕпЗос! 16 78. 1990.

21	. Вуегз МР: Оупатк р1аз6сйу оГбеп(а! зепзогу пегуе з(гис-
(иге апб су1осКет131гу. АгсН Ога! В!о! 39(зирр1):138,
1994

22	Вуегз МР, ИагЫ МУО: Оеп(а! т)игу тобе!з ехрептеп(а1
(оо!з Гог ипбегз(апбт^ пеиготПаттаГогу посюерГог Гипс-
1(оп8, СгИРеи Ога! Вю! Мес! 10:4, 1999.

23	. СЬапсе К, 1дп Е, 8Ьоу!т ЕЕ, 8кпЬпег У: СНпка! (па! о!
т(гасапа! сог(коз(его|б !п гоо( сапа! (Негару, У Епс!ос1 13:
466, 1987.

24	СН!ап^Се(а1 ИМЭ А гесер(ог тесЬатзтз соп(пЬи(е 1о
пеигор!аз(1С1(у тбисеб т саибаЬз поскрЬуе пеигопз Ьу
(оо(Н ри!р $Ьти!а(юп, .)№игорНуз!о1 80:2621, 1998

25	. С1ет \УН: Роз(-(геа(теп( епбобопНс рат, У Ат Оеп!
Аззос 81:1166.1970.

26	Соорег 8А, Вете Р, СоЬп Р ТЬе апа^езю еГПсасу о(
ке(о-рго(еп сотрагеб (о киргоГеп апб р!асеЬо, АЗи ТНег
5 43. 1988.

27	Соорег 8А Ие\м репрЬегаНу ас(т^ ога! апа^езкз, Апп
Реи РНагтасо! Тох!со! 23:617, 1983.
9Ь. Соорег 8А ТгеаПпц аси!е деп(аI раш, Рок1ргадиа!е Оеп-
Нк!гу 2:7,1995

29 СгеесЬ 3, У/аИои РЕ, КаНепЬасЬ К: Е((ес( <>( осс1иза1 геНе(
оп епдодопНс рат,3 Лт !)еп! Лккос 109:64, 1984.

,30. Сгон! Р, Когакк) С. Мооге Р А сПгпса! 1па1 о( 1опр асНпк
1оса1 апезИюНсз (ог реподон(а1 зигуегу, ЛпекНс Ргеор 37
194, 1990.

31.	Оюппс Р с1 ак Знррге.чыоп о! роз(орегаНуе рат Ьу рге
орегаЬуе адтпизкаНоп <>( ЮпргоГеп т сотрапзоп (о р!а
сеЬо, асе1атторЬеп апд асс(аиппорЬеп р!из содсте, У
СНп РНагтасо! 23:37, 1983.

32.	Оюппе Р 8ирргеззюп о(деп(а1 рат Ьу 1Ье ргсорегаНуе ас!
тт15(гаНоп о( (1игЬфго(еп, Ат )Мес! 8с/ 80:41, 1986.

33.	Оюппе РА: СОХ-2 тЫЬНогз: ЬеНег (Ьап д>ирго(еп (ог
деп(а1 рат? Сотрепдшт 20.518, 1999

34.	Оюппе РА; АддШуе апа1цсз1с е((ее(,ч о( охусодопе апд
!Ьирго(еп /и (Ье ога! зигрегу тоде!, 3 Ога! МахН1о/ас 8игр
57:673, 1999.

35.	Оюппе РА, Вег1Ьо1д С' ТЬегареиНе изез о( поп-з(егок1а1
ап(| 1п(1агпта(огу дги^з т депПз1гу, СгПРеа Ога! Вю!
Мед. 2000 (/л ргсз.з).

36.	Оюппе РА е( а1: Апа^езю е((ес(з о( репрЬегаИу адтт13
(егед оркидз т сПсиса! тоде1з о( аси(е апд сЬготс т т
ПаттаНоп, Рат. 2000(т ргезз).

37.	ОогозЬак А, ВоуЛс.з XV, Наг^геауез КМ: Еуа1иа(1оп о( (Не
сотЫпабоп о( (1нгЬ|рго(еп апд (гатадо! (ог тапа^стсп! о(
епдодоп(|с рат, У Епдод 25:660, 1999

38.	Ога18С1, С, 1адаго!а, М: Тетрога! апа1уз18 о( тсгеазез т
с (оз, ргергодупогрЬт апс! ргергоепкерЬа1т тРкАз т га!
зрта! согд, Вгат /?сз Мо! Вгат Рек 6 31, 1989

39.	Огир Еас1к апд Сотрапкопк, 81 Еошз, 2000, Рас(з апд
Сотрапзопз 1пс.

40.	ОиЬпег Р, ВазЬаит А1 8рта 1 догза! Ьогп ркзНсду (о1-
1<>улпй Нззис ог пегуе т)игу. 1п \Уа11 РО апд Ме1гаск Р,
еддогз: Тех!Ьоо1с о/ рат. Едп1Ьиг(гЬ, 1996, СЬигсЫИ-
Ыутц.Моп

41	ОиЬпег К, ВеппсК С: 8рта1 апд (п^етта! тесЬатзтз
о( пос1ссрЬоп, Лпп Реа Ыеигока 6:381, 1983.

42.	ОиЬпегР, Рида МА АсИуду-дерепдеп! пеигопа! р!аз(!сИу
(о11о\л/|Нззис пфиу апд тПаттаНоп, Тгепдк №игокс!
15 96, 1992

43	Е^1еп Р, Нип1ег 3, Огау А: !опз т 1Ье (те: гесеп! юп-
сЬаппе! гезеагсЬ апд арргоасЬез 1о рат (Ьегару, Тгепдк
РИагтасо! 8с/ 20:337 1999.

44	ЕЬпсЬ Е е! ак СЬагас(епга(юп о( го(есох!Ь аз а сус!ооху^е-
пазе тЬ|Ы(огапд детопз1гаНоп о( апа^ез/а т (Ье деп(а)
рат тоде!, С1т РНагтасо! ТНег65 336, 1999.

45.	Е1еахег РО, Е1еа2сг КР Р1аге-ир га(е т ри!раНу песгоНс
то1аг5 т опе-у!зИ уегзиз (хуо-у13|( епдодопНс (геа(теп(,
ЗЕпдод 24:614, 1998

46.	Рауа ЕР' А сотрапзоп о(опе уегзиз 1хуо аррот1теп( епд
одопНс (Ьегару 1п 1се(Ь хмНЬ поп-уда! ри!рз, !п1 Епдод 3
22:179, 1989.

47	Р|е1дз Н: Рат, Неи/ Уогк, 1987, МсСгаху НП1.

48.	Р1а(Ь РК е! а! Рат яирргеззюп а((ег ри1рес(оту худЬ рге
орегаНуе (1игЫрго(сп, 2 Епдод 13:339, 1987.

49.	РоИеп(ап1 Р е! ак 1пЬ|Ьдюп Ьу пеигорербдез о! т(ег!еикт
113-тдисед, ргоз1а^1апдт тдерепдеп! Ьурега1^ез|а. Вг2
РНагтасо! 98 41. 1989

50.	Роиад АР, Р/уега ЕМ, \Уа11оп КЕ: РстсПНп аз а зирр!е-
теп! т гезок/п# (Ье (осаНгед аси(е ар>са1 аЬзсезз, Ога1
8иг{/ Ога! Мед Ога! РаНю1&\ 590, 1996

51	Рох 3 е! ак 1пс1депсе о( раю ГоПохут^ опе-у1зИ епдодопНс
1геа1теп1, Ога!5игр Ога1 Мед Ога!Ра1Ио1^.\‘2.3. 1970

52.	РгапкЛЕе1а1 ТЬе т(гасапа! изе о( 5и1(а1Ыа2о1е т епдо-
допНсз 1о гедисе рат, 2 Ат Оеп! Аккос 77:102, 1968

баз

53	(1аре Т, Р/ске! I Р: Мок!>ц \ Оеп!и! Огиц Ре/егепс е. ед 4, 81
1.01118, 2000 МозЬу.

54.	Сакяхха М, 81нску С, 8еуЬок1 V: СЬапкез т 11251 ] Ь-
СС/РР Ып/1пф /и га( зрп|а! согд ’ш ап ехрептеп(а1 тоде! о(
аси1е. репрЬсга! тПапппаНоп, Вгат Рек 591:198, 1992.

55.	Саггу М(и, Иагргеауез КМ. ЕпЬапсед ге!еазс <>( 1тти-
поге-асНуе (.СКР апд зиЬзкапсе Р (гот зрта! дог.за! Ьогп
зИсе.з оссигз дпппц саггацсепап тПаттаИоп Вгат Рек
582:139, 1992

56.	Саггу МС, О(1Г11еН-К|сЬаг<1зоп 2, Наг^геауез КМ:
Саггацее пап тднеед 1пПаттаНоп аИегз 1еуе1з о( I-
сОМР апд 1-сЛМР т 1Ьс дог.за! Ьогп о( Н1е зрта! согд,
Вгат Рек 646 135, 1994

57.	Сеаг Р е( ак Карра-ор1оикч ргодисе 81^пИ1сап(1у дгеа1ег
апа!цез1а ти/отеп 1Ьап т теп,Лк//Л4ес(2 1248, 1996

58	Сепе( 2М е! а! РгеорегаНуе апд орегаЬуе (ас(огз аззосн
а(ед суНЬ рат а((ег (Ье Пгз( епдодопНс у1з1(, !п! Епдод 2
20:53, 1987.

59.	Сеог{торои1ои М Апа81а581адг8 Р, 8укагаз 8 Рат а((ег
сЬетотесЬап1са1 ргерагаЬоп, !п! ЕпдодЗ 19:309, 1986

60.	С1аззтап 6 е( ак А ргозресЬуе гапдот17.ед доиЫе-ЬЬпд
(па! оп е(Псасу о( дехате(Назопе (ог епдодопНс т(ег ар
рот(теп1 рат т 1ее1Ь хуНЬ азутр(отаНс т(!атед рсдрз,
Ога! 8иг(> Ога! Мед Ога! Ра!Но167:96, 1989.

61.	Со1д М е! а1: Нурега1^ез1С ацеп1з тсгеазе а (е(годо1охт-
ге51з(ап( №+ сиггеп! т пос1сер(огз, Ргос Ыа1! Асад 8с! !д
8*93:1108.1996

62.	Со!д М: Те1годо(охт-гез15(ап( № сиггеп(з апд тПатта-
1огу Ьурега1{геыа, Ргос На!I Асад 8с! С/8А 96:7645, 1999.

63.	Согдоп 8 е( а1: В1оскаде оГ репрЬсга! пеигопа! Ьагга^е ге-
дисез роз(орега(|уе рат, Расп 70:209, 1997.

64.	Сгаесду К е( ак Р1асеЬоапд па!охопесапаИегроз(-зигр1са1
рат Ьу зерага!е 1песЬап1зтз, На!иге 306 264, 1983

65	На^егтагк О, Нок(е1( Т, Регпоху В' Р1аге апд ИсЬ ргодисед
Ьу зиЬз(апсе Р т Ьитап зкт, 2 (паек! Оегта!о! 71:233,
1979.

66	Наг^геауез КМ е! а1: №1охопе, Геп(апу1 апд д!ахерат
тодду р!азта Ье(а-епдогрЬт 1еуе1з дигт^ зиг^егу, С1т
РИагтасо! 77гег40:165, 1986.

67.	Наг^геауез КМ, ОиЬпег К: МесЬатзтз о( рат апд апа!
^е31а. 1п Оюппе К апд РЬего 2, едНогз: Мапацетеп! о/
рат апд апх!е!у !п деп!а1 ргасНсе, №\м Уогк, 1992,
Е1зеу!ег Ргезз.

68 Наг^геауез КМ, 2ог13 2 ТЬе репрЬега! апа^езк е((ес!з о(
орю!дз, 2 Ат Рат 8ос 2:51, 1993.

69.	Наг^геауез КМ е! а1: РЬагтасо1о^у о( репрЬега! пеигорер
Иде апд т(1атта!огу тед<а1ог ге!еазе, Ога! 8игр Ога!
Мед Ога1 Ра!Но! 78:503, 1994

70.	Наг^геауез КМ е! ак №игоепдосгте апд 1ттипе гезропз-
ез (о 1П]игу, де^епегаЬоп апд гераи 1п 8езз1е В, Оюппе Р,
апд Вгуап! Р, сдИогз: Тетроготапд!Ьи1аг д/когдегк апд
ге!а!ед рат сопдШопк, 8еаН1е, \УА, 1995,1А8Р Ргезз.

71.	Наг^геауез КМ, ТгоиНоз Е, Оюппе К, РЬагтасо1о^1с гаНо-
па!е (ог 1Ье 1геа(теп! о( аси(е рат. Оеп! С!т Мог1Н Ат
31:675, 1987.

72.	Наг^геауез КМ; 1\1еигосИет1са1 (ас!огз т т]игуапд !п(1ат-
таНоп т ого(ас>а1 Нззиез 1п Еауфпе С, Еипд 2, 8ез.з1е
В, апд ОиЬпег К, едПогз Ого/асш! рат: Ьак!с кссепсек
1о с1!п!са! тапаретеп!, СИюа^о, 2000, (Зиткззепсе
РиЫ|зЬегз.

73 1 (агпзоп 2\У, ВеП|2г! Р. Озе(ек ЕМ ТЬе сктса! (ох!а1у о(
епдодопНс тед|сатеп(з, 2 Епдод 5:42. 1979

74.	Нагпзоп 2\М, Ваит^аг(пег С2, 21е1ке ОР; Апа1уыз о( т-
1ег-аррот1теп( рат аззоаа(ед хуДЬ (Ье сотЫпед изе о(
епдодопНс 1гпцап(5 апд тед!сатеп(з, 2 Епдод 7272,
1981
75.	Нагпзоп ЗХУ, Ваит^аг(пегЗС, 8уес ТА: 1пск!епсе оГ расп
аззос!а(ес! суПЬ сПтса1 Гас(огз с!ипп^ апс! аПег гоо! сапа1
(Ьегару 1.1п(егаррот(теп1 рат, /Епс!ос! 9:384, 1983.

76.	Нагпзоп ЗХУ, Ваит^аПпегЗС. 8уес ТА 1пск1епсе о! рат
аззос1а1ес1 суПЬ сПтса! Гас!огз с!ипп^ апс! аПег гоо1 сапа!
(Ьегару. II. Роз(оЫигаПоп рат.Т Епс!ос! 9:434, 1983.

77.	Наззе^геп С, КеП С: Етег^епсу ри1ро(оту: рат геПеу-
т^ еГГес! суПЬ апс! суПЬои! (Ье изе о( зсс!а!|Уе скеззт^з,
,!Епс!ос1 15:254, 1989.

78	НоЬтапп АС, НсгкепЬат М СаппаЬток! гесср(огз
ипНег^о ахопа! Посу т зепзогу песуез, Меигоза 92:1171,
1999.

79.	Ну!с!еп 3. №Ьт К, ТгаиЬ К, БиЬпег К: Ехрапзюп о!гесер-
(ог ПеМз о! зрта! 1атта I ргсуесЬоп пеигопз т га!з \уПЬ
ипПа!ега! асЦиуап! тйисес! тПаттаИоп, Ртп 37:229,
1989.

80.	1тига 1М. 2ио1о МЬ: Еас!огз а58ос!а(ес! и4(Ь епйоПопЬс
Паге-ирз- а ргозресбуе з!ис!у, 1п! Епс!ос!3 28:261, 1995.

81.	Заскзоп В, Мооге Р, Нагргеауез КМ: Ргеорега(|уе поп-
з(его1с!а1 ап!1-тПатта!огу тесПсаЬоп Гог (Ье ргеуепбоп
оГ роз(орега(|уе <1еп(а1 рат, У Ат Оеп! Аззос 119:641,
1989.

82.	Зап|^ XV, Ко! I тап XV: ТЬе туокетеп! о( (Ье зутраГЬеНс
пегуоиз5уз(ет т рат, Аггпест ЕогзсН Оги^Рез 34:1066,
1984

83.	ЗсЬе1ез 3 е( а1: Топз!11ес(оту апс! ас!епо|с1ес!оту рат гес!ис-
(|оп Ьу 1оса1 ЬирГуасате тППгабоп т сЫМгеп, !п!4РесИа!г
О!огН'то!агуп^о125:149, 1993.

84	ЗоЬпзоп Б, НагзЬЬаг^ег 3, Рутег Н (ЗиапШаНуе аззезз-
теп( оГ пеига! с1еуе!ортеп! т Ьитап ргето1агз, Апа! Рес
205:421, 1983.

85.	Зоз(езЗЕ, НоНапс! СР: ТЬе еГГес! оГосс1иза1 гейисПоп аПег
сапа! ргерагаПоп оп раНеп! сотГог(, ТЕп<1ос! 10:34, 1984.

86	Зиап Н, ЬетЬеск Е: Асбоп о!рерЬИез апс! о(Ьег апа1^ез!с
а^еп!з оп рагауазси!аг рат гесерГогз о! (Ье 1зо1а1ес! рег-
Гизес! гаЬЬИ саг, Ыаипуп 8сНт1ес!еЬег§з АгсН РНагтасо!
283:151, 1974.

87.	КаиГтап Е е( а1:1п(га!!^атеп1агу т)ес(!оп о! я1ои/-ге1сазе
те(Ьу1рге<1п!5о1опе ГогГЬе ргеуепНоп оГ рат аГ1егепс!ос1оп-
Пс (геа(теп(. Ога1 Зигр Ога1 Мес! Ога! Ра!Но! 77:651,
1994

88	К!тЬег1у С, Вуегз М (пПаттаГюп о! га( то1аг ри1р апс!
репоНопПит саизез тсгеазес! са1сИопт ^епе ге!а!ес! рср-
Пс!е апс! ахопа! зргоиНп^, Апа! Рес 222:289, 1988.

89.	Кгазпег Р, Заскзоп Е Мапа^етеп! оГ роз(1геа(теп1 епс!о-
с!оп(|с рат суИЬ ога! с1ехате(Ьаяопе: а с!оиЫе Ытс! зГис!у,
Ога1 Зигр Ога! Мес! Ога! Ра!Но162 187, 1986.

90	Китагасуа Т, М!гитига К: ТЫп-ПЬег гесер(огз гезропсйп^
(о тесЬатса!, сЬеписа! апс! (Ьегта! зПти1аЬоп т (Ье зке!е-
(а! тизс!еоГ(Ьес!о^, Ат ЗРЛузю/273:179. 1977.

91	Еапга Е е( а1: ЕГГес! оГ асе(атторЬеп оп Ьитап ^аз(пс
тисоза! Ш]игу саизес! Ьу |ЬиргоГеп, Си! 27 440, 1986

92.	Ьеуте 3, Согс!оп К, Е!е!с15 Н: ТЬе тесЬатзт оГ р!асеЬо
апа1^сз!а, Еапсе! Н:654. 1978

93.	ЕеУте 3, Тапуо V: 1пПатта!огу рат. 1п XVаП Р апс!
Ме!гаск К, есП(огз Тех/Ьоок о/ рат. ЕсПпЬиг^Ь, 1994,
СЬигсЫП 13ут^з(оп

94	1.еУ1пе 3, МозкосуИг М, ВазЬаит А. ТЬе соп(пЬи(юп
о! пси совете тПаттабоп т ехрептеп(а! аг(Ьп(!з, 3
!ттипо1 135:843, 1985.

95.	1.е\ут С. КиеГГА, Мспс!с11 к. РепрЬега! апс! сеп(га! тесЬа-
шятзоГМСЕ-тйисес! Ьурега1рсз1а. ЕигЖеигозс! 5-1903
1994

96.	ГЗезГпрег А. МагзЬаП Е, МагзЬаП 3: ЕГГес! оГ уапаЫе сГоз-
ез оГ ПехатеГЬазопе оп роз(1геа!теп( епс!ос1оп1!с рат 3
1:пс1ос! 19:35. 1993.

97.	Ь1^Ь1 А К: ТНе 1пШа1 ргосеззтр о/ рат апс! Нз с!е-
зсепсНпр соп!го1: зрта! апс! 1претта1 зуз!етз. Вазе!
ЗсуПгеНапс!, 1992,Каг^сг

98	ЬтНаЫ О: Рат—а сЬеписа! ехр!апа(юп, Ас!а РНеита!о1
5сат/8:161, 1962.

99.	Мас!с1ох Б, XVаI1оп К, БаУ1в С: 1пГ1иепсе оГ роз((геа(теп(
епс!ос1оп1!с рат ге!а(ес1 (о тесПсатеп(5 апс! о(Ьег Гас(огз,3
Епс!ос! 3:447. 1977

100.	МасПзоп 8 е( а! 8епз1(!гт|г еГГесГз оГ 1еико(пепе В4 оп
1п(гас!еп1а1 рптагу аГГегепГз, Рат 49 99, 1992

Ю1.Ма|Хпег XV е( а1: Кезропзез оГ топкеу теНиПагу с!огза!
Ьогп пеигопя дипп^ГЬе с1е(ес(юп оГ похюиз Ьса( з(!ти||,3
№и-горНуз!о! 62:437, 1989.

1О2.	Ма1тЬегр А, УакзЬ Т АпЬпоскерЬуе асЬопз оГ зрта! поп-
з(его1с!а1 апОчлПаттаГогу а^еп(з оп ГЬе Гогта1т (ез! 1п
га(з,3РНагтасо!Ехр ТНег2&3:\36, 1992.

103.	МагзЬаП 3, ГЗезт^ег А: Еас(огз аззос!а(ес! суНЬ епсЗосЗопСс
рояНгеаГтеп! рат, 4Епс!ос! 19:573, 1993.

104.	МагзЬаП 3, XVаI(оп К ТЬе еГГес! оГ 1п1гатизси1аг1п]ес(|опоГ
з(его1с1 оп роз((геа(теп( епдодопНс рат, 4Епс!ос! 10:584,
1984.

105.	МагзЬаП 3, ХУаКоп К: ТЬе еГГес( оГт(гатизси1аг т]ес1!оп оГ
з(его1с! оп роз((геа(теп( епбобопПс рат, 3Епс!ос! 19:573,
1993

Юб.МагПп Н е( а1: ЬеикоГпепе апс! ргозГа^апсПп зепзсПгаЬоп
оГ сиГапеоиз Ы^Ь-ГЬгеяЬоШ С- апс! А-с!еПа тесЬапоге-
сер(огз т (Ье Ьату зкт о! га( Ьт<П|тЬз, №игоза 22:651,
1987.

107	. МеПег 8, СеЬЬаг! С МИпс охке (МО) апс! посюерПуе рго-
сезз1П^ т (Ье зрта! согс!, Расп 52:127, 1993.

108	. МеуегК, СатрЬеП 3: Муе1та(ес! поасерЦуе аГГегеп(зас-
соип( Гог (Ье Ьурега1^ез!а (Ьа( ГоПосуз а Ьигп (о (Ье Ьапд,
Зссепсе 213:1527, 1981.

109	.Мооге Ре( а1: Апа1^ез!с ге^тепз Гог (Ыгс! то!аг зиг^егу
рЬагтасо!о^1с апс! ЬеЬауюга! сопзкегаГ’юпз, 3 Ат йеп!
Аззос 113 739, 1986

110	.Мооге РА: Боп^-асПп^ 1оса1 апезГЬеНсз: а геу!еи’ оГс!ть
са! еГПсасу т с1епГ|з(гу, СотрепсНит 11:24, 1990.

III	. Мог С, КоЫет I, ЕпеПтап 8 1пс1с!епсе оГ т(егаррот(
тепГ етег^епсу аззоааГес! суПЬ епс!ос1оп1|с (Ьегару, 3
Епс!ос! 18 509, 1992

112	.Могзе БК е( ак 1пГес(!оиз Паге-ирз апс! зепоиз зедие!ае
ГоПосут^ епс!ос1опПс (геа(теп(: а ргозресЬуе гапскмтхес!
1г!а1 оп еГПсасу оГ ап(|Ыо(1с ргорЬу!ах!з т сазез оГ азутр-
(отаПс рс 11ра1-репар|са11езюпз, Ога! 8иг^ Ога1 Мес! Ога1
Ра!Но164 96. 1987

113	. Могзе Б, Когеп Ь, ЕзрозИо 3:1пГсс(юп Паге-ирз: геНисЬоп
апс! ргеуеп(!оп, !п! ЗРзусНозот 33:5, 1988.

114	Могзе Б е( а!: РгорЬу1асПс ретсППп уегзиз сгу(Ьготуст
(акеп а( (Ье Пгз( зс^п о! зсуеПт^ т сазез оГ азутр(ота(1С
ри1ра1 репарсса! кзюпз: а сотрагабуе апа1уз15, Ога! 8иг^
Ога! Мес! Ога! Ра!Но165:228, 1988.

115	. Могзе Б е( а1: А сотрапзоп оГегу(Ьготуст апПсерасГгохП
т (Ье ргеуепбоп оГ Паге-ирз Ггот азутр(ота(1с (ее(Ь суПЬ
ри1ра1 песгозГз апс! аззоссакс! репар1са! ра1Ьоз!з. От!8иг%
Ога1 Мес! Ога!Ра!Но!Ь9 6\9, 1990

116	Мозкосу А е( ак 1п(гасапа1 изе оГ а сог(!со.з(его1с! зо1иПоп
а.з ап епс!ос1оп(|с апос!упе, Ога!8иг^ Ога1 Мес!Ога1 Ри!Но1
58: 600, 1984.

117	Ми1Ьегп 3 е( а1: 1пс1с!епсе о! роз(орегаПуе рат аГ(ег опс-
аррот(теп( епс!ос1опПс (геа(теп( оГ азутр(ота(|с ртра!
песгозгз т зт^1е-гоо(ес! (ее(Ь, 3Епс!ос!8:370, 1982

118	. МакапкзЫ Т, 8Ытиги Н, Ма!зио Т: 1ттипоЫз(осЬет>са1
апа1уз1з оГ сус1ооху^епазе-2 т Ьитап с!еп(а1 ри!р. ЗБеп/
Рез 78 142, 1999 (аЬз(гас()
119 №гЫ М: Асбуабоп о( йеп!а1 рп!р пегуез о( (Ье са! апй (Ье
НорчуйЬ Ьуйгоз(абс ргеззиге, Ргос Етп Оеп! Вос 74(зирр1
V):!, 1978.

|20.№гЫ М е! а! Ко1е оГ >п(гайеп(а! А апй С 1уре пегуе ПЬегз 1п
йеп(а1 рат тесЬап(зтз, Ргос Етп Оеп! 8ос 88(зирр1 1):
507, 1992

|21. !ЧагЫ М: ТЬе сЬагаЫепзбсз оП п! гайсп(а 1 зепзогу ипйз ап<1
|Ьет гезропзез !о з!1ти1а6оп, 2 Оеп1 Рез 64:564, 1985

122.№итапп 8 е! а1: 1пПатта(огу рат Ьурегзепзй(уйу тейр
а(ей Ьу рЬепо!уре зхуйсЬ т туе1та(ей рптагу зепзогу пеи-
гопз, ЛЫи л? 384:360. 1996.

123 Му О: 1п!гаорега11Уе (геа(теп( о! роз(орегабуе рат 1п
СатрЬеП 3, еййог. Рат 1996- ап ирда!ед гео!еш, 8еа!11е.
1996,1А8Р Ргезз.

1	24.14оЬиЬага XV К, Сагпез ВЬ, Сй1ез ЗА: Ап(МпПатта(огу
еПес(з о!йехате(Ьазопе оп ренарта! Ьззиез ГоПочет^ епй-
ойопбс оуепп5(ттеп(абоп,3 тГой 19:501, 1993.

125О’Кее(е ЕМ Рат т епйойопбс (Ьегару ргебттагу з!ийу,
2 Епдод 2:315, 1976.

1	26.Окезоп 3: ВеН'з ого/ааа!ратз. ей 5, СЬ|са§о, 1995, (^ит-
!еззепсе РибИзЬегз.

127	. Обе! 8 8|П51е-У13Й епйойопбсз: а сНтса! з(ийу, 3 Епдод
9:147, 1983.

128	. РекгиЬп КВ: 8те!е-У13й епйойопбс (Ьегару: а ргеНпб-
пагу сНтса! з(ийу, 2Ат Оеп! Аззос 103:875, 1981.

129	.Репп1з1оп 8, Наг^геауез КМ: Еуа1иабоп о1’репар1са1 т|ес-
боп оГ ке!ого1ас (ог тапа^етеп! о! епйойопбс рат. 3
Епдод22:55. 1996.

130	.Рег1 Е: Саиза^а, ра(Ьо!о§1са1 рат апй айгепег§1с гесер-
!огз, Ргос №11 Асад 8с! О8А 96:7664, 1999.

131	. Ребу В е! ак ТЬе еПес( о! 5уз!егп!са11у айгттз1егей гесот-
Ыпап! Ьитап пегуе ^гои/(Ь Гас(ог т ЬеаПЬу Ьитап зиЬ-
|ес1з, Апп №иго!36:244, 1994.

132	.Роггеса Е е! ак А сотрапзоп о! 1Ье ро!епба! го1е о( (Ье
(е1гойо(охт-тзепз|(1Уе зойшт сЬаппе1з, Р143/81М8 апй
№М/8Н82, т га! тойе!з оГ сЬготс рат, Ргос №!1 Асад
5п[75‘96 7640,1999

133	.Кап^ Н. Веуап 8, Вгау А: Моасербуе репрЬега! пеигопз:
се!1и1аг ргорегбез. 1п \Ма11 РВ апй Ме1гаск К, еййогз: Тех!-
Ьоок о/рат. ЕйтЬиг^Ь. 1996, СЬигсЫП-Ыут§з!оп.

134	.Кеп К, 1айаго1а М, ВнЬпег К: Ап 1зоЬо1о^гарЫс апа1уз'|5
оГ(Ье еПес(з оГ М-те(Ьу!-В-азраг(а(е апй МК1 (аейуктт
гесер!огап(а5оп151зоп тПатта(огу Ьурега1§ез1а т !Ье га!,
Вг2 РНагтасо! 117:196, 1996.

135	.К1сЬагйзопЗВ, Аапопзеп Ь. Наг^геауез КМ ИуроасбУЙу
о! (Ье зрта! саппаЫпо1й зуз!ет гезиИз т ап !4МВА-йе-
репйеп! Ьурега^е.ча.ЗМ'игохс/ 18 451, 1998

136	.К'|сЬагйзоп ЗВ, Аапопзеп 1_, Наг^геауез КМ: АпбЬурега!-
Кез1с еИес( о( зрта! саппаЬто|йз, Риг 3 РНагтасо! 345:
145. 1998.

137	.К1сЬагйзоп ЗВ, Кйо 8, Наг^геауез КМ СаппаЬто1Йз ге-
йисе Ьурега1^ез1а апй тПаттабоп У1а т(егас!юп ууйЬ ре-
прЬега! СВ1 гесер!огз, Рат 75.111, 1998.

138	.Коапе ЗВ, Вгуйеп ЗА, Сптез ЕХУ: 1пс|йепсе о( роз!орега-
буе рат аПег зтр1е- апй ти1бр1е-У131( епйойопбс ргосе-
йигез, Ога!8иг$ Ога! Мед Ога! Ра!Но! 55:68, 1983.

139	.Козгко\узк1 М, 8и/И( 3, Нагргеауез КМ: Е(1ес( о( 1Ч8А1В
айгттзкабоп оп бззие 1еуе1з о! (ттипогеасбуе ргоз(а-
р!апйт Е2, 1еико(пепе В4 апй (8)-ПигЫрго(еп Го11о\ут§
ех(гасбоп оВтрас!ей (Ыгй то1агз, Рат 73:339, 1997

140	.Коу М, 14агаЬазЫ Т: ВК(егепба1 ргорегбез оГ (е(гойо(охт-
зепзШуе апй 1е(гойо1охт-ге8|з(ап1 зойшт сЬаппе1з т га!
йогза! гоо( ^ап^Ноп пеигопз,2 №игозс! 12:2104, 1992.

141	К ч/е 14 е! ак Соп(го1 о( рат гезиИт^ (гот епйойопбс
(Ьегару: а йоиЫе-Ытй, р1асеЬо-соп(го11ей з(ийу, Ога18игр
Ога! Мед Ога! Ра!Но! 50:257, 1980.

142	.8сЬа!Ые Н, 8сЬт1й( К: В1зсЬаг^е сЬагас(ег15бсз о! гесер-
(огз хуйЬ (те а((егеп(з (гот погта! апй тПатей рт1з: т-
Пиепсе о! апаЩезкз апй ргоз1а51апйшз, Ареп!з АсНопз
19(зирр1): 99, 1986

143	.8еНхег8 е( а1: ТЬе 1п(гасапа1 изе оГ зиНа(Ыаго1е т спйойоп-
без !о гейисе рат, 3Ат Оеп1 Аззос 77:102, 1968.

144	.8е5з1е В: КеигорЬуз(о1о^у о! огоГааа! раж, Оеп! СНп
№г(!1Лт 31:595, 1987.

145	.8езз1е ВЗ е( а): СопУег^епсе о! си(апеоиз. (оо(й ри!р,
У1зсега1, песк апй тизс1е а(Гегеп(з оп(о побсербуе апй
поп-поС1сербуе пеигопз т (п^етта! зиЬпис1еиз саийайз
(тейиНагу йогза! Ьогп) апй йз 1тр||са(юпз (ог ге!еггей рат.
Рат 27:219, 1986.

146	.5езз1с ВЗ Веп!а1 йеа((егеп(абоп сап 1еай (о (Ье йеуе1ор
теп( о! сйгоп1С рат. 1п КйпеЬег^ I апй 8езз1е В, еййогз:
Ого-

/ас!а! рат апд пеиготизси1аг дуз/ипсНоп. МесНап!зтз апд
сНтса! согге1а!ез, ОхГогй, 1985, Рег^атоп Ргезз.

147	.8езз1е ВЗ: Кесеп! Йеуе1ортеп1з 1п рат гезеагсЬ: сеп-
(га1 тесЬатзтз о! ого(ааа1 рат апй йз соп!го1, 3 Епдод
12:435, 1986.

148	.8оИапой XV А сотрагабуе з(ийу о( (Ье зт&!с-у1зй апй (Ье
ти1бр1е-У15Й епйойопбс ргосейиге, 2 Епдод 4:278, 1978.

149	.8(ап1ЬаирЬ 3, Вге\у 3 ТЬе сотЬтабоп о! (ЬиргоГеп апй
оху-сойопе/асе(аггнпорЬсп т (Ье тапа^етеп! о! сЬготс
сапсег рат, СНп РНагтасо! ТНег 44 665, 1988.

150	.8(ееп К е( ак Рго(опз зе1есбуе1у тйисе 1азбп^ ехейабоп
апй зепзй1га6оп (о тесбашса! збти!абоп о( пос1сер(огз
1п га( зк1п 1п уйго, 2 №игозс! 21:86, 1992.

151 8и51то(оТ, ВеппеН С, Ка]апйегК: Тгапззупарбсйе^епег-
абоп 1П !Ье зирегПс1а1 йогза! Ьогп аПег зааИс пегуе >п]игу:
е((ес!з оГ а сЬготс сопз!псбоп тргу, (гапзесбоп апй з(у-
гсЬ-тпе, Рат 42:205, 1990.

152	.8ипзЬте А е( а1: Апа1^ез|С еШсасу о! а Ьуйгосойопе \уйЬ
1ЬиргоГеп сотЫпабоп сотрагей \уйЬ «ЬиргоГеп а!опе 1ог (Ье
(геа(теп! оГасгйе роз(орегабуе рат, 2СНп РНагтасо! 37:
908, 1997.

153	.ТогаЬте]ай М е( а1. Еас(огз аззоС1а(ей \уйЬ епйойопбс т
(ег-аррот(теп( етсг^епаез о!(ее(Ь у/ЙЬ песгобс ри1рз, 3
Епдод 14:261, 1988.

!54.ТогаЫпе]ай М е( ак Ейесбуепезз о[уапоиз тейкабопз оп
роз(орегабуе рат ГоПочут^ сотр1е(е тз(гитеп(абоп, 3
Епдод 20:345, 1994.

155	.ТогаЬте]ай М е( аГ ЕПесбуепезз о(уапоиз тейкабопз оп
роз(орегабуе рат ГоПоипп^тоо! сапа! оЫигабоп, 2Епдод
20:427. 1994

156	.Тгоре М: Ке1абопзЫр о! т(гаеапа1 тейюатеЫз (о епйо-
йопбс Паге-ирз, Епдод Оеп! Тгаита!о16:226, 1990.

157	. Тгоре М: Р1аге-ир га(ео1з!п§'1е-у!зй епйойопбсз. !п1 Епдод
324:24, 1991.

!58.Тгои11оз Е, Егеетап К, Вюппе К ТЬе 5С1епбПс Ьаз15 Гог
апа1^е31с изе т йепбз(гу, Апез!Н Рго^ 33:123, 1986.

!59.Тго\уЬпйре Н КеУ1е\у оГ йеп!а1 рат—Ыз(о1о§у апй рЬуз!
о1ору, 3 Епдод 12:445, 1986.

160	. ^а^пег К, Муегз К Епйопеипа! т]есбоп о( ТИЕ а1рЬа
ргойисез пеигора(Ыс рат ЬеЬаУЮГз, №и.гогерог! 7:2897.
1996.

161	. и/а11 Р, и/ооК С: Мизс1е Ьи( по! сЫапеоиз С-аПегеп( (при!
ргойисез рго1оп(гей тсгеазез т 1Ье ехсйаЬПйу о!!Ье Пехюп
геПех 1П !Ье га(, Ат2РНуз!о!356:443, 1984.

162	МаНасе 3: 8е1есбуе СОХ-2 тЬ|Ьйогз: 18 !Ье \уа!егЬесотте
тиййу? Тгепдз РНагтасо! 8с! 20:4, 1999.

163	Ма11оп К. Еоиай А Епйойопбс 1п!егарро1п!теп( Паге-ирз:
а ргозресбее з!ийу оГ1пс1йепсе апй ге!а!ей Гас!огз, 3Епдод
18 172, 1992
164	.\Уа11он К. С1ааррше111 .1: Ргор11у1асИе решеИНн: еГГес! он
ро.ч11геа1шен1 чушркнн.ч ГоНоианц г<><>1 еапа! 1гса1ше111 оГ
а.чушр1оша1к' реларка! ра11юч1ч, Л:.ш1(х1 19:466, 1993.

11)5.ХУахшаи 8е1 а!: ЬосНшн сН; с1.чап<1 раш, Рг<к 1ЧиН Асы!
8а ЧИА 96:7635, 1999

166	\Ук1стап (1 е! а1: Лиа1це.чк' еПкаеу оГ а еошЫнаИон оГ
1>у<1гоео<1опе и411| 1ЬнргоГен ш ро.ч1орега11УС раш, С7ш
Ркапп ТИегар 65:66, 1999

167	. ХУИН.ч XV: Пуреги1цех1а ши1 аИшк/ши. Млу Уогк, 1992,
Кауен 1,ге.ч.ч.

168	ХУПН.ч XV: Тке рат иуккчн. Ваче1, Ч\у|(хег1ан<1, 1985,
Кагцег

169	. ХУо1Г М, 1ае1|1еп.ч1еп1 1), Защк (\: 6а.ч1гош1е.ч1ша11<>х1еИу
оГ 1юи.ч1ег<>к1а1 ап1ш|Г1ашша1огу <1пдо, Ыеи> Епц 3 Ме(!
340: 1888, 1999.

170	.ХУооИ С: 1'ук1енсе Гога ееп!га1 еошроиеп! оГ ро.ч1 п1]нгу
раш ||урег.чеп.ч|1|У||у, Ыа1иге 306:686, 1983.

171 УУооИС \У|П<1ира1к1 сеп1га1 чепмК/акоп аге по! е<рпу<|1ен1,
Раш 66:105, 1996.

172 ШооИС: ТганчепрОопа! ап<1 р<>511ганч1а1к>|1а1 р1а.ч11еКу <нк1
11>е цепегабоп оГ шПаппнаГогу раш. Рго/ Ыа11 Асш!С Ч
А 96:7723, 1999.

173	\Угщ||| ('. е! а1: НшркИеп ан<1 асе1а1пнюр||ен кшебе.ч «Ьсп
1акен еопепггспПу, СЛи Р1тгт Ткегар 34:707, 1983.

174 \Ун1ш С е1 а1 [\уа1иа1иш о[ ГинеНопа! (} ргокчп еоиркч!
гесерк>г.ч ш <1ен1а1 рп1р, Л-.1н1<>11 77:160, 1998 (якч1гае1),

175	.\Уунн Г?, МеИкт I, (ао.ч.чк-у 11 1)гиц1П/оп1шИоп /1апсЦ>оок
/огс/енИ.ч/гу, I |||<1.чон, О1по, 2000, 1.ех1-Со|цр 1т

176	Х|а<> XV II е! а): Ш1 "-а/рка аррНес! 1и 1ке мт/и пегие
(лтк еНсИк 1>аскцтип(1 Ьппц т поассрПие ргииигу и/
[егеп![И>еги. АЬч1пи 1ч 811/ ин>г1<1 ктргеччоп раш, 8еа111е
1996, 1Л.ЧР Рге.ч.ч.

177	. Х1к>11 е! а1: Рсг.ч1ч1ен1 1'о.ч ргокчп ехргс.ччюп аГктогоГа-
е!а) (Геер ог С1|(апе<ш.ч Н.ч.чнс и|[1а111шя11оп ш га(ч: карНеа-
(юн.ч Гог ре1Ч1ч1енГ огоГас(а1 раш, 7 Сотр №ип>1 412:276
1999.
Глава 19

Эндодонтическая
микрохирургия

Зуп^сик Кил

Содержание главы

ПРЕИМУЩЕСТВА ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ

МИКРОХИРУРГИИ

ПРОБЛЕМЫ ТРАДИЦИОННОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ
ХИРУРГИИ

ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОХИРУРГИИ В ЭНДОДОНТИИ

ПОКАЗАНИЯ

Неудача предшествующего консервативного эндодонтического
лечения

Неудача предшествующей эндодонтической хирургии
Анатомические особенности

Процедурные ошибки

Диагностическая хирургия

Потенциальные противопоказания

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Состояние тканей пародонта

Общее состояние здоровья пациента

Навыки и знания хирурга

ПОДГОТОВКА К ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ

МИКРОХИРУРГИИ

Сравнение традиционной и современной эндодонтической
микрохирургии

Классификация случаев применения эндодонтической
микрохирургии

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Беседа с пациентом

Медицинское обследование

Обследование полости рта

Рентгенологическое обследование

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ГЕМОСТАЗ

Механизмы и стадии гемостаза

Предоперационный этап

Гемостатический контроль во время операции

Послеоперационный гемостаз

ВЕДЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ВИДЫ ЛОСКУТОВ

Десневой полнотканный лоскут

Мукогингивальныи лоскут

Полулунный лоскут

РАЗРЕЗ

ОТСЛАИВАНИЕ ЛОСКУТА

РЕТРАКЦИЯ ЛОСКУТА

Ретракторы для эндодонтической микрохирургии
Репозиция лоскута

ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И ТЕХНИКИ НАЛОЖЕНИЯ
ШВОВ

ОСТЕОТОМИЯ

Оптимальный объем остеотомии

Кюретаж перирадикулярной области

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ

Объем резекции верхушки корня (апикоэктомии)

Угол среза

Расширение корней в язычную сторону

Очищение и высушивание апикального участка

Действительно ли необходима резекция верхушки корня7

Микроосмотр резецированной поверхности корня

ПЕРЕШЕЕК

Характеристики

Частота встречаемости

Обработка перешейка ультразвуковым наконечником

Важность диагностики и лечения перешейка

РЕТРОГРАДНОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ ВЕРХУШКИ

КОРНЯ

Ультразвуковое препарирование верхушки корня
Микрозеркала

ОСМОТР ВЕРХУШКИ КОРНЯ ПОСЛЕ
ПРЕПАРИРОВАНИЯ

ГЛУБИНА ПРЕПАРИРОВАНИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ

УПЛОТНЕНИЕ ГУТТАПЕРЧИ В РЕТРОГРАДНОЙ
ПОЛОСТИ

ТРЕБОВАНИЯ К ИДЕАЛЬНОМУ МАТЕРИАЛУ ДЛЯ

РЕТРОГРАДНОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ

ЦИНКОКСИДЭВГЕНОЛОВЫЕ ЦЕМЕНТЫ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Боль

Кровотечение

Отек

Гематома

Парестезия

Перфорация верхнечелюстной пазухи
ПРЕИМУЩЕСТВА ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ
МИКРОХИРУРГИИ

Микрохирургия представляет собой хирургическое вме-
шательство в области чрезвычайно мелких и сложных
структур, проводимое с помощью операционного мик-
роскопа. Микроскоп позволяет хирургу более тщатель-
но анализировать патологические изменения н удали и.
патологически измененные ткани с гор । гдо полыней точ-
ностью, тем самым уменьшая повреждение тк щеп во
время операции.

Если рассмотреть эндодонтические хирургические
вмешательства, проводимые траднцнонпым методом
(без использования микроскопа), окажется, что прово-
дился грубый кюретаж патологических очагов, однако
микроскопические причины дефектов часто упускались
нз внимания; более того, во время операции наносился
ущерб здоровым тканям.

Поэтому современные хирурги-стоматологи. которые
выполняют такие операции, должны обладать углублен-
ными знаниями, касающимися не только хирургических
принципов, по и использования микроскопов и микро-
ипструмептов.

ПРОБЛЕМЫ ТРАДИЦИОННОЙ
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Эндодонтическая хирургия часто воспринимается как
нечто очень сложное из-за ограниченного доступа (осо-
бенно в области боковых зубов), ограниченного операци-
онного поля и некоторых анатомических структур (таких,
как крупные нервно-сосудистые пучки). При выполнении
операций в области боковых зубов часто операционное
поле находится в непосредственной близости от подбо-
родочного нерва и верхнечелюстной пазухи. Другой при-
чиной скепсиса является ограниченная степень успеха
проводимых ранее эндодонтических операций 25Л5 В до-
полнение к этому, эндодонтические хирургические вме-

жительства обычно выполняются под местной анестези-
ей, п работа врача осложняется тем, что пациент, находя-
щийся в сознании, возможно, нервничает. По всем этим
причинам эндодонтическая хирургия рассматривается
как последнее спасение, когда пехпрургнческое эпдодоц
гнческос лечение или повторное лечение зубов не явля
егся возможным или оно неэффективно.

ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОХИРУРГИИ В
ЭНДОДОНТИИ

Концепция микрохирургии появилась п медицине в кон-
це 1950-х годов. В 1960 году пперцые использовался хн
рургпческпй операционный микроскоп и нейрохирургии
и офтальмологии. В настоящее время множество хпрур
। пческих операций в различных областях медицины про
водятся с использованием операционного микроскопа
Поэтому с течением времени в эндодонтии и других об
ластях будут приняты преимущества, которые предлага-
е г микроскоп.

Точноегь — ключевой элемент эндодонтической микро
хирургии, поскольку доступ к операционному полю очень
ограничен. Для достижения точности операционное поле
должно быть хорошо освещено п увеличено. Стандартное
операционное освещение и линзы 2- и 3,5-кратного ув<
личепня, достаточные для простых хирургических проце-
дур па крупных структурах, оказываются недостаточны-
ми, чтобы осматривать микроструктуры и проводить лече-
ние дефектов в области верхушки корпя зуба. Хпрур) и чес
кий операционный микроскоп, который за долгое время
стал стандартным инструментом в общей хирургии, созда-
ет необходимое освещение с помощью яркого, сфокуснро
ванного снега, а также обеспечивает 32-кратное увеличе-
ние. Такое улучшение видимости позволяет хирургу лока-
лизовать и проводить лечение анатомических особеннос-
тей, которым раньше невозможно было уделить внимание.
Среди таких анатомических образований — полный или
частичный перешеек между каналами, множественные
апикальные отверстия, С-образные каналы, апикальные

Рис. 19-1 Неудачное ждодон ическоелечение Не было необходимое
и в хирургическом вмешательстве, поскольку ранее пропущен, ый
ванеппТЗИаЛЬНО ЩеЧН°Г° К°РНН- на рентгенограмме
провеленпппР°еКЦИИ‘ 6ЫЛ нлиден и вылечен терапевтически Было
Хничёск" 1°^ ЛРЧеНИе ДРУГИХ КОРНСВЫХ канлл™' поскольку их
^ханическая обработка и пломбирова ие были неудэвлегворитель

Рис. 19-2 Многократное лечение переднего зуба закончилось неуда-
чей что потребовало эндодонтического микрохирургического вме
шательства Причиной неудачи явился удлиненный в щечно язычном
направлении канал, который был обработан и запломбирован не пол
нос тью
переломы корня. Такие состояния часто не могут быть вы-
лечены нехирургическими методами.

ПОКАЗАНИЯ

Покойный доктор 1гу|пр 3. №к)<>г[ сказал: «Хороший хи-
рург знает, как резать, а превосходный хирург шаст,
когда резать».

Сталкиваясь с очевидной неудачей в эндодонтии, нуж-
но внимательно оценить качество нехнрургического эн-
додонтического лечения. Например, прицельные рентге-
нограммы, выполненные под разными углами, могут вы-
явить пропущенный или плохо запломбированный канал
(рис. 19-1). Микрохирургическое вмешательство пока»а-
но только в случае, когда врач уверен, что нсхирургичсс-
кое лечение провести невозможно или оно не решит про-
блему.

Определение успеха и неудачи эндодонтического лече-
ния остаются спорными: клиническим признаком успеха
является бессимптомность зуба; рентгенологическим
признаком считается ремипералнзация разрежения в
области верхушки; гистологически об успехе свидетель-
ствует восстановление нормальных клеточных структур
периапикальной зоны н отсутствие каких-либо воспа-
ли тельных клеток. По даже успешно пролеченные бес-
симптомные зубы имеют гистологически определяемые
клетки воспалительного инфильтрата в области верхуш-
ки'' и клеточные нарушения; клинические и рентгеноло-
гические признаки являются основными общеприняты-
ми критериями успеха в клинической практике.

Неудача предшествующего консервативного
эндодонтического лечения

Следующие случаи иллюстрируют две частые ситуации в
клинической практике.

Случай 1 Зуб после консервативного 'эндодонтического
лечения, бессимптомный, без отека или свищевого хода,
может на рентгенограмме иметь увеличивающийся очаг
разрежения у верхушки (рис. 19-2). Причиной повторной
неудачи явился широкий в щечно-язычном направлении

корень с лентовидной верхушкой, которую невозмож-
но было полностью обработать и запломбировать. Вер-
хушки корней некоторых передних зубов имеют такую
же лентовидную форму. Подобные случаи свидетельс-
твуют о том, что апикальный комплекс системы каналов
не всегда полностью доступен для обработки и пломби-
рования с помощью полноценной консервативной эндо-
донтической техники.

Случай 2 После эндодонтического лечения разрежение
в периапикальном участке осталось или увеличилось,
была проведена окончательная реставрация зуба с помо-
щью штифта и коронки (рис. 19-3). При неудачном эндо-
донтическом лечении зуба может быть предпринято его
повторное нехирургическое лечение. Однако, часто эта
процедура очень сложна, опа может нанести зубу непоп-
равимый ущерб. При попытке удалить штифт пехирур-
гическим бором и/или специальным устройством вссч
да присутствует риск перелома или перфорации корпя. В
настоящее время увеличены возможности перелечива-
ния (как описано в главе 25), отчасти потому, что микро-
скопия уменьшает необходимость расширения каналов,
снижая риск перелома или перфорации. Если врач стал-
кивается с подобным случаем в практике, оп должен оце-
пить варианты хирургического лечения или повторно-
го пехирургического лечения зуба. На самом деле, иног-
да хирургическое вмешательство будет более консерва-
тивным.111 Более того, даже если штифт и/или культовая
вкладка успешно удалены, необходимо будет переделы-
вать штифт, культю и реставрацию коронки, что сопря-
жено с существенными затратами времени и денег.

Неудача предшествующей эндодонтической
хирургии

Среди множества причин неудач эндодонтической хи-
рургии наиболее распространенной является отсутс-
твие герметичности в области верхушки. В случаях, ког-
да традиционное хирургическое лечение было прове-
дено неудачно, повторное лечение должно проводиться
методами микрохирургии; такой подход поможет испра-
вить дефекты. Например, обратите внимание па округ-

Рис. 19-4 Неудачный исход хирургического эндодонтического вмеша-
тельства без использования микроскопа. Обратит  внимание на округлые
«точки» амальгамы у верхушек. Угол при резекции верхушек был слишком
острым, что привело к утрате щечной кортикальной пластинки.

Рис. 19-3 На рентгенограмме верхнего переднего зуба видна рестав-
рация на штифте и рентгенологическое разрежение в периапикальной
области.
Рис. 19-5 Пример бокового зуба с сильно изогнутыми корнями. (Лю-
безно предоставлено доктором А. Моге1п15.)

Рис. 19-6 Сломанный файл находится в апикальной трети мезиально-
щечного корня верхнего левого первого моляра. Корень находится в
пазухе или очень близко к ней. но эндодонтическая микрохирургия,
при тщательном выполнении, дает возможность успешного лечения

лые рентгеноконтрастные частицы амальгамы в верху-
шечной части переднещечного и мезиально-язычного ка-
налов первого моляра нижней челюсти (рис. 19-4). Было
не только неточно выполнено ретроградное пломбиро-
вание, (что привело к нарушению герметизма), но также
не был диагностирован перешеек между каналами, а об-
ширная остеотомия привела к ятрогенной утрате щечной
кортикальной пластинки.

Анатомические особенности

Анатомическое строение многих зубов имеет различные
отклонения от нормы. Изогнутые корни, 8- и С-образ-
ные каналы, резкие изгибы в области бифуркации, каль-
цнфнкаты в пульпе, диффузная кальцификация и другие
элементы, которые осложняют обработку и последую-
щую обтурацию каналов, встречаются чаще, чем счита-
лось ранее (рис. 19-5). Многие из этих зубов подверглись
эндодонтическому лечению, а по прошествии времени,
достаточного для появления признаков разрешения про-
цесса, обнаруживается дефект. Если происходит зажив-
ление и пациент не предъявляет жалоб, лечение считает-
ся успешным; в противном случае показано микрохирур-
гическое вмешательство.

Процедурные ошибки

Во время механической обработки врач может создать
«ступеньку'>, заблокировать или перфорировать канал;
возможна также поломка инструмента в канале (рнс. 19-
6), избыточное пломбирование (рнс. 19-7) или недоста-
точное заполнение капала из-за того, что апикальная
часть заблокирована (рис. 19-8). Последствиями техни-
ческих ошибок обычно являются неполное пломбирова-
ние нлн неудовлетворительная герметичность апикаль-
ного отверстия, что создает благоприятные условия для
дальнейшего развития патологических изменений. Если
ошиока при лечении произошла в верхушечной трети
корня (рис. 19-9), соотношение коронки и корня благо-
приятное для резекции верхушки; в таком случае хирур-

гическое лечение будет решением проблемы, дающим до
статочно хороший прогноз. Поломка инструмента в ка-
нале или перфорация корня ие означает автоматическую
необходимость хирургического эндодонтического вмеша-
тельства. Например, если сломанный инструмент можно
обойти, или перфорация может быть закрыта пехирурги-
ческим методом, с последующей тщательной очисткой и
пломбированием канала, методом выбора будет терапев-
тическое эндодонтическое лечение.

Диагностическая хирургия

В некоторых случаях, несмотря на тщательное рентге-
нологическое исследование, подробное клиническое об-
следование и полноценный сбор анамнеза, трудно пос-
тавить окончательный диагноз. Опытный хирург может
принять решение провести в качестве дополнительного
исследования диагностическое хирургическое вмеша-
тельство. Обычно это дает возможность получить не-
достающую информацию для окончательного диагноза.
Конечно, после того, как откинут лоскут, хирург должен
быть готов сделать все, что будет необходимо для реше-
ния проблемы. Например, при обнаружении перелома
корня, хирург должен решиться па проведение операции
резекции или гемнсскцни или на удаление зуба (рис 19-
10 н 19-11).

Потенциальные противопоказания

Некоторые стоматологи скорее предпочтут удаление
зуба, а не попытку эндодонтической хирургии, по причи-
не таких анатомических факторов, как близость подбо-
родочного отверстия или верхнечелюстной пазухи, или
ограниченного доступа при лечении моляров. Эти при-
чины были действительно весомыми до того, как стало
возможным применение микроскопов. В настоящее вре-
мя использование микрохирургической техники значи-
тельно уменьшило значимость этих препятствий. Тем не
менее, некоторые анатомические факторы будут обсуж-
даться далее с целью сравнения.
Рис. 19-7 Нижние передние зубы с периапикальной патологией и гру-
бым избыточным пломбированием (Любезно предоставлено докто
ромб Ресога.)

Рис. 19-10 Гуттаперчевый штифт введен в свищевой ход. Деминерали-
зация вокруг корня создает эффект просветления на рентгенограмме,
подтверждая вертикальный перелом корня

Рис. 19-8 Нижний левый первый моляр после некачественного эндо-
донтического лечения; отмечается значительная зона деминерализа-
ции вокруг верхушки корня, полная кальцификация апикальной части
канала; в области верхушки виден отломок инструмента (Любезно пре-
доставлено доктором С Ресога)

Рис. 19-11 При откидывании лоскута во время диагностического хи-
рургического вмешательства обнаружен вертикальный перелом кор-
ня. Зуб был удален

Рис. 19-9 Рентгенограмма второго верхнего левого премоляра, за вер-
хушкой которого находится фрагмент сломанного инструмента. Зуб
восстановлен реставрацией на штифте.

Рис. 19-12 Изображение нижней половины лицевого скелета, получен-
ное с помощью компьютерной томографии Корни моляров и полости
пазух разделены только тонкой Шнейдеровской мембранои
Рис. 19-13 А. Свищевой ход (гуттаперчевый штифт) ведет к верхушке
мезиально щечного корня первого верхнего левого моляра, кото
рая находится очень близко к верхнечелюстной пазухе или внутри
нее. В Во время операции произошла перфорация мембраны пазу-
хи; тем не менее, исход лечения был благоприятным.

Близость к сосудисто-нервным пучкам Подбородочный
сосудисто-нервный пучок обычно расположен близко к
верхушкам вторых премоляров и первых моляров верх
ней челюсти Поэтому, прежде чем приступать к хирур-
гическому вмешательству в области нижних боковых зу-
бов, нужно рентгенологически определить расположе-
ние нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка.
В большинстве случаев что несложно для опытного хи-
рурга, особенно если доктор работает с микроскопом и
использует желобоватый зонд при контакте с кортикаль
ной пластинкой, чтобы предотвратить случайное внедре-
ние инструмента в канал сосудисто нервного пучка При
интенсивном освещении, обеспечиваемом микроскопом,
незначительные цветовые различия способствуют идеи
тификации нижнечелюстного канала и подбородочного
отверстия, которые служат ориентирами при остеото-
мии. Однако если хирург неопытный и оп не использует
микроскоп, при этой операции может увеличиться риск
нежелательного исхода в виде непоправимого поврежде-
ния нерва Только опытные хирурги-стоматологи могут
проводить хирургические вмешательства в области бо
новых зубов.

Область второго нижнего моляра У большинства па-
циентов область второго нижнего моляра характеризу-

ется следующими особенностями: щечная кортикаль-
ная пластинка очень толстая, корни наклонены в языч-
ном направлении, верхушки корней расположены очень
близко к нижнечелюстному каналу При наиболее пря-
мом доступе хирур! ичсское вмешательство усложняет-
ся, если нс становится невозможным В такой ситуации
более разумным выбором будет удаление зуба и его реп-
лантация после вперотового лечения.

Верхнечелюстная пазуха Близость пазухи пе являет-
ся решающим фактором при проведении хирургического
вмешательства. Очень часто корпи премоляров и моля
ров верхней челюсти находятся в непосредственной бли-
зости или даже внутри пазухи, будучи отделенными толь-
ко тонким слоем кортикальной пластинки и Шнейдеровс-
коп мембраной (рис. 19 12). Внимательное рассмотрение
рентгенологического изображения корней и тщательное
исследование под микроскопом обычно помогают предо
твратить перфорацию пазухи во время операции. Однако
даже если произошла случайная перфорация верхнече-
люстной пазухи, исход хирургического вмешательства не-
обязательно будет неблагоприятным (рис. 19 13).7И

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

На самом деле существует немного противопоказаний к
эндодонтической микрохирургии. Многие состояния, при
которых хирургическое вмешательство исключено, вре-
менные и могут быть скорректированы. В любом случае,
три состояния остаются противопоказаниями к эндодон
тической хирургии:

I.	Состояние тканей пародонта;

2.	Общее состояние здоровья пациента,

3.	Навыки и знания хирурга.

Далее все три фактора рассмотрены более подробно.

Состояние тканей пародонта

Для принятия решения об эндодонтическом хирургичес-
ком вмешательстве наиболее важным фактором являет
ся состояние пародонта причинного зуб; Подвижность
зуба и пародоптальныс карманы — два ключевых эле-
мента, которые должен учитывать эндодонтический хи-
рург. Было показано, что после эндодонтической хирур
гии кратковременный успех (в пределах I года) достига-
ет 96%, а долговременный (5—7 лет) — до 91 %, при от-
сутствии повреждения тканей пародонта (т е классы А.
В и С).*'1 Поскольку поражения тканей пародонта очень
часто встречаются у взрослых, хирург должен быть очень
внимателен прн оценке состояния пародонта перед хи
рургичсским вмешательством Осложнения со стороны
опорно-удерживающего аппарата снижают шансы успе-
ха эндодонтической хирургии, особенно, если в результа-
те вмешательства возникает сообщение между тканями
пульпы и пародонта.

Общее состояние здоровья пациента

В большинстве случаев состояние здоровья пациента не
препятствует проведению эндодонтической хирургии.
Пациенты с лейкемией или нейтропенией в активной ста-
дии, с неконтролируемым диабетом, анамнезом о недав-
но перенесенной кардиологической или онкологической
операции, а также пациенты старческого возраста и ин-
Рис. 19-14 Триада: увеличение, освещение и микроинструменты обес-
печивает значительную точность апикальной хирургии

Рис. 19-15 Использование микроскопа в Эндодонтической практике

Таблица 19-1. сравнение традиционной эндодонтической хирургии с микрохирургией

Процедура	Традиционная хирургия	Микрохирургия
Обнаружение верхушки корня	Иногда затруднено	Точное
Остеотомия	Большая (10 мм или больше)	Малая (5 мм или меньше)
Осмотр поверхности корня	Неточный	Точный
Угол среза при резекции	Большой (45 градусов)	Маленький (менее 10 градусов)
Обнаружение перешейка	Почти невозможно	Обычно происходит
Ретроградное препарирование	Приблизительное	Точное
Пломбирование верхушки корня	Неточное	Точное

валиды редко являются кандидатами на проведение хи-
рургических процедур. Решение о проведении эндодон-
тической хирургии должно приниматься после оценки
всех возможных рисков и, если необходимо, после кон-
сультации с лечащим врачом пациента.

Хирургическое вмешательство нужно отложить, если
пациент недавно перенес инфаркт миокарда или прини-
мает антикоагулянты (например, СоитасНп). Консульта-
ция с терапевтом пациента обязательна перед хирурги-
ческой операцией, чтобы препараты, принимаемые паци-
ентом, были иа время отменены (или уменьшена их дози-
ровка). Риск временной отмены антикоагулянтов в тече-
ние подготовки к хирургическому вмешательству оцени-
вается как 0,5%.81 Операции также нужно избегать (на-
сколько это возможно), если пациент проходил лучевую
терапию в области челюстей, поскольку при облучении
ухудшается кровоснабжение зоны, что может вызвать
лучевой остеонекроз Также рекомендуется отложить
хирургическое вмешательство у пациенток, находящих-
ся в первом триместре беременности.67

При контролируемом диабете эндодонтическая хирур-
гия не связана с повышенным риском для здоровья, если
используется премедикация и соответствующая подде-
ржка антибиотиками; однако, мнения по этому поводу
расходятся. В любом случае хирург должен проконсуль-

тироваться с лечащим врачом, прежде чем проводить
операцию.

Навыки и знания хирурга

Врач должен абсолютно честно оценивать свои знания
и навыки Если стоматолог понимает, что не способен
справиться с клиническим случаем, он должен наира
вить пациента к специалисту по эндодонтии (или хирур
гу-стоматологу), который прошел обучение микрохирур-
гии и имеет опыт лечения комплексных случаев, включа-
ющих периапикальную хирургию.

ПОДГОТОВКА К ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ
МИКРОХИРУРГИИ

Подготовка включает в себя сильное увеличение, хорошее
освещение и точный инструментарий (рис. 19-14)? Хоро
шее освещение и увеличение обеспечивается хирурги-
ческим микроскопом. При сфокусированном увеличении
4х — 32х хирург может видеть каждую деталь апикаль-
ных структур, достигая высокой точности во время опера-
ции (рис. 19-15). Дополнительным преимуществом силь-
ного увеличения является возможность уменьшения объ-
ема остеотомии. Более щадящее удаление здоровой кост-
ной ткаии для обнаружения доступа к верхушкам корней
Ретроградное пломбирование

Рис. 19-16 Маленькие округлые частицы амальгамы при ретроградном
пломбировании традиционной техникой (слева), которые закрывают вер-
хушки корней только частично, допуская проницаемость Пломбирование
с использованием 5ирег ЕВА на глубину 3 мм в щечных каналах (справа)
Даже удлиненный перешеек был отпрепарирован и легко заполнен при
правильном применении эндодонтического микроскопа

Рис. 19 17 Зуб класса А нет дефекта в области верхушки, но присутс-
твуют жалобы

уменьшает дискомфорт пациента и ускоряет выздоровле-
ние Увеличение и освещение с помощью микроскопа фун-
даментально и зменнлн способ проведения эндодонтичес-
ких хирург ических операции. Работа в уменьшенном опе
рационном ноле требует друтого набора хирургических
инструментов. Доктор Сагу Сагг первым предложил ос-
новные микрохирургические инструменты для эндодонтн
ческой микрохирургии в конце 1980 -х; с тех пор было вве-
дено много изменений и разработок.

Стандартные эндодонтические хирургические инстру-
менты слишком велики для микрохирургии (все, кроме де-
ржателей, должно быть уменьшено). Ультразвуковые на-
конечники, уплотнители, плагеры. экскаваторы, зеркала и
гругце инструменты были уменьшены в размерах, чтобы их
можно было вводить в отверстие остеотомии размером не
более 5 мм для получения доступа к каналам. Ранее, при ра-

Рис. 19-18 Зуб класса В с небольшим разрежением у верхушки

Рис. 19-19 А Зуб класса С с периапикальным дефектом, занимающим
приблизительно половину длины корня В Клиническая картина зуба
класса С

боте традиционным методом с использованием стандарт-
ных эндодонтических инструментов, для получения доступа
к верхушкам корней обычно выполнялась остеотомия раз-
мером 10 мм или больше. Современные хирурги, использу-
ющие микроскоп, ультразвук и микроинструменты, могут
выполнять апикальные хирургические операции с уверен-
ностью и аккуратностью (см рис. 19-15). Все операционное
поле обозримо, доступно и не требует работы вслепую.
Класс О

Класс В
с пародонтальный
карманом

рис. 19-20 Зуб класса О Класс В или С в сочетании с пародонтальным
карманом

Рис. 19-21 А Зуб класса Е Класс В или С в сочетании с сообщением
между тканями пародонта и верхушкой корня В Клиническая картина
зуба класса Е заметно сообщение пародонтального кармана со щеч-
ной поверхностью мезиального корня

Сравнение традиционной и современной
эндодонтической микрохирургии

Эндодонтические микрохирургические операции могут вы
подняться с точностью и предсказуемостью без допущении,
присущих традиционной эндодонтической хирургии. В таб-
лице 19-1 суммированы различия между традиционной эн-
додонтической хирургией и микрохирургией/0

Рис. 19-22 А Зуб класса Е Полное обнажение щечной поверхности
В Клиническая картина зуба класса Е видна полная утрата кортикаль
нои пластинки

Основными преимуществами микрохирургическою
подхода являются более легкая идентификация верхунг
ки корня, уменьшение размеров остеотомии, более гори
юнтальный угол резекции верхушки, что способствует
сохранению кортикальной кости и структуры корня В до
волнение к этому, па поверхности резецироваппого кор
пя пол большим увеличением и сильным освещением вид
ны все анатомические детали, такие, как перешейки меж-
ду каналами, разветвления каналов, микротрещииы, до-
полнительные каналы Ультразвуковая техника позволя-
ет проводить консервативное препарирование верхушки
корпя параллельно продольной оси зуба, с высокой точ
костью пломбировать канал, удовлетворяя механичес-
ким и биологическим принципам эндодонтической хирур-
гии На рис. 19 6 представлено сравнение рентгеновских
снимков ретроградного пломбирования амальгамой при
традиционной хирургии и микрохирургического пломби-
рования препаратом на основе супер-этоксибсн зойной
кислоты (ЕВА) Частицы амальгамы выглядят как резко
контрастные точки у верхушек, в то время как ретроград-
ное пломбирование, выполненное в новой технике и с ис-
пользованием биосовместимого материала, выглядит как
пломбировочный материал на протяжении 3 мм канала.
Классификация случаев применения
эндодонтической микрохирургии

Случаи применения эндодонтической хирургии могут
быть классифицированы следующим образом:

•	Класс А - разрежение в области верхушки отсутс
твует, но после консервативного лечения симнтомати
ка не прекратилась Жалобы пациента в данном слу-
чае — единственная причина для хирургического вме-
шательства (рис 19 17)

•	Класс В — имеется небольшое разрежение у вер-
хушки корня; пародонтальпые карманы отсутствуют
(рис. 19-18).

•	Класс С — имеется значительное разрежение у вер-
хушки корня, увеличивающееся в направлении корон-
ки, но пародонтальные карманы отсутствуют (рис. 19-
19, А и В)

•	Класс Б — клиническая картина аналогична классу С,
но имеется пародонтальный карман (рис 19-20)

•	Класс Е — имеется периапикальное разрежение, при
этом пародонтальный карман сообщается с верхуш-
кой корня; перелома корня нет (рис. 19-21, А и В).

•	Класс Е — имеется разрежение у верхушки корня,
щечная костная пластинка полностью разрушена (рис.
19 22, А и В).

При классах А, В и С лечение не представляет сущес-
твенных проблем, исход практически всегда успешный.
Однако, в случаях О, Е, Е врач сталкивается с серьезны
ми трудностями Хотя эти случаи относятся к эндодон-
тической патологии, для правильного и успешного лече-
ния требуется не только эндодонтическая микрохирурги-
ческая техника, ио и современное пародонтологическое
хирургическое лечение (например, методики с примене-
нием мембран). Эндодонтическим хирургам приходится
сталкиваться сданной проблемой.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Беседа с пациентом

Беседа с пациентом — важнейшая часть диагностичес
кой подготовки. Реакция некоторых пациентов связана
с опасениями, тревогой или откровенным страхом перед
перспективой эндодонтической хирургии Поэтому важ-
но установить доверительные отношения с пациентом и
объяснить, используя терминологию, попятную неспе-
циалисту, почему необходимо хирургическое вмешатель-
ство, каков ход самой процедуры, а также пояснить пос-
леоперационные действия и прогноз. Беседа дает врачу
возможность оценить физическое и психическое состоя
нис пациента, она также предоставляет возможность па
циенту обрести уверенность в докторе. Это чрезвычай-
но важно, поскольку большая часть операций проводит-
ся под местной анестезией, и если пациент сомневается в
профессионализме врача, его тревожность возрастает во
время операции Хирург должен рассказать о микроско-
пе и методике микрохирургии. Для большинства пациен-
тов данный контакт с микроскопом является первым; его
близость к лицу может пугать.

Медицинское обследование

Обязательным является системный подход к определе-
нию общего медицинского состояния пациента. (В гла-

Рис. 19-23 Обратите внимание на близость верхушек корней второго
премоляра и первого моляра к нижнему альвеолярному и подборе
дочному нервно сосудистым пучкам

вах 2 и 18 информация по этой теме изложена более
полно).

Поскольку после эндодонтического хирургического
вмешательства наблюдается временная бактериемия,
некоторым пациентам необходимо профилактическое
назначение антибиотиков. Это относится к пациентам,
у которых в анамнезе ревматизм, эндокардит, аномалии
или повреждения клапанов сердца, наличие трансплан-
татов органов или искусственных имплантатов (напри-
мер, бедра или колена).117 Важно при ведении таких па-
циентов консультироваться с их лечащим врачом; необ-
ходимо следить за последними указаниями Американс-
кой кардиологической ассоциации (АНА).

Обследование полости рта

Обследование полости рта должно проводиться системно
и в определенной последовательности. Жалоба или жа-
лобы пациента и хронология течения заболевания долж-
ны быть положены в основу расспроса, чтобы определить
причину и источник проблемы.

Боль и припухлость — наиболее частые симптомы, о
которых сообщает пациент в случаях, когда может пона-
добиться эндодонтическая хирургия Во время первого
посещения пациент может рассказать об истории появ-
ления боли; некоторые пациенты жалуются на иррадии-
рующую боль, например, боль в ухе, тяжесть или напря-
жение в челюсти или в мышцах. Боль в ухе обычно ир-
радиирует от причинного нижнего моляра, находящегося
на той же стороне

При изменении конфигурации лица из-за припухлос-
ти, хирургическое вмешательство должно быть отложе-
но, пока не спадет отек под воздействием антибиотиков
(как описано в главе 18). Если обнаруживается свищевой
ход, его нужно прозондировать гуттаперчевым штифтом
(какописано в главе 1). Также необходимо оценить состо-
яние тканей пародонта и исследовать зуб на наличие пе-
релома. Например, в случаях, относящихся к классам Е
и Е, успех хирургического эндодонтического вмешатель-
ства остается подвопросом.

Вертикальный перелом корня может быть выявлен
клиническими или рентгенологическими методами (см.
рис. 19 10 и главу 1), наличие вертикального перелома
Рис. 19-24 А и В Схематично изображена систематичная интерпрета-
ция рентгенограммы перед хирургическим вмешательством. На такие
данные, как апикальный изгиб корней, длина корней, близость к ниж-
нему альвеолярному каналу и/или подбородочному отверстию, обра-
щают внимание в первую очередь.

подтверждается при откидывании лоскута (см. рис. 19-11).
Для подтверждения предположительного вертикального
перелома корня нужно провести диагностическое хирур-
гическое вмешательство.

Рентгенологическое обследование

Прн обследовании перед эндодонтической микрохирур-
гией важная информация может быть получена при анам-
незе рентгенограмм. Анатомические особенности, пере-
ломы, патология периапикальных тканей, последствия
травм, резорбция корня, заболевания пародонта, изме-
нения костной структуры, успех или неудача более ран-
него эндодонтического лечения — это некоторые, наибо-
лее явные, сведения, которые можно получить при изуче-
нии рентгенограмм. Сравнение более ранних и текущих
рентгенограмм, сделанных под разными углами, необхо-
димо для определения длины корня, продольной оси зуба,
морфологических особенностей, близости к подбородоч-
ному отверстию, нижнему альвеолярному сосудисто-не-
рвному пучку10 (рнс. 19-23) или пззухе. В большинстве
случаев окончательное решение для проведения хирур-
гического или пехирургнческого эндодонтического лече-
ния принимается после интерпретации рентгенологичес-
кой картины двух читаемых снимков; это позволяет врачу
визуализировать трехмерную (3-0 картину.

Важно изучать рентгенограмму систематически. Ниже
предлагается схема чтения рентгеновского снимка перед

Рис. 19-25 Схема отображае! формирование 1ромба из громбоцигов
во время гемостаза.

хирургическим вмешательством (рис. 19-24). Делаются
две рентгенограммы, одна в прямой проекции, а вторая —
под мезиальным или дистальным углом в 25—30 градусов.

Эти рентгенограммы помогают врачу определить сле-
дующие данные:

•	Приблизительную длину корней.

•	Число корней и их конфигурацию (например, перепле-
тенные, отдельные).

•	Продольную ось зуба и угол изгиба корней.

•	Размер и тип дефекта (например, класс В, С).

•	Близость верхушки корня к анатомическим структу-
рам (например, к подбородочному отверстию, верхпе
челюстной пазухе).

•	Расстояние от верхушки корня до капала нижнего аль
веолярного нерва.

•	Расстояние между верхушками корней, особенно пе-
редних зубов.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

В каждом случае имеются определенные условия, кото-
рые необходимо рассматривать комплексно. Далее пере-
числены препараты, используемые в эндодонтии, кото-
рые рекомендуется назначать до и после хирургического
эндодонтического вмешательства.20 -"-61’

•	Противовоспалительные анальгетики Длч умепь
тения послеоперационной воспалительной реакции
рекомендуется, чтобы пациент (прн весе около 70 кг)
принял 400 мг ибупрофена непосред твенно перед
операцией. Для уменьшения кровоточивости во вре-
мя операции указанная доза не должна приниматься
раньше. После операции для уменьшения боли и при-
пухлости (возможно дополнительное получение пре-
парата). При такой схеме большинству пациентов нс
требуется назначение наркотических обезболиваю-
щих средств.10 (В главе 18 информация изложена бо-
лее подробно).

•	Транквилизаторы. Если предстоящее хирургическое
вмешательство вызывает сильное чувство тревоги у
пациента, за 15-30 минут до операции ои может при-
пятьтриазолам подъязычно. (Более подробная инфор-
мация содержится в главе 2).
Повреждение сосуда —► Спазм сосуда

♦

Активация тромбоцитарного гемостаза

Склеивание^тромбоцитов

Агрегация тромбоцитов

I

Образование тромбоцитарног комплекса
Внутренние и г
наружные пути Тр’м6

Продукты фибринного комплекса

Рис. 19-27 Обратите внимание, что 95% рецепторов слизистой оболоч-
ки полости рта - это а-рецепторы; их активация вызывает вазоконс-
трикцию.

Рис. 19-26 Цепочка реакций, в результате которых происходит оста-
новка кровотечения из поврежденного сосуда.

•	Антибиотики. Как указывалось ранее, премедикация
пациентов с отягощенным анамнезом и сопутствую-
щими заболеваниями (диабет, пороки сердца) долж-
на проводиться согласно последним рекомендациям
АНА. (В главе 18 информация изложена более под-
робно).

•	Антибактериальные полоскания. Для уменьшения
числа микроорганизмов в полости рта пациента про-
сят прополоскать рот ополаскивателем, содержащим
0,12% хлоргексидина глюконата (Репбех, Репо^иагб)
вечером накануне операции, утром в день операции,
а также за час до начала операции. Полоскания про-
должать в течение недели после хирургического вме-
шательства, чтобы уменьшить число микроорганиз-
мов в полости рта и создать лучшие условия для за-
живления.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ГЕМОСТАЗ

Адекватный гемостаз — необходимое условие для про-
ведения микрохирургии.43 Долгое время сложной зада-
чей было достижение эффективного гемостаза. Раньше
некоторые врачи проводили эндодонтические операции в
условиях, когда операционное поле было залито кровью
и оставалось только догадываться о расположении ана-
томических ориентиров и структур. Для эндодонтической
микрохирургии эффективный гемостаз является обяза-
тельным, поскольку необходимо осматривать под боль-
шим увеличением костную ткань и резецированную по-
верхность корня. Если продолжающееся кровотечение
препятствует обзору, нивелируются все преимущества
микрохирургии.

Механизмы и стадии гемостаза

Остановка кровотечения при повреждении сосуда дости-
гается в результате определенной последовательности
сооытпп. Немедленно после повреждения кровеносного
сосуда его стенки рефлекторно (в ответ на травматичес
кии стимул) сокращаются; при этом кровотечение сразу
уменьшается. Местный спазм сосудов можетдлиться мно-
। о минут или даже часов; в течение этого времени происхо-
ди процессы образования тромба и коагуляции.

Вторая стадия гемостаза заключается в формирова-
нии тромба. Тромбоцитарное восстановление при пов-
реждении сосуда основано на нескольких важных фун-
кциях самих тромбоцитов. Когда тромбоцит вступает в
контакт с поврежденной поверхностью сосуда, напри-
мер, с коллагеновыми волокнами сосудистой стенки, его
характеристики мгновенно меняются. Тромбоциты начи-
нают набухать, становятся клейкими и прилипают к кол-
лагеновым волокнам. Начинается цикл активации, при
этом большое число тромбоцитов притягивают к себе до-
полнительные тромбоциты, тем самым, формируя тромб
(рис. 19-25).

Третьей стадией гемостаза является формирование
кровяного сгустка. Активирующие вещества и/или фак
торы свертывания, которые выделяются как из травми-
рованной стенки сосуда, так и из тромбоцитов и белков
крови, приклеиваются к стенке сосуда и инициируют
процесс свертывания.

Свертывание происходит в три обязательных этапа.

I.	В ответ на разрыв сосуда или повреждение самой кро
ви происходит каскад химических реакций, в котором
участвуют более двенадцати факторов свертывания
крови Результатом этой цепочки является образова
пне комплекса активированных веществ, общее на
звание которого — активатор протромбина

2.	Активатор протромбина ускоряет преобразование
протромбина в тромбин.

3.	Тромбин выполняет функцию фермента, превращаю-
щего фибриноген в волокна фибрина, которые опуты-
вают тромбоциты, клетки крови и плазму, формируя
кровяной сгусток (рнс. 19-26).

Гемостаз прн хирургической процедуре можно подраз-
делить па три фазы: 1) предоперационный. 2) операцион-
ный и 3)послеоперационный.

Предоперационный этап

Местная анестезия Две основные задачи при проведении
местной анестезии в хирургической эндодонтии 1) обез-
боливание; 2) гемостаз. Полноценное обезболивание
операционного поля необходимо для комфорта пациента
и эффективности работы хирурга. Первым делом, нужна
Таблица 19-2. Дозировки адреналина для местной анестезии

Адреналин, мг/мл	Максимальная дозировка	МГ	МЛ	Икартриджа
0,02	150000	0,20	10	5,5
0,01	1.100000	0,20	20	11
0.005	1:200000	0,20	40	22

(Максимально допустимая доза адреналина 1 50 000 - 5,5 карпул для взрослого человека)

уверенность, что будет сделано все, чтобы пациент чувс-
твовал себя комфортно. Следующим шагом будет мини-
мум иа 2 минуты (для эффективного воздействия) нане-
сение аппликационного анестетика в виде мази или на-
клейки (например, ОепНРакЬ на основе лидокаина) За-
тем медленно вводится местный анестетик, содержа-
щий вазоконстриктор, в достаточном количестве, чтобы
обеспечить качественное обезболивание на протяжении
операции. При неадекватном обезболивании у пациента
в ответ на боль вырабатываются эндогенные катехола-
мины в большей концентрации, чем концентрация вазо-
констриктора в растворе анестетика. Неадекватный ге-
мостаз приводит к удлинению процедуры и усложнению
контроля над ней.

Наличие сердечно-сосудистого заболевания, даже тя-
желого, не служит автоматическим противопоказанием
к использованию анестетиков, содержащих адреналин.
Консультация терапевта позволяет подтвердить это ут-
верждение и развеять все сомнения пациента. Иногда па-
циент сообщает, что у него «аллергия на новокаин», «ал-
лергия иа адреналин», или что после применения анесте-
тика с адреналином у него было сердцебиение. Эти паци-
енты часто просят не использовать такой анестетик Хотя
пожелания пациента необходимо учитывать, настоятель-
но рекомендуется проводить хирургические вмешатель-
ства только с использованием анестетиков с вазоконс-
триктором. Пациенту нужно объяснить причину такого
выбора; желательна консультация лечащего врача паци-
ента перед операцией, чтобы убедиться, что не будет не-
ожиданных последствий со стороны фактора, о котором
стоматолог не уведомлен. Кардиологи обычно соглаша-
ются, что местное введение анестетиков с адреналином
является безопасным

Препаратом выбора для анестезии при эндодонтичес-
кой хирургии является 2% лидокаин НС1, содержащий ад-
реналин в концентрации 1 50 000.14 '13 Такая высокая кон-
центрация адреналина предпочтительна для хирургии,
поскольку она вызывает эффективное и продолжительное
сужение сосудов, действуя на а-адренергические рецепто-
ры гладких мышц артериол. Это предотвращает преждев-
ременное вымывание анестетика при микроциркуляции
Действие адреналина Адреналин связывается с а 1, а-2,
₽-1 и ₽-2 адренергическими рецепторами Адреналин вы-
зывает сужение сосудов, действуя на рецепторы, связан-
ные с мембранами клеток гладких мышцсосудов4151 а 1-
рецепторы расположены вплотную к симпатическим не-
рвам, иннервирующим кровеносные сосуды, в то время
кака-2-рецепторы распространены по всей кровеносной
системе, и обычно именно с ними связываются циркули-
рующие катехоламины. Когда адреналин связывается с

адренергическими Р-1-рецепторами, расположенными в
сердечной мышце, он вызывает увеличение частоты сер
дечных сокращений, сократимости сердца, и не влияет на
периферический кровоток, в то время как воздействие на
Р-2-рецепторы, которые находятся в периферических со-
судах, ведет к вазодилятации. Эти рецепторы преоблада-
ют в кровеносных сосудах, снабжающих скелетные мыш
цы и внутренние органы, одиако их очень мало в слизис-
тых оболочках, тканях полости рта и коже.

В идеале, в целях эндодонтической микрохирургии,
адренергический вазоконстриктор должен быть чистым
а-агонистом К счастью, в тканях полости рта преобла
дают а-рецепторы, а число расположенных здесь Р-ре-
цепторов очень невелико.43 Поэтому основным эффектом
в слизистой, подслизистой полости рта и тканях пародон-
та является сужение сосудов (рис. 19-27).

Причиной продолжающихся споров в стоматологии
является способность адреналина вызывать систем-
ные эффекты, когда ои применяется в относительно ма-
леньких дозах для местной анестезии. Было показано,
что при медленном подслизистом введении адреналина
ответ со стороны сердечно-сосудистой системы отсутс-
твует или минимальный.714-436882 Однако если идентич-
ная доза вводится прямо в кровеносный сосуд, возраста-
ет частота сердечных сокращений и ударный объем серд-
ца и, соответственно, минутный сердечный выброс В то
же время, одновременная активация Р-рецепторов при-
водит к снижению среднего артериального давления пу-
тем уменьшения периферической сопротивляемости, за
счет расширения сосудов скелетных мышц Чтобы избе-
жать подобного инцидента, нужно провести аспирацион-
ную пробу и убедиться, что адреналин не будет случайно
введен в кровеносное русло. Практически все эффекты,
связанные с использованием адреналина в стомато-
логии, зависят от дозы и пути введения. Текущие ре-
комендации по максимальным дозировкам адреналина в
местных анестетиках изложены в таблице 19-2.

Клинические основания для использования адренали-
на в концентрации 1:50 000 Виек!еу и его сотрудники"'
обосновали серьезную необходимость высокой концент-
рации в клиническом исследовании на 10 пациентах, ко-
торым требовалось двухстороннее хирургическое вме-
шательство на пародонте дистальных сегментов челюс-
тей При введении анестетика с концентрацией адрена-
лина 1 100 000 потеря крови была почти в два раза боль-
ше, чем при концентрации Г50 000. Затем те же иссле-
дователи обнаружили, что уменьшение кровоточивости
при использовании адреналина в концентрации 1:50 000
позволяет сохранить операционное ноле более сухим,
уменьшая при этом продолжительность операции. В до-
полиение к этому, улучшался гемостаз по завершении
хирургического вмешательства

В сравнительном клиническом исследовании не отме-
чалось наличие связи между назначением адреналина,
кровяным давлением и частотой пульса во время периа-
пикальной хирургии с использованием 1:50 000 адрена-
лина. У большинства пациентов возникало временное, не
имеющее статистического значения, повышение пульса в
течение 2 минут после инъекции. Частота пульса возвра-
щалась к норме в течение 4 минут.

Техника инъекции при местной анестезии Установле-
но, что применение 2% лидокаина с адреналином в кон-
центрации 1:50 000 обусловливает качественное и дли-
тельное обезболивание и гемостаз. Гемостаз, в отличие
от обезболивания, не может быть достигнут введением
препарата вне операционного поля. Хотя при блокирова-
нии нижнего альвеолярного нерва лидокаином с адрена-
лином кровоснабжение челюсти уменьшается на 90%,42
необходимо провести инфильтрацию щечной или языч-
ной поверхностей, чтобы усилить эффект вазоконстрик-
тора внутри операционного поля. Независимо от инъек-
ционной техники, используемой для анестезии, инфиль-
трация операционного поля является обязательной в це-
лях гемостаза.

При анестезии нужно инфильтрировать свободную
соединительную ткань слизистой оболочки альвеоляр-
ного отростка у верхушек корней. При инъекции в более
глубокие супрапериостальные ткани над костной тка-
нью альвеолярного отростка не обеспечивается доста-
точный гемостаз, при этом создается депо анестетика в
скелетных мышцах. Поскольку в скелетной мускулатуре
преобладают р 2-рецепторы, инъекция адреналина вы
зовет скорее расширение, а не сужение сосудов, поэто-
му ее нужно избегать. Если анестетик введен в мышцу,
не только гемостаз будет недостаточным, но происходит
более быстрое вымывание анестетика и вазоконстрикто-
ра, что увеличивает возможность кровотечения во время
операции.14

Депо анестетика нужно создать в нескольких местах
инъекций, так, чтобы обеспечить распространение пре-
парата по всему операционному полю. Скорость про-
движения ие должна быть выше 1—2 мм/мин.49 При бо-

лее быстром введении раствор депонируется в тканях,
при этом диффузия его ограничена и отсрочена, препарат
контактирует с меньшей площадью поверхности сосудов
и нервов, в результате чего гемостаз недостаточен. Пер-
вый разрез должен проводиться хотя бы через 15 минут
после инъекции, когда побелеют мягкие ткани операци-
онного поля.

Анестезия на верхней челюсти Наиболее эффектив
ная анестезия для верхних зубов обеспечивается при ин-
фильтрации по переходной складке в области верхушек
корней и с их мезиальной и дистальной сторон. В допол-
нение к этому, при лечении передних зубов необходимо
обезболитьдополнительный нервный пучок, сделав инъ-
екцию вблизи резцового отверстия для блокирования
носонебного нерва (рис 19-28). При проведении опера-
ции в дистальном квадранте анестетик вводится в облас-
ти большого небного отверстия для выключения боль-
шого небного нерва. Если в области клыка и премоляра
имеется значительный отек, эффективное обезболива-
ние этой зоны можно провести, выполнив подглазнич-
ную проводниковую анестезию. Препаратом выбора для
дополнительной анестезии является также 2% лидокаин
НС1 (Ксилокаин) с адреналином в количестве 1.50 000
Последовательность инъекций и дозировка препарата
следующие:

•	Лучше всего вводить анестетик в три этапа, начиная
примерно за 15 минут до операции

•	После аппликационной анестезии вводится полная
карпула (1,8 мл) в область верхушки корня и пример
но половина карпулы (0,9 мл) в соседние периапикаль-
ные области.

•	Для предотвращения введения раствора анестетика в
кровеносное русло проводится аспирационная проба с
помощью короткой (2, 5 см) иглы № 30,

•	Через 10 минут после первичной инфильтрации при
мерно половина карпулы (0,9 мл) вводится с небной
стороны. При очень медленном и осторожном введе-
нии пациент испытывает незначительный дискомфорт
при проведении небной анестезии

•	После наступления обезболивания с лицевой стороны
делается инъекция ультракороткой иглой №30 в меж-
зубный сосочек; при этом 0,2 мл анестетика вводится до

Рис 19 28 При обезболивании передней области верхней челюсти
вводится одна карпула анестетика в проекции верхушки корня (зуб
окрашен) (1), затем половина карпулы вводится с мезиальной и дис
тальной сторон верхушки После этого с небной стороны в проекции
верхушки корня вводят еще половину карпулы (4)

Рис. 19-29 При проведении операции на нижней челюсти проводят
мандибулярную анестезию одной карпулой анестетика (1). а затем
вводят половину карпулы в области верхушки и половину карпулы с
мезиальной и дистальной сторон от верхушки корня Затем половина
карпулы вводится с язычной стороны (5)
небной поверхности сосочка; при л ом анестезия пебшсй
поверхности становиген Ирак гичсскп бе «боле шейной

•	Затем, после побледнения небной поверхности еосоч
ка, врач вводит 0,1 мл анестетика параллельно плос
кости неба, пспользуется га же ультракороткая игла
№ 30. I [ебпая поверхиосп. после /тогодолжна полно
стыо побелеть.

•	[ [осле > тог о можно ввести еще 0,1 мл апес тс тика нс р
пенднкулярно вебу, чтобы полностью обезболить ие
бную поверхность

Анестезия на нижней челюсти Наиболее аффективное
обе «Поливание прн хирургических вмешательствах па
нижней челюсти достигается при выключении нижнече-
люстного и «печного нервов с дополни тельной нифнль
трацпей по переходной « кладке, а также в проекции вер
хушек корней с и«ычпой стороны Для мандибулярной
анесте шн нсноль «ус гея одна карпула 2% лидокаина 11С.1
(Кснлоканпа) с адреналином в концепт рации Г.50 ООО,
шла длиной 2,5 см ,№>27, ширине возможностью прове-
дения аспирационной пробы. После выполнения май
дибуляриой апес ге пш содержимое другой карпулы вво
ди гея по переходной складке, с мс шальной и дистальной
сюрои зуба Через 10 минут выполняется нифильтрацн
оппая анестезия с язычной стороны «уба, при -лом яво
Зиген половина карпулы (рнс. 1!) 29)

Гемостатический контроль во время операции
< лсдующсп «плачей является контроль локальною кро
нотеченпя во время операции. Местный гемостаз достн
«ас «ся техникой сдавливания, нрн которой к поверхности
кости на несколько минут прижимают ватные пли марле-
вые шарики Однако если кровотечение нс останавлива-
ется, нужно примени««. аппликационные «смог «а гики.

Аппликационные гемостатики Существует множество
препаратов для повсрхпос «поп остановки кровотечения.
15 схеме 19 1 некоторые п« них классифицированы в со
огнетсгвни < мехапп «мом действия

Шарики с адреналином. (хгоямплп™ первым предло
жил нсполь юна и. ватные шарики, пропитанные рацеми
веским солянокислым адреналином (промышленное па
«ванне 1<асс11е1к) Количество адреналина в каждом ша

Схема 19-1. Аппликационные гемостатики

Механические средства

Костный воск (ЕтЫсоп, 5отегу111е, И))

Химические препараты

Ватные шарики с адреналином и другими катоконстрикторами

Раствор сульфата железа

Биологические препараты

Тромбин 11$Р

Абсорбируемые кровоостанавливающие средства

Внутреннее действие

1.	беКоат (ТЬе Цр)оЬл Со, Ка1атаюо. М1)

2.	Абсорбируемый коллаген

3	Гемостатики на основе микрофибриллярного коллагена
Внешнее действие

1 5шд1се1 ОоЬпюп&ЗоЬптоп, Ие» ВшпМск, Н))
Механическое действие

1 Сульфат кальция

рнке может быть ри.«личным, в соответствии с номером,
указанным па этикетке, Например. шарики 1<асе([е1 №3
содержат 0,55 м« рацемическою адреналина, а № 2 —
0,2 мг. 11рн прижатии касеПе! № 2 к поверхности костной
полости на 4 минуты частота пульса пациента не Менне!
ся. Этою следует ожидать, поскольку нрн апнлнкапноп
пом применении адреналин вы яаиает немедленную мес-
тную ва «окопе «рнконю. и ею всасывание в системный
кровоток сводится к минимуму

Для достижения местного «смоета «а во время апикаль
пой хирург пн наиболее эффект инна следующая процедура.
• Сначала в костную полость помещают ш-болыпой ша
рнк, пропитанный адреналином, и уплотняют сю, при
жпмая к я «ычпой стенке костной полос !и

Рис. 19-30 Ис иошиование «ехники шариков с адреналином Один ша
рик РасеНг-! помещаю! в кос тую полость. «.нем вводя! стерилыш»
ватые шарики. Их прижимаю! тупым инс сруменюм (например, ручкой
юркала) примерно на гри минуты.

Рис 19 31 4<-р<ч три мину 1ы один ш другим вынимают ватные шарики
оставлял только шарик, пропитанный рас (вором адреналина После-
достижения «смог Тата можно начинать улыра«вуковос регролреоа
рирова)1и<- канала
•	Затем последовательно размешают маленькие ете
рнльиые ватные шарики поверх первого, прижимая
их, до полного заполнения полости (рис 19 50)

•	Все ватные шарики необходимо прижать; через 2 4
минуты удаляют все шарики, кроме последнею (с ад-
реналином) За это время останавливается даже па
пболее устойчивое кровотечение (рис 19 31)*’

Нужно внимательно отнестись к тому, чтобы оставить
шарик с адреналином в костной полости с целью избе
жать повторного открытия сосудов Комбинация адре-
налина в давления ока «ывает сииерг ическос действие, в
результате чего происходит эффективная остановка кро
вотечения нз костной ткани. Как описано в начале давно
го раздела, адреналин вызывает локальное сужение со-
судов. воздействуя на а 1 рецепторы мембран стенок со
суда, а давление усиливает действие естественного ме-
ханизма свертывания крови Конечно, перед окончатель
ным промыванием и ушиванием хирургической раны не-
обходимо удалить адреналиновые и ватные шарики Тех
ника применения шариков с адреналином является на
иболее эффективной и экономичной для остановки кро-
вотечения в костной полости.

Раствор сульфата железа. Друюй химический
агент, который используется для остановки кровотсче
ния — это сульфат железа (СЖ). СЖ — это гемостати
ческий препарат, который долгое время использовал
ся в реставрационной стоматологии.22 Несмотря па то,
что механизм его действия до сих пор не ясен, считается,
что остановка кровотечения происходит за счет аг глготи
нации белков крови при реакции крови с ионами желе-
за, сульфата и под воздействием кислой среды раствора
(рН=0,21) Агглютинированные белки образуют тромбы,
которые закупоривают отверстия капилляров В отличие
от других гемостатических препаратов, остановка крово-
течения происходит при химической реакции СЖ с кро
выо Сульфат железа — превосходный аппликационный
гемостатический препарат для использования при сла-
бых и медленных кровотечениях па щечной поверхности,
он легко наносится и удаляется при орошении. Жидкость
СЖ желтого цвета; при контакте с кровью и адренали-
ном она немедленно свертывается и приобретает темно
коричневый или зеленовато коричневый оттенок Изме-

нение цвета помогает определить продолжающееся кро
вотечеппе. В продаже имеется СЖ иод различными ком
мерческимп на званиями. Сп1го1 содержит 50% СЖ, рас-
твор Моихе! — 70%. Ыачь — 21% СЖ

Сульфат железа является цитотоксичным, вызывает
некро < т канем. однако сч о системное всасывание не про
исходит, т к коагулят изолирует сосудистое русло Также
обнаружено, что СЖ повреждает костную ткань в замед-
ляет заживление, если оп используется в максимальных
количес гвах или остается па месте применения (в рапе) 1
Однако, прн полном удалении коагулята СЖ и тщатель
ном промывании операциошки о поля фи (раствором ера
(у после гемостаза и передушиваиием, побочные эффек-
ты отсутствуют

Поскольку техника применения шариков с адреналн
пом очень эффективна для остановки кровотечения и|
костной ткани, СЖ редко применяется первым Однако
если кровотечение не останавливается, несмотря па при
жатие ватными и адреналиновыми шариками, на поверх
кость кости наносят СЖ. 1 (аиболее часто сульфат желе «а
применяется для поверхностного костного гемоста та при
точечном кровотечении из кости щечной пластинки На
несение СЖ на щечную поверхность остеотомическою
отверстия непосредственно перед ретроградным илом
бировапием канала способствует сохранению сухости во
время этой важнейшей процедуры.

Паста сульфата кальция. Полугидратировапный
медицинский сульфат кальция (СК) нс разрабатывался
для применения в качестве аппликационною гемоста
тика. Однако, паста СК эффективно останавливает кро
вотечсние, механически блокируя открытые сосуды (эф
фскт тампонады) Изначально созданный в качестве ос
теоикдуктивпого. этот препарат абсорбируется органи ।
мом в течение двух—трех недель. СК выпускается в виде
порошка и жидкости, которые смешиваются до получе-
ния густой пасты, размер шарика соответствует размеру
остеотомии. После размещения пасты в полости опа уп
лотняется влажным ватным тампоном Паста СК быстро
затвердевает; избыток удаляют, открывая верхушку кор
ня для дальнейшей работы. После операции СК останля
ют в костной полости, где он служит барьером для быст
ро растущих мягких тканей и потенциально епособетву

Местный анестетик
1:50 000 адреналина

Шарики с адреналином

Небольшая
остеотомия

Обширная
остеотомия

Адреналин

•дкеГ14' Повреждение сосуда —*. Спазм сосуда

Активация тромбоцитарного гемостаза беИоат

Сульфат ан-етро^оцитон Коллаген
железа

Агрегация тромбоцитов
♦

Внутренние и ОбРвоыние тромбоцитарного комплекса

Продукты фибринного комплекса

Рис. 19-32 Этапы гемостаза и действие аппликационных анестетиков

Сульфат железа Сульфат кальция

Рис. 19-33 Рекомендуемая методика достижения гемостаза при эндо
донтической микрохирургии
ет регенерации кости, являясь матрицей для остеоблас-
тов.6870 Сульфат кальция - превосходный препарат для
случаев, когда срез костной ткани имеет большую пло-
щадь и не реагирует на другие методы остановки крово-
течения.

Другие коммерчески доступные гемостатики.
Оптимальный гемостаз во время операции можно обес-
печить недорогими препаратами, такими как шарики с
адреналином, раствор сульфата железа и паста сульфа-
та кальция. Среди других коммерческих аппликацион-
ных гемостатиков костный воск, тромбин (ТЬгогпЬше),
СеИоат, коллаген (СоИа^еп), мнкрофибриллярпый кол-
лаген, Нето51а1(МСН), Виггсе!. Эти препараты не явля-
ются более эффективными, чем описанные выше, но они
значительно более дорогие. Чтобы не описывать деталь-
но механизм действия каждого из этих средств, па рис.
19-32 указаны основные точки приложения препаратов
в каскаде реакций гемостаза. Паста сульфата кальция,
костный воск и 8игр|се1 вызывают остановку кровотече-
ния за счет эффекта тампонады, механически блокируя
открытые сосуды, в то время как адреналин вызывает ва-
зоконстрикцию, активируя а-адренергические рецепто-
ры. Препарат СеНоат, который изготавливается из же-
латина кожи животных, вызывает распад тромбоцитов
с последующим высвобождением тромбопластина Кол-
лаген вызывает агрегацию тромбоцитов, которые затем
высвобождают факторы свертывания.81 Вместе с факто-
рами плазмы они способствуют формированию фибрина,
а затем и кровяного сгустка. Тромбин — это белок, кото-
рый быстро вступает в реакцию с фибриногеном, форми-
руя сгусток крови. Одним из наименее упоминаемых пре-
паратов является МСН Он изготавливается из соедини-
тельной ткани быка и вызывает быструю остановку кро-
вотечения, способствуя склеиванию тромбоцитов.

Преимущества методики применения шариков
с адреналином. Такие аппликационные гемостати-
ки. как сульфат железа и адреналин наносятся с помо-

щью ватных шариков. Имеются и другие материалы, на-
пример, ТеИа раб (КепбаН Со.. МапзПеМ, МА), Со11аСо1е
(Са1Сйсс. Р1а1п5Ього, ИЗ), и другие гемостатики, как
Аейепе (ЗоНпзоп & ЗоЬпзоп, 1Че\у Вгипаичск, ИЗ). Актив-
ным ингредиентом является коллаген, который способс-
твует образованию сгустка. Ни один из этих препаратов
не гарантирует отсутствие проблем. Дело в том, что лю
бые волокна хлопка, оставшиеся в костной рапе, могут
вызвать воспаление и, соответственно, осложнить вы-
здоровление.14 ТеИа раб и Со11аСо(с также содержат сво-
бодные волокна, а препараты на основе коллагена обла-
дают только незначительным эффектом. В дополнение к
этому, все продукты «с именем»' дорого стоят. Хотя ват-
ные шарики несовершенны, они доступны, недороги и
эффективны для остановки кровотечения. При исполь-
зовании микроскопа все волокна можно удалить из кост-
ной полости до ее закрытия.

Рекомендуемая техника гемостаза для эндодонтичес-
кой микрохирургии Наиболее важный этап в достиже-
нии хорошего гемостаза начинается при проведении эф-
фективной местной анестезии и вазоконстрикции (как
описано выше). При применении местных гемостатиков
врач должен выжидать 2—3 минуты, чтобы естественные
механизмы свертывания сработали максимально эффек-
тивно Если анестезия полноценная, можно быть уверен-
ным в достижении местного гемостаза во время опера-
ции. На рис. 19-33 проиллюстрированы следующие ре-
комендуемые шаги:

1	Местная анестезия с использованием 2% лидокаина с
адреналином в концентрации 1:50 000.

2.	Ватные шарики, пропитанные адреналином, для до-
полнительного гемостатического контроля при осте-
отомии.

3.	Аппликация раствора сульфата железа, если диаметр
остеотомии менее 5 мм.

4.	Аппликация пасты сульфата кальция, если диаметр
остеотомии более 5 мм.

Рис. 19-34 Схематичное изображение формирования десневого пол-
нотканного лоскута Причинный зуб изображен более темным; отде-
льная сплошная линия соответствует линии разреза для треугольного
лоскута, пунктирная линия вместе со сплошной соответствует разрезу
для прямоугольного лоскута

Рис. 19-35 Вид сбоку при формировании десневого полнотканного
лоскута Обратите внимание, что у шейки зуба не остается прикреп-
ленной десны.
Рис. 19-36 Проведение разрезов для десневого полнотканного лоску
та прямоугольной формы (вид в полости рта)

Рис. 19-38 Широкий доступ к операционному полю, который обеспе-
чивается десневым полнотканным лоскутом прямоугольной формы
(вид в полости рта).

Рис. 19-37 Схематичное изображение десневого лоскута с одним вер
тикальным разрезом (лоскут треугольной формы)

Рис. 19-39 Схематичное изображение формирования мукогингиваль
ного лоскута. Горизонтальная фестончатая линия (сплошная) в середи
не прикрепленной десны соответствует линии разреза Другая линия
(прерывистая) - мукогингивальная граница которая обозначает разде
ление между слизистой и десневым краем.

Послеоперационный гемостаз

Чтобы избежать кровотечения после операции, важно
поддержать гемостаз после ушивания лоскута. На швы
накладывается охлажденная, влажная, стерильная мар-
ля, чтобы стабилизировать положение лоскута и конт-
ролировать просачивание крови из операционного поля
Марлевый тампон размещают по переходной складке на
1 час; в течение 1—2 дней прикладывают пакет со льдом
(через каждые 10 минут аппликации льда делают 5-ми-
нутный перерыв).

ВЕДЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Ведение мягких тканей подразумевает выбор формы лос-
кута, разрез, отслаивание лоскута, его ретракцию, репо-
зицию и наложение швов.

При проведении эндодонтического хирургического
вмешательства существуют, как минимум две причи-
ны серьезно и внимательно относиться к ведению мяг
кнх тканей: 1) необходимо создать адекватный доступ к

операционному полю; 2) нужно обеспечить хорошее за-
живление после операции. Для достижения этих целей
хирург должен уметь выбрать правильную форму лоску-
та, сделать точный разрез, отслоить и отодвинуть лоскут,
минимально травмируя ткани, а затем правильно провес-
ти репозицию лоскута и наложить швы.

ВИДЫ ЛОСКУТОВ

Лоскуты делятся на две большие категории: Плесневой
полнотканпый лоскут (или полный слизисто-надкост-
ничный лоскут) и 2)мукогингивальный лоскут(или ог-
раниченный слизисто-надкостничный лоскут).1* 32 58 Ис-
пользование двух различных терминологий может ввес-
ти читателя в заблуждение Название десневого полно-
тканного лоскута (или полный слизисто-надкостничный)
отражает, что горизонтальный разрез, проходящий в де-
сневой бороздке, вовлекает все мягкие ткани — прикреп-
ленную десну, слизистую и подслизистую, а также слой
кортикальной пластинки. Мукогингивальный, или огра-
Рис. 19-40 Горизонтальный фестончатый разрез для формирования
мукогингивального лоскута

Рис. 19-42 Мукогингивальный лоскут с двумя послабляющими разре
зами используется, чтобы избежать обнажения десневого края вокруг
коронки после заживления.

Рис. 19-41 Вид сбоку при формировании мукогингивального лоскута.
Вблизи коронки остается часть прикрепленной десны. Разрез прохо-
дит под углом в 45 градусов для улучшения микрососудистого кровос-
набжения

Рис. 19-43 При отслаивании мукогингивального лоскута открывается
хороший доступ к операционному полю.

ниченный слизисто-надкостничный лоскут представляет
собой половину прикрепленной десны ближе к переход-
ной складке, вто время как другая половина прикреплен-
ной десны в области корня зуба и зубодесневая бороздка
остаются интактными.

Десневой полнотканный лоскут

Формирование лоскута включает горизонтальные и вер-
тикальные разрезы. Горизонтальный разрез продолжа-
ется от десневой борозды через волокна периодонталь-
ной связки к кости альвеолярного гребня (рис. 19-34).
Разрез должен проходить через межзубные промежутки,
отделяя щечные десневые сосочки от язычных (рис. 19-
35). Вертикальный разрез должен проходить точно пер-
пендикулярно кортикальной кости между проекциями

корней, т.к. над корнями зубов слизисто-надкостничный
слой очень тонкий и легко подвергается разрывам.

Форма лоскута выбирается таким образом, чтобы
обеспечить наилучший доступ ко всему операционному
полю в полости рта; лоскут может быть треугольным, с
одним вертикальным послабляющим разрезом, или пря-
моугольным, с двумя послабляющими вертикальными
разрезами (рис. 19-36 и 19-37).

Лоскут прямоугольной формы больше подходит для
передних зубов, чем треугольный, поскольку он создает
лучший доступ к верхушкам корней, особенно если корни
длинные (рис. 19-38). При выборе прямоугольного лос-
кута его основание должно быть таким же широким, как
свободный край, чтобы разрезы проходили в направле-
нии соединительно-тканных волокон и кровеносных со-
судов. При этом повреждается меньшее число волокон и
Рис. 19-44 Через 6 месяцев после операции с формированием муко
гингивального лоскута рубец трудноразличим

сосудов, поэтому после наложения швов разрезы зажи
вают быстрее и практически без рубцов. Это справедли-
во и для вертикального разреза при формировании треу-
гольного лоскута. Ранее считалось, что ширина лоскута
должна быть наибольшей у основания, чтобы улучшить
микрососудистое кровоснабжение (так называемый тра-
пециевидный лоскут); однако нет ни научных, ни весомых
клиническихданных в поддержку этой теории.16 32 На са-
мом деле, если ширина основания лоскута увеличена, за
живление замедляется и возникает рубец, поскольку при
разрезе по косой пересекаются волокна соединительной
ткани и кровеносные сосуды.

При выполнении операций на боковых зубах не име-
ет смысла делать дистально вертикальный послабляю
щий разрез, поскольку пространство в этом участке рез-
ко ограничено, что затруднит наложение швов. По этой
причине для боковых зубов рекомендуется формировать
треугольный лоскут с одним мезиальным вертикальным
послабляющим разрезом. При проведении хирургичес
кого вмешательства в области нижнего первого моляра
вертикальный разрез нужно выполнять с дисталыюи или
мезиальной стороны от первого премоляра по двум важ
ным причинам

I Это позволяет обойти подбородочное отверстие, ко
торое обычно находится вблизи верхушки второго
премоляра

2 У второго премоляра находится прикрепление щечно-
го тяжа; при повреждении его мышечного слоя зажив-
ление проходит медленно и сложно

Для большинства эндодонтических хирургических вме-
шательств можно использовать треугольный или прямо-
угольный десневой полнотканный лоскут. Репозиция и на-
ложение швов при этом виде лоскутов будут описаны да-

Рис. 19 45 Полулунный разрез, если он вообще используется, приме
няется только для дренирования

Рис. 19-46 Рубец на слизистой оболочке, образовавшийся после по
лулунного разреза, является неприемлемым с точки зрения эстетики
Такая форма лоскута не должна применяться в эндодонтической хи-
рургии.

лее. (Формирование десневого лоскута, разрез и отслаи-
вание лоскута изображены на рис. 19-36 — 19-38)

Мукогингивальный лоскут

Этот вид лоскута подходит для зубов, покрытых коронка-
ми, когда эстетически неприемлем разрез по десневому
краю При формировании лоскута проводится фестонча-
тый разрез по центру прикрепленной десны (рис. 19 39
и 19 40) Разрез проходит под углом в 45 градусов к кор-
тикальной пластинке, поскольку при этом поверхность
среза наибольшая, что позволяет лучше адаптировать
лоскут при его репозиции (рис 19 40 и 19-41) При этом
прикрепленная десна у края коронки остается интактной
(рис 19-42)

Мезиальный и дистальный (или только мезиальный)
вертикальные послабляющие разрезы позволяют со-
здать адекватный доступ к операционному полю без иа
рушения целостности прикрепленной десны вокруг зуба
или искусственной коронки (рис. 19-42 и 19-43). Если
Рис. 19-47 Рабочие части различных элеваторов для мягких тканей под
увеличением. Они острые и тонкие, различные по форме и размерам.

Рис. 19-48 Проблема при использовании ретрактора на выпуклой по-
верхности кости. Он не соответствует контурам щечной костной плас-
тинки.

выполняются два вертикальных разреза, лоскут часто
ошибочно называют лоскутом типа ГиеЬке-ОсЬ5епЬе1п
(ЬО). Однако мукогингивальный лоскут отличается от
лоскута Ь-0 тем, что два вертикальных разреза прово-
дятся параллельно. При формировании лоскута Ь-0 у
его основания разрезы шире, чем у вершины. Два лоску-
та могут выглядеть почти одинаковыми, но имеется зна-
чительная разница в заживлении и потенциальном фор-
мировании рубца.

Как и при формировании десневого полнотканного
чоскута, вертикальные разрезы мукогингивального лос-
кута должны быть параллельны между собой (см. рис.
19-42). В месте соединения горизонтального фестонча-
того разреза прикрепленной десны и вертикального раз-
реза делается закругление, чтобы заживление проходи-
ло более быстро и эстетично. Если разрезы соединяют-
ся под четким углом в 90 градусов, заживление проходит
очень медленно, при этом остается маленький, твердый,
выпуклый рубец.

Горизонтальный фестончатый разрез проводится с це-
лью лучшей репозиции лоскута перед наложением швов.
Поэтому важно при проведении разреза точно повторять
очертания десневого края. Первое время после заживле-
ния может оставаться бледный рубец на слизистой, од-
нако через несколько месяцев он становится слабо раз-
личимым (рис. 19-44).

Полулунный лоскут

Лоскуты такой формы широко применялись в прошлом;
однако, сейчас это не рекомендуется. Опи могут нахо-
дить ограниченное применение в нестандартных ситу-
ациях (например, когда делается разрез для дренирова-
ния) (рис. 19-45). Полулунный лоскут используется ред-
ко, посколькуон не позволяет создать адекватныйдоступ
к операционному полю; после такого разреза часто оста-
ется заметный рубец (рис. 19-46).

РАЗРЕЗ

Формирование полнотканного лоскута врач начинает
с выполнения вертикальных послабляющих разрезов

(см. рис. 19-36), прикладывая достаточное усилие, что-
бы скальпель проходил по кортикальной кости. Лезвие
15С Вагб-Рагкег позволяет сделать разрез эффективно и
точно, следуя ходу волокон в слизистой. Ширина лоску-
та у его основания должна быть такой же, как и у свобод-
ного края, чтобы большая часть кровеносных сосудов,
следующих вертикально вдоль волокон соединительной
ткани, могла поддерживать питание лоскута. При разре-
зе в борозде десневой край нужно рассекать полностью
и аккуратно, в соответствии с его контурами. Межзуб-
ный сосочек нужно рассечь четко до язычной стороны,
следуя очертаниям корня. Если не следовать точно кон-
турам шейки зуба, после заживления десневой сосочек
приобретает уплощенную форму, что ухудшает эстетику,
особенно в области фронтальных зубов. По этим причи-
нам рекомендуется использование мини-лезвий (Веауег).
поскольку их размеры позволяют сделать более точный
разрез в узком межзубном промежутке. Однако, не ре-
комендуется применение мини-лезвий для вертикальных
послабляющих разрезов, поскольку они слишком малы,
наилучшим выбором для этой цели является лезвие 15С
Вагб-Рагкег.

ОТСЛАИВАНИЕ ЛОСКУТА

После того, как сделаны горизонтальный н вертикаль-
ные разрезы, слизисто-надкостничный лоскут отслаи-
вают и откидывают острым элеватором. Элеватор Р 143
или Р 9НМ (С Наг1ге11&8оп Со.) вводится поддесну. Сли-
зисто-надкостничный лоскут отделяют от альвеолярной
кости, аккуратно двигая элеватор в апикальном направ-
лении (рис. 19-47). Острый широкий край элеватора рас-
полагают под углом в 45 градусов к поверхности корти-
кальной кости; слизисто-надкостничный лоскут отслаи-
вается в апикальном направлении медленными, точны-
ми, контролируемыми движениями, при этом элеватор не
отрывается от поверхности кортикальной кости и
следует ее контурам. Поверхность щечной кортикаль-
ной пластинки не является плоской и гладкой; она име-
ет множество неровностей, включая костные выступы,
поднутрения, отверстия. Если не обходить внимательно
эти неровности, они могут вызвать разрыв или перфо-
Рис. 19 52 ( помощью сканирующего злектронного микроскопа мож
но увидеть набухание шелкового шовного материала

Рис 19 49 Эндодонтические редакторы КР Рабочая часть имеет ши
рину 15 мм. она тонкая, вогнутая или выпуклая в соответствии с копту
рами щечной кортикальной пластинки

Рис. 19 53 помол|т,ки капирующето тек т рот итог о микрот копа Мо»
но увидеть бактериальную колонизацию шелкового шовного матери
ала

Рис 19 50 Нид ретракторов КР иод увеличением, край тонкий и за туб
репный для лучшей фим ации

Рис. 19 51  трактор КР Успедует контурам ди< тальнотоучаг ткавер>

 .	<!»и ти при ним ретракции тканей (гонг-итмд-ткт...

Рис 19-54 СТ ныи шов4 Осот тоис иг нт скольким т-яигкон м/
он легко аккумулирует (гак терии губной бляшки
Рис. 19-55 Зубная бляшка не скапливается (или ее очень мало) вокруг
монофиламентного синтетического микрохирургического шва 5-0.

Рис. 19-56 Схематичное изображение прерывистого шва. который на-
кладывают на вертикальные разрезы

рацию лоскута во время его откидывания. Отслаивание
лоскута с применением внезапного или неконтролируе-
мого усилия, например, при случайном соскальзывании
элеватора, приводит к повреждению тканей; нужно тща-
тельно избегать подобных случаев. Обычно лоскут в не-
которой степени сокращается, когда отделяется от кос-
ти. В дополнение к усадке, происходит также отек трав-
мированного лоскута, что затрудняет его репозицию без
нанесения дополнительной травмы. Перфорированный
или разорванный лоскут трудно ушить. Поэтому во вре-

мя отслаивания лоскута опытные хирурги помещают под
край лоскута влажный марлевый тампон и выполняют
более щадящее отслаивание элеватором через слой мар-
ли. При правильном отслаивании лоскута кровотечение
минимальное.

РЕТРАКЦИЯ ЛОСКУТА

Ретракция лоскута, которую обычно выполняет ассис-
тент, должна проводиться тщательно, чтобы сохранять
хорошую видимость и полноценный доступ к операцион-
ному нолю. Частое соскальзывание и смещение ретрак-
тора приводит к разрывам и травмированию лоскута.1'*
Неправильная ретракция мешает хирургу сосредото-
читься, осложняя проведение операции. Это особенно
важно при микрохирургических вмешательствах, пос-
кольку повторная регулировка микроскопа удлиняет
процедуру.

Ретрактор выбирается в соответствии с предстоящей
задачей и анатомическими особенностями кортикальной
пластинки. Ни один из ретракторов, доступных на сегод-
няшний день, не удовлетворяет полностью всем требова-
ниям. Существующие ретракторы слишком узкие, при их
применении часть лоскута наслаивается на операцион-
ное поле, затрудняя доступ. Вторая серьезная проблема
заключается в том, что верхушка ретрактора выпуклая.
Там, где имеется выступ кортикальной кости, выпуклость
ретрактора фиксируется нестабильно, т.к. единственной
точкой контакта с костью остается небольшой участок на
вершине изгиба (рис. 19-48).

Ретракторы для эндодонтической
микрохирургии

Новые ретракторы типа КР(рис. 19-49 и 19-50) облада-
ют широкой (15 мм) и тонкой (0,5 мм) зазубренной рабо-
чей частью. Некоторые из них вогнутые или выпуклые,
в соответствии с неправильными очертаниями корти-
кальной кости (рис. 19-51). Зазубренный край способс-
твует лучшему удержанию на поверхности кости и пре-
дотвращает случайное соскальзывание (см. рис. 19-50).
В дополнение к этому, эти ретракторы обладают мато-
вой поверхностью, поэтому они не отражают свет микро-
скопа. Ретрактор КР-1 имеет У-образный край рабочей
части, соответствующий форме костных выступов в об-
ласти верхних моляров и нижних резцов. Ретрактор КР-
2 в центре слегка вогнут и имеет небольшой изгиб, соот-
ветствующий форме костных выступов в области верх-
них клыков. Край ретрактора КР-3 имеет незначитель-
ную выпуклость, которая соответствует анатомии кости
в области нижних моляров и премоляров. Эти ретрак-
торы значительно упрощают работу ассистента, спо-
собствуя меньшей усталости, меньшему травмированию
тканей и сокращению времени операции. Однако, даже
при использовании таких, хорошо стабилизированных
ретракторов, во время резекции верхушки корня ниж-
него премоляра или моляра край ретрактора находится
в опасной близости от подбородочного отверстия. Этот
риск уменьшается при использовании простой процеду-
ры, техники желоба. В последнее время другие произво-
дители выпускают ретракторы такого же качества, как
и КР (но менее дорогостоящие). Читатель должен быть
знаком со многими из этих брендов.
Репозиция лоскута

По завершении хирургической процедуры слизисто-над-
костничный лоскут аккуратно укладывают на место с по-
мощью пинцета. Иногда неопытные хирурги ушивают
лоскут в неправильном положении. Необходимо впима
тел ьно отнестись к достижению верной позиции перед на
ложепием швов. После репозиции лоскута на него пакла
дывают охлажденный (с помощью ледяной воды), влаж-
ный марлевый тампон, который прижимают пальцем для
удаления из-под лоскута крови и жидкостей. Поскольку
во время операции лоскут сжимается, особенно если хи-
рургическое вмешательство длительное, возможно, его
потребуется растянуть для лучшей адаптации и нало-
жить швы в нескольких основных точках. Первый стра-
тегический шов накладывается па свободных концах (по
углам) треугольного или прямоугольного лоскута Сле-
дующий шов накладывается сразу над свободным краем,
чтобы облегчить натяжение Третий стратегический шов
располагается над зубом, по центру лоскута. После того,
как размер лоскута восстановлен до нормы, можно на-
кладывать остальные швы.

ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И ТЕХНИКИ НАЛОЖЕНИЯ
ШВОВ

11а рынке сегодня имеется множество различных шовных
материалов. Хотя до сих пор наиболее широко использу-
ется шелк, настоятельно рекомендуется применение но
вейших синтетических шовных материалов, пе содержа-
щих волокон. Швы из шелка переплетаются, набухают
и аккумулируют на своей поверхности бактериальную
бляшку (рис. 19-52).° Швы из шелка вызывают сильное
воспаление в области разреза(рис. 19-53 и 19 54) 14 16 -4В

Синтетические монофиламептпые шовные матери
алы, такие как Зиргатк! и Мопосгу!, не набухают, в ре-
зультате чего послеоперационный период протекает бо-
лее благоприятно и предсказуемо (рис 19 55) Предпоч-
тительный размер нити — 5 0 или 6-0. Монофиламепт-
ный шовный материал обладает такими же рабочими ха-
рактеристиками (гладкость, гибкость), как и шелк разме-
ром 4-0, но без риска развития воспаления.

Резорбируемые кетгутовые шовные материалы ис-
пользовать пе рекомендуется, за исключением случаев
когда пациент не может прийти для снятия швов. Раньше
швы снимали на 4—7 день после хирургического вмеша-
тельства. В настоящее время снятие швов рекомендует-
ся проводить в течение 48 часов.14 Независимо от шовно-
ю материала, пациент должен сохранять операционное
поле чистым, насколько это возможно, проводя частые
полоскания теплой подсоленной водой и хлоргексидином
для предотвращения накопления зубной бляшки.

Врач должен владеть двумя простыми техниками на-
ложения швов: прерывистой (рис. 19-56) и петельной.
Вертикальные послабляющие разрезы ушиваются пре-
рывистыми швами; на межзубные и десневые разрезы
накладываются петельные швы. 11ри наложении петель-
ных швов десневой сосочек со щечной стороны прокали
вается закругленной или прямой иглой длиной 3/8 дюй-
ма размером 5-0, которая затем проводится через меж-
зубный промежуток. После этого шовный материал об
водится вокруг язычной стороны зуба и проходит сквозь
соседний межзубной промежуток в язычно щечном на-
правлении. Затем пить направляют к первому щечному
сосочку, где делается узел для закрепления шва

Нет необходимости в использовании микроскопа для
этой процедуры, поскольку поле для наложения швов
хорошо обозримо через лупы с увеличением 3,5—4.5
(см. главу 5) Наложение швов под микроскопом имеет
незначительное преимущество, за исключением случа-
ев, когда используется шовный материал размером 6-0
или меньше. Швы размером 6-0 обычно накладываются
в области передних верхних зубов, покрытых коронка-
ми, где эстетичность десны и края коронки всегда име-
ет значение.

ОСТЕОТОМИЯ

Остеотомия (удаление вестибулярной кортикальной
пластинки для обнажения верхушки корпя) должна про
водиться после получения визуализированного трехп-
лоскостного изображения, чтобы убедиться, что остео-
томия выполняется точно напротив верхушек Первый
шаг — выполнение прицельных рентгенограмм перпен-

Рис 19 57 Наконечник 1трас1 А г 45 с бором для кос ти Н 161 1тс1е

<и п идеальные инс трумен Iы для остеотомии

Рис 19 58 Оптимальный размер остеотомии 4-5 мм в диаметре чти
позволяет свободно двигаться ультразвуковой насадке длиной 3 мм
дикулярно корням зубов, под двумя различными гори-
зонтальными углами. Это делается для окончательного
определения длины и изгибов корней, положения вер-
хушек относительно коронки, а также числа корней. В
дополнение к этому можно оценить близость верхушки
или верхушек к соседним зубам, к подбородочному от-
верстию, нижнему альвеолярному нерву, верхнечелюст-
ной пазухе. После того, как откинут лоскут, врач должен
обобщить информацию, полученную из рентгенограмм и
клинического осмотра кортикальной пластинки.

При неуверенности в точной локализации апекса хи-
рург должен сделать следующее:

1.	Наметить предположительную локализацию верхушки
иа кортикальной пластинке, используя рентгенограмму;

2.	Сделать углубление в кости на 1 мм шаровидным вы-
сокоскоростным бором №1, и заполнить это углуб-
ление небольшим количеством рентгеноконтрастно-
го материала, например, гуттаперчи. После этого де-
лается рентгенограмма, которая покажет положение
маркера по отношению к верхушке корня.

Только когда хирург уверен в точной локализации вер-
хушки корня (во фронтальном участке хорошей подсказ-
кой является топография кортикальной пластинки), кор-
тикальная кость медленно и осторожно удаляется, с ис-
пользованием водяного охлаждения и небольшого уве-
личения (от 2,5 до 6 раз). Костный бор Н 161 Ппс1етапп
и наконечник 1трас1 Аи 45 лучше всего подходят для вы-
полнения остеотомии (рис. 19-57). Костный бор разра-
ботан специально для препарирования костной ткани с
минимальным фрикционным нагреванием. У него мень-
ше витков, чем у традиционных боров, что приводит к
меньшему закупориванию опилками и лучшей режущей
способности. Преимущества наконечника 1гпрас1 Аи 45
в том, что вода направляется непосредственно на шей-
ку бора, в то время как воздух выходит с обратной сто-
роны наконечника (см. рис. 19-57). При этом образует-
ся меньше брызг, чем при использовании традиционных
наконечников, и уменьшаются шансы развития тканевой
эмфиземы и пиемии.

Микроскоп помогает четко выделить верхушку кор-
ня из окружающей кости. Корень имеет более темный,
желтоватый цвет и является очень твердым, в то время

как костная ткань светлая, мягкая, кровоточащая при
зондировании. Если верхушку корпя невозможно раз-
личить, поле остеотомии окрашивают метиленовым си-
пим, который избирательно окрасит периодонтальную
связку. Если при среднем увеличении (10—12-кратном)
отсутствует периодонтальная связка, значит, верхуш-
ка корня пе была обнажена. Поскольку верхушка корпя
очень мала по сравнению с размером остеотомии, хирург
должен быть очень внимателен к малейшим изменениям
цвета и текстуры тканей в костной полости.

Оптимальный объем остеотомии

Поскольку даже маленькая остеотомия выглядит боль-
шой при сильном увеличении (8—16-кратном), возника-
ет стремление сделать остеотомию еще меньше. С появ-
лением микрохирургических инструментов, новым кри-
терием для объема остеотомии является «достаточный
размер, чтобы свободно манипулировать ультразвуковым
наконечником внутри костной полости». Поскольку дли-
на ультразвукового наконечника составляет 3 мм, идеаль-
ный диаметр остеотомии равен 4—5 мм, при этом остается
достаточно места, чтобы манипулировать ультразвуковым
наконечником и микроинструментами (рис. 19-58).

Кюретаж перирадикулярной области

Кюретаж пространства вокруг верхушки корня не приво-
дит к устранению причины патологии, он только временно
облегчает симптомы. Тем не менее, грануляционная ткань
должна быть полностью удалена до резекции верхушки
корня. После обнажения верхушки корня грануляционная
(или кистозная) ткань полностью удаляется кюретажны-
ми ложками №№ 13 и 14 (Со1итЫа) или 34/35 (МоК, За-
диеЦе), при среднем увеличении (в 10—16 раз).

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ

Резекция верхушки корня (апикоэктомии) — по сути, не-
сложная процедура. После очистки костной полости от
грануляционной ткани и идентификации верхушки кор-
ня, апикальная часть длиной 3 мм отсекается перпенди-
кулярно продольной оси зуба. Лучше всего проводить эту

Процентное уменьшение частоты

апикальных ответвлений
и боковых каналов

Лаера1ьнье „ „
кан лы 40 %

Рис. 19-60 Резекция верхушки должна выполняться перпендикулярно
продольной оси зуба, если это возможно. Срез на уровне линий 1 и 2
приводит к неполной резекции; только при срезе на уровне линии 3
происходит устранение всех дополнительных каналов

Рис. 19-59 На схеме отражено процентное уменьшение частоты апи-
кальных ответвлений и латеральных каналов.
Рис. 19-61 А Величина идеального угла для микрохирургии составля-
ет от 0 до 10 градусов В Срез под углом в 45 градусов (или больше),
проводимый при традиционном хирургическом вмешательстве, био-
логически необоснован и разрушителен для структур зуба.

манипуляцию под небольшим увеличением ( 4—8-крат-
ным), используя бор Е|п<1етапп и наконечник 1трас1 А1г
45 с обильным водным охлаждением. Единственное пре-
достережение заключается в том, что срез должен прохо-
дить строго перпендикулярно продольной оси зуба, осо-
бенно если корни наклонены в язычную сторону. После
резекции поверхность корня осматривают при среднем
увеличении (в 10—12 раз) для выявления периодонталь-
ной связки. Это делается для то1 о, чтобы убедиться, что
вся верхушка корня удалена. Если периодонтальная связ-
ка не просматривается в виде кольца по всему перимет-
ру корня, проводят окрашивание метиленовым сипим
Если окрашенная периодонтальная связка видна только
со щечной стороны корпя, резекцию с язычной стороны
нужно провести более радикально.

Во время этой процедуры нужно соблюсти два основ-
ных аспекта: 1) объем резекции; 2) угол среза.

Объем резекции верхушки корня
(апикоэктомии)

Объем части верхушки корпя, подлежащей удалению, за-
висит от количества латеральных каналов и апикальных

Рис. 19-62 Корень одного из боковых зубов имеет большую протяжен
ность в щечно язычном направлении После резекции верхушки на
высоте 3 мм срез корня имеет овальную форму

ответвлений в области верхушки Автор рассмотрел этот
вопрос, используя модель анатомии корпя Незз С при
менением компьютерной системы проводилась резекция
корней моделей Незз на расстоянии 1. 2. 3 и 4 мм от вер-
хушки и подсчет частоты присутствия дополнительных
каналов и апикальных ответвлений на каждом уровне
(результаты проиллюстрированы на рис. 19 59)

Только когда резекция проводилась на уровне 3 мм,
количество дополнительных каналов снижалось на 93%.
При более обширной резекции дальнейшее уменьшение
было незначительным.76 При резекции верхушки на уров-
не 3 мм с нулевым углом среза устраняются большинство
анатомических особенностей, которые могут привести
к неудаче. Оставшиеся латеральные каналы герметизи-
руются во время ретроградного пломбирования канала
Поэтому проведение резекции на расстоянии более 3 мм
от верхушки не имеет практического значения и ухудша
ет соотношение длин коронки и корня.

Угол среза

До начала 1990-х годов во всех учебниках по эндодонтии
угол среза при резекции верхушки составлял 45 граду-
сов. Эта практика не имела подсобой биологической ос-
новы; единственной причиной для этого было получение
хирургом возможности 1) иметь визуальный и хирурги-
ческий доступ к резекции; 2) вводить пломбировочный
материал, 3) проводить осмотр. Эти причины были осо-
бенно значимыми при проведении операций на зубах,
имеющих наклон в язычную сторону (как мезиально
щечный корень нижнего моляра) При этом зпачитель
по утрачивалась переднешечпая поверхность корня, что
иногда приводило к необратимому пародонтиту с эндо-
донтическим сообщением.

Резекция корня должна выполняться перпендикуляр
но продольной оси зуба всегда, когда это возможно. Если
резекция проводится не под углом в 90 градусов к про-
дольной оси, усечение верхушки окаэывается неровным
или неполным. Щечная сторона иссекается полностью,
а язычная — только частично (или не иссекается вооб
ше). при этом остаются открытые латеральные каналы
Рис. 19 63 Шприц 5порко предназначен для тщагельного высушива
ния костной полос ти, поверхности резецированного корня и отпрепа-
рированной полости на верхушке корня

Рис. 19-64 Шприц для высушивания Зиорко располагается । |ад ретрог
радио отпрепарированной полостью

Рис. 19-65 Несколько изображений поверхности корня после резекции и окрашивания метиленовым синим от-
раженных в микрозеркалах, под микроскопом Все изображения получены при 16-24 -кратном увеличении Можно
увидеть микропроницаемосгь. множественные верхушки, микропереломы

Как показано па рнс. 19-60, при резекции по линиям 1
и 2 пропускаются дополнительные каналы и апикальные
ответвления Только при резекции по линии 3 (перпенди-
кулярно продольной оси зуба) удаляются 98% апикаль-
ных ответвлений и 93% дополнительных каналов. Пос-
кольку верхушки многих корней (особенно верхних рез-
цов) слегка наклонены язычно, хирург должен проводить
резекцию, помня об атом лингвальном наклоне.

Причиной неудач некоторых хирургических вмеша-
тельств является остеотомия большого объема в соче-

тании с острым углом среза, что приводит к сообщению
между эндодонтическими и пародоптальными структу-
рами. В некоторых случаях (например, при резекции вер-
хушки переднеязычного корня первого щечного моляра)
провести перпендикулярный срез невозможно. В таких
случаях резекция проводится под углом в 10 градусов;
при этом голова пациента должна быть наклонена в сто-
рону от микроскопа, чтобы можно было оптимально рас-
смотреть верхушку. (Для сравнения на рис. 19-61 пока-
зана резекция подуглом в 10 градусов и в 45 градусов)
Рис. 19 66 Нанесение метиленового синего микроаппликатором на
высушенную поверхность корня после резекции Вид при 16-кратном
увеличении

Рис. 19 67 Перешеек, выявленный при помощи сканирующего элект
ронного микроскопа

Расширение корней в язычную сторону

Корни многих зубов, особенно верхних премоляров, а
также мезиальный корень нижнего моляра, значитель-
но вытянуты в язычном направлении (рис. 19-62). Одной
из причин неудачного хирургического лечения является
проведение резекции на недостаточную ширину (в языч-
ном направлении), при этом лингвальная часть корня ос-
тается нерезецнрованной 1211 Учитывая сложность ана-
томического строения, язычный край резецированной
верхушки корня осмотреть трудно, даже используя боль-
шое увеличение. В данных условиях необходимо прово-
дить окрашивание метиленовым синим с последующим
осмотром под средним увеличением (10—12). Окрашен
пая периодонтальная связка четко покажет язычный
кран резецированного корня.

Очищение и высушивание апикального участка

До появления водно-воздушного шприца 81горко (изоб-
ретенного доктором ЛоНп 81горко) было трудно очистить
операционное ноле от крови и частиц тканей (рис. 19-63).
С помощью воздушно-водяного шприца 81горко можно
под контролем подавать в полость воздух, воду или физ-
раствор. таким образом, операционное ноле может быть
просто п эффективно очищено и иысушено (рис 19 64)
Гели в наконечнике шприца остается микроскопичес-
кое количество воды, при нажатии кнопки подачи воз-
1уха может происходить распыление мельчайших частиц
воды Эта проблема решается использованием двойно-
го ирригатора $1горко. с отдельными наконечниками для
подачи поды п воздуха, прн этом возрастает мобильность
и точность хирургического оборудования

Двойной ирригатор заменяет стандартный водно-воз-
гушный пистолет и может использоваться с большинс-
твом игл для шприца Люэра. Например, наконечник вод
но воз 1\ шного шприца 81горко сочетается со следующн
мн иглами I Игабеп!. Мопо)е1 (как эндодонтические иглы
пн орошения, так и инъекционные № 27), Ча\1ргоЬе
(иглы № 30)

Действительно ли необходима резекция
верхушки корня?

Основной причиной появления периапикальных дефек
тов является недостаточная герметичность в области
верхушки, пропускающая микроорганизмы и их токси-
ны Поэтому кюретаж периапикальной области устра-
няет только симптомы, а не причину заболевания. Кюре-
таж сам по себе (без резекции верхушки корня) вызовет
рецидив заболевания. Поэтому хирургическое вмеша-
тельство на верхушке корня подразумевает не только ус-
транение патологически измененных тканей, но, что осо-
бенно важно, ретроградное пломбирование и герметиза-
цию системы корневых каналов Если бы корневые кана-
лы всегда удавалось полностью промыть и герметизиро-
вать, успешность эндодонтического лечения составляла
бы 100% и не требовалась бы эндодонтическая хирургия.
Поэтому прн хирургическом лечении подобных неудач
кюретаж должен сопровождаться резекцией верхушки
корня и ретроградным пломбированием канала биосов
местимым материалом

Микроосмотр резецированной поверхности
корня

Одним из наиболее важных преимуществ использова-
ния микроскопа в эндодонтической хирургии являет-
ся возможность осмотра резецированного корня при
большом увеличении (в 16—25 раз), используя микро-
зонд С\ 1.’** Для идентификации анатомических струк
тур поверхность корпя окрашивается метиленовым си-
пим с помощью ватного тампона 14 После смывания
физраствором избытка красителя, становится хорошо
видна периодонтальная связка и зоны проникновения
красителя. Часто становятся видимыми перешейки. Со-
образные каналы, дополнительные каналы, микротре-
щины корпя и каналы, некачественно запломбирован-
ные (частично заполненные гуттаперчей)(рис 19-65)
Внимательное обследование резецированной поверх
ности корня при большом (16-25-кратном) увеличении
Расстояние от верхушки (мм)

Рис. 19-68 Диаграмма показывает, что более чем в 45% случаев имеется перешеек между каналами в мезиально-
щечном корне верхнего первого моляра на расстоянии 3-4 мм от верхушки.

Процент обнаружения перешейка в мезиальном

корне первых оджних моляров

1	2	3	4	в	в

Расстояние от верхушки (мм)

Рис. 19-69 Частота обнаружения перешейка в мезиальном корне первых нижних моляров на расстоянии 3-4 мм
ог верхушки составила 65-80%.

является обязательным. Если обнаруживаются дефек-
ты анатомической нлн ятрогенной природы, проводится
их коррекция.

Преимущества техники окрашивания метиленовым
синим Метиленовый синий наносится на сухую поверх-
ность резецированного корпя микроаппликатором (рис.
19-66) Через несколько секунд корень и костную полость
орошают изотоническим физраствором для удаления из-
бытка красителя. После этого проводят высушивание
шприцем 8!горко Затем можно осмотреть окрашенную

зону под микроскопом, используя 10-12 кратное увели-
чение. Если верхушка корпя удалена полностью, можно
увидеть периодонтальную связку в виде сплошной линии,
проходящей по периметру корня (см. рис. 19-65. в цен-
тре). Прерывистая линия указывает па то, что резекция
проведена частично. Если линия не определяется, это оз-
начает, что окрашена только костная ткань. Окрашива-
ние также помогает отличить линии поверхностных тре-
щин от микропереломов Микропереломы окрашивают-
ся, в отличие от поверхностных трещин. Наличие микро-
Рис. 19-70 частота обнаружения перешейка в дистальном корне первых нижних моляров на расстоянии 3-4 мм от
верхушки составила 15%.

С' 71 А Неполный перешеек соединяет мезиально-щечный и мезиально-язычный каналы, заполненные гут-
г хТГп” осле ультразвукового препарирования устьев создается желобок по ходу перешейка микрозондом
СХ1 с 11репарирование перешейка наконечником К15 О Полностью отпрепарированный на глубину 3 мм пере-
шеек имеет гладкие, четко выраженные стенки
перелома также можно подтвердить, используя микро-
зонд. Если копчик зонда застревает, это перелом; если
зонд не фиксируется, имеется трещина.

ПЕРЕШЕЕК

При осмотре поверхности резецированных корней бо-
ковых зубов часто обнаруживается перешеек,36 кото-
рый представляет собой узкое соединение между двумя
корневыми каналами, обычно содержащее ткань пульпы
(рис. 19-67). Различные авторы дают перешейку разные
названия: «коридор» у Сгееп.28 «боковое соединение» у
Рше<1а60 и «анастомоз» у Уег1иссь76 В зубах с перепле-
тением корней часто наблюдается сетевидное сообще-
ние между каналами, называемое перешейком, который
может быть полным или неполным. На расстоянии 3 мм
от верхушки часто обнаруживается перешеек, соединя-
ющий два канала одного корня.28,36-60 Поэтому переше-
ек считается частью системы корневых каналов, а не от-
дельным образованием; соответственно, его необходимо
обработать механически и медикаментозно и заполнить
пломбировочным материалом.

Характеристики

Осмотр поверхности резецированных корней во время
эндодонтических микрохирургических операций и ак-
куратная микроскопия 1п ы1го резецированных корней
удаленных зубов человека выявили большое количество
разнообразных форм перешейка:

•	Тип 1, также классифицированный, как неполный пе-
решеек, представляет собой едва заметное соедине-
ние между каналами.

•	Тип 2 — явно различимое соединение двух основных
каналов. Полный перешеек типа 2 может представ-
лять собой прямую или С-образную линию, соединя-
ющую два канала.

•	Тип 3 — полный, но очень короткий перешеек между
двумя каналами Перешеек типа 3 часто выглядит, как
расширенный канал.

•	Тип 4 может быть как полным, так и неполным, но он
соединяет не два канала, а три или более. Неполный
перешеек С-образиой формы, соединяющий три кана-
ла, также входит в эту категорию.

•	Перешеек типа 5 соединяет два или три канала на
овальном срезе корня, однако соединение остается
невидимым даже при окрашивании. При поверхности
корня такого типа возникает дилемма — обрабатывать
так, как будто имеется перешеек, или обрабатывать
только основные устья каналов? Абсолютное отсутс-
твие видимого окрашивания между входными отвер-
стиями каналов под большим (16—25-кратным) уве-
личением свидетельствует об отсутствии перешейка;
в таком случае необходимо провести лечение только
корневых каналов.

Иногда входы в каналы, кажущиеся отдельными,
оказываются соединенными при осмотре с помощью
сканирующего электронного микроскопа; некоторые
эндодонтические хирурги лечат такие соединения так
же, как и перешеек. Поскольку отсутствуют контроли-
руемые клинические исследования результатов выздо-
ровления после лечения или его отсутствия при выяв-
лении микроскопического сообщения между каналами.

вопрос о необходимости лечения в подобных случаях
остается открытым.

Частота встречаемости

В передних зубах нижней челюсти перешеек встречается
реже, чем в 15% случаев.70-83 В группе премоляров вер-
хней челюсти частота встречаемости перешейка возрас-
тает вместе с частотой проводимых резекций (и прогрес-
сирует в направлении коронки зуба). Эта вариабельность
не соответствует частоте встречаемости перешейка в
нижних премолярах, где перешеек наблюдается пример-
но в 30% случаев и начинается на расстоянии 2 мм от вер-
хушки.79 Более чем 60% первых верхних моляров имеют
два канала в мезиально-щечном корне.78 В исследовании
1994 года случайным образом выбирались 50 мезиаль-
но-щечных корней удаленных первых верхних моляров;
делались срезы этих зубов с промежутком в 1 мм (начи-
ная с верхушки корня) и осматривались под 25-кратным
увеличением.79

Были обнаружены перешейки двух типов 1) полные
(например, типа 2) и 2) неполные (например, типа 1). Об-
щая частота выявления перешейка (типов 1 и 2) составила
более 45% на уровне 3 мм от верхушки и 50% иа рассто-
янии 4 мм от верхушки корня (рис. 19-68). Частота обна-
ружения перешейка в премолярах как верхней, так и ниж-
ней челюсти равняется приблизительно 30% на уровне
3—4 мм. Что касается мезиального корня нижнего перво-
го моляра, примерно в 70% случаев в срезах на уровне 3—
4 мм обнаруживался перешеек (рис. 19-69). И наоборот,
только в 15% случаев обнаруживался перешеек на срезе
дистального корня иа высоте 3 мм (рис. 19-70).

Обработка перешейка ультразвуковым
наконечником

Препарирование ультразвуковым наконечником — единс-
твенный способ обработки перешейка.,з н-21-36 Это требу-
ет внимательного и аккуратного подхода, поскольку пе-
решеек находится в самой тонкой части корня, который
легко может быть перфорирован или поврежден Ультра-
звуковой инструмент диаметром менее 0,2 мм является
лучшим приспособлением для обработки перешейка, не
вызывая при этом осложнений.

Иногда хирург-стоматолог случайно сталкивается с
наличием неполного перешейка (рис. 19-71, А), в таком
случае полезно создать микрозондом неглубокий желобок
по ходу перешейка (рис. 19-71, В). Этот желобок называ-
ется направляющим желобком.13 Сначала ультразвуковой
наконечник активируется без водного охлаждения, чтобы
создать направляющий желобок, соединяющий два кана-
ла, который обычно проходит в щечно-язычном направле-
нии Желобок создается быстро путем аккуратного про-
движения насадки вдоль перешейка. Однако перед тем как
проводить препарирование перешейка на всю глубину, не-
обходимо осмотреть направляющий желобок под 12—16-
кратным увеличением, чтобы убедиться в правильности
позиционирования. После достижения правильного по-
ложения желобка проводят полную обработку перешей-
ка, используя наконечники с водным охлаждением К18-1
или СТ-1 (рис. 19-71, С). Длина активной части насадки
составляет 3 мм, а ее диаметр — 0,2 мм. При препарирова-
нии перешейка насадка должна погружаться равномерно
по всей длине направляющего желобка. Перед ретроград-
Рис. 19-72 А Год назад было проведено хирургическое вмешательство на верхушке корня первого моляра; резуль-
тат неудачный. У переднего корня видны две округлые пломбы из амальгамы В Вид препарирования перешейка
ультразвуковым наконечником под большим увеличением Причиной неудачи было наличие перешейкг С Рет-
роградное заполнение перешейка материалом Зирег ЕВА. Обратите внимание на продолговатую форму заплом-
бированной полости, объединяющей два устья каналов и перешеек О Рентгенограмма, сделанная сразу после
операции. Е Через 6 месяцев наблюдаются признаки выздоровления

ным пломбированием проводится тщательный осмотр пе-
решейка под большим увеличением (в 16—25 раз), чтобы
убедиться в том. что стенки отпрепарированной полости
ровные и гладкие (рис. 19-71. О).

Важность диагностики и лечения перешейка

Перешеек вскользь упоминался в стоматологических
учебниках или журналах до 1983 года, когда СаглЬгихх!
и МагяЬаН” опубликовали статью о перешейках в Ка-

надском стоматологическом журнале. В то время значе-
ние перешейка игнорировалось или сводилось к мини
муму. Приемлемой рентгенологической картиной после
апикальной хирургии и ретроградного пломбирования
амальгамой считалось наличие рентгеноконтрастных то
чек у верхушек корней (рис. 19-72, А). Если имелся пе-
решеек, такие случаи лечения оказывались неудачными.
Например, традиционное хирургическое лечение ниж
него первого моляра часто заканчивалось неудачей (рис
Рис. 19 73 На продольном срезе видно, как осевая стенка подсосов
пенной полости блокирует вход в канал

Рис. 19-76 «Плавающая» пломба из амальгамы на верхушке корня

Рис. 19 74 Схематичное изображение ретроградного препарирования
бором, бор не следует по ходу длинной оси канала, что увеличивает
риск перфорирования язычной стенки

Традиционным способ
ретроградного пломбирования

Рис. 19-77 Ретроградное препарирование корня насадкой Кб I Об-
ратите внимание на небольшой размер остеотомии и рабочую часть
насадки длиной 3 мм

Рис 19-75 схематичное изображение 45 градусного среза и препари-
рование бором, при этом происходит чрезмерное удаление здоровых
тканей и увеличивается риск перфорации

Рис. 19-78 Сравнение размеров микронаконечника и ультразвуковой
насадки
Рис. 19-79 Сравнение насадок СТ и Кб

Рис. 19 80 Рабочая часть инструмента Кб покрыта нитридом цирко
ния Порт для орошения расположен возле головки

Рис. 19-81 А Полный набор насадок СТ-1, 2. 3, 4 и 5 (слева направо),
а также насадка СК обратного действия (крайняя справа) В Насадки
Кб-1.2.3,4,5, б

Ретроградное препарирование

19-72, А), было проведено повторное лечение зуба мето-
дом микрохирургии; причиной неудачи оказался пере-
шеек между мезиально-щечным и мезиалыю-язычным
каналами (рис. 19-72, В н С). На рис. 19-72, О, показа
на рентгенограмма, сделанная сразу после операции; на
рис 19 72, Е - результат наблюдения через 6 месяцев.

Этот случай удачно иллюстрирует важность обнаруже-
ния, обработки и лечения перешейка. Высокая частота об-
наружения перешейков при микрохирургических операци-
ях удивляет и подсказывает направление для анатомичес-
кого исследования.80 Результаты исследований совпадаютс
нашими клиническими наблюдениями и мнением о том. что
перешеек, при недостаточной обработке, является одной из
основных причин неудач апикальной хирургии, особенно
при проведении операций в области боковых зубов.

РЕТРОГРАДНОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ

Стандартные стоматологические инструменты (напри-
мер, микронаконечники), которые использовались ра-

Рис 19 82 Гистологическая картина после препарирования бором
(слева) и ультразвуковым наконечником (справа)

нее. не позволяли провести идеальное препарирование 1
класса вдоль продольной оси корня зуба, если при атом
трепанационное отверстие не было достаточно боль
шим, чтобы головка микронаконечника свободно распо-
лагалась в костной полости. По этой причине остеотомия
выполнялась расширенно, часто затрагивая коронковый
Рис. 19-83 А. Схематично изображен способ осмотра препарирован-
ной поверхности В Вид двух устьев каналов после обработки; отраже-
ние в микрозеркале и увеличение в 16 раз под микроскопом.

край альвеолярной кости, в результате чего возникало
сообщение между верхушкой корня и тканями пародон-
та. В эндодонтии предлагались различные подходы к ре-
шению проблемы доступа, в том числе препарирование 1
класса с резекций под углом в 45 градусов к продольной
оси зуба, а также вертикальное или горизонтальное пре-
парирование. Полости пломбировались амальгамой.21

Такое лечение было стандартным, учитывая имевшие
ся инструменты, материалы и знания (амальгама на рен-
тгенограмме имеет вид небольших, округлых, рентгено-
контрастных частиц)(см. рис. 19-72. А). Препарирование
верхушечной части канала оставалось некачественным;
только в редких случаях пломбирование получалось гер-
метичным н биологически приемлемым. При препариро-
вании верхушки корня часто не соблюдалось направле-
ние вдоль продольной осн зуба13 " 10(рис. 19-73); нередко
препарированная нолостьуходила в сторону, иногда про-
исходила перфорация язычной поверхности корня Риск
перфорации увеличивался при препарировании бором
Чодуглом в45 градусов(рнс. 19-74 и 19-75). Иногда коли-

Рис. 19-84 Сравнение размеров стоматологического зеркала и двух
наиболее часто используемых микрозеркал (диаметр 3 мм; округлое и
продолговатое, прямоугольное).

чество пломбировочного материала оказывалось слиш-
ком большим, он покрывал большую часть среза корня
и был слишком ненадежным, смещался («плавающая»
пломба) (рис. 19-76).

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ
ВЕРХУШКИ КОРНЯ

Одним из достижений в эндодонтической хирургии, зна-
чительно увеличившим эффективность лечения, было
появление пьезоэлектрических ультразвуковых инстру-
ментов для препарирования верхушки корня(рнс. 19-77)
Ультразвуковые насадки могут быть различных коифигу
раций (Апа1уВс Епйо, 8а1е1ес/Агпа(1еп1 Со., 5раг1ап/ОЬ1и-
га Со) и подходят для самых разных условий. Специально
разработанные инструменты помогают выполнить глад-
кое и почти беззвучное препарирование. Мнкронасадкн
инструментов имеют очень маленький диаметр (пример
но в десять раз меньше, чем стандартные инструменты
для мнкронаконечниковМрне 19-78).

Первыми ультразвуковыми инструментами для эндо-
донтии и эндодонтической хирургии были инструменты
СТ, разработанные доктором Сагу Сагг, которые изготав-
ливались из нержавеющей стали. Впервые они появились
в начале 1990-х годов.1'' Инструменты СТ стали очень по-
пулярными и до недавнего времени очень широко приме
пились. В 1999 году были предложены инструменты К18;
они обладаю г многими преимуществами, например. ре-
жущая эффективность улучшена благодаря покрытию иг
нитрида циркония, угол более удобный, изменено положе-
ние выхода для подачи жидкости. 11а рнс 19 79 приведено
сравнение двух насадок: рабочая часть в системе СТ ко-
роче н более изогнута, чем в системе К18 Расположение
ультразвукового порта для орошения, которын находится
ближе к головке, чем к шейке, позволяет орошать препа-
рируемую поверхность большим объемом жидкости (рис.
19-81)». 11асадки К18 также отличаются от СТ углом шейки
и головки, и длиной (рис. 19-81. А и В).

На рис 19-82 приводится сравнение препарирования
ультразвуковым устройством и бором. Бор во время пре-
Рис. 19 85 Схематичное изображение принципов ретроградного пре
парирования и пломбирования

парирования отклоняется в стороны от середины канала,
почти перфорируя стенки, в то время как ультразвуковой
инструмент следует по ходу капала Итак, ультразвуке
ные насадки обладают следующими преимуществами по
сравнению с микроборами:

I	. Лучший доступ, особенно в труднодоступных участках
(верхушка корня смещена в язычную сторону)

2	Ьолее тщательное очищение от частиц распада.

3	Щадящее препарирование по ходу канала на глубину
ровно 3 мм.

•I Точное препарирование перешейка с сохранением иа
раллелыюстп стенок канала для лучшего удержания
иломбнроночиого материала.

Ультразвуковое препарирование верхушки
корня

Эта процедура выполняется под микроскопом при уве-
личении от слабого до средне'о (от 4 до 16 раз). Сначала
выбирается несколько подходящих насадок для ультра
1вуково| о аппарата, в 'авпсимостн от положения каждой
ил верхушек корней. Затем резецированную поверхность
корня, окрашенную метиленовым синим. необходимо
тщательно осмотреть под большим (16-25 кратным)
увеличением, чтобы определить особенности мнкроана
гомпи. После этого, при небольшом (I 6 кратном)упе
лнчешш, выбранный ультразвуковой инструмент ра >мс
ищется над верхушкой. Па лом лапе важно, чтобы ра
оочая часть наконечника была параллельна продольной
осп корня 1\'оа Чтооы уое шться в этом. хирург должен
осмотреть иод небольшим ( IX) увеличением положение
всего гуоа. включая коронку н корень, и сравнить его с
положением паса 1КН Если ие провести подобноесравие
пне. возможно препарирование пот неверным углом или
перфорации корня. Затем активируется ультразвуковой

Рис. 19 86 Рабочая часть микрокондепссров, диаметр равен 0.2 мм.
длина 3 мм

Рис. 19 87 Уплотнение гуттаперчи микроконденсером

наконечник и выполняется ретро|радное препарирова
ине канала на глубину 3 мм, с обильным водным охлаж-
дением Если нажимать иа ультразвуковой наконечник
слишком сильно, то происходит его инактивация (вы-
ключение), поэтому все, что необходимо для эффектив
ного препарирования — это легкие выметающие движе
пня вперед-назад п вверх вниз. В тавнспмости от конфи-
гурации канала, ретроградное препарирование инстру-
ментом К18 на 3 мм занимает менее I минуты.

По окончании нреиарнроваиня нужно осмотреть по-
лость мпкр<1.1ерк<1лом при большом увеличении (16-25-
кратном) (рис I!) 83. А нВ) Тщательный осмотр должен
охватывать вну грснннс стенки канала для выявления ос-
татков гуттаперчи, особенно это касается трудиодостун-
ноп вестибулярной стенки, нужно убедиться, что стенки
параллельны дру| другу, четко оформленные и гладкие

Микрозеркала

Одним из ключевых инструментов в микрохирургии яв-
ляется мпкрозеркало''11 (рнс 19-84) Отражающая по
(хема 19 2. Свойства идеального материала для

ретроградного пломбирования

Идгяпьнын магтрмпл длл ретроградного пломОмровлния:

• )|О1ТЖ|'Н хорошо 1№|)1*НШИ1ЬОТ |1<РИШ|ИМ)11.НЫМИ I моими.

• Дш1же>нллеиИ.Ч1.<1|(ил<’Лшнои11ИЫ11<11М11Н тмними 1уОд

•	ДОПЖГ» бЫВД М0ИЛЫ1ЫМII11ро 11 р.п К ТН1'

•	Дил жги 6ы>1. ус тоичииым о рас 1 порснию

•	Должен < тимулиромп. чеменю! <‘нее.

•	Должен (>б1Ш|аП1 бамерицидными ипи Оамериос татичнкими соойс втами

•	Нг должен подверытьот пирротите

•	не должен обладав. >лемрохимич1чкоиакгинпос1ыо

•	Не должен охрашимть хуб или окружающие псани

•	Должен летит подт от.юлии.шчи и лноситы и и полос п>

•	Должен обладать дос таточным рабочим временем, после чего Оыс тро отверделоеь

о Должен быть ренпеноконтрас

тным

Схема 19 3. Материалы для ретроградного
пломбирования

Амапы ома*

1у т С.п1ерЧ|1*

1оло1 ан фоны а*

Титановые пинты’

(т ел поиономериые цемен т ы

КеТас УКет

Цинкоксид нненольные цементы

(аИГ

Компо >итиые материалы

Пол нкарбомилатные цементы*

Ро1уН1МА

Костные цементы

1НМ

Мтрет IВА

Миперальнтай триоксид отрет ат (МТА)

"|1ц.|| |оя|т(се п|теми не рекомендует, и нт пт он. 1011.111. (11.101 нот» ланитах

||Ы1е|мту|?ы ’(НН тод.т)

верхнее и. н.п отапливаете)! и т тщательно 01110.11141011.111
1НИ1 нержавеюще и стали пли нт с',||1с||||ро|то| с> стекла
(еркала дос 1.1 точно малы, чтобы их можно Стыло вно
(пи. и отпоре ни' осгео1 омни диаметром I 5 мм Ье ।
помощи микро черкал не может нып. ироиеден камее г
11011111.111 о< мотр верхушки корня Аилюмии поверхности
корпи. отраженная мнкролеркалом, осматривается под
микроскопом (о и после ре |р<н ра(По) о препарирования
(рш 19 8.3, В)

ОСМОТР ВЕРХУШКИ КОРНЯ ПОСЛЕ
ПРЕПАРИРОВАНИЯ

Паилучшее прей.4)14)011.111110 верхушки корпи дли нос
|.|нле1111ы\ шлеп осуществляется при увеличении от
слабою до среднею (8х 12\) Однако после' обработки
необходимо пронестн осмотр под большим увеличением
(Нтх ''.тх) I [псп да нон рхноет!. корни можно осмо!ре ть и
неноору жеиным I ла 1ом В ходе осмотра следуе г уСтедпть
си и формировании чистых, четко выраженных стенок,
п 1.1кже и наличии или отсу тс 1111111 таких анатомических
особенностей, как дополнительные каналы, мнкрсинре
ломы II ТД. Которые могли ОС!.111.01 не 1.1МСЧСиными но
нреми первично) о осмо т р.т

ГЛУБИНА ПРЕПАРИРОВАНИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ

< )п । ИМ.1ЛЫ1.1Я глубпнл 11ре||арнро|1.т|111>1 верхушки корня
сое 1.1ВЛИС । 3 мм, 11.|уч.1лнс1. также' париаи । ы нреиарнроил
шв|||.||, ’н 1мм Дс'ко'рМ Ренин проводил не елецова
НИИ на Моде цв 11ехх частоты не Iречаемое Iн латеральных
К.Ша леев в . 1)111 к.тльных и) не I иле ин и ее тес । не иной верхуш
кн корня, более 93",, них аил нтмичсе кнх х* I руктур не | ре
чалист. и । уронис 1 мм о) верхушки (ем рш I1) т9) Рет
ро| радннс ире11.1р||рон.ише на глубину более 3 мм нс дает
особых иревмуиич не, II кт время как препарирование и.)
глубину мсисс 3 мм може| отрицательно нлнян. на долю
врем, нныи успех лечении Порш 19 8Гыт юбражена схема
ре в КЦпн Верхушки На 3 мм Нерпе ТТДНкулирТвт Продольной
осн тус1,| и ре трограднетс пломбирование на глубину Змм
параллельно продольной осн туба (ре текцня 1т мм Змм) 11
то. и дру| ое является они ы|елын.1м иля л дскваI нот н тане
Ч.НЫ11.1Ш1Я верхушки корпи

УПЛОТНЕНИЕ ГУТТАПЕРЧИ В РЕТРОГРАДНОЙ
ПОЛОСТИ

Ультра шуконые колебании прннодят к выделении! тенлл,
которое может пы.шагь раамшчсппс ।у»танерчн Ох т.н
ки ту гтаперчн нужно хорошо уплотнить на тлубште 3 мм
используя микрокондснееры Имеется множество рл ।
личных микрокондепсх ров с рл шымн держи ।елями, но их
расточая час ть в основном одинаковая. днаметром 0. 2 мм
и длиной 3 мм (рис 19 86н 19 87) Ретрот радиан полос и.
должна быть очищена от любых частиц ।у । танерчн или
распада перед оконча тельным пломбированием

ТРЕБОВАНИЯ К ИДЕАЛЬНОМУ МАТЕРИАЛУ ДЛЯ
РЕТРОГРАДНОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ

Цель ретроградного пломбиров.вши — обеспечить иа
нежную, бносонместимую герме 1111.1111110 апикальною
си вере ши. чтобы предо тира тн ть нотдицвалывн проник
ионеннс нагогенон иг корневого канала в нерн.ншк.т.'н.
ные ткани Многочисленные публикации ио (держшыюг
преимущества различных материалов для ретро! ра 11101 о
пломбиров, шин, на.сыпля их идеальными ' II । схе-
ме 19 2 перечислены качеств. пне.1лы1оюм.|1ср|ылл (ля
ре । реп р.|цио1 о плс>м(>пров.11111я, впервые 11.1111.111111.11 до
к тором I I (11ОКМН.1И •,|1

В |1СГС)р|Н1 С1ОМ.ТТОЛСИ III! ДЛИ ре т ро1 рлдною нлпмбн
роттання 11е11оль.1овалоеь бстлыное' количество рл тличных
мл|ср1ылов Ил схеме 19 3 перечислены 11ско|стрьн 111
млгернллон, которых* нрименилнсь или продолжаю! при
мснятье я для ион цели При веем имеющемся и еобнлин
пока ве найден миернал, сивеч.1101111111 всем нлн боль
1нние1ну |ре11о|ынив к п (сальному м периллу

Наиболее' популярным и широко 1кнольауемым м.нс
рнллпм для ре |рш рл дною пломбиров,иши с прошпою
века была амилы амл I н леч ко ноль. 1011.1 гы я. ина доступ
и.) в 1О1ОВОМ виде, хорошо еопмее1нмл с мшкимн иеаня
мп, реп 11СИОКО111 рас И).) в иервопачллыю хорошо герме
|в 1врус1 перхушку корня <) (Нако лмалы лма обладает се
рьс 1ИЫМН не |оет.11камп она медленнп отвер (спас!, нмсе)
об Кемпу 10 ||есг.|611Л1.11осц., Можс| Шт <Иерт а1|,си корро НШ,
1Н>оКр.|ИШН.1х I мшкне Iкпнн ( 1с|м||ск1 тагу 1Ж I)
Поэтому амальгаму заменяют другие (лучшие) мате-
риалы, например, промежуточный реставрационный ма-
териал (11?М), 5нрег ЕВА, минеральный триокенд агре-
гат (МТА). В последнее время были показаны хорошие
результаты при использовании МТА для ретроградного
пломбирования. Гистологическое исследование реакции
костной ткани на МТА показало значительную рсгенсра
цию костной ткани, которая не наблюдается при нсполь
зоваиии других пломбировочных материалов.74

Далее будут описаны только те материалы для ретрог-
радного пломбирования, которые считаются приемле-
мыми на основе сегодняшних знаний. Средн этих мате-
риалов 5ирсг ЕВА, 1КМ, МТА, а также некоторые компо-
зитные материалы.

ЦИНКОКСИД ЭВГЕНОЛОВЫЕ ЦЕМЕНТЫ

Еще в 1962 году МеНоИз'-1 показал преимущества цнн
коксит-эвгенолового цемента но сравнению с амальга-
мой. Первые цпнкоксид-эвгеиоловыс цементы были сла-

Рис. 19-88 Цемент Ьцрег ЕВА жидкость и порошок на стекле Для пра
вильного замешивания материала необходима практика

Рис. 19-89 Увеличенное итооражение инструмента для ретроградно
с томоирования на одном конце имеется плоская поверхность (гла-
дилка) на друг ом штопфер (диаметр 0 о мм)

бымн и обладали длительным временем отверждения
При использовании для ретроградного пломбирования
через некоторое время происходило рассасывание це-
мента, благодаря его хорошей растворимости в воде.

Когда цинкоксид-эвгеноловый цемент вступает в кон-
такт с водой или тканевыми жидкостями, он гидролизу-
ется, распадаясь на гидроксид цинка и эвгенол. Эвгенол
будет продолжать высвобождаться до тех пор, пока весь
эвгеполят цинка пе превратится в гидроксид цинка. Пос-
ле гидролиза свободный эвгенол, в зависимости от его

Рис. 19-90 А Порция Ьцрег ЕВА в виде небольшого шарика помешает
ся непосредственно в ретроградную полость В '.зрег ЕВА уплотняется
шаровидным микроштолфером (10 кратное увеличение) С После по
лировки поверхность $црег ЕВА тщательно осматривается на предми
наличия дефектов под увеличением от среднего дс * л ьшого
концентрации, может вызнать некоторые нежели гель
ные эффекты Эш енол может конкурентно иш ибировать
простагландин синтетазу, предотвращая синте.т цикло
оксигеназы. Он снижает активность чувствительных не-
рвов, у| истает митохондриальное дыхание, уничтожает
часть резидентных микроор! анн «мои полости рта, а так-
же может являться аллергеном. Чтобы преодолеть эти
преграды, ципкокенд-эвгеноловый цемент был модифи-
цирован.

Промежуточный реставрационный материал ШМ -
это ципкокенд эвгеноловый цемент, упроченный добав
леннем в порошок 20% (по массе) полиметакрилата. "'Тем
самым решилась проблема рассасывания; реакция тка-
ней на ШМ более спокойная, чем на традиционный пип
кокенд-эвгеноловый цемент. В исследовании толерант-
ности тканей выяснилось, что воспалительная реакция
на ШМ нешачительпа или отсутствует (через 80 дней)."
Сделано заключение, что ткани полости рта так же то-
лерантпы к ШМ, как и к другим материалам для ретрог-
радного пломбирования. В ретроспективном иеследова-
1ПН1 материалов для ретро! радного пломбирования было
обнаружено, что успех лечения с применением ШМ выше
(со статистически значимой разницей) но сравнению с
применением амальгамы |!|

Для дальнейшего улучшения 1КМ в качестве материа-
ла для ретроградного пломбирования к нему был добав-
лен । пдрокснанатит. но причине его биосовместимости с
костью. '1'При добавлении 10-20% гидроксиапатита гер-
метизирующие свойства ШМ были значительно лучше,
чем свойства амальгамы; однако, не было большой раз-
ницы при сравнении с обычным ШМ. Добавление гид-
роксиапатита увеличило степень распада материала, что
стало серьезным недостатком. Разрушение может при-
вести к проникновению потенциальных патогенов из
корневого канала в периапикальные ткани. Поскольку
обычный ШМ не разрушается, его можно использовать
для ретроградного пломбирования.

Зырег ЕВА Ьпрсг 1'ВА — 'это ципкокенд-эвгеноловый це-
мент, модифицированный добавлением этоксибеизойной
кислоты,1'* чтобы и 1мепит|, время отверждения и увели-
чит!. устойчивость материала. Итменения заключаются
в частичной тамснс эвгеноловой жидкости орто-'этокси-
бепзойной кислотой и добавлении и (мельченного квар-
ца или окиси алюминия к порошку 81ай|пе Зирег I ВА
(81;й1|не, 81ай1ен(, МккПеьех, Англия) содержит 60% ок-
сида цинка, 3'1% диоксида силикона и 6% натуральных
смол (порошок) Жидкость состоит на 62,5% и < ЕВА и
на 37,5% и > эвгенола В Соединенных Штатах наиболее
схожей формулой обладает Вок\мог1Н’.ч 8прег ЕВА. Он со-
держит те же компоненты, »а исключением диоксида си-
ликона, который замещен 37% оксида алюминия, что де-
лает цемент тверже. 5Ы1н1е .Чпрсг ЕВА обладает ней-
|ралы!ым рП, низков растворимостью, он рент! еиокон-
трастен I ВА — наиболее твердый и наименее раствори-
мый из всех типов модифицированных ципкокенд-эвге-
ноловых цементов

И |ученне толерантности тканей показало, что 8нрег
ЕВА и эвгеноловые цементы вызывают одинаково сла-
бую реакцию. Было показано в исследованиях т оНго,
। о цемент на основе ЕВА более герметично запечаты-
вае । полость, чем амальгама, стеклоиономерный цемент
и гуттаперча.-*' Исследования микронронинаемоети по-

казали, что оно шачнтельно меньше при нломбироваипи
Ьпрег 1 ВА, чем амальгамой ,:и Оушск и Оушск57 сооб
щнли, что Чпрег I ВА не резорбируется и обладает рент
।епокоптрастиостью.

Чпрег ЕВА очень хорошо адаптируется к стенкам кана
ла по сравнению с амалы ямой. Однако, манипулировать
этим материалом трудно, поскольку он быстро отнержда
егся, особенно в условиях влажности. Он прилипает ко
всем поверхностям, поэтому м<>| ут по шикать трудности с
сч о внесением в полос гь н уплотнением. 11а сегодняшний
день немного данных относительно наиболее эффектив-
но! о метода работы с Чпрсг ЕВА.

Подготовка и пломбирование ШМ. ШМ (хорошая
альтернатива .Чпрег ЕВА) легко вносится в полость. Ма
сериал плотно шмсшнвастся, вносится инструментом
и уплотняется шаровидным микрош гопфером под 10
кратным увеличением Затем микрокондспсером мате
риал еще сильнее уплотняют. Добавляют еще некоторое
количество ШМ и снова уплотняют его штопфером, что-
бы целиком заполнить полость.

Подготовка и пломбирование 8ирег ЕВА. Ьпрег
ЕВА довольно трудно смешивать и вносить. Жидкость
и порошок смешивают в соотношении 1:4 (рис. 19 88).
Порошок добавляют к жидкости медленно, небольшими
порциями. Когда смесь уже густая, по еще блестит, до-
бавляется дополнительный порошок. Когда шарик сме-
си Ьпрег ЕВА теряет блеск и не стекает с гладилки (рнс.
19-89), консистенция правильная Небольшая порция
вносится прямо в высушенную подготовленную ретрог-
радную полость под 10-кратным увеличением (рис. 19
90, А). 11осле этого Ьпрег ЕВА уплотняется шаровидным
мнкроштопфером, расположенным па противоположной
стороне инструмента (рис. 19-90, В), а затем микрокои-
депсерами подходящего размера. Внесение и уплотнение
повторяют 2—3 раза; избыток материала убирают экс-
каватором. Запломбированная поверхность ’реза кор-
ня может быть отполирована мелкозернистым алмаз-
ным бором с обильным водным охлаждением до гладкос-
ти (рис. 19-90, С). Учитывая недавние сообщения 1 о том,
что без полировки Ьпрег ЕВА обеспечивает более । ерме-
тичнос пломбирование, следует осмотреть отполирован
ную поверхность иод большим увеличением, чтобы убе-
диться в качестве пломбирования

Минеральный триоксид агрегат На основании многих
тщательно разработанных исследований было предло
жено использование МТА для ретроградного пломбиро-
вания. 7|.л.'7.1.71.7ь Порошок МТА состоит из мелких гидро
фильных частиц. Основными компонентами этою мате-
риала являются трикальция силикат, трнкальцня алю-
минат, трикальцня оксид и оксид кремния. Также при-
сутствуют небольшие количества оксидов других мине-
ралов, которые1 отвечают за химические и фи шческие ка-
чества материала. Порошок оксида висмута добавляется
для придания материалу реитгепокоптрастности. Элект-
ронный микроанализ порошка МГА показал, что основ-
ными ионами в составе материала являются кальций и
фосфор Поскольку МТА обладает высоким значением
р! I, как и цементы на основе гидроксида кальции, неуди-
вительно, что после ретроградного пломбирования этот
материал индуцирует образование костной ткани.

1 ермети шрующая способность МТА превосходит та-
ковую амальгамы и даже Ьпрег ЕВА75, она практически
Рис. 19-91 А МТА смешивается до густой консистенции и вносится в полость инструментом для амальгамы (16
кратное увеличение) В Уплотнение МТА шаровидным штопфером С Микроплагер О К поверхности прижимают
ватный шарик для устранения избытка МТА Е Окончательный осмотр ретроградной пломбы из МТА под 16-крат-
ным увеличением

не меняется при попадании крови Вступая в контакт с
периапикальными тканями, МТА вызывает формирова-
ние волокнистой соединительной ткани и цемента, при
зтом воспалительные процессы остаются слабовыра
женными. Образование нового цемента под воздейс-
твием МТА является уникальным явлением, которое нс
наблюдается при пломбировании верхушки корня други-
ми материалами.72м Механизм отложения цемента под
действием МТА не изучен Возможно. МТА вызывает ак
тпвацию цемептобластов. которые образуют матрицу
для формирования цемента Это может происходить бла
юдаря склеивающей способности, высокому значению

рН. высвобождению веществ, активирующих цементо-
бласты к синтезу матрицы для цементогенеза.

МТА имеет следующие преимущества:

1	Наименьшая токсичность из всех пломбировочных
материалов.

2	Превосходная биосовмсстимость.

3	Гидрофильность

4.	Реитгснокоитрастность нужной степени.7172”75

К недостаткам МТА относятся трудность манипуляций
с этим материалом и длительное время отверждения.

Техника пломбирования МТА. Ультразвуковая об
работка полости выполняется так же Костную полость
Рис 19-92 Пациент с гематомой

необходимо заполнить стерильными ватными тампонами
или аналогичным материалом, оставив открытой только
поверхность среза корня; это позволит легко удалить из-
быток МТА после уплотнения. Костную полость не нуж-
но промывать после внесения МТА во избежание вымы-
вания материала.

Для подготовки МТА небольшие количества порош-
ка и жидкости смешивают до консистенции замазки.
Поскольку смесь МТА имеет вид гранул (ее сравнива-
ют с дорожным цементом), она не слипается и ие прили-
пает к инструментам (рис 19-91, А) МТА нельзя внести
в полость обычной гладилкой для цемента. Нужно вос-
пользоваться инструментом для амальгамы, пистолетом
Мс881п^ или специально разработанным инструментом.
После внесения МТА в ретроградную полость, материал
аккуратно утрамбовывают шаровидными микроштопфе-
рами и микроплагерами (рис. 19 91, В и С). Если уплот-
нение недостаточно осторожное, свободные частицы ма-
териала будут выталкиваться из полости наружу. Затем
поверхность среза корня аккуратно очищается влажным
ватным шариком, одновременно устраняется избыток
МТА (рнс 19-91. П) После этого проводится осмотр под
16-кратным увеличением (рис. 19 91, Е).

Композитные материалы С 1990 года некоторые компо-
зитные материалы рекомендовались как препараты вы-
бора при ретроградном пломбировании.М6-’-63 Результа-
ты изучения длительного успешного применения и фи-
зических свойств композитов впечатляют.5062-63 Однако
для того, чтобы преимущества раскрылись максималь-
но, костная полость и ретроградно препарированная по-
лость должны быть абсолютно сухими, композиты очень
чувствительны к технике пломбирования. Хотя микро-
хирургические технологии (с использованием шприца
8(горко для высушивания) дают возможность очень хо-
рошо высушить операционное поле, большинство вра-
чей испытывает сложности вдостижеиии и поддержании
идеальной сухости костной полости. Композитные мате-
риалы (например, Сепз1оге) могут быть альтернативой
8ирег ЕВА, 1РМ, МТА; однако, поскольку оии так чувс-
твительны к технике работы, в эндодонтической хирур-
гии они применяются редко.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

После хирургического вмешательства возможны такие
явления, как боль, отек, гематомы, разрывы, расхожде-
ние швов, инфицирование, перфорация верхнечелюст-
ной пазухи, а также преходящая парестезия. Проявление
внимания в виде .звонка пациенту домой, вечером после
операции и на следующий день важно н высоко оценива-
ется пациентом Чтобы свести к минимуму неприятные
послеоперационные явления, необходимо дать пациен-
ту и лицу, сопровождающему пациента, устные и пись-
менные инструкции по действиям после операции Из-за
тревоги и нервозности пациенты часто нс понимают или
пс запоминают устные рекомендации, это может вызвать
усиление беспокойства, поэтому необходимо дать инс-
трукции в письменном виде.

Боль

Боль обычно нс является серьезной проблемой После
операции можно ввести в операционное поле анестетик
длительного действия, например, на основе бупивакаина
(Маркаин) или этидокаииа (Дураиест), чтобы боль нахо-
дилась под контролем до 8 часов. Вглаве 18 описано про-
филактическое назначение ибупрофена или ацетамино-
фена, которое обычно гарантирует, что боль будет мини-
мальной и проходящей. Крайне редко требуются нарко-
тические анальгетики

Кровотечение

Послеоперационные кровотечения возникают редко.
Для профилактики используются две стерильные мар-
левые салфетки 2x2, которые складывают пополам и ув-
лажняют холодной стерильной водой. Этот тампон по-
мещается на ушитый лоскут по переходной складке и в
течение нескольких минут хирург прижимает его с уме-
ренным давлением После этого пациент должен держать
пакет со льдом, прижатым к щеке или краю челюсти, хотя
бы в течение 30 минут, чтобы вызвать сужение мелких
сосудов, минимизировать отек и стимулировать тромбо-
образование.

Отек

Отек — частое последствие хирургических вмешательств,
причиняющее больше всего беспокойства пациенту. Па
циента необходимо информировать о том, что, независи-
мо от домашнего ухода, может появиться отек в облас-
ти операционного поля и лица. Также нужно объяснить,
что степень отечности пе отражает успех или неудачу хи
рургичсского вмешательства или тяжесть заболевания.
Уменьшить отек можно, прикладывая пузырь со льдом
па 10 минут с 5-минутиыми перерывами, в течение двух
дней.

Гематома

Гематома (экхимоз) - это изменение цвета лица и мягких
тканей полости рта по причине выхода крови из сосудов
и последующего се распада в подкожной и подслизистой
тканях (рис. 19-92). Это проблема, в основном, эстети-
ческого характера. Чаше гематомы бываютулюдей стар-
шего возраста с хрупкими сосудами, а также у пациен-
тов со светлой кожей.55-59 Часто экхимоз возникает ниже
операционного поля (под действием силы тяжести). На-
пример, если операция проводилась на премоляре верх-
ней челюсти, то гематома может проявиться на шее. Па-
циенту нужно объяснить, что наличие кровоподтека ие
является индикатором успешности лечения или тяжести
случая.

Парестезия

Парестезия возникает, если подбородочный нерв прохо-
дит очень близко к второму премоляру и первому моля-
ру. Одиако временная парестезия может возникать, даже
если операционное поле находится далеко от нерва. Вос-
палительный отек операционного поля может вызвать
временное сдавление нижнечелюстного нерва, обуслов-
ливая нарушение чувствительности. Если нерв не был
поврежден, чувствительность обычно нормализуется в
течение нескольких недель. В редких случаях, на возвра-
щение нормальной чувствительности уходит несколько
месяцев.44 Пациенту необходимо объяснить, что чувс-
твительность обязательно восстановится; однако, в ред-
ких случаях парестезия может быть постоянной.

Перфорация верхнечелюстной пазухи

Может возникнуть перфорация Шнейдеровской мемб-
раны. выстилающей верхнечелюстную пазуху. При про-
бодении пазухи нужно принять все меры, чтобы предо-
твратить попадание в нее какого-либо материала.

Пациента нужно попросить ие сморкаться и спать
с приподнятой головой. Назначается профилактичес-
кий прием антибиотиков — Ан^тепНп 500 мг каждые
6 часов, а также 8иба(е(1, на I неделю. Пациент должен
явиться на осмотр через неделю.

ЛИТЕРАТУРА

1. Атепсап Оеп!а1 АззоааНоп & Атепсап Асабету оГ
ОгНюребгс Зиг^еопз: Абугзогу з!а!етеп1. АпНЫоНс рго-
рЬу1ах!з Гогбеп!а1 ра1!еп1з ул1Ь 1о1а1 )от! гер1асетеп1з, 7
Ат Веп1 Аззос 128(7): 1004, 1997.

2 Агепз О е! ак ЕпдодопНс зиг^егу, РЫ1а<Зе1рЫа, 1981,
Нагрегапб Рои/.

3 ВагкЬогдаг К е! ак Суапоасгу1а1е аз а ге!гоППт^ та!епа1
Ога15^65:468, 1988.

4 Вагпез 1: 8игр1са1 епдодопНсз: Со1ог тапиа1. Воз1оп
1991,\УпеМ.

5.	Ва1ез С, Сагпез ОЕ, с!е1 Ею СЕ: ЕопрИибта! зеаНп^аЫ!-
Лу о!ттега! 1г(ох1<1с а^ге^а(е аз гооЕепб П111 та!епа!
7Епдод22(\\):57Ъ. 1996.

6.	Веег К, Ваитапп М: Со1ог а11аз о/ деп(а1 тед1сте,
81иП^аг1, 1999, СеогТЫете Уег1а^-

7.	ВеппеВ С: МопНетТз 1оса1 апезН1ез1а апд рат соп(го1
т деп1а1 ргасНсе, ед 7. 81 Еошз, 1984, МозЬу.

8.	В]асктап К, Сгозз М, 8е!1гег 8: Ап еуа!иаНоп о! 1Ье Ь’ю-
сотраНЫШу оГ а ^1азз юпотег-збуег сетеп! гп га! соп-
песНуеНззие, 7 Епдод 15(2):76, 1989

9.	ВгупоИ 1: А ИзМо^ка! апд гоеп1еепо1оё1са1 з!ибу о! (Ье
°[ КитаП иррег 'ПС'ЗОГ5- Одоп1о1 Ресу

Ю. Вг1ск!еу Л, Сгапсю 8, МсМиПеп Л: ЕГПсасу оГертерЬппе
сопсепкаНоп оп 1оса1 апезкезга биппе репобоп!а1 зиг-
Негу, \7аОеп17 49:9. 1972.

11	СатЬгпгг! Л, МагзЬаП Е: Мо1аг епдодопНс зигеегу Л Сап
Пет Аззос 1:61, 1983.

12.	Сагг С: Соттоп еггогз т репгабки!аг зигеегу, Епдос1
/?ер8:12, 1993.

13.	Сагг С: Шгазотс гоо! епб ргерагаГюп, Пеп1 СНп 1\1огд1
Ат 41:541, 1997.

14.	Сагг С, Веп1коуег 8: Зиг^гса! епбобопНсз. 1п СоЬеп 8,
Вигпз КС, ебВогз: РаНииауз о/ри1р. еб 7, 81 Еошз, 1994,
МозЬу.

15.	СЬМап М: Зиг^гса! епбобопНсз: сопзегуаНуе арргоасЬ, Л
Е'781а1е Пеп18ос 40:234, 1969.

16.	Си1п^М ОЕ, Нипзиск ЕЕ: Мгсгоагси1а1юп о! !Ье реп-
ога1 ге^юпз т !Ье Масаса гЬезиз: раг! 1, Ога1 8игц
29:776,1970.

17.	Оа)ат А8 е! ак РгсуепНоп о! Ьас1ег1а1 спбосагбгНз.
РесоттепбаНопз Ьу !Ье Атепсап Неаг! АззоааНоп,
ЗАМА 277(22): 1794, 1997.

18.	Оюппе К е! ак Зирргеззюп о!роз1орегаНус абт!шз!га1юп
о! гЬиргоГеп т сотрапзоп 1о р1асеЬо, асе!агтпорЬеп ап<|
асе1агтпорЬеп р1из совете, Л СНтс РКагтасо1 23:37,
1983.

19.	Оогп 80, Саг1пегАН: Ре!го^габе П11|пцта1епа1з; а ге!го
зресНуе зиссезз-Габиге з(ибу о1ата!кат, ЕВА апб 1РМ, Л
Епдод 8:391, 1990.

20.	ЕЬпсЬ ОС е! ак Сотрапзоп о! 1паго1ат, бгагерат апд
р1асеЬо азои1раНеп! ога1 ргетебюаНоп [огепПоПопНс ра
Нсп1з, 7 Епдод 23(3):181, 1997.

21.	Еп^1е Т, 8!егтап Н: РгеНгтпагу гпуезН^аНоп о! иИгазотс
гоо! епб ргерагаНоп, 7 Епдод 21:443, 1995.

22.	Еуапз В: Еоса! Ьетоз!аНса^еп1з, МУ8/а/еРеп/Л47:109,
1977.

23.	Е1апбегз О, Латез С, ВигсЬ В, Ооскит Ь1: СотрагаНуе
Ыз1ора1Ьо1о^1с з!ибу о! ггпс-Ггее аппарат апб Сауй т
соппесНуе Нззие оПЬе га!, ЛЕпдод 1:56, 1975.

24.	Еог!е 8С, НаизегМЛ, НаЬп С, Наг!\уе!1 СР: М!сго!еака^с
о! зирег-ЕВА хуИЬ апб хуИЬои! ПтзЫп^ аз бе!спгнпеб Ьу
1Ье Пшб ПИгаНоп те!Ьоб, 7Епдод 24(\2):799, 1998.

25.	Егапк А, СНск О, РаВегзоп 8, ХУегпе Е: Еоп^-1егт
еуа1иаНоп о! зиг^саПу р!асеб аппарат ПШп^з, Л Епдод
18(8):391, 1992.

26.	Саг1пег АН, Оогп 80: Абуапсез гп епбобопНс зигеегу,
Пеп! СНп ИогНт. Ат 36:357, 1992.

27.	СПЬеапу Р, Ег^бог О, Туаз М: Ар!са1 бепНп регтеаЬПйу
апб гтсгокака^е аззоаа!еб \уНЬ гоо! епб гезесПоп апб
ге!го^габе П!Нп& 7 Епдод 20:22, 1994.

28.	Сгееп О: ОоиЫе сапа!з гп зт^1е гоо!з, Ога18игр 35:689,
1973.

29.	Сгоззтап Е: ЕпдодопНс ргасНсе. е<1 7, РЬПабефЬга,
1970, Ееа & ЕеЬщег.

30.	Сгоззтап Е: 1п1епНопа1 гер1ап(аНоп о! 1ее1Ь: а сНпгса!
еуа1иаНоп, Л Ат Пеп! Аззос 104:633, 1966.

31.	Сгоззтап Е, ОНе! 8, Ое1 Рго С: ЕпдодопНсз, еб 11,Ееа&
ЕеЫ^ег, 1988.

32.	Си!тапп ЛЕ, Нагпзоп Л\У: 8иг^1са1 епдодопНсз, 81
Еошз-Токуо, 1994, [зЫуаки Еиго Атепса.

33.	Нагпзоп Л, Лигозку К: \Уоипб ЬеаПп^ гп !Ье Нззиез оГ 1Ье
регюбопНит ГоПоипп^ репгабюи1аг зигеегу. 11. ТЬе бгз-
зесНопа! виоипд. 7 Епдод 17:544, 1991.

34.	НегзЬ ЕУ е! ак 8гп^1е Позе апб тиШПозе апа^езгс з1и<1у
о! гЬиргоГеп апб тес1о!епата!е зоФит аПег 1ЬгТб то-
1аг зигеегу, Ога1 8аг§ Ога1 Мед Ога1 РаНго1 76(6):680,
1993.

35.	НггзЬ Л е! ак Репаргса! зигеегу, 1п1 7 Ога1 8иг% 8:173,
1979.

36.	Ней УУ, Кгт 8: ТЬе гезес!еб гоо! зигГасе. ТЬе гззие о! са-
па! 1з1Ьтизе5, Реп/ СНп Ыог1Н Ат 41(3):529, 1997.
1с55|еп Р- 2е1(егчуГз1 Ь. НеппдаЫ А. Ьоп^-Гегт гезиПз оГ

37 ->та1Еат\'ег5Н5 юпотег сетей! аз арка! зеа!ап( аГ-
1ег арк'оесЮту, Ога! Ра!!ю179101, 1995

ЧЯ ЗоНпзоп 3, Апдсгзоп В. РазЫеу О: Ееа1иа(Гоп оГ (Не зеа!
оГ уапоиз ата!§ат ргодиЫз изед Гог гооЕепд П111п®8, 2
Епдод 21:505, 1995.

40 Зои V, РегП С: 1з (Неге а Ьез! геЖо^гаде П1Ип& таГепа!?
Оеп! СИп МогИ1 Ат 41 555, 1997.

40 Ют 5 РппсГр1ез оГ епдодопбс зиг^егу, Оеп! СИп Мог!к
Лт41(3):481, 1997.

41 Ют 5. Кери1аИоп о/Ыоод/! от о/Иге с!еп!а1 ри1р: тас-
Гоагси!аИоп апс! т!сгос!гси!аСюп з!ид1ез. дос!ога1 д!з-
зег!а!юп. Неи/Уогк, 1981, Со1итЫа ОтуегзИу

42 Ют 5, РдхуаП Ь, ТгохуЬпдре Н, СЫеп 8 ЕГГес(з о! 1оса1
апезЖсбсз он ри!ра1 Ыоод Поху.ЗОсп/ Рез 63:650, 1984.

43.	Ют 5. РеЖпат 8: Нстоз!азГз Гп епдодопбс гтсгознг-
регу. Оеп! СИп 1з!г>г!Н Аш 41(3):499, 1997.

44.	КоЫ1 М\У, СЬазе ЭС, МагсГат РЭ: 8иг^са1 гЫзадуеп-
1игез. Оеп! СИп !\1ог1к Ат 17:533, 1973.

45.	Еетоп Р, 8(ее1 Р, Зеапзоппе В: Рете зи!Га!е Ьетоз!азГз:
еГГес! оп оззеоиз хуоипд ЬеаПп^: 1. ЕеП т зГ!и Гог тахГ-
тит ехрозиге, 3Епдод 19:170, 1993.

46.	ЬГНу С, АтзЖоп^З, Си(сЬегЗ: Реасбоп оГ ога! бззиез 1о
зЫигс та(епа1з. Раг! 111. Ога! Зигр 28:432, 1969.

47.	ЕГНу С е! а!: Реасбоп оГ ога1 бззиез (о зи(иге та(епа1з. II
Ога! Зигр 26:592 1968.

48.	Ы1у С е( а1: Реасбоп оГ ога! бззиез 1о зи!иге та(епа1з.
Раг( IV, Ога1 Зигр 33:152, 1972.

49.	Ма1атед 8: НапдЬоок о/1оса! апез!кез!а, ед 4, 81 Еошз,
1996, МозЬу.

50.	МсОопа!д \, ОитзЬа Т: А сотрагабуе геГгоПП 1еака^е
з1иду ибПг'т^а депбп Ьопдт^таГепа!, 3 Епдод 13:224,
1987.

51.	Мо11П(сазбе УВ Мед!са1 ркуз!о1ору, ед 12, 8( ЕоиГз,
1968. МозЬу.

52.	Ке!зоп Ь, МаЫег О: Р'ас1огз ГпПиепсГп^ Же зеаПп^ Ье-
Ьауюг оГ ге1го^гаде ата1рат ПШп^з. Ога1 Зигр 69:356.
1990.

53.	ПГсНоПз Е: РеГго^гаде Гдбп^ о! гоо! сапа1. Ога! Зигр
15:463, 1962.

54.	О’Соппог Р, Нибег Л, РоаЬеп 3: Ееака^е оГата!^ат апд
зирег-ЕВА гообепд ППГп^з изГп^ 1\уо ргерагаПоп (есЬ-
тооезапд зиг^Гса! тГсгозсору, 3 Епс!ос! 21:74, 1995

55.	ОзЬоп ЭВ. РозРорегабуе сотрПсабопз ГоПохуш^ деп!о-
а1*е о!аг зиг^егу, Оеп! СИп Ыог!к Ат 17 483. 1973.

56	ОхуадаПу 16, СЬопр; В8, РПЬРогд ТР, \УГ1зоп РЕ:
В|о1ор1са1 ргорегбез о! 1РМ хуИЬ (Ье аддГбоп оГ Ьудгоху-
араб(е аз а гс(годгадс гоо! ППГпр та(епа), Епдод Оеп!
Тгаита/о! 10(5)228, 1994.

57 Оушск3. Оушск Т: А з(нду о!а веху та!епа! Гог геГго^гаде
ППГпцч.З Епдод 4:203. 1978

э8 Рек’гз Г, ХУеззеПпк Р 8оГ( бззве тапацетеп! Гп епд-
г одопбе зиг^егу. Оеп! СИп !4ог!!1 Ат 41(3):5!3, 1997

РсЧегзоп I.: Ргсуенбоп апд тапаретеп! о! зиг^ся! сот-
рПсабопз !п Ре(егзоп Ь. Е1бз Е. Нирр ЗР. Тискег МР,
едИогз. Соп/етрогагц ога1 апд тихШо/ааа! зигрега, ед
3. 8( 1.оиГз, 1998, МозЬу.

6( Ртеда Г Росп!^епоргарЫс тхезб^абоп о! (Нс те.чо-
Ьпсса! гоо( о! Же тахГПагу Пгз! то!аг, Ога! Зигр 36:253,
1973.

Ж РиЫпзкчп Р, Ют 8 ЗНогНегт оЬзегуабоп оГ (Не гезиИз
<>Г епдодопбс зиг^егу хуИЬ (Ье изе о! а зиг^рса! орегабоп
ткгозеоре апд 8ирег ЕВА аз гоо(-епд ПШпр та(епа1, /
/ н</о3 25: 43, 1999.

62 Рид 3 е( а1: Рс(го^гаде гоо( П1Пп^ хуИН сотрозде апд
а деЫ'т-Ьопдпщ а^спГ раг( I, Епдод Оеп! Тгаита!о1
7:118, 1991.

63.	Рид 3, Рид V, Мипкз^аагд ЕС: РеЫо^гаде гоо! ШНпрхуКЬ
дспбп-Ьопдес1 тодИГед гезт сотрозде, 3 Епдод 22.477,
1996.

64	Рид 3, Рид V, Мипкз^аггд ЕС: ЕопЕ-!егт суа!иабоп о!
геЖоргаде гоо! ППЖрхуИН дспбп-Ьопдед гезш сотрозде,
дЕпдод 22:90, 1996.

65.	8сНаде 08: 8иг^егу апд д1аЬе1сз, Мед СИп !Чог!Н Ат
72(6): 1531, 1988.

66.	8сутоиг РА е! а1: ТНе сотрагабуе еГПсасу оГ асссЮГепас
апд ЖиргоГеп т роз!орегабуе рат аГ(ег (Нпд то!аг зиг-
^егу. ВгдОга! Махд1о/ас 5иг# 36(5):375, 1998.

67.	8Цуег(оп 8Е: Епдосппе дГзеазс апд дузГипсбоп. 1п ЬуисИ
МА, Вп^Ытап Уд, СгеепЬегр М8, еддогз: Витке!’з
ога! тед!с!пе: д!арпоз!з апд 1геа!теп1. сд 9, Меху Уогк-
РЫ1аде1рЫа, 1997, Е|рртсо(-Рауеп РиЬПзНегз

68.	8пиЖ С, РазЫеу О РегюдопГа! П^атепГа! т)есбоп: ееа1-
иабоп оГ зузГегЫс еГГесГз, Ога1 Зигр 56:232, 1983.

69.	8о(1озапб 3: Са1с1ит зи!Га(е: ап а!д (о реподоп(а1,1тр!ап(
апд гезЖгабуе (Ьегару, д СаИ/Оеп! Аззос 20(4)АЗ, 1992.

70.	8о!!озапб 3: Са!с1ит зиИа(е: а Ыоде^гадаЫе апд Ыосот-
рабЫе Ьагпег Гог^шдед бззие ге^епегабоп, Сотрепд/ит
13(3): 226, 1992.

71.	ТогаЫпе)ад М, Ноп^ СП, РН!-Еогд ТР, КеКепп^ 30:
Су!о(ох1сНу оГ Гоиг гоо! епд ГИПп^ та(епа1з,./ Епдод
21(10)489, 1995.

72.	ТогаЫпе)ад М е! а1: Н'|8(о1о^1са1 аззеззтеп! оГ МТА аз
гооРепд ППт^т топкеуз, 3Епдод 23:225, 1997

73.	ТгоЬте)ад М, РИЬЕогд ТР Роо! епд ПШп^ та!епа1з: а
геу1еху. Епдод Оеп! Тгаита!о112:161, 1996.

74.	ТогаЫпе)ад М е( а!: Лэзие геасбоп !о 1тр1ап(ед гоо(-епд
П1Пп§ та(епа1з Гп (Ье бЫа апд тапдГЫе оГ ^иГпеа рГцз, 3
Епдод 24(1)468, 1998.

75.	ТогаЬтдад М, НГ^а РК, МсКепдгу 03, РГК-Рогд ТР Оуе
1еака^е оГ Гоиг гоо( епд ГППп^г та(епа1з: еГГесГз оГ Ыоод
соп(ат1пабоп,ЗЕлдо<3 20(4): 159, 1994.

76.	УегГиссГ Р: Роо( сапа! апа!оту оГЬитап регтапеп! 1ее!Ь,
Ога1 Зигр 58:589, 1984

77.	\Уа(гек С, ВегпЬаг! Т. 1Лт С: Сотр)Гса1гоп‘ оГзГпоз рег-
Гогабоп апд ГЬеГг тапа^етеп! Гп епдодопбез, Оеп! СИп
Еог!к Ат 41:563, 1997.

78.	ХУеГпе Р е( а!: Сапа! сопбригабоп Гп (Ье тезГоЬвсса! гоо!
оГ(Ье тахШагу Пгз! то!аг апд Г!з епдодопбс зГрнГПсапсс.
Ога! Зигр 28:419, 1969.

79.	\Ус!1ег РЫ, Метс/ук 8Р. Ют 8: 1псГдспсс апд розГбоп оГ
1Ье сапа! Г.з(Нтиз. Раг! ) МезГоЬисса! гоо! <>ГЖе тах|!1агу
Пгз( то!аг, 3 Епдод 21(7):380 1995

80	\УНа1 М МуЖ.з оГдсп(а! зигрегу Гп рабспГз гесеГутцапи
соа^сдап! (Ьегару, д Ат Оеп! Аззос 131:77, 2000.

8|. ХУГЖегзрооп ОЕ. 6и(тапп ЗЕ: 14стоз(азГз Гп рспгадГси-
!агзигдегу, !и! Епдод3 20АЗЗ, 1996

82.	Таре!а 3 Уазосопз(гГс(ог а^епГз Гог !оса! апез(НсзГа,
ЛпезИг Ргорг 42:116, 1995

83.	Уи ОС, Таги А, СЬеп МП ТНе чщтГкапсс оПосабпр апд
ППГпр (Не сапа! Гз1Ьти.з Гп ти1бр1е гоо! сапа! зуз!етз.
А зсатний с!ес!гоп тГсгозсору з(иду оГ 1Ье тезГоЬисса!
гоо! оГтахГПагу Пгз1 регтапеп! то1агз, Мигоп 29(4):261,
1998.

84.	Юттсгтап ВР. 8сгуке РЗ: Мапакетеп! оГ поптзиИп
дерепдеп! дГаЬсЧсз теППиз, Мед СИп М/гИг Лт 72(6):
1353, 1998
Глава 20

Профилактика боли и страха

8кт1еу Е Макппсч!

Содержание главы

КОНТРОЛЬ БОЛИ

Местные анестетики механизм действия

Зуб с поражением пульпы

Местные анестетики: препараты

Местные анестетики методика применения

Контроль боли: дополнительные указания

КОНТРОЛЬ СТРАХА

Распознавание страха

Регулирование страха

В стоматологической практике врачам приходится регу-
лировать болевые ощущения и страх пациента Исслс
дования показали, что страх боли — это одна из основ-
ных причин тою, что более 50% взрослых американцев
не посещают стоматолога регулярно.'12 11 ри опросе таких
пациентов выясняется, что даже те, у кого нет жалоб на
боль, уверены, что на стоматологическом приеме им бу-
дет больно (прн этом основным виновником боли счита
ется стоматолог).

Из-за чувства страха многие пациенты откладывают
визит к стоматоло! у до тех пор, пока не почувствуют не-
выносимую боль. Известно, что боль, которую они испы-
тывают, является значительным фактором, увеличива
ющим частоту угрожающих жизни осложнений на при-
еме у стоматолога, поскольку клинически более трудно
достичь полноценного обезболивания пульпы, если боль
или инфекция присутствуют в течение продолжительно
го периода.

В таблице 20 I представлены данные, собранные в ре
зультате опроса 4309 стоматологов в ходе независимых
исследований, проведенных I ач(*1 и Макине»!'3. Стомато-
логи сообщили в общей сложности о 30608 экстренных
ситуациях, возникших в их практике иа протяжении 10
лет. Степень тяжести варьировала от легкой (обморок)до
катастрофической (остановка сердечной деятельности).
Хотя подробности данных клинических ситуаций извес-
тны, можно говорить о том, что приблизительно 23105
из этих ситуаций (75,5%) были спровоцированы, наря-
ду с прошлыми причинами, сильным стрессом (страхом
или болью), который часто связан со стоматологическим
лечением В И),34% случаев сообщалось только об об-
мороке. В числе других осложнений, которые могут быть

индуцированы стрессом, следующие: стенокардия, судо
рш и, острый приступ астмы, । ипервентиляция, осганов
ка сердечной деятельности, инфаркт миокарда, острый
огек легких, инсульт, острая надпочечниковая недоста-
точность, тиреотоксичсскийкри <

Позднее Ма(.ч1пга"' подтвердил, что увеличение часто-
ты экстренных ситуаций связано со страхом и болью. Оп
сообщил, что 77,8%> системных осложнений, у| рожающих
жизни, па приеме у ст оматолога развивались но время или
сразу после введения местного анестетика, или во время
последующего лечения (таблица 20-2). Среди осложне-
ний, развивавшихся в процессе лечения, 38,9% возникали
при удалении зубов, а 26,9% во время экстирпации пуль-
пы (это две процедуры, при которых часто бывает трудно
обеспечить адекватное обезболивание)(таблица 20-3).

Изучая, какие зубы труднее всего обезболить, \Х/а1
(он и АЬЬо1С5 обнаружили, что в 47% клинических си
туаций это нижние моляры. Ма1агпс(122, проведя анало-
гичное исследование в Университете Южной Калифор-
нии, обнаружил, что в 91% случаев, когда не удавалось
достичь адекватного обезболивания, «проблемными»
были именно нижние моляры. В таблице 20-4 приведено
сравнение этих двух исследований.

Вероятно, возникновение внезапной, неожиданной
боли может спровоцировать серьезные изменения в де-
ятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, эндок-
ринной и централыюй нервной систем, которые могут
привести (в некоторых ситуациях) к потенциально серь-
езным медицинским осложнениям.

Проблемы обезболивания и контроля страха тесно вза-
имосвязаны. Боль, вызванную стоматологическим вмеша-
тельством, обычно можно уменьшить или предотвратить,
если внимательно вести пациента, разумно используя ме-
тодики контроля боли, особенно местную анестезию Со
страхом также можно эффективно справиться практичес-
ки во всех ситуациях; однако необходимо сначала распоз-
нать наличие страха, тревожности. Выявление причины
страха — это главный фактор в решении данной пробле-
мы. Когда врач знает о тревожности пациента, оп может
использовать различные методики для контроля страха.

В большинстве случаев стоматологической помощи
проблема контроля страха более серьезна, чем пробле-
ма регулирования боли Обезболивание практически
всегда можно провести, введя местный анестетик Если
удалось достичь эффективного обезболивания, гораздо
проще становится справиться со страхом Однако в эн-
додонтии, более чем в любой другой стоматологической
области, обезболивание часто является более сложной
проблемой, чем регулирование страха. Из-за трудности
Таблица 20-1. Частота возникновения экстренных

ситуаций, по сообщениям частнопрактикующих стоматологов, за 10-летний период	
	Всего.	
Обморок	15407
Слабые аллергические реакции	2583
Ст кокард»	2552
Ортостатическая гипотензия	2475
Судороги	1595
Приступ астмы (бронхоспазм)	1392
Гипервентиляция	1326
Реакция на адреналин	913
Инсулиновый шок (гипогликемия)	890
Сердечный приступ	331
Анафилактическая реакция	304
Инфаркт миокарда	289
Передозировка местного анестетика	204
Острый отек легких (сердечная недостаточность)	141
Диабетическая кома	109
Инсульт	68
Острая надпочечниковая недостаточность	25 К
Тиреотоксический криз	4

Данные из: Разг ТВ. Магпп МО. Ы1(5 ТМ. Готовность к осложнениям: руко-
врдстводля практикующих стоматологов^ Ат ОепТАззос 112:499,1986;
Ма1атес1 5Р. Экстренные случаи в стоматологической практике. 3 Ат
Оепг Аззос 124:40-53,1993.

Таблица 20-2. Время возникновения системных
осложнений

Время возникновения осложнений	Процентная частота
Непос,-* ственно перс*лечением	1596
Во время или после мелкой анестезии	54,9%
Во времл (нчс-чил	22,9%
Послелечения	15,2%
После лечения, вне стоматолог ческой клиники	5,5%

Данные из: Магзпига Н: Анализ системных осложнений и летальных ис-
ходов при стоматологическом лечении в Японии, АпезгЬ Ргод 36:219-
228,1990

достижения эффективного обезболивания пациенты, ко-
торым предстоит эндодонтическое лечение, часто ожида-
ют его с большим опасением.

Далее представлена информация о комплексе про-
блем, связанных с регулированием боли и страха, осо-
бенно при лечении зубов с заболеваниями пульпы

КОНТРОЛЬ БОЛИ

В принципе возможно достижение адекватного обезбо-
ливания для эндодонтического лечения, однако во мно-
гих случаях удовлетворительного результата добиться
не удается. На самом деле, огромное количество вопро-

Таблица 20-3. Виды стоматологических вмешательств,
при которых развиваются системные осложнения

Вмешательство	Процентная частота
Удаление зуба	38,9%
Экстирпация пульпы	26,9%
Неизвестно	12,3%
Другое лечение	9,0%
Препарирование	7,3%
Пломбирование	2,3%
Разрез	1,7%
Резекция верхушки корня	0.7%
Распломбировка	0,7%
Пластика альвеолярного отростка	0,3%

Данные из. Ма(зоога Н Анализ системных осложнений и летальных ис
ходов при стоматологическом лечении в Японии. АпезтЬ Ргод 36:219

22В. 1990.

Таблица 20-4. Невозможность адекватного
обезболивания пульпы______________________________________

Зубы верхней челюсти	Зубы нижней челюсти

№1топ и АЬЬоп Ма1агпес1 №1топ и АЬЬоп Ма1атес1

Моляры	12%	5%	47%	91%
Премоляры	18%	2%	12%	0%
Фронтальные	2%	2%	9%	0%

зубы__________________________________________________________

Данные из: Ма1атед 5Р: Руководство по местной анестезии, ед 4, 51
1ои15,1997, МозЬу; \А/а1юп РЕ, АЬЬоп 81 Интралигаментарная анестезия
клиническое исследование, 3 Ат Септ Аззос 103:571,19В1.

сов на стоматологических сайтах в сети Интернет каса-
ется такой темы, как неспособность стоматолога регули-
ровать острую боль. Неудачи при обезболивании случа-
ются при эндодонтическом лечении чаще, чем при других
видах стоматологической помощи. Наиболее правдопо-
добное объяснение этого связано с изменениями в тка-
нях, которые развиваются в зубе с пораженной пульпой
и вокруг него.

Местные анестетики: механизм действия

Местные анестетики для инъекционного введения пред-
ставляют собой кислые соли; к местному анестетику, ко-
торый плохо растворим в воде и обладает слабой щелоч-
ной реакцией, добавлена соляная кислота; в результате
формируется соль (лидокаин НС1), растворимая в воде и
слабокислая.

В растворе анестетик представлен двумя ионны-
ми формами: I) незаряженный анион (КМ) и 2) положи-
тельно заряженный катион (КМН*). Соотношение ион-
ных форм зависит от рН раствора анестетика и тканей, а
также от рК, для данного местного анестетика. рК, — это
значение рН, при котором раствор местного анестетика
содержит 50% иоиов каждого вида. рК, местных анесте-
тиков — это неизменная величина (значения рК, для на-
Таблица 20-5. Константы диссоциации (рК^) местных

анестетиков						
Препарат	рК	Основании(ВМ)при рН 7,4 (%)	Приблизительное начало деиствип (мин)
Метиваккн	7.6	40	2-4
Этидокаин	7.7	»	2 4
Артикаин	78	29	2-4
Лидокаин	7.9	25	24
Припомни	7,9	25	2-4
Бупиеакаин	8.1	18	5 8
Тетракаин	8,5	8	10 15
Хлоропрокаин	8.7	6	10 15
Прокаин	9,1	2	14-18

(М неизмененная молекула

Таблица 20-6. Растворимость местных анестетиков в
липидах

Препарат 	  Мепивакаин	Приблизительная расгпоримоиь и липидах  1	Обычная эффективная концентрация(%) 2-4
Этидокаин	1	2 !
Артикаин	1.5	4
Лидокаин	4	2
Припокаин	30	0,5 0 75
Ьупинакаин	80	0,15
Тетракаин	140	0,5 0,75
Хлоропрокаин	-	-
Прокаин	-	-

вболсе распространенных местных анестетиков пред
ставлены п таблице 20-5). Поскольку величина рК, пос-
тоянная, соотношение ионных форм КП и КП) Г зависит
от р) I раствора внесгетнка.

РПН‘<-> РИ+ II

По мере того, как р) I местного анестетика снижается
(т.е. раствор становится более кислым), увеличивается
концентрация ионов И1, и равновесие смещается в сто-
рону заряженных катионов. Катионов становится боль
1Не по сравнению со свободными основаниями 11 наобо
рот, если рН местного анестетика смещается в щелоч-
ную сторону (т.е. увеличивается), концентрация попов
1Г уменьшается, и большая часть анестетика представ-
лена формой КП 1112

При нормальном р) 1 тканей (приблизительно 7,4) рав
повесис смещается в сторону большего количества кати-
онов местного анестетика (КИН1) (см. габл. 20-5). Для
того чтобы местный анестетик проявлял свое действие,
необходимо наличие обеих ионных форм.

Совокупность обезболивающих свойств местного
анестетика зависит от нескольких факторов. К ним отно-
сятся 1) диффузия местного анестетика сквозь оболоч-
ку нервного волокна, богатую липидами (рК и раство-
римость в липидах) и 2) сродство местного анестетика к
рецепторам (связывание с белками, диффузия через раз
личные ткани, сосудорасширяющие свойства). Раство-
римая в липидах ионная форма КП лучше диффуиднру
ет через липидную оболочку нервного волокна, чем во-
дорастворимая ионная форма КП) I . Соответственно, в
клинике действие местных анестетиков с более низким
значением рКДт.с. содержащих больше ионов КП) насту
нает быстрее, чем действие местных анестетиков с высо-
кими значениями рК (см табл. 20 5)

Степень растворимости в липидах важна для опре-
деления потенциального действия мсстпого апестетика
(таблица 20 6). Повышенная растворимость в липидах
позволяет анестетику легче проникать через мембрану
нервно! о волокна, которая на 90% состоит и т липидов 1
Клинически это выражается повышением эффективнос-
ти. Местные анестетики, обладающие высокой раство-
римостью в липидах, обеспечивают более эффективное
блокирование проводимости, в меньших концентрациях
(соответственно 2% и 4%), чем анестетики, которые пло-
хо растворяются в жирах.

После проникновения ионов КП сквозь липидную обо-
лочку нерва устанавливается новое равновесие между
ионными формами КП и КПП1, как снаружи, так и внут-
ри оболочки нервного волокна. Внутри самого нерва попы
КН1Г связываются с протеинами рецепторов, располо-
женных внутри натриевых каналов. От спя зывания моле-
кул анестетика с этими рецепторами зависит I) подавление
электрофизиологических процессов, связанных с распро
страненнем нервного импульса, а также 2) длительность
обезболивающего действия препарата. Белки составляют
примерно 10% мембраны нерва. Местные анестетики (бу-
пивакапп, этидокаин), которые лучше связываются с бел-
ками (таблица 20-7), чем другие (прокаин), более стабиль-
но прикрепляются к протеиновым рецепторам, обеспечи-
вая более длительное обезболивание.

Па рисунке 20-1 изображена последовательность со
бытии при блокировании проводимости периферическо-
го нерва в нормальных тканях. При рН 7,4 раствор анес-
тетика с рК, 7,9 находится в состоянии равновесия в тка-
нях, когда 75% его молекул представлены формой КН) К,
а 25% молекул — ионной формой КН. Молекулы КН спо-
собны проникать через диффузионный барьер, представ
ленный липидной капсулой нервного волокна, быстрее,
чем ионы КН1Г. Как только ноны КН проникли внутр!,
нерва, они оказываются в среде с р! I 7,4. р! I тканей внут-
ри нервного волокна практически не меняется, даже если
имеются значительные изменения рП внеклеточной сре-
ды Таким образом, значения р! I межклеточного вещест-
ва и нерва могут различаться; соответственно, и соотно-
шение ионов КН и КН1Г в этих двух зонах будет разлил
ным. В такой внутренней среде (р)1 7,4) устанавливается
повое ионное равновесие, при этом примерно 75% ионов
КН переходят в форму попои КН) 1‘, которые прикрепля
ются к рецепторам в натриевых каналах, блокируя пере-
дачу нервного импульса.

Эффект обезболивания будет продолжаться, пока
концентрация местного анестетика остается достаточно
высокой, чтобы препятствовать нервной проводимости.
Однако после того, как достигается равновесие концен-
трации местного анестетика (МА) внутри и снаружи не-
рвного волокна, меняется । радиепт диффузии, и молеку-
лы анестетика начинают выходит!, из нервного волокна
(и током крови и лимфы вымываются из зоны введения)
Пациент вновь обретет чувствительность, когда копцеп-
Таблица 20-7. Связывание местных анестетиков с
белками и продолжительность их действия__________________

Приблизительная длительность действия

Препарат	Связывание с белками	(мин) (Мягкие ткани)
Мепивакаин	5	«Нг
Этидокаин	55	100-240
Артиками	65	№21»
Лидокаин	75	120-240
Прилокаин	85	180-600
Бупивакаин	94	180-600
Тетракаин	95	180-600
Хлоропрокаин	95	120-480
Прокаин		-

трация МА внутри нерва станет ниже, чем необходимо
для эффективного блокирования нервной проводимости

Зуб с поражением пульпы

Проблему неадекватного регулирования болевых ощу-
щений во время эндодонтического лечения можно отчас-
ти объяснить изменениями, развивающимися в периа-
пикальных тканях. Патологические изменения пульпы и
периапикальных тканей (воспаление или инфекция) вы-
зывают снижение рН тканей, окружающих причинный
зуб. Степень снижения рН сильно варьирует.3" Значение
рН тканей при воспалении становится ниже, чем у нор-
мальных тканей Низкое значение рН среды способству-
ет тому, что при диссоциации местного анестетика обра-
зуется большее количество ионов КМН+ по отношению
к НИ (рис. 20-2). Девяносто девять процентов местного
анестетика с рК, 7,9 будет присутствовать в форме иоиов
НМН*, которые не способны проникать через капсулу не-
рвного волокна Соответствующая нехватка ионов КИ
приведет к тому, что меньшее количество молекул анес-
тетика пройдет через оболочку и достигнет мембраны не-
рвного волокна, где внутриклеточное значение рН оста-
ется равным 7,4 и возможно установление нового равно-
весия между и КМН‘. Внутри нервного волокна ока-
жется меньше молекул в форме №Н’, что снижает веро-
ятность наступления полноценного обезболивания

К дополнительным факторам, которые могут затруд-
нять достижение адекватного обезболивания пульпы,
относится чрезмерное разведение анестетика в месте
инъекции, его усиленное всасывание и вымывание из
места введения (благодаря местной гиперемии), а также
возбуждение периферического нерва 1940

Методы решения Одним из способов достижения более
интенсивного обезболивания в зоне инфекции является
создание депо анестетика в этой области При этом высво-
бождается большее число молекул в форме КМ, повыша-
ется их диффузия через оболочку нервного волокна, и уве-
личивается вероятность достижения адекватного контро-
ля боли. Хотя эта процедура довольно эффективна, введе-
ние анестетика в инфицированную область нежелатель-
но. поскольку есть риск распространения инфекции. Со-
«дание депо анестетика на расстоянии от причинного зуба
более благоприятно для достижения адекватного обезбо-

Ткани, окружающие

нерв	кмг:г*: ЙИ + Н’

(рН 7 4)	(75)	(25)

Рис. 20-1 Механизм действия местного анестетика в нормальных тка
нях (рН 7,4) Анестетик (рКа = 7,9) депонируется в тканях, окружающих
нерв. Состояние равновесия наступает, когда приблизительно 75% мо-
лекул представлены заряженной катионной формой, а 25% - основной
формой. (Числа в скобках указывают на пропорцию катионов и основа
ний анестетика во внеклеточном веществе и внутри нерва).

ливания, поскольку средовые условия в этих тканях нор-
мальные Поэтому при лечении зубов с заболеваниями
пульпы применяется проводниковая анестезия.

В отдельных случаях даже проводниковая анесте-
зия, когда препарат вводится на расстоянии от причин-
ного зуба, ие обеспечивает достаточного обезболивания
Исключив наиболее вероятную причину (неправильную
технику введения), Ма^аг33 предположил, что несостоя-
тельность контроля боли связана с морфологическими
изменениями (иейродегенеративные изменения аксона
или наличие медиаторов воспаления). Далее он выяснил,
что морфологические изменения нерва при воспалении,
даже на расстоянии от зоны истинного воспаления, могут
быть серьезным препятствием для нормального электро-
литного обмена па уровне мембраны. Конечным резуль-
татом является увеличение способности нервного волок-
на генерировать потенциалы действия. Исследования5 43
показали, что при воспалении увеличивается возбуди-
мость периферических нервов.

Помимо этого, при обезболивании зуба с симптома-
ми острого воспаления, боль проходит; однако при по-
пытке создания доступа к пульпарной полости и каналам
возникает сильная чувствительность. Хотя нет какого-
либо удовлетворительного объяснения этому явлению,
его можно связать с увеличением скорости стимуляции
нервных окончаний при использовании стоматологичес-
кого наконечника. Степень блокирования нерва может
быть адекватной для низкого уровня стимуляции (до пре
парирования), однако ее недостаточно, чтобы полностью
блокировать быстрый поток импульсов, возникающий
при использовании наконечника.
Рис 20 2 Механизм действия местного анестетика в воспаленных или
инфицированных тканях Анестетик (рКа = 7,9) депонируется в тканях,
окружающих нерв (рН = 5,6). Равновесие наступает, когда приблизи-
тельно 99% раствора находится в форме катионов Через эпиневрий
внутрь нервного волокна проходит меньшее количество молекул.
Внутри нервного волокна рН = 7,4. и молекулы вновь устанавливают
равновесие Однако, может присутствовать недостаточное количество
молекул, что приводит к невозможности развития адекватного клини-
ческого обезболивания

Местные анестетики: препараты

Хотя к местным анестетикам относится множество пре-
паратов, которые нашли применение в различных облас-
тях медицины, только некоторые из них применяются в
стоматологии в настоящее время. В Северной Америке в
форме стоматологических картриджей (карпул) имеются
в продаже шесть местных анестетиков:

1.	Лидокаин.

2.	Мепивакаин

3.	Прилокаин

4.	Бупивакаин

5.	Этидокаин.

6.	Артикаин.

Обладая таким ассортиментом местных анестетиков
в различных комбинациях (с вазоконстрикторами и без
них), можно выбрать препарат, обладающий специфи-
ческими качествами, необходимыми для проведения оп-
ределенной стоматологической процедуры конкретному
пациенту.

Длительность обезболивания: указания Длительность
обезболивания пульпы (твердых тканей зуба) и мягких
тканей (общая анестезия) при использовании каждого пре-
парата, описанная в следующих разделах, дана приблизи-
тельно. Имеются факторы, которые влияют и на глубину,
и на продолжительность обезболивающего действия пре-
парата, как в сторону увеличения, так и (гораздо чаще) в
сторону уменьшения. К ним относятся следующие:

1.	Индивидуальные различия реакции на анестетик.

2.	Точность введения препарата.

3.	Состояние тканей в зоне депо анестетика (васкуляри-
зация, рН).

4.	Анатомические отклонения.

5.	Тип инъекции (инфильтрационная, проводниковая)

Длительность обезболивания (твердых и мягких тка-
ней) представлена в виде амплитуды (например, 40—60
минут) Это попытка учесть описанные выше факторы,
влияющие на действие препарата.

Индивидуальные различные реакции на анесте-
тик изображаются в виде кривой нормального распре
деления Большинство пациентов (примерно 70%) пред-
сказуемо реагируют на действие анестетика (например,
в течение 40—60 минут). Однако, у некоторых пациентов
(при отсутствии других факторов, влияющих на действие
анестетика) длительность анестезии уменьшена (при-
мерно 15% гипореактивных пациентов) или увеличена
(примерно 15% гиперреактивных пациентов) Это явле-
ние нормальное, и его следует ожидать.

Точность введения местного анестетика также влия-
ет на эффективность его действия. Не играя столь важ-
ной роли в некоторых методиках (например, инфильтра-
ционная анестезия), при отдельных видах анестезии, на-
пример, при проводниковой, точность создания депо яв-
ляется важнейшим фактором, поскольку препарат дол-
жен пройти через значительный слой тканей, чтобы бло-
кировать нервную проводимость Проводниковое обез-
боливание нижнего альвеолярного нерва — превосход-
ный пример техники, в которой на длительность анесте-
зии сильно влияет точность введения препарата. Депони-
рование анестетика вблизи нерва обеспечивает обезбо-
ливание большей силы и продолжительности, по сравне-
нию с депонированием анестетика на большем расстоя-
нии от нервного волокна.

Состояние тканей, в которых создается депо анесте-
тика, влияет на длительность его действия; этот фактор
приобретает особое значение при эндодонтическом лече-
нии. Предполагается, что в зоне депонирования анестети-
ка имеются нормальные, здоровые ткани. Воспаление, ин-
фекция, боль (острая или хроническая) обычно приводят
к уменьшению ожидаемой продолжительности действия
При повышенной васкуляризации места инъекции про-
исходит ускоренное всасывание (и вымывание) местного
анестетика, при этом уменьшается интенсивность и дли-
тельность его действия Это чаще всего происходит в учас-
тках инфекции и воспаления, но может быть и вариантом
нормального строения. Например, шейка мыщелкового
отростка нижней челюсти, где создается депо анестетика
при проводниковой анестезии нижней челюсти по мето-
дике Сои'-Сакз, менее васкуляризована, чем зона введе-
ния препарата при проводниковом обезболивании нижне-
го альвеолярного нерва. Ожидаемая продолжительность
действия любого местного анестетика будет выше в зоне,
где кровоснабжение менее интенсивное.

Анатомические особенности также влияют га дли-
тельность клинического обезболивания. Пожалуй, на-
иболее значимый аспект нормальной анатомии — это на-
личие множества вариаций (например, размера и формы
головы) у разных людей. Техники, описанные в этой гла-
ве, предполагают, что пациента можно отнести к цент-
ральной части кривой нормального распределения (так
называемый «нормореактивный тип»). Анатомические
736

отклонения от этой средней «нормы» обычно пеблаго
приятно сказываются па клиническом действии препа-
рата. Такне отклонения наиболее очевидны на нижней
челюсти (высота нижнечелюстного отверстия, шири
па ветви), по могут быть и на верхней челюсти Инфиль-
трационная анестезия, обычно достаточно эффективная
для обезболивания пульны верхних зубов, вызывает ней
декватнос или недостаточно длительное обезболивание,
если альвеолярная кость плотнее, чем обычно. Если ана-
томическое расположение скуловой дуги ниже обычно-
го (чаще у детей, по иногда и у взрослых), ппфилы рацн
опная анестезия первого и второго верхних моляров мо-
жет не вызвать обезболивания пульны, пли вызовет, но
на короткое время. В других случаях может пе наступив
достаточного обезболивания небного корпя верхних мо-
ляров, даже при нормальной толщине кости, если корень
имеет более выраженное небное отклонение

Последний н, возможно, важнеишин фактор, кото-
рый влияет на клиническую продолжительность анеете-
П111, это тип инъекции. Для всех представленных пре-
паратов, при проводниковой анестезин обеспечивается
более продолжительное обезболивание как пульпы, так
и мягких тканей, чем при инфильтрационном введении.
Прн этом предполагается введение минимального реко-
мендованного обьема анестетика. Например, обезболи-
вание пульпы длительностью 40 минут может быть по-
лучено после падпадкостннчпой инъекции, а 60-мннут-
пое обезболивание достигается при выполнении про-
водниковой анестезин. Введение мепынего количества
препарата, чем рекомендовано, приведет к уменьшению
продолжительности действия. Увеличение дозировки не
приводит к пролонгированию действия.

Вее местные анестетики для инъекционного введения
делятся на два больших класса, I) эфиры и 2) амиды, в
соответствии с типом связи между двумя фрагментами
молекулы препарата. Первые местные анестетики, на-
пример, кокаин н прокаин, были «фнрамн, в то время как
большинство местных анестетиков, используемых с се-
редины 1940-х годов, являются амидами.

Использование инъекционных местных анестетиков
в стоматологии и Северной Америке ограничено груп-
пой амидных препаратов. Фактически, па рынке Север-
ной Америки па сегодняшний день отсутствуют карпуль
ные формы местных анестетиков группы фнров. Учнты
пая число инъекций местных анестетиков в стоматоло-
гии (количество карпул, которое затрачивается в Соедн
ценных III гагах ежегодно, приблизительно оценено н 300
миллионов), желательно применение препаратов с мини
мяльным риском аллергической реакции Рвск развития
аллер|ин на амидные анестетики гораздо ниже, чем па
препараты группы эфиров. Правда, системная токсич
носи, амидов несколько выше по сравнению с эфирами.
Однако, поскольку токсические реакции обычно шипсят
от дозы препарата, соблюдение 1ехпнки ин ьскцпн, нклю
чая использование минимального обьема анестетика,
позволяет минимизировать этот риск. Препараты па ос
повс амидов более эффективны, чем эфирные. в достн
женин впутрироговой анестезин При сравнении поло
ЖН1СЛ1.НЫХ п отрицательных свойств анестетиков при
меняемых в стоматологии, результат благоприятен для
амидных препаратов.

Выоор местного анестетика для стоматологического
приема должен основываться на следующих критериях:

I. Длительность стоматологического вмешательства.
2. 1 (отребность в гемоста те.

3.	Потребность в контроле боли после вмешательства.

4.	Противопоказания к выбранному анестетику или на
юкопстрнктору.

Местные анестетики, которые используются в стома
тологни, можно грубо разделить по ожидаемой длитель
пости обезболивания пульны па препараты короткого,
среднего и длительного действия Па схеме 20 I пере
числены местные анестетики, которые в различных ком
бипациях в настоящее время представлены па рынке Сс
верной Америки, и предполагаемое время обе|болнва
ния пульпы

Местные анестетики: методика применения

К счастью, существует большое количество методик,
позволяющих достичь клинически адекватною коптро
ля боли практически при любых эндодонтических пме
шательствах, даже при наличии острых или хронических
локализованных изменении в тканях.

Наднадкостничное введение (инфильтрационная
анестезия) Инфильтрационная анестезия — это тсхнн
ка, при которой депо анестетика создастся в области т<и о
зуба, который будет подвергаться лечению.21 Мелкие не-
рвные окончания этого участка теряют способность про-
водить импульсы. Инфильтрационная анестезия обычно
применяется для обезболивания зубов верхней челюсти.
Благодаря способности анестетика диффундировать че-
рез надкостницу и относительно тонкую губчатую кость
верхней челюсти, данная методика обеспечивает эффск
тинный контроль боли нрн проведении эндодонтических
процедур па верхней челюсти, при условии отсутствия
инфекции. Очень часто, однако, когда на момент начала
эндодонтического лечения имеется инфекция, нпфнль
трация становится неэффективной, и нужно рассчиты-
вать на другие методики обезболивания. Инфнльтрацн
пиная анестезия может быть эффективной в следующие
посещения, когда проведена медикаментозная и костру
ментальная обработка каналов, а инфекция и воспали
тельная реакция отсутствуют.

Инфильтрационная анестезия редко бывает 'эффектов
на прн обе эболнвапин боковых зубов нижней челюсти у
взрослых, поскольку анестетик не способен проникнуть
через плотную кортикальную пластинку кости. В детской
стоматологии, однако, инфильтрационная анестезия в об

Схема 20-1. Ожидаемая продолжительность
обезболивания пульпы

Кратковременно обезболивание пульпы (меиее 30 минут)

•	Мепивакаин 3%(20—40 минут)

•	Прилокаин 496 (5—10 минут при инфильтрации)

Обезболив: ние пульпы средней продолжительности (около 60 минут)

•	Артикаин 496 адреналин 1:100 000 и 1:200000

•	Лидокаин 296 + адреналин 1:50 000,1:100 000

•	Меливакаин 296 + левонордефрин 1:20 000

•	Прилокаин 496 (40-60 минут при блокаде нерва)

Прилокаин 4% + адреналин 1:200000 (60-90минут)

Длительное обезболивание пульпы (более 90 минут)

•	Буливакаин 0,596 + адреналин 1:200 000

2 Зтидокаин 1,596 + адреиалиц 1:200 000 (лри блокаде нерва).
ласти нижней челюсти успешно применяется. Как прави-
ло инфильтрационная анестезия на нижней челюсти эф-
фективна у детей при лечении временных зубов. После
прорезывания постоянного зуба эффективность инфиль-
трационной анестезии на нижней челюсти резко снижа-
ется. Для обезболивания постоянных зубов нижней че-
люсти следует применять проводниковую анестезию или
вспомогательные методики, например, интралигаментар-
ное или внутрикостное введение препарата

Наднадкостничная (инфильтрационная) анестезия.

Зубы	Объем анестетика Рекомендуемая игла

Один зуб верхней челюсти 0.6 мл	№ 27, короткая

При инфильтрационной анестезии целевой зоной для
создания депо анестетика является верхушка корня зуба,
который подлежит лечению. Для адекватного контроля
боли достаточно ввести 0,6 мл анестетика, используя ко-
роткую иглу для инъекций №27. После этого до начала
процедуры достаточно подождать 3—5 минут (в это время
устанавливается коффердам). В редких случаях инфиль-
трация не приводит к адекватному обезболиванию пуль-
пы, даже если пульпа зуба здорова. Клиническая прак-
тика показывает, что наиболее распространенной причи-
ной этого является неудача при попытке депонирования
раствора анестетика в области верхушки корня или над
ней. Чаще всего не удается обезболить клык верхней че-
люсти, иногда бывают трудности и с центральными рез-
цами. В редких случаях щечные корни первого и второ-
го моляров бывают перекрыты проекцией кости, или их
небные корни сильно отклоняются в сторону срединно-
го небного шва В этих случаях инфильтрационная анес-
тезия оказывается неэффективной Тогда решением про-
блемы будет проводниковая анестезия.

Проводниковая анестезия В тех случаях, когда с помо-
щью инфильтрационной анестезии нельзя достичь адек-
ватного клинического обезболивания, рекомендуется
проводниковая (регионарная) анестезия. Проводниковая
анестезия — это техника, при которой депо подходящего
местного анестетика создается вблизи крупного нервно-
го ствола, блокируя прохождение афферентных импуль-
сов к центру от этого участка.21 Регионарная анестезия
является более эффективной в случаях, когда инфиль-
трация не дает адекватного обезболивания, поскольку
блокирование нервной проводимости происходит на не-
котором расстоянии от воспаленных или инфицирован-
ных тканей, где тканевое рН и другие факторы близки к
норме.

В стоматологии успешно используются несколько ви-
дов проводниковой анестезии. Краткое описание основ-
ных методик для обезболивания зубов верхней н нижней
челюсти приведено ниже.

Методики обезболивания верхней челюсти. Не-
рвы верхней челюсти, которые можно блокировать в це-
лях эндодонтического лечения, это верхнечелюстной
(\/Г2), задний верхний альвеолярный (ЗВА), передний
верхний альвеолярный (ПВА), большой небный и носо-
небный нервы.

Проводниковая блокада ЗВА приводит к обезболива-
нию пульпы всех верхних моляров, окружающих мягких
тканей и кости Депо анестетика создается в птериго-
максиллярном пространстве, расположенном выше вер-

737

хнечелюстной бугристости, с медиальной и дистальной
ее сторон. У 28% пациентов мезиально-щечный корень
первого моляра получает иннервацию от среднего верх-
него альвеолярного нерва; в таком случае нужно ввес-
ти дополнительные 0,6 мл анестетика инфильтрационно,
по переходной складке, чуть кпереди от первого верхне-
го моляра. В дополнение к этому, может потребоваться
небная инфильтрация, чтобы обезболить мягкие ткани
неба для установки зажима коффердама

Проводниковая анестезия заднего верхнего альвеолярного нерва.

Зубы	Объем анестетика Рекомендуемая игла

Мояяры верхней челюсти 0,9 мл	№27, короткая

Проводниковая блокада ПВА — это несложная инъ-
екция, которая приводит к блокированию проводимос-
ти подглазничного, переднего верхнего альвеолярного
и среднего верхнего альвеолярного нервов, практичес-
ки у всех пациентов. Депо анестетика создается в облас-
ти подглазничного отверстия, а затем препарат под дав-
лением входит в это отверстие, вызывая обезболива-
ние премоляров и фронтальных зубов верхней челюсти,
а также мягких тканей и кости. Для установки зажима
коффердама может понадобиться небная инфильтрация.
В дополнение к этому, происходит обезболивание мяг-
ких тканей нижнего века, крыла носа, верхней губы (зона
иннервации подглазничного нерва). Важным требовани-
ем для успешного проведения проводниковой анестезии
ПВА является применение пальцевого давления на мес-
те вкола как минимум в течение 2 минут после создания
депо анестетика. При этом к блокаде подглазничного не-
рва (обезболивание только мягких тканей) добавляет-
ся блокада ПВА (обезболивание зубов, мягких тканей и
костной ткани).

Проводниковая анестезия переднего верхнего альвеолярного нерва
Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Резцы, клык, премоляры	0,9 мл	№27, длинная

верхней челюсти

Вовремя эндодонтического лечения, а также для обез-
боливания десневого края при установке зажима коф-
фердама часто требуется небная анестезия. Адекватное
обезболивание достигается при инфильтрационном вве-
дении 0,3 мл анестетика на расстоянии 3—5 мм от края
десны. Редко возникает необходимость обезболивания
больших по площади участков неба; если это необходи-
мо, можно провести блокаду двух нервов: 1) большого не-
бного и 2) носонебного.

Проводниковая блокада большого (переднего) не-
бного нерва приводит к обезболиванию твердых и мяг-
ких тканей нёба, от дистальной поверхности третьего мо-
ляра до медиальной поверхности первого премоляра. В
области первого премоляра обезболиванче мягких тка-
ней может быть неполным, поскольку они частично ин-
нервируются носонёбным нервом.

Проводниковая анестезия большого небного нерва.

Зона обезболивания	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Мягкие ткани с небной	0,45 мл	№27, длинная

стороны от премоляров и
моляров верхней челюсти
Носонёбные нервы входят в нёбо через резцовое от
верстие, расположенное иа средней линии вблизи цент-
ральных резцов, сразу под резцовым сосочком. Они обес-
печивают чувствительную иннервацию твердых и мягких
тканей резцовой (межчелюстной) кости, до мезиальной
поверхности первого премоляра, где могут также прохо-
дить волокна большого нёбного нерва.

Проводниковая анестезия носонебного нерва.

Зона обезболивания	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Мягкие ткани с небной	0,45мл	№27,длинная

стороны от резцов и
клыков верхней челюсти

Поскольку мягкие ткани неба плотные и крепко со-
единяются с костью, особенно в переднем участке, и па-
циенты, и врачи считают небные инъекции потенциально
травматичными. Небную анестезию можно выполнить
с минимальной болезненностью, если тщательно следо-
вать данным указаниям:

•	адекватная аппликационная анестезия

•	Введение анестетика под адекватным давлением.

•	Медленное введение иглы в ткани.

•	Постепенное, плавное введение анестетика.

•	Введение не более 0.45 мл анестетика.

Хотя такая необходимость возникает редко, может
потребоваться проводниковая блокада верхнече-
люстного нерва, то есть стволовая анестезия, если
другие методики оказались неэффективными по
причине инфекции и воспаления. Стволовая анестезия
вызывает блокирование проводимости всего верхнече-
люстного нерва к периферии от места инъекции. При
этом происходит обезболивание пульпы всех зубов вер
хней челюсти на стороне инъекции, твердых и мягких
тканей неба, а также верхней губы, щеки, крыла носа и
нижнего века

Стволовая анестезия верхнечелюстного нерва

Зубы	Объем анестетика Рекомендуемая игла

Резцы, клык, премоляры и 1,8 мл	№27, длинная

моляры верхней челюсти

Для проведения стволовой анестезии верхнечелюстно-
го нерва используются два внутриротовых доступа:28 37
/. Высокая туберальная инъекция, при которой целе-
вая точка та же, что и прн регионарной блокаде ЗВА,
но игла проникает глубже (не на 16, а на 30 мм).

2. Доступ через большой небный канал, при котором
игла входит в большое небное отверстие, расположен
ное с небной стороны, между вторым и третьим моля-
рами верхней челюсти, в месте соединения альвеоляр
ного отростка и небной кости Длинную иглу №27 ос-
торожно вводят в большое небное отверстие на глуби-
ну 30 мм, а затем выпускают 1,8 мл анестетика.

Недавно Епебгпап и Носйтап описали новую мето-
дику анестезии верхнечелюстного нерва, которая на-
звана передней средней блокадой верхнего альвеоляр
ного нерва.12 Хотя авторы настоятельно рекомендуют
при выполнении этой техники использовать систему
компьютерного контроля введения анестетика, воз-
можно ее проведение с помощью традиционного шпри
на с иглой.

Передняя средняя блокада верхнего альвеолярного нерва.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Резцы, клык, премоляры 1,35 мл	№ 27, короткая

верхней челюсти

Такая блокада обеспечивает обезболивание пульпы
зубов от центрального резца до второго премоляра верх-
ней челюсти, а также мягких тканей и кости, как со щеч-
ной, так и с небной стороны. Для пациента важно и то,
что при этой анестезии не происходит блокады лица и ми-
мических мышц Вкол выполняется в точке пересечения
линии, проходящей между двумя премолярами, и средней
линии неба, при использовании системы компьютерного
контроля введения анестетика, эта инъекция выполни
ется просто, и практически неощутимо. При использо-
вании традиционного шприца с иглой инъекцию также
можно выполнить достаточно безболезненно, если соб
людатьуказания по атравматичному выполнению небной
анестезии, перечисленные выше. Передняя средняя бло-
када верхнего альвеолярного нерва очень эффективна, в
случае воспаления в периапикальных тканях, когда ин-
фильтрационная и проводниковая анестезия верхней
челюсти становятся несостоятельными. В дополнение
к этому, обезболивание неба, которое достигается при
данном виде анестезии, позволяет атравматично устано-
вить зажим коффердама

Методики обезболивания нижней челюсти

Блокада нижнего альвеолярного нерва (БНАН)
Обезболивание пульпы зубов нижней челюсти обычно
достигается посредством БНАН Одновременно проис-
ходит обезболивание мягких тканей щеки, а также кос-
тной ткани кпереди от подбородочного отверстия Если
необходимо обезболить мягкие ткани щечной стороны в
области моляров нижней челюсти, нужно блокировать
щечный нерв. Две передние трети язычного нерва обыч
но блокируются вместе с нижним альвеолярным нервом,
при этом происходит обезболивание дна полости рта,
слизистой оболочки и надкостницы язычной стороны
нижней челюсти Рекомендуется использование длинной
иглы № 25 или 27, проводятся несколько аспирационных
проб; если результат отрицательный, выпускают 1,5 мл
анестетика Чтобы блокировать проводимость щечного
нерва, используют ту же иглу, делают вкол иглы в облас-
ти переходной складки в дистально-щечном направлении
от последнего моляра в соответствующем квадранте, и
выпускают оставшиеся 0,3 мл анестетика.

Если отсутствуют патологические изменения пульпы
или периапикальных тканей, БНАН приводит к клини
чески адекватному обезболиванию в 85—90% случаев
Успешность анестезии снижается по мере роста периа-
пикальной патологии. По причине повышенной плотнос-
ти нижнечелюстной кости взрослого человека, инфиль
трационная анестезия не имеет особой ценности. Если
БНАН неэффективна, альтернативных способов немно-
го Однако, некоторые другие методики проводнике
вой анестезии могут использоваться для обезболивания
нижней челюсти.

Блокада нижнего альвеолярного нерва

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Резцы, клык, премоляры и 1,5 мл	№ 25 или 27, длинная

моляры нижней челюсти
Блокада резцового нерва Резцовый и подбородочный
нервы - это терминальные ветви нижнего алызеолярпо-
го нерва, которые начинаются на уровне подбородочного
отверстия. Подбородочный нерв, выходя из подбородоч-
ного отверстия, обеспечивает чувствительную иннерва-
цию кожи нижней губы и подбородка, а также слизистой,
выстилающей нижнюю губу; резцовый нерв, который ос-
тается в нижнечелюстном канале, определяет чувстви-
тельную иннервацию пульпы премоляров, клыка, рез-
цов и костной ткани кпереди от подбородочного отверс-
тия Обезболивание пульпы зубов, которые иннервиру-
ются резцовым нервом, применяется, когда планируется
эндодонтическое лечение премоляров или фронтальных
зубов. Анестетик депонируется снаружи от подбородоч-
ного отверстия, а затем на место инъекции надавливают
пальцем в течение хотя бы одной минуты (желательно 2
минуты), чтобы анестетик вошел в подбородочное отвер-
стие и нижнечелюстной канал.

Блокада резцового нерва.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Резцы клык, премоляры 0,6 мл	№ 27, короткая

нижнеичелюсти

Инфильтрационная анестезия Как указывалось
выше, инфильтрационная анестезия не всегда эффектив-
на на нижней челюсти. Исключениями являются 1) боко-
вой резец, у верхушки корня которого можно депониро-
вать до 1 мл анестетика, введя иглу по переходной склад-
ке, н 2) нижние моляры, которые у некоторых пациентов
можно успешно обезболить, если ввести 0,9 мл анесте-
тика с язычной стороны нижней челюсти.

После проводниковой анестезии нижнего альвеоляр-
ного нерва обычно достигается адекватное обезболивание
нижней челюсти, за исключением отдельных ее участков
(чаще всего мезиальный корень первого моляра). Успеш-
ного обезболивания пульпы третьих моляров частотрудно
достичь, но причине многочисленных дополнительных ис-
точников иннервации, имеющихся в некоторых ситуациях.
Фактически, для удаления третьего моляра легче выпол-
нить адекватную анестезию, чем для проведения его эндо-
донтического лечения или реставрации.

Бывает, что мезиальная часть первого нижнего моля
ра сохраняет чувствительность к болевым стимулам, ког-
да остальные участки этого зуба и окружающие ткани не-
чувствительны. Хотя это явление пытаются объяснить
различными теориями (включая дополнительную иннер-
вацию от добавочного и возвратных нервов), скорее всего,
причиной является челюстно-подъязычный нерв (ответв-
ление задней ветви нижнечелюстного нерва).1’ Челюстно-
подъязычный нерв отходит от нижнего альвеолярного не-
рва сразу после его вхождения в нижнечелюстное отверс-
тие. Он проходит по язычному краю нижней челюсти, рас-
полагаясь в челюстно-подъязычном желобке, и посылает
двигательные волокна к переднему брюшку двубрюшной
мышцы. В случае, если челюстно-подъязычный нерв со-
держит чувствительные волокна, они входят в тело ниж-
пен челюсти через небольшое отверстие на язычной по-

рхности в области второго моляра. Предполагается, что
=»ти волокна проходят в переднем направлении через тело
жней челюсти к мезиальному корню первого моляра.

•езавненмо от того, какой нерв отвечает за это яв-
ление, проблему чувствительности мезиального корня

первого нижнего моляра с воспалением пульпы обыч-
но можно решить, введя короткой иглой № 27 — 0,6 мл
анестетика с язычной стороны нижней челюсти, па уров
пс верхушки корня второго нижнего моляра. Через 2—3
минуты наступает адекватное обезболивание. Хотя чаще
всего проблема частичного обезболивания возникает
при работе с первым моляром, иногда это случается и с
другими зубами. Решение проблемы заключается в депо-
нировании 0.6 мл анестетика у верхушки зуба, располо-
женного дистально по отношению к причинному зубу, с
язычной стороны нижней челюсти. Интралигаментарная
или внутрикостная анестезия также помогают устранить
эту проблему.

Стволовая анестезия нижнечелюстного нерва:
методика Соси-Са/ез Истинное блокирование прово-
димости нижнечелюстного (УЗ) нерва, которое обеспе-
чивает адекватную анестезию всех чувствительных ею
ветвей (щечный, нижний альвеолярный, язычный, че-
люстно-подъязычный нервы), можно осуществить с по-
мощью методики 6оу/-6а1е5.|5 г0 Целевая зона при этом
находится выше, чем при традиционной технике блокады
нижнего альвеолярного нерва: боковой участок шейки
мыщелкового отростка, ниже прикрепления латераль-
ной крыловидной мышцы (рис. 20-3).15

Только по этой причине можно ожидать более успеш-
ного применения техники 6ом-Са(е5 по сравнению с тра-
диционным доступом, если стоматолог владеет тех-
никой выполнения. По результатам одного из исследо-
ваний, 97,25% пациентов после выполнения блокады по
Ооад-Оа1е5 не нуждались в дополнительном обезболива-
нии.20 Другим преимуществом методики является низкая
вероятность повреждения сосудов (аспирационная про
ба положительна в 1,8% случаев, а при блокаде нижне-
го альвеолярного нерва в 10%). При выполнении анесте-
зии по С)охе Са1е8 рекомендуется использовать длинную
иглу № 25.

Блокада нижнечелюстного нерва по бои-багн.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Резцы, клык, премоляры и 1,8-3,0мя	№25, длинная

моляры нижней челюсти

Стволовая анестезия нижнечелюстного нерва:
техника закрытого рта Новый вид доступа для про
ведения мандибулярной анестезии был впервые описан
Актом в 1977 году.2 Эта техника, при которой рот паци-
ента прикрыт, показана в первую очередь в случаях огра
ничейного открывания рта, по причине инфекции, трав-
мы или контрактуры. В эндодонтии эта методика тоже ис-
пользуется, поскольку возможно наличие отека или ин-
фекции. В технике АктозгУагегаш используется длинная
игла №27; вкол выполняется по переходной складке вер-
хней челюсти на стороне поражения, на уровне мукогин-
гивального соединения самого дистального верхнего зуба.
Игла входит в мягкие ткани, лежащие на язычной повер-
хности ветви нижней челюсти, сразу за верхнечелюстной
бугристостью. Иглу продвигают по возможности парал-
лельно ветви, на глубину 25 мм (у нормально развитого
взрослого пациента), затем проводят аспирационную про-
бу и выпускают 1,8 мл анестетика Основным недостатком
данной анестезии является отсутствие контакта с костью,
который служил бы ориентиром при введении анестети-
ка. Однако, стволовая блокада, выполняемая в технике
закрытого рта, позволяет успешно (при наличии навыков)
Рис. 20-3 Целевая точка при блокаде нижнечелюстного нерва по Сот*/
Сатет шейка мыщелкового отростка (Из Ма1атед 5Е Руководство по
местной анестезии, ей 4,511.01115.1997, МотЬу )

провести обезболивание в 80—85% случаев, когда от-
крывание рта резко ограничено. В прошлом такие случаи
были практически безнадежными в плане анестезии. Бло-
кируется и моторная, и чувствительная проводимость, что
позволяет пациенту открыть рот, а врачу — получить воз-
можность проведения лечения.

Блокада нижнечелюстного нерва: техника закрытого рта.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Резцы, клык, премоляры и 1,8 мл	№27, длинная

моляры нижней челюсти

Дополнительные методики местной анестезии В не-
которых случаях методики анестезии, которые описа-
ны выше, оказываются не в состоянии обеспечить конт-
роль боли на требуемом уровне. В такой ситуации могут
использоваться некоторые вспомогательные техники. К
ним относятся 1) интралигамснтарная инъекция, 2) инт-
расептальная инъекция, 3) внутрикостная инъекция и 4)
внутрипульпарная инъекция.

Интралигамснтарная анестезия. Интралигамен-
тарная инъекция, или анестезия периодонтальной связки,
часто применяется в реставрационной стоматологии, ког-
да имеется недостаточное обезболивание отдельных учас-
тков.45 Также се можно использовать, чтобы достичь крат-
ковременного и сильного обезболивания пульпы одного
зуба. Хотя интралигаментарную анестезию можно приме-
нять в области любого зуба, особое значение она приобре-
тает при обезболивании моляров нижней челюсти, когда
все методики проводниковой анестезии недостаточно эф-
фективны. К преимуществам интралигаментарной анес-
тезии относится обеспечение качественного обезболива-
ния пульпы при введении минимального объема анесте-
тика (0,2—0,4 мл), а также сохранение чувствительности
языка и нижней губы

Интралигаментарная анестезия эффеюивна при обез-
боливании зубов с заболеваниями пульпы, если нет про-
тивопоказаний к ее проведению. Используется короткая

игла № 27 или ультракороткая игла №30; вкол выполняют
точно в периодонтальную щель, между корнем зуба и по-
верхностью межзубной костной перегородки 0,2 мл анес-
тетика медленно выпускают с дистальной стороны каж-
дого корпя. Об успешном выполнении интралигаментар
пой анестезии свидетельствует 1) сопротивление при вве-
дении препарата и 2) ишемия(побледнение) мягких тканей
в зоне ии ьекции анестетика (рис. 20-4).

В ограниченное пространство периодонтальной щели
не следует вводить избыточное количество анестетика.14
Для выполнения интралигаментарной анестезии сущес-
твуют специальные устройства (например, Репргезз).
Хотя все они -эффективны, интралигаментарную анес-
тезию можно успешно выполнить и с помощью обычного
шприца. Часто эта методика является ценным дополне-
нием к проводниковой анестезии, при лечении 1убов с по-
ражением пульпы. Основным противопоказанием к вы-
полнению интралигаментарной анестезии служит нали-
чие инфекции или воспаления в зоне ин ьекции. Это мо-
жет быть серьезным препятствием при эндодонтическом
лечении, когда имеется инфекция периапикальных тка-
ней или тканей пародонта.

Интралигамснтарная анестезия.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

1 зуб.	0,2 мя на каждый корень №27 или №30, короткая

или ультракороткая

Интрасептальная анестезия. Интрасептальная
анестезия, описанная Заабоип и Ма1атес1,44 это вариант
внутрикостной техники В зону, которую нужно обезбо-
лить, вводят короткую иглу № 27 (рис. 20-5). Хотя ин-
трасептальная анестезия не так эффективна, как внут-
рикостная, до недавнего времени она использовалась на-
много чаще. Интрасептальная анестезия более эффек-
тивна у молодых пациентов, поскольку их костная ткань
менее плотная. После предварительного обезболивания
мягких тканей (инфильтрационной или аппликационной
анестезией) иглу продвигают прямо сквозь кортикальную
пластинку кости. Должно ощущаться сопротивление при
введении препарата. Если анестетик вводится легко, это
свидетельствует о том, что кончик иглы находится не в
кости, а в мягких тканях. Желательно, чтобы возникало
сопротивление, когда анестетик медленно, под давлени-
ем, вводится в губчатую кость. Нужно ввести достаточ-
ное количество анестетика, чтобы достичь периапикаль-
ных волокон нерва (приблизительно 0,3—0,5 мл)

Интрасептальная анестезия.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

1 зуб.	0,3-0,5 мл	№ 27, короткая

Внутрикостная анестезия. Интрасептальная и
интралигаментарная инъекции являются модификаци-
ями истинной внутрикостной анестезии. При интрали-
гаментарной технике анестетик входит в костную ткань
межзубной перегородки через периодонтальную связку,
окружающую зуб, а при интрасептальной методике игла
осторожно вводится в кость, без использования бора. В
последнее время, после появления системы для местно-
го обезболивания 8(аЬ|(1еп1 (Еа<г(ах Оеп(а1, М|агтн, ЕЕ),
вновь стала популярной внутрикостная анестезия. Дан-
Рис. 20-4 Если межзубные контакты плотные, шприц должен быть направлен со щечной (А или язычной (В сторо-
ны зуба. (Из Ма1атеб 5Р: Руководство по местной анестезии, еб 4,5т 1_ои(5.1997. МозЬу I

ная система состоит из перфоратора, толстой иглы, ко-
торая применяется (в сочетании с традиционным низко-
скоростным угловым наконечником)для проникновения
сквозь кортикальную пластинку, и иглы № 27, длиной
8 мм, с помощью которой в созданное отверстие вводят
анестетик (рис. 20-6). С помощью внутрикостной анес-
тезии можно вызвать обезболивание одного или несколь-
ких зубов квадранта, в зависимости от места инъекции
и объема вводимого анестетика. При лечении одного —
двух зубов рекомендуется вводить от 0,45 до 0,6 мл анес-
тетика. Поскольку место инъекции относительно хорошо
кровоснабжается, желательно не превышать рекоменду-
емый объем. Необходимо учитывать что, при добавле-
нии к анестетику сосудосуживающего препарата часто
возникают жалобы на сердцебиение (реакция на адре-
налин). Предпочтительно использование анестетика, не
содержащего вазоконстриктор.18

Преимуществом внутрикостной анестезии является ее
высокая эффективность при обезболивании пульпы «про-
блемных» моляров нижней челюсти. Несколько клиничес-
ких испытаний, опубликованных в последнее время, пока-
зали эффективность внутрикостной анестезии в ситуаци-
ях, когда традиционная проводниковая анестезия нижнего
альвеолярного нерва была неэффективной.3536 При обсле-
довании 51 пациента с необратимыми формами пульпита,
внутрикостная анестезия потребовалась для обезболива-
ния 81% нижних и 12% верхних зубов, когда блокада ниж-
него альвеолярного нерва или инфильтрация не давал и же-
лаемого результата. Внутрикостная анестезия была успеш-
ной в 88% случаев, когда требовалось полностью обезбо-
лить пульпу для проведения эндодонтического лечения. В
ходе второго исследования внутрикостная анестезия потре-
бовалась 37 пациентам с необратимыми формами пульпита
(34 моляра нижней челюсти, 2 моляра верхней челюсти, 1
фронтальный зуб верхней челюсти).36 Для лечения верхних
зубов была выполнена инфильтрационная анестезия, а для
лечения нижних — блокада нижнего альвеолярного нерва,
при этом вводили минимум 3,6 мл анестетика. Внутрикост-
ная анестезия привела к обезболиванию пульпы 91% ниж-
них моляров (31 зуб из 34), и двух из трех верхних зубов.

Рис. 20-5 Положение иглы при интрасептальной инъекции. (Из
Ма1атеб 5Р Руководство по местной анестезии, е<1 4, 5г Еоитз. 1997,
МозЬу.)

Если имеется инфекция периапикальных тканей или
пародонта причинного зуба, не рекомендуется проводить
интралигаментарную или интрасептальную анестезию.
Внутрикостную анестезию выполнить можно, если точ-
ку перфорации кости сместить дистально по отношению
к причинному зубу (например, если невозможно выпол-
нить инъекцию у первого моляра нижней челюсти, кост-
ную ткань перфорируют в области второго моляра).

Зубы

1 или 2 зуба.

Внутрикостная анестезия
Объем анестетика	Рекомендуемая игла

0,45-0,6 мл	№27, короткая

Наиболее неприятным аспектом при выполнении
внутрикостной анестезии является сложность нахожде-
ния иглой отверстия, выполненного перфоратором. С на-
коплением клинического опыта было найдено несколько
решений этой проблемы:
Рис. 20-6 Система ЗгаЫйепг включает перфоратор, толстую иглу для перфорации кортикальной пластинки (А', ко-
торую используют с традиционным низкоскоростным угловым наконечником, и иглу № 27, длиной 8 мм, которую
вводят в созданное отверстие для введения анестетика (В)

1.	После прекращения работы наконечника врач не дол-
жен выпускать из поля зрения область перфорации,
пока туда не будет введена игла.

2.	После перфорации кортикальной пластинки врач мо-
жет остановить наконечник, отсоединить перфоратор
и оставить его в отверстии, пока шприц с иглой не бу-
дет подготовлен к введению.

В попытке упростить локализацию отверстия, про-
изводитель 8(аЬИеп1 предложил тупоконечные иглы,
которые легче вводить в перфорационное отверстие в
кости. Недавно была разработана система Х-Пр (Х-Т’|р
ТесНпо1о^1е5, 1.1_С, Еакеиюоф 14.Л.) (рис. 20-7). Выпол-
няется перфорация кортикальной пластинки кости, а
затем, после извлечения иглы, в отверстии остается
канюля. Через эту канюлю вводится игла для инъек-
ции анестетика, которая при этом попадает непосредс-
твенно в костную перфорацию.

Внутрипульпарная анестезия. Если пульпарная
полостьзуба вскрыта (в результате патологического про-
цесса или создания доступа), в дополнение к инфильтра-
ционной или проводниковой анестезии можно исполь-
зовать внутрипульпарную инъекцию, чтобы обеспечить
адекватный контроль боли.

Короткую иглу №27 вводят в пульпарную полость или,
если зто необходимо, в корневой канал. В идеале, игла
входит в полость или канал плотно (рис. 20-8). Во вре
мя инъекции ощущается значительное сопротивление, и
анестетик нужно выпускать поддавлением. Обезболива-
ние достигается в результате действия местного анесте-
• нка и приложенного давления. В начале введения может
возникнуть кратковременная боль; однако обезболи-
вание обычно наступает немедленно, после чего можно

безболезненно проводить инструментальную обработку.
Если невозможно добиться плотного скольжения иглы,
используются две следующие процедуры:

1.	После введения иглы в канал вокруг нее помещают
теплую гуттаперчу. После охлаждения можно вводить
анестетик поддавлением.

2.	Можно создатьдепо анестетика в пульпарной полости
или в канале, при этом обезболивание произойдет ис-
ключительно за счет химического действия препарата.
До начала инструментальной обработки необходимо
подождать хотя бы 30 секунд.

Первая техника предпочтительнее, если ее проведе-
ние возможно.29

Внутрипульпарная анестезия.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

1 зуб.	0,2-0,3 мл	№ 27, короткая

Интралигаментарная,интрасептальная и внутрипуль-
парная инъекции — это единственные методики анесте-
зии, при выполнении которых инъекционную иглу мож-
но согнуть, чтобы получить доступ к месту вкола и обес-
печить успешное обезболивание. После «возвращения»
внутрикостной анестезии стало намного проще добить-
ся качественного обезболивания пульпы, даже в ситу-
ациях, которые раньше считались осложненными, на-
пример. при лечении моляров нижней челюсти. Техника
внутрикостной анестезии должна стать важным инстру-
ментом контроля боли для всех врачей, которые занима-
ются эндодонтией, и для других стоматологов, которым
часто приходится принимать пациентов с острой болью.

В некоторых, к счастью, редких случаях, все методи-
ки, описанные выше, не обеспечивают клинически при-
Рис, 20-7 Система ХТ>р позволяет оставлять в кости катетер, упрощающий введение инъекционной иглы Шаг
1 Сделать перфорацию, используя низкоскоростной наконечник и Х Т1р Шаг 2 Убрать перфоратор, оставляя на
месте специальный проводник Х-Тгр Шаг 3. В проводник ввести ультракороткую иглу № 27 (входит в комплект);
медленно вводить анестетик в губчатую кость Полноценное обезболивание наступает мгновенно, лечение можно
начинать немедленно чувствительность губ и языка не нарушается

емлемого контроля боли, и без вскрытия пульпарной по
лости невозможно добиться обезболивания пульпы В
такой ситуации необходимо выполнить следующую пос-
ледовательность мероприятий:

1.	Провести внутрикостную анестезию

2.	Если препарирование высокоскоростным наконечни-
ком плохо переносится пациентом, нужно использо-
вать низкоскоростной угловой наконечник

3.	Следует использовать седативные средства (это не
предотвратит боль, по поможет уменьшить реакцию
пациента па болевые раздражители) Ингаляционное
н/или внутривенное введение седативных препара-
тов — это доступный, безопасный, высоко эффектив-
ным метод устранения тревожности и уменьшения ре-
акции пациента на боль

4	После вскрытия пульпарной полости обычно можно
эффективно выполнить внутрнпульпарную анестезию

5	Если сохраняется сильная боль, и пет возможности войти
в полость зуба, нужно предпринять следующие действия

А На дно полости свободно наложить ватный тампон,
смоченный местным анестетиком.

Б Подождать 30 секунд.

В. Прижать тампон более плотно к дентинным каналь-
цам или точке вскрытия пульпы. Некоторое время эта
зона остается чувствительной, но и течение 2—3 минут
чувствительность исчезает

Г Удалить тампон и продолжить препарирование низ-
коскоростным наконечником, до иолучения доступа к
пульпе, после чего можно выполнить нпутрипульпар-
пую анестезию

Контроль боли: дополнительные указания

В подавляющем большинстве случаев эндодонтического
лечения, сложности с контролем боли возникают в пер
вое посещение. После локализации каналов и экстирпа-
ции пульпы требования к регулированию боли становят-
ся минимальными Для установки коффердама может по-
надобиться обезболивание мягких тканей, однако, если
имеется достаточное количество твердых тканей зуба,
такая необходимость может не возникнуть, если работа
со всеми инструментами и материалами ограничена про-
странством системы корневых каналов. При инструмен-
тальной обработке тщательно очищенных каналов анес-
тезия вряд ли понадобится. Боль может возникнуть при
выведении эндодонтических файлов за верхушку корня.

При пломбировании каналов возможно возникнове-
ние боли или дискомфорта; это происходит из-за давле-
ния, которое развивается при конденсации пломбиро-
вочных материалов в канале. Перед началом этой про-
цедуры рекомендуется выполнить инфильтрационную
анестезию.

Контроль боли до и после лечения Пациент, с явле-
ниями острого пульпита, скорее всего, принимал табле-
тированные анальгетики перед первичным посещением
стоматолога. Врач должен выяснить у пациента, при-
нимал ли тот лекарственные препараты, например, ие-
стерондные противовоспалительные средства (НПВС)
Перед первым эндодонтическим вмешательством в кро-
ви должен быть достигнут терапевтический уровень
препарата В идеале, пациент должен к этому време-
ни принять две дозы препарата. После лечения паци-
ент должен продолжать принимать НПВС, на протяже-
нии периода, который определяет лечащий стоматолог
(1 или 2дня, в зависимости от возможного дискомфорта
после лечения). Выписывая анальгетики, врач не дол-
жен указывать в инструкции «принимать при болях»,
поскольку это означает, что пациент не должен прини-
мать препарат, если он не испытывает боли. На самом
деле, основной целью является предотвращение появ-
ления боли, как описано в главе 18. Поэтому важно,
чтобы пациент принимал лекарственное средство на ре-
гулярной основе (каждые 4 часа, два раза вдень, три или
четыре раза в день). Если в конце эндодонтического ле-
чения ввести местный анестетик длительного действия,
например,бупивакаин или этидокаин, послеоперацион-
ный дискомфорт будет минимальным.1

С учетом риска осложнений, которые могут развить-
ся поздно вечером или на следующее утро после лечения,
стоматологу целесообразно сделать телефонный звонок
пациенту. Это поможет определить, как себя чувствует
пациент, повторить рекомендации, еще раз подтвердить
важность продолжения приема назначенных препаратов
(антибиотиков, анальгетиков). Также звонок оказывает
колоссальную психологическую поддержку пациенту в
ранний период после лечения.

Контроль боли: приблизительная схема ведения паци-
ентов С острой болью Когда стоматолог имеет дело с па-
циентом, испытывающим острую боль, он может прпдер
жнваться следующей, довольно успешной, схемы, чтобы
обеспечить комфорт и помощь в экстренном случае

Во время первого телефонного разговора стомато
лог узнает, принимал лн уже пациент обезболивающие
средства. Чаще всего ответ утвердительный, но если это
не ак, нужно начать нрнем НПВС Желательно, что
оы до запланированного посещения пациент принял две
дозы препарата. Однако, если это невозможно, лечение
ие стоит откладывать На начальном этапе цель заклю-
чается в решении острой проблемы пациента, то есть в
избавлении от боли.

По прибытии в клинику пациента нужно принять
как можно скорее после оформления соответствую
щей документации (в том числе заполнения анкеты по
вопросам медицинского анамнеза) Стоматолог опре
деляет причинный зуб и выполняет соответствующую
анестезию, чтобы обеспечить быстрое облегчение
боли Если это необходимо, пациент, избавленный от
боли, может вернуться в приемную, чтобы подождать
лечения. Прерывание болевого цикла приносит наци
енту облегчение, возможно, впервые после многих ча
сов страданий.

Перед тем, как начать окончательное эндодонти-
ческое лечение, нужно убедиться, что выполнена пов
торная анестезия, даже если все еще имеется эффект
первой инъекции. Очень часто бывает, что применение
высокоскоростного наконечника вызывает более ин-
тенсивную боль, чем та, с которой пациент обратился в
клинику (так называемый «просвет анестезии»), Пов
торное введение анестетика в это время помогает уси
лить первичную блокаду, возможно, за счет того, что
дополнительные молекулы РМ диффундируют в не
рвную ткань.

Если пациент продолжает испытывать боль, нужно
выполнить интралигаментарную анестезию, а также ин
галяционно ввести седативные препараты. Оксид азо-
та в концентрации 35% по анальгезирующему эффекту
эквивалентен 10 мг морфия или 50 мг меперидина (тс-
репеНпе). В большинстве случаев боль не исчезает пол-
ностью, но восприятие боли пациентом меняется, стано-
вясь более терпимым

Однако в некоторых случаях (чаще всего при лечении
моляров нижней челюсти) адекватного контроля боли не
удается достичь, даже при комбинированном использо-
вании местной анестезии и ингаляционной седативной
терапии. В таких ситуациях следует применить внутри-
костную анестезию. Внутрикостная анестезия показала
высокий процент успеха в подобных клинических случа
ях. Внутрикостная техника особо рекомендуется в слу-
чаях, когда трудно выполнить анестезию моляров ниж-
ней челюсти.

После оказания экстренной помощи, если стоматолог
считает, что возможна послеоперационная боль, нуж
но провести повторное обезболивание, введя местный
анестетик длительного действия (этндоканп или бупнва-
каин), учитывая, что количество анестетика, введенное
до сих пор, позволяет ввести дополнительный объем (у
«типичного» взрослою пациента, которому до этого вво-
дилась минимальная рекомендуемая доза, противопока-
заний нс возникнет) Таким образом, можно обеспечить
отсутствие боли в течение 10—12 часов после лечения.
Стоматолог также должен подтвердить важность курсо
вою приема таблетированных обезболивающих нрена
ратов, согласно назначениям, даже если пациент пе ощу
щаст дискомфорта Легче предотвратить возникновение
боли чем устранить сс после появления

Желательно также позвонить пациенту в тот же день,
чтобы узнать о ею состоянии При этом можнос наимень
шпми затратами разрешить во шикающие проблемы а
также повторить рекомендации 11а схеме 20 2 суммарно
отражены шаги, которые следует предпринять для пре-
дотвращения операционной и послеоперационной боли
связанной с эндодонтическим лечением и другими хнрур
гичеекими процедурами
Схема 20~2. Протокол регулирования боли_____________________________

1.	За один час до начала лечения - пероральный прием НПВС.

2.	Подходящим местный анестетик для контроля боли во время вмешательства.

3.	Введение буливакаина или лидокаина в КОНЦЕ процедуры, непосредственно перед
тем, как отпустить пациента.

4.	Продолжительный прием НПВС по схеме (два, три или четыре раза в день) в течение
нескольких дней.

5.	Телефонный звонок вечером после лечения__________________________

КОНТРОЛЬ СТРАХА

Тревожность, связанная со стоматологическим лечени-
ем, возникает по различным причинам; наиболее часто
встречается страх боли, при этом проблема регулирова-
ния боли наиболее остро стоит в случаях, когда требует-
ся эндодонтическое лечение По этой причине многие па-
циенты испытывают особо сильный страх, сталкиваясь с
необходимостью эндодонтического лечения

Многие взрослые пациенты не показывают свой страх.
Более того, они садятся в кресло стоматолога, переносят
вмешательство, не произнося ни слова. Такое подавле-
ние страха не всегда безобидно (см. таблицы 20-1, 20-2,
20-3). Примерно 75% экстренных ситуаций, возможно,
возникли в результате повышенного страха и стресса,
связанного со стоматологическим лечением

Поскольку у детей отсутствуют многие комплек-
сы взрослых, связанные с проявлениями страха, они не
страдают от «взрослых» проблем, таких, как обморок
или гипервентиляция. Ребенок, сталкиваясь с непри-
ятной ситуацией, ведет себя «по-детски» — кричит или
плачет, возможно, кусается, пинается, пытается убежать
из кресла стоматолога. Важно, что у здоровых детей ред-
ко возникает потеря сознания или гипервентиляция.

Если не распознать и не регулировать страху пациен-
тов с отягощенным анамнезом, последствия могут быть
очень серьезными Пациенты сзаболеваниями сердечно-
сосудистой, дыхательной, нервной систем, с другими ме-
таболическими нарушениями (заболевания щитовидной
железы, сахарный диабет, заболевания надпочечников)
могут плохо переносить стрессы; если такой пациент ис-
пытывает страх или боль во время стоматологического
лечения, возникает повышенный риск осложнений. Веп-
пе! заключил, что чем выше риск осложнений у пациен-
та, тем более важно обеспечить адекватное регулирова-
ние боли и страха

Распознавание страха

Многие пациенты, испытывающие страх перед стомато-
логическим лечением, не желают, чтобы это было обна-
ружено; поэтому распознавание страха принимает форму
детективной работы, когда стоматолог и сотрудники сто-
матологической клиники занимаются поисками улик.

В этом отношении может помочь стоматологический
анамнез пациента. У пациентов, испытывающих страх,
может быть значительное количество отмененных ви-
зитов; прн этом каждый раз находятся весомые причи-
ны. Нужно также учитывать число посещений по острой
боли, когда нужна была экстренная помощь. После уст-
ранения боли (удаление зуба, экстирпация пульпы) па-

циент пропадает до следующего эпизода острой зубной
боли.

По прибытии в стоматологическую клинику пациент,
распола! аясь в приемной, часто обсуждает свои страхи с
другими пациентами или с администратором. Админист-
ратор должен быть внимателен к высказываниям пациен-
та, касающимся его взглядов па стоматологию. Админис-
тратор должен предупреждать сотрудников (ассистента,
гигиениста, врача-стоматолога), сказав, например, «Мс.
Джонс очень боится инъекций», или «ей говорили, что ле
чсние корневых каналов очень болезненно». Стоматолог и
остальной персонал, получив эту информацию, лучше мо-
гут контролировать тревожность пациента

В стоматологическом кресле пациент, который испы-
тывает страх, проявляет себя иначе. Стоматолог должен
затратить некоторое время (при каждом посещении) на
беседу с пациентом. Это позволяет пациенту стать более
откровенным. Многие пациенты жалуются, что доктор
(чаще всего) не желает или не позволяет пациентам по-
говорить с ним. В этот момент тревожность может стать
очевидной. Для того чтобы поговорить с беспокойным
пациентом, требуется непродолжительное время, однако
это время будет проведено с пользой.

Прикоснитесь к пациенту Во время рукопожатия можно
получить информацию о том, что пациент напуган. Хо-
лодная, влажная кожа ладоней выдает беспокойство.

Наблюдайте за пациентом Пациенты, испытывающие
страх, обычно не сводят глаз со стоматолога. Они боят-
ся, что будут «атакованы без предупреждения», что вне-
запно появится шприц или какой-либо другой инстру-
мент. О многом говорит и положение пациента в кресле.
Если человек не испытывает страха, его положение вы-
глядит комфортным, вто время как тревожные пациенты
остаются напряженными, не расслабляются, стремятся
как можно быстрее покинуть кресло. Они могут крепко
сжимать руками подлокотники, до побеления костяшек
пальцев. Они могут теребить носовой платок или рвать
бумажные салфетки, не замечая этого. Если пациент не-
рвничает, на лбу и руках могут выступать капли пота, не-
смотря на работу кондиционера Также пациент может
жаловаться, что в помещении жарко.

Когда используются описанные методы распознава-
ния страха, ситуация принимает форму игры сумеет ли
стоматолог выявить тревожность пациента? Сумеет ли
пациент скрыть свой страх от врача, чтобы не казаться
инфантильным’ К сожалению, часто "побеждает» па-
циент. В таких случаях стоматолог начинает лечение,
не зная о беспокойстве пациента, которое все-ТиКИ об-
наруживается. Пациент может упасть в обморок, увидев
шприцдля местной анестезии, или оттолкнуть руку вра-
ча во время лечебных манипуляций. В этот момент страх
становится очевидным, однако идеальным является его
распознавание до начала стоматологического лечения.

Для обнаружения страха до начала стоматологичес-
кого лечения можно использовать анкету, включенную
в историю болезни. СогаЬ7 и Са1е" разработали список
вопросов для определения степени тревожности пациен-
та Некоторые из этих вопросов были включены в анкету
истории болезни в стоматологической школе Универси-
тета Южной Калифорнии:11

•	Чувствуете ли Вы беспокойство по поводу стоматоло-
гического лечения?
•	Был ли у Вас неприятный опыт, связанный с посеще-
нием стоматологической клиники?

•	Сталкивались ли Вы с грубым поведением стоматоло-
га по отношению к Вам?

•	Беспокоит ли Вас что-то еще, связанное со стома голо-
। ическим лечением? Что именно?

Эти вопросы позволяют пациенту выразить свои ощу-
щения, связанные со стоматологией, возможно, впервые.
Мши ие пациенты, которые никогда пе признаются в фо
бии, честно заполняют такие анкеты.

Регулирование страха

В стоматологии используются различные методики ре
гулировапня страха Весь комплекс этих мегодик носит
название «спектр средств контроля боли и страха» (рис
20-9). Выбор огромен, от методик без использования ле-
карственных препаратов, до общего наркоза. Хотя общее
обезболивание имеет место в этом спектре, в настоящее
время оно применяется довольно ограниченно при лече-
нии зубов, в основном в хирургии полости рта и челюс
тио-лицевой хирургии. Сокращение распространеннос-
ти общего наркоза в стоматологии происходит по двум
причинам во-первых, возникла и была принята конце»
ция использования седативных средств без выключения
сознания; во-вторых, в течение последних двадцати лет
были разработаны более эффективные препараты для
регулирования страха

С практической точки зрения, методики использования
седативных средств в сознательном состоянии являются
относительно безопасными, надежными, эффективными
средствами контроля страха, при этом дополнительный
риск для пациента отсутствует или оп минимальный. Се-
дация определяется, как «минимальное подавление уров
ня сознания, при котором пациент сохраняет способность

нс 1авнсимо н продолжительно дышать, адекватно реаги-
ровать па фи шческую стимуляцию и голосовые команды,
п которое развивается ноддействием фармакологических,
пеф.|рмаколо1 пческих средств, или их сочетания». Седа
ция может быть двух основных типов:

I 11ефармаколо1 нческая седация (ятрся еппая) — техни
кн, которые не подразумевают введения медикамеп
гов для контроля страха (например, гипноз, обратная
биологическая связь, иглоукалывание, электрообез
болннанис. в, ч го особо важно, поведение у кресла )
последний термин, введенный 1)г КаПшп I петИпан в ।
стоматологической школы Университета Южной Ка
лнфорппи, обозначает "расслабление пацнета через
поведение доктора».

2. Медикаментозная седация (фармакоседация) 1ех
пики, предпола)акпцие введение фармакологических
средств.

Нефармакологическая седация 11реждс чем приступа!ь
к мсдикамепто пюи седации, нужно учесть иефармаколо
гические методики. Техники седации — это фундамент,
на котором строится дальнейшее использование лекаре
твеппых препаратов. Если в отношениях врача и нацией
та пет напряжения, это благоприятно влияет па деве типе
седативных средств. Если пациент чувствует себя ком
фортпо со стоматологом, ему потребуется меньшая до
зировка препаратов, чтобы достичь желаемого эффек
та, или его реакция па обычную дозу будет более иптен
сивпой Если пациенту неприятно, дискомфортно обив
пие с врачом, результат будет противоположным ( три
хи и тревоги таких пациентов вызывают, сознательно или
бессознательно, сопротивление действию препарата. что
приводит к недостаточному седативному эффекту, такой
опыт неприятен как для врача, так и для пациента. Поэ
тому все сотрудники стоматологической клиники додж

Рис. 20-8 При внутрипульпарной инъекции игла вводится непосредственно в пульпарную полос ть или в корневой
канал В идеале, должно ощущаться сопротивление, и рас твор вводя г под давлением С появ/шнит м ин । ралиг амен
тарной анестезии практически исчезла необходимое ть во вну г рил ульнарных инъекциях
пы предпринят!, попытку уменьшения беспокойства на-
цпента.

Медикаментозная седация Хотя первым шагом для ус-
покоения пациента в стоматологической клинике всегда
является ятрогенное воздействие, уровень тревожности
может оставаться слишком высоким, чтобы можно было
проводить лечение без фармакологического вмешательс-
гва. К счастью, имеется ряд эффективных методик, ено
собствующнх расслаблению беспокойного пациента.

При проведении медикаментозной седации нужно
преследовать следующие цели

•	Должно измениться настроение пациента.

•	Пациент должен оставаться в сознании.

•	Пациент должен сотрудничать.

•	Все защитные рефлексы должны оставаться интакт-
ными н активными.

•	Признаки жизни должны быть стабильными и в пре-
делах нормы.

•	Болевой порог пациента должен быть повышен.

•	Амнезия допустима.

Всегда необходимо учитывать второй аспект идеаль-
ного седативного воздействия

Уровень седативного воздействия никогда не дол-
жен превышать уровень, при котором стоматолог
остается спокойным и способен завершить лечебные
процедуры с надлежащим качеством.

Итак, качестволечення должно быть, по крайней мере,
таким же. если не выше, чем качество такого же лечения,
если бы оно проводилось без использования фармаколо-
гического седативного воздействия Введение медика-
ментов в стоматологии никогда не может быть оправда-
нием для снижения качества лечения.

Пероральное введение препаратов. Наиболее рас-
пространенная методика медикаментозного седативного
воздепствия — пероральный прием По сравнению с дру-
гими методиками, эта имеет определенные преимущест-
ва и определенные недостатки (табл. 20-8).

Недостатки перорального приема седативных препа-
ратов перевешивают его преимущества. По этой причи-

не данная методика должна использоваться только с соб-
людением определенных пределов безопасности. Не рс-
комепдуе гея использовать пероральные седативные пре-
параты для достижения глубоких уровней релаксации
Для этого применяются другие, более контролируемые
(титруемые) методики.

При пероральном приеме седативных препаратов ре
коме ндуется две схемы

I	. Если пациент испытывает сильный страх накануне
лечения, он должен принять пероральный седативный
препарат за I час до Сна.

2	('.ели пациент испытывает сильный страх в день ле-
чения, оп должен принять пероральный седативный
препарат за 1 час до назначении! о посещения, чтобы
уменьшить тревожность.

Для перорального приема используют различные пре
параты. Прежде чем назначать пациенту прием какого-
либо перорального седативного средства, настоятель-
но рекомендуется, чтобы врач ознакомился с анпотаци
ей (или прочитал информацию в справочнике25), чтобы
определить правильную дозировку, противопоказания,
предосторожности и т.п. В клинической практике опро-
бованы и признаны наиболее эффективными для дости
жепия вышеуказанных целей препараты группы бензо
диазепипов (диазепам, оксазепам, триазолам, флуразе-
пам, мидазолам)

Триазолам н флуразепам рекомендуются для вечер-
него приема, накануне назначенного лечения, в то время
как прием диазепама, мидазолама и оксазепама рекомен-
дован для регулирования страха непосредственно перед
вмешательством.

Дополнительным преимуществом перорального при-
ема мидазолама является развитие амнезии (потери па-
мятку значительной части пациентов. Прн наличии пре
паратон бензодиазепинового ряда, продолжительный
прием барбитуратов более не может быть рекомендован.
Для перорального приема имеются и другие бензодиа-
зепины, с такой же эффективностью. Необходимо поль
зоваться справочниками, чтобы определять дозировку и

Ятрогенное
воздействие

Гипноз

Спектр средств контроля боли и
страха в стоматологии

Местная	Внутримышечная Внутривенная

анестезия премедикация седация

Пероральная Закись азота
премедикация с кислородом

Внутривенное
введение
метогекситала
тиопентала

Ингаляционное
введение метоксифлурана
галотана

а

Интубация «
трахеи д

Пациент находится в сознании

Сознание

выключается

Рис 20-9 Спектр средств контроля боли и страха в стоматологии Вертикальная черта обозначает выключение
сознания
Таблица 20 -8. Преимущества и недостатки перорального приема седативных препаратов

Преимущества

Практически повсеместное распространение

Высокая безопасность

Побочные эффекты возникают редко

Побочные эффекты относительно слабые

Недостатки____________________________________________________________

Медленное начало действия (15-30 минут)

Максимальное клиническое действие примерно через 60 минут

Невозможность дозирования.для идеального уровня .асслабления пациента

Длительное действие (3-4 часа)

Невозможность быстро увел чип. нт уменьшить степень расслабления

Пациент ослаблен к концу процедуры, ему необходимо сопровождение из клиники

Таблица 20-9. Распространенные седативные препараты
для перорального приема__________________________________

Группа препаратов Торговое название (США) Доза* (мг)

Бензодиазепины		
Алпразолам	Халах	0,25-0,50
Диаклэи	Уа1шгл	2-10
Флуразепам	Ра1тапе	15-30
Лоразепам	Ат'геап	1-3
Мидазолам	1/ег5е<1	2-5
Оксазепам	5егах	10-30
Триазолам	На1с)оп	0,125-0,250
Хлоралгидрат	Лос(е<	500-1500
Гидроксизин	А(агах, У15(ап1	50-100

Для нормального, здорового человека весом 70 кг. Реакция пациента
на такую дозу может быть различной; поэтому рекомендуется изучать
аннотации к препаратам, чтобы получить специфическую информа-
цию, прежде чем назначать то или иное лекарственное средство.

другую важную информацию. В таблице 20-9 перечисле-
ны наиболее распространенные анксиолитические и се-
дативные препараты для перорального приема. Дополни-
тельную информацию, касающуюся пероральных седа-
тивных препаратов, можно найти в главе 2. Врачи долж-
ны помнить, что пациенты, которым назначен перораль-
ный прием седативных препаратов, не должны приезжать
в клинику (или уезжать из нее) за рулем автомобиля.

На приеме у стоматолога также может возникнуть необ-
ходимость перорального приема седативных препаратов,
особенно во время первого эндодонтического посещения,
из-за того, что пациент заранее представляет себе эндодон-
тическое лечение, как что-то страшное. Правильное при-
менение ятрогенной седации, а также качественное обез-
боливание обычно устраняют необходимость перорального
приема препаратов в последующие посещения.

Применение пероральных седативных препаратов у па-
циентов младше 13 лет связано с повышенным риском.-’7
В трех штатах (Огайо, Флорида и Калифорния) недавно
вышли постановления, согласно которым для назначения
пероральных седативных препаратов пациентам младше
этого возраста требуется специальное разрешение. Сто
матологам, которые проводят эндодонтическое лечение
детей, надлежит узнать, какие специфические требования
выдвигает соответствующая местная организация.

Внутримышечное введение. Внутримышечное вве-
дение седативных препаратов нечасто используется в
стоматологической практике; однако, в некоторых слу-
чаях это эффективный метод регулирования страха.
Преимущества и недостатки внутримышечного введения
препаратов (по сравнению с пероральным приемом) пе-
речислены в таблице 20-10.

Как и при пероральном приеме, при внутримышечном
введении уровень контроля ниже желаемого. Поэтому
степень расслабления пациента, достигаемая при введе-
нии внутримышечных средств, должна оставаться легкой
или умеренной. Эту технику должны использовать толь-
ко врачи, прошедшие соответствующее обучение, и спо-
собные следить за поддержанием дыхания. Во всех пя-
тидесяти штатах США требуется, чтобы доктор получил
разрешение на проведение парентеральных седативных
методик, чтобы использовать внутримышечное введение
седативных препаратов.

Наиболее эффективный препарат для внутримышеч-
ного введения — это водорастворимый препарат группы
бензодиазепинов, мидазолам (Уегзеб. Нурпоуе!, Оогпй-
сит) Его внутримышечное использование часто вызы-
вает развитие амнезии, что является желательным, пос-
кольку пациент не помнит процесс стоматологического
вмешательства.10-26

Для внутримышечного введения часто используют-
ся агонисты опиоидов, например, меперидин (Эетего!)
Эти препараты не рекомендуется использовать для се-
дативного воздействия (бензодиазепины гораздо более
эффективны). Угнетение дыхания, возникновение тош-
ноты и рвоты — частые осложнения при использовании
опиоидов. Необходимо постоянно проявлять бдитель-
ность, использовать пульсоксиметрию, вести автомати-
ческий мониторинг признаков жизни, если применяют-
ся опиоиды.

Внутримышечное введение седативных препаратов не
противопоказано в эндодонтии; однако, если нет возмож-
ности делать рентгенограммы непосредственно в кресле,
врач должен помнить, что пациенту нужно будет прой-
ти к рентгеновской установке, возможно, несколько раз
за время лечения. После внутримышечной инъекции не-
которым пациентам будет необходима посторонняя по-
мощь, чтобы это сделать; те, кому внутримышечно вве-
ден какой-либо препарат, угнетающий центральную не-
рвную систему (ЦНС), нуждаются в помощи взрослого
человека, чтобы после лечения добраться домой

Ингаляционное введение препаратов. Ингаляци-
онное введение закиси азота и кислорода — это прекрас-
но контролируемая техника медикаментозной седации.
Таблица 20-10. Преимущества и недостатки внутримышечного введения препаратов

Преимущества		Недостатки
Более быстрое начало действия (10-15 минут)  Высокая безопасность  Побочные эффекты возникают редко  Побочные эффекты относительно слабые  Более надежное всасывание	Невозможность дозирования для и г.еального уровня расслабления пациент Максимальное клиническое действие примерно через 30 минут Невозможность быстро увеличить ипи ум гн •, ц. и. ь. тепеиь расслабления Длительное действие (3-4 часа)  Необходимость инъекции 	Пациент ослаблен к концу процедуры, ему необходимо сопровождение из клиники

Таблица 20-11. Преимущества и недостатки ингаляционного введения препаратов

Преимущества	Недостатки
Быстрое начало действия (20 секунд, хотя 3-5 минут могут потребоваться для титрования!	Стоимость и размеры оборудования
Возможность дозирования для достижения уровня идеального седативного воздействия	Необходимость специального обучения
возможность быстро уменьшать или увеличивать степень расслабпения	Потенциальные осложнения
Полное выведение в течение 3-5 минут (практически у всех пациентов)	Хроническое воздействие низких концентрации закиси азота
Большинство пациентов можно отпускать без сопровождени	Возможное использование закиси азота не в лечебных целях
Обвинения, связанные с сексуальными посягательствами	

которую применяют примерно 35% практикующих сто-
матологов в Соединенных Штатах.17 Учитывая преиму
щества этой методики перед другими, ингаляционное
введение седативных препаратов обычно является мето-
юм выбора (таблица 20-11).

Поскольку процесс ингаляционного введения препа-
ратов очень хорошо контролируется, степень расслаб-
ления пациента может быть любой, насколько позволя-
ет опыт стоматолога. Хотя и и । ал я ння оксида азота с кис-
лородом считается превосходной техникой, как и при ис-
пользовании любых препаратов, иногда желаемый эф-
фект не достигается. Примерно 70% пациентов достига-
ют идеального уровня седативного воздействия при кон-
центрации оксида азота от 30%до 40%. Пятнадцати про-
центам трс буетея концентрация закиси азота менее 30%,
а остальным 15% — более 40%. Из этих последних 15%
примерно 5—10% не достигают седации при концентра-
ции оксида азота менее 70%.

Установки для ингаляционного введения медикамен-
тов снабжены многочисленными устройствами безопас-
ности, которые обеспечивают постоянную подачу мини-
мум 20% кислорода. Поэтому вполне вероятно, что при-
близительно 5% пациентов никогда не достигнут адек-
ватного расслабления. Если добавить к ним пациентов,
которые нс могут дышать через ное, а также пациентов с
очень высокой степенью тревожности, вполне возможно,
что в 10-15% случаев ингаляция закиси азота е кисло
родом окажется безуспешной.

Эти данные приведены не для то. о, чтобы очернить нс
пользование закиси азота с кислородом. Описание воз-
можных неудач делается е целью проиллюстрировать,
что ни одна из методик седации, в том числе ингаляци-
онная, не является универсальной Неу гачи могут п бу-
гут происходить, когда бы ни вводились лекарственные
препараты. Врач должен знать, когда прекратить вве 1е-
пне. Закись азота не обладает значительными обезболи-
вающими свойствами, хотя прн его концентрации около

35% у большинства пациентов снижается чувствитель-
ность мягких тканей. Поэтому местная анестезия долж-
на выполняться точно так же, как и без ингаляционного
введения седативных препаратов.

Ингаляционное введение седативных препаратов сов
мостимо с эндодонтическим лечением. При использова-
нии коффердама большинство пациентов дышат носом,
что упрощает введение закиси азота с кислородом Ии
галяциоиное введение закиси азота с кислородом — это
высокоэффективная, простая в прнмепеннп. безопас-
ная техника медикаментозного седативного во «действия
Она наиболее эффективна у пациентов с невысоким или
умеренным уровнем тревожности. Неудачи возможны у
чрезмерно беспокойных пациентов, по у них могут не-
нользоиаться другие методики (внутримышечное, впут
ривепное введение, общин наркоз) При этом можно ис-
пользовать закись азота н кислород в сочетании с дру111-
ми препаратами (например, внутримышечное пли впут
ривепное введенне седативных средств плюс закись азо-
та и кислород).

В последние годы подняты три аспекта, касающиеся
использования закиси азота с кнелоро юм в стоматоло-
гии Первый включает потенциальное воздействие дол-
говременного потребления низких доз закиси азота па
здоровье' стоматологическою персонала 0 I (астоятельпо
рекомендуется использование поглощающих устройств,
чтобы удалить остатки закиси «мота из помещения, не-
смотря па отсутствие заключении об опасности экспо ш
цни препарата дли сотрудников. Вторым нюансом явля
етея неправильное применение закиси азота и исполь-
зование с) о в наркотических целях Это приводит к ра <•
рушнтельпым после дствиям, включая потерю |увс! ви-
тальных периферических нервов1'' Закись азота - это
сильный препарат, а нс безобидный газ. и им не стоит
злоупотреблять. Третий аспект относится к введению
препаратов, угнетающих ЦНС, в том числе закиси азота,
пациенту, врачом противоположного пола. Сообщалось
Таблица 20-12. Преимущества и недостатки внутривенного введения препаратов

Преимущества______________________________________________________________

Быстрое начало действия (9-30 секунд, хотя несколько минут могут потребоваться для
титрования)

Возможное гь дозирования для идеального уровня седации

Возможность быстро увеличивать степень расслабления

Действие многих внутривенных препаратов обратимо

Большинство пациентов можно отпускать без сопровождения

Недостатки

Возможные осложнения, связанные с быстротой действия, требуют усиленного
мониторинга (пульсоксиметрия. при маки жи тни

Необходимость специального обучения

невозможно быстро уменьшить степень расслабления

Невозможность устранения клинического эффекта всех в/в введенных препаратов

Пациент ослаблен к концу процедуры ему необходимо сопровождение из клиники

Необходима венепункция

Увеличение стоимости страховых выплат

о многих случаях, когда стоматолога обвиняли в сексу-
альной некорректности, сексуальных посягательствах
изнасиловании, пока пациенту вводилась закись азота с
кислородом 16 Закись азота с кислородом упоминался в
большинстве случаев, поскольку это наиболее распро-

страненная техника седации

В большинстве подобных случаев имели место общие
обстоятельства: 1) пациент получал закись азота в высо-
кой концентрации (более 50—60%) и 2) стоматолог про-
водил лечение без присутствия в кабинете ассистента или
кого-либо из персонала. Обвинения в сексуальных пося-
гательствах можно предотвратить, если контролировать
уровень закиси азота; в кабинете также должен присутс-
твовать ассистент, желательно одного пола с пациентом

Внутривенное введение препаратов. Целью вве-
дения любого препарата (за исключением местных анес-
тетиков) является достижение терапевтического уровня
этого препарата в крови. Действие препаратов при дру-
гих техниках введения начинается не сразу; эта отсроч-
ка обусловлена медленным всасыванием медикаментов в
кровь из желудочно-кишечного тракта или мышцы. Пря-
мое введение лекарственного препарата в венозный кро-
воток приводит к гораздо более быстрому началу дейс-
твия. и дает возможность лучше контролировать эффект,
чем другие методики медикаментозной седации

Быстрота действия, сравнимая с таковой при внут-
ривенном введении, достигается только при ингаляции
(когда вдыхаемые газы быстро достигают альвеол и ка-
пилляров). Капля крови доходит от руки до сердца, а за-
тем к мозгу, за 9—30 секунд. При внутривенном введении
возможно титрование. Время, необходимое для достиже-
ния идеального седативного воздействия, различается в
зависимости от препарата: при внутривенном введении
диазепама или мидазолама — до четырех минут, в техни-
ке Лог^епзеп — до 10 минут Преимущества и недостатки
внутривенного введения препаратов указаны в таблице

Необходимо специальное обучение и многократное
практическое повторение, чтобы атравматично выпол

пять внутривенные инъекции. После венепункции вве-
дение препарата не вызывает затруднений. Благодаря
высокой степени контроля, уровень расслабления может
быть от легкого и умеренного до глубокого, это всецело

зависит от опыта стоматолога и персонала, а также от
клинических требований для данного пациента

Используются различные методики внутривенной се
дации. В большинстве из них применяются седативные

средства, как сами по себе, так и в сочетании с опиои-

дами. Хотя успешно применяются различные препараты
для внутривенного введения, некоторые методики осо-
бо популярны, благодаря их относительной простоте,
эффективности, а также высокой степени безопаснос-
ти. связанной с их правильным проведением. К ним от-
носится введение препаратов бензодиазепинового ряда
(мидазолама или диазепама), а в некоторых случаях и со-
четания бензодиазепинов с опиоидными анальгетиками
Если стоматолог не проходил обучение и не имеет разре-
шение на проведение общего наркоза, не рекомендуется
внутривенное применение пропофола (снотворного се-
дативного препарата быстрого и короткого действия, не
барбитуратового ряда) и кетамина (диссоциированного
анестетика).

Инструкции по изучению внутривенн >й методики се-
дации включены в законы, касающиеся стоматологичес-
кой практики, во всех 50 штатах (январь 2001). Боль-
шинство из нихтребует интенсивной теоретической (при-
близительно 60 часов) и клинической программ (лечение
20 пациентов под наблюдением), а также включают про-
грамму оценки.

Внутривенная техника седации, особенно с исполь-
зованием бензодиазепинов короткого действия (мидазо-
лама и диазепама), или их сочетания с опиоидами (мепе-
ридином или фентанилом), идеально подходит для эндо-
донтического лечения. Однако, если рентгеновская уста
новка расположена далеко от пациента, его перемещение
может оказаться сложным и неудобным На начальной
стадии процедуры, сразу после внутривенного введения
препаратов, пациенту может быть трудно держать рот от-
крытым. В это время следует использовать ретракторы
В таблице 20-13 суммированы рекомендуемые уровни
седации для методик, описанных в данной главе.

Комбинированные методики. В некоторых случаях
может возникать необходимость в сочетании нескольких
описанных методик. При этом нужно соблюдать некото-
рые предосторожности.

Довольно часто пациент, который нуждается в инга-
ляционном или внутривенном седативном воздействии,
очень тревожен, н возникает необходимость в перораль-
ном приеме седативных препаратов, накануне вечером
или утром перед вмешательством. К такой практике нет
противопоказаний, учитывая, что уровень перорально
го седативного воздействия невысокий, а ингаляцион-
ные или внутривенные препараты тщательно дозируют-
ся (титруются) Поскольку в крови уже имеется опреде-
ленный уровень седативного препарата, то дозы других
препаратов обычно уменьшают Если ингаляционные
условиях стоматологической клиники Контроль			
Тип введения	(итрование Быстрая обратимость		Рекомендуемые безопасные уровни седации
Пероральный Внутримышечный  Внутривенным  Ингаляционный	Нет  Нет  Да  Да	Нет  Нет  Да  (большинство препаратов)  Да	Только слабый  У взрослых: слабый умеренный  У детей слабый умеренный глубокий  У детей*: слабый, умеренный, глубокий.  У взрослых: слабый, умеренный, глубокий  Любой уровень
'У здоровых детей редко требуется внутривенное введение препа ратов Большинство детей, которые позволяют сделать венепункцию, позволят провести и внутриротовую инъекцию местного анестетика Однако внутривенная седация может успешно применяться у детей с физическими или умственными недостатками, а также у неконтактных			

детей.

(Данные из книги Ма1атед 5Г: Медицинские осложнения в стоматоло-
гической клинике, ед 5,5( Ьошз. 2000, МозЬу)

или внутривенные препараты вводятся без титрования,
в «средней» дозировке, может развиться передозировка.
Подбор дозы препарата — это важнейший фактор безо-
пасности (безрассудно не титровать препарат, если есть
возможность это делать).

Все стоматологи, за исключением наиболее опытных,
должны избегать сочетанного использования внутривен-
ного и ингаляционного введения седативных препаратов.
Часто поступают сообщения о значительной частоте ос-
ложнений и даже летальных исходов, возникающих в ре-
зультате комбинированного использования ингаляцион-
ной и внутривенной методик. Уровень седативного дейс-
твия может резко меняться; если отсутствует постоян-
ное, эффективное наблюдение, пациент может потерять
сознание; нарушение дыхания может возникнуть, пре-
жде чем стоматолог начнет беспокоиться.

Закись азота с кислородом можно использовать, если
пациент, которому планировалось провести внутривен-
ное введение, боится венепункции. В таком случае за-
кись азота с кислородом могут быть использованы для
облегчения проведения внутривенной инъекции К пре
имуществам использования закиси азота с кислородом
при венепункции относятся: I) сосудорасширяющий эф-
фект; 2) анксиолитическое действие; 3) легкое обезболи-
вающее действие. После внутривенной инъекции паци-
енту рекомендуется кислородная маска.

ЛИТЕРАТУРА

I Аси(е Рат Мапа§етеп( СшдеИпе Рапе! Аси!е рат
тапаретеп!: орегаНае ог тесНса! ргосес1игех апс! !гаи
та: сПгйса! ргасНсе ршНеНпех. КосЫИе. МО, 1992,
А^спсу (ог НеаНЬ Саге Ройсу ап<1 КезсагсЬ, РиЫтс НеаНЬ
8етсе. С8 ОераПтеп! о( НеаНЬ апд Нитап Резоигсез.

- Акпюзт30: А пей- арргоасЬ 1о 1Ье тапд|Ьи1аг пегуе Ыоск,
ВгА Ога! Вигр 15:83, 1977.

3.	ВеппеК СР. Сопзсч'оиз хес!аНоп 1п с!еп!а! ргасНсе, ед 2,
81 Еошз, 1978, МозЬу.

4.	Сатер О е( а1: СЬагасТепгаНоп о( 1\уо<НПегеп( тетЬгапе
(гасПопз 1зо1а(ед [гот (Ье (из( з(е11аг песуез о! (Ьс
ИохссНсих р!рах, ВсосАйт ВюрНух Лс!а 193:247, 1969

5.	СЬаршан Ы, Соос!е11 Н. \УсЯ(( НС. Т1ззие уи1пегаЫ1Пу,
тПаттакоп, апд1Ье пегуоис зуз(ет Рарег ргезепк'д а!
(Ье Атепсап Асадету о( \епго1оку, Арп1, 1959.

6	СоЬеп Г с! а1. Оссирабопа! (Ь.чеазе т с1епИз1гу ап<1 сЬгоп-
!с ехрозпге (о касе апе.МЬебс ^азе.з, А Ат Оеп! Аххос
101:21, 1980.

7.	СогаЬ \ 1)еуе1ортеп1 <Я Яеп1а1 апх)е(у 5са1е, У Оеп! Цех
48: 596, 1969.

8.	СоннсНоп Оеп1а1Ег1иса|1<>п, Атепсап Пс-п(а1 АззоааНоп
СшскЬпсз [ог (еасЫп^ (Ье соп1ргсЬепч1Уе соп1г<Я о( рат
апд апх1е!у т деп1Бз(гу, 3 Оеп! Г.с!ис 36:62, 1972.

9	СоутоВЗ РЬуьнЯоцу апд рЬаппаесЯоцу о[|оса! апез(Ье(
|с а^еп(з, Апех!/! Ргор 28:98, 1981

10	Оогтаиег О. Аз(оп Р: Ырда(е: тк1а/о1ат та1еа(с, а несу
'Л'а1ег-5о1иЫе Ьепходтагсртпе, 2 Ат Оеп! Аххос 106:650,
1983.

II.	Еаз( ТВ, Маг()п МО, ЕШз ТМ: Етег^спсу ргерагсд-
пезз: а зигуеу о! деп(а1 ргасННопегз. 7 Ат Оеп! Аххос
112:499,1986.

12.	Рпедтап М3, НосЬтап МЫ: ТЬе АМ8А пдесЬоп а
пе\у сопсер! (ог 1оса1 апе8(Ьез1а о! тахШагу 1ее(Ь изт^
а сотри(ег-соп(го11ед т)ес(юп зуз(ст, Ои!п!еххепсе 1п1
29(5):297, 1998.

13.	Рготтег 3, Ме1е ЕА, Мопгое С\У: ТЬе роззтЫе го!е о( (Ье
ту1оЬуок1 пегуе 1п тапд1Ьи!аг роз(епог (оо(Ь зепзаЬоп, 2
Ат Оеп! Аххос 85:113, 1972.

14.	Са1е Е: Ееагз о( (Ье деп(а! зИиаНоп, 2 Оеп! Цех 51:964,
1972.

15.	Со\у-Са(ез САЕ: Мапд1Ьи1аг сопдисбоп апез(Ьез1а: а
пе\у (есЬтдие изт(т ех!гаога1 1апдтагкз, Ога1 Вигр Ога!
Мес! Ога1 РаНю! 36:321, 1973

16	Заз(ак ЗТ. Ма1атед 8Е: МИгоиз охтде апд зехиа! рЬепот
епа,А Ат Оеп! Аххос 101 38, 1980.

17	Лопез ТХУ, СгеепПе1д XV: РоыНоп рарег о( (Ье АОА ад Ьос
сотпйКее оп (гасе апез(ЬеНсз аз а ро(еп( 1аI ЬеаПЬ Ьа/агд
1п депНзку. А Лт Оеп! Аззос 95:751. 1977

18.	Ееопагд М: ТЬееШсасугЯап т(гаоззсоиз тфесбоп зузк-т
о[ деНуегт^ 1оса1 апез1ЬсНс, 2 Ат Оеп! Ьзос 126(11:81,
1995.

19.	Ма1атед 8Р ТЬе гесгеабопа! аЬизе о[ пПгоиз ох)де Ьу
ЬеаКЬ ргсЯез.зюпаБз. А СаН/Осп! Аззос 8:38, 1980.

20.	Ма1атед 8Г. ТЬе Соуу Са1ез тапд|Ьи1агЫоск: еуа1иа(юп
а(1ег 4275 сазез. Ога! Вигр Ога1 Мес! Ога! Ра/Но! 51 463.
1981

21.	Ма1атед 8Е НапсНюок о/ 1оса1 апех1Нех!а, ед 4, 81
Еошз. 1997, МозЬу.

22.	Ма1атед 8Р: Боса! апсз1Ьс(1с8: депбзку’з тоз! 1трог(ап1
дги^з.2 \т Оеп! Аххос 125:1571, 1994.

23.	Ма1атед 8Е: Мапарт^ тсд!са1 стег(’епе1е5, А Ат Оеп!
\ххос 124 40. 1993.

24	Ма1атед 8Р ТЬе регюдоп(а1 Н^атеп! т)есНоп: ап а1-
(егпаЦуе (о тапд1Ьи1аг Ыоск, Ога1 Вигр Ога! Мес! Ога!
Ра!1ю1ЧЗ: 118.1982.

25.	Ма1атед 8Р 5ес!аНоп. а ршс!е /о раНеп! тапаретеп!,
ед 3. 81 Еошз, 1995, МозЬу

26.	Ма1атед 8Р. (}шпп СБ. На(сЬ НС Ред1а(пс зедабоп
'Л'НЬ 1п(гатизси1аг апд т1гауспоиз т1дахо1ат. Лпе^/Н
Ргор 30. 155. 1989.

27.	Ма1атед 8Р. Ре^пагдо Р Редта(пс ога! сопзсюиз ьеда
Поп: сЬап^ез (о соте. А СаН/Оеп! Аззос. 1999 (т ргезм
28.	Ма1ате<1 8Е, Тпс^ег МТ: 1п(гаога1 тахШагу пегуе Ыоск:
ап апа(от1са1 ап<1 с11п1са1 з(о(1у, Апе$1К Ргод 30:44,
1983.

29.	Ма1атс(1 8Е, ХУете Е: Рго/оип(1ри1ра1 апе^Неыа,
СЫса^о, 1988, Атепсап АззоааНоп о( Епс!о<1оп(1з(8 (аи-
<Ио(аре).

30.	Ма(зиига Н: Апа1уз13 оГзу5(ет1с сотрНсаНопз апй <1са(Н8
йипп^ <1еп(а1 1геа1теп( 1п Зарап, Апеа!Н Ргор 36:219.
1990.

31.	МсСаг1Ну ЕМ, РаПазсН ТЗ, Са(ез К: ОоситепЦ|щ заГе
(геа(1пеп( о( (Не те<Нса1-пзк раИеп!, Ат Оеп! Анзос
119:383, 1989.

32.	МПргот Р, Се(хТ, ХУс1пз(е1п Р: Ресо^тят^ ан<1 (геаИп^
Геагз т ^епега! ргасМсе, Оеп! СНп Г^оНН Ат 32(4):657,
1988

33.	Ма^аг ТА: ХУНу уои сан'1 асН1еуе айециак? ге^юпа! апез-
(Нез1а 1п (Не ргезепсе оПпГесИоп. Ога! Ьигр 44:7, 1977.

34.	Ме1зоп РХУ: 1п]есНоп зуз(ет, 3 Ат Оеп! Аззос
103:692,1981 (1е((ег).

35.	Мизз(ет 3, Рса<1ег А. М1з( Р. Веек М, Меуегз ХУЗ’
Апсз(Не(1с еГПсасу о( (Не зирр1етеп(а11п(гаоззеои5 т]ес-
Ноп о( 2% 11<1о-сате и/ПН 1:100,000 ертерНппе 1п иге-
уег.чЫе ри1рИ|5. УЕпс!ос!24(7):487, 1998.

36.	Рагеп1е 5А, Апйегзоп РХУ, Негтап XV XV, К1тЬгои^Н XV Е,
ХУеПег РМ: Апез(Не(1С еГПсасу о! (Не зирр1етсп(а1 т(гаоз-
зеоиз 1п]ес(1оп 1ог(ее(Н \уПН 1ггеуегз1Ые ри1рК1з, Еп<1о<1
24 (12):826, 1998.

37.	Рооге ТЕ, Сагпеу ЕМТ: МахШагу пегуе Ыоск: а и8е(и1
(есНтдие, 3 Ога15иг^ 31:749, 1973.

38.	Рипта-МооННу А: ВиИепп^ сарасНу о( погта! апб |п-
Патес! Озхисх (оПоипп^ 1п]ес(1оп о! 1осаI апаезгНеНс 5о|ц-
0оп5, Апае$(Н 61:154, 1988.

39.	Рипп1а-Моог(Ну Л: Еуа1иа0оп о( рН сНап^е.ч 1п 1п)1атта-
(’юп о( (Не йиЬсиЫпеоих а!г роисН Нтп^ т (Не га*. тЗисес!
Ьу саг-гацеепап, <1ех(гап ап<3 5(арНу1оеосси5 аигси» 3
Ога1РаШо116:36, 1987.

40.	Рипта-Моог(Ну Л: Регзопа! соттитсаНоп, МагсН
1999.

41.	КПсЫеЗМ, РНсЫе В, Сгееп^агс! Р: АсНуез(гис(игеоПо-
са! апек(Нс(|С8,3 РНагтасо! Ехр ТНег 150:152, 1965.

42.	Р1(сН1с ЗМ, РИсЫе В, Сгееп^агс! Р: ТНе еИес! <>( (Нс псгус
зНеа(Н оп (Не асНоп оГ 1оса1 апе5(НеНс5, 3 РНагтасо! Ехп
ТНег 150:160, 1965.

43.	Роос! ЗР, Ра(егоппсНе1ак18 5: 1пПатта0оп ап<1 репрНега!
пегуе 5еп5|(|га(1оп, ВгЗ Ога! Ьиг^ 19:67, 1981.

44.	ЗааЗоип АР, Ма1ате<1 5Е: [пНазерЫ апсз(Не51а 1п рег!
о<1оп(а1 зигцегу, 3 Ат Оеп! Азьос 111:249, 1985.

45.	ХУаИоп РЕ, АЬЬоК ВЗ: Репос!оп(а1 Н^атеп( 1п]'ссНоп: а
сНп1са1 еуа1иа(1оп, ЗА/эт Оеп/Ахзос 103:571, 1981.

46.	ХУе1зтап С: Е1ес(готс апе5(Нез1а: схрапсНп^ аррН заНопь
аге Из Ги(иге, Оеп! Рго<1 Вер 30(5):88, 1996.
Слайд 21 1 Изменение цвета в обнос ти левого (|ентрально|о резца
после травмы и тндодонт пиескою лечения

Слайд 21 -2 Фого! рафии с образцом цис юной шкалы, с деланная не
ред лечением, фиксирует с теиень потемнения зуоа

Слайд 21 3 Подготовка делульпированного зуба перед началом
процедуры отбеливания

Слайд 21-4 Пациент в процессе отбеливания делульпированного
зуба Различные источники тепла или света могут быть использова
ны с цепью ускорения процесса отбеливания.

Слайд 21 5 Ситуация сразу после второго сеанса отбеливания (за
периоде 24 часа) и снятия коффердама у пациента со слайдов ,’| I
.'I 4

Слайд 21 6 Домашнее отбеливание с каппой проведено в облас ти
верхнего тубногоряда Нижний зубной ряд не подвергался отбели
ванию. что позволяет проиллюстрировать разницу в цвете между
тубными рядами
Слайд 21-7 Изготовление стандартной индивидуальной каппы для
домашнего отбеливания. Перед изготовлением каппы оптимально
размещают прокладочный материал на вестибулярной поверхности
модели.

Слайд 21-8 Техника прямого нанесения препарата Кепа1од и ОгаЬа$е
во фронтальном участке до фиксации коффердама на предваритель
но просушенные ткани, с целью защиты слизистой оболочки десне
вого края от отбеливающих веществ.

Слайд 21-9 Снимок пациента до лечения, иллюстрирующий комбина-
цию внутреннего и наружного окрашивания

Слайд 21-10 Две недели после завершения лечения пациента (слайд
21-9) Исходный цвет С4 и А4 стал значительно светлее Пациенту
провели комбинированный метод лечения с использованием каг 1ы
для контролируемого домашнего отбеливания и отбеливание по
верхности зубов с наиболее интенсивным окрашиванием, в кресле
у стоматолога

Слайд 21-11 Стандартное оснащение используемое в клинике для
проведения высоко интенсивного отбеливания зубов под контролем
-гача г*'однягущесгвуютразн<,огра<-г.^дСГ|:,ГИ1.грЛьн^р и, .и,,г

Слайд 21 12 Важный аппликатор для пане гния отбеливающего
рй’ тВОра ПОЭВОЛЯРТ контролировать Гомн<уто нанР^РнИЯ данного
препарата Глаза пациента зощишень Вгахная гало**'* рср/еще* э

□верх г) тациентп во .и них-

’ЧВа
Глава 21

Методы отбеливания
депульпированных и
измененных в цвете зубов

СИеге!упе С. 8Ьее(з, ЛастИзе М. РацпеИе, КоЬег! 8.

Содержание главы

МЕХАНИЗМ ХИМИЧЕСКОГО ОТБЕЛИВАНИЯ

ЭТИОЛОГИЯ ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБОВ

Изменение цвета зубов, связанное с вовлечением пульпы

Внутрипульпарные кровоизлияния

ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА ДЕНТИНА И ЭМАЛИ

Дефекты, связанные с нарушением формирования эмали

Кариес зубов

Наружное окрашивание эмали зуба

Изменение цвета зубов возрастного характера

Дефекты, связанные с нарушением образования дентина

Лечение при системных заболеваниях организма

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОТБЕЛИВАНИЮ ЗУБОВ

Подбор пациентов

Подбор клинических случаев

Гиперчувствительность дентина

Булимия, истинная или ложная

Множественный кариес и негерметичные реставрации

Зубы, восстановленные реставрациями

Зубы с белыми матовыми пятнами

Зубы, требующие прямой адгезивной реставрации или

ортодонтического лечения с использованием брекет-системы

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОТБЕЛИВАНИЯ

Микроабразия

Микроабразивная техника по методу Мс1ппез

ТЕХНИКА ВНУТРЕННЕГО ОТБЕЛИВАНИЯ

ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ

План внутреннего отбеливания

Техника «домашнего отбеливания»

Повторные посещения врача

Восстановление резорбтивных повреждений в пришеечной
области

ВИТАЛЬНОЕ ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ

Отбеливающие агенты

Предварительная пыдгктовка пациента

Предварительная подготовка зубов

Традиционное витальное отбеливание

Превентивнке эндодонтическое лечение и внутрикоронковое
отбеливание

СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

Вольфрам-галогеновый светополимеризатор

Ночное витальное отбеливание

Изготовление индивидуальных капп для отбеливания
Припасовка и сдача индивидуальных капп для отбеливания
Энергетическое отбеливание

ОБЗОР ВОЗМОЖНЫХ ИСТОЧНИКОВ СВЕТА

Обычный свет, используемый для отбеливания

Вольфрам-галогеновый свет

Аргоновый лазер

Свет плазменного источника излучения

Свет диодного лазера

На сегодняшний день население, в основном, связыва-
ет современную стоматологию с улучшением эстетики
лица, общего здоровья и социального успеха.27-29 Тради-
ционная работа специалиста в области эндодонтии (т.е.
избавление от боли и санация очага инфекции)стала зна-
чительно шире и включает тесное сотрудничество со сто-
матологами, занимающимися косметическими реставра-
циями зубов. Если еще вчера специалист в области эндо-
донтии только восстанавливал и сохранял ткани зубов,
то сейчас требуются врачи, способные учитывать эстети-
ческие пожелания пациента и понимать его эстетические
проблемы. Белозубая улыбка ассоциируется со здоровь-
ем, молодостью и силон. Недавно проведенное исследо-
вание среди американских женщин в возрасте 34—55 лет
показало, что 55% из них хотели бы иметь более светлые
и ровные зубы для того, чтобы выглядеть моложе Сейчас
наиболее востребованной процедурой в сфере космети-
ческой стоматологии является отбеливание зубов.05

Прогнозируется, что в ближайшие 10 лет высоко ква-
лифицированные врачи с большим опытом работы и со-
ответствующей репутацией будут получать прибыль в
миллиарды долларов от затраченных пациентами средств
па заботу о своем здоровье.75 С учетом требований н за
просов пациентов в первую группу наиболее востребо-
ванных специалистов будут входить стоматологи, вла
деющие искусством статической реставрации, отбели-
вания зубов, применения брекет-систем «1тЙ51Ые». Сей-
час, около 90% всех практикующих американских вра-
чей предлагают программы по отбеливанию зубов, 30%
•инго2

А - СН = СН - СН = СН - А

Ин2ог

он	он

I	I

А - СН - СН - СН - СН - А

I	I

ОН	он

-Ц-Н2о2

о	но о	он

II	I II	I

А - СН	НгС - С	СН -	А

I	I

он	он

•Инго2

Н2О	со2	Н2О

со2 со2

Н2О	со2	Н2О

Рис.21-1 Механизм химического отбеливания зубов.

из которых проводятся непосредственно в стоматологи-
ческом кресле. Это направление имеет прекрасное буду-
щее так, как неуклонно растет уровень пациентов, ори
ентированных на эстетическую реставрацию зубов."-38 В
связи с наметившейся тенденцией возрастет профессио-
нализм, удовлетворяющий всех участников эстетическо-
го процесса 40

МЕХАНИЗМ ХИМИЧЕСКОГО ОТБЕЛИВАНИЯ

Отбеливание зубов продолжает оставаться объектом на-
учных исследований, что обязывает специалистов в об-
ласти эндодонтического лечения постоянно быть в курсе
новых технологий и соответствующей литературы. 1Ча(-
Ьоо предложил выделить три группы наружного окраши-
вания зубов:63

1 Первый тип - прямое окрашивание. Хромоген (окра-
шивающий агент) вызывает изменение цвета зуба, за
счет непосредственного контакта с поверхностью зуба.
Цвет хромогена идентичен цвету окрашивания.

2.Второй тип — прямое окрашивание Изменение цвета
зуба происходит после связывания окрашивающего
агента со структурой зуба

3 Третий тип — непрямое окрашивание. Окрашивающий
агент или пре-хромоген, является бесцветным, одна-
ко вызывает изменение цвета зуба после соединения с
ею структурой за счет запуска специфических хими-
ческих реакций.

Считается, что механизм отбеливания основан на ре-
акции расщепления сложных органических соединений с
высоким молекулярным весом, способных отражать спе-
цифическую волну света, определяющую цвет окраши-
вания.21-231’* В результате реакции образуются низкомо-
лекулярные комплексы, обладающие меньшей отражаю-
щей способностью, благодаря чему происходит уменьше-
ние степени окрашивания или полная его элиминация
Темный пигмент органического происхождения, изменя-
ющий цвет эмали, по своей структуре представляет собой
углеродное кольцо с ненасыщенными двойными углерод
ными связями. При последующем окислении эти продук-
ты преобразуются в гидрофильные непигментированные
углеродные структуры с насыщенными углеродными свя-
зями (т.н. точка насыщения). В идеале, это точка, в ко
торой отбеливание должно быть завершено. При про-
должении реакции распада, происходит дезорганизация
структуры органической матрицы, что приводит к полно
му окислению, с образованием углекислоты и воды, и как
следствие, полная утрата белкового компонента из орга-
нической матрицы эмали(рис. 21-1).° 7-8606768

Отбеливание как способ улучшения эстетики зу-
бов был описан более 100 лет тому назад:9 28 63 щавеле-
вая кислота (СЬареК, 1887); перекись водорода (Наг1ап,
1884); хлор (ТаИ & АИбпзоп, 1989); подогретая перекись
водорода (Реагзоп, 1950); «техника домашнего отбелива
ния», т.е. 35% перекись водорода и натрия перборат(Ми(-
6п^ апб Рое, 1976); ночное витальное отбеливание, т.е
10% перекись карбамида (Наухмооё & Наугпапп, 1989);
отбеливающие зубные пасты и зубные пасты, содержа
щие в своем составе ферменты (КегпЬгап!, 1992); уста
новление стандартов производства (АДА, 1994); свето-
активируемые отбеливающие агенты(1994), аргон, уг-
лекислый газ, лазер и плазменная лампа, активирующие
химические реакции отбеливания (1994 до 1997), и, на-
конец, диодный лазер как отдельное направление в отбе-
ливании зубов (1999). В период с 1995 по 1998 годы были
предложены для практического применения отбеливаю-
щие гели различной концентрации, содержащие ремине-
рализующие компоненты и фтористые соединения, а так-
же безперекисные отбеливающие вещества. В 1996 г. на
международном симпозиуме клиницистами-исследова-
телями было сделано заключение об отсутствии значи-
тельных побочных эффектов домашних систем отбели-
вания па ткани полости рта.3 214036

Свободные радикалы перекиси водорода и кислоро-
да являются активными кислородными компонентами,
образующимися в результате естественных реакций во
всех живых системах, использующих кислород. Концен-
трация активного кислорода обычно очень мала, за счет
естественных антиоксидантных систем защиты, которые
препятствуют его накоплению.10 53 В присутствии свобод
ных ионов металлов, таких как Ес или Си, активный кис-
лород способен образовывать с ними комплексы, оказы-
вающие окислительное разрушающее действие на тка
пи.21 Строгое соблюдение правил безопасного использо-
вания перекиси водорода в стоматологической практике
минимизирует вероятность повреждения тканей полости
рта продуктами окисления.12 64 Перекись водорода явля-
ется более стабильным соединением, обладающим дли
тельной устойчивостью в кислой среде. Однако эффек-
тивность отбеливания повышается при значениях РН,
приближенных к константе диссоциации ' Фактор рас-
творимости способствует более легкому проникновению
кислотных растворов в пульпу зуба по сравнению с ще-
лочными

Щелочные растворы обладают меньшей проникаю-
щей способностью к тканям пульны но сравнению с кис-
лотными, за счет того, что обладают меньшей раствори-
мостью.-'-’5 Используемые на практике активные ингре-
диенты отбеливающих веществ должны быстро реагиро-
вать с окрашиванием, пе вступать в реакцию с тканями
зуба и полости рта, оставаться стабильными в течение
длительного периода времени. Реакция разложения пе-
рекиси водорода на кислород и воду часто может быть ус-
корена при помощи энзимов, таких как пероксидаза. Пе-
рекись карбамида и перекись водорода являются подоб-
ными катализаторами и применяются в стоматологии де-
сятилетиями. Опи известны и под другими названиями:
перекись карбамида (или перекись мочевины), перекись
карбамила и пергидроль мочевины.

Перекись карбамида превращается в карбамид и пе-
рекись водорода.61 Являясь фракцией карбамида, моче-
вина известна как субстанция, хорошо переносимая ор-
ганизмом человека.70 Натрий перборат образуется из
ряда компонентов (таких как моногидрат, тригидрат, тет-
рагидрат) с различным содержанием кислорода. Раствор
натрия пербората содержит 95 % перборат, содержащий
10 % свободного кислорода. В присутствии кислот, воды
или тепла происходит образование натрия метабората,
перекиси с выделением кислорода. Раствор натрия пер-
бората является щелочью Достаточно легко осущест-
вляемый контроль и безопасность в работе с препаратом
Бирсгоху! делает его более популярным для внутрико-
ропкового отбеливания

Исторически, прн внутрнкоронковом отбеливании зу-
бов используется 35% перекись водорода (препарат 8и-
регохо!), результатом действия которого могут быть слу-
чаи резорбции корня зуба в пришеечной области, состав-
ляющие от 6% до 8%, сочетание аппликации вещества с
его последующим нагреванием приводит к росту часто-
ты резорбции от 18% до 25%.22-2372 Этиология наружной
резорбции корня, связанная с отбеливанием, включает
несколько причин.3133 5051 Для возникновения резорбции
необходимо нарушение цемента корня зуба (обнажение
дентина) и повреждение периодонтальной связки (обус-
ловленное воспалительным процессом) Причиной нару-
шений со стороны цемента корня зуба может быть пер-
вичное травматическое повреждение или несовершен-
ное эмалево-цементное соединение 1701 Такне наруше-
ния приводят к повышенной проницаемости дентина, что
позволяет токсинам и микроорганизмам легко проникать
в пульпарную камеру и корневой канал, а также и за его
пределы е последующим воспалением периодонтальной
связки зуба.1'2

В присутствии солен железа перекись водорода обра-
зует радикал гидроксила, свободный радикал, очищен-
ный от кислорода Радикалы гидроксила являются очень
реактивными и могут оказывать разрушающее действие
па компоненты соединительной ткани, в частности па
коллаген и гиалуроновую кислоту. ОаНЫ гот и др дока-
зали. что компоненты крови оказывают непосредствен-
ное влияние на связь между гидроксильными радикала-
ми и изменением цвета зуба.17

Наибольшее количество радикалов гидроксила на-
капливается в зубах, где перед отбеливанием для обра-

ботки пульпарной камеры была использована ЭДТА. Из
этого был сделан вывод, что радикалы гидроксила обра-
зуются в результате термокаталитической реакции отбе-
ливания в зубах с запломбированными корнями. ЭаЫ-
ч1гош и др утверждают, что образование этих токсичес-
ких побочных продуктов в результате химической реак-
ции является одной из причин, лежащей в основе меха-
низма деструкции тканей периодонта и резорбции корня
зуба после внутрикоронкового отбеливания.17 Отбели-
вание зуба изнутри может проводиться при помощи сме-
си натрия пербората с водой.1'0 Эстетический результат
будет приемлемым, при этом риск возникновения резор-
бции может быть сведен к минимальному

Перекись карбамида имеет более слабую степень ак
тивности, чем перекись водорода, особенно при комнат-
ной температуре и температуре полости рта.30 При коп
такте перекиси водорода с поверхностью зуба кислород
выделяется в течение первых нескольких секунд, тогда
как пероксид карбамида остается еще активным от 40
до 90 минут. Кислород вступает в реакцию с молекулами
красителя в структуре эмали, делая их более раствори-
мыми Слюна и ополаскиватели для полости рта являют-
ся хорошей растворяющей средой для красящих веществ
Чем выше концентрация активных веществ, тем быстрее
протекает процесс обесцвечивания.

С другой стороны, очень высокая концентрация пере-
киси карбамила является более агрессивным раздражи-
телем для тканей пародонта.31’ЗсЬсгег и др. выяснили, что
при гингивитах домашнее отбеливание оказывало тера-
певтический эффект. Ьеопагб и другими авторами было
установлено наличие прямо пропорциональной связи
частоты обновления отбеливающего раствора с гипер-
чувствителыюстью зубов и раздражением десны

Улучшение химического состава отбеливающих пре
паратов является одним из методов повышения его эф-
фективности, другим способом может быть модифициро-
вание метода отбеливания посредством его инициирова
ния и ускорения при помощи использования высоко дис-
персного фотополимерного света, ультрафиолета, света
плазменной лампы или лазерного света 19 2Ь'"

Всегда необходимо подвср! атьсомнсниюутверждепия
производи!елей, которые не опирались на независимые
исследования

Это часто приводит к возникновению претензий к про-
изводителю оборудования и материалов, по подобные сн
туации не должны оказывать влияния на проведение не-
зависимых исследований Обе модификации химическо-
го метода отбеливания должны учитывать возможность
увеличения числа случаев термической травмь. В дан
ной главе рассмотрены причины, приводящие к измене-
нию цвета зубов, а также традиционные и современные
методы отбеливания зубов

ЭТИОЛОГИЯ ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБОВ

Факторы, вызывающие изменение цвета »убов могут
быть наружными, внутренними или комбинированными
они могут вызывать поражение дентина, эмали, пульпы
зуба, так и комплекса этих тканей Изменение цвета зу-
бов ятрогенной природы является результатом как обще
го лечения пациента у терапевта или местного лечения у
стоматолога, а также как последствие диет, воздействия
неблагоприятной окружающей среды, вредных ,>ивы-
чек или возрастных изменений. Факторы, вызывающие
изменение цвета зуба могут быть временного или посто-
янного характера, а также местной или общей природы.
Причина возникновения дисколорита влияет на следе
твие и отдаленный прогноз отбеливания зубов Поэ-
тому перед постановкой диагноза и до начала корректи-
рующего лечения решающим этапом является тщатель-
ный сбор анамнеза пациента. Любые неясные вопросы
обсуждаются совместно с пациентом и врачом Клини-
ческое обследование зубочелюстной системы пациента
должно включать индекс гигиены, наличие кариеса, тек-
стуру поверхностей, наличие наружного окрашивания,
тип, качество, протяженность существующих реставра-
ций, чувствительность зубов и состояние пульпы. Ме-
тод трансиллюминации может выявить кариес и помо-
гает определить состояние твердых тканей полости рта.
Детектор кариеса на основе диодного лазера (Э^поЗеп,
Като) недавно внедрен в медицинское оснащение клиник,
он обеспечивает более объективное определение состо-
яния твердых тканей. Для диагностики и индивидуальной
оценки зубов весьма важной является полная серия пе-
риапикальных рентгеновских снимков.

Изменение цвета зубов, связанное с
вовлечением пульпы

Поражение пульпы может быть связано с отбеливанием
зубов, физической, механической, температурной и хими-
ческой травмой, иметь бактериальную природу, а также
вследствие ортодонтического перемещения зубов, эрозии,
стираемости зубов, или вредных привычек пациента.64

Внутрипульпарные кровоизлияния

После острой травмы внутрипульпарное кровоизлияние
придаст зубу розовый оттенок.

Иногда у молодых пациентов цвет зуба может вернуть-
ся к изначальному после прекращения воспаления. Чаще
зуб приобретаетсеро-коричневоеокрашиваниеуже через
несколько дней,за счет некротических изменений в пуль-
пе. В других случаях, особенно когда травма осталась не-
замеченной, отмечается ускорение процесса отложения
вторичного дентина и пластических процессов в пуль-

Схема 21-1 Дефекты образования эмали

•	Несовершенный амелогенез

	Эндемический флюороз

•	Рахит

•	Хромосомные аномалии

•	Наследственные болезни

•	Свинец

•	Талидамцд, Тетрациклин

•	Болезни детского возраста

•	Неправильное питание

•	Нарушения метаболизма

•	Нарушения со стороны нервной системы

пе, результатом которых является уменьшение в объеме
или облитерация пульпарной камеры. Этот процесс мо-
жет длиться несколько лет и в результате зуб приобре-
тает характерный желтый цвет Реже встречается разви-
тие процесса внутренней резорбции, который протекает
медленно и может привести к потере зуба. С момента об-
наружения травмы врач должен провести эндодонтичес-
кое лечение как можно быстрее, до того как гемосидерин
или токсины некротизированной пульпы не окрасили де-
нтин. При проведении эндодонтического и последующего
лечения необходимо найти компромисс между эстетикой
и замедленной кальцификацией. Для принятия решения
о лечении кальцифицированного корневого канала врач
должен предусмотреть возможные сложности проведе-
ния длительного эндодонтического лечения.

ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА ДЕНТИНА И ЭМАЛИ

Дефекты, связанные с нарушением
формирования эмали

Несовершенный амелогенез (Атекэеепеыз 1трегГес1а-
(А1) включает ряд заболеваний, проявляющихся измене-
ниями в структуре эмали, связанными с нарушением раз-
вития при отсутствии системных поражений организма.
Имеется также ряд системных заболеваний, которые со-
четаются с нарушениями структуры эмали, но они не от-
носятся к истинному несовершенному амелогенезу (А1).
Было описано большое количество расстройств, при ко-
торых наблюдались аномалии строения зубов. Некото-
рые из этих синдромов проявляются только поражени-
ем эмали (схема 21-1); некоторые затрагивают не только
эмаль но и другие ткани зуба. Агенезия эмали (врожден
ное отсутствие эмали) характеризуется полным отсутс-
твием образования эмали. Существует, по крайней мере,
14 различных наследственных подтипов А1 с многочис-
ленными видами нарушений наследственности и разно-
образными вариантами клинических проявлений. Су-
ществование множества классификаций является убе-
дительным подтверждением сложной природы данно-
го процесса. Наиболее удобной из них является класси-
фикация, предложенная ХМИкор. Образование эмали это
многоступенчатый процесс, и проблемы могут возник
нуть на любом этапе этого процесса В основном нару
шения эмали могут быть подразделены на три большие
стадии:

1	Образование органической матрицы

2.	Минерализация матрицы.

3.	Созревание эмали.

Выделяют три формы наследственных дефектов об-
разования эмали гипопластический, снижение обра-
зования кальция и снижение созревания эмали. Оцен
ка частоты А! среди населения варьирует между 1:700 и
1:14,000. Так в определенных географических регионах
могут появляться целые группы некоторых наследствен-
ных нарушений, что подтверждается результатами ис-
следования распространенности данных заболевании
Зубы временного и постоянного прикуса в равной мере
подвержены этому диффузному поражению.

Эволюционно, различные формы несовершенного аме-
логенеза связаны со следующими типами наследования
аутосомальный доминантный, аутосомальнный реиессив
ный, Х-связанный доминантный. Х-связанный реиессив-
НЫЙ. в большинстве ситуаций эта классификация явля-
ется академической, так как отбеливание зубов у пациен-
тов с несовершенным амелогенезом является, как прави-
ло, дополнением к комплексному восстановительному ле-
чению.

Эндемический флюороз Для нормального развития зу
бов оптимальная концентрация фтора в питьевой воде
составляет I часть на миллион. Когда уровень фтора в
воде приближается к 2 частям на миллион, на эмали от-
мечается появление белых пятен неправильной формы.
Такие зубы лишены эстетической привлекательности, но
обладают устойчивостью к возникновению кариеса. Ког-
да уровень фтора достигает 3 части на миллион, на зу-
бах появляются пятна неправильной формы коричневого
цвета. При более высоких концентрациях фтора в пить-
евой воде возникают эрозивные и деструктивные формы
флюороза эмали. В 1916 году В1аск и МсКау впервые опи-
сали эти симптомы в литературе.9

Большое количество фтора может заглатываться де-
тьми или абсорбироваться через слизистую оболочку и
как результат — крапчатость эмали. Тип и степень пора-
жения флюорозом связаны с возрастом пациента, про-
должительностью и количеством экспозиции фтора на
организм пациента. Определенную роль играет генети-
ческая предрасположенность. Избыток фтора вызывает
метаболические изменения в амелобластах. В результа-
те, эмаль имеет нарушение матрицы и неравномерную не-
достаточно минерализованную структуру. Простые слу-
чаи белых или коричневых пятен весьма успешно подда-
ются отбеливанию. В случаях, где эмаль более матово-
го цвета, отбеливание может привести к тому, что белые
пятна становятся более явными. Предшествующая отбе-
ливанию микроабразия зубов может иногда улучшить эс-
тетический результат.

Витаминно-минеральная недостаточность Рахит, не-
достаточность витамина Э, результат остеомаляции, де-
фекты, связанные с нарушениями и аномалиями костей,
и как характерная особенность— меловидно-крапча-
тая гипоплазия зубов. Цинга, недостаточность витами-
на С, вместе с недостаточностью витамина А или усвое-
ния фосфора в период формирования зубного ряда может
быть причиной гипоплазии эмали.

Также неоднократно упоминаются различные вариан-
ты других хромосомных аномалий и существующих на-
следственных отклонений, которые являются результа-
том порока развития эмали. В таких случаях клиничсс
кая оценка состояния эмали является более важной, чем
определение генетической причины.

Болезни детского возраста Общие детские болезни или
желтуха могут привести к серо-голубым или желто-ко-
ричневым изменениям цвета дентина от циркулирующего
в крови билирубина или биливердина. Врожденная пор-
фирия, болезнь Гюнтера, является заболеванием с ауто-
сомально-рецессивным наследованием, характеризуется
нарушением порфиринового метаболизма, и как следс-
твие увеличением синтеза и выделения порфиринов и их
предшественников. Такие зубы имеют насыщенную крас-
но-коричневую пигментацию дентина, и флюоресцируют
под воздействием ультрафиолетовых лучей. Эмбриональ-
ный эритробластоз как результат резус-конфликта между
кровью матери и плода вызывает желтуху и приводит к из-
менению цвета дентина.

Неправильное вскармливание Длительное и упорное
неправильное вскармливание приводит к пороку разви-
тия зубного ряда у ребенка. Нарушения метаболизма по-
являются вскоре после рождения или в раннем периоде
жизни ребенка в характерной хронологической последо-
вательности при развитии зубов в виде линий гипопла-
зии. Это может быть следствием инфекции или пораже-
нием почек.

Нарушение со стороны центральной нервной систе-
мы Нарушения со стороны нервной системы могут про-
являться в замедлении или аномалии развития зубоче-
люстной системы.

Кариес зубов

Кариес является наиболее частой причиной внешних
и внутренних изменений цвета эмали и дентина зубов.
Цвет определяется степенью кариозной деструкции и на-
ходится в прямо пропорциональной зависимости от нее,
чем темнее цвет, тем выше уровеньдеструкции.

Наружное окрашивание эмали

Окрашивание, связанное с характером питания Пот-
ребление крепкого чая или кофе, особенно когда перед
этим пациент выпил апельсиновый или грейпфрутовый
свежевыжатый сок, является частой причиной наружно-
го окрашивания зубов. Черносмородиновый сок или кола
воздействуют на структуру зуба, как кислота и как кра-
ситель одновременно (схема 21-2).

Окрашивание бактериального происхождения Хро-
мофильная микрофлора, часто встречающаяся во вре-
менном и смешанном прикусе, может быть причиной то-
чечного окрашивания или окрашивания в виде черных.

Схема 21-2 Наружное окрашивание эмали

*	Кариес зубов

•	Бактерии

•	Питание

•	Кровоточивость десен

•	Хлоргексиднн

•	Марихуана, жевание табака, орехов бетеля н др.

Схема 21-3 Изменения цвета зубов возрастного
характера

	Образование вторичного дентина

•	Истончение змали

	(колы и микротрещины
Схема 21-4 Дефекты, связанные с образованием дентина

	Несовершенный дентиногенез

•	Эритропоэтическая порфирия

•	Тетрациклин и Миноциклин

•	Генетические аномалии

	Гипербилирубинемия

•	Несовершенный остеогенез

окаймляющих зубы линий. Было подтверждено, что этот
тип бактерии связан с более низким, чем в норме, уров-
нем возникновения кариеса и при удалении этого нале-
та происходит нарушение баланса кариесогенной флоры
в сторону ее активности.

Кровоточивость десен Разрушение форменных элемен-
тов крови в десневой борозде является причиной возник-
новения окрашивания зубов при хроническом гингивите.

Хлоргексидин Хлоргексидин, оказывая разрушающее
действие на бляшку, образует альтернативное химичес-
кое соединение с первичной пелликулой, нарушая об-
разование матрицы. Таким способом образуется другая
пелликула, которая притягивает больше внешних краси-
телей и тяжело удаляется при обычной чистке зубов.

Марихуана и табак Курение марихуаны способству-
ет образованию линейных зеленых циркулярных колец
в пришеечной области зубов. Курение табака способс-
твует желто-коричневому окрашиванию зубов, особенно
с язычной стороны Жевание табака является причиной
черно-коричневого окрашивания, что более заметно на
щечной поверхности моляров нижней челюсти. Это ок-
рашивание может быть только с одной стороны и зависит
от привычки пациента (например, жевание табака)

Изменение цвета зубов возрастного характера

Возрастные изменения цвета зубов (схема 21-3) это фи-
зиологический процесс, являющийся результатом обра-
зования вторичногодентина и истончения эмалевого слоя
зубов В случаях, когда пожелтевшие зубы имеют пуль-
парную камеру меньших размеров и более толстый слой
дентина, что характерно для пациентов старшего возрас-
та, отбеливание зубов будет проходить более эффектив-
но. В большинстве случаев такие зубы имеют мсныную
чувствительность и способны выдерживать более высо-
кую температуру при отбеливании

Дефекты, связанные с нарушением
образования дентина

Несовершенный дентиногенез Несовершенный денти-
ногенез (Оеп1|по{тепе‘И8 1гпрсг1ес(а — 01) является на-
следственным нарушением развития дентина, которое
может встречаться самостоятельно или в комбинации с
системными наследственными нарушениями со стороны
костной системы, несовершенным остеогенезом. Боль-

шинство случаев встречается среди людей европеоидной
расы (особенно среди предков англичан и французов) из
общин, плотно населяющих земли, прилегающие к Ан-
глийскому каналу. Эти расстройства относят к аутосо-
мальным заболеваниям по доминантному типу и в Со-
единенных Штатах Америки они встречаются в соотно-
шении 1:8000 (схема 21-4).

Среди этих нарушений \Шкор выделяет три нагляд-
ных группы:

•	несовершенный дентиногенез;

•	наследственный дентин матового цвета;

•	образования вино-коньячного цвета.

Поражению подвержены как временные, так и посто
яниые зубы. Зубы имеют серо-коричневый цвет, часто с
характерной полупрозрачностью. Эмаль бывает отделе-
на от дентина, оставшийся незащищенным, дентин часто
подвергается ускоренному истиранию. Основные рентге-
нографические данные: шаровидная форма коронок, су-
жение в области шеек зубов, топкие корни и ранняя обли-
терация корневых каналов и пульпарной камеры. Струк
туры зуба имеют нормальную толщину эмали, но очень
тонкий слой дентина с увеличенной в размере пульпой.

К другим дефектам дентина, возникающим при его об-
разовании относят следующие:

•	эритропоэтическая порфирия;

•	тетрациклиновое и миноциклиновое окрашивание;

•	гипербилирубинемия;

•	ряддругих генетических аномалий.

Назначение медикаментозных средств
системного характера (лечение системных
заболеваний)

Семейство (группа) тетрациклина Тетрациклин форми-
рует хелатные комплексы с кальцием, в результате об-
разуется ортофосфат тетрациклина. Именно поэтому
при назначении тетрациклина в период развития зубов,
он придает дентину серо-голубое или коричнево-желтое
опалесцирующее окрашивание. Эта фото-иницинрован
ная реакция объясняет причину повреждения резцов в
большей степени по сравнению с молярами

Логбап и Вокзтап предложили выделить три катего-
рии изменения цвета дентина:

1.	Светло-желтое или серое окрашивание.

2.	Желто-коричневое или темно-серое окрашивание.

3.	Темное коричнево-желтое или серо-голубое окраши-
вание с характерными полосками

Первые две категории обычно хорошо поддаются от-
беливанию, третья категория поддается отбеливанию в
мсныпей степени, и могут остаться полосы на зубах Для
достижения желаемо! о улучшения эстетики, такие зубы
требуют изготовления випиров или в некоторых случаях
полных коронок. Любой из этих методов лечения улуч-
шает качество жизни пациента

Тетрациклин, антимикробный бактериостатический
препарат применяли в основном для лечения хроничес-
ких заболеваний среднего уха у детей и длительного ле-
чения юношеской угревой сыпи (аспе Ун1^ап5). К счастью
это лекарство назначается сейчас исключительно редко
беременным женщинам или маленьким детям. Оно все
еще используется при лечении фиброзного цистита и пят-
нистой лихорадки скалистых гор (голубая болезнь, аме-
риканский клещевой риккетсиоз). Миноциклин является
полусинтетичееким производным тетрациклина. В отли-
чие от тетрациклина, миноциклин слабо абсорбируется в
же лудочно кишечном тракте и пе образует соединения с
кальцием; он соединяется с железом, образуя окрашива-
ние желто-серого цвета. Успех отбеливания сходен с та-
ковым при тетрациклиновом окрашивании.

Ятрогенное изменение цвета Целый ряд реставрацн
онных материалов и манипуляций (таких как оетаточ
нын или рецидивирующий кариес, окрашивание вы
званное серебром и сплавом ртути, подверженные кор-
розии стальные парапульпарные, серебряные и метал-
лические внутрикорневые штифты, старые реставраци-
онные материалы, корневые цементы), вместе с нсуда-
ленными остатками пульпы могут привести к измене
ншо цвета дентина.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОТБЕЛИВАНИЮ ЗУБОВ

Подбор пациентов

Тщательный отбор пациентов поможет предупредить пос-
ледующие проблемы." 27-37‘10-48 Пациенты, которые имеют
эмоциональные н психологические проблемы или те, кто
ставит перед собой и врачом нереальные цели, не могут
считаться хорошими кандидатами для отбеливания.

Подбор клинических случаев

Необходимо на стадии консультации определить, улуч-
шит ли отбеливание внешний вид пациента или белые
пятна могут стать более заметными, а также выявить си
туации. при которых показано ортодонтическое, ортопе-
дическое или реставрационное лечение (либо их комби
нация) для достижения желаемого эстетического резуль-
тата.9-32-49-58 И пациент, и врач могут при помощи компью-
терного моделирования оценить внешний вид зубов пос
ле процедуры отбеливания. Стоматолог общего профиля
или врач узкой специализации должны быть последова
тельными при проведении лечения пациента, разъясняя
ему с профессиональной точки зрения ситуации, когда
нет показаний для отбеливания.

Гиперчувствительность дентина

Эти симптомы связаны с тяжелыми случаями стирае-
мое™, абразии, эрозии или абфракции. Иногда боль-
шинство случаев гиперчувствительности дентина тяже-
лой степени связано с ранней стадией упомянутых выше
повреждений эмалеводентинного соединения (ЭДС), ко-
торое в недавнем времени подвергалось неблагоприят-
ным воздействиям из вне. Это довольно трудно проконт-
ролировать, когда используются системы для домашнего
отбеливания с использованием капп.7-’ В том случае, ког-
да отбеливание проводится в стоматологическом кресле,
врач может изолировать пришеечную область зубов при
помощи коффердама или защитить дентин при помощи
адгезива.

Булимия, истинная или ложная

Нанесение отбеливающих агентов на поверхность зубов
пациентам сданными заболеваниями может вызвать ост
рын пульпит Пациенты с явными психологическими про-
блемами должны быть направлены к соответствующему

специалисту. В данный период времени крайне неблаго-
приятно начинать или проводить какие-либо стоматоло-
гические процедуры, исключение составляют ситуации,
где требуется устранить болевой синдром. Пациенты с
булимией обычно нуждаются в полном курсе реставра-
ционного лечения, включающего виниры или коронки.

Множественный кариес зубов и
негерметичные реставрации

Использование отбеливающих веществу пациентов дан-
ной категории может провоцировать возникновение вы-
раженной генерализованной гинерчувствитсльности.
Это одна из причин противопоказаний к использованию
наборов для домашнего контролируемого отбеливания.
Перед тем как приступить к отбеливанию зубов, необхо-
димо вылечить все кариозные полости, а также заменить
некачественные реставрации.

Зубы, восстановленные реставрациями

Зубы с видимыми, измененными в цвете реставрациями
довольно тяжело поддаются отбеливанию, так как ком-
позитные материалы не обладают способностью к освет-
лению и, следовательно, становятся более видимыми на
фоне отбеленных тканей зуба Перед проведением отбе-
ливания зубов пациента информируют о том, что все не-
качественные реставрации подлежат замене на новые
после проведения процедуры.

Зубы с белыми матовыми пятнами

Нанесение отбеливающих веществ на такие зубы значи-
тельно усиливает контраст между здоровой и гипокаль-
цифицированной эмалью.4 В данной клинической ситуа-
ции в сочетании с отбеливанием может выполняться как
микроабразия, так и избирательное отшлифовывание
эмали зуба и прямая адгезивная реставрация ,з н 157677 7*

Зубы, требующие проведения
прямой адгезивной реставрации или
ортодонтического лечения с использованием
брекет-системы

После проведения процедуры отбеливания зубов в эма-
ли и дентине образуется кислород еще в течение двух не-
дель. Кислород смешивается с химическими компонента-
ми адгезива, снижая его адгезивные свойства.79*0 После
проведения процедуры отбеливания, лечение отклады-
вается на 2—3 недели до момента полного исчезновения
остаточного кислорода.5-77

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОТБЕЛИВАНИЯ

Микроабразия

Это техника снятия поверхностного слоя эмали толщи-
ной до 25 микрон "14 Это очень эффективный способ ус-
транения белых или коричневых пятен или шерохова-
тостей. По протоколу используется 18% раствор соля-
ной кислоты н пемза Такие продукты как Ргета (Рге-
пнег Эеп(а1 РгойисЪч) состоят из водорастворимого геля,
содержащего слабую концентрацию соляной кислоты и
абразивные компоненты. Гель наносится на поверхность
эмали в специальных резиновых чашечках при помоши
Рис.21-2 Техника внутреннего отбеливания «в кресле стоматолога»
А Доступ к полости зуба в области резца верхней челюсти с изоли-
рующей подкладкой из стеклоиономерного цемента. В. Внесение
препарата 5ирегоху1 в подготовленную полость зуба. С. Закрытие по-
лости доступа в зубе препаратом Сау|г

углового механического наконечника. Время нанесения
геля на поверхность одного зуба составляет около 10 се-
кунд. затем следует тщательно промыть зуб водой. Толь-
ко после тщательного удаления геля с поверхности зуба
производится оценка степени изменения цвета и при не-
обходимости процесс можно повторить. После достиже-
ния желаемого результата зуб повторно тщательно про-
мывают водой и нейтрализуют остатки раствора при по-
мощи гидрокарбоната натрия Зубы вновь промывают во-
дой, просушивают и полируют профессиональной фтор-
содержащей пастой.

Микроабразивная техника по методу Мс1ппе5

Раствор, состоящий из пяти частей 30% перекиси водо-
рода, пяти частей 36% соляной кислоты и одной части ди-
этилового эфира наносится прямо на измененные в цвете
участки зуба на 1—2 минуты/’9 Затем в течение 15 секунд
самым тонким полировочным диском снимают с поверх-
ности эмали ее размягченную часть.

ТЕХНИКА ВНУТРЕННЕГО ОТБЕЛИВАНИЯ
ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Потемнение и потеря прозрачности зуба могут последо-
вать после потери жизнеспособности пульпы зуба как до,
так и в результате проведенного эндодонтического лече-
ния Так в случае острой травмы происходит внутреннее

Рис.21-3 Техника домашнего отбеливания А Введение смоченного
раствором Зорегоху! ватного тампона в полость зуба где должна быть
предварительно наложена изолирующая подкладка из стеклоионо
мерного цемента В Смесь из препарата 5орегоху1 и пербората натрия
на ватном тампоне помещена в полость зуба и закрыта препаратом
Саун

кровоизлияние в дентин. Другими причинами являют-
ся инфильтрация дентина токсинами некротизирован-
ной пульпы, окрашивание медикаментозного происхож
дения, цементы, металлические штифты, или оптичес-
кий эффект обусловленный дегидратацией зуба.63 В слу-
чае, когда поражен только один из резцов, большинство
практикующих врачей неохотно идут по пути изготовле-
ния полной реставрации зуба. Более ста лет тому назад
было описано отбеливание измененных в цвете зубов,
где в основном использовали Зирегохо! в концентрации
от 30% до 35%.

Зирегохо! вызывает сильное окисление и способен
вызвать ожог мягких тканей. Врач и ассистент должны
быть предельно осторожны при работе с жидкостью во
избежание попадания ее на кожные покровы и слизис-
тую оболочку пациента Для инициации освобождения
кислорода подогретый раствор Зирегохо! вносят в по-
лость зуба, где проводилось эндодонтическое лечение.
Кислород разрушает темные пигментированные макро-
молекулы на светло окрашенные молекулы меньшего
размера Альтернативное лечение заключается в следу
ющем: смочить ватный тампон в смеси Зирегохо! и пербо-
рата натрия, затем поместить его в полость зуба и плот
но закрыть герметичной пломбой на 4—7 дней Этот ме-
тод носит название ' домашнее отбеливание».22 23-70'7172
Ранее применяемая техника внутреннего девитального
отбеливания основывалась на применении 30% перок-
сида водорода (а именно Зирегохо!) и при этом резорб-
ция корней «убов в пришеечной области составляла от
6% до 8%. в случае комбинирования внесения матери-
ала с его последующим нагреванием, уровень осложне-
ний возрастал от 18% то 25% Причина наружной ре-
зорбции корня отбеленного зуба, как было изложено
выше, носит комплексный характер

План внутреннего отбеливания

Наряду с тщательным подбором клинических случаев
внутреннее отбеливание остается прекрасным методом
лечен ия.
 Проведите клиническое и рентгенографическое обсле-
дование зуба. используя все обычные дополнительные
диагностические средства для определения необходи
мости проведения перелечивания зуба (рис.21-2, А-С)
(слайд 21-1)

• Для того, чтобы зафиксировать исходный цвет, сде-
лайте ннутриротовой фотоснимок зуба, подлежаще-
го отбеливанию с соответствующим образцом исход-
ного цвета зуба по шкале определения цвета керами
ки, разместив его в непосредственной блп зостн к 1убу
(рис. 21-2).

	Проведите профилактическое лечение выбранного
зуба и соседних зубов.

•	Проведите зондирование вокруг зуба для определения
контура линии цементо-эмалевого соединения.

•	Наложите коффердам (включая рядом стоящие зубы
для сравнения цвета) и зуб. подлежащий отбеливанию
зафиксируйте флоссом на уровне десневого края

•	Подготовьте доступ к полости зуба. Удалите весь эндо-
донтический пломбировочный материал, пасту, цемент
и необходимую часть реставрационного материала, при
этом количество удаленного дентина должно быть оп-
тимальным Убедитесь, что из коронковой части пуль-
парной камеры удалены все остатки пульпы и органи-
ческих веществ (обычные источники дисколорита)

•	Удалите из верхней трети корневого канала 2—3 мм
пломбировочного материала.

•	Промойте подготовленный доступ в полость зуба не-
большой струен воды и хорошо просушите без обезво-
живания.

•	Введите в корневой канал и полость зуба компомер (в
шприцах Сеп(пх или при помощи каналонаполнителя)

•	Расположите изоляционную подкладку таким обра-
зом, чтобы она повторяла контур линии цементо-эма-
левого соединения (ЦЭС) и находилась выше его на
1мм. Толщина изоляционного материала должна быть
не менее 2 мм (слайд 21 -3)

•	Поместите ватный тампон с внутренней язычной по-
верхности зуба При помощи шприца с металлической
иглой в подготовленную полость осторожно вводите
8ирегохо1.

•	При помощи сухого эндодонтического спредера или
палочки для отбеливания (в ее нижней или средней
части) проведите нагревание раствора до температу-
ры не более чем на 15 градусов по Фаренгейту выше
по отношению к температуре тела При необходимос-
ти повторите процедуру (слайд 21 4).

•	Промойте зуб под струей воды. В полость зуба помес-
тите чистый сухой ватный тампон и закройте материа-
лом для временных и зомб — Сах'й.

•	Сфотографируйте зуб с соответствующим образцом
цвета по цветовой шкале (слайд 21 -5).

•	Назначьте повторно пациента через одну неделю и
определите изменение цвета после насыщения зуба
водой.

•	Повторите процедуру, если это необходимо. При до-
стижении желаемого цвета зуб пломбируют стеклои-
номерным цементом.

•	Пациента назначают через 2 недели для установки
постоянной реставрации Это позволит нивелировать
остаточный кислород, что является очень важным и
предотвратит его отрицательное влияние на адгезив-
ные материалы.

Техника домашнего отбеливания

Если при проведении вну греннего отбеливания в кресле
стоматолога результат пе достигнут, техника домашнего
отбеливания рекомендована в качестве дополнительного
метода (Рис. 21-3). На протяжении многих лет этот спо-
соб был самым популярным среди стоматологов.

•	При тщательном подборе клинических случаев техни-
ка домашнего отбеливания и по сей день остается до-
сгаточно успешной. В зависимости от степени слож
пости остаточного изменения цвета и возраста паци-
ента, врач должен использовать наряду с пербора-
том натрия и водой также и смесь натрия пербората с
8ирстоху1. Большинство случаев наружной резорбции
корней зубов появляются у пациентов до 25-ти лет.
Существует предположение, что молодые люди имеют
большее количество широких дентинных канальцев
чем пациенты старшего возраста.

•	Кислотное протравливание дентина открывает про
свет дентинных канальцев, позволяя тем самым про-
никать большему количеству отбеливающего вещест-
ва (увеличивая при этом риск резорбции корня). Кис-
лотное протравливание дентина не увеличивает эф
фективность отбеливания зубов, соответственно про
водить его нс следует.

•	Врач должен внести отбеливающую насту внутрь по
лости и для предупреждения микропроницаемости зуб
необходимо закрыть толстым слоем (не менее 2 мм)
временной пломбы тина Сауй

•	Смесь должна быть оставлена в полости зуба сроком
до одной недели. Пациента предупреждают о том, что
когда зуб станет светлее, он должен незамедлительно
посетить врача. Эта процедура может быть повторена
несколько раз.

•	Отбеливающее вещество имеет короткий период дейс-
твия и его эффективность снижается на 50% черен 6
месяцев.

•	Тактика постановки окончательной рсставраш и была
описана выше.

Обратите внимание, что увеличение количества отбе-
ливающего вещества увеличивает риск возникновения
резорбции корпя зуба в пришеечной области,16-’2 31 34 51 57
которая может быть сведена к минимуму при хорошо
поставленной изолирующей прокладке. Было отмечено,
что зубы после отбеливания менее устойчивы к перело-
мам.78-54 741,1

Повторные посещения врача

Проявление признаков резорбции корня зуба не всегда
обнаруживается в последующие 6 месяцев после про-
ведения процедуры отбеливания. Зубы, повреждения в
области которых выявляются 2 года спустя, в принци-
пе, мог ут быть сохранены Раннее определение и устра-
нение патологических изменений значительно улучшает
прогноз.52-53

Восстановление резорбтивных повреждений в
пришеечной области

Иногда использование гидроксида кальция способству-
ет приостановлению резорбции на начальной стадии. В
большинстве сложных случаев может потребоваться ор-
тодонтическое вытяжение или коронковое удлинение для
осуществления доступа к повреждению и для предотвра-
щения нарушения биологической ширины.

Часто в случаях, где эстетика не является первосте-
пенной задачей, наиболее простым и предпочтительным
материалом является серебряная амальгама. Компози-
ционные материалы используются для выполнения на-
иболее эстетичных реставраций. Когда качество рестав-
рации зависит исключительно от адгезии к дентину, дол-
говременный прогноз хуже.

ОнгпГаЬН и МозсЬеп описали технику восстановле-
ния резорбтивного повреждения в пришеечной области
зуба, с помощью непрямой керамической вкладки, пос-
ле проведения процедуры коронкового удлинения.18 Не-
достаток этой техники также обусловлен зависимостью
степени фиксации материала к дентину. Благоразумный
подход в выборе реставрационного материала в области
верхней трети канала, поможет предотвратить резорб-
цию шейки зуба.

ВИТАЛЬНОЕ ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ

Эта категория включает в себя средства для домашнего
отбеливания (дневного и ночного) и отбеливания в ка-
бинете врача, (слайд 21-6 и 21-7). Снижение интереса к
данной технике заключается в том, что перед процедурой
отбеливания необходимо провести клиническое обсле-
дование и профилактическое лечение пациента. Пред-
варительно необходимо провести лечение мягких тканей
полости рта, а также заменить некачественные рестав-
рации и запломбировать зубы с кариозными поражения-
ми. Перед проведением лечения желательно сделать фо-
тографию зубов пациента с образцом цветовой шкалы.

Пациенты с видимыми керамическими или композици-
онными реставрациями должны быть проинформирова-
ны о том, что эти конструкции не поддаются осветлению
при помощи отбеливания и вследствие этого они могут
стать более заметными. Пациентам должно быть также
предложено продолжение лечения и необходимость за-
мены существующих реставраций только после прове-
дения отбеливания. Пациентам, которым планируется
изготовление виниров или полных керамических рестав-
раций, должно быть рекомендовано наружное отбелива-
ние для того, чтобы уменьшить слой опака, маскирующе-
го подлежащие ткани зуба, что позволит зубному техни-
ку изготовить более прозрачную и естественную рестав-
рацию. Препарирование зубов должно быть отложено па
2—3 недели после проведения процедуры отбеливания,5
что позволит регидратировать и полностью восстано-
виться зубам, а также позволит высвободиться остаточ-
ному кислороду, оказывающему отрицательное влияние
на фиксацию конструкций.

Отбеливающие агенты

Будучи представленной в различных вариантах гелей и
паст, перекись водорода остается, по-прежнему, самым
эффективным отбеливающим веществом. Концентрация
перекиси водорода составляет от 30% до 50%. Гели для
ночного отоеливання представлены с концентрацией от
до 22% натрия пербората (перекись тетрабората на-
трия), которая является более эффективной, чем 2—5%
раствор перекиси водорода (по только за короткий пери-
од времени). Это показывает что окислительная эффек-

тивность перекиси водорода в щелочном растворе значи-
тельно выше, чем в кислотном.

Предварительная подготовка пациента

•	Пациент должен быть прикрыт специальной защитной
накидкой для предотвращения попадания отбеливаю-
щего агента на руки, кожу или одежду.

•	Пациенту надевают защитные очки.

•	При возникновении боли или какого-либо дискомфор-
та необходимо поддерживать обратную связь с паци-
ентом, поэтому местная анестезия не применяется.

•	Для защиты тканей со стороны губы и языка перед
фиксацией коффердама должен быть свободно нане-
сен светоотверждаемый материал — Огазеа! или паста
ОгаЬазе (слайд 21-8).

•	Следующим клиническим этапом является наложе-
ние коффердама, зафиксированного к определенным
зубам при помощи зубной нити. Огазеа! также может
быть нанесен на имеющиеся амальгамовыс реставра-
ции для того, чтобы снизить нагревание от источника
света. Отверстия, сделанные перфоратором, должны
быть меньше, чем обычно и располагаться ближе кпе-
реди, для адекватного покрытия десны в проксималь-
ном отделе.

•	Перед наложением рамки коффердама на губы паци-
ента наносят вазелин. Влажная салфетка помещается
над губами пациента для предупреждения термичес-
кой травмы от лампы нагревания. В течение процедуры
очень важно проводить ее повторное увлажнение.

Предварительная подготовка зубов

Большинство авторов согласны с тем, что протравлива-
ние эмали перед отбеливанием практически не усилива-
ет его эффект и приводит к появлению неровностей, по-
тере тканей с поверхности эмали (а именно 10 мкм при
обработке пемзой и 20 мкм после протравливания). Для
того чтобы вернуть эмали утраченный глянец, после от-
беливания ее полируют алмазной пастой. При прове-
дении этой процедуры удаляется от 20 до 30 мкм слой,
обогащенный фтором эмали. В практике встречаются
неудачные случаи отбеливания и без предварительно-
го протравливания эмали. Перед нанесением отбелива-
ющего агента врач обязан убедиться, что с поверхности
зубов удалены все посторонние вещества, как ОгаЬахе,
вазелин или лак. Следующим клиническим этапом явля-
ется очистка зубов при помощи пемзы и тщательное по-
лоскание полости рта. Области пришеечных эрозий, ско-
лов нлн зоны стнраемостн в пределах дентина могут быть
защищены адгезивом.

В большинстве случаев практикующим врачам необ-
ходимо еле ювать инструкции по применению, и свобод-
но без чрезмерного давления наносить гель или насту на
поверхность зубов толщиной 3-4 мм. В случае гипопла-
1ПП или флюороза, где имеют место пятна или полосы,
врач соответственно модифицирует способ нанесения.
I ккоторые 1убы мо[ ут быть более темными, чем другие.
Как правило, желто-коричневое окрашивание лучше ре-
агирует на отбеливание, чем серо-голубое, полупрозрач-
ный режущий край осветляется быстрее, чем пришееч-
ная область коронки зуба. Это связано с различной тол-
щиной дентина (слайд 21 -9 и 21 -10)
Рис.21-4 Изготовление каппы для отбеливания на точной модели. Фотополимерный материал нанесен на губную
(А) и язычную В поверхности с целью создания резервуара для отбеливающего раствора.

Традиционное витальное отбеливание

Традиционный протокол отбеливания требует использо-
вания специальной лампы для отбеливания (слайд 21-11
и 21-12).После нанесения раствора перекиси водорода на
поверхность зубов лампа устанавливается на расстоянии
12-14 дюймов, (что соответствует 30-35 см) от лица па-
циента на 20-30 минут. Очень важно, что это не требу-
ет от врача или ассистента перемещать источник света от
зуба к зубу.

Не смотря на то, что источник нагревания имеет фик-
сированную температуру, не вызывающую термичес-
кую травму пульпы зуба, многие пациенты жалуются на
дискомфорт от излучаемого тепла иа поверхности кожи.
После того как зубы изолировали коффердамом, одно-
слойную одноразовую марлевую салфетку накладывают
на поверхность зубов, так как Бпрегохо! является жид-
костью и марля работает как тампон п резервуар, удер-
живающий этот раствор в непосредственной близости к
зубам. Двухслойная марлевая салфетка, соответственно,
помещается над коффердамом, покрывая прн этом ниж-
нюю губу и предотвращая попадание раствора на слизис-
тую оболочку полости рта Другие приборы, контроли-
рующие температуру нагревания, используются со спе-
циальными металлическими наконечниками различных
форм и ра гмеров для отбеливания в области различных
желобков и углублении

Превентивное эндодонтическое лечение
и внутрикоронковое отбеливание

В 1982 году ХЬон-Кааь предложи.। проводить превентив-
ное эндодонтическое лечение и внутрикоронковое отбе
ливаннс зхоов у пациентов с тяжелым тетрациклиновым
окрашиванием 1 По сравнению е 1з1 отовлепнем полных
керамических коронок, этот метод был пре [ложен в ка-
честве "более консервативно!! гср.)пнп В то время кс
рампческпс винпры были на стадии развития и характе
рпзова.шсь большей матовостью н монохромноетью В
1о||о.1пе|||1е к вы|нен.1.1ожси11омх. г ц время .11 не

Рис. 21-5 Модель помещена в фотополимеризационную печь для ог-
верждения нанесенного материала

Рис. 21-6 .и	г. .	а.м/.е-.- . ч>емя э»
Рис.21-7 На поверхности модели не подвергшийся полимеризации
материал тщательно удаляют при помощи марлевой салфетки

Рис.21-10 Излишки материала, значительно выходящие за пределы
модели, обрезают

Рис.21-8 Для окончательного изготовления каппы выбран лист мяг-
кого винила

Рис.21 -11 Для окончательной обработки используют острый нож, края
каппы закругляют с помощью бора для финишной обработки и сглажи-
вают нагретым инструментом

Рис.21-9 Модель помещают на готовую к нагреванию установку ваку
ум фермера и ее обжимают листом винила

Рис. 21-12 Изготовленная каппа вместе с назначенным врачом рас
твором для отбеливания готова к использованию
были настолько на тежными как сейчас. Сегодня случаи
терацвклниового окрашивания хорошо поддаются лече-
нию при помощи офисного отбеливания с последующим
восстановлением впнирами Хоти в тяжелых случаях же-
лаемый эстетический результат может быть достигнут
только при покрытии зубов полными коронками В 1998
году АЬои-Каах опубликовал статью по изучению отда-
ленных результатов, где автор утверждает, что очень хо
рошне устойчивые эстетические результаты, без побоч-
ных эффектов, наблюдались у 20 пациентов в 112 случа-
ях отбеливания зубов.

СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

Вольфрам-галогеновый светополимеризатор

Новая волна витального отбеливания зубов возникла в
1980 е годы благодаря материалу двойного отверждения
Еп|| НИЛе (35% перекись водорода) Паста смешивается
(до образования зелено-голубого цвета) н активируется
при помощи стандартной лампы для фогополнмерпзацин
композитов. По мере прогрессирования химической реак-
ции паста меняет своп цвет на белый, что говорит о пре
вращении выделения кислорода.

Ночное витальное отбеливание зубов

Это форма медленного постепенного высвобождения
кислорода при помощи использования индивидуаль-
ной капны известна под названием «врач — назначает,
пациент — управляет» (домашнее контролируемое от-
беливание).”••’5л'^•^7^9^, 17 Преимущество данной техни-
ки заключается в том, что она не связана со стоматоло-
гическим креслом Недостатки заключаются в том, что
она занимает от 2 до 6 недель, некоторые пациенты на-
ходят это весьма неудобным, и впоследствии возника-
ет повышенная чувствительность зубов. В самом нача-
ле. когда эти продукты поступили на рынок, пациенты
получили возможность выбора: проводить отбеливание
зубов во время спа. используя специальные каппы для
отбеливания (от 4 до б педель) нлн носить их в течение
дня (от 2 до 3 недель). Сегодня иа рынке представлено
большое количество отбеливающих гелей различной
концентрации. Успех лечения зависит не только от со-
трудничества пациента с врачом, но и существенно свя-
зан е дозой п временем экспо <11111111. Понятно, что когда
нацнептуправляет процессом отбеливания,нракгичес
кн всегда это ведет к 1лоупот|>еблепнк> отбеливающими
препаратами Врач должен назначать пациента на ос
мокр один раз в неделю для наблюдении за ходом про
цееса отбеливания

С момента начала примет пня в 1980 годах 110411010
витального отбеливания, множество статей было 11.11111
само на эту тему, особенно Пауххош) Врачи, контролпрх
ющне процесс лечения, у гверж ы. ш. что »гз < не тема ноч
ного витального отбеливания |убов нс оказывает каки
10-лнбо неблагоприятного воздействия 11.1 зубы и ткани
Полости рта Общие побочные эффекты, такие как пле д
пость слизистой оболочки в области щеиепых сосочков
нлн альвео (яркого гребня и чувепштельпость к темне
ратурным раздражите ым, являются временными н про
ходящими Цве1 зубов остается с 1.1611л иным как мнив
мум от I до 3 х юг.17

Изготовление индивидуальных капп для
отбеливания

С верхней п нижней челюсти пациента снимаются оттис-
ки при помощи алы инатиой оттнекной массы. Внимание
должно быть направлено на предотвращение образова-
нии нор к оттисках. После дезинфекции оттисков и тща-
тельно! о их промывания отливаются гипсовые модели.
Обрезают модель иебпо и вестнбулярно, подготавливая
для вакуум формовочной машины Обычно проводят от-
беливание зубов только одной челюсти, чго позволяет
осуществлять контроль над другой Резервуары для от-
беливающего препарата размещают на вестибулярной
поверхности зубои, подлежащей отбеливанию, так, что-
бы десневой край был хорошо виден (рнс 21 4. 21 5,21
6 н 21-7).Мягкий чистый, прозрачный лист винила (тол-
щиной примерно 0,3 мм) размещают и фиксируют на ва-
куум формере. предварительно размягчив его ши рева
пнем, и затем ирон (водят обжимание модели (как бы та
еасывая модель внутрь листа винила) (рис.21 8 и 21 9)
После охлаждении, излишки винила удаляют скальпе-
лем или электрическим ножом, выравнивают, отступая
на модели от края десны примерно па 3 мм с вестибуляр-
ной и язычной поверхности, формируя фестончатый край
(рис.21 10 и 21 11). Резиновой полировочной головкой
выравнивают п сглаживают края канны (рнс.21 12).

Припасовка и сдача индивидуальных капп
для отбеливания

Каина примеряется в полости рта пациента, где опреде-
ляют места побеления мягких тканей или завышение ок
клюзии. Пациента инструктируют о том, что отбеливаю-
щий гель вносят по каплям в область ячеек каждого зуба
в затем каппу аккуратно одевают на зубы. Если каппу
планируется носить только во время сна, то гель наносят
одни раз и его концентрация не должна превышать 16%
Для дневного использования гель можно наносить каж
дые 2 часа.

Пациентов предупреждают о возможном привкусе ан-
тисептика в полости рта, раз (ражеппи мягких тканей и
11О11ЫШС1111И температурной чувствительности при кон-
такте с отбеливающими веществами Дневное ношение
канны требует осмотра пациента один раз в неделю в те-
чение трех недоль, и при ночном 1101110111111 каппы, одно-
кратного визита и две педели в течение шести недель

Энергетическое отбеливание

Термин энергетическое отбе нтанне означает прове-
дение отбеливающей процедуры н кабинете врача при
помощи пла 1ме<Н1ы\ источников излучения или лазера
Ила 1МСПНЫЙ источник и «лучения был предложен в И93
|оду Вскоре после этого появился жидкий коффер ым
Это жи ткан фотополимерпая смола в виде геля, который
наносится па поверхность тесны и область зубов, к<по
рые не подлежат <>1беЛ11вап|По Преимущество заключи
егся в том. ч го он никла плюется быстрее, но если несра
эх ирон.шести заенечивание. то происходит растекание ш
пре (елы пришеечной области зубов под влиянием тс мне
ратуры полости рта Требуется быть более винмател!
иым при 11.'1несен1111 геля для отбеливания, тк жидкий
коффердам, нс защищает мягкие ткани и губы. В боль
Н111НСТВС штатов в Америке IЯ!пенисты могут иснолыо
Рис. 21 14 Прибор источника истинного лазерного све!а, не образу-
ющего тепла и активирующий отбеливающий агент за 3-5 секунд.

Рис.21-13 Быстрый высоко интенсивный свет не лазерного происхож
дения (использование импульса света в течение 3-х секунд) обладает
большим потенциалом, приводящим к возникновению температурной
травмы.

ватьтолько плазменный источник излучения, но не арго-
новый лазер. Гигиенистам некоторых штатов разрешено
использовать диодный лазер только в редких случаях.

Преимущества энергетического отбеливания Исполь-
зование энергетического отбеливания, как вспомога-
тельного метода в стоматологии, будет способствовать
увеличению дохода от практики за счет высвобождения
дополнительного времени врача на проведение высоко
профессиональных процедур Большинство пациентов,
имея выбор, предпочтут отбеливать зубы за один визит
чем потратить силы и несколько недель на домашнюю
систему отбеливания с каппами. Врач, во время прове-
дения процедуры, имеет возможность при помощи адге-
зива изолировать области сдефектами или эрозиями для
того, чтобы избежать возникновения чувствительности.

Протокол энергетического отбеливания Достижение
успеха лечения, при точном соблюдении протокола энер-
гетического отбеливания, будет зависеть от полученных
клинических результатов и удовлетворения эстетическо-
го спроса пациента. Протокол, разрешенный к примене-
нию является следующим

Расположить материал так, чтобы обеспечить удобный
Доступ для врача и пациента что позволит, во время
процедуры отбеливания, не передавать используемые
материалы надлицом пациента

Врач, ассистент и пациент должны использовать среде
тво защиты для глаз, специальные очки с желтыми
стеклами

Пациента инструктируют о том, что он должен поднять
руку, если почувствует пощипывание, покалывание в
области десны, губ, зубов или тепло, вызывающее яв-
ный дискомфорт

Две капсулы витамина Е исооходнмо держать откры
тыми. масляный раствор выдавить на стекло, несколь-
ко ватных шариков поместить в этот раствор Пинцет
для ватных валиков следует держать в руке. Вита-
мин Е - это сильный антиоксидант. Если врач заме-
тил побле шейпе тканей от перекиси водорота (кото

рая способна вызвать ожог мягких тканей), масляный
раствор витамина Е должен быть немедленно нанесен
на эту область. Если реакция была быстрой, то про-
цесс окисления может быть остановлен до появления
каких-либо повреждений

Техника энергетического отбеливания Как только па-
циент и исполнитель процедуры готовы, к процедуре
отбеливания можно приступать. Рекомендуемый план
действий является следующим:

•	Очистить зубы пемзой

•	Изолировать зубы при помощи двухстороннего ретрак
тора для щек и ватных валиков

•	Использовать коффердам, зафиксированный зубной
нитью или нанести «жидкий коффердам», по краю де-
сневой борозды.

•	Смешать раствор для энергетического отбеливания
(такой как Оазаг-Вгйе, Аро11о 8есгс(), согласно прила-
гаемой инструкции.

•	Нанести гель толщиной 2—3 мм на вестибулярную по-
верхность зубов, используя одноразовую кисточку.

•	Обработать каждый зуб в течение 10 сек. После того
как зубная дуга покрыта отбеливающим гелем полно
стыо, следует повторить это покрытие дважды, с сум
мирной экспозицией 30 сек. па каждый зуб.

•	Оставить гель па поверхности зубов еще на 5 минут.

•	Удалить гель при помощи влажной марли, затем обиль-
но промыть зубы подои.

•	Очистить зубы пемзой, удаляя остатки геля с поверх-
ности эмали. Повторитьироиедуру 2-4 раза до получе-
ния желаемого эстетического результата.

•	Удалить гель н тщательно промыть зубы водой.

•	Отполировать зубы настой и с профилактической це-
лью обработать поверхность зубов 1елем фторида на-
трия с нейтральным рН

•	Проинструктировать пациента о том, что он должен
избегать употребления кофе. чая. колы в течение двух
недель (они могут окрасить только что отбеленные
зубы)
ОБЗОР ВОЗМОЖНЫХ ИСТОЧНИКОВ СВЕТА

Обычный свет, используемый для отбеливания

Традиционно, для отбеливания используют свет, улуч-
шающий эффект отбеливания перекисью водорода прос-
то за счет добавления тепла Нагревание способству-
ет более активному выделению кислорода и облегчению
растворения пигментов. Этот процесс проходил медлен-
но и часто дискомфортно для пациента

Вольфрам-галогеновый свет

Свет фотополимеризатора дает тепло и стимулирует про-
ведение химической реакции, активируя в отбеливаю-
щем агенте химические вещества, обладающие световой
чувствительностью. Это достаточно долгий процесс (об-
работка каждого зуба занимает от 40 до 60 сек)

Аргоновый лазер

Истинный лазерный свет направлен на химический ком-
понент отбеливающего состава. Длинноволновый арго-
новый лазер не оказывает влияния на воду. Действие на-
правлено на активацию катализатора химической реак-
ции. Здесь отсутствует тепловой эффект, в меньшей сте-
пени обезвоживается эмаль и снижается последующий
отталкивающий эффект. Преимуществом для врача и
пациента является значительная экономия времени. Так
для проведения лечения, на каждый зуб наносят отбели-
вающее вещество в течение 10 сек.

Свет плазменного источника излучения

Это высоко интенсивный свет не лазерной природы
(рис.21 13), продуцирующий большое количество тепла.
Поэтому экспозиция короткая — 3 секунды на один зуб.
Действие этого света оказывает термическое и стимули-
рующее влияние на катализатор химической реакции от-
беливания. По сравнению с действием других источников
света очень быстрое его воздействие является потенци-
ально опасным для возникновения термической травмы
пульпы и окружающих тканей полости рта

Свет диодного лазера

Истинный лазерный свет образуется от источника, нахо-
дящегося в твердом состоянии. Этот вид света способен
сверхбыстро активировать отбеливающие вещества все-
го лишь от 3 до 5 секунд. Этот тнп лазера не выделяет
тепла(рис 21-14)

ЛИТЕРАТУРА

I АЬои-Кааз М: ТЬе е1(т(па((оп оГ 1с(гасус1ше б(ясо1ога(км1 Ьу
1п(еп(юпа1 епбобопИез апб 1п1егпа1 ЫеасЫпц, дЕпдод8 101,
1982

- АЬои КаазМ Еоп^Аегт ргоцпояЬ» оПп(еп(юпа! епбобопЬс;;
апб !п1егпа1 ЫсасЫпр оГ 1с(гасус1(пе-я(а(пеб 1ее(Ь, Сотрепд
СопНп Едис Оеп! 19(10):1034. 1998.

АОА СоипсП он Оеп(а! ТЬегареиЬсз: Си(бе1!пе.я Гог (Не ассер-
(апсе оГ [)Сгох1бс-соп1а|П1П" ога! Ьурспс ргобис(з. д \т Оеп!
Аззос 125:1140, 1994.

4 Вабсу К\У. СЬпя(сп АС: В1еасЬю^ о( УЙа!1ес1Ь я(атеб \уйЬ
епбепме бсп(а! Пиогоыя. 2 Оеп//?ез 49 168. 1970.

5.	Ваг^Ь) Ы: Макш^а сКп(са! беаз'юп (ог уКа! (оо(Ь ЫеасЫп^:
аЬЬоте ог 1п-оИ|се;> Сотрепд СопНп Едис Оеп!: 19(8):831,
1998

6.	Веп-таг А е! а1: ЕГГес! оГ тоШЬ^иагб ЫеасЫп^оп епате! зиг-
(асе, Ат 2 Оеп/8:29. 1995.

7.	В|1(ег МС: А зсапптц е1ес(гоп гтсгозсору з!ибу о( (Ье еГГес!
о( ЫеасЫп^ оп епате!: а рге!|гтпагу герог(, 2 Ргоз!Ие! Оеп!
67852, 1992.

8	В!( (ег ИС, 8а л бега 61.: ТЬе еГГес! о( (оиг ЫеасЫп^ а^епГз оп

1Ье епате! зигГасе. А зсапптр е!ес(гоп гтсгозсор1с з(ибу,
0тп!еззепсе 1п!24:817, 1993

9	В1аскС\/. МсКау Р8 МоШеб (ес!Ь. ап епбет1сбеуе1ортеп(а1

трегГссЬоп оГ (Ье епате! о( (Ье !ес!Ь Ьеге!оГоге ипкпоип щ
(Ьс Н(ега(иге о(бсп!Гз(гу, Оеп! Созтоз 58 129. 19(6.

10.	СаНззопб 8аЬуагу регох(базс ап(трог!ап(раг1оГоигбе(еП5е
а5а1П5(оху^еп(ох1сИу,УОга/Ра/Ло/16412. 1987

11.	СЬпз!епзеп Сб: ВГеасЫпр; (ее(Ь: герог! о( а зигусу, 1997, У
ЕзИгеЮеп! 10(1): 16, (998.

12.	Соз(аз РЬ, \Уоп^ М: 1п(гаога( (зо1а!т^ Ьагпегз: еГГес! о( (о-
саЬоп оп гоо( (еакаце апб еГГес(1уепезз о! ЫеасЬ.пц а^еп(з,
дЕпдод17:365, 1991

(3. Сго(1 Т: Епате! т(сгоаЬгаз(оп: оЬзегуаЬопз аГ(ег 10 уеагз,
2АОА( 128)45, 1997.

14.	Сго11 Т Епате! т1сгоаЬгазюп. (Ье (есЬпщие, 0шп!еззепсе (о
89(20):395, бипе 1989.

15.	Сго11 Т, Сауапаи^Ь КК: Епап1е1со1огтоб1Г1са11опЬусоп!го11еб
ЬубгосЫопс ас(б-ригп(се аЬгазюп, (2и!п!еззепсе 1п! 17:81.
1986

16.	Суек М, 1зпбуа11 АМ: Ех(егпа1 гоо( гезогрбоп ГоПоулп^
ЫеасЫп^оГ ри1р1е85 !се!Ь \уйЬ Ьубго^еп рсгохГбе, Епдод Оеп!
Тгаита!о11:56, 1985.

17.	ОаЫз!гот 8\У, НебЬегзау С8, Впб^ез ТЕ. Нубгоху! габ!са!
ас((у((у (п (Ьегто са(а!у(1са11у ЫеасЬеб гооЬГГПеб (ее(Ь,Епг/ог/
Оеп! Тгаита!о!13(3):119. 1997.

18.	ОитГаЬг! Н, МозсЬеп 1: А пеу/ арргоасЬ Гп гезЮгаГГсе (геа!-
теп( о( ех(егпа! гоо( гезогрЬоп. А сазе герог!, д Ренодоп!а1
69(8):941, 1998.

19.	Еп^е1Ьагб( О Роу/ег ЫеасЫп^, Соп! Ез!Не! Рез! Ргас 9 22,
1999.

20.	Разапага Т8: В(еасЬ|П^ (ее(Ь: Ыз(огу. сЬет(са!з апб те(Ьобз
изеб (ог соттоп (оо(Ь б13Со1ога(Гопз. ] Ез!Не! Оеп! 4(3):7|,
1991

21.	Р1оуб РА. ТЬе еГГес! о( регохГбез апб (гее габГса!з он Ьобу Ьз-
зиез, 2АОА 128:378. 1997.

22.	Рпсбтап 8 е( а( 1пс(бепсе о( ех(егпа( гоо( гезогрЬоп т 58
ЫеасЬеб ри1р1езз (ее(Ь, Епдод Оеп! Тгаита!о14 23. 1988.

23.	РгГебтап 8:1 п(егпа! ЫеасЬГп^: 1опр-!егт оЫсотез апб сот-
рКсайопз, 2Ат Оеп/Аззос 128:518. 1997.

24.	РгузсЬ Н е( а! ЕГГес! о( рН оп Ьубго^еп регох|бе ЫеасЫп^
3500(5,2Ез//<е/ Оеп! 7(3): 130, 1995

25.	РгузЬ Н. Воубез \У, ВакегР, Р'|\ега Н|ба1цо С ЕГГес! оГрН оп
ЫеасЬтр еГГГсГспсу, 2 Оеп! Рез 72:384, 1993 (аЬз(гас1).

26.	СагЬег ОА: ОепйзРтопйогеб ЫеасЫпр: а бГзсиззюп оГсот-
Ьта(юп апб (азегЫеасЫп^. 2Ат Оеп! Аззос 128 268. 1997

27.	Со1бз(еГп КЕ С1/ап^1П§ уоиг зтде еб 3. СЬюа^о. 1997,
(^1|(п(сззепсе РиЬКзЬегз.

28.	Со1бз(е|п КЕ: 1п-оГПсе ЫеасЬтр: хсЬеге у/е сате Ггот, и-Ьеге
у е аге (обау. 2 Ат Оеп/Аззос 128:1 18. 1997.

29.	Сок1з(е(п КЕ е( а! В1еасЫп<? оГ у((а! апб поп-уба! (ее(Ь. 1п
СоЬеп 8 апб Витя К. еббогз РаРг&ауз о//Не ри1р. еб 6, 81
косая, 1994, МозЬу.

30	Со(бз1е(п КЕ. капсазГегб: 8игуеу оГ раИеп! а((((ибез (оу/агб
сиггеп! ея(ЬеКс ргосебигея. 2Ргоз/Ле/ Оеп! 2:775. 1984

31	Сооп . СоЬеп 8. Вогег КР: Ех1егпа1 сегу(са! гоо! геьогр-
Сюп 1о11о\у|п^ЫеаеЬ|п^, дЕпдод 12:414. 1986.

32.	СгГГпп КЕ. Сгоуусг МЕ: ЕГГесК о( зо1и((опз (о (геа( бепГа! Пио-
гоя(ьоп регтеаЫЫу о! 1ее(Ь. 2Епдод 11:391. 1977.
33	Натте! 8: Во-И-уоигзеН кюГЬ-хуЬИепте сап Ье пзку, 08
' №ыз Ы(1 Кер. Арп! 20. 1998.

34.	Нагпп^Гоп САУ. №(кт Е: Ех1егпа! гезогркоп аззос!а(ед икк
ЫеасЬ!пеоГри1р1ез5 (ее(Ь, У Епс/ос/ 5:344. 1979.

35.	Науи'оос! УВ: ЛсНеут^. тшпГатте апс! гесоуеппе зиссезз-
Ги! (оо(Ь ЫеасЫп& ЧЕ$1Ие1 Оеп!8:31. 1996.

36	Науи-оос! УВ: ВкасЫп^ о! \ч(аI апс! поп-уПа! (ее(Ь. Сигг Орт
' Оеп!ЗЛА2. 1992.

37.	Научоос! УВ: СопзсйегаЬопз апс! уапакопз о! с!еп!!з(-рге-
зспЬес!. Ьоте-аррНес! ука! 1оо(Ь-ЫеасЬ!п^ (есЬтдисз.
Сотрепс! СопНп Ес!ие Оеп! (зирр! ):8616-626, 1994.

38.	Науу/оод УВ: Н!з(огу. заГе(у, апс! еГГссЬеспсзз оГ сиггеп!
ЫеасЫп^(есЬп1дие.з апс! (Ье арр!1са(юп о! (Ье т^Ы^иагс! ус(а(
ЫеасЬт^есЬтцие, (^шп/еззепсе 1п! 23:471. 1992.

39.	Наухуоос! УВ: Ь^Ы&иагс! У1!а! ЫсасЫпе. (}шп1е8ьепсе 1п!
20:173.1989.

40.	Науу/оод УВ: М^Ы^иагс! у!(а! ЫеасЫпе: сиггеп! сопсер(з апс!
гезеагсЬ, У Ат Оеп!.Аззос 128: 198. 1997.

41.	Наудуоос! УВ: Н^М^иагс! еИа! ЫеасЫп^: сиггеп( тГогтаИоп
апс! гезеагсЬ, Ез!ке! Оеп! Ор<1а!е 1(20):20, 1990.

42.	Науи/оос! УВ: Н1^Ы^иагс1 гИа! ЫеасЫпр: а Ыз(огу апс! ргос!-
ис!з ирс!а(е, раг! 2. Ез!ке! Оеп! Орс1а1е 2(5):82, 1991.

43.	Наухуоос! УВ, Неутапп НО: Ы^Ы^иагс! у|(а! ЫеасЬтр Нои'
заГе !з И? 0шп1еззепсе 1п! 22:515, 1991.

44.	Наусуоод УВ, Ноиск УМ, Неутапп НО: ЕГГес! о! уапоиз
т^Ь^иагс! ЫеасЫп^ зо1иЬопз оп епате! зигГасез апс! со1ог
сЬап§ез, У Веп//?ез 70:377, 1991 (аЬзкас!).

45.	Науу/оос! УВ. ЕеесЬ Т: ЬЬцЫртиагс! у!1а1 ЫеасЫп^. ЕГГес! оп
епате! зигГасе (ех(игеапс! сйГГизюп, 0шп(еззепсе !п! 21:801,
1990.

46.	Науууоос! УВ, кеопагс! КН, ВккГпзоп Ск: ЕГПсасу о! з!х
топ(Ь8 о! пГ^Ыртиагс! у|(а! ЫеасЫп^ оГ (е(гасус1те-з!а!пес!
!ее!к,.!Ез!ке! Оеп! 9:13. 1997.

47.	Наухуоос! УВ, кеопагс! КН, 1\!е1зоп СР, Вгип8оп АУВ:
ЕГГескуепезз. з!с!е еГГес<8 апс! !оп^-!егт з(а(из о! п'^Ы^иагс!
у!!а! ЫеасЫпр, ]Ат Оеп! Аззос 125:1219, 1994.

48.	Нетп ЗК, 8дшег СА, КиЬпрЫ АУС: Веуе!ортеп! о! егоз!уе
рГпрруа! (езюпзаИегизеоГа Ьоте саге (ееЬпГдие. 9 Рег!ос!оп!а1
58:785,1987.

49.	Кепс!е11 Кк: НуйгосЫопс ас!с! гетоиа! оГ Ьгохуп Пиогоз!з
8(а!пз: сПп1Са! апс! зсапптр;е1ес!гоп ггисгоргарЬ оЬзегуабопз,
(2и1п!еззепсе 1п! 20:837, 1989.

50.	КгауКг кН, Тупда! ВА, ВарпеН СР, Воуе 8В: Аззеззтеп! оГ
ех(егпа! гоо! гезогрЬоп изт^ сН^Иа I зиЫгасСюп гасИор^гарЬу, У
Еп4ос1 \5(6):275. 1992.

51.	кас!о ЕА, 8(ап1еу НК, АУе!зтапп М1: Сегу!са1 гезогрПоп !п
ЫеасЬес! (ее(Ь, Ога15иг§ 55:78, 1983.

52.	ка(сЬат Ик: Мапарегпеп! оГ а рабеп! \у!!Ь розРЫсасЬтр
сетка! гезогрЬоп. А сНпка! гсрог(. У РгозИсе! Оеп! 65:603,
1991.

53.	ка(сЬат Ик: Роз(-ЫеасЬ!п^ сетка! ге.зогрЬоп, У Епс!ос! 12-
262, 1986.

54.	ке\уепз(е!п 1, Н!гзсЬПе1с1 2.8(аЬЬо!г А, Ко!.з(ет I ЕГГес! оГЬу-
с!го^еп регохМе апс! зосИит рсгЬога1е оп (Ье т!сгоЬагс!пе.з.з о!
Ьитап епате! апс! сГепЬп, У Епс!ос120(2 ):61. 1994.

55.	13 У: Тох!со1о51са1 сопзк1ега(юп5 с>Г (оо(Ь ЫеасЫп^ изтр; рег-
ох'к!е-соп(аттр; ареп(.з. 2 АОА 128:318, 1997.

56.	13 V. Гч'оЫ|(( Т, 2Ьапр А, Огере! А, КаПаиау Л. Тоокеу К:
ЕГГес(з о! 1опр-(егт ехрозиге (о а (оо!Ь суЬПепег, У Осп! Кеч
72:246, 1993(аЬ.з1гас().

57.	МасПзоп 8, АУакоп КЕ Сетса! гоо( гсзогрЬоп ГоПоичпр
^ЭЭО^'Н^ °( еп(1о(1оп,'са||у 1гса,с(1 (ес!Ь, 2 Епс!ос! 16 570,
58 М<_С! зксу КЗ: А (ссЬтцие Гог гетоуа! оИкюгояз зЫп У \т
ОетЛ^ос 109:64, 1984.

59	МсЕуоу 8: СЬепжа! адсп(з Гог гетоуп1р; П1(ппз1с .ч!ай1з Ггот
У|(а1 (ее(Ь, 0ии11е8хепсе !п! 20:323, 1989.

60.	МсСспк!» К8, ВаЫп ЗЕ. Меуег ВЗ: АНегабопз !п Ьитап
епате! зигГасе тогрЬо!с>{*у ГоИохл/Гп^уИа! ЫеасЫп^, 9Ргох(Н1 /
Оеп! 68:75-1. 1992.

61.	Моп(ропкгу 8: Ех(сгпа1 сетса! гсзогрЬоп аПег ЫеасЬтр а
ри!р1е.чз !оо(11. Ога1 Ьигр 57:203, 1984.

62	МиПегСЗР, Уап \Уук САУ: ТЬе ап1е!осе1пеп!а1 ]ипс('юп, 2 Оеп!
Л8.чосЗА/г2.9: 799. 1984.

63.	1\1а!Ьоо 8А: ТЬе сЬеп1!з(гу апс! 1ПесЬ<пн81115 с>Г ех(ппз!с апс! т-
(ппз1с сН8ео1огаЬоп, МОА 128:68, 1997.

64.	Нсу|11с ВАУ, Оатт ПЭ. АПеп СМ, Воисрю! ЗЕ: От! апс!
МахИ1о/ааа1 Ра!Но1ору. РЫ1ас1е!рЫа, 1995. АУВ 8аипс1ег8
Со.

65.	Ке!з«-8сЬппс!( Т: ТгепЬ.ч И1 <1с11(!з(гу. копцег, ху1п(ег, ЬпкЫег
кепскч !п кхЯЬ-и'ЬИептк ргос!ие(з апс! ргосеЬигс.ч, Осп!сс1
Ргос!ис18Керог1.А111у 1996.

66.	Ко(з(е!п 1 с( а!: 1пуИгоеГПсаеу оГзос ипи регЬога(с ргерага(к>пч
изес! Гог т(гасогопа1 ЫеасЫпр о! (1!зсо!огес! поп-уИа! (се111,
Епс!ос! Оеп! Ттнп1а1о17:177. 1991.

67.	Ко(з!с1п 1. ОапксгЕ, СоМгпап А, НеГшр; 1,8(аЫк>1г А, 2а!кт<1
М: Н!з!осЬет!са1 апа1уз13 оГЬагс! Ьззиез Го! (оичид ЫеаеЫпц, У
Епс/ос/22:23, 1996.

68.	Ко(з!е!п 1, кеЬг Т, СейаНа 1: ЕГГес/з оГ ЫеасЬт^ ар’еп(з оп
!Ье тог^атс сотропеп(з оГ Ьитап дспПпе апс! сетеп(игп, У
ЕпЛос! 18:290, 1992.

69.	Ко!з(ен11,.кси'е11з(е!п 1, 2и\уаЬ! О, 8(аЬЬо1г А, Епес1тап М:
ЕГГес! оГ еегу!са1 соа(1п^ оГ е(Ьу! се11и1озе ро!утег апс! те(а-
сгуЬс ас!с! соро!утег оп (Ье гасЬси1аг репе(га(юп оГ Ьуйгоцен
регох!с!е дигспц ЫсасЫп^, Епс!ос! Оеп! Тгаита!о1 8:202.
1992.

70.	Ко!з1ет 1, Мог С, РпеЬтап 8: Рго^по5!з Гог !п(га-согопа!
ЫеасЫп^ \у'|(Ь зосИит рсгЬога!е ргерагакюпз т уИго: 1-уеаг
з!ис1у, 2Епс1од 19:10, 1993.

71.	Ко(з(е!п 1, Тогек V, кехутз/ет 1: ЕГГес! оГ ЫсасЫсщ Ьте апс!
(етрега(игс оп (Ье гасксЫаг рспе(гаЬоп оГ Ьу<1годеп р<_гохк!е,
Епс!о<1 Оеп! Тгаата!о14:32, 1988.

72.	Ко(з(с!п 1, Тогек V, Мсзрау К: ЕГГес! оГ сетеп(ит ЬсГес(з оп
гасЬси1аг рспе(га(!оп оГ 30% Ьуёго^еп регохИе с!иппр т(га
согопа! ЫеасЬт^, УЕпс/ос/ 17:230, 1991.

73.	8сЬгоес!ег НЕ, 8сЬег1е АУР: Сетеп!о-епатс1 ]ипс(!оп ге\4з-
!!ес!, У Рег!ос1оп!а1 Кез 23:53, 1988.

74.	8Ьаппоп Н, 8репсег Р, Скозз К, Т1га □: С11агае(епга(!оп оГ
епате! ехрозес! (о 10% сагЬа1П1с1с рсп»х1с1е ЫсасЫп^ з^спК
Оисп/еззепсе 1п! 24:39, 1993.

75.	8(ан1еу ТЗ, Сапко АУО: Тке тИНопшге пех! с!оог. МапеКа,
ОА. 1996, коп^з(гсе( Ргезз.

76.	8\у|Г! ЕЗ: Ате(Ьос! ГогЫеасЬ!п^<1|.чео1огес! (ес!Ь, Сит/еззепсе
1п! 19:607'. 1988.

77.	8\у|Г( ЕЗ: Ке.з(ога(|Уе сопз1<1ега(|опз и-КЬ \'!(а! (оо(Ь ЫеасЬт^.
МОА 128:608. 1997.

78.	8и'И( ЕЗ Зг, РсгсПдасЗ: ЕГГес! оГЫсаеЫпроп (ес(Ь апс! гез!ога
(юпз. СотрепсНит 19(8):815, 1998.

79.	ТИ1еу К, Тогпеск СВ, Ки.чс 1\Ю: Тке еПес( оГ еагЬа1пк!е-рег-
охйе "е! оп (Ье зЬеаг Ьопе! з1гепр(11 оГа ш1СгоП1 гс.зт (о Ьоушс
епап1с1,УОс'п/ Кез 71:20, 1992.

80.	ТсЬеу К, Тогпеск СТ), Киче Кппее В: Лс1!1ез|оп оГ гезео
сотрозке 1о ЫеасЬес! апс! онЫеасЬес! епате!. У Епс!ос! 19
112. 1993.

81.	ТсНеу К. Тогпеск СВ, 8пн(11 ВС. ЕГГес( оГ сопсеп(га(ес! Ьуско-
рсп зо1||(юп оп (Не зигГасе тс>гр!ю1о^1у оГ со! Ьитап с!еп(те,
Гпс!пс1 Оеп! Тгаита!с>1 1:32, 1988.

82.	Тгоре М: Сегу|са1 гоо( гезогркоп, У.4п/ Оеп! Лчзос 128:568.
1997

83.	\У1и(еп1прргос!пс(.запсИ1||ОГ|с1ез. ТкеОеп!а1 Ас/ызогЗ :(4). 1.
1996.

84.	2а1ктс! М. Апуаг ЗК. СоИтап А. Ко1з(ет 1: 8огГасе тог
р!ю1о{<у сЬапрез т епате!. с1еп(1пе апс! сстепкст ТоНосут^
ЫеасЫпр: а зсаппп1дс!ес(гоп писгозсор1с .з(иг!у, Епс!ос! Оеп!
Тгаита!о112.82. 1996
Глава 22

Реставрация зубов после
эндодонтического лечения

Са1еп XV ХУа&пПб, КаИпу I. МисПег

Содержание главы

РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБОВ С ЖИЗНЕСПОСОБНОЙ
ПУЛЬПОЙ

Влияние реставрационных процедур и материалов на пульпу

РЕСТАВРАЦИЯ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Воздействие эндодонтического лечения на ткани зуба
Основные компоненты, используемые при восстановлении
депульпированных зубов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБОВ С ЖИЗНЕСПОСОБНОЙ
ПУЛЬПОЙ

Влияние реставрационных процедур и
материалов на пульпу

Пульпа зубов, нуждающихся в обширной реставрации,
страдает как от стоматологического заболевания (кари-
еса), так и от лечебного вмешательства. Соблюдение оп-
ределенных предосторожностей помогает снизить вред-
ное воздействие стоматологических процедур на пульпу.
(В главе 15 описано влияние реставрационных меропри-
ятий я материалов на витальную пульну).

Риск возникновения эндодонтических осложнений
после реставрации Неотъемлемой частью реставраци-
онных процедур является риск неблагоприятного воз-
действия на пульну. Несмотря на предосторожности, при
восстановительных мероприятиях нельзя полностью из-
бежать повреждения пульпы.5 Интактный гептнн обус-
ловливает биологическую резистентность к «убпоП боли
н чувствительности, кариесу, переломам и нонрежде
пням пульпы Чем больше дентина удаляется во время
препарирования зуба, тем больше количество откры
тых дентинных канальцев. 11а поверхности геитина. об-
ращенной к ЗМ.1ЛСВО-дентинной границе, количество де-
нтинных канальцев составляет 15000— 20000 на квад-
ратный миллиметр. На поверхности дентина, обращен-
ной к пульпе, число канальцев возрастает троекратно,
составляя 45000—60000 на мм,-' и диаметр канальцев

также увеличивается Поэтому при глубоком препари-
ровании большее количество дентинных канальцев под-
вергается травме, воздействию стоматологических мате-
риалов и бактериальных продуктов Проницаемость де-
нтина наиболее высока на тонких боковых поверхностях,
особенно на передней контактной поверхности Толщина
этих поверхностен часто значительно уменьшается при
обработке под коронку, особенно для частичных несъем-
ных протезов, в зоне формирования ретенционных бо-
розд. Раздражение пульпы становится значительным при
уменьшении толщины дентина до (1,3 мм.<;

Процесс препарирования н реставрации зуба являет-
ся раз гражающнм для пульпы; ниш ы поражение может
быть необратимым Стоматологическое вмешательство
считается причиной развития эндодонтических осложне-
ний в зубах, подвергшихся реставрации, когда (ругне при-
чины отсутствуют. Риск развития некроза пульпы в опор-
ных зубах выше, чем в витальных зубах, покрытых одиноч-
ными коронками. Нет сомнений, что причиной является
увеличение объема препарирования с целью сохранения
параллельности стенок зуба. Изучались эндодонтические
осложнения после реставрации зубов. Поражение пуль-
пы наблюдалось в 0.3% зубов, покрытых одиночными ко-
ронками. и в 4°<> опорных зубов, при отсутствии кариеса,
перелома пли других причинных факторов Когда имелась
также известная причина, частота искре га пульпы значи-
тельно увеличивалась Сочетанный эффект стоматоло-
гического вмешательства и заболевания твердых тканей
зуба приводил к увеличению частоты поражения пульпы
опорных зубов почти в четыре раза, а в зубах, покрытых
одиночными коронками - в десять раз?

Частота эндодонтических осложнении возраста-
ла прямо пропорционально степени деструкции зуба и
сложности реставрации. Пульна зубов, восстановлен-
ных композитом или коронками, некротизируется в ЗС)
раз чаще чем зубов без реставрации В сложных слу-
чаях. требующих' народоитологического лечения и про-
тезирования. эндодонтические осложнения развивались
в та ра <а чаще при тяжелых заболеваниях пародонта,
чем при умеренном его поражении Это свидетельству-
ет о сложном взаимодействии между различными забо-
леваниями. а также о накопительном эффекте предыду-
щих нора женин н восстановлении зуба.

Дегенерация пыльны со временем также увеличива-
ется после выполнения реставрации. Поражение пуль-
пы. 1П111Ц1111ронан11ое препарированием и реставрацией.
может оставаться незамеченным на протяжении многих
лет. Среди восстановленных зубов, пульна которых была
поражена по неизвестной причине, состояние 12% ухуд-
шилось в течение первых трех лет после выполнения рес-
таврации. Через 7 лет частота некроза возросла троек-
ратно, а через 12 лет достигла 50% зубов.0

Существует явная опасность развития эндодонтичес-
ких осложнений в зубах, нуждающихся в реставрации.
Поэтому необходимо тщательное обследование, осо-
бенно если восстановление будет объемным и сложным.
Нужно предположить необходимость эндодонтического
вмешательства и включить его в последовательный план
лечения до того, как начинать какие-либо действия. И па-
циент, и врач должны понимать междисциплинарный ха-
рактер такого подхода.

Показания к эндодонтическому лечению перед рес-
таврацией При обследовании зуба, нуждающегося в
реставрации, нужно учитывать три особенности:

1.	Состояние пульпы.

2.	Воздействие запланированных восстановительных
мероприятий на пульпу.

3.	Степень вмешательства при попытке реставрации.

В случаях, когда реставрации могут привести к непред-
сказуемой реакции со стороны пульпы, нужно провести
превентивное эндодонтическое лечение.

Профилактическое эндодонтическое лечение Зубы,
которым предстоит реставрация, подлежат профилак-

тическому эндодонтическому лечению, когда реставра-
ционные процедуры, требующие значительного удале-

ния дентина, подвергают опасности целостность пуль-
пы. Например, в зубах с жизнеспособной пульпой и ми-
нимумом сохранившихся твердых тканей часто необхо-
димо создание дополнительной ретенции для реставра-
ции. Ретенционные желобки, ящикообразные углубле-
ния, парапульпарные штифты размещаются в дентине;
все это может угрожать жизнеспособности зуба. Разум-
ное эндодонтическое лечение может оказаться ключевым

шагом куспешной реставрации, когда отсутствуетзначи-
тельная часть тканей зуба. Зуб, который утратил основ-
ную массу коронкового дентина вследствие кариеса, пе-
релома илилечения, может оставаться жизнеспособным,
но для удержания новой реставрации остается слишком
мало наддесневых твердых тканей. В таком случае мож-
но рассматривать систему корневых каналов как зону
расширения реставрации, и провести дспульпирование
зуба, чтобы установить штифт, вкладку или покрыть зуб
коронкой.

Обширное препарирование часто неизбежно при от-
сутствии зубов нли их неправильном положении, и оно
может представлять опасность для пульпы. Подготов-
ка непараллельных опорных зубов к фиксации несьсм-
пых конструкций подразумевает снятие большого обь-
ема дентина с осевых стенок, что может повлечь за со-
бон вскрытие пульпарной камеры. При отсутствии нли
неправильном расположении зубов также используются
внутрикоронковые атачмены. Однако для нх размещения
требуется дополнительное препарирование тканей ко-
ронки. которое может привести к необратимому повреж-
дению пульпы.50	р

п™™РаЖСНИЯ ПУЛЬ,,Ь1 ,,опь,шс" "Ри ^болеваннях
щает!я ан’ К°ГДа КРЭЙ .....	К°Р‘,,,КИ ве-

щается апикально ио отношению

к эмалсво-цемептпо-

му соединению (рис. 22-1). Обнажение корня требует, в
целом, удаления большего объема дентина, чтобы сфор-
мировать конические осевые стенки. Оставшийся слой
тканей зуба, покрывающих пульпу, может быть слишком
тонким, чтобы защитить пульпу от необратимой дегене-
рации в результате комплексного действия препариро-
вания и потенциально раздражающих реставрационных
материалов.

Превентивное эндодонтическое лечение также пока-
зано перед реставрацией жизнеспособных зубов с забо-
леваниями пародонта, когда планируется резекция вер-
хушки корня или гемисекция, с целью сохранения части
зуба. При значительной утрате костной ткани эндодон-
тическое лечение способствует снижению подвижности
корней зубов, чтобы обеспечить достаточную поддержку
для дальнейшего протезирования.

Значительная окклюзионная коррекция зубов с жиз-
неспособной пульпой также может вызвать необходи-
мость их эндодонтического лечения до покрытия корон-
ками. Снижение окклюзионной высоты зуба, находяще-
гося в положении суперокклюзии, чтобы восстановить
окклюзионную плоскость, иногда требует депульпиро
вания зуба. Коррекция неблагоприятного соотношения
длин корня и коронки также заключается в уменьшении
высоты клинической коронки, путем снятия большого
количества твердых тканей. Чтобы в будущем избежать
создания эндодонтического доступа через искусствен-
ную коронку, рекомендуется профилактическое эндодон-
тическое лечение.

Если планируется восстановление зубов с возмож-
но поврежденной пульпой литыми конструкциями, эн-
додонтическое вмешательство необходимо включить в
план лечения. Лечение хронических пульпитов более це-
лесообразно и эффективно, если оно проводится до ус-
тановки коронки или мостовидного протеза. Перед пре-
парированием зуба под коронку необходимо рассмот-
реть стоматологический анамнез зуба. Если зуб много-

Рис. 22-1 Утрата прикрепления привела к удлинению клинической
коронки Для проведения реставрационных процедур потребуется
дополнительное удаление дентина с вертикальны/ стенок, что может
отразиться на жизнеспособности пульпы
кратно подвергался стоматологическим заболеваниям,
травмам, лечебным процедурам, развивается синдром
«стресса пульпы», при котором возрастает риск ее пос-
ледующего необратимого повреждения.1 Если прогноз
в отношении пульпы витального зуба настораживает, а
после выполнения реставрации эндодонтический доступ
будет затруднен, нужно провести эндодонтическое лече-
ние в первую очередь.

Объем вмешательства при реставрации. По мере
увеличения размера и сложности реставрации, возраста-
ет и необходимость в предварительном эндодонтическом
лечении. С лечением зуба после его реставрации связан
серьезный риск. При создании эндодонтического досту-
па через реставрацию требуется удаление значительно-
го объема дентина и истончение вертикальных стенок.
Это может нарушить целостность цемента и ухудшить

устойчивость реставрационной конструкции. Утрата гер-
метичности и развитие проницаемости по краям корон-
ки приводит к развитию кариеса дентина под коронкой.
Кариес нежизнеспособного зуба трудно обнаружить на
рентгенограмме или клинически, до тех пор, пока пора-
жение не станет обширным (рис. 22-2). Распространение
кариеса на корень зуба может привести к необходимос-
ти пародонтологической операции по удлинению коронки
зуба, чтобы пораженный дентин был доступен для лече-
ния Иногда кариес корня нс подлежит восстановлению,
и зуб приходится удалять, при этом возможна утрата не-
съемного мостовидного протеза.

Создание эндодонтического доступа через керами-
ческую или металлокерамическую коронку также при-
водит к ослаблению конструкции. Перфорации глазу-
рованной поверхности керамики достаточно, чтобы су-

Рис. 22-2 А Частичный несъемный протез, имеется разрежение в периапикальном участке В Проведено эндо-
донтическое лечение С быстрое расцементирование привело к развитию кариеса и разрушению фронтального
ст-ч	туба (Любезно предо, тавлено док глоо-л ‘эгдеСаг!
щественно снизить се прочность. При перфорации ок-
клюзионной поверхности металлокерамической корон-
ки адгезия может нарушиться настолько, что произой-
дет откол керамической облицовки от металлической
основы. Итак, хотя проведение зидодоптичсско! о лече-
ния возможно после выполнения реставрации, его же-
лательно избегать.

В особо сложных случаях, при неправильном положе-
ннизубов, созданиеусловиидля нормализации окклюзии
может привести к нарушению соотношения длины корня
и клинической коронки. Измененная морфология корон-
ки и корня дезориентирует стоматоло! а, возникают труд-
ности при создании эндодонтического доступа; при этом
возможно чрезмерное удаление тканей коронковой части
зуба. В особо сложных случаях возможна механическая
перфорация корня (рис. 22-3) Эти клинические особен-
ности не слишком сильно влияют на план лечения зуба,
который нуждается в покрытии одиночной коронкой, но

Рис. 22-3 Анатомическое строение корня определяет положение и
размеры штифта Расположение корней проецировалось на окклю-
зионную поверхность этого моляра. Смещение длинной оси коронки
после ее реставрации привело к неправильной локализации корней и
серьезным клиническим ошибкам.

могут вызвать быстрое разрушение более объемной,
комплексной и хрупкой реставрации В таких случаях не-
обходимо до реставрации проводить эндодонтическое об-
следование, а также лечение стратегически важных зу-
бов с сомнительным прогнозом состояния пульпы

Предварительное обследование До начала реставраци-
онного лечения зуб нужно тщательно обследовать, чтобы
гарантировать успешное решение всех последующих за-
дач. Зуб важно исследовать индивидуально, а также в кон
тексте его участия в общем плане лечения. Нужно учиты-
вать прогноз для данного зуба, соседних зубов, антагонис-
тов, а также пожелания пациента. Обследование вклю-
чает изучение эндодонтического и пародонтологического
статуса, реставрационных и эстетических особенностей.

Эндодонтическое исследование. Помимо опреде-
ления жизнеспособности зуба и состояния пульпы, как
описано выше, перед реставрацией необходимо опреде-
лить качество эндодонтического лечения, проводивше
гося ранее. Новые реставрации, особенно сложные, не-
льзя устанавливать на опорные зубы с сомнительным эн
додонтическнм прогнозом. Повторное эндодонтическое
лечение может быть показано, если на рентгенограмме
выявляются патологические изменения периапикальных
тканей, или имеются клинические признаки воспаления
(см. главу 25). Если реставрация расчитана на установку
штифта, необходимо подготовить место для него, удалив
часть гуттаперчи из канала. Также до начала реставра-
ционных процедур необходимо выявить каналы, заплом-
бированные серебряными штифтами или иными непод-
ходящими материалами, и провести их повторное эндо
донтическое лечение.

Пародонтологическое исследование. Поддержа-
ние здоровья тканей пародонта имеет определяющее
значение для долговременного успеха после эндодопти
ческого лечения и реставрации зуба. Состояние тканей
пародонта данного зуба нужно определить до начала эн-
додонтического лечения; необходимо учитывать влияние
планируемой реставрации на состояние пародонтального
аппарата. Утрата значительного количества тканей зуба

Эмаль

Дно десневой борозды

Эпителий
прикрепления

Цементно-
эмалевая
граница

Эпителий Свобод-
борозды ная десна

Волокна
соединительной
ткани

Периодонталь-
ная связка

Ороговева
ющая ткань

Прикреплен-
ная десна

положен в зонах В или ^является показТнием^ НаРУШенИе стрУктУРы 3Уба пРи котором край коронки будет рас
жению зуба В этих зонах находится чп т - хиРУРгическомУ удлинению коронки или ортодонтическому вытя-
зонах находится эпителии прикрепления и связочное прикрепление
часто осложняет реконструкцию коронки Обширный
кариес, перелом корпя, предыдущие реставрации, пер-
форации, наружная резорбция — это причины, которые
могут приводить к разрушению структуры зуба па урон
пс периодонтального прикрепления. 11онытка перекрыть
эти дефекты краями реставрации приведет к еще боль
шему поражению юны прикрепления. Нарушение био
логических соотношений приводит к неудачным клини-
ческим результатам (рнс. 22-1). Нели форма зуба такова,
что реставрация неизбежно ухудшит состояние эпителия
.|убодесневого желобка или соединительной ткани пери-
о юнга. нужно рассмотреть но (можиость проведения па
родоптологическон операции но удлинению коронки, нлп
провести ортодонтическое вытяжение зуба, в дополне-
ние к эндодонтическим н реставрационным процедурам.
Часто бывает, что зуо значительно разрушен в резуль-
тате кариеса или перелома, по окружающая его костная
ткань в пределах нормы; одним из вариантов лечения бу-
дет удаление такого зуба и замена его па имплантат.

Исследование реставрационных возможностей.
До того как проводить эн (одоитичеекое лечение, необхо-
димо определить, подлежит ли зуб реставрации; перед
любым окончательным лечением нужно оценить рестав-
рационные возможности. 11ет пользы от успешного эндо-
донтического лечения, если зуб слишком сильно разру-
шен в результате кариеса, перелома, предыдущих попы-
ток лечения или заболеваний пародонта, и нет гарантии
его надежного восстановления.

11рн составлении окончательного плана лечения необ-
<о щмо определить стратегическую ценность зуба. Успех
протяженной реставрации может зависеть от возможнос-
ти использовать зуб в качестве промежуточной опоры. Со-
хранение зуба, расположенного наиболее дистально, мо-
жет иметь особенно важное значение в случае, кщ да мож-
но и (бежать дистального удлинения частичного сьемно-
। о иротс 1а Зубы, которые имеют стратегическое значение
для общего плана лечения, подлежат предварительному
эндодонтическому и реставрационному лечению с целью
продления нх срока службы. И наоборот, комплексное ле-
чение слишком сильно разрушенных зубов неоправдан-
но, если здоровые соседние зубы могут использоваться в
качестве опоры, вли если предполагается установка им-
плантатов В таком случае может быть пока ншо удаление
зубов со шачптелыюн утратой тканей.

До того, как включить 1уб в окончательный план ле
чсння, необходимо оценить его возможности и прогноз
Зубы, подлежащие сохранению, должны ирогпнос юягь
денствшц функциональных сил после реконструкции
Утраченные ткани 1уба могут быть восстановлены с но
мощью литов конструкции, штифта, вкладки Однако
риск перелома корпя ко (растает пропорпнон (лыю обь
ему у траченных тканей коронки пли внут ренней попер
хпостн корня Для сохранения структурной целостности
•уоа после реставрации необходимо, чтобы имелось он
ределеппое. критическое количество твердого коронко
вою дентина, которое будет (аключено в реставрацноп
иую конструкцию Пока (апо, что так называемый ободок
(кольцо, окружающее оставшиеся ткани зуба, подобно
металлическим кругам на бочке) значительно снижает
ыстоту переломов в зубах с запломбированными кана-
лами <-пиъ1 Если количество твердых тканей иедоста
точное, чтобы усилить реставрацию ободком, сначала
необходимо провести народоптологическое или ортодон

тическое лечение; в противном случае такой зуб подле-
жит удалению.

Изучение эстетических особенностей. До начала
эндодонтического лечения необходимо оценить потенци-
альные эстетические проблемы. Через ткань десны мо-
жет просвечивать темный корень зуба. Металлические
или темные у| леродные штифты, а также частицы амал)
гамм, находящиеся в канале, приводят к не эстетичному
изменению цвета корня и десны. При выборе материа-
ла для штифтовых п культовых конструкций необходимо
учитывать прозрачность керамических коронок. В зонах,
где важна эстетика, нужно использовать светлые у> не-
родные штифты, композиты, усиленные стекловолок-
ном, а также циркониевые конструкции	Компо-

зитный материал для культи должен быть не опаковым, а
соответствовать но цвету тканям зуба.

I ели после эндодонтического лечения зуб ие будет пок
рыт коронкой, особое внимание необходимо уделить ма-
териалам для пломбирования коронковой трети канала и
пульпарной полости (рис. 22-5). Цвет и прозрачность <у
бов, не покрытых коронками, значительно изменяется при
использовании опаковых материалов. Изменение цвета
после пломбирования гуттаперчей также может быть за-
метно в коронковой части, поэтому необходимо ограни
чить его верхушечной частью корпя. Целью выбора эндо-
донтических и реставрационных материалов в таких слу-
чаях должно быть обеспечение наилучшего лечебного эф
фекта с минимальными эстетическими нарушениями.

До начала любой лечебной процедуры должно быть
полностью проведено клиническое обследование. Если
эндодонтическое лечение начинают по поводу острого
пульпита, оно должно быть сведено к экстренным мерам
помощи. После стабилизации состояния нужно сначала
завершить обследование, а потом уже продолжать ле-
чебные мероприятия. Тщательное изучение эндодонти-
ческого и народоптоло! ическо! о состояния, реставраци
онных возможностей, эстетических нюансов ве тет к ра
ционалыюму и успешному лечению

В некоторых случаях эндодонтическое лечение может
увенчаться успехом, однако есть вероятность неудачно
го исхода дру(их леченных мероприятий Гакпе сосго
яния необходимо распознана! ь; для максимально! о ус
веха нодхо I к лечению должен быть комплексным 1 слп
эндодонтическое лечение может быть успешным, по нс
во (можно полное кынолнсипс плана лечения, по прочит
пеоора I НМ1.1Х народен пильных или рсс ыирацпонпых ос
ложшчшй, пока (апо удаление зуба Такт с 1учап нужно
плипнфшшроват! на стадии планирования; план лече
пня должен включать замену зубов, не подлежа них ле
четно, па имплантаты

РЕСТАВРАЦИЯ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Воздействие эндодонтического лечения на
ткани зуба

Изменения в зубах, связанные с эндодонтическим ле-
чением 11атоло1 нчсекне процессы и реставрационные
процедуры, создающие потребность в эндодош ичсском
лечении, влияют па про! ио । 1ора<ло больше, чем жн 1
неспособность пульпы I канн |уба, сохранившиеся пос-
ле эндодоптичсеко! о Лечения, ослаблены в рс (ульгитт
всех предыдущих лш«>и>в кариеса, Пср<-.1омо|. прспа
В

Рис. 22-5 Необходимо понимать важность использования штифтовых
и культевых конструкций в современных реставрациях, с точки зрения
эстетики. А. Травма переднего верхнего зуба Необходимо эндодон-
тическое лечение и реставрация. Латеральный резец утратил жизне-
способность В Создан консервативный доступ, при этом сохранен
керамический винир С Пульпарная полость и устье канала заполнены
стеклоиономерным цементом О Полость доступа закрыта композит-
ным материалом (адгезивная техника) Е Эстетика винира не нарушена
благодаря правильному выбору реставрационных материалов

О

Е

рирования и пломбирования Во время эндодонтических
манипуляций происходит дальнейшее удаление дентина
коронки и корня В конечном счете, эндодонтическое ле-
чение изменяет фактическую структуру оставшихся тка-
ней зуба. Результатом этих изменений, согласно клини-
ческим данным, является повышенная восприимчивость
к переломам и уменьшение прозрачности зуба Посколь-
ку задачей при реставрации зубов после эндодонтическо-
го лечения является компенсация этих изменений, важно
понимать смысл эндодонтического вмешательства и зна-
чение каждого из факторов Основные изменения, свя-
занные с эндодонтическим лечением зубов, заключаются
в следующем:

• Утрата тка ней зуба.

 Изменение физических свойств.

• Изменение эстетических характеристик зуба.

Утрата тканей зуба. Уменьшение прочности зубов,
которое наблюдается после эндодонтического лечения,
происходит в первую очередь из-за утраты тканей корон-
ки; оно пе является прямым результатом эндодонтичес-
кого лечения. Показано, что эндодонтические процеду-
ры уменьшают прочность зуба только на 5%, в то время
как препарирование мезиально-окклюзионно-дисталь-
пой (МОД) полости приводит к снижению прочности до
60%.14 При создании эндодонтического доступа наруша-
ется структурная целостность, обусловленная коронко-
вым дентином крыши полости; это приводит к большему
изгибу зуба под действием функциональной нагрузки/7
В случаях, когда сохранилась только небольшая часть
тканей зуба, обычная функциональная нагрузка может
привести к отколу бугров или перелому зуба в месте на-
ибольшего истончения, чаше всего на уровне иемеитно-
эмалевого соединения. Уменьшение объема тканей зуба,
в результате комплексного действия более ранних стома-
тологических процедур, значительно увеличивает риск
перелома зуба после его эндодонтического лечения.

Изменение физических свойств. Физические качества
тканей зуба, сохранившихся после эндодонтического лече-
ния, также подвергаются необратимым изменениям. Из-за
нарушения коллагеновых связей и обезвоживания дентина
происходит уменьшение прочности и жесткости моляров,
леченных эндодонтически, па 14°о. Верхние зубы прочнее,
чем нижние; самыми слабыми являются резцы нижней че-
люсти,27 Нарушение анатомической целостности, недоста-
ток влаги и снижение твердости дентина в комплексе ухуд-
шают состояние зуба; поэтому реставрация депульпиро-
ванного зуба требует особого внимания.

Изменение эстетических характеристик зуба.
После эндодонтического лечения меняется н внешний вид
зубов. Биохимические изменения в дентине модифицируют
преломление света, в результате чего зуб выглядит иначе.
Хорошо известно явление темного окрашивания депульпи-
рованных передних зубов. Неадекватная инструменталь-
ная и медикаментозная обработка коронковой части кана-
ла также способствует изменению цвета, поскольку дентин
окрашивается продуктами распада частиц пульпы, остав-
шихся в полости. Лекарственные препараты и частицы ма-
териала для пломбирования канала могут также изменять
вид зуба после лечения корневых каналов. Эндодонтичес-
кое лечение и реставрация зубов, расположенных в эстети-
ческой зоне, требуют тщательного контроля процедур и ма-
териалов, чтобы сохранить естественность и прозрачность.

Составление плана реставрации депульпированных
зубов Все изменения, сопутствующие лечению корневых
каналов, влияют иа выбор реставрационных процедур
после эндодонтического лечения. Необходимо учитывать
следующие факторы:

•	Количество оставшихся тканей зуба.

•	Анатомическое положение зуба.

•	Функциональную нагрузку на зуб.

•	Эстетические потребности.

Различные комбинации этих факторов имеют опреде-
ляющее значение при выборе штифта, культевой конс-
трукции и коронки. Конечно, все зубы нельзя четко клас-
сифицировать по категориям; ни одна из реставрационных
систем не может использоваться во всех ситуациях.

Количество оставшихся тканей зуба. Утрата тка-
ней зуба может варьировать от минимальной, при созда-
нии эндодонтического доступа в интактном зубе, до об-
ширной, когда опасности подвергается сохранность само-
го зуба. Степень разрушения тканей зуба — это один из на-
иболее важных аспектов реставрации зуба после эндодон-
тического лечения; именно этот аспект врачу труднее все-
го контролировать. Если более половины твердых тканей
интактны, то зуб более устойчив, и возможна его рестав-
рация консервативными методами, без введения опорных
внутрикорневых штифтов.|П И наоборот, значительная ут-
рата тканей зуба, возникающая в результате кариеса, пе-
релома, попыток лечения, сильно оставляет оставшиеся
ткани; в таком случае необходимо использовать штифто-
вые, культовые конструкции и коронки.

Лечение зубов с минимальным количеством сохранив-
шихся тканей связанос некоторыми клиническими слож-
ностями. К ним относятся следующие проблемы

•	Повышенная вероятность перелома корня.

•	Большая вероятность разрушения из-за рецидива ка-
риеса после реставрации.

•	Более высокая частота смещения или утраты рестав-
рации.

•	Повышенная степень нарушения биологических соот-
ношений во время препарирования.|С-66-72

Для долговременного прогноза реставрируемого зуба
намного большее значение имеет количество сохранив-
шегося дентина, чем выбор искусственных материалов
для штифта, культи и реставрации коронки. Достаточно
1 мм дополнительных тканей зуба в пришеечной облас-
ти, чтобы реставрация оказалась эффективной и устой-
чивой на долгое время; в противном случае лечение бу-
дет неудачным. Этот дополнительный дентин, который
будет окружен краем коронки или ободком, обеспечивает
лучшую защиту, чем любой штифт или культовая конс-
трукция. При составлении плана лечения необходимо ис-
пользовать все возможные аспекты стоматологии, что-
бы сохранить необходимое количество здоровых тканей
зуба, создать комплекс штифта, культи и коронки, и ат-
равматично его установить, а также определить случаи
с неблагоприятным прогнозом. Если выполнение надеж-
ной и функциональной реставрации не представляется
возможным, необходимо рассмотреть вариант удаления
зуба.

Анатомическое положение зуба

Передний зуб Интактный, депульпированный пере-
дний зуб, утрата твердых тканей которого ие превыша-
ет количество, необходимое для создания эндодонтичес-
кого доступа, обладает наименьшим риском перелома.
Чаще всего нет необходимости в использовании коронки,
культевой вкладки или штифта. Реставрационное лече-
ние сводится к закрытию полости доступа. Для реставра-
ции депульпированного переднего зуба со значительной
утратой твердых тканей необходима коронка. Посадка и
ретенция коронки осуществляется при помощи штифта
и культевой конструкции. Желаемые физические качес-
тва определяют выбор материалов для штифтовой куль-
тевой конструкции и коронки. Имеются эстетические
культевые вкладки из циркония, которые облачают вы-
сокой рент1 еноконтрастностыо и высоким модулем элас-
тичности (т.е. жесткостью). Также имеются композитные
материалы, усиленные стекловолокном; они облазают
меньшей рентгеноконтрастностью и жесткостью.

Боковой зуб Окклюзионная нагрузка на боковые
зубы гораздо выше, чем на передние, и реставрации
должны планироваться с целью защиты зуба от пере-
лома (рис. 22-6). Необходимо отдельно рассматривать
зубы, которые сохранили достаточное количество твер-
дых тканей после эндодонтического лечения, и зубы с
обширными разрушениями. Функциональная нагрузка
на моляры создаст необходимость их зашиты коронкой
или накладкой (оп!ау); потребность в использовании
штифтовых культевых конструкций зависит от количес-
тва сохранившихся тканей. Если тканей зуба достаточно
для удержания культи и коронки, штифт не нужен. Ке-
рамические или металлические коронки или накладки
обеспечивают наилучшую защиту бугров от перелома,
поэтому они используются прн реставрации боковых
зубов (за исключением некоторых случаев, когда функ-
циональная нагрузка минимальная). Хотя исследования
1П \ч(го показали, что премоляры с полостями эн дозой-
Клиническая частота переломов для разных типов зубов

Рис. 22-6 Переломы депульпированных зубов чаще происходят в дистальном участке, когда при реставрации не
выполнялось полное покрытие коронковой части зуба.

Рис. 22-7 Окончательная конфигурация зуба после проведенного
эндодонтического лечения и реставрации. Эндодонтическая гер-
метизация верхушки обеспечивается 3-5 мм гуттаперчи (А) Штифт
(В) - реставрационный материал, расположенный внутри корня Культя
(О) замещает утраченные ткани коронки и удерживает окончательную
коронковую реставрацию (Е). Реставрационное и эндодонтическое ле
чение направлено на сохранение корня и его связочного аппарата.

тического доступа или полостями типа МОД могут быть
реставрированы с использованием адгезивных систем и
композитных материалов205 (при этом частота перело-
мов близка к нормальной), такая реставрация может но-
сить только временный характер.11

Функциональная нагрузка на зуб Опорные зубы для
съемных или несьсмных частичных протезов подверга-

ются действию горизонтальных и боковых сил, поэтому
необходимо усиление защитных и ретенционных качеств
реставрации. Опорные зубы для мостовидных протезов
большой протяжеииости, а также для съемных частич-
ных протезов, имеющих удлинение в дистальном отде-
ле, получают значительную нагрузку в трансверзальиой
плоскости; таким зубам необходима большая защита,
чем в случае протезов небольшой протяженности. Если
зубы испытывают повышенную нагрузку из-за бруксиз-
ма, осложненного прикуса или усиленной боковой функ-
ции, они нуждаются в полноценном укреплении с помо-
щью штифта, культевой конструкции и коронки.10

Эстетические потребности Передние зубы, пре-
моляры, а иногда и первые верхние моляры находятся в
эстетической зоне полости рта. Эти зубы в комплексе с
десной и губами формируют эстетически привлекатель-
ную улыбку. Изменения цвета или прозрачности види-
мых твердых и мягких тканей отрицательно влияют иа
эстетику этой области. При работе с зубами эстетичес-
кой зоны требуется тщательный выбор реставрацион-
ных материалов, внимательное отношение к тканям, а
также своевременное эндодонтическое вмешательство,
чтобы предотвратить изменение цвета корня при утрате
зубом жизнеспособности. На сегодняшний день для рес-
таврации этих зубов применяются следующие матери-
алы: культевые вкладки, по цвету совпадающие с зуба-
ми; штифты из керамики или композитных материалов;
цементы, соответствующие по цвету зубам; различные
фарфоровые или керамические материалы для изготов-
ления коронки.

Основные компоненты, используемые при
восстановлении депульпированных зубов

При реставрации зубов после эндодонтического лечения,
основными задачами являются зашита зуба от перело-
ма и замещение утраченных тканей. Окончательная рес-
таврация представляет собой определенное сочетание:
1)культи, 2)штифта и 3)реставраиии коронковой час-
ииъмш**

Рис. 22-8 Результатом избыточного удаления дентина для установки
крупных штифтов с тало ослабление структуры зубов

ти зуба Выбор конкретных компонентов для реставра-
ции зависит от анатомического положения депульпиро-
ваиного зуба (фронтальный или боковой) и от количес-
тва разрушенных тканей. Не все зубы после эндодонти-
ческого лечения нуждаются в восстановлении коронкой
или культевой вкладкой, иногда требуются все три ком-
понента, а в некоторых случаях достаточно герметично
закрыть полость доступа.

Если депульпированный, фронтальный или боковой,
зуб значительно разрушен, требуется реставрация с по-
мощью коронки. Поддержка и ретенция коронки осу-
ществляется при помощи штифта и культевой конструк-
ции Окончательная конфигурация зуба после реставра-
ции включает четыре элемента (рис. 22 7):

I.	Сохранившиеся ткани зуба и связочный аппарат.

2.	Материал штифта, расположенный внутри корня
зуба.

3.	Материал культи, расположенный в коронковой части.
4. Окончательная реставрация коронки.

Штифт, культя и коронка функционируют вместе, и
должны рассматриваться как единое целое. Культевая
конструкция замещает утраченные ткани коронковой
части и обусловливает ретенцию искусственной корон-
ки. Штифт обеспечивает устойчивость культи; он должен
сводить к минимуму потенциал перелома корня поддейс-
твием функциональных сил Коронка восстанавливает
функцию и эстетику и защищает сохранившиеся ткани
зуба от перелома. Конкретный вид штифта и культевой
конструкции определяется клинической потребностью в
обеспечении каждой из этих функций.

Штифт Внутрикорневой штнфт(см рис. 22-7) — этоопор-
ная структура из довольно жесткого материала, которую
помещают внутри корня депульинровапиого зуба Штиф
ты изготавливаются нз металла и различных новейших
неметаллических материалов. Штифты особенно важны
при реставрации депульпированных зубов, в случае, ког-
да твердых тканей выше периодонтального прикрепле-
ния недостаточно, чтобы провести качественную рестав-
рацию коронки. Штифт, находящийся внутри корпя, про-
должается в направлении верхушки, закрепляя матери-
ал культи, который поддерживает коронку Первоочсрсд
пая задача штифта заключается в обеспечении ретенции
культи и коронковой реставрации. При этом важно не по-
вышать риск перелома корня. Поэтому штифт выполня-
ет как ретенционную, так и защитную функцию он спо-
собствует удержанию реставрации, а также защищает
••уб, перераспределяя нагрузку по всей длине корня Сам

но себе штифт пе укрепляет зуб. Наоборот, прн избы-
точном удалении дентина, когда необходимо установить
штифт большого диаметра, зуб становится более сла-
бым. Это важная отличительная особенность, поскольку
значительное повреждение может развиться в результа-
те ошибочных попыток укрепления корней зуба, исполь-
зуя крупные штифты (рис. 22-8)

Идеальные свойства штифта. Штифт должен об-
ладать как можно большим числом следующих клини-
ческих свойств:

•	Максимальная защита корня

•	Адекватная ретенция внутри корня

•	Максимальное удержание культи и коронки.

•	Максимальная защита краевого прилегания в месте
цементирования коронки

•	Благоприятная эстетика, когда это необходимо.

•	Высокая рептгеноконтрастность.

•	Возможность извлечения.

•	Биосовместимость.

Эти клинические свойства отражают соответствую-
щие физические качества штифта. Физические свойства
определяются уникальным для каждой системы штифтов
сочетанием состава, формы, размера и конфигурации по-
верхности. В дополнение к этому, на клинические резуль-
таты напрямую влияет тип цемента, методика подготов-
ки пространства для штифта, дополнительные реставра-
ционные особенности, направленные на предотвращение
вращения штифта в канале, а также внутренняя адапта-
ция к стенкам канала. Выбор штифтовых систем должен
в первую очередь определяться желаемым клиническим
результатом, при этом необходимо учитывать физичес-
кие свойства штифтов и реставрационных материалов.

Важно понимать, что исследования штифтов проводи-
лись в основном 1П уйго, при этом использовались зубы
со штифтами, но без коронковой реставрации, к кото-
рым прилагали усилия, ие всегда адекватные клиничес-
ким. Эти условия разрабатывались, чтобы разъяснить и
сделать более четкими различия между штифтами и дру-
гими компонентами исследования н, таким образом, по-
лучить ценную информацию. Однако врачи должны рас-
сматривать эти данные в соответствии со специфически-
ми клиническими условиями, включая окончательную
реставрацию коронки. Исследования т \ч1го и 1п \чуо не-
однократно показали, что при наличии коронки исчезают
различия между штифтами разных систем 1 м-в'

Классификация штифтов. Эндодонтические штиф
ты классифицируются различными способами; напри-
мер, нх можно разделить на стандартные и индивидуаль-
ные, металлические н неметаллические, жесткие и гиб-
кие, эстетические и пеэстетические Однако важнейшие
физические свойства штифтов не совпадают ни с одной из
данных классификаций, что делает невозможным простое
разделение на категории Традиционно, штифты изготав-
ливались из металла, и были либо стандартными, либо
индивидуальными На данный момент это разделение не-
уместно, поскольку технологически возможным стало
применение новых материалов и концепций для изготов-
ления штифтов. Так как многие штифты обладают качест-
вами, охватывающими несколько категорий, наиболее ос-
мысленной является классификация по желаемым клини-
ческим качествам Три клинически значимых особенности
можно классифицировать следующим образом:

I Ретенционные свойства штифта.
2.	Защитные свойства штифта.

3.	Эстетические свойства штифта.

Эти свойства взаимосвязаны, па них существенно
влияет количество оставшихся тканей зуба, а также на
лнчие искусственной коронки и ее тин.

Ретенционные свойства: ретенция штифта к
корню и штифта к культе. Ретенция имеет клиничес-
кое значение для фиксации штифта внутри корня и для
удержания культи взубе. Оптимальная ретенция штифта
к корню должна быть достаточной, чтобы надежно удер-
живать штифт во время клинической функции. Однако
избыточная ретенция металлического или циркониевого
штифта может привести к сложностям при его удалении,
что затруднит проведение повторного клинического ле-
чения традиционным способом. Ретенция штифта зави-
сит от его модели и состава, а также от вида цемента.

Модель штифта и его ретенция. Классические ис-
следования металлических штифтов ш уИго показали,
что ретенция улучшается, если штифт обладает парал-
лельными стенками, шероховатой поверхностью и боль-
шей длиной. Штифты с параллельными стенками удер-
живаются лучше, чем конусовидные, и они более пассив-
но перераспределяют нагрузку на ткани корня. Шерохо-
ватая поверхность металлического штифта способствует
лучшей ретенции по сравнению с гладкой поверхностью,
поскольку имеются насечки для механического удержа-
ния цемента. Одиако углеродные и композитные штиф-
ты имеют гладкую поверхность (чтобы сохранить целос-
тность пучков волокон).39 Поскольку эти штифты в ос-
новном фиксируются иа композитные цементы, ретенция
осуществляется за счет химической связи, а не механи-
ческого удержания. При использовании традиционных
штифтов степень ретенции пропорциональна также дли-
не штифта; увеличение длины металлического штифта
приводит к улучшению ретенции (проводились измере-
ния ретенции металлических штифтов, фиксированных
иеадгезивным цементом) Модели штифтов с резьбой,
для дополнительного активного внедрения в стенки кор-
невого канала, обладают высоким уровнем ретенции, но
повышают риск перелома корня.81860 Активное внедре-
ние в стенки корня показано крайне редко. Углеволокон
ные, углеродные штифты, а также композитные штиф-
ты на основе стекловолокна, которые фиксируются с по-
мощью адгезивных материалов, не обязательно должны
быть такими же длинными, как металлические штифты.
Достаточно соотношения 1:1 между длиной штифта и ис-
кусственной коронки?'*

Способность штифта зафиксировать культевую конс-
трукцию имеет клиническое значение для успешной ре-
конструкции зуба после его эндодонтического лечения.
Утрата ретенции культи приводит к утрате коронки. Ре-
тенция культи может быть достигнута за счет создания
единой штифтово-культевой конструкции, где штифт и
культя являются одним целым. Эта концепция исполь-
зуется при изготовлении непрямых, индивидуальных
металлических штифтовых культевых вкладок, а также
циркониевых, на которые в лаборатории наносится ке
рамика. Прямые штифты, имеющие специальное стро-
ение коронковой части штифта, увеличивают сцепление
с реставрационным материалом.12 Хотя при реставрации
крупных зубов использование штифта с большой фикси
руюшей головкой благоприятно, в небольших передних
зубах такой штифт займет большую часть созданного

пространства, в результате чего материал культи будет
лежать тонким слоем и может сколоться.

Материал штифта и его ретенция. Штифты изю-
тавливаются из различных материалов и, следовательно,
мшут обладать различными фтическими свойствами
Ретенция штифта - это клиническое качество, которое
зависит от соответствующих физических свойств мате-
риала, из которого изготовлен штифт. Присущая штиф-
ту прочность влияет на его ретенцию к тканям корня и
материалу культи. Если штифт ломается, его коронковая
часть теряет связь с корнем и больше не фиксирует куль-
товую конструкцию. Металлические штифты более ус
тойчивы к переломам и, соответственно, показали луч
шую ретенцию, чем углеволоконные штифты, в исиыта
ниях на отрыв. Все углеволоконные штифты ломались,
ретенцию невозможно было измерить, металлические
штифты пе ломались.15 Однако силы, приводящие к от
рыву (извлечению) штифта, в чистом виде крайне редко
встречаются во время клинической функции.

В процессе клинической функции штифт и связанный
с ним комплекс культи и коронки подвергаются мною-
кратным боковым нагрузкам; при этом возможен пере
лом штифта на уровне устья канала. Это особенно верно
для значительно разрушенных зубов, слабо защищенных
интактным дентином коронки и ободком Чем меньше ос
тается тканей зуба, тем большая нагрузка передается па
штифт, концентрируясь в точке изгиба штифта. Сопро-
тивление развитию трещин, прочность иа изгиб, хруп
кость — это физические свойства, которые определяют
способность штифта противостоять интенсивной дефор-
мации, необратимому изгибу или перелому, и обеспечить
клинический успех. Слишком тонкие металлические
штифты в разрушенных передних зубах могут сгибаться
или ломаться под действием функциональной нагрузки,
связанной со значительными протрузионными силами.
Во всех случаях лечения зубов с ослабленной структу-
рой наибольшее значение имеет выбор штифта, связан
ный с его физическими свойствами. Если зуб обладает
большим количеством интактных твердых тканей, любой
из современных штифтов обладает достаточной прочное
тью и ретенцией, чтобы справляться с клинической фуп
кцией; иа выбор штифта могут влиять другие факторы

Штифты из композитных материалов, упроченные
стекловолокном, фиксируются материалами, обладаю-
щими адгезией к дентину, ретенция штифта представляет
собой результат взаимодействия материала штифта, эф-
фективности процедуры нанесения адгезива и физических
свойств композита. Таким образом, большая часть метал
лических штифтов, углеродные и углеволоконные штиф-
ты, а также циркониевые и керамические штифты хими-
чески связываются с композитным цементом.

Состав штифта также влияет на его способность удер-
живать культевую конструкцию Штифты из поржавею
щей стали обладают лучшей ретенцией к композитным
культевым конструкциям, чем углеволоконные штиф-
ты.™ При механической ретенции штифта к культе из
другого материала всегда есть риск сепарации, особен-
но в разрушенных зубах, когда штифтовые культовые
конструкции подвергаются значительным функциональ-
ным нагрузкам. Интегрированные штифтовые культовые
системы, в которых штифт и культя изготавливаются од-
новременно. из одного материала, устраняют пробле-
му взаимодействия этих двух компонентов Штифтовые
культевые вкладки традиционно изготавливались инди-
видуально, из металла, однако на сеюдняшний день су-
ществуют циркониево-керамические системы и компо-
зитные со стекловолокном. Прямое изготовление штиф-
товой культовой вкладки из композита называется тех-
никой моноблока или моноштифта (топосоге). Проводи-
лось исследование по сравнению различных металличес-
ких и неметаллических штифтов, на которых формиро-
валась культя из композита. Результаты показали, что
культя отламывалась от штифта, когда материалы этих
двух компонентов были различными. В дополнение к это-
му, в 33%—47% случаев происходил перелом корня. При
использовании единой композитной штифтовой культо-
вой вкладки также были неудачи, однако корню зуба не
наносился такой ущерб.10

Цементирование штифта и его ретенция. На ре-
тенцию всех видов штифтов влияет выбор цемента. Тра-
диционные цементы, например, цинк-фосфатный, обес-
печивают механическое удержание. Эти цементы не об-
ладают химической адгезией к штифту или дентину, ио
обеспечивают клинически удовлетворительную ретен-
цию штифта в зубе с адекватной структурой. Отсутствие
химической адгезии становится преимуществом, если
появляется необходимость в удалении штифта, посколь-
ку большинство традиционных цементов можно разру-
шить, воздействуя ультразвуковой вибрацией. Стекло-
иономерные цементы обладают адгезией к дентину, но не
к штифту. Однако, при сравнении ретенции идентичных
штифтов 1П уПго оказалось, что качество ретенции при
использовании стеклоиономерных цементов и компози-
тов одинаковое. Согласно статистическим данным, как
стеклоиономерные, так и композитные цементы обес-
печивали лучшую ретенцию, чем стеклоиономерные це-
менты, модифицированные полимером (компомеры).40
Компомеры также проявляли способность расширяться
при поглощении жидкости, что может приводить к пов-
реждению или перелому корня.10 За исключением особых
составов, отличающихся низким расширением, эти мате-
риалы ие показаны для фиксации штифтов.

По мере уменьшения площади поверхности денти-
на возрастает значение ретенционных качеств цемента;
улучшенная ретенция достигается применением компо-
зитных цементов, обладающих химической адгезией. Ком-
позитные цементы соединяются с дентином внутри корня
и оставшейся части коронки, а также с большинством ма-
териалов для создания культи. Таким образом, ретенция
достигает очень высокого уровня. Например, штифты ци-
линдрической формы, зафиксированные композитным це-
ментом, по уровню ретенции равноценны активным штиф-
там с нарезкой; прн этом отсутствует дополнительный
риск, связанный с внедрением в дентин. Такая максималь-
ная ретенция, обусловленная свойствами цемента, нс яв-
ляется безопасной: при смешении штифта под действием
нагрузки в 80% случаев происходит перелом корня.63

Манипуляции,связанные с цементированием, и про-
стота использования также влияют па клиническую ре-
тенцию цемента к штифту. Для максимальной ретенции
необходимо, чтобы поверхности дентина и штифта были
полностью покрыты цементом. Текучесть и консистенция
цемента могут влиять на качество распространения це-
мента в канале. Некоторые стеклоиономерные, усилен-
ные композитом цементы с трудом распределяются, что
приводит к возникновению пустот. Препараты для де-

нтинного бопдинга также должны проникнуть глубоко в
дентин, в каналы, недоступные обзору, чтобы произош-
ло химическое соединение и уровень ретенции достиг эк-
спериментального. Прочность и ретенция композитных
цементов также определяются их полноценным отверж-
дением. Распространенным компонентом многих рестав-
рационных материалов, в том числе временных цементов,
эндодонтических силеров, временных материалов для за-
крытия полости доступа, является эвгенол. Эвгенол ин-
гибирует полимеризацию композитов. Хотя в исследова-
нии 1П \'Иго5-' эвгенолсодержащий эндодонтический силер
не нарушал ретенцию штифтов, зафиксированных ком-
позитом, желательно избегать материалов, содержащих
эвгенол в высокой концентрации, если планируется ис-
пользование композитных цементов или формирование
культи из композитного материала.

Защитные свойства штифтов: устойчивость к
переломам корня и к микропроницаемости. Штифт
должен обеспечивать максимальную устойчивость корня
к перелому, создавая ретенцию между корнем и культе-
вой конструкцией. Перелом корня — серьезная пробле-
ма в зубах, леченных эндодонтически, которая приводит
к утрате зуба. При клиническом исследовании штифтов
и культей, независимо от наличия коронки, в 10% неудач
виноват был перелом корня.24-211 В более раннем клини-
ческом исследовании обнаружилось, что при использо-
вании активных штифтов в 40% случаев происходит уг-
ловой или вертикальный перелом корня.64 Индивидуаль-
ные штифты и культевые вкладки также показали высо-
кую частоту переломов корня, по причине их жесткос-
ти, конусности и тесной адаптации к дентиииым стеи-
кам.21-31-42-57 Штифты, которые противостоят деформа-
ции или необратимому изгибу, также защищают целост-
ность краев короики и герметичность цемента, особенно
в зубах, где сохранилось очень мало твердых тканей. При
повышенных нагрузках иа штифт, культю и деитии мо-
жет происходить деформация, края коронки обнажают-
ся, возрастает риск перелома штифтово-культевой конс-
трукции.22 Это может привести к утрате реставрации или
возможному рецидиву кариеса.

Цизайн штифта и его способность предотвра-
тить перелом корня

Форма штифта Цилиндрические металлические
штифты передают функциональные нагрузки на корень
более пассивно, чем конусовидные штифты. Классическое
фотоэластическое исследование свойств металлических

Рис. 22-9 Введение штифта большого диаметра в щечный корень при-
вело к функциональному перелому данного премоляра Штифт можно
увидеть сквозь тонкую стенку корня коронкового фрагмента Избыточ-
ное удаление дентина сделало зуб слабым
штифтов показало, что конусовидные штифты действуют
подобно клиньям, передавая значительные латеральные
усилия тканям зуба, результатом чего может стать верти-
кальный перелом корня Согласно клиническим данным,
конусовидные штифты (в том числе и индивидуальные
штифтовые культевые вкладки), которые плотно адапти-
рованы к внутренней форме корневого канала, чаше при-
водят к переломам корня, чем стандартные штифты с па-
раллельными стенками.21'31'12'57'51' Поскольку каналы име-
ют конусность, штифты разрабатываются таким образом,
чтобы сохранить безопасность параллельных стенок и при
этом ие нарушить целостность дентина в узкой верхушеч-
ной части канала. Штифты с параллельной коронковой
частью и конической апикальной частью, а также штифты,
состоящие из нескольких цилиндрических частей с уве-
личивающимся диаметром, обеспечивают стабильность и
соответствуют конусовидной форме канала. 6

Нет необходимости создавать плотный контакт штиф-
та с тканями зуба во всех точках реставрации Это зна-
чит, что консервативный параллельный штифт в ворон-
кообразном канале не будет контактировать с коронко-
вой частью стенок канала, а будет окружен слоем цемен-
та. Этот внутренний слой композитного материала спо-
собствует укреплению зуба и является эластическим
слоем между дентином и штифтом, модуль эластичнос-
ти которого может быть выше, чем у дентина. Некоторые
новейшие прямые штифты иа основе композитных мате-
риалов ие требуют создания места для штифта, и тем са-
мым сохраняют целостность и прочность дентина. Пос-
ле отверждения такой штифт повторяет форму канала,
не повышая при этом риск перелома корня, поскольку он
обладает более эластичными физическими свойствами
(по сравнению с конусовидными металлическими штиф-
тами, исследования которых проводились ранее).

Диаметр штифта Диаметр штифта должен быть до-
статочным (ио не слишком большим), чтобы противосто-
ять смещению или необратимой деформации под дейс-
твием функциональных сил. Увеличение диаметра не
дает преимуществ в плане ретенции в корне, однако зна-
чительно увеличивает риск перелома корня (рис. 22-9).
Инструментальная обработка дентинных стенок корня
во время подготовки пространства для штифта должна
быть очень умеренной, чтобы сохранить ткани зуба. Ми-
нимальный диаметр, при котором штифт может противо-
стоять смещению, зависит от материала, из которого из-
готовлен штифт. Цилиндрические металлические штиф-
ты выпускаются меньших диаметров, чем неметалличес-
кие. Неметаллические штифты могут быть как конусо-
видными, так и состоять из двух цилиндрических частей
разного диаметра (верхушечная часть более узкая). При
этом в коронковой части имеется довольно большая мас-
са материала штифта, однако в узких каналах возникает
необходимость более значительного удаления дентина,
чтобы адаптировать широкий коронковый сегмент.

Длина штифта Длина металлического штифта вли-
яет на его способность распределять нагрузки вдоль
корня. Металлический штифт должен быть достаточ-
но длинным, чтобы располагаться в корне ниже уровня
гребня альвеолярной кости и уменьшать концентрацию
сил в зоне корня, которая находится вне альвеолярного
отростка. Наибольшая защита корня от перелома, одна-
ко. обеспечивается коронковой реставрацией. В одном из
недавних исследований было показано, что увеличение

длины штифтаотбдо 10 мм не увеличивает устойчивость
к переломам корня в зубах, покрытых коронками с адек-
ватным защитным ободком.32

Состав штифта и устойчивость к переломам кор-
ня Исторически сложилось, что ключевым критериемдля
штифтов была жесткость, позволяющая сопротивляться
функциональным нагрузкам. На сегодняшний день име-
ются штифты с физическими качествами, соответствую-
щими качествам дентина, при этом клиническая ретен
ция, эстетика и рентгснокоптраетность также удовлет-
ворительные. Окклюзионная нагрузка передается через
культю на штифт, распространяясь на всю длину корня
Чем более сходны качества штифта, цемента и рестав-
рационного материала с качествами дентина, тем мень-
шая концентрация усилия приходится на корень и эле-
менты реставрации, во время функциональной нагруз-
ки В основном, металлические и циркониевые штифты
более жесткие, чем дентин. Композитные штифты на ос-
нове стекловолокна, композитные штифты, армирован-
ные плетением, а также углеродные и углеволоконные
штифты обладают жесткостью (модулем эластичности),
приближенной к дентину. Среди металлических штифтов
самыми жесткими являются штифты из нержавеющей
стали, за ними следуют штифты из титанового сплава,
которые жестче, чем из чистого титана. Металлические
штифты (готовые и индивидуальные) в экспериментах 1П
уИго чаще приводили к переломам корней зубов, не пок-
рытых коронками.13-33-12-55-70 Углеволоконные, углеродные,
композитные штифты на основе стекловолокна облада-
ют меньшим модулем эластичности, чем металлические;
их эластичность приблизительно равна эластичности де-
нтина. Это дает им больше возможностей распределять
нагрузку, уменьшая риск перелома корня. Одиакоуспеш-
ная реставрация зубов после эндодонтического лечения
заключается не только в снижении риска перелома. Не-
обходимо восстановить функцию и внешний вид зуба;
комплекс штифта, культи и коронки должен оставаться
интактным, противостоять микропроницаемости и раз-
витию рецидива кариеса.

Для реставрации отдельного зуба используются са-
мые разные материалы, которые обладают различной
жесткостью и по-разиому реагируют иа функциональ-
ную нагрузку. Жесткие штифты традиционно рекомендо-
вались для укрепления пришеечной области зуба, чтобы
уменьшить изгиб и предотвратить расцемеитирование.
О таких возможностях штифтов из новых материалов,
модуль эластичности которых приближен к дентину, на-
писано очень мало.62 Сохранение герметичности цемен-
та особенно важно в разрушенных зубах, когда сохрани-
лось очень мало твердых тканей по краю коронки. Выбор
штифта для реставрации значительно поврежденных зу-
бов продолжает быть сложной задачей для стоматолога,
поскольку необходимо добиться устойчивости к перело-
мам корня, сохранив целостность краевого прилегания, и
удовлетворить эстетические требования.

Дизайн штифта при поражении корня Для того
чтобы соединить дентин корня со штифтовой культевой
конструкцией, могут быть использованы композитные
технологии. Очень небольшое количество дентина кор-
ня может остаться в результате обширного кариеса, пос-
ле чрезмерной инструментальной обработки и после под-
готовки места для штифта, а также в несформированных
передних зубах. Ретенция штифтов в таких широких ка-
налах е тонкими стенками традиционно достигалась при-
менением индивидуальных штифтовых культовых вкла-
1ок, которые соответствуют внутренней форме канала,
но повышают риск перелома корня Композитный мате
риал, в сочетании с центральным металлическим штиф-
том, может быть полезен для укрепления стенок корня,
истонченных в результате кариеса (или по какой-либо
другой причине) Комплекс дентина, штифта и компози-
та. получающийся при этом, на 50% прочнее, чем корень,
леченный традиционно.'1 Вместо того чтобы удалить цен-
ный дентин при подготовке места для штифта, впутреи
пне стенки можно «надстроить*. чтобы форма канала со
ответствовала форме штифта. В этой технике использу-
ются светопроводящие штифты, чтобы придать нужную
форму композиту в канале н провести его отверждение;
прн этом создается индивидуальная композитная матри-
ца. содержащая пространство для фиксации стандартно-
го металлического штифта. Композитный материал и ад-
гезивная система также могут быть усилены с помощью
системы полиэтиленовых волокон, чтобы полу чнть инди-
видуальную штифтовую культевую конструкцию.

Наиболее важным аспектом в предотвращении пере-
ломов является не дизайн штифта, а количество сохра-
нившихся твердых тканей и тип окончательной реставра-
ции коронки. Зубы, коронковая часть которых замеще-
на культей из композитного материала на штифте, под-
вергаются перелому при меньшей нагрузке, чем зубы,
после эндодонтического лечения которых было проведе-
но закрытие полости доступа н препарирование корон-
ки.'1 Устойчивость к переломам значительно возрастает
с увеличением размера ободка, охватывающего здоровые
твердые ткани?-253’2 '13 Важно понимать основу исследова-
ний ш х йго, которые разрабатываются с целью определе-
ния различий между материалами. Однако, что касается
практического применения этих материалов, важно пом-
нить, что экспериментальные условия редко соответс-
твуют клиническим, в том числе при воссоздании нагру-
зок на зубы со штифтами, но без коронок.

Эстетические свойства штифта Современные
реставрационные методики позволяют создавать высо-
коэстетичные коронковые реставрации из керамики, не
содержащие металлической основы Эти реставрации
обладают естественным цветом и живым блеском, без
неестественной матовости, теней, серого оттенка или ис-
кусственной яркости (поскольку отсутствует металл и
маскирующие его препараты). На сегодняшний день воз-
можна н эстетическая реставрация депульпированных
зуоов. поскольку имеются материалы для штифтовых и
культевы.х копстру кний бе пого и светлых цветов.

Клинически эстетичными считаются углеродные,
циркониевые, а также композитные штифты со стекло-
волокном Выбор штифта для эстетической реставрации
будет зависеть от желаемых физических свойств штифта
(в соответствии с количеством оставшихся тканей зуба),
а также от необходимости эндодонтического лечения в
будущем ^леродиые и композитно-стекловолоконные
штифты по модулю эластичности приближены к денти-
ну. их можно удалить из каналов, используя специаль-
ные боры. Однако, эти штифты нерентгеиоконтрастпы.
их присутствие выдаст только тонкая линия окру жающе-
го цемента (рис 22-10). Циркониевые штифты имеют вы
сокую рентгеноконтрастность. они хорошо ви дны на рен-
тгеновских снимках (рис. 22-11), но они более твердые.

чем дентин. Однако циркониевые штифты можно рас-
сматривать как эстетичный эквивалент металлических
штифтов. Они обладают хорошим сцеплением с тканями
зуба, но могут фиксироваться и на обычный цемент, если
желательно сохранить возможность извлечения штифта
в дальнейшем. Цирконии — очень твердый материал, его
цель <я вырезать из канала, укорачивать штифт по длине
следует до его фиксации.

Углсволокоииые и металлические штифты не могут
использоваться для эстетической реставрации. Металл
или черный цвет могут просвечивать сквозь десну, ткани
зуба или керамическую реставрацию Эти штифты под-
ходят для зубов, которые будут покрыты золотыми нлн
металлокерамическими коронками. Выбор штифта так-
же зависит от желаемых физических свойств, описанных
выше, а также от рентгеноконтрастноети, возможности
извлечения, биоеовмсстимости.

Металлические, стальные и циркониевые штифты об-
ладают выраженной рентгеноконтрастностью Рентгено-
контрастность титановых штифтов такая же, каку гутта-
перчи; их трудно отличить на рентгенограмме от хорошо
конденсированной гуттаперчи-'’ (рис. 22-12). Углеволо-
конные, углеродные и композитные штифты со стеклово-
локном определяются на рентгенограмме только косвен-
но, как «пустое» пространство, окруженное тонкой ли-
нией рентгеноконтрастного цемента (рис. 22-13).

Возможность извлечения металлических и цирконие-
вых штифтов зависит от фиксирующего цемента Тради-
ционные цементы допускают извлечение штифта с помо-
щью ультразвука. При использовании адгезивной техни-
ки извлечь штифт практически невозможно. Углеволо-
конные и стекловолоконные композитные штифты легко
удаляются специальными борами.

Штифты из нержавеющей стали содержат никель, и для
некоторых пациентов они могут быть потенциальными ал-
лергенами. Углеволоконные, титановые и литые металли-
ческие штифты биосовместимы. При тестировании цито-
токсичности углеволоконных штифтов получены отрица-
тельные результаты.70 Материал, из которого изготовлен
штифт, должен быть инертным но отношению к корро.ди
рующему действию жидкостей полости рта. поскольку ин
одно сочетание штифта и цемента не даст падежной защи-
ты от мнкронро1111цаемосТ11.л-,9'2° Проблема коррозии нс
возникает при использовании неметаллических штифтов,
или индивидуальных литых штифтовых ку ц,тевых вкла
док. если они изготовлены целиком из инертного золото-
го сплава. Наиболее значительной коррозии подвщ тают
ся штифты из нержавеющей стали, ее ш пн дшштуа льиая
культя изготавливается литьем и фиксируется па прсфор
мнрованный металлический штифт

Подготовка пространства дт штифта Штифт
должен быть достаточно длинным, чтобы у дон штворить
клинические требования, нс по двер| ая опасности целое
тность корпя. Стандартные параметры для ....я штиф

та при реставрации зуба е нормальным пиро щитом нард
пру ют еле ду видим образом
I. Две трети длины канала

2	Длина, равная высоте коронки <\ба

3	. Половица длины части корпя, погруженной в алым •
лярву ю кость.

Окончательная длина штифта при рсет.и ранни <уб
со здоровыми тканями пародонта ограни икается у
мя основными факторами I > морфа..о; щ а корпя и е-
Рис. 22-10 Рентгенограммы нижнего первого моляра, в дистальный корень которого введен углеволоконный штифт
Нерентгеноконтрастные углеволоконные штифты труднее выявить на рентгенограмме, чем стальные или цирконие
вые. определяется только полоска цемента, окружающего штифт. А До лечения В Подготовлено пространство для
штифта С Зафиксирован углеволоконный штифт

ис 22 11 На рентгенограмме показан циркониевый штифт в дистальном корне нижнего первого моляра Штифты
из циркония рентгеноконтрастны и хорошо видны на .ни,.,-а. (Люоезно предоставлено дсжтс*»/.	.-дог,
Рис. 22-12 Рентгенограммы нижнего второго моляра с титановым штифтом в дистальном корне Этот материал
хуже определяется на рентгенограмме, чем штифты из нержавеющей стали. А Подготовлено пространство для
штифта В Зафиксирован титановый штифт С. Обратите внимание на различную рентгеноконтрастность стального
штифта (в нижнем премоляре) и титанового штифта (во втором моляре)

Рис. 22-13 Рентгенографическая видимость штифтов более четкая в отсутствии мягких тканей, альвеолярной кос
ти или тканей туба С лева направо штифты из циркония белого углеволокна. черного углеволокна. титана, нержа
веющей стали
Рис. 22-14 Чтобы обеспечить прочность, вокруг штифта должно оставаться определенное количество (минимум
1 мм) твердых тканей зуба. А Ранее леченный клык сопровождала постоянная симптоматика, был поставлен диагноз
перфорации корня В Согласно рентгенограмме, поверхность корня интактна С После удаления зуба сквозь пер-
форацию можно увидеть штифт О Штифтовая культевая конструкция извлечена; можно убедиться, что перфорация
произошла на уровне верхушки штифта.

обходимостью тщательной обтурации апикальной части
канала.

Морфология корня играет огромную роль в опреде-
лении длины штифта. Наиболее очевидным фактором
является длина корня. Также важны его конусность, из-
гиб, форма поперечного сечения. Во избежание перфо-
рации, а также для противостояния перелому, необхо-
димо, чтобы вокруг вершины штифта оставался хотя бы
1 мм твердых тканей зуба (рис. 22-14). При большей ко-
нусности корня штифт должен быть короче, чтобы его
апикальная часть не вклинивалась в сужающиеся стен-
ки. Если канал имеет параллельные стенки, можно бе-
зопасно поместить и более длинный штифт. Изгиб корня
уменьшает длину штифта; чем сильнее изгиб и чем бли-
же к коронке он расположен, тем короче будет штифт
Форму поперечного сечения, корня нельзя определить с
помощью рентгенограмм, поскольку на плоском снимке
невозможно увидеть вогнутую поверхность Доскональ-

ное знание морфологии корней каждого зуба — обяза
тельное условие для применения штифтов. Фуркации
каналов, как в щечно-язычной, так и в мезиодисталь-
ной плоскостях, а также сужения каналов, возникают
прн развитии зубов в известных, предсказуемых мес-
тах (рнс. 22-15) В верхних первых молярах встречаются
глубокие поднутрения на уровне фуркации в 94% мези-
ально-щечных корней, в 31% дисто-щечных корней и в
17% небных корней. В нижних первых молярах на фур-
кационой поверхности 100% мезиальных и 99% дис-
тальных корней7 имеются значительные углубления. В
верхних первых премолярах встречаются глубокие ме-
зиальные поднутрения и узкие корни с тонким денти-
ном После зндодонтического лечения таких зубов тре-
буется изменение длины штифта и размещение его та-
ким образом, чтобы укрепить тонкие дентинные стенки
н предотвратить перфорацию корня.

Необходимость поддержания адекватной обтурации —
Рис. 22-15 Анатомическое строение корня значительно влияет на расположение штифта А Поперечное сечение
верхнего первого премоляра на уровне эмалево-цементного соединения; щечная поверхность обращена квер-
ху В На расстоянии 2 мм в апикальном направлении от эмалево-цементного соединения становятся заметными
неровности корня и бороздки, которые образовались при развитии зуба С На расстоянии 4 мм корень разделя-
ется на два корня (щечный и небный), бороздки углубляются О На расстоянии б мм поверхность щечного корня
становится еще более неровной Попытка введения штифта в щечный корень может привести к перфорации в
области фуркации Наилучшим выбором для введения штифта является небный корень (Из Сбег МЕ. Уегпшо АН 1п(
) Реповом Нея Оепг 1(51:52.1931.)

это второй важнейший ограничивающий фактор при опре-
делении длины штифта. Для эндодонтической герметиза-
ции необходимо оставить 3—5 мм пломбировочного мате-
риала у верхушечного отверстия. Если штифт расположен
ближе к верхушке, даже прн наличии адекватных твердых
тканей, увеличивается риск нарушения апикальной обту-

рации и, таким образом, вся попытка реставрации окажет
ся неудачной (рис. 22-16). Высота альвеолярной кости так-
же влияет па длину штифта. Окклюзионная нагрузка созда-
ет наибольший риск для тканей зуба и окружающей кости,
если штифт располагается в канале на уровне альвеоляр-
ного гребня. Короткие, твердые штифты передают усилие
на корень, не обладающий адекватной поддержкой, и могут
привести к перелому.

Если показано применение штифта, его нужно вво-
дить в крепкий, прямой, длинный корень. Наиболее под-
ходящими по анатомическому строению являются не
бныс корни верхних моляров, небные корни верхних пре
моляров,16дистальные корни нижних моляров.

Итак, традиционные штифты должны вводиться пас
сивно и цементироваться Для адаптации штифта остав-
шийся дентин не должен подвергаться избыточному пре-
парированию. Длина и диаметр должны быть наимень-
шими из всех, способных противостоять функциональ-
ным нагрузкам.

Штифты должны изготавливаться из материалов, фи-

Рис. 22-16 Длинные штифты большого диаметра обусловили неудачу
эндодонтического лечения двух центральных резцов, нарушив герме-
тичность обтурации верхушки. В апикальной части должно оставаться
3-5 мм гуттаперчи.

зическис качества которых обеспечивают долговремен-
ные успешные результаты, и которые не подвергаются
коррозии. Штифт должен повторять форму канала, а нс
внедряться в корневой дентин. Целью при выборе штиф
та является клинически удовлетворительная ретенция и
максимальная устойчивость к переломам, а не наоборот
(рис. 22-17).

Культовые конструкции Культовая конструкция (рис 22
18) представляет собой реставрационный материал, рас
положенный в коронковой части зуба. Этот материал за-
мещает ткани зуба, отсутствующие в результате кариеса,
травмы или подругой причине, и удерживает окончатель-
ную реставрацию коронки. Культя удерживается в зубе,
продолжаясь в коронковую часть капала, или за счет эн-
додонтического штифта. Соединение между зубом, штиф
том и культевой конструкцией может быть механическим
и/или химическим, поскольку штифт и культя чаше всею
изготавливаются из различных материалов.

Для улучшения ретенции культи может потребовать
ся дополнительная обработка тканей зуба. Возможно
использование парапульпарных штифтов, создание жг-
лобков и углублений в дентине; при условии, что тканей
зуба достаточно, все эти модификации усиливают ретен-
цию культи и препятствуют ее вращению. В большинс-
тве случаев нет необходимости в создании дополнитель-
ных ретенционных пунктов, особенно если твердые тка-
ни зуба разрушены, а морфология полости зуба и устьев
каналов не отклоняется от нормы Использование рес-
таврационных материалов, которые обладают адгезией к
тканям зуба, улучшает ретенцию и устойчивость, не тре-
буя удаления ценного дентина Поэтому в случаях, ког-
да необходимо создание дополнительных ретенционных
или анти-ротационных элементов, препарирование де-
нтина должно быть сведено к минимуму. К желательным
физическим характеристикам культовых конструкций
относятся следующие:

•	Высокая устойчивость к сжатию.

•	Пространственная стабильность.

•	Простота применения

А

А Гуттапеоча в кянГпя тгенограмма* °ДНОГО и того же зуба можно увидеть компоненты успешной реставрации
штифт X X " ТХ ИНТаКТНа Минимальная инструментальная обработка позволяет подготовить место для
2-4 му’ в мезиальномкя” ДИС7алЬныЙ корень 6 Дистального канала виден цемент В На глубину
функцию и если это непваЛе конденсируется металлический сплав Рестоврация коронки обеспечивает защиту
Функцию и. если это необходимо, эстетику (Любезно предоставлено доктором Ргапк Са апруа,
• Короткое время отверждения цемента.

. Возможность адгезии к зубу и штифту.

Современные культевые конструкции могут быть ли-
тыми (из металла), из керамики, амальгамы, композитно-
го материала и (111101 да) нз стеклоиономерных цементов.

Литые культевые вкладки. Литые металличес-
кие штифтовые культевые вкладки (рис. 22 19) - это
традиционный способ реставрации зуба после эндо-
донтического лечения В этом случае культя является
продолжением штифта, а не удерживается на нем ме-
ханически Такая конструкция исключает смещение
культи и коронки относительно штифта и корня, даже
если сохранилось минимальное количество тканей
зуба. Благородные металлы не подвергаются корро-
зии Керамические культевые конструкции также мо-
гут быть ннтс1 рнрованы с циркониевыми штифтами в
лаборатории.2"-62

Однако литые металлические штифтовые культевые
вкладки обладают существенными недостатками. В пер-
вую очередь, показано, что при использовании литых
штифтовых культевых вкладок переломы корня проис-
ходят чаще, чем прн использовании стандартных штиф-
тов 13 57 Во-вторых такое лечение требует существен-
ных финансовых затрат (т.к. необходимы два посещения
и значительные расходы па лабораторный этап). Лабора-
торный этап чувствителен к технике. При отливке конс-
трукции с крупной культей и штифтом небольшого диа-
метра возможно появление пор в золоте в месте контакта

штифта и культи. При функциональной нагрузке металл
в этом месте может сломаться, что приведет к неудаче
всей реставрации. Попытки решить эту проблему путем
отливки культи на । отовом штифте из нержавеющей ста-
ли привели к ухудшению характеристик стали, н резуль-
тате чего штифтовая культовая конструкция не была до-
статочно крепкой н инертной, чтобы выдерживать кли-
нические нагрузки.5"

Культевые конструкции из амальгамы. Стома-
тологическая амальгама — это традиционный матери-
ал для восстановления культи зуба, с длительной исто-
рией клинического успеха. Амалы ама очень устойчива к
сжатию, к растяжению, она обладает высоким модулем
эластичности Амальгама устойчива к температурным и
функциональным нагрузкам и. следовательно, передаст
минимальнын стресс па остаточные ткани зуба, цемент
и края коронки Техника адгезии может способствовать
улучшению соединения сплава и тканей зуба.52 Амальга-
ма проста в применении и может быстро твердеть.

Создание культи из быстро твердеющего амальгамо-
во1 о сплава с высоким содержанием меди позволяет про-
вести окончательное препарирование коронки в первое
посещение, хотя первоначальная прочность невысока.
Культевые конструкции нз амальгамы очень устойчивы,
особенно если опн используются для восстановления ко-
ронки и корпя, или в сочетании со стальными штифтами в
молярах; чтобы удалить такую конструкцию, нужно при-
ложить большее усилие, чем для удаления литой штиф-

Рис. 22-19 Литая штифтовая культевая вкладка Штифт (С) и культя (В)
отлиты из одного материала и зафиксированы в зубе, как единое целое
Реставрация коронки (А) содержит ободок и восстанавливает эстетику
и функцию.

Рис. 22-18 Реставрация на основе готового штифта и культи Готовый
металлический штифт (С) фиксируется в подготовленном пространс
тве Материал культи (В) удерживается на штифте за счет химической
связи с тканями зуба, механического удерживания в пульпарной по-
лости; иногда с помощью вспомогательных элементов (парапульпар
ных штифтов, бороздок, ящикообразных выемок) Реставрация коронки
(А) содержит ободок и восстанавливает эстетику и функцию
товой культовой вкладки.3"' К серьезным недостаткам
культи из амальгамы относится вероятность коррозии и
последующее окрашивание десны или дентина Исполь
зование амальгамы во всем мире сокращается из сообра
женнй законности, безопасности и экологичности.

Культевые конструкции из композитных мате-
риалов. Композитным материалам присуща простота в
применении, очень быстрое отверждение и устойчивость
к сжатию9 Подготовка к окончательной реставрации
может быть завершена одновременно с формированием
культи Ретенционные пункты н механизмы, препятс-
твующие вращению, также легко создаются с помощью
вспомогательных парапульпарных штифтов (р«п).

Такие свойства композитных материалов, как устой-
чивость к микропроницаемости и ретенция к тканям
зуба, зависят от дентинного адгезива Ранние компози-
ты появились до изобретения дентинных адгезивов; пос-
ле полимеризации происходила усадка и отрыв матери-
ала от тканей зуба, что приводило к нарушению краево-
го прилегания, микротрещинам и микропроницаемости.
В настоящее время также возможно нарушение краево-
го прилегания, если адгезивная техника не выполняет-
ся надлежащим образом Могут появляться потенциаль-
ные пути для проникновения ротовой жидкости, после
нарушения целостности цемента или краевого прилега-
ния коронки. Однако ни один адгезив не способен пол-
ностью устранить микропроницаемость.'в-6971” Поэтому,
как и при использовании любых других реставрацион-
ных материалов для восстановления разрушенного зуба,
должно иметься хотя бы 2 мм здоровых тканей зуба по
краю коронки, чтобы культя из композита оптимально
выполняла свою функцию. В дополнение к этому, культя
из композита и дентинный адгезив должны быть совмес-
тимы между собой. Имеются недавние сообщения о не-
адекватном соединении между светоотверждаемыми ад-
гезивами и композитными материалами химического от-
верждения для изготовления культи.'1

Стеклоиономерные культевые конструкции.
Стеклоиономерные цементы, в том числе с содержанием
серебра, это адгезивные материалы, которые можно ис-
пользовать для небольших реставраций или заполнения
полостей в зубах после препарирования. Основным до-
стоинством стеклоиономерных материалов является их
противокариозное действие, которое осуществляется за
счет фтора, входящего в состав.67

Стеклоиономерные материалы подходят для неболь-
ших реставраций, когда прочность культи не имеет при-
нципиального значения. Низкая прочность и подвер-
женность переломам приводят к хрупкости, что являет-
ся противопоказанием к применению стеклоиономерных
цементов для реконструкции передних зубов или бугров.
Стеклоиономерные культевые конструкции также отли-
чаются слабой ретенцией к стандартным металлическим
штифтам." Стеклоиономерные материалы растворимы
(гидрофильны) и чувствительны к влаге. Нарушение ад-
гезии может произойти по причине загрязнения поверх-
ности зуба частицами дентина, слюной, кровью, протеи-
нами Стеклоиономерные цементы недостаточно прочны,
для восстанавления культи опорных зубов, их примене-
ние показано в боковых зубах, когда: 1) можно размес-
тить материал «одной порцией»; 2) имеется значительное
количество здорового дентина; 3) возможно создание до-
полнительных ретенционных пунктов, 4) можно контро-

лироватьдоступ влаги; 5) показан контроль кариеса.

Культевые конструкции из полимерно модифи-
цированных стеклоиономерных материалов (ком-
померов). Компомеры — это материалы, представляю-
щие собой комбинацию стеклоиономерных и композитных
технологий; они обладают качествами обоих материалов.
Прочность компомеров выше, чему стеклоиономерных це-
ментов, по ниже, чем у композитных материалов. В качес
тве материала для культи компомср подходит, если размер
реставрации средний. Однако при расширении материа-
ла (в результате поглощения воды) может произойти рас-
кол керамической коронки.56 По растворимости компоме-
ры занимают промежуточное место между стеклоиономе-
рами и композитами. Высвобождение фтора такое же, как
у стеклоиономеров, и намного больше, чем у композитов
Адгезия к дентину почти такая же, как у композитных ма-
териалов (с дентинным адгезивом), и значительно выше,
чем у стеклоиономерных цементов Микронроницаемость
при использовании компомеров минимальная.

Восстановление коронки Последним компонентом эн-
додонтической реконструкции является реставрация ко-
ронковой части зуба (см. рис 22 7) Реставрация коронки
восстанавливает функцию зуба, изолирует дентин и эн-
додонтический пломбировочный материал от микропро-
ницаемости. Литые коронки — это реставрации, которые
отвечают всем этим требованиям, а также перераспреде-
ляют функциональные нагрузки и защищают зуб от пе-
релома. Те же задачи выполняют и прочные, очень эсте-
тичные керамические коронки на накладках (оп!ау)

Согласно общему правилу, большая часть боковых зу-
бов после эндодонтического лечения, а также все разру-
шенные зубы, как фронтальные, так и боковые, должны
восстанавливаться с помощью коронок. Коронки в боль-
шинстве случаев предотвращают переломы боковых зу-
бов, однако не так эффективно защищают передние зубы
(см. рис. 22-6). В большом клиническом исследовании
было показано, что частота перелома премоляров и моля-
ров в два раза выше, когда зубы не покрыты коронками.
Степень успеха при лечении верхних моляров составля-
ла 97,8% для зубов, покрытых коронками, и 50,0% для зу-
бов, не покрытых коронками. Риск перелома передних зу-
бов ниже, и покрытие зуба коронкой на него существенно
не влияет. Лечение передних верхних зубов было успеш-
ным в 87,5% случаев, когда зубы покрывали коронками, и
в 85,4% случаев, когда коронки не применялись. Поэтому
после эндодонтического лечения переднего зуба нет необ-
ходимости использовать коронку или штифт, за исключе-
нием случаев, когда утрачена значительная часть тканей
зуба, и необходимо восстановить целостность, функцию
и эстетику. Реставрация коронки интактного переднего
зуба после эндодонтического лечения заключается в гер-
метичном закрытии полости доступа Зубы боковой груп-
пы обычно нуждаются в покрытии коронкой, чтобы проти-
востоять перелому под действием окклюзионных сил.

Когда показана реставрация коронкой, количество
тканей зуба, оставшихся после окончательного препари-
рования, имеет огромное значение при выборе штифто-
вой культовой конструкции. Структура зуба, казавшаяся
адекватной до препарирования, может стать неудовлет-
ворительной после обработки под коронку. Поэтому пос-
ле первоначального препарирования коронки нужно оп-
ределить объем и положение тканей зуба, чтобы выбрать
штифт и культю. Препарирование коронки депульпиро-
ванных зубов проводится так же, как и препарирование
витальныхзубов, с сохранением тканей. После покрытия
коронкой здоровые ткани зуба становятся устойчивыми
к переломам, независимо от выбранного типа штифта.
Естественные ткани зуба необходимо оберегать на всех
этапах подготовки места для штифта и препарирования
коронки.

Для значительно разрушенных, ..................

зубов препарирование коронки имеет критическое зна-
чение. Минимальное количество сохранившихся тканей
зуба должно быть использовано эффективно, так, что-
бы коронка восстанавливала функцию, не нанося вреда
корню или тканям пародонта. Ткани зуба между грани-
цей «зуб — искусственная культя» и десневой бороздкой
должны быть прочными; высота их должна составлять
хотя бы 2 мм. Поскольку кариес, травмы и другие причи-
ны могут привести к разрушению зуба ниже этого уров-
ня, не всегда имеется нужное количество тканей; в таком
случае показаны дополнительные процедуры, чтобы по-
лучить необходимую высоту.

Коронка придает дополнительную устойчивость зубу,
так как она объединяет оставшиеся бугры и препари-
рованные ткани зуба, охватывая их по периметру (рис.
22-20) с помощью ободка («манжета»). Он формирует-
ся стенками и краями коронки (рис 22-21) или литым те-
лескопическим колпачком (рис. 22-22), охватывая при-
десневую часть стенок зуба на протяжении 2 мм, ниже
края искусственной культи Правильно выполненный
ободок («манжета») значительно уменьшает частоту пе-
реломов депульпированных зубов, укрепляя зуб снаружи
и распределяя нагрузку, которая концентрируется в са-
мом узком месте зуба.38-73 Устойчивость к переломам зна-
чительно возрастает с увеличением высоты ободка. Обо-
док также помогает противостоять латеральным силам
со стороны штифтов и рычага, которым является корон-
ка, и улучшает ретенцию и резистентность реставрации.
В случаях, когда над десной остается 1 мм дентина, пе-
реломы происходят в два раза реже, по сравнению с теми
случаями, когда культя оканчивается плоской поверх-
ностью на уровне десны.3715-58

Чтобы лечение было успешным, ободок должен ок-
ружать здоровые ткани пришеечного края коронки, как
вертикальная стенка, и нс оканчиваться в местах приле-

гания к реставрационному материалу. Коронка и препа-
рирование должны отвечать пяти требованиям.

1	Высота дентинных стенок должна составлять не ме
нее 2 мм.

2.	Степки должны быть параллельными

3.	Ме галл должен окружать зуб по всему периметру.

4.	Металл должен опираться па твердые ткани.

5.	Ободок не должен травмировать ткани пародонта.

Рис. 22-20 Ободок представляет собой кольцо из металла, обычно свя
занное с коронковой реставрацией. Он значительно увеличивает ус-
тойчивость зуба к переломам Ободок должен 1) быть минимум 1-2 мм
высотой, 2) иметь параллельные вертикальные стенки. 3) окружать зуб
по всему периметру, 4) опираться на здоровые ткани зуба и 5) не трав-
мировать ткани пародонта.

Рис. 22-21 Реставрация коронки создает эффект ободка А Второй премоляр восстановлен готовым штифтом и
культей из металлического сплава В Колпачок металлокерамической коронки действует подобно ободку Окру
жая зуб. он значительно увеличивает его способность противостоять переломам
Рис. 22-22 Функцию ободка выполняет первичный колпачок. А Второй
премоляр и второй моляр восстановлены штифтовыми культовыми
реставрациями В Установлены колпачки Они окружают ткани зуба,
выполняя роль ободка С Зафиксирован протез. В данном случае обо-
док не является частью самого протеза

Рис. 22-23 Неправильно изготовленный ободок привел к несостоя-
тельности реставрации, уровень материала культи совпадает с краем
коронки, здоровых тканей зуба недостаточно, чтобы вертикальные
стенки выдержали функциональные нагрузки.

Это означает, что величина здоровых тканей зуба, рас-
положенных над альвеолярной костью, должна состав-
лять 4—5 мм в высоту и 1 мм в толщину, чтобы обеспе
чить биологическую глубину десневой бороздки и раз-
местить реставрационный ободок п Если твердые ткани
зуба не позволяют изготовить ободок, как описано выше,
можно рассмотреть варианты народонталыюй онера
ции по удлинению коронки или ортодонтического вытя
ження, чтобы получить доступ к поверхности корня От
сутс вне адекватного ободка после завершения рестав
рации приведет к тому, что штифтовая культовая конс-
трукция и корень зуба будут испытывать значительный
функциональный стресс, результатом которого может
статьнерелом (рис 22 23).

Цементирование коронки. Выбор цемента для фик
сации постоянных коронок имеет особое значение при
реставрации зубов с сомнительным отдаленным прогно-
зом. Функциональные силы обусловливают напряжение
по краям коронки, что может привести к нарушению гер
метичности цемента Тип цемента влияет на степень мик-
ропроницаемости под коронкой1’1' и вдоль штифта3 (боль-
ше, чем материал культи) Также он влияет на общий ус-
пех реставрации. Первоначальная несостоятельность
реставрации может быть незаметной, но возникающая
при этом микропроницаемость может привести к карие-
су зуба В депульпированном зубе кариес протекает бес-
симптомно; учитывая, что ткани зуба скрыты коронкой
от клинического и рентгенологического исследования,
кариес может развиться до уровня, не подлежащего рес-
таврации

Показано, что комномеры расширяются, поглощая
жидкость, и это может быть причиной трещины или рас-
кола керамической коронки.66 Коронки, зафиксированные
композитным материалом, более устойчивы к нагрузкам,
чем прн фиксации комномером или цинк-фосфатным це-
ментом Однако важно помнить, что избыток композитно-
го материала, после сто отверждения, практически невоз-
можно удалить с поверхности корня, что создает проблемы,
как для реставрации, так и для тканей пародонта Компо-
зитные цементы двойного отверждения облегчают задачу,
поскольку можно полимеризовать избыток цемента лам
ион, для простоты 01 о устранения, в то время как внутрен-
ний слон цемента отвердевает за счет химической реакции
Рис. 22-24 Временные коронки можно укрепить временными штифта
ми До того, как будет проведено окончательное лечение А Перелом
бокового резца ниже уровня свободного десневого края В Прове
дено эндодонтическое лечение, изготовлена временная коронка с
алюминиевым штифтом. С Временная реставрация зафиксирована
Эта процедура позволяет провести ортодонтическое вытяжение кор
ня зуба. Когда количество твердых тканей над периодонтальным при
креплением будет достаточным, возможна установка окончательной
реставрации с использованием штифта, культи и коронки

Временные реставрации. До начала препариро-
вания зуба трудно определить истинный объем тканей,
пораженных кариесом или другими факторами. Времен-
ные реставрации позволяют провести полное обследо-
вание зуба и поддерживающих его тканей, прежде чем
перейти к эндодонтическому лечению Как описывалось
выше, даже при условии успешного лечения корневых
каналов, зуб может подлежать удалению, если имеют-
ся морфологические, окклюзионные и пародонтологи
ческие показания. Врач обязан выявить эти факторы до
начала лечения каналов Как только принято решение о
сохранении зуба, можно провести препарирование ко-
ронки и временную реставрацию, подготовив зуб к эн-
додонтическому вмешательству. В следующее посеще-
ние достаточно будет снять временную коронку, чтобы
вновь исследовать коронковый дентин и получить до-
ступ к полости зуба.

Предварительное препарирование и временное восста-
новление могут помочь при дифференциальной диагнос-
тике. Постановка диагноза может быть затруднена, если
один и тот же зуб или соседние зубы страдают от несколь
кихстоматологическихзаболеваний. Обнаружение истин-
ной причины жалоб пациента достигается путем удаления
потенциальных причин, в том числе кариеса, дефектных
пломб, сломанных бугров. Прежде чем приступить к эндо-
донтическому лечению или удалению зуба, надо принять
решение о его реставрационных возможностях, а затем
временно восстановить его внешний вид и функцию. Пос-
ле лечения корневых каналов, если планируется исполь-

зование штифта и культи, а твердых тканей зуба выше де-
сневого края недостаточно, можно изготовить временную
коронку с временным штифтом (рис. 22-24) В готовых на-
борах штифтов имеются и временные штифты. Оконча-
тельные штифт, культевая конструкция и коронка долж-
ны быть изготовлены как можно быстрее, поскольку мик
ропроницаемость может привести к загрязнению матери-
ала в канале и пространства для штифта.20-74

Временные коронки для зубов, леченных эндодоити-
чески, должны применяться с особой осторожностью,
поскольку частичное нарушение прилегания и герметич-
ности будет протекать бессимптомно и не будет обнару-
жено. Однако при таком нарушении может развиться ка
рисе, что приведет к потере зуба. Это особенно справед-
ливо для случаев, когда временная короика используется
в сочетании с временным штифтом Отсутствие тканей
зуба, при котором требуется такое сочетание, является
предрасполагающим фактором для расцементироваиия.
что подвергает зуб значительному риску В дополнение к
развитию кариеса, проницаемости после фиксации, вре-
менная реставрация может угрожать успеху эндодонти-
ческого лечения

Методики изготовления штифтовых и куль-
тевых конструкций. Первым шагом при реставрации
любыми типами штифтов и культей является удаление
гуттаперчи из канала. Количество гуттаперчи, которое
нужно удалить, зависит от выбранной длины штифта,
высоты костного гребня, а также от морфологии корня,
как описано выше. Лучше всего, если эту процедуру вы-
Рис. 22-25 Литая штифтовая культевая реставрация (прямой метод) А Перед окончательным выбором штифто-
вой культевой конструкции проведено препарирование зуба Поднутрения щечного канала блокированы, чтобы
сформировать путь введения вкладки, не удаляя чрезмерное количество дентина. Пластиковый штифт введен в
пространство небного канала культевая часть вкладки моделируется из акриловой пластмассы. В Модель штифто-
вой культевой вкладки вынимается из зуба и отливается С. Штифтовая культевая вкладка зафиксирована в зубе. О
Изготовлена окончательная реставрация коронки

полняет тот же врач, который проводил эндодонтичес-
кое лечение (поскольку он хорошо знаком с размером и
формой каналов).

Начальная подготовка пространства для штифта вы-
полняется одинаково для большинства стандартных
штифтовых и культовых систем Пространство (очищен
ное от гуттаперчи) имеет форму капала, после его инс-
трументальной и медикаментозной обработки, н должно
быть скорректировано по форме и размерам для ногру
жения штифта Все стандартные системы включают спе-
циальные вращающиеся инструменты (развертки) для
подготовки внутренней поверхности капала Минималь-
но травмируя дентинные стенки, развертки позволяют
постепенно увеличивать размер канала, устраняя естес-
твенные поднутрения, и оформить канал в соответствии
со штифтом. При использовании пассивных штифтов не
рекомендуется слишком тесный контакт штифта и денти-
на, адекватная глубина и качественное цементирование
обеспечивают хорошую фиксацию таких реставрации,
дубину можно проверить, используя пародонтальный
зонд или другой маленький измерительный инструмент.
Техника прямой композитной фиксации не требует под-

готовки пространства (или подготовка должна быть ми-
нимальной)

Изготовление литой штифтовой культевой
вкладки Литые штифтовые культевые конструкции мо-
гут изготавливаться прямым плн непрямым методом
При изготовлении прямым методом, огнеупорная модель
штифтовой культевой вкладки изготавливается па зубе
в полости рта В непрямой технике используется слепок
и гипсовая модель зуба, чтобы изготовить огнеупорную
модель вкладки, которая затем гипсуется и отливается из
золота нлп сплава для коронок п мостовидных протезов
При использовании прямой техники в пространство для
штифта вводится готовый пластиковый шаблон штиф
та Затем при необходимости добавляются парапульпар-
пые штифты, препарируются ретенционные пункты, при
этом необходимо убедиться, что они параллельны пути
введения вкладки Поднутрения лучше сгладить стекло-
иономерным цементом.а пе удалять дентин. Из акрило-
вой пластмассы изготавливается культя, которая затем
обрабатывается угловым наконечником Отмоделиро-
ванная вкладка выводится из зуба и отравляется в лабо-
раторию (рис. 22-25).
Рис 22-26 Реставрация преформированным штифтом и культей из металлического сплава А Рентгенограмма
сделанная после эндодонтического лечения и подготовки пространства для штифта в небном корне В Вид с
окклюзионной поверхности до препарирования Штифтово-культевая конструкция еще не выбрана С Оконча
тельное препарирование коронки с существенным объемом твердых тканей, для реставрации готовым штифтом и
металлической культей О Перед фиксацией штифт обрезают по размеру, используя пародонтальный зонд чтобы
измерить расстояние от фиксированной точки коронки зуба до дна пространства для штифта Е Вид зуба с культе-
вой вкладкой Е Окончательная реставрация коронки

При работе в непрямой технике снимают слепок зуба
с подготовленным пространством для штифта, отлива-
ют модель, на которой изготавливают образен вклад-
ки. На этом этапе необязательно четкое проснятис кра-
ев коронки. Стандартные системы включают подходя-
щие развертки, штифты для снятия слепков и заготовки
для литья различного диаметра Выбирают штифт для
снятия слепков и вводят в подготовленное пространс-

тво зуба На коронковую часть штифта наносят адгезив,
после чего снимают слепок, который передает форму
коронки зуба, штифт при этом переходит в слепок В ла-
боратории отливается модель, которая повторяет фор-
му пространства для штифта и тканей коронки; иа этой
модели изготавливается шаблон штифтовой культевой
вкладки Эстетические штифтовые культевые вкладки
также могут быть изготовлены влаборатории непрямым
Е

Рис. 22-27 Коронково корневая кулыеиая вкладка А Реипени) рамма первою верхнею моляра. (Деланная после
эндодонтического лечения В Вид с окклютионнои поверхности до препарирования Штифювая кульгевая коне
трукция еще не выбрана С Окончательное препарирование коронки с существенным объемом твердых тканей, для
реставрации коронково корневой культовой вкладкой При конденсации сплава используется матрица О Вид туба
с культе вой вкладкой Е Ренпенограмма сделанная перед окончательной реставрацией Е Окончательная рес гав
рация коронки

методом, используя разливку керамической массы на
циркониевый штифт. Во второе посещение штнфтоиук!
культевую вкладку вводят в подготовленную полость
в зубе Посредством окрашивания выявляют помехи и
устраняют их После этого литая штифтовая культе
вая вкладка ютова к цементированию Важно помнить,
что идеальное краевое прилегание меж гу литой копе
трукцвеи и тканями зуба не является обя зателытым. но

вкладка должна полностью ши ру шться в нодт отоплен
ште пространство ,-)та часть реставрации внутренняя;
штифтовая культовая вкладка (вместе с тканями зуба)
будет покрыта искусственной коронкой, краевое прилс
т анис которой должно быт ь идеальным

Техника применения культи и преформированно
го штифта. Комбинация культи и пре формировании
т о штифта является мето юм выбора для реставрации во
Рис. 22-28 Препарирование зуба с учетом пародонтологических особенностей может нести угрозу для пульпы
А Снятие дентина (с целью уменьшения вовлечения фуркации в патологический процесс) приводит к тому, что
реставрация находится в опасной близости к пульпе зуба. В Значительная деструкция костной ткани в области
фуркации влечет за собой обширное препарирование.

многих клинических случаях. Подавляющее большинс
тво промежуточных реставраций на сегодняшний день
выполняется именно этим способом. В этой системе ис-
пользуются готовые штифты, соответствующие инстру-
ментам для подготовки канала. После препарирования
пространства в него вводится соответствующий штифт
Если имеются препятствия на стенках канала, их устра-
няют инструментальной обработкой. Полноценную ус-
тановку штифта проверяют, измеряя длину канала паро-
донтальным зондом от фиксированной точки иа коронке
зуба. Это измерение переносят на штифт.

Соответствие штифта и канала также можно уточнить
с помощью рентгенограммы. После того, как штифт уда-
ется пассивно ввести в канал, его коронковую часть уко-
рачивают до необходимой длины Штифт должен закан
чиваться ниже внутренней окклюзионной поверхности
окончательной реставрации, но быть достаточно длин-
ным, чтобы удерживать культю. Если используется ме-
таллический или циркониевый штифт, его подгонка по
длине должна проводиться до цементирования. При сре-
зании таких штифтов после их цементирования возника-
ет вибрация, которая приводит к разрушению цемента,
ухудшению ретенции, возможному нарушению герме-
тичности в пространстве канала (рнс. 22-26).

Техника укрепления корня при установке штиф-
та. Для укрепления внутренних стенок корня, истончен
ных в результате кариеса, могут использоваться компо-
зитные материалы. Композит вводится в канал, обрабо-
танный адгезивной системой, а для придания формы ма-
териалу и его полимеризации используется светопрово-
дящий штифт Затем светопроводящий штифт удаляют,
в канал вводится традиционный металлический штифт и
цементируется

Методики изготовления культи После того, как штифт
зафиксирован, добавляют все необходимые ретенцион-
ные и антиротацнониые элементы. Чем меньше дополни-
тельных элементов для ретенции используется, тем луч-
ше, поскольку при создании углублений и бороздок в де-
нтине уменьшается количество тканей зуба Часто форма

полости зуба, неправильная форма оставшихся тканей
коронки и угол, под которым штифт выступает из канала,
создают адекватные условия для ретенции культи. Ма-
териал для изготовления культи наносят иа штифт, в по-
лость зуба, формируют его в соответствии с очертаниями
коронки (может потребоваться соответствующая матри-
ца). После отверждения материала культи, ее препари-
руют для окончательной реставрации коронки.

Реставрация коронково-корневой культевой
вкладкой. Коронково-корневая культевая вкладка мо-
жет использоваться для реставрации боковых зубов с
большим количеством интактных твердых тканей (рис.
22-27). Такая реставрация представляет собой культе-
вую вкладку, выступы которой входят в каналы иа 2—
4 мм. Ретенция осуществляется не за счет штифта, а
за счет сочетания дивергенции каналов, естественных
поднутрений пульпарной полости и адгезивной систе-
мы. Для всей реставрации используется однородный
материал, в отличие от традиционной техники, когда го-
товый штифт и культя изготовлены из разных матери-
алов. Коронково-корневая культевая реставрация по-
казана для боковых зубов с крупной коронковой полос-
тью и несколькими каналами Физические характерис-
тики сплава и композитного материала позволяют такой
конструкции успешно функционировать, если утрачено
до 50% тканей коронки зуба Если используется стек-
лоиономерный цемент, который обладает меньшей про-
чностью. коронка не должна быть сильно разрушена.

Коронково-корневая реставрация депульпированного
зуба проводится прямым методом. Из каналов на 2—4 мм
удаляют гуттаперчу. Поднутрения и иеровиости, имею-
щиеся на стенках каналов, улучшают ретенцию рестав-
рации. Реставрационный материал связывается хими-
чески с тканями зуба, что усиливает ретенцию, уменьша-
ет вероятность негерметичности, увеличивает устойчи
вость против переломов. После этого зуб готов к оконча-
тельной реставрации короики.

Реставрация зубов в сложных случаях Реставрация зу-
бов после эндодонтического лечения становится комп-
Рис. 22-29 Верхний первый моляр после гемисекции, восстановленный готовым штифтом и культевой металличес
кой вкладкой. А Вид с мезиальной стороны: видна культя после удаления мезиально щечного корня Сплав запол
няет полость зуба и отделен от периодонта тонким дном полости В Морфология корня и степень утраты перио
дентального прикрепления диктуют геометрию края коронки От этого уровня начинается конвергенция стенок и
значительное уменьшение объема твердых тканей

А

В

Рис. 22-30 Верхний первый моляр после гемисекции, восстановленный
готовым штифтом и культевой композитной вкладкой А Объем сохра
нившихся тканей позволяет предположить хороший прогноз. В Вид
окончательной реставрации с окклюзионной поверхности С Проме
жуток между краем коронки и десной улучшает гигиену, но не ухудшает
эстетику

лсксной по мерс вовлечения в патологические процессы
самих зубов и окружающих тканей. Значительная утрата
тканей губа затрудняет реставрационные мероприятия,
у! рожает сохранности губа и протеза Механические ус
ловия для структурной целостности реставрации часто
противоречат биологическим требованиям со стороны
тканей пародонта. Небольшое количество тканей губа,
которое остается в пришеечной области п результате
сильного разрушения, необходимо для создания ободка
при реставрации, но это нежелательно для тканей паро
донта Поэтому перед эндодонтическим лечением и рес-
таврацией значительно разрушенного зуба может попа
добиться вмешательство друг их специалистов

Эндодонтическое лечение также может быть свое-
го [года дополнительным вмешательством, облегчаю
щим лечение зуба с осложненным состоянием пародои
га. Гели рассматривается вариант удаления губив, они
могут быть частично сохранены с помощью гемисскпни
или ампутации корня Передние зубы, ио пародонтоло-
гическим показаниям, могут быть укорочены а их кор
пи нсиоль гованы в качестве опоры для съемною проте-
га Для таких народонтальных процедур необходимо эн
лодоптическос лечение. Шгифт, культевукг конструкцию
и реставрацию коронки нужно подобрать в соответствии
с новой формой и функцией поврежденного зуба Тем не
менее, зуб с нарушением опорной функции может не под-
Рис. 22-31 Традиционно, опорные зубы для съемных протезов не
нуждаются в восстановлении штифтами для распределения нагрузки.
Чтобы можно было уменьшить соотношение длины коронки и корня,
проведено эндодонтическое лечение. В данном случае зубы покрыты
золотыми колпачками. Если сохранено большое количество здоровых
твердых тканей, а риск кариеса невысок, достаточно поместить в ко-
ронковую часть канала амальгаму.

лежать восстановлению. В некоторых обстоятельствах
прогноз непредсказуем, несмотря на эндодонтическое,
реставрационное и пародоитологическое лечение. Вклю-
чение в план лечения имплантации как варианта помощи
делает необязательными попытки спасения зубов с па-
тологией пародонта.

Боковые зубы. При ослабленной поддержке со сто-
роны тканей пародонта может потребоваться комплек-
сное лечение (пародонтологическое, эндодонтическое и
реставрационное). При утрате прикрепления от умерен-
ной до тяжелой степени значительно нарушается соот-
ношение коронки и корня. В многокориевых зубах ситуа-
ция потери прикрепления еще более осложняется. Часто
происходит вовлечение фуркации корней в патологичес-
кий процесс. В дополнение к этому, утрата поддерживаю-
щих структур, а также пародонтологические вмешатель-
ства, целью которых является устранение данной про-
блемы, часто ухудшают возможности реставрации.

Препарирование коронки, как для реставрации, так и
для уменьшения горизонтального вовлечения фуркации
в патологический процесс, обычно приводит к значитель-
ной утрате тканей зуба. Создание адекватной конусности
требует агрессивного препарирования таких зубов. Осе-
вые стенки начинаются на поверхности корня, где окруж-
ность зуба меньше, чем на уровне эмалево-цементной
границы. Эти стенки должны конвергировать на протя-
жении удлиненной клинической коронки. Такое удаление
дентина приводит к тому, что реставрация выполняется в
тесной близости к системе корневых каналов. Проблема
обостряется в многокорневых зубах, когда с реставраци-
онными процедурами связаны попытки устранить вовле-
чение области фуркации. Если имеется утрата прикреп-
ления в направлении верхушки корня, скорее всего, есть
и горизонтальный дефект в области фуркации корней
Препарирование зуба с целью уменьшения этого дефек-
та требует удаления значительного количества тканей
коронки. В результате этого стенка зуба (на всю высоту)
приобретает желобоватую форму (рис. 22-28). Эта про-
цедура ведет к уменьшению вовлечения фуркации в про-
цесс по горизонтали, но увеличивает вероятность гибе-

ли пульпы. Как описывалось выше, в случаях с большой
вероятностью повреждения пульпы показано превентив-
ное эндодонтическое лечение, поскольку риск дегенера-
ции пульпы в таких зубах очень велик.

Если превентивное лечение корневых каналов пока-
зано для дальнейшей реставрации зуба с удлиненной ко-
ронкой, с отягощенным пародонтологическим состоя-
нием, крайне важно сохранить как можно больше кор-
невого дентина. Такие зубы подвержены переломам, т.к.
удлиненная коронка действует подобно рычагу, а диа-
метр корня на уровне альвеолярного гребня уменьшен.
Для удержания культи может потребоваться введение
штифта. Однако традиционные инструкции по работе со
штифтами нс применимы в случае реставрации зубов со
значительно отягощенным состоянием тканей пародон-
та. Длина штифта вряд ли будет равна длине коронки;
штифт не достигает уровня альвеолярного гребня. Узкий
канал ограничивает продвижение штифта в вправлении
верхушки. Апикальная вершина штифта не должна на-
ходиться иа уровне альвеолярного гребня; она должна
заканчиваться выше или ниже. Вершина альвеолярного
гребня и верхушка штифта — это точки, где концентри-
руется стресс; при их совпадении возрастает потенциал
перелома.

Пародонтальное лечение многокорневого зуба может
включать ампутацию корня или гсмисекцию. Структу-
ра корня выше уровня периодонтального прикрепления
диктует геометрию окончательной реставрации. Поэто-
му морфология оставшихся тканей корня на уровне кру-
говой связки определяет, каким образом проводить пре-
парирование при ампутации или гемисекции (рис. 22-29 и
22-30). От этого всегда зависит долговременный прогноз
для целостности зуба. Исследования таких зубов пока-
зали, что основной причиной отдаленных неудач являет-
ся перелом корня, за ним следуют рецидив пародоитоло-
гического заболевания, неудача эндодонтического лече-
ния, кариес, расцементировка. Как и при лечении зубов
со здоровым пародонтом, эндодонтическое, пародонтоло-
гическое, начальное реставрационное препарирование
должны быть завершены к моменту выбора штифтовой
культевой конструкции. Первоочередной целью также
является сохранение дентина. Для отдаленных резуль-
татов критическое значение имеет создание адекватного
ободка, а также тщательный окклюзионный контроль.

Фронтальные зубы. Аналогичные риски связаны с
реставрацией передних зубов, ткани пародонта которых
вовлечены в патологический процесс. Преимущество од-
нокорневых зубов в том, что такое анатомическое стро-
ение исключает проблемы, связанные с фуркацией кор-
ней. Однако, эстетические потребности здесь более се-
рьезные. При препарировании боковых зубов воздейс-
твие на пульпу можно уменьшить, если разместить край
реставрации на некотором расстоянии от десны, мини-
мально уменьшая высоту зуба. Повышенные требования
к эстетике во фронтальном участке не допускают таких
компромиссов. Бывает, необходимо поместить край ко-
ронки на уровне десневого желобка, или снять большой
объем тканей зуба для покрытия реставрационным ма-
териалом. Также иногда необходимо согласованное пре-
парирование передних и боковых зубов, если они будут
опорными для съемного протеза; при этом может потре-
боваться дополнительное удаление дентина фронталь-
ных зубов. Суммарный эффект всех этих воздействий
приводит к необходимости превентивного эндодонтичес-
кого лечения

Передние зубы со значительной утратой прикрепле-
ния могут быть сохранены в качестве опорных зубов для
съемных протезов. Функциональные силы, действующие
на эти зубы, направлены в основном вдоль длинной оси.
Глубина препарирования в 3 мм позволяет удерживать
реставрацию, не угрожая состоянию пульпы. Иногда для
контроля кариеса и реставрации может потребоваться
полное покрытие опорных зубов куполообразной фор-
мы (рис. 22-31). В таком случае для ретенции коронковой
реставрации можно использовать короткий штифт. Толь-
ко если опорный зуб используется для активной ретен-
ции протеза, нужно соблюдать инструкции по использо-
ванию штифтов полноценной длины. Помимо обеспече-
ния поддержки в направлении тканей, эти опорные зубы
обусловливают латеральную стабильность и удержива-
ют протез Введение штифтов способствует распределе-
нию функциональной нагрузки вдоль корня и сохране-
нию пародонтального прикрепления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В этой главе дан обзор взаимосвязей между эндодонтией
и реставрационной стоматологией. Эта связь носит ком-
плексный характер и требует ясного понимания, чтобы
клинические результаты были успешными и стабильны-
ми. Представлены рекомендации по составлению плана
лечения для витальных и депульпироваиных зубов. Они
включают эндодонтические, пародонтологические, рес-
таврационные и эстетические аспекты. Изложены инс-
трукции по реставрации депульпироваиных зубов и кли-
нические методики. Ясно, что недавние разработки ока-
зали существенное влияние иа реставрацию зубов после
эндодонтического лечения. Дальнейшие изменения бу-
дут связаны с развитием технологий фиксации различ-
ных реставрационных материалов друг к другу и к тка-
ням зуба

ЛИТЕРАТУРА

1.	АззИ О, АугаЬат В, РПо К: ЕПес! о! роз! дез!рп оп гев1з-
!апсе !о 1гас!иге о! епдодопНсаПу !геа(ед 1ее!Ь хуПЬ сот
р1е!е сгохупз, Р Рго81Не1 ЬепГ 69:36, 1993

2	АизгеИо Р, Бе Сее А Л. Кеп^о 8, Бау|дзоп СБ: Егас!иге
гез1з!апсе о! епдодопНса11у-!геа!ед ргето1агз адЬез(уе1у
гезГогед, Ат РОеп1 10:237. 1997.

3.	ВасЫсЬа М8 е! а1: М|сго1еака^е о! епдодопНсаПу !геа!ед
!ее!Н гез!огед ул (К роз!з, РЕп(1о4 24 703, 1998.

4.	ВагкЬодаг КА, Кадке К, АЬЬаз! Л. ЕПес! о! те(а1 соПагз оп
ге5181апсе о! епдодопНсаПу !геа!ед (ее!К !о гоо! Ггас!иге У
Рго5(Не1 Оеп.1 61:676, 1989

5.	Вате!! Е: Ри!ра1 гезропзе !о гез!ога!|уе ргоседигез апд
та!епа1з, СиггОрт Ьеп1 2.93, 1992

6	ВегрепЬоКг О. Кутал 8 ЕпдодопНс сотрПсаНопз Го1-
1ои'ше регюдоп!а1 апд ргоз!ЬеНс 1геа!теп! о! раНеп(з хей Ь
адуапсед реподоп!а! д|зеазе, РРеПос1оп1о150 366, 1979.
Вочсег КС: ЕигсаНоп тогрЬо1о^у ге!аНуе !о реподоп!а1
!геа!теп!. У Репо4опЮ1 50:366, 1979

8.	Вигпз БА, Бгаизе МК, Боие1аз НВ. Вигпз БК 81гезз
сл Г.» ?? 5,,ГГОип(1,пе епдодопНс роз!з, РРго^Не! Г)еп1
64 412, 1990.

9.	СЬоСС, Капско ЕМ, БопоуоуапТЕ. ШЬде 8М: Б1ате1га1
апд сотргсзз.уе з!гепе!Ь О1 деп!а1 соге та!епа1з. У
Ргоь1Не1 Г)еп1 82:272.1999

10.	СЬпз!епзепС Роз!запдсогез: з!а!ео(!Ьеаг!,УАтОеп(
Ааяос 129:96, 1998.

11.	СЬг1з1епзеп С: Соге Ьиддир апд адЬез1Уе 1псотраНЫП(у,
СНгиса! Ре^еагсН А$8ос1а1е8 №ш81е11ег 24:6, 2000.

12.	СоЬеп В1, Сопдоз 8, Беи!зсЬ А8, Миз1кап! ВБ: Егас!иге
з1геп5!Ь о! !Ьгее дИГегеп! соге та!епа1з т сотЫпабоп
хмдЬ (Ьгее дИГегеп! епдодопНс роз1з, 1п1 У Рго81Н.о4оп1
7:170, 1994.

13.	БеапЛР, Леапзоппе ВС, 8агкагК 1п уПго еуа1иа!юп оГа
сагЬоп НЬег роз!, УЕлдос/24:807, 1998.

14.	Бопоуап ТЕ, СЬо СС: Соп!етрогагу еуа!иаНоп о! деп!а1
сетеп!з, СотрегиНит 20:197, 1999.

15.	Бгиттопд ЛЁ, Тоерке ТК, Кт^ ТЛ. ТЬеггпа! апд сусПс
1оадт^ о! епдодопНс роз!з, ЕигР Ога15а 107:220, 1999.

16.	Еап Р, ЬПсЬоИз Л1, Ко1з ЛС: Боад ГаЪ^ие оГ Пуе гез!ога-
Ноп тодаИНез т з!гис(ига11у сотргогтзед ргето!агз, 1п1
РРго81Иос1оп1 8:213, 1995.

17.	РеПоп Б: Боп^Легт еГГес!з о! сгохлп ргерагаЬоп оп ри1р
удаЫу, Р Оеп1 Ре8 68 1009. 1989

18.	РеИоп БА, ВеЬЬ ЕЕ, Капоу ВЕ, Би^ош Л: ТЬгеадед епдо-
допНс до\ме1з: еГГес! о! роз! дез^п оп тадепсе о! гоо! Ггас-
!иге, Р Рго81Не1 йеп164:179, 1991.

19.	Ео^е! НМ: МкгсЛеака^е оГ роз!з изед !о гез!оге епдодоп-
(1-саПу !геа!ед !ее!Ь, У Епс1о(12Р.376, 1995.

20.	Рох К, СиИепд^е БЕ’ Ап 1п уИго з!иду оГсогопа! гтсго1еак-
а^е т гоо! сапа!-(геа!ед !ее!Ь гез!огед Ьу !Ье роз! апд соге
{есЬпщие, 1п1 Епс1о<1Р 30:361, 1997

21.	Ега^а КС, СЬауез ВТ, Ме11о С8, 81циеиа ЛР Лг: Ргас!иге
гез1з!апсе оГ епдодопНсаПу !геа!ед гоо!з аПег гез!огаНоп,
У Ога1 РеНаЬИ 25:809, 1998.

22.	Ргеетап МА, ЬксЬоИз Л1, Кудд МБ, Нагпп^!оп СМ
Ееака^е аззос1а!ед м/ПН 1оад ГаН^ие-тдисед ргеЬттагу
ГаИиге о! Ги11 сгохупз р!асед оуег !Ьгее дИТегеп! роз! апд
соге зузГетз, У Епдой 24:26, 1998.

23.	С1изкт АН, Кадке КА, Егоз! 8Е, Ма!апаЬе ЕС: ТЬе
тапд|Ьи1аг тазог: ге!Ыпкт^ ^шдеГтез Гог роз! апд соге
дез1§п, У Епйой21 33,1995.

24.	Соодасге СЛ, 8ро1тк КЛ: ТЬе ргоз!ЬодопНс тапа^етеп!
оГ епдодопНсаПу (геа(ед !ее!Ь: а !Пега!иге геу|е\у Раг! I
8иссезз апд Гадите да(а,!геа! теп! сопсер(з, Р Рго81/гойоп1
3:243, 1994.

25.	Соодасге СЛ, 8ро1 п(к КЛ ТЬе ргоз!ЬодопНс тапа^етеп!
оГ епдодопНсаПу (геа!ед !ее(Ь а ||!ега!иге геу(еху. Раг! II
Мат!атше!Ьеар1са1 зеа1.У Рго81!юйоп1 4:51, 1995

26.	Созз ЛМ, МгцгМ МЛ, Во\у1ез МЕ: Кадю^гарЫс арреаг-
апсе о! Шатит а11оу рге!аЬпса!ед роз!з сетеп!ед худЬ
дИГегеп! 1иНп^ та!епа1з, У Рго81Не1 Оеп1 67:632, 1992.

27.	Си!тапп ЛЕ: ТЬе депЬп-гоо! сотр1ех: апа(огтс апд Ыо-
1о^1с соп81дега!юп8 т гез!опп^ епдодопНсаПу !геа!ед
!ее!Ь, УРгоз/йе/Беп/67 458, 1992.

28 На!г1купакоз АН, Ке1318 СЕ, Тзт^05 К А 3 уеаг
роз!орегаНуе сПтса! суа1иа!юп оГ роз!з апд согез Ьепеа!Ь
ех1зНп^ сгои'пз. У Ргоа1Не1 Оеп1 67:454, 1992.

29.	НоПосеау ЛА. М|11ег КВ ТЬе еГГес! оГ соге (гапз1исеп-
су оп !Ьс аез!ЬеНсз оГ аП-сегагшс гез1ога1юпз, Ргас1
Репо4оп1/С8 Ле81бе1 Оеп! 9:567, 1997.

0 НогпЬгоок Б8. НазПп^з ЛН (Лее оГ ЬопдаЫе гетГогсе-
тсп! ПЬег Гог роз! апд соге Ьи11д-ир т ап епдодопНсаПу
1гса!ед !оо!Н: тах)т1гтк з!геп^!Ь апд аез!ЬеНсз, Ргас/
Регюс1оп1/С8 Аеч/бе! Е>еп1 7:33, 1995

31 1з)дог Е, Вгопдит К 1п!егтИ!еп! 1оадщр оГ (ее(Ь хмИЬ
(арегед, Й1д|у|диа11у саз! ог рге!аЬпса(ед, рагаПе! 51дед
роч!з. 1п1 РРго81Но4оп1 5:257, 1992

32 1мдог Е. Вгопдит К, КэупЬоИ С ТЬе тПиепсе о! роз!
!епр(Ь апд сгохуп ГеггиГе 1еп^1Ь оп !Ье гез1з1апсе оГ сусПс
1оадте о! Ьоу(пе (ее(Ь хуИЬ ргеГаЬпса(ед (Нашит роз!з,
1п1У РгозРюдоп( 12:78, 1999.

33 !з(дог Г, Одтап Р, Вгопдит К: 1п(егтП(еп( !оад!пе о!
(ее111 гез(огед изте ргеГаЬпса(ед сагЬоп ПЬег роз18, 1п1 У
РгозРгодоп!9:131, 1996.

34 Капе ЛЛ, Вигеезз ЛО, ЗиттН! Л: Егас(игс гез18(апсе о!
ата!еат согопа!-гад!си!аг гез(огабопз, У РгозИге! Оеп1
63 607, 1990.

35 Кои(ауа8 80, Кегп М- АП-сегатк роз(з апд согез: (Не
51а(еоНЬе аг(, (^иМеззепсе 1п1 30:383, 1999.

36 ГатЬ]ег^-Нап8еп Н, Азтиззеп Е: МссЬапГса! ргорегНсз
о(епдодопбс роз(з, У Ога1 РекаЬП24:882, 1997.

37 ЬепсЬпег МН: Кез(оппе епдодопбсаПу (геа(ед (ее(Ь. Гег-
гп!е еГГес( апд Ью1о^1С хукПЬ, Ргас1 РеподопНсз Аез(6е(
0еп1 1:19, 1989.

38 ЫЬтап МЛ, ЫкЬоПз Л1: Гоад Габ^ие о! (ее!Ь гез!огед хуИЬ
саз! роз(з апд согез апд сотр1е(есгохупз./п/УРгоз/йоб/оп/
8.155, 1995.

39.	Ьосе КМ, Риг(оп ЭС. ТЬе еГГес! оГ зегга(|опз оп сагЬоп
ПЬег ро8(з-ге(епбоп хуИЫп (Ье гоо! сапа!, соге ге!еп6оп,
апд роз! п^Гдду. 1п1 У Рго81кос1оп19:484, 1996.

40.	Ьоуе КМ, Риг!оп ОС: Ке(епбол о! роз!з хуИЬ гезт, ^1а83
юпотегапд ЬуЬпд сетеп(з, УЛеп/ 26:599, 1998.

41	МагзЬаП, СМ: ОепНп гп1сгоз1гис!иге апд сЬагас!епга-
Ьоп. (Эи1п1еззепсе 1п( 24 606, 1993.

42.	Маг(тег-1пзиа А. да 8Пуа Г, КИо В, 8ап!апа И:
Сотрапзоп оГ !Ье Ггас!иге гез1з1апсе8 оГ ри1р1езз !ее!Ь ге-
з!огед хуИЬ а саз! роз! апд соге ог сагЬоп-ПЬег роз! хуИЬ а
сотрозИе соге, У Ргоз1Не1 Ееп180:527, 1998.

43.	МсЬеап А: СгИепа Гог!Ье ргед!с!аЫу гез!огаЫеепдодопб-
са!1у (геаГед !оо!Ь, У Сап Ьеп1 Аззос 64:652, 1998.

44.	М!1!з1ет РГ, Но Л, Ма!Ьапзоп И: КеГепбоп Ье1хуееп а зег-
га!ед з(ее! дохуе! апд дИГегеп! соге та(епа!з, У Ргоз1Не(
Реп165: 480, 199!.

45	Мдо! Р, 8!е!п К8 Коо! Ггас!иге т епдодопбсаПу !геа!ед
!ее!Ь ге!а!ед !о роз! зе!ес1юп апд сгохуп дез^п, 4РгозИт.е1
0еп1&8: 428, 1992.

46	Мкорой 1ои-Кагау!а пт К, Вга^ег П, Лапе МР РаКегпз
оГ реподопЫ дез(гисбоп а55ос!а!ед хуИЬ 1псотр!е!е гоо!
Ггас!игез, Оеп1отахИ1о/ас РадМ 26:321, 1997.

47.	РазЫеу ОН: С!тка! согге)абопз оГ депбп з!гис1иге апд
Гипсбоп, У РгозНге1 Оеп! 66:777, 1991.

48.	Раи! 8Л, ЗсЬагег Р: Роз! апд соге гесопз!гис!!оп Гог Пхед
ргоз!Ьодоп!к гез!ога!юп, Ргас1 РеподопНсз Аез11ге1 Оеп1
9 513. 1997.

49	КееЬ Е8, Меззег НН, Лои^аз МН: Кедис!юп т !оо!Ь
зЫГпезз аз а гезиИ оГ епдодопбс апд гезГогаЫе ргосе
дигез, УЕпг/об/ 15:512. 1989

50	КозепЬег^ММ. Кау НВ, КеоидЬ ВЕ, Но!! КГ Реподоп1а1
апйргозИгеРс тапаретеп!/ог адоапсед сазез. СЫса^о,
1988, СиЫеззепсе РиЬЬзЫп^Со.

51.	Заире, МА, С!изк1п АН, Кадке КА Лг. А сотрагабуе
8!иду оГ Ггас!иге гез1з1апсе Ье(хуееп тогрЬо1о^!с дохуе!
апд согез апд а гезт гетГогсед дохуе! зуз!ет т (Ье т
1гагад1си!аг гез(ога(юп оГ з!гис1ига1!у сотргогтзед гоо!з,
Сшп1еззепсе !п1 27 483, 1996

2	ЗсЬегег М е! а!: Вопдте ата^ат !о !оо(Ь з!гис!иге а
8сапп!п5 е!ес!гоп гтсгозсоре з!иду, 4ЕзНге1 Оеп( 4(6)
199, 1992.

53.	8сЬхсаг(г К8, МигсЫзоп ОЕ, Ма!ксгМА III. ЕПес!з оГей
&епо! апд попеирепо! епдодопбс зеа!ег сетеп!з оп роз!
ге!еп!юп,У Епдод 24:564, 1998.

54.	8(дЬи 8К, Ма!зоп ТЕ: Кезт-тодИкд ^1аз51опотег та!е-
па!з, АтУЛеп/ 8:59, 1995.

55.	8!доЬ СЕ, Ктр; РА, 8е!сНе11 ОЛ: Ап 1п уИго еуа!иабоп оГ
а сагЬоп ПЬег-Ьазед роз! апд соге зуз!ет 4Ргоз1ке1 Оеп1
78:5, 1997.

56.	8тде! Л, ЕгапдепЬег^ег К, Кгатег И, Ре!зсЬе!1 А: Сгаск
Гогтабоп о! аП сегатк сгохупз дерепдеп! оп дИГегеп! соге
Ьидд-ир апд кНте та(епа!з, У Лен/ 27.175, 1999.

57.	81пта’| 8, Кпз ЛИ, Мог^апо 8М: Ап т уИго з!иду оГ (Ье
Ггас!иге гез!з1апсе апд (Ье 1пс1депсе о! уегбса! гоо( Ггас-
!иге о! ри1р1езз !ее!Ь гез!огед хуИЬ з!х розбапд-соге зуз-
!етз, РРгоз1Не1 Веп( 81:262, 1999.

58.	8огепзеп ЛА, Еп^е1тап МЛ: Еегги1е дез1^п апд Ггас!иге
гсз|з1апсе о! епдодопбсаПу !геа(ед (ее!Ь, 2Ргоз1Не1 Оеп1
63 529,1990

59.	8огепзеп ЛА, Еп^е!тап МЛ, ОаЬегТ, Сари!о АА: АИегед
соггозюп гез1з1апсе Ггот сазбп^!о зЫЫезз з(ее! роз!з, У
Ргоз- 1Не1 Оеп1 63:630, 1990.

60.	8огепзеп ЛА, МагбпоГГ ЛТ: СИтсаИу з^пИкап! Гас!огз т
дохуе! дез^п, 2Ргоз1Ке1 Оеп1 52:28, 1984.

6!. Зогепзеп ЛА, МагбпоГГЛТ: ЕпдодопбсаПу 1геа!ед !ее(Ь аз
аЬи!теп!з, У Ргоз(Ке1 Оеп1 53:631, 1985.

62.	Зогепзеп ЛА, Мдо МТ: Кабопа!е апд сИпка! (есЬтцие Гог
ез1Ье!к гез!огабоп оГ епдодопбсаПу !геа!ед !ее!Ь хуПЬ !Ье
СозтоРоз! апд IР8 Етргезз Роз! 8уз!ет, ()ОТ81. 1998.

63.	8(апд!ее ЛР, Сари!о АА: Епдодопбс дохуе! ге!епбоп хуИЬ
ге81поиз сетепГз, У Ргоз(Не1 Оеп168 913, 1992.

64.	81апд!ее ЛР, Сари(о АА: ТЬе ге!епЦуе апд зкезз д!з-
!пЬи!!п^ ргорегбез оГ зр1И !Ьгеадед епдодопбс дохуе!з, У
РгозНге1 Ьеп! 68:436, 1992.

65.	8(ее1е А.ЛоЬлзоп ВК:1пуПгоГгас(игез!геп^(ЬоГепдодопб-
саПу !геа!ед ргето!агз, 4Епд.од. 25:6, 1999.

66.	ЗипдЬ В, Одтап Р: А з!иду оГ Пхед ргозГЬодопбсз рег-
Гогтед а! а итуегзПу с11пк 18 уеагз аГ!ег тзегбоп, /п/ У
Рго1бзодоп1 10:513, 1997.

67.	ТЬакиг А, ЛоЬпзГоп ММ: Е!иопде ге!еазе оГ гезт-Ьазед
1ибпсетеп!з, У Веп1 Рез 75:68, 1996 (аЬз!гас().

68.	Т)ап АН, СЫи Л: Мкго1еака^е оГ соге та!епа1з Гогсот-
р!е!е саз! ^о!д сгохупз, 4Ргоз1Не1 Оеп1 61:659, 1989.

69.	Т)ап АН, Сгап! ВЕ, Ьипп ЛК: Мкго1еака^е оГ сотрозИе
гезт согез 1геа!ед хуИЬ уапоиз депбп Ьопдт^ зу81етз, У
Ргоз11ге1 Веп1 66:24, 199!.

70.	ТогЬ]огпег А, КаНззоп 8, Зууегид М, Неп51еп-Ре11егзеп
А' СагЬоп Г!ЬеггетГогсед гоо! сапа! роз!з МесЬапка! апд
су!о!ох1С ргорегбез, Еигд Ога18с1 104 605,1996.

71.	Уап МеегЬеек В, УапЬег!е С. ЕатЬгесМз Р, Вгает М
Лепбп апд епате! Ьопд1прар;еп(8. СиггОрт Оеп1 2:117,
1992

72.	Уте ЛЕ Еадиге оГ епдодопбсаПу !геа(ед !ее!Ь: с1аззИ1са-
боп апд еуа!иабоп, 4Епдод 17:338, 1991

73	М1зко!1 НМ, ИкЬоИз Л1, Ве!зег Е1С: ТЬе еИес! оГ !оо!Ь
ргерагаПоп Ье^Ы апд д!ате(егоп (Ье ге518(апсе оГ сот-
р!е(е сгохупз (о Габ^ие 1оадтк. /л/ 4Рсоз11годоп1 10.207,
1997

74	Ми МК, РеЬЬуап V. КоЫакюбз ЕС, МеззеЬпк РК: Мкгго-
кака^е акте арка! гоо( Г|Пю^5 апд сетеЫед роз!з. У
Ргоз1Не1 Оеп1 79:264, 1998.
Глава 23

Эндодонтическое лечение
у детей: лечение временных
зубов и постоянных зубов
с незавершенным
формированием корней

ЛойерЬ Н. Сагпр, ЕсКуагс! Л. ВаггеЙ, ГгапкПп Ри1уег

Содержание главы

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ
ВРЕМЕННЫМИ И ПОСТОЯННЫМИ ЗУБАМИ
Формирование корня

Анатомия корневого канала временного зуба

Передние временные зубы.

Верхние резцы

Нижние резцы

Верхние и нижние клыки

Временные моляры

Верхний первый Временный моляр

Верхний второй временный моляр

Нижний первый временный моляр

Нижний второй временный моляр

Диагностика

Рентгенография

Тестирование пульпы

Перкуссия и подвижность

Обнажение пульпы и кровоточивость

Анамнез боли

ЛЕЧЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОЙ ПУЛЬПЫ

Непрямое покрытие пульпы

Техника непрямого покрытия пульпы

ПРЯМОЕ ПОКРЫТИЕ ПУЛЬПЫ И АМПУТАЦИЯ

ПУЛЬПЫ

Традиционные препараты для покрытия пульпы

Прямое покрытие обнаженной пульпы адгезивными системами

Минеральный триоксид агрегат

Прямое покрытие пульпы временных зубов

Ампутация пульпы временных зубов

Ампутация пульпы временных зубов с применением
формокрезола

Пульпотомия с глютаральдегидом

Электрохирургическая ампутация пульпы

Лазеры

ЛЕЧЕНИЕ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ ПРИ НЕКРОЗЕ ПУЛЬПЫ

Экстирпация пульпы временных зубов

Создание доступа для экстирпации пульпы временных зубов
Пломбирование каналов временных зубов
Диспансерное наблюдение после экстирпации пульпы
временных зубов

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПЫ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ С
НЕЗАВЕРШЕННЫМ ФОРМИРОВАНИЕМ КОРНЕЙ
Ампутация пульпы

Пульпотомия по Суек в постоянных зубах с незавершенным
формированием корня

ЧАСТИЧНАЯ АМПУТАЦИЯ ПУЛЬПЫ В ПОСТОЯННЫХ
ЗУБАХ БОКОВОЙ ГРУППЫ С НЕЗАВЕРШЕННЫМ
ФОРМИРОВАНИЕМ КОРНЕЙ
Наблюдение после покрытия пульпы и ампутации пульпы
Ампутация пульпы в постоянных зубах с незавершенным
формированием корней с применением формокрезола

АПЕКСИФИКАЦИЯ

Техника применения гидроксида кальция

Периодичность посещений при лечении гидроксидом кальция

Гистологическая картина при апексификации с помощью
гидроксида кальция

Техника размещения апикального барьера

Реставрация после апексификации

Несмотря на внимание, уделяемое в стоматологии про-
филактике, продолжает происходить преждевременная
утрата временных и недавно прорезавшихся постоянных
зубов Поскольку не исчезли ни кариес, ни травмы зубов,
процедуры, способствующие сохранению временных и
постоянных, недавно прорезавшихся зубов, остаются
важнейшей частью стоматологической практики. В этой
главе речь идет о сохранении временных и постоянных
зубов с незавершенным формированием корня, пульпа
которых затронута патологическим процессом.
Одной из важных задач в детской стоматологии яв-
ляется сохранение места в зубной дуге. Преждевремен-
ная утрата временных зубов может привести к измене-
нию длины дуги, чго приводит к мезиальному смешению
постоянных зубов и последующему нарушению прику-
са. Когда это возможно, пораженные зубы должны со-
храняться в зубном ряду (если возможно восстановление
функция).

Другие задачи при сохранении временных зубов —
улучшение эстетики и поддержание функции жевания,
профилактика формирования парафупкции языка, пра-
вильное развитие речи, а также предотвращение психо
логической травмы, связанной с утратой зубов. Было по-
казано, что потеря верхних резцов в возрасте до 3-х лет
приводит к нарушению развития речи, которое сохраня-
ется в последующие годы.,св

Утрата жизнеспособности пульпы постоянных зубов с
незавершенным формированием корня создает специфи-
ческие сложности. Поскольку наличие пульпы необходи-
мо для образования дентина, врезультате гибели пульпы
до завершения формирования корня нарушается соотно-
шение длины коронки и корня. Некроз пульпы до завер-
шения отложения дентина внутри корня приводит к тому,
что стенки корневого канала остаются истонченными,
что повышает риск перелома корня в случае травмы. Та-
кая ситуация также осложняет эндодонтическое лече-
ние, поскольку традиционными эндодонтическими мето-
дами обычно невозможно адекватно запломбировать ши-
рокий корневой канал с воронкообразным расширением
в области верхушки. Дополнительные процедуры (апек-
сификация или апикальная хирургия) часто становятся
необходимыми для сохранения постоянного зуба с неза-
вершенным формированием корней, лишенного пульпы;
прогноз для сохранения такого зуба хуже, чем для полно-
стью сформированного.

В данной главе упор делается на сохранении жизне-
способности пульпы временных и недавно прорезавших-
ся постоянных зубов (когда это возможно), во избежание
многочисленных проблем, описанных далее в тексте.

Для успешного лечения требуется детальное понима-
ние морфологии пульпы временныхзубов, стадий форми-
рования корня, а также специфических изменений, свя-
занных с резорбцией корней временныхзубов. Отличия в
строении временных и постоянных зубов, формирование
корня, резорбция корней временных зубов описаны да-
лее в этой главе. (В гл. II приведено подробное описание
формирования пульпы и дентина).

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ
ВРЕМЕННЫМИ И ПОСТОЯННЫМИ ЗУБАМИ

Согласно Ппп'° и АзЬ", можно выделить 12 основных
различий в строении временных и постоянных зубов
(рис. 23-1):	}

I.	Размеры временных зубов меньше размеров соответс-
твующих постоянных зубов.

2.	Мезио-дистальиая ширина коронок временных зубов
превышает их длину, в отличие от постоянных зубов

6	Временные зубы имеют более узкие и длинные корни
относительно длины и ширины коронки, чем постоян-
ные зубы.

4	Щечная и язычная поверхности пришеечной трети ко-
ронок временных передних зубов гораздо более вы-

пуклые, чем соответствующие поверхности постоян-
ных зубов.

5.	Временные чубы обладают । ораздо более плотным
эмалево-дептнппым соединением, чем постоянные.

6.	Щечные н язычные поверхности временных моляров
конвергирую! в направлении окклюзионной плоскос-
ти таким образом, что вестибуло-оральпый размер ко-
ронки в пришеечной трети намного больше, чем в ок-
клюзионной трети.

7.	Корин временных моляров сравнительно более тонкие
и длинные, чем корпи постоянных моляров.

8.	Корни временных моляров имеют признаки диверген-
ции корней в области шейки, которые усиливаются в
области верхушек в отличие от постоянных моляров.

9.	Толщина эмали временныхзубов меньше (около 1 мм)
и характеризуется более равномерной толщиной но
всей поверхности коронки.

10.	Слой дентина, разделяющий пульпарную камеру и
эмаль, во временных зубах имеет меньшую толщину,
чем в постоянных.

11.	Пульпарная полость временных зубов имеет относи-
тельно больший размер, чем в постоянных зубах.

12.	Выступающие части пульпы, особенно передний рог,
более крупные во временных молярах, чем в постоян-
ных.

Формирование корня

Согласно ОгЬап,1’’9 развитие корня начинается после
того, как формирование дентина и эмали достигает места
будущего эмалево-цементного соединения. Из эпители-
ального зубного органа образуется Гертвиговское эпите-
лиальное влагалище корня, которое начинает формиро-
вание корня и определяет его форму. Гертвиговская обо-
лочка имеет форму одной или нескольких эпителиаль-
ных трубок (в зависимости от количества корней зуба, по
одной трубке дли каждою корня). Во время формирова-
ния корней апикальное отверстие каждого корня широ-
ко раскрыто и ограничивается эпителиальной диафраг-
мой. Дентинные стенки расходятся в направлении вер-
хушки, корневой капал имеет форму раструба. В это вре-
мя в каждом корне имеется только один канал, т.е. число
каналов совпадает с числом корней (рис. 23-2, А). После
окончания роста корня в длину зона роста исчезает, но
продолжается отложение дентина изнутри корня.

Разделение пространства внутри корпя на отдельные
каналы, как в мезиальном корне нижних моляров, про-

Рис. 23-1 Продольный сре временного и постоянного моляров.
исходит за счет дальнейшего отложения дентина; при
этом сужается перешеек между стенками каналов. Про-
цесс продолжается до тех пор, пока дентинные островки
внутри корпя нс разделят пространство окончательно на
отдельные каналы. В это время между каналами имеют-
ся сообщения, как в виде перешейка, так и анастомозов
(рис. 23-2, В). (В гл. 11 подробно описано формирование
пульпы и дентина).

По мере роста корневой канал сужается из-за даль-
нейшего отложения дентина; происходит сокращение
объема полости зуба. Дополнительное отложение де-
нтина и цемента способствует формированию верхуш-
ки зуба и конвергенции стенок корневых каналов по на-
правлению к верхушке полностью сформированного
зуба (рис. 23-2, С).

Формирование корня завершается в течение 1—4 лет
после прорезывания зуба. Корни временных зубов завер-
шают свое формирование быстрее, чем корни постоян-
ных зубов, т.к. обладают меньшей длиной.

Соотношение длин корня и коронки временных зубов
больше, чем в постоянных зубах. Корни временныхзубов
более тонкие и сильнее дивергируют, чем корни постоян-
ных зубов. Таким образом, обеспечивается пространство
гля развития зачатков постоянных зубов8 (см. рис. 23-1).

Временный зуб является в определенной степени уни-
кальным образованием, поскольку вскоре после завер-
шения формирования корней начинается их резорбция. К
этому моменту очертания и форма каналов в общих чер-
тах соответствуют форме внешнего строения зуба. Входе
резорбции корней и отложения пристеночного дентина
внутри каналов, значительно изменяется число, размер
и форма каналов временных зубов.

Необходимо иметь в виду, что большая часть вариа-
ций в строении корневых каналов временных и постоян-
ных зубов связана со щечно-язычной плоскостью, а при-
цельные рентгенограммы отображают проекцию в ме-
зио-дистальной плоскости. Поэтому рентгенологическая
диагностика может быть затруднена.

Анатомия корневого канала временного зуба

Для того, чтобы эндодонтическое лечение временных зу-
бов было успешным, врач должен детально изучить ана-
томическое строение системы корневых каналов и знать
о возможных вариациях. Для понимания возможных ва-
риаций в анатомии корневых каналов временных зубов
необходимо понимать процесс формирования корня (см.
предыдущий раздел).

Передние временные зубы

Форма корневого канала временного резца соответству-
ет форме его корня (рис. 23-3 и 23-4). Зачаток постоян-
ного зуба находится более язычно и апикально по отно-
шению к временному переднему зубу. Благодаря такому
расположению зачатков постоянных зубов, резорбция
корней временных резцов и клыков начинается с язычной
поверхности верхушечной трети корня (рис. 23-3, А).

Верхние резцы

Корневые каналы верхних центральных и боковых вре-
менных резцов имеют слабо выраженную овальную фор-
му. В норме в этих зубах имеется один канал, без бифур-
кации. Апикальные дополнительные и латеральные ка-
налы встречаются редко227 (рис. 23-3).

Нижние резцы

Корневые каналы нижних центральных и боковых вре-
менных резцов уплощены в мезио-дистальной плоскос-
ти. Иногда имеются бороздки, указывающие на возмож-
ное разделение на два канала. Менее чем в 10% случаев
имеются два канала, встречаются латеральные или до-
полнительные каналы.227

Верхние и нижние клыки

Корневые каналы верхних и нижних временных клыков
по форме схожи с внешними очертаниями корня, напо-

Рис. 23-2 Срез медиального корня нижнего временного моляра. Выполненный в щечно-язычной плоскости А На
стадии, когда корень сформирован на всю длину, в нем имеется только один канал. В Благодаря постепенному от-
ложению дентина (затемненные зоны) происходит разделение пространства корня на отдельные каналы С Каналы
полностью отделены друг от друга; началась резорбция корня.
миная закругленный треугольник с основанием на вести
булярной поверхности. Иногда просвет капала уплощен в
переднезаднем направлении. Система корневых каналов
клыков наиболее простая из всех временных зубов, при
эндодонтическом лечении эти зубы создают меньше все-
го проблем. Раздвоение каналов в норме пе встречает-
ся. Латеральные и дополнительные каналы встречаются
редко227 (рис. 23 4)

Временные моляры

Обычно временные моляры (рис. 23-5, А Е) обладают
таким же количеством и расположением корней, как со-
ответствующие постоянные моляры. У верхних моляров
три корня: два щечных и одни небный; у нижних моляров
два корня' мезиальный и дистальный. Корни временных

моляров топкие и длинные, относительно длины и шири-
ны коронковой части; они расходятся в стороны, что поз-
воляет разместиться между корнями развивающемуся
зачатку постоянного зуба К моменту окончания форми-
рования корней временных моляров каждый корень име-
ет только один канал. Последующее внутреннее отложе-
ние дентина может привести к разделению пространства
на два капала или более Во время этого процесса между
каналами остается сообщение, которое может остаться и
после окончания формирования корпя, в виде перешейка
или щелей(см. рис. 23-2, В)

Сообщалось об отложении заместительного дентина
во временных зубах.13-70-*’3 После формирования корней
их морфология может изменяться, поскольку из-за от-
ложения вторичного дентина меняется количество и раз
мер каналов. Отложение дентина начинается почти одпо-

А

кость В Резорбциями^	”Х КОрневых каналов. А Вестибулярная поверх

ДИЛИ силикон, а татем проводили декальцина, 1ию ткс ₽ ” С™ апикальн°и трети С Модели В полость туба вво
на правом снимке	декальцинацию твердых тканей зубов Обратите внимание на разделение канала
ирсмснно с началом резорбции корней. Вариабельность
формы каналов более выражена в зубах с признаками ре-
зорбции корня.79

Наиболее вариабельна морфология корневых каналов
„мезиальном корне верхних..1жпих временных моля

ров. Изменение формы начинается в области верхушки,
где появляется тонкий перешеек между щечной и языч-
ной стенками апикальной части капала. При дальнейшем
отложении заместительного дентина может произойти
полное разделение корневого канала па два или более
1шдпвндуалы1ых капала. Множество топких ответвле-
ний и нитевидных сообщений образуют соединительную
есть между щечной н язычной стенками капала.

Подобные морфологические отличия встречаются п в
дистальных п небных корнях, но в меньшей степени До
вольно часто, в 10—20% случаев, во временных молярах
встречаются дополнительные каналы, боковые каналы и
апикальные ответвления пульпы.79 227

Резорбция корней временных моляров обычно начина
ется с внутренней поверхности или в области фуркации
Влияние резорбции па анатомию корневых каналов вре-
менных зубов детально описано ниже, в дан 11011 главе.

Верхний первый временный моляр

Верхний первый временный моляр и мест от двух до четы-
рех каналов, форма которых более пли менее соответс-
твует внешним очертаниям корней (с множеством откло
нений). Небный корень обычно бывает круглым; оп длин
нее, чем щечные корпи. Наличие двух каналов в мези-
ально-щечном корне встречается приблизительно в 75%
случаев.79-227

Примерно в трети случаев происходит срастание не-
бного и дистально-щечного корней. В таких зубах чаще
всего имеется два отдельных канала с очень топким пе-
решейком между ними. Между каналами могут распола-
гаться островки дентина, с множеством соединительных
щелей и анастомозов (рис. 23-5, А)

Рис. 23-4 Верхний молочный клык и силиконовая модель его корнево
го канала А Передняя поверхность В Модель корневого канала

Верхний второй временный моляр

Верхний второй временный моляр имеет от двух до пяти
каналов, форма которых более или менее соответствует
внешним очертаниям корней. Капал мезиалыю-щечпого
корпя обычно (в 85 — 95% случаев) раздваивается, нли в
нем содержится два отдельных капала.7"-’27

Возможно срастание небного и дистально-1110'11101 о
корнеп В таком случае корпи могут иметь общий канал,
два отдельных капала, или два канала с узким перешей
ком. депгнппымп островками и множеством анастомозов
между ними

Нижний первый временный моляр

Пнжпнй первый временный моляр обычно имеет три ка-
пала, форма которых более или менее соответствует вне
Ишим очертаниям корней, однако число каналов может на
рьпровать от двух до четырех. Сообщалось, что примерно
в 75% случаев ме шальпып корень содержит два канала,
в то время как дистальный корень содержит более одного
капала только в 25% случаев79 -’-'' (ем. рис, 23 5. С и I)).

Нижний второй временный моляр

Нижний второй временный моляр может иметь от двух
до пяти каналов, но чаще всего нх три. I (рпблнзитслыю в
85% случаев мезиальный корень содержит два капала, в
то время как дистальный корень содержит более одною
канала только в 25% случаев79-227 (см. рис 23 5, I )

Диагностика

Прежде, чем начать какие либо лечебные манипуляции,
необходимо провести всестороннее клиническое и рент-
генологическое исследование. Также нужно тщательно
собрать стоматологический в медицинский анамнез. (См
подробное описание диагностических процедур в гл I)

Дли полноценной диагностики необходимы прицель-
ная и панорамная рептгешн рафия Обя мтелыюй частью
осмотра является исследование твердых в мя> ких тканей
с целью выявления патологических изменений

В тех случаях, когда требуется лечение пульпы, диа
гностика имеет решающее значение и определяет харак-
тер лечения. Если состояние пульпы не было определе-
но до лечения, и необходимость лечения пульпы возникла
в процессе вмешательства, адекватная постановка диа-
гноза становится невозможной.

Для точной диа1 постикн состояния воспаленной пуль-
пы не существует достоверных клинических методов.
Определить степень воспалительного процесса в пульпе
невозможно, нс прибегая к гистологическому исследова-
нию.1”'’Диагностика состояния пульны при сс обнажении
у детей затруднена, нет устойчивого соответствия между
клиническими симптомами и гистопатологическим со-
стоянием. 121

Хотя обшенрн шано, что диагностические тесты не
дают возможности оцепить степень воспаления пульпы
временных в постоянных зубов с незавершенным форми-
рованием корней, их всегда необходимо проводить, что-
бы собрать максимальный объем информации до лече-
ния. (Рекомендуемые методы диагностики для времен-
ных и недавно прорезавшихся постоянных зубов описа-
ны в следующем разделе).
Рис. 23-5 Силиконовые модели системы корневых каналов временных моляров А Верхний первый моляр Обра-
тите внимание на слияние дистального и небного корней В Верхний второй моляр вестибулярная поверхность.
С Нижний первый моляр вестибулярная поверхность О Тот же зуб. передняя поверхность Обратите внимание
на тонкие соединения между щечным и язычным каналами Е Нижний второй моляр, дистальная поверхность Три
канала

Рентгенография

Рентгенологическое исследование необходимо для вы-
явления кариеса и патологических изменений в периапи-
кальных тканях Чтение рентгенограмм у детей затруд-
няется физиологической резорбцией корней временных
зубов и незаконченным формированием постоянных
Если врач недостаточно хороню ориентируется в особен-

ностях рентгенодиагностики у детей, или если качество
рентгенограмм недостаточно хорошее, возможна непра-
вильная интерпретация снимков, когда нормальные ана-
томические особенности принимают за патологические
изменения

Рентгенограммы не всегда помогают выявить патоло-
гию периапикальных тканей; по рентгенограмме нельзя
также точно определить глубину кариозной полости. То,
что па снимке выглядит, как интактный барьер из вто-
ричного дентина, покрывающий пульну, па самом деле
может оказаться .............ям или неравномерно

обызвествленным кариозным дентином, покрывающим
воспаленную пульпу.1-4

Наличие дентнклей внутри пульпы имеет большое зна-
чение для диагностики ее состояния (рис. 23-6). Слабое
хроническое раздражение пульпы стпмулпрусгформпро-
ванне заместительного дентина. Если воспаление острое

Рис. 23-6 Обызвествленная масса в пульпарной полости. Внутренняя
и наружная резорбция корня. Кальцифицированная масса (показана
стрелкой) является попыткой блокировать интенсивное кариозное по-
ражение. Этот зуб подлежит удалению по причине резорбции. Обрати-
те внимание на утрату костной ткани в области бифуркации.

н носит стремительный характер, защитный механизм не
успевает сработать, и вторичный дентин не откладывае г-
ся. Когда патологический процесс достигает пульпы, опа
стремится выработать кальцифицированные массы вок-
руг зоны поражения. Наличие дептнклен всегда связано
с процессом дегенерации коронковой пульпы и воспале-
нием корневой пульпы 14

Патологические изменения в периапикальных тканях
временных моляров наиболее часто локализуются в об-
ласти бифуркации нлп трифуркации корней, а нс у вер
ху шек (в о гл нчне от постоянных зубов) (рис 23-7, А) 11а-
тологнческая резорбция корня и костной ткани является
последствием обширной дегенерации пульпы. Лаже при
налички подобных дегенеративных изменений пульпа
может сохранять жизнеспособное !ь.

11 ри пораженин пульны временных зубов часто разви-
вается внутренняя резорбция. Она все! да связана с ин-
тенсивным воспалением,1* и обычно возникает в корне-
вых каналах моляров вблизи бифуркации или трифурка-
ции корней. Поскольку корни временных моляров очень
топкие, резорбция должна быть достаток но выраженной,
чтобы увидеть ее па рентгенограмме Обычно в резуль-
тате резорбции возникает перфорация корпя (рис. 23-7.
В). Если в результате внутренней резорбции произошла
перфорация корпя, временный зуб пе подлежит лечению.
Методом выбора является удаление зуба

Тестирование пульпы

Элекгпроодонтодиагносгпика не информативна при
обследовании временных зубов или постоянных зубов
с несфо/ мированной верхушкой корня. Хотя данные
ЭОМ могут указывать на жизнеспособность пульны, они
не дают объективных данных о распространенности вос-
палительного процесса. У многих детей с абсолютно здо-
ровыми зубами отсутствует реакция па электрометри-
ческое раздражение (даже при высоких значениях силы
тока). В дополнение к этим факторам, данный метод ие-

Рис. 23-7 Внутренняя резорбция обусловлена воспалением, развившимся в пульпе в результате кариес I уба
А Обратите внимание на утрату костной ткани в области бифуркации и внутреннюю резорбцию мезиального
корня В Удаленный зуб Обратите внимание на перфорацию в месте внутренней резорбции Зонд введен в
перфорационный дефект
объективен при обследовании маленьких детей по таким
причинам, как волнение, страх или отсутствие контакта.

Температурные тесты также недостоверны для
определения состояния пульпы временных зубов.

Перкуссия и подвижность

Зубы с генерализованным воспалением пульпы нередко
чувствительны к перкуссии; однако данный метод недо-
статочно объективен для обследования временных зубов
у маленьких детей, в связи с психологическими особен-
ностями в этом возрасте.

Подвижность зуба также не является показателем па
тологии пульпы временных зубов. В процессе физиоло-
гической резорбции корня зубы с нормальной пульпой
могут иметь подвижность различной степени. С другой
стороны, зубы с воспаленной пульпой могут иметь низ-
кую степень подвижности.

Обнажение пульпы и кровоточивость

Сообщалось, что площадь обнажения пульпы и види-
мой части пульпы, а также степень кровотечения явля-
ются важными факторами в диагностике воспаления,
развившегося в пульпе в результате кариеса. Истин-
но кариозное поражение всегда сопровождается вос-
палением пульпы124195 (см. гл. 15). Точечное вскры-
тие в результате кариеса может сопровождаться как
очаговым воспалением пульпы, так и генерализован-
ным, или даже ее некрозом. Широкое вскрытие пуль-
пы всегда вызывает тотальное поражение или некроз;
в таких случаях зуб ие подлежит лечению витальными
методами (за исключением постоянных зубов с неза-
вершенным формированием корня). Сильное кровоте-
чение при вскрытии полости зуба или во время ампута-
ции пульпы свидетельствует об интенсивном воспали-
тельном процессе. Такие зубы нужно лечить методом
пульпэктомии или удалять.

Анамнез боли

Появление спонтанной боли обычно вызвано значитель-
ными дегенеративными изменениями в пульпе временого
зуба;6® тем не менее отсутствие боли не может быть ис-
пользовано для оценки статуса пульпы, поскольку деге-
нерация различной степени или даже некроз пульпы мо-
гут протекать бессимптомно.

Си1Ьпе и соавторы68 предприняли попытку связать
анализ первой капли крови при вскрытии полости зуба с
объемом патологических изменений. Для каждого из 53
исследуемых зубов была составлена гемограмма. Про-
водилось полное клиническое обследование, включая
сбор жалоб и анамнеза, перкуссию, электрометрические
и температурные тесты, подвижность. Зубы были удале-
ны и исследованы гистологически. На основе соотноше-
ния гистологической картины с гемограммой и клиничес-
кими данными, было установлено, что перкуссия, элект-
родиагностика, термодиагностика, определение подвиж-
ности не даютобъективныхданных о степени воспаления
пульпы. Гемограмма не давала достоверных признаков
дегенерации пульпы, даже если в крови из зубов с выра-
женной дегенерацией пульпы в корневых каналах опре-
делялось повышенное количество нейтрофилов. Одна-
ко постоянной на протяжении исследования оставалась

связь обширного воспалительного процесса в пульпе с
жалобами па самопроизвольные боли.

Временные зубы при жалобах на спонтанные, само-
произвольные боли ие подлежат каким-либо видам лече-
ния, кроме экстирпации пульпы или удаления.

ЛЕЧЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОЙ ПУЛЬПЫ

Непрямое покрытие пульпы

Непрямое покрытие пульпы представляет собой виталь-
ный метод лечения без обнажения пульпы, которое про-
водят при глубоком кариозном поражении, когда отсутс-
твуют клинические признаки воспаления пульпы или па
тологии периапикальных тканей. Главная задача — ос-
тановить кариозный процесс, стимулируя склерозирова-
ние и выработку заместительного дентина и ремиперали
зацию кариозного дентина, сохранив жизнеспособность
пульпы Такой метод лечения рассчитан на проявление
естественных защитных механизмов, присущих пульпе.
Он основан на теории существования зоны деминерали-
зованного дентина между инфицированным дентином и
пульпой. После того, как инфицированный дентин уда-
лей, пораженный дентин может реминерализовать-
ся; одонтобласты образуют заместительный де-
нтин, предотвращая вскрытие полости зуба

Исследования93-127 203 показали, что физиологическая
реминерализация может произойти только в том случае,
если внутренний слой дентина содержит здоровые кол-
лагеновые волокна и жизнеспособные отростки одонто-
бластов. Здоровые коллагеновые волокна служат мат-
риксом для прикрепления кристаллов гидроксиапати-
та.104-146 Полноценные отростки одонтобластов способс-
твуют физиологической реминерализации обеспечи-
вая транспорт фосфата кальция со стороны витальной
пульпы.225

Та18игп! и соавторы203 в своих исследованиях использо-
вали искусственно деминерализованный дентин, внешний
слой которого окрашивался кариес-детектором, а внутрен-
ний слой был интактным и не окрашивался Зубы рестав-
рировали композитным материалом после протравливания
40% фосфорной кислотой и обработки адгезивной систе-
мой Через 4 месяца отмечалась полноценная ремииерали-
зация; результаты тестов твердости и концентрации каль-
ция соответствовали таковым для здорового дентина.

Спорным остается вопрос отом, является ли глубокий
слой дентина при кариесе инфицированным. По резуль-
татам некоторых исследований.97105 при глубоких кари-
озных поражениях весь дентин инфицирован, в то время
как другие60 указывают, что при остром кариесе имеется
слой размягченного и пигментированного дентина, слабо
инфицированного бактериями В некоторых исследова-
ниях1®5-2-” обнаружено, что большая часть микроорганиз-
мов устраняется прн удалении размягченного дентина, а
степень бактериальной контаминации выше во времен
пых зубах, чем в постоянных Некоторые дентинные ка-
нальцы продолжают содержать небольшое количество
бактерий

КореР02 обобщил результаты различных исследований
кариозного процесса и выделил три отдельных слоя при
активном кариесе: I) некротический, размягченный де
нтин, безболезненный к зондированию, обильно ипфи-
цированый бактериями. 2) более плотный, но размягчен-
ный дентин, болезненный при зондировании, содержа-
щий меньшее количество бактерий; 3) слегка пигменти-
рованный, твердый дентин, содержащий мало бактерий и
болезненный при зондировании.

При непрямом покрытии пульпы наружные слои ка-
риозного дентина удаляются. При этом из пораженного
участка удаляется большая часть бактерий. После герме-
тичного пломбирования полости также исчезает субстрат,
реагируя с которым бактерии могут вырабатывать кисло-
ту. Обнажение пульпы происходит, когда развитие кариоз-
ного процесса происходит быстрее, чем срабатывает репа-
ративный механизм пульпы. Если темпы развития кари-
озного процесса замедляются, то отложение заместитель-
ного дентина позволяет избежать вскрытия пульпы.

Хотя, возможно, кариозный дентин, остающийся в зубе,
содержит некоторое количество бактерий, их число можно
заметно снизить, покрыв дентин цинкоксид-эвгеноловым
цементом или гидроксидом кальция47-97 (рис. 23-8).

Для покрытия пораженного дентина традиционно ис-
пользовались вышеуказанные материалы, однако много-
численные сообщения о применении композитных мате-
риалов с предварительным протравливанием и обработ-
кой адгезивной системой свидетельствуют об аналогич-
ных результатах. Эти исследования показывают, что для
того, чтобы предотвратить попадание бактерий и создать
условия для восстановления, самое главное — обеспе-
чить герметичное пломбирование, вне зависимости от
кого, какие материалы при этом используются.

О|та^1о и Нау/ез'8-39 отобрали временные и постоян-
ные зубы без клинических признаков дегенерации пуль-
пы и патологии периапикальных тканей, имевшие рент-
генологические признаки сообщения кариозной полости
с полостью зуба. После механической обработки (удале-
ния пораженных кариесом твердых тканей) пульпа была
обнажена только в 75% зубов. В другой группе зубов, ко-
торые клинически выглядели как зубы первой группы,
авторы в 99% случаев смогли избежать вскрытия полос-
ти зуба и провести непрямое покрытие. Наблюдение пос-
ле лечения проводилось втечение 2 недель—4 лет, успеш-
ный исход непрямого покрытия пульпы отмечен в 97%.72

Непрямое покрытие пульпы является методом лечения
с очень высокой вероятностью успеха, при условии пра-
вильного выбора показаний. Сообщается96-144-210 об ус-
пешном исходе в 74—99% случаев. На это значение вли-
яет выбор показаний, продолжительность и тип исследо-
вания. Статья Егапке!53 о лечении пульпы в детской сто-
матологии содержит полный обзор литературных данных
о непрямом покрытии пульпы.

Техника непрямого покрытия пульпы

Непрямое покрытие пульпы проводится в зубах с ми-
нимальным воспалением пульпы, когда удаление всех
тканей, пораженных кариесом, скорее всего приведет к
вскрытию полости зуба (см. рис. 23-8, А). До начала лече-
ния должна быть проведена внимательная диагностика
состояния пульпы. Если присутствуют признаки явного
воспаления пульпы или патологии периапикальных тка-
ней, зуб не подлежит лечению методом непрямого пок-
рытия пульпы.

Выполняется обезболивание и изоляция зуба с по-
мощью коффердама. Важно удалить весь кариес в зоне
эмалсво-деитинного соединения. Из-за того, что эта зона

близка к поверхности, при неполном удалении поражен-
ных тканей возможен неудачный исход лечения. Если от-
сутствует герметичность пломбирования кариозной по-
лости, кариозный процесс будет продолжаться, и лече-
ние не будет успешным.

Также очень важно при удалении пораженных твердых
тканей избегать обнажения пульпы. Индикаторы кари-
еса способствуют определению глубины наружного ин-
фицированного слоя дентина. Весь окрашенный дентин
необходимо удалить, оставляя только чистый, неокра-
шенный, внутренний слой. Для препарирования кари-
озной полости лучше всего использовать шаровидный
бор большого диаметра. Применение экскаватора может
привести к вскрытию полости зуба, поскольку дентин
удаляется крупными фрагментами. Тем не менее, раци-
ональное применение экскаватора не противопоказа-
но для удаления кариозного распада вблизи эмалево-де-
нтинного соединения. Всю эмаль, лишенную поддержки
дентина, удалять не нужно, поскольку она способствует
ретенции временной пломбы.

После удаления всех тканей, пораженных кариесом (за
исключением тонкого слоя, покрывающего пульпу), па
оставшийся кариозный дентин и наиболее глубокие учас-
тки полости накладывается лечебная повязка на основе
цинкоксид-эвгенолового цемента или гидроксида каль-
ция. Исследования показали одинаковую эффективность
этих двух материалов.43-96 Затем на зуб ставится пломба
из прочного цинкоксид-эвгенолового цемента (например,
1КМ) или амальгамы (рис. 23-8, С и О). Пломба из ком-
позитного материала с предварительным протравлива-
нием и обработкой адгезивной системой используется
только в сочетании с подкладкой из гидроксида кальция.
В присутствии цинкоксид-эвгенолового цемента фикса-
ция композитных материалов нарушается.

Альтернативным, пока еще спорным, вариантом явля-
ется наложение композитного материала непосредствен-
но на поверхность пораженного дентина и глубоких у час
тков полости, чтобы герметично запечатать зуб и предо-
твратить миграцию бактерий.203

Если сохранившаяся часть зуба не может быть восста-
новлена временной пломбой, можно использовать коль-
цо из нержавеющей стали или временную коронку, чтобы
удержать подкладочный материал в полости. При выпа-
дении подкладки происходит контакт оставшихся пора
женных тканей с жидкостями полости рта; в таком слу-
чае нельзя достичь желаемого эффекта, и лечение закан-
чивается неудачей.

Если предварительное удаление кариозного денти-
на проведено успешно, воспалительный процесс разре
шается; отложение заместительного дентина позволяет
удалить оставшиеся кариозные ткани в последующем, пе
вскрывая полость зуба (рис. 23-8, Е).

Повторное вмешательство проводится через 6—8 пе-
дель, при этом удаляется оставшийся кариозный дентин.
Показано, что после препарирования полости в зубах чело-
века отложение заместительного дентина проходит со ско-
ростью 1,4 микрон вдень. Скорость выработки репаратив-
ного дентина значительно снижается через 48дней.192 Быс-
трее всего дентин откла дывается в течение первого месяца
после непрямого покрытия пульпы, затем скорость посте-
пенно снижается. Глубина полости не влияет на объем вы-
рабатываемого вторичного дентина.210 Одиако в другом со-
общении176 говорится, что отложение дентина увеличивает-
Рис. 23-8 Непрямое покрытие пульпы А На рент?енотрамме первог о верхнего пос тоянного моляра, сделанной до
лечения видна глубокая кариозная полость на окклюзионной поверхности, возможно имеется сообщение с полос
тью зуба В Клиническая картина кариеса зуба С Удалены все поврежденные твердые ткани, за исключением слоя
дентина, непосредственно прилегающего к пульпе О Пломба из 1ПМ Е рентгенограмма сделана через 1 год после
лечения 1ПМ удален через 12 недель, зуб запломбирован композитным материалом Обратите внимание на кариес
второго временного моляра
ся с течением времени. и в ... .тубах вырабатывается

больше заместительного дентина, чем в постоянных.

Если начальный этан лечения проведен успе.о, нон

торное вмешательство скорее всею приведет к устране-
нию кариозного процесса Цвет меняется от яркого крас
по-розового на светло-серый или светло коричневый.
Консистенция дентина меняется от рыхлого и влажного
на твердый и сухой. В глубокой карио зной полоз ти поз)
подкладкой из цинкоксид-эвгенолового цемента ила
гидроксида кальция происходит гибель практичес-
ки всех бактерий.607 После удаления оставшихся кари-
озных тканей зуб подлежит окончательной реставрации
(см. рис. 23-8, Е).

ПРЯМОЕ ПОКРЫТИЕ ПУЛЬПЫ И АМПУТАЦИЯ
ПУЛЬПЫ

Методики прямого покрытия и ампутации пульпы за-
ключаются в нанесении лекарственною препарата, под
кладки или пломбировочного материала на обнаженную
пульпу в попытке сохранить ее жизнеспособность Ам
путания пульпы отличается от прямого покрытия толь-
ко тем. что часть пульпы удаляется перед наложением
лечебного покрытия. Эти процедуры проводятся, сели
пульпа обнажена в результате кариеса, мсхапическо
го пли травматического воздействия. Сообщается о вы
соков степени успеха па основании рент! епологнческих
признаков и отсутствия клинических симптомов. Однако
при гистологическом исследовании обнаруживается хро-
ническое воспаление после лечения такими методиками
воспаления пульпы, в пораженном кариесом зубе.

ОгЬап11" описал гистопатоло! нческое состояние пуль
пы и заключил, что клетки пульпы аналогичны клеткам
свободной соединительной ткани. Он считал, что они мо
гут дифференцироваться, и пульпа зуба восстанавлива-
ется В последующие годы проводилось много экспери-
ментов. результаты которых говорят и за и против прямо-
го покрытия пульпы и ампутации пульпы.

Хотя пе принято проводить прямое покрытие и ампу-
тацию пульпы при лечении постоянных зубов со сформи-
рованными корнями, общепринято применять витальные
методы лечения при обнажении пульпы зубов с несфор
мированными корнями После завершения формнрова
ния корпя но необходимости проводится обычное шло
Понтическое лечение.

Суок2"11 сообщал, что покрытие пульпы гидроксидом
кальция и частичная ампутация при травматическом
обнажении пульпы постоянных зубон 1ак;и1чпнается
успению в 96% случаен Он обнаружил, что время меж
ду травмои и лечением пе является критическим при ус
ловив удаления воспаленной ткани пульпы перед ее Нок
рытнем Площадь обнаженного участка пульпы ш нмее!
шачевия для успеха лечения Исследованию иодверга
лись зубы как со сформированными, так н с иссформн
роваппыми корнями Дальнейшая кальцификация пуль
пы после ес прямого покрытия обнаруживалась не все.
Да. сели опа происходила, то обычно и течение первою
юда Эти данные подтверждены дальнейшими исследи
нациями 17 п'11111

По причине естестве 111101 о старения пульпы чуба, шли
еы на успешное проведение прямою покрытия уменьши
1отся с во трастом В пульпе взросло! о человека паблю 1а
стен увеличение фиброзных и мпнералп юваииых отло

жепий, а также уменьшение обьема пульпы С возрастом
пролиферация фибробластов, которая наблюдается в зу-
бах молодых животных, значительно уменьшается |в"

Зубы с облитерацией коронковой полости и корневых
каналов не подлежат лечению методом покрытия пульны.
Кальцификация указывает на ранее перенесенную вос-
палительную реакцию или травму; при этом понижена
эффективность витальных методов терапии.29

Существует почти полное согласие относительно пок-
рытия пульпы постоянных зубов с незавершенным фор
мировапием корней и незакрытой верхушкой корня, од-
нако расходятся мнения о том, следует ли проводить пря-
мое покрытие пульпы, обнажившейся вследствие карие-
са постоянных зубов со сформированными корнями. При
вскрытии полости зуба в результате кариеса многие счи-
тают прямое покрытие методом выбора. М1101 ие врачи со-
гласны, что для достижения хороших результатов необхо
димо тщательно определять показания; прямое покрытие
пульпы можно проводить только при отсутствии жалоб на
боль и при минимальном кровотечении (или его отсутс-
твии).121 Однако другие специалисты рекомендуют проно
дить экстирпацию пульпы во всех случаях ее поражения в
результате кариеса, за исключением чубов с несформиро
наппой верхушкой корня (обоснование заключается в том,
что даже при отсутствии боли в пульпе может остаться до
статочное количество токсических веществ, чтобы подле
ржнвать воспалительный процесс).1'11'

Долговременные хронические воспалительные про
цесеы с микроциркуляториыми нарушениями часто со-
провождаю гея деформацией и резорбцией стенок капа
ла, а также кальцификацией пульпы. Воспаление, каль-
цификация, деформация и резорбция могут развивать
ся после проведения прямого покрытия пульпы, незави-
симо от того, какой материал использовался в качестве
подкладочного. При лечении зубов с нссформировапной
верхушкой корня некоторые стоматологи рекомендуют
проводить экстирпацию пульпы и пломбирование кана
лов сразу после закрытия верхушечного отверстия, пос-
кольку продолжающаяся кальцификация может сделать
каналы непроходимыми ,и"

11очти единогласно радикальным методом лечения пуль-
ны (прн ее поражении в результате кариеса) в постоянных
сформированных чубах признана экстирпация пульпы и
эндодонтическое лечение Однако нереалистично считать,
что успеха можно достичь во всех случаях. Экстирпация
пульпы во многих случаях экономически непозволитель
па. опа отнимает мши о прсмепн н ее выполнение в некото
рых чубах затруднительно 11рн неудачном исходе виталь
по) о лечения пульпы у врача в большинстве случаев оста
ется во чможпость эндодонтического лечения

Считается, чго при карио том вскрытии полости вре-
менного чуба прямое покрытие пульпы не проводят Ме-
тодики прямого покрытия пульпы по временных .зу-
бах при менчется при механическом обнажении пуль-
пы. Процедура ампутации пульпы во временных зубах
(см следующий ра тлел) показала более успешные ре
чультаты, чем прямое покрытие, а затраты времени при
пыг|олпенни этих методик одинаковы. Поэтому рекомен-
дцегт ч не проводить прямое покрытие пульпы при
карио знам пора пенни временных зубов.10*|в'

Согласно ЬеИ/.ст и Вспбег."’1’ покрытие пульпы не ре-
комендуется при лечении зубов, пораженных кариесом,
поскольку, бе чусловпо, микроорганизмы и воспаление
связаны между собой. Макроскопическое обследование
подобных поражений обычно затруднено, и могут остать-
ся незамеченными очаги колликвационного некроза. В
зубах, пораженных кариесом или ранее подвергавших-
ся лечению, процессы старения пульпы протекают быст-
рее. Поэтому такие зубы хуже поддаются лечению мето-
дом прямого покрытия, чем интактные зубы. При нали-
чии патологии пародонта также нежелательно проводить
прямое покрытие пульпы, т.к. кровоснабжение таких зу-
бов ослаблено.

Общепринято считать,31’2-1180 что чем больше пло-
щадь обнаженной пульпы, тем меньше шансов на ус-
пешный исход прямого покрытия. При обширном вскры-
тии полости зуба ткань пульпы сильно воспалена, и, как
правило, значительно инфицирована. Также возрастает
объем повреждения тканей, кровотечения, в результа-
те чего воспалительный процесс усиливается. Однако
если обнажение пульпы произошло в результате трав-
матического или механического воздействия па здоро-
вый зуб, площадь вскрытого участка не повлияет на вы-
здоровление. 28154

Большое значение для прогноза имеет локализация
обнажения пульпы. Если вскрытие полости зуба про-
изошло по боковой стенке, участок пульпы, расположен-
ный в направлении режущего края, лишается кровос-
набжения и подвергается некрозу В таких случаях луч-
ше провести ампутацию или экстирпацию пульпы, а не
ее прямое покрытие.190

При выполнении прямого покрытия или ампутации
пульпы необходимо проявить осторожность во время уда
ления дентина, прилежащего к месту сообщения с полос-
тью зуба, чтобы свести к минимуму загрязнение пульпы
дентинными опилками. При попадании частиц дентина в
подлежащую ткань пульпы успех лечения снижается.89
Вокруг дентинных опилок развивается воспалительная
реакция и формируются островки дентиногенеза.128 В до-
полнение к этому, в пульпу могут попасть и микроорга-
низмы. Последующая воспалительная реакция может
быть сильной и приведет к неудаче влечении.

При механическом обнажении пульпы в зоне травмы
развивается острое воспаление. Расширяются кровенос-
ные сосуды, нарастает отек, возникает скопление поли-
морфноядерных лейкоцитов. Если первоначальное пов-
реждение тканей значительное, воспаление пульпы пе-
реходит в хроническое, возможен даже некроз пульпы.
Одиако показано, что после травматического вскрытия
полости зуба может происходить заживление. Прогноз
при механическом обнажении пульпы гораздо лучше, чем
при кариозном, поскольку отсутствует анамнез воспале-
ния и инфекции, связанные с кариесом. Восстановление
зависит от степени деструкции тканей, имеющегося кро-
вотечения, возраста пациента, резистентности организ-
ма, а также от других факторов, влияющих па процесс
восстановления соединительной ткани.180

После повреждения пульпы начинается процесс вос-
становления, частью которого является формирование
заместительного дентина. Хотя образование дентинного
мостика расценивается как один из критериев оценки ус-
пеха прямого покрытия или ампутации пульпы, оно мо-
жет происходить и в зубах с необратимым воспалением.
Ьолее того, отмечалось успешное выполнение покрытия
пульпы при отсутствии мостика заместительного денти-
на в зоне поражения.177-218

Эксперименты на животпых-гпотобионтах показали
важность отсутствия микроор!анизмов для репарации
поврежденной ткани пульпы; пораженная пульпа, инфи-
цированная бактериями, не восстанавливается, вто вре-
мя как у стерильных животных отмечается заживление,
независимо от обьема повреждения.88153 Лечебные про-
цедуры должны проводиться с обязательной изоляцией
коффердамом и в асептических условиях, чтобы предо-
твратить попадание микроорганизмов в ткань пульпы

Огромное значение имеет краевое прилегание плом-
бы. наложенной после прямого покрытия или ампутации
пульны. Капка90 предположил, что воспаление пульпы в
зубах с глубокими кариозными полостями, но без сооб-
щения с полостью зуба, происходит в результате проник
повения бактерий, а не из-за кислотного протравлива-
ния дентина. В последующем исследовании222 было по-
казано, что восстановление после кислотного протрав-
ливания проходило лучше при пломбировании композит
ными материалами, чем в контрольной группе, где глубо-
кие кариозные полости заполнялись цинкоксид эвгено-
ловым цементом. Попадание бактерий в пульпу в конт-
рольной группе вызывало ее сильное воспаление. Поэто-
му был сделан вывод, что на состояние пульпы при лече-
нии глубокого кариеса негативно влияет именно проник-
новение бактерий, а пе кислотное протравливание. Ре-
генеративная способность и выработка заместительно-
го дентина — это неотъемлемые свойства пульпы. Если
существует возможность для восстановления пульпы, то
она, как любая соединительная ткань, восстанавлива-
ется самостоятельно. Восстановление после ампутации
пульпы связано с такими же признаками, как первичная
кальцификация, происходящая при повреждении других
здоровых тканей.73 К факторам, от которых зависит вы-
здоровление, относятся следующие: состояние пульпы
на момент ампутации, устранение раздражителей, пра-
вильное послеоперационное ведение, в том числе качес-
твенное краевое прилегание пломбы.

Идеальным методом лечения всех пульпитов, развив-
шихся вследствие кариеса, за исключением зубов с пе
сформированным корнем, является экстирпация пульны
с последующим пломбированием каналов; тем пе менее
существуют показания для прямого покрытия пульпы.
Высокая стоимость, длительность и сложность плом
бирования каналов в некоторых зубах — это только
часть причин, по которым врач может предпочесть пря
мое покрытие пульпы другим методикам лечения Если
предполагается проведение прямого покрытия пульпы,
стоматолог должен учесть все факторы, описанные в
данном разделе, чтобы определить прогноз конкретного
случая При неудачном исходе прямого покрытия пуль-
пы всегда остается возможность проведения эндодон-
тического лечения.

Традиционные препараты для покрытия пульпы
В качестве препаратов для покрытия пульпы использо-
вались многие материалы и медикаменты. Пломбиро-
вочные материалы, медикаментозные средства, анти-
септики, противовоспалительные препараты, антибио-
тики и ферменты применялись для наложения на пуль-
пу. но гидроксид кальция является стандартом, с кото
рым сравнивают все остальные препараты, и который
общепринят в качестве препарата выбора.29 124 180 Однако
в последние годы широкую популярность приобрело вы
полнение кислотного протравливания и прямой адгезив-
ной реставрации непосредственно обнаженной повср
хности пульпы. (Прямая адгезивная реставрация обпа
жепной пульпы описана далее в этой главе).

Ло 1930 года, когда Негтапп77 предложил использо-
вать гидроксид кальция для покрытия пульпы, лечение ее
состояло в девитализации мышьяком или другими некро-
тизирующими препаратами Негтапп показал, что пос-
ле наложения гидроксида кальция на поверхность живой
пульпы (после ее ампутации) происходит формирование
вторичного дентина.

В 1938 году ТеиьсНег и Хапбег205 предложили исполь-
зование гидроксида кальция в Соединенных Штатах
Америки; они с помощью гистологических исследований
подтвердили формирование дентинного мостика при пок-
рытии здоровой корневой пульпы подкладкой из 1 идрок
сида кальция Дальнейшие сообщения окончательно ут-
вердили применение гидроксида кальция, как препарата
выбора. Вслед за этими ранними работами были провс
дены многочисленные исследования по использованию
различных форм гидроксида кальция; степень успеха ва-
рьировала от 30% до 98%.53 Столь различные результа
ты зависели от многих факторов, включая выбор зубов
для лечения, критерии успеха и неудачи, различия в ре-
акции у разных животных, длительность исследования,
участок пульпы, на который накладывали препарат (ко-
ронковый или пришеечный), а также тип используемого
препарата на основе гидроксида кальция

При нанесении гидроксида кальция непосредственно
на ткань пульпы, прилежащий к материалу слой пуль-
пы некротизируется, а в подлежащих слоях ткани раз-
вивается асептическое воспаление. Дентинный мостик
формируется на границе некротизированной ткани и ви-
тальной пульпы с признаками воспаления. Хотя гидрок-
сид кальция действует эффективно, точный механизм его
действия пока не ясен. Компоненты с такой же кислот-
но-щелочной реакцией (рН= 11) при нанесении на пульпу
вызывают ее колликвационный некроз. Гидроксид каль-
ция местно поддерживает щелочную среду, которая не-
обходима для формирования костной ткани или денти-
на. Клетки пульпы, расположенные ниже зоны коагуля-
ционного некроза, дифференцируются в одонтобласты и
вырабатывают дентинную матрицу.180

Иногда, несмотря на успешное формирование дентин
ного мостика, ткань пульпы остается хронически вос-
паленной или некротизируется. После обнажения пуль-
пы и покрытия ее гидроксидом кальция может развиться
внутренняя резорбция корня. В некоторых случаях вся
оставшаяся ткань пульпы минерализуется и замещает-
ся дентином, что приводит к непроходимости каналов. По
этим причинам рекомендуется проводить экстирпацию
пульпы и пломбирование каналов как можно скорее пос-
ле завершения формирования корня10*’180 (рис. 23 9) Од-
нако, учитывая низкую частоту подобных осложнений,
это не всегда необходимо делать, за исключением пока-
заний, связанных с последующей реставрацией

Считалось226, что кальций может высвобождаться из
подкладки на основе гидроксида кальция, поступать в
пульпу и принимать участие в формировании замести-
тельного дентина. Однако эксперименты с радиоактив-
ными ионами показали, что ионы кальция из гидрокси-
да кальция не участвуют в формировании вторичного де-

нтина. В составе дентинного мостика определялись ра-
диоактивные ионы кальция, введенные внутривенно. По-
этому было сделано заключение, что кальций для фор-
мирования дентинного мостика поступает из кро-
веносного русла.и|->71’9 Действие гидроксида кальция на
образование дентинного мостика, скорее всего, являет-
ся результатом слабого раздражения подлежащей ткани
пульны. Эта теория подтверждается успешным отложе-
нием заместительного дентина при наложении гидрокси-
да кальция па короткий период времени, с последующим
удалением материала.12

Отмечались значительные различия при использо-
вании для покрытия пульпы разных форм гидроксида
кальция.15*’2О1-2’2

Коммерческие препараты па основе гидроксида каль
ция, обычно имеют менее выраженную щелочную реак-
цию и, соответственно, меньше раздражают пульпу. Ре-
акция пульпы одинакова140191201 при применении буса),
Рпзта Оуса), ЕПе, Ми-Сар. При наложении материа-
ла возникает химический ожог ткани, часть которой рас-
творяется, а затем формируется дентинный мос.ик.211212
При использовании порошка гидроксида кальция (Ри)р-
с!еп1) мостик образуется, как граница между химичес-
ки поврежденной тканью и подлежащей живой пуль-
пой. Происходит дегенерация и растворение поврежден-
ной ткани, при этом между дентинным мостиком и под-
кладочным материалом возникает промежуток. По этой
причине, при использовании порошка гидроксида каль-
ция или Ри 1рбеп(, дентинный мостик лучше виден на рен-
тгенограмме. Качество заместительного дентина такое
же хорошее, как и при использовании других материалов
(см. рис. 23-6).

Прямое покрытие обнаженной пульпы
адгезивными системами

Многие исследователи26117 высказываются в поддержку
прямого покрытия обнаженной пульпы адгезивами, хотя
эта процедура вызывает споры. Сох и соавторы21-25 пока-
зали, что выздоровление после поражения пульпы зуба

Рис. 23-9 Облитерация пульпарной полости и корневых каналов вер
хнего первого постоянного моляра после покрытия пульпы гидрокси-
дом кальция После покрытия пульпы облитерация полости и каналов
происходит почти всегда, что делает сложным обнаружение и обработ-
ку корневых каналов
не зависит от раздражающего действия определенно-
го вида медикамента. Заживление напрямую связано со
способностью подкладочного и пломбировочного мате-
риалов обеспечивать биологически герметичную защиту
от проникновения бактерий, как немедленного, так и от-
сроченного, вдоль всей поверхности прилегания материа
ла ктканям зуба.21 Для определения воздействия различ-
ных препаратов при их прямом нанесении па обнаженную
пульпу проводились эксперименты,2125 в которых для
покрытия пульпы использовали композитные материа-
лы, силикатные и цинк-фосфатные цементы, амальгамы
В половине случаев полость целиком заполнялась мате
риалом; в остальных случаях на слой материала накла-
дывалась пломба из цинкоксид-эвгенолового цемента. В
качестве контрольного материала применялся гидроксид
кальция При отсутствии пломбы из цинкоксид-эвгено
лового цемента наблюдалась значительная воспалитель-
ная реакция и дегенерация пульпы. При наличии герме-
тичной внешней пломбы происходило нормальное вос-
становление (как и при наложении гидроксида кальция).
Адекватное запечатывание полости, предотвращающее
попадание бактерий, позволяет клеткам перестроиться и
сформировать дентинный мостик подслоем цемента или
композитного материала. Хотя при герметичном пломби-
ровании выздоровление происходило и под амальгамой,
при этом отсутствовал дентинный мостик. Эти данные
свидетельствуют о том, что, хотя пульпа обладает реге-
неративными свойствами и проявляет их в стерильных
условиях, для более активного восстановления твердых
тканей необходимо присутствие слабого раздражителя.
Исследователи заключили, что ни гидроксид кальция, ни
какой-либо другой пломбировочный материал или опре-
деленное значение рН не являются специфическими сти-
муляторами восстановления пульпы или отложения за-
местительного дентина; эти процессы проходят за счет
естественных, генетических свойств пульпы, под воз-
действием слабого раздражителя. Эти данные совпада-
ют с результатами экспериментов88 153 на животиых-гно-
тобиоитах, в ходе которых показано, что пульпа восста-
навливается в асептических условиях, а попадание бак-
терий препятствует заживлению.

Для покрытия пульпы было опробовано множество
различных адгезивных систем и композитных материа-
лов, после чего сообщалось2-23-24-25-69-®8147222 о выздоров-
лении пульпы и отложении твердых тканей в зоне пов-
реждения Исследователи единодушны в мнении о том,
что восстановление зависит не от материала как таково-
го, а от его способности обеспечить герметичность

ГЧакаЬауазЫ и соавторы141 ввели термин «гибридный
слой», описывающий морфологическую импрегнацию
витального дентина полимерным материалом, в резуль-
тате чего образуется биологическая связь между повер-
хностями дентина и материала. Гидрофильные смолы
пропитывают коллагеновые волокна, которые остаются
после деминерализации дентина кислотным протрав-
ливанием; возникает сильная гибридная связь между
дентином и адгезивом. Этот гибридный слой окружает
отростки одонтобластов, усиливает качество адгезии и
обеспечивает долговременную защиту от проникнове-
ния бактерий.

При изучении” отложения вторичного дентина под
итпеМо\Во/РДеЮЩеГО гидр°ксида кальция обнаружилось,
'ТО в Уо/О случаев имеются множественные «туннель-

ные» дефекты, создающие беспрепятственный доступ к
пульпе. Эти морфологические особенности приводят к
тому, что дентинный мостик не обеспечивает постоянную
(долговременную) защиту от проникновения бактерий.
Далее обнаружилось, что с течением времени гидроксид
кальция размягчается и возникает нарушение герметич-
ности, что приводит к повторному воспалению пульпы и
ее некрозу через 1—2 года.

Хотя прямое покрытие обнаженной пульпы адгезива-
ми завоевало широкую популярность, нужно помнить,
что отсутствует информация по результатам длитель-
ных гистологических исследований. Сообщалось так
же о неблагоприятных эффектах прямого адгезивного
покрытия. При сравнении покрытия пульпы композит
ным материалом (после кислотного протравливания и
адгезивного покрытия) и препаратом Оуса1, один из ис-
следователей151 сообщил о некрозе пульпы в 45% слу
чаев и формировании дентинного мостика только в 25%
случаев (при использовании Оуса1, соответственно 7%
и 82%). В другом исследовании74 сравнивалось приме-
нение АП Вопб 2 и гидроксида кальция (Оуса1); прн ис-
пользовании адгезивной системы отмечались воспали-
тельные реакции и стекловидное изменение межклеточ
ного вещества, что угнетало процессы восстановления
пульпы и отложения твердых тканей. При наложении
гидроксида кальция, напротив, происходило формиро-
вание полноценного дентинного мостика. Эти результа-
ты позволили авторам заключить, что прямое покрытие
пульпы адгезивами не рекомендуется.

Минеральный триоксид агрегат

Сообщалось1-86-140-158 о превосходных результатах при
использовании нового, биосовместимого препарата для
покрытия пульпы — минерального триоксида агрегата
(МТА) По сравнению с гидроксидом кальция, МТА вы
зывает значительно большее отложение заместитель
ного дентина, причем в более короткие сроки и с мень-
шей воспалительной реакцией. При использовании
МТА отложение дентина начинается раньше. Недостат-
ком метода является то, что МТА отвердевает в тече
пие 3—4 часов после размещения в полости Процедура
представляет собой нанесение МТА непосредственно на
обнаженный участок пульпы и временное пломбирова
ние, чтобы позволить цементу затвердеть. После этого
повязку удаляют, проводят протравливание, обработ-
ку адгезивной системой и восстановление композитным
материалом, чтобы исключить микропроницаемость в
будущем. Хотя такой метод лечения требует дополни-
тельного посещения, результаты оправдывают затра
ченное время в тех случаях, когда покрытие пульпы яв-
ляется методом выбора.

Идеальным методом лечения всех пульпитов, раз-
вившихся вследствие кариеса, за исключением зубов
с иесформированным корнем, является экстирпация
пульпы с последующим пломбированием каналов; тем
не менее, существуют показания для прямого покры-
тия пульпы Высокая стоимость, длительность и слож-
ность пломбирования каналов в некоторых зубах — это
только часть из причин, по которым врач может пред
почесть прямое покрытие пульпы другим методикам ле-
чения. Если предполагается проведение прямого пок-
рытия пульпы, стоматолог должен учесть все факторы.
описанные в данном разделе, чтобы определить про-
гноз конкретного случая. При неудачном исходе прямо-
го покрытия пульпы всегда остается возможность про-
ведения эндодонтического лечения.

Покрытие пульпы не рекомендуется проводить но
временных зубах при вскрытии полости зуба в результа-
те кариеса, а также в постоянных зубах, если имеются
жалобы на самопроизвольные боли, рентгенологические
признаки патологии пульпы или периапикальных тка-
ней, участки кальцификации в коронковой полости или
корневых каналах, интенсивное кровотечение, гнойный
или серозный экссудат.

Прямое покрытие пульпы временных зубов

Поскольку средний срок существования молочных зубов
(от начала развития до выпадения) составляет 12-14 лет,
временные зубы проходят через сложнейшие физические
и физиологические изменения за довольно короткий пе-
риод времени. Стоматолог должен иметь в виду, что пуль-
па такого зуба не явлиется статичным образованием, и
одно итоже вмешательство может привести к различным
результатам, в зависимости от возраста пациента. Более
того, по причине старения пульпы зуба с возрастом сни-
жается вероятность успешного лечения методикой пря-
мого покрытия пульпы. Это можно объяснить увеличе-
нием фиброзных и минерализованных отложений. Так-
же с возрастом отмечается уменьшение объема пульпы.
Пролиферация фибробластов, наблюдаемая в зубах мо-
лодых животных, с годами уменьшается.,во

При обнажении пульпы временных зубов в результа-
те кариеса лечение методом прямого покрытия не про-
водится. Инструкции, разработанные Американской
академией детской стоматологии (ААРО). рекомен-
дуют применять прямое покрытие пульпы времен-
ных зубов только при небольшом механическом или
травматическом вскрытии полости зуба. Подразу-
мевается, что в таких обстоятельствах условия для бла-
гоприятного исхода оптимальны. Согласно инструк-
циям ААРО. при вскрытии полости временного зуба
в результате кариеса прямое покрытие пульпы не
проводится.191-185

Ампутация пульпы временных зубов

В инструкциях ААРО"7 по лечению пульпы временных и
недавно прорезавшихся постоянных зубов, выпущенных
в 1996 году, пульпотомия описывается как ампутация
поврежденной или инфицированной коронковой части
пульпы зуба, с сохранением жизнеспособности и функ-
ции всей или части корневой пульпы 11ризпаками успеш-
ного лечения являются:

•	жизнеспособность большей части корневой пульпы;

•	отсутствие клинических симптомов и жалоб, таких, как
дальнейшая чувствительность, боль или отек;

•	отсутствие рентгенологических признаков внутренней
резорбции корней пли патологической кальнпфпка
цни каналов,

•	нормальное состояние периапикальных тканей,

•	отсутствие повреждении зачатка постоянного зуба

Длядостнжения перечислеппыхусловпн предлагалось
использование различиыхфармакотераневтнческих пре-
паратов. Наибольшую популярность приобрел формок
резол, из-за простоты применения и хороших клиничес-

ких результатов. Но, несмотря иа успешное применение,
формокрезол подвергается критическому анализу рис-
ка системного распространения препарата в организме
и его потенциальной токсичности, аллергенности, кан-
церогенности и мутагенности. В качестве альтернативы
предлагаются другие медикаментозные средства (глюта-
ральдегид, гидроксид кальция, коллаген, сульфат желе-
за). Однако различная степень успеха и сомнения по по-
воду безопасности этих материалов делают явной необ-
ходимость проведения дополнительных исследований.

Также рекомендуются к использованию нефармако-
логические гемостатические методики, в том числе элек-
трохирургня117-1™172 1К'21В1 и ла терное лечение.1”1 Исследо-
вания по изучению этих техник единичные; однако, элек
трохирургичсская пульпотомия па данный момент пре-
подается в некоторых стоматологических школах. Кап
1еу|Ь-’ предлагает полный обзор препаратов для ампута-
ции пульпы и описывает новые варианты для возможно-
го применения в будущем. (Техника ампутации пульпы с
применением формокрезола, глютаральдегида, а также
электрохирургии и лазера описана далее в этой главе).

Ампутация пульпы временные зубов с
применением формокрезола

Использование формокрезола в стоматологии стало
спорным, т.к. появились сообщения о его системном рас-
пространении в организме после местного введения,115 а
также была показана иммунная реакция на аутологич-
ную ткань, фиксированную формокрезолом, введенную
в соединительную ткань или в корневые каналы.14-206 Од-
нако, ампутация пульпы с применением формокрезола
продолжает быть одним из методов выбора при лечении
временных зубов с живой пульпой, вскрытой в резуль-
тате кариеса, когда воспаление ограничено коронковой
частью пульпы. Последнее опубликованное всемирное
исследование (1987 год1") показало, что большинство де-
тских стоматологических лечебных учреждений и прак-
тикующих детских стоматологов высказываются в защи-
ту метода пулыютомии с формокрезолом; этому методу
обучают па стоматологических факультетах и его широ
ко применяют в клинической практике. Техника ампута-
ции с формокрезолом. которая используется па сегод
няшний день, представляет собой модификацию. ратра
ботаппую 5иее1 в 1930 году.-1111

Результаты гистологических исследований11'1122 про-
демонстрировали воздействие формокрезола па пуль-
пу временных и постоянных зубов человека Пропитан
пые формокрезолом ватные шарики в течение несколь-
ких минут вызывали фиброз и ацидофильное состояние
поверхности пульны. После воздействия формокрезола в
течение 7-14 дней можно было выделить три четко от
граннчепные зоны.

1.	Ацидофильная зона фиксации;

2.	Бледно-окрашенная область с низким содержанием кле-
ток н волокон (зона атрофии);

3	Зона воспалительных клеток, сконцентрированных у
края зоны атрофии, и распространяющихся в апикаль-
ном направлении в нормальную ткань пульны

11е выявлено никаких признаков отграничения зоны вос-
паления фиброзной тканью или дентинным мостиком. По
прошествии 60 диен идо 1 года степень фиксации пульпы
возрастала, и вся пульпа становилась волокнистой. После-
дующие исследования показали, что влияние формокрезо-
ла иа пульпу варьирует в зависимости от времени контакта
препарата с тканью. Через пять минут отмечалась поверх-
ностная фиксация, постепенно переходящая в нормальную
ткань пульпы. При контакте с пульпой на протяжение трех
дней формокрезол вызывал склеротическую дегенерацию,
и техника лечения считалась витальной или девитальной, в
зависимости от продолжительности воздействия Это со-
общение также содержало клинические данные 8хеее(. по-
казавшие успех лечения в 97% случаев.

Сообщалось36 о прорастании фибробластов в пульпу
интактных временных клыков человека после пульпото-
мии с формокрезолом Через 16 недель наступала дегене-
рация всей пульпы и ее замещение грануляционной тка-
нью. В дополнение к некоторой кальцификации отмеча-
лось слабое воспаление.

1)оу1е и соавторы40 провели сравнительное исследо-
вание ампутации здоровой, механически вскрытой пуль-
пы временных зубов с использованием гидроксида каль-
ция и формокрезола. Тампон с формокрезолом оставля-
ли в полости на 4—7 дней, гистологическое исследование
проводили через 4—388 дней. Из 18 зубов, пролеченных
гидроксидом кальция, только в 50% гистологическое ис-
следование показало успешные результаты. Из 14 зу-
бов, пролеченных формокрезолом, успешный исход ле-
чения гистопатологически выявлен в 92%. По рентгено-
логическим признакам успешным было лечение в 64% и
93% случаев, а по клиническим — соответственно 71% и
100%. После проведения ампутации пульпы с наложени-
ем формокрезола авторы обнаруживали живую пульпу в
верхушечной трети корневых каналов.

Изучался216 эффект добавления формокрезола в цин-
коксид-эвгеноловый цемент, которым пломбировалась
полость после ампутации пульпы и 5-мииутной экспози-
ции формокрезола. Не было выявлено значимых разли-
чий между случаями, когда цемент содержал и не содер-
жал формокрезол. Результаты гистологических иссле-
дований169-216 не показали различий между ампутацией с
применением формокрезола, проводимой в два посеще-
ния и в одно посещение (с 5-минутиой экспозицией)

Накопление формокрезола отмечается в пульпе, де-
нтине, периодонтальной связке и периапикальной кост-
ной ткаии.59134 Компонентом формокрезола. взаимодейс-
твующим с белковой частью клеток, является формаль-
дегид. При добавлении крезола к формальдегиду его воз-
действие на белки усиливается.142 В исследовании с ис-
пользованием культуры фибробластов пульпы зубов че-
ловека было обнаружено, что формальдегид — основной
компонент формокрезола, обуславливающий цитотокси-
ческий эффект и являющийся в 40 раз более токсичным,
чем крезол .84

При нанесении на срез ампутированной пульпы ра-
диоактивного формокрезола абсорбция материала про-
исходит мгновенно. Системное всасывание ограничи-
вается примерно 1% от нанесенного количества, неза-
висимо от продолжительности аппликации. Показано,
что формокрезол ухудшает микроциркуляцию, вызыва-
ет тромбоз сосудов, тем самым, ограничивая системное
всасывание.134

Эксперименты иа животных14 206 ш у!уо показали, что
аутологичная ткань, фиксированная формокрезолом, бу-
дучи введенной в соединительную ткань или в корневые
каналы, вызывает иммунную реакцию. Под воздействи-

ем формокрезола собственная ткань приобретает чуже-
родные антигенные характеристики, вызывает специфи
ческий, лимфоцитарный ответ клеточного типа.

Другие исследования не выявили иммунной реакции
у несенсибилизированных животных.167 а у сенсибилизи-
рованных возникала только слабая аллергическая реак-
ция.215 Эти результаты совпадают с сообщениями иссле
дователей, обнаруживших низкий уровень антигенное
ти формокрезола у кроликов. Соответственно, по свое-
му иммунореактивному потенциалу формокрезол может
быть приемлемым препаратом для лечения пульпы. Дру-
гие исследователи112 изучали реакцию бласттрансфор-
мации лимфоцитов, вызванную экстрактами гомоло-
гичной ткани пульпы (после воздействия формокрезола
и без такового), у детей, которым проводили ампутаци
онную технику лечения с применением формокрезола по
различным схемам. Более чем у половины детей отмеча-
лась значительная реакция бласттрансформации, но она
не зависела от ампутации пульпы в анамнезе. Сенсиби-
лизация к антигенам пульпы обнаруживалась на протя-
жении всего исследования. Авторы заключили, что ам-
путация пульпы с применением формокрезола не вызы-
вает значительной иммунологической сенсибилизации к
экстрагированным антигенам гомологичной пульпы, или
к пульпе, на которую воздействовали формокрезолом;
итак, эти данные не совпадают с результатами исследо-
ваний на животных, в которых использовались схемы ин-
тенсивной иммунизации.112 Формокрезол применяется в
клинике в течение многих лет, при этом имеются лишь
единичные сообщения об аллергических реакциях

Сомнения, касающиеся системного воздействия фор-
мокрезола, вызывали необходимость проведения иссле-
дований его возможных эмбриотокснческих и тератоген-
ных эффектов.54 По результатам исследования, в ходе ко-
торого 25% и 50% формокрезол вводили в куриные эмб-
рионы, обнаружено значительное увеличение смертнос-
ти, структурных дефектов и замедленного развития.

После системного введения формокрезола эксперн
ментальным животным происходило его распростране-
ние по всему организму Метаболизм н выведение части
абсорбированного формокрезола осуществлялись поч-
ками и легкими. Оставшаяся часть препарата связы-
валась с тканями, преимущественно в почках, печени и
легких При системном введении больших доз препара-
та отмечались острые токсические эффекты (сердечно-
сосудистые нарушения, ферментные изменения в крови
и моче, гистологические признаки клеточного пораже-
ния живых органов). Степень повреждения тканей тес-
но связана с некоторыми изменениямн. которые на ран-
них стадиях обратимы. Авторы135 напоминают, что вво-
димые дозировки значительно превышали те, которые
применяются в клинической практике у людей, и не мо-
гут относиться к стоматологической практике. В другом
исследовании те же авторы определили, что количество
формальдегида, который всасывается после ампутации
пульпы, очень мало и не является противопоказанием
для использования формокрезола.152

Последующий эксперимент,136 в ходе которою была
проведена пульпотомия в 16 зубах (с 5-минутнои аппли-
кацией формокрезола) у собаки, выявил раннее пораже-
ипетканеи почек н печени Однако, поскольку отсутствует
воспалительная реакция, может произойти восстановле-
ние клеток. У животных, подвергшихся 1—4 ампутациям
пульпы, поражение почек и печени не отмечалось. Серд-
це н легкие были в норме у всех животных. Авторы при
шли к выводу, что при 16 ампутациях пульпы у некрупной
собаки системный уровень формокрезола выше, чем при
проведении нескольких пулыютомий у человека Затем
они заключили, что по результатам данного исследова-
ния нельзя говорить о клинической токсичности всасы-
вающегося формокрезола Другие исследователи1’1 обна-
ружили, что воздействие формокрезола на пульпу конт-
ролируется количеством препарата, диффундирующего
в ее ткань, а на это количество, в свою очередь, влияют
время аппликации, используемая концентрация, метод
нанесения, или комбинация всех этих факторов.

При использовании 19% формальдегида, маркирован-
ного изотопами, для 5-минутной аппликации на срез ам-
путированной пульпы, отмечалось наличие препарата, а
также диоксида углерода, в легких, почках, печени, мыш-
цах, в сыворотке крови, в моче. Концентрации, обнару-
живаемые в тканях, были эквивалентны 30% от дозы,
вносимой в полость зуба.162

Другое исследование, в котором использовался С-мар-
кированпыи формокрезол, показало, что 12% материала,
наносимого на срез пульпы на 5 минут, выводится через 36
часов, преимущественно через зубы, плазму, мочу, а так-
же печень, почки, легкие, сердце и селезенку.71

Имплантация ткани, фиксированной неразведенным
формокрезолом, вызывает у животных некроз окружаю-
щей соединительной ткани;15 при разведении формокре-
зола поражение тканей уменьшается.63 При эксперимен-
тальном использовании для пульпотомия формокрезола
в концентрации, составляющей одну пятую от обычной,
эффект фиксации тканей не менялся; однако, восстанов-
ление ферментативной активности было более явным при
использовании разведенного формокрезола, по сравне-
нию с концентрированным. Отмечено меньше послеопе-
рационных осложнений; при использовании разведенного
формокрезола113 "4198 быстрее происходило восстановле-
ние клеток после его цитотоксического воздействия. Со-
общалось, что клинические результаты пульпотомия оди-
наковы при использовании разведенного и концентриро-
ванного формокрезола.55129130 Поэтому, если вообще ис-
пользуется формокрезол, рекомендуется применять
его для пульпотомии в пятикратном разведении, т.к.
при этом эффективность не снижается, а поврежде-
ние тканей происходит в меньшей степени.

Пятикратное разведение формокрезола выполняется
следующим образом.

•	Приготавливается растворитель, для чего смешивают
три части глицерина с одной частью дистиллирован-
ной воды.

•	Затем к данной жидкости добавляют одну часть фор-
мокрезола и тщательно смешивают.

Гистологическое исследование45 зубов с искусствен-
но вызванной патологией пульпы и периодонта показа-
ло, что после проведения ампутация пульпы с 5-минутной
аппликацией формокрезола воспаление периапикаль-
ных тканей не разрешается. В каналах, содержащих жи-
вую ткань, чаще, чем по данным других ученых, происхо-
дила внутренняя резорбция, в зубах с поражением верху-
шек корней и области фуркации резорбция апикальных
участков была более значительной, чем в зубах с жизне-
способной пульпой. В каналах с некротизированной пуль-
пой прорастания грануляционной ткани в канал не наблю-

далось. Также отмечено отсутствие фиксации тканей под
воздействием формокрезола в области апикальных и фур-
кациопных дефектов. Несмотря на интенсивную воспали-
тельную реакцию в области верхушек корней временных
моляров, вблизи зачатков постоянных зубов, не отмеча-
лось негативного воздействия формокрезола на зачатки
постоянных зубов. Фиксация тканей формокрезолом во
всех случаях была ограничена пределами корневых кана-
лов Поскольку авторы”’ пришли к заключению, что ампу-
тация пульпы с применениям формокрезола неприемлема
для лечения зубов с патологией пульпы и периапикальных
тканей, данное исследование позволяет сделать вывод о
важности проведения подобной процедуры только во
временных зубах, корневые каналы которых содержат
живую пульпу Эти результаты также подтверждены кли-
ническими данными.204

Одним из аргументов против ампутации пульпы вре-
менных зубов формокрезолом является боязнь повреж-
дения зачатка постоянного зуба. Результаты исследо-
вания противоречат друг другу, варьируя от одинаковой
частоты поражений эмали зубных зачатков, локализую-
щихся в области леченных и не леченых симметричных
зубов,131171 доувеличения дефектов и нарушений положе-
ния подлежащих зачатков.126 Важно помнить, что подоб-
ные исследования основаны на долговременном наблю-
дении после лечения, без учета состояния пульпы до ам
путации Никто не предлагал провести исследование, в
ходе которого можно было бы оценить условия, необхо-
димые для проведения ампутации (Если строго следо-
вать критериям, изложенным ниже, частота поврежде-
ний постоянных зубов после ампутации пульпы с приме-
нением формокрезола не будет возрастать).

Исследования показали, что сроки смены времен-
ных моляров после формокрезоловой пульпотомии не
нарушаются.1312,4

Показания и противопоказания Проведение амп> тации
пульпы с наложением формокрезола показано при пора-
жении пульпы временных зубов, когда воспалительный
процесс ограничен коронковой частью пульпы Если вос-
паление распространилось на корневую пульпу, зуб нуж-
но лечить методом экстирпации пульпы с последующим
пломбированием каналов, или удалить. Противопоказа-
ниями к применению формокрезоловой пульпотомии во
временных зубах являются:

1	Невозможность восстановления зуба.

2	Зуб близок к физиологической смене, или отсутствует
кортикальная пластинка зачатка постоянного зуба.

3	. Жалобы на самопроизвольные боли.

4	. Патологические изменения в области верхушек корней
или фуркации.

5	. Отсутствует кровоточивость пульпы.

6	Кровотечение после ампутации пульпы не останавли-
вается.

7	Наличие серозного или гнойного экссудата из пульпы
8. Наличие свища.

Методика Ампутация пульпы с наложением формокрезо-
ла проводится во временных зубах, корневая пульпа ко-
торых расценена, как пеипфицированная и без признаков
воспаления Нарушение этого принципа приводит к ухуд-
шению результатов лечения и к риску поражения подлежа-
щего зачатка постоянного зуба. Поэтому нельзя переоце-
нить важность правильной диагностики (рис. 23 — 10).
Рис. 23-10 Методика выполнения ампутации пульпы временного моля
ра с использованием формокрезола. А Изолированный временный мо
ляр с обширным кариесом В Витальное вскрытие полости зуба после
удаления пораженных твердых тканей выполняется шаровидным бором
№ 8 на низкой скорости С Коронковая часть пульпы удаляется бором
или экскаватором Кровотечение останавливают, вводя в полость влаж-
ные ватные шарики под давлением, О В полость вносят ватный шарик с
формокрезолом на 5 минут Е После воздействия формокрезола срезы
пульпы в устьях каналов приобретают черный цвет Р В полость вносится
густая смесь цинкоксид эвгенолового цемента С Окончательная рес
таврация коронкой из нержавеющей стали

О

После того, как поставлен диагноз, выполняется обе з
боливание и изоляция зуба коффердамом Удаляются все
ткани, пораженные кариесом, а затем, с помощью высо-
коскоростного бора с обильным водным охлаждением,
полностью удаляется крыша полости зуба. Вея корон-
ковая пульпа удаляется бором или экскаватором. Важно
удалить все волокна коронковой пульпы. Если в корон-
ковой части полости зуба останутся фрагменты тканей,
остановить кровотечение будет невозможно Коронковая

полость тщательно промывается, чтобы устранить все
остатки пульпы Затем полость высушивается вакуум-
ным аспиратором и стерильными ватными шариками.

Остановка кровотечения выполняется наложением на
устья каналов увлажненных ватных шариков (их смачи
нают, а затем отжимают почти до сухого состояния) Нс
тьзя использовать сухие ватные тампоны, т к волокна
ваты могут прилипать к а устку крови, а затем при уда-
1еннн тампона, вновь во зпвкаст кровотечение Сверху на
Рис. 23-11 Пн1и»е1нее нлОлюдение за временным зубом, леченным
методом ампутации пульпы с использованием формокрезола А На
рентгенограмме, сделанной до лечения, обнаруживаются глубокие
кариозные полости в первом и втором нижних правых временных мо
лирах В •’ентгепограмма, сделанная через 1 год после лечения С Рен
тгенограмма, сделанная через 5 лег после лечения Обратите внима
ние на прорезывание нижнего правого первого постоянного моляра
и первого премоляра

влажные шарики иод давлением накладывают сухие. Та-
ким образом, за несколько минут можно остановить кро-
вотечение. Возможно, появится необходимость в процес-
се гемостаза сменить ватные шарики. Если кровотече-
ние продолжается, врач должен внимательно осмотреть
полость зуба, чтобы убедиться, что все волокна пульпы
удалены и зона ампутации чистая.

Если кровотечение не останавливается по прошест-
вии 5 минут, вероятно, воспалена корневая пульпа, и зуб
нс подлежит лечению ампутационным методом. В таком
случае необходимо провести зкстнрпацию пульпы нлн
удалить зуб.

Если кровотечение остановлено, на устья каналов на-
кладывают ватный тампон, пропитанный формокрезо-
лом в пятикратном разведении При отсутствии прямо-
го контакта формокрезола с культей пульны фиксация не
наступает. Ватный шарик отжимают, чтобы удалить из-
быток формокрезола, прежде чем ввести его в полость.
Формокрезол очень едкии. и в случае контакта с десной
он вызывает сильный ожог тканей

Формокрезол оставляют в контакте е устьями каналов
па протяжении 5 минут После удаления тампона ткань
должна оыть коричневого цвета, без при таков кровоте-
чения. Если какая-либо чаетьнулыгы не контактировала
с препаратом, процедуру необходимо повторить. Лучше
использовать ватные шарики небольшою размера, пос-
кольку они позволяют доставить лекарственный препа-
рат ближе к пульпе.

Затем культю нулыгы покрывают цементом на основе
окси га цинка п эвгенола и дают ему затвердеть 11осле это-
10 можно провести окончательную реставрацию коронки

зуба. Материалом выбора для реставрации временных
моляров является коронка из нержавеющей стали. Для
передних зубов методом выбора является реставрация
композитным материалом с восстановлением цвета зуба
(за исключением случаев, когда зуб ра зрушеп настолько,
что требует покрытия искусственной коронкой)

Прн использовании формокрезола не происходит фор
мировання дентинного мостика, как после наложения
гидроксида кальция (рис. 23 II). Однако в некоторых
случаях отмечается сужение корневых каналов и з за от-
ложения дентина (рис. 23-12).

Критерии успеха Неудачный исход ампутации пульны
с наложением формокрезола обычно выявляется рент
гепологическн (рис 23-13) Первым признаком неудачи
обычно является внутренняя резорбция корпя вблизи
зоны наложения формокрезола. Внутренняя резорбция
может сопровождаться наружной, особенно если пато-
логические изменения прогрессируют Появляется учас-
ток рентгенологическою просветления в зоне бпфурка
цнн или трифуркации корней временных моляров. Пл
снимках передних зубов зоны рентгеноло! нческою про-
светления мен ут наблюдаться у верхушек или вдоль лате-
ральной поверхности корней. При дальнейшей десгрук
цип костн зуб становится подвижным; часто повиляет
ся свищ. При неудачном исходе формокрезолонои пуль
потомии боль возникает редко Следовательно, неудача
может остаться незамеченной, если только пациент не
является на рс!улярпые осмотры. Когда зуб станониг
ся подвижным и выпадает, ребенок нею роентс.чп могут
считать это обстоятельство нормой
Рис 23-12 Сужение апикальной части корневого канала после про-
ведения формокрезоловой ампутации пульпы А На рентгенограмме
просматривается сужение апикальной части переднего корневого ка-
нала нижнего левого первого молочного моляра, которое последова-
ло за проведением формокрезоловой пульпотомии. В и С Гистологи
ческие срезы того же зуба. Обратите внимание на отложение дентина
вдоль стенок канала в его апикальной трети

В

Сообщалось16175 о развитии полостных дефектов
(кист) после пульпотомии временных моляров. В них об-
наруживается аморфная, эозинофильная масса, содер-
жащая такие же фенольные группы, как и используемый
препарат. Другие исследователи136 описывают фуркаци-
онные дефекты не леченых временных зубов с поражен-
ной пульпой, содержащие грануляционную ткань с мно-
гослойным ороговевающим эпителием, которая может
быть основой для формирования кисты. В дальнейшем
исследовании зубов, лечение которых методом ампута-
ции закончилось неудачей, во многих случаях был пос-
тавлен диагноз кисты в области фуркации.139 Эти данные
подтверждают значимость периодического наблюдения
после пульпотомии временныхзубов.

Пульпотомия с глютаральдегидом

Накопилось определенное количество данных, позво-
ляющих некоторым исследователям предположить, что
глютаральдегид заменит формокрезол в качестве препа-
рата выбора для выполнения ампутации пульпы времен-
ных зубов Многочисленные исследования37 ’11-’-’19 пока-
зали, что нанесение 2—4% водного глютаральдегида вы-
зывает быструю поверхностную фиксацию подлежащей
ткани пульпы, хотя глубина проникновения препарата
ограничена. В отличие от применения формокрезола, в
большинстве случаев пульпа остается жизнеспособной н
в ней отсутствуют признаки воспаления. Непосредствен-
но под местом нанесения препарата, который проникал в
жизнеспособную неизмененную ткань, обнаруживается

узкая зона плотной, фиксированной ткани, которая окра-
шивается эозином. Со временем фиксированная глюта-
ральдегидом ткань замещается (под воздействием макро-
фагов) плотной коллагеновой тканью; вся корневая пуль-
па сохраняет жизнеспособность.103

Глютаральдегид всасывается в области культи пуль-
пы. Однако, в отличие от формокрезола, который абсор-
бируется н распространяется по организму в течение не-
скольких минут после нанесения.15- глютаральдегид не
пропитывает ткань пульпы до верхушки зуба н не обна-
руживает системного воздействия сразу после нанесе-
ния.35 109-’-’0 Изотопная рентгенография с маркированным
глютаральдегидом показывает, что распространение пре-
парата ограничивается пульпарной полостью, а его рас-
пространение за пределы зуба после ампутации пульпы
незначительное.137 Прн сравнении методик ампутации с
использованием формокрезола и глютаральдегида нс со-
общалось о различиях частоты возникновения дефектов
эмали в зачатках постоянных зубов.3

В отлнчне от формальдегида, который, в основном,
связывается с тканями и только частично метаболизиру-
ется, глютаральдегид очень слабо связывается стканями
и, преимущественно, выводится из организма. Метабо-
лизм глютаральдегида происходит в основном в почках и
легких, а также препарат обнаруживается в печени, сер-
дце, мышцах.911,7 Выведение препарата осуществляется
в первую очередь с мочой и выдыхаемым воздухом, 90%
глютаральдегида выводится в течение трех дней.165

После применения глютаральдегида (как для ампута
Цин пульпы, так н системного) не было выявлено нрак-
Рис. 23 13 Неудачный ш ход змнуюцни пупы пл т попь «знанием формокре шил (Юрлиц.-кним.пик н.1 ину(р.'н
ш*1 реюроппю медп.1ПЫ1О1О корня и уч.к Юк ре!П1епонро1р,1чио1 >и и юно ппфуркации

тнческн никаких токсических аффектов Волыпие доли
ровкн. превышающие в 500 раз количество, необходимое
для 11улыютом1Н1. вызывали незначительное токсическое
действие.11’3 Изучение цитотоксичности па фибробластах
пульпы зубов человека показало, что 2,5% глютаральде-
гид в 15-20 раз менее токсичен, чем 19% формальдегид"1.

Хотя показано, что глютаральдегид может вызывать об-
разование антигенов почти в топ же мере, что и формокре
лол,11’7 он обладает довольно низкой антигенностью1®* в срав-
нении с формокрезолом К сожалению, очищенные растворы
глютаральдегида по обладают стабильностью.11’1

Показания, противопоказания, а также техника про-
ведения ампутации пульпы с использованием глютараль
дегида такие же, как н при применении формокрезола (за
исключением замены формокрезола на глютаральдегид).
1\ сожалению, пока не установлены пи оптимальная кон
центрацня глютаральдегида, ни время апнлнк тип

Исследователи"'7111 |ь| сообщали об аффектах приме
пения различных концентраций глютаральдегида и ра 1
личного времени аппликации. I (вложение г л юта ра льде
гида путем его введения в цинкокенд--шгеноловый це
мент приношп к большому числу неудачных исходов, по
>тому такая методика 11ротнво11<>к.13Л1ы."'7 Качество фик
сацнп ткани улучшается при использование забуферен
||о|(> глютаральдегида, увеличении его коицсиIрации и
продлении прсмеин аппликации Глубина фиксации у не
иичиваегся при использовании более высокой коицси)
рации. Усиление степени фиксации способствует лучшей
устойчивости к удалению и ымещепню фиксированной
ткани 11рп исиоль 1011.1111111 слабых копиейIрации о краг
ковременных аппликации |ю.ш икает выраженная воспа
лительпая реакция в тканях пульпы, возможен псу 1ач
пый исход лечения 111

Согласно результатам своего исследования. клп1еу и
соавторы"'1 рекомендую! накладывать I"» ыбуфереи
иый ।'11отарал|.де1 п т иа I мипуп,! или 8”„ ।лютаральде
гид на 2 минуты

После пропс (сипя ,тмпу| 1111111 пульпы с исиоль 1011,1
Пием 2% г.'Погар.|Л|. дс! II |а ныло пропс и а!" п.п> по теине в

течение 2-1 месяцев. При лом уровень неудачною пехо
да лечения через 2 года увеличился до 1Н%, и авторы ’" не
считают применение глю1аральде1 ила оправданным (но
сравнению с формокрезолом). Другие ученые сраппипа
ли токсичность, мутагенность и сие!емпое распростри
пение; они не рекомендую! шмену формокре юла тлю
гаральдегидом при проведении ампутации пульпы.1" В
большинстве стоматологических высших учебных тане
депий продолжается обучение технике применения фор
мокрезола. и многие детские стоматологи ыкже продол
жаюг использовать формикре.юл

Водной нз последних статей"’сообща л ось о па ложе и и и
2"<> <а(>уфереппо1 о Iлю1аральле1 н 1.1 па 3 минуты, после
чего накла дывалась повязка, состоящая либо и < >> щоп
капли 2% .шоуферсишн о । лю1аральдс! и ы с цинк жги ।
зигеноловым немев том. либо из 2"11 1.’>оуферс111ин о ыю
таральдс! и да е । п дроксп том кальцин (1>уса1) Клишин <
кис и реп I I еш>ло| нчсекш ре!улыа1ы были ощпаковы
мн. Одна! о авторы пришли к 1аключс1шю. «но ни одна и <
-н их схем лечении не дне! столь успешных ре тультлтов.
как нулыютомпя с применением формокре.10.1.1

Учптыпчч срнеишие п<ные урпннп //глею и <»< тон
пений при пени п>.и><шннн фирмокречи ш и г гнчпчри п>
сй'.'шй/, /*<'<’ же же пипе и-но причийшне 1еченне пре
ценные .п/йии методикой и чт/тицни. ч не ‘кчпирпа
цпн пу 1ыш

Электрохирургическая ампутация пульпы

Хотя первые сообщения об злекгрокоа) уляцнп пу 1ьпы
зубов появились в 1957"'" I оду. только спустя десять лет
.1мер|1К,шск1П1 стомаголо| Маск1"’стал проводить злек
 рохирур! писекую ампутацию пульпы регулярно, н т
обычном с том.полти ичсском приеме В 1975 кыу Огпц;

СГ1 ’" В С1.1 П.С об зЛеКТрОХИрурПШ ВЫСКЛ 1ЫН.ЫСЯ в но ые
ржку ьншон процедуры Данные нескольких к птничес
кпх исслс 10П.1111ПТ ?|"‘ сравнимы с результатами, иолу
чеипыми при исиоли 10Н.1111111 формокре юла Ре IV платы
। нс |о.'1о| ическнх неелс шваиий прпТ1111о[1сч.1Т друг 1ру1 у
Рис. 23 14 Электрохирургическая ампутация пульпы верхнего правого второго временного моляра А На рент-
' ^л*ннои до лечения- видна кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. В Зуб изолирован
оффердамом С Над каждым из срезов пульпы размещается стоматологический электрод 7О5А аппарата Ну (гее а
яыгляло И активируется на I сек О После электрохирургической ампутации пульпы срезы в устьях каналов
т сухими и черными Е Полость зуба заполняется цинкоксид эвгеноловым цементом Р Реставрация зуба
коронкой из нержавеющей стали	р 1
Рис. 23-15 Два временных нижних резца с явлениями верхушечной и
язычной резорбции. Обратите внимание на то, что апикальное отвер-
стие левого резца расположено чуть ниже его шейки, а апикальное
отверстие правого резца находится на верхушке корня

варьируя от схожих с результатами пульпотомии с фор-
мокрезолом182 до патологической резорбции корня с вов-
лечением областей верхушки и фуркации.186 Ретроспек-
тивное исследование пациентов, проведенное в 1993 году
Маск и Оеап,117 показало, что лечение временных моля-
ров методом электрохирургической ампутации пульпы в
99% случаев заканчивается успешно. При сравнении ре-
зультатов с эффективностью метода пульпотомии с фор-
мокрезолом, обнаруживается, что электрохирургическое
лечение более успешно. Недавнее клиническое исследо-
вание159 показало успешный исход соответственно в 95%
и 87% случаев при электрохирургической и формокрезо-
ловой методиках ампутации пульпы

Техника выполнения электрохирургической ампу-
тации пульпы включает в основном те же этапы (рис.
23-14), что и пульпотомия с формокрезолом, вплоть до
удаления коронковой части пульпы На срез пульпы под
давлением накладывается крупный стерильный ват-
ный тампон, чтобы остановить кровотечение. Аппарат
Ну(геса1ог Р1из 7-797 (Ви1сИег Меб1са1 8у5(егп5, 1гу!пе,
СА) включают иа 40% мощности (при 12 XV); использу-
ется стоматологический электрод 705А. Ватный тампон
быстро удаляется, электрод вносят в полость зуба и раз-
мещают на расстоянии 1 —2 мм от устья одного из кана-
лов (см. рис. 23 14, С). Электрическая цепь замыкает-
ся на 1 секунду, после чего следует 5-секундный период
охлаждения. Таким образом, распространение тепла и
электрического тока сводится к минимуму, т.к. электрод
удерживается на расстоянии от среза пульпы и тканей
зуба, сохраняя при этом электрическую цепь замкну-
той. При необходимости, процедуру можно повторить до
грех раз. Затем проводятся такие же манипуляции с ус-
тьем другого канала При правильном проведении про
цедуры устья каналов выглядят сухими, пульпа приоб-
ретает черный цвет(рис. 23-14, О). Полостьзуба запол-
няется цинкоксид-эвгеноловым цементом. Исследова-
ния” нс выявили разницы при пломбировании полости
цинкоксид-эвгеноловым цементом и гидроксидом каль-

ция. Затем зуб восстанавливается коронкой из нержа-
веющей стали (см. рис. 23-14, Е и Р).

Лазеры

В последнее время в литературе появились сообщения
об использовании углекислого лазера для проведения
витальной ампутации пульны временных зубов.44110 Е11ю1
и соавторы11 провели сравнение использования лазера
и формокрезола на временных молярах, не пораженных
кариесом, которые подлежали удалению по возрастным
показаниям у детен 6—10 лет. Исследование было прове-
дено на тридцати зубах. Автор.. выявили достоверных

различий между « формокрезолонои» и «лазерной» । руп
нами. В одном из зубов, леченных методикой ампутации с
формокрезолом, и н двух зубах «лазерной» группы были
обнаружены ограниченные участки внутренней реюрб-
ции. Сделано заключение о необходимости определения
энергетического порога, чтобы создать условия, при ко-
торых риск воспалительной реакции минимальный. На
основе жалоб, клинических и гистологических данных
сделан вывод, что использование углекислого лазера ян
ляется благоприятным по сравнению с техникой пульно
томии с формокрезолом. Необходимы дополнительные
исследования, чтобы определить оптимальный уровень
лазерной энергии для достижения нужной реакции пуль-
пы, а также чтобы изучить эффект лазерного лечения зу-
бов, пораженных кариесом.

Ыц и соавторы110 сообщили о применении лазера для
лечения временных зубов, пульпа которых была пора
жена в результате кариозного процесса. Было проведе
но лечение тридцати трех зубов, в том числе 21 времен-
ного моляра и 12 временных клыков, с последующим
наблюдением в течение 12—27 месяцев. Все результаты
были клинически успешными, только в одном из зубов
была обнаружена внутренняя резорбция во время конт-
рольного осмотра через 6 месяцев. Примерно в половине
случаев автор обнаружил рентгенологические признаки
полной кальцификации через 9 месяцев

На основании этих исследований можно заключить,
что использование углекислого лазера может быть рс
альной альтернативой другим методикам, возможно, с
меньшими токсическими побочными эффектами. Одна-
ко, сравнительно высокая стоимость лазера может сде-
лать этот метод экономически неэффективным

ЛЕЧЕНИЕ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ ПРИ НЕКРОЗЕ
ПУЛЬПЫ

Экстирпация пульпы временных зубов

Влияние естественной резорбции на анатомию корне-
вого канала и апикального отверстия Сразу после окон-
чания формирования корня временно! о зуба апикальное
отверстие располагается вблизи анатомической верхуш
кн. После отложения дополнительно! о дентина и цемен-
та появляются многочисленные апикальные ответвле-
ния, через которые пульпа контактируете периодонтом,
как и в сформированных постоянных зубах.

В соответствии с положением зачатков постоянных зу-
бов, физиологическая резорбция корней временных рез-
цов и клыков начинается с язычной поверхности корпя
в его верхушечной части. Резорбция корней временных
моляров обычно начинается с внутренней поверхности, в
области фуркации корней.

По мере того, как происходит резорбция, апикальное
отверстие перестает совпадать с анатомической верхуш
кой корня и смещается в направлении коронки. Поэто
му возможны ошибки при определении длины канала по
рентгеновскому снимку. Резорбция может охватывать
внутреннюю поверхность корня, при этом возникает до
полнительное сообщение с периапикальными тканями,
помимо верхушечного отверстия, латеральных и допол-
нительных каналов (рис. 23-15). Такие сообщения обна-
руживаются на всем протяжении корпя.169

Зачаток постоянного зуба Врача прежде всего должно
интересовать влияние эндодонтического лечения вре-
менных зубов на формирование зачатка постоянного
зуба Противопоказаны любые манипуляции за верхуш
кои корня временного зуба, поскольку зачаток постоян-
ного зуба располагается непосредственно за верхуш
кой корня временного. Необходимо избегать выведения
за апикальное отверстие инструментов и пломбировоч
ных материалов. Если на рентгенограмме видны призна-
ки резорбции, рекомендуется установить рабочую длину
инструментов на 2—3 мм короче рентгенологической дли-
ны канала. Для максимальной точности прн определении
длины каналов рекомендуется применение параллельной
рентгенографической техники и длинного тубуса.

Анестезия обычно бывает необходима для экстирпации
пульпы и механической обработки каналов, но она редко
нужна для пломбирования каналов, если оно проводится
в следующее посещение Иногда реакция пациента может
служить контролем при достижении инструментом вер-
хушки корня, а также помогает проверить длину канала,
ранее установленную по рентгенограмме. Кровотечение,
возникающее после удаления пульпы, свидетельствует о
продвижении инструмента за верхушку корня.

Пломбировочные материалы, используемые для обту-
рации каналов временных зубов, должны быть раствори-
мыми; материал должен рассасываться одновременно с
резорбцией корня, не мешая прорезыванию постоянного
зуба. Такие материалы, как гуттаперчевые или серебря-
ные штифты, противопоказаны к применению во времен
ных зубах.

Экстирпация пульпы Вопросы экстирпации пульпы и
пломбирования каналов временных зубов вызывают
многочисленные споры. Опасения повредить зачаток
постоянного зуба, а также мнение о том, что извилистые
каналы временных зубов невозможно адекватно заплом-
бировать, приводят к тому, что временные зубы с пора-
женной пульпой часто преждевременно удаляют.

Имеется много данных по поводу возможного повреж-
дения развивающихся зачатков при пломбировании ка-
налов временных зубов. Преувеличивая этот риск, мно-
гие авторы высказываются в поддержку удаления вре
менных зубов, пульпа которых поражена, и рекоменду-
ют изготовление пассивных ортодонтических ретейнеров
для охранения места в зубной дуге. Однако не существу-
ет лучшего средства для сохранения места в зубном ряду,
чем сам временный зуб Кроме того, ничего не сказано
о повреждении ретейнером или съемными пластинка-
ми опорных зубов, уже имеющихся в полости рта. Очень
часто после изготовления аппарата, но вине врача или
пациента, не обеспечивается адекватное наблюдение

При фиксации кольца на длительное время часто про-
исходит его расцементировка, которая приводит к деми-
нерализации и острому кариесу. Гигиена при наличии ор-
тодонтических конструкций ухудшается, что усугубляет
проблемы, связанные с кариесом и гингивитом. Несвое-
временное удаление этих аппаратов может приводить к
аномалии прорезывания постоянных зубов. Если паци-
ент не является па регулярные осмотры, возможна поте-
ря аппарата, которая приводит к утрате места в зубной
дуге. Это только некоторые из проблем, которых можно
избежать, сохранив временные зубы с пораженной пуль-
пой, когда это возможно.

Сообщалось82, что хотя частота гипоплазии и анома-
лии в развитии корней пе увеличивается после эндодон-
тического лечения временных зубов, возрастает частота
легкой гипоплазии постоянных зубов Другие ученые19
сообщают о таком же количестве дефектов при отсутс
твии лечения и считают, что экстирпация пульпы времен
ных зубов не влияет на развитие постоянных. Дефектов
эмали тем больше, чем значительнее резорбция корней
временных зубов до лечения Обнаружено, что дефек
ты, возникшие по причине инфекции, развилисьдо нача
ла процедуры экстирпации пульпы. Необходимо иметь в
виду, что такие исследования в основном являются рет-
роспективными и, таким образом, не учитывают причи-
ны появления дефектов.

Выдвигаются экономические аргументы против эндо-
донтического лечения временных зубов, однако, учнты
вая стоимость ортодонтических конструкций для удер
жания места и необходимость дальнейшего наблюдения
ортодонта, эти аргументы не являются весомыми. На са-
мом деле, в данной ситуации эндодонтическое лечение
является наиболее экономически выгодным.

Успешность эндодонтического лечения временных зу-
бов оценивается с помощью тех же критериев, что и при
лечении постоянных. После лечения временный зуб дол-
жен полноценно выполнять свою функцию, при этом пе
должно быть боли илн других признаков воспаления
Рентгенологические признаки воспаления в области вер-
хушки или фуркации должны отсутствовать. Резорбция
корней временного зуба должна проходить в установлен-
ные сроки, не влияя на формирование или прорезывание
постоянного зуба.

Сообщалось4-81 107-224 об успешных результатах лечения
в 75—96% случаев. Обычно контроль пломбирования
каналов временных зубов во время исследований был
клиническим и рентгенологическим. Необходимы даль-
нейшие гистологические исследования.

В первых сообщениях об эндодонтическом лечении
временных зубов обычно описывалась девитализация
препаратами мышьяка жизнеспособной пульпы или при-
менение паст на основе креозота, формокрезола, пара-
формальдегида при гибели пульпы. Каналы заполнялись
разными материалами, обычно состоящими из оксида
цинка и различных добавок.42-64-85 193

КаЫшжПсЬ впервые опубликовал подробное научное
сообщение об эндодонтическом лечении временных зу-
бов в 1953 году.16*1 Было описано 13-летнее изучение 1363
случаев лечения временных моляров, с полностью или
частично погибшей пульпой. Только в семи случаях лече-
ние закончилось неудачей. В большинстве случаев кли-
ническое и рентгенологическое наблюдение проводилось
в течение 1—2 лет. Только после того, как для каждого
зуба был получен отрицательный результат микробио-
логического посева из корневых каналов, проводилось
пломбирование каналов цинкоксид-эвгеноловым цемен-
том с нитратом серебра. При наличии признаков пора-
жения периапикальных тканей для завершения лечения
требовалось в среднем 7,7 посещений; прн отсутствии
признаков патологии периапикальных тканей — соот-
ветственно 5,5 визитов. КаЬ|ПОм/Пс11 включил внутрен-
нюю резорбцию и выраженную патологическую наруж-
ную резорбцию в число противопоказаний к пломбиро-
ванию корневых каналов молочных зубов.

В другом сообщении о тщательно документированном
исследовании имеются данные о 95% успеха прн лечении
витальных зубов с признаками воспаления пульпы; для

лечения применялся материал на основе тимола, кре-
зола, йодоформа и оксида цинка.4 (См. обзор ВеппеН" о
технике полной частичной экстирпации пульпы).

В ходе клинического исследования лечения корневых
каналов временных зубов, для пломбирования которых
применялась паста Охрага,107 были выявлены пять фак-
торов, ухудшающих прогноз:

1.	Перфорация области фуркации.

2.	Обширная наружная резорбция корней.

3.	Внутренняя резорбция.

4.	Обширное разреженно костной ткани.

5.	Патология периодонта в области фуркации.

Если исключить зубы с такими предрасполагающими
факторами, уровень клинического успеха эндодонтичес-

Рис. 23-16 Для лечения корневого канала временного переднего зуба
используется доступ с вестибулярной поверхности А Центральный
резец с некротизированной пульпой, измененный в цвете В Обра-
ботка корневого канала С Корневой канал запломбирован цинкок-
сид эвгеноловым цементом Цемент удален до уровня шейки, сверху
наложена подкладка из Оуса! Проведено кислотное протравливание
О Вестибулярная поверхность зуба реставрирована композитным ма
териалом Е Рентгенограмма сделанная после лечения отображает
завершение процедур
кого лечения достигает 96%. В случаях, когда все при-
знаки остаточной инфекции были устранены до пломби-
рования каналов, успех возрастал. Не отмечалось рент-
генологических признаков повреждения зачатков посто-
янных зубов.

При обзоре литературы, касающейся пломбирования
каналов временных зубов, становится ясно, что не хвата-
ет гистологических данных. Таким образом, очевидна не-
обходимость проведения дальнейших исследований.

Противопоказания к пломбированию каналов времен-
ных зубов За исключением следующих шести ситуаций,
все временные зубы, воспалительный процесс в пульпе
которых распространился за пределы коронковой полос-
ти, подлежат эндодонтическому лечению, независимо от
жизнеспособности пульпы.

1.	Зуб нс подлежит восстановлению.

2.	На рентгенограмме определяется внутренняя резорб-
ция корпя.

3.	Зубы с механическими или кариозными перфорациями
дна пульпарной камеры.

4.	Обширная патологическая резорбция, затрагивающая
более одной трети корня.

5.	Значительная утрата костной ткани, сопровождающа-
яся потерей периодонтального прикрепления.

6.	Наличие одонтогенной или фолликулярной кисты.

Внутренняя резорбция обычно начинается непос-
редственно внутри корневых каналов, в области фурка-
ции корня. По причине небольшой толщины стенок кор-
ней временных зубов, когда внутренняя резорбция ста-
новится видимой рентгенологически, скорее всего, име-
ется перфорация корня (см. рис. 23-7). Малая площадь
тканей в области бифуркации корней временного зуба

ИС. 23-17 Доступ для лечения временного моляра Крыша полости
зуба удалена шаровидным бором 4 Обратите внимание, что для пер-
±ХДНа П°ЛООИ ЗУ6а Д00ат0чн° минимальной длины бора Важ
НО проявить осторожность, чтобы избежать перфорации дна полос ти

приводит к тому, что быстро возникает сообщение меж-
ду очагом воспаления и полостью рта через зубодеспе-
вую борозду. В результате происходит деструкция пери-
одонтальной связки, резорбция усиливается, что при-
водит к утрате зуба. Перфорация дна полости зуба по
причине кариеса или механического воздействия при-
водит к неудаче по тем же причинам. Было показано, что
длина корпя является наиболее объективным критери-
ем его целостности; чтобы эндодонтическое лечение но
временном зубе было возможно, длина корня должна
составлять хотя бы 4 мм.|И

Создание доступа для экстирпации пульпы
временных зубов

Традиционно, доступ для эндодонтического лечения вре-
менных или постоянных передних зубов создавался с
язычной поверхности. Это правило соблюдается для всех
зубов, за исключением верхних временных резцов. Для
последних рекомендуется использовать доступ с вести-
булярной стороны, а после лечения выполнять рестав-
рацию с помощью композитных материалов с предвари
тельным протравливанием, чтобы удовлетворить эсте
тические требования (рис. 23- 16).“вМетодики отбелива
ния, которые достаточно успешно применяются для пос
тоянных зубов, неприменимы для временныхзубов.

Во многих случаях временные верхние резцы, нужда-
ющиеся в эндодонтическом лечении, изменены в цвете,
т.к. после предшествовавшего травматического повреж-
дения в дентинных канальцах откладываются гемосиде-
риновые пигменты. После экстирпации пульпы и плом-
бирования каналов временные зубы часто остаются из-
мененными в цвете.

Анатомическое строение верхних передних времен-
ных зубов таково, что доступ к полости зуба может быть
успешно осуществлен с вестибулярной поверхности.
Единственной особенностью является большее расши-
рение к режущему краю, чем при традиционном линг-
вальном доступе, чтобы создать максимально прямоли-
нейный доступ к корневому каналу.

Корневой капал заполняется цнпкокепд-эвгеноловым
цементом (см. следующий раздел); затем избыток цнп-
коксид-эвгеполового цемента тщательно удаляется д<>
уровня шейки зуба. На слой ципкоксид-эвгеполово! о це-
мента накладывается прокладка из \^1гсЬош1 или дру1 ого
стеклоиономера, чтобы ст щть барьер между композит
пым материалом и цементом в корневых каналах. Под-
кладка должна перекрывать пигментированный дентин с
язычной стороны полости, выполняя функцию опаково-
го слоя. Полость и вся вестибулярная поверхность про-
травливаются п восстанавливаются с помощью компо-
зитного материала (см. рис. 23-16, С, О).

В отличие от боковых зубов, временные зубы фронталь-
ной группы имеют один капал без ответвлений, дополни-
тельных или латеральных каналов. Поэтому корневые ка-
налы временных резцов могут быть запломбированы не-
посредственно после их обработки и высушивания.

Зубы боковой группы Создание доступа к корневым ка-
налам временных моляров практически пе отличается от
таковогодля постоянныхбоковыхзубов(см. гл. 7). Значи-
тельные отличия между временными и постоянными зу-
бами заключаются в размерах коронок, их форме, а так-
же в том. что дентинные стенки дна полости зуба и кор-
псп временных зубов очень тонкие. Для того чтобы про-
никнуть н пульпарную полость временного зуба, нужно
вводить инструменты па гораздо меныную глубину, чем
при создании доступа к пульпе постоз.ого зуба Соот

вегственпо, расстояние от окклюзионной поверхности до
дна полости зуба намного меньше во временном зубе, чем
п постоя.ом. При лечении временных моляров необхо-

димо соблюдать осторожность, чтобы пе перфорировать
дно полости зуба (рис 23-17).

После того, как полость зуба вскрыта и идентифици-
рована, необходимо бором удалить вею крышу полости
зуба. Поскольку коронки временных зубов имеют более
выпуклую, округлую форму, для обнаружения устьев ка-
налов нужно меньшее отклонение инструментов от цент
ра полости, чем при обработке постоянных зубов.

Как и прн эндодонтическом лечении постоянных зу-
бов, одним из наиболее важных этапов является очистка
и формирование корневых каналов. Основной целью хи-
мической и механической обработки каналов временных
зубов является их санация. Хотя желательно создание
апикального упора, пет необходимости добиваться пра-
вильной конической формы каналов, поскольку плом
бированнс выполняется ие гуттаперчей, а растворимой
пастой. Как и при любых эндодонтических процедурах,
использование коффердама является обязательным

Рабочая длина предварительно определяется с помо-
щью рентгенограммы, выполненной в параллельной тех
нике. Затем рабочая длина уточняется, для чего делают
рентгеновский снимок с эндодонтическим файлом в ка-
нале. Применение апекслокатора не является надеж-
ным, т.к. при физиологической резорбции могут возни-
кать латеральные сообщения с тканями периодонта на
разных уровнях.169 Чтобы предотвратить выведение инс-
трументов за верхушечное отверстие, рекомендуется ус-
танавливать рабочую длину па 2—3 мм короче рентгено-
логической, особенно при наличии признаков апикаль-
ной резорбции корней

После того, как установлена рабочая длина, проводят
механическую и медикаментозную обработку каналов
(как описано в гл. 8). По причине небольшой толщины
стенок корней не рекомендуется использовать для препа-
рирования каналов временных зубов звуковые н ультра-
звуковые устройства. Применение инструментов Са1ез-
СНсИеп (СС) и Реезо также противопоказано, поскольку
при этом повышается вероятность перфорации или пе-
релома корня.

Желательно использовать инструменты нс из нержа-
веющей стали, а никель титановые (МТ1), тк они бо-
лее гибкие. Идеальными методиками являются ручная
обработка или использование вращающихся низкоско-
ростных инструментов. При использовании файлов из
нержавеющей стали их нужно аккуратно изгибать в со-
ответствии с формой каналов. Механическая обработка
каналов выполняется в основном так же. как при подго-
товке к пломоировапию гуттаперчевыми штифтами Во
время механической н медикаментозной обработки ка-
налов важно в збегать перфорации топких стенок Пос ле
введения начального файла, который беспрепятственно
входит в канал, последний расширяют па несколько ра I
мерой; минимальный размер 30 пли 25

Поскольку невозможно механически пройти мши о
численные ответвления, во время обработки и очистки
канала необходима обильная ирригация (см гл. 8) Пол-

ноценная очистка каналов временных зубов чаще дости-
гается не механическим, а химическим способом."*2 Это
утверждение нельзя расценивать, как опровержение
важности тщательной механической обработки и дезип
фекцип каналов Важную роль в удалении остатков тка-
ней и । труднодоступных участков системы корневых ка
налов играет применение гипохлорита натрия, который
растворяет органические частицы, и РС-Ргср, вызываю-
ще! о образование пены.

После удаления органических остатков капал вновь
обильно промывают гипохлоритом натрия, а затем вы-
сушивают, используя стерильные бумажные штифты В
полость зуба вводят ватный шарик, слсч ка увлажненный
камфоропарахлорфенолом, и закрывают его временной
пломбой из цемента.

В следующее посещение устанавливается коффер
дам, удаляется повязка. Если отсутствуют жалобы или
какие-либо признаки воспаления, каналы вновь ороша
ют гипохлоритом натрия, высушивают и пломбируют.
При наличии жалоб или воспаления, каналы промыва-
ют, вновь накладывают лекарственный препарат, откла-
дывая пломбирование каналов па некоторое время.

Пломбирование каналов временных зубов

Материал для пломбирования каналов временных зубов
должен быть рассасывающимся, чтобы он рассасывался
одновременно с резорбцией корней, нс препятствуя про
резыванию постоянного зуба. Большая часть сообщений
в американской литературе касается применения с этой
целью цинкокенл-эвгеноловых цементов, в то время как
в других странах используются пасты на основе йодофор-
ма61 (КГ?1 ра5(е, РЬагтасЬепнс АС, Цюрих, Швейцария)
или цннкоксид эвгеноловые пасты. Антибактериальная
активность пасты КК1 ниже, чем у оксида цинка с эвге
полом, в то время как ее цитотоксичность при прямом н
непрямом контакте с клетками такая же или выше, чем у
оксида цинка с эвгенолом. Пломбировочным материи
лом выбора является цинкоксид- эвгеноловый цемент
без катализатора Отсутствие катали штора необхо-
димо, чтобы обеспечить достаточное рабочее время для
заполнения каналов. Применение гуттаперчи и 1и се-
ребряных штифтов для пломбирования каналов вре-
менных чубов противопоказано

Пломбирование каналов временных зубов обычно про-
водится бе । анестезии. Такая методика предпочтитель-
на, ное-Кемп ку реакция пациента служит индикатором до-
стижения верхушечного отверстия. Однако иногда нужно
обезболить десну аппликацией раствора анестетика, что-
бы безболезненно установить зажим коффердама

Ципкокенд- эвгеноловый цемент замешивается до гус-
той консистенции и вносится н полость зуба пластиковым
инструментом нлн капалонаполнитслем. Материал кон-
денсируется в каналах плагерами или капалоиаполннтсля-
ми Можно Щ11ОЛЫО1ЫТ1. в качестве поршня ватный шарик,
удерживаемый братиами пинцета, проталкивая в каналы
пломбировочный материал. Также эффективно примене-
ние ЭНДОДОПТНЧССКО1 о шприца12''"для введения ципкокенд
э!И еполоного цемента в каналы 11рн и зучснии качества за-
полнения каналов и апикальной обтурации (рентгене! ра-
фпческим методом) не обнаружено статистически значимых
различий между каналами, запломбированными каиалона-
полпителем. эндодонтическим шприцем или плагером?’
Рис. 23-18 Экстирпация пульпы центрального ре 1ца и пломбирование
канала цинкоксид-эвгеноловым цементом А Временный зуб с некро
тизированной пульпой В Корневой канал запломбирован (с неболь
шим избытком) С Один год спустя О Три года спустя (зуб близок к вы
падению). Обратите внимание, что резорбция корня слегка опережает
рассасывание цинкоксид-эвгенолового цемента Е Рентгенограмма
постоянного зуба В мягких тканях имеются небольшие частицы цин
кокс ид эвгенолового цемента, которые в дальнейшем будут ре зорби
рованы
Рис. 23-18, продолжение Р Постоянные центральные резцы про-
резались. Обратите внимание, что коронки интактны, несмотря на
небольшое выведение материала за верхушку при пломбировании
временного зуба С Прошло пять лет после экстирпации пульпы и
пломбирования канала. Обратите внимание на нормальное форми-
рование верхушки корня и практически полное рассасывание частиц
цинкоксид-эвгенолового цемента.

Независимо от методики пломбирования, важно избе-
гать выведения пломбировочного материала за верхушку
корня, в периапикальные ткани. Сообщалось о гораздо
большей вероятности неудачного исхода при чрезмерном
пломбировании цинкоксид-эвгеноловым цементом, чем
при заполнении канала точно до верхушки или слегка не
доходя до нее.1981 Адекватность обтурации выверяется с
помощью рентгенограмм (рис. 23-18, 23-19 и 23-20).

Если небольшое количество цинкоксид-эвгенолового
цемента все же выведено за верхушку корня, его оставля-
ют, поскольку этот материал рассосется. Сообщалось, что
дефекты подлежащих постоянных зубов не связаны с вы-
ведением цинкоксид-эвгенолового цемента за верхушку.19

После того, как каналы заполнены удовлетворитель-
но, в полость зуба вводится быстротвердеющий, времен-
ный цемент или стеклоиономерный цемент, чтобы изоли-
ровать цннкокснд-эвгеноловый материал. После этого
можно проводить окончательную реставрацию Для вос-
становления временных моляров желательно использо-
вать коронки из нержавеющей стали, чтобы избежать
возможного перелома корня.

Если зачаток постоянного зуба отсутствует, а пульпа
временного моляра поражена, после экстирпации пуль-
пы каналы пломбируются гуттаперчей. Поскольку в дан-
ном случае отсутствует фактор прорезывания постоян-
ного зуба, гуттаперча становится материалом выбора
(рис. 23-21).

Диспансерное наблюдение после экстирпации
пульпы временных зубов

Как указывалось выше, уровень успеха после экстирпа-
ции пульпы временных зубов высок. Однако необходи-
мо проводить регулярные контрольные осмотры таких
зубов, чтобы убедиться в успехе лечения и предотвра-
тить развитие возможных осложнений. Резорбция кор-
ней должна протекать нормально, не создавая помех для

прорезывания постоянного зуба; не должно быть жалоб,
временный зуб должен хорошо удерживаться в альвео-
ле, не проявляя признаков патологии. При выявлении
патологических изменений рекомендуется удаление зуба
и изготовление соответствующего ортодонтического ап-
парата для сохранения места в зубной дуге.

Было обнаружено,19196 что после эндодонтического ле-
чения временные зубы иногда могут удерживаться в че-
люсти слишком длительное время В одном из исследо-
ваний19 сообщалось о развитии перекрестного прикуса
или небном прорезывании постоянных зубов в 20% слу
чаев после лечения временных зубов методом экстир-
пации пульпы. Удаление зубов боковой группы требо-
валось в 22% случаев, т.к происходило смешение пос-
тоянных премоляров, или смена временных зубов была
затруднена.19 После того, как процесс нормальной фи-
зиологической резорбции корней достигает уровня пуль-
парной камеры, большое количество цемента может <а-
медлять рассасывание, что приводит к продолжительной
ретенции коронки. Лечение обычно заключается в уда-
лении коронки временного моляра, что позволит посто-
янному зубу прорезаться.

Частым последствием экстирпации пульпы времен-
ных зубов является ретенция цинкоксид-эвгенолового
цемента в тканях После одного из долговременных ис-
следований сообщалось о задержке материала в 50%
случаев после утраты временных зубов. Если каналы
запломбированы не до верхушек, вероятность ретенции
материала заметно снижается. С течением времени ос-
татки цемента рассасываются полностью или частично
Задержка пломбировочного материала не влияет на ус-
пех лечения и не приводит к патологическим изменени-
ям 173 Поэтому не делается никаких попыток, чтобы из-
влечь остаточные частицы материала из тканей (см рис.
23-18, Е и С; рис. 23-19, О, Е).
Кариозная пппХ-тПаиИЯ ПуЛЬПЫ веРхнего моляра и пломбирование каналов цинкоксид эвгеноловым цементом А
цеменХ С Ол™^РВ°МпРпМеННОМ М°ЛЯре ® К°РнеВЬе канаЛЫ «пломбированы цинкоксид эвгеноловым
янный премоляр Обпа УС™	' Половинои года пос ле лечения Зуб готов к выпадению Е Прорезался посто-

цемента Е Обратите я ВНИМанИе на наличие в мягких тханвх небольшого количества цинкоксид эвгенолового
цемента, г Обратите внимание что коронка постоянного зуба интактна
Рис. 23-20 Экстирпация пульпы верхнего второго молочного моляра и пломбирование каналов цинкоксид эвге-
ноловым цементом А Пульпа поражена в результате кариеса, имеется хронический абсцесс Обратите внимание
на участки рентгенопрозрачности в области фуркации и у верхушек В Инструменты введены в каналы на рабочую
длину С Корневые каналы запломбированы цинкоксид-эвгеноловым цементом О Четыре с половиной года после
лечения корневых каналов Зуб близок к физиологической смене Е Один год спустя Премоляр полностью проре
зался; частицы цинкоксид-эвгенолового цемента рассосались
Рис. 23 21 Экстирпация пульпы нижнего второго временного моляра и пломбирование каналов гуттаперчей, та
чаюк постоя!тою зуба отсутствует А. Пульпа поражена в результате распространения кариозного процесса В
Поскольку зачаток постоянного премоляра отсутствует, корневые ка, талы временно! о зуба лучше запломбировать
не цинкоксид-эвгеноловым цементом, а гуттаперчей

Рис 23 22 )кс гренное лечение верхних ретцов с переломом корон
конои час 1и тура А Первичный осмотр черет 4 дня после трапмы В
В< крыта полос ть прямого центрального ре (ца. перелом коронки лоно
то центрального резца в пределах дентина С Полость туба пос ле ам
путации пульпы и остановки кровотечении влажным латным шариком
О Оуса! н.нптен на срет пульпы и обнаженный дентин Е Кислотное
протравливание тмили ЕиС Завершение композитной реставрации
Рис. 23-23 Высокая ампутация пульпы с наложением гидроксида кальция А Центральный резец с несформиро-
ванной верхушкой через 10 недель после травмы и пульпотомии с наложением гидроксида кальция. Обратите
внимание на дентинный мостик В Три года после ампутации пульпы. Обратите внимание на утолщение дентин-
ного мостика и завершение формирования корня Жалобы отсутствуют. На данный момент нет показаний к даль-
нейшему эндодонтическому лечению

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПЫ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ С
НЕЗАВЕРШЕННЫМ ФОРМИРОВАНИЕМ КОРНЕЙ

Ампутация пульпы

Ампутация пульпы заключается в удалении ткани пуль-
пы, которая подверглась воспалительным или дегенера-
тивным изменениям, с сохранением оставшейся жизне-
способной ткани, которая покрывается подкладочным
материалом, способствующим заживлению раневой по-
верхности. (Покрытие пульпы описано выше в данной
главе). Единственное отличие между ампутацией и пря-
мым покрытием пульпы заключается в том, что прн ам-
путации часть пораженной ткани удаляется. Традицион-
но, под словом «пульпотомия» подразумевается удаление
всей пульпы до уровня шейки зуба. Однако глубина среза
ткани определяется клинически. Вся ткань, которая рас-
ценивается, как воспаленная, должна быть удалена, что-
бы лечебная прокладка покрывала здоровую, певоспа-
ленпую ткань. Наилучшие результаты достигаются при
поверхностной ампутации, поскольку в этом случае име-
ется хороший обзор операционного поля. В многокорне-
вых зубах процедуру можно упростить, удаляя пульпу до
устьев корневых каналов.

Выше описаны некоторые сложности с определением
распространенности воспалительного процесса при по-
ражении пульпы в результате кариеса. Однако некоторые
исследования31-7576 показали, что после травматического
вскрытия полости зуба, в течение 168 часов воспаление
ограничивается 2—3 мм от поверхности пульпы. В экспе-

риментах па животных результаты были такими же. если
коронку зуба спиливали или создавали ее искусственный
перелом. Прямое внедрение бактерий в живую пульпу не
происходило, хотя пульпа оставалась открытой для воз-
действия слюны. Когда прн таких же обстоятельствах,
после препарирования имелась возможность контакта
пульпы с остатками пищи, распадом и бактериями, вос-
паление распространялось на 1—9 мм, формировались
абсцессы, появлялся гнойный экссудат.31-75 Результаты
одинаковы для постоянных зубов со сформированными
и несформированными корнями. (Лечение временных зу-
бов метолом ампутации описано выше в данной главе)

Пульпотомия по Суек в постоянных зубах с
незавершенным формированием корней

Несмотря па то, что лечение зубов со сформированными
корнями методами прямого покрытия н ампутации пуль-
пы является спорным, общепринято применение виталь-
ных методов лечения для зубов с несформированными
верхушками корней. Хотя тля покрытия пульпы применя-
лись различные материалы н лекарственные препараты,
методом выбора является наложение подкладки на основе
гидроксида кальция, чтобы стимулировать формирование
дентинного мостика при леченнн постоянных зубов с не
1аперше1шым формированием корней, пульпа которых по-
ражена в результате кариеса или травмы (В предыдущих
разделах имеются описания других материалов и техник).

Когда это возможно, прн лечении глубоких кариозных
полостей должна использоваться методика непрямо-
Рис. 23-24 После высокой ампутации пульпы нижнего первого постоянного моляра с наложением гидроксида
кальция продолжается формирование верхушек корней А На рентгенограмме, сделанной до лечения, обнаружи-
вается обширная кариозная полость, несформированные корни, и возможно, поражение периапикальных тканей.
Имелись клинические симптомы В При раскрытии полости зуба была обнаружена витальная ткань Пульпа удалена
из устьев каналов на глубину нескольких миллиметров, проведена остановка кровотечения и наложен гидроксид
кальция С Через год периапикальное поражение восстановилось, продолжается формирование корней О Через
два года формирование корней завершено

го покрытия пульпы, чтобы избежать вскрытия полости
зуоа Должны предприниматься любые попытки сохра-
нения жизнеспособности пульпы зубов с незавершенным
формированием корней до окончания их развития При
утрате жизнеспособности пульпы до завершения форми-
рования корня, последний остается ослабленным и легко
подвергается переломам. Если пульпа зуба погибает до
того, как завершится рост корпя в длину, возникает не
блаюнрнятное соотношение длин коронки и корня; в та-

ком случае может увеличиваться подвижность зуба, раз-
виваются заболевания пародонта. При необходимости,
после завершения формирования корня можно провести
зкстпрпацию оставшейся части пульпы и традиционное
зпдодонтическое лечение.

Эндодонтическое лечение затруднено в зубах с некро-
тизированной пульпой и открытыми верхушками корней.
В таких случаях возможно проведение процедур апекси
фнкаинн. ошако такое лечение длительное и дорогое
Рис. 23-25 Ампутация пульпы верхнего постоянного рез
ца с несформированным корнем, с наложением тидрок
сида кальция А. Рентгенограмма, сделанная до лечения,
отображает травматическое поражение пульпы Была про-
ведена пульпотомия по Суек с наложением гидроксида
кальция В Через четыре месяца в области подкладки из
гидроксида кальция отмечается наличие дентинного мос-
тика. С Через три года формирование корней завершено
Обра’ите внимание, что дентинный мостик нс стал толще

тошнее, а ткани корня в результате оказываются менее
прочными, чем при нормальном развитии зуба. Однако,
если лечение методом ампутации пе дает желаемых ре-
зультатов, может быть проведена апексификация или хи-
рургическое эндодонтическое лечение.

Техника выполнения После постановки диагноза вы
полняют анестезию. Когда это возможно, любые эндо-
донтические процедуры должны выполняться при изоля-
ции коффердамом и в асептических условиях, чтобы пре-
дотвратить дальнейшее попадание микроорганизмов в
ткань пульпы Важно проявлять осторожность при уста-
новке коффердама на травмированный зуб. Если имеется
малейшая подвижность зуба, зажим нужно установить
на одни из соседних интактных зубов. Если это невоз-
можно из-за отсутствия соседних зубов или их неполно
। о прорезывания, необходимо провести тщательную изо
ляцию ватными валиками; ассистент должен постоянно
контролировать сухость операционного поля, используя
слюноотсос для аспирации (рис 23-22)

При травматическом поражении пульпы удаляется
|ольк<> часть ткани, которая расценена, как воспален-

ная. Суек2" показал, что при травматическом обнажении
пульпы, независимо от размера поражения и его давнос-
ти, изменения в пульпе характеризуются пролифератив-
ной реакцией, а воспаление распространяется в пульпу
всего на несколько миллиметров.28 При удалении этой
I иперпластнческой, воспалительной ткани сохраняется
подлежащая здоровая пульпа.

Оптимальным инструментом для ампутации ткани
пульпы является абразивный алмазный бор. использует -
си высокоскоростной наконечник с обильным водным ох
лаждением. При такой технике подлежащие ткани пов-
реждаются минимально.'1'’ Важно убедиться в полном
удалении всех волокон пульпы из коронковой полости,
в противном случае невозможно будет контролировать
кровотечение. После ампутации пульпы полость тща-
тельно промывают стерильным физиологическим рас-
твором или дистиллированной водой, чтобы удалить все
частицы распада. Проводят высушивание вакуумным ас-
пиратором и ватными шариками На срс « пульпы не сле-
дует направлять поток воздуха, поскольку он вызовет
чре змерпос высушивание и повреждение ткани.
Остановку кровотечения проводят ватными шарика
мн, слегка увлажненными физраствором, помещая ттх
непосредственно на срезы пульпы. Оу хне ватные шарп
кп пе должны использоваться с этой целью, поскольку
волокна ваты могут прилипать к сгустку, а при удалении
вновь вызывать кровотечение. На влажный тампон под
небольшим давлением накладывают сухие Таким обра
зом побиваются остановки кровотечения в течение не-
скольких мину г(см. рис. 23-22, С). Для полной остановки
кровотечения может потребоваться смена ватных гамтто
нов Если кровотечение продолжается, нужно тщатель-
но осмотреть полость, чтобы убедиться в полном устра-
нении волокон пульпы из коронковой полости и чистоте
стенок.

Сообщалось об использовании гипохлорита натрия
(1ЧаОС1) для остановки кровотечения перед покрытием
пульпы Согласно данным этих исследователей, мес-
то ампутации обрабатывается 2,5% №ОС1. При этом
обеспечивается дополнительный антибактериальный
эффект Сообщалось,что прн использовании гннохлорн
га натрия в качестве гемостатика не повреждались клет
кп пульны; также препарат пе ингибировал заживление
пульпы, формирование одонтобластов или построение
дентинного мостика.

Если гемостаза достичь невозможно, ампутация
должна быть проведена па более глубоком уровне. Если
для этою необходимо войти в корневые каналы, в пере
днях тубах можно использовать небольшой ->п додоптп
ческнп экскаватор или круглый алмазный бор (рис 23-
23) В тубах боковой । руппы может потребоваться при
мепеппе эндодонтических файлов или рпмеров. чтобы
провесгп высокую ампутацию пульны в корневых ка
палах Очевидно. что уелцо и’ние уровни а мнутации
пульны в корневые каналы нроводитеч только и .и/
баи < широкими, в форме раструба, верхушка ми кор
ней (рис 23-21)

В случае лечения зуба с незакрытой верхушкой, если
после выполнения высокой ампутации (пл несколько
миллиме трон в канале) продолжается кровотечение, ле
чепне становится условным Гемостаза достигают, при
меняя различные химические препараты, например, хло
рву алюминия и др. После остановки кровотечения в ус-
тье. капала вводят гидрокси г кальция, татем зуб герме
гично пломбируют. Необходимо вести тщательное ца-
плю 1с1ше та такими тубами, чтобы вовремя заметить по
явление любых па голот пчсскпх п.1менеипй. I ели разни
влстся некроз оставшейся части пульны. рекомендует
ся проведение анекенфпкации I ели ж.....

удалось сохранить, дальнейшее развитие корпя обычно
соироиож дается тис трофической кальцификацией ('.рл
зу после таиершспня формирования корня проводится
грз ищшииюс >ндодоигнческос лечение и пломбпропл
нпе каналов । у г гаттерией

При ироне тении обычной ампутации пульпы. кот та
удается ОС131Ю1ШГ1. криво генетте, пеносредствсттио па
грс.т пульпы нлкла (ыпаегся по ткл.т тк.т н.1 гидроксида
кальция(рнс 23 25). I слит туотша амиу г.ищн соегавля
ст всею несколько миллиметров, проще веет о испоят то
"л>|. твердеющий материал (Пуса1 или I Йе) Одиако при
оочсе т лутюкон лмиу Г.11ТКП, в полое ть туты лучше ттнестн
порошок I в трою и да кальцин. нетто, ть.туя мпс’гру меи г I тн
«малы .мы Нш трумеш плотно таполтшется порошком,
а тлим почти вест, порошок высыпают. оставляя при

мерно |/| или 1/3. Это количество препарата вносится
иа дно полости, а затем уплотняется округлым власти
ковым инструментом Вест» срез ампутированной пульны
должен быть покрыт тонким слоем т идроксида кальция
Важно проявить осторожность, чтобы пе вдавить тторо
шок т идроксида кальция в ткань пульпы. поскольку это
вызовет шачнтелытое воспаление и увеличит риск не
удачи, и даже в случае успешного лечения в нулыте мо-
жет произойти интенсивная кальцификация вокрут час
гнц । идроксида кальция

Для ампутации пульпы также может использоваться
Ри1р<1еп1 (гидроксид кальция и метил целлюлоза) При
использовании коммерческих препаратов гидроксида
кальция важно устранить все воздушные пузырьки при
наложении материала Если эона ампутации покрыты
ется петвердетощнм материалом, например. Рп1р<1еЩ,
сверху нужно нанести слон Руса], !з(е пли стеклоно
номерного цемента "1 и позволить ему затвердеть. Если
реставрация выполняется из композитного материала,
нужно и «бегать препаратов, содержащих эвгенол, пос
кольку последний нарушает реакцию полимеризации
КОМПОЗИТОВ

Чтобы ретенция прокладки была надежной, зуб вос-
станавливают постоянной реставрацией. Если пет нс
обходнмоеги покрывать зуб искусственной коронкой,
методом выбора остается реставрация из композитно
 о м<т тернала.

ЧАСТИЧНАЯ АМПУТАЦИЯ ПУЛЬПЫ В
ПОСТОЯННЫХ ЗУБАХ БОКОВОЙ ГРУППЫ С
НЕЗАВЕРШЕННЫМ ФОРМИРОВАНИЕМ КОРНЕЙ

11екоторые пееледователп|-',,|-!|-,мнл описали меги гнку.
налианную частичной ампутацией пульпы, проводи
мой < цс ичо т охранении чей >нех тн обности ну. иты не
сформированных посточнны.х хюлчров. пора женной и
релультате кариеса Эта процедура используется тля
лечения тубов при наличии анамнеза щ-зивчн тельной
боли или ее отсутствия, при отсутствии рентгеиолот и
ческих прн шаков нсрианик.1лы1ой наголо! шт или ре тор
бцпи; также не должно быть чувствительноеттт при пер
кусеин. подвижное т и нлн отека

Процедура таключаетея в удалении ткани пултаты
ниже учае гка се ооп.тжепня (н.т I—Змм). до здоровой тк.т
пн. После остановки криво течения срез покрывают ело
см т парокен да кальция, туп пломбиру км цинкоксид эв-
геноловым цементом и выполняют постоянную реотан
рацию \вгорами успешно применялся ЧГА в качестве
подкладочното материала

Мс|аге н ( тек1’’ сообщили об успешном таверптенин
лечения в 91",1 с цнаев. кот га пе было каких либо кли
ттвчсскнх или рентгенологических прн.шаков натологпп
В 29 случаях на 31 осложнения пе возникали в течение
2 I I 19 месяцев 11о ре тулт.гатим этого же после говатшя,
в четырех случаях и । шее пт кш ы имелись слабые тюли
н ре н   с  |< ми и нческне признаки некоторых пернлпи
к.тлытых изменений, произошло вы .< торовленпе В тру
том пссле ичтлппн1сообща тост. об уровне успеха, ран
ном 91 !"<>. при течении 35 с IX член и паблю гении на про
гяжеини 12 IX месяцев II । исслс топания были псклю
йены случаи. к<и ь> обнажение пульны превышало 2 мм,
или кот ы крово1сч1 чпте не сдавалось остановить т.т I 2
мних।ы.
А, В

Рис. 23-26 Апексификация нижнего постоянного моляра А Эндодонтические файлы введены в каналы на рабочую
длину В каналы вводится гидроксид кальция В Рентгенограмма, сделанная через 1 год, показывает закрытие вер
хушки С Апексификация завершена через 2 года после начала лечения, каналы запломбированы гуттаперчей.

Перед началом лечения очень важно определить сте-
пень воспаления пульпы, чтобы дифференцировать обра-
тимый пульпит от необратимого. Хотя корреляция меж-
ду клиническими и гистологическими данными является
слабой, постоянные зубы с незавершенным формирова-
нием корней хорошо поддаются такому консервативному
лечению, поскольку интенсивное кровоснабжение спо-
собствует восстановлению Т к. утрата пульпы является
разрушительной для зубов с несформированными вер-
хушками корней, желательно предпринимать попытки
проведения частичной ампутации В случае неудачного
исхода может быть проведена апексификация

Наблюдение после покрытия пульпы и
ампутации пульпы

После лечения методами покрытия или ампутации пуль-
пы пациент должен являться на регулярные осмотры
в течение 2—4 лет. Хотя после покрытия пульпы тесты
на жизнеспособность (электрическая и температурная
чувствительность) могут быть положительными, после
ампутации пульпы они обычно необъективны Посколь-
ку невозможно получить гистологические данные, кли-
ническим успехом считается отсутствие каких-либо кли-
нических нли рентгенологических признаков патологии,
клиническое и рентгенологическое определение дентин
ного мостика, а также дальнейшее формирование корня
в зубах с несформированными верхушками

Спорным остается вопрос о необходимости повторно-
го вскрытия полости зуба по завершении формирования
корней. Некоторые исследователи"16считают, что ле-
чение методиками покрытия и ампутации пульпы обя-
зательно приведет к прогрессирующей кальцификации
корневых каналов. После успешного формирования кор-

ней они рекомендуют выполнять экстирпацию оставшей-
ся пульпы и эндодонтическое лечение. Причиной таких
рекомендаций является высокая частота продолжаю-
щейся кальцификации, в результате которой каналы че-
рез некоторое время становятся непроходимыми, что со-
здаст сложности, если потребуется эндодонтическое ле-
чение. Однако, по результатам других исследований30 5776
(с тщательным отбором клинических случаев), прогрес-
сирующая кальцификация пульпы является редким пос-
ледствием пульпотомии, при условии, что ткань пульпы
удаляется аккуратно, врач старается избежать инфици-
рования или загрязнения пульпы дентинными опилками,
а подкладка на основе гидроксида кальция не вдавлива-
ется в подлежащую ткань пульпы (см рис. 23 23)

В исследовании, связанном с наблюдением случаев ус-
пешно проведенной-'1 ампутации пульпы, ученые30удаляли
пульпу через 1-5 лет после ампутации (по реставрацион-
ным показаниям) и обнаруживали гистологически здоро
вую ткань. Они пришли к заключению, что изменения, на-
блюдаемые в пульпе, пе представляют достаточных данных
в поддержку проведения экстирпации после пульпотомии
в зубах, пульпа которых была поражена в результате трав
мы Поэтому повторное раскрытие полости, экстирпация
пульпы и пломбирование каналов противопоказаны, если
пет показании, связанных с реставрацией, например, не-
обходимости размещения анкерного штифта. Тем не менее,
потенциальными последствиями лечения методами покры
тня в ампутации пульпы являются кальцификация канала,
внутренняя резорбция и некроз пульпы Эти явления мало
вероятны, ио возможны, поэтому пациента нужно инфор-
мировать о возможных последствиях

В зубах боковой группы, где эндодонтическое хирурги-
ческое вмешательство затруднено, если после закрытия
Рис. 23-27 Апексификация трех постоянных ре 31 юв с использованием пломбировочного материала на основе гид
роксида кальция и камфоропарахлорфенола. А и В Открытые верхушки трех ретцов с признаками периапикаль
ной патологии Обратите внимание на то. что облитерация канала бокового резца произошла до некроза пульпы
С В каналы двух зубов введен пломбировочный материал на основе гидроксида кальция и камфоропарахлорфе
нола В канале левого резца имеется незаполненный участок, что требует повторного пломбирования О Через
год отмечаются рентгенологические признаки апексификации Е После апексификации проведено окончательное
пломбирование корневых каналов гуттаперчей

верхушек корней наблюдается дальнейшая кальцификация
канала, рекомендуется провести зндодонтнчеекое лечение.
В передних зубах, если облитерация канала делает ценоз
можным традиционное тпдодонтпческое лечение, доколь
но легко можно пронести л|додо11тпчеекое хирургическое
вмешательство. Полому шдодонтнческое лечение после
тавершепня формирования корпя переднего туба, лечение
гомстедом 11улы1отомпп. противопоказано до тех пор, пока
не появятся клинические признаки патологии, нлн если ист
показании со стороны плана реставрации (например, уста
попка анкерного штифта для фиксации коронки, ирн зпичи
тельной утрате тканей тубаЦрне ‘23 26)

Ампутация пульпы в постоянных зубах с
незавершенным формированием корней с
применением формокрезола

Данные о клинически п гистологически успешном лече
шш временных зубов методикой ампутации пульпы с ис
пользованием формокрезола. способствовали ирнмсие

пню зтон техники для лечения несформпровапных пос-
тоянных зубов Сообщалось1'*|Х,|п 21,‘ о дальнейшем ра т
витнн корпя несформпровапных постоянных зубов после
лечения методикой ампутации пульпы с использование м
формокрезола. Некоторые авторы сообщают о панлуч
ших результатах ирн нсиоль (оваппн разведенного фор
мокрезола. Однако имеются данные о высокой частоте
развития внутренней резорбции. которая усиливается с
течением времени

Лечение методом пульногомин с формокрезолом при-
влеки телш1о гем, ч го после пего нс происходит обы.шес г
влеивя оставшейся ткани пульпы, как »то бывает после
ампутации пульпы с наложением гидроксида кальция.
I (осле завершения формирования корня в полость туба
можно вонгн вновь, чтобы провести жстирпацию нуль
пы и выполнить традиционное -Л1Додонтическое лечение
Вопреки чтим данным, одна из исследовательских групи'
обнаружила облшеранию каналов, спи танцуют продол
жнтельиым о1ло/кеп11см тситниа па боковых стенках.
АВС	О

Рис. 23-28 Удаленный премоляр нижней челюсти и силиконовый слепок системы корневых каналов А Вид с вес
тибулярной стороны В Силиконовая модель, вестибулярная поверхность Обратите внимание, что канал расширя-
ется у верхушки, и это можно увидеть на рентгенограмме. С Язычная поверхность О Силиконовая модель, прокси
мальная поверхность При дальнейшем развитии произойдет разделение пространства на два отдельных канала

с одинаковой частотой при использовании гидроксида
кальция и формокрезола. Единственным «общим зна-
менателем » для всех случаев было попадание дентинных
опилок в ткань корневой пульпы

Ретроспективное исследование, в котором исполь-
зовались клинические и рентгенологические критерии
оценки, показало успешные результаты; однако отмеча-
лась высокая частота облитерации каналов из-за каль-
цификации. что в дальнейшем могло затруднить лечение
корневых каналов.204

Результаты других исследований94142 показали полное
замещение пульпы грануляционной тканью и образова-
ние остеодентииа вдоль стенок каналов в постоянных зу-
бах после пульпотомии с формокрезолом. Такая реак-
ция расценивается скорее как восстановительная, а не
деструктивная, однако отмечалось вялотекущее, хрони-
ческое воспаление.

Хотя имеются сообщения о частично успешных ре-
зультатах лечения данным методом, его нельзя реко-
мендовать для использования в ежедневной практике.

АПЕКСИФИКАЦИЯ

Для того чтобы хорошо понимать процессы, происходя-
щие при лечении постоянных зубов с некротизированной
пульпой и широкой, открытой верхушкой, врач должен
обладать подробными знаниями как происходит форми-
рование корня в норме

Эндодонтическое лечение постоянных зубов, утратив-
ших пульпу, с широкой, подобной раструбу, верхушкой,
долгое время представляло проблему для стоматологии.
До того, как появились методики закрытия апекса, реше-
ние проблемы обычно заключалось в хирургическом вме-
шательстве. Хотя хирургический подходдавал успешные
результаты, он имел много противопоказаний, связан-
ных с механическими и психологическими аспектами В
зубах с несформированной верхушкой, лишенных пуль-
пы, тонкие и хрупкие дентинные стенки затрудняют до-
стижение герметичности при ретроградном пломбирова-
нии. Резекция части корня приводила к нарушению соот-
ношения длин корня и коронки. Поскольку такая ситуа-
ция чаще встречается в детском возрасте, желателен ме-
нее травматичный подход

Для лечения постоянных зубов с несформированной
верхушкой и некротизированной пульпой предлагались
различные методики Наиболее широко распростране-
на методика, которая представляет собой очищение ка-
нала с последующим его заполнением временной пас-
той. чтобы стимулировать формирование кальцифици-
рованной ткани в области верхушки Временная паста
удаляется после того, как появляются рентгенологи-
ческие признаки закрытия верхушки корня, канал пос-
тоянно пломбируется гуттаперчей Для описания дан-
ной процедуры используется термин - апексифика< ия
(см. рис. 23-26, 2.3-27),г
Альтернативный подход, при котором материал уплот-
няется на расстоянии 2—4 мм от верхушки, являясь ба-
рьером для гуттаперчи, постепенно становится популяр-
ным, и может стать методом выбора. (Материалы и тех-
ника выполнения этого метода для достижения апекси-
фикаиии описаны далее в этом разделе).

Диагностика некроза пульпы в зубах с песформнро-
ваниой верхушкой корня иногда может быть затруднена,
если отсутствует явное вскрытие пульпарной полости.

Наиболее часто пульпа зубов с несформированной
верхушкой поражается в результате травмы. Тщатель-
ный и документированный сбор анамнеза повреждения
(в интересах лечения, а также страхования и закона) яв-
ляется делом первостепенной важности, как с диагнос-
тической, так и с лечебной точки зрения.

Рентгенологическая диагностика в данном случае ос-
ложняется тем, что на этапах формирования корня в об-
ласти верхушки в норме наблюдается зона рентгенологи-
ческого просветления. Желательно проводить сравнение
формирования корня пораженного зуба и симметричного
ему зуба с противоположной стороны челюсти.

Электрическое тестирование пульпы зубов с незавер-
шенным формированием корней обычно ие дает значи-
мых результатов. Температурные исследования болеедо-
стоверны при оценке жизнеспособности, однако их про-
ведение может быть затруднено необъективной реакцией
маленького ребенка.

Во время диагностики необходимо учитывать наличие
острой или хронической боли, положительной реакции на
перкуссию, подвижности зуба, изменения цвета коронки.

Если полость зуба ие вскрыта и после проведения раз-
личных методов исследования остаются какие-либо сом-
нения, врач должен избрать тактику выжидания, прежде
чем вскрывать полость зуба, чтобы убедиться, что пуль-
па некротизирована. Если имеется травма в пределах де-
нтина, нужно провести реставрацию зуба, чтобы предо-
твратить дальнейшее поражение пульпы.

Являясь очень успешной, методика апексификации
все же должна быть последним вариантом спасения
зуба с несформированными корнями. Важно сконцен-
трировать внимание на поддержании жизнеспособнос-
ти таких зубов, чтобы произошло формирование корня
иа максимально возможную длину. Показали свою ре-
зультативность такие методики, как непрямое покры-
тие, прямое покрытие и ампутация пульпы, восстанов-
ление после которых происходит благодаря обильному
кровоснабжению через широкую верхушку корпя. Если
существует вероятность успешного проведения какой-
либо из этих процедур, она становится методом выбо-
ра. Если в зубе с несформированной верхушкой проис-
ходит некроз пульпы, или развивается патология периа-
пикальных тканей, предпочтительным методом лечения
становится апексификация.

Сообщалось о проведении апексификации у взрос-
лых после неудачного традиционного эндодонтическо-
го лечения и резекции верхушки корня, проведенной в
детстве.221 Также апексификация достигалась во время
активного ортодонтического лечения.5

Определить степень закрытия верхушки очень слож-
но. Рентгенологическая интерпретация верхушечного
барьера часто оказывается ошибочной. Всегда необхо-
димо помнить, что рентгеновские снимки в стоматологии
являются двухмерным изображением трехмерного обь-

екта. В норме рентгенограмма отображает зуб в перед-
незадней плоскости, а не в щечно-язычной. Одиако очень
часто сужение канала при развитии корня именно в щеч-
но-язычном направлении происходит в последнюю оче-
редь. Поэтому возможно, что рентгенограмма показыва-
ет сужение канала в апикальном направлении, в то вре-
мя как в щечно-язычной плоскости корневой канал имеет
расширение (рис. 23-28).

При наличии в корневом канале остатков жизнеспо-
собной ткани необходимо использовать методики, спо-
собствующие поддержанию жизнеспособности, и не
проводить экстирпацию пульпы до момента завершения
формирования корня.

Сообщалось об успешной стимуляции апексифика-
ции многими материалами. Об использовании гидрокси-
да кальция для апексификации зуба, утратившего пуль-
пу, впервые сообщил Ка1зег в 1964 году.87 Техника была
популяризирована работами Егапк.52 С тех пор гидроксид
кальция (чистый или в комбинации с другими препара-
тами) стал наиболее широко используемым материалом
для апексификации.

Порошок гидроксида кальция смешивают с СМСР,
метакрезилацетатом, Сгезапо! (смесь СМСР с метакре-
зилацетатом), физиологическим раствором, растворами
Рингера, дистиллированной водой и растворами анесте-
тика. Хотя некоторые из этих материалов могут усили-
вать действие гидроксида кальция в сравнении с други-
ми, все они стимулируют апексификацию. Наибольшее
количество сообщений в литературе Соединенных Шта-
тов17-70-198 касается использования гидроксида кальция в
смеси с СМСР или Сгезапо), а международный опыт27123
свидетельствует о таких же успешных результатах при
использовании гидроксида кальция, замешанного иа
дистиллированной воде или физрастворе. Добавление
сульфата бария, чтобы усилить реитгеноконтрастность,
также позволяет достичь апексификации. Рекомендуе-
мым соотношением является одна часть сульфата бария
на восемь частей гидроксида кальция.217

Сообщалось о применении трикальция фосфата101170,
коллаген-кальция фосфата43, остеогенного протеина-Р81,
факторов роста кости207 и МТА181207для апексификации зу-
бов человека и животных; при этом результаты были ана-
логичны таковым при использовании гидроксида кальция.

С различным успехом изучались многие другие мате-
риалы для апексификации. МеЬЬег217 предлагает обзор
информации по этим материалам. Хотя добиться апек-
сификации можно, используя различные материалы, она
иногда происходит даже в отсутствие пломбировочного
материала в каналах, после удаления некротизированной
пульпы.16 Наиболее важными факторами для достиже-
ния апексификации являются тщательная очистка кор-
невого капала (удаление всех частиц некротизированной
пульпы) и герметичное пломбирование зуба (чтобы пре-
дотвратить попадание бактерий н питательной среды для
них). Апексификация невозможна, если верхушка зуба
пенетрирует кортикальную пластинку. Для успешного
закрытия верхушка корня должна быть полностью окру-
жена кортикальной костью.

Техника применения гидроксида кальция

При проведении метода апексификации необходимо
очистить и дезинфицировать корневой канал (как описа-
Рис. 23-29 Гистологические срезы зуба собаки после апексификации. А. Цементоподобная кальцифицированная
ткань расположена вблизи открытого апикального отверстия. Обратите внимание на наличие в канале частиц рас-
пада по причине неадекватного очищения канала перед его пломбированием. В. Большее увеличение позволяет
увидеть клеточную структуру. Периодонтальная связка без признаков воспаления. Пломбировочный материал на
основе гидроксида кальция и камфоропарахлорфенола утрачен в процессе подготовки гистологического препа-
рата. Обратите внимание на наличие сообщений через кальцифицированную ткань.

но в гл. 8). Как и для любых эндодонтических процедур,
использование коффердама является обязательным.

Создание доступа выполняется как обычно, ио может
потребоваться некоторое расширение отверстия, осо-
бенно при лечении передних зубов, чтобы для обработ-
ки корневых каналов могли использоваться инструменты
большего размера.

Длина канала предварительно определяется рентге-
нологически; канал очищается с максимальной тщатель-
ностью. Удалению остатков органических веществ из ка-
нала способствует частая ирригация раствором гипохло-
рита натрия. Поскольку диаметр коронковой части кана-
ла меньше, чем диаметр его апикальной части, приходит-
ся использовать инструменты меньшего диаметра, чем
просвет канала. Поэтому во время механической обра-
ботки канала врач должен прижимать инструменты по-
очередно к каждой стенке канала, т.к. он расширяется
в направлении верхушки. С очищением канала хорошо
справляются звуковые и ультразвуковые инструменты.

После тщательной очистки канал высушивается и
лишь слегка увлажняется СМСР или другим внутрика-
нальным препаратом. После этого корневой канал плом-
бируют временным цементом.

Если симптомы ие исчезают или имеются какие-либо
признаки инфекции в следующее посещение, или если
канал не удается высушить, этап очистки необходимо

повторить, после чего обработать канал жидкой пастой
гидроксида кальция и запломбировать.

Если отсутствуют признаки воспаления, канал высу-
шивают и пломбируют плотной смесью гидроксида каль-
ция и СМСР. Пломбирование обычно выполняется без
использования местной анестезии. Если это возможно,
отказ от анестезии желателен, поскольку реакция паци-
ента может служить индикатором достижения верхушеч-
ного отверстия.

Материал не рекомендуется чрезмерно перемешивать,
т.к. излишнее перемешивание может привести к умень-
шению рабочего времени и к превращению материала в
полутвердую массу до того, как канал будет запломбиро-
ван полностью. Если это произошло, канал нужно очис-
тить. т.к. в нем могут быть пустоты; после этого повторя-
ют процедуру пломбирования.

Пасту можно вносить в канал инструментом для
амальгамы, каналоиаполнителем, одноразовым или эн-
додонтическим шприцем. Для того чтобы уплотнить ма-
териал в направлении верхушки, используются плагеры.
Чтобы улучшить конденсацию пасты в апикальном на-
правлении, в канал можно ввести сухой порошок гидрок-
сида кальция с помощью инструмента для амальгамы. В
идеале, канал должен быть полностью заполнен пастой,
и она ие должна быть выведена за верхушку корня. Реак-
ция пациента служит индикатором достижения верхуш-
Рис. 23-30 Апексификация с помощью методики размещения апикального барьера А Рентгенограмма, сделан
ная до лечения, чтобы определить рабочую длину В На рентгенограмме просматривается МТА расположенный
немного не доходя до верхушки С После отверждения МТА канал запломбирован гуттаперчей О Устьевая часть
канала и коронка зуба восстановлены композитным материалом, чтобы укрепить корень.

ки; однако, по причине различий в реакции разных паци-
ентов, этот метод не всегда объективен. Чтобы оцепить
адекватность пломбирования, необходимо использовать
контрольные рентгенограммы. Добавление небольшого
количества сульфата бария к пасте улучшает рентгено-
логическую интерпретацию, не влияя на действие мате-
риала в канале.

Для пломбирования каналов могут использоваться
коммерческие материалы на основе гидроксида каль-
ция (Са1а5ер1, Рц|рг1еп1, Нуро-Са1, Са1ух1) При этом пас-
та вводится в капал стерильной иглой, входящей в комп-
лект Избыток жидкости устраняется из канала бумаж
ными штифтами. Введение пасты и абсорбция жидкости

повторяются несколько раз, до тех пор, пока канал не бу-
дет заполнен целиком Для полноценной обтурации ка-
нала необходимо уплотнить сухую пасту плагерами

Сообщалось, что при избыточном введении мате-
риала может происходить апексификация Более того,
сообщалось, что чрезмерное пломбирование предпоч-
тительнее. чем недостаточное.*7 В случае чрезмерно-
го пломбирования, материал, являющийся резорбиру-
емым. не удаляют из периапикальных тканей. В редких
случаях наличие материала за верхушкой корня вызы-
вает болевые ощущения.

После заполнения канала доступ к нему пломбируют
постоянным материалом. Если герметичность внешней
Рис. 23-31 После апексификации проводится реставрация композитным материалом с применением прозрачного
пластикового штифта. А. Успешно проведена апексификация верхнего бокового резца. Канал не был запломбиро-
ван и вновь оказался инфицирован. Обратите внимание на резорбцию центрального резца который был реплан
тирован несколько лет назад. В Рентгенограмма сделана через несколько месяцев после пломбирования канала
гуттаперчей. При отверждении композитного материала для проведения света использовался штифт |_илп1пех
Пластиковый штифт можно увидеть в центре композитной реставрации.

пломбы нарушается, происходит вымывание пасты гид-
роксида кальция и контаминация каналов. По этой при-
чине нельзя использовать временные цементы для того,
чтобы запломбировать зуб после заполнения канала.
Для передних зубов рекомендуется использование ком-
позитного материала или стекло-иономерного цемента, а
для зубов боковой группы — амальгамы.

Периодичность посещений при лечении
гидроксидом кальция

Обычно для апексификации требуется 6—24 месяца (в
среднем I год + 7 месяцев).9’1 К факторам, которые уд-
линяют процесс, относятся наличие рентгенологически
определяемого периапикального дефекта, симптоматика
в промежутках между посещениями, а также утрата гер-
метичности пломбы и загрязнение капала.

На протяжении этого времени пациент должен яв-
ляться на осмотр каждые 3 месяца. Сообщалось, что
кратность повторного заполнения канала гидроксидом
кальция — ежемесячное или раз в 3 месяца — не оказы-
вает принцнпвалыюго влияния на результат.

Если на любом этапе лечения появляются какие-либо
симптомы повторного инфицирования или патологичес
кие изменения, канал нужно очистить и вновь заполнить
гидроксидом кальция. Пациента приглашают на повтор-
ные посещения до тех пор, пока пе появятся рентгеноло-
гические признаки апексификации. После этого вновь
раскрывают полость зуба, наличие апикального барьера
проверяют клинически, для этого, после удаления пасты
из канала, топким инструментом пробуют пройти за вер-
хушку корпя. Канал пломбируют гуттаперчей, как обыч-

но. Поскольку канал имеет большой диаметр, может пот
ребоваться адаптация гуттаперчевого штифта (см. гл. 9).

Если апексификация неполноценная, капал вновь
заполняют пастой гидроксида кальция и продолжают
наблюдение.

Гистологическая картина при апексификации с
помощью гидроксида кальция

Минерализованный материал, который формируется на
уровне верхушечного отверстия зубов с пораженными
периапикальными тканями, гистологически представ-
ляет собой остеоподобную (подобный костной ткани) или
цементоподобную (подобный цементу) ткань.17-70-1’7 Со-
общалось11. что при внесении пасты гидроксида кальция
после витальной экстирпации пульпы немедленно начи-
нается образование остеолептнна.

В описании гистологических исследовании обычно со-
общается об отсутствии нормальной эпителиальной вы-
стилки Гертвиговского влагалища. После анексифика-
ции не происходит нормального формирования корня.
Более того, имеется тенденция дифференциации клеток
прилежащей соединительной ткани в специализирован-
ные клетки; также наблюдается отложение минерализо-
ванной ткани на । ранние с пломбировочным материалом.
Мннерали юванная ткань непосредственно прилегает к
стенкам корневого канала. Закрытие верхушки может
быть полным или частичным, но всегда имеется сообще-
ние с периапикальными тканями (рис. 23-29). По этой
причине, после апексификации нужно проводить окон-
чательное пломбирование корневого канала постоянным
пломбировочным материалом на основе гуттаперчи
По результатам клинического изучения апсксиф! ка-
пни сообщалось о различных видах закрытия верхушки.
Учитывая гистологические данные дальнейших несло
дований. возможно, что эти различия связаны с уровнем
размещения пломбировочного материала внутри капала
или за его пределами

Во многих случаях неудачного проведения методики
апексификации гистологически можно было обнаружить
недостаточное очищение н дезинфекцию каналов. Если
корневой капал расширяется по направлению к верхушке,
его намного сложнее очистить, чем канал сформирован
кого зуба, который сужается вапикальном направлении

Хотя в условиях слабого воспаления отмечалось17
формирование кальцифицированной ткани, результа-
ты были намного лучше в случаях, когда воспаление от-
сутствовало. Однако рекомендуется проводить очистку и
пломбирование канала в отдельные посещения, а ие од-
новременно. В идеале, к моменту внесения насты гидрск-
сида кальция не должно оставаться никаких признаков и
симптомом инфекции и воспаления.

Техника размещения апикального барьера

Хотя успешно применяется апексификация с помощью
различных паст, альтернативным методом лечения явля-
ется использование искусственного апикального барьера,
который позволяет сразу же запломбировать канал. При
этом можно избежать таких недостатков лечения гидрок-
сидом кальция, как высокая стоимость и необходимость
повторных посещений иа протяжении 6—24 месяцев, что
требует определенного терпения со стороны пациента.
При столь длительном лечении часто происходят перело-
мы корня, т к. их стоики очень топкие, а дети подвержены
травмам.

В 1979 году СоУгеИо и ВгЛИап!29 сообщили о примене-
нии трнкальция фосфата в качестве апикального барье-
ра. Материал уплотнялся на расстоянии 2 мм от верхуш-
ки, а затем канал пломбировался гуттаперчей. Лечение
проводилось в одно посещение. При использовании реп
тгенологического контроля авторы сообщали об успеш-
ной апексификации, сравнимой с таковой при лечении
гидроксидом кальция.

Гидроксид кальция также успешно применялся в ка-
честве апикального барьера для дальнейшего пломбиро-
вания гуттаперчей.178 В последнее время для блокирова-
ния апикального отверстия рекомендуется применение
МТА.208 Сообщалось, что МТА вызывает формирование
такого же количества твердых тканей в области верхуш-
ки, как гидроксид кальция или остеогенный протеин-1,181
при этом пе увеличивая воспаление Показано, что не-
посредственно к МТА прилегают костная ткань, цемент
и здоровая периодонтальная связка. МТА может быть
материалом выбора для создания апикального барьера,
поскольку ои обладает хорошим прилеганием и высокой
степенью биосов мести мости.

При использовании техники размещения апикально
го барьера из МТА канал тщательно очищают и за полня
ют гидроксидом кальция па I педелю. После повторного
раскрытия полости зуба канал промывают гипохлоритом
натрия После высушивания в апикальную часть капала
вносят 3-4 мм МТА и уплотняют. Сверху накладывают
влажный ватный шарик и закрывают полость губа иа 4-
Ь часов, чтобы позволить материалу затвердеть. После

этого капал пломбируют гуттаперчей или композитным
материалом (рис. 23-30).

Реставрация после апексификации

После апексификации часто происходят переломы корня,
т.к. толщина дентинных стенок невелика. После пломби-
рования канала гуттаперчей должна быть проведена рес
таврация, чтобы максимально укрепить зуб. Установле-
но, что использование новейших адгезивных систем поз-
воляет укрепить эпдодонтически леченый зуб, приблизив
его прочность к прочности интактного зуба.78 ”2

Пломбирование самотвердеющим композитом может
быть затруднено его коротким рабочим временем. Свето
отверждаемые композитные материалы позволяют доста-
точно долго моделировать реставрацию, по их педостат
ком является неполная полимеризация глубоких слоев,
из-за ограниченной передачи света сквозь материал. Для
проведения света через капал и отверждения всей массы
материала разработаны прозрачные пластиковые штифты
(Еитшех 8у51ет, Осп!а1п5 П8А, Мече Уогк, [^У).

После пломбирования капала из пего удаляют гутта-
перчу, оставляя 5—6 мм в апикальной части. Подбирает
ся штифт Еигтппсх. Дентин протравливают кислотой, за-
тем на внутреннюю поверхность капала наносят бонднп
говый агент. В канал вводят светоотвсрждасмый компо
зит, стараясь избегать образования пузырьков. 11а всю
глубину вводят штифт Еигтппсх и проводят световое от-
верждение материала. После этого пластиковый штифт
можно срезать до уровня шейки и провести реставрацию
оставшейся неглубокой полости. Если необходимо пок
рыть зуб коронкой, можно установить соответствующий
металлический штифт (рис. 23-31) 92

Если используется барьерная техника с применением
МТА, пет необходимости пломбировать капал гуттапср
чей. Весь капал может быть запломбирован композит
иым материалом.

ЛИТЕРАТУРА

I.	АЬсй( НК, ТогаЫпсрй М, РйЕЕогй ТР, Вак1апй1 К: ТЬе им? о(
ттега!1п-охк1с арргера(е сетей! (МТА) а.ч а й!гес( ри!р-сар
ртрарсп!, ЗЕпйой22:199, 1996 (аЬЫгас!).

2.	Ак|пю!о И с! ак В|осотра(аЬ1к!у о( С1еаг(И Нпеаг Ьоп<1 2 анй
С1еаг(|| АР X муМст оп попехро.чей апс! охромей рг!та1с !ее!Ь,
<2|нп(с.ч5епсе 1п( 22 177, 1998

3.	А1асат А' Еопр !егт сИсс!.ч о! рптагу !ее!Ь рп1ро!<>т1ом ччй11
1огтосгсьо1. цк1!ага1йе11уйе-еа1ск1ш Ьуйгохкк анй ц1и 1ага1
йеЬуйе /тс <>хкк--еицеп<>1 оп миссейапеопь 1ее!Ь. ЗРепйоп!о1
13 307, 1989

4.	Апйгечо Р ГЬе 1гса!теп! <>( 1п!ес!е<1 рц|рь т йееккюпь !се(Ь. Вг
Веп! 3 98 122, 1955.

5.	АнИюну ВК Лрсх!Пс.Й1<>п (1пгн|цае!|Ч'е ог!11<>йои1|с шоуетсп!,
3 I п<1ой 12 119. 1986

6.	Ар<>п1е АЗ. 11аг!м><>к ЗТ, (Точо1еу М( 1пй|гес! рп1р саррнгр
мпесе.чч ч'епПсй. 3 Веп! С1пк1 3.3 16-1, 1966

7 АппМгопр 1?1 о! ,|| Соп|рапм<>поП)усэ1гюй1ог111<>сгем>1ри1р-
о1<|||печ|пу<)ипр регтапеп! Гее!Ь т шопкеуь, Ога1 Чпгр-18.160.
1979.

8	. АйгМ \УЬее1егь <1ен1л1 апа!оп|у, р||у.м<>1ору анй <>сс1пмоп. ей
7.Р1111айе1р1на. 1992. \УВ Занийегь.

9	А! 1а1а ММ. Мопрнш АА: Кок о1са1сйнн куйгомйе т |Ьс Гопна
!|<>и о! герагабче <1епНп, 3 Сан Вен! Амм>е35 267. 1969

10	Ачтат Г)< . РнкегГ Рн1ро!оту шей|са1пен!м !огчНа! рптагу
!ее!Ь: мпгееум 1о йе!еппте нм? апй агЫнйе', т ре<1|а1пс йепГа!
ргас!)се лп<1 п>(1ен!а1 мс1к>о1.ч !1|г<>пц1к>1<1 !11с чч’<>г1й, 3 Веп! ('.1н1й
56:126. 1989.
II	ВеппеНСС Рн1ра1 тапаретеп! оГбесГбиоив (ее!Ь, Ргас! Оеп(
Мопорг. р 1,Мау-Зипе, 1965.

12.	Вегк К. КгакохеАА: ЕпбобопПс 1геа!теп! т рптагу !ее!Ь. 1п
Со1бтап ИМе! а1. ебйогз: Сиггеп! (Ьегару ГпбепИз(гу, уо! 5,81
ЬоиГв, 1974, МозЬу.

|3. Веуе1апбег С, Вепгег О МогрЬо1ору апбГпабспсс Гп еесопб-
агу бепНп т Ьитап (ее(Ь, Л Ат Оеп( Аззос 30:1079, 1943.

14.	В1оек РМ с! а1. Се11-тебГа(еб пптипе гезропзе (о бор ри!р Из-
вне аКсгеб Ьу Гогтосгеео! хуПЫп (Ье гоо! сапа!. 3 Еп(1об $ 424.
1977.

15.	Впап ЗБ е( а1: Реасбоп о! га! соппесНус Извне (о нпПхеб апб
Гогта1беЬубе ГГхеб аи(орепоиз ппр1ап!з епс1ове(1 Гп (иЬее, 3
Епбоб 6:628, 1980.

16.	Са1<3хл/е11 РЕ, ЕгеНкЬ ММ, ЗапбогСКВ: Тхуо габки1агсув1вая-
еосГа!еб хуПЬ епбобопНсаНу (геа(еб рптагу (ее! К. РаИопа1е Гог
1опр-(егт ГоПоху ир. Он! Оеп( 76:29, 1999.

17.	Сатр ЗН: СопИпиеб арюа! беуе!ортеп( о! ри1р1езз регтапеп!
(ее!Ь аПег епбобопПс (Ьегару, тае1ег'з (ЬезГз, В1оот-Гпр(оп,
1968,1пб1апа Отуегейу ЗсЬоо! о! ОепНз(гу.

18.	СЬозаскА, С1еа(оп-3опез Р: А Ыз!о1ор1са1 апбдиапШаНуе Ыз-
(отогрЬоте(пс в(ибу о! арехГГкаНоп о! попуПа! регтапеп! та-
воте о! усп/е! топкеув а((ег гереа(еб гоо! ППтрз хуПЬ а са1аит
ЬубгохГбе раз(е, Епбоб Беп! Тгаита(о1 13:211,1997.

19.	Со11 ЗА. Забпап Р: РгебГсПпр ри!рес(оту зиссезз апб Из ге!а-
НопзЬ!р !о ехГокаИоп апб зиссебапеоиз бепННоп, РебГа!г Оеп!
18:57’, 1996.

20.	СоукПо3. ВгИНап) ЗБ: А ргеНттагу с1Гпка! з(ибу о!!Ье изе о!
1пса1аит рЬозрЬа(е аз ап аркаI Ьагпег, 3 Епбоб 5:6, 1979

21.	Сох СЕе! ак СаррГпроГ(Ье беп(а1 ри 1р тссЬап!са11у ехрозеб (о
(Ье ога! ткгоПога: а 5-\уеек оЬзегуаПоп оГхшипб ЬеаНпрГп (Ье
топкеу. 3 Ога1 Ра(Ьо1 11:327, 1982.

22.	СохСЕе(а1 Ри1р-сарртроГбеп!а1 ри1ртесЬапка!1у ехрозеб
(о ога1 тктоПога: а 1-(о-2-уеаг оЬзегуаПоп о! хуоипб йеаКпр т
(Ье топкеу, 3 Ога! Ра(Ьо1 14:156, 1985.

23.	Сох СЕе( а): Вюсотра1аЫ1Пу о( рптег, абЬезГуе апб гезт сот-
роебе зуз(ет8оп поп-ехрозеб апб ехрозеб ри1рз о!поп-Ьитап
рпта(е 1ее1Ь. Ат 3 Беп! 11:55,1998 (зреаа! Гззие).

24.	Сох СЕ е( аГ ВГосотра(аЬГ1|(у оГзигГасе-зеа1еб беп(а! та!епа!з
арате! ехрозеб ри1р. 3 Ргоз(Ье! Беп! 57:1, 1987.

25.	Сох СЕе! а1: В1осотра!аЬ|П!у о! уапоиз беп(а! та(епа1е ри1р
Ьеа1тр хуИЬ а зигГасе ееа!, 1п! 3 Репобоп! Рее(огаПуе 6еп(
16:241, 1996.

26.	Сох СЕ, ЗигикГ 8: Ре-еуа!иа(Гпр ри!ра1 рго(ес!юп: са!аит Ьу-
бгох1бе Ппегз уз соЬезГуе ЬуЬгГбГгаПоп, ЗАтег Осп! 125' 823,
1994

27.	Суек М: Тгса!теп( оГпоп-уКа! регтапеп! ГпсГзогзхуИЬ сакГит
ЬубгохГбе. Обоп!о1Реу 23:27, 1972.

28.	Суек М: Ас1|шса1 герог! оп рагИа! ри1ро!оту апб сарртрхуИЬ
са!стт Ьубгох1бе т регтапеп! тсГзогз хуИЬ сотрНса!еб сгохуп
Ггае(игез, 3 Епбоб 4:232, 1978

29	СеекМ Епбобоп(к(геа1теп(оГ!гаита(Ггеб(се1Ь. 1пАпбгеазеп
30 Тгаита1|С|П)!1пе8оГ(Ье(ее(Ь,еб2, Р11бабе1рЫа, 1981, Х7В
Заипбегз.

30.	Суек М, ЕипбЬегр М I 1Гз(о1орка! аррсагапсе о! ри!ре аПегех-
ровиге Ьу а сгохуп Ггас!иге, рагИа! ри1ро(оту. апб сНтса! б)ар-
поете о! Ьеа!тр. 3 Епбоб 9 8 1983

31	Суек Мс! а1: Ри1ргеас1><>пе!оехроеигеаГ(егсхрептеп(а1 сгоххп
Ггас(иге огрппбтц т аби!( топкеу, 3 Епбоб 8:391, 1982

32	Суек М с( а!: Нагб Извне ЬагпегГогтаНоп Гп рн!ро!отГгеб топ
кеу (ее(Ь саррсб хуИЬ еуапоасгу1а!е ог сактит Ьубгох!бе Гог 10
апб60тти!ее.З Оеп! Резбб 1166, 1987.

13	ОанбаеЫ МВ е! а! Ап т уИго сотрапзоп <>( (Ьгее епбобопПс
1ссЬпк]11св Гог рптагу тавоте, 1>с|!Га(гОеп( 15:254.1993

34	Г)аппепЬегр31 РебобопИс епбобопНсз, Пет СИп Ыог(Ь Лт
(8 367, 1971

35	Г)ау|в М3. МуегвР. ЗхуИкев МО С1и1ага1бсЬубе ап аПегпаНуе
1о(оппоегезо1 Гогуба! ри1р111егару, 3 Иеп! СЫ16 49: 176, 1982

1Ь 1)|е1/ [) Д Ьк!о1одка1 ч!ибу о! 1Ье еГГесЬ оГ (огтосгево! оп пос-
та! рптагу рп!ра1 Извне, тав1ег’е (Ьезь. 8са!11е, 1961 8сЬоо1
оГ Вс11||в!гу. I Зиуегзбу о! МавЬтр1оп.

37.	[)||1еу СЗ, СоиНзЕЗ: 1ттипо1ор!са1 гезропзе (оГоигри1ра1 те-
б1сатеп!з. Реб1а!гВеп( 3:179, 1981.

38.	Ектаррю 33, Иахеез РР: Еуа1иа!юп оГ б!гес! апб шб|гес! ри1р
сарртр, 3 Оеп! Рез 40 24. 1962(аЬз!гас().

39.	О1таррк>33, Нахуее РР: СопНписбеуа1иа(юпоГбГгесГ апб тб|-
гес! ри1рсарр1пр, 3 1)еп1 Рез 41:38, 1963(аЬз!гас1).

40.	Ооу!е \УЛ, МсОопа1б РЕ, МИсЬеП ОГ: Рогтосгезо! усгзнз са1-
СШП111убгох1бс 1П ри1ро!оту, 3 Оеп! СЫ16 29 86, 1962

41	Оу1е\увк| .13 Арка! с1овиге оГпоп-у|(а11се1Ь, Ога1 8иге32 82
1971.

42.	ЕаяПск КА: ОрегаНуе ргосебнгез т тапаретеп! о! бееГбиоиз
то1агв, 1п( 3 Ог(Ьоб 20 585 1934.

43	I ЬгспгекЬ О\У Асотрапзоп оГ|ЬесГГес!зоГ/тс охк1сапб еи-
рспо| апб сактит Ьубгохик’ оп сапоиз бепНп 1п Ьитап рптагу
то1агз, 3 Оеп( СЫ16 35:451. 1968

44	ЕПоб РОе!а1 Еуа1иа1к>п оГ!Ье сагЬоп бк>х|бе 1авегоп\ба1 Ьи-
тап рптагу ри1р Ивенс,3 Реб1а1гОеп(21:327, 1999.

45.	ЕттегвопСе! а1: Ри1ра1сЬапревГо11оху!прГогтосгеео1арр||са-
Попз оп га! то1агя апб Ьитап рптагу (ее(Ь, 3 8оиИ1 Са1И Оеп!
Аззос 21309. 1959.

46.	Епр1апб М(., Все! Е: Ыоптбисеб арка! с1озиге т 1тта(иге
гоо(.воГборз’ !ее(Ь, ЗЕпбоб 3:411, 1977.

47.	ГакЬоигп ОР, СЬагЬепеаи СТ. ЕоеесЬе \УЗ: ЕПес( пГ (тргоуеб
Оуса1 апб 1.Р М оп Ьас(епа тбеер сапоиз 1сзк>п8,3 Лт Осп!
Левое 100:547, 1980.

48.	ЕеГра! РЗ. Меззсг IIII: А сг'бка! 1оок а! р1и(ага1беЬубс, РебГа(г
Осп! 12:69, 1990.

49.	Еектап ЕМ А сотрапзоп о! 1 Ье Гогтосгеео! рп1ро!оту (есЬ-
тдиез апб Оуса1 ри1ро(оту (есЬтцие т уоипр регтапеп!
(ее(Ь, тав(ег'з (Ье815, В1оо1птр1оп, 1972, 8сЬоо1 о! ОепПв(гу.
1пб1апа Е1п1Уегзбу.

30. Етп 8В: МогрЬо1ору оГ (Ье рптагу !ее!Ь. 1п Етп 8В е! а1, ебКогв:
С1ш1са1 ребобопПсз, еб 3. РЬбабе1р1па, 1967, XVII 8аипбегз

51.	Е|зЬтап 8Ле( а1: ЗиссеззоГс1ес!го(и1ригаНоп ри1ро(откз сох'-
егеб Ьу гтс ох!бе апб еирепо!, Реб1а!гОеп! 18:385, 1996

52.	Егапк ЛЬ: ТЬегару Гог (Ье б!уегреп( ри1р1е.вз 1оо!Ь Ьу сопНпиеб
арГса! ГогтаНоп, 3 Ат Оеп( Аззос 72:87, 1966

53.	Егапке! 8М: Ри1р (Ьегару Гп ребобопПсз, Ога1 Зигр 34:293.
1972.

54.	ЕпебЬегр ВН, СаНпег Г.Р ЕтЬгуо(охкКу апб 1ега(орепк1(у
оГ Гогтосгеео! оп беуе1ортр сбпек етЬгуов, 3 Епбоб 16 434.
1990.

55.	Еикз АВ. В1тз(ет ЕС: С1тка1 еуа1иа1юп оГ бГ1и!еб Гогтосге-
зо1 ри1ро(от1ез Гп рптагу (ее(Ь о! всЬоо1 сЬббгеп. РебГа!г Осп!
3:321, 1981.

56.	Еикз АВ, ВГтз1ет Е. ВгисЫтп Л. РабюргарЬк апб 1пз(о1орГс
еуа1иа(Гоп о! (Ье еГГес! оГ !хуо сопсеп!га1|опе оГ Гогпюсгево1 оп
ри1ро(опп2еб рптагу апб уоипр регтапеп! (ее(Ь Гп топкеув,
Реб|а(гВеп(5 9, 1983.

57.	ЕикзАВе( а): РагИа! ри1ро(отуаза (геа(теп( аКегпаИсе Гогех-
роееб ри1рз т сгохуп Ггас!игеб регтапеп! тавоте, Епбоб Оеп!
ТгаитаЫ 3 100. 1987.

58	Еикз АВ е! а1: Аезезвтеп! оГа 2 регесп! ЬиГГегеб р1и(ага!беЬубе
зо1и(юп Гп ри1ро(отГгеб рптагу (се!Ь о!ес1юо1 сЬПбгсп 3 Оеп!
СЬПб 57-371, 1990

59	ЕиИоп Р, Рап1у ОМ Лп аи!огабюргарЬГс е(ибу оГ Гогтосгеео!
ри1ро1оп1к’в Гп га! пкИагз импрЗИ Гогта1бсЬубе, 3 Епбоб 571,
1979

60.	Еизауата Т, Окиес К, I !овоба И: Ре!а!ГопзЬ|р Ье!хуееп Ьатб-
пеее, бГ.нсо1ога(юп апб шГсгоЬГа! туаеГоп т сапоиз бепПп.
30еп(Рез45 10.33. 1966

61	Сагс1а-Собоу Е. Ыоуакоук- ОР, Сагуача! 1И: Ри1ра! гезропзе
(о бГГГегеп! аррНсаПоп Итез оГ Гогтосгеео!, ЗРеп-боп!о1 6'176,
1982

62 СагсГа-СобоуЕ, Рап1у О С1тка!еуа1иа(|опоГри1ро1отГеехуйЬ
/ОЕ ае (ЬеусЬк!е Гогр!и(ага!беЬубе, РебГа!г Оеп! 9:144,1987.

63	. СагГ НА. №уак РС, ВЬа! КЗ: ТГезие-ГггГ(а(Гоп ро(епИа! о! бе
1|Пс Гогтосгеео!, Ога! 8игр51:74, 1981

64	СеНасЬ Г Роо( сапа! 1Ьегареи1кетбеабиоие1се1Ь. Оеп! Зигу
8:68, 1932
65

66

67

68.

69.

70.

71

72.

73.

74.

75.

76

77.

78.

79.

80

81

82.

83.

84

85.

86.

6гп11;Н11 ЬЕ. Пахтан С Ехрептеп!а( рн1ро!оту 1п (штап (и
си5|й<1ь XVIIИ геГегепее (о сиНте 1ееб1П1|ие. Ас!а О&яПо! Ьсапб
29-А55, 1971.	. .

Сгееп1югр М НПшк гоо! еапа(з о! 11ес(<1шХ1в !ее!11 Ьу ап пуес-
боп 1ес111|к|ие. Беп! Р|Ц 67:574, 1964.

С1Ш<1еКпез 1ог рп(р (Негару к>г рптагу апб уоипц регтапеп!
1ее!1| Атепсап Леабешу о(РеЛаИе Реп1!з!гу ге1егепес шапп
а1. ГЧчЬаб Иен! 18:44. 1996.

6и!11пе Г4. МсРопак! КЕ. Мйс1(с11 ПЕ: Реп1а( (ютокгат. .1
Реи! Кем 4 1 678, 1965

СхушпеП Л4. Тау ГК: Еаг(у апбш1сг111еб(а1е ((те гезроп.че о!
Ню 11еп1а1 рп1р (о ап аск1 е!еЬ 1ее11пк|пе ш упад. Лш 4 Реп! 11:
835. 1998 (крепа I (ззпе).

Пат 4XV. РаПегеоп 88. М(1с1ю(1 Р1 : (пбиееб арк’а! скжпге оГ
ппша!пге |м»1р1е.ч.ч !ее!Н т топкеуз, Ога18пгр 33:438,1972.

11а(а С с! а(: 8уз!ет!с б1ч!п1)и||оп оГ 14С-1аЬе1е<1 ЬгтаИебубе
арр11е<1 III (Не гоо! сапа! [оНоишц ри(рес1оту, 4Епбоб 15:539,
1989.

1[аххез КК. Рппакгбо44.8ауец|| ( Еуа1п;11к>п оГсКгее! апб 11161
гсс1 рп!р еарр||»К. >1 Поп! Кез 43:808, 1961 (аЬк(гас1).

I 1ауак1н V п|[газ!гпе!пге о( ппба! еа1с([(еа1юп т хупппН НеаПпк
1о11охх4п[' ри1|11>!оП1у, 4 Ога! Ра11х)1 11:171, 1982

I [е(>1(п“4.(л1оЕМЛ.бе8ош'аСо.ч(аСА:Втеотра1а(>(((1уогап
агНх’зп'е зуз!еп1 аррКеб !о ехрозеб ||птап беп(а( рп!р. 41 анкх!
25676, 1999

11ек1е 8: Ри1р геасбопз (о ехрозиге (ог 4, 24 апб 168 (топгз, 4
Реп! Кез59 (9(0, 1980.

11ек1е 8, Кегекез К Ре(аусб рагПа! рп1ро1оту ш регтапеп! т
с[.зогз о[ топкеуз, 1п1Епбоб4 19:78, 1986.

1 (епнаип В\У: Реп1!п<4)11!егап бег \Уигге1капа1е пас(1 бег
Ве11а11<11ппкш|| Ка1/кпп, 2а!1аеп/1 Кппб39:888, 1930

11егпа11(1е/ К, Васкт 8, Воз(оп 1), Ггоре М: Кез(.ч!апсе !о (гас-
!иге о! епбобопНеаПу 1геа(еб рпипо!агз гез!оге<1 ху|(11 пс\у цеп
егаНопбепПп Ьопб(пкзуз1ет.ч, !п!Ешкх1421:2%\. 1991
ИЫ>ап1 ЕР. 1ге!апб К!.: Могр1юк>ку о! Пю гоо! еапа1з о[ 16е
рптагу то1аг!ее111.4 Реп! 1'11116 24:250, 1957.

I НИ 8 е! а1: Сотрапзоп о! ап6ш1его1>1а1 апб еу1о!ох1е еИес(з
о( ц1п!агак1е1|у(1е ап<1 1оппоегезо1, Ога! Кпгц Ога! Меб Ога!
Рл|1х>111 89. 1991

1!о1ап (1, I пкз ЛВ. Л сотрапзоп о! ри!реек>тк'з нзтц /О!
апб КК! раз!е !п рптагу ню1агз: а ге!гозрес!пе з!пбу, Ре<На1г
Реп! 15 1(13. 1991

1[<>1ан (1, Тор!4, 1нкз ЛВ I Пес! о!гоо! сапа!  |1ес! кп ।апб 1геа(
теп! о! 1га111па!|/е(! рптагу тазог.чоп Ню!г регтапеп! зпееез-
зог.ч, I пбоб Реп( Тгапп1а(о! 8 12. 1992

!гс!ап<1 К! 8ее<и|багу<!епПп [оппабоп 1И<1есн1попз!ее111 4 Лш
1>еп1 Аззос 28:1626. 1911

87

•1епц1!\А/. I ир > К,1. Ме.ззсгIIII (.ошрапзопо!(11ееук>1охкч1у
<>( 1бгшос1езо1, 1огша1<1е1|у<1е, сгез<>1. апс! к1||(;т||<!е1|у<1е пзтц
1111111011 рп1р 1|1>|<>|>1аз| спКпгез. 1’с<11а1г Реп! 9 295. 1987
,1о1<1<|| М1 ОрешНсе <кп(|ч|1у |<н Ппккеп. 1Чете Усик. 1925,
Реп(.)1 |1е1Пз о!1п(сгез( 1>1||>||ч1пп^ Со
4ш1|>1>4.МсМ|Н.ш1>.В.|к1.ш<11 к 1ог.|1пц<^||| М <ч)1|.П||Ц.|(Гус
аззеззиюп! о! <к п1ц| Ьп<|цС ............ 1<>11о\ушц рп!р еарртц

\\|(11 птюга! 1по\к1с ац^гецак (АПЛ). .1 I шкч! 2 I ‘>78 1998
(.|||з(гас1).

88

8!»

91»

1\.)|че| 411 Монакошеи! о! «к1с ..|хп сапа1з инк сакипп
11у<1гох1(1с Рарег ргехпк.1 .11 Пю шсекпц о| Пю Лтепсап
\зч|>е)а1к>|) о! I |ц|о||оп(|сз. \Упз11пщ(оп, IX \рп1 17 1961
( Ие<1 1>у Меню! 4! . |)ои РК. С.||1юу (,М 1п<1не!|щ 1оо(\11«1
с1омие и1 иотПа! рег|||апе1»( (ес(1>. 4 I к-п! С1пк135 17 196М
1\пк1)пз1п к. Мапку 11|>. I ,|/о1.|;||.| |< | | |Н, с(Тсс1ч (>|
ехроз|||ез о) ,к-и1а| рп||>з и. цепи Исе ш<| сотеп(|оп.)| Ымн ।
1<чу 10|ч. О|,|| 8шК2(1 3 И). 1П6.1

к||'"".ч\'. 1Пч|>ю ||| | Пес! о1<кц|||) (10^111^(4 оп Пн |1еа1Гп|,'
о» 11>ес\рочс<1 ри1р, Х^НОга! В(о|2:96 196(1

капка .1 ||| Л„ аЩ-табуе НуроИюзь 1о Пю сапзе о1 рп|р.|| ш
Йй?к‘1'Х\ш-9 рЙ""...................

..................

92. Ка(е1>/.а(1е1| 51. РаКоп ВС, Тгоре М: 81|е11|ХПюп1пр тппа(иге
(ее11|<1|1гтцап6аПегарех!Г1са(10п.4 Еп(Ы24 256, 1998

93 Как) 8. Епмауата Т: Косак-Нк-аПои о[аг(!!!с1а11у <1ееа1с|Г|е<1 бон-
!ш т Мхи. 4 Реп( Кез 49:1060, 1970.

91.	Ке11еу МЛ. Вицц 41., 8к|опз1)у П8: I Пз(о1ок!с еуа1на!к>п оГ
[оппосгезо! аш! охрага рн1ро!оппез !п гкези.ч пюпкеуз, 4 Лт
Оеп! Лззос 86:123, 1973

95 КеппеПу РВ е1 а1 I оппосгезо! ри1ро!огиу ш (ееП1 о! <1орз и пб
пикхчч! рн!ра1 аш! репарюа! раПюзкч, 4 1)еп( С6П<1 40:44,
1973.

96.	Кегккоуе ВС е( а! Л с!!тса! апб 1е1су!зюп <1епм|(оте1пе еуа!па-
!к>п о! Пю пнНгее! рп!р саррт^ 1ес11пк|ие. 4 Реп! СЫк! 34:192,
1967.

97.	Мик-1В, СппуГоп!44, Еп1<1а1|1 К! ИхНгес! |)1|!реарртц:а 1>ас-
1епок>{пе з!и<1у о[ <1еер сапоиз беп1!1ю т (пинан 1ее(1|, Ога!
8пгц 20:663, 1965

98.	КИазакоУ, 1покоз1п 8, Тарани 4: ЕИес!.ч<>[<!!гес1 гсзшри!рсар
ртр 1ес1н1и|иез оп .ч!ю11(егш гезропзе о! тее!1а111са1!у ехрозес!
рп!р.з, 4 Реп! 27 257, 1999

99.	Ккчег 04, Вагг Е8: Л з1пг1у о! епбобопбеаПу арех!Г1е<! (се(11,
ЕшЫ Реп! Тгап111а!о17:112, 1991.

100.	Мет II е! а! РагПа! ри1ро!оп1у [оНохутр сотр||еак'|| еюип
1гае1иге т реппапеп! ию1зогз: а еПтеа! ап<1 г:к!к>р1ар1нс з!т!у,
4 Ре(1о<1оп1о!9:\42. 1985.

101 Кое1прз ,1Г е( а! !11<1исе<1 ар!еа! е1о.чиге о! регтапеп! !ее!11 т
а<!п11 рпп1а!ез изпщ а гезогбаЫе (опп о[ (пеа!ешп| р1юзр||а!е
сопите. 4 Ешкн! I 102, 1975.

102 Коре! НМ 1>е<1!<||пее1икхк)1|(|ез 1п 1пр1е 11, Веуегк1рс П .е<1|
1огз: Еп<кх1оп1!ез, е<! 2. РЫ1а<1с!р1па, 1976,1.еа & 1'е1йдег.

103 Коре! 1 !М е1 а!: Т11е еИее!зо1|)1н1агак1е11у(1еоп рптагурн!рП.ч
зпе [оИохстц согопа! ап1ри1а(Ю11 ап т у!уо 1нз1о|оц1С з(и<1у, 4
Реп! С1пИ 17:125, 1980.

104 Кп!)ок1 V, О6(<| 1з1п К, I пзауата Т: СоПацеп 1)!ое11еппз(гу оГПю
(ул> 1ауегз о[сагй)пз <1е1|1ш,4 Реп! Кез 56:1233, 1977

1	05.1.апкс1ап<1 К: Мапакетеп! о! (Не !пПа1пе(! ри!р а.ззос!а(е(1 ху!П1
<1еер сапоп.ч 1ез!оп, 4 I пскх! 7:169. 1981

106	1лпке1ап<1 К о! а!: [кпнаи ри!р екапрез о! !а1гоксп!с опцт,
Ога! 8игк 32:943. 1971.

107	. Ежпепсе К!’ Л шеНтос! о! гоо! сапа! Пюгару (ог рптагу !ее!(|.
тазк'г'з (11ез!з, ЛПап1а. СЛ. 1966, 8е(кх>1 <>1 Реп(!з!гу, Етогу
1)п(усгм!у

108	I а\уз Л.1 Рп(ро1оту 1)у е(ее!го еоарп1.|11оп. 1М / Осп! 4 53 (>8,
1957

(09 I екка М. I (пте \УК. УУоКпзку I Е Сдипрапзоп 1>е!\уееп [опп
|к(е1|у(1е аш! ц1п1аг.'|кк41у1(е с([[[пз(О11 !1п<)||р1| Пю гоо! П.ззпсз о(
рп1ро1оп1у 1ге.|(с<11ес!(|. ЗРе<1о<к>пк)1 8:185,(98 I

НО I И) 4 е( а1 I азег р|)1ро1он|у о[ рптагу (ее(1|, .1 1’с(11.|!г Пеп!

21 128. 1999

111.1	1оу<1,1М, 8са1е Ы8, \\'|1зоп СЕС1. Т1ю еПес1зо1 хагюпзеопееп-
(гаПопз ан(11е1|ц|||з о[ аррКеаПоп о( К'1п(ага1<к41у1(е он шопкеу
р|||р1|ззпе 1,е<(|.|(| Реп! 10:115, 1988.

Н2 1.опк\у(11 IXI, МагзЬаИ 1,1. Сгеатег НК Ке.>с6х1|у оПнппап
1утр11оеу1ез 1о рп(р анНкепз. 4 I .п(1о<18 27. 1982

113 I .ооч |’,|, | |;|ц 88 Лиеп/уше 11(з|<>с(юп1ю,|1 з!п<1х о| Пю с(1ес1 <>1
х;н 1О||зе<>псс1|||.)||<>||з<>1 |<и шоегезо! оп соппее(|Ус Кзчпсч. Ога!
8111^31 57 I, 1971

III 1оо.чР.1 .8||;|П6п I 11. 11,т 88 Вю1оою.|| с11сс!з о11огп1ос|1-зо1.
ЛЬп1(1п1<1 10 193. 1973

Н.> I III II I ХрП|о1 со1проз||е ро|упюп/а!|оп хмПпп чп11|1.|!с<1 гоо!
е.|||.|Кцчшо||к1|| !гапзш(1!и1Ц|н>ч!з, Орс! Реш 19 165, 1991
11(1 М.юк! 8 Регчо11.|1ео||1П111||1са!|О||. 19(>7

117 \\ к к КВ. I )с и) .1 \ I кч 1гоз|||о)С.|1 рп1ро|ошх 1 |с!гочрсс!пх
1||П11.||| з1|н|у. \8(>С.11к п1С(||к(6О (117. 1993

118 М.юк 1\1 ’. I |.|Ис|ш.ш ( \\ 1 а1на1 рп1рес1оп|у ассезз [о11оххе<1 ()у
еч|1н||ссоп|роз||е 1сзц| гсз1ога||ОП [огпонх На! т 1Х|11.пу(кчи1п
о||чшс|чогч.,1 Лт Рсп| \ззос 100 371. 1980

119 Мапчпк11ап1 К Ри1ра1 гсаскопз !о 1<)ппосн м4. !1|ач1сг з (1н‘31з.

I 111ЯП.1 I ) |’1, < оПерс <>1 I )< п!|ч|гу, I 1пхе1'з1(уо! (|||||о|ч

120 Мачз I . /||1югп1ап I (.4|пю,)1 «пн! г.1«(|оцг«|р1пс схл1п.1||о11 о!
р.п!|.)1 р|||ро(о|пу н> сагюпз схрозпгсз <>1 реп । июп! п)о|.1|ч.
(’1ч1|.|(г 1Хп( 15 ’257 190 !
|21.Мазз Е. /ПЬегтап 13, Еикз АВ: РагЬа! ри!ро(оту: апо!Ьег
1геа!теп! орЬоп Гогеапоиз1у ехрозеб регтапеп! то!агз,3 Веп!
СЫ1662:342. 1995.

|2‘» Маяякт М. МапзикЬаЫ Н ЕГГескз оГ Гогтосгезо! оп (Ье <1еп!а1
ри1р,ЗВеп( С1пМ 26 211. 1959

123.	Ма15НШ1уа 8, 8изик| А, Такита 8: АИах о! с1!тса! ра!Ьо!ору.
уо! 1, Токуо, 1962 Токуо Веп!а1 СоНере Ргезз.

124.	МсВопа1б КЕ, Дуегу ОК ТгеаИпеп! оГ беер сапез еНа! ри!р
ехрозиге. апб ри1р1е5з !ее!6 ш сЬНбгеп. 1п МсВопаИ К1 Ах’егу
ОК, ебйога: Веп!Гз1гу Гог!Ье сВгк! апб жЫезссп!, еб 7,8! Еошз.
1999, МозЬу.

125.	Менаге I, Суек М: Рагба! ри!ро!оту 1П уоипр регтапеп! 1ее!Ь
хуПЬ бсерсапоиз (езюнз. Епбоб Оеп! Тгаита(о19:238. 1993.

!26.Мев5ег 1.В, С1те ЗТ, КогГ ЫМ: 1.опр-(егт еГ1сс1з оГ рптагу
то1аг ри1ро(от|С5 оп зисссбапеоиз ЫсизрГбз. 3 Оеп! Кез 59:
116. 1980.

127	МГуаисЫ Н. 1\уаки М. ЕизауатаТ: РЬузГо!орГса! геса1с|ПсаЬоп
оГ сапоиз бепЬп. Ви!1 Токуо Меб Оеп! Оту 25 169, 1978.

128	Мрг1 А, ВаЫ Е, Сох СР НеаЬпр оГ ри!р ехрозигез: ап иИга
з!гис!ига1 з(ибу. 3 Ога1 Ра!Ьо! Мег! 20:496, 1991

129.	Могахуа АР е! а1: С1Гтса1 з1иб1ез оГ Ьитап рптагу !ее(К ГоИоху-
Гпр бИи1е Гогтосгезо! ри1ро1от!ез, 3 Оеп! Кез 53:269, 1974,
(аЬз!гас!).

130.	Могахуа АР е( а1: С!!п!са! еуа1иа!1оп о! ри1ро(от1ез изтр бГ1и!е
Гогтосгезо!,3 Оеп! СЫ16 42:360,1975.

131.	МиИегСК, уап Атегопреп МЕ, УГпрег1тр РА. Сопзех]иепсез
оГепбобопЬс (геа!теп! о! рптагу !ее(Ь. II А сПп1са1шуезбра
1юп !п(о 1Ье тПиепсе о! Гогтосгезо! ри!ро!оту оп 1Ье регта
пеп! зиссеззог, 3 Оеп! СЬНб 54:35, 1987.

132	Мтг МА. Кезг1ег А, ВоттГриег РУ: ТЬе Гогтосгезо! 1есЬ-
пГдие т уоипр регтапеп! 1ее!Ь, Ога! 8игр 55:611. 1983

133.	Муегз ОК: ЕГГес!з о! Гогтосгезо! оп ри!рз оГ сапоиз!у ехрозеб
регтапеп! то1агз, тазГег’з ГЬезГз, 1972, СоНере оГ Веп!Гз!гу,
НЫуегзйу оГ Теппеззее.

134.	Муегз ОК е! а1: ВГз(пЬи!!оп оГ 14С-Гогта1беЬубе аГГег ри!ро!о-
ту XVIIЬ Гогтосгезо!, 3 Ат Оеп! Аззос 96:805, 1978.

135.	Муегз ОК е( а1: Аси(е (охГсбу оГ ЫрЬ бозез оГ 5уз(ет!са11у аб-
тт!з!егеб Гогтосгезо! тборз, Реб!а1гОеп( 3:37, 1981

136	Муегз ОК е( а!. Ъззие сЬапрез тбисеб Ьу !Ье аЬзогрбоп оГ
Гогтосгезо! Ггот ри1ро(огпу зйез Гп борз, Реб|а!г Оеп! 5:6,
1983.

137.	5Ьахе ОМ е! а!: Е!ес!гозигр1са! ри!ро1оту—а 6-тоЫЬ з!ибу т
рпта!ез, ЗЕпбоб 13:500, 1987

138.	8Ье!!егВ, МоНопТН Зг: Е1ес!гозигр!са1 ри!ро!оту: а рг!о! з!ибу
ГпЬитапз.З Епбоб 13:69, 1987.

139.	8Ьо]| 8, Иакатига М, Ног1исЫ Н: НГз!ора( Ьо1ор!са1 сЬапрез т
беп!а! ри!рз ГггабГа!еб Ьу С021азег: а ргеНттагу герог! оп 1азег
ри!ро(оту, 3 Епбоб 11 379, 1985

140.	ЗЬоуеКоп 08 А з(ибуоГ беер сапоиз бепЬп, 1п! Оеп! 718:392,
1968.

141.	8Ьи!тап ЕК, Ме1уег РР Вигкез ЕЗ Зг: Сотрапзоп оГ е!ес-!го-
зигрегу апб Гогтосгезо! аз ри!ро1оту !есЬпи|иеь т топкеу рп
тагу !ее1Ь. Реб га! г Оеп! 9.189, 1987.

142 8!топ М, уап МиПет РЗ. Еатегь АС: Рогтосгезо!. по аПегрю
еГГес! аПег гоо! сапа! бГзтГесЬоп т поп-ргезепзГ-Ьгеб ршпеа
р^з. 3 Епбоб 8:269, 1982.

143.8пиррз 11М, Сох СР, РохуеП СР е! а! Ри1р Ьеа1шрапб бепПпа!
Ьгк!ре ГоппаЬоп т ап асГбГс епуГгоптеп!, СиГЫеззепсе !п(
24:501.1993.

144 Зреббтр КН: ТЬе опе арр01п!теп! Гогтосгезо! ри!ро!оту Гог
рптагу !ее!Ь, 3 Тепл Оеп! Аззос 48:263, 1968

145.81ап1еу НК. ЬипбуТ Оуса! (Ьегару Гогри1рехрозиге. Ога! 8игр
34:818. 1972.

146	8!ап!еу 11К. РатеуегСН Ри!рсаррГпрхуГ!Ьапехуу|Я|Ые 1|{^Ы
сиппр са1с|ит Ьубгох|бе сотрозГноп (Рпзта УЬС Оуса1),
ОрегОеШ 10:156. 1985.

147	О!тег А. Ог!аз М. Вазак Р е! а!: А ЬГз1ора!Ьо1ор1с з!ибу оГ 61-
гее! ри!р-сарр)прху!(Н абИезГуе гезгпз, Ога! 8игрОга1 Меб Ога!
Ра(Ьо! Ога! Кабю! Епбоб 86:98, 1998

148.	ОгЬап В: Соп1пЬи!юп !о (Ье Ыз!о!ору оГ 1Ье беп!а! ри!р апб
репобоп!а! тетЬгапе хуйЬ зреаа! геГегепсе !о (Ье сеИз оГ бе-
Гепзе оГ(Ьезе Нззиез, 3 Ат Осп! Аззос 16 965. 1929.

149	ОгЬап ВЗ, еббог: Ога! Ыз(о1оцу апб етЬгуо!о₽у, еб 4.8! Еои!з
1957 МозЬу

150.	Оппцег М3 Р.1ес(гозпг2егу Гн беп!1з!гу, еб 2, РЬ!!абе!рЫа

1975, МВ 8аипбегз.

151.	Ратеуег СН 8(ап!еу НК: ТЬе б|заз!гоиз еГГес!з оГ 1Ье "!о1а!
е!сЬ" (есЬп^ие т уНа! ри!р сарртц т рпта!ез, Ат 3 Осп! 11
815, 1998.

152.	РазЫеу Е1.е! а!: 8уз1ет1с6!51пЬи1юп оГ‘4С Гогта1беЬубе Ггот
Гогтосгезо!-!геа!еб ри1ро(отуз1|ез.ЗОеп1 Кез 59:603, 1980.

153.	Ра(егзоп КС. МаКз А: Риг(Ьегз(иб!езоп (Ье ехрозеб {гегт-Ггее
<1еп!а1 ри!р, 1п( Епбоб3 20:112, 1987.

154.	Регетга ЗС, 8!ап!еу I !К: Ри!р еаррт^: тПиепсе оГ(Ье ехрозиге
з|(е оп ри!р Ьеа!|п^—Ыз(о!орс апб габюргарЬ!с з(ибу т борз’
ри!р. ЗЕпбоб 7 213, 1981.

155.	Рсгоп 1.С, Вигкез ЕЗ. Сге^огу МВ: УИа! ри!ро(оту и(ГНлп§
хапаЫе сопсеп! Габоне оГ рагаЮгтакГеЬубе т гЬези.з топкеуз,
3 Беп! Кез 55 В129, 1976 (а!>ъ( гас! 269).

156.	РЬапсиГ КА, Егапк! 8М. КиЬеп М А сотрагабуе Ы.з(о1орса!
еуа1иаНоп оГ(Ьгее са!с!ит Ьубгох!3е ргерагаНопз оп (Ье Ьитап
рптагу беп!а! ри!р, 3 Веп( СЬ!1б 35:61. 1968.

157.	Р|вап(1 8, 8с!аку 1: Оп^!п оГса!с!ит т (Ье гера!гхуэП аГ(егри!р
ехрозиге т (Ьебо§, 3 Е)еп( Кез 43:641, 1964.

158.	РПЕЕогб ТК, ТогаЫпе)аб М, АЬеб| НК е( а!: МГпега! (пох-
бе аццгеца(е аз а ри!р-сарр|п^ та(епа1, 3 Атег Веп! Аззос
127 1491, 1996.

159.	КаЬЬасЬ УР е! а!: Сотрапзоп оГ (Ье еГГесбуепсзз оГе!ес(гозиг-
§егу уегзиз Гогтосгезо! !п !Ье ри!ро1оту ргосебиге Гог рптагу
!ее(Ь а ргозресбуе Ьитап з!ибу. (т ргезз).

160.	КаЬтохуНсЬ В2 Ри!р гпапа^етеп! т рптагу !ее(Ь, Ога! 8игц
6:542,1953.

161.	Кап!еу ВМ: С1и(ага1беЬубе рип(у апб з1аЫ!!!у: ГтрЬсабопв Гог
ргерагаЬоп, зГога^е, апб изе аз а ри!ро!оту а^еп(, Реб1а!гВеп(
6:83, 1984.

162.	Кап1еу ВМ. Аззеззтеп! оГ!Ье 5у5(ет!сб!з(пЬи(юп апб (охгсНу
оГ Гогта1беЬубе Го11оху!п^ ри!ро!оту (геа1теп( I, ЗВеп( СЬНб
52 431. 19Ф5

163.	КаЫеуВМ Ри!ро(оту(Ьегарут рптагу!ее!Ь пехутобаЬЬез
Гого!<3 га(юпа1з. Реб1а(гВеп( 16 403 1994.

164.	Кап!еу ВМ, Сагаа-Собоу Е, Ногп В Типе, сопсеп!гаЬоп,
апб рН рагате(егз Гог (Ье изе оГ ^1и(ага16еЬубе аз а ри!ро(оту
а^еп(: ап т у!уо з(ибу. РебГа(г Веп! 9:199, 1987

165.	Кап!еу ВМ, Ногп В. ХГзНз Т: ТЬе еГГес! оГ аПетаНх-ез !о Гогто-
сгезо! оп апЬ^епсйу оГрго(ет, 3 Веп! Кез 64:1225. 1985.

166.	Кап!еу ВМ. Атз!и(г !.. Ногп В: 8иЬсе!1и!аг 1осаНга11оп о!р!и-
(ага13еЬубе, Епбоб Веп! Тгаита!о16:251. 1990

167.	Кап!еу ВМ. Нот В: В|5(пЬиЬоп, те!аЬо!|зт. апб ехсгеЬп оГ
(14С)р1и!ага16еЬубе. ЗЕпбоб 16 135, 1990

168	Кюктап СА, Е1Ьабгахуу 11Е. ЕГГес! оГргета!иге !озз оГрптагу
1ПС15ОГ5ОП зреес!1, Реб!а!гВсп! 7 119. 1985.

169	К|топб1П1 Ь. Вагс.-н С: Могр!ю1ор1С сгйепа Гог гоо! сапа! 1геа!-
теп( оГ рптагу то!агз ипбегротр гезогрЬоп, Епбсб Веп!
Тгаита!о! 11:136, 1995.

170.	КоЬегЕя 8(3 Зг. Вп1Ьап! ЗВ Тпса1снлп рЬозрЬа!е аз ап абдтс!

1о арГса! с!озиге Гп ри1р1еьз регтапеп! !ее!Ь, 3 Епбоб 1:263,
1975.

171.	Ко11тр1, Рои1зеп8 Еогтосгсзо!ри!ро!отуоГрптагу(ее!Ь апб
оссиггепсе оГепате! беГссГзоп !Ьс регтапеп! зиссеззогь. Ас!а
Обоп!о18сапб 36:243, 1978.

172	Киетртр ВК, Мог!оп Т! I Зг, Апбегяоп ММ Е!ес!гозиг-р1са1
ри!ро!оту т ргГтаГез—а сотрапзоп хуйЬ Гогтосгезо! ри!р-
о!оту, РсбГа!гВеп! 5.14. 198.3

173	8абпап К. СоИЗА: А 1опр-1егт Го11о\у ироп !Ьеге!еп1юпоГг1Пс
ох|бе еирепо! ГШегаПег рптагу (оо!Ь ри1рсс!оту РебГа!гВеп!
15.249, 1993

174	8апсЬег 2МС: ЕГГес!з о! Гогтосгезо! оп ри1р-сарреб апб ри!р-
о!отГгеб регтапеп! !ее!Ь оГ гЬезиз топкеуз, гпаз!сгЧ 1ЬезГз,
АппАгЬог, 1971. Стуегзбу оГМГсЫрап.
175	8ауаее МЛ' е( а1: Л ||1х(о1ор4еа1 ч1ш1у о! су.чбе 1ечк>пч (бПокунщ
рп1р (Ьегару и) (1есй1поич пю1аг.ч, .1 Ога1 Ра(1)о115: 209. 1986

176 кауе^Ь 18 Г}пи11(а11Уе ;нк11|пап(И<1(пе еуа1иа1|оп <»ГпсшНенИп
П1 рп1р еарре<1к*е(||, .1 Осп! (.1и1<1 35 ,1968

177 8,|уе^11 1’8: Пю 11епПпа1 Ьш1ре ш |>п!р П1к>6'е<1 1ес11| I, Оги!
5>пгц 28:579. 1969

178 8е11шп.ю11С1 .1\М. 1?н(1е(1це 1?1 Ли а1кчпа6\г (оаремПеа 1юп, .1
Ь|п1о<1 19:529, 1993.

179 8с(аку I. 1’|.чап1| 8 косиН/.аИоп о! еакнпп р!:1ее<1оуе! шири
(а(е(1 рп!рх (п (1оцч’(ее(Ь, 3 Псп! Кеч 39 1128, 1 6(1

180 8е1(/ег8. 1кчккт 1В Рп1реарршца1и1 рп1ро1ошу. 1п 8еИ/ег 8,
Веп<1ег II», е(1Иогч Пю (1еп(а1 рн!р, 1чо1оцю еопхк1ега1ю11.ч т
(1еп(а1 ргоееНшеч, е(12, Р1п1.кк1р1па, 1975, ЗВ1 |рр(пе.о((

1	81.8Ьа1>аЬапц8е( а1. Л сотрагабуе х(п(1уо1 гоо( -еш! тбпсНоп п.ч
111цохкч>цеп1е ргокчп I. сак-кнп 11у11п>хп1е, ап<1 пппега! 1похк1с
ацдгеца(е т г1оцч. .1Е|к1о<1 25:1, 1999.

182	. 8Ьа\У 1)Лс! а1 11ее!гочпгк1еа1 рп1ро(оп1у—а 6-пюп(11 яки!у т
рпта(еч, 3 !л (кх! 13 500, 1987

183	.81|е11егВ, МоПоп II 13г: Е1ее(г(>хпгцюа1 рн1ро1оту:ар(1о( ч!п(|у
и Ьптап.ч. .1!-||<кх113:69, 1987.

18-4. 811<>)| 8, Макашпгл М, 11ог1пе1п 11 11Ыор.|(Ьо1о[,пса1 еЬапоен П1
(1еп(а1 рп1р.ч и га<1|.1(е<1 ЬуС021ачег а ргеНпппагу герог! он 1а.чег
ри1рок>Н1у, ЗЕнгкх! 11:379, 1985

185 8Ьоуе1(оп 1)8 ЛхЬк!уо((1еерсапо|1Х(1еп1т. (и! Пей! 718:392,
1968.

186	.ЗЬпЬпап 1 I?, МеКег ГЕ Впгке.ч ЕЗ Зг Сотри пхоп о(е!ее (го
чнг^егу аш1 1е>ппоеге.чо1 а.ч рп!ро(оту (ееЬпй|печ т топкеу рп
тагу(ее(Ь, РссПаГг Г>еп19:189, 1987.

187	. Запои М, уап МпПеш РЗ. Еатегч ЛС: Еогтоеге.чо!: по а11сгр1с
е(Гее! аПег гоо! сапа1 (1ь!пГее(юп т поп-рге.чеп.ч|-(|7е(! цгппса
р!цч, 3 Еп(1о<18 269, 1982

188	. Зпирцх НМ, Сох СЕ РохуеН СЕ с! а! Ри1р ЬеаЬп^ ап<1 <1еп-
11па1 Ьги1де Гогтакоп таи аекНс епуиоптеп!, (^итк'ччепсе 1п!
24:501, 1993.

189	. 8)х.чк1тр 1?Н ТЬе опе арро!п(п1еп( Гоппосгехо1 ри1ро1оту Гог
рптагу (се(Ь, 3 Тени Осп! Л.ч.чос 48 263, 1968.

190	8(ап1су I!К, ЕипОуТ Нуса! ГЬегару (огри1рехрочигс, Ога18пгр
34:8Ю, 1972.

191 8(ап1еу 1II?, РатеуегСН: Ри1рсарртр\у(1Ь а пехмукчЫе-НрЫ-
еиппр еа1с|ит ЬуНгохк1е сотрочКюп (Рп.чта VI С Г)уеа1)
Орегбеи! 10 156, 1985.

(92. 8(ап1еу III?, \У1п!е Ск, МеСгау к. Т1ю га!е о! (егбагу (герага-
бус) <1еп1те (огтабоп (и (Ье Ьптап 1оо(Ь, Ога! 8пгр 21' 180
1966

193 8(ап(оп \МС ТЬе поп-у|(а1 Зеейкюи.ч (оо(11, 1п! 3 Ог(Ь<><1 21
181.1935.

194 8(агкеу РЕ: Ме(Ь(х1ч о! ргечетпр рптагу 1ее1Ь хмЫсЬ Ьлуе ех-
роче<1 ри1р,ч, 3 1)еп( СЫк! 30 219, 1963

195 8(агкеу РГ Мапацстеп! <>Г<1еерсапечо!р(||ря11у туо1уе<11ее(11

111 е1нк1геп 1н (юНтап 1(М е! а!, егЫог.ч: Сиггеп! (Ьегару т
Неп1гч(гу. уо! 3, 8! копь. 1968, МочЬу

196 81агкеу Р1 Тгеа!шеп! о! ри1ра11у туоке<1 рптагу то1аг.ч 1п
Мс!)опа1<11?! с! а1,е<Ь(ог.ч: Сиггеп! (Ьегару т <1еи|| (гу уо1 7 81
копь, 1980, Мо.чЬу

197 8(еп1С1 ЗС, Г)о\у Р1?, (,а(Ьеу (>М 1п<1псп|ц гоо! еп<1 екыие о!
1юцу|(а1 регтапеп! 1ее111. .1 Неи! С1пк135:47. 1968

198 81ешег 3(., На.чче! НЗ Ехрептеп1а1 гоо! арехЙюаЬоп т
рптакь, Ога! 8пгц,31:109, 1971

199 8(гаИ<>||| II Наи88 I Пее(чо1\,1гутцсопсе||(|а(|опчоГ1огт<>
егеяИоп 1?МЛчу||(ЬемчоГео1шес(1Уе (ьчю т чроппе пп1>1ап1ч
Ога18пгр 29:915, 1970	'

200 8\усе! СЛ Рг<юе<1пге (ог (Ье келЬпеп! <>! ехроче<1 ;пи1 рп!р 1е.ч.ч
иееЫпопч (ее!Ь. .1 Лт 1)еп( Лччос 17 1150, 1930

201 Iадаг М. Гарцег I Рп1р еарршц ш пюпкеуч хуИЬ ксоЫе ап<1

11 З‘н'|985к|и11' 11у,1"’Х"1е	I’11- 1 Г "<1<><1

-0- 1.1ЦЦ1Г I 1.1рце1 М, -8агпа| II Рп1ра1 гепскоп 1<>г р1и1ага1<к
1у(1е .1П(| раг.>(о||||,|1<|сЬу<1е рп1ро1о|цу <1ге.ч.чп1ц.ч ш топкеу рп
т.иу (се(1|, Г.п<|(>(| 1)еп( Ггапта(о! 2 237, 1986

203 1а(м|ип Т е( а1: РештегаНхабоп о! ек'Ьег! (1еп(!п, 3 1*го.ч!||е(
Нен! 67:617, 1992.

201 ГерЫ.чку Р1 Еоппоегсчо! рп1ро(ош1е.ч он рох(егюг регтапеп!
1ее11|.,1 (’.ап !)еп( Лч.чос 50 623, 198 I

205 Геи.чс1|ег С1Ш,/ап(к'1 НЛ Л ргеНттагу ге|м>г( оп р||1ро(<)|цу,
Мо|(1пусч| 11|ц\ |)еп( Кеч Спас! Вп1139:4, 1938.

206 ГЬо(1епуап Уе1/сп8К., I еНкашр УтотТМ: 1|||т||||о1оц|сс<>п
чеф1е11сечоГГо1так1е1|у<1е Г!ха(|О|1оГаи1о1оцоп.ч||чч| ю Ьпр1ап!ч
31 11<1<к13 179, 1977

207 1|((1е КУУ, I•аг1еу.1,1 шк1|ап1! Ге! ак Лр1еа1е1очнге11м1ис(й>п)1ч
1ПЦ боне ^го\у!1| !ас((1Гч ап<1 пппега! 1по\пк а^дгеца(е, .1 Епскх]
22 198, 19!)6(.||>ч!гяс( по II)

208 Гога1|П1е).н1 М, ( 1пу1<1П 14 (Зппса1 арркеакопч о! шше|а11пох
пк а|дпе|;а1е. И иски! 25 197. 1999

209 Ггачк РЛ: 1 оппосгечо1 р|||ро(оп1уо11(уоипх)регтапеп11ее(Ь,3
Лт Г>еп( Лччос 85:1316, 1972.

210	. ГгапЬтан I ЛспНса! еЬпк*а1 аш! (ек'Уыоп га(1|оцгар1псеуа1||
а!юп о! (п<1|гес( рп!р еарр!п|2, шачкт’.ч (Ьечч В1оош п|ц(оп
1967,1и(Ьапа I ЬвуегчЬу 8с1юо1 <>( 1)еп1|.ч1гу.

211	Тгопч(а<1 I.: Кеаекоп о! (Ье ехро.че<1 рп1р 1о Нуса! (|еа(теп(,
ОгакЧигц 38:945, 1971.

212	.Тигпег С, Сопг(.ч 13, 81ап1еу III? Л Ь|.ч(о1о^1са1 сошраН.чоп
о! (Ьгее! ри!р еаррт|г ацепкч (п рптагу сапшеч, 3 Иен! ('1ик1
54.423, 1987.

213	ТхЗаГач Г), Мо1уу<1а.ч I: ГЬе Ь.ч.чис геасбоп аПег сарртц о( (1ор
(ее(Ь шКЬ еа1е11пп Ьу(1)ох|8е ехрсптеп(а11у егаште(1 т(о (Ье
ри!р чраее, Ога18пгцОга! Мс<1 Ога! Ра!Ьо165 604 1988

214	. уапЛтсгоп^епиТ, МиЫегГИ?,У(пцег1!пцРЛ С.опче(р1епссч
о! еп(1ос1оп(к- (геа1теп( т рптагу 1ее1Ь. 1. Л е1пиеа1 ап<1 га<1ю
ргарЬ(е 1пуеч6ца(|оп т(о (Ье тПиепсе о! (Ье Гогтоегечо! ри!р
окину он (Ье Не храп о! рптагу пю1аг.ч, 3 1)еп( ('Зик! 53 361,
1986

215	. уап Ми11еп Р.1, 8Ьпоп М, категх АС: Гоппосгечо! а гоо( сапа!
6|Х1п1ее(ап1 ргоуок!пд аНегцю чкт геасЬонч т ргечен Ч1(|/.е<1
цитеа р!(г.ч, 3 Епски! 9 25, 1983

216	УепЬат к! Ри1ра1 гечроп.че.ч (о уапаПонх ш 1Ье Гопносге
хо1 ри1ро(оту (ес1тк|пе: а Ых(ок>|*1с .ч(и(1у. шахкт’ч (ЬеХ1.ч,
Со1|1Н|1>(1.ч, 1967, СоНсре о! Оепкх1гу, О1йо 8!а(е I ктегчЦу

217	\Ме1>Ьег1?4 Лрехокепемчуег.чн.чарехКк-абоп, Оеп! С1(п \ог(Ь
Ап 128:669, 1984

218	. \Ме1.ч.ч МВ, В)огуа(п К Ри1р сарртц т <1еск1попх ап<1 пе\\1у
егпркч! регтапеп! 1ее(11о1 пюпкеуч, Ога! 8нгц 29 7’69.1970

219	ХМете.ч ЗС е( а! 11|ч(ок>цю еуакийюп о1 (Ье еПее! о! (огтосгс
чо1 аш! |'1н(ага1(1еЬу(1е оп !Ье репар1еа1 !|.ччпе.ч айег гн<1о(1оп1к
!геа1|||еп!,Ога18п|ц51 $29, 1982

220	. УУешех .К', е! аГ 1)|11пх1оп о1 еагЬоп 14 Ы>е1е<11опп<югем11 .нк!
ц1и(а1а1(1еЬу11е т (оо(Ь ч(|пеЬ|ге.ч, Ога! 8пгр 5 I 311. 1982

221	\Уеч1 ММ. I 1е1) 1?3: В|о1о^1е гоо! еш! ек>чт он .1 !1ант.1(1/е<1
ап<1 хпг^ГеаНу гечее(е<1 тахШагу ееп(га1 Н1чм>1 ап .'||1егиа!п1
|||е(1к>(1 <>1 ||еа1теп!, I п<1<>(1|)еп1 ГгантакИ I I 16 1985

222	\У1п!е КС. е! а!: Рп1ра1 гечроп.че !оа(1Ьеч(уе гечт чуМень аррЬей
1о аек1 е1е1ю<1 \4(а1 <1еп(т башр уег.чпх Нгу рппю! .|ррЬеа!|оп
рпЬйеччепее 1п! 25:259, 1991

223	. \УЫ1еЬеа<1 I I. МаеСкерм ЛВ, Маг.чкии! I \ Ни ге1а1юпч1пр
о! 1)ае!епа1 ипачкиь <>1 чойешпцо! (Ье <1еп(ш т р( пп.ик'п! .пи1
(1ееп1попч (ее!Ь. В| 1)еп( 3 1(18 261, 1960

221 Уаео1п I? с ( ,|| 1 \о|\шр рпп|.1|у рн!р (Ьегару (< г 1111п|111 ч, I Лт
ПеШ Лчмю 122 8.1. 1991

225 Уата<1а I е( а! I Ье е\(сп( <>1 (Ье о(1оп(оЫах( рюес чч ш погша1
.ии1 еапопч ||11Н1.|П |1еп1п1. 3 1>еп( Кеч62:798. 1’183

22(1 /,пк1е1 11Л 1?еае(ки1 о( |||с рп1р (о еа1ец|т ||у(1|о\к1< I 1>сп(
1?еч 18:373, 193’1

227	/ипеЬе) I Пи ап.Ноту о( (Ье гоо( сапа1х оНЬе (к (1| о! Ок <Ь
ек1по||ч <1еп6(|о|| ,1П(1 о| (Ье 1(гч( регтапеп) пм>1а(ч, Меи Ъик,
1925, Л |11|.П1> \\о<>(| & ( о
Глава 24

Эндодонтическое лечение
людей старшего возраста

Саг! XV. МеххЧоп, ^аV^с^ СНПогс! Вгохуп

Содержание главы

ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА ОБЩЕСТВА
МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ

Основные жалобы

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Субъективные признаки

Объективные признаки

ПЛАН ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Консультации и согласие

ЛЕЧЕНИЕ

Изоляция

Создание доступа

Обработка

Пломбирование

Успех лечения

ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

РЕСТАВРАЦИЯ

Требования к стоматологической помощи определяют-
ся четырьмя демографическими и эпидемиологическими
факторами.

1	. Население, входящее в группу риска.

2	Частота и распространенность стоматологических за-
болеваний.

3	. Принятые стандарты лечения.

4	Потребность населения в стоматологической помощи
и его ожидания.13

По мере увеличения возраста популяции, эти факто-
ры изменяются.

ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА ОБЩЕСТВА

Согласно бюро переписи населения Соединенных
Штатов Америки (Сепзиз Вигеаи), число жителей Аме-
рики в возрасте старше 65 лет увеличилось на 82% с
1965 по (995 год. С 1980 по (995 год эта часть популя-
ции выросла на 28%, достигнув исторической отмет-
ки в 33,5 миллиона человек. Престарелыми считаются
люди, которым исполнилось как минимум 85 лет. Чис-

ленность этой группы увеличивается быстрее других
контингентов взрослого городского населения Амери-
ки. Число людей в возрасте 85 лет и старше увеличи-
лось более чем в два раза с 1965 года, а с 1980 вырос-
ло на 40%.

75 миллионов людей родились в Соединенных Шта-
тах Америки в периоде 1946 по (964 (известный как ЬаЬу
Ьоот). К 1990 году они составляли примерно одну треть
населения страны. Довольно скоро эти люди пересекут
65 летний барьер. Как только представители этой груп-
пы населения начнут стареть, США ожидает несравни-
мый взлет числа пожилых людей. Хотя в 1994 году толь-
ко каждый восьмой американец относился к возрастной
группе 65 лет или старше, менее чем через 30 лет в этой
возрастной группе будет каждый пятый2 (рис. 24-1).

Согласно информации, поступающей из Бюро пере-
писи населения Соединенных Штатов Америки н I (анио-
нальиого института старения, наиболее пожилое населе-
ние Америки неравномерно распределено по территории
страны. В самых населенных штатах проживает больше
всего престарелых людей; на данный момент их больше
всего во Флориде и северо-западных штатах. Флорида —
единственный штат, где количество престарелых людей
превышало 16% всей популяции уже в 1993 году; однако
предполагается, что к 2020 году в эту категорию войдут
32 штата.

Увеличение срока службы естественных зубов, а так-
же более широкое распространение реставрационных
процедур и пародонтологических мероприятий дают ос-
нования считать, что стоматология будет больше востре-
бована людьми старшего возраста. До 1983 года люди в
возрасте от 65 лет посещали стоматолога в среднем 1,5
раза в год, меньше, чем любая другая возрастная груп-
па.14 С (983 по 1986 годы Национальная инспекция здра-
воохранения зафиксировала увеличение количества ви
зитов людей от 65 лет и старше на 29%.Согласно этому
подсчету, па сегодня люди старшего возраста осущест-
вляют больше посещений в течение года, чем популяция
в целом (все возрастные категории). В будущем стомато-
логам предстоит принимать все большее количество лю-
дей старшего возраста, которые будут составлять от од-
ной трети до двух третей пациентов.21 Л

Стоматологические услуги (включая лечение корне-
вых каналов) для людей старшего возраста можно под-
разделить на две категории:
%85+

%65+

Рис. 24-1 11роценгное увеличение населения США в возрасте от 65 лет и от 85 лет с 1990 по 2050 гг. (11.5. Сеп5О5

Вигеаи.)

1.	Услуги, оказываемые относительно здоровым людям,
которые функционально независимы.

2.	Услуги для пожилых людей с общими заболевания-
ми, при которых они являются функционально зави-
симыми. -’9

Последняя группа нуждается в услугах стоматоло-
гов, прошедших обучение гериатрической стоматологии
Эта возрастная группа отдельно изучается в некоторых
теоретических и практических программах, сопровож-
даемых тестированием; имеются исследования и публи
кацни по стоматологическому лечению людей старшего
возраста Национальный институт старения постановил,
что все стоматологи должны проходить обучение, касаю-
щееся лечения пациентов старшего возраста, как часть
основного профессионального образования.12 29

Задачей данной главы является описание воздействия
возрастного фактора на диагностику патологии пульны и
периапикальных тканей и иа успех лечения корневых ка
палов. Качество жизни пациентов старшего возраста мо-
жет быть улучшено при сохранении зубов путем их эндо
донтического лечения, что может иметь большое значе-
ние для общего стоматологического, физического и де
шейного здоровья

С возрастом проблемой становятся такие простые
вещи, как возможность приема пищи, что связано с необ-

ходимостью соблюдения определенных диетических пра
вил. Сохранение каждого из зубов может иметь страте-
гическое значение, и старение нс стоит форсировать, за
метая здоровые зубы съемными пли несъемными проте-
зами. При консультировании пожилых пациентов нужно
помочь им преодолеть восприятие, связанное с недоста-
точными знаниями в области лечения корневых каналов,
или с нехваткой стоматологической помощи. Действуя из
лучших побуждении, па пациента могут влиять друзья и
родные, которые считают, что их зубные протезы лучше,
чем естественные зубы. Возможно, пациент имеет собс-
твенный неудачпып опыт стоматологического лечения
или просто нс помнит, что шачит жевать естественны-
ми зубами

Отрицательная позиция общества по отношению к
пожилым людям постепенно сменяется заботой о них
Иногда с пациентами престарелого возраста пе хотят
иметь дело, считая их безнадежными или недостойны
ми усилий Иногда и лечении пожилых пациентов вра-
ча смущает особая сложность проведения медицинских
процедур или их высокая стоимость, иа фоне неудовлет
ворителыюго общего состояния На основании возрас-
та и внешнего вида пациента врач часто делает вывод о
его недостаточной платежеспособности. Однако многие
из пожилых пациентов сохраняют нормальную жизнен-
нуюактивиость, они осознают стоимость хорошей стома-
тологической помощи и могут се себе позволить.5

Необходимо понимать, что пожилые люди ведут ак-
тивный образ жизни; они очень заинтересованы в сохра-
нении чувства собственного достоинства и готовы к вло-
жениям в свое здоровье. Как и к пациентам любой воз-
растной группы, к престарелым людям нужно подходить
индивидуально Это может быть связано с некоторыми
трудностями, т к. существует тенденция относить лю-
дей старше 65 лет в категорию «гериатрических пациен-
тов», а также придерживаться определенных стереоти-
пов (спутанность сознания, деменция, слабая реакция па
лечение). Каждый пожилой человек обладает уникаль-
ным психологическим и социальным анамнезом жизни,
определенным набором ценностей, потребностей, а так-
же ресурсами, которые присущи только ему Пожилые
люди больше озабочены поддержанием своего здоровья
и образа жизни, чем собственной старостью.16

Поскольку первичной функцией зубочелюстной сис-
темы является пережевывание шипи, ясно, что потеря
зубов приводит к ухудшению качества питания и наруше-
нию здоровья.18 Однако движущей силой для посещения
стоматолога может быть нс это. Часто мотивация к лече-
нию имеет социальную основу. Один стоматолог, предло-
жив 93-летиему пациенту удалить нижний передний зуб,
услышал в ответ: «Нет, доктор, вы знаете, я по субботам
хожу на танцы, а как же я буду выглядеть без зуба?».

Стоматолог не должен считать, что знает лучше паци-
ента. о том, что ему нужно, или начинать вмешательство,
не заручившись полным согласием. Потребности, ожи-
дания, желания и надежды пожилых людей могут пре-
вышать таковые людей других возрастных групп; при-
знательность престарелого пациента — одни из наиболее
ценных моментов работы стоматолога.

В последние годы значительно чаще пожилые пациен-
ты проявляют желание лечить корневые каналы. Им из-
вестно, что лечение может быть проведено в комфортных
условиях, а возраст не является фактором, влияющим
на успех лечения 31,16 Для получения информированно-
го согласия необходимо объяснить, что лечение корневых
каналов является благоприятной альтернативой по срав
пению с травмой, наносимой при удалении зуба, и со сто
нмостью протезирования. Подготовка специалистов по
эндодонтии, а также дополнительное обучение всех сто-
матологов привели к тому, что большая часть эндодоп
тических процедур может быть проведена для каждого
пациента, независимо от возраста. Благодаря наличию
страховых выплат по стоматологическому лечению пен-
сионерам, а также хорошей осведомленности о пользе
сохранения зубов, многие пожилые пациенты предпочи
тают эндодонтическое лечение зубов их удалению.51

В данной главе типичные эндодонтические потребнос-
ти пациентов старшего возраста сравниваются с потреб-
ностями популяции в целом. (Изменения пульпы, свя-
занные с возрастом, описаны в гл. 12; их влияние на кли-
ническое лечение также описано в этой главе).

МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ

Важно обратить внимание па те факторы, которые дейс-
твительно отражают риски, возникающие при лечении
пожилого пациента. Врач должен понимать, что биоло-
гический, или функциональный, возраст человека на-

много более важен, чем хронологический Прежде, чем
пациент сядет в кресло стоматолога, необходимо собрать
медицинский анамнез в стандартной форме (см рис. 1-2),
чтобы определить наличие каких-либо заболеваний и со-
стояний, которые могут повлиять па ход и результат ле-
чения. Обычно старение вызывает значительные измене-
ния в сердечно сосудистой, дыхательной и центральной
нервной системах, что приводит к увеличению приема
лекарственных препаратов Одиако нужно учитывать
и возрастное снижение функции почек и печени, чтобы
предсказать поведение и взаимодействие лекарственных
препаратов, использующихся в стоматологии (анестети-
ки, анальгетики, антибиотики).

Рассмотрение медицинского анамнеза имеет перво-
степенное значение во время беседы с пациентом Время
и внимание, уделенное нацией гу вначале, задаст топ все-
му процессу лечения. Врач должен произвести впечатле-
ние внимательного, высоко образованного специалис-
та, способного оказывать помощь пациентам с сочетан-
ной патологией. Некоторым престарелым людям может
потребоваться помощь при заполнении документой; они
могут полностью не осознавать состояние своего здоро-
вья. Некоторые пациенты изменяют дату своего рожде-
ния, пытаясь скрыть возраст, поскольку стесняются или
даже опасаются возрастной дискриминации. Нарушение
зрения из-за старых очков или катаракты может не поз-
волить пациенту читать документы, содержащие мелкий
шрифт. Для полноценного сбора анамнеза необходимо
побеседовать с членами семьи или опекунами пациента,
с его лечащим врачом; однако, стоматолог несет за лече-
ние полную ответственность.

Во время каждого посещения следует обновлять дан-
ные. касающиеся заболевании, текущего лечения и чувс-
твительности к медикаментам Обычно пожилые паци-
енты принимают больше лекарств, чем молодые, и часть
этих препаратов может иметь значение при планировании
стоматологических вмешательств.26 Необходимо исполь-
зовать терапевтические справочники, чтобы учесть все
возможные осложнения и побочные эффекты.

Хотя пожилые пациенты обычно осведомлены о С1 осм
медицинском состоянии, многие из них не осознают воз
можпость связи этого состояния со стоматологией, пли
стесняются сообщать стоматологу о некоторых заболе-
ваниях Данные могут быть неточными, поэтому нужно
использовать любые наводящие «улики .

Во время обследования пациента стоматолог может
выявить признаки .заболеваний, которые не были диа-
гностированы ранее, и которые могут требовать лече-
ния или даже неотложной помощи. Экстренные состо-
яния па стоматологическом приеме всегда желательно
предупреждать

Практически и каждой семз.е есть человек, жизнь ко-
торого была продлена благодаря достижениям медици-
ны Часто заболевания и патологические состояния кон-
тролируются лечением, что может влиять па выбор кли-
нического случая. Учитывая во зможиые риски при лече-
нии пожилых пациентов, лечение корневых каналов го-
раздо менее травматично чем удаление зуба.

Основные жалобы

У большинства пациентов, испытывающих зубную боль,
имеется патология пульпы или периапикальных тканей.
что требует эндодонтического лечения или удаления.
Потребность в стоматологическом лечении проявляется
в первую очередь в виде жалоб, содержащих информа-
цию, необходимую для постановки диагноза. Диагности-
ческий процесс направлен на то, чтобы определить, ка-
кой зуб является причинным, имеется ли патология пуль-
пы или периодонта, какой тип лечения требуется (иалли
атпвное или эндодонтическое), какова жизнеспособность
пульпы (см. гл. I)

Стоматолог должен, ие перебивая, позволить пациен-
ту изложить свое видение проблемы Это дает возмож-
ность врачу понять уровень стоматологических познаний
пациента и его коммуникативной способности. При этом
могут быть выявлены нарушения зрения или слуха.

Терпеливое выслушивание пациента может привести
к тому, что предмет беседы будет иметь только второсте
пенный интерес для стоматолога, однако оно способству-
ет установлению необходимого взаимопонимания и поз-
воляет продемонстрировать искренний интерес Пацн
ент может испытывать определенное недоверие, если в
прошлом имел неудачный опыт лечения, или иа него ока-
зывают влияние друзья или близкие, которые пользу-
ются зубными протезами и не нуждаются в стоматоло-
гическом лечении. Все еще проявляется эффект теории
«очаговой инфекции», когда пациент не может адекватно
объяснить свои ощущения, а утрату зубов воспринима-
ет как неизбежное явление. Наилучшие пациенты — те,
кто уже имеет опыт успешного эндодонтического лече-
ния. Многие из пожилых пациентов уже перенесли лече-
ние корневых каналов и реалистично настроены на ком-
фортное лечение.

Большинство пациентов престарелого возраста не-
охотно жалуются на проявления заболеваний пульпы и
периапикальных тканей, и могут считать их незначитель-
ными по сравнению с другими заболеваниями и патоло-

Рис. 24-2 Множественные реставрации у пациента 74 х лет свидетель
ГуХ1рноев?РНЫХ ЭПИЗ°ДаХ КаРИеСа И ^«врациоиных процедурах
овХенХа?^
о воспаления и кальцификации

гическими состояниями. В то время каку детей патологи-
ческие процессы обычно имеют острое начало, во взрос
лом и пожилом возрасте они приобретают хронический
характер. Само по себе присутствие зубов свидетель-
ствует об устойчивости к заболеваниям Боли, которые
пациенту приходилось испытывать в течение всей жизни,
влияют па интерпретацию зубной боли.

Боль, вызванная воспалением витальной пульпы (ге-
теротопная боль; боль от горячего, холодного или слад-
кого) в старшем возрасте может быть ослаблена. В спя
зи с возрастным сокращением объема пульпы единствен
пым симптомом может остаться чувствительность к го-
рячему.19 Способность пульпы к восстановлению также
снижена, поэтому вскоре после попадания бактерий мо-
жет произойти некроз пульпы; симптоматика при этом
также неяркая.

Хотя жалоб нс много, часто они являются убедитель-
ным доказательством заболевания. Анализ жалоб наци
ента позволит врачу выделить проблему таким образом
чтобы можно было сделать прицельную диагностичес-
кую рентгенограмму Изучение рентгенограмм в начале
обследования может привести к неверной фокусировке
внимания, поэтому рентгенограммы необходимо анали-
зировать после того, как проведено клиническое обсле
дование

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Для того чтобы получить информацию о стоматологи-
ческих заболеваниях и лечении, которое проводилось в
прошлом, необходимо провести опрос пациента и попы-
таться найти записи. Анамнез может быть хорошо извес-
тен, например, недавняя реставрация, или же сводить
ся к данным о препарировании коронки, проводившемся
15—20 лет назад. Любая боль до или после лечения мо-
жет свидетельствовать о начале дегенеративного процес-
са. Повреждения коронковой части зуба, обусловленные
рецидивирующим кариесом и его лечением, суммируют
ся и могут приближаться к клинически значимому поро-

Рис. 24-3 Утрата зубов и последующие смещения, повороты выдвиже-
ния соседних зубов и антагонистов привели к уменьшению функцио-
нальных возможностей и повышенному риску кариеса и заболеваний
пародонта
гу, который будет пересечен при дальнейших вмешатель-
ствах. Часто можно наблюдать множественные пломбы
на одном зубе (рис. 24-2).

Ведение записей во время лечения может казаться
лишней работой, однако оно может стать полезным для
идентификации источника жалоб или боли через много
лет. Контрольные посещения после лечения обычно ог-
раничиваются несколькими годами, однако наличие не-
которых материалов или приспособлений (например, се-
ребряных штифтов) может помочь датировать лечебные
процедуры. Стоматологическая история болезни пожи-
лого пациента редко бывает полной; лечение могло про-
водиться в разных местах и различными врачами. Неко-
торые из этих пациентов пережили своего стоматолога и
будут рады установить отношения с молодым врачом. Но-
вый стоматолог может обнаружить заболевания и состо-
яния. которые вызовут необходимость дополнить план
лечения.

Субъективные признаки

Врач дол жен добиваться ответов па вопросы о жалобах, о
раздражителях, вызывающих боль, о виде боли и ее дли-
тельности после устранения раздражителя. Эта инфор-
мация наиболее ценна, чтобы определить, является ли
причиной боли заболевание пульпы, распространилось
ли воспаление в периапикальные ткани, является ли
процесс обратимым. После этого врач может решить, ка-
кие методы обследования необходимо провести для под-
тверждения предположений и подозрений.

Диагностические процедуры Важно помнить, что у па-
циентов пожилого возраста симптомы заболеваний пуль-
пы обычно носят хронический характер; если боль плохо
локализована, необходимо исключить другие возможные
причины челюстно-лицевой боли Большую часть ин-
формации, которую врач получает при опросе, а также
описание субъективных ощущений можно получить во
время беседы пациента с ассистентом или администра-
тором. При этом можно определить потребность в лече-
нии и сконцентрироваться на обследовании.

Объективные признаки

Во время внеротового и внутриротового клинического
обследования стоматолог получает «из первых рук» цен-
ную информацию о заболевании и ранее проводившемся
лечении. Нельзя выпускать из внимания общее состоя-
ние полости рта, концентрируясь только на жалобах на
циента; все отклонения от нормы необходимо описать и
исследовать. С возрастом накапливается воздействие
факторов, которые могут оказать канцерогенное влия
пне; первые проявления многих системных заболеваний
могут быть обнаружены именно в полости рта.

Отсутствие зубов говорит об ограничении функцио-
нальных возможностей (рис. 24-3). Снижение жеватель-
ной эффективности приводит к увеличению углеводов в
диете, т.к. пациент употребляет мягкую, более кариесо-
генную пищу К факторам, способствующим увеличе-
нию восприимчивости к кариесу, относится повышенное
употребление сахара, чтобы компенсировать ослабление
вкусового восприятия,17•21‘ а также ксеростомия4 (часто
вызванная приемом лекарственных препаратов'0).

Рецессия десны плохо поддается контролю; она приво-
дит к гиперчувствителыюсти, а также к обнажению це-
мента и дентина и снижению их резистентности к кариесу
Результаты клинического исследования, охватившего 600
пациентов старше 60 лет, показали наличие кариеса кор-
ня у 70% и рецессию десны у 100% обследуемых.50 Препа
рирование при кариесе корня раздражающе действует на
пульпу; может произойти вскрытие полости зуба или фор
мирование заместительного дентина, который будет пре-
пятствовать вхождению в канал, если в дальнейшем пот-
ребуется эндодонтическое лечение’6 (рис. 24-4). В редких
случаях, когда часть пульпы многокорневого зуба некро
тизировапа, а часть сохраняет жизнеспособность, иа по-
верхности корня может находиться сообщение с полостью
зуба; при этом течение бессимптомное (рис. 24-5).

Особенно трудно лечить кариес корня на контактной
поверхности, чаще всего попытки реставрации заканчи-
ваются неудачей (рис 24-6) Хотя микробиологическая
структура заболевания значительно не отличается в раз-
ных возрастных группах, болезни могут прогрессировать
из-за возрастных нарушений иммунного ответа 17

Рис. 24-4 При рецессии десны произошло обнажение цемента и дентина, которые менее резистентны к кариесу
Кариес корня А часто приводит к поражению пульпы В> требующему эндодонтического лечения
Рис. 24-5 А Кариозная полость на поверхности корня была восстановлена металлическим сплавом, который В' воз
можно, находится в млзиально щечном канале зуба являющегося опорным для длинного несъемною мостовидного
протеза С Создан доступ с окклюзионной поверхности, небный и дистальный каналы обработаны и запломбированы
О Мезиально щечный канал обработан и запломбирован после удаления металлического материала Е Р Лечение
завершено, мостовидный протез удалось сохранить

Стирасмоеть (см. рис. 23 6), клиновидные дефекты
и зрозин (рис. 24-7) также постепенно воздействуют на
тептни; реакция со стороны пульны проявляется отло-
жением заместительного дентина в склерознртшапи
см Формирование вторично! о дентина происходит на
протяжении всей жизни, и часто приводит к практичес-

ки полной облитерации полости зуба. В передних верх-
них |уба\ заместительный дс нтин откладывается на не-
бной стенке полости зуба;" в молярах наибольшее от-
ложение происходит на ше полости зуба.’’Хотя пульпа
обычно уменьшается в размерах, мо1ут оставаться не-
большие ее фрагменты или часть дентина недостаточно
Рис. 24-6 А При стираемое™ дешин обнажается в течение длительного процесса, позволяющего пульпе выраба!ы
вать заместительный дентин, однако обнажение пульпы в конечном итоге становится очевидным (В

Рис. 24-7 При рецессии десны происходит обнажение цемента и де
нгина. которые менее устойчивы с истиранию и эрозиям, что может
привести к вскрытию полости зуба или потребовать реставрационных
процедур, которые вызовут раздражение пульпы

минерализуется; все это может приводить к обнажению
пульны.

В основном размер полости зуба и корневых каналов
обратно пропорционален возрасту чем старше возраст,
тем меньше объем каналов (рис. 24 8) Заместительный
дентин формируется под воздействием рсставрацноп
пых процедур, травм, стираемое™, наличие кариеса так
же способствует уменьшению объема каналов и полости
зуба. В дополнение к этому, дентино-цементное соедине-
ние смещается дальше от рентгенологической верхушки
корпя, поскольку продолжается отложение цемента (рис
24-9) Толщина апикального цемента в молодом во грае
тесоставляет 100—200 мкм. а с возрастом увеличива-
ется в 2—3 раза.55

Процесс кальцификации, свя запиши с во трастом, кли-
нически протекает более линейно, чем аналогичный про
цеес, происходящий в молодых зубах в ответ на кариес,
ампутацию пульпы или травму (рщ 24 10) С возрастом
происходит окклюзия дентинных канальцев, из-за кото-
рой снижается нх проницаемость.’' Облитерируются бо-

Рис. 24-8 В основном, объем каналов и коронковой полости обратно
пропорционален возрасту с увеличением возраста размер каналов
уменьшается На рентгенограмме видно уменьшение объема каналов
и полости верхних резцов у пожилого пациента

ковые и добавочные каналы, что уменьшает их клиничес-
кую значимость

И з-за утраты зубов, их наклона или стирасмости раз-
вивается компенсационный прикус, что может привести
к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (редко
и пожилом возрасте) или снижению высоты нижней тре-
ти лица Авторы наблюдалзз относительное уменьшение
мезиального наклона и выдвижения (супсрпрорезыва-
ния) зубов, которое происходит с возрастом При любых
ограничениях открывания рта уменьшается рабочее вре-
мя и пространство, доступное для обработки
Рис. 24 9 |ис|опогичсгкое изображение дешиио ||<<мчп>ихо Ю
елижчгин тупз пожилого человека отражает увеличенное снижение
цемента г во грае юм, а также увепичение рже гоннин О1 верхушки до

апикального отверг гид

Наличие множественных пломб и реставраций огра
жаст анамнез многократных поражений и накопление
микробных патогенен Нарушепня краевого прилета
ння и микробное загрязнение стенок полости — основ
пая причина поражении нултаты.'1 Отклонение ог ирнпцн
нов формирования полости в сочетании с уменьшением
прочности (вследстине утраты органического комионетт
та дентина) приводит к большей подверженности передо
мам и трещинам бугров 11рн планировании любых даль-
певших реставрационных процедур врач должен оценить
ио тдейегвпе па пульну, а также ио смежность доступа к
корневым каналам и их обработки в случае, если позже
потребуется л|додоии1ческое лечение

В результате окрашивания мгнут стапоингься инди
мымн множественные линии переломов и гренипт (см
рис 21 7), однако >го не означает, что дет пн нерфорп
рои,п| или поражена пульна I ели п< та третцины вотп
кает поражение пульны, у пожилых люден <ив> обычно не
протекает остро; части возник ц-т сообпц ши с и-ененой
оороздой, наряду с пернаннкалы|ым дефектом ра тина
егся иаридоп гальнын 1слн неполные' переломы нс дна
। ное т пропаны вовремя. прогноз для такою губа и ножи
лом возрасте с таповптся нсбл.п оирнятвым (рис 21 II)

Принципиальной проблемой у пациентов старнте
|<1 возраста являются таболев.1пня пародонта " Вши
МОО111СШ1С1Ш11 между изболен..ямтт пулыты и пародов

та с возрастом приобретают большее тпачечпте ( охра
пение |убив указывает на определенную ус|1н'|чпиос||.

Рис. 24 10 На пои ренвенот р.тмме видны итментчтия оТя.ем.1 оуиыю
нижних премоляров ( пена направо >юрм.и1Ы1.»1 гтупыт.1 онкекепие
ренарашнното де1НИ|1.т пос нс тгеоолытюи |гее Ыпрации. (шпыпее <н
пожс*»ис гамеч 1И1счи,нО1О Дс'Шии.1 пошет на обширную рсг нитрацию
Полное |ыо редуцированная нуньси туба пожилого >>есю1<гк.|

Рис. 24 11 1рс’|ци|сы всегда нужно учшыгыш, ес пи пульп,> нскрогитп
рован.т, имечче » хроничес кии верхушечный оериодг 1111111 а гу(> | • пит
Нг* Нг-ЧИНИ Переломы Ч.Х 1О р.1' Прог >|Ы1Г>1И>1< >1 До НериоДОПЫ И про
(пог в гаком! 1Туч.ге не1>|>.||о|гро>1нгыи

к 1.1СИ1ЛГ В.ННО1М пародонта Увеличение р.ниростр.нн гг
носит таоолен,П11111 хороню соотнес |||ея е упеличепнгм
част 1Ыселсит1Я, вотрой удастся еохр.иигть со1н птси
пые субы ' Гкапн нарссленпл следует 14111.11г. иуюм для
расиросгранения св11111епогс1 хода (рш 21 12) Узкие кос
НН.1С карманы гусгоп с ттскро । и сиров. 11111011 нулытои м<>
| у । служи ст. стинцеттымн \1>1ыми. одиако со временем они
пре враньиои я в (ыродои।ильные карманы, кспорые ш
НС’ЧС 1.110 1 II После Н1ДО11.О11 ПР1ССКО1 о лечения

11лро тон |оло| пчсское лечение можс I выгнан, ннггр
чувснпнслытосн. корня, пачолсиню и нтбель пульпы
I 1рп ра триботке плана лг чс инн важно оиреш-лпп. имею
щесся ВЛВЯН1Н 1.|боле1Ы1П111 |1лрод<лпп к их ц ранни ил
Рис. 24-12 А При зондировании пародонтального кармана становится очевидным наличие свища у верхнего
опорного моляра (В), это может свидетельствовать о заболевании пульпы и/или пародонта С. Лечение корневых
каналов привело к (Р) выздоровлению, что подтверждает пульпарную этиологию перирадикулярного поражения

состояние пульпы зуба (рис. 24-13). Увеличение часто-
ты и степени тяжести заболеваний пародонта, наблю-
дающееся с возрастом, повышает нуждаемость в комп-
лексном лечении. Хронические заболевания пульпы, при
которых возникает свищевой ход, часто могут маскиро-
ваться пародоитальиыми карманами. Перед проведением
резекции верхушки корня обычно показано лечение кор-
невых каналов. С возрастом, как правило уменьшается
размер и количество апикального и дополнительных от
верстнй,1 а также проницаемость дентинных канальцев

При наличии свища, его необходимо прозондировать
гуттаперчевым штифтом, чтобы определить источник
свищевого хода (рис 24-14). Свищевые ходы могут су-
ществовать длительное время, обычно они свидетель-
ствуют о хроническом воспалении периапикальных
каней, их исчезновение после лечения является хо-
рошим индикатором заживления Наличие свища сни-
жает вероятность появления боли между посещения-
ми или после лечения, поскольку сохраняется дренаж
после очистки или пломбирования канала.

Тестирование пульпы Информация, полученная при оп-
росе и обепедоваиии пациента, может быть достаточной
для определения жизнеспособности пульпы Она помо-
гает врачу выбрать оптимальные методики, чтобы опре-
делить, какой зуб или зубы являются причинными. Что-
бы проанализировать сзатус пульпы и периодонта, а за-
тем решить, какое лечение необходимо в данном случае,
обследование должно проводиться медленно и аккурат-
но. Результаты тестирования пульпы должны коррели-
ровать с клиническими и рентгенологическими данными,
при принятии решения они должны восприниматься, как
вспомогательные. (Методики тестирования жизнеспо-
собности пульпы в клинике описаны в гл. I)

Для определения трещин хорошо себя зарекомендо-
вали методики трапсиллюминации” и окрашивания, од-
нако наличие трещин не имеет особого значения при от-
сутствии жалоб, т к в большинстве случаев они имеются
на зубах пожилых люден, особенно в области моляров.
Если имеются симптомы патологии пульпы или периа-
пикальных тканей, однако клинические и рентгенологи-
ческие исследования не указывают иа возможную при-
Рис. 24-13 А Во время пародонтальных операций непредви
денно может возникнуть необходимость ампутации корня, затем
потребуется эндодонтическое лечение оставшихся корней В
Коронка с хорошим краевым прилеганием (С)

В

В

Рис. 24-14 А На этой клинической фотографии видны опор
ные зубы, рецессия десны и свищевой ход В Рентгенограмма
показывает происхождение свищевого хода, в который введен
гуттаперчевый штифт С Зуб удалось спасти, проведя очень
трудоемкое эндодонтическое лечение
Рис. 24-15 Ткань пульпы пожилого человека характеризуется посте-
пенным уменьшением числа клеток; одонтобласты уменьшаются в чис-
ле и размерах, а в некоторых зонах могут исчезать, особенно в области
дна полости многокорневого зуба

Рис. 24-16 Вдоль сосудов, подвергшихся дегенерации происходит
фиброз, участки которого могут служить очагами кальцификации
пульпы

чину, можно заподозрить вертикальный перелом зуба.
Использование большого увеличения (с помощью мик-
роскопа) во время раскрытия полости зуба или зондиро-
вания каналов позволяет увидеть, какова распростра-
ненность трещин, и уточнить прогноз При обнаружении
трещин и наличии живой пульпы прогноз хороший, если
немедленно провести реставрацию, полностью перекры-
вая бугры. Хроническое течение периапикальной пато-
логии, развившейся в результате вертикального пере-
лома, указывает на его давность; в таком случае прогноз
сомнительный (даже если глубина карманов небольшая).
Пародонтальные карманы в сочетании с переломами де-
лают прогноз безнадежным.

К возрастным изменениям пульпы относятся умень-
шение нервно-сосудистой трофики,7 уменьшение объема
пульпы, изменение характеристик основного вещества.41
В результате этого на стимуляторы и раздражители пуль-
па реагирует иначе, чем в молодом возрасте (рис 24-15)

Пульпа людей пожилого возраста содержит меньше
нервных окончаний Возможно, причина кроется в рег
рессивных изменениях, связанных с дистрофией нерва
и его оболочки (рис. 24-16).6 Следовательно, иа стиму-
ляторы такая пульпа реагирует слабее, чем хорошо ин-
нервированная молодая пульпа.

Между результатами электрического тестирования
пульпы и степенью ее воспаления не существует зависи-
мости. Наличие или отсутствие реакции имеет ограни-
ченное значение, необходимо соотносить его с данными
других исследований, в том числе клинического и рентге-
нологического. Ограничениями для проведения и интер-
претации электрических и температурных тестов служат
обширные реставрации, снижение объема пульпы, избы-
точная минерализация. Разработаны электроды, при ис-
пользовании которых, для передачи электрического сти-

мула достаточно небольшой площади контакта с зубом
(Апа1у6с Тес6по1о^у, Огап^с Соигйгу, СаШоггйа). Также
предложено наложение точечного электрода с помощью
зонда.3' Прн наличии у пациента водителя сердечного
ритма52 пе рекомендуется использование даже слабых
электрических импульсов, поскольку риск в данном слу-
чае перевешивает пользу. Это относится и к применению
электрохирургических устройств.

Диагностическое препарирование обычно не очень
информативно, т.к. иннервация дентина снижена Час-
то, при наличии витальной пульпы, полость зуба можно
вскрыть и даже ввести в нее файл практически безбо
лезненио (рис. 24-17); в таком случае лечение корневых
каналов становится частью диагностического процес
са. Пробное препарирование следует применять, только
если все полученные данные не позволяют принять окон
чательное решение.

Иррадиирующая боль неясной локализации редко
встречается прн заболеваниях пульпы у престарелых па-
циентов, что уменьшает потребность в анестезии. Забо-
левания пульпы развиваются и проявляются специфи-
ческими симптомами в относительно короткое время.
Если не удается определить факторы, связанные с забо-
леванием пульпы, или острая боль не локализовалась в
короткое время, нужно рассмотреть возможные неодон-
тогенные причины боли.

Изменение одного зуба в цвете может свидетельство-
вать о гибели пульпы, однако в пожилом возрасте эта
причина окрашивания не является ведущей. Толщина де-
нтина увеличивается, а дентинные канальцы становятся
менее проницаемыми для крови или продуктов распада,
поступающих из пульпы, отложение дентина приводит
к изменению цвета в сторону желтого и матового; в мо-
лодом возрасте это свидетельствует о прогрессирующей
Рис. 24-17 Тестирование жизнеспособности пульпы было нерезультативным (А) и в канал удалось войти (В с не-
большим дискомфортом, хотя первичным было заболевание пародонта Коффердам зафиксирован не клампом а
клиньями.

Рис. 24-18 Из-за повышенной плотности кости может потребоваться
увеличение времени экспозиции, чтобы достичь контраста, необходи-
мого для отображения анатомии корней и каналов

кальцификации пульпы, а у пожилых людей это распро-
страненное явление.

Рентгенограммы Показания и техника выполнения рен-
тгенограмм не отличаются значительно у пациентов раз-
ных возрастных групп. Однако на чтение снимков могут
влиять некоторые анатомические и физиологические из-
менения. Торус может затруднять размещение пленки, а
апикальное прикрепление мышц, прн котором увеличи-

вается глубина преддверия, напротив, способствует раз-
мещению. Пожилым пациентам бывает трудно удержи-
вать пленку, поэтому желательно пользоваться специ-
альными позиционерами. Наличие торуса, экзостозов,
большая плотность костной ткани (рис. 24-18) приводят
к необходимости более продолжительной экспозиции,
чтобы получить хорошую диагностическую контраст-
ность Субъективность чтения рентгенограммы можно
уменьшить, если правильно проводить проявку, исполь-
зовать качественное освещение и увеличение.

Диагностическая рентгенограмма обязательно долж-
на охватывать область периапикальных тканей; снимок
рассматривают в направлении от коронки к верхушке
корня Если первоначальная диагностическая рентге-
нограмма позволяет предположить, что для диагности-
ки или определения сложности лечения нужны дополни-
тельные снимки, делают рентгенограммы под различны-
ми углами Для определения ранних изменений костной
ткани более полезной может оказаться радиовизиогра-
фия, а пе традиционная рентгенография.54

У пожилых пациентов атрофия пульпы усиливает-
ся отложением заместительного дентина, осложняется
дистрофической кальцификацией и наличием пульпар-
ных камней. Кариес илн наличие реставраций в области
корпя или проксимальных поверхностей может вызвать
кальцификацию между коронковой полостью и корневы-
ми каналами

Нужно измерить глубину полости зуба от окклюзион
ной поверхности и отметить ее переднезаднее положе-
ние. Рога пульпы, которые практически отсутствуют иа
рентгенограмме, иа микроскопическом уровне могут со-
Рис. 24-19 А Резороция, связанная с хроническим верхушечным периодонтитом, может привести к изменению
формы и положения апикального отверстия, (благодаря активности одонтокластов В Наиболее узкое место в кана
ле теперь смещено дальше от рентгенологической верхушки

Рис. 24-20 Гиперцементоз может полностью изменить анатомию апи-
кальной части корня и привести к смещению сужения дальше от рент
генологической верхушки.

храниться. Глубокие пломбы и значительная утрата ок-
клюзионной поверхности коронки могут незаметно при-
вести к обнажению пульпы. Оси коронок могут не совпа-
дать с клинической картиной, если наклонившиеся зубы
были покрыты коронками или стали опорой для мосто-
видных или съемных протезов. В эндодонтическом лече-
нии пожилых пациентов наиболее сложным является со-
здание доступа к корневым каналам

Нужно определить число, размер, форму и изгибы ка-
налов. Проводят сравнение с соседними зубами. У по-
жилых людей каналы, как правило, небольшие Исчез-
новение" канала на середине длины корпя чаше свиде-
тельствует не о минерализации, а о раздвоении канала
Каналы редко облитерируются на всем протяжении, за
исключением случаев, когда раздражитель (кариес, рес-
таврация. клиновидный дефект) привел к отделению ко

ронковон полости от корневых каналов. При повторном
лечении пожилых людей часто выполняется резекция
верхушки корня. Во время ретроградного пломбирова-
ния часто выясняется, что причиной неудачи послужили
пропущенные прн лечешш каналы или корни.’

Нужно определить целостность кортикальной плас-
тинки. дифференцировать анатомические ориентиры и
участки просветления и затемнения в области верхушки
корня. Частота возникновения одонтогенных и неодон-
тогенных кист и опухолей увеличивается с возрастом, на
это нужно обратить особое внимание, если результаты
тестов на жизнеспособность пульпы не совпадают с дан-
ными рентгенограмм Однако с возрастом уменьшается
частота остеосклероза и компактного остеита.

Резорбция, вызванная хроническим верхушечным пе-
риодонтитом. может значительно изменить форму вер-
хушки или анатомию апикального отверстия. Происхо-
дит это благодаря активности воспалительных остеок-
ластов (рнс. 24-19).” Возможны затруднения при про-
хождении наиболее узкого места капала, из-за продол-
жительного отложения цемента самое узкое место сме-
щается дальше от рентгенологической верхушки

При нормальном возрастном отложении цемента дли-
на канала может быть меньше длины корня, а в случае
гпперцемептоза (рис 24-20) анатомия верхушки корпя
может быть полностью изменена.

ПЛАН ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Для определения показании к лечению корневых кана-
лов нет необходимости, да и невозможно, создать клини-
ческую классификацию, точно отражающую состояние
пульны н периапикальных тканей На основании жалоб,
анамнеза, симптомов, данных рентгенографического и
других дополнительных методов исследования можно
сделать клинические выводы о жизнеспособности пуль-
пы и наличии или отсутствии патологии периапикальных
тканей Если вопросы механической и медикаментозной
обработки и пломбирования каналов ясны, такая клас-
сификация не является фактором для прогнозирования
успеха, возникновения боли после лечения или между
посещениями, числа посещений для завершения лече-
ния Важнейшее клиническое значение во время лечения
имеет определение состояния пульпы, чтобы решить, ка-
кая глубина анестезии сделает лечение комфортным.

Лечение в одно посещение, очевидно, представляет
преимущества для пожилых пациентов. Длительность
посещения обычно нс вызывает неудобств, в отличие от
нескольких посещений, особенно если пациенту требу-

ется помощь другого человека или медицинского работ
пика для транспортировки в клинику или стоматологи
ческий кабинет.

При реставрации зубов с нормальной пульпой эндо-
донтическое лечение целесообразно проводить, если
имеются трещины бугров, выдвижение или смещение
зуба, внутрикоропковые атачмены, а также, если план
протезирования требует значительного препарирования
тканей зуба (рис. 24-21). Очень важно прогнозировать
необходимость дальнейшего лечения корневых каналов
и возможность в будущем провести лечение, т.к. с уве

Рис. 24-21 А Верхние первый и второй моляры пациента 85 лет имеют ценность в качестве опорных зубов В Эндо
донтическое лечение было очень сложным из-за затрудненного доступа.

парирований т^нХзТи^ аТаЧМеНЫ С°ЗДаНИе УС ГУП°В ДЛЯ ЧЗСТеЙ Пр°’езов значительного пре
более сложным В Успешное ЛЬШ₽И &Г° уС1ОИЧИВОСТИ' 4,0 Делает эндодонтическое лечение желательным, но и
даже для наиболее опытного врача^ " С°Хранение ' «’Р-«4ИЙ- к0ГДа каналы облитерированы, затруднительно
личением толщины реставрации и уменьшением разме-
ра каналов возрастает риск утраты реставрации (рис. 24-
22). Но причине ограниченного кровоснабжения, прямое
покрытие пульпы не столь успешно у пожилых пациен
тов, и проводить этот метод не рекомендуется. Необхо
днмо также учитывать любой риск для будущего здоро-
вья пациента, а также влияние общего состояния на пе-
реносимость процедур в дальнейшем. Эндодонтическая
хирургия у пожилых людей нс является столь благопри-
ятной альтернативой, как у молодых.

Рис. 24-23 Некоторые пациенты могут пожелать или потребовать, что
бы кто-то из членов семьи присутствовал на консультации или в про
цессе лечения

Консультации и согласие

Необходимо устанавливать и поддерживать хорошие от-
ношения со всеми пациентами, независимо от их физи-
ческих недостатков или неспособности самостоятель-
но принимать решения Родственники или близкие дру-
зья должны принимать участие в консультациях, если их
мнение ценно для пациента или необходимо для согла-
сия; однако слова врача должны быть направлены на па-
циента (рис. 24-23).

Врач должен разъяснить ход лечения таким образом,
чтобы все было попятно, и предоставить пациенту воз-
можность задать вопросы. Американская ассоциация спе-
циалистов по эндодонтии выпускает специальные брошю-
ры для пациентов, в которых подробно описаны и иллюс-
трированы практически все эндодонтические процедуры.
Получение согласия за подписью пациента может ока
заться полезным, особенно, если пациент забывчив.

Рис. 24-24 Пациентка 84-х лет была рада узнать что все эти зубы можно
сохранить с помощью эндодонтического лечения и покрытия кэрон
ками; она с готовностью вкладывала деньги и время несмотря на пре
клонный возраст Пациентку обеспокоило, что стоматолог которого
она посещала регулярно не порекомендовал ей подобные лечебные
мероприятия

Рис. 24-25 А Два этих опорных зуба были единственными зубами пациента 99 лет на которые бы ановлен
съемный протез ;В
Выяснение пожеланий пациента важно для определе-
ния его или ее потребностей, оно необходимо для полу-
чения информированного согласия. Независимо от воз-
раста, приоритетами являются избавление от боли и вос-
паления, безболезненное лечение зуба с целью восста-
новления здоровья и функции (рис. 24-24). Преклонный
возраст пациента не должен влиять иа планирование ле-
чения и не оправдывает удаление зубов или некачествен-
ное лечение корневых каналов. Важно, чтобы все пожи-
лые пациенты были осведомлены о рисках и альтернати-
вах (рис. 24-25).

Принятие неизбежности утраты зубов сменилось по-
ниманием психологической и функциональной важности
их сохранения. Пожилые пациенты, качество жизни ко-
торых ухудшилось после прошлых хирургических проце-
дур, готовы осознать нежелательные последствия утра-
ты зубов.

Необходимо оценить профессиональные качества вра-
ча и возможность направить пациента к специалистам по
эндодонтии. Предлагая лечение корневых каналов, как
альтернативу удалению, врач может переоценить свои
возможности; в таком случае необходимо направить па-
циента к другому специалисту. Пожилые пациенты часто
осведомлены о существовании специалистов по лечению
корневых каналов, но они доверяют своему стоматологу
и соглашаются с ним. Перед запланированным визитом
стоматолог должен сообщить специалисту по эндодонтии
как можно больше информации о пациенте, а также под-
робно объяснить пациенту цель направления. Направ-
лять пациента к специалисту нужно, находясь в клинике,
чтобы достичь согласия и взаимопонимания.

Рис. 24-26 Дизайн клиники должен обеспечивать доступ для кресел-
колясок и ходунков. Персонал должен уметь оказывать помощь паци-
ентам при подъеме и усаживании в коляску и в стоматологическое
кресло

Получение информированного согласия перед лече-
нием обычно не является проблемой. Однако, возможны
трудности, если пациент имеет тяжелое общее состояние
или нарушение сознания. Нервные и психические нару-
шения могут сопровождаться бурными проявлениями и
сочетаться со сниженной компетентность. При необхо-
димости нужно проконсультироваться с врачом-интер-
нистом и не начинать лечение до получения согласия. К
счастью, острые заболевания пульпы и периапикальных
тканей, требующие экстренного лечения, встречаются
реже, чем слабовыражеппые симптомы хронических за-
болеваний.

ЛЕЧЕНИЕ

Подавляющее большинство пожилых пациентов, кото-
рые нуждаются влечении и обращаются за стоматологи-
ческой помощью, являются амбулаторными. Для лечения
стационарных пациентов необходимо, чтобы стоматолог
прошел специальное обучение и умел использовать обо-
рудование и приспособления,разработанные для стома-
тологического лечения в особых условиях (рис. 24-26).
Возможность стоматологического лечения имеется в
большинстве стационаров, но чаще всего используются
методики, альтернативные лечению корневых каналов.
В настоящее время, для включения стоматологов в штат
персонала и получения сертификата Ме<Всаге, требует-
ся особое оснащение для оказания стоматологической
помощи в условиях больницы. Здание стоматологичес-
кой клиники, включая дизайн внутри и подъезд снаружи,
должно быть приспособлено для людей с ограниченными
возможностями.30 Для людей, использующих такие вспо-
могательные средства, как трости, ходунки, кресла-ко-
ляски, должны быть созданы комфортные и безопасные
условия в зоне парковки, в приемном отделении, в каби-
нете и холле для ожидания.

Во время объективного обследования и сбора анамне-
за пациента, нужно определить оптимальное время дня и
продолжительность посещения, чтобы планировать ле-
чение. Нужно учесть ежедневный режим приема пищи н
отдыха пациента, а также график приема лекарств. Для
некоторых престарелых пациентов больше подходит ут
рспнее время приема; длительность посещения зависит
от комфорта пациента, определяемого проводимой про
цедурой. Некоторые пациенты предпочитают проводить
лечение пс рано, по в первой половине дня, когда прохо
дитутренняя скованность.15

Пожилые пациенты терпеливо переносят длительные
вмешательства, хотя к, мфортпос положение кресла для
престарелых людей может иметь большее значение, чем
для молодых. Пациенту необходимо предложить помощь
прн входе в кабинет, усаживании и подъеме с кресла; дви-
жения кресла должны быть медленными, желательно ус-
тановить и использовать одно оптимальное положение,
если эго возможно. I 1ужп<> предложить подголовник и по-
мочь удобно с( о расположить. I [еобходимо приложить все
усилия к достижению идеального положения, даже если
врачу придется пожертвовать своим комфортом.

Глаза пациента должны быть защищены от яркою
света стоматологического светильника Если в кабинете
поддерживается температура во пуха, комфортная для
персонала, по пациенту холодно, ему предлагают плед
При каж [ом посещении нужно выполнять как можно
больший объем работы, по просьбе пациента предостав
ляя ему возможность отдохнуть в комнате ожидания. Од-
нако если утомление становится очевидным, процедуру
нужно закончить как можно скорее. Прикуспые ретрак-
торы способствуют комфортному сохранению доступа и
уменьшают утомление мышц челюсти

Чтобы добраться до стоматологического кабинета, по
жилые люди могут полагаться на помощь своих друзей,
родственников, или пользоваться общественным транс-
портом. Хотя они часто приезжают па прием рано утром,
добравшись до места, пожилые пациенты пе спешат. Не-
обходимо оставлять достаточное время при планирова-
нии визита, чтобы пациент привык к смене обстановки,
перед началом процедуры нужно показать искреннюю
заинтересованность. Специалист по эндодонтии дол-
жен проводить отдельную консультацию, чтобы уста-
новить первоначальный социальный контакт и опреде-
шть степень сложности лечения, влияющую на его дли-
тельность. Инициативу рукопожатия сотрудники долж
ны предоставить пациенту, т.к. при наличии заболеваний
суставов (артриты) пациент может испытывать значи-
тельный дискомфорт. С поведенческой и социальной точ-
ки зрения, пожилые пациенты в числе наиболее благо-
дарных и восприимчивых, с ними возможно плодотвор-
ное сотрудничество.

У пожилых пациентов с отягощенным общим меди-
цинским анамнезом риск осложнений не выше, чем вдру
гих возрастных группах. При наличии хронических забо-
леваний врач должен соблюдать необходимые предосто
рожности. Опять же, стоматолог должен понимать, что
лечение корневых каналов наносит меньшую травму па
циенту старшего возраста, чем удаление зуба.

Необходимость анестезии зависит от состояния жиз-
неспособности пульпы и уровня размещения клампа коф-
фердама относительно шейки зуба Пожилые пациенты с
большей готовностью соглашаются на лечение без анес-
тезии, и иногда их нужно убеждать в том, что обезболи-
вание необходимо для лечения корневых каналов, даже
если другие лечебные процедуры проводятся без анесте
зии. Обычно пожилые пациенты меньше боятся стомато-
логического лечения. у них уже может быть опыт лечения
корневых каналов.

Препарирование дентина у пожилых пациентов пе
вызывает столь сильной реакции, каку молодых, нотой
же причине, что и диагностическое препарирование, ко-
торое не является объективным. Нервные окончания
с высокой скоростью проводимости и низким порогом
чувствительности отсутствуют в дентине, или их число
уменьшено, их протяженность также ограничена В до
полнепие к этому, дентинные канальцы более минера-
лизованы. Болевая реакция может отсутствовать до
явного обнажения пульпы.

Анатомические ориентиры, которые используются для
позиционирования иглы при инфильтрационной и про-
водниковой анестезии, у престарелых людей обычно бо
лее различимы. Прн выборе анестетика для эндодонти-
ческих процедур необходимо учитывать эффект воздейс
твия адреналина Если адреналин используется в качес
тве вазоконстриктора, анестетик нужно вводить очень
медленно, избегая скелетных мышц.

Уменьшенная толщина периодонтальной связки-'" за
трудняет введение иглы для дополнительной интралига-
ментарной инъекции. Введение анестетика поддавлением

вызывает внутрикостную анестезию, которая распростра-
няется до верхушки и к соседним зубам; при этом неболь-
шая часть препарата всасывается системно.19 При внутри-
костных инъекциях следует вводить меньшие дозы анес-
тетика, перед повторением процедуры необходимо про-
верить глубину обезболивания. Как и внутрипульпарная,
внутрикостная анестезия не обладает длительным дейс-
твием; поэтому удаление пульпы нужно провести в тече-
ние 20 минут. У большинства пациентов после внутрикос-
тного введения 2% лидокаина с адреналином в концент-
рации 1.100000 наблюдается кратковременное учащение
сердцебиения. У большинства здоровых людей оно пе име-
ет клинического значения. Однако у пожилых людей, при
некоторых медицинских состояниях, приеме лекарствен-
ных препаратов или чувствительности к адреналину, па-
илучшей альтернативой для внутрикостных инъекций яв-
ляется 3% мепивакаип.35

Уменьшение объема пульпы делает внутрипульпар-
пую анестезию сложной в однокорневых зубах и практи-
чески невозможной — в многокорневых. Первичное об-
нажение пульпы также сложно идентифицировать. Пос-
ледним средством является введение тонкой иглы в каж-
дый канал, чтобы создать давление, необходимое для до-
стижения анестезии. Необходимо приложить все усилия,
чтобы провести полноценное обезболивание. Пациента
нужно попросить сообщать о любых неприятных ощуще-
ниях; на каждую жалобу следует реагировать незамед-
лительно. Нельзя ожидать от пациента, чтобы оп терпел
пульпарную боль.

Изоляция

Если возможно, необходимо изолировать зуб при помощи
коффердама. Если зуб сильно разрушен и для установки
клампа коффердама недостаточно твердых тканей, тог-
да нужно применить альтернативные методики фиксации
коффердама (см. гл. 5). Можно изолировать несколько зу-
бов, если на соседних зубах возможна установка клампов,
а интенсивность слюноотделения невысока (или можно

Рис. 24-27 Техника изоляции нескольких зубов защищает пациента
от инструментов, но не обеспечивает полной герметичной защиты от
жидкостей, которая необходима для безопасного применения гипо/
лорита натрия
Рис. 24-28 А Нижний третий моляр пациента 78 лет имеет мезиальный наклон, он был восстановлен коронкой,
позволяющей устанавливать частичный съемный протез. В Успешное лечение корневых каналов носит первосте-
пенное значение, сохранение коронки, когда это возможно, также имеет большую ценность для пациента. Эта ко
ронка будет заменена; подготовлено место для штифта. С. Верхний третий моляр того же пациента имеет мезиаль-
ный наклон и разворот, что сделало создание доступа (Р) наиболее сложным этапом лечения

удобно для пациента поместить слюноотсос) (рис. 24-27).
Мазь на масляной основе для губ и слизистой уменьшает
мацерацию из-за попадания слюны или пота. При снижен-
ном слюноотделении и рвотном рефлексе уменьшается не-
обходимость в использовании слюноотсоса. Искусствен-
ную слюну, если это необходимо, следует нанести перед
изоляцией, поскольку после установки коффердама сде-
лать это будет затруднительно.

Если перед изоляцией показаны реставрационные ме-
роприятия, нужно идентифицировать каналы и создать
доступ к ним Врач не должен пытаться изолировать зуб
или вскрыть его полость, если краевое прилегание плом
бы вызывает сомнения Герметичная изоляция от жид-
костей не должна быть нарушена, если для ирригации
применяется гипохлорит натрия. Если имеются такие де-
фекты, как кариес корня, когда трудно провести изоля-
цию, для начального препарирования показано исполь-
зование высокочастотного акустического наконечника, в
котором для орошения используется проточная вода.

Если изоляция затруднена, важно помнить о преиму-
ществах, которые дает лечение корневых каналов в одно

посещение (см. гл. 4). Хотя у лечения в несколько посе-
щений ненамного меньше достоинств, они теряют свою
ценность, если между посещениями невозможно достичь
качественной герметизации.

Создание доступа

Пожалуй, наиболее сложными этапами лечения корне-
вых каналов у пожилых людей является создание адек-
ватного доступа и определение устьев каналов. Хотя из-
за возрастных изменений и многочисленных реставра
ций могут быть уменьшены размеры коронковой части
пульпы и устья каналов, их положение в щечно-язычном
и переднезаднем направлениях останется прежним, и
его можно определить с помощью рентгенограмм и кли-
нического обследования Во время обследования нуж-
но обратить внимание иа расположение каналов, изгибы
корней, оси корней и коронок (рис 24-28). Перед началом
вмешательства необходимо обсудить с пациентом вли-
яние доступа на имеющиеся реставрации и возможную
необходимость удаления пломб(рис. 24-29) Тканями ко
Рис. 24-29 А Рентгенограмма с тратегически значимого опорного зуба и кальцифицированных каналов В Доступ создан
до проведения изоляции, чтобы улучшить видимость и соблюдение осей С Создан доступ, который сохраняет ткани зуба
и позволяет работать с каналом по прямой линии, затем проведена изоляция коффердамом О । лечение Е

ронки или реставрациями приходится жертвовать, если
они мешают созданию доступа для сбработки или плом-
бирования каналов (рис. 24-30) (Более подробное опи-
сание правильного создания доступа см в гл 7)

Распространенным методом стало увеличение в 2,5 —
4.5 раза (Оеюцп*; (ог Узяоп, Копкопкопта. \ V ). которое

позволяет создать оптимальные условия для работы вра
ча Все большая доступность и применение эндодонти-
ческих микроскопов позволяют использовать четкое
увеличение до 25 раз. что тает очевидные преимущества
при лечении узких корневых каналов пожилых пациентов
(см рис. 6-4).
Е

л “ “ -РО- пополи на повер
ронки О кариес под коронкой прплрт м=о	ДЛЯ создания доступа к каналам потребовалось снятие ко-

завеРшено Гндодотаич^коТле^енаи^водноМп*сещИениеЛЯЦк Пр°—зление коронки кариеса, изоляция Г и
Локализация устьев каналов и проникновение в них
часто затруднено и требует затрат времени, если каналы
кальцифицированы Наиболее важным инструментом
для первоначального вхождения в каналы является зонд
ОС 16 Этот зонд не вонзается в твердый дентин, одна-
ко оп входит в устья каналов. Как только капал обнару-
жен, в него нужно попытаться войти К-файлом №8 или
№10, длиной 21 мм, из нержавеющей стали Файл №6 нс
обладает достаточной жесткостью, и при малейшем апи-
кальном давлении изгибается и закручивается Никель-
титановые файлы недостаточно прочные но продольной

Рис. 24-31 Боль, кровотечение или дезориентация инструмента при
зондировании могут свидетельствовать о перфорации, необходимо
сразу же сделать рентгеновский снимок Восстановление возможно,
если перфорация точечная, а ткани периодонта в норме.

оси, для первоначального вхождения в капал они не под-
ходят. В канал можно войти, используя движение, подоб
ное подведению часов, и небольшое апикальное давле-
ние. Хелатные препараты редко используются при об-
наружении устьев, по помогают войти в каналы. С помо-
щью красителей можно дифференцировать устье капала
от окружающего дентина.

Боль, кровотечение, дезориентация инструментов при
зондировании, необычные ощущения при проникнове-
нии в канал могут свидетельствовать о перфорации (рис
24-31). Размер перфорационного отверстия и распростра-
ненность контаминации определяют успех лечения (кото-
рое должно быть проведено немедленно) и пе обязательно
гарантируют неудачу (рис. 24 -32). Легко может произойти
перфорация, если зуб находится в позиции суперпрорезы-
вания (рис. 24-33), а стоматолог не обратил внимание на
уменьшенное расстояние до фуркации корней.

Длительный, непродуктивный поиск каналов утом
ляет и расстраивает и врача, и пациента Планирование
следующего посещения для этой процедуры часто бы-
вает результативным Личный клинический опыт и са-
мооценка позволяют стоматологу определить момент,
когда следует прекратить поиск каналов и направить
пациента к соответствующему специалисту, или пред-
ложить альтернативу нехирургическому лечению кана-
лов (рис. 24-34).

Модификации для улучшения доступа могут варьиро-
вать от расширения стенок, чтобы улучшить видимость,
до полного удаления коронки Показания к ним могут
возникнуть и после прохождения каналов до верхушки,
если ткани зуба препятствуют манипуляциям при обра-
ботке или пломбировании каналов

В зубах с хроническим верхушечным периодонтитом
каналы чаще всего открытые, широкие (рис 24 35). Если
каналы облитерированы и реставрация зуба затрудье-
на (рис. 24-37), существует риск отклонения от длинной

Рис. 24-32 А При попытке войти в облитерированные каналы произошла перфорация В г1осле восстановления
перфорации немедленно проведено полное эндодонтическое лечение
Рис. 24 33 Перфорация нервен о нижттсчо моляра находящегося в положении супернрорезывания

Рис. 24 34 А Рентгенограмма перво) о нижнего премоляра с ра тупое не перфор тции и ее носе |ановления амалыа
мои В Канал удалось обработать и провести лечение, используя техники, улучшающие видимое ть

осп; тогда можно предпочесть хирургический доступ к
каналам(рис 24 ЗЬ)

У пожилых людей, даже в передних верхних дубах,
каналы редко имеют размер, потволяющии зффектнв
по и безопасно использовать пульпоэкстракторы Мотут
присутствовать клинические при.таки кальцификации
пульпы, ее атрофического состоянии и жесткой, волок
инстои копснстепцни После ттсноль топания пульно же
трактора необходимо в то же посещение провести тща
т сльную мехапнчсг куюпбработку к.пыл а

Обработка

При возрастной калы|нфпка1П(п каналов клиническая
ситуация заметно отличается от прежлеттременной об
лптерацин каналов, происходящей в молодом но трасте
в результате травмы, ампутации пульпы, кариеса и нос
статитпцтслытых процедур 1слн кальцификация не ог
ложиетьт дополни тельным огложеттнем тамес т птелытот о
лептина, она имеет более копти игрпческую и линейную
г тру кт у ру .’-) то но тноляе т лет че нои т н в к л на ты пот .в в х
Рис. 24-35 А Необходимость проведения эндодонтического лечения зуба, который нвляегся сгрлегически важ
ной промежуточной опорой для протяженного несъемного мостовидного протеза, представляет непростую за
дачу даже для опытного стоматолога В. Хирургическое вмешательство на верхушке корня не будет хорошей аль
тернативой из за неблагоприятного соотношения длин корня и коронки Прежде чем использовать этот, отдельно
стоящий, зуб в качестве опорного, необходимо провести эндодонтическое лечение С Облитерированные каналы
обычно можно обработать и запломбировать, если имеются признаки некг оза пупыты и хронического верхушеч-
ного периодонтита, даже если каналы не видны на рентгенограмме Если пульпа жизнсспосоон.т. оессимптомные
кальцифицированные каналы гораздо труднее обнаружить и пройти О Эта попытка оорабогки от раничилась сере
диной длины корня, хотя после пломбирования, благодаря затеканию силера, с тап виден тонкий канал

Обнаружения У пожилых люден чаще всего в анамнезе
имеются попытки лечения, и облитерация полости носит
комбинированный характер (Описание механической и
медикаментозной обработки каналов имеется в гл 8)

Длина капала от анатомического апикального отверс-
тия до дентино-цементной границы увеличивается в гече
вне жизни в связи с отложением цемента.-1 Эта ситуация
ыет преимущества при лечештп зубов с витальной пуль
пой, по при наличии патологии иерииипкальных тканей в
1Л1ПЦ1ЫХ каналах имеется некротпчеекип, ипфицпроваи
111,1,1 распа г Флктпческая ширина ген гпно цементной гра-

ницы и наибольшая протяженность дентина и апикальном
направлении остакяся неизменными с возрастом.41

Расширение капала необходимо начать как можно рань-
ше при лечении, чтобы создать резервуар гля раствора ан-
тисептика, а также уменьшить па!рузку на металлические
ипструмспты. которая возникает прн врезании в стенки ка-
пала Тщательное и частое орошение должно проводиться
для устранения частиц, которые могут заблокировать до-
ступ. Файлы с треугольным или квадратным сечением мо-
гут внедряться в стенки с усилием. превышающим устой-
чивость к переломам, что приводит к ослаблению и полом
Рис. 24-36 А. Риск перфорации повышен из за полной облитерации каналов, тонких корней и наличия металлокера
мических реставраций В Хирургическое вмешательство и ретроградное пломбирование (С) привело к восстанов-
лению и позволило сохранить реставрацию (О)

Рис. 24 37 А Для реставрации этого зуба (промежуточной опоры для несъемного мостовидного протеза) исполь
зовали несколько парапульпарных штифтов В Чтобы верно сориентироваться при обнаружении каналов и про-
вести их лечение необходимы повышенное внимание и огромный опыт
Рис. 24-38 А Хроническое разрежение в области верхушки и свищевой ход указывают на необходимость эндодон-
тического лечения нижнего моляра, покрытого коронкой, у пациента 82 лет. В На рентгенограмме сделанной через
1 год. отмечается реминерализация.

ке инструментов. Нужно учитывать преимущества инстру-
ментов с нулевым углом скоса и техники «сгоит-боит».

Поскольку самый узкий участок канала находится на
уровне дентино-цементного соединения, это идеальное
место для окончания препарирования. Эта точка нахо-
дится на расстоянии 0,5—2,5 мм от рентгенологической
верхушки, клинически ее определить сложно. При об-
литерации каналов снижается тактильная чувствитель-
ность врача при клиническом определении сужения, а
сниженная чувствительность периапикальных тканей у
пожилых пациентов может привести к тому, что при вы-
ведении инструмента за верхушку корня реакция отсутс-
твует. Увеличение частоты гиперцементоза, при котором
сужение может находиться еще дальше от верхушки, де-
лает практически невозможным вхождение в корневой
канал. Раскрытие апикального отверстия затруднено.
Апикальная резорбция корня, вызванная патологией пе-
риапикальных тканей, вызывает дальнейшие изменения
формы, размера и положения сужения. Использование
электронныхустройств для обнаружения верхушки иног-
да ограничено, если зуб значительно реставрировался и
контакт с металлом может вызвать утечку тока.

Частота и интенсивность дискомфорта после меха-
нической обработки каналов не связаны с объемом пре-
парирования, видом препарата, который накладывался
между посещениями (или временной пломбы), состоя-
нием пульпы или периапикальных тканей, номером зуба,
возрастом, и количеством посещений.46 Значительное
сужение дентино-цементного соединения позволяет раз-
меститься только узкому пучку пульпы и не перфориру-
ется даже файлами наименьших размеров. Раскрыть вер-
хушку очень сложно. Дентинные опилки создают матрикс
в самом начале обработки,’3 уменьшая риск чрезмерного
препарирования или проталкивания частиц распада в пе-
риапикальные ткаии,32 что могло бы вызвать острый вер-
хушечный периодонтит или абсцесс. Возможность выве-

дения инструментов в периапикальные ткани за пределы
канала также ограничена.

Пломбирование

Для пломбирования каналов пожилых пациентов благо-
разумно выбирать методики заполнения каналов гутта-
перчей, которые не требуют слишком большой конуснос-
ти канала и не создают значительное давление, которое
может вызвать перелом корня (см гл. 9)

Важнейшую роль в поддержании стабильности апи
кальногоучастка играет герметичность коронковой части
пломбы; она влияет и на отдаленные результаты.45 Даже
если корневые каналы запломбированы, они не должны
контактировать с полостью рта. Окончательная рестав-
рация должна быть изготовлена как можно раньше; вре-
менные пломбировочные материалы следует выбирать и
устанавливать таким образом, чтобы обеспечить надеж
ную обтурацию до этого момента. Если препарирование
не обеспечивает механическую ретенцию, для этой цели
можно использовать стеклоиономерные цементы

Успех лечения

Восстановление периапикальных тканей после эндодон-
тического лечения пожилых пациентов определяется в
основном теми же местными и системными факторами,
что и у всех остальных пациентов Если пульпа жизне-
способна, периапикальные ткани в норме, это состояние
можно сохранить, работая в асептических условиях и не
выходя за пределы канала при препарировании и плом
бировании. Если пульпа инфицирована и нежизнеспо-
собна, а в периапикальных тканях имеются патологичес-
кие изменения, процесс меняется, и возможность восста-
новления определяется способностью тканей организма
отреагировать Факторы, влияющие иа заживление, за-
метно осложняют прогноз при эндодонтическом лечении.
если имеются патологические изменения в периапикаль-
ных тканях. С возрастом увеличиваются атеросклеро-
тические изменения кровеносных сосудов, нарушается
пластичность соединительной ткани, что делает зажив-
ление более сложным. Интенсивность формирования и
нормальной резорбции костной ткани снижается с воз-
растом; старение кости выражается в большей пористос-
ти и слабой минерализации вновь формирующейся кост-

Рис. 24-39 У пожилых пациентов чаще, чем у молодых, причиной не-
удачи являются пропущенные каналы. Это объясняет увеличение кли-
нических показаний для ретроградного пломбирования при хирурги-
ческом лечении.

ной ткани. Через 6 месяцев после лечения можно не уви-
деть рентгенологических признаков восстановления кос-
тной ткани, так как регенерация, которая в юности про-
исходит за 6 месяцев, у пожилого пациента может про-
длиться до 2-х лет (рис. 24-38).

При изучении возможных различий в успехе лечения
между разными возрастными группами необходимо обра-
щать внимание на меньшее число исследуемых (особенно
в группе пациентов старшего возраста) и па местные фак-
торы, которые могут осложнять лечение. Наиболее частой
причиной неудач у пожилых пациентов являются пропу-
щенные каналы (рис. 24-39), что объясняет увеличение
клинических показаний для ретроградного пломбирова-
ния, когда предпринимаются попытки хирургического ле-
чения.1 Одним из симптомов того, что при лечении был
пропущен канал, является температурная чувствитель
ность. (В гл. 25 представлена информация о неудачных ре-
зультатах и возможностях повторного лечения).

ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Общие принципы эндодонтической хирургии и показа-
ния к ней не меняются в зависимости от возраста. Необ-
ходимость создания оттока и избавление от боли не яв-
ляются распространенными показаниями к хирургичес-
кому вмешательству. У пожилых пациентов чаще встре-
чается такое анатомически сложное строение системы
корневых каналов, как узкие (рис. 24-40) или полностью
облитерированные каналы, недоступные изгибы корней,
обширная верхушечная резорбция корня, участки ми-
нерализации в пульпе. При лечении кальцифицирован-
ных каналов возникают такие ятрогенные осложнения,
как перфорации, неправильное определение длины при
механической обработке, создание «уступов», поломка
инструментов.

безуспешными В Из 33^^™^^ ОПределяется узкии *анал- более ранние попытки его обнаружения были
лечении данного пациента * еНИ” установленнои Реставрации было принято решение о хирургическом
Рис. 24-41 А. После безуспешного лечения второго нижнего моляра у пациента 78 лет было проведено его хирур-
гическое лечение (В), при котором наносится меньшая травма, чем при удалении зуба. С. Через 1 год наблюдается
полное восстановление, несмотря на престарелый возраст.

Рис. 24-42 Экзостозы, как показано на фотографиях областей нижних фронтальных зубов (А) и верхних моляров (В;
покрытые тонким слоем слизистой, можно легко устранить при откидывании лоскута, как и более очевидные костные
препятствия для хирургического лечения
Рис. 24-43 При таком переломе литой штифт крайне трудно удалить.

Рис. 24-44 Вверху интактные края позволяют надолго сохранить ко
ронку, поэтому доступ запломбирован материалом на основе амаль-
гамы (внизу)

В

Рис. 24-45 А Эта пожилая пациентка (страдающая
диабетом) настаивала на сохранении зуба, несмотря
на обширный кариес небного корня Было проведено
лечение корневых каналов (В) и реставрация (С)
Рис. 24-46 А Кариозное поражение в области второго опорного премоляра не подлежало восстановлению, что
явилось противопоказанием к эндодонтическому лечению В корень был удален хирургическим путем, а мостовид
ный протез через три года все еще был функциональным

При некоторых медицинских состояниях может пот-
ребоваться консультация, но хирургическое лечение не
противопоказано, если альтернативой является удале-
ние зуба (рис. 24-41). В большинстве случаев хирурги-
ческое лечение может быть проведено менее травматич-
но, чем удаление, при котором также может потребовать-
ся создание хирургического доступа для полного удале-
ния корня Нужно подробно собрать медицинский анам-
нез и обследовать пациента, чтобы определить необходи-
мость каких-либо специальных мероприятий, например,
профилактического назначения антибиотиков, седатив-
ных препаратов, госпитализации, или более детального
обследования.

К местным факторам при лечении пациентов пожило-
го возраста относится более частая встречаемость кор-
ней со сквозной резорбцией или трещинами и экзостозов
(рис 24 -42) Толщина мягких тканей и кости обычно сни-
жена, преддверие полости рта имеет большую глубину
в связи с апикальным смещением прикрепления мышц.
Для достижения обезболивания необходимы меньшие
количества анестетика и вазоконстриктора. Ткань ме-
нее упругая, сопротивляемость при откидывании лоску-
та снижена Губы хорошо растягиваются, поэтому в по-
лость рта легко войти при сомкнутых зубах. Верхушки
корней у пожилых людей прн хирургическом вмешатель-
стве более доступны. Способность создать такой доступ
зависит от навыков врача; однако, некоторые участки не-
достижимы даже для наиболее опытных хирургов.

Положение таких анатомических ориентиров, как вер-
хнечелюстная пазуха, дно носовой полости, нервно-сосу
дистыс пучки, остается таким же, ио их соотношение с
окружающими структурами может изменяться в связи с
утратой зубов Может возникнуть необходимость комби
нпрованного лечения (эндодонтического и пародоиталь
ного лоскутного), и должны быть приложены все усилия,
чтобы завершить эти процедуры в одно посещение

Если выполняется резекция верхушки корня, хирург
должен убедиться, что оставшаяся часть корня будет
иметь достаточную длину и толщину, чтобы зуб оставал-
ся стабильным и функциональным Этот фактор особен
по важен, если зуб будет использоваться в качестве опо

ры (Более подробно хирургические процедуры описаны
в гл. 19).

Наиболее частым послеоперационным последствием у
пожилых людей является гематома, которая может быть
очень значительной. Пациента необходимо заверить, что
данное состояние является нормальным, и в течение 2 х
недель ткани приобретут нормальную окраску. Синий от-
тенок сменится коричневым, а затем желтым, прежде чем
исчезнет совсем 11емедленное наложение пакета со льдом
после операции способствует уменьшению кровотечения,
инициирует коагуляцию, уменьшает объем гематомы В
дальнейшем для рассасывания «синяка» рекомендуется
использовать тепло (грелку).

РЕСТАВРАЦИЯ

Лечение корневых каналов спасает корни, а реставраци-
онные процедуры позволяют сохранить коронковую часть
зуба. В комплексе это дает возможность восстановить ана-
томическую форму и функцию большему количеству зубов,
чем это было возможно всего несколько десятилетий на-
зад. Необходимо особое внимание у юлить выбору анкер-
ного штифта, особенно если небольшой штифт использует-
ся для опорного зуба, у пожилых людей прн использовании
штифтов с большой конусностью часто происходят пере-
ломы корпя. Неудача при установке штифта или переломы
происходят, если используются штифты с параллельными
гранями небольшого диаметра (рис 24 43) Нет необходи-
мости использовать анкерный штифт, если лечение корне-
вых каналов проводилось прн сохраненной коронке зуба
(рне. 24 44) Основная информация и методика реставра-
ции после эндодонтического лечения изложены в гл. 22

Функциональная ценность зуба, возможность его рес-
таврации. состояние пародонта, а также пожелания паци-
ента должны быть учтены при обследовании, предшеству-
ющем эн юдонтнческому лечению Реставрационные воз-
можности губов пожилых людей могут быть ограничены,
если имеется кариес корня, а целостность тканей зуба на-
рушена (рис 24 45) Если отсутствуют соседние зубы или
антагонисты, может возникать недостаток пространства в
вертикальной или горизонтальной плоскости Пациентам,
желающим сохранить имеющиеся протезы, иногда следует
предложить нестандартные варианты лечения (рис. 24 -46).

В заключение эндодонтическое лечение пациентов
старшего возраста займет более важную роль в стома
тологии, когда наша стареющая популяция осознает, что
частью их жизни являются полноценные зубы, а не пол-
ные съемные протезы.

ЛИТЕРАТУРА	,	, . ,

1 АНеп КК-, Ме\у(оп ('XV, Вгохуп СЕ Лг: А з!а!|зПса1 апа1у518 ог
зигрюа! апй попяигрюа! епбобопПс ге!геа!теп! сазез. 7 Епаоа
15:261. 1989.

2.	Атепсап АззоааНоп о! КеНгеб Регзопз: А рго/Ие о/ Мег
Атег!сап8. ХУазЫпркоп, ВС. 1995. ТЬе АззоааНоп.

3.	ВагЬакоху РН, С1еа!оп-Лопез Р, Епебтап О: Ап еуа1иа!юп о(
566 сазез о! гоо! сапа! (Ьегару т репега! беп(а! ргасНсе: роз!
орегаНуе <_>ЬзегуаНопз,7Еп7о7 6 485, 1980.

4.	Ваши ВЛ; Еуа!иаНоп о! зНти1а!еб рагоНб заИуа Нелл-- га!е 1п <1й-
(егеп! аре ргоирз,./ Оеп! Ре8 60:1292, 1981.

5.	Вегкеу ВВ е! ак ТЬе о!б-о1<1 беп!а! раНеп!, 7 Ат Оеп! Аззос
127:321, 1996.

6.	Всгпюк 8: ЕПес( о! артр оп !Ье пене зирр!у 1о Ьитап 1ее1Ь, 7
Оеп//?ез 46:694, 1967.

7.	Вегп1ск 8. Мебе!тап С: ЕПес! о( артр оп !Ье Ьитап ри!р. ./
ЕМос! 3:88, 1975.

8	ВЬазкаг 8М: ОгЬап ‘з ога! Ы8Ю1ору апд етЬгуо!ору, ес1 11, 81

коше. 1990, МозЬу

9.	Вгохупе КМ. ТоЫаз К8: М1сгоЫа1 т!сго1еакаре апб ри!ра1!п-
ПаттаНоп: а гехбеху, Епаоаоп1 Оеп! Тгаита!о12; 177, 1986.

10.	СатрЬеП РК: Вигеаи о/ 1Не Сеп8и8. рори!а!!оп рго]ес!1оп8
/ог 8!а!е8. Ьу аре, гасе, апа Норате ол&п: 1993 !о 2020,
ХУазЫпркоп, ОС, 1994, 178 Соуегптеп! РппНпрОПке.

11.	Ве1гапр1ез В: 8сапп1пр е1ес!гоп тюгозеорю з(ибу оГ ар1са! апб
тИасапа! гезогрбоп. 7 Епаоа 14 281, 1989

12	Во1ап ТА, Вегкеу ВВ, МиШрап К, 8аип<1егз Мк: Сепа!пс беп-
!а1 ебисаНоп апб !га!птр т !Ье Впбеб 8!а!ез: 1995 хуЬИе рарег
Ппбтрз, Сеюдоп1о!ору 13:94, 1996

13.	Воир1аз СХУ, Еигто А: Ва1апстр беп!а! зетсе гечыгетепЬ
апб зиррНез: ер!бетю!ор1с апб беторгарЫс еу!бепсе. 7 Ат
Оеп! Аззос121(5);587. 1990.

14	Воир1аз СХУ, Саттоп МВ, Огг КВ: Ога1 ЬеаИЬ з1а!из т !Ье
17,8.: ргеуа1епсе о! п1(1атта!огу рег1обоп(а1 сИзеазе, 7 Оеп/
Еаис 49:365,1985.

15.	ЕНтрег К, Веек Т, С1епп К: ЕИттаГтр оГПсе агсЫ!ес!ига1
Ьагпегз 1о Неп1а1 саге о! (Ье е1бег!у апб Ьапбюарреб, 2 Ат Оеп!
Аззос 98(3):398, 1979.

16.	Еебе1е ВЛ. 8Ьее!з СС: 1ззиез 1п !Ье !геа(теп! о! гоо! сапез !п
О1бег абиНз, 7 Оз/йе/Оеп/10:243,1998.

17.	Егапк МЕ. НеНтрег ТР, МоН АК- ТЬе зепзе о! !аз(е: пеиго-
Ыо1ору, артр. апб тебюаНоп еПес1з, СгИ Кео Ога1 Вю! Мед
3(4)371.1992.

18,	ЛозЫрига КЛ, ХУ||1е!( ХУС, Воир1аз5 СХУ: ТЬе трас! оГебепТи
1оизпез5 оп (боб апб пи!пеп! т(аке, 7Ат Оеп! Аззос 127: 459,

19

20.

21.

22.

23

24.

25

26

К1ег ВМ е! ак ТЬегтаПу тбисеб ри1ра1р|а т епбобопНеаПу
(геа!еб(ее!Ь,7Епс/ос/17:38, 1991.

К1е1п А: 8уз!етаНс 1пуезНраНоп8 о! !Ье (Ыскпезз о( (Ье реп-
обоп(а11|ратеп(, 7!8сЬг 8!ота!о126.417, 1928

КиШег V М|сгозсор1с туезНра!юп о! гоо! арехез. 7 Ат Оеп!
А88ОС 50:544.1955

кохутап ЛХ/, Вигке К8, РеПеи СВ: Ра!еп! ассеззогу сапа1з- т
абепсе т то1аг ГигсаНоп герюп, Ога! 8игр 36:560. 1973
МасМеб КС ТЬе репа!пс раНеп! а репобоп!а1 регзресНх'е 7
/пс/шп Оеп/Аззос 70:24, 1991.

С°1(1!а,гЬММ: Оеп!а1 иНПгаНоп Гого1бег Атепсапз
ареб 55-75, Сегоаоп!о!ору 13:49, 1996.

.кН/ ЕЛ0П°о,С 'трас1 01<1еп,а1 5е™се ЫШгаНол Ьу
о1бег ра(|еп!з. 7Ат Оеп/Аззос 120:665 1990	7

27 МИ1ег ХУА, Мазз1егМ РегтеаЫЫу апб з!аопр о! асНуе апб
аггсз(еб 1езюпз т бепНпе, Вг Оеп! Л 112:187, 1962.

28.	МосПег ТМ: 8епзогу сЬапрез т 1 Ье е!бег!у, Оеп/ СИп Ыог!!! Ат
33:29 1989.

29 ИаНопа! 1пь!Ни!е оп Артр: Рег8оппе1 /ог НеаНЬ пееа8 о/!Ие
ек!ег1у 1ЬюирЬ уеаг 2020: герог! /о Соп^ге88, ХУазЫпркоп,
ОС, 1987.178Соуегптеп! РппНпрО1Псе.

30 Ра1тег С: №\у (ебега! 1а\у «/61 Ьап еПзспттаНоп, АОА Ыешх
21(11)1. 1990

31.	Рап!ега ЕА, Апбегзоп КХМ. Рап!ега СТ: 17зе о! беп!а! 1п,з!ги-
тепкз (ог Ьпбртр биппр е!ес1пс ри1р !езНпр../ Епаоа 18-37
1992.

32.	РаНегзоп 8М е! ак ТЬе еПес! о( ап арса! бепНп р!ир 1п гоо! са-
па! ргерагаПоп. 3 Епаоа 14:1, 1988.

33	РЫбрразСС Арр1еЬаит Е: Аре сЬапрез т !Ье регтапеп! ир-
регсапте 1ее!Ь,7Оеп/ /?ез 47:411, 1968.

34.	Ро1зоп АМ: Рег1обол!а1 без1гисНоп аззос1а1еб хуИЬ уегНса! гоо!
(гас!иге, 7 Репоаоп!а148:27, 1977

35 Кер1ор1е К е! а1 Сагб1оуазсн1аг еПес(з о! тиаоззеоиз 1п)ес!юпз
о( 2 регсеп! Нбоса'те хуИЬ 1:100.000 ертерЬппе апб 3 регсеп!
тер1уасатс,.7 Ат Оеп/Аззос 130:649, 1999.

36 Коззтап I: СИтса! §епа!пс8. еб 3, РЫ1абе1рЫа, 1986, ЛВ
Е|рр1псо(1.

37.	КиЬасЬ ХУС. МИсЬеН ОЕ: Репобоп!а1 б1зеазе, ассеззогу сапа1з
апб ри1р ра1Ьоз1з, 7Репоаоп!а136:34. 1965.

38	8е1у>р КГ: ТЬе Ппе з!гис1иге о! Ьитап сетеп!ит, Ас/а
Оаоп!о15сапа 23:423, 1965.

39.	8т1!Ь СМ, ХУаНоп КЕ: Репобоп!а1 Нратеп! т)ес!юпз: б1з!г1Ьи-
Ноп о( ।п)ес1еб зо1иНопз. Ога! 8иг^ 55:232. 1983.

40	8гееЬпу ЕМ, 8сЬхуаг(г 88: А ге(егепсе ршбе 1о бгирз апб бгу
тои!Ь. Сегос1оп!о1о§у 14:33 1997.

41.	8!ап1еу НК. Каппсу КК: АресЬапрез т!Ье Ьитап беп!а1ри1р.
I ТЬе9иап1Пуо(со11ареп Ога1 Зигр 15:1396. 1962.

42.	8!ап1еу НК с! ак ТЬе бе!ес!1оп апб ргеуа1епсе о( геасНуе апб
рЬуз1о1ор1с 8с1егоНс бепНп, герагаНуе бепНп апб беаб !гас!з Ье-
пеа!Ь уапоиз (урез о( беп!а! 1езюпз ассогбтр !о !оо!Ь зиНасе
апб аре /Ога1Ра!!ю! 12:257, 1983.

43.	8!е(п ТЛ. Согсогап ,1Е: Апакоту о( (Ье гоо! арех апб Из Ызю1ор-
!с сЬапрез хуИЬ аре. Ога! 5иг^ Ога! РаИго! Ога! Меа 69: 238
1990.

44	8!ппбЬегр к: ТЬе берепбепсе о! (Ье ге8и1! о! риф (Ьегару оп
сеНат (ас/опс ап апа!уНс з(ибу Ьазеб оп габюргарЫс апб сПп)-
са1 (о11о\у-ир ехагтпаНопз. Ас/а Оаоп!о! 5сап0 14(зирр1 21):
1956.

45.	8хуапзоп К, Маб1зоп 8: Ап еуа!иа!юп о! согопа! т!сго-1еакаре
1п епбобопНеаПу !геа!еб !ее(Ь. к Т1те репобз,./ Епаоа 13.56
1987.

46.	8хуаг(гОВ, 8к!бтогеАК. СгИПпЛА: Тхуеп!ууеагзо!епбобопПс
зиссезз апб Миге, 7 Епаоа 9:198. 1983.

47	Тспоуио Л: Ога! беГепзе (ас!огз !п (Ье е1бег!у. Епаоа Оеп!
Тгаита !о! 8:93, 1992.

48.	178 ОераНтеп! о( НеаНЬ апб Нитап 8егу!сез: Регзоппе!/ог
ЬеаИЬ пееа8 о/ Н1ее!аег!у /Игои^Ь уеаг 2020:5ер!етЬег 1987
герог! /о Сопрге88, Ве!Ьезба, МО 1987, 178 РиЬНс НеаИЬ
8егу|се.

49.	178 Оерагктеп! о( НеаИЬ апб Нитап 8егУ1сез: 17зе о! беп!а!
зегу|се8 апб беп!а! ЬеаИЬ. 17т(еб 8(а(ез 1986. ХУазЫпркоп.
ОС, 1988 178 Соуегптеп! РппЬпр ОГПсе

50.	ХУаПасе МС. КеНсГ ОП. Вгаб1еу Ек: Ргех'а1епсе о( гоо! сапез т
а рори1а!юп о!о!бег абиИз, СепобопНсз 4 84 1988.

51.	ХУаИоп КЕ: ЕпбобопПс сопыбегаЬопз щ (Ье репа!пс раЬеп(
Оеп! С1!п Мог!Ь Ат 41.795. 1997

52.	ХУооб!у к. ХУообхуоНЬ .1, ОоЬЬзЛк: АргеНттагуеуа1иа!юпо(
(Ье еИес! о( е!ес!г!с ри!р 1е8!егз оп борз хуИЬ агННс1а1 расетак-
егз, Л 4т Оеп! Аззос 89 1099. 1974

53.	Уее КО8 с! а!: ТЬе еПес! о! сапа! ргерагаПоп оп (Ье (огтаНоп
апб 1еакаре сЬагас(ег1зНсз о( (Ье арюа! бепНп р1ир. Л Епбоб
10 308 1984.

54	Уоко(а ЕТ, Мбез ВА. МехИоп СХУ Вгохуп СЕ: 1п!егрге!а!юп
о^рег1ар(са! 1езюп5 изюр Каб1оу|8юргарЬу. Л Епбоб 20:490,

55.	ХапбегН, НигхектВ СопНпиоизсетепЩтаррозИюп.ЛВеп!
Кез 37:1035. 1958
Глава 25

Повторное эндодонтическое
лечение (нехирургическое)*

СКГГогс! 3. Кис!с11е

Содержание главы

ОБОСНОВАНИЕ ПОВТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Критерии успеха

Нехирургическое повторное лечение по сравнению с
хирургическим

Факторы, влияющие на принятие решения о повторном лечении

ВАРИАНТЫ ТАКТИКИ В ОТНОШЕНИИ КОРОНКОВОЙ

РЕСТАВРАЦИИ

Факторы, влияющие на удаление реставраций

Устройства для «демонтажа» коронковой части реставрации

ПРОПУЩЕННЫЕ КАНАЛЫ

Анатомия каналов

Оборудование и методики

УДАЛЕНИЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Удаление гуттаперчи

Удаление серебряных штифтов

Удаление гуттаперчи на жестком носителе

Удаление пломбировочного материала (пасты)

УДАЛЕНИЕ ШТИФТОВ

Факторы, влияющие на удаление штифтов

Методики удаления штифтов

УДАЛЕНИЕ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ

Факторы, влияющие на удаление сломанных инструментов

Методики удаления сломанных инструментов

БЛОКИРОВКА КАНАЛОВ, УСТУПЫ, АПИКАЛЬНЫЕ

СМЕЩЕНИЯ

Методики, используемые при блокировке каналов

Методики, используемые при наличии уступов

Методики, используемые при наличии апикальных смещений

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ПЕРФОРАЦИИ

Условия, влияющие на восстановление после перфорации

Материалы, применяемые при перфорациях

Методики, используемые при перфорациях

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы число людей, обращающихся за эндо-
донтическим лечением, значительно возросло, посколь-
ку большинство пациентов склоняются к выбору лечения
корневых каналов, а не удаления зубов Подготовка сто-
матологов общей практики и специалистов по эндодон-

тии улучшилась благодаря развитию технологий Сту-
денты также стали лучше подготовлены. Расширение
использования эндодонтии несет в себе как плюсы, так
и минусы. Положительные аспекты заключаются в том,
что сотни миллионов зубов удается спасти, применяя со-
четание эндодонтического, пародонтологического и рес-
таврационного лечения. Обратная сторона медали — де-
сятки миллионов зубов, эндодонтическое лечение кото-
рых оказалось неудачным по ряду причин.

Многие неудачи можно приписать избытку неправиль-
ной информации и неправильного подхода к эндодонти-
ческому лечению. Также неудачи происходят из-за того,
что стоматологи сопротивляются переменам; такие вра-
чи ие решаются принять существенные, новые техноло-
гии, инструменты и материалы. К сожалению, нараста-
ющая скорость изменений в области эндодонтии создала
для многих стоматологов разрыв между текущей практи-
кой и новыми возможностями.

Эта глава написана в попытке сужения такого ра тры-
ва; она сфокусирована па концепциях, стратегиях, мето-
диках, которые помогут достичь паилучших результатов
при нехнрургическом лечении. На протяжении послед-
них десяти чет значительные усовершенствования про-
цедур очистки увеличили возможности специалистов в
области эндодонтии в достижении желаемых результа-
тов. Если лучшее, что может предложить эндодонтия, бу-
дет грамотно принято, клиническая практика будет стро-
иться на новых технологиях, и ее успешность возрастет.

ОБОСНОВАНИЕ ПОВТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Написано множество статей, в которых сообщается об
успехе эндодонтического лечения в 53—94% случаев."'1
Однако даже если лечение будет успешным в 90% слу-
чаев, количество неудач соответственно составит 10%.
Только в Соединенных Штатах, где в течение года лече-
нию подвергаются более 50 миллионов зубов,22 10% не-
удач означают 5 миллионов случаев неудачного лечения
в год. Экстраполяция этих чисел за последние 3—4 деся-
тилетия показывает, что количество неудачных эндодон-
тических вмешательств огромно, оно достигает десятков
миллионов!

 Права на эту главу включая все иллюстрации и текст, прииад | жат
СЬИогд Э АибсЛе
Огромное значение для успеха или неудачи эндодонти-
ческого лечения имеет анатомия системы корневых кана-
лов. Система корневых каналов содержит ответвления,
которые сообщаются со связочным аппаратом зуба в об-
ласти фуркации, латерально, а также часто заканчивают-
ся на верхушке корня, образуя множественные апикаль-
ные отверстия (рис. 25-1).29 В диагностике и лечении по-
ражений эндодонтического происхождения открываются
новые возможности, если понимать и распознавать взаи-
мосвязь между течением заболеваний пульпы и миграци-

ей раздражителей через эти пути сообщения.70 Фундамен
тально важно рассматривать рентгенологические разре
жения, как поражения, вторичные по отношению к болез-
ни пульпы, и понимать, что они формируются вблизи пор-
талов сообщения эндодонта и периодонта (рис. 25-2).

Неудачи эндодонтического лечения могут быть связа
ны с неадекватной очисткой, инструментальной обработ
кой, пломбированием капала, ятрогенным воздействием,
а также с повторным инфицированием системы корневых
каналов, если по завершении эндодонтического лечения

Рис. 25-1 А. Диагностическая рентгенограмма свидетельствует о комплексном лечении, проведенном ранее Эндо
донтическое лечение небного корня верхнего левого первого моляра закончилось неудачей В Повторное эндо
донтическое лечение с трехмерной обтурацией является основой для протезирования

закончилось неудачей Гчттапео"*7Генограо"ма ЧентР<зльного верхнего резца. Эндодонтическое лечение которого
фекы В ^имок^деланньзй'чепез^ле'^пос'ле г₽^еН В ГвИЩе-В0^	—оот Мирного бокового де

ткани	энный через 5 лет после тре>меон.л, -,отурации. свид₽тельству₽т о восстановлении костной
Илл» 25 1 А Вид поиск 1И дос тупа ыс танпжч предноножип» наличие четырех уг тьен каналов и । терном молщк
нижней челки ш В Дни мн фо 101 рафии демоне трнрует третье мзчиапытое уг ты и необходимое ть ик п» донл
ния перешейка. <.оед|и 1»жице1 о уз тьл ме тилтыю щечпот о и ме тианы «о я тычнот о каналов

Илл. 25 2 А Пьезоэлектрическая ультра тву кован система Р 5 (Пспкр1у, Тика, Ок1л.) с шдбдонтическим и паре»
донтологическим автоклавируемым наконечником Это ус тройство позволяет использовать различные ультраэву
новые инструменты. В Ультразвуковые, инс труменТы СРВ I 5 с нитрид циркониевым покропим разработаны для
улучшения оозора, доступа и контроля при выполнении клинических процедур

Илл. 25-3 А Ренпенотрамма нижнего правого второго моляра после тдодонтического лечения грех каналов В
дис тальном корне пломбировочный материал расположен не по центру В Вид центрированного устья дистального
канала. Пломоировочныи материал рас положен е ответвлении канала С На фотографии показан усовершенство
ванный прямолинейный дос туп к устью ди< тально язычного канала: гут таперча находится в глубине ранее лечен
ногодис тально щечного канала О Рениенотрамма, выполненная после лечения показывает запломбированный
ди< тально язычный канал
Илл. 25-4 А Анимационное изображение нижнего моляра (вид с дистальной стороны) Выносная ручка инстру
мента Мтсгоорепег не препятствует обзору, эти инструменты используются на начальной стадии лечения, когда
доступ затруднен и ограничен В Мкгоорепег срезает треугольник дентина, открывая прямолинейный доступ ко
второму дистальному каналу

Илл. 25-5 А Рентгенограмма верхнего правого первого моляра, эндодонтическое лечение которого закончилось
неудачей, каналы запломбированы недостаточно плотно и не на всем протяжении. В Фотография, сделанная при
15-кратном увеличении после удаления коронковой части, создания прямолинейного доступа и обнаружения
второго мезиально-щечного канала С Фотография, сделанная при 15-кратном увеличении, показывает удаление
гуттаперчи из небного канала вращающимся никель-титановым профайлом с конусностью 0,06 О Фотография,
сделанная при 15-кратном увеличении, показывает удаление гуттаперчи из переднещечного канала вращающимся
никель-титановым профайлом меньшего размера, с конусностью 0.06 Е На фотографии, сделанной при 15 крат
ном увеличении, показано дно полости зуба и устья каналов после их обработки Е Рентгенограмма, выполненная
после лечения, подтверждает эффективность нехирургических методов лечения корневых каналов
произошло нарушение герметичности коронковой плом-
бы.’8’®-' Независимо от первичной причины, результатом
является микронропнцаемость. В таких случаях попыт-
ки соответствующего нехирургпчеекого повторною ле-
чения будут направлены на устранение мпкропроппцас-
мостн.6®78 Суть повторного нехирургпчеекого лечения
сводится к тому, чтобы пространство капала перестало
быть источником инфекции для периапикальных ткапсн

Критерии успеха

Возможность восстановления эндодонтических дефектов
зависит от множества различных факторов, к которым
можно отнести диагностику, полноценный доступ, иден-
тификацию всех устьев и системы каналов, применение
концепции и методик, направленных иа проведение трех
мерной обработки и обтурации каналов.”8®- Стандарт ус-

пеха может быть определен следующими четырьмя кри-
териями

1.	Отсутствие жалоб у пациента; функция должна быть
сохранена одинаково с обеих сторон.

2.	Ткани пародонта должны быть здоровыми, периодон-
тальная связка — в норме

3.	Контрольные рентгенограммы должны демонстриро
вать восстановление или рост кости.

4.	Должны быть соблюдены принципы качества рестав-
рации

Нехирургическое повторное лечение по
сравнению с хирургическим

При неудачном эндодонтическом лечении необходимо
провести внимательное обследование, чтобы определить,
подлежит ли зуб повторному лечению (хирургически-

Рис. 25-3 А На рентгенограмме нижнего левого второго моляра видны плохо адаптированный мостовидный про-
тез, серебряный штифт и паста в каналах, патологические изменения в области фуркации и в периапикальных
тканях В Рентгенограмма, выполненная через 10 лет, подтверждает важность трехмерного эндодонтического
лечения и качественной реставрации.

Рис. 25-4 А На диагностической рентгенограмме выявляется латеральный дефект эндодонтического происхож
дения у верхнего премоляра Обратите внимание на ' Облитерацию» канала и анамнез хирургического лечения
В Рентгенограмма, сделанная через 1 год после лечения показывает восстановление тканей, подтверждая эф
фективность нехирургического повторного лечения
мп или пехпрургпческнмн методами) или удалению.111
Нехпрургпческое повторное лечение (НПЛ) - это шло
доитичеекая процедура, которая проводится для удале
ппя материалов из корневого канала, а также, если эк>
необходимо, для лечения поражении патологических н,1
мепепип пли дефектов ятрогенного происхождения. Эти
процедуры распломбиропкп и исправления недостатков
являются подготовкой к последующей трехмерной очис
тке, формированию и пломбированию каиалоп. К гожа
лепшо. как исторически, так и сейчас, слишком часто для
повторного лечения сразу выбирают хирургический под
ход(рпс. 25-4). Даже учитывая невероятное развитие хи
рургпческой эндодонтии в последние юды, эти техники
предоставляют ограниченные возможности для удале
ппя пульпы, микроорганизмов и оставшихся продуктов
тканевого распада нз системы корневых каналов."“мз

Нехпрургпческое повторное лечение неудачных слу
чаев имеет много преимуществ. При неудаче эндодонти-
ческого лечения зуб нужно обследовать па предмет пару
шеппя герметичности коронковой пломбы, наличия пе-
реломов, пропущенных каналов. Корневые каналы могут
быть обработаны инструментально и медикаментозно,
п трехмерно запломбированы.!йм На самом деле, боль-
шинство патологических изменений н (п рогонных пора
женин могут быть вылечены без хирургического вмеша-
тельства (рнс. 25-5).7Л-7* В некоторых случаях, хотя и не-
часто, может потребоваться и хирургия; однако стомато-
лог с большей надежностью проведет успешное хирурги-
ческое вмешательство, если предварительно тщательно
ишломбнрует корневой канал (рис 25-6) При беседе с
пациентом необходимо объяснить исключительное зна-

чение распломбиропкп, оцепить стоимость такой ироцс
1уры но сравнению е другими потенциально тффектив-
ПЫМ11 мегодиками, а также подчеркнуть, что подобное
лечс пне дает хорошие дози оврсмеипые результаты

Факторы, влияющие на принятие решения о
повторном лечении

В настоящее время отдаленный успех эпдодоптпческо-
। о лечения может приближаться к 100%.77 Такое ощути
мое улучшение' сия шно со множеством факторов. Сеч од
ня врачи лучше понимают биологические принципы, об
ладают большими знаниями, уделяют больше внимания
анатомии корневых каналов и роли, которую опа играет в
достижении успешных результатов. 11остдипломное обу
чепне, новейшие методики и технологии, внимание к ка
честву реставраций позволяют стоматологам достигать
нанлучших результатов. Следующие факторы влияют на
решение о сохранении или удалении зуба.

1 В каких случаях необходимо задуматься о повтор
пом лечении? Некоторые зубы могут быть неадекват
по пролечены эпдодонтнческп, если рассматришп ь их
с точки зрения современных критериев; однако они
удовлетворяют требованиям успешного лечения. В та
кпх случаях допускается наблюдение, а не повторное
лечение, за исключением случаев, когда планируется
новая реставрация этого зуба, или ожидается обшир
ное стоматологическое лечение. Однако если имеются
жалобы, а также заболевания пародонта, вторичные
по отношению к эндодонтической патологии, или па
рентгенограмме выявляется дефект шдодоптическо
го происхождения, необходимо принимать решение о

верхушки копия	М' "">него 1|раного кпыка 'ндодонтическое лечение которого окончилось неудачей У

данная чеоез^ гплт посп^*™43 амальгамы и обширный асимметричный дефект тканей В 'ентгенограмма. еде
чес кого повторного л " П<?Ч,?НИЯ' ПОк31ыва,?1 вое становление тканей, подтверждая эффективность нехирурти
к с кото повторного лечения корневых каналов
повторном лечении или удалении зуба Перед на-
чалом лечебных мероприятий прогноз для повторного
эндодонтического лечения и связанной с ним рестав-
рации должен быть, по крайней мере, таким же, как и
для альтернативных видов лечения.

2	Каковы пожелания пациента? Чрезвычайно важно по-
нять пожелания пациента, его потребности и ожида-
ния, евяза..... с состоянием здоровья полости рта.

Врач должен уделить достаточно времени пациенту до
лечения, чтобы улучшить взаимопонимание и вызвать
доверие, подробно расска >ать о возможностях лече-
ния, обсудить предполагаемые результаты.,,м Можно
прибегнуть к консультации других специалистов, не-
обходимо обсудить стоимость лечения. Получив всю

эту информацию, пациент выбирает вариант лечения,
который соответствует его пожеланиям. Отношения с
пациентом при таком подходе улучшаются, поскольку
не будет ничего «неожиданного». В некоторых случа-
ях пациент хочет продол жаты означенное (заплаииро-
ванное) лечение, по физически он не может выдержать
длительность, или боится некоторых эндодонтических
ошибок Таким пациентам может быть проведено пов-
торное лечение с премедикацией, а в некоторых случа-
ях методом выбора будет удаление зуба.

3.	Имеет ли зуб стратегическое значение? Необходимо
внимательно обследовать зуб, эндодонтическое лече-
ние которого закончилось неудачен, и решить вмес-
те с пациентом и другими сотрудниками стоматоло

А

Е

Рис. 25-6 А Верхний первый премоляр, эндодонтическое лечение
которого закончилось неудачей В анамнезе попытки традицион-
ного и хирургического лечения При клиническом обследовании
выявлялся узкий пародонтальный карман с мезиальной стороны
В После распломбировки, нехирургического повторного лечения
сделана фотография при 12 кратном увеличении. На ней изобра
жен вход в латеральный канал заполненный гуттаперчей С После
нехирургического повторного лечения было предпринято микро
хирургическое вмешательство После раскрытия дефекта сделана
фотография, которая показывает обширный костный дефект об-
рамленный интактной альвеолярной костью О Рентгенограмма
сделанная после лечения показывает важность лечения каналов в
области фуркации Е На рентгенограмме, сделанной через 10 лет.
видна реставрация и восстановление периапикальных тканей

О
Рис. 25-7 А. Рентгенограмма верхнего центрального резца позволяет выяснить анамнез эндодонтического лече-
ния. сломанный штифт, отсутствие клинической коронки В На предварительной фотографии показано отсутствие
коронковой части зуба; пациент нуждается в эстетическом восстановлении. С Временная коронка; начало орто-
донтического вытяжения О Временная коронка удалена, чтобы упростить проведение микрохирургического вме-
шательства по удлинению клинической коронки.

гической клиники, важно ли его сохранение в полос-
ти рта. Необходимо взвесить альтернативные возмож-
ности лечения, которые но различным причинам могут
быть более предсказуемыми для конкретного пациен-
та. Консультации соответствующих специалистов по-
могают оцепить затраты времени, энергии, усилий, де-
нег, а также обсудить прогноз, связанный с различ-
ными вариантами лечения. Более благоразумно будет
получить данную информацию, прежде чем давать оп-
ределенные рекомендации пациенту.

4.	Исследование реставрационных возможностей. Фун-
даментальное значение для эндодонтического лече-
ния имеет возможность создания эстетичной, сбалан-
сированной, клинически функциональной реставра-
ционной конструкции.'" " Разрушенные зубы часто

подлежат процедурам по удлинению коронки, чтобы
стоматолог, выполняя реставрацию, мог создать обо-
док и соблюсти нормальные биологические парамет-
ры. ‘•эь1-**-1 В некоторых случаях переломы зубов после
эндодонтического лечения и реставрации происходят
потому, что врач возлагал слишком большие ожида-
ния на штифтово-культовую конструкцию, не сохра-
нив при этом необходимые 2 — 3 мм тканей зуба по
его периметру.1137ь7 Удлинение коронки положитель
но влияет на все этапы последующего междисципли
парного лечения. Для эндодонтического лечения удли-
нение коронки предоставляет следующие преимущес-
тва; улучшается качество изоляции, пульпарная по-
лость лучше удерживает растворители, препараты для
ирригации и, если это необходимо, временные илом
Рис. 25-7, продолжение Е Через 1 месяц после операции ортодонтическое лечение завершено, ткани пародонта
в норме, вновь выполнена временная реставрация Е Верхний правый центральный резец восстановлен с помо
щыо культевой вкладки из оксида циркония на фотографии показаны зубы после препарирования С. Оба зуба
восстановлены коронками Егпргезз. серьезное внимание уделялось эстетике И На рентгенограмме, сделанной
через 1 год после лечения, видно что произошло успешное восстановление тканей

бы. Эта пародонтологическая процедура позволяет
лучше оформить края реставрации, повышает точ-
ность слепков, влияет на качество лабораторных ра-
бот, улучшает прилегание реставрации, способствует
здоровью связочного аппарата 42 Врачи должны пони-
мать, что мероприятия по удлинению коронки значи-
тельно улучшают прогноз, ионидолжиы включать эти
процедуры в план реставрационного лечения, когда
это необходимо.

5.	Пародонтологическое исследование. Стоматолог дол-
жен знать все об окружающих зуб тканях (текущее со-
стояние и потенциал). Если рассматривается вариант
повторного лечения зуба, эндодонтическое лечение
которого закончилось неудачей, нужно определить
наличие и глубину кармана, подвижность, соотноше-
ние длин коронки и корня, дефекты твердых и мягких

тканей, а также другие поражения, которые могут на-
рушать состояние здоровья пародонтального аппара-
та Пародоитологическое лечение, в сочетании с дру-
гими видами лечения, может способствовать превос-
ходным отдаленным результатам «-6279

6	Другие междисциплинарные обследования Большая
часть зубов, эндодонтическое лечение которых за-
кончилось неудачей, могут быть успешно вылечены,
учитывая навыки, опыт, технологии, имеющиеся в
настоящее время. Однако врач должен не только кон-
центрироваться на конкретном зубе, но и рассматри-
вать его в контексте плана лечения всей полости рта
Стратегическая ценность каждого зуба юлжиа оце-
ниваться с точки зрения различных видов гения,
врач должен внимательно авали гировать рес авра
ционные возможности, состояние тканей пар “нт;
окклюзию, возможность ортодонтического вытяже-
ния или перемещения, и вероятность успешного пов-
торного эндодонтического лечения (рис. 25-7) 1,8 8
Значение зуба оценивается, как сумма всех этих со-
ставляющих; таким образом, необходим индивиду-
альный подходе точки зрения каждой из дисциплин,
а затем комплексное решение, прежде чем начать ка-
кое-либо лечение. Конечно же важно, а иногда и не-
обходимо, получить дополнительное мнение других
специалистов, чтобы лучше оценить информацию, а
затем приступить к лечению.

7.	Затраты времени и денег. Временные и финансовые за-
траты, связанные с каждым вмешательством, должны
быть внимательно проанализированы врачом; необ-
ходимо предоставить полную информацию пациенту.
Более опытные врачи начинают выше ценить время,
необходимое для предсказуемого и безопасного пов
торного лечения зуба, и определяют стоимость такого
вмешательства для пациента. Принципиально, стои-
мость повторного лечения и реставрациидолжна быть,
по крайней мере, такой же, как стоимость альтерна-
тивных видов лечения (стоимость нехирургического
эндодонтического повторного лечения + стоимость
реставрации > стоимость альтернативного лечения).
Однако часто на эндодонтическое лечение и реставра-
цию затрачивается больше времени, и такая комбина-
ция меньше оплачивается, чем альтернативный план
лечения. Добросовестный стоматолог должен назна-
чить адекватную стоимость распломбировки, чтобы
компенсировать собственные затраты времени, кото-
рые требуются для проведения процедур повторного
эндодонтического лечения.70 К сожалению, слишком
часто зубы удаляют из-за существующих страховых
компенсаций, поддерживающих и благоприятствую-
щих альтернативным видам лечения.

8.	Направление к специалистам. Врач должен обратиться
ко всем вышеописанным аспектам и вспомнить слова
Гиппократа «Не навреди». При обследовании зубов,
перед предстоящим повторным эндодонтическим ле-
чением. выявляется ряд проблем, которые могут вли-
ять на предсказуемость успешных результатов. Возни-
кает этический вопрос — кто наиболее квалифициро-
ван, чтобы разрешить эти задачи и обеспечить желае-
мый исход? Необходимо задать вопрос: «Не лучше ли
будет направить пациента к специалисту, который об-
ладает большим опытом, лучшими знаниями, а также
технологиями, необходимыми для достижения пред-
сказуемого успеха?». Безусловно, врач должен лечить
пациента так, как бы он хотел, чтобы лечили его са-
мого Поэтому важно помнить, что иногда более этич-
ным и честным подходом будет направление к другому
врачу

ВАРИАНТЫ ТАКТИКИ В ОТНОШЕНИИ
КОРОНКОВОЙ ЧАСТИ РЕСТАВРАЦИИ

Обычно доступ к пульпарной полости создается через
уже имеющуюся реставрацию, если она расценивается,
как функциональная, обладает хорошим прилеганием,
удовлетворяет эстетическим требованиям При эндодон-
тическом лечении, решение об удалении любых рестав-
раций основано в первую очередь на необходимости со-
здания дополнительного доступа, чтобы облегчить пов-

торное лечение зуба.74-78 Если реставрация ненадежна
или необходим дополнительный доступ, реставрацией
следует пожертвовать. Однако в некоторых специфичес-
ких случаях желательно сохранить целостность рестав-
рационной конструкции, и снять ее целиком.15 Многооб-
разие новых технологий позволяет врачу более уверенно
действовать при снятии реставраций

факторы, влияющие на удаление реставраций

Процесс удаления реставрации пройдет более качес-
твенно, если имеются знания и понимание концепций,
материалов, методик, используемых в реставрационной
и реконструктивной стоматологии Безопасное снятие
реставрации зависит от пяти факторов, которые необхо-
димо учитывать;

I.	Тип препарируемой полости. Ретенция может быть
различной в разных полостях, это зависит от площа-
ди коронковой части зуба, покрытой реставрацией, от
высоты, диаметра, угла конусности осевых стенок.

2.	Тип и прочность реставрации. Тип и результирующая
прочность реставрации зависят от ее физических ка
честв, толщины материала, качества работы и техно-
логий, используемых на лабораторном этапе

3.	Реставрационный материал. Реставрационные мате-
риалы варьируют от различных металлов до керамики
для эстетических реставраций Нужно учитывать, как
эти материалы реагируют иа стрессы и напряжения,
возникающие при создании доступа.

4.	Фиксирующий материал. Ретенция цементов варьиру-
ет от слабой до сильной; их можно расположить сле-
дующим образом: цннкоксид-эвгеноловые цементы;
полнкарбоксилатиые цементы; силикофосфатные це-
менты, цинк-фосфатные цементы;стеклоиономерные
цементы; компомеры; композитные материалы.1 Но-
вое поколение адгезивных систем, в сочетании с ка-
чественным препарированием и хорошими условиями
для ретенции, делает удаление реставрации затрудни-
тельным, а иногда и невозможным

5.	Устройства для снятия реставраций. Безопасное и ус-
пешное снятие ортопедических конструкций требу-
ет правильного выбора н применения различных уст
ройств. Стоматологи должны отличать и уметь поль-
зоваться всеми этими средствами, знать о правилах нх
безопасного применения, эффективности, ограниче-
ниях и стоимости.74

Врач должен тщательно собрать анамнез, по во лож-
ности проконсультироваться с врачом, который прово-
дил лечение, обсудить с пациентом и определить риски
и преимущества, возникающие при полном снятии рес-
таврации.

Устройства для «демонтажа» коронковой части
реставрации

Хотя для разъединения частей реставрации существуют
различные инструменты, далее перечислены те, исполь-
зование которых предпочтительно Все устройства для
снятия реставраций можно произвольно разделить па три
категории Их можно использовать отдельно другот друга,
а также в сочетаниях, чтобы удаление было успешным.6

Инструменты для захвата Действие ручных инструмен-
тов этого класса, в основном, происходит за счет прило-
Рис. 25-8 На фотографии показано снятие коронки с помощью щип
цов К V Р1|ег5 Обратите внимание, что щечки щипцов предварительно
были погружены в корундовый порошок чтобы предотвратить со
скальзывание

Рис. 25-9 На фотографии показано снятие мостовидного протеза с
помощью системы СогопаПех Пневматический молоточек генерирует
усилие направленное на удаление различных ортопедических коне
трукций

жепия усилия на две противоположные ручки. Увели
чение давления на ручки приводит к пропорционально-
му росту способности инструмента захватывать рестав-
рацию. Выбор захватывающего инструмента основан на
его способности предохранить реставрацию от разру
шеппя в удалить ее, не допуская случайного соскальзы
вапня. Такие устройства лучше всего использовать для
снятия временных реставраций К инструментам этой
группы можно отнести Тпбеп) Сгохуп Р1асег|Кетоуег (СК
1)еп1а18рес1а1(|сь, Огап°е, СА), К. У. Р11сп»(С. С Атенса,
А1*пр. 1к), Шутпаи Сгохуп Спррсг(МИ)ех 1пя)гитсп( Со.,
каке 8иссс55, 1X1 У) Пример одного нз захватывающих
инструментов показан на рнс. 25-8.

Ударные инструменты Этот метод снятия ортопедичес-
ких конструкций основан на использоваппп селективного
и контролируемого перкуссионного воздействия Цистру
ментами этой группы постукивают по самой реставрации
или, непрямым способом, по другому устройству для бе-
зопасного снятия реставрации. Хотя данные инструмен-
ты полезны для снятия реставраций, нужно проявлять
осторожность, удаляя эстетические конструкции. К пер-
куссионным инструментам относятся кП1га.чотс Епегду
(ЬепЬр1у Тика Оеп)а1, Тика, Ок1а ), Ресг1е&> Сгохуп-А
Макс (Непгу 8сЬст, Рог) Ша5йтц)оп, № У ), СогопаПех
(СаУ'о Атенса, каке Хипсй. III ); все они применяются для
снятия временных реставраций, и могут использоваться
для конструкций, зафиксированных постоянно Одни из
перкуссионных инструментов показан на рис. 25-9.

Активные инструменты Инструменты этой । руины ак
тивно снимают реставрационные конструкции, формируя
специфическое смещающее усилие, которое сбрасыва-
ет протез. Для использования таких устройств нужно со-
здать небольшое «окошко» па окклюзионнон поверхнос-
ти, в которое вводится инструмент, что облегчает его ме-
ханическое действие. Когда применяется этот метод, воз
пикают небольшие неудобства, связанные с необходимое

Рис. 25-10 На фотографии показано снятие металлокерамической ко
ронки с помощью устройства Ме1а1|(т Действие системы осуществил
ется благодаря силе, приложенной между коронкой и зубом

тыо создания, а затем восстановления отверстия Однако
эти неудобства компенсируются тем. что целостность рес-
таврации сохраняется К наиболее эффективным устройс-
твам из группы активных инструментов относятся Л4е1а1|И
(С1а5.чс РгасНсе Кемтнгсеч. Ва)оп Конце, 1.А). КПпс ( гоххп
Кеп1о\ег(Вга5!»1ег.Захаипа.(>А). 11ща Вги1це Ксто\сг(Н|ца
У\<111н1ас1ип1)ц. \Уеь1 Хаосоихег. ВС.. Сапайа). Пример ак
тинного инструмента пока ши на рис 25 10

ПРОПУЩЕННЫЕ КАНАЛЫ

Причины неудач эндодонтического
пы. но статистически <и.|чнм1>т
Рис. 25-11 А. На рентгенограмме верхнего правого второго премоляра видны парапульпарные штифты, анкерный
штифт, неполноценное эндодонтическое лечение и асимметричное разрежение. В Фотография сделана при 12-
кратном увеличении после извлечения штифта из щечного канала; видны отпечатки резьбы штифта на гуттаперче,
обнаружен пропущенный язычный канал. С Фотография сделана при 12-кратном увеличении после создания до-
ступа и прохождения язычного канала. О Рентгенограмма, сделанная через I год после лечения, свидетельствует о
восстановлении костной ткани, подтверждая значимость трехмерного эндодонтического лечения и качественной,
герметичной реставрации.

ходов связан с пропуском корневых канадов. В таких ка-
налах содержится ткань пульпы, а иногда и бактерии и
связанные с ними патогены, что неизбежно приводит к
возникновению клинических симптомов и к развитию де-
фектов эндодонтического происхождения (рис 25-11). В
прошлом, а нередко и в настоящее время, для «наилуч
шей» обтурации верхушечной части канала используется
хирургическое лечение; при этом считается, что рстрог
радное пломбирование способствует «запиранию» био-
логических раздражителей внутри канала на протяже-
нии всей жизни пациента (см. рис. 25-4, 25-5, 25-6).нзвп
Хотя такой план лечения используется, результат далеко
не так предсказуем, как при иехирургическом повторном
лечении. Эндодонтический прогноз паилучший, когда все
корневые каналы зуба очищены, обработаны инструмен
тами и запломбированы во всех плоскостях.68 78

Анатомия каналов

Корни некоторых зубов особенно часто содержат допол-
нительные системы каналов:13-51

•	Корни центральных верхних резцов иногда могут иметь
один или несколько дополнительных каналов.’6-71

•	Верхние первые премоляры иногда имеют три корня
и содержат мезиально-щечный, дисталыю-шечный и
небный каналы 35

•	Корни верхних вторых премоляров широкие в щечно-
язычном направлении; устья часто очень узкие, поэто-
му необходимо искать ответвления в глубине канала;
возможны множественные верхушечные отверстия.'16

•	Мезиально-щечный корень верхнего первого моляра
обычно содержит два корневых канала, которые сооб-
щаются между собой посредством перешейка.'"97 Бо
лее чем в 75% случаев такое строение можно обнару
жить и провести лечение без микроскопа, а с использо-
ванием микроскопа это возможно в 90% случаев.7-""

•	В верхних вторых молярах нужно предположить вали
чие второго канала в мезиально-щечном корне 91

•	Корин нижних резцов широкие в щечно-язычном па
правлении; примерно в 45% из них имеется второй ка
нал, расположенный более язычно 3 Полости досту-
па должны выполняться с язычным наклоном отпо
Рис. 25-12 Рентгенограмма верхнего правого первого моляра, лечение небного корня которого закончилось не
удачей. В В апикальной трети небного канала имеются частицы дентина, закрывающие вход в латеральный канал
С На рабочей рентгенограмме виден файл № 10. который удалось ввести в это ответвление до конца О На рентге
нограмме показан результат повторного лечения

сительио экватора, чтобы не пропустить этот канал,
если он присутствует.

Корни премоляров нижней челюсти часто содержат
сложные системы каналов. К анатомическим отклоне
ниям относятся смешенные устья, глубокие ответвле-
ния. петли и ветви, множественные верхушечные от-
верстия.96

Первые и вторые нижние моляры могут иметь различ-
ное строение, которое рассматривается как вариант
анатомической нормы 1129 Необходимо проверять мг
зиальный корень иа наличие третьего канала, который
может быть смешен иля расположен в желобке меж-

ду устьями мезиально-щечного и мезиально-язычного
каналов 71 В широком дистальном корне часто имеется
дополнительный канал, он может быть самостоятель-
ным на всем протяжении или соединяющимся с дру
гим дистальным каналом Однако даже если дисталь
но-щечнын и дистально-язычный каналы объедипс
ны, нормой считается наличие глубоких ответвлений
н многочисленных верхушечных отверстии

*	Сложную задачу для эндодонтического лечения пред
ставляют С-образные моляры и врачи должны быть
хорошо знакомы с подобной аномалией форм! канала
Важно быть хорошо осведом м '	1о.-»>>и-
Рис. 25 13 А Вид полости доступа, в первом моляре нижней челюсти предполагается наличие четырех устьев (ка-
налов) В На фотографии видно устье третьего мезиального канала, всегда необходимо исследовать перешеек со-
единяющий устья мезиально-щечного и мезиально язычного каналов

Рис. 25-14 А Пьезоэлектрическая ультразвуковая система Р-5 (0епЬр1у Ти15а Оеп(а), Ти15а. Ок1а) с эндодонтическим
автоклавируемым наконечником. Это устройство позволяет использовать различные ультразвуковые инструменты.
В Ультразвуковые инструменты СРВ 1-5 с нитрид-циркониевым покрытием разработаны для улучшения обзора,
доступа и контроля при выполнении клинических процедур

ческих особенностях, а также о частоте обнаружения
С образных моляров у различных групп населения.56
Более подробная информация об анатомии каналов

содержится в главе 7.

Оборудование и методики

При поиске пропущенных каналов полезными могут быть
следующие рекомендации, методики и оборудование:

•	Хорошее знание анатомии обязательно при создании
доступа или повторном препарировании зуба, ранее
леченного эндодонтически 11

•	При исследовании неудачного исхода эндодонтичес
кого лечения исключительное значение имеет рент-
генологическая оценка.17-65 Необходимо выполнить
прицельные снимки, как в параллельной технике, так
и при мезиальном и дистальном направлении тубуса
Такая методика часто проясняет трехмерное строение

зуба В случаях, когда эндодонтическое лечение было
проведено правильно, пломбировочный материал ви-
ден в центре канала, независимо от угла, под которым
делалась рентгенограмма. И наоборот, если кажется,
что пломбировочный материал расположен асиммет-
рично относительно длинной оси зуба, нужно предпо-
ложить, что пропущен канал (см. рис. 25-11).17

• Цифровая рентгенография (5с1иск Тес1зпо1ор1е8, Боп(г
1.ч1ап<) Сйу. МУ) предоставляет широкие возможности,
значительно улучшая рентгенологическую диагнос
тику при нахождении облитерированных, скрытых и
пропущенных каналов

 Видимость улучшается при использовании увеличи
тельных стекол, головных светильников, устройств
для трансиллюминации Стоматологический микро
скоп (С1оЬа1 Биггса! Согр . 5>( Богпз. МО) обеспечи
вает значительное увеличение и подсветку, при этом
стоматолог получает оптимальную видимость, копт
Рис. 25-15 А Рентгенограмма нижнего правого второго моляра, после эндодонтического лечения трех каналов.
В дистальном корне пломбировочный материал расположен не по центру В Вид расположенного в центре устья
дистального канала. Пломбировочный материал находится в ответвлении канала. С. На фотографии показан усо-
вершенствованный прямолинейный доступ к устью дистально-язычного канала; гуттаперча находится в глубине
ранее леченного дистально-щечного канала. О. Рентгенограмма, выполненная по окончании лечения, показывает
запломбированный дистально-язычный канал.

Рис. 25-16 А Анимационное изображение нижнего моляра (вид с дистальной стороны) Рукоятка инструмента
Мкгоорепег не препятствует обзору, эти инструменты используются на начальной стадии лечения когда доступ
затруднен и ограничен В Мктоорепет срезает треугольник дентина открывая прямолинейный доступ ко второму
дистальному каналу
роль и точность при идентификации или обработке до-
полнительных каналов (рис. 25-12).10-73 Удлиненные
(хирургические) боры улучшают прямую видимость,
поскольку головка наконечника находится дальше от
окклюзионной плоскости, и есть возможность следить
за направлением бора.

• Полости доступа следует препарировать таким обра-
зом, чтобы самая узкая часть совпадала с расстоянием
между устьями каналов, а самая широкая находилась
на уровне окклюзионной плоскости. Желобки меж-
ду устьями, где, возможно, имеется перешеек, нужно
тщательно проверять острым зондом (рис. 25-13).

•	Пьезоэлектрические ультразвуковые инструменты
(Оеп1зр1у, Ти1за, Ок1а.), а также новейшие ультразву-
ковые устройства СРК (Оеп1зр1у Ти1за Оеп1а1, Ти1за,
Ок1а.), дают широкие возможности для поиска и обна-
ружения тонких каналов (рис. 25-14). Ультразвуковые
системы лишены массивной головки традиционного
наконечника, которая существенно затрудняет обзор.
Рабочая часть ультразвуковых инструментов в десять
раз меньше, чем самый маленький шаровидный бор, а
абразивное покрытие позволяет устранять дентинные
опилки при локализации каналов (рис. 25-15).

•	Инструменты Мюго-Орепег8(Оеп18р1у МаШеГег, Ти18а,
Ок1а.) представляют собой гибкие ручные инструмен-
ты из нержавеющей стали, стандартизованные по 180,
с эргономичными держателями. М1сго-Орепег8 обла-
дают режущими гранями ограниченной длины, кото-
рые, в сочетании с конусностью 0,04 и 0,06, увеличи-
вают прочность, упрощают обнаружение канала, про-
никновение и начальное его расширение. Эти инстру-
менты способствуют хорошему обзору при работе со
сложными зубами, доступ к которым ограничен (рис.
25-16).

•	Различные красители, например, метиленовый синий,
могут вноситься в пульпарную полость, чтобы помочь
при диагностике. После этого полость обильно про-
мывают водой, высушивают и осматривают, чтобы об-
наружить места, где остался краситель. Чаще всего
красители задерживаются в устьях, углублениях, зо-
нах перешейка, создавая как бы анатомическую «кар-
ту». Эта методика способствует идентификации и ле-
чению пропущенных каналов, улучшает диагностику,
в том числе выявление переломов.

•	Гипохлорит натрия (№ОС1) может использоваться в
диагностике пропущенных или скрытых каналов (так
называемый «метод шампанского»).15-73 После меха-
нической и медикаментозной обработки полость до-
ступа заполняется гипохлоритом натрия; раствор ос-
матривают на предмет наличия пузырьков, поднима-
ющихся к окклюзионной поверхности. Положитель-
ная реакция (наличие пузырьков) свидетельствует о
том, что гипохлорит натрия реагирует либо с остатка-
ми тканей в канале, либо с содержимым пропущенного
капала, либо с остатками препарата для химического
расширения.

Если дополнительные каналы обнаружены, их необходи-
мо промыть, обработать и запломбировать в трех плос-
костях. Однако если предполагается наличие дополни-
тельного канала, по его не удается идентифицировать,
пациента стоит направить к специалисту по эндодонтии,
чтобы избежать дальнейших осложнений. Вариант хи-

рургического лечения нужно рассматривать с осторож-
ностью, из-за вышеупомянутых аспектов; однако иногда
это необходимо для спасения зуба.

УДАЛЕНИЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Удаление гуттаперчи

Степень сложности удаления гуттаперчи зависит от дли-
ны канала, его поперечного сечения и изгибов. Незави-
симо от техники, лучше всего удалять гуттаперчу из ка-
пала последовательно, чтобы предотвратить случайное
попадание раздражающих веществ в периапикальные
ткани. Канал условно делится на три части, и гуттапер-
чу удаляют сначала из коронковой трети, затем из сред-
ней трети, и потом из верхушечной части капала. В ши-
роких и прямых каналах иногда возможно удаление гут
таперчн единым фрагментом, с помощью одного инстру-
мента. Для других каналов существует множество спосо-
бов удаления гуттаперчи. Методики включают использо-
вание вращающихся файлов, ультразвуковых устройств,
температуры, ручных файлов в сочетании с нагреванием
или химическими препаратами, бумажных штифтов с хи-
мическими препаратами.103 Наиболее подходящая мето-
дика для конкретного случая выбирается после изучения
рентгенограмм, а также клинического определения диа-
метра устьев каналов (после создания повторного досту-
па к полости зуба). Безусловно, часто требуется сочета-
ние нескольких методик; это обеспечивает безопасное,
эффективное и практически полное удаление гуттаперчи
и силера из системы корневых каналов.

Использование вращающихся инструментов Никель-
титановые (ГЧГП) вращающиеся файлы конусностью 0,04
и 0,06 (Оеп18р1у Ти18а Оеп1а1, Ти18а, ОК) — это наиболее
эффективные инструменты для удаления гуттаперчи из
ранее запломбированного канала (рис. 25-17). Вращаю-
щиеся инструменты должны использоваться с осторож-
ностью в каналах, которые уже были препарированы;
они не рекомендуются для удаления гуттаперчи, если не
получается пассивно ввести инструмент в канал. При по-
пытке удаления гуттаперчи полезно мысленно разделить
канал на три части, затем подобрать 2 или 3 инструмен
та соответствующих размеров, которые будут пассивно
входить в постепенно сужающееся пространство. Чтобы
размягчить и механически удалить гуттаперчу, ипстру
мент должен вращаться со скоростью 1200—1500 оборо
тов в минуту. Выбор скорости обусловлен трением, ко-
торое необходимо для механического размягчения гутта
перчи и ее выведения в направлении коропки. Быстрое
удаление гуттаперчи способствует лучшему проникно-
вению растворителей в капал (каналы), и облегчает пос-
ледующую медикаментозную и инструментальную обра-
ботку

Использование ультразвуковых устройств Пьезоэлек-
трическая ультразвуковая система представляет собой
полезную технологию для быстрого удаления гуттапер-
чи. Инструменты вырабатывают тепло, которое размяг-
чает гуттаперчу. Специально разработанные ультразву
ковые инструменты вводятся в каналы соответствующей
формы, а затем вытесняют гуттаперчу в направлении ко-
ронки, в пульпарную полость, откуда ее потом можно из-
влечь.
Рис. 25 17 А Рентгенограмма верхнего правого первого моляра, эндодонтическое лечение которого закончилось
неудачей, каналы запломбированы недостаточно плотно и не на всем протяжении В Фотография сделанная при 15
кратном увеличении, после удаления коронковой части, создания прямолинейного доступа и обнаружения второго
мезиально щечного канала С Фотография, сделанная при 15 кратном увеличении показывает удаление гуттаперчи
из небного канала вращающимся никель титановым профайлом с конусностью 0,06 О Фотография, сделанная при
15 кратном увеличении, показывает удаление гуттаперчи из мезиально щечного канала вращающимся никель тита
новым профайлом меньшего размера, с конусностью 0,06 Е На фотографии, сделанной при 15 кратном увеличении,
показано дно полости зуба и устья каналов после их обработки Я Рентгенограмма, выполненная после лечения,
подтверждает целесообразность нехирургических методов лечения корневых каналов
Рис. 25-18 А Диагностическая рентгенограмма верхнего центрального резца, обнаружено неадекватно про-
веденное эндодонтическое лечение, резорбция костной ткани и патология в области апикальной трети корня
В На фотографии, сделанной при 8-кратном увеличении, показано удаление предварительно разогретой гут-
таперчи из канала файлом хэдстрема №45 С На фотографии, сделанной при 8-кратном увеличении, показана
часть вновь обработанного канала и расположение резорбтивного дефекта О Рентгенограмма подтверждает
необходимость латерального введения в канал разогретой гуттаперчи с помощью систему ОЫига и. чтобы уве
личить ее гидравлическое распространение Е Рентгенограмма, сделанная после лечения показывает оезульта'
нехирургического повторного лечения и трехмерной обтурации
Температурное удаление гуттаперчи Традиционно для
термического размягчения и удаления гуттаперчи из кор
невых каналов используется источник эиер| ни в сочета-
нии со специальными инструментами, например. 5004
Гойей Неа1 (Кегг Согр.. 61ев(1ога. СА) или Бу.Чет В
(Апа1у1|с Епбобопбс», Огапде. СА).77 Диаметр попереч-
ного сечения инструмента ограничивает возможность
его проникновения в неподготовленные каналы, а также
способность обходить изгибы, однако в крупных каналах
этот способ успению применяется. Методика активации
инструмента заключается в его нагревании до красного
цвета; после этого инструмент вводят в гуттаперчу. За-
тем нагрев отключают, после остывания инструмента к
его поверхности приклеивается фрагмент гуттаперчи.
Извлечение инструмента обычно приводит к удалению
порции гуттаперчи. Этот процесс повторяют несколько
раз, пока нс будет удален весь материал.

Использование инструментов в сочетании с нагрева-
нием Другой способ удаления гуттаперчи включает при-
менение нагревания и файлов Хэдстрема (рис 25-18)
При удалении этим методом горячий инструмент погру-
жают в гуттаперчу и сразу же извлекают; под воздействн-
ем тепла гуттаперча размягчается. После этого выбран-
ным файлом Хэдстрема размера 35, 40 или 45 быстро, но
аккуратно входят в размягченную массу.7* Охлаждаясь,
гуттаперча застывает на гранях инструмента. Если канал
запломбирован неплотно, возможно удаление всей гут
таперчи сразу, при извлечении файла. Эта методика осо-
бенно хороша в тех случаях, когда гуттаперча выходит за
апикальное отверстие.

После удаления максимально возможного количества
гуттаперчи, врач должен обратить внимание на остатки
гуттаперчи и силера в системе корневых каналов. После
этого можно использовать методики химического рас-
творения.

Использование файлов в сочетании с химическими
препаратами Вариант использования файлов и хими-
ческих растворителей — наилучший способ для удале-

Рис. 25-19 Анимационное изображение нижнего моляра напоминает
о том что следует проявлять осторожность не укорачивая сверх меры
’Юебряные штифты при повторном создании доступа

ния гуттаперчи из тонких и изогнутых каналов. Препа-
ратом выбора является хлороформ, играющий важную
роль в химическом размягчении гуттаперчи.7-"При
этой технике последовательно выполняются следующие
этапы: пульпарная полость заполняется хлороформом,
затем выбирают подходящий по размеру К-фаил, и акку-
ратно вводят его в гуттаперчу, размягченную под дейс-
твием химического препарата. Сначала используют файл
размера 10 или 15 из нержавеющей стали, чтобы войти
в гуттаперчу коронковой трети капала. Частое орошение
хлороформом (в сочетании с механическим воздействи-
ем) приводит к появлению полости, позволяющей пос-
ледовательно применить файлы большего размера для
удаления гуттаперчи из этой части канала Процедуру
продолжают до тех пор, пока па режущих гранях инстру-
мента не перестанет оставаться гуттаперча Только пос-
ле полного удаления гуттаперчи из коронковой трети ка-
пала вся методика повторяется в средней трети, а затем в
верхушечной части канала Последовательная методика
удаления помогает предотвратить случайное выведение
размягченной гуттаперчи за верхушку корня зуба После
того, как инструментально химическое удаление гут-
таперчи завершено, необходимо обратить внимание па
возможные остатки гуттаперчи и силера в ответвлениях
системы корневых каналов.

Использование бумажных штифтов и химических пре-
паратов Гуттаперча и большинство силеров могут рас-
творяться в хлороформе, а затем их абсорбируют и уда-
ляют с помощью бумажных штифтов подходящего раз-
мера. Высушивание капала, заполненного раствором,
бумажными штифтами, обычно является завершаю-
щим этапом удаления гуттаперчи.102 Абсорбция штифта-
ми обязательна для удаления остатков гуттаперчи из су-
жений, поднутрений, ответвлений системы корневых ка-
налов. При использовании этой методики канал сначала
увлажняется хлороформом, а затем раствор абсорбиру-
ется бумажными штифтами соответствующего размера,
и удаляется вместе с ними Бумажные штифты впитыва-
ют растворенный материал от периферии к центру, и при
таком их использовании происходит высвобождение ос-
татков гуттаперчи и силера из системы корневых кана-
лов. Процесс повторяется до тех пор, пока видна его про-
дуктивность.

Даже когда штифты после извлечения из корневого
канала остаются чистыми, белыми и сухими, врач дол-
жен предполагать, что все еще имеются остатки гутта-
перчи и силера. Полость следует вновь заполнить хлоро-
формом, как бы «поливая» ее. Над устьем помещают ка-
нюлю для орошения, раствор пассивно, медленно нагне-
тают, а затем аспирируют. Такой альтернативный метод
орошения с последующим высушиванием способствует
активному возвратно-поступательному движению жид-
кости, которое способствует удалению пломбировочных
материалов из канала. После обработки хлороформом и
бумажными штифтами канал заполняют 70% изопропи-
ловым спиртом, который затем абсорбируют бумажным
штифтом, чтобы избавиться от остатков химически раз-
мягченной гуттаперчи, удаление всех частиц материала
подобным способом благоприятно влияет на эффектив-
ность гипохлорита натрия во время дальнейшей обработ-
ки канала.
Рис. 25-20 А Диагностическая рентгенограмма верхнего центрального резца, являющегося опорой для мостовидно-
го протеза, эндодонтическое лечение зуба закончилось неудачей Гуттаперчевый штифт введен в свищевой ход, кото-
рый берет начало от обширного латерального дефекта, канал недопломбирован по ширине материал слегка выведен
за верхушку В При 15 кратном увеличении показан язычный доступ и реставрационный материал, вокруг корон-
ковой части серебряного штифта С При 15-кратном увеличении показано удаление реставрационного материала,
прилежащего к серебряному штифту, ультразвуковым инс тру ментом (РАЗ О лева показаны щипцы 5<1ед1иг Риегз для
удаления инородных тел из каналов Справа - модифицированные щипцы ЗведЫ? РЬегз рабочая часть которых виде
изменена для улучшения доступа Е Рабочая рентгенограмма, сделанная во время пломбирования канала, показывает
обтурацию верхушки и латеральных ответвлений Обратите внимание на то. что размягченная и конденсированная
гуттаперча расположена апикально по отношению к латеральному канал, Р Рентгенограмма сделанная через 5 лет
свидетельствует о том. что трехмерное пломбирование привело к восстановлению костной ткани
Удаление серебряных штифтов

Относительная легкость удаления серебряных штифгон
в случае неудачи обусловлена тем, что постоянная крас
вая проницаемость значительно ухудшает герметичность
и, соответственно, боковую ретенцию. Прежде чем вы
брать технику извлечения серебряного штифта, следу
ет оценить качество препарирования корневою канала
В типичных случаях, па протяжении 2-3 мм у верхуш-
ки, стенки капала параллельны друг другу, а затем они
расходятся в направлении коронки. При исследовании
неудачных случаев пломбирования серебряными штиф
тамн необходимо помнить, что серебряный штифт нме
ет одинаковый диаметр но вссп длине, находясь в копу
совидпом канале, поэтому существует пространство для
захвата штифта при повторном лечении.”к

Для извлечения серебряных штифтов разработано
большое количество методик, поскольку штифты быва-
ют разной длины, различного диаметра, могут занимать
различное положение внутри капала2'-5-73 Некоторые
методики извлечения подходят для штифтов, которые
введены в неправильно сформированные каналы Другие
техники призваны удалять штифты с большим попереч-
ным сечением. Наконец, есть методики для извлечения
штифта, лежащего глубоко в пространстве корневого ка-
пала, целиком пли по частям.

Доступ Чаще всего коронковая часть серебряного штиф-
та находится в пульпарной полости и погружена в илом
бпровочпый материал (цемент, композитный материал
или амальгаму) (рис. 25-19). Создание доступа должно
быть тщательно спланировано н внимательно выполне-
но, чтобы свести к минимуму риск случайного протал-
кивания серебряного штифта за верхушку. Начальный
доступ выполняется с помощью высокоскоростною па
копечпика и хирургического (удлиненного) бора. После
этого можно аккуратно приступить к работе ультразву-
ковыми инструментами внутри пульпарной полости, что-
бы удалить все реставрационные материалы, постепенно
обнажая серебряный штифт.

Извлечение штифта щипцами После создания досту
па и полного открытия выступающей части серебряного
штифта, расположенной в пульпарной полости, выбира
ется подходящий захватывающий инструмент, например,
8Пе^П1г РПсг» (Непгу 8сНеш, Рог) \Уа5(пп^1оп, ИУ). Для
того чтобы выбрать метод извлечения, врачу необходи
мо крепко захватить штифт, а затем осторожно потянуть,
проверяя прочность сцепления. Многие делают ошиб-
ку, прикладывая чрезмерные усилия к головке штифта,
что иногда приводит к ее отлому. После этого пзвлече
пие штифта становится затруднительным, а иногда и пе
возможным. После захвата серебряного штифта, вместо
того, чтобы пытаться напрямую вытащить его из канала,
щипцы следует повернуть, действуя по принципу рычага,
и использовать в качестве опоры материал реставрации
пли ткани зуба (рис. 25-20).73

Непрямое ультразвуковое воздействие Если фра!
мент штифта находится ниже уровня устья канала, а про
странство ограничено, возможно использование ультра-
звуковых инструментов СРК-3, 4 н 5. Рабочая часть этих
инструментов имеет параллельные стенки; длина пос-
тепенно увеличивается, а диаметр уменьшается Под

ходящий инструмент выбирается в соответствии с пред-
полагаемой глубиной и диаметром капала. Ультразвуко-
вым инструментом обходят вокруг штифта, разрушая це-
мент и открывая как можно большую площадь поверх-
ности штифта. Необходимо проявлять осторожность, и
не касаться ультразвуковым инструментом непосредс-
твенно серебряною штифта, поскольку серебро — мяг-
кий металл, который лет ко повреждается при механичес-
ком воздействии. После удаления материала, окружаю-
щего штифт, ультразвуковая энергия может быть пере-
дана па щипцы, чтобы повысить эффективность попыток
извлечения Такая форма непрямого воздействия позво-
ляет передавать ультра звуковые колебания вдоль штиф-
та, разрушая цемент в канале и способствуя выведению
штифта.

Извлечение штифтов с использованием файлов, рас-
творителей и хелатных препаратов Если использова-
ние щипцов и непрямое ультразвуковое воздействие нс
приносит желаемого результата, необходимо оставить
эти попытки. Важно помнить, что серебряные штифты
имеют круглое поперечное сечение, а корневые каналы
обычно неправильной формы. Такое расхождение меж-
ду диаметрами округлого штифта и овального (или не-
правильной формы) канала позволяет врачу использо-
вать стальные файлы размером 10 или 15, в сочетании
с растворителями Полость заполняется растворите-
лем; файлы вводятся вдоль серебряного штифта, разру-
шая цемент и высвобождая штифт для его последующе-
го извлечения. В ранее препарированных каналах иногда
лучше использовать не растворители, а хелатные препа-
раты, которые позволяют инструменту скользить вдоль
штифта. Если между штифтом и стенкой канала уже име-
е гея или может быть создано необходимое пространство,
следует ввести файл Хэдстрема размером 35, 40 или 45.
Техника использования файлов Хэдстрема способствует
процессу извлечения благодаря тому, что режущие грани
с положительным углом наклона прочно связываются с
мягким металлом серебряного штифта (рис. 25-21).

Возможности извлечения штифтов с использованием
микроинструментов

Микроинструменты для захвата и выведения
штифта. Система Ро$( Кешоуа! 8у$1егп (РР5) (Апа1у11с
ЕпйойопПс», Оганес, СаПГ.) включает миниатюрные инс-
трументы, с помощью которых стоматолог может захва-
тывать п фиксировать коронковую часть любого предме-
та, находящегося в канале, диаметром 0,6 мм или больше
(рис. 25-22). Такие приспособления снабжены резьбой и
захватывают штифт при повороте против часовой стрел-
ки. Поскольку пространство корневого канала часто ог-
раничено, данная система в основном используется для
удаления штифтов или отломков инструментов, высту-
пающих в коронковую полость. Более подробно система
РР8 описана далее в этой главе.

Механическое удаление с помощью микротрубки.
Для удаления сломанных инструментов из канала тради-
ционно применялась техника использования микротрубки
(Рап1ас, Ауоп. МА) и файла Хэдстрема соответствующего
размера Эта методика начинается с выбора микротрубки,
которую помещают над открытой коронковой частью пред-
мета, находящегося в канале. Затем втрубку вводится файл
Хэдстрема, который продвигают, пока он не зафиксирует-
ся плотно между предметом в канале и внутренней стен-
Рис. 25-21 А Диагностическая рентгенограмма левого центрального резца, эндодонтическое лечение которого
закончилось неудачей. Обратите внимание на сломанный серебряный штифт и асимметричное разрежение в об-
ласти верхушки. В. На фотографии виден серебряный штифт, расположенный глубоко в канале С Рабочая рентге-
нограмма. на всю длину канала, вдоль серебряного штифта, введен файл Хэдстрема № 35 О Рентгенограмма, сде-
ланная после лечения, демонстрирует плотную обтурацию канала, в том числе в области верхушки, и заполнение
нескольких латеральных каналов. (Любезно предоставлено доктором М(сИае11 5с1апатЬ1о.)

О
Рис. 25-22 А На рентгенограмме нижнего правого первого моляра виден серебряный штифт в мезиальном корне,
слишком короткий в коронковой части и выведенный за пределы апикального отверстия В Фотография, сделанная
при 15-кратном увеличении, после очистки дна полости и создания доступа к серебряному штифту ультразвуковым
инструментом С РН 3 С Микротрубочный инструмент из набора Р05Г Кетоуа! 5у$гет Инструмент используется для
удаления инородных тел из канала, для защиты зуба от нагрузки имеется резиновая прокладка О Захват штифта
микротрубочным инструментом осуществляется при повороте против часовой стрелки Важно не прикладывать
чрезмерных усилий, чтобы не сорвать резьбу внутри устройства. Е Фотография, сделанная при 15 кратном увели-
чении, после извлечения серебряного штифта Е На рентгенограмме сделанной после нехирургического лечения,
показан запломбированный третий мезиальный канал, а также обтурация пяти апикальных отверстии
Рис. 25-23 А. Сверху: игла для спинальной пункции. Такая игла укорачивается и «надевается» на коронковую часть
предмета, заблокировавшего канал. Сквозь иглу проводится файл Хэдстрема, захватывая инородное тело. В. В пун-
кционную иглу введен Н-файл №45 для захвата сломанного инструмента в канале.

Рис. 25-24 А. На рентгенограмме верхнего правого первого моляра видно, что каналы имеют воронкообразную
форму и запломбированы гуттаперчей на жестком носителе. В. Рентгенограмма показывает успех повторного лече-
ния, в ходе которого был выявлен и вылечен второй мезиально-щечный канал.

Рис. 25-25 А Диагностическая рентгенограмма нижнего левого второго моляра, каналы которого были безуспешно
запломбированы пастой Обратите внимание на дополнительный дистально язычный корень В Рентгенограмма
сделана через 5 лет после лечения Множественные апикальные отверстия герметично закрыты костная ткань вг
становилась
кой микротрубки (рис. 25-23) При правильном проведении
этот метод извлечения штифта довольно успешен.

Удаление гуттаперчи на жестком носителе

Для удаления из канала гуттаперчи, нанесенной па жес-
ткий носитель, используются те же методики, что и для
удаления гуттаперчи и серебряных штифтов, как описа-
но выше. Первоначально стержни обтураторов были ме-
таллическими и напоминали файлы, но в последние годы
они производятся из пластиковых материалов, которые
проще извлекать из канала в случае необходимости. Ме-
таллические стержни, хотя они больше не применяются,
иногда встречаются в клинике; удалять их сложнее, чем
серебряные штифты, поскольку их режущие грани иног-
да плотно заклиниваются в дентине (рис. 25-24).9

После аккуратного создания доступа и высвобожде-
ния стержня по окружности, выбирают подходящие щип-

Рис. 25-26 Анимационное изображение канала, запломбированного
пастой; плотность ласты уменьшается по направлению к верхушке

цы и захватывают ими стержень Прикладывая усилие к
щипцам, определяют прочность фиксации стержня в ка-
нале. Успешному извлечению способствует понимание
того факта, что стержень находится в массе застывшей
гуттаперчи. Учитывая это обстоятельство, для освобож-
дения капала можно применить следующие методики

После захвата жесткого стержня щипцами, его нуж-
но пытаться вывести из канала не напрямую, а по при-
нципу рычага.

•	Если имеется достаточное пространство, вдоль жест-
ко! о стержня можно воздействовать ультразвуковыми
инструментами СРГ( — 3, 4 или 5. чтобы разогреть и
размя1чить гуттаперчу. Активированный ультразву-
ковой инструмент осторожно продвигают в апикаль-
ном направлении, что приводит к смещению стержня и
выведению его в направлении коронки.

•	Непрямое ультразвуковое воздействие может быть
использовано, если захватить носитель гуттаперчи
щипцами, а затем воздействовать на щипцы ультра-
звуком.

•	Для эффективного и качественного удаления из капа-
ла пластикового носителя (стержня) можно использо-
вать вращающиеся инструменты. Эта методика может
применяться только тогда, когда имеется достаточное
пространство, чтобы вращающийся инструмент пас-
сивно входил в него, не затрагивая дентин боковых
стенок.

В некоторых случаях для удаления жесткого носителя
может рассматриваться использование системы 1п$1ги-
гпеп1 Ре1пеуа1 8уь1ст (1К8) (Оеп1кр1у ТЫча Эеп1а1, Ти15а,
Ок1а.). Эта методика особенно уместна, если штифт или
стержень металлические, имеют режущие грани, кото-
рые врезаются в окружающий дентин. Более подробно
эта система описана в разделе «Извлечение сломанных
инструментов» данной главы

Растворители помогают химически размягчить гут-
таперчу, позволяя глубже вводить топкие файлы, посте-
пенно высвобождая стержень для выведения

Если прилагаемые усилия успешны, носитель гутта
перчи становится подвижным и может быть извлечен нз

Рис. 25-27 А На рентгенограмме видна ортопедическая конструкция неполноценное эндодонтическое лечение
верхнего второго премоляра, асимметричное разрежение в периапикальных тканях. В Рентгенограмма сделана
через 10 лет после качественного эндодонтического лечения, свидетельствуя о восстановлении дефекта и успеш-
ных отдаленных результатах
канала. После этого канал очищают так, как если бы он
был запломбирован гуттаперчей, используя любую из
описанных выше методик, а затем химическую обработ-
ку и высушивание бумажными штифтами.

Удаление пломбировочного материала (пасты)

Существует огромное количество паст; они отличают-
ся друг от друга только химическим составом. Первона-
чально пломбирование пастой применялось у пациентов,
которые не могли себе позволить традиционное эндодон-
тическое лечение, и представляло собой альтернативу
удалению зуба. К сожалению, многие клинические слу-
чаи были безнадежными, и часто «волшебная» паста ис-
пользовалась с надеждой на то, что все раздражители бу-
дут устранены из канала в процессе его обработки (рис.
25-25).

Анализируя случаи, когда необходимо повторное ле-
чение после пломбирования пастой, важно понимать, что

Рис. 25-28 Если удалить рукоятку эндодонтического файла, шейка инс-
трумента легко фиксируется в ультразвуковом адаптере.

пасты делятся на мягкие, которые можно распломбиро-
вать, и твердеющие, удаление которых иногда невозмож-
но.20-52 В Соединенных Штатах Америки обычно исполь-
зуются пасты, которые пе твердеют в канале и, соответс-
твенно, легко извлекаются. Печально известны твердею-
щие пасты, которые очень трудно удалять — светлая пас-
та, используемая в России, и красновато-коричневая, ко-
торую применяют в странах Восточной Европы и странах
Тихоокеанского региона. Важно понимать, что методика
пломбирования приводит к тому, что паста в коронковой
трети капала более плотная, а по направлению к верхуш-
ке твердость материала уменьшается (рис. 25-26). В до-
полнение к этому, повторное лечение каналов, запломби-
рованных пастой, часто осложняется облитерацией, ре-
зорбцией, а также обострениями, которые нужно пред-
видеть(рис. 25-27).

Ультразвуковая энергия Ультразвуковые инструменты,
в сочетании с микроскопом, позволяют достичь велико-
лепного контроля при удалении насты из прямых участ-
ков капала.’2 |5 |П| В частности, инструменты СРР-3, 4 и 5,
с покрытием из нитрида циркония, могут быть иснольз<
ваны для удаления из канала твердеющей, плотной пасты
Чтобы удалить пасту, находящуюся в верхушечной час-
ти канала (дальше изгиба), к специально разработанно-
му адаптеру (8а1е1ес, 1пс., СИеггу НИ), М.З.) присоединяют
предварительно изогнутый файл Адаптер затем активп
руется ультразвуковым наконечником (рис. 25-28).

Температурное воздействие Некоторые пасты размяг-
чаются под воздействием тепла. При использовании этой
методики выбирается подходящий инструмент.

Вращающиеся инструменты Ручные файлы из пержа
веющей стали с конусностью 0,02 можно использовать,
чтобы войти в пасту внутри капала. Такими файлами
можно создать полость, куда затем вводятся никель-тн
тановые вращающиеся инструменты с безопасной вер-
хушкой, которые эффективно выводят токсичный мате-
риал в направлении коронки. Применение никель-тита-

Рис. 25-29 Еп0о5о1у «Е» - растворитель паст на основе эвгенола Епбо
$о1у «К» - растворитель паст на основе смол

Рис. 25-30 Инструменты М1Сго-ОеЬпс!ег5 снабжены удлиненными руч-
ками. не препятствующими обзору Рабочая часть длиной 16 мм об-
ладает режущими гранями по типу файла Хэдстрема. которые эффек-
тивно удаляют остатки пломбировочных материалов из поднутрен/й
корневых каналов
новых вращающихся инструментов с активной верхуш-
кой (Апа1уНс Епс1ос1оп11С5, Огапде. СА) может быть опас-
ным, по иногда приносит пользу.

Применение растворителей в сочетании с ручными
файлами Такие реагенты, как Енс1о5о1у “К и Епбозок “Е
(Епс1осо, МетрИ15, ТМ) могут оказать помощь при хими-
ческом размягчении твердеющих паст. Раствор "Й разра-
ботан для удаления паст на основе смол, а препарат “Е”
подходит для растворения паст на основе эвгенола (рис.
25-29). Эти препараты можно оставлять в канале между
посещениями, на бумажных штифтах или ватных турун-
дах, чтобы облегчить последующую очистку капала.

Инструменты Мкго-ОеЬпс1ег5 После того, как наста
удалена, а канал обработан инструментально и медика
ментозно, некоторое количество пасты все же остается
в поднутрениях канала, плохо поддающихся обработке.
М1сго-ОеЬпс1ег5 (Оеп1зр1у МаН1е(ег, Тока, ОК) представ-
ляют собой инструменты, специально разработанные
для тщательного удаления остатков пасты из корневых
каналов. Благодаря эргономичному дизайну рукояток,
эти стальные инструменты обусловливают хорошую ви-
димость; диаметр кончика составляет 0,20 или 0,30 мм;
конусность 0,02; длина рабочей части с режущими гра-
нями типа Хэдстрема составляет 16 мм.

Применение растворителей и бумажных штифтов Пос-
ле удаления пасты из канала е1 о нужно обработать соот-
ветствующими растворителями и высушить бумажными
штифтами, высвобождая материал из поднутрений и вы-
водя его из канала.

УДАЛЕНИЕ ШТИФТОВ

В клинической практике часто приходится сталкиваться
с повторным эндодонтическим лечением зубов, в каналах
которых зафиксированы штифты Чтобы облегчить про-
ведение пехирургического лечения, необходимо извлечь
штифт из канала. Иногда бывает, что эндодонтическое ле-
чение проведено успешно, по штифт нужно извлечь, что-
бы улучшить конструкцию, механические или эстетичес-
кие свойства реставрации. Для удаления штифтов, а так-
же других крупных предметов из канала (например, сереб-
ряных штифтов), разработаны различные методики.'52К

Факторы, влияющие на удаление штифтов

Наибольшее значение для успешного извлечения штиф
та имеют такие факторы, как знания и опыт стоматолога,
а также использование лучших технологий и методик.73
Важно хорошо знать и внимательно относиться к анато-
мическому строению зубов, иметь понятие о типичных

Рис. 25-31 А Цилиндрический штифт В кони .. гКии ^тлфт резьбой С Литая культовая згхаиз 30Л0та О ^тисл
из композитного материала
С, О

Рис. 25-32 А Диагностическая рентгенограмма нижнего правого
второго моляра являющегося опорой для мостовидного протеза
Видны три штифта последствия эндодонтического лечения, па
тология периапикальных тканей В После снятия искусственной
коронки видна культя, разделенная на три части, в соответствии
с головками штифтов; с мезиально язычной стороны зуба имеется
выступ С Постепенная обработка вращающимися инструментами
позволила снять часть культи Для полного удаления реставраци
онного материала может потребоваться использование ультразву
ковых инструментов О Дно полости зуба очищено, штифты свобод
но расположены в устьях каналов Е Фотография дна полости зуба,
сделанная после обработки и пломбирования каналов Обратите
внимание на неправильно расположенное устье дистального кана
ла Е Рентгенограмма, сделанная под мезиальным углом, подтвгрж
дает успешное повторное лечение, демонстрируя обтурацию я зыч
ных каналов, которые расположены нестандартно
Рис. 25-33 Ультразвуковые инструменты СРВ б, 7 и 8 используются, в
первую очередь, при работе с микроскопом Удлиненная рабочая часть
меньшего диаметра позволяет работать в «микрозвуковой» технике

Рис. 25-35 Бор Ното Рго для обычного наконечника

Рис. 25-34 Адаптер Ьтгорко с насадкой ХА/Нтге Мас может устанавли-
ваться на водно воздушный пистолет, чтобы обеспечивать контроли
руемый, направленный поток воздуха

Рис. 25-36 Рабочая часть СРР - 1 имеет форму шарика, при уль разву
ковой активации он может передавать вибрацию любой части штифта

вариантах строения каждого из зубов. Большое значе-
ние имеет знание морфологии каждого корня, в том чис-
ле внешней конфигурации, толщины стенок, длины, фор-
мы, изгиба каналов.25 Чтобы получить эту информацию,
лучше всего сделать три предварительные рентгеног-
раммы под различными углами. Снимки помогают врачу
визуализировать длину, диаметр, направление штифтов,
а также определить, выступает ли штифт в коронковую
полость.

К другим факторам, влияющим на извлечение штиф-
тов, относятся тип штифта и тип цементирующего мате-
риала.106 Штифты можно разделить на цилиндрические и
конусовидные, активные и неактивные, металлические
и неметаллические (рис. 25-31). Штифты, зафиксиро-
ванные посредством классических цементов (например,
цинк фосфатного цемента) обычно можно извлечь, одна
ко, если штифт зафиксирован композитным материалом
или стеклоиономерным цементом, его удаление будет за-

труднено. В дополнение к этому, среди других важных
факторов, влияющих на извлечение штифтов, можно на-
звать межокклюзионное расстояние, имеющиеся рестав-
рации, положение коронковой части штифта (выше или
ниже альвеолярного гребня). Обычно выведение штиф-
та из канала тем более затруднено, чем более дистально
расположен зуб.

Методики удаления штифтов

Для успешного извлечения штифта необходимо удалить
из пульпарной полости все окружающие реставрацион-
ные материалы. После того, как создан прямой доступ к
полости зуба, удаляются реставрационные материалы,
окружающие штифт. Для распиливания и удаления куль-
ти используется высокоскоростной наконечник с удли-
ненными (хирургическими) борами, поскольку они поз-
воляют сохранять хорошую видимость при вхождении в
Рис. 25-37 А ВнаборРР' н кодяг г< буравов рати	ионии

' .•> I'рчиновыепрокладку поворотный винт и щипцы г ма раг читанана^и 1 » • ^швлрч^'л.• г>рз» 	•/

.новогоштифта В «емЗТИЧО<.КОРИЮбражРНИ€*ПОИД<1НИн . уполообратоиформы ГС мивие шгиф! 1 х' юра
для реши металла С На головку штифта нанеся» капркэ •• ночного препара!». наприм г . г₽( о
Оурава продвигаются вдоль штифта на ? Амр* Е Микр 1 ка РА5 с ус тан<,  нноир . ш | /за. - Р

. отрубку фиксирую! на штифте поворачивая винт	>вои трерлм С Грубко й	г а

<а штифте окклк тио^ ,я поверен • |щищ.	Н

иРИ«р ».ми« •И1инац:-1М	11Ъ '•,< М н Т‘.уМ’-»’|мгл I I'-
пульпарную полость. С помощью этих инструментов уда-
ляется основная масса материалов, покрывающих голо-
вку штифта различной конфигурации (рис. 25-32).

Пьезоэлектрические ультразвуковые системы, в со-
четании со специальными инструментами, предоставля-
ют стоматологу серьезные преимущества при проведе-
нии повторного эндодонтического доступа и лечения(см.
рис. 25-14). Ультразвуковой инструмент СРР-2 использу-
ется на полной мощности в пульпарной полости, чтобы
удалить остатки материала культи, окружающие штифт.
Ультразвуковые инструменты меньшего размера СРР-3,
4 и 5, с параллельными стенками рабочей части, действу-
ют более щадяще и применяются при меньшей мощнос-
ти. Эти инструменты разработаны для использования в
небольшом, узком, ограниченном пространстве (напри-
мер, между штифтом и стенкой капала; ниже устья кана-
ла, между штифтом и дентинной стенкой капала непра-
вильной формы).7'1

Если пространство операционного поля ограничено,
можно использовать, прн низких значениях мощности,
титановые ультразвуковые инструменты СРР — 6. 7 или
8 (рис. 25-33). Рабочая часть этих инструментов имеет
меньший диаметр и большую длину, по сравнению с лю-
быми другими ультразвуковыми инструментами. Инстру-
менты СРГ? могут использоваться для безопасного удале-
ния материалов (цементов, композитов, амальгамы), пос-
тепенно уменьшая устойчивость штифта. Нужно иметь в
виду, что все нехирургические манипуляции с ультразву-
ком выполняются без водного охлаждения, чтобы улуч-
шить видимость. Если работа ультразвуковыми инстру-
ментами проводится во влажной среде, накапливаются
частицы обрабатываемого материала, образуя опилки.
Для того чтобы на операционное поле продолжительное
время был направлен прямой, контролируемый поток воз-
духа, рекомендуется использование адаптера 8!горко (ОЬ-
(ига-8раг(ап Согр., Ееп(оп, МО) с насадкой ШЬНе Мас (1)1-
1габеп1,8аК Гаке Сйу, НТ) (рис. 25-34). При этом частички
распада и опилки выдуваются за пределы операционного
поля, а врачу обеспечен хороший обзор.73

После того, как штифт полностью очищен, наиболее
простым и экономичным методом его высвобождения и
извлечения является использование вибрационных вра-
щающихся инструментов. Примером такого инструмента
является бор Ко(о-Рго(Е11тап 1п1егпа1юпа1, Не\у1е!1, ПУ),
это высокоскоростной, шестигранный инструмент (рнс.
25-35). При вращении его грани выполняют шесть виб-
рационных движений за один оборот, способствуя высво-
бождению и дальнейшему извлечению штифта. Бор на-
ходится в тесном контакте со штифтом, его следует вес-
ти по окружности.52 В клинике этот процесс длится 2—3
минуты.

Если применение вибрирующего бора не дает успеш-
ных результатов, следует выбрать какой-либо ультразву-
ковой инструмент, например, СРР-1, поскольку проду-
цируемые им колебания позволяют извлечь практичес-
ки любой штифт. На конце рабочей части СРР-1 имеет-
ся шарик, который остается в тесном контакте со штиф-
том для максимальной передачи энергии (рис. 25-36).73-7''
Этот инструмент используется на полной мощности; его
следует перемещать вокруг штифта, а также вверх и вниз
вдоль его длинной осп. Опыт показывает, что после уда-
ления всех окружающих реставрационных материалов,
большую часть штифтов можно безопасно и успешно из-

влечь из капала примерно за 10 минут, используя СРР-1
Однако в некоторых случаях штифт остается устойчивым
и по истечении 10 минут. В таком случае врач должен от-
ступить и вновь попытаться высвободить штифт.

Система Роя Вето\/а1 5уяет (РП5) Этот набор прост в
применении и дает дополнительные возможности для из-
влечения различных типов штифтов, а также других ино-
родных тел из каналов (рис. 25-37, А). Подготовительные
процедуры для применения системы заключаются в со-
здании прямолинейного доступа, а также полного обна-
жения штифта для обзора в полости зуба, от устья канала
до окклюзионной плоскости.

После создания доступа применяют бор по метал-
лу, чтобы закруглить и сузить коронковую часть штифта
(рис. 25-37, В). Головка штифта должна принять куполо-
образную форму, чтобы правильно использовать следую-
щие инструменты системы. После этого на головку штиф-
та наносят одну—две капли хелатного препарата, играю-
щего роль смазки для облегчения дальнейшего процесса
(рис. 25-37, С). Чтобы улучшить фрезерование штифта по
окружности, выбирается наибольший трепан (Сурав), ко-
торый может охватить штифт. Движения трепана должны
быть вращающимися, «клюющими», с одинаковым чис-
лом оборотов в минуту; головка штифта пе должна на-
греваться. В идеале трепан должен продвинуться вдоль
штифта на 2—3 мм, создав цилиндрическое углубление с
круглым поперечным сечением (рис. 25-37, О).

Размер используемого трепана определяет дальней-
ший выбор трубчатой втулки. Перед ее использовани-
ем на втулке закрепляется эластичная шайба-аморти-
затор, чтобы защитить зуб и реставрацию, выполняя
амортизационную функцию во время извлечения штиф-
та (рис. 25-37, Е). Втулка надевается на открытую часть
штифта и закрепляется на ней поворотом против часо-
вой стрелки (рис. 25-37, Е). Осторожное надавлива-
ние в направлении верхушки и вращение против часо-
вой стрелки приводит к тому, что трубка втулки плот-
но захватывает штифт. Втулка должна быть навинчена
на штифт на протяжении I — 3 мм. Важно не продви-
нуть втулку слишком далеко, поскольку максимально
возможная глубина резьбы составляет 4 мм. Если втул-
ка находится на самом низком уровне штифта, возмож-
но, сорвана резьба, нарушена целостность стенки труб-
ки или ограничителя в се просвете После закрепления
трубчатой втулки на штифте защитную резиновую про-
кладку следует сдвинуть на окклюзионную поверхность
зуба (рис. 25-37, С).

После этого выбирают щипцы для извлечения штиф-
та, н адаптируют щечки для захвата втулки. Инструмент
следует крепко держать одной рукой, а пальцами другой
руин начинают постепенно раздвигать щечки щипцов,
вращая винт по часовой стрелке. Когда щечки начинают
медленно раздвигаться, давление на винт можно усилить.
1 (еобходимо убедиться, что амортизирующая резиновая
прокладка надежно защищает зуб. Если вращение винта
затрудняется, нужно прервать его на несколько секунд,
или попытаться воздействовать на втулку, как можно
ближе к штифту, вибрацией ультразвукового инстру-
мента СРР-1 (рнс. 25-37, Н). Такое сочетанное воздейс-
твие способствует дальнейшему проворачиванию винта
и успешному удалению штифта. Таким образом, система
Роз! Ретоуа! 8уз1ет представляет собой методику уда-
Рис. 25-38 А. Рентгенограмма показывает, что неполноценное эндодонтическое лечение закончилось неудачей
Обратите внимание на плохо адаптированную коронку, внутреннюю резорбцию, поражение области фуркации, в
канале крупный штифт В Создан прямолинейный доступ поверхность штифта обнажена Отмечается кровотечение
из устья мезиально щечного канала и наличие второго мезиально щечного устья С Выбранным буравом продви
гаются вдоль штифта на 2-3 мм О Установлены щипцы для извлечения штифта, на насадку воздействуют ультразву
ковым инструментом первого поколения СРВ 1. зуб защищен резиновой прокладкой Е На рентгенограмме резор
бт ивный дефект заполнен пломбировочным материалом, временно зафиксирована металлокерамическая коронка
Е Через 4 года отмечается эндодонтическое выздоровление
Рис. 25-39 А. Рентгенограмма нижнего правого первого моляра, имеется металлокерамическая коронка, актив-
ный штифт. Эндодонтическое лечение проведено неадекватно. В. Фото инструментов РН5: показан дизайн держа-
теля. внутренняя резьба; в отверстие держателя введена ручка для более простого вращения. С На клинической
фотографии видна насадка, закрепленная на штифте для его извлечения. О. На рентгенограмме, деланной после
лечения, видна вновь установленная коронка и успешный результат повторного лечения

Рис. 25-40 Использование микроскопа существенно улучшает эндо-
донтическое лечение на всех этапах

ления штифтов, которая применяется, когда ультразву-
ковая техника не дает положительных результатов (рис.
25-38).

В клиническом практике также приходится сталкивать-
ся с необходимостью извлечения активных штифтов (с
резьбой). Система Ро$1 Рептоуа! 8у.ч1ет разработана спе-
циально для таких случаев, поскольку трубчатые втулки
вращают против часовой стрелки.71 Головка штифта охва-
тывается. как описано выше, и втулка плотно фиксирует-
ся на пен. Если штифт активный, применение щипцов про-
тивопоказано. Обычно штифт удается извлечь из канала,
используя вращение против часовой стрелки. Если штифт
зафиксирован очень прочно, используется вибрация уль-
тразвукового инструмента СРР-1 и, при необходимости,
многогранный бор или трепан.

УДАЛЕНИЕ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ

В процессе обработки канала всегда имеется риск по-
ломки инструментов У многих врачей словосочетание
«поломка инструмента ' ассоциируется с ручными
Рис. 25-41 А Диагностическая рентгенограмма показывает, что эндодонтическое лечение мезиального корня ниж
него левого первого моляра привело к неудаче, как практической, так и стратегической. Обратите внимание на
короткий активный штифт, отломок инструмента, частицы амальгамы, оставшиеся после операции гемисекции. В
Фотография сделана после снятия протеза, удаления штифта; к сломанному инструменту подведен ультразвуковой
инструмент С Рентгенограмма сделана после трехмерного пломбирования канала. Обратите внимание на нали-
чие третьего канала между мезиально-щечным и мезиально-язычным каналами О. Рентгенограмма сделана через
восемь лет после лечения; произошло восстановление периапикальных тканей, изготовлен новый мостовидный
протез.

Рис. 25-42 Изображение прямолинейного коронкового и корневого
доступа к фрагменту сломанного инструмента
Рис. 25-43 А. Некоторые из инструментов 6а(е5-С1<<3<Зеп и их модификации. В. После применения видоизмененно-
го бора Са(е5-СКййеп вокруг верхней части сломанного инструмента образовалась платформа.

файлами, однако оно может относиться и к серебряным
штифтам, каналонаполнителям, борам Са1е5-СНс1с1еп
и любым другим предметам фабричного изготовления,
непреднамеренно оставленным внутри канала.1723 Рань-
ше сломанные инструменты игнорировали и оставляли
в каналах. Последствия такого отношения описаны в
литературе; предлагались различные подходы к удале-
нию этих инородных тел.3|-5'!-59 Благодаря технологичес-
ким разработкам по улучшению видимости, внедрению
ультразвуковых инструментов и микротрубочных сис-
тем, обычно имеется возможность извлечения инстру-
ментов. Стоматологический микроскоп позволяет хоро-
шо разглядеть большую часть структур корневого ка-
нала, вновь делая справедливым афоризм «Если ты это
видишь, ты можешь это сделать» (рис. 25-40). Сочетан-
ное использование микроскопа и ультразвуковых инс-
трументов получило название микрозвуковой техники.
Последняя значительно увеличила потенциал и пред-
сказуемость безопасного извлечения сломанных инс-
трументов (рис. 25-41).73

Факторы, влияющие на удаление сломанных
инструментов

Прежде чем говорить о методиках удаления сломанных
инструментов, необходимо отметить некоторые факторы,
влияющие на этот процесс. На возможность создания не-
хирургического доступа и удаления сломанного инстру-
мента влияет диаметр поперечного сечения, длина и из-
гиб канала; ограничения могут возникать и в связи с дру-
гими аспектами морфологии корня, в том числе толщи-
ной дентина и величиной наружных углублений. Основ-
ное правило: если можно открыть инородное тело на одну
треть его длины, то возможно его извлечение. Инструмен-
ты, расположенные в прямом участке канала, обычно мо-
гут быть удалены. Если часть инструмента расположена в
месте изгиба канала, инструмент чаще всего можно уда-
лить, при условии, что создан хороший доступ к коронко-
вой части. Если отломок инструмента полностью лежит
апикально по отношению к изгибу канала и невозможно
безопасно создать доступ, извлечение обычно невыполни-

мо; в некоторых случаях, если имеются клинические сим-
птомы, необходимо хирургическое вмешательство.

Важным фактором, который необходимо учитывать,
является тип материала, из которого изготовлено ино-
родное тело, находящееся в канале. Файлы из нержавею-
щей стали извлекаются легче, поскольку в процессе уда-
ления они не ломаются. Сломанные никель-титановые
инет рументы могут снова ломаться (глубоко в канале) под
воздействием тепла, продуцируемого ультразвуковыми
устройствами. Также важно уточнить, в каком направле-
нии (по часовой стрелке или против часовой стрелки)
осуществляется рабочее действие ценного файла, пре-
жде чем пытаться извлечь сломанный инструмент.

Методики удаления сломанных инструментов

Прежде чем приступать к попыткам извлечения, нуж-
но особое внимание уделить диагностическим и рабочим
рентгенограммам, чтобы определить толщину дентин-
ных стенок и величину наружных углублений, если та-
ковые имеются. Первым шагом в удалении сломанных
инструментов является создание коронкового доступа.
Выбираются многогранные высокоскоростные боры хи-
рургической длины, чтобы создать прямолинейный до-
ступ ко всем устьям каналов, уделяя особое внимание ус-
тью канала, в котором находится сломанный инструмент.
Второй шаг, необходимый для успешного удаления сло-
манного инструмента, заключается в создании корневого
доступа к каналу (рнс. 25-42).15 Если такой доступ огра-
ничен, последовательно используются ручные файлы (от
меньшего к большему, в коронковой части канала), что-
бы создать пространство, позволяющее работать борами
С1а1е8-(зНс1<1еп (Оеп15р1у МаП1е(ег, Ти18а, ОК). После этого
используют боры 6а1е5-6Пс1<1еп выметающими движени-
ями, чтобы создать дополнительное пространство, так,
чтобы расширить канал на уровне устья.

Если необходимо создание дополнительного доступа
латерально по отношению к коронковой части препятс-
твия в канале, можно видоизменить рабочую часть бора
Са1е5-СНс1с1еп. используя ее, чтобы создать «подмостки»
вокруг сломанного инструмента. Чтобы сделать это, вы-
Рис. 25-44 А. Созданная платформа упрощает введение ультразвукового инструмента сбоку от сломанного файла
В Ультразвуковой инструмент постепенно измельчает дентин, открывая часть сломанного файла С На рисунке
показаны преимущества применения инструмента СРА-6; благодаря большей длине и меньшему диаметру он сохра-
няет ткани зуба. О После обработки ультразвуковыми инструментами обнажена примерно одна треть сломанного
фрагмента файла в канале

Рис. 25-45 Набор 1А8 включает два инструмента различных размеров,
которые используются для захвата сломанных файлов Каждый инстру
мент состоит из микротруЬки с закругленной вершиной и отверстием
а также внутренней оси с резьбой
Илл 25=6 А Диагностическая рентгенограмма нижнего правого второго моляра, являющегося опорой для мосто-
видного протеза Видны три штифта последствия эндодонтического лечения патология периапикальных тканей
В после снятия искусственной коронки видна культя, разделенная на три части в соответствии с головками штиф=
тов. с переднеязычной стороны зуба имеется выступ С Постепенная обработка вращающимися инструментами
позволила снять часть культи Для полного удаления реставрационного материала может потребоваться исполь-
зование ультразвуковых инструментов О Дно полости зуба очищено, штифты свободно расположены над устьями
каналов Е Фотография дна лолости зуба, сделанная после обработки и пломбирования каналов Обратите внима
ние на смещение устья, расположенного более лингва л ьно Е Рентгенограмма, сделанная под мезиальным углом,
подтверждает успешное повторное лечение, демонстрируя обтурацию язычных каналов, которые расположены
нестандарте
Илл. 25-7 А В набор РК5 входят 5 буравов различных размеров и соответствующие насадки, бор для резки металла,
резиновые прокладки, поворотный винт и щипцы Система рассчитана на безопасное извлечение практически любого
штифта В. Схематическое изображение открытия головки штифта с помощью бора для резки металла С На головку
штифта наносят каплю смазочного препарата, например, ВС Ргер О С помощью бурава продвигаются вдоль штифта
на 2-3 мм Е Микротрубка РК5 с установленной резиновой прокладкой Р Микротрубку фиксируют на штифте, лово
рачивая винт против часовой стрелки С Трубка с насадкой зафиксирована на штифте окклюзионная поверхность
защищена резиновой прокладкой Н Установка щипцов для извлечения штифта и их активация ультразвуковым инс
трументом СРН-1
А

Илл. 25-8 А Система ультразвуковых инструментов для окончательной обработки Геометрия, покрытие, техноло
гии вывода раствора для орошения облегчают проведение многих процедур В На фотографии инструмента 11Р1
№1 видна тонкая, контролируемая струя жидкости, подаваемая из специального канала

Илл= 25 9 А Диагностическая рентгенограмма нижнего левого второго моляра который является опорой для
мостовидного протеза Обратите внимание на попытку эндодонтического лечения в прошлом и возможную
перфорацию дна полости зуба В Фотография сделана после идентификации устьев каналов и перфорации дна
полости С Устья каналов закрыты частицами СоПасоте. в перфорационное отверстие вводится сульфат кальция
О Рассасываемый барьерный материал заполняет перфорационный дефект до уровня наружной поверхности
корня Е Перфорация закрыта композитным реставрационным материалом двойного отверждения Е Рентгеног-
рамма сделана через 5 лет произошло воссановление косиной ’кани в периапикзпьнсй области и ос'Лагти
ФI'** л .и, «• рмри . тднпялг-н н/й-	я1*й *’С'0’₽1
Илл 25 10 А Диагностическая рентгенограмма нижнего левого первого моляра Канал мезиального корня ранее
подвергался инструментальному расширению В Фотография сделана после повторного создания доступа отме
чается кровотечение из мезиального корня С Фотография сделана после остановки кровотечения; видна перфо
рация О В мезиально щечный и мезиально-язычныи каналы введены гуттаперчевые штифты, чтобы предотвратить
непроходимость каналов Перфорационный дефект заполняется МТА с помощью вибрации Е Фотография сделана
в следующее посещение извлечены гуттаперчевые штифты, перфорационный дефект восстановлен, каналы готовы
к пломбированию Е Рентгенограмма сделана после лечения четырех каналов и временной фиксации коронки,
видно строение верхушечной трети
Рис. 25-46 А Микротрубка введена таким образом, что ее скошенный край ориентирован по наружной стенке
канала В Скошенный край микротрубки охватывает сломанный файл в канале С Отломок инструмента вошел в
микротрубку внутренний стержень в трубке достигает контакта с отломком О Стержень активно сцепляется с
файлом, смещая его головку в отверстие трубки Е На рисунке показано, какие усилия можно прикладывать при
работе с системой |Н$ Р На рисунке показано высвобождение сломанного инструмента
Рис. 25-47 А. Диагностическая рентгенограмма нижнего левого первого моляра, в апикальной трети мезиального
корня которого расположен сломанный инструмент В Фотография, сделанная при 12-кратном увеличении, после
создания прямолинейного доступа. Головка никель-титанового файла прилегает к наружной стенке С. Рентгеног-
рамма, подтверждающая, что сломанный инструмент извлечен О. Рентгенограмма, сделанная после пломбирова
ния каналов. Обратите внимание, что дистальный канал раздваивается вблизи верхушки.

Рис. 25-48 Диагностическая рентгенограмма нижнего правого перво-
го моляра позволяет увидеть различные осложнения эндодонтическо-
го и реставрационного лечения

бирается бор СаГез-СНсМеп максимального диаметра,
чуть больше, чем видимая часть инструмента. Головку
бора Са1ез-(ЗМбеп обрезают перпендикулярно его длин-
ной оси, на уровне максимального диаметра поперечно-
го сечения (рис. 25-43, А). Таким «модифицированным»
бором 6а1е<;-С11(1(1сп работают на скорости 300 оборотов
в минуту, аккуратно погружая его в канал и продвигая в
направлении верхушки, до слабого касания коронковой
части инородного тела. При таком воздействии вокруг
сломанного инструмента образуется ниша, которая об-
легчает введение ультразвуковых инструментов СР8-3.
4 или 5 с покрытием из нитрида циркония, или, в случае
пространственных ограничений, титановых инструмен-
тов СРК-6, 7 или 8 (рис 25-43,8)

Прежде чем проводить любую из методик удаления
сломанного инструмента, устья других открытых кана-
лов необходимо закрыть ватными шариками, чтобы пре-
дотвратить случайное попадание отломка в другой канал.
Выбирают ультразвуковой инструмент, ориентируясь на
глубину расположения сломанного файла и возможности
доступа. Инструмент активируют при наименьшей мощ-
ности, работают в сухом режиме, чтобы сохранять хоро
шую видимость, наблюдая за рабочей частью и сломан
Рис. 25-49 А Если канал предвари1ельно расширен, улучшается его ирригация большими обьемами жидкости,
укорачивается время обработки, упрощается введение изогнутого файла ЕРЮ В Кончик рабочей час ти файла ЕРЮ
проходи! через дентинные опилки и достигает апикального отверстия С Проходимость верхушечной части под
гверждаегся при осторожном скольжении файла ЕР 10

ним инструментом. Для улучшения видимости ассистент
применяет адаптер Ыгорко с подходящим наконечником,
направляя струю воздуха и сдувая дентинную пыль (см.
рис 25 34) Выбранным инструментом СРК совершают
лсч кие дви/кспия против часовой стрелки вокруг сломан
ного инструмен га (кроме случаев удаления файлов с об-
ратной нарезкой) Такая ультразвуковая обработка поз-
воляет удалить часть дентина и продвинуться па несколь-
ко миллиметров вдоль инструмента, .заблокировавшего
капал (рис. 25-44, А и В). Чаше всего ио время работы
ультра звуковыми инструментами сломанный инструмент
высвобождается в начинает вращаться. При аккуратном
введении активированной головки ультра тукового на
копечпика между застрявшим файлом и стенкой капала
часто происходит "выпры! ивапие» сломанного ипстру
мента из канала Если сломанный инструмент располо-
жен 1 лубоко, а доступ ограничивает обьем и фирма кор-
ня, доктор должен остановить свой выбор на титановом
ультразвуковом инструменте СР1? подходящею ритме
ра Большая длина и меньший диаметр лих инструмен
тов позволяют врачу безопасно провес 1 и более глубокое
внедрение (рис 25 44. С).

В некоторых случаях стоматолгл мо/кст создать хоро
ший коронковый и корневой доступ, обнаружить и обна-
жить поверхность сломанною инструмента, выполнить
ультра звуковые процедуры, однако высвободить инстру-
мент и вывести ею и з канала нс удается (рис 25 44, П)
В таких случаях показано применение микротрубочпых
систем, чтобы захватить инородное тело и извлечь его
механически.

Система (пягитепг Ве^^^еVаI 5у$Гет (1В5) Данная сис-
тема предоставляет возможность извлечения сломан-

ных инструментов, расположенных глубоко в пространс-
тве корневою капала.1'1 Система состоит и з микротрубок
различного ра змера и клиньев, 1 радуированных для ра
боты глубоко в корневом канале (рис 25-45) Микро
трубки снабжены небольшими держателями, не препятс-
твующими обзору, дистальный конец трубки сконструи
рован под углом в 45 градусов, скошен и снабжен проре-
зью (отверстием). Перед применением системы 1Р5 тре-
буется создание прямою коропково! о и корневого досту-
па, чтобы открыть и сделать видимой коронковую часть
сломанною инструмента После выполнения доступа ис-
пользуются ультра звуковые инструменты, как описыва
лось выше, чтобы обнажить файл по окружности на 2-
3 мм (по возможности па одну треть его длины) После
этою выбирают микротрубку, которую можно пассивно
ввести в капал, так чтобы внутри нее оказалась открытая
час и. сломанного инструмента. Трубку вводят в канал;
если канал изогнут, длинную сторону скошенного края
располагают вдоль наружной стенки канала, чтобы ох-
ватить копен сломанпо! о инструмента и направить его в
просвет трубки (рис. 25 16, А и В).

После згою в микрогрубку вводят один из клиньев,
нродвшая ею до соприкосновения с отломком ипстру
мента(рнс 25 16. <) Сломанный инструмент захваты-
вают, поворачивая винт клипа по часовой стрелке. Пос-
тепенное вращение приводит к фиксации сломанною
инструмента н ею перемещению сквозь отверстие мик-
ротрубки(рнс 25 16. П)

Для извлечения инородного тела следует либо при-
поднять микротрубку вместе с клипом, либо повернуть
систему в соответствующем направлении, согласно на
правлению ре зьбы сломанного инструмента (рис 25-46,
Рис. 25-50 А. Диагностическая рентгенограмма верхнего левого второго премоляра; предварительно сформи-
рована полость доступа, коронковые две трети канала расширены. В. Рентгенограмма, сделанная после лечения,
помогает определить первопричину блокировки канала. Обратите внимание, что канал раздваивается у верхушки,
имеются четыре апикальных отверстия.

Е и Е). Клинический пример использования системы 1п-
51гигпеп1 Ке1пеуа18у51ет показан на рис. 25-47.

БЛОКИРОВКА КАНАЛОВ, УСТУПЫ,
АПИКАЛЬНЫЕ СМЕЩЕНИЯ

Невнимание к биологическим и механическим аспектам
при обработке каналов приводит к разочарованиям, по-
вышая шансы возникновения такихосложнений, какбло-
кировка каналов, уступы, прободение верхушки, а также
перфораций (рис. 25-48). Подобные ятрогенные ошибки
могут происходить по причине неправильного подхода к
инструментальной и медикаментозной обработке. В гла-
ве 8 описаны концепции, стратегии, методики, использу-
емые для предотвращения ятрогенных ошибок.

Время от времени уступы, закупорка каналов и транс-
портация верхушки корня возникают и встречаются на
клиническом приеме. Вероятно, наиболее правильным от-
ношением к лечению таких случаев является позиция «Я
сделаю», что требует решимости, упорства и терпения.

Методики, используемые при блокировке
каналов

При встрече с заблокированным каналом следует запол-
нить его гипохлоритом натрия. Выполняются рентгеног-
раммы под различными углами; при их чтении особое
внимание уделяется изгибам корня и патологии периа-
пикальных тканей. Врач должен понимать, что заболева-
ние, протекающее в системе корневых каналов, распро-
страняется в направлении от коронки к верхушке корня,
и дефекты эндодонтического происхождения формиру-
ются непосредственно вблизи порталов выхода инфек-
ции. В таких случаях, если это возможно, файлы направ-
ляют к апикальному разрежению.

Обычно при лечении заблокированных каналов или
уступов выбирается файл с наименьшей длиной рабочей
части. Короткие инструменты обладают большей жест-
костью; пальцы доктора расположены ближе к кончику
рабочей части, тем самым достигается больший тактиль-

ный контроль. Нужно иметь в виду, что каналы изогну-
ты сильнее, чем корни. Итак, файл №10 изгибают в со-
ответствии с формой канала, устанавливая резиновый
стоп-отметчик, показывающий направление изгиба фай-
ла. Затем делается попытка осторожно продвинуть файд
в канал. Если это невозможно, нужно попытаться расши-
рить канал, промыть его и увеличить изгиб инструмента,
чтобы облегчить его введение (рис. 25-49, А) При стол-
кновении с препятствием нужно действовать так, чтобы
верхушка файла совершала мелкие, «ищущие» движе-
ния. В это время файл поворачивают, рассчитывая, что
его изогнутая верхушка сможет продвинуться в канал, и
ориентируясь на выемку резинового стопора.

При попытке проникновения в верхушечную часть ка-
нала движения должны быть легкими, с короткой амп-
литудой. Это обеспечивает безопасность, более глубо-
кое проникновение раствора для орошения, увеличива-
ет возможность преодоления препятствия в канале (рис.
25-49, В). Если кончик инструмента застрял в канале, ни
в коем случае нельзя с усилием вращать файл, поскольку
при этом возникают предпосылки к поломке инструмен-
та. В таких случаях файл следует подкручивать с мнив
мальной амплитудой. Если файл № 10 начинает продви-
гаться в направлении верхушки, имеет смысл применить
инструмент меньшего диаметра, 0.08 или 0,06 мм Нуж-
но сделать рабочую рентгенограмму илн часто извлекать
файл из канала, чтобы определить, совпадает ли изгиб
инструмента с ожидаемой морфологией корня В зави-
симости от степени блокировки, такие попытки обычно
позволяют врачу пассивно дойти до апикального отверс-
тия и установить проходимость.

Если после трех минут упорных попыток не удает-
ся продвинуться, из канала следует вымыть гипохлорит
натрия и заменить его на вязкий хелатный препарат Рк
пользуется методика, аналогичная описанной выше; для
проникновения хелатного средства в канал и его активи-
зации может потребоваться несколько минут Если файл
размера 10 застревает в опилках дентина, нужно ис 10.11.-
зовать меньший инструмент, например. Лев.
Рис. 25-51 А На рисунке показано, что инструмент застревает при погружении в канал, но не проходит по его иэги
бу В Коронковая и средняя трети канала расширены, предварительно изогнутый файл № 10 введен слегка за уступ
С Уступ удалось обойти, канал пройден инструментом № 10 О Файл № 15 введен на всю длину канала, за уступ

Когда инструмент продвигается в глубину, его вер
хушка достигает апикального отверстия и частично вхо-
дит в него. Продвижение инструмента способствует по-
паданию хелатного препарата в глубокие отделы кана-
ла, в результате чего большее количество частиц дентина
оказывается в состоянии суспензии, файл смазывается и
скользит в канале Продолжая мелкие возвратно-посту-
пательные, скользящие движения, врач постепенно про
двигает файл на I—2 мм Когда движения становятся сво-

бодными, амплитуду можно увеличить до 2—3 мм В за
ключение используются движения в пределах 3—4 мм, до
тех пор. пока файл не начнет свободно и легко скользить
до упора. При работе с заблокированными каналами врач
должен проявлять настойчивость, терпение чаше всего
компенсируется (рис. 25-50).

В некоторых клинических ситуациях, несмотря иа
тщательное выполнение всех описанных выше мето-
дик, файл не удается продвинуть к верхушке корня, или
не удается проследить ход канала В таком случае нуж-
но принимать серьезное решение по поводу дальнейшею
лечения. Если у пациента отсутствуют жалобы, клини-
ческие симптомы не маскируются медикаментами, а тка-
ни пародонта в норме и нет дефектов эндодонтического
происхождения, препарирование прекращают на уров-
не блока и пломбируют канал. Пациента информируют о
неидеальном результате лечения, о важности повторных
осмотров и о вероятном хирургическом вмешательстве в
дальнейшем.

Если заблокированный канал непроходим и имеют
ся клинические симптомы, поражение тканей народов
та, периапикальный дефект эндодонтической этиологии,
врач должен провести трехмерное пломбирование капа-
ла, иногда на послеоперационных рентгенограммах об-
наруживается, что под давлением пломбировочный ма-
териал проник па всю длину канала. Независимо от ре-

зультатов пломбирования, пациента необходимо убедить
в важности наблюдения, а также объяснить, что возмож
но дальнейшее лечение будет включать хирургию, реп-
лантацию или удаление зуба.

Методики, используемые при наличии уступов

Нарушение внутренней структуры канала в виде «сту-
пеньки» называется уступом; чаще всего уступы обра
зуются, когда врач работает на недостаточной глубине и
инструмент упирается в стенку канала (рис. 25-51. Л) Во
многих случаях уступы успешно удается обойти, исполь-
зуя методику, описанную для лечения блокировки капа
лов.74 После выведения кончика инструмента за уступ
выполняют мелкие возвратно-поступательные движс
ния, следя, чтобы кончик файла оставался дальше усту
па (рис. 25-51, В). Когда файл двигается свободно, мож
но слегка увеличить амплитуду движений, сглаживая

Рис. 25 52 А Щипцы Епйо ВепЦег Р1югз приспособлены для изгибания никель-титановых файлов В Предвари
тепьно изогнутый СТ файл конусностью 0 10 введен в канал за уступ С Предварительно изогнуть»/ СТ файлом
конусностью 0 08 удалось устранить уступ, инструмент введен на всю длину канала
уступ и проверяя стенки канала на наличие или отсутс-
твие неровностей Если файл скользит легко, его нужно
вращать по часовой стрелке, выводя из канала, посколь-
ку при этом верхушечная часть стального инструмента
выпрямляется, сглаживая, спиливая, устраняя уступ,
обычно расположенный на внешней стенке канала в мес-
те его изгиба. Во время выполнения данной процедуры
врач должен стараться удерживать файл иа расстоянии
от верхушечного отверстия, чтобы не повредить его. Ког-
да уступ можно преодолеть, это пытаются сделать фай-

лом размера 10 (рис. 25-51, С). Если файл №10 конус-
ности 0,02 проходит сквозь просвет канала на 1 мм, диа-
метр просвета увеличивается до 0,12 мм, что позволяет
использовать файл №15 (рис. 25-51, О).

Новейший метод устранения уступов — использова-
ние ручных никель-титановых файлов системы Сгса(ег
Тарсг(Оеп(5р1у Тика Оеп1а1, Тика, ОК). Эти файлы обла-
дают преимуществами при сглаживании уступов благо-
даря их основному отличию от традиционных инструмен-
тов — диаметр кончика составляет 0,2 мм, наибольший

Рис. 25-53 А На диагностической рентгенограмме показан опорный боковой зуб. эндодонтическое лечение ко-
торого закончилось неудачей Обратите внимание на наличие амальгамы в пульпарной полости и на уступ в мези-
альном канале В При повторном печении уступ удалось устранить, пломбировочный материал заполняет изгиб
канала

Рис. 25-54 А Схематичное изображение апикального смещения I типа Инструмент продвинут в верхушечное от-
верстие минимально В Печение при смещении I типа направлено на придание формы каналу над смещением С
Рентгенотрамма сделанная г. . -  - и “.т* Правильно сформированный канал предотвращает выход гуттаперчи
за веох\..>».-,
Рис. 25-55 Схематичное изображение апикального смещения II типа. 06
ратите внимание на умеренное смещение верхушечного отверстия.

диаметр равен 1 мм, а конусность превышает традици
онную(0,02)втри — шесть раз. Интересно отметить, что
использование одного инструмента СТ может быть экви-
валентно применению до тринадцати файлов различных
размеров с конусностью, стандартизированной по 180
Эти инструменты, их геометрия и способы применения
описаны в главах 8 и 14.

СТ файлы не следует вводить в канал до того, как
удастся сгладить уступ и пройти канал. Сглаживание
уступа и прохождение капала файлами №15, а иногда
и №20, позволяет создать пространство для пассивно
го введения кончика СТ-файла. Чтобы продвинут!, вер
хушку никель-титанового инструмента Сга1ег Тарег >а
уступ, файл нужно предварительно изогнуть с помощью
щипцов Епг1о Вепс1ег РКегь (Апа1уОс Епс1ос1оп0с5, Огапце,
СА) (рис. 25-52, А) Для того чтобы успешно согнуть инс
трумент из никель-титанового сплава, его рабочая часть
плотно зажимается щечками щипцов, а ручку поворачи
вают на 180 или 270 градусов Никель-титановый сплав
обладает памятью формы, и при попытке его ипибания
должны быть приложены дополнительные усилия, тоща
после высвобождения из щипцов апикальная часть фай-
ла будет иметь желаемый изгиб. На инструмент надевают
резиновый стоп-отметчик, указывающий на направле-
ние апикального изгиба. Ручные файлы СТ используют

В

Рис. 25-56 А °гоРоо! (МТА) представляет собой порошок, который
смешивают со стерильной водой до густой, тестообразной консис-
тенции В Пункционная игла № 18 или 20 укорачивается и ислоль
зуется для внесения небольшого объема МТА С Инструменты МеЯ
Рег( Рераи 1пягитеп(5 обладают тонкими, гибкими головками ори
ентированными под разными углами
в технике сгохеп-босеп, от большего к меньшему (как опи-
сано в главе 8). Инструмент СТ подходящей конусности
вводят в канал, направляя резиновый стоп-отметчик так,
чтобы изогнутым кончиком можно было обойти уступ н
продвинуться в направлении верхушки (рис. 25-52, В)
В зависимости от морфологии канала, можно работать
этим файлом на всем протяжении, или выбрать инетру
мент меньшего размера (рис. 25-52, С). После примепе
ния ручных инструментов ОТ в капал вводят файл №10.
чтобы проверить, произошло ли сглаживание или уст-
ранение уступа. Клинический случай устранения уступа
показан на рис. 25-53.

Иногда врачу приходится принимать решение (осно-
вываясь па диагностических рент! еног раммах, массив-
ности корня и собственном опыте) о том. продолжать ли
обработку канала в надежде на устранение уступа, или
прекратить попытки, если они мш ут ослабн гь корень или
привести к его перфорации. Не все уступы можно и нуж-
но ликвидировать. Доктор должен взвешивать риски и
преимущества, прилагая все попытки к максимальному
сохранению дентина. Все клинические действия должны
быть основаны на четырех целях механической обработ-
ки, описанных в главе 8.

Если избавиться от уступа не удается, сложную за
дачу представляет адаптация основного гуттаперчевого
штифта для пломбирования. В таких случаях можно об-
резать центральный штифт, чтобы диаметр его кончика
совпадал с диаметром файла, входившего на максималь-
ную длину. Гуттаперчевый штифт слегка изгибают в со-
ответствии с формой канала, а затем на несколько секунд
погружают его в 70% изопропиловый спирт. Это зна
чительно увеличивает жесткость штифта. На торцевую
часть наносят ориентировочную метку, чтобы доктор мог
определять рабочую длину и направление изгиба штиф
та. Такая техника значительно упрощает введение основ-
ного штифта прн пломбировании канала.

Методики, используемые при наличии
апикальных смещений

В процессе обработки физиологическое верхушечное от-
верстие смещается в новое положение и может видоиз-
меняться. В результате применения файлов большого
диаметра, оказывающих режущее действие независимо
от направления изгиба канала, нарушается целостность
краев апикального отверстия по типу трещин и «надры-
вов», может увеличиться его диаметр, тогда возникает
сообщение с тканями периодонта.12 76 Если такое сообще-
ние появилось, архитектоника апикального участка на-
рушается, и при введении гуттаперчи отсутствует сопро-
тивление. Это приводит к неполноценному пломбирова
нию, когда штифты выводятся слишком далеко н верти-
кальном направлении, а внутри канал остается запол-
ненным некачественно.74 77 Апикальные смещения мож-
но, в основном, разделить на три типа, каждый из кото
рых требует особого лечения.

Тип I Смещение типа I представляет собой минимальное
смещение физиологического отверстия в новое, я гроген
ное. положение (рис 25-54, А). Втакихслучаях. пытаясь
восстановить строение канала, стоматолог должен взве-
сить риски и возможные преимущества (рнс. 25-54. В)
Формирование канала требует дополнительного удале-
ния дентина, что может создать предпосылки для ослаб-

ления корпя или латеральной перфорации. Если можно
сохранить существенный объем дентина и оформить ка-
пал над апикальным отверстием, некоторые зубы с по-
добными смещениями могут быть промыты, подготовле-
ны и трехмерно запломбированы (рис 25 54. С). К сожа-
лению, многие каналы, апикальное отверстие которых
было выведено на внешнюю поверхность корпя, не под-
лежат такой методике лечения, и в этом случае необхо-
димо расширение масштабов обработки.

Тип II Апикальное смещение типа II представляет собой
среднее смещение физиологического отверстия в новое,
ятрогенное, положение (рис. 25-55) В таких случаях
строение апикальной трети канала изменяется больше,
чем при первом типе Чаше всего канал при этом влаж-
ный, а попытки расширения коронковой части увели
чивают риск перфорации или истончения стенок корня.
При лечении таких случаев нужно выбрать барьер, чтобы
контролировать кровотечение и создать упор для плом-
бировочных материалов.74

Препарат выбора для создания барьера при апикаль-
ных смещениях второго тина — это минеральный триок-
сид агрегат (РгоКоо!) (Г)еп1хр|у Ти1за Осп(а1. Тн1ка, ОК)
(рис. 25-56, А)47и,<14 РгоКоо! представляет собой выда-
ющуюся разработку для восстановления поврежденных
участков корня; препарат может использоваться в ка-
налах с нарушенной архитектоникой верхушечной час-
ти, например, для закрытия апикальных смещений в зу-
бах с незавершенным формированием корней, нехирур-
гического восстановления перфораций, а также в хирур-
гии. Этот материал не рассасывается, он рентгеноконт-
растный; отмечено, что на его поверхности откладыва-
ется цемент, что позволяет восстановиться нормальной
периодонтальной связке. Хотя сухость операционною
поля улучшает визуальнын контроль, качества РгоР<><>1
не ухудшаются во влажной среде; он отвердевает н тсче
ние 4-6 часов, обеспечивая, по краипеп мерс, такую же
(или лучшую) герметичность, как нанлучшне нз исполь-
зуемых сегодня материалов.

РгоКоо! прост в применении порошок смешивают с
раствором анестетика нли со стерильной воюй до гус-
той, тестоподобшш консистенции. Небольшое количес-
тво цемента вводят в капал с помощью мнкротрубочпого
устройства, например, пункционной иглой, или ипстру-
ментом \Ас.ч1 Рег1 Еераи 1пх1гншеп1 (Апа1уИс ЕпбобопНс**.
Оганес, СА)(рпс. 25-56. В и С) Затем РгоРоо! осторожно
уплотняют и продвш шот в канале примерно до верхушки,
используя 11ПДИВИ дуальны н (нестап дартнын) гуттаперче-
вый штифт в качестве । пбко! о плш ера. 1 В прямые капа
лы МТА можно вводить ультразвуковыми инструментами
СРК-3, 4 пли 5 Инструмент выбирают в соответствии с
длиной и диаметром капа ы. ширужают в МТА. а затем
активируют при нанмепынен мощности. Прямая ультра-
звуковая энергия вызывает вибрацию; волны улучша-
ют продвижение цемента и адаптацию его к верхушеч-
ной части капала.4 Прежде чем выполнять дальнейшие
процедуры, с помощью рентгенограмм нужно убедиться
в наличии плотной зоны МТА на протяжении 4 — 5 мм в
апикальной трети канала

При восстановлении (сфекта. расположенного апи-
кально по отношению к изгибу канала. 4—5-миллиметро-
вый столбик МТА продвигают за из. иб с помощью гибко-
го гуттаперчевого плагера. Затем предварительно изог-
Рис. 25-57 А Диагностическая рентгенограмма верхнего правого центрального резца являй ,
товидного протеза В канале штифт пломбировочный материал отсутг твует строение . лж.  измене*-. В : ра
фия сделана при 8 кратном увеличении, после снятия реставрации и повторного создания д гупа С - зли*аг и/*
часть канала вводится МТА. в качестве гибкого плагера используется гуттаперчевый штиф’О -тьтразву*-вой .
ментСРА 5 способствует уплотнению МТА в области верхушки Е. Фотография еде анаЕ
отвердевания МТА ₽ ( нимок сделан через 6 пет Установлен новый м^товидн .	✓	; ,

ческоеповтогноелече».и» .ме-малрсг-и. .	,1Ч >ан. л-ов.'лл г
Рис. 25-58 Схематичное изображение апикального смещения III типа.
Обратите внимание, что верхушечное отверстие значительно увеличе-
но и смещено от своего первоначального положения

нутый стальной файл № 15 или 20 вводят в канал, про-
двигают за изгиб и погружают в МТА на 1—2 мм. На файл
воздействуют ультразвуковым инструментом.74 Вибра-
ционная энергия вызовет растекание МТА в латераль-
ных направлениях и улучшит его адаптацию. При этом
МТА продвигается точно до периапикальных тканей. За-
тем нужно убедиться в наличии 4—5 мм плотного МТА в
верхушечной части канала, используя рентгенографию.

Для отверждения МТА необходима влажная среда.
Снаружи канала имеются жидкости, которые удовлет-
воряют потребность материала в увлажнении. Однако
необходимо подобрать ватный шарик подходящего раз-
мера, увлажнить его и ввести в канал (до МТА). После
этого зуб закрывают повязкой до следующего визита. В
следующее посещение снимают временную пломбу и из-
влекают ватный тампон. Цемент МТА аккуратно зонди-
руют острым зондом, проверяя его твердость. Чаще все-
го материал приобретает каменистую плотность, и канал
можно пломбировать до этого барьера. Если материал
мягкий, его следует удалить, промыть и высушить канал,
а затем ввести свежую смесь РгоКоо!. В следующее по-
сещение должен обнаруживаться твердый барьер, позво-
ляющий пломбировать канал. Клинические этапы по ле-
чению апикальных смещений второго типа показаны на
рис. 25-57.

Тип III Смещение третьего типа представляет собой зна-
чительное смещение физиологического апикального от-
верстия в новое положение на наружной поверхности
корня (рис. 25-58). В такой ситуации верхушечная часть
канала так видоизменена, что техника создания апикаль-
ного барьера практически неприменима; таким образом,
трехмерная обтурация не может быть проведена. Если

зуб с апикальным смещением третьего типа необходимо
снасти, его следует запломбировать как можно лучше, а
затем провести хирургическое вмешательство (рис. 25-
о9). В некоторых случаях, когда апикальное смещение
нельзя восстановить хирургическим способом, зуб под-
лежит удалению.

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ПЕРФОРАЦИИ

Перфорации представляют собой патологические или
ятрогенные сообщения между пространством корневого
канала и связочным аппаратом зуба. Причинами перфо-
раций могут оыть резорбтивные дефекты, кариес, а так-
же действия врача во время и после эндодонтического ле-
чения. Независимо от причины, при перфорации проис-
ходит инвазия в опорный аппарат зуба, которая вызыва-
ет воспаление и, возможно, утрату прикрепления; в ито-
ге долговременный прогноз для данного зуба может быть
неблагоприятен. Перфорации на уровне альвеолярного
гребня или ниже его представляют серьезную угрозу для
прогноза эндодонтического лечения. Нужно проконсуль-
тироваться со стоматологами других специализаций,
чтобы решить, подлежит ли зуб пехирургическому и/или
хирургическому лечению, или он должен быть удален.

Условия, влияющие на восстановление после
перфорации

При обследовании зуба с перфорацией корпя необходимо
учитывать многие факторы, как по отдельности, так и в
комплексе, чтобы правильно провести лечение.

Четыре аспекта перфорации Лечащий врач должен
учесть четыре аспекта перфорации и понять, как каж-
дая из этих сторон может повлиять на выбор лечения и на
прогноз. Для определения уровня, расположения, протя-
женности перфорации и вероятности успешного лечения
используются микроскопы, бумажные штифты, элек-
тронные апекслокаторы. например. Роо1 2.Х (Л. Могйа.
ТизНп, СА), а также диагностические рентгеноконтраст-
ные наполнители, такие как раствор Тйе 1?ыс1<11с 8о1и1юп
(патентный номер 5.797.7451, который на данный момент
широко тестируется (см. гл. 8).1-'-74

Четыре составляющие перфорации часто комбиниру-
ются, оказывая совместное влияние на исход лечения.

1.	Уровень. Перфорация может произойти в коронковой,
средней или верхушечной трети корпя. При перфо-
рации в области фуркации корней условия аналогич-
ны таковым в коронковой части. Перфорации на этом
уровне повреждают прикрепление в области десневой
борозды, и создают больше сложностей при лечении,
чем перфорации, расположенные иа более глубоком
уровне. Чаще всего, чем ближе к верхушке располага-
ется перфорация, тем более благоприятный прогноз.

2	Расположение. Перфорации возникают по окружнос-
ти корпя, иа его щечной, язычной, передней или задней
поверхностях. Если предполагается нехирургическое
лечение, локализация перфорации не очень важна;
однако она имеет важное значение при хирургическом
лечении, когда доступ может быть затруднен.

3.	Размер. Величина перфорационного дефекта серьез-
но влияет на возможность его герметичного закрытия.
Площадь перфорационного отверстия округлой фор-
мы можно вычислить по математической формуле яг2.
Рис. 25-59 А Диагностическая рентгенограмма верхнего левого первого премоляра. Щечный канал запломбиро
ван, но его обработка проведена неудовлетворительно В Фотография сделана при 12-кратном увеличении после
откидывания лоскута. Из смещенного и видоизмененного апикального отверстия выступает гуттаперча С На фото-
графии показана остеотомия, резекция верхушки, ультразвуковое ретроградное препарирование щечного канала
О С помощью сапфирового микрозеркала можно видеть завершенную обработку щечного корня Е Ультразвуковое
препарирование язычного канала Е Снимок сделан через 4 года. Верхушечная часть каналов герметично обтури
рована, произошло восстановление костной ткани

Таким образом, двукратное увеличение перфорации от
воздействия бора или другого инструмента приведет к
тому, что площадь пломбы увеличится в четыре раза

4 Время Независимо от причины появления, перфора
ция должна быть восстановлена как можно быстрее,
чтобы предотвратить дальнейшую утрату прикрепле

ния и повреждение зубодеспевого желобка. При дли-
тельном существовании перфорации, когда имеется
утрата зубодесневого прикрепления, лечение затруд-
нено. может потребоваться хирургическое вмеша-
тельство и проведение методик направленной рсчсН’
рации тканей."’р,м
Рис. 25-60 А Система ультразвуковых инструментов для окончательной обработки Геометрия, покрытие, техно-
логии вывода раствора для орошения облегчают проведение многих процедур В На фотографии инструмента ИЯ
№ I видна тонкая, контролируемая струя жидкости, подаваемая по специальному каналу.

Состояние тканей пародонта Прн наличии перфорации
нужно провести тщательное парочонтологическое обсле-
дование зуба. В частности, неооходимо внимательно про-
зондировать зубодесневую борозду.’6-61-81 Если связочный
аппарат зуба не нарушен и отсутствуют карманы, нужно
как можно быстрее провести лечение, которое будет за-
ключаться в нехирургическом восстановлении дефекта.
Однако если имеется патология тканей чародонта и ут-
рата прикрепления, необходимо провести консультации
с участием ортодонта, пародонтолога, специалиста по эн-
додонтии и реставрациям, в ходе которых будет определен
план лечения, наблюдения и прогноз. В таких случаях не-
обходимо делать выбор между нехирургическим лечением
и хирургической коррекцией, помня о том, что иногда для
спасения зуба показано комплексное лечение.

Эстетика Если перфорация произошла в одном из зу-
бов фронтального отдела, она может значительно ухуд-
шить эстетику. Если у пациента высокая линия верхней
губы в улыбке, могут быть заметны дефекты мягких тка-
ней, например, рецессии и повреждения десны, асиммет-
рия шеек зубов (по сравнению с соседними зубами).43-6179
Необходимо тщательно подходить к выбору эстетических
реставрационных конструкций, выполняя их из лучших
современных стоматологических материалов.1 К сожале-
нию, некоторые традиционные реставрации способство-
вали окрашиванию зубов и мягких тканей, что серьезно
ухудшало эстетику.

Улучшение обзора Важнейшими вспомогательными
средствами при работе с перфорациями являются уве
личительные стекла, головные светильники, устройства
для трансиллюминации, которые улучшают видимость.
Стоматологическни микроскоп значительно способству
ет визуализации, улучшает прогнозируемость нехирур
гического восстановления, уменьшает необходимость в
хирургическом вмешательстве и связанные с ним риски

Последовательность действий Если возникла перфора-
ция, а канал открыт, но еще не обработан окончательно,
нужно восстановить нерфорационнын дефект. прежде

чем продолжать эндодонтическое лечение. Если перфо-
рацию не восстановить сразу, врач не сможет контроли-
ровать кровотечение из канала, тщательно промыть его
и выполнить качественную обтурацию. Однако при об-
наружении перфорации канал необходимо расширить,
чтобы улучшить доступ к дефекту, добиться оптималь-
ного обзора, свести к минимуму дальнейшую инструмен-
тальную обработку канала. При герметизации дефекта
важно следить за сохранением доступа к физиологичес-
кому верхушечному отверстию, поскольку барьерные и
реставрационные материалы могут вызвать непроходи-
мость канала. В апикальную часть канала следует ввес-
ти фрагмент гуттаперчевого штифта, ватный шарик или
коллагеновый сгусток, чтобы предотвратить блокирова-
ние канала во время процедур восстановления перфо-
рации. Если перфорация обнаружена в зубе, в котором
ранее проводилось эндодонтическое лечение, в качестве
препятствия для закупорки канала можно использовать
имеющийся пломбировочный материал в канале. Это
позволяет врачу сначала восстановить перфорационный
дефект, а вдальпеншем перейти к удалению материала нз
канала и повторному эндодонтическом) лечению. Необ-
ходимо проявлять осторожность, чтобы пе нарушить це-
лостность материала, которым восстановлена перфора-
ция. во время последующей распломбировкн. промыва-
ния и обтурации канала.

МАТЕРИАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ
ПЕРФОРАЦИЯХ

Гемостатики При перфорациях часто возникает обиль-
ное кровотечение 19 Следовательно, врач должен хорошо
ориентироваться, выбирая гемостатические препараты и
материалы, которые могут остановить кровотечение Су
кос операционное поле обеспечивает улучшенный обзор,
позволяя подготовить условия для герметизации дефек
та Гидроксид кальция, материал, проверенный време-
нем можно пассивно ввести в канал через канюлю шпри-
ца гидравлически довести до нужного места и оставить
в канале на 4-5 минут нли дольше Посте этого гидрок-
Рис. 25-61 А Диагностическая рентгенограмма нижнего левого второго моляра, который является опорой для
мостовидного протеза Обратите внимание на попытку эндодонтического лечения в прошлом и возможную перфо
рацию дна полости зуба В Фотография сделана после идентификации устьев каналов и перфорации дна полости
С Устья каналов закрыты частицами Со11асо1е, в перфорационное отверстие вводится сульфат кальция О Рассасы-
ваемый барьерный материал заполняет перфорационный дефект до уровня наружной поверхности корня Е Пер
форация закрыта композитным реставрационным материалом двойного отверждения Е Рентгенограмма сделана
через 5 лет. произошло восстановление костной ткани в периапикальной области и в области фуркации корней,
установлен новый мостовидный протез

Е
сид кальция вымывают, используя гипохлорит натрия.
После двух-трех внесений гидроксида кальция в канал
(с последующим промыванием) кровотечение обычно на-
чинает останавливаться. Когда врач не может добиться
гемостаза, гидроксид кальция можно оставить в канале
Ю следующего посещения.27 К другим важнейшим мате-
риалам, которые могут быть использованы для останов-
ки кровотечения, относятся коллаген, сульфат кальция,
лиофилизированная кость, а также МТА Иные сущест-
вующие гемостатики редко применяются по причине их
высокой стоимости, сложности в использовании или об-
разования в процессе применения побочных продуктов.
Например, сульфат железа, который является превос-
ходным гемостатиком, приводит к образованию коагуля-
та, на котором возможен бактериальный рост; в дальней-
шем возможно ухудшение герметичности между тканя-
ми зуба и реставрационным материалом, и прогноз ста-
новится сомнительным.46

Барьерные материалы Две основные задачи, с которыми
сталкивается стоматолог при попытке восстановления
перфорации, это остановка кровотечения и контроли-
руемое внесение реставрационного материала. Барьеры
способствуют сухости операционного поля, а также со-
здают внутреннюю матрицу, опору для конденсации ма-
териала.73 Чаще всего барьеры делят на резорбируемые
(рассасываемые) и нерезорбируемые (нерассасываемые);
однако необходимо помнить, что выбор барьера часто за-
висит от используемого реставрационного материала.

Резорбируемые барьеры. Кровотечение внутри зуба
должно быть остановлено; этому способствует внесение
рассасываемого барьерного материала, нехирургическим
путем, через полость доступа и перфорационное отверс-
тие в костный дефект. Резорбируемые материалы следу-
ет помещать в кость, не оставляя их внутри зуба. Барьер
должен соответствовать анатомическому строению фур-
кации или поверхности корня. Хотя имеется множество
рассасываемых барьерных материалов, наиболее часто
используются коллаген и сульфат кальция из-за просто-
ты в применении и клинических результатов, подтверж-
денных исследованиями.

• Материалы на основе коллагена, например, СоНасо1е
(8и1§ег Оеп(а1, СагкЬай, СА), показали великолеп-
ную способность полностью останавливать кровоте-
чение.39 Со11асо1е биосовместим, способствует росту
новой ткани, рассасывается в течение 10—14 дней; его
оставляют непосредственно в месте дефекта.|и |9-33 От-
резают кусочки материала Со11асо(е в соответствии с
объемом повреждения и имеющимся доступом, и вво-
дят в полость. Костный дефект заполняют материалом
до тех пор, пока пе сформируется плотный барьер, по-
верхность которого соответствует внутренней повер-
хности корня. Кровотечение обычно останавливается
в течение 2—5 минут. Коллагеновые барьеры широко
используются в сочетании с амальгамой. 8ирег ЕВА и
Другими неадгезивпыми реставрационными матери-
алами.64 Применение Со11асо1е противопоказано при
использовании адгезивной техники, поскольку мате-
риал поглощает воду и будет увлажнять реставрацию.
Препараты на основе сульфата кальция, например.
Сархе! (ЕИесоге Вюте<Нса1. СЬаяка. МХ). можно при-
менять как в качестве барьера, так и гемостатика, при
лечении перфораций.-’641,4 Сульфат кальция обеспе-

чивает эффект тампонады, при отверждении механи-
чески закупоривая кровеносные сосуды. Сарке-1 био-
совместим, пе вызывает воспаление, рассасывается
в течение 2—4 недель. Этот материал вводят в пер-
форационный дефект, используя шприц с небольшой
канюлей. Сульфатом кальция заполняют костную по
лость и часть дефекта в стенке корня. Материал быс-
тро твердеет, после чего можно убрать его излишки до
внешней поверхности корня, используя подходящий
ультразвуковой инструмент для окончательной обра-
ботки из серии ОНгазошс ГшкЫпц 1п81гитепк (1)Е1)
(Оеп1ьр1у Тика Эеп1а1, Тика, Ок1а ). Инструменты ИЕ1
разработаны для шлифовки, на них имеется градуи-
ровка для работы в глубоких о делах канала; инстру-
менты снабжены устройствами для подачи ирригаци-
онного раствора непосредственно в место действия
(рис. 25-60). При работе в адгезивной технике препа-
ратом выбора для создания барьера является сульфат
кальция.1-3064 Важно, чтобы перфорационный дефект
был очищен и подготовлен к использованию адгезив-
ной системы.

Нерезорбируемые барьеры. МТА показал очень хо-
рошую биоеовместимость с тканями; он может исполь-
зоваться как в качестве барьерного, так и реставрацион-
ного материала (см. рис. 25-56).40 Его клиническое при-
менение показано для различных целей, в том числе для
восстановления корневых дефектов.6 47 МТА является
материалом выбора для создания барьера. ко|да велика
вероятность попадания влаги, или имеются затруднения
для технического доступа и обзора. Более того, МТА мо-
жет применяться как отдельно (для восстановления де-
фекта), так и в сочетании с другими реставрационными
материалами (в качестве опоры для них). См. также раз-
дел «Методики, используемые при наличии апикальных
сообщений» данной главы.

Реставрационные материалы Для успешного восста-
новления перфорации основное значение имеет выбор
реставрационного материала, простого в применении,
биосовместимого, приемлемого эстетически и способ-
ного обеспечить полную герметичность. К материалам,
широко используемым для восстановления перфораций,
относятся проверенные временем (однако теряющие по-
пулярность) амальгамы, композитный цемент 8ирег ЕВА
(Во5\уог(Ь Со., 8кок(е, 1Б), адгезивные к >мпозицнонные
материалы (Веп-Ма1 Согр., 8ап(а Мапа. СА). цемент на
основе фосфата кальция и МТА.16 '’’-60 Выбор реставраци-
онного материала основан па технических возможностях
доступа к дефекту, возможности контроля сухости, а так-
же на эстетических потребностях

Методики, используемые при перфорациях

Основой для выбора барьерного и реставрационного ма-
териалов при восстановлении перфорации служит об-
следование и критическая оценка ситуации, опыт и зна-
ния врача, эстетические особенности, простота приме-
нения, преимущества и недостатки материала в каждом
конкретном случае В этом разделе описано оборудова-
ние, материалы и методики, необходимые для восстанов-
ления перфораций

Восстановление перфораций, расположенных в ко-
ронковой трети корня и в области фуркации Основ-
Рис. 25-62 А Диагностическая рентгенограмма нижнего левого первого моляра Канал мезиального корня ранее
подвергался инструментальному расширению В Фотография сделана после повторного создания доступа отме
чается кровотечение из мезиального корня С Фотография сделана после остановки кровотечения видна перфо-
рация О В мезиально щечный и мезиально-язычный каналы введены гуттаперчевые штифты, чтобы предотвратить
непроходимость каналов Перфорационный дефект заполняется МТА с помощью вибрации Е Фотография сделана
в следующее посещение извлечены гуттаперчевые штифты, перфорационный дефект восстановлен, каналы готовы
к пломбированию Е Рентгенограмма сделана после лечения четырех каналов и временной фиксации коронки,
видно с троение верхушечной трети.
Рис 25 63 А Диагностическая рентгенограмма верхнего правого первого моляра Обратите внимание на пер
форацию в верхушечной трети мезиально-щечного корня В Удалена коронка, открыто устье первого мезиально-
щечного канала, имеется кровотечение из второго мезиально щечного канала С Файл № 10 введен на всю длину
второго мезиально щечного канала О Второй мезиально щечный канал обработан, в первый мезиально щечный
канал введен направляющий файл, отсеченный ниже окклюзионной плоскости» для восстановления перфорации
используется МТА Е В следующее посещение произошло отверждение МТА, на фотографии показано извлечение
направляющего файла из канала Е Рентгенограмма сделана после пломбирования двух мезиально-щечных кана
лов, восстановления перфорации» устранения блокировок и уступов в дистально щечном и небном каналах
Рис. 25-64 А Диагностическая рентгенограмма нижнего правого первого моляра, эндодонтическое лечение
которого закончилось неудачей Рентгенограмма, сделанная под таким углом, не позволяет выявить причину не
удачи В На фотографии видна гуттаперча в перфорационном отверстии на щечной поверхности мезиального
корня С Фотография сделана после резекции верхушки корня и ретроградного лечения Обратите внимание на
перешеек между мезиально-щечным и мезиально-язычным каналами О Рентгенограмма сделана после успеш-
ного хирургического лечения

ное различие между перфорациями верхней трети корня
и области фуркации заключается в форме дефекта. Ме-
ханические повреждения области фуркации чаще всего
округлые, в то время как перфорации латеральных сте-
нок корня имеют более овальную форму. Первым ша-
гом стоматолога должна стать изоляция участка перфо-
рации. Если перфорация произошла только что, и при
чиной явилось механическое воздействие, то опа, ско
рее всего, не загрязнена В такой ситуации можно вое
стапавливать дефект сразу после остановки кровотече
пия Однако если перфорация существует длительное
время, и возникает проницаемость, дефект необходимо
очистить и подготовить до внесения реставрационного
материала. Ультразвуковые инструменты для окончи
тельной обработки идеально подходят для препарнро
вания перфорационных дефектов, благодаря их форме,
покрытию и наличию каналов для подачи нрригациоп
иого раствора

После того, как дефект тщательно обработан, нужно
выбрать подходящие материалы для создания барьера и
восстановления, руководствуясь следующими рекомен
дацнямн

•	Прн перфорациях коронковой трети корня, где эсте
тика является важным условием, обычно применяется
барьер на основе сульфата кальция в сочетании с ад
гезивными реставрационными материалами.-10

•	Для восстановления перфораций коронковой трс
ти. когда эстетика не имела значения, раньше приме
нялась амальгама, а в последнее время МТА и 8црег
1 ВЛ В настоящее время материалом выбора для со-
здания барьера и восстановления перфорации, когда
эстетические требования невысоки, становится МТА.
благодаря многим положительным качествам

После восстановления перфорации следует провести
трехмерную очистку, обработку и пломбирование кана-
ла (рис 25 61)

Восстановление перфораций, расположенных в сред-
ней трети корня Ятрогенные перфорации средней тре
ти корпя обычно возникают под воздействием эндодон-
тических файлов, боров Сак"» С1к1<1ел. а также крупных
штифтов, установленных в ложном направлении Поэто-
му такие дефекты обычно имеют овальную форму и до
статочно большую площадь Перфорации в мпогокорю
пых зубах, обращенные в сторону фуркации корпев, на-
пиваются фуркацпоппымп прорывами.

Перфорации средней трети схожи с перфорациями
коронковой трети корпя, за неключенпем того, что вра-
чу приходится иметь дело е дефектами, расположенны-
ми глубже н дальше от полости доступа. Факторы, ко
торым важно уделить должное внимание для успешного
цосста11О|1ЛС1111я расположенных ближе к перхушке пер-
форации. это остановка кровотечения, доступ, иеполь-
юпаппе мнкроппегрумевгон, выбор лучших материалов.
При восстановлении глубоких дефектов, расположенных
на боковых стенках корня, видимость можно улучши гь,
если обеспечить прямой доступ к каналу. В некоторых
случаях создать прямой доступ невозможно без особ
ратпмого нарушения целостности структуры зуба, тог-
да требуется применение непрямых методик поестанон
лепия. Чаще всего перфорации. возникшие при слишком
усердной инструментальной обработке капала, стериль-
ны, н не требуют дополнительной обработки мнкропне-
трументамн. О тпако при неудачном -шдодон гпчсском ле-
чении, связанном е мпкро11ро1П1цаемосгыо, .может нона
допиться обработ ка инструментами 111'1, чтобы очисти ть
перфорационный дефект в подготовить его к носетапов-
лепшо.

Если перфорационный дефек г п средней грстн имеет
пеоолыппе размеры, а кровотечение удается остановить,
герметизация дефекта осуществляется одновременно
с трехмерной обтурацией канала Однако если дефект
крупный, а капал не удается полностью высушить, сна-
чала нужно посетаирвнть перфорацию. 1(сред Лнм нуж-
но как можно лучше подготовить капал. Как отмечалось
выше, правильная обработка канала унрощае г доступ к
дефекту; после его восстановления об нем преиарпропа
пня капала сводится к минимуму. Чтобы предо тратить
ыкупорку канала во время восстановления перфорации,
и апикальную часть капала следует ппеетп любой маге
риал, который впоследствии можно будет легко и.шлечь.

По причине затрудненного доступа, ограниченного
обзора, сложностей с высушиванием, материалом выбо-
ра для создания барьера в для восстановления дефекта и
таких случаях янляс гея МТА. МТА 1амешпвают в вносят
и перфорационное огверстис; дальнейшие депстипя они
сапы ранее вдаппой главе. В следующее посещение, ког-
да МТА штвердеет, можно будет продолжать необходи-
мое лечеппе (рис. 25 62).

Восстановление перфораций, расположенных в апи
калькой трети корня 11ерфорацпп в верхушечной । р< тн
корпя чаще все) о по шикают по прсмя медпкамеп । о шоп
и ||||струм<ч1галы|ой обработки капала, когда П11<'|румеп
ту >а гае гея неверное направление. блокировка капа.чоп
и уступы сносноегвую । глубоким перфорациям пре.|уль
нпс пеадскпа।кого промывания каналов, пспраннльноц
пне грумсп г 1ЛЫКШ обрабо) кв, недостаточной дынное
тики. При нехпрур) оческом лечеппп, перфорации корпя
и апикальной части мшу г обнаруживаться неожиданно,
опмапыная ожп шипя врача. Очень чае го бы пае I, что ко
рснь, перфорированный вблп.ш верхушки, имеет шбло-
кпронаппый канал пли уступы. Выяснение причины та-
ков перфорации пр1шод||| к необходимости хпрургпчее-
ко|о лечения, в юм числе ре 1екцпп верхушки корпя в
|>е|ро| ра того пломбирования. Однако, желательно спа-
'|.1 ча провеет п пехпрургическое лечение, чтобы улучшить

качество пломбирования каналов и, возможно, обнару-
жить и вылечить пропущенный капал.

Врач должен попытаться локализовать физиологичес-
кое апикальное отверстие, используя подходы, инстру-
менты п методики, описанные выше (см. разделы ' Ме-
тодики, используемые при блокировке каналов» и «Ме-
тодики, используемые при наличии уступов» данной гла-
вы). 11ногда копчик ннструмента начинает застревать, от-
мечается ппбрация держателя файла, и инструмент про-
двигается по ходу истинного капала. Файлом действуют с
осторожностью, проникая и канал, раскрывая его, про
кладывая путь для последующей обработки более круп-
ными пне груме и гамп. 11оелс эгш о вводится файл па раз-
мер больше, предпарптелы1о в.ни путып, и продвш тетей
дальше перфорационного дефекта, по необязательно па
всю длину. Эки п пс । ру мен г будет удерживать направле-
ние доступа в капал в предотвращать его блокировку ио
время восстановления перфорации.

Материалом выбора для восстановления глубоких
перфораций является РтоРооТ, особенно ктяда нельзя
обеспечить хороший доступ и сухое рабочее поле. Рто-
1?оо1 вносится, как описано выше. Чтобы предотвратить
фиксацию направляющего файла к МТА при его отверж-
дении, инструмент захватывают щипцами .ЧПе^И/. Р1т-
ег.т н дишают вверх и вниз с амплитудой 1-2 мм. Пос-
ле высвобождения файла его срезают чуть ниже уровня
окклюзионной плоскости. Выполпяегея рентгенограм-
ма, чтобы уточнить положение МТА и подтвердить ка
честно гермегп.1ацнп дефекта. В пульпарную полость и
капал вводят влажный ватный тампон, зуб закрывают
премеппой пломбой до следующего визита. В следующее
посещение снимают повязку, извлекают направляющий
файл; если произошло отверждение МТА, капал обильно
промывают, завершают его обработку, адаптируют ос
ионной гуттаперчевый штифт в выполняют трехмерное
пломбирование. В таких случаях рекомендуется шкрыть
зуб временной пломбой и проводить периодическое па
блюдсиис, прежде чем будет выполнена окончательная
реставрация Клинические этапы при иоссгапоплспии
перфораций, расположенных и верхушечной трети кор
ня, пока шпы на рис 25-63. Важно также понимать. что
не псе перфорации поддаются нехпрур! пческому лече
пшо, даже если врач очень опытный п применяв I 1ып.туч
пше ГСХ1ЮЛО1 пп В некоторых случаях пеоохо щмо хирур
। пческос лечеппе пли удаление зуба (рис. 25 61)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обучение, опы1, современные технологии пошолплп
кранам расширит во 1можш>с। и ш хору р> пческо! <> поп-
|орпою >п 1ОЦО1ППЧССКО1 о лечения Как оыло о I мечено
п ь'111пой 1лане. сущее1вуе1 множее!но методик 1счсппя
>п то топ । пческпх неудач Однако не пет. с |учап шиче
жа г успешному нехпрур! пческому повторному л ч> пню
11рак1 пкующис врачи толжпы 113110111111.111. риски и ирг
имущее । па. понимая, что ппо|да в ппгересах пацш1па
пронести хирур! пческос лечеппе пли у залип. <уб. I с ш
методика понторпого лечения выбрана 11Р.11111Л1.110, пос и-
расплом(шро|1К11 |уба пояпляе1ся по (Можносп. । ш >чо
предсказуемо! о н коррект п<>1 о лечения Важное вычеши
для успешных юлюнрем иных результатов имев। со । та
пне качественной рссганр тип. которая пре |отрапп
негерметичность, обеспечит эффект ободка, не пару 111111
целостность тканей пародонта и окклюзио......ас взанмо

отношения, будет эстетически благоприятной. Междис-
циплинарный подход имеет фундаментальное значение
для профессионального исполнения лечебных проце-
дур, удовлетворения пациента и хороших отдаленных ре-
зультатов. Имплантат пе может конкурировать с естест-
венным зубом, в котором проводилось эндодонтическое
лечение при нормальном состоянии связочного аппара-
та корня. Эндодонтическое лечение, при правильном его
выполнении, является краеугольным камнем реставра-
ционной и реконструктивной стоматологии.

ЛИТЕРАТУРА

1 А1Ьегз Н: Тоо1Н-со1огес1 гез1огаИие$, ей 8, 8ап!а Роза,
СаП(., 1996, АИо Воокз.

2.	АНтаскппу Н А, АЬйаНа А1: АгНПс1а1 ПоогГесЬтдие изед (ог
1(те герай о) (игсаОоп регГогаНопк: а т1сго1еака{ге зГиду, У
Ел</<х/24(1):33, 1998.

3.	АПеп РК, №ууГоп С XV, Вгохуп СЕ: А зГа(1з(!са1 апа1уз!з о(
зигр1са1 апд попзнг^са! епдодопНс ге1геа(теп1 сазез, 2
ЕпОоО 15:6, 1989.

4	АИзЬи! ЛН, МагзЬаП О, Могшая кА, Ваит^ейпег ЛС:
Сотрапзоп о! депНпа! сгаск тск1епсе апд о! роз1 гетоуа!
Нте гезиНт^ (гот розГ гетоуа! Ьу иИгазотс ог тесЬап!
са1(огсе,УЕЫог/23(11):683, 1997.

5	АКез Л, ХУаИоп Р, Вгаке О Согопа! 1еака^е: епдоГохт
рспеРаНоп (гот гтхед ЬасГепа! соттипШез ГЬгосфЬ
оЫига!ед, розГ-ргерагед гоо( сапа1з, Л Епс1о(1 24(9):587,
1998.

6.	Агепз ВЕ, ТогаЫпе)ад М: Рерай о( (игса1 рейогаПопз
хуИЬ ттега! Гпох1де ащтге^аГе, 0ги1 Ьиг(> Ога! Ме<1 Ога1
РаИго! Ога1 РаОю! Епс1о(182:Ф4, 1996.

7	ВагЬоза 8У, Вигкагд ВН, 8рап^Ьегц к8: СуГоГохк е((ес1з
о(^иПа-рсгсЬа ко1усп(з, ТЕгк1о<120:1, 1994.

8.	ВагкЬогдаг РА, ЗГехуагГ ОО ТЬе роГепНа! о( реподоп(а1
роске! (огтаНоп аззос1а(ед хуПЬ ип1геа(е<] ассеззогу гоо!
сапа1з, Оги15игц Ога.1 Мес! Ога1 Ра!Но!70:6, 1990.

9.	Вейгапд МР, РеПецппо ЛС, Росса Л Р, КПпцЬоГегА, Во11а
М Ретоуа! о(ТЬегта(|1 гоо! сапа! (|11!п^та!ег!а1,УЕпс/ос?
23.1, 1997.

10	В1итеп1Ьа1 И: ТЬе изе о( соПа^еп тетЬгапс.з (ог {?шдед
Извне ге^епегаНоп, Сотрепа СопНп Ес!ис Оеп! (зирр
13), МагсЬ, 1992.

11.	Вга^рсг (Л, каисЬепаиег В, капд ИР: Виггса!1спр1Ьеп-
т^оНЬе с!|П1са1 сгохуп, а СНп Рейо(1оп1и1 19:58, 1992.

12.	Внесло ВМ, ЗоппаЬепд Е: ТЬе тПиепсе о( дИГегеп! гоо!
сапа! 1п5(гитеп1з оп гоо! сапа! ргерагаЬоп: ап !п оНго
зГиду,/л/ Еги!о(П23 15, 1991.

13	Вигпз РС, НегЬгап.зоп ЕЛ: Тоо1Ь тогрЬо1оцу апд сау|!у
ргерагаТюпз. 1п СоЬеп 8, Вигпз РС, едИог.к: Ра!Ки)иух о/
ри1р, ед 7, 81 кои!к, 1998, МозЬу.

14	Сагг СВ: 8иг^|са1 епдодопНсз. 1п СоЬеп 8, Вигпз РС,
едПогз: Ри!Нтаух о/ри!р, ед 6, 81 коше, 1994, МозЬу

15.	Сагг ОВ: Ре1геа(тсп1. 1п СоЬеп 8, Вигпз РС, сдИогз:
РаИтшиух о/ри1р. ед 7, 81 коше, 1998, МозЬу.

16.	СЬаи Л V, НиНсг Л XV, Могк 10, МсоН ВК Ап /л оНго з1ис1у
оГ (игеаЬоп рейогаНоп герай изтр са1сшт рЬозрЬа1е се-
теп!, У ЕпНоа 23:9. 1997.

17	СЬепаП Вк, ТерШзку РЕ. ОйЬо^гаде иИгазотс ге!псуа1
оГгооГ сапа! оЬзГгисНон.з, УЕлг/ог/ 13:186, 1987

18	СЫсЬс С, КоккЬ V, СашПН Р В|акпозгз апд (гса(1пеп1
р1апптц о! ез!ЬеНс ргоЫстз 1п РптаиИ А, СЫсЬе С
есШогз Е.аНеИсх !п/1хеа рго^ПюаопНсз, СЫсацо, 1994
ОииДсззепсе РибНчЬтц Со.

19	СЬип[г КМ с! а1: СЬтса! ееа1иаГюп о( а Ыоде^гад-
аЫе соПацеп тетЬгапе т ци!дед Н.ззие ге^епегаНоп у
Репоаопкй 61.732,1990.

20	СоЬеп АС: ТЬе еГПаепсу о( зо|уеп!з изед т !Ье ге!геа1-
теп! о( раз!е-(!11ед гоо! сапа!з, тав!ег’5 ГЬез!з, ВозГоп
1986, Воз1оп ЫтуегзПу.

21	ВеВсиз фВ: Ргедиепсу, (осаНоп, апд (ИгесНоп о( ГЬе ас-
ссззогу сапа!з, У Епаоа 1:361, 1975.

22.	ЕпдодопНс Ггепдз геПесГ сЬалрез т саге ргоуИеф Иеп1а[
Ргоаис!з Рерог1 30(12)94, 1996

23	Роге (ЛС, Вег{7 ЛО: ЕпдодопНс !геа!теп! о( гоо! сапа!з оЬ
з!гис!ед Ьу Гоге^л оЬ)ес!з, 1п1 Гпаоаа 19:2, 1986.

24	С Иск ВН, Ргапк Ак: Ретоуа! о! зНусг ротке апд (гайнгед
ро.з!з Ьу иИгазотсз, ТРго81е! Е)еп! 55:212, 1986.

25	Сооп ШШУ: Мапаррп^ !Ье оЬз!гис!ед гоо! сапа! зрасе.
гаНопа1е апд 1есЬп!диез, У Са/г/Вел/Аззос 19:5, 1991

26.	Над! XVII: Ри1ра1 реподоп!а1 гНзеазе, У Репоаоп1а1
48:598, 1977.

27.	Наттегз!гот кЕ, В1от1ое( ЕВ, Есч^Нп В, кн1дзко^81
ЕГГес! о( сакчит Ьудгох1де (геаНлсп! оп реподопГа! герай
апд гоо! гезогрНоп, Епаоа Г)еп1 Тгаита!о12:184, 1986

28.	Незз ЛС, СиНегаз МЛ, ЕапнаЫе 14: А зсаптп^ е1ес!гоп
ткго.зеоре туезГцгаГюп о( рппсфа! апд ассеззогу (огат
та оп !Ьс гоо! зийасез о( Ьитап !ее(Ь. (ЬоирЫз аЬои!
епдодопНс ра!Ьо1о§у апд (ЬегарсиНсз, У Епаоа 9:7, 1983

29.	Незз XV, ХпгсЬег Е: ТКе апа1оту о/ 1Не гоо! сапиЬ о]Н/е
1ееНг о/ !Не регтапеп! апа ЛеМаоих аепННопх, Келе
Уогк, 1925, ХУННат ХУоод & Со

30	Н1те1 \'Т, А1Ьадату НА ЕПесГ о( депНп ргерагаНоп апд
ас'|д е(сЫп[г оп ГЬе зеаНп^ аЫШу о! 21азз юпотег апд
сотрозде гезт ууЬеп изед Го гераи (игсаНоп рсйогаГюнз
оуег р1азГего( Рапе Ьагпегз, У Епаоа 2\(3):!42, 1995

31.	Ни1зтапп М: Ретоуа! о( (гасГигсд тз!гитсп1в изнщ а
сотЫпед аиГотаГед/и!Ггазотс 1есЬп^^^с, ТЕпаоа 20:3.
1994.

32	Леп^ НХУ, Е1 ВееЬ МЕ Ретоуа! о( Ьагд раз!с ЫНгщз нот
ГЬе гооГ сапа! Ьу иНгазотс 1Пз1гитепГаГ)оп,У/:лскл/ 13 6
1987.

33.	ЛоЬп.зк.МегпН К,Акапуа18,Сегауо1оГ-: 1ттипо[?етс!1у
о! Ьоуте соНа^сп тетЬгапе изед т ршдед Некие гс^еп
сгаНоп, У Оеп! Рех 71 298, 1992 (аЬзГгас!).

34 Кар1о\у112 СЛ: Еуа!иаНоп г>(риГГа регсЬа ко1уеп1к У Еп<!о4
16.11,1990

35.	Кайа! 14. ОгсеНк О. ОтПН I I: Роо! сапа1 тогрЬок>ку о(
тахШагу ргето1аг.з, ТЕпаоа 24(6):4 17, 1998.

36.	КазаЬага Е с! а!: Роо! сапа! зуз(ст о(!Ье тахШагу ссп!га1
тс1ког, У Епаоа 16:4, 1990.

37.	КегзГеп НХМ, ХУсккеИпк РР, ТЬодеп уап Ус1/еп 8К ТЬе д<
ацпозНс геНаГиЫу о( 1Ьс Ьисса! гадкдггарЬ аИег гоо! капа!
гПГт^,/п//:лс/ос/У 20:20 1987.

38 Кип 8: Рппс!р1ез о! епдодопНс писгозиогегу. Осн! (/иг
Д/ойЛ Лт41(3):481, 1997

39 Ют 8, Рс1Ьпат 8 1ктоь1аз1к т епдодопНс титокиг
цегу, Оеп! СНп Мог!И Ат 4 1(3) 499, 1997

40 КоЬ ЕТ, МсВопаИ Г, Рд I Гогд ТР ТогаЫпе)ад М Сс11и!аг
гезропзе 1о ттега! 1пох1де ацргеда!е,У ЕпаоН 24(8) 543
1998

41 Ко1в Л, 8рсаг РМ Реподоп!а1 ргок1Ьез1.з: сгеаНп|? кис-
севзГи! гек1огаПопз, 2 Ат Оеп! Аххос 10:123, 1992

42. Ко1з ЛС А1(сппцктц|уа11еуе1з: 1Ье гск!огаНус солпесНол
Раг! I Ь|о1оцка1 уапаЫез. ЗЕхНгеЮеп! 6( I) 3, 1994

4 3 Ко1к ЛС ТЬе гез1ога1|уе рсгюдоп!а1 т!ейасе Ыо1о('ка1
рагате(сгк. Репоаоп!а! 2000 11 29, 1996

44 КоккЬ УС е! а1 Си1дсЬпез Гог тапа^т^ 1Ье ойЬодопбс
ге.з!огаНуе раНеп!. .Ъетт Оы/юО 3(1) 3. 1997
45.	КгеН КУ, №о Л: ТЬе нее оГ иКгазотс епйойоп(!с тз(ги-
теп(аПоп т (Ье ге(геа(теп( оГ раь(е Гй1ей епйойопПс
(ее(Ь, Ога! 8игрг 60:100, 1985.

46.	Ку!з( Т, Вей С: РезиНз оГ епйойопПс ге(геа(теп(: а гап
йот!хей сЬп!саI з(ийу сотрагтр зигрса! апй попзигрка!
ргосейигез. !Епс!о<125(12): 814, 1999.

47.	Ьее 8Л, МопзеГ М, ТогаЫпе)ай М ТЬе зеаПпр аЬййу оГ а
ттега1 (пох1йе арргера(е Гог герак оГ 1а(ега1 гооГ регГога-
Попз, !Еп<1ос!19:11, 1993.

48.	Ьетоп КВ, 8(ее1е РЛ, Леапзоппе Вб: Регпс зи!Га(е Ьето-
з1аз18: еГГес! оп оззеоиз у/оипй Ьеа1тр. Раг! I: 1еП 1п зНи
Гогтах!тит ехрозиге, !Епс1о<1 19:170, 1993.

49.	ЕепсЬпегМН РезГоппр епйойопНсаНу ГгеаГей 1ее1Ь Гег-
ш1е еГГес! апй Ыо1ор1с \У1Й(Ь, Ргас! Репос!опНсз АезНс
Оеп! 1:19,1989.

50.	МасЫои Р Епс1ос1оп11е - рии!е сИгйдие, ей СОР, Рапз,
1993, СОР.

51.	МасЫои Р (^)ие Гаке Гасе аих сапаиз тассез8!Ыез: Гаи(-й
раззега ГапГ рпх, /?еи Ос!оп!оез!ота1о1 13:4, 1984.

52.	МасЫои Р, 8агГаП Р, СоЬеп АС: РозГ гетоуа! рпог (о ге-
ГгеаГтелГ, ! Епс!ос! 15:11, 1989

53.	Майена МС, НеГеп 8: [псЫепсе оГ ЫГигсаНопз т тап-
й!Ьи!аг тазогз, Ога18иг@ 36:4, 1973.

54	Маззегапп Л: ТЬе ехГгасПоп оГ (пзГгитеЫз Ьгокеп т (Ье
гай!си!аг сапа!: а пеу/ (есЬтдие, Ас!а Ос!оп1о1 8!ота1о!
47:265, 1959.

55	Маззегапп Л: ТЬе ехГгасПоп оГ роз(з Ьгокеп Йеер1у !п (Ье
гоо(з, Ас!а Ос!оп!о18!ота!о175:329, 1966.

56.	МеИоп ОС, Кга11 КУ, РиИег МКУ: АпаГогтса! апй ЫзГо-
1ор!са! ГеаГигез оГ С-зЬарей сапа!з т тапй!Ьи!аг зесопй
то1агз,7Елг/об! 17:8, 1991.

57.	М|1о( Р, 8(е1п Р8: Роо( Ггас(иге т епйойопНсаНу (геаГей
(ее(Ь ге!а(ей (о ро8( зе1ес(1оп апй сгохуп йез!рп, / Ргоз!!1е1
Оеп!68:428, 1992.

58	Мо1опеу ЕС, Ре|к 8А, ЕПепйег О: 8еа1тр аЬййу оГ (Ьгее
та(епа1з изей (о герак 1а(ега! гоо( регГогаПопз, Л Епс!ос!
19:2, 1993.

59.	№ра| О, Тат Ы, КауаЬа V, Койата 8, Озайа Т ГЛИгазотс
гетоуа! оГ Ьгокеп тзГгитеЫз гп гоо( сапа!з, !п! Епс!ос!!
19 298, 1986.

60.	К'акаГа ТТ, Вае К8, ВаигпраНпег ЛС РегГогаНоп герак
сотрагтр ттега! Гпох!йе арргера(е апй ата!рат изтр
ап апаегоЫс Ьас(епа1 !еакаре тойе!, !Еп(1ос! 24(3). 184,
1998.

61.	№у|Пз М, Ме11оп!рЛТ, еййогз: Репос!оп!а1!Негару, сИп-
1са1 арргоасНез апс! ешНепсе о/зиссезз, СЫсаро, 1998,
ршЫеззепсе РиЬНзЫпрСо.

62	№у|пз М, 8кигош НМ: ТЬе !п1гасгеу!си1аг гезГогаНуе
тагрт, (Ье Ыо1ор!с уйй(Ь, апй (Ье татГепапсе оГ (Ье рт-
р|уа! тагрт, 1п17 Рег!ос!оп!!сз Рез1ога11ие Оеп! 4(3):31,
1984

63.	Раггека РР, О’Соппог РР, НиПег Л\У Саз( ргозЫезГз ге-
тоуа! изтр иНгазотсз апй а (ЬегторЫзНс гезт айЬсз!уе,
!Епс!ос! 20:3, 1994

64.	Ресога С, Ваек 8, РеГЬпат 8, Ют 8: Вагпег тетЬгапе
(есЬтдиез т епйойопПс ппегозигрегу, Оеп1а! С1иисз о/
№г1Н Атенса 41(3):585, 1997.

65.	Ртейа Р, Ки((1ег (7: Мез|ОЙ!з(а1 апй ЬиссоПприа! гоепЬ
репо-ргарЫс туезНраНопв оГ 7275 гоо( сапа!з, Ога!8игр
33.101, 1972.

66	РйОРогй ТР, ТогаЫпе)ай М, НопрСН, Капуау/азат 8Р:
Изе оГ ттега! (пох!йе арргера(е Гог герак оГ ГигсаI регГо-
гаПопз, Ога!8игр 79:756, 1995

67	Роз5 8Е. СагриЙо А. ТЬе зигр1са! тапаретеп! оГ (Ье ге-
8(огаГ|уе а|уео!аг т(егГасе, !п! 7 Репос1оп11сз Рез!ога!!ае
Оеп! 2(3) 8, 1982.

68.	Рийй!е СЛ: ТЬгее-й!тепз!опа1 оЫигаПоп: (Ье гаПопа!е
апй аррПсаНоп о( хуагт риНа-регсЬа у/йЬ уегНса! сопйеп-
заНоп. 1п СоЬеп 8, Вигпз РС, еййогз: РаНтиаиз о(ри1п
ей 6, 81 коте, 1994, МозЬу.

69.	Рийй1е СЛ ЕпйойопПс ГаИигез: (Ье га(юпа!е апй аррП-
саНоп оГ зигрка! ге(геа(теп(, Реиие О(1оп1оз1ота1о1
(Рапз) 17(6)- 511,1988

70.	Рийй1е СЛ: Ноу/ (о ргоЫ Ггот епйо: Ппйтр (Ье Га!г Гее Гог
епйойопПсз, Оеп1 Есоп 88( 11):30, 1998.

71	Рийй!е СЛ, Мапрат Р: ЕпйойопПс 1геа(теп( оГ а “усгу
рагПси!аг” тахШагу сеп(га! тазог, 2Епс!ос120:1 1994.

72.	Рийй!е СЛ: М1сгойепПз1гу: гйепНПсаПоп & (геа(теп( оГ
МВ11 8уз1етз,7СаЕ/Е)еп1 Аззос25 4, 1997

73.	Рийй1е СЛ: М!сгоепйойопПс попзигр!са1 ге(гса(теп(,
Веп1а1 СИгйсз о/ЫоПЕ Атепса 41 (3):429, 1997.

74	Рийй1е СЛ Мопзигрка! епйойопПс ге(геа(теп1, 7 СаИ/
Оеп1 Аззос 25:11, 1997.

75	Рийй!е СЛ: 8игр1са1 епйойопПс гекеаЬпсЫ, 7 СаИ/Оеп1
Аззос 19(5):61, 1991

76.	8сЫ1йег Н: Сапа! йсЬлйстеЫ апй Й181пГесПоп. 1п СоЬеп
8, Вигпз РС, ейИогз: РаИю/ауз о/ри/р, ей I, 81 Еошз,
1976, МозЬу.

77.	8сЫ!йег Н: РйЬпр (Ье гоо( сапа!з т (Ьгее й|П1епь!опз,
1)еп1 СИп ЫогИг Ат 723, 1967.

78.	ЗаапатЫо МЛ: ЕпйойопПс ГаЙигез: (Ье ге!геа(-
теп( оГ ргеуюиз!у епйойопНсаНу (геа(ей (ее(Ь, Реоие
Ос1оп1оз1ота1о1 (Рапз) 17(5):409, 1988

79.	8Ьапе!ес ОА, Т|ЬЬе((з Ь8: А регзресЬхе оп (Ье ГЫиге оГ
регюйоп(а! пйсгозигрегу. Репос1оп1о12000 11 58, 1996

80.	8Ьее(з СС: ТЬе рег'юйоп(а1-ге.з(огаПуе т(егГасе: епЬапсе-
теЫ (ЬгоирЬ тартПсаПоп, Ргас1 Репос1оп11сз ЛезИге1
Веп1 11(8)925, 1999

81.	8!топ ЛН8, СНск НН, Ргапк АЬ: ТЬе ге!аЬопзЫр оГ епй-
ойопНс-репойопПс 1езюпз, 7 Репос1оп1а143:202, 1972

82.	8тЙЬ С8, 8е(сЬе1 БЛ, Наггу ЕЛ: Рас(огз тПиепстр (Ье
зиссезз оГсопуепПопа! гоо( сапа! (Ьегару—а Пуе уеаг ге(-
гозресНуе з(ийу, 1п1Епс1ос17 26:321, 1993

83.	Зогепзеп ЛА, Епре1тап МЛ: РеггЫе йезГрп апй Ггас(иге
гез!з(апсе оГ епйойопНсаНу Ггеа(ей (ее(Ь, 2Ргоз(Ие1 Оеп)
63:529, 1990.

84.	8о((озапП Л: Са1с!ит зи!Га(е: а ЫойергайаЫе апй Ыосот-
раПЫе Ьагпег Гог ршйей Пззие герепегаНоп, Сотрет!
СопОп Ес1ис Е)еп1 13(3):226, 1992

85.	8ои(Ьагй О\У: 1ттсй!а(е соге Ьиййир оГ епйойопНса!-
1у (геа(ей (ее(Ь: (Ье гез( оГ (Ье зеа!, Ргас1 РепоИопОсз
Аез1/1е1 Оеп( (1(А):5\9, 1999

86.	8реаг РМ: Осс!иза1 сопзгйегаНопз Гогсотр!ех гез(огаЬуе
(Ьегару 1п Мс№й! С, еййог: 8чепсе апс! ргасНсе о/ос
с1из/оп, СЫсаро, 1997, ^и^п^еззепсе РиЫ!зЫпрСо

87	8реаг РМ: \УЬеп (о гез(оге, \уЬсп (о гетоуе (Ье зтр1е йе-
ЫЫа(ей (оо(Ь, СотрепсИит 20(4) 316, 1999.

88.	81аЬЬо1х А, Рпейтап 8. ЕпйойопПс геГгеаГтсЫ сазе
зе1есНоп апй (есЬтдие. Раг! 2: 1геа1теп! р!апптрГог ге-
Ггеа1теп(, !Гпс1о<! 14 12, 1988

89.	8(аЬЬо1х А, Рпейтап 8, Татзе А: ЕпйойопПс Гайигез апй
гс(гса(теп( 1п СоЬеп 8. Вигпз РС, еййогз РаНсшауз о/
ри/р. ей 6. 81 Еошз. 1994. МозЬу.

90	8(атоз ОЕ, ОЫтапп ЛЬ. 8игуеу оГ епйойопПс ге(геа(-
теп( тс!Ьойч изей (о гетоуе !п1гагай!си1агроз(з,7ЕлкоЛ
19:7, 1993.	„	,	.. . .

91	8(горко ЛЛ: Сапа! тогрЬо!ору оГ тахй агу
оЬзегуаПопз оГ сапа! сопЬригаНопз, 7 Епс!ос! 2о(6).446,
1999

92	Татзе А, Нпрег Н. Ме(грег 2. РозепЬегр М. ОЫЫ-рег
сЬа зо|уеп(з—а сотрагабуе з(ийу, ! Епс!ос! 12 8. 1986
93.	ТогаЫпфс! М, Опр В, КеИепп^30: !п оНго Ьас!епа1 реп-
е!гаНоп о( согопаПу ипзеа1ес! епНоНопЬсаИу !геа!е<1!ее!Ь,
! Еп(1о(1 16:566, 1990.

94.	ТогаЫпфс! М, ХУа!зоп ТР, РИ!-Рогс1 Т1?: ТЬе зеаНп^ аЫ1-
Пу о! а ттега! !гюхк1е а^ге^а(е аз а ге1го§га<1е гоо! 611-
1п^ та!епа1, !Епс!ос! 19:591, 1993.

95.	уап\!еисуепКиу8епЗР, Аои1агМ, О’НоогеХУ: 1?е!геа1теп!
ог гагИоргарЫс топИоппЁГ т епНоНопОсз, 1п1Епс1ос1 3
21:15. 1994.

96.	Уег!исс! РЗ: Роо! сапа! тогрЬо!о^у о! тап<ЛЬи1аг ргсто-
1агз, 2 Ат Оеп! А$$ос 97:47, 1978.

97.	Уег!исс! Р, 8ееИ^А, СН!Нз К: Коо! сапа! тогрЬо1о^у оГ Ки-
тай тахШагу зесопс! ргето!аг, Ога15иг§ 38:456, 1974.

98.	ХУе!пе Р8, К!се РТ: Напс!1т§ ргеу!оиз1у Iгеа!ес! зИуег ро!п!
сазез: гетоуа!, ге!геа!теп!, ап<1 !оо!Ь ге!еп!!оп, Сопгрепс!
СопНп Ес!ис Веп! 7:9, 1986.

99.	ХЛ/е11ег РМ, Метсгук 8Р, Ют 8: !пс!с!епсе апс! розШоп оГ
!Ье сапа! [зОчтиз. I. МезюЬисса! гоо! о( !Ье тахШагу Пгз!
то!аг, 2Епс!ос! 21:380, 1995.

100.	ХУез! 30: ТЬе ге1а0оп Ье!\сееп 1Ке 1Кгее-<1!теп81Опа1 епс]-
ойопОс зеа! ап<1 епйойопОс [аНиге. таз1ег’з 1Ьез18, Воз1оп
1975, Воз1оп ОтусгзИу.

Ю1.\МПсох 0К: Еп(1ос1опГ|С ге1геа1теп1: иИгазотсз ап<1 сЫо-
гоГогт аз 1Ье 6па1 з!ер т гетзкитегйаИоп, !Еп<!ос115(3)-
125, 1989.

102.	ШПсох ЬК: ЕпйойопНс ге1геа1теп! тлтЛЬ Ка1о1Ьапе Уегзиз
еЫогоГогт зокеп!, 2Еп(1о(121(6):305, 1995.

103.	МПсох к!?, Кге11 КУ, МасКзоп 8, ЮИтап В: ЕпйойопИс
ге!геа1теп1: еуа!иа1юп о! ЕчНа-регсЬа апй зеа!ег гетоуа!
апс! сапа! ге|пз1гитеп1а1!оп, 2 ЕпНой 13:9, 1987.

Ю4.\У|п1ег К: У!зиаГ|г!п^ па!ига1 1ее1Н, УЕзНгеЮеп! 53
1993.

105.	ХУЕ: Ргоз1Ье1!с тапа^етеп! о! 1Ье репо<1оп1а11у
сотргогтзес! скпШюп, 3 СаН/Веп! Аззос 17:9, 1989.

106.	Уоз1Т|с1а Т, Оотуо 8, НоЬ Т, 8ЫЬа1а Т, 8екте I: Ап ех-
рептеп1а! з1ис!у о! сНе гетоуа! о! сетеп!ес1 <1о\уе1-ге1а|пес!
саз! согез Ьу иИгазотс у!Ьга!!оп, 2Епс!ос123:4, 1997.
Глава 26

Информационные технологии
в эндодонтической клинике

Маг11П Э. Ьеунт

Содержание главы

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ПРИ

ПРИОБРЕТЕНИИ ПРОГРАММНО-АППАРАТНЫХ

СРЕДСТВ

Стратегический план

Оперативный план

Оценка успеха

КОМПЬЮТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ

Получение микроскопических изображений

Внутриротовые камеры

Оптоволоконные системы

Цифровая фотография

Получение рентгеновских снимков

Электронная история болезни

Дополнение программного обеспечения клиники

АДМИНИСТРАТИВНЫЕ СИСТЕМЫ/СИСТЕМЫ ДЛЯ

ПРИЕМНОЙ

Некоторые стандарты программной индустрии

Графические изображения

Использование локальной компьютерной сети в пределах одной
клиники

Использование корпоративной сети в нескольких клиниках

Виртуальная частная сеть

Терминальные серверы СИпх и Мпбом/з

Использование технологии клиент-сервер и Интернет

Интернет-сайты

Важные особенности программного обеспечения

КОМПЬЮТЕРНЫЕ РАБОЧИЕ СТАНЦИИ

Центральный процессор

Монитор

Аксессуары

Принтеры

Электрические линии

Мобильные и стационарные рабочие станции

Консультации и поддержка

Стратегии дублирования данных

Электронные фармакологические справочники

Образовательные программы для пациентов

Доступ в Интернет

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При обследовании пациента, определения вариантов ле-
чения и прогнозирования его результатов клиницисты ис-
пользуют графическую, текстовую и числовую информа-
цию Задача этой главы — помочь клиницисту выбрать
программно-аппаратные средства информационной сис-
темы, включающие компьютер, цифровую рентгено- и
фотографию, программное обеспечение для сбора, ввода,
отображения и хранения всей информации о пациенте

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ПРИ
ПРИОБРЕТЕНИИ ПРОГРАММНО-АППАРАТНЫХ
СРЕДСТВ

Сегодня на рынке не ощущается недостатка в информа-
ционно-технологических (1Т) системах для стоматоло-
гии, и число их постоянно увеличивается. Чтобы опре-
делить, какие аппаратно-программные средства будут
максимально отвечать клиническим и административ-
ным потребностям клиники, следует четко определить
цели, преследуемые при выборе систем Планирование
информационно-технологического оснащениз можно
разделить на три части' I) стратегическое, 2) оператив-
ное и 3) оценочное.

Стратегический план

Стратегический план должен быть основан на списке це-
лей, преследуемых при интеграции всех клинических,
регистрационных и административных функции клини-
ки Нужно решить, что необходимо для обеспечения на-
нлучшего обслуживания пациентов, и четко определить
приоритеты. Чем современнее система, тем больше у нее
возможностей максимально удовлетворить потребности
пациентов и врачей (схема 26-1)

Одной из задач может быть переход на безбумаж-
ный документооборот, что потребует создания локаль-
ной компьютерной сети (и пределах одной клиники) или
корпоративной сети (для нескольких клиник). Другой це-
лью может быть улучшение связи с коллегами или досту-
па к ресурсам Интернета. Стратегический план должен
включать все подобные цели и средства, и их достижение
в течение 2-х или более лет.

Всеобъемлющий стратегический план по информаци-
онно-технологическому оснащению должен учитывать не-
обходимость оперирования всей информацией, которую
получает и обрабатывает врач Стоматологи должны быть
Схема 26-1. Виртуальный офис краткое руководство.

Новейшие принципы качественного лечения пациентов требуют совершенной коммуникации и индивидуализации, которых можно достичь наиболее эффективно, если клиника
объединена информационными технологиями. Ниже описывается процесс, который охватывает использование компьютерных систем, начиная от первого получения пациентом
информации об эндодонтическом печении, до последнего посещения.

1.	Процесс начинается, когда у пациента возникает потребность в эндодонтическом лечении. Эндодонтическая клиника должна обеспечить следующее

а)	сайт в Интернете с образовательными материалами и полезными ссылками;

6)	справочная информация о врачах и процедурах в виде брошюр, схемы расположения клиники, бланки для вопросов, конверты для деловой корреспонденции,
в) ознакомительные встречи с практикующими врачами, которые позволяют установить контакт с пациентом и настроить его на лечение.

2.	Когда пациент звонит, чтобы записаться на прием, регистратор клиники должен быть готов:

а)	провести предварительную регистрацию, используя специальное программное обеспечение;

6)	назначить дату и время посещения,

в)	порекомендовать пациенту сайт клиники, где тот сможет внести паспортные данные и информацию о своем состоянии;

г)	используя почту, факс или электронную почту, отправить пациенту «информационный набор», включающий приветствие, информационные буклеты, описание процедур карту,
информацию о врачах, прейскурант.

3.	Во время первого посещения пациент может внести личную информацию в специальные формы, на компьютере приемного отделения, присоединенном к сети, либо просмотреть
образовательные материалы.

4.	В базу данных пациенга с помощью сканера можно внести имеющиеся у него рентгеновские снимки. При первом и последующих посещениях данные обследования пациента
состояния пациента могут быть отражены в графиках записи на прием, чтобы сотрудники знали о клиническом состоянии пациентов с момента их первого посещения и до окончания
лечения

5.	Когда пациент находится в кабинете, ассистент может сделать цифровую рентгенограмму и фотографию любого зуба или проблемной области, используя внутриротовую камеру.
Ассистент также может внести основные жалобы и анамнез заболевания пациента в электронную историю болезни, на компьютере, установленном в кабинете. Врач проводит
исспедование состояния пупьпы, и вносит резупьтаты в электронную историю болезни. Точно также описание каждого этапа лечения может вноситься в историю болезни с помощью
голосового ввода или клавиатуры и мыши При необходимости можно сразу назначить время следующего визита, а также отправить страховую информацию бухгалтеру клиники или
прямо в страховую компанию

б.	Уходя иэ клиники, пациент может получить у регистратора распечатку всей информации, введенной в компьютер. Это дает возможность получить точные данные о лечении,
следующем посещении, домашних рекомендациях, назначенных препаратах

7.	Отчеты о печении пациентов и другие данные могут создаваться сотрудниками приемного отдепения, просматриваться врачом на компьютере в кабинете, распечатываться,
рассыпаться по эпектронной почте, факсу ипи почте. Безусповно, материапы, касающиеся набпюдения, должны вводиться в базу данных.

8	Когда пациент явпяется дпя наблюдения за отдаленными результатами, можно делать рентгенограммы и сравнивать их со снимками, выполненными сразу после лечения, и оценить
результат. После этого можно создать отчет

подготовлены к сбору информации от пациентов и консуль-
тантов, ее документированию, а также должны уметь рабо
татьсданными, полученными до, во время и после лечения,
пользоваться компьютером, электронной почтой, факсом,
Интернетом. Идеальная система должна включать клини-
ческие, регистрационные и административные компонен-
ты, имеющие свое программно-аппаратное обеспечение
Клинические системы Рабочие станции, расположен
ные в стоматологическом кабинете, позволяют хранить
клинические и другие данные о пациенте. Компьютер мо-
жет использоваться для регистрации паспортных дан-
ных, храпения и вывода на экран рентгенограмм, фото
изображений, полученных с помощью цифрового фото
аппарата, микроскопа или внутриротовой камеры; для
получения справочной информации по лекарственным
препаратам; для хранения и предоставления пациенту
образовательных или развлекательных программ. Мо-
бильная или стационарная система должна обладать
быстрым мультимедийным центральным процессором с
большим объемом памяти. Необходим также Э\/О при-
вод, мониторе большим экраном, клавиатура, мышь или
ее аналог (сенсорный планшет, световое перо), звуко-
вые колонки, источник бесперебойного питания (ОР8)
К системе могут добавляться дополнительные устройс-
тва ввода, например, речевое управление или устройства
для ввода изображения с микроскопа или внутриротовой
камеры. Рабочие станции, не включенные в сеть, долж-
ны иметь, кроме того, принтер, способный печатать фо-
тографии (системы, объединенные сетью, не требуют ус-
тановки принтера в кабинете, поскольку печать можно
выполнять па рабочей станции регистратора, соединен-
ной с сервером).

Системы для регистратуры/приемного отделения Ком-
пьютер, установленный в приемном отделении (рис 26-2),
используется в первую очередь для ведения расчетов с па-
циентами и страховыми компаниями, составления распи-
саний, регистрации данных о проведенном лечении. Хоро-
шо оснащенная рабочая станция регистратора включает
компьютер с широкоэкранным дисплеем, эргономичной
клавиатурой, планшетный сканер с адаптером для диапо-
зитивов и возможностью подсоединения сканера для рен-
тгеновских снимков, лазерного принтера, цветного при-
нтера, принтера для печати логотипов фирмы; а также мо-
дем для использования факса и получения доступа к Ин-
тернету. Дополнительно может потребоваться подключе-
ние к локальной или корпоративной сети, дублирование и
архивирование данных (схема 26 2)

Административные системы Основные функции управ
ления сконцентрированы в административном компью-
тере (рис. 26-3). В административных системах исполь-
зуется ряд специальных программ, например, программа
для анализа данных, текстовой редактор, маркетинг, учет
приема пациентов, ведение платежных документов. В
этих системах содержатся данные о сотрудниках, описа-
ние их деятельности и обязанностей. Административная
система должна обладать достаточной оперативной па-
мятью, монитором с большим экраном хорошего качес-
тва, эргономичной клавиатурой, ЕР8. мышью, а также
черно-белым принтером высокого качества, чтобы печа-
тать формы, деловые и почтовые документы Дополни-
тельно должен присутствовать сканер с полистовой по-
дачей Если система снабжена устройством для записи на
магнитную ленту и/или ВУО, она может использоваться
и как сервер, и как рабочая станция для работы в одно
Рис. 26-1 Рабочая станция, расположенная у стоматологического
кресла — это информационный центр современной стоматологичес-
кой клиники.

ранговой локальной сети. Используя выход в Интернет,
врач получает возможность проводить поиск необходи-
мой информации и пользоваться системной он-лайн под-
держкой. В небольших клиниках возможно объединение
административной и регистрационной систем в одну ра-
бочую станцию.

Оперативный план

Оперативная стратегия охватывает планирование и еже-
дневную работу, обеспечивающую нормальное функци-
онирование информационно-технологической систе-
мы. Неотъемлемой частью плана должно быть обучение
персонала. Для начала необходимо, чтобы хотя бы один
из сотрудников овладел базовыми принципами исполь-
зования компьютера, уделяя особое внимание работе с
текстовым редактором. Эти базовые знания можно по-
лучить на любых компьютерных курсах, распространен-
ных повсеместно. Обученно может быть дополнено кни-
гами и видеоматериалами для самостоятельной работы.
Безусловно, при покупке программного обеспечения для
врачей и регистраторов следует учитывать наличие под-
робного описания программ и возможностей их тестовой
эксплуатации. По завершении начального обучения ре-
комендуется пройти второй курс, желательно на рабочем
месте. Можно запланировать второй курс через несколь-
ко месяцев после установки систем. Это позволит вра-
нам и другим сотрудникам нс только полностью овладеть
Работой с программами, но и настроить их согласно сво-
им потребностям. Чтобы использовать все возможности

программного обеспечения, сотрудники должны перио-
дически перечитывать инструкции, приложенные к про-
граммам, — что часто позволяет найти опции, которые до
этого остались незамеченными.

Другим важным аспектом хорошегооперативпого пла-
на является обеспечение безопасности баз данных. Как
и в любой системе, к которой имеется доступ большого
количества пользователей, необходима система паролей
для контроля доступа к информации на разных уровнях.
Например, удаление файлов должно быть возможным
только под паролем старшего персонала или врачей.

11рнобрстение и обновление деталей компьютера и
программного обеспечения, продление лицензий — дру
гая важная область, требующая внимания. Необходимо
отслеживать состояние ключевых компонентов систем, в
особенности цифрового рентгеновского аппарата и про
граммпого обеспечения компьютера, который распило
жен в приемном отделении.

Особого внимания требует страхование аппаратных
средств, программного обеспечения и данных Основные
страховые полисы покрывают компьютеры с ограпичс
пнями; поэтому необходимо обсудить нюансы гарантии
со знающим страховым агентом. Для гарантийной под-
держки купленных товаров необходимо хранить товар
ныечеки и цифровые фотографии оборудования. Ипфор
мациоппо-тсхпологические системы могут быть бссцеп
ными в управлении работой клиники, однако важно вов-
ремя проводить необходимые обновления аппаратных
средств, устанавливать новые версии системы, обнов
лять справочные и учебные материалы. Необходимо так
же периодически опрашивать пациентов и консультаи
тов, насколько полезны и эффективны предлагаемые им
информационные и обучающие материалы и проводить
изменения согласно поступившим предложениям. Пни
циативный подход является признаком эффективного и
качественного управления клиникой

Оценка успеха

После того как установлены информационные систе-
мы, врачи должны научиться определять, как и насколь-
ко улучшается их способность достижения поставлен
ных целей Например, если инструкции по премедикации
включить в ознакомительный набор, рассылаемый новым
пациентам, или разместить их на главной странице сайта
клиники, сотрудники увидят, что качество выполнения
этих инструкций возросло. Улучшение коммуникации с
пациентами и другими клиницистами должно приводить
к улучшению результатов работы клиники.

КОМПЬЮТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ

Основная задача эндодонтической клиники — обеспе-
чить наилучшую медицинскую помощь пациентам. Кли-
ничсская система, установленная в стоматологическом
кабинете, это самое подходящее место для сбора наибо-
лее важной информации о пациенте.

Клинические системы, применяемые в эндодонтии,
представляют обширную категорию, которую могкно
разделить иа две группы: I устройства ввода и 2) про-
граммное обеспечение Устройства ввода разделяются
на оборудование для получения рентгенографических и
фотографических изображении.
Компьютерная система
для регистратуры/приемного отделения

питания

Рис. 26-2 А и В Стандартные системы для стойки регистратора. С Принтер, печатающий этикетки, пригодится,
если в клинике используются бумажные историй болезни

Получение микроскопических изображений

Цифровые фотоаппараты28 для медицинской покадро-
вой съёмки выпускают различные производители. Ка-
мера. присоединенная к стоматологическому микроско-
пу (рис. 26-4), позволяет получать изображения высо-
кого качества. Эти высокотехнологичные камеры пере-
дают отдельные снимки, а также цифровое видеоизоб-
ражение с операционного микроскопа непосредственно
на компьютер, через универсальную последовательную
шину (Ц8В),38 ПгеШие (стандарт высокопроизводитель-
ной последовательной шины 1ЕЕЕ 1394, см. схему 26-
4) или карту памяти. Врач также может предварительно
просматривать изображение, используя дисплей камеры.

Камера присоединяется к микроскопу посредством све-
тоделителя и адаптера. Хотя камеры, в которых исполь-
зуется 35-миллиметровая пленка (рис. 26-5) по-пре-
жнему сохраняют свою популярность благодаря высоко-
му качеству снимков, их все больше вытесняют цнфро
вые камеры, которые позволяют получать изображение
мгновенно, прн этом разрешение их сравнимо с разреше
нием традиционных фотоаппаратов

Полупроводниковые аналоговые видеокамеры29 так-
же могут быть адаптированы для микроскопической ви-
деосъемки (рис. 26 -6). Эти камеры образуют аналоговые
выходные данные (составной либо раздельный видеосиг-
нал). Составные сигналы (схема 26-3), дают разреше-
ние в 280 линий. Они обычно дешевле, чем раздельные
Схема 26-2 Техника безопасности и факторы охраны труда персонала.

Раньше принципы охраны труда были направлены, в основном, на предупреждение поражений, в том числе смертельных, в результате несчастных случаев на производстве (на
заводах). По мере того, как более распространенной стала работа в офисе, акцент сместился в сторону более мелких, но серьезных проблем здоровья, связанных с згой работой В атом
случае чаще всего развиваются заболевания, связанные с хронической травмой (кумулятивный травматический синдром), и нарушения зрения.*4

Кумулятивный травматический синдром с поражением мышц, связок или нервов развивается из-за повторяющихся движений. При увеличении частоты и продолжительности
повторяемых действий растет и вероятность развития данного заболевания Хотя, в принципе, возможна хроническая травма любой части тела, чаще всего она поражает кисти
рук, заплстьл, предплечья и плечи Кистевой туннельный синдром — один из примеров кумулятивного травматического синдрома К типичным симптомам туннельного синдрома
относятся боли припухлость покалывание онемение, жжение пораженной области, как при нагрузке, так и во времл отдыха. Этим синдром отличаетсл ог обычного утомленил, которое
проходит после отдыха. При синдроме кумулятивной травмы симптомы могут проявляться даже после нескольких дней или недель бездействия.

Специалисты по эргономике заметили, что причиной этого синдрома являются не компьютеры сами по себе, а монотонная, повторяющаяся работа. В развитии кумулятивного
травматического синдрома важную роль играет индивидуальная физиология Однако эксперты отмечают важность дизайна рабочей станции и планировки рабочего места длл
лредотвращенил его возникновения. Например высота рабочей поверхности и условия работы (в том числе правила проведения перерывов) влияют на частоту возникновения
хронической травмы. Вероятность развития кумулятивного травматического синдрома у сотрудника, выполняющего однообразные действил, можно снизить, если делать частые
перерывы хотя бы на 30 секунд через каждые 10 минут Важна также смена деятельности Поэтому яри планировании офиса нужно стараться, чтобы сотрудники, выполняющие
конторскую работу, могпи чередовать работу на компьютере с другими видами деятельности, требующими различных движений и усилий разных групп мышц.

Общие технические условия для компьютерных рабочих станций регистратора/администратора

Рабочая поверхность Для установки компьютера в приемном отделении или у администратора подходит пол высотой примерно 70 см, с поддоном для клавиатуры,
способствующим нейтральному положению кистей и заллстий. Острые углы кромок следует закрыть накладками. Помимо этого, монитор должен быть установлен достаточно далеко от
пользователя, чтобы снизить воздействие низких частот.

Работа на клавиатуре. Чтобы снизить вероятность развития кумулятивного травматического синдрома, необходимо правильное положение лри работе за клавиатурой локти
должны быть согнуты под углом в 90 градусов, а предплечья и кисти параллельны полу Более комфортной работе также способствует использование «Естественной клавиатуры
М1СГ030Й, опоры длл запястий, локализацил мыши и плоскости для письма в эоне дослгаемости Площадь рабочей поверхности должна позволять эффективно организовать
расположение документов, бумаг и других материалов. Периферическое оборудование желательно разместить на удобном расстоянии.

Сидение Кресло должно регулироваться по высоте чтобы сиденье можно было установить на расстоянии 40-50 см от пола Глубина сиденья должна составллть 37-43 см. а форма
должна быть обтекаемой, с поддержкой под коленями, чтобы разгрузить нижнюю поверхность бедер. Минимальная ширина сиденья составляет45,5 см. Угол чашки сиденьл когда
ноги стоят на полу должен обеспечивать угол между верхней и нижней частлми ноги 60-100 градусов. Таким образом, угол чашки сиденья составляет 90-105 градусов Должна также
иметься слинка с поддержкой поясницы.

Акустика и освещение. Желателен шум окружающей среды, или белый шум, на уровне, не влияющем на производительность работы (от 40 до 55 децибел).

При планировании и установке источников света нужно стремиться минимизировать блики и обеспечить освещенность рабочей зоны в пределах 200-500 люкс Длл чтения документов
может понадобиться дополнительное местное освещение. Предпочтительно использовать сочетание непрямого верхнего света, естественного и рабочего освещения При работе с
документами следует направлять свет прямо на них, избегал отражения от монитора которое приводит к усталости гпаз и головным болям Согласно Американской оптиметрической
ассоциации, напряжение глаз — основная жалоба пользователей компьютеров' Рекомендуется делать частые перерывы регулярно проверять зрение, планировать рабочее место так,
чтобы уменьшить нагрузку на глаза.

Другой способ уменьшить напряжение органа зрения — установить частоту обновления монитора чтобы уменьшить мерцание Высокая частота обновления экрана способствует более
комфортному состоянию глаз. Замена пластиковых защитных экранов на модуляторы, отсекающие лишний свет уменьшает флюоресцентный блеск Цветовое решение лри оформлении
офиса должно быть нейтральным, приятным длл глаз.

Вентиляция При правильной вентиляции в течение часа воздух должен обновллтьсл хотя бы два раза Нужно поддерживать постоянную температуру (20-24 градусов) и влажность.

(8-У|<1ео), но такое разрешение недостаточно для клини-
ческих целей. Камеры, формирующие раздельный видео
сигнал, позволяют получить изображение, состоящее из
480 линий Они более предпочтительны для микроско
пичсской видеосъемки. Камеру можно соединить с пла-
той оцифровки видеоизображений для ввода информа-
ции в базу данных, или со светоделителем, чтобы полу-
чить несколько раздельных видеосигналов. Выход можно
присоединить к компьютеру, к аналоговому монитору, а
также к видеомагнитофону для записи. Более совершен-
ные камеры, обладающие тремя приборами с зарядовой
связью (ПЗС) и интегрированными выводными устройс-
твами, позволяют получать изображение высочайшего
разрешения, но применять их для ведения обычной кли-
нической документации не имеет смысла.

Внутриротовые камеры

Используя впутрнротовую камеру. можносфото! рафиро-
нать отдельный зуб, группу зубов, лицо пациента Каме-
ры выпускаются в аналоговом формате, с составным или
Раздельным видеосигналом (рис 26-7). Такие устройс-
тва очень полезны для регистрации состояния мягких и
твердых тканей полости рта. как в целях документации.

так и для ознакомления пациента. Камеры комплектуют-
ся съемными защитными чехлами, которые легко стери-
лизуются, что позволяет обеспечить гигиеническую бе-
зопасность исследований. В сочетании с аналоговыми
компонентами профессионального уровня эта техноло-
гия позволяет получать изображения высокого качества
Камера может быть интегрирована в клиническую сис-
тему с помощью аналоговой сети, которая соединяется с
телевизионными мониторами, видеомагнитофонами или
принтерами с термической возгонкой красителя Одна-
ко хранение видеопленок и бумажных отпечатков может
быть обременительным. Рекомендуется использование
прямых, более эффективных систем, па компьютерной
основе После прямой передачи изображений с внутри-
ротовоп камеры на рабочую станцию, установленную в
стоматологическом кабинете, их можно сохранить в базе
данных пациента вместе с его рентгеновскими снимка-
ми. Благодаря невысокой стоимости, такая камера может
быть цепным дополнением к микроскопической видеока-
мере. В то время как микроскоп не всегда можно удоб
но расположить и нсполь эовать при работе с зеркалами,
компактные н мобильные внутриротовые камеры пози
цнонировать намного проще
Административная компьютерная система

Рис. 26-3 А и В Административный компьютер, который может дополнять рабочую станцию регистратуры

Рис. 26-4 Микроскоп с цифровой камерой позволяет получать высо
кокачественные изображения, которые можно передавать на рабочую
станцию, расположенную в кабинете

Рис. 26-5 Камера на 35 миллиметровой пленке, присоединенная к
микроскопу
Рис. 26-7 Внутриротовые камеры, которые могут работать как в состав-
ном, так и в раздельном видеоформатах подсоединяются напрямую к
рабочей станции, расположенной в стоматологическом кабинете

Рис. 26-6 Этот микроскоп оснащен встроенной в светоделитель каме-
рой (формат 5 уЮео, 480 линий).

Оптоволоконные системы

В последнее время появились оптоволоконные эндоско-
пы, предназначенные для использования в полости рта.
Они позволяют получать изображения корневых кана-
лов’® В систему ОгаЗсоре13 (8Пса, 1пс., Апп АгЬог, М1)
входят оптоволоконные эндоскопы с подсветкои, диамет-
ром 0,7 мм и 1,8 мм. Эндоскоп диаметром 0,7 мм можно
ввести в корневой канал, чтобы увидеть его внутреннюю
структуру Информация с эндоскопа отправляется на по-

лупроводниковую видеокамеру, медицинский видеомо
нитор и цифровое устройство для записи изображений
Среди других устройств для регистрации изображений —
видеозаписывающая система, а также стандартная 35-
мнллнметровая фотокамера, которую можно присоеди-
нить к эндоскопу, получая снимки высокого разрешения

Каждый эндоскоп состоит из гибкого оптоволоконно-
го кабеля, часть волокон которого проводит свет, гене-
рируемый металлическим галоидным источником; а дру-
гая часть волокон передает изображение. Цифровое ус-

(хема 26-3. Краткое описание видеосигналов.

Прежде чем говорить о требованиях к видеоаппаратуре для стоматологической клиники, рассмотрим некоторые аспекты видеотехнологий.

При создании изображения передающая видеокамера генерирует красные, зеленые и синие (30 сигналы. Если бы они посылались как три раздельных сигнала, для передачи
изображения потребовалась бы огромная пропускная способность и возможности для накопления информации. К счастью, в решении згой проблемы помогают особенности системы
человеческого зрения, в частности его инерционность, позволяющая обходиться без системы накопления видеосигналов Сигналы КЗС трансформируются в новые видеосигналы, для
передачи которых требуется более узкая попоса канапа связи при зтом потеря качества изображения минимальна Основными телевизионными стандартами в Европе являются РАЕ и
5ЕСАМ В Соединенных Штагах наиболее распространены три формата сигналов, утвержденные Национальным комитетом телевизионных стандартов

Составной видеосигнал (одинарный кабель с сопротивлением в 75 Ом, оканчивающийся с обеих сторон штекерами НС А) объединяет вместе красные, зеленые и синие сигналы
Эта система используется лрактически во всех домашних видеосистемах она может соединяться с радио или телевизионной антенной. Эти системы создают сигналы не очень высокого
качества.

5 1/с'йео или Супер-видео, это технология, в которой при передаче сигналов ло кабелю информация разделяется на два отдельных сигнала	один цветовой (хроматические

Данные), а второй световой (сигнал яркости). Кабель для передачи $-У)<!ео сдвоенный, с обеих сторон оканчивается четырехпроводным разъемом соответствующим стандарту ОМ
Профессионалы называют такой стандарт также У/С видео. Эти системы создают сигналы среднего качества

Раздельные видеосигналы (ислопьзуютсл три кабеля с сопротивлением в 75 Ом, каждый из которых оканчиваете я штекерами ПСА, они могут быть помечены разным цвет зм
и соединены вместе). Поскольку прн передаче видеосигналов от источника к монитору их преобразование сводится к минимуму, уменьшается количество артефактов и цветовых
нарушении. Отдельно передаются сигналы V Й-У, 8 V. Системы с раздельным видеосигналом создают изображения наилучшего качества

В профессиональном и промышленном видеооборудовании дпл сигналов всех форматов используются согласующие ВНС-коннекторы с < противлением м ждыи юанало
сигналов можно хранить, обрабатывать и передавать в цифровом виде Цифровые домашние спутниковые системы принимают сжатые цифровые раздельные сигналы в ма
однако могут выводить только составные сигналы и 5-УШео. Формат ОУО, также основанный на технологии МРЕС может работать с аналоговыми раздельными видеос

Достигается наилучшее качество изображения	. длтитеКЭС

С Другой стороны, компьютерные мониторы рассчиганы на сигналы КЗС Большинство цифровых устройств, например, 'эмеры, игровые приставки создают и	испояыовання

Поэтому такие изображения выглядят на мониторе компьютера наилучшим образом Нате"еэкпаиепучшевыгг яят ражениявфор те । .анесост ы
_$'УМео необходимо наличие совместимых устройств приема и передачи а тх«же соедккет'-' хас сгл---------------------------------------------------------
тройство обработки сигналов фильтрует изображение,
улучшая и стабилизируя его. Храпение и поиск изобра
жеиий осуществляются с помощью клинической рабочей
станции, установленной в стоматологическом кабинете.
Для обеспечения инфекционной безопасности примени
ются одноразовые прозрачные пластиковые чехлы, кото
рые надевают на рабочую часть эндоскопа.

Цифровая фотография

Многие практикующие врачи в целях последующей идеи
тифнкации фотографируют своих пациентов, используя
любительские цифровые камеры27 (рис. 26-8). Внутри-
ротовые и периоральные снимки могут оказаться ценны-
ми документами, если у пациента имеются повреждения
кожи или припухлости. Стоимость цифровых фотогра-
фий относительно невысока, а получаемые изображения
характеризуются высокой степенью точности. Качест-
во изображения, которое обеспечивает цифровая каме-
ра, зафиксированная неподвижно, выше, чем у внутри-
ротовых камер, благодаря высокому разрешению, точной
цветопередаче, отсутствию ореолов или искажений. Ми-
нимальное приемлемое разрешение для хороших сним-
ков должно составлять 1600x1200 пикселей. Хотя разре
шеиие современных цифровых камер ниже, чем у пленоч-
ных, цифровые изображения обладают рядом преиму-
ществ. К их достоинствам относится отсутствие пленки,
удобство хранения и архивирования, мгновенная доступ-
ность изображения, возможность каталогизирования и
поиска в базах данных. Помимо этого, в течение несколь-
ких минут может быть напечатано множество высокока-
чественных копий снимков.

Желательно выбирать камеру с командой управления
«выбрать и активизировать». Камера должна быть ме-
гапиксельной, со вспышкой, возможностью макросъем-
ки (с фокусным расстоянием 5—7см), а также с удобным
способом передачи данных на компьютер. Кстандартным
методам передачи изображений относится использова-
ние 68В или карты памяти. Большая часть программ для
цифровых рентгеновских установок и для управления
приемом пациентов позволяет принимать изображения,
хранить их в базе данных пациента и при необходимости
выводить на экран.

Получение рентгеновских снимков

Существуеттри способа получения цифровых рентгенов
ских изображений: 1) использование сенсоров па основе
ПЗС или комплементарных металло-оксидных полупро-
водников (КМОП);15 2) использование фосфорных плас-
тин39 и 3) сканирование традиционной пленки Все три
системы могут применяться для получения как панорам-
ных, так и прицельных снимков. В цифровом рснтгеновс
ком оборудовании используются традиционные устройс-
тва, генерирующие рентгеновскую лучевую энергию. У
прямой цифровой рентгенографии и фосфорных пластин
много преимуществ по сравнению с серсбряпо эмульси
онпой пленочной системой, в том числе скорость, умепь
шенис излучения, меньший износ оборудования, отсутс-
твие затрат на проявку, возможность передачи изобра-
жений но электронной почте,-’1 а также более практичное
получение рентгенограмм.

Сенсорная КМОП-технология представляет собой
камеру на микросхемах (рис. 26-9). Интерфейс полно-

стью цифровой, то есть микросхема пе формирует анало-
говые сигналы В то время как для ПЗС систем требует-
ся множество поддерживающих компонентов, например,
синхронизаторы и микросхемы для обработки сигнала,
в КМОП-датчиках все эти технологии объединены в од
пои микросхеме. Поэтому изображение с тако! о датчика
может приниматься любым персональным компьютером,
снабженным портом 68В, и для этого не требуется ус-
тановка отдельного устройства для обработки. Недавно
появилась цифровая система 68-Х (0еп18р1у/бсш1ех) па
основе 68В-интсрфейса Датчики 8сЬюк и Оеп(*>р1у/Сеп-
Нех, после введения в полость рта пациента, принимают
рентгеновское излучение, составляют рентгенографи-
ческое изображение и выводят его в цифровом формате.

Технология использования фосфорных пластин поз-
волила сделать датчики шбкими и беспроводными. В
системе ОепОрбх (Оеп(5р1у 1п(егпа1юпа1, Сепёех ОК'|
зюп, Пез Р1аше5, III.) (рис. 26-10) пластинки помещают
в чехол, экспонируют, вставляют в карусельное устройс-
тво и сканируют В течение 90 секунд можно сделать до
8 снимков. Поставляются пластинки разных размеров и
для разных экспозиций для периапикальных, панорам-
ных снимков или телерентгенограмм

Для полностью безбумажного документооборота не-
обходим сканер для пленки (схема 26-4), поскольку он
позволяет оцифровывать старые пленочные рентгеновс-
кие снимки. Существует две категории сканеров для се-
ребряно-эмульсионной пленки. Сканердля пленки 8сап-
Кйе (8гпИН Сотрап1е5 Оеп(а1 Ргойис^з, Егеетоп!, Са1И.)
(рис. 26-11, А) позволяет получить одно изображение
за 10 секунд. Такое изображение с высоким разрешени-
ем может быть улучшено и передано на компьютер с лю-
бым ТШАИЧ совместимым программным обеспечением
(стандартный протокол типового интерфейса сканеров),
через интерфейс малых компьютерных систем или порт
68В. Планшетный сканер Т|§егУ1еад/ (ссад/у/гдеп1а1.сот,
Ьо5 6а1о5, СаНЕ) (рис. 26-11, В) может применяться для
обработки снимков разных размеров, от прицельных до
панорамных и телерентгенограмм, а для выравнивания
изображений и улучшения их качества используется спе-
циальное программное обеспечение.

В планшетных сканерах используются адаптеры про-
зрачности для изображений па пленке На этих сканерах

Рис. 26-8 Любительская цифровая фотокамера
также возможно сканирование бумажных документов
для ввода нх в электронную историю болезни пациента.

Трудно переоценить важность мгновенного получения
рентгенографических изображений в современной сто-
матологической клинике, особенно в эндодонтии и имп-
лантологии Согласно данным Ассоциации клинических
исследователей (СЙА)[9|: «Качество изображений, полу-
чаемых с помощью некоторых фосфорных и КМОП-тсх-
нологин, может быть хорошим и очень хорошим; при этом
простота применения и возможности обработки изобра-
жений делают эти системы сравнимыми с обычными пле-
ночными аппаратами». Однако качество цифровых рен-
тгенограмм все еще уступает по четкости и деталиров-
ке снимкам, выполненным на серебряно-эмульсионной
пленке.10 Пленка более топко передает уровни рептге-
ноконтрастности по сравнению с дискретными оттенка-
ми серого цвета, используемыми в цифровых техноло-
гиях. Однако разработки в этой области продолжаются
(субстракционная цифровая рентгенография [26], повы-
шение разрешения), и качество цифровых изображений
может достичь качества традиционных пленочных сним-
ков, или даже превысить его. По заявлению Ципп и Кап-
1ог[11|, «цифровые технологии обладают огромными по-
тенциальными преимуществами, которые еще в полной
мере не реализуются».

Разрешение Разрешение — один из наиболее критичных
н неверно понимаемых аспектов представления изобра-
жения в цифровом виде. Хотя на разрешение влияет вы-
бор компьютерного монитора, рассеянный свет, сжатие
изображения, сложнее всего проконтролировать воспри-
ятие врачом качества изображения структур зуба. В ходе

исследования качества стоматологических изображе-
ний, проведенного СКА,8 некоторые из распространен-
ных систем оценивались по 10-балльной шкале. Самую
высокую оценку (8,7) получило изображение на плен-
ке. Второе место заняли снимки, полученные при ска-
нировании пленки, которые были оценены на 7,0 (однако
в данном случае имеет значение качество оригинальных
изображений на пленке) Цифровые рентгеновские сис-
темы отличались друг от друга незначительно, а стомато-
логические изображения наилучшего качества получили
оценку 6,5 (таблица 26-1).

С другой стороны, качество пленочных снимков зави-
сит от многих условий, например, от качества химикатов
и пленки, качества проявки, наличия подтеков, условий
транспортировки. Диагностика глубоких и средних кари-
озных полостей может проводиться с высокой степенью
надежности, как при использовании традиционной плен-
ки, так и цифровых технологий Для диагностики началь-
ного кариеса больше подходит пленка, благодаря четкос-
ти и деталировке изображения. К сожалению, клиничес-
ки кариес обычно бывает более обширным, чем на рент-
геновском снимке, плено1 чом или цифровом. А начальный
кариес и небольшие дефекты периапикальных тканей про-
должают представлять проблему для диагностики.

При определении патологических изменений периапи-
кальных тканей, когда дефект охватывает кортикальную и
губчатую кость, Раигагаз и соавторы10 не выявили разли-
чий между Е-скоростной пленкой (Кодак, Кос(1е5(ег, М.У),
и сенсорами иа основе ПЗС и КМОП. По их мнению, «де
фекты кортикальной пластинки определялись со значи-
тельно большей точностью, когда граница кортикальной
кости была повреждена или перфорирована»[30].


рвсн/ск
___IШI

Рис. 26-10 Система ОепОргк-	на технологии фосфорных

Г«нс1<тИН0«

Рис. 26-9 Технология с применением сенсоров КМОП представляет
собой камеру на микросхемах, которая соединяется с персональным
компьютером через порт 1)ЗВ. устраняя процесс предварительной об
Работки изображений
Схема 26-4. Сканирование стоматологических рентгенограмм.

Сканер может использоваться, как дополнение к цифровым рентгенографическим системам (на основе датчиков или фосфорных пластин), или как их альтернатива. Сканированные
изображения можно сохранять, используя программное обеспечение цифрового рентгеновского аппарата, электронную историю болезни, а также программы для работы с
изображениями (например, программное обеспечение операционной системы ШЫошт 98).

Дополнительная система.

Прн использовании сканера в дополнение к цифровой рентгенографической системе важно, чтобы и сканер, и программное обеспечение системы были Т’ЛА1Ь — совместимы Это
позволяет при сканировании изображении отправлять их прямо в цифровой файл пациента Программное обеспечение некоторых систем автоматически создает имл файла, упрощая
процесс и сводл его к двум щелчкам клавиши
Альтернативная система.

Сканеры могут использоваться, как альтернатива цифровой рентгеновской установке, поскольку их стоимость ниже, а качество изображения иногда выше. Если компьютеры клиники
объединены сетью, изображение можно сканировать в любом кабинете и просматривать на любом из мониторов.

Интерес длл практикующего стоматолога представляют сканеры двух основных классов: 1) относительно недорогие планшетные сканеры и 2) более дорогие сканеры,
разработанные специально для сканирования рентгенограмм.

Планшетные сканеры В комплект некоторых моделей планшетных сканеров входит адаптер прозрачности, позволяющий сканировать рентгеновские снимки Планшетные сканеры
обычно используются для документов, фотографии, панорамных снимков и телерентгенограмм По сравнению со специализированными сканерами для пленки, планшетные сканеры
работают медленно, а качество изображения и разрешение у них ниже. Сканеры для пленки. Такие сканеры обычно используются для 35-милпиметровых слайдов и снимков и длл
прицельных рентгенограмм. Система Зсапййе позволяет быстро и качественно сканировать прицельные и прикусные рентгенограммы, на 35-миллиметровой цветной пленке.

При выборе сканера учитываютсл такие основные факторы, как разрешение, восприятие оттенков серого цвета, скорость, программное обеспечение, удобство. Разрешение сканера
обычно измеряется в количестве точек на дюйм (ё₽1) Разрешение цифровых рентгеновских аппаратов с датчиками выражается в числе пар линий на миллиметр (506 <3р( эквивалентно
10 парам линии на мм). Чем выше разрешение, тем более четкое изображение получается при увеличении. Возможности оборудования описываются термином оптическое
разрешение Интерполированное разрешение связано с возможностью программного обеспечения сканера добавлять дополнительные точки к сканируемому
изображению методом интерполяции. Этот процесс улучшает качество изображения. Качество также может изменяться под воздействием «шумов» — помех, которые возникают во
время обработки как сканированного, так и прямого цифрового изображения.

Число сканируемых цветов или опенков серого важно, поскольку каждая точка получает определенный цвет. Чем большее количество цветов (или градаций серого) воспринимает
сканер, тем выше качество изображения Малое количество цветов приводит к тому, что изображение получается «пятнистым» Это можно увидеть, изменив установки монитора
сторону уменьшения цветовой палитры, при просмотре цифрового изображения.

Скорость сканирования зависит от множества факторов. У наилучших моделей сканеров имеется встроенная буферная память благодаря которой данные не нужно многократно,
по частям, отправлять на компьютер. Такие сканеры выполняют работу в один прием, без остановки сканирования. Для максимального ускорения передачи данных в компьютер
они снабжены протоколами передачи данных 55С1и или ЕйеУ/йе. Скорость сканирования также зависит от выбранного разрешения, размера оригинала, его цветности, от скорости
процессора и от объема оперативной памяти компьютера.

Наилучшие сканеры помогают сэкономить время пользователя, автоматически оптимизируя яркость, контрастность, цветность каждого сканируемого изображения Большинство
программ, прилагающихся к сканерам, позволяют предварительно просматривать изображение до его сохранения на диске Важно, чтобы предварительное изображение было
крупным и четким Недорогие сканеры обычно предлагают небольшое предварительное изображение с низким разрешением Это усложняет возможность аккуратного внесения
изменений Большинство сканеров позволяют изменить яркость, контрастность прежде чем сохранить изображение на диске Некоторые модели также обладают опциями изменения
цвета, выбора размера пленки, повышения четкости, поворотов снимка, масштабированил, подгонки изображения длл использования в других программах, инверсии цветов или
опенков серого, а также сохранения установок длл различных типов оригинального изображения.

Рентгеновское излучение Цифровые системы обычно
требуют меньших доз радиации, чем пленочные. Соглас-
но сообщению СКА, при использовании сенсоров ПЗС и
КМОП экспозиция может быть уменьшена до 82%. Фос-
форные пластинки позволяют снизить облучение до 22%,
по сравнению с обычной пленкой [9]. Еогои^Ы и соавто-
ры отмечают уменьшение облучения, достигающее 55%
при сравнении с О скоростной пленкой Кодак, и 45% при
сравнении с Е скоростной пленкой [ 14|. Однако недавно
появилась Е-скоростная пленка Кодак, для которой тре
бустся меньшая экспозиция, чем для Е-скоростной плен
ки, при этом качество изображения улучшено. Эти раз-
работки будут продолжаться, чтобы сделать пленку кон-
курентоспособной и по этому параметру Сканирование
пленки не влияет иа дозу радиации, поскольку вначале
необходимо сделать традиционный пленочный снимок.

Время, необходимое для получения изображения и пе
ресъемки Для проявки традиционной плевки или полу-
чения изображения с фосфорной пластинки требуется как
минимум минута, после того как пленка перенесена на
место проявки и извлечена из упаковки. Датчики на осно-
ве ! 13С и КМОП позволяют получить изображение прак-
тически мгновенно, обычно в течение нескольких секунд
Если изображение неудовлетворительно или необходи-
мо сделать рентгенограмму под другим углом, достаточ-

но просто переместить рентгеновскую трубку и/или дат-
чик, чтобы сделать дополнительный снимок. Для получе-
ния первого изображения на пленке (или при использо-
вании фосфорной пластинки) требуется больше времени,
соответственно, возрастает и время пересъемки, при этом
сложнее добиться, чтобы второй снимок был выполнен
под желаемым углом. Сканеры для пленки обрабатывают
проявленный снимок около 10 секунд.

Таким образом, использование сенсоров ПЗСн КМО11
повышает эффективность работы, уменьшает время
ожидания и повторной съемки, если опа необходима

Оптимизация Все цифровые рентгенографические сис
темы позволяют оптимизировать изображение (рнс.
26-12) С иснолыовапием современного программного
обеспечения оптимизация рентгенографических изоб-
ражений стала относительно простой процедурой. Боль-
шинство программ дает возможность изменять контрас-
тность п яркость, чтобы просмотреть изображения, кото-
рые были недоэкспонированы или переэкспонированы,
обратить цвета, выровнять плотность, увеличить изоб-
ражение, повернуть его или получить зеркальное отра-
жение К тругим преимуществам цифровой рентгеногра-
фии можно отнести возможность подписывать снимки
Большинство программ позволяет оставлять пометки на
снимке и нумеровать их. а гатем составлять аннотации
Рис. 26-11 Два типа сканеров для серебряно-эмульсионной пленки. А Сканер ЗсапАие 0еп(а1 Игл Зсаппег В План
шетный сканер ИдеМем.

чтобы обратить внимание иа некоторые особенности
изображения. Некоторые системы используют алгорит-
мы для более четкого выделения участков, пораженных
кариесом; однако такие программы нуждаются в даль-
нейшей доработке. Другая опция — получение псевдоц-
ветиого изображения — представляет собой окрашива-
ние снимка в различные цвета, на основе яркости пиксе-
лей, что улучшает визуализацию изображения.

Измерения При работе с цифровыми изображениями мо-
гут использоваться три типа измерений: 1) линейные из-
мерения, когда врач может определить расстояние меж
дудвумя точками в миллиметрах; 2) угловые измерения,
когда измеряется угол между двумя линиями, 3) измере-
ния площади (всего изображения или его фрагмента).

Поскольку на точность измерений влияет и увеличе-
ние, и искажение, ошибки могут возникать при работе
как с цифровыми, так и с пленочными системами. В не-
давнем исследовании Е1кепЬег^ и Х/апёге (в ходе исследо
вания стандартными инструментами измерялись разме-
ры черепа человека) показали, что «ошибки в измерениях
были гораздо меньшими для цифровых изображений, чем
для пленочных» [12|. Однако авторы пришли к заключе-
нию, что в клинике эти отличия в измерениях могут быть
незначительными. В настоящее время разрабатывают-
ся усовершенствованные калибровочные алгоритмы, и в
будущем точные измерения параллельных снимков ста-
нут реальностью.7

Сохранность и безопасность Хотя рентгенограммы
на пленке с легкостью можно изготавливать в двух эк
земплярах, прн каждом последующем воспроизведе-
нии качество изображения ухудшается Цифровые рен-
тгенограммы, с другой стороны, можно воспроизводить
в неограниченном количестве, поскольку при их храпе-

нии и извлечении из базы данных не происходит потери
элементов изображений. Более того, цифровые снимки
можно хранить как в компьютере, так и вне его, иа раз-
личных типах носителей, что предотвратит утрату дан-
ных, например, при краже или пожаре.

Парадоксально, но легкость получения копий и редак-
тирования цифровых изображений позволяет изменять
данные, не оставляя следов.39 Внесение изменений в сни-
мок представляется спорным моментом, однако в настоя-
щее время разрабатываются системы защиты. Одним из
текущих решений этой проблемы является архивирова-
ние рентгенографических изображений в форматах СИ.
И\/О и других. Для дополнительной безопасности эти
носители можно хранить вне клиники. При передаче че-
рез Интернет данные также уязвимы. На сегодня имеют-
ся две технологии для шифрования данных:38 1)протокол
защищенных сокетов (протокол, гарантирующий безо-
пасную передачу данных по сети; комбинирует кринтог
рафичсекую систему с открытым ключом и блочное тиф
ронапие данных). 2)цифровыс сертификаты Эти техно
логин обеспечивают как минимум 128 битное шифро
ванне, практически устраняя вероятность повреждения
пли подделки Протоколы защищенных сокетов легко
распознать в Интернете, поскольку в адресной строке
они начинаются с НИрч //>•

Пометки Иногда рентгенограммы необходимо помечать,
чтобы их можно было легко найти, например, для про
ведения консультации, или для ознакомления пациента
Современное программное обеспечение чаще всего поз-
воляет размешать маркеры, позволяющие компьютеру
более эффективно осуществлять поиск снимков. Такие
пометки мож1н использовать в организационных целях,
в с пчаях. то. > к .щи х длительною наблюдения, при он-
			а:	га								
	о: X  X  га о.	3 5  га  с" а: X X  аз о  с	ориентации изображе тении на экране носа датчика	X  га «5  ее 07  5  о. о: X г 2	•2  В! 07 5 5 га о х х ё г	аз о	панорамной съемки	НОЙ ЗОНЫ	га зе X	3 5  ё с X  с 'х		
07 к X	*о 2 § с 07	о с  X га  1	е	*	ь  §	§	ё  5	$	р  5	®	о  в	&	*	2  X га  о Ь о	Ь I о >х  * I  5 о	X  га  «5  о  5	о	аз X  зе га  &  га	1 о аз  40	ж  <17  Г|	а: X  X  о.	3 X  о о:
	2		о- 5	ез.	с	§ 5		о					*О
	га	«э	со с	"С?	"Н	-57 Ж	X	га	"х	-г	с -е-	'г	*х
Традиционная пленка	8,7	-	Нет	Е	Р	5 внутриротовых, 3 внеротовых	Да	1271 мм’	Е	-		6-Е
Сканеры												
Т1дегУ1е*	7.0	Е	Нет	Е	Р	Как у пленки	Да	1271мм'	Е	Да	Возврат в течение 30 дней	6
ЗсапйКе 0Р5  Фосфорные системы	6,5	б	Нет	Е	Р	Каку пленки	Да	1080 мм'	Е	Нет	1 тоднаремонт изапчапи	Е-6
Оепорнх	6,5	Е	Нет	Е	Е	Е	9 размеров	Да	1240 мм'	6	Да	2 года на ремонт и запчасти	6-Е
01дога	3,0	Е	Нет	Е	Е	Е-6	2 размера	Нет	1131 мм'	Е	Да	1 год на ремонт и запчасти	Е-Е
ПЗС/КМОП												
сон	6,2	6-Е	Да	6-Е	6	Е	3 размера	Да	875 мм'	6	Да	1 годна ремонт и запчасти	6-Е
Оехл	5,3	Е	Да	6-Е	•	Е	1 размер	Да	800 мм'	Е	Да	1 год на ремонт и запчасти	6-Е
6Х-5	4,0	Е	Нет	6-Е	-	Е	1 размер	Да	600 мм'	Е	Да	2 года	6
ОшскНау 05Х 730	5,3	Е	Да	6-Е	•	Е	1 размер	Нет	693 мм'	6	Да	1 год на ремонт изапчапи	6
В76Ш	40	6-Е	Нет	6	Е-6	Е	2 размера	Да	927 мм’	Е	Да	2 года на датчик	6
5еп1-АНау 2000	5,2	6 Е	Да	Е	Е	Е	2 размера	Нет	621 мм'	6	Да	2 года на ремонт и запчасти	6	

ЧАСТЬ 3 Смежные клинические темы

3 наиболее используемые функции, согласно исследованиям: ^увеличение, 2) усиление контрастности; 3) измерения.

Общая оценка выводится из оценки по пунктам а, 6, в, г, д, е, ж, з, и, к, л, м.

Качество изображения оценивалось по 10-балльной шкале, где 10 баллов соответствуют наивысшей оценке

Е (ехсеПет — превосходно) = 4, С (дооб — хорошо) = 3, Г ((аи — удовлетворительно) = 2; Р (роог — недостаточно) = 1 Да = 4. Нет = 1.

Количество датчиков оценивалось следующим образом 1 =Р. 2-3 = 0.4 или больше = Е
А

С

Е

В

о

Рис. 26-12 Оптимизация цифровых рентгенограмм и фотографий
А Чтобы улучшить изображение, полученное в результате недо-
статочной или чрезмерной экспозиции, можно изменить контраст-
ное ть и яркое ть В Используя функцию «гоот». изображение можно
увеличить С После однократной калибровки можно использовать
измерительную функцию для опредс пения длины каналов и рассто
яний до анатомических ориентиров О Отдельные детали можно
помечать системой маркеров и подписывать Е Фотогр фические
изображения можно сделать бил е яркими, точечно увеличивая гон
трастноеть Е Используя програмг.'ны'тредства легко можно инвяр
тировать цвета I ..имка С Фо’ > ‘ния можно , од игыМ’ь •’
ределении послеоперационных результатов. Помимо
этого. имеются программы, позволяющие врачу добав-
лять текст и схематические аннотации к деталям изобра-
жения (рис. 26-13).

Интерфейс Каждая из внутриротовых прямых цифро-
вых рентгенографических систем требует соединения с
компьютером, однако, на данный момент только систе-
ма СОК ЗсГпск ТесЬпо1о(Т|е$. 1пс (Ьоп^ Ыапб СПу, М. V.)
может быть связана через порт О8В непосредственно с
рабочей станцией, расположенной в стоматологическом
кабинете. При этом отсутствует этап обработки, упро-
щена установка и поддержание связи. Конфигурации для
ноутбуков (рис. 26-14) дают более гибкие возможности,
если стоматолог желает перемещать оборудование из од-
ного кабинета в другой (или в другую клинику), или ис-
пользовать его в больницах или палому Другое их досто-
инство заключается в отсутствии специальной карты для
связи сдатчиком Хотя мониторы большинства ноутбу-
ков рассчитаны на ограниченный угол зрения, их можно
присоединять к электронно-лучевым экранам, которые
обладают большим размером и высоким разрешением.
При использовании ноутбуков особое значение приобрг -
тает безопасность создания и храпения резервных копий,
поскольку такой компьютер легко может быть похищен
или поврежден при падении.

Электронная история болезни

Важнейшее значение в клинической практике имеет
хранение записей. Электронные истории болезни могут
быть аналогичны бумажным, но при этом они предостав-
ляют больше возможностей. В настоящее время для эн-
додонтической практики доступны различные системы, в
том числе 1) Тйе 0|^|1а 1 ОГПее Гог Епс1ос1оп11518 (РЕКЕ, 8ап
О|е^о, Са1И ), 2) ЕпбоУ|8юп 2000 (О|8си8 Оеп)а1 ЗоПхеаге.
СиКег СПу, Са!И.), 3) Епс1оСйаг1 (РВ8 Епс1о, РгоВи81пе55
8у81етз, Себаг Рагк, Тех.). Описание программы Епс1оУ|-

81оп 2000. рекомеп юванной Американским обществом
специалистов но эндодонтии, показывает, каким обра
зом программа способствует автоматизации хранения
записей.

Электронная история болезни выполняет две основ-
ные задачи: I) точная запись диагностической и лечеб-
ной информации для конкретного пациента, 2) отраже-
ние динамики патологических процессов па основе ана-
лиза данных, который проводится по параметрам, задан
ним врачом.

Система составления электронной истории болезни
включает в себя:

•	Взаимодействие с программами управления клини
ческой практикой.

•	Статистичиский анализ данных и составление отчетов

•	Голосовое управление (компьютер распо шает ест ест -
венную речь и находит записи).

•	Естественный и простои в использовании интерфейс
(в том числе поля, обязательные для заполнения, кы
да программу нельзя закрыть, если пе ввести опреде-
ленную информацию о пациенте, например, диагноз)

•	Макроавтоматизацию(т.еспособностьпрограммы рс
ализовать некоторые функции, выполняя записанную
серию действий).

•	Взаимодействие со сканером, что позволяет использо-
вать сканирование документов, рентгенограмм и дру
гих данных на бумаге

Формализованное представление данных в электрон
ной истории болезни помогает пользователю соблюдать
логическую последовательность при диагностике и лече
нин. В электронную историю болезни включаются сле-
дующие разделы:

1	. Общая демографическая и клиническая информация
(паспортные данные и анамнез жизни пациента)

2	Основные жалобы и анамнез настоящего заболевания
а) основные жалобы (имеются поля для заполнения,
словами пациента описывают, чем вызван его пи шт к

Рис 26-13 Маркеры» или пометки, для поиска
стоматологу);

б)	анамнез настоящего заболевания (имеются ноля,
куда словами пациента вписывают информацию о поив
лени и и течении симптомов).

3.	Клиническое обследование (каждый зуб описывает
ся. согласно критериям, которые определяет пользо-
ватель).

4	Рентгенологическое исследование (включая анализ
рентгенограмм)

5.	Этиология — синеок причинных факторов, определен-
ных пользователем.

6.	План диагностики и лечения.

7.	Информация о лечении, основанная па критериях, оп-
ределенных пользователем, н содержащая следую-
щую информацию’

а)длипа стоматологических файлов;

б)	анестезия — тип инъекции, наименование и коли-
чество анестетика;

в)	номер зуба;

г)	кламп коффердама;

д)	число каналов, их локализация;

е)	длина каналов (предварительная оценка и реальная
длина);

ж)	точка отсчета;

з)	методика инструментальной обработки, препараты
для медикаментозной обработки,

и)	последний инструмент при каждом посещении;

к)	пространство для штифта;

л)	методика и материалы для обтурации, в том числе
цемент;

м) назначенные препараты (в том числе продаваемые
без рецепта);

н) материал и методика выполнения временной рес-
таврации.

8.	Информация, касающаяся наблюдения и повторных
посещений, контактные данные. Информация добав-
ляется при каждом посещении, чтобы ее можно было
сравнивать с предыдущими данными.

Рис. 26-14 Портативный компьютер (ноутбук) делает более гибкой ра-
боту с цифровой рентгеновской системой, особенно если врач раоота
ет в различных помещениях или в разных клиниках

Дополнение программного обеспечения
клиники

В современной эндодонтической практике очень важное
место занимает цифровая рентгенография и фотография,
особенно, если поставлена цель вести безбумажный до-
кументооборот. Разработан ряд пакетов программ, пред
назначенных специально для стоматологии, которые
позволяют получать, хранить, подписывать, рсдактиро
вать и выводить изображения. Универсальные програм-
мы. например. МрсгЗоП (1п1еКга МссЙса!. СашапПо, Са
НГ) и Т|{тсг\'|суу (гс1еп(а1.сот, Гоь Са(оя, СаНГ) использу-
ются при работе с аналоговыми и цифровыми фотоаппа-
ратами и видеокамерами, сканерами, а также с цифро
вым рентгеновским оборудованием. После того, как по-
лучено изображение, такая программа позволяет врачу
делать пометки и подписи, и даже моделировать восста-
новление тканей и реставрацию зубов (так называемое
косметическое моделирование). По мере распростране-
ния клинических компьютерных систем, расширяется и
использование систем стоматологического компьютер-
ного моделирования.

Программное обеспечение может оказать значитель-
ную помощь при каталогизации изображении, созда-
нии простых в работе презентаций для пациентов и дру-
гих стоматологов, прн анализе и увеличении изображе-
ний с целью уточнения диагноза. Усовершенствованные
программы по управлению клинической практикой тесно
взаимодействуют с этими системами, расширяя функци-
ональность программного обеспечения клиники и делая
историю болезни пациента более подробной.

АДМИНИСТРАТИВНЫЕ СИСТЕМЫ/СИСТЕМЫ ДЛЯ
ПРИЕМНОЙ

Программное обеспечение по управлению эндодонти-
ческой клиникой сходно с программами для стоматоло-
гов общей практики. Помимо этого, есть несколько клю-
чевых требований, основанных на специфике эндодонти-
ческого раздела. Компьютерное оборудование, условия
работы в сети, а также особенности программ (состав-
ление расписаний, отслеживание рецептов и назначе-
ний, предварительная регистрация, составление отче-
тов и анализ) имеют свою специфику по сравнению с про-
граммным обеспечением для стоматологической клини-
ки общего профиля, поэтому при выборе нужно отдавать
предпочтение программам, написанным специально для
эндодонтии. Другим важным фактором при выборе про-
граммного обеспечения является стабильность фирм, ра-
ботающих в индустрии стоматологических систем 17 При
выборе фирмы-производителя нужно уделять внимание
н происхождению, н истории развития компании, чтобы
оценить, какие из них окажутся «на плаву» в будущем.

Серьезное программное обеспечение, подобно боль-
шому зданию, строится на прочном фундаменте. Хотя су-
ществует много методик составления программ, иа се-
годняшний день в области проектирования баз данных
свое превосходство доказали программные системы, ос-
нованные па модели типа клиент/сервер». Простые в
установке, они обеспечивают эффективную раооту баз
данных на центральном компьютере (сервере), который
контролирует доступ к данным запрашиваемым клиент-
скими рабо шмн станциями Стандартом базы данных
для такой модели является язык структурированных за-
просов (8(2Ц,16 позволяющий находить и обрабатывать
данные намного быстрее, чем любая другая система;
обеспечивая при этом высокую эффективность, безопас-
ность и простоту в управлении.

Системы типа «клиент/сервер» способствуют умень-
шению сетевого трафика и повышению производитель-
ности, т.к. практически все манипуляции сданными про-
исходят на компьютере-сервере, в отличие от других сис-
тем, где данные перемещаются между сервером и рабочи-
ми станциями «клиентов». Также уменьшается риск ис-
кажения данных, поскольку они не покидают сервер и до-
ступ к ним находится под контролем языка структуриро-
ванных запросов (8(2Ц. В предыдущих моделях компью-
тер клиента получал данные с сервера, а после проведен-
ной работы отправлял их обратно. Поскольку ни один из
клиентов не знает об активности другого, а сеть функци-
онирует как более или менее независимая система, час-
то получалось, что две или более рабочие станции одно-
временно отправляли одну и ту же запись па сервер, что
приводило к конфликтам. В дополнение к этому, в старых
моделях поиск данных осуществлялся по одной строке за
раз, тогда как система 8(2Ь захватывает все данные, от-
вечающие ключевым словам, указанным клиентом, и по-
сылает результаты поиска клиенту полностью Повыше
ние производительности выражается в значительном ус-
корении работы, особенно заметном, если клиники рас-
положены на расстоянии друг от друга.

Можно было бы предположить, что все современные
системы используют модель «клиент/сервер», однако
это не так. Крайне малая часть систем, используемых в
среднем и крупном бизнесе, больницах, университетах,
правительственных и военных учреждениях, и некото-
рые системы для мелкого бизнеса, используемые стома-
тологами, врачами, юристами, экономистами и другими
специалистами, работают на основе этой современной
технологии Поэтому хочется подчеркнуть, что система
ЕпбоУыоп 2000, разработанная для эндодонтии, пост
роена на модели «клиент/сервер», с базой данных на ос-
нове 8(^1..

Некоторые стандарты программной индустрии
Ореп ЭаГаЬазе Соппесйх/Цу (ООВС) — открытая система
связи с базами данных, встроенная в Мпс1о№. Одна из
классических проблем компьютерной индустрии заклю-
чается в том, что каждый производитель хранит и обра-
батывает информацию по-разному. Это приводит к тому,
что прочесть свои данные можно, только используя инс-
трументы, произведенные той же компанией. Как вари-
ант решения этой проблемы, компания МюгозоИ предло-
жила систему Ореп Оа1аЬа5е Соппес1м(у (ООВС). После
установки этой системы все программы, которые должны
взаимодействовать с базами данных, сначала связыва-
ются с ООВС, или так называемым «драйвером», кото-
рый, в свою очередь, контактируетсбазойданных. Таким
образом, ООВС (а также производные от него стандарты
интерфейса ЛОВС и ОБЕ ОВ)-’2 являются своего рода пе-
реводчиками между программами и базами данных раз-
личных производителей. Уникальность ООВС заключа-
ется в том, что пользователи программного обеспечения
могут работать с различными базами данных, не меняя
установки своих программ. В дополнение к этому, базы

данных на основе ООВС доступны при работе с множес-
твом программ.

Каким образом это помогает клинической работе?
Благодаря ООВС врач может просматривать и анали-
зировать информацию, которая содержится в таблич
пых, текстовых, графических редакторах, а также в дру-
гих программах. В современном мире открытых стандар-
тов неблагоразумно приобретать программный про-
дукт. который несовместим с ООВС. К сожалению,
большинство баз данных и программ в стоматологии па
сегодня нс полностью отвечают этим требованиям

Стандарт Э1СОМ (О!дка! 1тад!пд апд Соттип1сагюп5
т Медгапе - цифровые изображения и связь в меди-
цине) Хотя вышеупомянутые стандарты важны с точ-
ки зрения глобальных информационных технологий,
разработка стоматологических программ требует уста-
новления специфических стандартов, чтобы они могли
взаимодействовать с программами системы Епктргже
1п(оппа1юп 8у8(егп (Е18) и другими системами, располо-
женными вне стоматологического офиса. Первый такой
стандарт, Э1СОМ был разработан в 1985 году Амери-
канским обществом рентгенологов (АОР—АСК) и Наци-
ональной ассоциацией производителей электрического
оборудования (НАПЭ—ИЕМА).31 Он предназначен для
работы с различными форматами данных, независимо от
производителя программ, а также для оцифровки и пере-
дачи рентгенографических и других медицинских изоб-
ражений.2

О1СОМ представляет собой полный стандартдля ком-
муникаций, который включает в себя не только форматы
изображений, но и сетевые протоколы, обеспечивающие
связь, передачу, хранение и вывод на экран изображении
и выдачу структурированных отчетов.

Этот индустриальный стандарт обеспечивает цифровую
связь между системами различных производителей (напри-
мер, Оех15, Сепбех и 8сЫск) и между различными компью-
терными платформами (например, МасшквЬ и Мпбом.-).
Стандарт О1СОМ предоставляет для заполнения несколь-
ко сотен атрибутивных полей в служебной области переда-
ваемого изображения, которые содержат информацию об
изображении (плотность пикселей, размеры, количество
битов в пикселе), а также данные о пациенте и его состоя
нии. Ранние версии О1СОМ не определяли точный порядок
и содержимое этих полей, однако сейчас каждый постав
щик программного обеспечения обязан указывать исполь-
зуемые им поля и их локализацию в соответствии со стан-
дартом Э1СОМ. Стандарт Э1СОМ также поддерживает
форму Протокола защищенных сокетов — 88Б (см. раздел
«Сохранность и безопасность'' данной главы) прн передаче
цифровых изображений. Э1СОМ позволяет решить слож-
ную задачу поддержки универсального языка, который
дает возможность проводить медицинские и стоматологи
чсскнс консультации между двумя или более пунктами, нс
пользующими различные программы обработки изображе
ний. Другим юстоипствомстандарта Э1СОМ является воз
можность заменять программное обеспечение, пе нарушая
целостность ба з данных

Хотя большинство поставщиков программного обес-
печения стремятся достичь полного соответствия со
стандартами О1СОМ, некоторым из них это удается
лишь частично. Однако новые разработки программ, ра
ботающих с медицинскими и стоматологическими и зоб
ражениями и историями болезни, будут в более полной
мере использовать етаидрт 01С0М, поскольку это дает
очевидные преимущества в системной коммуникации
На основе международного стандарта О1СОМ Комитет
стандартов стоматологической информатики (Американ-
ское общество стоматологов) недавно определил четыре
основные цели для электронных стандартов в стомато-
логии 1) возможность взаимодействия сетей; 2) разра
ботка электронных историй болезни, 3) разработка про
граммного обеспечения для клинической рабочей стаи
пни; 4) распространение стоматологической информации
|2|. 01С0М — это пример стандарта, который допускает
возможность взаимодействия сетей

Систематизированная терминология в стоматологии
(ЗМООЕМТ - 8у5Тета112ес1 Мотепс1аГиге оГ ОепбЯгу)
8МООЕГ4Т, выпущенный под эгидой Америка некого об-
щества стоматологов — стандартизированный набор ко-
дированных терминов для описания стоматологических
заболеваний при работе с информационными технологи-
ями 8Г4СЮЕГ4Т — это часть более обширного раздела,
разработанного Американским обществом патологов,
который называется «Систематизированная термиполо
гия в медицине» (8Г4ОМЕО — 8у51ета6гес1 №тепс1а1иге
о1МесИс1пе).19 Коды позволяют стоматологам документи-
ровать различные состояния и факторы риска, используя
стандартные обозначения, что упрощает взаимодействие
между стоматологами и другими специалистами. Поми-
мо этого, 8МООЕГ4Т поможет стоматологам и исследова-
телям оценивать долговременные прогнозы н сопостав-
лять варианты лечения, поскольку методика оценки ре-
зультатов, как и документация клинических случаев, бу-
дут стандартизированы.25

Графические изображения

Эта сфера обычно смущает большинство практикую-
щих стоматологов. Мпбоиъ имеет несколько графичес-
ких стандартов, и непрофессионалу трудно выбрать, ка-
ким из них и в каких случаях лучше пользоваться; однако
сейчас в этой области начинают происходить определен
ные изменения. Хотя некоторые стоматологические про-
граммы используют собственные стандарты для хране-
ния и обработки графических данных, большинство все
таки поддерживает нормы, принятые в информационных
технологиях. Для врача не так важно понимать тонкости
различных типов графических файлов, но нужно пред
ставлять. что требовать от той или иной стоматологи-
ческой программы. Значение стандартов заключается в
том, что если графические файлы хранятся стандартным
образом, врач может манипулировать изображениями и
работать с ними непосредственно в стоматологических
программах

Наиболее распространенные форматы изображений

•	Битовое изображение — Вйтар (ВМР) Это стандар-
тный формат большинства изображений, используе-
мых в компьютерах с операционной системой Мпбомз
Он используется и распознается практически всеми
программами по работе с изображениями. Достоинс-
тва формата ВМР — распространенность и высокое
качество Основным недостатком являются большие
размеры файлов (файлы не сжаты), что замедляет ра-
боту компьютера

' Форматы ЗРЕС и ЛРС Это наиболее популярный

стандарт для персональных компьютеров и Интерне-
та. Изображения в формате ЗРО обладают достаточно
хорошим качеством, а размеры ЛРС-файлов сущест-
венно меньше, чем ВМР, так как в них поддерживается
сжатый формат

•	Форматы Т1ЕЕ (или Т1Е). Это также очень распростра-
ненный стандарт. НЕЕ-изображения очень высокого
качества, но обычно имеют минимальное сжатие.

	Формат графического обмена (С1Е) Это очень сжа-
тый формат, позволяющий иметь файлы минимально-
го размера, но невысокого качества С1Е формат наибо-
лее распространен в Интернете и сетевых сервисах. Для
хранения цифровых изображений он не используется.

Использование локальной компьютерной сети
в пределах одной клиники

Локальная сеть (БАМ) позволяет обмениваться данны-
ми и совместно использовать сетевые устройства, повы-
шая эффективность работы. Наиболее простая форма ло-
кальной сети — это соединение равноправных узлов Два
или более компьютеров, соединенные друг с другом через
концентратор с помощью простого кабеля, могут обмени-
ваться ресурсами и данными (рис. 26-15). Недостатки сис-
темы такого тина — ограниченное число рабочих станций
в сети, а также необходимость перезапуска всей системы
при нарушении ее работы. Гораздо более надежное ре-
шение требует наличия выделенного компьютера-серве-
ра, который будет связан с каждой рабочей станцией че-
рез центральный узловой концентратор (рис. 26-16). Ло-
кальная сеть на основе сервера обладает несколькими до-
полнительными преимуществами Помимо повышенной
надежности и большей скорости, локальная сеть на базе
сервера позволяет отдельным станциям перезагружать-
ся без перезапуска всей системы, сохраняет сервер в бе-
зопасности, поддерживает большое количество рабочих
станций, расположенных на различных расстояниях. По-
лезность локальной сети трудно переоценить Простей-
ший пример: централизованное хранение цифровых рен-
тгенограмм позволяет находить снимки пациента, пользу-
ясь рабочей станцией, размещенной в любом из кабине-
тов; поэтому пациент не должен находиться в одном и том
же кабинете при каждом посещении клиники.

Использование корпоративной сети
в нескольких клиниках

Корпоративные локальные сети используются для свя-
зи компьютеров, расположенных в разных клиниках или
разных зданиях В них также может применяться про-
граммное обеспечение, основанное на модели клиент/
сервер, что позволяет использовать многочисленные оп-
ции для установления связи между рабочими станциями,
сохраняя базу данных на едином сервере Такие систе-
мы дают возможность передачи данных в два или более
места одновременно. Чаше всего при создании корпора-
тивных сетей арендуется телефонная линия Т1 у местной
телефонной компании Т1 передает данные от сервера к
подключенным клиентам со скоростью до 1,5 мегабит в
секунду. Однако сегодня становятся все более заметны-
ми конкурирующие технологии, особенно цифровая або-
нентская линия — О8Б (О1^йа1 БиЬзспЬег Опе),. На се-
годня О8Б обладает преимуществом перед телефонной
Реег-ТоРеег 1АЫ

Рис. 26-15 Локальная сеть в виде соединения равноправных узлов поддерживает только ограниченное количество
рабочих станций; в случае нарушения работы какой-либо программы необходим перезапуск всей системы

$е^Vе^-Ва8е^ Ме1м/огк

Рис. 26-16 Локальная сеть на основе сервера поддерживает большое количество рабочих станций; отдельные ком-
пьютеры можно перезагружать, не перезапуская всю систему
линией Т1, т.к. обеспечивает такую же производитель-
ность при меньшей цене. В ближайшем будущем О8Г
обещает достичь еще более высокой производительнос-
ти. Сигналы 081. передаются через обычный телефон-
ный капал, устраняя необходимость прокладки новых ка-
белей. Это означает, что потенциально вся страна ( или
даже весь мир!)уже связан коммуникационными сетями.
К недостаткам применения обычных телефонных кабе-
лей можно отнести их большое электрическое сопротив-
ление прн работе па высокой скорости Фактически, на
расстоянии более пяти километров за счет сопротивле-
ния кабеля 08Г-снгпал снижается до такого уровня, ко-
торый пе пригоден для работы в сети Поэтому реально
можно использовать Э8Г только в радиусе пяти кило-
метров от коммутатора телефонной компании Одиако в
ближайшем будущем картина может измениться, так как
проводятся очень интенсивные исследования, направ-
ленные на преодоление этого барьера.

Виртуальная частная сеть

При очень больших расстояниях, как из практических, так
и из экономических соображений для коммуникационных
целей нельзя применять ни Т1, ни 081.. Наиболее прием
лемым решением представляется использование Интер-
нета. Однако с точки зрения безопасности, выход «напря-
мую» в Интернет и передача информации по открытым об-
щедоступным каналам не выдерживает никакой критики,
уязвима как передаваемая информация, так и базы дан-
ных, размещенные на ваших серверах, да и сами сервера.
Хорошим решением этой проблемы является виртуальная
частная сеть (Х7|г1ыа! Рпма(е №(июгк — УР(^),18 которая
представляет собой средство для организации безопасно-
го соединения через Интернет (рис. 26-17).

При использовании виртуальной частной сети (УРМ)
происходит соединение компьютера (сервера, локальной
сети) клиники и УРМ-сервера. При этом создается шиф-
рованный виртуальный канал («туннель»), и точкой со-
единения с Интернетом становится УРМ-сервер Таким
образом, все коммуникации между сервером клиники и
любыми ресурсами Интернета (в частности — с другой
клиникой) производятся только с УРМ-сервера А все
коммуникации между отдельными клиниками, подклю-
ченными к одной УРМ. происходят внутри УРП-сервера,
без передачи трафика по открытым каналам Интернета

Такой подход обеспечивает:

конфиденциальность — никто пе может видеть, с ка-
кими ресурсами клиника устанавливает соединение че
рез УР1Х1;

безопасность — невозможно получить несанкциони-
рованный доступ к информации, которая передастся по
УРМ и доступ к информации на сервере клиники

Предоставление сервиса УРЫ производится на базе
оборудования, представляющего собой аппаратный
брандмауэр/УРМ-сервер, устанавливаемый непосредс-
твенно между сетевым оборудованием подключения к
Интернет и самим УРП-сервером. Пропускная способ-
ность УРМ-сервера — ие меньше 95 Мбит/сек.

Терминальные серверы Сйпх и УУ|пс!спу5

Всего несколько лет назад все сети представляли собой
комплексы, состоящие из центрального сервера (типа
большой универсальной ЭВМ — мэйнфрейма) и отдален-

ных станций ввода/вывода. Отличие этих сетей от сов-
ременных состоит в том, что терминалы в старых сетях
представляли собой лишь принимающие и передающие
станции, способные только отображать текстовые дан-
ные. Эффективность таких систем очень высока. Пос-
кольку центральный компьютер только один, данные
не перемещаются по сети (ее в современном понимании
фактически нет), а между сервером и терминалом пере-
дается лишь изображение на экране и нажатия на клави-
ши. Для такой системы достаточно низкоскоростной, не
дорогостоящей линии. Работает она в операционной сре-
де 1ЛДХ (фактически, большинство серверов Интернета
работают на платформе СИМIX).

Напротив, сети на основе \У1пс1оиъ крайне неэффек-
тивны Поскольку в \\/1пс1<луз вся информация представ-
лена изображениями, все рабочие станции должны быть
полноценными компьютерами; через сеть передают-
ся реальные данные, для передачи сигналов требуются
коммуникационные линии высокой производительности.
В качестве копромисса, компания СПпх предлагает мо-
дель компьютерной сети, основанную на связи сервера
с рабочими терминалами и максимально приближенную
к прежней мэйпфрсймовон модели, но уже в мире \Уш-
бо\У5. Программное обеспечение СИпх (известное под та-
кими названиями, как ХУшЕгагпе, Ме1аЕгате, \Ушс1оиъ
Тегтта! Зетсев) сохраняет все данные и программы па
едином сервере. В этом случае на рабочих станциях кли-
ентов, в основном представленных персональными ком-
пьютерами, не нужно запускать какие-либо программы;
они просто отправляют и принимают экранные изобра-
жения ХУшбочуз, а также передают активность клавиату-
ры и мыши Поскольку по сети при этом передается го-
раздо меньше данных, системы СЯпх могут прекрасно
функционировать, используя относительно низкоско-
ростные коммуникационные линии.

Независимо от того, какую модель сети выбирает
пользователь, предпочтительны системы типа «клиент/
сервер», на основе языка 8(^1., поскольку в этом случае
по сети передается небольшое количество информации.
Этим система существенно отличается от других, в ко-
торых данные передаются от сервера на рабочую стан-
цию, а затем, претерпев изменения, отправляются об-
ратно. В таком случае сервер является просто пассив
пой системой для хранения информации В системах типа
«клиент/сервер» сервер является активным, дннамнч
пым элементом, он контролирует доступ к данным Это
можно сравнить с оживленным перекрестком. В модели
клиент/сервер доступ контролируется светофорами и ре-
гулировщиками движения (т с.8(^1 сервером) В систе
ме, основанной па другой модели, такой контроль отсутс-
твует, поэтому каждый из водителей машин (т е. каждая
рабочая станция) при пересечении перекрестка самосто-
ятельно принимает решение о движении или остановке,
это намного чаше приводит к столкновениям и авариям
(то есть к повреждению данных).

Использование технологии «клиент/сервер» и
Интернет

Программное обеспечение для персональных компью-
теров и \Ушс1о\У5 часто рассчитано на то, что пользова-
тельская рабочая станция является достаточно мощным
компьютером (Га1-сПеп() Это означает, что программы.
| Ноте |

тмЫп» гоа»	Г

Рис. 26-18 Интернет — наиболее важное средство коммуникации в нашем веке. А. Главная страница сайта «Тореса
ЕпдодопНсз, Р. А.» виртуальной стоматологической клиники, демонстрирует возможности эстетического решения
при профессиональном оформлении сайта.

написанные для персональных компьютеров, должны ус-
танавливаться и запускаться на каждом клиентском ком-
пьютере; централизованы только базы данных. Каждая
рабочая станция типа 1а1-сПеп1 представляет собой до-
вольно мощный компьютер с индивидуально установлен-
ным программным обеспечением. Поскольку необходи-
мо передавать данные пользователям на сервер и обрат-
но, пропускная способность коммуникационных каналов
должна быть значительной. Пропускная способность —
это термин, используемый для обозначения скорости,
которую допускает канал связи. Например, Т1 обладает
широкой пропускной способностью, поскольку позволя-
ет передавать 1,5 мегабита в секунду. Модемная связь
56к обладает узкой пропускной способностью, позволяя
передавать информацию со скоростью всего 56 килобит в
секунду. Специалисты по коммуникациям часто называ-

ют пропускную способность «размером трубы».

Другой недостаток системы типа (аЬсПеп! — высокая
стоимость содержания. В качестве примера представьте
себе крупную юридическую фирму, где на 200 компью-
терах используются одинаковые программы. Если ком-
пания, выпускающая программное обеспечение, пред-
лагает обновления, их придется устанавливать на каж-
дой рабочей станции в отдельности. Помимо этого, каж-
дая из 200 рабочих станций должна представлять собой
мощный персональный компьютер, обеспечивать работу
которого — самостоятельная задача, не говоря уже о его
высокой стоимости.

Модель малофункционального (или слабого) клиента
(1Ып-сПеп!) намного проще. На самом деле, эта модель не
новая: ПМ1Х и большинство сетей, основанных на круп-
ном центральном сервере (мейнфрейме), всегда исполь-
Рис. 26-18, продолжение В Эта страница помогает пользователям узнать о врачах и их профессиональном об
раэовании.

зовали слабые клиентские станции Фактически, мо-
дель Га1-с1|еп1 — это побочный продукт развития индус
трии персональных компьютеров. Интернет, сети типа
1Ь|п-сПеп1, так широко распространены благодаря тому,
что маломощные компьютеры вновь нашли себе место.
В течение следующих нескольких лет разработчики про-
граммного обеспечения для практикующих стоматоло-
гов, скорее всего, будут адаптировать свое оборудование
и программы для Интернета к модели 1Ып-сЬеп1, рассчи-
тывая иа удаленное хранение и архивирование изобра-
жений, историй болезни, данных о пациентах

Интернет, однако, предоставляет врачам гораздо
большие возможности, чем просто место для запуска
программ. Функциональность, которая раньше была не
вероятной, становится повсеместно распространенной в
мире, где каждый подключен к единой сети Вот некото-

рые из наиболее заметных возможностей

I	. Сети, поддерживаемые множеством поставщиков
(провайдеров). Стоматологи подключаются к сетям и
могут обмениваться записями и изображениями, ис-
пользуя безопасные зоны Интернета.

2	Составление расписаний в оперативном режиме (оп-
1шс) Пациенты получают ограниченный оп-Ппе до-
ступ к । рафику работы врача

3	Оп-Ппе платежи Пациенты могут оплачивать свои
счета через Интернет.

4	Страхование в оп-йпе режиме Пациенты получают
описание страховых случаев и выплат через Интернет

5	Анализ данных Практикующие врачи совместно могут
создавать анонимные банки данных, для анализа ин
формации в обмена своими статистическими данными

•> Резервное кд ванне данных. Поскольку информа-
ТореЬа Епбо<1опНс1

О Л	Л »

Нот» ЛЫсГ»ь Рге^ М*Н

ОуегУ1еуу | $сЬеби)1пд I Анаиса! |О№се

Мар | $<1гд1саИп51гус110П51 АО | ТооГЬ Рат Сьрц

РаПап! 1п?о

I Ноте |

\Л/е1соте 1о Оиг Ргасйсе

ТЬапк уои Гог уоиг тГеге$Г т Торека
Елбобопьсз. Р А , а бепга! ргасЬсе
беб!саГеб ехсЮз1Уе!у (о епбобопЬс
саге

У/е

аге Бреа айв! тетЬега о! ГЬе

Атепсап Аввоааьоп о( ЕпбобопЬзГз
УУе 1оок Г ! Го Ьетд о! веплсе Го
уои

Оиг ехрегГ геат 1еб Г>у гевресгеб
епбобопЬс врес1а115Гз Ог У/епдуВ
МопГадие апб Ог СЬпвГорЪег
депегейе, тсГибев ал ехрепепсеб
епбобопЬс вГаЯ

У/е ргомбе ГЬе ГидЬевг вГапбегб о?
ргоГеввюпа! саге т а ГпепбГу
сотГоПаЫе елмгоптепг У/е Норе ГЬаГ
ГЬе 1пГогтаЬоп ргтлбеб Ьеге апвугегв
тапу ог уоиг диевЬопв аЬоиГ
епбобопЬс ГгеаГтепГ Йуоимгои1бькв
абб|Гюпа1 тГогтаЬоп рГееве бон Г
Ьев1ГаГе Го сопГас! ив аГ 785-654-3718,
800-276-2136 ог

епбобопЬсв@(орекаепбо сот У/е
млИ гевропб рготрйу

Рис. 26-18, продолжение С На странице «Информация для пациентов» описана практическая деятельность кли
ники, а также ее координаты

ция хранится на центральном сервере, часто далеко от
клиники, резервное копирование данных проводится
без участия врача.

7.	Заказы в оп-Ппе режиме. Клиника или отдельные вра
чи могут покупать все необходимые препараты и инс-
трументы через Интернет.

8.	Автоматическая предварительная регистрация через
Интернет Некоторые клиники предлагают регистра-
цию пациентов в режиме оп-Кпе, а также нредостав
ляют первичные формы, после заполнения которых
данные передаются напрямую в базу данных

Интернет-сайты

«Всемирная паутина» уже доказала, что является при-
быльным коммуникационным и маркетинговым средс-

твом в стоматологии (рнс. 26-18). Для настоящих и по-
тенциальных пациентов сайт в Интернете может предо-
ставить обилие информации и высокоскоростную связь
с клиникой. При разработке сайта желательно включить
информацию, касающуюся уникальных особенностей
клиники. Если стоматологи хотят привлечь новых паци-
ентов, которые сидят в Интернете , желательно внести
свои сайт в список как можно большего количества поис-
ковых систем

Страница в Интернете может содержать также образе
вательнын материал для практикующих врачей или сту
дентов Саит может представлять собой коммуникации!
пый центр, научную библиотеку, источник информации
для клиницистов и предпринимателей Возможно обеспе
чение быстро! о и удобно! о доступа к таким ресурсам, как
У)Е1)Е1.\Е. к курсам повышения квалификации, катало
О

В*с*

мрт<Ж *еи»<1 чоо<кк>4»$	А4ООД МЦЭОЛПЛ

Ракет

1л»огтаИоп

Ргосейиге

Ое&сг1ргюл

Оп1те
Рогта

АЬои1 №е
ОосЮга

ИВ

КИгмЪ

АчтоГ I

А! (Не сел(ег о( уоиг (оо(П 15 (Не ри1р.
а соИесйоп о( а!ооб уеззе1з (На( пе!рз (о
ЬиНб (Не зиггоипбтд (оо(Н 1п(ес(! оп о(
(Не ри1р сап Ье саизеб Ьу (сайта (о (Не
(оо(Н, беер бег ау сгаскз апб сП|рз, ог

гереа(еб беги» ргосебигез ЗутрЮтз о( (Не 1п(ес(юп сап Ье 1бепЬНеб
аз У!3,'Ь|е 1П|игу ог зууеНтд о! (Пе (оо(П, зепз1()У1(у (о (етрега(иге ог рат
!л(Не(оо(Н апб дитз.

1СГ05ЦГ01
Сапа!
СгаскебТее(Н
Тгаитайс кципез

Мопзигд1са1 Коо! Сапа! | оуемзтг

^Ьа!15 а гоо! сапа1? А гоо! сапа115
опе о( (Пе тоз( соттоп беп(а1
ргосебигез ребогтеб, ууеП оуег 14
пнИюп еуегууеаг ТН15 31тр!е (геа(теп(
сап ьауе уоиг па(ига1 (ее(Н апб ргеуеп(
(Не пееб Гог беп(а! 1тр!ап(з ог Ьпбдез

о

ЯеЮгппд

□осюгз

| Ноте |

Ноуу 1з а гоо! сапа! регГогтеб? К уои ехрепепсе апу о! (Незе
зутр(отз, уоиг беп(15( ул II тоз! 1|ке(у гесоттепб поп-зигд1са! (геа(теп(
(о е1|тта(е (Пе б15еа5еб ри1р ТН15 (п]игеб ри!р 15 гетоуеб апб (Не гоо(
сапа! зу5(ет 15 (ПогоидЫу с1еапеб апб 5еа1еб ТН15 (Негару изиаКу
1Пуо1у65 1оса1 апе5(Не51а апб тау Ье сотр1е(еб т опе ог тоге У131(з
берепбтд оп (Пе (геа(теп( гедшгеб Зиссезз (ог (П>5 (уре о! (геа(теп(
оссиггз т аЬои( 90% о! сазез И уоиг (оо(Н 15 ло( атепаЫе (о епбобопНс
(геа(тел( ог (Не сНапсе о! зиссезз 15 ипТауогаЫе, уои улП Ье тТогтеб а(
(Не йте о! сопзиНаЬол ог ууНеп а сотр|1са(юп Ьесотез еу|беп( биллд ог
аНег (геа(теп( УУе изе 1оса1 апез(Нез1а(о е1|т1па(е б1зсот(ог! 1п
абб1(юп ууе у*л11 ргоу|бе П1(гоиз оэобе ала1дез1а И тб1са(еб Уои у^Н Ье
аЫе (о бпуе Поте аПег уоиг (геа(тел( апб уои ргоЬаЫу ул11 Ье
сотТобаЫе ге(игптд (о уоиг поста! гоийле

Рис. 26-18, продолжение О. Пациенты могут просмотреть анимированные иллюстрации и видеоролики, чтобы
лучше понять ход процедур В данном случае описан нехирургический этап лечения
Рис 26-18, продолжение Е Паспортные данные пациента, его медицинский анамнез и информация о страховке
могут быть введены в соответствующие поля и отправлены прямо в базу данны х клиники
ЯеГгмЬ Ноте

Ац^оГШ РгЫ М*||

Ранет
1п(огта(юп

Ре!егга1 Рост 1ипкз о! Ш!егез! I РеТегепсе

МФЭД.»6о<| Ч<ИХ|<1О1>$	Ч>®*5	**Ч*1Н 1ЛНОАП4



Ргосейигв
ОезсгТрКоп

Оп1те
Рогтв

раге
"Пте

Райей!

Риз!

Мате:

Рай ел!

аьоы те
Оос«огз

1_аз!  Мате	Я
Ре!еггеб	!	' ' '	
	Г
Ву.	
Те1ер!1опе Г	

Р

РеТегппд
0ОС1ОГ8

Тоо!!1 #5 [

| Ноте |

РЕОУЕ8ТЕО РРЮСЕООПЕ8



Епбобопйс Еуа1иайоп

!□ ОгйЬодгабе Епбобопйс ТЬегару

‘□Епбобопйс М1сгозигдегу

*4

РАЛЁМТЗТАТиЗ_____________

!Ргедиепсу о! О15сот(огГ О Мопе О ОссазюпаЮ Соп51ап(
^аГиге о( 015сот(оЛ О Ноле О МПбОМобега^еОЗеуеге

У


РКЕРЕКЕМСЕ8

ОЕхаттайоп апб О|адпоз15 Оп!у

ОЕхаттайоп. Р|адпоз13 апб Тгеа!теп!



Рис. 26 18, продолжение Р «Направление» помог ае’ установить связь с другими практикующими врачами Мож-
но даже внести изменения, позволяющие передавать цифровые рентгенограммы через Интернет
Рис. 26-19 Программное обеспечение ЕпйоМяоп 2000 А Вся информация разделена на несколько групп, которые
помечены названиями «Клиники, расположенные в .», «Суммарная таблица», в которой отражается статистика по
всем клиникам. «Профили», где устанавливаются условия предварительной регистрации. В данном случае показана
таблица клиники, расположенной в Бостоне, отражающая текущую статистику данного врача. В Страница «Суммар-
ная таблица» объединяет статистические данные по всем пяти клиникам, отображая графики по разным статисти-
ческим категориям.

гам продукции, информации но управлению клиникой.

Некоторые фирмы предлагают услуги по созданию
сайтов и их хостингу, а также включение образователь-
ных модулей для пациентов, карт с указанием располо-
жения клиники, информации о врачах, описания проце-
дур с иллюстрациями. В дополнение к этому, некоторые
санты содержат формы для заполнения, к которым авто-

матически прикрепляются цифровые рентгенограммы, а
также интерактивные конференции, чаты, доски объяв-
лении Врач может изменять формы для заполнения, от-
мечая поля, в которые необходимо внести информацию
прежде чем форма будет отправлена Благодаря этому
невозможно отправить страницу с неполной информани
ей на электронный адрес врача или клиники
Важные особенности программного
обеспечения

финансовая надежность (безопасность) Хотя о мошен-
ничестве в стоматологических клиниках говорят нечас-
то, даже консервативная статистика свидетельствует
о том. что это серьезная проблема. Абсолютного реше-
ния для нее не существует, ключевая тактика — бдитель-
ность. Но большинство экспертов соглашаются, что ме-
неджеры клиники п стоматологи должны:

I.	Быть обученными. Важно понять, каким образом чу-
жие люди могут обманным путем присваивать деньги
клиники. Иногда для этого нужно пройти один или два
курса обучения н/или пригласить эксперта для про-
верки систем офиса.

2.	Уделять внимание ведению бизнеса. Многие стомато-
логи — владельцы клиник отказываются от админис-
тративной деятельности, доверяя управление клиники
менеджерам. Такая позиция, когда владелец бизнеса
игнорирует ход дел, вредна и способствует мошенни-
честву.

3.	Выбирать программное обеспечение е журналом бе-
зопасности В офисе должны использоваться компью-
терные системы, которые тщательно фиксируют со-
бытия безопасности, как-то попытки входа в систе-
му локального компьютера, удачные и неудачные по-
пытки регистрации, а также события связан"ыр » ис-
пользованием ресурсов (такие как создание, открытие
и удаление файлов). При этом никто, кроме одного из
пользователей (обычно это врач или администратор)
не может видеть журнал безопасности. Помимо это-
го, при входе в систему и выходе из нее каждый поль-
зователь использует пароль, поэтому программы рас-
познают, кто конкретно использует систему, с какой из
рабочих станций осуществляется вход, и какие имен-
но действия проводятся.

Учет пациентов, поступивших по направлениям Качес-
твенный анализ основных показателей работы имеет кри-
тическое значение для успешного управления специали-
зированной клиникой. В программах, написанных для
стоматологов общей практики, такая возможность, как
правило, отсутствует. Программное обеспечение, разра-
ботанное на основе языка 8<2Е, позволяет вести финансо-
вую и прочую статистику в соответствии с текущей рабо-
той (рис. 26-19). Поэтому статистика всегда точно отража-
ет текущее состояние дел в клинике.

Ключевыми моментами в отслеживании пациентов,
поступивших по направлениям, являются:

1.	Статистика в реальном времени. Программное обес-
печение должно мгновенно выдавать статистику (без
составления отчетов) по следующим категориям.

А.	Стоимость проведенного лечения.

Б. Прибыль.

В.	Стоимость используемых материалов и оборудования.
Г. Число новых пациентов.

Д. Число визитов.

Е.	Количество вылеченных зубов.

Ж. Соотношение стоимости лечения и прибыли — нор-
ма прибыли.

2	Ранжирование всех запрашиваемых показателей но
отношению к остальным в каждой из указанных выше
категорий, в режиме реального времени.

3-	Отчеты о состоянии материалов, денежных средств, о
процедурах и т.д., которые можно отбирать и класси-
фицировать по любому критерию.

4.	Составление почтовых сообщений, печать этикеток и
конвертов с использованием выборки из базы даных но
одному или нескольким запрашиваемым параметрам.

5.	Возможность запрашивать информацию о пациентах,
поступивших но направлению, из историй болезни, из
расписания и других данных, с тем чтобы практикую-
щий врач мог быстро принимать решения и проводить
сравнительный анализ полученной информации.

6.	Схемы и графики по запросам.

7.	Слежение за источниками, откуда поступили пациен-
ты:

А.	Клиники.

Б. Стоматологи общей практики.

В.	Врачи других специальностей.

8.	Накопление ранее запрашиваемых данных. Другими
словами, если поисковая система обладает множес-
твенными возможностями, врач должен уметь вести
статистику по каждой из категорий и получать обоб-
щенные данные для всех подразделений.

9.	Накопление данных по практической работе.

Предварительная регистрация В некоторых програм-
мах, например, ЕпбоК^зюп 2000 может использовать-
ся специальная система предварительной регистрации,
с помощью которой проводится запись определенных
данных, запрашиваемых у пациента без участия доктора
(рис. 26-20, А — С). Такая система заменяет заполнение
первичного бланка, используемого в большинстве кли-
ник. Она позволяет получить более полную информа-
цию, поскольку программа предлагает строго установ-
ленные поля для ввода данных и не разрешает оставлять
их пустыми.

Основные особенности, предоставляемые системой
предварительной регистрации:

1.	Возможность записать всю необходимую информа-
цию о пациенте, включая страховку, источник инфор-
мации о клинике, состояние пациента. Имеются поля
для дополнительных сведений, которые могут запол-
няться как пациентом, так н врачом. Прямой выход из
программы на электронную почту, домашний и рабо-
чий телефон пациента обеспечивают быструю связь
Программа может автоматически сформировать и от-
править пациенту «Приветственное письмо» вместе с
рекламной информацией и информацией о первом по-
сещении (рис. 26-20. А).

2.	Имеется встроенная связь программы с расписани-
ем. позволяющая врачу легко переносить с помощью
мышки данные предварительной регистрации в свой
график работы

3.	Автоматическая отправка письма пациенту посте его
предварительной регистрации.

4.	Связь программы с модулем регистрации, позволяю-
щая системе автоматически записывать данные пер-
вичной регистрации в страховой отчет и электронную
историю болезни, без повторного ввода данных. Про-
грамма непрерывно обновляет данные для страхового
отчета (рис 26-29. В)

5	Печать данных предварительной регистрации в качес-
тве первичного бланка
Рте-Ягчноыюп (ЭоЬо Оое)

Рис. 26-20 Модуль предварительной регистрации системы ЕпбоУгмоп 2000 А В контактную форму вносится вся
информация о пациенте В Форма «Способ оплаты/страховка» позволяет предварительно отметить информацию
о страховке пациента

КОМПЬЮТЕРНЫЕ РАБОЧИЕ СТАНЦИИ

Существует два типа компьютерных рабочих станций: 1)
рабочие станции, расположенные в кабинете; 2) рабочие
станцин. расположенные на столе администратора или
на регистрационной стойке. Станция в стоматологичес-
ком кабинете используется для хранения и демонстрации
клинической информации; рабочие станцин второго типа
размещаются на стойке в приемной, в офисе клиники. В
отличие от административных систем, в клинической сис-
теме отсутствует принтер, а клавиатура и мышь защище-

ны специальными чехлами. Отдельная клиническая рабо-
чая станция, соединенная со стоматологической установ
кой, может поддерживать два монитора (для ассистента и
врача), используя сдвоенный дисплей Ма(гох С450. В до-
полнение к зтому, возможна одновременная демонстрация
расписания, истории болезни и цифровых рент! еиог рамм

Центральный процессор

Центральный процессор (ЦП) должен быть как можно
более быстрым, обладать достаточным обьемом онера
Рис. 26-20, продолжение С Форма «Посещение» позволяет ввести данные о визите пациента и установить авто
магическое напоминание.

тивной памяти, чтобы можно было работать одновремен-
но с несколькими программами, обладать хотя бы дву
мя слотами шииы РС1 (локальная шина для пересылки
данных между ЦП и периферийными устройствами типа
дисков, видеоадаптера ит. п.),для подключения дополни-
тельных периферических устройств и одним отсеком для
дополнительного дисковода. Как правило, высокоско-
ростной процессор повышает период эффективной рабо-
ты машины. Кроме того, рекомендуется увеличить опе-
ративную память хотя бы на один уровень по сравнению
с объемом, который необходим для нормального функци-
онирования операционной системы (например, Мпбохуз
2000, \Ушс1оху5 ХР). Увеличение объема оперативной па-
мяти хотя бы до 128 МБ (мегабайт) увел ичит скорость ра-
боты современного графического программного обеспе-
чения. К счастью, в настоящее время оперативная память
стоит не очень дорого.

На жестком диске компьютер хранит программы, опе-
рационную систему, обучающие материалы для пациен-
тов Поскольку емкость жестких дисков продолжает рас-
ти, а цена за мегабайт постепенно снижается, адекват-
ным для большинства задач станет выбор жесткого диска
среднего объема, но не меньше 30 I Б (гигабайт).

Монитор

Размер монитора и качество изображения имеют кри-
тическое значение для работы с фото и рентгеновскими
енмками. Клиника должна вкладывать средства в мо-
ниторы нанлучшего качества, какое они могут себе поз-
волить По всей вероятности, долговечность мониторов
превышает таковую центральных процессоров. Мини-
мальные рекомендуемые технические условия шаг рас-
положения точек(расстояние между точками на экране)

должен равняться 0,25 мм или меньше, а разрешение эк-
рана должно быть пе меньше, чем 1024x768 пикселей

Чтобы минимизировать искажение и избавиться от
бликов, для просмотра изображений следует выбирать
модель с действительно плоским экраном. Поскольку мо-
нитор обычно расположен на расстоянии 120 или более
сантиметров от пользователя, желательно использовать
монитор максимального размера, который допускают га-
бариты кабинета. Рекомендуется размер монитора от 19
дюймов. Если место для отдельных колонок найти слож-
но, удобно использовать встроенные динамики. Они по-
надобятся при демонстрации образовательных и развле-
кательных программ для пациентов.

Поскольку во многих кабинетах сложно найти много
места для установки монитора, желательно использо-
вать такие электронно-лучевые дисплея, которые име-
ют меныную глубину, или плоские мониторы на жидких
кристаллах. Дисплеи на жидких кристаллах более доро-
гие. и по обеспечивают такого широко! о угла зрения, как
электронно-лучевые, однако к их серьезным преимущес-
твам можно отнести меныннн размер, меньший на! рев и
излучение. Поскольку наиболее четкие изображения па
плоских экранах получаются прн использовании цифро-
вых. а пе аналоговых устройств, наиболее функциональ-
ным будет монитор, позволяющий подключать как циф
роные устройства, так и аналоговые. Для цифрового уст-
ройства ввода потребуется специальная видеокарта, ко-
торую встраивают в центральный процессор.

Аксессуары

При выборе таких устройств, как клавиатура и «мышь»,
нужно учитывать место и простоту использования, а так-
же необходимость соблюдения гигиенических требова-
мп а ОМШ.ОО.&

1И АлуИш»А« . Алгиага ЦвА 12*И • 1-в0Ов6&-1ЛМ

Омн От. ВтШз: Тйалк уои *ог !Ь« гймЫ оГ Мг.
иоЬпОоекхогйоволвсвютру ТЬосамшм
оЫигШй мЛз диво рОгсЬа, освой (п сЛ*л**с «ГЙ
1мМ «ЛК С»Л ТгмЬпел! мма сотрйшд «лЛЬа
р«1мл< Гм* Ъооп господ Ьаек к> уои/ оПсо *ог •
Ыо*/-ир гоМопИЬп. V*» шМ га гю!иМ* п Югм
тооО» *оцг солМапоа • дгоаву адр*а-
ЙюсвгЫу

Зовп а □•п'Ш. О ОЛ.

Рис. 26-21 А Данный отчег о печении пациеша напечатан с помощью принтера А1Р5 МО 5000 с разрешением в
2400 с!р| и гехноло/ иеи и< пользов-н «ин микрокаптул < с ухой крас кои

ний. В стоматологическом кабинете желательно исполь-
зовать устройства, допускающие применение защитных
чехлов, с возможностью фиксации к рабочей понерхнос
ти «липучкой» для экономии места. Беспроводные кла-
виатура и мышь - другие полезные приспособления для
практикующих врачей и ассистентов для работы с ком
ныотером. Большая часть беспроводных устройств ос
нонаны на инфракрасной связи, поэтому принимающее
и передающее устройства необходимо распола1ать так,
чтобы они могли «видеть» друг друга

Принтеры

Правильный выбор принтера имеет значение для функ-
циональности всей компьютерной системы. Компьютер,
расположенный в приемном отделении, должен быть ос
пашен монохромным ла верным принтером для печати от-
четов. страховых материалов и основных текстовых до-
кументов Клиницистам также необходим струйный нрн
втер с фотографическим качеством печати, чтобы леча
тать отчеты о лечении пациентов (рис. 26-21). а также
принтер для печати этикеток (обложек истории болезни)
ЗоНп О. 0еп118(, 0.0.8.
123 Апууу(деге Ауе.

Апузл/Пеге, 138А 12345
1-800-555-1234

ЕКООООМИС САЗЕ РЕРОРТ

Оеаг Ог. 8гп11(д:

Ре: бо(дп Оое, ТооНд #3

Тбапк уои (ог ге(егппд Мг. Оое (ог епбобопНс (геа(теп( ЕпбобопНс ге-еуа!иа1юп иаз сотр1е(еб
оп бипе 15.2001. Мг. Оое героПз по зутрЮтз апб епбобопНс ПеаНпд 151лл»Ь1п погта! Нтй5 УУе
р!ап (о ге-еуа!иа(е Мг. 8т1(П 1п опе уеаг.

ТПапк уои (ог уоиг сопНбепсе (п оиг о(11се

8(псеге1у,

бо(дп О. ОепНз!, 0.0.8

РозЮр МагсЪ 15 2001

В

Рис. 26-21, продолжение В Данный отчет напечатан с помощью струйного принтера Ерьоп 980 с разрешением
2880x720 бр| и технологией распыления мельчайших частиц краски

Соединение всех принтеров с центральным процессором
может осуществляться посредством И8В и сетевых со-
единений.

Электрические линии

Каждая рабочая станция клиники должна быть подклю
чена к устройству бесперебойного питания (11РЬ) кото-
рое также называют «батарейной поддержкой •> Устройс-

тва бесперебойного питания (рис. 26-22) обеспечивают
работу компьютера в течение 15—20 мин после отклю-
чении злектрнчсства, что дает возможность нормально
завершить работу компьютера с сохранением всех дан-
ных. Нужно убедиться, что все компьютеры и мониторы
подключены к стабилизированной линии, защищенной
от перепадов и скачков напряжения Лазерные принте
ры нельзя подключать к такой линии, поскольку они пот
Рис. 26-22 А Каждый центральный процессор, монитор, источник питания для камеры, и все остальные перифери-
ческие устройства должны быть защищены с помощью системы бесперебойного питания. В Подключение крити-
чески важного оборудования к резервным батареям помогает повысить устойчивость системы, избежать повреж-
дения данных и файлов из-за перебоев питания.

рсбляют слишком много тока. Любая система, в которой
используется телефонная связь, также должна быть под-
ключена к стабилизированной линии.

Вблизи рабочей станции, расположенной в стоматоло-
гическом кабинете, должны размещаться стенные разъ-
емы для подключения проводов питания и сетевых соеди-
нений, например, локальной сети Е(Негпе(, позволяющей
передавать информацию от одного компьютера к друго-
му со скоростью до 100 мегабит в секунду. Помимо этого,
нужно предусмотреть наличие сдвоенных электрических
розеток, а также разъемов, объединяющих два входа для
локальной сети и одну телефонную розетку. Соединение
компьютеров для локальной сети осуществляется с по-
мощью кабелей — так называемой «витой нары», пред-
ставляющих собой скрученную пару проводов типа Са(
5Е, которые оканчиваются входом Р345. В одном кабеле
может быть несколько таких пар. Провода тина Са( 5Е и
Са1 6 поддерживают передачу данных со скоростью до 1
гигабита в секунду.

Мобильные и стационарные рабочие станции

Необходимо решить, какую конфигурацию клинической
рабочей станцин использовать — подвижную или стаци-
онарную. Мобильная система предполагает гибкость в
размещении, что особенно удобно для клиник, где часть
пользователей работают правой рукой, а другие — левой.
Установка монитора на стене или потолке также очень
удобна, особенно если в кабинете дефицит свободного
места. В случае мобильной системы розетки для подклю-

чения к питанию и сети должны быть расположены таким
образом, чтобы исключить риск получения травмы при
падении или опрокидывании компьютера. Если предпоч-
тение отдается стационарной рабочей станции, кабинет,
в котором расположен центральный процессор, необхо-
димо проветривать, чтобы обеспечивать циркуляцию
воздуха; нужен удобный доступ к приводу О\'О и другим
периферическим устройствам.

Консультации и поддержка

При планировании любых сетевых систем лучше все-
го пользоваться услугами консультантов. Такне специа-
листы обычно имеют сертификаты МюгозоП или/и Моу-
с1, подтверждающие их способность оказать поддержку
в случае нарушения работы системы. Поскольку техно-
логии постоянно меняются, необходим специалист, кото-
рый будет своевременно обновлять оборудование и про-
граммное обеспечение, загружать программы и обновле-
ния к ним, а также помогать, когда это необходимо, при-
нимать решения по закупке оборудования. Такие услуги
обычно оказываются на основе почасовой оплаты; ино! -
да предлагаются пакеты, включающие определенное ко-
личество часов в месяц нлн в квартал, по более низкой
цене.

Стратегии дублирования данных

Чрезвычайно важно постоянно проводить дублирование
данных, поскольку любой жесткий диск может быть нов
режден. Лучший способ дублирования информации —
автоматическое, заданное компьютеру, создание резерв-
ных копий. Наряду с автоматической дефрагментацией и
проверкой диска, регулярно должно проводиться резерв-
ное копирование данных. В большинстве офисов исполь-
зуется сохранение копий на магнитной ленте, однако все
более доступным и удобным становится оп-Нпе дублиро-
вание данных через Интернет8 или с помощью программ
восстановления данных в аварийных ситуациях.

Электронные фармакологические справочники

Имеются различные программы, которые могут исполь-
зоваться в качестве клинических фармакологических
справочников. Программа СНтса! РНаппасо1о^у (Со!Л
8!апЛагЛ Ми1!1теЛ|а, 1пс., Татра, Е1а.) предлагает исчер-
пывающий алфавитный каталог, перекрестные ссылки, а
также возможность запроса нескольких препаратов: все
это обеспечивает быстрый поиск. Например, врач прос-
то вводит название препарата, а программа выдает ссыл-
ки на все упоминания об этом медикаменте в различ-
ных статьях каталога. Пользователь может найти алфа-
витные списки препаратов, основную классификацию,
идентифицировать продукт (по его описанию), узнать о
побочных эффектах, лекарственном взаимодействии и
т.д. Эта программа содержит клинически ориентирован-
ные аннотации ко всем препаратам, которые имеются на
рынке США, обеспечивая быстрое и точное определение
лекарственных взаимодействий и противопоказаний. Раз
в три месяца выходят обновления, поэтому справочник
можно поддерживать в современном состоянии, оформив
подписку на обновления. Информацию об этой програм-
ме можно найти на сайте хуигуу.езт.сот. Другой справоч-
ник, который можно использовать через Интернет — РКу-
з1с1ап8 Оезк РеГегепсе (МеЛ1са1 Есопогшсз Со., 1пс., Моп!-
уа!е, И.Л), его можно найти по адресу улуху.рбг.пе!.

Образовательные программы для пациентов

Важным элементом современного стоматологическо-
го лечения является просвещение пациентов. Исследо-
вание, проведенное СЬапсПег и ЗНусгзш33 для Американ-
ского общества специалистов по эндодонтии, показало,
что имеется положительная статистическая зависимость
между знаниями пациентов и их опытом эндодонтичес-
кого лечения. Исходя из этого, некоторые авторы пред-
ложили информационные программы для использования
в сети и на локальных компьютерах. Эти программы па-
циент может просмотреть в Интернете, на компьютере в
приемной или на мониторе рабочей станции в кабинете
стоматолога.

Доступ в Интернет

Другим важным аспектом для современной компьютер-
ной системы стоматологической клиники является воз-
можность выхода в Интернет. Врачи могут повышать ква-
лификацию, общаться посредством электронной почты с
коллегами, закупать стоматологические материалы, за-
гружать новейшие обновления программ. Пациенты так-
же могут контактировать с врачами через Интернет, за-
давая вопросы, даже находясь в другой части света, когда
различие часовых поясов исключает возможность других
способов коммуникации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Компьютеры и специальные программы предоставляют
неоценимую помощь в клинической практике. Многие
стоматологи не представляют себе работу без использо-
вания какой-либо из таких систем. Однако, современные
технологии не являются заменой качественному лече-
нию, и врачи должны продолжать стремиться к мастерс-
тву, набирать опыт, вне зависимости от используемого
оборудования.

ЛИТЕРАТУРА

1.	1394 ТгаЛе АззоааЦоп, !а.огё (и/еЬзИе), ассеззеЛ Лап
1,2000.

2.	АОА тоуез Гоги/агЛ оп е!ес!готс з!апЛагЛз, АОА
Айе 23, 1999.

3.	Атепсап Ор!оте!пс Аз8ос1а!юп, аоапе!.оге (хуеб-
8Йе), ассеззеЛ Лап 1, 2000.

4.	Атепсап Рохуег Сопуегмоп Согр., арс.сот (хуебзИе),
ассе8зеЛЛап 1,2000.

5.	ВасКаИ Л, Ваг88 Л: Огазсору: а у!зюп Гог (Не пей/ тП1еп-
тит, раг! \,Оеп1Тойау 18(5):66, 1999.

6.	ВасКаН Л, Ваг88 Л: Ога8сору: а у1бюп (ог (Не пей/ тШеп-
пшт, раг! 2, Оеп1 Тойау 18(9):82, 1999.

7.	Вигеег СЕ, Могк ТО, Ни!!ег Л XV, !М«со11 В: Оиес! Л|е!!а1
гадюегарКу уегзиз сопуепбопа! гаЛюегарЬу Гогезбтабоп
о!сапа! 1епе(Н т сигуес! сапа18,йЕпйой25:260, 1999.

8.	СКапсНег к, ЗПуегзт Л: ХУКа( Ло раНеп!з 1Ыпк о! уои?
ВиПЛпе ге1а!юпзК|рз, СИюа^о, Атепсап Аз8ос!а!1оп о!
ЕпЛоЛоп!1з!з (ук!ео!аре).

9.	СПтса1 РезеагсН А85ос1а!е5, сгапе\У8.сот (у/еЬзИе), ас-
сеБзеЛ Лап 1, 2000.

10.	О|еПа1 гаЛюегарК8, 8!а!е-о6аг1. СРА Не-и}$1е11ег 23(9): 1,
1999.

11.	Оипп 8М, Кап!ог Мк: О^ПаI гаЛ ю!оеу Гас!з апЛ ПсНопб,
й Апт. Оеп1 Аззос 124:39, 1993.

12.	Е|кепЬеге 8, УапЛге Р: Сотрапзоп о! Л 1^Иа1 Леп!а! х-гау
8у8!егп8\уИК зеИ-Леуе1ор1пеП1т апЛ тапиа! ргосеззтекд
епЛоЛопбс П1е 1еп^!Н сотрапзоп, ] Епйой26:65 1999.

13.	8Пса, 1пс., Бкса.сот (и/ебзИе), ассеззеЛ Лап 1,2000.

14.	ЕогоиеН К е! ак СотрапБоп о! гаЛ!а!юп ехрозиге га!ез
песеззагу !о ргоЛисе сотри!епгеЛ !таеез апЛ сопуеп-
!'юпа1 гаЛюегарК8.2 Епйой 25:305 1999 (аЬз!гас!).

15.	Роззит, Епс: СМО8 еуо1н!юп: (Ке Л 1еИа1 сатега-оп-а-
сЫр ее!з асбуе, Айаапсей 1та@тр 12:13,1997.

16.	Егопскоилак ЛXV: ОЕЕ апй АОО. 1пЛ1апаро1|5, !М, 1991,
8ат8 РиЫ|8Н!пе-

17.	кеуа!о С: АЛуапсте (Не з!а!е о! (Не аг!, Оеп1а! РгасНсе
апй Етапсе 7(8), 1999

18.	ЕобНп Р: ТСР/1Р, еЛ 2, 8ап О!еео, СА, 1997, АР
Рго(ез81опа1.

19.	МсКее к: 8МООЕМТ !о ргоуГЛе !пс1изпе теапз о! !гапз-
пиНте Леп!а1 тГогтабоп, АОА АУтз 30(9): к 1999.

20.	МюгозоИ, тюгозоП.сот (хуеЬзНе), ассеззеЛ Лап 1,2000

21.	М|8(ак ЕЛ е! а1: 1п1егрге(а(юп о! репар!са1 1езюпз сот-
раппе сопуепбопа!, Л!гес(, апЛ 1е1ерНопюаНу !гапзтИ!еЛ
гаЛюегарЫс (таееб, йЕпйой 11:262, 1998.

22	№!юпа1 Е1ес(пс МапиГасГигегз Аззоаабоп, пета.оге/
з(ап-ЛагЛз (хуеЬзНе), ассеззеЛ Лап 1,2000.

23	Иетгоху М: Раз1 Е1Негпе1. 1тр1етеп1аНоп апй пй^га-
Иоп зо/и/гопз, Ие\у Уогк, 1997, МсОгаху-НШ.

24	1ВМ, пеКуогк1пеЛЬт.сот (хуеЬзИе). ХУНИе рарег. 1кт
зепег/еа/иге, ассеззеЛ Лап 1, 2000.

25.	1ВМ. пе!\уогк<пеЛЬт сот, (у/еЬзИе), ХА/ННе рарег: О1г1иа1
рпоа1е пеРаюгР оаепнеш. ассеззеЛ Лап 1, 2000.
26	Митгтикозк! РУ е( а1: Б^Иа! зиЫгасНоп гайю^гарЬу
1П аг11Пс1а1 гесиггеп! сапез с!е1ес(|оп, Оеп1отахШо/ас
Ра/Но!21:59, 1992.

27	О1утриз, о1утризатепса.сот (хуеЬзйе), ассеззес! Лап
1,2000.

28.	О1утриз, о1утризатепса.сот (хуеЬзйе), ассеззес! Лап
1,2000.

29.	Рапазотс, рапазоп1с.сот/те<Ьса1_1пди81па1/1п<1ех.Ыт1
(хуеЬзЙе), ассеззес! Лап 1, 2000

30.	Раигагаз 5В е! а1: Сотрапзоп о! сИа^позИе ассигасу о!
сН^йа! (ша^т^апс! Е-зреес! П1т т (Не сЫесбоп оГрспарь
са1 Ьопе 1ез1опз, Л Епйос! 25:285 1999 (аЬз(гас().

31.	ТЬе РасНо1од!са1 8ос!е1у о! ГЧог(Н Атепса, 1пс., гзпа.сот
(хуеЬзНе), Е1СОМ: Иге еа/ие апй 1трог1апсе о/ап 1тар-
1пр $1ап(1агй, ассеззес! Лап 1, 2000.

32.	5сЫск Б: ЬеНег 1о (Не есШог: аКегаИоп о! сотри(ег <1еп(а1
гасНо^гарЬу ппаре.з, 7 Епйой 25:475 1999.

33.	8С51 Тгас1е АззоааНоп, зсзйа.ог^хуеЬзйе), ассеззеН Лап
1,2000.

34.	8тс1а!г ЛТ, Мегкоху М- ТНт с11еп!$, Иеху Уогк, 2000
Асайегтс Ргезз.

35.	СоНе^е ог Атепсап Ра(Ио1ор;18(з, згю\утес1.ог^(хуеЬз|(е),
ассеззеНЛап 1,2000.

36.	ТесИпо1о^у апс! НеаНЬ: Сотрац (о ри( хмагпт^з оп кеу-
Ьоагбз аЬои( пзк о( гере(1(1Уе-з(ге88 т]ипез, ТНе УРаЦ
81гее1 Тоигпа1, зесНоп В, р. 6, РеЬгиагу 1995

37.	ТЬе Т\УА1М и/огкт^ §гоир, (хуат.ог^ (и/еЬзНе), ассеззес!
Лап 1,2000.

38.	1Л8В 1тр1етеп1егз Еогит, 1пс., изЬ.ог^ (хмеЬзНе), ас-
ссззеб Лап 1, 2000

39.	Уапгке РН, \УеЬЬег РЬ: Ри(иге (гепбз т Неп(а1 гасГю1о[?у,
Ога1 Зигр Ога1 Мей Ога1Ра1Но180:471,1995.

40.	Уеп51^п, 1пс. Еп(егрпзе & 1п(егпе( ЗесигНу 5о1и11опз,
хухуху. уепз^п.сот (хуеЬзйе), ассеззеб Лап 1,2000.

41.	У1ззег Н, Кги^ег \У: Сап 6еп(1з(8 гесо^тхе тап1ри1а(е<1
сН^йа! гаЛо^гарНз? Оеп1отахг11о/ас Райго! 26(1).67
1997.

42.	\Уогс!еп ОЛ: ЗуЬазе йеее1орег$ НапйЬоок, Зап О1е^о,
1999, АР Рго1езз1опа1.
ТЕСТИРОВАНИЕ

для самостоятельной
проверки знаний
Тестирование
для самостоятельной
проверки знаний

Н|’сЬаг(1 Е. \\/аНоп, XV!!Нагл Т. ЛоЬпзоп, Ыза К- ХХ/Лсох

ГЛАВА 1. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В
ЭНДОДОНТИИ

1.	Избирательная анестезия наиболее эффективна для
локализации боли в области:

а)	отдельного зуба,

б)	нижней или верхней челюсти;

в)	средней линии лица;

г)	зуба боковой группы

2.	В каком случае на рентгенограмме появляется учас-
ток разрежения’

а)	когда зуб реагирует на холод;

б)	когда зуб реагирует на перкуссию;

в)	когда определяется перелом зуба;

г)	когда поражена кортикальная пластинка кости.

3.	Какими признаками проявляется необратимый пуль-
пит?

а)	умеренная реакция на перкуссию;

б)	продолжительная боль в ответ на холодное,

в)	кратковременная боль в ответ на холодное;

г)	кратковременная боль в ответ на горячее.

4.	Какой диагноз ставится большинству пациентов с
жалобами на сильную одонтогенную боль?

а)	пародонтальный абсцесс;

б)	необратимые формы пульпита;

в)	острый верхушечный периодонтит;

г)	острый верхушечный абсцесс

5.	Почему важно знать о коронарной болезни сердца в
анамнезе?

а)	это противопоказание к эндодонтическому лечению;

б)	многие сердечные препараты влияют на ход стома-
тологического лечения;

в)	это показание к профилактическому назначению
антибиотиков,

г)	это противопоказание к использованию местных
анестетиков с адреналином.

6	Какой из следующих методов является наилучшим
для диагностики одонтогенной боли?

а)	рентгенологическое исследование,

б)	перкуссия;

в)	визуальный осмотр;

г)	постепенное, последовательное обследование с ис-
пользованием различных методик.

7.	Для какого из перечисленных состояний наиболее
характерна гетеротопная боль?

а)	необратимые формы пульпита,
б) обратимая форма пульпита;

в)	острый верхушечный периодонтит;

г)	феникс-абсцесс.

8.	Что чаще всего является причиной появления сви-
щевого хода, который открывается на коже лица’
а) неодонтогениая патология;

б)	пародонтальный абсцесс;

в)	патология тканей, окружающих корень зуба (эндо-
донтическая) ;

г)	перикоронарит.

9.	Какое утверждение, касающееся диагностического
препарирования,верно?

а)	это первая по порядку проведения методика
исследования;

б)	оно часто приводит к возникновению тупой боли;

в)	оно проводится только в том случае, когда все ос-
тальные методики не дают четкого ответа;

г)	оно проводится под местной анестезией.

10.	О каком состоянии свидетельствует положительная
перкуссия зуба?

а)	воспаление пульпы,

б)	некроз пульпы;

в)	острое воспаление периапикальных тканей;

г)	хроническое воспаление периапикальных тканей.

11.	Устойчивым признаком какого из следующих состо-
яний являются участки обызвествления в пульпе?
а) воспаление пародонта, затрагивающее пульпу,
б) воспаление пульпы;

в)	пожилой возраст пациента,

г)	пульпа была поражена в прошлом, по
восстановилась;

д)	все ответы неверны

12.	Какое из следующих утверждений наиболее точ-
но описывает рентгенологическую картину острого
верхушечного абсцесса’

а)	такое разрежение отличается большими
размерами,

б)	такое ра «реженис отличается более размытыми
краями,

в)	оно часто содержит рентгеноконтрастные включе-
ния (очаги кальцификации);
г)	на рентгенограмме может не быть изменении.

13	В каком случае при тестировании жизнеспособности
пульпы можно получить ложиоотрнцательный ответ?
а) в первую очередь, при обследовании передних

зубов;

б)	у пациентов с травмой в анамнезе;

в)	чаще всего у подростков,

г)	при наличии заболеваний пародонта.

14.	С помощью какой методики проводят дифференци-
альную диагностику бокового пародонтального абс
цесса и острого верхушечного абсцесса?

а)	электроодонтометрия пульпы;

б)	рентгенологическое исследование;

в)	локализация отека;

г)	зондирование

15.	С помощью какой методики проводят дифференци
альную диагностику острого верхушечного абсцесса
и острого верхушечного периодонтита?

а)	электроодонтометрия пульпы;

б)	рентгенологическое исследование;

в)	наличие отека,

г)	степень подвижности.

16 С помощью какой методики проводят дифференци-
альную диагностику хронического верхушечного пе-
риодонтита и острого верхушечного периодонтита-*
а) электроодонтометрия и рентгенологическое

исследование;

б)	электроодонтометрия и уточнение характера
симптомов;

в)	рентгенологическое исследование и уточнение ха-
рактера симптомов;

г)	электроодонтометрия, рентгенологическое исследо-
вание и уточнение характера симптомов.

17	О каком из перечисленных состояний, скорее всего,
свидетельствует резкое изменение ширины канала,
указанное стрелкой на рентгенограмме?

а) кальцифицирующий метаморфоз,

б) плотное отложение кальцифицированных частиц,
в) повышенная плотность прилежащей костной ткани,
г) разделение одного капала на два отдельных

18	Пациент, чья рентгенограмма изображена на иллюс
трации, жалуется па сильную, пульсирующую боль
в области нижпеи челюсти справа Боль усиливает-
ся под воздействием холода. Какой зуб и какая ткань
скорее всего является причиной боли?

а)	первый моляр, пульпа,

б)	первый моляр, периапикальные ткани,

в)	второй моляр, пульпа;

г)	второй моляр, периапикальные ткани

19	. Какое из перечисленных средств наименее эффек-
тивно для проведения теста на чувствительность к
холоду?

а)	воздействие на зуб ледяной водой;

б)	дихлордифторметан;

в)	сухой лед (СО2),
г) этилхлорид.

20	Какое из утверждений о внутренней резорбции явля-
ется наиболее точным?

а)	это состояние обычно сопровождается жалобам!

б)	это состояние длительное;

в)	это состояние самостоятельно разрешается;

г)	видимые признаки появляются обычно па ранней
стадии,

д)	лечение проводится только в случае прогрессирова
ния заболевания

ГЛАВА 2. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В
ЭНДОДОНТИИ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

I Какое из следующих утверждений о степени патоло
гнн пульпы является наиболее правильным-*
а) она определяется интенсивностью боли, которую
испытывает пациент;

б)	опа определяется реакцией на электроодоптометрн
ческое исследование;

в)	опа может быть определена наилучшим обра-
зом, если поставлен диагноз необратимой форм!.,
пульпита,

г)	опа пе всегда пропорциональна интенсивности
боли, которую испытывает пациент
2.	Какой из следующих критериев является определя-
ющей мерой интенсивности (степени) боли?

а)	боль в ответ на холод;

б)	боль в ответ на горячее;

в)	боль при накусывании;

г)	нарастание боли;

д)	боль, мешающая пациенту вести привычный образ
жизни.

3.	Какое из утверждений, описывающих чувствитель-
ную иннервацию пульпы зуба, является наиболее
правильным?

а)	волокна А-дельта — это высокопороювые миелино-
вые волокна, передающие острую, кратковремен-
ную боль;

б)	волокна С — это иизконороговые, безмиелиновые
волокна, которые продуцируют болевые импульсы
под воздействием медиаторов воспаления;

в)	преобладание стимуляции волокон С приводит к
появлению плохо локализованной боли;

г)	острая, хорошо локализованная боль, которая воз-
никает при тестировании на чувствительность к хо-
лоду, проводится волокнами А-дельта и С.

4.	Что из перечисленного ниже вызывает гипералгезию
нервных окончаний?

а)	простагландин и серотонин,

б)	лизосомальные ферменты;

в)	кальцитонин генно-связанный пептид,
г) субстанция Р

5.	Все следующие утверждения о невралгии тройни"
ного нерва верны, за исключением одного. Какое ут-
верждение неверно’

а)	заболевание начинается в среднем возрасте и имеет
одностороннюю локализацию;

б)	боль возникает в одной половине лица, но часто ох-
ватывает более одной ветви тройничного нерва;

в)	боль носит острый характер, длится по несколь-
ку часов, возникает при раздражении триггерной
точки;

г)	сходство с болью пульпарного происхождения за-
ключается в температурной чувствительности и по-
калывании, возникающих непосредственно перед
приступом.

6 Пациент жалуется на тупую, постоянную боль в ле-
вой половине лица, которая продолжается в течение
трех дней. Пациент отмечает, что боль усиливается
при изменении положения, например, при наклоне
или встряхивании головы Каков наиболее вероят
ный диагноз?

а)	инфаркт миокарда,

б)	верхнечелюстной синусит,

в)	атипичная лицевая боль;

г)	необратимая форма пульпита.

7 Какой из симптомов чаще всего характеризует боль,
причиной которой не является заболевание пульпы?
а) односторонняя боль, которая иррадиирует в на-
правлении уха;

б)	боль, сочетающаяся с нарушениями
чувствительности;

в)	пульсирующая и периодическая боль;

г)	боль, которая усиливается при жевании

8 Для чего при оказании пациенту экстренной стома-
тологической помощи необходимо собрать полный
медицинский анамнез?

а) для выявления пациентов с состояниями, при кото-
рых противопоказано лечение корневых каналов,
б) для того, чтобы выявить состояния, которые требу-
ют изменения подхода к лечению.

в)	чтобы защитить медицинский персонал от потенци-
альных патогенов, передающихся с кровью, и дру-
гих инфекционных заболеваний;

г)	для обеспечения медицинской и юридической защи-
ты, а также для того, чтобы определить, как меди
цинское состояние повлияет па прогноз при лече-
нии корневых каналов.

9.	В случаях, когда пациент жалуется па сильную боль
неясной локализации'

а)	причиной боли, скорее всего, является патология
периапикальных тканей; боль будет продолжаться
даже после удаления некротизированной пульпы,
б) лечебные манипуляции лучше отложить и назна-
чить обезболивающие лекарственные препараты;

в)	скорее всего, причина боли имеет неодоптогенный
характер;

г)	избирательное введение местного анестетика помо-
жет уточнить диагноз,

д)	в патологический процесс вовлечена пульпа не
скольких зубов, что вызывает синергическую гипе-
ралгезивную реакцию в центральной нервной сис
теме (ЦНС).

10.	Основнаяжалобапациента — сильнаябольвнижнем
правом первом моляре, которая возникает при упот-
реблении мороженого и холодного чая. При клини-
ческом осмотре обнаруживаются пломбы из амаль-
гамы по типу МОД на всех боковых зубах. Краевое
прилегание не нарушено, переломы и кариозные по-
ражения не выявляются. Реакция на электрометри-
ческое тестирование пульпы положительна для всех
зубов данного квадранта. Реакция на холод отсутс-
твует. Какие действия следует предпринять?

а)	пациента нужно попросить прийти, когда сим-
птоматика усилится, а реакция на холод станет
продолжительной;

б)	начать эндодонтическое лечение нижнего правого
первого моляра (провести ампутацию или экстир-
пацию пульпы);

в)	изолировать зуб коффердамом и нанести ледяную
воду,

г)	снять реставрацию с нижнего правого первого мо-
ляра, поставить лечебную подкладку, назначить не-
стероидный противовоспалительный препарат.

11 Пациент жалуется на боль при накусывании и на
чувствительность к холоду в области боковых зубов
верхней челюсти слева, боль проходит через несколь-
ко секунд после устранения раздражителя. При кли-
ническом исследовании обнаруживаются пломбы из
амальгамы на жевательной поверхности первого и
второго моляров. Какой диагностический метод на-
илучшим образом соответствует основным жало-
бам’

а) прицельная рентгенография боковых зубов,
б) трансил номинационное исследование.
в)	электрометрическое тестирование пульпы;

г)	перкуссия и пальпация

12 Пациент направлен врачом общей практики для ле-
чения корневых каналов. В каком случае стоматолог
должен сделать новую диагностическую рентгеног-
рамму?

а)	если снимок сделан направившим врачом более I
месяца назад,

б)	если была оказана экстренная стоматологическая
помощь;

в)	если на снимке имеется рентгенопрозрачный учас-
ток, напоминающий «висячую каплю»;

г)	всегда, сразу после осмотра.

13.	Какое утверждение об интралигаментарной анесте-
зии при лечении необратимых форм пульпита явля-
ется верным?

а)	если используется анестетик с сосудосуживающим
препаратом, кровоток в пульпе уменьшится;

б)	при инъекции происходит повреждение связочно-
го аппарата зуба, вызывающее продолжительные
симптомы;

в)	интралигаментарная анестезия не показана, если
инфильтрационная или проводниковая анестезия не
эффективна;

г)	интралигаментарная методика может использовать-
ся в качестве основной в однокорневых зубах, неза-
висимо от числа каналов.

14.	Пациент жалуется на боль при накусывании и на
чувствительность к холоду, исчезающую сразу пос-
ле устранения раздражителя. Обнаруживается тре-
щина в переднем участке окклюзионной поверхности
нижнего левого второго моляра. Зуб не поражен ка-
риесом, ранее не подвергался лечению. Глубина зон-
дирования тканей пародонта составляет 3 мм и мень-
ше. Какое из следующих утверждений верно?
а) пульпа зуба не поражена, необходимо провести
препарирование и реставрацию с помощью адге-
зивной амальгамы,

б)	пульпа находится в состоянии обратимого воспале-
ния, зуб следует покрыть искусственной коронкой;

в)	пульпа находится в состоянии необратимого вос-
паления; необходимо провести лечение корневых
каналов, восстановить культю из амальгамы и пок-
рыть зуб коронкой;

г)	скорее всего, на рентгенограмме будет выявлена
зона разрежения, связанная с мезиальным корнем;

д)	прогноз для этого зуба неблагоприятный.

15.	Какой метод предпочтителен при лечении сильной,
пульсирующей боли, вызванной заболеванием верх-
него левого первого моляра’
а) ампутация пульпы,
б) частичная экстирпация пульпы;

в)	экстирпация пульпы,

г)	назначение анальгетиков;

д)	назначение анальгетиков и антибиотиков

16.	Следующие утверждения относятся к методике рас-
крытия полости зуба на несколько дней для дренажа,
при лечении острого верхушечного абсцесса. Какое
из них наиболее правильное?

а)	этот метод рекомендован для оказания экстренной
помощи;

б)	это может негативно влиять на исход лечения;

в)	методдопустим при условии, что пациенту назначе
ны антибиотики;

г)	необходимо не только раскрыть полость зуба, но и
провести разрез мягких тканей и дренаж.

17.	В каком случае при остром апикальном абсцессе по-
казан прием антибиотиков?

а)	главным образом, при наличии распространенного
отека;

б)	когда имеется отек любого объема (локализован-
ный или диффузный);

в)	за 2—3 дня до начала лечения зуба;

г)	только если имеется гнойное отделяемое из
разреза.

18.	Пациентке 21 года необходима экстренная помощь.
Отмечается мягкая, флюктуирующая припухлость
с вестибулярной стороны альвеолярного отростка
в области верхнего левого бокового резца. Припух-
лость видна, т.к. при улыбке верхняя губа приподни-
мается. Какое из утверждений, касающихся разреза
и дренажа, наиболее правильное?

а)	разрез должен располагаться вертикально и идти до
кости;

б)	разрез должен проходить горизонтально в прикреп-
ленной десне;

в)	если после выполнения разреза возникает отток,
нет необходимости отслаивать ткани тупым путем;

г)	необходимо ввести дренаж на 24 — 48 часов.

19.	Какое из утверждений, касающихся разреза и дрена
жа при наличии плотной припухлости, наиболее пра-
вильное’

а)	выполнение разреза откладывают до тех пор, пока
припухлость не станет флюктуировать;

б)	разрез и дренаж облегчают боль, вызванную напря-
жением тканей;

в)	они позволяют получить гнойный экссудат для про-
ведения бактериологического исследования и тес-
тирования на чувствительность к антибиотикам;

г)	они не показаны, поскольку прием антибиотиков
приведет к выздоровлению

20.	Когда чаще всего происходит внезапное обострение
при лечении корневых каналов?

а)	чаще при лечении зубов с жизнеспособной пульпой,
а не с некрозом пульпы,

б)	чаще в случаях, когда имеется разрежение у вер-
хушки корня, по сравнению с зубами, периапикаль-
ные ткани которых не поражены;

в)	при эндодонтическом лечении в одно посещение;

г)	при лечении зуба с некротизированной пульпой
когда имеются жалобы,

д)	при лечении многокорпевых зубов.

21	В какой из следующих ситуаций показана трепана-
ция кортикальной пластинки с вестибулярной сторо-
ны, в проекции верхушки корня’

а)	это необходимо для создания оттока экссудата;

6)	это делается регулярно, для устранения боли, если
причинный зуб запломбирован;

в)	для облегчения сильной, устойчивой боли.
г)	при лечении в несколько посещений, чтобы предо-
твратить обострение между посещениями

22. Пациент 22 лет, нуждающийся в эндодонтическом
лечении, жалуется на боль и припухлость в переднем
участке нижней челюсти (см. иллюстрацию) Паци-
ент сообщил, что несколько месяцев назад проводи-
лось лечение первого и второго правых нижних рез-
цов, при этом после каждого посещения, когда про-
водилась обработка каналов, возникал отек. При
клиническом осмотре обнаруживается отек слизис-
той альвеолярного отростка в области фронтальных
зубов Первый и второй правые нижние резцы чувс-
твительны к пальпации и перкуссии. Какие действия
следует предпринять стоматологу?

а) провести диагностическое тестирование других резцов,
б) раскрыть полость первого и второго резцов, про-
вести механическую обработку каналов, оставить в
каналах гидроксид кальция в качестве антибактери-
ального средства;

в)	раскрыть полость первого и второго резцов, про-
вести механическую обработку каналов, сделать
разрез, установить дренаж;

г)	раскрыть полость первого и второго резцов, про-
вести механическую обработку каналов, оставить
зуб открытым для осуществления оттока;

д)	выполнить разрез, установить дренаж, назначить
антибиотики в качестве поддерживающей терапии

23 Произошел перелом бугра премоляра с обнажени-
ем дентина, зуб не поражен кариесом, не подвергался
лечению. При попадании холода на поверхность де-
нтина пациент испытывает кратковременную, чет-
кую боль. Каково, скорее всего, состояние пульпы’
а) пульна в норме, воспаление отсутствует;

б)	обратимое воспаление.

в)	необратимое воспаление;

г)	пульпа иннервируется только волокнами А-дельта.

24 Какое основное фармакологическое действие корти-
костероидов?

а)	антибактериальное,

б)	обезболивающее;

в)	противовоспалительное;

г)	противоотечпое,

д)	предотвращение распространения инфекции.

ГЛАВА 3. НЕОДОНТОГЕННАЯ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВАЯ БОЛЬ И ЭНДОДОНТИЯ: БОЛЕВЫЕ
СИНДРОМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ЗУБНУЮ
БОЛЬ

I Через какие пути передаются периферические бо-
левые импульсы из пульпы зуба в центральную не-
рвную систему?

а)	периферический нерв, тройничное ядро, тройнич-
ный ганглий, таламус, кора;

б)	периферический нерв, тройничный ганглий, мезен-
цефалическое ядро, таламус, кора;

в)	периферический нерв, тройничный ганглий, трои
ничное ядро, мезенпефалическое ядро, кора,

г)	периферический нерв, тройничный ганглий, трой-
ничное ядро, таламус, кора

2 Все утверждения о невралгии тройничного нерва, за
исключением одного, верны. Какое утверждение не-
верно?

а)	клинический опыт позволяет предположить, что
причиной невралгии тройничного нерва является
сосудистая компрессия тройничного ганглия.

б)	боль одинаково поражает все три ветви тройнично-
го нерва,

в)	боль носит электрический характер;

г)	боль сильная, стреляющая, частое иррадиацией в
костную ткань н зубы;

д)	стандартное лечение включается в па шачепнп
карбамазепина (тсгретола)

3.	Какое из утверждений о кластерной головной боли
является горным’

а)	сосуды, окутывающие ноцицептивные волокна, во
время вазоконстрикции сжимают их, вызывая боль.

б)	боль обычно односторонняя, охватывает верхнюю
челюсть, пазуху, ретромолярную область;

в)	кластерная головная боль чаще всего поражает
женщин в возрасте 40-60 лет,

г)	боль может возникать в любое время, она сильная,
продолжается 30—45 минут

4 Все перечисленное. »а исключением одного, благо-
приятно для пациентов с кластерной головной бо-
лью Какой ответ неверный-1
а)нифедипин;

б)	преднизон в сочетании с литием;

в)	гипербарическая оксигенация;

г)	алкоголь,
д)суматрипин

5 Мужчина 57 лет жалуется на боль в дистальном
квадранте ниж> н<>стн ..лева Пациент отмеча-
ет, что боль приступообразная, возникает спонтан-
но, во время пробуждения, в течение 1—2 недель.
При обследовании одонтогенная причина не обнару-
жена. Какова наиболее вероятная причина боли?
а) кластерная головная боль;

б)	миалгия;

в)	боль сердечного происхождения;

г)	височный артериит;

д)	средний отит.

6.	Все утверждения о верхнечелюстном синусите, за
исключением одного, верны. Какое утверждение не-
верно?

а)	боль обычно ощущается во всех зубах верхнего дис-
тального квадранта, часто наблюдается чувстви-
тельность к перкуссии;

б)	причиной синусита может быть некроз пульпы од-
ного из боковых зубов верхней челюсти;

в)	при лечении синусита пациента необходи-

мо направить к оториноларингологу и назначить
антибиотики;

г)	для диагностики уровня жидкости в пазухе выпол-
няется рентгенограмма по \Уа1егз;

д)	аллергический синусит представляет собой реак-
цию гиперчувствительности немедленного типа, при
участии 1§Е.

7.	Какое из утверждений о слюннокаменной болезни
является верным?

а)	слюнные камни появляются у пациентов с повы-
шенным уровнем кальция в сыворотке крови;

6)	боль можно спутать с болью в верхних боковых зу-
бах, поскольку сиалолитиаз чаще всего наблюдает-
ся в протоке околоушной железы;

в)	прикусная рентгенограмма дает больше диагности-
ческой информации, чем панорамный снимок;

г)	слюннокаменная болезнь связана с камнями в поч-
ках и желчном пузыре, поэтому пациента с этим за-
болеванием необходимо направить к терапевту для
обследования.

8.	Какое из утверждений о мышечно-фасциальной боли
является верным?

а)	триггерные точки, расположенные в поверхностном
слое жевательной мышцы, могут провоцировать
боль в зубах верхней и нижней челюстей;

б)	триггерные точки обнаруживаются только в жева-
тельной и височной мышцах;

в)	начальное лечение заключается в диагностике ок-
клюзионных нарушений и их коррекции;

г)	причиной является смещение мениска и внутри-
суставные сращения; долговременные успеш-
ные результаты обеспечиваются хирургическим
вмешательством.

9	Все утверждения о злокачественных поражениях го-
ловы и шеи, за исключением одного, верны. Какое ут-
верждение неверно?

а)	парестезия — грозный симптом, двигательные на-
рушения встречаются редко;

б)	источником метастазов могут быть легкие, молоч-
ные железы, кишечник;

в)	рептгепопрозрачные зоны на снимках обычно име-
ют нечеткие края;

г)	множественная миелома может сопровождаться
болью в пораженной кости.

10.	Какое из утверждений об атипичной лицевой боли не
является верным?

а)	боль обычно хроническая, плохо локализованная,
отсутствует ясная причина;

б)	боль не характеризуется специфическими симпто-
мами, указывающими на тот или иной диагноз;

в)	у пациентов с атипичной лицевой болью может
быть в анамнезе эндодонтическое лечение, которое
не привело к облегчению боли;

г)	пациенты с атипичной лицевой болью жалуются па
боли в других частях тела;

д)	полостной остеонекроз, вызванный невралгией -
это заболевание, отличное от атипичной боли.

11.	Какое из следующих утверждений правильно описы-
вает фантомную зубную боль?

а)	она отмечается у 10% пациентов, подвергшихся эн-
додонтическому лечению;

б)	возможно, это форма деафферентационной боли;

в)	механизм включает психопатологический
компонент;

г)	фантомная боль связана с удалением зубов, но она
не возникает после экстирпации пульпы.

ГЛАВА 4. ВЫБОР И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

1.	Какое из утверждений о показаниях к использова-
нию электронных апекслокаторов является верным?
а) физическая неполноценность пациента;

6)	верхушка зуба закрыта анатомическими
структурами;

в)	пациентка беременна и не хочет подвергаться воз-
действию рентгеновских лучей;

г)	все утверждения верны.

2.	При наличии какого из состояний в анамнезе паци-
енту показан профилактический прием антибиоти-
ков?

а)	хирургическая операция коронарного
шунтирования;

б)	фибрилляция предсердий;

в)	замена сердечного клапана на искусственный;

г)	инфаркт миокарда;

д)	ревматическая атака.

3.	В каком случае противопоказано даже избиратель-
ное эндодонтическое лечение?

а)	пациент с диабетом находится в пограничном
состоянии;

б)	в течение последних 6 месяцев пациент перенес
сердечный приступ;

в)	у пациента ВИЧ и многочисленные условно-пато-
генные инфекции;

г)	у пациента установлен водитель сердечного ритма.

4.	Какое из следующих утверждений точно описывает
наружную резорбцию?

а)	дефекты неизлечимы;

б)	дифференцировать внешнюю и внутреннюю ре-
зорбцию можно только при хирургическом

вмешательстве;
в)	дефекты кажутся расположенными поверх корнево-
го канала;

г)	всегда требуется эндодонтическое лечение.

5.	В каких случаях пациента необходимо направить к
узкому специалисту?

а)	стоматолог общей практики не обладает необходи-
мым оборудованием;

б)	стоматолог общей практики не обладает достаточ-
ными знаниями и опытом;

в)	стоматолог общей практики не уверен, какие про-
цедуры показаны,

г)	все утверждения верны.

6.	Какое из утверждений о показаниях к проведению
эндодонтического лечения в одно посещение являет-
ся верным?

а)	лучше всего проводить его в сочетании с трепана-
цией или хирургическим вмешательством на вер-
хушке корня;

б)	оно может привести к обострению после лечения;

в)	успех такого лечения равнозначен успеху лечения в
несколько посещений;

г)	все утверждения верны

7.	В каком случае результаты лечения в одно посеще-
ние и в несколько посещений одинаковы?

а)	лечение зуба с жизнеспособной пульпой, острая
боль;

б)	пульпа некротизирована, жалобы на острую боль;

в)	пульпа некротизирована, жалобы на боль
отсутствуют;

г)	пульпа некротизирована, имеется свищевой ход.

8.	В каком случае при неудачном эндодонтическом ле
чении показано хирургическое вмешательство на
верхушке корня?

а)	стоматолог предполагает, что имеется пропущен-
ный канал;

б)	герметичность коронковой реставрации нарушена;

в)	имеется штифт, культя, качественная реставрация
коронки;

г)	все перечисленное верно.

9.	В каком случае прогноз для лечения корневых кана-
лов наихудший?

а)	пациент жалуется на боль,

б)	между посещениями возникают обострения;

в)	подвижность зуба III степени, утрата опорных
структур (дефекты определяются при зондирова-
нии) ;

г)	имеется небольшой рентгенопрозрачный участок в
периапикальной области.

10.	В какой ситуации эндодонтическое лечение противо-
показано?

а)	у пациента отсутствует мотивация к сохранению
зуба;

б)	канал кальцифицирован;

в)	имеется большой дефект в области верхушки,

г)	перед выполнением реставрации необходимо про-
вести цародонтальную операцию по удлинению
коронки

11.	Какой период беременности является наиболее бе-
зопасным для проведения стоматологического лече-
ния’

а)	первый месяц;

б)	второй и третий месяцы;

в)	с четвертого по шестой месяцы,
г) седьмой и восьмой месяцы;

д) наиболее безопасного периода не существует.

12.	Что из перечисленного предполагает ухудшение дол
говременного прогноза?

а)	зуб находится в положении гиперокклюзии;

б)	пульпа зуба жизнеспособна;

в)	пульпа некротизирована, периапикальные ткани в
норме;

г)	пульпа некротизирована, имеется дефект периапи-
кальных тканей;

д)	пожилой возраст пациента.

ГЛАВА 5. ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ

I.	Какое из утверждений, описывающих вирус иммуноде-
фицита человека (ВИЧ), справедливо?

а)	ВИЧ передается легче, чем гепатит В;

б)	ВИЧ более хрупкий, чем вирус гепатита В;

в)	ВИЧ — хороший эталон для методик инфекционно-
го контроля.

2.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
Администрации профессиональной безопасности и
здоровья, является правильным?

а)	стандарты устанавливаются, чтобы защитить
стоматологов;

б)	стандарты предписывают обязательную вакцина-
цию сотрудников против ВИЧ;

в)	стандарты включают контроль техники и практичес-
кой деятельности;

г)	стандарты не налагают финансовые штрафы

3.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
получению информированного согласия при эндо-
донтическом лечении, является правильным’
а) информация дается в свободной форме;

б)	информация должна включать прогноз рекомендуе-
мого лечения и альтернативных способов;

в)	предоставляется возможность задавать вопросы;
г) все утверждения верны.

4 Какое из следующих утверждении, относящихся к
лучевому воздействию при однократном обследова-
нии всей полости рта. является правильным’
а) доза составляет половину от дозы для выполнения
рентгенограммы грудной клетки;

б)	лучевое воздействие сравнимо с таковым при бари-
евом исследовании кишечника;

в)	если суммированной дозой воздействовать на один
участок, может развиться рак кожи.

5 Что следует делать медицинскому персоналу во вре-
мя экспозиции рентгеновских снимков?

а)	находиться на расстоянии не менее 6 футов, в зоне,
расположенной под углом 90— 135 градусов к пучку
лучей;

б)	находиться за защитной пластиково-угольной
стеной;
в)	надеть свинцовый фартук.

6	. Какой антибиотик рекомендуется назначить пациен-
ту, перенесшему замену сустава, если у него аллер-
гия на пенициллин или цефалоспорин?

а)	амоксициллин;

б)	эритромицин;

в)	клиндамицин;

г)	тетрациклин.

7	Чтобы наиболее эффективно контролировать боль
после механической и медикаментозной обработки
каналов, пациенту нужно назначить:

а)	анальгетик непосредственно перед началом
процедуры;

б)	одинаковую дозировку анальгетика до и во время
процедуры;

в)	анальгетик в конце процедуры,

г)	рекомендовать прием анальгетиков по мере
необходимости.

8.	Какое из утверждений, касающихся параллельной
(длинноконусной)техники получения рентгеног
рамм, является правильным?

а)	такая техника минимизирует искажение зуба;

б)	такая техника минимизирует наложение нижнего
края глазницы на верхние моляры,

в)	для выполнения необходимо расположить пленку в
контакте с зубом, не изгибая ее.

9.	Изменение какого параметра напрямую изменяет
контрастность рентгенограммы?

а)	сила тока;

б)	время экспозиции;

в)	напряжение;

г)	угол проекции.

10.	В чем заключается преимущество использования
цифровой рентгенографии в эндодонтическом лече-
нии?

а)	качество изображения на рабочих снимках (для из
мерения длины каналов) лучше,

б)	не требуется источник рентгеновского излучения,
в) радиационное воздействие снижено.

11.	В какой ситуации установка коффердама не прово-
дится?

а)	когда зажим смыкается на слизистой десны, вызы-
вая дискомфорт;

б)	когда при создании доступа сложно определить по-
ложение полости зуба или каналов;

в)	когда зуб развернут, и установка зажима на этом
зубе невозможна;

г)	все ответы неверны; коффердам устанавливается
всегда.

12.	Каким методом выполняется удлинение коронки зуба,
если нужно улучшить качество препарирования и ре-
тенции, при наличии внутрикостного дефекта5
а) электрохирургия;

б)	гингивэктомия;

в)	лазерная хирургия,

г)	лоскутная операция

13.	Какое из следующих утверждений наиболее точно
описывает рентгеновское оборудование?

а)	рентгеновский аппарат должен оптимально функ-
ционировать при 70 кВ;

б)	трубка должна иметь коническую, заостренную
форму;

в)	для уменьшения радиационного воздействия необ-
ходима коллимация; трубка должна располагаться
на расстоянии хотя бы в 7 см от кожи лица;

г)	необходим фильтр, эквивалентный 10 мм
алюминия.

14	Если переместить рентгеновскую трубку дисталь-
но и направить ее в мезиальном направлении, каким
образом будет располагаться на снимке мезиально-
щечный корень первого моляра?

а)	он проецируется в мезиальной части
рентгенограммы;

б)	он проецируется в дистальной части
рентгенограммы;

в)	он не сдвигается;

г)	он проецируется с язычной стороны.

15	Под каким углом находилась рентгеновская трубка
при выполнении следующего снимка?

а)	мезиальный угол.

б)	дистальный угол;

в)	параллельная техника;

г)	техника половинного угла.
16.	Что представляет собой рентгеноконтрастная струк-
тура, перекрывающая щечные корни на данной рент-
генограмме?

а)	скуловая кость;

б)	дно верхнечелюстной пазухи;

в)	венечный отросток;

г)	оправа очков.

17 Как нужно сместить рентгеновскую трубку, чтобы
наилучшим образом «отодвинуть» структуру, изоб-
раженную на предыдущей иллюстрации, от щечныл
верхушек корней обоих моляров?

а)	книзу (уменьшить вертикальный угол);

б)	кверху (увеличить вертикальный угол);

в)	мезиально (пучок лучей будет направлен в дисталь-
ном направлении);

г)	дистально (пучок лучей будет направлен
мезиально).

18.	Почему зуб па данной рентгенограмме кажется удли-
ненным?

а)	вертикальный угол наклона трубки был слишком
большим;

б)	вертикальный угол наклона трубки был
недостаточным;

в)	пленка располагалась не параллельно зубу;

г)	пленка была изогнута.
19.	Что представляет собой рентгеноконтрастная
структура, указанная стрелкой на данной рентге-
нограмме?

а)	склерозирующий остит;

б)	костные перекладины;

в)	компактная пластинка;

г)	поверхность корня

20.	Следующая рентгенограмма получена при мезиаль-
ной ангуляции (пучок лучей направлен дистально).
Канал какого корня не запломбирован3

а)	щечного корпя;

б)	язычного корня.

21.	Какой метод позволит наилучшим образом опреде-
лить причину появления рептгепопрозрачного учас-
тка, указанного па рентгенограмме стрелкой?

а)	электроодонтометрия;

б)	инцизионная биопсия;

в)	хирургическая (эксцизионная) биопсия;

г)	периодическое наблюдение с целью обнаружения
изменений

ГЛАВА 6. ОБОРУДОВАНИЕ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ.

1.	Что из перечисленного способствует наименьшему
радиационному воздействию на пациента?

а)	цифровая рентгенография;

б)	эктаскоростная пленка;

в)	ультраскоростная пленка.

2.	Каким образом следует лечить пациента с аллергией
на латекс?

а)	без коффердама;

б)	используя коффердам, если оп не находится в пря
мом контакте с кожей;

в)	используя безлатексный коффердам

3.	Какое утверждение о временном пломбировочном
материале Сауй справедливо?

а)	это вид цинкоксид-эвгенолового цемента;

б)	он более устойчив к микропропицаемости 1п уйго,
чем другие материалы;

в)	он приготавливается смешиванием порошка и
жидкости,

г)	он более прочный, чем промежуточный реставраци-
онный материал (1РМ) или композиты

4.	Каков паилучший способ для очищения стоматоло
гических инструментов перед стерилизацией.1'
а) ультразвуковая обработка в течение 5 минут в спе-
циальной перфорированной подставке;

б)	ручная мойка с использованием щетки, в прочных
резиновых перчатках;
в)	промывание сильным потоком воды.

5.	В каком режиме обеспечивается паровая стерилиза-
ция?

а)	2500 С, 15 минут;

б)	2500 Е • 5 минут;

в)	2500 С, 30 минут;

г)	2500 Е 30 минут.

6.	В чем заключается преимущество высокоскоростно-
го парового автоклавирования перед использовани-
ем традиционного автоклава?

а)	в высокоскоростном автоклаве инструменты не
подвергаются коррозии;

б)	высокоскоростной автоклав безопасен для всех ти-
пов материалов,

в)	инструменты не нужно просушивать на воздухе по
окончании цикла;

г)	цикл стерилизации у высокоскоростного автоклава
короче, чем у традиционного.

7.	Какое утверждение о химическом паровом стерили-
заторе справедливо?

а)	химический состав может использоваться
неоднократно;

б)	в зоне использования стерилизатора должна быть
адекватная вентиляция,

в)	стерилизация достигается при нагревании до 2700Р
при 20 ры в течение 10 минут;

г)	стерилизация не повреждает материалы, чувстви-
тельные к высокой температуре.

8.	Какой метод используется для уменьшения числа
микроорганизмов в воде, выводимой стоматологи-
ческой установкой?

а)	фильтр, установленный на водоисточнике;

б)	продувание водопроводной линии установки,
прежде чем подсоединить ее к наконечнику и.т
пистолету;

в)	ретроградное продувание всех водопроводных
линий;

г)	тщательная стерилизация водопроводных линий
внутри наконечников и пистолетов после каждого
пациента;

д)	установка устройств подачи стерильной воды.

9.	Каким методом лучше всего проводить стерилиза-
цию гуттаперчи?

а)	вымачивание в концентрированном гипохлорите
натрия,

б)	вымачивание в техническом спирте;

в)	сухожаровая стерилизация;

г)	стерилизация горячими стеклянными шариками

10.	Как влияет стерилизация на эндодонтические файлы?
а) отрицательно, пропорционально числу обработок;

б)	не влияет на физические качества;

в)	положительно, способствует более длительному со-
хранению гибкости файлов.

11	Какой агент имеет наибольший потенциал разруше-
ния микроорганизмов?

а)	химические стерилизационные препараты;

б)	горячая вода;

в)	ультразвук;

г)	рентгеновское излучение;

д)	горячий воздух.

12	Последовательное применение как их двух боров поз-
воляет иаилучшим образом создать доступ через ме-
таллокерамическую короику?

а)	стальной, шаровидный, фиссурный с алмазным
покрытием;

б)	с алмазным покрытием, шаровидный, карбидный,
фиссурный с неагрессивной верхушкой;

в)	стальной фиссурный, карбидный фиссурный с не-
агрессивной верхушкой;

г)	карбидный шаровидный, шаровидный фиссурный с
алмазным покрытием;

д)	стальной шаровидный, карбидный фиссурный с не-
агрессивной верхушкой.

13	. В чем заключается преимущество никель-титановых
эндодонтических инструментов перед инструмента-
ми из нержавеющей стали?

а)	более низкая цена;

б)	лучшая устойчивость к переломам;

в)	большая острота;

г)	более универсальная форма;

д)	большая гибкость.

ГЛАВА 7. МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И

ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА

1.	Какое из следующих утверждений описывает «зуб в
зубе»?

а)	чаще всего это явление наблюдается в латеральных
верхних резцах;

б)	для создания доступа требуется бор с удлиненной
шейкой, поскольку пульпарная полость расположе-
на в средней трети корня;

в)	это явление приводит к появлению пародонтально-
го кармана, который невозможно вылечить,

г)	это явление связано с инвагинацией дентина и эма-
ли нижних премоляров

2.	Как часто в верхних первых премолярах имеются три
корня и три канала?

а)	менее чем в 1 % случаев

б)	в 3% случаев;

в)	в 6% случаев;

г)	в 10% случаев

3.	Что обнаружил Уег1исс’| прн изучении верхних вто-
рых премоляров?

а)	когда имеются два канала, соединяющиеся у вер-
хушки, наиболее прямым является язычный канал;

б)	частота обнаружения двух каналов у верхушки до-
стигает 75%;

в)	частота обнаружения дополнительных каналов в
области фуркации достигает 59%;

г)	гистологически кальцификация коррелирует с су-
жением канала на рентгенограмме

4	Что обнаружили КиПИ и Ре1егз при изучении верхних
моляров3

а)	в переднещечном корне часто имеются два канала,
которые соединяются у верхушки;

б)	при использовании увеличения число обнаруживае-
мых каналов в зубах этой группы не меняется;
в)	устье второго канала мезиально-щечного корня
располагается дистально по отношению к главному
устью, на линии, соединяющей мезиально-щечный
канал и дистальный канал;

г)	в мезиально-щечном корне часто (в 71 % случаев)
встречаются два канала с отдельными апикальными
отверстиями.

5.	Какое из утверждений, относящихся к лечению ниж-
него резца, на диагностической рентгенограмме ко-
торого видны два канала, справедливо?

а)	внутренняя форма каналов будет округлой;

б)	может быть показано выполнение доступа с вести-
булярной стороны;

в)	каналы часто остаются раздельными, каждый имеет
свое апикальное отверстие;

г)	полость доступа должна иметь форму треугольника
с вершиной на уровне экватора.

6 В каких зубах чаще всего встречаются каналы С-об-
разной формы?

а)	верхние первые премоляры;

б)	верхние первые моляры;

в)	нижние первые премоляры;

г)	нижние первые моляры.

7.	Что обнаружили ЗкИтоге и В]огпс1а1 при изучении
нижних моляров?

а)	полость доступа должна быть прямоугольной;

б)	когда в дистальном корне имеется два канала, они
не сливаются и заканчиваются отдельными апи-
кальными отверстиями;

в)	частота встречаемости четырех каналов превышает
50%;

г)	мезиально-щечный канал располагается в проек-
ции вершины переднещечного бугра и имеет наибо-
лее прямое строение.

8.	По какой причине после эндодонтического лечения
нижнего второго моляра его нужно покрывать искус-
ственной коронкой?

а)	пульпарная полость имеет большие размеры отно-
сительно коронки, что делает зуб подверженным
переломам;

б)	зуб находится близко к прикреплению жевательных
мышц, поэтому часто встречаются переломы;

в)	при окклюзионной нагрузке щечные бугры часто
откалываются;

г)	в дистальный корень следует ввести штифт для по-
вышения его прочности.

9.	Какое из утверждений, касающихся нижнего второго
моляра с С-образными каналами, является справед-
ливым?

а)	морфология корней варьирует, часто встречаются
два отдельных корня;

б)	исследования показали, что чаще всего С-образные
каналы встречаются у представителей европейской
расы;

в)	полость такого моляра имеет шарообразную форму
с дугой в 180 градусов, которая начинается в мези-
ально-щечной зоне и образует арку, протягивающу-
юся в язычном направлении до дистально-щечного
участка;

г)	мезиально-язычный канал часто проходит отде-
льно и заканчивается собственным апикальным
отверстием.

10.	Пациенту 30 лет проводится лечение верхнего цен-
трального резца, травма которого произошла в под-
ростковом возрасте. На рентгенограмме канал вы-
глядит кальцифицированным, имеется патология
периапикальных тканей. Была сделана попытка со-
здания доступа, однако канал не удалось локализо-
вать, несмотря на обработку корня до средней тре-
ти. Какое из следующих утверждений, касающихся
дальнейшего лечения, не является верным?

а)	на рентгенограммах можно увидеть, как ориентиро-
вана полость доступа внутри корня;

б)	если продолжить обработку, повышается риск пер-
форации язычной поверхности;

в)	врач должен запломбировать коронковый фрагмент
и провести хирургическое вмешательство на вер-
хушке корня;

г)	поскольку по направлению к верхушке кальцифи-
кация каналов уменьшается, можно использовать
зонд, чтобы войти в канал.

ГЛАВА 8. ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ
СИСТЕМЫ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ.

1.	Какое из следующих утверждений о механической
обработке канала с целью придания ему формы не
является верным?

а)	обработка проводится после очистки верхушеч-
ной трети канала, чтобы обеспечить проходимость
канала;

б)	обработка канала упрощает введение инструментов
на рабочую длину, т.к. конусность коронковой части
увеличивается;

в)	обработка канала позволяет создать более пра-
вильный доступ к апикальной части канала, учиты-
вая ее поперечный диаметр;

г)	обработка — это обязательная процедура, посколь-
ку облитерация канала происходит на всем его про-
тяжении, от коронки до верхушки.

2.	Какое из следующих утверждений наиболее пра-
вильно описывает инструменты РгоГПе Зепез 29?
а) инструменты РгоГПе Зепез 29 соответствуют спе-
цификациям 180;

б)	процентное изменение является постоянным у пос-
ледовательно стоящих инструментов;

в)	инструменты РгоГПе Зепез 29 были разработаны
для того, чтобы упростить препарирование корон-
ковой части пространства корневых каналов;

г)	наиболее полезны инструменты больших размеров,
поскольку различия их диаметров минимальны.

3.	Все утверждения, за исключением одного, описыва-
ют непосредственные преимущества предваритель-
ного расширения пространства каналов. Какое ут-
верждение не верно?

а)	предварительное расширение обеспечивает лучший
контроль над инструментами при проникновении в
узкий, изогнутый канал;

б)	оно позволяет удалить массу тканей и частиц распа-
да до обработки апикальной части;
в)	оно упрощает пломбирование;

г)	оно обеспечивает резервуар для орошающего
раствора.

4.	С чем связано раскрытие верхушки корня при лече-
нии корневого канала’

а)	оно предотвращает такие процедурные ошибки, как
блокирование канала и создание сообщений;

б)	оно вызывает повреждение периодонтального при-
крепления и усиливает послеоперационные боли;

в)	при этом происходит расширение верхушечного от-
верстия и повышается вероятность выхода пломби-
ровочного материала за верхушку;

г)	оно требует выведения файла иа 1 —2 мм за вер-
хушку корня.

5.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
калибровке и измерениям, является правильным?

а)	калибровка проводится в коронковой части канала,
чтобы убедиться, что расширение коронковой части
завершено;

б)	измерения позволяют определить диаметр попереч-
ного сечения верхушечной части канала;

в)	калибровка и измерения выполняются для про-
верки окончательной обработки апикальной части
канала,

г)	калибровка и измерения ведут к созданию канала
цилиндрической формы на протяжении 2—3 мм у
верхушки, что улучшает качество пломбирования и
герметичность.

6 Какое из следующих утверждений наиболее пра-
вильно описывает файлы <2иап(ес?

а)	эти инструменты обладают тремя витками и неиз-
менным винтовым углом;

б)	рекомендуемая скорость вращения составляет

1000—2000 оборотов в минуту;

в)	конусность инструментов по всей длине остается
постоянной;

г)	инструменты могут быть разной конусности, при
этом диаметр О0 постоянный и составляет 0,25 мм.

7.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
использованию хелатных агентов при обработке ка-
налов, является правильным?

а)	водные растворы более предпочтительны, чем вяз-
кие суспензии, при препарировании каналов;

б)	вязкие суспензии более эффективно предотвраща-
ют аккумуляцию частиц тканей и дентинных опилок;

в)	вязкие суспензии содержат наиболее высокую кон-
центрацию этилендиаминтетрауксусной кислоты
(ЭДТА), поэтому они более эффективно устраняют
смазанный слой;

г)	водные растворы наиболее эффективны в качестве
лубрикантов, поэтому они более предпочтительны,
чем вязкие, при обработке каналов;

д)	ЭДТА, по сравнению с гипохлоритом натрия, вызы-
вает высвобождение кислорода, который убивает
анаэробные микроорганизмы.

8.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
эндограмме, не является верным?

а)	эндограмма предоставляет информацию о протя-
женности внутреннего резорбтивного дефекта;

б)	визуализация трещин и нарушения герметичности
реставраций связаны с включением в ирригацион-
ный раствор Нурадие;

в)	для получения эндограммы может оыть ис-
пользована как традиционная, так и цифровая
рентгенография;

г)	эндограмма применяется для проверки рабочей
длины.

9.	Какое из утверждений, относящихся к раннему этапу
препарирования канала,верно?

а)	первый файл, который легко вводится до верхушки,
должен достигать предполагаемой рабочей длины,
б) первый файл может не достигать предполагае-
мой рабочей длины из-за большой конусности
инструмента;

в)	если возникло сопротивление, первый файл нужно
продвигать возвратно-поступательными движения-
ми, используя давление в направлении верхушки;

г)	первый файл используется без применения хелат-
ного раствора, если в канале имеется жизнеспособ
ная ткань пульпы.

10.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
препарированию каналов во время эндодонтическо-
го лечения, является верным?

а)	никель титановые вращающиеся инструменты
предпочтительнее боров Са1ез-61к1(1еп, поскольку
они удаляют дентин со стенок канала равномерно;

б)	никель-титановые вращающиеся инструменты луч-
ше всего использовать в технике з(ер-Ьаск;

в)	как боры СаТез-СШгМеп, так и никель-титановые
вращающиеся инструменты нужно использовать
от большего к меньшему, поскольку это позволяет
провести центрирование при обработке канала,

г)	боры Са1е$-61к1с1еп, если использовать их по мето-
дике з(ер-Ьаск, могут вызвать смещение канала.

11.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
препарированию канала в технике сбалансирован-
ных сил, является справедливым?

а)	движения для обработки канала включают апикаль
ное давление и вращение против часовой стрелки;

б)	вращение по часовой стрелке уравновешива-
ет стремление файла застрять в канале при его
обработке;

в)	инструмент врезается в дентин при вращении про-
тив часовой стрелки, а затем дентин срезают, пово-
рачивая инструмент по часовой стрелке на 45—90
градусов;

г)	такая техника требует использования методики
сгоуд|-с1ои/п.

12	К чему может привести выведение файла № 10 ко-
нусностью 0,02 за верхушку на 1 мм?

а)	при этом верхушечное отверстие раскрывается ми-
нимум на 0,12 мм;

б)	это приведет к увеличению дискомфорта при ок-
клюзионной нагрузке после лечения;

в)	при этом разница между файлами № 10 и № 15
уменьшается примерно на 50%,

г)	при этом ликвидируется естественное сужение
канала и повышается вероятность чрезмерного
пломбирования
ГЛАВА 9. ПЛОМБИРОВАНИЕ ОЧИЩЕННОЙ И
СФОРМИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ КОРНЕВЫХ
КАНАЛОВ

1.	Что из перечисленного наименее важно для опреде-
ления успешности лечения корневых каналов?

а)	правильное выполнение реставрации по окончании
эндодонтического лечения;

б)	здоровые ткани пародонта;

в)	трехмерная обтурация системы корневых каналов

2.	К чему приводит использование материалов для
пломбирования каналов, содержащих формальде-
гид?

а)	к устранению бактерий, остающихся в канале;

б)	к мумификации остатков тканей в канале;

в)	к уменьшению боли после пломбирования,

г)	использование этих препаратов не отвечает стан-
дартам лечения корневых каналов.

3.	По какой причине нежелательно выводить силер за
верхушку корня зуба?

а)	силеры обычно не резорбируются;

б)	силер обычно окрашивает ткани;

в)	силер раздражает ткани, затрудняя выздоровление;

г)	силер способствует бактериальному росту.

4.	Какие свойства проявляет гуттаперча, контактируя с
соединительной тканью3

а)	она относительна инертна;

б)	иммуногенные свойства,

в)	эффекты могут быть изменчивыми;

г)	канцерогенные свойства.

5.	Какова основная причина использования силеров и
цементов?

а)	достижение герметичного пломбирования;

б)	дезинфекция канала;

в)	смазывание основного штифта;

г)	адгезия к дентину;

д)	все перечисленное верно.

6.	Что показали исследования при сравнении методик ла-
теральной конденсации и вертикальной конденсации?
а) латеральная конденсация обеспечивает лучшую
герметичность;

б)	вертикальная конденсация обеспечивает лучшую
герметичность;

в)	обе методики способствуют обтурации латеральных
каналов;

г)	при использовании обеих методик герметичность
пломбирования зависит от формы каналов

7	В чем заключается сложность при использовании
никель-титановых спредеров3

а)	они склонны изгибаться поддавлением во время
конденсации;

б)	они склонны ломаться во время конденсации;

в)	они создают мощный эффект расклинивания, кото-
рый приводит к перелому корня;

г)	они не проникают так глубоко, как спредеры из не-
ржавеющей стали, при одинаковых усилиях.

8	. По какой причине умеренное выведение пломбиро-
вочного материала за верхушку корня зуба является
нежелательным?

а)	более вероятен послеоперационный дискомфорт;

б)	силеры и гуттаперча вызывают сильную воспали-
тельную реакцию в периапикальных тканях;

в)	ухудшается прогноз;

г)	все перечисленное верно.

9	. В каком случае не рекомендуется проводить лечение
корневых каналов в одно посещение?

а)	пульпа некротизирована, жалоб нет;

б)	пульпа некротизирована, имеется симптоматика,
в) пульпа некротизирована, имеется свищевой ход;

г) пульпа жизнеспособна, имеется симптоматика.

10	. В каком случае потенциальные преимущества имеет
метод введения разогретой гуттаперчи из шприца?

а)	когда верхушка корня не закрыта;

б)	когда имеются отклонения в строении канала;

в)	когда врач не может провести латеральную
конденсацию;

г)	когда каналы после обработки остаются изогнуты-
ми и узкими.

11	. Какое из следующих утверждений, описывающих
адекватное пломбирование верхушки корня, являет-
ся точным?

а)	достичь его можно, только используя методикула
теральной конденсации;

б)	оно зависит от введения инструмента для конден-
сации материала как можно ближе к апикальному
отверстию;

в)	его можно достичь, если канал узкий и не
конусовидный.

12	Какое из следующих утверждений наиболее точно
описывает технику непрерывной волны?

а)	в этой технике используется горячий инструмент,
который одновременно конденсирует и разогревает
гуттаперчу;

б)	эта техника превосходит другие методики пломби
рования разогретой гуттаперчей;

в)	показано, что прогноз лучше при использовании
этой техники, чем при пломбировании холодной
гуттаперчей;

г)	показано, что эта техника не имеет побочных эф
фектов по отношению к тканям пародонта.

13	В чем заключается преимущество техники непре-
рывной волны перед техникой вертикальной конден
сации разогретой гуттаперчи3

а)	техника непрерывной волны занимает меньше
времени;

б)	техника непрерывной волны обеспечивает лучшую
адаптацию материала к неровностям стенок канала;

в)	техника непрерывной волны нечувствительна к ме-
тодическим ошибкам;

г)	не требуется использование специальных
устройств

14	Какова наиболее вероятная причина выведения за
верхушку значительного количества материала?

а)	отсутствие апикального упора или барьера,

б)	использование избыточного количества силера,

в)	приложение чрезмерного давления при уплотнении
материала спредером;
г)	использование основного штифта слишком малень-
кого размера.

15.	По какой причине пломбирование канала резца, по-
казанного на иллюстрации, оказалось неадекват-
ным?

16.	Зуб, измененные в цвете, который изображен па фо-
тографии, пострадал в результате травмы; ранее
проводилось эндодонтическое лечение. Что, скорее
всего, привело к первоначальному изменению цвета
зуба?

а)	материал введен не на всю длину отпрепарирован-
ного канала;

б)	подлине канала рентгеноконтрастность материала
неодинакова, что свидетельствует о недостаточной
конденсации;

в)	между временной пломбой и гуттаперчей имеется
пустое пространство;

г)	был диагностирован некроз пульпы и хронический
верхушечный периодонтит; канал должен быть за-
пломбирован до апикального отверстия.

а)	остатки некротизированных тканей;

б)	дефект прилегания реставрации;

в)	пигменты крови в дентинных канальцах;

г)	пломбировочный материал, не удаленный из
полости.

17.	Что из перечисленного является наиболее вероятной
причиной неудачи эндодонтического лечения боково-
го резца, изображенного на иллюстрации?

а)	коррозия серебряного штифта;

б)	пломбирование канала слишком близко к
верхушке;

в)	проницаемость коронковой реставрации;

г)	плохая адаптация серебряного штифта к стенкам
канала.
ГЛАВА 10. ДОКУМЕНТАЦИЯ И ЮРИДИЧЕСКАЯ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

1.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
внесению исправлений в историю болезни, является
правильным?

а)	любые исправления запрещены;

б)	стирание записей допустимо, если оно выполняется
бесследно и сразу после их внесения;

в)	исправления допустимы, если они датированы.

2.	Что подразумевают стандарты лечения, согласно су-
дебному определению?

а)	требуется абсолютное совершенство;

б)	стандарты описывают, что должен делать внима-
тельный и благоразумный врач в одних и тех же
обстоятельствах;

в)	стандарты не допускают индивидуальных вариаций
при лечении;

г)	стандарты эквивалентны привычной практике.

3.	Чего не требует принцип информированного согла-
сия?

а)	информирования пациентов о возможных рисках,
связанных с лечением;

б)	инфоомирования пациентов о возможных вариан-
тах альтернативного лечения;

в)	лишения пациентов права поступать так, как лучше
для их самочувствия;

г)	информирования пациентов о последствиях отказа
от лечения.

4.	Какое из следующих утверждений наиболее точно
описывает обследование тканей пародонта, необхо-
димое для эндодонтического лечения?

а)	оно должно охватывать все имеющиеся зубы;

б)	оно должно охватывать хотя бы один зуб, подлежа-
щий лечению;

в)	оно необходимо только в том случае, если имеются
признаки заболеваний пародонта;

г)	оно необходимо, только когда этого требует напра-
вивший стоматолог.

5.	На что из перечисленного стоматолог имеет закон-
ное право?

а)	отказать в лечении новому пациенту, несмотря на
сильную боль и наличие инфекции;

б)	врач обязан осматривать повторных пациентов для
наблюдения, после того, как лечение закончено;

в)	«вычеркнуть" пациента из своей практики в любое
время;

г)	отказать в лечении пациенту, счета которого не
оплачены.

6.	Если пациент, инфицированный вирусом иммуноде-
фицита человека (ВИЧ), настаивает, чтобы врач не
сообщал остальным сотрудникам об этом состоянии,
как следует поступить стоматологу?

а)	отказать пациенту в лечении;

б)	сообщить персоналу так, чтобы пациент об этом не
знал, а затем проводить лечение с дополнительны-
ми предосторожностями;

в)	не сообщать персоналу, но проводить лечение с
особой осторожностью;

г)	не сообщать персоналу и потребовать, чтобы паци-
ент принял на себя ответственность, если кто-либо
будет инфицирован вирусом.

7.	В каком случае ответственность ложится на специа-
листа?

а)	если нужно проинформировать пациента о том, что
стоматолог общей практики провел лечение, не со-
ответствующее стандартам;

б)	если он скрыл от пациента или направившего сто-
матолога явную патологию других зубов, помимо
зуба, лечение которого проводит специалист;

в)	если он не смог локализовать узкий канал, который
не виден на рентгенограмме;

г)	если он по ошибке начал лечение другого зуба в
случае затрудненной диагностики.

8.	Что из перечисленного позволяет наилучшим обра-
зом избежать судебных процессов с пациентами?
а) врач должен сообщать пациентам, что не застрахо-
ван от врачебной ошибки;

б)	нужно продолжать образовательные курсы, чтобы
знать о современных технологиях;

в)	проводить экспертную оценку всех основных жалоб
пациентов;

г)	демонстрировать искреннюю заинтересованность в
благополучии пациента.

9.	Компьютерные записи о лечении нельзя подписывать
электронной подписью:

а)	верно;

б)	неверно.

10.	Многие люди возбуждают уголовные дела о врачеб-
ной ошибке с целью получения денег:
а) верно;

б)неверно.

11.	Кто устанавливает стандарты лечения для обычной
эндодонтической практики?

а) агентство по лицензированию стоматологов штата;
б) специалисты по эндодонтии;

в) общество стоматологов общей практики.

12.	При лечении зуба с некротизированной пульпой и па-
тологическими изменениями периапикальныхтканей
была проведена ампутация пульпы, пломбирование
пастой на основе параформальдегида; зуб покрыт ко-
ронкой. Пациент продолжает испытывать боль. Ка-
кое из следующих утверждений верно в данной ситу-
ации?

а)	стоматолог должен нести ответственность за про-
фессиональную небрежность, поскольку он провел
лечение неприемлемым методом;

б)	стоматолог не несет ответственности, если напра-
вит пациента к специалисту, который сможет про-
вести лечение данного случая;

в)	стоматолог не несет ответственности, если прове-
дет дополнительное лечение бесплатно.

ГЛАВА 11. СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ КОМПЛЕКСА
ДЕНТИНА И ПУЛЬПЫ

1.	Какое из утверждений, относящихся к процессу раз-
вития зуба, является справедливым?
а)	зубная базальная мембрана, отделяющая внутрен
ний эмалевый эпителий от зубной мезенхимы, со-
стоит из коллагена I и 111 типов;

б)	кровеносные сосуды врастают в зубной сосочек на
этапе колпачка;

в)	зрелые энамелобласты появляются до созревания
одонтобластов; однако образование эмали происхо-
дит после формирования дентина;

г)	во время дифференцировки одонтобластов увеличи-
вается количество коллагена II типа и информаци
онных РНК;

д)	энамелобласты формируют эмалевые веретена
вблизи будущего эмалево-дентинного соединения.

2.	Какое из утверждений наилучшим образом описыва-
ет волокна Корфа?

а)	это первые коллагеновые волокна, которые форми
руются между преодонтобластами;

б)	это безмиелиновые чувствительные волокна, рас
положенные в бесклеточном пространстве \Ме11;

в)	это отростки одонтобластов, расположенные между
энамелобластами,

г)	это основное вещество между одонтобластами, ок-
рашиваемое серебром.

3.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
развитию корня, не является верным?

а)	развитие корня начинается после завершения фор-
мирования эмали;

б)	внутренний эпителий, пульпа эмалевого органа
(звездчатая сеть) и внешний эмалевый эпителий
образуют эпителиальную гертвиговскую оболочку
корня;

в)	целостность зубного мешочка нарушается с нача-
лом формирования дентина, а его остатки представ-
ляют собой эпителиальные остатки Малассе;

г)	дополнительные (добавочные) корневые каналы
образуются, если нарушена целостность эпители-
альной оболочки корня.

4.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
дентину, является правильным?

а)	плащевой дентин формируется в первую оче-
редь; он содержит коллагеновые волокна, распо-
ложенные перпендикулярно эмалево дентинному
соединению;

б)	дентин, образующийся после прорезывания зуба,
называется вторичным дентином;

в)	дентинные канальцы составляют 50% от объема
дентина; они широко разветвляются на конце;

г)	минерализация дентина приводит к образованию
органического компонента, состоящего из неколла-
геновых матричных элементов.

5.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
трубчатому строению дентина, является верным’
а) перитубулярный дентин и интратубулярный дентин
имеют одинаковый состав, за исключением того,
что перитубулярный дентин выстилает канальцы;

б)	перитубулярный дентин, по сравнению с интратубу-
лярным дентином, содержи! меньше коллагена, по-
этому он более чувствителен к удалению кислотами;

в)	интратубулярный дентин более минерализован, чем
перитубулярный дентин;

г)	перитубулярный дентин определяет размер каналь-
цев и одинаков для всех млекопитающих.

Какое из следующих утверждений, относящихся к
проницаемости дентина, является справедливым?
а) проницаемость остается неизменной вне зависи-
мости от глубины полости, поскольку ткань пульпы
находится под давлением в 10,3 мм рт. ст ;

б)	проницаемость возрастает по достижении границы
дентина и пульпы, в первую очередь из за увеличе-
ния поверхности дентинных канальцев;

в)	проницаемость корневого дентина ниже из-за скле-
розирования канальцев;

г)	проницаемость возрастает вблизи границы дентина
и пульпы, по причине уменьшения гидростатическо-
го давления в канальцах.

Какое из следующих утверждений, относящихся к
непроницаемым перегородкам в слое одонтобластов,
является верным?

а)	они регулируют проницаемость межклеточного ве-
щества между слоем одонтобластов и предентином;

б)	они обеспечивают наличие путей низкого сопротив-
ления для передачи возбуждения при деформации
отростков одонтобластов;

в)	они обеспечивают механизмы для внутриклеточного
обмена веществ;

г)	они встречаются нечасто и обнаруживаются в ба-
зальной части клеток.

Какое из следующих утверждений, относящихся к
выработке коллагена одонтобластами, является пра
вильным’

а)	коллаген I типа вырабатывается в клеточной цитоп-
лазме, заключается в комплекс Гольджи и высво-
бождается в процессе пиноцитоза,

б)	тропоколлаген синтезируется в грубой эндоп-
лазматической сети и заключается в комплекс
Гольджи, пузырьки, состоящие из коллагено-
вых нитей, мигрируют в отростки одонтобластов и
высвобождаются;

в)	в комплексе Гольджи происходит «упаковка» пред-
шественников коллагена (например, пролина)в пу-
зырьки, которые высвобождаются в предентипс; за-
тем они, объединяясь, формируют тропоколлаген и
коллагеновые волокна;

г)	синтез начинается в грубой эндоплазматической
сети с включения проколлагена в комплекс Голь-
джи, образуются пузырьки, из которых в матрикс
предентина высвобождается тропоколлаген.

Какое из следующих утверждений, относящихся к
огростчатым клеткам, не является верным’
а) отростчатые клетки схожи с клетками Лангерганса
и И1 рают значительную роль в обеспечении Т-кле-
точпого иммунного ответа;

б)	хотя в здоровой пульпе они обычно отсутствуют, от-
ростчатыс клетки появляются во время воспаления;
как и макрофаги, они способны к фагоцитозу;

в)	считаясь дополнительными клетками, отростчатые
клетки принимают участие в распознавании и пред-
ставлении антигена;

г)	отростчатые клетки обнаруживаются в основном в
лимфоидной ткани.
10.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
внеклеточному матриксу пульпы, не является вер-
ным?

а)	при прорезывании зуба во внеклеточном матрик-
се происходят изменения, связанные с уменьше-
нием концентрации хондроитинсульфата и уве-
личением фракций гиалуроновой кислоты и
дерматансул ьфата;

б)	протеогликаны регулируют дисперсию межклеточ-
ных растворов;

в)	степень полимеризации межклеточного вещества
регулирует осмотическое давление;

г)	содержание воды в межклеточном матриксе отно-
сительно низкое, благодаря чему ткань находится в
коллоидном состоянии, а движение компонентов в
ткани ограничивается.

11.	По какой причине зубы, формирование корней кото-
рых не завершено, часто невосприимчивы к электро-
метрическому тестированию пульпы?

а)	миелиновые волокна — это последняя структура,
появляющаяся в процессе формирования пульпы;

б)	предентин и интратубулярные волокна отсутствуют,
пока не завершено формирование корня;

в)	во время гликолиза, связанного с развитием, пуль-
па находится в состоянии относительной гипокии;

г)	электрическая стимуляция автономных волокон вы-
зывает уменьшение кровотока и подавляет актив-
ность А-дельта волокон.

12 Все утверждения, за исключением одного, подде-
рживают гидродинамическую теорию боли. Какое
утверждение является исключением?

а)	одонтобласты обладают низким мембранным по-
тенциалом и не отвечают на электрическую
стимуляцию;

б)	нанесение местного анестетика на дентин не влияет
на болевую реакцию;

в)	имеется положительная корреляция между движе-
нием жидкости в канальцах и освобождением де-
нтальных нервов от заряда;

г)	сорок процентов канальцев в области рога пульпы
содержат интратубулярные нервные окончания;

д)	наличие смазанного слоя снижает чувствительность
дентина.

13 Пациент испытывает острую кратковременную боль
от холодного, которая проходит сразу после устра-
нения раздражителя. Какое утверждение является
спра ведливым?

а)	реакция пациента свидетельствует о воспалении и
повреждении тканей;

б)	ощущение боли обеспечивается волокнами А-де-
льта и С;

в)	происходит стимуляция волокон А-дельта и А-бета;

г)	волокна С отвечают за высвобождение медиаторов
воспаления, например, брадикинина и субстанции
Р.

14 Какое из утверждений, относящихся к кровотоку в
пульпе, является правильным?

а)	поддержание равномерного кровотока в пуль-
пе происходит благодаря артериовенозным
анастомозам;

б)	безмиелиновые симпатические волокна, иннерви
рующие артериолы и венулы, вызывают сужение
сосудов;

в)	кровоток в пульпе самый интенсивный из всех тка-
ней полости рта, благодаря относительно высокой
метаболической активности пульпы;

г)	добавочные и боковые корневые каналы обеспечи-
вают адекватную коллатеральную циркуляцию.

15	. Какое из следующих утверждений описывает наибо-
лее значительный фактор, влияющий на реакцию
пульпы на повреждение и мешающий выздоровле-
нию?

а)	такие воспалительные клетки, как полиморфно-
ядерные лейкоциты и В-лимфоциты, не обнаружи-
ваются в нормальной пульпе;

б)	имеется недостаточность коллатеральной
циркуляции;

в)	одонтобласты — это высоко дифференцированные
клетки, не способные к размножению;

г)	пульпа может не иметь лимфатической системы;

д)	среда, окружающая пульпу зуба, неподатлива.

16	Какое из следующих утверждений, относящихся к
изменениям в пульпе, не является верным?

а)	происходит уменьшение числа клеток и коллагено-
вых волокон, особенно в корневой пульпе;

б)	одонтобласты уменьшаются в размере, а в некото-
рых участках могут полностью исчезать, особенно
в области дна пульпарной полости многокорневых
зубов;

в)	уменьшается иннервация и кровоснабжение
пульпы;

г)	увеличивается количество перитубулярного
дентина;

д)	пульпа становится более устойчивой к воздействию
протеолитических ферментов.

ГЛАВА 12. ПАТОБИОЛОГИЯ ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ
ТКАНЕЙ

1.	Что из перечисленного способствует поддержанию
воспаления периапикальных тканей?

а) застой тканевой жидкости;

б)некротические ткани;

в)	микроорганизмы;

г)	все перечисленное.

2	Что из перечисленного характеризует острый верху
шечный периодонтит?

а)	скопление нейтрофилов при отсутствии дефекта;

б)	скопление грануляционной ткани внутри дефекта;

в)	скопление лимфоцитов, плазматических клеток и
макрофагов внутри дефекта.

3	Истинная периапикальная киста сообщается с кор
невым каналом; киста, происходящая из народон-
тального кармана, не сообщается с каналом:
а) верно;

б) неверно.

4.	Каков наиболее значительный путь для попадания
бактерий в пульпу зуба?

а)	из общего кровотока, механизмом «анахореза>>
(скопление клеток крови в тканях);
б)	из полости рта через кариозную полость;

в)	через десневую борозду.

5.	Какой из следующих факторов патогенности микро-
флоры корневых каналов наименее важен’
а) микробное взаимодействие;

б)	эндотоксины, которые высвобождаются после гибе-
ли бактерий;

в)	экзотоксины, которые выделяются живыми
бактериями;

г)	ферменты, продуцируемые бактериями.

6.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
нейтрофилам, является справедливым?

а)	нейтрофилы — это неспецифические фагоциты;

б)	при внутриклеточном уничтожении они могут дейс-
твовать только одним способом;

в)	они мобилизуются, в первую очередь, для нейтра-
лизации бактериальных эндотоксинов;

г)	все утверждения верны.

7.	Какое из следующих утверждений, относящихся к Т-
лимфоцитам, является правильным?

а)	эти клетки вырабатывает щитовидная железа;

б)	они концентрируются в корковой зоне лимфатичес-
ких узлов, а также циркулируют в крови;

в)	они отвечают за клеточный иммунитет;

г)	все утверждения верны.

8.	Какое из следующих утверждений, относящихся к В-
лимфоцитам, является верным?

а)	впервые они были обнаружены в ассоциированной
с кишечником лимфоидной ткани птиц;

б)	они представляют большинство циркулирующих
лимфоцитов;

в)	они вырабатывают антитела;

г)	все утверждения верны.

9.	Что из перечисленного является функцией (функци-
ями) макрофагов?

а)	фагоцитоз микроорганизмов,

б)	устранение мелких инородных частиц;

в)	распознавание и представление антигена;

г)	все перечисленное.

10	Какое из следующих утверждений, относящихся к
остеоцитам,является справедливым?

а)	они происходят из моноцитов крови;

б)	они реагируют только на медиаторы, которые вы
свобождаются остеобластами;

в)	это одноядерные клетки, способные деминерализо-
вать костную ткань,

г)	они формируют неровную границу на некотором
расстоянии от поверхности кости.

11	Какое из следующих утверждений, относящихся к
острому верхушечному периодонтиту, является пра-
вильным?

а)	гистологически он ограничивается периодонтальной
связкой;

б)	он определяется на рентгенограмме;

в)	если периодонтит вызван не инфекционным аген
том, возможно выздоровление;

г)	все утверждения верны

12.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
хроническому верхушечному периодонтиту, являет-
ся правильным?

а)	это дефект с преобладанием нейтрофилов, окру-
женный коллагеновой соединительной тканью;

б)	дефект может содержать эпителиальные арки или
кольца;

в)	процесс длительный, медленный, бессимптомный;

г)	отмечается преобладание В-клеток надТ-клетками.

13.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
кристаллам холестерина, является справедливым?
а) они могут вызывать гранулематозные поражения,
б) они потенциально связаны с не разрешающимся
верхушечным периодонтитом;

в)	их устранение представляет сложность для макро
фагов и многоядерных гигантских клеток;

г)	все утверждения верны.

14.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
периапикальному актиномикозу, является справед-
ливым?

а)	актиномикоз вызывают грамотрицательные микро-
организмы, обладающие ветвящимися нитями, ко-
торые оканчиваются утолщениями или гифами;

б)	это грибковое заболевание, характеризующееся ни-
тевидными колониями, которые называются серны-
ми гранулами;

в)	чаще всего это эндодонтическая инфекция, которая
развивается в результате кариеса зубов;

г)	все утверждения верны.

15.	В каком случае не обнаруживается инфекция вокруг
корня зуба?

а)	плотная верхушечная гранулема;

б)	кисты, происходящие из пародонтальных карманов,
сообщающиеся с корневым каналом;

в)	периапикальный актиномикоз;

г)	острый верхушечный периодонтит.

ГЛАВА 13. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В
ЭНДОДОНТИИ И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИЙ

1	. Результатом чего, в первую очередь, является пато-
логия пульпы и периапикальных тканей?

а)	травматического поражения, вызванного нагрева-
нием во время препарирования полости;

б)	бактериальной инвазии;

в)	токсичности стоматологических материалов;

г)	иммунологических реакций

2	Какое из следующих утверждений, относящихся к
микроорганизмам, вызывающим патологию пульпы,
является верным?

а)	в основном, это факультативные стрептококки;

б)	одиночные изоляты (моноинфекции) вызывают бо-
лее сильные реакции;

в)	изоляты в основном полимикробные и анаэробные,
г) микроорганизмы, поражающие пульпу, в основном
аэробные, в отличие от микроорганизмов, поража-
ющих периапикальные ткани.

3	Какое из следующих утверждений наилучшим обра-
зом описывает анахорез?
а)	накопление переносимых с кровью микроорганиз-
мов в очаге воспаления при бактериемии;

б)	процесс развития кариозного поражения, образова-
ния полости и обнажения пульпы под воздействием
бактерий;

в)	бактерии засевают дентинные канальцы и пульпу,
попадая с центральным кровотоком, в том числе из
других участков организма.

4.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
облигатным анаэробам, является правильным?

а)	они не обладают ферментами, каталазой и
супероксиддисмутазой;

б)	они функционируют наилучшим образом в усло-
виях высокого окислительно-восстановительного
потенциала;

в)	они могут расти в присутствии кислорода;

г)	все утверждения верны.

5.	Как называются наиболее распространенные бакте-
рии, окрашенные в темный цвет, которые культиви-
руются из очагов эндодонтической инфекции?

а)	Вас1его1(1е5 те1ап1по^аз(ег;

б)	ЕизоЬас^епит пис1еа(ит;

в)	Рге\'о1е11а т^гезсепз;

г)	РогрЬуготопаз 1п1егтеб1а.

6.	Что входит в курс лечения актиномикоза, вызванного
АсНтотусез 15гае1й?

а)	эндодонтическое лечение корневого канала;

б)	хирургическое вмешательство на верхушке корня,

в)	назначение антибиотиков;

г)	все перечисленное.

7.	Какое утверждение, относящееся к факторам виру-
лентности микробов, является верным?

а)	агрегации бактерий способствуют фимбрии;

б)	пили бактерий отрываются от тела клетки, образуя
пузырьки, заполненные ферментами;

в)	в липосомах грамположительных бактерий обнару-
живаются липополисахариды;

г)	все перечисленное верно.

8.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
полиаминам, является справедливым?

а)	они вырабатываются бактериями и клетками
хозяина;

б)	они могут быть обнаружены в инфицированных
корневых каналах,

в)	их концентрация выше в зубах, которые проявляют
спонтанные боли;

г)	все утверждения верны.

9.	Какое из следующих утверждений, относящих-
ся к инфекционным процессам в фасциальных про
странствах, является правильным?

а)	они связаны с дефектами периапикальных тканей,
различимыми на рентгенограмме;

б)	они развиваются в потенциальных пространствах
между фасцией и подлежащими тканями;

в)	они развиваются в случаях, когда верхушка корня
зуба расположена в направлении коронки по отно-
шению к прикреплению мышцы;

г)	все утверждения верны

10.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
ангине Людвига, является верным?

а)	процесс охватывает подподбородочное, подъязыч-
ное и подбородочное пространства правой или ле-
вой стороны;

б)	ангина Людвига может прогрессировать, охватывая
клыковую ямку и подглазничное пространство;

в)	процесс может привести к обструкции дыхательных
путей;

г)	все утверждения верны.

11.	В каком случае рекомендуется назначение антибио-
тиков?

а)	при наличии свищевого хода;

б)	при остром верхушечном периодонтите;

в)	после хирургического вмешательства на верхушке
корня;

г)	ни в одном из перечисленных случаев

12	В каком случае рекомендуется выполнить разрез и
установитьдренаж?

а)	при наличии свищевого хода;

б)	при наличии обширной и плотной припухлости,

в)	при остром верхушечном периодонтите;

г)	во всех перечисленных случаях.

13.	По какой причине разрез и дренаж оказываются эф-
фективными при целлюлите (фиброзном воспалении
подкожной клетчатки)?

а)	обеспечивается отток, что препятствует распро-
странению инфекции;

б)	уменьшается возросшее тканевое давление;

в)	происходит облегчение боли;

г)	усиливается местная циркуляция и улучшается рас-
пространение антибиотика,

д)	все утверждения верны

14	Какое из следующих утверждений, относящихся к
калиевому пенициллину V, является верным?

а)	спектр его действия шире, чем у амоксициллина;

б)	при сильных инфекциях возможен его прием через
каждые четыре часа;

в)	он селективно действует на устойчивые микроорга-
низмы, особенно в желудочно-кишечном тракте;

г)	частота аллергических реакций достигает 25%
случаев.

15.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
метронидазолу, является правильным’

а)	он эффективно действует на факультативные и ана-
эробные микроорганизмы;

б)	его нельзя назначать одновременно с пенициллином
из-за дисульфирамовой реакции;

в)	его нельзя принимать вместе с препаратами лития
или алкоголем,

г)	все утверждения верны

16.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
клиндамицину, является справедливым’

а)	у людей, склонных к аллергическим реакциям, этот
препарат является альтернативой калиевому пени-
циллину V;

б)	он эффективно действует на факультативные и ана-
эробные микроорганизмы,
в)	в дозировке, рекомендуемой при эндодонтических
инфекциях, он редко вызывает псевдомембраноз-
ный колит;

г)	все утверждения верны.

17.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
инструкциям Американской кардиологической ассо-
циации по профилактическому назначению антибио-
тиков, является справедливым?

а)	они являются стандартом для клинической работы;

б)	они основаны на контролируемых клинических	3.

исследованиях;

в)	они не заменяют клиническую оценку.

18.	В каком случае Американская кардиологическая ас-
социация рекомендует профилактический прием ан-
тибиотиков?

а)	перед хирургическим вмешательством;

б)	перед инструментальной обработкой за верхушкой
корня,

в)	перед интралигаментарной инъекцией;	4.

г)	во всех перечисленных ситуациях.

19.	Какое изеледующихутверждений, относящихся к те-
ории фокальной инфекции, является правильным?

а)	она была предложена в 1910 году доктором ЛУЛКат

Нип1ег,

б)	она относится к инфекциям, обнаруживаемым вок
руг некачественных реставраций;

в)	она использовалась для объяснения заболеваний,
для которых не существовало методов лечения;

г)	она приводила к удалению зубов без
необходимости;

д)	все утверждения верны.	5.

20.	Какое из следующих утверждений, относящихся
к дефектам периапикальных тканей, возникшим в
результате кариеса зубов и последующего некроза
пульпы, является правильным?

а)	внутри гранулемы обычно обнаруживаются
бактерии;

б)	клетки Т-хелперы преобладают над

Т-супрессорами;	6.

в)	образование гранулемы связано со специфическим
иммунным ответом;

г)	высвобождение интерлейкинов может вызвать ре-
зорбцию костной ткани.

ГЛАВА 14. ИНСТРУМЕНТЫ, МАТЕРИАЛЫ И
ПРИБОРЫ

1 Какое из следующих утверждений, относящихся к
воздействию на пульпу холодовых раздражителей,
является правильным?

а)	лучше всего оно достигается при использовании су-
хого льда (диоксида углерода);

б)	оно позволяет точно определить жизнеспособность
пульпы,

в)	при этом происходит прямая стимуляция болевых
нервных волокон пульпы;

г)	лучше всего оно достигается при использовании
струи воздуха.

2. Какое из утверждений, относящихся к электрическо
му тестированию пульпы, является справедливым’

а)	положительная реакция может быть использова-
на для дифференциальной диагностики патологии
пульпы;

б)	устройство использует пульсирующий, переменный
ток, продолжительностью от 1 до 15 мс;

в)	устройство использует ток небольшой силы с высо-
кой разницей в напряжении;

г)	ткани десны и пародонта более чувствительны к
тестированию, чем пульпа.

Какое из следующих утверждений, относящихся к
цифровым рентгенограммам, является верным?
а) они выполняются с помощью прибора с зарядовой
связью (ПЗС) и не требуют рентгеновских лучей;

б)	их преимущество заключается в более удобном уп-
равлении, что упрощает прочтение снимка;

в)	их разрешение выше, чем у традиционных снимков;

г)	они получаются при использовании сенсора, пло-
щадь которого больше, чем у традиционной пленки.

Какое из утверждений, относящихся к никель-тита-
новым инструментам,является справедливым?

а)	они обладают высоким модулем эластичности, что
обеспечивает гибкость;

б)	под воздействием стресса они переходят из аустени-
ческой кристаллической фазы в мартенситическую
структуру;

в)	они не могут подвергаться такой же нагрузке, как
инструменты из нержавеющей стали, без перма-
нентной деформации;

г)	перед введением в канал их легче изогнуть, чем
стальные инструменты.

Для чего наиболее пригоден пульпоэкстрактор?

а)	для извлечения из канала ватных шариков, бумаж-
ных штифтов и других предметов;

б)	для удаления жизнеспособных тканей из тонких
каналов;

в)	для начального выравнивания стенок канала;

г)	для расширения устьев каналов до того, как опреде-
лена их длина.

Если сравнивать К файлы и римеры, какое из ут-
верждений, относящихся к К-файлам. является
справедливым?

а)	они обладают большим числом витков па милли-
метр, что увеличивает гибкость;

б)	они отличаются, поскольку файлы изготавливают
путем скручивания конусовидной заготовки квад
ратного сечения;

в)	они более эффективно удаляют опилки из капала;

г)	они наименее гибкие, если сравнивать инструменты
одного и того же размера

Какие инструменты более подвержены перелому, ис-
ходя из их дизайна и метода производства?

а)	файлы К-типа, изготовленные из стальных конусо-
видных заготовок квадратного сечения,

б)	файлы типа К флекс изготовленные из стальных
заготовок ромбовидного сечения;

в)	файлы Хэдстрема. изготовленные из стальных заго-
товок круглого сечения;

г)	римеры, изготовленные из стальных заготовок тре-
угольного сечения
8.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
файлам Хэдстрема, является правильным?

а)	они изготавливаются путем вытачивания из круыых
заготовок;

б)	они эффективны при работе сверлящими
движениями;

в)	они более безопасны, чем файлы К типа, поскольку
внешние признаки перегрузки более заметны по из-
менению формы завитков,

г! они агрессивны из-за того, что негативный угол
скоса параллелен оси инструмента.

9 Какое из следующих утверждений, относящихся к
вращающимся инструментам системы РгоП1е, явля-
ется правильным’

а)	они используются при работе со скоростью 1500—
2000 оборотов в минуту;

б)	это никель-титановые инструменты, которые про
изводятся в половинных размерах;

в)	размеры этих инструментов стандартизованы по
180иАК81;

г)	при разработке инструментов учтено наличие боко-
вых граней на каждом витке.

10. Какое из следующих утверждений, относящихся к
наилучшим апекслокаторам, является правильным?
а) чтобы умело их использовать, необходимо пройти
специальное обучение;

б)	они чувствительны к содержимому каналов;

в)	они измеряют полное сопротивление между файлом
и слизистой;

г)	наилучшие измерения проводятся с точностью до 0,
5 мм от верхушки корня,

д)	все утверждения верны.

И. В чем заключается разница между пьезоэлектричес-
кими ультразвуковыми устройствами и магнитост
рикционными?

а)	пьезоэлектрические устройства сообщают файлам
больше энергии;

б)	пьезоэлектрические устройства вызывают по-
вышение температуры, при котором необходимо
охлаждение;

в)	в пьезоэлектрических устройствах используются
файлы систем К1зр18оп1с, 8йарег8опю, Тпо8ошс,

г)	частота вибрации пьезоэлектрических приборов со-
ставляет от 2 до 3 кГц.

12.	Какое из утверждений, относящихся к ультразвуке
вой инструментальной обработке корневых каналов,
является справедливым’

а)	она должна проводится в сухой среде;

б)	риск перелома инструмента при этом невысок;

в)	она не очень пригодна для удаления дентина;

г)	она наиболее полезна в узких каналах, когда кон-
такт файла со стенками максимальный.

13.	Какое из утверждений, относящихся к использова-
нию гипохлорита натрия в качестве раствора для ме-
дикаментозной обработки корневых каналов, явля-
ется справедливым’

а)	он буферизуется при рН от 12 до 13 что повышает
токсичность раствора,

б)	он проявляет хелатирующее действие по отноше-
нию к дентину;

в)	он должен использоваться в высоких концентра-
циях, чтобы высвобождалось больше свободного
хлора;

г)	он хорошо увлажняет, благодаря чему раствор про-
никает в неровности и поднутрения канала.

14.	Какое из утверждений, относящихся к исполь
зованию этилендиаминтетрауксусной кислоты
(ЭДТА) для орошения корневых каналов, являет
ся справедливым’

а) после се использования необходимо тщательно
промыть канал, чтобы избежать деструкции денти-
на в результате продолжительного воздействия,
б) это быстрый и эффективный метод удаления сма
занного слоя,

в)	она воздействует на органический и неорганический
компоненты смазанного слоя;

г)	она проникает глубоко в дентин и улучшает качест-
во обработки канала

15.	По какой причине, в первую очередь, гидроксид
кальция рекомендуется в качестве эндодонтической
повязки между посещениями?

а) он способен растворять некротические ткани;
б) он проявляет антибактериальную активность,
в) он способен стимулировать образование твердых
тканей;

г) он способен временно герметизировать канал

16.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
гуттаперчевым штифтам, является справедливым?
а) они содержат от 40 до 50% чистой гуттаперчи,
б) при уплотнении они прилипают кдентину;

в) они не подлежат температурной стерилизации;
г) они не сжимаемы.

17.	В чем заключается преимущество эндодонтического
силера АН26’

а) при отвердевании он высвобождает формальдегид,
б) низкая токсичность,

в)	длительное рабочее время, но быстрое отвердева-
ние (I —2 часа) при температуре тела;

г)	на рентгенограмме его можно отделить от
гуттаперчи

18 Какое действие оказывают эндодонтические силеры
И2, Эндометазон и паста Ке|Ыег?

а)	они вызывают колликвационный некроз в периапи-
кальных тканях;

б)	они способствуют восстановлению пульпы в облас-
ти верхушки корня после витальной экстирпации
пульпы;

в)	они могут вызывать воспаление в периапикальных
тканях,

г)	при использовании в сочетании с материалом
штифта они не обеспечивают герметичность

19.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
материалу ТЕРМ, является справедливым’
а) качество его прилегания такое же. каку Саи1,
б) это материал выбора, когда требуется прочность,
в) это упроченнын материал на основе оксида цинка,
который может быть светоотверждаемым.

г) он содержит такой антибактериальный компонент,
как эвгенол.
20.	По какой причине при хирургическом эндодонтичес-
ком вмешательстве проводится ультразвуковая об-
работка верхушки корня?

а)	при низкой интенсивности это приводит к гюявле
нию трещин в области верхушки;

б)	это позволяет создать более широкие и более чис
тые стенки полости;

в)	это позволяет более безопасно, чем при работе бо-
ром, провести препарирование глубокой полости;

г)	при этом не требуется изменение у! ла среза при ре
зекции верхушки.

ГЛАВА 15. РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА КАРИЕС И
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1.	Какова наиболее распространенная реакция глубо-
кого слоя дентина на кариес?

а)	повышение проницаемости;

б)	разрушение коллагена,

в)	растворение перитубулярного дентина;

г)	склерозирование дентина.

2.	По какой причине в абсцессах пульпы обнаружива-
ется относительно низкое количество бактерий?
а) благодаря иммунному ответу ткани пульпы;

б)	благодаря высокому значению рН в очаге
воспаления;

в)	склерозированный дентин создает механический
барьер;

г)	благодаря антибактериальным продуктам
нейтрофилов.

3.	К чему приводит интралигаментарное введение 2%
лидокаина с адреналином в концентрации 1:100000?
а) циркуляция крови в пульпе прерывается приблизи-
тельно на 30 минут;

б)	циркуляция крови в пульпе не изменяется;

в)	циркуляция крови в пульпе заметно возрастает;

г)	циркуляция крови в пульпе слегка уменьшается

4.	С чем из перечисленного связана наибольшая часто-
та случаев некроза пульпы?

а)	препарирование полостей V класса на поверхности
корня;

б)	препарирование под вкладки;

в)	частичные реставрации випирами,
г) препарирование под коронку.

5.	В чем заключается отрицательное действие кислот-
ного травления дентина (по отношению к пульпе)?
а) открываются дентинные канальцы, в связи с чем
увеличивается проницаемость;

б)	кислота проникает в пульпу и вызывает гибель
большого числа клеток,

в)	кислота проникает в пульпу и повреждает сосуды;

г)	кислота размягчает дентин, что приводит к уве
личепию микропроницаемости между дентином и
реставрацией.

6.	Какова обычно реакция пульпы на пломбирование
амальгамой без изолирующей прокладки?

а)	воспаление легкой или средней степени;

б)	воспаление средней или тяжелой степени;

в)	слабое воспаление, которое постепенно
усиливается.

г)	реакция отсутствует

7.	Каким образом смазанный слой дентина препятству-
ет повреждению пульпы?

а)	он уменьшает распространение токсических ве-
ществ через канальцы;

б)	он противостоит эффектам кислотного протравли-
вания дентина;

в)	он устраняет необходимость использования прокла-
дочных материалов;

г)	оп обладает бактерицидной активностью по отно
шепию к микроорганизмам полости рта.

8.	В чем заключается реакция, защищающая пульпу от
повреждения при кариесе зуба?

а)	«предупредительная» стимуляция чувствительных
нервов, вызывающая боль;

б)	уменьшение проницаемости дентина;

в)	увеличение числа одонтобластов поддептинными
канальцами, пораженными кариесом;

г)	буферизация (нейтрализация) бактериальных ток-
синов основным веществом;

д)	снижение обмена веществ в пульпе.

9	Какой метод позволяет паилучшим образом устра
нить или контролировать повышенную чувствитель
ность?

а)	раскрытие дентинных канальцев, чтобы снизить
внутрипульпарпое давление,

б)	обработка корня для снятия гиперчувствительного
слоя поверхности;

в)	нанесение на обнаженный дентин противовоспали-
тельных препаратов;

г)	блокирование открытых канальцев па поверхности
дентина.

10	По какой причине при препарировании глубоких по-
лостей увеличивается вероятность повреждения
пульпы?

I.	Увеличивается диаметр и количество канальцев, по
этому возрастает проницаемость.

2	На клетки пульпы воздействует более сильная виб
рация

3.	Больше вероятность повреждения отростков одон-
тобластов.

а) только I,
б)только 3,
в) 1 и 3,
г) 2 и 3;

Д) I и 2.

11	Какое из утверждении справедливо по отношению к
препаратам для очищения, высушивания или дезин-
фекции полости?

а)	лучше всего применять их в глубоких полостях;

б)	реакция пациента па препарат является индикато
ром для диагностики;

в)	они обычно очень вредны для пульпы;

г)	их применение обычно бесполезно

12	Какой способ позволяет наилучшим образом предо-
твратить повреждение пульпы во время препариро
вания полости?

а)	сохранение смазанного слоя;
б)	использование острых боров, при этом движения
напоминают мазки кистью.

в)	использование адекватного воздушного
охлаждения,

г)	использование адекватного водного охлаждения

13	Какова основная причина повреждений пульпы при
композитных реставрациях полостей II класса?

а)	микропроницаемость на окклюзионной
поверхности.

б)	микропроницаемость у десневого края;

в)	высвобождение из композитного материала ток-
сичных химических веществ и проникновение их в
пульпу;

г)	полимеризационная усадка, приводящая к сдвигу
бугров и отрыву пломбы от стенок

14	. В результате глубокого кариеса и препарирования
полости произошло повреждение пульпы. Какой ма-
териал необходимо поместить на дно полости, чтобы
пульпа восстановилась после воспалительной реак-
ции3

а)	гидроксид кальция,

б)	оксид цинка с эвгенолом;

в)	стероидные препараты;

г)	никакой; не существует материала, который может
привести к выздоровлению.

15	Произошел перелом бугра с обнажением дентина;
полость зуба не вскрыта. Какова вероятная реакция
пульпы?

а)	сильное повреждение и необратимый воспалитель-
ный процесс;

б)	слабое или умеренное воспаление;

в)	боль при отсутствии воспаления;

г)	реакция пульпы отсутствует.

16.	На иллюстрации показан срез пульпы и дентина в
непосредственной близости к зоне препарирования
полости, которое проводилось накануне. Какое ут-
верждение наиболее правильно описывает реакцию
пульпы3

а)	реакция отсутствует, пульпа в нормальном
состоянии,

б)	нарушен слой одонтобластов, отмечается слабое
воспаление;

в)	одонтобласты втянуты в канальцы, отмечается сла-
бое воспаление;

г)	одонтобласты отсутствуют, отмечается выход эрит-
роцитов из сосудов
17 На следующей иллюстрации показан участок пуль-
пы вблизи кариозной полости. Какой характер носит
воспалительная реакция?

а) острое воспаление,
б) хроническое воспаление;

в)	гигантоклеточная реакция;

г)	сосудистая реакция.

18	Какими клетками, в основном, представлен ранний
воспалительный клеточный инфильтрат при реак-
ции пульпы на кариес?

а)	нейтрофилами;

б)	макрофагами;

в)	нейтрофилами, плазматическими клетками и
лимфоцитами;

г)	макрофагами и лимфоцитами;

д)	лимфоцитами, плазматическими клетками и
макрофагами.

19	О чем свидетельствует повышенная чувствитель-
ность пульпы после выполнения реставрации?

а)	острое воспаление пульпы;

б)	хроническое воспаление пульпы;

в)	микропроницаемость между реставрационным ма-
териалом и поверхностью зуба;

г)	гидродинамическая стимуляция чувствительных
нервов;

д)	канальцы заблокированы пломбировочным матери
алом и/или смазанным слоем

ГЛАВА 16. ТРАВМЫ ЗУБОВ

I Какой диагноз наиболее вероятен, если в результате
травмы несколько зубов оказались расположенными
вне зубной дуги?

а)	вывих,

б)	подвывих;

в)	перелом альвеолярного отростка.

г)	перелом корня зуба.

2.	Какова основная задача при первичном тестирова-
нии жизнеспособности травмированных зубов?

а)	оно позволяет получить исходные данные для срав-
нения с результатами дальнейших исследований;

б)	оно определяет показания к эндодонтическому
лечению;

в)	оно определяет, нарушено ли кровоснабжение
пульпы;

г)	оно позволяет предсказать прогноз.

3.	Какова основная задача при выполнении прицел! пой
рентгенограммы травмировании! о зуба?

а)	в большинстве случаев опа позволяет увидеть пере-
лом корня;

б)	она позволяет увидеть ушибы зубом;

в)	опа нужна для сбора исходной информации,
г) она обнаруживает инородные тела.

4 Какое из утверждений справедливо в отношении тре
щип коронки?

а)	они могут свидетельствовать о повреждениях опор-
но-удерживающего аппарата зуба,

б)	они редко выявляются прн транс-иллюминации,
в) они редко требуют отдаленного наблюдения;

г)	они свидетельствуют о некрозе коронковой пульпы

5.	Какое из утверждений, относящихся к неосложнен
ным переломам коронки, является правильным?

а)	это показание к восстановлению с использованием
адгезивной методики;

б)	при этом требуется провести тестирование жизне-
способности пульпы;

в)	если обнаженный дентин реагирует на холод, необ-
ходимо провести эндодонтическое лечение.

г)	долговременный прогноз сомнительный,

д)	у молодых и пожилых пациентов лечение проводит-
ся по-разному.

6.	Какое из утверждений, относящихся к осложненным
переломам коронки, является правильным’
а) сообщение с полостью рта способствует быстрому
проникновению бактерий в пульпу зуба;

б)	в первые 24 часа воспаление ограничивается 2 мм
коронковой пульпы;

в)	обычное лечение включает эндодонтическое лечь
ние и реставрацию

7	Какое из утверждений, относящихся к заместитель
ной резорбции, является правильным?

а)	она является результатом прямого контакта корня,
дентина и костной ткани;

б)	лечение заключается в хирургическом обнаже-
нии и восстановлении дефекта биосовместимым
материалом,

в)	она развивается, когда повреждено, по крайней
мере, 75% поверхности корня;

г)	ее можно избежать, если провести своевременное
эндодонтическое лечение.

8	Что из перечисленного чаше всего приводит к некро-
зу пульпы?

а) перелом корня в средней трети,
б) вколоченный вывих;

в)	ушиб зуба.
г)	осложненный перелом коронки.

9. Какое из следующих утверждений является справед-
ливым в отношении пришеечной резорбции корня’
а) это распространенное, самостоятельно ограничи-
вающееся явление, которое является результатом
повреждения опорно-удерживающего аппарата
зуба;

б)	она вызывает значительную симптоматику со сто-
роны пульпы,

в)	ее можно остановить, если провести лечение корне-
вого канала;

г)	она может развиваться в направлении коронки,
проявляясь в виде розового пятна.

1С. Какое из следующих утверждений является справед-
ливым в отношении внутренней резорбции корня’
а) она более характерна для постоянных, а не времен-
ных зубов;

б)	ее легко дифференцировать от других видов
резорбции;

в)	гистологически она характеризуется наличием вос-
палительной ткани с многоядерными гигантскими
клетками;

г)	диагноз ставится, когда отсутствует реакция пульпы
на электрометрическое тестирование.

И. Какое из утверждений справедливо в отношении ши-
нирования зуба, пострадавшего при вывихе?

а)	шинирование показано, если зуб остается подвиж-
ным после шинирования,

б)	зуб должен быть шинирован до окончания эндодон-
тического лечения;

в)	композитный материал необходимо поместить как
можно ближе к десневому краю;

г)	все утверждения верны.

12.	Какая среда для хранения и транспортировки зуба
при полном вывихе позволяет максимально продлить
период его пребывания вне полости рта?

а)	сбалансированный солевой раствор Напкз;

б)	молоко;

в)	дистиллированная вода;

г)	слюна.

13.	Какой фактор является наиболее важным при веде-
нии случаев полного вывиха зуба?

а)	время нахождения зуба вне полости рта;

б)	загрязнение поверхности корня,

в)	своевременное начало лечения корневого канала;

I)	правильная подготовка лунки.

14.	Что может быть причиной подвижности зуба после
травмы?

а)	смещение,

б)	перелом альвеолярного отростка;

в)	перелом корня;

г)	перелом коронки;

д)	все перечисленное.

15 Какое утверждение справедливо в отношении тем-
пературных и электрических исследований при трав
ме’

а)	тестирование чувствительности позволяет опреде
лить состояние иннервации и кровоснабжения зуба;

б)	ложно-положительные результаты более вероятны
чем ложноотрицательные;

в)	для восстановления нормального кровоснабжения
может потребоваться до 9 месяцев,

г)	ни одно из утверждений не является верным.

16.	Какое из следующих утверждений является справед-
ливым в отношении внутренней резорбции корня’
а) она редко обнаруживается в молочных зубах;

б)	она инициируется одонтобластами;

в)	она редко осложняется наружной резорбцией;

г)	она обычно протекает бессимптомно

17.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
полному вывиху зуба, является правильным?

а)	такие зубы можно лечить эндодонтически вне по-
лости рта, при определенных обстоятельствах;

б)	такие зубы следует жестко шинировать на 3—4 не-
дели, чтобы позволить восстановиться периодон-
тальной связке;

в)	во время реплантации обычно не требуется казна
чение антибиотиков;

г)	если верхушка корня не закрыта, следует предпри-
нять попытку апексификации.

ГЛАВА 17. ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОРАЖЕНИЙ

ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО И ПАРОДОНТАЛЬНОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ

1.	Какие добавочные и боковые каналы чаще всего
встречаются в молярах, согласно Си1тапп?

а)	ответвления от центральных каналов, формирую-
щие апикальные дельты;

б)	в верхушечной трети корня;

в)	на латеральной поверхности корня;

г)	в области фуркации.

2.	Какое из утверждений, относящихся к небно-десне-
вым желобкам, не является верным?

а)	небно-десневые желобки встречаются у 10%—20°
населения;

б)	чаще они обнаруживаются у верхних латеральных,
а не центральных, резцов,

в)	желобки продолжаются в апикальном направлении
на различную глубину, при этом менее I %достига
ет верхушки корня;

г)	в зубах с небно-десневыми желобками часто проис-
ходит некроз пульпы, поскольку дентин не покрыт
цементом.

3.	На прогноз при перфорации влияют все перечислен-
ные факторы, кроме одного Какой из факторов явля-
ется исключением’

а)	локализация перфорационного дефекта,

б)	время восстановления;

в)	возможность герметичного восстановления
дефекта;

г)	возможность проведения эндодонтического лечения
каналов;

д)	введение штифта для удержания культи после вос-
становления перфорации

4	Какое из следующих утверждений наилучшим обра-
зом описывает ретроградный периодонтит’
а)	воспалительный процесс из десневого желобка
распространяется в направлении верхушки корня,
обусловливая воспаление пульпы и ее некроз;

б)	развивается некроз пульпы, токсические вещества
вызывают воспаление и мигрируют в десневую бо-
роздку, в результате чего развивается пародонталь-
ный карман;

в)	раздражители получают доступ в ткани пародон-
та при вертикальном переломе корпя, вызывая де-
струкцию тканей, схожую с пародонтитом,

г)	некроз пульпы приводит к формированию рен-
тгенопрозрачного дефекта в области верхуш-
ки, который характеризуется утратой компактной
пластинки.

Какое из следующих утверждений наилучшим обра-
зом описывает воздействие заболеваний пародонта
на пульпу зуба?

а)	имеется прямая связь между степенью тяжести за-
болевания пародонта и частотой случаев некроза
пульпы;

б)	если в результате заболевания пародонта или паро-
донтологического лечения происходит обнажение
бокового или добавочного канала, развивается пол-
ный некроз пульпы;

в)	в то время как пародонтит может вызвать воспале-
ние пульпы и ее некроз, пародонтологическое лече-
ние оказывает на пульпу незначительное действие;

г)	если при заболевании пародонта не возникает сооб-
щения с верхушечным отверстием корня, пульпе не
будет нанесен значительный вред.

Какое из следующих утверждений, касающихся пер-
вично эндодонтических поражений с последующим
вовлечением тканей пародонта, является справедли-
вым?

а)	сначала происходит некроз пульпы и формирует-
ся дефект периапикальных тканей. Распростране-
ние заболевания пародонта в направлении верхуш-
ки приводит к появлению сообщения между двумя
дефектами;

б)	лечение заключается в проведении эндодонтическо-
го лечения, сопровождаемого обследованием через
шесть месяцев. Если заболевание пародонта все
еще присутствует, показано пародонтологическое
лечение;

в)	при первично эндодонтическом поражении с пос
ледующим вовлечением тканей пародонта прогноз
хуже, чем при первично пародонтальном поражении
с последующим вовлечением пульпы;

г)	после некроза пульпы формируется свищевой ход,
который проходит сквозь периодонтальную связку;
со временем это приводит к накоплению на поверх-
ности корня зубного налета и зубного камня.

Какое из следующих утверждений, относящихся к
резекции корня, не является правильным?

а)	успешность зависит в первую очередь от со-
ставления плана лечения и верного определения
показаний;

б)	основная причина неудачных исходов — длительное
разрушение тканей пародонта;

в)	долговременный прогноз для пульпы зубов, в ко
торых проводилась витальная резекция корня,
плохой,

г)	эндодонтическое лечение должно предшествовать
резекции корня.

8	Какое из следующих утверждений, относящихся к
направленной регенерации тканей (НРТ), не являет-
ся правильным?

а)	НРТ — эффективное дополнение клечению за-
болеваний пародонта, но при лечении патоло-
гии эндодонтического происхождения ее ценность
ограничена;

б)	при сочетанных поражениях пульпы и пародон-
та прогноз для НРТ панхудший, поскольку имеет-
ся сообщение периапикального дефекта с десневым
краем,

в)	результаты применения рассасывающихся и нерас-
сасывающихся мембран одинаковы;

г)	имеются подтверждения, что НРТ усиливает обра-
зование костной ткани, предотвращая возникнове-
ние контакта соединительной ткани с костью.

9.	Пациентка 24 лет жалуется на наличие отделяемого
из десневой борозды верхнего правого центрального
резца. Три года назад был изготовлен металлокера-
мический мостовидный протез с опорой на централь-
ный резец и клык, поскольку латеральный резец от-
сутствовал (адентия) При клиническом зондирова-
нии обнаружен дефект глубиной 12 мм с язычной сто-
роны центрального правого резца. Глубина дополни-
тельного зондирования составляет Змм или меньше.
Реакция пульпы клыка, центральных резцов и ле-
вого бокового резца на холод (сухой лед) сохранена.
При рентгенографическом исследовании выявлена
диффузная зона разрежения вдоль передней контак
тной поверхности корня, которая распространяет-
ся от альвеолярного гребня до верхушки корня. Что,
скорее всего, является причиной данного разреже-
ния?

а)	вертикальный перелом корня;

б)	небно-десневой желобок;

в)	некроз пульпы;

г)	пародонтит;

д)	остеогенная саркома.

10.	Пациентка 51 года явилась на обследование с жало-
бами на появление припухлости в области ннжие
го правого первого моляра. Два месяца назад была
изготовлена золотая коронка Пациентка сообщи-
ла, что в течение последней педели она испытывала
боль, а припухлость появилась накануне При кли-
ническом осмотре обнаруживается припухлость со
щечной стороны первого нижнего правого моляра
Глубина зондирования составляет 3—4 мм, однако
в области фуркации корней данного зуба она равна
6 мм. Реакция пульпы премоляров и второго моляра
па сухой лед сохранена, первый моляр не реагирует.
При рентгенологическом исследовании обнаружи-
вается, что периапикальные ткани в норме, однако в
зоне фуркации первого моляра имеется разрежение
Эта зона не видна на рентгенограмме, выполненной
перед фиксацией коронки. Заболевание какой диа-
гностической группы наиболее вероятно на основа-
нии этой информации?

а)	первично эндодонтическое поражение;

б)	первично пародонтальное поражение;

в)	первично эндодонтическое поражение с последую-
щим вовлечением тканей пародонта;

г)	первично пародонтальное поражение с последую-
щим вовлечением пульпы;

д)	сочетанное поражение пульпы и тканей пародонта.

ГЛАВА 18. ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

1.	Чем чаще всего обусловлена одонтогенная боль?

а)	болевыми физическими раздражителями;

б)	высвобождением медиаторов воспаления;

в)	стимуляцией симпатических волокон пульпы;

г)	отеком, развивающимся в узком, неподатливом
пространстве корневых каналов

2.	Какое из следующих утверждений наилучшим обра-
зом описывает иннервацию пульпы зуба?

а)	волокна А-дельта передают болевые импульсы в
тройничное ядро;

б)	волокна С передают болевые импульсы в верхний
шейный ганглий;

в)	симпатические волокна не блокируются при нане-
сении препаратов для местной анестезии;

г)	волокна А-дельта играют основную роль в передаче
болевых импульсов при воспалении.

3.	В какую структуру передаются ноцицептивные сиг-
налы, в первую очередь’

а)	хвостатое ядро;

б)	лимбическая система;

в)	ретикулярная система,

г)	верхний шейный ганглий

4.	Проявлением какого феномена является боль в об-
ласти верхних моляров при воспалении верхнече-
люстной пазухи?

а)	конвергенция;

б)	сублимация;

в)	ноцицепция;

г)	перенос информации;

д)	проецирование.

5.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении нисходящих волокон?

а)	они ингибируют передачу ноцицептивной
информации;

б)	на них не оказывают воздействия эндогенные опио-
идные пептиды;

в)	они передают информацию от коры головного мозга
в таламус;

г)	это симпатические волокна, которые регулируют
кровоток в пульпе после сенсорной стимуляции.

6	Все следующие утвержден ия, кроме одного, характе-
ризуют гипералгезию. Какое утверждение является
исключением?

а)	гипералгезии — это, в первую очередь, централь-
ный механизм,

б)	отмечается спонтанная боль;

в)	порог боли снижен;

г)	гипералгезии вызывает чрезмерные болевые ощу-
щении в ответ на болевые раздражители.

7	Какое из утверждений, относищихси к препарату
этодолак (Ьобте), ивляетси верным?

а)	по сравнению с ибупрофеном, этот препарат мини-
мально раздражает желудочно-кишечный тракт;

б)	по сравнению с ибупрофеном, этот препарат прояв-
ляет более сильное обезболивающее действие;

в)	исследования показали, что этот препаратуника-
лен, поскольку он не обладает периферическим
аналы езирующим механизмом действия;

г)	этот препарат может быть назначен взрослым
пациентам с повышенной чувствительностью к
аспирину.

8.	Какое из утверждений, относящихся к активации
опиоидных рецепторов, является справедливым?

а)	она блокирует передачу ноцицептивных сигналов из
тройничного ядра в высшие центры мозга;

б)	она блокирует передачу сигналов из таламуса в

кору головного мозга,

в)	она индуцирует высвобождение эндорфинов,
г) она блокирует высвобождение динорфинов.

9.	По какой причине опиоиды обычно используются в
сочетании с другими препаратами’

а)	нестероидные противовоспалительные средства в
сочетании с опиоидами синергически воздействуют
на опиоидные рецепторы;

б)	комбинация позволяет снизить дозировку опиоидов
и уменьшить побочные эффекты,

в)	опиоиды не обладают периферическим действием;

г)	опиоиды не обладают жаропонижающим действием.

10.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении использования кодеина в качестве анальге-
зирующего препарата?

а)	кодеин в дозировке 60 мг более эффективен, чем
650 мг аспирина;

б)	кодеин в дозировке 30 мг более эффективен, чем
600 мг ацетаминофена;

в)	кодеин в дозировке 30 мг более эффективен, чем
плацебо;

г)	кодеин в дозировке 60 мг более эффективен, чем
плацебо.

11.	Что имеет основное значение при регулировании
боли эндодонтического происхождения?

а)	устранение периферических механизмов
гипералгезии;

б)	введение адекватного количества нестероидно-
го противовоспалительного болеутоляющего
препарата,

в)	назначение подходящего антибиотика в тех случаях,
когда боль является результатом инфекции;

г)	использование местных анестетиков длительного
действия для прерывания болевого цикла

12	Какое из следующих утверждений наиболее пра-
вильно описывает «гибкую схему» назначения обез-
боливающих препаратов?

а)	вводится максимальная доза опиоидного препарата
Если боль не прекращается, опиоид дополняют не-
стероидным противовоспалительным средством или
ацетаминофеном Дозировка варьируется;

б)	вводится максимальная доза пестероидного проти
вовоспалительного средства. Если боль не прекра-
щается, препарат дополняют опиоидом. Дозировки
варьируют;

в)	пациенту рекомендуют принять нестероидный про
тивовоспалительный препарат в максимальной до
зировке накануне вмешательства и, при необходи
мости, для устранения послеоперационной боли;

г)	пациенту рекомендуют принять опиоидный препа-
рат накануне вмешательства и, при необходимости,
для устранения послеоперационной боли.

13.	Что может быть результатом введения нестероидных
противовоспалительных средств в сочетании с цик-
лоспорином?

а)	увеличение риска токсического воздействия на
почки;

б)	подавление функции костного мозга;

в)	снижение активности циклоспорина;

г)	увеличение концентрации нестероидного противо-
воспалительного средства в плазме крови.

14.	Что может быть результатом введения нестероидных
противовоспалительных средств в сочетании с анти-
коагулянтами?

а)	увеличение протромбинового времени;

б)	уменьшение времени кровоточивости;

в)	увеличение биодоступности антикоагулянта;

г)	побочные эффекты отсутствуют.

15.	Что может быть результатом введения индометацина
в сочетании с симпатомиметическими средствами?
а) снижение кровяного давления;

б)	повышение кровяного давления;

в)	уменьшение задержки жидкости;

г)	уменьшение всасывания индометацина, что приво-
дит к необходимости повышения его дозировки.

16.	Посредством какого механизма периферические аф-
ферентные нервные волокна воспаленной пульпы
могут отвечать на медиаторы?

а)	уменьшение концентрации этих медиаторов;

б)	снижение реактивности по отношению к болевым
раздражителям;

в)	снижение числа рецепторов к молекулам
анестетика;

г)	снижение числа ионных каналов,
д) разрастание терминальных волокон

17.	Какие два нестероидных противовоспалительных
препарата обладают наименьшими побочными эф-
фектами со стороны желудочно-кишечного тракта?
а) этодолак и ибупрофен,
б) этодолак и рофекоксиб,
в) ибупрофен и кетопрофен;

г)	кетопрофен и этодолак;

д)	ибупрофен и рофекоксиб.

18.	Когда лучше всего назначать анальгетики, чтобы ми-
нимизировать боль после лечения5
а) предварительно, до лечения;

б)	сразу после лечения;

в)	когда начинает проходить действие анестетика;

г)	когда пациент впервые испытывает боль;

д)	когда боль становится наиболее интенсивной

19.	Что показали контролируемые клинические иссле-
дования по профилактическому назначению антиби-
отиков для контроля побочных симптомов, возника-
ющих после лечения бессимптомных пациентов5
а) антибиотики не эффективны;

б) эффективны при введении в высокой дозировке,
в) эффективны только при приеме до лечения;

г) эффективны только в сочетании с внутриканальны-
ми антибиотиками.

ГЛАВА 19. ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ
МИКРОХИРУРГИЯ

1 У пациента 45 лет отмечается зона разрежения, свя -
запная с верхним правым центральным резцом, и
припухлость на лице. Пациент рассказывает, что в
подростковом возрасте была травма зуба, прово-
дилось эндодонтическое лечение. В возрасте около
тридцати лет произошел перелом верхнего правого
центрального резца во время игры в баскетбол. Пот-
ребовалось повторное лечение корневого канала, зуб
был восстановлен с применением литой штифтово-
культевой конструкции и коронки. Какой из следую-
щих вариантов описывает подходящее лечение?

а)	провести разрез и дренаж, затем повторить нехи-
рургическое эндодонтическое лечение и выполнить
новую реставрацию;

б)	провести хирургическое вмешательство на верхуш
ке корня, после чего назначить антибиотики,

в)	лечить инфекцию; провести вмешательство на вер-
хушке корня, когда спадет отек;

г)	провести разрез и дренаж припухлости, назначить
антибиотики, наблюдать пациента при повторных
осмотрах;

д)	удалить зуб и установить имплантат.

2.	Все следующие утверждения, кроме одного, верны
в отношении причин дл>. выполнения двух рентге-
нограмм при хирургическом лечении зуба. Какое ут-
верждение является исключением5

а)	два снимка позволяют обследовать и локализовать
нормальные анатомические структуры;

б)	можно определить длину каналов;

в)	можно определить размер дефекта;

г)	можно увидеть изгибы корней;

д)	можно определить толщину костной ткани, покры-
вающей корни зубов.

3.	Какой механизм обеспечивает первоначальный ге-
мостаз при пересечении сосуда?

а)	сокращение стенок сосуда;

б)	формирование тромбоцитарного сгустка;

в)	превращение протромбина в тромбин;

г)	превращение фибриногена в фибрин.

4.	Какой анестетик является препаратом выбора при
проведении эндодонтического хирургического вме-
шательства на верхушке корня у пациента со слабой
сердечно-сосудистой патологией5

а)	1,5% этидокаин с адреналином 1: 200000;

б)	0,5% маркаин с адреналином 1:200000;

в)	2% лидокаин с адреналином 1:100000;
г)	2% лидокаин с адреналином 1:50000;

д)	4% прилокаин.

5.	Что из перечисленного является основным положи-
тельным действием адреналина при проведении хи-
рургического вмешательства на верхушке корня?
а) он направляет препарат к альфа-1 -рецепторам в
слизистой оболочке альвеолярного отростка;

б)	он направляет препарат к бета-1 -рецепторам ске-
летных мышц;

в)	он снижает системное распространение местного
анестетика;

г)	он продлевает действие анестезии.

6.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
откидыванию лоскута, является правильным?

а)	горизонтальный разрез для создания лоскута выпол-
няется перпендикулярно кортикальной пластинке;

б)	прямоугольный лоскут более уместен в дистальных
областях;

в)	в дистальных участках предпочтителен мукогинги-
вальный лоскут с передним послабляющим разрезом;

г)	мукогингивальный лоскут отличается от лоскута
ЬиеЬке-О5сИ5епЬе1п типом вертикального послаб-
ляющего разреза;

д)	достоинством полулунного лоскута является достиже-
ние эстетических результатов без образования рубца.

7.	Какой из перечисленных гемостатических агентов
активирует внутренний механизм коагуляции?

а)	сульфат железа;

б)	паста сульфата кальция;

в)	микрофибриллярный коллаген;

г)	костный воск;

д)	шарики с адреналином.

8.	Какая техника гемостаза рекомендуется для конт-
роля кровотечения во время хирургического вмеша-
тельства на верхушке корня?

а)	местная анестезия 2% раствором лидокаина с адре-
налином 1:50000, шарики с адреналиновой пропит-
кой, сульфат железа, паста сульфата кальция;

б)	местная анестезия 2% раствором лидокаина с адре-
налином 1:50000, сульфат железа, микрофибрил-
лярный коллаген, костный воск;

в)	местная анестезия 2% раствором лидокаина с адре-
налином 1:100000, сульфат железа, микрофибрил-
лярный коллаген, подушечки ТеПа;

г)	местная анестезия 0,5% раствором маркаина с ад-
реналином 1:200000, сульфат железа, паста суль-
фата кальция.

9.	Все утверждения, кроме одного, справедливы вотно-
шениииспользования костного ножаН 161 Ешбетапп
при хирургическом вмешательстве на верхушке кор
ня. Какое утверждение не является правильным?
а) при резекции костной ткани этим инструментом
уменьшается фрикционное нагревание;

б)	этот инструмент обладает большим количеством
витков, чем традиционные боры, поэтому обработ-
ка проводится быстрее и более эффективно;

в)	при использовании наконечника 1трас1 А1 г 45
уменьшается разбрызгивание;

г)	у этого инструмента меньше витков и меньше риск
засорения.

10.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
резекции верхушки корня, является верным?

а)	срез нужно выполнять под углом в 45 градусов, что-
бы обеспечить адекватный доступ и обзор;

б)	необходимо срезать верхушку на 2 мм, чтобы убе-
диться в отсутствии апикальных ответвлений;

в)	резекция верхушки корня должна предшествовать
апикальному кюретажу;

г)	резекцию нужно проводить как можно более пер-
пендикулярнодлинной оси корня.

11.	Какое из следующих утверждений является верным
в отношении перешейка между каналами?

а)	хотя перешеек между каналами часто имеет место,
невозможность препарирования этой зоны не влия-
ет на прогноз лечения зуба;

б)	неполный перешеек нужно обработать ультразву-
ковыми инструментами, создав желобок;

в)	частота обнаружения перешейков не связана с
уровнем резекции, но она увеличивается, если угол
среза достигает 45 градусов;

г)	если используется хирургический микроскоп, от-
сутствие перешейка при увеличении в 16—25 раз
свидетельствует о том, что между каналами нет
сообщения.

12.	Какое из следующих утверждений является справед-
ливым в отношении сульфата железа?

а)	действие сульфата железа заключается в осущест-
влении эффекта тампонады; препарат всасывается
в организме в течение 2—3 недель;

б)	сульфат железа обладает щелочным рН;

в)	при нанесении на поверхность кости сульфат желе-
за вызывает агглютинацию протеинов крови;

г)	сульфат железа индуцирует формирование костной
ткани.

13.	Какое из утверждений, относящихся к препарирова-
нию верхушки корня, не является верным?

а)	при идеальном препарировании полость должна
продолжаться в канал на глубину 3 мм и совпадать с
длинной осью корня зуба;

б)	наиболее труднодоступной зоной для осмотра явля-
ется язычная стенка препарированной полости:

в)	ультразвуковое препарирование потенциально мо-
жет приводить к возникновению микротрещин в
дентине;

г)	инструменты К18 обладают повышенной эффектив-
ностью при обработке верхушки корня, благодаря
покрытию из нитрида циркония;

д)	при ультразвуковом препарировании верхушки кор-
ня возможно размягчение остатков гуттаперчи.

14	Какое из утверждений, относящихся к материалам
для ретроградного пломбирования верхушки корня,
не является верным?

а)	благодаря отсутствию эвгенола, Зирег ЕВА более
предпочтителен для пломбирования верхушки кор-
ня, чем 1РМ;

б)	1РМ более предпочтителен, чем амальгама;

в)	на минеральный триоксид агрегат (МТА) не влияет
значительно попадание крови;

г)	восстановление периапикальных тканей при ис-
пользовании МТА заключается в формировании це-
мента над слоем материала;
д)	использование композитных материалов приемле-
мо, если можно создать сухое операционное поле.

15	Какое из утверждений справедливо в отношении ле-
чения пациентки 73 лет, у которой после хирургичес-
кого вмешательства на верхушке корня появился эк-
химоз?

а)	нужно рекомендовать пациентке накладывать теп-
лые компрессы на область экхимоза 3—4 раза в
день;

б)	нужно назначить антибиотики, чтобы предотвра-
тить инфицирование данной зоны,

в)	нужно назначить противовоспалительную терапию,
чтобы ускорить процесс выздоровления;

г)	нужно объяснить причину возникновения данного
симптома и подбодрить пациентку.

ГЛАВА 20. ПРОФИЛАКТИКА БОЛИ И СТРАХА

1.	Каким образом в большинстве случаев развиваются
системные, жизненно важные, осложнения?

а)	во время или сразу после проведения местной
анестезии;

б)	при хирургических вмешательствах, например, во
время удаления зуба;

в)	при эндодонтическом лечении, на этапе экстирпа-
ции пульпы,

г)	в результате кровотечения, у пациентов с наруше-
нием свертываемости.

2.	Зубы какой группы труднее всего обезболить?

а)	премоляры нижней челюсти;

б)	премоляры верхней челюсти;

в)	моляры верхней челюсти;

г)	моляры нижней челюсти.

3.	Какой из следующих факторов не влияет на наступ-
ление эффекта местной анестезии'*

а)	проникновение местного анестетика через липид-
ную оболочку нерва;

б)	рКа местного анестетика;

в)	рН тканей;

г)	способность местного анестетика связываться с
белками.

4	К чему приводит уменьшение тканевого рН?

а)	к увеличению свободных оснований местного
анестетика;

б)	к тому, что меньшее количество молекул анестетика
проникает через оболочку нерва;

в)	к изменению уровня рКа местного анестетика;

г)	к уменьшению способности местного анестетика
связываться с белками.

5	Что из перечисленного наиболее часто приводит к
неудаче адекватного обезболивания после проведе-
ния блокады соответствующего нерва’*
а) изменения рН ткани пульпы, обусловленные
воспалением;

б)	морфологические нейродегенеративные изменения,
медиаторы воспаления;

в)	недостаточное количество введенного анестетика;

г)	толерантность к обезболивающему препарату

6	Какое из утверждений справедливо при сравнении
амидных и эфирных местных анестетиков?

а)	эфиры, по сравнению с амидами, обладают боль-
шей системной токсичностью,

б)	амиды, по сравнению с эфирами, чаще вызывают
аллергические реакции;

в)	амиды более эффективны, чем эфиры,
г) эффективность эфиров и амидов одинакова.

7.	Для проведения эндодонтического лечения верхнего
первого моляра пациенту была выполнена провод-
никовая анестезия (блокирование верхнего заднего
альвеолярного нерва) Адекватного обезболивания
достичь не удалось. Что из перечисленного следует
предпринять стоматологу?

а)	выполнить анестезию переднего верхнего альвео-
лярного нерва;

б)	выполнить анестезию среднего верхнего альвеоляр-
ного нерва;

в)	выполнить небную инфильтрацию;

г)	повторить блокаду заднего верхнего альвеолярного
нерва.

8.	Выполнена инфильтрационная анестезия второго
верхнего премоляра. Адекватного обезболивания
достичь не удалось Какую инъекцию необходимо
сделать?

а)	проводниковую анестезию переднего верхнего аль-
веолярного нерва;

б)	проводниковую анестезию заднего верхнего альвео-
лярного нерва;

в)	небную инфильтрацию;

г)	стволовую анестезию верхнечелюстного нерва;

д)	проводниковую анестезию большого небного нерва.

9.	Инфильтрационная анестезия каких зубов нижней
челюсти может быть эффективной?

а)	центральный резец;

б)	клык;

в)	первый премоляр;

г)	второй моляр

10.	При проведении стволовой анестезии нижней челюс-
ти по технике Ак!по81, что из перечисленного являет-
ся верным?

а)	вкол иглы осуществляется на уровне переходной
складки у наиболее дистально расположенного зуба
верхней челюсти;

б)	игла проводится с язычной стороны от ветви ниж-
ней челюсти, до контакта с костью,

в)	инъекция выполняется у шейки мыщелкового от-
ростка нижней челюсти;

г)	все утверждения верны.

11.	Для чего используется система местного обезболи
вания 81аЫс!еп1?

а)	как истинная внутрикостная анестезия,

б)	как модифицированная интралигаментарная
анестезия;

в)	чтобы снизить побочные реакции на сосудосу-
живающие компоненты карпульных местных
анестетиков;

г)	как метод безболезненного выполнения внутри-
пульпарной анестезии.

12.	Как осуществляется назначение обезболивающих
препаратов’*
а)	инструкции включают прием анальгетика через оп-
ределенные интервалы времени;

б)	инструкции предписывают принимать анальгетик
при появлении боли;

в)	инструкции предписывают пациенту, испытываю-
щему боль, принять анальгетик за день до начала
эндодонтического лечения, чтобы обеспечить адек-
ватный уровень препарата в крови;

г)	если пациент испытывает боль, непосредствен-
но перед лечением нужно принять опиоидный
препарат.

13.	В каком случае, при оказании экстренной помощи
пациенту с патологией пульпы, следует провести
премедикацию пероральными препаратами?

а)	когда желательным является сильное седативное
воздействие на беспокойного пациента;

б)	когда премедикация подразумевает пероральный
прием барбитуратов;

в)	когда премедикация мидазоламом может привести к
развитию амнезии;

г)	когда вводится препарат короткого действия,
позволяющий пациенту покинуть клинику без
сопровождения.

14.	Какое из утверждений, относящихся к ингаляцион-
ному применению оксида азота, является правиль-
ным?

а)	он обеспечивает значительный обезболивающий
эффект, когда используется в сочетании с местными
анестетиками;

б)	при эндодонтическом лечении ингаляционное вве-
дение оксида азота затруднено, поскольку установ-
лен коффердам;

в)	этот вариант нужно рассмотреть, если исключена
премедикация пероральными препаратами;

г)	ингаляцию можно проводить только в присутствии
ассистента того же пола, что и пациент.

15.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
инфильтрационным инъекциям, является правиль-
ным?

а)	инфильтрационная анестезия эффективна для обез-
боливания большинства зубов верхней челюсти;

б)	она более эффективна в присутствии инфекции;

в)	она неэффективна для обезболивания зубов ниж-
ней челюсти, каку взрослых, так и у детей;

г)	она выполняется с дистальной и мезиальной сторон
верхушки корня причинного зуба.

16.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении проводниковой анестезии?

а)	обезболивание осуществляется за счет блокирова-
ния эфферентных нервных импульсов;

б)	проводниковая анестезия может быть более эффек-
тивной, потому что препарат депонируется в нор-
мальных, а не воспаленных, тканях;

в)	примером проводниковой анестезии служит блока-
да длинного щечного нерва;

г)	проводниковая анестезия требует применения пре-
парата без вазоконстоиктора.

17.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
блокаде верхнего переднего и среднего альвеоляр-
ных нервов, справедливо?

а)	при этом обезболиваются зоны иннервации всех
ветвей верхнечелюстного нерва;

б)	возможно выполнение как с помощью компьютер-
ной системы, так и обычного шприца с иглой;

в)	достигается обезболивание костной ткани со щеч-
ной и небной стороны, но не мягких тканей;

г)	иногда происходит обезболивание круговой мышцы
глаза.

18.	Если стоматолог предполагает, что после лечения
возможна боль, что из перечисленного он может
предпринять?

а)	назначить антибиотики;

б)	повторно выполнить анестезию, используя препа-
рат длительного действия;

в)	назначить седативные препараты;

г)	все перечисленное верно.

19.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении премедикации пероральными препарата-
ми?

а)	действие препаратов начинается быстро;

б)	отмечается значительное количество побочных
эффектов;

в)	длительность относительно небольшая;

г)	затруднительно дозирование препаратов.

ГЛАВА 21. МЕТОДЫ ОТБЕЛИВАНИЯ
ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ И ИЗМЕНЕННЫХ В ЦВЕТЕ
ЗУБОВ

1.	За счет какого механизма происходит осветление зу-
бов при их отбеливании?

а)	это результат распада органических молекул с боль-
шой молекулярной массой, которые отражают вол-
ны определенной длины;

б)	это связано с изменениями неорганических крис-
таллов гидроксиапатита;

в)	это связано с растворением красителей;

г)	это результат удаления свободных ионов металлов,
например, железа и меди.

2.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении частоты пришеечной резорбции после внут-
реннего отбеливания?

а)	пришеечная резорбция может достигать 25%, если
используется Зирегоху! и нагревание;

б)	дефекты формируются быстро и могут быть обнару-
жены через 1—2 месяца после отбеливания;

в)	частота пришеечной резорбции возрастает у паци-
ентов в возрасте 25 лет и старше;

г)	хотя пришеечная резорбция часто сопутствует от-
беливанию, наиболее вероятно, что она обусловле-
на происшедшим ранее травматическим поражени-
ем зуба.

3	Все перечисленное, кроме одного, представляет со
бой внутреннюю форму изменения цвета зуба. Что
является исключением?

а)	эндемический флюороз;

б)	наследственная опалесценция дентина;

в)	тетрациклиновое окрашивание;

г)	хлоргексидиновое окрашивание.
4 Какое нз следующих утверждений справедливо в от-
ношении микроабразии?

а)	препарат, используемый в этой технике, это .30%
перекись водорода, которая содержится в потреби
тельских продуктах (например, Ргета),

б)	эта методика используется для лечения поверхност-
ных поражений в виде белых и темных пятен;

в)	микроабразию нельзя проводить перед выполосни
ем адгезивных реставраций;

г)	методика требует местной анестезин и час-
то вызывает послеоперационную температурную
чувствительность.

5	Какое из утверждений справедливо в отношении от-
беливания «на ходу»?

а)	дентин необходимо протравить, прежде чем на-
носить отбеливающий препарат, чтобы увеличить 3.
проницаемость канальцев и усилить осветляющее
действие;

б)	пасту пербората натрия нужно покрыть слоем Саей
или 1КМ, толщиной минимум 2 мм;

в)	барьерное покрытие материала не требуется;

г)	окончательная адгезивная реставрация должна
быть выполнена в то же посещение, когда удаляет-
ся паста пербората натрия.

6	Какое из утверждений, относящееся к энергетичес-
кому отбеливанию, не является правильным?

а)	при проведении таких процедур обычно использует-
ся жидкий коффердам, который представляет собой
светоотверждаемый гель,	4

б)	для нейтрализации окислительного действия пе
рекиси водорода, вступающей в контакт с мягкими
тканями, может быть использован витамин Е;

в)	отбеливание может проводить специально обучен
ный средний медицинский персонал,

г)	после изготовления индивидуальных капп с резер-
вуарами, пациенты наносят отбеливающий гель
каждые 2 часа в свое свободное время

5
ГЛАВА 22. РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБОВ ПОСЛЕ

ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

1. Какое из следующих утверждений является спра-
ведливым в отношении плотности расположения де-
нтинных канальцев (на квадратный миллиметр)5
а) она остается постоянной от эмалево-дентинного со-
единения до пульпы, однако канальцы уменьшаются
в диаметре;

б)	она остается постоянной от эмалево-дентинного со- §
единения до пульпы, однако канальцы увеличива-
ются в диаметре,

в)	она снижается в направлении от периферии к пуль
пе, вто время как диаметр канальцев остается
постоянным;

г)	она возрастает по направлению от периферии к
пульпе, и днаметр канальцев также увеличивается,

Д) она возрастает в направлении от периферии к пуль-
пе, в то время как диаметр канальцев остается
постоянным.

2 Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении зубов, восстановленных коронками?

а)	наибольшая частота некрозов пульпы в зубах, кото
рые в отсутствие кариеса, перелома или других при
чинных факторов были покрыты коронками, наблю-
дается в зубах, служащих опорными;

б)	состояние пародонта зубов, восстановленных ко-
ронками, пе является существенным фактором для
прогноза состояния пульпы;

в)	если в зубах, реставрированных коронками, проис-
ходит некроз пульны, оп развивается быстро, обыч-
но в течение трех лет после цементирования;

г)	степень редукции окклюзионной поверхности имеет
большее значение для вероятного развития патоло-
гии пульпы, чем осевая редукция;

д)	патология пульпы становится значительной, когда
остаточная толщина дентина не превышает 1,5 мм.

Какое из следующих утверждений является лучшим
определением понятия «синдром стресса пульпы»?
а) зуб, недавно препарированный для покрытия ме
таллокерамической коронкой, и покрытый времен-
ной коронкой, который реагирует на температурные
раздражители сильной болью;

б)	зуб в течение нескольких лет много раз реставриро
вали из-за вновь появляющегося кариеса, течение
бессимптомное;

в)	зуб без реставраций, глубина зондирования состав
ляет 4—5 мм;

г)	зуб не реагирует на тестирование пульпы сухим
льдом и электрометрией.

Все перечисленное, кроме одного, необходимо учи-
тывать при реставрации моляра после эндодонтичес-
кого лечения, когда сохранено минимальное коли-
чество тканей зуба. Что является исключением?
а) повышенный риск перелома корня;

б) высокий потенциал вторичного кариеса,
в) нарушение биологических соотношений;

г)	изменение преломления света;

д)	изменение связей коллагеновых волокон.

Для адекватной реставрации необходимо исполь-
зовать штифт, культю и коронку. Какой из перечис-
ленных факторов наиболее важен для стабилизации
реставрации?

а) длина штифта,
б) толщина штифта;

в) конфигурация поверхности штифта;

г) материал культи,
д) адекватный ободок.

Для реставрации центрального нижнего резца не-
большого размера требуется штифт и культя. Со-
хранены твердые ткани зуба на высоту 1 мм надде-
сневым краем. Какой вид штифтово-культевой конс-
трукции будет наиболее подходящим в данной ситуа-
ции?

а) литая штифтово-культевая конструкция,
б) углеволоконпыи штифт и культя из композитного
материала;

в) цилиндрический штифт из нержавеющей стали и
культя из амальгамы;

г) штифт с резьбой и культя из композитного
материала.
7.	Какое изследующихутверждений, относящихся куг-
леволоконным штифтам, не является правильным?
а) они реитгенопрозрачные;

б)	их модуль эластичности такой же, как у дентина;

в)	по эстетическим свойствам они равноценны метал-
лическим штифтам;	2

г)	углеволоконные штифты более устойчивы к
переломам.

8.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
циркониевым штифтам, является правильным?

а)	они легко извлекаются из каналов ультразвуковыми
инструментами и специальными борами;

б)	они хорошо видны на рентгеновских снимках;

в)	они должны дополняться культей из композитного
материала;

г)	по эластичности они равноценны дентину.

9.	Какое время является самым подходящим для опре-
деления методики реставрации зуба, который был
лечен эндодонтически?

а)	при составлении первоначального диагностического
и лечебного планов;

б)	во время проведения эндодонтического лечения;

в)	по завершении лечения корневых каналов;

г)	после начального препарирования коронки.

10.	Какое из утверждений, относящихся к пространству
для штифта, является справедливым?	5.

а)	пространство для пассивного штифта должно обес-
печивать тесный контакт между штифтом и стенка-
ми канала;

б)	пространство для штифта должно углубляться в ка-
нал на 3—5 мм от верхушки корня;

в)	пространство, которое требуется при изготовлении $
штифтово-культевой конструкции прямым методом,
подразумевает удаление большего объема тканей
зуба, чем при установке стандартных систем, т.к.

необходимо снять все поднутрения;

г)	при изготовлении прямых конструкций из уси-
ленного композита требуется минимальное
препарирование.	7.

ГЛАВА 23. ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У ДЕТЕЙ: ЛЕЧЕНИЕ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ И
ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ С НЕЗАВЕРШЕННЫМ
ФОРМИРОВАНИЕМ КОРНЕЙ

1	В чем заключается основное морфологическое раз-
личие между временными и постоянными зубами?	$

а)	толщина дентина между пульпой и эмалью больше

во временных зубах;

б)	эмаль временных зубов толще;

в)	пульпарная полость временных зубов сравнительно
меньше;

г)	рога пульпы временных зубов более крупные.

2	. Какое из утверждений справедливо в отношении рен-
тгенографических изображений временных зубов?	д

а)	патологические изменения в периапикальных тка-

нях наиболее часто обнаруживаются у верхушек
корней, а не в области фуркации;

б)	наличие кальцифицированных масс внутри пульпы
свидетельствует об остром заболевании пульпы;

в)	к тому моменту, когда внутренняя резорбция стано-
вится заметной, единственным вариантом лечения
является удаление зуба;

г)	патологическая резорбция кости и корня всегда
свидетельствует о нежизнеспособности пульпы.

Какой из следующих диагностических тестов обыч-
но используется для определения состояния пульпы
временных зубов?

а)	температурные исследования;

б)	электрометрические исследования;

в)	перкуссия;

г)	ни один из тестов не объективен у детей.

Какое из следующих утверждений, относящихся к
непрямому покрытию пульпы, является правиль-
ным?

а)	оно показано только при лечении зубов с глубокими
кариозными поражениями, когда отсутствуют кли-
нические проявления дегенеративных изменений
пульпы или патологии периапикальных тканей;

б)	оно позволяет устранить большинство бактерий,
имеющихся в дентине;

в)	оно включает наложение гидроксида кальция или
цинкоксид-эвгенолового цемента на кариес и пос-
тоянную реставрацию зуба амальгамой;

г)	оно включает все перечисленное.

Когда показано прямое покрытие пульпы временных
зубов?

а)	при вскрытии полости зуба в результате кариеса;

б)	при механическом вскрытии полости зуба;

в)	при облитерации полости зуба;

г)	во всех перечисленных случаях.

Что из перечисленного относится к симптомам пато-
логии пульпы временных зубов?

а)	боль при перкуссии;

б)	спонтанные боли в анамнезе;

в)	подвижность различной степени;

г)	все перечисленное.

В каком случае пульпотомия несформированного
постоянного зуба с наложением гидроксида кальция
будет считаться успешной?

а)	когда у пациента отсутствуют жалобы;

б)	когда зуб реагирует на электрометрическое
исследование;

в)	когда продолжается нормальное развитие корня;

г)	все утверждения верны.

В каком случае показана ампутация пульпы времен-
ного зуба с наложением формокрезола?

а)	если в анамнезе отмечались спонтанные боли;

б)	если воспаление или инфекция ограничены преде-
лами коронковой пульпы;

в)	когда отсутствует кровотечение из пульпы;

г)	когда отмечается только патология периапикальных
тканей.

От чего из перечисленного зависит эффект, который
оказывает формокрезол на ткань пульпы?

а)	используемая концентрация;

б)	метод нанесения;

в)	продолжительность аппликации;

г)	все перечисленное верно.
10.	Какая методика ампутации пульпы временных зубов
становится все более популярной?

а)	с применением формокрезола;

б)	с наложением гидроксида кальция;

в)	электрохирургия;

г)	лазерная хирургия.

11.	По какой из перечисленных причин глютаральдегид
может быть предпочтительнее формокрезола при
ампутации пульпы временныхзубов?

а)	меньшее системное распространение за пределы
пульпы;

б)	лучший прогноз;

в)	отсутствие антигенных свойств;

г)	меньшее включение в метаболизм.

12.	Что из перечисленного является показанием к про-
ведению эндодонтического лечения временных зу
бов?

а)	рентгенографические признаки внутренней резорб
ции корня;

б)	разрежение в периапикальных тканях;

в)	одонтогенная киста;

г)	механическая или кариозная перфорация дна по-
лости зуба.

13.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении создания доступа во временных резцах?

а)	доступ создается с вестибулярной поверхности;

б)	доступ создается с язычной поверхности;	5

в)	доступ создается с режущего края;

г)	доступ создается по-разному в зубах верхней и ниж
ней челюстей.

14.	Какое из утверждений верно в отношении пломбиро
вания каналов временныхзубов пастой на основе ок-
сида цинка и эвгенола?

а)	техника не имеет значения;

б)	при чрезмерном пломбировании прогноз хуже, чем
при недостаточном пломбировании;	6.

в)	консистенция пасты должна быть густой;

г)	все перечисленное верно.

ГЛАВА 24. ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЮДЕЙ
СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

1.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
посещениям стоматолога пожилыми пациентами,
-является правильным?

а)	пожилые пациенты в течение года реже посещают
стоматолога, чем молодые;

б)	число посещений людей старшего возраста должно
снизиться в будущем,

в)	большинство посещений связано с комплексными
процедурами,

г)	лечебные процедуры, проводимые пациентам стар-
шего возраста, менее сложные, чем для лечения
молодых пациентов

2.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении формирования вторичного дентина в корне-
вой пульпе пожилых людей?

а)	оно реже развивается в ответ на стираемость зубов,
чем у молодых людей;

б)	оно может приводить к полной облитерации пульпы;

в)	оно может нарушать кровоснабжение и обусловли-
вать некроз пульпы;

г)	оно происходит в отсутствие раздражителя.

Какое из утверждений справедливо в отношении
воспаления пульпы, в результате кариеса, у пожи-
лых пациентов (по сравнению с молодыми)?

а)	боль не такая сильная, как у молодых людей;

б)	заболевание про! рессирует обычно медленно;

в)	воспаление пульпы в результате кариеса возникает
реже;

г)	воспаление чаще острое, чем хроническое

По какой из указанных причин пульпа у людей стар-
шего возраста слабее реагирует на температурные
раздражители?

а)	со временем происходит дегенерация чувствитель-
ных волокон в дентине;

б)	под влиянием длительных, повторяющихся раздра-
жающих воздействий чувствительные нервы пуль-
пы утрачивают миелиновую оболочку;

в)	с возрастом пациенты становятся менее тревожны-
ми и, соответственно, слабее реагируют на внешние
раздражители;

г)	участки кальцификации в пульпе блокируют рецеп-
торы от внешних стимулов;

д)	в зубах пожилых людей пульпа слабее
иннервируется.

О чем чаще всего свидетельствует внезапное исчез-
новение канала на рентгенограмме, в средней части
корня?

а)	бифуркация(раздвоение)канала;

б)	формирование вторичного дентина у верхушки;

в)	накопление в верхушечной части дистрофических
кальцифицированных частиц;

г)	канал уменьшен в размерах (возможно,
непроходим).

Какое утверждение справедливо в отношении апи-
кального отверстия корневых каналов у пожилых
людей, по сравнению с молодыми?

а)	оно расположено ближе к рентгенологической
верхушке;

б)	оно расположено ближе к истинной верхушке;

в)	его проще распознать тактильно;

г)	его положение может варьировать благодаря фор-
мированию цемента.

Какое из следующих утверждений, относящихся к
эндодонтическому лечению пожилых пациентов в
одно посещение, является правильным?

а)	его следует избегать, поскольку больше вероят-
ность интенсивной послеоперационной боли;

б)	его следует избегать, поскольку уменьшается веро-
ятность успешного прогноза;

в)	оно допустимо, если это более удобно для пациента;

г)	его лучше избегать, чтобы иметь возможность вре-
менно ввести в канал лечебные препараты.

Каков прогноз успеха при эндодонтическом лечении
пациентов старшего возраста, по сравнению с моло-
дыми людьми?

а) лучше,
б) хуже;
в)	такой же;

г)	неизвестно (исследования не проводились).

9 Какое из утверждений справедливо в отношении эн-
додонтического лечения у пожилых пациентов, если
сравнивать его с удалением зуба?

а)	обычно лечение наносит большую эмоциональную
травму;

б)	прн лечении больше травмируются ткани;

в)	в перспективе лечение стоит дешевле;

г)	после лечения чаше возникают осложнения

10. Какое послеоперационное осложнение развивается
у пожилых пациентов чаще всего?

а)	экхнмоз (кровоподтек) мягких тканей,

б)	инфекция операционного поля;

в)	расхождение швов из-за того, что ткани более
рыхлые;

г)	продолжительное кровотечение в месте разреза;

д)	потеря сознания.

12.	Какое из утверждений справедливо в отношении воз-
растных изменений?

а)	латеральные каналы расширяются и приобретают
большее клиническое значение;

б)	из-за рецессии десны происходит обнажение цемен-
та и дентина, которые менее устойчивы к кариесу,
в) цементно-дентинное соединение смещается в на-
правлении коронки;

г) все перечисленное верно.

13	Какое из утверждений является справедливым в от-
ношении пациентов старшего возраста?

а)	имеется прямая корреляция между реакцией пуль-
пы на электрометрическое тестирование и степе-
нью воспаления;

б)	пульпа уменьшается в объеме, а ее иннервация
усиливается;

в)	изменение цвета зуба не отражает некроз пульпы;

г)	диффузная боль, причины которой связаны с блуж-
дающим нервом, не похожа на одонтогенную.

14	На что важно обращать особое внимание при оценке
успешных и неудачных результатов эндодонтическо-
го лечения пожилых людей?

а)	костная ткань людей старшего возраста минерали-
зована сильнее, чем у молодых пациентов;

б)	пропущенные каналы редко представляют пробле-
му, поскольку они обычно облитерированы;

в)	результат может быть неудачным даже при отсутс-
твии жалоб;

г)	чувствительность кхолоду - это распространенный
симптом, свидетельствующий о пропущенном канале.

15	Какое из утверждений, относящихся к эндодонтичес-
кому хирургическому лечению пациентов старшего
возраста, является справедливым?

а)	требуется большее количество анестетика и вазо-
констриктора, чем при лечении молодых людей;

б)	лечение может быть в определенной степени про-
ще, поскольку преддверие более глубокое;

в)	это рискованно, поскольку недостаточное кровос-
набжение может ввивать развитие остеомиелита
после операции.

г)	было показано, что результаты гораздо менее ус-
пешны, чем при лечении молодых пациентов.

16	. Что представляет собой рептгенопрозрачная струк-
тура в периапикальной области премоляра (на ил-
люстрации)?

а)	верхнечелюстная пазуха;

б)	патологические изменения эндодонтической
этиологии;

в)	фиброзно-костное поражение;

г)	костные трабекулы.

17	. Что представляет собой структура, расположенная с
вестибулярной стороны от первого моляра,покрыто-
го коронкой (на иллюстрации):1
а) острый апикальный абсцесс.

б)	пародонтальный абсцесс

в)	фиброма,
г) экзостоз.

ГЛАВА 25. ПОВТОРНОЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ (НЕХИРУРГИЧЕСКОЕ)

1.	По какой причине во время эндодонтического лече
ния могут быть пропущены каналы?

а)	облитерация;

б)	аномальное расположение;
в)	неправильное создание доступа;

г)	все вышеперечисленное.

2	Какое из утверждений справедливо в отношении ка
налов, которые на рентгенограмме кажутся кальци-
фицированными?

а)	лишь в редких случаях они доступны для инструмен-
тальной обработки;

б)	они выглядят иначе, чем окружающий дентин,
в) их нужно обрабатывать вращающимися, а не уль-
тразвуковыми инструментами.

3	Какова главная причина, по которой в случае неудачи
необходимо повторное лечение?

а)	постоянная боль;

б)	наличие свищевого хода;

в)	реставрационные показания;

г)	микропроннцасмость.

4	. Чем чаще всего обусловлено выведение избытка гут-
таперчи за верхушку зуба?

а)	использованием центрального штифта слишком ма-
ленького размера,

б)	чрезмерным нагреванием и уплотнением при ра-
боте в технике вертикальной конденсации горячей
гуттаперчи;

в)	нарушением целостности естественного верхушеч-
ного сужения

5	Что из перечисленного справедливо в отношении бо-
ковых и фуркационных каналов?

а)	они широко распространены;

б)	их невозможно механически обработать;

в)	при пломбировании они обычно не обтурируются;

г)	сами по себе они редко являются причиной неудачи
эндодонтического лечения,

д)	все перечисленное верно.

6	. В каком случае повторное лечение имеет наиболее
благоприятный прогноз?

а)	когда причина неудачи идентифицирована и
исправима,

б)	когда у пациента отсутствуют жалобы;

в)	когда каналы пломбировались не пастой, а
гуттаперчей;

г)	когда используется хирургический микроскоп.

7	. По какой причине для извлечения серебряных штиф
тов используют ультразвуковые устройства?

а)	они способны разрушать цемент, фиксирующий
штифт;

б)	чтобы уменьшить количество дентина на дне полос-
ти зуба и обнажить штифт,

в)	чтобы измельчить серебряный штифт на мелкие
фрагменты, которые затем подлежат вымыванию;

г)	чтобы высвободить серебряный штифт, воздействуя
на него вибрацией.

8	Каким образом должны использоваться вращающи-
еся инструменты для извлечения гуттаперчи’
а) до удаления всей гуттаперчи на полную длину
канала,

б)	на максимальных скоростях,

в)	в направлении, обратном таковому для препариро-
вания каналов;

г)	в той части канала, куда инструменты входят
пассивно;

д)	в той части канала, куда инструменты входят с
усилием.

9	Во время лечения произошла перфорация корня на
уровне шейки; препарирование канала не заверше-
но. Какой момент предпочтителен для восстановле-
ния перфорационного дефекта?

а)	немедленно, то есть до продолжения обработки
капала;

б)	после завершения инструментальной и медикамен-
тозной обработки, подо пломбирования;

в)	сразу после пломбирования канала;

г)	через некоторое время, в другое посещение, чтобы
оцепить состояние тканей.

10	Извлечение инородных тел можно упростить, ис-
пользуя;

а)	прямолинейный доступ;

б)	хороший источник света;

в)	увеличение;

г)	все перечисленное.

11	. Удаление гуттаперчи на жестком носителе и повтор-
ное лечение являются:

а)	очень простыми, поскольку все компоненты
растворимы;

б)	очень сложными, поскольку гуттаперча
нерастворима;

в)	выполнимыми при использовании комбинации
методик;

г)	невыполнимыми.

12	. При сообщениях III типа наилучшим лечением явля-
ется'

а)	удаление зуба;

б)	апексификация с применением гидроксида кальция;

в)	формирование искусственного апикального барьера
из такого материала, как МТА;

г)	пломбирование, насколько это возможно, а затем
хирургическое вмешательство.

ГЛАВА 26. ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

1	Какой основной недостаток цифровых камер по срав-
нению с пленочными?

а) цифровые камеры очень дороги для приобретения,
б) цифровые камеры очепьдорогн в обслуживании;

в)	у цифровых камер разрешение изображения ниже;

г)	при использовании цифровых камер получение
снимка занимает больше времени;

д)	цифровыми камерами очень трудно пользоваться.

2 Каково основное преимущество традиционной пле-
ночной рентгенографии по сравнению с цифровой
рентгенографией?

а)	изображение на пленке обычно лучшего качества;

б)	изображение иа пленке легче воспроизвести (сде-
лать копию);

в)	пленка требует меньшего рентгеновского
излучения.

г)	на пленке точно виден объем кариозных
поражений;
д)	пленка позволяет получить изображение гораздо
быстрее.

3.	Интернет в стоматологии может использоваться для
всего перечисленного, кроме:

а)	консультаций между специалистами;

б)	записи пациентов на прием в режиме реальною
времени;

в)	доступа пациента к его истории болезни;

г)	заказа товаров;

д)	передачи страховых данных.

4.	Клиническая рабочая станция используется для;

а)	хранения и выведения клинической информации;

б)	электронного подбора цвета для фарфоровых
коронок;

в)	выбора и замешивания цемента;

г)	голосовой связи с регистратурой.

5.	Система предварительной регистрации разработана
для:

а)	возможности ранней регистрации для профессио-
нальных встреч (конференций);

б)	напоминания пациентам о повторных посещениях;

в)	автоматического установления контактов со стра-
ховыми компаниями, чтобы оценить пределы плате-
жеспособности пациента;

г)	регистрации определенных данных о пациенте до
первого посещения;

д)	всего перечисленного.

ПРОВЕРЬТЕ СВОИ ЗНАНИЯ

Вопросы I - 3 относятся к следующей рентгенограмме

У пациента нет жалоб и клинических симптомов Все
зубы, показанные на рентгенограмме, реагируют на тес
тнрование жизнеспособности пульпы, кроме клыка

1.	Что, скорее всего, представляет собой рентгепопро-
зрачная структура у верхушки клыка, указанная
стрелкой?

а)	перелом верхней челюсти,

б)	патологию периапикальных тканей;

в)	носонебный капал;

г)	питательный канал.

2.	Что отражает рентгенографическая картина внут-
реннего строения зуба?

а)	два капала, проекции которых наложились друг на
друга;

б)	несовершенный дентиногенез;

в)	плотная аккумуляция линейных участков
кальцификации;

г)	оссифицирующий метаморфоз

3.	Какое лечение рекомендуется и каковы показания к
нему?

а)	эндодонтическое лечение; имеется патология
пульпы;

б)	резекция верхушки корня и ретроградное пломби-
рование; имеется патология пульпы, однако ее про-
странство слишком мало, чтобы пытаться провести
лечение корневого канала,

в)	лечение не требуется, патологические изменения

отсутствуют;

г)	показано удаление зуба.

Вопросы 4 — 8 относятся к следующей иллюстрации.

Пациент жалуется па длительную боль от холодною, а
также на эпизодические самопроизвольные боли в пер-
вом моляре внизу справа Зуб реагирует на зопдирова
пие кариозной полости. Перкуссия и пальпация безбо
лезиенны, припухлость отсутствует. Зондирование тка-
ней пародонта в пределах нормы

4.	В каком состоянии находится пульпа?

а)	обратимый пульпит,

б)	необратимый пульпит;

в)	некроз;

г)	неизвестно, имеющейся информации недостаточно

5	В каком состоянии находятся периапикальные тка-
ни?

а) в норме
б)	острым верхушечный периодонтит;

в)	хронический верхушечный периодонтит;

г)	острый верхушечный абсцесс.

6.	Что можно обнаружить прн гистологическом иссле-
довании пульпы’

а)	коронковая пульна некротизирована, корневая
пульпа воспалена;

б)	коронковая пульпа воспалена, корневая пульпа в
норме;

в)	вся пульпа воспалена;

г)	вся пульпа некротизирована.

7	Что можно обнаружить при гистологическом иссле-
довании периапикальных тканей?

а)	нормальные структуры;

б)	острое воспаление; костная ткань не
резорбирована,

в)	острое воспаление, резорбция костной ткани;

г)	хроническое воспаление, резорбция костной ткани

8.	Какое минимальное лечение показано немедленно?

а)	никакого; нужно запланировать дальнейшее наблю-
дение пациента;

б)	полное препарирование канала в данное
посещение;

в)	устранение тканей, измененных в результате карие-
са, постановка временной пломбы;

г)	ампутация или частичная экстирпация пульпы.

Вопросы 9—13 относятся к следующей рентгенограмме
и фотографии

В клинику обратилась 50-летняя женщина с жалоба-
ми на острую боль, которая возникает во втором левом
нижнем моляре при жевании. 6 месяцев назад в тече-
ние определенного периода времени отмечалась чувс-
твительность к холоду, однако на протяжении последних
нескольких месяцев чувствительности не было Первый
и третий моляры реагируют па тестирование жизнеспо-
собности пульпы; второй моляр не реагирует Пальпа-
ция безболезненна, по зуб чувствителен к вертикальной
перкуссии и к накусыванию С дистальной стороны име-
ется изолированный пародонтальный дефект с глубиной
зондирования 6 мм (На фото: пломба из металлического
сплава была удалена).

9.	В каком состоянии находится пульпа зуба?

а)	норма;

б)	гиперчувствнтелыюсть;

в)	необратимый пульпит;

г)	некроз.

10	Бактерии какого типа, скорее всего, будут обпаруже
ны в пульпе?

а)	грамположительные аэробы,

б)	грамотрицательные анаэробы;

в)	смешанная флора;

г)	никакие.

11	. Какова наиболее вероятная причина боли?

а)	воспаление пульпы;

б)	абсцесс в области верхушки корня;

в)	перелом зуба;

г)	пародонтальный абсцесс.

12	Какие дополнительные исследования показаны?

а)	исследование чувствительности к холоду;

б)	исследование температурной чувствительности.

в)	пробное препарирование,
г) трансиллюминация.

13	. Какая постоянная реставрация показана?

а)	пломба из амальгамы;

б)	пломба из адгезивного композитного материала;

в)	амальгама и парапульпарные штифты;

г)	цельнолитая коронка
Вопросы 14 - 20 относятся к следующей рентгенограм-
ме и фотографии.

Жалобы пациента: «...сильная зубная боль в течение 2 х
дней; невозможно кусать нижними правыми передними
зубами». В области бокового резца и клыка отмечается
боль при надавливании и пальпации. Со стороны премо-
ляра, на котором имеется небольшая пломба из амальга
мы, симптоматика отсутствует Боковой резец и премо
пяр реагируют на тестирование жизнеспособности пуль
пы; клык не реагирует. Припухлости нет. На прикрсп
ленной десне с вестибулярной стороны бокового резца
имеется афта. Показатели зондирования в норме. Боко-
вой резец и клык слегка подвижны

14	Какой зуб и какая ткань являются наиболее вероят-
ными источниками боли’
а) боковой резец, пульпа,

б)	клык, пульпа;

в)	клык, периапикальные ткани;

г)	боковой резеци клык, периапикальные ткани.

15.	В каком состоянии находится пульпа бокового ре та
и периапикальные ткани?

а)	необратимый пульпит; феникс-абсцесс;

б)	норма; хронический верхушечный периодонтит;

в)	некроз, феникс-абсцесс;

г)	обратимый пульпит; норма

16.	В каком состоянии находится пульпа клыка и периа-
пикальные гкани?

а)	необратимый пульпит; феникс-абсцесс;

б)	норма; хронический верхушечный периодонтит;

в)	некроз; феникс-абсцесс;

г)	некроз; гнойный верхушечный периодонтит.

17.	Какой зуб (зубы) нуждается в эндодонтическом лече
НИИ?

а)	только боковой резец,

б)	только клык;

в)	и боковой резец, и клык;

г)	никакой в настоящее время.

18.	С какими бактериями связана данная патология?

а)	грамотрицательные палочки, анаэробы;

б)	грамположительные палочки, анаэробы;

в)	грамотрицательные кокки, аэробы;

г)	грамположительные кокки, аэробы.

19	Какие из перечисленных воспалительных клеток
превалируют в периапикальных тканях?

а)	лимфоциты,

б)	полиморфноядерные нейтрофилы;

в)	плазматические клетки;

г)	макрофаги.

20.	Судя по рентгенограмме и клинической фотографии,
что явилось наиболее вероятной причиной патолш ни
пульпы и периапикальных тканей?

а)	стираемость режущего края,

б)	пришеечная эрозия;

в)	кариес;

г)	функциональная травма

Вопросы 21—25 относятся к следующей рентгенограмме.

Пациентка жалуется на сильную продолжительную боль
в правой половине нижней челюсти. Боль возникла нака-
нуне вечером, во время употребления чая со льдом и н
прекратилась Пациентка плохо спала ночью. Мединин
ский анамнез нс отягощен.

За несколько месяцев до этого проводилось лечение глу
бокого кариеса обоих моляров, выполнены пломбы из
амальгамы. Боль усиливается при изменении положения
головы (когда пациентка ложится). Пациентка не может
сказать точно, какой зуб болит. Премоляр и второй мо
ляр реагируют на тестирование жизнеспособности пу п.
пы, первый моляр не реагирует. При нанесении холодной
воды возникает сильная диффузная боль. Перкуссия и
пальпация безболезненны. Показатели зондирования в
норме.

21.	Какой зуб (зубы), наиболее вероятно, является ис-
точником боли?

а)	премоляр;

б)	первый моляр;

в)	второй моляр,

г)	первый и второй моляры.

22.	В каком состоянии находится пульпа первого моляра
и периапикальные ткани?

а)	некроз; хронический верхушечный периодонтит;

б)	некроз; феникс-абсцесс;

в)	необратимый пульпит, хронический верхушечный
периодонтит;

г)	необратимый пульпит, острый верхушечный
периодонтит.

23.	В каком состоянии находится пульпа второго моляра
и периапикальные ткани?

а)	необратимый пульпит; норма;

б)	необратимый пульпит; острый верхушечный
периодонтит;

в)	необратимый пульпит, острый апикальный абсцесс,
г) норма; норма

24.	В каком минимальном объеме должно быть проведе-
но экстренное лечение причинного зуба (зубов)?

а) снятие амальгамы, лечебная подкладка, временная
пломба; назначение анальгетиков и антибиотиков,
б) полное препарирование каналов; наложение ватно

го тампона с формокрезолом;

в)	разобщение окклюзии; назначение антибиотиков;

г)	ампутация пульпы, наложение сухого ватного
тампона.

25	Показана проводниковая анестезия нижнего альве-
олярного нерва. Если не удается обезболить причин-
ный зуб, какова наиболее вероятная причина?

а)	в дайной зоне значение рН снижено, что способс-
твует образованию катионов;

б)	анестетик разбавляется воспалительными
жидкостями;

в)	могут быть морфологические изменения нервов
в зоне воспаления, эти волокна становятся более
возбудимыми;

г)	из-за воспаления циркуляция крови в этой зоне
усиливается; при этом анестетик очень быстро
вымывается

Вопросы 26 - 28 относятся к следующей рентгенот рамме

Пациент ис предьявляст жалоб, клинические симпто-
мы отсутствуют. Хирургическое вмешательство прово
дилось несколько лет назад. Показатели зондирования
в норме. Клык реагирует на тестирование жизнеспособ-
ности пульпы.

26.	Какой диагноз наиболее вероятен’

а)	хронический верхушечный периодонтит;

б)	реакция на инородное тело;

в)	радикулярная киста;

г)	рубцовые изменения

27.	Какова наиболее вероятная причина?

а)	длительное воздействие раздражителей из не-
очищенного и негерметично запломбированного
канала;

б)	побочная реакция на коррозию амальгамы,
в) микропроницаемость в области коронки.

г)	перфорация обеих кортикальных пластинок.

28	Что должен включать план лечения’

а)	замена коронки; повторное лечение капала;

б)	повторное хирургическое лечение с заменой плом-
бировочного материала,

в)	назначение антибиотиков, чтобы дефект
восстановился;

г)	лечение пе показано
Вопросы 29 - 35 относятся к следующей клинической
фотографии и рентгенограмме.

Пациентка 58 лет жалуется на наличие припухлости в
области передних верхних зубов, которая увеличилась
за последние два дня. Пациентка отрицает температур-
ную чувствительность или боль при накусывании. При-
пухлость локализована между центральным и боковым
резцами слева. Подвижность в пределах нормы; глубина
зондирования составляет 4-5 мм, а с дистальной сторо-
ны центрального резца - 8 мм. Перкуссия отрицательна,
по имеется чувствительность к пальпации. Центральные
резцы, латеральный левый резец и левый клык реагиру-
ют на электрометрическое тестирование жизнеспособ-
ности пульпы и на воздействие холода (аппликация су-
хого льда).

29.	На основании данной информации, а также клини
ческой фотографии и рентгенограммы, в каком со-
стоянии находится пульпа центрального резца5
а) норма;

б)	обратимый пульпит;

в)	необратимый пульпит,
г) некроз.

30.	На основании данной информации, а также клини-
ческой фотографии и рентгенограммы, в каком со-
стоянии находится пульпа бокового резца?

а)	норма;

б)	обратимый пульпит;

в)	необратимый пульпит;

г)	некроз.

31.	В каком состоянии находятся периапикальные ткаии
центрального резца?

а)	норма;

б)	хронический верхушечный периодонтит,
в) хронический гнойный верхушечный периодонтит;
г) острый верхушечный периодонтит;

д) острый апикальный абсцесс.

32.	Какова наиболее вероятная причина появления при-
пухлости. связанной с передними зубами?

а)	некроз пульпы;

б)	заболевание пародонта;

в)	аномалия развития;

г)	вертикальный перелом корня;

д)	периферическая гигантоклеточная гранулема.

33.	Какой диагностический метод наиболее важен для
определения этиологии дефекта (пульпарная или па-
родонтологическая)?

а)	перкуссия;

б)	прицельная рентгенограмма;

в)	оценка подвижности.

г)	тестирование жизнеспособности пульпы,
д) юпднровапие пародонта.

34.	Чти включает лечение данного случая-*

а)	снятие поддесневых зубных отложении, полировка
корпя, 1рснаж.

б)	обработка капала центрального резца, а также раз-
ре । и дренаж.

в)	назначение анальгетиков и антибиотиков, пока не
будет локализован причинный зуб;

г)	откидывание лоскута и осмотр корпя с целью вы-
явления вертикального пер< ">ма или латерального
канала.
д)	хирургическое вмешательство и биопсия.

35 Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении воздействия лечебных пародонтологичес-
ких процедур на пульпу зуба?

а)	при снятии зубных отложений и полировке поверх-
ности :юрня происходит удаление цемента, обнаже-
ние дентинных канальцев, что приводит к воспале-
нию пульпы;

б)	если для восстановления периодонтального при-
крепления используется лимонная кислота, она
способствует воспалительным процессам в пульпе;

в)	после снятия зубных отложений может появить-
ся повышенная чувствительность, однако она
свидетельствует о патологии и/или воспалении
пульпы;

г)	процедуры снятия зубных отложений и полировки
корня могут стимулировать отложение третичного
дентина.

ОТВЕТЫ К ТЕСТАМ

Глава 1

1б;2г;3б;4б;5б;6г;7а;8в;9в; 10в; 11д; 12г; 136; 14а; 15в;

16г; 17г; 16в; 19г; 206.

Глава 2

1г; 2д; Зв; 4а; 56; 66; 76; 86; 96; Юв; 116; 126; 13а; 146;

15в; 166; 17а; 18а; 196; 20г; 21 в; 22а; 236; 24в.

Глава 3

1г; 26; 36; 4г; 5в; 6в; 7в; 8а; 9а; 10д; 116.

Глава 4

1г; 2в; Зб; 4в; 5г; 6в; 7г; 8в; 9в; 10а; 11в; 12г.

Глава 5

16; 2в; Зг; 46; 5а; 6в; 7г; 8а; 9в; 10в; 11в; 12г; 13в; 14а; 15в;

16а; 17а; 18г; 19в; 206; 21а.

Глава 6

1а; 2в; 36; 4а; 56; 6г; 76; 8в; 9а; 106; 11д; 126; 13д.

Глава 7

1а; 2в; За; 4г; 56; 6в; 7а; 86; 9г; 106.

Глава 8

1а; 26; Зв; 4а; 5в; 6г; 76; 8г; 96; Юг; 11а; 12а.

Глава 9

1 в; 2г; За; 4в; 5д; 6г; 7а; 8г; 9в; 106; 116; 12а; 13а; 14а; 15а;

16г; 17г.

Глава 10

1 в; 26; Зв; 46; 5а; 6а; 76; 8г; 96; 10а; 116; 12а.

Глава 11

1в; 2а; Зб; 4а; 56; 66; 7а; 8г. 96; Юг; 11а; 12г; 13в; 146;

156; 16а.

Глава 12

1в; 2а; 36; 46; 5в; 6а; 7в; 8а; 9г; 10а; 11в; 126; 136; 14в;
15а.

Глава 13

1г; 2в; За; 4а; 5в; 6г; 76; 8г; 96; 10в; 11г; 126; 13д; 146; 15в;

16в; 17в; 18г; 19д;20б.

Глава 14

1а; 2в; За; 46; 5а; 6а; 7в; 8а; 9в; 10д; Па; 12в; 13а; 146;

156; 16г; 176; 18в; 19а; 20г.

Глава 15

1г; 2г; За; 4г; 5а; 6а; 7а; 86; 9г; 10в; 11г; 12г; 136; 14г; 156;

166; 17а; 18д; 19г.

Глава 16

1в; 2а; Зв; 4а; 56; 66; 7а; 86; 9г; 10в; 11а; 12а; 13а; 14д;

15в; 16г; 176.

Глава 17

16; 2а; Зд; 46; 5г; 6г; 76; 8а; 96; 10а.

Глава 18

1а; 2а; За; 4а; 5а; 6а; 7а; 8а; 96; Юг; Па; 126; 13а; 14а;

156; 16д; 176; 18а; 19а.

Глава 19

1в; 2д; За; 4г; 5а; 6г; 7в; 8а; 96; Юг; 116; 12в; 136; 14а;

15г.

Глава 20

1а; 2г; Зг; 46; 5в; 6в; 76; 8а; 9г; Юа; Па; 12а; 13в; 14г; 15а;

166; 17в; 186; 19г.

Глава 21

1а; 2а; Зг; 46; 56; 6г.

Глава 22

1г; 2а; 36; 4г; 5д; 6а; 7г; 86; 9г; Юг.

Глава 23

1г; 2в; Зг; 4г; 56; 6г; 7в; 86; 9а; Юв; 11а; 126; 136; 14г.

Глава 24

1в; 2г; За; 4д; 5а; 6г; 7в; 8в; 9в; Юа; 11г; 126; 13в; 14в; 156;

16а; 17г.

Глава 25

1г; 26; Зг; 4в; 5д; 6а; 7а; 8г; 9а; Юг; 11 в; 12г.

Глава 26

1 в; 2а; Зв; 4а; 5г.

Проверьте свои знания

1г; 2г; Зв; 46; 5а; 66; 7а; 8г; 9г; Юв; Ив; 12г; 13г; 14в; 15г;
16в; 176; 18а; 196; 20а; 21 в; 22а; 23а; 24г; 25в; 26г; 27г;
28г; 29а; 30а; 31д; 326; 33г; 34а; 35г.