•ЧГ*'.

* у.;

Л 1	~

СТИЛЕН КОЭН, РИЧАРДжРИС

ЭМ0Н1Н1Г

8-е ИЗДАНИИ ПЕРЕРАБОТАННОЕ И ДОПОЛНЕННОЕ

Е1зеу1ег 1пс., Ме'л/ Уогк, С13А
Стивен Коэн, Ричард Бернс

Издательский Дом


эндодонтия

РАТНШАУ8 ОГ ТНЕ 1’11.1’
’а( к V ау 8

о/Иге

РЫЬР

едл1е(1 Ьу

$(еркеп Сокеп, мд, ооз, пев, расо
СИгпса! РгоГеззог (Афипс!), 0ераг1теп! оГ Епс1ос1оп!1С8
ЫтуегзПу о! 1Ие РасЖс ЗсЬоо! о! ©епОз!гу
Зап Ргапазсо, Са1Иогп!а;

О1р1ота1е, Атепсап Воагс! о€ Епс1ос1опНс8

К1скагд С. Витз, ооз, нсо, расо
СПтса! РгоГеззог (Афипс^), ОераНтеп! о! ЕпдодопЬ’сз
ПтуегзИу о! !Ие РасЖс ЗсЬоо! о( БепНзку
Зап Ргапс!зсо, СаПГогта;

О!р1ота1е, Атепсап ВоагП о! ЕпсЫопЕсз

ЕЮНТН ЕБ1ТЮЫ

хи)ИН тоге 1Нап 2000 И1и81гаИоп5

м МозЬу

Ап АОШа(е о( Е1^1вг Заепсе

ТНе оп^па! Еп^Пзк 1ап^иа^е у/огк Наз Ьееп риЬНзНед Ьу ЕЕ8ЕУ1ЕК, 1пс. о! Уогк,
Уогк, 1)3 А

Сор1П^Ы © 2002, МозЬу 1пс.

Ризз1ап ес!Шоп Ьу дос1ог о€ тесПса! заепсез А.М. Зо1оу|еуа

© Тгапз1а0оп апс1 риЬПзИш^ 1п Ризз1ап Ьу А.В. Коиаб^е апс1 3-К- Ма!е1о, 2007

© Оез1^п, трозИюп апд рппЬп^ Ьу РиЬИзЬш^ Ноизе “ЗТВООК”, 2007
АП п^Мз Кезегуес!
Стивен Коэн, Ричард Бернс

эндодонтия

8-е ИЗДАНИЕ,
переработаннное и дополненное

Русское издание под редакцией д.м.н., профессора А.М. Соловьевой

Более 2000 иллюстраций

© Перевод и издание на русском языке А.Б. Куадже и С.К. Матело, 2007
©Дизайн, верстка и печать: Издательский Дом “8ТВООК”, 2007

Тйе оп§1па! Еп^ПзИ 1ап§иа§е шэгк Паз Ьееп риЬПзкес! Ьу ЕЕ8ЕУ1ЕК 1пс. о[ Ые\уУогк,
ЫехуУогк, И8А

Сор1п§Ы © 2002, МозЬу 1пс.

АП п^Мз Кезегуес!
УДК 616.31

ББК56.6

Ко 76

Ставен Коэн, Ричард Бернс
Эндодонтия

8-е издание, переработанное и дополненное

Гл. редактор перевода А.М. Соловьева, д.м.н., профессор, зав. кафедрой
Организации стоматологической помощи Санкт-Петербургской государственной
медицинской академии последипломного образования

Руководитель проекта Т.О. Манашеров,
к.э.н., президент компании ЮНИДЕНТ

Редакционный совет:

В.Л. Быков, д.м.н., профессор, зав. кафедрой гистологии, эмбриологии и цитологии
СПбГМУ им. ака I. И.П. Павлова,

И. Г. Трофимов, к.м.н., доцент кафедры V оматологии СПбГУ им. М.В. Ломоносова;

В.С. Новиков, к.м.н., главный врач “Клиники доктора Новикова”;

Н.А. Чайка, к.м.н, старший научный сотрудник НИИЭМ им Пастера;

Ю. Г. Трофимова, асе. кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний

СПбГМУ им. акад И.П. Павлова;

А.Б. Куадже, врач-стоматолог;
С.К. Матело, врач-стоматолог.

О.Н. Лукинская, О.А. Шульга, М.В. Гранкина, М.В. Муратова, С.А. Лизнард — технический перевод;
научный перевод гл. 11 и 12 — проф. В.Л. Быков;

научный перевод гл. 13 — Н.А. Чайка, к.м.н.

В.А. Юматов — дизайн, верстка;
Т.В. Козлова — корректура.

Даннеэ 8-е издание работы РаИнмауз о/{Не Ри1р
опубликовано по соглашению с Элсвьер Инк.,
Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США.

Художественное оформление, дизайн, верстка и печать:
Издательский Дом “8ТВООК”.

\умпу.з1Ьоок.ги
1п1о@з1Ьоок.гп

Все права на издание этой книги на русском языке
принадлежат Анжелике Борисовне Куадже
и Светлане Константиновне Матело. Никакая часть
данного издания не может быть воспроизведена
или копирована электронными, механическими
или любыми другими средствами без письменного
разрешения правообладателей. Нарушение авторских
прав будет преследоваться в соответствии с законами

© Перевод и издание на русском языке

А.Б. Куадже и С.К. Матело, 2007

© Дизайн, верстка и печать:

Издательский Дом “8ТВООК”, 2007

Тйе огщ1па1 Еп^Нзй 1ап§ыа^е у/огк йаз Ьееп рыЬНзйед Ьу
ЕГ8ЕУ1ЕК, 1пс. о( Кеу/ Уогк, Уогк, П8А

Сортцй! © 2002, МозЬу 1пс.

АН пекйз Кезегуед

Подписано в печать 12.03.2007

Формат 60x90/8

Бумага офсетная. Печать офсетная

Гарнитура «Литературная»

Тираж 2000 экз. Заказ № б<з

Отпечатано в ОАО «Типография «Новости»

105005, г. Москва, ул. Фридриха Энгельса, д 46

18ВИ 0-323-01162-4

18ВИ 978-5-902481-06-5
Авторский коллектив

РоЬег! Е. АуегЬасЬ, ОЕ , Р1СО, РАСО

РгеяёепГ’з ТеасЫп^ 8сЬо1аг

РгоГеззог

ВерагГгпепГ оГ ЕпсЫопГгсз

Сп1Уегз!Гу оГ Со1огас!о
8сЬоо1 оГ ОепГ!зГгу
Эепуег, Со!огас!о

В!р!отаГе, Атепсап Воагс! оГ ЕпдодопЬсз

Едхуагд Л. ВаггеЙ, В$с, ВО$, М$с

Аз818!ап1 РгоГеззог ОерагГтс 4 оГРесйаГпс
ОепйзГгу ОтуегзЙу оГТогопГо

ТогопГо, ОпГапо, Сапада

СоопйпаГог, БепГа! Тгаита Резе. .сЬ
ВерагГтепГ оГ РесйаГпс ОепйзГгу
ТЬе Нозрйа! Гог 8!ск СЫкГгеп
ТогопГо, ОпГапо, Сапада

1 Сга^ Ваит^аНпег, 008, М$, РИО

РгоГеззог, СЬаттап, апд ОнесГог

Аскапсес! 8рес!а!Гу ЕдисаПоп

Рго^гат 1п ЕпсГоскпЙсз

БерагГтепГ оГ ЕпдодопГо1о^у

Оге^оп Неа!ГЬ Заепсез ЫглуегзИу
РогПапд, Оге^оп

В!р!отаГе, Атепсап Воагс! оГ Еп^одопПсз

Оаук1 СППогс! Вгохуп, ВОЗ, МОЗ, МЗО

АззоааГе РгоГеззог

ВерагГтепГ оГ Епдо^опйсз

ЫгауегзЙу оГ (Не Раайс
8сЬоо1 оГ ОепПзГгу
8ап Егапс!зсо, СаПГогта
РпуаГе РгасНсе оГ ЕпскхГопЬсз
8ап Егапазсо, СаЙГогта

О!р!отаГе, Атепсап Воагс! оГ ЕпсЬдопНсз

РгсЬагд С. Вигпз, 003, Р1СО, ГАСО

АсЦипсГ С11П1са1 РгоГеззог
ОерагГгпепГ оГ Епс!одопПс.ч
ЫтуегаГу оГ ГЬе РааЙс
ЗсЬоо! оГ ОепПзГгу
8ап Егапазсо, СаНГогта
О!р!отаГе, Атепсап Воагс! оГ ЕпдодопНсз

ЗозерЬ Н. Сатр, 003, МЗО

АдрпсГ АззоааГе РгоГеззог
ОерагГтепГ оГ Епс!ос1опГ!с5
ЗсЬоо! оГ БепйзГгу
Ь'туегзИу о(1Чог1Ь Саго!та
СЬаре! Н!11, МогГЬ СагоПпа
РпуаГе РгасЙсе о! Епс!ос1опГ!с8
СЬагкМе, МогГН СагоПпа

Ре1ег Е. СЬазе, 003, МА

АззоааГе Рго(е88ог

ОтесГог-ОгоГааа! Рат

Оераг!теп( о! Месйсте апс! Ра1Ио1о§у

Е!п!уеГ8|1у о! (Не Раайс

8сЬоо1 оГ ОепГ18(гу

8ап Егапс18со, СаНГогта

У!се Рге8!с1епГ апс! ОтесГогоГ Сгап'юГааа! Резеагск

ТЬе СЬготс Рат ГпзШиГе

8ап Егапс18со, СаНГогта

МоаЬ СЬМап, 003, РАСО, Р1С0

Ад]ипсГ АззоааГе РгоГеззог

ОерагГтепГ о! Епс!ос1оп(!с8

СтуегзПу о! Репп8у|уата

8сЬоо! оГБепГа! Месйсте

РЬ11аде1рЬ!а, РеппзуРата

О!р!ота(е, Атепсап Воагс! оГЕпйосГопПсз

А. Зсой СоЬеп, 003

СНтса! Аз518{апГ РгоГеззог

ОерагГтепГ оГ ЕпдосГопНсз

ЫтуегзЙу оГ ГЬе Раайс

8сЬоо1 оГ ВепНзГгу

Зап Егапазсо, СаНГогта

РпуаГе РгасПсе оГ ЕпёосГопЙсз

Сопсоп!, СаНГогта

О|р!отаГе, Атепсап Воагд оГ ЕпсГодопйсз

ЗГерЬеп СоЬеп, МА, 00$, Р1С0, РАСО

АфипсГ С11П1са1 РгоГеззог

ВерагГтепГ оГ ЕпсГосктНсз

ЬГтуегзПу оГ ГЬе Раайс

ЗсЬоо! оГ БепЬзГгу

Зап Егапазсо, СайГоггла

О!р!отаГе, Атепсап Воагс! оГ ЕпсккГопйсз

Ье5У18 Р. Еуег5о!е, МА, М$0, 00$

РгоГеззог

ОерагГтеп! оГ РаГЬо!о^у апс! Месйсте

Ыглуег81Гу оГ Раайс

ЗсЬоо! оГ ОепйзГгу

Зап Егапазсо, СаНГогпга

Ога1 апс! МахШоГааа! РаГЬо1о^!зГ

РаГЬо1о^у СопзпйапГз оГ №\у Мех!со

Коз\уе11,1Че\у Мех!со

6ега1д № ОПсктап, 00$, М$, МВА

РгоГеззог апс! СЬаттап

ГйгесГог, СгадиаГе Рго^гат т ЕпсГодопЬсз

ЗсЬоо! оГВепйзГгу

МтуегзЙу оГШазЬт^Гоп

ЗеаГПе, \УазЬ|прГоп

О1р!отаГе, Атепсап Воагс! оГ ЕпдосГопПсз
Латез Ь. Сийпапп, 008

РгоГезгогапс! Биес1ог

6гадиа1е Еп^оаопИсз

БераНтегЛ о? Ре81ога11Уе Заепсез

Вау!ог СоНе^е оГБепЬз1гу

Техаз А & М БтуегзПу 8уз1ет

НеаНЬ Заепсез Сайег

БаНаз, Техаз

Б1р1ота!е, Атепсап ВоагН сЛЕпдодопйсз

Кеппе! 11 М. Наг^геауез, 008, РЮ

РгоГеззог апН СЬаи

Бераг1теп( о! ЕпсоЛепЬез

СптегзНу о!Техаз НеаНЬ Заепсе Сеп1ег

Зап Ап1опю, Техаз

В!р!ота(е, Атепсап Воагд о! ЕпНос!огИ|С8

Епс 1ате' НегЬгапзоп, 008, М8

А0]ипс! Аззг^агН РгоГеззог

Бераг1теп1 о! ЕпИоИопНсз

ЫтуегзНу о! !Ье РасШс

ЗсЬоо! о! Беп11з1гу

Зап Егапазсо, Са!Ногп!а

ЛеНгеу < НпНег, ОМО, МЕс1

СЬа!г, БерагГтеп!: о! ЕпНоНопНсз

Б1геск)г, РозК1ос1ога1 Рго^гат т ЕпНоНопвсз

БераНтегЛ оГ ЕпНоНопЬсз

ОоМтап ЗсЬоо! о! БегЛа! МесЬапе

Воз1оп ОтуегзПу

Воз(оп, МаззасЬизейз

Б!р!ота1е, Атепсап ВоагН о! ЕпНоНопНсз

ХУПКат Т. 1оНп8оп, 008, М8

РгоГеззог

Бо\мз 1пз1Ни(е Гог БегЛа! КезеагсЬ

БераНтеп! оТ ЕатПу ВепЙ8!гу

Бп 1уегзйу оГ 1о\ма

СоНеде оС БепЬ81гу

1о\ма СНу, !о\са

Б!р!ота(е, Атепсап ВоагН о! ЕпдоНопЕсз

8уп§сик К1т, 008, РЬО

Бошз I. Сгоззтап РгоГеззог апд СЬаитап

ВерагЛтепЛ оГ ЕпдойопЬсз

ВтуегзИу оГ Реппзу1уата

ЗсЬоо! оГ Веп(а! МедкЯпе

РЬ|1аде1рЫа, Репп.зу1уата

ОопаШ. К1е!ег, ОМО, РАСО, Р1С0

РгоСеззог апс! СЬаштап о! ЕпдодопНсз

БераНтеп! оТ8иг§1са! БепЬз1гу

Бтуегзку оГ Со!огас1о

ЗсЬоо! оГ БепНз1гу

Бепуег, Со1огас!о

Б1р1ота(е, Атепсап Воагб оГ ЕпйодопНсз

Магйп О. Ьеут, ОМО

СопзиНапЛ

Бераг(теп1 о! РссЬа1пс БепЕз1гу

СЫккеп’з 1ЧаИопа1 МссЬса! Сеп(ег

ХУазЬт^оп, БС

В1р!ота1е, Атепсап Воагд оГ ЕпдодопЬсз

Ргейепск ЫехуеЬг, 008, М8, Р1С0

Аз81з(апЛ Ад]ипс1 РгоГеззог

БераНтеп! о! Ога! Вю!о§у апд МахПкЯааа!

Ра4Ьо!о^у

ЗсЬоо! о! 6гадиа4е 81и<Ьез

Азз181ап1 СПпюа! РгоГеззог

Бераг(тепЛ оГ ЕпйодопНсз

ЗсЬоо! оГ БепЕз1гу

МесЬса! СоИе^е о! Оеог^ра

Аи^из1а, беог^ра

Б!гес<ог

Епс!о(!оп(|с Резк!епсу Рго^гат

БераНтеп! оГ ЕпдодопНсз

Б.З. Агту

Рог! Согдоп, Сеог^1а

Б1р!ота1е, Атепсап Воагд о( ЕпдодопЬсз

8(ап1еу Е. Ма!атес1, 008

РгоГеззог апд СЬаи

ЗесЬоп оГАпе81Ьез!а апс! МесИсте

БпЛуегзИу оС ЗоиШегп СаШогта

ЗсЬоо! оТ БепЬз1гу

Еоз Ап^е!ез, СаПГогта

Ка(Ьу I. МиеНег, ОМО

Азз!81ап1 РгоГеззог

Бераг1теп( о! Пхед РгозШодопНсз

БтуегзИу оГ (Ье Рас!Пс

ЗсЬоо! о( ВепЙз^гу

Зап Егапазсо, СаПГогта

Б1р!ота1е, Атепсап Воап! о[ Ргоз^осЬпЬсз

Р. Ы. РатасЬапНгап №1г, ВУ8с,
СУМ,РЮ

Зешог ЗаепНз!

БераНтеп! оГ Ога! 31гис(ига! Вю!о^у

Сеп(ге о! Беп(а! МесЬсте

БплуегзИу оГ ХипсЬ

ХипсЬ, ЗхуИ/еНапс!

Ад]ипс( РезеагсЬ РгоГеззог

БераНтегЛ оС ЕпсЬдопЫоду

БтуегзИу оГСоппесЬси! НеаНЬ Сеп(ег

Еагтт^оп, СоппесЬсиН

СагПУ. №у4оп, 008, М80

РгоГеззог оГ ЕпНоНопЬсз

Бераг1теп1 оГ Кез1ога1!уе БепНз!гу

1п(Ьапа БтуегзПу

ЗсЬоо! о! Беп11з(гу

1псНапаро1!5,1п<Ьапа

Б!р!ота1е, Атепсап ВоагН оГ ЕпНоНопНсз
Лас1*п1Ье М. ГЗдиейе, 008

Аззос!аГе СНтса! Рго1еззсг

ОерагГтепГ оГ РезГогаГп/е ОепНзГгу

ОтуегзкуоГ 8оиГЬсгп С ЧПогта

8сЬоо! оГ ОепГ!зГгу

Ьо8 Ап^е1ез, СаНГогта

Ехеси(1Уе ОкесГог

МехмрогГ СоазГ Ога1 капа1 оГИиГе

МеурогГ ВеасЬ, СаНтогта

КоЬеКа РПе^:, 00 , М8

Аз^зГапГ РгоГеззог

О|гесГогоГОпдег^гадиаГе Е< Чос!опГ!с8

ОерагГтепГ оГ 8ГотаГо1о§у/Еп<!ос1опГ!с8

ОпауегаГу оГ Техаз

НоизГоп ОепГа! ВгапсЬ

НоизГоп, Техаз

РгапкПп Ри!уег, 003, М8с, РРСО, Р1С0,
РАСО

АфпсГ Аз81зГапГ РгоГеззог

ОерагГтепГ оГ РесНаГпс ОепГйГгу

Моуа 8оиГЬеазГегп ОтУегзПу

СоПе^е оГ ОепГа! МссНс'те

РогГ ЬаисГепЫе, ПопсЬ

Раи1 РозепЬег^, 008

АззоааГе Оеап оГ (ЗгаОиаГе Рго^гатз

Несс Уогк ТГтуегзНу

Со11е§е оГ ОепПзГгу

РгоГеззог апЧ СЬактап

ОерагГтепГ оГ ЕпдосГопНсз

Меу Уогк Ьглуегзйу

Со!1е§е оГ ОепГ!зГгу

Рго^гат ОкесГог

РозГ Огас1иа1е Епс1ос1' пЬсз

ОерагГтепГ оГ ЕпдодопПсз

Меу Уогк, Меу Уогк

О!р!отаГе, Атепсап Воагс! оГ ЕпскхГопГкз

СНйогсМ. Ри&Ие, 008, РАСО, Р1СО

А851зГапГ РгоГеззог

ОерагГтепГ оГ СгасГиаГе ЕпсГодопПсз

кота Е1пс1а ЦгпуегзПу

Тота ЬЫа, СаНГогта

АсЦи пс1 Аз81з1ап1 РгоГеззог

ОерагГтепГ о! ЕпскхГопНсз

ШуегзКу о! 1ке РааГ1с

8сЬоо1 оГ ОепИзГгу

8ап Егапазсо, СаНГоггйа

СопзиИапГ

Оераг1теп1 оГ ОгадиаГе ЕпдодопНсз
Ьоп^ Веаск УеГегапз Мескса! СепГег
Ьоп^ Веаск, СаНЕотга

СЬеп1уп 6. 8Ьее15, 008

СПпка! РгоГеззог

ОерагГтепГ оГ Рез1ога!|Уе ОепНзГгу

Т1п1уегзПу оГ 8ои!Ьегп СаНГогта

Ьоз Ап§е1ез, СаНГогта

Ехесикуе ЭиесГог

№\урогГ СоазГ Ога! ЕасГа! ГпзГИиГе

Ыеурог! ВеасЬ, СаНГогта

РпуаГе РгасПсе

№\мрогГ ВеасЬ, СаНГогта

А$^е1г 81^игс188оп, Сап<1. Ос1оп(, М8

АззГзГапГ РгоГеззог

ОгадиаГе Рго^гат ОггесГог

ОерагГтепГ оГ ЕпсГосГопПсз
8сЬоо1 оГ ОепНзГгу

Оп.1Уег81Гу оГ МогГЬ СагоНпа

СЬаре! НП1, №гГЬ СагоНпа

О1р1отаГе, Атепсап Воагс! оГ ЕпсГо^опНсз

Ьагг 8рап^Ьег^, 008, РНО

РгоГеззог апд Неас!

ОерагГтепГ оГ Епс!о(!опГо1о§у

Отуегзку оГ СоппесНсиГ
8сГ1оо1 оГ ОепГа! МесНсте

Еаггтп^Гоп, СоппесПсиГ

О1р1отаГе, Атепсап Воагс! оГ ЕпдосГопНсз

Н1<1еак1 8ис!а, 008, РЬО

РгоГеззог

ОерагГтепГ оГ ЕпдосГопНсз

Токуо МесНса! апс! ОепГа! ОтуегзПу

Токуо, ^рап

Магйп Тгоре, ОМО, Р1С0, РАСО

ТВ. ЕгеесНапс! РгоГеззог апс! СЬа!г

ОерагГтепГ оГ ЕпгТосГопНсз

8сйоо1 оГ ОепПзГгу

ТГтуегзйу оГ 1ЧогГГ1 СагоНпа

СЬаре! НП1, МогГЬ СагоНпа

Непгу ТголуЬгИ^е, 008, РЬО

ЕтепГиз РгоГеззог оГ РаГЬо1оду

ОтуегаГу оГ РеппзуМата

ЗсЬоо! оГ ОепГа! МесНсте

РЬ11ас!е1рЫа, РеппзуМата

АГГепсНп^г 8ГаГГ

1.В. ВепсГег 01У1зюп оГ ЕпдосГопНсз

ТЬе А1ЬегГ ЕтзГет МесПса! СепГег

РЬ!1ас1е1рЬ1а, Реппзу1уата

\УШ1ат Р. Уапп, Лг., ОМО, РЬО

ОетепГГ О!зГ1п§;ш5Ьес1 РгоГеззог

ОерагГтепГ оГРесПаГпс ОепЬзГгу

8сЬоо! оГ ОепПзГгу

ОтуегзИу оГ МогГЬ СагоНпа

СЬаре! НП1, МогГЬ СагоНпа
Оа1еп XV.	008

АззоааГе СНгнса! РгоГеззог

ОерагГтепГ оГ РезГогаПуе ОепЬзГгу

1)п1УегзИу оГ СаПГогта-Зап Егапазсо

Зап Егапазсо, СаПГогта

О!р!отаГе, Атепсап Воагё оГ ЕпдодопЬсз

К1сЬагд Е. ШаИоп, ОМО, М8

РгоГеззог

ОерагГтепГ оГ ЕпдосГопНсз

ЕГтуегзИу оГ 1о\ма

СоПе^е оГ ОепПзГгу

1о\уа СИу, Гоша

Нот-Еау Шап& 008, М80

ОГгесГог оГ СгадиаГе РепосГопйсз

АззоааГе РгоГеззог

ОерагГтепГ оГ РеподопПсз, РгеуепГюп апс! (ЗепаГпсз

ТЬе ТГтуегаГу оГ М!сЫ^ап

ЗсЬоо! оГ ОепЬзГгу

Апп АгЬог, М!сЫ§ап

и$а к. ХУПсох, 008, М8

АфипсГ АззоааГе РгоГеззог
ОерагГтепГ оГ ЕпдодопПсз
ОтуегзИу оГ !о\ма
1о\уа СИу, 1о\уа

О!р1отаГе, Атепсап ВоапГ оГ ЕпйосГоп.Ьсз

Оахлс! Е. ХУйЬегзрооп, В08с, М8

Азз1зГапГ РгоГеззог

ОерагГтепГ оГ (ЗгадиаГе ЕпдодопЬсз апЬ КезГогаЬуе
Заепсез

Вау!ог СоПе^е оГ ОепПзГгу

Техаз А&М 1Гп!уегз!Гу ЗузГет

Неа1ГЬ Заепсе СепГег

ОаПаз, Техаз

КоЬеН 8.	008, М8Ес1, М8

РпуаГе РгасЬсе оГ РгозГЬодоп.Нсз

№\урогГ ВеасЬ, СаНГогта

Ед\у|п 3.2лптап, 008,30

Еогтег ЕесГигег

ОерагГтепГ оГ 8ГотаГо1о^у

ЕТпуегзИу оГ СаПГогта,

Зап Егапазсо ЗсЬоо! оГ ОепПзГгу

Зап Егапазсо, СаПГогта
Все изданные книги — результат преданной и самоотверженной
радо, гы большой группы профессионалов. Мы посвящаем данное издание
в-ем выдающимся ученым, исследователям и практикующим врачам,
которые оаботали над книгой Ра!й\уауз оГ !йе Ри1р все эти 25 лет.

Ропак! Агепз, РР8, М8Р, Р1СР, РАСР
КоЬеН Е. ДусгЬасК, РР8, НСР, РАСР
С. Кккагс! Веппе! РР8, РкР

8со11 К. Веп1коуе. РР8

КопаИ Вогег, РР Р1СР

СесП Е. Вгох*л, .!г М8, РР8

РаУ1(1 СННоп! Вгохуп, ВР8,МР8, М8Р

Ь. 81еркеп Вискапап, РР8

Лозерк Н. Сатр, РР8, М8Р, НСР, РАСР
багу В. Сагг, РР$
|Чоак СЫу1ап, РР8, Р1СР, РАСР

А.8соН Сипел, РР8

Скаг!ез С. Сипп!г' ;кат, РР8, Р1СР
ХУайегТ. Сиптпдлат, РР8, М8
АНИ и г ХУ.Си Неу, Л Р
бшпНШапо с!е Реиз, РР8
8атие1 О. Рогп, РР8, РАСР

Ткотаз РитзНа, М8, РР8

НагоИ Р. Е133ПШПП, РР8, РАСР

Ьеху1з К. Еуегзо1е, МА, РР8, М8Р

Ропак! Ретта;.., РМР

8!иаг! В. Роип.ат, РР8, М8с, Р1СР, РАСР

АНгес! Ь. Ргапк, РР8, Р1СР, РАСР

ЛауХУ. Рпедтап, РР8, МРН

8Ытоп Рпе<1тап, РМР

АгпоШ Н. баНпег, РР8

РисНеу Н. бкск, РР8, НСР, РАСР
бегак! 1М. бНсктап, РЬ8, М8, МВА
А1ап Н. б!изк 1, РР8, НСР, РАСР

А1Ьег* С. боелд, РР8, М8, НСР, РАСР

Регпапйо боМЬегд, РР8

КопаМ Е. боМзкт, РР8

ХУПНат ХУ.У бооп, РР8, НСР, РАСР

Рате! В. бгееп, РР8

Ьоспз I. 6го88тап, РР8, Рг. Мес!, Реп1, 8сР

Латез Ь. би!тапп, РР8

1еготе К. бийегтап, РР8

Кеппе1к М. Наг§теауез, РР8, РкР

Уап В. Наухуоос!, РМР

Епс1атез НегЬгапзоп, М8, РР8

Мккае! А. Неиег, РР8, М8, Р1СР, РАСР
НагаИ О. Неутапп, РР8, МЕ<1

ХУПНат Т. Локпзоп, РР8, М8

Латез РауЫ КеЙепп§, М8, РкР

8уп§сик К«т, РР8, РкР

Ропак! Л. К1екг, РМР, Р1СР, РАСР

Кеппе!к Кпоху!ез, РР8, М8

Аппе-Ы КпииС РР8,

АМп Аг!еп Кгакоху, РР8, Р1СР, РАСР

Кааге Ьап§е!ап<1, РР8, РкР

ХУННат 8. Ыекег, РМР
81ап1еу Р. Ма1ате<1, РР8

Р. Латез МагзкаП, РМР, М8, НСР, РАСР
Ноххагс! МагНп, РМР, РАСР
Утсеп! В. МЯаз, РР8, НСР, РАСР
Ьео Л. М|зегепсНпо, РР8, М8
РопаИ К. Могзе, РР8, МА
Ка(ку 1. МиеПег, РМР

Ткотаз Р. МиПапеу РР8, М8Р
1гу1п§ №1(1ог1, РР8, РАСР
Е1тег Лозерк №ауег!к, Лг., РР8

Саг! XV. №ху1оп, РР8, М8Р

М^иуеп Р. М^иуеп РР8, Р1СР, РАСР, РААЕ
Ес1ххаг<! М. Озе1ек, РР8, МА, НСР, РАСР
Ку!е А. КаПке, .1г.. РР8, РАСР, РАСР

Латез В. Коапе, М8, РР8, В8, РАСР

Нал Ко1з1е1п, СР

СННопН. Ки&Пе, РР8, НСР, РАСР

Латез Т. Ки!е, М8, РР8

Локп 8аропе, РР8, Р1СР, РАСР, РААЕ

Нагуеу 8агпег, ЬЬВ

НегЬеН 8скП<1ег, РР8

Лозерк 8ски!х, АВ, РР8

81еркеп 8скхуаНх, РР8, М8, РАР1

А1ап 6. 8е!кзС РМР, М8

8атие! 8еЙ2ег, РР8

Ткотаз Р. 8егепе, РР8, М8Р
Аз§е1г8|§иг<188оп, Сапе! О<1оп1, М8
Латез Н.8. 81топ, РР8, Р1СР, РАСР
Ьагг 8.ХУ. 8р&п§Ьег§, РР8, РкР
Ас!ат 81акко12, РМР

НагоИ К. 8*ап!еу, РР8

Н. КокеН 81е!тап, М8, РкР, РР8, М8Р, Р1СР
Рау|<1 81етег, РР8, М8Р

Ау1а<1 Татзе, РМР

Мактоис! ТогаЫпе]а<1, РМР,М8Р, РкР

Са1у)п Р. Тогпеск, РР8, М8

Магйп Тгоре, РМР

Непгу ТгохуЬгИёе, РР8, РкР

Раи! М. Уапек, РР8, М8, НСР, РАВЕ

Кокег! М. Уеакк, РкР
ба!еп ХУ.ХУа^пЯс!, РР8
ХУаггеп Т. ХУака!, РР8, МА, НСР, РАСР
Р!скаг<! Е. ХУаИоп, М8, РМР

ЬезПе А. ХУегкзтап, РР8

1окп Р. ХУез*, РР8, М8Р

Ыза К. ХУ11сох, М8, РР8

Рау|с! Е. ХУйкегзрооп, ВР8с, М8
8каппоп ХУоп§, РР8, М8
Рикоп 8.Уее, РР8

КоЬеН Хеккоху, РР8

Раи! Еи§епе 21е§!ег, ВА, РР8, РАСР

Ес!ху1п 3. Хттап, РР8, ЛР
Предисловие

В наш цифровой век, когда изменения в науке и техноло-
гии, в стоматологии н медицине происходят практически
ежедневно, крайне фудно создать учебник, полностью
отвечающий современному положению вещей. Цель
восьмого издания книги лРаВтадгауз оГ 1Ье Ра1р» вновь
сформулировать фундаментальные и универсальные
принципы эндодонтии, то |ую диагностику, правильный
доступ, тщательную очиегку, обработку и пломбирова-
ние каналов в научно обоснованном, хорошо иллюстри-
рованном учебнике. Этот учебник должен представлять
эндодонтию начала двадцать первого века.

Мы уверены, что для успешного ведения клинической
практики необходимоучиться на протяжении всей жизни.
«Срок годности» научных знаний сегодня не превышает
пяти лет' Поэтому каждая глава была пересмотрена или
даже полностью переписана, чтобы отразить многочис-
ленные изменения, которые произошли с момента пре-
дыдущего издания. Например, с помощью компьютерной
томографии впервые удалось получить трехмерные изоб-
ражения зубов и пульпарной полости, в ходе исследова-
ния ЦА8А, проведенного в Стэнфордском университете.
Книга также пополнилась разделом о воспалительных
процессах челюстно-лицевой области, развивающихся в
результате заболеваний пульпы и пародонта. Добавлена
новая глава об использовании компьютеров и других
технологий в кабинете стоматолога и об их применении в
работе администратора.

Мы выражаем благодарность всем нашим консультан
там за их самоотверженность. Их желание поделиться
знаниями свидетельствует о возвышенной, благородной
миссии врача не только лечить, но и обучать. Именно
наши помощники и консультанты общими усилиями со-
здали эту книгу, поэтому мы посвящаем издание им.

Мы также хотим отдельно упомянуть редактора Мз.
Реппу Рис1о1рй и эксперта Мз. К1тЬег1у Егаге — их работа
превратила непонятные и пугающие тексты рукописей в
удивительно интересные страницы.

5(ерНеп СоИеп

ВкНагс! С. Вигпз

Предисловие
к русскоязычному
изданию

Глубокоуважаемые читатели1

Совсем недавно российские стоматологи испытывали
острую нехватку источников профессиональных знаний,
жаловались на явный дефицит печатных изданий, из ко-
торых можно было бы почерпнуть необходимые в работе
сведения. Сегодня ситуация в корне изменилась: практи-
ку, ющий стоматологсталкивяется с нарастающим потоком
профессиональной информации, в котором уже не всегда
легко разобраться. Но, подобно маякам, которые помога-
ют путешественнику найти свой путь в безбрежном океа-
не, в информационном потоке сохраняются неизменные
ориентиры, которые задают направление нашего профес-
сионального движения и развития. Перед вами — подоб-
ный маяк мира эндодонтических знаний, энциклопедичес-
кое издание, перевод учебника «РаИтоауз оПИе Ри1р». Уже
не одно десятилетие во многих странах учебник под редак-
цией С.Коэна и Р.Бернса является настольной книгой лю-
бого стоматолога, занимающегося эндодонтией, основой
профессиональной подготовки студентов-стоматологов и
специалистов в области эндодонтии.

История этого учебника — это история становления
и развития эндодонтии как самостоятельной специаль-
ности на рубеже XX—XXI веков. Вместе с инновацион-
ными процессами в специальности менялся и учебник
«РаИшауз о! 1Ье Ри1р». 4-е издание книги, с переводом
которого несколько лет назад мы познакомили российс-
кого читателя, вышло в свет в конце 80-х годов и сегодня
уже заняло почетное место на полках истории. За годы
последующих переизданий текст многих глав был пол-
ностью переработан, в учебнике появились совершенно
новые разделы. Авторский коллектив пополняли новые
яркие звезды эндодонтического мира — блистательные
ученые и клинические практики. В 8-м издании книги на-
шли отражение последние тенденции в области совер-
шенствования технологий консервативной и хирургичес-
кой эндодонтии.

Я убеждена, что знакомство с этим энциклопедичес-
ким трудом окажет глубокое влияние на профессиональ-
ную деятельность каждого стоматолога, откроет захва-
тывающий мир эндодонтии, даст ответы на многие воп-
росы, поможет критически переосмыслить собственные
взгляды в специальности, и, возможно, даже определит
судьбу многих читателей, подобно тому, как много лет на-
зад определил мою собственную судьбу.

С пожеланиями профессиональных творческих
успехов, главный редактор русскоязычного издания
“РаМту/ауз о( 1Ье Ри1р", зав. кафедрой организации
стоматологической помощи Санкт-Петербургской
государственной медицинской академии после-
дипломного образования, доктор медицинских наук,
профессор А.М. Соловьева
Содержание

«ЭНДОДОНТИЯ" С. Коэн, Р. Бернс (8-е переработанное и дополненное издание)

ЧАСТЬ 1 ИСКУССТВО эндодонтии________________________________

1)	Методы диагност^ <и в эндодонтии	3

2)	Неотложные состояния в эндодонтии: диагностика и лечение	31

3)	Неодонтогенная челюстно-лицевая боль и эндодонтия: болевые синдромы
челюстно-лицевой локализации, симулирующие зубную боль	77

4)	Выбор и планирование лечения	91

5)	Подготовка к лечению	103

б)	Оборудование и стерилизация	145

7)	Морфология зубов и формирование доступа	173

8)	Очистка и фо: мирование системы корневых каналов	231

9)	Пломбирование очищенной и сформированной системы корневых каналов	293

10)	Документация и юридическая ответственность	365

____ЧАСТЬ 2 НАУЧНЫЕ АСПЕКТЫ В ЭНДОДОНТИИ___________	________________________

11)	Структура и функции комплекса дентина и тканей пульпы	411

12)	Патобиология периапикальных тканей	457

13)	Микробиологические аспекты в эндодонтии и лечение инфекций	505

14)	Инструменты, материалы и приборы	525

15)	Реакция пульпы на кариес и стоматологические процедуры	577

ЧАСТЬ 3 СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ _____________________________

16)	Травмы зубов	607

17)	Взаимосвязь поражений эндодонтического и пародонтального происхождения 655

18)	Эндодонтическая фармакология	669

19)	Эндодонтическая микрохирургия	687

20)	Профилактика боли и страха	731

21)	Методы отбеливания депульпированных и измененных в цвете зубов	755

22)	Реставрация зубов после эндодонтического лечения	771

23)	Эндодонтическое лечение у детей: лечение временных зубов и постоянных
зубов с незавершенным формированием корней	803

24)	Эндодонтическое лечение людей старшего возраста	851

25)	Повторное эндодонтическое лечение	881

26)	Информационные технологии в эндодонтической клинике	943

ТЕСТИРОВАНИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ	979
Введение

Историче  кий ракурс

Спустя мн чегоды.я,
вздыхая, скажу кому-нибудь:
Находясь Ьм развилке двух дорог,
я выбрал ме -е исхоженную тропу
и это все изменило.

Дорога, которую я не выбрал, 1916. Роберт Фрост

На протяжении прошлого века именно так выгля-
дел процесс изучения пул) ты зуба. Возникали идеи,
назревали задачи, разрабатывались материалы, совер-
шенствовались методики, повторялись ошибки, ученые
становились знаменитыми. В т ение этого времени ис-
тория изучения «маленькой и незначительной для многих
ткани» повторялась, приводя нас к развилке множества
«неисхоженных троп». К^к и сами корневые каналы зу-
бов, эти пути были извил стыми, искривленными и даже
тупиковыми. Если представить себе светящиеся знаки
вдоль дороги, они могли >ы указывать на продвижение
или регресс, новизну или повторяемость, научные дока-
зательства или эмпиризм. Чтобы двигаться вперед в но-
вом тысячелетии, важно не только вновь пройти по этим
расходящимся тропам, но и принять во внимание уроки
истории и прошлого века, поскольку «это все изменило»
в эволюции эндодонтии и эндодонтологии.

В начале двадцатого века изучению пульпы и пери-
апикальных тканей способствовало открытие рентге-
новского излучения и анестезии, усовершенствование
электроодонтодиагностики, а также очерчивание многих
принципов эндодонтической хирургии, которые мы ис-
пользуем и сейчас. Помимо этого, асептика и антисептика
были признаны обязательными аспектами эндодонтии, а
теория фокальной инфекции положила начало новому
пути, характеризуя целую философию лечения забо-
леваний пульпы и их последствий. По существу, насту-
пила новая эра, пусть и противоречивая по отношению
к сохранению естественных зубов. Возможности более
точной диагностики значительно расширились, когда в
практику вошло электрическое тестирование пульпы, а
рентгенографическая информация стала доступной. Что
касается последнего, мы признательны Отто Вокхофу
(Ойо Ша1кЬоН), создавшему первый дентальный рент-
геновский аппарат, а также Эдмунду Келлсу (С.Едгпипс!
Ке11з), использовавшему рентгенограммы во время диа-
гностики и лечения корневых каналов. До этого момента
единственными диагностическими средствами были
тепло и холод, с помощью которых определяли, «жива»
пульпа или «мертва». Эти методы крайне неполноценны,
хотя и используются в диагностике по сей день. Более
того, благодаря распространению местных анестетиков
стало возможным безболезненное эндодонтическое
вмешательство, независимо от используемого метода
лечения В 1884 г. венский офтальмолог Карл Роллер
(Саг1 Ко11ег) впервые использовал раствор кокаина для
аппликационной анестезии в глазной хирургии. Затем

в литературе появились одобрительные отзывы Гвидо
Фишера (Сшдо Р15сНег) и других о его использовании в
стоматологии. Стеклянные и металлические шприцы
для инъекций, которые применялись в начале века,
предшествовали появлению аспирационного шприца,
разработанного Гарвеем Куком (Нагуеу Соок) в 1917 г.
Однако стоматологи не скоро приняли на вооружение
этот инструмент, продолжая двигаться по пути кокаино-
вого обезболивания воспаленной и болезненной пульпы.

Хотя принципы асептики и антисептики, описанные
Вильямом Хантером (ШИПагп Нип1ег), сделали очевидной
важность более тщательного и контролируемого лечения
корневых каналов, сохранение зубов все же не приветс-
твовалось. Воспаление пульпы и периапикальных тканей
отождествлялось с источником множества системных
расстройств, направляя врачей по пути удаления зубов.
По существу, из-за Хантера за профессией стоматолога на
долгие годы, включая отчасти и новое столетие, закрепи-
ласьдурная слава. Причина этого — использование столь
радикального метода, какудаление, у миллионов пациен-
тов. Ксчастью, научные основы микробиологии, заложен-
ные В. Д. Миллером (\У.О.МП1ег) (О1е тИггоог^атзтеп
<1егтип<Иго1е — Микроорганизмы полости рта человека),
положили начало исследованиям многих стоматологов-
клиницистов и ученых, в числе которых Эдвард Хаттон,
Эдгар Кулидж, Чарлз Бедекер, Рой Бланей, КлайдДэвис,
Вильям Скиллен, Карл Гроув (Ес1\л'агс1 На11оп, Е<1§аг
СооПд^е, СЬаНез Воедескег, Л.Коу В1апеу, V/. С1у<1е ПаУ15,
ШИНагп 8кИ1еп, Саг1 Сгоуе) и другие, приложившие много
усилий, чтобы лучше понять пути развития заболеваний
пульпы зуба и периапикальных тканей. Были не только
описаны механизмы развития и течение заболеваний, ио
и предложены меры предотвращения поражения пульпы
и периапикальных тканей. В некотором отношении, од-
нако, чрезмерное сосредоточение на инфекции привело к
избыточному использованию препаратов фенола, чтобы
совладать с микробными популяциями при неконтроли-
руемом воспалении. При этом происходило необратимое
повреждение тканей. Этот путь лечения до сих пор иногда
используется, хотя в условиях современной эндодонтии
он не может быть оправдан.

Наука об эндодонте, «эндодонтология», находится в
огромном долгу благодарности перед первыми исследо-
вателями биологии полости рта. На протяжении 1920-х
гг, и особенно в 1926 г., когда состоялся Международ-
ный стоматологический конгресс в Филадельфии, в
американской стоматологии основной акцент делался на
технических аспектах респирации. Затем техническое
направление пересеклось с биологическим, и начал раз-
виваться новый путь: биология полости ртз Ро; -ачаль
ником ее был венский ученый Бернард Готлиб (Ви )Ьагс1
СоНПеЬ), который работал в Чикаго и оказал влияние на
таких клиницистов и исследователей, как В.Скиллеи,
Э.Кулидж и Э.Хаттон. Вскоре после этого многие ассис-
тенты и коллеги Готлиба, ведомые привлекательностью
науки, под влиянием политических переворотов в Европе
переехали в Соединенные Штаты. Там си явились дви-
жущей силой стремительного развития биологии полости
рта Среди этих ученых Балинт Орбан и гудольф Крон
фельд(ВаНп( ОгЬап апд РчйоИКгоп-Гей), два ближайших
ассистента Готлиба, а также Гарри Сичер (Наггу 81сйег),
Джозеф Вейнманн (ЛояерН \Уе1птапп), и, наконе сам
Готлиб. Мы выражаем искреннюю благодарность за
развитие эндодонтологии этим ученым, а также их пос-
ледователям и коллегам, в числе которых Луи Гроссман,
Мори Масслер, Эдгар Кулидж, Генри Кайзер, Роберт
Кесел, Гарри Джонстон, Клайд Дэвис и Ральф Соммер
(Бошя Сговвтап, Маигу Мазв1ег, Ед^аг Соойб^е, Л. Непгу
Каюег, РоЬег! Кеве1, Наггу ЛоНпв1оп, \У.С1у(1е ВаУ1в Ва1рН
Зоттег).

В конце девятнадцатого века шли жаркие споры о пре-
имуществах лечения корневых каналов в одно посеще-
ние, то есть одним из методов используемых в настоящее
время. Эдмунд Келлз младший (С.ЕЛшипб Ке11в) писал
следующее: «при разложении пульпы каналы можно ус-
пешно пломбировать в одно посещение, как более сорока
лет назад учил Кассиус Ричмонд (Саввшв М.Р|сНгпопг1),
и я, его ученик, с тех пор всегда следую данной практи-
ке». Другие авторы, например, Додж, Стоквелл, Род-
жерс, Мерчент, Нойес, Оттофай и Гарлан (Л.З.РэЛ^е,
С.Т.8(оск\се11, С.О.Ко^егв, М.З.Мегсйап!, Е.Моуея, Б.ОКоГу
апс! А.\\'’ Наг!ап) заявляли о своем доверии к этой мето-
дике; каждый из них сравнивал методики по опреде-
ленным критериям и предлагал различную технику для
успешного лечения в одно посещение Л Оттофай назвал
методику «героическим лечением»; она не только стала
радикальным поворотом в подходе к лечению апикаль-
ных структур, но и поддержала уверенность в наличии
естественных защитных механизмов в корневом канале.
Вероятно, наиболее противоречивую позицию по отно-
шению к одномоментному пломбированию канала занял
Кравенс (Л.Е.Сгауепз) на девятом Международном меди-
цинском конгрессе, проходившем в 1887 г. в Вашингтоне.
Он настаивал на пломбировании зуба, лишенного пуль-
пы, без предварительного использования каких-либо
медикаментов, что «вызвало бурное негодование среди
известных представителей нашей профессии». Инте-
ресно, что с тех пор было опубликовано не так уж много
тщательно разработанных исследований эффективности
лечения в одно посещение, так что эта схема лечения все
еще спорная с точки зрения ее научного обоснования.
Однако сейчас, в начале нового тысячелетия, лечение
корневого канала в одно посещение позиционируется,
как путь к успеху в современной клинической эндодон-
тии. Как заявил один из ярых защитников этого метода;
«Врачи, занимающиеся эндодонтией, сегодня разде-
лились на два лагеря те, кто проводит лечение в одно
посещение, и те, кто этого не делает. Успеха достигают
и те, и другие. Однако доктора, которые не лечат в одно
посещение, успевают меньше, сталкиваются с обостре-

ниями, без необходимости подвергают своих пациентов
дополнительным посещениям, а значит, и неприятным
переживаниям. Чем объяснить нежелание клиницистов
использовать столь благодарный метод? Чувством вины,
тревогой и боязнью». Это разумный путь, по, к сожале-
нию, он основан лишь на материальной заинтересован-
ности, комфорте врача и эмпирических выводах; если
предпочесть его предсказуемым, научно обоснованным
методикам, можно нанести пациенту больше вреда, чем
ПОЛ ЬЗЬ!.

Значительные изменения способов обтурации кана-
лов (по сравнению с 1930-ми гг.) способствовали разра-
ботке новых путей повторного лечения в 1970-х, 1980-х
и 1990-х гг. Серебряные штифты, первое использование
которых приписывают Хуго Трибичу (Ни^о ТпЬИсЬ) и
Элмеру Ясперу (Е1тег Лаярег), широко использовались
в разных частях света для пломбирования каналов, если
казалось, что их невозможно запломбировать гуттапер
чей. Предлагалось использовать серебряные штифты в
узких, изогнутых каналах, которые трудно обтурировать
гуттаперчей Другое достоинство серебра — высокая
рентгепоконтрастность. К сожалению, слишком часто
не выполнялась полноценная механическая и медика-
ментозная обработка системы корневых каналов, что
приводило к «отторжению» серебряного штифта. Как со-
общал Сэм Сельцер (8ат 8е1(гег) и другие исследователи
через 40 лет, продукты коррозии серебряных штифтов в
сочетании с апикальной или коронковой проницаемос-
тью, бактериями, частицами тканевого распада часто
вызывали деструкцию тканей, окружающих корень.
Таким образом, эндодонтическое лечение заканчивалось
неудачей.

Всю первую половину двадцатого века и даже в 1970-е гг
периапикальная хирургия оставалась методом выбора
для повторного лечения зубов, нуждающихся в нехи
рургической эндодонтической ревизии Развитию хи-
рургического пути лечения содействовали наши коллеги
из Европы, подробно описавшие виды хирургических
лоскутов и методику резекции верхушки корня еще в
начале двадцатого столетия. Хотя эти процедуры были
известны стоматологам Соединенных Штатов первой
половины двадцатого века, чаще врачи шли по пути
удаления зубов. Виной этому огромное влияние теорий
фокальной инфекции и элективной локализации. Во вто-
рой половине двадцатого века появились научные обос-
нования и доводы в пользу хирургической эндодонтии,
изложенные в серьезных научных трудах Йоргена Руда,
Йенса Андреасена и Моллера-Йенсена (Лог^еп Киф Лепя
Апбгеаяеп, Л.Е.МоПег-Лепяеп) В своих работах эти уче
ные разъяснили биологические механизмы успешного
хирургического эндодонтического вмешательства. Их
достижения открыли дорогу для развития технологий
и планирования лечения, В частности, эти работы по-
ложили начало использованию новых материалов для
ретроградного пломбирования, благоприятствующих
регенерации тканей Еще более важно, что они описали
причины, по которым хирургическое эндодонтическое
лечение заканчивается неудачей. Благодаря этому от-
крытию, в свою очередь, резко повысилось внимание к
неудачным исходам нехирургических эндодонтических
вмешательств, поскольку основной причиной провала
хирургического лечения была названа недостаточная
обработка (инструментальная и медикаментозная) и
обтурация корневых каналов. В настоящее время все
этапы эндодонтического лечения могут быть проведены с
высокой предсказуемостью а использование микроскопа
открывает стоматолога’.» вступившего тысячелетия но-
вые возможности визуал зации, способствующие успеху
лечения.

В независимых исследован!' х конца 19-го века Фри-
дель (Е.Епес1е1) и Шефф (3.5е11еИ) пытались определить
роль периодонтальной связь в резорбции тканей зуба;
этот процесс считался неизбежным результатом травмы
зуба. Прояснение механизмов развития, способов пре-
дотвращения и лечения этого ч'структивного процесса
проводилось Йенсом и Франсом Андреасен, Ларсом Хам-
марстром, Анжелой Пирс(3еп$апс1 Егапсея АпСгеазеп, Багз
Наттагзкот, Ап^е1а Рюгсе). Результаты исследований
поддерживали концепции сохранения зубов и тщательного
планирования лечения, то есть те направления в научной и
клинической стоматологии, которые «все изменили».

На протяжении прошло! а века разрабатывались и
предлагались самые разные пут 1 лечения пульпы и пе-
риапикальных тканей, при поддержке, как эмпирических
результатов отдельных клинических случаев, так и рет-
роспективных наблюдений. К примеру, в течение более
чем 40 лет ученые и клин цисты проводили ретроспек-
тивное исследование, начатое в 1950-х гг., которое по-
казало, что главной причиной неудачи консервативного
эндодонтического лечения является неполная обтурация
канала, или апикальная негерметичность. Как истори-
ческие, так и современные данные свидетельствуют о
необходимости тщательного промывания и инструмен-
тальной обработки системы корневых каналов. Напри-
мер, уже в 1882 г. доктор Хофхейнц(К.Н.Но1Ье1пх) писал
об успехе нехирургического лечения корневых каналов
следующее: «В попытках найти истинные причины успеха
или неудачи манипуляций с больным зубом, часто остав-
ляют без внимания факт 'ры, играющие важную роль, а
результаты приписывают совершенно незначительным
действующим силам. Один из таких факторов, лежащий
в самой основе успешного лечения корневых каналов, это
методика механической очистки каналов».

В 1959 г. появилось описание одного клинического
случая, в котором говорилось, что преципитат карбоната
цинка, оседающий из цинкосодержащего пломбировоч-
ного материала, явился причиной неудачи хирургической
процедуры. В течение двух следующих десятилетий
настоятельно рекомендовалось пломбировать верхушки
корней «только амальгамой, не содержащей цинка», хотя
этому направлению тоже не хватало доказательств и
обоснований. Интересно, что эти противоречия побуди-
ли многих врачей, проходящих постдипломное обучение,
специализироваться на новой стоматологической дис-
циплине, направив свои исследования по пути изучения
материалов для пломбирования верхушки корня. Приве-
дем еще один пример: в 1970-х гг. появилось описание ле-
чения нескольких зубов с резецированными верхушками
корней. Сообщалось, что использование разогретого
инструмента для выравнивания поверхности гуттаперчи
ведет к образованию пустот в области верхушки корня.
Авторы работы сделали вывод, что срезать гуттаперчу
можно только холодным инструментом, хотя эта техни-
ка не дает желаемого результата. Даже использование
Зирег-ЕВАдля обтурации верхушки корня основывалось
на единственном клиническом сообщении.

Путь к успеху прокладывался десятилетиями, будучи
извилистым, с множеством расходящихся в стороны
тропинок, порой тупиковых... «и это все изменило». Даже
современные взгляды и клинический стоматологический
жаргон порождали неправильные идеи по определению
успеха и неудачи лечения. Как часто доктор говорит, гля-
дя на рентгенограмму: «видны дополнительные каналы,
которые плотно запломбированы; канал обтурирован
герметично» и это принимается, как критерий успеха!

В конце 19-го века Оттоленги и Талбот (К.О11о1еп^и1,
Е.З.Та1Ьо1) опубликовали сообщения о методике сгохуп-
с!о\уп. Спустя 100 лет стоматологи вновь вернулись к
этой отправной точке, пересмотрев данный подход к
лечению, но в свете новых технологий и осознания значи-
мости очистки и обработки каналов. Излишне говорить,
что путь от углеродной стали к нержавеющей стали, а
затем к никель-титановому сплаву явился одним из про-
вокационных, новаторских и причастных к современным
успехам. Этот путь ушел очень далеко от использования
зазубренных часовых инструментов Эдварда Майнарда
(ЕСхуагС Маупагс!) в начале 1800-х гг. Можно только
догадываться, как могла бы развиваться стоматология,
если бы нынешние инструменты были доступны в начале
двадцатого века.

Многие годы проводились исследования апикальной
микропроницаемости, чтобы определить качество и
приемлемость методик пломбирования корневых ка-
налов. Значению навыков врача для достижения успеха
уделялось немного внимания. Чтобы определить степень
проницаемости, тысячиудаленныхзубов подвергали воз-
действию красителей, изотопов, бактериальных культур
и даже центрифугированию. Забавно, что путь к успешно-
му решению задачи начинался с другой стороны канала,
со стороны коронки; множество недавних исследований
показали, что основной причиной неудач эндодонтичес-
кого лечения является коронковая проницаемость для
бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Таким
образом, на протяжении десятилетий стоматология
продвигалась в неверном направлении, а уроки истории,
вероятно, не были учтены. Ведь о значении коронковой
проницаемости для успешного эндодонтического вмеша-
тельства заявлял еще Далгрен (В.Е.ПаЫ^геп) в 1917 г.
По-видимому, он нашел «наименее исхоженную тропу»
задолго до появления стихов Роберта Фроста.

Эволюция основной массы эндодонтической литера-
туры и средств ее распространения оказала значитель-
ное влияние на развитие эндодонтии и эндодонтологии
во второй половине двадцатого века. Первым, в сере-
дине 1940-х гг., появился «Эндодонтический Журнал»
(Л>игпа1 о/ ЕпдодопИа), который выпускался недолго.
В то время стихийно образовались несколько эндодон-
тических сообществ, которые обменивались новостями,
выпуская отдельные информационные бюллетени, одна-
ко систематизированные и регулярные эндодонтические
издания отсутствовали. В конце 1940-х гг. появились
эндодонтические разделы в журналах «Хирургия полос-
ти рта» (Ога1 Зиг^егу), «Медицина полости рта» (Ога1
МесПсше) и «Патология полости рта» (Ога! РаИто1о5у).
Эти разделы сообщали о текущем положении дел в эндо-
донтии, а затем, в 1975 г, вышел «Эндодонтический жур-
нал» (,!оигпа1 о/ ЕпдедопНсэ). Др этого единственным
изданием, специализирующимся только на эндодонтии,
был «Журнал Британского эндодонтического общества»
(доигпсй о/Иге ВпПзН ЕпдодопИс Зоае(у), впервые выпу-
щенный в 1967 г. под эгидой Роува(А.Н.Й.Ко^е). В 1980 г.
он был переименован в «Международный эндодонтичес-
кий журнал» (1п1егпаНопа1 ЕпдодопНсдоигпа1), который
с тех пор отражал перспективу и глобальные изменения
путей развития во всех аспектах эндодонтии В 1975 г. на-
чал выходить «Эндодонтический журнал» под редакцией
Ворф Грегори (\Мог1Ь Сге^огу). Как сказал тогда прези-
дент Американской эндодонтической ассоциации доктор
Альфред Фрэнк (АИгес! Ь.Ргапк), журнал стал «данью
уважения и прижизненным памятником тем пионерам
нашей специальности, которые неустанно трудились,
чтобы их молодая дисциплина была признана, как она
того заслуживает».

В течение последних 25 лет этот журнал прокладывал
дорогу к совершенству в эндодонтии и эндодонтологии.
Вместе с «Международным эндодонтическим журна-
лом» и изданием «Эндодонтия и стоматологическая
травматология» он продолжает лидировать в выборе
направлений, по которым будет развиваться специаль-
ность, сталкиваясь с новыми задачами в наступившем
тысячелетии. Появляются новые журналы и новые пути
распространения теоретической и практической инфор-
мации в эндодонтии, которые в комплексе способствуют
глобальному, всестороннему продвижению и совершенс-
твованию.

Вы, читатель, держите в руках новое издание —
«РаЯпуауз о! 1Ке Ри1р», содержащее изобилие фактов,
опыта, знаний, практических указаний и выводов, как
для врачей общей практики, так и для узких специалис-
тов. Множество талантливых ученых собрались вместе,
чтобы упорядочить информацию об эндодонтии, которая
направит нас по пути успеха в двадцать первом веке.
Авторов и редакторов ждут искренние поздравления.
Благодаря им практикующие стоматологи направляются
по длительному и правильному пути, вдоль которого рас-
ставлены четкие указатели и созданы зоны содействия,
гарантирующие успех. Более того, данное издание под-
готавливает основу для будущих открытий, так как мы
двигаемся вперед в мире, где стремительно развивается
технология и наука, двигаемся по новой дороге, которую
мы должны выбрать ради будущего эндодонтической
специальности. Будущее эндодонтии, как важнейшей
стоматологической дисциплины, требует, чтобы все вра-
чи, выполняющие эндодонтическое лечение, оценивали
планирование и используемые методы по научно обос-
нованным параметрам. В будущем, научно обоснованное
лечение будет не «наименее исхоженной тропой», а доро-
гой к успеху для наших пациентов... и это все изменит.

Джеймс Л. Гутманн Оате$ 1_. Сштапп)
ЧАСТЬ 1

Искусство эндодонтии
Методы диагностики
в эндодонтии

81ерЬеп СоИеп, Егедепск Гле^еЬг

Содержание главы

ИСКУССТВО И НАУКА ДИАГНОСТИКИ

Основная жалоба

Анамнез настоящего заболевания

Боль

Основные показатели состояния организма (пульс, дыхание,
температура, кровяное давление)

Общемедицинский анамнез

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ТЕСТИРОВАНИЕ

Внешнее обследование

Обследование полости рта

Рентгенологическое обследование

Расшифровка рентгенограмм

Специальные пробы

«Синдром трещины зуба» и вертикальные переломы

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТОВ И

ПЕРИОДОНТИТОВ

Заболевания пульпы

Некроз

ПЕРИАПИКАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острый апикальный периодонтит

Острый апикальный абсцесс

Хронич4скии апикальный периодонтит

Феникс-абсцесс

Периапиксльный остеосклероз

ИСКУССТВО И НАУКА ДИАГНОСТИКИ

В современном мире технического прогресса многие сто-
матологи пытаются сократить диагностические проце-
дуры до электронной таблицы. Человеческий мозг или, в
конечном счете, компьютер обрабатывал бы затем элек-
тронную таблицу для постановки точного диагноза. К со-
жалению, правильно поставить диагноз — это не прос-
то. Хотя диагностические пробы при некоторых обычных
состояниях могут привести к классическому результа-
ту, периодически тестирование будет приводить к про-
тиворечивым и неполным результатам, которые требу-
ют тщательной интерпретации проницательным и скру-
пулезным врачом, чтобы разрешить противоречия. Пос-
тановка точного диагноза может быть только следствием

синтеза научных знаний, клинического опыта, интуиции
и здравого смысла. Таким образом, диагностика — это и
искусство, и наука.

Процесс диагностики фактически состоит из четырех
шагов, и в какой-то степени производится подобно рас-
путыванию следователем запутанного случая в детек-
тивном романе. Первый шаг — собрать все доступные
факты. Эти «ключи» обнаруживаются при обсуждении
основной жалобы, общемедицинской и стоматологичес-
кой истории болезни, а также анамнеза настоящего за-
болевания. Дополнительная информация, полученная из
беседы с пациентом, поможет определить, какие симпто-
мы, возможно, испытывали пациенты. Полное обследо-
вание, включающее рентгенологические снимки и лабо-
раторные пробы, уточняет объективные признаки.

В следующем шаге квалифицированный диагностска-
нирует и интерпретирует собранные ключи, чтобы опре-
делить, которые из них соответствуют данному случаю.
Он должен решить, точно ли пациент сообщил о своих
симптомах и соответствуют ли результаты клинического
обследования и объективные признаки норме, либо сви-
детельствуют об отклонении от нормы. Кроме того, он
должен решить, какие результаты требуют дальнейшего
исследования.

Как только информация была собрана и интерпрети-
рована, исследователь формулирует дифференциальные
диагнозы, включающие все возможные заболевания, ко-
торые совместимы с признаками, симптомами и прове-
ренными результатами тестов. На завершающем этапе
врач проводит дифференциальную диагностику, тща-
тельно сравнивая признаки, симптомы и результаты тес-
тов и выбирает наиболее близкое состояние. Это предва-
рительный или рабочий диагноз.

Наиболее часто рабочий диагноз становится и заклю-
чительным диагнозом, который формулируется, когда
признаки и симптомы близко соответствуют классичес-
кому проявлению болезни и остаются незначительные
сомнения относительно правильности диагноза. В неко-
торых случаях, рабочий диагноз требует дополнитель-
ных методов диагностики. Примером может быть изго-
товление шины при подозрении на миофасциальную боль
или синдроме дисфункции ВНЧС; либо, чтобы выявить
источник иррадиирующей зубной боли, может потребо-
ваться проведение интралигаментарной анестезии в дис-
тальной области зубо-десневой борозды. В любом слу-
чае, проницательный врач никогда не исключает вероят-
иость появления новых данных, которые приведут к из-
менению диагноза и плана лечения.

Важность постановки точного диагноза нельзя не под-
черкнуть. Бывают случаи, когда полный диапазон диа-
гностических процедур не может быть выполнен, и тогда
всезнания и опыт должны быть применены; и все же удов-
летворительного объяснения симптомам пациента не на-
ходится. В некоторых сложных случаях, этиология забо-
левания может быть не одонтогенной природы. (В главе 3
представлен обзор этих якобы одонтогенных случаев).

Основная жалоба

Регистрация симптомов начинается с выяснения того, что
побудило пациента обратиться на консультацию к стома-
тологу. Запись этих данных следует производить коротки-
ми фразами словами пациента, которые описывают при
знаки, причиняющие дискомфорт. Однако никакие диа
гнозы не должны упоминаться. Есть две причины, по ко
торым следует проводить регистрацию словами пациента.
Во-первых, любая причина, побудившая пациента искать
лечение, является важной, и должна быть рассмотрена в
первую очередь, даже если что-то намного больше заин-
тересовало врача во время процесса обследования. Во-
вторых, добавление диагностической информации или
данных истории болезни может привести к преждевремен
ной формулировке диагноза, что может исказить исследо-
вания врача. Если врач руководствуется лишней инфор-
мацией, то возвращение к оригинальным словам пациента
может способствовать восстановлению объективности.

Анамнез настоящего заболевания

Заполнение пациентами предварительно напечатанного
анкетного опросника, который включает вопросы отно-
сительно локализации, интенсивности и природы боли
(рис. 1-1), позволяет им записать свои наблюдения либо
методом выбора ответа из данных анкеты, либо произ-
вольным образом. Это обеспечивает врача начальной ин-
формацией о признаках и симптомах, продолжительнос-
ти и интенсивности боли, а также о факторах усг ппваю-
щих или ослабляющих симптомы. Кроме того, опросник
должен включать вопросы, касающиеся недавних стома-
тологических манипуляций, травм этой области в про-
шлом, любых предыдущих симптоматических эпизодов и
любого предшествующего лече ня, проведенного другим
врачом Таким образом, форма стоматологической исто
рии болезни обеспечивает шаблон, по которому строится
дальнейшее обсуждение.

Сбор анамнеза заболевания происходит в форме ин-
тервью, в процессе которого врач пытается точно, пол-
ноценно и объективно оценить симптомы пациента, из-
бегая искушения поставить преждевременный диагноз.
История записывается в форме ясного, краткого хроно
логического рассказа, который детально описывает каж-
дый симптом пациента от начала появления до настоя
щего времени Внимательный опрос пациента позволя-
ет ничего не упустить. Объективность поддерживается
использованием постановки открытых вопросов: паци-
ент должен ответить развернуто, а не просто «да» или
«нет». Врач должен сказать пациенту: «Расскажите мне
о ваших проблемах», а не «Я понимаю, вы испытываете
боль от холодного в области фронтальных зубов, не прав-
да ли.». Некоторые пациенты ответят «да», потому что

РАССКАЖИТЕ О ВАШИХ СИМПТОМАХ

Ф.И.О.____________________________________

/. Вы испытываете боль в настоящее время? Если

нет, пожалуйста, переходите к вопросу 6.	Да _ Нет _

2.	Если да, можете ли Вы точно определить зуб, ко-

торый является причиной боли?	Да_ Нет _

3.	Когда появились первые симптомы?---------------------

4.	Симптомы появились внезапно или постепенно?----------

5.	Пожалуйста, оцените частоту и характер дискомфорта, и чис-
ло, которое наиболее четко отражает интенсивность вашей боли:

Уровень интенсивности (по Частота	Характер

шкале от 1 до 10) 1 — очень

низкая, 10 — высокая

1_2_3_4_5_6_7_8_ 9_10-	_ постоянная _ острая

_ периодическая _ тупая

_ кратковременная _ пульсирующая

_ редкая

Есть ли что-нибудь, что облегчает боль?	Да _	Нет _

Если да, то что именно? 

Существует ли что-нибудь, что усиливает	Да _	Нет _

боль?

Если да, то что именно?

Когда Вы едите или пьете,
ощущаете ли чувствитель-
ность зубов на:

горячее __ холодное _ сладкое

Испытываете ли боль при накусывании или же- Да _ Нет.
вании?___________________________________

Испытываете ли боль при давлении на десну в об- Да _ Нет 4
ласти причинного зуба?___________________

Испытываете ли боль при изменении положения Да — Нет.
тела из горизонтального в вертикальное, и на-
оборот? _________________________________

6.	Сжимаете или скрежещите зубами?	Да _ Нет

7.	Если да, то пользуетесь ли Вы защитной каппой Да _ Нет
для ночного ношения?

8.	Восстанавливался ли этот зуб (коронкой или Да _ Яелп
пломбировочным материалом) недавно?

9.	До этого визита, было ли начато лечение корневых Да _ Нет
каналов этого зуба?

10.	Есть ли что-нибудь еще, что мы должны знать о ваших зубах,
деснах или пазухах, что поможет нам в постановке диагноза?

Подпись пациента или его родителя Дата

Рис. 1-1 Стоматологическая история болезни, которая позволяет па-
циенту делать запись о боли как методом выбора, так и в свободной
форме.

просто привыкли соглашаться, некоторые потому, что
поддаются внутреннему внушению, а другие могут отве-
тить «нет» просто из чувства противоречия. Открытые,
не подсказывающие вопросы просто исследуют опыт па-
циента. Затем можно задать специфические вопросы о
характере исследуемых симптомов:

•	Начало заболевания: «Когда вы впервые отметили
боль? Отмечали ли вы это когда-либо прежде?»

•	Частота: «Как часто вы испытываете приступы боли?
Стали ли приступы чаще или реже по сравнению с мо-
ментом, когда вы впервые отметили боль?»

•	Интенсивность: «Интенсивность боли слабая, сред-
няя или сильная?»

•	Характер: «Какова природа боли? Острая? Тупая? Ре-
жущая? Пульсирующая?»
• Локализация: «Можете ли вы указать на зуб, который
беспокоит или на область, которая отекает, по Вашим
ощущениям?»

•	Провоцирующие факторы: «Возникает ли боль от го-
рячего, холодного, при накусывании или жевании?»

•	Продолжительность: «Когда боль возникает от горя-
чего (или холодного), она мгновенная или длитель-
ная?»

•	Спонтанность: «Возникает ли боль сама по себе, без
провоцирующих факторов?»

•	Облегчающие факторы: «Что-нибудьуменьшаетболь:
горячая или холодная жидкость, положение сидя или
лежа?»

Внимание к ответам пациентов на эти вопросы позво-
ляет врачу получить краткое представление о состоянии
пациента. Этот диалог между врачом и пациентом — пер-
вый диагностический шаг, который преследует две цели.
Во-первых, это дает возможность врачу сформулировать
предварительный диагноз, который затем будет прове-
ряться в процессе последующего обследования. Во-вто-
рых, это позволяет пациенту познакомиться с доктором и
построить доверительные отношения с ним. Мудро пом-
нить слова сэра ХУПНат Оз1ег (1849—1919), «Слушайте
вашего пациента. Он пытается рассказать вам, что с ним
не так».

Вопрос, который иногда возникает — насколько раз-
вернутым должен быть анамнез заболевания пациен-
та, особенно в случае, когда диагноз очевиден. Ответ —
анамнез должен быть полным, насколько это целесооб-
разно, концентрируясь на вопросах, касающихся данной
проблемы. Если пациент указывает на сломанный ниж-
ний моляр как источник раздражения, и холодный воздух
из водовоздушного пистолета подтверждает, что это ис-
точник боли, то нет необходимости для дальнейшего об-
следования. С другой стороны, в большинстве случаев
постановка диагноза не так проста, и «узости взгляда»,
ограниченного подозреваемыми зубами, при игнорирова-
нии других зубов, которые могут быть истинными источ-
никами проблемы, надо избегать, чтобы предотвратить
ошибочную диагностику. Клинический опыт и должный
уровень скептицизма создадут надлежащий баланс.

Боль

Когда обсужден источник боли, происхождение боли —
из-за чего это происходит — следующая тема разгово-
ра В большинстве случаев, источник боли соответству-
ет местоположению, на которое указывает пациент Если
зуб имеет кариозную полость, сообщающуюся с пульпой,
это приводит к воспалению пульпы и появлению боли.
Это состояние называется первичная боль 41 и относи-
тельно легко диагностируется.

Обычно пациент описывает боль как «зубную боль».
Источник этой боли может быть как внутренний (т.е.
пульпит)так и внешний (т е. периодонтальная связка), что
будет рассмотрено далее. Часто зубная боль — результат
воспаления или дегенерации пульпы. Характер боли мо-
жет быть острым или резким, если АБ-волокна функцио-
нируют; острая или резкая боль характерна для острого
повреждения тканей. Противоположным состоянием яв-
ляется тупая, сверлящая или пульсирующая боль, воз-
никающая в случае серьезного повреждения, вовлекаю-
щего С-волокна (см. главу 11 для подробного обсуждения

нейрофизиологии пульпы). Попытки вызвать симптом
провоцирующими факторами (т.е. изолируя зуб и орошая
его холодной или горячей водой) часто бывают продук-
тивными. Так как эта боль возникает в пульпе, то элек-
трометрический тест будет положительным, и диагноз в
большинстве случаев будет сформулирован как необра-
тимый пульпит.

Причина боли может лежать в периодонтальной связ-
ке. В этом случае, зуб будет чувствительным при перкус-
сии, жевании и возможно пальпации, либо может быть
следствием распространения воспаления пульпы, или
может иметь истинно периодонтальную природу, напри-
мер, при гиперокклюзии новой реставрации. Если вос-
паление периодонта является результатом заболевания
пульпы, то пульпа будет невосприимчива к тестам. Та-
ким образом, оценка жизнеспособности пульпы — ключ
к постановке диагноза.

Другим признаком боли пульпарной природы являет-
ся интенсивность боли. Для оценки интенсивности боли
можно попросить пациента оценить его ощущения по
10 бальной шкале, где 0 — отсутствие боли, 10 — самая
сильная боль, которую только можно вообразить. Паци-
ент должен выбрать цифру, наиболее соответствующую
интенсивности его боли на настоящий момент. Пульпар-
ная боль, которая является следствием раздражения АБ-
волокон, наиболее мучительная и часто приближается
к верхним цифрам шкалы. Однако, непереносимая боль
— редкое явление при периодонтитах. Слабая и средняя
боль может быть и при пульпитах, и при периодонтитах,
но острая боль обычно является верным признаком боли
пульпарного происхождения.6

Способность пациента точно определить местополо-
жение причинного зуба также зависит от ограниченности
воспалительного процесса тканями пульпы. Поскольку
пульпа не содержит проприоцептивных волокон, паци-
енту может быть сложно определить локализацию боли,
если воспаление не достигло периодонтальной связки.14-62
Как только воспалительный процесс распространяется
за апикальное отверстие и затрагивает периодонталь-
ную связку, пациент с легкостью идентифицирует источ-
ник боли. В этом случае, перкуссия и тест с накусывани-
ем подтверждают предположение пациента о причинном
зубе.

Пациенты могут сообщить, что изменение положения
тела из горизонтального в вертикальное или наоборот,
приводит к зубной боли. Они также могут пожаловать-
ся, что боль возникает сразу после того, как они ложат-
ся спать или, что она будит их, как только они засыпа-
ют. Этот тип боли возникает вследствие того, что воспа-
ленная пульпа имеет сниженный порог болевой чувстви-
тельности из-за увеличения давления на нервные окон-
чания, развивающегося при отеке. Это усугубляется как
тем, что пульпа ограничена неэластичными стенками
зуба, так и возбуждением нервных окончаний медиато-
рами воспаления. Когда пациент ложится, сила гравита-
ции перестает снижать артериальное давление в голо-
ве, как это происходит, когда пациент стоит. Это, в свою
очередь, приводит к увеличению давления на воспален-
ную, заключенную в камеру пульпу.14 Пульсирующий ха-
рактер боли у этих пациентов может быть вызван систо-
лическим давлением, которое превышает порог болевой
чувствительности, в то время как диастолическое давле-
ние не доходит до порога.
Гораздо более трудной для диагностики, по срав-
нению с первичной болью, является гетеротопная
боль,4' в которой источник боли и локализация не сов-
падают. Отраженная сердечная боль — типичный при-
мер гетеротопной боли. Часто пациент, страдающий
ишемией, чувствует боль, которая иррадиирует вниз,
в левую руку. Более интересно для стоматологов заяв-
ление №1кт и др.,38что причина 18% всех случаев бо-
лей в области сердца, находится исключительно в зубах.
Ключевым моментом является то, что для правильного
лечения заболевания должна быть идентифицирована
истинная причина боли. Эндодонтическое лечение зу-
бов в зоне эктопической локализации боли у пациента с
сердечным приступом мало эффективно.

Отсутствие четких причин боли, таких так кариес или
травма зуба, должны вызвать беспокойство. Диагноз ге-
теротопной боли должен быть подтвержден тем, что при
стимуляции истинного источника боль усиливается, а
при проведении его анестезии боль уменьшается. В слу-
чае, когда у пациента приступ сердечной боли с иррадиа-
цией в левую половину нижней челюсти, попытка спро-
воцировать у него боль пальпацией, перкуссией или хо-
лодом будет безуспешна. Точно так же блокада нижнече-
люстного нерва не принесет облегчения. В этом случае
все усилия по поиску источника боли следует направить
в другом направлении.

Нередко боль при воспалении пульпы будет иррадии-
ровать в рядом расположенные зубы или зубы противо-
положного квадранта. |4-60Боль может отражаться в око-
лоушную область, вниз в шею или вверх в висок. В этих
случаях источником боли практически всегда являются
боковые зубы. (Глава 3 описываетзубную боль неодонто-
генной природы например, невралгическую, сердечную,
сосудистую, при психических, злокачественных заболе-
ваниях, либо вследствие заболевания пазух

Боль вызывается множеством факторов, и зависит
не только от повреждающего стимула, но и от эмоцио-
нальной реакции на него. Кроме того, познавательные
процессы, такие как внимание, убеждение и обучение,
могут в дальнейшем изменить восприятие боли у паци-
ента.52 В результате, восприятие болн пациентом может
не совпадать с силой стимуляции. В некоторых случаях,
эмоциональное возбуждение может проявляться зубной
болью. Если при обследовании не выявлена одонтоген-
ная или какая-либо другая причина зубной боли, то па-
циента следует направить в специализированный центр
по лечению боли или на консультацию к терапевту.

Основные показатели состояния организма
(пульс, дыхание, температура, кровяное
давление)

Древний принцип медицины: «Никогда не лечите незна-
комца» Чтобы точно оценить состояние пациента, надо
знать все его физиологические характеристики. Когда
стоматологу известен статус здоровья пациента и меди-
каменты, которые он принимает, вероятность постанов-
ки правильного диагноза и назначения адекватного ле-
чения значительно выше. Любое лечение, пусть это про-
стое назначение обезболивающего препарата или пери-
апикальная хирургия, — вмешательство в систему орга-
низма пациента может привести к неожиданным резуль-
татам, если организм пациента заранее не изучен. Изме-

рение кровяного давления, температуры тела, частоты
пульса и дыхания должны быть обычными процедурами
в любом стоматологическом обследовании. Эти парамет-
ры подробно описаны в любом стандартном медицинском
учебнике по диагностике (см. Медицинская диагностика:
постановка диагноза и оценка функционального состоя-
ния у кровати больного.64)

РАССКАЖИТЕ О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ

Ф.И.О.___________________________________________

Как Вы оцениваете
свое здоровье?	,

„	.	, превосходно хорошо нормально плохо

Пожалуйста, обве- г	г	г

дате один вариант.

Когда Вы последний раз обследовались у врача?

Находитесь ли Вы под наблюдением какого-либо врача, пожалуйс-
та, укажите причины этого?

Координаты врача

Ф. И. О.Адрес

Город Штат Индекс Телефон

Подвергались ли Вы когда-либо хирургическим опе-	Да _ Нет __

рациям?

Если да, то какой ? Дата

_______________________________ Дата_____________

Наблюдалось ли у Вас длительное кровотечение
после операции?	Да_ Нет

Имеете ли Вы кардиостимулятор или какой-
либо другой вид протеза?	Да _ Нет

Принимаете ли Вы какие-либо медикаменты в
настоящее время?

Да _ Нет

Если да, напишите, пожалуйста, названия препаратов и причины,
по которым вы их принимаете:

Название____________________

Причина___________________

Наблюдалась ли у Вас необычная реакция на анестетики или меди-
каменты (например, на пенициллин)?

Если да, пожалуйста, подробно опишите.

Пожалуйста, обведите заболевание, которое у Вас имеется или
было раньше:

алкоголи зм	аллергия	анемия
астма	повышенное давление	рак
диабет	наркотическая зависимость	эпилепсия
глаукома	ушибы головы или шеи	заболевания сердца или клапанов
гепатит	герпес	иммунодефицит
инфекционные	заболевания печени или по-	психические
заболевания	чек	заболевания

мигрень	респираторные

заболевания

ревматизм

гайморит

язва желудка или двенадца- венерические
типерстной кишки	заболевания

Имеете ли Вы аллергию на латекс или какие-нибудь
другие вещества или материалы?	Да^ Нет _

Если Да, то напишите, пожалуйста, какие

Для женщин: Вы беременны?	Да _ Нет _

Есть ли любая другая информация, которую мы должны знать о

Вашем здоровье?_________________________________________—

Подпись пациента (Родителя)Дата_______-

Рис. 1-2 Образец краткой, но всесторонней истории болезни для выяв-
ления системных заболеваний, с которыми могут быть связаны имею-
щиеся симптомы и которые могут влиять на схему лечения пациента
Общемедицинский анамнез

Одно из преимуществ эндодонтического лечения за-
ключается в том, что оно имеет немного соматических
противопоказаний и может быть выполнено, когда аль-
тернативные методы лечения имеют недопустимый риск
для здоровья пациента. Тем не менее, только полная ме-
дицинская история может обеспечить понимание сома-
тического состояния пациента и то, какие системы мо-
гут быть затронуты в ходе эндодонтического лечения.
Это позволяет стоматологу выяснить необходимость
консультации врача общей практики или премедикации
до начала лечения. Заполнение предварительно распе-
чатанной всесторонней, но в то же время краткой меди-
цинской истории (рис. 1-2) очень существенно. Однако,
только заполнение формы недостаточно. Врач должен
обсудить ответы с пациентом, чтобы выявить больше
информации и гарантировать, что пациент правильно
понял вопросы. Дополнительной мерой предосторож-
ности для доктора является подпись пациента под за-
полненной формой.

Согласно стандартам Американской Кардиологичес-
кой Ассоциации от 1997 г. пациент должен быть предуп-
режден о специфических заболеваниях сердца и стома-
тологическом лечении, которое сопровождается высо-
ким риском развития бактериального эндокардита. (Эти
состояния и лечебные процедуры более подробно описа-
ны в главе 5). Кроме того, пациентам с иммунодефици-
тами также может потребоваться профилактическое ле-
чение. Пациенты, принимающие антикоагулянты еже-
дневно, такие как ШагГапп (СонгпасПп), могут нуждаться
в снижении дозы или приостановке приема препарата пе-
ред обследованием пародонта.

Среди пожилых пациентов постоянно растет число
лиц с хроническими заболеваниями, из-за которых они
принимают различные медикаменты. Вдобавок, многие
пациенты занимаются самолечением лекарствами, про-
дающимися без рецепта, свойства которых они могут не
понимать, о приеме этих препаратов врач также должен
быть информирован. Наконец, некоторые принимают
наркотики, взаимодействие которых с обычными препа-
ратами, используемыми в стоматологии, например, анес-
тетиками, может привести к непредсказуемым результа-
там. Таким образом, до начала эндодонтического лечения
врач должен знать все препараты, которые принимает па-
циент, чтобы иметь представление обо всех возможных
неблагоприятных взаимодействиях лекарств. Подобные
случаи могут требовать консультации с лечащим семей-
ным врачом пациента. Необходимо также, чтобы пациент
сообщил о результатах консультаций с другими стомато-
логами и врачами общей практики, с указанием рекомен
дованного лечения.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И ТЕСТИРОВАНИЕ

Внешнее обследование

Внеротовое визуальное обследование пациента долж-
но начинаться сразу после того, как он входит в каби-
нет. Необходимо обратить внимание на неправильную
походку, неспособность держать равновесие, вредные
привычки пациента, которые могут свидетельствовать
о нарушении соматического состояния, либо употреб-

лении алкоголя или наркотиков, либо психических рас-
стройствах. Во время беседы с пациентом при сборе
анамнеза текущего заболевания, врач должен одновре-
менно начать внешний осмотр. Как и все другие состав-
ные части обследования, эти данные должны быть заре-
гистрированы в определенной последовательности, шаг
за шагом, чтобы свести к минимуму возможность про-
пуска важной информации. Эта пунктуальность помо-
гает врачу развить диагностическую дисциплину и хо-
рошие призычки обследования.

При осмотре пациента, сначала следует искать при-
знаки лицевой ассиметрии (рис. 1-3, А) или припухлости,
которые могут указывать на отек одонтогенной приро-
ды, либо могут быть вызваны соматическим состоянием.
Следует оценить состояние глазных зрачков: дилатация
или констрикция зрачка может быть признаком систем-
ного заболевания, предварительного приема медикамен-
тов или испуга. При обследовании кожи пациента следу-
ет обратить внимание на любые повреждения, включая
раны, ушибы, шрамы и изменение цвета. Если отмечают-
ся множественные поражения, надо определить их рас-
положение по отношению к ветвям тройничного нерва.
Иногда лицевые повреждения (например, открывающий-
ся на коже свищевой ход) помогут привести к выявлению
причинного зуба (рис. 1-3, В).

Обследование головы и шеи включает бимануальную
пальпацию жевательной мускулатуры и ВНЧС. Врач так-
же должен придерживаться определенной последователь-
ности, чтобы гарантировать полноценность обследова-
ния. Мышцы, которые должны быть пропальпированы,
включают: таззе^ег, (етрогаПз, тесПа! р(егу§о1с1, <11&аз1пс,
туЬЬуоШ (жевательная, височная, медиальная крыловид-
ная, двубрюшная, челюстно-подъязычная). При пальпа-
ции этих мышц обращаем внимание на боль и триггерные
зоны. Для обследования ВНЧС, врач располагает указа-
тельные пальцы в области обоих наружных слуховых про-
ходов, при закрытом рте пациента, и осторожно оказывает
пальцевое давление на переднюю стенку, наблюдая про-
явится ли болезненная реакция. Затем врач пальпирует
область сустава для выявления чувствительных областей.
Далее врач просит пациента открыть рот и отмечает лю-
бые признаки болезненности, когда рот открыт и мыщел-
ки смещены вперед и вниз относительно пальцев врача.
При раскрытом рте врач пальпирует впадину позади мы-
щелка, чтобы проверить, нет ли болезненности в облас-
ти заднелатеральной поверхности суставного отростка и
тканях, расположенных позади диска.

Следует определить максимальное открывание рта,
в норме у взрослого оно соответствует ширине трех
пальцев. Врач может помочь пациенту в открывании
рта, используя указательный и большой палец одной
руки, разводя их на манер ножниц и надавливая на рез-
цы верхней и нижней челюсти. Это поможет опреде-
лить является ли ограниченное открывание рта при-
знаком несокращающегося диска или это связано с
мышечной контрактурой. Смещение или отклонение
челюсти в процессе открывания или закрывания рта
являются типичными признаками смещения диска и
должны быть отмечены.29

Затем обследуют мускулатуру шеи на предмет выяв-
ления гипертрофии, атрофии или болезненности. Следу-
ет пропальпировать лимфатические узлы, уделяя особое
внимание околоушной области, области основания че-
Рис. 1-3 См на следующей странице.


Рис. 1 -3, продолжение А В процессе сбора медицинской и стоматологической истории болезни лицо пациента должно быть ооследо
вано на предмет а<_и! 1метрии 1 также для выявления признаков тревожности Обследование пациентов с сх трои болью проводится краг
ко насколько это возможно В Иногда одонтогенная инфекция может быть причиной внеротовых повреждении наподобие этого свища
на коже С Использование световолоконного освещения и увеличительных приборов обеспечивает улучшенный обзор О Полноценное
клиническое обследование облегчается, если исследуемую область просушить марлей или ватными шариками Е Причина характерной
боли от температурных раздражителей при чистке зубной щеткой может быть обнаружена при визуальном обследовании в виде кариеса
V класса Е Зуб изменивший цвет вследствие спортивной травмы Поскольку зубы изменившиеся в цвете могут оставаться витальными
прежде чем ставить диагноз необходимо провести проверку пульпы на жизнеспособность С 3 большинстве случаев, внутриротовои
отек располагается вестибулярно Однако он может обнаруживаться на язычнси поверхно ти как показано здесь или со с тороны неба
Н Внимательное клиническое обследование может выявить переломы коронки которые могут не обнаруживаться при рентгенографии
I Язычный желобок являющийся особенностью развития Обратите внимание что каналы верхних резцов хорошо различимы Стрелки
указывают на углубление прослеживаемое вдоль корня 3. Серебряный штифт помещенный в дефект язычного желобка показывает сге
пень разрушения периодонтальной связки К В этом случае единственным вариантом лечения является удаление В будущем запаивание
этих борозд с помощью лазерной хирургии позволит сохранить зуб С Всякий раз при обнаружении свищевого хода его следует иссле
довать при помощи гуттаперчевого штифта М Рентгенограмма с гуттаперчевым штифтом М Свищевой ход на небной поверхности с
введенным гуттаперчевым штифтом О Снимок верхней челюсти демонстрирующий, что источником является противоположный клык
Рис. 1-4 А Пальпация. Слизистая оболочка в области переходной складки должна быть мягко пропальпирована
указательными пальцами, для обнаружения местоположения участков пастозности, уплотнения или флюктуации,
а также для определения болезненности при пальпации Если выявляется болезненность, следует определить ее
степень (+ - низкая боль, ++ - умеренная боль, +++ - сильная боль) Пальпация симметричной области (с проти
воположной стороны) помогает определить нормальный уровень чувствительности, индивидуальный для каждого
пациента В. Бимануальная внеротовая пальпация помогает определить локализацию поднижнечелюстного отека
или лимфатических узлов шеи Увеличенные лимфатические узлы, прижатые к ветви челюсти или сжатые между
пальцами, будут болезненны для пациента.

Рис. 1-5 А. Перкуссия Если пациент жалуется на боль при накусывании или жевании, перкуссию следует выпол-
нять сначала указательным пальцем, постукивая по режущему краю или окклюзионной поверхности, чтобы избе-
жать сильной боли В. Если пациент не отмечает чувствительности при пальцевой перкуссии, следует провести
более четкую перкуссию при помощи рукоятки зеркала Если обнаружен зуб, чувствительный при перкуссии, не-
обходимо определить интенсивность, как описано на рис 1-4, А С Вид под микроскопом периапикальной об-
ласти здорового человека демонстрирует непрерывность тканей пульпы и сосудисто-нервного пучка (МВ) про-
ходящего от корневого канала к периодонтальной связке Увеличение х46 (С бот Маи РИВ Арюа1 регюСопШб а
бупатю епсоипгег Ьегиееп гоог сапа! шЕеспоп апс! Гюзг ге^роп5е, Регюс1оп1о1о%у 2000 13122 1997. Мипкздаагс)
1пгегпапопа1 РиЫ^Ьегз 1_к).)
репа, а также спереди, сверху и сзади от мышцы з!егпо-
с1ек1ота5к)1с1еи5, и подчелюстной области. Определяет-
ся болезненность, размер, консистенция и подвижность
лимфатических узлов.

Обследование полости рта

После завершения полного внеротового обследования,
включающего обследование области шеи, врач может
приступить к обследованию полости рта. Инструменты,
необходимые для всестороннего обследования полос-
ти рта, включают: зонд, два зеркала, марлю 2x2, ватные
шарики, слюноотсос, хорошее освещение и увеличитель-
ные приборы (см. рис. 1-3, С). Проблемные участки лег-
ко маскируются слюной, поэтому любая область перед
обследованием должна быть предварительно высушена
воздушным пистолетом или марлей (рис. 1-3, О). Врач
должен искать признаки кариеса, повышенной стирае-
мое™ (рис. 1-3, Е), потемневшие зубы (рис. 1-3, Е), за-
метные припухлости (рис. 1-3, С), сломанные зубы (рис.
1-3, Н), и дефекты реставраций. Кроме того, врач должен
быть бдительным, чтобы не пропустить признаки стирае-
мое™, эрозии шеек ил и дефекты развития (например, на-
ружные бугорки, лингвальные бороздки) (рис. 1-3, 1-К).
Отмечаются и любые несоответствия окклюзии.

Как и при внеротовом обследовании, насторожен-
ность врача поможет провести полное, индивидуальное
обследование полости рта. Любые необычные изменения
цвета зуба, структуры, консистенции или контура мягких
тканей должны быть отмечены. Например, врач должен
тщательно искать повреждения одонтогенной природы,
типа свищевых ходов (рис. 1-3, Ь) или области ограни-
ченной гиперемии, либо отека тканей пародонта. Обыч-
но, в основе образования свищевого хода лежит некроз,
продуцирующий периапикальное воспаление, которое
приводит к резорбции губчатой кости, кортикальной
пластинки и надкостницы, и в конечном итоге достигает
слизистой, где и открывается. С помощью гуттаперчевых
штифтов (обычно рекомендуется номер 35) (рис. 1-3, М)
следует проследить ход свища, чтобы определить его ис-
точник, таг, как он может находиться вдали от места от-
крытия свища 60(рис. 1-3, М-О).

Пальпация Пальпация проводится для определения
участков чувствительности, расположенных в проек-
ции причинного зуба (рис. 1-4, А). Чувствительность
указывает, что воспаление периодонтальной связки, ок-
ружающей затронутый зуб, распространилось до над-
костницы. Прощупывая указательным пальцем сли-
зистую оболочку и надавливая на подлежащую кость,
можно обнаружить начинающийся отек прежде, чем он
проявится клинически. Дополнительная информация о
флюктуации или уплотнении мягких тканей и измене-
ниях в структуре подлежащей костной ткани также мо-
жет быть обнаружена. Из-за индивидуальных различий
бимануальная пальпация наиболее эффективна, так
как позволяет врачу сравнить левую и правую стороны
пациента (рис. 1-4, В).

Перкуссия Чувствительность зуба при перкуссии позво-
ляет заподозрить воспаление периодонтальной связки.
Это воспаление может быть вызвано неправильным при-
кусом, травмой, воспалением гайморовой пазухи, забо-
леванием пародонта, или распространением воспаления

Рис. 1-6 Определение подвижности. Степень подвижности лучше все-
го определять, используя рукоятки двух зеркал, приложенные к вести-
булярной и язычной поверхностям зуба, производя боковое давление
в вестибуло-лингвальном направлении Степень обнаруженной под
вижности должна быть зарегистрирована как Класс 1 - едва заметное
смещение. Класс 2 - смещение < 1мм, Класс 3 - смещение > 1 мм или
возможность вертикального эиещения

пульпы на периодонтальную связку. Перкуссия не дает
информации о жизнеспособности пульпы; для этого тре-
буется проведение температурного теста в комплексе с
электрометрическим тестом, которые оценивают функ-
циональность нервных волокон пульпы.

Перед исследованием врач должен проинформировать
пациента о цели исследования и объяснить, как пациент
должен сообщить о появлении чувствительности. Иссле-
дование должно начинаться с легкого постукивания ног-
тем указательного пальца, одетого в перчатку, особенно
если болезненность при накусывании является частью
основной жалобы пациента (рис. 1-5, А). Врач должен
перкутировать зубы избирательно, а не в определенной
последовательности, начиная с наименее подозритель-
ного, чтобы пациент не мог предвидеть, когда какой зуб
будут простукивать. Если пациент не способен опреде-
лить различие в чувствительности при перкуссии паль-
цем, следует применить рукоятку зеркала (рис. 1-5, В).
Перкуссию каждого зуба проводят с вестибулярной ок-
клюзионной и лингвальной поверхностей. Силу перкус-
сии необходимо постепенно увеличивать, чтобы опреде-
лить разницу между здоровым зубом и зубом с воспале-
нием периодонтальной связки.

Положительная реакция на перкуссию ие только ука-
зывает, что в воспаление вовлечена периодонтальная
связка, но и помогает определить степень распростране-
ния этого процесса. Степень чувствительности зуба бу-
дет пропорциональна интенсивности воспаления. Гис-
тологически нет никакого видимого разделения меж-
ду апикальной частью ткани пульпы и периодонтальной
связкой (рис. 1-5, С). Поэтому воспаление пульпы рас-
пространяется на периодонтальную связку. Кроме того,
эндотоксин, цитотоксические продукты и бактерии, пос-
тупающие из верхушки корня, могут также спровоциро-
вать воспаление периапикальной области. При хрони-
ческом периапикальном воспалении весьма возможно
отсутствие реакции на перкуссию.
Рис. 1-7 Исследование пародонта. Пародонтальный зонд наподобие
этого Р5В-инструмента должен использоваться для оценки целост-
ности десневой борозды. Результаты пародонтального исследования
должны отражать как глубину борозды, так и характеристики ткани,
такие как контур, консистенция цвет и кровоточивость.

Подвижность Подвижность зуба служит индикатором
целостности опорно-удерживающего аппарата зуба (то
есть определяет наличие воспаления в периодонтальной
связке). Как и при перкуссии, необходимо проверить жиз-
неспособность пульпы, чтобы исключить или подтвердить
причастность пульпы, так как периодонтальное воспале-
ние может быть результатом разнообразных причин.

Определить подвижность зуба и ее'степень можно с
помощью двух рукояток зеркал, прикладывая их к про-
тивоположным поверхностям зуба и совершая покачи-
вающие движения в висгнбуло-оральном направлении
(рис. 1-6). Степень микроподвижности зуба в пределах
его альвеолы должна быть также оп, еделена. Следу-
ет отметить и вертикальное смещение зуба в лунке, для
этого зуб вдавливают в лунку и выявляют его вертикаль-
ное смещение.

Подвижность зубов индивидуальна у каждого паци-
ента; следовательно, смещение одного зуба должно быть
сопоставлено с подвижностью других зубов. При под-
вижности первой степени — определяется едва заметное
смещение зуба в горизонтальной плоскости. При под-
вижности второй степени — горизонтальное смещение
до одного миллиметра При подвижности третьей степе-
ни — горизонтальное смещение более одного миллимет-
ра и/или вертикальное смещение. Чтобы определить на-
сколько серьезной является подвижность данного зуба,
необходимо сравнить ее с подвижностью других зубов
пациента.

Давление, оказываемое гнойным экссудатом при ост-
ром перирадикулярном абсцессе, может стать причиной
значительной подвижности зуба,5-25-60 но подвижность
быстро уходит, как только происходит дренирование аб-
сцесса Перелом корня, недавняя травма, хронический
бруксизм, вредные привычки и ортодонтическое переме-
щение также являются причинами подвижности зубов.

Обследование пародонта Хотя подвижность зуба уве
личивается при нарушении опорно-удерживающего ап-
парата, серьезная потеря костной ткани часто предшес-

твует клиническому обнаружению подвижности зуба.
Чтобы определить уровень прикрепления десны в облас-
ти каждого зуба, требуется более чувствительное иссле
дование с помощью калиброванного зонда с закруглен-
ной вершиной. Зондирование проводят со всех сторон
зуба, включая область фуркации. Результаты должны
быть зарегистрированы в истории болезни (рис 1 -7).

Зондирование пародонта выполняется как бы «про-
щупыванием», с небольшим давлением зондом на дно де-
сневой борозды. Зондирование должно быть выполнено
в области всех зубов, по схеме полного пародоитологи-
ческого обследования,30’4 чтобы полноценно оценить со-
стояние пародонта у пациента Широкие карманы со ско-
шенными краями в области большинства зубов являют
ся признаком заболевания пародонта. Горизонтальное
снижение уровня прикрепления десны в области опре-
деленного зуба у пациента с генерализованным пара-
донтитом может не столь его беспокоить, как локализо-
ванное вертикальное снижение костной ткани, которое
часто является признаком вертикального перелома кор-
ня. В некоторых случаях дренирование свищевого хода
от апекса зуба с некротизированной пульпой в полость
рта происходит через периодонтальную связку. Это мо-
жет привести к образованию узкого глубокого кармана,
который закроется сразу после окончания эндодонтичес-
кого лечения

Иногда полезно с диагностической целью ввести гут-
таперчевый или серебряный штифт в область дефекта
десневой борозды и сделать рентгеновский снимок, что-
бы подтвердить глубину и направление пародонтального
кармана. Для дифференциальной диагностики пораже-
ний пародонтальной этиологии от эндодонтической, не-
обходимо провести температурное и электрометрическое
исследование пульпы.

Температурные тесты пульпы Одним из наиболее час-
тых признаков,связанных с симптоматическим воспале-
нием пульпы, является боль от температурных раздра-
жителей. Некоторые пациенты испытывают боль при
воздействии холода на зуб, но не реагируют на горячее,
другим же холод приносит облегчение; однозначного от-
вета при определенном патологическом состоянии пуль-
пы не существует.56 Единственное заключение, кото-
рое может сделать врач при извращенной реакции зуба
на термические раздражители (чрезмерное, либо совсем
без реакции ) то, что это признак нарушения состояния
здоровья пульпы.

Задача иннервации любой части организма состоит в
предупреждении о повреждении, которое уже произош-
ло или произойдет. На основании этого острая незамед-
лительная боль на термические раздражители является
нормальным явлением и входит в состав защитных меха-
низмов пациента. Интенсивность боли пропорциональ-
на силе раздражителя, следовательно даже зубы с не-
поврежденной эмалью будут реагировать на чрезмерный
холод от обычного или сухого льда. Если зубы начинают
реагировать на раздражители, которые обычно не вызы-
вают боль, например, вода из-под крана, существует ве-
роятность того, что зуб поражен кариесом, сломай, либо
имеет дефект реставрации, стираемость, или снижение
высоты десневого края, вызванного заболеванием паро-
донта. Кроме того, преувеличенная реакция на темпера-
турные раздражители может указывать на сниженный
А, В

О

Рис. 1-8 А. Диагностическая ледяная палочка для холодовой пробы может быть сделана с помощью заморажи-
вания воды в защитных колпачках для игл. В. Доступный в продаже 1,1,1.2-тетрафторэтановый аэрозоль удобен в
использовании, но менее эффективен, чем орошение талой водой С. Аэрозолем обильно смачивают ватный аппли-
катор, который затем прикладывают к зубу на 5-10 секунд или пока пациент не почувствует боль О Приготовление
палочки из сухого льда Е Шприц, использованный для формирования палочки из сухого льда.

порог болевой чувствительности из-за воспаления пуль-
пы (например, если боль проявилась сразу после выпол-
нения реставрации). В этом случае, решение заключает-
ся не в том, чтобы убить «посыльного» удалением тканей
пульпы; скорее решение состоит в том, чтобы удалить
причину чувствительности дентина, запечатыванием де-
нтинных трубочек и временным восстановлением мате-
риалом, например промежуточным реставрационным
материалом (1КМ). Если реставрация выполнена недав-
но, сначала врач должен просто подождать, не пройдет ли
острое воспаление за короткое время.

Если основная жалоба — боль на температурные раз-
дражители, обычно холод, врач должен перед проведе-
нием температурного теста изолировать подозреваемый
зуб от соседних. В упомянутом выше случае пациент жа-
луется на боль от холода, таким образом, пульпа бес-
спорно является жизнеспособной. Ступенчатый метод
применения раздражителей помогает избежать неоправ-
данного причинения пациенту боли. Направленный воз-
дух, затем вода из пистолета, при изоляции зуба коффер-
дамом, и ванночка с холодной водой должны быстро вы-
явить причинный зуб. Напротив, когда пациент не предъ-
Рис. 1-8, продолжение Р Другая техника тестирования высокой температурой состоит в нагревании палочек из
гуттаперчи, пока их поверхность не начнет блестеть. С После того, как зуб покрыт вазелином, для предотвращения
прилипания, теплую гуттаперчу прикладывают на 5 секунд, или пока пациент не ощутит боль. Н. После изоляции
зуба коффердамом, его орошают теплой водой из пластмассового шприца. Этот метод можно также использовать,
только с холодной водой, для холодовой пробы Это наиболее точный метод так как все поверхности зуба контак-
тируют с водой.

являет жалоб на чувствительность от холодного, следу-
ющие методы с использованием холода проводят для оп-
ределения жизнеспособности пульпы.

Тест на холодное Существуют различные методы оцен-
ки с использованием холода. Наиболее часто применя-
ются: ледяные палочки, различные сжатые газы и сухой
лед. Замораживание воды в пластмассовых колпачках от
игл для подкожных инъекций помогает сформ ировать ле-
дяные палочки (рис. 1-8, А). При необходимости врач вы-
нимает одну из морозилки и крепко держит в руке в тече-
ние нескольких минут. Это приводит к подтаиванию на-
ружной стороны палочки для того, чтобы ее можно было
удалить из пластмассового колпачка и захватить марлей,
размером 2x2. Ледяную палочку немедленно приклады-
вают к средней трети вестибулярной поверхности зуба
или к любой открытой части, если зуб покрыт коронкой,
и держат в течение 5 секунд, или пока пациент не почувс-
твует боль.

Этилхлорид в форме аэрозоля обычно используется
в медицине для охлаждения кожи. Его применение для
оценки состояния пульпы больше не рекомендуется, по-
тому что он менее эффективен чем сухой лед или дихлор-
дифторметан, который является охладителем К 12 и вы-
пускается в виде аэрозоля (ЕНОО-1СЕ).418 Производство
дихлордифторметана, который имеет температуру кипе-

ния —21,6° Е был запрещен С1еап А1г Ас! в Соединенных
Штатах 1 января 1996 года по экологическим соображе-
ниям; тем не менее его упомянули потому, что в некоторых
странах все еще разрешено его использовать. На замену
дихлордифторметана изготавливают 1,1,1,2-тетрафторэ-
тан, который является безхлористым фторуглеродным
хладагентом К-134а, и известен как Сгееп Епбо-ке. Но ис-
следований, доказывающих его эффективность по срав-
нению сдругими методами, не существует. Сгееп Епдо-1се
также имеет низкую температуру кипения (—15,Г Е). Его
обильно распыляют на ватный шарик или аппликатор, ко-
торый затем сразу прикладывают к средней трети вести-
булярной поверхности коронки зуба (рис. 1-8, В-С). Ша-
рик держат в контакте в течение 5 секунд, или пока паци-
ент не почувствует боль Сухой лед в форме палочек (рис
1-8, О) имеет очень низкую температуру (-77,7" С, —108°
Е ) — это самый эффективный метод оценки жизнеспособ-
ности пульпы. Его применение не приводит к трещинам
или поверхностным нарушениям эмали, а также к пато-
логическим изменениям в пульпе.26 4347 Диоксид углерода
выпускается в специальных шприцах (рис. 1-8, Е), в ко-
торых он преобразован в «снег». Он выдавливается при
помощи поршня на ватный шарик или марлевый тампон и
сразу прикладывается к средней трети вестибулярной по-
верхности коронки зуба на 2 секунды или пока пациент не
начнет чувствовать боль. Изоляция зубов с помощью коф-
фердама и орошение каждого зуба талой водой из шприца
в течение 5 секунд, менее удобно чем использование аэро-
золя, но зато позволяет наиболее точно определить реак-
цию, так как при этой методике одновременно охлаждают-
ся все поверхности зуба.

Тест на горячее Наряду с тестами на холодное было пред-
ложено много методов с использованием высокой темпе-
ратуры для оценки зубов. Из иих наиболее часто исполь-
зуемые методы — нагревание зубов с помощью палочек
из гуттаперчи и орошение горячей водой. Нагревание па-
лочек из гуттаперчи более удобно в использовании, но
орошение горячей водой дает самый точный результат.

Палочки толщиной в три дюйма делают из гуттаперчи.
Перед использованием этого метода зубы, которые бу-
дут исследоваться, покрывают вазелином, чтобы предо-
твратить прилипание разогретой гуттаперчи. Гуттапер-
чевую палочку нагревают над пламенем, пока она не ста-
нет мягкой и не начнет блестеть (метод Сгоззтап)23 (рис.
1-8, Г), но не так, чтобы она стала слишком мягкой и на-
чала течь. Обычно прикладывание нагретой палочки к
средней трети вестибулярной поверхности коронки зуба
вызывает ответ менее чем за 2 секунды. 5 секундная ап-
пликация приводит к повышению температуры в области
дентино-пульпарной границы менее чем на 2 градуса, по-
этому маловероятно, что это может привести к повреж-
дению пульпы.47

Подобно орошению холодной водой, орошение горя-
чей водой требует изоляции зубов коффердамом, что поз-
воляет индивидуально оценить каждый зуб (рис. 1-8, Н).
Зуб орошают теплой водой из пластмассового шприца в
течение 5 секунд или пока пациент не начнет чувствовать
боль Если основная жалоба пациента — боль в ответ на
высокую температуру, чтобы избежать причинения до-
полнительной боли пациенту, следует постепенно уве-
личивать температуру (есчи ответ не получен), а не на-
чинать сразу с горячей воды. Хотя методы холодного и
горячего ооошения являются трудоемкими, их точность
намного выше по сравнению с аппликацией разогретой
гуттаперчи или ледяных палочек. Использование воды
позволяет создать контакт со всей коронкой зуба, а не
только с одной поверхностью. Даже когда зуб восстанов-
лен полной коронкой (металлической или фарфоровой),
создается достаточный контакт для нагревания или ох-
лаждения пульпы. Кроме того, холодное и горячее оро-
шение предотвращают повреждение зуба от резких тем-
пературных перепадов.

Ответы на температурные тесты Не зависимо от того,
была ли пульпа нагрета или охлаждена, сенсорные во-
локна пульпы передают только болевые ощущения (См.
главу 11 по нейрофизиологии пульпы для дальнейшего
ознакомления). Существуют четыре возможных ответа
иа температурную стимуляцию:

1.	Отсутствие реакции.

2.	Ощущение от слабой до умеренной боли, которое прохо-
дит через 1—2 секунды после удаления раздражителя.

3.	Сильная мгновенная боль, которая проходит через
1 — 2 секунды после удаления раздражителя.

4.	Ощущение от умеренной до сильной боли, которое
длится в течение нескольких секунд или более после
удаления раздражителя.

Обычно причиной отсутствия реакции на температур-

Рис. 1-9 А Электрическое тестирование пульпы Перед тестированием
зуб должен быть изолирован и просушен, а клипса должна быть при-
креплена к губе В После помещения проводника, такого как зубная
паста, между электродом и зубом, начинают постепенно увеличивать
силу электрического гока С Палец пациента, расположенный на на-
конечнике. действует как «выключатель», предотвращая значительный
дискомфорт Пациенты проинструктированы, что как только они по-
чувствуют покалывание или ощущение тепла в зубе надо убрать руку
от наконечника Каждый зуб должен быть проверен два или три раза,
чтобы гарантировать точный, воспроизводимый результат

ное исследование является гибель пульпы. Однако, лож
ный отрицательный ответ на температурное исследо-
вание может быть следствием чрезмерной облитерации
пульпы, незавершенного апексогенеза, недавней трав-
мы или премедикации пациента. Ответ в форме мгновен-
ной слабой или умеренной боли на тепловое раздраже-
ние считают нормой. Реакция гиперчувствительности,
которая быстро уменьшается после прекращения дейс-
твия раздражителя, характерна для обратимого пульпи-
та. Средняя или сильная боль, которая сохраняется в те-
чение нескольких минут после удаления раздражителя,
характерна для необратимого пульпита.

Электрометрическая оценка пульпы При электроодон-
тометрии пульпы (ЭОМ) используется электрическое воз-
буждение для раздражения А8-нервных волокон внутри
пульпы (рис. 1-9, А). Положительный ответ на электри-
ческий тест пульпы не говорит о здоровье или целостнос-
ти пульпы; это просто свидетельствует о том, что в пуль-
пе присутствуют функционирующие нервные волокна.58
Часто, даже при необратимом воспалении пульпы, ответ
на ЭОМ будет положительным, так как часть живых, фун-
кционирующих нервных волокон еще сохраняется и может
вызвать боль в зубе. ЭОМ дает только положительный
или отрицательный ответ, который свидетельствует о со-
стоянии пульпы, жизнеспособна она или погибла. Интер-
претировать промежуточные цифровые значения не реко-
мендуется. Электрическое тестирование пульпы не дает
никакой информации о кровообращении в пульпе, оценка
которого необходима для определения жизнеспособности
пульпы. Так зубы, которые временно или необратимо по-
теряли чувствительность (например, в результате травмы
или оргтогнатической хирургии) не будут реагировать на
электрический тест, несмотря на неповрежденную систе-
му кровоснабжения.9

Прибор для электрического тестирования пульпы
фирмы Апа1уИс Тес1шо1о§1е5 очень надежен. При повтор-
ном проведении тестов, исследователи не выявили при-
выкания или адаптации пациентов. Различий в резуль-
татах, при проведении тестов в один день или с переры-
вом на несколько дней, не оказалось.12 Однако, точность
ЭОМ подвергается сомнению. 8е1гег и другие показали,
что 28% зубов с некрозом пульпы дали положительный
ответ при электрическом тестировании пульпы, и более
чем половина зубов с частичным некрозом пульпы также
дали положительный ответ.56

Если пациент говорит о чувствительности зубов с не-
крозом пульпы, это свидетельствует о ложном положи-
тельном ответе. Обстоятельства, которые могут спрово-
цировать ложный положительный ответ при электричес-
ком тестировании пульпы, включают беспокойство па-
циента, отсутствие изоляции от слюны, металлические
реставрации, проводящие ток к соседним зубам, и влаж-
ный (колликвационный) некроз пульпы, в результате ко-
торого ток проходит через периодонт.

Ложный отрицательный ответ говорит о том, что хотя
пульпа жизнеспособна, но зуб не реагирует ни на какие
раздражители. Эта ситуация может быть вызвана преме-
дикацией, приемом наркотиков или алкоголя, незавершен-
ным формированием корня зуба, травмой, плохим контак-
том прибора с зубом, неадекватной проводящей средой,
частичным некрозом, с сохранением витальной пульпы в
апикальной части, а также у пациентов с атрофией пуль-
пы или высоким порогом болевой чувствительности. Поэ-
тому важно провести несколько повторных исследований,
прежде чем ставить окончательный диагноз.42

ЭОМ — несовершенный, но полезный способ опреде-
ления статуса пульпы. В случае периапикального раз-
режения костной ткани этот метод поможет определить
жизнеспособность пульпы. В комплексе с термическим и
пародонтологическими тестами, ЭОМ помогает диффе-
ренцировать заболевание пульпы от заболеваний паро-
донта или неодонтогенной патологии.

Техника проведения ЭОМ Перед исследованием зуб не-
обходимо изолировать и просушить марлей 2x2, подде-
рживать сухость обследуемой поверхности с помощью
слюноотсоса, для предотвращения ложноположитель-
ных результатов, вследствие электропроводности слю-
ны (рис. 1-9, В). Если в области контактных поверхнос-
тей зуба имеются реставрации, то для предотвращения
утечки тока на соседние зубы следует использовать коф-
фердам или интерапроксимальные полоски.37

Врач должен подготовить пациента, объяснив диа-
гностическую ценность исследования и технику его про-
ведения. Также важно проинформировать пациента о
возможном ощущении высокой температуры или пока-
лывания в процессе исследования. Так как врач работа-
ет в латексных перчатках, являющихся изолятором, па-
циент должен расположить палец на наконечнике прибо-
ра (рис. 1-9, С), чтобы служить «выключателем». Инс-
трумент работает, только пока пациент дотрагивается до
прибора, а после прекращения контакта любая стимуля-
ция прекращается; это дает пациенту контроль над ощу-
щением боли.

Многие врачи используют Апа1уНс Тес11по1о2У Ри1р
Тез1ег, так как цифровой отсчет (индикатор электричес-
кого тока) всегда начинается с нуля. Кроме того, шкала на
передней поверхности прибора позволяет легко регули-
ровать силу электрического тока. Для проведения иссле-
дования этим прибором, надо закрепить клипсу на губе,
а электрод покрыть вязким проводником (например, зуб-
ной пастой). Затем электрод прикладывают к здоровой
сухой эмали в средней трети вестибулярной поверхности
зуба. Силу электрического тока следует повышать пос-
тепенно, чтобы у пациента была возможность отреагиро-
вать до того момента, когда болевой стимул станет чрез-
мерным. Электроды не следует прикладывать к рестав-
рациям, чтобы предотвратить ложный ответ. Если поло-
жительный ответ не получен, электрод надо приложить к
нескольким различным областям зуба на вестибулярной
и язычной поверхностях, чтобы гарантировать, что от-
рицательный результат получен не из-за расположения
электродов.

Каждый зуб необходимо проверить, по крайней мере,
два или три раза, и зарегистрировать средний результат.
Ответ пациента может немного меняться с каждым ис-
пытанием. Однако, существенные различия в ответах
свидетельствуют о ложном результате. На время отве-
та влияет толщина эмали: более тонкая эмаль передних
зубов быстрее передает ответ по сравнению с толстой
эмалью боковых зубов. При лабораторном тестирова-
нии, ЭОМ доказала отсутствие влияния на электронный
стимулятор сердца, таким образом, ее можно безопасно
использовать у пациентов со стимулятором сердца. Это
объясняется тем, что более новые приборы для исследо-
вания пульпы содержат улучшенную систему защиты и
фильтрования.35-59

Лазерная допплерофлоуметрия (измерение скорости
кровотока) Принцип работы ЭОМ основан на стимуля-
ции А8-болевых рецепторов пульпы электрическим то-
ком. Когда эти волокна не повреждены, положительный
ответ в виде болевой чувствительности говорит о том,
что пульпа жизнеспособна. Однако неповрежденные не-
рвные волокна не являются главным признаком жизне-
способности пульпы. Недавно травмированные зубы или
зубы из сегмента зубного ряда на стороне проведения
ортогнатической хирургии могут потерять чувствитель-
ность, но кровоснабжение и пульпа затронуты не будут.
Исследователи1 определили, что 21% зубов у пациентов
после операции по Ее Рог! I дали отрицательный ответ на
электрическую стимуляцию, но лазерная допплерофлоу-
метрия доказала неповрежденное кровоснабжение этих
зубов. Используя только ЭОМ, можно лишь предполо-
жить, что пульпа некротизирована и эндодонтическое ле-
чение было неэффективным.

Чтобы обойти эти ограничения, были предложены дру-
гие методы. Лазерная донплерофлоуметрия основана на
использовании лазерного луча определенной длины вол-
ны, который направляется через коронку зуба к крове-
носным сосудам пульпы. Перемещение красных кровяных
клеток способствует изменению частоты лазерного луча
(Допплеровский сдвиг частоты), а часть пучка отражается
обратно. Этот отраженный пучок фиксируется фотоклет-
ками на поверхности зуба; его величина пропорциональна
количеству клеток и скорости их перемещения.15,8 50

Лазерная допплерофлоуметрия усложняется тем, что
лазерный луч должен взаимодействовать с двигающими-
ся клетками внутри кровеносных сосудов пульпы. Что-
бы избежать ложных ответов, необходимо использовать
специальный зажим, обеспечивающий неподвижность
датчика и его контакт с зубом. Положение датчика на ко-

Рис. 1-ю А Расположение модифицированного ушного пульсокси-
метрического датчика на частично прорезавшемся центральном рез-
це В Модифицированный ушной датчик, расположенный на зубе (А
бот Собо С ри1зе ох(те1гу еуа1игюп оГ уца1|1у т рлтагу апб иптаШге
регтапепПееШ. Рег/ш/гОел/21126. 1999 В соипезу Ог С СоЬо)

ронке зуба относительно локализации пульпы влияет на
результаты скорости кровотока.4” Из-за различий выход-
ных данных датчика и неадекватной калибровки произ-
водителя, можно порекомендовать проводить многократ
ные исследования для точной оценки.3818 Антигипертен-
зивные препараты и никотин могут повлиять на кровоток
в пульпе и привести к неточным результатам. Наконец,
оборудование все еще слишком дорогостоящее для сто-
матологических клиник среднего уровня

Несмотря па ограничения, лазерная допплерофлоу-
метрия — перспективный метод оценки жизнеспособнос-
ти пульпы и здоровья. При снижении стоимости оборудо-
вания и упрощении клинического применения, эта тех
нология могла бы успешно использоваться у пациентов с
нарушенной чувствительностью или у тех, чьим ответам
нельзя доверять, например у маленьких детей. 11осколь-
ку этот тест абсолютно безвредный, боязливые или тре-
вожные пациенты согласятся на него скорее, чем надру
гие исследования

Пульсоксиметрия Другой оптический диагностичес-
кий методдля определения жизнеспособности пульпы —
пульсоксиметрия Пульсоксиметрия широко использует
ся для определения уровня насыщенности крови кисло-
родом в процессе проведения внутривенной анестезии
При воспалении увеличиваются кислотность и пока-
затели обмена веществ, что приводит к дезоксигенации
гемоглобина и изменению насыщенности крови кисло
родом. При пульсоксиметрии используется зонд, содер
жащий диод, который испускает свет двух разных длин
волн: (1) красный свет, приблизительно 660 ими (2) инф-
ракрасный свет, приблизительно 850 нм. Диоды фотодат-
чиков, соединенные с микропроцессором, воспринимают
этот свет Устройство сравнивает отношение амплитуд
переданных инфракрасных и красных воли. Используя
эту информацию вместе с известными кривыми погло
щения для оксигенированного и дезоксигенированною
гемоглобина, можно определить уровень насыщенности
крови кислородом.214”-54 Контролируя изменение в насы-
щенности крови кислородом, пульсоксиметрия способна
выявить воспаление пульпы или частичный некроз в зу-
бах, которые являются еще жизнеспособными 11есколь
ко исследователей21-54 имели успешный опыт применения
модифицированного пальцевого зонда или адаптирован-
ного к зубам инструмента для демонстрации надежности
метода в определении жизнеспособности пульпы (рис I
10, А и В). Другие исследователи указывают, что исполь-
зование отраженного света может быть более предпоч-
тительным, чем проходящего,4” и различные или множес
твенные длины волн могут улучшить чувствительность
техники

Рентгенологическое обследование

Хотя рентгенография — возможно единственный наибо-
лее полезный метод с диагностической точки зрения в
распоряжении стоматолога, но он часто неправильно ин
терпретируется. Неправильное истолкование двухмер-
ных рентгенологических снимков может привести к диа-
гностической ошибке и, таким образом, к неправильно-
му лечению. Рентгенография — только дополнительный
метод диагностики, одна из составляющих, которая по-
могает сформировать полную картину По этой причине,
диагностическая рентгенография должна использовать-
ся только после заполнения истории болезни и проведе-
ния клинического обследования."

Рентгенография имеет несколько ограничений. Во-
первых, также как и фотография, рентгенография дает
двухмерное отображение трехмерной действительности.
Хотя двухмерные фотографии являются плоскими, су-
ществуют оптические признаки, позволяющие ощутить
глубину снимка. Распознавание оптических признаков
требует каждодневной практики. Например, линейная
перспектива (уменьшение размеров объектов пропорци-
онально удаленности их от камеры) помогает определить
какой объект на снимке расположен ближе к камере. По-
этому, если на фотографии изображено два автомобиля,
и один автомобиль меньше другого, предполагается, что
меньший автомобиль более отдален от камеры.

Точно также должны быть изучены оптические особен-
ности рентгенограмм. Этого проще всего достичь, изучая
анатомию челюстей и зубов и сравнивая эти структуры с

их рентгеновским отображением. Так например, стома-
тологи выявили факт, что если на снимке канал неожи-
данно прерывается, это свидетельствует не об облитера-
ции канала, а о его раздвоении (рис. 1-11, А).

Так как врачи сами делают рентгеновские снимки, они
имеют значительное преимущество перед теми, кто оце-
нивает чужие снимки. Чтобы преодолеть ограничение
двухмерного снимка, можно получить различные про-
екции объекта, меняя угол съемки. Аналогично зрите-
лям на спортивных соревнованиях или в театре, которые
должны вращать головой вправо и влево, чтобы преодо-
леть препятствия, ограничивающие их обзор, врачи мо-
гут сделать два снимка под одним вертикальным углом,
но с 10° и 15° изменениями положения тубуса в горизон-
тальной плоскости. Таким способом, щечно-язычная ло-
кализация объекта, например перфорация, может быть
обнаружена путем изменения положения объекта на
снимке при изменении положения тубуса (см. главу 5) В

ис. ифуркация корневого канала Резкий переход от темного к светлому (стрелка) указывает на разветвле-
ние канала уб, который на первый взгляд нуждается в перелечивании Обратите внимание на «ореол» (просвет-

' °КРУжающий ^6 С Съемка под более дистальным углом обнаруживает вертикальный перелом <орня О То.

лядело как периапикальное просветление у нижнего второго премоляра, оказалось на панорамном снимке
пчмиа^>ДОЧНЬ1М отверсгием Е При беглом рассмотрении можно заподозрить перелом корня моляра Эднако при
ной ЛЬНОМ исслеД°вании снимка определяется артефакт (изгиб пленки от -огтя) Р После проведения повтор-
ной рентгенограммы, «перелом» исчез.	ни	н
некоторых случаях так можно выявить вертикальные пе-
реломы и накладывающиеся друг на друга каналы (рис.
1-11 В и С). Поражения, которые на первый взгляд ка-
жутся соединенными с корнем, сместятся при изменении
угла съемки. Тубус можно перемещать и в вертикальной
плоскости. Этим способом можно «переместить» струк-
туры, например скуловую дугу, которая закрывает вер-
хушку корня. Такой подход позволяет врачу мысленно
представить трехмерную модель анатомической дейс-
твительности, которую пробует передать рентгенограм-
ма. Техника создания рентгенограмм не ограничивается
вертикальными и горизонтальными перемещениями ту-
буса. Врач должен использовать несколько типов сним-
ков, чтобы получить полную картину зуба или вовле-
ченных зубов и окружающих структур Эти снимки мо-
гут включать боковые рентгенограммы челюсти, сним-
ки вприкус и панорамные снимки. Поскольку рентгенов-
ские снимки могут быть неверно истолкованы, полезно
всякий раз сделать рентгенограмму с противоположной
стороны, если есть сомнения по поводу диагноза. Напри-
мер, пациент может иметь подозрительное разрежение
костной ткани, расположенное в области апекса второго
нижнего моляра. Снимок этой же области, но с противо-
положной стороны, демонстрирует, что это «поражение»
не что иное как подбородочное отверстие (рис. 1-11,0)
Наконец, следует помнить, что если на рентгенограмме
отмечаются необычные или неожиданные особенности,
например те, которые, казалось бы, требуют лечения,
необходимо сделать еще один снимок, чтобы исключить
ложную диагностику, (рис. 1-11, Е и Е). (Главы 2 и 5 пред-
лагают расширенное описание особенностей рентгено-
логии в стоматологии).

Второе ограничение рентгенограммы состоит в том,
что ее интерпретация является субъективной. Описание
рентгеновских снимков, подобно диагностике, — отчас-
ти наука, отчасти искусство и иитуиция. Как сказал ан-
глийский писатель Джордж Элиот «Весь смысл, зависит
от того, как на это посмо -реть». СоИтап и другие22 поп
росили твух дипломированны; специалистов по эндо
донтии, трех ординаторов второго года обучения на кур-
се эндодонтии, и эксперта-рентгенолога исследовать ряд
рентгенограмм и определить, где имеется область раз-
режения. Шесть исследователей высказали одинаковое
мнение менее, чем в 50% случаев. Когда трое из первона-
чальной группы рассмотрели те же самые снимки спус-
тя 6—8 месяцев, совпадение с их предыдущими ответами
было отмечено только в 75-83% случаев. Наконец Се1-
(апй и последователи попросили стоматологов на съез-
де 1981 года Американской ассоциации эндодонтистов
рассмотреть 10 рентгенограмм из предыдущих исследо
ваний и указать правильные, неправильные или сомни
тельные диагнозы. Среди этих снимков были две иден-
тичные рентгенограммы. Мало того, что мнение врачей
совпало менее чем в 50 % случаев, почти 22% из них
дали различные ответы при оценке идентичных рентге-
нограмм, не смотря на то, что на каждый снимок для рас-
смотрения отводилось две с половиной минуты!20

Как и любая составляющая диагностики, рентгеног-
раммы особенно подвержены многократным интерпре-
тациям; они заключаются в следующем:

Рентгенологическое просветление в области апекса На
первый взгляд, рентгенологическое просветление в об-

ласти апекса может казаться периапикальным пораже-
нием Однако положительный ответ на термический или
электрический тест пульпы, неповрежденная кортикаль-
ная пластинка, отсутствие симптомов и вероятной причи-
ны, а также анатомическая локализация очага явно дока-
зывают, что это подбородочное отверстие (рис. 1-12, А).

Четко ограниченное рентгенологическое просветле-
ние в области апекса или рядом с ним Первоначально
четко ограниченное рентгенологическое просветление в
области апекса или рядом с ним может показаться пери-
апикальным повреждением. Однако отсутствие симпто-
мов, апикальная хирургия в прошлом и интактная корти-
кальная пластинка подтверждают, что правильный диа-
гноз — апикальный рубец(рис. 1-12, В)

Очевидное перирадикулярное поражение. Диагноз
явного перирадикулярного поражения может быть под-
твержден только после комплексного исследования,
включающего температурный тест и ЭОМ. В этом слу-
чае использование для диагностики только рентгеног-
раммы могло привести к лечению здорового зуба. Точный
дифференциальный диагноз требует внимательного рас-
смотрения анатомических ориентиров в исследуемой об-
ласти (рис. 1-12, С-Е).

Третьим ограничением рентгенографии является не-
возможность ее использования для определения состоя-
ния пульпы. Только комплексная оценка состояния пуль-
пы может доказать ее жизнеспособность. Глубокий ка-
риес, прямое покрытие пульпы, обширная реставрация,
пульпотомия, дентикли, выраженная облитерация кана-
лов, резорбция, рентгенологическое просветление в об-
ласти апекса, переломы корня, расширение периодон-
тальной щели или заболевание пародонта, сопровожда-
ющееся потерей костной ткани, дают основания предпо-
лагать наличие воспалительных или дегенеративных из-
менений пульпы.

Расшлфровка рентгенограмм

Точная интерпретация начинается с правильного выпол-
нения рентгеновских снимков. Ни один врач, независимо
от его проницательности не сможет правильно истолко-
вать рентгенограмму низкого качества (плохой контрас-
тностью, фокусировкой или искажениями). Только сним-
ки самого высокого качества годятся для рассмотрения;
время и деньги, сэкономленные на переделке некачест-
венного снимка, будут нивелированы неправильно пос-
тавленным диагнозом. Врачи должны стремиться огра-
дить пациента от воздействия радиации, за счет север
шенствовапия своих навыков и навыков сотрудников.
Однако, поскольку польза от рент! енограмм перевеши-
вает риск, диагностические качественные снимки долж-
ны быть получены даже за счет повторной съемки Пос-
ле того, как получены качественные снимки, следующим
шагом является их оценка. \Уе1апс1ег и другие63 исследо-
вали влияние различных условий при оценке рентгеног-
рамм на способность наблюдателей различать рентге-
нологические детали Они оценивали восприятие рент-
генологических деталей и обнаружили, что посторонний
свет и неадекватное экранирование уменьшают контрас-
тность изображения, так как, чтобы приспособиться к
яркому свету экрана для просмотра снимков (или осве-
щенной комнаты), происходит сужение зрачка. Таким об-
разом, снимок получается слишком темным для воспри-
Рис. 1-12 А Потенциальный случай для неправильной интерпретации. Нормальная реакция пульпы при термичес-
ком и электрическом исследованиях, на фоне интактной кортикальной пластинки указывает, что это бессимптом-
ное рентгенологическое просветление является подбородочным отверстием. В. Интактная кортикальная пластин-
ка и апикальная хирургическая операция в анамнезе свидетельствуют, что это бессимптомное рентгенологическое
просветление - не что иное, как апикальный рубец. С. Определение жизнеспособности пульпы подтвердило, что
депульпированныи центральный резец был источником рентгенологического просветления над латеральным рез-
цом. О. Снимок, сделанный сразу после проведения эндодонтического лечения Е. 6 месяцев спустя видно полное
восстановление костной ткани. (Любезно предоставлено Эс 1обп 5аропе.)

ятия, чтобы различать необходимые детали (рис. 1-13, А
и В). С другой стороны, просмотр снимков в затемненной
комнате на освещенном экране, где снимок затемняется
по периферии, приводит к четкому восприятию, такому
же как при использовании X Ргог1ис(е (устройства, ко-
торое не только экранирует посторонний свет, но также
увеличивает снимки). Поэтому, очень важно установить
снимки в непрозрачной рамке, устранить посторонний
свет от экрана и приглушить свет в комнате, чтобы до-
стичь максимальной диагностической эффективности.

Также, каки при проведении клинического исследова-
ния, хорошо освещенные рентгеновские снимки должны

описываться в систематической последовательной мане-
ре, чтобы не пропустить важные особенности. Коронка,
опорно-удерживающий аппарат, корень (корни), систе-
ма корневых каналов и периапикальная область должны
быть тщательно изучены При первоначальном рассмот-
рении порядок не важен.

Изучая варианты интерпретации различных наблю-
дателей, исследователи28 выявили 18 различных рент-
генологических особенностей, которые наиболее час-
то связаны с состоянием периапикальной области (то
есть особенности, позволяющие поставить правиль-
ный диагноз). Они определили, что диагноз, основан-
Рис. 1-13 А Разглядывание
неэкранированной рентге-
нограммы вынуждает глаз
адаптироваться к яркому
свету экрана, что делает
нечеткими детали снимка.
В Экранирование снимка
позволяет глазу сосредото-
читься на снимке

ный на непрерывности и форме кортикальной пластин-
ки, а также ширине и форме периодонтальной щели,
был наиболее точным при выявлении зубов, где пуль-
па погибла.

Кроме осмотра кортикальной пластинки и периодон-
тальной щели, врач должен изучить соответствует ли ар-
хитектоника кости норме, или имеет место деминерали-
зация Также врач должен рассмотреть, соответствует ли
норме система корневых каналов, или егть признаки ре-
зорбции или облитерации,.. какие анатомические ориен-
тиры могут ожидаться в этой области. Правильный точ-
ный протокол исследования включает внимательное рас-
смотрение каждого из этих признаков.

Р тополнение к снимку периапикальной области боко-
вых зубов толезно г делать рентгенограмму вприкус. На-
чальный кариес, глубину существующих реставраций,
уровень крыши пульпарной камеры, пульпотомию или об-
литерацию пульпарной камеры, можно определить по рен-
тгенограмме вприкус. Глубокий кариес и обширные рес-
таврации увеличивают вероятность вовлечения пульпы.
Одиночный канал должен выглядеть на снимке как конус,
сужающийся от коронки к апексу; неожиданные измене-
ния цвета канала от темного цвета к светлому свидетельс-
твуют о бифуркации или трифуркации (см. рис. 1-11. А).

Обычно число корней или каналов больше ожида-
емого. Так например, хотя моляры, как полагают, име-
ют три корня и три канала, исследования анатомии верх-
них моляров доказало, что приблизительно 95% из этих
зубов имели четыре канала, и около 75 % из них вполне
проходимы.1632 39Врач должен всегда предполагать нали-
чие дополнительного канала (т.е считать, что моляр име-
ет четыре канала, до тех пор, пока не докажет обратное).
Трехкорневые нижние моляры и верхние премоляры, а
также двух корневые нижние клыки и резцы будут намно-
го чаще обнаруживаться, как только улучшится понима-
ние врачами анатомии, повысится индекс настороженнос-
ти и усовершенствуется диагностика. Использование хо-
рошего освещения и увеличительных приборов также су-
щественно для процесса диагностики (рис. 1-14.А).

Некроз пульпы не будет проявляться на рентгеног-
рамме, пока ферменты, выделяющиеся при воспале-
нии, не приведут к деминерализации кортикальной
пластинки.7-45-ББПо этой причине, значительное разруше-
ние губчатой кости может произойти до того, как это про-
явится на рентгенограмме Токсины и другие раздражи-
тели могут выйти через латеральные каналы и вызвать
околокорневую деминерализацию раньше, чем произой-
дет периапикальная. Наоборот, латеральные каналы мо-
гут стать входными воротами инфекции при заболевани-
ях пародонта (рис 1-14, В и С).

Дентикли и облитерация канала не обязательно име-
ют патологическое происхождение; они могут быть ре-
зультатом обычных возрастных изменений пульпы.* Ис-
следователи,51 изучающие зубы пациентов с заболева-
ниями пародонта легкой и средней степени тяжести, об-
наружили диффузную облитерацию и дентикли в 82%
случаев. Облитерация не была связана со степенью тя-
жести заболеваний пародонта, с процессами старения и
не приводила к повышенной реакции при ЭОМ. В трав-
мированных зубах облитерация возникала спустя 7—22
года со времени травмы, в 51% случае реакция при ЭОМ
была в пределах нормы. Другие 40% не реагировали на
ЭОМ, но по клиническим и рентгенологическим призна-
кам были здоровыми. Исследователи48 вычислили, что
средняя продолжительность жизни пульпы в 84% со-
ставляла 20 лет. Таким образом, при отсутствии допол-
нительных признаков или симптомов, наличие в пульпе
дентиклей или облитерации каналов не следует рассмат-
ривать как заболевание пульпы, требующее эндодонти-
ческого лечения.

Однако, внутренняя резорбция (иногда появляющая-
ся после травмы) — показание для эндодонтического ле-
чения (рис. 1-14, Б). Воспаленная пульпа поставляет из
кровеносной системы макрофагальные клетки, которые
вызывают бессимптомную резорбцию дентина корня.
В этом случае, пульпу надо удалить как можно раньше,
чтобы элиминировать эти клетки и предупредить пато-
логическую перфорацию корня. (Глава 16 более подроб-
но описывает эту тему).

Периапикальная рентгенография также помогает вра-
чу выявить зубы с незавершенным формированием вер-
хушки (рис. I 14, Е). Диагностика незавершенного апек-
согенеза указывает на то, что результаты температурно-
го и электрического исследования пульпы этих зубов мо-
гут быть ошибочными.

Если каналы на рентгенограмме кажутся смазанными
по сравнению с каналами других зубов, определяется не-
равномерное просветление, окружающее корень, можно
предположить наличие язычного желобка, являющегося
пороком формирования (рис 1-3,1-К).

В некоторых случаях, переломы корня могут стать
причиной дегенерации пульпы.65 На ранней стадии можно
определить только горизонтальный перелом корня (рис.
1 14, Е) и то, только если линия перелома располагается
в пределах 15 градусов от центра пучка излучения.1 ’ Если
предполагается горизонтальный перелом, надо сделать
две дополнительные рентгенограммы под углом +30 гра-
дусов. Вертикальный и косой переломы корня, в конеч-
ном счете, приводят к деминерализации,которая на рен-
тгенограмме проявляется в виде диффузного просветле-
ния в области линии перелома (рис 1-14, С). (Глава 2 и 16
подробно описывают эти проблемы).
Рис. 1 -14 А Подозрение на наличие «дополнительного» корня или канала Внимательный врач не будет удивлен об-
наружив «дополнительный» канал (у премоляров) или корень (у моляров) В Периапикальная и перирадикулярная
деминерализация Бактерии, эндотоксины или другие раздражители могут просочиться через латеральные каналы
или апикальные порталы выхода, провоцируя диффузную перирадикулярную деминерализацию С Если порталы
выхода надежно запечатать, реминерализация непременно произойдет При наличии заболеваний пародонта лате
ральные каналы могут служить входными воротами для инфекции, что приведет к инфицированию пульпы О Внут
ренняя резорбция - коварный, бессимптомный воспалительный процесс, который может привести к перфорации
корня, если вовремя не начать эндодонтическое лечение Е При незавершенном формировании верхушки корня,
тест для определения жизнеспособности пульпы ненадежен Е Только горизонтальные переломы корня можно
диагностировать в ближайшее время после появления С Обычно косые и вертикальные переломы на снимке не
определяются, пока не появятся признаки обширной деминерализации или разделения корня
Специальные пробы

Снятие коронки Нередко пациент описывает симпто-
мы необратимого пульпита, но подозреваемый зуб недо-
ступен для обзора, так как покрыт искусственной корон-
кой. Хотя температурный тест и ЭОМ могут дать резуль-
таты, но, если в пульпе сохранились функционирующие
нервные волокна, дифференциальная диагностика будет
затруднена. В этом случае, чтобы завершить обследова-
ние, необходимо аккуратно снять коронку и внимательно
осмотреть зуб под ней. Часто нарушение герметичности в
области придесневого края коронки, которое невозмож-
но определить клинически, заканчивается распростране-
нием кариозного процесса до пульпарной камеры. Иногда
это приводит к полному разрушению коронки зуба. Уда-
ление искусственной коронки необходимо не только для
подтверждения диагноза, но также позволяет врачу оце-
нить возможность восстановления этого зуба.

Проведение избирательной анестезии в качестве диа-
гностической пробы В особых клинических случаях ис-
пользование интралигаментарной анестезии — эффек-
тивный диагностический тест. Например, такую пробу
следует применять, когда врач определил в предыдущих
исследованиях, какой зуб является источником боли, но
при термической пробе пациент жалуется на сильную,
продолжительную боль. Введение 0,2 мл местного анес-
тетика в дистальную десневую борозду принесет пациен-
ту долгожданное облегчение (рис. 1-15). В таких случа-
ях, использование интралигаментарной анестезии сни-
мает боль у пациента за несколько минут и повторно под-
тверждает, путем устранения боли, то, что предыдущие
исследования выявили путем провоцирования боли.Б1

Если у пациента не прекращается неопределенная,
диффузная сильная боль, и предшествующие пробы не
дали результатов, интралигаментарная анестезия помо-
жет дифференцировать гсточник боли. Введение 0,2 мл
местного анестетика в десневую борозду причинного
зуба быстро прекращает боль. Однако, исследователи60
вводили рентгеноконтрастный раствор и коллоидную
суспензию углерода в периодонтальную связку (РБЬ) со-
бак и исследовали распределение меченого углерода в
периодонтальной связке, периапикальной области, кос-
тном мозге и пульпе. Они также обнаружили это вещест-
во в тех же тканях соседних зубов, это свидетельствует о
том, что интралигаментарная анестезия оказывает влия-
ние не только на один зуб. Таким образом, врач не может
провести дифференциальный диагноз между соседними
зубами на основании прекращения боли после анесте-
зии. Однако, проведение интралигаментарной анестезии
помогает идентифицировать вероятный источник боли и
надежно исключить отраженную боль с одной челюсти
на другую.

Если основной жалобой пациента является длитель-
ная боль, и она не проходит после проведения интрали-
гаментарной анестезии, можно предположить, что эта
боль гетеротопного характера. В этом случае врач дол-
жен рассмотреть возможные неодонтогенные причины
боли. (Глава 3 посвящена всестороннему описанию это-
го вида боли).

Пробное препарирование Иногда врач может столк-
нуться с ситуацией, когда реакция зуба при тестирова-
нии пульпы неоднозначна (например, положительный

ответ на электрический тест и отрицательный на терми-
ческий). Является ли это примером ложно-положитель-
ного ответа на ЭОМ, вызванного проводимостью десны?
Или, если при размещении миниэлектрода под десну
пульпа продолжает реагировать на ЭОМ, говорит ли это
о ее глубоком расположении и склерозировании (или об
изолирующих свойствах металлокерамической коронки)
настолько, что это мешает ответить пульпе на темпера-
турную пробу?

Чтобы в таком случае наиболее точно определить
жизнеспособна ли пульпа, можно начать препарирова-
ние диагностической полости в области зуба, скрытой
для обзора, без анестезии. Пациента необходимо проин-
формировать заранее о том, что можно ожидать и как по-
казать, если он почувствует дискомфорт. При прохожде-
нии эмалево-дентинного соединения (ЭДС) или при при-
ближении к пульпе, пациент должен почувствовать боль,
если пульпа жизнеспособна. Как только положительный
ответ получен, препарация полости должна быть пре-
кращена и зуб необходимо восстановить. Если реакции
не последовало, то препарирование полости можно про-
должить, так как в этом случае все равно требуется эн-
додонтическое лечение. Хотя диагностическую полость
в зубе можно восстановить, эта процедура является не-
обратимой. Поэтому такой метод следует использовать
только в крайних случаях, когда альтернативными спо-
собами поставить диагноз невозможно.

Трансиллюминация (просвечивание) Направленный
горизонтально относительно зубо-десневой борозды
свет от волоконно-оптического источника в затемнен-
ной комнате может сделать предположительную линию
перелома более видимой (рис. 1-16, А). Обычно коронка
интактного зуба при направлении на нее света от воло-
конно-оптического источника дает равномерное свече-
ние. При наличии перелома просвечивать будет та сто-
рона коронки зуба, которая контактирует с источником
света, а противоположная сторона останется темной.
Специальная опто-волоконная палочка, отоскоп с во-
локонно-оптическим источником света или опто-воло-
конный наконечник могут использоваться для этой цели

Рис. 1-15 Проведение избирательной анестезии в качестве диагности-
ческой пробы Интралигаментарная анестезия, при которой вводится
0.2 мл анестетика в дистальную бооозду, может быть использована для
подтверждения источника боли.
(рис. 1-16, В). Свет фотополимеризационной лампы не
рекомендуется использовать, так как он очень яркий и,
несмотря на наличие перелома, может дать равномер-
ное просвечивание всей коронки зуба. Если зуб имеет
реставрацию, может потребоваться ее удаление для оп-
ределения линии перелома (рис. 1-16, С). Хотя при во
локонно-оптическом просвечивании изменение цвета
будет отмечаться и при посттравматическом кровоиз-
лиянии, а также на фоне облитерации пульпарной ка-
меры, это признак еще не говорит о жизнеспособности
пульпы Поэтому этот метод не должен использоваться
для определения состояния пульпы.27

Расклинивание и окрашивание Расклинивающие силы,
возникающие при жевании, могут служить причиной
боли при накусывании Наиболее надежным способом
создания расклинивающей силы является накусывание
па ТооИт 81оо16 («зубной сыщик», последовательно раз-

Рис. 1-16 А. Опто волоконное устройство, равномерно освещающее
коронку зуба без переломов В. Источник света, работающий на бата-
рейках, идеально подходит для трансиллюминации С После удаления
реставрации из амальгамы, обнаружен перелом (А и В из ЫелеЬг ЕЯ Ап
шехреплуе Цеуюе ГошапяПиттавоп. 1 Епдод 2000 [в печати])

мещаемый на буграх, пока не выявится причинный бу-
гор (рис. 1-17, А и В). Эта техника помогает врачу опреде-
лить как вертикальные переломы коронки, так и трещи-
ны бугров (т.е. «синдром трещины зуба»), которые могут
не повлиять на состояние пульпы

Аппликация красителя (метиленового синего или
эритрозина) с помощью ватного аппликатора, может
быть полезным дополнением к технике расклинивания,
так как это помогает выявить мелкие переломы корон-
ки, не определяемые другими методами. Сначала корон-
ку зуба следует просушить, а затем нанести с помощью
аппликатора краситель па окклюзионную поверхность.
После чего необходимо попросить пациента плотно при-
кусить палочку и сместит), нижнюю челюсть в разных на-
правлениях (см. рис. 1-17, С). Для удаления избытка кра-
сителя с поверхности зуба, можно использовать марлю,
смоченную в 70% изопропиловом спирте. Внимательный
осмотр зуба должен выявить окрашенные линии пере-
лома коронки. Если предположительная линия перело-
ма или трещина не видны под реставрацией, краситель
можно добавить в 1КМ и использовать для временною
восстановления зуба. К следующему посещению трещи-
на прокрасится должным образом.

«Синдром трещины зуба» и вертикальные
переломы

Один из наиболее сложных случаев, с которым может
столкнуться врач — ситуация, когда пациент жалуется па
спорадическую, острую боль при жевании, наряду с вне-
запной болью от холодного. Иногда пациент может отме-
тить, что боль возникает спустя минуты после жевания
или сразу при расслаблении челюстей после сжатия На-
пример, пациент может припомнить эпизод, когда он по-
чувствовал резкую боль при употреблении попкорна, мо
роженого, или копа случайно на зуб попалась косточка
от оливки. Часто пациенты не могут определить источник
боли, так как при других обстоятельствах она не беспо-
коит В этом случае врач должен положиться на диагнос-
тические пробы, воспроизводящие симптомы пациента,
для определения источника боли. Сатегоп"'назвал это
«синдром трещины зуба», для него характерны симпто-
мы, которые являются результатом неполных переломов
зуба. Когда части коронки расклиниваются поддействием
окклюзионной нагрузки, подлежащий дентин становит-
ся беззащитным. В результате гидростатического пере-
мещения жидкости внутри дентинных трубочек, пациент
начинает испытывать боль. Наиболее подвержены пере-
ломам моляры нижней челюсти. Переломы в зубах с об-
ширными реставрациями из амальгамы встречаются в два
раза чаще, чем в зубах без реставраций.33

Процесс может развиваться по нескольким путям. В
случае вертикальной трещины, длительное давление
может привести к расширению трещины. Если это про-
изошло, могут появиться признаки необратимого, некро-
тического или бессимптомного пульпита. Трещина мо-
жет увеличиваться по ширине и длине, приводя к верти-
кальному перелому.

Если трещина расположена наклонно и достаточно не-
большого размера, или если она скрыта под реставраци-
ей. она будет вызывать симптомы гиперчувствительнос-
ти пульпы, но может не проявляться при осмотре много
лет В конечном счете, она может достичь пульпы и при-
Рис. 1-17 А.Тоо(й 51ооЩ и Тоогй 51оогЬ II используются для оказания избирательного давления при накусывании на
бугры и ямки В. Пациента попросили накусывать на каждый бугор, пока он не почувствует боль С После просуши
вания окклюзионной поверхности, можно нанести краситель (метиленовый синий) Пациента просят сжать зубами
деревянную палочку, обмотанную ватой и подвигать челюстью в разных направлениях Для удаления избытков
красителя, можно использовать марлю, смоченную в изопропиловом спирте Вертикальные переломы коронки
останутся окрашенными О «Ореол», окружающий корень этого нижнего второго премоляра, свидетельствует о
переломе корня Е Подобный «ореол» окружает мезиальный корень этого нижнего моляра

вести к тем же результатам, что и вертикальная трещина,
или может отколоться затронутый бугор, что приведет к
уменьшению симптомов.

Иногда, при осмотре можно выявить измененную в
цвете трещину, пересекающую маргинальный эмалевый
валик. В случае такого обнаружения, требуется дальней-
шее исследование. Часто, при исследовании можно заме-
тить множественные трещины эмали на всех зубах, либо
не выявить трещин вообще. В случае серьезного пере-
лома можно обнаружить перелом реставрации. Исполь-
зование копировальной бумаги поможет выявить несо-
ответствие окклюзионных взаимоотношении, которые

проявляются на балансирующих буграх. Часто фасетки
стираемое™ помогают предположить, какой зуб может
быть сломан.

Если трещина ограничена структурами коронки зуба,
другие клинические исследования, такие как перкуссия,
пальпация, определение подвижности и зондирование
будут в пределах нормы Наиболее эффективным мето-
дом в этом случае будет накусывание на Тоо1Ь Ыоо1Ь, пос-
ледовательно располагаемый на буграх, до тех пор. пока
пациент не почувствует боль (рис 1-17, А и В) Окраши-
вание также поможет обнаружить трещины. Часто этому
способствует и трансиллюминация Если пульпа ие вов-
лечена, ЭОМ будет давать ответ в пределах нормы. Хо-
лодовая проба может быть эффективной, в то время как
тест на горячее — бесполезным. В большинстве случаев,
трещины на рентгенограмме не будут видны, так как они
чаще всего расположены в мезио-дистальиом направле-
нии и не попадают в плоскость рентгеновских лучей.

Если перелом распространяется от коронки к корню
зуба, можно обнаружить дефект пародонта в виде узкого
глубокого кармана, смежного с переломом. К этому вре-
мени пульпа уже может быть некротизирована, и острой
боли или чувствительности на холодное не будет. Сохра-
нится только тупая боль при накусывании, вызванная
воспалением волокон периодонта. В этом случае, пер-
куссия будет положительна, так как она приведет к воз-
буждению проприоцептивных волокон в периодонталь-
ной связке Вертикальные переломы можно определить
при рентгенографии за счет их влияния на костную ткань
в области корня зуба, которое проявляется на снимке как
диффузное просветление или «ореол», окружающий ко-
рень сломанного зуба (рис. 1-17, Э-Е). Дифференциаль-
ным отличием от других периапикальных или периради-
кулярных рентгенологических просветлений служит тот
факт, что «ореол» равномерно окружает зуб, вместо того,
чтобы располагаться в области выходов апикального от-
верстия или латеральных каналов.

Возникновение вертикальных переломов может про-
изойти не только за счет распространения трещин на
корень зуба, но и вследствие неаккуратного использо-
вания спредеров и плагеров в процессе эндодонтичес-
кого лечения Гуттаперчу нельзя сжать; спредер слу-
жит только для уплотнения добавочных штифтов, что-
бы устранить пустоты. Чрезмерное давление на спре-
дер не способствует лучшей герметизации.24 Обычно в
этом случае в стоматологическом анамнезе будут дан-
ные о то? что котя пациент неоднократно подвергался
нехирургическому, а возможно, и хирургическому лече-
нию корневых каналов, но зуб не перестал беспокоить.
Если пациенту проводилось пародонтологическое лече-
ние, которое никак не повлияло на дефект пародонта с
одной или двух сторон корня, и никаких дополнитель-
ных признаков заболеваний пародонта не обнаружива-
ется, то в таких ситуациях, диагностическое откидыва-
ние слизисто-надкостничного лоскута, использование
увеличительных приборов, включая эндодонтический
операционный микроскоп, и дополнительное освеще-
ние поможет обнаружить перелом

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТОВ И
ПЕРИОДОНТИТОВ

В 1960-х годах многочисленные исследования показали,
что между клиническими признаками и симптомами пуль-
питов существует незначительная корреляция с проявле-
ниями на гистологическом уровне.57 Та к как гистологичес-
кий диагноз невозможно поставить, не удалив пульпу и не
сделав из нее гистологический препарат, была разработа-
на система клинической классификации. Эта система ос-
нована на симптомах пациента и результатах клиничес-
кого обследования. Она была предложена, чтобы опреде-
лить основные термины и словосочетания, которые мог бы
использовать врач для описания проявлений пульпитов
или периодонтитов перед выбором метода лечения. Кли-
ническая классификация не описывает все возможные

разновидности воспаления, изъязвления, пролиферации,
облитерации и дегенерации пульпы или опорио-удержи-
вающего аппарата. Скорее, ее цель — помочь врачу на ос-
нове клинического исследования определить является ли
пульпа здоровой или ее следует удалить.

Термины, описанные ниже, обобщают клинические
признаки и симптомы различных степеней воспаления и
дегенерации пульпы или характера, продолжительнос-
ти и вида экссудата, сопровождающего периапикальное
воспаление.

Заболевания пульпы

Границы нормы В пределах нормы пульпа не вызывает
никаких жалоб и на термическое или электрическое раз-
дражение отвечает слабой или умеренной болью. При
удалении раздражителя боль немедленно прекращает-
ся. Отсутствуют болезненные реакции при пальпации и
перкуссии. Рентгенография показывает четко очерчен-
ный канал, который плавно сужается к верхушке. При-
знаки резорбции корня отсутствуют, и кортикальная
пластинка интактная.

При отсутствии каких-либо признаков и симптомов,
указывающих на патологию, зубы с облитерацией кана-
лов считаются нормой Возрастные изменения, идиопа-
тические заболевания пациента, стираемость или трав-
ма могут стать причиной чрезмерного отложения дентина
внутри системы корневых каналов. Часто облитерация
каналов, как и внутренняя резорбция корня, обнаружи-
вается случайно, при проведении обычного рентгеноло-
гического исследования Иногда об облитерации кана-
лов фронтальных зубов может свидетельствовать потем-
нение коронки зуба Так как облитерация редко приводит
к некрозу пульпы,48 единственное что требуется в этом
случае — наблюдение для своевременного выявления па-
тологических изменений.

Обратимый пульпит Для этой формы пульпита харак-
терна резкая, острая боль в ответ на температурные раз-
дражители (обычно холод), которая сразу проходит пос-
ле удаления раздражителя. При других обстоятельствах
пульпит никак себя не проявляет. Обратимый пульпит
может возникнуть при любом раздражающем действии
на пульпу, включая начальный кариес, скейлинг, сгла-
живание корня, реставрацию с краевой проницаемостью
или дефектами.

Обратимый пульпит — это не заболевание, это симп-
том. Если раздражитель удален, и дальнейшее повреж-
дение предотвращено запечатыванием дентинных трубо-
чек, сообщающихся с воспаленной пульпой, пульпа воз-
вратится к прежнему состоянию. В противном случае,
если раздражитель остается, симптомы будут сохра-
няться или могут усилиться, что будет свидетельство-
вать о переходе пульпита в необратимую форму. Обрати-
мый пульпит отличают от необратимого по клиническим
признакам:

1	Ответная реакция при обратимом пульпите в ответ на
изменение температуры будет выражаться в мгновен-
ной боли, которая сразу проходит после удаления при-
чины. В то время как при необратимом пульпите боль
будет беспокоить еще какое-то время, после удаления
раздражителя.

2	. При обратимом пульпите, в отличие от необрати-
мого, пациент не будет жаловаться на спонтанную
(самопроизвольную) боль. Поэтому ключевое раз-
личие этих форм пульпитов заключается в том, что
обратимый пульпит является реактивным', он реа-
гирует, хотя и преувеличенно, только при действии
раздражителя.

Необратимый пульпит Необратимый пульпит бывает
острым, подострым и хроническим; он может быть час-
тичным или полным. Пульпа может быть инфициро-
ванной или стерильной. Клинически острое воспаление
пульпы сопровождается жалобами, в то время как хро-
ническое — в большинстве случаев протекает бессимп-
томно. При вовлечении периодонтальной связки, за счет
действия медиаторов воспаления, зуб начинает реагиро
вать на перкуссию.3-58 Динамические процессы при необ-
ратимом пульпите непрерывны, так бессимптомный хро-
нический пульпит может за несколько часов перейти в
острый.

Бессимптомный необратимый пульпит Бессимптом-
ный необратимый пульпит может стать результатом пе-
рехода острого необратимого пульпита в хроническую
форму. Кариес и травма — наиболее частые причины это-
го состояния, которые обнаруживаются путем рентгено-
логического обследования либо по записям в истории бо-
лезни пациента.

Гиперпластический пульпит Одной нз форм бессимп-
томного необратимого пульпита является гиперпласти-
ческий пульпит, который характеризуется разрастанием
тканей пульпы, подобно цветной капусте, только красно-
го цвета. Реакция пульпы пролиферативного характера,
известная также как «полип пульпы», свойственна для
слабого, хронического раздражения пульпы наряду с бо-
гатым кровоснабжением, что характерно для молодых
пациентов.58 Иногда это состояние может сопровождать-
ся умеренной болью при жевании.

Внутренняя резорбция Внутренняя резорбция — бес-
симптомное состояние, являющееся результатом дейс-
твия макрофагальных клеток, переносимых из крови,
которые вызывают деструкцию дентина. Часто внутрен-
няя резорбция выявляется при обычном рентгенологи-
ческом исследовании (см. рис. 1-14, Б). Необнаруженная
своевременно, внутренняя резорбция может привести к
перфорации корня. При выраженной внутренней резор-
бции в коронке через эмаль можно увидеть розовое пят-
но. Только незамедлительное эндодонтическое лечение
может удалить макрофаги и предотвратить деструкцию
зуба. (Глава 16 подробно описывает эту проблему).

Симптоматичный необратимый пульпит Симптоматич-
ный необратимый пульпит характеризуется самопроиз-
вольными периодическими или непрерывными присту-
пами боли. Внезапные изменения температуры (особен-
но холод) приводят к длительным приступам боли (т.е.
боль не проходит после прекращения действия раздра-
жителя). У некоторых пациентов облегчение боли от хо-
лодного может наступить при действии тепла, либо бо-
лезненная реакция на горячее может ослабляться хо-
лодом. Иногда пациенты могут пожаловаться, что изме-
нение положения тела вызывает боль (например, когда
они ложатся или встают), это может мешать им уснуть.
Но даже использование множества подушек не помогает
найти удобное положение тела и ослабить боль.

Обычно боль при симптоматическом необратимом
пульпите бывает от слабой до умеренной; она может
быть острой или тупой, локализованной или иррадииру-
ющей. В большинстве случаев, рентгенография не име-
ет диагностической ценности при этой форме пульпита,
так как воспаление ограничивается тканями пульпы Од-
нако, рентгенография может быть полезна для того, что-
бы определить «подозрительный зуб» (т.е. зуб с глубоким
кариесом, обширной реставрацией, парапульпарными
штифтами, признаками предыдущего прямого покрытия
пульпы и кальцификации) ^Вследствие прогрессирова-
ния симптоматического необратимого пульпита иа рен-
тгенограмме может стать заметно апикальное расшире-
ние периодонтальной щели. (Глава 2 предлагает всесто-
роннее описание отраженной боли при симптоматичес-
ком необратимом пульпите).

Симптоматический необратимый пульпит можно диа-
гностировать путем обобщения информации, полученной
из истории болезни пациента, полного визуального об-
следования, соответствующих рентгенограмм и тщатель-
но проведенных температурных тестов. Если имеет мес-
то отраженная или иррадиирующая боль, то введение 0,2
мл местного анестетика в дистальную десневую борозду
правильно определенного зуба сразу снимет боль. ЭОМ
не информативна при диагностике симптоматического не-
обратимого пульпита, так как пульпа, хоть и воспаленная,
все еще реагирует на электрические раздражители.

В результате усиления воспалительного процесса при
симптоматическом необратимом пульпите может про-
изойти некроз пульпы. При этом симптомы необратимо-
го пульпита исчезают.

Некроз

Некроз, гибель пульпы, фактически отражает гистоло-
гическое состояние, являющееся следствием нелеченио-
го необратимого пульпита, травмы или любого фактора,
приводящего кдолгосрочному нарушению кровообраще-
ния в пульпе. Некроз пульпы может быть частичным или
полным, влажным или коагуляционным. Полный некроз
протекает бессимптомно, пока не разовьется пораже-
ние периодонтальной связки, так как нервные окончания
пульпы атрофированы. По этой причине реакция на тем-
пературные и электрические тесты будет отсутствовать.
Во фронтальных зубах некроз пульпы может сопровож-
даться изменением цвета коронкн, но этот диагностичес-
кий признак является ненадежным,?7-48 Частичный не-
кроз трудно диагностируем, поскольку некоторые из его
симптомов совпадают с симптомами необратимого пуль-
пита. Например, зуб с двумя или более каналами может
иметь воспаленную пульпу в одном канале и некротизи-
рованную в другом.

Бактериальные токсины (и иногца бактерии), вызыва-
ющие некроз пульпы, могут проникать через апикальное
отверстие к периодонтальной связке, приводя к воспале-
нию в периодонте (см. рис. 1-5, С). Это воспаление будет
приводить к утолщению периодонтальной связки и про-
являться болезненностью при перкуссии и жевании.
Каскадный выход раздражителей из системы корневых
каналов часто приводит к развитию периапикальных ос-
ложнений.5

Использовать термин «некроз» трудно, так как опре-
деление жизнеспособности пульпы ограничено терми-
ческими и электрометрическими тестами. Функция не-
рвных волокон зубов после травмы, ортогнатической
хирургии,® зубов с незавершенным апексогенезом,1718 31
или в случае кальцификации зубов с возрастом,® может
быть снижена или вообще прекращена, в то время, как
васкуляризация пульпы может быть не нарушена. Таким
образом, основываясь только на данных ЭОМ и темпе-
ратурных тестов, можно удалить здоровую, денервиро-
ванную пульпу. Возможно использование более усовер-
шенствованных методов исследования, таких как лазер-
ная допплерофлоуметрия или пульсоксиметрия, позво-
лит надежно диагностировать некроз пульпы.

ПЕРИАПИКАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острый апикальный периодонтит

Острый апикальный периодонтит — воспаление вок-
руг апекса, сопровождающееся болью. Его причиной
может быть распространение воспаления пульпы иа
периапикальную ткань, непреднамеренная механичес-
кая или химическая травма эндодонтическими инстру-
ментами или материалами, либо окклюзионная травма,
вызванная гиперокклюзией или бруксизмом. Посколь-
ку острый апикальный периодонтит может возникнуть
в зубах как с жизнеспособной пульпой, так и нежизне-
способной, единственным способом подтверждения не-
обходимости эндодонтического лечения является ЭОМ
и температурное исследование пульпы. Как и в дру-
гих случаях, необходимость эндодонтического лечения
должна быть подтверждена определенным состоянием
пульпы.

Даже при наличии острого апикального периодон-
тита апикальная периодонтальная щель на диагнос-
тической рентгенограмме может быть в пределах иор-
1ы или казаться (емкого расширенной, однако, при
перкуссии, реакцией зуба будет боль от умеренной до
сильной. Если пульпа витальна, простая коррекция
окклюзионных взаимоотношений приведет к умень-
шению боли. Если пульпа некротизирована, и развив-
шийся вследствие этого острый апикальный периодон-
тит не вылечен своевременно, могут появиться допол-
нительные симптомы, свидетельствующие о переходе
заболевания в следующую стадию: острый апикаль-
ный абсцесс.

Острый апикальный абсцесс

Острый апикальный абсцесс представляет собой гной-
но-воспалительный процесс в области верхушки корня.
Этот абсцесс является результатом осложнения остро-
го апикального периодонтита, развившегося вследствие
некроза пульпы. Хотя это заболевание является одним
из наиболее серьезных стоматологических заболеваний,
рентгенологически такой зуб может выглядеть совер-
шенно нормальным или иметь слегка расширенную пе-
риодонтальную щель. Это происходит вследствие быст-
рого распространения инфекции за пределы кортикаль-
ной пластинки, в результате чего деминерализация может
еще не определяться на рентгенограмме Таким образом,
на рентгенограмме мы увидим относительно нормальную
или слегка утолщенную кортикальную пластинку.

Признаки и симптомы острого апикального абсцес-
са включают быстрое появление припухлости от неболь-

шой до выраженной, боль разной интенсивности, болез-
ненность при перкуссии и пальпации, и, возможно, под-
вижность зуба. В более серьезных случаях у пациента
может возникнуть лихорадка. Степень и распростране-
ние припухлости определяются локализацией апекса,
местом прикрепления соседних мышц и толщиной кор-
тикальной пластинки.5-25 Чтобы дифференцировать ост-
рый апикальный абсцесс от латерального пародонталь-
ного абсцесса и феиикс-абсцесса используют следующие
признаки:

•	при латеральном пародонтальном абсцессе ЭОМ и
термическое исследование покажут жизнеспособ-
ность пульпы, хотя симптомы латерального абсцесса
могут совпадать с симптомами при остром апикальном
абсцессе. Кроме этого, практически всегда глубокий
пародонтальный карман связан с латеральным паро-
донтальным абсцессом.

•	симптомы феникс-абсцесса и острого апикального аб-
сцесса идентичны (когда на рентгенограмме определя-
ется периапикальное просветление, это состояние на-
зывается феникс-абсцесс).

Хронический апикальный периодонтит

Хронический апикальный периодонтит — бессимптом-
ное периапикальное воспаление, которое проявляется
рентгенологически. Бактерии и их эндотоксины, прони-
кающие в периапикальную область из некротизирован-
ной пульпы, приводят к воспалительным реакциям, вы-
зывающим обширную деминерализацию губчатой кос-
ти и кортикального слоя. Рентгенологически очаг пора-
жения может быть маленьким или большим, диффузным
или четко ограниченным. Иногда может быть легкая бо-
лезненность при перкуссии или пальпации, либо в обо-
их случаях. Часто пациенты говорят, что при перкуссии
зубы, хоть и ие болят, но чувствуют себя «иначе» или
«полыми» Свищевой ход отражает хроническое подос-
трое течение гнойного воспаления и обозначается тер-
мином хронический подострый апикальный периодонтит
или хронический апикальный абсцесс. При уменьшении
давления гноя свищевои ход может временно закрывать-
ся. Когда давление гноя вновь повышается (наряду с лег-
кой болезненностью при пальпации), свищевой ход от-
крывается.

Отсутствие симптомов, наличие периапикального
просветления и признаки некроза пульпы подтверждают
диагноз хронического апикального периодонтита. Пол-
ностью некротизированная пульпа является благопри-
ятным местом для размножения анаэробных микроор-
ганизмов и продукции микробных токсинов, при условии
отсутствия кровоснабжения и защитных клеток. По этой
причине только полноценная очистка, формирование и
обтурация корневых каналов устранят источник периа-
пикального заболевания и создадут микроокружающую
среду, в которой периапикальные повреждения смогут
реминерализоваться.

Феникс-абсцесс

Феникс-абсцессу всегда предшествует хронический апи-
кальный периодонтит. Признаки и симптомы феиикс-аб-
сцесса, идентичные таковым при остром апикальном аб-
сцессе, но на рентгенограмме будет обнаруживаться пе-
риапикальное просветление. Это состояние может воз-
Рис. 1-18 Периапикальный остеосклероз, возможно вызванный слабым
раздражением пульпы

никнуть при прогрессировании хронического гнойного
апикального периодонтита, если не формируется свище-
вой ход. (Глава 2 полностью описывает причины и спосо-
бы лечения этого патологического состояния).

Периапикальный остеосклероз

Этот термин подразумевает повышенную минерализа-
цию костной ткани вокруг верхушки корня, протекаю-
щую бессимптомно в витальных зубах (рис. 1-18) Сла
бое, хроническое воспаление пульпы периодически вы-
зывает реакцию организма в виде повышенной минера-
лизации кости вокруг верхушки зуба. Поскольку это со-
стояние является бессимптомным и протекает в легкой
форме, оно не требует эндодонтического лечения

ЛИТЕРАТУРА

1	АапйегигЕЕагзеп К, ВгогИп Р, Аагз Н, Зк]е1Ьге<! Р- Ьазег
Ворр!ег Пошгпе!гу !п (ке аззеззтеп! о( !оо!к уйаШу а(-
(ег Ее Гог! I оз(ео!оту, У Сгап!отахИ!о/ас 8игр 23:391,
1995.

2.	АЬои-Разз М ТЬе з!ге55е<! риф сопсПНоп: ап епйодоп
!|с-гез!ога!1уе (На&позкс сопсер!, 2Рго$!!1е! Веп! 48:264,
1982.

3.	Апскеазеп ЛО АИая о/гер!ап!а1шп апс! !гапяр1ап!а!юп
о/ 1ее!11, Р1111ас1е1рЫа, 1992, КУВ Заипдегз.

4.	АицзЬигцег НА, Ре1егз ВБ. 1п уПго еЯес1з о! юе, зкт
гекфегап!, апс! С02 зпош оп ткарифа! 1етрега!иге, У
Епс!ос!7 НО, 1981

5.	Ваипфаг!пегЗС Тгеа!теп! о! т[ес!юпз апс! аз5ос|а!ес11е-
510П8 о! епЗойопЬс огфт. 2 ЕпсИос! 17:418, 1991

6.	ВепЯег IВ, Зе1кег 5: ТНе еЯес! о! репос!оп!а1 скзеазе оп
!Не риф, У Ога! 8 и гр 33:458, 1972.

7.	Веп<!ег 1В, Зекгег 5: Коепфепо^гарЫс апг! <11гес1 оЬзег-
уаНоп о! ехрептеп!а) 1езюпз т Ьопе (раг! 1), 2 Ат Веп!
Аяяос 62:152,1961.

8.	Вегтск 8 ЕПес! о! а^т^ оп Нэе пегуе зирр1у 1о китап
(ее!к, 2 Веп! Рез 46:694. 1967

9.	Вказкаг 8М, Каррарог! НМ Веп!а1 уЦаШу 1ез18 апс! риф
51а(из,2Ат Веп! Аззос 86.409, 1973.

10.	Сатегоп СЕ: Сгаскег! (оо!к зупскоте, 2 Ат Веп! Аззос
68:930, 1964.

11.	СоипсН оп Веп!а1 Ма!епа1з, 1пз1гитеп15, ап<! Ецифтеп!:
КесоттепЯаОопз т гадю^гарЫс ргасксез ап ирда!е, 2
Ат Веп1Аззп 118:115,1989.

12.	Ва18ап11РВ,Ткгосктог(опС8. ЕШвЕШ Кергог!ис|ЫН!у
о! За(а кот а капс!-ке1д (!фка1 риф !ез!ег изег! оп 1ее1Н
апс! ога1 вок Оззие, Ога18игр Ога! Мес! Ога1 РаНго! Ога!
РасИо! Елг/ог/72:103, 1992,

13.	Ве^еппр СЕ Кас1|оцгарку о! <1еп!а1 кас!игез, 2 Ога! 8игр
30:213, 1970.

14	Вгтпап АЬ: ВИГегепВа! кюцпозк о! ого!ас!а1 рат, Веп!
СНп Ыог!Н Ат 3\:&27, 1987

15.	ЕЫкага А, ТокПа V, каша Т, Зика Н: Рифа1 Ыоос1 Пошаз-
зеззег! Ьу )азег Ворр1ег !1ошгпе!гу ш а !оо!к шйк а коп-
гоп!а! гоо! кас!иге, Ога! 5игр Ога! Мес! Ога! РаНго! Ога1
Рас!!о1 ЕпМс! 81:229, 1996.

16.	Гоце1 НМ, Ре1коГГ МВ. Скпзке КУН Сапа! сопГфигаИоп
1п (Не тезюЬисса! гоо! о( !ке тахШагу Лгз! то1аг а сПт-
са1 з1и<!у, 2Епс!ос! 20:135, 1994

17.	РиШпр НЗ, Апгкеазеп 30: [пПиепсе о( та!ига1юп з!а1из
апс! 1оо1к 1уре о( регтапеп! 1ее41т ироп е1ес!готе!пс апд
Юегта! риф!ез!)п§ ргосеЯигез, 8сапс!2 Веп! Рея 84:286,
1976

18.	Ризз 2 е! а1: 8: Аззеззтеп! о! геПаЬПНу о! е!ес!пса1 ап<1
!Ьеггпа1 риф 1ез11п^а^еп1з, 2 Епс!ос! 12:301, 1986.

19.	СагеПиз В, Офаг! Ь, Е<1ша11 В, Е<1ша11 Ь Моп-туаз1уе
гесогскп^ о! Ыоо<! Пош 1п китап 8еп1а1 риф, ЕпМс! Веп!
Тгаита!о12:2\9, 1986.

20.	СеИапг! М, Зипкегтап ЕЛ, СоИтап М: РеПаЫШу о! га-
гИофгаркюа! 1п!егрге!а!1опз, 2 Епс1ос! 9.71, 1983.

21.	СокоС: Ри15еох1те1гуеуа1иа11опоГу11а1Иуш рптагуапс!
1гпта1иге регтапеп! 1ее1к, Рес!1а1г Веп! 21 125, 1999.

22.	Со1с!тап М, Реагзоп А, Ваггеп!а И КеВаЫШу о! гаЗю-
ргаркю 1п!егрге!а!1опз, 2 Ога! 8игр 32:287, 1974

23.	Сгоззтап ЬЕ Епд.ос!опНс ргасНсе. е<1 10, Рк11ас1ефк|а,
1981, Ьеа апс! ЕеЬфег.

24.	На!!оп ЛЕ, РегпПо РЗ, КУадпегС, 31ешаг! ОР: Тке еГГес! о!
сопйепзакоп ргеззиге оп 1ке ар!са1 зеа1,2 Епс!ос1 14:305,
1988

25.	Ни!1ег ЛКУ: Рас1а1 зрасе 1п(ес11опз о! о<1оп1о(*еп1с огфт, 2
Епс!ос117 422, 1991.

26	1п^гат ТА, Ре!егз ВВ Еуа1иа11оп о! !ке еПес!з о( саг-
коп сПох1де изеб аз а рифа! !ез!. I. 1п у!уо еПес( оп сайте
епате! апс! рифа! Оззиез, 2 Епс!ос! 9:296. 1983

27	Ласокзеп I, Кегекез К. Еопц-!сгт рго^поз1з о( (гаитакгсс)
регтапеп! ап!епог 1ее1к зкошт^ са1с1Гу!пд ргосеззез т
1ке риф сауПу, Зсапс!2 Веп! Рея 85:588. 1977

28 КаПе I 6га11 ВМ Уапабопз т 1ке гагко^гаркю т1егрге1а-
!!оп о( (ке рег1ар1са! <1еп1а1 ге^юп, 2 Епс!ос1 14 330. 1988

29	. Кар1ап АЗ: Н1з1огу ап<! ехагтпакоп о! (ке огоГааа! рат
ракеп!, Веп! С!т Г4ог!!1 Ат 41:155, 1997.

30	. Ккоск! А, 2окп Н. Веазу М, Скапр КМ. Зсгеспт^ 1ог
репос!оп1а1 гкзеазе: гаскоргаркз уз. Р8Р, 2 Ат Веп! Аяяос
127 749, 1996

31	К1е1п Н Риф гезропзе 1о е1ес(пса1 риф зктиЫог т
!ке с1еуе1ор1п^ регтапеп! <1еп!1!юп, 2 Веп! СИМ 45 199,
1978.

32	КиШс! ЛС, Ре!егз ВВ 1пск1епсе ап<! сопГфигакоп о!сапа1
зуз!етз т !ке тезюЬисса) гоо! о! !ке тах|Пагу Ьгз! апс!
зесопс! то\агя, 2ЕпМс! 16.311. 1990

33 МахшеП ЕН, Вга1у В\', Еак1е КУЗ: 1псотр1е!е1у Ггас!игес1
!ее!Ь а зигуеу о! епбос!оп!1з!8, Ога! 8игр Ога1 Мес! Ога!
Ра1Ио!6\ ИЗ, 1986

34.	Мезагоз ЗУ. Тгоре М. Кеуазси1ап2а1|оп о( (гаитаИгес!
1ее1к аззеззег! Ьу 1азег Ворр1ег Поште!гу. сазе герог!,
Епс!ос1Веп1 Тгаита!о! 13'24, 1997.
35.	Мй1егСА, ЕеопеШ ЕМ, ЕаГкат Е: 8е1есйуе НегГегепсе
хуйк расетакег асйуйу Ьу е!ес1пса1 йепГа! йеукев, Ога!
Зигу Ога! Мед Ога1 Ра! Но! Ога1 Рад!о! Епдод 85:33,
1998.

36.	Мивве1хуЫ(е ЛМ, К1йгтап В, Ма!хпег XV, Вигкев ЕЛ:
Еавег Ворр1ег Г1охуте1гу: а сйтса! 1ев1 оГ рейра! уйа1-
Йу, Ога! Зигу Ога! Мед Ога! Ра!1ю1 Ога! Рад!о! Епдод
84:411, 1997.

37 МуегвЛ Ветоп81га1юпоГаро881Ые8оигсеоГеггог\уЙкап
е1ес!пс рейр 1ез1ег, д Епдод 24:199, 1998.

38.	Ма1кт Е, Нагпп^Гоп СХУ, Мапйе! МА: Ап^та! рат ге-
Геггей 1о 1Не 1ее1к. Рерог! о! а сазе, Ога1 Зигу Ога! Мед
Ога! РаИю! Ога! Рад!о! Епдод 40:678, 1975.

39.	МеауеНй ЕЛ, Ко11ег ЕМ, КаНепЬасЬ РЕ: СПтса! туев-
й^айоп (1п уЙго) оГ епйойопйсайу (геаГей тахШагу йгв!
то1аг5, д Епдод 13:506, 1987.

40.	О1каппеп К, Коро)а Н, Макт1егтй М, Негга1а Е: Ве(есйоп
о( ри1зе т ога1 текова апй Йеп1а1 рейр Ьу теапв оГ орйса!
геПесйоп тейюй, Епдод Оеп! Тгаита!о1 12:54, 1996.

41	ОкевопЛР, ВеПХУЕ ВеИ’зогоЧас'шдра'тз, ей 5, 81 Еоейв,
1995, МозЬу

42.	Ре1егз ВВ, Ваит^аНпег ЛС, ЬоНоп Е: Айей! рейра) йёа^-
ПО815.1. Еуа1иайоп оГ 1Ье розейуе апй пе^айуе гезропвев 1о
со!й апй е1ес!гёса1 рейр 1ев1в,7Епдод 20:506, 1994

43.	РеГегз ВВ е! а1: Еуа1иаЙоп о! 1Не ейесГв о( сагЬоп сИох1<1е
ивей ав а рейра! 1ев1. I 1п уйго еПес! оп кеетап епате!, 7
Епдод 9:219, 1983.

41 Рёаггёпё ЕЕ: Рспойоп1а1 всгеепёп^ апй гесогйёп^ (Р8Р)
аррксайоп ёп скййгеп ап<1 айоёевсепЛ,7 СИп Ред!а!г Оеп!
18:165, 1994

45.	Ратайап АЕ, Мйскей ВЕ: А гоепГ^епо^гаркёс з!е1йу оГ
ехрептегйа! Ьопе Йез1ге1с!ёоп,7 Ога1 Зигу 15:934, 1962.

46.	Ратвау В8, Аг!ип Л, Магйп1еп 88: РеНаЬййу о! рейра!
Ыоой-йоху теавцгетегйв еййёгёп^ 1геаег Ворр1ег Похут-
е!гу,7Веп/Дев 70:1427, 1991.

47	Рёской В е! а!: ЕЯесГв о! 1Ьегта1 уйа!йу 1ез1в оп китап
йсн1а! Лейр, 3 Епдод 14:482 1988.

48.	РоЬегЬоп А, Апйгеавеп Е И., Вег^епкойг С, Апйгеаьеп
ЛО, Могеп ЛС: (псёйепсе о! рейр песгозёв виЬвециеп! (о
рейр сапа! оЫйегайоп кот (гаигпа оГ регтапеп! ёпеёвогв,
7 Епдод 22:557, 1996.

49	Роеукепз Н, Уап Маек С, Ве Моог К, Маг1епв Е:
РейаЬййу оё )авег Ворр1ег ПохугпеГгу ёп а 2-ргоЬе аввевв-
теп! оГ ри1ра! Ыоой Поху, Ога! Зигу Ога! Мед Ога.1 РаИю!
Ога! Радю! Епдод 87:742, 1999.

50.	Рохуе АНР, Рёй-Еогй ТР: Тке авзезвтеп! о( ри!р уйа!йу,
М Епдод/ 23:77, 1990.

51.	КиЬасй \УЕ, МйсЬеН ВЕ: Репойоп1а1 Й1веаве, а^е апй
рейр в1а1ив, 7 Ога1 Зигу 19:482, 1965.

52	Ри^к ЛВ: Рвуско1о^са1 сотропегйв о! рат, Оеп1 СИп
ИоНН Ат 31:579, 1987

53.	8сктЙ1 ЛМ, ХУеЬЬег РЬ, \Уа1кег ЕС: ОрИса! йе!егт1па-
Йоп о( йеп!а1 ри1р уйа!йу, 1ЕЕЕ Тгапх В'ютедЕпу 38:346,
1991.

54 8скпе(йегЛМ, ХУаПасе ЛА: Рейве 0Х1те1гу ав а ^а^повкс
1оо1 о[ри1ра] уйа1йу, дЕпдод 17:488, 1991.

55.	8скхуаг1г 8Е, Еов1ег ЛК: Роеп1^епо^гарк|с 1п1егрге1а1юп
о! ехрептеп1а11у ргойисей Ьопу 1ев1опв (раг! 1), 7 Ога1
Зигу 82:806, 1971

56.	8е11гег 8, Вепйег IВ, 2юп1г М: Тке йупапйез о! рейр т-
Паттайоп: согге1айопв Ье1хуееп й!а^повйс йа!а апй ас!и-
а! к|в1о1о^1С йпйт^в ш 1ке рейр, Ога1 Зигу Ога1 Мед Ога1
Ра1Но116:846, 1963.

57.	Зейгег 8: С1аввй1сайоп о! рейра! ра1ков1в, Ога1 Зигу Ога1
МедОга1 Ра1Но134 269, 1972.

58.	Зейгег 8 Епдодоп1о1оуу: Ыо1оу1с соп^дегадоп 1п епд-
одопИс ргоседигеэ, ее! 2, РЫ1айе1рй1а, 1988, Ьеа апй
ЕеЫ^ег.

59.	81топ АВ, 1Лпйе В, Воппейе СН, 8ск1еп1г РЛ: Тке тй1-
у|йиа1 хуйк а расетакег т 1ке йеп!а1 епу1гоптеп1, 7 Ат
Иеп! А$зп 91:1224, 1975

60.	8тйк СМ, ХУайоп РЕ: Репойоп1а1 Н^атеп! т]есйоп: й1в-
1г1Ьийоп о! т]ес1ей во1ийопв, 7 Ога1 Зигу 55:232, 1983.

61.	СоПеа^иев Гог Ехсейепсе: ЗувГетайс епйойопйс йГа^по-
81В, епйойопйсв, Ат Аээос Епдод, ХУтГег 1996

62 ХУаНоп РЕ, ТогаЫпе]ай М: Рг1пс1р1е& апдргасНсе о/епд-
одоп11с$, ей 3, Ркйайе1рк1а, ХУВ ЗаетйегвОп ргевв).

63.	ХУе!апйег Ы, МсВау1й ХУВ, Н1^тв ММ, Могпз СР Тке
ейес! оГ уГехут^ сопййюпв оп 1ке регсерйЬййу о! гайю-
^гаркГс ЛеЛайв, Ога1 Зигу Ога! Мед Ога! Ра!Но1 Ога!
Рад!о! Епдод 56:651, 1983.

64.	\Уй1тв ЛЕ, 8скпе1йегтап Н, А^гапай Р8: РИуыса! д!-
аупоэ/э: Ьедыде еиа1иаИоп о/ д!аупо$1з апд /ипсИоп,
ВаШтоге, 1994, ХУйНатз апй ХУйктв.

65 Хаскнввоп ВЕЛ, ЛасоЬвеп I: Еоп^Легт рго^по51в о! 66
регтапеп! ап!епог 1ее(к хуйк гоо! Ггас1игез, ЗсапддОеп1
Рев 83:345, 1975.
31

Глава 2

Неотложные состояния в эндодонтии:
диагностика и лечение

А. 8соН СоИеп, СПйогд Вгохуп

Обязанность врача:

Вылечивать иногда
Облегчать боль часто
Заботиться всегда
Прежде всего, не причинять вреда

Содержание главы

ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛИ

ПУТИ БОЛИ

Феномен боли

Определение боли

А-дельта нервные волокна

А-бета нервные волокна

С - нервные волокна

Обработка нервного импульса

Восприятие

ФИЗИОЛОГИЯ ПУЛЬПАРНОЙ БОЛИ

Гиперчувствительность и аллодиния (сниженный порог болевой
чувствительности)

Цик/ воспаления

Медиаторы воспаления

Центральные механизмы гиперчувствительности и аллодиния

(сниженный порог болевой чувствительности)

ОДОНТОГЕННАЯ БОЛЬ

Пульпарная боль

Перирадикулярная боль

Иррадиирующая боль

НЕОДОНТОГЕННАЯ БОЛЬ

Зубная боль нервно-сосудистого происхождения

Зубная боль невропатической природы

Зубная боль, связанная с пазухой верхней челюсти

Зубная боль миофасциального происхождения

Зубная боль кардиогенной природы

Неопластические заболевания

Зубная боль психогенной природы

ДИАГНОСТИКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ БОЛИ

Регистрация

Планирование медицинской помощи пациентам с болью

Медицинский анамнез

Стоматологический анамнез

Основная жалоба

Характеристика боли

Клиническое обследование

Обследование зубов

Тесты определения чувствительности

Механические тесты

Дополнительные методы обследования

Рентгенологическое исследование

Периапикальные снимки

Снимки вприкус

Дополнительные снимки

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Прогноз

Планирование лечения

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВЫРАЖЕННОЙ

ЗУБНОЙ БОЛЬЮ

Анестезия

«Горячий зуб»

ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Гиперчувствительность дентина

Обратимый пульпит

«Синдром трещины зуба»

Необратимый пульпит

Некроз пульпы с острым перирадикулярным абсцессом

Медикаментозное лечение

ОСЛОЖНЕНИЯ В ЭНДОДОНТИИ И НЕОТЛОЖНАЯ

ПОМОЩЬ

Определение понятия

Причины

Провоцирующие факторы

Лечение и предупреждение осложнений

ТРАВМА ГИПОХЛОРИТОМ НАТРИЯ

Определение

Причины

Тактика лечения

Профилактика

Неотложное посещение стоматолога вследствие острой
челюстно-лицевой боли, как никакая другая область сто-
матологической практики, пугает пациентов из-за бояз-
ни испытать дискомфорт. Боль — самый частый фактор,
который заставляет пациентов обратиться за стоматоло-
гическим лечением; поэтому стоматолог отвечает за диа-
гностику иустранение зубной идругой челюстно-лицевой
боли. Эта глава описывает тактику постановки точного и
полного диагноза, а также методы оказания неотложной
помощи пациентам с острой эндодонтической болью.
ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛИ

Было проведено большое исследование, направленное на
определение проявлений челюстно-лицевой боли;108 оно
показало, что 21,8% взрослого населения Соединенных
Штатов испытывали хотя бы раз признаки челюстно-ли-
цевой боли за 6 месяцев до исследования Чаще всего это
была зубная боль, которую испытали 12,3 % населения
Это исследование не могло охватить полностью все насе-
ление Соединенных Штатов, так как ясно, что многие па-
циенты избегают обращения к врачу, когда испытывают
зубную боль. Главной причиной, по которой люди стара-
ются избежать лечения зубов, является страх.39 Лечение
корневых каналов, в особенности, — одна из процедур в
стоматологии, которая вызывает наибольшие опасения.19

ПУТИ БОЛИ

Феномен боли173

Согласно современным представлениям боль — слож
ное явление. По своей природе боль больше не рассмат-
ривается как однокомпонеитное явление. «Неприятная
чувствительность и эмоциональные переживания, свя-
занные с фактическим или потенциальным повреждени-
ем ткани, определяют физиологический и психологичес-
кий компоненты боли»."8

Вследствие модуляции и перекреста центральных не-
рвных путей, пациентам бывает трудно объективно опи-
сать свою боль. Модуляция может усилить или пода-
вить боль, придавая ей многоаспектный характер. Боле
вой импульс начинается на периферии, где специализи-
рованные нервные волокна получают болезненный сти-
мул. Затем нервные волокна передают эту ннгЬормацию в
спинной мозг и, в конечном счете, в головной мозг, где эта
информация обрабатывается и распознается как боль.

Определение боли

Передача одонтогенной боли опосредована прежде всего
периферическими нервными волокнами тройничного не-
рва. Периферические окончания этих нервов иннервиру-
ют пульпу зуба и другие ткани полости рта, в то время как
центральные окончания выделяют медиаторы, такие как
субстанция Р, участвующие в возникновении боли Эти
центростремительные нервные волокна тройничного не-
рва наряду с симпатическими ветвями верхнего шейного
ганглия и кровеносными сосудами входят в апикальное
отверстие зуба. Вместе эти нервы и сосуды образуют со-
судисто-нервный пучок.

В состав нервного пучка входят миелинизированные
и немиелинизированные нервные волокна. Миелинизи-
рованные, названные А-волокна, сгруппированы в со-
ответствии с их диаметром и скоростью проводимости.
Преимущественно А-волокиа иннервируют дентин? Не-
миелинизированные нервные волокна, известные как
С-волокна, иннервируют тело пульпы и ее кровеносные
сосуды. Различия между двумя видами нервных волокон
позволяют пациенту отличать и описывать характер, ин-
тенсивность и продолжительность болевого ответа.

А и С нервные волокна пульпы зуба являются болевы
ми рецепторами; они воспринимают раздражающие сти
мулы. Некоторые А-дельта и С-волокна функционируют
как болевые механорецепторы, которые предупреждают

о повреждении тканей, тогда как другие являются мно-
гофункциональными, с широким диапазоном действия.
Они реагируют на механические, термические и хими-
ческие раздражители,25 и взаимодействуют с автономной
нервной системой.

Согласно теории специфичности боли, болевые рецеп-
торы — это специализированные нейроны, ответственные
за обнаружение боли. В качестве альтернативы, теория
моделирования предполагает, что боль является резуль-
татом раздражения чувствительных нейронов различных
видов, не обязательно болевых. Результатом этого раз-
дражения является растормаживание или обнаружение
восходящего полимодального ноцицептивного канала.34
Сомасно этой теории, для восприятия боли наличие раз-
дражителей не обязательно. Моделирование раздражите-
лей скорее создает болевую чувствительность, а не пато-
логический процесс. Этот механизм может служить объ-
яснением хронической боли, где неповреждающие раздра-
жители могут быть восприняты как болезненные.

А-дельта нервные волокна

Большинство миелинизированных нервных волокон
пульпы — А-дельта нервные волокна. Они относятся к
ноцицептивным волокнам, потому что угроза поврежде-
ния ткани — самый эффективный раздражитель 25 А-де-
льта волокна — сравнительно большие волокна с высо-
кой скоростью проводимости. Они входят в канал корня
и делятся на более мелкие ветви, направляющиеся вверх
через пульпу. Единовременно под одонтобластическим
слоем А-дельта волокна теряют свою миелиновую обо
лочку и анастамозируют с сетью нервных волокон, назы
ваемой сплетением Кавсйкоху (сплетение Рожкова). Этот
околопульпарный слой нервов посылает свободные не
рвные окончания в слой одонтобластов и через него, рас-
пространяясь на 200 мкм в дентинные трубочки, не те-
ряет в то же время контакт с одонтобластами.23 Близкое
взаимодействие А-дельта волокон со слоем одонтоблас
тических клеток и дентином относится к дентино-пуль-
парному комплексу. Исследователи обнаружили, что
чувствительная иннерваЦия происходит только в дентин
ных трубочках с жизнеспособными одонтобластами, и
что одонтобласты поддерживают их структурную целое
тность только в иннервируемых областях зуба.25

Повреждение дентино-пульпарного комплекса в ви
тальных зубах первоначально приводит к возбуждении
А-дельта волокон, так как у них наиболее низкий поро!
чувствительности Сверление, зондирование, высушива-
ние воздухом и аппликации гипертонических растворов на
незащищенный дентин, будут вызывать боль Движение
жидкости в дентинных трубочках, известное как гидро-
динамическая теория чувствительности дентина, стиму
лирует А-дельта волокна.20 Витальная пульпа немедлен-
но реагирует на это признаками дентинной боли. Аппли-
кации некоторых гипертонических растворов на дентин не
вызывают боль, пока их не поместить в глубокую полость
Это подтверждает дополнительный механизм чувстви-
тельности дентина, теорию прямой диффузии ионов.95

Не все раздражители будут достигать порога чувс-
твительности, и приводить к болезненной реакции Та-
кие раздражители, как начальный кариес и пародонталь-
ные заболевания легкой степени тяжести, редко вызыва-
ют боль. Однако, этого достаточно, чтобы стимулировать
формирование склерозированного или репаративного
дентина. Тот факт, что некроз пульпы может произойти
при полном отсутствии боли указывает на то, что сущес-
твуют периферийные и центральные механизмы, кото-
рые могут управлять возбуждением и активацией боле-
вых рецепторов.

Боль, проводящаяся по А-дельта волокнам, должна
быть спровоцирована. Болевые сигналы, переданные по
миелинизированным волокнам с быстрой проводимос-
тью, незамедлительно воспринимаются как острая мо
ментальная боль. Чувствительность быстро проходит
после удаления провоцирующего раздражителя, напри-
мер холодного напитка или зондирования обнаженного
дентина. Клинические признаки боли, вызванные воз-
буждением А-дельта волокон, свидетельствуют о том,
что дентино-пульпарный комплекс не поврежден и спо-
собен реагировать на внешние раздражители

А-бета нервные волокна

А бета нервные волокна — волокна с самой быстрой про-
водимостью среди всех нервных волокон зуба. Они мо
гут функционировать как механорецепторы, которые от-
ветственны за рефлекс отдергивания, направленный на
предупреждение потенциальных повреждающих сил.25
Интенсивное охлаждение, серотонин и гидродинамичес-
кие изменения также могут возбуждать А-бета нервные
волокна. Хотя исследования01131 предполагают, что они
способны определять предболь и боль, роль А-бета во-
локон до конца не выяснена. Однако, будущие исследо-
вания должны разъяснить их назначение.

С-нервные волокна

С-волокна — тонкие, немиелинизированные нервы, ин-
нервирующие пульпу. Они обладают высоким порогом
возбуждения и занимают центральное положение в стро-
ме пульпы, ниже уровня А-дельта волокон. В отличие от
А-волокон, С-волокна непосредственно ие входят в состав
дентино-пульпарного комплекса, и не так легко возбужда-
ются. Боль, связанная с раздражением С-волокон, тупая и
плохо ограниченная В большинстве случаев, она появля-
ется позже, как вторичная боль. С-нервные волокна име-
ют высокий порог возбуждения и могут быть активирова-
ны интенсивным нагреванием или охлаждением коронки
зуба, либо механическим раздражением пульпы Воспри-
имчивые области этих нервных волокон располагаются
исключительно в пульпе. Боль, вызванная возбуждением
С-нервных волокон, может иррадиировать в какую-либо
область на той же стороне лица или челюсти.

Боль, вследствие возбуждения С-волокон, связана с
повреждением ткани и модулируется воспалительными
медиаторами, сосудистыми изменениями объема крови и
кровотока, а также повышением давления в тканях. Воз-
бужденные С-волокна способны высвобождать модули-
рующие нейропептиды воспаления, такие как кальцито-
нин генно-связанный пептид(ССКР) и субстанция Р. Эти
нейропептиды усиливают воспалительный ответ, стиму-
лируя высвобождение гистаминов и метаболитов арахи-
доновой кислоты.202

Если воспаление приводит к некрозу пульпы, как ре-
зультат распространения воспалительного процесса мо-
жет развиться периапикальное поражение. Даже когда
поражение отчетливо видно на рентгенограмме, нервные

волокна могут все еще реагировать при определении
жизнеспособности пульпы.103105 Как миелинизирован-
ные, так и немиелинизированные нервы могут быть об-
наружены в зубах с некрозом пульпы и периапикальным
поражением.101 По этой причине, инструментальная об-
работка зубов с некрозом пульпы может быть болезнен-
ной. Так как С-волокна более устойчивы к изменениям
кровотока и состоянию гипоксии, по сравнению с А-де-
льта волокнами, боль, вызванная некрозом пульпы, ско-
рее связана с возбуждением С-волокон.

Обработка нервного импульса137

После возбуждения болевых рецепторов (т.е. поступле-
ния раздражающего стимула) импульс поступает в кору
головного мозга, где он анализируется. В большинстве
случаев, импульс от пульпы и перирадикулярных тка-
ней передается по верхнечелюстным и нижнечелюстным
ветвям тройничного нерва в центральную нервную сис-
тему (ЦНС) для обработки. Первый центростремитель-
ный нейрон входит в ствол мозга на уровне моста. Клет-
ки тела тройничного нерва располагаются в Гассеровом
нервном узле; первый синапс нейрона первого поряд-
ка с нейроном второго порядка находится в субнуклеар-
ной каудальной области спинального тракта тройнично-
го ядра. В тройничное ядро спинального тракта также
поступают импульсы от IX и X пар черепно-мозговых не-
рвов, как и от верхних шейных нервов. Как только нейро-
ны второго порядка получают импульс, они передают его
в таламус. В стволе мозга происходит перекрест отрост-
ков нейронов второго порядка, идущих далее к более вы-
соким центрам.

А-дельта волокна из пульпы образуют синапс в плас-
тинке 1 субнуклеарной каудальной области, а С-волок-
на — во II и III пластинках области. А-дельта нейроны
подходят к таламусу непосредственно по неоспинотала-
мическому тракту. Путь восходит прямо к таламусу и от-
вечает за так называемую быструю боль. Нейроны вто-
рого порядка С-волокон передают импульс через палеос-
пииоталамический тракт. Он проходит через ретикуляр-
ную формацию, где импульсы модулируются, прежде чем
достичь таламуса. Поскольку импульсы дольше доходят
до таламуса, этот тип боли называется медленная боль.
Быстрая боль — острая и локализованная; медленная —
тупая и ноющая.

Как только ноцицептивный импульс достигает бо-
лее высоких центров головного мозга, происходит даль-
нейшее взаимодействие нейронов между таламусом, ко-
рой и лимбической системой. ЦНС способна контроли-
ровать или модулировать передачу болевых импульсов
нейронами. Некоторые области коры и ствола мозга, как
было доказано, способны увеличивать или уменьшать
болевые импульсы, поступающие от нейронов. Когда им-
пульсы достигают участка коры, отвечающего за сенсор-
ное восприятие, происходит осознание боли. Для оцен-
ки ощущений кора может задействовать память. Имен-
но на этом уровне, предыдущий опыт лечения зубов или
страдания, связанные с последним лечением зубов, мо-
гут повлиять на восприятие боли

Система тройничного нерва — не единственный путь
передачи болевой чувствительности от пульпы и периа-
пикальных тканей. Седьмая, девятая и десятая пары че-
репно-мозговых нервов, а также первая, вторая и тре-
тья пары спинномозговых нервов участвуют в иннерва-
ции челюстио-лицевой области. Было установлено, что
симпатические восходящие нервные волокна, также как
и парасимпатические передают болевые импульсы.135
Симпатические и парасимпатические волокна были об-
наружены в тканях пульпы. Существует множество аф-
ферентных волокон в моторной части тройничного нерва,
и эти двигательные нервы следует включить в число но-
цицептивных путей.

Восприятие

Заключительный процесс, входящий в субъективную
оценку боли, — восприятие. Когда болевой импульс дости-
гает коры головного мозга, происходит восприятие. Имен-
но в этот момент может проявиться страдание. Страда-
ние отражает то, как пациент реагирует на боль. Реакция
на боль индивидуальна у каждого пациента, и клиничес-
ки может проявляться в виде умеренной или выраженной
боли.45У пациента могут быть клинические признаки лег-
кого заболевания, но он будет выглядеть, как будто испы-
тывает невыносимую, тяжелейшую боль. И наоборот, не-
которые пациенты с серьезной патологией ведут обычный
образ жизни и не чувствуют себя больными.153

Такие факторы, как сосредоточение на боли, про-
шлый опыт лечения зубов и ожидание лечения, опреде-
ляют, насколько будет страдать пациент. Эмоциональ-
ные факторы, особенно беспокойство, могут снизить
порог болевой чувствительности и усилить реакцию па-
циента иа боль.214 Отвлечение, в виде физической ак-
тивности различного рода и умственной деятельности,
оказывает подавляющее действие на боль. Это объяс-
няет усиление зубной боли ночью, когда пациент ложит-
ся спа гь и дневные заботы перестают его отвлекать.

Оценка пациентом своей боли вовлекает познаватель-
ный процесс. Познание участвует фактически в каждом
аспекте боли.153 То, как пациент расценивает свою боль,
играет важную роль в регулировании реакции на нее;
правильное понимание боли помогает легче справиться
с ней. Пациенты, которым объяснено, что отек, вследс-
твие эндодонтической патологии, не угрожает напрямую
их жизни, будут реагировать по-другому, чем ие проин-
формированные пациенты. Предшествующий опыт ус-
пешного или неудачного лечения влияет на поведение
пациентов. Уверенность в том, что врач может вылечить
и устранить любую острую зубную боль, снижает беспо-
койство. Индивидуальные особенности и влияние куль-
туры — дополнительные факторы, которые могут мо-
дулировать ответ пациента на боль и, поэтому, должны
учитываться при лечении.

Характер боли — единственная информация, которую
может получить врач, относительно проявления боли, и
он различен у каждого пациента. Важно понять, что ин-
формация, полученная стоматологом от пациента — это
не ноцицепция, не боль и даже не страдания. Пациент
описывает только характер боли. Все же именно через
это описание врач должен проникнуть в проблему паци-
ента. Для врача справиться с волнением пациента, вы-
званным болью, — не всегда простая задача.

Челюстно-лицевая боль может вызвать беспричинное
беспокойство у тревожного пациента. Спокойная бесе-
да с пациентом разъяснительного характера понятными
для него словами, поможет создать с ним доверительные

отношения. Информирование пациента о типичных ле-
чебных процедурах и ощущениях — зрительных образах,
звуках, запахах, вибрации и других физических раздра-
жителях — является неоценимым способом воздействия,
направленным на снижение неуверенности пациента пе-
ред предстоящим лечением.81

Понимание пациентами того, что они могут контроли-
ровать боль — другой важный фактор. Часто, если врач
предоставляет пациенту возможность остановить проце-
дуру, готовность пациента вытерпеть болезненные мани-
пуляции увеличивается. Пациенты, которые могут кон-
тролировать выполнение болезненных процедур, чувс-
твуют себя более комфортно и демонстрируют большую
терпимость к этим процедурам.33

ФИЗИОЛОГИЯ ПУЛЬПАРНОЙ БОЛИ95-201

Гиперчувствительность и аллодиния
(сниженный порог болевой чувствительности)72

Гиперчувствительность характеризуется тремя призна-
ками: (I) спонтанная боль, (2) сниженный порог болевой
чувствительности (т.е. аллодиния), (3) повышенная ре-
акция на болевой стимул. Симптомы гиперчувствитель-
ности часто встречаются у стоматологических пациен-
тов Спонтанная боль обычно указывает на наличие не-
обратимого пульпита или некроза пульпы. Ткани пульпы
и периапикальные ткани могут стать чувствительными
в течение воспалительного процесса, приводя к состоя-
нию аллодинии, при котором безвредные раздражители
могут восприниматься как болезненные.

Из-за аллодинии, спонтанная боль может возникнуть
в результате снижения порога чувствительности к тер-
мическим раздражителям, и болевые рецепторы пульпы
могут возбуждаться при нормальной температуре тела.
Пациенты могут описывать появление боли от горячего
и ее снижение от холодного, они могут пить маленькими
глотками талую воду, чтобы уменьшить дискомфорт. Не-
которые пациенты жалуются на ощущение биения, пуль-
сирующую боль, которая, вероятно, вызывается сниже-
нием порога чувствительности механорецепторов на-
столько. что периваскулярные ноцицепторы пульпы ак-
тивируются от колебаний артериального давления, вы-
званных сокращением сердца.72 Подобно ноцицепторам
пульпы, у механорецепторов периодонта также снижает-
ся порог чувствительности и повышается частота акти-
визации. Поэтому выполнение диагностических тестов,
таких как перкуссия и пальпация при явлении аллодинии
может вызвать болевую реакцию. Тесты, оценивающие
чувствительность пульпы, также могут вызывать боль,
поскольку болевые рецепторы пульпы имеют повышен-
ную чувствительность.

Эти признаки и симптомы указывают на то, что пуль-
па и/или периапикальные ткани находятся в состоянии
гиперчувствительности. Совокупность нейровоспали-
тельных механизмов может вызывать гиперчувствитель-
ность, проявляющуюся частично в области воспаления,
а частично в ЦНС.

Цикл воспаления

Для обратного развития воспалительных реакций, не-
обходимо устранить гемодинамические нарушения и мо-
дуляцию воспалительного процесса. В идеале, воспали-
тельный цикл, приводящий к стазу сосудов, повышению
проницаемости капилляров, хемотаксической мигра-
ции лейкоцитов и повреждению тканей, синхроннзиро
ван с удалением раздражителей и созданием оттока экс
судата из области воспаления. При слабом и умеренном
повреждении снижение капиллярного давления относи-
тельно нормы может привести к чрезмерному повыше-
нию проницаемости и накоплению жидкости. Давление
постепенно повышается и начинает пассивно сдавливать
и приводит к коллапсу всех венул и лимфатических со-
судов этой области,205 ограничивая возможности дрени
рования или шунтирования экссудата.В4-95 Приток кро-
ви к этой области прекращается и поврежденная ткань
некротизируется. Происходит разрушение лейкоцитов и
высвобождение внутриклеточных лизосомальных фер-
ментов, формирующих микроабсцесс.

Медиаторы воспаления

Медиаторы воспаления, такие как гистамин, брадики-
нин, простагландин, серотонин, субстанция Р, ССКР
и лейкотриены могут вызывать боль путем непосредс
твенной активации или возбуждения болевых рецепто-
ров пульпы.95190 Они также могут вызывать боль опос-
редованно через инициацию воспалительных процессов,
которые приводят к повышению проницаемости сосудов,
отеку и, в конечном счете, к повышению внутрипульпар-
ного давления.202 Некоторые медиаторы существуют ко-
роткое время, но они постоянно заменяются вновь посту-
пающими из пропотевающей плазмы 71 Постоянное во-
зобновление медиаторов поддерживает воспалительный
процесс в отсутствие первоначального травмирующего
фактора. Транссудация жидкости уменьшает кровоток и
приводит к стазу сосудов. Происходит аггрегация тром-
боцитов в сосудах, после чего они высвобождают неп-
рохимический серотонин, который пропотевает вместе с
плазмой в интерстициальные ткани.36 Серотонин и дру-
гие медиаторы воспаления приводят к состоянию гипер-
чувствительности болевых рецепторов пульпы.

Измененные условия состояния тканей возбуждают ос-
трую болевую чувствительность и затем активируют пер-
воначально спокойную группу полимодальных ноцицеп-
торов. Нервные волокна, которые активируются воспале-
нием, называются спокойными или спящими ноцицепто-
рами.25 Острые ноцицепторы отвечают сразу, как только
стимул достиг порога чувствительности, тогда как спокой-
ные ноцицепторы не возбуждаются до тех пор, пока воспа
ление не разовьется. Медиаторы воспаления активируют
оба типа ноцицепторов. При воспалении пульпы, значи-
тельно возрастает количественное соотношение А-дельта
волокон, реагирующих на раздражение дентина, по срав-
нению с невоспаленной пульпой.25 Кроме того, рецептив-
ные поля (т.е. размер области, в пределах которой раздра-
житель активирует нервные волокна) становятся больше
при воспалении пульпы. Это может быть вследствие про-
растания или активации нервов, либо из-за возбуждения
спокойных ноцицепторов.

При воспалении тканей, полимодальные болевые ре-
цепторы начинают и усиливают процесс нейрогенного
воспаления. Субстанция Р и кальцитонин генно-высво-
бождающий пептид (ССКР) вносят свой вклад в воспали-
тельный процесс.22 Исследование показало, что их влия-

ние на сосуды усиливается за счет взаимодействия.61 На
местном уровне нейропептиды стимулируют высвобожде-
ние гистамина, который активирует сосудистый воспали-
тельный цикл Поддержание воспалительного цикла па-
губно сказывается на восстановлении пульпы, и приводит,
в конечном итоге, к некрозу.

Центральные механизмы
гиперчувствительности и аллодиния

Возбуждение нейронов может происходить также и в
ЦНС. Нейроны второго порядка могут быть изменены
или активированы, когда они получают постоянную за-
держку ноцицептивного входа. Рецепторы М-метил-Ц-
аспартановой кислоты (ЦМЦА) входят в список рецеп-
торов, вовлеченных в эту активацию. Стимуляция этих
рецепторов активаторами аминокислот, повышает чувс-
твительность этих нейронов. Обычно эти изменения об-
ратимы, однако, хроническое возбуждение может при-
вести к постоянным изменениям иейровосприятия. А
постоянные изменения, в свою очередь, могут привести к
хронической невропатической боли Так как происходит
повышение центральной чувствительности, даже нор-
мальный импульс может быть воспринят как боль. А-де-
льта волокна, обычно не связанные с передачей болевой
чувствительности, могут переключиться на ноцицептив-
ную передачу. Если это происходит, стимул (например,
легкое прикосновение к тканям, окружающим причин-
ный зуб), может быть воспринят как боль.

СДОНТОГЕННАЯ БОЛЬ

Одонтогенная боль может быть связана с тканями пуль-
пы и/или перирадикулярными тканями. Эмбриологичес-
кое происхождение и функции этих тканей различны, и
боль, происходящая из каждого этого источника, вос-
принимается по-разному.

Пульпарная боль

Существует два типа классификаций заболеваний пуль-
пы: (1) основанная на клинических данных, и (2) осно-
ванная на данных гистологического исследования. Цель
клинического диагноза состоит в том, чтобы на основа-
нии клинического обследования выявить причинный зуб,
и сделать соответствующие выводы относительно воз-
можного гистологического состояния пульпы. Клини-
ческие признаки, жалобы и результаты диагности-
ческих тестов во многих случаях не соответствуют
гистологическому состоянию пульпы.'69 Одна из при-
чин этого несоответствия заключается в том, что воспа-
ление пульпы и периапикальных тканей часто протекает
бессимптомно. Когда же симптомы присутствуют, врач
может только делать предположения о гистологическом
состоянии пульпы. Клиническая классификация предпо-
лагает три состояния пульпы: здоровая, поврежденная,
но способная к восстановлению после удаления раздра-
жителя (обратимый пульпит), необратимо поврежден-
ная (необратимый пульпит или некроз). Гистологическая
классификация выделяет: острый, хронический и гипер-
пластический пульпит.

Здоровая пульпа Здоровая пульпа — витальная и без
признаков воспаления. Ответной реакцией на темпера-
турные раздражители (холод и тепло) будет слабая боль,
длящаяся не более 1—2 секунд после удаления раздра-
жителя. Главным образом, миелинизированные (А-де-
льта) и немиелинизированные (С-волокна) центростре-
мительные волокна отвечают за чувствительность пуль-
пы зуба. Обладая различными патофизиологическими
характеристиками, оба типа нервных волокон передают
болевой импульс в головной мозг. Различия между дву-
мя типами нервных волокон позволяют пациенту разли-
чать характер, интенсивность и продолжительность бо-
левого ответа.

В норме дентин реагирует на воздействие раздражи-
телей. Клинические признаки боли, вызванные возбуж-
дением А-дельта нервных волокон, указывают на то, что
дентино-пульпарный комплекс не поврежден и способен
реагировать на внешние раздражители. Это является
нормальной реакцией витальной пульпы. Многие вра-
чи допускают ошибку, когда расценивают эту дентинную
боль как признак обратимого пульпита. Однако они не
являются взаимоисключающими. Таким образом, чувс-
твительность дентина или боль следует дифференциро-
вать от воспаления пульпы.

Гиперчувствительность дентина Термин гиперчувстви-
тельность дентина используется для описания опреде-
ленного состояния, при котором боль является резуль-
татом незащищенности дентина. Обычно эта боль воз-
никает от температурных, химических, тактильных или
осмотических раздражителей и не связана с другими де-
фектами или заболеваниями зубов. Боль характеризует-
ся преувеличенной реакцией нормального дентино-пуль-
парного комплекса, которая выглядит как сильная и рез-
кая боль при аппликации раздражителей на обнаженный
дентин. Однако, как только раздражитель удаляют, боль
моментально проходит, не < ставляя и следа.

Гиперчувствительность дентина — скорее симптомо-
комплекс, чем истинное заболевание; он вызван стиму-
ляцией, передающейся через обнаженный дентин. Хотя
точные механизмы гнперчувствительности дентина не
известны, ее обычно объясняют200 с точки зрения гид-
родинамической теории, как постулат Вгаппзкот.18 Со-
гласно этой теории, внезапное перемещение жидкости в
дентинных трубочках, как полагают, возбуждает механо-
рецепторы нервных волокон, расположенные на границе
пульпы и дентина. Таким образом, возбуждение нервного
окончания приводит к острой, непродолжительной, ло-
кализованной боли.

Электронно-микроскопические исследования, пока-
зали, что гиперчувствительный дентин имеет в семь раз
больше поверхностных трубочек, чем нечувствительный
дентин.2 Кроме этого, дентинные трубочки в зубах с по-
вышенной чувствительностью открыты или расширены,
тогда как при нечувствительном дентине они закрыты.139
Исследование проникновения красителей, показали, что
открытые трубочки соединяются с пульпой3, в результа-
те чего бактерии или их токсины могут проникать из де-
нтина в пульпу, вызывая ее воспаление.16

Диагноз гиперчувствительности дентина ставится,
когда симптомы связаны с обнажением дентина. Одна-
ко существуют специфические этиологические факторы,
например, кариес, переломы, реставрации с нарушением
краевого прилегания или недавнее восстановительное
лечение, зубы с витальной пульпой, которые вызывают

симптомы, аналогичные гиперчувствительности денти-
на. В этом случае, ставится диагноз обратимого пульпи-
та. Таким образом, внимательное заполнение истории бо-
лезни, в комплексе с клиническим и рентгенологическим
исследованием, необходимы для подтверждения оконча-
тельного диагноза гиперчувствительности дентина. Пос-
тановка окончательного диагноза затруднена, когда при-
сутствуют клинические признаки обратимого пульпита в
комбинации с незащищенным дентином.

Обратимый пульпит Внешние раздражители значитель-
ные по силе или продолжительности действия оказыва-
ют повреждающее действие на пульпу. Хотя локализо-
ванное повреждение инициирует воспаление тканей, ха-
рактер и степень повреждения, а также динамика воспа-
лительной реакции будут определять, сможет ли процесс
отграничиться и произойдет ли репарация тканей для
восстановления гомеостаза пульпы. Термин «обратимый
пульпит» подразумевает, что по клиническим призна-
кам, симптомам и диагностическим тестам несмотря иа
воспаление, часть пульпы жизнеспособна, и при удале-
нии раздражителя возможно ее полное восстановление.
Неотложное лечение обратимого пульпита обсуждается
в главе позже.

Дифференцироватьздоровую пульпу от обратимо вос-
паленной пульпы может быть трудно. Например, кариес
зуба, нарушение герметизма реставраций, рецессия де-
сны, эрозии шейки зуба, так же как и заболевания паро-
донта и их лечение могут привести к гиперчувствитель-
ности дентина.170 Однако оценка интеисивиости боли во
время стимуляции, стоматологический анамнез и данные
обследования зубов позволяют врачудифференцировать
нормальную пульпу, гиперчувствительность дентина и
обратимое воспаление пульпы.

Пульпарная боль — обычное явление после реставра-
ционного лечения. Такие процедуры как формирование
полости или обработка зуба под коронку могут сделать
зубы особенно чувствительными. Повреждение пульпы
может быть вызвано высокой температурой, давлением,
пересушиванием дентина, токсическими компонентами
реставрационных материалов и, особенно, краевой мик-
ропроницаемостью, сопровождающейся колонизацией
бактерий на границе дентин—реставрация. Частым от-
ветом на кариес или реставрацию на гистологическом
уровне будет хроническое воспаление. Очередное лече-
ние этих зубов в большинстве случаев приводит к обос-
трению уже существующего хронического пульпита, до
этого протекающего бессимптомно.

После постановки пломбы из амальгамы, зубы могут
реагировать на термические раздражители на протяже-
нии нескольких недель. Амальгама дает усадку, в резуль-
тате чего между пломбой и дентином может образовать-
ся щель шириной 10—15 мкм. Рост бактерий в щели под-
держивается за счет проникновения внутриротовой жид-
кости. Причиной гиперчувствительности дентина и боли,
в этом случае, может быть индуцированное воспаление
пульпы. Аппликация холодного раздражителя может вы-
зывать боль, вследствие сокращения в объеме дентинной
жидкости, заполняющей щель. Это быстрое перемещение
жидкости в дентинных трубочках приводит к активации
нервных волокон в пульпе. Реакция на холодное часто ис-
чезает спустя несколько недель, так как продукты корро-
зии амальгамы заполняют щель115, а белки плазмы и ос-
татки одонтобластов закупоривают дентинные трубочки.
Формирование репаративного дентина происходит одно
временно с воспалительным процессом и приводит к зале
чатыванию дентинных трубочек со стороны пульпы.

Коррозия ускоряется, когда в полости наряду с рестав-
рацией из амальгамы находится объект из другого метал-
ла, например золотая коронка. Образование гальваничес
ких токов между металлами, затрагивает пульпу зуба и де-
сну, в результате чего появляется гиперчувствительность
и боль. После формирования пленки на поверхности ме-
таллов, симптомы часто проходят за короткое время.

Использование композитных смол способно умень-
шить, но не предотвратить микропроницаемость. После
выполнения реставраций из композита может появиться
постоперационная чувствительность при накусывании.
В большинстве случаев, эти симптомы вызваны движе-
нием жидкости в дентинных трубочках в ответ на нагруз-
ку. Исследователи определили, что движение дентинной
жидкости в зубах, восстановленных композитом, выше,
чем в зубах, восстановленных амальгамой или в кон-
трольной группе зубов, не подвергавшихся лечению.79
Жидкость поддерживает рост микроорганизмов, кото-
рые могут оставаться в дентинных трубочках, или но-
вых микроорганизмов, которые проникают в дентин че-
рез щель между реставрацией и дентином. Возникающее
в этом случае воспаление может стать причиной гипер-
чувствительности.

Было продемонстрировано,24 что после небольшого
поражения пульпы, вследствие формирования неглубо
кой полости, происходит быстрый и обширный рост но-
вых ССКР нервных волокон и нервных волокон субстан-
ции Р в пульпе зуба. Эти новообразованные волокна
обычно исчезают через несколько недель. Таким обра-
зом, послеоперационная чувствительность, возникаю-
щая сразу после формирования полости, может быть вы-
звана гипродинамическим возбуждением увеличенной
концентрации нейронов.

Необратимый пульпит Пульпа заключена в твердую,
минерализованную камеру, и имеет незначительную воз-
можность увеличить свой объем в процессе воспаления
В этом ограниченном пространстве выраженная воспа-
лительная реакция может привести к неблагоприятно-
му увеличению давления в тканях, опережая компенса-
торные механизмы пульпы, направленные на его сниже-
ние. Воспалительный процесс распространяется в пуль-
пе послойно, поддерживая деструктивный цикл.205

При раздражении, поврежденная, но жизнеспособная
пульпа с локальным воспалением может давать признаки
боли, связанные с возбуждением А-дельта волокон. При
воспалении ответ на стимуляцию (чаще всего темпера-
турную) преувеличенный, и не соответствует силе раз-
дражителя Этот тип гиперчувствительности чаще вы-
зывают медиаторы воспаления, и одним из классических
симптомов необратимого пульпита является про-
должительная боль от термических раздражителей.
В то время как чрезмерная боль, связанная с возбужде-
нием А-дельта волокон, уменьшается, тупая, пульсирую-
щая боль может сохраняться. Эта вторичная боль сви
детельствует о том, что в процесс воспаления включены
ноцицептивные С- нервные волокна.

С прогрессированием воспаления тканей пульпы,
боль, связанная с возбуждением С-волокон становится

единственной отличительной чертой. Боль, которая на-
чинается как незначительный, кратковременный дис-
комфорт, может стать продолжительной и сильной или
постоянной, диффузной, пульсирующей болью. Спон-
танная (ничем не спровоцированная) боль — другой
признак необратимого пульпита. Если боль продол-
жительная и интенсивная, центральный эффект возбуж-
дения может привести к иррадиации боли в отдаленные
области или другие зубы. При доминировании боли, свя-
занной с возбуждением С-волокон, над болью, вызван-
ной активацией А-дельта волокон, боль будет более раз-
литая и определение причинного зуба, через провоциру-
ющие факторы, усложнится. Часто врачи сталкиваются
с тем,121 что необратимый пульпит без периапикальной
патологии наиболее сложно диагностировать. Если пе-
рирадикулярные проприоцептивные нервные волокна не
воспалены, зуб не будет реагировать на перкуссию и сим-
птомы будет трудно локализовать.

Иногда воспаленные сосуды реагируют на холод, что
приводит к вазоконстрикции расширенных сосудов и
снижению давления в тканях. Сразу же наступает облег-
чение боли; это объясняет, почему пациенты часто при-
кладывают холод к причинному зубу. Облегчение, вы-
званное холодом, служит диагностическим признаком, и
указывает на то, что необратимое воспаление пульпы пе-
реходит в стадию некроза. Если не провести эндодонти-
ческое лечение, быстро ухудшающееся состояние приве-
дет к острому перирадикулярному абсцессу.95

Боль, вызванная возбуждением С-волокон — грозный
признак, который показывает, что необратимое повреж-
дение ткани пульпы произошло. Необратимый пуль-
пит — клинический термин, который подразумевает,
что воспаленная пульпа не способна возвратиться к
состоянию здоровья. И лечение в этом случае предпо-
лагает либо обработку системы корневых каналов, либо
удаление зуба.

Некроз пульпы Каких-либо достоверных признаков не-
кроза не существует, так как чувствительные нервные
волокна пульпы были разрушены (как описано в главе 1,
пульпа становится нежизнеспособной). Однако боль мо-
жет возникнуть в результате распространения воспале-
ния на перирадикулярные ткани. Некроз может быть то-
тальным или частичным, при котором различные симп-
томы сохраняются. Оставшиеся жизнеспособные ткани
в каких-либо частях системы корневого канала могут до-
полнительно осложнять ситуацию. Это чаще всего про-
исходит в многокорневых зубах. В большинстве случа-
ев реакция на тепловую и электрическую стимуляцию
пульпы ие происходит, однако, иногда положительный
ответ встречается. На рентгенограмме может не быть ни-
каких отклонений, либо обнаруживается расширение пе-
риодонтальной щели или перирадикулярное просветле-
ние. Из-за возможности ошибочных ответов при опреде-
лении жизнеспособности пульпы для постановки точного
диагноза необходимо проведение температурных тестов
и рентгенологического исследования.

Перирадикулярная боль

Распространение заболеваний пульпы на окружающие
перирадикулярные ткани — наиболее частая причина пе-
рирадикулярной боли. Проприорецепторы периодонталь-
ной связки способны точно определить локализацию сти-
мулов давления. Поэтому боль перирадикулярного про-
исхождения довольно легко диагностируется и, таким об-
разом, определение причинного зуба не вызывает затруд-
нений. Перирадикулярная боль эндодонтического проис-
хождения может быть связана с острым апикальным пери-
одонтитом или с острым перирадикулярным абсцессом.

Острый апикальный периодонтит В большинстве слу-
чаев острый апикальный периодонтит является следс-
твием прогрессирования необратимого пульпита, либо
он может возникнуть после эндодонтического лечения.
Воспалительный процесс, приводящий к необратимому
пульпиту, может распространяться в перирадикулярной
ткани и приводить к ограниченному воспалению перио-
донтальной связки. При быстром переходе воспаления
с пульпы на перирадикулярные ткани, пациент испыты-
вает сильную боль из-за одновременного возникнове-
ния необратимого пульпита и острого апикального пе-
риодонтита. Пациент жалуется на признаки, связанные
с необратимым пульпитом, и на то, что зуб чрезвычайно
болезненен при прикосновении, а, кроме того, беспокоит
тупая, постоянная, пульсирующая боль. Часто причина
острого апикального периодонтита очевидна, и симпто-
мы легко объяснимы.

На рентгенограмме зуб с острым апикальным пери-
одонтитом может иметь глубокую кариозную полость,
обширную реставрацию или выполненное ранее пря-
мое покрытие пульпы. Однако рентгенологических из-
менений в области верхушки корня может не быть, либо
будет только небольшое расширение периодонтальной
щели. Надо понимать, что периапикальное рентгеноло-
гическое просветление может возникнуть вследствие
сочетания необратимого пульпита и острого апикаль-
ного периодонтита.105

В большинстве случаев пос/ еоперационная боль пос-
ле эндодонтического лечения I ызвана острым апикаль-
ным периодонтитом Выведение инструментов при об-
работке корневых каналов за апекс или проталкивание
дентинных опилок из корневого канала в периапикаль-
ные ткани может вызывать острую воспалительную ре-
акцию. В этих случаях дифференцировать острый апи-
кальный периодонтит от развивающегося острого пери-
радикулярного абсцесса очень трудно.

Острый апикальный периодонтит может также раз-
виться вследствие травматической окклюзии, окклюзи-
онной перегрузки, бруксизма, ортодонтического лечения
или синусита. Другие причины включают распространи
ющуюся воспалительную реакцию, связанную с трав-
мой соседнего зуба или заживлением хирургических ран.
Поскольку существует множество возможных причин,
важно провести определение жизнеспособности пульпы,
чтобы выяснить истинную причину проблемы и наилуч-
ший путь лечения.

Хронический апикальный периодонтит протекает бес-
симптомно; на рентгенограмме обнаруживается перира
дикулярное просветление, пульпа некротизирована. Па
циент может сообщить, что до этого его беспокоили сим-
птомы, согласующиеся с предшествующим необрати-
мым пульпитом или острым перирадикулярным абсцес-
сом. Периодически зуб может реагировать на давление
и чувствоваться «особенным» по сравнению с другими.
Лечение корневых каналов обычно заканчивается хрони-
ческим апикальным периодонтитом. Одиако хроническое

состояние может обостриться, например, как острый пе-
рирадикулярный абсцесс после начала лечения корне-
вых каналов (то есть феникс абсцесс). Поскольку хрони-
ческий апикальный периодонтит не является неотлож-
ным состоянием, он может быть вылечен в любое удоб-
ное время

Острый перирадикулярный абсцесс Распространение
заболевания пульпы в окружающие периапикальные
ткани может привести к периапикальной инфекции. Ост-
рый перирадикулярный абсцесс — воспалительная реак
ция на инфекцию пульпы и некроз, характеризующаяся
быстрым началом, спонтанной болью, болезненностью
зуба при давлении, формированием гноя, и возможной
припухлостью окружающих тканей7. Абсцесс может раз-
виться вследствие распространения инфекции в перира-
дикулярные ткани, в результате прогрессирования пуль-
пита до некроза. В ином случае, воспаление может воз-
никнуть, как обострение хронического апикального пе-
риодонтита (то есть феникс-абсцесс). Хотя пульпа некро-
тизирована и не способна реагировать на температурные
раздражители, начальная боль при остром перирадику
лярном абсцессе может быть интенсивной. Вследствие
резорбции костной ткани, гной выходит в окружающие
ткани и образуется припухлость. Однако, поскольку за
счет этого внутрикостное давление уменьшается, боль
может немного уменьшиться.

Локализация припухлости зависит от расположения
верхушки корня и взаимоотношения участка перфорации
кортикальной пластинки с мышцами, прикрепляющими
ся к верхней или нижней челюсти 99 Обычно, свищевой
ход от щечных корней зубов открывается в преддверие
полости рта, а от верхних латеральных резцов и верхних
моляров открывается на нёбе. При осложнениях, инфек
ция от верхних и нижних моляров распространяется че-
рез крыловидное венозное сплетение и приводит ктром
бофлебиту кавернозного синуса и ухудшению оттока кро
ви из головного мозга.101 Самым серьезным осложнением
инфекции от нижних премоляров или моляров является
распространение инфекции лингвально, под челюстио
подъязычные мышцы и заглоточную область (ретрофа
рингеальную). Ангина Людвига — двухстороннее загло
точное распространение инфекции от нижних боковых
зубов, приводящее к обструкции дыхательных путей.
Острый перирадикулярный абсцесс, связанный с пре
молярами или молярами нижней челюсти, может закон
чнться парестезией подбородочного или нижнего альве-
олярного нервов. Это происходит в результате сдавления
абсцессом сосудисто-нервного пучка.125

Рентгенографически может либо вообще не опреде
ляться никакого повреждения, либо может быть расши
рение периодонтальной щели, или апикальное просвет-
ление (все зависит от объема костной деструкции, лока
лизации верхушки корня в альвеолярной кости и от того,
развился абсцесс вследствие обострения хроиическо
го апикального периодонтита или быстрой дегенерации
пульпы). Иногда острый перирадикулярный абсцесс (с
отеком) может не сопровождаться видимыми рентгено-
логическими изменениями. Это связано с дренированием
гнойного очага в мягкие ткани через фенестрации в кор
тикальной пластинке.

Если отек, связанный с острым перирадикулярным
абсцессом,начинаетдренироваться через внутрнротовои
или внеротовой свищевой ход, боль будет уменьшаться
по мере выделения гноя. Таким образом, острый перира-
дикулярный абсцесс может перейти в стадию хроничес-
кого апикального периодонтита.

Пародонтальный абсцесс Острый пародонтальный аб-
сцесс — воспалительная реакция, происходящая в паро-
донте. Острый пародонтальный абсцесс характеризует-
ся обычно быстрым началом, спонтанной болью, болез-
ненностью зуба при надавливании, формированием гноя
и отеком. Обычно это происходит в зубах с жизнеспособ-
ной пульпой и связано с нарушением оттока.7 Абсцесс
развивается в результате инфицирования существую-
щего пародонтального кармана, либо в ходе апикального
распространения инфекции из десневого кармана. Боль
при пародонтальном абсцессе напоминает по характеру
таковую при остром перирадикулярном абсцессе. Одна-
ко, часто боль не такая сильная. Обычно у зуба обнару-
живается глубокий пародонтальный карман и локализо-
ванный отек.

Дифференцировать острый перирадикулярный абс-
цесс от пародонтального абсцесса можно с помощью оп-
ределения состояния пульпы. При остром перирадику-
лярном абсцессе пульпа всегда некротизирована, а при
пародонтальном абсцессе — жизнеспособна. Предшест-
вовавшее лечение корневых каналов причинного зуба за-
трудняет диагностику. Исследователи обнаружили, что
количество спирохет при пародонтальном абсцессе в три
раза больше, чем при эндодонтическом абсцессе. Они
предложили использовать микроскопию в темном поле
для обнаружения спирохет и дифференцирования этих
двух состояний.198 Эта методика трудоемкая, поэтому для
диагностики следует использовать тщательное клини-
ческое и рентгенологическое обследование.

Иррадиирующая Соль

Зубная боль может иррадич, т* в другие челюстно-
лицевые структуры, либо боль из отдаленных анатоми-
ческих областей может иррадиировать в зубы. Острая
одонтогенная боль часто имеет компонент, который ощу-
щается в одном или более смежных зубах одной челюс-
ти или зубах другой челюсти, либо повсюду. На практи-
ке иррадиирующая боль при пульпите редко пересекает
центральную линию, за исключением случаев, когда при-
чинный зуб расположен близко к середине. Отраженная
одонтогенная боль часто связана с необратимым пульпи-
том, и может имитировать головную боль. Переменная,
спонтанная, нелокализованная и пульсирующая боль,
связанная с необратимым пульпитом, в комплексе с ир-
радиирущим компонентом, может имитировать практи-
чески любую патологию лица и головы.

НЕОДОНТОГЕННАЯ БОЛЬ

Диагностика зубной боли может быть проблематичной,
так как боль, которая ощущается в одном зубе, может быть
результатом иррадиации боли от другого зуба, либо вооб-
ще от других челюстно-лицевых структур. Чтобы эффек-
тивно вылечить «зубную боль», врач сначала должен уста-
новить, имеет ли она действительно одонтогенную приро-
ду. Если это не так, перед врачом ставится новая задача —
определить природу этой боли. Это требует от врача пони-
мания механизмов боли, клинических характеристик раз-

личных видов боли, знания способов дифференцирования
для определения различных типов боли, симптомов одон-
тогенной боли и главных отличительных признаков зубной
боли отболи неодонтогенного происхождения.

Эти знания помогут врачу обдуманно подойти к вопро-
су и отмести все несущественные характеристики боли.
Так, врач сможет выделить доминирующие, патогно-
моничные симптомы боли и поставить точный диагноз.
Пока все сомнения относительно причины боли не будут
разрешены, лечение зубов начинать нельзя.

Существует множество состояний, которые симули-
руют зубную боль.137 Далее будут кратко рассмотрены
наиболее часто встречающиеся состояния с акцентом на
диагностике. Также будут выделены особенности боли,
имитирующей острые эндодонтические симптомы. Одна-
ко есть точные клинические признаки, характерные для
неодонтогенных состояний (Полный обзор причин и так-
тика лечения неодонтогенной боли см. главу 3).

Зубная боль нервно-сосудистого
происхождения

Зубная боль нервно-сосудистого происхождения входит
в группу болей, механизм которых связан с вовлечени-
ем тройничной нервно-сосудистой системы.137Самая час-
тая при этом — головная боль по типу мигрени. Боль при
мигрени может иррадиировать в зубы. Однако так как
зубная боль взаимосвязана с одним из видов головной
боли (например, мигрень с предвестниками эпилепти-
ческого припадка, сильная приступообразная головная
боль с периодическими рецидивами, хроническая па-
роксизмальная гемикрания), постановка диагноза редко
вызывает затруднения. Важно помнить, что зубная боль
уменьшается при ослаблении симптомов головной боли.

Некоторые варианты мигрени вызывают диагности-
ческие проблемы. Например, нейроваскулярный вари-
ант или мигренозная невралгия могут приводить к зуб-
ной боли без традиционного компонента головной боли.
Зубная боль нервно-сосудистого происхождения напо-
минает боль при необратимом пульпите: спонтанная, пе-
ременная и пульсирующая. Однако зубная боль иервио-
сосудистого происхождения характеризуется периодами
ремиссии и обострения на протяжении нескольких меся-
цев или лет, и нет существенной причины зубной боли.

Зубная боль невропатической природы

Боль при патологии нервных структур может имитиро-
вать зубную боль. Эта боль может быть эпизодической
или постоянной. Врач может заподозрить это состояние,
если в процессе сбора анамнеза пациент часто исполь-
зует слова, не связанные с одонтогенной патологией (на-
пример, жжение, пощипывание, покалывание).

Эпизодическая зубная боль невропатического проис-
хождения Эпизодическую боль невропатического про-
исхождения характеризует спонтанная, сильная, внезап-
ная, острая, стреляющая, напоминающая электрический
удар боль, которая либо чувствуется в зубе или иррадии-
рует в зуб. Боль длится несколько секунд или минут, пос-
ле чего исчезает. Она связана с невралгией тройничного
нерва (т.е. прозопалгией), которая чаще всего встречается
в возрасте 50—80 лет и причиняет пациенту крайний дис-
комфорт.42 Боль всегда односторонняя и затрагивает одну
ветвь нерва, хотя имеет место билатеральное поражение
нерва.145 Самой яркой особенностью эпизодической зуб-
ной боли невропатического происхождения является на-
личие триггерных зон. Эти точки располагаются на коже
губ, щек или десне. Прикосновение к этим зонам вызыва-
ет болезненный ответ. Однако следует исключить вероят-
ность того, что эти признаки вызваны патологией пульпы
(вместо невралгии тройничного нерва).145

Обострения боли могут быть последовательными, и
могут резко пройти. В периоды ремиссии, в отличие от
эндодонтической патологии, признаков периапикального
поражения и реакции на температурные раздражители не
будет. Во время приступа боли, пациент старается избе-
гать прикосновения к кожным или внутриротовым учас-
ткам, провоцирующим боль. Некоторые пациенты могут
ощущать и описывать неопределенные продромальные
покалывания перед приступами обострения К сожале-
нию, анестезия, блокирующая приступы пароксизмаль-
ной боли, может привести к заблуждению и ошибочной
диагностике одонтогенной боли.100 Причины невралгии
тройничного нерва до конца не изучены; есть предполо-
жения о вирусном происхождении, либо невралгия про-
исходит в результате инсульта или опухоли головного
мозга,52либо причиной является травма зубов. Причин-
но следственные связи между старением и демиелини-
зацией нервных волокон могут также служить наиболее
достоверным объяснением 159 Карбамазепин (тегретол)
рекомендуется использовать как первое средство при
диагностике и лечении подобных состояний, он обеспе-
чивает превосходный начальный результат.100

Продолжительная зубная боль невропатического про-
исхождения Некоторые невропатические заболевания
сопровождаются упорной, постоянной болью без ремис-
сии. Эта боль может усиливаться при перкуссии зуба или
пальпации окружающей десны, что затрудняет диагнос-
тику. Невропатические состояния, которые могут инду-
цировать зубну ю боль, включают: воспаление нерва (т.е.
неврит), деафферентацию боли или симпатически обус-
ловленную боль.

Неврит верхнечелюстной и нижнечелюстной ветви
тройничного нерва может приводить к зубной боли. Не-
врит возникает в результате распространения воспаления
с окружающих тканей на нервные структуры. Боль в этом
случае чаще всего постоянная, ноющая, покалывающая.

Иногда боль невропатического происхождения может
возникнуть после лечения зубов, например, после плом-
бирования, экстирпации пульпы, резекции верхушки
корня или удаления. Эти состояния могут появиться как
фантомная зубная боль, названная термином атипич-
ная одонтальгия. Этот термин взят из большой катего-
рии «атипичных лицевых болей», его используют, когда
невозможно диагностировать причину боли.

Атипичная одонтальгия. Атипичная одонтальгия,
как уже было упомянуто, — боль без определенной причи-
ны,148 характеризующаяся пролонгированными периодами
пульсирующей или жгучей боли в зубах или альвеолярном
отростке, которые появляются без видимой одонтогенной
причины. Обычно больдлится несколько месяцев или доль-
ше, попытки лечения зубов не приносят облегчения. Час-
то пациенты проходят через многочисленные эндодонти-
ческие процедуры, периапикальные хирургические вмеша-
тельства и даже удаление, но боль сохраняется в других зу-

бах или в челюсти.102 Наиболее часто атипичная одонталь-
гия встречается у представительниц белой расы средних
лет, и затрагивает верхние клыки или премоляры.

Хотя патофизиология атипичной зубной боли до кон-
ца не выяснена, ее клинические признаки наиболее со-
ответствуют боли при деафферентации. Симпатическая
активность может также вносить вклад в процесс сохра-
нения боли.

Фантомная зубная боль — синдром боли в зубах и орга-
нах полости рта, возникающий после экстирпации пульпы
или удаления. Иногда, в редких случаях, она может возни-
кать после блокады нижнего альвеолярного нерва.12110111

Герпес зостер (опоясывающий лишай) Повторное инфи-
цирование вирусом герпеса затрагивает вторую и третью
ветви тройничного нерва, и может имитировать в продро-
мальной стадии симптоматический пульпит.189 В латен-
тном периоде вирусы живут в Гассеровом ганглии, после
перенесенной инфекции ветряной оспы. Как и при любом
случае вовлечения тройничного нерва, боль будет одно-
сторонняя. Зубная боль может быть локализована водном
или более зубах, и имеет острый, пульсирующий, скачко-
образный характер. Эти симптомы являются истинно
пульпарной болью, а не имитацией.

В течение продромального периода, который может
продолжаться до нескольких недель, обнаружить при-
знаки рецидива герпеса зостера практически невоз-
можно. Симптомы идентичны таковым при необратимом
пульпите, но пациент может легко указать причинные
зубы. При исследовании, врач может столкнуться с ситу-
ацией, что все зубы будут интактные, без кариеса и при-
знаков свежей травмы.

Дилемма, возникающая перед врачами, — полагать ли
что симптомы подлинные. Недавнее заявление, предпо-
лагает, что вирус ветряной оспы может привести к пора-
жению пульпы и даже некрозу.68 Другими осложнениями
инфекции могут стать эксфолиация зубов, внутренняя
резорбция и остеонекроз. Раннее эндодонтическое вме-
шательство, в течение продромальной стадии опоясыва-
ющего лишая, может ослабить интенсивную пульпарную
боль. Однако инфекция может самостоятельно разре
шиться и привести к клиническому выздоровлению без
вмешательства. Следует наблюдать за развитием пуль-
парной или периапикальной патологиями, после перене-
сенной инфекции опоясывающего лишая.

Постгерпетическая невралгия — синдром постоян
ной боли, развивающийся после перенесенной вирус
ной инфекции (вирус ветряной оспы — зостер), стреля-
ющего, зудящего или жгучего характера. Области, за-
трагиваемые при постгерпетической невралгии, опре
деляются ходом тройничного нерва на лице (затронутые
нервные пути подвергаются дегенерации и прерыванию,
вызывая деафферентацию и последующую реорганиза
цию нерва).

Зубная боль, связанная с пазухой верхней
челюсти

Верхушки корней зубов от клыка до моляров верхней че
люсти отделены от пазухи тонкой костной пластинкой
или тонкой мембраной. Воспаление слизистой оболоч
ки, выстилающей пазухи, может вызвать лицевую боль,
затрагивающую все верхние зубы, находящиеся с ней
контакте. Гайморит может приводить к постоянной ту
пой, умеренной боли в многокорневых зубах пораженной
стороны.42101 Даже здоровые зубы, смежные с гайморо-
вой пазухой, могут одинаково болезненно реагировать на
перкуссию. Обычно тестирование пульпы не выявляет
отклонений в реакции Боль может усиливаться при еде,
затрагивая весь квадрант (дистальнее от средней линии),
или отражаться в зубы нижней челюсти той же стороны

Пациент будет жаловаться на припухлость лица, боль,
которая увеличивается, когда он ложится или наклоняет-
ся, на чувствительность кожи в области проекции гаймо-
ровой пазухи. Кроме того, пациент может описывать боль,
которая распространяется к коже головы и носу, часто со-
провождающуюся насморком Выявление в анамнезе не-
давней инфекции верхних дыхательных путей или зало-
женности носа помогает врачу поставить предваритель-
ный диагноз. Рентгенологическое обследование гайморо-
вой пазухи может ноказатьуровень жидкости или воздуш-
ность пазухи либо утолщение слизистой.

При дифференциальной диагностике гайморита, эндо-
антрального синдрома и бароодонтальгии при баросину-
сите от хронических заболеваний пульпы или периапи-
кальной патологии, надо обоснованно исключить сосу-
ществование эндодонтической патологии, которая могла
спровоцировать воспаление пазухи.165

Зубная боль миофасциального происхождения

Жевательные мышцы, особенно височная, жевательная
и переднее брюшко двубрюшной мышцы, могут провоци-
ровать иррадиирующую боль, которая имитирует зубную
боль. Миофасциальная боль является непульсирующей
и может длиться несколько месяцев или лет с периода-
ми покоя. Эта боль обычно возникает после обширного
лечения зубов, при котором рот был длительно открыт.
Эмоциональный стресс или сильное возбуждение прово-
цируют боль, если задействуются вовлеченные мышцы.

Всякий раз, когда пациент жалуется на зубную боль,
и нет клинических признаков пульпарной или периапи-
кальной патологии, следует провести пальпацию жева-
тельных мышц Пальцевая (точечная) пальпация триг-
герных зон мышц будет провоцировать болевые симп-
томы и подтверждать миофасциальное происхождение
боли. Эта боль не проходит после проведения анестезии
болезненных зубов, но исчезает при блокаде мышц, яв-
ляющихся первичным источником боли.

Зубная боль кардиогенной природы42

Боль в челюсти, связанная со стенокардией и инфарктом
миокарда, еще раз доказывает важность регистрации ме
дицинской истории болезни каждого пациента, включая
соответствующие симптомы. Исследование состояний,
при которых заболевания сердца вызывали боль в че-
люсти, показали, что примерно в (0% случаев боль в сер-
дце отражалась в нижнюю челюсть.159 Боль при инфарк
те миокарда — внезапная, сильная, и не связана с раз-
дражением органов полости рта. При хронической сте-
нокардии и заболеваниях коронарных артерий (ишемии)
боль менее интенсивная и связана с физической нагруз-
кой и эмоциональными переживаниями В большинстве
случаев, при возвращении в состояние покоя, боль, вы-
званная ишемией сердечной мышцы, уменьшается.

Миокардиальная боль может иррадиировать в левую
руку, особенно в нижнюю, внутреннюю область, а также

Рис. 2-1 А Диагностический снимок верхнего левого первого премо
ляра В Снимок после завершения лечения С Контрольный снимок
через б месяцев На рентгенограмме видна значительная убыль кост
ной ткани и апикальная резорбция, которая нетипична для неудачно-
го эндодонтического лечения Биопсия обнаружила множественную
миелому, злокачественную опухоль лимфоретикулярной системы
Обнаружение системного заболевания на дентальном снимке, было
подтверждено снимками головы и грудной клетки которые доказали
обширное распространение заболевания Пациент умер 7 месяцев
спустя (Любезно предоставлено Ог А1ап Н 61щкт)

в шею, челюсть или зубы. Загрудинная боль не является
постоянным признаком. Сопутствующие признаки- шок,
тошнота, затрудненное дыхание, липкии пот и бледность
кожных покровов, также могут присутствовать.

В момент приступа при инфаркте миокарда болевые
симптомы постоянны, боль распространяется, вовлекая
обширные области верхней и нижней челюсти. Боль мо-
жет спускаться вниз к шее или подниматься вверх к ви-
сочной и скуловой областям- В течение приступа паци
ент становится беспокойным, жалуется на боль, которая
становится все более и более невыносимой.

Внимательное изучение истории болезни пациента
очень важно в диагностике отраженной боли миокар-
диального происхождения. Часто боль не купируется
анальгетиками, но проходит при приеме нитроглицери-
на. Рентгенография и тестирование пульпы всех зубов в
болевой области будут либо сомнительными, либо соот-
ветствовать норме. Тесты определения чувствительнос-
ти не вызовут болевой реакции. Неудача попытки снять
боль с помощью проведения анестезии окончательно
подтвердит, что зуб не является первичным источником
боли. Если есть подозрения на миокардиальную боль,
пациента немедленно необходимо проводить в комнату
неотложной помощи.

Неопластические заболевания

Неопластические заболевания достаточно редки, но
они также могут имитировать зубную боль.9166 Боль при
этих заболеваниях может быть сильной, возрастающей
со временем и приводить к развитию парестезии. Осо-
бенностью боли является несовпадение степени воспа-
лительного заболевания пульпы с выраженностью боли.
Это должно побудить стоматолога срочно обратиться за
консультацией и направить пациента к челюстно-лице-
вому хирургу или врачу общей практики (см. рис. 2-1).

Зубная оль психогенной природы

Иногда пациент может сообщить о признаках зубной
боли, которые не совпадают с симптомами ни одной из
существующих челюстно-лицевых болей. Эти призна-
ки могут быть результатом соматической формы боли
(тип психического расстройства, при котором пациент
может жаловаться на физическое состояние, без субъ-
ективных на то причин). Когда жалобы пациента огра-
ничиваются одним зубом, это состояние можно опи-
сать как психогенную зубную боль. Стоматолог дол-
жен-задумываться о психогенной зубной боли только
тогда, когда все другие причины зубной боли опровер-
гнуты.

Синдром Мюнхгаузена'12 характеризуется сложным
описанием или выдумыванием боли, которой в действи-
тельности нет, либо пациент ее вызывает сам. Статус
этих пациентов может варьировать от психотического до
невротического, они могут быть патологическими лгуна-
ми или наркоманами.

Невротические пациенты обычно рассказывают исто-
рию, которая может соответствовать челюстно-лицевой
боли, но она не подтверждается клиническим обследова
нием и тестами. Пациенты могут проводить бесконечное
количество времени в библиотеке, «исследуя» заболева-
ние и могут обойти множество врачей для определения
причины боли. Боль является реальной для пациента,
который настаивает на лечении.

Пациенты с наркологической зависимостью часто
дают детальное описание боли, как по учебнику. При
исследовании, врач может фактически выявить веро
ятную причину боли. Проблема обычно вызвана самим
пациентом или как он утверждает «вызвана врачом».
Наркотически зависимые пациенты обычно не являют-

ся на «неотложный визит» в течение рабочей недели, а
появляются перед выходными и праздниками. В неко-
торых случаях, пациент может сделать «неотложный»
звонок в клинику во время праздников. Такой пациент
рассказывает убедительные истории (например, «за-
был» или «потерял» болеутоляющее средство) и вы-
сказывает неудовлетворенность другими стоматолога-
ми Затем он просит выдать ему обезболивающие пре-
параты, чтобы «дотерпеть» до следующей рабочей не-
дели. Пациенты с наркотической зависимостью могут
даже позволить врачу провести лечение, потому что
было трудно найти отговорки от него, после того как
неотложная помощь была оказана. Эти пациенты чет-
ко знают, какой тип медикаментов требуется, и обыч-
но настаивают на использовании сильнодействующих
наркотических анальгетиков

Суммарные признаки и симптомы, предполагающие
наличие боли неодонтогенного происхождения:137

1.	Нет локальной одонтогенной причины, связанной с
симптомами.

2.	Жгучая, непульсирующая боль.

3.	Постоянная, не изменяющаяся боль.

4.	Постоянная зубная боль, длящаяся месяцы или годы
5. Многократная, спонтанная зубная боль.

6.	Невозможность устранить боль при проведении мест-
ной анестезии подозреваемого зуба

7.	Неэффективность рационального стоматологическо-
го лечения.

ДИАГНОСТИКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ БОЛИ

Проводя лечение пациенту с острой челюстно-лицевой
болью, врач должен предварительно выполнить внима-
тельную и всестороннюю диагностику, соответствую-
щую причине и стадии заболевания на настоящий мо-
мент. Врач должен собрать важную информацию, отно-
сительно признаков, симптомов и анамнеза существую-
щего заболевания, а также результатов обследований и
тестов. Систематический и дисциплинированный подход
поможет установить точный диагноз.

Эндодонтическое неотложное состояние — пульпар-
ная и/или перирадикулярная патология, которая прояв-
ляется болью или отеком, или обоими признаками. Не-
отложные эндодонтические состояния часто нарушают
повседневный режим клиники и запись пациентов Кро-
ме того, спустя несколько часов после лечения, следует
осведомиться о самочувствии пациента

Перед началом любого необратимого лечения  зубной
боли», следует ответить для себя на два вопроса: (1) Яв-
ляется ли причиной боли зуб? (2) Если да, какой зуб яв-
ляется причинным3 Врач должен помнить, что при ис-
тинном неотложном эндодонтическом состоянии,
наиболее вероятно, что только один зуб является
причиной острой ситуации На практике весьма редко
встречается, что одновременно у двух зубов на биологи-
ческом уровне обстоятельства совпадут и приведут к од-
номоментному развитию одонтогенного неотложного со-
стояния.

Врач, который всегда анализирует клинические дан-
ные неторопливо и тщательно, даже при неотложных си-
туациях. может избежать диагностических ошибок и не-
соответствующего лечения.
Отметьте заболевания, которые есть или были у Вас.

	да	нет		да	нет		да	нет		да	нет
Высокое кровяное давление			Пролапс митрального клапана			Туберкулез			Диабет		
Сердечный приступ			Искусственный клапан сердца			Гепатит			Заболевания щитовидной железы		
Инсульт			Искусственный сустав			Желтуха			Эпилепсия		
Аритмия			Астма			Заболевания печени			Нервные расстройства		
Электрокардиостимуллтор			Сезонная аллергия			Заболевание почек			Переливание крови		
Ревматизм			Заболевание пазух			Артрит			ВИЧ (вирус иммунодефицита человека)		
Шумы сердца			Респираторные заболевания			Язвы			Наркозависимость		

Если вы ответили «да» на какой-либо вопрос, ниже напишите название препарата и дозу.

Есть ли у Вас аллергия на следующие медикаменты? Заполните таблицу.

	да	нет		Да	нет		да	нет
Новокаин или ксикаин			Сульфаниламидные препараты			Кодеин		
Пенициллин			Другие антибиотики			Латекс		
Эритромицин			Аспирин			Другие медикаменты		

Список других препаратов: ___________________________________________________________

Какая была реакция?__________________________________________________________________

1. Подвергались ли Вы хирургическому вмешательству, лучевой или химиотерапии по поводу новообразования?ЦДА ОНЕТ
2. Бывало ли у вас когда-либо продолжительное кровотечение, связанное с предыдущим хирургическим вмешательством или травмой? ЦДА ОНЕТ
3. Имеются ли у Вас заболевания, состояния или проблемы не перечисленные выше?._ ОДА ОНЕТ

4.	Женщины: Вы беременны? ОДА ОНЕТ На каком месяце? Координаты гинеколога 

5.	Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты?......................  ЦДА	ОНЕТ

Принимаете ли Вы какие-либо лекарственные препараты? Заполните таблицу.

	да	нет		Да	нет		Да	нет
Антибиотики			Аспирин			Препараты для лечения заболеваний щитовидной		
пн .игипертензгвные препараты			Антикоагулянты			Стероиды		
Дигиталис или другие сердечные препараты			Транквилизаторы (Уа1шт НЬгшт)			Контрацептивы		
Нитроглицерин			Седативные препараты			Обезболивающие		
Антигистаминные препараты			Иыот или другие диабетические препараты			Другие препараты		

6. Подвергались ли Вы лечению корневых каналов раньше?................................................................................................  ОДА	ОНЕТ

Насколько я знаю, все выше перечисленные ответы правдивы и точны. Я буду информировать своего стоматолога об изменениях моего здоровья.

Подпись пациента дата пересмотрено

Подпись пациента дата пересмотрено

Рис. 2-2 Часть полной стоматологической карты, касающаяся медицинского статуса пациента

Стоматологическая история болезни: Основные жалобы Симптоматическое Бессимптомное						
						
						
СИМПТОМЫ | Локализация	Хронология	Характер	Реакция на:	Ранее проведенное лечение		
локализо-	отраженная  ванный	иррадииру-  диффузный ющая	начало  клиническое течение  постоянная	мгновенная  периодическая отсроченная	острая	интенсивность  тупая	+ ++ +++  пульсирующая	спонтанная  постоянная	провоцируемая  увеличивающаяся периодическая случайная	горячее	пальпацию  холодное	манипуляции  накусывание положение жевание	головы  перкуссию физ. активность время дня	ТХгпломба неотложная помощь лечение корневых каналов 5х:до лечения 5х: после леченил	да нет	?  да нет да нет Пр.  да нет да нет	ф  Лев.

Рис. 2-3 Систематизированная форма истории болезни.
Клиническое обследование

ОБСЛЕДОВАНИЕ	РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ	КЛИНИЧЕСКОЕ			ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ						
Зуб	Аппарат прикрепления	Зуб	Мягкие ткани		Зуб№						
Интактный  Кариес  Пломба  Кальцификация  Резорбция  Перелом  Перфорация/смещение Ориентировочная рабочая длина Окончательная рабочая длина  Сломанный инструмент  Обструкция канала Штифт/культя  Открытый апекс	Периодонтальная щель в норме Расширение периодонтальной щели Альвеолярная кость. Норма Диффузное разрежение Ограниченное разрежение Резорбция апикальная  боковая  Гиперцементоз Остеосклероз Состояние пародонта	Норма  Нарушение цвета  Кариес  Гипертрофия пульпы  Предшествующий доступ Стираемое^ абразия Перелом  Пломба  Амальгама  Композит  Вкладка/накладка  Временная пломба Коронка  Абатмент	Норма  Отек мягких ।каней лица Внутриротовой отек Свищ Лимфоаденопатил ВСНЧ  Состояние пародонта.		Зондирование пародонта						
					Подвижность						
					Перкуссия						
					Пальпация						
					Холодное						
					Горячее						
					Электрический тест (ЭОМ)						
					Просвечивание						
			ще мезиально  лингв	ЧИО  дистально  ально	Накусывание/ жевание						
					Дата:						

Рис. 2-4 Данные клинического обследования.

Регистрация

Если врач собирается дать точную, структурированную
оценку основной жалобы пациента, необходимо зарегис-
трировать все детали всестороннего внешнего и внутри-
ротового обследования. Специальные бланки позволяют
врачу рационально зарегистрировать данные, оценить
диагностические сведения (рис. 2-2, 2-3, 2-4).

Планирование медицинской помощи
' пациентам с болью

Неотложные состояния, связанные с челюстно-лицевой
областью, требуют немедленного профессионального
вмешательства. Безотлагательность состояния, однако,
не исключает необходимости проведения полного кли-
нического обследования. Челюстно-лицевая боль мо-
жет быть клиническим проявлением разнообразных за-
болеваний, вовлекающих область головы и шеи. Необ-
ходимо точно дифференцировать одонтогенную боль от
неодонтогенной. Без глубоких знаний патофизиологии
боли вследствие воспаления пульпы или периапикаль-
ных тканей, эта задача невыполнима.

Планирование очередности можно ускорить, система-
тически сортируя признаки и симптомы боли пациентов.
У каждого пациента проводят анализ на наличие призна-
ков зубной боли или боли неодонтогенного происхожде-
ния; общие признаки также отмечают Все признаки и
симптомы боли необходимо рассортировать на две кате-
гории: характерные для одонтогенной и неодонтогенной
патологии. Таким образом, методично начинается пред-
варительная дифференциальная диагностика, и это на-
страивает врача на дальнейшее обследование.

Дифференцировка одонтогенных симптомов должна
выделить сенсорную и проприоцептивную чувствитель-
ность, вызванную исключительно воспалительным за-
болеванием пульпы или перирадикулярных тканей.

Идентификация одонтогенной боли, как боли эндо-
донтического происхождения значительно затруднена
при распространении локализованной зубной боли на об-

ширную область лица. Многочисленные челюстью лице-
вые заболевания могут имитировать эндодонтическую
боль и приводить к неправильному сенсорному воспри-
ятию, в результате наложения нервных волокон тройнич-
ного нерва и смежных черепных и шейных чувствитель-
ных дерматомов. Конвергенция сигналов в продолгова-
том мозге может привести к сенсорной перегрузке. А это,
в свою очередь, может стать причиной ошибочного вос-
приятия сигнала корой головного мозга

Дифференцировка неодонтогенных симптомов долж-
на выявить характеристики боли, которые не согласуют-
ся с воспалительными заболеваниями пульпы или пери-
радикулярными заболеваниями. Неодонтогенная зубная
боль часто трудно идентифицируема и может бросить вы-
зов диагностическим способностям врача. Самый важный
шаг к надлежащему лечению зубной боли — полагать, что
боль может иметь не только одонтогенную природу.

Процесс диагностики неотложных эндодонтических
состояний, как сформулировано дальше в этой главе,
сконцентрирован на остром и потенциально сложном со-
стоянии, требующем неотложной помощи Врач должен
собрать все необходимые данные (например, признаки,
симптомы, результаты исследований), которые приведут
к диагнозу.

При сборе диагностических данных, стоматолог дол-
жен произвести следующее:

I.	Субъективное обследование, включающее медицинский
и стоматологический анамнез и основную жалобу

2.	Объективное клиническое обследование.

3	Диагностические тесты, включающие определение
чувствительности пульпы и рентгенологическое ис-
следование.

Медицинский анамнез

Вербальное, субъективное обследование пациента должно
включать всестороннюю оценку медицинского анамнеза.
Хотя многие авторы соглашаются, что противопоказаний
для эндодонтического лечения практически не существует.
важно представлять как физическое состояние пациента,
его медицинский анамнез и текущее лечение могут отра-
зиться на эндодонтическом лечении или прогнозе.

Медицинский анамнез сообщает врачу, какие модифи-
кации при лечении придется применить у «пациента с вы-
соким риском» (например, пациентам с сердечно-сосудис-
тыми заболеваниями допустимы только непродолжитель-
ные процедуры, с ограниченным стрессом). Медицинская
история болезни помогает выявить пациентов, которым
требуется профилактика антибиотиками, например, при
врожденном или ревматическом пороке сердца. Исполь-
зование антибиотиков в этих ситуациях оправдано, так как
необходимо для профилактики инфекционного эндокар-
дита. Профилактика антибиотиками может потребовать-
ся и у пациентов, у которых ослаблены защитные силы ор-
ганизма, либо находящихся на гемодиализе, либо при на-
личии у них каких-либо протезов, так как в этих случаях
существует риск спровоцировать лечением бактериемию.
Пациентам, находящимся на химиотерапии или с наруше-
ниями иммунной системы, может также потребоваться
профилактика антибиотиками.1091"10

Медицинский анамнез может выявить пациентов, у
которых заживление или репарация эндодонтической па-
тологии может быть затруднена, например, у пациентов
с неконтролируемым диабетом или с синдромом приоб-
ретенного иммунодефицита (СПИД). Знание определен-
ных показателей крови, так же как и иммунного статуса
и принимаемых медикаментов, существенно при лечении
пациента с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
пли СПИДом." Пациенту, у которого нарушена сверты
ваемость крови в результате приема лекарств или забо-
левай! я, может грозить серьезная опасность, если врач
не выявил эту проблему до лечения зубов и не предпри-
нял соответствующих мер предосторожности.

Есть, казалось бы, незаметные аспекты медицинско-
го анамнеза, которые влияют на основную жалобу, репа-
ративную способность или рентгенологическое проявле-
ние заболевания. Серповидно-клеточная анемия, вита-
мин П-резистентный рахит и герпес Зостер могут быть
причиной спонтанной дегенерации пульпы.168 Алимен-
тарные заболевания, стресс и прием кортикостероидов
могут также снизить регенеративную способность и за-
живление пульпы.168

Стоматолог должен обсудить с пациентом те сведе-
ния, которые он написал, и выявить дополнительные
детали, которые пациент не посчитал важными. Напри-
мер, некоторые женщины неохотно обсуждают прием
ими оральных контрацептивов, в то время как многие
антибиотики, используемые обычно для лечения эндо-
донтических инфекций, значительно снижают эффек-
тивность контрацептивов.32 Врач должен предусмот-
реть возможные взаимодействия препаратов, принима-
емых пациентами в настоящее время и назначаемых для
лечения острых эндодонтических состояний и отметить
это в истории болезни

Чтобы свести к минимуму возможность пропуска па-
циентом важных сведений, врач должен задать дополни-
тельные вопросы по следующим пунктам:

1	Текущее медицинское состояние.

2.	Анамнез серьезного соматического заболевания или
травмы.

3.	Эмоциональное и психическое состояние.

4.	Предшествующие госпитализации.

5.	Текущее медикаментозное лечение, включая лекарс-
тва, отпускаемые без рецепта.

6.	Вредные привычки (например, алкоголь, курение, нар-
котики)

7 Любые другие значимые признаки или симптомы, кото-
рые могут у казать на недиагностированную патологию.
Все значимые медицинские сведения должны быть за-
регистрированы в карте пациента (см. рис. 2-2). При не-
отложном состоянии, когда есть признаки прогрессиру-
ющей инфекции, и пациент плохо себя чувствует, врач
должен измерить и записать основные показатели со-
стояния организма (т.е. частоту пульса, частоту дыхания,
температуру, кровяное давление). Если появляются воп-
росы относительно текущего статуса здоровья пациента,
в этом случае, следует проконсультироваться с соответс-
твующим врачом

Стоматологический анамнез

Стоматологический анамнез — бесспорно, самый важ-
ный диагностический этап, и при тщательном выполне-
нии может способствовать взаимопониманию между вра-
чом и пациентом. Очень важно внимательно слушать
пациента Информация относительно давности преды-
дущей стоматологической работы, так же как и симпто-
мы до и после лечения, должны быть получены от паци-
ента. (Форма на рис. 2-3 может помочь врачу и пациен-
ту сконцентрироваться на основной жалобе, влияющих
факторах, так же как и на продолжительности и интен-
сивности любых одонтогенных симптомов).

Основная жалоба

Субъективный опрос должен выявить основную жалобу
пациента, выраженную его собственными словами. Врач
должен узнать у пациента следующую информацию

1.	Локализацию — область или области, где ощущаются
симптомы

2.	Появление симптомов.

3.	Характеристика симптомов:

— хронология — временные параметры симптомов,
— характер (как пациент описывает жалобу),
— интенсивность болевых симптомов.

4.	Влияющие факторы — раздражители, которые усили-
вают, облегчают или изменяют симптомы

5.	Дополнительная информация — дневник боли для
трудных диагностических случаев.

Диагност должен внимательно слушать слова, которые
подбирает пациент для описания основной жалобы, так
как они несут эмоциональную и психосоциальную окрас-
ку. Это позволяет понять го, как пациент воспринимает
боль Вопросы, вынесенные в правую колонку, гарантиру-
ют всестороннюю и логичную оценку основной жалобы.

Локализация основной жалобы Пациента просят ука-
зать локализацию основной жалобы одним пальцем, т.е.
непосредственно эту точку, что помогает избежать двус-
мысленности, и врач может определить является или эта
боль внутриротовой или внеротовой, четкой или неоп-
ределенной, локализованной или диффузной Если боль
иррадиирует, пациента просят указать направление рас-
пространения боли.

Врач должен быть хорошо знаком с возможными пу-
тями иррадиации боли, поскольку отраженная боль при
необратимых пульпитах часто опережает появление при-
знаков и симптомов в перирадикулярных тканях. Боль от
дистальных моляров может иррадиировать в противопо-
ложный квадрант или другие зубы этого же квадранта.
Боль от верхних моляров часто отражается в скуловую,
теменную и затылочную области головы, в то время как
боль от нижних моляров отдает чаще всего в ухо, угол че-
люсти или заднюю поверхность шеи. Подтверждающие
тесты и данные необходимы для постановки правильного
диагноза, когда есть подозрения на отраженную боль.

Появление симптомов Пациент должен вспомнить, ког-
да появились первые признаки основной жалобы. До-
полнительная информация, которая может быть полез-
на, включает описание недавнего лечения зубов, в связи
с травмой, приступами боли или отеком.

Очень часто пациенты с зубной болью в прошлом жа-
луются на боль той же локализации. Предыдущее прояв-
ление боли, как правило, связано с существующей в на-
стоящее время патологией пульпы.169

Характеристика боли

Временные характеристики боли (хронология) Для
стоматолога важно отметить развитие симптомов после
первого проявления. Следует обратить внимание на сле-
дующее:

1.	Симптомы носят временный характер, появляются от
случая к случаю или периодически?

2.	Симптомы появляются или проходят спонтанно, либо
есть провоцирующие факторы? Симптомы появляют-
ся внезапно или постепенно? Если есть провоцирую-
щие факторы, боль возникает сразу после стимуляции
или отсрочено?

3.	Сохраняются ли симптомы постоянно с момента воз-
никновения или возобновляются периодически?

4.	Как долго длятся симптомы? Они являются «кратков-
ременными» или «затяжными»? Продолжительность
надо измерить в секундах, минутах, часах или более
длительных интервалах. Если боль можно спровоци-
ровать, длится ли она после удаления раздражителей
или моментально проходит?

Характер боли Пациента просят подробно описать боль,
связанную сданным неотложным одонтогенным состоя-
нием. Это описание играет важную роль в дифференци-
альной диагностике боли и выборе объективных клини-
ческих тестов для воспроизведения симптома.

Некоторые прилагательные описывают боль костного
происхождения (например, тупая, грызущая, ноющая).
Другие прилагательные (например, пульсирующая, де-
ргающая) описывают сосудистую реакцию на тканевое
воспаление. Острая, ошеломляющая, периодическая
или пронзающая боль обычно вызвана патологией не-
рвных сплетений, чувствительных ганглиев или перифе-
рических нервов, что связано с необратимым пульпитом
или невралгией тройничного нерва. Однократный при-
ступ острой, продолжительной боли может быть резуль-
татом острого повреждения мышц или связок, вследс-
твие подвывиха височно-нижнечелюстного сустава или
ятрогенной перфорации периодонта.

Патология пульпы или периапикальная патология
вызывают боль, описываемую как ноющая, пульсиру-
ющая, тупая, иррадиирующая, стреляющая или про-

нзающая. Хотя подобные прилагательные позволяют
заподозрить одонтогенную причину, диагност ие должен
игнорировать тот факт, что многие из этих прилагатель
ных также описывают неодонтогеиную патологию.

Интенсивность боли Восприятие пациентами и их ре-
акция на острую боль, особенно одонтогенного проис-
хождения, очень вариабельна. Обычно решение врача по
оказанию неотложной помощи пациенту с упорной зуб-
ной болью, зависит от интенсивности боли. Таким обра-
зом, врач должен оценить уровень интенсивности при-
знаков боли, о которых сообщает пациент. Этого можно
достичь, используя следующие методы:

1.	Пациент может определить интенсивность боли по 10-
ти бальной шкале, где 0 — отсутствие боли, а 10 — са-
мая сильная или невыносимая боль. Использование та-
кой шкалы поможет врачу контролировать восприятие
пациентом боли на протяжении всего курса лечения.

2.	Пациент должен классифицировать боль как слабую,
умеренную или сильную. Эта классификация помога-
ет определить, как боль повлияла на образ жизни
пациента. Боль может считаться сильной, если нару-
шает или значительно изменяет распорядок дня паци-
ента. Вообще, боль, которая нарушает сон, работос-
пособность и досуг, является существенной. Если тре
буется прием сильных анальгетиков, боль также счи-
тается предельной.

Боль обычно указывает на повреждение тканей и, до не-
которой степени, отражает его степень. Однако, иногда бо-
язнь стоматологических процедур преувеличивает воспри-
ятие боли, что приводит к несогласованности между сим-
птомами и патологией пульпы. Некоторые врачи не нашли
никакой корреляции между определенными характеристи
ками боли и гистологическим состоянием пульпы.204 Всег-
да при воспроизведении симптомов на практике, интенсив-
ность боли помогает врачу определить какие клинические
и диагностические тесты наиболее уместны в этом случае
Если врач проведет эти тесты, более болезненные симпто-
мы помогут определить локализацию основной жалобы и
обеспечить подтверждающую информацию. Хотя, если это
«создание фактов» воспроизводит менее интенсивные при
знаки, дифференцировать причинный зуб от зубов с нор-
мальной реакцией будет затруднительно.

Влияющие факторы Цель этой части исследования состо-
ит в том, чтобы определить факторы, которые провоциру
ют, усиливают, облегчают или иначе влияют на жалобы
пациента. Перед любым тестом (например, термической
оценкой или перкуссией), обязательно надо знать уровень
интенсивности каждого влияющего фактора и интервал
между стимулом и ответной реакцией. Если пациент опи-
сывает зубную боль, которая появляется после выпитой
половины чашки горячего кофе, это должно навести сто-
матолога на мысль, что зуб отсрочено реагирует на горя-
чее. Это имеет важное значение для того, чтобы понять,
как следует проводить клиническое обследование Если
не выдержать адекватный интервал между стимулом и от-
ветной реакцией, то может получиться, что при стимуля-
ции второго зуба проявится ответ, являющийся отсрочен-
ной реакцией на раздражение первого зуба.

Внимательный врач будет осторожен при проведении
перкуссии. Если пациент сообщает, что постукивание
может вызвать крайне болезненный ответ, было бы не-
благоразумно сразу начать проводить перкуссию зубов.
(это может вызвать слишком большой дискомфорт у па-
циента, чем затруднит дальнейшую диагностику). Симп-
томы могут стать более выраженными, если врач выде-
ляет время, чтобы выслушать и понять обстоятельства,
с которыми они связаны

Раздражители, чаще всего связанные с одонтогенны-
ми заболеваниями, включают: горячее, холодное, сладкое,
перкуссию, накусывание, манипуляции и пальпацию. Дли-
тельные боли в анамнезе оттемпературных раздражителен,
свидетельствуют о проблеме пульпарного происхождения.
Клинические исследования, направленные на определение
реакции оттемпературных раздражителей, которые наибо-
лее точно воспроизводят основную жалобу пациента,
необходимы для определения локализации источника боли
и определения интенсивности ответа. Если основная жало-
ба пациента — боль от холодного, при исследовании следу-
ет использовать тестирование холодом; если — боль от го-
рячего, то делают пробу с горячей водой.

Подобно факторам, вызывающим одонтогенную боль,
есть факторы, ускоряющие появление симптомов, ука-
зывающих на неодонтогенную причину:

1	. Изменение осанки — головная боль или боль в челюс-
ти, усиливающаяся при наклоне, носовом дыхании,
при сотрясании тела (например, бег трусцой), может
указывать на вовлечение гайморовой пазухи.

2	Время суток — неподвижность и боль в челюсти и в
области жевательной мускулатуры после пробужде-
ния может указывать на нарушение прикуса или дис-
функцию височно-нижнечелюстного сустава.215 Одон
тогенная боль часто усиливается в ночное время или
сразу после того, как пациент ложится. Это может
быть результатом повышения притока крови к голове
и воспаленным тканям пульпы, при горизонтальном
положении тела. Ночное усиление боли может быть
вызвано отсутствием отвлекающих факторов

Боль после напряженной и энергичной деятельности мо-
жет указывать на воспаление пульпы или периапикальных
тканей. Вовлечение пульпы или пазухи верхней челюсти мо-
жет давать реакцию на изменение атмосферного давления,
которое может произойти при прыжках в воду на большую
глубину или полетах высоко в воздухе. Другим важным пре-
достережением будет боль в челюсти, которая может свиде-
тельствовать о заболевании коронарных артерий.

Для большинства неотложных эндодонтических со-
стояний существует определенная причинно-следс-
твенная.связь. Однако всегда есть вероятность того, что
встретится случай, который озадачит и введет в заблуж-
дение даже самого опытного диагноста. Каждый врач мо-
жет столкнуться с ситуацией диагностики и лечения не-
отложного состояния с неопределенными симптомами,
причину которого трудно определить.

Пациент, который жалуется на плохо отграниченную,
«выводящую из строя» боль, которая не воспроизводит-
ся во время клинического приема — трудный случай. Па-
циент может чувствовать очень сильную боль, но ее кли-
нических проявлений будет недостаточно для постановки
окончательного диагноза Если пациент настаивает, что-
бы ему оказали помощь, это приводит к стрессовой ситу-
ации. Сталкиваясь с неудовлетворенным, настойчивым
пациентом, врач испытывает сильное искушение, сде-
лать «что-нибудь» прежде, чем будет поставлен оконча-
тельныйдиагиоз. Стоматолог должен избегать таких
ситуаций любой ценой, чтобы предотвратить постанов-

ку неправильного диагноза или небрежности. Пациенты,
которые видят, что врач беспокоится за них и сочувству-
ет их проблеме, будут более склонны предпринять ос-
торожный подход в течение диагностического процесса.
Врач должен подчеркнуть научный характер диагноза и
реальную возможность того, что потребуется более од-
ного посещения для определения проблемы и соответс-
твующего лечения.

Врач должен проинформировать пациента, что может
потребоваться время, пока не определится источник не-
определенных симптомов. Этот консервативный подход
иногда необходим, если патология ограничивается пуль-
пой, и боль иррадиирует в другие зубы или внезубные
структуры. В этом случае необходимо подождать, пока
воспаление не достигнет перирадикулярныхтканей, и тог-
да можно будет легко определить локализацию процес-
са. Часто пациентам назначают анальгетики, пока точ-
ный диагноз ие будет поставлен. Однако у пациента, при-
нимавшего обезболивающие перед визитом кстоматологу
диагностика затруднена, так как боль может стать меньше
или исчезнуть на время клинического обследования.

Дополнительный анамнез — дневник боли. Еже-
дневный дневник может дать ценную информацию при
диагностике сложных случаев. Устные сообщения паци-
ентов часто неопределенны, сверхдраматичны или про-
тиворечивы. Частота и сила симптомов может изменить-
ся со временем, кроме того, пациент, который пережива-
ет стресс, не способен адекватно изложить информацию.
В этих редких случаях дневник боли обеспечивает вра-
ча подробным рассказом час за часом или день за днем,
который поможет определить имеет боль одонтогенную
или неодонтогенную природу. Такая информация, как ин-
тенсивность боли (по 10-ти бальной шкале), продолжи-
тельность приступов боли, время суток, когда появля-
ется боль, причины, провоцирующие боль, должна быть
отражена. Эти записи не только обеспечивают врача ла-
коничным рассказом, но также помогают пациенту изме-
нить свое отношение к боли.

После того, как пациент наглядно представит ин-
формацию относительно его основной жалобы, ои дол-
жен припомнить все существенные инциденты, произо-
шедшие в этой области (например, травма, предыдущие
симптомы или лечение, осложнения). Некоторые описа-
ния боли, такие как триггерные зоны или головная боль,
также как и общесоматический статус пациента, напри-
мер, заболевания коронарных артерий, новообразова-
ния, должны быть детально рассмотрены при проведении
дифференциальной диагностики и поиске причины боли.

После объединения, анализа и суммирования всех по-
лученных описаний, фактов и данных, врач должен при-
готовиться к проведению следующей стадии диагности-
ки — клиническому обследованию.

Клиническое обследование

Внеротовое обследование Все пациенты должны быть
обследованы для выявления признаков асимметрии, при-
пухлости, изменения цвета кожных покровов, наличия
дренируемых свищевых ходов или признаков травмы (рис.
2-5). Внеротовое обследование должно включать визуаль-
ный осмотр и пальпацию лица, губ и шеи. Наличие вне-
ротовой припухлости может указывать иа обширное рас-
пространение заболевания в полости рта. Болезненные
или увеличенные лимфатические узлы имеют особое зна-
чение, так как они указывают пути распространения ин-
фекции, или могут служить признаком злокачественной
опухоли. Степень и характер открывания рта могут дать
информацию относительно распространения инфекции и
возможной миофасциальной боли и дисфункции.

Обследование полости рта Обследование полости рта
следует за внеротовым обследованием, и включает ви-
зуальный осмотр твердых и мягких тканей полости рта.
Чтобы не пропустить мельчайшие повреждения, мягкие
ткани и зубы в момент осмотра должны быть высушены
от слюны. Внутриротовое обследование ротовой части
глотки, щек, слизистой оболочки альвеолярного отрос-
тка, десны, твердого и мягкого нёба, языка и дна полости
рта должно быть направлено на выявление возможных
областей воспаления, признаков механического повреж-
дения, изъязвления,новообразований или других откло-
нений от нормы. Хорошее освещение и увеличительные
приборы помогут сделать этот этап диагностики более
простым и эффективным (см. главу 5).

Обследование зубов

Обследование зубов состоит из двух компонентов:

1.	Объективное обследование.

2.	Диагностические тесты.

Объективное обследование Объективное обследова-
ниедолжно включать обследование состояния тканей па-
родонта, определение цвета и консистенции тканей. Врач
должен также отметить наличие любых реставраций, ка-
риозных полостей, изменение цвета зубов, эрозии, пере-
ломы, отеки и свище вые ходы. Полная оценка пародонта
в комплексе с зондированием зубодеспевой борозды, об-
следованием опорно-удерживающего аппарата и измере-
нием подвижности зубов, является стандартом и сущес-
твенным элементом объективного обследования. Иссле-
дование пародонта должно выявлять любые нарушения
в аппарате прикрепления или образования зубодесневых
карманов, связанных с жалобами пациента.

Неотъемлемая часть диа! поза — определение состо-
яния пародонта, рассматриваемого зуба. Например, зуб,
являющийся причиной боли, может иметь вертикальный
перелом корня или поражение пародонта, которое явля-
ется прямым показанием для удаления зуба. Эти призна-
ки нельзя выявить без осторожного зондирования зубо-
десневой борозды вокруг зуба. Пренебрежение измерь
нием пародонтальных карманов или зондированием об-
ласти фуркации, может стать причиной постановки не-
правильного диагноза.

Любые признаки заболеваний пародонта должны быть
дифференцированы. Так карманы пародонтального про-
исхождения чаще всего широкие, тогда как карманы эндо-

Рис. 2-5 А Объективное обследование кожных покровов мужчины средних лет, которое выявило хронический сви
щевой ход в нижней правой области подбородка Поражение было устойчиво к дерматологическому лечению В
Прицельное обследование этой области выявило активное дренирование Си В Наличие внеротового свищевого
хода было подтверждено исследованием с серебряным штифтом, что выявило причину - нижний первый премоляр
Доказательства основаны на рентгенограмме и результатах определения жизнеспособности пульпы
донтического происхождения — узкие. Например, свище-
вой ход, который открывается в зубодесневую борозду или
вертикальный перелом корня, приводит к образованию уз-
кого. глубокого кармана с одной стороны корня. Симпто-
мы, связанные с заболеваниями пародонта, характеризу-
ются тупой, ноющей болью, тогда как боль эндодонтичес-
кого происхождения скорее будет острой или пульсирую-
щей. Так как болевые симптомы пародонтальной и эндо-
донтической природы могут накладываться, врач должен
быть внимательным при оценке состояния пульпы и паро-
донта, чтобы определить природу боли и прогноз зуба.

Диагностические тесты Диагностические тесты позво-
ляют врачу следующее:

1.	Характеризовать боль, воспроизводя симптомы, кото-
рые составляют основную жалобу.

2.	Сравнить нормальные ответы и ответы, выходящие
за границы нормы, которые могут указывать на пато-
логию.

Полноценность диагностических тестов определяется
точным и методичным выполнением исследования, а так-
же адекватной интерпретацией результатов. Диагности-
ческие тесты включают: определение чувствительности
пульпы на термические раздражители (тепло и холод), а
также электрометрическую оценку пульпы. Механичес-
кие тесты включают: перкуссию зубов и пальпацию тка-
ней. Трансиллюминация и увеличение, диагностическое
препарирование или проведение анестезии с целью диа-
гностики являются дополнительными диагностическими
исследованиями. Однако, эта глава, главным образом,
посвящена клиническому анализу (в соотношении к ис-
следованиям), который необходим для идентификации и
лечения неотложных эндодонтических состояний. (Глава
1 подробно описывает диагностические тесты).

Когда диагностические тесты требуются для оценки
основной жалобы пациента, успех этого зависит от сле-
дующих качеств врача:

1.	Понимание того, как проводить соответствующие тесты.

2.	Знание ограничений различных тестов.

3.	Биологическое представление воспалительного про-
цесса и феномена боли, также как понимание неодон-
тогенных причин, имитирующих патологию пульпы
или периодонта.

Исследователи показали, что зубы с заметными пов-
реждениями на рентгенограмме могут сохранять пуль-
парную иннервацию, даже когда можно предполагать
некроз пульпы.105 Этот факт может затруднить интер-
претацию тестов жизнеспособности пульпы, и привести
к бездействию стоматолога, когда патология очевидна.
Это еще раз доказывает необходимость проведения пол-
ноценного исследования и подтверждения данных перед
постановкой окончательного диагноза.

Врач должен контролировать проведение всех тестов.
Чтобы выявить нормальный диапазон ответов для данно-
го пациента, следует проверить сначала соседние, проти-
воположные и аналогичные зубы другой челюсти, а по-
том уже оценивать подозреваемый зуб. Стоматолог дол-
жен избегать искажения реакции пациента, путем ин-
формирования его о том, какой зуб проверяют в данный
момент: подозреваемый или здоровый.

Тесты определения чувствительности

Эта группа температурных и электрических тестов поз-
воляет врачу определить статус пульпы зуба.

Термическое исследование Эксперты считают, что не-
правильная диагностика — результат неправильной
оценки симптомов, неверной интерпретации данных или
неполного диагностического обследования.161 При прове-
дении термической оценки очень важно воссоздать усло-
вия, которые стимулируют боль. Прикладывание нагре-
той гуттаперчи или холодного ватного шарика к поверх-
ности зуба может выявить симптомы. Однако, во многих
случаях, этот методне принесет ожидаемых результатов,
так как в этих тестах раздражитель имеет только точеч-
ный кон: акт . зубом.

Хотя стимул может быть достаточным, чтобы вызвать
ответ интактной пульпы, его силы может не хватить, что-
бы воспроизвести вялый ответ при необратимом пульпи-
те. В таких случаях, лучше всего изолировать зуб коф-
фердамом и сделать ванночку из горячей или холодной
воды, чтобы воссоздать условия, в которых возникает
боль. (См. главу 1 для более детального ознакомления.)

Когда зуб изолирован при помощи коффердама, все
поверхности зуба соприкасаются с раздражителем (этим

Рис. 2-6 А Шприц заполненный горячей водой для орошения подозреваемого зуба. В. Изоляция коффердамом
центрального резца, реагирующего на горячее Пациент должен оценить воду, окунув в нее палец, чтобы опреде-
лить эффективную температуру.
объясняется наибольшая надежность этого метода для
оценки реакции на температурные раздражители). Этот
метод также эффективен для оценки зубов, покрытых
полными коронками, как фарфоровыми, так и металли-
ческими. Как только симптом воспроизведен, раздражи-
тель надо сразу удалить, чтобы облегчить боль у пациен-
та. Врач должен соблюдать определенную методику при
проведении диагностических тестов, чтобы избежать не-
надежных результатов. Повторные термические стимуля-
ции одного и того же зуба могут привести к противоречи-
вым результатам. Чтобы избежать неверной интерпрета-
ции ответа, врач должен выждать определенный интервал
времени, чтобы получить положительный ответ или под-
твердить его отсутствие (рис. 2-6).

Электрическое тестирование пульпы Врач должен знать
об ограничениях применения электрического тестирова-
ния пульпы. Электрическое тестирование пульпы следу-
ет рассматривать как вспомогательное средство опре-
деления чувствительности пульпы, а не способ провер-
ки здоровья или патологии пульпы. Постановка диагно-
за «некроз пульпы» только на основании электрического
теста не правомерна, так как есть вероятность того, что
при работе устройства произошел сбой или врач сделал
ошибку в технике. Кроме того, вторичный дентин, трав-
ма, реставрации и дистрофическая кальцификация мо-
гут служить причиной отрицательного ответа в здоровом
зубе. Термическое и электрическое тестирование пульпы
зависит от индивидуальной чувствительности пациента.
Поэтому, результаты тестов должны тщательно интер-
претироваться, и^роме этого, необходимо провести под-
тверждающие исследования. (В главе 1 подробно описа-
ны возможные ошибки интерпретации электрического
тестирования пульпы, включая ложноположительный и
ложноотрицательный ответы.84)

Механические тесты

Эти тесты позволяют стоматологу определить, распро-
странился ли воспалительный процесс в периапикаль-
ные ткани.

Перкуссия Если основная жалоба пациента заключает-
ся в болезненности при накусывании и жевании, следует
применить комбинацию перкуссии и пробы с накусыва-
нием для воспроизведения симптомов пациента. Избира-
тельная перкуссия под различными углами поможет иден-
тифицировать зубы с начальными признаками воспаления
в периодонте. Перкуссию следует проводить очень акку-
ратно, поскольку даже прикосновение к некоторым зубам
может вызвать чувствительность. Перед перкуссией при-
чинного зуба, следует оценить реакцию здорового зуба,
чтобы понять характерную для пациента реакцию.

Иногда перкуссия может быть отрицательной, даже
если пациент жалуется иа боль при жевании. Проба с
накусыванием и использованием Тоо1Ь 81оо(Ь — один из
главных методов определения переломов зубов, которые
могут быть скрыты под реставрациями. Более чувстви-
тельное исследование состоит в накусывании на ватный
аппликатор. Поскольку зубы при таком исследовании
смыкаются намного ближе, это более точно отображает
процесс жевания. Когда Тоо1Н 81оо(6 не помогает в опре-
делении причинного зуба (или бугра), в этом случае мо-
жет пригодиться тест с ватным аппликатором Трещину

зуба легче определить при помощи пробы с накусывани-
ем, чем перкуссии.

Пальпация Когда медиаторы воспаления или продукты
распада пульпы проникают в периапикальные ткани, мо-
гут появиться симптомы болезненности при перкуссии
зуба и/или пальпации слизистой. Наиболее часто бо-
лезненность при перкуссии предшествует болезненнос-
ти при пальпации, так как первоначально воспалитель-
ный процесс затрагивает непосредственно перирадику-
лярную область Как только воспалительный процесс
и инфекция проникают через кортикальную пластинку,
пальпация слизистой над очагом вызывает боль. Паль-
пация помогает выявить признаки болезненности, флюк-
туации, инфильтрации, и крепитации, которые предшес-
твуют появлению обширного отека. Важно определить
с какой стороны пальпация вызывает боль: щечной или
язычной, так как это зависит от затронутых корней и их
локализации в альвеолярном отростке.

Дополнительные методы обследования

Иногда необходимо провести дополнительные исследо-
вания, чтобы поставить окончательный диагноз. Хотя
увеличение, трансиллюминация, диагностическое пре-
парирование полости и проведение анестезии с диагнос-
тической целью — не являются обязательными исследо-
ваниями, иногда их проведение очень полезно.

Увеличение и трансиллюминация Использование оп-
товолоконного света и увеличительных приборов явля
ется обязательным при поиске трещин, переломов, про-
пущенных каналов и обструкций при лечении корневых
каналов. Перед поиском трещин или переломов, может
потребоваться удаление всех реставраций зуба. Локали-
зация и глубина трещины, наряду с состоянием пульпы и
пародонта определяют серьезность проблемы и возмож-
ность восстановления зуба.

Тест полости В редких случаях, когда остальные мето-
ды оказались неэффективными в определении состоя
ния пульпы, можно провести диагностическое препари-
рование полости. Без анестезии зуб изолируют коффер-
дамом и маленьким бором начинают формировать доступ
к пульпарной полости. Если пульпа зуба жизнеспособна,
то возникает болевая реакция при прохождении эмале-
во-дентинной границы. Если пульпа некротизирована,
зуб реагировать не будет, пока формируется доступ. В
этом случае можно сделать анестезию и продолжить ле
чение корневых каналов.

Избирательная анестезия Избирательная анестезия,
заключающаяся в локальном обезболивании, помога-
ет определить причинный зуб. Этот метод необходим в
трудных диагностических ситуациях, когда другие ис-
следования оказались неэффективны. Это должен быть
заключительный тест, так как после проведения анесте-
зии, зуб ие будет реагировать на раздражители, и даль-
нейшее проведение тестов чувствительности в это посе-
щение невозможно. Цель этого исследования заключа-
ется в обезболивании отдельного зуба и устранении его
как источника боли Лучше всего использовать интра
лигаментарную анестезию или систему 81аЫ<1еп(. Если
после проведения анестезии одного зуба, боль проходит,
значит, этот зуб является источником боли. Важно пос-
ле введения анестетика оценить чувствительность пуль
пы, для определения адекватности обезболивания. Так-
же важно проверить реакцию пульпы соседних зубов,
чтобы гарантировать, что анестезия оказала воздейс-
твие только на один зуб. Часто бывает трудно обезболить
только один зуб, без влияния на соседние, поэтому ин
терпретация результатов этого теста должна проводить
ся с осторожностью. (Подробности техники см. в главе I).
Использование метода избирательной анестезии в дру-
гих целях будет описано в следующей главе.

Рентгенологическое исследование

После подробного сбора анамнеза, физического и кли
нического обследования, врач должен выполнить рент-

генологические снимки, которые будут способствовать
определению локализации и идентификации проблемы
пациента. Интерпретация рентгенологических снимков
может стать причиной дезинформации, либо ошибочной
информации. Изменения в пульпарной камере, часто
служат признаком давней ишемии пульпы. Кариес, за
местительный дентин под реставрацией, очень большая
или узкая пульпарная камера, по сравнению с соседни-
ми зубами, глубокое расположение дна пульпарной ка-
меры, кальцификаты и склерозирующий остит могут
указывать на хроническое воспаление в тканях пуль
пы. Хорошее увеличение (и должное освещение) помо
гут различить мелкие детали иа рентгеновском сним
ке. В карте пациента должно быть место, куда заносят-

Рис. 2-7 А Пациент жалуется на неопределенную боль в нижнем левом квадранте Периапикальный снимок не вы-
явил рентгенологических особенностей В Рентгенограмма вприкус показывает значительное кариозное пораже-
ние под мезиальным краем коронки #19 С У пациента отек в области щеки связанный с зубом #13 Периапикальный
снимок показывает, что корневые каналы заполнены не до верхушки Перелечивание этого зуба не представляет
трудности Д Снимок вприкус показывает обширное кариозное поражение вокруг штифта которое не было видно
на периапикальном снимке Перелечивание в этом случае требует удаление коронки и штифта
ся результаты рентгенологического обследования (см.
рис. 2-4).

Рентгенография предоставляет важную информацию о
зубе и окружающих тканях. Правильный выбор вида рент-
геновских снимков (см. главу 5) необходим для постановки
дифференциального диагноза. Стоматологу не следует ис-
пользовать снимки других врачей (независимо от того, как
давно они сделаны) в качестве диагностических, так как
они могут не точно отражать настоящее состояние денто-
альвеолярных структур. Исследования показали, что для
того, чтобы периапикальное поражение стало заметным
на рентгенограмме, оно должно распространиться до кор-
тикальной пластинки, и должна произойти деминерализа-
ция части костной ткани.15 Это может случиться за корот-
кий промежуток времени при агрессивной инфекции.

Новые рентгенограммы (сделанные, когда лечение фак-
тически начато) могут подтвердить диагноз или указать на
другой, не подозреваемый зуб. Кроме того, предшествую-
щие ятрогенные ошибки, такие как формирование уступа,
перфорация, поломка инструмента являются важной ин-
формацией для врача. Стоматолог, который пренебрегает
выполнением нового снимка, берет на себя юридическую
ответственность за все предыдущие ошибки, так как нет
никакого документального подтверждения того, что они
имели место до начала лечения. (См. подробное обсужде-
ние юридической ответственности в главе 10).

Качество снимка зависит от надлежащего размещения
пленки, правильной экспозиции и проявки. Эти принципы
лежат в основе изготовления высококачественного сним-
ка, и они могут стать единственной юридической защитой
результатов лечения Знание анатомии окружающих зуб
тканей и ее вариации — принципиально важно для пра-
вильной интерпретации снимков. Кроме того, вниматель-
ная оценка непрерывности кортикальной пластинки, фор-
мы периапикальной щели и анатомии корневых каналов
поможет отличить здоровые ткани от патологии.

Периапикальные снимки

Периапикальные снимки должны охватывать не только
апекс корня, но также несколько миллиметров костной
ткани, окружающих зуб. Если имеется поражение, свя-
занное с зубом, снимок должен полностью его охваты-
вать. Иногда требуется изготовление более одного пе-
риапикального снимка, поскольку разные проекции поз-
воляют получить различную информацию относительно
размера, формы и симметричности корней. Пропущен-
ный канал может быть выявлен при выполнении снимка
под определенным углом. Периапикальные снимки так-
же необходимы для оценки перирадикулярной области
корня. Однако они дают ограниченную информацию от-
носительно коронки, соотношения корень/короика, аль-
веолярного гребня и наличия кариозных полостей. Изме-
нение угла при выполнении снимка может исказить или
смазать некоторые важные диагностические аспекты
зуба. По этой причине, снимки вприкус необходимы для
оценки всех боковых зубов.

Снимки вприкус

Снимки вприкус оказывают неоценимую помощь при диа-
гностике. В отличие от периапикальных снимков, снимки
вприкус отображают истинные размеры зуба, посколь-
ку происходит минимальное искажение (удлинение) или

укорочение объекта. Есть много диагностических состо-
яний, которые не видны на периапикальных снимках, ио
отчетливо заметны на снимках вприкус. Вторичный ка-
риес, глубина кариозной полости относительно альвео-
лярного гребня, нарушение краевого прилегания рестав-
рации, размер и глубина размещения штифта — все это
лучше всего определяется при помощи рентгеновских
снимков вприкус (рис. 2-7).

Дополнительные снимки

Кроме периапикальных снимков и снимков вприкус, до-
полнительные рентгенограммы могут быть также необ-
ходимы. Панорамные снимки требуются для визуализа-
ции гайморовой пазухи и нижнечелюстного канала. Ис-
пользование дополнительных снимков особенно важно
при планировании апикальной хирургии, поскольку бли-
зость апекса к некоторым анатомическим структурам
может препятствовать хирургической операции. Некото-
рые поражения челюсти могут быть настолько больши-
ми, что не будут точно или полностью видны на периапи-
кальном снимке. Так как эти повреждения должны быть
рассмотрены в полном объеме, панорамные снимки бу-
дут необходимы. Однако эти рентгенограммы не особен-
но эффективны при оценке фронтальных зубов, так как
это область наибольшего искажения.

При подозрении на кисту особенно полезно сделать
окклюзионные снимки, чтобы оценить резцовый канал.
Окклюзионные снимки также эффективны при оценке
щечно-язычной проекции или измерения объектов ниж-
ней челюсти (Более подробное описание рентгеногра-
фии см. главу 5).

ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА

Заключительная стадия диагностики требует системати-
ческого анализа всех полученных данных, включая анам-
нез заболевания, клиническое, физическое и рентгеноло-
гическое исследование. Чтобы правильно поставить диа-
гноз, врач должен методично подойти к этому вопросу.

Первое рассуждение при постановке диагноза — воз-
можно ли воспроизвести основную жалобу пациеита.
Если пациент сообщает о серьезной боли за два дня до
посещения врача, а диагностические тесты не в состоя-
нии воспроизвести эту боль, диагноз является неоконча-
тельным. Если симптомы не могут быть продублиро-
ваны, диагноз нельзя подтвердить. Однако врач дол-
жен помнить пациент, который жалуется на больоттер-
мических раздражителей в прошлом, стал не восприим-
чив к температурному тесту, поскольку пульпа рассмат-
риваемого зуба некротизировалась.

Как только предварительный диагноз установлен,
подозреваемый зуб следует обезболить, чтобы подтвер-
дить, что он является источником боли. Если подозре-
ваемый зуб был правильно идентифицирован, избира-
тельная анестезия этого зуба должна полностью устра-
нить боль. Если боль сохраняется после введения анес-
тетика, это может быть вызвано двумя причинами: (1)
Зуб может быть не полностью обезболен (полностью
обезболенный зуб будет нечувствителен ко всем раз-
дражающим факторам, и пациент не будет испытывать
боль). (2) Источник боли был неправильно идентифици-
рован. Пациент с отраженной болью может быть уве-
рен, что причиной боли является определенный зуб, в то
время как боль вызвана совершенно другим зубом или
неодоитогенным источником

Если боль сохраняется после проведения анестезии,
диагностический метод, используемый врачом, должен
быть переоценен. Врач должен подумать: Все ли необхо-
димые исследования пульпы были проведены? Если нет,
дополнительные методы могут привести к правильной
идентификации причинного зуба. Если сомнения отно-
сительно источника боли сохраняются, пациента следу-
ет направить к специалисту по эндодонтии для дальней-
шей диагностики.

Пульпарная боль может быть вызвана кариесом, пе-
реломами, травмой, недавним восстановительным лече-
нием и менее очевидными причинами типа аномалии раз-
вития, ортодонтического перемещения зубов и вирусных
инфекций.68 Правильный диагноз установлен, если четко
понятна причина боли. Диагноз должен быть связан с
этиологией.

Прогноз

Как только диагноз был установлен, важно определить
прогноз зуба до начала лечения Для этого необходимо
оценить состояние пародонта (пародонтальный прогноз),
возможность восстановления зуба и эндодонтический
прогноз. И только тогда может быть сделан окончатель-
ный вывод относительно прогноза в целом.

Пародонтальной прогноз Изм рсние глубины карманов
и оценка снижения уровня прикрепления десны — пер-
вый шаг в оценке статуса пародонта. Без надлежащего
лечения глубокие пародонтальные карманы будут спо-
собствовать прогрессированию патологии. Снижение
уровня прикрепления десны ставит под угрозу зуб и его
долгосрочный прогноз. Если карманы настолько глубо
ки, что они соединяются с эндодонтическим поражением,
прогноз в этом случае значительно ухудшается. В боко-
вых зубах область фуркации должна быть также прове-
рена на предмет убыли костной ткани. Если зонд доходит
до фуркации, долгосрочный прогноз зуба является сом-
нительным. При наличии у пациента заболеваний паро-
донта, его следует информировать об этом до начала ле-
чения. Если заболевание пародонта серьезное, удаление
зуба будет лучшим способом лечения

Прогноз восстановления зуба Возможность полноцен-
ного восстановления зуба после лечения корневых ка-
налов (без внедрения в биологическую ширину) должна
быть оценена врачом в первую очередь. Если реставра-
ция внедряется в пределы биологической ширины, перед
реставрационным этапом лечения, возможно, потребу-
ется хирургическое удлинение коронки зуба. Соотноше-
ние коронка/корень зуба должно быть благоприятным,
чтобы удлинение коронки зуба не привело к потере зуба.
(Подробное описание восстановления после эндодонти-
ческого лечения зубов см. в главе 22).

Если зуб не несет эстетической, жевательной фун-
кции и не служит для сохранения места в зубной дуге,
удаление может стать вариантом выбора. Удаление мо-
жет быть также показано, если есть серьезная патология
пародонта, резорбция, либо зуб не подлежит восстанов-
лению, либо пациент отказывается от эндодонтического
лечения.

Эндодонтический прогноз Эндодонтический прогноз
зависит от квалификации врача и технической сложнос-
ти лечения корневых каналов. Ограниченный доступ, об-
литерация каналов или искривленные корни усложняют
процесс лечения. Перелечивание зубов, где были допу-
щены ятрогенные ошибки (например, формирование ус-
тупов, перфорация, закупорка каналов) может быть за-
труднительным даже для опытного врача. В таких слу-
чаях имеет смысл отправить пациента к эксперту по эн-
додонтии.

Другой фактор, влияющий на способность врача иде-
ально выполнить эндодонтическое лечение — поведение
пациента. Некоторые пациенты настолько боятся лече-
ния зубов, что они вызывают стресс у всех сотрудников
клиники. Они не могут решиться на лечение, даже если
они этого хотят. Таким пациентам следует назначить се-
дативные препараты (перорально или внутривенно), для
уменьшения беспокойства. Если стоматолог не может
сам справиться с этой проблемой следует направить па-
циента к специалисту.

Планирование лечения

Как только диагноз поставлен и прогноз определен, не-
обходимо составить план лечения. Если требуемое ле-
чение входит в область компетенции врача, можно сразу
приступать к лечению. Если остаются сомнения относи-
тельно диагноза, или требуемое лечение является слиш-
ком сложным, пациент должен быть направлен к специа-
листу по эндодонтии или другому специалисту для даль-
нейшего обследования и лечения.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С ВЫРАЖЕННОЙ ЗУБНОЙ БОЛЬЮ

У пациентов с острой болью необходимо оценить их эмо-
циональный статус и физическое состояние. В этих слу-
чаях очень важна манера общения врача с пациентом
Для пациента очень важно, чтобы его выслушали и с по-
ниманием отнеслись к его проблеме. Умение врача нала-
дить доверительные отношения с пациентом — ключевой
фактор для взаимодействия в процессе дальнейшего ле-
чения. Этот психодинамический обмен включает пять ос-
новных аспектов.58-81-153

1.	Следует внимательно выслушать пациента. Все сим
птомы и жалобы следует воспринимать как реальные.
Пациент должен видеть, что врач серьезно относится к
его проблеме. Пациенту нужно выразить сочувствие и
участие.

2.	Чтобы пациент видел, что его проблемы не безразлич-
ны врачу, необходимо его внимательно слушать, под-
держивать визуальный контакт и не быть поверхност-
ным в суждениях.81 Однако эта поддержка не подразу-
мевает абсолютное согласие с пациентом. Прежде чем
поставить диагноз, необходимо полностью оценить
симптомы и жалобы пациента.

3	Необходимо продемонстрировать спокойный и уве-
ренный профессионализм. Это поведение может быть
выражено как вербально, так и не вербально. Кон-
такт глазами, благосклонное касание плеча пациен-
та или контакт с телом пациента при перемещении его
в кресло для лечения — все это успокаивает пациен-
та Построение взаимоотношений с пациентом требу-
ет проявления чувств (недопустимо проявлять заботу
без высказывания позитивных утверждений и демонс-
трировать жесты, препятствующие эффективному об-
щению с пациентом).

4 Позитивное отношение к проблеме пациента вселяет
в него уверенность о благополучном результате лече-
ния. Пациенты никогда не должны чувствовать себя
брошенными.

5 Как только диагноз поставлен, и план лечения опре-
делен, пациента следует проинформировать о том, что
можно ожидать. Обсуждение процедур и физических
ощущений, которые может испытывать пациент в про-
цессе лечения очень полезно, беспокойство пациента
является частым явлением. Если позволить пациенту
быть встревоженным, это поможет модулировать эмо-
циональный ответ в неотложной ситуации.81214
Лечение неотложных состояний в челюстно-лицевой
области требует всестороннего понимания пережива
ний пациента н его ощущений. Проницательный, распо-
лагающий к общению стоматолог может принять актив-
ное участие в динамическом взаимодействии для предо
твращения возможных трудностей и неудач в отношени-
ях с пациентом.

Дальнейшее описание посвящено лечению постоян-
ных зубов со сформированной верхушкой (Подробности
диагностики и лечения временных зубов, постоянных зу-
бов с незавершенным формированием верхушки и трав-
матических повреждений, см. главу 16).

Анестезия

•

При лечении неотложных состояний очень важно до-
стичь адекватного обезболивания. Это может вызывать
затруднения даже у опытного врача. Подавлению боле-
вой активности препятствуют многочисленные воспа-
лительные проводящие пути, функционирующие в этой
области. При прогрессировании воспалительного про-
цесса рН местных тканей резко падает. Кислая окружа-
ющая среда препятствует диссоциации молекул анесте-
тика на ионы, и катион не способен мигрировать через
оболочку нерва. Далее воспаленные нервные волокна
подвергаются морфологическим и биохимическим из-
менениям по всей длине, за счет действия нейропепти-
дов, таких как ССЯР и других химических соединений.
Поэтому в состоянии гиперчувствительности введение
анестетика вдали от воспаленного зуба оказывается
менее эффективным.129 (Эта проблема подробно обсуж-
дена в главе 20). Чтобы избежать подобной проблемы
врач должен выбрать альтернативные и дополнитель-
ные участки для введения раствора анестетика. Также
следует выбрать тип и количество анестетика, требуе-
мого в этой ситуации. Существуют анатомические огра-
ничения, такие как плотные костные пластинки, откло-
нение нервных пучков или дополнительная иннервация,
особенно на нижней челюсти, осложняющие проведе-
ние анестезии. Врач должен быть компетентен относи-
тельно всех методов анестезии, которые могут потребо-
ваться. (См. главу 20).

Проводниковая анестезия (центрального нервно-
го ствола относительно обезболиваемой области или
зуба) — стандартный внутриротовой подход для дости
жения начальной местной анестезии. Однако обычные
техники проведения местной анестезии иногда не поз-

воляют добиться глубокой анестезии, требуемой для эн-
додонтического лечения В трудных случаях введение
большего объема анестетика повышает вероятность до-
стижения полного обезболивания. Введение анестети-
ка в периодонтальную связку (т.е. интралигаментарная
анестезия30-208) и внутрикостное введение43 — эффек-
тивное дополнение к обычной проводниковой анестезии.
Если пульпа остается чувствительной, внутрипульпар-
ная инъекция обезболит оставшиеся ткани пульпы. До-
стижение глубокой анестезии очень важно Только пол-
ное устранение чувствительности позволит эффективно
провести лечение.

«Горячий зуб»

Большинство врачей сталкивались со случаем, когда
очень сложно добиться обезболивания: («горячий зуб»).
Ученые доказали, что существует особый класс натрие-
вых каналов в С-волокнах, называемых тетродоксин ре-
зистентные (ТТХг).67 Натриевые каналы под действием
нейровоспалительной реакции переходят из ТТХ чувс-
твительных в ТТХг натриевые каналы и создают гипер-
чувствительность при воспалении.

Одна из существенных клинических характеристик
этих натриевых каналов заключаются в том, что они яв-
ляются относительно стойкими к лидокаину.160 Иссле-
дователи обнаружили, что эти каналы в пять раз более
стойкие к действию анестетика, чем ТТХ чувствительные
каналы. После проведения мандибулярной анестезии па-
циент может описывать онемение половины губы и язы-
ка той же стороны. Однако вскрытие пульпарной каме-
ры все равно может вызвать боль. Это можно объяснить
тем фактом, что ТТХг натриевые каналы не были адек-
ватно блокировано! анестетиком Чтобы достигнуть глу-
бокой анестезии потребуется дополнительное введение
раствора. Важно знать, что бупивикаин более мощный
по сравнению с лидокаином в блокировании ТТХг натри-
евых каналов,160 и может являться анестетиком выбора
при лечении «горячего» зуба Дополнительное исполь
зование интралигаментарной или внутрикостной анес-
тезии гарантирует достижение полноценного местного
обезболивания.

ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Гиперчувствительность дентина

Важно понимать, что симптомы, характерные для обра
тимого пульпита, в действительности могут быть гипер-
чувствительностью дентина без воспаления пульпы. В
подобных случаях запечатывание дентинных трубочек
направлено на уменьшение или устранение движения де-
нтинной жидкости. Однако, лечение гиперчувствитель-
ности, связанной с рецессией десны, механическим пов-
реждением шейки зуба, или гиперчувствительностью,
появляющейся после пародонтологического лечения,
имеет ограниченный успех.

Уменьшение диаметра дентинны-х трубочек, снижает
гидравлическую проводимость дентина и, следователь-
но, гиперчувствительность дентина. Исследователи141
обнаружили несколько физиологических эффектов, ко-
торые способствуют уменьшению диаметра дентинных
трубочек. Они включают: образование внутритубуляр
ных кристаллов из слюны и дентинной жидкости, форми-
рование виутритубулярной коллагенновой пробки, вы-
работку вторичного дентина и проникновение больших
плазменных белков в дентинные трубочки.

Гиперчувствительность дентина может быть умень-
шена аппликациями фторида натрия141, фторидов и нане-
сением тонкого слоя лака19, моногидрата оксалата калия5
и оксалата железа41, гидроксида кальция69, цианоакри-
лата89, и пропитыванием незащищенного дентина смо-
лами217. Другие исследователи86-203 обнаружили, что вы-
сокие концентрации раствора фосфата кальция приво-
дят к преципитации некристаллического фосфата каль-
ция на дисках дентина. Эти соли приводят к обструкции
дентинных трубочек и снижению проницаемости дентина
на 85%. Однако, ежедневная чистка зубов и употребле-
ние кислых напитков могут привести к удалению преци-
питатов, и восстановлению, таким образом, гиперчувс-
твительности

Запечатывание дентинных трубочек — не единствен-
ный способ уменьшения гиперчувствительности дентина
Гиперполяризация интердентальных нервов препятству-
ет передаче нервного импульса за счет увеличения вне-
клеточной концентрации ионов калия. Некоторые иссле-
дования показали, что зубные пасты, содержащие нитрат
калия также эффективны.'“Исследователи обнаружи-
ли, что аппликация нитрата калия в глубоких полостях
приводит к первоначальному возбуждению нервных во-
локон, после чего иервы становятся не чувствительными
к дальнейшей стимуляции.130

Лазерное облучение, как было доказано, уменьшает
проницаемость дентина ,180-2'8 Этот эффект связан с приме-
нением различных типов лазеров МсГТАС, диоксид угле-
родного и эксимерного. Однак < юльзование лазеров в
области дентина ш У1\ю ограничено, поскольку нагревание
дентина может привести к поражению пульпы.163

Обратимый пульпит

При лечении обратимого пульпита, главная задача состо-
ит в сохранении пульпы. Удаление причины раздражения
должно привести к снижению воспаления в пульпе и ис-
чезновению симптомов.

Если диагностирован кариес, зуб следует восстано-
вить, после полного атравматичного удаления кариозно-
измененныхтканей. Если врач определил, чтообратимый
пульпит развился вследствие лечебных процедур, то пре-
жде чем начинать эндодонтическое вмешательство сле-
дует несколько недель понаблюдать за зубом. Если при-
знаки не проходят, или прогрессируют, лечение корневых
каналов необходимо. Если при обследовании недавно вы-
полненной реставрации обнаружены краевые дефекты и
микропроницаемость, реставрация должна быть удале-
на и заменена временной лечебной пломбой, например на
основе цинкоксид-эвгенола. Чтобы оценить эффектив-
ность этого лечения нужно выждать время, прежде чем
делать окончательные выводы. Если симптомы исчеза-
ют, можно выполнить постоянную реставрацию. Однако
пациент должен быть проинформирован, что есть веро-
ятность дегенерации пульпы в будущем.

Если обнаружено, чго недавно выполненная реставра-
ция завышает прикус, ее необходимо откорректировать,
чтобы предупредить окклюзионную травму, являющую-
ся источником дискомфорта. Гиперокклюзия не является
причиной необратимого пульпита

При лечении обратимого пульпита возможно выяв-
ление факторов, которые могут изменить план лече-
ния. Оии включают доказательства предшествующего
«стресса пульпы», такие как явные линии перелома, об-
ширный или глубокий кариес, выраженный рецидиви-
рующий кариес или хронопатологический статус (т.е.
возраст и текущее состояние здоровья) рассматриваемо-
го зуба. Защитные способности пульпы уменьшаются с
каждым последующим лечением зуба, что неблагопри-
ятно сказывается иа жизнеспособности пульпы.185 Хро-
нопатологические факторы включают: предшествующее
обнажение пульпы, травмы, заболевания пародонта, ви-
тальные методы лечения пульпы и обширные реставра
ции (парапульпарные штифты, прямые композиционные
реставрации, коронки).

Врач должен оценить возможный неблагоприятный
эффект каждого фактора на здоровье пульпы в прошлом
и в будущем. После чего стоматолог должен выбрать на-
иболее подходящее в этом случае лечение, которое со-
хранит целостность тканей пульпы. Иногда это может
быть нецелесообразным, и лечение может измениться от
мероприятий, сохраняющих пульпу, до избирательного
удаления пульпы и запечатывания системы корневых ка-
налов в ожидании долгосрочного прогноза восстановле-
ния (особенно если есть широкие возможности восста-
новления зуба).

«Синдром трещины зуба»

«Синдром трещины зуба» определяется как неполный пе-
релом зуба с сохранением жизнеспособной пульпы Пере-
лом затрагивает эмаль и дентин. В некоторых случаях ои
може вовлекать пульпу зуба. Симптомы могут быть раз-
личными; они включают боль при жевании, различные ва-
рианты отраженной боли и чувствительность к изменени-
ям температуры.7 Чаще всего «синдром трещины зуба»
сопровождается острой болью при размыкании зубов пос-
ле накусывания. Перкуссия зубов, внимательное зонди-
рование и накусывание Тоо(Ь 81оо91 облегчает диагности-
ку. Тоо1И 81оо(И — маленький пирамидальный накусочный
блок из пластика с небольшой вогнутостью на верхушке,
приспособленной под бугор зуба. Это маленькое углубле-
ние размещается поверх бугра, после чего пациента просят
накусить на него. В этот момент все жевательное давление
приложено к подозреваемому бугру. Боль после размыка-
ния зубов — четкий признак наличия трещины в зубе. Ис-
пользование оптоволоконного света для трансиллюмина-
ции линии перелома и окрашивание линии перелома с по-
мощью, например, метиленового синего, является ценным
пособием для определения переломов. Большинство тре-
щин располагаются в мезиодистальной плоскости и редко
обнаруживаются на рентгенограмме.

«Синдром трещины зуба» наиболее часто встре-
чается в молярах у пожилых пациентов.28 Трещины
чаще всего образуются в зубах, восстановленных по
первому классу (39%), или в невосстановленных зу-
бах (25%), но имеющих антагониста, бугор которого
при окклюзии располагается по центру маргиналь-
ного валика Чаще всего подвержены перелому ниж-
ние моляры, затем моляры верхней челюсти и верхние
пермоляры.78

Неотложная помощь при трещине в зубе состоит
в выведении его из прикуса, путем сошлифовываиия
бугров, расположенных напротив бугров антагонис-
та. Решающим фактором в лечении трещины зуба, для
сохранения жизнеспособности пульпы, является обя-
зательное полное перекрытие окклюзионной поверх-
ности для защиты бугров.161 Перекрытие бугров может
казаться слишком крутой мерой, но если этого не сде-
лать, вертикальная трещина будет прогрессировать в
направлении пульпы и апекса. Когда трещина дости-
гает пульпы, появляются симптомы, характерные для
необратимого пульпита, что указывает на необходи-
мость лечения корневых каналов. Длительно сущест-
вующий дефект может проявляться потемнением зуба
без присоединения других симптомов. Возможно, что
отсутствие признаков объясняется медленной дегене-
рацией пульпы.

Эндодонтическое лечение может привести к умень-
шению симптомов необратимого пульпита в зубе с вер-
тикальной трещиной. Сохранение зуба, однако, остает-
ся сомнительным. Решающим будет апикальное рас-
пространение трещины на корень зуба.161 Если перелом
не обнаружен, дегенерация пульпы и перирадикулярная
патология могут служить начальным признаком полного
вертикального перелома.

Вертикальные переломы чаще всего встречаются в
зубах с запломбированными каналами. В процессе об-
турации чрезмерное давление на спредер или плагер
может привести к вертикальному перелому.212 Зубы,
с ослабленной в процессе лечения структурой корня и
восстчпоь. еь с е с использованием короткого, толс-
того, конусовидного внутрикорневс! о штифта, подвер-
жены вертикальным переломам.38 Вероятность пере-
лома корня повышается, если восстановление корон-
кой не в состоянии обеспечить эффект «манжеты» по
периметру оставшихся структур корня.87 Боль при же-
вании — наиболее частый симптом при переломе. В се-
рьезных случаях признаки перелома могут выявляться
на рентгенограмме; латеральное диффузное расшире-
ние периодонтальной щели является рентгенологичес-
ким признаком перелома.187 Зондирование пародонта
может выявить изолированный узкий карман, прилега-
ющий к месту перелома. Часто можно заметить свище-
вой ход, открывающийся ближе к маргинальному краю
десны, чем к апикальной области. Если подозревается
перелом, слизисто-иадкостничный лоскут необходимо
исследовать в отраженном свете на всю толщину. Что-
бы подтвердить диагноз, корень необходимо окрасить и
осмотреть под микроскопом.

Прогноз зубов с вертикальным переломом корня, рас-
пространяющимся апикально от альвеолярного гребня,
неблагоприятный, и часто единственным методом лече-
ния будет удаление.

Необратимый пульпит

Неотложное лечение обратимого пульпита требует обра-
ботки корневых каналов для облегчения боли. При необ-
ратимом пульпите требуется полное удаление пульпы и
тщательная очистка и формирование системы корневых
каналов.

Во многокорневых зубах можно использовать в качес-
тве неотложного лечения необратимого пульпита пуль-
потомию, (т.е. удаление только коронковой пульпы) или
частичную пульпэктомию (т.е. удаление пульпы толь-

ко из самого широкого канала). Так как клинически не-
возможно обнаружить распространенность воспаления
пульпы, и таким образом, обеспечить надежное избавле-
ние от боли, пульпэктомию следует использовать только
в крайних случаях.69

Если предполагается проведение пульпэктомии, фай-
лы использовать не следует. Повреждение воспаленной,
но еще жизнеспособной пульпы, эндодонтическим фай-
лом, усилит боль, за счет прогрессирования воспаления
и травматизации пульпы. Болевой симптом может сохра-
ниться или усугубиться, если воспаленная пульпа оста-
нется в корневых каналах, т.к. воспалительный процесс
перейдет на перирадикулярные ткани. Популярная идея,
что якобы медикаменты, запечатанные в канале, помога-
ют контролировать и предотвращать болевые приступы,
полностью не подтвердилась. Сухой ватный шарик так-
же эффективно снимает боль, как и шарик, увлажненный
камфоромонохлорфенолом (КМХФ), крезатином, эвге-
нолом или физраствором.77 Полное удаление пульпы —
самое эффективное лечение.

Противопоказаний к лечению необратимого пульпита
в одно посещение нет, кроме случаев, когда есть призна-
ки распространения воспаления в периапикальные тка-
ни. Послеперационная боль и долгосрочный прогноз при
проведении эндодонтического лечения в одно посеще-
ние аналогично таковым при лечении в несколько посе-
щений. Но, поскольку временные восстановления негер-
метичны, обтурация каналов в первое посещение предо-
твращает бактериальное загрязнение системы корневых
каналов. Однако ограниченность во времени при неот-
ложных состояниях, часто делает невозможным прове-
дение лечения за один визит. Если обтурация каналов от-
ложена, заполнение каналов гидроксидом кальция су-
щественно снизит рост бактерий между посещениями.
Полное удаление кариозно-измененных тканей и надеж-
ная изоляция временной пломбой необходимы для пре-
дотвращения контаминации системы корневых кана-
лов бактериями. Хотя обычно в этом нет необходимости,
если пульпа была удалена. Зуб также может быть выве-
ден из окклюзии.152

Необратимый пульпит с острым апикальным перио-
донтитом Полное удаление пульпы особенно важно при
неотложном лечении необратимого пульпита с признака-
ми острого апикального периодонтита. В этих случаях,
воспаление пульпы распространяется на периапикаль-
ные ткани, что приводит к присоединению периапикаль-
ных симптомов. Между посещениями, каналы следует
заполнить гидроксидом кальция, для предотвращения
повторного роста бактерий.31 Выведение зуба из окклю-
зии помогает уменьшить послеоперационную чувстви-
тельность, особенно у тех пациентов, зубы которых пер-
воначально демонстрировали жизнеспособность пуль-
пы и реагировали на перкуссию.152 Зубы с необратимым
пульпитом нельзя оставлять открытыми между посеще-
ниями, иначе произойдет контаминация корневого кана-
ла бактериями.

Апикальный периодонтит может развиться после лече-
ния корневых каналов, как результат травматизации пери-
радикулярных тканей, или за счет развития воспалитель-
ной реакции в ответ на выталкивание дентинных опилок
за апекс. Если все ткани удалены из системы корневых ка-
налов, это является лучшим обезболивающим средством.
Апикальный периодонтит, вызванный травматической
окклюзией, часто проявляется болью при накусывании,
во время еды или «при сближении зубов». Причиной это-
го может быть недавнее восстановление зубов с завыше-
нием окклюзии. Лечение в этих случаях включает кор-
ректировку окклюзионных взаимоотношений, для пре-
дотвращения преждевременного контакта.

Некроз пульпы с острым перирадикулярным
абсцессом

Без отека Лечение некроза пульпы с периапикальными
симптомами состоит в полном удалении некротизирован-
ных тканей пульпы из системы корневых каналов. Пол-
ноценная очистка и формирование корневых каналов, и
заполнение их гидроксидом кальция — цель неотложно-
го лечения. Некоторые врачи думают, что если некроти-
зированные ткани не выталкиваются за верхушку кор-
ня, то пациент будет меньше ощущать дискомфорт пос-
ле лечения.152 Это приводит к тому, что они обрабатыва-
ют каналы не доходя до верхушки на 2—3 мм. Однако, су-
ществует и другое мнение, что следует удалить из кана-
лов как можно больше содержимого. Согласно этой те-
ории, необходимо тонкий файл (10 или 15 номера) слег-
ка вывести за верхушку, обеспечивая проходимость ка-
нала. Это делается с целью создания дренажа из пери-
апикальных тканей. Такой подход особенно полезен при
некрозе пульпы с признаками острого перирадикуляр-
ного абсцесса, без формирования свищевого хода. Пос-
кольку есть вероятность ятрогенного повреждения (т.е.
транспортации верхушки), следует использовать только
тонкие файлы и работать очень аккуратно, чтобы предо-
твратить чрезмерное расширение апикального отверс-
тия толстым файлом.

Неотложное лечение корневых каналов, которые уже
лечились ранее, в зубах с обширными реставрациями
(включающими штифты, вкладки, коронки или являю-
щимися опорами мостовидных конструкций), может быть
сложным и длительным. Однако цель остается той же —
очистка корневого канала и восстановление проходимос-
ти для создания дренажа из периапикальных тканей. Со-
здание доступа к каналам может потребовать удаления
штифтов и материала из каналов, так же как и устране-
ния уступов и закупорок. Иногда может быть нарушена
проходимость канала вследствие формирования уступов
и блоков, что будет затруднять лечение каналов. Непол-
ное удаление опилок из канала и невозможность создать
периапикальный дренаж может стать причиной длитель-
ных постоперационных болей. В этом случае может пот-
ребоваться хирургическая трепанация.

Трепанация — хирургическое создание отверстия в
альвеолярной кортикальной пластинке (в проекции вер-
хушки корня зуба) для создания оттока накопившегося в
тканях экссудата, являющегося причиной боли.7 Это об-
легчит состояние пациентов с сильной, упорной перира-
дикулярной болью. Техника трепанации состоит в созда-
нии маленького, вертикального разреза в области при-
чинного зуба. Слизистая оболочка отодвигается ретрак-
тором, и затем шаровидным бором №6 перфорирует-
ся кортикальная пластинка. Эндодонтическим файлом
проникаем к перирадикулярным тканям и повреждению
через губчатую кость, избегая контакта со структура-
ми корня или соседними витальными зубами. Это созда-

Рис. 2-8 Облегчение болевого симптома при остром периради-
кулярном абсцессе путем создания оттока через сформированный до-
ступ. (Любезно предоставлено Ог. Епс НегЬгапзоп).

ет путь для оттока экссудата нз перирадикулярных тка-
ней.70 Недавно была предложена новая методика исполь-
зования машинного перфоратора для трепанации кости
без предварительного разреза слизистой.29 Выполнение
трепанации наряду с лечением корневых каналов при-
водит к снижению послеоперационной чувствительное
ти у пациентов с симптомами апикального периодонти-
та.144 Однако недавнее исследование не показало разли-
чий в постоперационной боли при проведении пульпэк-
томии с хирургической трепанацией и без нее у пациен-
тов с симптомами апикального периодонтита.122 На са-
мом деле, дополнительная травматизиция хирургической
процедурой может усугубить боль.

Исследования показали, что есть небольшие разли-
чия в постоперативной боли в случае обтурации каналов
зуба с диагнозом некротического пульпита при пломби-
ровании каналов в первое посещение и через какой-либо
интервал времени.48 Однако, недавние исследования под-
вергли сомнению долгосрочный прогноз подобного лече-
ния. Например, несколько исследователей178199 указали,
что при некрозе пульпы лечение в одно посещение ме-
нее успешно, чем лечение в одно посещение зуба с жиз-
неспособной пульпой. Они предположили, что причина
этого заключается в том, что какое-то количество бакте-
рий после инструментальной обработки каналов все же
остается. Однако, при близком рассмотрении методов и
материалов, использованных в их исследовании, можно
предположить, что такие результаты были получены из-
за того, что было использовано слишком большое раз-
ведение гипохлорита натрия (0,5%). (Дополнительную
информацию по этой теме см. в главе 8). Если в момент
обтурации каналов в них присутствуют бактерии, долго-
срочный прогноз эндодонтического лечения менее пред-
сказуем. Поэтому при лечении инфицированных каналов
рекомендуется между посещениями заполнять каналы
гидроксидом кальция, для элиминации оставшихся бак-
терий перед обтурацией.26177

С отеком Отек тканей, связанный с острым перира-
дикулярным абсцессом, может быть выявлен на приеме,
как результат обострения между посещениями или как
’нг. 2-9 А Большой отек, вестибулярно связанный с неудачным пломбированием зуба #9 гуттаперчей Обследо
вание показало, что зуб #10 витальный В После удаления гуттаперчи, из канала получен экссудат Был выполнен
разрез и установлен дрена* Черное окоашивание гуттаперчи вероятно, является пигментацией в результате
роста бактерий С Отек практически исчез через 1 неделю после очистки и формирования канала. О Послеопе
рационная рентгенограмма

Рис. 2-10 А. Эта пациентка пришла в клинику рано утром с жалобой на боль и отек слева Она рассказала, что
испытывала затруднения при глотании. В. Обследование полости рта показало, что отек настолько выражен, что
дно полости рта возвышается и перекрывает фронтальные зубы Язык поднят до неба, и мешает пациентке есть и
глотать Пульпа зуба #18 некротизирована и инфекция распространилась в субмандибулярное, субментальное и
жевательное пространство Пациентку срочно госпитализировали, где ей провели внутривенную антибиотико-
терапию Зуб был удален, и ее выписали из стационара 2 дня спустя
А

С

Рис. 2-11 А Внутриротовой вестибулярный отек с признаками флюктуации от верхнего моляра требует прове-
дения разреза и установки дренажа. В Вертикальный разрез выполнен с целью визуализации очага поражения
С Разрез сделан до основания альвеолярной кости О Кровоостанавливающим зажимом раздвигают ткани и
обеспечивают отток Е Шовный материал, фиксирующий резиновый дренаж (необязательно) Е Зафиксирован-
ный дренаж может быть удален через 24-48 часов (Любезно предоставлено Сг А1ех МсОопа1с1)

осложнение после эндодонтического лечения. Отек мо-
жет быть локализованным или диффузным, с признака-
ми флюктуации или плотным. Локализованный отек ог-
раничен пределами полости рта. Диффузный отек или
целлюлит характеризуется распространением по фасци-
ям на окружающие мягкие ткани

Существует три способа устранить отек и инфекцию

1	Создать отток через корневой канал.

2	Создать отток путем разреза при отеке с признаками
флюктуации

3	Антибиотикотерапия.

Главное правило при борьбе с инфекцией — установ-
ка дренаже.73 Если отек локализованный, среди экспер-
тов существует негласное правило, что при очистке и фор-

мировании системы корневых каналов следует использо-
вать обильную ирригацию гипохлоритом натрия не менее
2,5%. Следует подождать пока отток экссудата прекра-
тится, тогда каналы необходимо высушить, пролечить с
гидроксидом кальция и обтурировать.59 Осторожное на
давливание пальцем на слизистую в области припухлос-
ти и положительная аспирация из пульпарной камеры бу
дут способствовать дренированию тканей. В редких слу
чаях, если продолжается выделение гноя из канала и он
не может быть высушен в течение длительного времени,
зуб можно оставить открытым. Если сформирован адек-
ватный отток, за счет хорошего доступа и качественной
инструментальной обработки канала, нет необходимости
в разрезе и дренажных процедурах (рис. 2-8 и 2-9).
Системное использование антибиотиков при лечении
отеков, вызванных некрозом пульпы, должно рассматри-
ваться как дополнение к дренажу.59 Цель заключается в
том, чтобы удалить гной из тканевого пространства. Од-
нако если бактерии остались внутри системы корневого
канала, вероятность ослабить острый процесс кажется
сомнительной.59 "6 Полноценное удаление тканей пуль-
пы, вместе с анаэробными бактериями и их эндотоксина-
ми, существенно предотвращает раздражение периради-
кулярных тканей. Одно лишь назначение антибиотиков
(без параллельных попыток установить отток и очистить
пульпарное пространство) нельзя рассматривать как
адекватное лечение.73 83

При локализованном отеке врач имеет дело с абсцес-
сом, ограниченным полостью рта. Для этой формы оте-
ка не характерно быстрое распространение, как при диф-
фузном отеке. Поэтому, е. о лечение не такое интенсив-
ное. Диффузный отек указывает на прогрессирование
инфекции, что создает потенциальную опасность для па-
циента (см. главу 13 для подробного обсуждения тактики
лечения таких инфекций). Необходимо более интенсив-
ное лечение для того, чтобы свести к минимуму возмож-
ность распространения инфекции. Назначение соответс-
твующего антибиотика обязательно, не зависимо от того,
установлен ли отток через канал корня чли мягкие ткани
(рис. 2-10).

Разрез и дренаж. При локализованном отеке мяг-
ких тканей можно облегчить состояние путем разреза
и установки дренажа (рис. 2-11). Флюктуация, чувстви-
тельность при пальпации означают колебание жидкости
под тканями и указывают на присутствие гноя. Добиться
глубокой анестезии может быть крайне сложно в облас-
ти инфекции Поэтому инфильтрирование мягких тканей
анестетиком по периферии отека поможет достигнуть
адекватной анестезии с минимальным дискомфортом для
пациента. Введение анестетика под поверхностную сли-
зистую над очагом, позволит непосредственно обезбо-
лить инфицированные ткани.

При выполнении разреза и установке дренажа следует
руководствоваться следующими принципами

1.	Разрез необходимо выполнить в области наибольшей
флюктуации

2.	Следует аккуратно рассечь глубокие ткани и тщатель-
но исследовать всю полость абсцесса. Это позволит
разрушить область скопления гноя и эвакуировать
гнойный экссудат. После чего следует расширить раз-
рез к корням причинных зубов

3.	Для стимуляции оттока, необходимо поддерживать
чистоту раны путем полоскания полости рта теплым
раствором соли. (Ротовые ванночки теплыми рас-
творами приводят к расширению капилляров в об-
ласти инфицированных тканей и усилению защитных
свойств организма за счет улучшения кровотока.73-83)
Некоторые врачи рекомендуют наложение шва для
фиксации резинового дренажа и поддержания активного
оттока; другие не устанавливают дренаж в область раз-
реза. В области подбородочного отверстия следует быть
крайне осторожными, чтобы не повредить сосудисто-не-
рвный пучок. Существуют разногласия относительно-
го того, стоит ли ждать флюктуации, или можно сразу
сделать разрез. Ранний разрез (когда еще нет признаков
флюктуации) может уменьшить боль за счет снижения
давления в тканях, даже если получен только геморра

гический экссудат. Лечение при дентоальвеолярном абс-
цессе должно включать поддерживающую терапию, гид-
ратацию, днету (только мягкую пищу), назначение обез-
боливающих препаратов и гигиену полости рта.

Диффузный отек может перейти в неотложное меди-
цинское состояние, угрожающее жизни. По этим причи-
нам, большинство специалистов по эндодонтии59в этих
случаях советуют использовать более активное лече-
ние. Зуб следует вскрыть и провести полноценную инс-
трументальную обработку канала наряду с ирригацией.
Если возможно, следует создать дренаж с периапикаль-
ными тканями путем поддержания апикальной проходи-
мости. При отсутствии оттока через зуб, необходимо со-
здать отток через мягкие ткани. Можно дренаж зафикси-
ровать швом, для поддержания постоянного оттока экс-
судата. При наличии у пациентов признаков интоксика-
ции или признаков дыхательной недостаточности необ-
ходимо госпитализировать больного для оказания неот-
ложной помощи.125

Антибиотикотерапия. Если удалось создать отток,
пациентам с локализованным отеком обычно нет необхо-
димости в назначении антибиотиков. Однако у пациен-
тов с иммунонедостаточностью следует назначить анти-
биотики как можно раньше. Антибиотики показаны при
диффузных отеках, которые недостаточно хорошо дре-
нируются, или в случае некроза пульпы, где невозможно
сформировать доступ к апикальному отверстию канала.
Пациентам с распространяющейся инфекцией, систем-
ными признаками болезни (например, при повышении
температуры или недомогании) также требуется назна-
чение антибиотиков.70

В идеале выбор антибиотика должен проводиться пос-
ле результатов лабораторных исследований по определе-
нию чувствительности бактерий к антибиотикам. Но пос-
колькубольшинстводентоальвеолярных инфекций и оте-
ков появляется у пациентов в остальном здоровых, куль-

Рис. 2-12 Культивирование и определение чувствительности патоген-
ных микроорганизмов к антибиотикам можно выполнить и аэробными,
и анаэробными методами Для этого следует использовать специально
выпускаемые палочки для взятия мазков и транспортную среду
тивнрование микроорганизмов обычно не выполняется.
Если выбор антибиотика базируется на научных данных
и клиническом опыте, эмпирический выбор антибиотика
приемлем и с этической и с юридической точки зрения.
Пенициллин УК эффективен по отношению к большинс-
тву аэробных и анаэробных бактерий полости рта, и он
остается препаратом выбора при многих челюстно-ли-
цевых инфекциях.73-83 125 Амоксициклин, производное пе-
нициллина, имеет широкий спектр действия. Однако, ве-
роятность развития к нему резистентности значительно

выше, по сравнению с пенициллином.76 Метронидазол -
синтетический антимикробный препарат бактерицидно-
го действия, который эффективен по отношению к анаэ-
робам. Однако он не действует на факультативные анаэ-
робы. Если пенициллин становится не эффективен через
48—72 часа, показано применение комбинации пеницил-
лина и метронидазола (см. главу 13 и 18).

Клиндамицин — подходящий антибиотик для пациен-
тов, у которых имеется аллергия на пенициллин.116192 Он
устойчив к действию бета-лактамаз и высоко эффективен

Таблица 2-1. Клиническая диагностика неотложных эндодонтических состояний

Признаки и симптомы

Острая боль при аппликации температурных и/или осмотических раздражителей на
обнаженный дентин

Отсутствие зубных аномалий

Диагностика состояния пульпы

Норма

(гиперчувствительность

дентина)

Диагностика состояния периодонта
Норма

Острая боль при апппикации температурных и/или осмотических раздражителей.

Очевидный кариес, реставрационное лечение, сколы в области реставрации, трещины
бугров.

Обратимый пульпит

Норма

Самопроизвольная, пульсирующая боль при аппликации температурных раздражителей, Необратимый пульпит
которая продолжается и послеудаления раздражителя.

Норма

Самопроизвольная, пульсирующая боль при аппликации температурных раздражителей	Необратимый пульпит

которая продолжается и после удаления раздражителя.

Болезненность при перкуссии и/или накусывании.

Острый апикальный периодонтит

Самопроизвольная пульсирующая боль .Отсутствует реакция на температурные
раздражители. Болезненность при перкуссии и/или накусывании. Возможны
рентгенологические признаки расширения периодонтальной щели.

Необратимый пульпит

Острый апикальный периодонтит

Самопроизвольная пульсирующая боль. Отсутствует реакция на температурные
раздражители. Болезненность при перкуссии и/или накусывании Отек локальный или
диффузный.

Возможны рентгенологические признаки разрежения костной ткани

Некроз

Острый перирадикулярный абсцесс

Таблица 2-2. Лечение неотложных эндодонтических состояний

Диагностика и симптомы	Лечение	Медикаментозные препараты
Необратимый пульпит (бессимптомный)	Полная очистка и инструментальная обработка Обтурация (если позволяет время)	НПВС  Кортикостероиды
Необратимый пульпит (с острым периапикальным воспалением)	Полная очистка и инструментальная обработка.  *См. ниже.	нвпс  (наркотические препараты) Кортикостероиды
Некроз пульпы (без отека)	Полная очистка и инструментальная обработка.  Терапия гидроксидом кальция.	НПВС
Некроз пульпы (локальный отек)	Полная очистка и инструментальная обработка Терапия гидроксидом кальция.  Разрез и дренаж.	НПВС
Некроз пульпы (диффузный отек)	Полная очистка и обработка.  Терапия гидроксидом кальция.	НПВС  Антибиотикотерап ия

Разрез и дренаж.

* Использование повязки из гидроксида кальция в первое посещение определяется степенью дегенерации пульпы и периапикального воспаления
Опираясь на данные клинического обследования и научные принципы, стоматолог должен решить следует ли закончить лечение в одно или не
сколько посещений.
к инфекции полости рта. Эритромицин, который обычно
назначался пациентам с аллергией на пенициллин, ока-
зался неэффективным в отношении большинства анаэ-
робов, связанных с эндодонтической инфекцией. Поэто-
му его больше не рекомендуют

Дозировка препарата и выбор антибиотика со спек-
тром действия который охватывает бактерии, вероят-
но вызвавшие данную патологию, очень важны Что-
бы достичь терапевтической концентрации препарата и
свести к минимуму риск формирования резистентнос-
ти бактерий, антибактериальная терапия должна быть
короткой и ударной. Пациента следует проинформиро-
вать о важности придерживаться графика приема пре-
парата н проведения полного курса. Ударная доза пени-
циллина УК 1000 мг должна поддерживаться приемом
по 500 мг каждые 6 часов в течение 7 дней. Рекоменду-
емая доза для метронидазола — 500 мг внутрь, с после-
дующим приемом по 250 мг каждые 6 часов в течение 7
дней. Обычная взрослая доза клиндамицина составляет
300 мг, с поддерживающим приемом по 150 мг каждые 6
часов курсом 7 дней.

Лабораторная диагностика биологических сред.
Если инфекция серьезная, или пациент имеет сопутс-
твующие общесоматические заболевания, следует взять
образец гнойного экссудата и отправить в лабораторию
для культивирования. В этих серьезных ситуациях, диа-
гноз любого патологического процесса должен быть под-
твержден лабораторными данными (рис. 2-12). Однако,
это может привести к задержке лечения, так как лабо-
раторный анализ делается по крайней мере 1-2 недели
(см. главу 13). Поэтому даже когда берется культура, ан-
тибактериальное лечение должно начинаться немедлен-
но. Инфекция полости рта очень быстро прогрессирует и
ожидание результатов из лаборатории может привести к
ухудшению состояния пациента.

Для лабораторного анализа необходимо взять доста-
точное количество экссудата, чтобы хватило на куль-
тивирование и на прямое исследование. Пробу следу-
ет забирать одноразовым шприцом в 2 приема и оцени-
вать вцелом. Это обеспечивает забор как аэробных, так
и анаэробных бактерий, а также это позволяет провести
их окрашивание. Поскольку анаэробные бактерии всегда
присутствуют при дентоальвеолярном воспалении,'1 экс-
судат следует перевозить в специальной среде для транс-
портировки, чтобы предотвратить попадание кислоро-
да и высушивание. Для этой цели выпускается большое
разнообразие транспортных сред. Время от забора бак-
терий до их лабораторного исследования не должно пре-
вышать двух часов.

Следует подчеркнуть, что с пациентом необходимо
поддерживать связь для дополнительных инструкций
или альтернативного курса лечения, в случае ухудшения
ситуации Пациенту необходимо назначить обезболива-
ющие препараты и наблюдать его в течение недели, пока
не наступит улучшение состояния.

При выявлении признаков прогрессирования инфекции,
что характеризуется увеличением отека, высокой темпе-
ратурой тела, спутанностью сознания, затруднениями при
глотании и дыхании, необходимо срочно госпитализировать
пациента в специализированную клинику для постоянного
контроля Результаты лабораторного исследования помо-
гут врачу выбрать соответствующий антибиотик.73 83125

Медикаментозное лечение

Фармакологическое лечение неотложных эндодонтичес-
ких случаев заключается в борьбе с болью и инфекци-
ей. Как уже было сказано, пациенты, которым назначе-
ны антибиотики, должны быть проинформированы о не-
обходимости точно следовать графику приема, дозировке
и обязательно пройти полный курс В качестве обезболи-
вающих препаратов рекомендуется назначить нестероид-
ные противовоспалительные препараты (НПВС), так как
они, в отличие от ацетаминофена, ингибируют весь каскад
воспалительных реакций. Поэтому пациентам со слабой
и умеренной болью рекомендуется назначать опиоидные
анальгетики в комбинации с НПВС препаратами. (Фарма-
кологию и режимы приема препаратов см. в главе 18).

Сводные таблицы по диагностическим признакам не-
отложных эндодонтических состояний и их лечению см.
2-1 и 2-2.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ЭНДОДОНТИИ И НЕОТЛОЖНАЯ
ПОМОЩЬ

Определение понятия

Исследователи и клиницисты по-разному дают определе-
ние осложнениям эндодонтического лечения. Некоторые
считают, что в это понятие входит боль и/или отек, тре-
бующие внепланового визита пациента и активного вме-
шательства со стороны стоматолога.20вАмерикднская ас-
социация эндодонтии описывает эндодонтическое ослож-
нение как острое прогрессирование перирадикулярной
патологии после начала или продолжения лечения кор-
невых каналов.7Так как существует множество определе-
ний этого понятия, данные статистики относительно час-
тоты осложнений в эндодонтии сильно варьируют(от1,4 до
45%).85|23|261в6-20В По этой же причине, важно быть внима-
тельным при сравнении исследований по этой теме.

Причины

Причин осложнений большое количество и часто их це-
лый комплекс. Далее будет обсуждаться неотложная по-
мощь при эндодонтических осложнениях с особым ак-
центом на провоцирующих факторах, методах лечения и
способах предотвращения.

Провоцирующие факторы

Неадекватная очистка Постоянная боль или приступ
острой боли часто свидетельствует о неадекватном про-
ведении инструментальной обработки корневых кана-
лов, что приводит к сохранению в каналах остатков тка-
ней пульпы, или это может быть признаком пропущенно-
го канала. Неадекватное удаление пульпы, особенно не-
кротизированной, приводит к тому, что в каналах остают-
ся бактерии и их токсины, оказывающие раздражающее
действие.73 Острая боль может возиикнутьтакже вследс-
твие выведения медикаментов в периапикальные ткани.
Однако тщательная очистка корневых каналов должна
устранить боль. Лечение зубов с некрозом пульпы (с пе-
рирадикулярным поражением или без пего) чаще приво-
дит к осложнениям, по сравнению с лечением витальной
пульпы. Полное удаление раздражителей из корневых
каналов является лечением выбора; это обычно приводит
к прекращению воспалительной реакции. Полноценная
очистка системы корневых каналов — основная цель
начального лечения для всех зубов.

Вытеснение опилок Несмотря на строгий контроль за
длиной инструментов в процессе лечения, фрагменты
тканей пульпы, некротизированные ткани, микроорга-
низмы, дентинные опилки и ирригационные растворы
могут быть выведены за пределы апикального отверс-
тия.21-206 Это может привести к периапикальному вос-
палению и послеоперационной боли. Осложнения в де-
пульпированных зубах обычно самые проблематичные.
Появление периапикального поражения у депульпиро-
ванных зубов, говорит о том, что они были инфицирова-
ны.57-184 Можно предположить, что этому способстговало
выведение инфицированных тканей за апекс.57-73

Выведение инфицированных тканей за апикальное
отверстие — проблема, свойственная всем инструмен-
тальным техникам, однако, некоторые методики менее
способствуют этому. Сравнивая по весу вытесненные за
верхушку опилки, исследователи определили, что акус-
тические инструменты оказались самыми безопасными в
этом отношении. Техника раннего расширения устья не
на много отстала от ультразвуковой методики.51 Обыч-
ная ручная инструментальная обработка приводит к вы-
теснению наибольшего количества опилок; формиро-
вание канала от коронки к апексу может уменьшить эту
проблему. Техника сго\уп-^о\уп154 и техника сбалансиро-
ванных сил значительно сокращают выведение опилок
по сравнению с техникой з(ер-Ьаск (см. главу 8). Обе эти
техники основаны на раннем расширении верхней тре-
ти канала и вращательном движении инструментов при
обработке корневых каналов. Современные исследова-
ния показали, что вращательные движения при исполь-
зовании ручных или машинных инструментов значитель-
но уменьшают выведение опилок за апекс, по сравнению
с пилящей техникой (погружение и выведение).146 В про-
цессе инструментальной обработки может быть выведен
также ирригант. Выведение за апекс гипохлорита натрия
может привести к интенсивной реакции тканей и невы-
носимой боли. При эндодонтическом лечении витальных
зубов, ирригант может быть выведен только в пространс-
твО) созданное инструментами, в то время как при лече-
нии зубов с некрозом пульпы, ирригант может вытес-
няться за пределы инструментальной обработки.168

Наличие дентинной пробки может предотвратить вы-
ведений опилок за апикальное отверстие. Пробка умень-
шает вероятность осложнений, вызванных травматиза-
цией периапикальных тканей инструментами, и часто
предотвращает выведение за верхушку пломбировочно-
го материала. Однако, поскольку дентинная пробка мо-
жет содержать инфицированный материал, долгосроч-
ный прогноз в этом случае сомнительный.

Чрезмерная инструментальная обработка Существу-
ет корреляция между чрезмерной инструментальной об-
работкой корневых каналов и постоперационной болью.62
Появление боли от умеренной до сильной значительно
чаще происходит, если при обработке каналов инструмен-
ты выводились за апикальное отверстие. Аккуратность
и внимание могут предотвратить эту проблему (см. главу
8). Грубое выведение инструментов за апекс может при-
вести к острому апикальному периодонтиту, вызывающе-
му боль вследствие воспаления. Если проводилось лече-

ние витальных зубов в асептических условиях, инфици-
рования не произойдет. Однако, серозно-геморрагичес-
кий экссудат (не гнойный) может быть обнаружен, если
в канал (или каналы) поместить стерильный бумажный
штифт. Часто, при выведении инструментов за верхушку,
профузная экссудация может продолжаться, несмотря на
повторную и полную инструментальную обработку кана-
ла. В таких случаях рекомендуется заполнить каналы гид-
роксидом кальция (например, Са[ОН]2ПР8, замешанным
на стерильной воде, Ри1рдеп(, Нуро-Са1, УИАрех [содер-
жит также йодоформ]), его можно даже слегка вывести за
перфорированную верхушку для подавления экссудации.
Как только дискомфорт пройдет, лечение корневых кана-
лов можно продолжить, удалив пасту и повторно очистив
пульпарное пространство.

Перепломбировка Выведение силера или гуттаперчи, в
периапикальные ткани в зубах без признаков периради-
кулярного поражения чаще приводит к постоперационной
боли, по сравнению со случаями, когда каналы запломби-
рованы до апекса или на 1 мм не доходя рентгенологичес-
кой верхушки.74-167,168 Это, однако, не является бесспор-
ным, так, некоторые врачи выявили, что между уровнем
обтурации, выведением силера и интенсивностью пост-
пломбировочной боли нет никакой корреляции.194

Даже при том, что доказано возникновение хроническо-
го воспаления при выведении силера на основе цинкоксид
эвгенола168, небольшое выведение гуттаперчи и/или силе-
ра может не вызвать постпломбировочной боли. Скорее
выведение пломбировочного материала за пределы вер-
хушки является следствием перерасширения апекса при
чрезмерной инструментальной обработке. Кроме того, не-
возможно достичь качественного запечатывания в кана-
лах, где было смещение апикального отверстия. В этих
случаях, бактерии в корневом канале остаются незапеча-
танными, и просачивающаяся жидкость из периапикаль-
ных тканей в канал корня служит питательной средой для
роста бактерий. В результате быстрого роста бактерий
внутри корневого канала, и освобождения ими токсинов
периапикально, могут появиться симптомы. Выведение
большого количества пломбировочного материала может
стать причиной постоперационной боли. Кроме того, это
может стать причиной поражения нервов За счет химичес-
кой токсичности выведенного материала и механического
повреждения, вызванного давлением инородного матери-
ала.132 Параформальдегидные пасты — классический при-
мер нейротоксического материала, который может при-
вести к необратимому повреждению нервных волокон при
периапикальном выведении. Часто требуется хирургичес-
кое вмешательство для удаления подобных вредных раз-
дражителей. Незначительное выведение гуттаперчи, воз-
можно, не является существенным и обычно не влияет на
долгосрочный прогноз106 и постоперационную боль.194

Эндодонтическое лечение в одно посещение Боль-
шинство пациентов испытывают минимальную или во-
обще не испытывают боли после лечения корнеьых ка-
налов в одно посещение; только 2% испытывают силь-
ную боль.55 Фактически, появление постоперационной
боли не связано с тем, за сколько посещений вылечен
зуб.10-48-123-127-197-209 Некоторые исследования показали,
что при лечении в одно посещение постоперационная
боль появляется реже. Чем при лечении в несколько по-
сещений.48-86-160 Причин столь разных результатов ис-
следований много, включая различные критерии, на ос-
новании которых решается, когда можно лечить в одно
посещение. Большинство экспертов считают, что одно-
этапное лечение не приводит к большему числу ослож-
нений, по сравнению с многоэтапным лечением.

Перелечивание Показано,85192167 что перелечивание
часто приводит к осложнениям. В этих случаях ответной
реакцией на выведение пломбировочных материалов и
токсичных растворителей213 может стать усиление боли.
Большинство перелечиваний связано с острой периапи
калькой патологией, что увеличивает вероятность ос-
ложнений.162 С технической точки зрения эти случаи на-
иболее сложные, требуют много времени, и имеют боль-
шую вероятность совершения ятрогенных ошибок.

Микробиология и иммунология В литературе описыва-
ется семь возможных этиологических факторов эндодон-
тических осложнений:171

(. Местный адаптационный синдром — введение нового
раздражителя в воспаленные ткани усиливает хрони-
ческий процесс.

2.	Изменение давления в периапикальных тканях — по-
вышенное давление, за счет скопления экссудата в
тканях, приводит к сдавлению нервных окончаний;
снижение давления приводит к аспирации раздра-
жителей и микроорганизмов в периапикальное про-
странство, что усиливает воспалительную реакцию.

3.	Взаимосвязь между клиническими симптомами и не-
которыми микроорганизмами

4.	Химические медиаторы воспаления, такие к, к проста-
гландин, лейкотриен, фактор Хагемана и система ком-
племента.

5.	Изменение циклических нуклеотидов, такихкакцАМФ,
влияет на процессы биосинтеза и биодеградации.

6	Иммунологический ответ — выработка антител иг-
рает центральную роль в ответной воспалительной
реакции.

7.	Психологические факторы — боязнь и беспокойство
могут усилить восприимчивость пациента и снизить
болевой порог

Периапикальное поражение Некоторые исследовате-
ли обнаружили зависимость между частотой осложне-
ний и определением на рентгенограмме периапикального
просветления.82 126-166-209 При наличии большого периапи-
кального поражения, пульпа этих зубов содержит боль-
ше штаммов бактерий и более инфицирована |04-126 Эти
бактерии могут вызвать обострение, если проникнут за
апекс. Другие исследователи обнаружили, что проблем
возникает меньше, если имеется периапикальное по-
ражение114-123-127-192 или свищевой ход,85-192-209 так как это
пространство способствует снижению давления. В зу-
бах с интактной периодонтальной связкой, повышенное
давление, развивающееся в результате воспалительного
процесса, не может найти выхода, что приводит к силь-
ной боли.

Таким образом, нет четкой взаимосвязи между наличи-
ем периапикального поражения и возникновением обост-
рений, поскольку факты довольно противоречивы. Также
сомнительно, что состояние пульпы оказывает влияние
на частоту осложнений. Некоторые исследователи обна-
ружили, что осложнения чаще бывают в зубах с некрозом
пульпы,123 129 но другие не подтвердили этого.65-85-113

Состояние организма Интенсивность боли до лечения
и беспокойство пациента влияют на степень постопера-
ционной боли.85192194-209 С пациентами, которые боятся
лечить зубы, трудно работать, так как у них низкий уро-
вень психофизиологической возбудимости. Таким паци-
ентам рекомендуется перед лечением назначить седатив-'
ные препараты перорально или внутривенно, чтобы эн-
додонтическое лечение у них прошло спокойно. Другие
факторы, положительно или отрицательно влияющие
на возможность развития осложнений, включают воз-
раст пациента*, пол*, наличие аллергии191209, располо-
жение зуба*. (* ссылка|0-48-56-65-85 123-126 127-192-209) Раса127209 и
системные заболевания56-126-192 не влияют на развитие ос-
ложнений.

Лечение и предупреждение осложнений

Исследования показали, что постоперационная боль
снижается до минимума через 72 часа.66-74 Это напряжен-
ное время как для пациента, страдающего от боли, так
и для врача, чей долг — помочь пациенту. Поэтому врач
должен знать как быстро и эффективно снизить боль и
предотвратить ее повторение.

Психологическая адаптация пациента Пациент должен
чувствовать себя свободно и комфортно перед лечени-
ем, тогда лечение пройдет гладко и эффективно. Лечение
корневых каналов больше всего вызывает беспокойство
у пациентов, среди стоматологических процедур.49 Ис-
следователи доказали, что интенсивность боли, ожидае-
мой и испытываемой пациентами прямо пропорциональ-
на их беспокойству.96 Разъяснение пациентам характера
процедур, через которые им предстоит пройти, помогает
успокоить пациентов, так как часто их пугает неопреде-
ленность или недостаточная информация о лечении.

Некоторые пациенты настолько боятся лечения, что
с ними невозможно наладить контакт. Такие пациенты
вводят в состояние стресса весь персонал клиники. По-
добных пациентов рекомендуется лечить под общим нар-
козом. К сожалению, большинство стоматологов не пре-
доставляет такую услугу. Хорошей альтернативой в та-
ком случае является седативная премедикация транкви-
лизаторами. Тпаго1ат 0,25 мг (назначается до лечения)
является эффективным и безопасным препаратом для
премедикации.47

По сравнению с диазепамом, он имеет более корот-
кое время распада и продуцирует более выраженную
амнезию во время лечения, поэтому его рекомендует-
ся использовать, если нет возможности вызвать брига-
ду анестезиологов. Другие исследователи доказали, что
Тпаго1ат имеет больший седативный эффект при суб-
лингвальном применении, чем при оральном. Это свя-
зано с увеличением биологической усвояемости, так как
препарат сразу попадает в кровь, минуя метаболизм в пе-
чени.17 (Более подробное описание лечения боли и страха
см. в главе 20).

Очистка и формирование Единственный, наиболее эф-
фективный метод предотвратить осложнения — полно-
ценно очистить и сформировать каналы в первое посе-
щение. Техника очистки и формирования сгоит-дошп и
поддержание проходимости апекса (подробно в гла-
ве 8) — два важных фактора при лечении зубов, ко-
торые, вероятно, предотвратят осложнения.66 Как
Рис. 2-13 А Заполнение корневого канала девитализированного центрального резца гидроксидом
кальция спустя 1 неделю после травмы. После полноценной очистки и формирования, гидроксид
кальция был помещен в канал с целью стимуляции реминерализации окружающей костной ткани и
нейтрализации кислой среды затронутого канала. В. Одну неделю спустя. Превосходная реминерали-
зация альвеолярной кости. С. Снимок после обтурации

уже было сказано, перелечивание депульпированных зу-
бов с острой симптоматикой предрасполагает к развитию
обострения.164 193 Техника сгои'п-до'щп формирования ка-
налов быстро удаляет большую петь инфицированных
органических опилок из зуба, сводя к минимуму вероят-
ность осложнений.

Лечение гидроксидом кальция Заполнение каналов
гидроксидом кальция оказывает лечебный эффект и
предупреждает развитие осложнений. Хотя причин раз
вития осложнений большое количество, основной явля-
ются оставшиеся жизнеспособные бактерии в системе
корневых каналов.26 Гидроксид кальция редуцирует ко-
лонии бактерий и их токсичные продукты метаболизма.
Было доказано, что антибактериальный эффект гидрок
сида кальция наиболее выражен, если гидроксид каль-
ция помещать в каналы на срок не менее 1 недели (рис.
2-13).177 Удаление смазанного слоя значительно улуч-
шает диффузию гидроксида кальция в дентинные тру-
бочки.53 Это важно, поскольку липополисахариды бак-
терий, участвующих в воспалении156, могут проникать в
дентин.134 Кроме того, поддержание проходимости апи-
кального отверстия улучшает терапевтический эффект
гидроксида кальция. Исследователи обнаружили, что
ионы кальция лучше проникают через апикальное от-
верстие, чем через дентинные трубочки.149

Существуют различные методы внесения гидроксида
кальция в каналы. Использование смешивающего пис-
толета и вертикального уплотнения, инъекционное вве-
дение гидроксида кальция, каналонаполнитель, ручной
файл и бумажный штифт — вот все возможные методи-
ки.175 Исследование, сравнивающее каналонаполнитель,
инъекционную технику и ручной файл для внесения в ка-
налы гидроксида кальция, показало, что использование

каналонаполнителя позволяет заполнить канал наибо-
лее однородно на всю рабочуюдлину, не смотря на кривиз-
ну корня.175 Инъекционная техника имеет ограничения,
ее нельзя использовать в искривленных и узких каналах,
хотя, есть и другие данные, свидетельствующие об эффек-
тивности этой методики.181 Еще одним методом временно-
го пломбирования каналов является заполнение каналов
гуттаперчевыми штифтами, с гидроксидом кальция. Од-
нако исследования показали, что этот метод менее эффек-
тивный по сравнению с описанными выше.27-44

Возможность гидроксида кальция снижать посто-
перационную боль, может зависеть от его способности
убивать бактерии и нейтрализовывать их токсины. Ис-
следования показали, что гидроксид кальция гидроли-
зует часть липополисахаридной оболочки бактерий, пос-
ле чего нарушается способность бактерий продуциро-
вать различные биологические эффекты, такие как ток-
сино- и гноеобразование, активация макрофагов и ком-
плимента.156 Другие исследователи полагают, что анти-
бактериальный механизм гидроксида кальция связан с
его абсорбцией углекислого газа, который необходим
для жизнедеятельности анаэробных бактерий, обитаю-
щих в системе корневых каналов97 Кроме того, гидрок-
сид кальция может способствовать облитерации корне-
вых каналов, что сводит к минимуму экссудацию, потен-
циальный источник питания для оставшихся микроорга-
низмов.50138207

Вытеснение гидроксида кальция в периапикальные
ткани может уменьшить воспаление за счет редукции
субстратов адгезии макрофагов.162 Исследователи при-
писывают растворение мягких тканей и антибактери-
альный эффект высокому рН гидроксида кальция.“Спо-
собность гидроксида кальция убивать анаэробные бак-
терии можетуменьшить вероятность развития осложне-
ний.63 Точные лечебные механизмы гидроксида кальция
не до конца изучены, но некоторые свойства исследова-
ны полноценно. Поскольку гидроксид кальция может
растворять некротизированные ткани, денатурирую-
щий эффект гидроксида кальция позволяет гипохлори-
ту натрия легче растворять оставшиеся ткани.8 77 Этот
растворяющий эффект одинаково проходит и в аэроб-
ных, и в анаэробных условиях.216 Один из существенных
недостатков гидроксида кальция заключается в том, что
он неэффективен по отношению к энтерококкам,184 ко-
торые часто приводят к осложнениям эндодонтического
лечения.119183-184

Заполнение каналов гидроксидом кальция между по-
сещениями рекомендуется во всех зубах. Его терапевти-
ческая ценность особенно очевидна при длительных ин-
тервалах между визитами, наличии периапикальной ин-
фекции и болях.

Другие внутриканальные препараты При лечении кор-
невых каналов более, чем в одно посещение, значитель-
но повышается вероятность реинфицирования каналов
между посещениями.14 Исторически, внутриканальное
применение медикаментов стало популярным методом
предотвращения роста бактерий. Может казаться, что
удаление бактерий сведет к минимуму симптомы, свя-
занные с реинфицированием, однако, многочисленные
исследования показали, что использование традицион-
ных внутриканальных препаратов не влияет на процент
осложнений.74191196

Выбор препарата для внутриканального применения
должен быть основан на его антибактериальной эффек-
тивности, токсичности и на специфичности. Например,
формокрезол, несмотря на его высокую антибактериаль-
ную эффективность,136 оказывает раздражающее дейс-
твие на периапикальные ткани и обладает эмбриоток-
сичными и тератогенными свойствам.56 Крезатин и со-
единения фенола, такие как камфоропарахлорфенол, об-
ладают бактерицидным действием,63136138 но оказывают
токсичное действие на клетки человека.179 Импрегнация
волокон клиндамицином недавно была предложена в ка-
честве антимикробного проводника, однако необходимы
дополнительные исследования для подтверждения безо-
пасности и эффективности т ущо этой методики.61 Хлор-
гексидин глюконат обладает антибактериальным эффек-
том, сопоставимым с гипохлоритом натрия,37-90172 и име-
ет схожую способностью проникать в дентинные трубоч-
ки.138 Однако, он менее токсичен по отношению к периа-
пикальным тканям.90 Смесь «йод-калий йод» также об-
ладает бактериальным эффектом с минимальным токси-
ческим действием.136138-157

Гидрокси^-кальция и хлоргексидин глюконат — два
основных средства. Хлоргексидин легко ввести непос-
редственно в канал через шприц. Кроме того, по безо-
пасности и эффективности он аналогичен гипохлориту
натрия,90138172 он действует 72 часа.211 Гидроксид каль-
ция — безопасный и эффективный внутриканальный
препарат, его действие можно усилить, если смешать с
хлоргексидином глюконатом или йод-калий йодом.119

Уменьшение окклюзионной высоты Зубы с периапи-
кальными поражениями могут очень болезненно реаги-
ровать на окклюзионные нагрузки. Выведение зуба из
прикуса или избирательное пришлифовывание бугров
является паллиативной процедурой.3558 5973 Исследова-

тели обнаружили, что пациентам больше всего прине-
сет пользу снижение окклюзионной высоты тех зубов,
которые беспокоили до лечения, имели жизнеспособ-
ную пульпу, реагируют на перкуссию и не имеют периа-
пикальных поражений.152 Временное пломбирование зу-
бов с завышением прикуса, может вызвать сильную пе-
риапикальную боль, вследствие гиперокклюзии, поэто-
му необходимо откорректировать преждевременные кон-
такты с помощью артикуляционной бумаги.

Когда можно оставить зуб открытым Если после рас-
крытия зуба из канала выделяется гной, экссудацию сле-
дует останавливать только через несколько минут. Паци-
ента надо предупредить о том, что зуб необходимо дре-
нировать, эта процедура займет 20 минут, и коффердам
должен оставаться на месте. Лучше всего зубы после
лечения сразу закрывать, чтобы предотвратить конта-
минацию бактериями из полости рта13-59 и дальнейшие
проблемы, поскольку зубы, оставленные открыты-
ми чаще приводят к осложнениям.'7' В редких слу
чаях, когда экссудация не прекращается и препятствует
закрытию, зуб можно оставить открытым, прикрыв по-
лость только ватным шариком или аналогичным барье-
ром, чтобы не попадала пища. Эти зубы обычно следует
закрывать на следующий день, если период обострения
прошел после дополнительной очистки и формирования.

Хотя некоторые врачи рекомендуют по старинке ос-
тавлять зубы открытыми между посещениями, это ред-
ко необходимо и не имеет научного обоснования. Зубы,
которые остаются открытыми, выделяют больше секре-
торного иммуноглобулина А, по сравнению с закрытыми
зубами.195 Это значит, что эпителиальный фактор роста,
полипептид, обнаруженный в слюне, может стимулиро-
вать пролиферацию клеток остатков Малассе, располо-
женных в периапикальном очаге.107195 В результате, ког-
да зуб оставляют открытым, это может способствовать
формированию кисты.186 По этой причине, все зубы, за
редким исключением, должны быть асептически закры-
ты с использованием коффердама сразу после лечения.

Разрез и дренаж при отеке Лечение пост- и предопе-
рационного отека аналогично. Оно включает установку
дренажа и назначение антибиотиков, как было описано
выше.75128 Если корневой канал обтурирован, либо пло-
хо запломбирован, необходимо удалить материал и про-
вести повторную инструментальную обработку канала,
чтобы создать отток. При закупорке апекса может пот-
ребоваться хирургическая трепанация Если канал за-
пломбирован адекватно, создать отток можно с помощью
разреза и установки дренажа Проведение перирадику-
лярной хирургии во время обострения противопоказано,
поскольку трудно добиться глубокой анестезии.

Периапикальная хирургия В большинстве случаев ос-
ложнений, предпочтительным методом лечения являет-
ся нехирургическая обработка корневых каналов, пос-
кольку большинство корневых каналов можно тщатель-
но очистить консервативным путем. Однако в некоторых
ситуациях может потребоваться хирургическое лечение
Например, консервативное лечение может оказаться не-
эффективным вследствие неудачного перелечивания,
перепломбировки, или если требуется исправление ка-
ких-либо ошибок. В некоторых случаях, хирургическая
трепанация может использоваться как паллиативный
метод. Однако трепанация в общих случаях не рекомен-
дуется из-за травматичности процедуры, инвазивности и
сомнительного результата.122

Антибиотики и анальгетики Если есть необходимость
назначения антибиотиков, феноксиметил пенициллин
(У-СППп-К, Реп-УК) следует рассматривать как препарат
выбора; дополнительно можно назначить метронидазол
для усиления антибактериального эффекта в отноше-
нии анаэробов. Если есть аллергия на пенициллин, реко-
мендуется назначать клиндамицин. Как было упомяну-
то выше, в случае ограниченного отека, если был создан
адекватный отток, в назначении антибиотиков нет необ-
ходимости Двойное слепое исследование показало, что
результат при назначении пенициллина и плацебо паци-
ентам с некрозом пульпы, периапикальной болью, и/или
локализованным отеком был одинаковым.54 Для боль-
шинства пациентов достаточно назначить НПВС препа-
раты, чтобы облегчить боль.88 В тяжелых случаях мож-
но использовать наркотические анальгетики как допол-
нение к НПВС.

Хотя назначение медикаментов никогда не должно
зависеть от желания пациента и его пристрастий,124 ра-
зумные пожелания должны учитываться (не столько для
фармакологического эффекта, сколько для психологи-
ческого).

Профилактическое назначение антибиотиков То, что
назначение пациентам антибиотиков с профилактичес-
кой целью перед лечением корневых каналов снижает ве-
роятность осложнений, продолжает подвергаться сомне-
ниям Двойное слепое исследование показало, что про-
филактическое назначение пенициллина не влияло на
уменьшение признаков и симптомов после обработки
корневых каналов.2,0 Современное исследование210 так-
же подтверждает заключение, что профилактика анти-
биотиками не уменьшает вероятность осложнений.

Однако существуют данные в пользу назначения анти-
биотиков для предотвращения осложнений.126 193194 Так,
например, назначение пациентам с умеренной и сильной
болью эритромицина способствовало снижению посто-
перационной боли.193

Другие исследователи отдают предпочтение пеницил-
лину из-за его бактерицидного действия и высокой эф-
фективности.126 Поданным ряда исследований, количес-
тво осложнений уменьшилось примерно с 20% до 2%.126
Их утверждения основаны на том, что зубы с некрозом
пульпы и периапикальным поражением содержат ана
эробные бактерии, пролиферирующие внутри системы
корневого канала. Назначение пенициллина перед лече-
нием корневых каналов, воздействует на инфекцию, пре-
дотвращая ее распространение. Кроме того, назначение
антибиотиков ингибируетсинергическое взаимодействие
между йекоторыми микроорганизмами, вызывающее ос-
ложнения, подобное тому как грамположительные бак-
терии поставляют витамин К к грамотрицательным бак-
териям.

Назначение пациентам антибиотиков несет опреде-
ленный риск Антибиотики могут вызывать побочные
эффекты, такие как тошнота или диарея, также они мо-
гут спровоцировать развитие анафилактической реак-
ции. Другие осложнения включают сенсибилизацию к
антибиотикам, суперинфекцию и формирование резис-
тентных штаммов микроорганизмов. Врач, назначающий

антибиотик сомнительной пользы, подвергает пациента
опасности и должен нести ответственность в случае ос-
ложнений.210

Тогда остается вопрос относительно назначения анти-
биотиков пациентам с некрозом пульпы и периапикаль-
ными поражениями. Хотя есть данные в поддержку это-
го, самое последнее исследование показало, что необ-
ходимости в профилактике антибиотиками вообще нет.
Тщательная отчистка и формирование системы корневых
каналов с использованием техники сгоамп-с!о\уп и обиль-
ной ирригацией приводит к снижению вероятности раз-
вития осложнений. Это должно убедить врача, особенно
учитывая побочные эффекты и риски, связанные с при-
емом антибиотиков, что нет необходимости назначения
антибиотиков с профилактической целью.

НПВС - инъекционные и для приема внутрь Использо-
вание анальгетиков до и после лечения может значитель-
но снизить количество осложнений,191193 особенно у паци-
ентов с умеренной и сильной болью Поскольку эндодонти-
ческая боль является результатом воспалительных и имму-
нологических реакций, большинство эндодонтистов пред-
почитают назначать НПВС вместо наркотических анальге-
тиков для подавления этих реакций и уменьшения болевых
симптомов.

Исследования оценили эффективность кеторлак тро-
метамина (Тогабо!) при внутримышечном введении36143
и при использовании в качестве местного анестетика.143
Кеторлак является первым НПВС, доступным для внут-
римышечного введения. Блокируя циклооксигеназу, ке-
торлак потенциально ингибирует синтез простагланди-
нов и может быть эквивалентен или даже превосходить
по эффективности сульфат морфия при внутримышеч-
ном введении.36 '43 Группа исследователей обнаружила,
что пациенты с сильной болью, которым внутримышеч-
но вводили кеторлак, испытали облегчение в 67% в те-
чение 40 минут, а через 90 минут их число возросло до
99,5%.36 Другие исследователи обнаружили, что исполь-
зование кеторлака для местной инфильтрационной анес-
тезии приводило к выраженному обезболивающему эф-
фекту, особенно на нижней челюсти, по сравнению с вер-
хней. На основании этих результатов они сделали вывод,
что фармакокинетика кеторлака сильно отличается от
таковой местных анестетиков, и что кеторлак обеспечи-
вает дополнительное обезболивание.

Два НПВС, диклофенак и кетопрофен, были исполь-
зованы в качестве внутриканальных препаратов для
уменьшения боли.133 Оба препарата превзошли плаце-
бо по обезболивающему эффекту. В одном из последних
исследований кеторлак выводили через корневой канал
в периапикальные ткани.151 Однако, было обнаружено,
что большее количество препарата выводилось нару-
жу из канала Кроме того, эффективность была такая
же, как при пероральном применении ибупрофена; воз-
можно это связано со сложностью введения адекватной
дозы в периапикальные ткани. При пероральном при-
менении, однако, кеторлак превосходил ацетоминофен-
кодеин комбинацию в снижении боли при остром апи-
кальном периодонтите.155

Оценивая новую комбинацию флурбипрофена
(НПВС) и трамадола (анальгетик центрального дейс-
твия) при пероральном применении, исследователи вы-
явили, что комбинация НПВС и трамадола обеспечива-
ет более быстрый болеутоляющий эффект, по сравне-
нию с приемом препаратов по отдельности40. Эффектив-
ная обезболивающая терапия должна включать НПВС,
поскольку эта группа анальгетиков достоверно снижает
постоперационную боль88. (Подробное описание лечения
боли см. в главе 18.)

Кортикостероиды - инъекционные и для приема
внутрь Кортикостероиды ингибируют фермент фосфо
липаза А.„ который отвечает за преобразование мемб
ранных фосфолипидов в арахидоновую кислоту. Арахи-
доновая кислота — предшественник различных медиа-
торов воспаления, включающих простагландины, тром-
боксаны, простациклины и лейкотриены. Таким образом,
кортикостероиды уменьшают воспаление и боль, блоки-
руя каскад воспалительных реакций

Исследователи обнаружили, что местное введение де-
ксаметазона обеспечивает выраженный противовоспа-
лительный эффект в периапикальных тканях, травмиро-
ванных при инструментальной обработке корневых кана
лов.135 Исследование дентина и пульпы подтвердило, что
дексаметазон уменьшает иммунореактивность кальций-
связывающего белка и субстанции Р; а также уменьшает
спонтанное возбуждение нервов в ответ на повреждение
дентина.80-82 Ингибирование нервных реакций при пов-
реждении объясняет клиническое уменьшение боли при
приеме стероидов.

Пероральный прием метилпреднизолона эффектив-
но снижает постоперационные симптомы, если его на-
значить до лечения вместе (с пенициллином) пациентам
с умеренной и сильной болью193. Метилпреднизолон так-
же сокращает частоту»и интенсивность постпломбиро
войной боли при лечении в одно посещение.93 Назначение
Медго! Оозерак, содержащего 21 таблетку, пациентам в
течение бдней (с постепенным сокращение дозы) являет-
ся удобным в применении.

Исследователи, оценивающие боль после лечения (че-
рез 8, 24, 48 часов) в группах пациентов, которым давали
либо дексаметазон, либо плацебо обнаружили, что паци-
енты, принимающие плацебо, испытывали более сильную
боль в этот период.65-98 Другие исследования, оцениваю-
щие обезболивающий эффект при внутримышечном вве-
дении кортикостероидов, дали похожие результаты.113-114

Наибольший эффект кортикостероиды оказывают в
первые 24 часа после лечения. Поэтому пациентам с силь-
ной болью можно рекомендовать одну из форм кортикос-
тероидов Среди различных методов применения корти-
костероидов, внутриканальное размещение может быть
наименее эффективным, из-за трудности введения доста-
точного количества препарата в периапикальные ткани.

Доказательств того, что инъекции дексаметазона при
водят к усугублению инфекций, таких как целлюлит, ли-
хорадка или лимфоаденопатия, независимо от пульпар-
ного или периапикального состояния зубов, подвергав-
шихся лечению, нет.11? По этой причине, на усмотрение
врача, в зависимости от плана лечения и особенностей
пациента, можно рекомендовать антибиотики. Одна-
ко важно, чтобы врач понимал, что назначение кор-
тикостероидов направлено на подавление боли, вы-
званной воспалением и повреждением, а не на боль,
связанную с инфекцией и отеком.

Эндодонтическое лечение в одно посещение Эндодон
тисты и клинические исследователи обнаружили, что об-

турация канала связана с меньшим количеством ослож-
нений.194-209 После обтурации пик боли приходится на
первые 24 часа и затем резко снижается.74 194 Популяр-
ность лечения в одно посещение связана с благоприят-
ными данными, которые не показали никакого различия
в появлении осложнений при лечении в одно посещение
или несколько.48-142-150-209 Однако, выбор одновизитного
лечения должен быть основан на результатах клиничес-
кого исследования и состоянии здоровья пациента

Поскольку бактерии — источник пульпарной и периапи-
кальной инфекции, устранение бактерий устранит связан-
ные с ними признаки. Один из авторов предлагает, чтобы
«корневые каналы были идеально очищены в первое посе-
щение, когда бактерии особенно уязвимы, поскольку нару-
шается их среда обитания».182 Между посещениями, когда
полость доступа зарыта, «приток тканевой жидкости в ка-
налы может способствовать возобновлению роста анаэроб-
ных бактерий». Если каналы ничем не заполнены, резис-
тентные бактерии, выжившие в процессе биомеханической
обработки, могут пролиферировать и способствовать раз-
витию инфекции, трудно поддающейся лечению.26182

Заполнение каналов между посещениями гидрокси-
дом кальция улучшает отдаленные результаты в зубах
с апикальным поражением, за счет сокращения остав-
шихся в системе корневых каналов бактерий.92-199 Дру-
гая группа исследователей обнаружила, что 40% кор-
невых каналов, которые были вылечены в одно посеще-
ние, имели положительный тест на инфицирование пе-
ред обтурацией.178 Они определили, что долгосрочный
благоприятный прогноз на 26% ниже, когда бактерии
присутствуют в момент обтурации, чем когда они эли-
минированы. Экспертиза неудачных случаев лечения
показала присутствие в каналах актиномицетов, дру-
гие исследователи обнаружили актиномицеты при
трудноизлечимых поражениях.1120183 Введение в каналы
гидроксида кальция рекомендовано для уничтожения
бактерий в инфицированных каналах перед пломбиро-
ванием,177 это особенно эффективно, поскольку гидрок-
сид кальция оказывает антимикробное действие в отно-
шении штаммов актиномицетов.'76

По сравнению с лечением в одно посещение, эти иссле-
дования показывают более благоприятный прогноз при
лечении в несколько посещений, с заполнением каналов
гидроксидом кальция между назначениями. Однако дру-
гое исследование показало, что гидроксид кальция трудно
полноценно удалить со стенок канала перед обтурацией,112
и наличие остаточного гидроксида кальция может небла-
гоприятно повлиять на качество апикального запечаты-
вания. Таким образом, основываясь на клинических и на-
учных данных, врач должен решить, следует ли закончить
лечение каналов в одно или несколько посещений.

ТРАВМА ГИПОХЛОРИТОМ НАТРИЯ

Выведение гипохлорита натрия в периапикальные тка-
ни — опыт, который пациент и врач забудут не скоро. В
литературе описано много подобных случаев.14 466О-147

Определение

Осложнения, связанные с гипохлоритом натрия, проис-
ходят при его выведении за апекс В этих случаях у паци-
ента возникает комбинация симптомов:
Рис. 2-14 А. Травма гипохлоритом Крайняя левая фотография демонстрирует лицо пациента спустя
24 часа после выведения 5,25% гипохлорита натрия через дистальный щечный канал зуба #3. Обратите
внимание на выраженный экхимоз вокруг правого глаза и легкий отек правой щеки. Фотография в цен-
тре демонстрирует прогрессирование отека тканей лица через 48 часов после инцидента. На крайней
правой фотографии видно распространение отека на шею спустя 72 часа. В. Сразу после выведения
5,25% гипохлорита натрия через верхний клык отек распространился на подглазничную область. С.
Отек и экхимоз 24 часа спустя. (В и С любезно предоставлено Ог. РопаИ Боге).

1.	Сильная боль, даже в области, где была проведена
анестезия для лечения зубов.

2.	Отек.

3.	Профузное кровотечение, как из интерстициальных
тканей, так и из зуба.

Причины

Причины, способствующие периапикальному выведе-
нию гипохлорита натрия, включают: введение иррига-
ционного раствора под большим давлением; заклинива-
ние ирригационной иглы в корневом канале; ирригация
зубов с широким апикальным отверстием, апикальной
резорбцией или с незавершенным формированием вер-
хушки. У большинства пациентов в течение нескольких

дней происходит увеличение отека и экхимоза, сопро-
вождающееся некрозом тканей, возможной парестезией
и присоединением вторичной инфекции (рис. 2-14). Хотя
у большинства пациентов состояние нормализуется в те-
чение 1 — 2 недель, отмечается длительная парестезия
и рубцевание.60'147 Объем, концентрация, и температура
гипохлорита натрия, выведенного за апикальное отвер-
стие в совокупности с быстротой реагирования врача на
случившееся (см.ниже) будут определять окончательный
результат.

Тактика лечения

1.	Врач должен осознать, что произошло выведение ги-
похлорита натрия.
2.	Первоначально необходимо уделить внимание боли и
отеку Необходимо выполнить проводниковую блока-
ду анестетиком длительного действия Ирригант рас-
пространяется очень быстро и контролировать это
очень трудно, поэтому симптомы нз отдаленных ана-
томических структур будут причинять длительный
дискомфорт. Это также объясняет сильную боль, ко-
торую чувствуют пациенты, несмотря на адекватную
местную анестезию, выполненную перед лечением.
Описывается применение стерильной воды для про-
мывания небного канала верхнего моляра с целью
разбавления гипохлорита натрия, выведенного в вер-
хнечелюстную пазуху, через тот же канал.'16

3	Врач должен успокоить пациента. Реакция хоть и быс
тро развивается, все еще остается локализованным
явлением и пройдет со временем. Если есть возмож-
ность, можно сделать слабый наркоз закисью азота

4.	За зубом следует наблюдать в течение 30 минут. Из ка-
нала может выделяться геморрагический экссудат; это
кровотечение является ответной реакцией организма
на ирригант. Чтобы поддерживать отток из периапи-
кальных тканей, необходимо постоянно эвакуировать
жидкость. Если экссудация не прекратилась, зуб сле-
дует оставить открытым на следующие 24 часа.

5.	Врач должен назначить антибиотик. Если зуб депуль
пирован, а очистка и формирование до конца не завер-
шены, сл.дует назначить пенициллин (500мг 5 раз в
день, в течение 7 дней).

6.	Также необходимо прописать анальгетики. Из-за воз-
можных осложнений, вследствие кровотечения луч-
ше всего будет назначить комбинацию анальгетика с
НПВС или аспирином, а в качестве анальгетика ис-
пользовать ацетаминофен — наркотический анальге-
тик. Если отек обширный, пациента следует предуп-
редить, что может произойти экхимоз после того, как
отек уменьшится.

7.	Необходимо назначить кортикостероиды. Они помо
гут свести к минимуму последующий воспалительный
процесс.

8.	Пациенту необходимо дать рекомендации на дом Пер-
вые 6 часов прикладывать холод, а впоследствии тепло.

9.	Если пациент не успокаивается, нуждается в психо-
логической поддержке, либо есть риск развития ос-
ложнений, следует направить его к челюстно-лицево-
му хирургу или специалисту по эндодонтии. Предва-
рительное информирование специалиста о пациенте и
его проблеме позволит сгладить ситуацию.

Профилактика

Выведения гипохлорита натрия за апекс можно избе-
жать. Задача гипохлорита натрия, как ирриганта, заклю-
чается в вымывании опилок из корневого канала. Эф-
фективность ирриганта зависит, в том числе, от объема и
глубины проникновения ирригационной иглы. Несмотря
на это, ирригацию необходимо проводить пассивно, без
давления, для предотвращения выталкивания раствора
за верхушку. Если верхняя треть канала адекватно рас-
ширена в процессе формирования, игла может свободно
входить в канал, не застревая в нем.

Следующие советы помогают предотвратить выведе-
ние гипохлорита натрия за апекс

1.	Ирригационную иглу следует изогнуть по центру; это

позволяет глубже вводить ее в корневые каналы и зна-
чительно облегчает доступ ко всем зубам, не зависимо
от их расположения.

2.	Иглу нельзя слишком глубоко вводить в канал, чтобы
ее не заклинило.

3.	Ирригационную иглу следует постоянно передвигать
в канале с небольшой амплитудой, чтобы гарантиро-
вать, что ирригант поступает свободно, без сопро-
тивления.

4.	Ирригант следует вводить медленно и осторожно.

5.	Ирригацию следует немедленно прекратить, если игла
застряла, или если что-то стало препятствовать про-
движению поршня в шприце.

6.	Игла должна прочно крепиться на шприце, чтобы пре-
дотвратить ее случайное соскакивание и попадание
ирриганта в глаза пациенту.

Хотя неосторожное выведение гипохлорита натрия за
верхушку требует немедленных действий, предваритель-
но необходимо провести оценку и идентификацию сло-
жившейся ситуации, как было описано в этой главе.

Искусство и наука эндодонтической диагностики и ле-
чения за вторую половину двадцатого века подверглась
ошеломляющему научному и техническому прогрессу. В
результате, стоматологи способны вылечить самые бо-
лезненные и вселяющие страх заболевания, квалифици-
рованно, на основании научных знаний и с индивидуаль-
ным подходом к каждому пациенту.

ЛИТЕРАТУРА

1.	АЬои-КаззМ, Во^еп 6: Мгсгоог^апгзтзгпс!озес1 репаргса!
1езюп8,1п( Епг1ос1ос1 Л 31:39, 1998.

2.	АЬзг ЕС, АсИу М, Адатз Э: ИепИпе Ьурег8епзП1УЙу: а
з(иду о! (Ье ра(епсу о( йепИпа! 1иЬи1е8 ш зепзНгуе апс! поп-
зепзПгуе сегугса! бепИпе, / СИп Репос1оп1а114:280, 1987.

3.	АсИу М: Е1ю1о§у апб сИпгса! гтрПсаИопв о! бепбп
Курегзепзйгуйу, Иеп1 СИп МопН Ат 34:503, 1990.

4	АдегЬоИ Ь, КопИге Н, Егепке! С ТЬе Ьас(епо1о^у о!
(1еп1фегоп8 руо^епк т(ес(юпз, Ога1 8иг% Ога1 Ме<1 Ога1
Ра(Ио152:583, 1981.

5.	АЫдшз( М, Ргапгеп О, СоПеу Л, РазЫеу О Иеп1а1 раш
еуокес! Ьу Ьус1го81а11с ргевзигез аррНеб 1о ехрозеб йепИп гп
тап: а (ев! о! (Не Нуйгобупатгс (Кеогу о!йепйп зепзИгУЙу, /
ЕгиЫ 20:130, 1994.

6.	АЫдшз! М, Ргапгеп О: Ри1ра1 гзсЬегта гп тап: еПес(в
оп де(ес(юп (ЬгевЬоМ, А-4е1(а пеига! гевропве апЛ зЬагр
скпИла! рагп, Епс1ос1 Оеп1 Тгаита1о1 15:6, 1999

7.	Атепсап АззосгаИопоГЕпбоскпИзк:С1о$$агу:соп1етротагу
1егт1по1о%у {ог егиЕоДопйсь, ес! 6, СЫса^о, 111., 1998, ТЬе
АззосгаВоп

8	Апбегвеп М, Апбгеавеп ЛО, Апбгеазеп РМ: 1п уКго
во1иЫ1Пу оГ (штап ри!р Взвие гп сакгит ЬуйгохИе апб
вогЯит ЬуросЫогКе, Еш1ос1 Оеп1 Тгаита1о18 104. 1992.

9.	Агсккгап Ь е( а): ВигкгКв 1утр(юта гтптккте ап аси(е
с1еп-(оа1уео1агаЬ8се88,1Еп&><122:697, 1996.

10.	Ва1аЬап Р8, ЗкИтоге АЕ, СгИПп ЛА: Аси(е ехасегЬаНопв
Го11о\угп^ гпг(1а! 1геа1теп( о! песгоИс ри1рз, ] Епс1ос110 78,
1984.

11	Вагг СЕ: РгасВса! сопзкегаИопз гп (Не (геа(теп( о! (Ье
Н1V- 1пГес(е<Л раВеп(, Иеп1 С1т ЫопИ Ат 38:403, 1994

12.	ВаКгит ОЕ ап8 Си(тап РЬапЮт (оо(Ь рагп: а
сНа^позгз о! ехс1ц8ЮП, 1п1 Еп<1ос1 ] 29:190,1996.

13.	Ваит^аг(пег ЛС Тгеа(теп( о! тГесВопз апс! аззосгакг!
1езюп8 о! епскхкпНс оп^гп, 1991.
14.	Вескег СЕ, СоЬеп 5, Вогег Я: ТЬе зес]ие1ае оГ асс1<4еп4а Ну
)п]есЬпе зосПит ЬуросЫогПе Ьеуопс! ГЬе гоо! арех: герогГ
оГ а сазе, Ога18иг$ Ога1 Мес! Ога1 Ра(ко138:633, 1974.

15.	Вепс!ег 1В: РасГогз тПиепсте гасНо^гарЫс арреагапсе о!
Ьопу 1е51ОП8, / ЕпАоА8:161,1982.

16.	Вег^епЬоИг С: ЕГГесГзоГЬасГепа! ргойисГзоп тПаттаГогу
геасГюпз т ГЬес!еп1а1 ри1р, 8сапА / йепс Кез 85:122, 1977.

17.	Вег1Ьо1с1 СХУ, Вюппе КА, Согеу 8Е Сотрапзоп оГзиЫт
^иаПу ап<4 ога11у аЛтт1зГегес1 1паго1ат Гог ргетесПсаГюп
ЬеГоге ога1 зиг^егу, Ога18иг% Ога1 Мес! Ога1 Ра1ко1 84:119,
1997.

18.	ВгаппзГгот М: ТЬе ЬубгоПупатю ГЬеогу оГ НепОпа! ра!п:
зепзаПоп т ргерагаПопз, сапез, апс! 1Ье с1епГта1 сгаск
зупскоте, /ЕпАоА12:453, 1986.

19.	ВгаппзГгот М: ТЬе саизе оГ розГгезГогаПуе зепзЫуИу апс!
1Гз ргеуепГюп, Л Епс!ос! 12: 475, 1986.

20.	Вгапп81гот М: ЕПо!о^у оГ бепЬп ЬурегзепзЬт1у, Ргос
Ртп Оеп18ос 88 (зирр! 1) 7, 1992.

21.	Вгоу/п ВС, Мооге ВК, В го ул 1 СЕ Лг, Ые\уГоп СХУ: Ап т
уИго зГис!у оГаркаI ехГгизюп о!зосПит ЬуросЫогПе Пипп^
епсккктЬс сапа! ргерагабоп,/ ЕпАоА 21:587, 1995

22.	Воск 8 е! а1: Ри1ра1 ехрозиге аИегз пеигорерГЫе 1ехе18 т
1пПатес! с!епГа1 ри1р апс! Гл^етта! ^ап^Па: еуа!иаГюп оГ
ахопа! ГгапзрогГ, /ЕпАоА 16:718, 1999.

23.	Вуегз МК: ВепГта! зепзогу гесерГогз, 1п1 Кеу ЫеигоЬю!
25:39, 1984.

24.	Вуегз МК. Тау1ог РЕ, КЬауа! ВС, К!тЬег1у СЕ: ЕГГесГз оГ
1п]игу апс! 1пГ1аттаГ1оп оп ри1ра1 апс! репар1са! пегуез, Л
ЕпАоА 16:78, 1990.

25.	ВуегзМК,№гЫМУО: ВепГта! т]игутос!е18:ехрептепГа1
Гоо1з Гог ипНегзГапсПп^ пеиготПаттаГогу тГегасГюпз апс!
ро!утос!а1 посюерГогГипсГюпз, СгИКег Ога1 В1о1 Мес! 10:4,
1999

26.	ВузГгот А, 5ипйду18Г С ВасГепо1о^1с еуа1иаГюп оГ
ГЬе еГПсасу оГ тесЬап1са1 гооГ сапа! тзГгитепГаГюп т
епбоНопПс ГЬегару, 8сап]Оеп1Кез 89:321, 1981.

27.	СаИ 8, Бегрег А, ОгхеНк В, Ва!аГ МВ: РН сЬап^ез апс!
са1с1ит юп сЬГГизюп Ггот са!сшт ЬусГгохМе с1гезз1п^
таГепа!з ГЬгои^Ь гооГ с!еп!т, /ЕпАоА25:329, 1999.

28.	СЬап СР е( а1: УегГюа! гооГ ГгасГиге т попепбоНопПсаПу
ГгеаГес! ГееГЬ: а сПпюа! герог! оГ 64 сазез т СЬ1пезе
раПепГз, Л Епс!ос! 24:678, 1998.

29.	СЬезГпег 8В, 8е1тап АЛ, РпеНтап Л, Неутап КА: Ар1са 1
ГепезГгаПоп: зо1иГ1оп Го геса!с1ГгапГ рат т гооГ сапа!
ГЬегару, / Ат Оеп1Аззос 77:846, 1968.

30.	СЫИегз М еГ а! АпезГЬеПс еГПсасу оГ ГЬе репос!опГа1
П^атепГ т^есНоп аПег ап тГепог а1уео1аг пегуе Ыоск, /
ЕпАоА 22:317, 1996.

31.	СЬоп^ В8, РИ1 Роге! ТК: ТЬе го1е оГ 1п!гасапа1 тесПсаПоп
т гоо! сапа! !Ьегару, 1п1 ЕпАоА/25:91, 1992.

32.	С1апсю 8: Ога1 сопГгасерПуез, апЬЫоГюз, апс! рге^папсу,
Иеп1 Мапа% 5:54, 1989.

33.	СогаЫМЕ: ЕГГесГ о! регсе!уес! соп!го1 оп з!гез8 геНисПоп 1п
ресЫопЬс райепГз, / Оеп1 Кез 52:1261, 1973.

34.	Сга^АВ, Ке1тап ЕМ, Еуапз А, ВизЬпеПМС: РипсГюпа!
1та21пе оГ ап Шизюп оГ рат, Р1а1иге 384:258, 1996.

35.	СгеесЬ ТЕ, ХУаНоп КЕ, КаНепЬасЬ К: ЕГГес! оГ осс1иза!
геНеГо!епс!ос1опГ1с рат, / Ат ОеМАззос Г 09:64, 1984.

36.	Сигбз Р, Саг!тап ЕА, Сгееп ВВ: ЕИЖгаГ'юп оГ ке!ого!ас
ГготеГЬатте Гог сопГго! оГ зеуеге оНопГо^етс рат, Л
ЕпАоА 20:457, 1994.

37.	В’Агсап{ге1о С, Уагуага С, Ве ЕагГо Р Ап еуа1иа!юп о! ГЬе
асПоп оГ сПГГегепГ гоо! сапа! 1гг1^ап!5 оп ГасиИаЬуе аегоЫс-
апаегоЫс, оЬП^аГе апаегоЫс, апс! гтсгоаегорЫПс ЬасГепа,
ЛЕисЫ 25:351, 1999.

38.	Вие18сЬ е! а1: Коо! Ггас!иге Пипп^тзегПоп оГ рге!аЬпса!ес1
розГз ге1а!е<1 !о гоо! з1ге, }Ргоз111е1 йет 53:786, 1985.

39.	Вюппе КА, Согбоп 8М, МсСиНа^Ь ЬМ, РЬего ЛС:
Аззеззт^Ье пееб Гогапез!Ьез1а апс! зеИабоп т !Ье ^епега!
рори1а!юп, I Ат Веп(Аззос 129:167, 1998.

40.	ВогозсЬак АМ, Во\у1ез\УК, Наг^геауез КМ: Еуа1иа!юп оГ
ГЬесотЬтаГюп оГПигЫргоГепапд 1гатас1о1 Гогтапа^етеп!
о! епскиктЬс рат, }Епс!ос125:660, 1999.

41	Вга^оНсЬ ШЕ е! а1: Ап т уИго з!ис!у оГ НепГта! !иЬи!е
осс1из1оп Ьу Гегпс оха1а!е,}Репос!оп1а164:1045, 1993.

42.	Вгтпап АЬ: ВИГегепба! сЬа§поз15 о! огоГасГа! рат, Оеп1
СНп Мог1к Ат 31:627, 1987.

43.	ВипЬаг В е! а!: Апез!Ье!1с еГПсасу оГ ГЬе тГгаоззеоиз
т]ес!юп аГ!ег ап тГепог а1уео1аг пегуе Ыоск, / Епс!ос!
22:481, 1996.

44.	Есопопибез М, Кои1аоигИои ЕА, ВеИез Р, КогГзапз АН
1п уИго ге!еазе оГ ЬуНгоху! юпз Ггот са1стт ЬуНгохйе
^иНарегсЬа ро'т15, /Еш!ос! 25:481, 1999.

45.	ЕЫегз I: Рат апс! пе\у сиИига! сПзеазез, Епс!ос! Оеп1 Тгаи-
та1о! 15:193, 1999.

46	ЕппсЬ ВС, Впал ЛВ Лг, \Уа1кег'\УА: 8осПит ЬуросЫогПе
асс1с!еп!: тасКегГеп! т]ес!юп т!о ГЬе тахШагу зтиз,
/Епс!ос119:180, 1993.

47	ЕЬпсЬ ВС, Еипс^геп ЛР, Вюппе КА, ЫюоП ВК, НиПег
Л\У: Сотрапзоп о! 1паго1ат, сЬагерат, апс! р1асеЬо аз
оиГрабепГ ога! ргетесПсаГюп Гог епНоЛопГю раПепГз, )
ЕпАоа 23:181, 1997.

48.	Е1еахег РВ, Е1еагег КК: Е1аге-ир гаГе т ри!ра!1у песгоНс
то!агз т опе-у1зИ уегзиз Гууо-у1311 епс!ос1оп11с ГгеаГтепГ,
ГЕпАоа 24:614, 1998.

49.	ЕПI, Ваг-Та1 V, ЕиззX, ЗПЬег^А: ЕГГес!оНпГепбес! 1геа!теп!
оп апх1е!у апс! оп геасГюп !о е!ес!пс ри!р з!1ти1а!юп т
с!еп!а1 раПеп!з, /Епаоа 23:694, 1997

50.	Ез!ге!а С, Р1теп!а ЕС, 1!о IV, Ваттапп ЕЕ: АпОггнсгоЫа!
еуа1иа!юп оГ са1с!ит Ьус!гох1с1е т тГесГес! сГепГта! !иЬи!ез,
/ Епаоа 25:416, 1999

51	ЕаИЬоигп ВК, МсХУаНег СМ, Моп^отегу 8: ТЬе еГГес!
оГ Гоиг ргерагаПоп !есЬтдиез оп !Ье атоип! оГ арГсаНу
ех(гис!ес1 деЬпз, /Епаоа 13:102, 1987.

52.	Еетегтап ВМ, СоИЬег^МН: Асоизбс пеигота арреагтр;
азк^етта! пей га 1^1а, / Ат ОепсАззос 125:1122, 1994.

53.	Еоз!ег КН, КиПИ ЛС, ХУеПег КЫ: ЕГГес! оГ зтеаг 1ауег
гетоуа! оп !Ье сПГГизюп оГ са1с!ит ЬудгохкГе !Ьгои^Ь
гасПси1аг депПп, Л ЕпАоа 19:136, 1993.

54 ЕоиаОАЕ, К1УвгаЕМ, ХУаИопКЕ Реп1сИПпа8азирр1етеп1
т гезо|у|П5 !Ье 1осаПгес! аси!е ар!са! аЬзсезз, От! 8иг^
Ога1 Меа Огсй Ра(ко181:590, 1996.

55.	Рох Л е! а!: 1пск1епсе оГ рат Го11оулпцопе-У1зИ епскэЛопПс
!геа!теп!, Ога18иг% Ога1 МеА Ога1 Ра(Ио130:123, 1970

56.	Рпес!Ьег^ВН,Саг!пегЕР:ЕтЬгуо!ох1сИуапс1!ега1о^еп1сИу
оГ Гогтосгезо! оп с!еуе1орт^сЫскетЬгуо8,/ЕпАоА 16:434,
1990.

57.	РикизЫта Н е! а! ЕосаПгаПоп апс! к!еп!1Пса!юп оГ гоо!
сапа! Ьас!епа т сПтсаИу азутрГотаПс репарюа! ра!Ьоз1з,
/ЕпАоА 16:534, 1990.

58	Са!сЬе! КЛ Мапа^п^ апх!е!у апс! рат с!игт^ 6еп!а1
1геа!теп!, Л Ат Оеп1 Аззос 123:37, 1992.

59.	Са!е\уоос! К8, Н1те1 УТ, Вот 80: Тгеа!теп! оГ !Ье
епс!ос1оп!1с етег^епсу: а Иесабе 1а!ег, /ЕпАоА 16:284,
1990.

60	Са!о! А, АгЬеПе Л, Ее|Ьегтап А, УапаЫпЬаг I: ЕПес!з оГ
зосПит ЬуросЫогПе оп зоГ! Пззиез аИег Из 1пас]уег!еп!
1п]ес!1оп Ьеуопс! ГЬе гоо! арех,/ЕпАоА 17: 573, 1991.
61.	СагеПиз е! а1: \Ха5Ос1Па1огу еГГесГз апд соехлзГепсе о!
са1сПоп1п ^епе-ге!а!ед рерНде апд 8иЬ81апсе Р лп вепвогу
пегуез о! са! деп!а! ри!р, Ааа Ркузю18сапс1130:33, 1987.

62.	Сеог§орои!ои М, АпазГаззладлз Р, Зукагаз 8: Ра!п аПег
сЬетлстесЬаплса! ргерагаНоп, 1п!Епаоа]19:309, 1986.

63.	Сеог^орои1ои М, КопГакюНз Е, Какой М: 1п уИго
еуа!иа!!оп о! !Ье еГГесНуепезз оГ сакшт Глудгохлде апд
рага-топосЫогорЬепо! оп апаегоЫс ЬасГепа Ггот (Не гоо!
сапа1, Егикх! Оеп! Тгаита!о19:249, 1993.

64.	СПад Л2 е! а): Оеуе!ортеп! оГ а с!тдатуст-!трге5па!ед
ПЬег аз ап лпГгасапа! тедлсаНоп лп епдодопНс ГЬегару, ]
ЕпЛой 25:122, 1999.

65.	С1а88тап С е! а1: А ргозресНуе гапдотлгед доиЫе-ЬПпд
!па! оп еГПсасу оГ дехаплеГЬазопе 1ог епдодопНс лп!ег-
арролпГтеп! рат т !ее!Ь луИЬ азутр!ота!!с тПатед
ри1рз, Ога18иг%Ога1 Меа Ога1 Ра!ко167:96, 1989.

66.	Соеп^ АС, МлсЬеПсЬ РЛ, 8сЬи!г НН: 1пз!гитеп!а!!оп
оГ гоо! сапа18 лп то!агз излп^ Иле з!ер-долуп ГесЬплцие, ]
Епс1ос18:550, 1982.

67.	Со1д" М8: ТеГгодоГохлп-гезлзГап! Ка+ сиггепГз апд
тПаттаГогу Ьурега1Ёв51а, РгосЫа11Асас18с11/8А 96:7645,
1999.

68.	Сооп ШШТ, ЛасоЬзеп РЕ: Ргодгота! одоп!а1^а апд
ти1Нр!е деуИаПгед ГееПл саизедЬуа Ьегрез гоз!ег тГесНоп
о! Иле Гп^еттаI пегуе: герог! оГ сазе, / Ат Оеп! Аззос 116:
500, 1988.

69.	Сгееп ВЦ Сгееп МЬ, МсГаП ШТ: Са1с!ит Ьудгохлде апд
роГаззтт п!!га!е аз дезепзлНглп^а^епГз Гог ЬурегзепзИлуе
гоо! зигГасез, ] Рег1ос1оп1а148:667, 1977.

70.	Си!тапп Л, Нагпзоп ЛШ: 8иг%1са1 епаоаопНсз, Воз!оп,
1991, В!асклуе!1 ЗслепНПс РцЬПсаНопз 1пс.

71.	Наг^геауез КМ, ТгоиПоз Е8, Олоппе КА: РЬагтасо1оЁ!с
гаНопа!е Гог Иле !геа!теп! оГасиГе рат, ОеШСНпКоПкАт
31:675, 1987.

72.	Наг^геауез КМ: МесЬатзтз оГ огоГасла! рат апд
Г1урега12ез1а.Рарегрге8еп!ед а! Иле тееНп^оГИле Атепсап
АззослаНоп оГ ЕпдодопНзГз, А!1ап!а, Арп! 1999.

73.	Наггт^Гоп СШ, Ка!кт Е: Млд!геа!теп! Паге-ирз, Оеп!
СНпЯоПк Ат 36:409, 1992.

74.	Нагпзоп ЛШ, Ваит§аг!пег ЛС, 8уес ТА: (пслдепсе оГ рат
аззоелаГед луИЬ сПплса! ГасГогв дипп§ апд аПег гоо! сапа!
Нлегару. II. Роз!оЬ!игаНоп рат, / ЕиЛоЛ 9:434, 1983.

75.	Нагпзоп ЛШ: ТНе арргорпаГе изе оГ апИЫоИсз т деп!!з!гу:
епдодопНс тдлсаНопз, С>шп!еззепсе 1п!28:827, 1997.

76.	Нагпзоп ЛШ, 8уес ТА: ТГле Ье^тпт^ оГ Иле епд оГ Иле
апНЬюНс ега? 1. ТГле ргоЫепл: аЬизе оГ Иле “гшгас1е дги^з,”
Оит!еззепсе 1п! 29:151, 1998.

77.	Наззе^геп С, О1ззоп В, Суек М: ЕГГес!з оГ са!с!ит
Ьудгохлде апд зодлит ЬуросЫогИе оп Иле дл88о1иИоп оГ
песгоИс рогсте тизс!е Нззие, ]Епс1ос114:125, 1988.

78.	НлаН ШН: 1псотр1е!е сголуп гоо! Ггас!иге апд ри!ра1—
реподопГа! длзеазе, /Репо<1оп1а144:4, 1975.

79.	Н!га!а Т е! а1: СепНпа! Пилд тоуетеп! аззослаГед луИН
1оадш5оГ гезГогаНопз, /Осп! Кез 70:975, 1991.

80.	НоПапд СР: 8!его!дз гедисе Иле репарлса! тГ1атта!огу
апд пеига! сЬап^ез аПег ри!рес!оту, / Еги1ос1 22:455,
1996.

81.	Но1те8-ЛоГлпзоп Е, СеЬоу М, Се!ка ЕЛ: ВеГлаулог
сопзлдегаНопь, Оеп! СИп ЫоПк Ат 30:391, 1986.

82.	Ноп^ О, Вуегз МР, Озлуа1д РЛ: ОехатеГЬазопе !геа!плеп!
гедисез зепзогу пеигореридез апд пегуе зргоиНпе
геасНопз т т|игед !ее!Ь, Рат 55:171, 1993.

83.	НиНег ЛШ: Гасла! зрасе тГесНопз оГ одопГо^етс оп^т,
]Епскх1\1:А22, 1991.

84.	1кеда Н, Вида Н: зиЬуесНуе зепзаНоп апд оГуесНуе пеига!
длзсГлаг^ез гесогдед Ггот сНтсаПу попуИа! т!ас! !ее!Ь
}Ет1оа 24:552, 1998.

85.	1тига К, 2ио!о МЕ: ЕасГогз аззос!а!ед луИГл епдодопНс
Паге-ирз: а ргозресНуе з!иду, /игЕиЛоЛ/28:261, 1995.

86.	Ыллкалуа К е! а1: Осс1изюп оГ депНпа! !иЬи!ез луИГл са!с!ипл
рЬозрЬаГе изт^ аслдлс са!слит р6озр6а!е зо!и!!оп ГоПолуед
Ьу пеи!га!лга!юп, / Оеп!Кез 73:1197, 1994.

87.	Ыдог Е, Вгодит К, РаипЬоИ С: ТЬе тПиепсе оГ роз!
1еп§!Ь апд сголуп Гегги!е 1еп^1Н оп Иле гез!з!апсе !о сусПс
!оадз оГ Ьоуте !ее!Ь луИГл ргеГаЬпса!ед Шатит роз!з, 1п!)
Ога1 Ргоз!коаоп! 12:78, 1999.

88.	Ласкзоп ОЬ, Мооге РА, Наг^геауез КМ: Роз!орегаНуе
поп8!еголда1 ап!ппГ1атта!огу тедлсаНоп Гог !Ье ргеуепНоп
оГ роз!орега!!уе деп!а! рат, ] Ат Оеп! Аззос 119:641
1989.

89.	Лаулд В, ВагкГлогдег РА, ВЫпда Суапасгу!а!е—а пелу
!геа!плеп! Гог ЬурегзепзИлуе депбп апд сетепГит, ] Ат
Оеп! Аззос 114:486, 1987.

90.	ЛеапзоппеМЛ, ШЫ!е РР: Асотрапзоп оГ2.0% сЫогГлехл-
дте е1исопа*е ап(1 5.25% зодлипл ЬуросЫогИе аз
апбтлсгоЫа! епдодопНс !гп^ап!з,/Епаоа20:276, 1994.

91.	Лууаз]агул Е, КплГГкл КС: Со!д з!!ти!аНоп оГ !ее!1л: а
сотрапзоп ЬеГлуееп Иле гезропзез оГ са! т!гадеп!а! А апд
С ПЬегз апд Ьитап зепзаНопз, / Ркуз1о1391:193, 1987.

92.	Ка!еЬгадеГл К, Нирр Л, Тгоре М: НлзкЯо^лса! гералг аПег
оЫйгаИоп оГ тГес!ед гоо! сапа!з т до^з, / Епаос125:364,
1999.

93.	КаиГплап Е е! а1: 1п!га112атеп!агу т|ес!юп оГ з!олу-
ге!еазе те!Ьу1ргедп!зо1опе Гог Иле ргеуепГюп оГ рат аГ!ег
епдодопНс !геа!теп!, Ога1 8иг% Ога1 Меа Ога1 Ра1ко1
77:651, 1994.

94.	Клпл 8: М!сгос!гси1а!1оп оГ Иле деп!а! ри!р т Ьеа1!Гл апд
длзеазе,} Епаоа 11:465, 1985.

95.	Клпл 8: Кеигоуазси1аг тГегасНопз т Иле деп!а! ри!р т
ГлеаИГл апд тЛаплплаНоп, }Епаоа 16:48, 1990.

96.	Юерас РК е! а!: РерогГз оГ рат аПег деп!а! !геа!плеп!,
е!ес!пса! !оо!Гл з!!пли!а!!оп апд сиГапеоиз зГлоск, ] Ат Оет
Аззос 100:692, 1980.

97.	КопГаклоНз Е, Какой М, Сеог§орои1ои М: 1п уИго з!иду
оГ !Ье тдлгес! асНоп оГ са!с!ит Глудгохлде оп Иле апаегоЫс
Пога оГ Иле гоо! сапа! зуз!ет, 1п! Епаоа) 28:285, 1995.

98.	Кгазпег Р, Ласкзоп Е: Мапа^етеп! оГ роз!!геа!теп1
епдодопНс рат луИГл ога! дехатеПлазопе: а доиЫе-Ытд
з!иду, Ога18иг% Ога1 Меа Ога1 Ра!ко162:187, 1986

99.	Ьазкт СМ: Апа!от!с сопзлдегаНопь т дла^позлз апд
!геа!теп! оГ одопк^епк тГесНопз, ] Ат Оеп! Аззос 69:38,
1964.

100.	калу А8, ЬПу ЛР: Тп^етта! пеига1^!а пллтлсклпй
одоп!оееплс рат, Ога1 8иг% Ога1 Меа Ога1 Ра!ко1 80:96,
1995.

101.	1Л X, Тгопз!ад Ь, О1зелл I: Вгат аЬзсе-.з саизед Ьу ога!
тГесНоп, ЕпаоаОет Тгаитаю! 15:95, 1999.

102.	Е!11у ЛР, калу А8: АГурлса! одоп1а1^ла тлздла^позед аз
одоп!о^еплс рат: а сазе герог! апд длзсиззлоп оИгеакпеп!.
/ Епаоа 23:337, 1997.

103.	Ьлп ЬМ, Еап^е!апд К: Ш^Н! апд е!ес1гоп пллсгозсорлс
з!иду оГ !ее!Ь луПЬ сапоиз ри!р ехрояигез, Ога18иг% Ога1
Меа Ога1 Ра!ко151:292, 1981.

104.	1Лп ЕМ, ЗЬоуПп Е, ЗкпЬпег ЛЕ, Еап^е!апд К. Ри!р
Ыорзлез Ггот !ее!Ь аззосла1ед лу,1Ь репарлса! гадло!исепсу,
I Епаоа 10:436, 1984.
10	5.Ет ЕМ, 8кпЬпегЗ: МЬу Гее1Ь азаоааГеб хуйЬ репар!са1
1езюпа сап Ьауе а уйа! геаропзе, СИп РгеуепТ Веп1 12:3,
1990.

106.	Пп ЕМ, 8кг!Ьпег ЗЕ, Саеп^1ег Р: ЕасГога аззос1а1ей хуйЬ
епйойопбс ГгеаГтспГ ГаЙигез, /ЕпНоа18:625, 1992

107.	Ет ЕМ еГ а1: ВеГесЬоп о! ерк1егта1 ^гоху!Ь 1ас1ог гесер!ог
т тПаттаГогу рег!ар1са1 1ез1опа, 1п1 Епаоа ] 29’179,
1996.

108.	Е>р1оп ЗА, 8Ыр ЗА, ЕагасЬ РоЫпаоп Б: ЕабтаГей
ргеуа!епсе апй (ПаГпЬибоп оГ герогГей огоГас!а1 ра!п т ГЬе
Е1пйей 8Га!ез,I Ат ВетАззос 124:115, 1993.

109.	Ей11е ЗМ: РгоаГЬебс 1тр1ап18: пзк о! тГесбоп Ггот
1гап81еп1 йеп!а1 ЬасГегепназ, Сотрет! СопИп ЕИис Веп1
12:160, 1991.

НО. МагЬасЬ 33: 18 рЬапГот 1ооГЬ раш а йеаГГегепГабоп
(пеигораИис) зупйготе? РаН II рзусЬозос1а1
сопз1йегаГ1опа, Ога1 8иг% Ога1 Ме<1 Ога1 Ра(ко1 75.225,
1993.

111.	МагЬасЬ 33: ОгоГаоа! рЬапГот ра!п: ГЬеогу апй
рЬепотепо1о^у, ]Ат Вет Аззос 127:221, 1996.

112.	Маг{*е1озЗ Е11айезС,Уегйе115С,Ра1а^Ыа8С:1п!егас6оп
оГсакшт Ьуйгох1йе хуйЬ гтс омйе-еи^епо! Гуре зеа1егз:
а ро(епПа1 сНтса1 ргоЫет, ]ЕлНоИ23 115, 1993.

113.	МагзЬаП ЗС, МаНоп РЕ: ТЬе еГГесГ оГ т1гатизси1аг
1п|ес1юп о! зГего1й оп ро811геа1теп1 епйойопбс ра!п, ]
ЕтЫ 10: 584, 1984

114	МагаЬаН ЗС, Пезт^ег №/: Рас1ог8 аззос1аГей хуйЬ
епйойопНс роаНгеа!теп! рога,/Е’пйой 19:573, 1993.

115.	МагаЬаН 53, МагаЬаН СXV: Веп!а1 ата1^ат: ГЬе
та1епа1а, Аа*? Вет Кез, 6:94, 1992.

116.	’Ма1иаоху КЗ, СоойаН ЕВ: АпаегоЫс 1ао1а!еа т рптагу
ри1ра1-а1уео1аг сеИиПИа сазез: епйойопЬс геао1и1юпз апй
йги^ГЬегару сопаИегабопа, [Епскк! 9:535, 1983.

117	МсКепйгу ВЗ: Сотрапаоп оГ Ьа1апсей Гогсез, епйозоп1с,
апй аГер Ьаск ППп^ 1па1гитеп1аГюп ГесЬтдиеа:
диапППсабоп о! ехГгийей ар!са1 <ЗеЬг15, / Еп&м! 16 24,
1990.

118.	Мегакеу Н еГ а1: Рат 1егта: а На! хуйЬ йеКпйюпз апс!
по!еа оп иаа^е, гесоттепйей Ьу 1Ье 1А5Р аиЬсотггиНее
оп 1ахопоту, Рат 6>249, 1979.

119.	Мо1апйег А, Рей С, ВаЫеп С: ТЬе апНт1сгоЫа1 еГГес! оГ
са1с1ит Ьуйгох!йе т гоо! сапа1а ргеГгеаГей хуйЬ 5% 1ос11пе
роГааз!ит юЙ1Йе, Епс1ос1 Веп1 Тгаита(о115:205, 1999.

120.	Мо1апйег А, Рен С, ВаЫеп С, Ку1з1 Т: М1СгоЬю1ое1са1
з1а1изоГгоо!ГГНей ГееГЬ хуйЬ ар!саI репойопППа, 1шЕт!оа
331:1, 1998.

121.	Могйцотегу 8, Еег^иаоп СБ: Епйойоп11с8-Й1а§по818,
1геа1теп1 р1апп1п§, апй ргорпозНс сопаЫегаПопа, Вет
СИп Мог1к Ат 533:548, 1986.

122.	Мооз Н, ВгатеП ЗВ, РоаЬеп 30: А сотрапзоп оГри1рес-
1оту а1опе уегзиз ри1ресГоту хуйЬ ГгерЫпаГюп Гог гейеГ оГ
рат,/ Еп <1ос122:422, 1996.

123.	Мог С, РоГзГет I, Епейтап 8: 1пс1йепсе оГ
1п1егарро1п1теп1 етегдепсу аззобаГей хуйЬ епйойопПс
1Ьегару,/Еийой 18’509, 1992.

124.	Могае ВР: ТЬе иве оГ апафе81сз апй апПЫоПсз 1п
епйойопНсз: сиггеп! сопсерГз, А1рка Оте^ап 83:26,
1990.

125.	Могае ВР: 1пГесЬоп ге1а!ей теп!а1 апс! тГепог а1уео!аг
пегуе рагаез1Ьез1а: ШегаГиге геу!еху апй ргезеЫаНоп оГ
1хуо сааеа, ]Ет!о<123:457, 1997.

126.	Могае ВР е! а): ЫГесбоиз Паге-ира апй аепоиз зечие1ае
ГоНохут^ епйойопбс Ггеа1тепГ: а ргоаресЦуе гап<1от12е<1

1па1 оп еГПсасу о! апНЫоНс ргорЬу!ах1а т сааеа оГ
ааутрГотаКс ри1ра1-репар!са11еаюпз, Ога18иг%Ога1Ме<!
Ога1 Ра1ко164: 96, 1987.

127.	Ми1Ьегп ЗМ, РаИегзоп 88, №ху!оп СМ, Р1п^е! АМ:
1пс1с1епсе о! розГорегабуе рат аИег опе-арро!п1гпеп1
епйойопбс ГгеаГтеп! оГ азутр1ота11с ри1ра! песгоз1з т
зт^1е-гоо(ес11ее1Ь, 1Ет!оа 8:370,1982.

128.	№1кт Е: ТгеаГтеп! о! епс!ос1оп11с етег^епаез, Вет СИп
Мог(кАт 18:243,1974.

129.	Ва]]аг ТА: МЬу сап’1 уои асЫеуе айечиаГе галопа!
апез1Ьез1а 1п 1Ье ргезепсе о! тГесИоп? Ога18иг%Ога1 МеА
Ога1 Ра1ко144:7, 1977.

130.	№гЫ МУО, Наедегз(ат С: 1п1егг1еп1а1 пегуе асОуйу
тбисей Ьу гейисес! ргеззиге аррНед 1о ехрозес! СепЬп 1п
1Ье саЕ Ас1а Ркузю18сат! 119:381, 1983.

131.	№гЬ! МУОе! а1: №игорЬз1о1о§!са1 тесЬатзта о!Йепбп
ЬурегзепзЙ1УЙу, РгосРтп Вет 8ос 88 (зирр! 1): 15, 1992.

132.	МеауеНЬ ЕЗ: В1заЫ1п2сотрНса6опз ГоНохут&таЙуеНеп!
оуегехГепзюп оГа гоо!сапа1 П11т^та1епа1,/Ея^об/15:135,
1989.

133.	ММ: ЕГГес! о! 1п1гасапа1 изе о! попзГегоИа!
ап1нпГ1атта1огу а^е^з оп розИгеаГтеп! епдойопИс
рат, Ога18иг% Ога1 Мес! Ога1 Ра1ко177:507, 1974.

134.	Ы1з8ап Р е! а1 АЫШу о! Ьас1епа1 епскйохт 1о сНГГиае
ГЬгоидЬ Ьитап бепИп, }Ет!ос121 62, 1995.

135	МоЬиЬага МК, Сатеа ВЕ, Сй1еа ЗА: АпПтПаттаГогу
еГГес(а о! йехате^Ьааопе оп рег!ар1са1 бааиеа ГоИохугп^
епс!ос1оп11с оуеппа1гитеп1аИоп, }Ет!о<119:501, 1993.

136.	ОЬага Р, ТогаЫпе}ас1 М, КеНепп^ЗВ: АпНЬасГепа! еПес!а
о! уапоиа епйойопбс тесИсатепГа оп зе!ес1ес! апаегоЫс
ЬасГела, ] Епс1ос119:498, 1993.

137.	Океаоп ЗР, Ве11 МЕ: ВеИ'з ого/ааа1 ратз, ей 5, СЬка^о,
1995, (^итГеааепсе РиЬНаЫп^ Со.

138.	Огз1ау1к В, Наарааа1о М: В181п(ес1!оп Ьу епёобопИс
Ггп^-апГа апй Йгеаат^з о! ехрептепГаПу тГесГеб с1еп1та!
1иЬи1еа, ЕпЛос! Вет Тгаита(о16 142, 1990.

139.	Оуата Т, Ма!аито1о КА: С1!тса1 апб тогрЬо1ое!са1
аГийу оГ сегу1са1 Ьурегаепай1УЙу, ] Еп^оа 17:500, 1991.

140.	РаНаасЬ ТЗ: АпИЫоНс ргорЬу1ах!а: 1Ьеогу апй геа!йу, СаН/
ВетАззос / 6:27, 1989.

141.	РааЫеу ВН: ВепПп регтеаЬНйу, йепНп аепаЙ1УЙу апй
1геа!теп! (Ьгои^Ь 1иЬи1е осс1иаюп, 1Ет!оа 12:465, 1986.

142.	РекгиЬп РВ: ТЬе тск!епсе оГ ГаИиге ГоИохут^ ат^е^ай
епс!ос1опГ1с (Ьегару, 1Еги!оа 12 68, 1986

143.	РептаЬп 8С, Наг^геауеа КМ. Еуа1иаПоп о! репарюа!
1П]ес1!оп о! ке!ого1ас Гог тападетеп! оГ епйобопИс рат,
1ЕпаОа22 55, 1996.

144.	РеГегз ВВ’ Еуа1иаНоп оГ ргорЬу1асЬс а1уео1аг1герЫпа6оп
1о ауск! рат, !Ет!оа 6:518, 1980.

145.	РтаахуаасЬ Р, 8е11гег 8: ТЬе тбисНоп о! (п^етта!
пеига1^1а-Нке зутрГота Ьу ри!р-релар!са1 ра1Ьо81в, /
Епаоа 12:73, 1986.

146.	Реёйу 8А, Н|ска МЬ: Аргса! ехГгиаюп оГйеЬпа иат^ 1хуо
Ьапй апй Гхуо го!агу тзГгитегйабоп 1есЬп!циеа, I Епаоа
24 180, 1998

147	РееЬ Е8, Меааег НН: Еоп^-Гегт рагеа1Ьеа1а ГоНохуте
тасКеНеп! Гогст^ оГ зосЬит ЬуросЫогйе 1Ьгои^Ь
регГогабоп т тахШагу 1пс!8ог, Епаоа Вет Тгаитаю!
5:200, 1989.

148.	РеезР8, НагпзМ: А1ур!са1ос)оп1а151а, Вг/Ога/Махй/о/ас
8иг$ 16:212, 1979.

149.	РеЬтап К, 8аипйегз МР, Еоуе РН, 8Ьагк1еу XV: Са1аит
1оп сНГГиягоп Ггот са1с!ит ЬубгохИе-сопГатт^ та(епа!з
1П епбобопЬсаНу !геа!еб1ее1Н: ап !п уйго 5!ибу, 1ш Епс/ос/
329:271, 1996.

150.	Коапе ЗВ, Вгубеп ЗА, Сптез ЕШ: 1пс!6епсе о!
рОБГорегаЬуе рат а(!ег Бт^к- апб ти1Нр1е-У15Й
епбобоп!!с ргосебигеБ, Ога1 8иг% Ога! Мес/ Ога1 Ра(ко155:
68, 1983

151.	Ко^егз М3, ЗоЬпбоп ВК, РетеНоБ ИА, ВеСо1е ЕА:
СотрапБОп о! 1Ье еГГее! о! т!гасапа! иве о! ке!ого!ас
ГготеГЬатте апд 6ехате!Ьа5опе \у!!Ь ога! !Ьирго!еп оп
ро511геа1теп1 епбобопГк рат, /Епс/ос/25:381, 1999.

152	Ко5епЬег5 РА, ВаЬкк РЗ, 8сЬег!гег Ь, Ееип5 А: ТЬе
еГГее! о! осс1и5а1 гебис!юп оп рат айег епбобопОс
1П51гитеп1аНоп, / Епс/ос/24.492, 1998.

153.	Ки&Ь ЗБ: Р5усЬо1о51са1 сотропеп15 оТ рат, Оет СИп
Ног1к Ат 31:579, 1987.

154.	Кшг-НиЬЬагб ЕЕ, Си1тапп ЗЬ, Ша^пег, М3: А
диапШабуе ЗББеББтеп! о! сапа! деЬпз Гогсеб репаркаПу
дигте гоо! сапа! твГгитепГабоп иБШ5 !\уо бЙГегеп!
!есЬп!дие5, /Епс/ос/13:554, 1987.

155	Баск^Нет А, 8ЬаЫ6! И, ВеЬроиг АР: А сотрапБоп о!
ке!ого1ас !готе!Ьат!пе ап<3 асеГатторЬеп собете т !Ье
тапа^етеп! о! аси!е аркаI репобопОбБ, / Епс/ос/ 25:257,
1999.

156	8а(аУ1 КЕ, МкЬок ЕС: АИегаНоп о! Ыо1о^!са1 ргорегбез
о! Ьас!епа! Проро1у5ассЬапбе Ьу са!с!ит Ву<3гох!<3е
!геа!теп!. ЗЕпсЫ20 127, 1994.

1.'э 8аГаУ! КЕ, .ЗрапрЬег^ Ь8\У, Еап5е1апб К: Коо! сапа!
!иЬи1е сПБтГесНоп, /Епс/ос/ 16:207, 1990.

158.	8а1г^еЬег КМ, ВгйЬап! ЗБ: Ап т у!уо еуа!иа!юп о! !Ье
репе!га!!оп о! ап ггг^аНп^ 5о1и!юп т гоо! сапа15,/Епс/ос/
3:394, 1977.

159.	8ап61ег МА, ХксагсН V, ОсЬб М: ВйГегепба! 613500515 о!
]а\у рат т!Ьее16ег!у,/АтОетАззос 126 1263, 1995.

160.	8сЬо1г А е! а1: Сотр1ех Ыоскабе оГ ТТХ-ге515!ап! ИА+
сиггепкБ Ьу Пбосате апб Ьир!у!сате гебисе Ппп5
Ггедиепсу т Г)КС пеигоп5, /Иеигоркуз/о179:1746, 1998.

161.	8сЬ\уаг!х 8, СоЬеп 8: ТЬе ёИПсиН сНГГегепВа! 613500515,
Оет СИп Ыопк Ат 36:279, 1992.

162	8е5игз 33 е! а1: Сактт Ьу6гох!6е тЫЬйБ 5иЬ51га!е
абЬегепсе сарасйу о! тзсгорЬа5е5,/Епс/ос/23:444, 1997

163.	8ека V/ е! а1: Ы5М берОБЙкп т 6ео!та1 Ьагб ЙББие аоб
51ти1а!е6 ГЬегта! геБрооБе, 3 Оет Кез 74:1086, 1995.

164.	8с1Ьб! АС: 13пбег5!апбт5 тГогтеб сообсо! зоб Й5
ге1а!!ооБЫр !о !Ье тббепсе оГ абуегее !гез!тео! еуео!5 т
сооуеокюоа! епбобопНс !Ьегзру, /Епс/ос/16:387, 1990.

165.	8е16ео Н8: ТЬе еобоаогга! Буобготе, 3 Епс/ос/ 3:462,
1977

166.	8е16ео Н8, МапЬоГГ РТ, На!5е5 МА, М!сЬе1 КС:
Ме!з5!з!!с сагстота !о !Ье тапб!Ые !Ьа! ггнтккеб
рь!ра1/репобоп!а1 6!5еа5е, /Епс/ос/24:267, 1998.

167 8е1!гег 8: Еоо5-!егт габюЕгарЬк аоб Ы5(о1о51са1
оЬБегуаНооБ о! еодобооЬсаИу !геа!еб !ее!Ь, 3 Епс/ос/
25 818, 1999.

168.	8ейгег 8: Епс/ос/опю1оуу: Ыо1о%1с сопз/с/егаНопз т
епс/ос/опИс ргосес/игез, еб 2, РЬ!1а6е!рЬ!а, 1988. 1.еа апб
ЕеЬ15ег.

169.	8е!!гег 8, Веобег 1В, 21оп1г М: ТЬе бупаткБ о! ри1р
тПаттаНоп: согге!а!!оо5 Ье!\уееп 6135005110 6з!а аоб
ас1иа! Ь 15101051с П061055 т !Ье ри1р, Ога/ 8иг% Ога1 Мес/
Ога1 Ра(ко116:846, 1963,

170.	8еИгег 8, Воб!оо Б. НурегБепБШуйу аоб рат тбисеб
Ьу орегаЬуе ргосебигеБ апб !Ье сгаскеб !оо!Ь Бупбготе,
Сепега/ОепНзСгу 45:148, 1997.

17)	. 8е1!гег8, Ма!6огПЗ: Е1аге-ир5тепбобоп!!с5.1. Е!!о1о5ка1
1ас!ог5,/Епс/ос/ 11:472, 1985.

172.	8ео ВН, 8а(ау! КЕ, 8рап5Ьег5 Е8\У: Ао!Иио5а1 еПесГз
о! Бобшт ЬуросЫогйе апб сЫогЬех!6те т гоо! сапак,]
Ет/ос/, 25:235, 1999.

173.	8е55|е ВЗ МеигорЬу5ю1о5у о! огоГааа! рат, Оет СИп
ЫогСк Ат 31:595, 1987.

174.	8!5пгб55оп А, Засодуау ЗК: НегреБ го5!ег тГесИоп
рге5ео!1П5 зб зо зси!е ри1р!!15, Ога1 8игу Ога1 Мес/ Ога/
Ра1ко18Я:Ч2ДЧЧЬ.

175.	815игб55оо А, 8!апсй1 К, Ма615оо 8:1о!гасаоа1 р1зсетеп!
оГ Са(ОН)2. а сотрапБоо о! !есЬо!дие5, ] Епс/ос/ 18:367,
1992.

176.	8!дие!га ЗЕ Зг, Ве Бгеба М: В!5т!ес!юо Ьу са1с!ит
Ьубгох!6е ра51е5 о! 6еп!та1 1иЬи1еБ тГес!еб ууйЬ Вто
оЬН5а!е аоб оое ГасиИаНуе аоаегоЫс Ьаскепа, ] Епс/ос/
22:674, 1996.

177.	8]О5гео В, Р1560Г В, 8рао5Ьег5 Ь, 8иобчУ15! С: ТЬе
ао!|1тпсгоЫа1 еРес! о! са1с!ит Ьубгох16е эб а БЬогЫегт
т!гасаоа1 бгеББтЕ, /тЕпс/ос//24:119, 1991.

178.	8_)О5геп 13, Р1560Г В, РегББОо 8, 8ип6ду!51 С: 1пПиеосе
о! т(ес!!оп а! !Ье Оте о! гоо! ШН05 оо !Ье ои!соте о!
еобобопИс !геа!тео! о! !ее!Ь и4!Ь ар!са! репобооНИБ, /т
Епс/ос/ 3’30:297,1997.

179.	8оекао!о А е! а!: ТохкИу о! сатрЬога!еб рЬепо! апб
сатрЬога!еб рагасЫогорЬеоо! т 6ео!а1 ри1рсе!1 сиНиге.З
Епс/ос/ 22:284, 1996.

180.	8!аЬЬо!г А е! а!: ЕПкасу о! ХеС! 308 пт ехс!тег 1а5ег т
гебис1П5буе репе!га!юп !Ьгои5Ь согопа! 6еп!та! !иЬи!е5,
I Епс/ос/ 21.266, 1995.

181.	8!аеЫе 113, ТЬота С, Ми11ег НР: СотрагаЬуе т уйго
туеБ^абоп о! бйкгеп! те!Ьоб5 Гог Гетрогагу гоо! сапа!
Й111П5 \уйЬ адиеоиБ БОБрепБЮПБ о! сактт Ьубгох!бе,
Епс/ос/Оеп1 ТгаитаЮ/, 13:106, 1997.

182.	8ипбду15! С: Есо1о5у о! !Ье гоо! сапа! Йога, 3 Епс/ос/
18:427, 1992.

183.	8ипбдУ15!Се!а1: МкгоЬ1о1о5капа1у515о[!ее!Ь\УйЫайе6
епбобопЬс !геа!теп! апб !Ье огйсоте о! сопБегуабуе
ге!геа!-теп!, Ога18иг%Ога1 Мес/ Ога1 Ра(ко185:86, 1998.

184.	8ипбду15! С, ЗоЬэоббоп Е, 8]о5геп 13: Ргеуа1епсеоГЫаск-
р15теп!еб Ьас!его!6е5 БрескБ т гоо! сапа! тГескюпБ, 3
Епс/ос/15:13, 1989.

185.	ТакаЬаБЫ К: СЬап5е5 т !Ье ри!р уа5си1а!иге биппЕ
т(1атта!юп,/Епс/ос/ 16 92, 1990.

186.	ТакаЬаБЬ! К, МасбопаШ ЕВ, Ктапе ВЕ: Ве!ес!кп о!
15А 5иЬс1а55е5 апб 3 сЬат тКМА Ьеагт5 р1а5та сеЙБ 1п
Ьитап 6еп!а! репарка! 1е5кп5 Ьу т БЙи ЬуЬпбкабоп, 3
Епс/ос/ 23:513, 1997.

187.	ТатБе А, Епбб 2, Еоб!15 3, Кар!ау! 3: Ап еуа1иа!юп о!
еп6обоп!|са11у !геа!еб уег!!са!1у Ггас!игеб !ее!Ь, 3 Епс/ос/
25: 506, 1999

188.	ТагЬе! XV, 8!1уегтап С, Рга!егап5е1о РА, КапарГа ЗА:
Ноте!геа!теп! Гог6еп!та! Ьурег5еп5й!уйу: а сотрагабуе
51ибу,/Ат ОегИАззос 105:227, 1982.

189.	Т!6\уе11 Е е! а1: НегреБ гоБГег о! !Ье Гретта! пегуе !Ыгб
ЬгапсЬ а сазе герог! апб геу>е\у о! !Ье 1йега!иге, 1тЕпс/ос/
332:61, 1999

190.	ТогаЫпе]аб М: Меб!а!огБО! ри!раI апб репарка! ра1Ьо515,
СаИ/ Оеп1 Аззос / 14:21, 1986.

191.	ТогаЫпе}аб М: МапаЕетеп! о! епбобопКс етег5епс!е5:
Гас!5 апб ГаИаскБ, 1992.
192.	ТогаЫпе]ас1 М е! а1: ЕасГогз аззосГа!ес1 \уГ1Ь епдобопНс
Гп1ег арроГп!теп! етег^епсГез оГ !ее!Ь хуПЬ песго!к
ри!рз, 7 ,Еиг7о<7 14:261, 1988.

193.	ТогаЫпе}аЛ М е! а1: ЕГГесОуепевв оГ уапоиз тедкабопз
оп роз!орега!Гуе рат ГоПохут^ сотрГеГе Гпз!гитеп!а!Гоп,
/Епаоа20:345, 1994.

194.	ТогаЫпе]ад М е! а1: ЕГГеЫГуепезз о! уапоиз тесПсаНопз
оп роз!орега!Гуе рат ГоПохут^ гоо! сапа! оЫигабоп, /
Ет1оа20А27, 1994

195.	Тоггез ЛОС, ТогаЫпе]аЛ М, Ма!1г ВАН, МапНПа ЕС:
Ргезепсе о! зесге!огу 1§А Гп Ьитап репарка! 1езГопз, 7
Епаоа, 20:87, 1994.

196.	Тгоре М РекИопзЫр оГ 1п1гасапа1 теЫсатеп!з !о
епс1ос1оп11с Паге-ирз, Епаоа Оеп1 Тгаитаю16:226, 1990.

197.	Тгоре М Р1аге-ир га!е оГ зГпЁ1е-уГзИ епйойопбсь, 1п1
Епаоа } 24:24, 1991.

198.	Тгоре М,Тгопз(ас1 Е, Розенис.^с., ЕГз!2аг!епМ:ВагкГГе!с1
ткгозсору аз а сИа^позис аИ 1п сИГГегепНабп^ ехигГа!ез
Ггот епсГоЛопбс апсГ репоЛоп!а1 аЬ.зсеззез, 7Епаоа 14 35,
1988

199.	Тгоре М, Ве1апо ЕО, Огз!ауГк В: ЕпсГосГопбс 1геа!теп1
оГ 1ее!Ь хуИЬ арка! рег1ос1опШ|8: зГп^е уз. тиИГуГзИ
1геа1теп!, / Епаоа 25:345, 1999.

200.	ТгохуЬпсфе НО: МесЬатзт оГ рат ГпсГисНоп т
Ьурег8епз1!|Уе !ее!Ь: ргосеесПп^з оГ зутрозтт оп
НурегзепзИке <1еп!т. 1п Рохуе ИН, еНИог: Огфп апа
тапа%етеп1, Апп АгЬог, МкН, 1985, ЕГтуегзИу оГ
МкЬфап.

201.	ТгохуЬпсфе НО: Гп!гадеп!а1 зепзогу ипИз: рбузГок^ка!
апс! сПпка! азресГз, /Епаоа 11:489, 1985.

202.	ТгохуЬпсфе НО, ЕтЬп^ ВС: 1п/1аттаНоп: а геАе-н’ о/ 1ке
 ргосезз, ес! 5, СЫсаро, 1997, (^итГеззепсе РиЫГзЫп^
Со.

2ОЗ.	Тип^М8, Вохуеп НЛ, Вегкзоп СВ, РазЫеу ВН: ЕГГесГз
оГ сакГит рЬозрЬа!е зо1и!1опз оп сГепбп регтеаЫШу, 7
Епаоа 19.383, 1993.

204.	Ту1(Гез1еу XV Р, МиттГогс! ЛМ: Веп!а! рат апс! !Ье
Гпз!о1о^ка! сопсННоп оГ !Ье ри!р, йеп1 Рас Беп1 Кес
20:333, 1970.

205.	Уап Наззе! НЛ: РЬузГо1о^у оГ (Не Ьитап сТепГаI риф, Ога1
8 игр Ога1 Меа Ога1 Ра(ко132.126, 1971.

206	УапсГе УГззе ЛЕ, ВпШап! ЛВ: ЕГГес! оГ ГггфаИоп оп Нге
ргойисбоп о! ех!ги<Лед та!епа! а! Нге гоо! арех бигт^
тз!гитеп!а!юп, ]Епаоа 1:243, 1974.

207.	ХУаНГто ТМТ, 8Ггеп ЕК, Огз!аУ1к В, Наара8а1о МРР:
ЗизсерНЬПНу оГога1 СапсГкГа зресГез !о сакГигп ЬусГгохке
Гп уНго, М Епаоа / 32:94, 1999.

208.	ХМаИоп РЕ: ТЬе репос1оп!а I И^атеп! т]ес6оп а8 а рптагу
ГесЬтдие,/Епаоа 16:62, 1990.

209.	и'аКоп РЕ, ЕоиаЛ А: Епс!оск>п1к т!егаррот!теп! Паге-
ирз: а ргозрес!ке з!и(1у оГ тсИепсе апс! ге1а!ес! Гас!огз, 7
Епаоа 18:172, 1992.

210 \А/а1!оп РЕ, СЬ1арр1пе1Н Л: РгорГ1у1ас!к репкИПп: еГГес! оп
роз!!геа!теп! зутр!отз ГоИохут^ гоо! сапа! !геа!теп! оГ
ачх'тр!ота!|С репарка! ра!Гю818, ]Епаоа 19:466, 1993.

211. и Гик РР, Науз СЕ, Лапег ЕР РезкГиа! апбткгоЫа!
асруку аГ!ег сапа! Ггп^а!юп хукГ1 сГ11огГ1ех)с1те, /Епаоа
23: 229, 1997

212 ШПсох ЕР, РозкеПеу С, 8и!!оп С: ТЬе ге1а!юпзЫр оГ гоо!
сапа! еп1аг§етеп! !о Гт^ег зргеаскг тНисеВ уегИса! гоо!
Ггас!иге, 7 Епаоа 23:533, 1997.

213. ШоИзоп ЕМ, 8е1!2ег8: РеасГкпоГса!соппес!кеОззие!о
зоте ^иНа-регсЬа Гогти1а!1опз, / Епаоа 1:395, 1975.

214 Шоп^ М, Еу!1е \УР: А сотрапзоп оГ апхтГу 1еуе1з
аззос1а!ед ху|!Ь гоо! сапа! !геа!теп! апс! ога! зиг^егу
!геа!теп!,/Епаоа 17:461, 1991.

215.	ХУгфМ ЕЕ, СиНккзоп ВС: ИепИГут^ аси!е ри1раф!а аз
а Гас!ог 1п ТМВ рат, /Ат Оеп1А$$ос 127:773, 1996.

216.	Тап^ 8Р, Р1уега ЕМ, Ваит^агсГпег КР, ШаНоп РЕ,
81апГогс1 С: АпаегоЫс 6з8ие-с11550|ут2аЬ111!1е8 о! сак!ит
ЬусГгохке апс! зосПит ЬуросЫогИе, 7Еп^о<721 613, 1995.

217.	ТозЫуата М е! а1: Тгеа!теп1 оГ ЛепОп ЬурегзепзИкПу:
еГГес! оГ а 1фЬ!-сипп§тезт Нпег оп !иЬи1е осс1изкп, /рп/
Соте^ Оеп/14:76, 1991.

218	ХЬап^ С е! а1: ЕГГес!з оГ С021азег Гп ГгеаГтеп! оГ сегука!
«ЛепНпа! ЬурегзепзГПуИу, /Епаоа 24:595, 1998
Глава 3

Неодонтогенная челюстно-
лицевая боль и эндодонтия:
болевые синдромы челюстно-
лицевой локализации,
симулирующие зубную боль

Ьеш15 К- Еуегзо1е, Ре(ег Е СЬазе

Содержание

ПРИРОДА БОЛИ

БОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ

ЗУБНУЮ БОЛЬ

Пародонтальная боль

Невралгии

Черепно-лицевая боль сосудистого генеза

Височный артериит

Средний отит

Боль, связанная с заболеваниями придаточных пазух

Кардиогенная боль

Слюннокаменная болезнь

Костно-мышечные заболевания

Дисфункция сустава (внутренняя дисфункция)

Миалгия

Мышечно-фасциальная боль

Новообразования

АТИПИЧНЫЕ БОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ,

СИМУЛИРУЮЩИЕ ЗУБНУЮ БОЛЬ

Фантомная зубная боль

Полостной остеонекроз, индуцирующий невралгию (И1СО)

Комплексный региональный болевой синдром

Каузалгия

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возможно, боль — один из самых неприятных симпто-
мов, с которыми сталкивается стоматолог. Иногда боль
просто раздражает и создает лишь незначительное бес-
покойство в повседневной жизни человека, в других слу-
чаях она мучительна и делает невозможным выполнение
самых простых задач. Избавление пациента от боли —
это, возможно, один из самых благодарных аспектов сто-
матологической практики

Основная «цель» болевой реакции — проинформиро-
вать пациента о наличии анатомического, физиологичес-
кого или поведенческого дисбаланса. Болевые ощущения
могут варьировать от умеренных до очень сильных. Жа-
лобы пациента на боль в полости рта и челюстно-лицевой
области могут возникать при заболеваниях в восьми раз-
личных системах: 1) ткани пародонта; 2) пульпа; 3) ткани
смежных анатомических областей (придаточные пазухи,
органы зрения и слуха, глотка, шейные позвонки, мозг,
сердце); 4) нервная система (центральная и периферичес-
кая); 5) психика; 6) стенки сосудов; 7) костно-мышечный
аппарат (ВНЧС, шея); 8) идиопатические процессы (на-
пример, хроническая атипичная черепно-лицевая боль).

В обязанности стоматолога входит диагностика и лече-
ние заболеваний зубов и пародонта, а также распознава-
ние патологии, не связанной с пульпой или пародонтом.
В некоторых случаях профессиональная компетентность
стоматолога позволяет ему самостоятельно оказать по-
мощь (например, лечить заболевания височно-нижнече-
люстного сустава), в других случаях врач должен напра-
вить пациента к соответствующему специалисту.

Иногда болевая сигнальная система срабатывает в от-
сутствие повреждающих стимулов, или боль усиливается
неадекватно тяжести патологического процесса. При дру-
гих состояниях боль может продолжаться после устране-
ния первопричины. Болевые ощущения можно рассматри-
вать как подобие иммунного ответа, ведь функция иммун-
ной системы - защищать хозяина от чужеродных агентов,
обладающих деструктивным потенциалом (патогенов). У
некоторых людей, однако, иммунный ответ запускается
безопасными внешними частицами На фоне гиперчувс-
твительности или аллергической реакции происходит сти-
муляция иммунной системы; различные клеточные и био-
химические компоненты этого процесса часто приводят к
появлению болезненных симптомов, в том числе боли.

Аналогия между болью и гиперчувствительностью за-
ключается в том, что симптомы могут появляться без на-
личия явного патологического или повреждающего про-
цесса. Хотя некоторые болевые синдромы ассоциирова-
ны со слабо выраженными воспалительными изменения-
ми, другие могут быть не связаны с причинным патологи-
ческим процессом. Многие болевые синдромы в настоя-
щее время рассматриваются как психогенные проблемы,
однако их этиологию и патогенез еще предстоит расшиф
ровать. По мере изучения различных нейротрансмиттер-
ных пептидов будет решена загадка хронической идиопа-
тической боли, объяснения которой пока нет.

ПРИРОДА БОЛИ

Обычно возникновение болевых ощущений начинает-
ся с периферической нервной системы. Нервное волок-
но имеет ядро (тело клетки), которое находится либо в
центральной нервной системе, либо в ганглиях, распо-
ложенных в периферических тканях. От тела клетки от-
ходитдлинный отросток, называющийся осевым цилин-
дром (аксоном). Отдельный нерв сос । оит из сотен аксо-
нов, которые упакованы в фиброзную капсулу — пери-
неврий. Каждый аксон окружен особыми Шванновс-
кими клетками Таким образом, периферический нерв
можно представить, как кабель, состоящий из пучка
электрических проводов, каждый в своей изоляционной
оболочке.

Некоторые аксоны и связанные с ними Шванновские
клетки имеют дополнительный изолирующий слой, кото-
рый называется миелин — особый липид, синтезируемый
Шванновскими клетками. Болевые импульсы способ-
ны переносить только волокна, не имеющие миелиново-
го футляра (ноцицепторы). Безмиелииовые волокна так-
же известны как С-волокна, в отличие от волокон типа
А и В, которые передают неболевые сенсорные стимулы.
Нервные окончания С-волокон находятся в коже и спи
зистых оболочках и, конечно, преобладают в тканях че-
люстей, зубах и пародонте. Ноцицепторная иннервация
челюстей осуществляется волокнами, относящимися к
тройничному нерву. Тела нейронов системы тройнично-
го нерва расположены в Гассеровом узле; афферентные
осевые цилиндры, отходящие от них, выходят из ганглия
и направляются в ЦНС, образуя тригеминальный тракт,
который заканчивается в ядрах.

Затем волокна выходят из ядер и следуют в верхнюю
часть шейного отдела спинного мозга. Эти аксоны закан-
чиваются в каудальном ядре V черепного нерва. Нервы,
передающие проприоцептивные сигналы и легкие при-
косновения, заканчиваются выше в спинном мозге (ме-
зенцефалическое ядро). Волокна, которые заканчивают-
ся в каудальном ядре — это ноцицепторы, которые здесь
переключаются на вторые нейроны. Эти вторые нейроны
далее направляются выше в головной мозг. В синапсах
каудального ядра вырабатываются нейропептиды, спо
собные передавать болевые импульсы с С-волокон через
синапс на волокно второго нейрона. Также обнаружены
другие волокна, которые модулируют проводящий путь
этих нейротрансмиттеров. Интернейроны имеют не-
рвные окончания, которые контактируют с восходящими
ноцицепторными волокнами и способны секретировать
другие нейротрансмиттеры, ингибирующие распростра-
нение болевого импульса. Многие из этих ингибиторных
нейросекреторных молекул выделены в особый класс
пептидов — эндорфины

Некоторое время назад была выдвинута теория обч
ясняющая, как болевые импульсы распознаются и
терпретируются сознанием в высших центрах головноц
мозга. «Воротная» теория боли (^а(е - ворота) основа
на на рассмотрении множества взаимодействий воблас
ти синапса. Когда болевой стимул становится более ак
центированным, так называемые ворота открываются
и импульс может быть передан через синапс. На самом
деле, исследователи нейросенсорики высказывают мне-
ние, что «привратник», открывающий ворота, представ
лен нейротрансмиттерными молекулами.

Итак, болевые раздражители, например, микробные
ферменты и токсины, а также медиаторы и цитокины
организма, накапливаясь в воспаленной пульпе зуба на
фоне острого воспаления, возбуждают волокна болевой
чувствительности, сигнал передается через синапс в ка
удальном ядре и далее распространяется по второму ней-
рону в средний мозг. Там второй нейрон заканчивается
вблизи таламуса. Эта часть среднего мозга, околоводо
проводное серое вещество, находится под значительным
воздействием нейросекреторных молекул и участвует в
различных эмоциях. Представляет интерес рассмотре
ние того, как некоторые болевые состояния могут изме
няться в связи с психоэмоциональным статусом пациен-
та. Из этой области головного мозга третичные и четвер-
тичные нейроны передают нервный импульс в кору го
ловного мозга. Только на этом уровне пациент начинает
осознавать ощущение боли.

Стимуляция ноцицепторных волокон осуществляется
множеством физических и химических раздражителей
В случае травмы или инфекции, ткани высвобождают
повреждающие химические продукты, включая пептн
ды и липиды. При остром воспалении значение рН часто
падает ниже 5; хорошо известно, что и кислая, и щелоч-
ная среды вызывают возбуждение ноцицепторных воле
кон. Избыточное тепло, как при электрическом или тер-
мическом ожоге, также стимулирует болевые рецепторы.
В условиях воспалительного процесса кинины и проста-
гландины, мелкие вазоактивные молекулы, обладают
сильным эффектом стимуляции ноцицепторов. Сильная
компрессия нервных окончаний также может вызывать
боль; такое сдавление возникает в результате клеточной
инфильтрации тканей и развития отёка. Как правило, па-
циент может локализовать очаг боли. Это участок ткани,
вовлеченный в патологический процесс, который вызвал
болевые ощущения. Однако клиницистам известно, что
острую и сильную боль не всегда можно локализовать.
Нейроанатомические основы неспособности определить
источник сильной боли не изучены. Иногда локализация
боли становится более четкой в течение нескольких ча-
сов — нескольких дней.

При таких патологических процессах, как острая ин-
фекция или острая травма, пациенты часто жалуются на
сильную, кратковременную боль. И наоборот, вялотеку-
щие или хронические заболевания обычно проявляются
тупой болью пролонгированной во времени. При боле-
вых состояниях, не имеющих под собон какой-либо орга
нической основы, боль также обычно длительная, хрони
ческая, ноющая. Из вышесказанного слеч
тер боли должен быть определен наибо юс очно, прежде
чем врач поставит окончательный диагноз Од ыковкли
нике врач часто сталкивается с множеством разли шых
жалоб, соответственно которым можно предположить
более одного диагноза. В этой главе болевые состояния в
области лица рассматриваются в соответствии с видами
болевых симптомов, которые описывает пациент, и диф-
ференциальную диагностику можно проводить по типам
жалоб.

Боль может быть классифицирована как типичная
(ожидаемого характера и длительности) и атипичная (не-
обычного характера и обычно более продолжительная).
Типичные, острые боли менее продолжительны - секун-
ды, минуты, часы, дни или даже месяцы, в зависимости
от заболевания. Атипичные хронические боли являются
более длительными, могут продолжаться от нескольких
месяцев до нескольких лет, постоянно или с перерывами.
В некоторых случаях острая боль появляется единожды
и не повторяется, в то время как другие жалобы харак-
теризуются множественными рецидивами. При хрони-
ческой боли ощущения часто колеблются, перемежают-
ся периодами ремиссии и не соответствуют ожидаемым
характеристикам. Некоторые пациенты описывают хро-
ническую боль, которая начинается каждое утро всего
лишь ощущением неудобства, дискомфорта, а к вечеру
становится ноющей и мучительной.

Важным для диагностики является определение фак-
торов, которые инициируют, пролонгируют, усиливают
или облегчают боль. Иногда на интенсивность боли влия-
ет сил? гравитации; пациент может испытать обострение
боли, наклонив голову ниже коленей. Воздействие теп-
ла или холода на поверхность зуба — хорошо известный
инициирующий фактор для боли при пульпите. Пациен-
ты могут связывать обострение боли с эмоциональным
возбуждением, смыканием челюстей, поворотом головы
из стороны в сторону, а также с приемом пищи. Важно
собрать сведения о любых факторах, вызывающих боль,
пролонгирующих ее, усиливающих или облегчающих, и
учесть их при дифференциальной диагностике.

Чаще всего боль, локализующаяся в челюстных кос-
тях или зубах, имеет одонтогенное происхождение. Од-
нако в постановке диагноза чрезвычайно важно учиты-
вать другие анатомические образования, т.к. иногда врач
может столкнуться с неодонтогенными причинами зуб-
ной и челюстно-лицевой боли.

У пациентов с жалобами на боль без явной одонтоген-
ной причины должны быть обследованы следующие ана-
томические образования:

•	ткани пародонта (пародонталгия);

	жевательная мускулатура (миалгия);

•	ВНЧС (артралгия);

•	слюнные железы;

•	околоносовые пазухи;

•	среднее ухо (оталгия);

•	региональные нервные или сосудистые структуры.

В процессе комплексной оценки состояния пациента,
особенно при проведении физикальных исследований,
важно изучить функцию черепных нервов. Врачи часто
склонны подозревать связь болевых симптомов с нали-
чием злокачественной опухоли. На самом деле, злокачес-
твенные новообразования, которые вызывают лицевую
боль, очень редки. При наличии опухоли, чаще всего она
поражает область черепа и основания черепа, сдавливая
нервы. Поэтому обычно присутствуют моторные нару-
шения. Краткое обследование функции черепных нервов
легко выполняется и занимает всего одну минуту. Сна-
чала выявляют субъективные ощущения и жалобы па

циента; вопросы задают так, чтобы можно было выявить
имеющиеся нарушения чувствительности. Пациента оп-
рашивают о любых изменениях или нарушениях зрения,
обоняния, слуха, вкуса, а также о любых онемениях или
парестезиях в лицевой области.

Объективное обследование черепных нервов не пред-
ставляет сложности. Сначала исследуют чувствитель-
ную проводимость трёх ветвей тройничного нерва. Для
этого используют ватную палочку, которой легко при-
касаются ко лбу, щеке, подбородку. Можно провести
аналогичное внутриротовое исследование, прикасаясь
к слизистой языка (вдоль боковой поверхности), нёба,
щеки. Чувствительную функцию VII нерва можно прове-
рить, дотрагиваясь до кожи вокруг наружного слухового
прохода. Далее следует оценка болевой чувствительнос-
ти, для чего применяют стоматоло! шеский зонд. Снача-
ла пациенту демонстрируют легкое покалывание зондом
кожи руки, чтобы объяснить, каких ощущений ожидать.
Затем стимулируют кожу тех же участков лица точечным
прикосновением зонда. Пациент должен чувствовать все
раздражители; если сенсорные пути интактны, ощуще-
ния везде будут одинаковыми. После проверки чувстви-
тельности переходят к исследованию двигательной фун-
кции. Черепные нервы, иннервирующие лицевую мус-
кулатуру, обычно сгруппированы. Поэтому иннервация
наружной орбитальной мускулатуры обследуется одно-
временно. Чтобы проверить функцию III, IV и VI нервов,
пациента просят проследить глазами за двигающимся
предметом. Траектория движения должна включать вер-
тикальные (вверх и вниз) и боковые (из стороны в сторо-
ну) составляющие. Предмет помещают в центр поля зре-
ния пациента и смещают вверх, вниз, вправо, влево. Если
пациент может повторить глазами движения вверх-вниз и
из стороны в сторону, III, IV и VI нервы интактны.

Для того чтобы исследовать двигательную функцию
VII черепного нерва, пациента просят наморщить лоб,
поднять брови, закрыть глаза, вытянуть губы трубочкой,
улыбнуться. Для исследования моторной функции подъ-
язычного нерва пациента просят показать язык, вытя-
нуть его, сместить вправо, влево. Обследование завер-
шают проверкой функции добавочной спинальной иннер-
вации — пациент должен пожать плечами, сопротивля-
ясь давлению ладоней врача. При выявлении двигатель-
ных и чувствительных нарушений, таких как парестезия
или снижение чувствительности у пациента с лицевой
болью врач должен заподозрить наличие серьезных ор-
ганических нарушений.

БОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ
ЗУБНУЮ БОЛЬ

Клиницисту важно понимать, что боль, симулирующую
зубную, можно разделить на две категории: 1) типичные
болевые состояния и 2) нетипичные болевые состояния,
(схема 3-1). Механизмы развития типичных болевых со-
стояний известны; атипичные не имеют изученного эти-
опатогенеза. (В схеме 3-1 перечислены основные боле-
вые состояния, входящие в категорию типичной лицевой
боли. Необходимо учитывать клинические признаки, тип
и продолжительность боли, инициирующие факторы для
каждого из этих состояний.)

В случаях типичных состояний обычно отмечаются
жалобы на кратковременную боль, и они могут совпадать
Схема 3-1. Болевые состояния 

Типичные болевые состояния:

•	пародонтальные (воспалительного, инфекционного происхождения),

•	невралгические (тригеминальная невралгия, постгерпетическая невралгия,
травматическая неврома);

•	сосудистые (кластерная головная боль, височный артериит, другие);

-	связанные с органом слуха (средний отит);

•	связанные с придаточными пазухами (острый гнойный синусит, хронический синусит);

•	сердечные (кардиогенная боль);

•	связанные со слюнными железами (слюннокаменная болезнь);

	костно-мышечные (ушибы, растяжения и другие повреждения головы, шеи и
челюстей; внутренняя дисфункция сустава, мышечно-фасциальные нарушения;
миалгии и од.);

•	неопластические (метастазы в кости челюстей и основание черепа).

Атипичные болевые состояния:

•	каузалгия;

•	рефлекторная симпатическая дистрофия;

•	атипичная лицевая боль;

•	фантомная зубная боль

•	полостной остеонекроз, индуцирующий невралгию. 

с состоянием, котооое пациент испытывал в прошлом.
Пациент описывает боль как острую, колющую или ре-
жущую. Симптомы могут варьировать в зависимости от
причины боли и ее индивидуального восприятия После
проведения основных и дополнительных методов иссле-
дования пульпы и тканей пародонта врач должен предпо-
ложить наличие иной причины. При жалобах на эпизоди-
ческую, приступообразную или кратковременную боль
можно заподозрить невралгию или вазодилаторный бо-

левой синдром. Четкая, острая боль, длящаяся несколь-
ко часов или дней, чаще является защитной реакцией ор-
ганизма на наличие органического заболевания, напри-
мер, острого инфекционного процесса. При некоторых
болевых синдромахдиагноз ставят методом исключения,
хотя большинство заболеваний имеют специфические
симптомы, направляющие врача при дифференциальной
диагностике, (таблица 3-1).

Пародонтальная боль

При заболеваниях верхушечного и краевого пародонта
пациент обычно жалуется на локализованную сильную
боль в области одного или нескольких зубов. Часто при
сутствуют симптомы воспаления мягких тканей (отек,
гиперемия, повышенная чувствительность). Причинный
зуб реагирует на температурные раздражители, давле-
ние, может казаться «выросшим». Возможна подвиж-
ность зуба Часто при обследовании выявляется локаль
пая кровоточивость и карман, глубину которого можно
измерить Рентгенограмма отражает потерю альвеоляр
ной кости. Если в процесс вовлечены несколько зубов, в
том числе антагонисты, можно предположить окклюзи-
онную травму Она возникает при нарушениях окклюзии,
бруксизме и других видах патологического сжатия зубов.
Во многих случаях пародонталгия и зубная боль могут
сочетаться и вовлекать целый комплекс тканей.

Невралгии

Невралгия тройничного нерва Тригеминальная неврал-
гия, или Вс с1ои1оигеих — заболевание со специфически-
ми клиническими проявлениями.2"-2|-3|-3542л5л6-57-59 62Ю
Боль вовлекает зону иннервации одной (или более) ветви

Таблица 3-1. Д' 1фференциальная диагностика при типичных и атипичных состояниях, симулирующих зубную боль

Название состояния	Характер боли	От чего возникает или усиливается боль	Продолжительность
Зубная боль (одонтаягия)	Колюшая. пульсирующая, постоянная	Горячее, холодное, перкуссия	Часы,дни
Пародонталгия	Сильная ноющая, пульсирующая, постоянная	Смыкание зубов, перкуссия	Часы, дни
Невралгия тройничного нерва	Режущая, «электрическая», эпизодическая	Легкое прикосновение к определенным точкам (1-2 мм) на коже или слизистой	Секунды
Постгерпетическая невралгия	Сильная ноющая боль, утомляющая. жгучая	Спонтанное начало; в анамнезе опоясывающий герпес	Недели, годы
Кластерная головная боль	Сильная эпизодическая боль с ретроорбитальным компонентом	Ранняя фаза быстрого сна, алкоголь	Минуты
Височный артериит	Пульсирующая, ноющая, с покраснением кожи	Спонтанное начало	Часы
Средний отит	Сильная боль, пульсирующая, глубоко в ухе, постоянная, ощущение давления	Наклон головы	Часы,дни
Бактериальный синусит	Сильная постоянная боль, пульсирующая, в области нескольких верхних боковых зубов	Наклон головы, перкуссия зубов	Часы, дни
Аллергический синусит	Тупая боль в скуловой области и в нескольких верхних боковых зубах, сезонная	Наклон головы	Недели, месяцы
Кардиогенная боль	Кратковременная боль в дистальном участке нижней челюсти слева, эпизодическая	Физическая нагрузка	Минуты
Спюннокаменная болезнь	Острая, тянущая, эпизодическая боль, с появлением припухлости в области слюнной железы	Прием пищи, индуцированное слюноотделение	Минуты
Внутренняя дисфункция ВНЧС	Тупая боль с эпизодами обострения, нарушение функции	Открывание рта, жевание	Недели, годы
Миалгия	Тупая боль различной интенсивности	Стресс, сжатие зубов	Недели, годы
Новообразование	Различные виды боли, двигательные нарушения, парестезии	Спонтанное начало	Дни, месяцы
Атипичная боль	Различные симптомокомплексы	Нет специфических раздражителей	Секунды, годы
тройничного нерва. Хотя причина заболевания неизвест-
на, наблюдения показывают, что симптомы развиваются
взависимости от сосудистого давления в области Гассеро-
ва узла. Первичный нейрофизиологический механизм не
раскрыт, теории возникновения этого заболевания вклю-
чают вирусное поражение как нейронов, так и Шванновс-
ких клеток.

Дифференцировать тригеминальную невралгию от
других болевых синдромов позволяют два характерных
признака Это уникальность характера и продолжитель-
ности боли, а также наличие специфических триггер-
ных точек. Хотя иногда может быть вовлечена глазнич-
ная ветвь, чаще встречается невралгия верхнечелюст-
ного или нижнечелюстного нерва. Боль сильная, режу-
щего характера, «стреляющая» вглубь кости и в зубы.
Часто и пациент, и стоматолог убеждены, что причиной
боли является пульпа; однако ощущение «электричес-
кой» боли очень специфическое и крайне редко бывает
вызвано одонтогенной инфекцией. Кроме того, болевые
эпизоды длятся всего несколько секунд, хотя приступы
могут повторяться с высокой частотой. Триггерная зона
находится на коже лица или, иногда, в полости рта. Раз-
мер триггерной зоны может составлять всего 2 мм. При-
косновение к этой точке пальцем или инструментом вы-
зывает приступ боли. Пациент обычно знает о наличии
этого анатомического участка и всячески избегает сти-
муляции этой точки.

Лечение комплексное, в том числе медикаментозное
(с применением специфически^ ( спаратов, которые об-
легчают невралгические боли) и различные виды хирур-
гического. Самое главное для стоматолога — поставить
диагноз и избегать любых инвазивных дентальных мани-
пуляций. Многие пациенты с тригеминальной невралги-
ей подвергаются многочисленным эндодонтическим про-
цедурам и удалениям зубов, однако продолжают испы-
тывать боль, ведь патологические процессы в пульпе и
периодонте не играют роли в развитии этого синдрома.
Несмотря на уверенность пациента в том, что причиной
боли является зуб, необходимо скорректировать диагноз
и направить больного к невропатологу для специфичес-
кого лечения.

Довольно эффективно применяется стандартный пре-
парат для лечения тригеминальной невралгии карбама-
зепин (тегретол). К сожалению, этот препарат является
супрессором клеток костного мозга и может спровоци-
ровать агранулоцитоз. Но так как этот побочный эффект
зависит от дозы, многих пациентов можно вести на тегре-
толе без нежелательных эффектов. Дозировка должна
быть ограничена до уровня, при котором не возникает аг-
ранулоцитоз, но наступит облегчение боли. Пациентам,
консервативное лечение которых не дает результатов,
могут быть предложены различные хирургические вме-
шательства, в том числе периферическая неврэктомия,
ризотомия (пересечение нервных корешков на выходе из
ганглия), алкоголизация, инъекции глицерина, криоте-
рапия, разрушение радиочастотами, лазеротерапия. Все
эти виды лечения применялись с определенным процен-
том успеха.

В нейрохирургии широко применяются две операции
для лечения невралгии тройничного нерва: 1) хирурги-
ческая декомпрессия и 2) чрескожный ганглионарный
нейролиз. Поскольку в результате хирургической деком-
прессии ганглия часто наступает облегчение боли на про-

должительное время, подтверждается мнение о том, что
возможной причиной боли является сосудистое сдавле-
ние ганглия Чрескожный ганглионарный нейролиз так-
же является успешной хирургической процедурой, облег-
чающей боль. В этой технике используется зонд, который
погружают в ганглий, чтобы разрушить нервные клетки
температурным воздействием. Оба этих метода имели
90% успеха за период более, чем 5 лет Важно помнить,
что удаление зубов или эндодонтическое лечение проти-
вопоказано при невралгии тройничного нерва

Постгерпетическая невралгия Первичное инфициро-
вание вирусом УапсеПа го5(ег(УХУ) вызывает ветряную
оспу, болезнь, поражающую более 95% людей в раннем
детском возрасте.6-132955 При рецидивирующей форме
возникает заболевание, которое называется опоясыва-
ющий герпес (опоясывающий лишай). Это заболевание
представляет собой рецидив латентной вирусной инфек-
ции, локализующейся в чувствительных ганглиях. В об-
ласти головы и шеи латентный вирус чаще всего распо-
лагается в тригеминальном ганглии. Факторы, которые
активируют вирус и делают возможным его выход из ган-
глия в осевой цилиндр, не изучены. Как только вирус по-
кидает нервные окончания, он проникает в эпителиаль-
ные клетки и вызывает появление характерных пузырь-
ковых высыпаний. При опоясывающем герпесе, в отли-
чие от простого герпеса, рисунок пузырьковых высыпа-
ний повторяет расположение чувствительных путей ин-
нервации. Обычно высыпания заканчиваются у средней
линии лица и соответствуют зоне иннервации одной из
ветвей тройничного нерва. Иногда вирус поражает более
одной ветви; двустороннее поражение встречается край-
не редко.

Высыпания при опоясывающем лишае очень болезнен-
ны, пациент испытывает сильную, изматывающую боль,
которая распространяется не только на поверхность кожи
и слизистой оболочки, но и на кости верхней и нижней че-
люстей. Многие пациенты испытывают боль до появле-
ния пузырьков, продромальную, что может затруднять
диагностику. Продромальные симптомы часто напомина-
ют невралгию тройничного нерва: боль длится секунды и
носит «электрический» характер. Однако при появлении
везикул диагноз становится ясным. Если остаются какие-
либо сомнения, в течение первых трёх дней заболевания
можно собрать содержимое пузырьков и провести вирусо-
логическое исследование экссудата. Также можно взять
цитологический мазок и провести реакцию с иммунопе-
роксидазой для выявления специфического антигена кап-
сида вируса.

Течение болезни с отсутствием пузырьков наблюдает-
ся менее чем в 5% случаев, при этом боль обычно име-
ет место. Постгерпетическая невралгия может длиться
недели, месяцы, годы. Продромальная боль обычно ос-
трая, «электрического» типа, а боль, ассоциированная
с пузырьковыми высыпаниями, глубокая и утомитель-
ная. Остаточная боль (после исчезновения везикул) ио-
сит жгучий характер, эта боль хроническая. Иногда боль
может быть глубокой, ноющей, подобно боли одонтоген-
ного происхождения. Тем не менее, информации о клас-
сической последовательности появления симптомов, с
ранним пузырьковым поражением, достаточно для пос-
тановки диагноза. Лечение постгерпетической неврал-
гии проблематично. Никогда нельзя предсказать, могут
ли симптомы разрешиться самостоятельно. Для лечения
применяют различные техники, в том числе чрескож-
ную электронейростимуляцию (ТЕ^ — Дапзсьйапеоиз
е!ес1пса1 пегуе зйтикбоп), противосудорожные препа-
раты, анальгетики, местную аппликационную терапию.
Рекомендуется срочно направить пациента к невропато-
логу. В настоящее время детей прививают против вируса
УапсеПа гоз1ег; опоясывающий лишай становится забо-
леванием прошлого.

Черепно-лицевая боль сосудистого генеза

Кластерная головная боль Кластерная головная боль,
также известная как невралгия Сладера или клиновид-
но-небная ганглионарная невралгия — это синдром неяс-
ного генеза, представленный острой приступообразной
болью1014 |Г-3°.40Л1,13 50 ®2-61 Возможно, патогенез связан с
последствиями кратковременного расширения сосудов.
При острой вазодилатации может происходить стимуля-
ция ноцицепторных волокон, окружающих сосуды. Если
причина в этом, то кластерная головная боль является
формой мигрени.

Кластерная головная боль чаще встречается у муж-
чин в возрасте 30—50 лет Хотя не всегда можно опреде-
лить инициирующие факторы, многие пациенты отмеча-
ют появление боли после приема алкоголя. Характерны-
ми внешними признаками лиц, страдающих от кластер-
ной головной боли, являются красноватый цвет лица и
веснушки Бо. ннкновение и длительность болевых эпи-
зодов являются специфическими и легко поддаются диа-
гностике. В классических случаях кластерной головной
боли отмечается односторонняя боль, локализующаяся в
области верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи и по-
зади глазницы.

Кластерную головную боль часто ошибочно принима-
ют за острый пульпит или верхушечный периодонтит мо-
ляров верхней челюсти. Довольно часто боль возникает
сразу после того, как пациент засыпает и в начале стадии
быстрого сна. Начало боли острое и сильное, пациент
описывает его, как удар горячим металлическим предме-
том в верхнюю челюсть и позади глаза Затем боль уси-
ливается и продолжается 30—45 минут. В это время па-
циенту трудно усидеть на месте, он стремится двигаться,
ходить. В большинстве случаев симптомы появляются
каждый вечер, приблизительно в одно и то же время Не-
которые люди испытывают два болевых эпизода в течение
дня. При классической (Ьорме кластерной головной боли
симптомы персистирую ( 6—8 недель, а затем спонтанно
исчезают. Эпизоды головной боли возникают в одинако-
вое время суток и в одно и то же время года (в основном
весной) Отсюда и термин «кластерная» (с1и51ег— груп-
пироваться, образовывать скопления)

Другая форма кластерной головной боли — хроничес-
кая. Ее сходство с классической формой в том, что она
имеет эпизодическую основу и длится 30—45 минут. Од-
нако хроническая кластерная головная боль беспокоит
пациента не сезонно, а круглый год.

С учетом роли вазодилатации в патогенезе, раньше
кластерную головную боль лечили назначением эргота-
мина тартрата. При приеме внутрь этот препарат обла-
дает такими побочными эффектами, как тошнота и рво-
та, поэтому назначается в свечах. Так как алкалоиды спо-
рыньи вызывают сужение сосудов, они противопоказаны

пациентам с гипертензией (многие люди, страдающие
кластерной головной болью, одновременно являются ги-
пертониками). Было обнаружено, что медицинский кис-
лород, применяемый в момент появления боли, уменьша-
ет болевую атаку Поэтому назначение кислорода часто
используется с диагностической целью.

На сегодняшний день в терапии кластерной головной
боли используются вазоактивные препараты, в частнос-
ти, блокаторы кальциевых каналов. Нифедипин (или его
более поздние производные), назначаемый на регуляр-
ной основе, предотвращает болевые приступы и помога-
ет как при классической, так и при хронической кластер-
ной головной боли. Преднизон (в комбинации с литием)
показал свою эффективность в облегчении или предо-
твращении боли при этом заболевании. Также обнару-
жена профилактическая эффективность гипербаричес-
кой оксигенации. Кроме этого, в лечении кластерной го-
ловной боли эффективен вазоактивный препарат против
мигрени суматрипин сукцинат (агонист 5-гидрокситрип-
таминовых рецепторов), который назначается для под-
кожного введения. Пероральное применение этого пре-
парата бесполезно.

Височный артериит

Височный артериит, также известный как гигантокле-
точный артериит — это гранулематозное воспалительное
заболевание стенки височной артерии, при котором стен-
ка сосуда утолщается и воспаляется Височный артери-
ит сопровождается пульсирующей болью в височной об-
ласти. Заболевание обычно возникает в зрелом возрасте.
Часто височная артерия визуально утолщается, а на коже
над ней появляется эритема. Для диагностики исполь-
зуются лабораторные данные (увеличивается скорость
оседания эритроцитов). Также для уточнения диагноза
применяется биопсия, т.к. в адвентициальной оболочке
артерии можно обнаружить гигантские клетки и грану-
лематозную инфильтрацию. Височный артериит может
протекать с вовлечением других ветвей сонной артерии,
в том числе лицевой артерии; при этом отмечается боль в
верхней челюсти, подобная зубной боли.

Средний отит

Воспаление среднего уха — распространенное заболе-
вание, особенно у детей, вызываемое пиогенными мик-
роорганизмами (в частности, стрептококками) Хорошо
известно, что одонтогенная боль, связанная с боковыми
зубами может иррадиировать кзади, в область уха и ви-
сочно-нижнечелюстного сустава. И наоборот, боль при
воспалении среднего уха можно принять за одонтоген-
ную, т.к. боль иррадиирует от уха в заднюю часть верх-
ней и нижней челюстей. Однако для заболеваний средне-
го уха маловероятна локализация боли только в челюст-
ной кости. Боль острая; пациенты жалуются на сильную,
часто пульсирующую, боль. В симптоматике могут иг-
рать роль и гравитационные факторы, боль обостряется,
когда пациент наклоняет голову

Патогенез ясен и во многом схож с патогенезом ост-
рой пульпарной боли. В пульпе зуба болевые медиаторы,
выделяющиеся при воспалении, а также раздражители,
выделяемые патогенными микроорганизмами, накап-
ливаются в замкнутом пространстве. При среднем оти-
те воспаление развивается внутри среднего уха, которое
ограничено латерально барабанной перепонкой, а сза-
ди овальным окном (сбоку расположена евстахиева тру-
ба, которая служит выпускным отверстием). При остром
воспалении происходит накопление нейтрофилов, экссу-
дата, отёк слизистой оболочки, слизистая, выстилающая
евстахиеву трубу, набухает, и проход закрывается, спо-
собствуя скоплению раздражителей в камере среднего
уха.

Для дифференциальной диагностики используется
отоскоп, чтобы осмотреть барабанную перепонку, кото-
рая при среднем отите гиперемирована и выбухает Лече-
ние заключается в антибиотикотерапии, обычно назна-
чают пенициллин с ингибиторами Р-лактазы или клин-
дамицин; иногда необходимо проведение сиринготомии
(вскрытие перепонки). После постановки диагноза реко-
мендуется направить пациента к оториноларингологу.

Боль, связанная с заболеваниями придаточных
пазух

Острый гайморит Так как корни зубов верхней челюс-
ти прилежат ко дну пазухи, логично, что воспалитель-
ный процесс, затрагивающий слизистую пазухи, имити-
рует зубную боль. Большинство форм гайморита явля-
ются аллергическими и характеризуются тупой болью в
скуловой области и альвеолярном отростке верхней че-
люсти.

Когда гайморит развивается вследствие острой гной-
ной бактериальной инфекции, < . । мы обычно острые.
Боль может быть колющей, давящей, пульсирующей.
Часто она иррадиирует кверху, в подглазничную область,
и книзу, в область моляров верхней челюсти. При этом
боль ощущается не в каком-либо одном зубе, а во всех
зубах квадранта. Возможна положительная перкуссия
моляров; боль усиливается, если наклонить голову ниже
коленей.

Вышеописанные симптомы и особенности доволь-
но характерны, однако для постановки окончательно-
го диагноза можно использовать и другие диагностичес-
кие методы. Трансиллюминация — метод исследования,
простой в выполнении. В области нёба располагают оп-
товолоконный источник света, в темном помещении здо-
ровая пазуха будет светиться. Синус, заполненный экс-
судатом, затемнен и не пропускает свет. Рентгенологи-
ческое исследование также имеет большую диагности-
ческую важность. Обычно делают рентгенограмму пазух
по и'а!ег, хотя можно использовать более современные
методы, например, магнитно-резонансную томографию
(МРТ) или компьютерную томографию (КТ).

Так как верхушки корней зубов верхней челюсти от-
делены от дна верхнечелюстного синуса лишь несколь-
кими миллиметрами кости, понятно, что острая одонто-
генная инфекция может распространиться в пазуху. По-
этому бактериальный гайморит может быть следствием
воспаления в пульпе. Необходимо обследовать все зубы
верхней челюсти у пациента с острым гайморитом, т.к.
лечение гайморита без санации зубов приведет к реци-
диву заболевания

Хотя острый инфекционный гайморит хорошо подда-
ется антибиотикотерапии, может возникнуть необходи-
мость промывания и дренирования пазухи, т.к. естест-
венное устье закрывается вследствие отёка. Для выбо-
ра препарата возможно проведение посевов и тестов на

чувствительность к антибиотикам. Рекомендуется на-
править пациента к ЛОР-специалисту.

Аллергический гайморит Как отмечалось при обсужде-
нии дифференциальной диагностики лицевой боли, вос-
палительные заболевания придаточных пазух часто но-
сят хронический характер и являются аллергическими
по происхождению. Эти заболевания имеют тенденцию к
сезонности, ведь для большинства людей с аллергичес-
кими заболеваниями верхних дыхательных путей аллер-
генами являются семена и пыльца различных растений.
В странах с северным климатом процент заболеваемости
синуситами увеличивается весной и осенью В условиях
теплого климата, как в Калифорнии и Флориде, аллергии
наблюдаются круглый год (а некоторые заболевания уча-
щаются в зимние месяцы).

Контакт аллергена со слизистой оболочкой носа и па-
зухи приводит к реакции гиперчувствительности немед-
ленного типа (ГНТ); при этом антиген проникает сквозь
дыхательный эпителий в подслизистый слой и захваты-
вается антителом — молекулой 1^Е. Это антитело объ-
единено в комплекс с тучными клетками, и при улавлива-
нии антигена происходит выброс гистамина. Далее сле-
дует сосудистая реакция с формированием отека и транс-
судацией жидкости. Слизистая пазухи утолщается, в по-
лости появляется уровень жидкости. После закрытия ус-
тья возникают болевые ощущения. Сначала появляется
чувство давления, распирания в пазухе, которое продол-
жается несколько часов или дней, а затем переходит в ту-
пую ноющую боль. Часто боковые зубы верхней челюсти
как будто «зудят», пациент испытывает дискомфорт при
смыкании зубов. Перкуссия всех моляров, а часто и пре-
моляров положительна, однако она вызывает не резкую
боль, а только измененную чувствительность.

Как и при остром воспалении синуса, симптомы мо-
гут стать сильнее, если опустить голову ниже коленей.
Силы гравитации смещают жидкость в пазухе, что при-
водит к усилению боли. Также возможно обострение
боли в связи со сменой атмосферного давления, напри-
мер, при подъеме на большую высоту или при полете на
самолете. Без лечения симптомы продолжаются в тече-
ние всего сезона, пока аллерген циркулирует в воздухе.
Диагноз уточняется с помощью антральной трансиллю-
минации, при которой свет не проходит через поражен-
ную пазуху в темноте. Рентгенограмма пазух по Ша(егз
выявляет утолщение слизистой или уровень жидкости в
пазухе. Также изменения слизистой можно выявить с по-
мощью МРТ и КТ.

Т.к. хронический гайморит имеет аллергическую при-
роду, лечение отличается от такового при остром инфек-
ционном гайморите. Препараты выбора — это противоо-
течные средства и спреи для носа в сочетании с антигис-
таминными препаратами. Для некоторых пациентов воз-
можна идентификация аллергена и десенсибилизация.
Пациент должен быть направлен к ЛОР-специалисту и
аллергологу.

Кардиогенная боль

Заболевания, связанные с нарушением просвета сосу-
дов, очень широко распространены. Накопление ате-
росклеротических бляшек в коронарных сосудах (в со-
четании с их спазмом) приводит к стенокардии. Самое
частое из острых проявлений окклюзии коронарных со-
судов — это боль за грудиной, иррадиирующая в левое
плечо и вдоль руки. Боль обычно возникает после фи-
зической нагрузки. Возможно, болевые ощущения пе-
редаются ноцицепторными окончаниями, которые оку-
тывают коронарные сосуды и реагируют на их спазм.
Эти симптомы крайне важны, т.к. стенокардия являет-
ся предвестником острого инфаркта миокарда. Необхо-
димо провести соответствующие диагностические ме-
роприятия, чтобы определить степень сужения просве-
та сосудов Подобные симптомы имеют жизненно важ-
ное значение1 Иногда стенокардия представлена только
болью в левом плече и руке без загрудинного компонен-
та. Еще реже боль иррадиирует через шею в левый угол
нижней челюсти. В таких случаях боль можно ошибоч-
но принять за одонтогенную.

Итак, если Имеются жалобы на боль в задних отде-
лах нижней челюсти слева, и при этом отсутствуют объ-
ективные одонтогенные причины, можно предположить
кардиогенную этиологию боли. Необходимо расспросить
пациента о моменте возникновения симптомов. Если
боль появилась после спортивной или другой физической
нагрузки, можно заподозрить коронарную болезнь.

После этого проводят специфические диагностичес-
кие тесты, чтобы определить вероятность болезни ко-
ронарных сосудов. Можно рекомендовать электрокар-
диографию или нагрузочный тест. Если эти исследова-
ния подтверждают коронарную ишемию, показаны ка-
тетеризация сердца и ангиография. Лечение комплекс-
ное, включает в себя диету с пониженным содержанием
ж^ров, прием аспирина для предотвращения тромбоза, а
также хирургическое вмешательство — коронарную ан-
гиопластику или шунтирование (в зависимости от анги-
ографической картины окклюзии сосудов).

Слюннокаменная болезнь

В отличие от почечных или желчных камней, слюнные
камни не связаны с повышением уровня кальция в сы-
воротке или алиментарными факторами. Хотя патогенез
довольно хорошо изучен, этиология неизвестна. Деск-
вамированные эпителиальные клетки протока большой
слюнной железы могут накапливаться и образовывать
комплексы с муцином слюны, формируя ядро для даль-
нейшей кальцификации. При формировании слюнного
камня кальций-фосфатные соли откладываются слоя-
ми, по типу годовых колец дерева. Когда камень достига-
ет критического размера, он закупоривает слюнной про-
ток и развиваются симптомы. Слюнно-каменная болезнь
значительно чаще встречается в поднижнечелюстном
протоке; боль, вызванная наличием камня поднижнече-
люстного протока, может симулировать зубную боль в
дистальном участке нижней челюсти. В связи с закупор-
кой протока, может возникать припухлость в поднижне-
челюстной области. Эту припухлость можно спутать с
лимфаденитом, вызванным эндодонтически обусловлен-
ной патологией в области нижних моляров.

При условии тщательного опроса и осмотра диагнос-
тика обычно не вызывает затруднений, т.к. боль име-
ет характерные признаки Хотя при хроническом тече-
нии боль может ощущаться в нижней челюсти, первич-
ная ее локализация — поднижнечелюстные мягкие тка-
ни. Обычно боль усиливается при увеличении слюноот-
деления (вызванном каплей лимонного сока или приемом

пищи). Дно полости рта можно пропальпировать масси-
рующими выдавливающими движениями; если большой
проток перекрыт, слюна не будет вытекать из устья Спе-
цифика болевых ощущений заключается в том, что паци-
ент испытывает напряжение, тянущее чувство в облас-
ти поднижнечелюстной слюнной железы. При подозре-
нии на сиалолитиаз нужно определить вероятность заку-
порки протока, прежде чем приступить к обследованию
зубов. Обычно окклюзальная рентгенограмма выявляет
участок кальцификации в мягких тканях дна полости рта
по ходу протока слюнной железы. На панорамной рент-
генограмме можно заметить увеличение контрастности в
кости нижней челюсти. В некоторых случаях очаг каль-
цификации в мягких тканях накладывается ярким пят-
ном (при этом может симулировать фокальный склеро-
зирующий остеомиелит).

Поскольку случаи слюннокаменной болезни околоуш-
ной железы относительно редки, боль при этом заболева-
нии может быть ошибочно принята за зубную боль. Сим-
птомы аналогичны таковым при слюннокаменной болезни
поднижнечелюстного протока, боль усиливается во вре-
мя еды и при стимуляции слюноотделения. Камень обычно
выявляется на панорамной рентгенограмме.

Лечение заключается в физическом воздействии с це-
лью выведения камня через устье протока. Крупные кам-
ни так удалить нельзя и требуется хирургический доступ.
Часто крупные камни, существующие в течение длитель-
ного времени, приводят к прекращению секреции. В таких
случаях нефункциональная слюнная железа является ис-
точником ретроградной микробной инфекции, и показано
её удаление (сиалоаденэктомия) вместе с камнем

Костно-мышечные заболевания

Боль костно-мышечного происхождения в челюстно-лице-
вой области может быть вызвана травмой или дисфункци-
ей мышц шеи, головы, челюстей. При описании боли паци-
ент может называть ее как поверхностной, так и глубокой;
интенсивность также может варьировать. Функциональная
окклюзия часто усиливает боль. Боль может отмечаться в
области зубов, ВНЧС, щеки (жевательная мышца), вис-
ка (височная мышца), боковой поверхности шеи (грудин-
но-ключично-сосцевидная мышца), затылка (подзатылоч-
ная мышца). В большинстве случаев имеется хотя бы час-
тичный анамнез миалгии или артралгии. В группу скелет-
но-мышечных также входят заболевания ВНЧС и шейного
отдела позвоночника. Они имеют тенденцию к более узкой
локализации боли, но другие отделы также могут быть вов-
лечены в процесс. Возможно хроническое течение костно-
мышечных заболеваний. При длительном течении заболе-
ваний они хуже поддаются лечению.

Другие органические заболевания суставов (ревмато-
идный артрит, суставная подагра, артропатический псо-
риаз; коллагеновые болезни) могут также затрагивать
ВНЧС и соединения шейных позвонков, вызывая боль.
В челюстно-лицевой области все эти виды артритов до-
вольно редко встречаются. Боль при костно-мышечных
заболеваниях чаще локализованная, но у некоторых па-
циентов возможна иррадиация боли в зубы.

Дисфункция сустава (внутренняя дисфункция)

При внутренней дисфункции ВНЧС часто возникают жа-
лобы на локальную боль в суставе. Внутренняя дисфун-
кцня может возникать в результате смещения суставного
диска, внутрисуставных сращений или из-за различных
форм артрита. В развитии заболевания играют роль мно-
гие этиологические факторы, однако ни одна гипотеза не
принята окончательно. Предполагают, что при бруксиз-
ме и других видах патологического сжатия зубов проис-
ходит стресс суставного диска и его переднее смещение.
С другой стороны, сдавление или перерастяжение связок
с вторичным смещением диска может происходить при
травмах (например, в автоаварии), зевании, продолжи-
тельном открывании рта. После того, как диск сместился
кпереди, начинают формироваться сращения (спайки);
сам диск и ткани позади диска, не приспособленные к на-
грузке, начинают дегенерировать; возникают адаптив-
ные костные изменения и прогрессирующая дегенера-
ция сустава. Хотя аномальное положение челюсти мохт т
играть значительную роль в этиологии, маловероятно,
что нарушение окклюзии является предрасполагающим
фактором или даже причиной дисфункции ВНЧС.

Клинические проявления внутренней дисфункции
ВНЧС следующие: ограничение открывания рта, девиа-
ция при открывании, щелканье или крепитация в суста-
ве, а также боль в суставе, чётко локализованная, кпере-
ди от козелка уха. Боль обычно продолжительная, тупая,
приглушенная, но может усиливаться при широком от-
крывании рта или жевании. У некоторых пациентов сим-
птомы постепенно прогрессируют, увеличивается интен-
сивность боли. В некоторых случаях боль может быть
более генерализованной (диффузной), часто она ирради-
ирует в висок, щеку, дистальные отделы верхней и ниж-
ней челюстей. В таких случаях пациент может считать,
что испытывает зубную боль или головную боль в височ-
ной области

Миалгия

Боль при миалгиях жевательной мускулатуры может вос-
приниматься как зубная боль. Эти заболевания развива-
ются вследствие длительного мышечного напряжения,
обычно при патологическом сжатии зубов, бруксизме, а
также при повышенном тонусе и ригидности мышц. Со-
противляемость горизонтальным жевательным движе-
ниям и ригидность мышц(парафункция) могут возникать
произвольно или непроизвольно в качестве защитной ре-
акции на повреждение ткани или структуры. Также па-
рафункция может возникать в ответ на другие внешние
стрессовые факторы; лицевая миалгия во многом счи-
тается эквивалентной головной боли напряжения. Боль
при миалгии постоянная, различной интенсивности,
обычно тупая, ноющая, вовлекает несколько мышечных
участков. В основном большинство пациентов жалуется
на боль в нижней челюсти и височной области. При паль-
пации жевательных мышц часто обнаруживаются зоны
локального напряжения. Эти напряженные участки мо-
гут быть ошибочно приняты за триггерные точки при не-
вралгии тройничного нерва или мышечно-фасциальных
заболеваниях. Лицевая миалгия может проявляться как
самостоятельное заболевание или же быть связанной с
такими болевыми состояниями, как шейный остеохонд-
роз, артралгия ВНЧС, одонталгия, пародонталгия. Боле-
вые симптомы могут варьировать, затрудняя диагности-
ку. В некоторых случаях, наряду с обследованием зубов
и пародонта, нужно провести исследование жевательной

функции, аускультацию ВНЧС, пальпацию жевательной
мускулатуры, исследование шейного отдела позвоночни-
ка. Если обнаружена одонтогенная инфекция, после эн-
додонтического лечения возможно устранение боли, по-
хожей на боль при миалгии. Физиотерапевтическое ле-
чение, сфокусированное на шейном отделе, также может
облегчить это состояние.

Мышечно-фасциальная боль

Мышечно-фасциальные заболевания характеризуются
продолжительной, тупой болью различной интенсивнос-
ти в одной или нескольких мышцах, и резкой болью при
касании или давлении. В диагностике мышечно-фасци-
альной боли решающим является обнаружение ограни-
ченных гиперчувствительных участков (триггерных то-
чек) с положительным симптомом «резкого отдергива-
ния» при пальпации. Активные триггерные точки часто
связаны с индукцией боли в определенных связанных
зонах в ближайших или отдаленных областях. Триггер-
ные точки, находящиеся в поверхностном слое собствен-
но жевательной мышцы, дают иррадиацию боли в облас-
ти зубов верхней или нижней челюстей; поэтому зубная
боль является обычным компонентом заболевания. Дру-
гие возможные симптомы: шум в ушах, затрудненное от-
крывание рта, девиация при открывании, боль в челюс-
ти, боль в ухе.

При стимуляции триггерных точек височной мышцы
возникает боль в передних и боковых зубах верхней че-
люсти; часто отмечаются жалобы на головную и зубную
боль. Триггерные точки мышц шеи также связаны с ир-
радиацией боли в области челюстей и лица После того,
как обнаружены триггерные точки и поставлен диагноз
миофасциального заболевания, можно приступать к ле-
чению. Существуют три наиболее распространенных ме-
тода устранения триггерных точек: 1) физиотерапия; 2)
техника миофасциального релизинга; 3) блокады триг-
герных точек

Если исключена одонтогенная этиология боли и пос-
тавлен диагноз внутренней дисфункции ВНЧС, миалгии,
внутренней дисфункции в сочетании с миалгией, или
диагноз мышечно-фасциального заболевания, необходи-
мо назначить соответствующее лечение. Было показано,
что в развитии патологии ВНЧС и миофасциальных за-
болеваний играют роль психологические и поведенчес-
кие факторы, а наилучшим подходом к лечению считает-
ся консервативный. Лечение может включать в себя кор-
рекцию поведения (привычек), психотерапию, физиоте-
рапию, стоматологическое и медикаментозное лечение.
Назначение миорелаксантов, нестероидных противовос-
палительных средств, физиотерапия, антистрессовая те-
рапия, наложение окклюзионных шин — вот наиболее
показанные консервативные процедуры. С определен-
ным процентом успеха применялась и акупунктура, но
она не всегда эффективна.

Следует избегать обширного пришлифовывания зу-
бов (так называемой гнатической балансировки) в лечеб-
ных целях. Если после консервативной терапии боль не
купируется, возможно хирургическое лечение — артро-
центез, хирургическая артроскопия или открытая хирур-
гия сустава. Даже после хирургического вмешательства
сильные боли могут продолжаться еще несколько меся-
цев, и тогда необходимо продолжать консервативное ле-
чение. Иногда может потребоваться долговременное ши-
нирование или другой метод стабилизации зубов

Новообразования

Хотя боль редко является проявлением злокачественных
опухолей в области верхней и нижней челюстей, опубли-
кованы описания случаев продромальной лицевой боли
при глиобластоме. В типичных случаях отмечаются жа-
лобы на парестезию или снижение чувствительности.
Карцинома, происходящая из верхнечелюстного сину-
са, может, разрастаясь, разрушать костные стенки пазу-
хи. Когда опухоль прорастает в дно глазницы, поврежде-
ние подглазничного нерва индуцирует парестезии в ску-
ловой области и в области верхних зубов. Злокачествен-
ные опухоли в тканях нижней челюсти, например, мета-
статическая карцинома из отдаленных областей (легкие,
грудь, толстая кишка), также могут поражать нерв. Сле-
довательно, онемение — зловещий признак рака челюс-
тей, хотя при некоторых опухолях бывают и боли. В час-
тности, множественная миелома (злокачественное пора-
жение В-лимфоцитов) вызывает сильную боль в кости. В
челюстных костях эти проявления легко спутать с зуб-
ной болью. Правда, миелома редко проявляется исклю-
чительно в челюстных костях, поскольку это генерали-
зованное заболевание; поэтому возможна боль и в дру-
гих костях. На рентгенограмме опухоль имеет вид «дыр-
чатых» просветлений. При наличии таких поражений не
обходимо провести исследование биоптата.

В литературе описано большое число болевых синдро-
мов, связанных с новообразованиями Это редкие со-
стояния, которые обозначаются множеством эпонимов.
В основном, это метастазы отдаленных опухолей в осно-
вание черепа, где они травмируют исходящие черепные
нервы. Большинство таких опухолей поражает не толь-
ко чувствительные, но и двигательные нервы. Поэтому
обычно, наряду с болью, появляется мышечная слабость
или паралич. Когда опухоль поражает верхние отделы но-
соглотки и основание черепа, боль ощущается в верхней
половине лица; поражаются III, IV и VI черепные нервы,
что приводит к офтальмоплегии Опухоли, возникающие
вокруг выхода тройничного нерва, обычно повреждают
его моторные волокна, при этом выявляется слабость
жевательной мускулатуры Сочетание нетипичной лице-
вой боли с парезом глазодвигательных, мимических или
жевательных мышц должно вызвать у врача подозрение
на злокачественное заболевание. В таких случаях нужны
современные методы исследования (МРТ, КТ). При на-
личии опухоли она будет выявлена на снимке, и пациента
необходимо направить к онкологу

АТИПИЧНЫЕ БОЛЕВЫЕ СОСТОЯНИЯ,
СИМУЛИРУЮЩИЕ ЗУБНУЮ БОЛЬ

Группа лицевых болевых синдромов, наиболее часто си-
мулирующих зубную или одонтогенную боль — «атипич-
ная лицевая боль». При этом пациент обычно убежден в
одонтогенном происхождении боли и настаивает на лече-
нии и удалении зубов. Во время диагностики при челюс-
тной и зубной боли стоматолог должен хорошо помнить о
клинических проявлениях этой группы заболеваний, т.к.
удаление зубов или эндодонтическое лечение будет без-
успешным для устранения симптомов

Под названием «атипичная лицевая боль» объеди-
нены множество заболеваний, в т.ч. фантомная зубная
боль; полостной остеонекроз, индуцирующий неврал-
гию; каузалгия; комплексный зональный болевой синд-
ром; деафферентационная боль, невропатическая боль;
симпатическая боль. По определению, атипичная лице-
вая боль — это болевой синдром, не соответствующий
какой-либо специфической органической болезни и не
представляющий собой какую-либо определенную фор-
му болевого состояния. Хотя причина неизвестна, мно-
гие эксперты предполагают участие вегетативной не-
рвной системы.

Хотя точная патофизиология атипичной боли неизвес-
тна, возможно, что это различные проявления одного и
того же заболевания, описанные под разными названи-
ями. Атипичная боль обычно хроническая, ноющая; па-
циенты ощущают ее глубоко внутри кости и с трудом ло-
кализуют. Многие пациенты говорят, что боль мигриру-
ет из одной области в другую, возможны жалобы на боли
во всем теле. Интенсивность атипичной боли варьируету
разных пациентов. Некоторые жалуются на постоянную
утомляющую боль, другие утверждают, что боль мучает
их периодически. Причина атипичной лицевой боли дол-
гое время была загадкой, и многие ученые предполагали
роль психогенных факторов.

Всеобъемлющее обследование должно включать пси-
хологический скрининг и тесты на нарушение поведен-
ческих реакций, которые оценивают депрессивное, тре-
вожное, враждебное поведение. В процессе обучения
стоматологов складывается убеждение, что в основе лю-
бого заболевания или болевого состояния лежат физи
ческие (морфологические) изменения. Однако не исклю-
чено, что первичной причиной атипичной боли является
психологическое нарушение. Проницательный клини-
цист понимает, что нет боли без участия психоповеден-
ческих факторов, и эти факторы могут способствовать
или быть причиной лицевой боли пациента. При стол-
кновении с проблемой атипичной лицевой боли может
быть поставлен дополнительный диагноз ипохондрии,
центрального происхождения болевого синдрома, симу-
лятивного болевого синдрома, состояния конверсии По-
казана консультация психолога или психиатра.

Фантомная зубная боль

Термин «фантомная зубная боль» используется для опи-
сания боли, которая продолжается в зубе (зубах) после
экстирпации пульпы. Подсчитано, что фантомная зубная
боль возникает менее чем у 3% пациентов, подвергшихся
эндодонтическому лечению. Предполагают, что при инс-
трументальной экстирпации пульпы происходит повреж-
дение нервных волокон у верхушки корня зуба, которое
можно оценить как травматическую невралгию. Другой
возможный механизм заключается в формировании не-
большой травматической невромы в апикальном перио-
донте. Предполагают и важность психологических фак-
торов в развитии фантомной зубной боли, однако резуль-
таты психометрических тестов не позволяют сделать вы-
вод о ведущей роли психопатологических механизмов.
Т.к. прерывание афферентной иннервации у животных
приводит к болевому типу поведения, предположили, что
фантомная зубная боль является разновидностью деаф-
ферентационной боли. Поэтому боль часто не купирует
ся даже после хирургического лечения очагов постэидо-
донтической боли. Органическая основа фантомной зуб-
ной боли остается неразгаданной.

Полостной остеонекроз, индуцирующий
невралгию (МСО)

Полостной остеонекроз, индуцирующий невралгию, ха-
рактеризуется атипичной лицевой болью иедентальиой
локализации, которую иногда можно облегчить подна-
дкостничным введением анестетика. Высказываются
предположения о том, что внутри эндоста развивается
небольшой очаг остаточного воспаления, приводя к фо-
кальному некрозу с повреждением нервной ткани В не-
которых случаях боль купируется проведением хирурги-
ческого кюретажа. Ткань, извлеченная из полостей при
кюретаже, обычно изменена незначительно, имеются
фиброз и слабое воспаление. Обоснованность этой тео-
рии не принята окончательно и подвергается сомнениям.

Комплексный региональный болевой синдром

При комплексном региональном синдроме пациент жалу-
ется на боль, которая продолжается дольше нормально-
го периода выздоровления и усиливается. В зависимос-
ти от первопричины, постановка диагноза занимает 4—6
недель. Однако иногда диагностика занимает от 6 меся-
цев до одного года. Этот феномен объясняют наличием
необычного болевого очага с высокой степенью участия
ЦНС. Другое название — симпатическая боль.

Столь длительному течению болезни могут способс-
твовать многие факторы, в том числе недостаточно пол-
ное или неадекватное лечение, ошибки в диагностике,
преобладание психологического компонента, а также ре-
цидив Таких пациентов характеризует медицинский и
психосоциальный анамнез со склонностью к депрессии,
тревоге, зависимости, низкой самооценке и враждеб-
ност и. Незаконченную судебную тяжбу стоит принимать
во внимание как потенциальный способствующий фак-
тор Пять основных характеристик для диагностики хро-
нической боли: 1) непостоянство симптомов, различные
жалобы на эпизодическую или продолжительную боль;
2) сохранение боли с течением времени и несмотря на ле-
чение, 3) жалобы возникают неадекватно болевым сти-
мулам; 4) жалобы на боль не исчезают после применения
блокад анестетика; 5) описываемая пациентом боль не
соответствует нормальным анатомическим нервным пу-
тям или изученным направлениям иррадиации.

Каузалгия

При каузалгии боль может ощущаться в челюстях, голо-
ве, шее, при первом появлении её можно ошибочно при-
нять за зубную боль, Каузалгия часто вызвана травмой,
переломом челюсти или ранением, а также проведенным
ранее хирургическим вмешательством. Выдвинута гипо-
теза, что при развитии каузалгии ноцицепторные волок-
на становятся тесно связанными с автономными. Кожа,
покрывающая болевую зону, краснеет во время болевых
эпизодов. Пациенты склонны тереть и расчесывать по-
раженный участок, что приводит к образованию так на-
зываемых трофических язв; кожа может покрываться ко-
рочками и шелушиться. Боль приступообразная, жгучая,
может быть как поверхностной, так и глубокой. При пре-

обладании глубокого компонента боль может симулиро-
вать одонталгню. Для дифференциальной диагностики
каузалгии необходимо рассмотреть клинические прояв-
ления и травматический анамнез. Сходные клинические
проявления у постгерпетической невралгии, и это нужно
учесть при дифференциальной диагностике.

Независимо от того, ощущается боль в зубах, вне зу-
бов или плохо локализуется, лечение при каузалгии
должно назначаться осторожно. Многие пациенты под-
вергаются множественным эндодонтическим процеду-
рам и удалениям зубов, ио, несмотря на инвазивные про-
цедуры, боль продолжается. Часто стоматологи пред-
принимают такие вмешательства по настоянию паци-
ента, убежденного в одонтогенной причине боли. Когда
симптомы не очень интенсивные, назначают анальгетики
и седативные препараты.

Многие пациенты с атипичной лицевой болью хорошо
поддаются терапии трициклическими антидепрессанта-
ми, в частности, амитриптилином. Эти препараты раз-
рушают молекулы нейротрансмиттера и обеспечивают
анальгезирующий эффект наряду с антидепрессантным.
В более тяжелых случаях назначают лечение, аналогич-
ное таковому при тригеминальной невралгии. В част-
ности, у некоторых пациентов показали свою эффектив-
ность в лечении тяжелых случаев микрососудистая де-
компрессия и чрескожный термальный нейролиз. Иногда
хорошие результаты показывают блокады звездчатого и
клиновидно-небного ганглиев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Множество болевых синдромов, связанных с заболева-
ниями челюстей, головы, лица и шеи, могут симулиро-
вать зубную или одонтогенную боль. При обследовании
пульпы и периодонта в дифференциальной диагностике
нужно учитывать и другие заболевания. Особенно это
касается случаев, когда сложно определить одонтоген-
ную причину. Разные заболевания имеют различную ве-
роятность при диагностике, нозологические единицы ва-
рьируют от инфекционного периодонтита до инвазивных
опухолей и психологических нарушений. К тому же один
пациент может страдать одновременно несколькими за-
болеваниями И, конечно, возможно, что у пациента с од-
ним из вышеописанных болевых синдромов имеется так-
же патология зубов или пародонта Поэтому невозмож-
но переоценить важность подробного сбора анамнеза и
тщательного медицинского обследования, осмотра по-
лости рта и других анатомических образований.

ЛИТЕРАТУРА

1.	Асйкаг АА, Ые Л, СаЬпе! 8Е, Нипдег СС: Сиап( се11
агГепбз 1пуо1у1п& (Ке Гас1а1 аг(егу-, У НКеитсдЫ 22:360,
1995.

2	Вагкег ЕС II е( а1: ТЬе 1оп^-(егт оикоте о! тюгоуазси-
1аг «(есотргеззюп Гог Гп&еггипа! пеигораГйу, Еп§1 д Мед.
334 1077, 1996

3.	Ва1сЬе1с!егВЛ КгикЬкоНОЛ, АтагаЛ МапсИЬи1агра1па5
(ке 1П1ба1 апс! зо1е сНтса! тапИез(а(юп оГ согопагу тзиГ-
Паепсу: герог( оГ сазе, У Ат Оеп1 Аззос 115:710, 1987

4.	Вег^ О, Ье^еЬогп I Ехрепепсе оГ а регтапеп! УепШаНоп
апс! (катаре зуз!ет ш (Не тапа^етеп! о! риги1еп! тахП-
1агу 5|’пи51'(15, Апп О1о1 ЦМпо1 Еагуп^о199:192, 1990.
5	Воисрсо! ЗЕ, СЬпвбап Л Еоп^-ктт е((ес(в о(]ахуЬопе сп-
геНа^е оп (Не рат о( Гасаа! пеига1^!а, У Ога! МахШо/ас
53:387, 1995.

6	Вегпв1есп ЛЕ е! а1: Торсса! сарвасс1ст: 1геа1теп1 о( сЬгоп-
с'с ров(Ьегре(!с пеига^са, У Ат Асад Иегта!о! 21:265,
1989.

7.	Воицио! ЛЕ е( а1:1Меига1^са тс!ист^ сауИабопа! ов(еопе-
сговсв (1Ч1СО), Ога1 8иг^ Ога1 Мед Ога! РаИю! 73:307,
1992.

8.	Вгооке Р1 АГурсса! ос!оп(а1^!а, Ога! 8игр Ога1 Мед Ога1
РаИю149:196, 1980.

9.	СоЬеп 8 е( а1: Ога1 ргобгота! бс^пб о( а сеп!га1 пегуоив
5ув(ет таН^пап! пеор1авт-р;1соЫаБ(ота тиИЛогт.УАт
Иеп! Аззос 121:643, 1986.

10.	Соппогз МЛ: С1ив1ег ЬеабасЬе: а геусеху, У Ат Оз1еора1К
Аззос 95:533, 1995.

11.	Оа1еввю ВЛ: Мапа&етеп! о( (Не сгата1 пеига^саБ апд
а!ур1са! Гас4а1 рат. А геусеху, СИп Т Рат 5:55, 1989.

12.	ОаБ АК, Равкт ЭМ: Тетрога! аг1ег11!з о( 1Ье ГаслаI аг!егу,
У Ога18иг§ 24:226, 1966.

13.	Ое ВепесШИз С, Везапа Г, ЬогепгеНс А: А пехс (орсса!
1геа(теп1 (ог аси!е Ьегребс пепга1^са апс! розРЬегребс
пеига1^1а: 1Ье а8р1пп/<йе1Ъу1 е!Ьег тсх(иге. Ап ореп-1а-
Ье1 з1ис!у р!из а с!оиЫе-Ы!пс1 сопкоПес! сНпсса!1па1, Ра'т
48:383, 1992.

14.	ОесЬап! КЬ, СПввоШ 8Р: 8ита1пр1!п А геусеху оГЛв рЬаг-
тасобупапис апс! рЬагтасокспебс ргорегОев, апс! 1Ьега-
реибс еЯссасу т 1Ье аси!е (геаГтеп! о! гтп^гате апс! с!из-
1ег Ьеас!асЬе, Игидз 43:776, 1992.

15.	Ооп1оп ШС: 1\1еига1^са 1П<Лпс!п^ сауПабопа! ов(еопесго-
818, Ога18игр Ога1 Мед Ога! РаИю!73:319, 1992.

16.	Охуогкт 8Р е( а1: Вне! §гопр со^пИсуе-ЬеЬаусога! т!ег-
уепбоп (ог 1етроготапс!|Ьи1аг сЬвоМегз, Рат 59:175,
1994.

17.	ЕкЬогп К е! а1: С1и81ег ЬеайасЬе аОаскз 1геа(е<! (ог ир
1о (Ьгее топ(Ьв хуИЬ 8иЬси1апеои8 зита1пр1т (6 т^).
8ита(пр6п с1и8(ег Ьеас!асЬе (оп^Легт в!ис1у ^гоир,
СерКа!ар1а 15:230, 1995.

18.	Ргоогп Л е( а!: Оса^позсБ апс! апНЫоОс 1геа(теп1 о( аси(е
оШсб тесНа. герог! (гот спГегпаНопа! рптагу саге пе1-
хуогк, 6Л4У 300:582, 1990.

19.	СаПа^Кег КМ е! а!: МуоГаБСса! (асе рат веавопа! уап-
аЫЫу сп рат 1п1еп8с(у апС с!етога1сга6оп, Рат 61:113,
1995.

20.	СгаК-РасКогс! 8В, 8о1Ьег^ XV К: АГурсса! ос1оп4а1§4а, У
Сгатотапд1Ь И1зогд 6:260, 1992.

21.	СгаЯ-РасИогс! 8В е! а1: ТЬегто^гарЫс азБевзтеп!: о( пеи-
гора(Ыс Гасла! рат, У Ого/ас Рат 9:138, 1995.

22.	СгеепЬег^ Н8: Ме^азГазсз1о (Ье базе о( 1Ье зки11: сНп!са1
(тсЙп^з сп 43 рабепГз, Иеиго!ору 31:530, 1981.

23.	Нарак Ь е! а1: ОсПегепЬабоп Ье!хуееп ти8си1о1!^атеп-
1ои8, с!еп(оа1уео1аг, апс! пеого1о^!са!1у Ьазес! сгатоГасса!
рат хус1Ь а сЛа^повбе чиевбоппасге, У Ого/ас Рат 8:357,
1994.

24.	Нагпезз ЭМ, Ооп1оп ШС, Еуегзо1е ЬР: Сотрапзоп о(
сНп!са1 сЬагасГепзбсз т туо^етс ТМЛ сп(егпа1 <!егапр;е-
теп! апс! а1урсса1 Гас!а1 рат раНеп15, СИп Т Рат 8:4,
1990.

25.	НагпеББ ОМ, Роте НР: РвусЬокс^сс апс! ЬеЬаусога! аз-
рес!в о( сЬготс Гасса! рат, О!о1агупуо! СИп Ь’ог!Н Ат
22:1073, 1989.

26.	Не1т5 СА е! а1: 8(аррп(7 оГ т(егпа1 <!егапр;етеп15 о( 1Ье
ТМЛ хуПН та^пебс гевопапсе !та^1п^: ргебттагу оЬбсг-
уабопБ, У Сгатотапд1Ь О1зогд 3:93, 1989.

27	НоКтап КО, МаННехУБ МА: Сотрапзоп о( вутраИхебс
пеигопБ <п ого(ас!а1 апс! иррег ех(гетПу пегуев: !трИса-
Нопб (ог саиБа^а, У Ога1 МахШо/ас 8иг§ 48720, 1990.

28	Кеппелу ОШ, Ьоигу МС: 1Ча5а! апс! БтоБ рат: сиггеп! сП-
а^по815 апс! 1геа1теп1, 8ет1п №ига18:303, 1988.

29	К|51юге Китаг Р е( а! Ое51ргатте? геПеуеБ ровОхегребс
пеига1ра, СИп РНагтасо1 ТНег 47:305, 1990.

30.	Кос1гоху 1_: С1о51ег ЬеадасЬе. А геу!еху, СИп У Ра 'т 6:29,
1989

31.	ЫсМог Т, МиНап ЛР: А 10-уеаг (о11оху-ир геу<еху о( рег-
си(апеои5 писгосотргеББЮп о( (Не (п^етта! ^ап^Поп, У
№иго-зигр 72:49, 1990.

32.	Ыпс!е А, (бэсббоп С, Лопббоп ВС: Ои1соте о( 6-хуеек
1геа!теп1 хуПН 1гап5си(апеоо5 е!ес1пс пегуе 51!ти1а(юп
сотрагес! хуПЬ врНп! оп вутр!ота(1С 1етроготапс!!Ьи1аг
]О1ПГ с1|5к сН5р1асетеп( хуЛЬоо! гейисбоп, Ас1а Одоп1о1
8сапд 53:92,1995.

33.	1Лр1оп ЛА, 8Ыр ЛА, кагасЬ-РоЬтБОп О: ЕвбтаГес! ргеу-
а1епсе апд (ЙбГпЬоОоп о( герог!е<! ого(ас!а! рат т (Ье
СпКеС 8(а(е5,УАтОеп/Авзос 124:115, 1993.

34.	Ьи51тапп Л, Ре^еу Е, Ме1атес! V: 81'а1о!|1К!а51Б. А вогуеу
оп 245 ра6еп(в апс! а геу(еху о( (Не Н(ега(иге, 1п1 У Ога!
Мах-111о/ас8иг§ 19:135, 1990.

35.	Мат ЛН, Логс!ап РС, Вагехуа! Р: Расса! пеига1^!а5: а с1т!-
са1 геусеху оГ 34 савев, ./Сап йеп! Аззос 58:752, 1992.

36.	МагЬасЬ ЛЛ: 1б рЬап(от 1оо1Ь рат а с!еа((егеп1а6оп (пеи-
гораГНс) вупс!готе. I. Еу!с!епсе <!епуес1 (гот ра1ЬорЬу5ю1-
о^у апс! 1геа1теп1, Ога18иг& Ога! Мед Ога1 РаИю! 75:95,
1993.

37.	МагЬасЬ ЛЛ: 1в рЬап!от 1оо1Ь рат а с!еа((егеп(а11оп (пеи-
гора(Ыс) Бупс1готе? II. РвусЬовос!а! соп51с!ега1!оп5, Ога!
8иг§ Ога! Мед Ога1 РаИю! 75:225, 1993.

38.	МагЬасЬ ЛЛ, РарЬае! КС, ОоЬгепхуепс! ВР: Оо ргетепвки-
а! рат апс! ес!ета ехЬсЬИ Беавопа! уаг1аЫН4у? РзусНозот
Мед 57:536, 1995.

39.	МагЬасЬ ЛЛ е! а!: 1пс!с!епсе о( рЬап!от (оо(Ь рат: ап
а!ур!са1 Гасса! пеига1^са, Ога! 8иг§ Ога! Мед Ога1 РаИю!
53:190, 1982.

40.	Ма1Ьеху НТ: АскапсеБ сп с!о81ег Ьеас!асЬе, Иеиго1 СИп
8:867, 1990.

41.	МаивкорА, АКига ВТ, Сгассо РС», АИига ВМ: 1п1гауепоив
та^певсит 5и1(а(е геНеуеБ с1ив(ег Ьеас1асЬе5 т ра11еп15
хуПЬ 1оху вегит сопсгес! та^певтт 1еуе15, НеадасНе
35:597,1995

42.	МсЬаи^Ыт МР е! а1: Мссгоуа5си1аг <!есотрге55соп о!
сгата! пегуев: 1еввопв 1еагпе<! аПег 4400 орегабопв, У
Г'’1еигозиг% 90:1,1999

43.	Мес!та ЛЬ, Осатопд 8, Рагеес! Л: ТЬе паГиге о( с1ив1ег
Ьеас!асЬе, НеадасНе 19:309, 1979.

44	Моск О: ТЬе с!с((егеп1са1 сЬа^повсв о( 1етроготапсЬЬи1аг
сЬвогскгБ, У Ого/ас Рат 13:246, 1999.

45.	МоПег АР: ТЬе сгата! пегуе уа5си!аг сотргеввюп вуп-
<!готе. 1 А геусеху оГ 1геа1теп1, Ас(а !\1еигос!иг (УМеп)
113:18, 1991

46.	Могае! М е( а1: Тп^етта! пеига!§;са 1геа(ес! Ьу регсгйапе-
оив (Ьегтосоа^сНаЬоп: сотрагабуе апа1ув!5 о( регссЛапе-
оив (Ьегтосоа5и1а6оп апс! о(Ьегвигр;!са1 ргосе^игев, Ас!а
ИеигосЫг 35:48, 1992.

47.	Мигакагт К е( а1: Ропг-уеаг (о11оху-ир в!ис!у о( (етрого-
тапсНЬи1аг ]осп! аНЬговсорсс виг^егу (ог аскапсес! в(а^е
т!егпа1 с1егап^етеп(в, У Ога1 МахШо/ас 8игу 54:285,
1996.

48.	№1кт Е, Нагпп^(оп СШ, Мапс!е1 МА: Ап^спа! рат ге-
(еггес! 1о (Ье 1ее1Ь, Ога18иг§ Ога! Мед Ога1 Ра1Но140:678,
1975.
49.	№со1осИ М, 8ки(еп Г: Ркапкт 1оо(к сЛа(7ПО515 апд ап
апатпеабс (особ оп кеадаске, А У8!а!е Оеп! .759:35,
1993.

50.	Ра5Сиа1 3, РегаИа С, Запскег О: РгегегЛуе сТГеНз о! ку-
регЬапс оху&еп т с1и51ег пеадаске, НеаНасНе 35:260,
1995.

51.	Океаоп ЗР, Ве11 \УЕ: Ве115 ого/ас!а1 ра'тз, ед 5, Скка&о,
1995, (2и1п(е55епсе РиЬНзЫп^.

52.	РеНез К, Сго55 8: СНп1са1 тапа^етеп! о/(етроготап-
сНЬи1аг(Н$ог<1ег$ ап(1 ого/ас1а1ра!п, ед 1,СЬ1са§о, 1995,
С^итквзепсе РиЫ15кт§;.

53.	РоНаск СУ Зг, Зеуегапсе Н\У Зг: 81а1о1ИЫа515: сазе з1ид-
165 апд геу!е\у, ]ЕгпегрМе(18:561, 1990.

54.	РоНтапп Ь: 0е1егтт1п^ 1ас(ог5 о! (Не ркапкип (оо(к, Ы У
8!а!е Оеп! 3 59:42, 1993.

55.	Ко6ег(5оп ОК, Сеог^е ОР: Тгеа1теп1 о( ровГкегребс
пеига^а 1п (Не е!дег1у, ВгМес! Ви!148:113, 1990

56.	Зскпигг КК, Вгооке К1: А1урюа1 одоп(а1^!а: ирда(е апд
соттеп! оп 1оп^-1егт 1о11о\у-ир, Ога!8игр Ога1 Ме<1 Ога!
РаИю! 73:445, 1992.

57.	8ки<еп К е( а1:1д1ора1Ыс кеадаске а5 а р0551Ые пек 1ас1ог
1ог рЬап!от 1оо(к рат, НеаЛас/ге 31:577, 1991.

58.	8(оупег ЬЗ, 8|аа5(ад О: Тгеа1теп1 о! с1иб1ег ЬеадасКе апд
Из уапап15, Сигг Ор!п №иго18:243, 1995.

59.	ТаагЬ] Р: Оесотрге55юп о! (Не ро5(епог (п^етта! гоо(
т 1п{тет1па1 пеига1^1а: а 30-уеаг 1о11о\у-ир геМеху, У
Ыеигозигр 57:14, 1982.

60.	Тгие1оуе ЕЬ: Тке скето(кегареиНс тапа^етеп! о( скгопю
апд рег515(:еп1 огоГааа! рат, Оеп! СИп Ног!!! Ат 38:669,
1994.

61.	ХУПктзоп М е( а1: Магате апд с1и5<ег кеадаске—(Кеи
тапа^етеп! \уИк 5ита1пр1т: а спкса! геу1’е\у оГ (ке сиг-
геп! скгпса! ехрепепсе, СерНа1а%!а 15:337, 1995

62.	2акге\У5ка ЗМ: Медка! тапа^етеп! о!(п^етта! пеига!-
^!а, Вг Оеп! 3 168:399, 1990.

63.	7!ссагд! УВ е! а1: Тп^етта! пеига1^!а: геу!еу/ о!еНо1о§!е5
апд 1геа1теп(5, Сотреп<11ит 14:1256, 1993.

64.	21'ссагд! УВ е! а!: Репркега! 1п§;ет!па1 пегуе 5иг^егу 1ог
раНеп15 уД1к а(ур!саI Сас1аI рат, 3 Сгап1отахШо/ас 8игр
22:355, 1994.
Глава 4

Выбор и планирование лечения

Ран! КозепЬег^

Содержание главы

ОБЩИЕ МЕДИЦИНСКИЕ СОСТОЯНИЯ, КОТОРЫЕ
МОГУТ ВЛИЯТЬ НА ХОД ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ

Беременность

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Злокачественные опухоли
ВИЧ и СПИД

Гемодиализ

Сахарный диабет

Наличие протезов и имплантатов

Поведенческие и психические нарушения

Психосоциальное обследование

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗУБОВ

Пародонтологические факторы

Хирургические факторы

Реставрационные факторы

Другие факторы, которые могут влиять на принятие решения в
эндодонтии

Прогноз эндодонтического лечения

СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ

Повторное лечение

Зубы с незавершенным формированием корня

Эндодонтия и пародонтальные факторы

Эндодонтическая хирургия

Одноэтапное лечение или лечение в несколько посещений?

Выключение зуба из окклюзии

Особенности при составлении расписания

Кактолькостоматологустановил наличие эндодонтической
патологии, начинается процесс выбора метода лечения и
составления плана. Врач должен определить, является ли
наилучшим решением вопроса эндодонтическое лечение и
последующее восстановление зуба или же следует реко-
мендовать удаление. Если пациент выбирает сохранение
зуба, следующий вопрос, который необходимо задать — это
вопрос о том, направлять ли пациента к специалисту по
эндодонтическому лечению Соответствующие решения
могут быть приняты только после полного медицинского
обследования. Обследование пациента включает сбор ме-
дицинского, психосоциального и стоматологического анам-
неза. Хотя многие медицинские состояния не являются про-

тивопоказаниями к эндодонтическому лечению, некоторые
из них могут влиять на ход лечения. Нижеперечисленные
медицинские состояния являются кратким изложением
выборочных случаев и не могут в полной мере описывать
предмет разговора. Однако имеется множество литератур-
ных источников, в которых описывается стоматологическое
лечение пациентов с отягощенным анамнезом.210-2017

Возможно, главная рекомендация для стоматолога —
быть готовым к общению с лечащим врачом пациента с
отягощенным анамнезом. Стоматолог может обсудить с
врачом общей практики любое возможное лечение и за-
фиксировать все рекомендации в истории болезни.

ОБЩИЕ МЕДИЦИНСКИЕ СОСТОЯНИЯ, КОТОРЫЕ
МОГУТ ВЛИЯТЬ НА ХОД ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ

Беременность

Хотя беременность не является противопоказанием к эн-
додонтическому лечению, она заставляет изменить план
лечения. Основная масса информации в литературе ка-
сается использования рентгенографии и лекарственных
препаратов при лечении беременных пациенток.7-12-16-23-24
Стоматолог должен проконсультироваться с терапевтом
пациентки, чтобы прояснить индивидуальные особен-
ности лечения, особенно в острых случаях, приходящих-
ся на первый триместр беременности.

Если не требуется экстренная помощь, не рекомен-
дуется проводить эндодонтическое лечение во время
первого триместра по причине высокой уязвимости
плода. Второй триместр является наиболее безопасным
периодом, во время которого можно провести плановое
эндодонтическое лечение. План лечения должен быть на-
правлен на устранение потенциальных проблем, которые
могут возникнуть на более позднем сроке беременности
или в ранний послеродовый период.10

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Пациенты с некоторыми сердечно-сосудистыми заболе-
ваниями восприимчивы к психоэмоциональному стрессу,
который они могут испытать во время стоматологичес-
кого, в том числе эндодонтического, лечения. Пациенты
могут ошибаться или быть неправильно информирован-
ными об особенностях сердечно-сосудистых заболева-
ний. В таких ситуациях перед началом эндодонтического
лечения необходимо обязательно проконсультироваться
с лечащим врачом пациента.
Противопоказанием к стоматологическому лечению
является инфаркт миокарда («сердечный приступ»), пе-
ренесенный пациентом в последние 6 месяцев. У этих
пациентов повышена вероятность повторных инфарктов
и других сердечно сосудистых осложнений в раннем пос-
тинфарктном периоде Возможно, пациент принимает ле-
карственные препараты, которые могут вступить во вза-
имодействие с вазоконстриктором местного анестетика.
Вазоконстрикторы не должны применяться также у па-
циентов с неустойчивой или прогрессирующей стенокар-
дией и у пациентов с высоким артериальным давлением.
Вазоконстрикторы могут вступать во взаимодействие с
некоторыми антигипертензивными препаратами и долж-
ны назначаться только после консультации с терапевтом
пациента. Например, необходимо с осторожностью при-
менять вазоконстрикторы у пациентов, принимающих
гликозиды наперстянки (например, дигоксин), т.к. ком-
бинация этих препаратов может спровоцировать арит
мню.10 Обычно для консервативного эндодонтического
лечения достаточно использовать местный анестетик с
минимальной концентрацией вазоконстриктора.

Пациенты, у которых имеются шумы в сердце
вследствие патологического состояния, подвержены
воспалительным процессам в области клапанов серд-
ца, которые вызывают микроорганизмы, проникшие в
кровеносную систему Это заболевание носит назва-
ние инфекционного, или бактериального эндокардита,
и может заканчиваться летальным исходом. Если в
анамнезе имеются указания на шумы в сердце, пролапс
морального клапана с регургитацией, ревматическую
атаку или врожденный порок сердца, пациенту должен
быть назначен профилактический прием антибиотиков
перед эндодонтическим лечением, чтобы уменьшить риск
возникновения бактериального эндокардита. Поскольку
Американская ассоциация сердца время от времени пе-
ресматривает рекомендации по профилактическому на-
значению антибиотиков в стоматологии, для стоматолога
важно следить за изменениями и быть в курсе текущих
положений. Часть пациентов группы риска невниматель-
но относится к профилактическому приему антибиотиков
перед эндодонтическим лечением. Поэтому стоматолог
должен спросить пациента о его отношении к антимик-
робной профилактике до начала лечения. Если согласие
не достигнуто, процедуру необходимо отложить

Пациенты с искусственными клапанами сердца имеют
высокий риск развития бактериального эндокардита. По-
этому обязательной является консультация терапевта по
поводу премедикации антибиотиками. Некоторые врачи
предпочитают назначать антибиотики парентерально в
дополнение или вместо приема внутрь.

Обходной сосудистый шунт коронарной артерии рас-
пространен в кардиохирургии. В идеале, в течение трех
месяцев после операции использование вазоконстрикто-
ров должно быть минимальным, чтобы избежать возник-
новения аритмий. Обычно таким пациентам не требуется
антимикробная профилактика спустя несколько месяцев
после операции (если не возникли другие осложнения).10

Злокачественные опухоли

Некоторые злокачественные опухоли могут метаста-
зировать в челюсти и симулировать эндодонтическую
патологию, другие могут развиваться первично. Чтобы

получить общий вид всех структур челюстной области,
используется панорамная рентгенография. Начинать
эндодонтическое лечение при наличии выраженного
разрежения в периапикальных тканях допустимо, если
электроодонтометрический тест выявил нежизнеспо-
собную пульпу. Если при этом не используется местный
анестетик, а пациент испытывает боль при вскрытии
полости зуба или инструментальной обработке каналов,
необходимо пересмотреть диагноз, т.к. рентгенопрозрач-
ный участок может быть следствием неодонтогенного па-
тологического процесса. Дифференциальная диагности-
ка с перирадикулярным остеитом проводится с помощью
биопсии Если имеется несоответствие между предвари-
тельным диагнозом и данными клинического обследо-
вания, желательна консультация специалиста в области
эндодонтии. Если пациент проходит курс химиотерапии
или лучевой терапии областей головы и шеи, результаты
лечения ухудшаются. Начинать лечение можно только
после консультации лечащего врача данного пациента.

ВИЧ и СПИД

Хотя при случайном ранении инструментом возможно
заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ),
на самом деле профессиональный риск очень невысок.
Нужно заметить, что возможность развития гепатита
В или гепатита С в результате укола иглой значительно
выше, чем риск заражения ВИЧ. Основной фактор, за
которым нужно следить при ведении пациентов с ВИЧ
или синдромом иммунодефицита человека (СПИД) — это
уровень лимфоцитов СС4. Также важно определить
наличие условно патогенной инфекции и узнать, какие
медикаменты принимает пациент. Пациенты, имеющие
серопозитивный результат анализа на ВИЧ, но не име-
ющие симптомов, могут проходить эндодонтическое ле-
чение. Это справедливо и для пациентов с уровнем СБ4
выше 400 10 Консультация терапевта необходима перед
проведением эндодонтических хирургических процедуру
ВИЧ-инфицированных пациентов.

Гемодиализ

Пациенты, находящиеся на гемодиализе, должны быть
под наблюдением терапевта. Т.к при гемодиализе про-
исходит разрушение тромбоцитов, возрастает риск раз-
вития кровотечений. Поэтому перед проведением эндо-
донтических процедур необходимо обсудить статус паци-
ента со знающим терапевтом. Большинство пациентов,
прошедших гемодиализ, ослаблены и имеют тенденцию
к кровотечениям. Поэтому плановое эндодонтическое
лечение не должно проводиться вдень гемодиализа. Сто-
матолог должен помнить, что при гемодиализе из цир-
кулирующей крови вымываются некоторые препараты,
что может снизить эффект назначенных лекарств. Ряд
препаратов, используемых в процессе эндодонтического
лечения, противопоказан при диализе В эту группу вхо-
дят аспирин и ацетаминофен, назначения которых нужно
избегать или увеличить интервал между приемом. Пени-
циллины 5-го поколения требуют увеличения дозировки,
то же относится к цефалексину и тетрациклину. Однако
назначение эритромицина не требует коррекции. Жела-
тельно проконсультироваться с терапевтом пациента по
поводу назначения специфических препаратов при эндо-
донтическом лечении.10
Сахарный диабет

Пациенты с диабетом, даже хорошо контролируемым,
требуют особого подхода при эндодонтическом лечении.
Эндодонтическое лечение можно проводить пациентам,
страдающим диабетом, которые находятся под медицин-
ским контролем и не имеют серьезных осложнений (забо-
левания почек, гипертензия, атеросклероз коронарных
сосудов). Однако отдельно обсуждаются случаи острых
инфекций. Возможно, потребуется применение инсулина
у инсулиннезависимых пациентов или повышение его
дозы у инсулинзависимых. Если пульпа нежизнеспособ-
ная, необходимо сделать посев бактериальных культур на
чувствительность к антибиотикам, чтобы иметь нужную
информацию, если начальное антимикробное лечение не
окажет действия. Эндодонтическое лечение пациентов с
сахарным диабетом необходимо проводить по стандар-
тной схеме, включая полоскание рта хлоргексидином
перед началом лечения, разрезы, дренаж, экстирпацию
пуль.н । антибиотики, если есть необходимость 10

Важно соблюдать привычный режим приема пищи и
инсулина и стараться уменьшить стресс, возможна кон-
сультация лечащего врача. Если план лечения включает
периапикальную хирургию, нужно находиться в контак-
те с осведомленным терапевтом, чтобы контролировать
системное воздействие запланированных процедур.

Наличие протезов и имплантатов

В стоматологических клиниках отмечается рост числа
пациентов с протезами на имплантатах, и часть из них
нуждается в эндодонтическом лечении. Вследствие этого
важно задуматься о необходимости профилактического
назначения антибиотиков для предотвращения инфекции
в области протеза, которая может развиться в результате
попадания бактерий в кровь при эндодонтических мани-
пуляциях с девитальным зубом Однако эндодонтическое
лечение редко является причиной бактериемии,114 в от-
личие от удалений зубов, пародонтальной хирургии, про-
филактических процедур с использованием скалера.

Основная сложность при определении необходимости
приема антибиотиков во избежание инфекции в области
имплантированных протезов (сердечные клапаны, сосу-
дистые шунты, водители ритма, спинномозговые шунты,
искусственные суставы) заключается в отсутствии точ-
ной информации о подобных отдаленных воспалитель-
ных процессах. Наиболее точно описаны в основном
острые инфекции, начавшиеся еще до окончания госпи-
тализации. Для каждого вида протезов характерны свои
осложнения, и о необходимости профилактики могут
свидетельствовать различные признаки. Желательно в
каждом случае проконсультироваться с лечащим врачом
пациента на предмет профилактических назначений.10

Поведенческие и психические нарушения

Важнейшим компонентом при лечении пациентов с по-
веденческими и психическими нарушениями является
уменьшение стресса. Внимание к нуждам пациента
должно быть неотъемлемой частью работы персона-
ла стоматологической клиники. Возможны серьезные
лекарственные взаимодействия и побочные эффекты,
связанные с трициклическими антидепрессантами, ин-
гибиторами моноаминоксидазы и анксиолитиками. Необ-

ходима консультация лечащего врача перед применением
седативных, снотворных, антигистаминных препаратов и
опиоидов.

Психосоциальное обследование

При первом посещении, во время которого собирается
медицинский и стоматологический анамнез, необходимо
оценить психосоциальный статус пациента. Хотя многие
пациенты боятся сохранять зубы с сомнительным прогно-
зом, другие не могут трезво взвесить возможные риски и
преимущества. Ошибочно убеждать пациента сделать то,
что он не сможет оценить; также нельзя по настоянию па-
циента браться за лечение, и меющее мало ша нсов на успех.
Одна из обязанностей стоматолога — объяснить пациенту
возможный и наиболее правильный план лечения.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ЗУБОВ

До начала составления плана лечения необходимо оце-
нить стратегическую ценность зуба, нуждающегося в
эндодонтическом лечении. Хотя такие решения обычно
принимаются быстро, возможно их длительное взве-
шивание, если стоматолог будет учитывать множество
факторов, имеющих значение при определении окон-
чательного, удачного или неудачного, исхода лечения.
Сложные случаи должны обсуждаться, т.к. привлечение
специалистов из разных областей стоматологии помога-
ет оценить прогноз предстоящего лечения.

Пародонтальные факторы

Обширные поражения пародонта часто затрудняют при-
нятие решения об эндодонтическом лечении. В таких
случаях может понадобиться консультация пародонто-
лога и/или специалиста по эндодонтии, чтобы получить
больше информации по поводу прогноза данного зуба.
Зондирование тканей пародонта является обязательным
элементом обследования. Если зуб с пародонтальными
проблемами многокорневой, возможны варианты комп-
лексного лечения с участием различных специалистов.
Зубом с плохим пародонтальным прогнозом, возможно,
придется пожертвовать, несмотря на возможность эн
додонтического лечения. В некоторых ситуациях неясно,
что первично — заболевание пародонта или эндодонти-
ческое. Это может влиять на план лечения, патогенез
будет более ясен после исследования жизнеспособности
пульпы, зондирования тканей пародонта, рентгеногра-
фии и изучения стоматологического анамнеза. Нужно
помнить о возможном риске при планировании процедур
с сомнительным прогнозом. Неблагоразумно превра-
щать одну проблему в другую, связанную с риском неэф
фектнвности протезирования (рис. 4-1 и 4-2).

Хирургические факторы

Хирургическое обследование имеет значение при диа-
гностике патологичеких состояний, которые могут быть
неодонтогенного происхождения. Биопсия — это единс-
твенный метод, позволяющий окончательно определить
диагноз в подобном случае. В ситуациях, когда обсужда-
ется повторное лечение зуба и первичное эндодонтичес-
кое лечение выполнено качественно, биопсия является
ценной процедурой для уточнения плана лечения после
хирургического вмешательства.
Рис. 4-1 Первый нижний моляр справа с неблагоприятным прогнозом.
При обследовании пародонта зонд достигает верхушки дистального
корня Показано удаление, оно должно быть выполнено как можно ско-
рее, чтобы остановить разрушение костной ткани с мезиальной сторо-
ны второго моляра. Возникают вопросы, связанные с планированием
дальнейшей реставрации: нужно ли сохранять мезиальный корень
первого моляра? Будет ли использован второй премоляр в качестве
опоры? будет ли установлен имплантат?

Реставрационные факторы

Возможность изготовления качественной реставрации
может подвергаться риску из-за множества факторов
Кариес корня (при котором может потребоваться удли-
нение коронковой части), неблагоприятное соотношение
длин корня и коронки, значительные поражения пародон-
та, аномалии положения зуба могут серьезно повлиять
на качество окончательной реставрации. Поэтому важно
определить наличие этих проблем до начала эндодонти-
ческого лечения. В сложных случаях стоматолог должен
до начала лечения проконсультироваться с ортопедом.
Если случай не экстренный, до начала эндодонтическо-
го лечения нужно определить реставрационный план.
Некоторые зубы могут подлежать эндодонтическому
лечению, но не подлежать реставрации, или создавать
сложности при дальнейшем протезировании. Более
того, уменьшенная коронковая часть зуба под протезом
затрудняет эндодонтический доступ по причине ухудше-
ния видимости и недостаточности рентгенологической
информации об анатомии пульпарной камеры Поэтому
имеющиеся реставрации оставляют при эндодонтичес-
ком лечении крайне редко (рис. 4-3). Когда это возможно,
реставрации должны быть удалены перед началом эндо-
донтического лечения.

Другие факторы, которые могут влиять на
принятие решения в эндодонтии

Различные факторы могут затруднять предстоящее эн-
додонтическое лечение. При кальцификациях, ответвле-
ниях каналов, резорбтивных дефектах эндодонтическое
лечение возможно, если зуб имеет стратегическое значе-

т

Рис. 4-2 А и В. Значительный костный дефект в области второго ниж
него премоляра слева восстановился после эндодонтического лече
ния Зуб депульпирован, зондирование тканей пародонта не выявляет
патологии.

ние (рис. 4-4). Еще одна проблема — невозможность изо-
ляции зуба, в результате чего возможно бактериальное
загрязнение канала (каналов). Дополнительные каналы
и корни могут анатомически располагаться так, что рент-
генологическое исследование их не всегда выявляет(рнс.
4-5). Специфика случаев повторного лечения — решение
технически-сложных задач (рис. 4-6). Имеющиеся ус-
тупы, перфорации, штифты могут затруднять лечение и
ставить под сомнение прогноз. Стоматолог должен за-
метить и оценить эти потенциальные проблемы и учесть
их при принятии решения о сохранении зуба, имея в виду
возможность направить пациента к узкому специалисту.
КозепЬег^ и СоосПз предложили метод, с помощью кото-
рого врач-стоматологобщей практики может обследовать
каждого пациента, определить возможные проблемы при
лечении и решить, в каких случаях пациент должен быть
направлен к узкому специалисту.19

Некоторые стоматологи используют простую форму-
лу, чтобы определить, в каких случаях самостоятельно
проводить эндодонтическое лечение, а в каких направ-
лять пациента к специалисту. Определяющим, ключе-
вым, фактером может быть, например, число корней, или
интенсивность процесса (острый или хронический). Если
стоматолог общей практики принимает решение о само-
Рис. 4-3 А С. Через четыре года после эндодонтического лечения пациент явился с жалобами на боль и при
пухлость в области верхнего правого клыка. Первое впечатление говорило о показаниях к апикальной хирургии
Однако дальнейшие рог "<сграммы выявили истинную причину неудачного исхода лечения Первичный доступ к
каналам из кариозной полости, локализованной в коронковой части, не позволил герметично закрыть зуб

Рис. 4-4 А и В Резорбтивные дефекты могут быть успешно вылечены Раннее вмешательство до того как произой
дет перфорация стенки корня увеличивает шансы на сохранение зуба
Рис. 4-5 Рентгенограммы не всегда показывают проблемы, которые могут возникнуть при лечении корневых кана
лов А Исходная рентгенограмма В Пульпарная камера под большим увеличением С Завершенное эндодонти
ческое лечение

Рис. 4-6 А и В Повторное лечение первого нижнего моляра слева осложнилось наличием четырех каналов

стоятельном лечении, то планирование лечения должно
соответствовать достижению определенной цели при
каждом посещении. Например, при лечении неосложнен
ного моляра или премоляра целью первого посещения
может быть создание хорошего доступа к каналам и их
полная механическая обработка, а пломбирование отло-
жено на следующее посещение. Лечение однокорневого
зуба без осложнений с жизнеспособной пульной может

быть запланировано в одно посещение, при этом должно
быть достаточно времени для проведения процедуры без
липшего стресса. Эти рекомендации имеют под собой
биологическую основу; нельзя провести частичную ме-
ханическую обработку и оставить воспаленную пульпу
в канале, т к. фрагменты пульпы будут вызывать боль и
могут развиться осложнения. Поэтому инструменталь-
ную обработку каналов можно начинать, только если
Рис. 4-7 Хроническая эндодонтическая патология привела к обширной деструкции периапикальной кости Ткань де
сны воспалилась при обострении хронического заболевания Через год после нехирургического эндодонтического
лечения произошло восстановление тканей А Отечная десна при обострении эндодонтической патологии В Деми
нерализация периапикальных тканей С Завершенное эндодонтическое лечение О Выздоровление (реминерализа
ция кости)

время позволяет провести полную экстирпацию пульпы.
Большое значение для принятия решения о направлении
пациента к узкому специалисту имеют навыки врача н
сложность случая.

Прогноз эндодонтического лечения

Понятно, что наиболее важным фактором, влияющим
на прогноз эндодонтического лечения, является состо-
яние зуба до лечения. Многие исследования показали,
что на успех лечения значительно влияет степень пато-
логических изменений, выявляемых при рентгеногра-
фии." 1311 -’5 26 28 Успех лечения зубов, у верхушки корня
которых имеется участок разрежения (рентгенопрозрач-
ностн), на 20% ниже по сравнению с зубами, периапи
кальные ткани которых рентгенологически не изменены
В классическом исследовании 8(ппг1Ьег^ обнаружил.

что процесс заживления периапикальных тканей может
продолжаться до 9 лет после лечения " В более позд
них исследованиях Зрцгеп и его сотрудники пришли к
выводу, что, возможно, существует влияние размера
участка периапикального разрежения и избытка илом
бировочного материала на исход лечения л Однако у них
нет полной уверенности, так как длительность периода
наблюдения пока недостаточная. Бр^геп и его сотруд-
ники обследовали 356 пациентов спустя 8-Ю лет после
эндодонтического лечения 11так, понятно, что в прогнозе
эндодонтического лечения чре «вычайпо важно исходное
состояние пульпы и периапикальных тканей Более
96% зубов с нормальным состоянием периапикальных
тканей были успешно пролечены, в то время как среди
зубов с некрозом пульпы и патологически измененны-
ми периапикальными тканями этот процент равен 86
Самые неудачные результаты выявлены при повторном
Рис. 4-8 А и В Через два года после эндодонтического лечения мезиального верхнего правого резца пациент
явился с жалобами на боль и припухлость. Стоматолог по ошибке начал эндодонтическое лечение латерального
резца, не сопоставив рентгенографическую информацию с электроодонтометрическим тестированием пульпы.
Латеральный резец оставлен витальным, а мезиальный успешно пролечен после удаления штифта

Рис. 4-9 Через много лет после эндодонтического лечения первого нижнего левого моляра пациент явился с жа-
лобами на боль и невозможность накусывания на зуб Несмотря на рентгенологическое свидетельство качествен-
ной обтурации каналов, зуб был перелечен и боль прошла Обратите внимание на необычное анатомическое стро-
ение корня, неучтенное при первичном лечении. А Исходная рентгенограмма В Завершенное эндодонтическое
лечение С Повторное пломбирование
лечении зубов с разрежением у верхушки корня; успешно
завершились только 62% случаев.26 Существуют другие
важные эндодонтические и системные факторы. Общая
резистентность пациента, а также качество обработки
и пломбирования каналов играют роль в окончательном
результате эндодонтического лечения (рис. 4-7).

СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ

К лечению острых случаев с витальной пульпой лучше
всего подходить с биологической точки зрения. Выпол-
нение высокой ампутации пульпы или экстирпации ее
при тщательном контроле длины инструментов приводит
к уменьшению внутрипульпарного давления. Исследо-
вания показали, что даже раскрытие пульпарной каме-
ры является методом, облегчающим боль.8 Как только
врач вошел в канал, он обязан удалить оттуда всю ткань.
Частичная инструментальная обработка, при которой
фрагменты пульпы остаются в канале, может привести
к возникновению более сильной боли, чем та, с которой
пациент явился на прием. Если основной симптом — это
боль при перкуссии, облегчить боль в первое посещение
можно с помощью выведения зуба из окклюзии (подроб-
нее см. стр.101). Нельзя оставлять зуб открытым между
посещениями

Если причинный зуб нежизнеспособный, острая
боль может быть очень интенсивной, т.к. ее источником
являются периапикальные ткани, а каналы заполнены
некротизированной пульпой и бактериальной флорой В
таком случае основная задача меньшить компрессию
в периапикальных тканях путем тщательной механичес-
кой и медикаментозной обработки канала (каналов). По
показаниям может быть выполнен разрез и установлен
дренаж (см. главу 2).

Повторное лечение

При повторном лечении врач сталкивается с особой груп-
пой проблем. Вопросы, которые необходимо решить:

•	Доступны ли ранее сделанные рентгенограммы для
повторного чтения?

•	Почему предыдущее лечение завершилось неудачей?

•	Есть ли явные проблемы, которые поддаются кор-
рекции?

•	Возможен ли повторный доступ в каналы?

•	Какие дополнительные факторы (помимо эндодонти-
ческих) могли привести к неудаче?

•	Является ли зуб стратегически важным в плане ле-
чения?

•	Понимает ли пациент прогноз лечения данного зуба и
желает ли он проводить лечение?

План повторного лечения может быть составлен
только после того, как врач определил причину неудачи
и взвесил другие факторы, которые могут влиять на про-
гноз (рис. 4-8, 4-9 и 4-10). Желательно избегать появле-
ния возможных хронических проблем при составлении
нового плана лечения. При повторном лечении может
потребоваться хирургическое эндодонтическое вмеша-
тельство вдополнение к нехирургическому лечению. При
планировании лечения в сложных случаях полезным бу-
дет направить пациента к узкому специалисту.

Зубы с незавершенным формированием корня

В результате кариеса или травмы может развиться патоло-
гия пульпы в молочных зубах и постоянных зубах с неза-
вершенным формированием корня; такие зубы необходимо
сохранять. Ранняя потеря передних зубов может привести к
нарушению окклюзии, возникновению вредных привычек,
связанных с положением языка, а также к ухудшению эсте-
тики и самооценки пациента (более подробно см. главу 23).

Эндодонтия и пародонтальные факторы

Связь между пульпой и пародонтом возникает в эмбрио-
нальном периоде развития зубов. Хорошо васкуляризо-
ванный зубной сосочек и окружающие его ткани (буду-
щие ткани пародонта) имеют общее кровоснабжение. Эти
взаимоотношения являются основой для потенциальных

П°ВГОрного лечения латерального нижнего левого резца произошло восстановление
ериапикальнои костной ткани Исходная рентгенограмма ошибочно указывала на первый и второй резцы Электоо-
одонтодиагностика показала наличие жизнеспособной пульпы в мезиальном резце, поэтому еХТчили
патологических процессов (В главе 17 более подробно
описывается связь пульпы с тканями пародонта).

Эндодонтическая хирургия

Эндодонтическая хирургия может быть первичным
методом лечения или проводиться при перелечивании
Прежде чем задуматься о конкретном методе лечения,
стоматолог должен принять меры для предотвращения
рецидива заболевания. Например, если причина неудачи
кроется в некачественной реставрации коронковой час-
ти, эндодонтическая хирургия не решит проблему. В ка-
честве первичного метода лечения апикальную хирургию
выбирают, когда имеется полностью кальцифицирован-
ный или заблокированный (например, штифтом) канал.
При перелечивании‘апикальная хирургия проводится
как повторная мера для спасения зуба, эндодонтическое
лечение которого оказалось неудачным. Основная задача
апикальной хирургии — улучшить качество обтурации
апикальной части канала В последние годы претерпели
значительные изменения техники и материалы, исполь-
зуемые в хирургическом лечении сложных случаев.

Одноэтапное лечение или лечение в несколько
посещений?

Вопрос о проведении эндодонтического лечения в одно
или в несколько посещений остается спорным. Для каж-
дого метода существуют показания и противопоказания.
Недавние исследования расширили знания о послео-
перационной боли, связанной с каждым посещением, а
также о возможном успехе лечения в этой связи.6-8-1517

Показания Если зуб витальный, чаще всего его можно
лечить в одно посещение Необходимо учитывать число
корней, запас времени, навыки врача и другие факторы.
Некоторые исследования показали, что зубы с витальной
пульпой можно лечить в одно посещение даже при наличии
болевых симптомов. Конечно, наличие анатомических или
пародонтальных факторов, затрудняющих процесс, может
влиять на план лечения. В идеале, лечению в одно посеще-
ние подлежат зубы с жизнеспособной пульпой, бессимп-
томные, которые не могут быть герметично закрыты меж-
ду посещениями. Например, передний зуб с переломом на
уровне десневого края обычно лечат одноэтапно.

Противопоказания В некоторых исследованиях выявлен
низкий процент успеха при одноэтапном лечении зубов с
девитальной пульпой и апикальным периодонтитом (по
сравнению с лечением в несколько посещений).

Было установлено, что использование антибактери-
альной повязки между посещениями является обязатель-
ным для устранения инфекции из корневого канала.25-26,28
Повторное лечение зуба также желательно проводить в
несколько посещений.29

Исследования Множество хорошо документированных
клинических исследований свидетельствуют о том, что
при лечении в одно посещение послеоперационная боль
меньше, чем при лечении в несколько посещений.6-8-15-17
Этот вывод подтвержден Коапе и его коллегами,17 кото-
рые обследовали 250 пациентов, леченных в одно посе-
щение и 109 случаев лечения в несколько посещений.
В обе группы вошли пациенты с жалобами на боль и
припухлость. В результате выявлена в 2 раза большая

частота послеоперационной боли, связанной с лечени-
ем в несколько посещений зубов как с витальной, так и
с нежизнеспособной пульпой. Ученые предположили,
что «немедленная обтурация предотвращает повторное
инфицирование верхушки через канал». Они пришли к
выводу, что обтурация предотвращает попадание в канал
инфекции, которое становится возможным из-за негер-
метичности временной пломбы.

В более позднем исследовании 1тига и 7ио1о подсчита-
ли случаи острых воспалительных явлений среди паци-
ентов, прошедших эндодонтическое лечение. Результаты
показали 1,58% обострений симптомов из 1012 эндодон-
тически пролеченных зубов. Статистический анализ с
использованием кси-квадраттеста (Р<0,05) показал, что
в основном случаи острой боли были связаны с лечением
в несколько посещений, повторным лечением, наличием
периапикальной боли до лечения и наличием участка
разрежения в области верхушки корня.8

Хотя существуют и литературные данные, касающи-
еся боли после лечения в одно посещение, другой воп-
рос — это отдаленные результаты. Изучение отдален-
ных результатов и их связи с методом лечения является
проблемой для исследователей. Факторы, подлежащие
изучению — диагноз, тщательно проведенные лечебные
процедуры, достаточная продолжительность периода
отдаленного наблюдения.

В последнее время получена важная информация
касательно успеха лечения в связи с одноэтапным или
многоэтапным лечением.25-26 8)о^геп и его сотрудники ис-
следовали влияние типа инфекции, имевшейся в канале,
на исход эндодонтического лечения зубов с апикальным
периодонтитом. Состояние периапикальных тканей на-
блюдалось в течение 5 лет. Они обнаружили, что «пол-
ное выздоровление периапикальных тканей произошло в
94% случаев высевания негативной культуры бактерий.
В случаях, когда перед лечением были высеяны положи-
тельные культуры, успешно завершилось лечение в 68%
случаев (статистически значимая разница). Они пришли
к заключению, что объективное устранение бактерий
из корневых каналов «не может быть достигнуто в одно
посещение, т.к. невозможно элиминировать инфекцию
из корневого канала без применения антибактериальных
повязок между посещениями».

Нужно отметить, что исследование было очень хо-
рошо описано, хотя можно спорить о применении для
промывания каналов гипохлорита натрия минимальной
(0,5%) концентрации. Использование гипохлорита на-
трия для промывания каналов с целью ликвидации мик-
робов широко распространено среди специалистов по
эндодонтии. Существуют различные мнения по поводу
оптимальной концентрации, в том числе и в литератур-
ных рекомендациях.3-'1'5-30 Вуз1гот и Зипбршз! сообщили,
что согласны с С\ек е! а!,5 который «не смог подтвердить
наличия значительной разницы в антибактериальном
эффекте 0,5% и 5% растворов гипохлорита натрия в
клиническом исследовании». Вуз! гот и Зипбцшз! также
сообщили, что при использовании 0,5% раствора гипох-
лорита натрия «в 12 каналах из 15 на пятое посещение не
обнаружено бактерий». Следовательно, использование
0,5% раствора гипохлорита натрия при лечении в одно
посещение нецелесообразно, т к. Вуз1гогп и Зипдцшз!
обнаружили, что для ликвидации бактерий необходимо
5 посещений.
Тгера^шег и его сотрудники сообщили, что «разве-
дение 5% гипохлорита натрия равным объемом воды не
влияет значительно на его действие, однако модифи-
цированный раствор Вактз (0,5% 1ЧаОС1) проявляет
невыраженное растворяющее действие».30 Они также
отмечают, что «использование 5% раствора гипохлорита
натрия в течение 5 минут на 65% более эффективно, чем
использование раствора Вакшз (0,5%); разница весьма
значительная (Р=0,001).30 Позже 8ецие!га и сотрудники
исследовали антибактериальный эффект растворов для
промывания каналов по действию на пигментированные
грамотрицательные анаэробные бактерии и на четыре
вида факультативных анаэробных бактерий посредс-
твом теста с агаром. На основе измерения диаметров зон
подавления бактериального роста, антибактериальное
действие растворов распределилось следующим образом
(от сильного к слабому):

•	4% №ОС1

•	2,5% №ОС1

•	2% №ОС1

•	2% хлоргексидин

•	0,2 % хлоргексидин

•	ЭДТА и лимонная кислота

•	0,5% гипохлорит натрия.22

По результатам последних исследований сделаны вы-
воды, что лучшей для эндодонтического лечения является
концентрация 2,5% или выше гипохлорита натрия. Про-
водятся дальнейшие исследования по изучению показа-
ний и противопоказаний к лечению водно посещение.

Выключение зуба из окклюзии

В недавнем исследовании, проведенном РозепЬег^ и
сотрудниками в Уогк НшуегзИу Сокеле оГ Вепкз!гу,
тестирование 117 пациентов по определенным парамет-
рам показало необходимость окклюзионного пришлифо-
вывания 18 Индикаторы, показывающие необходимость
пришлифовывания:

•	Витальная пульпа.

•	Боль в анамнезе.

•	Положительная перкуссия.

•	Отсутствие явлений периапикального воспаления.

В таких случаях после выключения зуба из окклюзии
значительно облегчалась боль. Если пришлифовывание
не делали, возрастала вероятность продолжительной
боли после инструментальной обработки каналов.

В сочетании с местной анестезией длительного дейс-
твия и назначением нестероидных противовоспалитель-
ных средств (НПВС) до лечения, окклюзионное пришли-
фовывание показало хорошие результаты по устранению
и предотвращению болевых симптомов.

Особенности при составлении расписания

Если предполагается лечение витального зуба в несколь-
ко посещений, важно выделитьдостаточный промежуток
времени между обработкой каналов и их пломбировани-
ем. Для восстановления периапикальных тканей перед
пломбированием каналов требуется 5—7 дней. Нет ниче-
го хуже как для врача, так и для пациента, чем во время
посещения, запланированного как последнее, обнару-
жить, что канал не сухой и не чистый (наличие явлений
апикального периодонтита препятствует качественному
пломбированию).

Если планируется лечение витального зуба в одно
посещение, важно выделить на визит адекватное время.
Врач должен иметь возможность полностью провести
запланированную процедуру без лишнего стресса. Хоро-
шая стратегия — просить пациента, которому потребует-
ся проводниковая анестезия, прийти за 15—20 минут до
назначенного времени. Тогда не возникнет ощущения по-
тери времени в ожидании, когда подействует анестезия.

На лечение зубов с девитальной пульпой можно отво-
дить меньше времени, чем на витальные зубы.

ЛИТЕРАТУРА

1.	Вепс!ег 1В, На1с1огТ 1Л, Сагуеу ОЛ: Вас1епа1 еп<1осаг<1И!5:
а сопз!с!егакоп 1ог ркузгаап апс! кепкз!, 7 Ат Пеп! А88ОС
109:415, 1984.

2.	Впскег 8Б, Бап^Ыз РР, МИ1ег С8: Ога! й!а&по818, ога!
тейийге, апй 1геа!теп! р1апп!п%, ес! 2, РЫ1а<Ле1рЫа,
1994, Беа апс! ЕеЫ^ег.

3.	Вуз!гот А, 8ипс!ду!з! С: ТНе ап!!Ьас!епа! аскоп о! зоскшп
куроск!оп!е апс! ЕВТА т 60 сазез о! епс!ос!опкс Гкегару,
1п! Епйой! 18:35, 1985.

4.	Вуз!гот А, Бипкцшз! О: Вас!ег1о1о^!с еуа!иакоп о! !ке еГ-
Гес! оГ 0.5 % зоскит куроск!оп!е т епс!ос!оп!|с !кегару,
Ога!8иг§ Ога! Мей Ога1 Ра1Но155:307, 1983.

5.	Суек М, Ноге! СЕ, НоПапбег Б: АпктюгоЫа! еГГес! о! гоо!
сапа! <1еЬпс!етеп! т 1ее1Н и/йк !тта!иге гоо!з. А скпюа!
апс! тюгоЬЫо^ю з!ис!у, Ойоп1о1Реоу21 :\, 1976.

6.	Еауа БРО: Опе аррот!теп! гоо! сапа! !геа!теп!: «пс!-
с!епсе о!роз!орегакуе раш изш^а тосккес! с!оиЫе-Паррес!
!есктцие, 1п1 Епйой 7 24:25%, 1991.

7.	Егеетап ЛР, Вгапс! ЛXV: Раскакоп козез оГсоттоп!у изес!
с!еп!а1 гаско^гарЫс зигуеуз, Ога1 8игд Ога! Мей Ога!
Ра!Ко177:285, 1994.

8.	Наззе1^геп О, Рек С: Етег^епсу ри!ро!оту: рат гекеу-
т^ еГГес! ил!к апс! дуккои! !ке изе оГ зес!а!!уе йгеззт^з,!
Епйой 15:254, 1989.

9.	1тига 14, 2ио!о МБ: Еас!огз аззос!а!ес! и/йк епс!ос!оп!!с
Паге-ирз: а ргозрескуе з!ис!у, 1п! Епйой !, 28:261, 1995.

10.	БИ!1е ЛXV, Еа!асе ВА, МШегСЗ, Ркос!из МБ: Пеп!а1 тап-
аретеп! о/ Нге тей!са!!у сотргот!кей раИеп!, ес! 5, 8!
Бошз, 1997, МозЬу.

11.	Ма!зито!о Т е! а!: Еас!огз аГГесНп^ зиссеззГи! рго§поз15
оГ гоо! сапа! !геа!теп1,! Епйой 13:239, 1987.

12.	Мо!е РН: Раскакоп еГГес!з оп ргепа!а! с!еуе!ортеп! апс!
!ке!г гасконка! з^шОсапсе, Вг!Рийю152:89, 1979

13.	14а1кт Е, Озхуак! РЛ, Сагпез Б1: Тке ге1акопзЫр оГ 1е-
зюп з!ге !о ска^поз!з, шеккпее апс! !геа!теп! оГ репарБ
са! суз!з апс! Егапи1отаз, Ога!8игр Ога! Мей Ога! Ра!Но1
57:82, 1984.

14.	Раказск ТЛ: АпкЫокс ргорку!ах!з: !кеогу апс! геак!у, !
СаН/ Пеп! Аккос 17:27, 1989.

15.	Рекгикп ВР: 81 п^!е-У1зИ епйойопке !кегару: а ргектшагу
скпюа! 81ийу,!АтПеп!А88Ос 103:875, 1981.

16.	Еоос! апс! Вги^ Ас!тт1з!гакоп: Еес!ега1 с!ги^ рге^папсу
са!е^опез Гог ргезспркоп йги^з, ЕВА Викекп 12:24,
\Уазкт^!оп ВС, 1982, Соуегптеп! Ргт!т^ ОГПсе.

17.	РоапеЛВ, ВгуНеп ЛА, Сптез ЕХУ: 1пс!с!епсеоГро5!орега-
куе рат аГ!ег зт^!е апс! ти!1!р1е у!зй епйойопОс ргосе-
кигез, Ога18игр Ога! Мей Ога! РаНго! 55:68, 1983.

18.	РозепЬег^РА, ВаЫскРЛ, 8скег!гегБ, Беип^В:ТкееГГес!
оГ осс!иза1 гейископ оп раш а!!ег епс!ос!опкс !пз!гитеп!а-
коп,! Епйой 24:492, 1998.

19.	РозепЬег^ РЛ, Сооскз НЕ: Епс!ос1опкс сазе зе!ескоп !о
!геа! оНо ге/ег,! Ат Пеп! А88ос 123:57, 1992.
20.	8сп11у С, Саи-зол НА: Мед1са1 ргоЫетз 1п депйз1гу.
еН 4, Воз!оп, 1998, Неед ЕдисаНопа! апд РгоГеззюпа!
РиЫ18Н|П5

21	8е1!гег 8, Веп<1ег 1В, Тигкепкор! 8: Еас!ог8 аЯесНпе зис-
сеззГи! герак аПег гоо! сапа! !Негару, д Ат Иеп1 Аззос
67:651,1962.

22.	ВериеНа ЛЕ, ВаНз!а ММ, Ега^а РС, де Игеда М:
АпНЬас!епа1 еПес!з о! епдодопНс 1гп^ап!8 оп Ыаск р!р-
теп!ед ^гат пе^аНуе апаегоЬез апд ЫсиИаНуе Ьас!епа,
дЕпдод24:414, 1998.

23.	8егтап МЛ, 8 трее 8: Ехрозиге о! !Ье рге^пап! раНеп! !о
1оп1г1пр;гад|аНоп, Апп Иеп1 53:13, 1994

24.	85гои! МКе! а1: ТгеаНп^ !Не рге^пап! деп!а1 раНеп!: Гои г
Ьа51С л дез аддгеззед, У Ат Г)еп1 Аззос 123:75, 1992.

25.	8]о^геп 11, Е^дог Б, Регззоп 8, Зипдцугё! С: 1пПиепсе о!
1п(ес6оп а! !Ье Нте о! гоо! ПНп^ оп !Ье ои!соте о! епд-
одопНс !геа!теп! о! !ее!Н \у!!Н арка! реподопННз, 1п1
Епдодд30:297, 1997.

ко 8]о§геп 11, На^1ипд В, 8ипддшз! 6, XVIп^ К: Еас!ог8
аПесНп^ !Не 1оп^ !егт гезиИз о! епдодопНс !геа!теп!, У
Епдод 16: 498, 1990.

27.	8оп18 8, Еапр Ь 8Т, Еагю К: Рг1пС1р1ез апд ргасНсе о/
ога1 тед1с1пе, ед 2, РЫ1аде1р1На, 1995, XVВ Ваипдегз.

28.	8!ппдЬег^ Ь2: ТНе дерепдепсе о! !Ье гезиИз о! гоо! сапа!
!Негару оп сег!а!п 1ас!оге Ап апа1уНс з!иду Ьазед оп гадю-
^гарЫс апд сНгмса) Го!1о\у ир ехапНпаНопв, Ас1а Одоп1о1
&еп«/14(8ирр121):1, 1956

29 Випддгпз! С, Е^догВ, Регззоп 8,8]о§теп 11: М!сгоЫо1о^1с
апа1у818 о! !ее!Ь \у!!Н ГаНед епдодопНс !геа!теп! апд !Не
ои!соте о! сопзегуаНуе ге!геа!теп! Ога1 8иг$ Ога1 Мед
Ога1 Ра1Ео185:86, 1998.

30. Тгера^гпег СМ, Маддеп НМ, Ьаггап ЕР: СпапН!аНуе
з!иду о! 5од!ит ЬуросН1оп!е аз ап т уНго епдодопНс 1гп^-
лсЛ,д Епдод 3:194, 1977.
Глава 5

Подготовка к лечению

6ега1с1 М. СПсктап, КоЬег1а РПе§^*

Содержание главы

ПОДГОТОВКА РАБОЧЕГО МЕСТА

Инфекционный контроль

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Составление плана лечения

Презентация лечения

Информированное согласие

Радиационная безопасность

Принципы А1_ААА

Премедикация антибиотиками

Назначение седативных препаратов

Предварительный прием НПВС для контроля боли

Местная анестезия как средство контроля боли

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Функции рентгенограмм в эндодонтии, требования к ним и
ограничения

Принципы эндодонтической рентгенографии

Чтение рентгенограмм в эндодонтии

Ороскопия и эндоскопия

ПОДГОТОВКА ДОСТУПА: ИЗОЛЯЦИЯ ЗУБА

Принципы и понятия

Оборудование

Методы установки коффердама

Дополнительные нюансы установки коффердама

Решение проблем, возникающих при изоляции зуба

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Перед началом эндодонтического лечения корневых кана-
лов необходимо выполнить ряд подготовительных мероп-
риятий. Сюда входит надлежащий инфекционный конт-
роль и обеспечение профессиональной безопасности ме-
дицинского персонала и пространства кабинета; адекват-
ная коммуникация с пациентом, включая презентацию и
информированное согласие; премедикация (если она не-
обходима) и эффективное проведение местной анестезии;
качественное рентгенологическое или цифровое исследо-
вание; тщательная изоляция операционного поля.

ПОДГОТОВКА РАБОЧЕГО МЕСТА

Инфекционный контроль

Весь стоматологический персонал подвергается риску кон-
такта с множеством инфекционных агентов, которые мо-

гут вызывать различные заболевания, такие, как грипп,
ОРВИ, туберкулез, герпес, гепатиты В, С, И, СПИД. Для
снижения риска перекрестного заражения в процессе рабо-
ты чрезвычайно важно применение эффективных методов
инфекционного контроля. Программы инфекционного кон-
троля призваны не только защитить пациента и персонал
во время выполнения стоматологических процедур, но и
уменьшитьчисло микроорганизмов непосредственно в про-
странстве кабинета до минимального возможного уровня.

В связи с эпидемическими масштабами СПИДа было
установлено, что распространение ВИЧ и других пато-
генов, передающихся с жидкостями организма, может
быть сведено к минимальному, путем усиления мероп-
риятий инфекционного контроля, направленных на сни-
жение контакта с кровью и другими жидкостями.12 |4-4356
По сравнению с ВИЧ, который является нестойким ви-
русом и легко разрушается температурной и химической
дезинфекцией, вирус гепатита В более устойчив и отли-
чается более высоким титром в крови. Поэтому уничто-
жение последнего принято за эталон при изучении эф-
фективности методик инфекционного контроля для пре-
дотвращения передачи большого количества других па-
тогенов с кровью или слюной. Поскольку не все инфи-
цированные пациенты могут быть идентифицированы на
обычном стоматологическом приеме, а заболевание мо
жет протекать бессимптомно, Американская стоматоло-
гическая ассоциация (АЭА) рекомендует считать каж-
дого пациента потенциально инфицированным; это оз-
начает одинаковый инфекционный контроль, или «уни-
версальные предосторожности», для всех пациентов.20-56
В дополнение. Администрация профессиональной безо-
пасности и здоровья (ОВНА) департамента труда США,
в сотрудничестве с АОА и Центрами контроля и предо-
твращения болезней (СЭС), выпустила детальные инс-
трукции по контролю риска и безопасности в стомато-
логии.2-3-1013-36-56 В 1992 году ОВНА создан «Стандарт
профессиональной подверженности патогенам, переда-
ющимся с кровью» (ОссираВопа! Ехрозиге 1о В1ообЬогпе
РаВю^епз В1апс1агс1)22 — эффективные правила, регули
рующие риск заражения соответствующими заболева-
ниями. Изначально созданные для защиты любого со-
трудника, который потенциально может контактировать
с кровью и другим инфицированным материалом, стан-
дарты предусматривают комбинацию контроля техники и
практической деятельности, рекомендации по использо
ванию оборудования, защитной одежды, знаков и этике-
ток, обучение персонала, а также вакцинацию против ге-
патита В. Стандарт также предусматривает право ОВНА
инспектировать соблюдение правил и накладывать фи-
нансовые штрафы в случае нарушений.22

В 1993 году АЭА, СЭС и О8Н А рекомендовали/утвер-
дили инструкции по инфекционному контролю, которые
включают следующие ПуНКты:2'3'1013'19'20'36'43-56

1.	Согласно рекомендациям АБА и СЭС, все стоматологи и
другой персонал, контактирующий с пациентами, долж-
ны быть привиты от гепатита В. Стандарт О8НА требу-
ет, чтобы возможность вакцинации от гепатита В была
предоставлена за счет работодателя всем сотрудникам,
имеющим профессиональный риск заражения, втечение
10 рабочихднейдо начала выполнения манипуляций, ко-
торые могут привести к заражению. Если сотрудник от-
казывается от вакцинации, он должен подписать специ-
альную форму отказа, используя терминологию, одоб-
ренную О8НА В дополнение к этому, если у сотрудни-
ка произошел контакт с патогеном, он должен получить
возможность медицинского обследования и наблюде-
ния.

2.	Необходимо проводить подробный сбор анамнеза, за-
давая пациенту вопросы о гепатите, СПИДе, сопутс-
твующих заболеваниях, беспричинной потере веса,
лимфаденопатии, заболеваниях слизистой оболочки
полости рта.

3.	Стоматологический персонал должен носить защит-
ную одежду и использовать определенные барьерные
средства. Стандарты требуют, чтобы сотрудники были
обегчечены персональными защитными средствами
за счет работодателя.

а)	Необходимо надевать одноразовые латек ные или
виниловые перчатки, когда предстоит контакт со слизис-
той оболочкой, физиологическими жидкостями или дру-
гой потенциально инфицированной поверхностью; они не
могут подвергаться обработке для повторного использо-
вания. По требованиям О8НА, перчатки нужно заменять
после приема каждого пациента, а также при малейшем
разрыве или проколе. Если их целостность не нарушена,
прочные, гладкие перчатки для мытья инструментов и
поверхностей можно обработать для повторного исполь-
зования. Возможно ношение полиэтиленовых перчаток
поверх рабочих перчаток для предотвращения контами-
нации таких предметов, как наконечники, ручка лампы
или документы, или изоляция указанных поверхностей
несколькими слоями полиэтиленовой пленки

Ь)	Кисти рук, запястья и нижнюю часть предплечий
нужно мыть с мылом в начале рабочего дня, перед наде-
ванием и после снятия перчаток в конце рабочего дня, а
также после снятия любого предмета защитной одежды.
При хирургических манипуляциях необходимо использо-
вать антибактериальный хирургический скраб для рук.
Согласно стандартам, любая часть тела должна быть
промыта немедленно после ее контакта с потенциально
инфицированным материалом, в том числе со слюной.
Смесители должны быть бесконтактными или включать-
ся локтем, коленом, ногой из соображений асептики и уп-
рощения их использования. Работодатели должны обес-
печить доступность моющих средств (в том числе для
глаз) всем сотрудникам.

с)	Необходимо использовать маски и защитные очки со
сплошными боковыми щитками или экраны, закрываю-
щие лицо до подбородка, когда предполагается разбрыз-
гивание или распыление потенциально инфицированно-
го материала, и во время любых манипуляций по очистке

инструментов и оборудования. При снятии маски ее нуж-
но держать за эластичные или тканевые завязки, но не за
полотно самой маски. Для пациента также желательно
использование защитных очков.

(1) В случаях, когда одежда или кожа могут подвергать-
ся воздействию биологических жидкостей, необходимо
носить защитную одежду (одноразовую или многоразо-
вую), которая подлежит замене при видимом загрязнении
или намокании. Требования О8НА к защитной одежде
(халатам, фартукам, костюмам) сложно интерпретиро-
вать, т.к. «тип и характеристика (одежды) зависит от вида
и объема предполагаемого воздействия». АОА и СОС ре-
комендуют униформу с длинными рукавами. Согласно
О8НА, длинные рукава требуются только тогда, когда
происходит значительное попадание крови или биоло-
гических жидкостей на плечи и предплечья. Поэтому ис-
пользование одежды с длинными рукавами скорее оп-
равдано в эндодонтической хирургии. О8НА запрещает
ношение защитной одежды вне рабочего места Соглас-
но стандартам, сотрудникам запрещено забирать загряз-
ненное белье домой для стирки; стирка должна осущест-
вляться в прачечной клиники или в отдельной прачечной.
Загрязненное белье помещают в специальную корзину
красного цвета с отметкой «ВЮНА7АКО» — «Биоло-
гическая опасность». По поводу обычной, незащитной
одежды не существует указаний О8НА, однако при за-
грязнении она должна пройти аналогичную обработку.

е) Одежду пациента нужно защитить от попадания ин-
фицированного аэрозоля или едких материалов, таких
как гипохлорит натрия, с помощью пластикового нагруд-
ника с одноразовым покрытием поверхности, прилегаю-
щей к телу пациента.

Г) Применение высокоскоростных эвакуаторных сис-
тем (пылесосов, слюноотсосов) значительно уменьшает
число бактерий в аэрозоле и является обязательным при
использовании высокоскоростных наконечников, водя-
ного пистолета, ультразвука.

(?) Использование коффердама как защитного барьера
обязательно при нехирургическом лечении корневых ка-
налов; не использование коффердама расценивается как
нарушение стандартов.1415-25

4.	Инструкции О8НА касаются только загрязненных
инструментов. Загрязненные одноразовые (шприцы,
иглы, лезвия для скальпеля) и многоразовые (эндо-
донтические файлы) инструменты необходимо помес-
тить в отдельные контейнеры, герметичные, закрыва-
емые, устойчивые к проколам. Эти контейнеры долж-
ны быть красного цвета и помечены «В1ОНА7АКО» и
на них должен быть символ биологической опасности.
Стандарты предписывают, что до окончания предсте-
рилизационной обработки (деконтаминации ) сотруд-
ник не должен прикасаться руками к инструментам и к
внутренней поверхности контейнеров. Правила О8НА
позволяют брать инструменты руками только после
того, как они очищены.|9-зе'43

а)	при обработке загрязненных эндодонтических фай-
лов нужно следовать следующим пунктам: пинцетом по-
местить использованные файлы в стеклянный стакан,
содержащий безфенольный дезинфицирующий раствор
и раствор ПАВ (детергента). В конце дня слить раствор
и промыть проточной водой. Добавить раствор для уль-
тразвуковой очистки и поместить стакан в ультразву-
ковую ванночку до полной очистки (5—15 минут). Слить
раствор и промыть проточной водой. Высыпать содержи-
мое стакана на чистую салфетку и с помощью пинцета
поместить файлы в металлический контейнер для стери-
лизации. Файлы с любыми видимыми остатками органи-
ческих веществ должны стерилизоваться отдельно. Пос-
ле стерилизации файлы можно взять рукой и протереть
салфеткой 2x2. После этого файлы возвращаются в ме-
таллический стерилизатор. (Как указывается в главе 8,
все файлы должны рассматриваться как одноразовые).

Ь)	В основном стандарты запрещают сгибать иглы для
анестезии или повторно закрывать их колпачком. Одна-
ко во время эндодонтического лечения часто необходи-
ма повторная инъекция тому же пациенту, поэтому иглу
следует закрыть. Закрывать иглу колпачком можно толь-
ко механически, пользуясь одной рукой. Недопустимо
разрезать или ломать использованные иглы.

5.	Такие предметы и поверхности кабинета, как ручка
лампы, насадки рентгеновского аппарата, выключа-
тели кресла и другие предметы, которые могут быть
в контакте с потенциально зараженным материалом,
нужно закрывать или дезинфицировать. Можно ис-
пользовать защитные покрытия (прозрачная пласти-
ковая пленка, специальные пластиковые рукава, алю-
миниевая фольга). Эти покрытия нужно менять пос-
ле каждого пациента, а также по мере загрязнения.
Однако, согласно О8НА, рабочие поверхности нуж-
но очищать (и/или менять покрытие) в конце каждой
манипуляции, и немедленно после явной контамина-
ции. Покрытие снимают в перчатках, выбрасывают;
новое покрытие размещают, надев другие перчатки.
Предметы и поверхности кабинета также можно пок-
рывать впитывающими салфетками, а затем обраба-
тывать защитным раствором для оборудования в виде
спрея (зарегистрированным ЕРА) и одобренным АВА
дезинфицирующим средством с противотуберкулез-
ным действием (10% раствор гипохлорита натрия, йо-
доформ, синтетический фенол). При использовании
эндодонтической микроскопии соответствующие изо-
ляционные покрытия должны закрывать ручки и вин-
ты микроскопа или весь прибор для предотвращения
перекрестного заражения. Если произошло загрязне-
ние прибора, стерилизацию проводят согласно инс-
трукциям производителя микроскопа.

6.	С загрязненной упаковкой рентгеновской пленки сле-
дует обращаться так, чтобы предотвратить перекрес-
тную контаминацию. Загрязнение пленки (при ее из-
влечении из упаковки) и окружающих предметов мож-
но предотвратить, либо доставая пленку так, чтобы не
загрязнить ее, либо защищая упаковку от загрязнения
во время работы.27 После рентгенографии следует на-
деть вторую пару перчаток на загрязненные, чтобы пре-
дотвратить контаминацию оборудования темной ком-
наты.35 В темной комнате пленку следует аккуратно из-
влечь из держателя (конверта) на дезинфицированную
поверхность или в чистую емкость, не дотрагиваясь.
После этого нужно снять и выбросить перчатки, затем
можно проявлять пленку. Все загрязненные конверты
из-под пленки нужно собрать (после её извлечения) в
удобно расположенную непроницаемую емкость и вы-
бросить согласно инструкции. При использовании ус-
тройств, допускающих дневной свет, облученные кон-
верты с пленкой помещают в бумажный стакан; вы-
брасывают перчатки и моют руки. Затем нужно надеть

чистые перчатки и внести бумажный стакан с пленкой
и пустой стакан в темную камеру. Руками в перчатках
внутри камеры открывают упаковки, позволяя пленке
выпасть на чистую поверхность. Пустые упаковки по-
мещают в пустой стакан, перчатки снимают и кладут
туда же; пленку можно проявлять.36 Пластиковые кон-
верты, как СПпАзер! Вагпегв (Еаз(тап Крбак, КосНез-
1ег, МУ) облегчают процесс обработки загрязненной
использованной пленки, т.к. пленка защищена от воз-
действия слюны и крови в момент облучения. Как толь-
ко сделан снимок, перед проявкой, конверт открыва-
ют и пленку помещают в бумажный стакан или на чис-
тую поверхность. Однако рекомендуется обрабатывать
пластиковые защитные упаковки средством для дезин-
фекции, одобренным ЕРА, чтобы предотвратить за-
грязнение в момент вскрытия упаковки.27

7.	В сочетании с вышеизложенными инструкциями по
инфекционному контролю, пациенту перед лечени-
ем рекомендуется прополоскать рот 0,12% раство-
ром хлоргексидина биглюконата (например, Реп-
бех, Ргос1ег&СатЫе, С|пс1ппа0, ОН). Такое полоска-
ние снижает число микробов в полости рта и, следо-
вательно, в брызгах или аэрозоле, образующемся во
время лечения.19-43'56

8.	После лечения все инструменты и боры должны быть
очищены и стерилизованы под контролем биологичес-
ких индикаторов. Кассеты, ватные тампоны, лотки по-
мещают в оригинальную упаковку, а индивидуально
упакованные инструменты помещают в закрытый кон-
тейнер. Воздушные и водные пистолеты необходимо
продуть (промыть) сильной струей, очистить и стери-
лизовать. Необходимо наличие клапанов противотока
(допускающих поток только в одном направлении) для
предотвращения всасывания жидкости и уменьше-
ния риска передачи потенциально инфицированного
материала. Во время обработки необходимо надевать
плотные резиновые перчатки. АПА и СПС рекоменду-
ют температурную стерилизацию всех стоматологи-
ческих наконечников и угловых профилактических на-
конечников перед приемом каждого пациента.3-19-36-43
Перед стерилизацией наконечники нужно протереть
дезинфицирующим раствором, зарегистрированным
ЕРА. Высокоскоростные наконечники нужно допол-
нительно включить хотя бы на 30 секунд для выброса
воды и воздуха, направляя спрей в высокоскоростную
эвакуационную систему. Через водную систему сто-
матологической установки необходимо периодичес-
ки пропускать 10% раствор №ОС1, препятствующий
формированию биопленки. Все контролируемые ин-
фекционные отходы должны немедленно уничтожать-
ся в контейнерах, отвечающих специфическим крите-
риям. Утилизация проводится в соответствии с госу-
дарственными, областными и местными законами.

В 1987 г. процесс принятия решений по инфекцион-
ному контролю был перенесен в правительство США че-
рез О8НА.56 Сегодняшняя цель О8НА — установить оп-
ределенный порядок и практическую программу по уси-
лению стандартов инфекционного контроля (основанных
на опубликованных инструкциях СПС), чтобы гаранти-
ровать здоровье и безопасность всего стоматологическо-
го персонала. Согласно О8НА,36-43-56 стоматологи долж-
ны классифицировать сотрудников и их обязанности в
стоматологической практике по уровням риска и уста-
новить «стандартные процедуры к выполнению» для за-
щиты пациента и персонала от передачи инфекции. Ра-
ботодатель должен проводить тренинги по инфекцион-
ному контролю для всех сотрудников и сохранять запи-
си этих тренингов; обязательно маркировать все опасные
вещества, с которыми сотрудник может столкнуться на
работе; иметь письменные инструкции для всех опасных
субстанций с точными данными по безопасности от про-
изводителя. Согласно Стандарту о патогенах, передаю-
щихся с кровью, созданному О8НА в 1991 году, руково-
дитель должен определить возможные вредные воздейс-
твия и разработать план их контроля. Как отмечалось
ранее, правила, захватывающие несколько критических
областей (общие предосторожности, контроль оборудо-
вания и практической деятельности, тренинги персона-
ла, ведение специфической документации) созданы, что-
бы защитить сотрудников от возможного воздействия
патогенов, передающихся с кровью, в частности, виру-
сов гепатита В и ВИЧ Хотя стандарт О8НА был написан
специально для защиты персонала, он не охватывает все
элементы инфекционного контроля, рекомендованные
АВА и СЭС, чтобы защитить стоматологов и пациентов.
В 1994 году СЭС выпустила положение о предотвраще-
нии передачи туберкулеза. В этом положении указыва-
ется, что отдельные виды стоматологического лечения у
пациентов с подозрением на туберкулез можно отложить
до того момента, пока не подтвердится отсутствие этого
заболевания. СВС также постановила, что экстренную
помощь пациентам с туберкулезом можно оказывать
только при наличии соответствующих респираторов, со-
здания отрицательного давления в зоне лечения и других
способов контроля аспирации.10 Соблюдение инструкций
О8НА, АБА и СЭС по инфекционному контролю помо-
жет обеспечить безопасность рабочих мест всего стома-
тологического коллектива. ,9-36-4358

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Составление плана лечения

Если исключить экстренные случаи, которые требуют
немедленной помощи, эндодонтическое лечение обычно
является одним из пунктов подробного плана стомато-
логического лечения пациента. Все бессимптомные не-
обратимые изменения в пульпе и периапикальных тка-
нях подлежат лечению до того, как появятся симптомы и
лечение осложнится. Важность эндодонтического этапа
состоит в том, чтобы гарантировать качественную, здо-
ровую основу для последующего восстановления. Ста-
бильная корневая система со здоровыми периапикаль-
ными тканями и периодонтом — это фундамент для лю-
бых окончательных реставраций.

Независимо от специфики случая врач обязан объяс-
нить пациенту процесс лечения и проинформировать его
о возможных рисках, прогнозе и т.д. Из-за распростране-
ния негативных публикаций и слухов сложилось мнение
о лечении корневых каналов как о мучительной процеду-
ре. Следовательно, пациент может испытывать нежела-
ние, тревогу, страх перед предстоящим вмешательством.
Поэтому чрезвычайно важно дать пациенту подробную
информацию перед лечением,15 чтобы уменьшить беспо-
койство и свести к минимуму непонимание Хорошие от-
ношения врача и пациента строятся на эффективной ком-

муникации. Имеется множество данных за то, что врачи,
устанавливающие теплые, доверительные отношения с
пациентами с помощью эффективной презентации ле-
чения, гораздо более успешны. Такие стоматологи так-
же более позитивно влияют на тревожность пациента, на
его знания и согласие, чем те, кто практикует невнима-
тельное отношение.18 У большинства пациентов в стома-
тологическом кресле усиливается страх. Простая, но ин-
формативная презентация, которая отвечает на все воп-
росы, уменьшает беспокойство и увеличивает доверие
пациента к врачу.

Презентация лечения

АПА и Амери канская ассоциация специалистов в области
эндодонтии (ААЕ — Атепсап АззоааНоп о! ЕпбобопИзк)
публикуют брошюры (например, «Эндодонтия: Ваш
гид по эндодонтическому лечению»1), призванные по-
мочь пациенту понять процесс лечения корневых кана-
лов. Информирующие пособия такого рода должны быть
доступны пациенту перед или сразу после проведения
презентации. Эта информация содержит ответы на на-
иболее часто задаваемые вопросы, сопровождающие эн-
додонтическое лечение. Подобные вопросы рассмотрены
ниже. Каждый вопрос сопровождается примерным объ-
яснением, изложенным понятным для пациента языком.
Стоматолог может посчитать полезным дополнительно
иметь серию иллюстраций или рисунков, которые помо-
гают объяснить процедуру. Хорошо помогает в проведе-
нии презентации ЕпбоЬоагб (рис.5-1)— покрытая плас-
тиком доска для рисования, которая визуализирует раз-
личные виды эндодонтических проблем и варианты ле-
чения. ААЕ также предлагает специальные наборы для
презентаций с копиями для сохранения записей и домаш-
него использования.

Что такое эндодонтическое лечение (лечение корне-
вых каналов)? Эндодонтия - это раздел стоматологии,
который занимается предотвращением, диагностикой,
лечением заболеваний или повреждений пульпы зуба
Пульпа, которую часто называют «нерв» — это мягкая
ткань внутри зуба, которая содержит нервы и кровенос-
ные сосуды и отвечает за развитие зуба. Лечение корне-
вых каналов представляет собой безопасные и эффек-
тивные меры для спасения зуба, который иначе будет по-
терян.

Каковы причины гибели или заболеваний пульпы?
Когда пульпа повреждена, поражена и не способна сама
восстановиться, она воспаляется и может погибнуть. На
иболее частые причины гибели пульпы — это обширный
кариес, глубокие пломбы, травма (сильный удар по зубу),
перелом зуба, а также заболевания пародонта (десны).
Когда на пульпу воздействуют бактерии из кариозной по-
лости или слюны, внутри зуба развивается инфекция, ко-
торая без лечения может распространиться за верхушку
корня, образуя абсцесс. Кость, окружающая зуб, может
разрушиться, тогда появляется болезненность и при-
пухлость. Без эндодонтического лечения зуб, возможно,
придется удалять.

Каковы симптомы заболеваний пульпы? Симптомы -
это боль, которая может варьировать от мгновенной до
длительной, от слабой до сильной, возникающая в ответ
на холодное, горячее или на жевание, накусывание. В не-
Рис.5-1 ЕпбоЬоагб - компактная доска для информирования пациентов, нуждающихся в эндодонтическом лече-
нии. (Любезно предоставлено КПдоге 1пСегпабопа1, Со1д\ма(ег, МкН.)

которых случаях заболевание может протекать бессимп-
томно. Пациента нужно проинформировать, что рентгено-
логическое исследование не всегда демонстрирует болез-
ненное состояние зуба. Врач также должен объяснить, что
иногда при отсутствии боли имеется рентгенологическая
картина заболевания пульпы и/или периодонта.

Какова вероятность успешного лечения корневых ка-
налов? Эндодонтия — одна из немногих процедур в сто-
матологии с предсказуемым результатом при условии,
что лечение проводится правильно. Исследования по-
казали, что лечение корневых каналов обычно дает 90—
95% успеха. В случаях неудачи иногда можно провести
повторное лечение или хирургическое вмешательство,
хотя успех лечения не может быть гарантирован. Также
пациент должен понимать, что прогноз может варьиро-
вать в зависимости от специфики каждого случая, и что
без хорошей гигиены полости рта и качественной рестав-
рации после эндодонтического лечения возрастают шан-
сы неудачи. Необходимо периодическое наблюдение, что-
бы отслеживать состояние зуба и околокорневых тканей
в отдаленные сроки.

Изменится ли цвет зуба после эндодонтического ле-
чения? Если лечение проведено правильно, изменение
цвета случается редко. Для лечения измененного в цве
те зуба может быть использовано термическое или хими-
ческое отбеливание. Некоторые зубы после эндодонти-
ческого лечения изменили цвет из-за того, что были за
пломбированы окрашивающими материалами или вос-
становлены амальгамой, которая выделяет ионы сереб
ра. В таких случаях возможна замена пломбировочного
материала, но чаще показано изготовление коронок или
виниров.

Существует ли альтернатива лечению корневых кана-
лов7 Единственная альтернатива — это удаление зуба,

что часто приводит к смещению и наклону соседних зубов
и, следовательно, снижению жевательной эффективнос-
ти. Пациент должен понимать, что удаление — это лег-
кий выход из положения, но, в зависимости от случая, со
временем он может обойтись очень дорого. Пациент всег-
да оставляет за собой право отказаться от лечения, хотя
стоматолог должен разъяснить возможные последствия
такого решения.

Возникнет ли необходимость покрыть зуб коронкой
после лечения? Если зуб ранее не был покрыт коронкой,
необходимость ее изготовления зависит от объема остав-
шихся после эндодонтического лечения здоровых тканей
зуба. Также необходимость изготовления коронки зависит
от типа зуба и жевательной нагрузки, которой он подвер-
гается. Потеря тканей зуба ослабляет его и делает более
восприимчивым к нагрузкам, повышая риск перелома; по-
этому может возникнуть необходимость защитить остав-
шуюся часть реставрацией, например, искусственной ко-
ронкой При значительной потере тканей зуба с утратой
ретенционных зон для реставрации может потребовать-
ся введение металлического, пластмассового или керами-
ческого штифта в канал для удержания реставрационного
материала, (рис.5-2,1, Л). (Более подробно см. главу 22).

Что представляет собой лечение корневых каналов?
Лечение может состоять из одного — трёх посещений, в
зависимости от диагноза, числа корней и сложности слу-
чая. В течение этих посещений врач удаляет пораженную
ткань пульпы, промывает и расширяет корневые кана-
лы, а затем заполняет их пломбировочным материалом,
чтобы предотвратить повторное инфицирование. Следу-
ющие пункты (рис. 5-2) описывают технические подроб-
ности лечения (в помощь презентации можно использо-
вать иллюстрации, диаграммы, рентгенограммы, цифро-
вое изображение)'
А,В

с, О

Рис. 5-2 Серия рентгенограмм и ил-
люстраций, демонстрирующих лечение
корневого канала и реставрацию клыка
верхней челюсти. А и В Клык верхней
челюсти с разрежением у верхушки
корня, возникшим по причине эндо-
донтической патологии. С и О. Эндо-
донтический файл введен на всю длину
канала; зуб изолирован с помощью коф-
фердама. Е и Р После механической и
медикаментозной обработки канала в
нем размещен эндодонтический плом-
бировочный материал.

Е, Е
Рис. 5-2, продолжение С и Н.
Канал запломбирован, создано
пространство для штифта I и 1
Наблюдение через год показывает
завершенную реставрацию и вос-
становленную костную ткань

1	Обычно в начале лечения проводят местную анесте-
зию.

2	. Зуб изолируют с помощью коффердама, чтобы избе-
жать попадания слюны и защитить пациента. Эта про-
цедура проводится в каждое посещение.

3	. Создают доступ к пульпе со стороны коронки зуба.

4	. Ткань пульпы безболезненно удаляют специальными
инструментами, которые называются «файлы».

5	. Чтобы убедиться, что файлы вошли в каналы на всю
длину и пульпа полностью удалена, делают рентге-
нограммы или цифровые снимки. Для установления и
проверки длины каналов можно также использовать
электронный апекслокатор.

6	Корневые каналы промывают, расширяют, придают
им такую форму, чтобы качественно их запломбиро-
вать (запечатать) в последнее посещение.

7	. В полость зуба могут быть помещены лекарственные
препараты для предотвращения инфицирования меж-
ду посещениями

8	Зуб закрывают временной пломбой между посещениями.

9	В последнее посещение пломбируют каналы, чтобы
уберечь их от повторного попадания инфекции.

10	После завершения эндодонтического лечения выпол-
няется окончательная реставрация зуба.

По окончании лечения пациенту нужно пояснить еще
несколько пунктов Не нужно обещать, что ои не будет
испытывать боли.59 В большинстве случаев пациент ис-
пытывает небольшой дискомфорт, который является
временным и устраняется приемом противовоспалитель-
ных препаратов или анальгетиков, содержащих аспи-
рин или ибупрофен. Профилактический прием подобных
препаратов (перед тем, как пациент покинет кабинет сто-
матолога), способствует уменьшению дискомфорта, так
как уровень анальгетиков в крови повышается до того,
как перестанет действовать местная анестезия (см. гла-
ву 20). Иногда достаточно дать пациенту письменные ре-
комендации и назначить более сильный анальгетик «на
всякий случай», чтобы пациент почувствовал заботу со
стороны доктора.

Если стоматолог желает направить пациента к специ-
алисту по эндодонтии, эту рекомендацию нужно сопро-
водить подробным объяснением и словами ободрения.
Многие пациенты, которые комфортно себя чувствуют со
«своим» врачом, боятся «столкнуться с кем-то новым».
Также человек может не понять, почему стоматолог не
занимается лечением корневых каналов самостоятельно.
Направляющий врач должен подробно объяснить комп-
лексную природу заболевания и рассказать, почему в ин-
тересах пациента посетить врача, который специализи-
руется на эндодонтическом лечении подобных случаев.54

Информированное согласие

Существует множество споров по поводу юридической
стороны информированного согласия. Текущее обще-
принятое мнение таково: чтобы согласие имело силу, оно
должно быть дано свободно; все термины должны быть
представлены на понятном пациенту языке; согласие
должно быть «информированным».|5-16-46 Чтобы согласие
было информированным, в презентацию для пациента
должны быть включены следующие пункты:

•	описание процедуры и прогноза (в том числе прогноз
при отсутствии лечения);

•	описание альтернативы предлагаемому лечению (с
прогнозом);

•	описание рисков, которые можно предвидеть, и мате-
риальных затрат;

•	у пациента должна быть возможность получить отве-
ты на вопросы.'16

Возможно, в интересах отношений врача и пациента
подписание пациентом готовой формы информирован-
ного согласия. В связи с продолжающимся ростом коли-
чества «стоматологических» судебных дел важно пони-
мать, что «документации не может быть слишком много,
а детали не могут быть слишком мелкими».16

Радиационная безопасность

Важной частью презентации и информированного согла-
сия является объяснение пациенту использования рент-
геновского оборудования в процессе лечения. Стомато-
лог должен объяснить, что преимущества рентгенограмм
значительно превышают риски, связанные с получением
небольших доз ионизирующего излучения, при условии
соблюдения всех предосторожностей и правильной тех-
ники.- Хотя уровни радиации в эндодонтической рентге-
нографии составляют от 1/100 до 1/1000 от уровней, вы-
зывающих поражение,12-52 лучше свести ионизирующее
излучение к минимуму, чтобы защитить пациентов и со-
трудников.

Чтобы помочь пациенту представить, насколько неве-
лик риск, связанный с дентальными рентгенограммами,
можно использовать две простые аналогии. Чтобы уве-
личить риск возникновения рака кожи, нужно в очень ко-
роткое время сделать 25 полных внутриротовых серий
(то есть 450 прицельных снимков).42 Однократное обсле-
дование всех зубов (20 снимков на Е-скоростной пленке,
сделанных в прямой проекции) дает меньшую дозу облу-
чения, чем один снимок грудной клетки, и менее 1% от
уровня облучения при бариевом исследовании кишеч-
ника.27 Однако, для минимизации уровня излучения, по-
лучаемого пациентом и стоматологическим коллекти-
вом, необходимо как можно точнее следовать принципам
АЬАКА (Аз Ьо\у Аз КеазапоЫу АсЬюуаЫе — Настолько
мало, насколько это возможно для достижения цели), то
есть принципам использования наименьшей эффектив-
ной дозы излучения. Эти принципы представляют собой
приемы, используемые для уменьшения воздействия ра-
диации. Принципы АЬАКА также подразумевают, что
какой бы малой ни была доза излучения, всегда возмо-
жен пагубный эффект.27-42

Принципы АЬАКА (наименьшей эффективной
дозы излучения)

Для эндодонтических рентгенограмм нужно выбирать
высокоскоростную (чувствительную) пленку: ультрас-
коростную (типа Ц) или типа Е.42 Хотя использование
Е-пленок позволяет примерно на 50% уменьшить время
облучения по сравнению с использованием 0-пленок,23
в некоторых исследованиях сделаны различные выводы
касательно качества, четкости, диагностической ценнос-
ти изображения на Е-пленке в сравнении с О. К проявке
Е-пленка также более чувствительна.23-24 34 В специали-
зированных рентгенологических системах27-45 (включая
прямую и непрямую цифровую внутриротовую рентге-
нографию) происходит оцифровка изображения и ис-
пользуются значительно меньшие уровни радиации, при
этом снимок доступен немедленно. (См. раздел < Цифро-
вая рентгенография» далее в этой главе).

Тщательное техническое исполнение позволяет сни-
зить число повторных рентгенограмм и обойтись без из-
лишнего облучения. Приспособления для удержания
пленки (описываемые далее в этой главе) в сочетании с
правильным выбором пленки н положения рентгеновс-
кой трубки важны для поддержания стабильности плен-
ки и создания рентгенограммы хорошего диагностичес-
кого качества.27-42 Также должна использоваться про-
грамма, гарантирующая качество проявки, чтобы иметь
уверенность в том, что пленка проявлена правильно.27,42

Напряжение, которое должно использоваться в де-
нтальных установках — это минимум 70 кВ. Чем меньше
напряжение, тем большую Дозу получает кожа пациента
Оптимальный вариант — использование 90 кВ. Установ-
ки, использующие 70 кВ или больше, должны быть снаб-
жены фильтром, эквивалентным 2,5 мм алюминия, что-
бы устранить побочные низкоэнергетические рентгенов-
ские лучи до того, как они достигнут пациента.2742

Коллимация (формирование упорядоченного потока
излучения с помощью специальных устройств — колли-
маторов) также уменьшает уровень лучевого воздейс-
твия. Коллимация — это ограничение размера пучка рен-
тгеновских лучей поспелством свинцовой диафрагмы та-
ким образом, что пучок не превышает 2,75 дюймов (7 см)
на поверхности кожи пациента. Открытокоиечные отво-
дящие цилиндры с круглым или прямоугольным сечени-
ем, известные как позиционеры, помогают направить пу-
чок в цель(рис.5-3). Однако универсальный прямоуголь-
ный цилиндр также ограничивает рентгеновский пучок,
еще сильнее уменьшая его размер, размер участка кожи,
попадающего под влияние излучения, и уменьшая луче-
вую нагрузку приблизительно на 50% (рис.5-4). Длина
этих позиционирующих устройств, или тубусов, должна
составлять от 12 до 16 дюймов. Более короткие (8 дюй-
мов) тубусы, при которых получается меньшее рассто-
яние от источника до пленки, обусловливают большее
расхождение пучка и большее воздействие на пациен-
та.27-42 Точечные тубусы, которые в некоторых штатах за
прешены, не должны использоваться из-за того, что они
продуцируют высокий уровень рассеянного излучения.

Во время каждой экспозиции пациент должен быть за-
щищен свинцовым фартуком и воротником, закрывающим

Рис. 5-3 Позиционирующие устройства: открытоконечные тубусы
длиной 8.12.16 дюймов. А Прямоугольные В. Цилиндрические

Рис. 5-4 Универсальный коллиматор, закрепленный на позициониру-
ющем кольце, для создания дополнительной защиты прямоугольного
коллиматора с круглым открытоконечным тубусом.

область щитовидной железы (рис.5-5). Во время экспози-
ции врач должен стоять за барьером. Угольный фильтр и
стена из сухой штукатурки толщиной минимум 2,5 дюйма
обеспечивают необходимую защиту от излучения, испус-
каемого дентальной установкой. Если барьера нет, врач
должен стоять в зоне минимального рассеянного излуче-
ния — хотя бы в 6 футах от пациента и в области, лежащей
под углом в 90—135“ от пучка лучей.2742 Все сотрудники,
которые могут подвергаться профессиональному облуче-
нию, должны носить плоские пленчатые дозиметры для
регистрации лучевой нагрузки. Если принципы АБАКА
строго выполняются, ни один член коллектива не получит
дозу, близкую к максимально допустимой (МРЭ — тахь
тит рептй85|Ые дозе). (50 гп8у в год).27

Что касается беременных сотрудниц, комиссия по лу-
чевой безопасности (Мис1еаг Ке^ы1а1огу Сотт15ыоп) ог-
раничивает дозу облучения для плода до 0,5 гп8у в тече-
ние периода беременности Важно понимать, что макси-
мальная допустимая доза (МРВ) подразумевает профес-
сиональное облучение и ее нельзя путать с нагрузкой, ко-
торую получает пациент в результате рентгенологичес-
ких процедур. Хотя ие опубликованы рекомендации шта-
тов по максимальному лучевому воздействию иа паци-
ента, каждый, кто связан с ионизирующим излучением,
обязан проконсультироваться с соответствующим бюро
радиационного контроля штата, чтобы получить инфор-
мацию о текущих законах. В любом случае, необходимо
приложить все усилия, чтобы доза облучения для каждо-
го осталась низкой, насколько это возможно, и чтобы из-
бежать лучевого воздействия без необходимости.

Рис. 5-5 Устройство, удерживающее пленку и задающее направление,
с позиционирующим устройством, пациентка защищена свинцовым
фартуком и воротником, закрывающим область щитовидной железы.
Премедикация антибиотиками

Профилактическое назначение антибиотиков, или анти-
микробных препаратов, показано пациентам, которые
особо восприимчивы к системным заболеваниям, в слу-
чае попадания бактерий в кровь. Хотя считается, что при
нехирургическом лечении корневых каналов риск воз
никновения бактериемии незначителен, если эндодон-
тические инструменты не выходят за пределы каналов,7*1
Американская кардиологическая ассоциация (Атепсап
Неаг1 Аввоаабоп — АНА) рекомендует профилактичес
кое назначение антибиотиков при наличии шунтов, про-
тезов. а также пациентам с некоторыми заболеваниями.
Профилактический прием антибиотиков такими пациен
тами предотвращает увеличение в крови числа микро-
организмов, которые могут «селиться» на поверхности
шунта или протеза или размножаться на фоне подавле-
ния защитных систем.21-37-44-18

Сложилась спорная ситуация по вопросу премедика
цин стоматологических пациентов с полной заменой сус-
тава. В 1997 году АВА и Американская академия орто-
педических хирургов (ААО8) создали проект согласован-
ного постановления об антимикробной премедикации у
пациентов с тотальным замещением сустава. Однако, ор-
ганизации, специализирующиеся на суставах, пришли к
выводу, что нет научных обоснований, чтобы поддержать
решение о необходимости антибактериальной профи-
лактики для предотвращения метастатической инфекции
у пациентов с протезом сустава. Также они постановили,
что нельзя проводить аналогию между гематогенной ин-
фекцией протезированного сустава и инфекционным эн-
докардитом по причине различий в анатомическом строе-
нии, кровоснабжении, типах микроорганизмов, механиз-
мах развития заболеваний. АВА и ААО8 заключили, что
профилактический прием антибиотиков не показан сто-
матологическим пациентам со штифтами, пластинами,
винтами и показан в отдельных случаях пациентам с то-
тальным замещением сустава.

Поскольку есть данные о высокой степени риска не-
которых стоматологических процедур (удаление зуба,
интралигаментарная анестезия, эндодонтическая хи-
рургия, эндодонтическая инструментальная обработка
«за верхушку корня») и о том, что ряд пациентов с то-
тальным замещением сустава и сопутствующими забо-
леваниями (инсулинзависимый диабет; воспалительные
артропатии, например, ревматоидный артрит; иммуно-
супрессия; гемофилия; воспаление протезированного
сустава в анамнезе) могут подвергаться угрозе гемато-
генной инфекции, созданы определенные схемы приема
антибиотиков. Профилактика также должна быть реко-
мендована в течение двух лет после замещения сустава.
Назначают цефалексин, цефрадин или амоксициллин
(2г внутрь за 1 час до процедуры). При аллергии на пе-
нициллин или цефалоспорин рекомендуется назначить
клиндамицин (600мг внутрь за 1 час до процедуры).
Если у пациента нет аллергии на пенициллин, но перо
ральный прием препарата невозможен, рекомендуется
ввести 1 г цефазолина или 2 г ампициллина, внутривен-
но или внутримышечно, за 1 час до процедуры. Если у
пациента аллергия на пенициллин и пероральный при-
ем препарата невозможен, вводят клиндамицин (600
мг внутривенно или внутримышечно за 1 час до стома-
тологичекой процедуры). Согласно инструкциям АНА,

дальнейшее назначение антибиотиков не рекомендует-
ся. Поскольку невозможно разработать конкретные ре-
комендации для всех клинических ситуаций, при кото-
рых может возникнуть гематогенная инфекция в заме-
щенном суставе, совещательное постановление только
передает рекомендуемые инструкции и не может быть
принято за стандарт лечения. Врачи должны использо-
вать свой клинический опыт, чтобы определить, когда
пациент нуждается в премедикации

Пациентам с некоторыми видами сердечно-сосудис-
той патологии также рекомендуется антимикробная про-
филактика в целях предотвращения подострого бакте-
риального эндокардита.48 В 1997 году АНА пересмотре-
ла свои рекомендации по профилактике бактериального
эндокардита, который может быть результатом инвазив-
ной процедуры.21 Основные изменения связаны с призна-
нием и подчеркиванием того, что в большинстве случа-
ев эндокардит не является следствием инвазивной мани-
пуляции Также предрасполагающие кардиологические
состояния разделили на высокие, умеренные и незначи-
тельные по категориям риска (в зависимости от потенци-
альных последствий и возможности развития эндокарди-
та), изменили список препаратов и их профилактическую
дозировку.

Согласно новым инструкциям, профилактика реко-
мендуется пациентам высокой и умеренной категорий
риска. В группу высокой степени риска входят пациен-
ты с искусственными клапанами сердца, эндокардитом в
анамнезе, врожденным пороком сердца и с хирургичес-
ки созданными системными легочными шунтами. Состо-
яния умеренной степени риска объединяют большинство
остальных врожденных пороков сердца, ревматические ।
заболевания сердца, гипертрофическую кардиомиопа-
тию и пролапс митрального клапана с клапанной регур-
гитацией и/или утолщением. Состояния, выделенные в
категорию незначительного риска (риск не больше, чем
у основной популяции) и не требующие профилактичес-
кого приема антибиотиков — это наличие обходного со-
судистого шунта коронарной артерии, пролапс митраль-
ного клапана без регургитации, ревматическая атака в
анамнезе без дисфункции клапана, наличие искусствен-
ного водителя сердечного ритма (внутрисосудистого или
эпикардиального).

АНА разработала стандартную схему профилакти-
ческого приема антибиотиков и серию альтернативных
схем: для пациентов, которые не могут принимать пре-
параты; для лиц с аллергией на стандартные антиби-
отики; для тех, кому по какой-либо причине не подхо-
дит стандартная схема 21 На данный момент стандарт-
ный антибиотик, рекомендуемый для профилактичес-
кого приема перед любыми процедурами, связанными
с зубами, полостью рта и верхними дыхательными пу-
тями — это амоксициллин. Причиной является его луч-
шая всасываемость в желудочно-кишечном тракте и бо-
лее высокие и устойчивые уровни в сыворотке по срав-
нению с пенициллином

Основное изменение в новой схеме — отмена после-
операционной дозы; это связано с тем, что амоксицил-
лин поддерживается на достаточном уровне в плазме в
течение времени, адекватного для предотвращения эн-
докардита. Также из списка препаратов, рекомендуемых
при аллергии на пенициллин, исключен эритромицин
по причине высокой частоты желудочно-кишечных рас-
стройств и различной фармакокинетики разных препара-
тов эритромицина. Официальные рекомендации АН А по
профилактическим схемам приема антибиотиков не рас-
сматривают все клинические ситуации, которые могут
быть рискованными для пациента. Поэтому обязанность
стоматолога — призвать свой здравый смысл и, если это
необходимо, проконсультироваться с лечащим врачом.
(Текущие инструкции АНА по профилактическому при
ему антибиотиков изложены в главе 13).

Назначение седативных препаратов

Так как пациенты часто неправильно информированы
о лечении корневых каналов, понятно, что некоторые
из них могут испытывать сильное чувство тревоги пе-
ред началом лечения. К счастью, большинство пациен-
тов способны подавлять тревогу, контролировать свое
поведение, и позволяют провести лечение без особых
затруднений. Заботливым отношением можно помочь
большинству пациентов преодолеть страх. Исследо-
вания|в проблемы страха стоматологического лечения
ясно показали, что разъяснение каждой процедуры до
начала лечения корневых каналов эффективно умень-
шает тревожность пациента Врач также может умень-
шить чувство страха, если будет сообщать специфичес-
кую информацию в процессе лечения, проинформирует
пациента о возможном небольшом дискомфорте и объ-
яснит, как можно контролировать это состояние. Вер-
бальная поддержка, подбадривание также способству-
ют уменьшению тревоги во время лечения корневых ка-
налов Многие из этих приемов могут быть использова-
ны во время презентации.

При всем желании врача облегчить страх пациента,
чувство тревоги может сохраняться. Стоматолог дол-
жен понимать, что все тревожные пациенты неодинако-
вы, к каждому нужен индивидуальный подход. Если по-
веденческие способы решения проблемы невыполнимы
или неэффективны, можно применить фармакологичес
кую поддержку. При выборе фармакотерапевтическо-
го метода необходима внимательная оценка возможных
рисков и рассмотрение альтернативных методов. Лю-
бая схема фармакологического лечения включает ка-
чественно выполненную местную анестезию. Для кон-
троля тревожного статуса средней и умеренной степе-
ни необходимо использовать ингаляционную седацию
смесью закиси азота с кислородом, для возникновения
седативного эффекта, или внутривенное рациональное
воздействие седативными препаратами. (Более подроб-
но см. главу 20).

Предварительный прием НПВС для контроля
боли

В процессе механической и медикаментозной обработки
корневых каналов возможно выталкивание за верхушку
корня небольших фрагментов пульпы и дентинных опи
лок. Часто это приводит к последующему воспалитель-
ному процессу и определенному послеоперационному
дискомфорту. Профилактическое назначение нестеро-
идных противовоспалительных средств (НПВС), напри-
мер, 200-400 мг ибупрофена за 30—60 минут до процеду-
ры, показало уменьшение или отсутствие послеопераци-
онной зубной боли31 (см главу 18).

Местная анестезия как средство контроля боли

Этот пункт является основополагающим для достиже-
ния высокого уровня контроля над болью при лечении
корневых каналов; ни в одной другой области медицины
этот раздел не вызывает такой интерес и столько обсуж-
дений. Врач должен прилагать все усилия, чтобы техника
инъекции при выполнении местной анестезии была на-
именее болезненной и аналгезия наступала быстро.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Рентгенограммы необходимы на всех этапах эндодонти-
ческого лечения. Они являются источником информации
во время диагностики и лечения и помогают оценить ус-
пех или неудачу в результате лечения. Так как успех ле-
чения корневых каналов зависит от точности рентгеног-
рамм, необходимо владеть техникой выполнения рент-
генологического исследования, чтобы получать снимки
максимального диагностического качества. Такое мас-
терство минимизирует количество повторных снимков и
позволяет избежать дополнительного облучения паци-
ента. Специальные знания по интерпретации рентгеног-
рамм необходимы, чтобы узнавать отклонения от нормы
и понимать ограничения, связанные с эндодонтическим
лечением.

Функции рентгенограмм в эндодонтии,
требования к ним и ограничения

В эндодонтии применяются преимущественно прицель-
ные рентгенограммы. В процессе диагностики эти снимки
используют, чтобы определить патологические состояния
пульпы и периапикальных тканей. Также они используют-
ся для определения числа корней и каналов, расположе-
ния каналов и изгибов корней. Т к. изображение на рент-
генограмме плоское (и это основной недостаток рентгено-
логического метода), при лечении многоканальных и мно-
гокорневых зубов часто целесообразно выполнить допол
нительные рентгенограммы под разными углами в верти-
кальной или горизонтальной плоскости. Вспомогательные
рентгенограммы также используются при лечении зуба с
сильным изгибом корня; они способствуют визуализации
и оценке трехмерной структуры зуба.

На рентгенограмме, отвечающей запросам эндодон-
тического лечения, зуб должен быть расположен в цен-
тре. Центр пленки дает наименьшее количество иска-
жений, поэтому последовательное размещение пленки
соответствующим образом минимизирует ошибки при
чтении рентгенограммы. Дополнительно, за верхушкой
корня должна быть видна костная ткань на протяжении
хотя бы 3 мм. Отсутствие «захвата» этой зоны может
привести к неправильной постановке диагноза, непра-
вильной интерпретации размеров корня или некоррек-
тному определению длины инструментов для обработки
канала. Наконец, изображение на снимке должно быть
анатомически правильным, насколько это возможно.
Искажения, связанные с удлинением или укорочением
изображения, могут привести к ошибкам в диагностике
и лечении.26 27

Рентренограмма «ЬИе-мп^» может быть использо-
вана в качестве вспомогательной. На таких снимках,
как правило, искажение меньшее из-за параллельного
расположения, и они дают точную информацию об ана-
томической коронке зуба Эта информация включает
анатомические размеры пульпарной камеры, наличие
дентиклей, участков кальцификации, вторичного ка-
риеса; объем существующих реставраций; любые при-
знаки предыдущего лечения пульпы.54 Рентгенограм-
ма «Ы1е-ич炙 также отражает соотношение сохранив-
шейся структуры зуба с высотой альвеолярного гребня
кости. Поэтому она помогает определить возможности
реставрации зуба.

В дополнение к их диагностической важности, высо-
кокачественные рентгенограммы обязательны в процес-
се лечения. Техника здесь имеет решающее значение, т.к.
рентгенограммы должны быть выполнены с кофферда
мом. Видимость ограничена, а элементы клампа часто ме-
шают точному позиционированию пленки. Во время лече-
ния прицельные рентгенограммы используются для рас-
чета рабочей длины каналов, для определения локализа-
ции накладывающихся объектов, каналов и анатомичес
ких ориентиров (путем изменения угла наклона тубуса);
для проверки правильности механической и медикамен-
тозной обработки каналов; а также для определения оп-
тимального положения тубуса для выполнения последую-
щих рентгенограмм. По завершении эндодонтического ле-
чения делают снимок для определения качества заполне-
ния канала. Если все контрольные рентгенограммы дела-
ются под одним и тем же углом, оценка успеха или неудачи
лечения становится более предсказуемой.

Иногда врач склонен считать, что рентгенограммы
(при точном их чтении) — это, несомненно, один из са-
мых доступных источников информации для диагности-
ки и лечения в эндодонтии. Однако рентгеновские сним-
ки являются всего лишь вспомогательным инструментом
и могут даже вводить в заблуждение. Информация, по-
лученная при чтении рентгенограмм, не должна воспри-
ниматься как абсолютная, она всегда должна быть рас-
смотрена в комплексе с информацией, собранной с помо-
щью медицинского и стоматологического анамнеза, кли-
нического обследования и различных диагностических
тестов пульпы (см. главу 1).

Польза от применения рентгенограмм зависит от по-
нимания их недостатков и достоинств. Преимущест-
ва очевидны: рентгенограмма позволяет заглянуть вов-
нутрь челюсти. Информация, которую она предоставля-
ет, очень существенна и не может быть получена из како-
го-либо другого источника, так что ее ценность не умень-
шается, несмотря на определенные недостатки.

Один из основных недостатков рентгенограмм — их
неспособность визуализировать деструкцию или патоло-
гическое состояние кости, если оно ограничено губчатой
костной тканью. Исследования50 показали, что при от-
сутствии внутреннего или наружного нарушения целост-
ности кортикальной пластинки такие поражения не выяв-
ляются рентгеновскими лучами. Этот фактор нужно у чи-
тывать, если при обследовании зуба, на который жалует-
ся пациент, отсутствуют изменения на рентгенограмме.
В большинстве случаев стенка корня анатомически на-
ходится в непосредственной близости от кортикального
слоя кости, и, если пластинка особенно тонкая, рентге-
нологические признаки нарушения могут быть видны до
того, как произойдет значительная ее деструкция. Одна-
ко иногда воспаление и процесс разрушения кортикаль-
ной пластинки могут стать довольно обширными, прежде
чем изменения можно будетувидеть на снимке.

Принципы эндодонтической рентгенографии

Выбор положения пленки и угла рентгеновской труб-
ки Для создания точных эндодонтических рентгенограмм
применяют параллельную технику. Также известная, как
длинноконусная, или техника прямого угла, она позво-
ляет получать наилучшие снимки. Пленка располагается
параллельно продольной оси зуба, а центральный луч на-
правлен под прямым углом к пленке и линии, проведен-
ной через верхушку зуба (рис. 5-6, А и В). Чтобы достичь
такой параллельной ориентации, часто необходимо рас-
положить пленку на расстоянии от зуба, ближе к средней
линии полости рта, особенно при наличии коффердама.
Для увеличения фокусного расстояния в параллельной
технике используются позиционирующие устройства с
длинным тубусом (16—20 дюймов). В результате этогона
пленку направляются только самый центральный и па-
раллельные лучи пучка, и размеры изображения прак-
тически не искажаются.27-41'12 Техника прямого угла поз-
воляет более точно передать измерения зуба, тем самым
способствуя лучшему определению длины зуба и соот-
ношений с окружающими анатомическими структура-
ми.26 К тому же, параллельная техника уменьшает веро-
ятность наложения скулового отростка на верхушки кор-
ней моляров верхней челюсти, что часто происходит на
снимках, выполненных под другим углом, например, при
использовании техники «половины угла» (рис. 5-6, С и
В). При правильном выполнении параллельной техники
врач получает рентгенограммы с наименьшим искажени-
ем, минимальным наложением и предельной ясностью.

Вариации размера и формы различных структур по-
лости рта (мелкий свод неба, торусы, очень длинные кор-
ни) или рвотный рефлексу пациента могут сделать невоз-
можным истинно параллельное расположение пленки.
Для компенсации при затрудненном размещении пленку
можно расположить так, чтобы она дивергировала на 20“
с длинной осью зуба, с минимальным продольным иска
жением. Что касается моляров верхней челюсти, любое
увеличение угла в вертикальной плоскости увеличивает
шанс наложения скулового отростка на щечные корни.
При вертикальном угле не более 15“ скуловой отросток
обычно проецируется выше и не накладывается на корни
моляров. Для достижения такого результата можно ис-
пользовать модифицированную параллельную технику,17
которая допускает вертикальную ангуляцню в пределах
10—20°. Хотя при такой ориентации появляется неболь
шая степень укорочения, при этом улучшается прори-
совка периапикальных тканей в этом сложном участке.
Система фиксации и позиционирования пленки ТЬе Оип-
уа!е Зпарех 8у$1ет (Пипуа1е Согрогабп, СПЬеНз, 1Ь), из
начально разработанная для техники «половины угла»,
была изменена для модифицированной параллельной
техники.17 Рентгенограмма, выполненная в этой технике,
но в сочетании с дистальной ангуляцией (горизонталь-
ный сдвиг тубуса в дистальном направлении на 10—20°,
при этом луч направлен мезиально) позволяет спроеци-
ровать щечные корни и скуловой отросток мезиальио,
тем самым, достигая анатомической ясности.17

Техника «половины угла» не является предпочтитель
ной для эндодонтии. Однако по причине сложной анато-
мической конфигурации или проблемного ведения паци-
ента иногда невозможно использовать модифицирован-
ную параллельную технику. В основе техники «полови-
Рис. 5-6 А. Параллельная техника, или техника прямого угла. В. При технике прямого угла скуловой отросток про-
ецируется выше верхушек щечных корней, позволяя их увидеть. С. Техника «половины угла». О Наложение проек-
ции скулового отростка на верхушки щечных корней первого верхнего моляра при технике «половины угла».

ны угла» лежит расположение пленки, прижатой к зубу
(без ее деформации) (рис. 5-6, С и В).1727-41 42 Строение
зуба, однако, таково, что при подобном расположении
пленки возникает явный угол между плоскостью плен-
ки и продольной осью зуба. Это обусловливает искаже-
ние, потому что зуб и пленка не параллельны. Если пу-
чок рентгеновских лучей направить под прямым углом к
пленке, изображение будет укорочено (по сравнению с
истинной длиной зуба). Если пучок направить перпенди-
кулярно продольной оси зуба, изображение будет намно-
го длиннее зуба (удлиненное). Следовательно, при рас-

положении центрального луча перпендикулярно вообра-
жаемой линии, которая делит пополам угол между зубом
и пленкой, длина изображения зуба будет совпадать с ре-
альной длиной зуба.

Хотя проекционная длина зуба в этом случае верна,
изображение получается искаженным, так как пленка и
объект ие параллельны, а рентгеновские лучи не распо-
ложены под прямым углом к ним. Это искажение усили-
вается по направлению к апикальной части снимка. При
использовании этой техники возрастает риск ошибки,
т.к рентгенолог должен хорошо представлять себе ли-
Рис. 5-7 А Кровоостанавливающий зажим помогает расположить пленку и сориентировать тубус В При парал-
лельной технике головка тубуса расположена под прямым углом к пленке. Обратите внимание, что зажим лежит на
нижних резцах таким образом, что пленка параллельна продольной оси центральных резцов верхней челюсти С
Освобождение угла латексной пластины от рамки коффердама позволяет правильно установить пленку (В любезно
предоставлено доктором Едду ТЙ\меН, С - доктором М1сЬеНе 5ре1ег)

Рис. 5-8 Одноразовый фиксатор пленки Сгеепе 5(аЬе

нию, делящую угол пополам (угол, который тоже труд-
но оценить). Помимо более частого наложения скуло-
вой кости на верхушки корней моляров верхней челюс-
ти, техника «половины угла» обусловливает большее
искажение изображения, чем параллельная техника,
и затрудняет выполнение рентгенограмм под одним и
тем же углом для оценки результатов лечения корневых
каналов27(рис. 5-6, С и В).

Устройства для удержания и позиционирования плен-
ки Эти устройства необходимы для выполнения парал-
лельной техники, так как они уменьшают геометричес-
кое искажение, связанное с неправильной взаимной ори-
ентацией пленки, пучка лучей и зуба 1727«'.42.ы они также
минимизируют конусную редукцию, улучшают качество
диагностики и позволяют создать серию рентгенограмм
под одним и тем же углом во время лечения и последу-
ющего наблюдения. При этом нет необходимости в том,
чтобы пациент придерживал пленку пальцем, соответс-
твенно, рука не находится в поле рентгеновского излу-
чения; также уменьшается риск смещения пленки. Удер-
живающие устройства помогают свести к минимуму пе-
ресъемку рентгенограмм и облегчают позиционирование
пленки для врача и пациента.

Существует множество коммерческих устройств для
размещения пленки параллельно и на различном рассто-
янии от зуба, однако наиболее универсальным устройс-
твом для удержания пленки является кровоостанавлива-
ющий зажим (рис. 5-7, А). Ассистент располагает пленку,
закрепленную в зажиме, а ручки зажима использует для
ориентирования тубуса рентгеновской трубки по верти-
кали и горизонтали. Затем пациент удерживает зажим в
том же положении, а тубус располагают под прямым уг-
лом к пленке (рис. 5-7, В' Рамку коффердама при сня-
тии рабочих рентгенограмм нельзя удалять, поэтому она
должна быть пластиковой и рентгеиопрозрачной, напри-
Рис. 5-9 Инструменты системы ХСР удерживают конвертики с пленкой
и способствуют ориентированию тубуса Это предотвращает смеще-
ние тубуса относительно пленки и обеспечивает постоянную ангуля-
цию (Любезно предоставлено К(пп СогрогаГюп, Е1д1п, III.)

Рис. 5-11 Система фиксации пленки с позиционирующим кольцом 5пар
Ех Зузгет Прикусная часть инструмента уменьшена, чтобы упростить
его размещение при наличии коффердама (Любезно предоставлено
Опп СогрогаГюп, Е1дгп, III)

Рис. 5-10 Устройство фиксации пленки 5пар-А-Аау (Любезно предо-
ставлено Кшп СогрогаГюп, Е1дт, III)

Рис. 5-12 Система фиксации пленки СгаеЛогс! Состоит из кровоос-
танавливающего зажима Ке11у с прикрепленным позиционирующим
стержнем, позиционирующим кольцом и прикусным шаблоном (Лю-
безно предоставлено доктором Егапк СгаигГогс!.1пс1|ап \Л/еНз, Са1И)

мер О$(Ьу или Уонп^ Чтобы разместить кламп или иное
позиционирующее устройство, край коффердама отгиба-
ют для улучшения видимости и создания доступа для раз-
мещения устройства с пленкой (рис. 5-7, С). Другое удер-
живающее приспособление, идеальное для снятия пре-
доперационных и послеоперационных рентгенограмм —
зто одноразовый фиксатор для пленки Сзгеепе 81аЬе(Ршп
Согрогабоп, Е1§чп, 1Е)(рис.5-8)

Помимо описанной выше системы Випуа1е Бпарех, ос-
новные торговые наименования устройств для удержа-
ния и позиционирования пленки таковы: инструменты
ХСР, эндодонтический фиксатор пленки Епг1оРау, фикса-
тор пленки Е1п1-В1(е, фиксатор пленки Зпар-А-Рау, фик-
сатор пленки с позиционирующим устройством 8пар Ех
Буреги, система фиксации пленки СгауЛогб (рис. 5-9, 5-
10,5-11 и 5-12)

Использование системы ХСР, например, может пре-
дотвратить смещение крепления коффердама и усили
вает защиту периапикальных тканей во время выполне-
ния эндодонтических процедур. Пленку располагают в
•фикусном шаблоне (не в центре), а тубус направляют от
Центра, ориентируясь на позиционирующее кольцо. Это
позволяет расположить прикусной шаблон вплотную к

креплению коффердама, не нарушая параллельность ту-
буса и пленки (рис. 5-13). Для позиционирования пленки
при снятии рабочих рентгенограмм также можно исполь-
зовать традиционный кровоостанавливающий зажим
с присоединенным к нему резиновым прикусным шаб-
лоном Другие специализированные фиксаторы плен-
ки, как ЕпбоРау и система СгаиГогг), разработаны, что-
бы помочь стоматологу соблюсти параллельность рабо-
чих снимков при наличии закрепленного коффердама. В
основном, эти фиксаторы имеют направляющее устройс-
тво для рентгеновских лучей (для правильного соотно-
шения направления луча и пленки), модифицированный
прикусной шаблон и держатель пленки для правильного
размещения поверх или вокруг зажима коффердама (рис
5-14 и 5-15).

Характеристики экспозиции и пленки Нюансы пра-
вильного выбора напряжения, силы тока и времени эк-
спозиции служат примерами того, как диагностическое
качество снимка может меняться в зависимости от изме-
нений плотности и контрастности.2742 Плотность — это
степень потемнения пленки, а контрастность — это раз-
ница между плотностями. Уровень потемнения зависит
от количества и качества излучения, дошедшего до плен-
Рис. 5-13 А. Размещение прикусного блока на зубе вплотную к клампу коффердама. В Децентрированное рас-
положение пленки в прикусном шаблоне. С Выравнивание рентгеновской трубки. (Любезно предоставлено до-
ктором Бхербеп Е БсГжаггг.)

Рис. 5-14 А. Фиксатор пленки ЕпбоРау для боковых зубов имеет пози
ционирующую ручку, которая направляет пучок лучей к центру пленки
В и С. Фиксаторы пленки ЕпбоРау для фронтальных и боковых зубов
размещены поверх клампа коффердама. Ручка помогает установить
правильное направление и угол тубуса. (А Любезно предоставлено
Ршп Согрогагюп, Е1д|п, III.)

Рис. 5-15 Пациент Поддерживает положение пленки, держа ручки за
жима системы фиксации пленки Сгам/Еогс!. Обратите внимание, что при
кусной шаблон не используется при наличии коффердама.
Рис. 5-16 Сравнение рентгенограмм с короткой и длинной шкалами контрастности, сделанных при различном на
пряжении Обратите внимание на увеличение числа оттенков серого на снимке, сделанном при 90 кВ. (Любезно
предоставлено Аюп СогрогаТюп, Е1дш, III.)

кн. от толщины предмета и условий проявки и обработ-
ки Сила тока контролирует движение электронов от ка-
тода к аноду, чем больше поток электронов за единицу
времени, тем больше количество испускаемого излуче-
ния Плотность, в первую очередь, зависит от силы тока и
времени Напряжение также влияет на степень плотнос-
ти изображения, т.к. оно контролирует качество и прони-
кающие свойства лучей. При более высоком напряжении
создаются короткие волны, проникающая способность
которых выше, чем у длинных волн, создаваемых более
низким напряжением.27-42 Возможность контролировать
проникающую способность лучей, изменяя напряжение,
позволяет влиять на уровень излучения, доходящего до
пленки, и на степень ее затемнения или плотности. Из-
меняя время экспозиции и/или силу тока, можно контро-
лировать плотность.27-42

Контрастность, по определению — это различие меж-
ду градациями серого, или разница между плотностями.
Большинство вариаций, рассматриваемых в эндодонти-
ческой рентгенографии, связано с контрастностью объ-
екта, которая зависит от толщины и плотности объекта
и от используемого напряжения. Поэтому напряжение
является единственным параметром экспозиции, с помо-
щью которого врач реально может влиять на контраст-
ность изображения.26-27-42 Время экспозиции и сила тока
регулируюттолько число рентгеновских лучей; они влия-
ют в основном на плотность изображения на снимке. Рен-
тгенограмма может быть низкой контрастности (длинная
шкала контрастности, содержащая больше уровней се-
рого, или больше различных плотностей), высоковоль-
тная техника (90 кВ) создает длинную шкалу контраст-
ностей в результате увеличения проникающей способ-
ности лучей Полученное изображение содержит мно-
го градаций серого и менее четкие переходы (рис.5-16).
Если экспозиция происходит при меньшем напряжении
(60 кВ), рентгенограмма получается высококонтрастной
(короткая шкала контрастностей), с четкими перехода-
ми между несколькими оттенками серого, черного и бе-
лого ' |2 Хотя они, возможно, труднее читаются рентге-
нограммы, сделанные при высоком напряжении (90 кВ),
Дают возможность различать изображения мягких тка-
ней, часто повышая диагностическую ценность; сиимки.

Рис. 5-17 Темная емкость, которая крепится к стоматологическому
креслу, позволяет ускорить проявку эндодонтических рентгенограмм
(Любезно предоставлено Аюп СогрогаЙоп, Е1дт. III)

сделанные в условиях низкого напряжения (70 кВ), явля-
ются более четкими, с большей контрастностью между
рентгенопрозрачными и рентгеноконтрастными струк-
турами, такими, как эндодонтический инструменту вер
хушки корня В любом случае, для каждого рентгеновс-
кого аппарата и условий снятия рентгенограммы долж-
ны быть подобраны индивидуальное напряжение и время
экспозиции.

Проявка Важную роль в создании рентгенограмм высо-
кого качества шрает соблюдение правил организации
темной комнаты, манипуляции с пленкой, временного
и температурного режимов.12 При выполнении рабочих
снимков во время эндодонтического лечения целесооб
разно использовать методы быстрой проявки, позволя-
ющие получить достаточно хорошее изображение менее
чем за 1—2 минуты (рис. 5-17).27'42 При использовании
химических веществ для быстрой проявки изображение
получается менее контрастным, чем при использовании
традиционной техники. Однако такие рентгенограммы
имеют удовлетворительное качество, чтобы использо-
ваться в качестве рабочих, и получаются за более корот-
кое время и при меньшем дискомфорте для пациента В
продаже имеются различные растворы для быстрой про-
явки, которые отличаются друг от друга сроком хране-
ния, сроком использования, а также качеством получа-
емых снимков

Чтобы сохранять изображения для документации, ре-
комендуется после прочтения рентгенограммы вновь
опустить ее в раствор фиксатора на 10 минут; затем про-
мыть в течение 20 минут и высушить. Альтернативный
вариант — повторно проявить снимок, используя тради-
ционную технику. При создании рабочих рентгенограмм
можно также использовать двойные упаковки с пленкой:
один снимок проявлять быстрым способом, а дублирую-
щий его — традиционным способом. Независимо от того,
какой метод проявки используется для рабочих снимков,
рентгенограммы «до лечения», «после лечения» и в от-
даленные сроки должны быть выполнены с соблюдением
метода временного и температурного контроля для улуч-
шения диагностической ценности. Все рентгенограммы,
сделанные в процессе эндодонтического лечения, необ-
ходимо сохранить как часть истории болезни пациента.

Чтение рентгенограмм в эндодонтии

Интерпретация рентгенограмм в целях обследования
и дифференциальной диагностики Чтение рентгеног-
раммы не сводится к идентификации проблемы и пос-
тановке диагноза. Стоматолог должен расшифровывать
снимок внимательно, используя клиническое мышление.
Часто выпускают из вида небольшие участки резорбции,
инвагинированную эмаль, тонкие линии переломов, до-
полнительные каналы или корни, изогнутые или кальци-
фицированные каналы, а значит, и потенциальные про-
блемы, которые они могут создать в процессе лечения
(рис. 5-18). Если проводится тщательное рассмотрение
рентгенограммы, можно избежать или хотя бы предви-
деть сложности при лечении, лишнее время и дополни-
тельные расходы. Как отмечалось выше, для получения
лучшего представления о трехмерной структуре зуба мо-
гут потребоваться вспомогательные рентгенограммы,
сделанные под разными углами.

Некоторые анатомические образования, а также по-
ражения остеолитического характера могут быть оши-
бочно приняты за патологические изменения в пульпе
и периодонте. Анатомические образования, изображе-
ние которых часто интерпретируется неправильно, это,
в первую очередь, подбородочное отверстие (рис. 5-19) и
резцовое отверстие. Такие рентгенопрозрачные участки
можно дифференцировать от патологических состояний,
сделав снимки под разными углами и проведя диагнос-
тические процедуры пульпы. Рентгенопрозрачные учас-
тки, не связанные с верхушкой корня, будут сдвигаться
или проецироваться в стороне от верхушки корня при из-
менении угла. Рентгенопрозрачные зоны, возникающие
из-за редкого расположения костных балок, также мо-
гут быть приняты за патологические изменения. В таких

случаях эти участки следует дифференцировать от ком-
пактной пластинки и периодонтальной щели.

Из остеолитических поражений наиболее часто лож-
но интерпретируют периапикальную цементную диспла-
зию, или цементому (рис. 5-20). Проведение диагности-
ческих тестов пульпы с последующим рентгенологичес-
ким исследованием позволяет избежать неправильной
трактовки этого состояния как патологии пульпы и/или
периодонта Развитие цементомы можно отслеживать
рентгенологически от ранней, более рентгенопрозрач-
ной стадии до поздней,рентгеноконтрастной.

Другие рентгенопрозрачные анатомические образо-
вания, которые следует дифференцировать от периапи-
кальных поражений — это верхнечелюстная пазуха, рез-
цовые каналы, носовая ямка и латеральная, или подниж-
нечелюстная, ямка Многие системные заболевания мо-
гут влиять (или имитировать влияние) на рентгенологи-
ческую картину альвеолярного отростка. Обсуждение
этих состояний выходит за рамки данной главы, однако
читатель может найти подробную информацию в любом
учебнике по патологии полости рта.

Компактная пластинка: вопрос целостности Одним из
ключевых вопросов при чтении эндодонтических рент-
генограмм является понимание целостности или нару-
шения целостности компактной пластинки, особенно в
связи с состоянием пульпы. Анатомически компактная
пластинка (твердая пластинка, 1апнпа бига)27 — это слой
компактной кости (решетчатая пластинка или собствен-
но альвеолярная кость), которая выстилает лунку зуба.
Повреждающая способность веществ, выделяющих-
ся из корневых каналов, может привести к изменениям
этой структуры, заметным рентгенологически. Рентге-
новские лучи, тангенциально проходящие через альве-
олу, должны многократно пройти толщину прилежаще-
го альвеолярного отростка, и они ослабляются большой
толщиной кости, создавая характерную «белую линию».
Если, к примеру, луч направлен более косо и не так ос-
лабляется, компактная пластинка получается более раз-
мытой или может вообще не различаться. Поэтому рент-
генологическая картина наличия и целостности компак-
тной пластинки во многом определяется формой корня и
альвеолы и их положением по отношению к рентгенов-
ским лучам. Такая трактовка согласуется с рентгеноло-
гическими и клиническими данными зубов со здоровой
пульпой и отсутствием четкого изображения компактной
пластинки.50

Безусловно, изменения целостности периодонталь-
ной щели, компактной пластинки и окружающей альвео-
лярной кости имеют диагностическую ценность, особен-
но при сравнении свежих рентгенограмм с более ранни-
ми. Однако значение, придаваемое таким изменениям на
снимке должно основываться на понимании причин, при-
ведших к появлению такого изображения

Правило щечно-язычного положения объекта При
эндодонтическом лечении чрезвычайно важно для вра-
ча знать пространственное, щечно-язычное положение
объекта, будь то часть зуба или альвеолярного отростка.
Техника, используемая для определения пространствен-
ного положения объекта, называется техникой смещения
рентгеновской трубки. Другие названия этой процеду-
ры: правило щечного объекта (Ьисса1-оЬ]ес1 ги!е, прави-
ло Кларка (С1агк), правило 8БОВ (зате Пп^иа!, оррозИе
Рис. 5-18 А Верхний правый центральный резец, ранее печенный эндодонтически. с наружной (стрелка) и внутренней (стрелка) ре
зорбцией корня В Верхний левый центральный резец с травмой в анамнезе и истонченными стенками апикальной трети корня
После формирования апикального барьера давление, приложенное в процессе обтурации, может привести к перелому корня С Вер-
хний правый первый премоляр с тремя отдельными корнями (стрелки) О Верхний правый центральный резец с травмой в анамнезе
Апикальная резорбция и кальцификация канала затрудняют лечение Е На рабочей рентгенограмме верхнего второго моляра видны
5 отдельных корней (стрелки) два мезиально щечных, два небных и один дистально щечный корень. ₽ Наличие дополнительного ка-
нала в верхнем первом премоляре после эндодонтического лечения Стрелка указывает наличие силера в необработанном канале
Рис. 5 18, продолжение С Верхний первый моляр подлежащий эн-
додонтическому лечению, со слабой зоной резорбции (стрелка) в об-
ласти трифуркации корней Н Во время первого зондирования кана-
лов эндодонтический файл проходит в резорбционный дефект (см С), а
не в дистально-щечный канал I. Раздвоение корневого канала первого
нижнего премоляра. 1 Завершенное эндодонтическое лечение зуба
(см I) подтверждает наличие двух корневых каналов. К Система корне-
вого канала верхнеголевого клыка, сместившегося в период развития
Ь Верхний левый первый моляр с кальцификацией пульпарной камеры
и каналов

К
Рис. 5-19 Второй премоляр нижней челюсти с явной периапикальной
зоной рентгенопрозрачности Тестирование пульпы показывает нор-
мальную реакцию, рентгенопрозрачный участок - это подбородочное
отверстие

Рис. 5-20 Различные стадии периапикальной цементной дисплазии
(цементомы) в области четырех нижних резцов. Все зубы витальные

Ьосса!« туда же — язычный, обратно — щечный»).27-28'42-49
Правильное применение методики позволяет стоматоло-
гу локализовать дополнительные каналы или корни, от-
личить накладывающиеся объекты, дифференцировать
различные виды резорбции. Также врач может опреде-
лить локализацию в щечно-язычиом направлении пере-
ломов, перфорационных дефектов, положение инород-
ных тел, расположение анатомических ориентиров по от-
ношению к верхушке корня, таких, как нижнечелюстной
качал.54

Правило щечно-язычного положения объекта объ-
ясняет, как меняется взаимное положение рентгеноло-
гической проекции двух отдельных объектов при изме-
нении проекционного угла, под которым сделан снимок.
Принцип гласит, что объект, ближайший к щечной по-
верхности, сдвигается в направлении, противополож-
ном направлению смещения рентгеновской трубки, при
сравнении с другим снимком. Объекты, находящиеся
ближе к язычной поверхности, двигаются (на проекции)
в том же направлении, что и тубус; поэтому правило зву
чит «туда же — язычный, обратно — щечный». На рисун-
ке 5-21 схематично изображены три рентгенограммы со
щечным объектом (кружок) и язычным (треугольник),
сделанные под разными углами. Положение объектов
на каждой рентгенограмме сравнивается с неподвижной
структурой (верхушка мезиального корня первого моля
ра нижней челюсти). На первой рентгенограмме (рис. 5-
21, А и В) показано наложение двух объектов, в данном
случае головка рентгеновской трубки была расположена
прямо. При снятии второй рентгенограммы (рис. 5-21, С
и В) тубус был смещен мезиально, и пучок лучей направ
лен через неподвижный объект из мезиальной проекции.

В этом случае язычный объект (треугольник) смешает-
ся мезиально по отношению к неподвижному объекту, а
щечный (кружок) смещается дистально. Третья рентге-
нограмма (рис. 5-21, Е и Е) сделана при дистальном сме-
щении тубуса, пучок направлен через неподвижный объ-
ект из дистальной проекции; в данном случае треуголь-
ник смещается дистально, а кружок мезиально по отно-
шению к мезиальному корню первого нижнего моляра
Такое рентгенографическое объяснение подтверждает,
что язычный объект (треугольник) сдвигается в том же
направлении, что и рентгеновская трубка, а щечный объ-
ект (кружок) — в противоположном. Поэтому, согласно
правилу, самый дальний от пленки (те шечно располо-
женный) объект перемещается дальше иа снимке, в свя-
зи с изменением горизонтального угла тубуса в горизон-
тальной плоскости. На снимке нижнего моляра, леченно-
го эндодонтически (рис. 5-22), прямая проекция приво-
дит к наложению запломбированных каналов. Если луч
направлен из мезиального в дистальном направлении,
мезио-язычный и дисто-язычный каналы проецируются
более мезиально, а мезио-щечный и дисто-щечный — бо-
лее дистально, если сравнивать с рентгенограммой, вы-
полненной в прямой проекции.

Примеры, описанные выше, объясняют применение
правила щечно-язычного положения, используя измене-
ния горизонтальногоугла Понятно, что это правило при-
менимо и к изменениям вертикальной ангуляции (рис. 5-
23) Чтобы определить положение нижнечелюстного ка-
нала по отношению к верхушкам корней нижних моля-
ров, рентгенограммы должны быть выполнены под раз-
ными вертикальными углами Если канал сдвигается в
том же направлении, что и тубус, значит, он расположен
Рис. 5-21 Положение объектов можно определить по отношению к неподвижным структурам, используя правило
щечно-язычного положения (техника смещения трубки) А и В. При прямой проекции происходит наложение щеч-
ного объекта (кружок) и язычного (треугольник). С и О. Используется техника смещения тубуса. На рентгенограмме,
снятой из мезиальной проекции трубки, язычный объект (треугольник) смещен мезиально по отношению к мези-
альному корню первого нижнего моляра, а щечный объект (кружок) смещен дистально. Е и ₽ Если рентгенограмма
сделана при дистальном положении тубуса, объект, расположенный язычно (треугольник), смещен дистально по
отношению к мезиальному корню первого нижнего моляра, а щечный (кружок) — более мезиально
Рис. 5-22 Сравнение рентгеновских снимков эндодонтически леченного нижнего моляра, сделанных в прямой
проекции и под мезиальным углом. А, В и С. На рентгенограмме в прямой проекции происходит наложение за-
пломбированных каналов. О. Е. Г Под мезиальным углом происходит разделение каналов Мезио-язычный (МГ) и
дисто-язычный (ОГ) каналы смещаются мезиально (по направлению «к трубке»), а мезио-щечный (МВ) и дисто-щеч-
ный (ОВ) смещаются дистально (по направлению «от трубки»).
Рис. 5-23 Примеры использования правила смещения тубуса в вертикальной и горизонтальной плоскостях А. Рент-
генограмма «Ы1е-\мпд» (прямая проекция с минимальной вертикальной и горизонтальной ангуляцией) показывает
частицу амальгамы, которая накладывается на мезиальный корень первого нижнего моляра /для определения щеч-
но-язычного положения объекта применяют правило смещения трубки. В. Прицельная рентгенограмма, сделанная
при изменении вертикального положения трубки (пучок лучей направлен снизу вверх). Т.к изображение частицы
амальгамы сместилось в направлении, противоположном тубусу (по сравнению с первой рентгенограммой), час-
тица амальгамы расположена со щечной стороны зуба. С. Прицельная рентгенограмма, сделанная при изменении
горизонтальной ангуляции (под дистальным углом). При сравнении с рентгенограммами А и В, сделанными при
минимальной горизонтальной ангуляции, видно, что проекция частицы амальгамы смещается в направлении, про-
тивоположном движению трубки, что подтверждает щечное положение частицы.

более язычно, чем верхушки корней; если канал смеща-
ется в противоположном направлении, то он расположен
более щечно. Врач должен понимать всю широту приме-
нения этого принципа для определения щечно-язычного
положения структур, которое нельзя увидеть при плос-
костном изображении

Цифровая рентгенография С развитием компьютерных
технологий в рентгенографии появилась возможность
практически моментального получения изображения,
его активизации, хранения, восстановления и даже пе-
редачи изображения на большие расстояния в цифровом
формате. Главные преимущества использования циф-
ровой рентгенографии в эндодонтии — это доступность
изображения сразу после съемки и уменьшение облуче-
ния на 50—90% по сравнению с традиционной пленочной
технологией.27-45 Основные недостатки цифровых рентге-
новских систем — это высокая цена и, возможно, некото-
рая потеря качества изображения по сравнению с тради-
ционным.

Цифровые рентгеновские системы состоят из элект-
ронного сенсора (или детектора, датчика), преобразова-
теля аналогового сигнала в цифровой, компьютера и мо-
нитора или принтера для демонстрации изображения27
(см. главу 26 — подробное описание цифровых систем и
их работы).

Цифровая рентгенография впервые стала реальнос-
тью в конце 1980-х гг, когда доктором Ргапс18 Моцуеп45
была создана система Ка<1юУ|8ю6гарНу (КСУ). Эта сис-
тема была преобразована в КУбш (Тгех ТгорКу, ЦапЬигу
СТ). Примеры других доступных систем: Цех18 Ы^На! X-
Кау ( Ргоу15юп Оеп(а1 Зуз/етз, Ра1о АИо, СА) и Сотри(е<1
Цеп1а1 Касйо^гарКу (СЭК) (ЗсЫск ТесЬпо1о^1ез, Ьоп^
1з1ап<1 СИу, ГТV) (рис. 5-24, А и С). Все эти системы одоб-
рены американской Роос! апб Цги^ А<1т1П18(га6оп.

Три основных компонента радиовизиографа — это
«радио» (1), «визио» (2) и «граф»(3). «Радио»-компонент

представляет собой сенсор высокого разрешения с ак-
тивной зоной, которая по размеру аналогична традици-
онной пленке для прицельных снимков. Однако возмож-
ны незначительные отклонения подлине, ширине и тол-
щине, в зависимости от системы (рис. 5-24, В и С). Сен-
сор защищен от повреждающего действия рентгеновских
лучей оптоволоконной оболочкой и может быть стерили-
зован холодным методом. На рынке имеется множество
специально разработанных держателей сенсоров; в це-
лях инфекционного контроля используют одноразовые
пластиковые чехлы для сенсоров.

Второй компонент прямой цифровой системы — «ви-
зио»-компонент — состоит из видеомонитора и устройс-
тва обработки изображения. После поступления изоб-
ражения в обрабатывающее устройство, оно оцифровы-
вается и архивируется компьютером. Устройство увели-
чивает изображение для немедленной его передачи на
экран монитора; также имеется возможность создавать
цветные изображениями выводить на экран несколько
снимков одновременно, вплоть до серии прицельных рен-
тгенограмм, охватывающих всю полость рта. Т.к. изоб-
ражение оцифровано, возможны дальнейшие манипуля-
ции: увеличение, изменение контрастности, обратимость
цвета. Также доступна функция перемены фокусного
расстояния, она позволяет увеличить часть изображения
вплотьдо размера «во весь экран».

Третий компонент прямой цифровой системы — это
«графи», видеопринтер высокого разрешения, который
создает твердую копию изображения, используя тот же
видеосигнал. Дополнительно с большинством систем мо-
жет использоваться цифровая внутриротовая камера В
непрямых, нли беспроводных, цифровых системах, на-
пример, Ц|рога (8огебех-Р1ппс1еп1, Сопгое, ТХДрис. 5-24,
Е) и ЦепОрНх [)|^Па1 [гпа^пе 8у8(ет (Сеп18р1у/беп<1ех,
Уогк, РА) вместо пленки используются многоразовые
беспроводные пластины (рис. 5-24, Е). На такую плас-
Рис. 5-24 Цифровые рентгеновские системы А Система 0ех15 О|д|Га1 Х-Нау В Позиционер с датчиком 0ех15 С Сис
тема СОР О Внутриротовой датчик 5сб1ск Е. Одога Е Многоразовые пластинки О,дога тонкие и гибкие, как традг
ционная пленка (А и В любезно предоставлены Ргоу15юп Оепта! Бузтетз, Ра1о А1ю. Са1,б С и О - Бсбюк Тесблоюд'ез
1пс 1_опд 1з1апс! Сиу, 14 V, Е и Р Богебех 1пс, Малена, <3а)
Рис. 5-25 Сисема диагностической субтракционной рентгенографии (05В)

тинку записывается изображение, которое затем скани-
руется лазером, чтобы пройти оцифровку перед просмот-
ром на компьютере. Хотя при использовании непрямых
цифровых систем уменьшается длительность экспози-
ции и манипуляций с изображением, обычно проходит
чуть больше времени до того, как изображение можно
просмотреть.

Преимущества как прямой, так и непрямой цифровой
рентгенографии многочисленны, но основные — это от-
сутствие стандартной рентгеновской пленки и проявоч-
ных реактивов, значительное уменьшение времени экс-
позиции (иа 80—90%, если сравнивать с Ц-скоростной
пленкой), быстрое выведение изображения на экран. Лю-
бую систему можно соединить с электронной системой па-
мяти, поэтому данные пациента можно ле1 ко сохранять,
находить и передавать. Время экспозиции, необходимое,
чтобы создать изображение, составляет сотые доли се-
кунды.27 Одно из исследований показало, что разрешение
цифровой рентгенограммы несколько ниже, чем созданное
с применением серебряпо эмульсионной пленочной тех-
нологии, однако качество может быть улучшено возмож-
ностями электронной коррекции изображения 4’ Цифро-
вые рентгеновские системы являются очень многообеща-
ющими в эндодонтии и в стоматологии вообще

Цифровая субтракционная рентгенография47 — чувс-
твительный метод, позволяющий определить изменения
рентгенологической плотности с течением времени В

эндодонтии этот метод может использоваться специаль-
но для исследования восстановления костной ткани пос-
ле лечения и как помощь при диагностике По определе
нию, субтракционная рентгенография требует, чтобы два
изображения имели почти одинаковую геометрию; специ
альные позиционирующие устройства и регистраторы по
ложения зубов помогают в сопоставлении изображений
Субтракционная рентгенограмма получается в результа
те объединения нескольких изображений и демонстриру-
ет изменения в плотности. Сравнивая все анатомические
структуры, которые не изменились за время между рент-
геновскими исследованиями, становится легче интерпре
тировать изменения в диагностической информации Если
изменения есть, они отображаются на результирующей
рентгенограмме на нейтральном сером фоне В последнее
время, с продвижением47 компьютерных технологий (рис
5-25), были созданы встроенные алгоритмы для коррек-
ции расхождений в экспозиции и проекционной геомет-
рии Эти разработки также сделали возможным окраши
ванне участков изменившейся плотности, таким обрэ зом,
что повышенная плотность твердых тканей показана од-
ним цветом, а пониженная — другим

Ороскопия и эндоскопия

Ороскопия6 (рис 5-26, А), или эндоскопия — это но-
вый метод визуализации в эндодонтии с использовани-
Рис. 5-26 А Ороскоп В. Гибкие оптоволоконные зонды для эндоскопии (А - диаметром 0,7 мм, В - 1,8 мм) С. Эндос
коническое изображение линии перелома корня с резецированной верхушкой (стрелка). (А Любезно предоставлено
5кса, 1пс, Апп АгЬог. М1сЬ.; С - доктором Вагпет В 5Ьи1тап)

ем гибкого оптоволоконного эндоскопа Эти оптоволо-
конные зонды выпускаются двух различных диаметров,
0,7 и 1,8 мм (рис. 5-26, В); они дают большое поле зрения
и не требуют дополнительной фокусировки. Как только
эндоскоп внесен, пользователь видит операционное поле
на экране монитора. Эндоскопия в эндодонтии дает врачу
нефиксированное поле зрения; зонд можно перемещать
под различными углами и на разные расстояния от объ-
екта без потери фокуса или четкости изображения. С по-
мощью ороскопии можно увидеть тончайшие линии пе-
реломов (рис. 5-26, С), дополнительные каналы, периа-
пикальные ткани Используемые технологии будут улуч-
шаться в соответствии с увеличением точности и «мет-
кости» оптоволоконных зондов.

ПОДГОТОВКА ДОСТУПА: ИЗОЛЯЦИЯ ЗУБА

Принципы и понятия

Использование коффердама является обязательным при
лечении корневых каналов.1416 Разработанный в XIX веке
5 С Вагпнт, коффердам явился продолжением системы
изоляции зуба с помощью золотой фольги для полноцен-
ной защиты пациента и врача.54 Преимущества713 14 25 29

и абсолютная необходимость коффердама должны всег-
да иметь приоритет над вопросами удобства и целесооб-
разности (на которые часто ссылаются врачи, склонные
ие использовать коффердам). Коффердам, когда он пра-
вильно установлен, облегчает лечение, изолируя зуб от
слюны и языка, которые могут нарушить ход любой про-
цедуры. Правильная установка коффердама может быть
осуществлена быстро и улучшает весь процесс лечения.

Использование коффердама в эндодонтии гарантирует
соблюдение следующих пунктов:5 |4-25-32 54

1.	Пациент защищен от аспирации или проглатывания
инструментов, частицзуба, медикаментов и ирригаци-
онных растворов,

2.	Врач защищен юридически, т.к нет риска аспирации
или проглатывания эндодонтических инструментов.
Стандарты лечения подразумевают обязательную ус-
тановку коффердама 1516

3.	Хирургически чистое операционное поле изолировано
от слюны, крови и других биологических жидкостей.
Коффердам уменьшает риск контаминации корневых
каналов, обеспечивает превосходный барьер против
возможного разбрызгивания инфекционного аген-
та.1425 Это обязательный компонент любой програм-
мы инфекционного контроля.
4.	Ретракцию и защиту мягких тканей.

5.	Хороший обзор рабочего поля. Коффердам обеспечи-
вает сухость операционного поля и уменьшает запоте-
вание зеркала.

6	Эффективность работы повышена Благодаря коф
фердаму, пациент не разговаривает во время лечения
и не нуждается в частом полоскании рта и сплевыва
нии пациент расслаблен, таким образом, коффердам
способствует экономии времени

В некоторых случаях, особенно при наличии искус-
ственных коронок, доступ к пульпарной полости может

быть затруднен без предварительного ориентирования
по соседним зубам и тканям пародонта. На рентгеног-
рамме коронковая пульпа часто закрыта реставрацией и
в результате стоматолог может задать неверное направ-
ление бора при вскрытии полости зуба. В таких случаях
нужно определить положение каналов до установки коф-
фердама. Таким образом, врач может визуализировать
топографию корней, упростить ориентацию бора вдоль
длинной оси зуба и избежать перфорации. Однако, как
только корневые каналы локализованы, следует устано-
вить коффердам

Рис. 5-27 Безлатексный коффердам идеален для пациентов с аллергией на
латекс (Любезно предоставлено Со1гепе/УУКа1ес1епг, 1пс. Маби/аЬ, Ы )

Рис. 5-29 Складная пластиковая рамка для коффердама (Р1а5ГТгате> на
шарнире для облегчения установки рентгеновской пленки или сенсо-
ра (Любезно предоставлено Надег М/ог1Амк1е, Одезза, Б1_)

Рис. 5-28 Пластиковые (рентгенопрозрачные) и металлические рамки
для коффердама Вверху слева рамка Уоипд Вверху в центре рамка
Кудаагб-Озгбу (И-О)

Рис. 5-30 Система Напдудат представляет собой коффердам со
встроенной пластиковой рамкой Одноразовая рамка легко сгибается,
позволяя разместить рентгеновскую пленку (Любезно предоставлено
Азерпсо. \А/оос11пу||1е, \А/А)
Оборудование

Основной элемент системы коффердама - это собствен-
но коффердам (дам, изоляционная прокладка), пред
ставляющий собой пластину из тонкого, гладкого латек-
са, который можно стерилизовать автоклавированием
Латексные пластины выпускаются различной толщины
(тонкий, средний, плотный, очень плотный, особо плот-
ный) и двух различных размеров (5x5 дюймов и 6x6 дюй-
мов) Для использования в эндодонтии, возможно, на-
илучшим является коффердам средней толщины, пото-
му что он не так легко рвется и лучше удерживает мягкие
ткани, чем тонкий, и легче устанавливается, чем более
плотные типы. Однако, если происходит перерастяжение
пластины при ее фиксации на рамку, лучше выбрать бо-
лее тонкий калибр, чтобы уменьшить натяжение. Латек-
сные пластины выпускаются различных цветов, от свет-
ло-желтогодосинего, зеленого и серого. Коффердам тем
ного цвета создает лучший визуальный контраст, умень-
шая нагрузку на глаза. Однако, преимущество коффер-
дама светлых тонов — это создание естественного осве-
щения операционного поля и более легкое размещение
рентгеновской пленки под коффердамом за счет его про-
зрачности. Стоматолог может варьировать цвет и толщи-
ну используемого коффердама в зависимости от индиви-
дуальных предпочтений и клинической ситуации. Блики
и напряжение глаз можно уменьшить, сохранив при этом
контрастность, если устанавливать коффердам матовой
поверхностью кнаружи.

Для пациентов с аллергией на латекс СоНепе/\УНа1ес1еп(
выпускает безлатексный коффердам (рис. 5-27). Этот син-
тетический коффердам, без талька, окрашенный, выпуска-
ется одного размера (6x6 дюймов) и одной толщины (сред-
ней) Срок его хранения 3 года однако его прочность на рас-
тяжение в три раза меньше, чем у латексного коффердама.
Другие компании производят коффердам из ТЧНгНе.

Следующий компонент системы коффердама — это
рамка, предназначенная для растягивания и стабилиза
ции латексной пластины. Существуют металлические и
пластиковые рамки, в эндодонтии рекомендуется исполь-
зовать пластиковые. За счет своей рентгенопрозрачнос-
ти они не перекрывают ключевые зоны рабочих рентге-
нограмм, поэтому их не нужно снимать перед тем, как
сделать снимок. Примеры рентгепопрозрачных рамок,
используемых в эндодонтии: пластиковая рамка для коф
фердама Тоип^’в, рамка 8(аг У!»!, рамка Иу^аагд-СЫЬу
(М-О)(рис. 5-28). Новинка — разработанная специально
для эндодонтии складная пластиковая рамка на шарнире
(рис. 5-29); для размещения рентгеновской пленки или
сенсора, рамку можно сложить, а не демонтировать ее
целиком. В одноразовой коффердам-системе Напбубагп
также используется рентгенопрозрачная пластиковая
рамка (рис. 5-30). (^шскбат — другой вариант однора-
зового изоляционного приспособления с гибким контур-
ным кольцом, устраняющим необходимость использова-
ния дополнительной рамки (рис. 5-31). Можно использо-
вать и металлические рамки (рис 5-28), однако их реит-
геноконтрастность является помехой при чтении рентге-
нограмм. Если же рамку снимать, чтобы сделать рентге-
новский снимок, возможна дестабилизация коффердама
и попадание слюны в систему корневых каналов, что де-
лает неэффективными все принятые ранее меры по обес-
печению стерильности.

Коффердам фиксируют специальным зажимом (клам-
пом) к зубу, подлежащему лечению, а при лечении не-
скольких зубов — к наиболее дистально расположенно-
му. Зажим также способствует удержанию мягких тка-
ней. Зажимы изготавливают из нержавеющей стали;
каждый состоит из дуги и двух браншей Независимо от
конфигурации зажима, зубцы браншей должны контак-
тировать с зубом хотя бы в четырех точках. Такой кон-
такт стабилизирует крепление и предотвращает любое

Рис. 5-31 Оыскбат - одноразовая изоляционная система с гибким внешним кольцом (Любезно предоставлено
1уос1аг/У|уас1епг, АтЬегя. МУ)
Рис. 5-32 Базовый набор клампов с крыльями. Вверху кламп типа
«бабочка» для передних зубов № 9; внизу (слева направо), кламп для
премоляров № 2, кламп для нижних моляров № 56, кламп для верхних
моляров № 14. (Любезно предоставлено Негаео5 Ки1?ег. 1пс, ОепПзГ
РгоСисТз 01У15ЮП, 5оиГЬ Вепс! пд.)

Рис. 5-34 Кламп 5-6 для изоляции сильно разрушенных зубов (Любез-
но предоставлено ТЬе 5тИе Септет, Оееги/ооС, Мтп.)

Рис. 5-33 Клампы для нижних моляров. Бранши клампа. расположенно-
го справа, имеют скос в апикальном направлении, что создает возмож
ность фиксации при наличии минимального количества тканей зуба
(Любезно предоставлено Негаеиз КиЬег, 1пс„ Оепия Ргобиск Омяоп,
5ои(Ь Вепб, 1пс1)

Рис. 5-35 Кламп 5-6 закреплен на втором верхнем моляре для изоля-
ции значительно разрушенного первого верхнего моляра.

смещение, которое, в свою очередь, несет опасность пов-
реждения твердых и мягких тканей.33,10

Зажимы выпускаются различными производителя-
ми; их конструкция разрабатывается для каждого типа
зубов, учитывая множество возможных анатомичес-
ких конфигураций. Базовый набор, который достаточно
иметь стоматологу, чтобы выполнять большую часть не-
осложненных случаев изоляции, состоит из нескольких
зажимов с крыльями. Сюда входят: зажим типа «бабоч-
ка» для передних зубов, универсальный зажим для пре-

моляров, зажим для нижних моляров, зажим для верхних
моляров (рис. 5-32). Крылья, которые являются продол-
жением браншей, не только способствуют дополнитель-
ному удержанию мягких тканей, но и упрощают разме-
щение коффердама, рамки и клампа в полости рта как
единого целого (см. далее раздел о методах размещения
коффердама).

Для специфических клинических ситуаций, при кото-
рых установка обычного зажима затруднена, разрабо-
таны другие виды креплений Например, если утрачеиа
Рис. 5-36 А Коффердам, кламп и рамка. В. Кламп и рамка присоединены к коффердаму, кламп раскрыт с помощью
щипцов С Коффердам, кламп и рамку переносят в полость рта как единое целое О Кламп зафиксирован на зуб₽
имеется четырехточечный контакт края коффердама под крыльями клампа.

Рис. 5-37 А После того, как установлен кламп, коффердам закрепляют на рамке и аккуратно натягивают на зуб
с клампом указательными пальцами обеих рук. В. Поочередно нажимая пальцем на кламп с щечной и язычной
сторон, проверяют его устойчивость

значительная часть твердых тканей коронки зуба, мож-
но использовать зажим, бранши которого имеют скос в
апикальном направлении, что позволяет охватить зуб на
уровне или ниже свободного десневого края (рис. 5 33).
Зажим с зубчатыми браншами (зажим Т1^ег) улучшает
стабилизацию коффердама, если зуб разрушен. Также

в оснащение стоматологического кабинета должен вхо-
дить зажим 5-0 (ЗЛкег-СПсктап) (рис. 5-34). Он име-
ет продолжение в переднем направлении для удержа-
ния коффердама вокруг сильно разрушенных зубов, в то
время как сам зажим фиксируется на зубе, ближайшем к
причинному (рис. 5-35).
Рис. 5-38 Техника сплит-дам А Верхний центральный резец с горизонтальным переломом в области шейки. В Вид
после удаления корочки С Ватный валик уложен по переходной складке, коффердам натянут на два прилежащих
зуба О. Внешний вид после экстирпации пульпы.

Рис. 5-39 Техника сплит-дам. Кламп для премоляра, закрепленный на
верхнем центральном резце, и лигатура на верхнем клыке предотвра-
щают соскальзывание коффердама и удерживают его во время эндодон-
тического лечения разрушенного верхнего бокового резца. (Любезно
предоставлено доктором .1ате51.. Сцгтапп.)
Остальные составляющие системы коффердама — это
перфоратор и щипцы. Перфоратор имеет вращающийся
диск с серией отверстий, одно из которых врач выбира-
ет в соответствии с размером изолируемого зуба (зубов).
Щипцы нужны для удержания и переноса крепления при
его наложении и снятии.

Методы установки коффердама

Как указывалось ранее, целесообразен метод, при ко-
тором дугу клампа проводят сквозь отверстие коффер-
дама, при этом последний располагается над крыльями
клампа.51 Затем щипцами раскрывают кламп, придавая
ему окончательное положение, и присоединяют коффер-
дам к пластиковой рамке. После этого коффердам, кламп
и рамка устанавливаются на зуб как единое целое (рис.
5 36), и края коффердама убирают под крылья клампа
пластиковым инструментом.

Другая методика начинается с установки клампа,
обычно без крыльев, на зуб и дальнейшего размещения
коффердама на зубе с клампом (рис. 5-37).25-54 Преиму-
щество этого способа в том, что врач получает возмож-
ность точно увидеть, в каком месте бранши клампа ох-
ватывают зуб, и предотвратить возможное повреждение
тканей десны. Чтобы проверить фиксацию клампа, ос-
торожно нажимают пальцем на него с язычной и щечной
сторон Возможные варианты этого метода: сначала за-
крепить кламп и коффердам, а затем рамку, либо сначала
коффердам, а затем кламп и рамку.54

Третий метод, техника раздельной фиксации коффер-
дама (техника зрПГбат), применяется для изоляции пе-
редних зубов без использования клампа. Эта техника
удобна при значительной утрате тканей коронки, при го-
ризонтальных переломах, а также для предотвращения
повреждении фарфоровых реставраций (коронок, вини-
ров) браншами клампа. Исследования33-40 показали, что
даже при правильной стабилизации клампа возможны
значительные повреждения керамики в пришеечной час-
ти, а также дентина и цемента. Поэтому при наличии фар-
форовых реставраций в качестве альтернативы клампу
коффердама рекомендуется использовать зубную нить
или укреплять коффердам на соседнем зубе.

При использовании техники сплит-дам в коффердаме
прокалывают два отверстия, частично перекрывающие
друг друга. Над зубом, который подлежит лечению, по
переходной складке размещают ватный валик. Коффер-
дам растягивают над причинным зубом и прилежащими к
нему с обеих сторон зубами. Край коффердама осторож-
но проводят через контактный пункт с дистальной сторо-
ны прилежащих зубов, помогая зубной нитью. Натяже-
ние коффердама, усиленное рамкой, удерживает его на
месте. Туго натянутый коффердам и ватный валик обес-
печивают сухость операционного поля (рис. 5-38). Если
коффердам соскальзывает, можно использовать кламп
для премоляров на наиболее дистальном зубе (рис. 5-39).
В таком случае кламп располагают поверх коффердама,
и последний служит прокладкой между браншами клам-
па и слизистой оболочкой.

Дополнительные нюансы установки
коффердама

Прокалывание и выбор места для отверстий Коффер-
дам можно условно разделить на четыре равных квадран-

та; в зависимости от того, какой зуб нуждается в лече-
нии, определяется место прокола. Чем более дистально
расположен зуб, тем ближе к центру коффердама нуж-
но сделать отверстие. Выполнение облегчается по мере
того, как врач набирает опыт Прокол должен быть сде-
лан точно, без разрывов и неровностей. Если коффердам
надорван, возможно просачивание жидкости или даль-
нейший его разрыв при установке на зуб.

Пространственная ориентация коффердама и его
сморщивание Коффердам должен быть укреплен на
рамке с достаточным натяжением для ретракции мягких
тканей и предотвращения его сморщивания, но так, что-
бы не возник разрыв коффердама или смещение клампа.
Коффердам должен полностью закрывать полость рта,
но не нос или глаза. Чтобы предотвратить деформацию
коффердама в межзубном промежутке, только самый
край его проводят между зубами, используя зубную нить.
Контактные пункты необходимо проверять зубной нитью
до установки коффердама. Пластиковым инструментом
окончательно прижимают край коффердама к зубу по
всей окружности, чтобы обеспечить прилегание.

Решение проблем, возникающих при изоляции
зуба

Негерметичное прилегание коффердама Лучший спо-
соб предотвратить просачивание жидкости — тщатель-
ная установка системы коффердама. Правильный выбор
и фиксация зажима, четкие проколы и верно расположен-
ные отверстия, использование коффердама адекватной
толщины и его прилегание к зубу — все эти детали пре-
пятствуют проникновению жидкости через коффердам и
в корневые каналы.5-32-39-54 Однако, возможны ситуации,
когда имеется небольшой разрыв, отверстие или зазор
между коффердамом и зубом В таких случаях для закле-
ивания можно использовать СауИ, Ога8еа1 СаиНбп^, ад-
гезив на основе резины,9 «жидкий» коффердам, клей для
пародонтальных повязок. Если просачивание продолжа-
ется, коффердам необходимо заменить.

Т.к. ротовая жидкость может просачиваться даже че-
рез отлично установленный коффердам, людям с избы-
точным слюноотделением может потребоваться преме-
дикация для уменьшения саливации до контролируемого
уровня. Недостаточный контроль слюноотделения может
привести к попаданию слюны в каналы, скоплению ее
под коффердамом, а также к слюнотечению изо рта и воз-
можной аспирации. Подобные происшествия нарушают
процесс лечения, их необходимо избегать Избыточную
саливацию уменьшают антихолинэргические препара-
ты, например, атропина сульфат, пропантелина бромид
(Рго-ВапИтте), метантелин (ВапЙнпе) или гликопирро-
лат (КоЫпи!).30 Терапевтическая доза атропина сульфа-
та для взрослых составляет 0,3—1 мгперорально за 1—2
часа до процедуры. Исследования показали, что синте-
тический препарат пропантелина бромид (Рго-Вап(Ыпе)
имеет меньше побочных эффектов, чем ВапОМпе.30 Обыч-
ная доза Рго-ВапИнпедля взрослых составляет 7,5—15 мг
внутрь за 30—45 минут перед вмешательством. Т.к. воз-
можны нежелательные побочные эффекты, особенно в
связи с лекарственным взаимодействием, аитихолииэр-
гические препараты должны применяться только в спе-
цифических случаях и в качестве крайнего средства.
Рис. 5 40 А. Изоляция затруднена множественными зна-
чительными разрушениями нижних премоляров В Моди-
фицированный кламп коффердама для премоляров С На
первом премоляре зафиксирован модифицированный
кламп, чтобы освободить место для крыльев дистального
клампа (Любезно предоставлено доктором КоЬеп Кода)

Необычная форма или положение зуба не позволяю-
щие адекватно зафиксировать кламп Некоторым зу-
бам не соответствуют никакие клампы. Это зубы, кото-
рые ие полностью прорезались, зубы, препарированные
под коронку, а также разрушенные в результате карие-
са или перелома ниже десневого края В таких случаях
можно приспособить кламп, изменив форму его браншей
для адаптации к конкретному зубу (рис 5-4055) Если зуб
частично прорезался или имеет коническую форму (на-
пример, препарированный под коронку), можно исполь-
зовать технику53 точечного наложения самотвердеющей
пластмассы в пришеечной области зуба. Эти «капли»
пластмассы действуют как ретенционные пункты для
крепления во время лечения. Другой метод29 — наложить
небольшое количество композита с протравливанием на
поверхность зуба, эти композитные частицы играют роль
искусственного уступа и остаются на зубе между посе-
щениями. После завершения лечения каналов наложен-
ный материал легко удаляется. При лечении несколь-
ких зубов с аномалиями формы может быть использован
стандартный акриловый ретейиер51 для изоляции опера-
ционного поля с помощью коффердама.

Утрата тканей зуба Если сохранившихся тканей зуба не-
достаточно для фиксации клампа, врач должен первым
делом определить, в норме ли состояние периодонта и
подлежит ли зуб реставрации. При тщательном и под-
робном планировании лечения можно избежать многих

ситуаций, смущающих и доктора, и пациента. Частый
пример — эндодонтическое лечение проведено без опре-
деления возможности реставрации; затем обнаружива-
ется, что коронка не подлежит восстановлению.

Если реставрация все же возможна, но край зуба на-
ходится под десной, можно использовать несколько ме-
тодов Как отмечалось ранее, сначала нужно испробовать
малоинвазивные методы, например, кламп с апикально
скошенными браншами (см рис. 5- 34) Если эти способы
не дают желаемого эффекта, возможна фиксация зажи-
ма с захватом прикрепленной десны н альвеолярного от-
ростка. В такой ситуации чрезвычайно важно предвари-
тельно хорошо обезболить мягкие ткани. Хотя возможен
определенный послеоперационный дискомфорт, ткани
пародонта быстро восстанавливаются при минимальном
уходе за ними после процедуры

Восстановительные процедуры Если применение како-
го-либо из вышеописанных методов нежелательно, мо-
гут быть предприняты реставрационные мероприятия,
чтобы «надстроить» зуб для качественной установки
клампа.38 39 53 На оставшейся части естественной корон-
ки можно зацементировать прсформированное медное
кольцо, временную коронку или ортодонтическое коль-
цо (рис. 5-41 и 5-42). Такое кольцо или коронка не толь-
ко делают возможной успешную фиксацию клампа, нои
способствуют ретенции внутриканальных медикаментов
и временных пломбировочных материалов между посе-
Рис. 5-41 А Рентгенограмма области нижних моляров, сделанная до лечения, показывает резкое уменьшение вы
соты зубов над альвеолярным отростком В Костные экзостозы и утрата тканей зубов затрудняют изоляцию С По
добраны ортодонтические кольца на нижние премоляры. О Ортодонтические кольца зафиксированы цементом
на основе эвгенола и оксида цинка Е Изоляция проведена эффективно; кламп зафиксирован на дистальном зубе
(Любезно предоставлено доктором РоЬегг Нода)

тениями. У временных коронок и колец есть некоторые
недостатки. Один из основных — неспособность обеспе-
чить полную герметичность. Другая проблема состоит в
том, что частицы металла или цемента могут попасть в
каналы в процессе раскрытия полости зуба и инструмен-
тальной обработки каналов, и заблокировать их. И нако-
нец, при смещении коронки (кольца) или неправильном
подборе по форме может возникнуть воспалительный
процесс в тканях пародонта.

Иногда коронка настолько разрушена, что фиксацию ис-
кусственной коронки или кольца невозможно осуществить.
В таких случаях необходимо восстановить отсутствующие
ткани зуба, чтобы облегчить установку коффердама и ис-
ключить попадание жидкости в полость зуба в процессе ле-
чения.3*39-54 Утраченные ткани зуба можно восстановить
амальгамой на штифте, композитным материалом, стекло-
иономерным цементом, например, Ке(ак-811уег, Нф II (рис.
5-43), РИо(ас-Е||, или системой, связывающейся сдентииом,
Рис. 5-42 А Разрушенная коронка верхнего моляра после удаления реставрации, штифта и препарирования ка-
риозной г.олости В Подобрано ортодонтическое кольцо. Вход в полость зуба закрыт ватным тампоном С Кольцо
заполнено цинкоксид-эвгеноловым цементом (до отверждения) С Завершенная временная реставрация перед
установкой кофферд 1ма (Любезно предоставлено доктором РоЬегт Рода.)

А

Рис. 5-43 А Разрушенный нижний моляр после удаления искусственной коронки и препарирования кариозной полости, временный
В Изоляция с помощью матрицы и деревянного клине С Времен-
окклюзип нГ выполнена из стеклоиономерного цемента (Вир II) О После установки коффердама создается доступ к полости зуба с
окклюзионной поверхности реставрации Любезно предоставлено доктором РоЬеп Роба;

О
Рис. 5-44 А. Изоляция не может быть полноценной, т к. зуб значительно
разрушен. Бранши клампа едва касаются зуба. В. Дентин протравлен
и обработан бондом, используется материал РегтаОшк Рптег Затем
наносится в форме бублика светоотверждаемый стеклоиономерный
цемент (IIIггаЫепб) и засвечивается. С Восстановленная часть коронки
в форме бублика открывает доступ для эндодонтического лечения и
может служить матрицей для последующей композитной реставрации
(Любезно предоставлено (Лтгайепг Ргодосгз, 5оотЬ Зогдап, (Лаб.)

как 8со1с111юп<1 2, Тепиге Воп<1, С1ита, ОрбЬопф РегтаС^шк
(рис. 5-44) или С&В Ме(аЬопс).5'’ Хотя эти новейшие систе-
мы бондиига к дентину создают очень сильное соединение
и очень просты в использовании, любой восстановитель-
ный метод для «надстройки» разрушенного зуба отнима-
ет время и может мешать эндодонтическому лечению. Так-
же может потребоваться повторная реставрация. Многие
реставрации, которые перфорируют для доступа к полости
зуба, ослаблены и требуют переделывания.

Проецирование каналов В технике проецирования
каналов используются специальные инструменты, ко-
торые являются проводниками для эндодонтических
файлов (проекторы - Рго]ес1огз), разработанные СПМ
Еп^шеепп^, 8ап(а ВагЬага, СА. Эта техника предпола-
гает реконструкцию разрушенной коронковой и корне-
вой частей зуба до эндодонтического лечения, при этом
сохраняя индивидуальный доступ к каждому из кана-
лов (рис 5-45, А). Техника выполняется следующим
образом:

1.	После раскрытия полости зуба устья каналов углуб-
ляют круглым бором № 2 на низкой скорости.

2.	Устанавливают подходящую матрицу, затем все по-
верхности, подлежащие дальнейшему восстановле-
нию, протравливают и наносят праймер, не чувстви-
тельный к влаге.

3	Проекторы, которые представляют собой пластико-
вые воронкообразные проводники различных разме-
ров, надевают на эндодонтические файлы, затем фай-
лы вводят в каналы и проекторы продвигают в апи-
кальном направлении (рис. 5-45, В).

4.	На поверхности, обработанные праймером, наносят
бонд; из шприца наносят самотвердеющий композит-
ный материал от дна полости до уровня окклюзионной
поверхности коронки.

5.	После полимеризации файлы вынимают, оставляя
проекторы.

6.	Алмазным бором выравнивают контуры коронки и ок-
клюзионную поверхность вместе с погруженными в
нее проекторами. Проекторы в данной ситуации пре-
пятствуют попаданию в каналы отломков композита.

7.	Проекторы вынимают из каналов, используя файлы
Хедстрема № 60.

8.	Наружная поверхность проекторов обрабатывается
очистителем для удаления остатков пломбировочно-
го материала. В зависимости оттого, под каким углом
расположились проекторы выше дна полости зуба, ус-
тья каналов проецируются по-разному на окклюзион-
ной поверхности. Этот момент вызывает большое ко-
личество споров в среде специалистов по эндодонтии
(рис. 5-45, С и О).

9.	После механической и медикаментозной обработки и
пломбирования каналов коронковая часть заполня-
ется композитным материалом, который наносится из
шприца прямо поверх гуттаперчи от уровня дна полос-
ти зуба до окклюзионной поверхности. В результате
получается специфическая рентгенологическая кар-
тина (рис. 5-45, Е и Е).

Пародонтологические процедуры В результате значи-
тельной деструкции коронки или неполного прорезыва-
ния возможна гипертрофия десны, которая делает невоз-
можным наложение зажима без повреждения слизистой.
Если часть твердых тканей зуба все же располагается
Рис. 5-45 См следующую страницу
выше уровня альвеолярного гребня, используют различ-
ные методики гингивэктомии (рис. 5-46) или электрохи-
рургин. При нарушениях в области прикрепленной де-
сны, костных дефектах, аномалиях анатомической фор-
мы мето юм выборадля «удлинения» коронки зуба явля-
ется лоскутная операция.38-39

Электоохирургия и традиционная гингивэктомия -
это способы удлинения коронковой части зуба, приме-
нимые в случаях, когда уровень прикрепления десны в
норме и в процесс не вовлечена костная ткань.38-39 Пре-
имущество метода электрохирургии в том, что он сво-
дит к минимуму кровотечение, позволяя сразу устано-
вить коффердам. С помощью современных аппаратов для
электрохирургии можно выполнять как разрезы, так и
коагуляцию; при правильном использовании не происхо-
дит разрушения клеток. Большое разнообразие размеров
и форм электродов да ют хирургу более широкие возмож-
ности чем скальпель. К тому же, использование элект-
рохирургии позволяет удалять патологическую ткань,
с-раняя при этом нормальную архитектонику десны.
Эти свойства, а также контролируемый гемостаз, делают
э'1сктронож» весьма полезным инструментом в подго
товке зубов перед установкой коффердама

Основной недостаток электрохирургии — возмож-
ность повреждения прилежащих тканей; в случае кон-
такта электрода с костью наступает значительная де-

струкция костной ткани Поэтому эта техника не реко-
мендуется, когда расстояние между альвеолярной кос-
тью и сохранившимися тканями зуба минимальное. В
противовес электрохирургии, традиционная гингивэк-
томия приводит к обильному кровотечению; в результате
эндодонтическое лечение откладывается до заживления
мягких тканей.

Лоскутная операция (отслоение лоскута в апикальном
направлении)38-39 используется для удлинения коронко-
вой части при неадекватном прикреплении десны, на
личии костных карманов, разрушении зуба ниже уровня
альвеолярного гребня. При использовании этой техники
эндодонтическое лечение также откладывают до зажив-
ления тканей пародонта.

Ортодонтическое лечение Самое частое показание для
ортодонтического вытяжения зуба — это перелом пе-
редней стенки коронки ниже костного края альвеолы
Нужно иметь в виду, что при ортодонтическом вытяже-
нии кость и прикрепленная десиа следуют за зубом. По-
этому может потребоваться вмешательство для удлине-
ния зуба, чтобы достичь желаемой высоты клинической
коронки и восстановить биологическое и эстетическое
равновесие. Таким образом, в результате ортодонтичес-
кого вытяжения 2—3 мм корня будут находиться выше
уровня альвеолярного гребня.

Рис. 5-45 А Вид со щечной стороны на разрушенный нижний моляр с дополнительным дистальным корнем Изо-
ляция затруднена, что приводит к значительному просачиванию жидкости В Подобрана и установлена матрица,
все поверхности протравлены и обработаны праймером По размеру каждого канала подобраны файлы С После
полимеризации файлы удалены, а проекторы находятся в композитном материале Благодаря проецированию ка-
налов на окклюзионную поверхность, снижается риск их загрязнения. О Теперь можно выполнять механическую
и медикаментозную обработку и пломбирование каналов, как обычно Е В зависимости от того, как располагались
проекторы над устьями каналов, проекции устьев на воссозданной окклюзионной поверхности располагаются по
разному В данном случае устье дисго-щечного канала оказалось у мезиального края коронки, устье дисто-язычно
го канала - в центре жевательной поверхности, а устья мезиальных каналов находятся в дистальной части коронки
Е В зависимости от обстоятельств клинической ситуации, реставрационный материал может быть заменен на дру-
гой или оставлен в качестве окончательной реставрации
Рис. 5-46 А Гипертрофия десны в области нижнего моляра и прорезывающегося премоляра у молодого пациента;
нижний моляр нуждается в эндодонтическом лечении. В Зажим коффердама зафиксирован на слизистой десны;
избыточную ткань иссекают скальпелем. С Сразу устанавливают матрицу, коовотечение минимальное. О После экс-
тирпации пульпы выполняется временная реставрация из стеклоиономерного цемента. Е Вид операционного поля
сразу после гингивэктомии со щечной стороны, обратите внимание на гемостаз. Е Вид с окклюзионной поверхнос-
ти через б недель после операции; полностью виден нижний моляр и недавно прорезавшийся премоляр
заключение

Успех эндодонтического лечения зависит от влияния раз-
личных факторов, многие из которых можно контроли-
ровать с самого начала лечения. Тщательная подготовка
пациента и операционного поля перед эндодонтическим
лечением является основой, значительно повышающей
вероятность успеха в результате лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1 Атепсап АззоааНоп оГ ЕпдодоиПзГз: Епс1о<1опИсз:
уоиг§и1(1е (о епйоНопИс 1геа1теп1, СЫса^о, 1996, ТЬе
А330с!аГ!0П.

2.	Атепсап ОепГа! АввостаГюп О8НА: УГ/га! уои тиз1
кпосо. СЬюа^о. 1992, ТЬе Аззос!аГ!оп.

3.	Атепсап ОепГа! Аззос!а1!оп: 81а1етеп1 герагсИпрс!еп1а1
каги1р1есез, СЬюа^о, 1992, ТЬе Аззос!аГ!оп.

4.	Атепсап ОепГа! АзвоааНоп апд Атепсап Асадету о(
ОгГЬораедю Зиг^еопз: Аду!зогу зГаГетепГ: апЛЬюВс рго-
рЬу!ах!з Гог депГаI раПепГз \у!ГЬ ГоГа! р!пГ гер1асетеп18, 7
Кт Веп! Аззос 1281004, 1997

5	Ач!пт ОО: ЕпдодопПсв апд (Не гиЬЬег дат: а геу!е\у о!
к'СЬшчиев, 7 Асас! Сеп Веп!31:294, 1983.

6	ВаЬсаП ЛК, О1Ноге РМ, Рои!ак!даз ТК: Ап епдозсорю
ГесЬтдие ГогепдодопГ!с зиг^егу, !Епс!ос1 25:132, 1999

7	Ваит§агГпег ЗС, Не^рсгз ЗР, Нагпвоп 3\У: ТЬе тсь
депсе о( ЬасГегегтаз ге!аГед Го епдодопПс ргоседигев. I
Мопзиг^са! епдодопПсз, У пгГогГ2135, 1976

8	Вепдег 1В, 8е11гег 8, УеггтзЬ, М: ТЬе тадепсе оГ ЬасГе-
гепиа т раНепГз \у!ГЬ гЬеитаНс ЬеагГ д!веаве, 7 Ога18 игр
13.353, 1960

9	ВгатпеИ 30, Н!скз МЕ: 8о1у!п§; !зо1а1!оп ргоЫетз у/НЬ
гиЬЬег ЬазеадЬез!уе, 7 Епт/ог/ 12:363, 1986.

10	Сеп1ег8 Гог О!зеаве СопГго! Сик1еИпез /ог ргеоеп!-
тр Иге 1гапзт1зз1оп о/ тусоЬас!ег1ит 1иЬегси!оз1з !п
ИеаИН саге /асПШез, Гед. Ре§. 59:54242-54303, 1994,
\УазЬ!п§Гоп ОС.

11	Сеп1ег8 Гог О!зеазе СопГго!: Ресоттепдед тГесГюп соп-
Гго! ргасГюев ГогдепПзГгу, Л4Л41Г7? МогЬ 35:237, 1986.

12.	СепГегз Гог О!зеазе СопГго!. РесоттепдаГюпз Гог ргеуеп-
Гюп оГ НГУ Ггап8т188юп т ЬеаИЬ саге веГОп^в, ММУРР
МогЬ 36(зирр!28): 1,1987.

13.	СепГегз Гог ОГзеаве СопГго!: РесоттепдаГюпз Гог рге-
уепПп^Ггапвгтззюп оГЬитап !ттиподеПс1епсу уцивапд
ЬераГЮз В у!гиз Го раПепГз дипп^ ехрозиге-ргопе !пуаз!уе
ргоседигез, ММ 'Х'Р. МогЬ 40:1,1991.

14.	СосЬгап МА, МШегСН, 8Ьек1гакеМА: ТЬе еГПсасу оГГЬе
гиЬЬег дат аз а Ьагпег Го ГЬе зргеад оГ т1сгоогр;ап18т8
дипп§ депГа! ГгеаГтепГ, 7 Ат Веп! Аззос 119:141, 1989.

15	СоЬеп 8: ЕпдодопПсз апд ПП^аПоп: ап Атепсап регврес-
Пуе,/п/Оеп/739:13, 1989

16.	СоЬеп 8, 8сЬи-агГг 8Е: ЕпдодопОс сотрПсаПопз апд ГЬе
1ауу, 7 Ет/ой 13:191, 1987.

17	СоЬп 8А: Епс!о(1оп!1с гасИоргарку рг!пс1р1ез апс! с11п1-
са1 (есктдиез, СПЬегГз, 1Ь, 1988, Оипуа1е Согр.

18.	СогаЬ МЕ, Са1е ЕМ, Шцх 83: АззезвтепГ оГ а депГа! апхЬ
еГу зса!е, 7Ат0еп/Аззос 97816, 1978

19	СоГГопе ЗА, ТегегЬа1ту СТ, МоПпап ЗА: РгасНса! 1п/ес-
Поп соп1го1 т 4епИз!гу, ед 2, ВаШтоге, 1996, ШИПатз
апд \УПкт8.

20	СоипсП оп ОепГа! МаГепаГз, ГпзГгитепГз, апд ЕдшртепГ;
СоипсП оп ОепГа! РгасПсе; апд СоипсП оп ОепГа!
ТЬегареиПсз: 1пГесГ!оп сопГго! гесоттепдаГюпз Гог ГЬе
депГа! оГПсе апд ГЬе депГа! 1аЬогаГогу, 7 Ат Веп! Аззос
116:241, 1988.

21	Оа]ат А8 е! а!: РгеуепПоп оГ ЬасГепа! епдосагд!Г!з: гес-
оттепдаГюпз Ьу ГЬе Атепсап НеагГ АззоааГюп, 7 Ат
Мей Аззос 277ДГ, 1997.

22.	ОерагГтепГ оГ ЕаЬог, ОссираГюпа! 8аГеГу апд НеаНЬ
Адтт!81гаГ!оп: ОссираИопа! ехрозиге !о Ыоой-
Ьогпе раИюрепз, /1па1 ги1е, Еед. Ре^. 56(235):64004,
УУазЬт^Гоп, ОС, 1991

23.	ОоппеПу ЗС, НагГч/еП СК, ЗоЬпбоп \УВ С1!п!са! еуа!иа-
Ноп оГ ЕкГазреед х-гау П1т Гог изе !п епдодопПсз, ! Епйос!
1 Г.90, 1985.

24.	Еагтап АС, Мепде! Р\У, уоп ЕгаипЬоГег ЗА: ЕЛГгавреед
уегзиз ЕкГазреед х-гау ГНт: епдодопОзГв’ регсерПопз, 7
Епйой 14:615, 1988.

25.	ЕоггезГ \У, Регег Р8: ТЬе гиЬЬег дат аз а 8ыг^1са1 дгаре.
ргоГесГюп а^атзГ АЮ8 апд ЬераППз, 7 Аса<1 Сеп Веп1
37:236, 1989.

26.	ЕогзЬег^З:Еад!ор1гарЬ!сгергодисПопоГепдодопПс«у/огк-
!п^ 1еп^ГЬ» сотрапп^ГЬе рагаИеИп^ апд Ь!зесПп^-апЕ!е
!есЬп^^ие8,7 Ога18иг§ 64:353, 1987.

27.	\УЬ!Ге 8С, РЬагоаЬ М3: Ога1 гасИо1оЕу: рг1пс1р1ез ап<1
1п1егрге1аНоп, ед 4, 8Г Ьошз, 1999, МозЬу

28.	Соеп^АС, МеауегГЬ ЕЗ: Аз!трППед 1оок а! ГЬе Ьисса! оЬ-
]есГ га!е т епдодопГ!сз,7Ещ/ог/13:570, 1987.

29.	Сгеепе КК, 81кога ЕА, Ноизе ЗЕ: КиЬЬег дат аррПсаНоп
Го сго\уп1езз апд сопе-зЬаред ГееГЬ, 7 Епс1о(110:82, 1984

30.	Но!гоуд 8У, УУупп КЬ, Редиа-С!агк В: СИгйссйркагта-
со1о^у 1п <1еп1а1 ргасНсе, ед 4, 8Г Еош'з, 1988, МозЬу.

31.	Заскзоп ОЗ, Мооге РА, Наг^геауез КМ: РгеорегаПуе
попзГего!да1 апГГтПаттаГогу тедюаПоп Гог ГЬе ргеуеп-
Гюп оГ розГорегаПуе депГа! ра!п,7 Ат Веп1 Аззос 119:641,
1989

32.	Запив СЕ: ТЬе гиЬЬег дат геу!е\уед, Сотрепс! СопИп
Е<1ис Оеп/5:155, 1984.

33.	ЗеГГгеу Г\УМ, \Уоо1Гогд М3 Ап !пуезГ||га1!оп оГ розз!Ые !аГ-
го^етс дата^е саизед Ьу теГа! гиЬЬег дат с!атрз, 1п1
Епйос! ./22:85, 1989.

34.	КапГог МЬ е! а1: ЕГПсасу оГ депГа! гадю^гарЬю ргасПсез:
орНопз Гог !тар;е гесерГогз, ехагтпаГюп зе!есГ!оп, апд ра
НепГ зе!есГ!оп, 7 Ат Веп1 Аззос 119:259, 1989.

35.	Ке11у \УН: Кадю^гарЫс азерз!з т епдодопПс ргасНсе, 7
АсаЛ Сеп Веп137:302, 1989

36.	Ко1зГад РА: В'юкахан! соп1го11п йепНз1гу, 0а11аз, ТХ,
1993, Вау1ог СоНе^е оГ ОепНзГгу Ргезз.

37.	ЫГПеЗУУ, Еа!асе ОА, М!11егС8, КЬодиз МЬ: Веп1а1 тап
а^етеп1 о/Иге тесИсаНу сотргопизес!ра11еп1, ед 5<-8Г
Еошз, 1997, МозЬу.

38.	ЬоудаЫ РЕ, СиГтапп ЗЬ: РеподопГа! апд гезГогаПуе соп-
з!дегаПопз рпог Го епдодопГю ГЬегару, 7 АсаН Сеп Веп!
28:38, 1980.

39.	ЬоудаЫ РЕ, УУаде СК: РгоЫетз !п ГооГЬ 1зо1аГ!оп апд
реподопГа! зиррогГ Гог ГЬе епдодопПсаИу сотргогтзед
ГооГЬ. 1п СиГтапп ЗЕ еГ а1, ед!Гогз: РгоЫет-зо1о1п§ 1п
епс1ос1оп11сс: ргеоепИоп. НепИ/гсаиоп, апс! тапаре-
теп1, ед 3, 8Г Еошз, 1997, МозЬу.

40	Мад!зоп 8, Зогдап КО, КгеП КУ: ТЬе еГГесГвоГ гиЬЬегдат
геГатегвоп рогсе1а!п-Гивед-1о-те!а! гевГогаГюпз.ЗЕт/сч/
12: 183,1986

41 Меззт^ 33, 8Госк СЗР: Со1ог аИаз о/ епс1о(1опНсз, 81
Еои!з, 1988, МозЬу.

42.	М11ез ОА е! а1: РасИоугарЫс 1та§1п^/ог (1еп1а1 аихШа-
гсез, ед 3. РЬдаде1рЬ|а, 1999, \МВ 8аипдегз Со

43.	МШег СН: ГпГесГюп сопГго!, Веп! СИп ЫогИг Ат 40:437,
1996.

44.	МопГ^отегу ЕН, Кгоерег ОС Рппс1р1ез оГ апГмпГесПуе
ГЬегару, Веп! СИп !Уог1Ь. Ат 28:423, 1984.
45.	Мооуеп Г е1 а1: РгезепГаНоп апд рЬу81са! еуа!иаНоп оГ
Рас!|ох ыо^гарЬу, Р Ога15иг§ 68:238, 1989.

46 РоПаск ВР, едНог: НапдЬоок о/деп(а/рипзргидепсе апд
пзк тапаретеп/, ЫШеГоп, МА, 1987, Р8С РиЬНзЫп^
Со.

47 Редду М8, ЛеГГсоа! МК: О1^Иа1 аиЫгасЬоп гадю^гарЬу,
Оеп1 СИп Ыог1Н Ат 37:553, 1993.

48 Редиа-С1агк В, Но1гоуд 8У: АпГипГесПуе а^епГз. 1п
Но1гоуд 8У, и'упп РЕ, Редиа-С1агк В, едИогз: СПп1са1
рНагтисо1о^у 1п деп1а1 ргасНсе. ед 4, 81 Еои18, 1988,
МовЬу

49.	РкЬагдзАС: ТЬе Ьисса! (>Ь]ес1 ги!е, Оеп1 РасИоугРИо/оуг
53:37, 1980.

50.	8сЬлуаг1г 8Е, ЕозГег ЛК: РоепГ^епо^гарЫс тГегргеЫюп
оГ ехрептеп1а11у ргодисед Ьопеу 1е8ЮП5. 1. У Ога1 5игр
32:606, 1971.

51	ТерШзку РЕ: СивГот асгуПс геГатег Гог епдодопНс 1яо4з
Поп, РЕпдод 14:150,1988.

52.	ТогаЫпфд М е( ак АЬзогЬед гад1а6оп Ьу уапоиз Нбзиез
дипп^ 51ти1а1ед епдодопНс гадю^гарЬу, Л Епдод 15:249
1989.

53.	ШакаЬауазЫ Н е! аГ. А сНтса! (есЬтдие Гог (Ье геГепПоц
оГ а гиЬЬег дат с!атр, РЕпдод 12:422, 1986.

54.	'Л'аИоп РЕ, ТогаЫпе]ад М. Рг1пс1р1е8 апдргасНсео/епй-
одопИсз. ед 3, РЫ1аде1рЫа, \УВ Заипдегз Со(1п ргевз).

55.	Ше18тап М: А тод|Пса6оп оГ (Ье по. 3 гиЬЬегдат с1атр
РЕпдод 9:30. 1983. '

56.	У/оод РК: РгасИса1 сгозз т/есдоп соп1го11п депНз1гу, 8(
коте, 1992, МовЬу.
Главаб

Оборудование и стерилизация

КоЬеН Е. АуегЬасН, Бопа1д Л. К1е1ег

Содержание главы

ОБОРУДОВАНИЕ

Осветительные и увеличительные приборы

Рентгенограммы

Диагностика

Сисемы организации (укладки инструментов)

Коффердам

Создание доступа через коронку

Ручные инструменты

Механическая обработка каналов

Медикаментозная обработка

Пломбирование каналов

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Вакцинация

Барьерные методы

Определение терминов

Подготовка инструментов

Методы стерилизации

Наблюдение (мониторинг стерилизации)

Методы дезинфекции

Стерилизация гуттаперчи

Влияние многократной стерилизации на инструменты

ОБОРУДОВАНИЕ

ч

В общей стоматологической практике возрастает доля эн-
додонтического лечения. Согласно данным, представлен-
ным АОА, недавние выпускники стоматологических вузов
примерно 10% своего рабочего временизатрачиваютна вы-
полнение эндодонтических процедур.1 Исследование, про-
веденное СотрепгЙиш о! СопИпит^ ЕбисаИоп т Оепб5(гу,
показало, что эндодонтия — одна из областей наибольшего
интереса читателей. Рынок новых материалов и технологий
в эндодонтии расширяется очень быстро и порой озадачи-
вает ассортиментом продукции для лечения каналов. Хотя
в этой главе освещены многие современные технологии,
для врача важно придерживаться научных взглядов, бази-
рующихся на биологических принципах, при выборе новых
методов. Клиническое мышление, основанное на длитель-
ных, независимых научных исследованиях, помогает сде-
лать правильный выбор. Агрессивный коммерческий мар-
кетинг продуктов и технологий не должен вытеснить науч-
ную обоснованность и клинический опыт.

Осветительные и увеличительные приборы

Использование высококачественного увеличения в сто-
матологии становится все более распространенным; сто-
матологи убеждены, что увеличение положительно вли-
яет на качество и скорость лечения.7 Дополнение хирур-
гических телескопических систем (луп) головными лампа-
ми значительно улучшает глубину поля зрения и вместе с
увеличением способствует более четкой видимости. Голо-
вные лампы направляют свет по линии взгляда, при этом
отсутствует тень и нет необходимости периодически ме-
нять положение лампы (как при стандартном освещении
стоматологического кресла). Комбинация освещения и
увеличительных приборов особенно актуальна в эндодон-
тии, т.к. врачу приходится, например, искать тонкие каль-
цифицированные каналы в труднодоступных местах.

От стоматологов, которые хотя бы однажды попробо-
вали работать с дополнительным освещением и увели-
чением, часто можно услышать: «Как же я мог без это-
го обходиться?». Хотя для применения в практике уве-
личительных приборов требуется определенный период
обучения, большинство врачей отмечают, что вернуть-
ся к практике без средств улучшения видимости было
бы явной ошибкой. Наиболее популярные хирургические
лупы дают 2—3,5-кратное увеличение, при этом рабочее
расстояние составляет порядка 14—16 дюймов. Примеры
наиболее распространенных осветительных и увеличи-
тельных систем приведены на рис. 6-1 и 6-2.

Применение в эндодонтии хирургического микроско-
па — логическое продолжение применения осветительных
и увеличительных приборов. Микроскопы изначально со-
здавались для облегчения проведения некоторых эндодон-
тических хирургических процедур, однако наиболее часто
они используются при проблемных нехирургических вме-
шательствах (удаление штифтов, диагностика перелома,
повторное эндодонтическое лечение). Степень увеличения
хирургических микроскопов различна: от 4-кратного до 25-
кратного. (Более подробно хирургические микроскопы опи-
саны в главе 19). В последнее время группа приборов для
улучшения визуализации пополнилась внутриротовыми
оптоволоконными эндоскопами. ОгаЗсоре состоит из оп-
товолоконного зонда, ксенонового источника света и меди-
цинского видеомонитора, на который выводится увеличен-
ное изображение операционного поля (рис 6-3).

Рентгенограммы

Получение высококачественной предоперационной рен-
тгенограммы является обязательным перед началом эн-
Рис. 6-1 А Хирургическая телескопическая система (лупы). В. Система головного освещения С Головная лампа,
укрепленная на лупах. (Любезно предоставлены Огазсорпс КезеагсЬ 1пс Майкоп УУ>5)

Рис. 6-2 А Головная лампа в виде головной ленты. В Оптоволоконный источник света (Любезно предоставлены
Н|д5 О Зузгетз, 8сопзс1а1е Ап?)
Рис. б-З А. Ороскоп. В. Зонд ороскопа. (Любезно предоставлены доктором Затез ВаЬсаП.)

додонтического лечения. Как описано в главе 5, рентге-
нограммы с минимальным искажением изображения по-
лучаются при использовании параллельной техники в
сочетании со специальными устройствами для удержа-
ния пленки. Данные о длине зуба и диагностическая ин-
формячия более точны, если рентгенограмма получена с
исполь., занием параллельной техники.

Рентгенограммы, получаемые в процессе эндодонти-
ческого лечения, несут много различной информации.
Сюда входит определение длины корня, проверка распо-
ложения инструментов и пломбировочного материала,
и другие процедуры, во время которых зуб изолирован
с помощью коффердама. Коффердам может затруднять
размещение пленки для получения рабочих снимков.
Существует множество устройств для удержания плен-
ки, которые помогают преодолеть проблему искажения
изображения (см. главу 5, рис. 5-14 и 5-15). Все эти ус-
тройства созданы специально для того, чтобы правиль-
но расположить пленку и тубус рентгеновской трубки по
отношению к зубу. Удерживающие устройства помогают
стоматологу получить точные и неискаженные рабочие
рентгенограммы при наличии установленного кофферда-
ма и файлов в каналах.

При выборе пленки для эндодонтических рентгеног-
рамм предпочтение отдается не ультраскоростной (1Л-
1га5реед), а пленке Ес^азреед (Еаз1тап Койак Сотрапу,
КосНез^ег, ЫУ), т.к. пленка Ес1азреес1 требует в два раза
меньшего времени экспозиции и в два раза меньшей дозы
излучения, чем ультраскоростная 4 Хотя по сравнению с
ульграскоростной пленкой она может быть более зернис-

той и дает менее контрастное изображение, при соблюде-
нии правил экспозиции и проявки пленки Ес1азреес1 полу-
чается изображение хорошего диагностического качест-
ва. Использование быстрой автоматизированной прояв
ки способствует созданию высококачественных снимков.
Также для рабочих рентгенограмм возможно применение
ручных устройств быстрой проявки, допускающих днев
ной свет.

В цифровой рентгенографии используется традици-
онный дентальный рентгеновский аппарат и микропро-
цессор. Вместо рентгеновской пленки применяется внут-
риротовой датчик, более чувствительный к рентгеновс-
ким лучам, чем обычная серебряно-эмульсионная плен-
ка. Сочетанное использование высокочувствительного
внутриротового датчика и точного микропроцессора зна-
чительно уменьшает дозу ионизирующего излучения. До-
полнительно изображение, выведенное на монитор, мо-
жет быть модифицировано с помощью компьютера (на-
пример, можно выделять и увеличивать детали или пре-
образовать негативное изображение в позитивное). В
системах другого типа вместо датчика используется пе-
резаряжаемая фосфорная пластинка. Оба типа этих сис-
тем избавляют от необходимости пользоваться традици-
онной пленкой и проявочными химическими препарата-
ми, и дают возможность врачу хранить, находить и пере-
давать цифровые снимки с помощью компьютера. Ил-
люстрации и более подробное описание этих высокотех-
нологичных цифровых рентгеновских систем можно най-
ти в главе 26.
Рис. 6-4 «Свечение» пульпы при трансиллюминации. А. Просвечива
ние отпрепарированной коронки с язычной стороны В Демонстрация
«свечения» пульпы при выключенном свете

Диагностика

Диагностическое оборудование было подробно описано
в главе 1 Развиваясь, технологии тестирования пуль-
пы приобрели большую надежность. Техника обследо-
вания для обнаружения перелома зуба с помощью оп-
товолоконного источника света показана в главе 1 Ме-
тод трансиллюминации также используется для выяв-
ления «свечения» пульпы при обширном препарирова-
нии. При этом свет в помещении выключают и трансил-
люминационный источник света размещают с язычной
стороны зуба (рис. 6 4).

Методика выявления перелома зуба путем расклини-
вания бугров ватным валиком или ватной палочкой опи-
сана в главе 1 Также для диагностики перелома зуба
можно использовать Тоо(И 81оо(Н (рис. 6-5). Этот плас-

Рис. 6-5 Определение перелома с использованием
ТоогИ 81ооШ.

Рис. 6-6 Укладка инструментов 1М5 (Любезно пре-
доставлено Нс-1 педу Со, СК1садо, III)
тмассовый инструмент используется в качестве накусоч-
ной площадки для бугров. Острая боль при ослаблении
силы накусывания часто указывает на перелом

Системы организации (укладки инструментов)

Переход к использованию готовых наборов инструмен-
тов (лотков, кассет) в эндодонтии упростил организацию,
хранение, поиск эндодонтических инструментов. Хотя
врачи выбирают различные инструментальные уклад-
ки, некоторые основные принципы одинаковы для всех
систем. Стандартный набор содержит наиболее часто
используемые ручные инструменты, например, зеркало,
зонд, экскаватор, пластиковый шпатель и пинцет. На-
бор часто дополняется такими предметами, как шприц и
иглы для ирригации, эндодонтическая линейка, стериль-
н бумажные штифты, боры, зажимы для коффердама.
Пример кассетной укладки изображен на рис. 6-6. Так-
же имеется большой выбор эндо-боксов и подставок для
файлов, упрощающих организацию и соблюдение сте-
рильности (рис. 6-7). Независимо от того, какая система
выбрана, главное — отсутствие сложностей в укладке,
стеГ11. «заци и, а также удобство для врача при работе как
в одиночку, так и с ассистентом.

Коффердам

Изоляция с помощью коффердама является стандар-
том в эндодонтическом лечении Однако недавнее наци-
ональное исследование (в США) обнаружило, что толь-
ко 59% стоматологов-терапевтов постоянно используют
коффердам при эндодонтическом лечении, в то время как
среди специалистов по эндодонтии это число достигает
92% 32 В связи с этим необходимо подчеркнуть: при эндо-
донтическом лечении зуб всегда должен быть изолирован

с помощью коффердама, если клиническая ситуация ие
делает изоляцию физически невозможной.

Коффердам для использования в эндодонтии выпуска-
ется различных цветов, толщины, ароматизированный, а
также из различных материалов. В связи с участившими-
ся случаями аллергии на латекс, в дополнение к тради-
ционному латексному коффердаму выпущен безлатекс-
ный.26 Ои выполнен из синтетического, эластичного ма-
териала, который не содержит латекса и не покрыт таль-
ком (рис. 6-8). Устойчивость этого материала к разрывам
не уступает латексу, срок его хранения минимум 3 года.

При использовании традиционного латексного коф-
фердама большинство врачей предпочитают материал
тонкий или средней толщины, учитывая его достаточную
прочность и легкость установки. Цвет также является
вопросом персональных предпочтений. Коффердам тем-
ного цвета создает четкий контраст между зубом и коф-
фердамом; светлый материал дает возможность видеть
устройство для удержания пленки при получении рабо-
чих рентгенограмм. Также выпускается коффердам зеле-
ного цвета (ароматизированный мятой) и голубого цве-
та, который создает хороший визуальный контраст и при-
ятен для глаз. Независимо от цвета и толщины, коффер-
дам нужно хранить вдали от сильных источников тепла
и света, чтобы защитить латекс от высыхания, которое
приводит к уменьшению эластичности. Разрыв коффер-
дама при его установке часто свидетельствует о высыха-
нии материала и его непригодности. При замораживании
коффердама срок его хранения удлиняется.

Существует огромный выбор зажимов для коффер-
дама, позволяющих изолировать зуб в различных про-
блемных ситуациях. Зажим типа «пасть тигра» («К^ег-
)а\у») (рис. 6-9) используется для фиксации коффердама
на разрушенном зубе боковой группы Предпочтительно

* Подставка для файлов В Подставка для вращающихся инструментов (Любезно предоставлены Ни-
Нпебу Со., СНюадо, III и Лие Оепта! РгосЮсЦ, ВиИа1о. Ы V)
Рис. 6-8 Безлатексныи коффердал. ‘Любезно предоставлено Нудешс
Согр, Акгоп, ОНю.)

Рис. 6-9 Зажим для коффердама типа «пасть тигра» (Любезно предо
ставлено МИе5 ОепТа! Ргодисв, ЗоиТЬ Вепс!, 1пд.)

использовать зажимы с крыльями, т.к. они способствуют
лучшей ретракции тканей и облегчают размещение в по-
лости рта системы коффердама как единого целого (см.
главу 5).

Качественная перфорация коффердама необходи-
ма для создания ровного отверстия для зуба. Важ-
но проколоть отверстие без надрывов по краю, чтобы
избежать случайного разрыва и просачивания жид-
кости. Мелкие надрывы удобно заклеивать, исполь-
зуя Ога8еа1, полужидкое, клееподобное вещество в
пластиковом шприце (рис. 6-10). Использование рен-
тгенопрозрачной пластиковой рамки избавляет от не-
обходимости снимать рамку при выполнении рабочих
рентгенограмм.

Создание доступа через коронку

Выполнить доступ к полости зуба через металлокерами-
ческую коронку намного труднее, чем через ткани зуба
или иной реставрационный материал. Можно, к приме-
ру, использовать маленький шаровидный алмазный бор
с водяным охлаждением, чтобы препарировать контур
доступа в слое керамики. Затем литьевую основу препа-
рируют твердосплавным конусом или новым карбидным
торцевым бором (рис. 6-11). Такая двухэтапная техника
уменьшает вероятность раскола или трещин керамики.
(Более подробно см. главу 7).

Раскрытие узких или кальцифицированных каналов
всегда затруднительно. Для этой цели применяются низ-
коскоростные боры МиеПег. Эти боры отличаются удли-
ненной гибкой шейкой, которая позволяет врачу наблю-
дать за положением бора в глубоких участках полости.
Клинический случай, иллюстрирующий их использова-
ние, представлен на рис. 6-12.

Непредвиденная перфорация фуркации корней — это
неприятное осложнение, которое может произойти во

время препарирования моляров. Запечатывание таких
перфораций материалом РгоКоо! (минеральный гриок
сидный комплекс — МТА) показало великолепные ре
зультаты.20,29 Один из способов внесения готового МТА
показан на рис. 6-13.

Ручные инструменты

Стандартный набор для эндодонтии показан на рис. 6-6
Удлиненный двусторонний экскаватор спроектирован
специально для использования в эндодонтии С его по-
мощью врач удаляет ткань пульпы, кариозно изменен-
ный дентин, ватные шарики, находящиеся глубоко в по-
лости зуба (рис. 6-14). Двусторонний эндодонтический
зонд используется для выявления и зондирования ус-
тьев корневых каналов после вхождения в полость зуба
Эндодонтический пинцет с зажимным устройством об-
легчает передачу бумажных и гуттаперчевых штиф-
тов ассистентом врачу. Пластиковые инструменты для
пломбирования необходимы при внесении и уплотнении
временных пломбировочных материалов. Укладка до-
полняется пародонтальным зондом.

Механическая обработка каналов

Техника определения рабочей длины корневого канала до
его механической обработки подробно описана в главе 8.
Измерительные подставки и специальные миллиметро-
вые линейки применяются для измерения эндодонтичес-
кихфайлов и гуттаперчевых штифтов (рис. 6-15). Исполь-
зование электронных апекслокаторов в дополнение к рен-
тгенологическому методу обследования приобретает все
более широкое распространение (рис. 6-16); также воз-
росла точность показаний этих устройств." 24

Медикаментозная и механическая обработка, а также
пломбирование каналов, как это описано в главах 8 и 9,
являются основными компонентами клинического успе-
ха. Для удаления витальной пульпы из широких каналов
используются пульпоэкстракторы. Одноразовый пуль-
поэкстрактор вводится в канал и поворачивается для за-
хвата тканей пульпы. Эти инструменты нужно использо-
вать с большой осторожностью, т.к. они очень хрупкие и
могут ломаться Наиболее часто из ручных инструмен-
тов при работе в каналах используются эндодонтические
файлы В последние годы появилось множество новых
видов файлов и материалов для их изготовления. Ручные
инструменты изгота вл и ва ют из за готовок с треу гол ьны м,
квадратным или ромбовидным сечением. Файлы могут
быть изготовлены из различных металлов, с разной ко-

нусностью, отличаться различными вариантами распо-
ложения угла режущего края, частотой режущих вит-
ков, расстоянием между витками, а также могут иметь
активную (заостренную) или неактивную верхушку; все
эти нюансы делают выбор более сложным. В дополнение
к этому возрастает количество информации, подтверж-
дающей, что гибкие файлы из никель-титанового сплава
дают возможность более качественной обработки канала
(в сравнении с файлами из нержавеющей стали).12 Более
подробно файлы описаны в главе 14.

С появлением машинных никель-титановых файлов
более широкое распространение приобрело использо-
вание низкоскоростных угловых наконечников для об-
Ригс. 6-11 Круглый алмазный и карбидный торцевой боры для создания
доступа через металлокерамическую коронку. (Любезно предоставле-
но Вга55е1ег 115А, БауаппаЬ, Са.)

работки каналов (рис 6-17) Наиболее популярные сис-
темы изображены на рис. 6-18. К другим современным
системам относится Него. Хотя все Эти ротационные
системы отличаются друг от друга дизайном файлов, уг-
лом сужения и скоса, они имеют некоторые общие ха-
рактеристики. Например, их объединяет возможность
никель-титановых инструментов проходить изгибы ка-
налов. Также все системы работают на очень низких
скоростях и с высоким торком; имеется возможность
полного поворота файла на 360 градусов, в противопо-
ложность колебательным движениям. Система должна
использоваться с легким нажимом (давление, как при
письме острым карандашом) и минимальным давлением
в апикальном направлении во избежание поломки фай-
ла. Суть в том, чтобы расширить устье и верхнюю треть
канала для лучшего контроля за обработкой апикаль-
ной трети. Клинические исследования применения раз-
личных систем показали возможность создания чистых,
гладких стенок канала, с сохранением исходной анато-
мии его естественных изгибов.14-27

В первую очередь современные машинные инструмен-
ты используются для обработки коронковой части кана-
ла. Наиболее распространены развертки Са1е8-СПс1с1еп,
которые также выпускаются в укороченной версии для
использования в боковых зубах (рис. 6-19). При слиш-
ком сильном нажиме возможна перфорация корня или
поломка инструмента; при использовании Са1е8-С1|с1(1еп,
если приложить чрезмерное усилие, инструмент слома-
ется ближе к рукоятке, что позволяет легко извлечь об-
ломок. (Техника применения Са1е5-СПд(1еп подробно из-
ложена в главе 7).

Медикаментозная обработка

Медикаментозая обработка канала во время его препа-
рирования описана в главе 8. Устройства для ирригации
каналов варьируют от обычного одноразового шприца
до сложных систем, обеспечивающих одновременное
промывание и аспирацию жидкости. Выбор делается в
зависимости от предпочтений врача и финансовых воз-
можностей Шприцы маленького объема (менее 10 мл)
требуют частого наполнения во время обработки кана-
лов. При использовании пластиковых шприцев объемом
10 20 мл простота применения сочетается с достаточ
ным объемом жидкости Удобно наполнять шприц с об
ратной стороны из лабораторного пласти кового флакона
объемом 500 мл Если при этом жидкость автоматичес-
ки поступает во флакон из контейнера, экономится вре-
мя (рис. 6-20). Желательно, чтобы наконечник шприца
был типа Еиег-Еок (с резьбой), т.к. если игла удержива
ется только за счет силы трения, она может случайно
соскочить во время промывания.

На рис. 6-21 показано устройство кончика эндодонти-
ческой иглы с боковым выходным отверстием При та-
кой форме иглы не происходит повреждения периапи-
кальных тканей ирригационным раствором, даже если
игла застревает в канале; исследования подтвердили, что
такие иглы позволяют лучше обработать апикальную
треть канала.19

Для высушивания канала после медикаментозной об
работки применяют бумажные штифты различных разме-
ров. Бумажные штифты последовательно вносят в канал
пинцетом до тех пор, пока они не перестанут увлажняться
Из соображений асептики предпочтительней использо-
вать стерильные штифты, упакованные в отдельные ячей-
ки, чем доставать их из общей упаковки (рис. 6-22).

Если лечение корневых каналов ие может быть прове-
дено в одно посещение, показано применение препаратов
гидроксида кальция внутриканально.30-31 Различные сис-
темы для введения в канал гидроксида кальция показаны
на рис. 6-23

Пломбирование каналов

Большинство методик пломбирования каналов предус
матривает использование в технике обтурации пасту,
или силер для корневых каналов. В эндодонтии наибо
лее распространено использование силеров на осно
ве оксида цинка и эвгенола. Эти компоненты смешива-
ются до нужной консистенции шпателем на стеклянной
пластинке Также применяются силеры, содержащие
гидроксид кальция. Техника пломбирования каналов
обсуждается в главе 9. В современной эндодонтии для
пломбирования каналов наиболее широко использует-
ся гуттаперча. Гуттаперча выпускается в виде штифтов,
стандартизованных согласно Международной органи-
зации стандартов (180). Размеры соответствуют стан-
дартным размерам инструментов для корневых каналов,
от 0,02 до 0,06 Не стандартизованные штифты могут
иметь еще больше вариаций по размеру.

К специальным ручным инструментам для пломбиро-
вания каналов гуттаперчей относятся спредеры и плаге-
ры. Спредеры могут быть различной длины и конусное
ти; они предназначены для уплотнения гуттаперчи в ка-
нале в латеральном направлении. Спредеры из никель-
титанового сплава более гибкие по сравнению с инстру-
г

Рис. 6-12 А Предоперационная рентгенограмма, на которой показан кальцифицированный канал В Первич-
ное проникновение файла в канал С Боры МиеПег О Проникновение файла в канал после использования боров
МиеПег. Е. Рабочая рентгенограмма

0 0
Рис. 6-13 Шприц для внесения МТА. (Любезно предоставлено СепГпх
1пс 5Ке1юп, Сопп и доктором .1есШи11ак.)

Рис. 6-14 Стоматологическим жскаватор (вверху) и эндодонтический эк-
скаватор (внизу). (Любезно предоставлено Вга55е1ег 115 А, ЗауаппаЬ, Са.)

Рис. 6-15 А Силиконовые ограничители В. Миллиметровая линейка с фиксацией на пальце С Измерительная под-
ставка <А любезно предоставлено Саи1к/ОепГ5р1у,М|1(о|р 0е1)
Рис. 6-16 Электронные апекслокаторы. А Меозопо. В Коо! 2Х С. Апа1уЪс арех Гтдег (А любезно предоставлено
Атабепг, СЬеггу НИI, Ш, В -) Монга 115А, Тизбп, СаКб, С - Апа1уПс Епс1ос1опГ1С5. Огапде, Са1>0
Рис. 6-17 Эндодонтические наконечники. А Епдо-Мак 2
В 0иап1ес С. АзерНсо Тогрие сопгго!. (А любезно предо-
ставлено Ь15К Атепса Согр., БсНаитЬигд, III., В - Апа1уПс
Епс1ос1опГ1с5 Огапде, Са1|Е, С - Оепкр|у Тика 0еп1а1, Тика,
Ок1а.)

А
Рис. 6-18 А Ротационнаясистема РгоР||е6ГВ Ротационная система Оиап(ес С Ротационная система ЫдНт зреей
(А любезно предоставлено Оеп«р1у Ти15а Оепга!, ТиЬа, Ок1а, В - Апа1уйб Епс1ос1опГ1С5 Огапде, Са1Ю
Рис. 6-19 Обычная и укороченная развертки багез-СИддеп

Рис. 6-20 Заполнение шприца для ирригации из флакона

Рис. 6-21 Игла для ирригации Мах-1-РгоЬе (Любезно предоставле
но МР1_ Тесбпо1од1е5, РгапкЬп Рагк, III)

Рис. 6-22 Бумажные штифты в ячеистой и в обычной упаковке
Рис. 6-23 А Система Са1сцесг с гидроксидом кальция В Паста с гидроксидом кальция Рц1рс1еп1. См далее
Рис. 6-23, продолжение С Препарат гидроксида кальция в виде штифтов, который активируется при контакте с
влагой. (А любезно предоставлено Септпх 1пс., 5Ье11оп, Сопл)

Рис. 6-24 Сравнение гуттаперчевых штифтов с конусностью 0,02 (ввер-
ху) и 0,04 (внизу). (Любезно предоставлено СЬаг1е^ В 5сблес! Со 1пс,
Кел 6агс1еп5, К, V.)

Рис. 6-25 Никель-титановый слредер (вверху) по сравнению со спре-
дером из нержавеющей стали (внизу) демонстрирует гораздо большую
гибкость (Люоезно предоставлено ТоКа Оепга! РгодосТУ Ти!$а ОК!а.)
Рис. 6-26 А Инструмент СРХ для удаления гуттаперчи из канала. В. Удаление гуттаперчи (А любезно предоставле
но Вга55е1ег 115А, БауаппаК, Са.)

Рис. 6-27 Устройство КобсНе для извлечения анкерных штифтов (Лю-
безно предоставлено Апа1уПс Епбос1опг1С5, Огапде, Са1И)

ментами из нержавеющей стали18 (рис. 6-25). Плагеры,
или конденсеры (штопферы) имеют усеченную верхуш-
ку; они предназначены для уплотнения пломбировочно-
го материала в вертикальном направлении. Также вы-
пускаются машинные никель-титановые инструменты
для удаления уплотненной гуттаперчи (рис. 6-26). Эти
устройства позволяют разрушить и удалить гуттаперчу
из канала при повторном лечении зуба. К инструментам
для повторного лечения относятся и недавно появивши-
еся системы для удаления анкерных штифтов из кана-
лов (рис. 6-27).

Что касается новейших технологий, то можно отме-
тить, что созданы устройства для разогрева, введения
гуттаперчи в каналы и ее уплотнения Эти системы под-
робно описаны в главе 9. Пример системы для пломби-
рования разогретой гуттаперчей представлен на рис. 6-
28. Продолжаются многочисленные дискуссии о преиму-
ществах одних систем переддругими.1*’

Временные пломбировочные материалы, используе-
мые в эндодонтии, должны обеспечивать высококачес-
твенную герметизацию полости эндодонтического до-
ступа для предотвращения попадания микробов в ка-
нал. Все большей популярностью пользуются матери
алы для временного пломбирования, не требующие до-
полнительного смешивания (например, СауЙ) СауП —
препарат, содержащий сульфат кальция и поливинил-
хлоридацетат, затвердевает при попадании во влажную
среду.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ

Степень изменений в инфекционном контроле оказала
значительное влияние на стоматологию. Мо1апагу соста-
вил список основных достижений, которые существенно
изменили лечебный процесс.22 К этим достижениям от-
носятся: асептические процедуры, латексные перчатки,
маски, защитные приспособления для глаз, защитная
ЧАСТЬ / Искусство эндодонтии

Рис. 6-28 Системы пломбирования термопластифицируемой гуттаперчей. А. БузТет В. В. ТМегтаБузТет
Р1из.
Рис 6-28, продолжение С ОЬЮга II. (А любезно предоставлено Е1С/Апа1уТ1с ТесЬпо1оду. Зап Огедо, Са11Г, В -
ОепГ5р1у ТоЬа, Ти1за, Ок1а„ С - ОЬШга ЗрагГал, ЕепГоп. Мд.)

..южча, научный и безопасный подход к обработке за-
грязненных инструментов, температурная стерилизация,
химические средства для дезинфекции поверхностей, од-
норазовые инструменты и одноразовые средства защиты
В стерилизационном разделе данной главы описаны тео
ретические и практические аспекты универсального ин
фекционного контроля в стоматологии и эндодонтии,

Вакци,,. ,ия

Стоматологи и персонал, напрямую контактирующий с
пациентами, находятся в группе риска заражения инфек
ционными заболеваниями. Соответствующая вакцинация
для обеспечения безопасности является важной частью
инфекционного контроля. В частности, это относится к
семейству вирусов гепатита. Сотрудники стоматологичес-
ких клиникдолжны быть привиты от гепатитов А и В.913

Барьерные методы

Администрация профессиональной безопасности и здо
ровья (О8НА) требует, чтобы стоматологи соблюдали
инструкции по инфекционному контролю, утвержденные
Центрами контроля и предотвращения болезней (СПС).10
Эти инструкции подразумевают универсальные предо-
сторожности для предотвращения передачи инфекции во
время лечения пациентов. Наиболее эффективным мето
дом предотвращения перекрестной контаминации явля-
ется использование барьерных техник для персонала и
оборудования (рис. 6-29). Наскпеу и СгауЛогд обнаружи
ли большее количество патогенов полости рта на повер-
хностях стоматологического кабинета, чем на таких же
поверхностях не в стоматологии. Эти данные верны даже
при использовании наилучших средств дезинфекции.

Обработка моющими средствами и дезинфекция могут
быть не самыми эффективными или надежными мето-
дами инфекционного контроля при интенсивной работе
клиники Рекомендуется покрывать одноразовыми плас-
тиковыми пленками поверхности, до которых дотрагива-
ются в процессе стоматологического лечения.15

Определение терминов

Врач должен четко знать определения следующих терми-
нов, относящихся к инфекционному контролю.

•	Бактериальная спора (эндоспора) — более сложная
структура, чем вегетативная клетка, из которой она фор-
мируется Споры образуются в ответ на изменения усло-
вий окружающей среды и являются более устойчивыми
к методам стерилизации, чем вегетативные формы

•	Бактериальные вегетативные формы — активные,
размножающиеся микроорганизмы.

•	Биопленка — колонизация и пролиферация микро-
организмов на твердой или жидкой поверхности Осо-
бенно проблематично образование биопленки в уз-
ких водных трубках стоматологической установки Из
биопленки выделены бактерии, грибы, простейшие и
водные нематоды.

•	Биологический индикатор — препарат, изготовлен-
ный из микроорганизмов, чаше из бактериальных
спор, который служит индикатором эффективности
стерилизационного процесса или цикла. Отсутствие
бактериального роста на индикаторе подтверждает
стерилизацию.

•	Перекрестная инфекция — передача инфекционного
материала от одного человека к другому.

•	Дезинфекция — более щадящий процесс, чем стери-
лизация При дезинфекции уничтожаются практичес-
Рис. 6-29 На оборудовании размещена защитная пластиковая пленка. (Любезно предоставлено СоПгеП 1_1б,
Епд1еи/оос1, Са1И.)

ки все патогенные вегетативные микроорганизмы, но
не обязательно уничтожаются все микробные формы
(споры). Обычно дезинфекцию применяют для боль-
ших поверхностей, которые невозможно стерилизо-
вать (например, стоматологическое кресло). Дезин-
фекция не позволяет достичь того уровня безопаснос-
ти, который обеспечивает стерилизация. Дезинфек-
цию нельзя проконтролировать.

•	Индикатор процесса — полоска, пленка, наклейка,
которая крепится к стерилизуемым упаковкам или
кладется внутрь. Специальные красители или хими-
ческие вещества индикатора меняют цвет под дейс-
твием температуры, водного или химического пара и
пои ззывают, что идет процесс стерилизации. Индика-
торы процесса не отражают результат стерилизации.

•	Стерилизация — использование физических или хи
мических методов для уничтожения всех форм бакте-
рий, включая высокоустойчивые бактериальные эн-
доспоры. Стерилизация поддается контролю

•	Универсальные предосторожности — одинаковые
процедуры инфекционного контроля для всех паци-
ентов, независимо от медицинского или социального
анамнеза.

Подготовка инструментов

Во время укладки, очистки и упаковки загрязненных
инструментов не исключены повреждения кожи и пере-
дача инфекции. Стоматологический персонал, выпол-
няющий данные манипуляции, должен носить плотные
резиновые перчатки многоразового использования

(подобные домашним хозяйственным резиновым пер-
чаткам). Загрязненные инструменты, которые не будут
очищаться сразу после лечения, должны замачиваться
в растворе, чтобы на поверхности инструментов не вы-
сыхали кровь, слюна и частицы тканей. Эффективны-
ми растворами для предварительного замачивания яв-
ляются детергент для ультразвуковой мойки, раствор
йодофора, энзимные растворы.

Методом выбора для окончательной очистки инстру-
ментов должна быть ультразвуковая обработка, кото-
рая во много раз более эффективна, чем ручная очист-
ка. Инструменты для ультразвуковой очистки распола-
гаются в перфорированной емкости. Когда ультразвуко-
вая мойка включена, ничто не должно контактировать с
дном резервуара; крышка должна быть закрыта. Мойку
включают минимум на 5 минут По завершении цикла
очищенные инструменты необходимо тщательно пропо-
лоскать сильной струей аэрированной воды; затем раз-
ложить на чистой, сухой салфетке, промокнуть и вы-
сушить на воздухе.5 Загрязнение раствора для ультра-
звуковой мойки увеличивается с каждым погружением
инструмента, поэтому раствор необходимо менять хотя
бы раз в день, а также дезинфицировать емкость мой-
ки. Инструменты после такой обработки хорошо очище-
ны, но нестерильны. Если используется кассетная сис-
тема, загрязненные инструменты следует укладывать в
кассеты и подвергать ультразвуковой или температур-
ной дезинфекции, сводя к минимуму ручной контакт.
Возможно, для дезинфекции упакованных инструмен-
тов потребуется большее время, необходимо точно сле-
довать инструкциям производителя мойки До тех пор.
Рис. 6-30 Кассеты упакованы в проницаемую бумагу и готовы к автоклавированию. (Любезно предоставлено Ни-
РпесНу Со., СГисадо, III.)

пока не выполнена стерилизация инструментов, необ-
ходимо соблюдать предосторожности.

Чистые инструменты или кассеты, готовые к стерили-
зации, нужно упаковать в специальные материалы, соот-
ветствующие используемому методу стерилизации (рис
6 30). Стерилизующий агент должен проникать через
упаковочный материал и находиться в непосредственном
контакте с микроорганизмами. Загрязненные эндодон-
тические файлы нужно очистить в ультразвуковой ванне
и автоклавировать, чтобы полностью уничтожить мик-
роорганизмы и эндотоксины,28

Методы стерилизации

Наиболее надежным средством для разрушения микро-
организмов является высокая температура. Методы сте-
рилизации, используемые в эндодонтической практике,
включают водный или химический пар под давлением,
сухой жар, растворы глютаральдегида.

Пар под давлением Автоклавирование — наиболее ши-
роко используемый метод стерилизации, за исключением
случаев, когда проникновение пара ограничено или воз-
можно повреждение влагой Под воздействием влажно-
го тепла микроорганизмы погибают, т.к. происходит коа-
гуляция белка, разрушение РНК и ДНК, а также высво-
бождение внутриклеточных компонентов с низкой моле-
кулярной массой.3 Стерилизация в автоклаве длится от
15 до 40 минут при 12ГС, под давлением в 15 ры (1 р81=
0,068 атм= 6,89 кПа= 51,7 мм рт. ст) Время, необходи-
мое для стерилизации, зависит от загруженности авто-

клава и проницаемости упаковки. Как только все содер-
жимое автоклава нагреется до 12ГС, оно окажется сте-
рильным через 15 минут. Адекватный уровень безопас-
ности достигается, если на нагревание и стерилизацию
отведено хотя бы 30 минут работы автоклава. При нали-
чии малейших сомнений нужно увеличить время на на-
гревание инструментов.

На эффективность паровой стерилизации самым от-
рицательным образом влияет воздух, имеющийся в ка-
мере автоклава. В современных автоклавах использует-
ся гравитационный метод эвакуации воздуха, в резуль-
тате чего влажное тепло в камере распределяется рав-
номерно, без холодных и теплых участков. Инструмен-
ты и лотки в автоклаве должны быть правильно разло-
жены, чтобы пар под давлением мог свободно циркули-
ровать внутри камеры. Т.к. при повторной циркуляции
воды происходит накопление загрязняющих веществ в
автоклаве, для каждого цикла стерилизации должна
использоваться только свежая, деионизированная (дис-
тиллированная) вода. Некоторые производители пред-
лагают компактные устройства для дистилляции воды,
что упрощает применение автоклава (рис. 6-31) Нужно
помнить о том, что категорически запрещено стерили-
зовать в автоклаве зубы или инструменты с частицами
амальгамы, т.к. при этом образуются ртутные пары, ко-
торые могут загрязнить автоклав и нанести вред здоро-
вью. При нагревании инструментов в автоклаве они мо-
гут заржаветь и подвергнуться коррозии Инструменты
можно защитить, используя специальные химические
ингибиторы коррозии.
Специально для стоматологии созданы высокоскорос
тные автоклавы. Размер камеры некоторых из этих уст
ройств ограничен, однако продолжительность стерили
зационного цикла значительно уменьшена (рис. 6-32).

Преимущества высокоскоростных автоклавов:

1.	Время обработки инструментов непродолжительное.

2.	Пар проникает внутрь упаковок и наконечников

3.	Не повреждаются ватные и тканевые изделия.

4.	Стерилизацию можно проконтролировать.

Недостатки высокоскоростных автоклавов:

I.	По завершении цикла материалы необходимо высу-
шить на воздухе.

Рис. 6-31 Компактное устройство для получения дистиллированной
воды (Любезно предоставлено ЗаСап, РЩзЬогдЬ, Ра.)

2	Может потребоваться предварительная антикоррозий-
ная обработка, т к. некоторые инструменты могут быть
повреждены. Однако большинство инструментов изне-
ржавеющей стали устойчивы к воздействию пара.

3.	Материалы или устройства, чувствительные к высо-
ким температурам, могут быть повреждены или раз-
рушены при повторении стерилизационных циклов.'21

Сухой химический пар Эта система, в которой исполь-
зуется устройство, подобное автоклаву, носит название
Нагуеу С1тет1с1ауе, или химический паровой стерилиза-
тор (рис. 6-33). Принцип его работы заключается в том,
что активное водяное парообразование не является обя
зательным, хотя некоторое количество воды все же не-
обходимо в качестве катализатора процесса деструкции
всех микроорганизмов за короткое время Как и при ав-
токлавировании, при стерилизации химическим паром
происходит гибель микроорганизмов в связи с разруше-
нием живых белковых систем Для стерилизации сухим
химическим паром используется раствор, содержащий
определенное количество различных спиртов, ацетона,
кетоны, формальдегид; содержание воды не превышает
15% от уровня, при котором может возникнуть коррозия.
Когда температура в химическом паровом стерилизато-
ре повышается до 132“С, а давление достигает 20 рм.для
стерилизации необходимо 20 минут. Как и при автокла-
вировании, стерилизация сухим химическим паром тре-
бует аккуратного размещения стерилизуемых инстру-
ментов и материалов. Пар должен свободно циркулиро-
вать внутри камеры и проникать через упаковочный ма-
териал Раствор для стерилизации нельзя использовать
повторно; свежий раствор необходимо заливать перед
каждым циклом.

Преимущества стерилизации сухим химическим паром'
1. Процесс не приводит к коррозии металлов.

2 Время стерилизации инструментов непродолжительное
3. Не требуется дополнительное высушивание по окон-
чании процесса.

4.	Стерилизацию можно проконтролировать.

Недостатки стерилизации сухим химическим паром:

1.	Возможен сильный запах пара, что требует дополни-
тельной вентиляции.

Рис. 6-32 Высокоскоростные автоклавы. А. Автоматический программируемый автоклав. В Кассетный автоклав

ЗГаПт (А любезно предоставлено РогТег 1п5(гогпеп{ Со., На1йеИ. Ра., В - ЗаСап, РщзЬогдй, Ра)
2.	Необходимо закупать и применять специальные хими-
ческие вещества.

3.	Могут быть повреждены материалы, чувствительные
к высоким температурам.

4.	Сухой пар может не проникнуть во внутреннюю часть
наконечников так же хорошо, как водный пар.

Сухой жар Стерилизация сухим жаром связана с раз-
личными факторами, усложняющими процесс. Вре-
мя и температура могут варьировать в зависимости от
диффузии нагретого воздуха, возможного уровня на-
грева, уровня влажности, а также от потери тепла че-
рез стенки контейнера. При стерилизации сухим жа-
ром микроорганизмы погибают в связи с процессом
окисления. Также происходит коагуляция белка, кото-
рая зависит от содержания воды в белке и от темпера-
туры стерилизации. Сухожаровая стерилизация, так
же, как автоклавирование и стерилизация химическим
паром, подлежит контролю. Однако сухой жар очень
медленно нагревает инструменты. Стерилизация при
160 С происходит за 30 минут, но может потребовать-
ся от 30 до 90 минут, чтобы инструменты нагрелись до
этой температуры. Уровень безопасности достигается,
если на стерилизацию инструментов при 160°С отведе-
но 2 часа. Внутреннее распределение и выравнивание
температуры является важнейшим элементом рабо-
ты любого сухожарового стерилизатора. Распределе-
ние тепла происходит гораздо более эффективно, если
имеются несколько нагревательных элементов на раз-
личных поверхностях, а также встроенный вентиля-
тор для циркуляции воздуха. Важно разместить лотки
с инструментами внутри сухожарового стерилизатора
таким образом, чтобы они не соприкасались между со-
бой. Нельзя ставить упаковки друг на друга, горячий
воздух должен свободно циркулировать.

Если в сухожаровом шкафу стерилизовали инстру-
менты с частицами амальгамы, внутри возможно обра-
зование значительного количества паров ртути. Очень
важно не помещать инструменты для работы с амальга-
мой в аппараты для стерилизации. После единичного по-
падания ртути или амальгамы стерилизатор будет выде-
лять пары ртути в течение многих циклов.

Для использования в стоматологии созданы высо-
коскоростные сухожаровые стерилизаторы небольшого
объема. Количество инструментов ограничено, но значи-
тельно сокращено время стерилизации. Такие стерили-
заторы отличаются всеми преимуществами обычного су-
хожарового шкафа и не имеют многих присущих ему не-
достатков (рис. 6-34).

Преимущества сухожаровой стерилизации:

1.	Можно стерилизовать большое количество инстру-
ментов.

2.	Процесс не приводит к коррозии.

3.	Стерилизацию можно проконтролировать.

Недостатки сухожаровой стерилизации

1.	Медленное нагревание инструментов из-за слабого
теплообмена.

2.	Длительность циклов не так точна, как при влажной
стерилизации.

3.	Стерилизаторы требуют калибровки и наблюдения.

4.	Если температура слишком высокая, возможно пов-
реждение инструментов.

Стерилизация наконечников Стоматологические нако-
нечники и подобные им устройства должны стерилизо-
ваться между приемом пациентов для предотвращения
передачи инфекции. Новые разработки в устройстве на-
конечников сделали возможной их многократную стери-
лизацию. Во избежание проблем, связанных со стерили-
зацией (потеря вращающей силы, износ турбины и опто-

Рис. 6-33 Химический паровой стерилизатор. (Любезно предоставле-
но МОТ со Сагбепа, Са1|Г)

Рис. 6-34 Высокоскоростной сухожаровой стерилизатор (Любезно
предоставлено Сох 5Геп1е Ргобиси 1пс, Оа11а5, Тех)
волоконного оборудования), необходимо четко соблю-
дать рекомендации производителя. СЬп51епзеп недавно
изложил проблемы, связанные со стерилизацией нако-
нечников. Он призвал к продолжению разработки обору-
дования и к использованию систем для стерилизации на-
конечников без температурного воздействия.8

Загрязнение водопроводной линии стоматологической
установки Стоматологические наконечники, водные пис-
толеты, ультразвуковые наконечники могут быть загряз-
нены (до использования, но после стерилизации)биоплен-
кой, которая образуется в водопроводной линии стомато-
логической установки. Обычно источником является во-
доснабжение всего здания. Биопленка представляет собой
комплексную гетерогенную микробную массу, прикреп-
ленную к поверхности, омываемой жидкостью; она фор-
мируется бактериями, которые прикрепляются к повер-
хностям, образуя сеть из колоний. Т.к. поток воды в сто-
матологической установке имеет небольшой напор, воз-
никают идеальные условия для образования биопленки.
В результате вода, которая изливается из наконечников,
пистолетов и ультразвуковых устройств, может содержать
микроорганизмы в высоких концентрациях. АБА рекомен-
дует, чтобы в 1 мл нефильтрованной воды, используемой в
работе стоматологической установки, содержалось менее
200 колониеобразующих единиц (КОЕ) биопленки.2

Еооб апд Эги^ АдгштзкаВоп США одобрила несколь-
ко продуктов, улучшающих качество воды в стомато-

логической установке. Эти продукты делятся на четыре
группы:

1.	Независимые водные системы (рис. 6-35).

2.	Схемы химического воздействия (как однократного,
так и продолжительного).

3.	Фильтры местного действия.

4.	Системы стерилизации воды.

Т.к. использование некоторых химических средств мо-
жет приводить к коррозии, важно соблюдать инструкции
производителей.

Растворы глютаральдегида Всегда, когда это возмож-
но, стоматологические инструменты многоразового ис-
пользования должны стерилизоваться температурным
воздействием, с использованием метода, который можно
проконтролировать биологическим индикатором. Одна-
ко, некоторые стоматологические и медицинские инстру-
менты могут быть повреждены высокой температурой. В
таких случаях использование препаратов глютаральде-
гида позволяет добиться высокого уровня дезинфекции
или стерилизации.

Бактерицидная активность глютаральдегида может
быть ослаблена при нарушении стандартов приготовле-
ния «активированного» глютаральдегида, загрязнении
раствора протеиновыми частицами, несвоевременной
замене раствора, при водном разведении раствора при
мытье инструментов, которые не высохли, а также из-за
медленной, но неизбежной полимеризации молекул глю-

Рис. 6-35 А. Устройство для контроля чистоты водопроводной линии стоматологической установки. В Внешний
контейнер с раствором. (Любезно предоставлены Е1Е/Апа1уГ1с Тесбпо1оду. Зап Зюдо, Са1И)
таральдегида. Инструменты с остатками крови или слю
ны должны выдерживаться в растворе глютаральдегида
довольно продолжительное время, чтобы погибли споры
бактерий. Стерилизация может занимать от 6 до 10 ча-
сов, в зависимости от используемого раствора.

Преимущества стерилизации растворами глютараль-
дегида-

1	. Можно стерилизовать термочувствительное оборудо
ванне.

2	Процесс не приводит к коррозии и нетоксичен.

Недостатки стерилизации растворами глютаральде
гида:

1	Продолжительное время стерилизации

2	. Раствор имеет запах, который может быть неприят-
ным и нежелательным, особенно при нагревании рас-
твора.

3	. Стерилизацию нельзя проконтролировать.

4	Раствор может повредить слизистые оболочки при по-
падании (например, на слизистую глаза).

Наблюдение (мониторинг стерилизации)

Для мониторинга стерилизации в основном использу-
ют два метода: 1) индикаторы процесса и 2) биологичес-
кие индикаторы. Оба типа индикаторов являются обяза-
тельными элементами инфекционного контроля.

Индикатор процесса — это полоска, пленка, на-
клейка, содержащая специальные красители, кото-
рые меняют цвет под действием температуры, водно-
го или химического пара. Краситель меняет цвет, когда
создаются условия, при которых возможна стерилиза
ция Однако, индикаторы процесса не отражают вре-
мя. в течение которого сохраняются данные условия.
Для разных методов стерилизации существуют специ
фические индикаторы процесса. Главная роль инди-
каторов процесса в инфекционном контроле — пре-
дотврс. 'ть случайное использование материалов, ко-
торые не зрошли стерилизационный цикл. Изменение
цвета индикатора процесса не отражает полноценную
работу оборудования или завершение стерилизацион-
ного процесса.

Биологический индикатор — препарат, изготовлен-
ный из иепатогенных бактериальных спор, который
служит индикатором эффективности стерилизацион-
ного процесса или цикла. Если в процессе стерилиза-
ции уничтожаются споровые формы, высокоустойчи
вые к данному методу, логично, что все остальные фор-
мы, включая вирусы, также погибают Бактериальные
споры обычно нанесены на бумажную полоску внут-
ри биологически защищенной упаковки. Полоска по-
мещается между лотками с инструментами или внутрь
самих лотков (кассет). После стерилизационного цик-
ла некоторое время наблюдают за полоской Отсутс
твие бактериального роста иа индикаторе подтвержда-
ет стерилизацию.

В каждой стерилизуемой упаковке должен быть хотя
бы один индикатор. Наиболее безопасный метод заклю-
чается в закреплении индикатора процесса на каждом
инструменте. Каждый стерилизатор необходимо перио-
дически проверять биологическим индикатором, чтобы
убедиться вето правильном функционировании и техни-
ке применения Необходимо вести записи, особенно по
результатам биологического мониторинга Без примене-

ния биологических индикаторов нельзя быть уверенным,
что стерилизация нс нарушена. Множество университе-
тов и частных компаний предлагают услуги биологичес-
кого мониторинга по почте (рис. 6 36). При нарушении
стерилизации, эти службы могут предложить консульта-
ции и рекомендации.

Причины нарушений стерилизации.

1	. Неправильная подготовка инструментов.

2	11еправильная упаковка инструментов.

3	. Неправильное заполнение камеры стерилизатора

4	Нарушение температурного режима.

5	Нарушение времени стерилизационного цикла.

6	Поломка оборудования.

Методы дезинфекции

Дезинфекция, при которой не погибают бактериальные
споры, применяется для очистки и обеззараживания
больших поверхностей, например, мебели и стоматоло
гического кресла К препаратам для дезинфекции, одоб-

Рис. 6-36 Программа мониторинга стерилизации инструкции, полос
ки с биологическими индикаторами микробиологический отчет (Лю-
безно предоставлено Игнуегжу о( СоЮгабо 5сбоо1 о( Оеппягу Оеп/ег.
Со1о)
ренным ЕРА, относятся йодофоры, синтетические фено-
лы, хлорсодержащие растворы. Раствор для дезинфек-
ции должен иметь регистрационный номер ЕРА и должен
обеспечивать гибель микобактерий туберкулеза в тече-
ние 10 минут.

Гипохлорит натрия (бытовой отбеливатель) в виде
раствора (50 мл гипохлорита на 4,5 л воды) используется
для обработки поверхностей оборудования Дезинфици-
руемые поверхности должны оставаться влажными в те-
чение хотя бы 10 минут (в идеале 30 минут). Свободный
хлор, который выделяется из раствора, способен инак-
тивировать сульфгидрильные ферменты и нуклеиновые
кислоты и денатурировать белки. Гипохлорит натрия
оказывает сильное бактерицидное действие на вегета-
тивные формы бактерий, вирусы и некоторые споровые
формы. Однако он вызывает коррозию металлов и раз-
дражает кожу и глаза.

Йодофоры представляют собой комбинацию йода в
сочетании с растворителем. Для достижения оптималь-
ного уровня свободного йода в растворе необходимо чет-
ко следовать инструкциям производителя. Эти растворы
являются и цветовыми индикаторами, цвет меняется при
выделении молекул свободного йода. Этот метод дезин-
фекции эффективен и практичен, не имеет недостатков,
свойственных другим средствам дезинфекции.

Стерилизация гуттаперчи

Стерилизация гуттаперчевых штифтов крайне важна в
эндодонтии, т.к. при пломбировании этот материал вхо-
дит в тесный контакт с периапикальными тканями. Пог-
ружение гуттаперчевых штифтов в 5,25% раствор ги-
похлорита натрия на 1 минуту очень эффективно приво-
дит к гибели вегетативных и споровых форм микроорга-
низмов. Также возможно обеззараживание гуттаперче-
вых штифтов погружением их на 1 минуту в 1% раствор
№ОС1 или на 5 минут в 0,5% раствор №ОС!.6

Влияние многократной стерилизации на
инструменты

Было изучено влияние многократной стерилизации на
физические характеристики эндодонтических файлов.17-23
Повторная стерилизация эндодонтических файлов из не-
ржавеющей стали, с использованием различных темпе-
ратурных методов, описанных в этой главе, не приводит к
коррозии, уменьшению прочности инструментов или к по-
вышению частоты их поломки.

ЛИТЕРАТУРА

1 Атепсап Беп!а! АззоааНоп: 8игаеу о/ деп1а1 ргасИсе,
СЫса^о, 1994, ТЬе АззосчаГюп.

2. Атепсап Веп!а1 АззоааГюп СоипсП оп 8аепШю АГГаюз:
Веп!а! ипН хуаГегПпез: арргоасЫп^ ГЬе уеаг 2000, У Ат
Оеп1А88Ос 130:1653, 1999.

3 В1оск 8 еГ а!:В18т/есНоп, 8(егд12аПоп апд ргевегааНоп,
ед 4, РЫ1а<1е1рТна, 1991, Беа & ЕеЫ^ег.

4	Вгохуп К, НасПеу 3, СЬатЬегз В: Ап еуа!иаГ1оп о(
ЕкГазреед Пиз ГПт уегзиз БПГгазреед ГПт Гог епдодопИс
хуогкт^ 1еп^1Ь деГегпйпаГюп, д Епдод 24:54,1998.

5.	ВигкЬагГ М, СгахуГогд У: СгИюа! зГерз 1п тзГгитепГ с1еап-
т^: гетоут^ деЬпз аГГег зопюаГюп, У Ат Веп1 Аззос
128:456, 1997.

6.	Сагдозо С еГ а1: КарМ десопГагтпаГюп оГ ^иГГа-регсЬа
сопев хуПЬ зодшт ЬуросЫогПе, У Епдод 25 498-501
1999.

7	СЬпвГепвеп С: Ма^пШсаНоп, СИп1са1 ЯезеагсН
Аззос1а1ез Ыеи1з1еНег, 19:8, 1995.

8.	СЬпзГепвеп С: ТЬе Ы^Ь-вреед Ьапдр1есе дПетта, д Ат
Веп1 Аззос 130:1494, 1999.

9.	С1еуе!апд 3 еГ а1: Гбзк апд ргеуепЬоп оГ ЬераИЬз С уциз
тГесГюп, У Ат Осп/Аззос 130 641, 1999.

10 Вераг!тепГоГБаЬог,ОссираГюпа18аГеГуапдНеа1ГЬАдт1п
\5(гаТюг\.Оссира11опа1ехрозиге1оЫоодЬогпера1Но^еп8,
/1па1 ги1е, Гед Ке^. 56(235):64004-64182, ХМазЫп^Гоп,
ОС,1991.

11.	Оип1ар С е1 аГ. Ап т уИго еуа!иаГюп оГ ап е!есГгопю арех
1оса1ог ГЬаГ изез 1Ье га!ю теГЬод 1п уда! апс! песгоГ'ю са
па!з, У Епдод 24:48, 1998

12	СатЫП У, А1дег М, де! Рю С: Сотрапзоп оГ пюкеМПа
шит апд зГаЫевз з1ее! Ьапд-Ше, тзГгитепГаГюп изт§
сотрЫедГото^гарЬу, У Епдод 22:369, 1996.

13.	СШспвГУ: Нера1|1|5У1гизезА,В,С,О,Еапс1С: 1тр11саГюпз
Гог депГа! регзоппе!, УА т Веп1 Аззос 130:509. 1999.

14	С1оззеп С е! а!: А сотрапзоп оГ гооГ сапа! ргерагаЬоп из-
1П^г М1-Т1 Напд, ГЧН-Т1 еп^те-дпуеп, апд К-Е1ех епдодоп
Ис шзГгитепГз, У Епдод 21146, 1995.

15.	Наскпеу К еГ а1: Ызт^а Ыо!о§юа! тдюаГогГо де!ес! роГеп-
Г!а! зоигсез оГ сгозз-сопГагтпаГюп !п !Ье депГа! орегаГогу.
У Ат Веп1 Аззос 129:1567, 1998.

16.	IпрНе У: А пеху рагад^т Гог ШНп^ апд зеаНл^ гоо! сапа1з
Сотрепдшт 16:306, 1995.

17	кегвоп С е! а!: ТЬе еГГесГз оГ уапоиз вГепкгаИоп теГЬ
одз оп ГЬе Гогзюпа! зГгеп^ГЬ оГ епдодопГю ГПез, У Епдод
11:266, 1985.

18.	Уоусе А еГ а!: РЬоГое1азГ1с сотрапзоп оГ зГгезз шдисед Ьу
из!п§ зГаткзз зГее! уегзиз пюкеБГПагйит зргеадегз !п VI
Гго, У Епаоа 24:714,1998

19.	КаЬп Г, РовепЬег^ Р, СНкзЬег^ У: Ап т уд го еуа!иа!!о)
оГ ГЬе 1гп§аГ1п^ сЬагасГепзИсз оГ иНгавопю апд зиЬзопк
Ьапдр1есез апд шп^аПп^ пеед!ез апд ргоЬез, У Епдос
21:277, 1995.

20.	КоЬ Е е! а1: Се!!и!аг гезропзе Го ттега! Гпох|де а^гера(е,
УЕпаоа 24 543,1998.

21.	Ко1зГад К: НохухуеП доев ГЬе сЬет1с1ауе зГепНге Ьапдр!ес-
ез? У Ат Веп1 Аззос 129 985, 1998.

22.	МоПпапУ: ОепГа! тГесГюп сопГго! аГ ГЬеуеаг2000: ассот-
рНзЬтепГ гесо^тгед, У Ат Веп/ Аззос 130:1291, 1999.

23.	Могпзоп 8 еГ а!: ТЬе еГГесГв о! зГеат зГепкгаГюп апд
иза^е оп сиШп^ еГГю!епсу о! епдодопГю шзГгитепГз, У
Епдод 15 427, 1989.

24.	Ра^аппо С, Расе К, ВассеГГ! Т: Ап 8ЕМ зГиду оГ !п у!уо
ассигасу оГ ГЬе рооГ 2Х е!есГгопю арех 1осаГог, У Епдод
24:438, 1998.

25.	РагзеП О е! а!: Мегсигу ге!еазе дипп^аиГос!ауе зГепИга-
Гюп о! аппарат,./Веп^ие 60:453, 1996

26	8аГед1 С еГ а! Ба(ех Ьурегвепв1Гк!Гу, У Ат Веп1 А88ОС
127:83, 1996

27.	8ЬогГ У, Мограп Б, ВаитдагГпег У: А сотрапзоп оГ са-
па! сепГепп^ аЫЬГу оГ Гоиг тзГгитепГаГюп ГесЬтдиез, У
Епаоа 23:503, 1997.

28	Т1ГГ1е К, ТогаЫпе)ад М РезеагсЬ аЬзГгас! #50: Рез!диа!
епдоГохш оп епдодопГю ГПез аГГег гои Г те тГесГюп сопГго!
ргоседигез, У Епдод 21:227, 1995.

29	ТогаЫпе)ад М, СЬ!у!ап к Скпюа! аррксаГюпз оГ гтппега!
Гп-ох!де ১ге^аГе, дЕпдод 25:197,1999.

30.	Тгоре М, Ве!апо Е, Огз!аУ1к В: ЕпдодопНс ГгеаГтеп!
оГ ГееГЬ хуИЬ ар!са! реподопГШз: з1п^1е уз. тиШуГзИ
ГгеаГтеп!, У Епдод 25'345, 1999
»рф .»,!• 4* IИкМ1	?

 4. *. мшвнме дшту?»я

. •;-•»'	- * 	-й1. -	— ..*чш.-фф* •"*



% •	" -л Н|

* -Ч0И& „« А *л;

ЗГ •  •	» ш Ш^и»

-’мк**»

Ч# «•	*	«л мвл * <^*г

«»Г
 **	» •

,<«лвй- '• .«	"4 <* -

I I	^-1

ш я к-'чеаа»	*

7 Ч	V •	-’Ш-

л.	*	—>• > г;&

.,	$ *	<№>& • •

Чй-^	-	«•;* Г •-'*' «

> ** * **

•	(Я*	*'*

'— * V	1	*

«	ЙЖ' ..  	'•	4 <1‘

, -

-й,т.	"	4»^ •	•

₽.й«н . *... <«НЧ|'*-< * •

» .	- 0'	!^*11 "

„> ф ’»М ч -т.-

? •: , • ► :

-	Г Ч -

«& Ь  * •

----- :*'

«^Ч»г	*"’*  н* ««г •

•« -	»	'” г®!	'•’*’	'• ж

◄ ♦ “- * -

гЙ 4ч*	•  Ч1й«|И’ *.

'4^ у1 *'•»-'

'• *♦ • ***	Ж*
Глава 7

Морфология зубов
и формирование доступа

Е1сЬагс1 С. Вигп$, Епс Латез НегЬгапзоп

Содержание

СЛОЖНАЯ АНАТОМИЯ

Идеальный доступ

Формирование доступа в резцах и клыках верхней челюсти
формирование доступа в резцах и клыках нижней челюсти
Формирование доступа в премолярах верхней челюсти
Формирование доступа в премолярах нижней челюсти
Формирование доступа в молярах верхней челюсти
Формирование доступа в молярах нижней челюсти
Создание оптимальной формы доступа в области моляров

РУКОВОДСТВО ПО ФОРМИРОВАНИЮ ДОСТУПА
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЗОНДА ДЛЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАСПОЛОЖЕНИЯ УСТЬЕВ КАНАЛОВ
СОЗДАНИЕ ДОСТУПА В ЗУБАХ, ПОКРЫТЫХ

ПОЛНЫМИ КОРОНКАМИ

ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЛЛЮСТРАЦИЯМ

Иллюстрация I Центральный резец верхней челюсти
Иллюстрация II Латеральный резец верхней челюсти
Иллюстрация III Клык верхней челюсти

Иллюстрация IV Первый премоляр верхней челюсти
Иллюстрация V Второй премоляр верхней челюсти
Иллюстрация VI Первый моляр верхней челюсти
Иллюстрация VII Второй моляр верхней челюсти
Иллюстрация VIII Третий моляр верхней челюсти
Иллюстрация IX Центральный и латеральный резцы нижней
челюсти

Иллюстрация X Клык нижней челюсти

Иллюстрация XI Первый премоляр нижней челюсти

Иллюстрация XII Второй премоляр нижней челюсти

Иллюстрация XIII Первый моляр нижней челюсти

Иллюстрация XIV Второй моляр нижней челюсти

Иллюстрация XV Третий моляр нижней челюсти

Иллюстрация XVI Моляр нижней челюсти С-образиой формы

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ КАЛЬЦИФИЦИРОВАННЫХ
КАНАЛОВ

СОЗДАНИЕ ДОСТУПА В ЗУБАХ СО СЛОЖНЫМИ
РЕСТАВРАЦИЯМИ

ПУЛЬПО-ПАРОДОНТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Твердые ткани, вмещающие в себя пульпу зуба, у чело-
века могут иметь различную конфигурацию, это должно
быть выявлено перед началом лечения.

Задача этой главы — описать и проиллюстрировать
морфологию зубов, а также рациональные технические
приемы, что является решающим при создании беспре-
пятственного доступа к пульпарной полости. Информа-
ция делится на три части: (1) основы планирования и пре-
парирования доступа, (2) наглядные иллюстрации внут-
реннего и внешнего строения реальных человеческих зу-
бов, и (3) различия, проблемы и пути их решения при со-
здании доступа в сложных случаях.

СЛОЖНАЯ АНАТОМИЯ

Начиная с ранних работ НЕ88 и 7игсЬег|8и до последних
исследований, демонстрирующих сложность анатомии
системы корневых каналов, было установлено, что ко-
рень с плавно суживающимся к вершине каналом и од-
ним апикальным отверстием — это скорее исключение,
чем правило. В большинстве зубов исследователи вы-
явили наличие корней с множественными апикальны-
ми отверстиями, трехгранными поверхностями, дельта-
ми, петлями, разветвлением дополнительных каналов и
многое другое. Ка5аЬага20с соавторами, изучив образцы
510 удаленных центральных резцов верхней челюсти для
анатомической детализации, установил, что 60% из них
имели дополнительные каналы, которые не представ-
лялось возможным очистить механически. В 45% зу-
бов апикальное отверстие находилось в стороне от вер-
шины корня. Таким образом, к лечению зуба студент и
врач должны подходить, понимая, что эти «отклонения»
встречаются настолько часто, что должны восприни-
маться как нормальная анатомия канала.

Первый премоляр на рис. 7-1,А — хороший пример
сложного анатомического строения. На обычной рент-
генограмме дополнительный канал не обнаруживается
(рис. 7-1,В). Рис. 7-2 — вид поперечного среза подобного
зуба. Вместо двух отдельных каналов этот зуб имеет сис-
тему лентовидных каналов. В клинической практике эти
зубы практически невозможно очистить, сформировать и
полноценно запломбировать.

Зубы на рис. 7-3 могут быть рекордсменами по дли-
не. Клык верхней челюсти имеет длину 41мм от режу-
щей верхушки до апекса; центральный резец — 30 мм.
Эти зубы, удаленные перед постановкой иммедиат-про-
Рис.7-1 А Пример нетипичной и сложной морфологии этот первый премоляр нижней челюсти имеет трифурка
цию от середины корня Маленькие каналы отходят от главного канала, создавая очень большие трудности для
инструментальной обработки В Рентгенография в трех проекциях

Рис.7-2 Поперечный срез корня зуба, аналогичного тому, который
представлен на рис 7 1

теза доктором Сагу УСШие (Австралия), принадлежали
европейской женщине возрастом 31 год, ростом 5 футов
2 дюйма Решение об удалении зубов было принято сов-
местно, пациенткой и врачом.40

Отдавая себе отчет в сложности строения системы кор-
невых каналов, врач может рассчитывать на успех в созда-

нии доступа, очистке и обтурации Тем не менее, врач мо-
жет быть спокоен, зная, что даже в сложных случаях не-
обычного строения общепринятые методы лечения корне-
вых каналов имеют очень высокий процент успеха

Идеальный доступ

Хорошо спланированный доступ — неотъемлемая часть
для достижения успешного результата эндодонтического
лечения. Плохо выполненный доступ может сделать ле-
чение более трудным, окончательный результат негаран-
тированным, а отдаленный прогноз сомнительным

Цель формирования доступа — создать ровный, пря-
молинейный путь к системе каналов, и. в конечном счете,
к апексу (см. рис. 7-11, 7-12, и 7-13) Правильно выпол-
ненный доступ позволяет провести полноценную иррига-
цию, облегчить формирование н, в итоге, качественную
обтурацию канала Понятие идеальный доступ вклю-
чает в себя: прямолинейный вход в устья каналов, с ли-
нейными углами, формирующими ящикообразную фор-
му, плавно переходящую в канал или каналы Проекция
центральной оси канала на окклюзионную поверхность
зуба определяет расположение линейных углов Соеди-
ненные линейные углы создают очертание доступа Мо-
дификация контуров доступа может потребоваться для
облегчения обнаружения каналов и создания более удоб-
ной формы

Практикующие врачи должны найти баланс между
адекватным доступом и избыточным удалением дентина,
ставящим под угрозу окончательную реставрацию До
начала формирования доступа необходимо доскональ-
но изучить анатомию зуба Так как в процессе развития
дентин откладывается, в принципе, равномерно по всей
окружности зуба, то внешняя морфология тканей пре-
допределяет форму пульпарной камеры и локализацию
Рис. 7-3 Правый клык верхней челюсти имеет длину 41мм от резцового края до апекса Длина центрального резца
- 30мм. (По данным ВоотЬ 1М: ТЬе 1опдез1 ЮотЬ? Аиз1 Епдод №\л« 13(3):17,1988.)

каналов. 8 Нор29 доказал взаимосвязь рентгенологичес-
кой верхушки корня с расположением канала. Исполь-
зование всей доступной информации повышает шансы
того, что местоположение каналов будет определено вер-
но Поперечный срез зуба в области эмалево-цементно-
го соединения почти всегда проходит через самую высо-
кую точку пульпарной камеры; для практикующих вра-
чей важно знание этой анатомической области. Перед от-
крытием доступа обязательным является тщательное ис-
следование контуров шейки зуба, пломб, коронок и угла
наклона зуба. К зубам с обширными восстановлениями
надо подходить с осторожностью, так как может быть из-
менен осевой наклон (рис. 7-33, А-С).

Формирование доступа в резцах и клыках
верхней челюсти

Центральный и латеральный резцы верхней челюсти
имеют схожую анатомию. У них круглый корень и лопато-
образная коронка. Проекция центральной оси корня вы-
ходит на язычную поверхность, в направлении к режуще-
му краю. Доступ формируется с лингвальной поверхнос-
ти овальной формы, либо в форме треугольника с закруг-
ленными краями, с легким расширением в язычную сто-
рону, чтобы избежать укорочения режущего края. Пос-
тановка штифта требует прямолинейной обработки, что
может привести к вовлечению режущего края (рис. 7-4).

Клык верхней челюсти имеет схожее строение, но
корень более вытянутой формы. Придерживаясь этой
формы, необходимо создать овальную полость доступа
с язычной поверхности.

Рис. 7-4 Прямолинейный доступ к каналам В некоторых случаях для
выполнения прямого доступа к пульпарной полости жертвуют тканями
коронки зуба. После эндодонтического лечения большинство боковых
зубов нуждаются в полном перекрытии окклюзионной поверхности
реставрационной коне грукцией Ультраконсервативная обработка
обычно противопоказана Заштрихованная область обозначает уда-
ление твердых тканей бугра, необходимое для создания идеального
дос упа
Рис. 7-5 Скученность делает невозможным язычный доступ.

Формирование доступа в резцах и клыках
нижней челюсти

Нижние резцы могут создавать больше проблем, чем
другие зубы, так как их вестибулоязычный размер зна-
чительно превышает мезиодистальный. Чтобы избежать
латеральной перфорации, надо быть очень осторожными
в этой области, потому, что тканей зуба там меньше, чем
кажется. Форма поперечного среза в области шейки ва-
рьирует от вытянутого овала до формы, схожей с узки-
ми песочными часами. Форма поперечного среза не вид-
на при обычном угле рентгенографии, но может быть оп-
ределена при изменении горизонтального угла. Доказа-
но, что примерно 41,1% нижних фронтальных зубов име-
ют 2 канала. Следовательно, практикующий врач должен
всегда проверять наличие второго канала.

Проекция центральной оси канала выходит на режущий
край или иногда щечно относительно режущего края. Тра-
диционный доступ, по эстетическим соображениям, фор-
мируют с язычной поверхности, но возможно отступление
от принципа прямолинейности, чтобы избежать вовлече-
ния режущего края. В определенных случаях щечный до-
ступ более рационален, например, при скученности (рис.7-
5), либо из конструктивных соображений, так как такой
доступ менее противоречит принципу прямолинейности25
(рис. 7-6). Если стираемость в области резцов значитель-
ная, то доступ выполняют прямо вдоль длинной оси зуба9
(рис. 7-7). Решение о выборе сп >соба доступа, должно быть
основано на удобстве выполнения и возможности сохране-
ния большего объема тканей зуба. Используя современные
реставрационные материалы, эстетичное восстановление

Рис. 7-6 А Вид отреставрированного резца со щечной стороны В. Вид с апроксимальной стороны С Традиционный доступ наглядно показывает
сложность подхода к полости ’уба О Вид после удаления старой реставрации Обратите внимание на прямолинейность доступа
при щечном доступе не вызывает проблем. Клык нижней
челюсти имеет больший мезиодистальный размер, но в ос-
тальном, принципы формирования такие же.

формирование доступа в премолярах верхней
челюсти

Первый и второй премоляры верхней челюсти требу-
ют аналогичного подхода в формировании доступа. Не
смотря на то, что первый премоляр обычно двухкорне-
вой, а второй премоляр однокорневой, доступ в обоих
случаях препарируется овальной формы через середину
окклюзионной поверхности. Зубы со сходящимися кор-
нями требуют меньшего расширения в щечно-язычном
направлении, а зубы с параллельными корнями требу-
ют более расширенного доступа. Ширина зуба в области
шейки составляет 2/3 от ширины в области контактных
пунктов, что приводит врачей к ложному ощущению объ-
ема зубных тканей. Для первого премоляра характерно
наличие вогнутости на мезиальной поверхности. Следо-
вательно, для предотвращения перфорации, необходима
аккуратная обработка этой области (рис. 7-8).

Формирование доступа в премолярах нижней
челюсти

Поперечное сечение премоляров нижней челюсти — круг-
лой формы. Таким образом, основной канал располагает-
ся в центре корня. Несмотря на то, что обычно нижние
премоляры имеют один корень, могут быть значитель-
ные отклонения формы корня от нормы. Проекция цент-

Рис. 7-8 Премоляр верхней челюсти, обратите внимание на сужение
мезио-дистальной ширины и перешеек.

Рис. 7-7 Сгораемость резца облегчает выполнение прямолинейного
доступа.

Рис. 7-9 Возможные неправильные направления бора при формирова-
нии доступа в нижнем премоляре
Рис. 7-10 Незначительное изменение наклона зуба может привести к существенным изменениям направления пути введения эндо-
донтических инструментов.

Рис. 7-11 Удаление естественных внутренних выступов (по дан
ним Сто5$тап иЯооГ сапа! ГЬегару, р.201, РЫаде1рЙ1а, 1946, Ьеа апд
РеЬ|дег.)

Формирование доступа в молярах верхней
челюсти

Традиционно формирование доступа в молярах верхней
челюсти описывается в форме треугольника, углы ко-
торого образованы проекцией мезиально-щечного, дис-
тально-щечного и небного каналов. Мезиально-щечный
корень верхнего моляра имеет наиболее сложное стро-
ение. Разнообразные исследования доказали, что прак-
тически 90% из этих корней имеют либо два канала,
либо от мезиально-щечного канала отходят крупные от-
ветвления. |5-23-28-32Эти каналы обычно расположены ме-
зиально от линии, проведенной между мезиально-щеч-
ным и небным каналами, находясь под мезиальным кра-
евым гребнем. Традиционный доступ необходимо моди-
фицировать, сделав форму более трапециевидной, рас-
ширив мезиально, что позволит обнаружить эту особен-
ность анатомии

Формирование доступа в молярах нижней
челюсти

ральной оси канала чаще всего выходит на вершину буг
ра (рис 7-4). В идеале, полость доступа имеет овальную
форму, расширяется по направлению к вершине щечного
бугра от центральной фиссуры, вовлекая режущую вер-
шину бугра. Окклюзионная плоскость нижних премоля-
ров редко бывает перпендикулярной оси доступа к кана-
лу. Таким образом, расположение бора перпендикулярно
окклюзионной плоскости может привести к щечной пер-
форации (рис. 7-9).

Контуры доступа в нижних молярах определяются про-
екцией каналов на окклюзионную поверхность. Если
зуб имеет один дистальный канал, то контуры досту-
па обычно треугольной формы (рис. 7-36, В). Если дис-
тальных каналов два, то форма доступа более трапецие-
видная (рис. 7-36, С). Следует обратить внимание на то,
что центральная фиссура, в действительности, распо-
лагается язычно по отношению к оси пульпарной каме-
ры Вход в мезиально-щечный канал у некоторых моля-
ров расположен под вершиной мезиально-щечного буг-
ра. Даже незначительное изменение мезиального угла
Рис. 7-12 Метод создания оптимальной формы доступа.

доступа, может существенно помешать расположению
инструментов при обработке (рис. 7-36, А).

Создание оптимальной формы доступа в
области моляров

После того, как сформирован доступ к пульпарной ка-
мере, необходимо выполнить два важных действия для
улучшения доступа и препарирования системы каналов:
1. Убрать нависающие края над рогами пульпы (заштри-
хованная область на рис. 7-12). Для этого удобно ис-
пользовать шаровидный бор, производя вертикаль-
ные движения.

2. Удалить естественные внутренние выступы в области
шейки зуба, используя боры Са^ез-СПббеп, либо ал-
мазные боры конической или шаровидной формы (рис.
7-10). В более ранних иллюстрациях, представленных
в Сгоззтап’з епбобопбс ргасНсе16 показана важность
этой процедуры (рис.7-11).

Для упрощения введения файла в мезиально-щечный
канал верхнего моляра требуется расширение полости.
Удобную форму легко создать бором Са1е5-СНс1с1еп, либо
алмазным инструментом конической формы, выметающи-
ми движениями вверх от линии угла формирования досту-
па (рис. 7-12). Так как слой дентина по направлению к фур-
кации становится тоньше, то важно использовать инстру-
мент маленького диаметра и не оказывать давление в об-
ласти фуркации для предотвращения перфорации.

РУКОВОДСТВО ПО ФОРМИРОВАНИЮ ДОСТУПА

Большинство практикующих врачей разделяют очист-
ку и механическую обработку на этапы: препарирования

доступа, формирования корня и формирования апекса.
Для создания первоклассного доступа, врачи могут при-
менять последовательные шаги.

1.	Так как внутреннее строение определяет форму до-
ступа, то первый шаг — определение местоположе-
ния пульпарной камеры (рис. 7-13,А). Наклон зуба в
щечно-язычном направлении выявляется визуально.
Анатомию шейки можно определить тактильно, путем
зондирования зубодесневой борозды (рис. 7-28). Диа-
гностическая рентгенография используется для оцен-
ки расположения пульпарной камеры, степени ее об-
литерации, и определения ориентировочной длины ка-
нала (рис. 7-13, А). Полученные результаты этих ис-
следований позволяют сделать заключение о направ-
лении и глубине погружения первоначального бора. В
трудных случаях рекомендуется наметить доступ пе-
ред наложением коффердама.

2.	Весь пломбировочный материал, который находится на
пути формирования доступа, необходимо удалить до
вскрытия полости, чтобы предотвратить конденсацию
детрита в канале (рис. 7-36, Е). Это особенно важно в зу-
бах нижней челюсти. Нет необходимости убирать полно-
стью весь пломбировочный материал; только материал,
который расположен на пути формирования правиль-
ного доступа. Кариозноизмененные ткани убирают та-
ким образом, чтобы предотвратить просачивание ирри-
гационных растворов в полость рта через коффердам и
избежать проникновения бактерий из слюны в систему
корневых каналов. Иногда существует необходимость во
временной реставрации, создающей эффективную изо-
ляцию и облегчающей установку коффердама. Сошли-
фовывание 1-2 мм окклюзионной поверхности способе-
Рис. 7-13 А1 Руководство по формированию доступа
твует более точной установке ориентира для измерения
длины каналов, а также предотвращает послеопераци-
онную чувствительность при накусывании.

3 Крышу пульпарной камеры удобнее всего вскрывать
шаровидным бором (см. рис. 7-13, С). Бор № 2 исполь-
зуют во фронтальных зубах и премолярах, бор № 4 в
молярах. Если зубы покрыты фарфоровыми коронками,
применяют шаровидный алмазный бор, с водяным ох-
лаждением, формируя доступ к дентину, это предотвра-
щает сколы тонкого фарфора (рис. 7-15). Бор следует
направлять в менее облитерированную часть пульпар-
ной камеры. В облитерированных, многокорневых зу-
бахдоступ лучше формировать по направлению к более
широкому каналу. Это поможет повысить вероятность
обнаружения каналов и избежать перфорации.

4 Одним движением вскрывают пульпарную камеру (с
легким давлением вверх), затем шаровидным бором
убирают крышу полости выметающими движениями
(рис. 7-13, С и рис. 7-12). Это создает первичные кон-
туры полости. Пульпарную камеру следует часто про-
мывать раствором гипохлорита натрия, для удаления
дентинных опилок и бактерий.

5	. Острый двухсторонний С616 зонд используется для
определения местоположения устьев каналов и угла
каналов по отношению к основной полости (рис. 7-13,
Э и 7-14). В сильно облитерированных зубах требу-
ются увеличительные приборы, трансиллюминация
и диагностическое окрашивание дентина полости для
определения локализации каналов (рис. 7-17 и 7-18).
Оптоволоконный свет, приложенный в пришеечной
области коронки, позволяет обнаружить детали, кото-
рые по-другому не увидеть.

6	Как только выявлено местоположение каналов, К-фай-
лом № 10 или № 15 проверяют их проходимость (рис.
7-13, Е). Если канал достаточно широкий К-файлом

Рис. 7-14 Эндодонтический зонд - незаменим при эндодонтическом
лечении Он служит для определения месторасположения устьев, осе-
вого отклонения каналов, и часто как инструмент для удаления денти-
клей

№ 20 или № 25 делают следующий шаг. Если канал
узкий, то необходимо его верхнюю часть обработать
К-файлами, либо НесЫгогп файлами, подготовив мес-
то для работы борами Са^ез-СНббеп. Для предотвра-
щения перфорации работать НесЫгогп файлами сле-
дует с боковым давлением вдали от бифуркации. На
этом этапе можно определить длину канала, но можно
сделать это и позже. Пока не определена длина, рабо-
тать в канале надо очень осторожно. Возможно приме-
нять смазку на водной основе типа КС-Ргер, которая
не приводит к коллапсу тканей пульпы. Коллапс тяжа
пульпы может создать коллагеновую пробку в апексе,
что приведет к невозможности очистки и обработки
верхушки корня.

7	. Следующий шаг — создание доступа к каналам. Сущес-
твуют два пути для этого. Традиционный и наиболее
распространенный метод (описан в главе 8) — исполь-
зование боров 6а1е8-С1|<1(1еп и приема шаг—назад (см.
рис. 7-13, Е). Эта техника предполагает формирование
конической формы, используя сначала самый малень-
кий бор Са1е8-СПс1с1еп, а затем постепенно увеличивая
размер бора и уменьшая глубину погружения. Это сле-
дует выполнять до тех пор, пока ощущается сопротив-
ление в канале. Чрезвычайно важно насильственно не
внедрять бор апикально. Для обработки корневой час-
ти канала используют боры Са1е8-61|<1<1еп № 1, № 2 и
№ 3 методом шаг-назад. Боры Са1е8-6П(1(1еп № 4, Кв 5
и № 6 применяют только для формирования коронко-
вой части устья канала, чтобы придать ей воронкооб-
разную или пламевидную форму, облегчающую вве-
дение файлов. Эта процедура лежит в основе создания
удобной формы, позволяющей сделать более прямоли-
нейный доступ к каналам. Такая форма образуется пос-
редством выметающихдвижений боров Са1е8-6Нб(1еп с
латеральным давлением на стенки, вдали от фуркации.
Альтернативным методом является использование ма-
шинной обработки никель-титановыми файлами с ко-
нусностью от 0.08 до 0.12 верхней части канала, и бора-
ми 6а1е8-С1|<1<1еп № били № 6 для формирования устья
(см. рис. 7-13, О).

8	После того, как определено местоположение каналов
и проведена первоначальная обработка, окончательно
формируем контуры полости алмазным конусовидным
бором с закругленной верхушкой (см. рис. 7-13, Н).
Важно, чтобы контуры полости (описание в разде-
ле «Идеальный доступ») были продиктованы внутрен-
ней анатомией зуба и видоизменены с целью улучшения
обзора, создания удобной формы доступа и сохранения
твердых тканей (рис.7-31,3).

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЗОНДА
ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАСПОЛОЖЕНИЯ УСТЬЕВ
КАНАЛОВ

После вскрытия пульпарной камеры расположение ус-
тьев каналов определяют эндодонтическим зондом (рис.
7-14). Этот инструмент для эндодонтистов так же важен,
как зонд для пародонтологов. Он является как бы про-
должением пальцев врача, чтобы исследовать или внед-
риться в твердые ткани зуба. Естественная анатомия
диктует обычное местоположение устьев, но реставра-
ции, выступы дентина, и дистрофическое обызвествле-
ние могут изменять привычное для врачей строение. Во
Рис. 7-15 Формирование доступа через металлокерамическую коронку А. Шаровидный бор с алмазным напылени-
ем В После того как доступ намечен, бором с режущей верхушкой, либо круглым твердосплавным бором проходят
через металл С Когда доступ сформирован, можно приступать к каналам О. Проверка установки файлов, они не
должны касаться стенок полости

время зондирования дна полости, зонд часто пенетрирует
или смещает кальцификаты, закрывающие доступ к ус-
тьям каналов.

Расположенный в устье, инструмент дает возможность
врачам контролировано очистить стенки верхней части
канала. Вдобавок, зонд можно использовать для опреде-
ления угла, под которым каналы отходят от основной по-
лости (рис. 7-10,7-13, В, 7-16).

Для определения местоположения каналов, предпоч-
тительнее использовать зонд, чем вращающийся бор (см.
рис. 7-14). Двусторонняя конструкция зонда имеет раз-
личные углы отклонения рабочей части от оси.

СОЗДАНИЕ ДОСТУПА В ЗУБАХ, ПОКРЫТЫХ
ПОЛНЫМИ КОРОНКАМИ

Первостепенной задачей при изготовлении коронкн яв-
ляется окклюзионное взаимоотношение с антагонистом.
Коронка может быть изготовлена любой формы, диамет-
ра, высоты и любого наклона; это разнообразие вариан-
тов может помешать правильному определению продоль-
ной оси зуба (рис, 7-33, А-С). Тщательное изучение диа-

гностического снимка выявляет наибольшее количество
таких ситуаций.

Формирование доступа через коронку обязательна
проводится с водяным охлаждением, даже если исполь-
зуется коффердам Трение, вызывающее нагревание, мо-
жет оказывать повреждающее действие на окружающие
ткани, включая периодонтальную связку, под анестезией
либо без нее, если зуб депульпированный — пациент не
чувствует боли. Как только металл пройден, врач может
сменить бор на острый шаровидный и двигаться по на-
правлению к центру пульпарной камеры. Металлические
опнлки и стружку необходимо сразу удалять из полости,
так как даже маленькие частички могут серьезно нару-
шить проходимость узкого канала.

Когда сформирован достаточный доступ, необходимо
обследовать края и внутреннее пространство на пред-
мет кариеса и участков нарушения краевого прилега-
ния пломб. Так же следует обследовать дно полости для
выявления перелома или перфорации. Состояние тка
ней под коронкой — это «сюрприз»; может быть все — от
обширного кариеса до интактного дентина (как гибель
пульпы вследствие заболеваний пародонта).
Рис. 7-16 А. Рентгенография позволяет найти ключ к разгадке анатомических «аномалий»: (1) Очаг рентгенологичес-
кого просветления в области латеральной поверхности корня указывает на наличие латеральных и дополнительных
каналов; (1 и2) Внезапный обрыв крупного канала - признак бифуркации; (3) Колбювидное утолщение - признак того,
что верхушка изогнута либо по направлению к лучу рентгеновского аппарата, либо от него (4) Множественные верти
кальные линии указывают, что в этом месте корень имеет изгиб и возможно истончение, в поперечном сечении такой
корень может иметь форму песочных часов, и, следовательно, может быть перфорирован. В. Эндодонтический зонд,
введенный в устье, поможет определить направления каналов, выходящих из пульпарной камеры. С. Тактильная чувс
твительность при использовании ручных инструментов, помогает определить искривление, обструкцию, разделение
канала, а также дополнительные устья каналов. О. Анатомию шейки зуба можно определить с помощью зондирования.
Е Доскональное знание строения корня помогает избежать трудностей при инструментальной обработке. Например,
в строении корня, определенного с помощью рентгенографии, небный корень первого постоянного моляра верхней
челюсти выглядит обычноО), на самом деле этот корень имеет резкий изгиб в щечную сторону(2).
Рис. 7-17 Операционный микроскоп с разветвле! ным адаптером обеспечивает исключительно высокие резуль-
таты определения анатомии каналов.

Рис. 7-18 Оптоволоконное освещение, как дополнение к увеличительным приборам, направленное к пришеечной
части коронки, позволяет обнаружить детали, которые невозможно увидеть невооруженным глазом
ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЛЛЮСТРАЦИЯМ

Анатомическое строение, которое представлено далее на
иллюстрациях, воспроизведено при помощи усовершенс-
твованной 3-Ц (трехпроекционной) технологии съемки
естественных зубов человека. Зубы были отсканирова-
ны с высоким разрешением при помощи томографичес-
кого сканера. Затем эти данные были обработаны специ-
альной компьютерной программой для воспроизведения
трехмерного изображения. Этот проект стал возможен
благодаря следующим ученым:

Томографический сканер: МкИае! ЛЕ1упп,РЬВ; воз-
главляющий лабораторию по исследованию рентгеноло-
гических изображений в Центре здоровья Генри Форда;

Детройт, Мичиган; профессор ядерной инженерии и
радиологии Мичиганского Университета.

3-0 реконструкция и отображение: Кеущ МопГ
^огпегу, РИЦ; технический директор; Стенфорд-НАСА,
Национальный биовычислительный центр; Пало Альто,
Калифорния.

Менеджер: Цг.Раи! Вгоссп

Рентгенография: Цг.Г.81ерИеп ВисЬапап и ЦгДоИп
Кйабегп!

Иллюстрации разнообразия анатомического стро-
ения: из работы (^шпбкапо беЦепз оГ ВгагЛ*

Иллюстрации создания доступов: Дизайн и форма-
тирование Цг.КФагб Вегпз и Цг.Епс НегЬгапзоп

*беРеи5 00:ЕпдобопЦа, ей 4, Рю бе Запеню, 1986, Мед$1 Ебйога Медка
е СепИйса, Цда.
ИЛЛЮСТРАЦИЯ I
Центральный резец верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 7-8 лет

Средний возраст минерализации -10 лет

Средняя длина 22 5 мм

Коронка верхнего центрального резца, близкая к прямо-
угольнику с вестибулярной поверхности и клиновидная с
апроксимальной поверхности, более чем удобна для вы-
полнения эндодонтического доступа и идеальна для пря-
мого обзора зеркалом. Этот зуб особенно подходит для
начинающих врачей, так как более чем 1/3 длины кана-
ла непосредственно просматривается. Улучшить обзор
можно с помощью оптоволоконной подсветки.

Намечают входное отверстие шаровидным бором не
посредственно над эмалевым бугорком в экваториаль-
ной трети с небной поверхности. Инструмент направля-
ют вдоль продольной оси корня. Отверстие в виде треу-
гольника с закругленными краями диктуется очертания-
ми окончательной формы доступа. Пенетрация пульпар-
ной камеры происходит уже во время первичного досту-
па. После того, как возникло ощущение «провала через
крышу», т.е. произошло вскрытие пульпарной камеры,
круглым бором производят сглаживающие, выметаю-

щие движения по направлению к режущему краю корон-
ки. Необходимо удостовериться, что пульпарная камера
полностью раскрыта. Для расширения полости и прида-
ния ей окончательной формы можно использовать длин
ный, алмазный конусовидный бор с закругленной вер
хушкой.

Особенностью морфологического строения корня яв-
ляется коническая форма, резко суживающаяся к апек-
су. Поперечное сечение канала корня в пришеечной части
имеет вид треугольника, а, приближаясь к апексу, пос-
тепенно округляется Наличие несколько каналов не ха-
рактерно, но добавочные и латеральные каналы — обыч-
ное явление. КаэаНага с соавторами20, исследовавший
510 центральных резцов верхней челюсти, определил
толщину, кривизну корневых каналов и их расположение
Исследования показали, что примерно 60% зубов имели
добавочные каналы, и у 45% апикальное отверстие нахо-
дилось в стороне от верхушки корня.
Иллюстрация 7-1-3 Двойные латеральные

Иллюстрация 7-1-1 Искривленный до-
полнительный канал пересекается с пря-
мым боковым каналом

Иллюстрация 7-1-2 Дополнительный ка
нал, параллельный основному, с одиноч-
ным латеральным каналом

каналы
Латеральный резец верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 8-9 лет

Средний возраст минерализации - 11 лет

Средняя длина 22,0 мм

Коронка латерального резца верхней челюсти по форме
приближается к овалу и является почти идеалом с точ-
ки зрения выполнения доступа. Шаровидным бором № 2
или № 4 намечают вход сразу над эмалевым бугорком в
экваториальной трети с небной поверхности Формиру-
ют овальный доступ. Расширение производят тем же ша-
ровидным бором, либо длинным конусовидным с закруг-
ленной верхушкой.

В латеральных резцах верхней челюсти имеют место
случаи редкого, необычного строения. Встречается ано-
малия развития зуба, при которой он выглядит как неот-
точенный карандаш Если такой зуб после эндодонтичес-
кого лечения будет покрываться коронкой, доступ следует
расширить ниже середины коронки; в остальных случаях
доступ выполняют с небной поверхности Некоторые ла-
теральные резцы имеют глубокую борозду на небной по-
верхности, начинающуюся сразу под эмалевым валиком.
В редких случаях такая борозда доходит до корня, созда
вая дефект периодонта, неподдающийся лечению.

Поперечное сечение корня изменяется от овального в
пришеечной части до круглого в апикальной области. Ко-
рень имеет слегка конусовидную форму, часто немного
изгибаясь дистально в апикальной части.

В редких случаях выполнение доступа осложняется
наличием аномалии «зуб в зубе» (т.е. инвагинация час-
ти лингвальной поверхности в коронку зуба). Такая ано-
малия характерна именно для латеральных резцов и про-
является в 0,04 — 10% случаев. Из-за анатомических де-
фектов эти зубы предрасположены к кариесу и пульпа
может погибнуть еще до окончательного формирования
корня 19 Но, бывают случаи, когда пульпа остается жиз-
неспособной.33

бооп и соавторы11 представили первый случай комби-
нированного порока развития, затрагивающего всю щеч
ную часть корня зуба Это привело к раннему некрозу
пульпы и периапикальному разрежению костной ткани.
Иллюстрация 7-11-1 Канал латерального резца имеет петлю и многочис-
ленные латеральные каналы, диффузное разрежение костной ткани

Иллюстрация 7-11-2 Множественные
порталы выхода
Клык верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 10-12 лет

Средний возраст минерализации - 13-15 лет

Средняя длина 26,5 мм

Как самый длинный зуб, клык имеет мощное строение,
для противостояния большой окклюзионной нагрузке.
Его длинная коронка с толстым слоем эмали подвергает-
ся стиранию режущего края, а с возрастом на ней появ
ляются глубокие эрозии эмали в пришеечной области.

Полость доступа формируется овальной формы в со-
ответствии с контурами лингвальной поверхности. Для
получения прямого доступа полость надо расширить в
резцовом направлении, но очень аккуратно, чтобы не ос-
лабить функциональный бугор. Начальный доступ фор-
мируют немного ниже середины небной поверхности, ис-
пользуя шаровидный бор № 2 или К® 4, затем продолжа-
ют длинным конусовидным бором с закругленной вер-
хушкой Если полость расположена глубоко, то необхо-
дим бор на длинной ножке. При выполнении «вымета-
ющих» движений этим бором откроется овальная пуль-
парная камера. Овальная форма полости сохраняется и
ниже цервикальной части. Чтобы тщательно очистить
такую полость необходимо уделить внимание направлен-
ной обработке файлами.

Корневой канал достаточно прямой и длинный; для
большинства клыков необходимы инструменты длиной
25 мм и более, 2—3 мм верхушки корня часто изгибаются
в произвольном направлении

Тонкая вестибулярная кортикальная пластинка в об-
ласти верхушки корня часто разрушается с образова-
нием фенестраций. Таким образом, чрезвычайно важно
внимательное выставление рабочей длины инструмен-
тов Другое побочное действие фенестраций заключает-
ся в постоянной чувствительности при пальпации в об-
ласти апекса после эндодонтического лечения От это-
го можно избавиться, сделав резекцию верхушки корня.
Апикальное отверстие обычно располагается в области
анатомической верхушки, но может быть и латеральнее
В обоих случаях хирургический доступ, если есть необ-
ходимость, несложно выполнить.

Морфологическое строение клыков обычно не варьи-
рует, и латеральные добавочные каналы встречаются на-
много реже, чем в верхних резцах.
Иллюстрация 7-111-1 Клык с множественными дополнительными апи-
кальными отверстиями

Иллюстрация 7-111-2 Верхний клык с латеральным каналом, разделяю-
щимся на два дополнительных канала.
Первый премоляр верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 10-11 лет

Средний возраст минерализации - 12-13 лет

Средняя длина 20,6 мм

Первый премоляр верхней челюсти является переход-
ным зубом между резцом и моляром и чаще всего быва-
ет двухкорневым. Устья каналов располагаются ниже и
несколько ближе к центру от вершин бугров. Доступ на-
чинают формировать шаровидным бором из центральной
фиссуры, расширяясь в щечно-язычном направлении,
придавая ему форму овала. Препарирование продолжа-
ют затем длинным алмазным конусовидным бором с за-
кругленной верхушкой. После обнаружения устья одно-
го канала, врач должен найти соустье, ведущее к устью
второго канала.

При ранней утрате моляров на премоляры падает ос-
новная жевательная нагрузка. Кроме того, при съемном
протезировании эти зубы используют как опорные, что
приводит к воздействию на них вращательного момента.
Все это способствует облитерации полости зуба и дела-
ет поиск устьев трудной или даже невыполнимой задачей.
Мезиодистальное сужение шейки зуба может спровоци
ровать перфорацию У многих зубов имеется вогнутость
на мезиальной поверхности, что делает боковую стенку
полости более тонкой. Это необходимо учитывать при
поиске устьев, каналов и последующей обработке. Не оп-
ределив размеры коронки, можно потерять зуб.

Вариантами анатомического строения корней могут
быть: сросшиеся корни с раздельными каналами, либо с
сообщающимися каналами (в виде паутины), сросшиеся

корни с одним апикальным отверстием и довольно ред-
ко встречающиеся трехкорневые зубы В последнем слу-
чае устье щечного канала труднодоступно обзору. Опре
делить строение щечного канала поможет эндодонтичес-
кий зонд, либо тонкий файл. Сагпз и ЗкИгпоге7установи-
ли, что верхние премоляры с тремя корнями, тремя ка-
налами и тремя апикальными отверстиями выявляются
в 6% случаев.

Корни значительно короче и тоньше, чем у клыка. У
двухкорневых зубов корни немного длиннее. Апикальное
отверстие обычно располагается на анатомической вер
хушке. Апикальная часть канала резко сужается, закан-
чиваясьузкой, искривленной верхушкой. Щечный корень
может фенестрировать вестибулярную кортикальную
пластинку, приводя к ряду проблем (аналогичные у клы
ка: послеоперационная чувствительность при пальпации
в области апекса, сложности при ирригации и т.п.).

Эти зубы подвержены вертикальным переломам корня
и сколам бугров, особенно щечных. Если есть подозрение
на наличие перелома, то необходимо удалить полностью
весь пломбировочный материал и тщательно обследо-
вать коронку при оптоволоконном освещении и увеличе-
нии. После эндодонтического лечения для предотвраще-
ния переломов необходимо перекрыть окклюзионную по-
верхность реставрационной конструкцией.
й ® Й

й 8 ® ® 6 й

Иллюстрация 7-1У-1 Латеральное разреже-
ние костной ткани, связанное с запломбиро-
ванным боковым каналом.

Иллюстрация 7-1У-2 Два сходящихся и
вновь расходящихся канала.

Иллюстрация 7-1У-3 Три канала в верх-
нем первом премоляре.
Второй премоляр верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 10-12 лет

Средний возраст минерализации - 12-14 лет

Средняя длина 21,5 мм

Похожий на первый верхний премоляр по форме корон-
ки, второй верхний премоляр имеет отличия в строении
корня. Тогда как первый премоляр чаще имеет два корня,
второй премоляр чаще однокорневой. У него может быть
два раздельных канала, либо два канала, соединяющие-
ся в один, либо два канала с анастомозами в виде «пау-
тины». Добавочные и латеральные каналы встречаются,
но значительно реже, чем в резцах. Уег1иса с соавтора-
ми36установили, что 75% вторых премоляров имеют одно
апикальное отверстие, 24% - два и 1% три апикальных
отверстия Они также доказали, что если два канала сли-
ваются в один, то небный канал часто направлен к вер-
хушке по прямой линии. Далее они отмечают, что если на
снимке канал резко сужается или исчезает, то это свиде-
тельствует, что в этом месте он разделяется на две части,
которые либо так и остаются раздельными, либо могут
вновь слиться у верхушки.36

Длина корня приблизительно как у первого премоля
ра. Апикальный изгиб встречается часто, особенно при
больших размерах гайморовой пазухи. Близость к гаймо-
ровой пазухе может привести к распространению на нее
периапикального воспаления, а также создает трудности
при резекции верхушки корня.

Так же как и первый премоляр, этот зуб подвержен
вертикальным переломам корня и сколу бугров, особен-
но щечных. Если есть подозрение на наличие перелома,
то необходимо удалить полностью весь пломбировочный
материал и тщательно обследовать коронку при оптово-
локонном освещении и увеличении. После эндодонтичес-
кого лечения для предотвращения переломов необходи
мо перекрыть окклюзионную поверхность реставраци
онной конструкцией.


Иллюстрация 7-Х/-1 Необычный
трехканальный второй премоляр
с крупным латеральным каналом.

Иллюстрация 7-Х/-2 Канал, разделяющий-
ся на два канала.

Иллюстрация 7-Х/-3 Один канал разветв-
ляющийся на три канала.
Первый моляр верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 6-7 лет

Средний возраст минерализации - 9-10 лет

Средняя длина 20 8 мм

Самый большой по величине, со сложной анатомией кор-
ня и системы корневых каналов, так называемый “6-ти
летний моляр”, чаще всего подвергается эндодонтичес-
кому лечению, представляя при этом наибольшие труд-
ности среди боковых зубов. Один из самых функциональ-
но значимых зубов; при его лечении возникает больше
всего ошибок и осложнений.

Зуб имеет три отдельных корня: мезиально-щечный,
дистально-щечный и небный. Небный корень самый
длинный, самый широкий и наиболее прост в лечении. В
верхней трети часто имеет изгиб в щечном направлении,
неопределяемый на рентгенограмме (см. рис. 7-16, Е).
Устье канала смещено к небной стенке. Небный корень
резко отклоняется от средней оси зуба В поперечном се-
чении корень уплощен и имеет лентовидную форму, что
требует особого внимания при его очистке и инструмен-
тальной обработке. К счастью, он редко имеет больше
одного апикального отверстия Дистально щечный ко-
рень конусовидный и обычно прямой. Он чаще всего име-
ет один канал. Однако встречается и два канала, сливаю-
щиеся в один у апекса.

Мезиально-щечный корень первого моляра верхней
челюсти породил больше исследований, клиническо
го поиска и нескрываемого разочарования, чем другие
корни в полости рта.12 Сгееп15 показал, что у 14% мези-
ально-щечных корней верхних первых моляров имелось
два апикальных отверстия, а у 36% корней два устья. По
данным Р|пег1а2842% этих корней имеют два канала и два
апикальных отверстия. 81о\уеуЭ| подтвердил данные Рте-

Са с различием в несколько процентов. КиНс! и Ре1ег$23 оп-
ределили наличие второго канала в устьевой части кор-
ня в 95,2% случаях. В этом же исследовании установили,
что 71,1% корней имели два канала в апикальной части
Таким образом, врач всегда должен предполагать нали-
чие двух каналов в мезиально-щечном корне, пока тща-
тельное исследование не докажет обратное. Устье ка-
нала располагается между устьями мезиально-щечного
и небного каналов. Дополнительный канал расположен
мезиальнее, чем его обычно ищут врачи. Ромбовидная
форма доступа помогает определить вход в этот мезиаль-
но расположенный канал.

Поиск облегчается при использовании оптоволокон-
ной трансиллюминацни, путем обследования соустья
между мезиально-щечным и небным каналами. Исполь-
зование бинокуляров или операционного хирургического
микроскопа часто бывает необходимо для обнаружения
дополнительного канала. 8(горко32 отобразил это в кли-
ническом исследовании 1095 первых верхних моляров за
8 летний период. Он обнаружил дополнительный канал у
73,2% моляров без применения увеличительных прибо-
ров и у 93% при использовании операционного хирурги-
ческого микроскопа Подобно премолярам первый верх-
ний моляр подвержен переломам, обычно это вертикаль-
ные переломы через центральную фиссуру, либо отлом
щечного бугра. Перелом может достигать места фурка-
ции, что приводит к воспалению пародонта, неподдающе-
муся лечению.
Иллюстрация 7-Х/1-1 Четыре канала в ме-
зиально-щечном корне; петли и добавоч-
ные каналы.

Иллюстрация 7-Х/1-2 По два канала в
обоих щечных корнях с общими апи-
кальными отверстиями.

Иллюстрация 7-Х/1-3 По два канала в ме
зиально-щечном и небных корнях
Второй моляр верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 6-7 лет

Средний возраст минерализации - 9-10 лет

Средняя длина 20.8 мм

По форме коронки второй верхний моляр очень напоми-
нает первый, хотя он и не такой крупный. Доступ в обоих
зубах обычно формируется без нарушения трансверзаль-
иого валика. Второй моляр проще в лечении из-за прямо-
линейного доступа к устьям.

Морфологической особенностью второго моляра яв-
ляются близко расположенные и иногда сросшиеся корни.
Они обычно короче, чем корни первого моляра и не изог-
нуты. Вероятность наличия четвертого канала меньше,
чем в первом моляре Три устья формируют тупоуголь-
ный треугольник; а иногда выстраиваются в прямую ли-
нию. Дно полости выпуклое, формируя воронкообразную
форму устьев каналов. Иногда каналы отходят от пуль-
парной полости под резкими углами, что приводит к не-
обходимости удаления нависающего дентина для созда-
ния прямолинейного доступа. Зубы со сросшимися кор-
нями чаще всего имеют два, а иногда и один канал. Двух-
каиальные зубы обычно имеют щечный и язычный кана-
лы, схожие подлине идиаметру. При рентгенографии эти

параллельные каналы накладываются друг на друга, во
их можно обнаружить, изменив угол съемки. Для улуч-
шения информативности рентгенографии, особенно при
наслоении скулового отростка, можно выполнить сним-
ки в перпендикулярной и дистальных проекциях

Доступ начинают формировать шаровидным бором,
который идеально подходит для вскрытия пульпарной
камеры, а окончательные контуры полости создают ко-
нусовидным бором с закругленной верхушкой Второй
моляр часто имеет дистальный и/или щечный наклон,
что может затруднять создание доступа, особенно при
ограниченном открывании рта или микростомии Дис-
тальный наклон зуба вызывает необходимость расшире-
ния полости для доступа к мезиально-щечному каналу.
Щечный наклон моляра может привести к неправильно-
му восприятию длинной оси зуба, и последующим ошиб-
кам Способы предотвращения переломов такие же каку
первых моляров.
Иллюстрация 7-\Л1-1 Мезиально-щечный корень слегка
изогнут, а дистально-щечный изогнут под прямым углом

Иллюстрация 7-УИ-2 Четырехкорневой второй
верхний моляр.
Третий моляр верхней челюсти

Средний возраст прорезывания - 17—22 лет

Средний возраст минерализации - 18-25 лет

Средняя длина 17,0 мм

Потеря первого и второго верхних моляров - веская
причина сохранения третьего моляра в качестве опор-
ного зуба. Другими показаниями для эндодонтического
лечения и покрытия коронкой являются наличие полно-
стью функционирующего третьего нижнего моляра, до-
статочное место для полного прорезывания зуба и хоро-
шая гигиена полости рта

Перед тем, как порекомендовать лечение, необходимо
изучить строение корня. Анатомическое строение корня
третьего моляра непредсказуемо, поэтому целесообраз-
но сначала исследовать морфологию корневого канала,
а потом обещать успешный результат лечения. Однако.

многие третьи моляры имеют адекватное строение кор
ня, хороший доступ для обработки, в таких случаях нет
причин для удаления.

Существует множество вариантов строения корня Не
которые зубы имеют один канал, некоторые два. но боль
шииство зубов имеют три канала Форма доступа опреде
ляется внутренним строением В некоторых случаях это
треугольник, в других практически прямоугольник Если
третий моляр наклонен щечно и/или дистально, это мо
жет создать значительно больше проблем с формирова-
нием доступа, чем у второго моляра
ГЛАВА 7 Морфология зубов и формирование доступа

201



Иллюстрация 7-УН1-1 Показаны каналы,
слившиеся в один Множественные допол-
нительные каналы во втором моляре

Иллюстрация 7-У1Н-2 Зуб, являющийся
дистальной опорой мостовидного проте-
за с большим дополнительным каналом
Центральный и латеральный резцы нижней челюсти

Средний возраст прорезывания - 6-8 лет

Средний возраст минерализации - 9-10 лет

Средняя длина 20,7 мм

Узкие, сплющенные в щечно-язычном направлении рез-
цы нижней челюсти — самые мелкие зубы у взрослого че-
ловека. Они кажутся более простыми, чем на самом деле,
поэтому только рентгенография в двух проекциях позво-
ляет реально оценить степень сложности лечения. Узкая
язычная поверхность коронки имеет ограниченное про-
странство для выполнения доступа. Идеально для этой
процедуры подходит шаровидный бор № 2. Контуры по-
лости должны быть овальной формы (рис. 7-4). Традици-
онно доступ выполняется через язычную поверхность, но
в некоторых ситуациях удобнее со щечной стороны (см
рис. 7-6, А-В).

Часто резцы нижней челюсти двухканальные. Ис-
следования доказали, что 41,4% резцов имеют два от-
дельных канала, и только 1,3% из них открываются са-
мостоятельными апикальными отверстиями. Таким об-
разом, врачи всегда должны искать второй канал. Если
на рентгенограмме канал неожиданно исчезает, врач мо-

жет предположить наличие второго канала. Неудачи эн-
додонтического лечения обычно связаны с невозможнос-
тью полноценно очистить каналы, чаще всего язычный.
Доступ с вестибулярной поверхности позволяет проще
найти и очистить язычный канал. Встречаются и двух-
корневые нижние резцы (см рис 7-7).

Хотя перфорация вестибулярной поверхности — до-
вольно частое явление, этого можно избежать, если пом-
нить, что практически невозможно сделать перфорацию
той поверхности, с которой сформирован доступ Форма
каналов обычно лентовидная и требует особого внима-
ния при обработке и очистке. Мезиодистальная шири-
на корня меньше мезиодистальной ширины коронки, это
может спровоцировать перфорацию боковой стенки кор-
ня Поэтому крайне важно направлять бор точно по оси
корня зуба.

В нижних резцах часто встречается апикальный изгиб
и добавочные каналы.
1I«4«»

Иллюстрация 7-1Х-1 Двухкорневой ниж-
ний латеральный резец

Иллюстрация 7-1Х-2 Центральный и
латеральный нижние резцы, оба с двумя
каналами
Клык нижней челюсти

Средний возраст прорезывания - 9-10 лет

Средний возраст минерализации - 13 лет

Средняя длина 25,6 мм

Клыки мощнее и значительно шире, чем резцы, с ними
практически не возникает проблем в ходе эндодонтичес-
кого лечения. В редких случаях они имеют два канала и
два корня.

Доступ создают овальной формы с возможным откло-
нением к режущему краю. В области шейки зуба корень
овальной формы, но по мере приближения к апексу стано-
вится круглым. Для полноценной очистки его стенок необ-
ходимо направленное инструментальное воздействие.

Если имеется два канала, один всегда проще поддает-
ся инструментальной обработке. Второй канал должен

обрабатываться одновременное первым, чтобы не поте-
рять к нему доступ и предотвратить обтурацию канала
дентинными опилками. Предварительное изгибание инс-
трументов при начальном доступе позволит врачу прой-
ти по стенкам щечного или язычного корня, пока кончик
инструмента не войдет в устье. Когда определено распо-
ложение труднодоступного канала, все усилия необходи-
мо направить на формирование воронкообразного устья
для сохранения хорошего доступа.
ГЛАВА 7 Морфология зубов и формирование доступа

205





Иллюстрация 7-Х-1 Двухкор-
невои клык нижней челюсти

Иллюстрация 7-Х-2 Резкий
изгиб в дистальную сторону
в области апекса

Иллюстрация 7-Х-З Два ла-
теральных канала. Резцовый
канал достигает вершины аль-
веолярного гребня, возможно,
он послужил причиной обра-
зования глубокого костного
кармана

Иллюстрация 7-Х-4 Двухка-
нальный нижний клык с хоро-
шо заметным дефектом паро-
донта
Первый премоляр нижней челюсти

Средний возраст прорезывания - 10-12 лет

Средний возраст минерализации - 12-13 лет

Средняя длина 21,6 мм

Первый премоляр нижней челюсти может быть как очень
простым, так и очень сложным, с точки зрения эндодон-
тического лечения. Сложное анатомическое строение
корня может не определяться на рентгенограмме.

Коронка состоит из хорошо развитого щечного буг-
ра и небольшого (практически не выступающего) языч-
ного бугорка. Центральная линия корня проходит через
вершину щечного бугра; доступ начинают препарировать
из центральной фиссуры, расширяя к вершине щечного
бугра, нередко вовлекая режущий край. Такую овальную
формудоступа удобно создавать шаровидным бором № 2
или № 4, азатем длинным конусовидным бором с закруг-
ленной верхушкой. Направление бора выбирают соглас-
но продольной оси корня. При несоблюдении этого, вы-
сока вероятность перфорации щечной стенки (рис. 7-9).
Поперечное сечение пульпарной полости в одноканаль-

ных зубах — округлой формы, а в двухкорневых — оваль-
ной. Центральная линия корня проходит через вершину
щечного бугра.

2111)сН и Г>О5№О143 обнаружили, что «второй или тре-
тий канал имеется по крайней мере у 23% первых ниж-
них премоляров». Канал может разделиться практичес-
ки в любой части корня. Отсутствие прямого доступа к
каналам чрезвычайно затрудняет их очистку, обработку
и пломбирование.

Исследования УеНиссР5 показали, что первый пре-
моляр нижней челюсти имеет 1 канал в 74%, 2 канала в
25,5% и 3 канала приблизительно в 0,5% (см. рис. 7-2)
Ва15с1еп, Ки1к1, и АУеПег1 обнаружили наличие С-образно-
го канала в 14% премоляров нижней челюсти с одним ка-
налом и двумя апикальными отверстиями.
а ® ® ®

Иллюстрация 7-Х1-1 Трехкорневой нижний
премоляр.

Иллюстрация 7-Х1-2 Один канал, разделя-
ющийся у апекса.
Второй премоляр нижней челюсти

Средний возраст прорезывания - 11-12 лет

Средний возраст минерализации - 13-14 лет

Средняя длина 22,3 мм

У второго премоляра, очень похожего по форме на пер-
вый премоляр, более простое строение корня. Его ко-
ронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и луч-
ше сформированного, по сравнению с первым премоля-
ром, язычного бугра. Доступ формируют слегка оваль-
ной формы, начиная из центральной фиссуры, расширяя
к вершинам бугров.

Исследователи35 сообщают, что только 12% изучен-
ных вторых нижних премоляров имеют второй или тре-
тий канал. Уег(исс|, ЗееП^, СПНз36 показали, что 97,5%
вторых премоляров имели одно апикальное отверстие, и

только 2,5% — два. В 1991 г. Вгагп и Р1е1511ег'доложили о
случае обнаружения четырех отдельных каналов

Важным обстоятельством, о котором нельзя забы-
вать, является близость расположения подбородочно-
го отверстия с выходящими из него сосудами и нерва-
ми. Вследствие этого, острый воспалительный процесс в
нижних премолярах может привести к временной парес-
тезии. Обострение патологического процесса в этой об-
ласти более сильное и устойчивое к консервативному ле-
чению, чем в других областях.
Ч18| »Ч

Иллюстрация 7-ХП-1 Одиночный канал,
разделяющийся у апекса

Иллюстрация 7-ХН-2 Одиночный канал,
разделяющийся и пересекающийся у
апекса.

Иллюстрация 7-ХП-2 Одиночный канал с
добавочным боковым каналам
Первый моляр нижней челюсти

Средний возраст прорезывания - 6 лет

Средний возраст минерализации - 9-10 лет

Средняя длина 21.0 мм

Первые моляры нижней челюсти прорезываются раньше
всех постоянных зубов, наверное, поэтому чаще всего нуж-
даются в эндодонтическом лечении. Обычно они имеют два
корня, но изредка встречается и трехкорневые зубы, с двумя
мезиальными каналами и одним или двумя дистальны ми.

Дистальный канал хорошо доступен, и врачи беспре-
пятственно находят его устье. Каналы дистального кор-
ня больше мезиальных. Вытянутое в щечно-язычном на-
правлении устье указывает на возможное наличие второ-
го канала нли на канал лентовидной формы со сложным
строением, вызывающим трудности при обработке.

Мезиальные каналы обычно изогнуты, в особенности
мезиально-щечный. Встречается значительное искрив-
ление в щечно-язычной плоскости, которое не определя-
ется на рентгенограмме. Это можно определить с помо-
щью заранее изогнутого инструмента. Устья у мезиаль-
ных каналов, как правило, хорошо разграничены. Устье
мезиально-щечного канала чаще всего располагается
под мезиально-щечным бугром.

Эти зубы нередко имеют обширные реставрации, а это
практически всегда приводит к повышенной окклюзион-
ной нагрузке, а, следовательно, к облитерации пульпар-
ной камеры. Дистальный канал наиболее просто обна-
ружить, и его местоположение можно использовать для
поиска мезиальных каналов. Доступ к каналам начинают
формировать шаровидным бором № 4, а затем длинным
алмазным конусовидным бором с закругленной верхуш-
кой сглаживают контуры.

Так как входе мезиальные каналы располагается под
буграми, добраться до них, следуя привычному доступу,
может быть трудно. Таким образом, может возникнуть
необходимость удаления бугра или реставрации для об-
наружения устьев. Одним из этапов формирования до-

ступа является сошлифовывание бугров, лишенных под-
держивающих структур.39 Нижний первый моляр, как н
все боковые зубы, после эндодонтического лечения сле-
дует покрывать коронками. Следовательно, расширен-
ный доступ к устьям всегда предпочтительнее, чем про-
пуск одного или более каналов, ради сохранения тканей.

ЗЫдтоге и ВрэгпдаР0 выявили, что приблизительно
1/3 нижних первых моляров имеет 4 капала. Когда ко-
рень содержит два канала, “они каждый так и остаются
двумя отдельными каналами с самостоятельными апи-
кальными отверстиями, соединенными и формирующи-
ми одно общее апикальное отверстие, либо сообщающи-
мися частично или полностью поперечными анастомоза-
ми. Если изменить традиционный треугольный контур
доступа на прямоугольный, это улучшит обзор и повысит
возможность найти 4-ый канал в дистальном корне."

В редких случаях бывает третий корень, более тонкий
и короткий. Он располагается на дистально-язычной по-
верхности, а его верхушка имеет резкий изгиб, не видимый
на рентгенограмме. Устья дистальных каналов могут быть
расположены в крайних щечном и язычном положениях.

У нижних моляров в области фуркации имеется мно-
жество доба воч н ы х отверсти й. Эти отверсти я обыч но ие-
возможно очистить и обработать, они редко видны, раз-
ве только, что на снимках после пломбирования каналов,
если в эти отверстия проникли силер или разогретая гут-
таперча. Так как гипохлорит натрия имеет свойство очи-
щать канал от продуктов разложения белков, тщатель-
ное промывание таким раствором способствует очище-
нию самых крошечных отверстий.

Изредка случается перелом апроксимального марги-
нального эмалевого валика, который распространяется
либо вниз на корень, либо под язычные бугры
IЛАНА 7 Морфология зубов и формирование доступа

211



Иллюстрация 7 XIII 1 Первый моляр

•ижиеи ЧРЛЮСти с 4 мя корнями

Иллюстрация 7-ХШ-2' «етырехкорне
вой первый моляр нижней челюс ти с
широко расставленными дистальны
ми корнями

Иллюстрация 7-ХШ-З Первый моляр
нижней челюсти с тремя метиальными
корнями
Второй моляр нижней челюсти

Средний возраст прорезывания - 11-13 лет

Средний возраст минерализации - 14-15 лет

Средняя длина 19,8 мм

Коронка меньше, чем у первого моляра и более симмет-
ричная; характерной особенностью второго моляра яв-
ляется близкое расположение корней. Корни, плавно
изгибаясь, отклонены дистально. Для изучения степе-
ни изгиба и конфигурации каналов в мезиальном корне
было случайным образом отобрано 100 первых и вторых
нижних моляров, в 100% случаев изгиб канала был об-
наружен как в язычной, так и в мезиодистальной плос-
кости В отдельном исследовании Ше!п38 констатировал,
что 4% первых и 7,6% вторых нижних моляров имеют С-
образную форму канала. Также он выявил, что два дис-
тальных канала встречаются реже, по сравнению с пер-
вым моляром.

Доступ создается в мезиальной части коронки, только
слегка расширяясь дистально из центральной фиссуры.
Шаровидный бор № 4 используют для раскрытия полос-

ти. Длинным конусовидным бором с закругленной вер-
хушкой окончательно оформляют контуры доступа.

Второй моляр нижней челюсти — зуб наиболее под-
верженный переломам, т.к. при жевании на него прихо-
дится значительная нагрузка. Линия перелома обычно
проходит либо под дистальным краевым валиком, либо
под язычными буграми. После формирования доступа,
врач должен тщательно проверить пульпарную полость
на наличие перелома. Использование увеличительных
приборов, типа бинокуляров или операционного хирур-
гического микроскопа, н трансиллюминацни помогает
обнаружить переломы.

Так как эти зубы испытывают большую окклюзион-
ную нагрузку и подвержены переломам, то после эндо-
донтического лечения следует выполнить полное пере-
крытие бугров реставрационной конструкцией.
Иллюстрация 7-Х1Х/-1 Нижний второй
моляр со слиянием всех каналов в один

Иллюстрация 7-Х1У-2 Дополнительный
канал в дистальной части апекса.

Иллюстрация 7-Х1Х/3 Слияние мезиальных
каналов у апекса
Третий моляр нижней челюсти

Средний возраст прорезывания 17-21 год

Средний возраст минерализации 18-25 лет

Средняя длина 18.5 мм

Анатомия третьего моляра непредсказуема В основе его
оценки должна лежать форма корней. Под хорошо сфор-
мированной коронкой могут располагаться слившиеся,
короткие, искривленные или недоразвитые корни. Не-
смотря на анатомические особенности, большинство та-
ких зубов могут быть успешно вылечены эндодонтичес-
ки, но отдаленный прогноз лечения зависит от площа-
ди контакта поверхности корня с костью. Решение отно-
сительно целесообразности эндодонтического лечения
должно быть основано на функциональной значимости
зуба в зубном ряду Во многих случаях преимущество от

лечения настолько сомнительно, что удаление будет на-
илучшим вариантом.

Врач может встретить вариант строения с одним ши-
роким каналом в устье, суживающимся на пути к единс-
твенному апикальному отверстию. Доступ производит-
ся через мезиальную часть коронки. Изгиб корней в дис-
тальную сторону не позволяет делать доступ широким.
Если зуб участвует в жевании, то после эндодонтическо-
го лечения показано полное перекрытие окклюзионной
поверхности реставрационной конструкцией.


Иллюстрация 7-ХХ/-1 Третий моляр с доба
еочным апикальным отверстием

Иллюстрация 7-Х\/=2 Сложное строе-
ние искривленного канала

Иллюстрация 7-Х7-3 Сложное строение
апекса
С-образная форма нижнего моляра

С-образный моляр назван так по форме поперечного се-
чения корня и канала Вместо нескольких отдельных ус-
тьев, пульпарная камера С-образного моляра имеет одно
лентовидное устье в виде дуги в 180 (илн более) градусов,
которая начинается от мезиально-язычного линейного
угла, проходит вдоль щечной поверхности и заканчивает-
ся вдистальной части пульпарной камеры

Ниже уровня устья строение С образного канала мо-
жет быть крайне разнообразным. Эти варианты строе-
ния можно разделить на две основные группы: (1) имеет-
ся один лентовидный канал С-образной формы от устья
до апекса, (2) после С-образного устья капал разделяется
на 3 н более отдельных канала.

К счастью, С-образпыс моляры с первым типом стро-
ения скорее исключение, чем правило МеИоп, КгаН, и
Ри11ег 2,1 определили, что С-образные каналы могут из-
менять свое количество и форму на протяжении длины
корня, и, следовательно, очистка, пломбирование и пос-

тановление в этой группе зубов затруднено (см 7 XVI 6
'-XVI-?). Более простой — второй тнп строения С-об-
чых моляров с отдельными каналами обычной формы.

1ально-язычный канал отделен и нс доходит до апек-
можетбыть значительно короче мезиально-щечно-

го и дистального каналов (см. 7-ХVI-4) Такие каналы не
сложно обрабатывать, если имеется одно апикальное от
верстне(см. 7-ХУ1-5).

В этих молярах мезнально-щечный капал изгибается
назад, соединяется с дистальным каналом и имеет одно
общее апикальное отверстие. У некоторых моляров с С-
образной формой устья каналы не сообщаются и имеют
отдельные апикальные отверстия

Хотя С-образные моляры создают значительные тех
ннческие сложности, улучшение видимости за счет ис
пользования хирургического опер,111110111101 о микроскопа
делает лечение более успешным

Существует этническая швнснмость распространен
пости С-образной формы моляров Такая анатомическая
форма чаще встречается у представителен монголоидно
ю типа, чем у европейцев Исследования, проведенные и
Японии и Китае, показали. что 31,5 '*<> населения присуще
С-образная форма моляров, а 11а<1<1ап, Ме11ша. и Ош1ы|7об
паружили такую форму у 19. Г*» жителей Ливана
Иллюстрация 7-ХУ1-1 Второй моляр нижней челюсти с мно-
жественными апикальными отверстиями

Иллюстрация 7-ХХ/1-2 Второй моляр нижней челюсти с сооб
щающейся анатомией каналов.

Иллюстрация 7-Х\/1-3 Диагностический снимок первого ниж-
него моляра с С-образной формой канала

Иллюстрация 7-ХУ1-4 Завершенное эндодонтическое лече-
ние моляра с каналом лентовидной формы
Рис. 7-19 Снимок реального случая (полученный в 1976 г.), на фоне
впервые возникших жалоб. Эндодонтическое лечение не проводилось,
тк тесты показали, что зуб витальный. Под амальгамой на мезиальной
поверхности была обработана кариозная полость; на область близкую
к полости зуба наложен гидроксид кальция.

Рис. 7-21 Нижний первый моляр с реставрацией из амальгамы I класса
и нормальной пульпарной камерой

Рис. 7-20 Снимок зуба (с рис. 7-19. но в 1989г), демонстрирует выражен-
ную облитерацию пульпарной камеры, а также разрежение костной
ткани в области бифуркации и периапикально

МЕТОДЫ ОБНАРУЖЕНИЯ
КАЛЬЦИФИЦИРОВАННЫХ КАНАЛОВ

Диагностическая рентгенография (см. рнс. 20) часто вы-
являет полную нли почти полную облитерацию пульпар-
ной камеры и каналов. К несчастью, для проникновения
миллионов микроорганизмов остается достаточно про-
странства. Хронические воспалительные процессы, прн-
'иной которых может быть кариес, травмирующий прн-
ус, возрастные дегенеративные изменения, медикамен-
т । вызывают сужение полости зуба.

1есмотря на некоторую облитерацию пульпарной
аг лры, врач может предположить, что все каналы про-
ы, их возможно очистить, обработать н запломби-
ровать до верхушки. По мере приближения к апексу сте-
пень о лнтерации снижается. Существует много спосо-
оов общ руження каналов (см. с рис. 7-21 по рис. 7-30).
Па рису .ках последовательно представлены рекомен-

Рис. 7-22 Нижний первый моляр с реставрацией из амальгамы I класса,
облитерированными каналами и периапикальной патологией Можно
предположить, что пульпа не была защищена изолирующей подклад-
кой. что привело к облитерации, а. в конечном счете, к некрозу тканей
пульпы

дацнп, как добиться наилучшего результата лечения. В
случае, когда невозможно определить местоположение
устья канала, разумный врач должен прекратить удале-
ние дентина, иначе возникает риск чрезмерного ослаб-
ления структуры зуба. Слишком усердные, настойчи-
вые попытки определить расположение каналов могут
привести к серьезным ошибкам (рис. 7-33. 7-34 и 7-37).
Перфорация стенок канала и бифуркации возможна
Текст прооо гжается на стр. 226
Рис. 7-23 Иллюстрация демонстрирует удаление амальгамы и подкла-
дочного материала. Обработка полости должна проводиться в направ-
лении ориентировочного расположения пульпарной камеры На этой
стадии врач должен попытаться обеспечить максимальный обзор кры-
ши пульпарной камеры. Все кариозные ткани, цемент и измененный в
двете дентин должны быть удалены.

Рис. 7-25 Эндодонтический зонд, ОС 16 (Но-Епеду Со., СГлсадо, Н1),
используется для зондирования дна пульпарной полости. Эндодон-
тический зонд для специалистов по эндодонтии так же важен, как
пародонтальный зонд для пародонтологов. Он применяется с целью
обследования, а, кроме того, острым кончиком возможно «расслоить»
облитерированный дентин. Заместительный дентин (репаративный)
немного мягче, чем нормальный. Легкое «застревание» в области устья
канала часто свидетельствует о том, что зонд находится в канале.

Рис. 7-24 Используя шаровидный бор № 4 или № б на длинной ножке,
врач определяет предположительное местонахождение пульпарной
камеры

Рис. 7-26 Если в этой точке (отмечено стрелкой) доступ к полости не
обнаружен, врач должен начать беспокоиться относительно потери
большого объема тканей зуба, что может привести к вертикальному
перелому корня. В таких ситуациях необходимо освободить бор из
наконечника, установить его на прежнее место Ватными шариками
фиксируют положение и наклон бора Рентгенография под правильно
выбранным углом прояснит месторасположение бора относительно
пульпарной камеры
Рис. 7-27 Первоначальное определение устья канала должно прово-
диться самым маленьким инструментом (таким как №0.06 или №0.08).
Осторожные пассивные движения, слегка подкручивающие, часто при-
водят к некоторому продвижению. Незначительное сопротивление
свидетельствует, о том, что местоположение канала определено вер-
но. Следующий шаг - расширение устьев при помощи боров СаПез-
СКддеп до, тех пор, пока не будет создан хороший обзор.

Рис. 7-28 Инструмент большего размера беспрепятственно прошел до
апекса, минуя два изгиба, определив расположение одного канала в
многоканальном зубе. Это бывает возможно при определении второго,
третьего и четвертого канала, когда первый уже обнаружен

Рис. 7-29 Окончательное пломбирование каналов и реставрация, де
монстрирующая сложное анатомическое строение Это изображение
представлено на обложке 5-го издания РаНкааух о//Не ри1р. (Любез-
но предоставлен Ог СПЯсид Рисй1е. 5ап(а ВагЬага, Са1>П
Рис. 7-ЗС А Ситуация, при которой моляр верхней челюсти имеет сложную реставрацию и нуждается в эдо-
донтическом лечении, врач может выбрать вариант доступа к каналам. В реставрации 3 ключевых момента
(1) наличие парапульпарного штифта (отмечено стрелкой), (2) по крайней мере, 2/3 коронки восстановлено
пломбировочным материалом (3) мезиально-щечный канал облитерирован (отмечен стрелкой) В В некоторых
случаях пациент может попросить врача попытаться выполнить доступ к каналам, полностью не удаляя рес-
таврацию. что может стать причиной перфорации и ухудшить прогноз В таких ситуациях необходимо получить
согласие пациента на продолжение лечения, которое, несомненно, потребует удаления существующей рес-
таврации С Безопасный и более традиционный подход заключается в удалении амальгамы, штифта и всех ста-
рых пломбировочных материалов О Осторожная обработка, используя увеличительные приборы, приводит к
созданию хорошего доступа и дает врачам возможность выполнить эндодонтическое лечение согласно всем
требованиям, с последующим укреплением зуба внутрикорневыми штифтами и покрытием реставрационной
конструкцией.
Рис. 7-31 А Обширная реставрация V класса, сочетающаяся с кариесом корня и заболеванием пародонта, привела
к облитерации канала (отмечено стрелкой) В. Можно выполнить доступ к облитерированному каналу через щеч-
ную поверхность, удалив реставрацию.

В

Рис. 7-32 А. Нижний первый премоляр с бифуркацией системы кана
лов в области корня В Эндодонтический файл заранее изгибают, что-
бы облегчить доступ С Скольжение изогнутым инструментом по стен-
ке канала, пока его кончик не достигнет места бифуркации
А	ВС

Рис. 7-33 Расположение устьев каналов в наклоненных молярах. Потеря зуба приводит к наклону дистально рас-
положенных зубов. Чаще всего препарирование зубов под металлокерамические коронки производится с учетом
воссоздания плотных окклюзионных контактов с зубами антагонистами. Таким образом, вид окклюзионной поверх-
ности может ввести врачей в заблуждение Даже наклон зуба на 11 градусов приводит к существенному изменению
положения устьев относительно шейки зуба. Особая осторожность требуется в зубах с наклоном в 18 градусов и
более. В сильно наклоненных зубах высока вероятность перфорации корня А Традиционный доступ через кера-
мическую коронку нижнего моляра с нормальным вертикальным положением В Такой же доступ с окклюзионной
поверхности, через коронку, изменяющую ось зуба на 1Г для окклюзионного сопоставления с верхним моляром
С. Коронка изготовлена с наклоном в 18 градусов.
Рис. 7-34 Ошибки в создании доступа при отсутствии коронковой части зуба А. Первый премоляр нижней че-
люсти с отсутствующей коронковой частью В. Эндодонтическим зондом не удается проникнуть в облитериро-
ванную пульпарную камеру С Ложное направление шаровидного бора на длинной ножке по предположитель
ной оси корня. О Перфорация корня (указана стрелкой), произошедшая вследствие врачебной ошибки, так как
не был учтен наклон корня. Е Пальпация альвеолярного гребня со щечной стороны позволяет выявить наклон
корня Е Правильное направление бора, после восстановления перфорации с помощью МТАИ.
Рис. 7-35 Ошибки, вызванные измененной формой коронки Перфорация, которой можно избежать, происходит в
случае, когда врачи полагаются только на форму коронки (В), и не учитывают направление продольной оси корня
зуба Измененная из эстетических соображений (А) вестибулярная поверхность зуба (что приводит к неправиль-
ному представлению о расположении пульпы), заканчивается перфорацией (С). Внимательное исследование, не
забывая о направлении корня, и использование увеличения при обзоре помогает создать правильный доступ.

Рис. 7-36 Общие ошибки при формировании доступа А Неправильно выбранное расположение места доступа и
недостаточное расширение приводит к пропуску устьев каналов. В Более правильно выполненное расширение, но
оно все равно, не охватывает устье четвертого канала С Чрезмерное расширение, ослабляющее коронковую часть
зуба и окончательную реставрацию О Нераскрытие основной пульпарной камеры - серьезная ошибка, исключе-
нием является выраженная облитерация Рентгенография вприкус - отличный помощник в определении глубины
полости Е Конденсация дентинных опилок и пломбировочного материала в устьях каналов - врачебная ошибка,
которая приводит к осложнениям. Стружки от амальгамы и дентинные опилки могут блокировать доступ к каналам,
и в результате эдодонтическое лечение потерпит неудачу Р Самая непростительная ошибка с медицинской и юри-
дической точки зрения - раскрытие не того зуба, вследствие неправильной установки коффердама Чтобы избежать
этой проблемы когда зубы имеют схожее строение, врач должен наметить доступ перед установкой коффердама
Рис. 7-37 Проблемы, обусловленные неправильным выполнением доступа А. Неадекватное раскрытие полости приво-
дит к некачественной инструментальной обработке, что в свою очередь препятствует полноценной обтурации каналов
и является причиной изменения цвета зуба. В Чрезмерное удаление тканей зуба, ослабляющее и изменяющее структуру
коронки, ведет к перелому коронковой части. С. Вестибулярная (язычная) перфорация в интактной коронке - все это
возможно в резцах. О Возможно хирургическое лечение, но деструкция пародонта будет необратимо прогрессировать.
Е Перфорация в области фуркации любого размера трудна для восстановления, приведет к деструктивным пародон-
тальным изменениям, ослаблению структуры зуба, а, следовательно, к перелому. Е Неверно определенный угол откло-
нения корня (в особенности когда зубы покрыты полными коронками) и последующая перфорация. Даже если аккуратно
закрыть перфорацию, проблемы в пародонте останутся, т.к. это крайне сложная с точки зрения восстановления область.

даже при осторожном поиске каналов. Непосредствен-
ное внимание в таких случаях должно быть обращено
на восстановление дефекта (рис. 7-38) Профилактика
дефектов занимает меньше времени и сил, в сравнении с
лечением перфораций и переломов. Не существует быс-
трого способа лечения при облитерированных каналах.
Кропотливое удаление дентина маленькими порция-
ми — самый надежный подход.

СОЗДАНИЕ ДОСТУПА В ЗУБАХ СО СЛОЖНЫМИ
РЕСТАВРАЦИЯМИ

Многие зубы, нуждающиеся в эндодонтическом лечении,
имеют (или имели) обширный кариес. Потеря значитель-

ного объема твердых тканей вызывает необходимость раз-
личных вариантов восстановления. Поддесневой кариес
требует сложных восстановительных мероприятий, по-
рой затрагивающих коронковую и корневую части пуль-
пы зуба. А чтобы создать доступ в таких зубах необходи-
мо удаление значительного количества пломбировочного
материала, кариозных и облитерированных тканей Ко-
ронковый доступ проходит через множество слоев замес-
тительного дентина, отложившихся за длительный пери-
од времени. Прямолинейный доступ может быть затруд-
нен (рис. 7-32), особенно в зубах с облитерированными
каналами (рис 7-21) или при неудобном расположении зу-
бов (рис. 7-7, С). Наклоненные зубы, покрытые коронка-
ми, могут создавать определенные сложности, если врач
Рис. 7-38 Восстановление перфорации. А. Из полости доступа есть подход к двум каналам, но нет к третьему, обли-
терированному каналу. В Незначительная фуркационная перфорация произошедшая во время поиска недоступ-
ного обзору канала. С Использование бумажного абсорбента для остановки кровотечения. О Введение СоПасоГе
для создания основы под последующий репаративный материал Е. Введение МТА34 Р. Следующий шаг - попытка
обнаружения пропущенного канала Рекомендуется улучшение обзора за счет использования эндодонтического
микооскопа

ориентируется только на форму коронки. Может быть не
раскрыт доступ к устьям каналов (рис. 7-36).

Идеальный доступ может быть выполнен только при
тотальном удалении всех реставрационных материа-
лов. В случае наличия золотых или металлокерамичес-
ких коронок финансовая сторона вопроса может повли-
ять на выбор расширенного доступа. В таких ситуациях
врач обязан проинформировать пациента обо всех воз-
можных осложнениях (например, перфорация, перелом
н т.п.). Если пациент соглашается на риск, врач делает
осторожную попытку создания доступа через существу-
ющую реставрацию, понимая, что если доступ окажет-
ся неудовлетворительным, то реставрация должна быть
полностью удалена и после окончания эндодонтического
лечения заменена на новую (рис. 7-30, А-В).

ПУЛЫТО-ПАРОДОНТАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Осложнения, вызванные возрастными изменениями ор-
ганизма, делают поиск устьев трудной задачей. Пробле-
мы, связанные с убылью костной ткани, хроническим
воспалением пародонта, подвижностью и, как следствие
этого, просачиванием ротовой жидкости в систему кор-
невых каналов, вызывают комбинацию пародонтальной
и эндодонтической патологий. Постепенное уменьше-
ние внутреннего пространства можно рассматривать как
приспособительную реакцию на рассасывание защитно-
го костного покрытия на поверхности корня. Снижение
высоты пульпарной камеры делает доступ через окклю-
зионную поверхность более трудным. Когда врач обраба-
тывает пульпарную камеру бором на длинной ножке, воз-
Рис. 7-39 Гемисекция как альтернатива при разрушении зуба во время препарирования доступа. А. Облитерация,
вызванная глубоким кариесом и наложением гидроксида кальция, приводит к серьезным проблемам при создании
доступа. В. (1) Сломанный инструмент в мезиальном канале; (2) второй мезиальный канал полностью облитериро-
ван; (3) хорошо проходимый канал в дистальном корне. С. Поиск облитерированного канала и отделившегося фраг-
мента инструмента могут привести к серьезному разрушению структуры зуба. О При подготовке к гемисекции,
произведена обтурация дистального канала и полость доступа закрыта пломбой из амальгамы. Перед окончатель-
ным восстановлением можно ввести внутрикорневой штифт.

О

никает реальный риск перфорации бифуркации. Один из
способов определения местоположения верхушки бора и
угла направления заключается в следующем: надо оста-
новиться, вынуть бор из наконечника, возвратить на мес-
то в полость зуба, зафиксировать ватным шариком (см.
рис 7-26) и сделать рентгеновский снимок.

У пациентов с заболеваниями пародонта может возни-
кать кариес на оголенной поверхности корня, что требу-
ет обширное восстановление пятого класса. Эти рестав-
рации и часто сопровождающая их облитерация каналов
делают невозможным доступ к некоторым каналам че-
рез окклюзионную поверхность. В таких нестандартных
ситуациях может возникнуть необходимость в удалении
пломбировочного материала, очистке и формировании
канала через щечную поверхность (рис. 7-31).

ЛИТЕРАТУРА

1.	Ва>збеп МВ, КиШб ЛС, ХТеПег КМ: Коо! сапа! сопП^и-
гаОоп о! !Ье гпапб|Ьи1аг Пгз! ргето1аг, У Епдод 18.505.
1992

2.	Веп]атш КА, Вотузоп Л: 1пс1бепсе о!!ууо гоо! сапа1з т Ьи-
тап тапсйЬи1аг1пс15ог!ее!11, Л Огсд 8игр 38 122, 1974

3.	Воо!11 ЛМ: ТНе 1оп^ез! !оо!Ь? Аиз1 Епдод Иегшз 13:17,
1988.

4	Вгат 8М, Р1е1вНег К: ЕпбобопОс Озегару т а пзапб|Ьи1аг
зесопб Ысизр1б уд Оз (оигсапа1з, У Епдод 17.513, 1991
Вгапб КXV, 1ззе1Кагб ВЕ. Апа1оту о/ого/ас1а1з1гис1игез,
еб 5, 8! Еошз, 1994, МозЬу.

6.	ВисЬапап Ь8: Мапа^егпеп! о! Озе сигуеб гоо! сапа! рге-
с1|с!аЫу !геа!т^ Озе гпоз! сотпзоп епбобопОс сотр!ех|!у,
2 СаН/Оеп1 Аззос 17:40,1989.

7.	Сапзз ЕЛ, 8к1бтоге АЕ: СопП^игаОоп апб беу!а0оп о!
гоо! сапа1зо( тахН1агу Пгз! ргето1агз, Л Ога15игр 36 880,
1973

8.	СаггСВ: 8иг^са1 епбобопОсз. 1п СоНеп 8, Вигпз КС, еб-
Иогз: РаНгшауз о{Нге ри1р, еб 6, 8! Еошз, 1994, МозЬу.

9	С1етеп!з КЕ, СИЬое ВВ: ЬаЫа1 епбобопОс ассезз ореп-
1П^ 1ог пзапб!Ьи1аг тазогз: ЕпбобопОс апб гез!ога!1уе
сопз1бега!юпз, Л Сап Оеп1 Аззос 57:587, 1991.

10.	Сооке НС, Сох ЕЕ: С-зЬареб сапа! сопП^игабопз т тап-
б|Ьи1аг то!агз. 2 Ат Оеп1 Аззос 99 836, 1979

11.	Сипп|щгЫзапз СЛ, 8ета Е8: А Озгее-сПпзепзюпа! з!ибуо!
сапа! сигуа!иге т Озе тез1а1 гоо!з о! тапб1Ьи1аг пзо1агз,Л
Епдод 18:294, 1992.

12	Горе! НМ, Ре1коИ МВ. СЬпзОе \МН Сапа1 сопП^игаОоп
1П Озе пзез1оЬисса1 гоо! о! Озе пзахШагу Ягз! то1аг: а сИпг
са1з!ибу, 2 Епдод 20:135, 1994.

13.	Сбег МЕ, Уегтпо АК Коо! апа!оту: а 1оса1 !ас!ог 1п
1пГ1апзгпа!огу репобоп!а1 б1зеазе, 1п1 Л РегюдопНсз
Рез1огаНие Оеп! 1:53, 1981

14.	Сооп XV XV е! а1: Сопзр1ех (абаI габки1аг ^гооуе 1П а тахП-
1агу 1а!ега1 (пазог, Л Епдод 17:244, 1991

15.	Сгееп В: ВоиЫесапа1з т з1п§1е гоо!з, 2Ога135'689,
1973.

16.	Сгоьзпзап Ы: ЕпдодопНс ргасНсе, еб 10, РЫабе1р1на.
1981, Ьеа & ЕеЬ|^ег.

17.	Наббаб СТ, №Кта ХТВ, Оипз! НЕ В1а|гпо515. с1азз|(1са-
Ооп, апб Ггечиепсу о! С-зЬареб сапа!з 1п тапб1Ьи!аг зес-
опй то1агз т (Не ЕеЬапезе рори1а(юп, ] Епс1о4 25:268,
1999.

18 Незз XV, ХигсНег Е: Пе апа1оту о/ 1Не гоо1 сапаЕ о/ 1Ие
1ее1Н о/(Не регтапеп1 ап<1 ЛеМиоиз ЛепННопз, Иеху
Уогк, 1925, \М|111агп Шоос! & Со.

|9. Ноу1ап<1 ЕЛ, В1оск КМ: Г'опгесоцпШоп апс! зиЬзечиеп!
епйодопНс (геа(теп( о( с1еп(з туа^та/из, ] Епскм! 3:360,
1977.

20.	КазаНага Е е( ак Коо! сапа! зуз(етз о! (Не тахШагу сеп-
(га! !пс!зог, 7Епс/ос/16(4): 158, 1990.

21.	КоеШуз ЛЕ, Вп11ап( ЛО, Еогетап ОШ Лг РгеНттагу
5сапп1п^е1ес1гоп т!сгозсоре (пуезИеаИоп о( ассеззогу (о-
гаггппа т (Не (игсабоп агеаз о! битап то1аг (ее(Н, Ога1
5игё38: 773, 1974.

22.	Ко(оки К: МогрНо1ое!са1 з/исНез оп (Не гоо(з о( (Не
Ларапезе тапсНЬи!аг зесопс! то1агз, 8Мки)а СакиНо
85:43 1985

23.	КиШс1 ЛС, Ре(егз ОЭ: 1пск1епсе апс! сопП^игаЬоп о! сапа1
зуз(ет8 т (Не тезюЬисса! гоо( о( тахШагу Пгз( апс! зес-
опс! то!агз, 7 Епс/о с/ 16:311, 1990.

24.	ЕоизИте КЛ, Лигак ЛЛ, Ле((а!опе ОМ: А (хуо-гоо(ес1 тап-
с1!Ьи1агтс!зог, 7 Елс/ос/ 19:250, 1991.

25.	Маи^ег МЛ е( а1: 1с!еа1 епс1ос1оп(!с ассезз т тапШЬи1аг
1ПС13ОГ8,7 Епг/ог/25:206, 1999.

26	МеНоп ОС, Кга11 КУ, ЕиНег МШ’ Апа(оггпса1 апд Ыз(о-
1о^са1 (еа(игез оГ С-зНарес! сапа1з т тапсНЬи1аг зесопс!
то1агз, ] Еп<1ос1, 17:8, Аи^ 1991.

27.	Меуегз УШЕ: О1е апа(от!е с!ег Шигге!капа)е, с1аг&ез(е)11
апс! 1л1кгозкор18сНеп, Кекоп51гикНопзтос1е11еп, О1зск
АгкпаггИ 725:1064, 1970.

28.	Ртес1а Г Коеп(^епо&гарЫс туезН^абопз о( (Не тезю-
Ьисса! гоо( о! (Не тахШагу Пгз( то1аг, 7Ога/ 8иг§ 36:253,
1973.

29	8Ьор V: ШИа( 1з пеху ог ипсНап^ес! т зИарт§ (Не ри1р
сауйу? РгосееШп^з о! (Не П((у-з!х(Н аппиа! тее(1п^ о(

(Не Атепсап Аззос1а(1оп о! Епс1ос1оп(!з(з, А(1ап(а, Арп1
1999.

30 ЗкШтоге АЕ, В)огпс1а1 АМ: Коо( сапа! тогрНо1о|гу о( (Не
Нитап тапс11Ьи1аг Пгз( то!аг, 70га/32:778, 1971.

31 81охуеу КК КаШо^гарЫс аШз т (Не с1е(ес(юп о! ех(га гоо(
сапа!з, 70га/5иг^//.7/>2, 1974.

32.	81горко ЛЛ’ Сапа1 тогрНо1о^у о! тахШагу то1агз: сНпЕ
са! оЬзегуаОопз о! сапа! сопН^игабопз, 7 ЕпНой 25:446,
1999.

33.	8га)к!з 8, КаиГтап А: Коо( 1пуа&1па(юп: а сопзегуабуе
арргоасН т епОоОопНсз, 7Еп<1ос1 11:576, 1993.

34	ТогаЫпе)ас1 М 8еаИп^ аЬпйу о! а ттега! (похШе а^ге-
^а(е (ог гераи о! 1а(ега1 гоо( реНогаНопз, 7 Епс1о(1 11:541,
1993.

35.	Уег(исс1 ЕЛ: Коо( сапа! тогрНо1о^у о( тапШЬи1аг ргето-
1агз, 7АгаОеп/Аззос97:47, 1978.

36.	Уег(исс1 ЕЛ, 8ееН^ А, СПНз К Коо( сапа! тогрНо1о^у о(
(Не Нитап тахШагу зесопс! ргето!аг, 7 Ога18иг§ 38:456,
1974.

37.	Ше1пе Е8 е( а1: Сапа1 сопП^игаГюп т (Не тезюЬисса! гоо(
о! (Не тахШагу 6гз( то1аг ап<1 Йз епОоОопбс з^пШсапсе,
7 Ога/8ш# 28:419, 1969.

38.	Шете Е8: ТНе С-зНарес! тапШЬЫаг зесопг! то!аг:
1пск1епсе ап<1 о(Нег сопзШегаЬопз, 7Епс1ос124 372, 1998.

39 Шете Е8, Раз1еху1сг КА, К1се КТ: Сапа! сопП^игабоп т
(Не тахШагу зесопг! то1агизт^а сНтсаНу опеп(ег1 т VI-
(го те(Но<1, Епс1<х1 14: 207, 1988.

40.	Ш11к1е С: Регзопа! соттитсаОоп, 1993.

41.	Уап{7 ХР, Уап^ 8Е, Ет ТЕ: С-зНарес! сапа!з т тапШЬи-
1аг зесопс! то!агз т СНтезе рори!а6оп, ЕпЛоН Оеп1
Тгаита1о14:160, 1988.

42.	7е!зг КС, МискоНз Л: Веп1а1 Апа1оту, 8( Еотз, 1949,
МозЬу.

43.	ХИНсЬ К, Оохузоп Л: Коо! сапа) тогрНо1о^у о( (Не тапШЬ-
и!аг Пгз( апс! зесопс! ргето!агз, 7 Ога/ 5иг§ 36:738, 1973.
Глава 8

Очистка и формирование
системы корневых каналов

СНГГогд Л. Кидс11е

Краткое содержание главы

ОСНОВЫ СОВРЕМЕННОЙ КОНЦЕПЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

Распад пульпы и распространение заболевания

Клинические цели

Основы успеха

ТРАДИЦИОННЫЕ ОШИБКИ ОЧИСТКИ И
ФОРМИРОВАНИЯ

Рабочая длина

Обработка, начинающаяся с апикального препарирования

Инструменты и методы их применения

ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ: ЦЕЛИ И СТРАТЕГИЯ

Механические требования

Концепция и принципы формирования канала

ОСНАЩЕНИЕ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

Инструменты и геометрия

Очищающие реагенты, приспособления и индикаторы

ТЕХНИКА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

Последовательность препарирования корневого канала

Исследование верхних двух третей длины канала
Препарирование верхних двух третей длины канала
Препарирование апикальной трети

ЗАВЕРШЕНИЕ ПРЕПАРИРОВАНИЯ

Удаление смазанного слоя

Существует множество мнений, резко отличающихся
друг от друга, относительно метода формирования сис-
темы корневых каналов для последующего пломбирова-
ния. Идет спор и относительно размера доступа, темпе-
ратуры, вида, силы давления ирриганта и его очищающей
эффективности. Дебаты продолжаются и вокруг рабо-
чей длины, диагностических файлов, последовательнос-
ти обработки каналов и идеальной конусности, способс-
твующей наилучшей 3-х мерной очистке, формированию
и обтурации Подобное расхождение мнений приводит
врачей в замешательство, когда они пытаются устано-
вить, сравнить и интегрировать лучшее и наиболее важ-
ное из новых технологий и инструментов.

Находки из стоматологической литературы надо сопос-
тавлять с клиническими экспериментами и долгосрочны-

ми результатами. Обзор многочисленных эндодонтичес-
ких случаев лечения способствует обнаружению факто-
ров, влияющих на успех; успешные клинические случаи
могут быть руководством к клиническим действиям. Од-
нако изобилие эндодонтических неудач служит неопро-
вержимым доказательством того, что наши неразрешен-
ные споры приводят к клиническим ошибкам и снижают
процент успешного лечения. Ответственные врачи путем
самостоятельного изучения постоянно ищут новые и са-
мые эффективные технологии.

Эта глава, в основном, посвящена концепции, страте-
гии и практической технике, которые помогут повысить
результаты очистки, формирования и пломбирования
системы корневых каналов. Опытный врач всегда ставит
под сомнение противоречивые взгляды до тех пор, пока
не найдет истинно правильное решение. В окончатель-
ном анализе объективные научные исследования будут
путеводителем для клинической работы. Однако успех
определяется клинической практикой.

ОСНОВЫ СОВРЕМЕННОЙ КОНЦЕПЦИИ ЛЕЧЕНИЯ

Распад пульпы и распространение заболевания

Повреждение пульпы часто приводит к необратимому
воспалительному процессу, который провоцирует снача-
ла нарушение микроциркуляции в тканях, а потом некроз
и, в конечном счете, воспалительный процесс выходит за
пределы корня. Следует отметить, что этот процесс про-
текает в системе корневых каналов, отличающейся край-
не разнообразными вариантами анатомического стро-
ения (рис. 8-1). Система корневых каналов часто имеет
анастомозы, сообщающиеся между собой и с добавочны-
ми каналами; эти ветви порой заканчиваются портала-
ми выхода с множеством апикальных отверстий (рис. 8-
2).60Таким образом, любое сообщение системы корневых
каналов с пародонтом может стать потенциальным путем
для выхода и распространения продуктов распада орга-
нических веществ."7-145 Выполнение эндодонтического
лечения влияет, в конечном счете, на судьбу зуба, и по-
казывает насколько хорошо врач владеет анатомией ка-
налов. Если техника обработки каналов приводит к 3-х
мерной очистке и дезинфекции, это огромный потенциал
для успешного эндодонтического лечения (рис. 8-3). Не-
смотря на то, что технологии, инструменты и материалы
Рис. 8-1 А Диагностический снимок первого премоляра верхней челюсти Гуттаперчевый штифт указывает на по
ражение эндодонтической природы В Пять лет спустя снимок демонстрирует полную ликвидацию очага, этот
пример доказывает важность трехмерной очистки, формирования и обтурации

Рис. 8-2 А Снимок после эндодонтического лечения второго верхнего моляра Обратите внимание, фуркационный
канал и изгиб дистально щечного канала запломбированы В Снимок после эндодонтического лечения первого
моляра нижней челюсти Обратите внимание на латеральный канал и важность лечения системы корневых каналов
для пародонта С Снимок после эндодонтического лечения зуба, являющегося опорой мостовидного протеза Две
системы бифуркации средней части корня и дальнейшее разделение у апекса
Рис. 8-3 Снимок, сделанный через 10 лет после резекции небного кор-
ня Обратите внимание на третью систему, возникающую из анастомо-
зов между МЩ' и	каналами и разделение апикальной части.

претерпели значительные изменения, анатомия системы
корневых каналов осталась неизменна

Совершенствование диагностики и лечения поврежде-
ний эндодонтического происхождения основано на при-
знании взаимосвязи между заболеваниями пульпы и пу-
тями сообщения пульпы с окружающими тканями (рис.
8-4) |,6В большинстве случаев, воспаление и дегенера-
ция пульпы распространяется в апикальном направле-
нии. Это лежит в основе понимания рентгенологичес-
ких проявлений поражений эндодонтической природы
как вторичных по отношению к распаду пульпы и выходу
бактериальных агентов через порталы сообщения с пе-
риодонтом. За редким исключением, происходит зажив-
ление поражения эндодонтической природы после удале-
ния причинного зуба, так как источник воспаления уби-
рается на 100%. Не считая зубов с вертикальными пере-
ломами, и случаев, когда в патологический процесс вов-
лечено сразу несколько зубов, эндодонтическое лечение
может достичь 100% успеха, если содержимое каналов,
которое является источником заболевания, будет полно-
стью удалено (рис. 8-5).35"8

Рис. 8-4 А Диагностический снимок первого нижнего моляра Прослеживается тень гуттаперчевого штифта от зу-
бодесневой борозды к фуркационному поражению эндодонтической природы В Рентгенограмма после лечения
демонстрирует запломбированный фуркационный канал и особый акцент на взаимосвязь пародонта и эндодонта.
С Восстановление зубодесневого прикрепления спустя 30 дней после лечения
Рис. 8-5 А Диагностическая рентгенограмма центральных резцов нижней челюсти демонстрирует значитель
ное поражение эндодонтической природы, приведшее к дивергенции корней В Снимок после лечения демоне
трирует несколько порталов выхода, заполненных гуттаперчей С Двадцать лет спустя снимок демонстрирует
восстановление костной ткани, выравнивание корней; видно, что излишек материала после трехмерной обтура-
ции канала хорошо переносится тканями.

Рис. 8-6 А Диагностический снимок нижнего третьего моляра с разрушенной коронковой частью и показаниями
к эндодонтическому лечению Обратите внимание на кривизну корней и апикальное разрежение костной ткани
В Снимок после лечения демонстрирует наличие анастомозов, это иллюстрирует законченное эндодонтическое
лечение сложной системы корневых каналов С Снимок семь лет спустя демонстрирует восстановление костной
ткани
Рис. 8-7 Фотография с 15-ти кратным увеличением демонстрирует
прямолинейный доступ с расходящимися стенками, все устья каналов
расположены внутри контуров полости

Рис. 8-8 Снимок после лечения первого нижнего моляра Обратите
внимание на анастомоз между мезиальными каналами и множествен-
ные апикальные отверстия в обоих корнях.

Клинические цели

Есть древнее выражение: «В начале пути думай о его
окончании». Конечно, качество эндодонтического лече-
ния улучшается, когда врачи рассматривают диагности-
ческие снимки и представляют идеальный результат, и
затем используют полученную информацию в качестве
руководства на каждом клиническом этапе.95 Перед на-
чалом лечения врач должен обдумать, мысленно предста-
вить и спланировать лечение таким образом, чтобы дейс-
твия были направлены на достижение оптимальных ре-
зультатов очистки и формирования каналов.

Подготовка к лечению Перед началом эндодонтическо-
го лечения зубов с патологией пульпы необходимо оце-
нить возможность их восстановления. Целесообразно
объединять процедуру восстановления зуба с эндодон-
тическим лечением (рис. 8-6). При сильном разрушении
зуба может потребоваться пародонтальная операция ко-
ронкового удлинения, чтобы ортопед имел возможность
добиться хорошего краевого прилегания реставрацион-
ной конструкции, влияющего на биологическое здоро-
вье тканей пародонта.76-91'129Коронковое удлинение, если
в нем есть необходимость, облегчает выполнение всех
последующих фаз лечения При эндодонтическом лече-
нии польза коронкового удлинения заключается в следу-
ющем: во-первых, появляется возможность качествен-
ной изоляции, во-вторых, создается полость эндодонти-
ческого доступа, удерживающая ирригант и удлиняющая
время его действия, и, в- третьих, улучшается герметизм
при необходимости временной реставрации.

Доступ для успеха Формирование доступа (подробнее
см. главу 7) — первый шаг на пути к успеху.77 Создание
доступа правильной формы — это решающая ступень из
серии процедур, ведущих к 3-х мерной обтурации систе-
мы корневых каналов. При создании доступа крыша пуль-
парной камеры и весь нависающий дентин должны быть
убраны. Размер доступа определяется местоположением
устья или устьев. Стенки должны располагаться таким
образом, чтобы все устья были внутри полости доступа
(рис. 8-7). Внутренние стенки должны отклоняться кна-

ружи и быть гладкими, создавая прямолинейный путь к
устьям и корневым каналам. Вдобавок, доступ расширя-
ется в процессе последовательной инструментальной об-
работки за счет того, что убираются все препятствия. До-
ступ сформирован правильно, когда из одного положения
стоматологического зеркала видны все устья каналов. В
идеале полость эндодонтического доступа должна соот-
ветствовать требованиям врачей, занимающихся рестав-
рацией (ортопедов), которые заключаются в конусности
контура доступа, формируемого аксиальными стенками,
для беспрепятственной установки реставраций. Очист-
ка и формирование канала зависят, в первую очередь, от
того, насколько легко инструменты входят в полость и,
скользя по гладким стенкам, попадают в устья.

Формирование способствует очистке Существует согла-
сованность относительно основных правил для 3-х мерной
обтурации каналов (рис. 8-8). Добиться успеха возмож-
но лишь осознав, что несформированный канал не может
быть очищен.43 Придание правильной формы, путем уда-
ления нависающего дентина, значительно улучшает очис-
тку системы корневых каналов, так как позволяет доста-
точному объему ирригационного раствора проникнуть и
циркулировать по всем отделам системы корневых кана-
лов.80 Формирование также значительно облегчает эли-
минацию остатков пульпы, бактерий и их эндотоксинов
(рис. 8-9).117 Формирование корневых каналов — это ло-
гическое продолжение формирования доступа, что специ-
фично для анатомического строения каждого отдельного
корня. Важно признавать, что файлы создают форму, но
еще существеннее понимать, что ирригант очищает систе-
му корневых каналов.

Формирование способствует обтурации Каждый врач
может запломбировать канал гуттаперчей в 3-х плоскос-
тях, если предварительно канал был хорошо сформи-
рован (рис. 8-Ю).13-6"8 Правильно сформированный ка-
нал облегчает удаление его содержимого, а гладкая ко-
ническая форма оптимальна для 3-х мерной обтурации.
Во время формирования канала убирается весь нависа-
ющий дентин, что позволяет инструментам эффективно
Рис. 8-9 А. Диагностический снимок первого верхнего премоляра, нуждающегося в эндодонтическом лечении.
Обратите внимание на дефект альвеолярного гребня дистально, угрожающий формированием пародонтального
кармана. В. Снимок 10 лет после лечения показывает прекрасную регенерацию; Этот снимок демонстрирует важ-
ность трехмерной обработки системы корневых каналов.

Рис. 8-10 Снимок после лечения верхнего первого премоляра подчер-
кивает, что форма корневого канала обеспечивает трехмерную очист-
ку и пломбирование

работать, а термопластичной гуттаперче и корневому це-
менту проникнуть на всю длину сформированного кана-
ла (рис. 8-11)110

Традиционно процедуры очистки и формирования вы-
полнялись одновременно, на что требовалось слишком
много времени. С появлением никель-титановых машин-
ных инструментов появилась возможность всего за не-
сколько минут обработать сразу большое количество ка-
налов, однако они не будут очищены Выражение «фор-
мирование и очистка» подразумевает, что сначала канал
формируют, а потом следует протокол ирригации. Подво-
дя итог, можно сделать вывод, что форма важна не толь-
ко для эффективной очистки, но и для обтурации в трех
плоскостях.79 Хорошо сформированный канал — залог
хорошо запломбированного канала — это аксиома (рис.
8-12). 1|7||8Таким образом, форма — один из стратегичес-

ких краеугольных камней в фундаменте эндодонтическо-
го успеха.

Восстановление и отдаленное наблюдение Основа
успешного прогноза после эндодонтического лечения —
это зуб, покрытый защитной реставрацией правильной
формы, с хорошим краевым прилеганием и эстетичес-
ким видом. Эндодонтически вылеченный зуб, имеющий
реставрацию с нарушенным краевым прилеганием, ко-
торая неизбежно приведет к нарушению герметизма об-
турации и неудачному исходу, необходимо либо переле-
чить, либо удалить (см. главу 25).7 Многие широко ис-
пользуемые адгезивные материалы гидрофильны, и во
влажной среде расширяются, что и приводит к микро-
проницаемости.5 Ортопед и специалист по эндодонтии
сообща могут принять решение о временном закрытии
пульпарной камеры и доступа до окончательного вос-
становления реставрационной конструкцией Времен-
ная реставрация (см главу 25) существенно предохра-
няет от микропроницаемости с инфицированием систе-
мы корневых каналов.130

Отдаленное наблюдение должно проводиться пери-
одически до полного восстановления зуба как с эндо-
донтической, так и с реставрационной точки зрения (см.
рис.8-1, 8-3,8-5, 8-6 и 8-9).

Основы успеха

Биологические требования очистки и формирования за-
ключаются в удалении всех тканей пульпы, бактерий и их
эндотоксинов из системы корневых каналов. Механичес-
кие требования подразумевают выполнение биологичес-
ких требований и создание формы канала, оптимальной
для достижения гидравлических требований обтурации
в трех плоскостях.

В продолжение споров вокруг вопроса «Возможно ли
очистить систему корневых каналов полностью3» некото-
рые врачи ставят под сомнение необходимость 100% очис-
тки каналов. Другие их коллеги сомневаются, что про-
странство корневого канала можно досконально очистить.
А многие врачи правильно полагают, что могут очистить
Рис. 8-11 А. Диагностический снимок нижнего второго премоляра, вскрытого для дренирования. В. Снимок в про-
цессе лечения демонстрирует, что формирование улучшает очистку, продвигает разогретую гуттаперчу и обтури-
рует систему корневых каналов. С. Снимок после лечения показывает запломбированный и временно восстанов-
ленный зуб.

все отделы системы корневых каналов. 146 Определенно,
используя только механическую инструментальную обра-
ботку, невозможно выполнить биологические требования
в канале любой конфигурации (рис. 8-13).

Сегодня эрудированные врачи соглашаются, что файлы
формируют, а ирригант очищает. Но как врач может по-
нять, что канал очищен? Очищенным канал можно счи-
тать тогда, когда он расширен, по крайней мере, до размера
Ппе-тебшт либо тесИит мастер-штифта.6,87147 Каналы,
сформированные в соответствии с конусностью штифтов
таких размеров, позволяют проникать ирриганту в доста-
точном объеме на достаточное время для эффективной
очистки системы корневых каналов (рис. 8-14).80

Для практикующих врачей рентгенограмма, под-
тверждающая трехмерную обтурацию канала, наглядно
демонстрирует усилия, которые были направлены на вы-
полнение биологических требований эндодонтического
лечения и улучшение отдаленных результатов. Хотя вы-
сказываются сомнения о достоверности оценки качества
пломбирования, научные доказательства могут служить
поддержкой энтузиазму врачей. Судя по виду заполнения
гуттаперчей и корневым цементом всех отделов системы
корневых каналов, нет причины сомневаться в полноцен-
ной очистке и дезинфекции.

Рис. 8-12 Снимок после лечения нижнего второго моляра демонстри-
рует, что хорошо сформированный канал приводит к хорошо заплом-
бированному каналу. Отметьте фуркационный канал.
Рис. 8-13 А Рабочая рентгенограмма показывает два файла в нижнем втором премоляре и доказывает, что канал, начина
ющийся в верхней части как один, разделяется на два в апикальной части В Снимок после лечения демонстрирует, что
хорошо сформированный канал может быть запломбирован в трех плоскостях

Рис. 8-14 А Некроз пульпы, распространение воспаления и поражения эндодонтической природы вблизи порта
лов сообщения с периодонтом В Сформированный канал позволяет ирригационному раствору проникать во все
отделы системы корневого канала С Сформированный канал облегчает очистку и примерку конусного гуттапер
чевого мастер штифта
Рис. 8-15 А Диагностическая рентгенограмма верхнего центрального резца В Водорастворимый рентгене
контрастный раствор введен в канал после начального расширения Этот раствор проникает в латеральные
каналы С В процессе формирования канала видна циркуляция раствора и проникновение в более глубокие
отделы О Эндограмма позволяет увидеть анатомическую карту, что подтверждает форму и определяет оста
точную толщину стенок канала

В стоматологии для определения анатомического строе-
ния системы корневых каналов и остаточной толщины сте-
нок каналов используется рентгеноконтрастный раствор; с
его помощью можно определить также форму канала пос-
ле обработки (рис. 8 15).8"1Н Интересно, что такой раствор
можно применять т уп/о, так как он легко вымывается рас-
твором гипохлорита натрия Рентгенограммы, сделанные
последовательно в процессе формирования канала, нагляд-

но демонстрируют как рентгеноконтрастный раствор, по
мере растворения органических соединений гипохлоритом
натрия, постепенно заполняет все отделы системы корнево-
го канала (рис. 8-16).71 Рентгенограмма с рентгеноконтраст-
ным раствором, или эндограмма, является наглядным дока-
зательством активной циркуляции раствора по всем частям
системы корневого канала80(см «Визуализирующая эндог-
рамма», один из следующих разделов в этой главе).
Рис. 8-16 А. Поражение эндодонтической природы с латеральной стороны нижнего второго премоляра В. Снимок
без коффердама: после создания доступа и предварительного расширения рентгеноконтрастный раствор про-
никает частично в два латеральных канала. С. Другой рабочий снимок без коффердама демонстрирует, что хотя
формирование еще не завершено, водный раствор проникает полностью через всю систему корневого канала.
О Снимок через 10 лет показывает, что восстановление обусловлено трехмерной очисткой, формированием и
обтурацией.

Рис. 8-17 А Гистологический срез верхнего премоляра подтверждает, что файлы формируют основной канал, а
латеральные каналы очищает гипохлорит натрия. В. Гистологический срез через мезиально-щечный канал показы-
вает, что сформированный канал позволяет гипохлориту натрия проникнуть и очистить даже самые тонкие ответ-
вления канала (снимок любезно предоставлено Ог бегу Стеу)
Рис.8-18 А Диагностический снимок депульпированного верхнего латерального резца, подтверждающий, что по-
ражение эндодонтической природы происходит вблизи порталов сообщения с периодонтом В. После очистки и
формирования зубы удалены по ортопедическим показаниям, СЭМ фотография(160х) показывает на очищенной
стенке два добавочных канала, свободных от органических тканей. С СЭМ изображение, крупный план, (470х) доба
вочного канала «А» показывает открытые дентинные канальцы на стенках, доказывающие отсутствие органических
тканей О СЭМ в области продольного среза через добавочный канал «А» показывает отсутствие органических
тканей как на внутреннем, так и на наружном концах канала. (Материалы любезно предоставлены доктором 1еЯегу
А ОаицГ|епЬаидб)

Хотя зндограммы и рентгеновские снимки после
пломбирования каналов могут служить доказательством
полноценной очистки и дезинфекции в трех плоскостях,
все же остаются некоторые сомнения относительно сте-
рильности на гистологическом уровне. Изобилие науч-
ных публикаций, представленных в стоматологических
журналах, позволяет сделать вывод, что полноценная
очистка и пломбирование возможно. В 1941 году доктор
Гожа Сго88гпап продемонстрировал растворение тканей
пульпы в 5,25% растворе гипохлорита натрия в течение
20—30 минут. Затем в 1971 году доктор Сегу Сгеу сек-
ционным анализом доказал, что 5,25% раствор гипохло-
рита натрия растворяет органические ткани и очищает

как крупные, так и мелкие ответвления корневого кана-
ла (рис. 8-17). 52

Позже, доктор ЛеГЮаи^ЬепЬаи^Ь выполнил обработку
каналов 1п у1уо в зубах, которые в последствии были уда-
лены по ортопедическим показаниям (рис. 8-18, А). Он
продемонстрировал, что 5,25% раствор гипохлорита на-
трия способен проникать, растворять и вымывать орга-
нические ткани и дентинные опилки из недоступных для
инструментальной обработки отделов системы корневых
каналов.33 Один из образцов его исследования показыва-
ет два латеральных канала, близко расположенных друг
к другу (8-18, О). При внимательном рассмотрении вхо-
да в латеральный канал, расположенного ближе к корон-
Рис. 8-19 А. СЭМ фотография (750х) демонстрирует два канала, очищенные гипохлоритом натрия и свободные от
органических остатков В. СЭМ фотография (2000х) демонстрирует канал, препарированный с подогретым сильно-
действующим раствором гипохлорита натрия, который полностью очищен, включая дентинные трубочки, от орга-
нических тканей. (В любезно предоставлено Ог. Е1ю ВегиГГф

кезуба, обнаруживаются открытые дентинные трубочки,
распложенные по периферии стенок канала (рис. 8-18, С).
Произвольный продольный срез этого латерального ка-
нала демонстрирует отсутствие органических тканей и
дентинных опилок (рис. 8-18, В).33 Исследователи досто-
верно доказали, что сформированный канал может быть
полноценно очищен при помощи 5,25% раствора гипох-
лорита натрия и 17% раствора ЭДТА.10,22 134 Доктор ЕПо
ВегиШ и его последователи в 1990-х годах (и данный ав-
тор в 1976 г.) продемонстрировали, что раствор гипохло-
рита натрия при определенной температуре, концентра-
ции и времени экспозиции способен глубоко проникать в
дентинные трубочки (рис. 8-19).14-15111

ТРАДИЦИОННЫЕ ОШИБКИ ОЧИСТКИ
И ФОРМИРОВАНИЯ

Небрежное отношение к биологическим и механичес-
ким требованиям очистки и обработки каналов увели-
чивает вероятность неудачного исхода и приводит к та-
ким осложнениям, как блокирование канала, создание
уступов, смещение апикального отверстия и перфора-
ции (рис. 8-20).21115144 Эти ятрогенные ошибки — при-
знак неадекватной очистки и обработки, неправильной
последовательности и методики инструментальной об-
работки. 13141

Рабочая длина

Большинство врачей обучены определять рабочую дли-
ну путем нахождения рентгенологической верхушки. Из-
мерения были произвольны, хотя и из лучших побужде
ний, основывались на неправильной информации, непра
вильном представлении и мифах. Любой врач, определи
ииций рабочую длину опытным путем, обычно в резуль-
тате имеет длину даже короче, чем предполагал. Потеря
рабочей длины происходит вследствие спрессовывания
тканей пульпы и дентинных опилок в апикальной части
канала. 148 Апикальная «пробка» обычно представляет
собой смесь тканей пульпы, бактерий, их эндотоксинов и

дентинных опилок. Примером того, как происходит «по-
теря апикального отверстия» являются агрессивные по-
пытки преодолеть препятствия при прохождении кана-
ла, что неизбежно приводит к спрессованию пульпы и де-
нтинных опилок в апексе. В итоге — значительное число
корневых каналов остаются загрязненными остатками
тканей и биопродуктами. Одна из главных причин хро-
нического воспаления — неадекватная очистка системы
корневых каналов от пульпы или некротических масс. 145

Исследователи, академики и врачи прекрасно сознают,
что существует огромная разница между анатомическим
расположением апикального отверстия и верхушкой кор-
ня, определяемой рентгенологически.50,54 Распростране-
но традиционное утверждение, что канал заканчивается
в области дентино цементного соединения, и что рабо-
чая длина должна достигать этой точки. Гистологически,
дентино-цементное соединение значительно варьирует у
разных зубов, и его невозможно определить на рентге-
нограмме во время лечения. Электронный апекслокатор,
хотя и имеет недостатки, но по сравнению с рентгеног-
раммой — более усовершенствованный метод, так как
более точно определяет местоположение апикального
отверстия. Установление произвольной рабочей длины,
основываясь на средних статистических показателях,
способствует накоплению и задержке дентинных опилок,
что в свою очередь, может привести к формированию ус-
тупа или перфорации. Неправильное определение рабо-
чей длины может стать причиной многочисленных ос-
ложнений, устранение которых потребует хирургическо-
го лечения или даже удаления. 106108

Обработка, начинающаяся с апикального
препарирования

Традиционная методика обработки каналов заключается
в первоначальной обработке апикальной трети канала, а
затем следует расширение коронковой части для облег-
чения обтурации.48,49,54 Согласно этой технике врач выби-
рает диагностический файл маленького размера и, пред-
варительно изогнув, энергично работает иа всю длину
Рис. 8-20 А Файл, продвигаемый под карниз нависающего дентина, приводит к блокаде апикальной части канала
В Апикальный блок в совокупности с выбранным инструментом и методикой приводят к формированию апикаль-
ного уступа С Смещение апикального отверстия происходит вследствие принудительного продвижения большо-
го, жесткого, негибкого инструмента. О Блокада апикального отверстия приводит к формированию уступа, попыт-
ка протолкнуть инструмент глубже спровоцирует перфорацию

канала. Если файл не достигает апекса, его вынимают,
канал промывают, и снова, изогнув файл с еще большим
усилием, продвигают по каналу. Поломка инструмента
обычно случается, когда конусность инструмента пре-
вышает конусность канала, что препятствует движению
инструмента. Когда происходит заклинивание режущих
граней инструмента в узкой части канала, врач теряет
тактильный контроль над верхушечной частью файла.

Обработка апикальной трети канала в первую оче-
редь затруднительна из-за сложной микроанатомии.
Часто в прямом корне канал может быть изогнут. Врачи
должны понимать, что множественные изгибы канала —
это норма. Искривления в мезио-дистальной плоскости
обнаруживаются на рентгенограмме. Однако, не стоит
забывать и об изгибах канала в щечно-язычной плос-
кости, не видных на рентгенограмме.95 Вдобавок, кро-
ме множества изгибов, в апикальной части канал силь-
но разветвляется. Степень, длину и угол изгиба канала
в совокупности с его разветвлением следует учитывать
при выборе последовательности обработки. Особен-
ность обработки канала в апикальной части в том, что
в результате прохождения предварительно изогнутым
файлом через устьевое сужение и максимум кривизны
канала инструмент распрямляется.131 Неумелая попыт-
ка работы прямым инструментом в искривленном кана-
ле приводит к формированию уступов и блокированию
апикальной части.78 Дальнейшее следование методике,
начинающейся с обработки апикальной части канала,
приводит к увеличению дентинной пробки, т.к. в нерас-
ширенном канале ирригация оказывается неэффектив-
ной. 6 19 87Поспешное определение рабочей длины, в со-
вокупности с препарированием апикальной трети кана-
ла, в первую очередь приводит к закупорке апикального
отверстия, либо это может стать причиной формирова-
ния уступов, апикальных перфораций, транспортации
апикального отверстия (рис. 8-20). 109120

Инструменты и методы их применения

Традиционно большинство врачей для формирования ка-
нала используют файлы, римеры и Н-файлы, в комплек-
се с машинными инструментами. До недавнего времени
все ручные инструменты были с режущей верхушкой и
суживающимися гранями рабочей части, общей длиной
до 32 мм, длиной рабочей поверхности 16 мм, и изготав-
ливались из стали методом скручивания заготовки или
вытачивания.142 На практике было отмечено постепенное
повышение жесткости с увеличением размера инстру-
мента во всех типах. Проблема жесткости состояла в не-
линейном увеличении диаметра верхушки инструмента с
увеличением размера файла.119 Особенно это ощутимо у
файлов маленького размера (см. раздел этой главы «Инс-
трументы и геометрия» и главу 14).

Помимо несовершенной формы файлов, главным «по-
мощником» неудачной очистки и формирования явля-
ется метод использования инструментов.12144 Методика

Рис.8-21 1имок после лечения первого верхнего моляра демонстри-
что все канале отвечают механическим требованиям формиро-
вания

раннего прохождения канала на всю длину способству-
ет чрезмерно агрессивному воздействию режущей вер-
хушки. Сильное вращение инструментов пониженной
гибкости в канале — одна из грубых ятрогенных ошибок.
Ошибки препарирования приводят к увеличению слу-
чаев повторной эндодонтии (см. главу 25).79,109,120 Пони-
мание недостатков инструментов важно, но еще важнее
уметь правильно ими работать.

Лучший способ решения ятрогенных ошибок — это
их предупреждение. Наличие знаний, внимательное от-
ношение к анатомическому строению системы корневых
каналов, в совокупности с ясным представлением о вы-
боре инструментов, последовательности и методике их
применения, поможет избежать проблем на пути форми-
рования канала.26

ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ: ЦЕЛИ И
СТРАТЕГИЯ

Как Микелеанджело хотел «освободить свои статуи от
камня», так и биологические требования к очистке и
формированию корневого канала «освобождают» ка-
нал от пульпы, бактерий и их эндотоксинов. Механичес-
кие требования заключаются в создании формы канала,
позволяющей адекватно очистить и запломбировать его
в трех плоскостях.112,118,146

Механические требования

Выполнение механических требований кочистке и фор-
мированию корневого канала одновременно удовлетво-
ряют биологические требования и повышают предсказу-

Рис. 8-22 Снимок после эндодонтического лечения нижнего первого
моляра демонстрирует, что вопреки длинным корням и искривленным
каналам, механические требования к формированию каналов были
соблюдены.
емость успеха лечения. В процессе обработки нет стро-
гих правил относительно того, где и какой инструмент
применить, однако в итоге все требования к очистке и об-
работке должны быть выполнены легко, эффективно и с
предсказуемым результатом.90146 Механические требо-
вания к очистке и формированию следующие:

I	. Придание каналу конусовидной формы с плавным су-
жением по направлению к апексу. Диаметр попереч-
ного сечения канала от устья до апекса постепенно
уменьшается, так, чтобы диаметр просвета апикаль-
ного упора был минимальным (рис. 8-21). В коронко-
вом отделе полость доступа будет иметь наибольший
размер. В случае узкого или сильноизогнутого кана-
ла верхние 2/3 длины канала можно сформировать с
параллельными стенками. Однако апикальная треть
всегда должна быть конусовидной формы, что спо-
собствует лучшей конденсации гуттаперчи и создает
удерживающую форму для предотвращения избыточ-
ного пломбирования.

2	Сохранение исходной анатомии с учетом того, что ка-
нал не всегда повторяет форму корня и имеет значи-
тельно больше изгибов. Вдобавок, всегда надо учиты-
вать наружную инвагинацию корня, чтобы не опаса-
ясь убрать необходимое для очистки количество де-
нтина. при этом максимально сохраняя ткани зуба в
области фуркации у многокорневых зубов.1170 64 При
формировании канала необходимо соблюдать баланс
между созданием наиболее удобной формы для трех-
мерной очистки, обработки и пломбирования и макси-
мальным сохранением структур корня (рис. 8-22).

3	Сохранность местоположения апикального отверс-
тия — осторожное и точное расширение апикально-
го отверстия или отверстий без смещения и потери их
местоположения — является примером превосходного
мастерства врача.36117144 потерЯ1 ЛИбо смещение апи-
кального отверстия — один из случаев неудачного эн-
додонтического лечения. Сохранность расположения
апикального отверстия в процессе лечения и осторож-
ное выведение тоненьким «очищающим» файлом за
верхушку, предотвращает скопление дентинных опи-
лок и сохраняет проходимость (рис. 8-23).

4	. Сохранение апикального отверстия настолько малым,
насколько это практически возможно. Выполнение
этого требования улучшает результаты формирова-
ния канала и способствует трехмерной обтурации ка-
нала.116 Ненужное перерасширение апекса повышает
число ятрогенных ошибок Математическое выраже-
ние площади круга равно лг2; таким образом, увели-
чение файла на два размера приводит к увеличению
апикального отверстия в четыре раза.51" ’В предва-
рительно расширенном и правильно сформированном
канале ирригация будет полноценной, если размер
апикального просвета равен диаметру файла № 15 и
более.71 Горячую гуттаперчу успешно можно конден-
сировать в канале с диаметром 20 мм и более.116 Дру-
гими словами, если есть возможность применить ра-
зогретую гуттаперчу, то не имеет смысла перерасти
рять апекс, подгоняя его под холодную гуттаперчу В
некоторых случаях, однако, апикальное отверстие из-
начально превосходит эти размеры, в частности у мо
лодых пациентов и при патологии зубов. Врачи, еле
дующие принципу сохранения апикального отверс-
тия настолько малым, насколько это практически воз-
можно, с удовлетворением могут наблюдать результа-
ты трехмерной обтурации (рис. 8-24).

Концепция и принципы формирования канала

Эндодонтическое лечение можно упростить, разделив
каждую процедуру на маленькие шаги. За некоторым
исключением, большинство зубов имеет длину 19—25
мм. Чаще всего высота клинической коронки зуба око-
ло 10мм, а длина корня в пределах 9-15 мм. Если раз-
делить корень на три части, верхнюю, среднюю и апи-
кальную треть, то длина каждой части будет примерно
3—5 мм (рис. 8-25). Таким образом, сила этой страте-
гии в наилучшем восприятии системы корневого канала
с участками облитерации, искривлениями и разветвле-
ниями. В большинстве случаев облитерация встречает-
ся внутри пульпарной камеры. Участки облитерации мо-
гут встречаться и в верхней трети канала, а еще реже в
средней трети. Ксчастью, апикальная треть, хоть и более

МЯ^истида С^ИМОК 6 пРоцессе лечения нижнего второго моляра демонстрирует, что требования к формированию каналов были выполнены в МЩ и
к	диагностическми $айл прошел сложный изгиб дистального канала В Снимок после лечения показывает, что механические требования

Формированию и очистке системы корневых каналов были соблюдены.
Рис. 8-24 А Снимок в процессе лечения второго верхнего премоляра показывает диагностический файл, который
прошел изгиб канала и достиг верхушки В. Рабочий снимок демонстрирует, что гладкие ровные стенки канала
улучшают припасовку гуттаперчевого мастер-штифта С Снимок после лечения показывает важность сохранения
апикального отверстия настолько малым, насколько это практически целесообразно для предотвращения ятро-
генных осложнений

Рис. 8-25 Этот график иллюстрирует принцип разделения корня на три
части и т шбование постепенного сужения сечения канала по направ-
лению к апексу

узкая, не бывает облитерирована. Предварительное рас-
ширение каналов способствует увеличению объема ир
ригации, удалению дентинных опилок и остатков тканей
пульпы, создавая лучший доступ и контроль при форми-
ровании апикальной трети канала.19 ’’Концепция пред-
варительного расширения канала, предшествующего об-
работке апикальной трети, аналогична методике препа-
рирования зуба под коронку, когда зуб сначала укорачи-
вают, а потом формируют уступ.

Предварительное расширение верхних двух третей
длины канала Результат очистки и формирования кана-
ла значительно улучшается, если сначала была провере-
на проходимость верхних 2/3 канала, а затем эта часть
расширена (рис. 8-26).137 Предварительное расширение
можно производить различными ручными и машинными
инструментами. Польза, извлеченная из предваритель-
ного расширения, заключается в следующем:

1	. Предварительное расширение дает врачам лучший так-
тильный контроль при обработке апикальной части
тонким изогнутым инструментом. Раннее расширение
верхних 2/3 канала способствует удалению нависаю-
щего дентина, что значительно снижает давление на
режущую поверхность, при работе любым типом фай-
Рис. 8-26 А Этот график демонстрирует диагностический файл, используемый для зондирования верхних 2/3 дли-
ны канала. В Как только верхние 2/3 длины канала «разведаны», проводят расширение, что значительно облегчит
доступ к апикальной трети.

лов. Значительно облегчается преодоление изогнутыми
файлами изгибов, характерныхдля апикальной части.

2	Предварительное расширение увеличивает объем ир-
рнганта и, следовательно, делает очистку более эф-
фективной. Узкие каналы опасно препарировать, пос-
кольку файлы фактически работают в сухой среде. Во-
ронкообразное расширение канала значительно повы-
шает объем теплого раствора для ирригации, который
ускоряет растворение тканей пульпы не только в апек-
се. но и в латеральных каналах. Раннее расширение
повышает время работы ирриганта во всех частях сис-
темы корневых каналов, а, следовательно, увеличива-
ет эффективность действия.

3	Предварительное расширение и конусовидная фор-
ма канала способствуют эффективному удалению де-
нтинных опилок и инфицированных масс во время ир-
ригации.

4	Предварительное расширение уменьшает число ос-
ложнений после лечения, так как остатки пульпы,
бактерии и их эндотоксины легко удаляются. Прохож-
дение файла через очищенный, расширенный канал не
приводит к проталкиванию за апекс дентинных опилок
и остатков пульпы. В то время как работа файлами в
загрязненном канале резко увеличивает вероятность
выталкивания инфицированных масс периапикально,
что в свою очередь приведет к осложнениям.35 99

 Предварительное расширение упрощает определение
апикального отверстия, позволяет пройти апикаль-
ную треть канала большим по размеру инструментом,
а, следовательно, его легче будет определить на рент
гепограмме. Апекслокатор позволяет получить более
точные данные, когда предварительно было проведено
расширение, так как увеличивает вероятность контак-
та инструмента с дентином при достижении апикаль-

ного отверстия.76126 При определении рабочей длины
врачи должны быть очень аккуратны, чтобы не вывес-
ти инструмент за верхушку. Файлы, развертки и ма-
шинные инструменты, применяемые в пределах верх-
них 2/3 длины канала, не требуют рентгенологическо-
го контроля.

Апикальная треть После оптимального расширения
верхних 2/3 канала доступ к апикальной трети стано-
вится более предсказуемым.69Так как в этой части канал
часто имеет искривления, разветвления, то с целью диа-
гностики сначала используют тонкие, гибкие, одноразо-
вые стальные файлы. После проведения диагностичес-
кой процедуры врачи должны придерживаться следую-
щей последовательности:

1.	Определение апикальной анатомии. Тонкий диагнос-
тический файл позволяет получить информацию от-
носительно анатомического строения и диаметра апи-
кальной трети канала. Расширенная верхняя часть ка-
нала облегчает эту процедуру (рис. 8-27).21 Наиболее
часто встречающиеся варианты анатомического стро-
ения: слияние, изгибы, раздвоение и разветвление (см.
главу 7). Каждый вариант имеет еще несколько разно-
видностей, и все это считается нормой анатомическо-
го строения.

2.	Обеспечение проходимости. Проходимость канала
поддерживается тонким файлом повышенной гибкости
(рис 8-28).,|7Для этого верхушку файла преднамерен-
но выводят за апикальное отверстие на 1мм, что пре-
дотвращает закупорку апексадентинными опилками и
остатками органических тканей. Игнорирование этой
процедуры ведет к формированию уступов, потере ра-
бочей длины и перфорации.21 Учитывая богатое кол-
латеральное кровообращение и защитные приспосо-
Рис. 8-27 Предварительное расширение канала увеличивает объем
ирриганта и улучшает продвижение файла № 10 вглубь.

Рис. 8-28 Проходимость апикальной части устанавливается и подде
рживается файлом № 10

Рис. 8-29 А Прибор Епс1о Апа1угег двойного действия, позволяющий врачам провести электрическую диагностику
состояния пульпы, а также используемый как апекслокатор для определения рабочей длины В Прибор Роот 2Х
имеет большой экран с подсветкой, простой для восприятия звуковой сигнал, и обеспечивает точное определение
рабочей длины.

бительные реакции организма, нелогично предпола-
гать, что минимальное проталкивание тонкого файла
за апикальное отверстие может спровоцировать ка
кне-лнбо необратимые осложнения у пациента.

3.	Рабочая длина. Врачи, часто проводящие эндодопти
ческое лечение, могут приблизительно определить ра-
бочую длину, используя тактильную чувствительность.
Тем не меиее электронный апекслокатор необходим для
получения точной и достоверной длины канала. Пос-
леднее поколение апекслокаторов позволяет опреде

лять рабочую длину с высокой точностью, даже если в
канале имеется экссудат или электролитический рас
твор (рис 8-29)’“|-'3Апекслокаторнепоказываетизоб
ражение, но это можно компенсировать, используя его
совместно с рентгенографией 17411 Когда сформирован
доступ к апикальной трети канала и рабочая длина под-
тверждена, можно перейти к заключительной обработ-
ке верхушечной части канала по одному из путей

4.	Заключение. Создание канала конусовидной формы, с
постепенным уменьшением диаметра поперечного се-
Рис. 8-30 Калибровка и окончательная обработка определяют глубо-
кую форму канала и завершают препарирование

чения по направлению к апексу, способствует полно-
ценной 3-х мерной обтурации.110Последовательное за-
вершение формирования канала это непременное ус-
ловие мастерства и доказывается калибровкой и окон-
чательным формированием.

Инструменты с конусностью по 180 равной 0.02, фор-
мируют апикальную треть канала такой же конусности
(рис. 8-30).21 Диаметр поперечного сечения апикально-
го отверстия врачи измеряют, когда при работе ручны-
ми или машинными инструментами чувствуют сопро-
тивление дальнейшему продвижению. Придать каналу
конусность врачи могут с помощью тонкой калибровки.
Она заключается в последовательном увеличении раз-
мера инструмента с одновременном уменьшением глу-
бины проникновения. Интервал между «шагами назад»
не должен быть больше 0.5мм (рис. 8-31)."7Файл, кото-
рый наиболее просто пройдет на всю рабочую длину, бу-
дет определять диаметр апекса, а все последующие пос-
тепенно увеличивающиеся в размере инструменты дела-
ют «шаг назад» на 0.5мм. Стандартизация инструмен-
тов позволяет сделать предсказуемой форму апикальной
трети канала.107

ОСНАЩЕНИЕ ДЛЯ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛОВ

Инструменты и геометрия

Разнообразие инструментов для обработки каналов
просто ошеломляет. Эндодонтические инструменты раз-
личаются по материалу изготовления, конусности, длине
рабочей части, строению верхушки Компьютерное мо-
делирование помогает предсказать конусность, угол за-
крутки и степень влияния режима работы на любые виды
гибких инструментов. Математическое моделирование

Рис. 8-31 Если мастер файл № 20 установлен на рабочую длину, то так
будет выглядеть методика шаг-назад - последовательное уменьшение
длины с увеличением размера инструмента

помогает оптимизировать форму инструментов, режим
работы для предупреждения возникновения напряжения
при работе конкретным файлом. Математическое моде-
лирование может дать точный прогноз относительно са-
мого эффективного размера файла, его геометрии, иде-
альной глубины и формы режущих граней, наилучшего
материала для изготовления и рекомендаций по приме-
нению.122 Вдобавок, врачи могут выбрать инструменты с
безопасной верхушкой, либо выбрать обработку одним
файлом или серией.66

Сегодня с помощью компьютерных технологий созда-
ются оптимальные инструменты с большим будущим.
Хотя наука, техника и маркетинг могут провозглашать
превосходство тех или иных инструментов, их реальные
характеристики можно оценить только на практике. Пос-
ледующее обсуждение будет касаться особенностей инс-
трументов и их геометрии. Обращаем внимание на то, что
описание последовательности и методики применения
инструментов будут приведены далее (см. главу 14).

Пульпоэкстракторы Пульпоэкстракторы бывают раз-
личных размеров. Они представляют собой тонкий ко-
нусовидный стержень с отходящими от него под острым
углом тонкими полугибкими зубцами. Хотя, пульпоэкс-
тракторы в настоящее время применяются все реже, их
можно использовать еще и для удаления ватных шариков
и бумажных штифтов. С помощью пульпоэкстрактора,
правильно выбрав технику, оченьудобно экстирпировать
живую, невоспаленную пульпу (рис. 8-32). Даже с появ-
лением машинных никель-титановых инструментов про-
цедура экстирпации остается в силе. Пульпоэкстракция
— техника, которая позволяет врачу удалить интактную
пульпу целиком, одним тяжом.

Ручные инструменты Ручные файлы традиционно из-
готавливают из трех либо четырехгранных металличес-
ких заготовок, закрученных таким образом, чтобы обра-
зовалась спираль, которая и формирует режущие грани.
Однако современные технологии дают возможность мо-
дифицировать геометрию файлов.122-132 Эти новые гиб-
ридные инструменты усовершенствованы с целью повы-
шения безопасности, предсказуемости и эффективнос-
ти их клинического применения. Основные преимущес-
тва этих инструментов заключаются в тупой безопасной
верхушке, параллельных, вместо бывших ранее сужаю-
щихся граней, что увеличило их гибкость. Изменение по-
перечного сечения с квадрата на ромб снижает диаметр
сердечника, что также способствует лучшей гибкости.
Вдобавок, уменьшение угла винтовой резьбы, с одновре-
менным увеличением расстояния между режущими гра
нями, повышает режущую эффективность инструментов
Более глубокие выемки между режущими витками поз-
воляют лучше срезать дентин. Другой способ повышения
эффективности при формировании канала — это исполь-
зование ручных никель-титановых инструментов.1,10 Вы-
пускаемые в настоящие время никель-титановые файлы
небольших размеров имеют ту же гибкость, а, начиная с
35 размера по 60 имеют повышенную гибкость, для об-
легчения формирования искривленного канала.55105

Основные эндодонтические инструменты, использу-
емые для формирования канала, включают в себя: фай-
лы, римеры, хедстремы и более современные никель-ти-
тановые файлы с повышенной конусностью. Существуют
разные методики их применения. В последующих главах
пойдет речь о наиболее важных из этих инструментов —
файлах и их геометрии.

Стандартизация по 150 Согласно стандарту 180 инс-
трументы (Пеп18р1у Ма!НеГег, ТЫза, ОИа) могут разли-
чаться по длине, но рабочая часть у всех должна быть
16 мм.142 Диаметр поперечного сечения верхушки инстру-
мента обозначают П(), отступя на 1мм от верхушки — Э,,
отступя на 2 мм — Г>2, и так далее до О|6 — наибольше-
го размера диаметра рабочей части инструмента. Каж-
дый инструмент имеет маркировку и название согласно
его диаметру О0. Эта универсальная номенклатура необ-
ходима как для производителей инструментов, так и для
врачей. Так как инструменты согласно стандарту по 150
имеют конусность 0.32 мм на 16 мм, то в пределах 1мм
длины прирост диаметра любого инструмента будет ра-
вен 0.02 мм (рис. 8-33).

Номер файла определяется его диаметром Эо, на про-
тяжении рабочей части диаметр поперечного сечения
постепенно увеличивается. Так например, файл № 10
имеет Оцравный 0.01мм, расширение 0.32 мм на 16мм ра-
бочей длины, и его диаметр О|6равен0.42 мм. Стандарти-
зованные по 150 файлы с № 10 по № 60 имеют постелен
ное увеличение Оина 0 05 мм с каждым размером инс-
трумента (т.е. 0.10, 0 15, 0.20, 0.25, 0.30, 0.35, 0 40, 0 45,
0.50, 0.55, 0.60). Начиная с № 60 по № 140 диаметр I)
увеличивается последовательно на 0.1 мм (т.е., 060, 0.70,
0.80,0.90,0.100,0.110,0 120,0.130,0.140). О0файла 0.08
на 0.02 мм больше чем Вофайла 0.06 и на 0.02 мм мень-
ше, чем Эофайла № 10.

Основная проблема, касающаяся результатов очист-
ки и формирования каналов, кроется в упрощенном по-
нимании того, что диаметр Эо постепенно увеличивается
на 0.05мм от 10 до 60 файлов Доктора Р1егге МасЫои и
НегЬ 5сЫ1с1ег были первыми, кто обнаружил, что диаметр
Эо изменяется от инструмента к инструменту не с посто-
янным процентным отношением.79119 Процентное соот-
ношение между последовательными инструментами рас-
считывается как разность их диаметров Ооделенная на
Эо меньшего инструмента, и полученный результат ум-
ножают на 100%. Так, например, процентное увеличение
Поу файлов № 10 и № 15 равно 50%. Однако дальше, от
15до 20 файлов увеличение Посоставляет 33%, а от 50 до
55 — 10%. Эта информация лучше представлена на гра-
фике (рис. 8-34).

Стандартизация инструментов по 150 необходима для
выполнения механических требований к очистке и фор-
мированию канала. Наиболее благоприятно иметь низ-
кое процентное соотношение между последовательными
диаметрами О0 инструментов малых размеров."9 Боль-
шое процентное соотношение опасно, так как эти инс-
трументы участвуют в формировании самой деликатной
зоны канала с сильными изгибами и разветвлениями (см.
главу 7). Снизить такое большое процентное различие По
между файлами малых размеров можно с помощью инс-
трументов серии СоИеп Мебшт (Эеп18р1у МаШеГег, Ти1-
§а, Ок1а). Инструменты этой серии имеют половинча-

Рис. 8-32 Правильный выбор размера пульпоэкстрактора в совокуп-
ности с должной техникой позволяет удалить витальную пульпу одним
тяжом.

1$О П1Е5		
.02 ТАРЕК .	* 0	
г*	.42	.42	.52  1 *
ТАРЕЙ		,32тт^
.02тт/тт		х1бтт
□о	10	15	20

Рис. 8-33 Фотография инструментов 0,02 конусности по 150 размеров
№10,15 и 20 Каждый файл имеет расширение 0.32 мм на 16 мм длины
тые размеры между традиционными Хотя инструменты
ОоМеп МеФит эффективны для сглаживания скачка Эо
между последовательными файлами небольшого разме-
ра они не нашли широкого применения на практике, так
как допустимое отклонение размера при производстве
инструментов составляет ± 0.02 мм. Врачам необходи-
мо помнить о нелинейном процентном изменении между
диаметрами инструментов и соответственно это исполь-
зовать.

Инструменты другой серии — РгоГПе 8епе5 29 (Эеп1-
5р|у МаП1е1ег, Ти15а, Ок1а) были заведомо разработаны с
большим процентным соотношением Эо между последо-
вательными инструментами.811,9 В этой серии после-
довательно увеличивается на 29%. Однако такое резкое
увеличение полезно только для инструментов неболь-
шого размера. Резкое процентное изменение диаметра
у файлов большого размера (у инструментов стандарта
180 оно значительно меньше) может затруднить обра-
ботку искривленных каналов.

Врачи, использующие инструменты стандарта 180 мо-
гут уменьшить 50% повышение диаметра между 10 и 15
файлами, если выведут 10 файл за апекс на 1мм. Так как
расширение файла составляет 0 02 мм на 1мм, то О, 10
файла будет равен 0 12 мм, а, следовательно, процентное
соотношение между диаметрами резко снизится с 50%
до 25% (см. рис. 8-28). Эта процедура также необходи-
ма для выполнения одного из механических требований
к очистке и формированию каналов — поддержания про-
ходимости.

Ручные инструменты с повышенной конусностью Не
так давно для врачей стала доступна новая серия руч-
ных инструментов с конусностью, превышающей стан-
дарт 180" 0 02 мм на 1 мм.” Это набор их четырех СТ
файлов, сделанных из никель-титанового сплава. Эти
инструменты работают при движениях против часовой
стрелки и имеют Эо, равный 0.02мм. СТ файлы есть раз-
ной конусности: 0.06, 0.08,0.10, и 0.12 мм/мм, что соот-
ветствует размерам гуттаперчевых штифтов Ппе, Ппе-
тефигп, теФит и теФит-1аг§е. Нумерация СТ файлов

Рис. 8-34 роцентное увеличение Оо между последовательно увели-
чивающимися инструментами Обратите внимание на то, что большее
процентное расхождение наблюдается между инструментами малых

другая, чем у 180-инструментов, она основана на степе-
ни конусности. Для большей гибкости эти инструмен-
ты имеют максимальный диаметр рабочей части, рав-
ный 1.00 мм (МРО). Длина рабочей части изменяется в
зависимости от конусности (см. рис. 8-35). Инструмен-
ты имеют различную длину рабочей части, что придает
им большую режущую эффективность по сравнению с
римерами Верхушка СТ файлов никогда не врезается в
дентин, поэтому предпочтительно пассивно продвигать
инструмент по каналу, расширенному в апикальной час-
ти хотя бы до 15-го размера.

СС развертки ОС развертки (Сеп(5р1у МаП1е(ег, ТЫза,
Ок1а) — инструменты с выраженной режущей способ-
ностью, что может быть использовано для расширения
коронковых 2/3 большинства корневых каналов.79 В эту
группу входят 6 инструментов, различающихся по разме-
рам Кольца на проксимальной части инструмента слу-
жат для маркировки. СС производят либо из стали, либо
из никель-титана различной длины. Каждый инструмент
состоит из длинного тонкого стержня и режущей голо-
вки пламевидной формы. Поперечный срез наибольше-
го диаметра режущей головки представлен на рис. 8-36.
СС — инструменты с боковыми режущими граням и бе-
зопасной верхушкой идеально подходят для срезания де-
нтина опиливающими движениями. Движения осущест-
вляют по окружности канала, проявляя осторожность в
местах наружных изгибов в простых корнях и в области
бифуркации многокорневых зубов 163 Применение СС
ограниченно прямолинейными участками каналов; рабо-
тают ими без давления, от меньшего размера к больше-
му, постепенно уменьшая глубину проникновения.117СС
можно также использовать для раскрытия устьев кана-
лов. Раскрытие устьев упрощает последующие процеду-
ры очистки и формирования канала и быстро формиру-
ет ровный гладкий путь из пульпарной полости к системе
корневых каналов (рис. 8-37).123

Использование должным образом СС — это недоро-
го и полезно с клинической точки зрения. Однако их не-
правильное применение может привести к созданию пре-
парации в форме” бутылки кока-колы”, истончению кор-
ня и линейной перфорации.70 К несчастью, СС часто на-
зывают борами, что приводит к неправильной методике
их применения Высокие обороты вращения, чрезмерное
давление и сверлящие движения приведут к неудачам во
время препарирования. Сверление передает торсионную
нагрузку на головку СС, что создает опасность заклини-
вания инструмента и может привести к перфорации, либо
поломке инструмента. Таким образом, необходимо акку-
ратное использование инструментов со скоростью 750—
1000 Г?РМ Лучших показателей при работе СС можно
достичь, используя специальный понижающий привод,
небольшие обороты и высокий торк. СС надо восприни-
мать как «кисть». Какхудожник пишет кистью на холсте,
так и стоматолог может «кистью» выметать нависающий
дентин. 107

Никель-титановые машинные инструменты Много ва-
риантов и видов инструментов повлияло на создание но-
вого поколения супергибких никель-титаиовых машин-
ных инструментов.34-104 Многое из того, что известно о
никель-титановых машинных инструментах узнавалось
непосредственно на клиническом приеме, в ходе повсед-
невной практики. Машинные инструменты еще будут
<э*Г ПЬЕЗ

С010В СООЕ	Таре» пип/тт	01АМЕТЕВ т тт	МАХ1МММ 01АМЕТЕЯ	Ситпяс ЕЩТЕ5 1П П1П1
\АЖ1ТЕ	.06	20	1 00	14
УН101А1	08	.20	1 00	10
ВЕО	10	.20	1.00	8
ВШЕ	.12	20	100	6

Рис. 8-35 А Краткие сведения о каждом СТ файле цветовой код, конусность, О0 диаметр, максимальный диаметр
рабочей части, длина рабочей поверхности В. СТ файлы конусностью 0.06,0,08,0,10 и 0,12

1$О ЕНЕ ЕСИЛУА1ЕНТ

Рис. 8-36 Шесть инструментов Саге5-С1|ддеп, которые следует мыслен-
но представлять кистями Максимальный диаметр режущей головки
указан в миллиметрах

развиваться, но это не панацея, а скорее важное допол-
нение к процедуре формирования канала.

Никель-титановые инструменты резко снижают такие
клинические неудачи как: формирование уступов, бло-
кирование или смещение апикального отверстия. Одна-
ко отмечается повышенный риск переломов этих инстру-
ментов.73126140 Существенно снизить вероятность полом-
ки инструмента возможно, если точно следовать инструк-
ции по применению.97 Отклонение от методики повышает
вероятность поломки.42-127 Кроме этого, многократность
использования - другая значимая причина поломки инс-
грументов.67 Следовательно, эти инструменты необходи-
мо списывать после однократного применения, так как
накапливается усталость металла и снижается режущая
эффективность, а также существуют значительные раз-
личия в длине, диаметре и кривизне любого другого ка-
нала ,0-107

Ьльнейшее описание посвящено наиболее важным и
широко распространенным в клинической практике инс-

трументам для формирования канала. Концепция, при-
нципы и техника успешного использования сходны для
всей группы никель-титановых инструментов, независи-
мо от геометрии и марки производителя

Машинные профайлы(РгоРИе) Линейка никель-ти-
тановых машинных профайлов включает инструмент
для формирования устья, профайл с конусностью 0.04,
0.06 и Джи Ти (СТ) файл (файл повышенной конуснос-
ти). Поперечное сечение этих инструментов имеет фор-
му круга с тремя 11-образными вырезками, которые об-
разуют двунаправленные режущие грани Радиальные
поверхности сохраняют центрированное положение
инструмента в канале; режущая способность тем луч-
ше, чем активнее вкручивание инструмента в дентин.
Радиальные поверхности разделены тремя Ь-образны-
ми вырезками, что создает пространство для накопле-
ния опилок (рис 8-38). С-образная конфигурация спо-
собствует эффективному выведению опилок из канала
в ходе работы инструментом.81 Для улучшения гибкости
профайлы имеют параллельные режущие грани. Безо-
пасная верхушка создана определенным образом, что-
бы в процессе формирования канала направленно вести
инструмент к апексу (рис. 8-39).3888123 Рекомендуемая
скорость вращения этих инструментов, не зависимо от
конкретного вида - 150—300 РРМ.42

Профайлы с конусностью 0.04 и 0.06. Профай-
лы с конусностью 0.04 и 0.06 1 Сеп1зр1у МаН1еГег, Ти15а,
Ок1а) — эталон, на основании которого измерены все
другие инструменты.73 Это машинные инструменты с
безопасной верхушкой, увеличивающимся диаметром
Оо и длиной режущей поверхности 16 мм. Профайлы
0.04 изначально были инструментами выбора тех вра-
чей, которые для пломбирования системы корневых ка-
налов применяли технику разогретой гуттаперчи на но-
сителе. Профайлы с конусностью 0.06 разработаны для
тех врачей, которым конусность 0.04 кажется недоста-
точной.66 Некоторые из профайлов с конусностью 0.06
представлены на рис. 8-40.

Формирователи устьев. Эти инструменты имеют
длину 19 мм от верхушки до хвостовика, 10 мм из кото-
Рис. 8-37 А. Девятикратное увеличение полости нижнего моляра демонстрирует раскрытие СС мезиально-щечно-
го устья. В. Фотография с девятикратным увеличением показывает, что воронкообразное устье упрощает введение
инструмента в канал. С. Фотография с девятикратным увеличением демонстрирует, как расширение устья облегча-
ет процедуры очистки и формирования.

рых — длина режущей части. Эта серия включает 6 инс-
трументов с безопасной верхушкой и увеличивающимся
диаметром О0. Если врачу недостаточно устьевого рас-
ширения, которое могут дать профайлы 0.04 или 0.06,
возможно применение формирователей устьев. Эти инс-
трументы можно также использовать для обработки вер-
хних 2/3 канала, а в коротких зубах и всей длины канала.
(Наиболее полезные инструменты и их геометрия пред-
ставлены на рис. 8-41). Конструкция этих инструментов
такова, что позволяет создать плавный переход от устьев
к корневому каналу.

Джи Ти (СТ) файлы. Джи Ти (СТ) файлы для машин-
ной обработки каналов (Оеп(5р1у МаШеГег, Тц|5а, Ок1а),
представляют серию из 4-х инструментов с безопасной
верхушкой, предназначенных для формирования канала.
Особенность Джи Ти (СТ) файлов заключается в разной
длине режущей части инструментов и, в тоже время, пос-
тоянстве минимального и максимального размеров диа-
метра рабочей части. Такая конструктивная особенность
способствует выполнению механическихтребований при
формировании канала. Каждый инструмент имеет раз-
личную длину рабочей части за счет того, что при одина-
ковых минимальном диаметре О0, равном 0.02мм, и мак-
симальном диаметре, равном 1.00 мм, инструменты име-

ют конусность от 0.06 до 0.12 мм/мм. Инструменты серии
СТ и их геометрия представлены на рис. 8-42.

Добавочные Джи Ти ( СТ) файлы СТ файлы (Оеп(5р1у
МаШеГег, Тц’за, Ок1а) созданы для расширения верхних 2/3
канала, либо всего канала в широких и прямых каналах.
Эта группа состоит из трех никель-титановых инструмен-
тов с конусностью 0,12 мм/мм, Оглах =1,5 мм, О0=0,35,
0,50 либо 0,70 (см. рис. 8-43). В узких каналах СТ файлы
применяются только в верхней трети, так как размер их
рабочей части соответствует СС № 6.

Рго Тарег Появление новых Рго Тарег инструментов
(Оеп(5р1у МаП1е(ег, Тц|5а, ОИа) послужилозначительиым
фактором развития в процедуре формирования каналов.
Базовая серия включает три формирующих инструмента
и три финишных инструмента (рис. 8-44).

Дополнительный формирующий файл 8Х имеет длину
19 мм, О0=0,19 мм, Огпах=1,2, частично режущую вер-
хушку и длину режущей поверхности равную 14 мм. 8Х
имеет более резкое расширение от О0до О9, в сравнении
с двумя другими формирующими файлами серии «8'». 8Х
используются для оптимального формирования канала
в коротких корнях, спрямления устьевой части канала
в многокорневых зубах и для расширения верхней части
канала в длинных корнях.
Рис. 8-38 А. Графическое изображение поперечного сечения РгоЕНе демонстрирует радиальные плоскости с
боковыми гранями, срезающими дентин и II-образные вырезки, обеспечивающие накопление опилок В Данные
сканирующей электронной микроскопии (150-кратное увеличение), Рго Р«1е серии 29 имеет гладкие радиальные
поверхности С Данные сканирующей электронной микроскопии (150 кратное увеличение) Рго РНе серии 29 имеет
безопасную верхушку с переходным углом 60° (В и С любезно предоставлены Ог. Ейтоагс! 1 МсСгееууе)

Рис. 8-39 А Стержень РгоЕНе с параллельными гранями, в отличие от конусного, значительно увеличивает
их гибкость В СЭМ фотография демонстрирует безопасную верхушку и пространства между режущими
гранями для накопления опилок
РКОЯ1_ЕС .06 ТАРЕК5

	С010В СООЕ	ТАРЕН шш/шт	ШАМЕТЕВ 0з ’т гт	01АМЕТЕА  016 т тпт
	6010	.06	.20	1.16
А				
	ВЕС	.06	.25	1.21
	ВШЕ	Об	30	1.26
	6ЯЕЕК	.06	35	131
				

Рис. 8-40 А Четыре инструмента из серии РтоЕПе с 0,06 конусностью В РтоЕПе 0,06 конусностью с О 0,20,0,25,0,30
и 0.35

	V  РКОЯЕЕ’ ОтЯСЕ 8НАРЕК8'
	СОЮК	ТАРЕК	01АМЕТЕВ	01АМПЕВ  СОСЕ	тш /ат	00 <п ««сп	0,( т гат  6010	05	.20	0.70  ВШЕ	.06	30	090  В1АСК	06	.40	1.00  СОЮ	07	.50	120  ВШЕ	08	60	1 40

Рис. 8-41 А Сводная таблица по РгоЕПе опбез збарет? (формирователи устьев) В Формирователи устьев 0,20,0,30,
0,40,0,50 и 0,60 Обратите внимание на меняющуюся конусность

Рис. 8-42 А Сводная таблица по ОТ файлам для машинной обработки В СТ файлы конусностью 0.06, 0.08, 0,10 и
0.12
Рис. 8-43 А Краткие сведения о трех добавочных СТ файлах В. Три добавочных СТ файла

Рис. 8-44 Серия Рго Тарег файлов для машинной обработки

Файлы серии«8» № 1 и № 2 имеют Оосоответственно
равный 0,185 мм и 0,02 мм, длину режущей части 14 мм,
частично режущую верхушку и О|4 равный 1,2 мм и 1,1
мм. Файлы серии «8» различаются конусностью, которая
постепенно повышается от одного размера инструмента
к последующему, это позволяет каждому файлу вовле-
кать, срезать и формировать определенную часть канала.
«8» файл № 1 создан для препарирования верхней тре-
ти канала, а № 2 для расширения и формирования сред-
ней трети. И хотя оба инструмента оптимально формиру-
ют верхние 2/3 канала, они также участвуют в начальном
расширении апикальной трети.

Финишные файлы имеют отчетливые различия в диа-
метре поперечного сечения, что необходимо для обработ-
ки апикальной трети канала. Оо «Г» файлов равен 0,20;
0,25 и 0,30 мм, а процентное соотношение между О0 и О ,
равняется 0,07%, 0,08%, 0,09% соответственно. С О,по
О16 эти инструменты имеют понижающуюся конусность,
что увеличивает гибкость инструментов, а, следователь-
но, уменьшается опасность перелома. Хотя форма «Г»

файлов специально разработана для обработки апикаль-
ной трети канала, они участвуют в формировании и сред
ней трети. В общем случае, для формирования верхушеч-
ной части канала необходимы именно <'Р» файлы, это ос-
новано на особенности поперечного сечения инструмеп
тов, которое подходит для работы в искривленной части
канала.

Уникальная особенность «8» файлов заключается в
их нарастающей конусности, которая значительно уве
личивает гибкость и режущую эффективность; эта осо-
бенность сокращает количество рекапитуляции, необ-
ходимых при прохождении канала, особенно в узких или
искривленных каналах. Вдобавок, нарастающая конус
ность способствует соприкосновению файла лишь с не
большой поверхностью дентина, что снижает торсион-
ную нагрузку, усталость металла, следовательно, и веро-
ятность поломки.

Другая уникальная особенность Рго Тарег заключа-
ется в форме его поперечного сечения, в виде выгнуто-
го треугольника, что снижает площадь контактной по-
верхности между файлом и дентином. Высокая режущая
эффективность имеет повышенную безопасность за счет
уравновешивания степени и угла винтовой резьбы, что в
комбинации предотвращает неосторожное ввинчивание
инструмента внутрь канала. Все Рго Тарег эффективно
удаляют дентинные опилки из канала наружу. В среднем,
для полноценного расширения канала требуется только
три инструмента.

Рго Тарег можно использовать с понижающим приво-
дом, где скорость вращения составляет 300 ИРМ в соот-
ветствии с руководством по применению Преимущество
электрического мотора заключается в том, что врач мо-
жет выбрать желаемую скорость вращения и рекоменду-
емый торк для каждого отдельного инструмента. Харак-
терные преимущества электрических моторов (ТесЫка/
АКТ, Оеп(5р1ау Ти1за Оеп(, Ти15а, Ок1а) обещают перевес-
ти машинную обработку каналов на следующи.1 уровень
развития.

ОиаШес Н1е$ <2иап1ес файлы (АпаИНс ЕпйойопЬсз,
Огап^е, Са1И) — вид никель-титановых инструментов с
Рис. 8-45 А Фотография Онапгес файла, сделанная при помощи сканирующего электронного микроскопа демоне
трирует уменьшенные радиальные плоскости В Фотография, сделанная при помощи сканирующего электронного
микроскопа, демонстрирует тупую верхушку Онапгес файла

конусностью 0,12, 0,10. 0.09, 0.08, 0,07, 0,06, 0,05, 0,04,
0,03 и 0,02мм/мм. Все эти инструменты имеют Оо = 0,25
мм. (^иагйес файлы имеют уменьшенные радиальные
плоскости для снижения поверхностного трения, площа-
ди контактной поверхности и стресса инструментов. Те-
оретически, уменьшенные радиальные плоскости, улуч-
шают ирригацию в апикальной части и элиминацию де-
нтинных опилок наружу.

(^иап(ес файлы имеют поперечное сечение с двумя вы-
резками, что позволяет сделать эти вырезки более глу-
бокими, по сравнению с инструментами у которых три
вырезки. Повышенная глубина вырезок способствует
накоплению и выведению из канала дентинных опилок;
это также уменьшает вероятность перелома инструмен-
та. Переменные углы винтовой резьбы (^иап(ес файлов
уменьшают способность инструмента ввинчиваться в ка-
нал (рис. 8-45).

Степень конусности (^иап1ес файлов меняется на
протяжении ихдлины. Особенность их конструкции за-
ключается в равновесии между гибкостью и жесткос-
тью. Обычно врачи выбирают Оиап(ес файлы с безопас-
ной верхушкой или нережущей верхушкой. Рекомен-
дуемая скорость вращения для этих инструментов 340
КРМ. 0иап1ес файлы также выпускают с Аххезз типом
хвостовика, который на 30% короче обычного. Встав-
ленные в угловой наконечник с маленькой головкой
(АпаННс Еп<1о(1оп(|С5, Огап^е, Са1И), эти инструменты
дают дополнительные 5мм межокклюзионного рассто-
яния (рис. 8-46).

Форма канала и конусность файла Большой выбор инс-
трументов упрощает создание конусовидной формы ка-
налов, которая гарантирует полноценную очистку и
трехмерную обтурацию системы корневых каналов. Ис-
следование, оценивающее степень очистки канала в за-
висимости от формы, показало, что необходимая мини-
мальная конусность для качественной ирригации равня-
ется 0,08 мм/мм, а в идеале 0,1 мм/мм.6-8087 Даже инс-
трументами с конусностью от 0,02 мм/мм до 0,12 мм/мм,
используя подходящую методику, можно создать канал
любой конусности (рис. 8-47).

Рис. 8-46 Хвостовик файла ОиапгесЧ Аххе?? на 30% короче, чем у обыч-
ного файла

Очищающие реагенты, приспособления и
индикаторы

Концентрация раствора, оптимальная температура, а
также частота, методика и продолжительность иррига-
ции для полноценной очистки сформированного канала
продолжают изучаться.910 36 Установлено, что использо-
вание комбинации из нескольких видов растворов, либо
их поочередное применение повышает эффективность
очистки.136 Кроме того, использование рентгеноконтрас-
тных растворов и эффективных, постоянно развиваю-
щихся технологий позволяет увеличить площадь ирри-
гации.71"4147

Гипохлорит натрия Раствор гипохлорита натрия был
разработан во время Первой Мировой войны для лече-
ния рай доктором Оак!п.32Так как в то время антибиотики
еще не были изобретены Александром Флемингом, рас-
твор Пакт спас многих людей от гибели при гангрене.41
С1огох и Ригех — источники для получения 5,25% рас-
АР1СА1 5НАРЕ у$ ЕНЕ ТАРЕК

АР1СА1 5НАРЕ уз ЕНЕ ТАРЕК

.08 ТАРЕК	.10 ТАРЕК

.02 ТАРЕК	.06 1АРЕК

Рис. 8-47 Сравнение апикальной формы и конусности файла А Обратите внимание, что инструментами с 0,02
конусностью при помощи методики «шаг назад» можно создать канал с 10% конусностью В Обратите внимание на
различие в диаметрах на аналогичных уровнях между двумя вариантами препарирования

твора гипохлорита натрия. Гипохлорит натрия — сильно-
действующий и дешевый ирригант, легко растворяющий
ткани пульпы.52 58 Применяют 3% или 5% гипохлорит на-
трия, в таких концентрациях он способен уничтожать все
известные микроорганизмы при непосредственном кон-
такте, а также уникальной его особенностью является
растворение тканей пульпы во всех частях системы кор-
невых каналов.7'128 147

Так например, Сгоззгпап 60 лет назад продемонстриро-
вал, что растворение только что экстирпированной пуль-
пы, помещенной в чашку Петри с 5,25% раствором гипох-
лорита натрия происходит в течение 20—30 минут.22 Ис-
следования показали, что в канале, где предварительно
было проведено расширение верхних 2/3, подогретый
до 60°С (140°Е) раствор гипохлорита натрия значитель-
но улучшает растворение тканей пульпы.15 28 44 Шприцы с
гипохлоритом натрия можно подогреть до 60°С на водя-
ной бане, для этого их помещают в емкость с водой, ус-
тановленную в нагреватель (см. рис. 8-48) Для дости-
жения оптимального клинического результата необхо-
димо готовить свежий раствор гипохлорита натрия каж-
дый день.96 Чтобы полноценно растворить ткани пульпы,
необходимо заполнить полость зуба гипохлоритом на-
трия до краев (рис. 8-49). Одно из преимуществ предва-
рительного восстановления зуба заключается в том, что
благодаря этому ирригант может задерживаться в пуль-
парной полости. Наибольшая эффективность ирриганта
реализуется при следующих условиях: подогрев до нуж-
ной температуры, обильное промывание сформирован-
ных каналов, достаточное время работы 15,9,07

Частота ирригации зависит от продолжительности
работы, но еще в большей степени от методики работы
инструментами. Как правило, проводят обильную ирри-
гацию, затем рекапитуляцию и следующую ирригацию,
по крайней мере, через каждые 2—3 инструмента. Этот
цикл следует повторять чаще в более узких, длинных и
изогнутых каналах, и, особенно, при нетипичном ана-
томическом строении системы корневых каналов.21 При
работе файлами поверхностное натяжение постепенно
продвигает ирригант вглубь канала. Однако если инс-
трумент располагается в относительно небольшом ка-

Рис. 8-48 Шприцы с гипохлоритом натрия нагревают до 1401 Р на во
дяной бане

нале, файл вытесняет ирригант. Когда инструмент выво-
дят из канала, ирригант обычно заполняет пространство,
где находился файл, если только не возникает воздушная
эмболия. Этот феномен должен учитываться при интег-
рации большинства эффективных методов ирригации на
практике 107

Врачи могут выбрать наиболее предпочтительное на
свой взгляд приспособление для ирригации из большо
го ассортимента. Ирригацию можно проводить при по-
мощи шприцов, пассивным ручным впрыскиванием
Имеются также канюли различного размера для бо-
лее глубокого проникновения и безопасного располо-
жения в канале Специальное строение канюли со сле-
пым концом позволяет выпускать ирригант через боко-
вое отверстие (рис. 8-50)65 Независимо от метода ир-
ригации, необходимо заполнять раствором гипохлорита
натрия пульпарную полость до краев, что способству-
ет растворению тканей, вымыванию дентинных опилок
и трехмерной очистке системы корневых каналов Рука,
Рис. 8-49 Полость доступа нижнего моляра заполнена до краев подог-
ретым раствором гипохлорита натрия эффективной концентрации.

которая держит шприц, постоянно во время ирригации
должна быть в движении, что предотвращает заклини-
вание иглы в стенках канала. Медленное введение ир-
рнганта в комбинации с постоянными движениями руки
фактически сведет к минимуму неосторожное выведе-
ние гипохлорита натрия.

Важно, чтобы ирригация проводилась в большом объ-
еме, часто и свежеприготовленным раствором, это улуч-
шает циркуляцию ирриганта во всех частях системы кор-
невых каналов. Недавно были разработаны новые техно-
логии, позволяющие распылять различные виды ирри-
ганта из емкости под воздушным давлением (У|$1а Оеп1а1
Рго<1ис15,Касте, XVI). С помощью такого прибора для ир-
ригации врач может выбрать вид ирриганта простым на-
жатием кнопки. В набор также входят различные канюли,
устанавливаемые на наконечник. Новое устройство для
ирригации удобно в использовании и позволяет более эф-
фективно очистить систему корневых каналов(рис. 8-51).
Хелатные соединения Хелатные соединения, вклю-
чающие ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота),
могут использоваться на практике для профилактики
многих осложнений при очистке и формировании кана-
лов.4761135 Назначение хелатов - смазывание, эмульги-
рование и выведение дентинных опилок и тканей пульпы
в виде суспензии. Для практического применения хелаты
могут выпускать либо в форме вязкой суспензии, либо в
форме водного раствора, хотя химическое начало в них
одно и то же.

КС Ргер (Ргегтиег Оеп1а I Ргодиси, к! пр; о( Рги551а, Ра) —
вязкое хелатное соединение. Основными его компонен-
тами являются: ЭДТА, пероксид мочевины и пропилен-
гликоль. Пропиленгликоль — любрикант, смазывающий

Рис. 8-50 Система для ирригации Мах-1 -РгоЬе включает канюли разме
ром 25,28 и 30 со слепым концом и боковн и отверстием

Рис. 8-51 Эндоирригатор. Этот прибор позволяет врачам легко выби-
рать и подавать в канал различные растворы для ирригации простым
нажатием кнопки

инструменты и облегчающий их продвижение по облите-
рированным и труднопроходимым каналам.58133 КС Ргер
выпускается в шприцах большого объема, содержимое
которого можно распределить по маленьким шприцам
для одноразового использования у пациентов. Размет-
ка на шприце помогает контролировано заполнить пуль-
парную полость до краев (рис. 8-52). Предварительно
изогнутым файлом хелатные соединения продвигаются
из полости зуба в каналы посредством поверхностного
натяжения. Любрикант способствует проскальзыванию
файла между внутриканальными препятствиями, таки-
ми какдентикли пульпарной камеры или обрывки соеди-
нительной ткани.107 В более узких и облитерированных
каналах хелаты очень важны на этапе начального рас-
ширения верхней трети канала, так как они эмульгируют
органические ткани, мягкий дентин и сводят к минимуму
возможность блокирования канала, выводя дентинные
опилки и остатки тканей пульпы, которые могут засорить
канал в процессе обработки, в виде суспензии.
Рис. 8-52 А. КС Ргер из большого шприца размещен в маленькие шприцы в необходимом количестве для одноразо-
вого использования. В. После открытия устьев каналов полость нижнего моляра заполнили до краев КС Ргер.

Вязкая форма хелатов способствует эмульгированию
органических тканей и значительно улучшает проходи-
мость канала. Коллаген, как основную составляющую
пульпы, можно по небрежности спрессовать в клейкую
массу, что будет являться врачебной ошибкой. В случае
работы с витальной пульпой попытка прохождения ка-
нала даже файлом № 10 может быть опасна. При извле-
чении инструмента происходит спадение тканей (кол-
лапс). Хелатные соединения препятствуют этому явле-
нию и ускоряют эмульгирование, что облегчает введе-
ние последующего большего по размеру инструмента.
Вязкая форма хелатного соединения — хороший помощ-
ник в преодолении препятствий внутри канала и созда-
нии ровного гладкого пути к апексу. Хелатные соедине-
ния необходимо применять лишь на короткий промежу-
ток времени, в противном случае можно чрезмерно раз-
мягчить дентин, что приведет к нежелательным ятро-
генным осложнениям.47

Вязкие хелаты лучше всего использовать для связыва-
ния органических тканей в жидкой среде. Например, КС
Ргер способствует флотации дентинных опилок и остат-
ков пульпы, что препятствует блокированию канала. Ир-
ригацию гипохлоритом натрия следует проводить после
применения КС Ргер; ее надо проводить медленно, час-
то и в большом объеме. Использование КС Ргер в ком-
бинации с гипохлоритом натрия приводит к образова-
нию свободного кислорода, который обладает бактери-
цидным действием по отношению к анаэробным бактери-
ям. Таким образом, совместное использование КС Ргер
и гипохлорита натрия значительно увеличивает эффек-
тивность удаления дентинных опилок и тканей пульпы из
системы корневых каналов (рис. 8-53).25'34

Водорастворимую форму хелатных соединений лучше
всего использовать на заключительных этапах форми-
рования канала; она растворяет смазанный слой, состо-
ящий из органических и неорганических компонентов,
который формируется на стенках канала, в результате
действия режущих инструментов (рис. 8-54).75-82-85

Хотя известно, что машинные никель-титановые инс-
трументы эффективно удаляют распад из канала при об-
работке, но они прижигают дентинные опилки и остатки
пульпы в дентинных канальцах.87 Таким образом, после
формирования канал необходимо промыть 17% раство-
ром ЭДТА (Ко1Н 1п1егпе1юпа1, СЫса^о, 1Е).®1 Исследова-
ния показали, что экспозиция в течении 1 минуты рас-
твора ЭДТА удаляет смазанный слой, открывает дентин-
ные канальцы и подготавливает поверхность для адапта-
ции к гуттаперче и корневому цементу.69139

Визуализирующая эндограмма Успех эндодонтическо-
го лечения зависит от использования химических реа-
гентов, хорошо проникающих, циркулирующих и очища-
ющих все отделы системы корневых каналов. Наиболее
важные химические вещества, используемые для актив-
ной очистки каналов, гипохлорит натрия и хелатные со-
единения, нерентгеноконтрастны. Таким образом, эти
реагенты не могут помочь стоматологам в определении
анатомии корневых каналов по рентгенограмме. Об-
щепринятые рентгеноаппарат и радиовизиограф (8сЫк
ТесНпо1о^1е5, Ме^ Тогк, МТ), не способны отобразить все
тонкости микроанатомии системы корневых каналов.

Недавно был апробирован новый экспериментальный
раствор, Кис1с11е 8о1и(юп, для использования в практи-
ческой эндодонтии.80 "4147Этот раствор состоит из5% ги-
похлорита натрия, гипака и 17% ЭДТА. Гипак — высоко-
Рис. 8-53 Обратите внимание на вспенивание, которое происходит
после ирригации гипохлоритом натрия полости, заполненной КС Ргер.

контрастный иньекционный краситель, используемый в
медицине для ангиографии, артериографии, урографии.
Гипак — водный раствор двух солей йода: меглюмин диа-
тризоата и йодида натрия. Этот раствор имеет такой же
удельный вес как гипохлорит натрия, водорастворим, его
рН составляет 6,7—7,7 и он стабилен при комнатной тем-
пературе. До настоящего времени стоматологи не имели
рентгеноконтрастных растворов, при помощи которых
в процессе лечения можно выявить анатомические осо-
бенности строения системы корневых каналов. КиДсИе
8о1и1юп одновременно обладает в полной мере раство-
ряющим действием как гипохлорит натрия, визуализи-
рующим (так как он рентгеноконтрастный, как гуттапер-
ча), и, помимо прочего, улучшает пенетрацию благода-
ря низкому поверхностному напряжению.12 Врачи могут
использовать эндограм^у для определения микроанато-
мии, проверки формы и остаточной толщины стенок ка-
нала в процессе лечения.147

На практике, раствор заливают в систему корневых
каналов сразу после создания адекватного доступа к по-
лости зуба. Гипохлорит натрия, входящий в его состав,
будет растворять ткани пульпы, бактерии и их эндоток-
сины, которые скапливаются в системе корневых кана-
лов. Растворяющий компонент этого раствора постепен-
но очищает канал, давая, таким образом, возможность
солям йода проникнуть на его место.71 Эндограмма по-
лезна для определения таких патологий как кариес, на-
рушение краевого прилегания реставрации. Эндограм-
ма помогает врачам справиться с внутренней резорбцией
корня, так как рентгеноконтрастный раствор дает инфор-
мацию о ее месторасположении, размере и распростра-
ненности. В случаях проведения повторного нехирурги-

Рис. 8-54 Флакон с водным раствором 17% ЭДТА.

ческого эндодонтического лечения, эндограмма помога-
ет на этапах диагностики, планирования и исправления
ятрогенных ошибок. Этот метод необходим врачам для
того, чтобы выбрать наилучший путь действия и решить,
стоит ли сохранять данный зуб или лучше его удалить.

Ультрасоник и микрощетки Ультразвуковой аппарат
был разработан и запатентован с надеждой, что он бу-
дет оптимально очищать систему корневых каналов,
как в процессе препарирования, так и после.8-2930Одна-
ко прибор не оправдал ожидания врачей, относительно
использования его как главного и основного устройства
для формирования каналов.48-84 Ультрасоник продемонс-
трировал недостаточную очищающую эффективность, и
может рассматриваться только как дополнительный ме-
тод обработки каналов.78-94

Однако использование ультразвуковой энергии для
активации ирригации в адекватно сформированном ка-
нале продолжает вызывать интерес.8-4964 Канал, сфор-
мированный в соответствии с механическими требова-
ниями, удобен для ультразвуковой активации иррига-
ционного раствора. Обычно, тонкий файл без давления
вводят в канал и активируют ультразвуком. Энергия,
переданная файлу, продуцирует движение жидкости,
называемое акустическими волнами. Эта механическая
энергия способна нагревать гипохлорит натрия и уда-
лять дентинные опилки, образующиеся во время фор-
мирования канала.2-34 Комбинация из активации и по-
догревания ирриганта эффективно помогает очистить
все отделы системы корневых каналов.15-28 Врачи счита-
ют, что активированные ультразвуком файлы приводят
к сколам и портят стенки каналов на заключительных
этапах обработки.31 Недавно были созданы безопасные
(не режущие) никель-титановые инструменты для уль-
трасоника. Тестирование показало их преимущества
для ультразвуковой активации перед режущими файла-
ми, но в то же время, они не могут тесно соприкасаться с
неровностями, в том числе и с неровностями стенок кор-
невых каналов. Эти недостатки учтены при усовершенс-
твовании инструментов.

Достижения в технологии производства тонкой про-
волоки, прогресс в литьевом формировании, совер-
шенствование материалов для синтетической щетины и
технологии прикрепления щетины сделали возможным
создание эндодонтических микрощеток для практичес-
кого использования (рис. 8-55, А). Изучены и определе-
ны оптимальная конфигурация, наилучшая длина, диа-
метр, жесткость и материал каждой щетинки (рис. 8-55,
В). Щетинки присоединяют либо к плетеной проволоке,
либо к гибкому пластиковому стержню Микрощетки
можно использовать с вращающими либо с ультразву-
ковыми наконечниками на заключительных этапах фор-
мирования корневых каналов.61ЬвДля обоих типов на-
конечников эндощетки выпускаются согласно стандар-
ту 180 длиной 16 мм, с диаметром О0 0,40, 0,50, 0,60 и
0,80мм; их конус ностьсоответствует размерам дополни-
тельной гуттаперчи Ппе-гпесИит, тесНит, те<Нит-1аг^е,
1аг^е соответственно (рис. 8-55, С, О). Вращающиеся
со скоростью примерно 300 РРМ микрощетки, щетин-
ки которых оформлены в спираль, эффективно удаля-
ют остатки дентинных опилок наружу. Микрощетки для
ультразвукового наконечника дополнительно активиру-
ют раствор гипохлорита натрия и 17% ЭДТА, тем самым
очищая канал.ы-,34 м9 Было проведено исследование с
целью установить, какой метод активации микрощеток,
какой раствор и последовательность ирригации наибо-

лее оправданы и эффективно очищают систему корне-
вых каналов и открывают дентинные трубочки. Соглас-
но этому исследованию, не беря во внимание вращаю-
щий наконечник, ультразвуковая активация микроще-
ток в комплексе с экспозицией 17% ЭДТА в течение [
минуты на заключительном этапе формирования систе-
мы корневых каналов дает отличный результат.

ТЕХНИКА ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАНАЛА

Механические принципы формирования корневых кана-
лов применимы к различным типам инструментов. При-
нимая во внимание постоянное развитие инструментов,
стратегии и техники их применения для очистки и форми-
рования системы корневых каналов, принципы формиро-
вания каналов также совершенствуются. Клинические
результаты заметно улучшаются, когда использование
самых современных технологий совмещается с высоким
уровнем бригадной работы и организованностью (рис. 8-
56) В теннисе лучший игрок тот, который не отвлекает-
ся и может сконцентрировать все свое внимание на мяче.
Врач, как в теннисе, должен изолироваться от отвлека-
ющих факторов и сосредоточиться на канале. Врачи, ко-
торые «в канале» и мысленно и физически — хорошие

Рис. 8-55 А Прототип эндодонтических микрощеток, сужающихся к верхушке В Крупный план микрощеток де-
монстрирует переплетение проволоки для укрепления щетинок и их конфигурацию С Четыре варианта микроще-
ток с различной конусностью для вращающего наконечника О Четыре варианта микрощеток с различной конус-
ностью для ультразвукового наконечника
Рис. 8-56 На качество лечения влияет использование микроскопа, ко-
мандная работа и организация процесса лечения

специалисты; эта способность значительно улучшает ре-
зультат лечения.

Последовательность препарирования
корневого канала

После того, как сформирован прямолинейный доступ, и
все устья обнаружены, все внимание надо сосредоточить на
формировании корневых каналов. Если пульпа витальная,
кровоточащая, то пульпарную полость до краев заполняют
вязким хелатным соединением. Если пульпа некротизиро-
вана, полость промывают, а затем заполняют 5,25% рас-
твором гипохлорита натрия. Основываясь на данных диа-
гностической рентгенограммы, тонкий стальной файл из-
меряют и изгибают в соответствии с предварительной дли-
ной и искривленностью канала. Стальными файлами с ко-
нусностью 0,02 № 10 и № 15 проверяют проходимость вер-
хних 2/3 канала. После этого канал промывают и расши-
ряют его верхнюю часть, используя ручные или машинные
инструменты. Когда верхние 2/3 длины канала адекватно
расширены и промыты ирригантом, исследуют апикальную
треть канала и суммируют информацию. Диагностические
файлы используют для преодоления уступов канала, со-
здания ровного и гладкого пути к верхушке и поддержания
проходимости канала. Окончательная рабочая длина опре-
деляется либо при помощи апекслокатора, либо рентгено-
логически. Несмотря на преимущества электронного апек-
слокатора, иногда рентгенограмма зуба с файлом в канале
дает ценные сведения. Когда проходимость канала и анато-
мия полностью определены, можно решить каким методом
заканчивать обработку апикальной трети канала: ручным
или машинным. Далее будут описаны методы формирова-
ния канала, как выбрать, применить инструменты и в какой
последовательности.

Рис. 8-57 А Диагностический файл можно использовать с целью проверки прямолинейности доступа, определе-
ния диаметра и уточнения анатомического строения системы корневых каналов В Файл № 15 проходит путь файла
№ 10, сглаживая его, и определяет переход к следующему шагу лечения
Исследование верхних двух третей длины
канала

Для исследования верхних 2/3 длины канала использу-
ется стальной файл конусностью по 180 0,02 мм номеров
10 и 15. Диагностические файлы не предназначены для
точного определения длины канала; они обеспечивают
получение другой важной информации (рис. 8-57)107:

1.	С их помощью можно получить представление о диа-
метре поперечного сечения канала, проходимости ка-
нала и степени его облитерации.

2.	Они помогают определить, прямолинеен ли доступ.
Это показывает расположение ручки инструмента.
Если доступ прямолинейный — рукоятка будет сто-
ять прямо и параллельно вертикальной оси зуба, а
если нет — рукоятка будет отклонена от этой оси. Та-
ким образом, если мы видим, что рукоятка пересека-
ет продольную ось зуба, то необходимо провести рас-
ширение для достижения прямолинейного входа инс-
трумента в канал. На практике, расширение полости
доступа часто совмещают с избирательным удалением
нависающего дентина из верхней трети канала. Этот
нюанс значительно упрощает все последующие про-
цедуры и улучшает очистку и формирование системы
корневых каналов (рис. 8-58).

3.	Они помогают получить важную информацию относи-
тельно анатомического строения системы корневых ка-
налов. Врачи должны знать пять наиболее часто встре-
чающихся анатомических форм: соединение каналов,
изгиб, раздвоение, двойной изгиб, разветвление.

Большинство каналов имеют достаточное пространс-
тво для прохождения файла № 10. Введя этот инструмент

в канал, продвигаем апикально, медленно покачивая ру-
коятку вперед и назад. Вращение фап.т на 15° по часо-
вой стрелке, следует за вращением на 1511 против часовой
стрелки. Повторение этих возвратно-поступательных
движений позволяет файлу продвигаться вниз по каналу
автоматически. На практике возможно только два вари-
анта прохождения файла по каналу:

1.	В прямолинейных каналах возвратно-поступательные
движения способствуют пассивному прохождению
файла по каналу, а в некоторых случаях он может про-
скользнуть на всю длину.

2.	В более узких, изогнутых или разветвляющихся ка-
налах конусность инструмента часто превышает ко-
нусность канала и, следовательно, продвижение в них
файла в направлении верхушки будет ограничено.

В любом случае, не следует на ранних этапах пытать-
ся пройти канал до верхушки. Если врач чувствует, что
файл № 10 свободно проходит канал на всюдлину, следу-
ет переходить к большему по размеру инструменту. Диа-
гностические процедуры необходимы для создания или
подтверждения проходимости верхних 2/3 канала. Кроме
этого, диагностические файлы используются для иссле-
дования любой части канала.

В случае, когда канал плохо проходим, файлом № 10
часто не удается пройти на всюдлину. Это не должно Вас
беспокоить, так как согласно этому методу формирова-
ния канала нет заданной длины, на которую должен пог-
ружаться каждый конкретный файл. Если врач чувству-
ет сопротивление при продвижении инструмента, следу-
ет оттянуть инструмент на 1—2 мм вверх и опиливающи-
ми движениями расширить диаметр поперечного сече-

Рис. 8-58 А Попытка прохождения канала, когда рукоятка инструмента расположена не по оси, в результате неадекватного доступа
может привести к ятрогенным ошибкам В Расширенный доступ в комплексе с предварительным расширением верхних 2/3 длины
канала выравнивает положение рукоятки и способствует продвижению файла на большую глубину
ния канала. Затем файл вновь пассивно вводят в канал
до зоны сопротивления, малоамплитудные пилящие дви-
жения завершают режущий цикл. Такой цикл повторя-
ют 5 - 6 раз. Каждый режущий цикл удаляет нависаю-
щий дентин, продвигает ирригант или хелатные соеди-
нения глубже, переводит большее количество органи
ческих остатков в суспензию и выравнивает стенки ка-
нала. В случае, когда файл № 10 свободно проходит ка-
нал практически на всю рабочую длину, исключая пос-
ледние 2-3 мм, следует перейти к файлу № 15. Проце-
дура предварительного расширения создает пространс-
тво для последующей работы машинными инструмента-
ми. Таким образом, на этой стадии лечения желательно
диагностическими файлами работать не на полную длину
канала, срезая дентин с боковых стенок канала при выве-
дении инструмента.

После файла № 10 переходят к № 15, диаметр П0кото-
рого на 50% больше. Этот инструмент пассивно вводят в
канал до ощущения сопротивления. Если файл проходит
на всю рабочую длину канала, то берут следующий инс-
трумент — № 20. Если есть ощущение, что инструмент за-
стревает в канале, не доходя верхушки, то опиливающи-
ми движениями расширяют канал, увеличивая объем ир-
ригации и освобождая путь. За серией возвратно-посту-
пательных движений следует режущий цикл, что создает
большее расширение верхней трети канала и, в свою оче-
редь, увеличивает пространство для ирригации и способс-
твует удалению дентинных опилок и остатков пульпы.

В прямых каналах после использования файла № 15 в
большинстве случаев можно переходить к машинной об-
работке. Сначала обильно без давления промывают ка-

нал гипохлоритом натрия. Если предварительно исполь-
зовался КС Ргер, то будет сильное вспенивание, которое
эффективно удаляет дентинные опилки и остатки пуль-
пы из полости зуба наружу, где их можно аспирировать.
Далее врачу следует провести рекапитуляцию файлом
№ 10, продвинув тем самым новую порцию ирриганта
глубже. Теперь файл № 10 будет проходить по каналу
значительно легче и на большую глубину, даже если до
этого канал был труднопроходим и частично облитериро-
ван. Чтобы продвинуть этот очищающий файл еще глуб-
же надо сделать несколько возвратно-поступательных
движений с амплитудой 1—2 мм. Осторожное повторение
таких движений поднимает опилки в коронковую часть и
позволяет инструменту скользить вниз по каналу. Следу-
ющая серия возвратно-поступательных движений долж-
на быть с увеличенной амплитудой до 2—3 мм Если файл
свободно скользит по каналу, необходимо повторить ир-
ригацию для удаления всех опилок, которые перешли в
раствор (рис. 8-59).

После использования двух файлов с конусностью
0,02 мм/мм, создается достаточное пространство для ра-
боты более эффективными машинными инструментами.
Однако, если канал еще недостаточно широкий, с помо-
щью 20, 25 и 30 файлов следует расширить его по опи-
санной выше методике. Это даст возможность пассивно-
го введения машинных инструментов (рис. 8-60).

Препарирование верхних двух третей длины
канала

Расширение верхних 2/3 длины канала можно проводить
либо по методике «шаг назад» (з^ер-Ьаск), либо от корон-

ис. 8-59 А Следует проводить обильную ирригацию без давления, для вымывания опилок и остатков пульпы в
коронковую часть, где Они могут быть аспирированы В При проведении рекапитуляции файлом №10 производят
возвратно-поступательные движения с небольшой амплитудой для разбивания конгломератов инфицированных
масс и переведения их в раствор С После использования очищающего файла следует провести ирригацию для
удаления образовавшихся опилок
Рис.8-60 А Флексофайл № 20 введен в корневой канал и, если он не проходит на всю рабочую длину, необходимо
пассивно продвигать инструмент, чтобы углубить зону обработки. В. Работая флексофайлом № 25 можно постепен-
но улучшить доступ к апикальной трети корня С Использование флексофайла №30 позволяет удалить нависающий
дентин, увеличить объем ирриганта и достичь цели обработки.

ки вниз (сгоу/п-доу/п) Следует хорошо представлять себе
различия между этими методиками. Техника з1ер-Ьаск, не
зависимо от типа используемого набора инструментов, за-
ключается в последовательном использовании инстру-
ментов, начиная с меньшего размера, постепенно увели-
чивая размер.27-49-100 Техника сгоу/п-йочуп — последова-
тельное использование инструментов от большего раз-
мера к меньшему.83-90 Общее мнение, что ГЧ1Т1 файлы для
машинной обработки лучше применять в технике сготуп-
(Ълуп, а 180 ручные файлы и ОС втехнике з^ер-Ьаск.81 Есть
два преимущества использования файлов и СО втехнике
з1ер-Ьаскдля предварительного расширения канала:

1.	Меньший инструмент может легче проникнуть в ка-
нал и на большую глубину, где он работает в малоам-
плитудной пилящей технике. В методике сго\уп-(!о\уп
данная техника применяется для более крупных инс-
трументов, что может привести к нечаянному смеще-
нию дентиклей и соединительной ткани пульпы в про-
странство канала.

2.	Обработку верхних2/3 канала проще провести втехни-
ке з1ер-Ьаск, осторожно обходя область фуркации и ра-
ботая со стороны большего объема дентина.63-79-,07Это
особенно важно в клинических случаях, когда ручка
инструмента располагается не параллельно продоль-
ной оси многокорневого зуба (см. рис. 8-58). При нали-
чии фуркации большое значение имеет смещение стен-
ки канала от этой опасной зоны (рис. 8-61, А).7084-98 По-
перечный срез верхней трети таких корней демонстри-
рует, что просветы каналов располагаются не по цент-
ру корня. Вместо этого они часто отклонены в сторону
фуркационной вогнутости (рис. 8-61, В) (см. главу 7).
ОО применяют для удаления дентина одним-двумя дви-

жениями с наружных стенок канала вдали от фуркации
(рис. 8-61, С). Часто необходимо расширение полости
доступа за счет перемещения стенки медиально, что со-
здает прямолинейный доступ к апикальной трети ка-
нала (рис. 8-61, В). Использование ОС втехнике з!ер-
Ьаск предохраняет структуры зуба, перемещает канал
от опасного места в области фуркации и отвечает меха-
ническим требованиям к формированию и очистке ка-
налов(рис.8-61, Е). Вслучае, когда отсутствует прямо-
линейный доступ к корню, опыт показывает, что любые
машинные инструменты (использующиеся от большего
к меньшему), во время препарирования смещают канал
в сторону фуркационной вогнутости. Это происходит
потому, что машинные инструменты в технике сгои/п-
бомп равномерно удаляют дентин по всей окружности
канала (рис.8-61, Е).

Для предварительного расширения верхних 2/3длины
канала могут применяться различные техники.

Ручные инструменты Если врач решил использовать
для расширения верхних 2/3 канала ручные инструмен-
ты, то наилучший способ удаления дентина в этой облас-
ти — техника сбалансированных сил.57102105 Модифика-
ция этой техники включает все ее лучшие стороны, в то
же время из нее исключены нежелательные моменты, та-
кие как:

1.	Использование ТМ1Т1 файлов с безопасной верхушкой с
35 по 60 номер.104

2.	Ограниченное применение только на прямолинейном
участке каналов с резкими изгибами и раздвоениями.

3.	Осторожное применение в апикальных 2—3 мм канала
со сложной анатомией.
Рис. 8-61 А Предполагаемый путь создания доступа демонстрирует, что система мезиальных каналов отходит от
пульпарной камеры под резким углом, и особого внимания заслуживает вогнутость на фуркационной стенке мези-
ального корня. В Поперечное сечение мезиального корня показывает, что каналы и связывающий их перешеек от-
клоняются в сторону фуркации С СС - идеально подходят для обработки одной или сразу двух стенок Их стержень
дугообразно изгибается, что позволяет обрабатывать стенки канала вдали от фуркации О Длинный хирургический
алмазный бор используется для выравнивания и смещения мезиальной стенки полости доступа Е. СС используются
для перемещения канала от опасной области фуркации по методике шаг-назад Е Поперечное сечение мезиального
корня демонстрирует, что СС обеспечивают более центральное расположение канала, в отличие от ГФТ| машинных
файлов, которые равномерно по всей окружности канала срезают дентин со стенок.
Согласно технике сбалансированных сил инструмен-
ты используются в з1ер-Ьаск последовательности, фор-
мируя предварительное расширение и быстро создавая
доступ к апикальной трети канала. Далее описаны от-
дельные фазы, составляющие один инструментальный
цикл «сбалансированных сил».

Фаза 1 - введение файла. При введении инструмента
ручкой файла осуществляют возвратно-поступательные
движения до ощущения сопротивления. Затем рукоятку
файла следует повернуть на 45-90°. Вращая инструмент
по часовой стрелке, продвигают инструмент вниз, погру-
жая его режущие грани в дентин (рис. 8-62, А).

Фаза 2 — срезание. В процессе этой фазы врач при-
кладывает одновременно две силы к файлу. Одновремен-
но поворачиваем файл против часовой стрелки и надавли-
ваем апикально (рис. 8-62, В). Когда происходит вращение
файла против часовой стрелки, стремление файла выйти
из канала сбалансировано силами, погружающими его в
канал.23 '01-102 Считается нормой, если во время срезания
дентина со стенок канала слышно потрескивание и пощел-
кивание. После первого режущего цикла инструмент без
усилий необходимо продвинуть глубже, согласно методи-
ке, описанной в фазе 1; и далее повторяем режущий цикл
фазы 2. Фазы 1 и 2 могут повторяться 2—4 раза; это огра-
ничивается, в конечном счете, диаметром канала, либо ко-
личеством дентинных опилок, либо и тем и другим.

Фаза 3 — выведение дентинных опилок. Дентин,
срезанный в процессе фазы 2, располагается частич-
но между режущими гранями файла, а частично в кана-
ле апикальнее верхушки инструмента. Эти дентинные
опилки могут быть удалены из канала вращением фай-

ла по часовой стрелке, с одновременным подтягивани-
ем инструмента вверх (рис.8-62). Файл не может продви-
нуться апикально, так как это стремление сбалансирова-
но силами, вытягивающими файл наружу. После двух-
трех ротаций файл выводят из канала; на его верхушке
будут дентинные опилки.

Техника сбалансированных сил одна из наиболее эф-
фективных и имеет три преимущества по сравнению с
другими ручными способами расширения верхних 2/3
канала. Эти преимущества заключаются в следующем:
1. Файл срезает дентин верхушечной частью, а не всей
поверхностью. Это дает врачам контроль над инстру-
ментом и позволяет избирательно срезать и удалять
дентин в определенных областях канала.

2.	Безопасная верхушка Г'ДТ! файла остается в центре
канала во время фазы 2. Таким образом, это позволя-
ет безопасно и равномерно убрать дентин вдоль про-
дольной оси канала, не углубляясь в сторону фуркаци-
онной стенки в многокорневых зубах.

3.	Нет необходимости предварительно изгибать ГЧ1Т1
файлы согласно анатомии канала; их можно исполь-
зовать такими прямыми, какими они были произведе-
ны. Это обосновано тем, что их технические характе-
ристики и методика использования позволяет файлам
всегда располагаться по центру канала; таким обра-
зом, файл эффективно проходит даже самые изогну-
тые каналы.

Расширение проводят 35, 40 и 45 1Х11Т| файлами, сре-
зая дентин и формируя канал либо с помощью возврат-
но-поступательных движений, либо согласно технике
сбалансированных сил (рис. 8-63). В этих подходах нет

Рис. 8-62 А Продвижение МП। файла № 35 вниз по каналу с возвратно поступательными движениями Когда на
чинает ощущаться сопротивление, вращаем файл на 45-90° по часовой стрелке, таким образом, файл врезается в
дентин В Срезают дентин вращением рукоятки инструмента против часовой стрелки одновременно производя
апикальное давление для предотвращения выкручивания файла из канала С Дентинные опилки удаляются вра
щением ручки файла по часовой стрелке, одновременно выводя инструмент из канала для предотвращения его
погружения вниз
ладанной глубины, на которую должен погружаться кон-
кретный файл. На каждом уровне канала работают инс-
трументами несколько раз, медленно и без выраженных
усилий. Если данный файл перестает погружаться в де-
нтин, значит либо степень конусности файла превосхо-
дит степень конусности канала, либо его режущие грани
забиты дентинными опилками.

В процессе расширяющих манипуляций необходимо
проводить ирригацию, затем рекапитуляцию очищаю-
щим файлом № 10, разрушая скопления дентинных опи-
лок и переводя их в раствор, и снова ирригацию, вымывая
все опилки из канала (рис. 8-64). Когда большая часть
канала расширена, файл № 10 может погрузиться в ка-
нал намного глубже (часто до верхушки), затем форми-
рование можно продолжить 50, 55 и 60 файлами (рис. 8-
65). Врач может выбрать метод из описанных выше для
постепенного расширения и очищения верхних 2/3 дли-
ны канала. После смены трех инструментов необходимо
провести ирригацию, рекапитуляцию и повторную ирри-
гацию(рис. 8-66). Постепенно в процессе формирования
ирригационную иглу можно будет ввести глубже в ка-
нал. Пассивная ирригация вымывает и удаляет дентин-
ные опилки Новая порция ирриганта может проникнуть
дальше в дентинные канальцы и латеральные каналы,
дополнительно улучшая очистку.

Рекапитуляция между стадиями формирования поз-
воляет продвигать инструменты все глубже и глубже. С
каждым шагом конусность канала увеличивается, что
служит доказательством постепенного, равномерно-
го увеличения размера .инструмента с одновременным
уменьшением глубины проникновения. Согласно данно-

му методу формирования, ручные инструменты, хотя они
и менее эффективны, чем машинные, могут применяться
как для частичной, так и для полной обработки верхних
2/3 длины канала.

СС Использование инструментов серии СО значительно
ускоряет проведение процедуры расширения верхних 2/3
канала.1,7 Опыт показал, что большинство каналов мож-
но расширить с помощью ОС. 66 следует помещать в
канал только после того, как проведена его диагностика
файлами № 10 и № 15. Диаметр В16 файлов№ 10 и № 15
составляет 0,42 и 0,47 мм соответственно. Максимальный
диаметр головки 66-1 по 180 соответствует 50 фай-
ла (50,0 мм). Если после прохождения диагностическими
файлами канал еще недостаточно широк для 66-1, сле-
дует продолжить расширение канала, пока не получится
достаточное пространство. Если в процессе диагности-
ческой процедуры в канал вносили КС Ргер, чрезвычайно
важно перед использованием 66 обильно промыть канал
гипохлоритом натрия.

Техника расширения с помощью 66 начинается с пас-
сивного введения 66-1 без вращения в канал до легкого
соприкосновения с нависающим дентином. Затем следу-
ет оттянуть 66 вверх на 1—2 мм, чтобы он не контактиро-
вал со стенками. Далее, пламевидной головкой 66 вы
метающим движением удаляют дентин с нужной стенки
канала. Стрежень 66 должен изгибаться дугой, что бу-
дет пропорционально снижать давление режущей голо-
вки 66 на выбранную стенку, и в результате происходит
перемещение канала от наружной вогнутости и опасной
зоны фуркации. Далее следует преднамеренно, медленно

в^ап	35 может использоваться по различным методикам, формируя основную часть канала

рп.р,». * )мРа6отают наменьшей глубине, постепенно расширяя канал. С Ы«Т| файлом №45 работают на
еще меньшей глубине, улучшая доступ к апикальной трети канала
А, В

Рис. 8-64 А После процедуры предварительного расширения, канюлю для ирригации можно продвинуть глуб-
же в канал, пассивно доставляя новую порцию ирриганта. В Рекапитулирующий файл применяется с маленькой
амплитудой хода, не доходя до верхушки, для разбивания скоплений дентинных опилок и перевода их в раствор
С Повторная ирригация после очищающего файла выводит больше опилок; это позволяет новой порции ирри-
ганта проникнуть в систему корневого канала

Рис. 8-65 А 1МГГ। файл № 50 можно применить для срезания и удаления нависающего дентина в средней трети
канала. В МГП файл № 55, хотя его О0 всего лишь на 10 % больше, чем у файла № 50, может использоваться для
большего расширения канала (если это требуется) С М|Т| файл №60 прогрессивно расширяет и очищает канал для
улучшения доступа к апикальной трети
Рис. 8-66 А Ирригация позволяет удалить дентинные опилки и остатки пульпы из канала и пополнить его свежей
порцией раствора. В. Файл № 10 применяется малоамплитудными пилящими движениями, разрушая скопления
опилок и переводя их в раствор С. Процедура повторной ирригации после рекапитуляции файлом № 10 позволяет
удалить большее количество дентинных опилок и пополняет запас свежим ирригантом

и методично выметающими движениями, вывести голо-
вку СС из канала придерживаясь механического требо-
вания № 1. Существующая техника изгиба стрежня СС
дугой небольших размеров не исключает случайной по-
ломки инструмента, но это легко поправимо. Процедуры
предварительного расширения с помощью СС увеличи-
вают корневой доступ, улучшают ирригацию и способс-
твуют удалению дентинных опилок.

Когда канал расширяется и создается пространство
хотя бы в несколько миллиметров, СС можно продви-
нуть в канал немного глубже. Для этого вращающимся
СС слегка постукивают, применяя давление, аналогич-
ное давлению при письме острым графитовым каранда-
шом. Это легкое постукивание или «клюющее движе-
ние» продвигает СС на несколько миллиметров глубже
в канал. Продвижение СС апикально должно произво-
диться на основании трех диагностических снимков, поз-
воляющих получить представление о размерах корня,
его искривлении и вогнутости.

Когда СС перестает двигаться вниз по каналу, следует
прекратить давление и оттянуть СС вверх примерно на
1 мм Далее необходимо повторить серию выметающих
Движений, расширяющих канал в нависающей области. В
круглых каналах опиливающими движениями по окруж-
ности обрабатывают одну или одновременно две стенки
канала В однокорневых и многокорневых зубах с наруж-
ной инвагинацией врачам следует всегда проводить вы-
метающие движения, изгибая стержень дугой, таким об-
разом, чтобы головка СС находилась в области наиболь-
шего объема дентина и подальше от фуркации. Когда СС
используют в многокорневых зубах, надо не забывать о

правиле: название канала указывает, в направлении ка-
кой стенки будет проводиться расширение.107

Секрет формирования верхних 2/3 канала с помо-
щью СС заключается в первоначальном расширении
отдельной области с последующим продвижением СС
вниз по каналу «клюющими движениями». Повторение
этого цикла безопасно и постепенно расширяет канал
до заранее предусмотренных границ. После использо-
вания СС-1 в прямолинейном канале, считается нор-
мой, когда головка наконечника располагается близко
к окклюзионной поверхности зуба, в то время как режу-
щая часть СС находится глубоко в канале (рис. 8-67, А)
После каждого СС врач должен промыть канал гипох-
лоритом натрия, провести рекапитуляцию файлом № 10
для разрушения скоплений дентинных опилок и повто-
рить ирригацию для удаления опилок.

Заполнив пространство системы корневого канала ги-
похлоритом натрия, врач переходит к следующему номе-
ру СС. Без вращения СС вводят в канал до тех пор, пока
головка инструмента не соприкоснется со стенками ка-
нала. Затем оттягивают СС вверх, чтобы освободить его
головку, и работают согласно описанной выше методике
СС-2, СС-3, СС- 4 используют последовательно, посте-
пенно уменьшая с каждым следующим номером СС глу-
бину его проникновения (рис. 8-67, В-О). В общих случа-
ях, СС-1 вводятвканал на 16—17 мм от уровня анатоми-
ческого ориентира Каждый последующий СС, больший
по размеру, вводят в канал, равномерно уменьшая глуби-
ну проникновения на 2—3 мм, таким образом, СС-4 пог-
ружают в многокорневых зубах на глубину его рабочей
части СС-5 и СС-6 используют выше устья канала, для
Рис. 8-67 А СС-1 используется для удаления нависающего дентина малоамплитудными пилящими движениями
В. СС-2 избирательно срезает дентин со стенок и улучшает форму канала С СО-3 отступив шаг назад продолжает
расширять верхние 2/3 канала и СО-4 сглаживает переход между стенками доступа и верхней частью канала

расширения полости доступа, создавая гладкий переход
между пульпарной полостью и каналом. Введение не-
скольких или всех СС на одинаковую глубину приводит
к чрезмерному удалению дентина, без нужды ослабляет
стенки канала; на рентгенограмме после лечения канал в
этом случае будет выглядеть как «бутылка кока-колы».

11ри формировании канала с помощью СС следует ру-
ководствоваться здравым смыслом и тактильной чувс-
твительностью; глубина погружения инструментов зави-
сит от морфологии канала и его искривленности. В ко-

нечном счете, врачи должны выработать рациональную
последовательность препарирования корневого канала,
что специфично для каждого корня.'11’1 )7||7СС сглажива-
ют, очищают и спрямляют верхние 2/3 канала, образуя
при этом значительное количество дентинных опилок.
После использования каждого СС, или максимум двух
СС, необходимо провести ирригацию, рекапитуляцию
очищающим файлом № 10 для разрушения скоплении
опилок и снова повторить ирригацию. Если файл Л® 10
встречает на пути сопротивление, следует пробиться
Рис. 8-68 А Диагностический файл подтверждает прямолинейность доступа, калибрует диаметр канала и выяв
ляет анатомию системы корневого канала В. Файл № 15 проходит путь файла № 10, сглаживая его, и определяет
переход к следующему клиническому шагу

сквозь него, при помощи легких повторяющихся «клюю-
щих» движений с небольшой амплитудой (1—2 мм), пока
файл не станет продвигаться свободно. Файл № 10 будет
перемещать дентинные опилки в раствор, таким образом,
потребуется еще раз провести ирригацию. Прямолиней-
ные крупные каналы можно сформировать однократным
прохождением серии СП. Однако в более трудных кана-
лах может потребоваться проведение 2-х рекапитуляций
через серию СС для создания однородной конусности, а
сложные системы корневых каналов требуют еще боль-
шего количества рекапитуляций.

Вращающиеся 1\1ГП инструменты №Т1 файлы для машин-
ной обработки существенно усовершенствуют формиро-
вание верхних 2/3 практически всех каналов. Врачи могут
выбрать РгоЕНе с конусностью 0,04 или 0,06, формирова-
тели устьев, СТ вращающиеся файлы, РгоТарегз, (^иапГес
файлы, либо комбинацию этих инструментов с любыми
другими инструментами из этой или другой серии.

Руководство по использованию машинных инс-
трументов. Существует несколько установленных
правил относительно использования ГЧ1Т1 инструментов
для машинной обработки. Важно сформировать полость
доступа таким образом, чтобы образовался прямолиней-
ный подход к устьям каналов. Далее машинные инстру-
менты помещают в часть канала, предварительно прой-
денную диагностическими ручными файлами (рис.8-68).
Гонкий, гибкий стальной ручной файл 0,02 конусности
определяет прямолинейность доступа, диаметр попереч-
ного сечения и анатомию канала; это дает врачам пред-
ставление относительно возможности применения ма-
шинных инструментов. Вдобавок, существуют опреде-
ленные стандарты к МП! машинным инструментам, ка-
сающиеся скорости их вращения, последовательности и

метода применения. Руководящие принципы можно сум-
мировать следующим образом:

1 Прямолинейный доступ Лучший способ определить
прямолинейность доступа по положению ручки инс-
трумента: параллельна она продольной оси зуба или
нет (см. рис 8-58). Когда корни располагаются под
клинической коронкой и ручка файла, вставленного
в канал, пересекает продольную ось зуба, использо-
вание машинных инструментов может привести к пе-
релому корня или создать линейную перфорацию на
боковой стенке. Для выравнивания положения файла
относительно продольной оси зуба, преимуществен-
но используются СО. Как только ручка файла станет
параллельной оси зуба можно переходить к машинной
обработке ГЧПД файлами.

2.	Диаметр поперечного сечения. Диаметр поперечного
сечения определяется ручным файлом перед исполь-
зованием машинных инструментов. Необходимо до-
статочное пространство для прохождения безопасной
или частично режущей верхушки машинными инстру-
ментами. Например, если проведена диагностика ка-
нала файлами № 10 и № 15 с конусностью 0.02 на 2-
3 мм меньше предполагаемой рабочей длины, то в вер-
хней части канала образовалось больше пространс-
тва, чем предполагает название файлов Длина режу-
щей части 10 и 15 файлов составляет 16 мм, а диаметр
О - 0,42 и 0.47мм соответственно. Эти тонкие инс-
трументы обеспечивают достаточное раскрытие для
использования машинных инструментов.

3.	Анатомия системы корневого канала Анатомия систе-
мы корневых каналов может быть систематизирована
с помощью пяти наиболее часто встречающихся форм.
Диагностический файл позволяет получить важную
информацию относительно кривизны, двойного изги-
ба, либо раздвоения канала. Далее перед использо-
ванием машинных инструментов врач должен опреде-
лить разделяется лн одиночный канал, или это два ка-
нала, сливающихся в пределах корня. Каналы с такой
анатомической формой не подходят для обработки ма-
шинными инструментами. Диагностические файлы не
предназначены для измерения длины канала, скорее,
их надо представлять как важный источник информа-
ции перед процедурами формирования канала.

4.	Скорость и последовательность. Уменьшить вероят-
ность поломки машинных инструментов можно, ис-
пользуя их в понижающих электрических моторах,
которые автоматически регулируют торк (крутящий
момент), специфичный для каждого инструмента (рис.
8-69). Машинные инструменты должны использо-
ваться согласно руководящим принципам, основан-
ным на практическом опыте. Для уменьшения веро-
ятности поломки, их лучше использовать, начиная с
инструментов с большей конусностью или диаметром
По, постепенно переходя к меньшим по размеру инс-
трументам. Использование машинных инструментов
в последовательности сго\уп-6о\уп позволяет мини-
мизировать площадь соприкосновения файла с денти-
ном, что уменьшает торсионную нагрузку на инстру-
мент. ГЧ1Т1 вращающиеся файлы с различными диа-

метрами О0 способны срезать дентин ограниченным
участком режущей поверхности. Однако, МГП файлы
с фиксированным (неменяющимея)диаметром Оо сре-
зают дентин частью режущей поверхности, располо-
женной ближе к хвостовику (т.е. самой мощной частью
инструмента). Использование инструментов после-
довательно от большего к меньшему, помогает избе-
жать опасности блокировки, которая происходит, ког-
да инструменты срезают дентин всей режущей повер-
хностью.16"*

5	Смазывание и «легкий контакт». Для уменьшения рис-
ка поломки, машинные инструменты всегда исполь-
зуются в присутствии смазывающих ирригаитов.21
Пульпарную камеру следует заполнить до краев рас-
твором гипохлорита натрия или хелатными соедине-
ниями, для уменьшения трения между инструментом и
стенкой канала. Машинные инструменты необходимо
использовать без лишних усилий в канале, до тех пор,
пока они легко перемещаются. Как уже было описано
выше, давление на инструмент должно быть эквива-
лентно давлению при письме острым графитовым ка-
рандашом.

Существует два варианта, когда МГН машинный инс-
трумент встречает на пути продвижения по каналу со-
противление. Первая ситуация, когда диаметр инстру

Рис. 8-69 А Электрический мотор А^ерпсо, позволяющий врачам выбирать скорость вращения и торк контроль
В Электрический мотор Тесемка позволяет врачам выбрать скорость вращения, торк и особенность возвратно-
поступательных движений С Электрический мотор Оиапгес позволяет врачам выбрать скорость вращения
мента не позволяет ему продвигаться по пути, создан-
ному диагностическими файлами. В этом случае следует
извлечь инструмент, промыть канал и провести рекапи-
туляцию наименьшим файлом в соответствии с диамет-
ром поперечного сечения и анатомической конфигураци-
ей канала. Другой вариант, когда свободное продвижение
инструмента ограничено — скопление дентинных опилок
между режущими гранями. Скопление опилок между
режущими гранями дезактивирует инструмент, так как
в этом случае его рабочая поверхность не контактирует
со стенками канала. Если это произошло, врач должен
удалить инструмент из канала и очистить его режущие
грани, промыть канал, провести рекапитуляцию тонким
ручным файлом, чтобы подтвердить предварительно со-
зданный гладкий путь, и повторить ирригацию для удале-
ния опилок из канала.

Техника формирования верхних двух третей дли-
ны канала. После того, как проведена диагностика вер-
хних 2/3 канала и полость заполнена до краев гипохло-
ритом натрия, следует выбрать машинный инструмент,
который будет свободно входить в устье канала. Неза-
висимо от марки или серии инструментов их использу-
ют в последовательности сгоу/п-Зоу/п (рис. 8-70). Если
использование правильное, инструмент будет пассивно,
постепенно продвигаться по каналу. Глубина, на кото-
рую пройдет инструмент, зависит от диаметра попереч-
ного сечения, кривизны и анатомической формы канала.
Никогда не следует продвигать инструмент дальше, чем
прошел диагностический файл.

Когда машинный файл перестает продвигаться в ка-
нале, его следует удалить и проверить, не скопились ли
между режущими гранями опилки. Если инструмент был
выбран грамотно, то скопление опилок будет ограниче-
но несколькими миллиметрами. Если рабочая часть за-
бита опилками по всей длине, это свидетельствует, что
на инструмент приходится большая торсионная нагруз-
ка В этом случае врач должен выбрать другой: больший,
либо меньший инструмент, чтобы предупредить опас-
ность блокировки. Очистка инструмента от опилок поз-
воляет осмотреть режущие грани для выявления призна-
ков усталости, напряжения или существенных деформа-
ций В зависимости от определенной геометрии исполь-
зуемого файла, опилки должны располагаться на рабо-
чей части ближе к хвостовику, где диаметр поперечного
сечения наибольший. Подразумевается, что верхушеч-
ная часть инструмента.вблизи будет свободна от опи-
лок, так как она следует по уже пройденному пути. После
каждого файла следует провести ирригацию, река-
питуляцию тонким диагностическим файлом для переме-
щения опилок в раствор и повторить ирригацию для уда-
ления опилок.

Когда подтвержден ровный гладкий путь через верх-
ние 2/3 длины канала, следует ввести вновь тот же ма-
шинный инструмент, чтобы проверить будет ли он пас-
сивно продвигаться глубже или надо перейти к следу-
ющему меньшему инструменту. В любом случае врач
должен «взять то, что канал даст», не перегружая инс-
трумент, что позволит сформировать канал правильной
формы.107117После каждого машинного инструмента врач
Должен провести ирригацию, рекапитуляцию для разру-
шения скоплений опилок с целью поддержания ровного,
сладкого пути, и повторную ирригацию. В облитериро-
ванных каналах, либо в каналах со сложной анатомией

может потребоваться более частое проведение рекапи-
туляции, чтобы верхние 2/3 канала были чистыми, ров-
ными и гладкими.

Препарирование апикальной трети

Расширение верхних 2/3 канала создает оптимальный
доступ для прохождения и формирования апикальной
трети системы корневого канала.89-107-137 Перед продвиже-
нием файла до верхушки канала врач должен всегда точ-
но определить рабочую длину с помощью рентгенограм-
мы или электронного апекслокатора.'"’ Рентгенограммы
в мезиальной, дистальной и прямой проекции позволяют
мысленно представить трехмерное изображение зуба, в
отличие от снимка только в одной проекции.95 При про-
ведении обычной рентгенографии врач должен устано-
вить на диагностический файл № 10 силиконовый стопор
и наложив файл на снимок зуба, который собирается ле-
чить, изогнуть его аналогично кривизне канала. Только
тонкие, предварительно изогнутые файлы соответству-
ют ожидаемому искривлению канала. Файлы большого
диаметра требуют меньшего изгиба, так как они рабо-
тают дальше от апекса, где кривизна не так выражена.
Для оценки рабочей длины устанавливают силиконовый
стопор, ориентируя его положение в соответствии с апи-
кальной кривизной канала.

Диагностика апикальной трети После заполнения пуль-
парной полости гипохлоритом натрия, в канал погружа-
ют предварительно изогнутый файл № 10 с установлен-
ной рабочей длиной. В зубе, на рентгенограмме которо
го определяется апикальная патология, следует напра-
вить файл в сторону рентгенологического просветления
(потому что поражения эндодонтической природы фор-
мируются рядом с порталом выхода инфекции) Ручкой
инструмента осуществляют возвратно-поступательные
движения по дуге в пределах 30". Эти движения способс-
твуют продвижению файла вниз по каналу (рис. 8-71, А)
Когда силиконовый стопор будет располагаться прибли-
зительно на 1—2 мм выше анатомического ориентира,
возвратно-поступательные движения надо прекратить и
мягко продвинуть файл до апекса.

В некоторых случаях файл можно легко продвинуть,
всего в нескольких миллиметрах не доходя апекса, по за-
тем встретить сопротивление. Это ощущается как по-
меха движению и может свидетельствовать о разделе-
нии канала на несколько ходов, либо о резком изменении
направления канала перед верхушкой. В таких случаях,
врач должен извлечь файл, более резко его изогнуть н
снова войти в капал. Предварительное расширение верх-
них 2/3 длины канала дает врачам больший контроль над
файлом прн исследовании терминального сегмента кана-
ла. Как только файл достиг апекса, ручку файла оттяги-
вают в направлении коронки. Это гарантирует, что файл
срезает дентин в направлении от апекса к коронке.

Проходимость Файл № 10 продвигают без усилий в<л-
вратно-поступательнымн движениями до заранее уста-
новленной длины (рис. 8-71, В' Врач должен применять
возвратно-поступательные движения с маленькой амп-
литудой 0,5-1,0 мм, чтобы обеспечить гладкость и вос-
становимость пути скольжения. Большую амплитуду
1—2 мм используют для подтверждения, что инструмент
может скользить по каналу. Далее возвратно-поступа-
Рис. 8-70 А РгоА1е опбсе «Ьарег (формирователь угтьев) с диаметром О =0,50 мм и конусностью 0,07 может быть
использован для формирования верхней трети большинства каналов. В РгоНе олбсе зНарег (формирователь ус-
тьев) с диаметром Со=О.4О мм и конусностью 0,06 может быть использован для формиоования средней трети боль
шинства каналов. С РгоРНе опбсе 5 Гарет (формировательустьев) с диаметром 0,=0,30 мм и конусностью 0 06может
быть использован для обработки изгиба при формировании апикальной трети О РгоРИе опбсе збарег (формиро
ватель устьев) с диаметром 0с=0,20мм и конусностью 0,05 может быть использован для формирования глубоких
отделов канала, немного не доходя до верхушки

тельными движениями с амплитудой 2—3 мм определя-
ют проходимость канала через апикальную треть. Если
файл № 10 не может предсказуемо пройти через апи-
кальную треть, следует использовать хелатные соедине-
ния для достижения цели. Врач должен установить про-
ходимость преднамеренным пассивным выведением вер-
хушки файла № 10 за апикальное отверстие (примерно

на Iмм)(рис 8-71, С) О, файла № 10составляет 0,12 мм
Продвижение файла № 10 на 1мм за апекс уменьшает
процентное расхождение между О файлов № 10 и 15 с
50% до 25%. Достижение и поддержание проходимости
безопасно с биологической точки зрения, если принять
во внимание обильное кровоснабжение и иммунные спо-
собности тканей периодонта
Рис. 8-71 А. После завершения процедуры предварительного расширения и обильной ирригации можно пере-
ходить к диагностике файлом № 10 апикальной трети канала. В Файл № 10 аккуратно продвигают до апикального
отверстия, малоамплитудными возвратно поступательными движениями создают, либо проверяют гладкость ПVТи
С Файл № 10 преднамеренно осторожно выводят за апикальное отверстие для того, чтобы установить проходи-
мость и подготовить путь для следующего инструмента О Файл № 15 лучше интерпретируется на рентгенограмме
и повышает точность электронного апекслокатора

Рабочая длина После установления апикальной прохо-
димости, врач должен ее поддерживать в течение после-
довательных процедур формирования, чтобы дать воз-
можность ирриганту достигать верхушки и проникать в
боковые каналы. Для выполнения механических требо-
ваний к очистке и формированию каналов, врачу сле-
дует пройти самым тонким и гибким файлом до апекса.

Очистка канала до верхушки соответствует биологичес-
кому требованию удаления всей пульпы, бактерий и их
эндотоксинов. Сохранение апикальной проходимости в
процессе формирования существенно уменьшает веро-
ятность блокирования, формирования уступов и перфо-
раций. Очищенный канал с постепенно сокращающимся
диаметром поперечного сечения, с наименьшим разме-
ром у апекса обеспечивает контролируемую трехмерную
обтурацию канала.

Как только файлом № 10 врач проверил гладкость и
ровность пути на предварительно установленную дли-
ну, следует переходить к файлу № 15. Если канал уз-
кий, следует повторять возвратно поступательныедви
жения файлом № 15до тех пор. пока он не будет свобод
но проходить на рабочую длину канала. Расположение
файла № 15 у апекса необходимо подтвердить (рис.8
71). Цифровая рентгенография (описанная в главе 5 и
26), дает врачам больше возможностей интерпретации
положения файла, так как можно изменять контраст-
ность снимков и увеличивать их для более точного оп-
ределения верхушки инструмента. Электронный апек-
слокатор является главной альтернативой рентгеног-
рафии при определении рабочей длины. Апекслокаторы
Епбо Апа1угег (Апа1у1ю ЕпбобопОсз, Огап^, СА) и Роо(
7Х (Л МогОа СогрогаЕоп, ТизЬп, СА) имеют современ-
ную электронику, которая позволяет получить точную,
предсказуемую и экономящую время информацию от-
носительно расположения апикального отверстия (рис
8-29). Применение таких электронных апекслокаторов
не ограничено в каналах с экссудатом или электроли-
том. Для профилактики ложных показаний рабочая
часть инструмента не должна касаться металлических
реставраций. Верхушка файла соприкасается с денти-
ном, что оценивается как длина канала. Если полость
заполнена жидкостью, проводящей электрический ток,
показания могут быть ложными

Завершение формирования апикальной трети Завер-
шить формирование апикальной трети можно тогда, ког-
да она пройдена на всю длину, и апекс расширен до разме
ра № 15. Непременное условие правильного формирова
ния канала — пошаговая обработка апикальной трети. В
идеале законченное препарирование будет всегда иметь
глубокую форму, суживающуюся к апикальному отвер-
стию. Классическое препарирование апикальной трети
заключается в создании конусной формы, которую мож-
но будет адекватно очистить и обтурировать, с расшире-
нием апекса как минимум до 20 файла; каждый последу-
ющий файл делает шаг назад на 0,5 мм.

Врач может иметь полную уверенность, что апикаль-
ная треть оптимально сформирована тогда, когда канал
«калиброван и выверен» с помощью 180 ручных файлов
конусностью 0,02. Фактически диаметр апикального от-
верстия равен диаметру О0мастер-файла, достигающего
апекса, если врач способен контролировать положение
силиконового стопора, равномерно сокращая длину на
каждом последовательно увеличивающемся файле. Апи-
кальная треть выверена и глубокая форма подтверждена,
если врач способен соблюсти последовательное равно-
мерное сокращение глубины проникновения с увеличе
нием размера инструмента. Проведение рекапитуляции
через серию инструментов одни раз, дважды, а возможно
и трижды, будет способствовать формированию канала и
подтверждать окончательную форму апикальной трети.
Калибровка обеспечивает постоянство формы, что необ-
ходимо для обтурации системы корневого канала в трех
плоскостях.

Ручные или машинные инструменты. После того,
как файлом № 15 рабочая длина подтверждена, надо
принять решение относительно того, как лучше закон-

чить формирование апикальной трети: ручными инстру-
ментами или машинными. В системах корневых каналов
со сложной анатомией целесообразно закончить фор-
мирование апикальной трети ручными инструментами.
Тонкие, гибкие диагностические файлы обеспечивают
получение информации относительно резкого слияния
каналов, резких изгибов, двойных изгибов, раздвоения
и разветвления. Если файл № 15 пассивно, без усилий
проходит на всю рабочую длину канала, в этом случае
для формирования апикальной трети можно использо-
вать МТ! машинные инструменты. Однако чтобы прой-
ти каналы с более сложной анатомией требуется пред-
варительное изгибание файла № 15 и использование
возвратно-поступательных движений. В этих случа-
ях формирование апикальной трети канала следует за-
канчивать ручными инструментами. Иногда каналы со
сложной анатомией можно расширить ручными файла
мидля создания ровного, предсказуемо гладкого, сколь
зящего пути к апексу, после чего закончить работу ма-
шинными инструментами

Завершение формирования апикальной трети инс-
трументами с конусностью 0,02 по 180. После того,
как канал был тщательно обследован и пройден до вер-
хушки файлами № 10 и № 15, формирование апикаль-
ной трети можно завершить инструментами 180 конус-
ностью 0,02 с № 20 по № 60. Начинаем с гибких файлов
№ 20, № 25 и № 30 (ЦепЦр1у МаШеГег, Ти1за, Ок1а) так
как их гибкость и не режущая верхушка позволяют им
следовать по просвету канала легко и безопасно.'3*1 Все
стальные инструменты, перед введением их в апикаль-
ную часть, должны быть предварительно изогнуты, что-
бы моделировать ожидаемое искривление канала, дела-
ют это на основании диагностической рентгенограммы
в правильной проекции. Далее используют ГМ1Т1 ручные
файлы (с номера 35 по 60), потому что их гибкость обес-
печивает безопасное и контролируемое формирование
апикальной трети канала.105

После заполнения пульпарной камеры до краев гипох-
лоритом натрия, врачу следует выбрать и предваритель-
но изогнутьфайл №20. В зависимости от диаметра и ана-
томического строения канала файл № 20 пройдет канал
на всю длину, либо на некотором расстоянии от апекса
встретит сопротивление Если файл любого размера пас
сивно проходит канал на всю рабочуюдлнну, врач должен
перейти к следующему большему номеру. Для продвиже-
ния файла № 20 до верхушки используют вращательные
движения на 15’ по часовой стрелке и на 15° против часо-
вой стрелки и возвратно-поступательные движения. Ам-
плитуда вращательных движений по мере приближения
к апикальному отверстию постепенно уменьшается, та-
ким образом, у верхушки осуществляют только прямо-
линейные возвратно-поступательные движения Воз-
вратно-поступательные движения позволяют гибкому,
предварительно изогнутому файлу точно следовать по
искривленному каналу.

В случае, если файл № 20 не дошел до апекса, следует
перейти к легким подкручивающим движениям инстру
мента, держа ручку файла между большим и указатель-
ным пальцами. Эти движения активируют файл н пере-
мещают его вниз по каналу; следует прекратить движе-
ния, если файл встречает сопротивление. Тогда оття-
гиваем файл назад на 1—2 мм, срезая при этом дентин.
Погружение инструмента в канал и удаление дентина при
его выведении завершает первый режущий цикл. Далее
этим же инструментом, подкручивая ручку «по часовой-
против часовой стрелки», осуществляют возвратно-пос-
тупательные движения, что снова приводит к продви-
жению файла глубже в канал. Врач должен взять то,
что канал дает: как только файл встретит сопротивле-
ние, следует оттянуть его вверхдо свободного состояния.
Движения файлом № 20 (т.е. погружение, а затем выве-
дение), продолжаются до 5-6 режущих циклов, пока
инструмент не достигнет апекса (рис. 8-72, А). Работают
всеми инструментами пассивно (не следует форсировать
движения), и никогда не следует проявлять агрессивных
действий в апикальной трети канала. Если выполнять
все принципы препарирования канала, опасность блоки-
рования канала не возникнет. Согласно этой технике нет
строгого правила относительно того, куда файл должен
следовать по каналу, глубина размещения файла опреде-
ляется анатомией каждого конкретного канала. Если ка-
пал имеет сложное анатомическое строение или содер-
жит фиброзную ткань, следует удалить гипохлорит на-
трия и заполнить канал КС Ргер, согласно требованиям
очистки и формирования.

Далее следует выбрать предварительно изогнутый
файл № 25. Идентичные возвратно-поступательные
движения как при работе файлом № 20 используют и
для этого инструмента, продвигая его вниз по каналу; та-
кие движения проводят до тех пор, пока не почувствует-
ся упор. Тогда файл оттягивают вверх и срезают дентин
в шли от апикального отверстия. Апикальное продвиже-
ние каждого большего по размеру файла должно быть на
0,5 мм короче предыдущего (меньшего по размеру) (рис.
8-72, В). Временами файл пассивно проходит на нужную

глубину. В другой раз для этого требуется 5—6 режущих
циклов.

Теперь следует переходить к файлу № 30. В общих слу-
чаях, больший диаметр файла требует меньшего изгиба
рабочей части, так как не погружается глубоко в канал.
Снова возвратно-поступательными движениями продви-
гают файл по каналу до ощущения упора. Далее оттяги-
вают вверх на I—2мм и опять совершают режущий цикл.
Обычно достаточно несколько таких режущих циклов,
чтобы погрузить файл № 30 в канал па 0,5 мм меньше,
чем файл № 25 (рис. 8-72, С). Больший по размеру файл,
начинает встречать сопротивление па меньшей глубине,
чем предыдущий меньший по размеру файл.

После каждого второго или третьего файла необхо-
димо провести ирригацию, рекапитуляцию и повторную
ирригацию для удаления опилок из капала. В это время
тонкий диагностический файл следует легко продвинуть
до верхушки. Однако бывает, что инструмент наталкива-
ется на препятствие. Если это происходит, следует мяг-
кими клюющими движениями продвигать инструмент,
пока он не достигнет апекса. Затем очищающим файлом
в технике малоамплитудпых (1—2 мм) пилящих движе-
ний разрушают и перемещают опилки в раствор. Когда
диагностический файл легко скользит по каналу до вер-
хушки, проводят повторную ирригацию для удаления де-
нтинных опилок.

Затем следует продолжить работу МГП файлами номе-
ров с 35 по 60, прогрессивно расширяя капал и придавая
ему равномерную конусовидную форму (рис. 8-73, А-Е).
Файл № 55 обычно необязательно использовать, так как
его Со всего на 10% больше, чем у файла № 50. Для ра-
боты этими файлами можно использовать те же движе-

ние. 8-72 А После удаления нависающего дентина предварительно изогнутым файлом № 20 можно спокойно до-
стичь апекса В Когда файл № 20 чувствует упор, то за ним файл № 25 идеально продвигается по каналу, не доходя
до апекса на 0,5 мм С После нескольких режущих циклов гибкий файл № 30 глубже продвигается по каналу, не
доходя 1 мм до верхушки
Рис. 8-73 А. М‘Т< файл № 35 продолжает формирование, когда он располагается на расстоянии 1,5 мм от апекса
то заканчивают работу этим инструментом. В ИТТ1 файл № 40 погружают в канал и работают, пока расстояние до
апекса не станет 2 мм С МП  файл № 45 продолжает формирование, не доходя до верхушки на 2.5 мм О М Т, файл
№ 50 участвует в формировании канала на границе средней и апикальной трети, на 3,0 мм короче рабочей длины
Е В зависимости от искривления и длины канала файлом № 60 чаще всего проходят канал на 4,0 мм короче рабочей
длины Е Когда каждым последовательным увеличивающимся инструментом стандартно делают шаг назад, тогда
глубокая форма подтверждена

ния, что и для гибких файлов с № 20 по № 30, либо в ком-
бинации с техникой сбалансированных сил. Г\НТ! ручны-
ми файлами можно эффективно и безопасно проводить
процедуры формирования, особенно в изогнутых кана-
лах.|2|-122ио Следует не забывать периодически проводить
ирригацию, рекапитуляцию, поддерживатьпроходимость
канала и повторную ирригацию для удаления дентинных

опилок. Каждый больший но размеру файл уменьшают
на 0,5 мм длины предыдущего, для формирования равно
мерной конусности В общих случаях, после завершения
препарирования файл № 60. илн аналогичный ему инс-
трумент, оказывается на 3—5 мм короче апикального от-
верстия (см. рис В-73, К). Файл № 60, расположенный на
границе апикальной и средней трети значительно увели-
Рис. 8-74 А. Пропитывание канала сильнодействующим, подогретым раствором гипохлорита натрия и 17% ЭДТА
улучшает очистку. В файл № 15 используется для определения гладкости пути и поддержания проходимости ка-
нала.

чивает пространство для ирригации и очистки, создавая
наилучшую форму для обтурации системы корневых ка-
налов в трех плоскостях.

Эффективный методопределения, имеетли канал рав-
номерную конусовиднуюформу, заключается в отслежи-
вании перемещения силиконового стопора на 0,5 мм от
контрольной точки с каждым увеличением номера фай-
ла. Часто после начального препарирования постепен-
ное увеличение инструментов не сопровождается рав-
номерным «шагом назад». Окончательное препарирова-
ние требует повторения последовательности инструмен-
тов до тех пор, пока не будет сформирована равномерная
конусовидная форма. Неотъемлемой частью препариро-
вания является ирригация и поддержание проходимости
(рис. 8-74). Если при формировании канала врач за дли-
тельный промежуток времени только один раз проводит
рекапитуляцию — это о.чень далеко от совершенства.

Завершение обработки ручными СТ файлами.
СТ ГЧ1Т1 ручные файлы — еще один набор инструментов
для расширения и завершения формирования апикаль-
ной трети (см. «Оснащение для формирования канала»,
часть этой главы). Эти файлы лучше всего использовать
после предварительного расширения верхних 2/3 дли-
ны канала, и когда проверена проходимость апикальной
трети. Апикальное отверстие должно быть расширено
как минимум до файла № 15 или № 20 конусностью по

О ').О2 (рис. 8-76, А). СТ файлы используются в пос-
ледовательности от инструмента с большей конусностью
к инструменту с наименьшей конусностью. Это правило
использования обеспечивает режущую активность толь-
ко у основания рабочей поверхности инструмента с иссе-
чением дентина в последовательности сгои/п-дои/п. Вер-
тушка инструмента никогда не должна соприкасаться с
Дентином и срезать его. Вместо этого она должна пассив-

но следовать по предварительно созданной гладкой до-
рожке. Препарирование ОТ файлами, имеющими одина-
ковый диаметр верхушки, очень эффективно.

При вращении ручных ОТ файлов с обратной нарез-
кой против часовой стрелки, они врезаются в дентин ОТ
файлы 0.08 и 0,10 конусности наиболее удобно приме-
нять для формирования специфичной апикальной облас-
ти. На практике ОТ 0,10 вводят в канал, используя воз-
вратно-поступательные движения до ощущения сопро-
тивления. Затем ручку файла поворачивают против ча-
совой стрелки на 45—90”, продвигая инструмент вниз по
каналу. При вращении против часовой стрелки, режу-
щие грани инструмента нарезают в дентине резьбу. Что-
бы срезать дентин, врач должен продвинуть инструмент к
апексу, вращая по часовой стрелке. В ходе этого движе-
ния, торсионная нагрузка возрастает в первую опереть в
области режущих граней инструмента. Когда предел уп-
ругости дентина превышается, он срезается со слыши-
мым щелканьем. В этой точке канала следует повторить
предыдущий шаг, и, вращая файл против часовой стрел-
ки на 45-90°, продвинуть его вниз. Далее, апикальное
давление уравновешивается силой вращения по часо-
вой стрелке. И снова будет слышен звук срс запия денти-
на, свидетельствующий об окончании режущего цикла
Следует повторить режущий цикл 3—4 раза или до тех
пор, пока файл 0.10 не перестанет продвигаться глубже
при вращении против часовой стре пки (рис. 8 76, В; Эта
техника использования ОТ файлов называется техникой
обратных сбалансированных сил.

Обычно инструмент перестает продвигаться глубже
по каналу вследствие скопления дентинных опилок меж-
ду его режущими гранями. Другая причина в том, что ко-
нусность инструмента превышает конусность канала или
верхушечная часть инструмента слишком жесткая, что
Рис. 8-75 А Опорный верхний моляр, нуждающийся в эндодонтическом лечении Гуттаперчевый штифт проходит
по свищевому ходу. В Рабочий снимок демонстрирует, как после предварительного расширения файлы №10 до-
ходят до апексов МЩ' и ДЩ корней. С. Снимок в дистальной проекции показывает как предварительно изогнутый
файл №10 достигает апекса МЩ2 канала О Еще более дистальная проекция демонстрирует фуркационную вогнутую
стенку МЩ канала и предварительно изогнутый файл № 10 в МЩ' канале Е Фотография без штатива показывает
изолированный зуб и уровень разделения МЩ1, МЩ2, МЩ’ каналов ₽ Снимок после лечения доказывает, что эндо-
донтия может быть основой восстановительного и реконструктивного лечения зубов

бы пройти через кривизну канала. Дентинные опилки
должны часто удаляться путем оттягивания файла из ка-
нала с одновременным вращением против часовой стрел-
ки. Сила, вытягивающая инструмент, предотвращает его
вкручивание в стенки канала при вращении против ча-
совой стрелки. Эффект блокировки происходит в случае,

когда инструмент останавливается на одном месте и, вра-
щаясь, забивает режущие грани дентинными опилками

После удаления СТ врач должен посмотреть, в каком
месте рабочей поверхности скопились дентинные опил-
ки. В идеале дентинные опилки должны скапливаться на
режущих гранях ближе к основанию инструмента. Далее
Рис. 8-76 А 15 файл проходящий, через предварительно расширенный канал, преодолевая апикальную треть и
достигающий верхушки В. ОТ файл с конусностью 0,10 создает глубокую форму, не доходя до апекса С ОТ файл с
конусностью 0,0В создающий глубокую форму до верхушки канала О 6Т файл может пройдя на всю рабочую дли-
ну, застрять в канале боковой режущей поверхностью, и быть в то же время обманчиво свободным в апикальной
части Е Иллюстрация демонстрирует важность измерений и настроек для определения размера апикального
отверстия и выполнения глубокой формы.

следует очистить рабочую поверхность файла от опилок,
промыть канал, провести рекапитуляцию файлом № 10
или № 15 и повторно промыть для удаления опилок. Этот
же СТ файл можно повторно ввести в канал и продол-
жать работу. Когда СТ перестанет срезать дентин и про-
двигаться вниз по каналу, следует перейти к следующе-

му меньшему по размеру файлу 0.08. Как правило, всего
несколько режущих циклов позволят ему пройти канал
на всю длину (рис. 8-76, С) В большинстве случаев файл
№ 0,10 способен пройти канал до апикального отверс-
тия. Однако в более узких и искривленных каналах пот-
ребуется использование СТ файла № 0,08.
СТ файл № 0,10 с красной ручкой создает точно такую
же форму канала, как девять файлов стандарта 180 (с №
20 по № 60). Например, если мастер файл № 20, то пос-
ледовательно файлы с № 30 по № 60 вводят на 1, 2, 3 н
4 мм короче рабочей длины. Хотя СТ файлы обеспечива-
ют экономию инструментов и создают равномерную фор-
му, эти преимущества нивелируются фиксированным,
не изменяющимся диаметром О0составляющим 0,20 мм.
Даже когда СТ файл погружается на полную длину и не
может быть смещен за апекс, в действительности, за-
стревающие в канале боковые режущие грани могут да-
вать ложное впечатление относительно истинного диа-
метра апикального просвета (рис. 8-76, О).

Поэтому следует вначале подтвердить диаметр апи-
кального отверстия 180 файлом № 20. Если файл № 20
плотно располагается в апикальном отверстии, то размер
апекса будет 0,20 мм. Если файл № 20 продвигается сво-
бодно, то следует перейти к следующему 180 файлу до тех
пор, пока апикальная треть не будет «откалибрована и вы-
верена» до определенной формы (рис. 8-76, Е). После ис-
пользования СТ ручныхфайлов, 180 файлы часто исполь-
зуются просто как калибратор для быстрого определения
истинного диаметра и конусности апикальной трети.

Неизменный максимальный диаметр — другой недо-
статок СТ файлов, так как это приводит к формированию
канала с параллельными стенками в верхней части. Это
ограничивает ирригацию и уменьшает потенциал для
трехмерного пломбирования канала. Для предотвраще-
ния этого и усиления конусности в верхней трети кана-
ла, требуется использование большего количества инс-
трументов, вместо упрощенного применения только се-
рии СТ файлов.

Завершение формирования апикальной трети ма-
шинными №Т1 инструментами. ГЛТ! машинные инстру-
менты можно использовать для завершения формирова-
ния апикальной трети, если файл № 15 мягко и предска-
зуемо входит в канал практически до апекса. В группу
ГЧ1Т1 машинных инструментов входят инструменты серии
РгоРПе, РгоТарег, файлы финишной серии, и серия инс-
трументов 0нап1ес. Любая из этих линий инструментов
и их комбинация может быть использована для заверше-
ния формирования апикальной трети (рис.8-77). Форми-
рователи устьев имеют длину 19 мм, поэтому их можно
использовать для завершения препарирования каналов
такой же длины или короче. В конечном счете, выбор инс-
трументов для окончательного препарирования корнево-
го канала основывается на принципах, которые уже опи-
сывались выше.

В зависимости от методики применения, независимо
от серии файлов, можно сформировать каналы различ-
ной конусности. Например, используя 180 ручные фай-
лы, в технике «шаг назад» с интервалом 0,5 мм можно
создать канал конусностью 0,10 мм/мм или 10%.117 Если
использовать для формирования апикальной трети ка-
нала только один файл 0,04 конусности, то конусность
этой зоны будет 0,04 мм/мм или 4%. Канал такой фор-
мы слишком узкий и параллельный, что ухудшает эф-
фективность очистки и обтурации. Однако, если исполь-
зовать серию инструментов 0,04 конусности и методику
шаг назад, то можно получить канал конусностью 0,10
мм/мм или 10% (рис. 8-47).87

Любая серия инструментов с неизменным диаметром
О0 будет требовать предварительной калибровки и вы-

верения апикального отверстия с помощью ручных 180
файлов (рис.8-78). Неблагоразумно выводить машинный
инструмент за апикальное отверстие, если оно больше
0,20 мм, в надежде, что размер его О,, О, или О3 совпа-
дет с размером апекса. Теоретически, пережущая, гиб-
кая верхушка И1Т1 машинных инструментов должна вес-
ти их по просвету канала, ограниченного по окружности
дентином. Если верхушка инструмента выходит за апи-
кальное отверстие, где нет ограничений, способных на-
правлять движение инструмента, то в совокупности с
резко возрастающими при этом конусностью и жесткос-
тью, это приводит кувеличению вероятности ятрогенных
ошибок.

Независимо от того, фиксированный диаметр О0или
изменяющийся имеют машинные инструменты, лучше
всего ими работать от большего инструмента к меньше-
му по методу сгоАУп-додуп. Для каждого инструмента ус-
танавливают рекомендуемую скорость вращения и пас-
сивно вводят в канал. В предварительно расширенном
канале инструмент с небольшой конусностью срезает
дентин верхушечной частью рабочей поверхности. При
работе этими инструментами, врачу следует применять
слабое давление, аналогичное письму острым графито-
вым карандашом. Когда инструмент сопротивляется про-
движению апикально, следует провести ирригацию, ре-
капитуляцию, и повторную ирригацию для восстановле-
ния гладкости пути и проходимости канала. Затем воз-
вращаются к препарированию канала либо тем же инс-
трументом, либо переходят к меньшему.

Даже при наличии ровного гладкого пути в апикаль-
ной трети, надо соблюдать осторожность при прохожде-
нии последних 1—2 мм канала для предотвращения по-
ломки инструмента. Если машинными инструментами не
удается пройти канал на всю длину, то можно закончить
формирование ручными файлами, либо после проведения
рекапитуляции вновь попробовать дойти до апекса ма-
шинными инструментами. Вероятность поломки инстру-
ментов увеличивается, если нарушается проходимость
канала, строго не выполняются принципы безопасного
использования или инструмент используется многократ-
но. Лучший способ решения проблемы сломанного инс-
трумента — это ее предупреждение, что в значительной
степени достигается, если рассматривать формирующие
инструменты как одноразовые.,еь7 Преимущество ис-
пользования для каждого случая новых файлов заклю-
чается в том, что острые инструменты значительно эф-
фективнее среза ют дентин.

Если машинные инструменты, применяемые для за-
вершающего препарирования апикальной трети кана-
ла, имеют значительную конусность и различные диа-
метры О0, то сформированный канал будет автомати-
чески откалиброван, выверен и готов к пломбированию
Если конусность машинных инструментов недостаточна
для адекватной очистки и обтурации, то желательного
расширения можно достичь, используя методику «шаг
назад»

ЗАВЕРШЕНИЕ ПРЕПАРИРОВАНИЯ

Удаление смазанного слоя

Когда режущие грани любого инструмента срезают де-
нтин, на стенках канала образуется смазанный слой из
Рис. 8-77 А МГН РгоРНе № 35 конусностью 0,06 для машинной обработки в предварительно расширенном канале
следующий по гладкому пути в изогнутом канале В МГП РгоЫе № 30 конусностью 0,06 для машинной обработки,
постепенно проходит на большую глубину, стремясь к апексу С Н|Т« РгоЫе № 25 конусностью 0,06 для машинной
обработки проходит канал на всю длину, срезая дентин только вблизи апекса О ГЧ|Т< РгоЫе №20 конусностью 0,06
для машинной обработки у апикального отверстия

органических и неорганических соединений.48 82 Обиль-
ная частая ирригация в комплексе с очисткой и рекапиту-
ляцией (восстановлением проходимости тонкими файла-
ми), уменьшает, ио не удаляет смазанный слой. Смазан-
ный слой состоит из дентинных опилок, остатков пульпы,
бактерий, их эндотоксинов и иногда включает пломбиро-
вочный материал. Решение удалять этот слой или остав-
лять его нетронутым вызывает споры и по сей день. Если

убрать смазанный слой, то возможно получить лучшее
сцепление между обтурационным материалом и денти-
ном.69138 Если оставить смазанный слой, то получается,
что система корневых каналов не полностью запечатана,
а следовательно значительно увеличивается вероятность
нарушения герметичности и последующих осложнений.

ЭДТА и ультразвук Водный 17% раствор ЭДТА, введен-
ный в хорошо сформированный канал на 1 минуту, де-
Рис. 8-78 А. 0,10 МП 16Т файл, работающий в предварительно расширенном канале с относительно параллельными
стенками на небольшой глубине. В 0,08МГГ< ОТ файл прошел на всю длину канала С Формирователь устьев может
быть использован для создания конусного канала по всей длине, первоначальная калибровка и окончательная об-
работка канала необходима при использовании любой линии инструментов с фиксированным диаметром Оп

монстрирует преобразование и удаление смазанного
слоя (рис. 8-79).в|ия Многих врачей интересует возмож-
ность преобразования и удаления смазанного слоя с по-
мощью пьезоэлектрической ультразвуковой энергии.Н,|В
Однако положительный эффект акустических колеба-
ний, в результате ультразвуковой активации внутрика-
нального ирриганта, необходимо сбалансировать с неже-
лательным потенциальным повреждением стенок капала
ультразвуковым инструментом.'11

ЭДТА и микрощетки Недавно стали использоваться мик
рощетки для оптимального завершения формирования
канала. Микрощетки можно использовать как с ротаци-
онным наконечником, так и с ультразвуковым (рис. 8-55).
Обработка сформированного и заполненного иррша-
нтом капала микрощеткамн значительно улучшает сте-
пень его очистки (рис. 8 80).,,н 11родолжающисся несло
довапия направлены па сравнение эффективности очист-
ки микрощеткамн в ротационном или ультразвуковом па
конечниках. В любом случае, конусовидные мнкрощетки
улучшают очистку, поскольку щетинки способны изгн
баться по форме канала, перемещая дентинные Опилки в
раствор и удаляя их

Медикаменты и временное пломбирование Гели эн
додонтичсское лечение не может быть завершено в одно
посещение, для заполнения капала между ш штами луч
ше всею использовать гидроксид кальция. Хотя меха
низм его действия не до конца изучен, по его свойства
прекрасно известны. При проведении ирригации капала
гипохлоритом натрия, заполпеппо| о до этого гидрокси
дом кальция, показапо улучшение качеств растворения

внутриканальных тканей.я Поскольку гидроксид кали
ция — превосходное средство для заполнения канала
между посещениями, то необходимость в дру। их медика-
ментах вообще отпала. При необходимости каналы могут
быть заполнены препаратом УЙарех — па основе । идрок
сида кальция. Затем помещают ватный шарик, смочен
ный в хлоргекендние в полость пульпы, и доступ :акры
вают падежной реставрацией, исключающей мнкронро
пицаемость.

Рекомендации после лечения При проведении эндодон
тнческого лечения зубов, их необходимо вывзети из ок
клюзин. Это по 1В0ЛЯСТ пациенту избежать чувства дис-
комфорта между носе1цспн»1мн "" Рекомз ндацин Поел»
лечения нужно дагь как в устной, тяк и письменной фор
ме, для проявления максимальней о внимания к пациен-
ту и сотрудничества с ним Пациента необходимо предун
родить о во зможпоп ре зкпп чувство гелы1оетн этог о зуба
при накусывании в течение 2—3 дне й, и рекомендовать не
жевать на этой с горние в Течение лапши о периода

Обычно очистка и формирование, проведенные со-
ласпо ко11ненц1П1, стрягенш и методам, описанным в
этой (лаве, не требуют па.зпачышя флрмаколшичсских
препаратов. Как пр шило, продаюшш ся бе з рецепта про-
тивовосналптелы1ые, болеутоляющие средства прекрас
по снимают симптомы воспаления, проявляющиеся клн
инчсски. (11.1.шачсипс противовоспалительных, болсу
толяющих средств, наркотиков и антибиотиков подроб
нее в главе 18)

Технический прогресс значительна улучшает техно
логию препарирования системы корневою капала Ма
Рис. 8-79 Иллюстрация, демонстрирующая важность ирригации 17%
ЭДТА после завершения препарирования для удаления смазанного
слоя

Рис. 8-80 В финале препарирования можно провести ультразвуковую
или ротационную активацию микрощеток в присутствии 17% ЭДТА.

шинные инструменты будущего продемонстрируют су-
щественные усовершенствования материалов и геомет-
рии; будет увеличена их безопасность и эффективность.
Моторы будущего обеспечат большую безопасность и
эффективность работы файлами; электронная обратная
связь будущего будет автоматически регулировать ско-
рость вращения, торк, возвратно-поступательные дви-
жения. Ирригационные растворы будут реитгеноконт-
растны и, в будущем, эндограмма значительно улучшит
диагностику. Усовершенствуются приборы и канюли для
ирригации. Хотя будущее обещает много инноваций,
врачи должны всегда следовать фундаментальным осно-
вам очистки и формирования, что обязательно приведет
к успеху.

Можно сказать, что очистка и формирование это игра,
и подобно тому, как можно играть в разных лигах, соглас-
но мастерству игрока, так и результаты эндодонтическо-
го лечения могут варьировать. Тщательное формирова-
ние канала обеспечивает основу для трехмерной обтура-
ции системы корневых каналов. Визуализирование и ус-
пешное лечение позволят врачу стать мастером и побе-
дителем в игре под названием эндодонтия.

ЛИТЕРАТУРА

I.	АЬон-Разв М, Егапк А. СНск □: ТЬе ап!!с1ггуа1иге ПИп^
те!Ьо<11о ргераге !Ье сигзед гоо! сапа1, д Ат Оеп! Ах$ос
101792, 1980.

2.	АЬтад М е! а1: ЕШгавотс деЬг!детеп! о( гоо! салак:
асоивИс саУПаНоп апд Из ге1езапсе, дЕпд/эд 14 486,
1989.

3.	АЬтад М, Рп-Еогд ТР. Сгит кА 1Л!газотс деЬпдетеп!
о! гоо! сапак: асоивбс зкеапнп^ апд Ив розв1Ые го1е, 2
Епдод 13:490, 1987

4.	АЬтад М, РП!-ЕогдТР, Сгит кА: 1Л!гавотсдеЬпдетеп!
о! гоо! салак: ап 1ПВ1^Ы т!о 1Ье тесЬапктв теокед, 2
Епдод 13:93, 1987

5.	А1Ьегв Н: Тоо/Н-со/огед гез/огаИоез. ед 8, 8ап!а Нова,
Са1И, 1996, АНо Воокз.

6.	АШвоп СА, ХУеЬег СР. ХУаИоп РЕ ТЬе тПиепсе о! !Ье
те(Ьод о! сапа! ргерагабоп оп !Ье чиаП!у о! 1Ье арка! апд
согопа! оЬ1ига!юп, 2 Епдод 5:298. 1979

7.	АКев 3, ХУаИоп Р, Е)гаке В Согопа! кака^е епдо!охт
репе!га!юн (гот гтхед Ьас!епа1 сотпшпИ1ев !Ьгои^Ь
оЫига!ед, ровЬргерагед гоо! сапа!в, 2 Епдод 24(9)587,
1998.

8.	АгсЬег Р е! а1: Ап 1п уко еза1иа!юп о! !Ье еИкасу о! иИга
воипд аНег в!ер-Ьаск ргерагабоп т тапд!Ьи1аг то!агв, 2
Епдод 18 (1д):549. 1992

9	Вакег \А е( а!: 8саптп^ е!ес!гоп тк-говсор!с в!иду о(
!Ье еИкасу о! уапоиз 1гп^аНп§ во1иИопз. 2 Епдод I 127.
1975

10.	ВаитраНпег .1С. Мадсг Ск А всаппт^ е!ес!гоп писго-
всорк’ еуа!иа!юп о( Гонг гоо! сапа! игцгаЬоп ге^1тепк. 2
Епдод 13: 147. 1987.

II.	ВескегСк, СоЬеп 8. ВогегР ТЬе зедие!ае о! асодепШИу
т)ес!нщ водит) ЬуросЫогИе Ьеуопд (Ье гоо! арех. Ога/
5иг$ 38:633, 1974

12.	Вег^епЬок 6. кекЬо!тС, МИ1Ьоп Р, Еп(р1гот В
1п(1иепсе о! ар<са1 оуеппз(гитеп1а!юп апд оУегЫНпр оп
ге!геа!ед гоо! сапак, 2 Епдод 5:310, 1979

13.	Веги!!| Е: Сотри!епгед апа!уз1з о! !Ье тв1гитеп1а!юп о(
!Ье гоо! сапа! яуз1ет.2 Епдод 19(5) 236. 1993
14.	ВегЫИ Е, Мапт К, Ап^егсШ А: Репе(га(|оп аЫЫу оГ ЛИ-
Гегеп! 1гп^ап(з 1п(о ЛепОпа!(иЫНез, 3 Епдод. 23(12):725,
1997.

15.	Веги!!! Е, Мапт К: А зсапп1пй е1ес(гоп ткгозсорк еуа1-
иаНоп о( (Не ЛеЬпЛетеп! сараЫЫу оГзоЛшт ЬуросЫогПе
а( ЛИГегеп! (етрега(игез, 3 Епдод 22(9):467, 1996.

16	В1ит ЗУ, СоЬеп АС, МасЫои Р, МкаИеГ ЛР Апа1уз1з о(
Гогсез Леуе1ореЛ Липп^ тесЬапка! ргерагаОоп оГ ех(гас(-
еЛ !ее(Ь ив1пц РгоШе №Т1 го!агу 1П8(гитеп(з, !п1 Епдод
732(1): 24, 1999.

17.	В1ит ЛУ, МасЫои Р, ЕзЬег 8, МкаИеГ ЛР: Апа1уз1з оГ
Гогсез Леуе1ореЛ Ниппе епИоЛоЫк ргерагаГюпз: Ьа1апсеЛ
Гогсе (есЬтдие, !п1 Епдод3 30:386, 1997.

18.	В1ит ЛУ, МасЫои Р, МкаИеГ ЛР: ЕосаОоп оГсоЫас! агеаз
оГ РгоГПе МП го(агу 1пз(гитеп18 т ге1а(юп (о (Ье Гогсез
Леуе1ореЛ Липпе тесЬаЫса! ргерагабоп оГех(гас(еЛ (ее(Ь,
1п/ Епдод332(2) 108. 1999

19.	Вгохуп ОС, Мооге ВК, Вгохуп СЕ Лг, №ху(ол С\У: Ап 1п VI-
1го з!иНу оГ арка! ех!гизюп оГ зоЛшт ЬуросЫогПе Липпе
епИоЛоЫк сапа! ргерагаОол, 7Епдод 2\(12): 587,1995.

20.	ВгупоИ I: А Ыз(о1оека1 апЛ гоеп(еепо1ое!са1 з(иЛу о( (Ье
репар!са1 ге^ои о( Ьитап иррег тазогз, Одоп1о1 Репу
18 (зиррП1), 1967.

21.	ВисЬапап 1.8: МапаеетеЫ оГ (Ье сигуеЛ гоо( сапа!: рге-
Лк(аЫу (геабпе (Ье тоз( соттоп епИоЛоЫк сотр1ехПу,
3 СаИ/Веп! Аззос 17:40, 1989.

22	Вуз(гот А, 8ипЛду1з( С ТЬе ап(1Ьас(епаI асЬоп оГзоЛЫт
ЬуросЫогПе апЛ ЕОТА Гп 60 сазез оГ епЛоЛоппс (Ьегару,
!п! ЕпдодЗ \8(\):35\985.

23.	Са1Ьоип С, Моп(е°тегУ 8: ТЬе еГГесГз оГ Гоиг 1пз(ги-
теЫаНоп (есЬпГдиез оп гоо( сапа! зЬаре, 7 Епдод
14(6):273,1988.

24.	Сатегоп ЛА: ТЬе зупег^Ос ге1а(ГопзЫр Ье(хуееп иКга-
зоипЛ апЛ зоЛГит ЬуросЫогПе: а зсаптпее1ес(гоп ткго-
зсоре еуа1иа(юп, 3 Епдод 13:541, 1987.

25.	СЬоху Т\У: МесЬапка! еГГесГГуепезз о) гоо( сапа! ггпеа-
(юп,7 Епдод 9 А7 5, 1983

26	С1ГП13 СМ, Воуег ТЛ, РеПеи СВ: ЕПес! оГ (Ьгее Ше (урез
оп (Ье арГса! ргерагаНоп оГ тоЛега(е1у сигуеЛ сапа1з, 7
Епдод 14:441, 1988.

27.	СоГГае КР, ВгИПап! ЛО: ТЬе еГГес( оГ зепа! ргерагаНоп
уегзиз попзепа! ргерагабоп оп (Гззие гетоуа! т (Ье гоо(
сапа1з о! ех(гас(еЛ тапЛ1Ьи1аг Ьитап то1агз, 7 Епдод
1(6):211,1975.

28.	СиптпеЬат V/, Ва1ек)1оп А: ЕГГес! оГ (етрегаГиге оп со1-
1аееп-Л188о|у|пе аЫЫу оГ зоЛцип ЬуросЫогПе кпеаНпе
зокНГоп, Ога18игр 49:175, 1980.

29.	СиптпеЬатХХ/, МагГтН АзсаппГпяе1ес(гоп писгозсоре
еуаЫаНоп оГ гоо! сапа! ЛеЬпЛетеЫ хуПЬ (Ье епНовотс и1
(газотс зупег^зГк зузГет, Ога/Зиг# 53:527, 1982.

30.	СипптеЬат ХУТ, МагНп Н, РеПеи СВ, 8(оорз ОЕ: А
сотрапзоп оГ апИткгоЫа! еИесГгуепезз о( епЛозопк апЛ
ЬапЛ гоо( сапа! (Ьегару, Ога/ 8иг$ 54(2):238, 1982.

31.	Сутегтап ЛЛ, Леготе ЕА, МооЛтк РМ: А зсапп1пее1ес-
(гоп ткгозсоре з(иЛу сотраппе (Ье еГЬсасу оГ ЬапЛ т-
з(гитеп(а(1оп хуПЬ иКгазопк 1пз!гитеп!а(Гоп оГ (Ье гоо!
сапа), 3 Епдод 9(8) 327, 1983.

32.	Ыакт О II: Оп (Ье иве оГ сег(ат апОзерГк зиЬзГапсез т
(Ье (геа(теп( о! ГпГесГеЛ хуоипЛз, Вг Мед.72:3)8, 1915.

3 ОаиеЬепЬаиеЬ, ЛА' А зсаптпе е1ес(гоп ткгозсорк
еуа1иа(1оп оГ №ОС1Гп (Ье с1еапте апЛ зЬарте оГ Ьитап
гоо! сапа1 8уз(етз, Воз(оп, 1980, таз(ег’з (ЬезГз, Воз(оп
ЫтуегзПу, 1980.

)1е(г ОВ, О| Еюге РМ, ВаЬсаП ЛК, ЕаиГепзсЫаеег ЕР:
1 Ье еГГес! оГ го(а(Гопа1 зрееЛ оп (Ье Ьгеака^е оГ тске1 -(Ка-
тит го(агу ТЛез.З Епдод 24:273, 1998.

35.	Ооху РР, Iпр1е Л1: 1зо(оре Ле(еггтпа(юп оГ гоо( сапа1 ГаН-
иге, Ого.1 Вигр 8.Ы00, 1955.

36.	Оиттег РМН, МсСтп ЛН, Реез ОС: ТЬе розПюп ап<1
(оро^гарЬу о! (Ье арГса! сапа! сопзГпсГГоп апЛ арка! Гога-
теп, !п! ЕпдЗ 17:192, 1984.

37.	ЕНт^зепМА, Нагппц(опС\У, НоПепЛегЕС: КаЛклЛзюз-
гарЬу уегзив сопуеЫюпа! гаЛГо^гарЬу Гог Ле!ес!1оп оГзтаЧ
|пз(гитеп(8 1п епЛоЛопбс 1епе(Ь Ле(еггтпа(юп. I. 1п уИго
еуа1иа(юп, 3Епдод 21(6):326, 1995

38.	ЕзрозНо РТ, Сиптп^Ьат СЛ' А сотрапзоп оГ сапа|
ргерагаНоп ху|(Ь тскеМИатит апЛ з(а1п1ез8 з(ее| 1пз1ги-
теп!з, ЗЕпдод2\(4):113, 1995.

39.	ЕаИбоигп ОК, МсХУаКег СМ, МоЫ^отегу 8: ТЬе еГГес!
оГ Гоиг ргерагаПоп (есЬтдиез оп (Ье атоип! о(аркаПу ех-
(гиЛеЛ ЛеЬпз, 3Епдод 13:102, 1987.

40.	ЕПЬо 1В, ЕзЬегагЛ РМ, ЕеопагЛо Р, Ле1 Рю СЕ.
М|сгозсор1с еуа1иа(юп оГ (Ьгее епЛоЛопбс Ыез рге- апс!
ро8(1п5(гитеп(а-(1оп,./ \Уо</24(7)461, 1998.

41	Е1етт^ А: Н1з(огу апЛ Леуе1ортеп( о( ретсПИп
РетсИПп: Из ргасИсо! аррЧсаГюп, РЫ1аЛе|рЫа, 1946,
ТЬе В1ак18(оп Со.

42.	СаЬе1 МР е( а1: ЕГГес! оГ го(аНопа1 зрееЛ оп ЫскеЕШа-
тит Ые Л1з(ог(1оп, 3Епдод 25(1)):752, 1999.

43.	СатЬапп! С' 8Ьартк апЛ с1еатпц (Ье гоо( сапа1 зуз(епт
а зсапл1п^е1ес!гоп гтсгозсорк еуа1иа!юл оГа пе\у1пз(ги-
теп(а(|оп апЛ |гп^а!юп (есЬл^ие, 7 Епдод 25(12) 800
1999

44.	СатЬапт С, Ое Еиса М, Сегоза К' СЬегтса! з!аЬ|1Ну о!
Ьеа(еЛ зоНтт ЬуросЫогПе епЛоЛопОс Ггп^аЫз, 3 Епдос!
24(6):432, 1998.

45.	СапгЬег^ 8: Апа15ез1сз: ОрГоЫз апЛ ЫопоркйЛз. 1п
С1апс1О 8С, еЛПог, АВА Си1де (о Веп1а1 ПегареиИсз,
СЫса^о, 1998, АОА РиЬНзЫп^ Со.

46.	Сагс1аАА, Ыауагго ЕЕ, Саз(е11оVII, ЕаЬ^а РМ: Еуа1иаПоп
оГа Л 1§ПаI гаЛю^гарЬу (о езОтаГе \уогкП1ц1еп§(Ь,7Егг</о</
23(6).363, 1997.

47	СоНЬег^Е, 8реПЬег^С ТЬее(Гес(оГЕОТАСапЛ(Ьеуап-
абопз оГ Из хуогк|П^ Оте апа1угеЛ \уПЬ зсаппГп^ е1ес(гоп
ткгозсору, Ога15иг§ 53:74, 1982.

48.	Со1Лтап М, ШЬИе РР, МозегСР, Тепса ЛЕ А сотрапзоп
оГ (Ьгее те(ЬоЛз о( с1еатп^ апЛ зЬарт^ (Ье гоо( сапа1 т
уИго, 7 Епдод 14(1 ):7, 1988.

49.	СооЛтап А е( а1: Ап 1п уПго сотрапзоп оГ (Ье еГПсасу
оГ (Ье з(ер-Ьаск (есЬпГдие уегзиз а з(ер-Ьаск/иКга
зотс (есЬл^ие т Ьитап п1апЛ|Ьи1аг то1агз, 7 Епдод
11(6):249,1985.

50.	Сгееп Ы. 8(егеогтсгозсорГс з(иЛу оГ (Ье гоо( аркез оГ400
тахШагу апЛ тапН1Ьи1агап(епог!ее(Ь, Ога/ 8иг§9:1224,
1956.

51.	Сгееп О: 8(егеоткговсорк з(иЛу оГ (Ье гоо( ар|сез оГ
700 тахП1агу апЛ тапН1Ьи1аг роз(епог (ее(Ь, Ога/ 8иг§
13:728, 1960.

52.	Сгеу СС. ТЬе сараЫЫкз оГ зоНтт ЬуросЫогПе (о Л|^е5^
ог^апк ЛеЬпз Ггот гоо( сапаЬ хуНЬ етрЬаз!з оп ассеззогу
сапа1з. тазГег’з (Ьез18, Воз(оп. 1990. Воз(оп ЕпГуегзИу

53.	Сшрпез Р, Еаиге Л, МаигеКе А Ре1а(!опвЫр Ье('Уееп
епЛоОопОс ргерагаОопз апЛ Ьитап ЛепПп регтеаЬППу
теазигеЛ 1п зИи.З Епдод 22(2).60. 1996.

54.	НаЫег Л е( а1: Ап т у!уо сотрапзоп оГ(Ье з(ер-Ьаск (есЬ-
пГдие уегзиз а в(ер Ьаск/и1(газопк (есЬтдие (п Ьитап
тапЛ1Ьи1аг то1агз, 7Епдод 15:195, 1989.

55.	На1ке1 У е( а1: МесЬатса! ргорегбез оГ пкке1-Шап1ит
епЛоЛопНс 1П8(гитеп(з апЛ (Ье еГГес( оГ зоЛ(ит ЬуросЫо-
гНе (геа(теп(, 3 Епдод 24(11) 73\, 1998
56 НапЛ НЕ, 8тПН МЬ, Нагпвоп ЛХУ: Апа1у81з о( (Не еПес(
о( ЛНиНоп оп (Не песгоНс Нззие Л1вво1и(юп ргорейу о( 80-
Жит НуросЫогПе, а ЕпЛод. 4:60, 1978.

57 Напк1П5 РЛ, Е1 ОееЬ МЕ: Ап еуа1иа(юп о( Ше Сапа1
Мав(ег, Ьа1апсеЛ-(огсе, апЛ в(ер-Ьаск (есНтдиез, У Епс/ос/
22(3): 123, 1996.

58 11аь5е1^геп С, О1взоп В, Суек М: ЕИес(з о( са1с1ит Ну-
<]гох|Ле апс) зоЛшт НуросЫогПе оп (Не Л15во1и(юп о! пс-
сгоНс рогеспе тивс1е (1взие, У Епс/ос/ 14:125, 1988.

59.	НеНпе I, 1гат Е, Кат! 8, 8(е1пЬеге О: 1п уПго апНгт-
сгоЫа! еПес( о( РС-Ргер хуПЫп ЛепНпа! 1иЬи1ез, а Епаоа
25(12): 782, 1999.

60.	Не58 XV: Апа1оту о/ /Не гоо/ сапак о/ /Не /ее/Н о/ /Не
регтапеп/ аеп/Шоп. Иеху Уогк, 1925, ХУННат ХУооЛ &
Со

61.	Но11е1 ТЕ, Е1-РеЫ МУ, Лопез ЛЛ: А сотрапзоп о) (Не еГ-
(ес(з о) 1 бгее сНе1аН пе аееп(в оп (Не гоо( сапа1з о) ех(гас(-
еЛ Нитап (ее(Н, У Епс/ос/ 25( 11 ):716, 1999.

62.	Ниапе Ь. Ап ехрептеп(а1 в(иЛу о( (Не рг!пс1р1е оГ е!ес-
(готс гоо( сапа1 теавигетеп(, У Епаоа 13:60, 1987.

63.	1зотТЕ, МагзНаН ЛС, Ваит^аНпегЛС: Еуа1иа(юп о) гоо(
(Ыскпезз т сигуеЛ сапа1заПег Паппе, У Епс/ос/21(7):368,
1995.

64	Лепзеп 8А, ХХ/а1кегТЕ, Ни((ег ЛХУ, Г\Нсо11 ВК: Сотрапзоп
о( (Не с!еатпе еШсасу оГ раввсуе зотс асНуаНоп апЛ раз-
всуе иНгазотс асНуаНоп аНег НапЛ тз(гитеп(аНоп т то-
1аггоо( сапа1з, У Епаоа 25(11 ):735, 1999.

65	КаНп ЕН, РовепЬеге РА, СКкзЬеге Л: Ап т уПго еуа1и-
аНоп о( (Не 1гг1^а(1п^ сНагас/епвНсз о( иНгазотс апЛ
виЬзотс НапЛр1есе8 апЛ кпдаИпд пееЛ1ез апЛ ргоЬез, У
Епаоа 21(5): 277, 1995.

66.	Кауапа^Н О, Еит1еу РЛ: Ап т пиго еуа1иа(юп о! сапа!
ргерагаНоп изте РгоГПе .04 апЛ .06 (арег тв(гитеп(8,
ЕпаоаВеп/ Тгаита/о/14:16, 1998.

67.	Кагегт РВ, 8(ептап Е, 8рапеЬеге Е8ХУ: ТНе епЛоЛопНс
Ые 1з а Л1вроваЫе 1п8(гитеп(, У Епаоа 21(9):451, 1995.

68.	Кет ОМ, 8ета 8Е, Моп(еотегу 8: ЕПесНуепевв оГ а
ЬгизН т гетоуте ров(-1пз(гитеп(а(юп сапа! ЛеЬпв, У
Епаоа 16(7):323, 1990.

69.	КеппеЛу ХУА, \Уа1кег ХУА III, Сои^Н РХУ: 8теаг 1ауег ге-
тоуа! еПес(з оп арка! 1еака^е. У Епаоа 12:21, 1986.

70	Кез81ег ЛР, Ре(егз ВО, Еог(оп Е: Сотрапзоп о) (Не ге1а-
(1Уе пак о! то1аг гоо( рег1ога(юпз изте уапоив епЛоЛопНс
1пз(гитеп(а(юп (есНтдиев, У Епаоа 9:439, 1983.

71.	К1т^Но(ег А: Ап т у!уо 8(иЛу о! репе(га(юп о! зоЛшт
НуросН1оп(е Липпе И16 с1еатпе апЛ вНарте (8сЫ1Лег
(есНтдие) оп песгоНс ри1р (ее(Н, таз(ег’з (Нев1в, Воз(оп,
1990, Воз(оп ОтуегвПу.

72.	Ко18 Л, 8реаг ЕМ: РепоЛоп(а1 ргоз(Не81в: сгеа(те зис-
сезвЫ гев(ога(1опв,аАтВеп/Ажос 10:123, 1992.

73.	Коза ОА, МагзНаН С, Ваитеаг(пег ЛС: Ап апа1уз18 о!
сапа! сеп(еппе ивте тесНатса! 1п8(гитеп(аНоп (есН-
тдиев, У Епс/ос/25(6):441, 1999.

74.	Козктеп КР, Меигтап ЛН, 8(епуа11 ЕН: Арреагапсе о!
сНегтсаНу (геа(еЛ гоо( сапа! хуаПв т (Не зсаптпее1ес(гоп
гтсгозсоре, Есапа У Веп1 Рез 88:397, 1980.

75.	Коуасеую М, Татаги( Т: (пПиепсе о( (Не сопсеп(га(юп о(
юпз апЛ (огатеп Л1ате(ег оп (Не ассигасу о( е1ес(готс
гоо( сапа! 1епе(Н теазигетеп( — ап ехрептеп(а1 з(иЛу, У
Епаоа 24(5):346, 1998.

76.	ЕепсНпег МН: Рез(оппе епЛоЛопНсаНу (геа(еЛ (ее(Н: Гег-
ги1е еИес( апЛ Ыо1ое1с ху1Л(Н, Ргас/ Рег/оаопЕсх Аез/Не!
Оеп/ 1:19, 1989.

77.	Ьеут Н: Асееве сауШез, Веп/ СИп /Чог/Н Ат 701,
МоуетЬег, 1967.

78	ЬиНеп ОЛ. Могеап ЬА, ВаитеаПпег ЛС, МагзНаН ЛС: А
сотрапзоп о! (оиг тз(гитеп(а(юп (есНтдиез оп ар!са1
сапа! (гапзроНаНоп, У Епаоа 21(1 ):26. 1995.

79.	МасН(ои Р: ЕпаойопИс - §шае с/ттие. еЛ СОР Рапе
1993, СОР.

80.	МасМои Р 1гпеа(юп туезНеабоп т епЛоЛопНсз, таз-
(ег’8(Не81з, Рапз, Егапсе, 1980, Рапз VII.

81.	МасМои Р, МаНт О: ОННзаНоп га1зоппее Лез РгоЕНе,
С/т/с 18:253, 1997.

82	МапЛе! Е, МасН(ои Р, ЕпеЛтап 8: 8саппте е1ес(гоп
гтсгозсоре оЬзегуа(юп о( сапа1 с1еап1тезз, У Епаоа
16(6):279, 1990.

83.	МагзНаН ЕЛ, РарртЛ: Асго\уп-Ло\упрге88иге1е5зргерага-
(юп гоо( сапа1 еп1агеетеп( (есНтдие, (есНтчие тапиа1,
РогНапЛ, 1980, Оге^оИ НеаКН 8аепсез (ЛтуегзИу.

84.	МсСапп ЛТ, КеПег ОЬ, ЕаВоип(у СЬ: Ретатте ЛепНп/
сетеп(ит (Ыскпезз аГ(ег НапЛ ог иНгазотс т8(гитеп(а-
(юп, У Епаоа 16(3): 109, 1990.

85.	МсСотЬ О, 8тПН ОС: А ргеНттагу зсаптпе е1ес(гоп
гтсгозсорк з(иЛу о! гоо( сапа1з аПег епЛоЛопНс ргосе
Лигез, У Епаоа 1:238, 1975.

86.	МсОопаМ МЛ: ТНе е1ес(готс Ле(еггтпа(юп о( хуогкте
1епе1Н, Веп/ С/т Ыог/Н Ат 36:293, 1992

87.	МсСгееуеу, Е: 1пуе8Неа(1оп о( ргоГНе вепез 29 .04 (арег
го(агу тв(гитеп(в, Вов(оп, 1995, тав(ег’з (Нез1з, Воз(оп
ОтуегзПу.

88.	М1вегепЛто ЬЛ, Мозег ЛВ, Неиег МА, Ове(ек ЕМ:
Си((тееП1С1епсу оГепЛоЛопНс 1пз(гитеп(з. II. Апа1уз1зо1
Ир Ле81еп, У Епаоа 12(1):8, 1986.

89.	Моп(еотегу 8: Роо( сапа1 \уа11 (Н1скпезз о! тапЛ1Ьи1аг
то1агваПегЫотес6атса1 ргерагаНоп, У Епаоа 11(6):257,
1988.

90.	Могеап ЕЕ, Моп(еоп1егу 8: Ап еуа1иаНоп о( (Не сгохуп-
Лохуп ргевзиге1е88 (есНшцие, У Епаоа Ю(10).491, 1984.

91.	Иеутв М, МеНоте ЛТ, еЛПогв: Репоасп/а/ ТНегару.
СИп/са1 АрргоасНех апа Ешаепсе о/ Еиссеаа, СНтаео,
1998, (Зит(е88епсе РиЬНвНтеСо.

92.	Мехутап МС, СооЛтап АО: АпНЫоНсв т епЛоЛопнс
(Негару. 1п 8тКН Л, еЛПог: Сшае /о апНЫоНс и&е т аеп-
/а1 ргасНсе, СЫсаео, 1984, (2ит(евзепсе РиЬИзНте Со

93.	Раеауто С, Расе Р, ВассеШ Т: А 8ЕМ з(иЛу о! т у«уо
ассигасу о( (Не Роо( XX е1ес(готс арех 1оса(ог, У Епаоа
24(6): 438, 1998.

94.	РеЛ1согЛ О, Е1 ОееЬ МЕ, Мевзег НН: НапЛ уегеив иНга-
зотс тв(гитеп(аНоп: Из еГГес( оп сапа1 зНаре апЛ тз(ги-
теп(а(юп (1те, У Епс/ос/12(9):375, 1986

95.	РтеЛа Е, Ки((1ег У: МевюЛ|з(а1 апЛ ЬиссоНпеиа! гоепЬ
еепо-егарН1с туезНеабоп о( 7275 гоо( сапа1в, Ога/ 5иг^
33:101, 1972.

96.	Р1вкт В, Тигкип М: 8(аЬНИу о! уапоив зоЛшт НуросН1о-
гНе во1и(юпв, У Епс/ос/ 21(5):253, 1995.

97.	РгиеК ЛР, С1етеп( ОЛ, Сагпев ОЬ Лг: СусИс (анеие (ез(-
1пе о! тскеМПатит епЛоЛопНс тз(гитеп(8, У Епаоа
23(2)77, 1997.

98.	Ра1Леп С е( а1: Рев1Лиа1 (Нсскпезз о) гоо( т Нгв! тахШагу
ргето1агз хуПН ров! зрасе ргерагаНоп, У Епс/ос/ 25(7):502.
1998.

99.	РеЛЛу 8А, Нсскз МЬ: Ар1са1 ех(гивюп о( ЛеЬпз изте (хуо
НапЛ апЛ (хуо го(агу тз(гитеп(а(юп (есИтдиев, У Епаоа
24:180. 1998

100.	РеупоМз МА е( а1: Ап т уНго Ыв(о1ое1са1 сотрапзоп о(
(Не з(ер-Ьаск, вотс, апЛ иНгазотс тв(гитеп(а(юп (есН-
тдиев т 8та11, сигуеЛ гоо( сапа1в, У Епаоа 13(7,:307,
1987.

ЮЕРоапе ЛВ, 8аЬа1а СЬ. С1оскху1ве ог соип(егс1оскху|зе, /
Епаоа 10:349, 1984.
102 Коале ЛВ, 5аЬа1а СЕ, Випсапзоп МС: ТЬе “Ьа!апсед
(огсе” сопсер! (ог т8(гитеп(а(юп о! сигуед сапак, 2
Епдод 11(5):203, 1985.

103 РозепЬеге РА, ВаЫск РЛ. 8сЬег(гег Е, Ьеипе А ТЬе еГ-
(ес( о! осс!иза! гедис(юп оп рат а!(ег епдодоп(к тз(ги-
теп(а!!оп, У Епдод2А{1)А92, 1998.

Ю4.Рохуап МВ, МсЬоНк Л, 8(е!пег 3 Тогз!ола1 ргорегНез
о! 8!а!п1езз з!ее1 апй тскеМПатит епдодоп(к П1с8, У
Епдод 22(7):341, 1996.

105	. Роуа! ЛР, ВоппеНу ЛС: А сотрапзоп о! тат!епапсе о!
сапа! сигуа(иге из!п§ Ьа1апсед-(огсе !пз(гитеп(а(1оп хуйЬ
(Ьгее дИГегеп! Ые (урез, У Епдод 21(6):300, 1995.

106	. Ридд1е СЛ: Епдодоп!к ГаПигез (Не гаНопа1е апд арркса-
(кпоГзиг^ка! ге!геа(теп(,/?еииесГО<Уоп/о 51ота1о1ор1а
17(6): 511, 1988.

107	. Ридд1е СЛ: Ег1о1ге!сЬе з(га(е§!еп Ье! дег ргерагабоп дез
хуигге!капак, ЕпдодопНс 3:217, 1994.

108	. Ридд1е СЛ: М!сгоепдодоп(!с попзиг^ка! ге(геа(теп(,
М!сгозсорез ’т Епдодоп(!сз, Оеп1 СИп о/ Магд! Ат
41(3):429, XVВ 8аипдегз, РНПас1е1рЕ|!а, РА, Ли1у 1997.

1О9	.Ридд1е СЛ: Мопзиг^ка! епдодопНс ге(геа(тепЕ У СаН/
Оеп! Аззос 25:11, 1997.

110	.Ридд1е СЛ: ОЫигаНоп о( (Не гоо( сапа! зузкт; ТИгее-Ш-
тепзюпа! оЫигаНоп: (Ье га0опа1е апд аррПсабоп о! хуагт
^и((арегсЬа хуйЬ Уег(ка1 сопдепзаНоп. 1п СоЬеп 8, Вигпз
РС, едНогз; РаНшиауз о/Нге ри1р, ед 6, 81 Еои!з. 1994,
МозЬу.

111	. Ридд1е СЛ: 8сапп!п§ е1ес!гоп т1сгозсор!с апа1уз!з о! (Ье
хуагт ^иПа-регсНа уегНса! сопдепзаНоп (есЬп!дие. таз-
!ег’з!Ьезк, Воз(оп, 1976, Нагуагд (ЛтуегзИу.

1!2.Ридд!е СЛ: ТЬгее-д!тепз!опа1 оЬ(ига(!оп: ТЬе га(юпа1е
апд аррПсаИоп о( хуагт ^иНа-регсЬа хуйЬ уегНса! сопдеп-
забоп.УМахз Е)еп1 Зое 43:3, 1994.

113	.8аЬа1а СЕ, РохуеП 8Е: 8одшт ЬуросЫогйе т)ес(!оп т(о
репарка! (гззиез, 2 Епдод 15:490, 1989.

114	.8саг1е ХУС, Гапа СК Лг, Еагтап АС: Радю^гарЫс де(ес-
1!оп о! ассеззогу/1а1ега1 сапак: Цзе о! Кад!оУ!з!оСгарЬу
апд Нурадие,./ ху!ог!21(4): 185, 1995.

115	.8сЬаГегЕ,Тере1 Л, Норре XV: РгорегОез о!епдодопНс Ьапд
!пз!гитеп(8 изед т го(агу то(!оп. 11. 1п8(гитеп!аНоп о!
сигуед сапак, У Епдод2\(\0)А93. 1995.

116	.8сЬ>1дег Н’ Сапа! деЬпдетеп! апд дкт[ес(юп. 1п СоЬеп
8, Вигпз РС, едйогз. РаНишауз о/Нгери1р, ед 1,8( Еоик,
1976, МозЬу.

117	. 8сЫ1дег Н: С1еапт^ апд зНарт^ (Ье гоо! сапа! зуз1ет,
Оеп1 С1гп /УогПг Ат 18(2):269, 1974.

118	.8сЫ1дег Н П1Ьп§ гоо! сапак т !Ьгее д!тепз!оп8, Оеп1
СИп МогНг Ат 723, Ыоу. 1967.

119	.8сЬ!1дег Н: 1пз!гитеп(8, та!епак, апд деукез: а пеху соп-
сер! !п 1П8!гитеп! дез^л. 1п СоЬеп 8 апд Вигпз РС, ед!-
!огз: РаНимуз о/Нге Ри1р. ед 6, 8! Еоик, 1994, МозЬу

120	. 8с!апатЫо МЛ: Рпларакз саизез д'есЬесз епдодоп-
Идиез, Реи Одоп1оез1ота1о1 17:409, 1988.

121	.Берк АО. Рап!ега ЕА, 1Чеауег!Ь ЕЛ. Апдегзоп РXV Асот-
рагкоп о! Е1ех-О-ГПез апд К !уре Ыез Гог еп1агЕетеп!
о! зеуеге!у сигуед то!аг гоо! сапак, У Епдод 15(6):240
1989.

122	. 8егепе ТР, Адатз ЛЭ, 8ахепа А: №ске1-Шапгит 1п-
зИитетз: аррПсаЬопз т епдодопНсз, 8! Еоик, 1995,
зЫуаки Еиго Атенса.

8его!а К8, С1аззтап СО: Роо! сапа! ргерагаНоп изт^
еп4 те-дпуеп тскеМПатит го!агу >пз!гитеп!з, Ргас1
Рег одопНсзАезНге( Оеп/ 11(91:1117, 1999

1 8е1о ВС, !ЧкЬо11з Л1, Нагппр!оп СXV Тогзюпа! ргорег-
!|ез о( !хук!ед апд тасЬтед епдодопНс Шее, У Епдод
18(8)355, 1990.

125. 8ЬаЬаЬап^8. Сооп XVXVV, С1изкт АН Ап т У1!гоеуа1ц.
аНоп о! Роо! 2Х е!ес!гоп к арех 1оса!ог, У Епдод 22( 11 )616
1996.	’ ‘

126. 8Ьог! ЛА, Мог^ап ЬА, Ваит^аг!пег ЛС Асотрапзопо!
сапа! сеп!епп^ аЫГду о! Гоиг тз!гитеп!аНоп (есЬп1оие8
У Епдод 23:503, 1997.

127.8!1уа^1о Л. Нккз МЬ: ЕИес! о! Ьеа! з!ег1Г|2аНоп оп !Не
!огзюпа1 ргорегНез о! го!агу тскеМНатит епдодопНс
Ыез. У Епдод23:13\, 1997

128. 8щиека ЛЕ Лг, ВаНз!а М, Ега^а РС, де (Лгеда М
Ап!1Ьас!епа1 еИес!8 о( епдодопНс 1гг(^ап15 оп Ыаск-р^.
теп!ед ^гат-пе^аНуе апаегоЬез апд [асиИаНуе Ьас!епа
2 Епдод 24(6): 4\4. 1998

129. 8огепзеп ЛА. Еп^е1тап МЛ. Еегги1е дез^п апд !гас!иге
гез1з!апсе о! епдодолНсаНу !геа!ед !ее!Ь, У Ргоз1Не1 Оеп1
63:529. 1990.

130.8ои!Ьагд ^XV 1ттед1а!е соге Ьидд ир о! епдодопН-
са11у !геа!ед !ее!Ь !Ье гез! о! (Ье зеа1, Ргас1 РеподопНсз
АезНге! Оеп(^\(А):5\9. 1999.

131.8ои!Ьагд ^XV, Озхуа1д РЛ, ка!кт Е: 1пз!гитеп!аПоп о!
сигуед то!аггоо! сапак хуНЬ !Ье Коапе 1есЬтдие.УЕп</од
13(10)479, 1987.

132.8(ептап Е, 8рап^Ьег^ ^8XV: МасЫпт^ еГПсклсу о!
епдодопНс Шез: а пеху те!Ьодо1о^у, У Епдод 16(4): 151,
1990

133.8!ехуаг! СС: ТЬе 1трог!апсе оГсЬетотесЬатса! ргерага-
Ноп о! (Ье гоо( сапа!, Сга15иг§ 8:993, 1955.

134.8(ехуаг( СС: А зсаппт^ е!ес(гоп ткгозеорк з(иду о! (Ье
с1еапз1п^ еПесНуепезз о! (Ьгее 1гп^аНп^ тодаЫкз оп (Ье
(иЬи!агз!гис!иге оГдепНл, У Епдод 24(7):485, 1998.

135.8(ехуаг( С, СоЬе Н, Каррарог! Н: Аз(идуо!а пехутедка-
теп( т (Ье сЬетотесИапка! ргерагаНоп о! т!ес(ед гоо(
сапак, 2 Ат Оеп1 Аззос (53:33, 1961.

136.8уес ТА, Напзоп Л XV: ТЬе еИес! о! еИегуезсепсе оп де-
Ьпдетеп! о! (Ье арка! ге^юл8 о! гоо( сапак т з1п§1е-гоо!-
ед (ее!Ь, У Епдод 7:335, 1981.

137.8ху1пд1е КВ, №ауег(Н ЕЛ, Рап(ега ЕА, Кт^1е РВ: ЕИес(о1
согопа1-гадки1аг Папп^ оп арка! !гапзрог(аНоп, У Епдод
17(4): 147,1991.

138.Тере! Л, 8сЬа(егЕ, Норре XV: РгорегНез о(епдодопНс Ьапд
тз(гитеп!з изед 1п го(агу тоНоп. 1. Си(Нп^ еПккпсу, 2
Епдод 2\(8)А\3, 1995. ‘

139 Маде АК. XVаIкегXVА, Сои^Ь РXV• 8теаг1ауеггетоуа1е(-
(ес(з оп ар!са1 (еака^е, У Епдод 12:21, 1986.

140 ^аНа Н, ВгапНеу XVА, Сегз(ет Н: Ап тШа! туезН^аНоп
о! (Ье Ьепдт^ апд (огз1опа1 ргорегНез о! МИпо! гоо( сапа!
Ыез, У Епдод 14(7):346. 1988.

141^а!(оп РЕ: Н!з1о1о^!с еуа!иаНоп о! дИГегеп! те(Ьодз о!
еп!аг^1П^ (Ье ри!р сапа! зрасе, У Епдод 2:304, 1976.

142 XVе^пе Г8: ТЬе изе о! поп-180 (арегед тз!гитепк (огса-
па! Папп^г, Сотрепд СопНп Едисйеп1 17:651, 1996.

143 Мете Е8, ВисИапап Е8: Соп(гоуегз!ез т с1тка! епд-
одопНсз: ГППп^ [гот (Ье ореп розйюп, Сотрепдгит
18(9):906, 1997

144 XVе^пе Е8, Ке11у РЕ, Ыо РЛ ТЬе еПес! о[ ргерагаНоп ргосе-
дигезоп оп^та! сапа! зЬаре апд оп арка! (огатеп зЬаре,
2 Епдод 1(8):255, 1975.

145 XVе8( ЛВ ТЬе ге!аНоп Ье(хуееп (Ье (Ьгее-д|тепз!опа) епд-
одопЬс зеа! апд епдодопис Садиге. таз(ег’з (Ьез!з, Воз(оп,
1975, Воз(оп Ытуегзйу.

14б ХА/ев( ЛВ, Роапе ЛВ: С1еапт§ апд зЬарт^ (Ье гоо( сапа!
зуз(ет. 1п СоЬеп 8, Вигпз РС, едНогз: РаПгшауз о/ТЬе
Ри1р. ед 7, 8( Еоик, 1998, МозЬу

147. Тапа V: Ап т у!уо сотрагаНуе з(иду о! (Ье репе(га(юп о!
зод!ит ЬуросЫогНе т гоо( сапа! 5уз!етз дипп^скаптё
апд зЬарт^ ргоседигез изт§ (Ье В.Ы. (есЬтдие апд зогос
1п51гитеп1а{|оп, таз^егй 1Ье515, Воз1оп, 1989, Воб1оп

Цп(уега1у.

148 Уее КОЛ е! а1: ТЬе еГСес! о! сапа! ргерагаЬоп оп 1Ье 1огти-
Поп апс! 1еакаёе сИагаскпзНсз оГ 1Ье арка! бепВп р1и^, а
Еп(1о(110:308, 1984.

149.Уо5Пк1а Т е! а1: СПпка! еуа1иа1юп о! 1Ье еШсасу о!
ЕОТА 5о1и0оп аз ап епдойопНс 1Гп^ап1,./,ЕАМог121(42):
592,1995.
Глава 9

Пломбирование очищенной
и сформированной системы
корневых каналов

Латез Ь. СиГтапп, БаУ1д Е. АУИИегзрооп

Содержание

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ЦЕЛЬ, ЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ВАЖНОСТЬ
ПЛОМБИРОВАНИЯ: СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ
ПОМОЩИ

ХАРАКТЕРИСТИКА ИДЕАЛЬНО

ЗАПЛОМБИРОВАННОГО КОРНЕВОГО КАНАЛА:

СТАНДАРТ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ

ХАРАКТЕРИСТИКИ ИДЕАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ

ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА

Гуттаперча

Силер/цемент

Новые направления

Современные спорные вопросы, касающиеся обтурации

Герметичная изоляция: миф или неправильное представление

Уплотнение (компакция) или конденсация

Латеральная техника или вертикальная

Размягченные или твердые материалы

Использование растворителей для адаптации материала

Удаление или сохранение смазанного слоя

Глубина погружения инструментов в процессе обтурации

Стальные уплотнители (спредеры) или ГМ1Т1 спредеры

Гомогенность заполнения корневого канала: пустоты в корневой
пломбе

Пасты как материал для заполнения корневого канала

Высокорентгеноконтрастные силеры

Апикальное положение пломбировочных материалов
Апикальная изоляция или коронковая: что важнее?
Использование апикальных барьеров
Когда обтурировать корневые каналы

Критерии для определения адекватности подготовки канала
перед обтурацией

МЕТОДЫ И ТЕХНИКИ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ
КАНАЛОВ

Холодное уплотнение

Уплотнение термопластифицированной гуттаперчи

Разновидности техники

ОЦЕНКА ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛА И СТАНДАРТ

ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Случай 1

Случай 2

Случай 3

Случай 4

Случай 5

Случай б

ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

В 1924 году НаПоп указал, что «возможно в лечении зу-
бов и хирургической стоматологии нет такой манипуля-
ции, где бы так много зависело от строгого соответствия
высоким идеалам, как при пломбировании корневых ка-
налов».76 Сущность этого утверждения обосновывается
многолетним опытом проб и ошибок, связанных с про-
цессом поиска, как методов, так и материалов, исполь-
зуемых для пломбирования препарированной системы
корневых каналов. Однако пессимизм этой концепции в
значительной мере был связан с несовершенством тех-
ники препарирования системы корневых каналов, в сово-
купности с обвинительными заключениями теории «фо-
кальной инфекции», повальным увлечением той эры.6'1

До 1800 года пломбирование каналов, если и выпол-
нялось, то только золотом. Последующие попытки плом-
бирования корневых каналов различными металлами,
оксихлоридом цинка, парафином и амальгамой закан-
чивались с различной степенью успеха и удовлетворен-
ности.96 В 1847 году Н111 изобрел гуттаперчевые штиф-
ты для пломбирования корневых каналов, известные как
«пломба Хилла».96 В 1848 году был запатентоааи и пред-
ставлен стоматологам препарат, который преимущест-
венно состоял из отбеленной гуттаперчи, извести и квар-
ца. В 1867 году Вохутап впервые продемонстрировал пе-
ред 81. Ьошз Пеп1а1 8ос1е(у использование гуттаперчи на
удаленном первом моляре для пломбирования корневых
каналов.79

Рекомендации к применению гуттаперчи для обтура-
ции корневых каналов в конце девятнадцатого столетия
были немногочисленными и неопределенными. В 1883
Рис. 9-1 А Коронковая краевая проницаемость из-под полной ортопедической коронки, смещающаяся апикально
(указано стрелкой), вдоль запломбированного корневого канала В Коронковая краевая проницаемость до апи
кального отверстия мезиального корня нижнего моляра С Коронковая краевая проницаемость под ортопедичес-
кой коронкой верхнего моляра Показан небный корень, на котором ясно видно распространение краевой щели на
всю его поверхность (см. стрелку). Зубы в А и С случаях были деминерализованы, дегидратированы и очищены для
обзора. О. Края искусственной коронки, способствующие краевой проницаемое ги (отмечено стрелкой) Эти пути
должны быть либо предотвращены, либо удалены, чтобы лечение корневых каналов было успешным

году Реггу призывал к использованию заостренной зо-
лотой проволоки, покрытой мягкой гуттаперчей (пред-
посылки современной техники гуттаперчи на носите-
лях).129 Он также первый начал заполнять каналы гут-
таперчей, скатанной в штифты. Штифты изготавливал
из гуттаперчевой пластины, которую нарезал на тонкие

полосы, затем подогревал их лампой и помешал на ров-
ную поверхность и, накрыв другой плоской поверхнос-
тью, скатывал в штифты (современная техника изготов-
ления индивидуального штифта для широкого канала)
Реггу нагревал над лампой шеллак и скатывал из него
штифты, создавая конусы различных размеров, ориен-
тируясь па форму и длину канала. Перед окончательным
помещением гуттаперчевых штифтов в канал, он напол-
нял полость зуба спиртом, который посредством капил-
лярною притяжения проникал в капал, размягчая шел
лак, что позволяло гуттаперче плотно обтурировать ка-
пал (предпосылки техники химического размягчения
гуттаперчи).

В 1887 году 8.8. МЬПс Сотрапу начала промышлен-
ное производство гуттаперчевых штифтов.92 В 1893 году
Ро11п18 произвел новый тип гуттаперчи, в который оп до-
бавил киноварь.1*-’Поскольку киноварь является чистым
оксидом ртути и опасна в количестве, предложенном Ео1-
Нп8, эта технология была подвергнута критике.

С введением рентгенографии для оценки обтурации
корневых каналов, стало очевидным, что канал имеет не
цилиндрическую форму, как предполагалось ранее, и,
что для заполнения пустот необходим дополнительный
материал. Первое использование твердеющих цемен-
тов потерпело неудачу. Некоторые авторы предполага-
ли, что корневой цемент должен обладать выраженными
антисептическими действиями, что привело к разработ-
ке феноло- и формалино-содержащих паст. В 1914 году
СаПаЬап предложил взамен корневых цементов исполь-
зовать размягчение и растворение гуттаперчи с помощью
растворителей.26 Впоследствии было создано множество
паст, сидеров и цементов в поисках препарата, который в
сочетании с гуттаперчей обеспечивал бы самую надеж-
ную обтурацию канала.

За прошлые 70—80 лет сообщество стоматологов
предпринимало попытки улучшить обтурацию системы
корневых каналов посредством применения различных
корневых цементов и вариаций размещения гуттаперче-
вых штифтов в сформированном канале. В течение этой
»ры стимулом развития служила прочная вера в концеп-
цию «фокальной инфекции», избирательной локализа-
ции, теории полой трубы и неправильном представлении
того, что первичной причиной неудач лечения корневых
каналов является апикальное просачивание жидкости и
микроорганизмов через плохо запломбированные кана-
лы.3213140 После хронологической ретроспективы техни-
ческой и научной мысли, эта глава разъясняет и система-
тизирует современное представление об обтурации очи-
щенной и сформированной системы корневого канала.

ЦЕЛИ, ЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И
ВАЖНОСТЬ ОБТУРАЦИИ: СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ
ПОМОЩИ

Цели обтурации сформированного канала четко опреде-
лены в современном искусстве и науке эндодонтии, и уп-
рощенно заключаются в следующем: (I) устранить все
пути просачивания экссудата из полости рта или паро-
донта в систему корневого канала; (2) запечатать внут-
ри канала любые раздражители, которые невозможно
полностью удалить в процессе очистки и формирования.
Обоснование этих целей заключается в том, что микро-
бные раздражители (такие как микроорганизмы, их ток-
сины и продукты метаболизма) и продукты распада тка-
ней пульпы — главная причина гибели пульпы и последу-
ющего распространения процесса на окружающие корень
ткани. Неспособность удалить эти этиологические факто-
ры и предотвратить дальнейшее раздражение, вследствие
продолжающейся контаминации системы корневого кана-

ла, — важнейшая причина неудач при псхирургическом и
хирургическом лечении корьевых каналов.

Важность трехмерного пломбирования системы кор-
невого канала не преувеличена. Однако возможность до-
стижения этой цели в первую очередь зависит от качества
очистки капала, формирования и навыков врача. Но даже
если врачи имеют большой опыт, существует еще много
факторов (например то, какие применяются материалы,
рентгенографическая нптернроация процесса и т.п.), ко-
торые определяют окончательный успех или неудачу каж-
дого конкретного случая. Не менее важным является гер-
метичное восстановление коронковой части зуба, после
лечения корневых каналов. Очевидно, что коронковая не-
герметичность через ненадлежащим образом установлен-
ную реставрацию после пломбирования корневых кана-
лов,136 ,’1* а также несостоятельность восстановительного
лечения или неполноценность периодонта в конечном ито-
ге определяют успех или неудачу лечения (рис. 9-1 ).180

Современные перспективы в оценке качества обтура-
ции корневых каналов чрезмерно полагаются на иссле-
дования апикальной проницаемости1** и на данные 2-х
мерной рентгенографии (рис. 9-2).95 Это внушает врачам
ложное чувство безопасности, так как на данный момент
не существует техник для обтурации системы корневых
каналов и материалов, способных противостоять про-
ницаемости (рис.9-3, А и В)57, и существует слабая кор-
реляция между качеством пломбирования канала (осо-
бенно непроницаемыми сидерами) и того, что мы видим
на стандартной внутриротовой рентгенограмме.3,19,> Так,
когда рентгенографически выявляется дефект пломби-
рования системы корневых каналов, вероятность прони-
цаемости высока. Но, когда обтурация корневого кана-
ла поданным рентгенограммы приемлемая, вероятность
проницаемости все равно существует, и неудача в лече-
нии может произойти более, чем в 14% случаев.2595 По-
этому врач должен выбрать метод лечения, который поз-
волит лучше всего очистить, сформировать систему кор-
невых каналов, что вместе с техникой пломбирования
приведет к трехмерной обтурации в апикальной, лате-
ральной и коронковой частях системы корневого канала.
Если эти технические параметры достигнуты, то высока
вероятность того, что биологические параметры, опре-
деляющие регенерацию тканей периодонта, также будут
достигнуты. Биологические параметры в первую очередь
характеризуются образованием цемента, запечатываю-
щего апикальное отверстие и присутствием Шарпеевс-
ких волокон (рис. 9-4, А и В).

ХАРАКТЕРИСТИКА ИДЕАЛЬНО
ЗАПЛОМБИРОВАННОГО КАНАЛА: СТАНДАРТ
КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ

Американская эндодонтическая ассоциация (ААЕ) опу-
бликовала рекомендации по обоснованности помощи и
гарантиям качества, включающие все аспекты совре-
менного эндодонтического лечения. В этом документе
пломбирование системы корневого канала определе-
но и характеризуется как «трехмерная обтурация всей
системы корневого канала как можно ближе к денти-
но-цементному соединению. Минимальное количество
биосовместимого силера, использованного совместно
с основным пломбировочным материалом, обеспечива-
ет адекватную изоляцию». Кроме того, «использование
Рис. 9-2 Несмотря на хорошую адаптацию гуттаперчи в апикальной
части канала, явно видна проницаемость из добавочного канала. Пе-
ред обтурацией апикальной части гуттаперча была размягчена в хло-
роформе

Рис. 9-4 А Гистологическое подтверждение полного цементного
восстановления и запечатывание системы корневых каналов (ука
зано стрелкой), несмотря на присутствие в апексе опилок Обратите
внимание, что пломбировочный материал не доходит до апикального
отверстия Окраска гематоксилин-эозин В Дальнейшее апикальное
восстановление минерализованными структурами (указано стрелкой)
Когда пломбировочный материал не доходит до апикального отверс
тия и апикальных тканей (те тканей периодонта) это является профи
лактикой от повреждения в процессе инструментальной обработки и
обтурации С Цемент, О Дентин Увеличение х40

Рис. 9-3 А Выраженная апикальная проницаемость в анастомозах, расположенных между мезиально-щечным и ме
зиально-язычным каналами в нижнем моляре В Дельтовидное разветвление апекса мезиального корня нижнего
моляра Обратите внимание на выраженную апикальную негерметичность, несмотря на обтурацию канала
параформальдегид-содержащих материалов, для плом-
бирования корневых каналов, не удовлетворяет стан-
дартам эндодонтического лечения. Наконец, при рент-
генологической оценке обтурации системы корневого
канала, мы должны увидеть «плотное, трехмерное за-
полнение канала, простирающееся как можно ближе к
дентино-цементному соединению, то есть без грубой пе-
репломбировки или недопломбировки доступного обзо-
ру канала». Эти стандарты должны служить эталоном
качества для всех врачей, которые занимаются лечени-
ем корневых каналов, и несоответствие этим стандар-
там считается недопустимым. Однако только постоян-
ное совершенствование лечения корневых каналов че-
рез проблемный подход позволит достигнуть предска-
зуемо высокого качества обтурации корневых каналов.
Этот подход требует исследования всего процесса и уда-
ления всех переменных, которые приводят к отклоне-
нию от стандарта оказания помощи.

Хотя существует огромное количество вариантов ана-
томического строения системы корневых каналов, за-
пломбированный канал должен отобразить форму, при-
близительно схожую с морфологией корня. Поэтому
тщательная очистка и формирование в пределах системы
корневого канала, в совокупности с внешней анатомией
корня, довольно существенны. Вдобавок, форма заплом-
бированного канала должна напоминать постепенно су-
жающийся к апексу просвет, формирование которого не
сопровождается чрезмерным удалением структур зуба на
всех уровнях системы (рис. 9-5). Техника препарирова-
ния, которая приводит к чрезмерному удалению дентина
коронковой части машинными инструментами, недопус-

Рис. 9 5 Хорошо сформированные и обтурированные методом лате
ральнои конденсации с применением гуттаперчи и силера корневые
каналы

тима по следующим причинам58(рис. 9-6, А и В): (I) это
приводит к ослаблению стенок корня, (2) увеличивает ве-
роятность боковой или ленточной перфорации в боковых
зубах и (3) гуттаперча и корневой цемент, даже плотно
заполняющие верхнюю треть корня, не будут его усили-
вать и компенсировать утраченный дентин. Постановка
штифта в таких зубах не приведет к укреплению струк-
тур, а наоборот, может спровоцировать перелом корня.58

Из-за высокой степени расхождения врачебных мне-
ний в интерпретации рентгенограмм, детальные харак-
теристики обтурированного корневого канала могут
остаться незамеченными. Вдобавок, из-за различии в
рентгеноконтрастности корневых цементов и гуттаперчи
разных производителей, различий интерпретации пус-
тот 1п У1Уо в отличие от т уИго |в5, за счет наложения кос

Рис.9-6 Неправильная форма канала чрезмерное расширение верх
ней трети каналов машинными ин, трументами Стенки корней обоих
зубов ослаблены, и в премоляре заполнение апикальной части канала
возможно только одним штифтом и силером (А; В моляре не удалось
достигнуть надлежащей глубины проникновения гуттаперчи из-за не-
равномерной конусности (В)
тных структур, вариабельности угла съемки, ограниче-
ний двухмерного обзора, определение качества обтура-
ции бывает затруднено. Например, наиболее часто про-
пускаемый аспект при оценке пломбирования корнево-
го канала — плотность заполнения апикальной части.1’1
Если апикальная треть заполняется большим количес-
твом корневого цемента и одним неуплотненным мастер
штифтом или плохо сконденсированной массой предва-
рительно размягченной гуттаперчи, то рентгенологичес-
ки такой канал выглядит менее рентгеноконтрастно. Не-
четкие контуры стенок канала сочетаются с очевидными
промежутками или пустотами в толще пломбировочного
материала, либо на его границе со стенками канала (рис.
9-7). В случае высокой рентгеноконтрастное™ корнево-
го канала, апикальная его треть может быть заполне-

на исключительно цементом/силером, создавая ложное
впечатление плотной трехмерной обтурации гуттапер-
чей. Поэтому необходимо, чтобы врач владел разнооб-
разными техниками и был компетентен в области приме-
нения различных силеров и цементов, чтобы гарантиро-
вано разбираться в широком разнообразии анатомичес-
ких вариантов, с которыми приходится сталкиваться.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ИДЕАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА
ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛА

Хотя за последние 150 лет было запатентовано множес-
тво материалов для пломбирования корневых каналов,
гуттаперча является материалом выбора для успешной
обтурации канала на всем его протяжении. Хотя гутта-

Рис. 9-7 А С Примеры запломбированных корневых каналов, с неправильной формой и неплотным заполнением
каналов Пустоты наблюдаются (апикальные и латеральные) по всей длине канала Лечение во всех представленных
случаях выполнено ниже стандарта оказания помощи, хотя имелась возможность Во всех случаях обнаруживаются
периапикальные изменения О Тип пустот, не всегда видимый на рентгенограмме Спустя некоторое время, это может
привести к осложнению
перча - неидеальный материал для пломбирования ка-
налов, но она удовлетворяет большинству принципов, ха-
рактеризующих идеальный материал, выдвинутых впер-
вые Вгоу/п1е88 в 1900 г. и усовершенствованных Сгозз-
тап в 1940 г. (таблица 9-1). Недостатки гуттаперчи, та-
кие как недостаточная жесткость, липкость и легкое сме-
щение под давлением115, не умаляют ее преимуществ. С
гуттаперчей всегда необходимо применять силер или це-
мент. Таким образом, современный материал выбора —
гуттаперча в комплексе с цементом или силером. Ни одно
вещество не способно самостоятельно обтурировать ка-
нал согласно стандарту оказания помощи, независимо от
способа внесения и техники уплотнения. Эта глава пос-
вящена исключительно использованию материалов для
пломбирования корневых каналов, с подробной характе-
ристикой современных аспектов для достижения успеха.
Однако ни материалы, ни точное следование технологии
не приведут к успеху, если канал плохо сформирован и
очищен (см. главу 8). Так же, как и материалы, и мето-
ды не приведут к абсолютной изоляции системы корне-
вых каналов; все каналы имеют проницаемость в боль-
шей нли меньшей степени.57 Поэтому необходимо чтобы
врач владел большим количеством методов обтурации и
был знаком с различными цементами/силерами для ус-
пешного лечения встречающихся разнообразных анато-
мических проявлений.

Гуттаперча

Гуттаперча — предпочтительный выбор, как основа
пломбы при обтурации корневых каналов. Гуттаперча
проявила себя как материал с минимальной токсичнос-
тью, минимальным раздражающим и аллергенным дейс-
твием на тканн, при использовании ее для пломбирова-
ния каналов.115 В случаях непреднамеренного проталки-
вания гуттаперчевого штифта за пределы корня, мате-
риал биосовместим при условии, что канал чист и плот-
но запечатан. Однако, при подкожном введении измель-
ченных частиц гуттаперчи или гуттаперчи, подвергнутой
действию размягчающих агентов (таких как хлороформ),
наблюдается выраженный локализованный тканевой от-
вет.161 Эти данные могут требовать учета при использова-
нии некоторых запатентованных методов обтурации.

Таблица 9-1. Требования к идеальному материалу для
пломбирования системы корневых каналов________________

Вгоип1ее 1900й	бгонтап 1940й

Пропота внесения.

Гибкость ипи пластичность.

Полноценно заполнять и
запечатывать апекс.

Не иметь усадки и не расширяться
Устойчивость к растворению.
Обладать антисептическими
свойствами.

Не окрашивать ткани зуба.
Химически нейтральный
Прост в удалении.

Без вкуса и запаха.

Долговечный (прочный).

Простота внесения.

Жидкий или полутвердый, способный
затвердевать.

ЗапечатывающийКеКлатераяьно таки
апикально.

Не иметь усадки.

Влагоустойчивый.

Обладать антибактериальными войствами
Не окрашивать ткани зуба.

Не раздражать периапикальные ткани.

Прост в удапении

Стерильный или поддающийся стерилизации.

Рентгеноконтрастный.

Химически чистая гуттаперча может существовать в
двух самостоятельных различных кристаллических фор-
мах: альфа и бета.51 Эти формы переходят друг в друга в
зависимости от температуры материала. Несмотря на то,
что в коммерческом отношении наиболее выгодно произ-
водить гуттаперчу бета структуры, новые продукты име-
ют альфа структуру для облегчения термопластифика-
ции материалов в процессе обтурации. Эти изменения
были сделаны из-за того, что при нагревании бета фор-
мы до 98,6° Г (37° С) происходит превращение в альфа
форму от 107,6° Г до 111,2° Г (от 42° С до 44° С) и полное
расплавление при температуре от 132,8° до 147,2° Г (от
56° С до 64° С).51 Впоследствии гуттаперча подвергается
значительной усадке при возвращении в бета фазу, по-
этому требуется продолжать уплотнение в процессе ох-
лаждения. Производство гуттаперчи изначально в альфа
стадии, позволяет уменьшить усадку, а компрессионное
давление и техника компенсируют усадку окончательно.

Для улучшения адаптации к неровностям сформиро-
ванной системы корневых каналов можно размягчить
гуттаперчу при помощи химических растворителей. Од-
нако вследствие испарения растворителя может про-
изойти существенная усадка, либо может быть раздра-
жение тканей за пределами корня при выходе раствори-
теля за апикальное отверстие, либо при значительном
размягчении гуттаперчи может произойти случайное вы-
ведение ее за пределы корня.161

Для обтурации канала гуттаперча выпускается в
виде конусовидных штифтов, как стандартизованных,
так и нестандартизованных. Стандартизованные разме-
ры определяются 180 размерами файлов с 15 по 140, эти
штифты являются основными при обтурации корневых
каналов (рис. 9-8). Нестандартизованные штифты име-
ют повышенную конусность и обычно маркируются как
ех!га-Ппе, Ппе-Ппе, тегИит-бпе, Ппе, Ппе-те<Лит, те<Н-
цт, те<Иит-1аг^е, 1аг^е, ех(га-1аг^е. Согласно некоторым
методам обтурации эти штифты используются как доба-
вочные или вспомогательные в процессе конденсации,
подобранные по форме сформированного канала или
инструмента для конденсации. Хотя стандартизованные
штифты были популярны много лет (с тех пор, когда изоб-
ретена стандартизация файлов),85 нестандартизованные
штифты играют главную роль в современных методах об-
турации. С развитием этих методов, в особенности тех,
где применяется вертикальная конденсация разогретой
гуттаперчи, интерес к нестандартизованной гуттаперче
повысился. Для инъекционной техники обтурации тер-
мопластифицироваиной гуттаперчей, гуттаперча может
выпускаться как в виде блоков, так и в канюлях. Для не-
которых термомеханических методов гуттаперча выпус-
кается в термоустойчивых шприцах (рис.9-9).

Гуттаперчевые штифты приблизительно на 19—22%
состоят из гуттаперчи, 59—75% составляет оксид цин-
ка, и небольшой процент — комбинация различных вос-
ков, красителей, антиоксидантов и солей металлов. Про-
центное соотношение компонентов изменяется изгото-
вителями, что отражается на таких характеристиках как
хрупкость, жесткость, предел прочности и реитгеиокои-
трастность гуттаперчевых штифтов. Прежде всего эти
характеристики определяются процентным соотноше-
нием гуттаперчи и оксида цинка.3’39Оксид циика, входя-
щий в состав гуттаперчи, придает ей определенные ан-
тибактериальные свойства.1121,3 По крайней мере, оиа ие
НАКО К.ОЫ.ЕО
©ОТТА РЕЙСНА РО1НТ5

Рис. 9-8 Сравнение стандартизованных (верхний ряд) и нестандартизованных (нижний ряд) гуттаперчевых штифтов.

Рис. 9-9 Разновидности гуттаперчевых штифтов А Стандартизованные по 150 гуттаперчевые штифты, имеющие
конусность 0.02, В Нестандартизованные добавочные штифты различной конусности, С Гуттаперча в виде блока для
инъекционного введения термопластифицированной гуттаперчи. О Гуттаперчевые штифты 0,04 и 0,06 конусности,
Е Гуттаперча 0,08 и 0,12 конусности.
поддерживает рост микроорганизмов. Совсем недавно
выпустили гуттаперчу, содержащую йодоформ, назван-
ную тесКсакс! енНарегсйа (МСР) (Еоп§ 81аг ТесЬпо!о-
<пе5, \Уе.*4рог1. Сопп.) с повышенными антибактериаль-
ными свойствами. 106 Однако, отдаленных клинических
результатов еще недостаточно (см. главу 14 для получе-
ния большей информации о гуттаперче).

Силер/цемент

Использованиесилера в процессе пломбирования корне-
вых каналов крайне необходимо для успеха. Это повыша-
ет шансы достижения абсолютной изоляции, за счет за-
полнения незначительных несоответствий между стеи-

Рис. 9-10 А СЭМ вид поперечного сечения адгезивной поверхности
дентина Гибридный слой (Н). полимер пломбировочного материала
деминерализованный дентин (О), очевидно, что полимер при
крепляется за счет глубокого проникновения в деминерализованные
дентинные трубочки Увеличение х940 В Вид поперечного сечения
под электронным микроскопом, демонстрирующим полимер, запол-
нивший дентинные трубочки и соединившийся с гибридным слоем (Н)
ооО кратное увеличение (Из материалов Ьеопагс) 1Е. бигтапп Л, био IV
Арка! апй согопа! 5еа1 оГ гоогз оЫигагед а депппе Ьопбтд аоепг
апа ге$т, 1пг Епс1об) 2976.1996)

ками корневого капала н основной массой пломбировоч-
ного материала. Силер часто проникает через боковые
н добавочные каналы, и тем самым участвует в инфек-
ционном контроле, вытесняя микроорганизмы со сте-
нок каналов и из дентинных трубочек.37и 130 Си леры могут
служить также любрнкантами, обеспечивая размещение
штифтов пломбировочного материала в процессе кон-
денсации. В каналах, । де смазанный слой был удален, си-
леры обеспечивают повышение адгезии к дентину (про-
никая в свободные дентинные трубочки). 59.100.119.157.185

Хороший силер должен быть биосовместимым с пе-
риапикальными тканями |6716й. Все силеры проявляют
токсичность только в момент замешивания, однако ток-
сичность заметно уменьшается при отверждении.99 Все
силеры растворяются под влиянием тканей и тканевых
жидкостей.99 Продукты распада силеров обладают вред-
ным воздействием на периапикальные ткани и влияют на
их восстановление.1619-20 22 В частности, продукты распа-
да силеров оказывают неблагоприятное воздействие на
пролиферацию периапикальных клеток.5,1 Поэтому не
следует стремиться к обязательному выведению силеров
за апекс в процессе обтурации."

Силеры можно классифицировать по основным ком-
понентам: цникокснд-эвгенол, гидроксид кальция, смо-
ла, стеклоиономерный цемент или силикон. Список на-
иболее часто используемых силеров представлен в таб-
лице 9-2. Однако кроме этих групп есть множество ком-
бинаций, например цннкоксид-эвгенол и гидроксид каль-
ция Введение гидроксида кальция в силер увеличивает
рН материала, что индуцирует образование костной тка-
ни, таким образом, этот материал можно считать лечеб-
ным Хотя свойство индуцировать остеогенез было под-
тверждено,82164 растворимость силеров с гидроксидом
кальция «.П7.178и их способность поддерживать высокий
рН длительное время97 вызывает вопросы.

Таблица 9-2 не полностью отражает все существую-
щие силеры. Однако в нее внесены все эффективные и
безопасные силеры/цемеиты для пломбирования корне-
вых каналов с незначительными изменениями их состав-
ляющих. Каждый врач должен прочитатьннструкцию по
применению и меры предосторожности (М8В8), перед
использованием материала на практике.

Новые направления

С ростом числа случаев лечения корневых каналов, вы-
полняемого как врачами общей практики, так и специа-
листами в области эндодонтии, были возобновлены по-
пытки создать лучший силер и основной материал для
обтурации, а также усовершенствовать технику плом-
бирования. Наибольший интерес с этой точки зрения
представляют стеклоиономерные цементы, 133 компози-
ты с адгезивом к дентину41 '"(рис. 9-10, А и В), апикаль-
ные дентинные пробки с деитии-адгезивом,74 супер ЕВА
н гуттаперча,40 ультразвуковая конденсация гуттаперчи
н пломбирование корневых каналов в условиях вакуу-
ма гуттаперчей с силером.132 До настоящего времени эти
материалы и техники ие достигли высокого биологичес-
кого и технического уровня и ие абсолютно безопасны.
В идеале, будущие разработки должны быть направле-
ны на создание материалов, которые (1) проникают в сво-
бодные деитнииые трубочки, (2) глубоко связываются
как с органическими, так и неорганическими структура-
Таблица 9-2. Наиболее часто используемые корневые силеры/цементы 									
Название	производитель	форма	20Е	компоненты  Са(0Н)2 смола стеклоиономер силикон		рабочее	время затвердевания	Специфические признаки, касающиеся использования
АН-26	0елвр1у, 1БА/Ма111е(ег, 5*1иег1ал И	П/Ж		X		Е	Е	Аллергенное, мутагенное действие, обладает адгезией, отсутствие формальдегида; содержит серебро
АН-Р1из’ (Торзеа!)	Оеп(5р1у, Е)$А/Ма|11е(ет, 5»П2ег1ал (1	П/П		X		1	Е	Не обладает мутагенным действием; содержит формальдегид; рентгеноконтрастный; любые техники; медленно растворяется
$еа1арех	Кегг БуЬгоп, Е15А	П/П		X		Е	1	Остеогенный; возможно нерастворимый; расширяется при отверждении;
АрехП	|уос1аг-У1чабеп1, Е1есб1еляе1п			X				
СНСБ (Са1е1оЬ1оЧс)	Нудетс, Е15А	П/Ж		X		1	1	Размягчает гуттаперчу, хорошо подходит для латерального уплотнения; вязкий; обладает адгезией
Ри1рСапа15еа1ег	Кеи ЗуЬгол, ОБА	П/Ж	X			5/М	М/5	Содержит серебро; рентгеноконтрастный; все техники
И/асЬ'з Веа1ех- Еххга	Ва1ал5 Оепса! 5ирр1у	П/Ж	X			5/М	М	Обладает адгезией; хорошо подходит для латерального уплотнения, особенно в узких каналах; размягчает гуттаперчу; хорошо использовать, если есть вероятность выведения за пределы корня
БгозяпапЧуре  Бга1п1е«  Во<Ь8О1	йо(Ь 1л <еглаЧола1, М5А	П/Ж	X  X			Е	1	Все техники; расширяется
Но(Ь811  Я01К601	Яо(Ь 1п1егпа1юпа1.1)5А  Яо(Ь 1 п (еглаМопаЕОБА	П/Ж  П/Ж	X  X			М  5	М  5	Все техники  Не подходит для вертикального уплотнения
Ргосоза!	Ргосоза! СЬет ка1, ОБА	П/Ж	X			Е/М	Е/М	Все техники
Епбозеа!	Сайте 1лс И$А	П/Ж	X			Е/М	Е/М	Все техники
ТиЫ|зеа1	КеггБуЬгоп, ОБА	П/П	X			5	5	Не подходит для вертикального уплотнения
ТиЫ|$еа1-ЕНТ	Кеп БуЬго л, ЦБ А	П/П	X			М	М	Все техники
бгоитапЧуре  5Н»ег  Ко(Ь8О1	Рог Ь 1п (ег пачопа1, ИБА	П/Ж	X  X			Е	Е	Все техники  Избетатьлрименения в передних зубах
Ы1515	Яо(Ь 1п(егпапопа1,Е)5А	П/Ж	X			М	М	Избегать применения в передних зубах
Ке(ас Епдо	Е5РЕ-Ргеппег. Сегтапу/ОБА	Капсулы			X	5/м	М/5	Дяя прямых корней; лолимеризационная усадка;
Еее ЕпсЕо НИ	Еее РЬагтасеипса1з, И5А	П/Ж			X			Полимеризационная усадка, необходимо тщательно высушить канал; проникает в дентинные трубочки	
1 длинное М умеренное П/Ж, пороцюк/жидкость, П/П, паста/паста, $, короткое, 2ОЕ цин кокс ид-эвгенол, К, капсулы, С, стеклоиономер  • Нет данных относительно биосовместимости или клинического применения Однако есть данные из исследований, проведенных в Университетах Берлина и Мюнхена, Германий								

ЧАСТЬ I Искусство эндодонтии
ми дентина, (3) нейтрализуют или уничтожают микроор-
ганизмы и их продукты, (4) предсказуемо вызывают ре-
генерацию цемента над апикальным отверстием, (5) ук-
репляют корневую систему. Внесение материала должно
быть удобным и обеспечивать быструю и одномоментную
обтурацию всей системы корневых каналов. В такой ги-
потетической системе все предыдущие требования к ма-
териалам и силерам для пломбирования корневых кана-
лов могут быть неактуальны, так же как и материалы, ис-
пользуемые в настоящее время.

СОВРЕМЕННЫЕ СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ,
КАСАЮЩИЕСЯ ОБТУРАЦИИ

Множество эмпирических мнений и идей существует
по поводу различных аспектов обтурации корневых ка-
налов. Некоторые из них основаны на годах успешного
клинического опыта. Некоторые отражают предприни-
мательский дух, как специалистов, так и врачей общей
практики. Некоторые базируются на интеграции фактов,
тогда как многие основаны просто на философии «это хо-
рошо работает для меня». Перед тем, как подробно обсу-
щть методы обтурации каналов, необходимо понять, что
эти идеи основаны на сочетании научных достижений и
клинического опыта. Это обсуждение предназначено для
ого, чтобы стать основой для методов, процитирован-
1Ых и поддерживаемых.

ерметичная изоляция: миф или неправильное
|редставление

1асто «герметичная изоляция» рассматривается как
лавное достижение при лечении корневых каналов. Со-
ласно определению, данному в словаре, герметик озна-
1ает «запечатанный от проникновения воздуха нли сде-
панный воздухонепроницаемым посредством заплав-
1ения или запечатывания». Однако изоляция корневых
аналов обычно оценивается относительно просачива-
’ия жидкости: параметр, использующийся для характе-
>истики обтурационных материалов и техники. Просе-
ивание может быть как латеральным, так и апикаль-
ным. Термин «герметик» попал в эндодонтическую но-
менклатуру, вероятно, как аналог герметичной печати,
эогу мудрости, учения и волшебства в древнем Египте,
оту, более известному как Негтез Тпзте^зГиз (т.е. Гер-
гее трижды великий) приписывают это изобретение.134
го существенный вкладе развитие цивилизации сделал
озможным сохранение масел, специй, благовоний, зер-
а и других необходимых веществ в пористых, глиняных
ссудах. Простое запечатывание сосудов воском помога-
о создать «герметичную печать» В применении к эндо-
юнтин термин «герметик» является неадекватным, сле-
(ует употреблять такие термины как «непроницаемый
1ля жидкости» или «бактериоустойчивый».

плотнение или конденсация

радиционно, методы обтурации каналов обозначались
ак конденсация (латеральная или вертикальная) гут-
аперчи внутри канала. При более близком рассмотре-
ли слова «конденсация» выявляется, что оно обозна-
ает совершенно другой процесс, чем тот, что происхо-
ит зо время обтурации корневых каналов Хотя оно и
зпачает «делать более плотным», но только относи-

тельно сжатия или концентрирования жидкости либо
газов. Поэтому в прямом смысле этого слова и в клини-
ческом представлении гуттаперча не может быть сжата
или сконцентрирована. Слово «уплотнение», которое
означает «плотно соединять», более точно отражает
процесс, который происходит во время обтурации кор-
невого канала. Это понятие применительно к гуттапер
че активно исследовалось более, чем 20 лет назад.152 В
Шестом издании Словаря современной терминологии в
эндодонтии ((Не С1о55агу-Соп(етрогагу Тегт1по1о^у Гог
Епс1ос1оп(!с5 ААЕ) признана важность этого понятия и
подчеркнуто использование слова «уплотнение» при-
менительно к технике обтурации.6 Это слово является
словом выбора во всей главе.

Латеральная техника или вертикальная

Литература переполнена исследованиями, сравниваю-
щими латеральное уплотнение с вертикальным. Эндо-
донтические образовательные программы поддержи-
вают исключительно либо одну методику, либо другую,
и обе методики обладают большим авторитетом. Если
подойти к вопросу объективно, можно открыть мно-
го интересных фактов по поводу этого противоречия.
Во-первых, опираясь на знание векторов силы, чисто
латеральное или вертикальное уплотнение редко про-
исходит. Результатом сложения векторов силы, при-
ложенной в момент обтурации канала, будет являться
вектор, истинное направление которого не является ни
вертикальным, ни латеральным. Даже при использова-
нии различных инструментов, таких как спредер с ос-
троконечной верхушкой или плагер с плоской верхуш-
кой, вектора приложенной силы будут суммироваться.
Использование инженерных моделей,46150 фотоупругих
моделей напряжения,73105 и трехмерного элементного
анализа137 174 181 для определения природы н направле-
ния приложенных сил в процессе обтурации выявляет
сложность этого явления. Во-вторых, если существу
ет так много различий между двумя техниками обтура-
ции и силами, определяющими эти различия, то почему
латеральное уплотнение выбрано как сравнительный
стандарт почти во всех учебных пособиях? В-третьих,
увеличение уплотняющего давления незначительно от-
ражается на характере апикальной проницаемости.77 В-
четвертых, даже после выполнения латерального, либо
вертикального уплотнения, обтурация все еще может
не соответствовать стандарту качества вследствие не-
которых причин (таких как неадекватное формирова-
ние корневого канала, недостаточное владение техни-
кой обтурации). Необходимо осознавать важность пра-
вильного формирования корневого канала,46 73 137 174 и
того, что любая техника обтурации это просто техника
и в значительной степени все зависит от навыков вра-
ча, который ее выполняет Выполненная соответству-
ющим образом, любая методика пломбирования кана-
ла может быть успешна; врач должен определить, когда
какая из двух методик, в чистом или модифицированном
виде, сможет предсказуемо привести к успеху

Размягченные или твердые материалы

И Вго\уп1ее,23 и Сгоззтап55 определили, что размягчен-
ный, пластифицируемый или полутвердый материалы
для пломбирования будут идеальными Современные
приемы обтурации отдают предпочтение материалам,
обладающим пластичностью, что позволяет нм прони-
кать в лабиринт системы корневых каналов, в том числе
и в дентинные трубочки (рис. 9-11 А-Е).42 59Однако, даже
эти достижения не гарантируют, что будет осуществле-
но непроницаемое запечатывание каналов.36-40163 Анало-
гично, рекламные стоматологические СМИ заполнены
статьями, преувеличивающими способность пластичных
материалов проникать в добавочные каналы. Также нет

никаких доказательств относительно успешности лече-
ния в случае заполнения или не заполнения добавочных
каналов. 11,3Здесь более важно скорее то, что техника об-
турации размягченной гуттаперчей приводит к большему
количеству случаев вытеснения материала за пределы
канала (см. рнс.9 11, В).36На практике, во многих случа
ях, когда это происходило, результат был успешным. Од-
нако, клинический успех в отдаленные сроки обычно ас-
социируют с размещенном пломбировочного материала

Рис. 9-11 А и В Техника Термафил С Снимок сделанный при помощи сканирующего электронного микроскопа
демонстрирует проникновение гуттаперчи в дентинные трубочки в процессе уплотнения термопластифицирован
ной гуттаперчи Увеличение х640 (см рис 9-63) Смазанный слой удаляется во всех методах
в пределах корня.53-155161170 Хотя размягчение гуттапер-
чи может выглядеть как желательный метод, выборочное
ограниченное его использование (самостоятельно или
в комбинации с твердыми гуттаперчевыми штифтами)
должно быть определено компетентным врачом на осно-
вании анатомического строения дайной системы корне-
вого канала.

Использование растворителей для адаптации
материала

Химические растворители для размягчения гуттапер-
чи26 используются уже почти 100 лет, и существует мно-
жество их разновидностей. Способы размягчения начи-
наются от простого погружения гуттаперчевых штиф-
тов в растворитель на 1 секунду для лучшей адаптации
к стенкам канала, до создания пластичной гуттаперче-
вой пасты с растворителем (рис. 9-2). Наиболее важно
в этих методиках для достижения успеха учесть испа-
рение химического растворителя, если он обладает та-
кими свойствами, либо если растворитель спиртовой.

Рис. 9-12 А Гистологическое подтверждение наличия смазанного слоя
на поверхности препарированного дентина на стенках корневого ка
нала (АС) Увеличение х40 Окраска гематоксилин-эозин В Снимок
смазанного слоя, выполненный с помощью сканирующего электронно-
го микроскопа ((X. дентинные опилки, ТО остатки тканей, О дентин).
Увеличение х480

надо не забывать удалять избыток. Если этого не сде-
лать, то заполнение апикальной части может быть не-
плотным.'’3 Это возможно втехнике «погружения»; так,
неспособность уплотнить гуттаперчу за короткий про-
межуток времени после погружения (15—30 секунд) мо-
жет привести к тому, что гуттаперча потеряет необхо-
димую пластичность.110 Успех этой техники во многом
определяется формой канала, как противовес присутс-
твию остаточного растворителя.109Даже с размягченной
гуттаперчей качество уплотнения определяется движе-
нием материала по неровностям стенок канала.

Маленькие порции гуттаперчи растворяли в различ-
ных растворителях таких как: хлороформ (т.е. хлоро-
перча), хлороформ, смешанный с Канадским бальзамом
и оксидом цинка (клороперча), или с эвкалиптолом (эу-
каперча) для улучшения адаптации гуттаперчи к стен-
кам канала. Эффективность такого подхода была одоб-
рена одними авторами, ио подвергнута сомнению дру-
гими.66187 С появлением термопластичной гуттаперчи и
возможностью ее получения в альфа фазе, необходи-
мость использования растворителей подвергается сом-
нению. Это не отрицает успешность этих подходов, но
в большей степени фокусирует внимание на современ-
ных методах, позволяющих достичь высокого качества
пломбирования без раздражающего действия химичес-
ких растворителей.7 Использование растворителей, од-
нако, возможно в различных клинических случаях,108
таких как индивидуальная припасовка мастер штифта
в канале с нестандартно сформированной апикальной
частью, либо после апексификацин.60 Наиболее часто
используемые растворители — это хлороформ, метнл-
хлороформнат, фторотаи, очищенный белый скипидар
и эвкалиптол.6190

Удаление или сохранение смазанного слоя

Смазанный слой представляет собой комбинацию орга-
нических и неорганических остатков на стенках канала,
образующихся после проведения инструментальной об-
работки (рис.9 12, А и В).107 Если рассматривать его под
электронным микроскопом, смазанный слой вьнлядит
аморфной, неравномерной массой с вкраплениями гра-
нул,17128190 которые представлены дентинными опилка-
ми, остатками тканей пульпы, продуктами одонтоблас-
тических процессов и (если имелось предварительное ин-
фицирование корневого канала) микробными элемента-
ми.107 Образование смазанного слоя происходит вследс-
твие смещения и сглаживания поверхностных структур
дентинных стенок в процессе препарирования.4 На на-
чальных стадиях формирования, до обширного удаления
дентина или при нестандартном анатомическом строении
корневого канала, в составе смазанного слоя будут пре-
обладать органические вещества.27

Смазанный слой состоит (1) из поверхностной части,
расположенной на поверхности дентина и (2) части, бло-
кирующей дентинные трубочки Феномен запечатывания
дентинных трубочек смазанным слоем в процессе инс-
трументальной обраоотки связывают, главным образом,
с техникой препарирования, хотя динамика жидкости и
капиллярный эффект также могут играть причинную
роль.2103

Поскольку смазанный слой, остающийся на стенках
канала, был охарактеризован, возникли противоречи-
вне взгляды относительно необходимости его удаления
перед пломбированием. С биологической точки зрения,
смазанный слой обуславливает возможность проницае-
мости н является источником размножения и проникно-
вения бактерий.127 Частота пенетрацни бактерий в при-
сутствии смазанного слоя, в случаях, когда каналы обту-
рировали термопластичной гуттаперчей с склером, была
значительно выше, чем в аналогичных случаях, но при
условии удаления смазанного слоя.11 С другой стороны
усовершенствованные модели демонстрировали незна-
чительное проникновение жидкости и пенетрацию бак-
терий через обтурированные каналы."*'1 Основное беспо-
койство вызывают бактерии, которые остаются вдентин-
ных трубочках и используют смазанный слой для подде-
ржания своего роста и жизнедеятельности.17120 Смазан-
ный слой снижает эффективность дезинфицирующих
средств по отношению к бактериям, скрывающимся в де-
нтинных трубочках.122 Если смазанный слой не удалять,
побочные продукты бактерий, такие как кислоты и фер-
менты, могут привести к растворению материала, запол-
няющего канал, что приведет к проницаемости.158 Ана-
логично, при удалении смазанного слоя может произой-
ти инфицирование дентинных трубочек, если нарушается
изоляция.101

Технически, смазанный слой снижает адгезию плом-
бировочного материала к стейкам канала, так как пре-
пятствует проникновению гуттаперчи и силера вдентин-
ные трубочки. Существенное проникновение гуттапер-
чи и силера в дентинные трубочки продемонстрировали
такие методики как термопластифицнруемая обтура-
ция59 (см. рис. 9-11, Е) и, пока еще экспериментальный
метод, пломбирование композитными материалами сде-

итин-адгезивом100 (см. рис. 9-10, А и В) с предваритель-
ным удалением смазанного слоя. Исследования также
показали снижение степени проницаемости при обтура-
ции канала гуттаперчей с силером, когда предварительно
удаляли смазанный слой, и гуттаперчу перед обтураци-
ей размягчали либо химическим, либо термическим спо-
собом.43-91 Подобный результат был продемонстрирован
при использовании композита и дентин-адгезива.100 Та-
ким образом, удаление смазанного слоя перед обтураци-
ей существенно влияет на качество пломбирования.

Методы удаления смазанного слоя основаны на ис-
пользовании хелатных соединений, таких как ЭДТА
(двуиатрневая этилендиаминтетрауксусная кислота)
или слабые кислоты (например, 10% лимонная кисло-
та), после ирригации 3—5% раствором гипохлорита на-
трия (таблица 9-3; рис. 9-13). Просто механическое вы-
полнение этих методов не гарантирует удаления смазан-
ного слоя. Главным образом, эффективность удаления
смазанного слоя перед обтурацией зависит от качества
очистки, формирования и используемых химических ре-
агентов (см. главу 8).

Глубина погружения инструментов в процессе
обтурации

Для успешного лечения необходимо плотно утрамбовать
гуттаперчу и силер в канале. Применение вертикального
давления или техники с размягчением гуттаперчи, реко-
мендуется при расположении конденсирующего инстру-
мента выше уровня апекса. Размягченный пломбировоч-
ный материал трехмерно заполняет апикальную часть.
Однако, при использовании методики латерального уп-
лотнения, мастер штифт подгоняется под сформирован-
ную апикальную часть и его адаптация важна для созда-
ния надежной изоляции. Это подразумевает расположе-
ние инструмента для латерального уплотнения (т.е. спре-
дера) в апикальном участке канала. Многие авторы, од-

Та6лица9-3. Рекомендованные методы удаления
смазанного слоя

Автор	Раствор	Количество	
6о(<1тап	КЕОТА*	17%	20 т1
6<>1Ртап	КЕОТА*	17%	10т1
	МаОС1	5.25%	10 т1
Уатаба	КЕОТА*	17%	10 т1
	ЫаОО	5.25%	10 т1
Мне	КЕОТА*	17%	10т1
	КаОС1	5.25%	10 т1
СшссЫ	МаОС!	3%	1 т1
	ЕОТАЕ	15%	2ю1
СеЫепип	ЕОТА*	17%	-
	МаОС!	5.25%	-

Керпп(ес) (ют бытапп Л АЗарсагюп о( дестей 1Кегтор1э5пс12ес)
диПа-регсЬа т гбе дета! зтеаг 1ауег 1п1 Епдод 2687, 1993, Ьу
реГГП155ЮП

ЕОТА (двунатриевая этилендиаминтетрауксусная кислота) №ОС1. (ги-
похлорит натрия) РЕОТА (смесь из двунатриевой этилендиаминтетра-
уксусной кислоты, гидрохлорида натрия, ацетилтриметиламмониум
бромида, и воды)

” Аог61п1егпа1юпа1 СЕисадо. III

1 Еагда1-(Лтга 5ергог)епт, Рап$, Ргапсе

* Неизвестный источник

Рис. 9-13 Дентинные трубочки после удаления смазанного слоя Об
ратите внимание на отсутствие дентинных опилок и остатков тканей
пульпы, видных на рис 9-12. В Увеличение х72О
нако. не указывают глубину расположения инструмента,
и в некоторых случаях мастер штифт неплотно запечаты-
вает апекс, что приводит к последующей проницаемос-
ти1 Важность расположения спредера на 1—2 мм не до-
ходя до апикального сужения или апикального упора на-
глядно продемонстрирована, особенно это касается фор-
мы капала.1 Но даже эти параметры могут быть далеки
от идеала в случае небрежного погружения спредера па
полную рабочую длину канала, что приведет к снижению
адаптации и плохому уплотнению мастер штифта в апи-
кальной части канала (рис. 9-14)?' В результате мастер
штифт окажется погруженным в большое количество це-
мента, что выглядит красиво на рентгенограмме, но нека-
чественно запечатывает канал.

Может возникнуть спор по поводу того, что погруже-
ние спредера на рабочую длину с излишним апикальным
давлением может привести к перелому корня.80Также
это может спровоцировать выведение мастер штифта
за пределы корня. В обоих случаях, эти нежелательные
результаты обусловлены неадекватным формирова-
нием канала или недостаточно четким формированием
апикалыюгоупора. Современное формирование канала
в виде воронки от апекса к устью канала дает возмож-
ность соответствующим образом установить уплотняю-
щие инструменты и хорошо адаптировать мастер штифт
(см главу 8).

Стальные уплотнители (спредеры) или МГН
спредеры

Исторически сложилось, что инструменты для уплотне-
ния пломбировочного материала изготавливались из уг-
леродистой или нержавеющей стали. Однако, при глу-
боком проникновении, особенно в искривленные кана-
лы, повышается вероятность расклинивания н перело-
ма корня, за счет концентрации давления на участках
стенок корня в процессе уплотнения. С появлением МШ
инструментов появилась надежда, что многих проблем
можно будет избежать, и врачи смогут очень плотно за-
полнить канал пломбировочным материалом.168 Опреде-
ленно, спредеры из МТ! создают значительно меньшую
нагрузку н могут глубже проникнуть в изогнутый канал,
по сравнению со стальными спредерам и33-13( рис. 9-15, А н
В). Неудобства связаны с деформацией инструмента под
уплотняющим давлением, и невозможностью предвари-
тельно изогнуть инструмент для облегчения его входа в
изогнутые каналы. Предлагалось н комбинированное ис-
пользование168: в апикальной части ГЛТ! инструменты, а
в более широкой части — стальные. Данное направление
еще недостаточно изучено и нет долгосрочных результа-
тов его клинического применения. Современные акаде-
мические программы еще только начинают включать его
в курс обучения.

Гомогенность заполнения корневого канала:
пустоты в корневой пломбе

Корневой канал должен быть заполнен полностью, гомо-
генно в трех плоскостях. Часто на рентгенограмме пос-
ле лечения обнаруживается, что эта цель не достигнута.
Несостоятельность попыток достичь этого идеала при
использовании техники латерального уплотнения явля-
ется, обычно, основой для критики данного метода, за

исключением модификаций, в ходе которых использует-
ся склер, который размягчает гуттаперчу и обеспечива-
ет химическое сплавление гуттаперчевых штифтов. Сто-
ронники техники вертикального уплотнения горячей гут-
таперчи приводят этот довод для дока <ательства превос-
ходства своей методики. Однако даже при вертикальном
уплотнении темопластиф|Щ11рованпой гуттаперчи могут
образовываться пустоты (рис. 9-16, А).61

Главная причина образования пустот — недостаток на-
выка в технике обтурации корневого капала, выбранной
с учетом особенностей анатомии, вместе с неадекватным
формированием канала. В некоторых случаях высокореп
тгеноконтрастпый склер маскирует пустоты в пегомоген-
но заполненном канале; в действительности же качест-
во обтурации канала — низкое. Пустоты могут возникать
также вследствие слияния больших порции силера, либо
из-за неправильной техники уплотнения инструментом,
холодной или горячей гуттаперчи (рис. 9-16, С—Е). Од-
нако еще не до конца известно насколько наличие пустот
влияет на успех или неудачу в окончательной обтурации
капала.

Наличие пустот, как в апикальной, так и в коронковой
части канала, может спровоцировать проницаемость или
застой жидкости, если просачивание все же произошло.
Пустоты, рассматриваемые как доказательство плохой
обтурации канала, могут спровоцировать новый всплеск
роста бактерий или стать причиной реинфекцни, что
приведет к осложнениям.130 Пустоты ухудшают экспер-
тную оценку технического качества проведенного лече-
ния. Важность этого фактора, однако, сомнительна. Пус-
тоты, наблюдаемые в запломбированных каналах, могут
стимулировать врача, чтобы совершенствовать свои на-
выки или искать альтернативные технологии в надежде
устранения привычной практики появления пустот. Если
система корневого канала очищена и соответствующим
образом сформирована, любая техника обтурации гут-
таперчей может привести к качественному, трехмерно-
му заполнению. Двухмерное рентгенографическое под-
тверждение этого идеала всегда должно подвергаться
сомнению.95

Пасты, как материал для заполнения корневого
канала

Использования паст для пломбирования каналов счита-
ется недопустимым в современной эндодонтии по следу-
ющим причинам.61-99 "5 Некоторые компоненты паст мо-
гут проникать в периапикальные ткани, что оказывает
токсическое влияние на клетки и приводит к хроническо-
му воспалению. Так как пасты пористо заполняют канал,
со временем, вследствие адсорбции, развивается про-
ницаемость, просачивание в систему корневого канала,
н в итоге это может неблагоприятно сказаться на окон-
чательном результате лечения. Компоненты некоторых
пастообразных пломбировочных материалов были об-
наружены в крови н в различных жизненно важных ор-
ганах. Вдобавок, химические компоненты паст могут иг-
рать роль аллергенов и запускать иммунологический от-
вет.14 И наконец, практически невозможно контролиро-
вать заполнение пастой апикальной части канала, осо-
бенно когда неадекватно сформировано сужение или
имеется перфорация корня.
Рис. 9-14 А. Неудачная попытка полного погружения спредера № 50 В Обратите внимание на положение спреде-
ра относительно гуттаперчевого штифта (стрелка) без наглядного апикального уплотнения С Полное погружение
спредера ОПТ рядом с мастер штифтом. О Вестибулярный вид уплотненного гуттаперчевого штифта Е Лингваль-
ный вид уплотненного гуттаперчевого штифта Обратите внимание на адаптацию к неровностям апикальной части
канала
Рис. 9-14, продолжение Р. Погружение спредера ОПТ (указано стрелкой) к апикальному сужению вдоль мастер
штифта в нижнем моляре. Глубина проникновения существенно влияет на апикальное уплотнение. 6. Подобное
погружение спредера ОПТ (указано стрелкой) в верхний латеральный резец рядом с мастер штифтом и одним
добавочным штифтом

Рис. 9-15 А Пример фотоупругого напряжения спредера из нержавеющей стали Модель из мастер штифта, двух
добавочных штифтов и спредера под нагрузкой Области напряжения и неравномерность их распределения
очевидны В Пример фотоупругого напряжения для !М|Т| спредера Модель из мастер штифта, двух добавочных
штифтов и спредера под нагрузкой Области точечного напряжения минимальны, равномерность распределения
напряжения очевидна (по материалам, любезно предоставленным, Ог СегаМ 61. ОИктап).
Рис. 9-16 А Очевидные латеральные пустоты (стрелки) после вертикальной конденсации размягченной гуттапер
чей В Демонстрация пустот, образовавшихся вследствие недостаточной текучести материала и ненадлежащего
продвижения уплотняющего инструмента С Свидетельство образования пустот и промежутков в процессе верти
кального уплотнения горячей гуттаперчи, выполненные с помощью электронного сканирующего микроскопа Пус
тоты от уплотнителя (СУ) и соединение гуттаперчи (СРУУ) наглядно видны Они не определяются на рентгенограмме
Увеличение от х200 до х380 О Е Свидетельство образования пустот и промежутков в процессе вертикального
уплотнения горячей гуттаперчи при исследовании с помощью электронного сканирующего микроскопа Видны СУ
и СРУУ. которые не определяются на рентгенограмме Увеличение от х200 до х380
Рис. 9-17 Гистологический срез апекса корня (С. цемент О дентин, КС. корневой канал) Стрелками отмечено самое
узкое место, что не всегда характерно для дентино-цементного соединения. Увеличение х25 Окраска гематокси-
лин-эозин

Рис. 9-18 Гистологический срез апекса Обратите внимание на толстый
слой цемента (С) по отношению к дентину (О) Также обратите внима-
ние на недостаточную выраженность дентино-цементного соединения
из-за отложения цемента (стрелки) вдоль дентина стенок канала Уве-
личение х40 Окраска гематоксилин-эозин

Высокорентгеноконтрастные силеры

Некоторые силеры содержат значительное количество
рентгеноконтрастных веществ типа сульфата бария или
крупиц серебра. Эти добавки увеличивают рентгенокон-
трастность запломбированного корневого канала, осо-
бенно когда силер проникает через добавочные или ла-
теральные каналы. Однако применение силеров может
снизить качество уплотнения основного обтурационно-

го материала и дать ложное представление обтурации на
рентгенограмме. Аналогично, были сделаны ошибочные
эмпирические выводы, что обтурация каналов силерами
с высокой рентгеноконтрастностью лучше, чем материа-
лом с более низкой рентгеноконтрастностью (основыва-
ясь на рентгеновских снимках). Выдвижение этого срав-
нения на первый план безосновательно и непозволитель-
но, и может привести к разногласиям между врачами. По-
этому неоправданно противопоставлять «эстетично» за-
пломбированные каналы на рентгенограмме необходи-
мости строго следовать принципам очистки, формиро-
вания и обтурации Так как оценка качества обтурации
корневых каналов, прежде всего, основывается на рент-
генологических данных, силер не должен обладать высо-
кой рентгеноконтрастностью, чтобы адекватно провести
эту оценку.

Апикальное положение пломбировочных
материалов

Хотя главной целью обтурации является полное заполне-
ние системы корневого канала, существует основное про-
тиворечие, относительно того, что составляет апикаль-
ный предел для корневого пломбировочного материала.
Рабочая длина часто определяется иа основании денти-
но-цементного соединения или апикального сужения —
это идеальная глубина для проведения процедур очистки
и формирования, на которую пломбировочный матери-
ал должен заполнить канал62 (рис. 9-17). Во-первых, де-
нтино-цементное соединение — это гистологическое по-
нятие, а не клиническое. Во-вторых, дентиио-цементиое
соединение не всегда является самой узкой частью кана-
ла. И, в-третьих, расстояние от апикального отверстия до
Рис. 9-19 А Наглядный образец зуба с двумя каналами, пломбировочный материал левого канала выходит за преде
лы корня, в то время как правый канал заполнен в пределах корня В Клинический случай использования техники
вертикального уплотнения разогретой гуттаперчи (любезно предоставлено Ог. Сопзгапгшоз кадбюз)
Рис. 9-20 Гистологическая картина разрушения апикального сужения
за счет выведения инструмента за верхушку корня Канал заполнен
гуттаперчей до уровня А, а остаток канала заполнен сгустком крови.
Такая окружающая среда не способствует регенерации и заживлению
тканей Увеличение х25 Окраска гематоксилин-эозин.

сужения непостоянно и зависит от множества факторов,
таких как повышенное отложение дентина или резорб-
ция корня. Оба процесса постоянно происходят, и их вы-
раженность зависит от возраста, травм, ортодонтического
передвижения зубов, периапикальной патологии или за-
болеваний пародонта. Особенно непредсказуемо располо-
жение дентино-цементного соединения при заболевани-
ях пародонта, так как процессы резорбции или отложение
дентина могут проникать вглубь корневого канала (рис.9-
18).15'’ Поэтому взаиморасположение апикального отверс-
тия и дентино-цементного соединения очень вариабельно,
и положение апекса корня может не совпадать с рентгено-
логической верхушкой на 3 мм и более (в зависимости от
специфической морфологии корня).

Эти возможные анатомические различия оказывают
основное влияние на точное определение области или
положения для измерения рабочей длины, глубины про-
ведения инструментальной обработки и обтурации кана-
ла. Эти клинические соображения, наряду с сохранени-
ем целостности периапикальных тканей, составили ос-
нову успеха прогностических исследований, которые по-
казывают, что оптимальным результатом является инс-
трументальная обработка и пломбирование в пределах
корня(примерно на уровне дентино-цементного соедине-
ния) (рис. 9-19, А и В). Если инструментальная обработ-
ка и обтурация выполняются на меньшую глубину, ве-
роятность успеха снижается. Если, наоборот, превыша-
ют, особенно если пломбировочный материал выходит за
пределы рентгенологического апекса, результат лечения
может оказаться еще хуже75(рис.9-20). В действитель-
ности, часто невозможно точно знать, где располагаются

апикальное отверстие и апикальное сужение до тех пор,
пока канал не обтурирован.

Многие из современных методов обтурации допуска-
ют отклонение заполнения канала в пределах 0,5 мм от
рентгенологической верхушки: на 0,5 мм короче рент-
генологической верхушки, на ее уровне или на 0,5 мм за
пределами корня, что подтверждается выходом «облач-
ка» пломбировочного материала. Эмпирические наблю-
дения подтверждают высокую степень успеха этих мето-
дов (рис. 9-21). Однако этот интервал предела обтурации
каналов не обоснован данными долгосрочных клиничес-
ких наблюдений. К тому же выведение пломбировочно-
го материала за пределы канала является причиной дис-
комфорта после лечения.72 256

Главная цель обработки корневого канала состоит в
том, чтобы создать среду, способствующую регенерации
цемента над апикальным отверстием. Периодонт подвер-
гается угрозе, если пломбировочный материал выходит
за пределы корня (рис. 9-22, А и В). Эта концепция была
сформулирована более 65 лет назад52121162 идоказана мно-
гочисленными исследованиями 5X155160170 Таким образом,
выведение материала за пределы канала не желательно,
надо стараться запломбировать канал как можно бли-
же к его пределу (рис. 9-23 и 9-24). Наиболее благопри-
ятные гистологические показатели очистки, формирова-
ния и обтурации корневого канала были отмечены, когда
все процедуры были проведены, не доходя до апикально-
го сужения.136 Эти результаты были получены как в отно-
шение жизнеспособной, так и некротизированной пуль-
пы, когда уже произошла пенетрация бактерий через апи-
кальное отверстие в периапикальные ткани. Если в этом
случае силер или гуттаперча, или и то и другое, выходили
за пределы корня через главное апикальное отверстие или
латеральные и добавочные каналы, то это всегда приво-
дило к сильной воспалительной реакции, как ответ на чу-
жеродное тело. Современная эндодонтическая практи-
ка и оценка долгосрочных результатов благоприятс-
твуют и поддерживают обтурацию, не выходящую за
пределы корневого канала в любых случаях, для предо-
твращения дальнейших изменений в уже оказавшихся
под угрозой периапикальных тканях.

Апикальная изоляция или коронковая: что
важнее?

Хотя исторически сложилось, что ухудшение апикальной
изоляции считают основной причиной неудач эндодонти-
ческого лечения,32 современные размышления и литера-
турные публикации придают особое значение необходи-
мости выделять из термина «полная изоляция» систе-
мы корневого капала такие понятия как «апикальная» и
«коронковая» изоляция (рис. 9-25) Все методы, исполь-
зуемые в процессе лечения корневых каналов и последу-
ющее восстановление зуба должны отвечать обоим по-
нятиям. Это подразумевает, что уплотнение гуттаперчи
в системе корневого канала должно быть полноценным в
трех плоскостях от устья др апекса.

Использование апикальных барьеров

Этот метод, часто использующийся для создания апи-
кального упора или конуса, основан на получении биоло-
гического апикального барьера с помощью размещения
дентинных опилок или других искусственных барьеров
Рис. 9-21 А. Нижний моляр, нуждающийся в лечении корневь х каналов В Рабочая длина установлена короче апек-
са. Каналы были сформированы без выхода за пределы корня С Корневые каналы заполнены с выходом «облачков»
силера в обоих корнях. Однако, гуттаперча не была выведена за пределы корня в процессе обтурации С Снимок
15 месяцев спустя демонстрирует практически полное восстановление, но силер все еще присутствует в периапи-
кальных тканях (любезно предоставлено Ог. Раек! Возягег).

(т.е. гидроксида кальция, деминерализованного дентина,
лиофилизата кости, трифосфата кальция, гидроксиапа-
титов, коллагена), перед обтурацией.30141 Эти методы не
новы, и благоприятный результат применения стериль-
ных дентинных опилок был достигнут более чем 60 лет
назад.'° Более современные исследования, опираясь на
эти результаты, позволяют получить дентинные опилки,
не зараженные бактериями и их продуктами.Я3|76|7в Иро-
низируя, можно сказать, что дентинная пробка образует-
ся не намерено, вследствие небрежной очистки и форми-
рования канала1®4, особенно если не поддерживать про-
ходимость тонким файлом.126 Если размещение дентин-
ных опилок необходимо провести специально, их полу-
чают из коронкового дентина с помощью машинных инс-
трументов (таких как СС, Реезо), после чего канал может
быть очищен и сформирован Затем опилки конденсиру-
ют в апикальной части на 1-3 мм, в соответствии со стан-
дартом обтурации канала гуттаперчей с силером.

Вдобавок к возможности создать биологический барь-
ер, запечатывание дентинными опилками препятствует
выходу ирригационного раствора за пределы корня, осо-
бенно если канал был чрезмерно расширен инструмен-
тами.35 Однако, это может как увеличивать, так и не уве-
личивать апикальную изоляцию 1194 Несмотря на уго, от-
мечено благоприятное воздействие на периодонтальные
ткани, выражающееся в улучшении их восстановления,
минимальной воспалительной реакции и апикальном от-
ложении цемента.123

Использование соединений кальция,особенно гидрок-
сида кальция, в роли апикального барьера также было
широко исследовано. Гидроксид кальция (как в жидкой,
так и в сухой форме) вносится и уплотняется в апикаль-
ной части на 1-3 мм перед обтурацией канала Этот про-
цесс можно облегчить, используя инструмент для внесе-
ния амальгамы, каналонаполнитель или шприце предва-
рительно замешенным гидроксидом кальция. Была отме-
Рис. 9-22 А Наглядно” доказательство регенерации цемента (стрелка) после обтурации канала, когда пломбиро-
вочный материал не выходит за пределы корня. Это даже возможно при наличии дентинных опилок, закрывающих
апекс (С цемент, дентин, х опилки, РС корневой канал) Увеличение Х25. Окраска гематоксилин юзин В Вос-
становление верхушки корневого канала цементом, занимающим 3-4 мм апикальной части канала, граничащее
с неглубоким заполнением канала (стрелка) (С. цемент, О дентин, Некорневой канал) Увеличение Х25 Окраска
гематоксилин-эозин

В

чеиа существенная кальцификация в области апикаль-
ного отверстия,131 а реакция периапикальных тканей (в
сравнении с применением дентинных опилок) неразличи-
ма. 1 Кроме того, зубы с барьером из гидроксида кальция
демонстрировали лучшее противостояние проницаемос-
ти, чем зубы без нее.184

Несмотря на многообещающие данные применения
искусственных барьеров, обычное клиническое исполь-

зование этих техник не отвечает стандарту оказания по-
мощи. Чтобы этот подход был одобрен, необходим ма-
териал с особыми свойствами, который запечатывал бы
канал, противостоял любым бактериальным влияниям
и предсказуемо стимулировал восстановление цемен-
та в области апикального отверстия. В будущем, совре-
менные директивы могут одобрить использование мине-
рального триоксидного агрегата (МТА)175 (РгоРосД, Ти1-
за Беп1а1 Со., Ти1за Ок1а.) или подобных материалов для
этой цели.

Когда обтурировать корневые каналы

Исторически, лечение корневых каналов разбивалось на
множество визитов, чтобы подтвердить отсутствие роста
патогенных микробных культур и гарантировать прекра-
щение признаков и симптомов воспаления. Хотя необхо-
димость в микробных посевах из каналов сегодня ред-
кое явление, сохранение признаков или симптомов ост-
рого воспаления все еще является основанием не плом-
бировать канал после его очистки и формирования. Но
даже это предписание имеет эмпирические возражения,
так, существуют данные в пользу односеансного лечения
острых периапикальных абсцессов.165 С другой стороны,
обтурация инфицированных каналов может привести к
увеличению дискомфорта после лечения.86 Фактически,
возможность послеоперационной чувствительности пос-
ле пломбирования корневых каналов в одно посещение
является аргументом для отсроченного во времени плом-
бирования после очистки и формирования канала. Одна-

ко исследования показали, что послеоперационная чувс-
твительность не возрастала, если проводить полноцен-
ное лечение корневых каналов в один визит.441,417139

При отсутствии выраженных признаков и симптомов
воспаления, лечение корневых каналов может быть за-
вершено в первое посещение. Пациентов с некротизи-
рованной пульпой и периапикальными изменениями, а
также пациентов с дренируемым свищевым ходом мож
но лечить в одно посещение. Недавно было проведено ис-
следование для оценки результатов лечения зубов с не-
кротизированной пульпой и периапикальными пораже-
ниями в одно посещение.159 Более высокий процент успе-
ха был достигнут при лечении в несколько посещений, с
использованием в качестве временного пломбировочно-
го материала гидроксида кальция. Однако, многие лечеб-
ные процедуры, примененные в данном исследовании, не
отвечают общепринятым стандартам, и кроме этого, чис-
ленность наблюдений в группе была невелика. Все это
позволяет сомневаться в обоснованности данного иссле-
дования. Необходимо проведение дальнейших контроли-
руемых проспективных исследований.

Рис. 9-23 Клинический пример периапикального восстановления тканей при некрозе пульпы и обтурации канала
гуттаперчей в пределах корня.

Рис. 9-24 См следующую страницу
Рис. 9-24 А Нижний моляр с накладкой из золота Дистально имеется вертикальный дефект периодонта В Два
года спустя, разрежение костной ткани охватывает оба корня Дистальное разрежение костной ткани открывается
на поверхности слизистой свищевым ходом (С) дистальнее от зуба (стрелка) Диагноз некроз пульпы с хроничес-
ким гнойным периапикальным периодонтитом. О Лечение корневых каналов начинается с определения рабочей
длины, короче рентгенологической верхушки Е Одна неделя после очистки показывает исчезновение свищевого
хода Е Обтурация системы корневых каналов гуттаперчей в пределах корня Выход небольшого количества силера
из мезиального корня С Клиническое подтверждение излечения Н Рентгенологическое подтверждение практи-
чески полного выздоровления, симптомы у пациента отсутствуют
Часто случаи, запланированные для лечения в одно
посещение, приходится завершать за несколько визитов,
в зависимости от факторов, касающихся как врача, так и
пациента. Поэтому при планировании сроков обтурации
после очистки и формирования корневых каналов врач
должен учесть следующее:

•	были ли у пациента острые признаки и симптомы вос-
паления?

•	Если да, то эти признаки и симптомы свидетельствуют
о разлитом воспалении, распространяющемся за пре-
делы зуба в кость или мягкие ткани, либо этот процесс
локализован только внутри зуба?

•	11асколько этот случай сложен с анатомической и тех-
нической точки зрения?

•	Сформирован ли канал до оптимального размера и
формы для обтурации выбранным методом?

•	Можно ли спредер, плагер или носитель гуттаперчи
ввести па необходимую глубину без напряжения?

•	Можно ли разместить вершину насадки или иглы для
инъекции гуттаперчи достаточно близко к апексу без
заклинивания в канале?

•	Канал чистый и сухой? Есть ли экссудация из канала?

•	Может ли пациент выделить дополнительное время
для лечения?

•	Согласен ли пациент завершить лечение в одно посе-
щение?

Вероятно, самая важная и актуальная проблема при
определении сроков обтурации корневого канала — это
предотвращение повторного инфицирования канала
после очистки и формирования. Часто плохо выполнен-
ные временные реставрации становятся негерметичпы
ми в течение часа, и в систему корневого канала проника-
ют бактерии из полости рта. Непредвиденные осложне-
ния между посещениями в ходе эндодонтического лече-
ния часто происходят из-за разрушения временных рес-
тавраций. Даже использование материалов для времен-
ного пломбирования каналов между посещениями, таких
как гидроксид кальция, не гарантирует, что бактерии не
проникнут в очищенный канал. Поэтому, на основании
вышеизложенного, можно сделать вывод, что канал дол-
жен быть обтурирован таким образом, чтобы предотвра-
тить его дальнейшее инфицирование.

Критерии для определения адекватности
подготовки канала перед обтурацией

Хотя сроки обтурации канала обсуждались в предыду-
щей части, семь заключительных моментов, относитель-
но адекватности подготовки капала требуют особого
внимания и разъяснения:

I Зуб должен быть изолирован соответствующим обра
зом, чтобы предотвратить любой риск загрязнения в
процессе обтурации. Это чрезвычайно важный аспект
успешного лечения, его нельзя игнорировать или не
серьезно воспринимать.

2.	Чистые, белые дентинные опилки не являются крите-
рием для обтурации Внешний вид дентинных опилок
не гарантирует, что они свободны от бактерий или их
продуктов. Также невозможно эт им способом оцепить
систему корневого канала полностью.

3.	Расширение канала на три—четыре размера больше,
чем первый файл, который начал застревать в апексе,
не является критерием для обтурации. Маловероятно,

что канал будет очищен и сформирован должным обра-
зом, если использовать этот критерий. Сложно провес-
ти ирригацию в апикальной части узких каналов (раз-
мером 20 или 25), без надлежащего формирования.

4.	11репарировапие всех каналов с одинаковым размером
апекса (т. е. №20), что предлагают некоторые совре
мепные техники формирования, которые обеспечи-
вают создание формы капала в виде расширенной во-
ронки, не гарантирует удаления всех инфицированных
тканей в области верхушки.

5.	Все инструменты для уплотнения должны быть пред-
варительно припасованы в канале для определения
глубины их проникновения, беспрепятственного про
хождения и их пригодности в особых участках канала,
особенно в искривленных каналах.

6.	Перед обтурацией в канале никакой жидкости не
должно быть. Если в канале имеется жидкость, юмор
рагический нли гнойный экссудат, это признак загряз
ценности канала или его чрезмерного апикального
раскрытия. Врач должен также задуматься над пали
чием еще одного канала, присутствием остаточной ин
фекции или загрязнением канала между посещения
ми. В любом случае, источник проблемы должен быть
идентифицирован и устранен перед обтурацией.

7.	В многокорневых зубах все усилия должны быть на
правлены на то, чтобы добиться гарантированной пол
поценней очистки и формирования системы корневых
каналов.

Рис. 9-25 Деминерализованный, дегидратированный и прозрачный
макропрепарат верхнего первого моляра Определяется существенная
проницаемость как в устьевой части канала, так и через ретроградную
апикальную пломбу, последняя была выполнена с целью устранить
продолжающийся дискомфорт у пациента после нехирургического
лечения корневых каналов Но даже это не смогло остановить прони
цаемость и симптомы
МЕТОДЫ И ТЕХНИКИ ПЛОМБИРОВАНИЯ
КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

За последние годы было апробировано большое количес-
тво методов обтурации сформированной системы корне-
вых каналов, каждый со своими претензиями на просто-
ту, эффективность и превосходство. Современные тех-
ники обтурации ничем не отличаются. Хотя они действи-
тельно несколько усовершенствованы и технически про-
двинуты, в основе современных методов все еще исполь-
зуется гуттаперча и силер для достижения трехмерной
обтурации очищенного и сформированного пространс-
тва корневого канала. Таким образом, наше обсуждение
будет касаться обтурации системы корневых каналов с
акцентом на методах и их разновидностях, которые дока-
зали свою успешность и простоту применения.

Для обтурации каналов гуттаперчей с силером сущес-
твует четыре основных метода:

I Холодное уплотнение гуттаперчи.

2	. Холодное уплотнение гуттаперчи, предварительно
размягченной высокой температурой.

3	Холодное уплотнение гуттаперчи, предварительно
термопластпфицированной и введенной в канал с по-
мощью инъектора.

4	Уплотнение гуттаперчи, помещенной в канал и раз-
мягченной механическим способом.

Существует множество разновидностей, основанных
на этих четырех методах, и некоторые современные под-
ходы будут освещены подробнее.

Холодное уплотнение

Большинство читателей понимают холодное уплотнение,
как синоним латерального уплотнения. Эта техника при-
менима к большинству каналов и требует создания рав-
номерной конусовидной формы с апикальным сужением
в здоровом дентине.

Краткий обзор В этой технике гуттаперчевый мастер
штифт выбирается в соответствии с размером последнего
расширяющего инструмента, который проходил канал на
полную рабочую длину. Обычный инструмент для уплот-
нения — спредер, который выпускается различных разме-
ров, и его выбор зависит от размера, длины и искривлен-
ности капала (табл. 9-4). Спредер может быть как ручным,
так и пальцевым инструментом (см. рис 9-26 и 9-27). Вы
бираем силер, который может быть замешен до кремооб-
разной консистенции и имеет достаточное рабочее время
(15—30 сек.). Мастер штифт с силером помещают в канал
и уплотняют конусовидным металлическим спредером в
вертикальном или латеральном направлении. Пространс-
тво, созданное спредером, заполняется дополнительно
меньшими или добавочными штифтами, которые также
уплотняются, пока канал не будет заполнен.

Подробное описание техники

Выбор мастер штифта. Гуттаперчевый мастер
штифт выбирается на основании окончательного разме-
ра сформированного апекса корневого канала. Если для
препарирования канала использовались стандартизо-
ванные К-файлы или Н- файлы, и канал свободен отопи-

Рис. 9-26 А Плагер с плоской вершиной и маркировкой глубины на 10 и 15 мм от верхушки (слева) Спредер с
острой вершиной (справа) (см. таблицу 9-4 и 9-5). Резиновые ограничители могут быть размещены на спредере, в
соответствии с нужной длиной для уплотнения В Пальцевые спредеры (слева) и плагеры (справа) с пластмассовы-
ми ручками выпускаются различными производителями как из нержавеющей стали, так и из Ы(Т|
Рис. 9-27 Цветовая калибровка пл аг ер спредеров в соответствии с размерами и конусностью 150 файлов Те, ко
торые обозначены как «М> серия, одобрены От Ноюагс! Магия А Размеры № 20, 25, 30, 40, 50 и 60 Одна часть
инструмента представляет собой спредер для латерального уплотнения, а вторая часть - плагер для вертикаль
ного уплотнения В Крупный план вершины спредера (см табл 9-4 и 9-5) (любезно предоставлено Сао1к/Оепг$р1у.
М||(огс1,0е1)

Таблица 9-4. Спредеры для корневых каналов

Кодировка спредеров для корневых	Диаметр на расстоянии 1 мм от	Диаметр на расстоянии 16 мм от	Расстояние от верхушки до изгиба (мм)
каналов(ВС5)	верхушки (мм)	верхушки (мм)	
ВС53*	0.35	0.88	24.43
ВС501Г	0.50	1.01	22.46
ВС5О115*	0.28	0.40	23.»
ВС5011Т"	0.34	1.01	21.50
ВС5011Т5*	0.25	1.01	20.40
ВС56РГ	0.24	0.75	20.86
ВС56Р2*	0.24	оЛ2	23.69
ВС5СРЗ’	0.30	0.68	28.35
ВС5МА57*	0.22	'1.79	26.25
ВС5И15’	0.36	0.91	19.85
ВС5И15»	0.39	0.97	18.92
ВС530	0.30	0.70	28.10
ВС540	0.45	Э.77	28.10
ВС550	0.50	0.85	28.10
КС560	0.55	0.92	28.10
520!	0.23	0.52	28.82
525+	0.30	0.60	28.60
530+	0.33	0.63	28.76
540+	0.44	0.73	28.88
550+	0.42	0.82	28.79
560+		0.55	0.90	28.72

‘ Ни-(лес1у Со

1 Сао1к М-5епет
Рис. 9-28 Расположение мастер штифта на необходимую глубину при
технике латерального уплотнения. Обратите внимание на свободные
пространства, расположенные латерально от штифта (стрелки). Это су-
щественно для правильного погружения уплотняющего инструмента.

лок, мастер штифт должен соответствовать рабочей дли
не или чуть короче (на 0,5мм)(рис. 9-28). Штифт зажима-
ют в пинцете приблизительно на уровне рабочей длины.
Правильность определения длины штифта подтверж-
дается, если при введении штифта в канал он начинает
контактировать со стенками канала в пределах 1—3 мм
от апекса, удобно располагается на отмеренной глубине,
сопротивляется продвижению за апикальное сужение
при давлении и демонстрирует легкое сопротивление при
выведении. Если этого не происходит, штифт может быть
аккуратно обрезан острыми ножницами, однако, пред-
почтительнее это выполнить скальпелем.6,87 Возможно
укорочение штифта на 0,5—1 мм, пока необходимая дли-
на не будет получена. Если есть необходимость, для об-
легчения подготовки мастер штифта можно использо-
вать калибровочные шаблоны (Ма||1е(ег 1п8(гитеп(5 8А,
ВаНа^ие, Зм/ИгеНапд)104 (рис. 9-29). Окончательное по-
ложение мастер штифта в канале можно пометить, на-
неся на него насечку на уровне резцовой или окклюзи-
онной контрольной точки острым инструментом или сда-
вив штифт пинцетом. Впоследствии, положение штифта
проверяется рентгенологически и оценивается по следу-
ющим признакам:

1.	Соответствует ли положение конуса рабочей длине
(допускается положение на 0,5мм короче рабочей дли-
ны). Правильно ли расположен штифт в апикальных
1—3 мм, и есть ли пространство латеральнее мастер
штифта на границе апикальной и средней трети кана-
ла для проведения процедуры уплотнения.

2.	Если положение мастер штифта не достигает необхо-
димой глубины, это может произойти по следующим
причинам:

А. Апикальная часть может быть забита дентинными
опилками, как результат неадекватной очистки. Эти
опилки следует удалить с помощью тонкого файла126

и обильной ирригации, перед повторной припасовкой
мастер штифта (более подробно в главе 8).

Б. В канале может быть уступ, располагающийся коро-
че рабочей длины. В таком случае надо направить все
усилия, чтобы пройти канал заново на всю глубину.

С. В канале может быть изгиб, невидимый на двухмер-
ной рентгенограмме. Анатомия канала должна быть
проанализирована. Предварительное изгибание гут-
таперчи перед введением может облегчить ее проник-
новение на полную длину канала.

Д. Может быть выбран слишком большой мастер штифт,
тогда следует заменить его па меньший. Иногда штиф-
ты, взятые из одной коробки, могут иметь различную
конусность или измененную форму. Использование ка-
либровочных инструментов помогает в этой ситуации.

Е. Самая вероятная причина, препятствующая размеще-
нию штифта на полную глубину — недостаточное трех-
мерное формирование канала в апикальной и средней
трети.61 В этих случаях канал должен быть повтор-
но сформирован, чтобы достичь размещения мастер
штифта на всю длину.

3.	Если штифт соответствует рабочей длине, удобно
располагается в канале, но не имеет свободного про-
странства в боковых участках на уровне верхних двух
третей канала, следует изменить форму канала пе-
ред обтурацией. Если мы не видим эти пространства
на рентгенограмме, это свидетельствует, что канал
не сформирован должным образом для адекватного
проникновения спредера в процессе обтурации.61 Это
обычно приводит к неудачному размещению и уплот-
нению штифтов в подготовленной апикальной части.

4.	Если мастер штифт превышает рабочую длину, его
можно обрезать (как описывалось выше), или выбрать
штифт большего диаметра (рис 9-30). Однако боль-
ший по размеру штифт может иметь большую конус-
ность, что минимизирует боковые пространства, необ-
ходимые для размещения спредера. Также при выбо-
ре слишком большого штифта в искривленном канале,
штифт может застревать преждевременно, вследствие
сужения канала в области изгиба.

5.	Если штифт соответствует рабочей длине, удобно рас-
полагается в канале, а вдоль конуса в апикальной час-
ти определяются свободные пространства, но их нет в
верхних двух третях канала, это значит, что либо по-
добран конус неправильной формы и размера, либо
верхние две трети канала не сформированы должным
образом.

6.	Если рентгенологически определяется волнистый или
8-образно изогнутый штифт, значит этот штифт слиш-
ком мал для данного канала и необходимо взять более
крупный штифт (рис 9 31)

Подготовка канала. Как только мастер штифт при-
пасован, его удаляют из канала и помещают в стериль
ный 70% раствор спирта или 2,5—5% раствор гипохлори-
та натрия. Затем канал сушат при помощи бумажных аб-
сорбентов. Если смазанный слой был удален, в это время
используют определенные растворы (см. раздел Удале-
ние смазанного слоя или сохранение смазанного слоя
в этой главе). Некоторые авторы рекомендуют удаление
всей остаточной жидкости из канала ополаскиванием ка-
нала 95% этиловым спиртом или 99% изопропиловым
спиртом."5 Спирт оставляют в канале иа 2—3 минуты и
затем удаляют стерильными бумажными штифтами.
322

ЧАСТЬ I Искусство эндодонтии



Рис. 9-29 А Инструмент для калибровки гуттаперчевых штифтов В. Помещая гуттаперчевые штифты в отверстия
калибратора определяют размер гуттаперчевого штифта Лишняя верхушечная часть штифта может быть аккурат-
но срезана с помощью лезвия скальпеля

Выбор уплотнителя. Перед внесением силера, необ-
ходимо выбрать инструмент для уплотнения Стерильные
(или продезинфицированные) инструменты для уплотнения
используются на стадии очистки н формирования канала,
чтобы определить, создана ли необходимая форма канала
для погружения инструмента на полную рабочую длину.

Латеральное уплотнение производится ручным или
пальцевым спредером (см табл 9-4) Выбранный инс-
трумент должен входить на полную рабочую длину, не
застревая в пустом канале (рис. 9-32). Это подразумева-

ет необходимость выбора как соответствующей длины,
так и конусности уплотняющего инструмента, основыва-
ясь на форме, размере и искривленности канала (табл. 9-
5). В извилистых каналах инструменты из нержавеющей
стали перед использованием могут быть предварительно
изогнуты (рис. 9-33), либо стоит применить Г4|Т1 инстру-
менты (рис. 9-15) Всегда, когда есть возможность, отме-
чают рабочую длину на инструменте резиновым ограни-
чителем В этом нет необходимости, если металлический
инструмент имеет градуировку
Рис. 9-30 схема припасовки слишком длинного мастер штифта, кою
рыл неооходимо либо укоротить, либо заменить на подходящий Это
можно сделать с помощью скальпеля и калибровочных инс трументов

Рис. 9-31 Неправильная припасовка штифта который слишком мал
для данной апикальной части Когда подобные несоответствия опре
деляются рентгенологически или клинически, необходимо выбрать
штифт другого размера и формы

Рис. 9-32 А Неправильно подобранный спредер Обратите внимание, что инструмент полностью занимает все
пространство канала и, с большой вероятностью, будет расклинивать стенки канала В Правильно подобранный
спредер демонстрирует свободное положение и необходимую глубину проникновения
Таблица 9-5. Предлагаемые спредеры и плагеры в соответствии с гуттаперчевыми мастер штифтами

Окончательный размер апекса	Рекомендуемый спредер (ручной или соответствующий пальцевой спредер)	Рекомендуемый плагер (ручной или соответствующий пальцевой плагер)	
25	011,011Т5.6Р1,6Р2, И15, Й0,525  (опуе.геляется на основании длины и кон усности * лмм|	РЗО, 8,8А, '/^определяется на основании длины, конусности канала и требуемой глубины погружения)	
30	Такой же как Ио. 25, исключая использование 530, МА57 ог СрЗ может использоваться в длинных каналах >25 пип	Р30Д8А, '/>	
35	Такой же как Ио. 25, исключая использование ОПТ ог 535	Р30,8,8А 'А	
40	ОПТ, 6Р2, И25,540	Р40,8,8А,'Л	
	ОПТ, СР2 от СРЗ, 540	Р50,8'Л8'ЛА,’Л	
50	011,011Т,6Р2ог6РЗ,540	Р50,9,9А, ог9’Л.9’ЛА. РП	
55	011,53,550	Р50 9 9Л.ОГЛ 3 -А РП	
60	011,53,560	Р60,9.9А.ог9’Л 9'ЛА	
70	011,53,570	Р7С, 9Ъ. 9'ЛА. 13.10А. 1 0Ц, Ю’ЛА, 5/7	
80	011,53,580	Р80 10 10А 10'/ Ю'ЛА, Р13,5/7	
90	011,53,580	₽К,Ъ 1<А10И,10ИА,ПЗ,5/7	
100	011,53,580	Р80,10,10А, 10'Л, Ю’ЛА, Р13,9/11	
110	011 МА 57 53 5нс	Р13 ог Р14,9/11,11,11’Л, 11А, 11'ЛА ияи выше	

Рис. 9-33 Форма спредера может быть слегка изменена перед введе-
нием в изогнутый канал Это облегчает его проникновение и уплотне-
ние гуттаперчи

Рис. 9-34 Использование каналонаполнителя для внесения силера Не
следует вносить в канал слишком большое количество силера, незави
симо от техники

Размещение силера. После выбора инструмента для
уплотнения и высушивания канала, в корневой канал
вносят силер Эффективное распределение силера внут-
ри корневого канала является основой для достижения
наилучшей обтурации корневого канала.36 Были испро-
бованы различные способы внесения силера, включая
спиральные каналонаполнители, файлы, римеры, гутта-

перчевые мастер штифты н ультразвуковые инструмен-
ты. Оценка эффективности этих методов проводилась
на удаленных зубах, с помощью последовательных рас-
пилов, рентгенографии и прямого обследования в кли-
нических условиях Параметры распределения силера,
использованные для оценки, включали процентное со-
отношение дентинных стенок, покрытых силером, выве-
Рис. 9-35 Два примера обтурации корневых каналов, в которых был удален смазанный слой. Силер вносился при
помощи ультразвукового инструмента и обтурация производилась методом латерального уплотнения гуттаперчи
В обоих случаях пломбировочный материал не выходит за пределы корня и видно распространение силера в до
бавочные каналы. Такой результат может быть достигнут при любом методе, предусматривающем удаление смазан-
ного слоя и правильное распределение силера. (любезно предоставлено Ог ОауЮ5гато5)

дение силера за апикальное отверстие, проникновение в
I добавочные каналы и наличие пустот в заполнении Не
обходимо также учесть клиническую экспертизу различ
ных методов распределения силера.

Втехнике латерального уплотнения использование для
внесения силера мастер штифта или каналонаполнителя
I вполне приемлемо (рис. 9-24). Для лучшего распределе-
ния силера, можно порекомендовать ультразвуковой инс-
трумент.169 Какой бы методни был выбран, необходимо до-
биться равномерного распределения силера по стенкам
сформированного канала. В больших каналах, возможно,
эту процедуру придется повторить. Для латерального уп-
лотнения силердолжеи быть размещен на рабочую глуби-
ну канала. Полного заполнения канала силером надо из
бегать, потому что силер дополнительно вносится в ка-
нал в процессе уплотнения на добавочных гуттаперчевых
штифтах. Если для введения силера используется ультра-
звуковой файл, то его слегка покрывают силером, вводят
в канал и активно работают в течение 5 сек , осуществляя
круговые движения.169 Впоследствии, мастер штифт слег-
ка обмазывают силером и помещают непосредственно в
апикальную часть канала (рис. 9-35).

Размещение мастер штифта. Медленное введение
мастер штифта необходимо для равномерного распреде-
ления силера, выхода пузырьков воздуха, латерального
и коронкового передвижения силера и минимизации вы-
теснения силера за апикальное отверстие. Как доказано
соотношением отметки на мастер штифте относительно
окклюзионной или лингвальной контрольной точки, для
введения штифта до апикального положения требуется
20—30 секунд. Если пациент лечится без анестезии, апи
кальное смещение пузырьков воздуха или силера может
спровоцировать кратковременный дискомфорт. Поэто-
му следует предупредить пациента заранее о возможной
ситуации. Если возникают какие-либо сомнения относи-

тельно положения штифта и силера (использовался мед-
леннотвердеющий силер), надо сделать рентгенограм-
му. Если возникнет необходимость, мастер штифт может
быть удален и повторно размещен в соответствии с его
правильным положением.

Уплотнение мастер штифта. После размещения
мастер штифта, вдоль него без усилий вводят спредер;
длина спредера выставляется на 0,5 мм короче рабочей
длины канала (рис 9-36). Как обсуждалось до этого, не-
удача в достижении этой длины может быть следствием
неправильной припасовки мастер штифта в сформиро-
ванном апексе. Хотя мастер штифт может быть укорочен
и продвинут апикально уплотнением, ие существует ме-
тода, который это может гарантировать, так как эффект
может зависеть от техники формирования системы кор-
невых каналов и природы гуттаперчевых штифтов Воз-
можность перелома корня при насильственном продви-
жении инструмента была обсуждена,92 134 151 и в случае
надлежащего формирования канала и выбора конуснос-
ти спредера перед обтурацией канала, силы расклинива-
ния будут незначительными.

Как только спредер достигает желаемой глубины, гут-
таперчевый мастер штифт вертикально и латерально уп-
лотняется движениями инструмента по дуге в 180 В ис-
кривленных каналах эта дуга уменьшается пропорци-
онально искривленности.71 В процессе этих движений
штифт оттесняется к определенной стенке канала, пока
латерально ие будет создано пространство для дополни-
тельных гуттаперчевых штифтов (рис. 9-37)

Размещение дополнительных штифтов. Допол-
нительные штифты выбираются на основании размера
применяемого спредера, размера канала и пространс-
тва, созданного в канале (табл. 9-6). Например, на глуби-
ну пенетрации первого спредера используются дополни-
тельные штифты размером от ех1га-Ппедо Ппе-Ппе. Эти
Рис. 9-36 А Схема сформированной системы корневого канала в форме воронки В Спредер погружен на необхо
димую глубину. Обратите внимание на свободное пространство вокруг спредера. Этот инструмент должен достичь
надлежащей апикальной глубины, не застревая С Припасовка гуттаперчевого штифта Обратите внимание, как
этот штифт застревает только в апикальной части сформированного канала.

Рис. 9-37 А Мезиально-щечный канал нижнего первого моляра. Мастер штифт с силером латерально уплотнен
Обратите внимание, как штифт был смещен относительно стенки канала, создавая пространство для добавочных
штифтов В. После уплотнения с одним добавочным штифтом (стрелка) Обратите внимание на вновь сформирован
ное пространство для добавочного штифта за счет четкого латерального смещения гуттаперчи в процессе уплот
нения Неудачная попытка выполнить это заканчивается плохо запломбированным каналом

размеры штифтов хорошо сочетаются с ручными спре-
дерами ОНТ или О11Т8, либо пальцевыми спредерами
№25 или №30. Другие комбинации спредеров и разме-
ров дополнительных штифтов представлены в таблице
9-6 Дополнительные штифты слегка обмазываются си-
лером и вводятся в пространство, созданное уплотняю-
щим инструментом (рис. 9-38). Невозможность продви-
жения дополнительного штифта связана с одной из сле-
дующих причин:

•	Дополнительный штифт слишком длинный или не-
соответствующей конусности для созданного про-
странства.

•	Спредер слишком мал и не сочетается с дополнитель-
ным штифтом.

•	Уплотнение мастер штифта было недостаточным, чтобы
создать пространство для дополнительных штифтов

•	Канал имеет недостаточную конусность для введения
как спредера, так и дополнительного штифта.
Шлица 0. Рекомендуемые добавочные штифты в
акнпвепктвии < выбранным шредером

1Н|'|’П<'1’	Г1>М1М1'1Ц|У1’МЫ1’ Д|ЧШ1вЧ1№К> Ш1иф|ы
|1|||х 14‘111>Г' ХЛ‘  МАУ тих пш ыч х?х Ц111 XI ХУ1\ И'х хю |Ч1 Х<|1 XXII	1 хн,1 ине пни ра шер № .'0  и11ен1Ш|М1мер№.,0 нии №.’х  1 те пни ра .мер № ,’О Ме|11111п Вне

Iк* |«ек.'М1>и,1|хем|.1с 111нн|чн Л'1Ч п.1|е|мчыьч<' хппонн-ннч I им1 1110111
ши |1кч1||пв 1.иче П1е.1|ип> 1.н.|е

• М.п |сриипф| емее гилей и капало п процессе порвич
|||Ц О X II 1О1ПСШ1Ч

 Верху 111К.1 1<пц|.||||||н'.’11.11О1 о 1111нф|.1 можо) Аыгь П.П1.1
>1,1.111.110 и )о| ну 1.1или и 1О1 пул.101. при ивеч«'|Ц||| в капал,
>ио прети. । що г по шоцсппому ине цчшю ш । пфы

* Силер начал .1.1111ерчеп.|||., >но мен1.1ег р.11Ме1це||11Ю
хинолин гелиных 1пнк|пои

11еоп\о (ими проапали 1141011.111. ни но.1можн1.1е прполе
мы и ри 1М0111С1111П 'хоипл ни гел иного |пп|ф|.1 н прппип.
еооню 10 1 их ющее коррек।нрупицее дейспше Неудача и
р.| 11ме|цепи|| и<11О.|||11|1ел1.|||.1\ 1ПП|ф|'Оц пл пеобхи!ХНМУ1.|
1ЛХО1И1Х прппедо! к оОрл 1О1Ы1ИПО нхенп пл поем цр.пи
женин 11.П1.1.11.1 Они кину! 111.П ли де и. пл реиноши рлмме
11.П1 и 1<1Л1|р<>п.1|111не или продольные 11x1'1011.1 (I о елец
еирецерл) В любом случае оснурацил побудо 000111010
Н1О11.1Н. 0|,|ццлр1х 011.11,111114 помощи, оппелппомх ранее
и пой главе I ели 1101111111.101 необходпмш II.. коррекции
можо) О1.111. п|.||1ол|1011.| и Л0Л1Л1ппе||1е случаен Удалню)
X же у и >1о| пеццу 10 । у । г.шорчу, шчцорио очищаю  капал.
опрецел>1111| причину проблемы, уегрто11<|| оеп НЛомОп
рх 101 к.шал еноил

Иоекпльку канал 1.1110.11111101011 дополни гельнымп । у-|
1Л11ерчеи|.|мн и) П|ф|,1М1| и ЛШ1К.1Л1.ПОМ №1141.111.111411111. про
е|р.теп1о ей щанаемое и к.шиле, смешан । си нее Оолыпе
к коронке (рис 9 3!1) ЫОы'шо но проО|ране 1110 пмее|
большую конусное и. и, е.11011011.11 ел 1.110, можно пенили ю
или. большие добавочные нинфиа (1 о Н1е<|||нп 1те или
1ше), II 1.11111.'IIМ. I. III О) е||>орм11р| 1Ц.-11 ।ни) лшпомпп капа
ил У Ц1111ол111иел1.|11.1\ Ш11|ф|ои член! очеш. 111111411.1.114
верхушка. ко । оран можо I п и пба 11.1 н, либо 11141111111.14.1.111.
по и упаковке, либо и процессе маиииулиций 1(сюипрые
врачи нредпочн 1.1101 удали)и очень 10110111.1.110 верхут
кн перец 1161 урапнеи Дру|це пр.1'Ш прецпичи 1.Ц01 уцл
пип. коронковую ч.ц и, цо11ол1111|-ел|.111.1х 1|111н|||11ц перед
У1>Л11|ие|Шем, еи шанан 1111111Ш11Дупл1.11Ы1> 1Н1пф|ы и 0001
|в ю । пни I длиной, на К1 и ору ю должен От 11, 061 урнропап
капал .) 10 пеоне и но у>|оОно при 11лом0||р11||.пшп Оокиных
|у6оп или при т р,|1ш>1е1Ш1>м дне । у Не к каналам и уе । ним

11рп 111.|пелет|11 ецредера, еледуе । епииа 1'011141111.111.
Подкру>||||1.1ЮЩ|1еД|1||же||11И и предел,IX |Н(> поуже Ое I
Упло| 11И1О1П1Ч о панлепни В нроцее.'е 1П>и1еде|||1>1 мож
но примени 11, ле| кое, по пне гон п ное корон кипое ал иле
ине, >иоГ||.| 11011060111111. епргдер, не оме! пш уплощен
пые 111|цф||,| (дес к (еелп капал покривлен) амплн । уда
попори |а пне  умен I а о| раин'(и пае 11 п '.)() или г|це мет.
те 11епил1.11Н1апне Ш1Л1.цепо| о спредера мижг! предо
|Црап11ь .мощение । у11аперчн, |ак как дюжин приме

1'ис.Ч 1Н А I 11|«-де|>ипеден пд.""'М1> иччипМч.! п.||1е.>1>хндимх1оIих
(ниц В 11о. 1|<>акк\'|>.н111>1оуд.|1|1'|1нн > 11|н>де|м д<ч>,пк«ипип шш>|>|  п<ч
К.Н м.11.111Н141В 11,1<>|Н>М, |Щ>У|Ш1 а 0.101X6111IX > 1ЦЦЛ1 И*У*1 > Ш >>'ЛО|>> >м

|>и> О IV II и) нроми как (1|>|Ц|<*11 О(ПУ|М1|НИ П|И1/н>11жяеии 1>1уПИ1н
.1Н11М1Ц.111НО 11|иц1Имю1и инн ицн /кчм ум>Ч1>Ц1»Ч. н, и д.н 1«.»и1*
11ииф|ы 1ин |1>11енио 1,юо>111>|||11 к.10.111
Таблица 9-7. Плагеры для корневых каналов			
Кодировка плагеровдля корневых каналов (КСР)	Диаметр верхушки (мм)	Диаметр на расстоянии 16 мм от верхушки (мм)	Расстояние от верхушки до изгиба (мм)
ВСРЗО*	0.33	0.66	2796	~
ВСР40*	0.41	0.70	27.82
КСР50’	0.53	0.82	
НСР60*	0.63	0.94	27.72
ВСР8А*	0.44	1.10	22.50
ВСР8ИА*	0.48	1.12	21.40
ВСР9А’	0.55	1.11	22.00
НСР9’ЛА"	0.66	1.11	22.10
ВСР1ОА*	0.78	1.11	2250
нсрюиа*	0.91	1.18	22.60
ЮНА*	1.04	1.27	22.60
РСР11ИА*	1.18	1.35	22.90
ВСР12А*	1.32	1.40	22.40
ВСР8*	0.40	1.09	21.38
НСР8И"	0.50	1.20	21.49
КСР9*	0.55	1.18	21.45
ВСР9И"	0.65	1.25	22.40
ВСРЮ*	0.82	1.22	22.60
ПОПОИ"	0.90	1.20	22.30
ВСР1Г	1.05	1.33	21.75
ВСР11И*	1.25	1.30	21.80
ВСР12’	1.40	1.40	22.90
ВСР1/3*	1.42	0.98	21.20
ВСР1/3'	0.52	1.02	21.13
НСР5/7"	0.56	1.05	
НСР5/7*	0.79	1.13	21.13
ВСР9/11*	1.05	1.33	2174
КСР9/11*	1.17	1.32	21.09
ПОП.1*	0.51	119	18.76
ВСР12*	0.53	1.05	18.80
ВСР13"	0.80	179	18.33
ВСР14*	1.07	1.37	16.94
РЗОГ	0.33	0.66	27.39
Р40+	0.39	0.72	28.69
Р50+	0.52	0.84	28.74
Р60+	0.62	0.92	27.59
Р70+	0.73	1.02	28.42
Р80+	0.80	1.12	28.60		
Кодировка нагревающего инструмента	Диаметр на расстоянии 1 мм от верхушки	Диаметр на расстоянии 16 мм от	Расстояние от верхушки до изгиба (мм)
	(мм)	верхушки (мм)	
КС5ООР"	0.42	1.03	24.66
ВС5ОР*	0.38	0.87	2265
* Ни-бтеду Со.			
+ Сао1к М-5епе5			

Жирный шрифт указывает на окончательные величины, которые были измерены

С ЯСР8А по КСР12А и с РСР8 по ВСР12 относятся к 5сЬ|Иег- Гуре плагерам «А» обозначает плагеры, предназначенные для фронтальных
зубов, другие обозначаются для боковых зубов. С НС8ООР по НС5ОР относятся к 5с1п1с1ег-гуре нагревающему инструменту
Рис. 9-40 А Законченная обтурация канала, фронтальный вид В - вид
сбоку

нить большее вращение, без вреда для уже уплотнен-
ной массы.

Завершение обтурации и тактика по отноше-
нию к пульпарной камере. Канал заполняется гутта-
перчевыми штифтами, пока спредер не будет проникать в
устье канала лишь на 2—3 мм (рис. 9-40). Тогда нагретым
инструментом (например, СНск №1 или плагером-нагре-
вателем) или специальными приборами для нагревания
(например, ТоисН п’ Неа(, Е1Е/Апа1И1сТескпо1о^у, Зап 01-
е§о, Са1И) обрезают концы дополнительных гуттаперче-
вых штифтов и размягчают гуттаперчу в верхней части
канала. Затем проводят вертикальное уплотнение гутта-
перчи плагером (табл. 9-7), чтобы адаптировать корон-
ковую гуттаперчу к стенкам канала и улучшить корон-
ковое запечатывание канала. Плагер, использующийся
для этой цели, не должен внедряться вдоль стенки кана-
ла. Для этого перед обтурацией его следует примерить в
канале. Спредеры не нагревают и не используют для уда-
ления гуттаперчи, потому что ни один из современных
спредеров не изготавливают из металла, предназначен-
ного для нагревания. Аналогично можно применять для
этой цели экскаваторы, хотя они также не предназначе-
ны для нагревания (их главное предназначение эффек-
тивно удалять кариозные ткани и ткани пульпы).

Как только гуттаперча была уплотнена сверху, пуль-
парная камера очищается ватным шариком, смоченным в
спирте, для удаления остатков силера и фрагментов гут-
таперчи. Выполняется временная реставрация; в неко-
торых редких случаях сразу создается пространство для
внутрикорневого штифта (рис 9 41) (см. главу 21) и на-
чинается выполнение постоянной реставрации Заклю-

Рис. 9-41 После латерального уплотнения сразу создано пространс-
тво для штифта. Немедленное восстановление зубов, с запломбиро
ванными каналами, рекомендуется для предотвращения коронковой
проницаемости и для защиты ослабленных структур зуба

чительную рентгенограмму выполняют без коффердама
в такой проекции, чтобы было хорошо видно обтурацию
каждого канала (рис. 9-42 и 9-43).

Разновидности техники холодного латераль-
ного уплотнения гуттаперчи. Разновидности опи-
санной выше методики в основном базируются на ана-
томических отклонениях, врачебных ошибках или лич-
ных пристрастиях. Из-за внесенных изменений многие
из этих методов стали известны как «гибридные техни-
ки». Некоторые, наиболее распространенные, включа-
ют следующие:

•	Техника апикальной адаптации мастер штифта с по-
мощью растворителей. Принципы этого метода опи-
саны выше, часто он упоминается как «метод непос-
редственного оттиска» Эта техника имеет различные
варианты, многие из которых определены размером
апекса и изогнутостью канала.18

•	Обтурация канала латеральным уплотнением только
в апикальной трети, последующее удаление избытков
дополнительных штифтов и заполнение канала разо-
гретой гуттаперчей (вертикальным уплотнением) или
введением из инжектора термопластифицированной
гуттаперчи (с вертикальным уплотнением) (см. после-
дующие разделы).

•	Обтурация канала латеральным уплотнением до устья
канала, с последующим сегментарным удалением гутта-
перчи и вертикальным уплотнением до апикальной трети
канала Затем верхние две трети канала снова заполня-
ются вертикальным или латеральным уплотнением.

•	Размещение искусственных барьеров (как уже пред-
варительно обсуждалось), которые также могут вклю-
чать губки на основе коллагена, такие как Со11аСо(е
или Со11аР1и^ (СоПаТес 1пс„ Р1а1ПзЬого, 14.3.). Этот
подход распространен в случаях апексификации. или
когда апикальное сужение было разрушено в процессе
инструментальной обработки.
Рис. 9-42 А Нижний моляр с диагнозом необратимый пульпит с острым апикальным периодонтитом В Опре-
деление рабочей длины в пределах границ корня С. Припасовка мастер штифтов во всех трех каналах Обратите
внимание на пространство вдоль штифтов для уплотняющего инструмента О Обтурация корневого канала мето-
дом латерального уплотнения с использованием силера на цинкоксид-эвгеноловой основе, заполнение каналов
выполнено в пределах корня Е 12 месяцев спустя, диагностируется хорошее периапикальное восстановление
клинические симптомы у пациента отсут< твуют
Рис. 9-43 А Нижний моляр со значительным периапикальным раз-
режением костно!I ткани В Каналы были очищены, сформированы и
обтурированы с использованием метода латерального уплотнения
гуттаперчей с силером на цинкоксид-эвгеноловой основе Крупный
латеральный канал обтурирован по тому же методу С 12 месяцев спус-
тя. диагностируется полное восстановление (любезно предоставлено
бг, Р Ноштец

•	Обтурация канала латеральным уплотнением только
в апикальной части, сопровождающаяся термомеха-
ническим уплотнением дополнительных штифтов, вы-
стоящих ил капала.|7'1

•	Размещение мастер штифта и удаление его коронко-
вой части нагреванием, с последующим вертикальным
уплотнением апикального сегмента. Остальная часть
канала пломбируется стандартным латеральным уп-
лотнением.52

•	Введение спредера вдоль мастер штифта на 1 минуту,
пока мастер штифт не адаптируется в апикальной час-
ти капала.162 Эта техника наиболее приемлема, если
используется силер, который содержит вещества, раз-
мягчающие гуттаперчу (например, эвкалиптол) (см.
табл. 9-2). Во время размягчения гуттаперчи уплотня-
ющее давление адаптирует штифт к стенкам канала.

Анализ анатомического строения. Сложная ана-
томия корневого канала может потребовать изменений в
технике холодного уплотнения гуттаперчи, заслужива-
ющих краткого упоминания. Представителями сложно-
го строения каналов являются каналы С-образной фор-
мы, которые имеют множество анастомозов и непредска-
зуемых соединений. Наиболее часто они встречаются во
вторых молярах. Эти каналы лучше всего обтурировать
используя техники, которые предполагают разогревание
гуттаперчи, что улучшает ее проникновение в ответвле
ния каналов (рис. 9-44) Гибридные методы могут также
использоватьсяв$-образныхкапалах(рис.9-19, В>, пото-
му, что двойные изгибы ограничивают безопасное введе-
ние спредера из нержавеющей стали. Данная рекоменда-
ция характерна для верхних вторых премоляров, один из
вариантов может состоять в том, чтобы использовать МГП
спредеры или гибридную технику в таких случаях слож-
ной анатомии. Применение Г\ПТ| спредеров рекомендовано
в каналах с множественными изгибами. Внутренняя рг.
зорбция — еще одно показание для модификации холод-
ного латерального уплотнения. Здесь также необх.чпмы
варианты, в зависимости от степени дефекта, требующие
техники сегментарного введения разо! ретои гуттаперчи
(см. подробнее в следующих разделах) (рис 9 45).

Верхушки корня с признаками резорбции, дельто-
видным строением или многочисленными апикальными
отверстиями можно удачно запломбировать, используя
технику непосредственного апикального оттиска в ком
бинации с холодным латеральным уплотнением гутта-
перчи. Наконец, обтурация канала после апекенфика-
ции требует модификации мастер штифта, для лучик и
адаптации к нестандартной форме апикального суже
ния или упора. Это может быть достигнуто нагреванием
или химическим размягчением коммерчески доступных
больших штифтов или формированием индивидуализи-
рованных штифтов из обычных Детали кажаон техни-
ки следующие:

Химическое размягчение и адаптация. Апикальные
2—3 мм мастер штифта несколько большего размера по
метают в растворитель (например, хлороформ, мстил-
хлороформ, очищенный прозрачный скипидар, эвкалип-
тол) на 3—5 секунд, вынимают и вводят в канал на пол-
ную рабочую длину (рис. 9-46, А и В) Положение штиф-
та в канале оценивается с точки зрения глубины погру-
жения и изгибов. Это можно выполнить с помощью на-
несения на штифт метки зондом или пинцетом. Штифт
погружается в канал в присутствии ирриганта это пре-
Рис. 9-44 Гистологический препарат С-образного канала. Обратите внимание на нестандартную форму. Этот вид
канала возможно обтурировать методом латерального уплотнения

Рис. 9-45 А. Верхний латеральный резец с внутренней резорбцией и большим периапикальным поражением Канал
был обтурирован гуттаперчей с силером первоначально методом латерального уплотнения Размягчение высокой
температурой пломбировочного материала в средней трети канала позволило добиться трехмерного заполнения
дефекта, вызванного резорбцией В. 18 месяцев спустя, демонстрируется полное восстановление костной ткани,
симптомов у пациента нет (любезно предоставлено Ог Раи! 1х^с1аГ||)
Рис. 9-46 А Гуттаперчевый мастер штифт, помещенный в растворитель на 2-3 секунды, для размягчения наружной
поверхности штифта. В Вид на рентгенограмме размягченного штифта и характера его адаптации к стенкам широ-
кого нестандартного канала (стрелка).

Рис. 9-47 А. Мастер штифт был перевернут и его коронковая часть размягчена в горячей воде перед размещением
в центральном резце, который был подвергнут апексификации Широкая часть штифта выбрана в соответствии с
размером канала. В. Рентгенограмма показывает положение перевернутого штифта в зубе, в котором был сфор
мирован апикальный барьер С. Канал обтурированный латеральным уплотнением Обратите внимание на силер,
выведенный за апекс через поры в апикальном барьере
Рис. 9-48 А. Индивидуализированные штифты могут быть изготовлены сплавлением нескольких штифтов вместе,
размягчением массы и формированием штифта новой формы для обтурации системы корневого канала Размер и
форма индивидуального штифта определяет тип штифтов для сплавления В этом случае были выбраны нестандар-
тизованные штифты. В Штифты размягчаются под действием высокой температуры и начинают склеиваться Про-
должая нагревать, массу скатывают между двух стеклянных пластин Угол между верхней и нижней пластиной оп-
ределяется формой или конусностью канала, тогда как величина давления на пластину зависит от толщины штифта
в разных его частях. С Пример сформированного штифта О Еще один пример сформированного таким образом
штифта Е После формирования апикальная часть штифта размягчается температурным или химическим способом
и вносится в канал Обратите внимание, этот штифт был адаптирован к неровностям канала как апикально, так и с
боковых сторон
Рис. 9-49 А Травма центрального резца верхней челюсти Пульпа погибла до того, как корень окончательно сфор-
мировался В Сформирован доступ к системе корневых каналов и произведена ее очистка Рабочая длина опреде-
лена в пределах пространства канала С Гидроксид кальция (замешанный 410) с сульфатом бария вносится в систе-
му корневого канала и за ее предела В ведение за апекс дает врачам важную информацию относительно природы
сформировавшегося апикального барьера О б месяцев спустя, контрольный снимок показывает начало костного
восстановления Е Был подготовлен индивидуализированный штифт, и канал был обтурирован с силером из гид-
роксида кальция методом латерального и вертикального уплотнения Небольшое количество силера выведено за
пределы апикального барьера Е б месяцев после обтурации обнаруживается дальнейшее апикальное восстанов-
ление. 6.12 месяцев после пломбирования, выведенный силер и сульфат бария полностью оассосались Пациенту
установлена брекет система для перемещения зубов.
Рис. 9-50 Плагеры для вертикального уплотнения термопластифицированной гуттаперчи. Эти плагеры часто на-
зываются плагеры Шильдера и выпускаются различной длины для передних и боковых зубов (см табл. 9-7).

дотвращает преждевременное сцепление размягченного
гуттаперчевого штифта со стенками канала и уменьшает
действие растворителя. После того, как штифт припасо-
ван, делают рентгеновский снимок (рис. 9-46, В), штифт
удаляют из канала, промывают дистиллированной водой
для полного удаления остатков растворителя. Для этой
цели можно также использовать спирт. Перед пломбиро-
ванием надо дать мастер штифту высохнуть в течение 1 —
2 минут.

Размягчение высокой температурой и адаптация.
Вместо химического растворителя, для размягчения
апикальной части гуттаперчевого мастер штифта перед
размещением ее в канале, можно использовать горячую
воду.61 Штифт погружают в воду (от 100°до 120° Р или от
37,8”до 48,8 С) на 2 — 4 секунды для размягчения толь-
ко поверхностных слоев апикальной части штифта. Ко-
ронковая часть штифта остается твердой и служит ме-
ханическим поршнем для введения размягченной части
в сформированную апикальную часть капала (рис 9-47,
А — С). Перед удалением штифта из капала, необходи-
мо выполнить рентгенографию для определения поло-
жения штифта и сделать па нем отметку для ориентира
(см. рис. 9-47, В). После этого можно проводить стан
дартную процедуру уплотнения, например холодное ла
тералыюе уплотнение (рис 9-47, С), либо модифика-
цию этой техники.

Индивидуала шция штифтов. Выбирается два или
более штифта (стандартизованных, нестандарт!: зовап
пых, либо их комбинация), в соответствии с формой ка-
пала (рис. 9 48, А). Штифт ы размят чаются не очень вы-
сокой температурой, до тех пор, пока они по станут лип-
кими и не будут склеиваться друг с другом (рис. 9-48, В)
Штифты скатываются и соединяются вместе с помощью
двух плоских стекол до желаемой формы и конуснос-

ти.6061 (рис. 9-48, С и Б). В заключение, апикальная часть
штифта размягчается химическим или температурным
способом и адаптируется к нестандартной форме апи-
кальной части канала (рис. 9-48, Е). Последующая об-
турация канала может быть произведена методом верти-
кального или латерального уплотнения (рис. 9-49)

Уплотнение термопластифицированной
гуттаперчи

Понятие термопластифицированпого уплотнения не
ново и охватывает любую технику, основанную па раз-
мягчении гуттаперчи высокой температурой в комбина-
ции с вертикальным уплотнением. В чистом виде это па
поминает латеральное уплотнение, только материал ра-
зогревается и адаптируется в подготовленном корневом
канале вертикальным уплотнением Интда этот метод
называют теплой, секционной техникой, вертикальным
уплотнением разогретой гуттаперчи, или ЗНИбег техни-
кой 151 Принципиальные элементы этой техники извес-
тны давпо,|к0 а усилия предпринимателей формируют ее
совре мс иное ра звитис.1’161

Краткий обзор Мастер штифт подбирается прибли-
зительно по длине и форме подготовленного канала
Штифт удобно размещается в 1—2 мм апикальной части,
в зависимости от апатомичеч кою строения и формы ка-
пала. Обычно в качестве инструмента уплотнения слу-
жит плагер, выбор которо!п продиктован ра змеро и, дли-
ной и и зогпутостыо канала (рщ 9 50) (см рис 9-26,9 27
и табл. 9 7). Плагер может быть как ручным, так и паль
цевым. Выбранный икс грумент припасовывав гея в кана-
ле для определения должной глубины беспрепятствен-
ного погружения. Выбирается силер, который имеет до-
статочное время работы (т е 15 30 секунд) и может быть
Рис. 9-51 Правильно припасованный нестандартизоеанный мастер
штифт для вертикального уплотнения Обратите внимание, что форма
штифта соответствует форме подготовленного канала.

замешан до кремообразной консистенции. Силер вводит-
ся в канал иа глубину положения мастер штифта; мастер
штифт слегка обмазывается силером и размещается в ка-
нале. Разогретым инструментом обрезают и удаляют ко-
ронковую часть гуттаперчи и передают высокую темпе-
ратуру оставшемуся сегменту мастер штифта. Холодным
плагером уплотняют размягченную часть штифта апи-
кально и латерально. Этот процесс нагревания, удаления
и уплотнения продолжается до тех пор, пока размягчен-
ная гуттаперча не заполнит 1—2 мм апикальной части ка-
нала. Впоследствии, добавляют и уплотняют размягчен-
ные сегменты для обтурации канала до устья.

Подробное описание техники Выбор мастер штифта.
Мастер штифт выбирается на основании примерной длины
и формы канала В этой технике очень важно правильно вы-
брать форму штифта. Штифт выбирают из нестаидартизо-
ванпыхтакихкакПпе, Ппе-теФит, теФит-1аг^е и т.д. Фор-
ма штифта должна обеспечивать необходимый объем гут-
таперчи для техники вертикального уплотнения.

Мастер штифт погружается на 1-2 мм внутрь апи-
кального сужения (рис. 9-51). Предпосылкой для тако-
го положения является тот факт, что размягченная гут-
таперча будет смещаться апикально, таким образом, бо-
лее точно адаптируясь к стенкам канала. Надо проявить
большое внимание, чтобы обеспечить легкое застрева-
ние штифта только в апикальной части канала, и никак
не выше. Это зависит и от правильности формирования
канала и выбора штифта Как только штифт припасован,
его положение проверяется рентгенологически и оцени-
вается следующим образом:

1.	Расположен ли штифт на 1—2 мм короче рабочей дли-
ны, легко ли он продвигается до этой точки и соответс-
твует ли форма штифта форме канала иа протяжении
его длины, возможно ли перейти к уплотнению.

Рис. 9-52 А Нестандартизоеанный мастер штифт слишком велик и
припасован неправильно для данного подготовленного канала Глуби
на проникновения недостаточна В и С Схематическая иллюстрация
этой клинической проблемы

2.	Если штифт располагается короче требуемой длины,
причины этого могут быть следующие:

А.	Штифт застревает в канале выше.

В.	Был выбран штифт несоответствующей конусности

С.	Апикальная часть канала может быть забита дентин-
ными опилками.

□. Имеют место врачебные ошибки, такие как формиро-
вание уступа, блок или щелевидная деформация.
Рис. 9-53 А и В Нестандартизованный мастер штифт слишком длинный и не адаптирован для подготовленного ка-
нала Обратите внимание на вид с фронтальной и апроксимальной поверхности С Мастер штифт слишком тонкий
в апикальной части и сворачивается, когда прикладывают апикальное давление Это обычно указывает на несоот-
ветствие конусности штифта и сформированного канала; необходимо выбрать другой штифт

Е. Может быть изгиб канала, неопределяемый на двух-
мерной рентгенограмме, и в области него канал резко
сужается.

3.	Если штифт выходит за пределы должной длины, при-
чины этого могут быть следующие (рис. 9-53):

А.	Конусность штифта недостаточна или некорректна.

В.	Апикальный упор или сужение разрушено в процессе
инструментальной обработки.

В любом случае, если штифт слишком короткий или
слишком длинный, проблема должна быть проанализи-
рована и причинные факторы устранены. Это может пот-
ребовать выбора нового штифта, сошлифовывания апи-
кальной части скальпелем, размягчения штифта тем-
пературным или химическим способом или повторного
формирования канала для более правильного погруже-
ния выбранного штифта.

Подготовка канала. После того, как мастер штифт
был припасован, его удаляют из канала и помещают в
дезинфицирующий раствор, например, гипохлорита на-
трия. Система корневого канала высушивается бумаж-
ными штифтами. Если смазанный слой был удален, то
затем применяют соответствующий раствор (см. Уда-
ление смазанного слоя или сохранение смазанного
слоя — раздел этой главы). Если требуется, вся остаточ-
ная жидкость из канала может быть удалена путем обра-
ботки 95% этиловым спиртом или 99% изопропиловым
спиртом. Спирт оставляют в канале на 2—3 минуты и за-
тем удаляют стерильными бумажными штифтами.

Выбор уплотнителя. Правильная припасовка и вы-
бор инструмента для вертикального уплотнения — очень
важны для успешного выполнения этой техники (см.
табл. 9-5 и 9-7). В большинстве случаев, необходимо два
или три инструмента различных размеров, в соответс-

твии с конусностью и расширением канала. Один плагер
должен не доходить всего несколько миллиметров до вер-
хушки канала, в то время как другие плагеры погружа-
ются на различную глубину в канал (рис. 9-54). Ни в коем
случае плагеры не должны контактировать со стенками
канала. Иначе это может привести к перелому кория.
Таким образом, плагеры должны погружаться до точки,
где максимальная глубина достигается без застревания.
Желательно использовать плагеры с маркировкой или
разметкой с шагом 5 мм. Также, если есть необходимость
для контроля глубины проникновения плагера в канал,
можно установить резиновый ограничитель.

В дополнение к выбранным плагерам для вертикаль-
ного уплотнения подбирают инструмент передающий
тепло (например, 0 или 00, Саи1к/Беп<5р1у, МШогб, Ое1.;
Ны-Рпебу Со., СЫсарр, III.) или нагревающий инструмент
(например, Тойей п’ Неа<, Е1Е/Апа1уНс Тесйпо1ор;у, 5нп
Б1е^о, Са1И.) для удаления сегментов гуттаперчи в про-
цессе апикального уплотнения или для нагревания до-
полнительных порций гуттаперчи для уплотнения верх-
ней части канала.

Размещение силера. В противоположность лате-
ральному уплотнению, размещение силера для верти-
кального уплотнения минимально в апикальной части
канала. Это предотвращает чрезмерный выход силера за
пределы канала, если сохранена проходимость апикаль-
ного отверстия; либо это предотвращает заполнение апи-
кальной части только силером, если проходимость апи-
кального отверстия нарушена. Поэтому используют инс-
трумент ы, подобные тем, что применяются для холодного
латерального уплотнения, небольшое количество силера
наносят по окружности иа стеики канала на глубину пог-
ружения мастер штифта Вертикальное уплотнение ра-
Рис. 9-54 А - С. Припасовка плагеров, размер которых постепенно увеличивается, в соответствии с глубиной пог
ружения в канал, очень важна перед обтурацией (А: ВСР9; В: РСР10; С РСР 10). (см. табл 9-7).

зогретой гуттаперчи обеспечивает распределение плом-
бировочного материала апикально и латерально. Часть
силера смещается в направлении коронки под действием
гидравлической силы при уплотнении

Размещение мастер штифта. Продезинфициро-
ванный основной штифт, смазанный корневым цементом
в апикальной трети, медленно вводят в канал, так, что-
бы не выдавилось большое количество корневого цемен-
та апикально.

В этом случае некоторые клиницисты делают рентге-
новский снимок и оценивают положение штифта перед
конденсацией.

Уплотнение мастер штифта: от коронки к апек-
су. Коронковую часть мастер штифта удаляют на уровне
устья разогретым инструментом (например, инструмент
передающий тепло или нагревательные приборы),а на-
гретая часть штифта, которая осталася в канале уплот-
няется, с отдавливанием ее в коронковую треть канала
(рис. 9 55, А) Это достигается наибольшим размером
плагера, который был предварительно припасован в ка-
нале. Тупая вершина плагера создает глубокое давление
на центр мастер штифта. Внешние стенки размягченной
гуттаперчи затем подворачиваются внутрь, чтобы запол-
нить центральную пустоту, в то время как масса размяг-
ченной гуттаперчи смещается латерально и апикально
(рис. 9-55, В). Далее, используется разогретый инстру
мент для удаления 2—3 мм коронкового сегмента гутта-
перчи, а оставшийся в канале разогретый сегмент отдав-
ливается Эта последовательность повторяется до тех
пор, пока 3—4 мм апикальной части не заполнятся раз-
мягченной гуттаперчей. Часто бывает необходимо сде-
лать рентгенограмму, для того, чтобы проследить пос-
ледовательное продвижение пломбировочного материа-
ла (рис. 9-55. □ — Е). Успех термического размягчения и
апикального уплотнения определяется рядом факторов,
которые врач может проконтролировать. Поэтому вы-
полнение следующих требований очень важно.

•	Используйте плагер, который был предваритель-
но припасован в каждом сегменте или части канала.
Большие плагеры используются в верхней части, с
продвижением процесса уплотнения к апексу, размер
плагера уменьшается. Последний используемый пла-
гер должен свободно входить на 2—3 мм в апикальную
часть, ие соприкасаясь со стенками канала.

•	Плагер должен быть протерт спиртом или порошком
стоматологического цемента (как отделяющая сре-
да), чтобы предотвратить его прилипание к нагретой
гуттаперче.

•	Врач ие должен пытаться уплотнить оставшийся
сегмент гуттаперчи за один раз. Высокая темпера-
тура, применяемая в процессе удаления сегментов,
должна распространяться только на 2—3 мм ос-
тавшейся гуттаперчи. Поэтому только коронковая
часть гуттаперчи может значительно размягчить-
ся для достижения качественной обтурации. К тому
же, небольшое увеличение нагревания и уплотне-
ние небольших порций гуттаперчи обеспечивают
гидростатический эффект и адаптацию гуттаперчи
к стенкам канала и неровностям.

•	Контролируемое апикальное давление обычно приво-
дит к наилучшей обтурации, в противовес резкому и
нерегулярному «тыканью» в гуттаперчу.

•	Как только плагер погрузится в размяшенную гут-
таперчу на 1—3 мм. его аккуратно удаляют и матери-
ал, оставшийся по бокам от вдавливания, сделанного
плагером, уплотняют. Неудачная попытка уплотнить
этот материал равномерно, приводит к образованию
пустот в разогретой гуттаперче. Это не главная про-
блема в процессе уплотнения от коронки к апексу, но
она существенна при уплотнении от апекса к коронке.

•	В изогнутых каналах перед введением необходимо
изогнуть плагер в соответствии с формой канала. К
счастью, большинство изгибов располагается в апи-
кальной части, и плагеры небольшого размера легче
Рис. 9-55 А. Удаление коронковой части мастер штифта нагретым инструментом Обратите внимание, апикальная
часть штифта не достигает рабочей длины В Начальное уплотнение коронковой части размягченной гуттаперчи
Отметьте, плагер должен быть достаточного размера, чтобы продвигать материал без погружения в размягченную
массу С Сегмент гуттаперчи удален разогретым инструментом О Продолжающееся уплотнение размягченной
гуттаперчи в средней трети канала плагером, соответствующего размера Е. Удаление следующего сегмента гут-
таперчи и следующее за ним уплотнение (Р С Маленький кусочек гуттаперчи разогревается нагревающим инс-
трументом, вносится в канал и уплотняется, это повторяется до тех пор, пока канал на заполнится до необходимого
уровня (Н)
Рис. 9-56 А О Снимки до и после лечения демонстрируют два нижних моляра с четырьмя каналами, все они за-
пломбированы техникой вертикального уплотнения термопластифицированной гуттаперчи (любезно предоставле
но Ог. ,1ате5 С. ОоигЬщ).

изогнуть. Более удобно это можно сделать при помо-
щи ортодонтических щипцов или специального инс-
трумента для изгибания, который входит в современ-
ный набор устройства для термопластификации гут-
таперчи (ОЫигаП, ОЫига Согр , Реп1оп, Мо.) (см. в
следующих разделах).

• Не следует продвигать апикальный сегмент гуттапер-
чи в подготовленную апикальную часть канала, пока
наиболее апикальная гуттаперча не будет полностью
размягчена и тщательно адаптирована к стейкам ка-
нала, апикальному сужению или апикальному упору.
Размещение размягченных сегментов; от апек-
са к коронке. Как только последний сегмент гуттаперчи
был уплотнен, проводят рентгенографию, чтобы оценить
апикальное заполнение. Если корневой канал кажется на
снимке практически пустым, за исключением наиболее
апикальной части, где обнаруживается плотная пробка
из гуттаперчи, значит апикальное заполнение выполнено
удовлетворительно (рис. 9-55, Е). Оставшаяся часть ка-

нала заполняется маленькими сегментами (т.е. по 2—4 мм
длиной), которые предварительно подготавливают так,
чтобы они соответствовали форме плагера и канала от
апикального сегмента до устья. Сегменты нанизывают на
разогревающий инструмент и аккуратно слегка подогре-
вают над пламенем до достижения твердой, но вто же вре-
мя липкой консистенции (рис. 9-55, С н Н). Затем их вно-
сят в канал, где они с легкостью присоединяются к матери-
алу, размещенному ранее Это заканчивается сцеплением
сегмента с апикальной гуттаперчей. Далее проводят уп-
лотнение предварительно припасованным плагером. как
было описано ранее. Врач должен уплотнить материал во
всех плоскостях, заворачивая края гуттаперчи, создавая
плотную массу, гомогенно сцепленную с предварительно
уплотненным материалом. Это предотвращает образова-
ние пустот. Этот процесс продолжается до тех пор, пока
канал не будет полностью заполнен до устья или до специ-
ально определенной глубины, если намечается установка
виутрикорневого штифта для реставрации
Рис. 9-57 А Верхний моляр с некротизированной пульпой и хроническим периодонтитом В. Рабочая длина опре-
делена С. Припасовка нестандартизованных мастер штифтов соответствующей длины для вертикального уплотне-
ния. О Каналы обтурированы с выведением небольшого количества силера через добавочные отверстия (любезно
предоставлено Ог Сопяапопо$ 1_адЬю5).

Рассмотрим следующие требования.

•	Сегменты гуттаперчи не должны быть перегреты, пото-
му что они станут слишком мягкими и неудобными для
использования, они сомнутся или могут загореться. Этот
аспект техники требует практического навыка. Для упро-
щения достижения необходимой консистенции при нагре-
вании впоследствии можно использовать управляемое
устройство для нагревания, например Тоисб п’ Неа1.м

•	Силер не наносится на размягченные сегменты, так
как это будет препятствовать их адгезии к основной
массе гуттаперчи в канале.

	Материалы должны уплотняться осторожными, но
уверенными движениями контролируя силу давления

•	Сегменты не должны превышать 2—4 мм по длине.

•	Плагеры должны соответствовать по размеру, и их
надо предварительно примерить.

В заключение описания этой техники хотелось бы от-
метить, что заполнение канала размягченной гуттапер-
чей от апикальной пробки до устья может быть значи-
тельно улучшено с новой инъекционной гуттаперчевой
системой (см. Разновидности техники далее в этой гла-

ве) Однако описанная методика все еще обеспечивает
обтурацию высокого качества и является выбором мно-
гих врачей (рис. 9-56 и 9-57).

Завершение обтурации и действия по отноше-
нию к пульпарной камере. Как только канал заполнен
гуттаперчей до устья, пульпарную камеру очищают ват-
ным шариком, смоченным в спирте, для удаления остат-
ков силера и остатков гуттаперчи. Затем полость закры-
вают прочной временной реставрацией; в некоторыхслу-
чаях сразу создают пространство для внутрикорневого
штифта (см. главу 22) и начинают выполнять постоянную
реставрацию. Контрольная рентгенограмма без коффер-
дама выполняется в такой проекции, чтобы хорошо было
видно заполнение всех каналов.

Разновидности техники

Начиная с метода вертикального уплотнения разогре-
той гуттаперчи в его современном виде,1'1,1 было сде-
лано множество попыток, чтобы упростить подход к ра-
зогреванию и уплотнению гуттаперчи Эти новшества
Рис. 9-58 А Верхушка плагера располагается рядом с гуттаперчевым штифтом и активируется. В Нагретый плагер
движется через мастер штифт. С. Плагер, достигший своего крайнего апикального положения, нагревание отключа-
ют но апикальное давление на плагер сохраняется О. Краткосрочное нагревание облегчает выведение плагера

коснулись, прежде всего, усовершенствования нагрева-
ющих систем для внутриканального размягчения гутта-
перчи (8у5(еш В, Е1Е/Апа1убс ТесЬпо1о§у, Зап О^е^о, Са-
1И) перед уплотнением21; разработки инъекционной тер-
мопластифицироваииой гуттаперчи (ОЫигаП, ОЫига
Согр., Реп(оп, Мо.)64'83; техники гуттаперчи на носителе,
в которой носитель, покрытый гуттаперчей, нагревают
и вносят в канал (ТЬегтаРШ, Ти|$а Веп1а1 Ргодис(5, Ти1-
5а, Ок1а., Оеп$П1. Саи1к/Веп1зр1у, М1Иоп1, Ве1.; ЗоП-Соге
8у51егп5 1пс., МогОт КкгЫапй НШз, Тех.)88; и термоуплот-
нчюгцая техника с использованием машинных инстру-
ментов (Л$ С^шск-ПИ, 3$ Беп1а1, КИ^еПеШ. Сопл.).126-147Су-
ществуют разновидности и комбинации этих современ-
ных подходов (1п)ес1-К-РП1, ИВЕСО, Тоге, Ра.; 81тр||р|11,
Ы(ф15рее<1 Тесйпо1о§у 1пс. Зап Ап(ошо, Тех.; Е2-РИ1, Ез-
5епНа1 Веп1а1 Зу^етз, Наскепзаск, К.Л). Наиболее по-
пулярные методы описаны в последующих главах.

Модернизированные нагревающие системы Главным
усовершенствованием вертикального уплотнения разо-
гретой, размягченной гуттаперчи было создание нагре-
вающего устройства 8уз1ет В Это устройство может
контролировать температуру нагревающего наконечни-
ка на нужном уровне скольугодно длительное время. На-
гревающий наконечник, сделанный в форме плагера, мо-
жет одновременно разогревать и уплотнять гуттаперчу;
этот подход упоминается как техника непрерывной вол-
ны.24 В этой системе форма плагеров также соответс-
твует нестандартизованным гуттаперчевым штифтам.
Таким образом, когда мастер штифт должным образом
припасован, выбирается размер плагера для разогрева-
ния и уплотнения. Эта комбинация позволяет уплотнить

пломбировочный материал в момент размягчения высо-
кой температурой, что образует одну волну разогревания
и уплотнения (в противоположность подходу многократ-
ной фазы, описанному выше). Дополнительное преиму-
щество состоит в том, что уплотнение пломбировочного
материала происходит одновременно на всех уровнях, в
процессе продвижения разогревающего и уплотняющего
инструмента апикально.

Согласно этой технике, плагер припасовывается на 5—
7 мм короче апекса. Нагревающий источник устанавлива-
ется на температуру 392° Г +/— 50° Е (200° С +/— 10 С),
и в предварительно высушенный канал вводится мастер
штифт с силером Разместив верхушку нагревающего на-
конечника на уровне устья канала,клавишей активируют
8уз1ет В. Плагер проводят сквозь мастер штифт одним
движением, до уровня на 3 мм короче установленной глу-
бины ег о погружения (рис. 9-58, А — С) Продолжая ока-
зывать давление на плагер. выключают кнопку нагрева,
и медленно продвигают плагер апикально, пока его вер-
хушка остывает. Когда плагер останавливается иа долж-
ном уровне, давление продолжают еще некоторое время
(5-10 сек.), для уплотнения апикальной массы гуттапер-
чи. Это компенсирует усадку материала при охлаждении.
Затем снова включают прибор для подъема температуры
иа короткое время (I сек ). чтобы вывести плагер и избы-
точную гуттаперчу (рис. 9-58, В). В процессе этого ко-
роткого времени 8уз(ет В запрограммирован таким об-
разом, чтобы послать короткую волну высокой темпера-
туры (572 Р, 300 С) на плагер с последующим возвраще-
нием к 392' Р (200 С). Эти короткие волны должны быть
ограниченными, для того, чтобы только вывести плагер,
без разогревания оставшейся в канале гуттаперчи.
Рис. 9-59 А Е Примеры корневых каналов моляров, обтурированных методом вертикального уплотнения с ис
пользованием системы 5уяет В противоположность системы ОЬюта Обратите внимание на должную форму ка
налов и выведение силера и (возможно) гуттаперчи за пределы апекса или через добавочные отверстия (любезно
предоставлено От Сопяапипоз 1_адЬю5)

Зу^ет В также разработана, чтобы устойчиво под-
держивать температуру на вершине плагера на уровне
392 Р (200 С), гарантируя постоянство температуры
па всем протяжении процедуры апикального уплотне-
ния Если температура будет превышать зтотуровепь, то
плагер будет слишком быстро продвигаться сквозь гут-
таперчу, и не обеспечит трехмерную обтурацию.

Как только апикальная часть заполнена, переходим к
обтурации верхней части канала Это может быть выпол-
нено с помощью той же системы, но с изменением тем-
пературы до 212 Р, 100“ С, или с помощью техники инъ-
екционной гуттаперчи (см следующий раздел) Если ис
пользуется 8уМет В, то применяют тот же самый плагер,
что и для апикального уплотнения гуттаперчи со штиф-
Рис. 9-60 Система ОЫига II гермопластифицированной гуттаперчи

том, конусностью равной мастер штифту. Этот штифт
подготавливается аналогично мастер штифту. В канал
вводят силер. Штифт нагревают без давления до размяг-
чения, и затем с постоянным усилием адаптируют его к
стенкам и «устанавливают» в канале. Слишком длитель-
ного воздействия высокой температуры необходимо из-
бегать, чтобы предотвратить слишком глубокое погру-
жение плагера в штифт и его извлечение. Во время уда-
ления плагера следует производить легкие подкручива
|ощие движения. Эта масса гуттаперчи, добавленная к
апикальной части, может быть снова нагрета и уплотне-
на, если это потребуется (рис. 9-59).

Хотя для выполнения этой техники необходимо иметь
минимум оборудования, финансовый фактор, при за-
купке оборудования, может быть значительным. Также
требуется большая практика для выработки навыков и
адаптации врача к особенностям этой техники. На насто-
ящий момент пет перспективных или ретроспективных
клинических исследований для оценки долгосрочною
прогноза, безопасности и эффективности этой техники,
нет и исследований относительно влияния разогревания
па тканн периодонта. Проверка краевой проницаемости и
изучение адаптации материала доказали сопоставимость
этого метода с другими современными техиоло! иями.11
Техника инъекционной гуттаперчи Первая систе-
ма для инъекционного введения гуттаперчи — ОЫпгаП
(ОЫигаП. ОЫига Согр , Ееп1оп, Мо.)(рис 9 60). Эта тех-
ника так же называется «высокотемпературной» техпи
кой. Это название, главным образом, дано из-за темпе-
ратуры, требуемой для размягчения гуттаперчи для вве-
дения в канал.

Техника ОЫига //. Каналы, которые будут обтуриро-
ваться, должны иметь форму суживающегося от апекса к
устью туннеля.64 Очень важно правильно сформировать

канал на границе апикальной и средней трети, особен-
но в искривленных каналах. Правильная форма сущее
твенна для продвижения размягченного материала. Так-
же важно сформировать должным образом апикальную
часть, что предотвратит выведение гуттаперчи за преде-
лы канала.36

В этой технике гуттаперча применяется в виде блоков
которые помещают в нагревающее устройство, наподо-
бие того, что изображено на рис. 9-61. Гуттаперчу разо-
гревают до температуры от 365 до 392 Г (185—200 1'.)
Верхушка иглы или аппликатора (размером 20-23), за-
ранее припасованная для введения размягченной । уз
таперчи, помещается в канал па границе апикальной и
средней трети (рис. 9-62). Аппликатор предварительно
следует примерить в канале и проверить, чтобы он нигде
не застревал. Аналогично примеряют плагер для опреде-
ления необходимой глубины размещения для уплотнения
(рис 9-54) Если необходимо, плагер можно изогнуть или
использовать №1Т) плагер

Не смотря па то, что гуттаперча размя) чается и мо
жет быть адаптирована к неровностям под) отопленною
канала, использование силера обязательно в этой тех-
нике.36|6,‘ Однако, силер должен быть ра «мешен в кана-
ле очень аккуратно, чтобы предотвратить его выход за
пределы корня и ।араптировать размещение гуттаперчи
в апикальной части. Одну или две капли силера вводят
па инструменте па необходимую глубину размещения ап-
пликатора или И1 лы Не следует заполнять силером апи-
кальную часть капала, также не рекомендуется быстрое
введение силера.

С помощью юлы, размешенной па необходимой глу
бине, гуттаперча пассивно вводится в систему корневого
канала, избегая апикально) о давления на иглу В течение
2—5 секунд размягченный материал заполняет аиикаль
ныи сегмент и начинает выталкивать щлу из зуба (рис.
Рис. 9-61 Блоки гуттаперчи для использования в системе ОЬШга II

Рис. 9-62 Предварительная припасовка вершины инъекционного
аппликатора системы ОЬгига II в апикальной трети подготовленного
канала без застревания чрезвычайно важна для поступления и выте-
кания размягченного материи.а

9-63, А - О). В процессе этого выталкивания размягчен-
ным материалом заполняется средняя и верхняя части
капала; заполнение продолжаем до тех пор, пока нгла не
достигнет устья канала. Контролируемое уплотнение ма-
териала проводят предварительно примеренным плаге-
ром, для адаптации гуттаперчи к стенкам канала (рис. 9-
63, В — О). Если возникнет необходимость, может быть

выдавлено дополнительное количество гуттаперчи для
достижения полной обтурации. Врач не должен приме-
нять чрезмерное давление, а скорее подворачивать края
гуттаперчи, как описывалось в предыдущем методе, для
вертикального уплотнения.

Существует много разновидностей этой техники. Раз-
мягченный материал можетбыть размещен вапикальных
2—3 мм и уплотнен на этом уровне (рис. 9-63, Е — С) За-
тем оставшийся канал заполняется по описанной мето-
дике, либо последовательным сегментарным заполнени-
ем н уплотнением.179 Согласно этому методу, достигается
лучший контроль апикального перемещения гуттаперчи
и силера. Часто эта техника используется в комбинации с
латеральным или вертикальным уплотнением. После уп-
лотнения мастер штифта в апикальных 2—3 мм. штифт
обрезается нагретым инструментом и уплотняется вер-
хняя часть канала. Здесь ОЬ(ига II используется для за-
полнения оставшегося канала сразу или сегментарно.

С повышением интереса к этой технике, стала доступ-
на гуттаперча в различной консистенции (ЗсЬиес! С]. 1пс.,
Ке\\' Сагйепз, М.Т.). Эти изменения направлены на улуч-
шение текучести и контроля вязкости Гуттаперча нор-
мальной текучести - это гомогенная форма с высокими
характеристиками текучести, тогда как гуттаперча низ-
кой текучести обеспечивает текучесть гуттаперчи при
более низкой температуре и имеет большее рабочее вре-
мя. Последнюю хорошо использовать в сложных случа-
ях. когда требуется уплотнение, значительное по площа-
ди, и случаях с тонкими, изогнутыми каналами (а также
для неопытных врачей).

Использование термопластифицироваиной гуттапер-
чи инъекционным методом особенно выгодно в кана-
лах, имеющих уступы, разветвление в виде сети, тупи
ки, внутреннюю резорбцию, С-образную форму, допол-
нительные или латеральные каналы или дельтовидное
Рис. 9-63 А Припасовка вершины аппликатора. В Верхние две трети канала заполнены размягченной гуттаперчей
Плагер правильно подобранного размера начинает апикальное продвижение материала С Как только плагер про-
никает глубоко в канал, материал слипается и уплотняется апикально О В апикальной части используется плагер
меньшего размера. Е Вариант техники Размягченная гуттаперча может быть размещена только в апикальной трети,
затем следует уплотнение плагером соответствующего размера, который не должен застревать в канале (Я и С
апикальное отверстие.64 В таких каналах адаптация раз-
мягченной гуттаперчи по этой методике происходит зна-
чительно лучше, чем при латеральном уплотнении (рис.
9-64, А). Предварительное удаление смазанного слоя и
обтурация при помощи инъекционной системы обеспе-
чивают проникновение гуттаперчи и силера в дентинные
трубочки59(рис. 9-11, Е и 9-64, В и С). Первичная оценка
клинического успеха этой техники так же высока164 (рис.
9-65). Эффективное использование этой техники, одна-
ко, определяется навыками, выработанными и отточен-
ными на удаленных зубах, перед клиническим примене-
нием техники.64

Вероятность выведения гуттаперчи и силера за преде-
лы апикального отверстия (рис. 9-66) и повреждения пе-
риодонта высокой температурой может рассматриваться
как недостаток этой техники. Повышение температуры
на наружной латеральной поверхности корня незначи-
тельно и оказывает минимальное повреждающее дейс-
твие на ткани.8-64 Тогда как апикальные ткани могут вы-
дать воспалительную реакцию даже на гуттаперчу, рас-
положенную внутри системы корневого канала."1 Важ-
но в этих результатах то, что эти данные получены при
оценке первой системы ОЫнга. Поэтому не обязательно,
их можно применять к новой системе ОЫига П, особен-
но при использовании гуттаперчи с низкой температурой
текучести.

Техника гуттаперчи на носителе Основные системы
гуттаперчи на носителе: ТЬегтаЕП Р1из (Тн1за Оеп(а1
РгойнсЫ, ТнЫа, Ок1а) ОепзП! (Саи1к/Оеп<5р1у, МНГогд,
Ое1) и ЗоГС-Соге (ЗоИ-Соге Зузктз 1пс., Мог1Ь КюЫапс!
НШз, Тех.). ОепзП! был создан по соглашению лицензиро-
вания с производителями ТЬегтаЕП и впоследствии мо-
жет рассматриваться как идентичная продукция. Таким
же образом, ЗоИ-Соге используется аналогично системе
ТЬегтаЕП и, поэтому, далее обсуждаться не будет. Изна-
чально система гуттаперчи на носителе была разра-
ботана с металлическим носителем, покрытым гуттапер-
чей. Современная техника остановилась на использова-
нии твердого пластмассового носителя (рис. 9-67). Даль-
нейшее обсуждение будет посвящено, главным образом,
этому типу носителя.

Техника ТНегтаРИ. Как и во всех других техниках,
формирование канала имеет исключительно важное
значение для достижения успеха. Особенность этой
методики заключается в примерке оголенного плас-
тикового штифта, размер которого соответствует
штифту, покрытому гуттаперчей (рис. 9-68). Поэто-
му, размер и форму канала следует точно определить
перед выбором необходимого ТЬегтаЕП штифта-но-
сителя (рис. 9-69).

Система «штифт, покрытый гуттаперчей» помеща-
ется в специальную печь (ТЬегтаРгер Р1из, Ти1за Оеп-
1а1 РгоНисЫ, Ти1за, Ок1а) и нагревается определенный
интервал времени (рис. 9-70). В течение этого времени
канал промывается и высушивается бумажными абсор-
бентами. Смазанный слой должен быть удален хелатны-
ми соединениями или слабой кислотой (например, 10%
лимонная кислота). Это обеспечивает продвижение раз-
мягченного материала в дентинные трубочки и улучша-
ет герметичность." Удаление смазанного слоя, предшес-
твующее размещению пластмассового ТЬегтаЕП, значи-
тельно снижает вероятность проникновения бактерий из
коронковой части.100 Это происходит по всей видимости.

Рис. 9-64 А Снимок, сделанный при помощи электронного сканирую-
щего микроскопа, демонстрирует адаптацию гуттаперчи к дентинным
стенкам (О' дентин, СР гуттаперча) В и С Проникновение термоплас-
тифицированной гуттаперчи в дентинные трубочки после удаления
смазанного слоя Увеличение от х76 до х22О
Рис. 9-65 Два верхних зуба, обтурированных с использованием первой системы ОЬТига для пломбирования каналов.

Рис. 9-66 А Верхний моляр, запломбированный системой ОЬтига Обратите внимание на материал, выведенный за
апикальное отверстие, и адаптацию размягченной гуттаперчи к неровностям и добавочным каналам В Увеличен
ный вид обтурации апикальной части, выполненной первой системой ОЫига Обратите внимание на заполнение
апикальной дельты и избыточное пломбирование системы корневого канала
Рис. 9-67 ТЬегтаЕН носители. Пластиковые штифты слева и металлические справа. Рекомендуется применение
пластиковых штифтов.

4С. 9-68 Оголенный пластиковый носитель ТКегтаР>1 может использоваться для верификации размера препари-
панного канала (вверху) Сравнение со спредером (внизу)
Рис. 9-69 А Правильная припасовка пластикового носителя ТЬегтаб! В. Неправильная припасовка носителя Но
ситель должен быть свободно припасован на соответствующую глубину (аналогично припасовке спредера).

Рис. 9-70 ТЬегтаРгер Р1из нагревающая система (любезно предостав-
лено Тика ОепГа! РгоОисЬ, Тика, Ок!а)

из-за способности материала проникать в свободные де-
нтинные трубочки. После того, как канал высушен, стен-
ки его верхних двух третей слегка обмазывают силером.

Когда ТЬеггпаЕП носитель разогрет, его вынимают из
печки и вводят в канал на заранее определенную и отме-
ченную резиновым ограничителем глубину. Носитель не
должен изогнуться в процессе погружения, и его нельзя
повторно поместить в канал, потому что это может при-
вести к смещению части гуттаперчи в канале (рис. 9-71,
А — О), носитель служит для равномерного продвижения
размягченной гуттаперчи как латерально, так и апикаль-
но (рис. 9-72). Положение носителя и гуттаперчи можно
оценить по рентгенограмме; если положение удовлетво-
рительное, верхушку носителя срезают на 1—2 мм выше
устья канала. Срез производят при помощи обратноко-
нусного бора № 35 или № 37. одновременно прикладывая
апикальное давление к рукоятке носителя. Обратноко-
нусный бор № 37 используется для срезания стержня на
2 мм выше устья. Так же имеются специальные боры для
этой цели (Ргероз( РгерагаНоп 1п8(гитеп( - Ргер> Виг, Ти1-
за Оеп1а1 Ргос1иск1з, Ти1за, Ок1а)(см. рис. 9-71,6).

Если преобладает щечно-язычный размер обтуриру-
емого канала, спредер или плагер может быть внедрен
вдоль штифта, уплотняя основную массу и подготавли-
вая пространство для дополнительной гуттаперчи (рис.
9-73). Добавочный штифт вводится сбоку, и уплотня-
ется вертикальным или латеральным методом (рис 9-
74). Если присутствует достаточное место, можно так-
же применить инъекционную технику с соответству-
ющим уплотнением. Холодные штифты легко входят в
размягченную массу. Гуттаперча затвердевает пример-
но за 2-4 минуты. Напряжение корня, связанное с уп-
лотнением гуттаперчи, при работе системами ОЫига II,
ТЬеггпаЕП и латеральным уплотнением, были оценены
и сравнены.'“ТйегтаЕИ техника требует минимального
уплотнения, ограниченного коронковым концом носи-
Рис. 9-71 А Нагретая гуттаперча на носителе располагается в устье канала и продвигается вглубь без кручения В
Как только носитель входит глубоко, размягченная гуттаперча контактирует со стенками канала и начинает стекать
латерально и апикально С Когда штифт достигает апикальной трети и размягченная гуттаперча соприкасается с апи-
кальным сужением, приостанавливается апикальное движение гуттаперчи и развивается сопротивление дальнейше-
му продвижению стержня. О Штифт отрезается на уровне устья канала специальным бором или обычным шаровид-
ным бором; затем следует апикальное уплотнение.

Рис. 9-72 Схематичное изображение движения гуттаперчи в системе корневого канала в процессе размещения
пластикового штифта носителя ТЬегтаЕН Обратите внимание, как штифт-носитель обеспечивает и латеральное и
вертикальное продвижение разогретого, размягченного материала (любезно предоставлено ТиКа Оегка! РгодисВ,
Тц|$а. Ок1а)
Рис. 9-73 Внедрение в корневой канал спредера вдоль разогретой
системы ТЬегтаР|| обеспечивает дальнейшее уплотнение и продвиже-
ние гуттаперчи и силера через апикальное отверстие Это необходимо
в овальных каналах с большой шириной в щечно- язычном направле-
нии для достижения лучшей трехмерной обтурации.

теля. Таким образом, при использовании этой техники
значительно снижается напряжение в процессе внесе-
ния и уплотнения, чем при использовании других техник
пломбирования.

В предварительном изгибании обтуратора ТЬегта-
Н1 нет необходимости, потому что гибкий носитель легко
проходит по изогнутым каналам. В этой технике гуттапер-
ча проникает в такие сложные отделы канала как уступы,
анастомозы, латеральные каналы и полости резорбции.67

Рентгенологическая оценка этой техники весьма бла-
гоприятна (рис. 9-75)66 и изучение просачивания экссу-
дата показало, что изолирующие возможности техники
приближаются к таковым при латеральном уплотнении
или даже лучше.42 67-153 Последние данные относительно
короткого и долгосрочного прогноза просачивания экс-
судата были оглашены в сравнении систем ТЬегтаЕП и
Зуз1ет В, при условии отсутствия смазанного слоя.98 Су-
щественных различий в краткосрочном прогнозе обна-
ружено не было (10—24 дней), но через 67 дней просачи-
вание в группе системы ТЬегтаЕП оказалось значитель
но выше. Однако, в отличие от других исследований, эти
образцы были сохранены в Напкз ВаПапсес! 8а11 8о1и1юп
(сбалансированный солевой раствор Хенка), моделирую-
щего окружающую среду периапикальных тканей.

В этом методе обтурации адаптация гуттаперчи к
стопкам сформированного канала и их неровностям от-
личная (рис. 9-76).67116 Клинические параметры техники
также благоприятны за счет высокой скорости и эффек-
тивности применения (рис. 9-77).67116

Формирование пространства для внутрикорневого
штифта облегчено использованием различных инстру-
ментов Пространство, необходимое для внутриканаль-

ного штифта, может быть создано сразу или отсрочено,
без изменения апикального запечатывания|49(рис. 9-78).
Эффективно использовать для этой цели Реезо геатегз,
Ргер’| боры (Ти1за Эеп1а1 Ргог1ис1з, Ти1за, Ок1а) или ТЬег-
таСи! боры (Ма|11сГег 1п5(гитеп(5 8А, ВаИа^иез, 8ич1-
/ег!апс1), которые быстро размягчают и удаляют гутта-
перчу и пластмассовый носитель из верхней части канала
(подробности см. в главе 22).

Термомеханическое уплотнение Термоуплотнение гут-
таперчи было представлено в 1979 году, это было инно-
вационным подходом к размягчению высокой температу-
рой и обтурации канала. Использовался новый изобре-
тенный инструмент, названный Мс8расИеп Сотрас1ог,
гуттаперча размягчалась вследствие вращения инстру-
мента в канале и продвигалась в апикальном и латераль-
ном направлениях в подготовленном канале. Усилия
предпринимателей привели к дальнейшему развитию ро-
тационных уплотнителей, таких как Сопг1еп5ег(МаП1е1ег
1пз(гитеп1з 8А, ВаПа^иез, 8ий1гсг1апс1) и Еп^те Р1и^ег
(Х1ррегег, МитсЬ, Сегтапу). Последние изобрете-
ния привели к появлению уплотнителей, покрытых гут-
таперчей, таких как Л8 С^ьнск-ЕШ (Л8 Пеп1а1, КИееПеШ,
Сопп) и инъекционной системе покрытых компакто-
ров, таких как МиШ-рЬазе 11 Рас Мас Сотрас(огз (ПТ
Сотрапу, СЬаНапоо^а, Теп).

Первоначально проводилось множество исследова-
ний, оценивающих эффективность обтурации каналов
по этой методике. Результаты были различными, но ка-
зались положительными. Эта техника была быстрой, за-
печатывание канала представлялось адекватным и адап-
тация материала была приемлемой.28-71-94 |ОВ-14-'171 Первые
проблемы включали переломы корней, срезание денти-
на и поломку уплотнителей.188 124 Также была обнару-
жена возможность чрезмерного и опасного нагревания
от трения наружной поверхности корня.19 3770145146 По-
этому, чтобы техника была эффективной, необходимо
работать с небольшой скоростью и низкотемператур-
ной гуттаперчей, чтобы свести к минимуму воздействие
температуры и напряжения на систему корневого капа-
ла в процессе ротационного уплотнения. Осторожное
формирование канала и внимательное продвижение ро
тационных уплотнителей помогает предотвратить про-
блемы этой техники.

Из-за большого разнообразия вариантов этой техпи
ки, опишем только сущность процесса. Врачу следует
изучить нюансы, связанные с каждой методикой на уда-
ленных зубах или моделях зубов, перед тем как присту-
пить к клиническому применению.

Техника термоуплотнения. Мастер штифт припа-
совывается в канале (как и в предыдущих техниках), за-
тем вводится в канал с силером. Существенно важна хо-
рошая адаптация штифта подлине и форме канала. Ро-
тационный уплотнитель располагают в канале и продви-
гают с давлением апикально на 3—4 мм короче рабочей
длины (или до ощущения сопротивления) После этого,
все еще вращающийся уилотиительудаляют. Если канал
слишком широкий, дополнительные штифты могут быть
добавлены до начала уплотнения. После первоначально-
го ротационного уплотнения дополнительные штифты
могут добавляться различными способами.

Способ I. Мастер штифт уплотняется в апикальной
части канала латеральным или вертикальным методом.
Рис. 9-74 Секционные срезы дистального корня нижнего первого моляра А Срез на уровне границы апикальной
и средней трети после размещения системы ТЬегтаЕ|| и использования латерального уплотнения добавочными
штифтами Гуттаперча окружает пластиковый штифт носителя (С) В. Срез на уровне средней и верхней трети Видны
добавочные каналы, заполненные термопластифицированной гуттаперчей штифта-носителя (С). С Нижний моляр,
все каналы которого обтурированы ТЬегтаЕИ техникой. В дистальном канале дополнительно использовалась тех
ника латерального уплотнения дополнительными штифтами О. Мезиальная проекция демонстрирует заполнение
широкого дистального канала, что объясняет использование дополнительных штифтов для достижения трехмер-
ной обтурации

Рис. 9-75 А С Три мезиальных корня нижних моляров, апроксимальный вид Во всех корнях один канал был за-
пломбирован гуттаперчей и силером методом латерального уплотнения, другой канал в каждом корне заполнял-
ся техникой ТбегтаГ|| А. Качество обтурации сопоставимо В Обтурация ТбегтаЕИ избыточна, но демонстрирует
ся заполнение материалом всех анатомических особенностей канала С Качество обтурации системой ТЬеглпаГ||
выше, чем при латеральном уплотнении
Рис. 9-76 А О Деминерализованные дегидратированные и прозрачные корни нижних моляров, обтурированные
латеральным уплотнением (б) или ТНегппаЕ||1 (Т) Все корни в апроксимальной проекции Во всех случаях при ис
пользовании техники Т1тегтаЕ|1 наблюдается более значительное продвижение гуттаперчи и силера в ответвления
канала Обратите внимание на специфику областей, отмеченных стрелками

Затем следует термоуплотнение штифта в канале (т.е.
латеральная техника) или размещение дополнительного,
большего по размеру, штифта и последующее термоуп-
лотнение.

Способ 2. Соответствующий размер уплотнителя (т.е.
0,02 или0,04 конусности) покрывается гуттаперчей бета-
фазы (например, тиЮРЬаяе 1), которая затем покрыва-
ется сверху альфа гуттаперчей (например, тиЮРЬазе II)
(МТ Сотрапу, СЬабапоо^а, Тепл). Сверху все обмазыва-

ют силером Этот трехслойный уплотнитель продвига-
ют апикально па глубину немного короче рабочей длины
(т.е. на 0,5мм), без чрезмерного форсирования и ротации.
Сила продвижения должна быть направлена вдоль про-
дольной оси инструмента. Уплотнитель должен исполь-
зоваться со специальным понижающим наконечником со
скоростью вращения 4000—5000 РРМ, не применяя апи
кального давления и преодолевая противодавление. За-
тем, вращая в течение 2 сек. инструмент постепенно вы-
I

Рис. 9-77 А С Три клинических случая пломбирования с использованием техники ТбегтаЕП Обратите внимание
на способность штифта-носителя преодолевать изгибы и неровности каналов. Также обратите внимание на плом-
бирование латеральных и дополнительных каналов Присутствует незначительная перепломбировка

водят, создавая при этом давление на одну сторону кана-
ла. Ротацию продолжают, пока инструмент не будет вы-
веден полностью. Пульпарная полость может быть очи-
щена от силера и гуттаперчи как описывалось ранее.

Способ3. Если апикальное отверстие открыто вследс-
твие резорбции, чрезмерной инструментальной обработ-
ки или в результате незаконченного формирования, ша-
рик из гуттаперчи бета фазы можно поместить рядом с
апикальным отверстием и осторожно утрамбовать; либо,
необходимо создать апикальный барьер (подробнее в
разделе этой главы Использование апикальных барье-
ров). Далее проводят термоуплотнение штифта или об-
турацию с помощью уплотнителя, смазанного предвари-
тельно размягченной гуттаперчей.

Способ 4. Использование уплотнителя, предвари-
тельно покрытого холодной гуттаперчей, также требует
внимания (38 (^иск-ПН). В этой технике силер размещают
на рабочую длину, уплотнитель вводят в канал и враща-
ют со скоростью 4000—5000 КРМ. Инструмент проводят
апикально и медленно выводят, продолжая ротацию. Ко
ронковые излишки гуттаперчи вертикальным давлени-
ем уплотняют в канале. Если смазанный слой был уда-
лен, наблюдается хорошая адаптация гуттаперчи и силе-
ра при обтурации по этой технике.125 Один год изучения
коронковой проницаемости в этой технике показал худ-

ший результат по сравнения с методом латерального уп-
лотнения.143

Способ 5. Использование ультразвукового размягче-
ния и уплотнения, уже описывалось в этой главе.

ОЦЕНКА ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛА И
СТАНДАРТ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ

Как вы могли заметить из обсуждения обтурации корне-
вых каналов в этой главе, существует много современных
техник для этой цели. Многие методики зависят от мас-
терства врача и требуют приобретения определенных на-
выков Другие более просты и прошли проверку време-
нем для оценки качества и успешности обтурации. Цель
этого раздела — выделить множество ключевых поня-
тий, которые можно применить ко всем техникам и упот-
ребить эти понятия в интегрированной форме для оцен-
ки проведенного лечения, используя принципы стандар-
та оказания помощи и гарантию качества

Случай 1

Частичная пульпэктомия была выполнена во втором
нижнем моляре, так как пациента длительное время бес-
покоила боль и имело место обширное кариозное пора-
Рис. 9-78 Пространство под штифт подготовлено в канале, запломби
рованном системой ТКегтаЕ|1 с пластиковым носителем Пространс-
тво подготовлено сразу после пломбирования канала. (Любезно пре-
доставлен доктором \М11|ат Р $аопдег5.)

жение. Незначительная очистка и формирование были
проведены в дистальном канале, не уделяя внимание инс-
трументальной обработке и обтурации медиальных ка-
налов Гуттаперчевый штифте силером был помещен на
|/2 длины дистального канала, и полость доступа была
закрыта амальгамой (рис. 9-79). В настоящее время сим-
птомы у пациента отсутствуют. Однако в канале имеется
значительное пространство, неочищенное и незапломби-
рованное. Выполненное лечение ниже стандарта оказа-
ния помощи, описанного ранее в этой главе. Прогноз ле-
чения неблагоприятный, основываясь на этиологии рас-
пада пульпы Оценка качества требует повторного про-
ведения лечения, согласно стандарту оказания помощи с
целью обеспечения лучшего прогноза. Хотя в настоящее
время пациент не испытывает симптомов, вероятна воз-
можность некроза пульны или коронковой проницаемос-
ти через какое-то время, и по всей вероятности лечение
закончится неудачей и дискомфортом у пациента. Паци
епт должен быть проинформирован об этой ситуации, и
ему необходимо рекомендовать курс лечения, независи-
мо от отсутствия симптомов или признаков

Случай 2

Пациент жалуется на боль в верхнем первом моляре. Ко-
ронка недавно расцементировалась в процессе жевания.
Рентгенограмма демонстрирует три канала с одиночными
гуттаперчевыми штифтами в каждом (рис. 9-80). Тсхпи
чески, каналы обтурированы ниже стандарта оказания
помощи Все врачи должны признать, что заполнение од-
ним штифтом недопустимо и предполагает неудачный ис-
ход Опираясь па форму каналов, можно предположить с
высокой вероятностью, что очистка и формирование ка-
1 зов I |уттаперчей по проводилась. Высокая вероят-

Рис. 9-79 Случай 1

Рис. 9-80 Случай 2

ность также того, что имеет место выраженная корон-
ковая негерметичность, поскольку все три канала име-
ют периапикальное разрежение костной ткани. Возмож
по наличие в этом зубе четырех или более каналов, что
говорит о дополнительном неочищенном пространстве
корня. Перед повторной цементировкой или повторным
изготовлением коронки необходимо перелечить корне
вые каналы, даже если пациент не испытывает симнто
мов. Невыполнение этого условия является проявлением
небрежности со стороны врача и приводит к весьма сом-
нительному результату.

Случай 3

Пациент жалоб нс предъявляет; однако, присутствует
разрежение костной ткани у мезиально-щечного и дис-
тально-щечного корней первого верхнего моляра (рис.
9-81) Все каналы недостаточно сформированы и отме-
чается неплотное заполнение их пломбировочным мате-
риалом. Отсутствие пломбировочного материала в цен-
тре мезиально-щечного канала указывает, по всей ве-
роятности, на наличие мезиально небного канала. Тех-
нически, обтурация не соответствует стандарту оказа-
ния помощи, и биологические результаты подтвердили
бы это. Недостаток симптомов не оправдывает допусти-
мость такого уровня оказания помощи, и перелечивание
здесь необходимо.

Случай 4

Корневые каналы двух нижних моляров лечились в раз-
личное время (рис. 9-82). Лечение выполнено разными
врачами. Этот случай можно использовать для выявле-
ния тонкостей в работе, базирующихся на принципах, от-
меченных в этой главе. Во-первых, обратите внимание на
пустоты в пломбировочном материале каналов второго
моляра, в сравнении с первым моляром. Отметьте также
длину обтурации каналов и различия в плотности запол-
нения от устья до апекса Ключ, определяющий причи-
ну в этом случае, - не столько недостатки техники обту-
рации, сколько недостаточное формирование каналов во
втором моляре, что, по всей вероятности, могло бы обес-
печить более полную обтурацию каналов. Прежде, чем
начать искать неполадки в технике обтурации и оцени-
вать ее, необходимо гарантировать, что подготовка кана-
ла отвечает стандарту оказания помощи и позволяет до-
стичь полноценного пломбирования канала

Случай 5

Пациенту было проведено лечение корневого канала вер-
хнего премоляра, с последующим покрытием зуба корон-
кой. Пациент хотел изготовить новую коронку по эстети-
ческим соображением, так как старая недавно расцемен-
тировалась. Рентгенологическое исследование показало
плохо сформированный и обтурированный канал с пусто-
тами и незаполненными пространствами, как латерально,
так и апикально (рис 9-83, А). Когда пациенту рекомен-
довали перед установкой новой коронки перелечить кана-
лы, он заявил, что лечение проводилось 2 месяца назад и
с тех пор все было прекрасно. Он не мог понять, почему

необходимо перелечивание каналов и пожаловался свое-
му предыдущему даитисту, который считал, что лечение
корневых каналов было не только приемлемым, но и соот-
ветствовало стандарту оказания помощи. Через 6 недель
пациент возвратился с сильной болью при накусывании и
пальпации верхнего моляра и согласился на повторное ле-
чение корневого канала. Была установлена новая рабочая
длина (рис. 9-83, В), и канал был должным образом очи
щен, сформирован и обтурирован (рис. 9-83, С). Сравне-
ние лечения, представленного в этом случае демонстриру-
ет уровень, необходимый для гарантированного, предска-
зуемого результата эндодонтического лечения или, как за-
явлено в начале этой главы, уровень качества. Достиже-
ние этих уровней лечения при профессиональном подходе
гарантирует, что помощь пациенту оказана в соответствии
со стандартом оказания помощи.

В заключение этой главы представлен случай, где рас-
сказывается о роли стандарта и цели, которая может
быть легко достигнута всеми, кто хочет лечить корневые
каналы. Это достижение основано на триаде, включаю-
щей знания, усердие и анализ ситуации - все объедини
ющей в успешный результат.

Случай 6

Женщина сообщила об эпизоде спонтанной боли в про-
шлом году. Нижний первый моляр был чувствительным
при жевании и часто реагировал на горячее и холодное
Был поставлен диагноз — необратимый пульпит с явле-
ниями острого периодонтита (рис 9 84, А). Лечение кор-
невых каналов было проведено за один визит. Все кана-
лы были обработаны с помощью 0,04 и 0,06 машинных
МГП инструментов до № 30 размера апекса, не выходя за
пределы корня. Четыре канала были обтурированы разо-
гретыми иестандартизованными гуттаперчевыми штиф-
тами с силером методом вертикального уплотнения, ис-
пользуя 8уз(ет В и ОЫига II инъекционную технику (рис
9-84, В). Технически, этот случай олицетворяет концеп-
цию современной эндодонтии и устанавливает стандарт
достижения, к которому должны стремиться все врачи
(любезно предоставлено Ог. Мусой 8. НН(оп)

Рис. 9-81 Случай 3

Рис. 9-82 Случай 4
Рис. 9-83 Случай 5

Рис. 9-84 Случай 6
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.	Адатз \УК, РаНегзоп 88, 8\уаг(г МЬ: ТЬе еПес! о! !Ье
аргса! депНпа! р1и& оп Ьгокеп епдодопНс !п8!гитеп!з, 2
Епдод 5:121, 1979.

2.	Ак1епег ВО, Сеп^х Т, Р!зкт В: ТЬе репекаНоп о! зтеаг
та!епа! !п<о депНпа! 1иЬи1ез дипп^ 1пз1гитеп1аНоп хуПЬ
зигГасе асЦуе геа§еп!з: а зсаптп^ е1ес!гоп гтсгозсор!с
з!иду, 2 Епдод 15:588, 1989.

3.	АЬКЬаИЬ 77 е! а1: ТЬе апНт!сгоЫа1 аИес! о! уапоиз епд-
одопНс зеа1егз, Огсд Еигу Ога1 Мед Ога! Ро!Ио1 Ога1
Рад: о/ Епдод 70:784, 1990.

4.	АШбоп ОА, ХУеЬег СК, ХУаНоп КЕ: ТЬе тПиепсе о! !Ье
те1Ьо<1 о! сапа! ргерагаОоп оп 1Ье диаШу о! арка! апд
согопа! оЫигаНоп, 2 Епдод 5:298, 1979.

5.	Атепсап АззоааЬоп о! ЕпдодопНзЬ: Арргорг'иУепезз
о/саге апд уиаШу аззигапсе уи1де1тез, СЫса^о, 1994,
ТЬе АззоааНоп.

6.	Атепсап АззоааИоп о! Епдодоп1!з18: С1оззагу. соп1ет-
рогагу 1етипо1оуу/огепдодопПсз, ед 6, СЫса^о, 1998,
ТЬе Аззос!аНоп.

7.	ВагЬоза 8У, Вигкагд ОН, 8рап§Ьег§ Ь8\У: Су!о!ох!с еГ-
(ес!з о! ^иНа- регсЬа зо1уеп1з, 2 Епдод 20:6, 1994.

8.	ВагкЬогдаг КА, Соод!з НЕ, \Уап!апаЬе Ь, Коитдрап Л:
Еуа1иаНоп о( 1етрега1иге пае оп !Ье ои!ег зигГасе о! !ее!Ь
дипп^ гоо! сапа! оЫигабоп 1есЬтдиез, (^иМеззепсе 1п1
21:585, 1990.

9.	Ваит^аг!пег ЗС, Мадег СЕ.: А зсаппт^ е!ес1гоп гтсго-
зсор1С еуа!иаНоп о! Гоиг гоо! сапа! ип^аНопз ге^тепз, 7
Епдод 13:147, 1987.

10.	ВеаНу КС, УеНиса Ед, НораНе В: ТЬегтотесЬатса!
сотрасОоп о! ^иНа-регсЬа: еГГес! о! зреед апд дигаНоп, 2
Епдод 21:367, 1988.

II.	ВеЬгепд СО, СиНегСХУ, Си1тапп ЛЬ: Ап т уИго з!иду о!
зтеаг 1ауег гетоуа! апд гтсгоЫа!1еака^е а1оп^ гоо! сапа!
ПШпез./л/Епдод 729:99, 1996.

12.	Вег^ В: ТЬе епдодопНс тапа^етеп! о! ти!Нгоо!ед !ее!Ь,
Ога1 $игу Ога1 Мед Ога1 Ра(Но1 Ога1 Радю1 Епдод 6:399,
1953.

13.	Веггу КА. Рптаск РО, ЕоизЫпе КЛ: К1ске1-Шатит
уегзиз з!ат1е88 з!ее1 Гт^ег зргеадегз т сигуед сапа1з, 7
Епдод 21: 221, 1995.

14	В1оск КМ е! а1: АпНЬоду ГогтаОоп 1о до^ ри1р Нззие а1-
1егед Ьу “К2" раз!е шйЫп 1Ье гоо! сапа1, 7 Епдод 3:309,
1977.

15.	В1оск КМ е! а1: 8уз1егтс д!з!пЬи!!оп о! К2 раз!е соп-
!атт§ рагак)гта!деЬуде 1о11о\ут§ гоо( сапа! 1Ьегару 1п
до^з, Ога1 Ьигсг Ога1 Мед Ога1 Ра1Ио1 Ога1 Рад1о1 Епдод
50:350, 1980.

16.	Во!езеп Л, Вгодт Р: Кеиго!ох!с еПес! оГ Куо гоо! сапа!
8еа1егз\у|1Ь саклит Ьудго.мде оп га! рЬгетс пегуе т уПго,
Епдод йеп1 Тгаита1о17:242, 1991.

17.	Вгаппз!гот М: 8теаг 1ауег: ра!Ьо!о^!са1 апд !геа!теп!
соп81дегаИоп8, Орег Иеп1 5ирр13:35, 1984.

18.	Вп1Пап! ЛО, СЬпзПе ХУН: А !аз!е о( епдодопНсз, 7 Асад
Сеп Иеп1 23:29, 1975.

19.	Впзепо ВМ, ХУШегЬаизеп В: Коо! сапа! зеа1егсу(о!ох!сПу
оп Ьитап ^т^уа! ПЬгоЫаз!з. 1. Хтс ох!де-еи5епо! Ьазед
зеа!егз, 2 Епдод 16:383. 1990.

20.	Впзепо ВМ, ХУШегЬаизеп В: Коо! сапа! зеа!ег су!о!ох!сИу
оп Ьитап ^т^уа! ПЬгоЫаз!з. I ЗШсопе- апд гезт-Ьазед
зеа1егз,7 Епдод 17:537, 1991.

21.	Впзепо ВМ. ХУШегЬаизеп В: Коо! сапа! зеа!егсу!о(о\1С|!у
оп Ьитап ^1п^1уа1 ПЬгоЫаз!з. 111. Са1с!ит Ьудгох!де-п-
Ьазед зеа1егз, 2Епдод 18:110, 1992.

22.	Вгодт Р, Коед А, Аагз Н, Огз!ау|к О: Кеиго!охк: еГГе
о! гоо! Ы1т§ та!епа1з оп га! рЬгетс пегуе т уИго 7Л $
Кез 61:1020, 1982.	’ еп1

23.	Вго\уп1ее ХУА: ЕШт§ о( гоо! сапа!з т гесепИу деуНаП? а
(ее!Ь. Иопшиоп Иеп12 12(8):254. 1900.

24.	ВисЬапап Ь8: ТЬе сопНпиои.з чуауе о! оЫигаНоп 1есН
тдие “сеп!»гсд" сопдепзаНоп оГууагт ^иНа-регсЬа 1п 19
зесопдз, Оеп/ Тодау 15:60, 1996.

25.	Виск1еу М, Зрап^Ьеге Ь: ТЬе ргеуа1епсе апд 1есЬпка1
диаШу о! епдодопНс !геа!теп! т ап Атепсап 8иЬрори|а
Ноп, Ога15иг§ Ога1 Мед Ога1 Ра1Но1 Ога1 Еад/о1 ЕпдаИ
79:92, 1995.

26.	СаНаЬап ЛК: Козт. зокйюп Гог !Ье зеаНпр; о! (Ье деп(а1
(иЬиЬ апд аз ап ад]иуап! т !Ье ЫНп^о! гоо! сапа1з АШед
ОепМ9(53): НО, 1914.

27.	Сатегоп ЛА: ТЬе изе о! иИгазоипд (ог (Ье гетоуа! оНке
зтеаг 1ауег: (Ье еЯес( о! зодшт ЬуросЫогПе сопсепка
(юпз: 8ЕМз(иду.ТОеп( .733:193, 1988.

28.	СЬа’|8Пзоокитрогп 8, КаЫпоууПг ЛЬ: Еуа1иа(юп о( юпк
1еака^е оПа!ега1 сопдепзаНоп апд Мс8раддеп те(ЬодзЬу
аЫогадю^гарЬу, д Епдод 8:493, 1982

29.	Сн1СсЫ В, КЬеНаЫ М Нок Л. ТЬе еНесНуепезз о! д|((ег-
еп( епдодопНс ип^аПоп ргоседигез оп (Ье гетоуа! оНЬе
зтеаг 1ауег: а зсаппт^ е!ес(гоп гтсгозсор!с .Миду, 1п1
Епдод 2 22:21, 1989.

30.	Соу(е11оЛ, ВпШап! ЛБ: А ргеПтшагу сПтса1 з(иду оп Же
изе о! (псаМит рЬозрЬа(е аз ап ар!са1 Ьагпег, 7 ЕшЫ
5:6, 1979.

31.	Оауа1ои 8, Си(тапп ЛЬ, Кипп МН: Аззеззтеп! оГарка!
апд согопа! гоо! сапа! зеа1з изт^ соЫетрогагу епдодоп
Нс оЫигаНоп апд гез!ога!!уе та!епа1з апд 1есЬп!диез. 1п1
Епдод 2 32:388, 1999.

32.	Ооуу РК, 1п^1с Л1:1зо!оре де1егтта!!оп о! гоо! сапа! 1а)1
игез. Ога1 $иг§ Ога1 Мед Ога1 Ра1Ио1 Ога1 Рад1о1 Епдод
8:1100, 1955.

33.	Вууэп ЛЛ, СНсктап СК: 2-В рЬо(ое!азНс з!гезз апа!узк
о! К!Т! апд з!ат1ез8 з!ее! Пп^ег зргеадегз дипп^ 1а!ега!
сопдепзаНоп, 7 Епдод 21:221, 1995.

34.	ЕЬег! Л, РачуПск Н, Ре!зсЬс11 А: Ке1а(юп Ье!и’ееп дуе реп
е!га!|оп апд гадю^гарЫс аззеззтеп! о! гоо! сапа! ЬИт^
т уИго, 1п1 Елг/ог/729:198, 1996.

35.	ЕЮееЬ МЕ, К^иуеп ТТ-С, Лепзсп ЛК ТЬе депНпа! р1иЕ
Пз еГГес! оп сопЯпт^ зиЬвИйпеез !о !Ье сапа! апд оп Н1е
ар!са1зеа!,7Ел^ос/9:355, 1983

36.	Еуапз ЛТ, 8!топ ЛН8: Е\а1иа!!оп о! !Ье ар1са! зеа! рго
дисед Ьу т]ес!ед !Ьегтор1азНс1гед ^иНа-регсЬа т !ЬеаЬ
зепсе о! зтеаг 1ауег апд гоо! сапа! зеа!ег, 7 Епдод 12101.
1986.

37.	Рогз 1Л, Лопаззоп Е, ВсгЕдшз! А, Вег^Л-0 МеаяигетепЬ
о! Нде гоо! зигГасе !етрега!иге дигТпр (ЬегтотссЬатса!
гоо! сапа! ППтц т удго, 1п1 Епдод2 18’199, 1985.

38	Епедтап СЕ, 8апдпк ЛЬ, Неиег МА. Карр ОУ
СотрчмНоп апд рЬузка! ргс,рег!|сз о! ^иНа-регсЬа епд
одопНс !'|11|П^ та!епа1з. 7 Епдод 3 304. 1977

39	Епедтап СЕ, 8апдпк ЛЬ, Неиег МА. Карр
СотрозПюп апд тесЬатса! ргорегНез о! риНа-регсЬа
епдодопНс рот!1.2 Иеп1 Кех54 921. 1975

40	Еи1кегзоп М8, Сгег\\ КЛ. ОоппеНу ЛС Ап т \1!т еуа!
аНоп о! !ке зсакпр аЬ!111у о! 8ирег-ЕВА сетей! изед аз а
гоо! сапа! зеа!ег. 2 Епдод 22:13. 1996.

41	Сее .IV А сотрапзоп о! П\е те!Ьодз о! гоо! сапа! оЫи
гакоп Ьу теапз о! дуе репс!га!юп. Аиз1 Иегд 2 32 2
!987.

42	Сепсо^1и К. 8атат 8. Сппдау М Веп!та! иа!1 к
!юп о! !Ьегтор!аз!1С1гед диНа-регсЬа т !Ье аЬзепсе ог
ргезепсе о! втеаг 1ауег. а всаппте е1ес(гоп ткгозсорк
5(иду. ЗЕпдод19 558, 1993

43	Сепсое1н М 8атап1 8, СПпдау М. ЕуаШаНоп оГ зеаНпр;
ргорегНез оГ ТНегтаП! апд 1Л!гаП1 1есНтдиез т (Ье аЬ-
чепсеог ргезепсе оГ втеаг 1ауег, дЕпдод 19:599, 1993.

44	Сене! ЛМ. Наг! ААМ, УУевзеНпк РР, ТЬодеп уап Уе1геп
5К' РгеорегаНуе апд орегаНуе Гас!огз аззос1а!ед хуИЬ рат
а11ег!Ье Гкв! епдодопНсу1зП, !п!Епдодд 20:53, 1987.

45	6е1|1етап ВН, Мевзег НН, Е!ВесЬ МЕ АдЬевюп оГ
$еа!егсстсп!з1о депНп хуПЬ апд хуПЬои! (Ье зтеаг 1ауег, У
Епдод 17:15.1991

46	ОппИл ВР, Рагг СН, Аешгге-Капигег 6 А сотрапзоп
о(в!гевв ргодисед <3игт^ 1а!сга1 апд уегНса! сопдепзаНоп
изт^епфлеепп^ тоде!в, 7 Епдод 12:235, 1986.

47	Со1дтап ЕВ е! а1: ТЬе еШсасу о( веуега! кп^аИзо!и-
(юпв (ог епдодопНсз: а зсаппт^ е1ес(гоп ткгозсорк
в(иду, Ога!8игрОт1 Мед Ога! Ра!Но! Ога1 Радсо1 Епдод
52197,1981.

46	боМтап М. Еуа!иаНоп оГ !хуо НПт^ те!Ьодз Гог гоо! са-
паЬ, дЕпдод I 69. 1975

49	6о!дтап М е( а!: ТЬе еШсасу оГ веуега! епдодопНс кп^аЕ
1ПЕ во1и(юп8: а зсаппт§ е!ес(гоп т1сгозсорк з!иду: раг!
2.7Епг/<«/8:487, 1982.

50	СоПтегЕ: Сгипд деггерагабуеп ЕаЫ^кеП дегУУигге!Ьаи!
(ТЬе иве о! деп!т деЬпз ав а гоо( сапа! ПШп§), 7 8!ота!о!
34:761. 1936

51	Ооодтап А, 8сЫ1дег Н, А1дгкЬ УУ ТЬе (ЬегтотесЬапГ
са! ргорегНез оГ^иНа-регсЬа. П. ТЬе Ыз!огу апд то!еси1аг
з(гис1иге о(^иНа-регсЬа, Ога!8иг§ Ога1 Мед От! Ра!Но!
Огсд Радёо! Епдод 37’:954, 1974.

52	Сооп УУУУУ: ТЬе арка! ризЬ: ЬегтеНс зеа! епЬапсе-
теп! изт^ 1а(ега1 сопдепзаНоп т!о хуагт ^иНа-регсЬа,
Сотрепд СопНп Едис Оеп! 6:499, 1985.

53	СгаЬпеп Н, Напзвоп Е. ТЬе рго^поз18 оГ ри!р апд гоо! са-
па! (Ьегару: а сПпка! апд гадю^гарЫс ГоПоху-ир ехатта-
Поп, Одоп!о1Реоу 12:146, 1961.

54	СгапсЬе О е( а1: ЕпдодопНс сетеп(з тдисе аНегаНопз т
(Ье се!I сус1е оГ 1п уНго сиИигед о8(еоЫаз(в, Ога18 игр Ога1
Мед Ога1 Ра!ко1 Ога! Рад!о1 Епдод 79:359, 1995.

55.	Сгозвтап Ы: Роо! сапа! (Петру, РШ1аде1рЬ|а. 1940, Ьеа
& ЕеЫ^ег,р189.

56	ОгоуеСЗ: УУЬу гоо! сапа!з зЬои!д Ье ППед (о (Ье депНпосе-
теп1а1}ипсНоп.д Ат Оеп( А$$ос 17:293, 1930.

57	Си(тапп ЛЕ: С1тка1, гадю^гарШс, апд Ь!з(о1о§1с рег-
вресНуез оп зиссезз апд Гадите т епдодопНсз, Оеп! СИп
Рог! к Ат 36:379,1992.

58	СиГтапп ЛЕ: ТЬе депНп-гоо( сотр!ех: апаГопис апд Ью-
1о|рс сопзИегаНопз 1п гез!опп^ епдодопПсаНу (геа(ед
1ее(Ь, дРго$!ке!Оеп!61А5%, 1992.

59.	Сп(тапп ЛЕ: Адар(аНоп оГ т]ес!ед !Ьегтор1азНс1гед
ВиНарегсЬа 1п (Ье аЬзепсе оГ (Ье депНпа! зтеаг 1ауег. !п!
Епдод .726:87, 1993.

60	ОЫтаппЛЕ, Неа!опЛЕ: Мапа^етеп! оГ(Ье ореп(!тта
(иге)арех !!. Ыоп-уПа1 (ее(Ь, !п! Епдод 71 4 173, 1981

61-	СЫтапп ЛЬ, Ноу1апд ЕЛ: РгоЫетз т гоо( сапа! оЫига-
Ноп. 1п Си!тапп ЛЬ, ВитзЬа ТС, ЕоудаЫ РЕ, Ноу1апд
ЕЛ, едКогз РгоЫет 8о!отр т епдодоп!сс$, ед 3, 81
Ьошв, 1997, МозЬу

2	ОиЬпапп ЛЬ, Ееопагд ЛЕ: РгоЫет зо!у1п^ т епдодоп-
(|С хуогкт^ 1еп^!Ь де(егт1паНоп, Сотрепд СопНп Едис
Оеп! 16 288. 1995.

СЫтапп ЛЕ. ЕоудаЫ РЕ РгоЫетв т (Ье аззеззтеп! оГ
хиссезв апд ГаПиге, диаШу аввигапсе апд (Ье!г 1п(е§га-
Ьоп 1п(о епдодопНс (геа(теп( р!апп(п^. 1п Си(тапп ЛЬ,
ВитзЬа ТС. ЕоудаЫ РЕ, Но\'1апд ЕЛ. еддогз: РгоЫет
^>1с1пр ,п епдодопНсз. ед 3, 8( ГоиИ», 1997. МозЬу.

361

64.	(ЛЫтапп ЛЕ, Какивт Н РегзресНуев оп гоо( сапа! оЬ-
1игаПоп\У1(Ь (Ьегтор1авНс1гед т]ес(аЫе ри((а-регсЬа, !п!
Епдод д 20:261, 1987.

65.	Си(таппЛЕ, Какиз1п Н. Ро\уе Р, Во\у1ев \УН: Еуа1иаНоп
о( Ьеа( (гапвГег дипп(5 гоо( сапа! оЫигаНоп \уИЬ (Ьегто
р1авНс1гед ^иНа-регсЬа И. 1п-у!уо гезропве (о Ьеа( 1еуе1в
еепега(ед, д Епдод 13:441, 1987.

66.	6и1тапп ЛЕ, 8аипдегв ШР, 8аипдегв ЕМ. Ы^иуеп Е: Ап
аввевзтеп! о( (Ье р!азНс ТЬсгтаШ оЫигаНоп (есЬтдие.
I. Радю^гарЫс еуа!иа(юп оГадар(аНоп апд р!асетеп(, !п!
Епдод 726:173, 1993

67.	Си(тапп ЛЕ, 8аипдегв ШР, 8аипдегв ЕМ, М^иуеп Ь
Ап авзеввтеЫ оГ (Ье р!азНс ТЬегтаШ оЫигаНоп (есЬ-
тдие. II. Ма(епа! адарГаНоп апд веа!аЬШ(у, !п! Епдод д
26:179,1993.

68.	Нааз 8В е( а1: А сотрапвоп оГ Гоиг гоо( сапа! ПШп^ (есЬ-
тдиев, 7 Епдод 15:596, 1989.

69.	Надд)хЛЕ, ЛаггеН М, Ма(Нзоп СВ, Ртк ЕЕ: Ап т уНго т-
уезН^аНоп оПЬе аркаI зеа! ргодисед Ьу а пем !Ьегтор1аз-
Нс1гед §и((а-регсЬа оЫигаНоп (есЬтцие, С>исп!е$$епсе
!п! 22:159, 1991.

70.	Нагд1е ЕМ. Неа( (гап8т18з1оп (о (Ье ои(ег зигГасе оГ (Ье
(оо(Ь диг!П^ (Ье (ЬегтотесЬатса! сотрасНоп (есЬтдие
оГ гоо( сапа! оЫигаНоп, 1п! Епдодд 19.73, 1986.

71	НагпзС2, Вккеу ВЛ, Еетоп РР, ЕиеЬке РС: Ар|са1 зеа!:
Мс8раддепув. 1а(ега! сопдепзаНоп, д Епдод 8:273, 1982.

72.	Нагпзоп ЛУУ, Ваит^аНпег ЛС, 8уес ТА: Гпадепсе о( рат
авзос1а1ед \уНЬ сНпка! Гас(огз диг1п^ апд аПег гоо( сапа!
(Ьегару. II Роз(оЫига(!оп рат.7Елг/о^9:434, 1983.

73.	Нагуеу ТЕ, УУЫ(е ЛТ, ЕееЬ I Л: Еа(ега! сопдепзаНоп вГгевз
т гоо( сапа1з, 7 Епдод 7:151, 1981

74.	Назе^ахуа М е( аЕ Ап ехрептеЫа! в!иду оГ (Ье зеа1|П^
аЫП(у оГа депНпа! арка! р!и§ (геа(ед хуКЬ Ьопдтр; аб(еп(,
7 Епдод 19:570, 1993.

75.	На8зе1Егеп С УУЬеге зЬа11 (Ье гоо( (|Шп§ епд? А У5!а!е
В(?п/Л60(6):34, 1994

76.	НаНоп ЕН: СЬап^ез ргодисед т (Ье ри!р апд репарка!
ге§|опз, апд (Ьет ге1аНопзЫр (о ри1р-сапа! (геа(теп( апд
(о зузГетк д1зеазе, Оеп! Созтоз 66:1183, 1924

77.	НаНоп ЛЕ, ЕегпПо РЛ, УУа^пегС, 8(ехуаг( СР: ТЬе еГГес( оГ
сопдепзаНоп ргеззиге оп 1Ье арка! зеа!, 7 Епдод 14 305,
1988

78.	Не1т21,СЬапд1ег!'4Р ТЬеап((ткгоЫа1еГГес(\удЫпдеп-
Нпа! 1иЬи1ез о! Гоиг гоо( сапа! зеа!егз, 7 Епдод 22:257’,
1996

79.	Н1$!огу о/депНз/гу !п М1$$оил. ЕиНоп, Мо, 1938, ТЬе
Оу(д Ргезз, 1пс.

80.	НокотЬ Л, РП(з В, МсЬоПз Л: ЕийЬег туезНцаНоп оГ
зргеадег 1оадв гедикед (о саизе уегНса! гоо( ГгасГиге диг
т^1а(ега! сопдепзаНоп, 7 Епдод 13:277, 1987.

81.	НоПапд СР: Репарка! гезропзе (о арка! р1и(*8 о( депНп
апд са!стт Ьудгох!де т Гегге! сатиев, ЗЕпдод 10'71,
1984

82.	НоПапд Р. де 8оига V: АЬШГу оГ а пе\у сакшт Ьудгох!де
гоо! сапа! ГПГше та!епа! !о тдисе Ьагд Нззие ГогтаНоп,
дЕпдод 11 535, 1985.

83.	НоПапд Р е! а1: Т1взие геасНопз ГоПохуте арка! р!иерпе
о! !Ье гоо! сапа! хуПЬ тГес!ед деп!т сЫрз, От! 8иг{> Ога1
Мед От! Ра!ко! Ога! Рад!о1 Епдод 49 366, 1980

84.	НиШегУУ ТЬе го!е оГ зерз1з апд о! апНзерз18 т тед|сте,
Еапсе! 1:79, 1911.

85.	1п^1еЛ1 А з!апдагд1гед епдодопНс 1есЬп1дие изт^ пеху|у
дез^пед тзкитепГз апд ГИПп^ та!епа!з, Ога! 8игу Оги!
Мед От! Редко! Ога! Радсо! Епдод 14’83, 1961
86.	1п§1е Л, Хекоху ВЗ: Ап еха!иаНоп о( тесНапка! тз(ги-
текаНоп апй (Не пе^аНуе сиКиге 1п епдодоп(к (Петару, 2
Ат Оеп! Амос 51 :А1\. 1958

87.	ЗасоЬзеп Е! СНпка! ак: аЗарПп^ (Не таз(ег ^и((а-рег-
сНа сопе (огарка! зпи^пезз,2Епдод 10:274, 1984

88.	Зеготе СЕ: ХУагт уегНса! ^и((а-регсНа оЫигабоп: а (есН-
тдие ирда(е, 3 Епдод 20:97, 1994.

89.	ЗоИпзоп ХУВ: А пеху §и((а-регсНа 1есНпк]ие, 3 Епдод
4:184, 1978.

90.	Кар1охуЦг С.1: Еуа1иаНоп о(§и(1а-регсНа 8о1уеп(з,ЗЕлс/осГ
16:539, 1990

91.	Кага^ог-Кнспкау 1, ВаукН С. Ап ар!са1 кака^е з(иду !п
(Не ргевепсе апс! аб8епсе о( (Не втеаг 1ауег, /л/ Епдод 3
21:9,1. 1994.

92.	Кеапе НС: А сеп(игу о( зегуке (о деп(1з(гу, РЫ1аде1рН1а,
1944, 88 ХУНИе Оеп(а1 Мапи(ас(игт§ Со.

93.	Кеапе К, Нагпп^(оп СХУ: ТНе изе о(асЫого(огт-зо(1епес!
{*и((а-регсНа та8(ег сопе апд Из е((ес( оп (Не арка! зеа1, У
Епдод 10 57, 1984.

94.	Кегз(еп НХУ, Егапзтап К, ТНодеп уап Уекеп 8К ТНегто
тесНапка! сотрасНоп о( ^иНа-регсНа. I. А сотрапзоп о(
зеуега! сотрасНоп ргоседигез, 1п1 Епдод2 19:125, 1986.

95.	Кегз(еп НХУ, ХУеззеНпк РР, ТНодеп уап Уе1хеп 8К: ТНе сН-
а^позНс геНаЬИКу о! (Не Ьисса! гасНо^гарН а((ег гоо( сапа!
\\\\\п&!п1 Епдод2 20:20, 1987.

96.	КосН СРЕ, ТНогре ВЕ: А Гиз!огу о/ аеп1а1 хигрегу, уо!з
2 апс! 3, Еог( ХУаупе, 1п<1., 1909, НаНопа! Аг( РиЬНзНт^
Со.

97.	Коп(ак1О(|8 Е. Рапорои1оз Р- рН о! гоо( сапа! зеакгз соп-
(атт^ са!сшт Нускохке, 1п1 Епдод 2 29:202, 1996.

98	КукЫои V, Си(тапп ЗЕ, Мипп МН: Адар(аНоп апс!
зса1аЫН(у о! (хуо соп(етрогагу оЫигаНоп (есИтдиез
т (Не аЬзепсе о( (Не депНпа! зтеаг 1ауег, /л/ Епдод 2
32:464.1999.

99.	Еап^е1апд К Роо( сапа! зеа1ап(з апб раз(ез, Оеп! СИп
ИогИгАт 18:309,1974.

100.	Ееопагд ЗЕ, Си(тапп ЗЕ, Сио IV: Арка! апс! согопа! зеа!
о! гоо(з оЫигаГеё хуЙН а депНпе ЬоптНпе а§еп( апй гезт,
1п! Епаоа 2 29:16, 1996.

ЮЕЕоуе РМ, СНапсИег ИР, Зепк!пзоп НЕ: Репе(гаНоп о(
зтеагед ог попзтеагей депНпе Ьу 8!гер!ососсиз §огдо-
пи.1п! Епаоа2 29:2, 1996.

102.	Еи^аззу А А, Уее Е: Роо( сапа! оЫигаНоп хуЙИ ^и(1а-рег-
сНа: а зсаппт§ е!ес(гоп гтсгозсоре сотрапзоп о! уегН-
са! сотрасНоп апг! аи(ота(е<1 (НегтаНс сопЗепзаЬоп, 2
Епаоа 8:120, 1982.

103.	МадегСЕ, Ваит^аНпег ЗС, Ре(егз ВО: 8саппт^ е(ес-
(гоп ткгозсорк туезН^аНоп о( (Не зтеагед 1ауег оп гоо(
сапа! хуаНз, 2Епаоа 10:477, 1984.

1О4.	Мага1з ЗТ, уап дег Уууег РЗ:	^иНа-регсНа рот(з

хуПН а ^аи^е (о епзиге орНта! 1а(ега! сопдепзаНоп, 2 Оеп!
Амос 8оМ А/г 51.403, 1996.

105.	МагНп Н, Е!зсНег Е: РНо(ое1аз(к з(гезз сотрапзоп о(
чуагт (Епдо(ес) уегзиз сок 1а(ега! сопдепзаНоп (есН-
тдиез, Ога1 8игр Ога! Мед Ога1 Ра!Но1 Ога! Рад/о!
Епаоа 70:325, 1990.

106.	МагНп Н, МагНп ТР: 1ог!оГогт ^иНа регсИа: МСР, а
пеху епскдопНс рагасН^т. Оеп! Тоаау 18(4):76, 1999

107.	МсСотЬ О, 8тИЬ ЭС: А ргеЬттагу зсаппт^ е!ес(гоп
ткгозсорк з(иду о! гоо( сапа!з а!(ег епсккопТк ргосе-
дигез,2Епдод 7'238, 1975

108.	МсОопак ИМ, У!ге ЭЕ. СЫого(огт т (Не епсккопНс
орег-а/ол/, 2 Епдод 18:301, 1992

1О9.	Ме(г§ег 7. е( а1: Арка! зеа! Ьу сиз(опигес1 уегзиз зГапдагд-
кес! таз(ег сопев: а сотрагаНуе з(иду т Па! апд гоипд са-
па!з, 2 Епдоа 14:381. 1988.

11О.	Ме(г§ег 2 е( а!: Резкиа1 скогокгт апс! р1аз1кПу (п
сизкгтгес! §и((а-регсНа таз(ег сопез, 2 Епаоа 14 54Е
1988.

111.	МЫуудаз 1, Хегуаз Р, ЕапЬпатгПз Т, Уегз А: РегЫоп(а!
Нззие геасбопз (о!1о\у|п^ гоо( сапа! оЫигаНоп хуйЬ ап к-
]есНоп-(Иегтор1а8(!с12е<1 ^иКа-регсИа (есНтдие, Епаоа
Оеп! Тгаита!о15:'32, 1989.

1 !2.Моогег\УР, Сепе( ЗМ: АпОЬаскпа! асбуйу о^иПа-рег-
сИа сопез а((пЬи(ес! (о (Не гтс ох'ке сотропеп!, Ога18игъ
Ога1 Меа Ога1 РаИю! Ога1 Раа!о1 Епдоа 53:508, 1982.

113 Моогег \УР, Сепе( ЗМ' Еукепсе (ог апЬЬаскпа! асбу-
Ну о( епсккопНс §и((а регсИа сопез, Ога18игр Ога! Мед
Ога1 Ра!Ьо1 Ога1 Раа!о1 Епаоа 53:503, 1982

114 Ми1Иегп ЗМ, РаИегзоп 88, 1Чеху(оп С\У. Р!пее1 АМ:
1пскепсе о( розкрегаНуе рат а((ег опе-аррот(теп(
епс!о<1оп1к (геа(теп( о( а зутр(ота(к ри!ра1 песгоз18 т
зт^е-гоокс! (ее(Н, 2Епаоа 2:370, 1982.

115.	Н^иуеп М: ОЫигаНоп о( (Не гоо( сапа! зуз(ет. 1п СоНеп
8, Вигпз РС, есШогз: РаИкмауз о/!Иери!р, ед 6,8( Ьоик
1994, МозЬу, рр. 219-271.

Пб.Иукага Р, \Уоп& М: Неа(-зоПепе<1 ^и((а регсИа ап ир-
да(е, Сеп Оеп; 39:196, 1991

117.	О’КееГе ЕМ: Рат т епсккопНс (Негару: а ргеЬттагу
сНпка! з(иду, 2Епаоа 2-315, 1976.

118.	О’Не!11 КЗ, РЮз ОЬ, Нагпп§(оп СХУ: Еуа1иаНоп о( (Не
арка! зеа! ргодисед Ьу (Не Мс8раддеп сотрас(ог апд Ьу
1а(ега1 сопдепзаНоп \к(Ь а сЫого(огт зоНепед рптагу
сопе, 2 Епдоа 9:\90, 1983

119.	Окяап Т, Ак(епег ВО, 8еп ВН, Теге! Н ТНе репе(гаНопо(
гоо( сапа! зеакгз т(о депНпа! (иЬЫез: а зсаппт§ е!ес(гоп
ткгозсорк з(иду, 1п! Епаоа 2 26.301, 1993

120.	О1^аг( Ё, Вгаппзкот М, ЗоНпзоп С: 1пуазк)п о( Ьаскпа
1п(о депИпа! (иЬи!ез: ехрептепЬ т-у!уоапс1 т-УЙго, Ас!а
Оаоп!о! 8сапа 32:61, 1974.

121	ОгЬап В. ХУНу гоо( сапа!з зНоик Ье Ш1ед (о (Не депНпосе-
теп(а! ]ипсНоп,//1т Оеп1 Амос 17:1086, 1930

122.	Огз(ау|к О, Наараза1о М: О(зт(есНоп Ьу епсккопНс 1г-
п^-ап(8 апс! дгеззт^з ог ехрептеп(а11у т(ес(ед ЗепНпа!
1иЬи1ез, Епаод Оеп! Тгаита!о! 6:142, 1990.

123.	Озхуак РЗ, Епедтап СЕ: Репарка! гезропзе (о деп-
Нп (Нт^з, Ога! 8иг§ Ога1 Меа Ога1 Ра1!ю1 Ога! Раа!о1
Епдоа 49: 344, 1980.

124	Ра§е МЬ, Наг^геауезКМ, ЕЮееЬ М: Сотрапзоп о(соп-
сеп(Пс сопдепзаНоп (есНтдие хуйН 1а(ега11у сопдепзед
риНа-регсИа, 2 Епаоа 21 308, 1995.

125.	РаНагез А, Еаиз V, СКсктап СИ: ТНе адар(аПоп оГ те-
сНап1са11у зоНепед ^иНа-регсНа (о (Не сапа! хузНз т (Не
ргезепсе огаЬзепсе о( зтеаг 1ауег: а зсаппт^ е!ес(гоп пл-
сгозсорк з(иду, !п! Епаоа 2 29:266, 1995.

126.	Рагпз 3, ХУИсох Ь, ХУаИоп Р: ЕПесНуепезз о(арка! с!еаг
т^ Ыз(о1о5ка1 апс! гаско^гарНк еуа!иаНоп, 2 Епаод 20.
219, 1994.

127	РазЫеу ОН: Зтеаг 1ауег рНузюк^ка! сопзкегаНопз,
Орег7)еп;(8ирр1)3:13, 1954

128.	РазЫеу ОН е( а1: 8саппт§ е!ес(гоп ткгозсору о! (Не
8иЬз(гис1иге о( зтеаг 1ауегз т Нитап скпНпе, АгсИ Ога1
Вю133:265, 1988.

129.	Реггу 8С: Ргерапп§ апс! (||Нпк (Не гооЬч о( (ее(Н, Осп!
Созглоз 25:185, 1883

13О.	Ре(егз ЕВ, ХУеззеНпк РР. Моогег ХУР ТНе (а(е апй го!е
о! Ьас(епа 1е(( т гоо( с1еп(та1 1иЬи1е5, 1п! Епдод22&95,
1995

131.	РШ8 ОЕ, ЗопезЗЕ, Озхуак РЗ А Н1з(о1оека1 сотрапзоп
о( сакшт Нудгохке р!и§з апс! депНп р1и^з изед Гог (Не
соп(го) о( §и((а-регсИа гоо( сапа! (ННпе та(епа1,2Епдод
10:283, 1984
, рог(тл 1 п I’, I И.Ч.Ч1 Л А сотрапзоп ЬеПееид а иеху уяснит
1’’ >1414.111011 (ес1дпц]ие апй 1а(ега1 сопйеддзакоп: ап т уйго
.ч1и<1у. ! Епйой20:292. 1991

. ; рпц/ 11 । ‘Чн-й г<ю| с'апа1.5 хуйй ап нддргоуей рагаЖдд сот
роип(1 Рарег <1еНуегей (о Идс 8( ЬоиК Оедд(а1 8осде(у. 81
|_оиК 8»рТ 2, 1912.

Н11? нп еу ХУ0: Непддекс зеа!!пЕ о! гоо! сапаЬ Ни* Огеекя
|1‘.| . пате Гог Й. 3 Епйой8:100, 1982.

1дг> Р.п И. 8е11/ег 8: А пеху еЬ’йк юпотсг гоо( садда! зса!ег. й
Епйой 17:598. 1991

Г«> Клу 11А. Тгоре М: Регдардса! з(а(ия о!епйойоп1дса11у 1геа1-
е<1дееПд т гекдОодд 1о (ке (есйтса! С]иа1йу оГ Оде гоо! ГйНдде
пк1 Иде еогодда! геЖогаПоп, /л/ Епйой У 28:12, 1995.

)37 |?декв ЛМТПНтдзоп Ы с! а1: А Ндгсс Йиддепзюпа! Гйдд(е е1е-
шеп! я(гевя ядда1уЯ о! ап епйойодйдеаИу ргерагей тахИ-
1агу сен1га1 тсдвог, ЗЕл</<л/21:362, 1995.

138К1П1СС1 О. 1 ,.1пре1апс1 К: Ардса! ИпдЙ оГ гоо! сапа! тзки-
П1С1Н.111ОП аддй оЫигаНоп. 11. А к!в(о!оЕ1са1 вкдйу, 1п(
/ и1ой 731:394, 1998.

189 1?о.пк ЗВ, ОгуйспЗА, Сппдев ЕХУ: кдсдйепсе оГроз(орега-
1к< рат аПег8Н1^1е- апс! тиИдрк'-удзй епйойопОс ргосе-
йигея, Ога18игр Ога! Мес! Ога! Ра!Ио! Ога1 Каско! Епйос!
55 68, 1983.

140 Коясддоху ЕС. Зкдйдев оп е1есИуе (осаНгаОоп: Госа! тГес-
(юп уу 1111 яресда! геГегепсе !о ога! зерздз, У Пеп! Рез 1:205,
1919

141 Коя*пдед$1 К, Реайсг А, Мс!П К, Магдиагй 3: А в(ийу оГ
Ггес/е-йпей (1уоркЙдгей) еогИса! Ьопе ивей аз ап ардса!
Ьагпег нд айи1( дподдкеу (ее!к, Ога! 8игр Ога! Мей Ога1
РаИю! Ога1 КасИо! Епйой 53:303, 1982.

142.Кий 3. Апйгеавеп 30: А вкдйу оГ Гайигев аГ!ег епйойопке
виг^егу Ьу гасНо^гарЫс, к!в!о!о^1с, апс! 81егеот1сговсор1с
гтдеИдпйз 1п! й Ога! 8игр 1:311,1972.

143 8акка1 8, ХУедпе Е8, Ьегтап Ь: Ьа(ега! сопйепзакоп: 1п-
.дйеудеху. Сотрет! СопНп Ейис Пеп! 12:796, 1991.

144 Заипйегз ЕМ: ТЬе еГГес! оГ уапаНоп т (кегтотескапдса!
содддраскоп (ескпддисз ироп (Ье диа1йу оГ !Ье ардса! веа1,
1п! Епйой322:163, 1989.

145 8аип(1егв ЕМ: 1п удуо Ппйдпез аввос1а!ес1 \уд!к Кеа! р;еп
егабоп йигдпе 1кегпдотескап!са1 сотрасОоп оГ ^иНа-рег-
ска

1 Тепдрега!иге 1еус1.ч а! !ке ех!егпа! вигГасе оГ 1ке гоо!, !п!
Епйой 3 23:263, 1990.

116 Заиддйегв ЕМ: 1п удуо Гтскп^в ав8ос1а!сс1 хуйк кеа! ^епега
Поп йиппе (кетпотескапдса! сотрасОоп оГ ^иНа-рег-
с1да

II 11|.в(о1офса1 гевропзе !о (егпрегакдгс е1еуакоп оп (ке
ех(сгпа! вигГасе оГ Иде гоо!, !п! Епйой й 23:268, 1990.

147 ЗаипОегв ЕМ, ЗаипОегв ХУР: Ьопе 1егт согопа! 1еакаце оГ
38 ОшскГИ! гоо! ГПИпрв хуйк 8са1арех апс! Арех!! веаИгв,
1пйой Пеп! ГгашпаМ 11:181, 1995.

148 Заиддйегв ХУР, Заиддйегв ЕМ: Согопа! 1«акаце ав а саизе
оГ |.ц|цге Гп гоо! сапа! (кегару: а гсудсху, Епйой Пеп!
Тгачпкйо! 10105, 1994

149 З.тпкегвХУР. 8аип(1сгв ЕМ, Снкпапп ЗЬ, Сикпапп М1.:
Ап <188ечвц1еп( оГ !ке р1авИс ТкегтаГИ оЬ!ига!1оп !ес11
пкцк' 111. Тке еГГес! оГ ров! врасс ргерага!юп оп Оде ар!Са1
ьса! !п! / пйой 326:184, 1993

• 0Заху Ь р, МеьвегНН: Коо! в(га1пваввос1а1ес! хм!1д сНГГсгеп!
оЬ(ига1юп 1сск111Чиез.З/ ийой 21 314, 1995

8е11Ис1ег Н ГГШпе гоо! сапа1в ш 111гее сНтенмонв. Пеп!
СЛпМаг111 \т 11 723, 1967

$с1н1с1ег 11, СоосИпян А, А1(1гГс1д XV Пю 111егпдоп1ссНап1-

11 |'горег(|св о! Е11((а-реге1да. I. Т!де с(>111ргев81Ь.1|(у оГ
иикярегска, Ога! Инга Ога1 Мей Ога! Ра!!ий Опй Райю!
''1</ос/37 94(1. 1974.

153 8со0 АС, ХАге 01 Ап еуа!иакоп оГ (ке аЫЫу оГ а (1спкп
р1иц !о соп!го! ех1гивюп оГ 11дегп1ор1ах!|сыес1 циОа •регека,
3 Епйой 18.52-57, 1992.

154.8е1! '01 8: 1 пйойопнйору: Ьойорй- сопзк/егапопх /п
епйойоиНс рпнейигех, ес1 2, РППас|^1р1д1а, 1988. 1.еа &
Еск|цег.

155.8е1!/.ег 8, Вепс1ег 1В, ТпгкепкорГ 8: Еас!огв аГГееЙПЕ 5нс-
севвГи! Герат а!1ег гоо! сапа! Одегару, 3 Ат Г)еп! Аззос 67:
651. 1963.

156.8е11гег8,На1с!огГ1: Е1аге-ир8Н1спс1о(1оп!|св. П.ТкегарсиОс
шеавигея, Л пйой 11:559, 1985.

157 8еп ВН, Р|8кш В, Вагап кк Тке еПес! оГ !иЬи1аг репсЧга-
Ноп оГ гоо! сапа! .яеа!ег8 оп с!уе 1тсго1еакаЕе, 1п! Епйойй
29:23, 1996.

158.8еп ВН, ХУеввеИпк РК, Тигкип М: Тке .мпеаг 1ау< г а рке-
попдепоп 1п гоо! сапа! !кегару, !п! Епйой 3 28 141, 1995.

1	59.8)Оегсп I!, Е1е<1ог О, Регявоп 8, 8ипс!ду181 С: ЬдПиепсе о!
тГескоп а! (ке коде оГ гоо! ППтц чд (ке ои(сопде оГ епс!
о<1оп(|С 1геа(пдеп( оГ (ее(к хмИк ардса! рсг1о(1оп(!1(в. 1п!
Епйой 330: 297, 1997.

160	. ЗрЕгеп 13, На^^кпдН В, 8ипс!ду181 С, ХУйде К Еас(огв
аГГескпЕ !ке 1опЕ-1егпд геыдИв о( епбойоп'дс (геа(пдеп(, 3
Епйой 16: 498, 1990.

161	.8]оцгеп I!, 8ипйду|в( С, №1г РИК: Тдввис геасбодд (о Еи(-
(арегска раг(дс1ев оГ уапоив вдгев хукеп нтдр1ап(сН внЬси(а-
пеоив!у дп Еидпеа рфз, Еигй Ога18с! 103:313, 1995.

162	.8кП1еп ХУС: ХУку гоо( сапа!в вкоиИ Ьс ПНед (о (ке Йеп-
(|По-сетеп(а1]ипсВоп,ЗЛ/710еп/Ах8ос 17:2082, 1930.

163	. Зкдппег КЬ. Ндте! УТ: Тке веакпЕ аЫН(у оГ дп]ес(1оп-
тоМес! (кегтор1авкс1гес1 ЕиНа-регска хукк аддс! худ(кои(
(ке иве оГ зеа1егз, й Епйой 13:315, 1987,

164	.8опа( В, Оа1а( О, Сппкап О: Репардса! (дзвие геаскоп (о
гоо( ГИНпез худ(к 8еа1арех, 1п! Епйойй 23:46, 1990.

165	.8ои(кагс1 О, Коопеу Т: ЕГГескуе опе-удвк (кегару Гог (ке
аси(е ардса! аЬвсевв, йЕпйой 10:580, 1984.

166	. Зрап^ЬегЕ Ь: Вдо1оедс еГГес! оГгоо( сапа! ГдИдпе та(епа!я,
ОйопПййзкг 77:502, 1969.

167	. ЗрапЕЬегЕ Ь: Вдо1ое1с еГГсс!.я оГгоо( сапа! йНше та(епа!
Ойоп!о1Реоу 20:133, 1969.

168	. Зредег МВ, СПсктап С1М: Уо1ите(гдс апй йепяйодпекде
сотрапвоп ЬеГхуееп тскеМйатит аддс! в(адп1еяз з(ее1
сопйепвакоп, 3 Епйой 22:195, 1996.

169	.8(атов ОЕ, Си(тапп ЗЬ, СеШетап ВН- 1п-удуо еуакда-
коп оГ гоо( сапа! веакт р!асепдсп( апс! скМпЬикои, й Епйой
21: 177, 1995.

170	.8хуаг(г ИВ, 8кк!тоге АЕ, СпГПдд ЗА: Тхусп!уусаг.чоГспс!-
ойопке виссевв апс! Гакиге, йЕпйой 9 198. 1983

171	.Та$Е«г М, Ка(г А, Тадп.яе А. <Хрка1 зеа1 ддмдде Иде СРП
дпеПдой ид в(гадЕЙ1 сапа!' сопдрагей худкд 1а(сга1 сопс!еп-
закоп, хуйй ог хуйкон, веакт, Ога1 8цг@ Ога! Мей Оги1
Ра11ю1 Ога1 Еас1ю1 Епйой 78.225, 1994

172	.ТаЕЕ<’г М, ТаГГег Е, КПг А: Ке1еазе о! саккшд аддй йуйгоху!
доддз Ггоддд яе1 спйоЗопне веа1егз соНаиднде сак-ддидд ку
с1гохдйе, 3/ пйой 14 588, 1988

173	ЪдЕКег М, Тапяе А, Ка(л Л, Ьоггеп ВН ЕуакдаКоп оГ Оде
ардса! яса1 ргойнсей Ьу а ЬуЬгдй гоо( сапа! ГдПдпр пде(кой,
сопдЬнддпе 1а(ега1 сопйеддяа1|о1д апй (кеппанс сопдраскоп.
3 Епйой 10 299, 1984

174	ТеНд С. Сн1ка1Д Р, Сддгге! 11 Л сгдДдва1 гееуакдаПодд оГя(геья
ев Ееп•^а,с,| йигшц уег(дса1 апс! 1а(ега1 сопс1е1дяа1доп оГ
Ен11арсгс1д.1 ш (ке гоо( садда!, Епйой Пеп! Тгаита!о110.1,
1991

175	.ТогаЬ|пе]ас1 М, Скидан М Скпдса! аррксакопч оГ тдпега!
(гдохдйе аЕЦгеЕаГе. 3 ( пйо<125 197, 1999

176	Тогпеск СО. 8пдйк 38. СппйаН Р‘ Вю1оедс еГГес(? оГ рго
еейддгез оп с!еус1орпдЕ дпедзог (се(к. 11 Енес( оГ ри1р дп(игу
апд ога1 соЫапипаНоп. Ога! $иг§ Ога! Мед Ога1 Ра!Но!
Ога1 Рад!о1 Епдод 35:378.1973.

177	.Тгоп8(ас1 Ь: Иззие геасИопз Го11оху1п^ арка! р1и2е‘Пё
(Не гоо! сапа! ууИН ЗепНп сН1р8 1п топкеу (ее(Н чиЬцес!-
ед 1о ри!рес(оту, Ога1 5иг& Ога1 Мед Ога1 Ра!Но! Ога!
Радю1 Епдод 45:297, 1978

178	.Тгоп8(ас1 Ь. ВагаеН К. Нах. М: 8о1иЫ1Пу апЗ ЫосотраН-
ЫН(у о!са1с1ит 6уЗгох1с1е-п-соп1а1тпр гоо! сапа! 8еа1ег8,
Епдод Оеп! Тгаита!о14:152. 1988.

179Л’е15 А. ЬатЬпапкНв Т, Мо1уус1а8 1. Хегуав Р: 8еа11п§ аЫ1-
Ку о! 8есНопа1 1п]ес(юп (Негтор1а8Нс1ге<1 еиИа-Регс11а
(есНгш]ие \у|(Н уагут^ <Й8(апсе Ье(хуееп пеес11е Ир апд
ар!са1 [огатеп. Епдод Оеп! Тгаигпа!о! 8:63, 1992

18О.\'1ге ОЕ ЕаПиге о! епдодописаЦу !геа(ес! (ее(Н, 3 Епдод
17:338,1991.

!81.\УеЬ8(ег АЕ: 8оте ехрептеп!а! гоо! сапа! ГННп^з.
Оопитоп Оеп! д 12:109. 1900.

182	.\УетЬег2ег В\С 4п т!годисНоп !о (Не !из(огу о/ деп-
Нз(гу, 81 Ьои15, 1948.МовЬу.

183	.\Уе1Пе Е8: ТНе ет^та о! (Не 1а(ега1 сапа!, Оеп! С1т Иог!И
Ат 28:833, 1984.

184Л\'е18еп$ее1 ЗА Зг, ЕНскз МЬ, РеПеи ОВ Зг: Са1с1ит Ну-
ЗгомЗе а$ ап арка! Ьагпег, 3 Епдод 13:1. 1987.

!85.\УеппЬег§ А, 0г81а\1к О: А<ЗЬе51оп о! гоо! сапа! 8еа1ег8 !о
Ьоу1пе ЗепНпе апЗ §и((а-регсНа. !п! Епдодд 23:13, 1990.

186	. ХУ'НИе КК. ОоИтап М. 8ип 1лп Р: ТНе 1пПиепсе о! (Не
«теагеЗ 1ауег ироп ЗепНпа! 1иЬи1е репекабоп Ьу р1а8(к
ПШп^ та!епа18, дЕпдод 10:558. 1984.

187	.\Уопе М, Ре(ег8 ЭВ, Ьог!оп Ь: Сотрапзоп о! ^и(!а-рег-
сНа НН|П5!есНп11]ие8: !Нгее сН1ого(огт ^иИа-регсНа ГНПп^
(есНтдиев: раг! 2,3 Епдод 8:4, 1982.

188.	\Уи М-К, \Уе88е1тк РР: ЕпЗоЗопбс 1еака§е 8(и31е5 ге-
соп8(ЗегеЗ. 1. Ме(ИоЗо1о§у, аррНсабоп апс! ге!еуапсе !п(
Епдод .726:37, 1993.

189 \Уи М-К е! а1: Ник! 1гап8рог! ап<1 Ьас!епа1 репекабоп
а!оп§ гоо! сапа! ПШп^з, !п! Епдодд 26:203, 1993.

190 ТатаЗа К8 е! а! А хсаптп^ е1ес!гоп т1сго8сор1с сопь
рап8оп о! а Н^Н уо1ите Нпа! ПивН хуИН зеуега! 1гг1^аИпе
8о1иИоп8: раг! 111, дЕпдод9:т. 1983.

191	.Уатап 8В, А1асат Т, Уатап V: Апа1у818о18!ге88<Н8(пЬи-
Ноп 1п а уегбсаИу сопдепзед тахШагу сеп!га! !пс15ог гоо!
сапа!,3 Епдод 21321, 1995.

192	УагеЗ ОМ, Вой Эа^Нег ЕЕ: Е1оп§аИоп аги! тоуетеп! о!
!Не ^и!!а-регсНа та81егсопе Зипп^ тШа! 1а!ега1 сопдеп-
ваЬоп.З Епдод 19 395, 1993.

193	.Уее ЕА, МагНп 3, Кгакоад АА, Сгап Р ТНгее-Штеп81опа1
оЫигаНоп о! !Не гоо! сапа! изт^ 1п]ес!юп-ток)ес1, !Нег-
тор1а8!1с!гед деп!а! §и!!а-регсИа, дЕпдод 3:168, 1977.

194	.Уее КОЗ, !\1е\у!оп С\У, РаИегзоп 88, 8\уаг!г М. ТНееГГес!
о! сапа! ргерагаНоп оп !Не Гогтабоп апс! 1еака§е сНагас-
1ег18{|С8 о! (Не аргса! депОп р!и^, д Епдод 10 308, 1984.

195	.Уои燐оп СС, №!1ге88 ВК, Мапо^ие М. 8ре1гз АЕ: 1пу1-
!го гаШо§гарН1С герге8еп!аНоп о! !Не ех!еп! о! уоШз хуПЫп
оЫига!е(1 гоо! сапа18,1п! ЕпдодЛ8.77, 1995.

196	. Хтепег О е! а1: ВюсотраНЫШу о! а !Негтор1а8!|с1гей
^иНа-регсНа т !Ие зиЬсЫапеоиз соппесНуе Н88ие о! (Не
га(, 3 Оеп! Рез 67:616, 1988.
Глава 10

Документация и юридическая
ответственность

ЕсКкчп 3. 2л шпал

Содержание главы

ВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ

ДОКУМЕНТАЦИИ

Важность

Содержание

Задачи

Паспортная часть истории болезни

Соматический (общемедицинский) анамнез

Стоматологический анамнез

Документирование диагностики и хода лечения

Рентгенография

Оценка и дифференциальный диагноз

Диагностические тесты

План лечения

Форма информированного согласия

Медицинские записи, эндодонтическая карта

Сокращения

Компьютерная история болезни

Объем записей

Идентификация автора записей

Запрос карты пациентом

Информационные буклеты для пациентов

Рекомендации после лечения

Регистрация направлений на консультации

Фальсификация записей

Ложные требования

Преднамеренное уничтожение или искажение документов

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Предупреждение врачебных ошибок

Стандарт оказания помощи

Формулировка стоматологической халатности

Многоуровневые стандарты

Стандарт оказания помощи: стоматолог общей практики или
специалист в области эндодонтии

Более высокий стандарт оказания помощи для специалиста в
области эндодонтии, расширенные обязанности в области
диагностики и лечения

Общепринятое оказание помощи означает благоразумное
оказание помощи

Общепринятая практика или халатность

Оценка научных данных

Суть халатности

Способность предвидеть необоснованный риск

Принципы информированного согласия

Эндодонтическое информированное согласие

Выбор альтернативной техники

Этические аспекты

Направление к другим специалистам

Хирургическая или консервативная эндодонтия

Врачебная ответственность

Ответственность стоматолога за действия или ошибки персонала
клиники

Прекращение лечения

Экспертные заключения

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ

Внутрикорневые винтовые штифты

Парестезия

Неудачное лечение

Травма при работе бором

Электрохирургия

Обоснованные и необоснованные ошибки в заключениях

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ

ПРАКТИКА

Обследование пародонта

Рентгенография до и после лечения

Цифровая рентгенография

Страх перед лечением зубов

Взаимопонимание с пациентом

Оплата

Перфорация корня штифтом

Культевые вкладки

Лечение травматических повреждений

Непрерывное обучение

Перспективы развития эндодонтических технологий

Отклонение от стандарта стоматологического лечения в других
областях стоматологии

Экспертная оценка

Вирус иммунодефицита человека и эндодонтия

Инфекционный эндокардит

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ

Важность

Документация эндодонтического лечения является кар-
той, ведущей врача по правильному пути диагностики и
лечения Грамотное ведение истории болезни необходи-
мо для достижения эндодонтического мастерства.
Содержание

История болезни при эндодонтическом лечении должна
включать:

1.	Ф.И.О. пациента.

2.	Дата посещения

3.	Общемедицинский и стоматологический анамнез
(периодически обновляемые).

4.	Основные жалобы.

5.	Данные рентгенологического исследования.

6	Данные клинического обследования.

7.	Дифференциальный и окончательный диагноз.

8.	План лечения.

9	Прогноз.

10.	Все направления на консультации, включая отказы
пациента.

11.	Взаимодействие с другими медицинскими специа-
листами.

12.	Записи о ходе лечения заболевания (включая ослож-
нения).

13.	Записи о завершении лечения.

14.	Пропущенные или отмененные назначения и объяс-
нение причины.

15.	Неотложное лечение.

16.	Жалобы и неудовлетворенность пациента.

17.	Планируемые визиты диспансерного наблюдения.

18.	Назначение медикаментов и лабораторных исследо-
ваний.

19.	Несоблюдение пациентом рекомендаций.

20.	Формы информированного согласия.

21.	Финансовый учет.

22.	Уведомление о следующем визите.

23.	Ф И О. или инициалы лица, ведущего запись исто-
рии болезни.

Задачи

Стоматологическая история болезни должна содержать
следующую информацию:

1	План лечения в соответствии с поставленным диагно-
зом, информированное согласие пациента, проведен-
ное лечение и прогноз.

2.	Взаимодействие между лечащим стоматологом и дру-
гими медицинскими специалистами, консультантами,
лечащими врачами, проводящими дальнейшее лече-
ние, и третьей стороной.

3.	Необходимость и обоснованность постановки диагно-
за и назначения лечения, согласно экспертной оценке
и оценке представителя страховой компании.

4.	Соответствие оказанной помощи стандарту.

Паспортная часть истории болезни

Анкета, заполняемая пациентами, является важным ис-
точником данных для идентификации пациентов и офис-
ной коммуникации. Имя пациента, домашний адрес,
профессия, адрес электронной почты, номер телефона и
факса, все это необходимо для связи с пациентом и пла-
нирования лечения, а также получения от него инфор-
мации об осложнениях после лечения.35 Также следует
знать контактные данные супруга (супруги) пациента,
родственников или близких друзей для их уведомления
в экстренном случае. В случае, когда пациент несовер-
шеннолетний, информация должна предоставляться от-

ветственным родителем или опекуном. В форму включе-
ны и вопросы о стоматологической страховке и финан-
совой ответственности, чтобы избежать впоследствии
любых недоразумений и помочь выполнить федеральное
требование о предоставлении достоверной информации
по закону о кредитовании, применимом при проведении
четырех или более платежей в рассрочку! взимается или
нет процент за пользование кредитом или дополнитель-
ная плата за предоставление рассрочки).21*1 Информация
о пациенте и история болезни должны периодически об-
новляться (рис. 10-1).

Соматический (общемедицинский) анамнез

Чтобы обеспечить безопасность лечения зубов, стома-
толог должен тщательно ознакомиться с прошлым и
настоящим статусом здоровья пациента до начала ле-
чения. Анкеты о состоянии здоровья помогают обсуж-
дению проблем, касающихся главных систем органов и
важных биохимических показателей, таких как свер-
тываемость крови, аллергия, иммунологический ста-
тус и предрасположенность к заболеваниям. Стомато-
лог имеет право направить пациента на обследование
к врачу-терапевту или лабораторное обследование для
определения, требует ли предполагаемая медицинская
проблема внимания перед проведением эндодонтичес-
кого лечения, а также для определения необходимос-
ти внесения изменений в курс лечения, при наличии
измененной чувствительности к препарату или аллер-
гии.37-70 Важно знать текущую проводимую терапию, ме-
дицинские препараты, которые принимает пациент, фа-
милию лечащего врача-терапевта и координаты для свя-
зи с ним в экстренном случае.

Данные стоматологического анамнеза должны пе-
риодически обновляться (или, по крайней мере, 1 раз в
год), по мере возникновения необходимости. Пациента
необходимо просить периодически повторно заполнять
анкету медицинского анамнеза (рис 10 5). Если необ-
ходимости в изменениях нет, пациент ставит дату оз-
накомления и подпись на формуляре истории болезни
Если имеются какие-либо изменения, пациент должен
идентифицировать каждое текущее изменение в исто-
рии болезни, поставить дату и подпись в формуляре в
том месте, где указывается на обновление медицинской
информации. Периодически пациент должен заполнять
новый формуляр, вместо внесения исправлений в ста-
ром бланке Предыдущие истории болезни хранятся в
реестре для получения справок в будущем. Если про-
изводился какой-либо обмен информацией в отноше-
нии лечения между врачами, клиницист должен сделать
об этом запись. Вдобавок, стоматолог должен получить
подтверждение от врача общей практики письмом или
факсом, копии которых сохраняются в записях истории
болезни.

Обновление истории болезни требует от врача про-
ведения оценки изменении в состоянии здоровья паци-
ента и новых медикаментов, которые получает пациент
Пациент, не имеющий медицинского образования, по-
рой недооценивает тот факт, что новое медикаментозное
лечение может вызывать новые заболевания, или изме-
нение статуса существующего заболевания. Например,
некоторые варианты пороков сердца могут потребовать
профилактики антибиотиками. Новые медикаменты мо-
Учетная информация о пациенте

Ф.И.О.Социальный номер страхования №Дата на момент заполнения

Дата рождения Ф.И.О. ответственного родителя или опекуна

Семейное положение^ холост (не замужем)_женат (замужем) вдовец (вдова) в разводе

Адрес:Город Штат Почтовый индекс

Электронный адрес Телефон Факс

Кем выдано направление на лечение:№ водительской лицензии:

Род занятий Работодатель Рабочий стаж

Служебный адрес Город Штат Почтовый индекс

Электронный адрес Телефон Факс

Ф.И.О. супруга (и)______________________

Род занятий Работодатель Рабочий стаж

Служебный адрес Город Штат Почтовый индекс

Электронный адрес Телефон Факс

ЛИЦО, НЕСУЩЕЕ ФИНАНСОВУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ОПЛАТУ СЧЕТОВ:

Адрес (если отличается от адреса пациента)

Город Штат Почтовый индекс Телефон

Взаимоотношение с пациентом

Страховая компания, ответственная по стоматологическому страхованию

Номер группы Локальный номер

Имя застрахованного лица:Номер социального страхования:

Взаимоотношение с пациентом

Вторая страховая компания (при двойном покрытии)

Номер группы Локальный номер

Имя застрахованного лица Номер социального страхования

Взаимоотношение с пациентом

Дата	Подпись
гут проявить синергический эффект в комплексе с други-
ми препаратами, которые принимает пациент, или кото-
рые назначил стоматолог.

Стоматологический анамнез

Стоматологический анамнез должен отражать ранее
существующие стоматологические проблемы, фамилию
и адрес лечащего стоматолога в настоящее время, либо
стоматолога, к которому пациент обращался в послед-
ний раз, основные жалобы (включая продолжительность
и интенсивность боли), соответствующее предшествую-
щее лечение зубов и отношение к сохранению зуба. По-
ложительные ответы предполагают дальнейшее прове-
дение обсуждения вариантов лечения с пациентом и рас-
смотрения возможности получения разъяснительных
записей (в письменной форме) от предыдущего стомато-
лога.46 После получения положительных ответов клини-
цисту также могут потребоваться предшествующие рен-
тгенограммы для текущего сравнения и оценки любых
произошедших изменений.63(рис. 10-2).

Документирование диагностики и хода
лечения

Диагностические записи и записи о ходе лечения можно
вносить в историю болезни по схемам «заполнения от-
крытых вопросов» или «выбора варианта ответа». Фор
ма ответа на прямые вопросы предусматривает большую
широту ответа на вопрос, что дает возможность дать бо-
лее детальное описание. Однако один из недостатков
подобных форм состоит в том, что они могут привести
к ошибкам, если врач ие очень добросовестно проведет
дальнейшее клиническое обследование.

Использование истории болезни в виде только форм
ответов на вопросы недостаточно. Часто пациент не мо-
жет оценить значение важных симптомов. Формат «выбо-
ра вариантов ответа» является более эффективным и бо
лее практичным. Формы с вопросами, которые раскрывают
состояние пациента, служат для врача предупреждением
в отношении медицинского и стоматологического статуса
пациента, что в свою очередь, становится основанием для
проведения дальнейших исследований и консультаций."
Кроме этого, подобные записи могут документально отра-
зить любую пропущенную медицинскую информацию, ко-
торую пациент не сообщил при устном опросе. В конце ан-
кеты стоматологического анамнеза несколько открытых
вопросов позволяют пациенту добавить любую пропущен-
ную, относящуюся к делу медицинскую информацию.

Рентгенография

Рентгенография важна для постановки диагноза, а так-
же служит дополнительным документом, отражающим
состояние пациента до лечения Обзорная рентгенограм
ма не может использоваться для точной оценки эндодон-
тических состояний и дает только общее представление
о ситуации (см. главу 5).53-74 Диагностическим средством
для оценки периапикальных тканей является качествен
пая периапикальная пленочная или компьютерная рент-
генография, оии оказывают важную помощь в постанов-
ке диагноза и в ходе работы (например, измерение рабо-
чей длины корневых каналов, припасовка гуттаперчевых
штифтов), для определения окончательной обтурации и
для последующих сравнений при исследованиях в ходе

контрольных визитов. Поэтому врач должен сохранить
все снимки и переделать рентгенограммы несоответс-
твующего диагностического качества.

Рекомендуется выполнение цифровой рентгеногра-
фии, так как это увеличивает эффективность эндодон-
тического лечения. К тому же не требуется затрачивать
время на проявку; таким образом, снимки могут быть
немедленно просмотрены и одобрены, либо переделаны
в течение короткого промежутка времени (не тратится
время на распечатывание снимка)

Оценка и дифференциальный диагноз

Диагностика включает оценку данных, относящихся кте-
кущей проблеме, клиническое исследование, тесты пуль-
пы, исследование пародонта с помощью зонда и завись
результатов рентгенологического исследования. Если в
истории болезни отмечено, что у пациента имеются со-
путствующие соматические заболевания, то необходимо
это обсудить с ним. Если присутствуют дру| ие факторы,
влияющие на прогноз (например, стратегическая важ
ность или возможность восстановления зуба), врач дол-
жен направить пациента для консультации к специалис-
там, включая ортодонта и пародонтолога, перед началом
лечения.

Диагностические тесты

Эндодонтическое лечение начинается с постановки точ-
ного диагноза. Иначе, лечение может оказаться ненуж-
ным или опасным, с сомнительным прогнозом. Следую-
щие эндодонтические тесты должны быть проведены для
постановки правильного и точного диагноза:

1.	Перкуссия.

2.	Температурные тесты.

3.	Электрометрический тест (на выбор).

4	Пальпация.

5.	Оценка подвижности.

6.	Пародонтальное зондирование (карманы и фуркация)
Следует оценить как положительные, так и отрица-
тельные результаты тестов на жизнеспособность пуль-
пы Присяжные, комитет экспертной оценки и консуль-
танты страховых компаний часто не верят незафикси-
рованным результатам исследований. Не отмеченные в
карте результаты тестов могут быть восприняты как не-
выполненные, поэтому добросовестная практика пре-
дусматривает обязательное внесение в историю болезни
всех результатов исследовании.

План лечения

Медицинские записи должны содержать письменный
план, включающий все аспекты стоматологического здо-
ровья пациента. План лечения должен быть скоординиро-
ван, предпочтительно в письменной форме, с дру| ими сто-
матологами, проводящими одновременное или совмест-
ное лечение пациента. Если какой-либо из аспектов лече
пия пациента, нс находящийся в прямом ведении врача, яе
проводится надлежащим образом, клиницист должен об-
ратиться к этому лечащему стоматологу Пациента также
нужно предупредить об этой проблеме Например, эндо-
донтическое лечение, скорее всего, потерпит неудачу, если
лежащая в его основе патология пародонта ш норируется
и не лечится. Поэтому врач должен оценивать стоматоло-
Расскажите о Ваших жалобах

рмя	 Фамилия 

1	Испытываете ли вы боль в настоящее время? Если нет, то переходите к вопоосу №5	Да	Нет

2.	Есяи да. можете ли Вы определить локализацию боли?	Да____Нет

3.	Когда Вы впервые заметили симптомы?____________________________________________________________

4.	Симптомы появились внезапно или постепенно?____________________________________________________

Пожалуйста, отметьте частоту и характер дискомфорта, и число, которое наиболее правильно отражает интенсивность Вашей боли:

УРОВЕНЬ ИНТЕНСИВНОСТИ (по шкале от 1 до 10)	ЧАСТОТА	ХАРАКТЕР
1=легкая 10=сильная  1	2	3	4	5	6	7	8	9	10		-постоянная	-резкая
	-периодическая	-тупая
	-кратковременная	-пульсирующая
	-редкая	
Помогает ли что-либо уменьшить боль?	Да	Нет		
Если Да, то что?	  Есть ли провоцирующие факторы боли?	Да	Нет		
Если Да, то какие?	  Когда Вы едите или пьете Ваши зубы реагируют на:	горячее	холодное	сладкое		
холит ли зуб при накусывании или жевании?	Да	Нет		
Чувствуете ли болезненность при надавливании на ткани десны в области этого зуба’	Да	Нет		
Приводит ли изменение положения тела (когда Вы ложитесь или наклоняетесь) к боли в зубе?	Да	Нет		
5 Имеете ли Вы привычку сжимать зубы или скрежетать зубами?	Да	Нет		
6 Если Да, одеваете ли Вы на ночь защитную каппу?	Да	Нет		
1. Восстанавливался ли этот зуб ранее (пломбой или коронкой)?	Да	Нет		
2. Начиналось ли лечение корневых каналов этого зуба до сегодняшнего посещения?	Да	Нет		
3. Была ли в прошлом травма или ушиб этого зуба?	Да	Нет		
4.	Если ответ на предыдущий вопрос Да, изложите обстоятельства произошедшего и дату.				  5.	Есть ли что-нибудь еще, что мы должны гнать о Ваших зубах, деснах или пазухах, что будет содействовать нам при диагностике^		

Подпись пациента (или Родителя) Дата
гический статус в целом, а не только отдельную систему
корневого канала. Клиницист также должен рекомендо-
вать консультацию пародонтолога, если есть необходи-
мость в пародонтологическом лечении.

Если возможности осмотра или лечения преднаме-
ренно ограничены, например, только в ходе скрининго-
вых осмотров или при неотложной эндодонтической си-
туации, это надо указать в истории болезни В против-
ном случае, в истории болезни это будет выглядеть, как
неполноценная диагностика и незавершенное лечение.
Если подозрительное апикальное повреждение требу-
ет углубленного исследования, врач должен сделать за-
пись будущей даты осмотра и дифференциального диа-
гноза, например, «небольшое апикальное разрежение
костной ткани у 28 зуба, дата контрольного осмотра для
оценки возможных изменений через 2 месяца». Также
для проверки возможного перелома корня. Если по-
добную запись не сделать, это выглядит, как потенци-
альное игнорирование врачом патологического состо-
яния, например подозреваемый перелом корня. Общий
осмотр мягких тканей (включая онкоосмотр) является
стандартной частью любого полного стоматологическо-
го осмотра.

Форма информированного согласия

После проведения эндодонтической диагностики, паци-
енту (или его опекуну) следует представить преимущест-
ва, риски, план лечения и альтернативы эндодонтическо-
го лечения, включая любой отказ пациента от рекомен-
дованного лечения, для документального согласия или
отказа от рекомендаций, полученных во время консуль-
тации. Пациент (или его опекун) должен поставить дату и
подпись под формой информированного согласия, вклю-
чая видеозапись материала, на котором подтверждается
согласие. Последующие изменения в предложенном пла-
не лечения должны быть также обсуждены с пациентом
и подписаны им для того, чтобы подтвердить распростра-
нение на них его согласия и для подтверждения понима-
ния проявившихся новых рисков, альтернатив или на-
правлений на консультации.

Несмотря на подтвержденную подпись пациента под
формой информированного согласия, присяжные при
судебном разбирательстве могут исходить из того, что
пациент не понимал суть подписываемой им формы ин-
формированного согласия до её подписания В этом слу-
чае следует, что пациент был не информирован, и согла-
шение юридически не действительно. Например, паци-
ент может утверждать, что не мог ознакомиться с фор-
мой информированного согласия, так как не имел при
себе очков для чтения на момент подписания (либо со-
держание соглашения ие было ему разъяснено). Другой
вариант, когда пациенту говорили, что это стандартная
форма информированного согласия и является просто
формальностью, которая требует подписи пациента По
этим причинам многочисленные судебные процессы в
отношении информированного согласия были проигра-
ны, несмотря на подпись пациента под формами инфор-
мированного согласия.

Чтобы пациент не смог предъявить претензии, что ему
не было предоставлено никакого объяснения, можно ис-
пользовать анкетный вопросникдля пациента в дополне-
ние к видеозаписи согласия, письменной форме согласия

и записи в истории болезни. Пациентов надо предупре-
дить. что пока они не наберут 100% оценку, предложен-
ное лечение не будет проводиться (потому что понимание
пациента обязательно и существенно для сотрудничес-
тва, включая наблюдение после лечения) Чтобы анкет-
ный опрос оказался эффективным, он должен быть от-
носительно простым и коротким (рис. 10-3), и пациенту
должна быть дана возможность подкорректировать про-
пущенные вопросы, после того, как врач повторно об-
судит с пациентом все неправильные ответы. Обратите
внимание на то, что большинство ответов в вопроснике
ошибочные, что мешает пациенту отгадать правильный
ответ, предполагая, что вся информация теста непремен-
но правдива.

Медицинские записи: эндодонтическая карта
(схема, таблица)

Предложенная схема, представленная на рис. 10 4, по-
может облегчить регистрацию информации, необходи-
мой для диагностики, рекомендаций и лечения пациента
с эндодонтической патологией. Систематизация данных,
полученных из вопросника для пациента, наряду с кли-
ническим и рентгенологическим обследованиями и чет-
кая регистрация лечебной информации ускоряют точную
диагностику и дают максимальную клиническую эффек-
тивность. Предложенный формат схемы и ее применение
описаны в следующей главе.

Паспортная часть Ф И О. пациента, адрес, номер теле-
фона, координаты направившего стоматолога и основ-
ные жалобы заносятся в печатном виде в соответству
ющий раздел карты во время первого визита пациента в
клинику.

Посещения пациента и финансовые отчеты разделя-
ются на две части:

1	Лечащий стоматолог или сотрудник клиники заполня-
ют первую часть после того, как пациент ознакомлен с
диагнозом и планом лечения. Пациенту сообщают но-
мер зуба, нуждающегося в лечении и стоимость лече-
ния. План лечения отмечается обведением соответс-
твующих процедур в кружок. В графе «специальные
инструкции» отмечают определенные требования к
лечению, заявленные направившим на лечение стома-
тологом. Детали запланированных дополнительных
процедур (например, гемисекция, резекция корня) мо-
гут быть записаны рядом с информацией из раздела
данных пациента. Стоматолог может использовать это
в дальнейшем для будущего лечения. Секретарь сто-
матолога также может использовать эту информацию
при планировании посещений и выставлении финан-
совых счетов.

2	Персонал, ответственный за делопроизводство, за-
полняет вторую часть. Туда заносятся, финансовое со-
глашение, страховое покрытие, баланс счета и сведе-
ния о посещениях, включающие день недели, дату и
намеченную процедуру.

Разделы, следующие за диагностикой и лечением, мо-
жет заполнить как сам врач, так и его ассистент. Однако
врач должен обязательно просмотреть и подтвердить все
записи.

Стоматологический анамнез Основную жалобу необхо-
димо отметить, если у пациента имеются жалобы во вре-
Вопросник эндодонтического информированного согласия

Для того, чтобы понять преимущества, риски и альтернативы эндодонтического лечения, пожалуйста, ответьте на сле-
дующие вопросы, ставя галочку в столбце «правильно», если утверждение верно, или «неправильно», если утверждение
неверно. В случае, если Ваши ответы предполагают необходимость дальнейших объяснений, доктор Коэн еще раз обсудит
с Вами информацию о корневых каналах и ответит на любые Ваши вопросы.

Просим Вас задавать нам любые интересующие Вас вопросы, чтобы Вы были уверены в понимании хирургической эндо-
донтической процедуры, проводимой в области зуба № 19, и чувствовали уверенность при подтверждении согласия на
эндодонтическую хирургию.

Правильно Неправильно

1.	Успех эндодонтической хирургии гарантирован.	|	|	|	|

2.	После того как эндодонтическая хирургия тщательно вы-	—	।—.

полнена, шансов возникновения какой-либо инфекции после	—	I—।

операции нет.

3.	Также, как и при любой хирургической процедуре на чело-	।—।	—,

веческом теле, присутствуют связанные с этим риски. Одним	1—1	1—

из этих рисков является онемение нижней губы или подбо-

родка на стороне проведения операции. Обычно онемение

временно, но бывают случаи, когда онемение остается на-
всегда.

4.	Ежедневная гигиена полости рта после эндодонтической

хирургии необязательна.

5.	Доктор Коэн не доступен для неотложных звонков в нера-	—	—

бочее время.

Я понимаю, что я могу задать доктору Коэну любой вопрос в отношении эндодонтического лечения в любое время. Док-
тор Коэн исчерпывающе ответил на все мои вопросы, если они были.

Дата:Подпись пациента Свидетель

Рис. 10-3 Форма эндодонтического информированного согласия.

мя проведения осмотра. Затем отмечаются все характе-
ристики основной жалобы. Дополнительные детали ос-
новной жалобы, полученные в процессе последующего
опроса, отмечаются обведением в кружок соответствую-
щего слова каждого симптоматического параметра. Ин-
декс интенсивности боли (т.е. от 0 до 10) или классифи-
кация (средняя +, умеренная ++, сильная + ++)должны
ыть зарегистрированы рядом с соответствующим опи-
санием Для точной оценки результатов предшествовав-
шего лечения, имеющего отношение к соответствующе-
У осмотру, необходимо составить суммарный перечень
аких процедур. Дополнительно, описывают все призна-
н симптомы, предшествовавшие лечению.

л1?11аТИЧеСКИЙ анамнез Большая часть информации ме-
Ц некого анамнеза предоставляется пациентом при

заполнении вы чанного ему вопросника, а не при устной
беседе со стоматологом.58 Максимум информации мож-
но получить, если врач повторно обсудит ( с пациентом)
заполненный им мечицинский вопросник.

Справочная информация (например, имя лечащего
врача, адрес, номер телефона, возраст пациента, дата
последнего контрольного осмотра) также указывает-
ся. Врач может получить подробную историю болезни,
сделав записи об общих заболеваниях и расстройствах,
имеющих значение при лечении зубов, а также о текущем
исследовании систем органов и отдельных патологичес-
ких состояний. Заболевания, которые имеются у пациен-
та, обводятся. Существенные пометки, касающиеся ^тих
состояний (например, подробности консультации с леча-
щим врачом пациента) должны быть зарегистрированы
I "> ШИЛИН	I ВОЗРАСТ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ ОСНОВНАЯ ЖАЛОБА СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ЛСИМПТОМАТИЧЕСКЛЯ

симптомы					Локал изо  ЦИН				Хронология									Характер									Реакция на											Предиц-стоующес лечение									Инициалы				
									Начало  Клиническое течение постоянная	мгновенная  псриоличс	отсроченная  скан									острая	Интенсив  поста  тупая	+ ♦ +  + + + спонтанная  пульсирующая	провопи  руемая  постоянная	перноднчс  скан  унелпчивающаксн	редкая									горячее	пальпацию  холодное	манипуляции  накусывание положение головы  жсплние	фнз иктинность  перкуссию	н|кмн суток											Лечение оосста новлеинс неотложная помощь  лечение корневых каиплов  С ИМ ПОТО мы до лечения  Симптомы после лечения						да пет  Ла пет да нет да ист ди нет ла нет			3  пр.			уб  лев.	
Локализованный					Отражен- ная																																														
диффузный					Ирралин руюшая																																														
СОМА ТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ																																																			
Заболевания сердца Стенокардия Атеросклероз Оперативное емсшатсль ст во Кардиостимулятор Ревматпзм/Шумы п серже Потерто  1 |ия/цнрхул яторная иммуносупрессия						Анемии/кровотечения  Дмабет/патол почек Гепатнт/эаб печени  Герпес  Пат щитовидной железы  Гормон заболевания  Лстма/Реслнр лаб Язва/растр пищеварения Мнгрснь/гвлоииая боль							Эпнлепс вя/обморок Симусмт/ЕКГ Глаукома/нируш «ренин Психич и нсорол иаруш Оиухоль/иеонласт заб Алкоголюм/завпснмость Ннфекц лабал Всисрпч забоя												Аллергии Пеннцил лнн/антнбнот Аклирмн/Тулснпл Кодснп/наркотикн Мести шкет МО/О, Латекс  Другие						Оогоии сомат таболевание Для женщин беременны ли ны 1 клаииня гоеннт Текущий мед статус Препараты ранее принимаемые Медик пре параты								(омсультаиия  Таш Доктор Рекомендации  1одГ1ж.ь Врач	  Ассистент													
КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ																																																			
Обследование					Роптежмолнсосое									Клиническое															Диагностические тесты																						
3/>									Аппарат прикрепления					Зуб						Мялог ткани									Зуб№																						
В норме Карнес Пломба Кальцификация Резорбция Перелом Перфораиня/смсщенне  Удачное/неудачное Предшествую- щее лечение корневых каналов Сломанный инструмент Обструкция канала шткфт/восстановлсн нс  Открытый апекс									Периодонтальной щель в корме  Расширение периодом талыми щели Альвеолярная кость в норме  Диффузное разреженно Ограниченное разреже- ние Резорбция апикальная боковая Гнперцементоэ Остеосклероз Состояние пародонта					В норме Нарушите цвета Карнес Гипертрофия пулычы Первичный доступ Изношенность от трепнн/цараннны Перелом Пломба Амал1>гама Композит Вкладка/ накладка Времсннат коронка Опорный зуб						В норме  Отек мягких тканей лица Внутриротовой отек Свищ лпмфоаденопатня ВСНЧ  Состояние пародонта									Соет пародонта																						
																													подвижность																						
																													перкуссия																						
																													пальпации																						
																													холатное																						
																													горячее																						
																													ЭОД																						
																													накусывание/жев																						
																													дата																						
																													брукс нзм да	нет																							
																													Защитная каппа на ночь да	нет	  Врач	Ассистент																							
ДНАГНОЗЛПульпа									Пернииияю							Этнология												Прогноз																							
В пределах нормы Обратимый пульпит Необратимый пульпит Некроз  Предшествующее неудачное эндодонт лечение									В пределах нормы  О апикальный периодонтит  О апикальный абсцесс  \р периапикальное воспалс' нне  Феникс абсцесс  Остеосклероз							Идиопатическая Кариес Восстановление Стирав мость/абрлзня Порок развития синусит						Травма  Патология пародонта Ортодонтическая патология  Неудачное пломбире ванне каналов Соматическая патоло- гия						этешоипмеоом						пародонтал ьн ы й					апмвтн"												
																												Благоприятный Сомнительный Плохой Безнадежный						Благоприятный Сомнительный  Плохой Безнадежный					Благоприятный Сомнительный Плохой Безнадежный												
Консультация пампгта				„Результаты обследования „Состояние пародонта „Перелом		Хирургия 	Прогноз	Направления  „План лечения		Восстановление		Обесцвечивай нс 	Повт прием .Информированное согласие Подпись врача	Ассистент_																																																
Леч.	Кнуы			Погашая леемо						Очистка/формирование													Обтурация										хирургия							рецепт											
Дата	X <и I с		доктор	V/*/	коффердам		Сннж Прии	ВиД		доступ	Пулыъкт	Канал	Тест Ф		Окоич Ф	1		СО  1—		X  1	5	Врем пломба		С  1_	Корн цемент	Обтур	штифт		Подготовка канала		Подготовка зубэ В II		Врем пломба	РиД		1  X Е	бикуспидяминя	Резекция корня	3  3  1	Мн крох ир	Анллъгет		Антибиотик	<НОН.)		Рентген	Коронковое удлинение		1	о	|.	| Продолж при»
																																																			
																																																			
																																																			
																																																			
																																																			
																																																			
																																																			
																																																			
Какал		Анат, ориентир					Алекслок				Рентген		Допол						Окоич				Размер		Рецеят					Препарат							Доза					Схема приема									
ВЕ																																					X					Д н		—-									
ЕР																																					X					II.	 —									
МВ																																					X														
мь																																					X														
□в																																					X														
Р1																																					X														
Расскажите о Вашем здоровье

Имя______________________Фамилия________________________

Как Вы оцениваете свое здоровье? Пожалуйста обведите один вариант: превосходно; хорошо; нормально; плохо.

Когда Вы последний раз обследовались у врача?_________________

Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача по поводу какого-либо заболевания или медицинского
состояния?—____________________Да_____________Нрт--

Если да, дайте описание__________________

Кто Ваш лечащий врач по поводу этого заболевания?

Подвергались ли Вы когда-либо хирургическим операциям? Да___Нет__________

Когда была сделана операция?

Какая именно была операция?___________________

Было ли у Вас раньше длительное кровотечение после хирургических вмешательств? Да_Нет_

Имеете ли Вы стимулятор сердца или какой-либо другой вид протеза? Да_Нет_

Принимаете ли Вы какие-либо лекарства в настоящее время? Да_Нет___

Вы когда-нибудь принимали Ееп-рЬеп и/или Ребих(диетические препараты)? Да_Нет_____

Какие лекарства, таблетки, травы Вы принимаете?

Почему Вы принимаете эти медикаменты?

Наблюдалась ли у Вас необычная реакция на анестетики или медикаменты (например, на пенициллин)?_____

_________________________________ Да_____Нет_____

Если Да, пожалуйста подробно опишите

Пожалуйста, обведите заболевание, которое у Вас есть в настоящее время или были в прошлом: алкоголизм, аллергия,
анемия, астма, гипертония, рак, диабет, наркотическая зависимость, эпилепсия, глаукома, повреждения головы или шеи,
заболевания сердца или клапанов, гепатит, герпес, иммунодефицит, инфекционные заболевания, заболевания печени или
почек, психические заболевания, мигрень, респираторные заболевания, ревматизм, синусит, язва, венерические заболе-
вания.

Имеете ли Вы аллергию на латекс или какие-нибудь другие вещества или материалы? Да_Нет_

Если Да, то напишите, пожалуйста, какие?

Для женщин: Вы беременны? Да___Нет_____

Есть ли любая другая информация, которую мы должны знать о Вашем здоровье?

Подпись пациента (или Родителя)Дата

Рис. 10-5 Форма медицинской истории болезни

па приложенном чистом листе с датированными приме-
чаниями лечения, или их можно прикрепить к обратной
тороне карты (рис. Ю-5). Обзор медицинского статуса
пациента (включая недавнее и текущие состояния, ле-
“ пис и медикаменты) завершает медицинскую историю
болезни. Медицинские истории болезни должны обнов-
ляться, по крайней мере, ежегодно и, в случае необходи-
мости, во время контрольного осмотра, особенно если
эндодонтическое лечение проходит неудачно и требуется
перелечивание.

Текущий медицинский статус помогает врачу предус-
мотреть взаимодействие между медикаментами, кото-

рые уже принимает пациент и назначаемыми в данный
момент. Пожилым пациентам с большей вероятностью
потребуется назначение препаратов для коррекции со-
стояний, связанных с лечением зубов. Недавнее одобре-
ние Управлением по контролю за продуктами и лекаре
твами (ЕВА) новых лекарств, поступивших на рынок,
песет в себе риск получения такого результата взаимо
действия лекарств, который не был ранее обнаружен при
испытаниях, проводимых до их поступления на рынок В
настоящие время в фармацевтической промышленности
средств па маркетиш выделяется гораздо больше, чем на
исследования и развитие м Некоторые фармацевтичес-
кие производители утаивают в публикациях неблагопри-
ятные результаты исследований."

Статистических данных о серьезных побочных эффек-
тах, которые случаются редко, по тем не менее представ-
ляют угрозу для жизни, недостаточно, с учетом неболь-
шого количества пациентов, которые участвовали в ис-
следовании лекарств перед их поступлением па рынок.
Например, препарат мибефрадпл (Роыеог) был изьят с
рынка после 1 года продаж, так как этот препарат уве-
личивал плазменную концентрацию 25 других лекарств,
включая эритромицин/5 В другом случае, популярный
препарат при изжоге ночного действия Ргори!зи1 (цисап
рид) был связан с 70 смертельными случаями и более
чем 270 выраженными негативными реакциями с 1993г
В 2000 г. Отдел оценки послепродажного риска препара-
тов ЕОА изменил предупреждения в аннотациях. Новая
аннотация к РгориЫс! предупреждает о рисках при при-
еме со многими другими препаратами, включая антиби-
отики, такие как эритромицин, все ингибиторы протеа-
зы, назначаемые пациентам с синдромом приобретенно-
го иммунодефицита (СПИД), и класс антидепрессантов,
включающий Е1ауП или Зеггопе. В предыдущих, менее
строгих указаниях ЕОА, предупреждалось об опасности
приема препарата Рюрики! с грейпфрутовым соком.59

Текущая история лекарственных средств должна
включать в себя продаваемые без рецепта травы и не-
разрешенные препараты, потому что многие из них мо-
гут оказаться синергистами или антагонистами меди-
каментов, назначенных стоматологом. Прием хвойника
(Ерйедга) связан с 54 смертельными случаями, прежде
всего вследствие мозгового кровоизлияния и инсуль-
та.1010> Эхинацея (ЕсЫпасеа), усиливает риск поражения
печени при одновременном назначении стероидов. Гин-
ко билоба (Слп&ко ЬйоЬа) ингибирует действие антикоа-
гулянтов, таких как СоитасИп.'* В 1998 г. калифорний-
ские исследователи обнаружили, что около трети из 260
ввозимых из Азии медикаментов либо содержали незаре-
гистрированные лекарственные добавки, либо включали
мышьяк, свинец или ртуть

Вновь поступившие на рынок лекарства могут не
иметь перечня всех взаимодействий с другими лекарс-
твами. Поэтому программа ЕОА МеЖ'а1с11 приветс-
твует, когда стоматологи сообщают обо всех подозре-
ваемых взаимодействиях препаратов. Информация пе-
редается врачом в ЕОА конфиденциально Заинтересо-
ванные врачи могут связаться с ЕОА по телефону (800)
ЕОА-1088 или факсу (800) ЕОА-0178, чтобы получить
от ЕОА формуляр Программы сообщений о медицинс-
кой продукции (МеН^/а1сЬ) ( форма ЕОА № 3500). На
обратной стороне Настольного указателя для врача
(РОК) имеется формуляр Ме<1У/а(сН. Врач может также
сообщить о подозреваемых взаимодействиях препарата
по модему иа помер (800) ЕОА-7737. Есть электронные
базы данных медикаментов, доступные для сообщения
и получения важной информации.72 Поиск маркиров-
ки, свидетельствующей о безопасности препарата, под-
твержденной ЕОА, можно произвести в диалоговом ре-
жиме на сайте М(р://\е\л'',с.Иа.^оу/тсб\уа(с1'1. Врачи, пе-
рекладывающие ответственность на сотрудников, за-
зляя «О, это вина моего секретаря или ассистента. Я
чего не мог сделать с этим» тем не менее, являются
’дически ответственными за действие или бсздейс-
свонх сотрудников. Врач, исключительно полага-

ющийся на сотрудников при получении информации дЛя
внесения в медицинскую историю болезни, когда ком-
ната ожидания переполнена пациентами, делает ошиб-
ку, так как точность истории должна быть сначала про-
верена, и только после этого можно приступать к даль-
пеншему выполнению лечения. Обучение и контроль за
действиями сотрудников являются обязанностями вра-
ча, которые оп не может игнорировать. Мудрое выска-
зывание президента Гари Трумена «Противящийся не
уйдет далеко», применимо к практикующим врачам, ко-
торые перепоручают сотрудникам, не имеющим лицен-
зии и необходимого образования, заполнение медицин-
ской истории болезни.

Сокращения

Сокращенные записи могут ввести в заблуждение, если
врач не сможет расшифровать собственные записи. По-
этому врач должен использовать стандартные или про-
стые для понимания сокращения. Записи карандашом
юридически действительны, по записи чернилами менее
уязвимы при утверждении истца о стирании или и змене-
нии записей. Короткая пометка карандашом лучше, чем
долгая память; записи сохраняют информацию, а врачи и
пациенты могут ее забыть.

Пример заполненной эндодонтической карты (рис. 10-
6) демонстрирует ее применение. Расшифровка стапдар
тных сокращений, используемых в карте, прилагается па
рис. 10-7.

Компьютерная история болезни

Все чаще стоматологи используют компьютер для хра-
нения своих записей, как описано в главе 26. Чтобы из-
бежать заявлений о фальсификации записей, любая ис-
пользуемая компьютерная система должна обладать воз-
можностью продемонстрировать, что записи с ука (апием
более раннего лечения не были фальсифицированы поз-
днее. Технология программного обеспечения, тина сис-
темы «запись только для чтения» (У/ОЕМ — с одпократ
ной записью и многократным чтением), нспользуемаядля
идентификации преступного нсполь зоваппя компьютер
пых данных, не обеспечивает полной надежности, так
как опа не может определить вмешательство, если пол-
ностью меняется диск со старой информацией па новый.
Периодически компьютерные данные с жестких дисков
должны распечатываться па бумажном носителе, подии
сыпаться вручную и датироваться чернилами для обес-
печения письменного подтверждения компьютерных за-
писей.

Департамент безопасности социальной сферы, здра-
воохранения, а также правила в отношении стандарта
электронной подписи являются частью закона от 1996 ।
о мобильности и подотчетности страхования здоровья.
Этот закон усиливает гарантии охраны информации мс
диципскими службами. Некоторые штаты начали при
знавать законность цифровых электронных подписей на
большинстве контрактов и заказов Цифровые подписи
под электронными сделками ра зрешены в соответствии
с законом об электронных коммерческих сделках в тре-
тьем тысячелетии (также называемом «Электронные
подписи во всемирном и национальном закоподательс
твеокоммерчсскихсделках»)(15 118.С А §§7001 ида-
лсе)
Объем записей

Врачи, которые хранят краткие записи, рискуют по-
лучить неполную документацию. Регистрация слиш-
ком большого количества информации не может нанес-
ти вреда, более опасно зарегистрировать слишком мало
сведений. Стандартный размер истории болезни 8,5x11

|пймов и более, дает достаточно места для клинических
заметок лечащего стоматолога

Идентификация автора записей

Делать записи в истории болезни может как врач, так и
ассистент, если законом не оговорено иное. Важно, что-
бы регистрировалась точная клиническая информация.
Каждый, кто делает запись, должен поставить под ней
дату и свои инициалы. Иначе возможно, что будет забы-
то, кто являлся автором записей, а это бывает необходи-
мо в случае судебного разбирательства Например, ини-
циалы под записью помогают легко определить, кто яв-
ляется ее автором — врач или ассистент, которые могут
работать уже в другом месте, а не там, где были сделаны
соответствующие записи.

Запрос карты пациентом

К просьбам пациента о передаче записей них копий необхо-
димо относиться с уважением. Неэтично отказывать в пе-
редаче карты по просьбе пациента другому стоматологу.

Более того, это является противозаконным в некото-
рых штатах и врач может понести дисциплинарное нака-
зание и оплатить штраф, если по письменному запросу
пациента ему не будут переданы записи, даже в случае
неоплаченного им счета.

Информационные буклеты для пациентов

Образовательные буклеты для пациентов могут исполь-
зоваться в суде как доказательство того, что пациент был
должным образом проинформирован, и ему были пред-
ложены разные варианты эндодонтического лечения, но
он выбрал удаление зуба, к числу подобных буклетов от-
носятся памятки: «Ваши зубы могут быть сохранены
эндодонтическим лечением корневых каналов» (Аме-
риканской ассоциации стоматологов) и «Ваш гид по
эндодонтическому лечению», и «Ваш гид по эндодон-
тической хирургии» (Американской ассоциации по эн-
додонтии). Врач должен отметить в карте, какими бук-
летами был обеспечен пациент для ознакомления.

Рекомендации после лечения

Маловероятно, что пациент запомнит устные рекоменда-
ции после операции, если они не сопровождаются пись-
менными инструкциями После эндодонтического вме-
шательства пациент может быть заторможен или нахо-
диться под влиянием анестезирующих препаратов; поэ-
тому предпочтение должно отдаваться письменным ре-
комендациям. Бланк должен содержать номера телефо-
нов для связи с лечащим стоматологом в экстренных слу-
чаях. Письменные рекомендации помогают снизить пос-
леоперационную чувствительность и боль, а также по-
вышают удовлетворенность пациента.4 Врач должен за-
фиксировать документально выдачу пациенту послеопе-
рационных рекомендаций.

Регистрация направлений на консультации

Каждый стоматолог, включая специалистов по эндодон-
тии, должен при соответствующих обстоятельствах на-
править пациента к другому специалисту. Если есть не-
обходимость в дополнительной консультации у экспертов
или специалистов, это необходимо зарегистрировать, что-
бы подобное направление нс забылось или в нем не было
отказано. Использование двухслойного бланка направле-
ния с копировальным слоем позволяет врачу выдать ори-
гинал направления пациенту на руки, сохранив копию на-
правления в карте пациента. Врач или сотрудник клиники
должен зарегистрировать факт, что пациенту было выдано
направление с указанием даты и имени лица, выдавшего
данное направление. Если направление отправлялось но
почте, это также записывается. Копию карты необходимо
послать врачу, к которому направили пациента. Если па-
циент не посетит врача по выданному ему направлению,
копия будет являться доказательством, что направле-
ние было сделано. Врач может потребовать, чтобы наци
ент или врач, к которому его направляли, в случае отмены
консультации сообщили об этом; сотрудники должны про-
верить, что консультация состоялась.

Фальсификация записей

Записи должны быть полными, точными, четкими и да-
тированными. Должны быть зарегистрированы все диа-
гностические исследования, ход лечения и направления
на консультации. Дополнения в карте могут служить для
расширения, исправления, детализации, изменения или
разъяснения ( если они сопровождаются датой внесения
исправлений)

Чтобы исправить любую запись, врач должен зачерк-
нуть ошибочную запись одной линией (но не стирать и не
заштриховывать). Затем исправление записывают сле-
дующей строчкой на свободном месте и ставят дату. Эк-
сперты-графологи и специалисты по определению чер-
нил применяют химический анализ чернил, датирова-
ние по возрасту и технологию проверки в инфракрасном
излучении для выявления фальсифицированных допол-
нений, удалений или замен. Если фальсификация доку-
ментов доказана, врач может быть подвергнут штрафным
санкциям по гражданскому судебному процессу Кроме
того, врач может быть лишен лицензии за преднамерен-
ное правонарушение. В большинстве случаев полисы
страхования профессиональной ответственности не оп-
лачивают убытки, если врач уличен в мошенничестве или
обмане. Вдобавок, страховые компании могут отказать в
продлении страхования профессиональной ответствен-
ности врачу, вина которого в подделке стоматологичес-
ких записей доказана.

Если карты пациента запрашивают для судебного раз-
бирательства, мудрее будет воздержаться от их провер-
ки, чтобы избежать беспокойства и искушения их под-
править. Изменение записей может повлечь большие
штрафные санкции Стоматологические истории болез-
ни — юридический документ врачу ие следует опромет-
чиво вносить запоздалые изменения по нераскрытой ин-
формации. Напротив, более поздние записи должны да-
тироваться числом их внесения

Записи— это (I), предмет проведения аудиторской
проверки страховыми компаниями для получения доку-
ментации о том, что лечение было выполнено, (2), пред-
														
9  § сь о	•АМИЛ ИЯ				ИМЯ, ОТЧЕСТВО			ХОЛОСТ ЗАМУЖЕМ (ЖЕНАТ)				Адрес		ДОМ ТЕЛЕФОН	-  РАБ ТЕЛЕФОН
	НАПРАВИВШИЙ ВРАЧ							АДРЕС НАПРАВИВШЕГО ВРАЧА						ТЕЛЕ »0Н НАПРАВИВШЕГО ВРКЦ~~
	ЗУБ						СТОИМОСТЬ	ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ						специальные инструкции ~ ПОДГОТОВКА КАНАЛА ПОД ити«1 ГОТОВЫЙ ШТИФТ/В-и подготовил  ДИСТАЛЬНЫЙ КАНАЛ  КОМПОЗИТ. АМАЛЬГАМА. ВРЕМ. ПЛОМБА
	ПР 30		ЛЕВ.					КОНСУЛЬТ ТЕСТЫ		ЛЕЧЕНИЕ КОРН КАНАЛОВ  АЕ РЕ МЕ			ХИРУРГИЯ СА(0Н)2	
	СТРАХОВОЙ ПОЛИС СЕРИЯ ДАТА				КОЛИЧЕСТВО	ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ	ДАТА	день	ВРЕМЯ		ПРОЦЕДУРЫ	РЕНТГЕН		ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРНАЩиГ
	СТРАХ. ПРЕД ОГОВОРЕНА ДА/НЕТ													
	% ПОКРЫТИЕ													
	ПОДТВЕРЖДЕНИЕ													
	ПОДПИСЬ ФОРМЫ													
	ПАЦИЕНТ ПР ШМФОРМИРОС АН													
	ЧАСТЬ ОПЛАЧЕННОГО ПАЦИЕНТОМ													
!		СТРАХОВКА ВЫСЛАНА													
аг	ДАТА				ПРИМЕЧАНИЕ									ПОДПИСЬ
	МЕС	день		ГОД										
	2	14		04	ПАЦИЕНТ УБЕДИТЕЛЬНО ПРОСИТ ПОСТАВИТЬ ЕМУ ЛИТУЮ МЕТАЛЛИЧЕСКУЮ КОРОНКУ КАК МОЖНО РАНЬШЕ. ПИСЬМЕННОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ НАПРАВЛЕНО ДОКТОРУ, СДЕЛАВШЕМУ НАЗНАЧЕНИЕ.									а
														
														
														
														
														
														
														
														
Фамилия														
														
														
1—														
														
														
														
														
														
РЯ5ТНАМЕ

рЩТАЬ Н18ТОНУ1

1_______________

СН1СЕ СОМР1Л1НТ

ШЗТЫАУЕ	АСЕ
5ш	40

А8ГМРТОМАТЮ

\Л-\/з



ШКМСА1. Н1ЯТОНУ

НыЛСопЛИоп

лдМа
согапагу
л регу
рхатакг

ЯЛвитаЯс Ев™ / Мигтиг
НуреПеп$Юп/С1(Си1а|огу
1|птип°5иррттеаоп <

АлеЦ11а/В1ееб1па
|ШБе1е?у1<1пеу
НДОШЕ/Нуег

Негри
ТПуго1й/Ногтопа1
АзИипа I Якр1га)о<у
Шсега / Р<ре511уе



НеабасЬез

СЦН1СА1. ЯИР1ИС5________________

ЕХАМ1ЫАТ1РЫ ।	НАР106ААРН1С

ТооЧ1

М1Р

сайез

^51огайоп^
(са1с1|1са1юп~]

гвзогрПоп

ТгасШге

регГога1юп / <1еч1аМоп
рг!ог НСТх/йСР
$ерагзЫ 1пз!готеп1
сапа! оЬйшсНо л
розГ/Мб-ир
орел арех



81еаоу

еп!агя1пд

оссаЯолаГ

ЬИ1пд Пеад розКюл
г1бй!пв~> ас!М1у
~&егсии1оп Ите р! Дау

8х Рге-Тх

8х Роз(-Тх

я

Е рПе р эу / Та1п1то Р51гнЙ1Й$)ЕКТ ииисота/Укш!  МеШа! / Яеига!  Титог/ Неор1а5гп5 А1соЛс1Ет 1 АбсИсПопз	АИегд1е$  реп!с1Шп / апШЯоисз азрИп / Т/1епо1 соОе! ле / гагсоИсз 1оса1 алезШейс	Ма)ог Мей»са1 РгоЬ  Еета1в5  Ргедпап!	то  Весел! Нозр ОрегаПол Сипел! М«1!са1 IX МеРюаИопз
1п(к11ои$ 01зеазез ,		|П111а15 Рг 50 Аз5| Р
Уепегеа! О^еазе		

АПасПтеп! АррагаРиз

Р0(.пдппа1

РРР |Т>1скепесГ>
а1уео!аг Ьопе, УУМР
АШе юсепсу
с1гситзсг1Ьей Юсепсу
гсзогр1юп

ар!са>
1а(ега1

АурегсетепГояз
оз1еозс1егоз1з
рег!о

СР1И1САР		
Тоо(Ь	8оП Пззиез	
	ГУУМ1?)	
<Язсо!ога11оп салез ри!р ехрозигв	ТТЖГога! 5»еШпд тГга-ога! зиеПтд з!пиз (гас!	
рг!от ассезз	1утрПайепора!Ну	
аПгтоп / аЬгазюп 1гас1иге	1М1 репо	
		
<гАз!ога(1оп^>		я
ата!дат сотрозНе		
дйзз (олотег 1п!ау / оп!ау (ещрогагу	3	3
(сгоу/п^		и
абипгМЕ		

Р1А6И08Т1С ТЕ8Т8

ТооГЬ#						
репо	к/ИЬ-	и/ии	кл1и			
тоЬ||!<у	И/пГ-	к/ии				
регсизз1оп	и/ и и	+	газтч			
ра!ра№л	и/иь	и/ии.	И/Н1-			
со1б	и/зпи	+++	(кйЦ			
1>0Г	Ч/И1-		и/И1_			
ЕРТ						
Ы!е /сПвмЛлд	14/ПГ-	-н-	И/ЧЦ			
Йа№.	2||+|(21					

Ьгих1яп уез.

по._____

по.

аланоян рньра!	РЕР1АР1СА1	ЕТЮЮСУ	РЯ06НР818		
мп  геуиз!Ые ри!рЦ1з ^1ИвУвг$1Ые ри1рШ5	у/м.	к!|ора1Ь1с	(гаита  саг!ез	репобоМа!  С гез(ога11оп'^	оНЬобопИс	ЕМР000МТ1С	РЕЙЮ00НТА1	РЕ8Т0НАТ1УЕ
	^си1е ар!са> регюбопЬ1>0  аси№ ар!са1 аЬзсезз  сЛготс реПарюа! шИаттаиоп  рЬоеп1х аЬзсезз оз1еозс1егоз1з		(ЪушаЫе^)	(ЪуогаЫе двкиипаЯв роог Поре!езз	хТаУотаЫв >
ПМЛВ!з рП<х АСТх/ЯСР		аКгПюп) аЪгазюп ргюг нс । х беуе1ортета! 1п1еп1юпа! З1пиз111з	$уз1ет|С	роог Ьоре1е55		роог Гюре!ез$

Нйегга!

РТ С0М81Л.Т

Ехат!па11ол Етд№оз РеподопЕа! 81агиз 1ХГгас1иге к^игдегу кТ’годпояз
 >Ггеа1теп! Р1ап	РеЛогаПоп ________________О!зсо1ога11оп х^/НесаИ ^ХСопзеп! Н

ТЯЕАТМЕИТ				С0№		РЯЕ-ТЯЕАТЮТ				СРЕАРИР1С / 5НАР1М6									овтинАТюм							зияв						Ах							
РАТЕ				О.	о	В О	С1  ОС	о о  &	О о	СО Й  СП	ри1рес	г 3	1	са с	с.с.в	ал  <л	о о	Ошэ1	О-  О	ал  ГО а> сл	ал	СЛ © о.	ал  га о.  с»  СЛ  ©  Ср	=>	сх е ал	а <*о	<х	с  1  Е ал	о я та  о та	разд юо]	се сл	У 4 11 § а	гчщи1ущ, Са(0Н)2	1 Ж	Е* I а? I О	1 та	ал Е I	йосюг шта!	С ал та с
то	дау																																						
1	14-		0\																				4-		|с	Л<1	; 1		сП	16	г	<л?Г							
																																							
																																							
																																							
																																							
																																							
																																							
САМАР		НЕЕ			Е1ес			Х-Яау			Ад]			Рта!			81ге			Ах Оа!е			МЕО1САТ1ОИ							ООБЕ 015Р					1№ТЯ				
В Р																							Т7Ь(?рг(7-А>п							({уООг<^\ 12.					1 чр				
Ь Р																														X					д К				
МВ					»1-0												0.^													X					Д К				
МР							ао-г																									X					Д И				
□В					ЙЬ(7												кл,													X					д К				
рр					^•0									-	Г1в																X					д п				
А6(АЬ)

А6< (ЛВ5)

Доступ (Ассея)

Анапе. (Апа)д.)

Апина. (Арко)

В В

Канал (Сапа1)

Тампон (Соноп)
ЭНДО(ЕЬОО)
ЭОД(ЕРТ)

Адр.(ЕрЗл)

Оконч файл (Е1па1)

ГГ.Б(С.С.В)

ГЛ. (СР.)

Р.иД.(1&0)

Мести Анесг. (I А. от 1оса1)

В.иД (0.0.)

Парод. (Репо)

Штифт (РоМ)
Пт. (Р1)

Пульлэкт (Ро1рес)

Р.Д-(К.О-)

Выеед. иток. (КеНосс)
Резорбц (Кедар)
Ретро. (Нетто)

С/Ш(5/«)

Сер. обр. (5. (||е)

ЕД(УО)

К.Ц (5еа1ег)

Обтур. (ТесЬ.)

Врем. Пл (Тетр)

Тест ф (ТеЯ)

Вп/н(Ш)

У/Ы

«антибиотик

« абсцесс

а шдодонтическии доступ

^анальгетик

апикожтомия

вост ганоеление культи под коронку

выявленный канал, который был очищен и сформировал

в пульпарной камере между посещениями помещен ватный тампон

= тндодонтическое лечение
тлектроодонтометрия
адреналин (тпинефрин)
последний файл

= бор Теин Глиддена
гуттаперча
ратретидренаж

-местный анестетик

вскрытие и дренирование
пародонт

преформированиын штифт, купьгевал вкладка, свегопроводлщий штифт
пациент

лульптктомил
коффердам
выведение из окклюзии,
резорбция

ретроградное пломбирование

 снятие шва

' серийная обработка файлами

: страховка на одно лицо или на два лица

. вид корневого цемеи га

= техника обтурации канала
временная пломба
проверочный файл

= в норме/в пределах нормы
использование страховки предварительно разрешено/ Да или Нет

Рис. 10-7 Расшифровка стандартных сокращений

мет рассмотрения комитетами по экспертной оценке и,
(3) предмет для иызова и суд т осударствепной лицензи-
онной палатой или учреждениями по дисциплинарным
разбирательствам. Соответственно, неполные нлп про-
павшие записи мотут стать причиной не только привле-
чения стоматолог а к гражданской ответственности за
профессиональную халатность, но и к уголовной ответс-
твенности га правонарушения, такие как мошенничество
при страховании.611

Ложные требования

Выполнение п выставление счетов га ненужное эндодоп
тнческое лечение, такое как профилактические эидодон
тззческогз» лечение перед покрытием любого зуба корон
кон — пример врачебног о мошенничества 11рн обработке
интактного зуба под коронку без вскрытия пульны, веро-
ятность того, что потребуется эндодонтическое лечение,
составляет приблизительно 3%. Поэтому выполнение
нроф||лактнческо1 о эндодонтическою лечения у осталь-
ных 97 ’«> пациентов является ненужной нроцедуроз’) п счгз
тается мошенничеством Необоснованно широкий обз.ем
лечения также нарушает клятву I ннпократа «Рз 1111001 поп
песете (что .3133'3 33 г злавнос — ззе навреди •, лат.).

Федеральный закон о ложных требованиях ггредусмат
роняет как 1 раждапско ирлвоное, так и общее пака заинс
и ззззде возме|Це1111я убытков зз гроззном размере, штрафов

и оплаты услуг адвоката за мошенническое составление
счетов по правительственным программам, таким как
СВатрпь (гражданская программа унификации услуг в
медицине и здравоохранении )или МесНсаге. При исполь-
зовании почтового ведомства США для подачи ложного
требования присуждаются штрафы в размере от 5.000$
до 10 000$ по каждому иску. Если произведена мошен-
ническая подделка фактов хоть в какой-то части предъ-
явленного к оплате лечения, даже самой малой, это счи-
тается нарушением. Убедительные доказательства мо-
шеннического намерения не требуются. Халатная не-
брежность в точности оформления представленных дан-
ных — это все, что необходимо для получения федераль-
но) о осуждения в уголовном порядке или дока за гельства
г раждапского правонарушения.

Преднамеренное уничтожение или искажение
документов

Преднамеренное уничтожение или искажение докумен
та — эго гражданское правонарушение, в котором пре-
ступник переделывает, изменяет или замеззяет стомато-
лог ическис записи, с целью одержать победу в г раждан
ском судебном процессе. Лучше проводит), защиту по
делу о халатности стоматолога, имея недостаточные за
писи, чем измененные (т.е. фальсифицированные) запи
си. В противном случае, присяжные могут прийти к вы
воду, что врач действовал с умыслом, а не по недосмотру
ПС смог внести необходимые записи.

Изменение записей может повлечь за собой лишение
лицензии, дисциплинарное наказание или штрафные
убытки в виде наказания за обман. Компания Тексако за
платила рекордный штраф в 176 миллионов долларов,
когда была обнаружена магнитофонная запись руководя-
щею звена компании, доказывающая планируемое унич
тожспие документов, свидетельствующих о дискрими
национной практике при приеме па работу Кроме того,
против руководства компании Тексако было побуждено
уголовное дело за препятствие правосудию 117

Цифровая рентгенография имеет ряд преимуществ,
по с юридической точки зрения является недостоверной,
так как цифровые снимки можно изменить на комзгз.юте
ре.мль Поэтому цифровые снимки должны бытз. раенеча
тапы с жесткого диска и датированы чернилами, чтобы
продемонстрировать Шзформациошзпе основание, при
меиепнос врачом н ходе принятия диагностических и ле
небных решении Эго также защищает от неполадок в
компьютере, таких как поломка дисковода. сбои элект-
ропитания, компьютерные вирусы, и ошибочное удале-
ние оператором.

Изменение записей может быть обнаружено экснер
тамн зрафологамн по документам, которые определя-
ют сроки чернильных .занисен. исследуют водяные ша
кн на бумаз с нлп неволь зуют приемы п (учения и инфра-
красном и злучеппзз для установления фак за дополнения
или удалений «<11111001. включая предшеспзов.нес сги

ранне, ш.|р|1Л1зпые страницы, оставшиеся О1печагки при
псренисывашш одной страницы поверх друз он

I елзз врач сделал оззззгбочзгузо запись, при последую
щей корректировке информации он должен 106пззз и. дру
з узо, более позднюю дату I (апример

12 10 01 — Проба на горячее, холодное н Перкуссию
отрицательная.
13-10-01 - Исправление записи за 10-12-01. Должно
было быть записано:

Проба на горячее, холодное и перкуссия слабо поло-
жительная. Рекомендуется провести повторную оцен-
ку через 24 часа, а также проверить жизнеспособность
пульпы. Посещение назначено па 13-10-01 иа 9:00 утра.

ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

Предупреждение врачебных ошибок

Хороший стоматолог тщательно ведет записи в истории
болезни. Записи в истории болезни представляют собой
единственное наиболее веское доказательство, которое
врач может представить в суде для подтверждения того,
что он точно поставил диагноз и назначил правильное
лечение.

Предупреждение — цель современной стоматоло-
гии. Эндодонтическое лечение, выполненное надлежа-
щим образом, в пределах стандарта оказания помощи,
не только спасает зубы, но и помогает предотвратить су-
дебный процесс за профессиональную халатность. Таким
образом, эндодонтические принципы, когда они правиль-
но применяются, защищают как врача, так и пациента.
Благоразумная осторожность уменьшает риски, связан-
ные с небрежной эндодонтической терапией.

। Стандарт оказания помощи

Добросовестная эндодонтическая практика, как показы-
вают судебные процессы, это стандарт оказания обосно-
ванной помощи, которую, как требуют юридические за-
коны, должен выполнить лечащий врач. Стандарт ока-
зания помощи не требует совершенства; вместо этого,
правовой стандарт — это тот разумный уровень навыков,
знаний, или оказания помощи, которым обычно облада-
ют и который применяют на практике стоматологи при
аналогичных обстоятельствах.

Хотя стандарт оказания помощи — гибкий стандарт,
который приспосабливается к индивидуальным видоиз-
менениям в лечении, его объективная оценка основана
на том, что должен делать рассудительный врач. Разум-
ное поведение является законодательно требуемым ми-
нимумом надлежащего оказания помощи. Дополнитель-
ные превентивные шаги, которые позволяют подняться
над этим минимальным уровнем здравомыслия и достичь
высот идеального оказания помощи, являются похваль-
ными, но не предписываются законодательно. Однако
благоразумные врачи должны всегда стремиться достичь
более высокого уровня оказания помощи, чем минималь-
но необходимый. Первоклассные врачи всегда стремятся
делать все наилучшим образом и оказывать эндодонти-
ческое лечение согласно наивысшему стандарту.

Помощь, гарантированная фондами здравоохране-
ния, и Сгандарт оказания помощи Грамотные врачи (а
не страховые компании) устанавливают стандарт ока-
зания помощи. Третья сторона, оплачивающая лечение,
может ограничить размер компенсации, но не может ог-
раничить доступность качественного оказания помощи.

рач обязан, действуя в интересах пациента, обжало-
вать решения страховых компаний об отказе в оплате ле-
чения, и в некоторых штатах пациенты имеют защиту от
ответных мер со стороны страховых компаний. Врач, ко-

торый подчиняется (беспрекословно)ограничениям, ус-
танавливаемым третьей стороной, оплачивающей лече-
ние, когда стоматологические выводы диктуют иное, пе-
сет основную ответственность за здоровье пациента.

Хотя страховые компании не устанавливают стандарт
оказания помощи, они могут ограничить размер страхо-
вого пособия на лечение зубов. Поэтому стоматолог обя-
зан представить пациенту полную картину состояния его
полости рта, несмотря иа лимит страховой компенсации.
Таким образом, пациент может выбрать, платить ему из
своего кармана или отказаться от лечения, нс вошедше-
го в страховку. Информированный выбор фактически не
является информированным, если врач не предоставляет
пациенту информацию обо всех обоснованных вариантах
лечения и альтернативах.

Если страховые компании не включают в страховку
эндодонтическое лечение или ограничивают его только
некоторыми клинически неотложными состояниями, то
добросовестный врач должен обеспечить согласие паци-
ента, основанное на получении полной информации, как
с юридической точки зрения, так и с этической, если аль-
тернативой удалению зуба является эндодонтическое ле-
чение. В Билле о правах стоматологического паци-
ента калифорнийской стоматологической ассоциации
имеется следующее указание для пациентов: «Вы име-
ете право требовать, чтобы Ваш стоматолог представил
все варианты лечения, независимо от размера страхового
покрытия или стоимости».32

Врач может согласовать с агентами фондов здравоох-
ранения (НМО) предоставление скидки на стоимость ле-
чения, но он никогда не должен снижать качество оказа-
ния помощи. Эксперты и суд признают только одни стан-
дарт оказания помощи; они ие снижают стандарт и не со-
здают двойной стандарт на лечение по сниженной стои-
мости фондов здравоохранения (НМО). Повышение при-
были не должно достигаться в ущерб качеству.

Апелляционный суд штата Иллинойс счел, что вра-
ча можно было привлечь к суду за нанесение ущерба па-
циенту, в результате того, что врач не сообщил пациен-
ту условий договорного соглашения с фондом здравоох-
ранения, которые финансово поощряют минимизацию
диагностических процедур и выдачи направления для
обследования специалистами. Суд признал ответствен-
ность врача за не раскрытие пациенту этих видов финан-
сового поощрения в качестве ясной причины нарушения
попечительских (фидуциарных) обязанностей. В сво-
ем заключении суд процитировал этическое заключение
Американской медицинской ассоциации, которое конс-
татировало, что врач обязан гарантировать, что пациен-
ту известно о финансовых методах поощрения, которы-
ми страховые компании ограничивают диагностические
процедуры и варианты лечения.

Организации, контролирующие оказание помощи, ис-
пользуют различную стратегию для оказания влияния на
стиль деятельности провайдеров медицинских услуг. Од-
ним из наиболее спорных методов является использова-
ние финансовых стимулов, направленных на ограничение
выдачи направлений к специалистам. Подобные финансо-
вые поощрения обычно выплачиваются в виде бонусов из
фондов избыточного риска, субсидируемых за счет <утаи
ваиия». Эти суммы вычитаются из базовых платежей про-
вайдера первичных услуг или резервируются согласно ус-
ловиям договоров, по которым провайдер оказания помощи

।
принимает па себя финансовый риск. Такие бонусы базиру-
ются на принципах ограничения выдачи направлений.26

Действия, которые оттягивают утверждение плана
лечения, приводящие к эндодонтическим осложнениям
или состояниям, неподдающимся лечению, могут пов-
лечь юридическую ответственность.6-’ Однако страхо-
вые агенты фондов здравоохранения ИМО обычно возра-
жают, что Закон о пенсионном обеспечении (ЕК18А) от
1974 г. прекращает в приоритетном порядке иски по го-
сударственному праву о стоматологической халатности
против организаций, управляющих медицинскими стра-
ховыми пособиями, в соответствии с Законом о пенсион-
ном обеспечении (ЕК18А). и перекладывает любую вину
на стоматолога или провайдера. Прецедентное право
привело к смешанным результатам в отношении ответс-
твенности страховых агентов, но в случае если суды бу-
дут продолжать освобождать от ответственности страхо-
вых агентов Е1Д8А, может вмешаться Конгресс.

Страховым системам, основанным на подушевом фи-
нансировании, внутренне присуще стимулирование не-
полного лечения, задержки или препятствия лечению и
доступности оказания помощи. Для стоматолога, труд
которого оплачивается по принципу подушевого финан-
сирования, пациент может восприниматься как угроза
получению прибыли. Таким образом, подушевое финан-
сирование создает стимулирующие механизмы, которые
могут превратить стоматологов из защитников пациен-
тов в противников пациентов.

Хотя стоматологи похожи на двойных агентов, кото-
рые служат двум хозяевам (т.е. организациям, контроли-
рующим предоставление медицинских услуг в лице стра-
ховых агентов и пациентам), в соответствии с законом
стоматолог должен в первую очередь защищать интере-
сы пациентов. Если страховой агент откажет в требуемой
медицинской помощи, стоматолог по закону обязан об-
жаловать решение для защиты здоровья пациента.'

Добро пожаловать в двадцать первый век Хотя это вы-
годно страховым компаниям, успехи в отказе или ограни-
чении выплат по страховым пособиям породили эру не-
довольных пациентов и разочарованных стоматологов.
Поэтому врачи должны защищать пациентов от разо-
чарования вследствие ограниченных страховых выплат
по страховым пособиям, объясняя, что хотя поставщики
страховых услуг определяют размер покрытия по стра-
ховым полисам пациентов, они не устанавливают стан
дарта оказания помощи. Стандарт медицинской помощи
устанавливается добросовестным стоматологом незави-
симо от большой или маленькой величины покрытия по
страховому пособию пациента.

Формулировка стоматологической халатности

Стоматологическая халатность — определяется как на-
рушение стандарта оказания помощи (т.е действие или
отсутствие действия, которое добросовестный врач нс
допустил бы в подобной ситуации).2 Халатность прирав-
нивается к недобросовестности или невнимательнос-
ти.1 Злоупотребление служебным положением — ос-
новополагающий термин для такой профессиональной
халатности. Врачебная халатность происходит по двум
причинам

I Нерациональные действия стоматолога вследствие
недостаточности образования или навыка.

2. Несмотря па достаточное образование, навык н посто-
янное обучение, врач действует недобросовестно, или
неблагоразумно бездействует.

Одно простое испытание позволяет определить, явля-
ется ли данный результат лечения следствием халатнос-
ти. Необходимо задать следующий вопрос: была ли обос-
нованная возможность избежать данного результата ле-
чения? Если ответ будет «да», вероятно, это халатность.
Если ответ «нет», вероятно, это несчастный случай, про-
изошедший, несмотря на оказание помощи наилучшим
образом.

Примечание: все многообразие примеров халатного
эндодонтического лечения не включено в эту главу, пос-
кольку просто не хватило бы места описать все несмет-
ное разнообразие инцидентов злоупотребления служеб-
ным положением. Отдельные примеры достаточно на-
глядны.

Многоуровневые стандарты

Правило многоуровневых стандартов, которое предус-
матривает различные стандарты оказания помощи для
различных сообществ в зависимости от местоположения,
быстро устаревает. Возникшее в девятнадцатом веке, это
правило было введено как подтверждение различий, су-
ществующих между городскими и сельскими сообщест-
вами в отношении условий, обучения и оборудования.3

Общей тенденцией в стране в настоящее время явля-
ется переход от местного стандарта к общегосударствен
ному стандарту, по крайней мере для врачей общей прак
тики. Для специалистов в области эндодонтии примени
ется национальный стандарт оказания помощи, с учетом
того, что Совет Американской ассоциации эндодонтии
(ААЕ) является по своим масштабам национальным со-
ветом.'1 Так как эндодонтическая литература публикует
ся на национальном уровне, идет постоянный прогресс в
области обмена информацией через Интернет, существу-
ют постоянные образовательные курсы и имеется доста-
точно доступная возможность перемещения по стране, в
общем не существует неравенства между эндодонтичес-
кими стандартами маленьких и больших городов

Врач должен обеспечивать надлежащее качество ока-
зания эндодонтической помощи пациенту, независимо от
места проведения лечения. Вместо того, чтобы концен-
трироваться на различиях стандартов для различных
групп населения, следует обратить внимание па более
важные вещи, такие как совершенствование знаний в
отношении прогресса в области эндодонтическою лече-
ния, при помощи продолжающегося обучения и неволь
зовапня улучшенной диагностики и техиолш ической ос
нащенности.

У правила многоуровневых стандартов имеются два
главных недостатка. В малонаселенных районах стома
тологн могут отказываться давать показания в качестве
свидетелей-экспертов против других местных стомато
логов. Также правило множественных стандартов потно
ляет небольшой группе стоматологов в данной местное
тн устанавливать местные стандарты ока тапни помоши
ниже, чем ге, которые, на основании такотта. прельявля
ются крупным городским районам Литература доступ
на для всех врачей, в печатном или электронном виде чс
роз Интернет. Кроме того, врачи персе окают на большие
расстояния, чтобы посещать курсы Поэтому, ют факт.
Рис. 10-9 Рентгенограмма специалиста по эндодонтии демонстриру-
ет транспортированный канал.

Рис. 10-8 Рентгенограмма стоматолога общей практики указывает на
полноценное эндодонтическое заполнение пространства корневых
каналов

что врач работает в сельской местности, не является оп-
равданием его невежества.

Стандарт оказания помощи: стоматолог
общей практики или специалист в области
эндодонтии

Врач общей практики, выполняющий лечение, которое
обычно производится исключительно специалистами,
например апикальную эндодонтическую хирургию, па-
родонтальную трансплантацию или операцию удаления
полностью ретенированиых зубов, должен оказывать по-
мощь на уровне профессионального стандарта.24-25 Что-
бы избежать оказания помощи ниже профессионального
стандарта, врач общей практики должен направить паци-
ента к специалисту, а не выполнять процедуры, которым
он не был обучен, и которые ие входят в его компетенцию.
Существует три уровня клинического мастерства: (I)
компетентность или начальный уровень, (2) опытность и
(3) мастерство. Способность «осознавать степень своей
некомпетентности» является важной особенностью лю-
бой добросовестной, нравственной деятельности.311

Приблизительно 80% врачей общей практики в Со-
единенных Штатах Америки выполняют некоторую эндо-
донтическую помощь Эндодонтическая экспансия в сфе-
ру деятельности врачей общей практики может быть свя-
зана со следующим: (1) в настоящее время на стоматоло-
гических факультетах преподают усовершенствованные
методы формирования корневых каналов и улучшенную
технику пломбирования (т.е. вертикальной конденсации)
корневых каналов, (2) постоянные образовательные кур-
сы, и (3) существенное усовершенствование медицинско-
го оборудования, состоящего из приборов, инструментов
и материалов, доступных для стоматологов.

Более высокий стандарт оказания помощи
специалистами в области эндодонтии:
расширенные обязанности в области
диагностики и лечения

Специалисты в области эндодонтии, обладают более вы-
соким стандартом навыка, знаний и оказания помощи,
чем стоматологи общей практики.5 Специалисты уста
навливают стандарт общепринятого эндодонтического
лечения. Поэтому, если стоматолог-терапевт не может
оказать помощь в соответствии со стандартом, он должен
направить пациента к специалисту по эндодонтии.2524

Специалист в области эндодонтии не должен забывать
о своем общем стоматологическом образовании. Несмот
ря на то, что для специфических процедур пациента мож-
но направить к другому врачу, специалист по эндодонтии
не должен игнорировать биологические принципы, при
сущие полноценному общему лечению. Специалист так-
же несет ответственность, когда полностью полагается
на информацию переданной карты или рентгенограммы,
предыдущего стоматолога, если диагноз или терапевти-
ческие рекомендации оказываются неправильными или
в переданной карте неправильно указан зуб, подлежа-
щий лечению. На рис. 10-8 представлена рентгенограм-
ма, сделанная стоматологом общей практики, на кото-
рой видно полноценное пломбирование корневых кана-
лов, однако, на рис 10 9 демонстрируется рентгеновский
снимок, выполненный специалистом, иа котором показа-
на деформация в виде траиспортации канала. Различия
объясняются качеством рентгенограммы и угловой про-
екцией съемки.

Без проведения самостоятельного обследования, спе-
циалист рискует совершить диагностическую ошибку, что
приведет к неправильному лечению. Для предотвращения
диагностических ошибок и неправильного лечения требу-
ется точный медицинский и стоматологический анамнез, а
также клиническое обследование (не только определенно
го зуба или зубов, а состояния всей полости рта). Очевид-
ные проблемы, такие как поражение слизистой оболочки
полости рта, заболевания пародонта, множественный ка-
риес должны быть отмечены в карте, и нужно решить есть
ли необходимость в направлении пациента па дальнейшее
обследование, тестирование или консультацию.

Рентгенограммы, полученные от предшествующего
стоматолога, следует проанализировать для оценки пол-
ноты, четкости и диагностической точности. Специалист
по эндодонтии должен сделать новые снимки для опре-
деления статуса до начала лечения, а предыдущие сним
ки стоматолога общей практики использовать только для
динамического сравнения. К сожалению, предыдущий
врач может умышленно передать вместе с направленным
им пациентом снимок, сделанный до лечения, а не снимок
после своего вмешательства, отражающий перфорацию
или сломанный файл. Это может произойти если стома-
толог общей практики пытается скрыть небрежно вы-
полненное им эндодонтическое лечение или попытается
перенести свою вину за неумелую работу на специалис-
та. В этом случае специалист получит ценный урок о не-
обходимости выполнения собственных диагностических
снимков перед проведением лечения, вместо того, чтобы
полагаться исключительно на рентгенограммы направ-
ляющего стоматолога.

Неудовлетворительная гигиена полости рта можетспо-
собствовать заболеваниям пародонта В таких ситуациях
эндодонтическое лечение будет подвергаться риску, если
связанная с зубом патология пародонта, а также сам зуб,
подвергающийся эндодонтическому лечению, не будут на-
ходиться под контролем пародонтолога. Направление к
пародонтологу может также быть необходимо до или одно-
временно с проведением эндодонтического лечения.

Подводя итог, специалист должен выполнять следу-
ющее:

1.	Регистрировать любое дополнительное требующее
внимания медицинское или стоматологическое состо-
яние в зоне проведения эндодонтического лечения.

2.	Предпринимать независимое обследование области
лечения и составлять свой план лечения, не полагаясь
исключительно на предшествующего стоматолога.

3	Выполнять полное стоматологическое обследование
(по крайней мере рентгенографию) полости рта паци-
ента

4.	Оценить статус и прогноз соседних зубов и зубов-ан-
тагонистов.

5.	Сообщить врачу, давшему направление па лечение, и па-
циенту о результатах соответствующего обследования.

Общепринятое оказание помощи означает
благоразумное оказание помощи

Обычно под приемлемым лечением подразумевают
(вне юридического контекста) «отсутствие превосходно-
го качества» или «посредственное, либо среднее качест-
во».42 Однако, согласно описанию, приведенному в кон-
тексте халатных действий, приемлемое оказание помощи
приобрело техническое правовое определение, несколь
ко отличающееся от его обычного значения В юриди-
ческом словаре Блэка, 4-ое издание, описание приемле-
мой помощи выглядит как: «объем помощи, являюший-
я привычным для использования и применения лицами

с общепринятым уровнем заботливости и практичности...
т.е. благоразумная помощь».

Адаптируя такое различие, суды дали определение
приемлемому оказанию помощи, как «такой объем помо-
щи, которая может быть оказана здравомыслящими ли-
цами при обстоятельствах данного дела».6 Это прирав-
нивается к разумному и практичному оказанию помощи,
осуществляемой лицами, обладающими общепринятой
практичностью в аналогичных случаях.7 Такая помощь
не является экстраординарной или идеальной помощью.

Хотя требуемый от профессионала стандарт не может
быть только стандартом наиболее высококвалифициро-
ванного практикующего врача, он также не может ограни-
чиваться уровнем среднего представителя данной профес-
сии только потому, что те, кто обладает ниже, чем средним
мастерством, тем не менее могут быть компетентными и
квалифицированными.8 При таком нелогичном определе-
нии среднего уровня половина всех дантистов сообщества
автоматически получили бы низкую оценку и с юридичес-
кой точки зрения стали бы считаться халатными. Цитата
из выступления по одному делу: «Нам нельзя объединить
в один общий класс шарлатанов, молодых людей без прак-
тики, пожилых, которые ушли из практики, хороших и са-
мых лучших и составить из них что-то среднее».4

Общепринятая практика или халатность

Общепринятая практика может являться подтверждени-
ем стандарта оказания помощи, но это не единственный
определяющий фактор. Более того, если общепринятая
практика основана на халатности, это не считается пра-
вильным (хотя является общепринятой практикой боль-
шинства стоматологов).16 Скорее, благоразумный прак-
тичный стоматолог олицетворяет стандарт оказания по-
мощи, а не средний или посредственный практикующий
врач. Например, большинство стоматологов не проводят
микробиологическую проверку каналов подачи воды в
стоматологической установке, вопреки рекомендациям
АЦА.2-44 Однако, осмотрительные клиницисты все еще
следуют этой процедуре.

Типичными примерами халатного поведения стомато-
логов и гигиенистов являются следующие:

*	невыполнение зондирования и регистрации глубины
пародоптальных карманов.5

•	невыполнение диагностической рентгенографии
должного качества.53 74

•	отказ от направления пациента к специалисту для вы-
полнения сложных процедур 11

•	соблюдение принципов асептики, таких как работа в
резиновых перчатках и маске.49

•	неиспользование коффердама при эндодонтическом
лечении.12

•	игнорирование установки и периодической провер-
ки клапанов в стоматологических установках, предо-
твращающих обратный ток воды и перекрестную ин-
фекцию.

•	невыполнение вспомогательного температурного тес-
тирования пульпы в ходе диагностики заболевания
пульпы (см главу I).18''

•	продолжение использования дезинфектантов па осно-
ве четвертичных аммониевых соединений, для предва-
рительной очистки и/или дезинфекции поверхностей в
кабинете.
Просто потому, что большинство клиницистов сооб-
щества используют определенные методы, это ие дела-
ет их стандартом оказания помощи, если они ие являют-
ся обоснованными или благоразумными.13 В конечном
счете, суды определяют, что является, а что ие является
обоснованной стоматологической практикой, учитывая
имеющиеся стоматологические знания и оценивая риски
и преимущества определенной процедуры.

Закон не требует безукоризненного оказания стомато-
логической помощи." Вместо этого, юридическим крите-
рием определения соответствующего поведения являет-
ся то, что мог бы сделать благоразумный практикующий
врач при таких же или аналогичных обстоятельствах, не-
зависимо от того, насколько много или мало врачей соот-

ветствует такому стандарту.

В одном судебном деле утверждалось, что диспансер-
ное обследование пациентов моложе 40 лет по поводу
глаукомы в штате Вашингтон не являлось обычной прак-
тикой офтальмологов, поскольку случаи выявления за-
болевания составляли 1 на 25.000 пациентов. Тем не ме-
нее, Верховный суд штата Вашингтон, признал обвиня-
емого офтальмолога виновным по закону в халатности,
несмотря на обычную медицинскую практику.15

Невыполнение стандартных процедур пародонталь-
ного зондирования и заполнения пародонтальной карты

перед проведением эндодонтического лечения не может
иметь какого либо оправдания, независимо от того, мно-
го ли других стоматологов в сообществе действуют так
же. Преимущества тестирования состояния пульпы и па-
родоитальиого зондирования для обнаружения заболе-
ваний тканей пародонта существенно превышают фак

тически отсутствующие риски, связанные с проведением
этих диагностических процедур. Защита может вызвать
гнев присяжных в ходе судебного разбирательства, если
заявит, что необходимая диагностическая или профилак-
тическая процедура «занимает слишком много време-
ни», при наличии медицинской угрозы стоматологичес-
кому или общему здоровью пациента.

Оценка научных данных

При оценке научного исследования, клиницист должен
помнить, что эпидемиологические данные о факторах рис-
ка не всегда эквивалентны этиологии. Таким образом,
эпидемиология ие является синонимом этиологии. Науч-
ное сообщество никогда не полагалось исключительно на
эпидемиологию, как общепринятый метод оценки причин-
но-следственных связей, при попытке принять клиничес-
кие, медицинские или стоматологические решения. Поэ-
тому клиницисты не должны рассматривать только один
класс данных в качестве окончательного доказательства
при проведении оценки Наоборот, врачи должны рас-
сматривать наличие любых связанных и сопутствующих
факторов в деле и оценить их влияние.50-71 Это означает,
что индивидуальные особенности случая данного паци-
ента могут повысить или понизить риск для пациента, по
сравнению со среднестатистическими показателями.

Новые материалы и технологии часто вводятся быс-
трее, чем проводятся эпидемиологические и токсиколо-
гические исследования для оценки их потенциальных
рисков. Академические медицинские центры испытыва-
ют сильное давление в отношении возмещения своих за-
трат на услуги по оказанию медицинской помощи, а так-

же предоставление медицинского образования выпуск-
никам. Это приводит к необходимости искать дополни-
тельные источники дохода для финансирования их трех-
сторонней задачи по осуществлению обучения, прове-
дению научных исследований и оказанию помощи паци-
ентам. Сокращение расходов правительства на научные
исследования привело к тому, что финансирование боль-
шинства исследований производится, исходя из интере-
сов частного бизнеса (с коммерческими целями). 28С 1984
года политика журнала	Еп§1ап(1 Зоигпа! о/Мес11с1пе

заключалась в отказе от публикаций исследований, про-
веденных при финансовой поддержке производителей
лекарств. Однако, в 1999 г. редакция журнала призна-
ла противоречивость более, чем половины исследований
медикаментов, опубликованных с 1997 г.6а В следующем
году главный редактор журнала Кеш Еп^1ап(1 Зоигпа1 о/
МесИапе заявил, что несмотря на привилегии в налого-
обложении и высокую прибыль, общественные интере-
сы не всегда учитываются. Необходим больший уровень
контроля общественного доверия к науке.

Хотя в настоящее время делается основной акцент на
методы доказательной медицины и стоматологии, боль-
шинство решений, принимаемых в клинической прак-
тике, не основываются на результатах рандомизирован-
ных клинических испытаний.51 Фактически, невозмож-
но провести исследование, чтобы проверить обоснован-
ность всех возможных вариантов назначений препаратов
пациенту. Многие терапевтические назначения настоль-
ко обоснованы, что проведение контролируемого иссле-
дования будет неэтичным; другие — настолько тривиаль-
ны, что даже не стоит тратить на них время или силы для
исследования. Врачи общей практики и стоматологи не
всегда используют на практике подтвержденные меди-
цинские или стоматологические методы лечения, даже
при наличии доказательств, полученных на основе ран-
домизированных клинических испытаний. Это происхо-
дит потому, что знание правильного ответа — это толь-
ко первый шаг в процессе адаптации новой методики ле-
чения. Многие практикующие врачи не будут использо-
вать новое лекарство только потому, что данные иссле-
дований подтверждают, что оно эффективно. Вместо это-
го, предпосылкой к использованию нового метода лече-
ния скорее является объяснение возможных механизмов
действия.

Однако, клиницистам ие следует избегать использо-
вания определенных лекарств, если количество фактов
в поддержку их применения подавляющее. Когда резуль-
таты клинического исследования входят в противоречие
с широко поддерживаемой механистической моделью, у
многих врачей появляются сомнения относительно полу-
ченных в процессе исследований доказательств.'11 Однако,
когда результаты, полученные в добросовестных клини-
ческих испытаниях, становятся настолько убедительны-
ми, что их больше нельзя игнорировать, разумный прак-
тик становится сторонником новой модели и отказывается
от ранее поддерживаемых концепций. Эндодонтия разви-
вается за счет опровержения старых идей. Например, от-
сроченное удаление зуба, через несколько дней после раз-
вития обострения, с целью проведения антибиотикотера-
пии для подавления инфекции, больше не является обще-
принятой практикой. Скорее, незамедлительное удале-
ние, наряду с проведением необходимой антнбиотикоте-
рапии, является иа сегодня предпочтительным лечением.4
Будьте осторожны с новыми устройствами, которые
были недостаточно исследованы. Например, исполь-
зование беспроводных фотополимеризаторов с высо-
кой интенсивностью («лампы быстрого старта») может
приводить к нагреванию вершины световода излучате-
ля и вызывать повреждение пульпы. Для полимериза-
ции композитов галогеновыми лампами первого поко-
ления требуется большее время отверждения, так как
их мощность 400-800 мВт/см. Плазменные лампы со-
кращают время отверждения, но их мощность состав-
ляет 2000мВт/см.

Обследование После сбора стоматологического и ме-
дицинского анамнеза, регистрируют данные, получен-
ные на разных этапах клинического и рентгенологичес-
кого исследований. Предлагаемый в каждом разделе пе-
речень создает систематизированную форму, позволя-
ющую врачу регистрировать детали, относящиеся к ис-
тинному диагнозу. Соответствующие характеристики
обводятся, и затем рядом делаются необходимые помет-
ки Табличная форма позволяет легко записывать и срав-
нивать данные диагностических тестов, полученных при
обследовании одного зуба в разное время, или разных зу-
бов, обследуемых в течение одного посещения. По воз-
можности для дифференцирования результатов диагнос-
тических тестов следует использовать индекс интенсив-
ности боли (т.е., по шкале от Одо 10) или классификацию
боли (т.е., слабая +, умеренная + +, сильная + + +).

Диагноз Тщательный анализ суммированных данных об
следования должен привести к постановке точного диа-
гноза состояния пульпы и периапикальных тканей. В
карте обводятся соответствующие клинические состо-
яния и возможные этиологические факторы существую-
щей проблемы. Рассматриваются и анализируются аль-
тернативные пути лечения. Затем обводят рекомендуе-
мый план лечения и прогноз намеченного курса лечения.

Обсуждение плана лечения с пациентом Пациенту не-
обходимо сообщить диагноз и получить его согласие с пла-
ном лечения до начала лечебных мероприятий. Консульта-
ция должна включать разъяснение возможных альтерна-
тивных методов лечения и их целесообразность, а также
последствия лечения, включая риски при отсутствии или
оттягивании лечения, которые могут повлиять на исход
планируемого лечения Подобная беседа документально
оформляется путем простого заполнения контрольного
листа-перечия, подтверждаемого подписью пациента.

Лечение Все лечение, проведенное в определенный день,
регистрируется путем постановки контрольной галочки
(>/) напротив соответствующей категории процедур. В
таблицу включены только наиболее часто выполняемые
лечебные процедуры Описание редких процедур или со-
проводительные пометки о лечении вносятся от руки.
Каждое посещение пациента, телефонный звонок, элек-
тронное послание, и информация, переданная по факсу
(например, консультации с пациентом или другим вра-
чом) или корреспонденция (например, результаты био-
псии, письма о завершении лечен ня) должны датировать-
ся и фиксироваться отдельно в истории болезни.

Индивидуальная длина корневых каналов регистриру-
ется (1) обведением соответствующего анатомического
названия и метода определения длины (например, рент-
генография или электронное измерительное устройство).

(2)занесением длины в письменном виде в миллиметрах и
(З)указанием орнентировочныхточек. Влечебнойтабли-
це подзаголовком должны быть отмечены любое на-
значение, добавление или отмена препарата, с указанием
даты и вида лекарства (включая дозировку, количество и
инструкции по приему). В специальных графах отмеча-
ются периоды между приемами, их даты и результаты.

Суть халатности

Соответствие безопасности еще не означает должного
оказания помощи, поскольку правила требуют только
оказания минимальной помощи, а не (обязательно) ра-
зумного объема помощи, или такой, которая в соответс-
твии с законом рассматривается как надлежащая по-
мощь.16 В положениях уставных документов и в правилах
безопасности может предусматриваться гражданская
ответственность за оказание помощи. Например, нару-
шение положений уставных документов в отношении ох
раны здоровья может служить основанием для предполо
жен ня халатности со стороны стоматолога.17 Хотя на су
дебном заседании истец обычно должен нести основную
нагрузку по доказательству факта халатности, спорное
предположение о факте халатности перекладывает груз
ответственности предоставления доказательств на от
ветчика при соблюдении следующих условий:

I.	Произошло нарушение предусмотренных уставными
документами положений об охране здоровья, распоря
женнй или правил общественной организации.

2.	Нарушение привело к нанесению ущерба.

3.	Повреждение произошло из-за инцидента, на предо
твращение которого направлены положения уставных
документов, распоряжений или правил.

4.	Пострадавший принадлежит к числу лиц, для защиты
которых были утверждены уставные документы, рас-
поряжения или правила.18

Способность предвидеть необоснованный
риск

Каждая эндодонтическая процедура имеет определен
ную неизбежную степень риска. Стандарт оказания по
мощи требует, чтобы стоматолог избегал необоснован
ного риска, который может навредить пациенту Лечение
считается халатным, если благоразумный стоматолог не
смог, предвидеть какой-либо необоснованный риск иа
несения вреда пациенту. Нарушение принципов рацио-
нальной эндодонтической практики повышает вероят
ность нанесения ущерба, вызванного халатностью. Соот
ветствепио, профилактическая эндодонтическая практи
ка направлена иа предотвращение предсказуемого риска
повреждения, или такого, которого можно избежать.

Конкретные повреждения ие всегда могут быть точно
предсказаны. Также нет необходимости предвидеть точ-
ный механизм или обстоятельства, при которых возни-
кают повреждения. Достаточно того, чтобы благоразум-
ный и осторожный дантист предвидел, что при отсутс-
твии адекватных мер безопасности могут произойти пов-
реждения подобного общего типа 19

Принципы информированного согласия

В общем Правовая доктрина информированного согла-
сия требует, чтобы пациент был проинформирован об
обоснованно предсказуемых материальных рисках эндо-
юптического лечения, характере лечения, приемлемых
альтернативах и последствиях отказа от лечения.20-76 Эта
доктрина основана па юридическом принципе, что каж-
дый человек имеет право поступать со своим телом так.
как он считает нужным, включая право преждевремен-
ной потери зубов, независимо от рекомендуемого стома-
тологического лечения. Таким образом, после того, как
стоматолог проинформирует пациента о диагнозе, про-
гнозен возможных связанных с лечением рисках, а также
сообщит рекомендации для лечения по исправлению де-
фекта или альтернативной терапии, пациент имеет право
выбрать как ему поступить. Взрослый самостоятельный
человек имеет право отказаться от лечения существую-
щей эндодонтической патологии, как вариант поведения

Чтобы согласие пациента на лечение имело юриди-
ческую силу, оно должно быть оформлено, как правовое
информированное согласие. Соответственно, стомато-
лог имеет фидуциарную (порученную) обязанность со-
общить всю материальную информацию, необходимую
для принятия пациентом решения.21 Объем обязаннос-
тей стоматолога по предоставлению информации опре-
деляется суммой знаний, необходимых пациенту, чтобы
сделать информированный выбор. Материальная инфор-
мация — это те сведения, которыми обладает (или дол-
жен обладать), стоматолог, и которые могут рассматри-
ваться, как существенные для здравомыслящего челове
ка, находящегося на месте пациента, в процессе приня-
тия решения о согласии или отказе от рекомендованного
эндодонтического лечения.

Если стоматологу ие удалось произвести полноценное
ознакомление пациента с информацией, и здравомысля-
щий человек, находящийся на месте пациента, мог бы от-
казаться от лечения, если бы ему была предоставлена та-
кая информация, врач может понести ответственность, в
случае если обнаружится такой риск, о котором паци-
ент не был предупрежден Помимо предыдущего мини-
мального ознакомления с информацией, стоматолог так-
же должен предоставить такую дополнительную инфор-
мацию, которую при подобных обстоятельствах сообщил
бы высококвалифицированный практик с хорошей репу
тацией.

Личные взаимоотношения между врачом и пациентом
долгое время считались существенным элементом тера-
певтического воздействия. Информация дает полномо-
чия; законодательные требования в отношении инфор-
мированного согласия сближают пациента со стоматоло-
гом Дополнительно к взаимному обмену информацией,
сближение происходит во время долгой и обстоятельной
беседы, в которой принимают участие пациент и врач
Заранее подготовленная и записанная ознакомительная
информация вытесняет это человеческое общение. Са-
ман надежная защита стоматологов от судебного
процесса по поводу злоупотребления служебным по
ложением — достижение взаимопонимания < пациен-
тами. 15

Применение стандарта ипформировапно! о согласия яв-
ляется 1ибким стандартом, который учитывает обосно-
ванно ожидаемые последствия, в зависимости от клини-
ческой ситуации как до, так и во время лечения. Напри-
мер, оставленный в корневом канале сломанный эндо-
донтический инструмент или его фрагмент, создает угро-

Рис. 10-10 А Рентгенограмма до лечения В Снимок для проведения из-
мерений без коффердама С Снимок после лечения О Декомпрессион-
ная микрохирургия обнаруживав кинжаловидный контур кости справа
от ретрактора на нижней границе нижнего альвеолярного нерва, обра
зованный за счет перфорации нижнечелюстного 'анала Это произошло
вероятно вследствие чрезмерной инструмен .альн< и обработки (С лю
безно предоставлено доктором Топу РоогеИ)
зу повреждения канала или неблагоприятного исхода ле-
чения (в зависимости от того, где произошел перелом: в
коронковой, средней [наименее благоприятно], или апи-
кальной трети корневого канала). Поэтому стоматолог
должен сообщить пациенту о возможных рисках буду-
щих осложнений н предложить альтернативное лечение
для решения проблемы Таким образом, пациент может
сделать осознанный выбор между резекцией верхушки
корня, обращением к специалисту в области эндодон-
тии для попытки повторного лечения или периодическим
рентгенологическим наблюдением. На рис. 10-10 стома-
толог при чрезмерной инструментальной обработке пер-
форировал канал нижнечелюстного нерва, что привело
к необратимому нарушению чувствительности и парес-
тезии. Врач должен был бы немедленно направить паци-
ента к специалисту по эндодонтии, чтобы тот попытался
распломбировать и удалить гуттаперчу, пока не затвер-
дел эвгенол-содержащий корневой цемент н не вызвал
более сильное химическое повреждение нижнего аль-
веолярного нерва. Если бы эта попытка удаления оказа-
лась неудачной, пациента следовало направить к микро-
хирургу в течение 36 часов.

Адекватное предоставление информации включа-
ет клиническое заключение и опыт, с помощью которых
производится оценка текущих исследований и их приме
нение к клиническим нуждам каждого пациента. Сегод
няшннй прогресс может обернуться завтрашним отступ-
лением, если используются материалы, устройства нлн
инструменты, не прошедшие долгосрочного исследова-
ния на безопасность и эффективность, и это приводит к
неудаче. Например, однокомпонентные адгезивы более
чувствительны к технике применения, чем их двухкомпо-
нентные предшественники. Это связано с тем, что одно-
компонентные системы содержат ацетон, который высу-
шивает поверхность зуба, поэтому для предотвращения
послепломбировочной чувствительности требуется, что-
бы поверхность зуба перед нанесением бонда была влаж-
ной. Долгосрочное испытание перед запуском в продажу
показало бы, что двухкомпонентная система более на-
дежная и менее чувствительная к технике применения.61
Здравомыслящие стоматологи не гонятся за скоростью и
прибылью в ущерб безопасности пациента, чтобы затем
компенсировать их применением десенситайзеров.

Материальное информирование выполняет фун-
кцию обеспечения здравомыслящего пациента доста-
точной информацией для достижения общего понима-
ния предложенного лечения или процедуры. Подобное
информирование включает в себя информацию относи
тельно любых приемлемых стоматологических альтер-
натив, любых предсказуемых рисков получения серьез-
ного повреждения и любых возможных последствиях, в
случае отказа пациента от предложенного лечения При-
меняемый в этом случае стандарт — это то, согласился
бы здравомыслящий человек, находящийся на месте па
циента, на предложенные процедуры или лечение, если
бы он был адекватно проинформирован обо всех сущес-
твенных рисках.2216 Информированное согласие приме-
нимо только для неотъемлемых рисков при добросовес
тном лечении, поскольку согласие пациента на халатное
лечение может быть оспорено, как противоречащее об
щественной политике.23 Например, пациенту, который
отказывается от необходимой диагностической рентге-
нографии, следует отказать влечении.

Предоставление информации о различных научных
школах Если после предложения лечебного методадру,
гие здравомыслящие стоматологи выразят свое несогла-
сие, или если существуют иные, пользующиеся заслу-
женной репутацией научные школы, занимающиеся пра-
вильным лечением, эта материальная информация долж-
на быть сообщена пациенту.24 Предположим, что сущес-
твует две научные школы, занимающиеся проблемами
оптимального лечения при ретроградном пломбирова-
нии и апнкоэктомии. Одна школа утверждает, что опти-
мальной процедурой является ретроградное пломбиро-
вание временным реставрационным материалом (1КМ),
тогда как меньшинство заявляет, что предпочтительным
лечением является ретроградное пломбирование 8ирег
ЕВА.73Далее предположим, что оба эти различные ме-
тоды лечения составляют материальную информацию,
предоставляемую с целью получения информированно-
го согласия. Тот факт, что существуют разногласия внут-
ри сообщества специалистов по эндодонтии еще не озна-
чает, что предпочтение одного метода в противополож-
ность другому является халатностью при эндодонтичес-
ком лечении. Поскольку компетентные специалисты в
области эндодонтии регулярно используют обе процеду-
ры, пациенту было бы трудно доказать халатность стома-
толога (т.е. что специалист продемонстрировал «отсутс-
твие знаний и навыков, обычно имеющихся у специалис-
тов с репутацией, и неумение пользоваться приемами
медицинского ухода и умениями, обычно используемыми
специалистами с репутацией, работающими в той же об-
ласти и в той же, или подобной местности, и при анало-
гичных обстоятельствах».) Более того, ни одна из науч-
ных школ не обладает долгосрочными клиническими ре-
зультатами исследований для прогнозирования ожидае-
мой степени растворимости апикального герметика у 18
летнего пациента в течение следующих 60 лет7 Долго-
срочный результат зависит от отсутствия растворимости
герметика, для сокращения риска контаминации бакте-
риями. На рис. 10-11 представлены рентгеновские сним-
ки до и после проведения успешной апнкоэктомии и рет-
роградного пломбирования у 14-летнего подростка.

С одной стороны, специалист обязан, при подобных
обстоятельствах, сообщить информацию о двух признан-
ных школах лечения, чтобы пациент был достаточно ин-
формированным для принятия окончательного решения.
Специалист в области эндодонтии, будучи экспертом,
оценивает риски, свойственные назначенной им проце-
дуре, риски, связанные с принятием решения об отказе
от лечения н вероятность успешного результата лечения.
После сообщения всей этой информации пациенту, этот
аспект экспертной деятельности специалиста можно
считать выполненным. В компетенцию эксперта не вхо-
дит оценка рисков на основании субъективных опасений
и надежд пациента Такая оценка и принятие решения не
представляют собой стоматологического заключения и
должны производиться самим пациентом.2а В такой ги-
потетической ситуации, недостаточно полное информи-
рование пациента лишило бы его возможности взвесить
риски. Следовательно, врач не выполнил бы обязатель-
ства по предостав пению информации в соответствии с
требованиями доктрины информированного согласия

Когда улучшенная технология предлагает явно более
высокие результаты, это больше не является предметом
выбора пациента, скорее, становится необходимым тре-
Рис. 10-11 Панорамные снимки до (А) и после лечения (В) демонстрируют успешную апикоэктомию и ретроград-
ное пломбирование (Любезно предоставлено доктором Едтопд Ведгозяап.)

бованием выполнения стандарта оказания помощи. Апи-
кальная микрохирургия с использованием ультразвуко-
вых насадокдля ретроградного препарирования является
примером улучшенной технологии и современного стан-
дарта практики. Аналогично, ретроградное пломбирова-
ние должно производиться с применением заполнителя из
минерального триоксида (МТА),а не амальгамы.21

Предупреждение претензий пациента Если стоматолог
не получил адекватного согласия на основе предостав-
ленной информации, истец может добиться возмещения
убытков (даже если лечение было выполнено без какой-
либо халатности), в случае дачи пациентом показаний в
суде, что он отказался бы от выполненного лечения, если
бы клиницист проинформировал его относительно воз-
можных рисков. Поэтому обсуждение рисков лечения с
пациентом должно быть оформлено документально. Фор-
мы информированного согласия очень полезны, хотя и не
имеют юридической силы, поскольку суд может признать,
что пациент был проинформирован устно. Такой же, если

не более важной, чем форма информированного согласия,
является отметка в карте, указывающая, что врач обсуж-
дал риски и альтернативы, связанные с информирован-
ным согласием ( и что пациент понял и подтвердил пони-
мание этой информации). Пациенты могут мысленно бло-
кировать восприятие пугающей информации. Травма или
сильный анестетик могут привести к ретроградной ам-
незии. Поэтому, клиницисты должны регистрировать ( в
карте пациента) предоставленную больному информацию
о всех рисках, преимуществах, альтернативах и последс-
твиях в случае отказа от лечения

Клиницисты должны следовать только согласованно-
му и подписанному пациентом плану лечения. Если неот-
ложная си гуация не оставляет времени на информирова-
ние пациента о рисках лечения, отсутствие информиро-
ванного согласия может быть позволительно и рассмат-
ривается как согласие, вытекающее из обстоятельств
(потому что ни один здравомыслящий человек не отка-
жется от необходимого, неотложного лечения при от-
сутствии возможности какого-либо выбора).
Информированное соглашение

Мы заботимся не только о Вашем стоматологическом здоровье и эндодонтических потребностях, но
также о Вашем праве как пациента, выбрать вариант лечения, который на Ваш взгляд кажется наилуч-
шим для Вас. Наше обязательство по отношению к Вам состоит в том, чтобы обеспечить Вас подроб-
ной и полноценной информацией относительно Вашей потребности в стоматологическом лечении, на
основании поставленного нами диагноза. Мы поделимся с Вами информацией в отношении процесса
диагностики, и мы с удовольствием ответим на все возникающие у Вас вопросы и призываем Вас их за-
давать в отношении нашего лечения.

С целью взаимного обмена информацией, мы считаем необходимым сообщить Вам обоснованно пред-
сказуемые риски эндодонтического лечения. Вы должны ознакомиться со следующей важной инфор-
мацией, которая поможет выбрать оптимальное для вас лечение.

•	Лечение корневых каналов — процедура, предназначенная для сохранения зуба, который в против-
ном случае должен быть удален. Чаще всего лечение корневых каналов бывает успешным. Однако,
это биологическая процедура, поэтому гарантировать результат невозможно.

•	Приблизительно 5-10% зубов, которые подверглись нехирургическому лечению корневых каналов,
могут потребовать перелечивания или хирургического вмешательства в области верхушки корня.

•	Несмотря на прикладываемые нами усилия, эндодонтическое лечение приблизительно в 5% случа-
ев может оказаться неудачным, что потребует удаления зуба.

•	Восстановление зуба, который подвергался лечению корневых каналов, постоянной реставрацией
(коронкой) является существенной частью успешного результата лечения и сохранения зуба. Посто-
янная реставрация должна быть завершена в течение 30 дней после лечения корневых каналов. Эта
реставрация должна быть выполнена Вашим стоматологом-ортопедом.

Подпись пациента (или Родителя)Дата

Свидетель Дата

Рис. 10-12 Форма информированного соглашения.

Следующий пример показывает, как врач должен ре-
гистрировать любое рекомендуемое лечение, от которого
пациент отказался, и причину этого отказа:

«Пациентка отказалась от направления на кон-
сультацию к специалисту в области эндодонтии (Ог.
Сид^иу), поскольку ее муж потерял работу в про-
шлом месяце и семья не может себе позволить прове-
дение лечения. После объяснения, пациентка поняла
опасность отсрочки лечения»

Пациенты могут расписаться в карте при отказе от на-
правления. Хотя и не гарантированно, но это упрочит по-
зиции клинициста в случае, если позже пациент будет
оспаривать свой отказ от получения направления.

Перед использованием новых материалов или техни-
ческих приемов, требуется ознакомление с ними. Кроме
этого, пациент имеет право на получение информации о
личном опыте стоматолога в применении специфическо-
го метода, так как пациент свободен выбирать между ра-
зумными альтернативами, или обратиться за оказанием
помощи к стоматологу с большим опытом работы со спе-
цифическим методом или материалом. Стоматолог, кото-
рому не удалось получить от пациента информированное
согласие, может нести ответственность за повреждение,
нанесенное материалом или инструментом Тот факт, что
стоматолог следовал инструкциям изготовителя, не явля-
ется оправданием, если врач не обеспечил пациента адек-
ватной информацией относительно риска, связанного с
использованием материала или инструмента (чтобы поз-
волить пациенту обдуманно взвесить полученную инфор-

мацию и сделать выбор между предлагаемыми способами
лечения).

Эндодонтическое информированное согласие

Если собственный опыт практикующего врача значи-
тельно отличается статистическими результатами от ре
зультатов национальной статистики, использование ста-
тистических данных о вероятности успеха эндодонтичес-
ких процедур, представленных в национальной литера-
туре, считается недостаточным информированием паци-
ента и невыполнением юридических требовании по ин-
формированному согласию (рис. 10-12).26

Средн специалистов по эндодонтии осложнения эндо-
донтического лечения встречаются довольно редко. На
основании ретроспективного исследования, проведен-
ного Юго-западным обществом по эндодонтии, добросо-
вестный специалист в области эндодонтии или практику-
ющий врач с аналогичными возможностями должны пре-
доставить пациентам следующие сведения 59

1	Эндодонтическое лечение не может быть гарантиро-
ванным.

2	. Хотя эндодонтическое лечение обычно успешно, в не-
большом проценте случаев зубы могут Сыть потеряны,
несмотря на компетентную эндодонтическую помощь,
вследствие осложнений или неудачного лечения

3	. Небольшое выведение пломбировочного материала
или недостаточное заполнение каналов пломбировоч-
ным материалом происходят от 2 до 4 % случаев, что
может привести к неудаче в лечении.
4	После лечения может беспокоить кратковременная
боль от слабой до умеренной; сильная боль после ле-
чения случается редко.

5	Необратимое повреждение коронки или реставрации
после эндодонтического лечения происходит редко.

Видеозапись информированного согласия Анимаци-
онное видео-информированное согласие, продемонстри-
рованное пациенту, является динамичным методом обес-
печения информированного согласия. Поскольку виде-
озапись информированного согласия считается частью
записей врача, в случае, если пациент когда-либо бу-
дет оспаривать получение им информации относитель-
но (1) природы эндодонтического заболевания, (2) нали-
чия специалистов в области эндодонтии, или (3) показа-
ний в пользу нехирургического эндодонтического лече-
ния либо хирургического, видеозапись может быть про-
демонстрирована присяжным в качестве доказательства
того, что пациент был проинформирован. Сомнительно,
чтобы присяжные поверили забывчивому пациенту, ко-
торый признает, что видел ранее видеозапись, посколь-
ку видеозапись освежает поток воспоминаний, которые в
противном случае канули бы в небытие.

Пациент, просматривающий видеозапись, с большей
вероятностью поймет изложенную информацию, предо-
ставленную ему для информированного согласия. После
просмотра видеозаписи и обсуждения ее содержания со
стоматологом, пациент должен поставить свою подпись в
формуляре видео-информированного согласия, доказы-
вающую, что он просмотрел видео и получил ответы на
все свои вопросы.

Выбор альтернативной техники

В настоящее время преподаются два метода пломбиро-
вания корневого канала: метод латерального уплотне-
ния и использование вертикальных систем конденсации
разогретой гуттаперчи, включающих нагревающие уст-
ройства для пластификации гуттаперчи, при этом каж-
дая техника имеет своих рьяных защитников. Оба метода
обоснованы, и соответствуют стандарту оказании помо-
щи Выбор соответствующей техники претерпевает из-
менения по мере появления новой продукции и проведе-
ния научных исследований. Однако, техника вертикаль-
ного уплотнения разогретой гуттаперчи потенциально
способна обеспечить лучшую текучесть для заполнения
латеральных каналов и, вероятно, будет преобладать в
двадцать первом веке.

Этические аспекты

Эндодонтия является одной из восьми специальностей,
признанных Американской стоматологической ассоци-
ацией. Несмотря на то, что любой стоматолог, имеющий
лицензию, можетзаконно оказывать эндодонтическую по-
мощь, неэтично называть его специалистом по эндодон-
тии, если он не прошел специального обучения или он на-
столько давно ею занимается, что может считаться «де-
душкой» в эндодонтической практике. С этической точки
зрения не позволительно для врача общей практики ха-
рактеризовать общую практику как «ограниченную эндо-
донтией».27 Однако, врачу общей практики, занимающе-
муся эндодонтией, разрешается подчеркнуть это, называя
себя «стоматологобщей практики — эндодонтист».

Направление к другим специалистам

У каждого стоматолога, включая специалистов, иногда
возникает необходимость направить пациента к специа-
листу на лечение, которое бы полностью соответствова-
ло стандарту оказания помощи, предъявляемому к доб-
росовестным и разумным врачам.28

Обычно, если направление дается в рамках одной сто-
матологической практики, может быть применима юри-
дическая доктрина гезрогиЗеа! зирег'юг («отвечает вы-
шестоящий»). Согласно этому правилу, стоматолог несет
ответственность за халатные действия своего агента, на-
емного работника или партнера.29 Это определяется тем,
контролирует ли главный стоматолог действия ассисти-
рующего стоматолога, независимо от того, производится
ли такой контроль фактически.

Если было выдано направление (даже в пределах еди-
ного медицинского окружения) к «независимому» меди-
цинскому специалисту, оказывающему эндодонтические
услуги, действия которого не находятся под прямым руко-
водством или надзором стоматолога, выдавшего направ-
ление, и этот выдавший направление врач не имеет пра-
во контролировать метод проведения лечения, принцип
агентства и ответственности задействия другого лица не
применим.30 Юридической проверкой подчиненности яв-
ляется наличие права у принципала на проведение конт-
роля, независимо от того, осуществляется ли фактичес-
кий контроль над подчиненным.

Чтобы гарантировать, что консультант-эксперт, к ко-
торому дано направление, не рассматривается в качест-
ве агента стоматолога, выдавшего направление, размер
оплаты услуг стоматолога, к которому дано направление,
не должен определяться направляющим дантистом. Так-
же оплата услуг не должна делиться поровну или разде-
ляться на основе какого-либо другого соглашения. Так-
же врач, к которому дано направление, должен выписать
отдельный счет и сделать независимое диагностическое и
лечебное заключение. Следует уведомить пациента, что
стоматолог, к которому он получил направление, явля-
ется независимым от врача, выдавшего направление. В
противном случае, стоматолог или специалист, к которо-
му выдано направление, может рассматриваться как яв-
ный агент направившего врача (хотя это не так) в том же
самом офисе. Юридическая проверка сговора, как фак-
ты или обстоятельства были представлены здравомыс-
лящему пациенту, независимо от понимания или наме-
рения стоматолога, чтобы другой лечащий врач рассмат-
ривался как независимый поставщик услуг. Таким об-
разом, сговор может быть фактически действительным
или, альтернативно, предположительным (т.е. подразу-
мевается из поведения в данных обстоятельствах).31

Хирургическая или консервативная
эндодонтия

Судебный спор по поводу правильности выбора хирурги-
ческого или нехирургического эндодонтического лечения
не может быть решен только одним клиницистом, Аме-
риканской стоматологической ассоциацией. Американ-
ской ассоциацией эндодонтистов или даже самым ком-
петентным судьей. Скорее, после рассмотрения всех до-
казательств и мнений экспертов, присяжные из той же
категории лиц, что и пациент, смогут вынести решение
Рис. 10-13 Игла осталась в мягких тканях пациента.

по этому спорному вопросу. В зависимости от индивиду-
альных особенностей случая, присяжные могут принять
решение, о том что должна была быть осуществлена по-
пытка проведения лечения в виде комбинации нехирургн
ческого и хирургического эндодонтического лечения, а не
исключительно одним методом. Присяжные могут также
решить, что пациента необходимо было информировать
о наличии такого альтернативного лечения. Аналогично,
присяжные могут определить, что должна была бы быть
выполнена апикальная микрохирургия, а не макрохирур-
гия, в зависимости от показаний экспертов в отношении
сравнительных преимуществ каждого метода или после
предоставления клинических обстоятельств (например,
подозреваемая кальцификация, обнаружение части инс
трумепта).

Сначала нужно оцепить, можно ли исправить неудач-
ное эндодонтическое лечение, которое вынуждает про-
водить повторное эндодонтическое вмешательство пе-
хирургическим путем, поскольку этот путь менее трав-
матичный и поэтому представляет меньший риск. Кли-
ницист должен сначала выявить нарушение коронковой
герметизации, трещины, пропущенные каналы, корро-
зию серебряных штифтов, неполное пломбирование
Корневые каналы мо«ут быть повторно очищены или
правильно сформированы, затем проводится повторная
обработка и трехмерная обтурация, таким образом час-
то удается избежать апикальной хирургии с сопутствую-
щими рисками и отдаленным результатом с более низким
процентом успеха.

Врачебная ответственность

Современный стоматолог находится в постоянном поис-
ке способов улучшения качества и успешности эндодон-
тического лечения, постоянно получает новую стомато-
логическую продукцию н технологии При назначении
или использовании лекарств или других веществ необхо-
димо руководствоваться Этическими принципами Аме-
риканской стоматологической ассоциации, раздел 10, со
следующей директивой:

«Стоматолог обязан не назначать, не распро
странять и не способствовать использованию ле-

карств или других веществ, доступ к полным форму,
лам которых отсутствует у профессионалов-сто-
матологов. У него также есть обязательство не на-
значать или не распространять, за исключением ог-
раниченных исследовательских целей, какое-либо ле-
чебное средство, терапевтический эффект которо-
го научно не доказан. Дальнейшим обязательством
стоматолога является не рассматривать в качест-
ве эксклюзивного любое средство, метод или техни-
ческий способ».

Стоматологи, соблюдающие профессиональную эти-
ку, не могут неразборчиво использовать каждую новую
продукцию, а, вместо этого, должны проводить провер-
ку независимых исследований, не рискуя благополучием
пациента, применяя недостаточно проверенную или ис-
следованную только 1п VИго продукцию.

Сломанные инструменты Риск поломки инструмента
можно снизить, если все ручные и машинные никель-ти-
тановые файлы не подвергать повторной стерилизации и
не использовать повторно. Этим также достигается уве-
личение эффективности, поскольку при повторном ис-
пользовании инструмента его режущая эффективность
снижается приблизительно па 50%. Случаи поломки
инструментов будут сведены к минимуму или практичес-
ки исчезнут при правильном использовании файлов и их
утилизации после однократного применения. Чис-
ло поломок резко возрастает, если ручные или машин-
ные файлы используются повторно Поэтому клиницист
должен утилизировать машинные файлы после одно-
кратного использования во время приема. Эффектив-
ность времени, проведенного пациентом в стоматологи-
ческом кресле и эффективность рабочего времени пер-
сонала, а также более высокий уровень безопасности,
диктуют однократное использование файлов Врач дол-
жен сохранить сломанный или дефектный инструмент
(например, оставшуюся часть иглы, которая сломалась и
застряла в мягких тканях пациента) (рнс. 10-13) Необхо
димо учитывать ответственность производителя, выпус-
тившего бракованный инструмент, а не только ответс-
твенность врача за халатность при проведении стома
тологнческого лечения.’*' Спектрографический анализ,
выполненный при помощи электрон ши о микроскопа,
поможет определить, является ли поломка инструмента
следствием производственных дефектов и загрязнений
или чрезмерного изгиба иглы врачом

Оснащение и оборудование Необходимо поддерживать
хорошее техническое состояние обо рудо в;.я. проверяя

его и исполняя рекомендованный производителем । ра-
фик технического обслуживания Врач должен впима
только ознакомиться с предупреждающими ипструкни
ямн производителя и проинформировать штат сотрудии
ков о каждом важном пункте. 11еобходнмо поддерживать
инфекционный контроль рабочего стоматолш ического
оборудования, например, проведение обновлении и тех
инческое обслуживание стоматологических установок,
клапанов предотвращения обратного тока Клиницист
должен обследовать обратные клапаны ежемесячно, и в
случае их засорения сразу производить замену 111 (екото
рые производители бесплатно предоставляют тестиро-
вание возвратного тока.3-1 Стоматолог или друг он штат
пый сотрудник должен снять наконечники с установки,
подать воду через шланг в течение нескольких секунд.
Рис. 10-14 А До повреждения В О Студентка, получившая ожог в результате небрежного обращения врача с на
конечником, который перегрелся Суд вынес решение о присуждении в пользу пациента суммы компенсации в
размере 280.000 долл США

затем ее отключить Если на конце отверстий водного
шланга видна водяная капля, обратные клапаны работа-
ют правильно. Если такая водяная капля не видна, вода
может засасываться назад вследствие отсутствия или за-
купорки обратного клапана Отсутствие или закупорка
обратного клапана является причиной перекрестного за-
грязнения Поэтому очень важно, чтобы клиницист или
сотрудники еженедельно производили проверку стери-
лизатора на споры и ежемесячно проводили бактерноло-
гический контроль водяных шлангов.-’ Врач или сотруд
ники должны следить за фильтрами и ежедневно обраба-
тывать их химическими средствами для дезинфекции во-
дяных шлангов стоматологической установки, одобрен-

ными ЕЭА, для снижения отложения биопленок в водных
шлангах Есть мнение, что использование некоторых хи-
мических средств дезинфекции выгодно с точки зрения
производимых на них затрат, поскольку это продлевает
срок службы наконечников и боров, чья долговечность
связана с очисткой водных шлангов или с постоянным
их использованием во время лечения Парис 10-14 по
казана студентка, которая получила ожог из-за плохого
технического состояния наконечника, в результате чего
произошел его перегрев Она выиграла судебный иск и
получила компенсацию в 280 000$.

Лекарства Врачи должны быть крайне осторожны при
использовании или назначении опасных препаратов При
назначении седативных или наркотических препаратов,
необходимо написать предостерегающие предписания,
которые фармацевт должен наклеить на контейнер с на-
значенным лекарством, как памятку пациенту. Напри-
мер, для соответствующих лекарств врач должен подго-
товить печать-шаблон с рекомендациями или приобрес-
ти предварительно напечатанные рекомендации, кото-
рые гласят следующее:

«После приема препарата не рекомендуется управ-
лять автомобилем или работать с другими опасными
механизмами. поскольку препарат может вызывать
сонливость. Алкоголь, успокоительные средства или
транквилизаторы вызывают сонливость при сов-
местном приеме с назначенным препаратом».

Американская стоматологическая ассоциация и Аме-
риканская медицинская ассоциация издают готовые
формы предупредительных вкладышей для выписыва-
емых лекарств. Врачи должны зарегистрировать каж-
дую информационную форму о лекарстве, выдаваемую с
предписанием, в карте пациента.

Злоупотребление антибиотиками повышает риск раз-
вития резистентных штаммов и побочных эффектов. Если
шдодонтическое лечение проводится при отсутствии оте-
ка лица, как показали исследования, применение антиби-
отиков обычно не приводит к повышению терапевтической
эффективности.68 Антибиотики не следует прописывать
для профилактики, за исключением случаев длительно
протекающего инфекционного процесса или при наличии
вынуждающих к этому системных причин (например, не-
контролируемый сахарный диабет, необходимость прове-
дения профилактики антибиотиками на фоне порока мит-
рального клапана).213 Ни боль, ни ограниченный отек не
являются основанием для назначения антибиотиков. Од-
нако внеротовой отек, целлюлит или лимфоаденит могут
потребовать хирургическое дренирование или назначение
антибиотиков, или и то, и другое. Согласно оценке Цент-
ров по контролю над заболеваемостью и ее предотвраще-
нию (СПС), около одной трети всех амбулаторных назна-
чений антибиотиков не вызвано необходимостью.6

Ответственность стоматолога за действия или
ошибки персонала клиники

Стоматолог отвечает за действия или ошибки своих со-
трудников согласно доктрине гезропдеа! зирепог («от-
ветственность главенствующего»). Это называется суб-
ститутивная ответственность, что означает, что
врач несет ответственность не потому, что он или она
сделали что-либо неправильно лично, а потому, что сто-
матолог принимает юридическую ответственность за по-
ведение служащих и агентов, которые действуют в пре
делах своих служебных обязанностей.

Стоматолог должен проинструктировать сотрудников
о том, что они должны сообщить пациентам в случае жа-
лоб после проведения лечения. Например, если сотруд-
ник игнорирует признаки инфекции, проявляющиеся как
затрудненное глотание или дыхание, или повышение тем-
пературы, и не обращает внимание на жалобы пациента,
считая, что причиной является отек, который может воз-
никать после лечения, стоматолог может нести ответс-
твенность за развитие у пациента таких осложненнй как
целлюлит, ангина Людвига, абсцесс мозга и другие серь-
шые нарушения.

Клиницист должен быть внимательным при делегиро-
вании полномочий и должен дать четкие инструкции пер-
соналу для того, чтобы обеспечить правильную характе-
ристику сотрудниками, как самого врача, так и применя-
емых им практических методов. Нельзя разрешать меди-
цинскому персоналу выполнять обязанности, выходящие
за пределы ихуровня компетенции или лицензии. Напри-
мер, в тех штатах, где это разрешено законом, стоматолог
должен перед тем, как отпустить пациента, проверить,
как ассистент выполнил реставрацию. Сотрудники не
должны ставить окончательный диагноз или проводить
сбор клинического анамнеза пациента без участия сто-
матолога. Сотрудники должны быть проинструктирова-
ны, как задавать правильные вопросы и как передавать
ответы пациентов, чтобы врач мог определить, как сле-
дует поступить.

Прекращение лечения

Если врач начал эндодонтическое лечение, он юридичес-
ки обязан его завершить, независимо от способности па-
циента оплатить любые непредвиденные расходы. Это
требование основывается на юридической предпосыл-
ке, что любой человек, который пытается спасти друго-
го от вреда, должен разумно завершить свою помощь с
пользой для него, за исключением случая, когда другой
«спасатель» (т.е. стоматолог) захочет принять на себя
эту обязанность.34 Другая точка зрения состоит в том,
что в случае, если пациент окажется в опасном положе-
нии и при этом не проводится дальнейшее лечение, сто-
матолог должен выполнить разумные лечебные меропри-
ятия, чтобы гарантировать отсутствие неблагоприятных
последствий.35

Стоматолог, оказывающий эндодонтическое лечение,
должен иметь возможность контакта с пациентом за рам-
ками официальных рабочих часов, чтобы предупреждать
претензии в отказе. Запись сообщения на автоответчике
недостаточна, если врач не имеет возможности часто про-
верять эти записи. Поэтому, стандарт оказания помощи
требует наличия службы ответов на телефонные звонки,
сообщения пейджера, звонки сотового телефона

Если стоматолог, оказывающий эндодонтическое ле-
чение, в течение продолжительного времени отсутствует
в офисе, его должен заменить стоматолог по вызову для
оказания неотложной эндодонтической помощи, кото-
рый также должен отвечать на неотложные гвонки паци-
ентов. Стоматолог, оказывающин эндодонтическое лече-
ние, должен заранее договориться о неотложной помощи
с замещающим его врачом. Будет ошибкой оставлять имя
замещающего врача на автоответчике нлн службе секре-
тарей-телефонисток без предварительной договореннос-
ти с этим специалистом.

Во избежание претензии в отказе, применяются сле-
дующие профилактические меры

1.	У врача нет юридической обязанности принимать всех
пациентов для лечения. Стоматолог частной практики
может абсолютно законно отказать новому пациенту в
лечении даже в случае острой боли или инфекции, од-
нако отказ на расовой почве или по причине инвалид-
ности пациента исключается.36 Если лечение ограничи-
вается только неотложными мерами, врач должен пре-
дупредить пациента, что оказана только временная не-
отложная эндодонтическая помощь, и что это — непол-
ное эндодонтическое лечение. Врач должен зарегистри-
ровать эту информацию в карте пациента. Например:
, Оказана только неотложная паллиативная по-
мощь. Пациент предупрежден, что необходимо за-
вершить эндодонтическое лечение зуба №8, либо
здесь, либо у другого врача. Пациент предупрежден об
осложнениях, вк иочающих рецидив инфекции, поте-
рю зуба, либо и то, и другое, которые могут произой-
ди р случае, если лечение не будет в скором времени

завершено».

Пациент также должен подтвердить, что лечение бу-
дет ограничено только неотложной помощью, подписав
информированное согласие на неотложное эндодонти-
ческое лечение следующего содержания:

«Ясогласен на неотложное эндодонтическое лече-
ние моего зуба №8 и предупрежден о том, что (1) не-
отложное лечение проведено для временного облегче-
ние боли и (2)необходимо дальнейшее лечение корне-
вых каналов зуба №8 для предотвращения осложне-
ний, включая, в том числе боль, инфекцию, перелом,
абсцесс или потерю зуба.»

2.	Юридически врач не обязан продолжать лечение сво-
их прежних пациентов при следующих посещениях

или оказывать последующую неотложную помощь,
если проведенное ранее лечение было завершено. Та-
ким образом, завершенное эндодонтическое лечение
зуба № 19 не обязывает пациента, с юридической точ-
ки зрения, начинать эндодонтическое лечение зуба
№ 3, патология которого возникла месяц спустя пос-
ле завершения лечения зуба № 19.

3	Пациента можно исключить из своей практики по лю-
бой причине, кроме расовой или по причине инвалид-
ности пациента, как только все ранее начатое лечение
полностью завершено. Соответственно, прежнему па-
циенту, в отношениях с которым у врача ранее возни-
кали трения, или финансово несостоятельному, или
тому, кто приходит в клинику после нескольких лет
отсутствия с острым апикальном абсцессом, локали-
зованным не там, где проводилось предыдущее лече-
ние, юридически можно отказать в лечении.

4.	Не считается отказом, если пациенту дается обоснован-
ная рекомендация обратиться к другому врачу для эндо-
донтического лечения, и пациент сам захочет получить
эндодонтическую помощь в другом месте.37 Таким обра-
зом, если нет взаимопонимания с пациентом, врач может
не сомневаясь, предложить пациенту продолжить ос-
тальное эндодонтическое лечение в другой клинике.

Врач может приостановить лечение, при условии, что
это не подвергнет здоровье пациента опасности (напри-
мер, в середине лечения). Для приостановки лечения врач
Должен выполнить следующее:

1.	Уведомить пациента о возможности прекращения ле-
чения после определенной даты.

2.	Предоставить пациенту достаточно времени для полу-
чения помощи у другого врача, обычно 30 дней.

Предложить выполнение неотложной помощи, в тече-
нии этих 30 дней, пока не будет выбран новый стома-
толог.

4 Передать новому лечащему врачу качественные диа-
гностические записи, копни рентгенограмм и другую
необходимую клиническую информацию.

- Позволить пациенту самому выбрать нового практи-
кующего врача или, если существует соответствую-

щая служба направлений, предложить обратиться в
местное общество стоматологов.

6. Документально зафиксировать все перечисленное
выше в истории болезни пациента, включая заверен-
ную копию письма, направленного пациенту, о наме-
рении прервать лечение.

Экспертные заключения

Стандарт оказания помощи, которым должен владеть и
которомудолжен следовать стоматолог, является сферой
компетенции экспертов в области стоматологии. Одна-
ко, бывают редкие исключения, когда для рассматривае-
мой ситуации достаточно общих знаний неспециалистов,
в этом случае не требуются заключения экспертов. При
определении необходимости показаний экспертов для
установления факта халатности, в одном Калифорнийс-
ком суде было заявлено: «Необходимость показаний экс-
пертов правильно определил Боб Дилан: «Вы не нужда-
етесь в метеорологе, чтобы понять в каком направлении
дует ветер».38

Неправильно проведенная операция на противопо-
ложной стороне из-за неправильно выполненной рентге-
нограммы или неправильного указания номера зуба в эн-
додонтический карте направлений, являются примерами
халатного поведения, для оценки которых достаточно об-
щих знаний неспециалистов, и не требуются показания
экспертов.

Все чаще суды принимают решение о целесообразнос-
ти получения научных экспертных заключений. Сравне-
ние различных примеров из практики может выглядеть
убедительно, но такие свидетельства могут быть исклю-
чены в зале суда судебным порядком. Некоторые экспер-
ты полагаются только на наблюдения из собственного
опыта, вместо того, чтобы проводить проверку факторов
риска, как это происходит в случае эпидемиологического
исследования.

Верховный суд США (в перечне четырех критериев
Дауберта™) информирует, что показания экспертов мо-
гут быть приняты в качестве достоверных доказательств,
если в их основе лежит следующее:

1.	Могут ли технические приемы или теории экспертов
быть проверены или опровергнуты.

2.	Были ли технические приемы или теории, применя-
емые экспертом, предметом экспертной оценки или
публикации.

3.	Известный или потенциальный процент технической
ошибки приема.

4.	Степень признания теории или технического приема в
соответствующем научном сообществе.

Суды определяют, основываются ли доказательства
на применении научных принципов или клинического
опыта.

В целом, суды бывают достаточно гибкими при опре-
делении четкой разграничительной линии между научны-
ми и безосновательными ненаучными доказательствами.
Часто технические и специальные знания, полученные в
ходе последипломного образования и изучения научных
журналов, а не личный опыт эксперта, считаются доста-
точными, если мнение эксперта соответствует критери-
ям Дауберти

Отдельные штаты не обязаны следовать Федераль-
ным правилам о доказательствах на судебных процес-
сах.40 Тем не менее, решения Верховного суда США ока-
зывает влияние на суды штатов, которые рассматрива-
ют вопрос введения ограничений в отношении показаний
экспертов. Судьи штата, участвующие в рассмотрении
дела, могут быть либо более либеральными, либо более
жесткими при оценке свидетельских показаний экспер-
тов. Если судья первой инстанции отказывается прини-
мать научные показания как ненадежные, не относящи-
еся к делу, конечным результатом может стать создание
для эксперта препятствий в высказывании любого мне-
ния. С другой стороны, суд может признать подобные до-
казательства и проинструктировать присяжных, что они
могут рассматривать научный базис мнений экспертов и
придать такой информации доказательный вес, которого
она заслуживает.

Недавно суд по делу Ше(5^гат против Маг1еу Со вы-
нес решение, что апелляционные суды имеют право на
основании Федеральных правил ведения гражданских
процессов 50(а) направлять предписание окружному
суду о вступлении в судебное разбирательство, несмот-
ря на вердикт, против выигравшего истца, в случае, если
апелляционный суд определит, что принятые заключе-
ния экспертов были ненадежными или неприемлемы-
ми в соответствии с делом ОаиЬег1 против Мегге1 Оош
РНагтасеиНсак, 1пс.

ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ

Внутрикорневые винтовые штифты

Внутрикорневые винтовые штифты являются устарев-
шей методикой восстановления. Риск перелома корня
слишком велик по сравнению с преимуществами, осо-
бенно когда существуют разумные и пассивные альтер-
нативные методы с лучшим результатом (см. главу 21).
Даже если винтовой штифт первоначально устанавлива-
ется пассивно, искушение «перекрутить» штифт слиш-
ком велико, учитывая человеческую натуру. Поэтому
винтовые штифты являются нерациональным и неразум-
ным методом лечения.

Парестезия

Эндодонтическая хирургия вблизи нижнечелюстного ка-
нала или подбородочного отверстия нижней челюсти не-
сет значительный риск необратимого повреждения ниж-
него альвеолярного или подбородочного нерва. Следо-
вательно, клиницист перед проведением любых хирур-
гических процедур вблизи этих анатомических структур
должен предупредить пациента в доступной форме о том,
что есть риск временного или необратимого онемения или
нарушения чувствительности. Для регистрации того, что
пациент был проинформирован, в подтверждение этого
врач должен попросить пациента заполнить бланк ин-
формированного согласия. Информированное согласие
непригодно, если выбор хирургического вмешательства
сделан неправильно или процедура выполнена небреж-
но, поскольку информированное согласие применимо
только к рискам качественно выполненного лечения.

Неудачное лечение

Стоматолог не может гарантировать успешный исход ле-
чения Глупо обещать пациенту превосходный резуль-

тат.41 Неудачный исход эндодонтического лечения может
произойти даже несмотря на безупречно проведенное ле-
чение.33-42 Вариантами врачебных ошибок, способствую-
щих неудачному исходу лечения, являются перфорации
пропущенный или деформированный канал, неполная
глубина инструментальной обработки корневого кана-
ла, отсутствие герметичности корневой реставрации, что
приводит к повторному инфицированию корневого кана-
ла,” избыточное пломбирование корневого канала и не-
адекватная изоляция зуба от загрязнения в процессе об-
работки из-за отсутствия коффердама.

Чтобы избежать претензий из-за неудачного исхода
эндодонтического лечения, пациента необходимо пре-
дупредить до начала лечения о неизбежном (хоть и отно-
сительно небольшом) риске неудачи (т.е. приблизительно
5—10%). Достаточно сообщить пациенту о высокой ста-
тистической вероятности успешного результата эндодон-
тического лечения, если клиническое состояние зуба и
процентное соотношение прошлых успешных результа-
тов клинициста служат гарантией такого утверждения.43
Врачи должны избегать ссылок на общую национальную
статистику успешного проведения эндодонтического ле-
чения, когда (1) зуб пациента имеет признаки поражения
пародонта и (2) эндодонтическое лечение у данного вра-
ча имеет необычно высокий процент неудачного исхода
(т.е. такой процент, который сильно отличается от нацио-
нальной статистики).

Стоматолог, оказывающий эндодонтическое лечение,
также несет ответственность в случае, если он не смо-
жет сообщить информацию об очевидной патологии в
исследуемом квадранте Пациент должен быть предуп-
режден о любом заболевании пародонта, которое небла-
гоприятно влияет на прогноз в отношении опорных зу-
бов при протезировании частично съемными или мосто-
видными протезами. Стоматолог также обязан предуп-
редить о наличии у пациента кист, переломов или пора
жений, позволяющих заподозрить опухоль. Кроме того,
клиницист должен быть очень внимательным, чтобы не
пропустить очевидную патологию, которая, если ее не
лечить, может оказать неблагоприятное воздействие на
здоровье пациента. Стоматолог, который не в состоя-
нии должным образом спланировать лечение, обречен
на неудачу.

Доктрина информированного согласия защищает как
врача, так и пациента таким образом, что в случае небла-
гоприятного результата это не будет неожиданностью
или разочарованием для пациента. Если эндодонтичес-
кое лечение проходит неудачно или возникает осложне-
ние не по халатности врача, подписанное пациентом ин-
формированное согласие может служить ему напомина-
нием, что риск возникновения осложнений, включая не-
удачный исход, обсуждался до начала лечения и что, к со-
жалению, эндодонтическое лечение пациента выпало из
статистического процента успеха, обычно составляюще-
го 90% или более.

Травма при работе бором

Соскальзывание бора, так же как и травма бором язы-
ка, может быть непреднамеренной, но тем не менее это
вызывает травмирование. Порез языка или губы обыч-
но является результатом ошибки оперирующего стома-
толога. Перефразируя Александра Поупа можно сказать.
Рис. 10 15 А и В. результаты перегрева штифта в процессе его удаления при помощи ультразвукового устроис тва

обычному человеку свойственно ошибаться, а провид-
цу - воздерживаться от ошибок. С тем, чтобы удержать
пациента от обращения в суд по поводу травмы губы или
я тыка, клиницист может выполнить следующее:

I Выразить пациенту сожаление по поводу нанесения
ему травмы. Это является не юридическим призна-
нием вины, а скорее подтверждением того, что клини-
цист по-человечески сопереживает.

2 Восстановить поврежденные ткани самостоятель
но или направить пациента к челюстно-лицевому или
пластическому хирургу, в зависимости от величины
повреждения и необходимости пластического вмеша-
тельства для предотвращения образования рубцов.

3 Сообщить пациенту, что клиницист компенсирует де-
нежные затраты по лечению у челюстно-лицевого или
пластического хирурга Попросить челюстпо лицево-
го или пластического хирурга направить счет для опла-
ты за лечение непосредственно ему. Отправить счет от
челюстно-лицевого или пластического хирурга свое-
му агенту по страхованию профессиональной ответс-
твенности. Большинство страховых компаний оплатят
его согласно условиям медицинских выплат по полису
обшей ответственности, как «несчастный случай», а
нс как травму, произошедшую вследствие преступной
небрежности, компенсация по которому производится
по полису профессиональной ответственности. Пери-
одически вызывайте пациента для наблюдения за за-

живлением, восстановлением и отдаленными резуль-
татами пластической хирургии.

Электрохирургия

Электрохирургия может привести к серьезным пробле
мам при неправильном выполнении. Повреждения по-
лости рта вследствие неправильного использования
электрохирургичееких устройств прежде всего включа-
ют некроз десны и кости, распространяющнпся дисталь-
но от операционного поля, а также некроз пульпы затро-
нутых зубов.

Необходимо проводить правильное техническое об-
служивание всего оборудования, также оно должно
иметь сертификат соответствия Американскому нацио-
нальному стандарту (спецификация А ПА №44 но стан-
дартам электрической безопасности) Проведите провер-
ку имеющегося оборудования на соответствие этим стан-
дартам, также проверьте техническое состояние элект-
рических шнуров и других компонентов Электрические
штепсельные розетки должны соответствовать требо-
ваниям Национального закона об электричестве в отно-
шении заземления электрическон цепи и защите от за-
мыкания иа корпус. В процессе использования, диспер-
сионный пластинчатый электрод должен находиться как
можно дальше от металлических частей стоматологичес-
кого кресла и одежды пациента, потому что при контакте
Рис. 10-16 Проглоченный эндодонтический инструмент доказывает
разумность использования коффердама.

с кожей можно получить ожоги. Поэтому, использование
пластмассовых зеркал, слюноотсосов и хирургических
отсосов является обязательным требованием.

Наиболее частой причиной неудачного исхода опера
ции резекции верхушки корня является неплотное апи-
кальное запечатывание системы корневого канала с от-
делением ее от прилегающих периапикальных тканей.
Для достижения адекватного пломбирования при про-
ведении апикальной хирургии требуется использование
ультразвуковой машинной обработки верхушки корня
вертикально, но не менее 3-х миллиметров.23

Обоснованные и необоснованные ошибки в
заключениях

Хотя стоматолог несет юридическую ответственность за
необоснованные ошибки в своих заключениях, ошибки
иногда случаются даже при следовании стандарту разум
ного соблюдения осторожности. Однако, ошибка еще не
является доказательством преступной небрежности при
лечении больного, если она нс вызвана ошибкой или упу-
щением в результате небрежного отношения.44

Например, даже самому лучшему врачу часто быва
ет трудно определить местоположение дополнительно-
го или четвертого канала в молярах зубов. Неудачная
попытка найти четвертый канал не должна рассматри-
ваться как необоснованная ошибка при вынесении за
ключения Скорее, этот случай может представлять со-
бой обоснованную ошибку при вынесении заключения
«о время проведения эндодонтического лечения. Однако,

если дополнительный канал был четко виден на рентге-
нограмме, необходимо было принять во внимание нали-
чие четвертого канала и он должен быть вылечен, а имен-
но обработан и запломбирован. При продолжающей-
ся симптоматике необходимо рассмотреть возможность
проведения повторного лечения с целью локализации
четвертого или добавочного канала.

Ошибочное лечение здорового зуба Обоснованная,
без признаков халатности ошибка в вынесении заключе-
ния может произойти потому, что клиницисту трудно ло-
кализовать источник эндодонтической боли. Иногда, при
попытке диагностировать источник боли врач может при-
нести в жертву живую пульпу зуба. Тем не менее, необос-
нованным, и поэтому непростительным является лече-
ние здорового зуба из-за недостаточной проверки пульпы
с помощью тестов, неправильного указания зуба в тало-
не-направлении или из-за неправильного (зеркального)
расположения рентгеновского снимка. Также, проведе-
ние эндодонтического лечения большого количества зу-
бов (например, целый квадрант) при попытке ограничить
хроническую боль, ведет к предположению, что эта боль
не эндодонтического происхождения.

Если был вылечен здоровый зуб вследствие необос-
нованной ошибки при вынесении заключения, стомато-
лог должен выразить свое сожаление, отказаться от оп-
латы за все эндодонтическое лечение и предложить взять
на себя оплату стоимости постановки коронки на непра-
вильно пролеченный зуб.

Извлечение штифта Вибрация ультразвуковых инстру-
ментов разрушает цемент вокруг штифтов. Клиницист
может избежать избыточного нагрева штифта, если он
будет работать медленно, периодически проверяя темпе-
ратуру штифта, чтобы быть уверенным, что не произош-
ло перегрева. Также полезно использование медицинс-
кого температурного датчика На рис. 10-15 демонстри-
руется то, что произошло, когда вследствие небрежности
врач при попытке удаления штифта перегрел его, что вы-
звало некроз тканей, потерю кости, необходимость уве-
личения количества процедур и необратимый пульпит в
соседнем зубе, а также потерю двух зубов.45

Проглатывание или аспирация эндодонтических инстру-
ментов Использование коффердама при эндодонтическом
лечении обязательно.46 Даже если проводится эндодонти-
ческое лечение сломанного зуба, на котором невозможно
зафиксировать кламп, использование коффердама, в лю-
бом случае необходимо (см. главу 5) Изоляция при помо-
щи коффердама не только снижает микробную контамина-
цию, но также исключает риск заглатывания или аспира-
ции пациентом эндодонтических инструментов (рис 10-16).
Соответственно, если пациент проглотил или аспирировал
файл, это может означать, что врач нс соблюдал стандарт
оказания помощи. Если произошло заглатывание или аспи-
рация файла, клиницист должен сделать следующее:

1.	Сообщить пациенту, что он сожалеет о том, что про-
изошло.

2.	Дать направление пациенту для оказания ему неот-
ложной медицинской помощи, включая рентгенологи-
ческое исследование с целью определить, где остано-
вился инструмент — в бронхах или в желудке, чтобы
предпринять необходимые меры для его быстрого уда
ления.
Рис. 10-17 А С Избыточное пломбирование гуттаперчей и удаленный зуб с выведенной за верхушку гуттаперчей

3.	Предложить взять на себя оплату наличных медицин-
ских расходов пациента и компенсировать потери па-
циента в заработной плате. В большинстве случаев
расходы по инциденту можно будет возместить за счет
полисов страхования профессиональной ответствен-
ности в качестве платежа при медицинском «несчаст-
ном случае», а не как компенсацию претензии по пре-
ступной халатности.

Избыточное пломбирование Только очень небольшое
выведение пломбировочного материала за пределы кор-

невого канала при традиционной обтурации допустимо
без нарушения стандарта оказания помощи (см. главу 9).
Значительное выведение обычно является признаком
ошибочных технических приемов. Тем не меиее, если вы-
веденный из канала пломбировочный материал не кон-
тактирует с жизненно важными структурами, такими как
нижний альвеолярный нерв или гайморовой пазухой, не-
обратимое повреждение маловероятно, за исключением
тех случаев, когда для пломбирования корневого кана-
ла использовался параформальдегид-содержащий кор-
Рис. 10-18 А С Грубое выведение серебряного штифта в гайморову
пазуху, которое, в конечном счете, привело к гаймориту и потере зуба
№14 вследствие неудачного исхода эндодонтического лечения.

невой цемент (вызывающий некротическое повреждение
по типу химического ожога).

Если можно заранее предсказать, что вследствие из-
быточного пломбирования может возникнуть сильная
боль, пациент должен быть поставлен в известность о ве
роятности послеоперационного дискомфорта вследствие
контакта пломбировочного материала с окружающими
тканями. Аналогично, если выведение пломбировочного
материала очень незначительно, и появление послеопе-
рационной боли маловероятно, пет необходимости еооб
щатьоб этом пациенту, чтобы не вызватьлипппою трево
гу. Однако, в истории болезни пациента необходимо сде-
лать отметку о выведении пломбировочного материала за
пределы корневого канала н указать причину, по которой
об этом не сообщили пациенту, па случай дальнейшего
проявления симптомов. К счастью, при незначительном
и умеренном выведении инертного пломбировочного ма-
териала канала при использовании традиционного эндо
донтического материала, такого как гуттаперча с цемен-

том Сгозыпап, часто, при отсутствии прямого контакта
с синусами пли нижним альвеолярным нервом, происхо-
дит процесс самовосстановления и при этом не происхо-
дит никаких необратимых изменений.

Чрезмерное выведении пломбировочного материала
за пределы корневого канала грозит необратимыми пос-
ледствиями, если подлежащий нижний альвеолярный
нерв был перед этим задет файлом Появление входного
отверстия в нервном канале является результатом глубо-
кого проникновения прн инструментальной обработке, а
не только попадания пломбировочного материала Гиб
кая гуттаперча сама по себе не может проникнуть за пре-
делы корня с завершенным формированием верхушки и
в нижнечелюстной канал без предварительной перфора
ции его инструментами.

Параформальдегидные корневые герметики могут вы-
звать цитотоксическое химическое разрушение нижнего
альвеолярного нерва, при их локализации в непосредс-
твенной близости от подлежащего нижнего альвсоляр
ного нерва, но без непосредственного контакта с ним С
другой стороны, общепринятые пломбировочные мате-
риалы и корневые герметики только при возникновении
прямого контакта с нижним альвеолярным первом вы-
зывают постоянную анестезию или временную паресте-
зию (рис. 10-17). Следовательно, частота необратимых
осложнений при применении общепринятых корневых
пломбировочных материалов очень низкая по сравнению
с высоким цитотоксическим действием параформальде
гид-содержащих корневых цементов.60 Вследствие вы
сокого риска, связанного с использованием парафор-
мальдегнд-содержащих эндодонтических материалов,
применение варианта П-2 противопоказано и не отвеча
ет стандарту оказания помощи, потому что связанный с
ним риск необратимого повреждения намного выше, чем
у традиционных эвгенол-содержащих пломбировочных
материалов. Когда существует более безопасное н менее
рискованное альтернативное лечение, неразумно(и ниже
стандарта) выбирать опасную методику. К тому же. в та
кпх случаях доктрина информированного согласия не
пригодна, поскольку предложение пациенту согласиться
на лечение с неизбежно опасным риском, которого мож
но благоразумно избежать, противоречит гоеу щретвен
ной политике.

При любом случае избыточного выведения пломбиро-
вочного материала за пределы корневого капала пеобхо
днмо рассмотреть возможность немедленного повторно-
го лечения для удаления лишней гуттаперчи Клиницист
также может выбрать немедленное направление пациен-
та к специалисту по эндодонтии для соответствующего
лечения, пока корневой цемент не затвердел Тра нитон
ные пломбировочные материалы, такие как |уттапсрча.
ие проникают через кортикальные стенки нижнечелюс-
тного капала, если они предварительно по были перфо-
рированы при инструментальной обработке (эго также
справедливо в отношении перфорации синуса) I ели, не
смотря па местную анестезию, пациент испытывает вне-
запную интенсивную боль (как от элсктроудара) в про
цессе инструментальной обработки моляров пли премо
ляров нижней челюсти, это может быть тревожным сш
налом поражения нижнего альвеолярного нерва эндо
донтпческим файлом Если это произошло, корневой ка
нал нельзя пломбировать, вместо этого необходимо вы
полнить периапикальный рентгеновский снимок с ннс
Рис. 10-19 А и В Выведение пасты Багдепп в нижнечелюстной канал Обоих случаев можно было избежать, если
бы врач использовал общепринятый корневой герметик и технику, которая уделяет особое внимание контролю
длины

трументом в канале для подтверждения или опроверже-
ния пенетрации нижнего альвеолярного нерва. Удаление
гуттаперчи и корневого цемента, попавших в нижнече-
люстной капал, необходимо провести как можно раньше
(предпочтительно в первые 24—36 часов) Эвгенол, вхо-
дящий в состав корневого герметика, вызывает воспа-
лительную реакцию в ограниченном пространстве; для
ее ослабления лучше всего провести повторное лече-
ние Если это не поможет, необходимо как можно раньше
(желательно в первые 24—36 часов) направить пациента
к челюстно-лицевому хирургу для декортикации.

По аналогии, воспалительный отек, который сдав-
ливает и тем самым ставит под угрозу кровоснабжение
мягких тканей и нервов в ограниченном пространстве,
называется синдром межфасциалыюго пространства
(камерный синдром).'157Сипдром межфасциалыюго про-
странства (камерный синдром)— симптомокомплекс,
который возникает вследствие повышения давления в
ограниченном анатомическом пространстве, ставя под
угрозу кровообращение и, в конечном счете, функцио-
нирование тканей в пределах -«того пространства. Син-
дром межфасциалыюго пространства является резуль-
татом повышения интерстициального давления в за-
крытом костно-фасциальном отделе, что приводит к на-
рушению микроциркуляции Патофизиология синдрома
межфасциалыюго пространства основана па наруше-
нии гомеостаза тканей за счет повышенного давления,
сниженного капиллярного кровотока и 01 раничепного
некроза тканей, вызванного кислородным голоданием.
Синдром межфасциалыюго пространства вызывается
локализованным кровоизлиянием или постишемичес-
ким отеком. Патофизиология синдрома межфасциаль-
ного пространства — последствие окклюзии мелких со-
судов. Повышенное давление в ограниченном анатоми-
ческом пространстве приводит к повышению давления
на стенки артериол в этом отсеке. Повышенное местное
давление вызывает закупоривание мелких вен, что при-
водит к венозной гипертензии в данном пространстве.
Артерио-венозпыи градиент в области сдавления тка-
ней становится слишком низким для перфузии тканей. У
клинициста должно возникнуть серьезное подозрение,
если существует вероятность кровотечения или отека в

ограниченном пространстве Синдромы межфасциаль
кого пространства характеризуются ра<литой болью,
которая ощущается вдали от первоначального повреж
дения. Также может быть отмечена уменьшенная чувс-
твительность иннервации (нервного распределения)
внутри сдавленного отсека. Повышение давления и от
секе более чем па 30 мм/рт.ст. более, чем на 8 часов, мо-
жет вызвать необратимый некроз тканей.

Современное использование серебряных штифтов
Исходя из данных двадцатилетпего опыта, применение
серебряных штифтов вместо гуттаперчи или других об-
щепринятых эндодонтических пломбировочных мате-
риалов представляет отход от современного стандарта
оказания помощи. Это объясняется тем, что серебряные
штифты со временем подвергаются коррозии и не обес-
печивают трехмерного апикального запечатывания. Рис.
10-18 демонстрирует выведение серебряного штифта за
пределы корня, что, в конечном счете, привело к потере
зуба № 14 как результат неудачного исхода эпдодонти
ческого лечения.

Применение П-2 (Паста 5агдепП) В соответствии с дан
ними, имеющимися в стоматологической литературе, не-
обратимая парестезия связана с чрезмерным пломбиро
вапием параформальдегидными корневыми герметиками
и пастами (14-2), нет сообщений о подобных осложнени-
ях в отношении традиционных корневых пломбировоч
ных материалов (рис. 10 19).I848 Современное использо-
вание эндодонтических параформальдегидосодержащих
пломбировочных материалов является не просто резуль-
татом концептуальных различий между двумя уважае-
мыми научными школами. Скорее, это различие между
рациональной и осторожной научной школой, защищаю-
щей консервативную традиционную эндодонтию, и неос-
торожной, радикальной школой сторонников парафор-
мальдегида, которые неблагоразумно рискуют вызвать
необратимое повреждение в случае перепломбировки
при использовании М-2 Независимо от количества вра-
чей, использующих эту технику и цитотоксический мате-
риал, это опасно, а значит этого следует избегать

Стоматолог несет ответственность <а мошенническое
укрывательство, намеренное искажение или совместный
заговор, если они обнаружили, что халатность предыду-
щего врача стала причиной заболевания и не сообщили
об этом пациенту. Например, если чрезмерное пломби-
рование параформальдегид-содержащим пломбировоч-
ным материалом или корневым герметиком явно видно
на рентгенограмме и пациент сообщает, что чрезмерное
пломбирование было вызвано действиями другого вра-
ча (что привело к необратимой потере чувствительности
губы), последующие лечащие стоматологи могут понести
ответственность за мошенничество или укрывательство
халатности, если скажут пациенту, что возможно скоро
онемение пройдет и, что использование К-2 не является
нарушением стандарта, а просто отражает концептуаль-
ные различия в подходе. Аналогично, если рентгенограм-

Рис. 10-20 Нарушение краевого прилегания коронки зуба № 30 дис-
тально (цифровая рентгенография)

ма указывает на наличие пломбировочного материала в
нижнечелюстном канале, и пациент жалуется на устой-
чивое онемение, пациенту нельзя советовать подождать
пока восстановится нормальная чувствительность. На-
. оборот, клиницист должен немедленно направить паци-
ента на консультацию к микрохирургу по поводу декорти-
кации и декомпрессионной хирургии.

Федеральный законодательный акт о продуктах, ле-
карствах и косметике от 1938 г. (с изменениями от 1962 г.),
запрещает перевозку внутри штатов не разрешенных ле-
карств или компонентов для производства медицинс-
ких препаратов.47 В феврале 1993 года стоматологичес-
кая консультативная комиссия экспертов Управления по
контролю за продуктами и лекарствами ЕОА подтверди-
ла, что безопасность и эффективность К-2 остаются не-
доказанными. Нельзя производить отгрузку К-2 из одно-
го штата вдругой, атакже распространять его в пределах
одного штата, если любой из компонентов К-2 был при-
обретен в другом штате. Почтовая отгрузка К-2 по заказу
из аптек других штатов в количестве, превышающем ко-
личество, предназначенное для использования одним па-
циентом, считается продажей по оптовому заказу, а не по
рецепту, и таким образом нарушает правила Управления
по контролю за продуктами и лекарствами РОА При-
сяжные суда в Сан-Франциско вынесли решение о вы-
плате штрафа одной аптекой Нью-Йорка, занимающейся
распространением К-2, за нанесение ущерба при отгруз-
ке К-2 в нарушение правил Управления по контролю за
продуктами и лекарствами РОА, произведенной с умыш-
ленным пренебрежением к безопасности пациента 49

Дефектные реставрации Краевые щели размером бо-
лее, чем 50 микрометров, приводят к растворению це-
мента и отвечают за 10 % неудач при постановке коро-
нок, обнаруживающих себя в течение 7 лет после цемен-
тирования. Затупленные или старые зонды существенно

Рис. 10 21 Нарушение краевого прилегания у зуба № 30 дистально не обнаруживается на пленочном рентгеновском
снижают вероятность обнаружения дефектов краевого
прилегания. В то время как острый зонд позволяет опре
делить дефекты менее 35 микрометров.9Соответственно,
хороший стоматолог использует хороший зонддля опре-
деления краевых дефектов. Нарушение краевого приле-
гания приводит к неудачному исходу эндодонтического
лечения, и этого следует избегать (см. главу 22).

ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ
ПРАКТИКА

Обследование пародонта

Компетентное эндодонтическое лечение начинается с
адекватных диагностических процедур, описанных в гла-
ве 1 и 2. Любая эндодонтическая диагностика должна
сопровождаться исследованием тканей пародонта, для
чего требуется диагностическая рентгенограмма, клини-
ческий осмотр, оценка тканей пародонта и зондирование
калиброванным пародонтальным зондом зубодесневых
карманов, особенно в области бифуркации корней.-10

Несмотря на успешное эндодонтическое лечение, по-
теря зуба может быть обусловлена прогрессированием
остаточного не леченного пародонтита. Следовательно,
оценка пародонта и пародонтальный прогноз обязатель-
ны, чтобы пациенты и врач могли сделать разумный вы-
бор между эндодонтическим лечением, сочетанием эндо-
донтического и пародонтологического лечения, или уда-
лением.

При эндодонтическом лечении должно проводиться
зондирование калиброванным пародонтальным инстру-
ментом каждого зуба, подвергающегося лечению, (и со-
седних зубов) для измерения шести параметров. Зубо-
десневые карманы глубиной 4 мм и более следует заре-
гистрировать в карте пациента. Если пародонтальные
карманы не обнаружены, для отметки в карте необходи-
мо использовать сокращение ВПН (в пределах нормы)
или подобную аббревиатуру. Также следует отметить в
карте подвижность зуба согласно классификации (I, II
или 111 класс). 11еобходимо сделать запись о рецессии де-
сны, фуркационных дефектах и сокращении высоты при-
крепленной десны.50

Стоматолог, который успешно проводит эндодонтичес-
кое лечение, но игнорирует снижение уровня прикрепле-
ния десны, может поставить неправильный диагноз или
неправильно оценить риск неудачного исхода вследствие
плохого пародонтального прогноза. Врач, проводящий
эндодонтическое лечение, не должен полагаться на то,
что другим врачом была произведена адекватная оцен-
ка пародонта, даже стоматологом, выдавшем к нему на-
правление. Вместо этого, он сам должен провести неза-
висимую оценку пародонта пародонтальным зондом.

При наличии выраженной патологии пародонта, врач,
выполняющий эндодонтическое лечение, должен прокон-
сультироваться с ортопедом для определения возмож-
ности проведения лечения патологии пародонта или не-
обходимости направления пациента к пародонтологу для
проведения комбинированного пародонтального и эндо-
донтического лечения. Пациента следует предупредить
о любом риске эндодонтического лечения вследствие па-
родонтального статуса зуба, чтобы полностью соблюсти
требования об информированном согласии.

Рентгенография до и после лечения

Для эндодонтической диа! ностики и лечения важно вы-
полнить рентгеновские снимки на пленке или цифровые
до, после и во время лечения.

I Выполнение диагностического периапикального
рентгеновского снимка до начала лечения, отра-
жающего ситуацию в настоящий момент, является
обязательным.

2.	Снимки с измерениями или цифровые изображения
необходимы для определения длины капала (если для
этой цели не используется электронное устройство
для измерения канала) и заполнения канала । уттапер-
чейдо рентгенологической верхушки.

3.	Рентгеновские снимки после лечения важны для оп-
ределения качества эндодонтического пломбирования
или необходимости дальнейшего лечения (см. главу 9).
Применение цифровой рентгенографии в эндодонтии
становится все популярнее. Стандарт оказания помощи
не требует обязательного выполнения цифровых сним-
ков, поскольку традиционная серебряная галоидная рен-
тгеновская пленка является разумной альтернативой.
При наличии более одной приемлемой методики, выбор
практикующего врача в пользу любой из методик будет
соответствовать стандарту оказания помощи. На рис.
10-20 демонстрируется нарушение краевого прилегания
коронки зуба № 30 дистально (цифровой снимок), кото-
рое не обнаруживается на рис. 10-21 на пленочном рент-
геновском снимке.

Цифровая рентгенография

Рекламное заявление, что при цифровой рентгенографии
на 80% сокращается облучение (по сравнению с пленоч-
ной), предполагает следующее:

1.	Используется сверхбыстродействующая пленка Д-
спид. (Эктаспид -“Е” и новая пленка “Ф”-спид умень-
шают облучение соответственно на 50% и 60%, качес-
тво снимков при этом сравнимо с пленкой Д-спид).1

2.	Используется прямоугольный изолирующий экран,
который, уменьшает облучение еще на 30%.

3.	Истребуетсявыполнениедополнительныхснимковдля
коррекции небольшой области. Например, датчик на
приборе с 2-х зарядовой связью (ПЗС) имеет активную
область меньше, чем пленка Его размера и может пот-
ребоваться выполнение дополнительного снимка с до-
полнительным облучением. В итоге, изречение «сауеа!
етр(ог» или «пусть покупатель будет бдителен» при-
менимо к заявлениям о повышенной безопасности со
стороны производителей оборудования. Повышенная
безопасность пленки “Ф-"спид в отношении радиации,
которая является также и более экологичной, вероятно
скажется на продолжении ежегодных продаж 550 мил-
лионов единиц стоматологической пленки.

Страх перед лечением зубов

Страх пациентов перед лечением зубов может привести
к отсрочке лечения или отказу от стоматологической по-
мощи Частые отмены и пропущенные посещения харак-
терны для напуганного пациента. Хотя, если пациент при
лечении не следует рекомендациям лечащего врача, это
обычно используется защитой со ссылкой на встречную
вину истца, адвокат пациента может заявить, что сто-
матолог вследствие халатности не обратил внимание на
страх наипента. Боязливые пациенты стремятся избе-
жать стоматологического лечения, так как пола) ают, что
это может усугубить предшествующий пебл;п онрпя гнып
опыт лечения. В таких случаях рекомендуется на |р вить
пациента к врачу, спец|1<1Л11зпрующемуея па лечении бо-
язливых пациентов, дня облегчения всесторонней стома-
тологической помощи в настоящее время и нредунр«к-
депия возш кповепия неотложных эндодонтических со-
стоянии в будущем, вследствие повторных пропусков по
еещепин

Страх лечения и финансы — вот двл наиболее шачи-
мых барьера, препятствующих регулярному посопи пню
пациентами стоматолога. Напуганные егоматолшом па-
циенты избегают необходимого лечения, откладывают
визит и отказываются от болезненных процедур Поэ-
тому, важно выявлять подобных пациентов, чтобы пред-
принять соответствующие меры или дать направление па
лечение для преодоления страха. У пациента, испытыва-
ющего сильное беспокойство в стоматологическом крес-
ле, у которого имеются случаи уклонении от стоматоло-
гического лечения, диагностируется сюматологпческая
фобия. Такие пациенты боятся поте рять контроль во вре-
мя клинических процедур и требуют творения и пере-
подтверждепня того, что они имеют возможность остано-
вить процедуру поднятием руки или другим соответству-
ющим жестом После того, кик гарантии получены, мож-
но выполнять дальнейшие процедуры.

В дополнение к методам снижения чувствительности,
использование проверенных систем введения местной
анестезии обеспечивает относительно безболезненную
инъекцию местных анестетиков. Применение местною
обезболивания и местно апестс уирующих средств в виде
ополаскивателей полости рта могут оказать цепную по-
мощь для подавления страха у боя ьлнвых пациентов.

Использование пенхологшп екпх опросных листов,
таких как шкала стоматологического страха1*' или
шкала скрытого стоматологического страха"2, мо-
гут оказать помощь в идентификации таких пациентов.
Эти опросные листы короткие, быстро и легко заполня-
ются и у их поль ювателей имеется сокращенная оценоч-
ная шкала, помогающая стоматологу выявить пациен-
тов, которые нуждаются в психологической помощи. Та-
ким образом, врач сможет помочь беспокойным папнеп-
гам или пациентам со стоматологической фобией полу-
чить стоматологическую помощь.

Взаимопонимание с пациентом

Хорошие взаимоотношения с пациентом на 15% завш ят
от квалификации врача, и на 85% о г способностей сто-
матолога продемонстрировать, что предоставляемое им
лечение — самое лучшее

В пшмопоннманпе между врачом н пациентом умень-
шает вероятность тою, что пациент предъявит иск, не-
смотря на неудачный резульга г лечения Врач может до-
стигнуть хороших взаимоотношений, демонстрируя ие
креншою заи11тересог..шпость в пациенте н давая ему но
пять, что врач очень его ценит 11<|циепты чувствуют за
нитересовапность врача, если после прихода в клинику
ихдостаточпо быстро щип лаш.пог в кабинет Чс м дольше
пациент ждет, тем больше он расстроен и начинает ис-
пытывать чувство враждебности. Если пациент не может

быть принят в пределах разумного времени, персон и
должен объяснить причину и предложить перенести ио
сещепис. Сотрудник или врач должен позвони п, Пацнеи
ту в конце дня после любой сложной процедуры и ди <
РУ|>| пческого лечения, для контроля ст тояпня пацне
та п напомниапия, чтобы оп следовал инструкциям шц ।
лечения. Врач должен зарегистрировать любые жалооц
пациента, симптомы и несоблюдение инструкции |||)(
же, это может быть использовано как доказатмльстп.
встречной вины пациента, в случае судебного процесса'

Врач должен помнить, что пациент не обладает до, г,(
точной информацией и компетентностью, чтобы оцепить
качество проведенного лечения Пациенты имеют к»л|,
ко свой собственный опыт и ощущения, и часто онпр.1
юте я па мнение неспециалистов при сборе информации,
относящейся к стоматолси нческим процедурам и пари
антам лечения. Однако, с томлтолрг должен быть ютов к
тому, что некоторые пациенты (особенно те, кто полыу
стоя Иртерпетом), мшут задавать технические 1фпросы
и ожидать от врача сложные от веты

Стандартные схемы построения взаимоотношений
Сэр Вильям Ослер советовал: «Слушайте пациента Оц
пытается рассказать вам, что с ним ш' в порядке Люди,
умеющие общаться, больше слушают, чем । оворяг к м дя
же они говорят, это делается для того, чтобы инее гн ж
пость в то, что сказал пациент. Сложные излимоотпопк
пня между врачом и пациентом мешают процессу общ»
пня. Хорошее понимание жалоб пациента укрепляет та
нмоноппмапие, способствует лечению п предотвращает
вероятность еудебно! о процеСсл

При обсуждении ж.1лоб пациента врач должен евро
сить: «Что, по-вашему, являсю) причиной проблемы'
Иначе, врач может решить стоматологическую нроблс
му пациента, но не решить проблему, как опа предстает и
восприятии пациента. Если пациенту вопреки его ожила
пням не разъяснить диагноз и рекомендованное лечение,
это усилит его беспокойство и озабоченность нерешен
ними проблемами. Например, пациента может путать,
что оставленный эндодпнтическнн файл обладает к.пни
рпгеппымн свойствами, если для устранения его сэрам
не объяснить пациенту, что это не так

Нельзя спешить при приеме пациента Полное тшм ।
пне к жалобам пациента, хорошип контакт, по I юржшы
смый глазами, п вежливое отношение к пациенту у» и ш
вают взаимопонимание. способствуют общению и пр»
дотвращают судебные процессы Врач должен 111601.111.
вопросов, которые требуют односложного ответа чы
пли «пет». Напротив, стоматоло! должен спросить, что
пациент воспринимает как проблему. пе^чфразпров.п ।
жалобы пациента для предотвращения взаимною пени
нимапня и спросить у пациент.1, насколько пр.ня1ЛЫ1>
сделано обобщение его жалоб Обобщение снособетвуг1
улучшению понимания, так как при этом повторно «и"
варпваются важные моменты Клиницист также должт
спросить, не остались ли еще какие-либо вопросы
вербальная связь является мощным цистру
тому врач должен при встрече пожать ру 1
пациента рукой, если тот почуветвова

Эмоции — доминирующая сила нс
большинства исков по поводу преступи
врача при лечении больного Пациенты, ю>1
твуют себя обманутыми, преданными или бр.ин
озлобляются и могут иметь желание отомстить, вмес-
то желания получить простую денежную компенсацию.
Поэтому, подход врача должен быть тактичным и учти-
вым, а также внимательным к нуждам и жалобам паци-
ента Кроме этого, врач всегда должен контролировать
насколько все понятно пациенту, даже если ему придет-
ся многократно повторяться, спрашивая пациента, есть
ли у него еще вопросы. Никогда нельзя прерывать лече-
ние на середине курса, и пациент должен всегда иметь
возможность получить у врача помощь в виде последу
ющего наблюдения. Клиницисты должны избегать пос-
тановки диагноза по телефону; напротив, ему следует
предложить прийти на прием для начала или заверше-
ния лечения.

Правильное общение по телефону — это простая пос-
тановка правильных вопросов, например, прн расспро-
се пациента, жалующегося на послеоперационной отек,
надо уточнить, есть ли затруднение при глотании или ды-
хании, спросить о степени и локализации отека. В случае
подозрения на инфекцию, надо попросить пациента или
члена его семьи измерить температуру и перезвонить,
чтобы убедиться в отсутствии у пациента повышенной
температуры.

Не ставьте опрометчивые диагнозы На вечеринке, ор-
ганизованной его пациентом, стоматолог неправиль-
но диагностировал эндодонтическую проблему одного
из гостей, как «чувствительность, вызванную рецесси-
ей десны» и посоветовал использовать зубную пасту для
чувствительных зубов. Хотя беседа происходила в не-
официальной обстановке, это привело к судебному про-
цессу в отношении неправильного диагноза.

Поддерживайте беседу на профессиональном уровне
Иногда остроумная ремарка в момент падения инстру-
мента — случай, которому Вы не придаете значения, — о
том, что за ланчем Вы «слегка перебрали», может выгля-
деть смешной. Однако, это может звучать не так забавно,
когда пациент точно повторяет Вашу остроту суду.

Не допускайте, чтобы лесть пациента в отношении Ва-
пихспособностей не позволила Вам принять адекватное
грофессиональное решение Действия с героическими
гамерспиями обычно приводят к неудачному исходу ле-
чения, неудовлетворенности пациента и, в конечном сче-
те, к судебному процессу по поводу лечения без достаточ-
юго информированного согласия

Неудовлетворенность пациента предшествующим ле-
1ением, которое кажется выполненным качественно,
служит врачу сигналом к прекращению лечения. Моло-
дые специалисты более склонны идти на поводу у пациен-
тов, требующих выполнить неразумное лечение. Состра
дательному стоматологу, выражающему заинтересован
ность в пациенте, способному продемонстрировать, что
о пациенте заботятся и беспокоятся, удается избежать
многих действии, квалифицирующихся как профессио-
нальная небрежность Таким образом, если причина не-
счастного случая ятрогенная, клиницисту следует быть
с пациентом отрытым и честным. Кроме того, сокрытие
халатности может привести к продлению срока давнос-
ти уголовного преследования, поскольку в большинстве
штатов, где действует законодательное положение о сро-
ке обнаружения факта, дата обнаружения факта тракту-
ется, как дата обнаружения пациентом халатности в ка-
честве причины нанесения повреждения, а не как дата

фактического нанесения повреждения.51 Кроме того, за-
поздалое обнаружение другим врачом нанесенного пов
реждения вызывает у пациента ощущение предатель-
ства и разрушает доверие, которое могло бы побудить
пациента отказаться от судебного процесса Начиная с
июля 2001 года Объединенная комиссия по аккредита-
ции здравоохранения требует от клиник честно сообщать
пациентам о медицинских неудачах. Такие стандарты на-
правлены на предотвращение ошибок и сокращение ком-
пенсационных выплат по претензиям в отношении ме-
дицинской халатности. В 1999 году в журнале «Анналы
медицины внутренних органов» был опубликован вывод,
что «исключительная честность может быть лучшей по-
литикой». Изучение полностью прозрачной политики в
клинике ЕеХ1п^1оп, штат Кегйиску показало, что в то вре-
мя, как эта клиника оказалась вверху в списке лидеров с
показателем 25% по числу возбуждения исков, она так-
же оказалась в конце списка по размерам компенсацион-
ных выплат с показателем 25% (1.3 миллиона долларов
за 7 лет).

Оплата

До начала лечения врач должен провести все разъясне-
ния по вопросу оплаты стоимости лечебных процедур.
Если стоимость стоматологического лечения увеличива-
ется по сравнению с запланированной, врач должен об-
судить эти изменения и их причины с пациентом перед
тем как продолжить лечение. Врач должен воздержаться
от взимания платы за неблагоприятные осложнения, та-
кие как растянувшиеся послеоперационные посещения
или извлечение сломанных инструментов.

Действия чрезмерно усердного администратора, ко-
торый заставляет неудовлетворенного пациента оплачи-
вать лечение, или стоматолога, который предъявляет иск
с целью получения оплаты от уже недовольного пациен-
та, могут вызвать встречный иск в отношении преступ-
ной небрежности врача при лечении больного Возмеще-
ние стоимости лечения или оплата последующего лече-
ния у другого стоматолога обычно значительно дешевле,
чем неделя суда и решение присяжных о выплате ком-
пенсации за причиненные пациенту боль и страдания
Предъявлять иск по оплате лечения стоматолог должен
только в том случае, если лечение выполнено безупреч-
но и записи в истории болезни подтверждают правильно
поставленный диагноз, соответствующее лечение и то,
что выбор был сделан на основании информированного
согласия.

Предъявление иска за неоплаченное лечение продол-
жает быть проверенным методом получения встречного
иска в отношении преступной небрежности врача при ле-
чении больного. Пациент, который исправно оплачивал
лечение в прошлом, по неожиданно прекратил в опреде-
ленный момент, либо остался неудовлетворен оказанной
стоматологической помощью, либо испытывает времен-
ные денежные затруднения. Разбирательство по встреч-
ному иску пациента занимает время, и возврат неопла-
ченных платежей может оказаться трудным делом. Па
циент, в положении ответчика, может нанять адвоката,
который будет тщательно исследовать обращение кли-
нициста с пациентом, с целью переоценки прошедших
событий, обнаружения просчетов и непредусмотритель-
ности в планировании лечения врачом
Некоторые встречные иски в отношении преступной
небрежности врача недостаточно обоснованы, в то вре
мя какдругие имеют адекватную аргументацию. По мерс
возможности, клиницисты должны избегать преследо-
вания пациентов по суду за неоплаченное лечение. Перед
тем как даже рассматривать возможность предъявления
иска, врач должен обсудить платежную ситуацию с па
циентом, рассмотреть варианты либо оплаты по графику,
либо сокращения суммы.

Суммы выплат, присуждаемые присяжными, увели-
чиваются В 1999 году суд Нью-Йорка вынес решение
о выплате пациенту суммы в размере трех с половиной
миллионов долларов стоматологом общей практики, ко
торый заменил три пломбы из амальгамы на композит.
Далее, чтобы устранить чувствительность после плом-
бирования было проведено эндодонтическое лечение, ко-
торое имело неудачный исход. Удаление этих зубов при
вело к хроническому заболеванию височно-ннжнече
люстного сустава, которое, вероятно, обрекает пациента
на пожизненную боль.

Перфорация корня штифтом

Для предупреждения перфорации важно правильно вы
брать штифт. Обычно штифт не должен превышать одну
треть от мезио-дистальной ширины зуба, должен пов-
торять анатомию канала, формируя пространство под
штифт необходимо отступить от апекса сохранив 3—5 мм
корневой пломбы в апикальной трети канала. Слишком
большие штифты нарушают эти руководящие принципы
и необоснованно повышают риск перфорации или пере-
лома корня.

Обычно предусмотрительный практикующий врач, вы-
полняющий эндодонтическое лечение, не должен допус-
тить перфорацию штифтом В случае, если перфорация
все же произошла, важно как можно раньше поставить
диагноз и провести лечение, поскольку запоздалая диа-
гностика и лечение существенно увеличивают риск не-
удачного исхода эндодонтического лечения. Если размер
перфорации относительно небольшой (т.е. 1мм или мень-
ше) и перфорация диагностирована сразу после возникно-
вения, немедленное лечение с применением корневых це-
ментов в области перфорации вероятно будет успешным.
Однако, запоздалая диагностика и лечение (позднее 24
часов) приводят к инфицированию области, окружающей
перфорацию. Промедление в проведении восстановитель-
ного лечения при перфорации может вызвать пародон-
тальное и/или эндодонтическое поражение либо боковые
пародонтальные абсцессы, которые возникают вследс-
твие несвоевременно поставленногодиагно 1а, обычно при
этом можно прогнозировать высокий риск неудачи

Культевые вкладки

Неправильный выбор вкладки может способствовать не-
удачному исходу, включая перелом. Некоторые произво-
дители (например, Е8РЕ Ргегшег Ке(ас 8Пусг) не рекомен-
дуют использовать свой материал для вкладки, если от
зуба осталось менее, чем 2/3 перед восстановлением. Не
выполнение инструкций производителя может быть при-
нят о во внимание экспертами при определении соответс-
твия стандарту оказания помощи

Для структурно ослабленных резцов надежда возла-
гается на конструкцию из стекловолоконных штифтов и

адгезивной вкладки, однако данные об нх долговечнос-
ти отсутствуют. Металлический ободок или другие анти-
ротационные элементы вкладки являются важным фак-
тором устойчивости к переломам и ретенции,11 хотя пет
подтверждений их значимости для адгезивных штифто-
вых конструкций.56

Лечение травматических повреждений

См. главу 16 для полного обсуждения тактики лечения
пациентов с травматическими повреждениями.

Непрерывное обучение

Стоматолог юридически обязан поддерживать современ-
ный уровень знаний в области эндодонтии. В противном
случае, на протяжении своей 30-летней карьеры стома
толог будет использовать (повторив тридцать ра |) знания
только 1 года обучения

Примерами произошедших технических усовершенс-
твований в области эндодонтии являются технические
приемы очистки, формирования, пломбирования и уп-
лотнения. Микроскопы, системы файлов с переменной
конусностью, нагревающие штопферы, без эвгенольные
полимерные цементы и инструменты, изготовленные из
пикель-титаиа — только несколько примеров техничес-
ких усовершенствований.

Без постоянного поддержания знаний па современном
уровне с помощью обучения и обновления клинических
навыков, практикующий врач может из-за неадекватной
диагностики или лечения неоправданно вынести приго-
вор зубам, которые еще можно сохранить

Перспективы развития эндодонтических
технологий

Технологические изобретения рекламируются в качес-
тве идеальной эндодонтии. Однако, стандарт оказания
помощи — это скорее минимальный стандарт разумно
приемлемой практики, чем совершенный идеал Таким
образом, от благоразумного и предусмотрительного
врача не требуется знание и использование всех самых
последних технологических усовершенствований в эн
додонтии С другой стороны, благоразумный и предус-
мотрительный врач должен владеть всеми имеющимися
усовершенствованиями, которые являются общенриня
тыми и подтверждены исследованиями Микрохирур
гическая эндодонтия — пример усовершенствованной
эндодонтической технологии, использование увеличи
тельных линз или подобных устройств может оказаться
неадекватным. Таким образом, у врача должно быть же-
лание осваивать разумные усовершенствования в об-
ласти эндодонтии.

Если исследования демонстрируют шачительно пре
восходящие результаты какого-либо лечения альтерна
тинной хирургической эндодонтии, стандарт оказания
помощи па основании информированного согласия мо
жет потребовать, чтобы пациенту сообщили о сушест
новации альтернативной техники, даже если она более
дорогостоящая К успеху может вести не одна дорога
Пока стоматолог использует разумно допустимые мето
ды и информирует пациента об обоснованных а потерна
тивах, стандарт оказания помощи соблюдается Однако,
врачи должны помнить, что сегодняшнее хирургическое
ус<1пср|нс!1е1новянне может привести к завтрашнему си
,.|упл<ч11но, подобно тому, как импланта гы ннеочно ннж
иечелюе!но!о еуегшы (ВНЧС) вследствие несовершен-
ен) технологии, оказались катастрофическими.*1''Ани
налыгач мнкрохнрур! пн получила всеобщее при.тнанне,
ныполпне1ея большинством специалистов в области >н
яодоннш в представляет современный стандарт оказа-
ния помощи

Врачи должны сначала оценить качество рецензиро-
ванных специалистами исследовательских статей о новых
продуктах, л не принимать вею информацию па перу. 11а-
прнмер, описание одного случая является только личным
опытом ангора с одним пациентом. I [екоторые авторы ла
являют о группе пациентов, в случае если у них было всего
дна пациента. В конце концов, можно назвать дерзким тл
ключеннем заявление о том, что некоторое явление посто-
янно повторяется, если аналогичные результаты наблюда-
лись только с тремя пациентам!! 11а основании надежных
научных принципов проверемые результаты могут нов
ториться другими компе гентнымп учеными, дублирующи
мн исследования в соответствии с определенным протоко
лом Вели 11селед<ин!1Н1я повторит!, нельзя, не следует де
лат,, стрем 11 те л ы । ы х I а кл ючен 11 и

Осмотрительный врач не перенимает каждую новую
техиоло! ню. 11еобходимо. ч гобы до принятия данная тех
иологня продемонстрировала спои преимущества с до
нустимым уровнем риска Также она должна быть гща
гельно проверена, при наличии достаточного количест-
ва исследуемых обьеыов в течение значительного про
межу гка времени 1ктскольку производители спешат вы
все гн снов изделия на рынок, лишь некоторые тех по ло-
гин отвечают япм требованиям 11оэтому. за пеключепи
ем технологических изменений. носящих характер круп
пых научно- технических достижений. ни одного пракп!-
кующего врача нельзя будет обв1нш ть в халатности та не
применение последних технических новинок н гехничес
кпх приемов. Однако, клиницисты должны иметь в виду,
что I год в индустрии информационных технологий мож
по рассмагрпкагь как срок смены нескольких поколений
или даже как бесконечность ,л'|?

Стандарт оказания помощи обычно не предусмотри
паст применение каждой новой технологии. Однако, в тех
штатах, где закон об информированном со! ласин основан
на том, чю благоразумный нацнепт хочет знать, а не па
том, что делает благоразумный практикующий врач, па
цвепт может оспаривать, что если бы врач обеспечил его
такой информацией, им была бы выбрана альтернативная
технология или методик.!, используемая другим практику
ютим врачом Iйнтрнмер, даже если большинство врачей
еще не применяют микрохирургию как вспомогательную
методику для пересадки тклнен в области рецессии десны,
в случае неудачи с перегаженными тканями, пациент мо
жст обвинить врача п том, что оп не предложил клрпант
микрохирургической пересадки тканей десны до получе-
ния от нацнен! л информированного согласия

Полноценная ине!рументальпая обработка п обтура
ЦИЯ всей системы корневых каналов с использованием
общеирвиягых инструментов, материалов и приспособ-
лений является наилучшпм средством обеспечения >н
додоит нчееко! о успеха.

• Тсйега! Недыег 58 43442 43445 АодоЦ 16.1993

Дополнительное стоматологическое соглашение о
конфиденциальности

Я (Ф.И.0 «(жгены враче) проинформирован врачом _________________

(Ф И 0. < юматолога), чю вен поматологичгекая, медицинская и финансовая
информация, касающаяся пациента, явняекн конфиденциальной.

В качес г не одною и г у< ловии лредосгавления работы, я югяасен(а) сохранять
конфиденциальность всей ус гнои и письменной информации, включая карту
лечении, и не раскрываю л у информацию никаким неулояномочениым
ло< юронним лицам, включая членов семьи, га исключением доверенного лица
пациента ияи наблюдающею сюмаюяога, лри условии получения на >ю запроса и
соответствующих полномочии со стороны пациента.

Я понимаю исогяашаюсь, что нарушение лого договора личного найма является
веской причиной дяя моею увольнения. Я подтверждаю, что я несу яичную
ответственность м любое нарушение неприкосновенности частной житни или
гражданских прав, совершенное мною бет согласия пациента или доверенного яйца
пациента, или санкции вышенатванного стоматолога
Дата;Подпись ассистента стоматолога
(видстель:_______________

Рис. 10-22 Вспомогательное стоматоногичсское соглашение о конфи
депциальности

Отклонение от стандарта стоматологического
лечения в других областях стоматологии

Врачи не должны защищать вопиющие примеры ето
матоло!пчеекого лечения, выполненные другим врачом
ниже стандарта оказания помощи После обнаружения
возможного небрежного лечения, выполненного преды
дущпм стома голосом, врач должен получить письменное
разрешение пациента на пересылку копий ре! нетрацпоп
пых записей предыдущего стоматолога, включая рент! с-
повскне снимки. Если после просмотра записей подозре
пая в отношении небрежного лечения все еще остаются,
врач должен рассмотреть возможность проведения об
суждения е предыдущим стоматологом с налью нолуче
ния информации о том, что ирон сошло во время лечения
1ЫЦ11С11Т.1 в прошлом (после получения пл это соыысия
пациента).

При обпаружепш! । рубого нарушения минимально! о
стандарта ока ынпя сгоматоло! нческой помощи, у врача
появляется этическое обязательство сообщит!» об этом
местному обществу е гоматоло! он, экспертам, либо Кол
легип или Агентству но стома юло! пческому лицеи шро
П.1П1110.11 елп этого не выполнить, и пациент позже обн«
ружнт небрежное лечение, которое является очевидным,
врач может быть привлечен к суду по обвинению в с!оно
ре по мошенническому укрывательству халатности дру
г ого врача.

Экспертная оценка

Гели несмотря пл хорошее в 1.н1мопошгм.шш . искреннее
раскрытие всей информации и предложение оплатит!,
ечегл за корректирующее медицинское пли хпрургнчес
кое лечение, пациент все еще остается неудовлетворен
ным. врач должен рассмотреть возможность папрапле
пня 1ЫЦНС111П к специалистам для проведения экспертной
оценки Комитеты по экспертной оценке выносят реше
пне о позмещешш денежно! о ущерба, нонесенно! о наци
ентом прн оплате лечения и г собственною кармана, ими
не выносится решение но компенсации боли и страданий
плп 1Ю1 ерь по тар. 1богнои плате Следовательно, даже
если решение комитета будет не в полыу с)ома)оло>л,
убытки, веройнк», будут памно) о меньше, чем при судеб
ном процессе Если экспертный комитет примет решение
в пользу стоматолога, это может стать препятствием для
передачи пациентом дела в суд. Деятельность комигс
та ио экспертной оценке, включая решение комитета, не
принимается в суде в качестве дока (ателье гна.*

Страховые комкании обычно соблюдаю । решения ко
митсга ио экспертной оценке н ирон.(водя । вынла1Ы на их
основании, поскольку было определено в вынесено сира
веданное решение на основанни рассмо)репной ар> умен
тапни

Вирус иммунодефицита человека и эндодонтия

Стоматоло) не можете этической точки «рения откатать
ся лечить ВИЧ инфицироваши» о нацист) та, только ио го
му, что у него такой диагноз?” Хотя в 80 ых тодах про
шлого столетия не было принято федерального закона,
которым бы предусматривалось распространение дейс-
твия .законодательной защиты в отношении лиц, страда
ющих физическими недостатками, на пациентов с ВИЧ,
в 1990  решением Конгресса эта защита была раенро
странена на стоматолот ические учреждения, после при
пятня в Америке закона о нетрудоспособности.** Мши ие
штаты уже предлагают дополнительную .тащит у по за
кону штата.1'**** Для ВИЧ инфицированных пациентов
важно сохранение конфиденциальности после гою, как
они сообщат врачу о своем статусе, поскольку небреж
ное раскрыт ие информации страховому ш ситу или иному
незаинтересованному лицу, которому не нужно об этом
тать, может привести к аннуляции страхового полиса
пациента но страхованию здоровья, нетрудоспособное
ги или жизни.

Такая аннуляция может закончиться иском против
врача, офис которого раскрыл подобную информацию
без разрешения пациента. 11оэгому, сотрудники должны
подписать соглашение о конфиденциальности, показан
ное на рис. 10 22 В этом сшлашении сотрудники мшут
предупреждаться о серьезности и важности сохранения
конфиденциальности истории болезни пациента, пос
кольку н ней могут быть сведения о ВИЧ инфекции, ве-
нерических заболеваниях или других заболеваниях, за-
клейменных общественным мнением.

Если пациент настаивает па том, чтобы врач нс ипфор
мировал сотрудников о ВИЧ-ипфицировапности пациен-
та, врач должен отказаться от лечения такою пациента;
эта информация существенна для сотрудников, которые
могут контактировать с инфекцией Например, случай
ный укол иглой с ВИЧ-инфицированной кровью, несет
риск сероконверсии равный примерно I и « 250 случаев.
Современный медицинский протокол предусматривает
профилактическое введение а зидотимидипа (А/.Т), для
предотвращения или замедления проявления СПИДа ог
случайно) о, глубоко) о проникновения юлы

Хотя лечащий стоматоло) рискует ра )рушить свою
практику, информируя пациента о том, что он находил
я в контакте со СПИД, юридический риск, связанный

 С аЬГогпМ ЫПепсе Сос1е § 1157

“ Лте<1сап5л1»ЬО15аЫ11Г1е5 Аст.РиЬ I 101 «36

(ЭесЫоп апс! Огс1е( о( )Ье )Мр«л/ Уотк СИу Соткзюп оп Нитап 1<|д1и<,,
'Л/Ь|1пюге V ТЬр НопКегп Озрепмгу, Лидия 17,1988

с не информированием пацнопа, намною больше. ()Т
провайдеров услу> здравоохранения можно ширсбоваз).
сообщаю и<|цис1г|ам о положиюльных ре )ульгатах про
веркн па ВИЧ ш)фскц)1ю в соогветствин с доктриной об
информированном со)ласин ( |.с. сообщит), о риске няне
сепия вреда при случайном контакте с из ।очником «ара
жения) 1 Даже, если ш проинформированный нацист
1ШКО1 да ис кон । лк । провал со ( 11ИД, в >ех штатах, |де из
пользуется ра зумпый стандар) информирования пациси
за о существенных рисках лечения (коюрые мшу) вклю
чат в случайный прямой коюаю, такой как ненреднлмс
репный поре । или укол иглой), пациент может выдвинуи,
обвинение за намеренное укрывательство в соогнсгз
твии с положенном об иш|>ормирона1шом получении со
гласия и добиваться возмещения морального ущерба ш
эмоцизишлыюе расстройство и Н|Тра<|шых убытков (,
друюй стороны, иацисчпы также несу! ответ с т ветвить
за предоС)явление неверных сведений в шторип боле «пи
оиюсителыю ВИЧ статуса **

Инфекционный эндокардит

Гели в истории боле «ни отмечено наличие у пациента ив
фскциоппо) о эндокардита, клиницист должен проконсул),
тироваться с лечащим врачом терапевтом пациента для
определения необходимости профилактическою назна-
чения антибиотиков прошв инфекционною эндокардита
в соответствии с действующими дирскт ивами Амсриканс
кой кардиолзн ической ассоциации (А11А).’”Если лечащий
врач терапевт нс «паком с эт ими директивами, с гоматолся
должен обеспечит), ею копнен документа 1-слп рскомен
дации терапевта не совпадаю) с принципами АНА, врач
должен выяснит),, чем это обосновано Стоматоло) дол
жен также зафиксировать все обсуждения с терапевтом
в карте нацией га и оформи >ь письменное подтверждение
проведения обсуждения и получения рекомендации от те-
рапевта ( в форме письма к терапевту)

Взаимодействие с терапевтом имеет своп особенное

I и, поскольку терапевт не может оцепи гь риски стомато
ло) ическо) о лев ния, такие1 как выведение впетрументов
или пломбировочно) о масериала за апекс, ч го встречает
ся при исхирур) ичсском лечении и можо вызвать пару
шспие кровообращения Возмо/кно использование слс
дующей зрормы:

Дорзн ой Доктор:

Ваш пациент нуждается в ||огенциалы1о инвазивном
лечении, которое может привесги к трап шторной бактс
риемии. Петли у пациента порока клапанов сердца, ко
торый может увеличит), риск развития инфекционного
эндокардита? Если да, сообщите, пожалуйста, дна) но.»,
рекомендованные антибиотики и дозу для ирофилакти
ческою назначения при исхирур) ичсском эндодонтичес-
ком лечении или периапикальной хирур> ин. Если Вам не-
обходимо для это) о провести текущую оценку состояния
сердца пациента или эхокардшн рамму, сообщите, ножа
луйста, мне и пациенту

< любщи те, пожалуйста, также соответствуют ли ваши
рекомендации направляемым в приложении к настоите

 Оое V 05 Аншпеу ОоетД (ИО СА ЦесетЬег 28, 1992) 1Мо С88
3820

Вои1аК VIзг,нд, Тел Апд<-1<", Зирезюг Соин ВС038105 б 102 500 дэ<У
\лчг1к I ю ап ипд1оуе<1 зиздКа| 1<чНпк1ав)
письму действующим директивам Американской кар-
11и>.и>ги,|еекоп ассоциации (АНА) в отношении стомато-
кинчеекого лечения при бактериальном эндокардите.

Заранее благодарю, за Ваше сотрудничество.

Приложение’ директивы Американской кардиологи
ческой ассоциации от 1997 г.

Пациенты шшалиды, которые подвергались полной
хирургической замене суставов, так же имеют повышен-
ный риск оактерналыюго инфицирования искусственных
сочленений. 1кмднее инфицирование суставов (т.е менее
чем через 6 месяцев) может проявляться как результат
.ыпесеипх..фекцин через полость рта. Профилактика

.штпоиотикамн рекомендуется некоторым пациентам е
...........>хмн суставами перед специфическими сто-
матологическими процедурами (они идентичны процеду-
рам. рекомендованным АНА). Препараты (например, це-
фалексин. цефрадпи, амоксициллин), использующиеся
для предотвращения отсроченного инфицирования сус-
тавных протезов, несколько отличаются от препаратов,
рекомендуемых АНА.1"

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гели стоматолог выполняет эндодонтическое лечение
в пределах стандарта оказания помощи, изложенного в
этой главе, он может не беспокоиться об успешном исхо-
де судебного процесса ио поводу профессиональной ха-
латности. Предложенные в этой главе профилактичес-
кие меры помогут снизить вероятность судебного про-
цесса, за счет сокращения преодолимых рисков, связан-
ных с эндодонтическим лечением.

Как пациент, так и врач заинтересованы в снижении
степени риска. Некачественная работа не занимает мно-
го времени, только для врача намного лучше потратить
дополнительную минуту, но сделать все правильно. Про-
фессия стоматолога вызывает доверие у людей, но только
если это доверие заслужено. Врачи могут заслужить об-
щественное доверие, если будут обеспечивать безопас-
ное и качественное лечение пациента. Лучшая защита от
вызова в суд в качестве ответчика — в профессиональном
исполнении своих обязанностей, вместо того, чтобы не-
однократно защищать свои ошибки перед пациентом или
судом.21'

ЛИТЕРАТУРА

1 Аскегз8 Рсг5опа1соггв5ропбспсехуКЬКобак,Зав.4,2001

1а. АРА Атепсап Асабету оГ ОгОюреабк 8иг^еопз:
Абхбзогу з!а!етеп1, апПЫоОс ргорЬу1ах1з Гог беп!а1 ра-
1|еп1зхУ|1Ь (о(а1 )оп1( гер1асстсп!з, МВА 128:1004, 1997
2 АРА (. онисИ оп 8с1еп(хПс АГГахгз: Рсп(а1 ипй хуа!иг1тез'.

лрргоасЫпр 1ксуеаг 2000, ТАРА 130:1653, 1999.

’ АРА рппс|'|>1е$ о) е(Ькз апб собе оГ ргоГекыопа! сонбпе!,
1 -6 )из1И|аЫесП1ккчпх. 7 Ат Веп! А.чяос 123:102, 1992

I А1ехипбсгКЕ: Е1еуев пху(6зоГбсп(оа1уео1агчиге;егу 7АРА
129 1271, 1998

5.	Атепсап Асабету о( Репобоп(о1ору Репсх1оп1и1 зегееп -
'"И ат! гесопИпи, СЫса^о, 1992, ТЬе Асабету

6.	Атепсап Лззос1а(юп оГ ЕпбобопИ.чЬ Епбобон(кч—ео1
1еа^иез Гог ехесПепсе. рге.чспрПов Гог 1Ье Ги!иге—геачоп
аЫс нзе оГапИЬкхПсз т епбобопИс (Петару. \о1 2 8|>пщ'/
Зиттег 1999

6а. Ап^еП М ТЬе рЬагтассиЬса! Гп<1изку 1о х-Линн х.ч И ас
соип!аЫе. КГпрНЛШЗ42:1902, 2000

7.	АцгаЬахУ! б: ЗеаПпр аЫШу оГ а 8ирег ЕВА & МГА хукеп
нзеб аз а гекоегабе ГПНи^ та(епа1, Вг Веп( 7\\ :266,
2000

8.	Агаг ЕМ. Рхскеппц КМ: СотрМГз орегаНис огИюрче-
<Псз. еб 9. уо1 2. 8! Еохпз, 1998. МозЬу

9.	ВакНзяага Р. ВакЬззага 8, 8со(Н К: КеНаЫШу о! (асЫе
регсерНоп изш^зкагр апб би11 ехркхгегз т пхаг^нха! ореп-
нщ (бенНГкаИоп,/и/7РгохНнм1оп1 \ 1:591, 1998

10	Вепохйи М. 11а11егС Мехусук1епсе «ГПагт Ггот ЬегЬа! .чир
р1етеп(: 11С8Е1еап1с11ез54беа111,«.зтеетй190з,5ил/>ип
ехзео С/1гопй1е, 1\1ох' 7, 2000

Юа НаИег СА, Веиоуб/ 1М1. Абеегзе сап1юх'азси1аг апб сен
(га! псгуонз зуз1ет еусп!з аззос!а!еб хуйк бкбагу зиррк*
тен1ксоп1апипеер11ебгаа1ка1о1бз, Л/&хд/7Л1<.»г/343:1833,
2000

11.	Вег1хе1зеи С1_, 81П1еу КК’ Ан(ота(еб регмша! ПеаИЬ т
уеп(огу Гогбеп0з(гу: а рИо! зЬхбу, 7 АР.1 131:59, 2000

12.	Веггу б РЬузкйанз герог! Ьооз! пх изе оГ хуогк! ххчбе ххеЬ.
4РА Меи® 31(1): 3, баниагу 10, 2000

13.	Вгохуп К, Наб1еу 6Ь1, СкапхЬсгз ВУМ: Лп еха1хха(|оп оГ
Ек!азрееб Р1из Пкл уегзххз 1Лказресб ГИхп (ог епбобохйхс
хуогкпх^ 1епр!П бе(сгтта1юп,7Еп(1о<124:54, 1998

14.	Виг1оп ТМ: ПпГах’огаЫе бги^з(ибу зрагкз Ьа!!1еоусгриЬ-
1хса!юп о( гезиКз, УСЫ! $1 гее! Мита! р В1, Мох I, 2000.

15.	Са1|(огта еонг! ирЬо1бз Ьап оп Л1Р8 31зсппхнха(1оп, АРА
21(3):8. ЕеЬгиагу 5, 1990.

16.	СаггоН К: Кхзк тапа^етеп! ПапбЬоок Гог ЬеаКЬсаге огра-
п<га1юпз, СЫса^о, 1997. Атепсап Нозрйа! РиЫхзЫпр.

17	СЬеип^С ЕпбобопОсГаНигез./п/Реп/У 146.131, 1996

18	СоШпе V* 81хои1б I з!ор (акпх^ ЬсгЬз ЬеГоге зиг^егу*
УУеЬМВ, 8ер 16. 2000.

18а. СКА пехуз1е1(ег, 24:12, 2000.

19.	Ра)ат А8 е! а1’ РгееепНоп оГ Ьас(епа1 епбосагб1Нз
Кесо|шпепба(юпз Ьу (Ье Атепсап Неаг! АззосхаЦоп.
АВА 128(8): 1142,1997

20 Рахчз М: РепИз(гу апб А1Р8: ап е(Ыса1 орхпюв, 7 Ат
Реп/Аззос 119:(зирр1 9-5) 95, 1989

21 Ропх 8, Сагкхег А Кекоргабе ГИПпр та(спа1з: а гс1-
гозрссИуе зГибу оГ ата^ат, ЕВА, апб 1КМ, 7 Еп&м!
16:391. 1990

21а.Ерз(епх 6В, СЬолр 8, 1.е МР: А зигхеу оГ ап(|Ью(ц цче нх
бепНз!гу. 7Агп Рх’п/ 131, 1600,2000.

21Ь.Ребсга1 ТгнИх т Еепбт^Ае!, 1511.8.С. § 1601 е! зец

21е.Еогкпег-Р|шп Рб: Соттсп!агу (о егг хз Питал—Ьп! по!
1хх НеаНН саге, Ат 7ЛШ (?иа115:263, 2000

22.	Егеехпап К: Вагпегз 1о ассеззицэ беп(а1 саге ракеп! Гас
1огз.вгРел/7187 141. 1999

23.	Са^Папх М, ТазсЫеп 8, Мо1тап К: (Лказонхс гоо! ехх<1
ргерага(юп ПхПиепсе оГ еи11тк анрк он Нхе арка! чеа1,7
Ет/ох/24:726, 1998

24 Со1бвхахх 1?Р, Вгохухх 6Ь ТНе С(1И)огта 11еп1>х1'.ч 1ери1
/тгк/Ьоок, 8аи Егаххехзеп, 1998, 1 ахх оГГхсе.ч оГ Р нха1б
6о1б|па11

25 Со1б1пап К!’’ Уоигбхбу !о геГсг. 1Р 1 /	А</им*г2(9) 6.

1998

26 Сг111ххЬаек К е! а1 Ргипагу саге рЬучхсхапч’ схрепспсе о!
П|хапс1а1 хиссиОуез пх нхахха^ех! саге зуз(епхз, Л/еи> Епр1}
Лкч/341 2008, 1999

27 Наб1еуб Рев(а1гах1ю1оцуч11л1!(уо1саге ПхебенНч! такеч
(Ьеб|Гктспсс.7(к/|//><’Ш 1чмм 23 17. 1995

28 Пап1|чон РС. 8с1пхс1гег I Рчихц 1н1опна1|>>11 1ес1пх1>к>|'у

1о нпрплс Нхе 1|иа1|1у <»1и1 еГГхчспсу <»1 х ктс.й 1па1 гечсахеП
хп .хса<1спис тс кеа! сеиктч. (^иа! \1апар 1ка1111 (иге
7(3)37. 1999

29 11<>||Нсч 8 Тсх.тсо зе11к'111си1 еоик! к.и1 (о тоге 1ахх-мн!ч,
8им Гптччо / х«т<и<трЛ 8. МохетЬег 17. 1996
30. Нвтрбпк СМ. Могпкоп Т, Егпйкау 83 Т1ге пниНПей йсв-
1а1 <тх1е(у кса1е: хаКйабов авй 11вйей Кпгдйовг попик.
Сотт Ие.п/ НеаНН 12 143,1995

31 Нвп( Р, €>оЕ.пшш1В: Еуа1ваНоп о( рок! апй еоге кукквгк,
ЗЕк/Ас/ Оеп! &(2)д4. 1996

32.	Са1((огп(а Всп1а1 Аккоаабов /тргоеед риНеп1 ЫН о/
пр!дх ипеедед. СаН/огп/а деп/а/ о клопа/гол ирда/е,
8асгатеп(о. 1996, Т1ю АккосгаНоп.

33.	1вЕ1е .1, ВеуепйЕе Е: ЕпдодопНсх. ей 2, Р1и1з(1е1р1на,
1976,1.еа & ЕеЫЕег.

34	Зопе.ч С. Ве1ггеп(к К. Вайсу О I еца! еовк1(1ега(1оп8 Гог
йцуйггей гта^ек. Сеп Осп/ 14(3):242, 1996.

35.	Капе В, 8апйк О: (лййеКпек (ог с1внса1 оке о( е1ес1гов(с
тай хуйЬ раНсп(8, 2 Ат Мед 1п/пгт. 1ккос 5.10 I, 1998

36.	Какерахха ТК. МаНЬехук М ,1г Кпохушр йен уов йоп’1
кцохх' (Ье еНиск о(Сотрс1епеу, РгохНюдопИс 1пх/р11/х
10(1): 5, 1998.

37.	КееПпр 1): Ма1ргасНее с1анп ргсуепбов, У СаН/Иеп/ Лххос
3(8):55. 1975.

38.	К1сйсг О, Ах’егЬас1| К: Ра(п(и1 йукскНгскш он Нге тГепог
а1\'ео1аг пегх'е (оПоххчпр оке о( а рага(опиа1йе11уйе соп(ат-
(пргоо! сапа! кеа1сг, Епдод Оеп/ Тгиита/о/ 'I 46, 1988.

39	ЬаЬог 8есге1агу РоЬег! КсюК ийетеху, Зап Егапс/хсо
Ехаттег, р А 6. Мох'етЬег 17, 1996.

40.	МсРа11 XVI. Вайег 30, Роггег Кб, Катксу В: Ргекевсс о(
репойопШ йа(а Й1 ра((еп( гесогйк о( цепега! ргасНсек: ра-
1(еп1 гесогйк, ЗРепог/ол/а/59:445, 1988.

41 Мс№й1 С. Осс1икюп: \у11а( >1 гк апй хуГий й «к по(, 3 СаН]
Оеп/Лххос 28:748, 2000,

42.	Мегпат У'еЬх/ег'з СоНер/а/е ОиНопагу. М!ат1, 1994,
Р81 Аккос1а1ек, р. 777.

43.	МЙ1ег С: С1сатпр, к1сп1Й!а1’юп апй (ИкийсеОоп: Ьакн*к о(
пйсгоЫа! кйПпЕ (ог вйесбоп соп1го1,3 Ат Оеп/ Дккос 124:
48, 1993.

44.	МИ1к 8 Т11С г1сп1а1 от! хха1егГте соп1гох'егку йе(нк1пЕНю
гпуНхк, йеГинпр Ню кокШоок, ЗЛОЛ 131 1427,2000

45.	Моогс РАе( а1: АЙУ'сгкейгирпйсгасНопк т йегйа! ргасНсе:
рго(екк1опа1 апй сйвса1юпа1 (трПеаИопк. 2АПЛ 130:47,
1999.

46.	Могпк ХУО: Иеп/а/ ННраНоп, ей 2, СЬаг1оПску||1е, Уа.,
1977, Лю Мю1йе Со.

47	ТНе Иадопсд Ьаи> доигпа/. р. В7, Заппагу 17. 2000.

48.	№ауег11х Е В|8а6НпЕ сотрбсаНовк (оПохутр гвайусг-
1еп1 оуегех(еп8юп о( а гоо! сапа! (йНнр та1епа1, 3 Епдод
15:135, 1989

49.	О8НА: ОссираНопа! 8а(с(у апй НеаНЬ Лйвптккакоп
ВйесНуе, ХУакЫвК1ов, ВС, 1999, ХУХУХУ.О8НА.90У(ов-
Нве).

50	Охтап АВ. Нюткой МА, Вах4к ВА, Наувек КВ: Ио
таЕю Ьо11е1к: а кукктаНс гсуюху о( 102 (па1к о( пйегусп
Нопк (о

нпргох’е рго(екк1опа1 ргасНсе, Сап Мед Лххос 3 153:423, 1995.

51.	Раскег М, М|Цег АВ: А кутрокппп: сап рЬук1с1ап.ч а1хуаук
ехр1ат (Ье гскиНк оГ сНвюа1(па1к? А саке к1н<|у о( <пв!о-
Й1р1пе и, ЬеаН (айвге, Ат 2 СапНо/ р II 21 АиЕпч( 19,
1999.

52.	КапйаН Т АпНЬой!ек 1о 8Йюове йе1сс(ей 1в раПевк хуИН
кех'еге 1пПатта1огу геасОопк, дЛМЛ 268:14, 1992

53.	Ко11Нп М, Ко11евйог(( В, А1|к|уу1к1 М, 8(снк1г<>в| В
ОЬксгусг рсг(огтавсе т 11ю аккекктев! о( рег1ар|са1 ра

11ю1ору: а сотраг1ков о( равогавпе хуйЬ рс-парка! гаШои-
гарНу, 1)еп1отчх-д1о/ас Надю! 20(3) 127, 1991

54.	КокевЬащв 8, ЕгапкГогй ВМ, Мооге В \У1юзНоок! йек'г-
В11пе П1сй1са1 саге весеккйу? 41 пр1 дМед 3 10:229, 1999

55.	Ко(ег В1. РаЬев! р.1Г(|С1ра(к»в 1в Ню раОев! ргоуцкт 1ц|ег
асИовк: Иге е((ес(8 о( раНев! цоекНов акк|вЕ оп Ню <|иаН(у
о[ 1п1ег.1с1|ов, 8а1|к(ас(юп, апй сотрНавсе, ПеаНН Едис
МопоргИО 281,1977

56	Заире XV, 61вкк|в Л, райке. Р; Л еотрагаНсе ккн1у о( (гас-
1вге ге818(апсе Ьс1хуееп вюгр1ю1оЕ1с йохуе! вк1 еоге.8 апй
гекн! гс1п(огсей йохуе1 куккчп п< Ию 1в1гаг<1Йк-п1аг ге.Мога
Вон о( кквекиаНу сотрговв.чей гоо(к, (2и1п1еххепсе 1п1
27:183, 1996

57.	8с1|хх'агк 81,81пгск 6Т. 8рсвеег 14 Рпппр1ех о/Зигрегу.
ей 7, Иеху Уогк, 1999, Мсбгаху Пй1

58.	8си11у С, Воу1е Р: Ре1|'аЫИ1у о( а кеК аг||П1в18(сге<1 <|оек-
ковв<нгс (ог 8сгеев1пЕ (ог шей1еа1 ргоЫетк (в <1ев1|чку,
Сотт Оеп! Ога1 Ер/дегт 11(2) 105. 1983

59.	8с1Ьк1 А: 13в<1егккп1<1|ВЕ 1в(огвю<1 соп.чсп! авй йч гекйюп-
.ч1нр (о Ню 1пск1евсс о( айусг.че (ге.йтсп( ех'ев(ч 1в еоцуеп-
Пова1 евйойовкс 111егару, ЗГпдод 16 387,1990

60	8егрегА, ИсегО, Овиг р, ЕНкав! СотрагаНсе всвкНох-
ю е((ес1.ч <>( гоо1 сава! (НПпц та1епа1 он г<><>( кс1аНс вегуе.
дЕпдод 21:592, 1998.

61	8||повчеп К: (Згеей авй цгауу 1га1п 1ч Пнк ьиссек.ч’ 3
ЕхИи’Нс Иеп1\ 1:287, 1999.

62.	8(п<к1ег1 ВМ, Вгеввав ТА Т1ю ргоЫсшк хх|(11 рив|1|уе
йатарек т кткпПк аЕа1вк1 тапаЕсй саге огЕатга1юп.ч,
/V ЕпрдМед 342(4) 280. 2000

63.	Тегех11а1ту О, Во11от1еуХМ Севега! 1сЕа1якрес1.чо(й1аЕ
покНс йеп(а1 гайк>Егар1гу, Ога!Зчгр 18 486, 1979.

64.	Тги8( вю • Гт а <1гнЕ 8а1с8В1ап. Етитчд Птех р 6,
Ос1о1юг 24, 2000.

65.	ТкавЕ Л, 8х\сс1 В, ХМгхгй Р1 Ро1еп1ы1 (ог (ган<1п1ев1 икс о(
йсв(а1 гайюргарйу, 3.4ОЛ 130 1325, 1999

66.	Тн1.8а йев1|8( (огп«1 Енй(у о( шай (ганй, соп5р(гасу, Ти1ха
\Гог1д? 1,3авнагу 12, 1993

67 КМП 31 гее/ доигпа! р АЗ, Моусвйюг 20, 1996

68.	ХХаКов РЕ: Нсху.ч: апШйоНск по! а1\уауч вессччагу, 3 1/) I
130:782. 1999.

69	ШагтвЕ он роргйаг ||еаг1Ьпгн <1гпр. I РА чау.ч Ргори1чк1
Пвкей 1о 70 <1са1118, к11оц1(11>с а 1ач( гечог! . Зап I тпчхго
СНгопи/е р. АЗ, Запиагу 25, 2000.

70 ХУею11Вгав 3 Ма1ргас(юе ргсуевОоп аи<1 йеСсв.чг, 3 (?<г/г/
Иеп/ Аххос 3(8):58, 1975.

71.	ХМеп8П1Е М, Х'гт йег ХХ'еф1сп Г, (1го1 К 1п1р1етсп1|ПЕ
Е1пйе1пю.ч апй (впох'аНов.ч ш цепега! ргасНес ху1ш11 шкт
х'епНов.ч аге еПесНх'е? ПгдСепРпк I 18 991, 1998

72.	ХУупп К1 1п(егпе1 хусЬ чйс.ч (ог йгпЕ 1п(огв1а(юп. Сен
Иен/ 16(1): 12. 1998

73 У<|(к|18111Г<> ЗР. Ваив1Еаг(пег ЗС. Пвк1е38 [.овЕ|(и(1пш1
8(вйу о( впсго1еакаЕе <»1 (хуо гоо! евй (|НтЕ В1<Неп<йч
а (1|Н<1 сопг1|1с(|Уе кучкчп, Л'пдод 24 716, 1998

74 Хегйсг 8, КвН<тавп И. ХХсЫюг К |-((юлсу ш Ню аччечч
теп! о( 1В(гао.ччеоп.ч 1сыопч о( Ню (асе авй/ахуч т ачутр
(ов1а(1с ра1к'в(к, Кадндори 162 691, 1987

75 /пивав I 1п(огв1ей сопчеп! (о репойои(.|1 чнгцегу айуьС-
Ье(оге уов В1С18С, 3	8о< Реподоти/ 21 101. 1976
ЧАСТЬ 2

Научные аспекты в эндодонтии
Глава 11

Структура и функции
комплекса дентина и пульпы

Непгу ТгошЬпд^е, Зуп^спк Кпп, I 1к1еак| 8п(1а

Содержание главы

РАЗВИТИЕ

Стадии развития

Дифференцировка одонтобластов

Развитие корня

Эпителиальные остатки Малассе

Добавочные каналы

ДЕНТИН

Типы

Предентин

Минерализация

Дентинные трубочки

Перитубулярный дентин

Интертубулярный дентин

Склерозирование дентина

Интерглобулярный дентин

Дентинная жидкость

Проницаемость дентина

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЗОНЫ ПУЛЬПЫ

Слой одонтобластов

Бедная клетками зона

Богатая клетками зона

Собственно пульпа

КЛЕТКИ ПУЛЬПЫ

Одонтобласт

Отросток одонтобласта

Связь структуры одонтобласта с его функцией

Фибробласт пульпы

Макрофаг

Дендритная клетка

Лимфоцит

Тучная клетка

МЕТАБОЛИЗМ

ОСНОВНОЕ АМОРФНОЕ ВЕЩЕСТВО

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ВОЛОКНА ПУЛЬПЫ

ИННЕРВАЦИЯ

Тестирование пульпы

Чувствительность дентина

Нейропептиды

Пластичность внутри зубных нервных волокон

Повышенная болевая чувствительность

Болевая реакция, связанная с воспалением пульпы

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Регуляция кровотока в пульпе

Лимфатические сосуды

РЕГЕНЕРАЦИЯ

Фиброз

КАЛЬЦИФИКАТЫ ПУЛЬПЫ

Кальцифицирующее преобразование

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Пульна представляет собой мя1кую ткань, ра 111ина1<ицу-
юся из мезенхимы, в которой находятся спсцнали тиро-
ванные клетки — одонтобласты, расположенные но ее
периферии и находящиеся в прямом контакте с метрик
сом дентина. Тесная связь между одонтобласта мн и де-
нтином, которые в совокупности часто обозначают тер
мином пульпарно-дентинный комплекс, является од
нон из нескольких причин, по которым дентин и пульпу
следует рассматривать в функциональном плане как едн
ное образование.

Некоторые особенности пульпы обусловлены гем, что
опа окружена твердым минерализованным дсп типом 11о
этому опа располагается в малоподатливом окружении,
которое ей рапичинаег ее- способность увеличиваться в
объеме в ситуациях, когда происходит рас.репне сосу

дов и повышается тканевое давление Поскольку пульна
является относительно несжимаемой, общин обьем криви
в пульпарной камере не может существенно увеличивать
ся (хотя обратные об ьемпые изменения мот ут происходить
в артериолах, венулах, лимфа гнчсе ких сосудах и окружи
тощей сосуды ткани). I(оэтому точная реч уляция кропото
ка имеет критически важное значение для пульпы.

Пульпа зуба во миотих отношениях сходна с други
ми соединительнымн тканями ор1лиизмл, по се особые
свойства заслуживают серьезного рассмотрения Даже
|релая пульпа очень напоминает эмбриональную со
едниителы1у1о ткань Пульпа содержит мшиочислеииые
тканевые компоненты, включая нервы, сосуды, волок
па соединительной ткани, основное аморфное вещество,
интерстициальную жидкость, одонтобласты, фиброб
ласты, иммунокомпетентные клетки и дру« ис клеточные
элементы

Пульпа представляет собой настоящую микроцир
куляторпую систему, наиболее крупными сосудисты
ми компонентами которой являются артериолы и вену
лы. Собственно артерии или вены не входят в пульпу и не
выходят из нее. В отличие от большинства тканей, пуль-
па не имеет истинной системы коллатералей и зависит от
относительно небольшого числа артериол, входящих че-
рез отверстия корней. Сосудистая система пульпы про-
грессивно редуцируется с возрастом.

Пульпа зуба является уникальным чувствительным
органом. Поскольку она окружена защищающим ее сло-
ем дентина, который, в свою очередь, покрыт эмалью,
можно было бы ожидать, что она совершенно не реаги-
рует на раздражение. Однако, несмотря на низкую теп
лопроводность дентина, пульпа обладает несомненной
чувствительностью к температурным раздражителям,
таким, например, как мороженое и горячие напитки Не-
обычный механизм, благодаря которому пульпарно-де-
нтинный комплекс функционирует как исключительно
чувствительная сенсорная система, рассматривается да-
лее в этой главе.

После окончания развитиязуба пульна сохраняетсвою
способность к формированию дентина в течение всей
жизни. Это позволяет жизнеспособной пульпе частично
компенсировать утрату эмали или дентина, вызванную
механической травмой или заболеванием. То, насколь-
ко хорошо она справляется с этой функцией, зависит от
многих факторов, однако ее способность к обновлению
и восстановлению выражена в такой же степени, как и у
других соединительных тканей организма.

Целью настоящей главы явилось стремление объеди-
нить всю имеющуюся информацию о развитии, структу-
ре и функции пульпарно-дентинного комплекса в надеж-
де, что эти знания станут твердой биологической основой
для принятия решений в клинической практике.

РАЗВИТИЕ

Эмбриологические исследования показали, что пульпа
происходит из головного отдела нервного гребня. Клетки
нервного гребня образуются из эктодермы, расположен-
ной вдоль латеральных краев нервной пластинки, и ак-
тивно мигрируют в различных направлениях. Те из них,
что перемещаются по краям головы в верхнюю и ниж-

нюю челюсти, участвуют в формировании зубных зачат-
ков. Зубной сосочек, из которого образуется зрелая пуль-
па зуба, развивается в результате пролиферации клеток
эктомезенхнмы, которые концентрируются вблизи зуб-
ной пластинки в тех местах, где в дальнейшем будут раз-
виваться зубы (рис. II I). О миграционном потенциале
клеток эктомезенхнмы, важно помнить, когда в дальней-
шем в настоящей главе мы будем рассматривать способ-
ность клеток пульпы двигаться в область повреждения и
замещать разрушенные одонтобласты.

Формирование зуба начинается на шестой педеле эм
брнопальной жизни с локализованной пролиферации эк-
тодермы, связанной с верхпе- и нижнечелюстным отрос-
тками. Эта пролиферативная активность приводит к об-
разованию двух структур, имеющих вид подков — по од-
ной в каждом челюстном отростке. Эти структуры назы-
ваются первичными зубными пластинками. Каждая
первичная зубная пластинка далее расщепляется па вес-
тибулярную и зубную пластинки (рис. 11 -2).

Многочисленными исследованиями показано, что эм-
бриональное развитие любой ткани обусловлено ее вза-
имодействием с соседними тканями. Сложные эпителио-
мезенхнмпые взаимодействия, происходящие при ра.зви
тии зуба, были подвергнуты разностороннему анализу.

Дифференцировку эиамелобластов и одонтобластов
направляют межклеточные взаимодействия, а также
взаимодействия между клетками и межклеточным ве-
ществом (МКВ), которые обусловливают изменения экс
прессин генов этими клетками.

Временные параметры взаимодействия и расположе
ние эпителия и мезенхимы, по-видимому, определяют
последовательную экспрессию клеточных трансмемб-
ранных связующих молекул, таких, как иитегрии, клеточ-
ные адгезионные молекулы (КАМ) и молекулы, обуслов-
ливающие адгезию к субстратам (САМ) КАМ опосреду-
ют морфогенез посредством контролируемой клеточной
пролиферации, специфической межклеточной адгезии и
миграции. Клетки содержат мембранные белки, иазыва
емые интегринами, которые являются специфическими
рецепторами КАМ Ламинин представляет собой КАМ
базальных мембран. Он содержнтучастки, связывающие

Рис. 11-1 Зубная пластинка (стрелка), развивающаяся из ротовой эк
годермы

Рис. 11-2 Схема, демонстрирующая образование вестибулярной и зуб
ной пластинок из ротовой эктодермы
1Т11лрлпсул1.ф;п\ коллаген IV типа и клетки САМ обое
печшыю! ваанмадейепше между клетками и МКВ К ни
поолее |1.|уче.нным САМ и МКВ относя гея фнбропекгн
пы -- семейспк» 1лнконроге1н1<н1. которые спя 1ыпш(нея е
фибрином. колл.п сном, гепяранеульф.1|ом и клеючнымн
нохерхностямн.

Факторы роста представляют собой ||оЛ1111С1Ннды, вы
раб.-нын.темые клетками, которые 111.1.11.111.1101 нролпфсра
цпю, мш рацию и дифференцировку рлалнчных клеюк
Можно предположить, что факторы роста участвую! в
передаче сигналов при Н1.|нмоден1'1 инн ипиелня и ме
1СНХНМ1.1. коюрые регулирую! морфы спел и днффсреп
цнронку клеток |уба Гак, например, пока.мни. чю >пн
дермальный фактор роста (ЭФР) играет важную роль и
р<1.|ц||тин ауоа, стимулируя пролиферацию кл( ток >ма
левого органа в нреодонтоблаетон 111 Выека шна । шине
ла. согласно которой |р<т11сформнру|о|цпн фактор росы
р (ГФР 0,) может влиять на в.1мене1Н1и еое 1.111.1 н сщук
туры МКВ."’Фактор роста фибробластов также можо
принимать участие и детерминации и дифференцировке
одонтобластов.

( самого начала ралвптия |уба между впу।ренппм
эмалевым янпелнем н лубнон ме.юнхнмоп распила!.'!
стен лубн.тябанальная мембрана (31>М) 31>М соскнн и ।
банально)! пластинки, которая формируоси жн1елналь
ними клетками, н слоя МКВ, образуемо! о лубнон мелен
химии. Ба 1лл!.ная нлаепшка представлена «ластнческон
сетью, состоящей на коллагена IV шна, который сидер
жнт участки спя «ынання дру< их комноненюн ба ылыюй
мембраны — таких, как ламнтш, фибронекнш н к па
рансульфатеодержащнс протеогликаны Ламинин спя
1Ы1)ается с коллагеном IV 11111а, а также с рецепторами
на поверхности нре яымелоблас юн и шамелоблаеюв
1ЬМ содержи) также комнонен।ы, являющиеся нрон ।
водными ме (снхимы — колла!сны I и III 111110ц, нмлуро
пат, генарансульфат, хондрой 11111 4 сульфат и хондрой
тип (1 сульфат 11ротео|ликаш.! на поверхности одонго
бластов функционируют как рецепторы молекул матрнк
са Сигналы, исходящие ил комноненгон матрикса, или

11101 па мш рацию н дифференцировку и/цш (облпеюн
< ос|,тп <|.М и 1МС1Н1С1СМ но время ра 11111111м |уба, причем

ли 11.1Мепг111111 ока 11.111.1101 модулирующее во । дет ише на
||ослед«|цигелы1ыс стадии оды по) епс м 11о мере дпффе
репцнронкн одопюблпсюн колла!ен III ища вече 1.11-1 и ।
м.ирикеи предеп 11111а, и фнбровек)ни, коюрый окружает
преодопюбл.н 1Ы, сосредо1||Ч11нас1гп н тщк.'1лыв>м и<>
люсс трелых одонтобластов п

11.ТЧ.ТЛЫН1Я стадия ратины |убво| и < о< очки харакн'
рн.|уе1с>1 пролиферативной лкгН1НК1еп.1о клеюк. р.п по
воженных под )убш>п и л.111 никои в участках, сою не |<
НТуЮЩНХ ЛОК.1.1111 1.111,1111 будущих временных |убо|! I ще
ди кпо. как (убная ||Л.'|ен1пка ттчне! формирован. >ма
левый орган и жшме 1епх!1м<'|ычпи.1е| рланинаты я со
судне 1.111 капиллярная сеть, по видимому, для оно. чю
бы обсенечн 11. повышенную ме ।аболнческую ак । шиин 11,
будущих лубных 1ичн1ми1 ( Ч111.1екм. чю гимн. ранняя
1ыскулирилиния 1Н рае! ключевую роль и нндукннн одов
|О|сне (а

Стадии развития

Хо1я формирование |ут>.1 ипляе1еи вещи рыппым про
11ссеом, для удобсиы е| о п(|др.| 1ДСЛ11ЛИ па 1рп< 1.1/11111 (I)
почка(*2) шапочка (3) колокольчик (рш II 3) 1'пт
<><1ч почки япляетея пачалыкш ( тадпей ра пиния (у(>а, в
геЧ(Ч1 не которой >ип 1елш|лып.|г клс। кн |убпон пл.к нш
кп пролиферируют и обра >уют с |рук)уру в виде почки,
ир.-|С1ающую в прилежащую >кюм>'пюхпму / иии/оч
ватнички» н.|С|унле! после пора 1011.111101 пролнфернру
1ОЩПМ11 клетками лубной 1ишснп1кн 1101 ну юн с । рук । урн
нме1о|цеп ппд шапочки 11лр|ужпыс клетки цыпочки
имени кубическую форму и ( (Н1.Н1ЛМ1О1 1ыружнып >ма
левый ши 1СЛНН Клетки па нну । р< пней (1101 ну юн).. .

хносгн ПЫ1ЮЧКН несколько удлинены и нр> д> 1.11001101
собой пну|р(Ч11111Н «маленый лпнел11Й Между нну 1р( и
ним II наружным иннелиммп 1ых(|Дпк я > сп. клеюк. на
1ынасмля шеллчатым рт ।нкулумом 111 ш о!ро< |ч.ных
и ра(Ч1оложе11пь!Х в виде << Точки кл( ючпых >Л(м< пюп

Рис. 11-3 С /<-мя1ич< . .. о,» IV (.нш. пи. риши!и» |уГм >ы< (.1ДИНХ ночей 'А) ш.юочки <) и юхохчльчихл 'С/
Рис. 11-4 Развитие зуба в стадии колокольчика. Виден наружный эма
левый эпителий (ОБЕ), звездчатый ретикулум (5В), внутренний эмалевый
эпителий (1ЕЕ). зубной сосочек (ОР), цервикальная петля (СО. замести
тельная пластинка (50 и зубной мешочек (05).

Рис. 11-5 Стадия колокольчика Видны преодонтобласты (РО). распо
ложенные вдоль базальной мембраны (ВМ), отделяющей внутренний
эмалевый эпителий (1ЕЕ) от зубного сосочка (ОР)

Кран эмалевого органа (т. е. то место, где соединяют-
ся внутренний и наружный эпителии) называется цер-
викальной (шеечной) петлей. По мере пролиферации
образующих петлю клеток происходит дальнейшее пог-
ружение эмалевого органа в мезенхиму. Он приобрета-
ет колоколообразную форму, и развитие зуба вступает в
стадию «колокольчика» (рис. 11-4). В этой стадии экто-
мезенхима зубного сосочка частично охватывается пог-
ружающимся в нее эпителием. На этой же стадии в со-
сочке зуба закладываются и кровеносные сосуды.

Уплотнение эктомезенхнмы, окружающее комплекс,
состоящий из эмалевого органа и зубного сосочка, обра-
зует зубной мешочек и в конечном итоге формирует пери-
одонтальную связку (см. рис. 11-4). По мере роста зача-
ток зуба увлекает за собой часть зубной пластинки. Этот
вырост называется латеральной пластинкой. В ста-
дии колокольчика латеральная пластинка дегенерирует,
причем в нее внедряется мезенхима, которая в дальней-
шем ее замещает. Указанным путем нарушается связь
между эпителиями эмалевого органа и выстилки полос-
ти рта. Свободный край зубной пластинки, связанной с
каждым из временных зубов, продолжает расти и форми-
рует заместительную пластинку. Именно из этой струк-
туры возникает зачаток замещающего постоянного зуба.
По мере удлинения верхне- и нижнечелюстного отрост-
ков из задних расширений зубной пластинки образуют-
ся постоянные первые моляры После рождения появля-
ются зачатки второго и третьего моляров по мере того,
как зубная пластинка пролиферирует, врастая в подле-
жащую мезенхиму.

Дифференцировка одонтобластов

Дифференцировка клеток эпителия и мезенхимы в эна
мелобласты и одонтобласты, соответственно, происхо-

дит во время развития зуба в стадии «колокольчика».
Эта дифференцировка всегда более выражена в облас-
ти верхушки «колокольчика» (т.е. в том участке, где бу-
дет развиваться верхушка жевательного бугорка), чем в
области цервикальной петли. От петли вверх в направле-
нии к верхушке «колокольчика» клетки становятся про-
грессивно все более дифференцированными. Преэна-
мелобласты дифференцируются быстрее, чем соответс-
твующие одонтобласты, поэтому на каждом конкретном
уровне зрелые энамелобласты появляются ранее полно
стью созревших одонтобластов. Несмотря на эти разли-
чия в скорости созревания, матрикс дентина формирует-
ся раньше эмалевого матрикса.

Во время развития зуба в стадии «колокольчика» ми-
тотическая активность все еще характерна для относи-
тельно незрелых клеток внутреннего эмалевого эпите-
лия в области цервикальной петли. Когда эти клетки на-
чинают созревать, превращаясь в энамелобласты, мито-
тическая активность снижается, а клетки удлиняются,
причем в них появляются характерные признаки актив-
ного синтеза белка (например, хорошо развитые грану-
лярная эндоплазматическая сеть | ГЭС] и комплекс Голь-
джи, многочисленные митохондрии).

По мере дифференцировки энамелоблаетов, с др)
гой стороны их базальной мембраны, в прилежащем зуб-
ном сосочке происходят изменения. До дифференцировки
одонтобластов зубной сосочек состоит из редко располо-
женных полиморфных клеток мезенхимы, разделенных
широкими межклеточными пространствами (рис. 11-5)
С началом дифференцировки вдоль базальной мембраны,
которая отделяет внутренний эмалевый эпителий от зуб-
ного сосочка, выстраивается одни слон клеток — презум-
птивных одонтобластов (т.е. преодонтобластов) Эти клет-
ки прекращают деление и вытягиваются, превращаясь в
Г.вммн
пластинка

лШПЫКЬ'.
мембрана

Внутренний
эмалевый
эпителий

Клетки
эктомезенхнмы

ПречаиигэСлкти

Рис. 11-6 Схематическое изображение стадий дифференцировки одонтобластов.

короткие столбчатые клетки с базально расположенными
ядрами (рис. 11-6). Несколько цитоплазматических отрос-
тков каждой из этих клеток достигают базальной пластин-
ки. На дайной стадии преодонтобласты все еще остаются
относительно недифференцированными.

В ходе продолжающейся дифференцировки преодон-
тобластов они все более вытягиваются и приобретают
ультраструктурные характеристики белок-секретиру-
ющих клеток. Цитоплазматические отростки этих кле-
ток проходят через ЗБМ к базальной пластинке, а в МКВ
появляется все большее количество коллагеновых фиб-
рилл. Первые образующиеся коллагеновые волокна про-
ходят между преодонтобластами и дотягиваются до ба-
зальной пластинки с образованием крупных веерообраз-
ных пучков диаметром от 1000 до 2000 А, часто называ-
емых волокнами Корфа. Эти волокна окрашиваются ме-
тодом серебрения и характеризуются высоким содержа-
нием протеогликанов Некоторые более мелкие коллаге-
новые волокна, диаметром примерно 500 А, также про-
ходят между одонтобластами и, как предполагается, про-
исходят из зубного сосочка, прилежащего к одонтоблас-
там.Исследование экспрессии коллагеновых генов во
время развития моляров крысы выявило наличие иРНК
коллагена 1 н 111 типов в развивающихся одонтобластах.23
Уровни иРНК коллагена I типа нарастают в процессе
дифференцировки одонтобластов, тогда как экспрессия
гена коллагена III типа снижалась по мере развития про-
цесса образования дентина (дентнногеиеза). В мезенхи-
ме пульпы зуба выявляются иРНК коллагена как I, так
и 111 типа.

Образование дентина (дентиногеиез) в развивающих-
ся зубах сначала происходит в тех местах, где будут фор-
мироваться верхушки жевательных бугорков или режу-
щий край. Именно в этой области одонтобласты достига-
ют полной зрелости и становятся высокими столбчаты-
ми клетками, иногда достигая высоты 50 мкм и более (см.
рис. 11-6). Ширина этих клеток остается достаточно ста-
бильной, примерно на уровне 7 мкм. Выработка началь-

ного дентинного матрикса включает формирование, ор-
ганизацию и созревание коллагеновых фибрилл и проте-
огликанов. По мере накопления коллагеновых фибрилл
под базальной пластинкой последняя становится преры-
вистой н со временем исчезает. Это происходит парал-
лельно с организацией коллагеновых волокон и их про-
никновением между отростками энамелобластов Одно-
временно одонтобласты образуют несколько небольших
отростков, направленных к эиамелобластам. Некоторые
из них располагаются между отростками эиамелоблас-
тов, приводя к образованию эмалевых веретен (т.е. де-
нтинных трубочек, которые продолжаются в эмаль). От
отростков одонтобластов отделяются покрытые мемб
раной везикулы, которые располагаются средн колла-
геновых волокон дентинного матрикса. Такне везикулы
в последующем играют важную роль в инициации мине-
рализации (эта тема будет рассмотрена далее в настоя-
щей главе). С началом дентнногеиеза зубной сосочек ста-
новится пульпой зуба.

После формирования матрикса предентнна одонто-
бласты начинают перемещаться к центральным отделам
пульпы, откладывая по пути своего движения матрикс со
скоростью примерно 4—8 мкм вдень при максимальной
активности. У каждого одонтобласта имеется отросток,
расположенный внутри этого матрикса, который ста-
новится все более развитым, превращаясь в первичный
отросток одонтобласта. Именно вокруг этих отростков
формируются дентинные трубочки.

Развитие корня

Развитие корня зуба начинается после завершения фор-
мирования эмали Клетки внутреннего и наружного эма-
левого эпителия, которые образуют цервикальную пет-
лю. начинают пролиферировать и формируют структуру,
называемую гертвиговским эпителиальным корневым
влагалищем (рис. 11-7). Это влагалище определяет раз-
мер и форму корня или корней зуба. Как и при формиро-
Рис. 11-7 Развитие корня зуба. Видны пульпа зуба (ОР), зубной мешочек
(05) и эпителиальное корневое влагалище (ЕВ5)

вании коронки, клетки внутреннего эмалевого эпителия,
по-видимому, вызывают дифференцировку прилежащих
к ним клеток мезенхимы в преодонтобласты и одонто-
бласты. После минерализации первого слоя дентинного
матрикса в корневом влагалище появляются отверстия,
позволяющие клеткам мезенхимы зубного мешочка пе-
ремещаться, вступая в контакт с вновь образованным де-
нтином. Эти клетки в дальнейшем дифференцируются в
цементобласты и откладывают матрикс цемента повер 
дентина корня.

Эпителиальные остатки Малассе

Эпителиальное корневое влагалище с началом дентиноге-
неза исчезает не полностью. В периодонтальной связке со-
храняется некоторое количество клеток, которые называ-
ются эпителиальными остатками Малассе. Хотя с возрас-
том количество этих остатков постепенно уменьшается,
показано, однако, что по крайней мере в некоторых их них
сохраняется способность к делению клеток127(рис. П-8).
Если в последующей жизни в результате заболевания
пульпы в периапикальных тканях развивается хрони-
ческое воспаление, то пролиферация эпителиальных
остатков может вызвать образование периапикаль-
ной (корневой) кисты.

Добавочные каналы

Иногда во время формирования корневого влагалища
его целостность нарушается с образованием небольшого
отверстия. В таком случае в зоне дефекта дентиногеиез
не протекает. Результатом этого становится образование
мелкого «добавочного» канала между зубным мешочком
и пульпой. Добавочный канал может образоваться в лю-
бом месте подлине корня, обеспечивая, таким образом.

Рис. 11-8 Радиоавтограф клетки эпителиального остатка с ядром, ме-
ченным ЗН-тимидином, что указывает на подготовку клетки к делению
(изстатьиТго\мЬгк)деЧО,5Ь|Ьа1а, Е Регюс1опп< ;, 5 1091967)

путь сообщения между периодонтом и эндодоитом, и со-
здавая возможные входные ворота для проникновения
инфекции в пульпу при нарушении целостности тканей
пародонта. Пародонтальный карман, образующийся
при заболевании пародонта, может обнажить доба-
вочный канал и, таким образом, дать микроорганиз-
мам и продуктам их метаболизма доступ к пульпе.

ДЕНТИН

Полностью зрелый дентин примерно на 70% состоит из
неорганического вещества и па 10% из воды Главный
неорганический компонент представлен СаИ)(РО1)1|(ОН1
(т.е. гидроксиапатитом). На органический компонент мат-
рикса приходится около 20% дентина, из него коллаген
составляет91%. Большая часть коллагена представлена
[ типом, однако имеется минорный компонент — колла-
ген V типа. Неколлагеновые компоненты матрикса вклю-
чают фосфопротеины, протеогликаны, белки, содержа-
щие у-карбокеиглутамат-п (т.е. ^1а-белки), кислые гли-
копротеины, факторы роста и липиды Эластичность де-
нтина обеспечивает гибкость покрывающей его хрупкой
эмали.

Дентин и эмаль тесно связаны друг с другом в облас-
ти дентино-эмалевого соединения (ДЭС), а с цементом
дентин соединяется в области цементо-дентинного со-
единения (НДС). С помощью электронной микроскопии
установлено, что кристаллы гидроксиапатита дентина и
эмали взаимно смешиваются в той области, где ранее
находилась базальная пластинка внутреннего эмалево-
го эпителия. Поскольку базальная пластинка растворя-
ется еще до начала дентиногенеза, кристаллы эмали и
дентина не отделены друг от друга никакой органичес-
кой мембраной.

Типы

Дентин, связанный с развитием — это дентин, кото-
рый формируется в ходе развития зуба. Дентин, образу-
ющийся в физиологических условиях после окончания
развития корня зуба, называется вторичным. Дентин,
связанный с развитием (именуемый также первичным),
согласно классификации, определяется как ортоден-
тин — тубулярная (содержащая трубочки) форма денти-
на, выявляемая у всех млекопитающих, имеющих зубы.
Плащевой дентин - участок дентина, который образует-
ся первым и располагается непосредственно под эмалью
илн цементом. Его распознают по наличию в нем толс-
тых веерообразных коллагеновых волокон, откладываю-
щихся под базальной мембраной в начальных стадиях де-
нтиногеиеза. Эти волокна располагаются примерно пе-
репендикулярно к ДЭС. Пространства между волокнами
заполнены более мелкими коллагеновыми фибриллами,
лежащими более или менее параллельно ДЭС и ЦДС.

Околопульпарный дентин формируется после отложе-
ния слоя плащевого дентина и составляет большую часть
дентина, связанного с развитием. Органический матрикс
состоит в основном из коллагеновых фибрилл диамет-
ром примерно 500 А, расположенных под прямым углом
к продольной оси дентинных трубочек. Эти фибриллы
компактно уложены и формируют густо переплетенную
сеть.

Предентин

Предентин является неминерализованным органичес-
ким матриксом дентина, расположенным между слоем
одонтобластов и минерализованным дентином. Его мак-
ромолекулярные компоненты включают тримерные кол-
лагены I и II типа. Неколлагеновые компоненты пред-
ставлены несколькими протеогликанами (например, де-
рматансульфатом, гепарансульфатом, гиалуронатом, ке-
ратансульфатом, хондроитин-4-сульфатом, хондроитин-
6-сульфатом), гликопротеинами, гликозаминогликанами
(ГАГ), ^1а-белками и фосфофорином (т.е. фосфопроте-
ином дентина). Фосфофорин представляет собой высо-
кофосфорилированиую тканеспецифическую молекулу,
которая уникальна для клеток линии одонтобластов.15
Он продуцируется одонтобластами и транспортируется
к фронту минерализацни. Предполагается, что фосфо-
форин связывается с кальцием и участвует в минерали-
зации. Кроме того, в дентине идентифицированы такие
факторы роста, как ТФР р, инсулиноподобные факторы
роста и тромбоцитарный фактор роста.

Минерализация

Первые признаки минерализации матрикса дентина от-
мечаются во время начального отложения плащевого де-
нтина. Кристаллы фосфата кальция начинают накапли-
ваться в матричных пузырьках в предентине. Предпола-
гают, что эти пузырьки отпочковываются от цитоплазма-
тических отростков одонтобластов. Хотя матричные пу-

зырьки распределены по всему предентину, они наиболее
многочисленны около базальной пластинки. Кристаллы
гидроксиапатита быстро растут внутри пузырьков, и со
временем эти пузырьки разрываются. Высвобожденные
при этом кристаллы смешиваются с кристаллами из со-
седних пузырьков, формируя наступающие фронты крис-
таллов, которые сливаются и образуют небольшие ша-
рики — глобулы. Глобулы увеличиваются в размерах и
сливаются между собой, пока не произойдет полная ми-
нерализация матрикса.

Матричные пузырьки, по-видимому, участвуют в ми-
нерализации только начального слоя дентина. По мере
прогрессирования процесса минерализации, ее про-
двигающийся фронт перемещается вдоль коллагеновых
фибрилл матрикса предентина. В ходе минерализации
кристаллы гидроксиапатита появляются на поверхнос-
ти фибрилл и внутри них, причем они продолжают расти,
что приводит к повышению содержания минеральных ве-
ществ в дентине.

Дентинные трубочки

Характерным признаком дентина человека является на-
личие в нем трубочек (канальцев), которые занимают
от 20 до 30% объема интактного дентина. Эти трубоч-
ки содержат главные клеточные отростки одонтоблас-
тов. Поскольку трубочки формируются вокруг отростков
одонтобластов, они, таким образом, проходят через весь
дентин от ДЭС илн ЦДС к пульпе. Дентинные трубочки
имеют слегка коническую форму, при этом более широ-
кая часть располагается ближе к пульпе. Такое сужение
к периферии является результатом прогрессивного об-
разования перитубулярного дентина, которое приводит
к постепенному уменьшению диаметра трубочек по на-
правлению к эмали.

В дентине коронки, где трубочки проходят от ДЭС к
пульпе, они слегка изогнуты в виде буквы 8. Такая 8-
образная кривизна является, по-видимому, результатом
более плотного расположения одонтобластов по мере их
миграции в направлении к центру пульпы. Приближаясь
к пульпе, трубочки конвергируют, так как поверхность
пульпарной камеры имеет намного меньшую площадь,
чем поверхность дентина в области ДЭС.

Количество и диаметр трубочек на разном расстоянии
от пульпы указаны в табл. 11-1.38 Исследователи-' уста-
новили, что количество и диаметр дентинных трубочек у
крыс, кошек, собак, обезьян и людей примерно одинако-
вы. Это свидетельствует о том, что ортодентин млекопи-
тающих развивается одинаково.

Другими исследователями выявлены латеральные
трубочки, содержащие ответвления основных отростков
одонтобластов, и сделано предположение, что они фор-
мируют пути для движения веществ между основными от-
ростками и удаленным от них матриксом. Возможно так-
же, что направление ответвлений влияет на расположение
коллагеновых фибрилл в интертубулярном дентине.

Около ДЭС дентинные трубочки разветвляются на одну
или несколько конечных веточек (рис. 11-9) Это происхо-
дит вследствие того, что во время начальной стадии денти-
иогенеза дифференцирующиеся одонтобласты отдают не-
сколько цитоплазматических отростков по направлению к
ДЭС, но при перемещении одонтобластов их отростки со-
единяются в один большой отросток (см. рис 11-6).
Перитубулярный дентин

Дентин, выстилающий трубочки, называется периту-
булярным, а дентин между трубочками — интертубу-
лярным (рис. 11-10). Предшественники дентинного мат-
рикса, который откладывается вокруг каждого отростка
одонтобласта, синтезируются, предположительно, одон-
тобластами, переносятся в секреторных пузырьках в от-
росток и выделяются механизмом обратного пиноцитоза.
С формированием перитубулярного дентина происходит
соответствующее уменьшение диаметра отростка.

Перитубулярный дентин является специализирован-
ной формой ортодентина, не характерной для всех мле-
копитающих. Матрикс перитубулярного дентина отлича-
ется от матрикса интертубулярного: он содержит относи-

тельно меньше коллагеновых фибрилл и больше сульфа-
тированных протеогликанов. Из-за более низкого содер-
жания коллагена перитубулярный дентин быстрее рас-
творяется в кислоте, чем интертубулярный. Вследствие
преимущественного удаления перитубулярного денти-
на вещества, используемые для кислотного протравли-
вания при пломбировании зубов, увеличивают просвет
дентинных трубочек, обусловливая большую проницае-
мость дентина.

Перитубулярный дентин более минерализован, чем
интертубулярный и поэтому он тверже ею. Благодаря
своей твердости перитубулярный дентин оказывает до-
полнительную структурную поддержку иитертубулярно-
му дентину, тем самым укрепляя зуб.

Таблица 11-1. Среднее количество дентинных трубочек на 1 мм2 и их диаметр на различном расстоянии от пульпы в
зубах человека

Расстояние от пульпы (мм)	Шпнмествстст6.чся(1Э<А мм1)		Средняя величина	„намет; тс!1' мкм
	Средних величина	Пределы значений		Пределы значений
Дыяща пульпы	«	30-52	2.5	20-3.2
0.1-0.5	43	22-59	1.9	1.0-2.3
05-1.0	38	16-47	1.6	1.0-1 А
1.1-1.5	35	21-47	1.2	09-15
1.5-10	ЗС	12-47	1.1	0.81.6
2Л-25	23	11-36	0.9	0.6-1.3
16-3.0	20	7-40	0.8	05-1.4
				
3.1-3.5	19	10-25	0.8	0.5-1.2

(Из стать । СагЬегоа1|е В.. Втаппятот М: 5саппюд е!есгоп т1сго5<_ор|С |ЛУе5Т|дапол оГ Витал делила! ГиЬи1ез. АгсВ. Ога, Вю1. 21355.1976)

Рис. 11-9 Шлиф зуба, демонстрирующий ветвление дентинных трубочек возле дентино-эмалевого соединения
(ДЭС) Это ветвление может быть причиной повышенной клинической чувствительности зуба в области ДЭС
Интертубулярный дентин

Интертубулярный дентин располагается между кольца-
ми перитубулярного дентина и составляет основную мас-
су дентина (см. рис. 11-10). Его органический матрикс со-
стоит в основном из коллагеновых фибрилл диаметром от
500 до 1000 А. Эти фибриллы располагаются примерно
под прямыми углами к дентинным трубочкам.

Склерозирование дентина

Частичная или полная обтурация дентинных трубочек
может происходить вследствие старения нлн развивать-
ся лак реакция на такие раздражители, как стирание по-
верх.юсти зуба или кариес. При заполнении трубочек ми-
неральными отложениями происходит склерозирование

Рис. 11-10 Схема, изображающая перитубулярный и интертубулярный
дентин (из статьи 'Гго'лопс!о₽ Н О Оеппягу 2[4]:22-29,1982).

дентина. Участки склерозироваиого дентина легко рас-
познаются па гистологических шлифах благодаря своей
прозрачности (обусловленной гомогенностью дентина)
Эта прозрачность вызнана минерализацией как матрик-
са, так и трубочек. Исследования с использованием кра-
сителей, растворителей и радиоактивных ионов показа-
ли. что склерозирование приводит к снижению проница-
емости дентина. Таким образом, склерозирование денти-
на, ограничивая диффузию через него вредных веществ,
способствует защите пульпы от раздражения

Считается, что одной из форм склерозирования денти-
на является ускоренное образование перитубулярного
дентина. Это явление считается физиологическим про-
цессом и развивается с возрастом в апикальной трети
корня.109 Дентинные трубочки могут также блокировать-
ся вследствие отложения внутри них кристаллов гидрок-
сиапатита и витлокита. Склерозирование такого типа
происходит в прозрачной зоне кариозного дентина, а так-
же при явлениях стираемости дентина и называется «па-
тологическим склерозированием».135

Интерглобулярный дентин

Термином интерглобулярный дентин обозначают орга-
нический матрикс, который остается неминералнзован-
ным вследствие того, что минерализованные глобулы не
сливаются. Чаще всего это происходит в околопульпар-
ном дентине непосредственно под плащевым дентином,
где больше верятность того, что минерализация являет-
ся глобулярной, а не оппозиционной. Наличие крупных
участков ннтерглобулярного дентина характерно для не-
которых аномалий зубов (например, резистентного к ви-
тамину В рахита и гипофосфатазии) (рис. 11-11)

Рис. 11-11 Срез, демонстрирующий интерглобулярный дентин (ИД) в молочном резце 3-летнего мальчика страда-
ющего детской гипофосфатазией
Дентинная жидкость

Свободная жидкость занимает около 22% общего объ-
ема дентина. Она является ультрафильтратом крови ка-
пилляров пульпы и по составу во многом напоминает
плазму. Жидкость течет кнаружи между одонтобласта-
ми, попадая в дентинные трубочки, и в конечном счете
выходит через мелкие поры в эмали. Было показано, что
давление в ткани пульпы составляет примерно 14 см во-
дяного ст. (10,3 мм рт ст.).21 Следовательно, между пуль-
пой и полостью рта имеется градиент давления, отвеча-
ющий за ток жидкости в направлении кнаружи Обнаже-
ние трубочек при переломе зуба или во время препари-
рования полости часто приводит к движению жидкости
к открытой поверхности дентина, где она появляется в
виде мельчайших капель. Это ее перемещение кнаружи
можно усилить путем высушивания поверхности дентина
сжатым воздухом, сухим теплом или абсорбирующей бу-
магой. Считается, что быстрый ток жидкости через тру-
бочки является причиной чувствительности дентина.

В результате кариеса, пломбирования или размноже-
ния бактерий под пломбами в дентинную жидкость могут
попадать бактериальные продукты или другие раздража-
ющие вещества.1112 Таким образом, дентинная жидкость
может служить своеобразным «сточным колодцем», из
которого повреждающие факторы могут проникать в
пульпу, вызывая в ней воспалительную реакцию.

Проницаемость дентина

Проницаемость дентина хорошо изучена.94 86 Основны-
ми путями диффузии жидкости по дентину являются де-
нтинные трубочки. 11оскольку распространение жидкос-
ти пропорционально диаметру канальцев и их количес-
тву, проницаемость дентина по мере схождения каналь-
цев к пульпе увеличивается (рис. 11-12). Общая площадь
поверхности канальцев возле ДЭС составляет примерно
1 % от общей площади поверхности дентина,94 тогда как
ближе к пульпарной камере оиа может достигать при-
мерно 45%. Таким образом, с клинической точки зрения
следует учитывать, что на дне глубокой полости дентин
обладает значительно большей проницаемостью, чем на
дне поверхностной полости, — в тех случаях, когда обра-
зование склерозированного или репаративного дентина
ничтожно мало. По этой же причине периферический де-
нтин прочнее дентина, находящегося ближе к пульпе.

В одном исследовании34 обнаружено, что проницаемость
корневого дентина значительно ниже, чем коронкового. Это
наблюдение объясняется снижением плотности располо-
жения дентинных трубочек с (примерно) 42000/мм2 в ше-
ечном дентине до (приблизительно) 8000/мм2 в корневом.
Эти же исследователи установили, что движение жидкости
через наружную часть корневого дентина составляет лишь
около 2% величины аналогичного показателя в коронко-
вом дентине. Низкая проницаемость наружного корневого
дентина препятствует распространению через него токси-
ческих веществ, таких как бактериальные продукты, выде-
ляемые микробной бляшкой.

К факторам, влияющим на проницаемость дентина,
относятся наличие в трубочках отростков одонтоблас-
тов, коллагеновых фибрилл и присутствие внутри ка-
нальцев выстилки, похожей на оболочку — пограничной
пластинки (1атша 1итЩап5) В некоторых трубочках на-
блюдали также коллагеновые волокна. Таким образом.

Рис. 11-12 Схема, иллюстрирующая различие размеров и плотности
расположения трубочек в подлежащем дентине при поверхностной
(А) и глубокой (В) полостях препарирования (из статьи ГгОУуЬпдде Н.О
Оепнягу 22[4]:22 29,1982)

функциональный, или физиологический, диаметр ка-
нальцев составляет лишь около 5—10% их анатомичес-
кого диаметра, (т е. диаметра, видимого на гистологичес-
ких срезах).81

При кариесе зуба воспалительная реакция в пульпе раз-
вивается задолго до ее фактического инфицирования.125
Это свидетельствует о том, что бактериальные продукты
попадают в пульпу раньше, чем сами бактерии. Склерози-
рование дентина (или образование репаративного дентина)
под кариозным поражением снижает проницаемость за счет
закупорки трубочек, уменьшая таким образом концентра-
цию попадающих в пульпу раздражителей.

Иссечение дентина во время препарирования полости
вызывает образование слоя микрокристаллических опи-
лок, который покрывает дентин и закупоривает устья де-
нтинных трубочек. Слой этих опилок называется амор-
фным, или смазанным, слоем (англ, зтеаг 1ауег) Благо-
даря малому размеру частиц, смазанный слой способен
предотвращать проникновение бактерий в дентин.83 Уда
ление слоя дентинных опилок при протравливании кис-
лотой значительно увеличивает проницаемость дентина
за счет снижения поверхностного сопротивления и рас-
ширения устьев трубочек. Вследствие этого, при обра-
ботке полости с помощью кислотного очистителя, в от-
сутствие использования изолирующей прокладки часто-
та воспаления пульпы может значительно возрастать

При воздействии среды ротовой полости на обнажен-
ную поверхность дентина живых и неживых зубов в тече-
ние 150 суток, внедрение бактерий в дентинные трубочки
происходило быстрее в неживых зубах.83 Вероятно, это
обусловлено сопротивляемостью живых зубов, обуслов-
ленной движением дентинной жидкости кнаружи и при-
сутствием отростков одонтобластов в трубочках. Воз-
можно также, что в дентинной жидкости зубов с жизне-
способной пульпой присутствуют антитела или другие
антимикробные компоненты
Дентин

Предентин

Оюйоджюбласте
Бедная клетками зона
Богатая клетками зона

Собственно пульпа

Рис. 11-13 Морфологические зоны зрелой пульпы.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЗОНЫ ПУЛЬПЫ

Слой одонтобластов

Самый наружный слой клеток в здоровой пульпе образо-
ван одонтобластами (рис. 11-13 и 11-14). Этот слой рас-
полагается непосредственно под предентином; отрост-
ки одонтобластов, однако, проходят через предентин, на-
правляясь в дентин. Следовательно, слой одонтобластов
в действительности состоит лишь из их клеточных тел.
Кроме того, между одонтобластами можно обнаружить
капилляры, нервные волокна и дендритные клетки.

В коронковой пульпе недавно прорезавшихся зубов
одонтобласты имеют форму высоких столбчатых клеток.
Вследствие плотного расположения этих высоких, узких
клеток их слой имеет вид палисада. Одонтобласты варь-
ируют по высоте; поэтому их ядра ие лежат вдоль одной
линии, а располагаются на разных уровнях. Это часто со-
здает впечатление, что одонтобласты образуют слой тол-
щиной в три—пять клеток Между одонтобластами име-
ются небольшие межклеточные пространства шириной
примерно 300—400 А

Слой одонтобластов в коронковой пульпе содержит
больше клеток на единицу площади, чем в корневой пуль-
пе. Одонтобласты зрелой коронковой пульпы обычно яв-
ляются столбчатыми, а в средней части пульпы корпя их
форма приближается к кубической (рис. 11-15). Возле
апикального отверстия одонтобласты располагаются в
виде слоя уплощенных клеток Поскольку в корне зуба
на единицу площади приходится меньше дентинных тру-
бочек, чем в короике, клеточные тела одонтобластов рас
положены менее плотно и могут расходиться в стороны.

Между соседними одонтобластами имеются специа-
лизированные межклеточные соединения (формирую-
щие комплексы соединений), которые включают десмо-
сомы (пояски слипания, 2опи1а аЛзегепз), щелевые со-
единения (иексусы, пехив) и плотные соединения (по-

Рис. 11-14 Схематическое изображение слоя одонтобластов и субо
донтобласгической области пульпы

иски замыкания, уопи!а осс1и<1еп5). Точечные десмосо-
мы, которые расползаются в апикальной части клеточ-
ных тел одонтобластов, обеспечивают их механическую
связь друг с другом Многочисленные щелевые соедине-
ния образуют каналы с низким сопротивлением, по ко-
торым электрическое возбуждение быстро передается
от клетки к клетке (рис 11-16) Эти межклеточные со-
Рис. 11-15 Низкие столбчатые одонтобласты корневой пульпы Богатая клетками зона не выражена

Рис. 11-16 А - электронная микрофотография одонтобласта моляра мыши на которой видны щелевые кон’акты
(стрелки), ядро (М) митохондрии (М), комплекс Гольджи (С) и гранулярная эндоплазматическая сеть (ЯЕЗ  В - срез
фиксированного и окрашенного нитратом лантана типичного щелевого контакта под большим увеличением (Лю-
безно предоставлено Ог СИаНез Г Сох, 5сКоо1 о! ОепЛггу 1'пмег!>||у оГ А1аЬалпа 1
Рис. 11-17 Схематическое изображение полностью дифференцирован-
ного одонтобласта.

единения наиболее многочисленны при формировании
первичного дентина. Отмечено также, что щелевые со-
единения и десмосомы связывают одонтобласты с отрос-
тками фибробластов в субодонтобластической области.
Плотные соединения обнаруживаются, главным обра-
зом, в апикальной части одонтобластов в недавно проре-
завшихся зубах. Эти структуры состоят из линейных гре-
бешков и бороздок, которые перекрывают межклеточное
пространство. По-видимому, плотные соединения опре-
деляют проницаемость слоя одонтобластов, ограничивая
перенос молекул, ионов и жидкости между межклеточ-
ными пространствами пульпы и предентина.110

Бедная клетками зона

Непосредственно подслоем одонтобластов в коронковой
пульпе часто имеется узкая зона шириной примерно 40
мкм, которая почти не содержит клеток (см. рис. 11-13).
Через эту зону проходят кровеносные капилляры, безми-
елиновые нервные волокна и тонкие цитоплазматичес-
кие отростки фибробластов (см. рис. 11 14). 11аличие или
(тсутствие этой бедной клетками зоны зависит от фун-
кционального состояния пульпы В молодой пульпе, ко-
торая быстро формирует дентин, или в стареющей пуль-
пе, где вырабатывается репаративный дентин, она может
быть невыраженной.

Богатая клетками зона

В субодонтобластической области обычно отчетливо вы-
является слой, содержащий относительно больше фиброб-
ластов, чем в центральной области пульпы (см рис. 11-13).
Этот слой значительно более выражен в коронковой пуль-
пе, чем в корневой. Помимо фибробластов, эта богатая
клетками зона может содержать вариабельное количество
макрофагов, дендритных клеток и лимфоцитов.

На основании данных, полученных при изучении мо-
ляров крысы, было сделано предположение,30 что бога-
тая клетками зона формируется в результате перифе-
рической миграции клеток, населяющих центральные
участки пульпы, которая начинается примерно во время
прорезывания зуба. Хотя в нормальной пульпе клеточное
деление в богатой клетками зоне происходит редко, ги-
бель одонтобластов вызывает значительное повышение
митотической активности. Поскольку необратимо пов-
режденные одонтобласты замещаются клетками, мигри-
рующими из богатой клетками зоны в сторону внутрен-
ней поверхности дентина,33 эта митотическая активность
является, вероятно, первым шагом в формировании но-
вого слоя одонтобластов.

Собственно пульпа

Собственно пульпой называют ее центральную массу
(см. рис. И 13) В ней находятся наиболее крупные кро-
веносные сосуды и нервы. Клетки соединительной тка-
ни в ией представлены фибробластами, или пульпарны-
ми клетками. Они вместе с сетью коллагеновых волокон
погружены в основное вещество соединительной ткани.

КЛЕТКИ ПУЛЬПЫ

Одонтобласт

Поскольку одонтобласты отвечают за дентиногенез как
во время развития зуба, так и в зрелом зубе, они являют-
ся наиболее характерными клетками пульпарпо-дентин-
ного комплекса. Во время дентиногенеза одонтоблас-
ты формируют дентинные трубочки (канальцы), причем
именно их присутствие в трубочках делает дентин живой
тканью.

Дентиногенез, остеогенез и цементогенез во многих
отношениях сходны. Поэтому неудивительно, что одон-
тобласты, остеобласты и цементобласты имеют много
одинаковых свойств. Каждая из этих клеток вырабаты-
вает матрикс, состоящий из коллагеновых волокон и про-
теогликанов, который способен к минерализации Ана
логичным образом сходны и ультраструктурные харак-
теристики одонтобластов, остеобластов и цементоблас-
тов - в каждой из этих клеток имеется высокоупорядо-
ченная гранулярная эндоплазматическая сеть, выражен
пый комплекс Гольджи, секреторные гранулы и много-
численные митохондрии Кроме того, эти клетки богаты
РНК. а их ядра содержат одно или два крупных ядрышка.
Указанные свойства являются общими характеристика
ми белок-секретирующнх клеток.

Вероятно, наиболее существенными различиями меж-
ду одонтобластами, остеобластами и цементобластами
являются их морфологические характеристики, а также
анатомические взаимосвязи между клетками и структу-
рами. которые они образуют. В то время как остеобласты
и цементобласты имеют полигональную или кубическую
форму, полностью развитый одонтобласт коронковой
пульпы является высокой столбчатой клеткой. В кости
и цементе некоторые остеобласты и цементобласты ок-
ружаются матриксом, превращаясь в остеоциты или це-
ментоциты, соответственно. С другой стороны, одонто-
бласты отдают клеточные отростки, в результате чего
происходит образование дентинных трубочек. Латераль-
ные ветви, расположенные между главными отростками
одонтобластов, соединяют отростки посредством кана-
лов, подобно тому, как остеоциты и цементоциты соеди-
няются между собой с помощью канальцев в кости и це-
менте. Благодаря этому обеспечивается межклеточное
сообщение, а также циркуляция жидкости и метаболи-
тов по минерализованному матриксу.

Ультраструктурные свойства одонтобластов явились
предметом многочисленных исследований. Клеточное
тело активного одонтобласта имеет большое ядро, ко-
торое может содержатьдо четырех ядрышек (рис. 11-17).
Ядро расположено у базального конца клетки и покрыто
ядерной оболочкой. Комплекс Гольджи хорошо развит и
располагается в центральной части иадъядерной цитоп-
лазмы. Он состоит из системы взаимосвязанных глад-
костенных везикул и цистерн. Многочисленные мито-
хондрии равномерно распределены по клеточному телу.
Гранулярная эндоплазматическая сеть развита особен-
но мощно и состоит из плотно упакованных и параллель-
но расположенных цистерн, диффузно распределенных
по всей цитоплазме. В местах синтеза белков распола-
гаются многочисленные рибосомы, тесно связанные с
мембранами цистерн. В просвете цистерн можно наблю-
дать нитевидный материал (вероятно, соответствующий
вновь синтезированному белку).

По-видимому, одонтобласты синтезируют, главным
образом, коллаген 1 типа, хотя в МКВ обнаружено не-
большое количество коллагена V типа. Кроме протеог-
ликанов и коллагена, одонтобласты секретируют сиа-
лопротеин дентина и фосфофорин, высокофосфорили-
рованный фосфопротеин, участвующий во внеклеточ-
ной минерализации. Фосфофорин является уникальным
соединением, которое выявляется только в дентине и не
обнаруживается ни в каких других линиях клеток мезен-
химного происхождения. Одонтобласт секретирует так-
же щелочную фосфатазу — фермент, тесно связанный с
минерализацией. Однако точная роль щелочной фосфа-
тазы все еще не раскрыта. В отличие от активного одон-
тобласта, покоящийся, или неактивный, одонтобласт ха-
рактеризуется невысоким содержанием органелл и мо-
жет постепенно укорачиваться. Эти изменения могут на-
чинаться после окончания развития корня.

Отросток одонтобласта

Дентинная трубочка формируется вокруг каждого глав-
ного отростка одонтобластов. Отросток одонтобласта
занимает большую часть пространства внутри трубочки
и обеспечивает формирование перитубулярного дентина.
Другими структурами, которые обнаруживаются в от-
ростке, являются тонкие цитофиламенты.

Основными ультраструктурными элементами отрост-
ка одонтобласта и его латеральных ответвлений являют-
ся микротрубочки и микрофиламенты.’3 Микротрубочки
протягиваются из клеточного тела в отросток. Эти прямые

структуры располагаются параллельно продольной оси
клетки и придают ей определенную жесткость. Хотя точ-
ная роль микротрубочек остается неясной, теории, кото-
рые рассматривают их функциональное значение, указыва-
ют па то, что они могут участвовать в удлинении цитоплаз-
мы, транспорте материалов или в обеспечении структурной
опоры. Временами в тех участках отростков, которые про-
ходят в предептинс, обнаруживаются митохондрии.

Плазмолемма отростка одонтобласта близко подходит
к стенке дентинной трубочки. Локальные сужения отрос-
тка иногда вызывают появление относительно больших
пространств между ним и стенкой трубочки. Эти про-
странства могут содержать коллагеновые фибриллы и
мелкозернистый материал, предположительно являю-
щийся основным веществом. Перитубулярный дентин-
ный матрикс, выстилающий трубочку, окружен элект-
ронно-плотной пограничной мембраной.107 От плазмо-
леммы отростка одонтобласта пограни шая мембрана от-
делена пространством. Обычно это пространство узкое,
за исключением участков (упоминавшихся выше), где от-
росток имеет сужения.

При пломбировании зуба препарирование полости
часто приводит к повреждению одонтобластов. По этой
причине существенный клинический интерес представ-
ляет вопрос о глубине проникновения отростков одон-
тобластов в дентин в зубе человека. Располагая таки-
ми сведениями, клиницист окажется в лучшем положе-
нии при оценке влияния пломбирования на подлежащие
одонтобласты. Протяженность отростков одонтобластов
вдентине явилась предметом значительных споров. Дли-
тельное время считалось, что отросток проходит сквозь
всю толщину дентина. Однако во многих ультраструк-
турных исследованиях с использованием трансмиссион-
ной электронной микроскопии было отмечено, что отрос-
ток находится только во внутренней трети дентина.51 ,,ь
Это могло, вероятно, быть следствием сжатия отрост-
ка, происходящего во время фиксации и обезвоживания
при обработке материала. В других исследованиях, вы-
полненных с использованием сканирующей электронной
микроскопии, содержатся описания отростков, которые
проходят в трубочках на значительно большее расстоя-
ние, часто достигая ДЭС.40-62139 Однако было высказано
предположение о том, что структура, которая на скани-
рующих электронных микрофотографиях принималась
за отросток одонтобласта, в действительности являет-
ся электронно-плотным образованием — пограничной
пластинкой, которая выстилает внутреннюю поверх-
ность дентинной трубочки.101’107

В попытке разрешить эту проблему были использо-
ваны моноклональные антитела к микротрубочкам для
выявления тубулина в микротрубочках отростка одон
тобласта. Поскольку иммунореактивный материал на
блюдался но всей длине дентинной трубочки, это указы
вает на то, что отросток проходит через всю толщину де
нтина.9"'""1 Однако более новое исследование с исполь-
зованием флюоресцентного красителя карбоцианина и
конфокальной микроскопии обнаружило, что отростки
одонтобластов в молярах крысы не доходят до наружных
слоев дентина или ДЭС, за исключением материала, по-
лученного в ранние стадии развития зуба.|8Данная про
блема, очевидно, требует дальнейшего изучения.

Считается, что одонтобласт является стационарной
постмитотической клеткой в связи с тем, что ои полно-
Рис. 11-18 Радиоавтограф, демонстрирующий одонтобласты и предентин в развивающемся моляре крысы через 1
час после внутрибрюшинного введения ‘Н-пролина

стыо дифференцирован и, по-видимому, не может всту-
пать в дальнейшее клеточное деление. Если этодействи-

1 тельно так, то продолжительность жизни одонтобластов
совпадает с длительностью существования жизнеспо-
собном пульпы.

Связь структуры одонтобласта с его
функцией

। Изотопные исследования пролили существенный свет
на функциональное значение цитоплазматических ор-
ганелл активного одонтобласта.127 В опытах на экспери-
ментальных животных показано, что после внутрибрю-
шинного введения предшественников коллагена (напри-
мер, 3Н-пролина) метка выявляется авторадиографи-
ческим методом в одонтобластах и матриксе предентина
(рис. 11-18). Быстрое включение изотопа в гранулярную
эндоплазматическую сеть вскоре приводит к маркировке
комплекса Гольджи в том участке, где проколлаген упа-
ковывается в секреторные пузырьки и подвергается кон-
центрации. Можно проследить путь дальнейшего пере-
мещения меченых пузырьков, пока они не достигнут ос-
нования отростка одонтобласта. Здесь они сливаются с
клеточной мембраной и путем обратного пиноцитоза вы-
деляют содержащиеся в них молекулы тропоколлагена в
матрикс нредснтина.

В настоящее время известно, что фибриллы коллагена
осаждаются из раствора тропоколлагена, и что агрега-
ция фибрилл происходит на наружной поверхности плаз-
молеммы одонтобласта. Фибриллы выделяются в пре-
дентин и утолщаются по мере того, как они приближают-
ся к минерализованному матриксу. Так, у основания от-
ростка одонтобласта диаметр фибрилл составляет около
150 А, тогда как в области фронта кальцификации он до-
стигает примерно 500 А.

Аналогичные исследования с использованием радио-
активных меток126 позволили установить пути синте-
за, транспорта и секреции протеогликанов предентина.
Белковая часть этих молекул синтезируется грануляр-
ной эндоплазматической сетью одонтобластов, а суль-
фатирование и присоединение гликозаминогликанов к
молекулам белка происходят в комплексе Гольджи. За-
тем секреторные пузырьки транспортируют протеогли-
каны к основанию отростков одонтобластов, где они вы-
деляются в матрикс предентина. Протеогликаны, глав-
ным образом хондроитинсульфат, накапливаются возле
фронта кальцификации. Роль протеогликанов четко не
установлена, однако все большее число данных указыва-
ет на то, что они действуют как ингибиторы кальцифика-
ции вследствие того, что они связывают кальции. Пред-
ставляется, что непосредственно перед кальцификацией
происходит удаление протеогликанов, вероятно, благо-
даря лизосомальным ферментам, которые секретируют-
ся одонтобластами.25

Фибробласт пульпы

Фибробласты являются наиболее многочисленными
клетками пульпы. По-видимому, онн являются тканеспе-
цифическими клетками, способными при получении со-
ответствующего сигнала давать начало клеткам, кото-
рые коммитированы и претерпевают дифференциров-
ку (с образованием одонтобластоподобпых клеток) Эти
клетки синтезируют коллагены 1 и 111 типов, а также про-
теогликаны и ГАГ. Таким образом, они способны образо-
вывать белки МКВ и поддерживать их содержание в нем.
Поскольку они могут также фагоцитировать и перевари-
вать коллаген, фибробласты ответственны за обновле-
ние коллагена в пульпе.

Хотя фибробласты распределены по всей пульпе.
Рис. 11-19 Иммуноэлектронная микрофотография Н1А-ОВ+ незрелого
макрофага в пульпе зуба человека, в котором продукты реакции распо-
лагаются вдоль плазмолеммы

они особенно многочисленны в богатой клетками зоне.
Фибробласты на ранних этапахдифференцировки имеют
полигональную форму, они располагаются друг от друга
иа значительном расстоянии и равномерно распределены
в основном веществе. Межклеточные контакты фиброб-
ластов устанавливаются за счет многочисленных отрос-
тков, отходящих от каждой клетки. Многие из них приоб-
ретают вид щелевых соединений, которые обеспечивают
электрическую связь клеток между собой. На ультрас-
труктурном уровне органеллы незрелых фибробластов в
целом находятся в рудиментарной стадии развития; в них
обнаруживается слабо выраженный комплекс Гольджи,
многочисленные свободные рибосомы и отдельные цис-
терны гранулярной эндоплазматической сетью. По мере
созревания клетки приобретают звездчатую форму, в них
увеличивается комплекс Гольджи, происходит пролифе-
рация элементов гранулярной эндоплазматической сети,
появляются секреторные везикулы, и фибробласты при-
обретают характерный вид белок-синтезирующих кле-
ток. Вдоль наружной поверхности их тел начинают по-
являться коллагеновые фибриллы. По мере увеличения
содержания кровеносных сосудов, нервов и волокон от-
носительное количество фибробластов в пульпе умень-
шается.

Один наш коллега однажды отметил, что фиброблас-
ты пульпы очень похожи на Питера Пэиа тем, что они
«никогда не взрослеют». В этом утверждении есть доля
правды, так как, действительно, складывается впечат-
ление, что эти клетки (по сравнению с фибробластами
большинства других соединительных тканей), остают-
ся в относительно недифференцированном состоянии.14
Это ощущение еще более усиливается благодаря нали-
чию большого числа ретикулиновых волокон в пульпе.
Ретикулиновые волокна окрашиваются солями серебра
и сходны с аргирофильными волокнами пульпы Однако
при тщательном анализе этого вопроса Ваите5пришел к
выводу, что, основываясь на отчетливых гистохимичес-
ких различиях, в пульпе нет ретикулиновых волокон, по-
добныхтем, что выявляются вдесне или лимфоидных ор-
ганах. Он предложил называть эти волокна пульпы арги-

Рис. 11-20 Иммуноэлектронная микрофотография НГА-ОР+ зрелого
макрофага (М) в пульпе зуба человека, в котором выявляется фагосома
(Р). Цу - лимфоцит.)

рофильными коллагеновыми волокнами. Они, по-види-
мому, имеют гликозаминогликановую оболочку, и имен-
но она окрашивается серебром. В молодой пульпе неар-
гирофильные коллагеновые волокна встречаются редко,
но при старении пульпы их количество возрастает

Для изучения процесса заживления раны пульпы, осо
бенно формирования дентинного мостика после ее обна-
жения или пульпотомии, разработано много эксперимен-
тальных моделей. В одном исследовании33показано, что
митотическая активность, предшествующая дифферен-
цировке заместительных одонтобластов, проявляется в
основном среди фибробластов.

Макрофаг

Макрофаги являются моноцитами, которые, покинув
кровоток, переместились в ткани и дифференцирова-
лись в них с образованием клеток, относящихся к раз-
личным субпопуляциям. Многие макрофаги находятся
вблизи кровеносных сосудов (рис 11-19) Основная суб
популяция макрофагов обладает высокой активностью
эндоцитоза и фагоцитоза (рис. 11-20) Благодаря своей
подвижности и фагоцитарной активности они способны
функционировать в качестве «уборщиков мусора», кот >
рые удаляют из ткани вышедшие за пределы сосуда эрит-
роциты, мертвые клетки и чужеродные частицы. Погло-
щенный ими материал переваривается посредством ли-
зосомальных ферментов. Другая подгруппа макрофагов
участвует в иммунных реакциях, обеспечивая обработку
(процессинг) антигенов и представляя их Т-лимфоцитам
памяти. После процессинга антиген связывается с моле-
кулами главного комплекса гистосовместимости (МНС.
сокр. от англ. Ма)ог Н151осотра1|Ы1йу Сотр1ех) иа макро-
фаге, в результате чего он может взаимодействовать со

।
Рис. 11-21 Дендритные клетки, экспрессирующие антиген II класса, в области пульпарно-дентинной границы в нор
мальном зубе человека, выявленные с использованием иммуноцитохимии. (О - дентин, ОВ - слой одонтоблаг гов)

Рис. 11-22 Иммуноэлектронная микрофотография дендритноподооной клетки (ОС) в пульпе зуба человека с отно-
сительно слабым развитием лизосомального аппарата
Рис. 11-23 Функция клеток, экспрессирующих молекулы МНС II класса. Эти клетки играют роль антиген-представ
ляющих клеток, которые необходимы для индукции иммунной реакции, обусловленной Т-хелперами (Любезно пре-
доставлено От. ТаказЫ Окф, □епГа! Нозрпа!, Токуо Мес)1са1 апс! Оепга! Оп>уегзпу )

Рис. 11-24 Иммуноэлектронная микрофотография дендритноподобной клетки и лимфоцита, которые ооразуют
межклеточный контакт

специфическими рецепторами, имеющимися на наивных
Т-лимфоцитах или Т-лимфоцитах памяти. Такое взаимо-
действие лежит в основе Т-клеточного иммунитета При
активации соответствующими воспалительными стиму-
лами макрофаги способны вырабатывать большое число
растворимых факторов, включая интерлейкин-1, фактор
некроза опухолей, факторы роста и другие цитокины

Дендритная клетка

Дендритные клетки являются добавочными клетками
иммунной системы. Аналогичные клетки обнаружива-
ются в эпидермисе и слизистых оболочках, где они назы-
ваются клетками Лангерганса. Дендритные клетки нахо-
дятся главным образом в лимфоидных тканях, но они ши-

роко распространены также и в соединительных тканях,
включая пульпу зуба60’0!рис. П-21) Эти клетки имену-
ются антиген-представляющими и характеризуются
наличием дендритных цитоплазматических отростков, а
также присутствием антигенов клеточной поверхности П
класса (рис 11 22). Эти клетки играют ведущую ролг в
индукции Т-клеточного иммунитета. Подобно антиген-
представляюшим макрофагам, они захватывают белко-
вые антигены и далее представляют их в виде комплекса
пептидных фрагментов и молекул II класса Т лимфоии
ты способны распознавать именно этот комплекс Далее
указанный комплекс связывается с Т-клеточным рецел
тором и происходит активация Т-лимфоцитов (рис 11-23)
На рис 11-24 показан межклеточный контакт двух кле-
ток — дендритной клетки и лимфоцита.
Лимфоцит

НаЬп4-’ сообщил о том, что нормальная пульпа зуба че-
ловека содержит Т-лимфоциты Преобладающей субпо-
пуляцией Т-лимфоцитов в такой пульпе являются Т8
лимфоциты (супрессоры). Лимфоциты наблюдали так-
же в пульпе непрорезавшихся (ретинированных) зубов69.
Присутствие макрофагов, дендритных клеток и лимфо-
цитов указывает на то, что пульпа содержит достаточное
количество клеток, необходимых для индукции иммун-
ных реакций В-лимфоциты в нормальной пульпе зуба
обнаруживаются редко.

Тучная клетка

Тучные клетки широко распространены в соединитель-
ных тканях, в которых они выявляются в виде мелких
групп в связи с кровеносными сосудами В ткани здоро-
вой пульпы тучные клетки встречаются редко, хотя при
хроническом воспалении они обнаруживаются в ней ре-
гулярно. Эти клетки в свое время явились предметом
особого внимания в связи с их важнейшей ролью в раз-
витии воспалительных реакций. Гранулы тучных кле-
ток содержат антикоагулянт гепарин и важный медиатор
воспаления — гистамин.

МЕТАБОЛИЗМ

Метаболическую активность пульпы исследовали путем
измерения скорости поглощения кислорода и выработки
углекислого газа или молочной кислоты тканью пульпы
1п УЙго.29-32|00В более позднем исследовании43 использо-
вался метод радиоспирометрии

Из-за наличия в пульпе относительно небольшого ко-
личества клеток скорость поглощения ею кислорода не-
велика по сравнению с большинством других тканей. Во
время активного дентииогенеза метаболическая актив-
ность намного выше, чем после завершения развития ко-
ронки. Как и можно было предположить, наиболее высо-
кая метаболическая активность отмечена в области слоя
одонтобластов.

В дополнение к обычному гликолитическому пути,
пульпа обладает способностью вырабатывать энергию
по фосфоглюконатному (пентозофосфатный шунт) пути
метаболизма углеводов,30 что указывает на возможность
ее функционирования при ишемии различной степени.
Этим можно объяснить то, как пульпа справляется с пе-
риодами сужения сосудов, наступающими после инфиль-
трационной анестезии с использованием адрсналинсо-
держащих местных анестетиков.65

Было показано, что некоторые, часто применяемые
стоматологические материалы (например, эвгенол, цинк-
оксид-эвгенол, гидроокись кальция, серебряная амальга-
ма) снижают потребление кислорода тканью пульпы. Это
свидетельствует о том, что эти вещества могут угнетать
метаболическую активность клеток пульпы.3|-5В В одном
исследовании43 установлено, что приложение ортодонти-
ческой тяги к премолярам человека на 3 дня приводило к
снижению дыхательной активности пульпы на 27% .

ОСНОВНОЕ АМОРФНОЕ ВЕЩЕСТВО

Соединительная ткань представляет собой систему, со-
стоящую из клеток и волокон, причем оба эти компонен-

та погружены в основное вещество, которое заполня-
ет промежутки между ними. Клетки, вырабатывающие
волокна соединительной ткани, синтезируют и главные
компоненты основного вещества В то время как волок
на и клетки пульпы обладают узнаваемой формой, основ-
ное вещество именуется аморфным. Обычно оно описы-
вается как гель, а не как золь, поэтому оно, как считают,
отличается от тканевой жидкости. Поскольку основное
вещество содержит полисахариды с многочисленными
электрическими зарядами, оно определяет способность
соединительных тканей удерживать воду.

Почти все белки основного вещества являются гли
копротеинами. Важным подклассом гликопротеинов яв-
ляются протеогликаны. Эти молекулы выполняют под-
держивающую функцию по отношению к клеткам, обес-
печивают тканевой тургор и опосредуют множество меж-
клеточных взаимодействий. Общим для них является при
сутствие цепочек ГАГ и стержневого белка, к которому
прикреплены эти цепочки. За исключением гепарансуль-
фата и гепарина, данные цепочки состоят из дисахаридов.
Главная функция цепочек ГАГ — действовать в качестве
адгезионных молекул, которые способны связываться с
клеточными поверхностями и другими молекулами мат-
рикса.

Фибронектин представляет собой главный поверхнос-
тный гликопротеин, который совместно с коллагеном фор-
мирует единую фибриллярную сеть, влияющую на адге-
зию, подвижность, рост и дифференцировку клеток. Ла-
минин, важный компонент базальных мембран, связыва-
ется с коллагеном IV типа и рецепторами на поверхности
клеток. Тенасции является еще одним адгезионным гли-
копротеином, связывающимся с субстратами.1

В пульпе зуба основными протеогликанами являются
гиалуроновая кислота*, дерматансульфат, гепарансуль-
фат и хондроитинсульфат.” При прорезывании зуба со-
держание протеогликанов в ткани пульпы снижается
примерно на 5О%.74 Во время активного дентииогенеза
основным протеогликаном является хондроитинсульфат,
особенно в предеитине и слое одонтобластов, где он ка
ким-то образом участвует в минерализации. Однако пос-
ле прорезывания зуба, содержание гиалуроновой кисло-
ты и дерматансульфата увеличивается, а количество хон-
дроитиисульфата значительно уменьшается.

Консистенция соединительной ткани (в частности,
пульпы) в значительной мере определяется протеомика
новыми компонентами основного вещества. Длинные це-
почки ГАГ в протеогликановых молекулах образуют от
носительно жесткие кольца, формирующие сеть, кото
рая удерживает воду, создавая, таким образом, характер-
ный гель. Гиалуроновая кислота имеет особенно сильное
сродство к воде, и является главным компонентом основ-
ного вещества в тканях с высоким содержанием воды, та
ких как вартонов студень пупочного канатика. Содержа-
ние воды в пульпе очень высоко (при мерно 90%). и за счет
этого основное вещество формирует подушку, способную
защищать клетки и сосудистые компоненты зуба

Основное вещество действует также как молекуляр
ное сито, поскольку оно не пропускает большие белки и
мочевину. Клеточные метаболиты, питательные вещес-

’ Поскольку вопрос относительно того, связана ли гиалуроновая
кислота с белком, все еще вызывает сомнение ее следует вероятно
относить к ГАГ, а не к протеогликанам
тва и продукты обмена проходят через основное вещес-
тво между клетками и кровеносными сосудами В неко-
торых отношениях основное вещество может быть упо-
доблено ионообменной смоле, поскольку полианионные
заряды ГАГ связывают катионы. Помимо этою, осмоти-
ческое давление может изменяться путем удаления ос-
мотически активных молекул. Таким образом, протеог-
ликаны могут регулировать дисперсию растворенных в
интерстициальном матриксе веществ, коллоидов и воды,
и в значительной мере определять физические свойства
такой ткани, как пульпа.

Рис. 11-25 Тонкая сеть коллагеновых волокон в пульпе, выявленная
при использовании метода импрегнации серебром по Пирсону.

Рис. 11 -26 Гистологический срез пульпы, окрашенный трихромным ме-
тодом по Массону, демонстрирующий повышенное содержание колла-
геновых волокон в корневой пульпе по сравнению с коронковой

Разрушение основного вещества может происходить
при некоторых воспалительных поражениях, когда со-
здается высокая концентрация лизосомальных фермен-
тов. Протеолитические ферменты, гиалуронидазы и хон-
дроитинсульфатазы лизосомального и бактериального
происхождения - вот примеры гидролитических фер-
ментов, способных воздействовать на компоненты основ-
ного вещества. На пути распространения воспаления и
инфекции сильно влияет состояние полимеризации ком-
понентов основного вещества.

СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ВОЛОКНА ПУЛЬПЫ

В пульпе выявляются два типа структурных белков: ([)
коллаген и (2) эластин. Однако эластические волокна на-
ходятся только в стенках артериол и, в отличие от колла-
гена, не являются частью ВКМ.

Единичная молекула коллагена, называемая тропо-
коллагеном, состоит из трех полипептидпых цепей, обоз-
начаемых, в зависимости от их аминокислотного состава
и последовательности расположения аминокислот, как
а1 или а2. В соответствии с различными комбинациями
и связями цепей, составляющих молекулу тропоколлаге-
на, коллагеновые волокна и фибриллы разделяют на не-
сколько типов:

• Коллаген I типа находится в коже, сухожилиях, кос-
тях, дентине и пульпе.

Рис. 11-27 Плотные пучки коллагеновых волокон (СТ) в апикально/
части пульпы
. Коллаген II типа встречается в хрящах.

. Коллаген III типа выявляют в большинстве видов ие-
минерализованных соединительных тканей Эта фор-
ма коллагена выявляется в зубном сосочке плода и в
зрелой пульпе. В пульпе крупного рогатого скота она
составляет 45% всего коллагена пульпы на всех ста-
диях развития.

•	Коллагены IV и VII типов являются компонентами ба-
зальных мембран.

•	Коллаген V типа входит в состав интерстициальных
тканей.

Коллаген I синтезируется одонтобластами и остеоб-
ластами; фибробласты вырабатывают коллагены I, III, V
и VII типов.

При синтезе коллагена белковая часть его молекулы
образуется полирибосомами гранулярной эндоплазмати-
ческой сети клеток соединительной ткани. Пролиновые
и лизиновые группы полипептидных цепей подвергаются
гидроксилированию в цистернах гранулярной эндоплаз-
матической сети и связываются между собой, формируя
в агранулярной эндоплазматической сети молекулу в виде
тройной спирали. Образующийся при этом продукт назы-
вается проколлагеном. На своем конце он имеет цепоч-
ку аминокислот, известную как телопептид молекулы
проколлагена. Когда эти молекулы достигают комплекса
Гольджи, они подвергаются гликозилированию и упако-
вываются в секреторные пузырьки. Эти пузырьки транс-
портируются к плазмолемме и путем экзоцитоза выделя-
ются во внеклеточную среду, высвобождая таким образом
проколлаген. Здесь концевой телопептид отщепляется
гидролитическими ферментами, и начинается агрегация
молекул тропоколлагена с формированием коллагеновых
фибрилл. Считается, что агрегация тропоколлагена про-

исходит при посредстве ГАГ. Превращение растворимого
коллагена в нерастворимые волокна происходит в резуль-
тате перекрестного связывания молекул тропоколлагена.

В молодой пульпе мелкие коллагеновые волокна при
импрегнации серебром обычно окрашиваются в черный
цвет и поэтому называются аргирофильными волокна-
ми (рис. 11-25). Опи очень сходны с ретикулярными во-
локнами в других рыхлых волокнистых тканях (если не
идентичны им), поскольку они не организованы в пуч-
ки и формируют тонкие сеточки. Присутствие коллаге-
новых волокон, проходящих из матрикса дентина меж-
ду одонтобластами в пульпу зуба отмечено в полностью
прорезавшихся зубах.10 Более крупные коллагеновые
волокна не являются аргирофильными, но их можно
выявить специальными гистохимическими методами,
такими как трихромная окраска по Массону или трой-
ная окраска соединительных тканей по Маллори (рис.
11-26). Эти волокна значительно более многочислен
ны в корневой пульпе по сравнению с коронковой. На-
ибольшая концентрация пучков таких крупных волокон
обычно обнаруживается вблизи верхушки корня (пери-
апикально) (рис. 11-27). По этой причине Тогпескш ре-
комендовал при пульпэктомии захватывать пульпу экс-
трактором в области верхушки, что обычно лучше всего
позволяет удалить ее без разрывов.

ИННЕРВАЦИЯ

Боль представляет собой сложное явление, которое
включает не только сенсорную реакцию, ио также и эмо-
циональный, концептуальный и мотивационный компо-
ненты поведения. Тем не менее, именно вызванные по-
тенциалы, возникшие в зубе, обусловливают сигиализа-

Таблица 11-2. Классификация нервных волокон

Тип  волокна	Функция	Диаметр (мкм)	Скорость проведения (м/сек)
Ча	Двигательная, проприоцептивная	12-20	70-120
А₽	Давление, тактильная	5-12	30-70
Ау	Двигательная, к нервно-мышечному веретену	3-6	15-30
Аб	Болевая.температурная, тактильная	1-5	6-30
В	поегантлио№ ная автономная	<3	3-15
С дорсальный корешок	Болевая	0.4-1.0	0.5-20
Симпатические	Пы и англионарная симпатическая	0.3-1.3	О.7-2.3

Таблица 11-3. Характеристики чувствительных волокон

Волокно	Миелинизация	Локализация окончаний	Характеристики боли	Порог стимуляции
Аб	Да	В основном в области пульпарно-дентинного соединения	Острая, колющая	Относительно низкий
С	Нет	Вероятно, распределены по всей пульпе	Жгучая, тупая, менее выносимая, чем при стимуляции Аб-вопокон	Относительно высокий, обычно сочетается с повреждением ткани
Рис. 11-28 Поперечный срез апикальной части пульпы премоляра
человека, на котором видны пучок нервных волокон (М). артериолы
(стрелки) и венулы (V) Обратите внимание на присутствие мелкого
пульпарного камня, выступающего кнаружи из стенки артер! олы

цию в мозг; по этой причине воздействие на зубную боль
должно основываться на понимании источника этих бо-
левых сигналов.

Сенсорная система пульпы хорошо приспособлена для
того, чтобы сигнализировать о потенциальном повреж-
дении зуба. Зуб иннервируется большим количеством
миелиновых и безмиелиновых нервных волокон. (Коли-
чество аксонов, проникающих в премоляр человека, мо-
жет достигать 200 и даже превышать это число).

Независимо от характера сенсорной стимуляции (на-
пример, изменения температуры, механической дефор-
мации, повреждения тканей), почти все афферентные
импульсы из пульпы вызывают ощущение боли. Между
тем, если на пульпу оказывается слабое стимулирующее
воздействие электрическим тестером пульпы, можно вы-
звать ощущения, не связанные с болью (предболь).

Иннервация пульпы осуществляется как афферент-
ными нейронами, проводящими сенсорные импульсы,
так и автономными (вегетативными) волокнами, ко-
торые обеспечивают нейрогенную регуляцию микроцир-
куляции и, возможно, контролируют дентиногенез.

Помимо сенсорных нервов, вместе с кровеносными
сосудами во время формирования сосудистой системы в
зубном сосочке появляются симпатические нервные во-
локна из верхнего шейного ганглия. В зрелом зубе сим-
патические волокна формируют сплетения, обычно вок-
руг артериол пульпы. Стимуляция этих волокон вызы
вает сужение артериол и снижение кровотока В тесной
связи с одонтобластами обнаружены как адрепср! ичес-
кие, так и холинергические волокна.55 Предполя! астся,
что эти нервные окончания участвуют в регуляции обра-
зования дентина.

Нервные волокна, как показано в табл. 11-2, обычно
классифицируют в зависимости от их диаметра, скорости
проведения импульса и функции. В пульпе имеются два
типа сенсорных нервных волокон: (1) миелиновые (А-во-
локна) и (2) безмиелиновые (С-волокна) Установлено, что
пульпарные А- и С-волокна в функциональном отношении
частично перекрывают друг друга.04 А-волокна включают

Рис. 11-29 •пектронная микрофотография апикальной части пульпы мо
лодого клыка, на которой видны в поперечном сечении миелинизиро
яаннь е нервные аксоны (М), расположенные внутри шванновских кле
ток. Более мелкие немиелинизированные аксоны (II) заключены в швом
новские клетки поодиночке или группами (Любезно предоставлено (л
Паук) С )обпхеп, 5сЬоо1 оГ ПепЛяту, Сахе УУеяегп Аехегуе I 'щуегхиу 1

АР- и А8-волокна. Первые несколько более чувствитель
ны к стимуляции, чем последние, однако функционально
эти волокна составляют единые группы Примерно 90%
А-волокон являются А8-волокнами. Основные свойства
этих волокон представлены в табл. 11-3.

Первые нервные волокна («волокна-пионеры>) проии
кают в зубной сосочек, следуя за кровеносными сосудами,
когда развивающийся зуб находится в статин колоколь
чика. Хотя в зубном сосочке выявляются только безмие
липовые волокна, часть из них является, вероятно, А во
локнами, еще не успевшими миелнпн знроватьея Мисли
новые волокна являются последними важными структу
рами, появляющимися в пульпе при развитии зубов чело
века. Количество нервных волокон постепенно увеличи
вается, и но мерс того, как они приближаются к дентину,
происходит некоторое и к ветвление, однако в стадии коло
кольчика в прсдентин захо из очень мало волокон

Чувствительные нервы пульпы происходят из грои
ночного нерва и пучками проходят в корневую пульпу че
рез апиальное отверстие в тесной связи вместе с арте-
риолами и венулами (рис. 11 28) Каждый из входящих в
пульпу нервов окружен шванновскими клетками, причем
миелиновая оболочка А-волокна образуется благодь
ря деятельности этих клеток После завершения разви
тия корня миелиновые волокна сгруппированы в пучки
в центральной части пульпы (рис 11-29). Большая часть
из входящих в пульпу безмиелиновых С-волокон пахо
дптся в этих пучках, а остальные располагаются ближ<
к периферии пульпы т Следует отметить что отд*
Рис. 11-30 Париетальный слой нервных волокон (сплетение Рашкова) под богатой клетками зоной (из статьи Ауегу
ГК. 1 Епдос!, 7 205,1981)

Рис. 11-31 Нервные волокна, проходящие между одонтобластами к предентину (РО)

льные пульпарные нервные волокна, согласно имею-
щимся сообщениям, способны иннервировать пульпу
нескольких зубов.**

По данным некоторых исследователей, в премолярах
человека количество безмиелиновых аксонов, входящих
в зуб через верхушку, достигает максимума вскоре после
прорезывания зуба На этой стадии обнаружено в сред-
нем 1800 безмиелиновых аксонов и более 400 миелино-
вых, хотя в некоторых зубах имелось менее 100 миелино-

вых аксонов. Через 5 лет после прорезывания зубов ко-
личество А-волокон постепенно увеличивалось до 700 и
более. Относительно позднее появление А-волокон в
пульпе объясняет факт, почему электрические тес-
ты на электровозбудимость пульпы в зубах с несфор
мированными корнями являются ненадежными*

В результате количественного исследования57 аксонов
нервных волокон на 1—2 мм выше верхушки корня пол-
ностью сформированных клыков и резцов человека уста-
Рис. 11-32 Безмиелиновое нервное волокно (ИР), не покрытое шванновской клеткой, расположенное между сосед-
ними одонтобластами (О), лежащими на поверхности рога пульпы в моляре мыши Предентин (РО) находится вверху
справа. Внутри нерва имеются продольно расположенные тонкие нейрофиламенты, микровезикулы и митохонд
рии (из статьи Согргол А.Е., Ауегу 1К. Апа1. Рес, 175:585,1973).

новлено, что в среднем в этих зубах имеется 361 и 359
миелиновых аксонов, соответственно. Число безмиели-
новых аксонов было намного большим, составляя в сред-
нем 2240 в клыках и 1591 в резцах. Таким образом, при-
мерно 80% нервных волокон были безмиелиновыми. Од-
нако некоторые миелиновые волокна могут утрачивать
свою оболочку, прежде чем проникнуть в верхушку, или
в молодых зубах он и могут еще не образовать ее. Вследс-
твие этого возникает трудность точной оценки истинного
соотношения входящих в пульпу миелиновых и безмие-
линовых волокон.

Пучки нервных волокон вместе с сосудами прохо-
дят через корневую пульпу к короике. Достигая корон-
ковой пульпы, они веерообразно расходятся под бога-
той клетками зоной, разделяются на более тонкие пуч-
ки и в конечном счете образуют сплетение отдельных не-
рвных аксонов, называемое сплетением Рашкова (рис.
11-30). Полного развития этого сплетения не происхо-
дит, пока не наступают конечные стадии формирования
корня зуба.27 Было установлено, что каждое входящее в
пульпу нервное волокно посылает как минимум восемь
ответвлений к сплетению Рашкова. В нем волокна спле-
тения формируют множественные разветвления, созда-
вая мощное перекрытие рецепторных полей.45 Именно в
этом сплетении А-волокна освобождаются от своих ми-
елиновых оболочек и, находясь еще в окружении шван-
новских клеток, многократно ветвятся и образуют субо-
доитобластическое сплетение. И наконец, терминальные
аксоны выходят из своей оболочки, образованной шван-
новскими клетками, и проходят между одонтобластами в
виде свободных нервных окончаний (рис. 11-31 и 11-32).

Глубина иннервации дентина явилась предметом мно-
с .исленных исследований. Дентин, за исключением инт-
ратубулярных волокон, рассмотренных выше, полностью
ишен чувствительных нервных волокон. Это объясняет
от факт, почему такие стимуляторы боли как ацетилхо-

лин и хлорид калия не вызывают боли при воздействии
на обнаженный дентин. Аналогичным образом, нанесе-
ние растворов местных анестетиков на дентин также не
снижает его чувствительности. Очень высокая концен-
трация раствора лидокаина необходима для блокирова
ния реакции внутризубных нервов на механическую сти-
муляцию дентина.3

Один исследователь41 изучал распределение и органи-
зацию нервных волокон в зоне пульпарно-дентинной гра-
ницы зубов человека. На основании их локализации и ха
рактере ветвления ои описал несколько типов нервных
окончаний (рис. 11-33). Он выявил простые волокна, ко-
торые идут от субодонтобластического нервного сплете-
ния к слою одонтобластов, но не доходят до предентина.
Однако эти волокна не достигают предентина, они закан-
чиваются во внеклеточных пространствах богатой клет-
ками зоны, бедной клетками зоны или слоя одонтоблас-
тов. Другие волокна заходят в предентин и идут прямо
или в виде спирали через дентинные трубочки в тесной
связи с отростком одонтобластов. Большинство из ЭТИХ
интратубулярных волокон заходят в дентинные трубоч-
ки только на несколько микрометров, но некоторые могут
проникать на глубину до 100 мкм. Площадь, охватывае-
мая таким единичным терминальным комплексом, часто
достигает тысяч квадратных микрометров

Интратубулярные нервные окончания наиболее мно-
гочисленны в области рогов пульпы, где до 40% трубочек
содержат волокна.72 В других участках дентина количес-
тво интратубулярных нервных волокон меньше, и в кор-
невом дентине лишь одна трубочка из ста содержит во-
локно. Анатомические соотношения между отростками
одонтобластов и чувствительными нервными окончани-
ями вызвали многочисленные предположения о функци-
ональных связях между этими структурами, если тако-
вые вообще существуют. Нервные волокна лежат в бо-
роздке или желобке вдоль поверхности отростка одоито-
Рис. 11-33 Схематическое изображение распределения нервных воло-
кон в области пульпарно-дентинной пограничной зоны: А - волокна,
идущие от субодонтобластического сплетения к слою одонтобластов,
(О -дентин, ЕЬ - фибробласт, ОЬ - слой одонтобластов, ОР - отросток
одонтобласта, РО - предентин) В - волокна, проникающие в дентинные
трубочки в предентине С - сложные волокна, интенсивно ветвящиеся
в предентине О - интратубулярные волокна, заходящие в дентин. (Лю-
безно предоставлено Т. Сип)!, ЫпдаГа ЦгиуегяГу, Япония.)

Рис. 11-34 Схема, иллюстрирующая движение жидкости в дентинных
трубочках, возникающее в результате дегидратирующего воздействия
потока воздуха на поверхность зуба

бласта, а ближе к их концевым участкам нервные волок-
на скручиваются вокруг отростка подобно спирали што-
пора. Клеточные мембраны отростка одонтобласта и не-
рвного волокна сильно сближаются и идут параллельно
по всей длине, однако между ними не имеется синапти-
ческой связи.52

Несмотря на соблазн сделать предположение, что
одонтобласты и связанные с ними нервные аксоны фун-
кционально взаимосвязаны, и что совместно они играют
роль в чувствительности дентина, данные, подтверждаю-
щие это, отсутствуют. Если бы одонтобласт функциони-
ровал как рецепторная клетка*, то он имел бы синапти-
ческий контакт с прилежащим нервным волокном. Одна-
ко исследователи не смогли обнаружить синаптические
контакты, которые функционально соединяли бы одон-
тобласты и нервные волокна. Что касается мембранных
свойств одонтобластов, то были получены данные о том,
что мембранный потенциал одонтобластов низкий (око-
ло — 30 мВ) и что они не реагируют на электрическую
стимуляцию.68138 Таким образом, можно заключить, что
одонтобласт не обладает свойствами возбудимой клетки.
Более того, чувствительность дентина не уменьшается
после разрушения слоя одонтобластов.14-73

Рецепторная клетка - это клетка, не являющаяся нервной, которая
способна возбуждать примыкающие к ней афферентные нервные
волокна Рецепторные клетки соединены с афферентными нервами
посредством синаптических контактов

В другом исследовании показано, что снижение кро-
вотока в пульпе, вызванное стимуляцией идущих к ней
симпатических волокон, приводит к снижению возбуди-
мости ее А-волокон.24 На возбудимость С-волокон сни-
жение кровотока влияет в меньшей степени, чем па ана-
логичный показатель А-волокон.122

Большой клинический интерес представляет тот
факт, что нервные волокна пульпы относительно ус-
тойчивы к некрозу.25*2 Это, по-видимому, происходит
вследствие того, что нервные пучки вообще более устои-
чивы к аутолизу, чем другие тканевые элементы. Даже в
дегенерирующей пульпе С-волокна все еще сохраняют
способность отвечать на стимуляцию Более того, воз-
можно, что С-волокна остаются возбудимыми и после
нарушения кровотока в патологически измененной пуль-
пе, потому что они часто способны функционировать
даже при гипоксии.122 Этим может объясняться тот факт,
почему инструментальная обработка корневых каналов в
явно нежизнеспособных зубах иногда вызывает болевые
ощущения.

Тестирование пульпы

Электрический тестер пульпы дает ток, достаточный для
того, чтобы преодолеть сопротивление эмали и дентина
и стимулировать чувствительные А-волокна в зоне пуль-
парно-дентинной границы. С-волокна пульпы не реаги-
руют на стимуляцию обычным тестером пульпы, потому
что для их стимуляции требуется значительно больший
Рис. 11-35 Ядра одонтобластов (стрелки), смещенные кверху в дентинные трубочки

ток.86Веп<1еги соавт.® обнаружили, что в передних зубах
оптимальным местом помещения электрода является их
резцовый край, поскольку порог реакции наиболее низок
в этой локализации и повышается по мере перемещения
электрода в направлении шеечной области зуба.

Холодовые тесты с использованием двуокиси угле-
рода (СО2), снега или жидких охлаждающих веществ
и тепловые тесты с применением нагретой гуттаперчи
или горячей воды активируют гидродинамические силы
внутри дентинных трубочек, которые, в свою очередь,
возбуждают внутризубные А-волокна. С-волокна не ак-
тивируются при таких тестах, если только они не вы-
зывают повреждения пульпы. Показано, что холодовые
тесты не повреждают пульпу.36 Тепловые тесты в боль-
шей степени способны вызвать повреждение пульпы,
однако если эти тесты проводятся правильно, повреж-
дение маловероятно.

Чувствительность дентина

Механизмы, лежащие в основе чувствительности денти-
на, в последние годы вызывают значительный интерес.
Как передаются импульсы от периферической зоны де-
нтина к чувствительным рецепторам, расположенным в
области пульпарно-дентинной границы? Получены убе-
дительные данные, свидетельствующие о том, что ос-
новным фактором в возникновении боли является
движение жидкости в дентинных трубочках.'2* В на-
стоящее время считается, что все вызывающие боль раз-
дражители, такие как тепло, холод, потоки воздуха и зон-
дирование кончиком инструмента, обладают общим ме-
ханизмом действия — стимулируют движение жидкости в
трубочках.11 Эти представления получили наименование
гидродинамического механизма чувствительности де-
нтина. Таким образом, движение жидкости в дентинных
рубочках преобразуется в электрические сигналы чувс-

твительными рецепторами, расположенными внутри
трубочек или в подлежащем слое одонтобластов. Иссле-
дователи79-132 смогли продемонстрировать положитель-
ную корреляцию между скоростью тока жидкости в тру-
бочках и импульсацией, возникающей во внутризубиых
нервах. Обнаружено также, что ток жидкости, направ-
ленный кнаружи, вызывает значительно более сильную
нервную реакцию, чем ток, направленный внутрь.

В экспериментах, проведенных иа людях, кратков-
ременное приложение тепла или холода к наружной по-
верхности премоляров вызывало болезненную реакцию
раньше, чем могли произойти температурные изменения,
способные возбудить чувствительные рецепторы подле-
жащей пульпы.129 Вызванная боль была очень кратковре-
менной, она продолжалась всего 1—2 сек. Теплопровод-
ность дентина относительно низка, однако реакция зуба
на температурную стимуляцию развивается быстро и
часто возникает менее, чем за секунду. Чем же это можно
объяснить? Получены данные, показывающие, что теп-
ловая стимуляция зуба приводит к быстрому движению
жидкости в дентинных трубочках, которое вызывает ак-
тивацию чувствительных нервных окончаний в подлежа-
щей пульпе По-видимому, тепло вызывает расширение
жидкости в трубочках, заставляя ее двигаться к пуль-
пе, тогда как под влиянием холода жидкость сжимается
и движется кнаружи. Быстрое движение жидкости через
клеточную мембрану чувствительного рецептора дефор-
мирует ее и активирует рецептор. Во всех нервных клет-
ках имеются мембранные каналы, через которые прохо-
дят заряженные ионы, и. если этот поток достаточно ве-
лик, он способен стимулировать клетку, которая посыла-
ет импульсы в головной мозг Одни каналы активируются
потенциалами, другие — химическими веществами или
механическим давлением. В случае с нервными волокна-
ми пульпы, которые активируются гидродинамическими
силами, давление увеличивает поток ионов натрия и ка-
/ши через активируемые давлением каналы, вызывая тем
самым, 1енерируемые потенциалы.

Дентинная трубочка (каналец) представляет собой ка-
пиллярную трубочку с очень маленьким диаметром.* По-
этому в дентинных трубочках хорошо выражены эффек-
ты капиллярности, так как чем меньше просвет капилля-
ра, тем сильнее капиллярный эффект.

Поэтому если жидкость удаляется из наружного кон-
ца обнаженных трубочек путем высушивания поверх-
ности дентина потоком воздуха или абсорбирующей бу-
магой, капиллярные силы вызовут в трубочке быстрое
движение жидкости кнаружи (рис. 11-34). По данным
Вгаппзкот,'2 высушивание дентина теоретически может
вызвать движение дентинной жидкости кнаружи со ско-
ростью 2-3 мм в секунду. Кроме потоков воздуха, боль
при попадании на обнаженный дентин могут вызывать
дегидратирующие растворы, содержащие гиперосмоляр-
ные концентрации сахарозы или хлорида кальция. Рядом
исследователей показано, что при воздействии на повер-
хность обнаженного дентина таких раздражителей, как
тепло, холод или потоки воздуха, активируются имен-
но А-волокна, а не С-волокна.88 Однако если интенсив-
ное тепло воздействует достаточно долго для того, чтобы
обусловить повышение температуры в области пульпар-
но-дентинной границы на несколько градусов по Цель-
сию, то могут реагировать и С-волокна, особенно если
тепловое воздействие вызывает повреждение. По-види-
мому, А-волокна активируются, главным образом, толь-
ко при очень быстром смещении содержимого трубочек.85
Медленное нагревание зуба не вызывало реакции до тех
пор, пока температура не достигала 43,8 °С, при которой
происходила активация С-волокон, вероятно, вследствие
теплового повреждения пульпы.

Было также показано, что вызывающие боль стиму-
лы легче передаются с поверхности деитииа тогда, ког-
да устья обнаженных трубочек широкие и находящаяся
внутри них жидкость может свободно двигаться кнару-
жи 58 Другими исследователями установлено, например,
что кислотное протравливание обнаженного дентина для
удаления аморфного слоя открывает устья трубочек и
резко повышает чувствительность дентина к таким раз-
дражителям, как движение потоков воздуха и зондиро-
вание.50

Возможно, что наиболее трудным для объяснения фе-
номеном является боль, вызванная легким зондирова-
нием дентина. Между тем, даже легкое давление кончи-
ком зонда на дентин может генерировать мощные силы.**
Эти силы, по-видимому, механически сжимают устья
трубочек и вызывают смещение жидкости, достаточное
для возбуждения чувствительных рецепторов подлежа-
щей пульпы. Учитывая высокую плотность расположе-
ния трубочек, в которых при зондировании будут возни-
кать гидродинамические силы, при этом одновременно
стимулируются тысячи нервных окончаний, вызывая та-
ким образом кумулятивный эффект.

Другим примером влияния мощных гидродинамичес-
ких сил, возникающих в дентинных трубочках, является
феномен смещения одонтобластов. В ходе этой реакции

"Чтобы правильно оценить размеры дентинных трубочек, следует
помнить, что их диаметр намного меньше, чем у эритроцитов
""Приложение силы в 10 г на зонд с диаметром кончика 0,005 см вы-
зывает давление около 500 кг на квадратный сантиметр дентина

тела одонтобластов смещаются вверх, в дентинные тру-
бочки, по-видимому, за счет быстрого движения жидкос-
ти в трубочках, вызванного высушиванием обнаженного
дентина, как это происходит при использовании воздуха
или средств, высушивающих полость (рис. 11-35). По-
добное смещение приводит к гибели одонтобластов, пос-
кольку поврежденные таким образом клетки вскоре под-
вергаются аутолизу и исчезают из трубочек. (Смещенные
одонтобласты могут, в конечном итоге, заменяться клет-
ками, мигрирующими из богатой клетками зоны пульпы.
Это явление будет рассмотрено ниже).

Гидродинамическая теория применима также для
объяснения механизма, ответственного за гиперчувс-
твительиость дентина. Последняя связана с обнажени-
ем дентина, который в норме покрыт цементом Тонкий
слой цемента часто исчезает при рецессии десны, когда
обнаженный цемент начинает подвергаться воздействию
внешних факторов ротовой полости. Цемент впоследс-
твии еще более снашивается при чистке зубов щетками
или межзубных промежутков нитью, а также прилсполь-
зоваиии зубочисток. Обнаженный таким образом дентин
реагирует на те же раздражители, что и любая обнажен
ная поверхность дентина (т.е. иа механическое давление,
дегидратирующие средства). Хотя сначала дентин может
быть очень чувствительным, в течение нескольких недель
его чувствительность уменьшается. Эта потеря чувстви-
тельности, как считается, происходит в резузьтате пос-
тепенной закупорки трубочек минеральными отложени-
ями, что снижает действие гидродинамических сил. Кро-
ме того, отложение репаративного дентина поверх пуль-
парных концов вскрытых трубочек также, вероятно, сни-
жает его чувствительность.

В настоящее время лечение гиперчувствительных зу-
бов направлено иа снижение функционального диаметра
дентинных трубочек для ограничения движения жидкос-
ти. Для того, чтобы достичь этой цели, можно применить
четыре возможных варианта лечения126:

1.	Формирование аморфного слоя на поверхности чувс-
твительного дентина посредством полировки обна-
женной поверхности корня.

2.	Использование ряда веществ, таких как соединения
оксалата, которые формируют нерастворимые преци-
питаты внутри дентинных трубочек.

3.	Пропитывание дентинных трубочек пластическими
смолами

4.	Использование дентин-связывающих агентов для
того, чтобы закупорить дентинные трубочки
Чувствительность дентина можно изменить посредс-
твом лазерного облучения. Однако клиницисты долж-
ны относиться к нему настороженно из-за его влияния иа
пульпу."2"8

Нейропептиды

Исключительно большой интерес в настоящее время вы-
зывает присутствие нейропептидов в чувствительных не-
рвах. Пульпарные нервные волокна содержат нейропеп-
тиды — такие, как пептид, связанный с кальцитонино-
вым геном (ПСКГ, или С6РР — от англ. Са1сИошп Сепе
Ке!а1ес1 РерИбе), вещество Р (5Р — от англ. ЗиЬзкшсе Р),
нейропептид V, иейрокинин А, и вазоактивный интести-
нальный полипептид(У1Р — УазоасИее 1п1е5бпа1 Ро1урер-
Нбе).75-93132 В молярах крысы самая крупная группа чувс-
Рис. 11-36 А - распределение чувствительных нервных волокон, содержащих иммунореактивный ССЯР, в нормаль-
ном моляре крысы В типичном случае нервные волокна остаются неразветвленными в корне (В), не заходят в меж-
корневой дентин (и-) и формируют многочисленные пучки в коронковых пульпе (С) и дентине (О) Распределение
волокон часто несимметрично, причем окончания часто концентрируются вблизи наиболее высоких столбчатых
одонтобластов (в данном случае на левой стороне коронки). При формировании репаративного дентина (гд) пос-
ледний изменяет условия таким образом, что иннервация дентина редуцируется В - препарирование неглубокой
полости I класса в шеечной части корня моляра крысы было произведено 4 днями ранее Слой первичных одонто-
бластов (О) сохранил жизнеспособность, причем в поврежденную область пульпы и дентина, а также под нее, врос-
ли многочисленные новые СбКР-иммунореактивные веточки. Видно, что терминальные ветви отходят (указатель) от
крупного аксона и врастают в область повреждения. Длина масштабной линейки - 0,1 мм. А х 75, В - х 45 (Из статьи
Вуегз М Я. Оупаггас р1а5С1сКу о(деп(а1 зепзогу пегуе Ягосшге апд суЮсЬеткггу АгсЬ. Ога! В1о1„ 39 (зорр!): 135.1994).

Рис. 11-37 Иммуноцитохимически выявляется исключительно активное разрастание нервов в пульпе зуба чело
века в области под кариозным поражением (верх) и одновременное увеличение содержания дендритных клеток
(низ) в том же участке, что показан сверху Сочетанное увеличение содержания пульпарных нервных волокон и де-
ндритных клеток может указывать на нейроиммунное взаимодействие (Любезно предоставлено Ог Кагно 5акига'
II п1чег51Гу, Токуо Меб1са! апс) Оепга! 1)П|уег51(у)
мм рт. ст. кРа

500 мсек

160

О

500 мсек

Рис. 11-38 Реакция единичного нервного волокна пульпы зуба собаки на повторную стимуляцию импульсами гид-
ростатического давления. Нижняя сплошная волнистая линия на каждой записи отражает оказываемое на пульпу
стимулирующее давление. Верхняя линия (кРа) - это кривая кровяного давления в бедренной артерии, записанная
для выявления относительных изменений пульсового давления и сердечного цикла (из статьи №гЬг М Асбуабоп о(
дета! рц|р пегуез о( (Не саг апд дод мгЬ Ьудгояаьс ргеззиге Ргос. Нпп. Оеп(. $ос . 74 [5ирр1.51:1,197В).

Импульсы давления (I)

Рис. 11-39 Соотношение между количеством нервных импульсов (Ы)
и импульсов давления (I) небольшой группы нервных волокон пульпы
зуба кошки при трех стимуляциях, путем создании разрежения и четы-
рех подъемах давления (импульсы давления отмечены как мм рт ст х
сек, так и кПа х сек (из статьи ИагЬи М. Аспчапоп оГдепга! ри!р пеп/ез о(
(Не саг апд дод Ьудгозгавс ргеззиге Ргос Ешп Оепг 5ос„ 74 [зирр!
5)1.197В)

твительных внутризубных волокон содержит ССРР Не-
которые из этих волокон содержат также и другие пепти-
ды, такие как 8Р и иейрокинии А.16 Выделение этих пеп-
тидов может вызываться различными факторами, такими
как повреждение тканей, активация комплемента, реак-
ции антиген-антитело и антидромная стимуляция ниж-
него альвеолярного иерва. Выделяясь, вазоактивные
пептиды обусловливают сосудистые изменения, сходные
с теми, что вызываются гистамином и брадикинином (т.е.
вазодилятацию). В дополнение к своим нейроваскуляр-
ным свойствам, 8Р и ССРР обусловливают повышенную
болевую чувствительность ч принимают участие в обес-
печении заживления ран.

Имеются сообщения79 о том, что механическое раз-
дражение дентина вызывает расширение сосудов внутри
пульпы, вероятно, вследствие индукции выделения ней-
ропептидов из внутризубных чувствительных нервных
волокон. Аналогичный эффект дает электрическая сти-
муляция зуба.47

Пластичность внутризубных нервных волокон

Получены данные о том, что иннервация зуба представ-
ляет собой динамический комплекс, в котором количест-
во, размеры и цитохимические свойства нервных волокон
могут меняться в соответствии с возрастом, поврежде-
нием зуба1735 и кариесом зуба.

Например, нервные волокна отдают тонкие ветви,
которые врастают в воспаленную ткань, окружающую
участки повреждения пульпы, причем содержание ССРР
и 8Р увеличивается в этих ветвящихся и растущих во
локнах.19 Когда воспаление спадает, происходит умень-
шение и количества этих растущих волокон. На рис 11-
36 приведено сравнение распределения чувствительных
волокон, содержащих иммунореактивный ССРР, в моля-
рах взрослых крыс в норме и с неглубокой отпрепариро-
Рис. 11-40 Сканирующая электронная микрофотография, полученная
при большом увеличении, сосудистой сети корневой пульпы моляра
собаки, демонстрирующая конфигурацию терминальной капиллярной
сети (ТСК1) субодонтобластической области Показаны венулы (VI) и
артериолы (Аб). (Любезно предоставлено Ог V К15Ь1, Кападаша Оепга!
СоНеде Кападама, Япония.)

ванной полостью. Регуляция таких изменений, по-види-
мому, зависит от фактора роста нервов (ФРН, КСР — от
англ. №гуе СгоуЛИ Рас(ог). Рецепторы ФРН обнаружены
на внутризубных чувствительных волокнах и шваннов-
ских клетках. Получены данные о том, что ФРН синте-
зируется фибробластами в субодонтобластической зоне
коронки (т.е. в богатой клетками зоне), в особенности, в
верхушках рогов пульпы.20 Максимальное разрастание
нервных волокон, содержащих ССКР и 8Р, соответству-
ет тем участкам пульпы, где усиленно вырабатывается
ФРН. На рис. 11-37 (верх) показано резко выраженное
разрастание нервных волокон под кариозным поражени-
ем в зубе человека Одновременно в этом же участке от-
мечено резкое увеличение содержания дендритных кле-
ток (рис. 11-37, низ). Это сочетанное увеличение содер-
жания пульпарных нервов и дендритных клеток может
отражать нейроиммунные взаимодействия."

Повышенная болевая чувствительность

Тремя характеристиками повышенной болевой чувс-
твительности (гипералгезии) являются (1) спонтанная
боль (2) сниженный болевой порог и (3) усиленная ре-

акция на болевую стимуляцию. Считается, что повы-
шенная болевая чувствительность может быть вызвана
длительно текущим воспалением, как это происходит,
например, в случае с кожей после солнечного ожога.
Клиническими наблюдениями замечено, что чувстви-
тельность дентина часто увеличивается, когда в подле-
жащей пульпе развивается острое воспаление, причем
провести анестезию такого зуба становится труднее.
Хотя точное объяснение гипералгезии отсутствует, ве-
роятно, важную роль в ее развитии играет локальные
повышения тканевого давления, которые сопровожда-
ют острое воспаление." Клиницистам хорошо известно,
что когда вскрывается пульпарная камера болезненного
зуба с абсцедированпой пульпой, отток । поя вскоре вы-
зывает снижение интенсивности боли Этот факт ука-
зывает на то, что давление может способствовать повы
шейной болевой чувствительности.

В дополнение к этому, некоторые медиаторы воспа-
чепия (например, брадикинин, 5-гидрокситриптамнн
(5 ГТ), простагландин Е2) способны вызывать гиперал-
гезию. Так, 5ТТ и СОКР могут повышать чувствитель-
ность внутризубных нервных волокон к таким раздражи-
телям, обусловливающим гидродинамические процессы,
как охлаждение, поток воздуха и осмотическая стимуля-
ция.'”'Безмиелиновые волокна активируются рядом ме-
диаторов воспаления. Брадикинин, например, при поме-
щении в глубокую полость в зубе человека вызывает ту-
пую, ноющую боль.

Показано, что лейкотриен В4 (ЛТВ4) обладает дли-
тельным сенсибилизирующим действием на внутризуб-
ные нервы, на основании чего можно предположить, что
он способен усиливать активность иоцицепторов при вос-
палении пульпы.76 Как ЛТВ4, так и компонент С5а комп-
лемента стимулируют нейтрофилы, которые секретиру-
ют вызывающий боль лейкотриен 8(К),15(8)-ФНЕТЕ.

Известно, что в нормальной пульпе имеется много
«молчащих» нервных волокон, не дающих нервной им-
пульсации и не возбуждающихся под влиянием обычных
раздражителей. Однако после того, как они сенсибили-
зируются в результате воспаления пульпы, они начинают
реагировать на гидродинамическую стимуляцию.87 Это
явление может играть роль в развитии гиперчувстви
тельности дентина.

Болевая реакция, связанная с воспалением
пульпы

Из вышеизложенного очевидно, что боль, связанная со
стимуляцией А волокон, не обязательно означает, что
пульпа воспалена или что имеется повреждение ее тка-
ней. А-волокна имеют относительно низкий порог возбу-
димости, и более вероятно, что боль при пульпите свя-
зана с ноцицептивной активностью С-волокои. (Ноци-
цептивное волокно проводит боль и реагирует па стиму-
лы, способные вызывать повреждение тканей.) Прежде
чем поставить диагноз болезненного пульпита, клини-
цист должен внимательно обследовать болезненный зуб.
чтобы исключить возможность гиперчувствителыюстн
дентина, трещин или проницаемых пломб, или перелом
зуба, поскольку каждое из этих состояний может вызы
вать гидродинамические силы

Боль, связанная с воспалением или дегенерацией
пульпы, может быть спровоцированной или спонтанной.
Рис. 11-41 Субодонтобластическая терминальная капиллярная сеть (ТСМ), артериолы (А1) и венулы (VI) в пульпе
молодого клыка. Дентин располагается у левого края, а центральная часть пульпы - у правого края снимка. Длина
масштабной линейки - 100 мкм. (Из статьи ТакаЬазЬ) К, ЮзЕи V., Кип 5 А А 5сапп1пд е1ес(гоп гтсгозсоре згиду о( (Ие
Ыоос1че55е15оГдодри1ри51ППчоггояопса5Г5 1 Епдод 8131,1982).

Рис. 11-42 Капиллярная петля (СЕ), проникающая в слой одонтобластов молодой пульпы
Рис. 11-43 Посткапиллярная венула, собирающая кровь из субодонтобластического капиллярного сплетения

При гипералгезии пульпа реагирует на раздражения,
обычно не вызывающие боли, либо боль усиливается и
I дольше сохраняется. С другой стороны, зубная боль мо-
। жет возникнуть спонтанно, без воздействия каких-либо
внешних раздражителей. Не получено удовлетворитель-
ного объяснения тому, почему пульпа, будучи воспален-
ной, ио не давая симптоматики неделями или месяца-
ми, внезапно начинает вызывать болевые ощущения в 3
I часа утра. Такая неспровоцированная боль обычно про-
является в виде тупого, ноющего, трудно локализуемого
ощущения, которое качественно отличается от кратков-
ременного острого, точно локализованного ощущения.

связанного с гидродинамическим движением жидкости в
дентинных трубочках.

Значительный вклад в выяснение роли изменений гид-
ростатического давления в активации нервных волокон
пульпы внесен №гН|.я| В его экспериментах на собаках и
кошках с помощью введенной в дентин канюли в пульпе
создавались как положительные, так и отрицательные
изменения давления. Применяя методику регистрации
активности единичного волокна, он выявил положитель-
ную корреляцию между степенью изменения давления и
количеством исходящих из пульпы нервных импульсов
Он предположил, что изменения давления вызывают

।
Рис. 11-46 Электронная микрофотография, показывающая лимфатический сосуд в пульпе зуба кошки (из статьи
Ввбор М.А., Ма1Ьо(га М Р Ап 1Г1х/еШдапол о( 1утрИа(к уе55е1з |п (Ье Ге1|пе дета! ро!р Ат 1 Апас, 187.247,1990)

местные деформации в ткани пульпы, которые приводят
к растяжению ее чувствительных нервных волокон (рис.
11-38 и 11-39).

КРОВОСНАБЖЕНИЕ

Кровь поступает в зуб из зубной артерии через артери-
олы диаметром 100 мкм и меньше. Эти сосуды проходят
через апикальное отверстие или отверстия вместе с пуч-
ками нервных волокон (см. рис. 11-28). Более мелкие со-
суды могут проникать в пульпу через латеральные, или
добавочные каналы. Артериолы идут вверх по центру
корневой пульпы и отдают ветви, которые распространя-
ются латералыю к слою одонтобластов, под которым они
ветвятся, формируя капиллярное сплетение (рис 11 40).
Проходя через коронковую пульпу, артериолы веерооб-
разно расходятся по направлению к дентину, уменьша-
ются в размере и в субодоптобластической области об-
разуют капиллярную сеть (рис. 11-41). Эта сеть является
богатым источником питательных веществ, обеспечива-
ющим одонтобласты.

Капиллярный кровоток в коронковой части пуль-
пы почти в два раза превышает таковой в корневой час-
ти пульпы?'1 Более того, кровоток в области рогов пуль-
пы больше, чем в любых других ее участках "" В молодых
зубах капилляры обычно протягиваются в слой одонто-
бластов, обеспечивая тем самым адекватный приток пи-
тательных веществ для метаболически активных одонто-
бластов (рис. 11-42).

Субодонтобластические капилляры окружены ба-
зальной мембраной, и иногда в их стенках наблюдаются

фенестрации (поры).97 Считается, что эти фенестрации
обеспечивают быструю транспортировку жидкости и ме-
таболитов от капилляров к прилежащим одонтобластам

Из капиллярного сплетения кровь оттекает сначала в
посткапиллярные венулы (см. рис 11 41) (рис. 11-43), а
затем во все более крупные венулы Венулы пульпы име-
ют необычно тонкие стенки, что может облегчить движе-
ние жидкости в сосуды или из них. Мышечная оболоч-
ка этих сосудов тонкая и прерывистая. Собирательные
венулы по мере их приближения к центральному отделу
пульпы постепенно укрупняются. Самые крупные вену-
лы в диаметре достигают максимума порядка 200 мкм.
Таким образом, они значительно шире артериол пуль-
пы. Поданным одного исследования,’’7 основной веноз-
ный отток из многокорневых зубов иногда осуществля-
ется только через одни корневой канал или через доба
вочпый канал в области бифуркации или трифуркации
корней зуба.

Артериовенозные анастомозы (АВА) встречаются как
в коронковой, так и в корневой частях пульпы, причем на-
иболее часто они выявляются именно в последней."1 Та-
кие сосуды обеспечивают прямое сообщение между ар-
териолами и венулами, шунтируя, таким образом, капил-
лярное русло АВА представляют собой относительно
мелкие венулы с диаметром, равным примерно 10 мкм.*’7
Существует предположение, что АВА играют важную
роль в регуляции кровообращения в пульпе Теоретичес-
ки они могут создавать механизм для шунтирования кро-
ви. отводя ее от участков повреждения или воспаления,
в которых нарушения микроциркуляции могут вызывать
тромбоз и кровотечение.
Имеется сообщение о том, что фракция крови в ко-
ронковой пульпе клыков кошки составляет 14,4%.133
Средняя плотность расположения капилляров равна
1404/мм2, что выше, чем в большинстве других тканей
организма.

Среди тканей полости рта молодая и нормальная пуль-
па имеет наиболее высокий объем кровотока, но ои значи-
тельно ниже, чем в важнейших внутренних органах (рис.
11-44). Это отражает тот факт что скорость поглощения
кислорода клетками пульпы относительно низка. Как и
можно было ожидать, кровоток больше в периферическом
слое пульпы (т. е. в субодонтобластическом капиллярном
сплетении), чем в центральной области пульпы.67

Регуляция кровотока в пульпе

В регуляции кровотока в пульпе участвуют несколько
систем, включая симпатическую адренергическую ва-
зоконстрикцию,66 Р-адреиергическую вазодилятацию,119
симпатическую холинергическую вазоактивную систе-
му1 и антидромную систему вазодилятации, включаю-
щую чувствительные нервы, в том числе вазодилятацию,
связанную с аксонным рефлексом.103 Показано, что па-
расимпатический механизм сосудорасширеиия в пульпе
зуба кошки отсутствует.102 Однако имеются сообщения о
присутствии холинергических нервных окончаний среди
одонтобластов в пульпе зуба мыши и обезьяны, причем
высказано предположение о том, что эти волокна могут
влиять на дентиногенез.4

Стенки артериол и венул связаны с гладкими мыш-
цами, которые иннервируются безмиелииовыми симпа-
тическими волокнами. При стимуляции эти волокна пе-
редают импульсы, вызывающие сокращение мышечных
волокон, уменьшая таким образом диаметр сосудов (ва-
зоконстрикция). Экспериментально показано, что элек-
трическая стимуляция идущих к пульпе симпатических
волокон приводит к снижению пульпарного кровотока,
которое демонстрируется при использовании доппле-
рографии.24 Активация а-адреиергических рецепторов
при введении содержащих адреналин растворов местных
анестетиков может приводить к заметному снижению
кровотока в пульпе.63

В одном исследовании измеряли тканевое и внутрисо-
судистое давление в пульпе кошек.121 Тканевое давление
было равно примерно 6 мм рт. ст. Давление в артериолах,
капиллярах и венулах составляло 43, 35 и 19 мм рт. ст.
соответственно (рис. 11-45).

Кр люток в воспаленной пульпе включает очень слож-
ные патофизиологические реакции, которые все еще
полностью не освещены, несмотря на многочисленные
исследования.48-64 Уникальной особенностью пульпы яв-
ляется то, что она заключена в жесткую оболочку из де-
нтина. Вследствие этого, подобно головному и костному
мозгу, а также ногтевому ложу, она охвачена неподатли-
вым окружением. По этой причине способность пуль-
пы увеличиваться в объеме ограничена, следовательно,
расширение сосудов и усиленная сосудистая проницае-
мость, возникающие в ней в течение воспалительной ре-
акции, приведут к увеличению гидростатического дав-
ления в пульпе.131 Предположительно, любое резкое по-
вышение внутрипульпариого давления будет равномер-
но распределяться в пределах области нарастания дав-
ления, включая кровеносные сосуды.

Рис. 11-47 Репаративный дентин (КО), отложившийся в ответ на кариоз-
ное поражение дентина (из статьи 1го\л/Ь"с1деН.О I Епдод 7 52,1981,

Теоретически, если давление повышается до того
уровня, при котором оно сравнивается с внутрисосудис-
тым давлением, тонкостенные веиулы будут сдавлены, в
результате чего увеличится сосудистое сопротивление и
снизится пульпарный кровоток.63 Этим можно объяснить
то, почему инъекция вазодилятаторов (например, бради-
кинина) в артерию, идущую к пульпе, приводит к сниже-
нию, а не к повышению пульпарного кровотока."9120Од-
нако по наблюдениям Неуегааз,47 увеличение внутри-
пульпарного тканевого давления вызывало всасывание
тканевой жидкости в кровь и лимфатические сосуды, ко-
торое приводило к снижению давления. Таким образом,
по-видимому, кровоток может увеличиваться, даже не-
смотря на повышение тканевого давления. Очевидно,
что для лучшего понимания сложных циркуляторных из-
менений, которые происходят при развитии воспаления
пульпы, необходим сочетанный мультидисциплинарный
подход.

Лимфатические сосуды

Наличие лимфатических сосудов в пульпе явилось пред-
метом споров, поскольку при использовании стандарт-
ной световой микроскопии их трудно отличить от венул
Однако в исследованиях с использованием световой и
электронной микроскопии имеются описания лимфати
ческих капилляров в пульпе зуба человека и кошки978
(рис 11-46).

РЕГЕНЕРАЦИЯ

Присущая пульпе способность к регенерации хорошо из-
вестна. Каки во всехдругих соединительных тканях, вое-
Рис. 11-48 Слой клеток, образующих репаративный дентин. Обратите внимание на меньшее содержание трубочек
в репаративном дентине по сравнению с первичным дентином, расположенным над ним.

Рис. 11-49 Репаративный дентин, имеющий вид «швейцарского сыраг Обратите внимание на множественные учас

тки включения мягких тканей и инфильтрацию пульпы воспалительными клетками
Рис. 11-50 Радиоавтографы моляров собаки, иллюстрирующие захват ’Н-тимидина клетками пульпы готовящими
ся к делению после пульпотомии и нанесения защитного покрытия гидроокисью кальция А - через 2 дня после
нанесения защитного покрытия пульпы Под областью обнажения пульпы наблюдаются меченые фибробласты, эн
дотелиальные клетки и перициты В - к четвертому дню оказались мечеными фибробласты (Е) и преодонтобласты,
прилежащие к предентину (РО) Это указывает на то, что дифференцировка преодонтобластов произошла в течение
2 дней С - через б дней после нанесения защитной прокладки на пульпу мечеными оказались новые одонтобласты
и формировался содержащий трубочки дентин (в случаях В и С 'Н-тимидин вводился через 2 дня после нанесения
защитного покрытия пульпы) (из статьи Уататига Т е( а! Ви11 Токуо Оепт Со11„ 211В1 1980)

становление ткани после повреждения начинается с ее
очистки макрофагами, после чего наступает пролифера-
ция фибробластов, происходит разрастание капилляров
и образование коллагена. Для заживления раны и реге-
нерации ткани критически важное значение имеет мес-
тный кровоток. Адекватное кровоснабжение необходи-

мо для транспорта воспалительных элементов в область
повреждения пульпы н для снабжения молодых фиброб
ластов питательными веществами, и з которых будет сип
тезироваться коллаген В отличие от большинства тка-
ней, пульпа, по существу, не имеет коллатерального кро
вообращения. По этой причине она теоретически болс-с
Рис. 11-51 Диффузия красителя из пульпы в репаративный дентин.
Обратите внимание на не содержащую трубочек зону между репа-
ративным дентином (НО) и первичным дентином слева. (Из Р|5Ь Е.\Л/.
Ехрепгпепга! 1п\е5Пдапоп оНЬе епагпе!, депип, апд депга! ри!р. Еопдоп,
1932,1оЬп Ва1е $оп5 & ОапиЛоп, 1_гд.)

уязвима, чем большинство других тканей. Поэтому при
тяжелом повреждении регенерация будет нарушена в зу-
бах с ограниченным кровоснабжением. Имеются все ос-
нования предположить, что богатая клеточными элемен-
тами пульпа молодых зубов с широко раскрытым апи-
кальным отверстием и обильным кровоснабжением, об-
ладает значительно большим потенциалом регенерации,
чем пульпа зуба на фойе возрастных изменений, с узким
апикальным отверстием и ограниченным кровотоком.
Дентин, образовавшийся в ответ на гибель первичных
одонтобластов, известен под несколькими различными
наименованиями:

•	иррегулярный вторичный дентин;

•	дентин, образовавшийся вследствие раздражения;

•	третичный дентин;

•	репаративный дентин.

Термин, который наиболее часто используют по отноше-
нию к неправильно сформированному дентину — репара-
тивный дентин, вероятно, потому что он столь часто фор-
мируется в ответ на повреждение и является компонен-
том репаративного процесса. Следует, однако, отметить,
что этот тип дентина встречается также в пульпе нор-
мальных непрорезавшихся зубов без какого-либо явно-
го повреждения.91

Напомним, что вторичный дентин откладывается в
течение всей жизни очень медленно по всему перимет-

ру пульпы живого зуба. Напротив, образование репара-
тивного дентина происходит на пульпарной поверхнос-
ти первичного или вторичного дентина в участках, соот-
ветствующих областям раздражения. Так, например, на
поражение дентина кариесом пульпа обычно реагирует
отложением слоя репаративного дентина поверх дентин-
ных трубочек первичного или вторичного дентина, кото-
рые сообщаются с кариозным поражением (рис. 11-47).
Аналогичным образом, когда на окклюзионной поверх-
ности происходит стирание эмали и обнажающийся де-
нтин подвергается действию среды полости рта, на пуль-
парной поверхности обнаженного дентина происходит
отложение репаративного дентина. Таким образом, фор-
мирование репаративного дентина позволяет пульпе от-
ступить за барьер из минерализованной ткани.

По сравнению с первичным дентином, репаративный
дентин содержит меньше трубочек, а сами трубочки име-
ют более неправильную форму и более широкие просве-
ты. В некоторых случаях трубочки вообще не образуются
Клетки, образующие репаративный дентин, отличаются от
столбчатых первичных одонтобластов коронковой пуль-
пы и часто имеют кубическую форму (рис. 11-48). Качест-
во репаративного дентина (т.е. степень его сходства с пер-
вичным дентином) достаточно вариабельно. Если раздра-
жение пульпы относительно слабое, как при поверхност-
ном кариесе, то образовавшийся репаративный дентин по
содержанию трубочек и степени минерализации похож иа
первичный дентин. С другой стороны, репаративный де-
нтин, отложившийся в ответ на глубокое кариозное по-
ражение, может содержать относительно мало трубочек и
быть плохо минерализованным с многочисленными участ-
ками интерглобуляриого дентина. Степень иррегулярнос-
ти репаративного дентина определяется, вероятно, таки-
ми факторами, как объем воспаления, выраженность кле-
точного повреждения и состояние дифференцировки за-
местительных одонтобластов.

Наихудшее качество репаративного дентина обычно
отмечается при выраженном воспалении пульпы. Дейс-
твительно, дентин может быть настолько плохо органи-
зован, что в его матриксе находят участки включения
мягкихтканей. На гистологических срезах такие участки
включения мягких тканей придают дентину вид «швеи
царского сыра» (рис. 11-49) По мере того, как включе-
ния мягкихтканей разрушаются, образующиеся продук-
ты тканевого распада, способствуют дальнейшему под-
держанию воспалительной реакции в пульпе

Имеются сообщения22отом, что травма, возникающая
при препарировании кариозной полости, будучи слиш-
ком слабой, чтобы привести к утрате первичных одонто-
бластов, не вызывает формирования репаративного де-
нтина, даже если эта полость относительно глуюка. Эти
данные свидетельствуют о том. что репаративный дентин
образуется новыми одоитобластоподобными клетками
В течение многих лет считалось, что вскоре после разру-
шения первичных одонтобластов в подлежащей богатой
клетками зоне начинается повышение митотическои ак-
тивности.

Показано, что потомство этих делящихся клеток диф
ференцируется в функционально активные одонтоблас-
ты.33 Другие исследователи изучали формирование де-
нтинных мостиков в зубах собак и выявили, что фиброб-
ласты пульпы подвергаются дедифференцировке и воз-
вращаются в состояние недифференцированных мезеи-
Рис. 11-52 Фиороз пульпы зуоа с замещением ткани пульпы крупными пучками коллагеновых волокон (СВ)

Рис. 11-53 Пульпарный камень с гладкой поверхностью и концентрической тлоистостью в пульпе недавне проре
завшегося премоляра, удаленного в ходе ортодонтического печения
Рис. 11-54 Диффузия кальцификация вблизи апикальногоогвпргзия

Рис.11 -55 Г |ульплрныг- камни, занимающие беязыззую'зае и> пульпарной
камеры

Рис. 11 56 Шеро оззазая зюззер/нос зь пулызарнозо камня Образнее внизиани* на зиализзизацизо коллаззмзззвьз/ Во
локон
Рис. 11-57 Микрофон и рафии пульпарного камни, предс 1 .тленного на рис 11 50, при большом увеличении, па ко
юрой покаыпы ныимосннопк-'ния фрошон минерапиыции и коллаюновых волокон

хнмиых клеток (рис 11 50). Эти клетки делились, а за гем
нонообра 1<>п;н1111.|е клегкн нонторио дифференцирую)
ся в попом направлении, превращаясь в одонтнблас1ы.
Гели ВС1К1МПНТЫ) мш рационном потенциале клеток ж
томе юнхимы, п । которых происходят фиброблас гы нуль
пы, то норудпи представить себе, как дифференцирую
1ЦНССЯ од||птоблае1ы перемещаю 1ся из субодонтоблас
гическон нн1Ы и область пнвреждеиия, образуя новый
слон одон гоблас । ов

Сходе гни первичных одонтобластов с «аместнтелЫ1Ы
мн ндопгоблас 1амн усыновлено 1)’.Чои/а н соат л Эш
исслед)Н1.1 тели смо|ли пока та । ь, чю кле жп, обра (ующпе
ренара ।П1Н1ЫП депо। ни, спи ।е трукн коллаген I 11111.1(110
не III П111.1) н дают положи тельную иммупоцп юхимичее
кую реакцию на еналопротеин дсп।ина

15.11НИС'предположил, чюпора 11111.11111с не содержаще
|о । рубочек (а I убулярнш о) ф||брпден1111Ьт прннидн) к
|1юрпч11<нТ индукции дифференцировки одон гоблас кш
при том уелоини, ч 10 пол фпбрпден I ином ра ппные кя к л
инлляриое сплетение Эго соглаеуе1ея г наблюдениями
дру| их веследова!елей"1 о шм, чк> вновь сформирован
пын дон 11111Н1.1П моегнк пернип.1чалып> 000111111 и 1 1опки
|о слоя не содержаще! о трубочек дентина, поверх кого
|'о|и нткладынаетея П1ноен1елы|и юлегын слип денгп
на, содержащею трубочки (|убуляршп и) '1>||броде111ПП*
ныолан клоками, напоминающими клетки ме 11'нхимы,

* Факгически. исс ледс,п.пс*11И и< 110111»юн ши 1« *|ииин остеодентин ,
||< фибродентчн

тогда как содержащий трубочки дсп । ни < вя ын с клетка
ми, очень напоминающими одон ।области

1 |це одна । руина исслсдователеГ|",н изучала ренара
11111111.111 дентин, обра 1она111иннся в отпет па 111 носитель
по травматичное жснернмспгальное препарирование
полое и) V класса на тубах человека Они выявили, что
формирование репарл 111111101 о дет ина редки пропсходи
ло ранее 30 х суток опеле по щепе I пня, хтпя и одном слу
чае оно было отмечено на 19 е сутки ( корост! отлпжс
инн дентина и гечепие первых трех недель после начал ,
л 01 о процесса составляла 3,5 мкм вдень 5.нем она вы
чптслыш снижал.1сь к 132 у дню после лечения фнрмн
ривлннс дсп । нпа 1104111 прекращалось 11ред|юл.п ая, что
п лом женернменл ио время препарирования иплости
болыннне। пи одсипоблае(он было ра 1рунк порно весьма
перояпк! в данных условиях), можно ечи 1.111.. чю нс рнод
между препарированием полос I н н началом обра ктаиня
ренар и 111111111 о деп I ина предс• гавлясI собой ।о время ко
трос- необходимо для пролиферации н щффсреицирии
киповых 1.|мес11пелы1ых один гоблас кт

Дене ।ни 1е/тио ли р1Ч1.1рапн1111.п1 лсшни ыщшиасТ
пульпу, или пп ирис н> являс 1ся ра 1110111141114 п.ю рубпо
пой ТК.1НП’’Для выполнения 1.0111111100 функции <>н дол
жен со 1ДЛВ.111. 01 пос и (ел 1.110 нснро1нн|аемын барьс р, ко
||>р|.|п не будем пропускал, ра |дражнтелн в пульну н бу
дет компенсировать у । р.п у первично! о к и ины И (уча
л.1сь облас о. сне- 1ННСЧ1НЯ иериичшл и и рс пара г 11111101 п дс
1ННП.1 При нс ноль 1оиа1Н111 МС1ОЛ.1 шффу 1ИИ красшеля
Рис. 11 -58 А - кальцифицирующее преобразование ткани пульпы после вывиха зуба в результате травмы Обратите
внимание на присутствие включения мягких тканей В - микрофотография, полученная при большом увеличении,
на которой показаны цементобласты (стрелки), выстилающие цемент (С), который отложился на дентинной стенке

р|5Ь28 отметил наличие атубулярной зоны, расположен-
ной между первичным и репаративным дентином (рис.
11-51). 8соН и МеЬег104 установили, что помимо резкого
снижения числа дентинных трубочек, их стенки в зоне
соединения разных видов дентина утолщены, а просвет
часто закупорен материалом, сходным с перитубуляр-
ным матриксом. Эти наблюдения показывают, что зона
соединения первичного и репаративного дентина явля-
ется атубулярной зоной относительно низкой проницае-
мости. Исследователями также отмечено, что скопления
дендритных клеток пульпы уменьшались после форми-
рования репаративного дентина, что может указывать на
снижение поступления бактериальных антигенов.

Одна группа исследователей"’ изучала влияние золо-
той фольги, помещенной на пульпу зубов человека, и вы-
явила, что она лучше переносилась зубами, в которых под
полостью препарирования ранее был сформирован репа-
ративный дентин, чем зубами, где его не было. Таким обра-
зом, можно предположить, что репаративный дентин спо-
собен защитить пульпу, однако следует подчеркнуть, что
так бывает не всегда. Хорошо известно, что репаративный
дентин может откладываться в необратимо поврежденной
пульпе, причем его наличие необязательно указывает на
благоприятный прогноз (см. рис. 11-49). Качество образо-
ванного дентина, а следовательно, и его способность за-
щищать пульпу, в значительной мере отражает состояние
среды, окружающей клетки, вырабатывающие матрикс.

В зубах с патологией пародонта корневые каналы
имеют меньший диаметр, чем в зубах без заболева-
ния пародонта.10 Корневые каналы таких зубов сужа-
ются за счет отложения больших количеств репаратив-
ного дентина на дентинных стенках.105 Возрастное умень-
шение диаметра корневого канала в отсутствие заболе-
ваний пародонта, скорее всего, связано с образованием
вторичного дентина.

В одном исследовании46 на модели с использованием
крыс показано, что удаление зубного камня и обработка
поверхности корня часто приводят к образованию репа-
ративного дентина в участке пульпарной стенки, лежа-
щем под той поверхностью корня, где выполнялось инс-
трументальное воздействие.

Фиброз

Нередко клеточные элементы пульпы в значительной
мере замещаются волокнистой соединительной тканью.
По-видимому, в некоторых случаях пульпа реагирует на
повреждающие стимулы нс выработкой репаративного
дентина, а накоплением крупных пучков коллагеновых
волокон (рис. 11 -52). Однако фиброз и образование репа-
ративного дентина часто протекают одновременно, ука-
зывая на то, что оба эти процесса являются проявления-
ми ее репаративного потенциала.
КАЛЬЦИФИКАТЫ ПУЛЬПЫ

Кальцификация ткани пульпы является очень распро-
страненным явлением. Хотя частота встречаемости это-
го явления, по разным оценкам, варьирует в широких
пределах, будет верно указать, что один или несколько
кальцификатов пульпы присутствуют, по меньшей мере,
в 50% всех зубов. В коронковой пульпе кальцификация
обычно приводит к появлению отдельных концентричес-
ких пульпарных камней (рис. 11-53), а в корневой пульпе
кальцификация чаще диффузная (рис. 11-54). Некоторые
авторы полагают, что кальцификация пульпы являет-
ся патологическим процессом, связанным с различными
формами повреждения, тогда как другие рассматрива-
ют ее как естественное явление. (Вероятно, наибольшее
значение кальцификации пульпы для эндодонтии заклю-
чается в том, что она препятствует приданию формы все-
му корневому каналу).

Пульпарные камни варьируют в размерах от мелких,
микроскопических частиц до разрастаний, занимающих
почти всю пульпарную камеру (рис. 11-55). Установлено,
что минеральная фаза кальцификатов пульпы состоит из
карбонизированного гидроксиапатита.128 Гистологически
выделяют два типа камней пульпы: (I) круглые или оваль-
ные с гладкой поверхностью и концентрической слоистос-
тью (см. рис. 11-53) и (2) не имеющие определенной фор-
мы, слоистости, с шероховатой поверхностью (рис. 11 56).
Слоистые камни растут, по-видимому, путем отложения
коллагеновых фибрилл на их поверхности, тогда как ли-
шенные слоистости камни формируются путем минерали-
зации ранее образованных пучков коллагеновых волокон.
В последнем случае граница минерализации распростра-
няется кнаружи вдоль грубых волокон, в результате чего
поверхность камней становится шероховатой (рис. 11-57).
Часто пучки этих грубых волокон, по-видимому, подвер-
гаются гиалинизации, вследствие чего они напоминают
старую рубцовую ткань.

Пульпарные камни могут также формироваться вок-
руг эпителиальных клеток (остатков гертвиговского эпи-
телиального корневого влагалища). По-видимому, остат-
ки эпителия индуцируют дифференцировку прилежащих
клеток мезенхимы в одонтобласты. Обычно такие пуль-
парные камни располагаются возле верхушки корня и
содержат дентинные трубочки

Довольно часто мелкие минерализованные структуры
наблюдаются в связи со стенками артериол, даже в пуль-
пе нормальных молодых зубов (см. рис 11-28). Такие от-
ложения обычно выпячиваются кнаружи из сосудистой
стенки и не внедряются в просвет.

Причина кальцификации пульпы до конца не извес-
тна. Кальцификация может происходить вокруг очага
дегенерации клеток, кровяных тромбов или коллагено-
вых волокон. Многие авторы считают, что она представ-
ляет собой вариант дистрофической кальцификации.
При этом кальций откладывается в тканях, где проис-
ходят дегенеративные изменения. Кристаллы фосфата
кальция могут откладываться внутри клеток. Сначала
это происходит внутри митохондрий из-за повышенной
проницаемости их мембран для кальция, возникающей
вследствие неспособности поддерживать системы актив-
ного транспорта в клеточных мембранах. Таким образом,
дегенерирующие клетки могут инициировать кальцифи-
кацию тканей, являясь ее ядром. В отсутствие явной де-

генерации тканей причина кальцификации пульпы оста-
ется загадкой. Термин дистрофическая кальцифика-
ция часто трудно применим по отношению к пульпарным
камням, поскольку они столь часто встречаются в здоро-
вой пульпе, что, по-видимому, для развития кальцифика-
ции нет необходимости в функциональном стрессе Каль-
цификацию в зрелой пульпе часто связывают с процес-
сами старения Однако в исследовании, проведенном на
52 непрорезавшихся клыках пациентов в возрасте от ||
до 76 лет, ЬШгап и соавт 91 обнаружили концентрические
дентикли, которые встречались одинаково часто во всех
возрастных группах, что свидетельствует об отсутствии
связи со старением. С другой стороны, частота встречае-
мости диффузной кальцификации возрастает до возраста
25 лет, а в дальнейшем остается постоянной в последую-
щих возрастных группах.

Временами многочисленные концентрические пуль-
парные камни, появившиеся без какой-либо явной при
чины, выявляются во всехзубах молодого человека. В та-
ких случаях появление пульпарных камней может объяс-
няться индивидуальными биологическими характерис-
тиками (например, кожными пигментными пятнами).91

Хотя коллаген мягких тканей обычно не подвергается
кальцификации, иногда ее можно выявить в старой гиа-
линизированной рубцовой ткани в коже. Это может быть
связано с увеличением степени поперечного связывания
между молекулами коллагена (поскольку считается, что
усиленное образование поперечных связей увеличива-
ет склонность коллагеновых волокон к кальцификации).
Таким образом, может существовать связь между пато-
логическими изменениями молекул коллагена в пульпе и
развитием ее кальцификации.

Кальцификаты замещают клеточные элементы пуль-
пы и, возможно, даже затрудняют кровоток, хотя конк
ретные доказательства этого отсутствуют. Идиопати
ческую боль в пульпе зачастую объясняют наличием
пульпарных камней, ио, поскольку кальцификация весь-
ма распространена при патологии пульпы, то причинно-
следственные взаимоотношения установить трудно, в
особенности из-за того, что пульпарные камни стольчас-
то наблюдаются в зубах, которые раньше не болели.

Кальцифицирующее преобразование

Вывих зубов в результате травмы может привести к каль-
цифицирующему преобразованию (метаморфозу) — состо-
янию, которое в течение нескольких месяцев или лет приво-
дит к частичной или полной облитерации пульпарной каме-
ры, выявляемой на рентгенограммах. Причиной этой обли-
терации может служить избыточное отложение минерали-
зованной ткани, напоминающей цемент или (иногда) кость,
поверх дентинных стенок (рис. 11-58). Гистологическое ис-
следование неизменно обнаруживает присутствие неко-
ей мягкой ткани, причем на поверхности минерализован-
ной ткани наблюдаются клетки, напоминающие цементо-
бласты Такое кальцифицирующее преобразование пульпы
описано также в реплантированных зубах крысы.90

Клинически коронки зубов, пораженных кальцифи-
цирующим преобразованием, приобретают желтоватый
оттенок по сравнению с соседними нормальными зубами
Такое состояние обычно отмечается в зубах с неполным
формированием корня. Травма приводит к повреждению
кровеносных сосудов, входящих в зуб, вследствие чего
развивается инфаркт пульпы. Широкое апикальное от-
верстие позволяет соединительной ткани периодонталь-
ной связки пролиферировать и замещать разрушенную
инфарктом ткань пульпы, привнося вместе с собой клет-
ки-предшественники цементобластов и остеобластов,
которые способны дифференцироваться в цементоблас-
ты, остеобласты или оба типа клеток.

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Постоянное образование вторичного дентина в течение
всей жизни вызывает постепенное уменьшение разме-
ра пульпарной камеры и корневых каналов, хотя ширина
цементо-дентинного соединения, по-видимому, остается
сравнительно неизменной.37"0 Кроме того, с процессом
старения связаны некоторые регрессивные изменения
в пульпе. Происходит постепенное снижение количест-
ва клеток и сопутствующее увеличение числа и толщи-
ны коллагеновых волокон, особенно в корневой пульпе.
Толстые коллагеновые волокна могут служить участка-
ми начальной кальцификации пульпы (см. рис. 11-57).
Размеры и количество одонтобластов уменьшаются, а в
некоторых участках пульпы они могут совсем исчезнуть,
особенно в области дна пульпарной камеры над местом
бифуркации или трифуркации многокорневых зубов.

С возрастом происходит прогрессирующее сниже-
ние количества нервов и кровеносных сосудов.7 Имеют-
ся также данные, что при старении повышается устойчи-
вость ткани пульпы к действию протеолитических фер-
ментов,141 гиалуронидазы и сиалидазы,8 что указывает на
изменение как коллагена, так и протеогликанов в пульпе.
Основными изменениями дентина, связанными со старе-
нием, являются увеличение объема перитубулярного де-
нтина, склерозирование дентина и появление мертвых
путей.* Склерозирование дентина вызывает постепенное
снижение его проницаемости по мере того, как дентин-
ные трубочки прогрессивно уменьшаются вдиаметре.

ЛИТЕРАТУРА

1	Аагз Н, ВгоЛт Р, АпЛегзоп Е: А з!иЛу о! сЬоПпег^с апЛ
Ь-аЛгепегфс сотропепк т 1Ье ге^ЫаГюп о( ЫооЛ По\у
т 1Не !оо(Ь риф апс! §тфуа о! тап, Ас1а РНуз1о1 Всапй
148:441, 1993.

2	АЫЬег^ К, Вгаппзкот М, ЕЛшаП 1_: ТЬе Л!ате(ег апс!
питЬег о! с!епИпа1 (иЬи1ез т га!, са!, Лор апЛ топкеу: а
сотрагаОуе зсапптр е!ескотс т!сгозсор!с з(иЛу, Ас1а
0йоп1о1 Всапй33:243, 1975.

3.	Агпезз ТР, Ма((Ье\уз В: Пе е//ес1 о/ 1ор1са1 аррИсаНоп
о/ Нйосате 1о йепйп т (Не са1 оп 1Не гезропзе о/ 1п-
1гайеп1а1 пегиез 1о тесНап1са1 зИтиИ: ргосеей1прз о/
(Не 1п1егпаИопа1 Соп/егепсе оп ВепИп/Ри1р Сотр1ех,
Токуо, 1996, О1нп!е5зепсе рр 272-273.

4.	Ауегу ЛК, Сох СЕ, СЫеро ОЛ Лг: Ргезепсе апс! 1оса!юп о!
аЛгепегфс пегуе епЛ!прз т (Ье Леп(а! ри!рз о! тоизе то-
1аг5. Апа1Рес 198 59, 1980.

5.	Вайте ЕЛ: ТЬе Ью1ору о! риф апс! Леп(те. 1п Муегз НМ,
еЛИог: МопоргарНз 1п ога1 заепсе, уо1 8, Вазе1, 1980, 8
Кагрег АС.

“Термин «мертвые пути» используется для обозначения группы де-
нтинных трубочек в которых отсутствуют отростки одонтобластов
Слепые пути легко распознаются на шлифах, поскольку пустые тру-
бочки отражают свет, и путь выглядит темным отличаясь от светлой
окраски нормального дентина

6.	ВепЛег 1В е( а!: ТЬе орНтит р1асетеп1-зПе о! (Ье е1ес-
коЛе т е1ес(пс риф (ез(тд о( (Ье 12 ап(егюг (ее!Ь, У4т
Веп1 Аззос 118:305, 1989

7	Вегтск 8, №Ле1тап С’ ЕГГес! о1артроп (Ье Ьитап риф,
ЗЕпйоШ-М, 1975.

8.	ВЬиззагу ВР: МосЬПсаОоп о! (Ье Леп(а1 риф ограп Лиг
тр Леуе1ортеп( апЛ артр. 1п Етп 8В, еЛИог: В1о1ору о/
Иге йеп1а1 ри1р ограп: а зутрозшт, В|ГгтпрЬат, 1968,
НтуегзИу о! А1аЬата Ргсзз.

9.	В|.зЬор МА, Ма1Ьо!га МР. А туезНраСюп о( 1утрЬа(!с
уеззек т (Ье ГсИпе Леп(а1 риф, АтйАпа! 187:247, 1990.

10.	В|зЬор МА, Ма1Ьока М, УозЫЛа 8: 1п(егоЛоп(оЫаьНс
соНареп (уоп КогИ ПЬегз) апс! скситрифа! Леп(т (огта
1юп: ап и1(га(Ып вела! зесЬоп з(иЛу т (Ье са(, Ат йАпа1
191:67, 1991

11	Вгаппзкот М: Соттип!са1юп Ье(\уееп (Ье ога! сауИу
апЛ (Ье Леп(а1 риф аззоаакЛ ип(Ь гез(ога(|ус (геа(теп(,
Орег Веп19:57, 1984

12.	Вгаппз(гот М: Веп1т апй ри1р 1п гез1ога1'юе йеп11з1гу,
Наска, 8>уеЛеп, 1981, Веп(а1 ТЬегареиНсз АВ

13.	Вгаппзкот М: ТЬе (гапзпмззюп апс! сопко! о! ЛепНпа!
рат. 1п Сгоззтап 1_Л, еЛ!(ог: МесНатзтз апй соп1го1 о/
ра1п, Ией/ Уогк, 1979, Маззоп РиЬЬзЬтр 1Л8А

14	Вгаппзкот М, Азкот А: А з(иЛу о( (Ье тесЬатзт о!
рат еПсИес! кот (Ье Леп(т, й Веп1 Рез 43:619, 1964

15.	Ви(1ег \УТ е( а1: Ресеп( туез(!ра(юп5 оп Летт зресШс
рго(етз, Ргос Р1пп Веп1 Вос 88(зирр1 1):369, 1992.

16.	Вуегз МР: Оупатю р1аз(|сНу о( Леп(а1 зепзогу пегуе
з(гис(иге апЛ сукюЬегтзку, АгсН Ога1 Вю1 39(зирр1)
138, 1994.

17.	Вуегз МР, 8сЬа11етап СС, Во(Ь\уе11 МА: Ми10р1е Гипс-
Ролз (ог НСЕ-гесер(ог т Леуе1ортр, артр апЛ тфгеЛ га(
(ее(Ь аге зиррезкЛ Ьу ерИЬеНа), тезепсЬута! апЛ пеига!
1ттипогеас(1У1(у, Веое1ортеп1 109 461, 1990

18.	Вуегз МР, Зирауа А ОЛоп1оЫаз( ргосезз т Леп(т ге-
уеа1еЛ Ьу Пиогезсеп! 01-1,7 Н1$1осНет Су1осНет 43 159,
1995.

19.	Вуегз МР, Тау1ог РЕ: ЕПес! о! зепзогу Лепегуайоп оп (Ье
гезропзе о! га( то!аг риф (о ехрозиге |щигу, йВеп! Рез 72
613, 1993

20.	Вуегз МР, \МЬее1ег ЕЕ, Во(Ьуус11 М АНегеЛ ехргеззюп
о! ИСЕ апЛ р75 НСЕ-гесер!ог тРИА Ьу ПЬгоЫач(з о! т-
фгеЛ

(ее(Ь ргесеЛез зепзогу пегуе зргоиЬп^, Сгои>111 Гас!огз 6 41,
1992 21 СшссЫ В е! а! Эеп(та1 ПыЛ Лупапнсз т Ьитап
1ее1Ь, т м'по, йРпйой 21:191, 1995.

22.	ОгатопЛ РЭ, 81ап1еу НР, 8\мегЛ1о\у Н. РерагаЬус Лел-
Ип (огтабоп гези10пе кот сауЛу ргерагаЬоп, У Ргоз1Не(
ВеШ 16:1127, 1966

23	Э'Зоига РИ е! аГ СЬагас(епга(юп о! се!1и1аг гезропзез
1ПУо|уеЛ т гсрагаруе Леп(то5епез18 т га( то1агз, У Веп!
74:702, 1995.

24.	ЕЛу/аИ Ь, КтЛ1оеа М ТЬе екес( о1зутра1Ье(|с пегуе зЬт
и!а(юп оп (Ье гак о! Льарреагапсе о! (гасегз кот уапоив
ога1 Нззиез, Ас1а ОйопЮ! Всапс! 29 387. 1971

25 Епе1апЛ МС, Ре11|5 ЕС, М1сЬапо\У1сг АЕ Н|з(ора(Ьокд'1С
з(иЛу о! (Ье екес! о! рифа! Л|зеазе ироп псгус ПЬегз о! (Ье
Ьитап Леп1а! риф. Ога1 Вигр 38 783, 1974.

26.	Еп^з(гот С, Ь|пЛе А, РегвНЛеп В АаЛ ЬуЛго1азез т (Ье
оЛоп(оЫач1-ргеЛеп(т ге^юп о! ЛепГтокетсаИу аскуе
(ее(Ь, Всапйй Веп1 Рез 84 7В, 1976

27.	ЕеагпЬеаЛ Р\У 1ппегУ<Яюп о! Леп(а1 Нззиез 1п МЛез
А ЕМ/, еЛ!1ог В1гис1иге апй сНеписа! огратгаРоп о/
1ееИг, оо11, Незу Уогк, 1967, АсаЛепис Ргезз
28.	Е1яб ЕХУ: Ехрептеп1а1 тиехНраиоп о[ (Не епатеН деп-
/1п, апд дета! риф, Ьопйоп, 1932, Зобп Вак 8опя &
Оап!е1яоп. Ый.

29.	Р|ябег АК: Кеярка!огу уапа(!опя *Пб!п (Ье погта! йеп(а!
ри1р, 7 Оеп( Нех 46:24, 1967.

30.	НябегАК, ХУаКегяХ'Е АпаегоЫс е1усо1уя(ят Ьоуте йеп-
1а1 риф, 7 Оет Нех 47.717, 1968.

31.	Нябег АК е! а1: ЕПес(я о!йеп(а! йги^з апй та(епа!я оп (бе
га!е о! оху^еп сопяитрбоп 1п Ьоу|пе йеп(а! ри!р, 7 Оеп(
Нех 36:447. 1957.

32.	Е1я6ег АКе( а1: Тбе тПиепсе о/ (бе я!а^е оГ 1оо(6 Йеуе1ор-
теп! оп (бе оху^еп риобеп( о! погта! Ьоуте Йеп(аI ри!р, 7
Оеп( Нех 38:208. 1959.

33.	ГИг^егаМ М, С^е^о ОЗ, Неуя ОК: Аи1огасНо§гарЫс
апа!уя1я о/ ойоп!оЫая( гер1асетеп( 1о11о*тр риф ехро-
яиге т рпта(е (ее(6, АгсН Ога1 Вю135:707, 1990.

34.	Еоуе! НМ, МагябаП ЕЗ, РаяЫеу ОН: ЕПес(я о! Й1я(апсе
о! (бе риф апс! (бккпеяя оп (бе буйгаиПс сопйис(апсе о!
битап гай1си1агйеп!т, д Оеп! Нех 67:1381, 1988.

35.	Епей К: Сбап^ея т риф пегуея *И6 а^!п§, Ргос Ыпп
Оел/а/8ос88(яирр1 1):517, 1992.

36.	Еияя 2 е( а1: Аяяеяятеп! о! геНаЫШу о! е1ес(пса1 апй (бег-
та! рифкябпёа^еЫя, ЗЕлг/ог/12:301, 1986.

37.	Сап!0, У|ЯУ1Я1ап С: Арйса! сапа! Й1ате(ег т 1Ке Пгя( иррег
то!аг а! уапоия а^ея, 7Епдод 10:689, 1999.

38-	Сагбего^По К. Вгаппякот М: 8саппт^ е1ес!гоп гтсго-
ясор!с 1пуея1фа1юп о! битап Йепбпа!1иби!ея, АгсН Ога1
В!о121:355, 1976.

39.	ОоЦатапоя Т: Се11и 1аг ог§атга(!оп т 1бе яиЬойоп(оЫая-
Нс гопе о! 16е Йеп(а1 риф II. Репой апй тойе о! Йеуе1ор-
теп( о! 1бе сеП-псб 1ауег !п га! то!аг рифя, АгсН Ога! В1о!
14:1011, 1969.

40.	Сгояятап Е8, АияИп ЗС: 8саппт|? е!ескоп гтсго-
ясоре оЬяегуакопя оп (бе 1иЬи1е соп!еп1 о! кееге-кас-
(игей репрбега! уегуе! топкеу Йеп(!пе (СегсорИбесия
ру^егу(бгия), АгсН Ога1 В!о128:279, 1983.

41.	Сипр Т: Могрбок^са! геяеагсб оп (бе яепяИ|у((у о! йеп-
(1п, АгсН Н1х1оНрп 45:45, 1982.

42.	Набп С-Ь, Еа!к1ег\УАЗг, 8!е§е1 МА: А я(ийу о!Т сеНя апй
В сеПя !п рифа! ра1боя1я, 7 Епдод 15:20, 1989.

43.	Натегяку РА, ХУеипег АО, Тат(ог ЗЕ: Тбе еПес! о! ог(6-
ойопбс Гогсе аррбсакоп оп 16е рифа! бяяие геяркаИоп
га(е 1П 1бе битап ргето!аг, Ат 7 ОННод 77:368, 1980.

44.	Нап 88: Тбе Гте я(гис(иге о! сеПя апй т(егсе11и1аг яиЬ-
я!апсея о! 16е Йеп(а1 риф. 1п Етп 8В, ейИог В!о1о§у о/
(Не дета! риф ограп, Вктт^бат, 1968, ОтуегяНу о!
А1абата Ргеяя.

45.	Нагпя К. СгИПп СЗ: Ете я(гис(иге о! пегуе епйт^я 1п 16е
битап	риф,АгсН Ога1 В1о113:773, 1968.

46.	НагИег АВ, 1Ая1^аг1еп МА: Рифа! геяропяе (о гоо! р1ап-
т^ т а га! тодеМ Епдод 10:471, 1984.

47.	Неуегаая КЗ, ЗасоЬяеп ЕВ, Епя(ай I Уахси!аг апд !тти-
по-геасНие пегие/1Ьег геасНопх !п (Не риф а/(ег хНти-
1аНоп апд депегиаНоп: ргосеедт^х о/(Не 1п(егпа(!опа1
Соп/егепсе оп Оеп11п/Ри1р Сотр1ех, Токуо, 1996,
Сттеяяепсе, рр 162-168.

48	Неуегаяя КЗ, Кутпя1апй I: Т1$яие ргеяяиге апй Ыоой
Поау т рифа! тПаттакоп, Ргос Ыпп Оеп( Вос 88(яирр1
!):393, 1992.

49	Н!кф А е! а!: 1псгеаяей Ыоой Яоау апй пегуе (кт§ т (бе
са! сапте 1оо16 т геяропяе 1о яПтЫаИоп о! !бе яесопй
ргето1агриф, АгсН Ога1 Вид 45 53, 2000.

Н г пиепТ, №гб!М Тбе ехсйаЫШу о! йо^ риф пегуея т
ге1аИоп 1о(бесопй1(1оп о!йеп!те яиНасе.ТЕпдод 10:294,
1984

51	НоИапй СК: Тбе ех!еп! о! !бе ойоп!оЫая! ргосеяя т (Ье
са(, АтдАпа! 121:133. 1976.

52.	НоИапй СК: Могрбо!о|рса1 (еатгея о! йепбпе апй ри|р
ге1а(ей (о йепкпе яепяй!у!1у, АгсН Ога( Вю139(яирр|).3$
1994

53.	НоИапй СК: Тбе ойоп(оЫая( ргосеяя: Гогт апй (ипсНоп,7
Оеп! Нех 64(яреаа11яяие):499, 1985.

54.	!кейа Н, Токйа У, 8ийа Н: Саряа!с1П-яепяИ1уе А?ПЬегя1п
са! !оо!6 риф, д Оеп! Нех 76:1341, 1997.

55.	1поие Н, Кигояака У. АЬе К. Аи1опопж пегуе епйт^я 1п
!бе ойоп(оЫая!/ргейеп(1п Ьогйег апй ргейетт о! !бе са-
тпе !ее(6 о1йо^я, ] Епдод 18:149. 1992.

56.	Зобпяеп ОС. НагябЬаг^ег 3. Кутег НО: (^иапШабуе ая-
яеяятеп! о! пеига! Йеуе1ортеп! т битап ргето!агя, Апа(
Нес 205:421, 1983.

57.	Зобпяеп О, Зобпя 8: (^иапШабоп о! пегуе ПЬегя т (Не рп-
тагу апй регтапеп! сапте апй таяог (ее!6 т тап, АгсН
Ога1 В(о/23:825.1978.

58.	Зобпяоп О, Вгаппякот М: Тбе яепяШуИу о! йепбп:
сбап^ея т ге!а!юп !о сопйИюпя а! ехрояей (иЬи!е арег-
(игея. Ас1а Одоп(о1 Всапд 32:29. 1974.

59.	Зопея РА, Тат(огЗЕ, Айатя АВ Сотрагакуе йеп!а! та-
(епа! су(о(ох1С|!у теаяигей бу йергеяяюп о! га! таяогриф
геяр!га!1оп,7Елг/о</5:48, 1979.

60.	Зоп!е11 М, Вег^епбоИг О: Ассеяяогу сеПя 1п !бе !ттипе
йеГепяе о! (бе йеп(а! риф, Ргос Етп Оеп! Вос 88(яирр11):
345.1992

61.	Кауе Н, Него1й КС: 8кис!иге о! битап йепкпе. I. Рбаяе
соп(гая(, ро1апга(юп, !п(ег!егепсе, апй Ьгфб! 1!е1й гтсго-
ясорк обяегуабопя оп !бе 1а(ега1 Ьгапсб яуя(ет, АгсН Ога1
6(0/11:355, 1966

62.	Ке11еу КУ/, Вег^епбоН/С, Сох СЕ Тбе ех(еп! оПбеойоп-
1оЫая( ргосеяя т гбеяия топкеуя (Масаса ти!аНа)ая

обяегуей Ьу ясаппт^ е!ес(гоп гтсгоясору. АгсН Ога! В1о1
26 893, 1981.

63.	К1т 8 №игосаяси1аг т(егас(юпя т (бе йеп!а! риф !п
беаИб апй тПаттакоп, 7 Епдод 14:48. 1990

64.	К(т 8, 8сбиеяя1ег С, Сб1еп 8: Меаяигетеп! о! Ыоой Пом.
т (бе йеп(а1 риф о! йо^я \УЙ6 (бе ‘ "хепоп хсаябои! те!б-
ой, АгсН Ога! 6(о/28 501. 1983.

65.	К!т 8 е! а1: ЕЯес!я о! 1оса1 апея(бе(!ся оп рифа! Ыоой По*
!п йо^я, 7 Оет Нех 63:650. 1984

66.	К<т 8 е( а1: ЕИес1я о! яе1ес!ей тПатта!огу тей1а!огь т
Ыоой По* апй уаяси!аг регтеаЬйПу т (бе йеп!а1 ри!р.
Ргос Ыпп Оеп( Вос 88(яирр1 1 ):387. 1992.

67.	КгатеНКН: Тбе й!я!пЬи!юп оГЫоой уеяяе!я т (Не битап
йеп(а! риф. 1п Етп 8В, еййог: Видову о/(Не деп(а(риф
ог§ап. Вктт^бат, 1968, ОппегяПу о! А1аЬата Ргеяя.

68.	Кгое^ег ОС, Сопга1ея Е. Кпсоу XV: ТгапятетЬгапе ро-
1еп(!а1я о( сиКигей тоияе йеп!а! риф сеПя, Ргос Вос Еср
Вю1 Мед 108:134. 1961

69.	Еап§е1апй К. Еап^е1апй ЬК. Н!я1о1о^1с я!ийу о! 155 !т-
рас!ей !ее!б, Одоп/о! Пдхкг 73:527, 1965

70.	Еап(е1те КЬ. Напй1етап 86, НегЫяоп КЗ: Оепбп (ог-
таПоп т репойоп!а11у й!яеаяей (ее(Н, 7 Оеп! Нех 55 48,
1976

71	Ьеяо! Н, Оятап М, КисбЗУ: 1ттипо11иогеясеп! (осаНга-
(юп о! соПа^епя, ПЬгопесбп апй 1аттт йипп^ (енота!
йШегепбакоп о( ойоп!оЫая(я, Веи В!о! 82:371, 1981.

72.	ЫЦа 3: 1ппегуа(юп о! ййТегеп! раг!я о! !бе ргейепбп апй
йепбп т а уоип^ битап ргето1аг, Ас(а Одопю1 Всапд
37:339, 1979.

73.	1А1]а 3, ЫогейепуаН К-3, Вгаппякот М. Оеп(т яепзШ*'
Пу, ойоп(оЫая(я апй пегуея ипйег йея1сса!ей ог ткс(ей
ехрептеп(а! сауй|ея, Вшед Оеп/7 6:93, 1982
74	I |пс!е А ТНе ех(гасе!1и1аг та(пх о! 1Не с!еп(аI ри 1р апс!
<1епНп, ЛРе’л(/?ез64(яреаа11ззие):523, 1985.

75.	Еи(Нгпап Л, Еи(Нтап Э, Нок1еК Т: Оссиггепсс апс! сНз-
(пЬибоп о(сНПегеп( пеигосНет!са1 тагкегз т (Не Нитап
с!еп*а1 ри1р, АгсН Ога1 Вю!37:193, 1992.

76	МасПзоп 8 е( ак ЕПес( о! 1еико1пепе В4 оп т(гас!еп(а1
пегуез, Л Ос?л( Кез 68(зреаа1!ззие)243:494, 1989.

71.	Мап^когпкагп С. 8(етег ЛС: 1п у!уо апс! т уПго §1усоз-
атгпо§1усап8 кот Нитап с!еп(а! ри!р, .1 ЕпЛоЛ 18:327,
1992.

78 МагсНе((| С, Р1асеп(т! С: Ехатт аи пнсгозсоре рНо-
(отдие е( аи ткгозсоре е!ес(готдие с!ез сарПапез
|утрНа(!диез <1е а1 рифе с!еп(аие Нитате, ВиИеНп Ли
Сгоиретеп! 1п!егпаНопа! Роиг 1а РесНегсНе Вс1епН/дие
еп В!ота!о1ор1с е! ОЛоп!о1ор!е 33:19, 1990.

79 МаННехуз е( а1: ТНе /ипсНопа! ргорегНез о/ т!гаЛеп1а1
пегиез: ргосееЛтрз о/ !Не !п!егпа!!опа1 Соп/егепсе оп
Веп!т/Ри1рСотр1ех, Токуо, !996,<2ит(ез8епсерр 146-
153.

80 МеуегМХМ, Ра1Н МС В1оос1 Поху т (Не с!еп(а1 ри1р о! Ло^з
с1е(егттес1 Ьу Нуско^еп ро1агоргарНу апс! гасПоасЬуе тЬ
сгозрНеге те(Нос15, АгсН Ога1 В!о!24'601, 1979.

81.	М|сНеПсН V, РазН1еу ОН, ХМНН^огс! СМ: ОепНп регтеа-
Ы1Иу: а сотрапзоп о( Гипс(юпа1 уегзиз апа(описа11иЬи1аг
гасШ, Л Сел//?ез 57:1019, 1978.

82	МиПапеу ТР, НохуеИ КМ, Ре(псН ЛО: Кез1з(апсе о! пегуе
ПЬегз 1о ри!ра! песго315, Ога! Вигр 30:690, 1970

83.	Иацаока 8 е( а1: Вас(епа1 йпуазюп т(о с!еп(та11иЬи1ез о!
Нитап уПа1 апс! попуИа! 1ее!Н, Л ЕпЛоЛ 21:10, 1995.

84.	№гЫ М: Асбуабоп о! с!еп1а1 ри!р пегуез о! 1Не са! апс! (Не
ск^шПН Нус1гО5(а(1С ргеззиге, Ргос Етп Оеп! Вос 74(зирр1
5):1, 1978

85.	№гН Ме1 а1: АсНуэПоп о1Неа1-зеп8|Нуе пегуе ПЬегз т (Не
с!еп(а1 ри!р оНЬе са(, Рат 14:317, 1982.

86.	№гЫ М е( а1: Е1ес(пса1 з(1ти1а!юп о! 1ее1Н хуПН а ри1р
1ез(ег т (Ье са1, ВсапсПОеп! Рез 8732, 1979.

87	№гЫ М е( а1: ТНе пеигорНузю1о^!са1 Ьаз13 апс! 1Не го!е о!
1пПатта1огу геасбопз т с!епПпе НурегзепзШуПу, АгсН
ОгаЛ1/о/39(зирр1): 23. 1994.

88 №гЫМе(ак Ко1еоПп1га8еп6а1 А- апс! С-1уре пегуе ПЬегз
1П с!еп(а! рат тесНатзтз, Ргос Етп Оеп! Вос 88(зирр1
I): 507. 1992

89.	Ьфаззара О, №гЫ М, Ниуопеп Т: ТНе еИес( о! зего(опт
(5-НТ) апс! са1сНопт §епе-ге!а(ес! рерПЗе (ССКР) оп (Не
ктсГюп о! 1п(гас!еп(а1 пегуез 1п (Не с!о^, Ргос Ет Оеп! Вос
88(зирр1 1):143, 1992.

90	М|зЫока М е( а!: Тоо1Н гер!ап1аПоп 1п ^егт-кее апс! соп-
уепПопа! га!з, ЕпЛоЛОеп! Тгаита!о114:163, 1998

91.	ЫИгап ОУУ е( а!: ТНе еПес( о( а^т^оп 1оо1Н тогрИо!о^у: а
з1ис!у оп !трас(ес! 1ее(Н, Ога1 Вигр 61.54. 1986.

92.	Оку! Т е( а! Ап !ттипоН|в(осНет1са1 з(ис!у о! (Не сПз(п-
Ьибоп о! 1ттипосотре(еп( сеПз, езреааНу тасгорНа^ез
апс! 1а апН^еп-ргезепПп^ сеПз о! Некго^епеоиз рори!а-
Нопз, т погта! га( то!агри1р, Т Оеп! РезМХ 196, 1992.

93.	Офаг! Е е( а!: Ке1еазе о! зиЬз(апсе Р-п-Нке (ттипогеас-
ПуПу 1гот (Не 0еп(а1 риф. Ас!а РНиз1о1 ВсапЛ 101 510
1977.

94	РазН1еу ОН ОепГт сопсШюпз апс! сНзеазе. 1п Еаггап С,
ейЛог: СРС НапЛЬоок о/ ехрег1теп!а! ЛепНз!ги Воса
Ка(оп, ЕЕ. 1993, СРС Ргезз.

95.	РазН1еу ОН ОепГт регтеаЫПу апс! с!еп(!п зеп5|1|У|(у,
Ргос Етп Оеп! Вос 88(зирр1 1);3|, 1992

96.	РазН1еу ОН Оеп(т регтеаЫШу: (Неогу апс! ргасНсе 1п
ЬрапеЬеге Ь, еЗПог: Ехрег!теп!а1 епЛоЛопНсх, Воса
Ка(оп, ЕЕ, 1989, СРС Ргезз.

97	Карр К е( а1. ЕИ(газ(гис(иге о! Гепез(га(е8 сарШапез т Ни-
тап с!еп(а1 ри1рз, АгсН Ога1 В1о122:317’, 1977

98.	Кеас!ег А, Еогетап О\У: Ап и1(газ(гис(ига1 диаН(а(|уе
туез(фа(юп о! Нитап т!гас1еп(а1 тпегуаГюп, Л ЕпЛоЛ
7:161, 1981.

99.	8акига1 К, Окф Т, 8ис!а Н: Со-тсгеазе о! пегуе ПЬегз апс!
НЕА ОК- апс!/ог 1ас(ог ХНк-ехргеззт^ с!епс!п1|с сеПз
1П с1еп(та1 сапез-аПескс! ге^юпз о! (Не Нитап с!еп(а1
ри1р. ап 1ттипоН|з(осНет1са1 з(ис!у, Л Оеп! Рез 78:1596,
1999.

100.	8азак18 81исНе5оп(6еге5риа(1опоИНес1о5(оо1Н5егт,
ЛВ'юсНет (Токуо) 46:269, 1959.

101.	8азапо Т, Кипсуас!а 8, 8апф О: Аг(епа1 Ыоос! ргеззиге
ге^и!аГюп о! ри1ра! Ыоос! Посу аз с1е(еггтпес! Ьу 1азег
Оорр1ег, ТОеп!Рез6ВТ9\, 1989.

102.	Зазапо Т е( а1: АЬзепсе о! рагазутра(Не(!с уазос!Иа(а1!оп
1п са( с!еп(а1 ри!р, Л Оеп! Рез 74:1665, 1995.

103.	ЗазапоТе(а1: Ахоп геПехуазосН1а(а(!ол 1пса(с!еп(а1 ри1р
еИсПес! Ьу похюиз зНти1а(|оп о! (Не §т^|уа, Л Оеп! Рез
73: 1797, 1994

104.	8со(1 ЛЬЕ МеЬег ОЕ' М!сгозсору о! (Не ]'ипс(!опа1 ге^юп
Ье(суееп Нитап согопа! рптагу апс! зесопс!агу с!еп(1п,
ТМогрНо! 154:133, 1977.

105.	ЗеИгег 8, ВепОег 1В, 7!оп(г М: ТНе т(егге1а1юпзН!р о!
ри1рапс! репос!оп(а1 сПзеазе, Ога! Вигр 16:147'1, 1963.

106.	Зфа1 МЛ е( а1: А сотЬтес! зсапптц е!ес(гоп гтсгозсору
апс! йптипоПиогезсепсе з(ис!у 8етопз(га(т§ !На( (Не
ос1оп(оЫаз( ргосезз ех(епс15 (о (Не с!еп(тоепате1 ]ипс!1оп
т Нитап (ее(Н, Апа!Рес 210:453, 1984.

107.	8фа1 МЛ е! а!: ТНе одоЫоЫаз! ргосезз ех(еп8з (о (Не с!еп -
(тоепате! )ипс(юп: ап !ттипосу(осНет1са1 з(ис!у о( га(
ЗепПпе, ЛНз!осНет Су!осНет 32:872, 1984

108.	8(ап1еу НК, ХМНКеСЕ, МсСгау Е: ТНе гак оИегйагу (ге-
рагабуе) депНп 1огта(!оп т (Не Нитап (оо(Н, Ога1 Вигр
21:180, 1966.

109.	8(ап1еу НК е( а1: ТНе с!е(ес(!оп апс! ргеуа1епсе о! геасОуе
апс! рНув1о1о^1С зс1его1(с с!еп(т, герагаНуе <1епНп апс! с!еас!
(гас(з Ьепеа(Н уагюиз (урез о! с!еп(а! (езюпз ассогсНп^ (о
(оо(Н зиНасе апс! а§е, Л Ога1 Ра!Но112:257, 1983

110.	81ет ТЛ, Согсогап ЛЕ Апакмпу оИНе гоо(арехапс! ПзН15-
(о1о^1С сНап^ез \мНН а^е, Ога! Вигу 69:238, 1990

111.	8(епу!к А, кегзоп Л, М)ог 1А: Т15зие ргеззиге апс! Н!з(о1-
о^у о( погта! апс! тНатес! (оо(Н ри!рз т Масадие топ-
кеуз, АгсН Ога! В1о1 17:1501, 1972.

112.	8ипакасуа М, ТокПа V, 8ис1а Н Ри1зес! Ыс1:УА6 1азег !г-
гас!|а(|оп о! (Не (оо(Н ри1р 1п (Не са( II. ЕПес( о!' зсаппт§
(азт^, Еазегз Вигр МеЛ(\о\ 26), 2000 (т ргезз).

113.	ТакаНазН| К, КсзН! V, К!т 8: А зсаппт^ е!ес(гоп гтсго-
зсоре з(ис!у о! (Не Ыоос! уеззе1з о! до^ ри 1р изт§ соггозюп
гезт саз(з, Л ЕпЛоЛ 8 131, 1982.

114.	ТНез1еП I, УааМокап А ТНе го!е о!^гохИН 1ас(огз т с!е(ег-
ттаНоп апс! сНПегепНаНоп о! (Не ос!оп(оЫаз( сеП Ппеа^е,
Ргос Етп Оеп! Вос 88(зирр1 1).357, 1992.

115.	ТНотаз НЕ: ТНе ех(еп( о( (Не ос!оп(оЫаз( ргосезз т Ни-
тап с1еп(т,ЛОеп! Рез 5$(О):2207, 1979.

Пб.ТНотаз НЕ, Раупе КС ТНе и1(гая(гис(иге о( с!еп(та1
(иЬи!ез (гот егир(ес! Нитап ргето1аг (ее(Н, Л Оеп! Рез
62:532,1983.

117.	ТНотаз ЛЛ, 8(ап1еу НК, СПтоге Н\У. ЕПес(з о! ^о!с! 1оП
сопйепзаОоп оп Нитап с!еп(а! ри!р, Л Ат Оеп! Аззос
78:788, 1969.

118.	ТокПа V, Зипакахуа М, 8ис!а Н Ри1зес1 1ЧО УАС 1азег т-
гасПаПоп о! (Не (оо(Н ри!р т (Не са!: I. ЕПес( о! зро( 1азт^.
Еазегз ВигрМеЛ (уо! 26), 2000 (т ргезз).
П9.Топ<1есКЗН: ЕГГес! оГуа.чо<Г|1а1н1К<1г11₽> он ех!сспа! сасо(к!
апй ри1ра1 Ыоо<1 Пои' ш с!о^я: “я1са1!пе" оГ <1еп(а1 ресГияюп
рсеяяисе, Ас(а РНумо! Всапд97:75, 1976

120.	Тошкт К.1Н, Млеяя 6: №суоня еоп(со1 о( Ыоос! Пои !п (Не
<1еп(а1 ри!р 1П ск>ря, Ас 1а РНу.чёо! Исппд 104:13, 1978.

121	ТорЬаш КТ е( а1: ЕГГес(я оГ сркк'ста! ег°и *11 (ас(ос он
1оо111 сП1'1еге1|||аНоп апс( есирНоп. 1п Оа\4с!оуИс1| X, сИИос:
Пе 1)1о1оц1са1 теебатит.ч о) (оо(Н егирНоп апд гоо/ ге-
&огр(1оп. Витт^Нат, Л1а.. 1988, Е1)ясо МесПа.

122.	ТосеЬ]огк НЕ, Наши КС Регсер(иа1 сКан^ея асеотра-
пушК сопОоПес! рсе(ссеп(!а1 Ыоскшу оГ Л аис1 С ПЬег се
яропяея 1П щ(<1с( (пинан якш пепея, ЕхрВпйп Кеч 16:321,
1973.

123.	ТоснескСЭ ОепЬп ри1рсотр1е\. 1нТеп Са1е АК, есШос:
Огч1 !н.ч(о1ору: деое!ортеп1, х(гне1иге. апд/ипсПоп. ес!
4. 81 копая, 1994, МояЬу

124.	Тсои'Ьпс1&е НО: 1п(сас!еп(а! яепяогу ннНя: р6у51о1о^1са1
апс! с1|П1еа1 аярес1я, дЕпдод II 489, 1985

125.	Ггои1Ьп(|^е НО' Ра(Ьорепея!я оГ рн1рИ!я сеянЮпр (гот
<1еп(а1 сапся, У Епдод 7:52, 1981.

126.	Тсои/Ьпс^е НО Ксу!счу о! сиссеп! аррсоасКея 1о т-оГПсе
тапа^ешеп! о! 1оо111КурссяепяИ!у|1у, Ое.п! СИп Е1ог(Н Ат
34561, 1990.

127.	Тгои'Ьпй^е НО, 8Ь!Ьа(а Е: МИоОс асОуИу ш ерНЬеПа!
сея(я о! Ма1аяяег, РеподопПсх 5:109, 1967

128.	Тсои/Ьсн^е НО. 81еи,аг1 ЛОВ, ЗКарио 1М Аязез&теп!
о//пдига/ед, дд/иэе/у са!а/!ед Питал деп(а! ри1рх: рго-
сеедтрч о/ (Не 1п(егла(!опа1 Соп/егепсе оп ОепИп/Ри1р
Сотр1ех, Токуо, 1996, 0и1п1еяяепсе рр 297-300.

129.	Тгои/ЬсИ^е НО е( ак Зепяогу геяропяе (о (Кеста! яИти-
1а(юп т Китап (ее(К, дЕпдод 6:6405, 1980.

13О.	Тигнег 1)Е: 1п1тс<11а1е рКуя!о1о^1са! геяропяе о! ос!оп(о-
Ыая1я, Рте Етп Оеп( 5ос 88(яирр| |):55, 1992.

131.уап Наяяе! 1М: РКузкИоцу о! 1Кс Китап с1еп1а! ри|р, Ога!
8иг^32:126, 1971.

!32.Уоп^яауан М. МаКИеи^я В: ТКе геЫюп Ье1и,сеп Пи!с1 Пои
(Кгои^К <1еп(п1с ап<1 1Ке сКяеКагкс о! П11га(1ен1а1 пегуея
АгеН Оги/Йго/39(яирр1): 1408, 1994.

(ЗЗ.Уонцяауап ГЧ, МаККеиея В ТКе уаяеи1ап(у о! с!еп(а1 ри|р
!н са!я, У Неп( Кеч 71.1913, 1992.

134 \Уак|я.|к'1 8: Неисорер(к1ея т (Не (1ен(а1 ри!р: (Не1г<Пя(п-
1>||(!оп, о| |{>||1я анН согге1<|(юп, 2 Епдод 16:67, 1990.

135.\УеЬсг ОГ: Питан скмИте яс1сгоя1я а 1тегогас1|ор;гар(ис
Лп Н Ога1 Вю1 19 163, 1974

136ЛУетя(оск А, \М<мпя1оск М, ЕеЫопс! СР АиСогаскоцгарЫс
с1е1ес!|он о( 31 Мисояе тсогрогаНоп т(о у1усорго(е1п Ьу
о<к)п(оЫая(я ап<( Ня НерояИ'юн а( (Ке яИе о( (Нс са(с!Пса-
(юп (гон! 1п с1еп1|п, Са1сЦТ18х Ре.ч 8 181, 1972.

137.\Уетя(оск М. кеЫопН СР 8уп1Кея!я, т!^гаНоп апс! ге-
1саяе о( ргесигяог соИа^еп Ьу о(1оп(оЫая(я ая у!яиаГ|ге<1
Ьу гасНоаи^гарНу аПег ЗН-ргоНпе а<!т!тя(га(|оп, 2 Се11
Вю160:92, 1974.

138.\Мт1ег НЕ, В(яНор ЗС, Эогтап НЕ ТгапятетЬгапе ро-
(еп6а1я о(ос1оп(оЫа5(8,3 Оеп? Кеэ 42'594, 1963.

139 УатаНа Тс( а1: ТЬе ех(еп( оПЬе о<1оп1оЫая1 ргосеяя т пос-
та! апс! сапоня Китап йепНп, 3 Оеп( Ке$ 62:798. 1983.

140 Уататиса Т О|Несеп(|а!юп о! ри1ра1 и'оипс! Неа1т^, 3
Веп1 Ке.ч 64(ярес!а1 !яяие):530, 1985

141. Хе11о((| Е: Н!я(осЬет1са1 я1ис1у о( (Не соппесОуе Няяие о!
1Ке с!еп(а1 ри!р, АгсН Ога! В1о( 9:149, 1964.
Глава 12

Патобиология периапикальных
тканей

Р1Ч РатасНапс1гап №!г

Содержание

АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ

МИКРОБНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Пути инфицирования

Микрофлора инфицированной и некротизированной пульпы в
зубах, не подвергавшихся эндодонтическому лечению

Микрофлора в зубах с ранее запломбированными корневыми
каналами

Патогенность микрофлоры корневых каналов

ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ХОЗЯИНА

Клетки

Молекулярные медиаторы

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Острый апикальный периодонтит (первичный)

Хронический апикальный периодонтит

Периапикальная, или корневая (радикулярная), киста

ОСОБЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Транзиторный апикальный периодонтит

Конденсирующий апикальный периодонтит

Холестерол и апикальный периодонтит

Периапикальный актиномикоз

Реакция на инородное тело

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕРИАПИКАЛЬНОЙ

ПАТОЛОГИИ

Экстрарадикулярные инфекции

Очаговая инфекция, бактериемия и системные эффекты
Радикулярные кисты и регенерация периапикальных тканей

АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ

Апикальным периодонтитом называют воспаление пе-
риодонта, вызванное ра гдражитслями, исходящими из
эндодонта. Хотя в течение последних трех десятилетий
была получена значитедыгая по объему информация о
патобиологической природе апикального периодонти-
та, историю взглядов, которые привели к современным
представлениям о нем, можно проследить на протяже

нии более века, с тех пор, как МИ1ег»ьв продемонстриро
вал присутствие определенных видов бактерий в некро-
тизированной пульпе зуба. Однако роль микроорганиз-
мов в патогене зе апикального периодонтита оставалась
неясной в течение нескольких десятилетий. Только бак-
терии, выявленные в пределах неповрежденных цельных
периапикальных очагов, в первую очередь, внутри фаго-
цитирующих клеток, рассматривались как истинные воз-
будители из-за известной вероятности случайною мик-
робного загрязнения в ходе исследования. Поскольку
бактерии выявлялись лишь в небольшой части пораже-
ний, считалось, что апикальный периодонтит вы зывается
не обязательно одной лишь микробной инфекцией Вмес-
то этого полагали, что периодонтит может быть резуль-
татом действия других первичных и независимых кофак-
торов, таких как некротизированная пульпа,1382*3 застой
тканевой жидкости221 или пломбировочные материалы,
заполняющие корневой канал.

По прошествии более 60 лет КайебакЫ е! а!121 сообщи-
ли о том, что у крыс-гнотобионтов, в условиях сообщения
пульпы моляров со средой полости рта, апикальный пе-
риодонтит не развивался (тогда как у контрольных крыс
с обычной микрофлорой полости рта в сходных условиях
возникали обширные периапикальные очаги поражений,
которым рентгенологически соответствовали участки
разрежения костной ткани). В дальнейшем МоПег171 про
демонстрировал важность соблюдения правил асептики
при получении проб микроорганизмов из корневых капа
лов пораженных зубов для культуральных исследовании,
и особо подчеркнул значимость облигатных анаэробов в
составе микрофлоры корневых каналов. Последние па
блюдения были подтверждены несколькими иселедова
телями независимо друг от друга.21 122127

В 1970-х п $11п<к]У18(*75 при использовании усовср
шенствованного метода культивирования анаэробов об-
наружил, что корневые каналы 18 из 19 зубов с периа
накальными поражениями содержали смесь нескольких
видов бактерий, которые относились, преимущественно,
к строг им ана гробам Спустя десятилетие была опубли-
кована серия ггатобиологичсских исследовании,7' опре-
деливших (I) условия, при которых осуществляется раз-
витие и происходит становление микрофлоры эндодоп-
та и (2) биологические свойства и условия, имеющиеся в
эндодонте, которые могут способствовать превращению
микрофлоры корневого канала в патогенную Получен
Острый АП

Хронический АП

Кисты

Рис. 12-1 Патогистологическая классификация апикального перио
донтита (АП) острые (а.Ь), хронические (с) и кистозные (д,е) пораже-
ния Острый апикальный периодонтит может быть первичным (о) или
вторичным (Ь) и характеризуется присутствием очагового скопления
нейтрофилов (ПМЯЛ, РМ№) Основными компонентами хронических
очагов (с) являются лимфоциты (Л 1у), плазматические клетки (Пк, Рс)
и макрофаги (Мф, Ма). Периапикальные кисты можно подразделить на
истинные кисты (</) с полностью замкнутым просветом и кисты карма
ны (е), полости которых открываются в корневой канал. Стрелками по
казаны направления, в которых могут происходить изменения очагов
(с изменениями из №г РЫК РатЬо1оду оГарса! релодопйгк. 1п Ог5Гау<к
О., РЙГ-Ротд Т.Н., едиог5 ЕнепЧо! епдодоп(о!оду, ОхГогд, 1998, В1аск\ме11).

ные в дальнейшем данные, основанные на клинических
наблюдениях72 128'285 и экспериментах на животных,175-308
убедительно показали, что застой тканевой жидкос-
ти и асептический некроз ткани пульпы не вызыва-
ют продолжительного воспалительного процесса в
периапикальной области.

Использование точной методики сравнительной элек-
тронной микроскопии позволило на ультраструктурном
уровне документировать присутствие возбудителей за-
болевания внутри зубов, их стратегическое расположе-
ние внутри апикального канала корня, а также анатоми-
ческую непрерывность патологически измененной ткани
за пределами апикальной части корня, вплоть до костной
ткани челюсти.187 В настоящее время существует единс-
тво мнений в отношении первичной роли микроорганиз-
мов в развитии апикального периодонтита.

Независимо от проведенных поисков этиологических
агентов, исследователи уже давно описали рентгеноло-
гические и патогистологические изменения, которые про-
исходят в периапикальной области и проявляются как ло-
кальное разрушение кости с накоплением клеток воспа-
лительного инфильтрата в данном участке.26-82103 2В5-3 * * * * В * *-11
Наличие нейтрофилов, лимфоцитов, плазматических
клеток и макрофагов рассматривалось только как не-
достаточный по эффективности защитный маневр, на-
правленный против микробов, однако роль этих клеток
в разрушении периапикальных тканей не была оценена.
Первые указания на возможность такого сценария были
получены, главным образом, на основании данных ис-
следования маргинального (краевого) периодонтита.211
По мере того, как происходило накопление все больше-
го объема информации о ведущей роли иммунокомпе-

Таблица 12-1. Классификация заболеваний периапикальных
тканей, принятая ВОЗ (1995).

Номер

кодировки Категории

К04.4	Острый апикальный периодонтит

КОД.5	Хронический апикальный периодонтит (апикальная гра-нулема)

№4.6	Периапикальный абсцесс со свищом (зубоальвеолярный абсцесс со

сви юм периодом .иый **,< це< пульсарного происхождения)

№4.60	Периапикальный абсцесс со свищом, открывающимся в

верхнечелюстную пазуху

№4.61	Периапикальный абсцесс со свищом, открывающимся в поп. кть иоса

№4.62 Периапикальный абсцесс со свищом, открывающимся в полость рта

№4.63	Периапикальный абсцесс со свищом, открывающимся на поверхность

кожи

№4.7	Периапикапьныи абсцесс без свища (зубной абсцесс без синуса,

периапикальный абсцесс пульпарного происхождения без свища)

№4,8	Радикулярная (корневая) киста (апикальная периодонтальная киста,

периапикальная киста)

№4.80	Апикальная и латеральная киста

№4.81	Остаточная киста

№4.82	Воспалительная околозубная (парадентапьная) киста

' Термины, приводимые в скобках, являются принятыми синонимами
заболеваний и состояний, которые включены в данную категорию

тентных клеток и других факторов иммунной системы

в деструкции тканей, происходящей при маргинальном

периодонтите (и, фактически, при апикальном перио-
донтите), саму иммунную систему стали рассматривать

как главного виновника в развитии процесса заболева-
ния. Это, в определенной степени, заслонило централь-
ную роль микроорганизмов в развитии апикального пе-
риодонтита.303

В последнее десятилетие были опубликованы резуль
тэты нескольких исследований, посвященных зтиоло
гии и патогенезу периапикальных поражений, в которых
была предпринята попытка сформулироватьмолекуляр
ные основы развития процесса заболевания в апикаль
ной области корпя зуба.12 52-165 а™-’65-,!Ю-ю 105в пасто
ищее время апикальный периодонтит рассматривается
как защитная реакция организма на разрушение пульпы
зуба и «враждебную оккупацию» системы корневых ка
палов Микробные клетки и защитные силы организма
сталкиваются друг с другом и разрушают значительную
часть периапикальной зоны, в результате чего развива
ются различные типы поражений, свойственные али

калыюму периодонтиту.

НОМЕНКЛАТУРА И КЛАССИФИКАЦИЯ

Апикальный периодонтит является воспалением пери
одопта, вызнанным инфекцией системы канала пульпы
Его изучение породило многочисленные термины и клас
сификации. Часто используются такие синонимы, как
периапикальные пора женил, апикальные гранулемы и
кисты, периапикальный остеит и перирадикулярные
поражения.

Хотя термином перирадикулярный можно обозначить
воспаление в области фуркации или баковой поверх ног
ти корпя, этимологически оп не позволяет различать пе
риодонтит пульпарного происхождения и маргинально
распространяющиеся поражения. В недавно опублико
Рис. 12-2 Бактерии (ВА) в дентинных трубочках (ОТ) в апикальной части корневого дентина зуба человека. Микро-
организмы внедряются в трубочки из инфицированного корневого канала (ВС). Присутствие делящихся микро
бных клеток (врезка) является отчетливым признаком жизнеспособности микроорганизмов во время фиксации.
(Увеличение х 2480, врезка х 9600).

ванной работе209 обсуждаются ограничения в исполь-
зовании различных терминов и приводятся аргументы
в пользу предпочтительного применения термина апи-
кальный периодонтит.

Поскольку апикальный периодонтит является вос-
палительным заболеванием, его классификация может
быть основана на симптоматике, этиологии, патогисто-
логических характеристиках и т.п. Согласно классифика-
ции Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ),321
апикальный периодонтит, который выделяется в рамках
заболеваний периапикальных тканей, разделяется на не-
сколько категорий (таблица 12-1) в зависимости от кли-
нических признаков. Эта полезная классификация, од-
нако, не учитывает структурных изменений пораженных
тканей. Поскольку в основе понимания процесса забо-
левания лежат структурные характеристики, далее ис-
пользована патогистологическая классификация (рис.
12-1). Она основана па данных о распределении клеток
воспалительного инфильтрата в пределах очага пораже-
ния, присутствии или отсутствии эпителиальных клеток,
трансформации поражения в кисту и отношении полости
кисты к корневому каналу пораженного зуба

Острый апикальный периодонтит представляет собой
воспаление периодонта, распространяющееся нз эидо-
донта, которое характеризуется присутствием отчетли-
во выявляемого скопления нейтрофилов в пределах оча-
га поражения Его называют первичным, если воспаление
возникло недавно в ранее здоровом периодонте в ответ на
воздействие раздражителей (см. рис. 12-1, а) Апикальный
периодонтит считается вторичным, если острая реакция
развивается в уже существовавшем ранее очаге хроничес-
кого апикального периодонтита (см. рис. 12-1, Ь). Послед-
няя форма называется также периапикальным обостре-

нием («вспышкой»), рецидивом, или «феникс-абсцессом».
Эпителий содержится в одних поражениях и отсутствует
в других.

Хронический апикальный периодонтит является
длительно текущим воспалением периодонта, вызванным
раздражителями из системы эндодонта, которое характе-
ризуется присутствием гранулематозной ткани, преиму-
щественно инфильтрированной лимфоцитами, плазмати
ческими клетками и макрофагами (см. рис. 12-1, с) Очаги
поражения могут содержать или не содержать в своем со-
ставе эпителий.

Периапикальная истинная киста является апикаль-
ной воспалительной кистой с отчетливой патологической
полостью, которая целиком отграничена эпителиальной
выстилкой, так что сообщение с каналом корпя отсутс-
твует (см. рис 12-1,6).

Периапикальная киста-карман'92 является апи-
кальной воспалительной кистой, содержащей мешко-
видную выстланную эпителием полость, которая от-
крывается и непосредственно продолжается в канал
корпя (см. рис. 12-1, е).

МИКРОБНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

Пути инфицирования

Существует несколько путей, по которым микроорга-
низмы могут попадать в пульпу зуба Наиболее частыми
входными воротами для инфицирования пульпы являют-
ся дефекты эмали и дентина зуба, возникающие вследс-
твие кариеса, клинических процедур или травматических
переломов и трещин. Однако микробы выделяли также и
из зубов с некротизированной пульпой, но внешне интак-
Т110Й коронкой. 20 21.3718 71.153.171.275.327 ИнфиЦИрОВЗНИЮ ЭН-
додонта в таких зубах предшествует некроз пульпы. Вы-
сказано предположение, что бактерии из десневой бо-
розды или периодонтального кармана могут проникать в
корневой канал через поврежденные кровеносные сосу-
ды периодонта.80 Однако, представляется очень малове-
роятным, что микроорганизмы способны сохранить жиз-
неспособность в условиях активности защитных имму
дологических механизмов, действующих в области меж
ду краевой десной и апикальным отверстием корпя Зубы
могут клинически выглядеть неповрежденными, но со-
держать микротрещины в твердых тканях.

Последние могут оказаться входными воротами для
бактерий. Инфекция пульпы может возникнуть также
вследствие распространения микроорганизмов по де-
нтинным канальцам с поверхности пришеечной области
корня, обнажившейся вследствие дефектов в покрываю-
щем слое цемента.

Высказано предположение, что бактерии, остающие-
ся в инфицированных дентинных канальцах (рис. 12 2),
могут служить потенциальным источником повторного
инфицирования эндодонта.8-150-184	Сообща-

лось также о том, что микробы могут проникать в некро
тизироваиную пульпу и заселять ее, выделяясь из обще-
го кровотока механизмом «анахореза».5-42-80-223 Однако из
корневых каналов не удавалось выделить бактерий, ког-
да в ходе эксперимента их вводили в кровоток, если толь-
ко на корневые каналы не оказывали избыточного инс-
трументального воздействия или, вероятно, сосуды апи-
кального периодонта не повреждались в течение перио-
да бактериемии.71 Данные, которые еще более ставят под
сомнение анахорез как потенциальный источник инфи-
цирования некротизированной пульпы, получены в ис-
следованиях МоИег и соавт.175 В них было установлено,
что при экспериментальной девитализации пульпы всех
зубов (п = 26) у обезьян она остается стерильной более 6
месяцев. Таким образом, наиболее важным путем инфи-
цирования эндодонта следует считать воздействие среды
полости рта на пульпу зуба.

Микрофлора инфицированной и
некротизированной пульпы в зубах, не
подвергавшихся эндодонтическому лечению

Природа микроорганизмов эндодонта зубов с инфици-
рованной некротизированной пульпой и апикальным
периодонтитом явилась предметом многочисленных ис-
следований. Однако результаты ранпих исследований
по изучению микробных культур эндодонта в большинс-
тве ненадежны из-за невозможности избежать случай-
ного микробного загрязнения изучаемых проб со сто-
роны полости рта28-171-125 и отсутствия адекватных ана-
эробных методов для получения проб из корневых ка-
налов и культивирования этих «привередливых» мик-
роорганизмов. Для получения таких микроорганизмов
из некротически измененной пульпы необходимы стро-
го анаэробные методы получения проб и культивирова-
ния; эти методы были оптимизированы только в послед-
ние 30 лет.108

Двумя наиболее значимыми достижениями в мето-
дах работы с анаэробными микроорганизмами явились
(1) инновационное использование анаэробного устройс-
тва — т н. «коробки для перчаток» ((т|оуе Ьох),226257 в ко-

тором бактерии защищены от кислорода во время вы-
деления и культивирования, и (2) разработка предвари-
тельно восстановленной, анаэробно стерилизованной
культуральной среды."3179

Предполагалось, чтооблигатные анаэробы в пей будут
убиты кратковременным воздействием атмосферного О
однако оказалось, что они способны выживать в течение
нескольких часов в среде с добавлением гемолизирован-
ной крови.17 Фермент каталаза, присутствующий в гемо-
лизированной крови, разрушает токсическую Н,О? с об-
разованием О, и Н,О. Указанные достижения в анаэроб-
ной технике не только позволили выделить и охарактери-
зовать облигатные анаэробы из корневых каналов зубов
с периапикальными поражениями, по и помогли в изуче-
нии их патогенных свойств.58-5в-75-7'’-77123|74- 175-27&2»н.ш

В принципе, разнообразные представители обширной
микрофлоры полости рта180 могут инфицировать пульпу
зуба, если нарушена целостность твердых тканей зуба.
Однако характерной особенностью микрофлоры эпдо-
допта является небольшое число видов, которые пос-
тоянно выделяются из пораженных каналов корпя. Ис-
пользование усовершенствованных анаэробных методов
позволило установить, что в составе микрофлоры корне-
вых каналов зубов с клинически интактными коронка
ми, но с некротизированной пульпой и периапикальны-
ми поражениями, доминировали (составляя > 90% всех
микробов) облигатные анаэробы,45 01275 282 которые обыч-
но принадлежат к родам Ги$оЬас1ег1ит. РогрЬуготопа^
(ранее Вас1ег1о1с1е$2'2), Ргеео1е11а (ранее Вас1епо1(1е$"3),
ЕиЬаНегшт и Рер1оНгер1ососси8. С другой стороны, в зу-
бах с периапикальными поражениями, в которых имеет-
ся сообщение пульпы со средой полости рта вследствие
кариеса (рис. 12-3), микробная популяция, даже в апи-
кальной трети корневого капала, не только существен
но отличается от указанной выше, но и характеризуется
меньшим доминированием (<70%)строгих анаэробов.|ВК
тому же, в корневых каналах, содержащих некротизиро-
ванную пульпу, при использовании микробиологичес-
ких методов,55-92-123 темнопольной микроскопии’754 294 и
трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ)'
(рис 12-4)обнаруженыспирохеты. Спирохеты представ
ляют собой подвижные, инвазивные возбудители, кото
рые встречаются в некоторых случаях мар| ннально! о не
риодонтита147 и являются предположительными возбуди-
телями острого некротизирующего язвенного । вагинита
(асгйе песго(|21П^ и1еега(|\'с §п1^1У|(|3 — АМИИ)148Однако
их роль в развитии апикального периодонтита нуждает-
ся в уточнении.

Микрофлора в зубах с ранее
запломбированными корневыми каналами

Природа микроорганизмов в зубах с запломбироваины
мп корневыми каналами значительно менее понятна, по
сравнению с зубами с инфицированной некротизирован-
ной пульпой. Это, по-видимому, является результатом
излишней фокусировки внимания на поиске чисто техни-
ческих, не связанных с микробами, причин неудач лече
нпя корневых каналов.60280 Таксономия микрофлоры эн
додонта зубов после лечения каналов зависит от качества
лечения и обтурации каналов. В зубах лечение которых
проводилось с неадекватным использованием иистру
ментария, при неудовлетворительном качестве обработ
Рис. 12-3 Флора корневого канала зуба человека с апикальным периодонтитом (б/?) Участки между верхними
двумя и нижними двумя указателями на рисунке а, представлены в увеличенном виде на рисунках Ь и с, соот
ветственно. Обратите внимание на плотные бактериальные агрегаты (ВА), прикрепленные к стенке (Ь), обра
зованной дентином (О), а также суспендированные среди нейтрофильных гранулоцитов (^С) в жидкой фазе
корневого канала (с). Нейтрофильные гранулоциты образуют защитный вал, задерживающий продвигающийся
фронт бактерий На трансмиссионной электронной микрофотографии (</) границы между пульпой и дентином
видна конденсация бактерий на поверхности стенки, образованной дентином, с формированием толстой, мно
гослойной бляшки. (Увеличение ах 46, в 600, с х 370, с! х 2350) (Из Наи РЫК Артса! регюдопипз а дупагтнг
епсоиптег Ьетотееп тоог сапа! шГеспоп апд Ьо$т гезропзе, Репос!опго1оду 2000,13 121,1997)

ки корневых каналов с плохой обтурацией, как и следу-
ет ожидать, содержится такая же микрофлора, как и в не
леченных каналах. С другой стороны, в корневых кана-
лах и периапикальных поражениях зубов, вылеченных в
соответствии со стандартами эндодонтического лечения,
обнаруживается лишь ограниченное число видов микро-
организмов, однако, при дальнейшем наблюдении в об-
ласти таких зубов выявлялись персистирующие, бессим-
птомные периапикальные участки просветления в кост-
ной ткани при рентгенографии

Бактерии, обнаруживаемые в этих случаях, — пре-
имущественно грамноложительпые кокки, палочки и
нитевидные организмы При использовании микроби
©логических методов, микроорганизмы, наиболее час-
то выделяемые из таких каналов, принадлежат к родам
АсКпотусея, Еп1егисосси8 и РгорюгиЬаск'гтт (рапсе Аг
ас(1П1а).мм ,73Л74252-2И' Особого внимания заслуживает
повторное выделение Рп1егососсия/аеса1т. в-*171174

Хотя численность I. /аесаИз в инфицированных и не
леченных корневых каналах относительно невелика/'"1
Рис. 12-4 Полимикробная флора в области апикального отверстия зуба человека с периапикальной гранулемой
(СП на врезке) Микробный фронт, по видимому, блокирован у отверстия эпителиальной пробкой (ЕР на врезке)
На монтаже трансмиссионных электронных микрофотографий показана дентинная стенка (О), некротизированная
пульпа с эпителиальными клетками (ЕР указатели), нейтрофильными гранулоцитами <№, и бактериями Послед
ние располагаются в виде многочисленных скоплении - кластеров (ВС, одно из котором обозначено и увеличено
(большая врезка} Микробные скопления состоят из кокков, палочковидны/ и нитевидны/ микроорганизмов а так
же спирохет (5 на верхней круглой врезке) Они, по видимому, составляют сложные микробные сообщества, внутри
котсрых отдельные виды связаны синергическими взаимоотношениями (Увеличение /240С овальная врезка / Iе,
большая круглая врезка у 6700, верхняя малая круглая врезка/5980С, (ИзИаиРНР /•р1са1репос1ог|(|(|', едупаггпс
епсоипгег Ьети/ееп гоот сапа! тГесИоп апд боя ге^ропзе. Ретдоыо1оду 2000,13 121,1997)
Рис. 12-5 Грибы как потенциальные этиологические агенты апикального периодонтита человека а. общий вид осе
вого среза зуба с запломбированным корнем (ЯГ) и персистирующим очагом апикального периодонтита (СЯ) при
малом увеличении Выделенные прямоугольные участки на рисунках а и д увеличены на рисунках д и в. соответс-
твенно Обратите внимание на микробные скопления (указатели на в), еще более увеличенные на рисунке с Оваль-
ная врезка на рисунке д является трансмиссионной электронной микрофотографией микроорганизмов Обратите
внимание на клеточную стенку (СИ/) с низкой электронной плотностью, ядра (ЛО и почкующиеся формы (ВО) (Уве-
личение о х 35, в х ВО, с х 330, д х 60, овальная врезка х 3400) О - дентин (С изменениями из Иаи РИ В и соавт
1пггагад1Со1аг Ьастепа апд Гипд| ш гоо( ПИед, а5утрютапс битап геегб илгб гбегару-геяяапг ренарка! 1е5юп$ А 1опд
гегт ЬдШ апд е!есггоп т1сго$сор1с ГоПохл/ир Яиду, У. Епдод., 16 580.1990)

он исключительно резистентен к большинству медика-
ментозных средств, используемых при лечении инфек-
ций корневых каналов, в особенности, к стоматологи-
ческим материалам, содержащим гидроокись кальция.*3
Этот микроорганизм может также длительно выживать
в корневых каналах, вызывая моноинфекцию, без какой-
либо синергической поддержки со стороны других бак-

терий.7® Таким образом, Г. /аесаП$ является вероятным
кандидатом на роль иеподдающегося терапии этиологи-
ческого агента в случаях неудавшегося эндодонтическо
го лечения.

Ранее проведенные микробиологические исследова
имя17* и более современные коррелятивные электронно-
микроскопические работы'96указывают на присутствие
дрожжеподобных микроорганизмов (рис. 12-5) в кана-
лах запломбированных зубов с длительно текущим апи-
кальным периодонтитом, поэтому грибы можно считать
потенциальными эндодонтическими микроорганизмами,
резистентными к терапии. Представителем этой группы,
наиболее часто выделяемым из зубов с запломбирован-
ными каналами при наличии апикального периодонтита,
является СапсНда а1Ысапэ.73-261

Патогенность микрофлоры корневых
каналов

Любой возбудитель, который инфицирует корневой канал,
потенциально способен вызвать периапикальное воспа-
ление. Однако вирулентность и патогенность отдельных
видов существенно варьируют, причем на них может вли-
ять присутствие других микробов. Хотя индивидуальные
виды во флоре эндодонта обычно характеризуются низкой
вирулентностью, в совокупности они обладают патоген-
ностью вследствие сочетания факторов. К этим факторам
относятся (1, взаимодействия с другими микроорганизма-
ми в корневом канале с развитием синергически взаимо-
поддерживающих партнеров; (2) выделение эндотоксинов;
(3) синтез ферментов, которые повреждают ткани макро-
организма и (4) способность нарушать действие защитных
механизмов хозяина или избегать их.

Взаимодействия микробов Огромный объем данных
свидетельствует, что взаимодействие микробов играет
важную роль в экологической регуляции и в конечном
становлении полимикробной флоры эндодонта, адапти-
рованной к среде обитания.276-277 Значение смешанной
бактериальной флоры продемонстрировано в ходе мето-
дологически выверенных экспериментальных исследо-
ваниях на животных.76-77264 Бактерии (Ргеао1е11а огаИя и
11 других видов), выделенные из корневых каналов зубов
с периапикальными поражениями у обезьян, вводили в
составе различных комбинаций или как отдельные виды
в корневые каналы другим обезьянам.76 В тех случаях,
когда вводили отдельные виды бактерий, происходило
развитие только слабо выраженного периодонтита. Од-
нако в сочетаниях те же самые виды бактерий вызыва-
ли более тяжелые периапикальные реакции. Более того,
оказалось, что Ргеао1е11и огаИя неспособна развиваться
в корневых каналах в качестве моноинфекции, тогда как
при введении совместно с другими изученными в иссле-
довании видами эти микробы выживают и доминируют в
эндодонтической флоре.

Микробные взаимодействия, которые влияют на эко-
логию микрофлоры корневых каналов, могут быть пози-
тивными (т.е. синергическими) или негативными, когда
некоторые микроорганизмы пагубно воздействуют на ус-
ловия дыхания или среду питания всей флоры корнево-
го канала. На ранних стадиях инфекции пульпы в микро-
флоре доминируют факультативные анаэробы77, которые
используют большую часть имеющегося О,, прогрессив-
но снижая парциальное давление О2 в эндодоите,1'19 что
благоприятствует росту облигатных анаэробов.77 С точ-
ки зрения питания микроорганизмов, конечные продук-
ты метаболизма одних видов микробов могут образовы-
вать часть пищевых цепочек для других видов.16 нз
Эндотоксин Ученик Роберта Коха К1сНагс1 Р(еИ(ег222 пред-
ложил этот некорректный термин для обозначения высо-

ко пирогенной, термостабилыюй макромолекулы, кото-
рую в дальнейшем идентифицировали как липополиса-
харид (Л ПС). Л ПС образует составную часть наружного
слоя клеточных стенок грамотрицательных бактерий. Он
выделяется при распаде бактерий после их гибели, а так-
же в небольших количествах «сбрасывается» ими при
размножении и росте. I [атобиологические эффектыЛПС
обусловлены его взаимодействиями с эндотелиальными
клетками и макрофагами. ЛПС большинства грамотри-
цательных бактерий является сигналом для эндотели-
альных клеток, индуцирующих их к экспрессии адгези-
онных молекул и активации, при которой они вырабаты-
вают ряд молекулярных медиаторов — таких, как фактор
некроза опухолей-а (ФНО-а) и интерлейкины." Первый
из них является главным посредником повреждающего
действия ЛПС.

Введение экзогенного ФНО-а экспериментальным
животным может вызвать летальный шок, который неот-
личим от того, что обусловлен ЛПС. Поскольку эндоток-
сины большей частью выделяются после гибели бакте-
рий, летальное действие ЛПС на ткани хозяина не может
быть благоприятным для самих бактерий. Однако для
клеток защитных систем хозяина Л ПС служит сигналом,
сообщающим о присутствии в данной области грамот-
рицательных бактерий, на который оии отвечают резко
выраженной реакцией. Как указывал ТЬошаз,297 «когда
организм обнаруживает присутствие ЛПС, он старает-
ся задействовать все защитные силы, которые имеются
в его распоряжении; он готов бомбардировать, прочесы-
вать, блокировать, перекрывать и разрушать все ткани,
которые присутствуют в данном участке». Имеются со-
общения о присутствии ЛПС в пробах, полученных из
корневого канала57-235 и со стенок дентина зубов с периа
пикальными поражениями.110

Так как грамотрицательные микроорганизмы прео(
ладают во флоре эндодонта, неудивительно, что оии спо
собны размножаться и погибать в апикальной части кор
невого канала, выделяя ЛПС, который может просачи-
ваться через апикальное отверстие в периапикальную
зону,329 инициируя развитие апикального периодонтита и
поддерживая его течение.55-61

Экзотоксин Какова роль экзотоксинов в патогенности
микрофлоры эндодонта? Экзотоксины, в отличие от эн-
дотоксинов, являются высокоантигенными, непироген-
ными, термолабильными полипептидами, активно сек-
ретируемыми живыми микроорганизмами, и могут быть
превращены в токсоиды. Наиболее изученным экзоток-
сином является лейкотоксин, который, как известно,
участвует в патогенезе некоторых типов маргинальною
пародонтита. Онспособствуетобразованию мелких пора
плазмолемме лейкоцитов, которые вызываютлизис этих
клеток.267 Лейкотоксин вырабатывается такими вида-
ми, как РияоЬас/егшт песгоркогип1,ьл'г‘ и АсНпоЬасШия
асИпотусе1отсот1апя.2№ Между тем. наиболее рас-
пространенный патогенный микроорганизм эндодонта
рода РияоЬас1епит — Р. пис1еа1ит — не производит ни-
каких экзотоксинов. А. асНпотусеЮтсотдапэ явля-
ется высококапнофильным микроорганизмом и может
не выжить в условиях, имеющихся в корневом канале
Поэтому экзотоксины, по-видимому, не играют сколь-
ко-нибудь значимой роли в патогенных свойствах фло-
ры эндодонта.
ферменты Микробы эндодонта вырабатывают разнооб-
разные ферменты, которые не обладают непосредствен -
пой токсичностью, но могут способствовать распростра-
нению микроорганизмов в тканях хозяина. Примерами
служат микробные коллагеназа, гиалуронидаза, фибри-
нолизин и несколько протеаз. Известно также, что мик-
робы вырабатывают ферменты, которые разрушают раз-
личные белки плазмы, участвующие в свертывании кро-
ви и других защитных реакциях организма. Способность
некоторых видов РогрНуготопаь и Ргеьо1е11а расщеплять
белки плазмы крови, в особенности, 1^С, 1§М,126 и фак-
тор комплемента СЗ,27" имеет существенное значение,
поскольку эти молекулы играют роль опсонинов, необ-
ходимых как для гуморальных, так и для фагоцитарных
(клеточных) защитных механизмов.

Нарушения защитных механизмов, вызванные мик-
робами Способность некоторых микробов уклонять-
ся от защитных механизмов хозяина и нарушать их де-
ятельность установлена ранее.278 Как уже отмечалось
ранее, ЛПС многих бактерий может играть роль сигна-
ла по отношению к эндотелиальным клеткам, способс-
твуя экспрессии ими адгезионных молекул и тем самым
инициируя выход лейкоцитов из сосудистого русла в об-
ласть микробного присутствия. Сообщалось о том, что
РогрНуготопа$	важный патогенный микро-

организм, вызывающий заболевания эндодонта и паро-
донта, и его ЛПС не являются сигналами, благодаря ко-
торым эндотелиальные клетки экспрессируют Е-селек-
тин. Р. дт&шаИх. таким образом, обладает способностью
блокировать первый важный этап воспалительного про-
цесса, «прятаться» от хозяина и размножаться. Антиген-
ные свойства ЛПС проявляются во множестве вариан-
тов и вызывают митогенную стимуляцию В-лимфоцитов,
результатом которой является выработка неспецифичес-
ких антител С точки зрения микроорганизма, «обман»

хозяина таким путем дает определенные преимущества.
Грамотрицательные микроорганизмы выделяют мемб-
ранные частицы (в виде пузырьков) и гуморальные анти-
гены, которые могут нейтрализовать эффективные ан-
титела, делая их неспособными к действию против само-
го организма.170 Отдельные представители ЛсНпотусез
кчгаеШ. резистентного периапикального патогенного
микроорганизма, легко уничтожаются полиморфноядер-
ными (нейтрофильными) лейкоцитами 1П уИго.79 В тканях,
однако, А. 1.чгие1и формируют крупные колонии, в кото-
рых они прочно связаны, и где они не могут быть убиты
фагоцитами хозяина.7"

ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ХОЗЯИНА

Апикальный периодонтит рассматривается как реакция
защитных механизмов хозяина па угрозу внедрения мик-
роорганизмов из канала корпя Ткани хозяина обладают
разнообразными защитными реакциями, которые обес-
печиваются деятельностью клеток, межклеточных меди
аторов, метаболитов, эффекторных молекул и гумораль-
ных антител.

Клетки

В защитных реакциях в периапикальной области учас-
твуют несколько типов клеток хозяина. Большинство из
них привлекаются в очаг поражения из защитных систем
организма, к их числу относятся нейтрофилы, лимфоци-
ты, плазматические клетки и макрофаги. Помимо этих
клеток, существенную роль играют клеточные элемен-
ты, обеспечивающие структурную функцию, - такие,
как фибробласты, остеобласты и эпителиальные остатки
эмалевого органа (эпителиальные островки Малассе).159

Полиморфноядерные лейкоциты (ПМЯЛ) ПМЯЛ,
или нейтрофильные гранулоциты, представляют собой

Рис. 12-6 Нейтрофильные гранулоциты (Мб) внутри сосудов в процессе маргинации адгезии к эндотели-
альным клеткам, миграции через стенку сосуда в воспаленные периапикальные ткани (ВВС эритроциты)
Увеличение х 1650). (из Магг РН Я Рат1то1оду о1 арка! реподопШ15 ю Ог$тау|к О Рш Роге) Т К, есЬтогз Еиелпо/
елдойолго/оду, ОхГогд, 1998, В1аскууе11)
первую линию обороны против микробов (а их присутс-
твие является отличительным признаком острого вос-
паления); функция этих клеток заключается в обнару-
жении и уничтожении микробов, которые внедряются в
макроорганизм. ПМЯЛ представляют собой неспецифи-
ческие фагоциты и обладают всеми механизмами, необ-
ходимыми для атаки микробов с помощью «оружия», ко-
торое либо заранее запасено в их цитоплазме, либо быс-
тро образуется ими по мерс необходимости. «Вооруже-
ние» ПМЯЛ состоит из различных цитоплазматических
гранул, которые подразделяются на три группы — пер-
вичные, вторичные и третичные. Первичные (или азу-
рофильные) гранулы содержат лизоцим, миелоперокси-
дазу, катионные белки и нейтральные протеиназы. Вто-
ричные (или специфические) гранулы характеризуются
присутствием лактоферрина и белка, связывающего ви-
тамин Вг,. Третичные (или секреторные) гранулы выде-
ляются в ткани в ответ иа стимуляцию.315

При повреждении тканей ПМЯЛ в значительных ко
личествах выселяются из сосудов (явление экстраваза-
ции) в область повреждения (рис. 12-6), где благодаря
хемотаксису они разыскивают свои мишени. Они переме-
щаются в направлении возрастающих градиентов хемо-
таксических молекул, накапливаясь в области их макси
мальных концентраций, которая соответствует участку
расположения микробов. К тому времени, когда ПМЯЛ
встречаются с микробами, последние обычно опсонизи-
рованы. Опсонины являются факторами комплемента
или антителами, которые покрывают поверхность мик-
робов. способствуя фагоцитозу и усиливая его. ПМЯЛ
поглощают микробы и изолируют их в мембранных пу-
зырьках — фагосомах ПМЯЛ обладают двумя механиз-
мами внутриклеточного уничтожения микробов, которые
зависят от наличия или отсутствия кислорода (О2).

В течение начальных фаз воспаления в тканях обычно
имеется избыток кислорода, и в ПМЯЛ активируется аэ-
робный механизм (происходит «респираторный взрыв»),
в результате чего фермент ИАЭРН-оксидаза (располо-
женный на мембране фагосомы) превращает молеку-
лярный О2 в свободные радикалы — производные кис-
лорода Последние являются атомами или молекулами
с непарными электронами. Они очень нестабильны, ре-
активны и буквально отнимают электроны у других мо-
лекул, тем самым, повреждая их. Супероксид (О2) обра-
зуется, когда НАБРН-оксидаза воздействует на стабиль-
ный О2. Пара О2 может взаимодействовать с формирова-
нием молекулы перекиси водорода (Н2О2). Как О2, так и
Н,О2обладают умеренной бактерицидной активностью.
Н2О2 (в присутствии фермента миелопероксидазы) окис-
ляет галиды (С1) с образованием хлорноватистой кисло-
ты (НОС1), которая обладает высокой антибактериаль-
ной активностью. Этот антимикробный механизм извес-
тен под названием Н2О2-галидмиелопероксидазной сис-
темы В условиях гипоксии (например, в зоне абсцесса),
в ПМЯЛ происходит переключение процесса внутрикле-
точного уничтожения микробов на анаэробный путь, при
котором фагосомы сливаются с первичными или вторич-
ными гранулами, содержащими мощные ферменты, спо-
собные убить и переварить микробы

1 ВМЯЛ мобилизуются, главным образом, для уничто-
жения микроорганизмов (рис. 12-7, а), однако они могут
вызвать также и тяжелые повреждения тканей хозяи-
на Их цитоплазматические гранулы содержат множест-

во ферментов, которые, выделяясь, способны разрушать
структурные элементы тканей - клетки и межклеточное
вещество. Цин к за вис и мыс ферменты, которые отвечают
за разрушение большинства компонентов межклеточ-
ного вещества, в настоящее время классифицируются в
пределах суперсемейства ферментов, именуемых метал-
лопротеиназами матрикса (МПМ).185 Однако после вы-
деления и активации это ферментное и химическое ору-
жие (включающее супероксид, перекись водорода, хлор-
новатистую кислоту) неспособно отличить вредоносные
микроорганизмы от тканей хозяина.315 ПМЯЛ являют-
ся короткоживущими клетками (с продолжительностью
жизни около 3 суток), которые погибают в значитель-
ных количествах в очагах острого воспаления.229 В этой
связи, независимо от причины, вызвавшей мобилизацию
ПМЯЛ, накопление и местная гибель нейтрофилов яв-
ляются главной причиной разрушения тканей в острых
фазах апикального периодонтита.

Лимфоциты Лимфоциты относятся к «элитным» воору-
женным силам защитных систем организма и имеют зна-
чение центральных элементов в воспалении и иммуните-
те. Они играют несколько ролей в развитии апикального
периодонтита Имеются три основных класса лимфоци-
тов, которые называются Т-лимфоцитами, В-лимфоци-
тами и натуральными киллерами (ЦК-клетками). Глав-
ная функция ЦК-клеток заключается в обнаружении и
уничтожении опухолевых и инфицированных вирусами
клеток. Поэтому, можно предположить, что они не игра-
ют важной роли в развитии апикального периодонтита.
Между тем, Т- и В-лимфоциты имеют особое значение в
этом процессе. Все три класса лимфоцитов развиваются
из одних и тех же костномозговых стволовых клеток кро-
ви, однако процессы их роста и дифференцировки раз-
личны. Тем не менее, морфологически эти клетки иден-
тичны (рис. 12-7, Ь) и их невозможно различить обычны-
ми методами окраски или микроскопирования В насто-
ящее время лимфоциты и другие лейкоциты классифи-
цируются по фенотипу в зависимости от наличия на их
поверхности тех или иных рецепторов, которые выявля-
ются при использовании моноклональных антител к этим
рецепторам Клеткам, идентифицированным указанным
образом, присвоены номера кластера дифференциров
ки (СО, от англ. С1из1ег о! ОИГегепНаИоп).

Т-лимфоциты Т-лимфоциты являются клетками, кото-
рые развиваются в тимусе (Т). Пре-Т-клетки. происхо-
дящие из стволовых клеток крови, мигрируют в тимус и
претерпевают дальнейшую дифференцировку, иммуно-
логическую специализацию и строжайшую селекцию,
прежде чем «успешные кандидаты» выделяются в об-
щий кровоток. Т-клетки составляют примерно 60 70%
всех лимфоцитов, циркулирующих в крови Они кон
центрируются также в паракортикалыюй зоне лимфа
тических узлов и имеются в других лимфоидных орга-
нах. Т-клетки являются мультифункциопальными, при
этом среди них имеется некое «разделение труда», бла-
годаря которому различные функции выполняются их
отдельными субпопуляциями.

Номенклатура Т-лимфоцитов может показаться за-
путанной. Традиционно, их обозначали в соответствии
с их эффектами или функциями. Например, Т-лимфоци-
ты, взаимодействующие с В-лимфоцитами, уже давно из
вестны как Т-хелперы/индукторы (Тх/и), а Т-лимфоциты.
Рис. 12-7 Клетки воспалительного инфильтрата в очагах апикального периодонтита Нейтрофилы (Л/С на рисунке о)
борются с бактериями (ВА) во вторичном очаге апикального периодонтита Лимфоциты (1У на рисунке Ь) являются
главными компонентами очагов хронического апикального периодонтита, однако их субпопуляции не могут быть
идентифицированы на основании структуры Плазматические клетки (Р1 • <а рисунке с) представляют собой значимый
компонент хронических бессимптомных очагов Обратите внимание на сильно развитую гранулярную эндоплазмати
ческую сеть в цитоплазме и локальные участки конденсации хроматина под кариолеммои. которые придают ядру этих
клеток характерный вид «колеса повозки», при изучении под световым микроскопом Макрофаги (МА на рисунке
представляют собой крупные клетки с удлиненными или 11-образными ядрами и цитоплазмой, содержащей развитую
гранулярную эндоплазматическую сеть (Увеличение а-д х 1900) (С изменениями из Маи РМ 8 РатЬо1оду о( артса!
реподопшв 1пОг5Тау|кО,Р|П-Ротс1ТР,ед1Тог5 Еззелгга/елдодопго/оду, Ох(дг<1 1998, В1аскзме11)

обладающие прямым цитотоксическим и супрессивным
эффектами в отношении других клеток, получили назва-
ние Т цитотоксических/супрессоров (Тц/с) Тх/и облада-
ют фенотипом СЭ4+, а Тц/с - СО8+. Лимфоциты СО4+
далее дифференцируются в клетки двух типов, которые
известны как Тх( и Тх,. Первые вырабатывают ИЛ-2 и
интерферон-у (ИФН-у) и контролируют клеточное звено
иммунной системы. Тх2 секретируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-
6 и ИЛ-10 и контролируют гуморальные иммунные ре-

акции, ретулируя выработку антител плазматическими
клетками.

В-лимфоциты Лимфоциты, непосредствен но ответствен-
ные за выработку антител, являются клетками, которые
вырабатываются эквивалентом фабрициевой сумки —
бурсы (В — Ьигча) Их буквенное наименование связано
с тем, что В-лимфоциты первоначально были открыты у
кур (у которых, как было обнаружено, ранняя дифферен-
цировка В клеток происходит в органе, который связан с
кишкой и называется фабрициевой сумкой — бурсой). У
человека такая структура отсутствует, а источником об-
разования и областью дифференцировки В-лимфоцитов
является сам костный мозг.225 Дифференцированные В-
лимфоциты попадают в кровоток, в котором они состав-
ляют около 10-20% популяции лимфоцитов. Они также
накапливаются и пролиферируют в герминативных цеи
трах и вокруг них в лимфоидных органах Получая сиг
нал от антигенов и Тх,-лимфоцитов, некоторые В-лим-
фоциты превращаются в крупные плазматические клет-
ки (рис. 12-7, с) с характерным строением ядер, хроматин
в которых имеет вид спиц колеса, и сильно развитой гра-
нулярной эндоплазматической сетью Плазматические
клетки являются единственным типом клеток, который
способен производить и секретировать антитела — спе-
цифическое химическое оружие иммунной системы.

Клеточный состав В участках поражения при апикаль-
ном периодонтите человека уже давно установлено при-
сутствие нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, плаз-
матических клеток и эпителиальных клеток. Правомочно
ожидать, что в течение острой фазы будут иметься высо-
кие концентрации нейтрофилов при наличии отдельных
макрофагов, а лимфоциты, макрофаги и плазматичес-
кие клетки будут накапливаться в течение хронической
фазы заболевания. Большая часть количественных ис-
следований нацелена на изучение хронических пораже-
ний. Н И.М.130.151,202 215.268 269.270,306 ОДНЭКО ДЭННЫС О рЭЗЛИЧ-
ных типах клеток в участках поражения при апикальном
периодонтите человека оказались противоречивыми, что
можно объяснить рядом причин. Следует подчеркнуть,
что вследствие гетерогенности структурных компонен-
тов участков поражения при апикальном периодонтите18'*
и возникающих в связи с этим методологических проблем
отбора тканевых проб, которые подверглись критическо-
му обсуждению,"*8189 имеющиеся количественные дан-
ные о клеточном составе участков поражения не репре-
зентативны для всех поражений, в особенности, тех, что
развиваются у человека.

Макрофаги Макрофаг167 — это клетка, которая игра-
ет роль «примадонны» в процессах воспаления и им-
мунной защиты Это крупный мононуклеарпый фаго-
цит (рис 12-7, с1), который представляет собой основной
дифференцированный элемент системы мононуклеар-
ных фагоцитов.2'2-311' ранее известной как ретикулоэн-
дотелиальная система. Эта система состоит из близ-
кородственных клеток костномозгового происхождения,
которые включают моноциты крови и тканевые макрофа
ги. Последние диффузио распределены по всему организ-
му. В зависимости от их расположения, эти клетки извес-
тны под различными названиями, такими, как макрофаги
в соединительной и лимфоидной тканях, альвеолярные
макрофаги в легких, клетки Купфера в печени, клетки
Лангерганса в кожном покрове, клетки микроглии в мо <-
говой ткани. К ним относятся и макрофаги, образующие
в результате слияния различные типы многоядерных ги-
гантских клеток(например,остеокласты,одонтокласты,
гигантские клетки инородных тел).

Макрофаги выполняют ряд функций, которые
включают- (1) уничтожение микроорганизмов фагоци-
тарным механизмом, (2) очищение тканей от погибших
клеток и разрушенных тканевых компонентов, (3) уда

ление мелких инородных частиц, (4) иммунологичес-
кий надзор посредством захвата антигенов, обработ-
ка (процессинг) антигенов и их представление (презен-
тация) иммунокомпетентным клеткам и(6)секрецию
разнообразных биологически активных молекул и их
регуляцию.

Моноциты начинают мигрировать на сравнительно
ранних стадиях воспалительного процесса. Их выход из
сосудов (экстравазация) регулируется теми же факто-
рами, что контролируют выселение ПМЯЛ Проникая
за пределы сосуда в ткани, моноциты трансформируют-
ся в крупные фагоцитирующие клетки — макрофаги (см.
рис 12-7, с1). В отличие от ПМЯЛ, макрофа! и являются
длительно живущими клетками (продолжительность их
жизни исчисляется месяцами) Попадая в участок воспа-
ления, макрофаги могут оставаться в нем в течение не-
скольких месяцев. Если первая защитная волна клеток,
состоящая из ПМЯЛ, не смогла уничтожить врага, про-
цесс приобретает хроническое течение. Таким образом,
макрофаги представляют собой главный компонент вос-
палительного клеточного инфильтрата па сравнительно
поздних стадиях воспаления.

Макрофаги перемещаются благодаря хемотаксису и
активируются микроорганизмами, их продуктами (напри-
мер, ЛПС), химическими медиаторами или инородными
частицами. При активации макрофаги становятся круп-
нее, в них выявляются многочисленные лизосомальные
и другие цитоплазматические гранулы, усиливается спо-
собность к фагоцитозу и внутриклеточному уничтожению
микроорганизмов. Опи располагаюттаким же биологичес-
ким оружием для уничтожения микробов, что и ПМЯЛ, и
способны прикрепляться к чужеродным объектам.25' Сре
ди различных молекулярных медиаторов, которые секре-
тируются макрофагами, особое значение при апикальном
периодонтите имеют цитокины ИЛ-1, ФИО а, интерферо
ны (ИФН) и факторы роста. К ним относятся также сы
вороточпые компоненты и метаболиты, такие, как проста
глапдипы и лейкотриены, которые играют очень важную
роль при воспалении.

Остеокласты Одним из наиболее важных патологичес-
ких процессов при апикальном периодонтите является
разрушение костной ткани и твердых тканей зуба Эф
фскторпыми клетками в этом процессе являются осте-
окласты. В литературе имеются обширные обзоры об их
происхождении,21" структуре,85 регуляции функции."
и сопряжении их деятельности с функцией остеоблас-
тов.22" Стволовые клетки костного мозга обра «уют родо-
начальные клетки линии остеокластов Предшественни-
ки остеокластов (проостеокласты) циркулируют в кро-
ви как моноциты, достигают тканей в области корня зуба
и прикрепляются к поверхности кости Они пребывают
в состоянии покоя до тех пор, пока не поступит сигнал,
обусловливающий их дальнейшие изменения и актива
цию В физиологических условиях эти сигналы, включая
ряд цитокинов и дру) их медиаторов, постенают от осте-
областов. При апикальном периодонтите такие медиа
торы выделяются не только остеобластами, но также и
несколькими другими типами клеток, в результате чего
происходит стимуляция проостеокластов Вследствие
этого последние начинают пролиферировать, а образо
вавшиеся дочерние клетки сливаются между собой, фор-
мируя многоядерпые остеокласты, которые распласты-
веются но поврежденной и обнажившейся поверхности
кости. Цитоплазматическая поверхность остеокластов,
которой они обращены к поверхности кости, становит-
ся складчатой, । офрированпой в ре зультате образования
многочисленных складок плазмолеммы. Резорбция кос
ти протекает под этим । офрированным краем в области,
которая называется субостеоклистическим ре'юрбци
онным конпирт ментом. По периферии от пес распола-
гается светлая цитопл: зматическая зона, которая явля
ется высокоспениалитированной областью, участвую
щей в ре1 уляции биохимических процессов, свя •аппых с
р. трушенном кости.

Разрушение кости происходит впеклеточно (по грани-
це мембрана остеокласта — поверхность кости) и вклю
чает (1) деминералг зацию кости путем растворения ми
игрального компонента в рс сорбционном компартмепте в
результате ионного снижения рН в его микроокружении и
(2)ф< рмептнос переваривание органического компонента
межклеточного вещества В стом процессе участвуют та-
кие семеиг:тва ферментов, как цистиппротеипазы и МПМ.
Р зрушепие кости сопровождается также резорбцией це-
мента и дент ина корпя клетками, которые обра ювались в
результате слияния макрофаюв и получили наименова-
ние одоптокластов Эти клетки относят к той же клеточ-
ной популяции, что и остеокласты (с учетом их ультрас-
труктурпого и । истохимического сходства)?"

Эпителиальные клетки Около 30-52% всех поражений
при апикальном периодонтите содержат пролиферирую
щий э||ителий.82•по,о224, Л8-2Я’ '”«,.131

При периапикальном воспалении покоящиеся кле
точные остатки Малассе’66, по-видимому, подвергаются
стимуляции цитокинами и факторами роста, в резуль-
тате чего их клетки делятся и пролиферируют. Данный
процесс обычно описывают как воспалительную гипер-
плазию. Эти клетки участвуют в патогенезе радикуляр
пых кист, являясь источником их эпителия. Однако в пе-
риапикальных участках поражения выявляются также и
реснитчатые клетки,в особенности, в области пораже-
ния верхних моляров. Предположи те льпо, источником
таких клеток служит верхнечелюстная пазуха.10'1

Молекулярные медиаторы

Цитокины Цитокины80 представляют собой межкле-
точные медиаторы, которые продуцируются множест-
вом кроветворных и '«структурных» клеток и обладают
разнообразным действием на клетки-мишени, регули-
руя процессы иммунной защиты, воспалительные реак-
ции, клеточный рост и дифференцировку, перестройку
(ремоделирование) и регенерацию тканей Опи являют
ся полипептидами или гликопротеинами, обладают низ-
кой молекулярной массой (-* 30 кД). Источниками их сек
рении, имеются грапзиторпый характер, являются раз-
личные клетки, котовые активируются в ответ па раню
обра шые стимулирующие во здейс гвия ’ I[итокины вли
яют па миозочислепиые клетки мишени, вызывая мио
жествснныс эффекты (явление мшиобразия) При этом
структурно различающиеся цитокины мыут обладать
перекрывающимися спектрами действия (явление избы
точности) Цитокины фупкциопируют в составе едино)
системы, действие которой направлено па усиление или
угнетение выработки других цитокинов Большинство
цитокинов оказываю-) влияние иа близком расстоянии.

дейс гвуя синергически или антагонистически па клетку
источник цитокинов (аутокринный эффект) или на дру-
гие близко расположенные клетки-мишени (паракрин
пый эффект). Выделение цитокинов с их попаданием в
общий кровоток и дистанционным воздействием па уда-
ленно расположенные клетки (т.е. эндокринный эффект)
является исключением. Цитокины ока зыкают свое вли-
яние, присутствуя в очень низких концентрациях (гн/мл),
поскольку они свя зываются с высокоаффипными рецеп-
торами па поверхности клеток.

Номенклатура цитокинов. Современные предз тав-
лепия о цитокинах крон юшли из различных не зависимых
источников, связанных с исследованиями в области имму
пологий, вирусоло) ии, клеточной и молекулярной биоло-
гии. Вследствие этого единая концс-нпия цитокинов раз-
рабатывалась очень медленно, а их номенклатура подвер
галась постоянному пересмотру и отличалась песо1ласо
вапностыо. В 1950 х гг., ко) да были получены первые св<-
дсния о существовании межклеточных медиа горов в су
пернатантах антиген-сенсибилизированных лимфоцитов
в культуре, цитокины обо знача пись па основании их био
логических эффектов Использовались термины лимфо
кины и монокины для обозначения продуктов лимфоци
тов и макрофагов, соответственно. К концу 1970 х гг. су
шествовало множество эпонимов для факторов связан
пых с деятельностью моноцитов и лимфоцитов. Стало так-
же очевидным, что для обозначения одной и той же био
химической молекулы существует большое количество
обозначений. Это побудило группу исследователей пред
дожить на Второй Международной Рабочей Конференции
по Лимфокипам термин интерлейкин (ИЛ)лля обозначе-
ния молекулярных медиаторов, обеспечивающих взаимо
действие лейкоцитов. Наименования ИЛ 1 и ИЛ-2 были
введены для двух важных молекул, которые до той поры
были известны под рядом различных названий Однако
термин ИЛ обладает ограничениями, поскольку оп пред
ложен для обозначения л ишь тех молекул, что служат си)
налами, которыми обмениваются лейкоциты. Между тем,
няд ИЛ не только производятся клетками, не относящи
мися к гемопоэтическим, но и по действуют па функции
различных соматических клеток 11о>гому после длитель-
ного периода неточного применения различных паимепо
вапий, был выработан термин цитокин, •" который стал
использоваться как предпочтительное, обобщенное обоз-
начение регуляторных клеточных белков. Тем не менее,
многие цитокины продолжают обозначаться как ИЛ, а ряд
других остаются и звестными под своими старыми наиме-
нованиями, основанными па исторических па званиях (па
пример, интерфероны) или биологических эффектах (па
пример, цитотоксические факторы, колфпзестимулирую
щие факторы некоторые факторы роста)

Интерлейкины. Средн различных ИЛ, описанных к
настоящему времз и и,21,2 особую гзажпоз । ь в развитии апй
кально)о периодонтита имеют ИЛ 1, И./1 би ИЛ М ИЛ
1аи ИЛ фявляются провосналителыгыми цитокинами,
которые вырабатываются преимущественно макрофага
ми Мпог ие и з их системных эффектов аналог ичны тако
вым, наблюдаемым при токсическом шоке Их локальные
эффекты включают усиление адгс зии лейкоци тов к эндо
телиалыгой выстилке сосудов, стимуляцию лимфоцитов,
потепциацию нейтрофилов, активацию выработки про
ста)ландинов и протеолитических ферментов, усиление
резорбции кост и и у) нстепие ее образования
И.Л 10 является преобладающей формой цитокина,
которая обнаруживается в периапикальных участках по-
ражения у человека и в их экссудатах,|5Н4161 а ИЛ-1а,
главным образом, участвует в патогенезе апикального
периодонтита у крыс.290,320 ИЛ-6 вырабатывается лим-
фоидными и разнообразными нелимфоидными клетками
под действием ИЛ-1, ФНО-а и ИФН-у. Он угнетает вы-
работку ИЛ-1 и противодействует некоторым его эффек-
там. Значение ИЛ-6 при апикальном периодонтите мо-
жет быть связано с его противовоспалительными свойс-
твами. Хотя ИЛ-6 до сих пор нс был выявлен в периапи-
кальных участках поражения у человека, его присутствие
обнаружено в воспаленной десне122 и при пародонтите
взрослых 330 ИЛ-8 относится к семейству хемотаксичес-
ких цитокинов,02 которые вырабатываются макрофагами
и клетками различных тканей, включая фибробласты,
под влиянием ИЛ-10 и ФНО-а. Массивная инфильтра-
ция нейтрофилами является характерной особенностью
острых фаз апикального периодонтита. Поэтому ИЛ 8,
вероятно, проявляет свою активность при апикальном
периодонтите в совокупности с другими хемоаттрактан-
тами, такими, как бактериальные пептиды, происходя-
щий из плазмы фактор расщепления комплемента С5а и
лейкотриен Вг

Факторы некроза опухоли. ФНО являются про-
воспалительными цитокинами с прямым цитотоксичес-
ким действием иа некоторые клетки и общими истоща-
ющими эффектами при хронических заболеваниях. В
дополнение к цитотоксическому действию, выделяемый
макрофагами ФНО-а310 и продуцируемый лимфоцитами
ФНО-0,320 ранее именуемый лимфотоксином, обладают
многочисленными локальными эффектами, которые ра-
нее описаны у ИЛ-1 Имеются сообщения о том, что ФНО
содержится в очагах поражения при апикальном перио-
донтите человека и в экссудате корневого канала зубов,
пораженных апикальным периодонтитом.,2-230

Интерфероны. ИФН первоначально были описа-
ны в 1957 г как избирательные противовирусные аген
ты."7 Постепенно стало ясно, что они являются регуля-
торными белками, которые продуцируются разнообраз-
ными клетками и обладают широким спектром действия,
влияя как на иммунные, так и на соматические клетки. В
результате, в настоящее время ИФН классифицируются
как цитокины. Имеются три группы структурно различ-
ных ИФН: (1)а-молекулы, (2) 0-молекулы и (З)у-молеку-
лы. Первоначально открытым противовирусным белком
является ИФН-у, который образуется различными клет
ками, инфицированными вирусами, а также нормальны-
ми Т-лимфоцитами под влиянием разных стимулов. Од-
нако белки группы ИФН-а/0 продуцируются разнооб-
разными нормальными клетками, в особенности, макро
фагами и В-лимфоцитами.

Колониестимулирующие факторы. Другой важной
группой цитокинов, которые регулируют пролиферацию и
дифференцировку гемопоэтических клеток, являются ко-
лониестимулирующие факторы (КСФ). Происхождение их
названия связано с давно проведенными наблюдениями,
показавшими, что некоторые полипептидные молекулы
обеспечивают формирование колоний гранулоцитов или
моноцитов иа полужидких средах. Три различных белка,
принадлежащие к этой категории, в настоящее время вы
делены, охарактеризованы и включены в группу цитоки-
нов. К ним относятся (I) колониестимулирующий фактор

гранулоцитов и макрофагов (ГМ-КСФ), (2) колониести-
мулирующий фактор гранулоцитов (Г-КСФ) и (3) коло-
ниестимулирующий фактор макрофагов (М-КСФ). В це-
лом, КСФ стимулируют пролиферацию предшественни-
ков нентрофилов и остеокластов в костном мозге. Они
продуцируются также остеобластами,22"благодаря чему
формируется один из «каналов связи», обеспечивающих
взаимодействие между остеобластами и остеокластами
при резорбции кости.

Факторы роста. Факторы роста — это белки, кото-
рые регулируют рост и дифференцировку клеток, не от-
носящихся к кроветворным. Не все факторы роста вклю-
чены в группу цитокинов, но многие из них обладают ци-
токиноподобными эффектами.

Трансформирующие факторы роста (ТФР) являют-
ся полипептидами, которые вырабатываются нормаль-
ными и опухолевыми клетками; их первоначально иден-
тифицировали по способности индуцировать образова-
ние неопухолевых, поверхностно-адгезивных колоний
фибробластов в культурах иа мягком агаре. Этот процесс
сходен с неопластической трансформацией нормальных
клеток в опухолевые, отчего данные факторы и получили
наименование ТФР.

На основании структурного сходства с эпидермальным
фактором роста (ЭФР), ТФР подразделяются на ТФР-а и
ТФР-0. Первый очеиь близок ЭФР по структуре и биоло-
гическим эффектам, но он вырабатывается, главным об-
разом, злокачественными клетками. Поэтому ТФР а ие
играет существенной роли в развитии апикального пе-
риодонтита. Однако ТФР-0 синтезируется различными
нормальными клетками и тромбоцитами; он участвует в
привлечении и активации макрофагов, регулирует про-
лиферацию фибробластов, синтез волокон и основного
вещества соединительной ткани, локальный ангиогенез,
заживление ран, угнетает многочисленные функции Т-
лимфоцитов. Поэтому ТФР-0 может явиться важным ме-
диатором в противодействии повреждающим эффектам
воспалительной реакции хозяина. На основании того,
что известно о его структуре и биологической активнос-
ти, полипептиды ТФР-0 рассматриваются как цитокины

Эйкозаноиды. При активации клеток макроорга-
низма различными стимулирующими воздействиями,
их мембранные липиды перестраиваются с образова-
нием биологически активных соединений, которые слу-
жат в качестве внутриклеточных и межклеточных сигна-
лов. Арахидоновая кислота является полиненасыщеииой
жирной кислотой, в молекуле которой имеется 20 ато-
мов углерода. Она в больших количествах представле-
на во всех клеточных мембранах. В свободном состоянии
внутри клеток она не встречается, однако она выделяет-
ся из мембранных фосфолипидов под влиянием разнооб-
разных стимулов и быстро метаболизируется с формиро-
ванием нескольких биологически активных С20-соеди-
нений (которые в совокупности известны под названием
эйкозаноидов [от греч. е)ко51 — двадцать]) Эйкозаноиды
обоснованно рассматриваются как гормоны с выражен-
ными физиологическими эффектами, развивающимися
при их чрезвычайно низких концентрациях. Они опос-
редуют воспалительные реакции, регулируют кровя-
ное давление, индуцируют свертывание крови, вызыва-
ют боль, лихорадку, контролируют некоторые репродук
тивные функции, такие как овуляция и индукция родовой
деятельности. Двумя важнейшими группами эйкозанои-
дов, участвующих в воспалительных реакциях, являют-
ся простагландины (ПГ) и лейкотриены (,ЛТ).234

Простагландины. Простагландины впервые были
идентифицированы в семенной жидкости человека, при-
чем предполагалось, что их источником служит предста-
тельная железа (откуда произошло и их название). Они
(иапример, ПГЕ2, ПГП2, ПГЕ2а, ПП2) образуются тог-
да, когда арахидоновая кислота метаболизируется по
циклооксигеназному пути. Из простагландинов наиболь-
шее значение в воспалении имеют ПГЕ2 и ПГ12. Они же
являются мощными стимуляторами остеокластов. В зна-
чительной мере быстрая потеря костной ткани, которая
происходит как при маргинальном периодонтите, так и
при апикальном периодонтите, наблюдается в течение
эпизодов острого воспаления, когда в очагах поражения
преобладают ПМЯЛ, являющиеся наиболее важными
источниками ПГЕ2. Показано, что в очагах поражения
при апикальном периодонтите имеются высокие уровни
ПГЕ2.165 Резорбцию твердых тканей в апикальной облас-
ти можно подавить путем парентерального введения ин-
дометацина, ингибитора циклооксигеназы.304

Лейкотриены. Лейкотриены (в частности, ЛТА4,
ЛТВ4, ЛТС4, ЛТИ4, ЛТЕ4) выделяются тогда, когда
арахидоновая кислота окисляется по липоксигеназному
пути. Из указанных молекул ЛТВ4 представляет особый
интерес, поскольку он является мощным хемотаксичес-
ким фактором для нейтрофилов20® и вызывает адгезию
ПМЯЛ к эндотелиальной выстилке сосудов. ЛТВ4305 и
ЛТС452 выявлены при апикальном периодонтите, причем
высокие концентрации первого из них отмечены при по-
ражениях с выраженной симптоматикой.305

Эффекторные молекулы Распад межклеточного вещест-
ва является одним из наиболее ранних патогистологичес-
ких изменений, которые развиваются как приапикальиом
периодонтите, так и при маргинальном периодонтите. Раз-
рушение межклеточного вещества вызывается фермент-
ными эффекторными молекулами Известны, по меньшей
мере, четыре пути его деградации: (1) остеопластические
пути, (2) фагоцитарные пути, (3) плазминоген-зависимые
пути и (4) МПМ-зависимые пути.30 МПМ ответственны,
главным образом, за разрушение большинства компонен-
тов межклеточного вещества, в состав которых входят
коллагены, фибронектин, ламинин, желатин и протеогли-
кановые осевые белки. Их биологическая активность де-
тально исследована и рассмотрена в ряде обзоров;31-32 зна-
чение этих ферментов в патогенезе апикального перио-
донтита не вызывает сомнений.

Антитела Антитела представляют собой специфическую
систему «химического оружия» в организме и вырабаты-
ваются исключительно плазматическими клетками, ко-
торые формируются в результате дифференцировки В-
лимфоцитов. При хроническом апикальном периодонти-
те у человека в плазматических клетках120- *35-,82-219-255.207
и внеклеточно'35-160-186-309 обнаружены различные клас-
сы иммуноглобулинов. Концентрация 1р;С при апикаль-
ном периодонтите примерно в пять раз превышает тако-
вую в иевоспаленной слизистой оболочке полости рта.08
Иммуноглобулины выявлены также и в плазматических
клетках, которые располагаются в стенке периапикаль-
ной КИСТЫ2’9 256.-267.3°| „ в кистозиой ЖцдК0СТИ. 237.254.301.334
Их концентрация в кистозной жидкости в несколько раз
выше, чем в пробах крови. 237-254

ВНЕДРЯЮЩИЕСЯ МИКРООРГАНИЗМЫ

ЗАЩИТНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ХОЗЯИНА

Рис. 12-8 Упрощенная схема развития апикального периодонтита
который представляет собой защитную реакцию организма, возника-
ющую в ответ на разрушение пульпы зуба и враждебную «инородную
оккупацию» корневого канала. Микроорганизмы и защитные механиз-
мы хозяина вступают в борьбу и разрушают значительную часть пери-
апикальных тканей, в результате чего формируются различные типы
очагов поражения апикального периодонтита (Из Иаи РЫК Ар(са1
регюс(опгп15: а Цупапис епсоыптег Ьемееп гоо1 сапа! шГеспол апб Ьо5Т
ге5роп5е, РеподопГо1оду2000,13 121,1997)

Специфичность антител, присутствующих в очагах
апикального периодонтита, может быть очень низкой,
потому что ЛПС могут действовать как антигены или ми-
тогены. Образующиеся антитела могут быть смесью мо-
ноклональных (т.е. специфических) и поликлональных
вариантов. Последние не облают специфичностью по от-
ношению к внедряющемуся микроорганизму и, следова-
тельно, неэффективны. Однако моноклональный ком
поиент смеси антител может участвовать в антимикроб-
ной реакции и активизировать патологический процесс
вследствие формирования комплексов антиген-антите-
ло.304 Показано, в частности, что внутриканальное введе-
ние антигена (против которого животное ранее было им-
мунизировано) приводит к развитию траизиторного апи-
кального периодонтита.307

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ

Знание факторов патогенности микробов и защитных
факторов организма хозяина, описанных выше, позволя-
ет клиницистам получить всестороннее представление о
472

патогенезе апикального периодонтита (рис. 12-8) и уяс-
нить меняющуюся патогистологическую картину раз-
личных типов поражений Характер структурных ком-
понентов, образующих очаги поражения, зависит от ба-
ланса между микробными факторами и защитными ме-
ханизмами хозяина. По мере того, как динамическое рав
новесие в периапикальной области сдвигается в пользу
защитных механизмов или микроорганизмов (под дейс-
твием локальных или несвязанных с процессом систем-
ных факторов), гистологическая картина очагов пора-
жения претерпевает существенные изменения. По этой
причине морфологическое описание27 апикального пе-
риодонтита, основанное на представлении о его зональ-
ном характере (первоначально установленном для воспа-
ления, индуцированного в кости80), по-видимому, не от-
ражает всех вариаций компонентов, которые имеются в
большинстве периапикальных поражений. Действитель-
но, значительная структурная неоднородность является
«нормой» для апикального периодонтита, в особенности,
в случае хронических поражений.188

Первоначально происходит инфицирование пульпы
зуба аутогенной микрофлорой полости рта, которая под-
вергается некротическим изменениям. Микросреда эн-
додонта представляет собой избирательную среду оби-
тания, которая определяет возникновение смешанного,
преимущественно анаэробного микробного сообщества в
апикальной части корневого канала (см. рис. 12-3 и 12-4)
Продукты этой полимикробиой флоры, располагающейся
в корневом канале, в совокупности обладают рядом био-
логических свойств, таких, как антигенность, митогенная
активность, сосудистая активность, хемотаксическая ак-
тивность, ферментное разрушение тканей и активация за-
щитных механизмов хозяина. Поскольку защитные меха-
низмы не в состоянии уничтожить внедрившиеся микро-
организмы (надежно защищенные в некротизированном
материале корневого канала, который находится за пре-
делами внутренней среды организма134), очаги поражения
при апикальном периодонтите не санируются самопроиз-
вольно. Однако воспалительная реакция в периапикаль-
ной зоне предотвращает внедрение микроорганизмов в ок-
ружающие корень ткани. Этим обстоятельством объясня-
ется тот факт, почему вызывающие инфекцию микроор-
ганизмы лишь изредка обнаруживаются внутри периапи-
кальных поражений. Более того, у многих видов этих мик-
робов, исходящих из эндодонта, способность к инвазии в
ткани может вообще отсутствовать.56

Острый апикальный периодонтит
(первичный)

Это заболевание обычно обусловлено микроорганизма-
ми, которые находятся в корневом канале или внедряют-
ся из него в периапикальные ткани, однако может быть
вызывано также и случайной травмой, повреждением,
нанесенным инструментами, или раздражением хими-
ческими веществами и эндодонтическими материалами.
Каждый из указанных факторов может провоцировать
развитие интенсивной кратковременной реакции макро-
организма. Оиа сопровождается клиническими симпто-
мами, такими, как боль, «выдвижение» зуба и болезнен-
ность при надавливании на зуб.

Патогистологические изменения тканей обычно ог-
раничиваются областью периодонтальной связки и при-

лежащего губчатого вещества кости. Они характеризу-
ются 1иперемией, полнокровием сосудов, отеком перио-
донтальной связки и миграцией нейтрофилов из просве-
та сосудов (экстравазацисй). Последние привлекаются в
участок поражения под влиянием хемотаксиса, который
первоначально обусловлен повреждением тканей, бак-
териальными продуктами (например, ЛПС) н фактором
комплемента СГ)0. Поскольку целостность твердых тканей
(таких как кость, цемент, дентин) на этой стадии еще не
нарушена, периапикальные изменения рентгенологичес-
ки не выявляются. Если воспаление возникло под вли-
янием некоторых пеинфекциопных, но раздражающих
факторов, очаг поражения может рассосаться, а струк-
тура апикального периодонта будет восстановлена в ре-
зультате регенерации.

Если развитие заболевания связано с инфекцией, ней-
трофилы ие только атакуют и разрушают микроорганиз-
мы, но выделяют также лейкотриены и простагландины.
Лейкотриены (например, ЛТВ,) привлекают в участок по
ражения все больше нейтрофилов и макрофагов, причем
последние активируют остеокласты. В течение несколь-
ких дней костная ткань, окружающая периапикальный
участок, может подвергнуться резорбции с появлением
участка рентгенологического просветления, выявляемо-
го в периапикальной зоне.265Эту быструю начальную ре-
зорбцию кости можно предотвратить введением индоме-
тацина, 304-307 который угнетает циклооксигеназу, тем са-
мым подавляя синтез простагландинов

Нейтрофилы погибают в значительных количествах в
участке воспаления, выделяя ферменты из своих лизо-
сом («самоубийственных пузырьков») и вызывая разру-
шение компонентов межклеточного вещества и клеток.
Индуцированное собственными защитными механизма-
ми разрушение тканей в «зоне боевых действий» наце-
лено на предотвращение распространения инфекции в
другие участки организма, а также на обеспечение про-
странства, необходимого для размещения «подкрепле-
ния», поступающего в виде более специализированных
защитных клеток по мере того как битва со временем
превращается в затяжную войну

В течение более поздних стадий острой реакции в
периапикальной области начинают появляться макро
фаги. Активированные макрофаги продуцируют раз
нообразные медиаторы, среди которых особое значе-
ние имеют провоспалнтельные цитокины (например,
ИЛ-1, ИЛ 6, ФНО-а) и хемотаксические цитокины
(например, ИЛ-8). Эти цитокины усиливают интенсив
ность локальной сосудистой реакции, остеопластичес-
кой резорбции кости, деградации компонентов меж-
клеточного вещества, опосредованной эффекторными
факторами, и вызывают во всем организме состояние
«общей боевой готовности», вследствие воздействия
на эндокринную систему, в результате чего усилива-
ется выделение белков острой фазы и других сыворо
точных факторов гепатоцитами "-'Они могут действо
вать в совокупности с ИЛ-6, регулируя выработку ге-
мопоэтических КСФ, которые быстро мобилизуют кос
тномозговые нейтрофилы и промакрофаги Интенсив-
ность острой реакции может усиливаться (в особен
ности, па более поздних стадиях) вследствие образо-
вания комплексов антиген-антитело.304 307

Преобразование острого воспалительного очага пос-
ле ранних стадии его развития может далее протекать в
Рис. 12-9 Массивная микробная бляшка на верхушке корня зуба человека при вторичном остром апикальном
периодонтите эндодонтического происхождения Смешанная бактериальная флора состоит из многочисленных
делящихся кокков, палочек (нижняя врезка), нитевидных клеток (Я) и спирохет (5, верхняя врезка) У палочек часто
обнаруживается грамнегативная клеточная стенка (бУУ, нижняя врезка) (С-цемент б дентин) (Увеличение х
2680, верхняя врезка х 19200, нижняя врезка х 36400) (С изменениями из Маи РИК бгдЬт апй е!естгоп гтсто5сор1С
яисйе5оЯоогсала1 Нога апс! репар!са11е5ЮП5 ./.Епдод., 13 29,1987)

нескольких возможных направлениях, таких, как спон-
танное излечение, дальнейшее усиление и распростране-
ние на кость (с образованием альвеолярного абсцесса),
концентрация и вскрытие на внешней поверхности (с об-
разованием свищевого хода), трансформация в очаг хро-
нического воспаления.

Хронический апикальный периодонтит

В случае длительного присутствия раздражающих факто
ров (например, бактерий или их продуктов) раннее пораже-
ние, в котором доминируют нейтрофилы, постепенно пре
образуется в очаг, состоящий из макрофагов, лимфоцитов
Рис. 12-10 Структура вторичного периапикального абсцесса а. осевой срез абсц₽дированного очага апикаль
него периодонтита. Микроабсцесс {АВ) содержит скопление нейтрофилов (Л/б на врезке на рисунке а) Обратите
внимание на бактерии, фагоцитированные одним из нейтрофилов, которые увеличены еще больше на большой
врезке на рисунке Ь вторичный абсцесс формируется бактериями (ВА на овальной врезке), происходящими из
апикальной части корневого канала (ЯС) и проникаю щими в область очага хронического апикального перио
донтита (Ь). Обратите внимание на тканевой некроз в области, расположенной непосредственно напротив апи
кального отверстия, и бактериальный фронт внутри очага поражения (указатель в нижней врезке) (О - дентин,
ВУ-кровеносный сосуд). (Увеличение, ах 130, Ьх 100, овальная врезка х 400, врезка на рисунке а х2(>80. вер-
хняя врезка на рисунке Ьх 4900, нижняя врезка на рисунке Ьх 250) (Из Маи РМ Я Ар,са1 р._‘псс1опШ1$ адупагтс
епсоиптег Ьег^ееп гоот сапа! 1п(есПоп апб Ьо5( гезроп; 1 Р‘,гюаоп1о1оду 2000.13 121,1997)
Рис. 12-11 Очаги бессимптомного апикального периодонтита, не содержащие (о) и содержащие (Ь) тпителии (ЕР)
Корневой канал содержит бактерии (ВА) В очаге А отсутствуют клетки острого воспалительного ипфильграы (даже
в устье корневого канала) при наличии видимых бактерий у апикального О1версгия (ВА) Обратите внимание н >
богатую коллагеном созревающую грануляционную ткань (6Я), инфильтрированную пл.нмагичет кими клетками и
лимфоцитами (врезки на рисунках а и Ь) О дентин, 81/ кровеносные сосуды) (Увеличение ох но ЬхбО врезка
нарисункеа х 250, врезка на рисунке Ь х И 00) (ИзИаиРМН Артс .11 р<‘г1ос1оп111е. адупатк епсонтег Ьети/ееп гоо)
сапа) тГесгюп апс) боя гехропье, Реподопю1оду 2000. 13 121, 199/)

и плазматических клеток, который окружен капсулой из со
единитслыюй ткани с высоким содержанием коллагеновых
волокон Такое бессимптомное поражение, проявляющее-
ся рентгенологическим просветлением, можно рассматри
вать как фазу «временно! о затишья» после активной битвы
«с большими потерями», в которой нентрофилы по, нблютв
огромных количествах, но чужеродные «захватчики» пери
апикальной зоны временно разбиты, и враг отброшен в кор
невой канал (см. рис 12-3). Нровосналнтельные цитокины

макрофагального происхождения (например, ИЛ I. ИЛ <>
ф| И) а) являются мощными стимуляторами лимфоцитов
Хотя данные количественных исследовании о различных
тинах клеток, находящихся в хронических периапикальных
очя! ах, вероятно, далеки от рс пре зептатнвных, ре |улыаты,
основанные на невольтопании моноклональных антител,
ука тываюг на ведущую роль 1 лимфоцитов и макрофа! <>в

Активированные Г лимфоциты вырабатывают ряд ни
токинов, которые подавляют продукцию провоевали
Рис. 12-12 Структура истинных апикальных кист (о, Ь). Просветы (Ш) кист целиком охвачены многослойным плоским
эпителием (ЕР) Обратите внимание на отсутствие какого-либо сообщения между просветом кисты и корневым кана
лом (ЯС на рисунке Ь) Ограниченная площадь на рисунке а увеличена на рисунке с указатели на рисунке с отмечают
холестероловые щели. (Увеличение, а х 30, Ь х 17. с х 60). (Из №|г Р.М.Р.. Ра)аго1а 6, Бсбгоебег Н Е Туре; апд табепсе
оГЬотап репаргса! (езюпз оЬгатед умЬехиасгед теегЬ, Ога15игд. Ога! Мед. Ога1 РспЬо!., 81:93,1996)

тельных цитокинов (например, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), что
приводит к угнетению активности остеокластов и умень-
шению резорбции кости. С другой стороны, цитокины Т-
клеточного происхождения могут одновременно усили-
вать выработку факторов роста (таких, как ТФР-Р), ока-
зывающих стимулирующее и пролиферативное действие
на фибробласты и сосуды микроциркуляторного рус-
ла. В этом процессе могут участвовать популяции Тх, и
Тх, Реакция, направленная на угнетение деструктивно-
го процесса, объясняет отсутствие (или замедление) ре-
зорбции кости и восстановление богатой коллагеновыми
волокнами соединительной ткани во время хронической
фазы заболевания. Следовательно, хронические пора-
жения могут оставаться «спящими» и бессимптомными
в течение длительного периода времени без существен-
ных изменений рентгенологической картины. Однако, в

любое время неустойчивое равновесие, сохраняющее-
ся в периапикальной области, может быть нарушено од-
ним или несколькими факторами, которые способны из-
менить ситуацию в пользу микробного «вра! а», располо-
жившегося в корневом канале. Микробы могут проник-
нуть в периапикальную область (рис. 12-9 и 12-10), в ре-
зультате чего поражение спонтанно обостряется с раз-
витием соответствующих клинических проявлений (на-
пример, вторичного острого апикального периодонтита,
периапикального обострения, феникс-абсцесса). В ре-
зультате в течение этих эпизодов обострения микроорга-
низмы можно обнаружить за пределами корня (см. рис
12-10), при этом может происходить быстрое расширение
рентгенологической зоны просветления Возникновение
этой характерной рентгенографической черты связано с
тем, что апикальная резорбция происходит быстро в ос-
Рис. 12-13 Структура апикальной кисты-кармана. Осевые срезы, расположенные к периферии от корневого канала
(а, Ь), дают ложное впечатление присутствия просвета (Ш) кисты, целиком окруженного непрерывным слоем эпите-
лия Добавочный срез (с, проходящий через осевую плоскость корневого канала (ЛС). отчетливо демонстрирует
связь просвета (Ш) кисть с корневым каналом (НС) Обратите внимание на просвет (Ш) кисты в виде кармана, в кото
ром эпителий (ЕР) формирует манжетку в области верхушки корня. (Увеличение а-с х 15, д х 132) (С изменениями из
Маи Р.1Ч.Й Ьпе пеие 5|сЬ( бег гас(|ки1агеп 2узгеп - 5тс1 яе ЬеНбаР, Елйо йолйе, 4169,1995).

трую фазу и относительно неактивно во время периодов
хронического течения. Прогрессия заболевания, таким
образом, не является непрерывной, а включает ряд отде-
льных обострений после периодов «стабильности».

Хронический апикальный периодонтит обычно назы-
вают дентальной, или периапикальной, гранулемой. Па-
тогистологически она состоит из гранулематозной ткани,
включающей клетки инфильтрата, фибробласты (рис.
12-11, а) и хорошо развитую фиброзную капсулу Анализ
серийных срезов182 показывает, что около 45% всех хро-
нических периапикальных поражений содержат эпите-
лий(рис 12-11, Ь) Когда эпителиальные клетки начина-
ют пролиферировать, они распространяются произволь-
но во всех направлениях, формируя эпителиальную мас-
су неправильной формы, в которую заключены сосуды и
инфильтрированная соединительная ткань. В некоторых

очагах поражения эпителий может разрастаться в направ-
лении входа в корневой канал, формируя структуру в виде
«пробки», перекрывающей апикальное отверстие.157185 258
Эпителиальные клетки образуют «эпителиальное при-
крепление» к поверхности корня или стенке канала, в
котором при трансмиссионной электронной микроско-
пии обнаруживается базальная мембрана и структуры
типа полудесмосом.195 На отдельных произвольных гис-
тологических срезах эпителий в очагах поражения име-
ет характерный вид аркад и колец (см рис 12-11, Ь) По-
мимо эпителия присутствует ткань, которая представле-
на преимущественно мелкими кровеносными сосудами,
лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофага-
ми. Среди лимфоцитов Т-лимфоциты, как правило, более
многочисленны, чем В-лимфоциты,53138202 300 а клетки с
фенотипом СИ4+ численно преобладают над клетками с
Таблица 12-2. Частота встречаемости радикулярных кист среди периапикальных поражений

Ссылка	Кисты  	(%)		Гранулемы (%)	Другие (%)	Всего поражений (Л)
	6	84	1<1	170
Ыоск е(а!”		6		-	94	230
5оппаЬеяЗ&01*т	7	93	-	170
Шяоск’“		В		83			9		9804-
1тепЬегде1а1ш	9	Ш	11	НО
Жав|м		14		84		2			50
Рапегяи1&$Ьа1е1™ I	14	84	2	510
ИайегаР2	15	50		35			256
Зтоп"	В	54	23	мннмнм
5(осШе & СЬагкИег'"		17		77		6		1108
Цпега1м ИЯННИНН	19	-	81	
МоЬиЬага & 0е1 ЫоМ!		22		59	19		150
Вашпапп&йоитап”	26	74	-	МНМИМ1И
МоПепзеп е( а!"1		41		59		-		396
йикаг-	42	48	10	23М
5оаГа(оге « а1“’		42		52			6			 1659
икпк&Цхыг7 ЛИНВ	44	45	11	М
5е1иег с1 аВ”	51	45			4			 87
гат’“	53	38	3	149
РпеЬее1а11“	55	46	-	101

• Количество проведенных операций. Автор не дает четкого ответа на вопрос о том, все ли 9804 биоптата были
подвергнуты патогистологической диагно< тике

фенотипом СВ8+ 1515|15в.215 в очагах поражения в неко-
торых фазах воспалительного процесса. Соединитель-
нотканная капсула, окружающая очаги, состоит из плот-
ных коллагеновых волокон, которые столь прочно при-
креплены к поверхности корня, что весь очаг поражения
можно полностью извлечь при удалении зуба.

Периапикальная, или корневая
(радикулярная), киста

Периапикальные, или корневые (радикулярные), кисты
обычно считаются прямым последствием хронического
апикального периодонтита, однако не каждое хроничес-
кое поражение будет превращаться в кисту. Хотя, соглас-
но различным сообщениям, частота развития кист в оча-
гах хронического апикального периодонтита варьирует от
6 до 55% (табл. 12-2), исследования, основанные на тща-
тельном изучении серийных срезов и строгих патогисто-
логических критериях,|92-248-259 показывают, что реальная
частота встречаемости кист может быть ниже 20%. Как
указывалось ранее, имеются две отчетливые разновид-
ности радикулярных кист: (1) содержащие полости, цели-
ком выстланные эпителием (рис. 12-12), и (2) содержащие
полости, которые выстланы эпителием, но открываются в
каналы корня (рис. 12-13).192248 Последняя разновидность
была первоначально описана под иа «вапием «кисты-бух-
ты»,248 однако в дальнейшем им было присвоено наимено-
вание периапикальных кист-кару инов 92

Более половины кистозных поражений являются ис-
тинными апикальными кистами, а остальная часть — пе-
риапикальными кистами-карманами.192241’ Ввиду струк-
турных различий между кистами этих двух категорий.

патогенетические механизмы, вызывающие формирова
ние каждой из них, могут различаться между собой в оп
ределенных отношениях.

Истинная периапикальная киста Предпринято нема-
ло попыток объяснить патогенез истинных апикальных
кист.84 |55.22<.2«.2Э2.295.зоз согласно современным представ-
лениям, процесс формирования истинной кисты включа-
ет три стадии.245 Как предполагается, в течение первой
стадии покоящиеся клеточные остатки Малассе156 157 на-
чинают пролиферировать, вероятно, под влиянием фак
торов роста, которые выделяются расличными клетка
ми, имеющимися в очаге. В ходе второй фа »ы появляется
выстланная эпителием полость.

Имеются две уже давно сформулированные гипотезы
относительно формирования полости кисты

I.	«Теория дефицита питательных веществ- основана на
предположении о том. что нейтрально расположенные
клетки в эпителиальных тяжах отдаляются от источ-
ника своего питания и подвергаются некрозу и гидро
пической дегенерации. Накапливающиеся продукты
в свою очередь, привлекают нейтрофильные грануло-
циты в некротизированный участок Такие микропо-
лости, содержащие дегенерирующие эпителиачьные
клетки, инфильтрирующие лейкоциты и тканевой экс-
судат, сливаются с формированием полости, выстлан
нои многослойным плоским шителием.

2.	•'Теория абсцесса» утверждает, что пролиферирую
ший эпителий окружает абсцесс, сформированный
в результате тканевого некроза и лизиса благода-
ря природному основополагающему свойству эпите-
лиальных клеток выстилать обнажившиеся соедини-
тельнотканные поверхности.
Рис. 12-14 Ультраструктура истинной апикальной кисты, а, общий вид под световым микроскопом многослойного
плоского эпителия (ЕР). который выстилает просвет (Ш) истинной апикальной кисты Ь - монтаж трансмиссионных
электронных микрофотографий Подэпителиальная ткань (57) содержит плазматические клетки (РС на рисунке Ь).
макрофаги (МА) и лимфоциты Нейтрофилы (указатели на рисунке Ь) мигрируют сквозь эпителий в просвет кисты
Врезка в левом верхнем углу - сканирующая электронная микрофотография, на которой видны плоские эпители-
альные клетки (ЕР), выстилающие внутреннюю поверхность стенки, ограничивая просвет кисты, а также глобуляр-
ные нейтрофильные гранулоциты (указатели), проникающие через межклеточные пространства в просвет (Уве-
личение: а х ВЗ, Ь х 1400, врезка х 700) (Из Наи Р1Ч.Й Аррса! репоСопШ15 а дупатю епсооптег Ьепмееп гост сапа1
|п(есгюп апд Ьоа гезропзе, Реподопго1оду 2000 13.121,1997).
В течение третьей фазы киста растет, однако точ-
ный механизм этого явления до настоя щс! о времени все
еще точно не установлен. Теории, основанные на пред
ставленник о действии осмотического давления,"”-2”9-300
в последние годы не получили развития, ио мере того,
как внимание исследователей переместилось в сторону
поиска молекулярных основ формирования кист — цис-
тогенеза.29-4<)-9,’-97-2ВЗТот факт, что апикальная киста-кар-
ман (см. рис. 12-13) (с просветом, открытым в некро-
тический корневой канал) может расти, противоречит
взглядам об осмотическом давлении, как потенциаль-
ном факторе развития радикулярных кист. Хотя прямых
данных все еще не получено, тканевая динамика н кле-
точные компоненты радикулярных кист указывают на
возможные молекулярные механизмы расширения кист.
Нейтрофилы, подвергающиеся разрушению в просвете
кист, служат постоянно действующим источником про-
стагландинов,81 которые диффундируют через пористую
эпителиальную стенку245 в окружающие ткани. Клеточ-
ная популяция, находящаяся за пределами эпителия,
содержит многочисленные Т-лимфоциты306 и макрофа-
ги (рис. 12-14, а-Ь), которые вырабатывают целую ба-
тарею цитокинов, в особенности, ИЛ-1р. Простаглан-
дины и воспалительные цитокины могут активировать
остеокласты, кульминацией чего явится резорбция кос-
ти. Сообщается также о присутствии эффекторных мо-
лекул (например, МПМ-1, МПМ-2) в периапикальных
кистах человека.293

Патогистологически в апикальной истинной кисте
имеется четыре главных компонента: (1) полость кис-
ты, (2) эпителиальная стенка кисты, (3) ткань, распола-
гающаяся кнаружи от эпителия (экстраэпителиальная
ткань) и (4) соединительнотканная капсула с высоким со-
держанием коллагеновых волокон. Полость, целиком ог-
раниченная эпителиальной выстилкой, обычно содержит
некротическую ткань и, иногда, отложения кристаллов
холестерина и эритроциты (присутствие последних, ве-
роятно, обусловлено кровоизлиянием). Толщина много-
слойного плоского эпителия может варьировать от еди-
ничных до множественных клеточных слоев. Сканирую-
щая электронная микроскопия (СЭМ) (см. рис. 12-14, А)
внутренней поверхности стенки кисты выявляет плоские
эпителиальные клетки и клетки глобулярной формы (ко-
торые соответствуют поверхности эпителия н нейтрофи-
лам, мигрирующим через межклеточные пространства).
Базальная поверхность клеток эпителия неровная, пос-
кольку она образует гребешки. Корреляционные иссле-
дования тканевых образцов с использованием СЭМ, све-
товой микроскопии (СМ) и ТЭМ (см рнс. 12-14, Ь) выяв-
ляют многочисленные иитра эпителиальные нейтрофи-
лы, находящиеся в состоянии миграции сквозь эпителий
(трансмиграции) в просвет кисты. Ткань, расположенная
между эпителиальной выстилкой и волокнистой капсу-
лой. обычно состоит из многочис ленных кровеносных со-
судов и инфильтрирующих клеток, преимущественно Т-
лимфоцитов,306 В-лимфоцитов, плазматических клеток
и макрофагов (см. рис. 12-14, Ь). Нейтрофилы, которые
многочисленны в эпителиальной выстилке, в экстра эпи
телиальной зоне обнаруживаются редко.

Периапикальная киста-карман Периапикальная кис-
та карман, вероятно, начинает развиваться вследствие
накопления нейтрофилов вокруг апикального отверс-

тия в ответ на присутствие бактерий в апикальной части
корневого канала. Микроабсцесс, сформированный та-
ким путем, может охватываться пролиферирующим эпи-
телием, который, вступая в контакт с верхушкой корня,
формирует вокруг пего эпителиальую манжетку с учас-
тком «эпителиального прикрепления».195 Последнее от-
деляет инфицированный корневой канал и микроабс-
цесс, изолируя их от периапикальной среды После того
как мигрировавшие нейтрофилы погибнут и распадутся'
пространство, которое они рапсе занимали, превратится
в микрокистозный мешок. Присутствие микробов в апи-
кальной части корневого канала, их продукты и некроти-
зированные клетки в просвете кисты привлекают новые
нейтрофильные । раиулоциты посредством градиента хе-
мотаксических веществ. Однако мешковидный просвет,
биологически находящийся вне периапикальной среды,
действует как «смертельная ловушка» для мигрирующих
нейтрофилов. По мерс накопления некротизированных
клеток мешковидный просвет увеличивается для того,
чтобы вместить клеточныйдетрит, и может образовывать
объемный дивертикул пространства корневого канала,
который распространяется иа периапикальную область
(см. рис. 12-13, с и <1). Резорбция кости и разрушение ком-
понентов межклеточного вещества, которые развивают-
ся в связи с увеличением кисты-кармана, могут происхо-
дить под влиянием тех же молекулярных механизмов, что
действуют в случае периапикальной истинной кисты 142 С
точки зрения патогенеза, структуры, тканевой динамики
и пользы для хозяина мешковидный вырост, являющий
ся продолжением пространства корневого канала, име-
ет много общего с маргинальным пародонтальным кар
маном; отсюда возникло и его название — периапикаль-
ная киста-карман.192 Гистологически выстилка, образо-
ванная многослойным плоским эпителием, и остальная
часть стенки кисты сходны с таковыми в истинной кисте

ОСОБЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Транзиторный апикальный периодонтит

Хотя соответствующие гистологические данные еще не
получены, известно, что в ответ на умеренно выражен
ную травму периапикальных тканей может развиться
«стерильный» апикальный периодонтит, который имеет
временный (транзиторный) характер. Периапикальное
рентгенологически определяемое просветление, которое
возникает после такой травмы апикального периодонта
и разрешается без проведения лечения, описано под на-
званием транзиториого апикального разрушения ' 4 При
рентгенологическом авали тс 637 вывихнутых эубов об
наружено. что такие трапзиториые очаги просветления
возникали прим< рно в 4% поврежденных зубов ' Выяв-
ляемое рентгенологически нораж< пис вошикаст иног-
да после повреждения и обычно сочетается с изменен.,
см цвета зуба и потерей чувствительности пульпы '
изменения обратимы, и зуб постепенно во «вращается к
нормальному состоянию 1?сли в качестве манного кри-
терия диагностики исполыуется рент!биологически вы
являемое просветление. то оно может быть неправильно
истолковано, как проявление апикального периодо1
та, который развился вследствие инфекции эндодонъ .

-•том основании могут проводиться инвазивные лечебные
процедуры Поэтому постановка диагноза должна произ
Рис. 12-15 Холестерол при апикальном периодонтите общий вид гист логического среза (верхняя врезка) очага
поражения при бессимптомном апикальном периодонтите, который длительно сохранялся после < тандарнюго
эндодонтического лечения канала корня Обратите внимание на значительное количество холестероловых щелей
(СС), окруженных гигантскими клетками (СС). из которых одна отобранная клетка с многими ядрами указатели)
представлена в увеличенном виде на нижней врезке (О дентин, СТ соединительная ткань ЛГТ некротизирован
пая ткань) (Увеличение х 68, верхняя врезка х 11. нижняя врезка х 412) (Из Маи РМ К СКо1еяего1 аъ ап аено1одтса1
адепт тп епОобопнс (аПоге* а теутетм, Дот Епдод.25 19, Т999)

водиться с учетом травмы в анамнезе н предусматривать
повторное исследование зуба для выявления обратимое
тн нарушения его цвета, чувствительности пульны н реп
тт енолот нчеекн выявляемою просветления в аникаль
ной области корня.

Конденсирующий апикальный периодонтит

Особый тип рентгенологических и г истолог нческнх про
явлений хронического околокорпевот о(перпрадикуляр

ною) воспаления пульпарною происхождения и твес
теп как копденснру1о1Ц1тн остеит, или очаювый еклеро
знруюпшн остеомиелит Это заболевание встречается
преимущественно у люден молодою п среднего но грае
та. чаше всего нораж потен первые моляры нижней че-
люсти. Заболевание характери густея четко очерченным
участком повыигепнон рентгенологической плотности в
кости, окружающей корни"" зубов с некротизированной
пульпой, которая чувствительна или нечувствнтеи
на при перкуссии. Гистологически172 в таких периради-
кулярных поражениях обнаруживается плотная масса
костных трабекул на фоне уменьшения костномозговых
пространств. Костная ткань содержит на своей поверх-
ности остеобласты, а костномозговые пространства мо-
гут быть инфильтрированы лимфоцитами. Стандартное
лечение корневого канала обычно приводит к полному
разрешению заболевания.101 Однако при нем необходи-
мо проводить дифференциальную диагностику с позд-
ними стадиями развития дисплазии цемента — доброка-
чественной опухолью неизвестной этнологии, которая
поражает здоровые зубы с жизнеспособной пульпой.

Холестерол и апикальный периодонтит

Холестерол291 представляет собой липид, относящийся
к семейству стероидов, который присутствует почти во
всех тканях животных. Его название происходит от гре-
ческого СИо1е8(егео5 («плотная желчь») из-за того, что
он встречается в желчных камнях. Холестерол является
главным структурным компонентом клеточных мембран
у животных и важным фактором, определяющим свойс-
тва мембран. Поэтому он содержится в высоких концен-
трациях в миелине и других «богатых мембранами» тка-
нях и клетках. Он является предшественником желчных
кислот, стероидных гормонов и провитамина В3.332Повы-
шенные уровни холестерола в крови, по-видимому, игра-
ют важную роль в патогенезе атеросклероза в результа-
те его отложения в стенке сосудов.332-333 Локальное отло-
жение кристаллического холестерола происходит также
в различных органах и тканях, например, при среднем
отите и в «жемчужной опухоли» черепа.7 В области по-
лости рта накопление кристаллов холестерола происхо-
дит в участках поражения при апикальном периодонти-
те>2б.з8.бз.1вз.198.244.з13 Причем эт0 явление имеет клиничес-
кое значение для эндодонтического лечения и хирурги-
ческой стоматологии.1®0198

Очаги поражения при апикальном периодонтите час-
то содержат скопления кристаллов холестерола (рис. 12-
15), которые на гистологических срезах имеют вид узких
удлиненных щелевидных пространств в ткани. Кристал-
лы растворяются в жирорастворителях, которые исполь-
зуются при проводке тканей, и на их месте остаются ще-
левидные пространства. По имеющимся данным, частота
обнаружения таких щелевидных скоплений холестерола
при апикальном периодонтите варьирует в участках пора-
жения от 18 до 44%.38 6л 244 3,3 Предполагается, что крис-
таллы образуются из холестерола, который выделяется
(1) разрушающимися эритроцитами в застойных крове-
носных сосудах, расположенных в участке поражения38;
(2) лимфоцитами, плазматическими клетками и макро-
фагами, которые в значительных количествах погибают
и распадаются в пораженных участках при хроническом
апикальном периодонтите313; (3) из циркулирующих ли-
пидов плазмы.244

Возможно, что каждый из этих источников вносит оп-
ределенный вклад в концентрацию и кристаллизацию
холестерола в периапикальной зоне. Тем не менее, глав-
ным источником холестерола являются, по-видимому,
локально погибающие клетки воспалительного инфиль-
трата, которые выделяют его из распадающихся мембран
при хронических, длительно существующих поражени-
ях 198.238 Кристаллы первоначально образуются в воспа-

ленной периапикальной соединительной ткани, на кото-
рую они действуют как инородные тела и вызывают гига-
нтоклеточную реакцию.

На гистологических срезах нередко наблюдаются
многочисленные многоядерные гигантские клетки вок-
руг холестероловых щелевидных структур (см. рис. 12-
15). В тех случаях, когда в воспаленной соединительной
ткани накапливается большое количество кристаллов
холестерола, они пассивно перемещаются в направлении
наименьшего сопротивления. Если поражение является
радикулярной кистой, кристаллы смещаются в направ-
лении полости кисты, выстланной эпителием поскольку
передвижение через наружную капсулу, богатую колла-
геновыми волокнами, более затруднительно. Медленное
движение массы кристаллов, напоминающее схождение
ледника, вызывает разрушение эпителиальной выстилки
(см. рис. 12-15), что способствует заполнению кристал-
лами просвета кисты.

Те периапикальные кисты2®6 и апикальные грануле-
мы26, в которых холестероловыс щелевидные структуры
являются главным компонентом, именуются «холестеато-
мами». Этот термин заимствован из общей патологии, где
он используется для обозначения локального отложния
кристаллов холестерола, которые вызывают дискомфорт
и дисфункцию пораженных органов.7 I (оэтому данный
термин можно либо не использовать вообще, либо приме-
нять более специфично как «апикальная холестеатома» -
с тем, чтобы различать описанное состояние от холестеа-
томы, которая поражает другие ткани и органы.198Ткане-
вая реакция на кристаллы холестерола хорошо понятна
в связи с ролью этих кристаллов в сердечно-сосудистых
заболеваниях. Кристаллы холестерола обладают высо-
кой склерогенностью.1-21 Показано, что они вызывают । ра
нулематозную реакцию у собак,49 мышей1-3-4 21 261 и кроли-
ков.106-260-262 Во всех этих исследованиях получены анало-
гичные данные о том, что кристаллы холестерола плотно
окружены макрофагами и гигантскими клетками

В одном экспериментальном исследовании специально
изучалась потенциальная связь между отложением крис-
таллов холестерола и не рассасывающимися поражения-
ми при апикальном периодонтите.199 В этом исследовании,
выполненном на морских свинках, тканевую реакцию на
кристаллы холестерола изучали, используя модель с пер-
форированными тефлоновыми капсулами («клетками» )1
для ответа на вопрос о том, способны ли агрегаты крис-
таллов холестерола индуцировать и поддерживать ткане-
вую гранулематозную реакцию у морских свинок Чистые
кристаллы холестерола. приготовленные в мягкой форме,
помещались в тефлоновые капсулы («клетки»), которые
имплантировали морским свинкам подкожно Содержи-
мое капсул получали через 2,4 и 32 недели после имплан-
тации и подготавливали к исследованию методами свето-
вой и электронной микроскопии. В капсулах обнаружены
тонкие прослойки рыхлой волокнистой соединительной
ткани, которая врастает через перфорации в стенке капсу-
лы Кристаллы холестерола плотно окружены многочис-
ленными макрофагами и многоядерными клетками, об-
разуя четко очерченную зону тканевой реакции Клетки,
однако, оказываются неспособными элиминировать крис-
таллы втечение периода наблюдения длительностьювме
сяцев. Тканевая реакция на кристаллы холестерола на-
блюдаемая в проведенной работе, полностью согласуется
с данными ранее выполненных морфологических иссле
аований.,зл,-4вл0-26' Скопление макрофагов и гигантских
клеток вокруг кристаллов холестерола указывает на то,
что эти кристаллы индуцируют типичную реакцию на ино-
ротное тело.5|-'97253

С точки зрения санации периапикального очага пос-
ле лечения корневого канала представляет интерес воп-
рос о том, в какой мере клетки организма способны эли-
минировать локальные скопления кристаллов холесте-
рола. Такая деградация, если она вообще осуществима,
должна происходить посредством фагоцитарного, био-
химического механизмов, или их сочетания. Для того
чтобы разрушить тканевые отложения кристаллов хо-
лестерола, окружающие их клетки должны обладать
способностью атаковать кристаллы химически, вызы
вам рассеивание их материала в окружающую ткане-
вую жидкость или делая их доступными для разруше-
ния самими клетками. Кристаллы холестерола являют-
ся высоко гидрофобными, и дли их рассеивания необ-
ходимо сделать их гидрофильными и «растворимыми»
в водной среде.1 Гранулематозный и склерогенный эф-
фекты кристаллов холестерола могут блокироваться
посредством включения фосфолипидов в подкожные
имплантаты холестерола.3 Этот благотворный эффект
фосфолипидов связан, как предполагается, с их детер-
гентными свойствами и с их ролью в качестве доноров
полиненасыщенных жирных кислот во время эстерифи-
кацни холестерола.1-4 Известно, что гигантские клетки
и макрофаги способны эстерифицировать и мобилизо-
вать холестерол в виде липидных капель.21 Макрофаги
могут превращать холестерол, имеющий вид частиц, в
растворимую форму, заключая его в липопротеиновый
носитель,66302 в результате чего холестерол может быть
быстро эстерифицирован или включен в пул циркули-
рующих липопротеинов. Эти биологические данные,
наглядно свидетельствующие в пользу вероятной спо-
собности макрофагов и гигантских клеток разрушать
частицы холестерола, тем не менее не согласуются с па-
тогистологическими наблюдениями случаев, спонтан
но образующихся26 198-295и экспериментально индуциро-
ванных холестероловых гранулем. Характерной особен-
ностью таких поражений является накопление макро-
фагов и гигантских клеток вокруг заполненных холес-
теролом щелевидных пространств и их персистенция в
течение длительных периодов времени. Таким образом,
можно заключить, что макрофаги и многоядерные гига-
нтские клетки, образующие скопления вокруг кристал-
лов холестерола, не способны разрушить кристаллы ме-
ханизмом, который был бы благоприятен для хозяина.’6

Хотя присутствие кристаллов холестерола в очагах
апикального периодонтита описано уже давно и счита-
ется обычным патогистологическим наблюдением, его
связьс неэффективностью лечения корневого канала все
еще нс получила должной оценки.191 Тканевая динамика
очагов поражения при апикальном периодонтите, содер-
жащих кристаллы холестерола, более не зависит от на-
личия или отсутствия раздражающих веществ в корне-
вом канале. Макрофаги и гигантские клетки, которые
накапливаются вокруг кристаллов холестерола, нс толь-
ко не способны разрушить кристаллический холестерол,
но и являются основными источниками медиаторов вос-
паления и костной резорбции в апикальной области.

Как показывают данные исследований, накопле-
ние кристаллов холестерола в очагах апикального пе-

риодонтита (см. рис. 12-15) может оказывать неблаго-
приятное воздействие на заживление тканей периапи-
кальной зоны после лечения. Эти результаты получе-
ны в результате пролонгированного исследования, ав-
торы которого заключили, что «присутствие большого
числа кристаллов холестерола.... оказывается доста-
точным для сохранения очага поражения в течение не
определенно длительного времени».198 Данные, пред-
ставленные из общих источников литературы, также со
всей определенностью поддерживают это положение.
Таким образом, накопление кристаллов холестерола в
очагах поражения при апикальном периодонтите может
препятствовать санации периапикальных тканей пос-
ле стандартного лечения корневого канала. Эндодон-
тическое лечение, по-видимому, неспособно разрешить
проблему раздражающих ткани кристаллов холестсро
ла198 и других внекорневых (экстрарадикулярных) аген-
тов,|3,',33',9<,97',а8 252 которые способствуют сохранению
периапикальных поражений после завершения лече
ния, потому что они располагаются за пределами сис-
темы корневого канала. Для успешного завершения ле-
чения в таких случаях показано хирургическое вмеша-
тельство в апикальной области корня.

Периапикальный актиномикоз

Актиномикоз представляет собой хроническое гранулема-
тозное инфекционное заболевание человека и животных,
которое вызывается микроорганизмами рода Ас/тотусеа
и Ргор'юп1Ьас1ег1ит.{ы Этиологический фактор бычьего
актиномикоза, АсНпотусез Ь(т5, был первым из иденти-
фицированных видов при этом заболевании.99 Заболева-
ние крупного рогатого скота, известное как «бугорчатая
челюсть» или «болезньбольшой головы»,характеризует-
ся выраженным разрежением костной ткани, набуханием
и нагноением челюсти и образованием свищеи (фистул)
Этиологические факторы описаны как кислотоустойчи-
вые неподвижные грамположительные микроорганиз-
мы, образующие характерные ветвящиеся ннтн, которые
заканчиваются утолщениями или гнфами. В связи с та-
кими морфологическими особенностями эти организмы
считали грибами, а таксономия АсНпотусе^ оставалась
противоречивой на протяжении более века Переплета
юшиеся нитевидные колонии часто называют «серны-
ми гранулами» из-за того, что в экссудате они имеют вид
желтых крупинок. При аккуратном раздавливании мель-
чайшие скопления ветвящихся микроорганизмов с рас-
ходящимися радиально нитями (филаментами), которые
располагаются в гное, имеют звездчатый вид. что натол-
кнуло Нагг" на создание термина \сНпоп1усез, пли «лу-
чистый гриб». Четырьмя годами позднее из материала,
полученного от человека, была выделена чистая культу
ра АсИпотусех /ьгае/и. В дальнейшем были изучены его
характеристики и продемонстрирована патогенность иа
животных.328 Многие исследователи, тем не менее, тогда
считали, что микроор! анизмы, выделенные из тканей че-
ловека и животных, идентичны. Однако согласно совре-
менной классификации, А. Ьои/я н А. /ьгае/и, считаются
двумя самостоятельными видами бактерий, в условиях
естественных инфекции первый из них встречается толь-
ко у животных, а второй — у человека.

Актиномикоз человека клинически подращелястся
на шейно-лицевую, грудную (торакальную) и брюшную
Рис. 12-16 Периапикальный актиномикоз Обратите внимание на присутствие актиномикотической колонии (ЛО
внутри очага поражения при апикальном периодонтите (СЯ) человека, которая характеризуется типичной лучис
той структурой (врезка на рисунке о) Монтаж трансмис сионных электронных микрофотографий (Ь) показывает
периферический участок колонии, в котором видны нитчатые организмы, окруженные несколькими слоями ней
трофильных гранулоцитов (Л/С) О - дентин. ЕЯ эритроциты) (Увеличение а х 70, врезка х 250 Ь х 2200) (С изме
нениями из Ыаи РК1.Й, 5сЬгое6ег Н Е Репаргса! асЧпотусояз, / Епдод., 10567.1984)

(абдоминальную) формы Около 60% случаев заболева-
ния поражает шейно-лицевую область, 20% — область
живота и 15% — груди 1!М-20в Наиболее распространен-
ным видом, выделяемым из поражений человека, явля-
ется А. 15гаеШ,3№за которым следуют Ргор1отЬас1егшт
ргор1огйсигп.и АсНпотусез пае$1ипс1П,-9в АсПпотусея
а/зсохик'"1 и АсНпотусез о(1оп1о1уИси8>й (в порядке убы-
вания частоты).

Периапикальный актиномикоз (рис. 12-16) являет-
ся шейно-лнцевой формой этого заболевания. Инфек-
ция эндодонта обычно возникает как следствие кариеса.
А 18гаеШ является представителем сапрофитной флоры

полости рта — его можно выделить из миндалин, зубной
бляшки, пародонтальпых (десневых) карманов и кариоз-
ных очагов.2*" Большая часть публикаций, посвященных
периапикальному актиномикозу, являются описаниями
клинических случаев 38158 |в< 233 322 Хотя периапикальным
актиномикоз считается сравнительно нечастым заболе
ваннем,181 по всей видимости, он встречается не столь уж
редко.116 ,78 232Данные о частоте пернапикалыюгоактино-
микоза среди всех случаев заболевания апикальным пе-
риодонтитом оченьфрагментарны Контрольное микроби-
ологическое исследование обнаружило присутствие акти
номицетов в 2 из 79 случаев проведенного эндодонтичес
Рис. 12-17 Массивная целлюлозная гранулема, поражающая зуб человека после лечения корневого канала (а) Участок,
отмеченный на рисунке Ь, представлен в увеличенном виде на рисунке с и еще более увеличен на рисунке д Обратите
внимание на край инородного тела (6В), проникающий в очаг апикального периодонтита, и бактериальную бляшку (ВР),
прилежащую к поверхности объекта (ЯГ - верхушка корня, РР - эпителий, РС - растительная клетка). (Увеличение а х
20,6x40,с хбО.дх 150).

кого лечения?4 Гистологический анализ выявил наличие
характерных колоний актиномицетов (см. рис. 12-6, а) в 2
из 45 исследованных поражений.184 Идентификация вида,
вызывающего поражение (и являющегося этиологичес-
ким фактором инфекции), может быть проведена только
посредством получения культуры микроорганизмов в ла-
боратории283 и экспериментальной индукции поражений
у чувствительных к микроорганизму животных.78 Одна-
ко строгие требования к условиям культивирования А.
/згаеШ затрудняют получение его чистой культуры. По-
этому лабораторный диагноз ставится обычно на основа-
нии гистологического выявления типичных колоний184 и

специфического иммуногистохимического окрашивания
этих колоний.84 283 Характерным признаком актиномико-
тической колонии при светооптической микроскопии яв-
ляется присутствие в ней интенсивно окрашивающегося
темного центрального участка, дающего положительную
реакцию при окраске по Граму и содержащего ШИК-ре-
активный материал, от которого в виде лучей расходятся
периферические филаменты (см. рис. 12-16, а), что при
дает всей колонии вид звездчатой структуры или «лучис-
того гриба».

При ультраструктурном исследовании78 184 обна-
руживается, что центр колонии состоит из плотного
Рис. 12-18 Тканевая реакция на гуттаперчу Гуттаперча в виде мелких частиц (а) индуцирует интенсивную очер-
ченную тканевую реакцию (77?) Обратите внимание на мелкие частицы гуттаперчи (' на рисунке с. б₽на рисунке
д), которые окружены многочисленными мононуклеарными клетками (МНС} |Увеличение а х 30, Ь х 80 с х 200.
дх750)

скопления ветвящихся нитчатых микроорганизмов,
которые удерживаются вместе межклеточным матрик-
сом (см. рис. 12-16, Ь). Актиномикотическую колонию
обычно окружают несколько слоев ПМЯЛ.

Вследствие способности некоторых актнномицетов
выживать и активно размножаться за пределами корня
(см. рис. 12-16), длительно поддерживая воспаление в
периапикальной области (даже в тех случаях, когда про-
ведено полноценное лечение корневого канала), периа-
пикальный актиномикоз представляет особую важность

для эндодонтии.®3-9'119,1252 Микроорганизмами, которые
наиболее часто удается идентифицировать и охарактери-
зовать после выделения из периапикальных тканей зу-
бов, в области которых правильно проведенное стандар-
тное эндодонтическое лечение оказалось неэффектив-
ным, являются Л. 1$гае1и н Р. ргорюкит.93-2^ Особо зна-
чимую роль в развитии периапикального актиномикоза
отводят Л. 1$гае/Н. 21112"а Биологические свойства, кото-
рые позволяют этим бактериям существовать и расти в
периапикальных тканях, остаются не полностью изучен-
Рис. 12-19 Апикальный периодонтит (АР), характеризующийся гигантоклеточной реакцией на инородное тело - гут-
таперчивые конусы, контаминированные тальком (а) То же поле зрения при изучении в поляризованном свете (6)
Обратите внимание на тела, обладающие двойным лучепреломлением, разбросанные по очагу (Ь) Апикальное от-
верстие увеличено на рисунке в, а на рисунке с дано еще большее увеличение темных клеток, выделенных указате
лями Отметьте двойное лучепреломление (ВВ) узких удлиненных включений в многоядерных (/V) гигантских клет-
ках (В - кость, О - дентин). (Увеличение а-Ь х 25, с х 300. д х 66) (С изменениями из Маг РИА РатЬо1оду о( арка!
реподопчй. 1п Ог$тач|к О„ Ртгг Еогс! Т.Н, ебйог* ЕиепЧа!еп<1одоп(о1оду, ОхЮгд. 1998 В1аск\«е11)

ними, однако известно, что они включают способность к
формированию колоний тесно связанных микроорганиз-
мов (см. рис. 12-16), что помогает им уклониться от дейс-
твия защитных систем организма хозяина.79

Реакция на инородное тело

В настоящее время существует общее мнение в пользу
того, что главным причинным фактором, вызывающим
развитие апикального периодонтита, являются микро-

организмы. Тем не менее, чужеродные материалы, по-
павшие в периапикальные ткани,133197 могут способс-
твовать развитию и длительному поддержанию неко-
торых очагов апикального периодонтита, в особеннос-
ти тех, что сохраняются после лечения корневого кана-
ла. Эндодонтические лечебные материалы133 '97 и части-
цы пищи249 могут попадать в периапикальную область
и вызывать реакцию на инородное тело, которая мо-
жет обусловить формирование участка просветления на
рентгенограммах н оставаться бессимптомной в тече-
ние многих лет.187

Оральная растительная гранулема Подданным пора-
жением подразумеваются изменения по типу реакции
на инородное тело, которая развивается в ответ на час-
тицы пищевых веществ, в особенности, на семена бо-
бовых растений, которые попадают в периапикальные
ткани Оральная растительная гранулема представля-
ет собой самостоятельную патогистологическую нозо-
логическую единицу.127 Такие поражения описываются
также под названием гигантоклеточной гиалиновой ан-
гиопатии,73127 вегетативной гранулемы,98 а также инду-
цированной пищей гранулемы.36 Формирование расти-
тельной гранулемы описано в легких,100 стенке желудка
и брюшной полости.246 На животных получены экспери-
ментальные поражения при интратрахеальном, внутри-
брюшинном и подслизистом введении семян бобовых
растений.,29-288 Периапикальная растительная грануле-
ма связана с зубами, которые макроскопически пора-
жены и разрушены кариесом, а также с зубами, ранее
подвергавшимися эндодонтическому лечению.249-289 Рас-
тительная гранулема характеризуется присутствием ин-
тенсивно йод- и ШИК позитивных гиалиновых колец или
телец, которые окружены гигантскими клетками и клет-
ками воспалительного экссудата.171-249-288-289 Агентом, ин-
дуцирующим развитие гранулемы, предположительно
считают целлюлозу, входящую в состав растительных
материалов.129 Однако пищевым материалом, который
наиболее часто вызывает формирование таких грануле-
матозных очагов, являются семена бобовых растений.
Это указывает на то, что патологическую тканевую ре-
акцию могут обусловливать также и другие компоненты
бобовых растений — такие, как антигенные белки и ми-
тогенные фитогемагглютинины.129 Растительные грану-
лемы имеют клиническое значение, поскольку частицы
пищевых растительных материалов могут попадать под
слизистую оболочку вследствие давления зубных про-
тезов289 или могут проникать в периапикальные ткани
через корневые каналы, сообщающиеся с полостью рта
в результате травмы, разрушения зуба кариесом или эн-
додонтических процедур.248

Целлюлозная гранулема Этот термин используется
для обозначения специфических патологических ткане-
вых реакций, которые развиваются в ответ на матери-
алы, содержащие целлюлозу, которые используются в
эндодонтической практике.131-132-236-323 Эндодонтические
бумажные штифты используются для получения мик-
робных проб и высушивания корневых каналов. Про-
питанная лекарствами хлопчатобумажная вата исполь-
зовалась в качестве материала для временного запол-
нения корневых каналов между лечебными визитами.
Частицы этих материалов могут отделяться или силой
проталкиваться в периапикальные ткани,323 индуци-
руя в периапикальной зоне реакцию на инородное тело.
Такая клиническая ситуация может в результате стать
причиной «длительно текущего, причиняющего исклю-
чительное беспокойство и нарушающего взаимопони-
мание с клиницистом процесса».323 Имеются сообщения
о присутствии целлюлозных волокон в периапикальных
биоптатах, полученных у пациентов с ранее проведен-
ным эндодонтическим лечением в анамнезе.131132-236 Эн-
додонтические бумажные штифты и хлопчатобумажная

вата состоят из целлюлозы, которая не может фермен-
тироваться и не разрушается клетками человеческого
организма. Такие частицы сохраняются в тканях в тече-
ние длительного времени236 и вызывают вокруг себя из-
менения по типу реакции на инородное тело. Эти части-
цы при исследовании в поляризованном свете облада-
ют свойством двойного лучепреломления в связи с пра-
вильным структурным расположением молекул в цел-
люлозе.131 Инфицированные бумажные штифты могут
проникать через апикальное отверстие в периапикаль-
ную ткань (рис. 12-17), в результате чего бактериальная
бляшка может расти вокруг бумажного конуса. Это бу
дет способствовать поддержанию и усилению активнос-
ти апикального периодонтита

Гуттаперча Главным герметизирующим материалом, ис-
пользуемым для ортоградной обтурации корневых кана-
лов, является гуттаперча, из которой изготавливается
конус. Гуттаперча считается биосовместимои и хорошо
переносимой тканями человека (это представление, од-
нако, не согласуется с клиническими наблюдениями, сви-
детельствующими о том, что присутствие избытка гутта-
перчи связано с нарушением или замедлением заживле-
ния периапикальных поражений125 19' 240-251-274). В экспе-
риментах на морских свинках убедительно показано, что
крупные кусочки гуттаперчи окружаются капсулами, со-
держащими значительное количество коллагеновых во-
локон, однако мелкие частицы вызывают интенсивную
локальную тканевую реакцию (рис. 12-18), которая ха-
рактеризуется присутствием макрофагов и гигантских
клеток.253 Скопления макрофагов в сочетании с мелки-
ми частицами гуттаперчи имеют значение как фактор на-
блюдаемого клинически нарушения заживления очагов
апикального периодонтита в тех случаях, когда корневой
канал был избыточно заполнен гуттаперчей.

Гуттаперчевые конусы могут загрязняться вещест-
вами, раздражающими ткани, которые вызовут в пери-
апикальной области реакцию на инородное тело. В рет-
роспективном исследовании девяти бессимптомных оча-
гов персистирующего апикального периодонтита, кото-
рые были удалены как хирургические блок-бноптаты и
проанализированы путем сочетания СМ и ТЭМ, в одном
очаге (рис. 12 19, а-Ь) установлено наличие загрязнен-
ной гуттаперчи, игравшей причинную роль в его разви-
тии.197 Очаг поражения сохранялся бессимптомно в те-
чение десятилетия после эндодонтического лечения На-
иболее примечательной особенностью этого очага яви-
лось присутствие в нем большого числа многоядерных
гигантских клеток, содержащих в цитоплазме включения
с характерными свойствами двойного лучепреломления.
При ТЭМ обнаружено, что тельца с двойным лучепре-
ломлением обладают высокой электронной плотностью.
Эпергодисперсиопный рентгенологический микроанализ
телец-включепии обнаружил присутствие в них маг ния и
кремния Эти элементы, вероятно, являются остатками
загрязнения тальком, избытка гуттаперчи, которая вы-
ступила в периапикальные ткани н в последующем была
подвергнута резорбции.

Другие чужеродные материалы Другие чужеродные
материалы, которые часто обнаруживаются в периапи-
кальных тканях, включают амальгаму эндодонтические
материалы, используемые для обтурации корневых кана-
лов, и соли кальция, происходящие из Са(ОН)2, выделив-
Рис. 12-20 Бактерии в апикальном отверстии зуба, пораженного апикальным периодонтитом (СВ) Апикальная
область, показанная на рисунке а. увеличена на рисунке Ь Ветвления канала справа и слева (6) представлены в
увеличенном виде на рисунках сит/, соответственно. Ооратите внимание на стратегическое расположение бакте-
риальных скоплений (ВА) у апикального отверстия Бактериальную массу удерживает отчегливый вал из нейтро
фильных гранулоцитов (Л/С) Очевидно, что любые хирургические или диагностические процедуры, производимые
на периапикальных тканях, приведут к контаминации материала внутрикорневои флорой (ЕР эпителий) (Увели-
чение- а х 20, Ь х 65, с-д х 350)

шегося в периапикальные ткани. При гистологическом и
рентгеновском микроаналитическом исследовании 29
бноптатов апикальной зоны, в 31% образцов ткани пай
дены содержащиеся в них материалы, сходные с амаль
гамой и эндодонтические материалы, используемые для
обтурации корневых каналов."3

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ПЕРИАПИКАЛЬНОЙ
ПАТОЛОГИИ

Экстрарадикулярные инфекции

<- тех пор, как М|Пег“,“ обнаружил присутствие несколь-
ких различных типов бактерий в пораженной пульпе
зуба, микроорганизмам приписывают прпч и пну ю роль в
развитии апикального периодонтита. В результате этого

появилось множество публикации, в которых предпри-
нимались попытки подтвердить пли опровер! путь факт
присутствия бактерий в очагах поражении при апнкаль
пом периодонтите С этой целью проведены бактернолФ
гнческне и нато! нетоло! ичеекне исследования образцов
тканей, полученных из очагов поражения после удале
ния зуба, при эндодонтическом лечении или удаленных
в ходе хирур/ пческих операций из области нериапикаль
ной зоны Мноте гистобактериоло! ические иеследова
пня выполнены на очагах поражения, удаленных цели
ком с сохранением целостности соединительнотканной
капсулы и плотною прикрепления к верхушке корня В
подавляющем большинстве в этих периапикальных оча-
гах не удалось обнаружить присутствие бактерии О ша
ко бактерии можно было обнаружить в абсцедирующих
Рис. 12-21 Микрофотографии двух последовательных гистологических срезов (а, Ь) материала, в котором выявляет-
ся выраженная резорбция корня (ЯЯ на рисунке с) Ограниченный участок на рисунке Ь в увеличенном виде пред-
ставлен на рисунке с Обратите внимание на резкую резорбцию корня, результатом которой является укорочение
длины корня и отделение верхушки корня (Я7) в очаг апикального периодонтита (А1). (О - дентин, СЕ - цемент. Я/. -
резорбционные лакуны). (Увеличение: а-Ь х 14, с х 40) (Из 1_аих М, АЬЬоН Р, Ра)аго1а б., Маи Р.1М К Ар|са1юЛаглтаЮгу
гост гезогрбоп: а соие1апие гадюдгарУис апд Рнвто1од«са1 аззеззтет 1п1. Епдод. 1,33- 4ВЗ, 2000).

очагах. В этой связи НагпШ95 заметил, что цельные гра-
нулемы являются «стерильными». Эти наблюдения были
в значительной мере подтверждены исследованиями, вы-
полненными методами СМ,10 33-35-’39 а также коррелятив-
ными исследованиями с использованием СМ и ТЭМ.1"7
В результате было достигнуто единство мнений относи-
тельно того, что хотя «цельные гранулемы» могут не со-
держать инфекционных агентов в воспаленных периапи-
кальных тканях, микроорганизмы все же присутствуют в
периапикальных тканях в тех случаях, когда клиннческн
обнаруживаются признаки обострения, образования аб-
сцессов и дренирующихся свищевых ходов.

Однако в последние годы вновь возродилась идея о су-
ществовании экстрарадикулярных микроорганизмов в
очагах апикального периодонтита,2-'"*’"3|2,321 с вытека-
ющим из нее спорным предположением о том, что экс-

трарадикулярная инфекция является причиной неудач во
многих случаях неэффективного эндодонтического лече-
ния. Присутствие нескольких видов бактерий было от-
мечено в экстрарадикулярных участках поражений, опи-
санных как «бессимптомные периапикальные воспали-
тельные поражения... рефрактерные к эндодонтическому
лечению» с последующим заключением, что «настоящие
данные, несомненно, завершают эру представлений осте-
рильных периапикальных гранулемах».312Следует заме-
тить, что у пяти из восьми пациентов «имелись длитель-
но существующие свищи, открывающиеся в преддверие
полости рта».312 Присутствие таких свищевых ходов яв-
ляется четким признаком абсцедирующего апикально-
го периодонтита, который дренировался с образованием
свищей. Очевидно, микробные пробы в работе Тгоп.ч(а11
н соавт.169 былн получены из периапикальных абсцессов
Рис. 12-22 Инфицированная периапикальная киста, которая поразила верхнечелюстной моляр человека Круг
лая очерченная область увеличена на врезке. Обратите внимание на отчетливое лучистое строение актиноми-
котической колонии (АС) внутри просвет а кисты. Просвет кисты выстлан призматическим (столбчатым) мерца-
тельным (реснитчатым) эпителием (СЕР) и многослойным плоским эпителием (5ЕР). Ю - дентин). (Увеличение
х 40, врезка х 260).

и ошибочно были представлены как полученные из бес-
симптомных очагов поражения, сохраняющихся после
правильно проведенного эндодонтического лечения.

Другие независимые исследования||8-32'такжесодержат
серьезные материалы и обнаруживают методологичес-
кие проблемы. Куц и соавт."8 изучили 16 периапикальных
проб, которые были получены «при нормальном периапи-
кальном выскабливании, удалении апикальной части корня
или ретроградном пломбировании». УУаугпап и соавт.321 ис-
следовали 58 образцов, из которых «29 сообщались с ро-
товой полостью через вертикальные переломы корня или
свищи». Образцы ткани были получены в ходе стандар-
тного хирургического вмешательства и «предоставлены
семью практикующими врачами». Очевидно, эти исследо-
ватели118-312-321 не воспользовались сведениями, получен-
ными уже более 30 лет назад, прн отборе соответствую-
щих наблюдений для анализа изучаемой проблемы и при
получении проб тканей со всей тщательностью, необходи
мой для исключения бактериального загрязнения.174

Проблема микробного загрязнения проб периапи-
кальных тканей, по-видимому, воспринимается непра-
вильно. Часто предполагают, что загрязнение происхо-
дит только из ротовой полости и других внешних источ-
ников. Даже если исследователи и смогут избежать та-
кого микробного загрязнения, они будут не в состоянии
предупредить контаминации проб периапикальных тка-
ней микробами, исходящими из инфицированного кор-

невого канала. Это связано с тем, что микроорганизмы
наиболее часто располагаются у апикального отверстия
(рис. 12-20)зубов, пораженныхапикальпым периодонти-
том. |87-196-216 319 Очевидно, что они легко могут выделяться
и смещаться при хирургических манипуляциях, проводи-
мых в участках поражения, в результате чего происходит
загрязнение тканевой пробы внутрикорневыми микро-
бами, культивирование которых дает ложноположитель-
ные результаты, интерпретируемые как доказательство
присутствия внекорневых инфекций. Это может быть
причиной повторных сообщений о наличии бактерий в
периапикальной ткани бессимптомных поражений, раз-
вивающихся после эндодонтического лечения, несмотря
па использование «асептической техники».2

Другими исследователями было убедительно дока-
зано, что в большей части зубов с наличием бессимп-
томных рентгенологически выявляемых просветлений
в апикальной зоне, сохраняющихся после правильного
лечения корневого канала, в апикальной части системы
корневого канала содержатся микроорганизмы.196 Кор-
релятивная СМ и ТЭМ ступенчатых серийных срезов
блок-биоптатов, полученных в ходе специально тща-
тельно спланированных хирургических операций на
апикальной части корня, не обнаружила участков ост-
рого воспаления со скоплениями ПМЯЛ или микробов
во внекорневых участках.196 При экспериментально ин
дуцированном апикальном периодонтите у обезьян’19 и
при развитии таких поражений у собак после экспери-
ментального микробного заражения корневых каналов
до нх обтурации216 бактерии постоянно обнаружива-
лись в апикальной части корневого канала, но не в вос-
паленной периапикальной ткани.

Внекорневые инфекции могут, тем не менее, выяв-
ляться в следующих ситуациях:

1.	Очаги поражения при остром апикальном периодонти-
те (см. рис. 12-9 и 12-10) - как показано с использова-
нием ТЭМ.187

2.	Периапикальный актиномикоз9394194 252 283 (см. рис.
12-16).

3.	Участки инфицированного корневого дентина, ко-
торые могут смещаться в периапикальные ткани во
время экспериментального воздействия на корневой
канал109-335 или были отделены от остального корня
(рис. 12-21) в результате массивной апикальной ре-
зорбции.141-314

4.	Инфицированные периапикальные кисты (рис. 12-22),
в особенности, в периапикальных кистах-карманах с
полостями, открывающимися в корневой канал.187192
Однако, помимо этих иск ночнтельных ситуаций, дав-
но возникшая гипотеза95-134 о том, что цельные грануле-
мы обычно не содержат микроорганизмов, до сих пор не
опровергнута.

Очаговая инфекция, бактериемия и системные
эффекты

За сотни лет до того, как были открыты микроорганиз-
мы и установлена их роль в инфекционных заболевани-
ях, еще в древности люди заметили, что удаление пора-
женной ткани или органа временами может облегчить
течение заболевания в других, даже отдаленных участ-
кахтела. На основании этих наблюдений возникли пред-
ставления об источниках очаговой инфекции27, в част-
ности, были высказаны противоречивые взгляды отно-
сительно того, что микроорганизмы из локализованно-
го очага инфекции могут высеваться в другие части тела
и вызывать метастатические локальные и системные за-
болевания. Эта концепция оказала колоссальное вли-
яние на представителей стоматологической профессии
в течение первой половины XIX века. Период с 1909 по
1937 г. стал известен как эра теории фокальной (очаго-
вой) инфекции.23 Это связано с тем, что 3 октября 1910
г. Уильям Хантер (АУШагп Нип(ег), врач больницы в Ча-
ринг-Кросс в Лондоне, выступил с заявлением в Уни-
верситете Мак Гилла в Канаде относительно «орально-
го сепсиса» и его связи с системными заболеваниями.
Эта речь была в дальнейшем опубликована в журнале
«Ланцет» (Еапсе!)."5

Хотя теорию очаговой инфекции приписывают Ханте-
ру,115 он сам не пользовался этой терминологией в своей
лекции и ранних статьях.114-115 Термин «очаговая инфек-
ция» был предложен Фрэнком Биллингсом (Егапк ВН1-
1П§5), а его ученик Эдвард Роузенау (Ебхмагг) Ро5епо\м)дал
определение «очага» как ограниченного участка хрони-
ческой инфекции.227 Эти два ученых стали столь видны-
ми поборниками представлений об очаговой инфекции,
что хронические заболевания неясного происхождения
стали именовать синдромом Биллингса-Роузенау (ВП1-
ш§5-Ко5епо\м зупбгогпе).166 В первые годы XX века, ког-
да бактериология находилась еще «в пеленках», сепсис

был «актуальной темой» дискуссий на многих медицин-
ских собраниях. Лекция в Университете Мак Гнлла, ко-
торая позднее была прочитана в нескольких других се-
вероамериканских городах, привлекла большое внима-
ние средств массовой информации и произвела настоя-
щий фурор. Хантер атаковал консервативные методы ле-
чения в стоматологии и осуждал изготовление коронок и
мостовидных протезов как «идеальныхзолотых ловушек
сепсиса».115 Более того, общественностью были высказа-
ны озабоченность и критические замечания в отношения
депульпирования зубов и практики лечения корневых ка-
налов. Кульминацией торжества таких взглядов стало
«оптовое» удаление здоровых зубов вместе с больными
зубами у пациентов, страдающих хроническими заболе-
ваниями неясного генеза. Фактически, тем самым «Хан-
тер в 1910 г. нанес всей стоматологии в целом и лечению
корневых каналов, в частности, сильнейший удар, от ко-
торого она не могла оправиться примерно в течение пос-
ледующих 30 лет».90

К середине XX века концепция очаговой инфек-
ции была дискредитирована из-за сочетания несколь-
ких факторов. Многие из первоначально заявленных ут-
верждений о связи между очагом инфекции и возникаю-
щим вследствие него системным заболеванием имели,
как оказалось, недостоверный характер. Хотя задачей
приверженцев гипотезы было получение новых научных
данных, которые подтвердили бы справедливость их воз-
зрений, таких сведений представлено не было, не было
получено и достоверных прямых доказательств причин-
но-следственной связи между этими явлениями Наблю-
дения, которые дискредитируют теорию очаговой инфек-
ции, включают (1) сведения о том, что у тех пациентов,
чьи заболевания были предположительно вызваны оча-
гами инфекции, симптоматика не исчезает после удале
ния «подозрительных» очагов, (2) данные, согласно ко-
торым у больных, страдающих тем же заболеванием, не
обнаруживаются потенциальные очаги инфекции. (3) ре
зультаты. показывающие, что предположительные очаги
инфекции у здоровых встречаются столь же часто, как и
у больных.

Несмотря на дискредитированное наследие Хантера."
в последние несколько лет интерес к проблеме связи меж
ду системным здоровьем н здоровьем органов ротовой по-
лости возродился вновь, причем публикации по даниоп
проблеме появились в общемеднцинскоп."-' паро юнтото
гнческой,6|12-154-|622002|0317и эндодонтической1, ’ ’’литерату
ре. Немногочисленные экспериментальные исследования
на животных103 и аналитические эпидемиологические рг
боты указывают на заболевания пародонта как на потен-
циальные факторы риска развития нескольких системных
заболеваний, которые имеют исключительно важное <на
чение в социально-медицинском плане — таких, какхро
ннческие сердечно-сосудистые заболевания, острым ин-
фаркт миокарда и инсульт.22 болезни органов дыхания
а также неблагоприятный исход беременности'’4*'
Следует, однако, подчеркнуть, что простая эпу геммологи
ческая связь не раскрывает причинно-следственных нза
нмоотношений между некоторыми инфекциями органов
полости рта и предполагаемыми системными заболеваю’
ями Более того, связь между «подозрительным очагом
инфекции в полости рта и проявлением приписываехюи
ему системной болезни до сих пор не была подтверждена
с использованием строгих научных методов.
Илл. 12-1 Массивная гранулема, вызванная бумажным наконечником, поражающая зуб человека после лечения
корневого канала (а). Участок, отмеченный на рисунке Ь |редставлен в увеличенном виде на рисунке с и еще
более увеличен на рисунке <1 Обратите внимание на кончик бумажного наконечника (ГВ), проникающий в очаг
апикального периодонтита, и бактериальную бляшку (ВР), прилежащую к поверхности бумажного наконечника
(ЯГ - верхушка корня. ЕР - эпителий, РС - растительная клетка) (Увеличение а < 20, Ь х 40, < х 6о <1 х 150)
Илл. 12-2 Тканевая реакция на гуттаперчу Гуттаперча в виде мелких частиц (а) индуцирует интенсивную очерченную
тканевую реакцию (ТЯ). Обратите внимание на мелкие частицы гуттаперчи (* на рисунке с 6Р на рисунк» Д' которые
окружены многочисленными мононуклеарными клетками (МЛ/О (Увеличение а 30, Ь х 80 с х 200. <1 750).
Илл. 12-3 Апикальный периодонтит (АР), характеризующийся гигантоклеточной реакцией на инородное тело -
гуттаперчивые конусы, контаминированные тальком (а) То же поле зрения при изучении в поляризованном свете
[Ь‘ Обратите внимание на тела, обладающие двойным лучепреломлением, разбросанные по очагу (В) Апикальное
отверстие увеличено на рисунке <1, а на рисунке с дано еще большее увеличение темных клеток, выделенных ука-
зателями на рисунке с Отметьте двойное лучепреломление (ВВ) узких удлиненных включений в многоядерных (И/
гигантских клетках (В - кость, О - дентин; (Увеличение а-Ь х 25 с х 300, <1 хбб, (Из (мак РЧ А РагЬо1оду о( арка
репойоппш 1п 0г5Гау|к О, рщ Роге! ТР ес1цог5 Еззеп! э1 епс1ос1оп1о1оду. ОхГогс), 1998, В1аскаде11)
Илл. 12-4 Бактерии в апикальном отверстии зуба, пораженного апикальным периодонтитом (6Я1 Апикальная об-
ласть показанная на рисунке а увеличена на рисунке Ь Ветвления канала справа и слева ЬI представлены в увели
ченном виде на рисунках с и «1 соответственно Обратите внимание на стратегическое расположение бактериаль-
ных скоплений ВА) у апикального отверстия Бактериальную массу удерживает отчетливый вал из нейтрофильных
гранулоцитов (Л/61 Очевидно что любые хирургические или диагностические процедуры производимые на пери
апикальных тканях приведут к контаминации материала внутрикооневой флорой (ЕР - эпителии) (Увеличение а
х20. Ьх65 с-<1х350)
Причина современного возрождения интереса к не-
когда дискредитированной концепции очаговых инфек-
ций, возможно, обусловлена не только научными изыска-
ниями. Объяснение этого явления может быть связано с
другими факторами, такими, как высокий уровень конку-
ренции и зависимость от получения грантов среди иссле-
дователей в области стоматологии и экономические ин-
тересы — в совокупности они несомненно благоприятс-
твуют партнерским отношениям между исследователями
и промышленностью. Биомедицинские агентства, предо-
ставляющие фонды для проведения научных исследова-
ний, оказывают «исключительную поддержку»264 этим
совместным усилиям. Определенное стремление повы-
сить престиж профессии стоматолога посредством ее ин-
теграции в общую медицину становится очевидным при
анализе таких высказываний, как «это может привести
к тому, что наступят такие времена, когда мы станем на-
стоящими врачами стоматологического профиля, менее
озабоченными наиболее распространенными заболева-
ниями человека...», ограниченными структурами зуба.200
Предполагаемая связь инфекций органов полости рта с
некоторыми системными заболеваниями обусловлена
патологическими эффектами бактериемии, эидотоксе-
мии, и возможным поступлением медиаторов воспале-
ния в кровоток.22*8.154.162.210 ^сли не считать нескольких
специально отобранных случаев, таких как развитие ин-
фекционного эндокардита, представляется очень мало-
вероятным, что это явление может иметь существенное
значение, поскольку нормальная функция защитных ме-
ханизмов хозяина состоит в быстром удалении микробов
из кровотока с помощью фагоцитирующих клеток. Более
того, транзиторная бактериемия нередко наблюдается и
у здоровых людей после таких простых действий, как же-
вание, чистка зубов, использование зубной нити, а так-
же в результате различных лечебных процедур, проводи-
мых в полости рта.19107Тем не менее, заболевания, свя-
занные с бактериемией, возникающей в таких случаях,
представляют собой редкость.

Что можно сказать в этой связи относительно при-
сутствия апикального периодонтита? Может ли он пред-
ставлять угрозу для здоровья пациента? С точки зрения
патогенеза имеется значительное сходство между перио-
донтитом, развивающимся в маргинальной зоне, и в апи-
кальной области. Зубы с инфицированной, некротизиро-
ванной пульпой содержат преимущественно анаэробную
микрофлору, которая обладает способностью проникать
в периапикальные ткани. Как подчеркнуто ранее в насто-
ящей главе, в организме индуцируется очень выраженная
защитная реакция, включающая несколько классов кле-
ток, межклеточные медиаторы, химические вещества и
эффекторные молекулы. Борьба между микробами и за-
щитными механизмами хозяина завершается развитием
апикального периодонтита — поражения, которое обыч-
но хорошо отграничено от окружающих тканей плотной
коллагеновой капсулой. Периапикальная воспалитель-
ная реакция играет роль защитного ограждения, предо-
твращающего распространение инфекции из канала кор-
ня в периапикальные ткани и другие участки организма.

Несмотря на наличие мощных защитных механизмов,
иммунная система организма не способна захватывать и
уничтожать микробы, находящие себе прибежище в не-
кротическом содержимом корневого канала. Существует
единодушное мнение о том, что такое заболевание следу-

ет лечить максимально быстро для того, чтобы добиться
хорошего состояния полости рта и общего благополучия
пациента. Цель эндодонтического лечения состоит в ус-
транении инфекции из корневого капала и в предотвра-
щении повторного инфицирования при его обтурации.
Если лечение корневого канала произведено надлежа-
щим образом, в подавляющем большинстве случаев очаг
апикального периодонтита заживает посредством реге-
нерации костной ткани87 125 176 177-240-250-251-273-274-281 и огра-
ничивается потенциальная возможность того, что меди-
аторы воспаления будут выделяться изданного участка.
Ввиду тесной анатомической близости флоры эндодонта
и кровеносных капилляров в воспаленных периапикаль-
ныхтканях(см рис 12-20), клиницист должен стремить-
ся ограничивать инструментальную обработку в преде-
лах корневого канала, потому что, помимо возможности
развития бактериемии, избыточные манипуляции могут
повысить риск апикальной перфорации, воспаления и
стать причиной высокой частоты неудач эндодонтическо-
го лечения.

Корневые (радикулярные) кисты и
регенерация периапикальных тканей

Как отмечено выше, согласно различным сообщениям,
частота кист среди очагов поражения при апикальном пе-
риодонтите варьирует от 6 до 55% Корректный патогисто-
логический диагноз периапикальных кист возможен лишь
на основании изучения серийных срезов или ступенчатых
серийных срезов очагов, удаленных целиком.

Между тем большинство исследователей (см. табл.
12-2) подвергали анализу материал, полученный из са-
мых разнообразных источников, который направлял-
ся на стандартное патогистологическое исследование.
С точки зрения статистики впечатляет исследование,26
включающее анализ 2308 очагов поражения и основан-
ное на материале, который получен от 314 специалис-
тов. В другом исследовании137 800 биоптатов были полу
чены из 134 источников. Такой диагностический матери-
ал, часто полученный путем выскабливания (кюретажа)
апикальной части корня, не содержит полученных цели-
ком очагов поражения. При изучении произвольных сре-
зов фрагментированных и эпителизированных пораже-
ний на части препаратов может наблюдаться картина вы-
стланных эпителием полостей, которые в действитель-
ности не существуют. ЗеН/ег и соавт.239 даже ввели опре-
деление корневой кисты, как кистозного образования, в
котором «реальный или воображаемый просвет выстлан
многослойным плоским эпителием». Опубликованные в
виде иллюстраций микрофотографии26137 часто показы-
вают лишь увеличенные участки избранных мелких сег-
ментов эпителизированных очагов поражения, наличие
которых не подтверждается при изучении обзорных кар-
тин, полученными путем анализа последовательных сре-
зов при меньшем увеличении.

Резкие различия в частоте выявления периапикаль-
ных кист, которая упоминается в отдельных сообщени-
ях, вероятно, обусловлены расхождениями в интерпре-
тации гистологической картины, выявляемой на срезах.
Патогистологическая диагностика, основанная на изу-
чении случайных срезов или ограниченного числа серий-
ных срезов, обычно приводит к неправильному отнесению
эпителизированных очагов поражения к категории корне-
вых кист. Это предположение в значительной степени под-
тверждено недавно проведенным исследованием182, в ко-
тором обнаружено, что 52% от общего числа изученных
поражений (п=256) были эпителизированными, но лишь
15% действительно являлись периапикальными кистами.
При стандартном патогистологическом диагностическом
исследовании обычно не учитывается связь структуры
корневой кисты в ее взаимоотношениях с корневым кана-
лом пораженного зуба Поскольку материал апикальных
биопсий, полученный выскабливанием, не включает вер-
хушки корней пораженных зубов, обнаружение структур-
ной связи поражений с корневыми каналами не представ-
ляется возможным.

Низкая частота выявления истинных кист (<10%)
среди очагов поражений при апикальном периодонти-
те и преобладание двух различных патогистологических
классов периапикальных кист имеют существенное кли-
ническое значение Специалисты в области хирургичес-
кой стоматологии придерживаются того мнения, что кис-
ты самопроизвольно не излечиваются, и их следует уда-
лять хирургически. Следует отметить, что при исполь-
зовании только рентенологического метода невозможно
провести дифференциальную диагностику очагов апи-
кального периодонтита с разделением их на кистозные
и некистозные.|7'26'|36 |'|в |81'218-318 Однако диагностические
лаборатории и публикации, основанные на обзоре та-
ких патогистологических сведений, поддерживают пред-
ставления о том, что примерно половина всех очагов пе-
риодонтита являются кистозными.

Этим объясняется и непропорционально большое чис-
ло хирургических вмешательств в апикальной области,
производимых с целью «энуклеации» очагов поражения,
которые клинически диагностируются как кисты. Иссле-
дования, основанные на строгом анализе серийных сре-
зов, показывают, что распространенность истинных кор-
невых кист составляет менее 10% от общего числа пе-
риапикальных поражений. В действительности, в боль-
шинстве тех случаев, когда на основании рентгеноло-
гического диагноза, указавшего на присутствие кисты,
были произведены хирургические операции в апикаль-
ной области, выздоровление могло быть достигнуто пу
тем стандартного лечения корневого канала.

С другой стороны, многие специалисты в области эн-
додонтии придерживаются того мнения, что большинство
кист излечиваются в результате стандартной терапии с
пломбированием корневого канала. Многими практичес-
кими врачами и исследователями в области эндодонтии
отмечено, что «частота успешного излечения», составля-
ет 85—90%.13125-251266 Однако патогистологический ста-
тус любого апикального поражения, дающего зону рен-
тгенологического просветления, во время проводимой
терапии неизвестен клиницисту, который не знаком так-
же и с дифференциально-диагностическими критериями
случаев успешного излечения и случаев, в которых забо-
левание было резистентно к терапии. Тем не менее, толь-
ко излечением преобладающего большинства кистозных
поражений можно объяснить «высокую частоту успеш-
ных результатов» стандартного эндодонтического лече-
ния и отмеченную исследователями «высокую частоту»
корневых кист.

Целью общепринятого эндодонтического лечения яв-
ляется уничтожение инфекционных возбудителей в кор-
невом канале и предотвращение реинфекции путем его

обтурации. Поэтому существует вероятность того, что
периапикальная карман-киста будет излечиваться пос
ле стандартной эндодонтической терапии.182 188-24’’ Одна
ко тканевая динамика истинных кнст обеспечивает их са
моподдержание вследствие того, что она независима от
присутствия или отсутствия раздражающих факторов в
корневом канале. Поэтому менее вероятно, что стандар-
тная эндодонтическая терапия приведет к излечению в
случае истинных кист, в особенности, крупных, содержа
щих кристаллы холестерола. Это отчетливо продемонс-
трировано в пролонгированном клиническом исследова-
нии.188

БЛАГОДАРНОСТИ

Автор благодарен миссис 8изу МипгеГ-РескаххоП за вы-
сококвалифицированную техническую помощь.

ЛИТЕРАТУРА

1.	АЬдиНа УН, Адатз С\УМ, Могцап Р8 Соппес1ке бззис геас
Поив (о !тр!а п(аНоп о! рипПед з(его1, з!его! ез(егз, рНоз-рНо^1ус
ег!дез, ^усепдез апс1 Ггее ГаКу аадз, У Ра!Но! Вас-1ег!о!94 63
1967.

2.	АЬои-Разз М, Вор;еп С: Мкгоог^ап1зт5 т с!озед рег1ар4са11е-
зюпз,1п! Епдод 931.39. 1997.

3.	Адатз С\УМ, Вау1!зз ОВ, 1ЬгаЫт М2М, \УеЬз(ег М\У Зг
РНозрНо! !р!дз ил а1Него5с1его81«: (Не тодИкабоп о( (Не сНо!ез(ег-
о! цгапи!ота Ьу рНозрИобрГд, 9 Ра!Но! Вас1ег1о186: 431, 1963

4.	Адатз СШМ, Мограп Р8: ТНе еГГес! о[ заГигаГед апд ро!уип-
за(ига(ед 1есНН!пз оп (Ие гезогрбоп о! 4- 14С-сНо1ез(его1 Ггот
зиЬси(апеоиз!тр1ап(з, У Ра!Но! Вас!ег!о194:73,1967.

5.	АНагд Ы, Ыогд СЕ, 8]оЬегц И, 81готЬсгр Т: Ехрептеп(а! 1п-
Гесбопз ич(Н 3!арНу1ососсиз аигеиз, 3!гер!ососси$ <:апуи!з,
Р$еид стопах аегиу!по$а, апд Вас1его!дех/гауШх т (Не ]а«/з о!
дорз, Ога1 Зигу Ога1 Мед Ога1 Ра!Но!48 454, 1979.

6	Атепсап Асадету оГ Реподоп(о!ору Роз|боп рарег. реп
одоп(а! д1зеазе аз а ро(епба! пзк 1ас(ог 1ог зуз(ет!с д1зеазез,
9Реподоп!а169:841, 1998.

7.	Апдегзоп \УАВ: Ра!!ю1оуу, ед 5, 81 Еошз. 1996, МозЬу.

8.	АпдоМ, НозЫпо Е: Ргедоттап! оЬНра(е апаегоЬез 1пуад1Л2(Не
деер )ауегз о! гоо( сапа! депбпе, 1п! ЕпдодУ 23:20, 1990

9.	Апдгеазеп ГМ: Тгапз1еп( арка! Ьгеакдои-п апд Из ге!абоп (осо1-
ог апд зепз1Ы11(у сНапрез аПег (ихабоп 1П|ипез (о (ее(Н, Епдод
йеп! Ттита!о12:9, 1985.

10.	Апдгеазеп 30, Рид 3: А Н!з(оЬас1епо1офс з(иду о! деп!а! апд
реларка! 8(гис(игез аГ(ег епдодопНс зигцегу, !п! У Ога/ Зигу
1:272, 1972.

11.	Агдеп ЬА. Реч!зед потепс1а(иге Гог апВреп поп-зресШс Т сеН
ргоПГегабоп апд Ье1регГас(огз, Лттипо!123 2928, 1979.

12.	Аг(сзе Ь, Р1а((е1Н А, фиагап(а М, Со!азап(е А. Мимат Р
ГттипогеасбуИу Гог 1п1ег1еикт 1Ь апд (итог пеегозь [ас(ог-а
апд и1(газ(гис(ига1 Геа(игез о! топосу (ез/тасгорНа^ез т реп
арка! ргатдотаз, У Епдод 17:483, 1991.

13.	ВагЬакои- Р11, С1еа(оп-3опез РЕ. Епедтап Г). ЕпдодопНс 1геа(
теп( о! (ее!Н ид(Н репарка! гадк>1исеп( агсаз 1п репега! деп(а'
ргасНсе. Ога1 Зигу Ога! Мед Ога! Ра!Но!51 552, 1981

14.	ВагкНогдаг РА, Пезоига УС: Нитап Т-1утрНосу(е зиЬрор
и1аНопз т репарка! кзюпз, Ога1 Зигу Ога1 Мед Ога1 РсдГю!
65:763, 1988.

15.	ВагкНогдагРА, Низзат М2, НауазН! С. Ое(ес(юпоНп(ег1еик1П
I Ье1а т Питал репарка! кзюпз, Ога! Зигу Ога! Мед Ога! Ра /
ю/73:334, 1992.

16.	ВаНу I 4с!!потусех одоп!о1у!1сих. а пе«/ зреск-з о! асНп<
тусе(е гери!аг!у !зо!а(ед Ггот деер саноиз депНпс, У Ри! '
Вас!ег!о173 455, 1958

17	Ваитапп И Роззтап 8Р. С1тка1, гоетрепо1ор|с. апд Н|з1ок>е
к Гтдтрз 1п 1ее(Н и/НН ар«са1 гадю!исеп1 агеаз, Ога! Зигу Ога1
Мед Ога! Ра!!го19:1330, 1956.

18.	ВаитрагГпег ЗС, Ра!к!ег \УА: Вас1епа 1п (Не арка! 5 тт о! т-
Гес1ед гоо( сапа!з, У Епдод 17 380, 1991.
19.	Ваит^аНпегЛС, Нелепа ЛР, Нагпзоп Л XV: ТЬе тадепсе оГЬас-
(егет!аз ге!а(ед 1о епдодопНс ргоседигез. II. Виггса! епдодоп-
Нсз,7 ЕйМШ. 1977.

20.	Ваит^аНпег ЛС, ХУа(к!пз ВЛ, Вае К-5, Х1а Т: АззоЫаНоп о!
Ыаск-р!|гтеп(ед ЬасГепа хуНЬ епдодопНс тГесГюпз, 7 Епс!ос1
25:413, 1999.

21.	Вау||55 ОВ: ТЬе ^1ап1 сеН 1п сЬокзГего! гезогрГюп, Вг 7 Ехр
Ра!Но157:610, 1976.

22.	Веек ЛЭ, ОПепЬасЬег 5, ХУПНатз К, С!ЬЬз Р, Сагема К:
РеподопННз: А пб1< Гаскг 1ог согопагу ЬеагГ дгзеазе? Апп
Рег!ос!оп!а13:127, 1998.

23.	Ве1Н221 К, Сгиае ХУР: А Ызкпс геугеху оГ епдодопГ!сз, 1689-
1963, рас! 3,7 Епс!ос!6:576, 1980.

24.	Вег^епЬоНг С: Мкго-ог^атзтв Ггот песгоНс ри1р оГ каита-
Нгед ГееГЬ, Ос1оп< Репу 25:347, 1974.

25.	Вег^епЬоНг С, ЕекЬоЬп 17, 1Л]епЬегр В, ЬтдЬе Л: МогрЬотеку
апа1уз15 о! сЬгопк тПаттакгу репарка! кзкпз т гоо! ГН1ед
ГееГЬ, Ога18иг§ Ога! Мес! Ога! Ра1Но155:295, 1983.

26.	ВЬаБкаг 814: Репарка! 1езкп—Гурез, !пс!депсе апд сНтса! Геа-
Гигез, Ога! 8иг§ Ога! Мес! Ога1 Ра!Но121:657, 1966.

27.	ВПНп^з Р: Роса! сп/есИоп: !Не Еапе тесНса! 1ес!игез, Меху Уогк,
1916, Арр1е1оп апд Сотрапу.

28.	ВксЬ КН, МеМПе ТН, ЙеиЬегГ ЕХУ: А сотрапзоп о! гооГ-сапа!
апд ар!са11ез!оп Пога, ВгОеп! 7116:350, 1964.

29.	Вкек С, НеегБсЬе В, Лег В, Вгипеке ЭМ: ЗесгеНоп оГ Ьопе ге-
БогЫп^ГаскгЬу ерКЬеНа! сеНз сиНигед Ггот рогсте геБГБоГМа!-
аззез,7 Рег!ос!оп1а1 Рез 18:75, 1983.

30.	В!гкеда!-Напзеп Н: Кок оГ таГпх теГаНоргоГетаБеБ т Ьитап
реподопГа! д1зеазе5,3 Репос!оп!а164:474, 1993.

31.	Вккеда!-Напзеп Н е! а1: МаГпх теГаИоргоГетаБез: а ге-
:у\ехц,СгН Рее Ога1 В!о1 Мес! 4: 197, 1993.

32.	В!гкеда!-Напзеп Н, ХУегЬ 2, ХУе^из НС, Уап ХУагГ НЕ: Ма!г!х
те!а11орго!е!пазез апс! !пН!Ы!огз, 8(и(1^аг(, 1992, СизГау
РгБсЬег Уег1а^.

33.	В1оск КМ, ВизЬеИ А. Кодп^иез Н, Ьап^екпд К: А Ыз1ора1Ьо-
крс, ЫзкЬасГепок^к, апд гасНоргарЫс зГиду оГ репар!са1
епдодопНс зиг^ка! зреегтепз, Ога18иг@ Ога1 Мес! Ога1 Ра!Но1
42:656, 1976.

34.	Воуд К8: Тгапз1еп1 арка! Ьгеакдохуп ГоНохут^БиЫихаГкп трту:
а сазе герог!, Епс!ос! Оеп! ТгаитаМ 11:37, 1995.

35.	Воу1е РЕ: 1пкасе!1и!а| ЬасГепа т а деп!а1 ргапикта, 7 Дел/ Рез
14:297, 1934.

36.	Вгохуп АМ8, ТЬеакегЛМ: Еоод тдисед ^гатЯота - ап ипизиа!
саиБе оГ а зиЬтапд!Ьи!аг тазБ хуНЬ оЬзегУаГюпз оп (Ье раГЬо-
^епез1з оГЬуаНп Ьод1ез, Вг.! Ога1 МахШо/ас 8 игр 25:433, 1987.

37.	Вгохуп ЬК Лг, Кидо!рЬ СЕ Лг: Гзо1а(1оп апд |депГИ!саГкп оГ пи-
сгоог^атзтз Ггот ипехрозед сапа!з оГ ри!р-тУоГуед ГееГЬ, Ога!
Зигр/Ога! Мес! Ога! Ра!Но! 10:1094, 1957.

38.	Вгохупе КМ: ТЬе оп^!п оГсЬо1е51его! т одопГоре'пк сузГз т тап,
АгсН Ога! В!о! 16:107, 1971.

39.	Вгохупе КМ, О’Ккгдап ВС: Со1опу оГ АсНпотусеБ-Нке ог^атзт
т а репарка! ^гапикта, ВгОеп!Р 120:603,1966.

40.	ВгипеГГе ЭМ, НеегесЬе Л1ЧМ, Ригдоп Ай, 8одек Л, Мое НК,
Аззигаз Л1Ч: 1п уИго сиНига! рагатеГегБ апд ргоГет апд ргозГа-
21апдт зесгеНоп оГ ерйЬеИа! сеНз депуед Ггот рогсте гезГз оГ-
Ма1аззег, АгсН Ога1В!о!24:199, 1979.

41.	ВисЬапап ВВ, Рте Ь: СЬагасГепгаГ!оп оГ а ргоркпк ас!д рго-
дистр ас(тотусе(е, АсИпотусез ргор!оп!сиз, зр поу, 7 Оеп
М1сгоЫо128:305, 1962.

42.	Вигке СХУЛ, Кп^Моп НТ: ТЬе ксаПгаНоп оГ гтсгоог^атзтз
т 1пГ1атед депГа! ри1р5 оГ гаГз ГоНоху! пр Ьас(егет1а, 7 Оеп! Рез
39:205, 1960.

43.	Вузкот А, С1аезоп К, 8ипдду!зГ С: ТЬе апНЬаскпа! еГГес! оГ
сатрЬогаГед рагатопосЫгорЬепо!, сатрЬогаГед рЬепо!, апд
са!стт Ьудгох1де т (Ье (геа(теп( оГ тГес(ед гоо( сапа!з рЬепо!,
Епс1осЮеп1 ТгаитаМ 1:170, 1985.

44	ВуБкот А, Нарропееп КР, 8]оргеп 1Л, 8ипдду1з( С: НеаИпроГ
репарка! 1езкпз оГ ри1р!езз (ее(Ь аГ(ег епдодопНс кеа(теп( хуНЬ
сопкоИед азерз!з, Епс!ос1 Оеп! Таита!о13:58, 1987.

45.	Вузкот А, 8ипдду1з( С: Вас(егк1орка1 еуа!иаНоп оГ (Ье еГГкасу
оГ тесЬапка! гоо( сапа! тБ(гитеп(аНоп т епдодопНс (Ьегару,
ЗсапсООеп! Рез 89:321, 1981.

46.	СаНззоп Л: МкгоЫо!ору оГ р!адие аззосчакд реподопк! д!з-
еазе. 1п ГЛпдЬе Л, едКог: Тех!Ьоок о/сНтса! рег!ос!оп-1о1о§у,
СорепЬареп, 1990, Мипкзраагд.

47.	СаИззоп Л, Его!апдегР, 8ипдду!з( С: Охуреп (окгапсе оГапаего-
Ьк Ьас(епа !зо!а(ед Ггот пссго(кдеп(а1 ри!рз, Ас!а Ос!оп!о18сапс1
35:139, 1977.

48.	СЬ!гпз!де 1М: А Ьас(епо1орка! апд ЫзГокрка! з(иду оГ каита-
Нзед (ее(Ь, М2Оеп(753:176, 1957.

49.	СЬпзНапБоп 00: ОЬБегуаНопБ оп 1е5!опз ргодисед т агГепез оГ
дорз Ьу !п]есНоп оГ Нр!дз, АгсН Ра!Но127:1011, 1939.

50.	СоЬеп 8, В!рагг! РЕ, ТозЫда Т: 8!тНапНез оГТ сеП Гипскоп т
се11-тед!а(ед !ттипИу апд апНЬоду ргодисНоп, СеП !ттипо!
12:150, 1974.

51.	Со!етап ЭЕ, Ктр КН, Апдгаде ЛЭ: ТЬе Гоге!рп Ьоду геасНоп: а
сЬгопк тГ1атта(огу гезропзе.7 В!отес! Ма!егРез 8:199.1974.

52.	Сок! Е, ТогаЬте]ад М: БеГесНоп оГ (еикоккпе С4 т Ьитап
репгадки1аг!е5!оп5, !п! Епс!ос!}г2"':82, 1994.

53.	Сутегтап ЛЛ, Сутегтап ЭН, ХУакегз Л, !Чеутз АЛ: Нитап Т-
1утрЬосу(е зиЬрори!аНопз т сЬгопк репарка! 1езкпз, 7 Епс!ос!
10:9, 1984.

54.	ВаЫе 1ЛК, ТгопзГад Ь, О1зеп I: ОЬзегуаНоп оГап ипизиаИу 1агре
зркосЬеГе т епдодопНс 1пГес(!оп, Ога1 М!сгоЫо11ттппо18:251,
1993.

55.	ВаЫе 1ЛК, Тгоп5(ад Ь, О1зеп I: СЬагас(епгаНоп оГпеху реподоп-
(а! апд епдодопНс !зо!а(е5 оГ БркосЬекз, Еиг7 Ога1 8с! 104:41,
1996.

56.	ЭаЫеп С: 8(идкз оп 1!роро!у5ассЬапдез кот ога! Сгат-пера-
1!уе апаегоЫс ЬасГепа т ге!аНоп (о арка! реподопНКз, досГога!
(Ьез!з, СоГеЬогр, 8\уедеп, 1980,1ЛтуегзИуоГСо(е-Ьогр.

57.	ЭаЫеп С, ВегрепЬоИг С: ЕпдоГохк ас( 1УЙу т (ее!Ь хуНЬ песгоНс
ри!рз,7Деп/ Рез 59:1033, 1980.

58.	ОаЬ1еп С, РаЬпаиз Ь, Неудеп С, Но1т 8Е, МоНег АЛК: Арка!
реподопННз тдисед Ьу зе!ес(ед ЬасГепа! зкатз т гоо( сапа!з
оГ пптитгед апд поп-пптитгед топкеуз, ЗсапсООеп! Рез
90:207, 1982.

59.	ВаЫеп С, РаЬпсшз Ь, Но!т 8Е, МоНег АЛК: С!гси!аНпр ап-
НЬодкз аПег ехрептепГа! сЬгопк тГесНоп т (Ье гоо( сапа! оГ
(ее(Ь т топкеуз, 8сапс1! Оеп! Рез 90:338, 1982.

60.	ВаЫеп С, Нааразак М: М1сгоЫо1о§У оГ ар!са! реподопННз. 1п
Огз(ау1к Э апд РЩ-Рогд ТК, едИогз: ЕззепНа!Епс!о-с1оп1о1о&у,
ОхГогд, 1998, В1аск\уе11.

61.	ЭаЫеп С, Марпиззоп ВС, МоНег А: Н!з(о!орка1 апд Ыб(о-
сЬетка! з(иду оГ (Ье тПиепсе оГ Нроро1у5ассЬапде ехкас(ед
Ггот ЕизоЬас!ег!ит пис1ра!ит оп (Ье репарка!

НБЗиеБ т (Ье топкеу Масаса /азс!си1аг!з, АгсН Ога! В!о1
26:591,1981.

62.	Ватте ЛУ: 1п(ег!еикт-8 апд ге!а(ед сЬето(ас(к сукктез. 1п
ТЬошбоп АХУ, ед|(ог: ТНе су!ок!пе НапсИюок, ед 2, Ьопдоп,
1994, Асадетк Ргезз.

63.	ВагНпркп СС: “8о саНед" (итога оГ зреЫа! т(еге5( (о (Ье деп-
На(5, Оеп!а! Созтоз 75:310, 1933.

64.	йазпауаке АР: Роог реподоп(а! ЬеаКЬ оГ ргерпап! хуотап аз а
пзк Гас(ог Гог 1о\у Ыг(Ь \уе!рЫ, Апп Репос!оп!а13:206, 1998.

65.	Бауепрог! Е8 е( а!: ТЬе еаз( Ьопдоп 5(иду оГ та(егпа! сЬгопк
репдопГа! д!аеазе апд рге(егт 1о\у Ь1г!Ь \уе!рМ тГап(з- з(иду де-
з!рп апд ргеуакпее да(а, Апп Репос!оп1а13:213, 1998.

66.	Вау АЛ: ТЬе тасгорЬаре зуз(ет, IIр!д те(аЬоНзт апд а(Ьего5с1е-
гоз13, !А!Негозс1егРез 4:\ 17, 1964.

67.	ВеЬеНап СЛ: Вас(егепиа апд Гип^егта т раНеп(з ипдегро-
тр епдодопНс (Ьегару, Вг. Одоп(. ТЬез!5, Оз!о, Могхуау. 1997,
ЫтуегзИу оГ Оз!о.

68.	ВеЬеНап СЛ, О1зеп 1, Тгопа(ад Ь: 8у5(етк д!аеааез саизед Ьу
ога! ткгоогратзта. Епс!осЮеп! ТгаитаМ 10:57,1994.

69.	ВеЬеНап СЛ, О1зеп 1, Тгопз(ад Ь: Вас1егет!а т соп]ипсНоп хуНЬ
епдодопНс (Ьегару, Епс!ос! Оеп! ТаитаМ 11:142, 1995.

70.	ВеЬеНап СЛ, О1зеп I, Тгопа(ад Ь: АпаегоЫс Ьас1егепиа апд
Гипр!т!а 1п ра(кп(а ипдегротр епдодопНс (Ьегару: ап оуегукху,
Апп РепоОопМ 3:281, 1998.

71.	ВеПуата РВ, Рап У8С: ТЬе ксаНгаНоп оГ Ыоод-Ьогпе Ьаскпа
т т5китеп(ед ипПНед апд оуеппз(гитеп(ед сапак. 7 Епс!ос!
10:521, 1984.

72.	ВиЬгоху Н: 8Пуег рот(з апд ^иНа-регсЬа апд (Ье гок о! гоо( са-
па! (П1т{Г5,7/1т Оеп! Аззос 93:976, 1976.
73.	Оип1ар С!.. Вагкег ВР: С!ап1 се11 ЬуаНп ап§!ора!Ьу. Ога! Зиг%
Ога1 Мес! Ога! РаИю! 44:587. 1977.

74.	Еп§з!гот В, Ргоз!е!1 С Вас!епо1о§ка1 з1ид!ез о( !Ье поп-у!-
1а1 ри!р т сазез хуНЬ 1П<ас1 ри!р сау!!!ез, Ас!а ОНоп! Зсапс!
19:23,1961.

75.	РаЬпаиз Ь: Ога1 Ьас!ег!а апд ар1са1 реподопЬНз Ап ехрептеп-
1а1 з!иду 1п топкеуз, дос!ога! 1Ьез!5, Со!еЬог§. 8хуедеп, 1982,
Сп|уег8||у оГ Со!еЬог§.

76.	РаЬпаиз Е, СаЫеп С. Но1т 8С, Мо11ег АЛК: 1пПиепсе оГ
сотЬтаНопз о( ога! Ьас!епа оп репарка! Иззиез о( топкеуз,
ЗсапсМОеп! Кез 90:200, 1982

77.	РаЬпаиз Е, СаЫеп С, ОЬтап АЕ, Мо11ег АЛК Ргедоттап! т-
д!§епоизога1 Ьас!ег!а !зо1а!ед (гот 1пГес1сс1 гоо! сапа! аКегуапед
!!тез о! с1озиге, ЗсапсМОеп! Кез 90:134, 1982.

78.	Ра1ез МН. Магпег ЛР, Тегеза СМ: ЕПес(з о!ЕизоЬас!егшт пес-
горНогит 1еико!охт оп гаЫ! регИопеа! тасгорЬа§ез т иИго,
Ат 7ке//?ез 38:491. 1977.

79.	Р!§дог О, 8]0§геп 1_1, 8ог!т 8. 8ипдду!з! С, №!г РГ4К:
Ра1Ьореп1С|(у о! АсИпотусез !згае!и апд Агаскта ргор!-оп!са:
ехрептеп!а! тГесНоп т §итеа р!§з агн) рЬа§осу!оз!з апд т!га-
се!1и!аг кИНп^ Ьу Ьитап ро!утогрЬопис1еаг кикосу (ез 1п оИго,
Ога! МкгоЫо! /ттипо! 7:129, 1992.

80.	Р!зЬ ЕМ: Вопе тГесбоп, 7 Ат Оеп/Аззос 26:691, 1939.

81	Еогпи^Н к е! а!: Оз!ео!у!к ргосеззез !п Ьитап гадки!аг суз1з:
тогрЬо!о§ка! апд ЫосЬетка! гезиНз, ! Ога! РаИю1 24 216,
1995

82.	Ргеетап ГМ: Н!з!ора(Ьо1о§1са!1ПУез!!§а!!оп о!деп!а! §гапи!ота,
2 Оеп! Кез 11:176, 1931.

83.	РикизЫта Н, Уатато!о К. НкоЬа!а К, 8а§ахуа Н, Ееип§ КР,
Ма1кег СВ: ЬосаНгабоп апд !деп(!Пса!!оп о( гоо! сапа! Ьаскпа
т еНтсаНу азутр(ота!к репар!еа! ра(Ьоз|8, 2 ЕпНод 16:534,
1990

84.	Сагдпег АР: А зигуеу о( репарка! ра!Ьо!о§у: раг! опе, Оеп! 2)/
§68:162, 1962.

85.	Сау СУ: Оз1еос1аз1 и!1газ!гие!иге апд епгуте Ь!з1осЬет!з1гу:
(ипсбопа! !тр1ка!юпз. 1п Рдкт ВР апд СауСУ, ед!(огз Вю1ору
апс! ркуз!о!ору о/ Иге оз!еос1аз!. Воса Ра(оп, Р1а, 1992, СРС
Ргезз.

86.	Скг РЕ, МИсЬе! ОР: АпасЬогеЬс еИес! о! ри!р!!1з, 2 Оеп! 10
47564. 1968.

87.	СгаЬпеп Н, Напззоп Е: ТЬе рго§поз1з оГ ри!р апд гоо! са-
па! (Ьегару: а сНпка! апд гадю§гарЬк (о11оху-ир ехаттаЬоп,
Ос!оп!о1Кеау 12:146, 1961.

88.	Сгееп!п§ АВ. 8сЬопГе!д 8Е: Арка! 1ез!опз соп!ат е!еуа!ед !т-
типо§1оЬиПп С !еуе!з, ,!Епс!ос1 12:867, 1980

89.	Сгоззтап Ы: Оп§т о( гтпсгоог^атзтз т (гаитаЬгед, ри!р-
1езз, зоипд 1ее1Ь, Р Оеп! Кез 46:551, 1967.

90.	Сгоззтап Е1: Епдодопбсз 1776-1976: а Ысепкпта! Ыз!огу
а§атз! 1Ье Ьаск§гоипд о! §епега1 депЬзку, У Ат Оеп! Аззос
93:78, 1976.

91	Наараза1о М: Вас!егои!ез зр 1п деп(а! гоо! сапа! !п1ес11опз,
Епс!ос1 Оеп! Тгаита!о15:!, 1989

92.	Натрр ЕС: 1зо!а!!оп апд !деп(Ика!юп о! зр!госЬе!ез оЫатед
1гот ипехрозедсапа1з о! ри!р-туо!уед (ее!Ь, Ога! ЗигцОга! Мес!
Ога!Ра!Н 10:1100. 1957.

93.	Нарропеп РР: Репарка! ас!|потусоз!з: а Го!1оху-ир з!иду о! 16
зиг§ка!!у (геакд сазез, Епс!ос! Оеп! Тгаита!о12:205, 1986.

94.	Нарропеп РР, 8одег11п§ Е, У!апдег М. Етко-Ке!!ип§еп
Ь. РеЖтет! ЕЛ 1ттипосу1оеЬетка! детопзкаОоп о/
АсИпотусез зреаез апд Агаскта ргорютса т репар<са1 ткс-
Иопз, А Ога/Ра/ЛоИ4:405, 1985

95.	Нагпд! Е: Н!з(о-Ьак1ег!о1о§!зсЬе 8(ид!е Ье! Рагодоп(!1!з сЬгошка
§гапи1ота!оза, Коггезр Ы2аНпагг!е. 50:330,1926

96.	Нагпз М, 6о1дЬаЬег Р: ТЬе ргодисбоп о( а Ьопе гезогЬт§ 1ас1ог
Ьу деп!а1 еуз1з !п удго. Вг} Ога! Зиг% 10 334, 1973

97.	Нагпз М, Лепктз МУ, Веппе!! А. Мд1з МР: Ргоз1а§1апд1п
ргодисбоп апд Ьопе гезогрЬоп Ьу деп!а1 суз!в, Ыа!иге 145:
213,1973.

98.	Нагпзоп ЛС, Маг(т !С: Ога! уе§е(аЬ!е §гапи!ота. иКга-з!гис-
1ига1 апд Ь!8(о1о§1са1 з!иду. ] Ога! Ра1!ю123:346. 1986.

99.	Нагг СО: АсИпотусез Ьоо!з. ет пеиег8сЫтте! т деп СехуеЬеп
дез Ртдез. ЫзсН 7.зсНг Пегтес! 5 (зирр! 2): 125, 1879

100.	Неад МА: Роге!§п Ьоду геасбоп !о тЬа!а1!оп о! 1еп!д зоир: §1ап1
се!1 рпеитота.} СИп РаИго! 9:295, 1956.

101.	Недт М, Ро1Ьа§еп Ь: Ро11оху-ирз1идуоГрег1Гад!си1агЬопесоп-
депзабоп. ЗсапсМ Оеп! Кез1$ 436, 1971

102.	НеегзсЬе ЛИ: 8уз(ет1с 1ас(огз ге§и1а!!п§ оз1еос1аз( ГипсЬоп. 1п
Р!1кт ВР апд Сау СУ, еддогз: В!о!ору апс! рНузю!о§у о!!Не
оз!еос!аз!, Воса Ра1оп, РЬ, 1992, СРС Ргезз.

103	НсггЬег§ МС, Меуег ММ: Сеп1а1 р!адие, р1а1е1е(з, апд сагдю-
уазси!аг д!зеазез, Апп Репос!оп1о! 3:151, 1998

104	Нд1 СВ: Ргскгт Ь!г(Ь: АззоааЬоп \у!(Ь §епНа1 апд розз|Ыу ога!
ткгоПога, Апп Рег'шс1оп!о13:222, 1998.

105.	Нкапо Т: 1п1ег!еикт-6. 1п ТЬотзоп АМ, еддог: 77«е су!ок!пе
КапсНюок, ед 2, Еопдоп, 1994, Асадетк Ргезз.

106.	Н|гзсЬ ЕЕ: Ехрег!тсп!а1 Вззие кзюпз \УдЬ т!х(игез о( Ьитап
1а(, зоарз апд сЬо1ез(его1, Агск Ра1ко125:35, 1938.

107.	Носке!! РИ, ЕоезсЬе МЛ, Зодетап ТМ: Вас!егает!а т азутр-
1ота!!с Ьитап зиЬ|ес!з, АгсН Ога! В!о122.91, 1977.

108	Но1детап ЬУ, Саю ЕР. Моогс МЕС: АпасгоЬе 1аЬога!огу тап-
иа1, В1аскзЬиг§, УА. 1977, У|г§!та Ро1у!есЬтчие 1пз!!(и!е апд
8(а!е ИтуегзИу.

109.	НоНапд Р е! а!: Ъззие геасЬопз 1о11оху!п§ арка! р1觧!п§ о! 1Ье
гоо! сапа! худЬ т(ес!ед деп!т сЫрз, Ога1 Зиге Ога! Мес! 0га1
Ра!Но149:366, 1980

110.	НопЬа М, Маекахуа V, Ма!зито!о Т, Иакатига Н А з!иду о! 1Ье
де1ес1юп о! епдо!ох!п !п (Ье деп!а! хуаК о! !п(ес!ед гоо! сапа1з Л
Епс!ос1 16:331, 1990.

III.	НохуеИ А, Логдап НУ, Сеог§ЬК. Рте Ь: Ос1оп!отусезо!з-созиз
§еп поу зрес поу. А Шатеп!оиз ткгоогцатзт !зо!а!ед Ггот реп-
одоп!а! р1адие !п Ьатз!егз, ЗаЬоигаисИа 4'65. 1965.

112.	Ни§Ьез РА' Роса1 !пкс(!оп геу!з!(ед, Вг Л КНеита!о! 33: 370,
1994.

113.	Нип§а!е РЕ' ТЬе апаегоЬк тезорЫПс се!1и1о1у||с Ьас!епа,
ВасСепс! Кео\4\, 1950.

114.	Нип!ег М: Ога! зерз!5 аз а саизе о! д!зеазе. Вг Мес! 7 2 215,
1900.

115.	Нип!ег М: Ап аддгезз оп !Ье го!е о! 5рез!5 апд о! апЬзерзк т
тедкте. Ьапсе! 1:79, 1911

116.	НуНоп РР, 8ати1ез Н5. ОаЬз СМ: Ас!тотусоз!з: к 11 геа11у
гаге? Ога! Зиг^ Ога1 Мес! Ога! РаИю! 29:138, 1970.

117.	1заасз А, Етдептапп Л: Укиз т!егкгепсе. I. 1п!ег(егоп. Ргос К
Зое Еопс! (В!о!) 147:258. 1957.

118.	1хуи С, МасРаНапе ТМ, МасКепгае С, 5!епЬоизе О. ТЬе ткго-
Ь!о1о§у о! репарка! §гапи1отаз, Ога! Зигд Ога! Мес! Ога! РаИю!
69:502, 1990.

119.	Латез ММ: Со ерНЬеИа! одопЮтез тсгеазе т зис Ьу кЬепохуп
!епз!оп? Ргос К Зое Мес! 19.73, 1926

120.	Лопез ОЛ. ЕаНу ЕТ В1озуп1Ьез!5 о! !ттипо§!оЬи!т |зо!орез т
Ьитап репарка! 1ез!опз, 7Епс!ос18:672, 1980

(21. КакеЬазЬ! 8, 8(ап!еу НР, Е|!г§ега1д РЛ ТЬе сИес!з о! зиг§1са!
ехрозигез о! деп!а! ри!рз т §епп-!гее апд сопуепбопа! !аЬога!огу
га!з, Ога1 Зигу Ога! Мес! Ога! РаИю! 20.340 1965

122.	Ката§а!а У, М|уазака М. 1поие 11. НазЬ1то(оЛ. 1да М Су!окте
ргсдисбоп |'п «пПатед Ьитап §1п§!уа1 ||зьиез. !п!ег1еик|п-6,
Мрроп ЗЫзкиЬуобакка! Ка!з!и 31 108!, 1989

123 Кап!х МЕ. Непгу СА: 15о1а!!оп апд с!азз1Ьса|1оп о! апасгоЫс
Ьас!епа кот т!ас! ри 1р сЬатЬегз о! поп х да! !се!Ь т тап. Агск
Ога! Вю1 19'91. 1974

!24. Карз!таЬ.з Р. Сагпп§!оп СЕ Ас1|потусоз18оГ!Ье репар|са1 !1з
зиез, Ога! Зигд Ога1 Мес! Ога! РаИю! 26:314. 1968

125 Кегекез К, Тгопз!ад Ь Еоп§-!сгт гезпНз о(епдодоп!1с 1геа!теп!
регкгтсд хуЛЬ з!апдагд|гед !есЬп>чис 7 Епс1ос! 5 83, 1979

126	КИЬап М Ое§гада!!оп о! Ьитап |ттипо§1оЬи1тз А1. А2 апд
С Ьу 5изрес1ед рппс|ра! реподоп(а1 раКюдепз, !п/ес! !ттип
34:57, 1981

127	. Кт§ ОН "С|ап1 се11 Ьуа!те ап§юра!Ьу" Ри!зс §гапи!отэ Ьу
апо!Ьег пате’ Рарег ргезеп1ед а! 1Ье тее!т§ о! 1Ьс Атепсап
Асадету о! Ога! Ра(Ьо1о§1з!5, Рог! 1_аидегда1е, Р1а, Арп! 23-
29,1978

128	К1еуап! ЕЛИ, Е§§тк СО ТЬе екес! о/сапа! ргерагакоп оп реп
арка! д13еазе, !п! Епс!осИ 16 68, 1983

129	КпоЬЬсЬ Р Ри!топагу §гапи1ота(о518саизед Ьу ус§е!аЫераг!|
с1ез 8о саИед 1еп!11 ри1зе §гапи!ота. Ат Кеа Ке-.рт013 99 3811
1969

130	. КоррМ, 8сЬхуаг!т§Р' Сд(егеп!1а1|оп о!Т-1утрЬосу!е зиЬ-рори'
1а!1опз. тасгорЬа§ез. НЕА-СР-гез1пс!ед сеПз о! ар|са1 §гапи1а
1юп Ьззие. ,!Епс!ос1 15 72. 1989
111 Коррапр П5, Коррапк К, хЯЬенп Г, Лагпса!* II, $1о!еп 5(1
( , ||и|очс Вбег» 1г<>111 еи<1<><1оп||с рярег роц>К ая ап г(|о|оц|с Гас
Пи 111 роч1еп<1<и1<>111|с р< пар|са1 ({гаЧ1|1оп1Й» апс! суьВ, ! Т'пс!ос1
15 369. 19Н9

1 ;> Коррапк 1 Коррапц К. 8о1Ь< пн Г, Лагпеч 11, Ыо!еп 80
Ые.пИкаПоп оГ сс11и1о.чс кбегч ш ога1 Ьк>рч1ч, ЗсипсМ !)еп! Кея
95165, 1987

1 >, Коррапк 11Ь. Коррапд К. Ч1о!еп 80 |<кп(|Пса1|оп оГ сотшоп
1<>п (ри ц|,11епа1 Гп ро-»епН«»с1'>п1гс кг,ти!о|иач ап<1 су»(9, 3 !)еп(
5 Л/г 17 210, 1992.

I И КгопГек! К ! 1сх(ора1кс>1орс1 о/ /Йе /ее/й апд (кесг хсстигиНпд
х/гис (игех. с<1 2, РЬ|Ыс!рЬ1а. 1939, Ее 1 & РсЫф г.

135 Кпп1/ МО. Сспео КЗ, Си11и>о3, МаНсПа ЗК I оса1|/а1юп о! пи
шипорЗоЬикпя ап<1 16с 1Рпг<1 еотропеп! о! сотрк-теп! ш <)снГа!
рсп'ярСся! 1емопь, Л пд>>д3 68, 1977.

13(> |.а1оп<1с ГК А псу/ га!юпа1е Гог 16с тапацстеп! о! рспар1са1
1'гапи1ошач ап<1 суч(ч Ап еуа1иа(к>п оГ Ь'.я(ора(Ьо1<>|' 1са1 апс! га-
<1п1р,г<|р1ис 1нк1п1|гч, ЗЛ/п !)еп( Лххос 80:1(156, 1970

137 Еа!оп<1< 1 К. ЕисЬкс КС Т11с Гге^непсу апс) дш1гЙ)цЫоп о| рем-
арка! суч|ч апс! ртапикта.ч, Оги! 8игц Ога1 Мес! Ога! Ра(ко!
15;«Ы, 1968

I 18 I ап|'е|<1П<1 К. Егкгапкипцсп с!ег Ри1ра ипс) с!ея Рспарсх. 1п
Сикк-пег РИА, 1_ап1'е1ап<1 К, есШог Епдодопае, ес! 2, 5(и1
1»яг1, 1993, СеогцТЬкте

139 1 <|П|»с|.чк| МА, В1оск КМ. Сгояятап Ь1 А Ь|.ч!ора1Ьо1о/'к апс!
111М<>1><1с1епо1о|'|с МиНу оГ35 рспари-а! спс)о<1оп1к чигцка! *рес
ппепч. Л-'пдод 3:8, 1977.

РЮ 1,11щу,'<1Г1б В1 Гихо!>ас(епит песгоркогит: Г1.ч сЬагае(емя(1СЯ
апс! ю1е ая ап апппа! ра1Ь<>|»еп, !3ас(епс>1 Нее 41.373, 1977.

1'11 Еаих М, ЛЬЬоИ Р, Ра]аго1а С, Маи РМ х Лр1са1 1пГ!а1пта(огу
го<>1 гечогрОоп; а согге1а1|У<_ га<И'>ргар11и' апс! Ы»1д!р§!са! аяяеь-
чошепТ !п( Гидос!333’483, 2000

142 Еегпег СН’ Кеци1а11оп о! боне тс(аЬо||ьт Ьу 1 Ьс ка 1Нкге1п-ктп।
>уч1сп1.1Ье соаци1а(юп саяеаск-. апс! асп(е рЬаче геасИоп.ч, Оги1
Пиг/с Оги! Мес! Ога! Раг(о/78.48!, 1994.

14 1 Еси/ М, Кси<1е1 КС, МИГогЯ ЛР’ 5ис<чпа(е ая а цгоиТЬ Гаски Гог
Н.п 1его1<кмпс1ап1||о|’епкнч,Л3ас!епо! 108:175, 1971.

144 I пп СС, Гога Итере! М, КсНемпдЗ, ЕткЬагсИ ТА, Рткс! тап
К!) кИегкикт 1Ь т яутр1<>та!к апс! а.чутр(ота!|е Ьитап реп
г.к1к и!.1Г 1ем<>11<-, 3/ идод 20 225, 1994

145 1.1П I М Ра<*:оп ЕА, ЬкпЬпсгЗ, Оапк1егР, Еапсе1апс! К: СНп1Са1,
пи||оцгарЬ|с аги1 Ь| Зо1оцк ч(пс!у о! епс!ос!оп(к (гса!теп( кп!
иге», Ога! 'хигс’ Ога1 Мес! Ога! Ра(ко1 71:603, 1991.

146 I 1||сп11еГ|4 XVII, МаИгоп СА ГГеЕаипс СР: А сктса! г<>еп1|'спо
1'гар1нс ап<1 11'ч(ора(Ь<4о|'1< сса1на1и>г1 оГ репар1са! 1счю1г., Оги1
’уигцОга1 Мед. Ога!Ра!Уи>1 17:467,1964.

147 1 1я(|>.1г1сп МЛ 8(гиск|ге оГ 1Ьс пнсгоПога аячое1а(е(1 иМЬ реп-
<>(1оп(а| ЬеаПЬ ап<1 <1|.чеаяс т тап. Л ЬрЫ ап<! е|ес|гоп пнсгоясор-
1с /иди I Регсодоп/а! 47:1. 1976.

148 I |я((»аг1с11 МЛ, I е\У1я ТЬе (11я1г1Ьи1|оп оГ чр1ГосЬе1ея т 1Ьс
1см<>|| о!аси!е песго(|/.1пц и1сега1М« К1Пр1У1(1я ап е!ес-

1гоп ткгоясор|с.|| апН ч(а(|ч(1са1 ч(п<1у,.!Репо<1с)п1а!№ 379, 1967

149 1_осясЬс ШЗ, СияЬегЬ Р, МсИгаих С, 11|рртя Т, ,8ус<1 5.
Ре1.|||он*Ь|р ||е(\ссеп охуцеп Гснмоп ап<1 яи1)ртц|уа! |><к 1с-
п.|1 Нога п| пп1геа1с(1 Ьитап рсг1о«1оп(а1 роске!я, 1н/ес1 !ттип
42 659, 198.3.

1 Я) 1 оус КМ, М< МИ1ап МГ), ЗчпкГпшт НЕ- 1пуаяюп о! <1еп(та1 (и
1>и1еч Ьу ога! 51гер1ососс1 и ачм>па1с<1 хуИЬ соИарсп ге^ипегаНоп
1П>‘<Ьа1е<| Ьу 1кс апкцеп 1/11 Гаии1у оГ ро1урср1к1еч, 1п1ес! !ттип
65.5157 1997

151 1 икк Л, Лгм т]г'У1с М, У<цаи1е С, Каппс 2: (^папШакуе апа1уя.
оПкс 11П1пипосо1Нрв(с1|( сеНят рсГ1ар!са1 ргапи1<>|па согге1акоп
хуПЬ 1кс 111я1о1ор1са) с№ас1ег1«1с9 оГ 1кс 1емоп, 3 \Уо- иб. 119,
1990

152

153

154

155

Ечп<|<'геп 1) Ци<|1и .1 Г хиЯаНоп 111Г1а111111.|(огу сеП |1п|'га1|оп ап<1
|'гапи1п11оп Нян1с 1оГ111И11оп |ц ргеГоц|1с<1 сау|1|ея, Исапд3 Р1их!
Нес <>п\1г Нигр 7 1.197 1

Мас<1онак1 313. 11аге (Д ШооИ АШ8 ГЬе Ьас1епо1оц1е я!а1ия о!
Юс ри1р скятЬег? т ш1ас1 1ее|Ь 1о||ц<| 1о 1>е поп уНа! ГоИочутр
1ганша (/гц! !,игр Оги! Мес! Оги! РаНсо! 10 318.1957

Мае1су 13 к|(1пспсе оГ репо<1оп1а1 1п1ес1|оп он чуч|еппс ЬсаПк,
Реподоп/а! 2000‘Д 197, 1999

Маш |)М< 1
21 29, 197(1

1 ке сп1аг|*<>теп1 о! ерПЬеКв! ]а\у суч1я, Ос!оп! Кеш/

156 Ма1ачяех М1 5иг ГехцЗепсс <1е таччея ср|(Ье1|а1сч <|опч к кца
теп! а1уео1о<1еп1а|ге ске/ ГЬотше а<1и11с е! а Ге1а( поппа|, ('осп
Репс! 8см Нк>! 36- 241, 1884

157 Ма1а:,че7. М1/ 8иг 1а гок- ЯсЬпч ср||Г|е1аих рага<1сп1апч. 1п
Мачоп (}, е«1П< г Тгаеиих с!е I ‘иппее /885, Рапч, 1885 Е|ЬпЦгк
<1е ГЛса<1с1Н1е <1е МсЛеГие

Г58 МлгНп К . Иагпчоп 31>. Р< пар|са1 асНпо1Г1усоч1ч, Нг !)еп! 3
156 169, 1984

159.	М.1г1оп 13, К| .ч С СНагас(сГ17.аНоп оГ (пГ1атта(огу сеП тПИга/е
Г1 <1сп(л1 ремарка! 1счюпч, !п! / пс!'<с1326-131, 1993

160.	Макчшшйо У Мопоскта! ап<1 оК^оеМиа! 11Г11П11ПО(;|оЬ,|1|Пч 1о-
са!|/е<1 П1 Ьшиап <кп1а! репар1са1 1сыоп, МссгоЬсо! 1ттипЫ
29:7’51, 1985.

161	Ма1чпо Г, Е.Ь|чи 8, Ыакапг.к! Г, Уопетпга К. 11ага«1а У, Ока<1а 11.
1п(сг1еики1 1а ап<11111ег1еик1п-1Ь -п рег1ар1еа1 ех1и!а(ся оГ П1к*с1сч1
гоо1 сапа!: согге1а(|оп.ч \У|(1) (ке скипа! 1п1<1н1('.ч о! (ке шуо|Уе<!
1ее1Ь,3/'<е/ое/20 432, 1994

162 МаИ|1а К Ьучкпис ппрас! оГ рсгки1оп(а1 111Гсс1|оцч 1п
См(Д/епке1П1 В апс! 8кар1го 8, есЫог Ога! !ЛЫоду а! !Не !игп о/
/йе сеп1игу. Ваче!, 5\м(7ег1ап<1, 1998, Кагрег

163.	МсСоппсП 6: Тке 1||ч1о-ра(11о1о|'у о! <1еп(а! ргаппкипач, ЫиИ
/Зеп/Ляяос38 390, 1921

164.	МсСксс ЗК, М|сЬа1ск 8М, Са.чяс! СП !)епса1 тигчЬю/оцу.
РЫ1а<1е1р1иа, 1982, Пагре! & Косу

165	МсМкко1ая 8, Тогактс^ас! М, В1апкс||',к|р 3 ТЬе сопсе1|1га-
Ноп оГ ргоч1ар1ап<Ип Е2 т Ьитап рспга<1Гси!<1г 1ечи>пч, ЗГ.лЛл/
\1:91. 1991

166.	МеЫ'К СЕ: Коо/ сапа! соеег ир, ед 2, О|а. СаШогта, 1994,
Вюп РиЫЬЬтр

167.	МеГсЬткоП Е: I ес/игех оп (Не сотрагаНое ра!Но1ору о/ т-
/1агптаНоп, МесуУогк, 1968, Поуег РиЫк акопч

168.	МИ1ег \УП: Тке писго-осрапсхтз о] (Не кипсап тои!Н.
РЫ1адс)рЫа, 1890, МЫ1е Г)сп1а1 МРС Со.

169.	М|11ег М/Г1 Ап 1п1гос1пс1|оп (о (Ьс я(и<1у оГ басктю рМЬо!ж[у оГ
(11е Неп(а1 ри!р, йеп( Созтох 36:505, 1894

170	Мпп.ч СА: Ткера1кс>уепез!ь о/сп/есНоих дезеахе. е<1.3, Еопдоп,
1988, Асабспис Ргеяя.

171.	М'псс! 1II1, МсСоу ЗМ, ТигпсгЗЕ Р||1че|'гапп1отаоГ1Ье а1уео
1аг гМде, Ога18иг[> Ога1 Мед Ога1 Ри(кс>148:126, 1979

172.	М1хпе1 П, Сгееп ТЕ, МаИоп К ЕНякукшк ехати1а(|оп оГ сои
Непятц пч1еИ|я(АЬя1гас1), Л пдос! 18’196, 1992

173.	Мо!апс1ег А, Кек С, ПаЫсп С, Ку1я1 Т М|сгоЬ|о1оц|< а! ч!а1ич оГ
гоо( ППед 1ес(Ь \С(Ь арюэ! регюскпННя, !п! I пс!од 731 1,1998

174.	МоПсг А}К. МкгоЫо1оика1 ехатп1аГ1рп оГ гоо! сапа!я апс! реп
ар|Са1 НьяпечоГ Ьитап (сс1Ь (1Ьс чч), Лка<к||иГог1а|'с1, 6о1еЬогк,
8\уес1еп, 1966, Е1п1усгч||у о! Со1сЬогр

175	Мо11ег АЗК, РаЬпс1п.ч Е, ОаНеп О, ОЬтап Л1 Неуск-п С
1пПиспсе оп репар|са| Иччпеч оГ 1пг)|('еиоич ога) 1)ас1епа апс! пс
сп)1к рн1р кччие т топкеуч, 8сапс( //>еп( Не'. 80 475, 1981

176.	Мо1усп О: ТЬе 1гс<р1спсу, 1ес1т1са| я1ап<1 пп! ап<1 гечпИч оГ еп<1
ог|опНс (кегару, Йог Типп1аере[огегппцх Тсс! 86 142, 1971)

177 МоГуеп 0.11а1чс Л Ьисссчч га(с-ч Гогки11а рсгска апН К1ог рсг| а
М-0 гоо! ||Ч|ПЦч таек Ьу 1111<1егкга<1иа1с ч!и<1с1||ч га<1юс'гар!ш
Гпк1|ПКЯ аПег 10 17уеагч, !п( I 1с/ос/3 21 21.3, 1988

178 МсчНекопс I Лс(опоп1усоч1ч, 3 Ога! ЬигрЛпех Нохр !)еп( Чего
21 313, 1963.

179 Моогс МЕС Тсс1|||ц|иеч Гог гои1ше сикиге о| |ач(1<||<>ич апап
оЬеч, 1п(!8ух( На< (епо! 16 173. 1966

180 Моогс XVI С. М|сгоЬю1оку оГ р< по<||>п1а1 (кчсачс, 3 РеГ1чс1оп(и1
22:335, 1987

181 Могк-пяеп 11. Мп||||ег ЗГ . В|П1 II Рспарп (I цганп1оп1ач аи<1
еух\х,8,ипс!Л)еп(Не' 78 241. 1970

182 М'1г1оп ГП, С1а|п-1| 3 Л УауогчкуЗП Кок о!.......... со|цр1ехея

П1 китап рспар1са1 рспо<1оп(|Нч,3/лс/ос/3 261. 1977

183 Ма<1а1 Уя!к1лигя Л I »Ну <1е('спега1|оп аи<1 (Ье Госта!к>п оГ
(«11 |1рк1 псесПсч ш с11г<>п1с ('гапи1оп1а(оиь р- Г1о<|оп1|(|ч, Нее
! хр! '-1'>тп(о1 15 105. 1968

184 Мацаока 8 <-1 а! Вас!спа1 шуамоп ш1о<1сп(ша| 1пЬи1сч т Ьитап
У|(а1 аи<1 поцу|(а| 1ее(Ь, // пдос! 2\ 70. 1995

185. Мара л- 11 ВаггсИ Л 3. Моеччш г 31 Зг М<|и1епс1л(пге аи<1 и!оч
яагу оГ 1Ье т»1гГх шс(а11орго1етачея )п ВГгксс!»! Напчеп 11 Ы
а1. есШог» Ми(пх гпе1а11оргс>1е1г,азех апд кск^ЬНогх. ЫиПцаг!
1992. (П1ч(ау 11чсЬег Уег1ац
186 Ма1догПЛ: |т11П1Пое1оЬиН|15 ш репарка! Егапп1отаз а ргеНпи-
пагу герог!, У Епс/ос/ I 15, 1975.

187.	№й РМ?: 1-1^111 апд екскоп ткгозсорк зкдкз о( гоо! сапа!
Нога апд рег!арка! !ез!опз, У Епс/ос/ 13.29, 1987.

188.	МайРИР: Арка! реподопННз: а дупатк епеоип(ег Ье!хуееп гоо!
сапа! тГесНоп апд Ьоз( гезропзе, Реподоп-!о1оду 2000 13:121,
1997.

189.	Иа!г РИР: Ра(Ьо!ор;у о! арка! рег!одоп1И!з. 1п 0гз(ау!к О. РИ1-
Рогд ТР. еддогз. ЕззепНа! епдодоп!о!оду. Ох1огд, 1998,
В1аскхуеН

190.	Мак РМР: Иеху регзресНуез оп гадко1аг суз1з: до 1Ьеу Неа1? /п/
Епдод2 ?>\.\55.1998.

191	№к РИР: СЬо!ез(его! аз ап аеШортса! а§еп( т епдодопНс Га!1-
игез—а геУкху, Айз Епдод 225А9, 1999.

192.	Май РИР, Ра)аго!а С, ЗсЬгоедег НЕ: Турез апд !пс!депсе о! Пи-
тан репарка! 1ез!опз оЫатед хуйЬ ех(гас(ед (ее(Ь, Ога! Зигд
Ога1 Мед Ога! Ра(Но! 81:93, 1996.

193.	Мат РИР, 8сЬт!д-Ме!ег Е: Ап арка! ^га пикта хуНЬ ерПЬеНа1
т1е^итеп(, Ога!Зигд Ога!Мед Ога!РаИю!62: 698, 1986.

194.	Мак РИР. 8сЬгоедег НЕ: Репарка! асНпотусоз!з, У Епдод
10:567, 1984.

195.	№!г РМР. 8сЬгоедег НЕ: ЕрНЬеНа! аНасЬтеп! а( дазеазед Ьи-
тап ко!Ь-арех, У Рег!одоп!а1 Рез 20:293, 1985.

196.	Иа!г РМР, 8)о§геп II, КаЬпЬег^ КЕ. Кгеу С. $ипдду!з( С:
1п(гагадки!аг Ьас(епа апд к пр! !п гоо(-Н11ед, азутр!отаНс Ки-
тай (ее!Ь хуНК 1Негару-гез!з1ап( рег1ар1са( !ез!опз: а кп^-кгт
НрЫ апд е!ес(гоп ткгозсорк ГоИоху-ир з(иду, У Епдод 16:580,
1990.

197	Иа!г РИР, 8рт^геп Ы, Кгеу 6, 8ипдду!з( С: ТЬегару-гез1з(ап(
кге!рп-Ьоду §!ап( сеН ^гапикта а( (Ье репарех о( а гоо1-ГИ1ед
Нитап (оо(Ь, У Епдод 16:589. 1990.

198.	Мак РИР, 8)оргеп О, 8сЬптасЬег Е, 8ипдду!з( С Рад|си!агсуз(
аЙесЬпр а гоо(-ГИ!ед Нитап (оо!К: А !опр-(егт роз(-кеа(теп(
кНоху-ир, /п/ Епдод 2 26:225, 1993.

199.	Иак РИР, .Зртргеп Ы, 8ипдду!з( С: СНо1ез1его1 сгуз!а1з аз ап
еНок^ка! Гаскг т поп-гезо|утр еНгопк тПаттаНоп: ап ех-
рептепГа! з(иду т ^икеа р|рз, Еиг20га!8с! 106 644, 1998

200.	Иехутап НИ: Роса! тГесНоп, У Оеп/ Рез 75:1912, 1996.

201.	Ицхуе!де Р.1, Огоо(Н дР: Опкрепу о! (Не оз(еос!аз(. 1п РИкт ВР
апд Сау СУ, едПогз: В!о!оду апд рНуз!о1оду о/ !Не оз!еос!аз!,
Воса Ра(оп, РЕ, 1992. СРС Ргезз

202.	МПзеп Р, ЛоЬаппеззеп А, 81<аирМ, Маке Р: 1п зИи сЬагас(епга-
Поп о( топопис!еаг сеНз т Нитап деп(а! репарка! 1ез!опз из!п§
топос1опа! апНЬод!ез, Ога1Зигд Ога! Мед Ога! Ра!Но158' 160,
1984.

203.	МоЬиНага ХУК, Ое1 Рю СЕ: 1пс!депсе о! репгадки!аг ра(Ьозез т
епдодопНс (геа(теп( (аНигез, У Епдод 19:315, 1993.

204.	0’Сгаду ЛР. Реаде РС: Репарка! ас(!потусоз!5 тускт^
АсИпотусез 1згае1Н. УЕпдод !4 147, 1988

205.	ОГГепЬасЬег 8 е( а1. Ро(епНа| ра(Ьоретс тесЬатзтз о! реп-
одоп(Н15-аз5ос!а1ед ргерпапсу сотрНсаНопз, Апп Рег'юдоп!а!
3:233. 1998.

206.	Окф Т, Моп(а 1,8ипада I. Миго(а 8: ТНе го!е оГ!еико(пепе В41п
пеи(горЫ1 тКПгаНоп т ехрептепГаПу тдисед тПаттаНоп о!
га( (оо(Ь ри!р, У Оеп! Рез 70:34, 1991

207.	ОррепЬенп ЛЛ: Рогхуагд. 1п ТНотзоп АХУ, едког. ТНе су1ок!пе
НапдЬоок, ед 2, Еопдоп. 1994. Асадетк Ргезз.

208.	ОррепЬеппег 8. МП!ег С8. КпорГ К, В1есНтап Н Репар1са1 ас-
Нпотусоз!з, Ога! Зигд Ога1 Мед Ога! Ра!Но!46:101. 1978

209.	Огз(ау!к О, РИ(-Еогд ТР: Арка! реподопННз: ткгоЫа! т(ес-
Ноп апд Нов! гезропзе. 1п Огз(ау!к О апд РПРРогд ТР. еддогз:
ЕззепНа! епдодоп!о1оду. Ох(огд. 1998. В!аскхуе!1.

210.	Раре РС ТНе ра(ЬоЬю!ору о( реподоп(а! д!зеазез тау аГГес( зуз-
(етк д!зеазез: (пуегзюп о/ а рагад^т, Апп Рег!одоп!а! 3:108,
1998.

211 Ра§е РС, 8сНгоедег НЕ: РеподопННз 1п тап апд о!Нег ат-
та!з. Вазе!, 8ху!(гег1апс1. 1982, Каг^ег.

212.	Рарад!тПпои ЛМ, АзНтап РВ МасгорНа^ез. сиггеп( Укхуз оп
(Нек дИГегепНаНоп, з(гис(иге апд ГипсНоп, !Л!газ!гис! Ра!Но!
13:343, 1989.

213.	РаКегзоп 88. ЗНакг ХУС. Неа!еу НЛ: Репарка! 1езюпз аззос!-
а!ед хуНН епдодопНсаНу (геа(ед (ее(Н. У Ат Ъеп! Аззос 68 191.
1964.

214	Регег Р, Са!аз Р. де Ра^иегоПез А, МаигеНе А. Метабол о/а
81гер!ососсиз зап&Нз 1НгоиеЬ (Не гоо! деп(та1 (иЬи1ев.УЕпдо^
19:297, 1993.

215.	Р!а11е11| А, Аг(езе Е, Роет! 8, (}иагеп1а М, Ми81ап! Р !ттипе
сеНз т репарка! ^гапикта: тогрНокрса! апд 1ттипоН|8(о-
сНегтса! сНагас(спга(кп,У Епдод 17 26.199!

216.	Р|((- Рогд ТР: ТНе еГГес1з о! (Не репарка! Нззиез о! Ьас(епа1 соп-
(аттаНоп о! (Не ППед гоо( сапа!, /п/ Епдод 2 15:16, 1982.

217 Роег(ге1 Е, Ре(зс6е1( А Ваккпеп т дег \Уигге1капа1хуапд Ье!
Ри1ра^апртап. 1)1зсН ^акпдггН2ьсАг41:772, 1986

218.	РпеЬе \УА, Еагапзку ЛР, ХМиеНгтапп АН: ТНеуакео((Негоет-
^епо^гарНк П1т 1п (Не д|Г(егеп(!а1 д1а^поз!з о( репарка! 1езюпз
Ога! Зиг^ Ога!Мед Ога! РаИю! 7:979, 1954.

219.	РикегХУН, ТаиЬтап МА, ЗтННСЛ 1ттипесотропеп1з1п Ьи-
тап деп1а! репарка! (езюпз, "4гс/| Ога!В1о! 23 435,1978.

220.	РигазЛЕ. 1зН!Ье М: Оз(еоЫа8(/о5кос1аз( соирНп^. 1п РИкк ВР
апд Сау СУ, едПогз: Вю1о^у апд рИуз1о1о^у о/ !Не оз!еос!аз1,
Воса Ракп, РЕ, 1992, СРС Ргезз.

221.	Рккег! 1/С. О!хоп СМ: ТЬе сопкоНт^о! гоо( зиг^егу. 1п !гапз-
асНопз о/(Не е!(>МН (п!етаНопа1 деп!а! сопдгезз. Рапз, 1931,
ТЬе Соп^гезз.

222 Р|е(зсЬе1 ЕТ, Вгиде Н: Васкпа! епдокхтз, 5с1 Ат 26754
1992

223	РоЬтзоп НВС. ВоНпр; ЕР. ТЬе апасЬогеНс еПес( т ри!р1Нз.
Вас1епок^!с з(идкз, У Ат Оеп! Аззос 28:268, 1941.

224.	РоЬгег А: Ок АеНокре дег 2аЬпхуигге1гуз(еп, О!зсН МзсНг
гаНпНк 45 282. 1927

225.	РоН( I: Еззепиа!!тггшпо!оуу. Охкгд, 1994, В1аскхуе11.

226 РозеЬигу Т, Реупо1дзЛВ СопНпиоиз апаегоЬюяз кгсиН!уа(юп
о( зркосЬекз, Ргос Зое Ехр В!о! Мед 117:813, 1964.

227. Розепоху ЕС: ТЬе ге1а(кп о! деп(а! тГесНоп (о зузктк д|зеазе,
Оеп! Созтоз 59:485, 1917

228 Ридд1е МН Титоиг песгозо 1ас1ог-Ье1а (ЕутрЬокхт-а1рЬа)
1п ТЬотзоп АХУ, едНог: ТНе су(ок!пе НапдЬоок. ед 2. Еопдоп.
1994. Асадетк Ргезз.

229 Руап СВ. Марте С: Аси1е тПаттаНоп, Ат У Ра!Но1 86: 185.
1977

230 8а(ау( КЕ, Роззотапдо ЕР: Титог песгоз!з Гаскг |депНГ|ед
т репарка! Нззие ехидакз о! (ее(Ь хуйЬ арка! реподопННз, У
Епдод 17:12, 1991.

231.	8аИагаМе(а1 Одоп!ос1аз1к гезогрбоп оИЬе зирегкаа! поптт
егаПгед 1ауег о! ргедепНпе т (Ье зЬеддт^ о! Ьитап дес!диоиз
(ее(Ь, СеН Т1ззие Рез 277:19, 1994.

232.	8аке11апои РЕ: Рег!ар!са1 асНпотусо315: герог( оГ а сазе апд ге-
укхуоИЬе 1Нега(иге, ЕпдодОеп! Тгаита!о1 12:151. 1996.

233 8атап(а А, МаНк СР, А!ка! ВХУ Репарка! ас1|Потусо313, Ога!
Зиг^ Ога1 Мед Ога! Ра!Но! 39:458, 1975.

234	. 8атие1в5оп В: Ееикоккпез: тед!акгз о! !ттед|а(е Ьурегзепз>
(1уНу геасЬопз апд тПаттаНоп, Заепсе 220:268. 1983.

235	8сЬет В. ЗсЬИдег Н Епдокхт соп(еп( т епдодопНсаНу т-
хэкед (ее!Ь, У Епдод ! :19. 1975

236.8ед^1еу СМ. Меззег Н: Еоп^-кгт ге(еп(юп о! а рарег-рот!
т (Ье рег!ар!са! Нззиез: а сазе герог!, Епдод Оеп! ТгаитаМ
9:120.1993.

237 8е11е С: 2иг Сепезе уоп КкГеггузкп апЬапд уег^кюЬепдсг
ОпкгзисЬип^еп уоп 2уз1етпЬа1( ипд В1и(зегит. ЫзсН
гакпдггН 2 29:600, 1974.

2	38.8е1(гег 8: Епдодоп!о1о^у, ед 2, РЬИаде1рЬ1а, 1988. Ьеа &
Рек^ес

239 8е1(гег8. Вепдег1В. 8тНЬЛ. Ргеедтап 1. МагшюуН ЕпдодопНс
ГаИигез - ап апа1уз>з Ьазед оп сНтса!, гоеп(^епо^гарЬ1С, апд кз-
кк^к Ппд|п^з (Раг! 1 & II), Ога! Зиг^ 0га1 Мед Ога! Ра!Но!
23 500. 1967

240 8еНгег 8, Вепдег 1В. ТигкепкорГ 8 Раскгз аИесНпк зиссеззГи!
герак аПег гоо( сапа! кеа(теп(. 2 Ат Оеп! 4ззос67 651. 1963

241	. 8е!1гег 8. 8о!(апоИХУ, Вепдег 1В ЕрНЬеНа! ргоЫегаНоп т реп
арка! кзюпз. Ога!ЗигдОга!Мед Ога1 Ра!Но127 1)1, 1969

242	8ЬаЬ НМ. СоНтз МО Ргороза! кг с!азЗ|Тка(1оп о! Вас-!его1-
дез азасскапдуНсиз. Вас(его1дез д/п^иакз, апд Вас-(его1дез
епдодоп!а11з т а пеху §епиз. РогрНуттопаз. !п! 2 Зуз! 5ас-
1епо/38:128. 1988.

243	8ЬаЬ НИ. СоНтз МО: Ргеео/еИа, а пеху §епиз к тс1иде
Вас/ешдез те1ап!порегисиз апд ге!а(ед зреаез Гогтег1у с!азя-
Кед т (Ье ^епиз Вас!его1дез, !п! 2Зуз! Вас/егю! 40 205, 1990
2Н ЗНеаг М ТЬе Нак^епемя оГ деп!а1 суя1я, Оеп1Рпн1 13 238.
1963

•М5 511елг М: Сух!х о/Ии- от!герсопх, с<13, ОхГогд: 1992. ХУпцН.

916 ЗЬеппап ЕЕ. Меган ТУ: Сгашдошая оГя1отасЬ. Реяропяе (о 1п-
р,гу оГ тияс1е апд ПЬгоня Цзяне оГ \уа11 оГ Ьитап МотасЬ. Лги !
С! РаИю! 24:415. 1954

•>.|7 ЗЬтсИоп Г)8 ТЬе ргеяспсс апд д>.ч1г|Ьи!юп оГ ткгоогдатятя
№|11пп поп-хИа!1ее1Ь, ВгОеп! У 117:101, 1964.

248 81топ Л18 Ькчдепсс оГ рспарки! судя т ге1аНоп (о IЬе гоо! са
па1. У/’ле/од 6:845. 1980

249 81111011 Л-18, СЫтспН 2. Мт1х С: СИтса! я1дп1Гкапсе о! 1Ье
ри1чекга111|1оп1а,УЕл(/ог/8:116. 1982.

250 8)оргеп Н. Е|ддог О, Регя.чоп 8. 5шкк|Х1з! С: 1пГ1иепсе о! шГес-
Ноп а! 1Ье (пне оГ гоо! ПШпе оп 1Ье оикоте о! спдодопЬс (гса(-
теп1 оГ 1се1 Ь м. |(Ь ар!са1 реподоп!И1я. 1п1 Елйос! У 30:297, 1997

251 8]одгсп И, Наддктд В. 8ип<^^V^•^I С, ХУтд К: ГасЕоге аГГсеОпд
|Ьс 1опй-1сгт геяиНз о! спдодоиЦс 1геа!теп1, У Епс!ос1 16:498,
1990.

252 8]<>дгеп II, Нарропеп РР, КаЬпЬегд КЕ, 8111164x151 С: 8пгх1ха1
о! ЛгасНша ргорсопсса т репарка! Лзяие, !п! Епс!ос1 ! 21:277,
1988

253.8]одгеп II, 8ип<14хГ.ч1 С. Наи Р51Р Т!яяие геасИоп !о диНарсг-
сЬа о( хаг(оия якез ехЬеп 1тр!ап!ед зиЬеи1апсоия1у 1п дитеа
|яд.ч, Гаг! Ога18а 103:313, 1995.

254 Зкаид 51: Рго(е1пя т Г1шдя (гот поп-ксгаКпГгтд )а\х суз1я: 4.
Сопсеп(га6оп5 о! 1ттипод1оЬи1тз (11дС. 1дА апд 1дМ) апд
яоте поп-1ттипод1оЬиНп рго!е1пя: гекхапсс !о сопсерГч оГ сух!
\уа11 рсгтеаЫШу апд с1еагапсе о! суя! ргоГетя. У 0га1 Ра!!ю1
3 47, 1974.

255.8каид 51, 5Ызеп К, Маке Р, ВсгпЬоГ! С-Н. СЬпяГте А: /л хНи
сЬагаскпгаЦоп о! се! 1тПИгакя т Ьитап деп!а1 репа рка! дгап-
и(отая I ИетопзкаНоп о! гесер!огз Гог Ес герюп о! 1дС, У Ога!
Ра!Но1 11:47, 1982.

256.8тИЬС. МаКЬекз У В, 8тИЬ АУ, Вгои/пе РМ. 1ттипод1оЬи!т-
ргодистдсеПя т Ьитап одопкдепк суя(я, У Ога1 Ра!Но! 16:45,
1987

257. Зосгапяку 8, Масдопак! У В, Заехусг 8: ТЬе сиЮхаНоп о!
Тгеропета т1сгос!еп!шт ая яигГасе со1оп!ея, АгсН Ога1 В1о1
1:171 1959.

258 Зоттег РР, Кегг НА. 0ио(ед т Зоттег РЕ’ СНп!са! епсЫоп-
Нсз. ед 3. РЫ1аде1рЬ|а, 1966, ХУВ Заипдегя.

259 8оппаЬепд Е, ОЬ С-8: 2иг Егаде дея ЕрИЬсдя 1т ар1ка!еп
Сгапи1аЛопяде\хеЬе (Сгапи1от) тепясЬНсЬег 2аЬпе, 1)!хсН
2аНпагг11221:527, 1966.

260 8рат И. АпябгаЬа! 51: РаЬЫ! 1оса1 Вяяие геяропяе !о 1пд1уеег-
|дсх. сЬо1ся!его1 апд Ия ея!ег. АгсН Ра!Но!73:94, 1962.

261 8рат ЭМ, АпяЦхаЬа! 51. Огея Р: ЕГГес! о!еМгодсп оп гсзо1иИоп
о( 1оса1 сЬо1еМего1ппр1ап(я, АгсН Ра1И<>168:30, 1959.

262 8ра!аГоге СМ, СлГПп УА, Ксуея СС, ХУсагдеп 8, 8к1дтоге АЕ:
Репар|са1 Ырряу герог!: апапа1уя(яохега 1 Оусагрепод, У Епс!ос!
16 239, 1990.

263.8р!ппег УР’ Уот СЬегтыпиз дег Ри1радапдгап. Ет акикя
РгоЫст <1ег копяегх1егепдеп 2аЬпЬеИкипде, 2аНпс!гг!1 УШ!
2-305, 1947.

264 81атт УХУ: Реподоп(а1 мдеаяея апд Ьитап Ьеа11Ь: пехк дтсс-
1юпя т реподопЫ тедк'тс, Апп РепоЛопШ 3:1. 1998

265. 81а*»Ьепко Р, Уи 8М, ХМапд С-У КтеИся о! пптипе ееП апд Ьопе
гсм>гр||хе геяропяея 1о епдодопЬс тГесЬопя, У Егк1<х1 18.422,
1992.

266 8(аиЬ ИР Роп1цепо1од1ясЬе ЕгГо1ця1а!1я(1к хоп \Уиг7.е1Ье-Ьапд
1ипдеп. дос!ога! !Ьея1я, 2ипсЬ, 1963, Ип1хегм!у о! ЗипсЬ

^67 Ыегп МП. [>гс1хеп 8, Маск1ег ВГ, Иеху ВМ. АпОбоду ргодиепщ
сеПя 1(1 Ьитап рег1ар1еа1 дганикппая апд суя1я, У Епй/к! 7'.447,
\9&\.

268 8(егп МН, Игеыеп 8, Масккт ВГ, I еху ВМ. 1м>1а1юп апд сЬаг-
ас!еп/<|||оп о! 1пПаШ1па1огу ее11х 1гот 1Ье Ьитап репар|са! дгап-
и1оп1а,У/?ел/ Рея 61.1408. 1982

269 81сгп МН. Пгексп 8, Маскк-г В!, 8е1Ья1 АС. I еху ВМ
<Уиап!11а11хе апа]уз1я о! се11п1аг сотрг м!к>п о! Ьитап репар!са1
1'гапи1ота. У Еп(1ос17:117. 1981

270 8к-гп МН. Масккт ВГ, Эгеиеп 8 А <|иап1Иа1|хе шеПки! Гог!Ье
апа1у»к <4 Ьитап репарка! тЛатт<111оп. У Еш1<>(17 70, 1981

271 81оск СУР, Си1аЬ|ха1а К, \Уа1кег РТ Соодтаи УР Го/ог а!!ах
иги! 1ех! о/епс1о(!опИсх. ед 2, 8! 1.0111ч. 1995. Мочку

272.	81оскда1с СР. СЬапдкт ИР: ТЬе па1иге о!|Ье рег1ар1сл! 1еяюп—а
геекпхо! 1108 саяе.ч, У Оеп! 16’123, 1988

273.	81ОПП.Ч У1.: Еас1ог.я 1Ьа! П1Пиепсе 1Ье чиссс.чя о! епдодопЬс 1геа1
теп!, У Сап Иеп! Лихое 35:83, 1969.

274.	81ппдЬегд ТЬе дерепдепсс о! Ню гс.чиК.ч о| ри!р Пктару оп
сег(ат Гас1огя. Ап апа1уНс Миду Ьаяед оп гжНодгпрЫе апд с1пп
са1 Го1клх-ир схапнпабоп.ч, Лс1а ОдопМ Зсапс! 14 (.чи|>р121):1,
1956.

275.	8(1П(14Х1.я1 С: Вае!епо1од|са1 ч!ид|с.ч о!пссгоНс деп1<|| ри1рч, дос-
1ога1 П1СМЗ, Итеа, 8\хсдеп, 1976,11п1хегм!у о! Имел.

276 8ип<к|Х1ч1 С Ляхос1<|Иоп.ч 1>е1и/ееи пиегоЫа1 чреек-ч 111 <1сп1а1
гоо1 сапа! п|к'с!1опч, Ога! Мн гоЬю!/ттипо! 7.267, 1992

277.	Зипддхёч! С: Есо|оду о! 111е гоо! сапа! Лога, У / ги!ос! 18 427,
1992

278.	81Пикрая! С Тахопоту. есок>ду апд ра1Ьодеи1С|1у оГ 1Ье гоо1 са
па! Лога, Ога18игр Ога! Мес! Ога!РаИю!, 78:522. 1994

279.	8ипд<|х1я( С, Саг!.чм>п У, Неггтап В. Татх1к А’ 1)е('гадаЬоп
о! Ьитап 1ттипо|'1оЬп1!пя С апд М апд сотрк-тсн! Гас(ог СЗ
апд С5 Ьу Ыаск р1дтсп1сд Вт 1его!с!ех. ! Мес! Ми п>Ьк>1 19 85.
1985.

280.	8ипдцх1.ч| С, Е1ддог !)• ЕпдодопИс 1геа1п1еи1 о! арка! регюдоп
НИя. 1п Огя!ах1к И апд РИ1-Еог<1 ТР, едИогя: ЕхзепИи!еги!ос!с>п
Мору. ОхГогд. 1998, В1аск\хс11

281.	8и 1164x1x1 С. Е1ддог И, Рсгя.чоп 8, 8]одгсн II' М1сго1»ю1оц|с
апа1уя1я оГ 1се!Ь хкИЬ ГаИед епдодоп!к- 1гса1|пеп! апд 1Ье оикоте
о! сопхегхаИхе ге-1геа!теп1, Оги! 5игр Ога1 Мес! Ога1 РаИю!
85:86, 1998

282.	8ипд4х1я! С, УоЬапя.яоп Е, Врцгсп И: Ргеха1епсс о! Ыаск р!д
теп(ед Вас!его!с!ех яреаея т гоо! сапа! тк-сПопч, У Сп(1о<1
15:13, 1989.

283.	8ипд4х1я! С, Реи!егх1п[» СО' 1яо1а(1оп о!	1хгае1н

(гот репарка! 1ся!оп,У Ёлг/ог/6 602, 1980

284.	8ипд4х1я( СК, ЕскегЬот М1. Ьагяяоп АР. 8,одгсп ИТ. Сарасду
о!апаегоЫс Ьаекпа Ггот песпИк деп!а| ри|рч 1о 1пдисс риги!еп1
тГесЬопя, !п/ес! 1ттип 25:685, 1979

285	8га|к1я 8, Таддег М: Репараса! Ьсакпд ш ярде оГ тсып|||е!с гоо!
сапа! деЬпдетеп! апд ГИНпд, У Епс!ос19:203, 1983.

286.	ТакЬтап И8, Иеап РТ, 8апдегяоп СУ В|осЬеписа1 апд тог
рЬо1од!са1 сЬагас1епга!!оп о! (Ье кдНпц о! 1штап топосукя 1>у
а 1еико1охт депхед Ггот ЛсИпоЬасШих асИпо-тусе/етсогш-
!апх. !п/ес! 1ттип 28:259, 1980.

287.	ТакЬтап 5(8, КогсЬак Н, ИаНу ЕГ МстЬгапо1уНс аеПхНу о/
ЛсИпоЬас!11и5асИпотусе!етсотИапх\си1ш1ох1п,ЗРег1с>с1оп!а1
Вех 26:258, 1991

288.	Та!аско АА, Раддсп ВС: ТЬе ра!Ьодепея|я о! ога) ри1че дгапи
кипа: ап атгла! тоде1, У Ога1 Ри!К<>1 17 99, 1988.

289.	Та1аско АА, Раддеп ВС Ога! ри!яе дгапикппа. с1!тсл1 ап<1 1ич
(ора!Ьо!од1са1 (еа!игея, !п! У Ога! МихсИр^ис 5игц 17 343 346.
1988.

290.	ТапЫяЬИ 51. ХУапдСУ. 81аяЬспкоР 1тп1ипо1<ка117а1|<л1о11>о11с
гсяогрОхе су1октеч т га! ри|р ап<1 репарк’а! 1ечюпя (оПоиапд
яигдка! рп!р схрочигс. Ога!Лкгго/ио/ /ииллло/ 10 213.1995

291	Тау1ог Е. Ьог1иас1\ 111их!га1е<1 гпе<!иа! с/н/юнан/. ед 29.
РЬ|1адс1рЬ|а, 2000. ХУВ Ьаиидсгч

292.	Теп Сак АР' Ер1!Ье!1а1 ссЛ геч!ч о! Ма!ачче/ ап<1 П1е денеыч о!
1Ье деп!а1 суч!. Оги! 8игц Ога! Мес! Ога!РаИю! 3 I 956, 1972

293 Тегопеп О, 8а1о Т. 1 адшеп У, Тогпх/аП .1, Украахаппет) Р.
КопШпсп У, 111с1апсп У. Зогоча Т СЛагае 1епх.'|||он о! ш1етч1|||а1
соИакспаяеч ш упс суч! \ха11,1 иг!Оги! 5а 103 III. 1995

294 ТЬдо ВЕ, ВаеЬш Р. 11о|/ У Нагк Г!ек1 обчегхабоп о! Ьа< 1спа1 д(ч
1гд>111|<>11 1П гоо! сапаК ГоПоишд рп1р пссгоч!ч. У / пс1<и! 12 202.
1986

295 Г11ОП1Л КН А 111ч(о ра1Ьо1оцка1 ч1пду о! 1|н дс-ц1а1 дгашдош 
апд д|чеачед гоо! арсх. ЫаНПеп! Ачяо< УI 1075 1917

296 ТЬота КП. Со1дтап НМ От!/и11Но1ору, ед 5 81 1 ошч. 1960,
МочЬу

297 ТЬотач И ТНе !ше\ о/« се!1. Тогоп!о. 1974. Вап1.пп Воокч

298 ТЬотрчоп I , I лхеч1ед1 8А Ап асОпошусеч ||к< огдашчт о!»
1а1пе<1 Ггот 11к Ьитап тои!Ь. Миуо (11П Ргсм 26 169. 19 Я

299 ТоПсг РА ЕхреП1пеи1а1 шхе чИцаПопч ш!о ГаеГогч соцсепипц |Ь<
1'ГоиИ11 оГ еуч|ч оГ IЬе рху, Ргсц !! 8ос Мес! 41 681 1948

300 ТоПегРА ТЬеочн1о1лп1уоГЛ111дчГготсуя!яоИЬ< ]акя ВгОепИ
129 275, 1970
301 То11ег РА. Но1Ьоггоху ЕЛ: 1ттипо§1оЬи!!п апб 1ттштор1оЬи1т
соп(а!пт^ сеНз !п суз(з оГ (Ье ]а\уз. Еапсе! 2:178. 1969.

302. Тотрктз ОН: РсасНоп о( (Не геНси1оспс1о<ЬеНа1 сеНз (о зиЬси(а-
пеоиз т|есНоп5 о(сЬо!ез(его!. АгсН Ра!Но142:299, 1946

303 ТогаЫпе(ад М: ТЬе го!е о11ттипок>5ка1 геасНопз т ар1са! суз1
(огтаНоп апс! (Ье (а(е о( (Ье ерИЬеЬа! сеНз а(1ег гоо( сапа! (Ьега-
ру: а (Ьеогу, /пи Ога18иг% 12:14, 1983.

304 ТогаЬте(ад М. С1а^е(( 3, Епре1 О: А са( тодс! (ог еуа!иа(юп о(
тесЬагазт о(Ьопе гезогрбоп; !п<1ис1|оп о( Ьопе !озз Ьу з!ти1а(сд
пптипе сотр!ехез апс) |пЬ1Ь1(1оп Ьу тдо-те(Ьаст. Сакэ/Т/хзие
/п/29:207, 1979.

305.	ТогаЬте]ад М, Со(Н Е, Лип^Т: Сопсеп(га1<оп о( !еико(пепс В4
(п зутр(ота(!с ап<1 а5утр(ота(1е рег1ар(са( кзкпз. 2 Епг!о<1
18 205, 1992

306.	ТогаЬтсрд М. КеКепп^ Л: 1с1еп(Жса(юп апд ге1а(1Уе сопсеп(га-
Ноп оГ В апд Т 1утрЬосу(ез т Ьитап сЬготс репарка! 1е$!опз, У
ЕпсИос! ! 1:122. 1985.

307.	ТогаЫпе(ад М, Кпрег КО Ехрептеп(а11у тдисед аНегаНопз т
репарка! Нззиез о( (Ье са(, 2 Оеп! Рез 59:87, 1980.

308.	Тогпеск СО: РеасНоп оГ га( соппесНУе Нззие (о ро!уе(Ьу!епе (иЬе
!тр!ап(з. 1. Ога18иг^Ога1 Мес! Ога1 Ра!Но12\: 379, 1966.

309.	Тогге 5 .ЮС. ТогаЬте]ад М, МаНг КАР. ЛАапННа ЕС: Ргезепсео!
зесге(огу 1рАт Ьитап репарка! 1ез!опз,2Епс!ос120:87, 1994.

310.	Тгаееу КЛ Титоиг песгоз!з Гас(ог-а!рЬа. 1п ТЬотзоп АХУ, еддог:
ТНе су!ок!пе НапМоок, ед 2, Еопдоп, 1994, Асадетк Ргезз.

311.	Тгопз(ад Е, ВагпеК Е, Сегуопе Е: Репарка! Ьас(еПа1 р!ацие т
(ее(Ь ге1гас(огу (о епдодопНс (геа(теп(, Епйос! Оеп! Тгаи та-
Ю16:!3. 1990.

312.	Тгопз(ад Е, ВагпеК Е, Р!зо К. 8!о(з Л: Ех(гагадки1аг епдодопНс
тксбопз. Еп(1о(1 Оеп! Тгаита!о13:86, 1987.

313.	Тго(( Л Р, СЬеЫЬ Е, СаНпдо V: Еас(огз геЫед (о сЬо!ез(его! (огта-
Ноп т суз(з апд ^гапи!отаз,2 Сап Оеп! Аззос 38:76, 1973

314.	Уа!дегЬаи^Л: А Ь!з(о!о§к з(иду оГ ехрептеп(а!!у тдисед реп-
арка! тПаттаНоп т рптагу (ее(Ь т топкеуз, 1п!2 Ога/5у<^3:
111,1974.

315.	Уап Оуке ТЕ, Уа!кип(ат Л: !Чеи(горЫ! ГипсНоп апд дузГипсНоп
т реподоп(а! д!зеазе. 1п ХУИНатз РС, Уикпа РА, №хетап МС,
едПогз: Сиггеп1 ор!п!оп !п репос!оп1о1о(>у, ед 2, РЬ!!аде!рЫа,
1994. Сиггеп! 8с!епсе.

316.	Уап Еиг(Ь Р е( а!: ТЬе топопис!еагрНа^осу(е зуз(ет: а пе\ус!аз-
зИкаНоп оГ тасгорЬа^ез. топосу(ез апд (Ье!г ргесигзогз, ВиИ
К'ог/с! НеаИН Огеап 46:845, 1972.

317.	Уап Уе!геп 8КТ, АЬгаЬат-1прцп Е, Моогег ХУР. Р!адие апд зуз-
(етк дкеазе: а геаррга!за! оГ (Ье (оса! т(ес(юп сопсерс, У СИп
Репос!оп1а1 11:209, 1984

318.	ХУайБ ЕТ: 8!§т(капсе оГ Ппдт^з (оПоулп^ Ыорзу апд Ь!з(о1о^к
з(иду о( 100 рег!арка! 1ев!оп8. Ога!8иг% Ога1 Мес! Ога! Ра!Но1
11:650. 1958.

319.	ХУаКоп РЕ, Агд(тапд К Н1з(о!орка1 еуа!иа(!оп оГ(Ье ргезепсе о!
Ьас(епа (п тдисед репарка! кзаопв т топкеуз, У Епдод 18:216,
1992.

320	ХУапр СУ. 51азЬепко Р: ТЬе го!е о( т(ег!еикт-1а т (Ье ра(Ь0.
репез15 о( репарка! Ьопе дез(гисНоп 1п а га! тоде! зуз(ет, Ога!
М1сгоЫо18:50, 1993.

321.	ХУаутап ВЕ, Мига(а М, А(те|да РЛ. Еохукг СВ: А Ьас(спо(о§|-
са! апд Ыз(о1орса! еуа!иаНоп о! 58 ренарка! !ез!опз. У Епс!оа
18 152. 1992.

322.	ХУет ЛС. Виск ХУН: Репарка! ае(тотусоз18, Ога! 8иг^ Ога!
тес! Ога! Ра!Но154:336, 1982.

323.	ХУЬ|(е ЕХУ. Рарег рот( т теп(а! (огатеп, Ога! 8игд Ога1 Ме<1
Ога1Ра!Но125:630. 1968

324.	ХУог1д НсаНЬ ОгратгаНоп: Аррксакоп о/ Нее 1п1егпаИопа!
с1азх!/!са!юп о] скхеазез !о с!еп!и!гу апс! з!ота!о1о^у. ед 3
Сспеуа, 1995, ТЬе ОгратгаНоп.

325 ХУтк1егТЕ: Реуксуо! (Ье 1((ега(иге: а Ь|з(о1орк ь(иду оГЬаскпа
т ремарка! ра1Ьоз13, РНагтасо! ТНегйеп! 2:157, 1975.

326.	ХУтз(оск О: Арка! д!зеазе: ап апа1уз!з о!д!арпоз!з апд тапаре-
теп( \у!(Ь зреаа! гекгепсс (о гоо( 1езюп гезесНоп апд ра(Ьо!ору,
Апп Р Со!! 8игр Епр! 62:171. 1980

327.	ХУ!((ро\м ХУС Лг, 8аЫз(оп СВ Лг. М|сгоограп!зп1з (гот ри|ра!
сЬатЬегз о( !п(ас( (ее(Ь \У1(Ь песго(к ри!рз, У Епс!ос! 1168
1975.

328 ХУо!(( М, 1згае! Л (ЛеЬег РеткиПиг дез АсИпотусез ипд зете
(ЛЬегкарЬагкеН аи( ТЬ|еге, У/ТсЛои>з АгсН Ра!Но1 Апа! РНузю!
КНпМес! 126:1!, 1891.

329.	Уатазак! М, №капе А, Китагахуа М, НазЬюка К, НопЬа И,
Иакатига Н. Епдо(охт апд Сгат-пераНуе Ьас(епа т (Ье га(
репарка! 1ез1опз, У Епдод 18.50!. 1992

330.	Уатагак! К, ИакартаТ. Сеттек Е, Ро1ак В. 8еутоигСЛ, Нага
К: !Ь-4 апд 1Ь-6-ргодистр сеНз т Ьитап реподоп(а! д1зеазе
Нззие. У Ога! Ра!Но! Мес! 23:347. 1994.

331	Уапар!захуа XV Ра(Ьо1орк з(иду о( репарка! кзкпз. 1. Репарса!
ргапи!отаз: с!тка1, Ь13(о!орк апд !ттипо-Ь|з(ора1Ьо!ор1с
з(идкз. У Ога1 Ра!Но19:288, 1980.

332.	Уеар!е РЕ: ТНе Ыо1ору о/сНо!ез!его1, Воса Ра(оп, ЕЕ 1988,СРС
Ргезз.

333.	Уеарк РЕ: ОпЛегз/апсНпд уоиг сНо!е$!его1, 8ап С,еро, 1991
Асадетк Ргезз.

334.	У1(раауа!пкт! Р: Суз( Г1и!д сопсеп(гаНопз о( !ттипо^1оЬиПп5
а2 тасго^оЬиНпапда ЬапШгурзт, РгосЕтп Оеп! 8ос 73:185,
1977

335.	УизиГ Н ТЬе 815т(капсе о( (Ье ргезепсе оГ (оге^п та(спа! реп
аркаПу аз а саизе о( (а!1иге о( гоо( (геа(теп(, Ога18иг^ Ога1Мед
Ога1Ра!Но! 54:566, 1982.

336.	Хат РВ: Радю^гарЬк еуа!иаНоп о( 1езкп 81гез о( Ь!ь(о1ое1
саНу д!а^позед репарка! суз(з апд ^гапи!отаз, Апп Оеп! 48 3.
1989.
Глава 13

Микробиологические аспекты в
эндодонтии и лечение инфекций

Л. Ваит^аКпег, ЛеПгеу XV. НиНег

Содержание главы

АССОЦИАЦИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПУЛЬПЫ И ОКОЛОКОРНЕВЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПУЛЬПЫ
МИКРООРГАНИЗМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЯМИ
ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

ФАКТОРЫ ВИРУЛЕНТНОСТИ БАКТЕРИЙ

ПЕРИРАДИКУЛЯРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ
ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС
МЕЖФАСЦИАЛЬНЫХ ПРОСТРАНСТВ

ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ И ЦЕЛЛЮЛИТА

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ АНТИБИОТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ОДОНТОГЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ

Пенициллин УК
Амоксициллин
Кларитромицин и азитромицин
Метронидазол

АНТИБИОТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ОТЯГОЩЕННЫМ ПАТОГЕНЕЗОМ

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ ДЛЯ
ЛАБОРАТОРНОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА

ТЕОРИЯ ОЧАГОВОЙ ИНФЕКЦИИ - «ДЕЖА ВЮ»?

СВЯЗЬ МЕЖДУ ИНФЕКЦИЯМИ ПОЛОСТИ РТА И
СИСТЕМНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

Именно микробиология демонстрирует наиболее прочную
связь между фундаментальной наукой и практической
эндодонтией. Подавляющее большинство заболеваний
пульпы зуба и околокорневых тканей обусловлено микро-
организмами. После инвазии микроорганизмов в эти тка-
ни организм отвечает одновременно как неспецифически-
ми воспалительными изменениями, так и специфическим
иммунным ответом. Как терапевтическое, так и хирурги-
ческое лечение эндодонта сводится прежде всего к проце-
дурам очистки с целью разрушить и удалить микробную
экосистему, связанную с патологическим процессом. Для

того, чтобы выбрать наиболее эффективное лечение, кли-
ницистам очень важно понимать наличие тесной взаимо-
связи между присутствием микроорганизмов и патологи-
ческими болезненными процессами в эндодонте. Кроме
того, клиницисты должны постоянно помнить о возмож-
ности обмена микроорганизмами между больными («пе-
рекрестной контаминации») н использовать «универсаль-
ные меры предосторожности» для предупреждения рас-
пространения потенциально патогенных микроорганиз-
мов среди пациентов и персонала стоматологических ме-
дицинских учреждений. В этой главе основное внимание
уделено роли микроорганизмов в патогенезе инфекцион-
ных поражений эндодонта и эффективному клиническому
лечению инфекций Кроме того, будет проведено обсужде-
ние «теории очаговой инфекции», так как продолжает су-
ществовать ложная концепция, рекомендующая произво-
дить экстракцию зуба вместо эффективного лечения по-
ражений корневого канала.

АССОЦИАЦИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПУЛЬПЫ И ОКОЛОКОРНЕВЫХ
ПОРАЖЕНИЯХ

Микроорганизмы населяют все покровы тела человека
Эта колонизация по своей сути представляет собой раз-
множение микроорганизмов в организме хозяина в тех
случаях, когда биохимические и физические условия бла-
гоприятны для их роста. Было установлено, что в организ-
ме человека бактерий обычно содержится в 10 раз боль-
ше (например, 10н бактерий), чем самих клеток млекопи-
тающего (например, 1013 клеток) Нормальная микрофло-
ра является результатом перманентной колонизации мик-
роорганизмами, которая фактически представляет собой
симбиоз и дает взаимовыгодные результаты Однако в оп-
ределенных обстоятельствах нормальная микрофлора по-
лости рта может трансформироваться в «оппортунисти-
ческие условно патогенные микроорганизмы». Такие оп-
портунистические патогены вызывают развитие заболе-
ваний, если они проникают в обычно стерильные ткани
макроорганизма - например, в пульпу зуба или в около-
корневые ткани. Степень патогенности микроорганизмов
обозначают термином вирулентность.

Патологические изменения включают также повреж
дения, которые происходят в организме хозяина в ответ
на внедрение микроорганизмов Ответ макрооргаиизма
включает одновременно как неспецифическое воспале-
Рис. 13-1 Роль неспецифических медиаторов воспаления и специфических реакций иммунитета в развитии воспа-
ления и резорбции костных тканей.

ние, так и специфические реакции иммунитета. Пора-
жение пульпы приводит к развитию пульпита, что сопро-
вождается повышением проницаемости сосудов, их рас-
ширением, болью, резорбцией твердых тканей и, в конеч-
ном счете, некрозом пульпы. Джоител (Лоп1е11)ссоавт.75'77
показали наличие дендритных клеток в пульпе, которые
активируют Т-лимфоциты, которые, в свою очередь, при-
водят к развитию местного иммунного ответа. Хаи (НаНп)
с соавт 75'77 продемонстрировали при глубоком кариесе
образование в пульпе специфических для бактерий им-
муноглобулинов класса С. При отсутствии лечения ка-
риеса или инфекционных поражений системы корневого
канала воспалительные изменения с сопутствующей ре-
зорбцией костной ткани распространяются на околокор-
невые ткани (рис. 13-1).

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ПУЛЬПЫ

Чаще всего проникновение микроорганизмов в систему
корневого канала обеспечивается наличием кариеса зу-
бов В интактном зубе эмаль и дентин обеспечивают за-
щиту от проникновения микроорганизмов в ткань пуль-
пы. По мере того, как кариозные изменения приближа-
ются к пульпе, образуется защитный слой репаративного
дентина, одиакобезудалеиия кариозных тканей он может
предотвратить проникновение микроорганизмов только
в редких случаях.

Диаметр дентинных канальцев варьирует от 1 до
4 мкм, а диаметр большинства бактерий составляет ме-
нее 1 мкм. При отсутствии цемента или после травмы
зуба дентинные канальцы могут становиться тем путем,
по которому происходит инвазия бактерий в ткань пуль-
пы. Продвижение бактерий ограничивается одоитоблас-

тическими процессами, минеральными кристаллами и
макромолекулами, включая иммуноглобулины, находя-
щиеся в канальцах.64 Бактерии и продукты их жизнеде-
ятельности могут оказывать влияние на пульпу еще до
момента непосредственного воздействия.2785140 Если ка-
риозные ткани удалены, процесс в пульпе может закон-
читься выздоровлением.

Если воздействию микроорганизмов подвергается здо-
ровая жизнеспособная пульпа, обнаженная в результате
травмы, инвазия бактерий в ткани происходит относи-
тельно медленно. За 2 недели бактерии проникают в тка-
ни менее чем на 2 мм.35 Если же пульпа подверглась не-
кротическим изменениям, распространение микроорга-
низмов по «мертвым путям» пустых дентинных каналь-
цев осуществляется быстро После прямого обнажения
пульпы в ходе реставрационных процедур, при ее трав-
матических повреждениях или при аномалиях развития
зуба микроорганизмы быстро проникают в ткань пульпы.
Продукты расщепления некротизированной пульпы, се-
розный экссудат и продукты жизнедеятельности бакте-
рий представляют хорошую питательную среду для внед-
ряющихся микроорганизмов.

До сих пор не существует единой точки зрения по воп-
росу отом, приводятли заболевания пародонта непосредс-
твенно к развитию поражений пульпы.378689 130 Микроор-
ганизмы и продукты их жизнедеятельности могут прони-
кать в ткань пульпы через порталы в верхушке корня и че-
рез другие латеральные, дополнительные или фуркацион-
ные каналы Лэигелэнд (Багще1ап<1) с соавт.86 установили,
что некроз пульпы происходит только в том случае, если в
патологический процесс вовлечено верхушечное отверс-
тие С диагностическими целями было показано, что абс-
цессы пародонтального происхождения содержат от 30/о
Таблица 13-1. Бактерии, выделенные из корневых каналов
зубов с апикальными поражениями._____ ___________

Бактерии	Частота обнаружения, %
ЕиойаДепит тк!еа1шп	48
Ягерюсоссиззрр.	40
.э’егоЩезЯ’р.*	
РгеУоГеНа 1П»егте<11а	34
РерЮйгерГососои т1сго5	
ЕиЬасКпит а1ас1о1у Мит	34
Е ► р «иггерТососсиь апаегоЫщ	
гасюЬааПшфр	32
Елас1егшт!еп1ит	31
Еия±ас1епит 5рр.	29
СатруМасигфр.	25
Рершйгер(ососсиз5рр.	15
АсТ№>"г*<к Ч<г.	15
ЕиЬааепит йтк1ит	11
СарпосуюрЬача осЬгасеа	11
ЕиЬасгепит Ьгадго	9
5е1епотопа5 5ри11дег> з	9
УаПопеНа раг ю!а	9
РогрЬуготопа; еп<1о(1оп№	9
РгехогеПа Ьиссае	9
Ргеуо1е11а ога!к	5	
Ргорюп|Ьас1епит ргорютсит	8
РгетоГеПа деп1ко1а	6
РгеюкНа 1ое5сЬеи	6
ЕиЬайепит по<1а1ит	6

• Непигментообразующие виды

С небольшой частотой выделяли и бактерии других видов:
РогрЪуготолск д/лдка/п, Восгего/^ игеа1уки5, ЕасюдааИиз т/пипл,
СасгоЬааПиз сагепоГогте, Елюгососсиь (оесо!и. РерЧМгерюсоссиз ргеуоЫ,
Е1сепе11о сотрет, ЕпгегоЬааег одд1отегопз.

(Адаптировано из статьи 5илдду15(: Тахопоту, есо!оду, апд рагЬодеп!с-
Су о( (Ье гост сапа! Ога1$игд„ 1994,78, р 522).

до 58% спирохет, тогда как абсцессы, эндодонтической
этиологии содержат менее 10% спирохет.132

Термин «анахорез» можно определить как проникно-
вение микроорганизмов через кровь или лимфу в зону
воспалительных изменений, например, в зуб с пульпи-
том Считается, что процесс анахореза, выявленный у
животных, не играет существенной роли в развитии за-
болеваний у людей. 653-,<м Представляется маловероят-
ным, что процесс аиахореза может быть тем механизмом,
с помощью которого происходит инфицирование травми-
рованного зуба.61 Анахорез не был обнаружен в обрабо-
танных, но пезапломбнрованиых каналах.'10''11

МИКРООРГАНИЗМЫ, СВЯЗАННЫЕ С
ПОРАЖЕНИЯМИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ

В 1890 году УМиллер (ХУ.В.МШег), основоположник
микробиологии полости рта, впервые установил нали-
чие связи между присутствием бактерий и заболевани-
ями пульпы.80 Результаты классического исследования,
опубликованного в 1965 году Какехаши (КакебазЫ) с
соавт., доказали, что именно бактерии были причиной

поражения пульпы и околокорневых тканей.78 Воздейс-
твие нормальной микробной флорой на пульпу у крыс
приводило к некрозу пульпы и развитию околокорневых
поражений. При воздействии иа пульпу у гнотобионт-
ных (безмикробных) крыс патологические изменения не
отмечались. Удаление дентина приводило у безмикроб-
ных крыс к выздоровлению, независимо от интенсив-
ности воздействия на пульпу, что свидетельствовало о
том, что в развитии поражений пульпы и перирадику-
лярных тканей решающую роль играло наличие или от-
сутствие бактерий.78

Бактериальные поражения эндодонта являются по-
лиэтиологичиыми По мере совершенствования методов
выделения микроорганизмов было установлено, что ко-
личество бактериальных возбудителей при инфекцион-
ных поражениях эндодонта увеличивается с Здо 12 в ин-
фицированных корневых каналах, связанных с апикаль-
ными поражениями. Количество колониеобразующих
единиц (КОЕ) обычно варьирует от 103до 10е. Существу-
ет положительная корреляция между количеством бак-
терий в инфицированном корневом канале и размерами
околокорневого очага поражения.32'118

До 1970 года из-за использования несовершенных ме-
тодов культивирования микроорганизмов удавалось вы-
делять очень небольшое количество анаэробных бак-
терий. В настоящее время известно, что подавляющее
большинство бактерий, выделяемых при инфекционных
поражениях эндодонта, являются анаэробами. В таблице
13-1 перечислены микроорганизмы, которые чаще все-
го выделяют при инфекционных поражениях эндодонта.
Это — представители очень небольшой группы микроор-
ганизмов по сравнению с нормальной микрофлорой по-
лости рта, которая насчитывает более 500 видов культи-
вируемых бактерий. Строгие анаэробы функционируют
только при низком окислительно-восстановительном по-
тенциале и растут только в отсутствие кислорода, хотя по
чувствительности к кислороду они различаются в значи-
тельной степени. У большинства строго анаэробных бак-
терий отсутствуют такие ферменты как супероксиддис-
мутаза и каталаза. Некоторые виды бактерий являются
микроаэрофилами и могут расти в присутствии кислоро-
да, но большую часть энергии для своей жизнедеятель-
ности получают за счет анаэробных энергетических про-
цессов. Факультативно анаэробные бактерии могут рас-
ти как в присутствии кислорода, так и без него. У обли-
гатных аэробов имеются оба фермента — супероксиддис-
мутаза и каталаза; для роста им необходим кислород.

Кобаяши (КоЬауазЫ) с соавт.82 провели сравнительное
изучение бактерий, выделенных из корневых каналов и
из пародонтальных карманов. Так как из корневых кана-
лов были выделены бактерии тех же видов, что и из паро-
донтальных карманов, авторы считают, что эти карманы
являются источниками инфекции при поражении корне-
вых каналов.

Взаимодействие бактерий изучали также в опытах на
обезьянах.48 '1893 У животных корневые каналы инфициро-
вали аутохтонными бактериями полости рта, затем корне-
вые каналы герметизировали на период до 1080 дней. Ре-
зультаты исследований показали, что со временем начи-
нают происходить селективные процессы, которые позво-
ляют доминировать анаэробным бактериям.48'4903 Через
1080 дней 98% бактерий, которые удавалось выделять из
корневых каналов, были строгими анаэробами. Очевид-
Схема 13-1. Последние изменения в классификации видов,
ранее называемых "бактероиды"

Пигментированные порфиромонады (виды ВасТегоМез, не
расщепляющие сахара)

•	РогрЬуготопах а$ассЬаго1уЬси$ (обычно встречаются вне
полости рта)

•	РогрЬуготопаадтд^аНх*

•	РогрЬуготолав еп<к>дол1аИх*

Пигментированные превотеллы (виды Вас1его1г1е5,
расщепляющие сахара)

•	Ргеуо1е11а те1атподеп)са

•	Ргеуо1еПа г)епНсо1а

•	РгеУогеПа 1ое$сЬе<)

•	РгеУоТеНа кпегтесМа*

•	РгеуогеПа П1дге5сел5**

•	РгеуоТеПа согрог)$

	РгеуоГеПа (аппегае

Непигментированные превотеллы (виды Вас1егок)е5,
расщепляющие сахара)

•	РгеуоТеПа Ьиссае*

•	РгеуогеИа ЬМа

•	Ргеуо*е11а огайз

*	РгеУоТеНа ог)$

*	Ргеуо№11а ои1огит

•	РгеуоиПа гит1пко1а__________________________________

*	Исследования показали связь вида с клиническими признаками и
симптомами.

*	* вид пигментированных бактерий, чаще всего выделяемый из эндо-
донтической инфекции.

но, что возникавшие условия (наличие тканевого экссу-
дата, некротизированной ткани пульпы, низкого парци-
ального давления кислорода и продуктов жизнедеятель-
ности бактерий) определяли тип доминирующих бакте-
рий. Некоторые продукты метаболизма бактерий могли
проявлять антагонистическую активность по отноше-
нию к другим микроорганизмам. Кроме того, бактерии
некоторых видов продуцировали бактериоципы, которые
представляют собой выделяемые некоторыми бактерия-
ми белки, угнетающие бактерии других видов.

При культуральном исследовании интактных зубов с
некротизированной пульпой было установлено, что более
90% видов бактерии были строгими анаэробами 126 При
культуральном исследовании верхушечной части (фраг-
мент размером 5 мм) кариозного зуба строгими анаэроба-
ми были 67% бактерий.15

Поэтому создается впечатление, что в полимикробной
экосистеме инфицированных корневых каналов имеются
прей му шественные условия дл я разм ножен и я анаэробн ы х
микроорганизмов. Гомес (Согпез) с соавт.56,57 и Сандквист
(8ипс1цу|8() с соатв."7"9 использовали пропорции, чтобы
продемонстрировать, как бактерии одного вида склонны к
ассоциации с другими видами микроорганизмов.

Высказывалось мнение о связи некоторых видов черно-
пигментирующих бактероидов, пептострептококков, пеп-
тококков, фузобактерий, эубактерий и актиномицетов с
развитием некоторых клинических признаков и симпто-
мов. 29.30.-Н 57 59,62.63.65 67.118.126.135.144 Одцако не быЛО уСТЗИОВЛе-
но абсолютной корреляции между каким-либо определен-
ным видом бактерий и тяжестью патологического процесса
в эндодонте. Вероятно, это связано с полимикробной при-
родой инфекционных поражений эндодонта, а также сине-
ргическими взаимоотношениями между различными бак-

териями или факторами вирулентности, которые усилива-
ют суммарные патологические изменения. Полимикробиые
инфекции непосредственно распространяются из корне-
вого канала в окружающие околокорневые ткани. Абсцес-
сы эндодонтического происхождения обусловлены смешан-
ной инфекцией, вызванной несколькими культивируемы-
ми штаммами бактерий.29,30,44,57 59,62,63,65 67118,126,135,144 Напри-
мер, было показано, что чистые культуры чернопигменти-
рующих бактерий в моделях на лабораторных животных
вызывают только умеренно выраженный инфекционный
процесс, однако в сочетании с другими бактериями (на-
пример, вместе с Ри$оЬас(егшт пис(еа1ит) они же вызы-
вают развитие абсцессов и могут даже приводить к гибели
ЖИВОТНЫХ.18 31.102.120.124.134

Кроме того, современное состояние методов культи-
вирования микроорганизмов позволяет нам выделять и
идентифицировать только часть из всей микробной попу-
ляции. Традиционная идентификация бактерий была ос-
нована на изучении мазков, окрашенных по Граму, мор-
фологии колоний, характеристиках их роста и результа-
тах биохимических тестов. Очень часто это позволяло, в
лучшем случае, осуществить только ориентировочную
идентификацию бактерий. Пересмотр таксономии мик
рооргаиизмов на основе методов молекулярной диагнос-
тики поставил под сомнение результаты видовой иденти-
фикации бактерий в прежних исследованиях Например,
при использовании метода изучения ДНК было показа-
но, что бактерии, образующие черный пигмент и ранее
идентифицированные как бактероиды (Вас(его(с1е8 $рр.}.
теперь необходимо относить к роду РогрНуготопа^ (аса-
харолитические штаммы) и Ргеао1е11а (сахаролиз ические
штаммы) (схема 13-1). На основании результатов изуче-
ния ДНК было показано, что внд.Ргеао(е11а т^гезсепя от-
личается от вида Ргеао(е11а т(егтед1а.,ок На основании
результатов этой работы было установлено, что бакте-
рии, образующие черный пигмент, которые чаще всего
обнаруживают при инфекционных поражениях эндодон-
тнческого происхождения, фактически представляют со-
бой Ргеоо1е1(а ш@ге$сет> *9 43 52

Недавно при использовании методов молекуляр-
ной микробиологии для идентификации пяти штам-
мов бактерий, образующих черный пигмент, они были
идентифицированы как Ргеео(е11а (аппегае 142 Хотя на
основании результатов биохимических тестов эти 5
штаммов первоначально были идентифицированы как
Р.т/егтесПа.” С помощью электрофореза в полнакрила
мидном геле с додецилсульфатом натрия их удалось диф
ференцировать от Р.т(егтесНа и идентифицировать как
Р.тр>ге$сет>4 Однако при использовании методов моле-
кулярной микробиологии н сравнительном изучении их
генетической структуры они были идентифицированы
как Ргеао/еИа (аппегае При исследовании 118 образ
цов клинического материала от больных с инфекционны-
ми поражениями эндодонтического происхождения с по-
мощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) со специ-
фическими праймерами Р.(аппегае. эти микроорганизмы
были обнаружены в 60% проб ,4-’ Это наводит на мысль,
что Ргеъо(еИа (аппегае очень часто присутствуют при ин-
фекционных поражениях эндодонта, однако выделение
их представляет большие сложности Возможно, что при
таких поражениях присутствуют и многие другие пато-
генные микроорганизмы, которые пока не удается куль
тивировать и которые еще предстоит охарактеризовать
Создается впечатление, что «намеренной» причиной
образования хронических околокорневых поражений
(например, периапикальных гранулем) является пре-
дупреждение распространения инфекции в окружающие
ткани. Таким образом, было высказано мнение, что «гра
нулема не является тем местом, где бактерии живут; это
то место, где они истребляются».83 Недавно исследова-
телям удалось выделить культуры бактерий из бессим-
птомных хронических поражений околокорневых тка-
ней.8|Н‘3|Н1 Однако эти исследования были подвергну-
ты критике, так как в этих случаях была возможна бак-
териальная контаминация - в результате хирургическо
го вмешательства, вследствие прямого распространения
(например, через свищевой ход) или из верхушки кор-
ня при кюретаже биоптата. Однако, как свидетельству-
ет наличие периапикальных абсцессов, бактерии дейс-
твительно проникают в околокорневые ткани. Прежде,
чем сформируется абсцесс или разовьется целлюлит или
оба вида патологических изменений, происходит инвазия
микроорганизмов, а уже впоследствии в ответ иа внед-
рение этих бактерий развивается воспалительная реак
ция, сопровождающаяся появлением клинических сим-
птомов.

Наир91 (№!г) использовал обычную и электронную
микроскопию для изучения микроорганизмов, как внут-
риклеточных, так и внеклеточных, у 4 больных с грануле-
мами, сопровождавшимися клиническими симптомами, и
у одного пациента с бессимптомной кистой. За предела-
ми верхушки корня бактерии ие были обнаружены ни вод-
ном из 25 других зубов с бессимптомными хроническими
воспалительными изменениями.94 Было показано, чтоак-
тиномицеты и РгорютЬшЛегшт могут персистировать в
тканях с воспалительными изменениями.65-99-127 Актино-
мицеты вида АсИпотусез 1згаеШ — это бактерии, выде-
ленные из периапикальных тканей в случаях, когда обыч-
ное лечение поражений эндодонта не дает положительных
результатов.65-99-127 В то же время было показано, что ги-
похлорит натрия и гидроксид кальция эффективно унич-
тожают АЛзгаеШ.13 Кроме того, хирургическое лечение по-
ражений эндодонта является эффективным методом уст
ранения А. 1згае1и из периапикальных тканей и оченьчасто
приводит к выздоровлению даже без использования анти-
биотиков.13-65-127 Однако в тех случаях, когда при наличии
перирадикулярной инфекции, обусловленной АЛзгаеШ,
выздоровление после хирургической операции не проис-
ходит, оптимальной будет терапия с использованием анти-
биотиков — например, амоксициллина или цефалексина.13
Тем не меиее, необходимость в такой расширенной схеме
применения антибиотиков возникает относительно редко.

Наличие АЛзгаеШ должно быть подтверждено или ре-
зультатами биопсии, или выделением культуры актино-
мицетов; при этом обычная терапия не приводит к выздо-
ровлению больного Результаты недавних исследований
у пациентов, у которых после эндодонтического лечения
потребовалось повторное лечение, показали наличие не
строгих анаэробов, которые доминируют в первичных
очагах инфекции, а факультативно анаэробных бакте-
рий, прежде всего 51гер1ососсиз/аесаИз.011031091,11Г’ Со-
общали также о том, что полное излечение периапикаль-
ных очагов поражения было отмечено у 94% больных с
отрицательными результатами культурального иссле-
дования, проведенного в день пломбирования канала, и
только у 68% больных с положительными результата-

ми культурального исследования."1 Эти результаты под-
твердили данные ранее проведенных исследований о том,
что выздоровление наступает реже в тех случаях, когда
пломбирование капала осуществляли при наличии пер-
систирующей инфекции.95-110

Уже давно инфекционные поражения эндодонта свя-
зывали с бактериями, однако роль других микроорга-
низмов, включая вирусы и грибы, начали изучать срав-
нительно недавно.54-55-95-106 В частности, у больных с не-
поддающимися терапии поражениями эндодонта были
обнаружены грибы.05-125-138 Результаты недавних исследо-
ваний, проведенных Уалтимо (\МаИипо) с соавт., показа-
ли, что для гибели 99,9% грибковых клеток у штаммов
СапсИда аИпсапз при воздействии насыщенным раство-
ром гидроокиси кальция продолжительность инкубации
должна была составлять 16 часов 137 При исследовании
692 проб периапикальных тканей, полученных у больных
с хроническим торпидным течением периодонтита, Уал-
тимо (\МаИ1то) с соавт.138 выделили 48 штаммов грибов
(7%). Сэн (Беп) с соавт.'06 с помощью сканирующей элек-
тронной микроскопии выявил грибы в дентинных каналь-
цах в 4 из 10 удаленных моляров с инфицированными
корневыми каналами. В другом недавнем исследовании с
помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) СапсИда
а1Ысапз были выявлены в 5 из 24 интактных зубов с ин-
фицированными корневыми каналами (но не были обна-
ружены ни в одной из 19 проб из околокорневых абсцес-
сов или целлюлита23).

ФАКТОРЫ ВИРУЛЕНТНОСТИ БАКТЕРИЙ

Хотя первоначальное поражение может быть обусловле-
но другими причинами (например, физической травмой
или действием химических факторов), в большинстве
случаев патологические изменения связаны с воздейс-
твием микроорганизмов. У микробов имеется множест-
во факторов вирулентности, к числу которых относятся
капсулы бактерий, фимбрии (пили), липополисахариды
(ДПС), ферменты, внеклеточные пузырьки, жирные кис-
лоты, полиамины, аммиак и сероводород. Как у грзмпо-
ложительных, так и у грамотрицательных бактерий име-
ются капсулы, которые могут защищать микроорганиз-
мы от фагоцитоза.120

Фимбрии и внеклеточные пузырьки могут участвовать
в процессе агрегации бактерий или их прикреплении к
тканям. Пили могут проходить от одной бактериальном
клетки к другой во время конъюгации и обмена ДНК —
факторов вирулентности, включая резистентность к ан-
тибиотикам. Если липополисахарид освобождается из
наружной мембраны грамотрицательных бактерий, его
называют эндотоксином Эндотоксин характеризуется
несколькими видами биологической активности, вклю-
чая активацию комплемента и резорбцию кости 16
Было показано, что на фоне симптоматических периапи-
кальных поражении концентрация эндотоксина в кана-
лах была выше, чем в каналах зубов с бессимптомными
периапикальными поражениями

Ферменты продуцируются бактериями и оказыва
ют разрушительное действие па клетки хозяина Не-
давно было показано, что ген коллагеназы можно об
паружить у штаммов РогрИуготопаз ртцШаПз, но не у
РогрИуготопаз епс1ос1оп(аИз, выделенных при инфекци-
онных поражениях эндодонта.97 Коллагеназа представ
ляет собой протеазу, с которой связано развитие целлю-
лита."'28129 Другие ферменты, продуцируемые бактерия-
ми, нейтрализуют иммуноглобулины и отдельные компо-
ненты комплемента.121123 При развитии абсцесса проис
ходит лизис лейкоцитов, ферменты которых выделяются
в окружающие ткани и образуют гнойный экссудат. Этот
экссудат, содержащий большое количество ферментов,
оказывает иеблагоприятиое действие на окружающие
ткаии.

На наружной мембране грамотрицательиых бакте-
рий образуются внеклеточные пузырьки, которые имеют
трехслойную стенку, идентичную стейке бактерий. Пос-
кольку эти пузырьки имеют те же поверхностные антиге-
ны, что и сами микроорганизмы, они обладают способ-
ностью нейтрализовать антитела к этим бактериям. В
пузырьках могут содержаться ферменты или другие ве-
щества, обладающие токсическим действием. Считает-
ся, что внеклеточные пузырьки участвуют в процессах
гемагглютинации, гемолиза, бактериальной адгезии и
протеолиза тканей макроорганизма.80107

В инфицированном корневом канале бактерии про-
дуцируют такие «короткоцепочечные» жирные кислоты
как пропионовая, масляная и изомасляная кислота. Эти
жирные кислоты нарушают хемотаксис нейтрофилов, их
деграиуляцию, хемилюминесценцию и фагоцитоз. Мас-
ляная кислота обладает наиболее выраженным ингиби-
рующим действием на бластогенез Т-лимфоцитов и сти-
мулирует продукцию интерлейкина-1 (ИЛ-1), который
связан с резорбцией костной ткани.47 Клетки макроорга
низма и бактерии продуцируют также полиаминовые со-
единения.

Полиамины являются биологически активными со-
единениями, которые участвуют в регуляции роста и ре-
генерации тканей, а также в модуляции воспалительной
реакции. К числу полиаминов относятся спермин, спер-
мидин, кадаверин и путресцин. Полиамины, продукция
которых осуществляется как бактериями, так и клетка-
ми макроорганизма, обнаруживаются в инфицированных
корневых каналах. Было показано, что если боли в зубе
возникают при его перкусии или спонтанно, то в некроти-
зированной пульпе отмечается повышенная суммарная
концентрация полиаминов (особенно путресцина).47

ПЕРИРАДИКУЛЯРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ
ИНФЕКЦИЯХ

Многочисленные исследования были посвящены изу
чению состава воспалительных клеток в очаге пора
жения при хроническом периапикальном периодонти-
те Л7-'2-26-36-88 «в |«|.н5.|зо ррИ Нелеченных инфекциях кор-
невого канала большую часть клеток составляют Т-
лимфоциты. В экспериментальных моделях на крысах
было показано, что в течение первых 15 дней развития
периапикального очага поражения количество Т-хел-
перов превышает количество Т-супрессоров 114 Однако
после 15 дней Т-супрессоров становится больше, чем
Т-хелперов 114 Т-хелперы связаны с резорбцией кости
и с увеличением очага поражения. В другом исследо-
вании было показано, что после эндодонтического ле-
чения зуба В-лимфоцитов становится больше, чем Т
тимфоцитов. 'Таким образом, околокорневое воспале-
ие является иммунологическим ответом на присутс-
<ие бактерий и продуктов их жизнедеятельности.

В нескольких исследованиях с помощью иммунофер
ментного анализа (ИФА), радиоиммуносорбентноготестаи
радиальной иммунодиффузии было показано наличие им
муноглобулинов классов 1&С, 1^А, 1р;М или 1^Е.14 |6|7|Ю9 $
одном исследовании установлено, что иммуноглобулины
выделенные из периапикальных тканей пациентов, чаще
реагировали с бактериями, образующими черный пигмент
(например, РМегтесИа, Р.епдодоп1аИ8, Р.&п&ааНй), чем
с другими проверенными видами бактерий.19 Кроме того, у
больных с поражениями периодонта или с комбинирован-
ными поражениями эндодонта и пародонта было выявле-
но увеличение уровня 1^(3 против Р.^п&ааИз в сыворотке
крови.20

Еще в одном исследовании биоптатов из корневых ка-
налов у больных с клинически выраженными симптома-
тическими (острыми,подострыми) поражениями периапи-
кальных тканей было показано повышенное количество
бета-глюкоронидазы и интерлейкина-1 бета.84 Интерлей-
кин-1 и простагландины в наибольшей степени связаны
с резорбцией костных тканей. Однако в воспалительной
ответной реакции участвуют другие медиаторы, включая
простаноиды, кинины и нейропептиды.1,3 Бактериальные
антигены и продукты жизнедеятельности бактерий сти-
мулируют как В-клетки, так и Т-клетки Например, ли-
пополисахариды (ЛПС) могут и стимулировать поликло-
нальный ответ со стороны В-клеток, и индуцировать ак-
тивацию макрофагов.

Абсцессы и целлюлит являются следствием инвазии
бактерий в перирадикулярные ткаии и развития инфек-
ционного процесса. Хемотаксис нейтрофилов является
иеспецифическим воспалительным ответом на присутс-
твие бактерий в тканях, которые в обычной ситуации яв-
ляются стерильными. По мере скопления нейтрофилов и
образования гнойного экссудата развивается острая вос-
палительная реакция. Тяжесть инфекционного процес-
са коррелирует с количеством и вирулентностью бакте-
рий и степенью резистентности макроорганизма, а также
с анатомическими особенностями данной локализации
Под определением «абсцесс» подразумевается скопле-
ние гнойного экссудата, состоящего из бактерий, про-

Рис. 13-2 Пути распространения одонтогенной инфекции
дуктов их жизнедеятельности, воспалительных клеток
(преимущественно нейтрофилов), лизированных воспа-
лительных клеток и содержимого этих клеток (напри-
мер, ферментов). Под определением «целлюлит (вос-
паление клетчатки)» подразумевается диффузное эри-
тематозное инфекционное поражение кожи или слизис-
тых оболочек, которое может распространяться в более
глубокие межфасциальпые пространства и принимать
форму заболевания, угрожающего жизни больного. Од-
нако при диффузном целлюлите (флегмоне) с помощью
пункционной биопсии нередко обнаруживают скопле-
ния гноя («гнойные карманы^). С клинической точки зре-
ния абсцесс и целлюлит можно рассматривать как следс-
твие развития воспалительного процесса. Это — только
вопрос времени, когда в целлюлитном очаге поражения
скопление гноя станет видимо невооруженным глазом.

Рис. 13-3 Нижнечелюстное щечно-вестибулярное пространство (бо-
ковой зуб).

ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС
МЕЖФАСЦИАЛЬНЫХ ПРОСТРАНСТВ

Если бактерии из инфицированной ткани пульпы про-
никнут в перирадикулярные ткани, а иммунная система
пациента пе сможет справиться с этой инвазией, у ранее
здорового человека появятся признаки и симптомы ос-
трого перирадикулярного абсцесса или целлюлита или
обоих этих поражений. Клинически у больного это про-
является появлением отека (припухлости) и болью сред-
ней или выраженной интенсивности. В зависимости от
локализации точки прикрепления мышц по отношению
к пораженному зубу отек может быть локализованным
или распространяться в мсжфасциалыюе пространс-
тво. Кроме того, у больного могут появиться системные
признаки острой воспалительной реакции в виде новы
шейной температуры, озноба, лимфаденопатии, голо-
вной боли и тошноты Так как ответная реакция на ин-
фекционный процесс может развиться очень быстро, при
рентгенологическом исследовании пе обязательно будет
выявлено расширение периодонтальной щели. Однако в
большинстве случаев при перкуссии зуба, также как и
при пальпации перирадикулярной области, будет отме-
чаться болезненность. В этом случае зуб действительно
является источником инфекции, откуда она распростра-
няется в периапикальные ткани и затем метастазирует в
межфасциальные пространства головы и шеи (в резуль-
тате этого развивается целлюлит и появляются симпто-
мы и признаки системной инфекции)

В большинстве случаев необходимо хирургическое ле-
чение — разрез, дренаж и лечение корневого канала по-
раженного зуба, чтобы удалить источник инфекции Мо-
жет быть показано лечение антибиотиками, если имму-
нологическая реактивность организма больного сниже-
на, а также при наличии общих симптомов инфекции или
вовлечении в патологический процесс межфасциально-
го пространства. Инфекционные поражения межфас-
циальных пространств одонтогенного происхождения —
это инфекции, которые распространились на межфасци-
альное пространство из периапикальной области зуба,
который является источником инфекции. Опи нс явля-
ются примерами теории очаговой инфекции, которая
относится к случаям диссеминации бактерий или токси-

Рис. 13-4 Нижнечелюстное щечно вестибулярное пространство (пе
редний зуб)
ческих продуктов их жизнедеятельности из отдаленного
очага инфекции.

Межфасциальные пространства - это анатомичес-
кие зоны, располагающиеся между фасциями и под ле-
жащими органами или другими тканями. При развитии
инфекционного процесса эти пространства формиру-
ются в результате распространения гнойного экссудата
Распространение инфекции одонтогенного происхожде-
ния в межфасциальные пространства головы и шеи оп-
ределяется особенностями локализации верхушки корня
пораженного зуба по отношению к прилежащей щечной
или язычной кортикальной пластинке и расположением
верхушки корня по отношению к точкам прикрепления
мышц. Например, если источником инфекции являет-
ся нижний моляр, а верхушки корней моляра располага-
ются ближе к язычной кортикальной пластинке и выше
места прикрепления челюстно-подъязычной мышцы дна
полости рта, гнойный экссудат прорвется через язычную
кортикальную пластинку в подьязычное пространство
(рис. 13-2) Однако если верхушки корней моляра рас-
полагаются ниже места прикрепления челюстно-подъ-
язычной мышцы, инфекция распространится в субман-
дибулярное пространство.

Как указано в работе Холл(Ной1) с соавт."3, межфас.
циальные пространства головы и шеи можно разделить
на четыре анатомические группы:

1	. Нижнечелюстные и ниже;

2	Щечные и латерально-лицевые;

3	Фарингеальные и цервикальные;

4	. Средне-лицевые.

Отек в области нижней челюсти и ниже включает
шесть анатомических областей или межфасциальных
пространств

1	Нижнечелюстное щечно-вестибулярное;

2	Нижнечелюстное;

3	. Подбородочное;

4	Подподбородочное;

5	Подъязычное;

6	. Субмандибулярное.

Нижнечелюстное щечно-вестибулярное про-
странство — это анатомическая область, располагаю-
щаяся между щечной кортикальной пластинкой, покров-
ной альвеолярной слизистой оболочкой и щечной мыш-
цей в задней части или подбородочной мышцей в передней
части (рис. 13-3 и 13-4). В этом случае источником инфек-
ции является боковой или передний зуб нижней челюсти,
из которого гнойный экссудат прорывается через щечную
кортикальную пластинку, а верхушка или верхушки кор-
ней пораженного зуба располагаются выше прикрепления
соответственно щечной или подбородочной мышц

Рис. 13-8 Субмандибулярное пространство

Рис. 13-7 Подъязычное пространство

Рис. 13-9 верхнечелюстное щечно вестибулярное пространство
Нижнечелюстное пространство — это анатомичес-
кая область, располагающаяся между щечной или языч-
ной кортикальной пластинкой и покрывающей ее над-
костницей. Источником инфекции является зуб нижией
челюсти, из которого гнойный экссудат прорывается че-
рез надлежащую кортикальную пластинку, но не перфо-
рирует покрывающую ее надкостницу Это пространство
может также поражаться в результате развития послео-
перационной инфекции.

Подбородочное пространство (рис. 13-5) — это би-
латеральные анатомические области на подбородке, ко-
торые располагается между подбородочной мышцей
сверху и подкожной мышцей шеи снизу. Источником ин-
фекции является передний зуб, из которого гнойный экс-
судат прорывается через щечную кортикальную плас-
тинку, а верхушка корня пораженного зуба располагают-
ся ниже места прикрепления подбородочной мышцы.

Подподбородочное пространство (рис. 13-6) — это
анатомическая область, располагающаяся между че-
люстно-подъязычной мышцей сверху и подкожной мыш-
цей шеи снизу. Источником инфекции является передний
зуб, из которого гнойный экссудат прорывается через
язычную кортикальную пластинку, а верхушка корня по-

Рис. 13-10 Щечное пространство

раженного зуба располагается ниже места прикрепления
че л юстн о - подъязы ч ной м ы ш цы

Подъязычное пространство (рис. 13-7) — это анато-
мическая область, располагающаяся между слизистой
оболочкой диа полости рта сверху и челюстно-подъязыч-
ной мышцей снизу. Латеральными границами пространс-
тва являются медиальные поверхности нижней челюсти.
Источником инфекции является любой зуб нижией че-
люсти, из которого гнойный экссудат прорывается че-
рез язычную кортикальную пластинку, а верхушка или
верхушки корней пораженного зуба располагаются выше
места прикрепления челюстно-подъязычной мышцы.

Субмандибулярное пространство (рис. 13-8)- это
пространство, которое располагается между челюстно-
подъязычной мышцей сверху и подкожной мышцей шеи
снизу. Источником инфекции является боковой зуб ниж-
ней челюсти (обычно моляр), из которого гнойный экссу-
дат прорывается через язычную кортикальную пластинку,
а верхушка корня пораженного зуба располагается ниже

Рис. 13-12 Височное пространство

Рис. 13-11 Поджевательное пространство

Рис. 13-13 Птеригомандибулярное пространство
места прикрепления челюстно-подъязычной мышцы. В
случаях, когда в патологический процесс одновременно
вовлечены подподбородочное, подъязычное и субманди-
булярное пространства, ставят диагноз «ангина Людви-
га». Если целлюлит распространяется на фарингеальное
и цервикальное пространства, возникает угроза жизни из-
за возможной обструкции дыхательных путей.

Отек в области латеральных участков лица и щек
включает четыре анатомических участка или межфасци-
альиых пространства:

1.	Верхнечелюстное щечно-вестибулярное;

2.	Щечное;

3.	Поджевательное;

4.	Височное.

Анатомически верхнечелюстное щечно-вестибу-
лярное пространство (рис. 13-9) располагается между
щечной кортикальной пластинкой, надлежащей альвео-
лярной слизистой оболочкой и щечной мышцей. Верхней
границей пространства является место прикрепления
щечной мышцы к альвеолярному отростку верхней че-
люсти. Источником инфекции является боковой зуб вер-
хней челюсти, из которого гнойный экссудат прорывает-
ся через щечную кортикальную пластинку, а верхушка
корня пораженного зуба располагается ниже места при-
крепления соответствеиио щечной мышцы.

Щечное пространство (рис. 13-10) располагает-
ся между латеральной поверхностью щечной мышцы и
медиальной поверхностью кожи щеки. Верхней грани-
цей пространства является место прикрепления щеч-
ной мышцы к скуловой дуге, а нижней и задней граница-
ми являются соответственно место прикрепления щеч-
ной мышцы к нижнему краю нижней челюсти и передний
край жевательной мышцы. Источником инфекции может
быть боковой зуб верхней или нижней челюсти, из кото-
рого гнойный экссудат прорывается через щечную кор-
тикальную пластинку, а верхушка или верхушки корней
пораженного зуба располагаются выше места прикреп-
ления щечной мышцы (например, иа верхней челюсти)
или ниже места прикрепления щечной мышцы (напри-
мер, на нижней челюсти).

Как говорит уже само название, поджевательное
пространство (рис. 13-11) располагается между ла-
теральной поверхностью ветви иижней челюсти (гатиз

тапсИЬи1ае) и медиальной поверхностью жевательной
мышцы. Источником инфекции обычно является третий
моляр, из которого гнойный экссудат прорывается через
лингвальную кортикальную пластинку. Верхушки кор-
ней пораженного зуба располагаются очень близко к это-
му пространству или непосредственно в нем.

Височное пространство (рис. 13-12) делится височ-
ной мышцей падве части. Глубокое височное пространс-
тво располагается между латеральной поверхностью
скулы и медиальной поверхностью височной мышцы, а
поверхностное височное пространство располагает-
ся между височной мышцей и покрывающей ее фасцией
Глубокое и поверхностное височные пространства
вовлекаются в патологический процесс опосредованно в
результате распространения инфекции в поверхностном
направлении соответственно из нижнего птеригоманди-
булярного или поджевателыюго пространства

Отек в фаришсальной и цервикальной области вклю-
чает следующие межфасциальные пространства:

1.	Птеригомандибулярное;

2.	Парафарингеальное;

3.	Цервикальное (шейное).

Крыловидная
фасция

Превертебраль-
ное пространство

Ретрофаринге-
альное про-
странство

Дангеровское
пространство (4-е
пространство)

Рис. 13-15 Шейное пространство
Птеригомандибулярное пространство (рис. 13-13)
расположено между латеральной поверхностью медиаль-
ной крыловидной мышцы и медиальной поверхностью вет-
ви нижней челюсти (гати» тапс1|Ьи1ае). Верхней границей
пространства является латеральная крыловидная мышца.
Источником инфекции обычно является второй или тре-
тий нижний моляр, из которого гнойный экссудат проры-
вается непосредственно в пространство. Кроме того, ин-
фицирование этого пространства может произойти при
нестерильной инъекции в нижний альвеолярный нерв.

Парафарингеальное пространство состоит из ла-
терального фарингеального пространства и рет-
рофарингеального пространства (рис. 13-14). Лате-
ральное фарингеальное пространство является би-
латеральным и расположено между латеральной повер-
хностью медиальной крыловидной мышцы и задней по-
верхностью верхнего фарингоконстриктора. Верхней и
нижней границами пространства являются основания
соответственно скуловой и подъязычной костей, а задней
границей — каротидное пространство, в котором нахо-
дится сонная артерия, нижняя яремная вена и блужда-
ющий иерв. Анатомически ретрофарингеальное про-
странство располагается между передней поверхнос-
тью превертебральной фасции и задней поверхностью
верхнего констриктора и распространяется вниз в рет-
роэзофагальное пространство, которое, в свою очередь,
доходит до заднего отдела средостения. Фарингеальные
пространства обычно вовлекаются в инфекционный про-
цесс вследствие вторичного распространения инфекции
из других межфасциальных пространств или непосредс-
твенно из паратонзиллярного абсцесса.

Шейные пространства включают претрахеальное,
ретровисцеральное, дангеровское и превертебраль-
ное пространства (рис. 13-15). Претракеальным про-
странством называют область, окружающую трахею.
Оно простирается от щитовидного хряща вниз в верх-
нюю часть переднего отдела средостения до дуги аор-
ты. В связи с особенностями локализации одонтогенная
инфекция не распространяется на претрахеальное про-
странство. Ретровисцеральное пространство состо-
ит из ретрофарингеального пространства вверху и рет-
роэзофагалыюго пространства внизу. Оно простирает-
ся от основания скуловой кости и включает задний отдел
средостения до уровня между шестым шейным и четвер-
тым грудным позвонками. Дангеровское пространство
(на рисунке пространство 4), описанное Гродинским и
Холиоке,60 расположено между алярной (а!аг) и превер-
тебралыюй фасциями. Поскольку это пространство за-
полнено соединительной тканью, считают, что анатоми-
чески оно располагается от основания скуловой кости и
включает задний отдел средостения до уровня диафраг-
мы. Превертебральное пространство находится вбли-
зи позвоночника. Оно простирается от первого шейного
позвонка до копчика. Результаты ретроспективного ис-
следования показали, что в 71% случаев поражения сре-
достения произошло распространение инфекции из рет-
ровисцералыюго пространства (в 21% случаев источ-
ником инфекции было каротидное пространство и в 8%
случаев — претрахеальное пространство87).

Поражения в средней части лица затрагивают четыре
анатомические области и пространства:

1.	Небо;

2.	Основание верхней губы;

3.	Инфраорбитальные пространства;

4.	Периорбитальные пространства.

Хотя эта область не является настоящим межфасци-
альпым пространством, одонтогенная инфекция может
распространяться в эту зону, располагающуюся между
небом и покрывающей его слизистой оболочкой и в ос-
нование верхней губы, то есть в область, расположен-
ную выше круговой мышцы рта. Источником инфекции
в небной области может быть любой верхний зуб, корень
которого находится вблизи неба, а для основания верх-
ней губы источником инфекции могут быть верхние цен-
тральные резцы, корни которых находятся вблизи щеч-
ной кортикальной пластинки и выше места прикрепле-
ния круговой мышцы рта.

Инфраорбитальное пространство (рис 13-16) рас-
полагается между мышцей, поднимающей угол рта, вни-
зу и мышцей, поднимающей верхнюю губу, вверху. Ис-
точником инфекции является клык верхней челюсти или
первый верхний премоляр, откуда гнойный экссудат про-
рывается через щечную кортикальную пластинку, а вер-
хушка корня лежит над местом прикрепления мышцы,
поднимающей угол рта.

Периорбитальное пространство (рис. 13-16) распо-
лагается глубоко — вблизи круговой мышцы глаза. Ин-
фекция проникает сюда из инфраорбитального или щеч-
ного пространств. Инфекционные поражения средней
области лица могут быть очень опасными, так как мо-
гут привести к тромбозу кавернозного синуса — угрожа-
ющего жизни заболевания, при котором образующийся
тромб может оторваться и привести к закупорке артерии
или к дальнейшему распространению инфекции. В нор-
мальных условиях кровь из угловой и глазной вен, а так-
же из крыловидного сплетения попадает в лицевую и на-
ружную яремиую вены. Одиако, если инфекция распро-
страняется в среднюю область лица, из-за отека и повы-
шения давления в результате воспалительных изменений
кровь течет в обратном направлении и попадает в кавер-
нозный синус. В этом случае в синусе происходит застои
крови и ее свертывание. Образовавшийся инфициро-
ванный тромб остается в кавернозном синусе или может
оторваться и попасть в кровоток.

ЛЕЧЕНИЕ АБСЦЕССОВ И ЦЕЛЛЮЛИТА

Для успешного лечения больного наибольшее значение
имеет правильная диагностика и устранение источни-
ка одонтогенной инфекции. Химическая и механическая
обработка инфицированных корневых каналов и хирур-
гический разрез для дренирования околокорневого оча-
га гнойного воспаления, если у больного нет отягощен-
ного патогенетического фона, обычно приводят к быстро
му клиническому улучшению и исчезновению у больного
симптомов и признаков заболевания. В большинстве слу-
чаев одонтогенные инфекции можно успешно лечить без
применения антибиотикотерапии. Правильным лечением
будет устранение причины воспалительной реакции.

Назначение антибиотиков не рекомендуется при не-
обратимом пульпите, остром апикальном периодонтите,
при наличии функционирующего свищевого хода, после
хирургического эндодонтического лечения или после хи-
рургического разреза для дренирования локализованного
гнойного очага (без целлюлита, лихорадки или лимфаде-
нопатии) В т аких ситуациях назначение больному антиби
отиков может сопровождаться риском развития побочных
реакций на прием антибиотиков и способствовать разви-
тию резистентности патогенных микроорганизмов.5'-'’'9 В
конечном счете, для борьбы с болевым синдромом показа-
но назначение анальгетиков (но не антибиотиков).

Использовать антибиотики рекомендуется только в
сочетании с соответствующим хирургическим лечением
прогрессирующей или персистирующей инфекции, ког-
да у больного имеются любые из перечисленных ниже
симптомов и признаков. К их числу относятся лихорад-
ка (температура выше 38°С), общая слабость, целлюлит,
контрактура неясной природы, а также прогрессирую-
щий или персистирующий отек тканей При наличии та-
ких симптомов и признаков показано назначение антиби-
отиков в качестве дополнительной терапии к эффектив-
ной обработке системы корневых каналов, которая игра-
ет роль резервуара патогенных микроорганизмов. Кроме
того, при любой инфекции, сопровождающейся развити-
ем целлюлита, показаны широкие разрезы для дрениро-
вания гнойного экссудата. Разрез очага целлюлита для
дренирования гноя необходимо делать независимо от на-
личия или отсутствия флюктуации. Очень важно создать
путь для оттока гноя, чтобы предупредить дальнейшее
распространение абсцесса и/или целлюлита. Разрез для
дренажа позволяет произвести декомпрессию и снизить
внутритканевое давление, связанное с отеком, что со-
провождается значительным облегчением болевого син-
дрома. Разрез создает возможность для оттока ие только
бактерий и продуктов их жизнедеятельности, но также и
для медиаторов воспаления, связанных с распростране-
нием очага целлюлита.

В очаге инфекции концентрация антибиотика может
быть ниже минимальной ингибирующей концентрации,
что объясняется замедлением тока крови и необходимос-
тью диффузии антибиотика через тканевой отек и гной
Дренирование серозного и гнойного экссудата улучшает
циркуляцию крови в тканях, пораженных абсцессом или
целлюлитом, и способствует «доставке» антибиотика в
очаг поражения. Установка дренажа может быть не пока-
зана при локализованных флюктуирующих очагах пора-
жения в тех случаях, когда произошла полная эвакуация
гнойного экссудата.

Для эффективного дренирования производят разрез
тканей, включая надкостницу, в области наиболее выра-
женного отека. Разрез должен быть достаточно большим,
чтобы произвести вскрытие очага поражения под надкос-
тницей и дренаж воспалительного экссудата из всех зате-
ков У всех больных с прогрессирующим абсцессом или
целлюлитом показана установка резинового дрена-
жа для обеспечения свободного оттока гноя. Пос-
ле устранения причины инфекции и установки дренажа
у больного очень быстро должно наступить улучшение.
При наличии целлюлита больного следует осматривать
ежедневно, чтобы убедиться в стихании инфекционного
процесса.

Сразу же после разреза и установки дренажа необхо-
димо провести эндодонтическое лечение, чтобы удалить
причину инфекции. Дренаж можно удалить через 1 2 дня
после клинического улучшения и стихания симптомов и
признаков. Если значительное улучшение не наблюдает-
ся, следует подумать о правильности диагностики забо-
левания и лечения больного. При тяжелых и персисти-
рующих инфекционных поражениях целесообразной мо-

жет быть консультация специалиста и направление в со-
ответствующее медицинское учреждение Аналогичным
образом, при необходимости установки дренажа в другой
зоне пациента следует направить к специалисту, имею-
щему соответствующий клинический опыт работы.

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ АНТИБИОТИКИ ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННЫХ ИНФЕКЦИЙ

В идеале при наличии показаний к антибиотикотерапии
следует провести определение чувствительности мик-
рофлоры к антибиотикам Однако в связи с тем, что для
постановки такого теста со строгими анаэробами потре-
буется от нескольких дней до нескольких педель, обычно
антибиотики назначают эмпирически. Такое эмпиричес-
кое назначение антибиотиков основывается па предыду-
щем опыте лечения одонтогенных инфекций.

Клиницисты должны информировать своих пациентов
о перспективах, рисках, побочных реакциях и проблемах,
которые могут возникнуть при нарушении назначенной
схемы лечения. Хотя известно, что противотуберкулезный
препарат рифампицин является единственным антибакте-
риальным лекарством, которое влияет на эффективность
пероральных контрацептивов, зарегистрированы анало-
гичные проблемы и с другими антибиотиками.69 Поэтому
пациентам, принимающим пероральные контрацептивы,
следует рекомендовать использовать альтернативный ме-
тод контрацепции.69 Рациональное применение антибио-
тиков для лечения одонтогенной инфекции является ни
тегральной частью комплексного лечения. Как правило,
антибиотик необходимо принимать еще в течение 2-3 дней
после исчезновения основных клинических признаков и
симптомов. Таким образом, в типичных случаях лечение
одонтогенной инфекции продолжается от 6 до 10 дней.
Улучшение должно наступить через 24—48 часов после
начала лечения и начала приема лекарств. Более пред-
почтительным является короткий курс лечения больши-
ми дозами, а не более длительная терапия малыми дозами.
В последнем случае гораздо выше вероятность формиро-
вания у микроорганизмов лекарственной устойчивости В
начале терапии рекомендуется прием ударной дозы, чтобы
обеспечить быстрое достижение эффективной концентра-
ции лекарства в сыворотке крови, затем больной прини-
мает препарат в поддерживающей дозе

Пенициллин УК

Пенициллин УК обладает относительно узким спектром
антибактериальной активности, который включает мно-
гие микроорганизмы, чаще всего связанные с одонтоген
ными инфекциями, в том числе факультативные и обли
гатныс анаэробы. Благодаря своей эффективности и низ
кой токсичности пенициллин УК остается антибиотиком
выбора для лечения одонтогенных инфекции

Однако существенной проблемой является то, что при
введении пенициллиновых антибиотиков у 10% боль-
ных отмечаются аллергические реакции На первый при
ем дают перорально I г пенициллина УК, а затем ио 0,51
через каждые 6 часов в течение 6—10 дней При тяжелых
инфекциях антибиотик можно вводить через каждые
часа, чтобы поддерживать более стабильную концентра
цию в сыворотке крови
Таолица 13-2. Схемы антибиотикопрофилактики при
проведении стоматологических процедур

Ситуация____________

Стандартная общая
профилактика

Больной не может
принимать антибиотики
перорально

Аллергия к пенициллину

Аллергия к пенициллину
и. кроме того, больной
не может принимать
антибиотики перорально

Препарат
амоксициллин

ампициллин

клиндамицин

ИЛИ цефалекинг

ИЛИцефадроксил**

ИЛИ азитромицин
кларитромицин

клиндамицин

ИЛИ

Дозировка*

Взрослые: 2 г

Дети: 50 мг/кг перорально
за! час до процедуры
Взрослые: 2 г в/м или в/в
Дети: 50 мг/кг в/м или в/в
в течение 30 минут перед
пр«цстурой

Взрослы: 600 мг

Дети: 20 мг/кг перорально
за! час до процедуры

Взрослые: 2 г

Дети: 50 мг/кг перорально
за 1 час до процедуры

Взрослые: 500 мг

Дети: 15 мг/кг перорально
за 1 час л п оце>(уры
Взрослы: 600 мг

Дети: 20 мг/кг в/в в
течение 30 минут перед
процедурой

цефазолин*'	Взрослые: 1 г

Дети: 25 мг/кг в/м или в/в

в течение 30 минут перед

___________________________________________процедурой_____________
в/м - внутримышечно, в/в - внутривеннг

• Суммарная доза у детей не должна превышать дозу для взрослых.

’* Цефалоспорины не следует назначать пациентам, у которых после
введения пенициллиновых антибиотиков отмечались реакции гипер-
чувствительности немедленного типа (например, крапивница, ангио-
невротический отек или проявления анафилаксии).

(Из (Эе)ап: АО ет а1 Р^епъоп о( Ьастепа! епдосагсйЩ: гесоттепда-
(юп5 Ьу ТЬе Атепсап Неагг Аиосгатюп. ,)оигпа1 оС(Ье Атепсап Оепга!
Ыоаатюп, гвгуст 1997. V128, р 1142).

Амоксициллин

По сравнению с пенициллином УК амоксициллин име-
ет более широкий спектр действия, в том числе и против
бактерий, которые обычно не обнаруживают при одонто-
генных инфекциях. Он быстрее абсорбируется и обеспе-
чивает более высокую и более стабильную концентра-
цию в сыворотке.38 Однако из-за более широкого спект-
ра его действия прием амоксициллина может сопровож-
даться селекцией более резистентных микроорганизмов,
особенно в желудочно-кишечном тракте. Назначение пе-
нициллина с более широким спектром действия может
быть целесообразно у больных с патогенетически отяго-
щенным фоном — например, при наличии иммунодефи-
цитного состояния. На первый прием перорально назна-
чают 1 г амоксициллина, а затем по 0,5 г через каждые 8
часоввтечениеотбдо 10 дней. При одонтогенных инфек-
циях не рекомендуется назначать амоксициллин в соче-
тании с производными клавулановой кислоты (например,
с аугментином), если только не предполагается, что ин-
фекция может быть обусловлена микроорганизмами, об-
ладающими бета-лактамазной активностью.

Кларитромицин и азитромицин

Кларитромицин и азитромицин (как и эритромицин) яв-
ляются макролидными антибиотиками, но в отличие от
эритромицина они обладают активностью против некото-
рых анаэробных видов бактерий, связанных с одонтоген-
ной инфекцией. Их можно использовать при лечении менее
тяжелых инфекций у больных с аллергией к пеницилли-
ну, однако пока ног сведений о результатах их длительного
применения. Эти антибиотики вызывают меньше наруше-
ний со стороны желудочно-кишечного тракта, чем эритро-
мицин. Кларитромицин можно назначать во время приема
пищи (хотя это не обязательно) в дозе от 250до 500 мг через
каждые 12 часов в течение 6-10днсй. Азитромицин следует
принимать за 1 часдо или через 2 часа после приема нищи; в
первый день назначают 500 мг, а затем ежедневно по 250 мг.
Эти противомикробные антибиотики блокируют метабо-
лизм многих лекарств, поэтому пациентам, которые при-
нимают другие препараты, следует помнить о возможнос-
ти неблагоприятных взаимодействий с другими лекарства-
ми. Они блокируют метаболизм варфарина и анизиндиона,
что может привести к развитию серьезного кровотечения у
больных, принимающих эти антикоагулянты.69

Метронидазол

Метронидазол является антибактериальным препара-
том с прекрасным спектром активности против строгих
анаэробов, ио он ие эффективен против факультативно
анаэробных бактерий.

Клиндамицин

Клиндамицин рекомендуется назначать больным с тя-
желыми формами инфекции и аллергией к пенициллину
Этот антибиотик эффективен в отношении как факульта-
тивных, так и облигатных анаэробов. Клиндамицин рас-
пространяется по всему организму больного и концепт
рируется в костях. Хотя при лечении клиндамицином на
блюдалось развитие колита (например, псевдомембра-
нозного колита), это осложнение редко отмечается при
приеме антибиотика вдозах, рекомендованных для лече
ния одонтогенной инфекции. Кроме того, колит как ос-
ложнение антибиотикотерапии наблюдался и при лече
нии многими другими антибиотиками, за исключением
аминогликозидов Клин дамицин назначают в дозе 300 мг
на первый прием и затем по 150-300 мг через каждые 6
часов в течение 6-10 дней.

АНТИБИОТИКИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ОТЯГОЩЕННЫМ ПАТОГЕНЕЗОМ

Американская кардиологическая ассоциация (АНА) под-
готовила новый вариант методических рекомендаций по
профилактическому применению антибиотиков у больных
с патогенетически отягощенным фоном.38 Рекомендации
основаны нс на результатах контролируемых клинических
испытаний; в их основу положен анализ релевантных пуб-
ликаций Рекомендации изданы в помощь клиницистам, но
появляются «стандартом лечения» и нс исключают необхо-
димости руководствоваться клиническими данными Если
у специалиста возникают сомнения в необходимости про-
филактического назначения антибиотикотерапии, следует
проконсультироваться с лечащим врачом пациента.
При проведении нехирургического лечения корневых
каналов бактериемия наблюдается относительно редко,
хотя бактерии могут находиться в области верхушек кор-
ней зубов.2125 3® В недавно опубликованном обзоре лите-
ратуры указано, что «обычно стоматологическое лечение
не является фактором риска для развития инфекцион-
ного эндокардита».110 Если такой вывод будет поддержан
результатами дополнительных исследований, необходи-
мо будет в дальнейшем антибиотикопрофилактике при-
давать меньшее значение при проведении стоматологи-
ческих манипуляций, за исключением экстракции зуба и
пародонтальных операций. Американская кардиологи-
ческая ассоциация рекомендует проводить профилакти-
ку инфекционного эндокардита антибиотиками при инс-
трументальной обработке корневых каналов или хирур-
гических вмешательствах за пределами верхушки зуба,
а также при местном введении анестетиков в периодон-
тальную связку. Профилактику эндокардита не рекомен-
дуется проводить при других видах местной анестезии (за
исключением интралигаментарной), при наложении коф-
фердама и при выполнении рентгенографии.

У больных без аллергии к пенициллиновым антибио-
тикам рекомендуется использовать амоксициллин в дозе
2 г за 1 час до проведения стоматологической процедуры.
Амоксициллин рекомендуется применять в связи с тем, что
он лучше абсорбируется из желудочно-кишечного тракта
и по сравнению с пенициллином V обеспечивает более вы-
сокую и более стабильную концентрацию антибиотика в
сыворотке крови. В таблице 13-2 суммированы сведения
об альтернативных способах профилактики эндокардита.

Недавно рекомендации по антибиотикопрофилактике
у больных с эндопротезами суставов были вновь модифи-
цированы.3 К группе риска относят больных с эндопроте-
зами суставов, имеющих иммунодефицитные заболевания
или состояния, получающих иммунодепрессанты, а так-
же больных с инсулинозависимым диабетом (например, с
диабетом Его типа), лицсдавиостыо трансплантации сус-
тава меиее двух лет, или имевших посттрансплантацион-
ные инфекционные осложнения, больных с нарушениями
питания и больных гемофилией.34 Рекомендуемый режим
аитибиотикопрофилактики предусматривает назначение
амоксициллина в дозе 2 г за 1 час до проведения стомато-
логической процедуры. Если больной не может принимать
пероральные лекарства, ему вводят внутримышечно или
внутривенно цефазолин (1 г) или ампициллин (2 г)за один
час до проведения стоматологической процедуры Если у
больного имеется аллергия к пенициллину, рекоменду-
ется назначение клиндамицина (600 мг) перорально за 1
час до стоматологической процедуры. Если больной нс мо-
жет принимать лекарства перорально, ему можно ввести
клиндамицин (600 мг) внутривенно.

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ ДЛЯ
ЛАБОРАТОРНОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА

В большинстве случаев антибиотики для лечения одон-
тогенных инфекций выбирают эмпирическим путем; од-
нако бывают ситуации, когда идентификация микроор-
ганизмов или определение их чувствительности к анти-
биотикам могут оказаться весьма полезными. Например,
вольным с иммунодефицитом после лучевой терапии или
имиотерапии, а также больным с высоким риском раз-
ития инфекционных осложнений (например, пациентам,

которые ранее уже перенесли инфекционный эндокар-
дит) желательно назначать более «целевую» аптибакте-
риальпую терапию антибиотиками, подобранными на ос-
новании результатов лабораторных исследований. Про-
бы для бактериологического исследования можно брать
непосредственно из инфицированных корневых каналов
а также из перирадикулярных абсцессов или очага цел-
люлита.

Для асептического получения пробы из корневого ка-
нала необходимо предварительно изолировать зуб с по-
мощью коффердама Поверхность зуба и окружающих
тканей следует дезинфицировать с помощью раствора
№ОС1 или какого-либо другого дезинфектанта. Доступ в
канал формиру ют с помощью стерил ьн ы х боров и инстру-
ментов. Если из канала выделяется экссудат, его можно
собрать стерильной иглой или шприцем или с помощью
стерильного бумажного штифта. Воздух из щирица не-
обходимо предварительно удалить и перенести аспират
в полученную из лаборатории транспортную среду для
анаэробных бактерий. Если в корневом канале жидкос-
ти нет, необходимо с помощью шприца ввести в него не-
большой объем стерильной транспортной среды С помо-
щью стерильного файла нужно обработать стенки капа-
ла, чтобы получить микробную суспензию в питательной
среде и затем взять пробу так, как описано выше

Пробу материала из области отека под слизистой обо-
лочкой лучше всего брать с помощью аспирационной иглы
путем пункции через предварительно дезинфицирован-
ную слизистую оболочку, чтобы предупредить контамина-
цию пробы «нормальной микрофлорой полости рта». Пос-
ле достижения анестезии больного просят ополоснуть по-
лость рта раствором хлоргексидина и затем обрабатывают
слизистую оболочку тампоном, смоченным йодоформом.
Затем производят пункцию с помощью иглы калибра 16-
20, которую вводят в область отека, откуда и берут про-
бу экссудата. Затем на шприц надевают новую стерильную
иглу, удаляют из него воздух и взятый материал перено-
сят в полученную из лаборатории транспортную среду для
анаэробных бактерий После взятия пробы делают разрез
для дренирования, с помощью периостального элева-
тора и изогнутых гемостатов производят тупое от-
слоение надкостницы для обеспечения хорошего оттока
экссудата из пораженных тканей.

Очень важно установить хороший контакт с сотруд
никами лаборатории, чтобы они понимали, что пред-
ставители «нормальной микрофлоры полости рта» мо-
гут оказаться «оппортунистическими возбудителями».
Хотя с помощью окраски по Граму можно определить
морфологические признаки доминирующей микрофло-
ры, присутствующие бактерии необходимо идентифи-
цировать и проверить на чувствительность к антибиоти-
кам для обоснованного выбора лекарственных препара
тов. Идентификация бактерий и определение их чувства
тельности позволяет определить, какой антибиотик бу-
дет эффективен против резистентных микроорганизмов.
К сожалению, для идентификации многих медленно рас-
тущих облигатных анаэробов потребуется 1-2 недели. В
ближайшем будущем появится возможность практичес-
кого повседневного использования методов молекуляр-
ной микробиологии, которые позволят получить нужные
результаты уже через 24—48 часов.
ТЕОРИЯ ОЧАГОВОЙ ИНФЕКЦИИ - «ДЕЖА ВЮ»?

в 1952 году в редакционной статье в «Журнале Амери-
канской медицинской ассоциации» было написано:

«После огромного влияния, оказываемого на прак-
тическую медицину в течение нескольких поколе-
ний. теория очаговой инфекции за последние 10-15
лет частично впала в немилость. Это было частич-
но связано со следующими наблюдениями, которые
дискредитировали данную теорию: (I) Многие па-
циенты с заболеваниями, которые предположи-
тельно были обусловлены очаговой инфекцией, не
почувствовали клинического улучшения после уда-
ления этих очагов. (2) У многих больных с такими
системными поражениями не было явных очагов ин-
фекции. (3) Согласно результатам некоторых ста-
тистических исследований, очаги инфекции у прак-
тически здоровых людей обнаруживаются с такой
же частотой, как и у больных людей»."2

Эта редакционная статья фактически ознаменовала
конец теории очаговой инфекции, которая существовала
до того времени Теория очаговой инфекции в том виде, в
каком она существовала в эндодонтии, была ошибочной
теорией, весьма популярной в начале XX века (в период
с 1910 г по 1940 г), согласно которой дспульпированные
или подвергнутые эндодонтическому лечению зубы мо-
гут быть источником поступления в организм больного
бактерий или их токсинов (или и бактерий, и токсинов) с
последующим развитием артритов, заболеваний почек и
сердца, а также поражений нервной, пищеварительной,
эндокринной и других систем. В указанное время боль-
шинство стоматологов и врачей соглашались с этой тео-
рией. В результате для лечения множества хронических
заболеваний без какой-либо необходимости были удале-
ны миллионы зубов. В эту эпоху термином «депульпиро-
ванный зуб» обозначали зуб с нежизнеспособной пуль-
пой, связанной с периапикальным рентгенологическим
просветлением. В настоящее время термином «депуль-
пированный зуб» мы обозначаем только такой зуб, из ко-
торого была удалена пульпа.2

Результаты многочисленных исследований, проведен-
ных как врачами различных специальностей, так и стома-
тологами в тот критический период и позже, доказали пол-
ную несостоятельность этой теории В частности, резуль-
таты эпидемиологических и биологических исследований
показали, что эндодонтическое лечение является безопас-
ным и позволяет сохранять зубы. Кроме того, результа-
ты исследований доказали, что зубы с нежизнеспособной
пульпой, как и зубы после эндодонтического лечения не яв-
лялись причиной развития хронических заболеваний. К со-
жалению, эта теория (в той части, которая касается зубов с
нежизнеспособной пульпой и зубов после эндодонтическо-
го лечения, все еще продолжает владеть умами некоторых
специалистов, хотя эта концепция является ошибочной
и фактически не имеет никакого научного обоснова-
ния. Напротив, имеется все больше данных о наличии свя-
зи системных заболеваний с поражениями пародонта.

В историческом плайе возникновение теории очаговой
инфекции относится к 1888 году, когда доктор У Миллер
(\М.О. МП1ег) высказал предположение о том, что некро-
тизированная пульпа может играть роль очага инфек-
ции, который в дальнейшем приведет к развитию альвео-
лярных абсцессов 01 В 1904 году доктор Фрэнк Биллингс

(Ргапс ВППп^в) впервые сообщил о наличии положитель-
ной корреляции между заболеваниями полости рта и раз-
витием эндокардита; он дал определение термина очаг
инфекции как «ограниченный участок ткани, инфициро-
ванный патогенными микроорганизмами».2” В 1909 году
ученик Ф.Биллингса доктор Э.Роузенау (Е.С. Ковспоху)
сообщил о том, что микроорганизмы, находящиеся в по-
раженных органах, могут послужить причиной развития
инфекционного процесса в отдаленном органе. Согласно
этой «теории элективной локализации», бактерии обла-
дают специфическим аффинитетом (тропностыо) к неко-
торым органам и тканям организма человека Э.Роузенау
усовершенствовал определение термина очаг инфекции
следующим образом: «локализованная или генерализо-
ванная инфекция, вызванная диссеминацией бактерий
или токсических продуктов их жизнедеятельности из от-
даленного очага инфекции».105

В 1910 году доктор Уильям Хантер (ХУППат Нип1ег),
врач из Великобритании, выступил на медицинском фа-
культете Университета МакГилла в Монреале с лекцией,
которая называлась «Роль сепсиса и антисепсиса в меди-
цине».73 В его лекции стоматология в США была подвер
гнута резкой критике, что оказало существенное влияние
на методы лечения заболеваний корневых каналов в пос-
ледующие 40 лет. В своем выступлении доктор У.Хантер
заявил следующее:

«Золотые пломбы, золотые коронки, золотые мосты,
фиксированные протезы, закрепленные в, на или вокруг
больных зубов, формируют золотой мавзолей над оча-
гом сепсиса; этому нет никаких параллелей в любых дру-
гих медицинских специальностях или в хирургии. Небла-
гоприятные медицинские последствия такой септической
хирургии можно видеть ежедневно у тех, кто стал жертва
ми этой золотой стоматологии, о чем свидетельствуют их
болезнен н ы й серы й ил и восковидио - бледи ый внеш иий вид
и хронические диспепсии, расстройства со стороны пище-
варительной системы, слабое здоровье, анемии и невроло-
гические заболевания, которыми эти люди страдают».

Хотя рентгенологические исследования зубов до 1913
года не проводились, в его выступлении причина всех пе-
речисленных заболеваний была неправомочно связана с
зубами с нежизнеспособной пульпой и с зубами после эн-
додонтического лечения. В действительности же доктор
У Хантер имел в виду инфекции в области неправильно
леченных заболеваний зубов. Однако его замечания были
использованы некоторыми врачами как средство для оп-
равдания своих неудач при лечении тех заболеваний, для
которых эффективных методов лечения нс существова-
ло. Провести экстракцию зуба было гораздо проще, чем
найти эффективный способ лечения Кроме того, специ-
алисты-стоматологи позитивно относились к экстракции
зубов еще и потому, что сталкивались с большими труд-
ностями при технически сложном лечении корневых ка-
налов. В результате среди стоматологов, которых соот-
ветственно называли «стопроцентшиками», процветала
стратегия необоснованной экстракции всех зубов с не-
жизнеспособной пульпой или с необходимостью прове-
дения эндодонтического лечения.

В этот период в стоматологической литературе поя
вились многочисленные публикации историй болезни, в
которых описывалось выздоровление больных после экс-
тракции зубов. Хотя эти клинические наблюдения были
эмпирическими и не сопровождались изучением отда-
ленных результатов, они послужили оправданием для
необоснованной экстракции зубов в течение последую-
щих 20 лет. Одиако с течением времени было установле-
но, что связываемые с экстракцией зубов случаи выздо-
ровления были траизиторными, физиологическими или
являлись результатом «эффекта плацебо». Практически
во всех случаях болезнь возвращалась к пациенту, кото-
рому теперь приходилось решать еще и дополнительную
проблему отсутствия зубов.

Используя теорию «элективной локализации бакте-
рий» доктора Э.Роузенау (то есть теорию очаговой инфек-
ции), доктор Уэстин Прайс, руководитель секции научных
исследований Американской стоматологической ассоциа-
ции, провел изучение возможной взаимосвязи между де-
генеративными хроническими заболеваниями и наличием
зубов с инфицированной нежизнеспособной пульпой или
зубов после эндодонтического лечения. В 1923 году ре-
зультаты его работы были опубликованы в двух книгах —
«Оеп(а1 т/есИопз ога1 апд зуз1ет1с» («Местные и сис-
темные проявления инфекционных поражений зубов-')
и «Оеп1а1 1п/есИопз апд дерепегаНае д1зеазез» («Инфек-
ции зубов и дегенеративные заболевания»),

В 1930 году в журнале «Иеп1а1 Созтоз» («Зубной
космос») появилась редакционная заметка, отвергаю-
щая теорию очаговой инфекции и практику необосно
ванной экстракции зубов, в которой было написано:

«Тактика необоснованной экстракции всех зубов
с поражением пульпы использовалась достаточно
долго для того, чтобы доказать даже самым упря-
мым «стопроцентщикам» свою иррациональность
и несоответствие как общим медицинским, так
и стоматологическим требованиям и принципам,
равно как и интересам самих пациентов. Пришло
время повернуть от деструктивной тактики,
от самого легкого пути к пусть и более сложной,
но конструктивной тактике, которая действи-
тельно открывает более широкие перспективы
использования жевательного аппарата как пол-
ноценного и полезного органа, а не как постоянной
уродливой угрозы Оля пациента».8'

В 1938 году врачи Р.Сэсил и В.Энжевин сообщили в
журнале «Аппа1з о/ 1п1егпа1 Мед1с1пе» о результатах
длительного наблюдения за 156 больными ревматоид-
ным артритом, у которых были удалены зубы или небные
миндалины, так как они рассматривались как очаги ин-
фекции. Из 52 больных с экстракцией зубов у 47 пациен-
тов никакого улучшения не наступило, а у трех больных
состояние даже ухудшилось. Результаты этого иссле-
дования представляли особый интерес, так как доктор
Р.Сэсил ранее был активным сторонником теории очаго-
вой инфекции. Доктор Р.Сэсил высказал мнение, что от-
ношение к теории очаговой инфекции должно быть пере
смотрено, и что следует отказаться от практики устране-
ния очагов инфекции. Другими словами, субъективные
улучшения у некоторых пациентов после экстракции зу
бов вовсе не означали, что именно зубы были причиной
развития заболевания.33 34

Результаты микробиологических исследований так-
же противоречили результатам исследований докторов
Э.Роузенау и У.Прайс. Э.Фиш и И.МакЛин установили,
что поверхности корней экстрагированных зубов и соот-
ветствующих альвеолярных лунок были контаминиро-
1аны во время экстракции микроорганизмами, которые

находились на слизистой оболочке десен.50 Более того
К.Танниклифф и К-Хэммонд высказали мнение о том, что
результаты микробиологических исследований поверх-
ности корней экстрагированных зубов не могут иметь на-
учного значения, если ткани десны предварительно ие
прижигались, а также о том, что бактерии могут попа-
дать в ткань пульпы во время экстракции зуба в резуль-
тате чрезмерного давления при люксации экстрагируемо-
го зуба.133 Кроме того, было установлено, что с точки зре-
ния научного эксперимента методика, использованная
Э.Роузенау и У.Прайс, может быть подвергнута критике в
трех аспектах:

1.	Экспериментальным животным вводили бактерии в
очень больших количествах.

2.	Эксперименты не сопровождались формированием со-
ответствующих контрольных групп.

3.	Не была доказана специфичность бактерий, причаст-
ных к развитию патологических изменений.

В результате этих клинических наблюдений и науч-
ных исследований врачи общей практики и стоматологи
пришли к выводу, что между зубами с нежизнеспособ-
ной пульпой или зубами после эндодонтического лечения
и развитием так называемых дегенеративных заболева-
ний нет никакой связи. Хотя теория очаговой инфекции и
привела к необоснованной экстракции миллионов зубов,
тем не менее, она стимулировала выполнение научных
исследований, которые заложили современные научные
и биологические основы лечения корневых каналов.

Было достоверно установлено, что бактерии играют
определенную роль в развитии пульпита и последующе-
го околокорневого перидонтита. Поэтому главной целью
эндодонтического лечения является удаление из системы
корневых каналов бактерий и тканевых субстратов, кото-
рые поддерживают рост микроорганизмов. Работая в ус-
ловиях асептики, процедуру завершают тщательной очис-
ткой системы корневых каналов, ихтрехмерным формиро-
ванием и обтурацией. Результаты исследований показали,
что использование соответствующих бактерицидных рас-
творов для ирригации каналов и эффективных препара-
тов (таких как гипохлорит натрия и гидроокись кальция)
во время фаз очистки н формирования канала позволяет
удалить бактерии и продукты их жизнедеятельности из
корневых каналов и из дентинных канальцев. Применение
современных методов обтурации (после соответствующей
очистки и формирования капала), обеспечивает очень вы
сокую эффсктивностьлечения.

СВЯЗЬ МЕЖДУ ИНФЕКЦИЯМИ ПОЛОСТИ РТА И
СИСТЕМНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

Практикующие врачи нередко высказывают озабочен
ность в связи с возможной взаимосвязью между нали-
чием у пациента бактериемии, вызванной различными
стоматоло! нческими манипуляциями, и повышением
риска развития инфекционною эндокардита у пациен-
тов с пороками сердца вследствие врожденной пароле
•ии нлн перенесенного ревматизма Следует напомнить,
что бактериемия может возникнуть и после «обычного»
жевания или чистки зубов зубной щеткой Инфекцион-
ный эндокардит является классическим примером отда-
ленной вторичной инфекции, которая не имеет никаког
отношения к теории очаговой инфекции, предложенной в
1910 году Бактериемия возникает во время проведения
стоматологической процедуры, а ие из-за диссеминации
бактерий из нежизнеспособного зуба или из зубов, кото-
рые подверглись эндодонтическому лечению. Поскольку
эндокардит является очень серьезным заболеванием, па-
циентам с повышенным риском назначают антибиотики
в соответствии с существующими рекомендациями Аме-
риканской кардиологической ассоциации (АНА); паци-
ент должен принять антибиотик до выполнения стома-
тологических процедур, которые могут приводить к воз-
никновению бактериемии, чтобы избавиться от бакте-
рий, которые могут «оседать» на поврежденных сердеч-
ных клапанах (см. табл. 13-2).

Хотя теория очаговой инфекции, насколько она приме-
нима к зубам с нежизнеспособной пульпой и к зубам, ко-
торые подверглись эндодонтическому лечению, была от-
вергнута, тем не менее, накапливается все больше дан-
ных о том, что действительно существует взаимосвязь
между стоматологическими поражениями и системными
заболеваниями. Недавние эпидемиологические данные
и результаты контролируемых исследований продемонс-
трировали наличие положительной корреляции между
заболеваниями пародонта и развитием поражений сер-
дечно-сосудистых заболеваний и поражений сосудов го-
ловного мозга, а также с нарушениями течения беремен-
ности. В 1993 году Де Стефано (Эе 8(еГапо) с соавтора-
ми12 сообщил о том, что у лиц с пародонтитом на 25% воз-
растает риск развития заболевания коронарных сосудов
по сравнению с лицами, имеющими незначительно выра-
женные признаки поражения пародонта. Высказав гипо-
тезу о том, что поражения пародонта в результате хро-
нической инфекции, обусловленной грамотрицательиы-
ми бактериями, являются ранее неизвестным фактором
риска развития атеросклероза, Бек (Веек) с соавтора ми24
провел сравнительное изучение поражений пародонта и
сердечно-сосудистых заболеваний. У больных с резорб-
цией более 20% костной ткани риск развития смертель-
ных заболеваний коронарных сосудов был в 2 раза выше;
при увеличении степени резорбции костных тканей иа
20% частота развития заболеваний коронарных сосудов
возрастала на 40%. Поражения пародонта приводили к
хроническому воздействию на сердечно-сосудистую сис-
тему эндотоксинов бактерий, а также выделяемых орга-
низмом пациента цитокинов и простагландинов, которые
могли инициировать образование атероматозных бля-
шек. В наибольшей степени это относится к больным с
макрофагоположительиым фенотипом, так как в их ор-
ганизме в ответ на воздействие эндотоксина наблюдает-
ся повышение уровней РСЕ2, интерлейкина-10 и альфа-
фактора некроза опухолей (ТИЕ-а) в 3—10 раз.

Результаты изучения всех факторов, влияющих на
преждевременные роды (исследования были проведены
по методу «случай-контроль»), показали, что поражения
пародонта увеличивают риск рождения недоношенного
ребенка в 6 раз.08 Что касается сердечно-сосудистых за-
болеваний, пораженные ткани пародонта являются хро-
ническим источником эндотоксина. Местная продукция
интерлейкина-10 и РОЕ2 в тканях периодонта, а также
спровоцированное эндотоксином накопление в матке хо-
рио-амниотических клеток и трофобластов приводит к
преждевременным родам.08

Многие вопросы о точной роли бактерий, обитающих
в полости рта, в возникновении и прогрессировании сис-
темных заболеваний до сих пор остаются без ответа. Не-

обходимо провести дополнительное изучение проблемы
причинно-следственных связей между поражениями па-
родонта и системными заболеваниями, а также роли ин-
фекции одонтогенного происхождения в развитии сис-
темных заболеваний. Тем не менее, можно сделать одно-
значный вывод, что в настоящее время нет научных
доказательств того, что бактерии, сохранившиеся в
дентинных канальцах после тщательно проведенно-
го эндодонтического лечения, могут послужить ис-
точником инфекции для развития хронических сис-
темных заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА

1.	АЬои-Ка58М,Во^епС:М|Сгоог5ап18т51пс1о5е<1репар1са1
1езюп5,ди( Епдод У 31 (31):39, 1998.

2.	“Атепсап АззоааНоп о! Епдодоп(1з(з: СИовзагу - соп-
(етрогагу 1егтто1ору /ог епдодопИсз, СЫса^о, 1998,
ТНе Аззос!а(юп.

3.	Атепсап Оеп1а1 АззосГаНоп: АпНЫоБю ргорЬу!ах1з
Гог деп(а! ра(!еп(з \у!(Ь 1о1а1 )о!п1 гер1асетеп(з, МОА
128:1004, 1997.

4.	Атепсап Оеп(а1 АззоааЬоп' АпбЫоКсз изе 1п дспНзГгу,
д Ат Оеп1 Аззос 128(5):648, 1997.

5.	А1ау| А, Си1аЫуа1а К. 5ре1^Ы Р: (^иапШаНуе апа1уз!з
оГ 1утрЬосу(ез апд (Ье1г 5иЬзе(з т репарюа! 1езюпз, !п1
Епдод .731:233, 1998.

6.	АПагд I), Могд СЕ, 8)оЬег§ Б, 8(готЬег^Т: Ехрептеп(а!
тГесПопз ауИЬ 81ар1гу1ососсизаигеиз, 81гер1ососсиз зап
ршз, Рзеидотопаз аегиртоза, апд Вас1его1дез/гард1з
т (Ье ]а\уз оГ доцз, Ога1Зигу 48(5):454, 1979.

7.	ВаЬа! Р е( а1: 1п зКи сЬагас(епга(!оп оГ сеНз т репарюа!
^гапиклпа Ьу топос1опа! ап(1Ьод1ез, Ога1 Зигр 64:348,
1987.

8.	Вае К, Ваигп^аг1пег 3, 8ЬеагегТ, ОаУ|д Б: Оссиггепсе оГ
Ргеоо1еЧа тргезсепз апд Ргеоо(е11а 1п1егтед1а 1п тГес-
(юпз оГ епдодопНс оп(?1п, 7 Епдод 23( 10):620, 1997

9.	Вае К е! а!: 8С8-РАСЕ апд РСК ГогдИГегепНаНоп оГРге-
оо1е11а Мег те д<.а апд Р. тргезсепз, 7 Епдод 25(5):324,
1997.

10	ВакегРТ, ЕуапзКТ, 81о(зЗ, СепеоКЗ АпОЫоНс зизсерб-
ЫН(у оГ апаегоЫс ЬасГепа Ггот (Ье Ьитап ога! сауИу, 7
Оеп1 Рез 64:1233, 1985.

11.	ВагкЬогдагКА:Ое(егт1п!п2(кергезепсеапдоп5!поГсо1-
1а^епазе т Ьитап репарюа! 1езюпз, 7 Епдод 13(5) 228.
1987.

12	ВагкЬогдаг КА, Оезоиза УС. Нитап Т 1утрЬосу(е зиЬ
рори!а(юпз т репарюа! 1езюпз, Ога1 Зигр 65:763, 1988

13.	Вагпагд □, Вау!езЗ, Е^догО: 8и5сер(1Ы!КуоГАсИиот«/сез
1згаеШ (о апИЫоПсз, зодшт ЬуросЫогКе апд сакзит Ьу-
дгох!де, !п1 Епдод 729:320, 1996.

14	Ваит^агГпег ЗС: МюгоЫо!ое1с апд ра(Ьок>ею азресГз о(
епдодопИсз, Сигг Орт Оеп1 1(6):737, 1991

15.	Ваит^аНпегЗС, Еа!к!егША: Вас(епа 1п (Ье арюа! 5 тт
оНпГес(ед гоо( сапа!з, дЕпдод 17(8):380, 1991.

16.	Ваит^аНпег ЗС, Еа1к!ег ША. ВюзуЫЬезГз оГ 1^С 1п реп-
арюа! 1езюп ехр!ап( сиКигез, д Епдод 17 143, 1991

17	Ваитцаг(пег ЗС, Еа!к!ег ША. Ве(ес(юп оГ 1ттипое1оЬ-
иЬпз Ггот ехр!ап( сиКигез оГ репарюа! !езюпз, 7 Епдод
17(3): 105,1991

18.	Ваит^аг(пегЗС, Еа!к1егША: Ехрептеп(а!!утдиседтГес-
(юп Ьу ога! апаегоЫс тюгскмцатзтз 1п а тоизе тоде!,
Ога1 МтгоЬю! /ттипоП .253, 1992.

19	Ваит^аг(пегЗС, Еа!к!ег ША КеасНуКуоП^С Гготехр!ап(
сиКигез оГ репарюа! 1езюп8 и/НЬ 1тр!юа(ед тюгоог^ап-
!зтз, 7 Епдод 17:207, 1991.
20.	Ваит^айпег ЛС, Ра1к1ег ХУА: 8егит фС геасбее хуИЬ
Ьас(епа 1трИса1е<1 т 1п(ес(!опз о( епдодопбс огф!п, Ога1
М1сгоЫо1 1ттипо17:106, 1992.

21.	ВаитеаНпег ЛС, Не^егз Л, Нагпзоп Л: ТЬе та-
депсе оГ Ьас(егет1аз ге1а(ед 1о егкЛойопИс ргоседигез. 1.
Мопзиг^са! епдодопНсз, Л Епдод 2:135, 1976.

22.	ВаитеаНпег ЛС, ХУаШтз ВЛ: Ргеуа!епсе о! Ыаск-рф-
теп(ед Ьас(епа аззос!а(ед хуПЬ гоо! сапа! тксПопз, Л
Епдод20(4): 191. 1994.

23.	ВаитеаНпег ЛС, ХЛ/аНз СМ, Х1а Т: Оссиггепсе о/
Сапд/да а1Ысапз тГееНопз о( епдодопНс огфт, Л Епдод
26(12):695,2000.

24.	Веек Л е( а1: Реподоп(а1 сПзеаве апд сагдюуазсЫаг д!з-
еазе, д Реподоп1а167А123, 1996.

25.	Вепдег 1В, 8е11гег 5, УептнзЬ М: ТЬе !пс1депсе о( Ьас-
кгегтиа !п епдодопНс татрЫаПоп, Ога1 8иг§ 13(3):353,
1960.

26.	Вег^епЬоКг С, ЬекЬо1т 1Л, ЩепЬег^ В, ЫпдЬе Л:
МогрЬоте(пс апа!уз1з о( сЬгоп!с т(1атта(огу репар!са!
(секте т гоо(-П11ед (ее(Ь, Ога18иг^ 55(3) 295, 1983.

27.	Вег^епЬоКг С, ЫпдЬе Л: ЕГ(ес( о! зо!иЫе р!адие Гас(огз
оп 1пПатта1огу геасбопз 1п (Ье деп(а! риф, 8сапд Л Оеп1
Рез 83:153, 1975.

28.	ВИПп^з Р: СЬготс !п(есНоиз епдосагдШз, АгсН 1п1 Мед
4:409, 1904.

29.	Вгоок I, Ргаг1ег Е: СПтса! (еа(игез апд аегоЫс апд апаег-
оЫс т!сгоЫо!о^!са! сЬагас(епз(!сз о! сеПиПКз, АгсН 8иг§
130:786, 1995.

30.	Вгоок 1, Ргаг!ег Е, СЬег МЛ: М(сгоЫо1о^у о( репар!са!
аЬзсеззез апд аззос!а(ед тахШагу зтизШз, д Рег1одопса1
67(6):608, 1996.

31.	Вгоок 1, ХУа!кег К1:1п(ес(|у!(у о( ог^атзтз гесоуегед (гот
рофгтсгоЫа! аЬзсеззез, 1п/ес( 1ттип 42:986, 1983.

32.	Вуз(гот А, Нарропеп РР, 8]о^геп 13, 8ипдду!з( С: НеаИп^
о( репар1са! 1ез1опз о) ри1р1езз (ее(Ь аПегепдодопНс (геа(-
теп( \У1 (Ь соп(го11ед азерз1з, Епдод Оеп1 Тгаитадо! 3:58,
1987.

33	СесП К, Ап^еуте О: СПтса! апд ехрептеп(а! оЬзегуа-
Нопз оп (оса! тГесНоп хмПЬ ап апа!уз!з о) 200 сазез о)
гЬеита(о!д аг(Ьп(!з, Апп 1п1егп Мед 12:577, 1938.

34.	СесП К, АгсЬег В: СЬготс тГесбоиз аг(Ьп(!з; апа!уз!з о)
200 сазез, Ат Л Мед 8а 173:258, 1927.

35.	СуекМ, С1еа(оп-Лопез РЕ, АизНпЛС, Апдгеазоп ЛО: Риф
геасНопз (о ехрозиге а((ег ехрептеЫа! сгохуп (гас(игез ог
еппдте 1п адиИ топкеуз, ЛЕт/т/8(9):391, 1982.

36.	Сутегтап ЛЛ, Сутегтап ОН, ХУаНегз Л, Нехтз АЛ
Нитап Т-1утрЬосу(е зиЬрориЬИюпз т сЬготс репарюа!
1езюпз, Л Епдод 10( 1):9, 1984.

37	Сгагпеск! КТ, 8сЫ1дег Н. А Ь|з(о!огрса1 еуа1иа(юп о( (Не
Ьитап риф ш (ее(Ь хуКЬ уагут^ <к цгеез о( реподоп(а1 д1Ь
еазе,д Епдод 5(&):242, 1979.

Оа]агп АОе( а1: РгсуспИопо(Ьас 1епа! епдосагдИь гееот
п.спдабопз Ьу (Ье Атепсап Неаг( Аззоиапоп. Л/1М/1
277(22):794, 1997.

ЭеЬеПап СЕ, О1зеп 1, Тгоп.з(ад Ь. Вас(егс1та т сопрте
оп хуНЬ епдодопЬс (Ьегару, I чдод Г)ен1 ТгиптаРд 11
) 142, 1995

Ьуатз РО, Ран У8С ТЬе 1оса11/а(юп <>( Ыоод Ьогпс
(спа т ||1з(гитс>|(сд иппПед лид оуеп11з|ги1пеп(ед са
з.д Епдод \0(\\):52\. 1984

уашз РО, 8похудеи КВ, Ооу!е РЛ ЕосаП/.аЬоп <>(
1-Ьогпе Ьас(епа т 1П.з(гшпеп1ед ипППед гоо! салак
$/4^2(4)430, 1981

(апо I •( а1 Оеп(а1 дЫа.зе апд п<к о(согопагу Ьеаг(
е апд тог1а1|(у, ВгОеп! 7306 688. 1993

43.	ОоивЬег(у XV, Вае К, ХУагктз В, Ваиггщаг(пег Л: В1аск
рфтеп(ед Ьас(епа т согопа! апд ар!са1 зе^теп(5 о( т
(ес(ед гоо( сапа1з, дЕпдод 24(5):356, 1998.

44.	Огискег О, ЬШеу Л, Тискег О, СШЬз С: ТЬе епдодопбе тк
сгобога геу181(ед,МйгоЬ/оз71:225, 1992.

45.	Оигаск Б: АпНЫоЬсз (ог ргсуепИоп о( епдосагдШз диппр
деп(!з(гу: (1те(о.зса1еЬаск?Лт7/л/егпЛ14ч/129(10) 829
1998.

46.	Охууег ТС, ТогаЫпе)ад М Кадю^гарЬю апд Ыб(о1о^(с
еуа1иа(!оп о) (Ье е((ес( о( епдо(охт оп (Ье ренарка! Оззиез
о((Ьеса(,Л\Уо</7(1):31, 1981

47.	Е((птад1 С е( а1: О|уег^еп( е((ес( о( (Ье апаегоЫс Ьас(епа
Ьу-ргодис( Ьи(упс ас!д оп (Ье птпнпе гезропзе: зирргез-
31оп о( Т-1утрЬосу(е ргоШегаИоп апд -ити1аиоп о( !п(ег-
1еик!п-1 Ьс(а ргодиеНоп, Ога1 М1сгоЬю11ттипо1 617-
23, 1991.

48.	РаЬпсшз Ь, ОаЫеп С, Но1т 8Е, Мо11егА]К: 1п(1иепсео(
сотЬ|па(!опз о( ога1 Ьас(ег1а оп репар!еа1 Оззиез о( топ-
кеуз. 8сапдд Оеп1 Вез 90:200, 1982.

49.	РаЬпсшз Ь, ОаЫеп С, ОЬтап АЕ, Мо11ег А]Н;
РгедоттаЫ тдфепоиз ога! Ьас(епа !зо1а(ед (гот !п(ес(-
ед гоо( сапа!з а((ег уапед Итсз о( е1озиге, 8сапд Л Оеп1
Реэ 90:134, 1982.

50.	Р|зЬ Е, МасЬеап I: ТЬе д|з(пЬи(1оп о( ога! з(гер(ососа т
(Ье (1ззиез, Вг Иеп1 Л 61:336. 1936.

51.	Роиад А, К1уега Е, ХУаНоп К: РепсППп аз а зирр!етеп( т
гезоЬдп^ (Ье 1осаПгед аси(е арка! аЬзсезз, Ога18иг^&\
(5): 590, 1996.

52.	СЬагЫа 8 е( а!: СЬагас(епга(1оп о(Ргеао1е11а т1егтед1а
апд Ргеао1е11а т^геэсепэ 1зо1а(ез (гот реподопбе апд
епдодопИс 1п(ес(!опз, д Реподоп1а165( 1 ):56, 1994.

53.	С1ег КЕ, МКсЬеП ОР: АпасЬогеИс е((ес( о( рифШз, Л Ьеп1
Рез 47:564, 1968.

54.	СПск М, Тгоре М, РПзкт М: Ое1есНоп о( Н1V т (Ье дел-
(а! риф о( а ра(1еп( хуКЬ АЮ8,2АОА 119:649, 1989.

55.	СПск М, Тгоре М, РПзкт Е: Нитап 1ттиподеПс1епсу
у1гиз т(ес(юп о( ПЬгоЫаз(з о( деп(а! риф т зетрозШуе
раПеп(з, Ога18иг§ 11:733, 1991.

56.	Сотез В, Огискег О, ЬШеу Л: А.зьос1аПоп о( зресШс Ьас-
(ег!а XVКЬ зоте епдодопЬс зфпз апд зутр(отз, 1Ш Епдод
Л27(6):291, 1994.

57.	Сотез В, Огискег0,1Л1еуЛ РозШуеапдпека(|Уеаз80с1а
(юпз Ье(хуее1. Ьас(ег1а1 .зресчез т дета! гоо( сапа!ь,Мкто-
Ыоз 80(325).231, 1994.

58.	Сотез В, ЬШеу Л, Огискег О Оппеа! ч|^т(и апсе о(дел
(а! гоо( сапа1 ппегоПога, Л 1)сн1 24(1 2) 47, 1996.

59.	СгШее МВ е( а1. ТЬе ге1аиопз1пр о( Вас/его/дез те1а-
тпо }>епц из (о зутр(отз а$.46с1а1« д хх дЬ рифа! песгозк,
Ога18игц 50 457, 1980

60 (лпхПпзку М, 11о!уоке ( А Т1к (азс1ае ап<1 (азс!а! зрас
ез о( (Ье Ье к1, иеск, апд ад|асеп1 гецюпч Ат дАпа!
63 367,1938

61 Сгоззтап 1 1 Огфт <>( ппегоог^атзтз ш (гаитаЬгед
риф 1е-.з зоипд 1се1П, д Г)еп1 Рез 16 551. 1967

62 11аар !-'!(> М Вт 1его/дез зрр т (кта1 гоо! сапа! 1п(сс-
1ю11з I чдед 1)еп1 Тп1ипш1о1 >( 1) 1. 1989

63 111ар.1з,до М. Р.нда 11. КянИ К. ЗЬаЬ 11 Шаек рфтеп(-
ед ВшК'го/дез зрр т Ьитап <|рк,д регкшоп1|(|ч. 1п/ес1
1ттип 53 1 19 !°86

64 11а1ш СЬ, ОхеПоп В ТЬе е((ес1з о( пп1П11п<>к1оЬп1тз оп
Ик* сопхес11Ус реппеа(>|||1у о1 Ьитап дспЬпе /п одг<>, Агс1/
От/5\у/42(12)К)5. 1997

65 11,'рронсп РР Репар>еа1 а< 1пн»тусоз1з А (оПоху пр з1иду
о! 16 зпгфсаПу 1геа1е(1 сазез. 1 цдод 1)еп1 Ггаита1о12(5)
205,1986
06 НазЫока К еГ ак Тке геЫюпзГнр ЬеГхуееп сПпка! зугпр-
(отз апд апаегоЫс ЬасГепа (гот !пГесГед гоо! сапа!з, Е
Епдод 18(11):558, 1992

67	НегтдаЫ А, Х/оп Копоху Ь, ЗаГок Т, Иогд СЕ: С!!п!са! ар-
реагапсе оГ ого(ас!а1 тГесНопз о! обопрете огфп т ге-
1а!(оп !о ткгоЫо1о^ка! Подт^з, У СИп М1сгоЫо122:299,
1985.

68.	Непдегзоп В, ХУИзоп М: Соттепза! соттитзт апд (ке
ога! сауИу, Е Оеп! Нез 77(9): 1674. 1998.

69	Негзк ЕУ Адуегзе дги^ !пГегасГ!опз т депГа! ргасНсе,
ЕАОА 130(2):236, 1999.

70.	Нок! ТН, ХУк!Гасге КЗ, Ноо1еу ЗК, ХУ!И!атв В: А зе1/-!п-
з!гисНопа1 дюрпоз/з апд 1геа!теп! о/ одоп Го-
рем с 1п/есНопз. ЗеаГОе, 1983, Згота Ргезв

71.	НопЬа И е( а!: Согге1аНопз ЬеГхуееп епдо»ох!п апд сПпка!
зутрГотз ог гадкЯисепГ агеаз 1п (пГссГсд гоо! сапа!в, Ога!
8и/^ 71:492, 1991

72.	НопЬа И е! ак Сотр1етеп( асНуаНоп Ьу Нроро1узасска-
пдез ри г! Нед Ггот ^гат-пе^абуе ЬасГепа !зо1а(ед Ггот
(пГесГед гоо( сапа!з, Ога! 8игр 74(5):648, 1992.

73.	НипГег XV Тке го!е оГзервЫ апд апНверз!з 1п тедкте ап<1
(ке (трогГапсе оГ гоа! верв!в ав Ив ск!еГ саиве, Оеп!а! Нер-
65:579, 1911.

74.	1хуи С, МасЕаНапе ТХУ, МасКепхк О, 8(епкоиве О. Тке
ткгоЫо!ору о! репар|са 1 ^гапЫотав, Ога18игр 69 502,
1990.

75	ЗопГеИ М, Вег^епкоКх С, 8скеуп1ив А, АтЬгове XV: Эеп-
дпис се11з ап<1 тасгорка^ев ехргевв!п§ С1авв 11 апН^епз
т (ке погта! га( 1ПС1вог ри!р, 3 Ьеп! Нез 67 1263, 1988

76	ЗопГеИ М, Синга; ММ, Вег^епкоКг С: 1ттипосотре(еп(
се!1в 1П (ке погта! депГа! ри!р, 3 Оеп! Нез 66(6): 1149,
1987

77.	ЗопГеИ М. Окф Т, ЭаЫ^геп 13, Вег^епкоКг С: 1ттипе
деГепзе тескатвтв оГ (ке <3еп(а! ри!р, СгП Нее Ога1 В!о1
Мед9(2)\!9, 1998.

78	КакеказЫ 8,8(ап!еу НК, РИг^егаМ КЗ Тке еГГесГз оГзиг-
^1са! ехрозигез о! депГа! ри!рз 1п ^егт-Ггее апд сопуеп-
Нопа!1аЬога(огу гаГз, От! 81/^20:340, 1965.

79.	КеГГеппр 30, ТогаЬте;ад М, Зопез 81.: 8ресИк!Гу оГ ап(|-
Ьодкз ргезепГ !п китап репар!са! 1ез!опз, 3 Епдод 17(5):
213, 1991

80.	К/пдег 8А, НоН 8С: СкагасГепгаНоп оГ соа^Еге^аОоп Ье-
Гхуееп Вас(его!дез ^т^гуаНз Т22 ап<1 ЕивоЬасГепит пи-
с!еаГит Т18,1п/ес! /ттип 57’3425, 1989

81	К1гк ЕС: Коса! тГесНоп, Оеп!а! Созтоз 72:408, 1930.

82.	КоЬауазк! Т е( ак Тке ткгоЫа! Нога Ггот гоо( сапа!з апд
реподопГа! роскеГз оГ поп-у(Га! (ее(к азвоааГед хуПЬ ад-
уапсед реподопННз. !п( Епдод3 23:100. 1990.

83.	КгопГеИ К: Н!з!ора(Но!о[>у о/ПгеГееИг апд Игеггзиггоипд-
трз1гис!игез, РЫ1аде!рЫа, 1920, Ьеа & ЕеЫ^ег.

84.	Кио М, Еатз(ег I, Навзе^геп С: НозГ МеЫаГогз т
епдодопНс ехида(ез, 3 Епдод 24(9);598, 1998.

85.	Еап^е1апд К: Т!ззие скап^ез т (ке депГа! ри!р, Одоп!о!
ТГдзкг 65(239), 1957.

86	Еап^е1апд К, Кодп^иез Н, Оохудеп XV РеподопГа! д!з-
еазе, ЬасГепа, апд ри!ра! ЫвГораГЫЯоеу, Ога1 8иге
37(2):257, 1974.

87	ЕеуПГ СХУ: Тке зиг^са! ГгеаГтеп! оГ деер песк 1пГесГюпз,
Еагупрозсоре 81 403, 1970.

88	Ьикк А, Агвепцеук И, Уи)атс С, Каппе 2: ОиапГИаНуе
апа1уз15 оГ Гке /ттипоеотреГеп! сеИь !п репарка! ^гапи-
1ота: согге!аНоп у/Ик Гке к!з!о!о^ка! скагасГепзГкв оГ Гке
1ев1опз, ЕЕпдод 16(3)119, 1990

89.	Магиг В, Мавз1ег М 1пПиепсе оГ реподота! д!веазе оп
Гке деп(а! ри!р, Ога!8иг% 17(5):592, 1964.

90.	МШег XV: Ап тГгодисНоп 1п Гке вГиду оГ Гке ЬасГеп-ора-
Г!ю1о^у оГ Гке деп!а! ри!р, Веп! Созтоз 36 505, 1894.

91.	МШег XV: Сап^гепоиз (оо!к ри!рз аз сепГегв оГ ИНесГюп,
Оеп! Созтоз, 30:213, 1888.

92	Мо1апдег А, КеП С, Оак!еп С. Ку!зГТ: М!сгоЫо1о^!са1 зГа-
Гиз оГ гооГ-ППед ГееГк \УПк арка! реподопНиз, 1п! Епдодд
31:1, 1998.

93.	МоИег АЗР: 1пГ1иепсе оп репарка! бззиез о! тд^епоив
ога! ЬасГепа апд песгоГ1С ри!р Г!взие т топкеув, 8сапд 3
Оеп! Нез 89 475, 1981

94.	Ма!г РЫК: 13(^61 апд е1ес1гоп ткгозеорк вГидкз о! гоо!
сапа! Йога апд репарка! 1ез!опз, 3Епдод 13:29, 1987.

95.	Ма1Г РЫК е( ак !п!гагадки!аг ЬасГепа апд Гип^1 !п гоо!
ГИ1ед, авутрГотаГк китап ГееГк хуИк Гкегару-гев1в(ап(
репарка! 1ез!опз: а !оп|г-!егт Н^кГ апд е!есГгоп т!сго-
зеорк (оЦо'м-ир з!иду,ЕЕпдод !6(12):580, 1990.

96.	МИвоп К, Зокаппеззеп АС, 8каи^ М, МаГге К: 1п з!1и
скагасГепгаГюп оГ топопис!еаг се Из т китап депГа! реп
арка! тПаттаГогу 1ез!опз изт^ топос!опа1 апОЬод!ез,
Ога! 8игр 58:160, 1984.

97.	Оде!1 Ь, Ваит^аг!пег 3, Х!а Т, Оау|д 1_: ОеГесГюп оГ со!
1а-^епазе ^епе !п Р. (гигфеаНз апд Р. епдодоп!а!!з Ггот
епдодопНс !пГесНопз, Е Епдод 25(8):555, 1999.

98.	ОГГепЬаскег 8 еГ ак РеподопГа! тГесНоп ав а ровз!Ые г!зк
ГасГог Гог ргеГегт !оху ЫгГк хус^НГ, ЕРег!одоп!а167:1103,
1996.

99.	О’Сгаду ЗЕ, Кеаде РС: Репарка! асГтотусозЫ !пуо!у!п^
АсНпотусев !згас1н, ЗЕлг/ог/ 14:147, 1988.

100.	О§ипд!уа НА, КеПк ЬА, Миохузк! 3: Сауегпоиз зтив
ГкготЬо515 апд Ытдпезз аз сотрксаНопз о! ап одоп!о-
бгетс тГесИоп, Ога1 МахШо/ас 8иг% 47’: 1317, 1989.

101.	Р!аНе11! А е! а! 1ттипе сеПз т репар1са! ^гапи1ота.
тогрко!оека! апд !ттипок!з(оскетка1 скагасГепяаГкп,
Е Епдод 17(1 ):26, 1991.

102.	Реке 8В, МсСаПит КЕ: 81ид!ез оп ЬасГепа! зупеге!зт
!п тке !пГес(ед хуПЬ ВасГсгадез !п!егтед!изапд ЕизоЬас-
Гепит песгоркогит, ЕВаз!с М!сгоЫо121:317. 1987.

103.	КапГа Н еГ ак ВасГегкЯо^у оГодопГо^епкарка! реподоп-
ННз апд еГГес! оГ репкИНп !геа!теп!, 8сап Е !п/ес! О/8
20(2) 187, 1988

104-КоЫпзоп НВ, ВоНп^ЬК: Тке апаскогеНс еГГес! !п ри1р1Ь8,
ЕАОА 28:268, 1941.

105. Ковепоху Е 1ттипо1оЕка! апд ехрептеп(а! зГидкз оп
рпеитососсив апд з!арку1ососсив епдосагдШз, 3 !п)ес!
013 6:245, 1909.

106. 8еп В, 8аГау| К, Зрап^Ьегрк. СгохуГк ра!1егпзо(Сапд|да
а!Ь|сапв т гекИюп Го гадки!агдепНп, Ога!8игр 84( 1 ) Ь8,
1997

107.5как НН: Вю!ору о/Нге зреаез Рогркуготопаз ртро
оа!!з, Апп АгЬог, Мкк, 1993, СКС Ргезв.

108. 8как НМ, СкагЫа 8Е Вюскспнса! апд скегтса! зкккез
оп вГгатз дев^паГед Ргеео1е11а т!егтед!а апд ргороза!
оГа пеху р!^теп!ед зреоез, Ргеео!е!!а пгргезсепз вр поу ,
!п!Е8уз! Вас!епо142(4) 542, 1992

109 8|геп Е еГ а! МкгоЫо1о$ка1 Гтдт^з апд скп!са1 Ггеа!
тепГ ргоседигев !п епдодопНс сазез зе!есГед Гог пнсгоЬю-
1о^1са1 !пуез(|^а1юп. !п! ЕпдодЕ30(2) 91, (997

110 8)оргеп 13 Зиссевз апд Гадиге !п епдодопПсз. ГкезГв,
11теа, Зхуедеп, 1996, (Зтеа НтуегзИу

1П .8)о^геп (3, Е!рдог О. Регззоп 8, 8ипдчУ1зГ С 1пГ1иепсе
о( тГесНоп аГ Гке Нте оГ гооГ кИтр оп Гке оиГсоте оГ
епдодопНс ГгсаГтепГ оГ ГееГк хуИН ар!са! реподопНИз, !п!
Епдод .730 297, 1997

112.8тИк А: Еоса! тГесИоп, ЕАМА 150 490, 1952
113.8(азЬепко Р, Те1ез К, О’8оига К: Репарка!тГ1атта(огу
гезропзез апд (Ьек тоди!аНоп, СгН Нее Ога1 В1о Мед
9(4): 498, 1998.

114.8(азЬепко Р, \Уап^ 8М: Т Ье!регапд Т зирргеззог сеН ге-
уегза! дипп^ (Ье деуе!оргпеп( оГ тдисед га! репарка! 1е-
зюпз, Л Оеп! Рез 68:830, 1989.

115.8(егп МН е( а!: (^иапШаНуе апа1уз!з оГ се11и!аг сотро-
зИюп оГ Ьитап репарка! ^гапикэта, Л Епдодод 7:117,
1981.

116.8(гот В е( ак Оеп(а! апд сагд!ас пзк Гас(огз Гог тГесНуе
епдосагдШз: а рори!аНоп-Ьазед, сазе-соп(го! з(иду, Апп
1п1егпМед 129(10):761, 1998.

117.8ипдду!з( СК: АззоааНопз Ье(хуееп ткгоЫа! зрескз
1п деп(а! гооГ сапа! тГесНопз, Ога1 М1сгоЫо1 1ттипо1
7:257, 1992.

118.8ипдду15Г СК: Вас(епо1о^ка! з(ид!ез оГ песгоНс деп-
(а! рифе, досГога! д!8зег(а(!оп, Стеа, 8хуедеп, 1976,
ОтуегзПу оГ Стеа.

119.8ипдду!з1 СК: Есо1о^у оГ (Ье гоо! сапа! Нога, Л Епдод
18(9): 427, 1992.

120. 8ипдду!з( СК, В1оот СО, ЕпЬег^ К, ЛоЬапззоп Е:
РЬа^осуГо8!8 оГ ВасГепмдез те1апто^епки5 апд
Вас(его!дез ^!п^!уа!!з т уНго Ьу Ьитап пеи(горЫ1з, Л
Рег1одоп1а1 Рея 17:113, 1982.

1	21.5ипдду|8ГСК, Сайззоп Л, НапзГгот Ь: СоПа^епофНсасНу-
Ну оГ Ыаск-рфтеп(ед ВасГепйдез зрескз, д Реподоп! Рез
22:300, 1987.

122	. 81!пдду!з( СК е( а1: Ое^гадаНоп т у!уо оГ (Ье СЗ рго-
(ет оГ ^итеа-рф сотр!етеп( Ьу а рахЬо^епк з(гат оГ
Вас(его!дез ^!п^!уа15, Зсапдд Оеп! Рез 92:14, 1984.

123	. 8ипдду!8(СК,Саг188опЛ,НеггтаппВЕ,Тагпу!кА:ОеЕга-
даНоп оГ Ьитап !ттипо21оЬиНпз С апд М апд сотрк-
теп( Гас(ог8 СЗ апд С5 Ьу Ыаск-рфтепГед Вас(его!де8, д
Мед М!сгоЫо119:85, 1985.

124	.5ипдду|8( СК, ЕскегЬот МГ, Еагззоп АР, 8]о^геп СТ:
СарасКу оГапаегоЬк ЬасГепа Ггот песгоНс деп!а! рифз (о
тдисе риги!еп( тГесНопз, !п[ес!1ттип 25:685, 1979.

125	. 5ипдду|5( СК, Ефдог О, Регззоп 8,8]о^геп С: МкгоЫо-
1о^к апа1у818 оГ (ее(Ь хуНЬ ГаНед епдодопНс (геа(теп( апд
(Ье ои(соте оГ сопзегуаНуе ге-(геа(теп(, Ога1 Еигр 8 5( 1):
86, 1998.

126	. 8ипдду|8( СК, ЛоЬапззоп Е, 8ф^геп С: Ргеуа1епсе оГ
Ыаск-р!^теп(ед Васкпмдез зрескз т гоо( сапа! тГес-
Нопз, дЕпдод \5:С!, 1989.

127	.8ипдду|8( СК, Реи(егу!п^ СО: 1зо1а(кп оГ АсИпотусез
!згае1и Ггот репарка! кзкп, дЕпдод 6:602, 1980.

128	. Татига М, Иа^аока 8, Кахуа^ое М: 1п(ег!еикт-1 зПт-
и!а(ез ткгзПНа! соНа^епазе §епе ехргеззкп т Ьитап
деп(а! риф ПЬгоЫазГ, д Епдод 22(5):240. 1996.

129	. Тораг!ап К, Со1дЬег^ М, Нирр ЛР: Ога1 апд тахИ-
1о/ас1а1 1п/есИопз, ед 4, РЬ|1аде!рЬ!а, \УВ 8аипдсгз (т
ргезз).

130	.ТогаЫпе]ад М, Кфег КО: А ЫЛо1оек еуакаНоп о( деп|а1
риф Нззие оГ а раНеп! хуНЬ реподопк! д!зеазе, Ога18и,
Ога1 Мед Ога1 РаИг 59(2): 198, 1985.	8

131	.Тгопз(ад Ь, ВагпеК Р, Р!зо К, 81о(з Л: Ех(гагад!си1агепд-
одопНс тГесНопз, Епдод Оеп! Тгаита!о13(2):86, 1987

132	.Тгоре М, РозепЬеге Е, ТгопзГад Ь: ВагкГкк! ткгоэдрк
зртосЬек соип( т (Ье дИГегепНаНоп оГ епдодопНс апд
рсподопГа! аЬзсеззез, дЕпдод 18(2):82, 1992.

1	ЗЗ.ТиптсНГГ Р, НаттопдС: Ргсзепсе оГ ЬасГепа т (Ье рц|п<
оГ т(ас( (ее(Ь, д Ат Оеп! Аззос 24:1663, 1937.

134	.уап 8(еепЬег^еп ТЛ, КазГект Р, Тоиху Л Л, де СгааГГ Л
У!ги1епсе оГ Ыаск-рфтепкд Вас(его!дез зГгатз Ггот реп-
одоп(а! роске(з апд о(Ьег зПез т ехрег1теп(а11у тдисей
зкт 1ез1опз т гтйсе, д Рег1одоп1 Рез 17:41, 1982.

135	.уап \УЛпке1ЬоГГ АЛ, СаНее А\У, де СгааГГ Л: Вас(его!де$
епдодоп(аНз апд о(Ьег Ыаск-рфтеп(ед Вас1его!дез зре-
с!ез 1П одоп(о^еп!с аЬзсеззез, !п]ес( !ттип 49494
1985.

136	. Уф! 1 СУ е( а1: (депНПсаНоп апд апНЫоНс зепыНуИу оГЬас-
(епа 1зо1а1ед Ггот рег!ар!са! 1езюпз, Л Епдод 23(2) ЦО
1997.

137	. \Уа1НтоТМ, 8иеп ЕК, Огз(ау!к О, Наараза!оМ: 8изсер(|
ЬННу оГ ога! Сапд!да зреаез (о са!стт Ьудгох!де !п уИго
!п1 Епдод Л 32(2):94, 1999.

138	.\Уа1Нто ТМ е( а1: Еип^! т (Ьегару-гез!з(ап1 арка! реп
одопННз, 1п( Епдод д 30:96, 1997.

139	.\Ма1(оп РЕ, СЫарртеП! Л: РгорЬу1асНс репсПНп: еНес! оп
роз((геа(теп( зутр(отз Го11охут(7 гоо( сапа! (геа(теп(
оГ азутрГотаНс репарка! ра(Ьоз!з, Л Епдод 19(9):466.
1993.

14О	.\УагГу!п^е Л, Вег^епЬоКг С: НеаНп^ сарасНу оГ Ьитап
апд топкеу деп(а! рифз ГоПохут^ ехрептеп(а11у-тдисе<!
риф!Нз, Епдод Оеп( Тгаита1о12(6):256, 1986.

141	. ХУаутап ВЕ, МигаГа 8М, А1те!да РЛ, ЕохукгСВ: АЬаск
покоса! апд кэННо^ка! еуа!иаНоп оГ 58 репрка! 1е5юпь,
Л Епдод 18(4): 152, 1992.

142	.Х!а Т, Ваит^агГпег ЛС, Оау!д ЬЬ: 1зо!аНоп апд 1деп(!Пса-
Ноп оГ Ргеуо(е11а (аппегае Ггот епдодопНс тГесНопз, Ога1
М1сгоЫо11ттипо1 (т ргезз).

143	.7атато(оК, ЕикизЬ!таН,ТзисЫуаН,8авахуаН Лпкпи
сгоЬ1а18изсерНЬ!1!Не5оГ(‘иЬас(епит, РеркЧгерксоссиь.
апд Вас(его|дез !зо!а(ед Ггот гоо! сапа1з о! 1ее(Ь хуНЬ рег
арка! ра(Ьоз!з, дЕпдод 15(3): 112, 1989

144	.УозЬ!да М е! а1: Согге1аНоп Ье(\уееп сНпка! чу|пр(оп15
апд ткгоог^ашзть 1з!о1а(ед Ггот гоо! сапаК оГ 1ее(Ь хуНЬ
репарка! ра(Ьоз!з, дЕпйод 13(11.24, 1987

145	.Тип М\У, Нхуап^ СЕ, Ьш СС Сауегпоиз мпиз 1ЬготЬ^
ГоПохут^ одопГоветс апд ссгу|со!а( 1а11пГес1юп, Гиг Агсй
О1Ногкто1агу^оГ246А22, 1991
Глава 14

Инструменты, материалы
и приборы

кагг Зрап^Ьег^

Содержание главы

МАТЕРИАЛЫ И ПРИБОРЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ

Материалы для температурного обследования

Приборы для электрометрического исследования пульпы

Тестирование жизнеспособности пульпы

Тестер вертикальной нагрузки ЛоотН $1оо1Ь»

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ИЗОЛЯЦИИ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО

ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Ручные инструменты

Инструменты для обработки пульпарной полости

Устройства для измерения длины каналов

Инструменты для пломбирования корневых каналов

Инструменты для распломбировки каналов

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ОБРАБОТКИ

ПУЛЬПАРНОЙ ПОЛОСТИ

Препараты для ирригации

Дезинфицирующие препараты для внутриканального

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛОВ

Твердые материалы

Силеры и цементы

Стандарты и свойства

СИСТЕМЫ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ КАНАЛОВ

ПЛОМБИРОВОЧНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ

Жесткие системы

Инъекционная техника

Техники с использованием вращающихся инструментов

ВРЕМЕННЫЕ КОРНЕВЫЕ ЗАПОЛНИТЕЛИ

РЕТРОГРАДНОЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Ретроградное препарирование

Материалы для ретроградного пломбирования

ЛАЗЕРЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для качественного эндодонтического лечения необходи-
мы различные инструменты, материалы и приборы. Ин-
формация, представленная в этой главе, поможет сори-

ентироваться в различных группах применяемого обо-
рудования и их использовании во время эндодонтичес-
кого лечения. В последние годы появилось много новых
устройств и инструментов; важно, чтобы врачи исполь-
зовали новинки с осторожностью, т.к. далеко не все они
прошли через научные исследования или были испытаны
временем. Содержание этой главы составлено согласно
естественному порядку эндодонтического лечения

МАТЕРИАЛЫ И ПРИБОРЫ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ

Рентгенография является обязательной в эндодонти-
ческой диагностике. Современные технологии цифро-
вой беспленочной рентгенографии все быстрее вытесня-
ют традиционную. Важно, чтобы врач, который занима-
ется эндодонтическим лечением, хорошо ориентировался
в этой области диагностики, т.к. современные техноло-
гии открывают новые возможности работы с изображе-
нием 27,|и3,|32.|4в'16Я1М

Материалы для температурного обследования

Стимуляция пульпы теплом или холодом — это старейший
метод исследования состояния пульпы и способности от-
вечать на внешние раздражители. Этот метод не следует
путать с тестированием жизнеспособности пульпы, при
котором обследуется пульпарное кровообращение.

Тепловое воздействие обычно проводится нагретой
гуттаперчей, температура которой может достигать 76” С,
прежде чем произойдет возгорание. Нужно проявить ос-
торожность, чтобы не повредить пульну чрезмерным на-
греванием (Другие методы проведения теплового теста
описаны в главе I).

Для проведения холодового тестирования обычно ис-
пользуется лед, жидкий охладитель или сухой лед Ис-
пользование льда (О С) ограничено, т к оно эффективно
только в области интактных зубов фронтального отдела
полости рта. Этилхлорид(рис. 14-1)и жидкие охладители,
например, дихлордифторметап (Еп<4о 1се, Нурешс Согр .
Акгоп, ОНЦ-ЗО" С) являются хорошими средствами для
охлаждения зуба."' Однако они не годятся для стимуляции
зубов с обширными реставрациями или коронками В та-
ких случаях подходящим раздражителем является сухой
лед (-78 С) (Рис 14 2 и 14-3). Использование ванночки
с холодной водой — наиболее эффективный метод, т.к. это
единственная техника, при которой зубы погружаются в
Рис, 14-1 Этилхлорид

Рис. 14-2 Устройство для создания сухого льда.

Рис. 14-3 «Шприц», наполненный сухим льдом, с держателем и поршнем

холодную среду. При этом тестирование эффективно вне
зависимости от имеющихся реставраций Болес подробно
информация изложена в главе I.

Хотя значения используемой температуры, как высо-
кой (76’ С), так и низкой (—78" С), являются экстремаль-
ными, было обнаружено, что при аккуратном проведении
исследования оно не повреждает пульпу. Понимание ре
акции пульпы на температурное воздействие базируется
иа гидродинамической теории чувствительности деити
на, т.к. в пульпе отсутствуют термочувствительные не-
рвные окончания. Поэтому, для того, чтобы пациент ис-
пытал болевые ощущения, необходимо наличие интакт-
ной ткани пульпы (в том числе одонтобластов) с нормаль-
ным функционированием гидродинамических механиз-
мов. Другими словами, возникновение ощущения тепла

или холода в ответ на раздражитель зависит от того, ка-
кая часть пульпы морфологически интактна

Приборы для электрометрического
исследования пульпы

Основные требования — этоадекватныи раздражитель,
тщательная техника воздействия им на зуб и правильная
интерпретация результатов» |(” Это предложение точно
описывает проблемы и сложности, связанные е электро
метрическим тестированием пульпы, которое часто про
водится без показании и неправильно интерпр1 тиру».

Исследование реактивности нервных окончании моЖ
но провести с помощью прибора для электрометрическо
го обследования (рис 14-4 и 14-5) На рынке предст* >
Рис. 14-4 ПриОордля элеюроодонтодиагнос гики (Апа1улс ТесКпо1оду.

Пейпюпд \Л/А)

депо несколько разновидностей таких устройств. Однако
эффективность электрометрического исследования на-
прямую зависит от того, насколько верно клиницист оце-
нивает его показатели Ощущения, которые испытывает
пациент при прохождении электрического тока через зуб,
являются результатом прямой стимуляции нерва. Одна-
ко нет гарантии того, что эти нервные окончания нахо-
дятся в интактной пульпе При некрозе пульпы и ее рас-
паде пульпарная полость часто может быть заполнена
электролитом Этот электролит легко проводит электри-
ческий ток к более глубоким нервным окончаниям, симу-
лируя нормальную реакцию. Еще сложнее диагностика в
многокорпевых зубах, где состояние пульпы может быть
ра личным в каждом канале.

Положительный ответ на электрометрическое иссле-
дование не должен использоваться для дифференциаль-
ной диагностики заболеваний пульпы.|2В Если исследо-
вание проведено правильно, отсутствие реакции указы-
вает на отсутствие нервных окончаний В большинстве
случаев это означает некроз пульпы. Однако если не-
рвы были пересечены хирургическим путем, пульпа мо-
жет оставаться витальной. Ткань пульпы намного более
чувствительна к электрическому раздражителю, чем де-
сна или периапикальные ткани.12 Наиболее современные
устройства для диагностики пе могут продуцировать ток
достаточной силы для стимуляции периапикальных тка-
ней.

В продаже имеются приборы с различными характе
риетиками Исследования показали, что паилучшую сти
муляцню пульпы обеспечивает ток пульсирующего ха
рактера продолжительностью 5-15 мс.32105 Оптималь-
ная стимуляция происходит, когда на зуб накладывает-
ся катод. Чем быстрее протекает электрический ток, тем

Рис. 14-5 Назубный электрод прибора для электроодонтодиатностики

более эффективна стимуляция, и тем меньшая компен-
сация имеет место. Упрощенный определенным обра-
зом, закон Ома (Е=Кх1)(Е — эдс, I - сила тока, К - пол-
ное сопротивление, равное сумме внешнего и внутрен-
него сопротивлений) применим к электрометрическому
тестированию пульпы, хотя более правильно объяснять
процесс комбинацией импеданса и сопротивления. Это
объясняет многие явления, связанные с электрометри-
ческим тестированием пульпы.

Электрометрическое тестирование происходит при
довольно высоком напряжении (несколько сот вольт), но
при небольшой силе тока (мкА). Эмаль и дентин оказыва-
ют высокое сопротивление проведению электрического
тока через зуб. Наиболее высоким сопротивлением об-
ладает эмаль. Наименьшее сопротивление имеет дентин
в направлении, параллельном дентинным канальцам.
Это сопротивление определяется значением Е и I, что
выражается в нервной реакции. Эта энергия может «на-
капливаться» в твердых тканях зуба, поэтому достаточно
очень низкого уровня силы тока для раздражения нервов
пульпы. Для того чтобы сравнивать реактивность пуль-
пы в разнос время, необходимо, чтобы электрод накла-
дывался каждый раз в одно и то же место с одинаковой
проводимостью. В клинике это практически невозмож-
но. Электрометрические исследования часто использу-
ются для наблюдения за состоянием зуба после травмы
В этих обстоятельствах необходимо понимать, что уве
личепие силы тока для стимуляции при каждом последу-
ющем исследовании часто происходит из за формирова-
ния твердых тканей в пульпарной полости (а не отражает
реальные изменения реактивности пульпы)

Также важно полностью просушить коронку зуба при
проведении электрометрического исследования Учиты-
вая высокое напряжение, ток стремится пройти через
любую влажную среду, возникает утечка тока по вне
шней поверхности зуба в ткань десны, н энергии на сти-
муляцию пульпы почти ие остается Поэтому исследова-
ние следует проводить после изоляции 1уба от слюны с
помощью коффердама и отграничения его от соседних
зубов с помощью изолирующих лент или полосок

На основании вышеизложенного, электрометричес-
кое исследование не может быть методом выбора при об-
следовании состояния пульпы. Позитивный холодовый
тест дает более точный ответ, который проще интерпре-
тировать Ни одно из этих исследований не гарантирует
жизнеспособность пульпы даже при положительных ре-
зультатах.

Тестирование жизнеспособности пульпы

Исследование жизнеспособности пульпы подразумева-
ет измерение пульпарного кровотока. В медицине для
изучения циркуляторных изменений обычно применяют-
ся несколько устройств. Некоторые из них использова-
лись в эксперименте для обследования состояния пуль-
пы. СагеИиз и другие80-81 сообщили об успешном приме-
нении лазерной допплерометрии для изучения тока крови
в пульпе человека. Ценность этого метода хорошо описа-

Рис. 14-6 «Тоо(Ь 51оогй»

па, однако внедрение в практику затруднено в связи с вы-
сокой стоимостью и сложностью метода 1,0,11,м'107

11ульсоксимстрия — это еще один нсдеструктивный
метод наблюдения за жизнеспособностью пульпы, при
котором происходит регистрация оксигенации кропи,
протекающей через сосуды пульпы зуба. Опа примени-
лась в качестве клинического метода в предварительном
исследовании и показала удовлетворительные результа-
ты?07 Созданы специальные датчики для изучения кро-
вотока и оксигенации крови ш уНго.50 100 Дальнейшие ос-
торожные попытки адаптировать технологию к клини-
ческому применению оказались неудачными.115 Для оп
ределения жизнеспособности пульпы также использова-
лась фотоплетизмография.00

Хотя все эти методы успению используются в меди
цине и в стоматологических научных исследованиях,
их применение в обычной стоматолш ической практике
очень «и рапичено. Причина втом, что кровеносная систе-
ма пульпы находится внутри твердой структуры, и для ее
изучения нужно удалять твердые ткани Таким образом,
необходимость абсолютной точки отсчета для допплеро
метрии и вклад внешней циркуляции крови при проведе-
нии нульсоксиметрии и фотоплетизмо! рафии ограничи
вают применение этих интересных методов в эндодоптн
ческой практике.

Тестер вертикальной нагрузки «ТооГЬ 81ооГН»

Инструмент ТооИт 81оо(И (рис. 14 6) очень полезен для
дифференциальной диагностики неполных переломов
коронки (трещин) Он смоделирован таким образом, что
жевательное усилие может быть приложено отдельно к
каждому бугру, это позволяет врачу найти чувствитель-
ные зоны в различных участках зуба Инструмент более
эффективен, чем ватные валики или деревянные палоч-
ки, которые часто применяются для подобного иселедо

Рис. 14-7 Эндодонтическим зонд (слева) и эндодонтические акскаваторы
вания

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ИЗОЛЯЦИИ
ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

(См. гл. 5).

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Хотя большинство стоматологических инструментов
подходят для использования в эндодонтии, некоторые
ручные инструменты созданы специально для эндодон-
тических процедур. В дополнение к этому, существует
множество различных инструментов для проведения ма-
нипуляций внутри пульпарной полости. К ним относят-
ся ручные инструменты для обработки каналов, машин-
ные инструменты для обработки каналов, инструменты
для пломбирования каналов, вращающиеся инструмен-
ты для подготовки места для штифта.

В течение последних 25 лет была проделана большая
работа по стандартизации инструментов с целью улуч-
шения качества. Например, Международная организа-
ция стандартов (180) разработала стандарты совместно
с Международной стоматологической федерацией (НМ)
в Техническом комитете 106 Ло1п1 \Уогкш§ Сгоцр (ТС—
106 ЗХУС-1). Американская стоматологическая ассоциа-
ция (АВА) также участвовала в этом процессе совмест-
но с Американским национальным институтом стандар-
тов (АИ81).

К инструментам относятся два стандарта 180 и РВ1.
Стандарт 3630/1 по 180 и РО1 относится к файлам К-
тнпа (№ 28 по АИ81 и АВА), файлам Хэдстрема (№ 58
по АИ81 и АВА), пульпоэкстракторам (№ 63 по АИ81 и
АВА). Стандарт 3630/3 по 180 и НМ относится к коидеи-

серам, плагерам и спредерам (№ 71 по А1М81 и АВА).

Ручные инструменты

За исключением зеркала, все ручные инструменты, ис-
пользуемые в эндодонтии, отличаются от обычных сто-
матологических аналогов. Эндодонтический зонд имеет
две прямые и очень острые вершины, расположенные под
углом в разных направлениях от длинной оси инструмен-
та (рис. 14-7).

Существует несколько различных типов эндодонтичес-
ких экскаваторов. Они имеют более длинную шейку (рас-
стояние от длинной оси инструмента до рабочей части)для
лучшего доступа. Они предназначены для срезания ткани
пульпы и должны быть очень острыми (рис 14-7).

Пинцеты, с желобками и фиксатором для удержания
бумажных и гуттаперчевых штифтов — важнейший инс-
трумент для быстрой и надежной передачи штифтов во
время работы с ассистентом (рис. 14-8). Эти инструмен-
ты превосходят пинцеты для работы со штифтами, пред-
ложенные Со11е^е или Реггу. Последние необходимы для
работы в маленькой пульпарной полости, т.к. рабочая
часть пинцетов с желобками часто имеет слишком боль-
шие размеры.

Инструменты для обработки пульпарной
полости

Согласно классификации эндодонтических инструмен-
тов для обработки каналов, оии делятся иа три группы:

1.	Первая группа включает инструменты для ручного и
пальцевого использования, например, пульпоэкстра-
кторы, инструменты К-типа и 11-типа

2.	Во вторую группу входят машинные инструменты, ра-
бочая часть и хвостовик которых являются единым

Рис. 14-8 Эндодонтические пинцеты Пинцеты с фиксатором и без него для гуттаперчевых и бумажных штифтов
Обратите внимание, что на рабочей части имеются желобки для удержания штифтов
Рис. 14-9 Влияние хлорной и паровой стерилизации на файл из угле-
родистой стали А Первоначальный вид инструмента В Файл подвер
гея воздействию 5% гипохлорита натрия в течение пяти минут, после
чего был промыт водой, высушен и стерилизован в автоклаве С Ана
логичное воздействие, повторенное трижды Файл сильно поврежден
(Любезно предоставлено доктором Вуегг Згептап)

Рис. 14-10 Влияние хлорной и паровой стерилизации на файл из не
ржавеющей стали А Первоначальный вид инструмента в Файл под
вергся воздействию 5% гипохлорита натрия в течение пяти мин л
после чего был промыт водой, высушен и стерилизован в автоклаве С
Аналогичное воздействие, повторенное трижды Файл не поврежден
(Любезно предоставлено доктором Еуегг Бгепшап)

целым. Типичные представители этой группы — боры
Са(е5-С1к1<1еп (СС) и Реезо- римеры.

3.	В третью группу входят инструменты для наконечника,
аналогичные инструментам первой группы. Хвостови-
ки этих инструментов заменены на крепления, соот-
ветствующие типу наконечника. Раньше в эту группу
входило небольшое число инструментов, т.к машин-
ные файлы для каналов очень редко использовались.
В последние годы возросла популярность никель-ти-
тановых (1МГП) машинных инструментов, к этой группе
вносятся такие инструменты, как РгоЕПе, ЫцЫЗреес!,

<2иап(ес, РОШ К, Него 624. хотя они и ие стандартизи-
рованы.

Описаны различные, иногда противоречащие друг
другу, техники работы с этими инструментами, стомато-
лог должен ознакомиться с различным применением инс-
трументов для оптимального выбора.

Ручные и пальцевые инструменты В эту группы входят
все инструменты, обычно называемые файлами Пуль-
поэкстракторы, К-файлы и Н-файлы — наиболее старые
представители инструментов этой категории В послед-
ние годы иа рынке появилось много новых инструментов
Рис. 14-11 Пульпоэкстрактор (1)пюп ВгоасН, Уогк, РА).

Изменения коснулись гибкости инструментов, их эффек-
тивности и формы верхушки.

Традиционно инструменты для работы в корневых ка-
налах производились из углеродистой стальной прово-
локи. Она подвергается коррозии под воздействием раз-
личных химических веществ (йод, хлор) и стерилизации
влажным паром (рис. 14-9). Эта подверженность корро-
зии представляла собой существенную проблему до того,
как стандартом стала нержавеющая сталь (88). Преиму-
щества нержавеющей стали значительно улучшили ка-
чество инструментов (рис. 14-10).167-240

В попытке улучшить качество эндодонтических фай-
лов начато использование новых металлических сплавов.
Самым многообещающим сплавом сегодня является ии-
кель-титаи, который представляет собой равноатомиый
сплав никеля и титана.257 Никель-титановый сплав име-
ет низкий модуль эластичности, что дает инструментам
хорошую эластичную гибкость. Этот сплав дорогой, его
сложно производить и обрабатывать. Он принадлежит к
категории так называемых «сплавов с памятью формы»,
обладающих особыми качествами. Наиболее важная ха-
рактеристика этого сплава, касающаяся его использова-
ния в эндодонтических инструментах — это его способ-
ность восстанавливаться из пластического растяжения
после снятия нагрузки (псевдоэластичность). В нормаль-
ном состоянии сплав находится в аустенической крис-
таллической фазе. Под воздействием силы, при неизмен-
ной температуре, аустеническая фаза переходит в мар-
тенситическую структуру. После снятия нагрузки мате-
риал возвращается в аустеиическую фазу и инструмент
приобретает первоначальную форму.

Это явление неравнозначно традиционной эластичес-
кой деформации, оно полностью относится к термоэлас-
тической трансформации фазы аустенической в мартен-
ситическую под действием стресса. В мартенситичсской
фазе достаточно незначительного усилия для изгиба. Од-
нако существуют ограничения. Когда в мартенситической
фазе нагрузка достигает критической точки, происходит
деформация, приводящая к перелому. Итак, этот сплав
отличается от традиционно используемой нержавею-
щей стали тем, что может подвергаться гораздо больше-
му растяжению, прежде чем произойдет необратимая де-
формация. Однако, устойчивость К-файлов к переломам,
измеряемая угловым отклонением, выше для инструмен-
тов из нержавеющей стали по сравнению с никель-тита-

новыми.44 Испытывая нагрузку, структура сплава про-
ходит значительные изменения. Возможны следующие
мартенситические типы: медленный термоэластический
или разрывной. Во время этих кристаллических измене-
ний никель-титановый инструмент очень подвержен пе-
релому. Об этом следует помнить, особенно при работе
с машинными инструментами. В настоящее ьремя про-
должаются попытки улучшить никель-титановый сплав;
было доказано, что поверхностная твердость может быть
значительно усилена добавлением в сплав бора.134

Пульпоэкстракторы и рашпили. Эти инструменты
являются наиболее старыми типами из производимых до
сих пор эндодонтических инструментов (рис. 14-11) (стан-
дарт №63 по АИ81,3630/1 по 180). Эти инструменты при-
нципиально одинаковы, но они заметно отличаются друг
от друга по конусности и размеру режущих зубцов. Конус-
ность пульпоэкстрактора составляет от 0,007 до 0,010 мм
на мм длины, а конусность рашпиля от 0,015 до 0,020 мм на
мм длины. Размер зубца пульпоэкстрактора гораздо боль-
ше, чем у рашпиля. Соответственно, т.к. зубец отходит в
сторону от оси инструмента, пульпоэкстрактор является
гораздо более хрупким инструментом, чем рашпиль. Эти
инструменты используются для захвата и удаления пуль-
пы из корневого канала. Оии широко использовались при
удалении пульпы, девитализированной препаратами мы-
шьяка или параформальдегида, потому что такая ткаиь
имеет волокнистую структуру. Витальную пульпу, содер-
жащую мало коллагена, непросто удалить пульпоэкстра-
ктором. Более того, этими инструментами невозможно
удалить пульпу целиком. Поэтому в современной эндодон-
тии они почти не находят применения.

Пульпоэкстрактор не режет и не обрабатывает дентин;
однако, это великолепный инструмент для удаления ват-
ных турунд или бумажных штифтов из корневого канала.

Инструменты К-типа. Файлы и римеры К-типа
(впервые произведенные в 1915 году компанией Кегг
МапиГасШпп^ Согпрапу) являются наиболее старыми
типами инструментов для срезания и обработки денти-
на (стандарт №28 по АИ81, 3630/1 по 180) (рис. 14-12
и 14-13). Эти инструменты изготавливают из стальных
проволочных заютовок конусовидной формы, имеющих
квадратное или треугольное сечение. Эти заготовки из
проволоки скручивают, чтобы получить файл или ри-
мер. Во время этого процесса сталь упрочняется. Файл
имеет больше витков на единицу длины по сравнению с
Рис. 14-12 Файл К-типа (Кегг МапцГасШппд Со., Воти1и5, М1) На непс
пользованном, только из упаковки, инструменте имеется значительное
количество пылинок Такое наблюдение не является характерным для
многих инструментов, однако новые инструменты необходимо очи-
щать перед стерилизацией и использованием Верхушка инструмента
закруглена

Рис. 14-15 Файл Хэдстрема № 45 (МагНеГег 1п51гцтеп15 5А, Ва11а|дие&,
Швейцария)

Рис. 14-13 К-файл №40(Ма||1еГег1п5(гитепГ5 5А, ВаНаюиез, Швейцария).
Обратите внимание на чистую поверхность и правильно закругленную

верхушку.

Рис. 14-14 К-файлы, деформированные при вращении по и против
часовой стрелки Зоны деформации указаны стрелками Инструменты
близки к перелому

римером. Если заготовка скручивается больше или инс-
трумент толще, закалка стали увеличивается. Эти изме-
нения физических качеств инструмента приводят к тому,
что ример, который скручивается меньше, является бо-
лее гибким по сравнению с файлом.

Инструменты К-типа используются для прохождения
корневого канала и расширения за счет вращательно-ре-
кущего или пилящего действия. Расширение К-файлами

Рис. 14-16 Файл Хэдстрема № 50 (Апгаеоз, Уегеш|д1е Оеп1а1мегке, Мюн
хен, Германия) Обратите внимание, что кончик инструмента уплощен в

результате действия силы при прикреплении ручки

апикальной части канала не является абразивным дейс-

твием, а происходит из-за постепенного иссечения де-
нтина со стенок канала По причине того, что края вит-
ков тупые, а между витками имеются неглубокие проме-
жутки, инструмент К-типа не имеет тенденции «глубоко
внедряться» в дентин при вращении (в отличие от Н-фай-
ла) Хотя ример имеет меньше режущих граней на едини-
цу длины, он так же эффективен в срезании и удалении
дентина, как и файл, т.к. между витками имеются более
значительные промежутки (что обеспечивает лучший
транспорт дентинных опилок).

Инструменты К-типа плохо удаляют большие порции
дентина. По причине специфических рабочих движений
(вращение и, затем, выведение из канала), К-инструмент
не обеспечивает хорошей транспортировки содержимого
канала, т.к. имеет тенденцию центрироваться в канале
Однако это ие так, если инструмент применяется опили-
вающими движениями.255 К-файлы прочные и могут быть
предварительно изогнуты в соответствии с формой кана-
ла Преимущество К-файлов в том, что в случае возник-
новения необратимой деформации появляются ее объек-
тивные признаки. При этом витки рабочей части файла
скручены плотнее или, наоборот, раскручены (рис. 14-
14). Этот признак явно указывает на то, что файл необра-
тимо деформирован и не подлежит использованию

Наиболее часто К-файлы и гибридные файлы с К-ти-
пом скручивания ломаются при вращении по часовой
Меоайуе Наке

Рис. 14-17 Угол скоса режущего края. А. Инструмент с позитивным уг-
лом скоса сглаживает поверхность. В Инструмент с негативным углом
скоса царапает поверхность

стрелке, после фазы значительной пластической дефор-
мации.97 При вращении против часовой стрелки, до пе-
релома происходит небольшая пластическая деформа-
ция.46 Эти файлы проявляют одинаковую слабость к вра-
щательной нагрузке при движении по часовой стрелке и
против нее. При движении против часовой стрелки пере-
лом происходит при повороте на половину (или меньше)
амплитуды, необходимой для перелома при движении по
часовой стрелке.46-127 131 Поэтому следует проявлять на-
ибольшую осторожность при работе этими инструмента-
ми против часовой стрелки.

Файлы Хэдстрема. Инструменты Н-типа (стандарт
№ 58 по АИ81, 3630/1 по 180) более агрессивны, чем
инструменты К-типа. Н-файлы изготавливают из сталь-
ных проволочных заготовок круглого сечения. Совре-
менные компьютеризированные технологии произволе
тва сделали возможным создание Н-файлов очень слож-
ной формы Эта техника дала возможность отрегулиро-
вать угол скоса режущего края и угол винтовой резьбы.
Ребро, обращенное к ручке инструмента, может быть до-
вольно острым (рис. 14-15 и 14-16).

Файл Н-типа препарирует стеики канала при возврат-
ных движениях, но не оказывает абразивного эффекта
при поступательных. Из-за наличия острых краев файл
способен внедряться в дентин стенок канала при пово-
роте по часовой стрелке. Учитывая способность денти-
на сжиматься, неопытный пользователь может легко по-

15КМ Х39	0004 1000 00 йене

Рис. 14-18 Файл Хэдстрема № 100 (СС СогО, ЙоуОепг, РосЬеяег Н1И5, М1)
Угол скоса режущего края близок к нейтральному (стрелка), что делает
инструмент очень эффективным в препарировании дентина

Рис. 14-19 Файл К-Флекс № 35 (Кегг МапойсШппд Со. Йопю1и5. М1) Этот
файл схож с классическим К-файлом по конфигурации завитков (срав
ните с рис 14-16). Заготовка имеет в сечении ромб, поэтому у инстру-
мента два диаметра, большой и малый, что хорошо видно на фотогра
фии Обратите Внимание, что верхушка не закручена

пасть в ситуацию, когда файл так глубоко вклинивается
в деитин, что его невозможно достать или выкрутить, что
приводит к поломке инструмента. Такое редко случается
с К-файлами или римерами По причине этих качеств Н-
файлы используют в основном не для расширения кана-
ла, а для удаления больших масс дентина.

Важное значение для работы с Н-файлом имеет угол
скоса режущих краев и расстояние между витками Угол
скоса можно оценить, представив режущий край как по-
верхиость(рис 14-17 и 14 18) Если эта поверхность дви-
жется в направлении приложенной силы, угол положи-
тельный С другой стороны, если инструмент оказывает
режущее действие в направлении, противоположном на-
правлению силы, угол отрицательный. Если угол поло-
жительный, инструмент работает подобно бритве по от-
ношению к дентину. При этом инструмент может "внед-
риться» в дентин. Итак, у идеального инструмента дол-
Рис. 14-20 Файл К-Пех (1)пюп ВгоасЛ Уогк, РА) Это видоизмененный
инструмент К типа. Витки более четкие, они имеют меньший негатив-
ный угол скоса по сравнению с традиционным скрученным К-файлом
Кончик хорошо закруглен.

Рис. 14-22 Файл Улырафлекс № 30 (1ехе< <)) Видом |м>1к иной никель
титановый К файл Обратите внимание на грубую поверхность - ти
личный результат обработки никель титанового сплава Витки менее
четкие по сравнению с аналогичным стальным инструментом и часто
закруглены по режущему краю

Рис. 14-23 Файл БигеПех № 30 (Саи1к/Оепьр|у. МиГогб, ОЕ) Видоизме
ненный МгТт К файл с более выраженной скрученностью чем Ультра
флекс (см рис 14-22) Сравните дизайн инструмента с флексофайлом
(см рис 14 21)

Рис. 14-21 Флексофайл (Ма|Не(ег 1п5Тгитеп(5 БА, ВаНа^ие;, Швейцария)
Видоизмененый инструмент К-типа Обратите внимание на гладкую по
верхность и оформленную вершину

жен быть нейтральный или слабо положительный угол
скоса для максимальной эффективности. Пространство
между витками заполняется дентином, когда инструмент
выводится из канала. Чем больше объем этих промежут-
ков, тем дольше инструмент остается эффективным. Ког-
да все пространство заполняется дентинными опилками,
инструмент скользит по поверхности и более не эффек-
тивен. Поэтому наиболее эффективными в удалении де-
нтина являются файлы с положительным углом скоса и
глубокими промежутками между витками. Однако при
этом уменьшается толщина осевого стержня, что делает
инструмент менее жестким и более подверженным пере-
лому. При желании работать агрессивными инструмен-
тами необходимо серьезно подойти к выбору производи-
теля, гарантирующего наибольшую прочность файлов.

В противоположность инструментам К-типа, файлам
Хэдстрема сложно придать желаемую форму изгиба без
образования углов.197 Такое повреждение может привес-
ти к потере пластичности. К сожалению, на практике при
перегрузке инструмента ие появляется каких-либо вне-
шних признаков, подобных изменениям закручеиностн
К-файлов, описанным выше (см рис. 14-14).

Гибридные инструменты. Многие новые модели
файлов являются просто модификациями файлов К-типа
и Н типа. Эти файлы ие стандартизованы иа националь-

ном или международном уровне, ио их размеры обычно
совпадают с градуировкой Н файлов и К файлов. Пу-
тем изменения формы сечения заготовки для инструмен-
та К-типа от квадрата к ромбу, стало возможным создать
инструмент (используя класснческуютехнологию произ-
водства К-файлов), который является более гибким, тк.
одна грань сечения меньше, чем грань, которая опреде-
ляет размер При этом увеличилось пространство для де-
нтинных опилок между стенкой канала и инструментом
Файлы такого типа получили название флексофайлов
(рис. 14-19).

Использование современных компьютеризированных
технологий производства сделало возможным создание
файлов, аналогичных К файлам, из круглых заготовок
Эти инструменты имеют более острые грани, что улуч-
шает рабочие свойства инструмента, увеличивая про-
странство между витками, для лучшей эвакуации де-
нтинных опилок (рис 14-20 и 14-21). По прочности эти
инструменты ближе к Н файлам, чем к К-фаилам Из-за
более острых краев круглых К-фаилов. они также име-
ют тенденцию внедряться в стейку канала и ломаться при
извлечении или выкручивании Эти модифицированные
инструменты К-типа также производят из никель-тита-
нового сплава (рис 14-22и 14-23)
Рис. 14-24 Х-файл НуЛех (Нудгегпс Согр., Акгоп, ОН) Никель титановый
файл типа Хэдстрем с двойными завитками

Рис. 14-26 Инструмент К типа с агрессивной верхушкой в форме пи
рамиды

Рис. 14-25 Файл Мну ТигЬо (15 Оепга1. Ргс!де6е1с1. СТ) Никель титано
вый файл Н-типа с двойными завитками, более частыми, чем у Х-файла
НуЛех Этот файл гораздо менее эффективен в обработке дентина по
сравнению с X файлом НуЛех, изображенным на рис 14-24

Также есть разные модификации файлов Н-типа. Не-
которые производители изготавливают Н-файлы с двой-
ной спиралью (рис. 14-24 и 14-25). Хотя при этом удваи-
вается число режущих краев, значительно уменьшается
пространство между витками; в результате нет повыше-
ния эффективности по сравнению с классическими фай-
лами Хэдстрема.120Также производятся Н-файлы с пере-
менным шагом винтовой резьбы. Эти вариации направ-
лены на снижение риска заклинивания инструмента в де-
нтине и его поломки.

Дизайн верхушки. \Меше и другие261 обнаружили,
что абразивное действие верхушки инструмента име-
ет важное значение для препарирования корневого ка-
нала Было проведено исследование режущей эффек-
тивности некоторых эндодонтических файлов, во время
которого файлы совершали реципрокные движения на
четверть оборота в наконечнике Слгогпабс при усилии в
1000 г. Во время этого исследования было обнаружено,
что форма верхушки инструмента влияет на так называ-
емую «режущую эффективность».157158 Эти результаты
неудивительны, т.к использованные в проекте инстру-
менты были крупнее, чем каналы в которые они вводи-
лись. Поэтому единственный способ продвижения впе-
реддля инструмента заключался в использовании режу-
щих свойств верхушки.

Рис. 14-27 Файлы Хэдстрема с различной формой верхушки Хотя эти
файлы продаются как стандартные, форма их верхушек заметно отлича
ется (инструменты одного и того же размера)

Режущая верхушка может оказаться полезной при
прохождении канала меиынего размера, чем файл Од-
нако при использовании стальных файлов жесткость,
свойственная этим инструментам, приводит к срезанию
дентина с наружной кривизны изгибов канала, образуя
ступеньку Написано много работ о значении различных
современных модификаций верхушки для предотвраще-
ния подобных явлении, однако нет научно обоснованных
данных о том, что какая-либо форма верхушки предпоч-
тительнее других в клинической работе.121 |“1'192 Вер-
хушка оршннального К-фаила имела форму пирамиды
(рис. 14 26). Она очень хорошо выполняла апикальное
и латеральное препарирование Практически все совре-
менные файлы имеют неагрессивную верхушку, и можно
не беспокоиться о форме верхушки, если файл стандар-
тизован по системам АМЫ или 150 (рис 14-27)

Вращающиеся низкоскоростные инструменты Во вре-
мя выполнения эндодонтических процедур используются
Рис. 14-28 Шаровидные боры для использования в эндодонтии Боры слева имеют длину 26 мм (Вга55е1ег, 5Напк 24;,
справа - 32 мм (Вга5зе1ег, 5Бапк 25). Эта дополнительная длина позволяет сохранить хорошую видимость во время
препарирования пульпарной камеры

Рис. 14-29 Боры Сагез СЬсЗсЗеп из нержавеющей стали (1)пюп ВгоасЬ, Уогк, РА) Бор стандартной длины (32 мм) и
укороченный (28 мм).
Рис. 14-30 Рабочая часть бора Оагез ЫкМеп из нержавеющей стали.
Обратите внимание на закругленную безопасную верхушку и наличие
надо, гаточно острых режущих граней. Инструмент имеет боковые
грани для центрирования его в канале и более безопасной обработки
стенок канала.

Рис. 14-31 Рабочая часть бора Саге5 бПсйеп из никель-титанового
сплава (Тика 0еп1а1 Ргодиск, Ти1за, ОК) Слева инструмент меньшего
размера, справа - большего. Сравните дизайн с вращающимися инс
трументами системы 1эдГи5рее<1 на рис 14-18

вращающиеся инструменты различных типов. В допол-
нение к обычным борам, адаптированным для эндодон-
тии, имеются различные римеры для обработки корнево-
го канала или для удаления из канала пломбировочного
материала и подготовки места для штифта.

Боры. В дополнение к традиционным борам, для пре-
парирования полости зуба используются боры с удлинен-
ной шейкон Выпускаются различные боры хирургической
длины (26 мм) и некоторые экстрадлинные (34 мм), для
низкоскоростных угловых наконечников (рис. 14-28). Мо-
дели боров с экстрадлинной шейкой (Вгаззе1ег, 8Ьапк25)
очень эффективны при работе в глубоких отделах пуль-
парной полости и в устьях каналов, т.к. они обеспечивают
хорошую видимость и контроль.

После создания доступа исчезает необходимость пре-
парирования в пульпарной полости на высокой скорости.
Низкоскоростное препарирование острым бором так же
эффективно, как и высокоскоростное, и позволяет до-
стичь хорошего тактильного контроля в период этой кри-
тической фазы препарирования.

Боры Са1ез С1к1<1еп и Реезо римеры — примеры враща-
ющихся разверток. Бор СС обычно используется во вре-
мя первоначального препарирования канала для раскры-
тия устья, а также для препарирования коронковой час-
ти канала. Эти развертки выпускаются различных раз-
меров: 32 мм и укороченный, 28 мм, для боковых зубов
(рис. 14-29).

Риск перфорации при использовании бора СС мень-
ше по сравнению с борами других видов, т.к. короткая ра-
бочая часть неагрессивна (рис. 14-30). Однако инстру-
мент может самоцентрироваться в канале. Это приво-
дит к чрезмерному истончению стенок канала в области
фуркации, при использовании боров большого размера.
Особенно это относится к каналам мезиальных корней
моляров. Боры Са1ез СЬ'сМеп также могут быть изготов-
лены из никель-титанового сплава (рис. 14-31).

Рис. 14-32 Ример Реезо Шпюп ВгоасЬ, Уогк, РА) Обратите внимание на
безопасную верхушку и направляющие боковые грани на режущих по-
верхностях

Ример Реезо используется преимущественно при под-
готовке места для штифта (рис. 14-32) Это жесткий инс-
трумент, он не повторяет форму канала при наличии из-
гибов. Эта развертка легко срезает дентин в латеральном
направлении, вызывая перфорации, несмотря на нали-
чие «безопасной верхушки». Неопытный пользователь
должен быть особенно осторожен при использовании
развертки Реезо.

Вращающиеся инструменты для эндодонтических на-
конечников Идея создания безопасных вращающихся
инструментов появилась с момента внедрения никель-
титапа в производство эндодонтических файлов. По-
пытки использования традиционных стальных файлов
для машинной механической обработки каналов пред-
принимались в течение многих лет почти безуспешно.
Стальные файлы не обладают достаточной гибкостью
для того, чтобы вращательные движения в изогнутом ка-
нале не приводили к значительным изменениям конфи-
гурации канала или перфорации его стенки. К тому же
Рис. 14-33 Электрический наконечник с различными режимами рабо-
ты и контроллером скорости (Азербсо, К.гк1апс1 МА).

Рис. 14-35 вращающийся никель титановый инструмент системы
РгоЕПе (Тика Оепга! Ргодисв, Тика, ОК), размер №3

Рис. 14-36 Вращающийся никель-титановый инструмент системы
РгоЕПе (Тика Оепга! Ргодись, Тика. ОК) Размер № 5 Обратите внимание
на широкую боковую грань инструмента (стрелки)

Рис. 14-34 Вращающиеся никель титановые инструменты системы
РгоЕПе (Тика Оепга! Ргодись, Тика, ОК) Размеры №№ 3,5 и 6 Инструмен-
ты имеют боковые грани, которые направляют файл по центру канала и
помогают обойти изгибы

дизайн этих инструментов способствовал их перелому
Устройство для вращающихся инструментов, которое
использовалось иа протяжении многих лет — это нако-
•ечник Сцогпабс. В нем осуществляются возвратно-пос-
упательные реципрокные движения инструмента на 90
адусов Наиболее широко в наконечниках СпгогпаИс

использовались пульпоэкстракторы, однако инструмен-
ты К-типа и Н-типа также применялись Наконечник
СИгогпаНс был неэффективным инструментом, который
так и не стал значительным дополнением к эндодонтичес-
кому оборудованию. С появлением ннкель-титана стало
практически возможным создание вращающихся фаи
лов, которые могут быть эффективными инструментами
в значительно искривленных корневых каналах В насто-
ящее время можно приобрести как минимум 5 основных
инструментов этой группы:

1.	РгоЕПе и РгоЕПе СТ (Ти1за Оеп1а1 Рго<1ис(5, ТиЬа, ОК)

2.	Ы^МВреес! (Ы^ЫВресс! ТесЬпо1о^у, 1пс, Зап Ап(опю.
ТХ)

3.	Сиап(ес (Апа1уНс, Огап^е, СА)

4.	РОХМ-Р (Стоп ВгоасЬ, Уогк, РА)

5.	Него 642 (М!сгоМера, Сепеуа, 8ич1гег1ап<1)

РгоЕПе, к|^Ы8реес1 и Сиап(ес почти одинаковы, в попе-
речном сечении они имеют 0-образные выемки с боковы-
ми гранями для предотвращения внедрения инструмента
в стенки корневого канала, которое может привести к пе-
реломам, перфорациям и другим деформациям Боковые
грани также способствуют увеличению прочности инс-
трумента благодаря довольно большой периферической
массе. Это периферическое упрочнение особенно замет-
но в инструментах Сиап(ес Особенность РОХА/-К состо-
ит в наличии треугольной пассивной рабочей части. Но-
Рис. 14-38 Вращающийся никель-титановый инструмент системы
ЬдбгЗрееб (1_|дН5реес) ТесЬпо1од|е5,5ап Агйопю, ТХ) Размер № 90 Хо-
рошо оформленная головка инструмента с боковыми гранями

Баос!

РгоЕПе ОТ

Рис. 14-37 Микрофотография сечения инструментов РгоРНе/РгоГЛе СТ.
на которой видна конфигурация тройного завитка А РгоРНе № 45 ко-
нусностью 0.04 мм/мм Обратите внимание на симметричные и-образ-
ные желобки и три боковые грани В РгоРЛе СТ № 20 конусностью 0.10
мм/мм Сечение аналогично таковому РгоР Ие, но с менее выраженными
О образными желобками (То15а Оепга! Ргос1ис15, ТиКа. ОК.)

Рис. 14-39 Вращающийся никель-титановый инструмент системы
ЬдЬгЗреесГ Размер № 20. Рабочая головка незначительно крупнее шей
ки. Боковые грани слабо выражены

вейшее устройство — Него 642 (МкгоМе^а), которое от-
личается от более ранних успешных систем вращающих-
ся инструментов. Инструменты Него 642 имеют форму
Н-файла стремя спиралями винтовой резьбы и доволь-
ноострыми режущими гранями. Из-за прогрессивно из-
меняющегося угла закрученностн уменьшен риск застре-
вания в канале. Него 642 работает на скорости 500—600
оборотов в минуту.

Только инструменты Ы^МЗреед выполнены в таком
размере, что они позволяют обработать апикальную
часть слегка изогнутого корневого канала. Конусность
инструментов составляет 0,02 мм/мм длины, до №60 у
(?иап!ес и до №45 у Него 642 Часто размер апикальной
части канала превышает эти размеры инструментов.79123
В большинстве случаев, необходима окончательная
ручная обработка традиционными файлами для за-
вершения апикального препарирования. При работе с
вращающимися никель-титановыми инструментами ско-
рость должна быть постоянной во избежание стрессовых
переломов. Хотя иногда и возможно использование нако-
нечника с воздушным приводом при работе с никель-ти-
тановыми файлами, но настоятельно рекомендуется при-
менять электрический наконечник (рис. 14-33), т.к. ско-

рость будет более постоянной и с оптимальным числом
оборотов в минуту. Выпускаются микромоторы с контро-
лируемым торком (Оеп15р1у, Ти1.ча Оеп1а1, Ти15а, ОК), но
их применение еще недостаточно изучено.

РгоЕНе и РгоЕИе СТ. РгоГЛе — оригинальный никель-
титановый вращающийся инструмент производства Ти1ьа
Оеп1а1 (Ти1за, ОК) Стандартная его конусность 0,04 мм
на мм длины. Инструменты отдельных размеров также
выпускаются с конусностью 0,06 и 0,08 мм/мм длины
(рис. 14-34). Размеры согласованы со стандартами 180 и
АН81. По причине значительной конусности инструмент
является слишком жестким для оптимального препари-
рования апикальной части Это накладывает определен-
ные ограничения при работе в тонких, изогнутых корне-
вых каналах. Инструменты РгоЕйе очень качественные,
форма соблюдена в инструментах любого размера (рис.
14-35 и 14-36) РгоЕЛе СТ — дополнение к оригинально-
му комплекту инструментов. Стандартный набор РгоРйе
СТ включает четыре инструмента, размером 20, с конус-
ностью 0,06, 0,08, 0,10 и 0,12 мм/мм. Инструмент на-
ибольшей конусности также выпускается размерами 35,
50, 70. На срезе инструмент имеет трехлопастную форму
с ровными гранями (рис 14-37). РгоЕйе работает на ско-
рости 150—300 оборотов в минуту.
Рис. 14-40 Вращающийся никель титановый инструмент системы
ОиапГес. Размер № 10 Конусность 0.02 мм/мм Обратите внимание на
типичную двойную грань, характерную для инструментов Оиапгес
Более выпуклая грань (широкая белая линия) участвует в обработке
дентина корневого канала, а более широкая и менее выпуклая грань
(двойная белая линия) увеличивает прочность инструмента Обратите
внимание на явно уплощенную верхушку

Оиап(ес

Рис. 14-41 Вращающийся никель-титановый инструмент системы
Оиаптес (Апа1уТн_ Огапде, СА) Инструмент № 1 для раскрытия устья
Конусность 0,06 мм/мм Обратите внимание на уплощенную верхушку
инструмента

Рис. 14-42 Вращающийся никель-титановый инструмент системы
Оиаптес (Апа1упс Огапде, СА) Вид режущего края между широкой би
ковой гранью и 0-образным желобком при сильном увеличении Из за
сложности обработки никель-титанового сплава края часто оказыва
ются «закручены», как здесь гакое же явление можно заметить при из-
носе никель-титановых инструментов (см рис 14-22)

Оиап!ес

В

Рис. 14-43 Вращающийся никель-титановый инструмент системы
Оиапгес (Апа1уис, Огапде, СА) На микрофотографии поперечного
сечения видна конфигурация двойного завит* з А. Оиатес № 45 ко
нусностью 0,02 мм/мг инструмент имеет большую металлическую
ось, однако большую часть периферии занимают боковые грани Под
держивающая грань немного менее выпукла по сравнению с Лснов
ной । роньш В. Оиапгес № 25 конусностью 0,10 мм/мм Боковая грань
и небольшая поддерживающая грань занимают только малую часть
периферии сечения

И^МЗреед. Ьг^ЫЗрееб напоминают римеры Са(с5
СЬббеп, инструменты с удлиненной шейкой и короткой
пламевиднон рабочей головкой (рис 14 38) Они име-
ют размеры от 020 до 140 (по 180 и А\81) До №60 име-
ются и «промежуточные^ размеры (022,5, 027,5) В инс-
трументах меньших размеров головка имеет менее чет-
кую форму (рис 14 -39). Форма варьирует в зависимое
ти от размера файла При аккуратном использовании >ти
инструменты подвержены переломам не более чем дру-
гие вращающиеся никель-титановые инструменты Обя-
зательным условием является точное соблюдение инс-
трукций производителя, нельзя пропускать ни один раз-
мер при увеличении диаметра канала Инструменты ра
ботают очень хорошо и идеально обрабатывают каналы
без изменения их формы Недостатком является слиш-
ком большое количество инструментов, необходимых
для полной механической обработки канала Ьз^ЫЗреес!
работает на скорости 1000—2000 оборотов в минуту Ни
Рис. 14-44 5ЕМ-фотография инструмента системы Него 642 (МюоМеда,
(Зепеуа, 5\м(геНапс)' Обратите внимание на позитивный угол скоса и
форму, аналогичную файлу Хэдстрема

СиПюд Едде

Него 642

Рис. 14-45 Него 642 (МкгоМеда Сепеуа, 5™ыег1апс1). Микрофотог-
рафия поперечного сечения инструмента (размер № 45, конусность
0,02 мм/мм) Конфигурация сечения аналогична файлу Хэдстрема. Этот
инструмент имеет усиленный "сердечник" и слегка позитивный угол
скоса режущих граней.

при каких обстоятельствах скорость не должна быть
ниже 750 оборотов в минуту.

(^иап1ес. Инструменты систем (2иап1ес и РгоЕПе во
многом похожи. Боковые грани файлов (2иап1ес намного
шире, что увеличивает прочность инструмента (рис. 14-
40). Имеются файлы с двумя типами верхушки: с нережу-
щей (неагрессивной) верхушкой и с безопасно-режущей
верхушкой (рис. 14-41). Недавно ассортимент инстру-
ментов <5иап(ес был приведен в соответствие с система-
ми РгоЕПе и РгоЕПе СТ. Производители настаивают на
работе по методике сгогуп-Иогуп инструментами большой
конусности и на использовании для работы в апикальной
части канала инструментов не более №25. Все размеры
стандартизованы по 180 и А1Ч81. Конусность может со-
ставлять 0,02,0,03,0,04,0,05,0,06,0,08,0,10 н 0,12 мм/
мм. В первоначальный набор входили инструменты от
№ 15 до № 60, конусностью 0,02; они также доступны.
Сыап(ес работает на скорости 150—300 оборотов в мину-

Рис. 14-46 Ультразвуковое устройство СаугЕпЗо Установка подходит
для эндодонтических работ или обработки тканей пародонта Под вер-
хней крышкой находится контейнер для ирригационного раствора
Интенсивность работы наконечника и ирригации можно регулировать
Система охлаждения и омывания имеет выход вблизи рабочей голивки
Файлы фиксируют специальным кт ючом

Рис. 14-47 Пьезоэлектрическое ультразвуковое устройство ЕИАС Нако-
нечник имеет переходники для обработки пародонта и эндодонтичес-
ких работ Интенсивность работы и напор воды можно регулировать

ту. Инструменты имеют двойные виткн и крупные боко-
вые поверхности (рис. 14-42) При обработке никель-ти-
тана острые грани всегда в некоторой степени сглажива-
ются (рнс. 14-43).

Него 642. В Него 642 использована форма Н-файла
с тремя спиралями винтовой резьбы и довольно остры-
Таблица 14-1. Обозначения размеров стандартизованных файлов К-типа, Н-типа и гуттаперчевых штифтов (№№28,58
и78поАИ51)*

Размер		о,.	Цветовое обозначение
006	0,06	0,38	Нет обозначения
008	0,08	0,40	Нет обозначения
010	0,10	0,42	Фиолетоыи
015	0,15	0,47	белый
020	0,20	0,52	Желтый
025	0,25	0,57	Красный
030	0,30	0.62	Синим
035	0,35	0,Ь/	Зеленый
040	0,40	С,72	Черный
045	0,45	0,77	Белый
оо	0,50	0,82	Желтый
055	0,55	0,87	Красный
ИО	0,60	0,92	Синий
070	0,70	1.02	Зеленый
080	0,80	1,12	Черный
090	0,90	1.22	Белый
100	1,(30	1,32	Желтый
110	1,10	1,42	Красный
120	1,20	152	Синий
130	1,30	1.62	Зеленый
140	1,40	1,72	Черный

• Размеры, выделенные курсивом, относятся к файлам, которые не стандартизованы №№ 28 и 58 по А№1 Цветовые обозначения на ручках инструмен
тов и на гуттаперчевых штифтах необязательны Размер должен быть указан на ручке Допустимы отклонения в пределах 0,02 мм для файлов и 0,05 мм
для гуттаперчевых штифтов Длина гуттаперчевых штифтов а 30 мм ± 2 мм.

ми режущими гранями (рис. 14-44). Из-за прогрессив-
но изменяющегося угла винтовой резьбы уменьшен риск
заклинивания в канале. Него 642 работает на скорости
500-600 оборотов в минуту. Эти инструменты выпус-
каются размером от № 20 до № 45 по 180. Инструмен-
ты всех размеров имеют конусность 0,02 мм/мм, а №№
20,25 и 30 также могут иметь конусность 0,04 и 0,06 мм/
мм. Рекомендуется работа по методике сгосуп-<1о\уп, с ис-
пользованием в апикальной части канала инструмента не
более № 30. Инструменты Него 642 имеют мощный осе-
вой стержень, который обеспечивает дополнительную
прочность (рис.14-45). Несмотря на агрессивный дизайн
этих инструментов, они легки в обращении; риск перело-
ма не выше по сравнению с другими вращающимися инс-
трументами.

Звуковые и ультразвуковые инструменты Радикаль-
но новый путь обработки корневых каналов появился с
началом активирования файлов электромагнитной уль-
тразвуковой энергией. Пьезоэлектрические ультразву-
ковые установки также приемлемы для этой цели Эти
устройства создают осцилнрующую синусоидную волну
частотой примерно 30 кГц.

Устройства делятся на два принципиально различных
типа: 1) ультразвуковые, частота 25—30 кГц(Са\4Енс1о —
магнитострикционный) (рис 14-46), ЕИАС, ЕМ8 Р1еяоп
Маякт 400, Р1его-1Л1 газете (пьезоэлектрические) (рис
14 47) и 2) звуковые, частота 2—3 кГц (8оше Агг ММ
1500, Мера.чотс 1400, ЕпбоМаг) В ультразвуковых уст
ройетвах используются обычные эндодонтические инс-

трументы (К-файлы), в то время как для звуковых созда-
ны специальные инструменты, например, файлы К>5р|
Золю, ЗКарег 8отс, Тпо 8ошс. НеК 8отс.

Хотя функция этих устройств одинакова, пьезоэлект-
рические системы имеют преимущество перед магнитос-
трикционными Например, пьезоэлектрические уставов
кн вырабатывают меньше тепла; соответственно, элект-
рический наконечник не требует охлаждения. К тому же
в пьезоэлектрическом наконечнике на файл передается
больше энергии, делая его более продуктивным по срав
нению с файлом магнитострикционной системы Маг-
нитострикционная система вырабатывает большое ко-
личество тепла, поэтому в дополнение к орошению кор-
невого капала необходима специальная система охлаж-
дения (рнс. 14 46).

В ультразвуковом устройстве файл колеблется вол-
нообразно, по синусоиде В траектории движения можно
выделить зоны с максимальным смещением (апбпобез) и
зоны без смещения (пос!ез). Верхушка инструмента дви-
жется с максимальной амплитудой При чрезмерном уси-
лии инструмент может сломаться вследствие интенсив-
ной вибрации Поэтому файлы должны использоваться
в течение короткого времени и с контролем интенсив-
ности работы устройства Частота поломки файлов, ра-
ботавших дольше 10 минут, увеличивается на 10%. инс-
трументы чаще ломаются при работе с минимальной ам
плитудой.

Ультразвуковые устройства обладают очень эффектив
ной системой ирригации пульпарной полости во время ра-
Рис, 14-48 Точки отсчета для измерения инструментов К-типа и Н-типа (№ 28 и № 58 по АИ51 и АОА). Пункт измере-
ния диаметра (размера) инструмента воображаемый (О0) и является проекцией конусности инструмента на вер-
хушку. Поэтому инструмент с коротким кончиком более соответствует своему размеру, чем инструмент с длинным
кончиком. Ц6- диаметр основания рабочей части, которая должна быть длиной не менее 16 мм.

боты. Ультразвуковые колебания в жидкой среде обуслов-
ливают два важных физических эффекта: 1) кавитация и
2) акустический поток. Во время вибрации в жидкой среде
положительное давление сменяется отрицательным. Если
поверхностное натяжение жидкости повышается одновре-
менно с этими колебаниями давления, в негативную фазу
в жидкости образуются пузырьки. Затем, в позитивную
фазу, эти пузырьки взрываются с большой силой. Этот
эффект называется кавитацией. Мощность стоматоло-
гических ультразвуковых приборов в нормальных клини-
ческих условиях слишком мала, чтобы произвести значи-
тельное кавитационное воздействие на дентин стенок ка-
нала. Акустический поток создает мелкие интенсивные
круговые движения жидкости (вихревой, турбулентный
поток) вокруг инструмента. Завихрения происходят ближе
к кончику инструмента, поток у верхушки файла направ-
лен апикально. Акустический поток увеличивает очища-
ющий эффект ирригации пульпарной полости путем гид-
родинамического эффекта. Акустический поток возраста-
ет при повышении амплитуды и работе файлами меньшего
размера. Это имеет большое значение при очистке корне-
вых каналов, т.к. при традиционной обработке раствор не
проникает в мельчайшие пространства.155-196-213

Акустический поток имеет невыраженный прямой ан-
тибактериальный эффект.4-9 И кавитация, и акустичес-
кий поток зависят от свободной вибрации файла. Огра-
ниченность пространства корневого канала существен
но снижает практическую ценность ультразвуковых ус-
тройств для очищения канала. В зависимости от разме-
ра файла и интенсивности работы, амплитуда верхушки
инструмента может составлять 20—140 мм, что требует
размера канала хотя бы № 30—40 для осуществления
свободных колебаний. Любой контакт со стенкой канала
гасит колебания. При увеличении контактов со стенка-
ми канала вибрация гасится н становится слишком сла-

бой для создания акустического потока. Оптимальные
условия для очистки возможны при использовании фай-
лов маленьких размеров и при минимальном контакте со
стенками канала."

Инструменты ультразвуковых устройств не удаляют
дентин со стенок корневого канала.156-178 Эти устройства
способствуют улучшению качества промывания пуль-
парной полости и труднопроходимых участков благода-
ря акустическому потоку. Однако, неясно, каков этот эф-
фект в условиях, когда движения файла гасятся и акусти-
ческий поток почти не образуется.

Очищение канала усиливается благодаря эффектив-
ным системам ирригации, входящим в некоторые уста-
новки Использование свободно вибрирующего файла, в
сочетании с ирригацией гипохлоритом натрия в течение
нескольких минут, для дезинфекции корневого канала,
рекомендуется после тщательной механической обра-
ботки канала.

Звуковые устройства применяют для удаления твер-
дых тканей при обработке канала. Т.к. работа схожа с ра-
ботой традиционным наконечником, вибрация инстру-
мента практически не гасится при контакте со стенка-
ми канала. В этих системах используются специальные
файлы для удаления частиц дентина. Файлы Р|кр1 8оп(с
менее агрессивны, чем файлы 8йарег 8опю. Длина инс-
трументов составляет от 17 до 29 мм, размеры варьиру-
ют отОЮ и выше. Т.к форма файлов схожа с рашпилями,
онн делают поверхность стенок канала более грубой, чем
другие устройства.

Рабочая длина и апикальная часть канала препариру-
ются традиционными файлами, после чего используют
звуковые инструменты. При аккуратном использовании
как звуковые, так и ультразвуковые инструменты спо-
собствуют эвакуации частиц из канала. Описаны раз-
личные, часто противоречивые, методики работы с этими
Рис. 14-49 Результаты изучения размеров стандартизованных инструментов для корневых каналов (№ 10) Итме
рения делались на расстоянии 3 мм от верхушки, где величина должна составлять О 36±2 мм Средние величины
обозначены черным цветом Заштрихованы зоны минимальных и максимальных отклонении Немногие инс трумен
ты соответствуют стандартам Подробности см Ыеппзап апс) БрАпдЬегд 'м I, Атаеоз, 2, Нудегис, 3. Мткех, 4, МатИеГет,
5,35 Оео(а1; 6, С1пюп ВтоасК, 7. Втаззе1ег, 8. Апгаеоз. 9, Мткех, 10,МатНеГег, 11,3.5.0еп1а1,12. Вта«е1ег, 13,5 Н1е, 14,К Нех
15, Нех В

21

20

19

18

17

16

15

14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

НебзВОт р|1В5

Зреста! Рт1ев

К(егг) Е|1е8

4

Меап т ттг

Рис. 14-50 Сравнение эффективности различных эндодонтических инструментов в обработке дентина Удаление
субстрата измерялось в мм В основном файлы Хэдстрема гораздо более эффективны, чем К файлы Подробности
см 51ептапал<3 5рАпдЬетд I,Тпо Си1,2.МтПех 3 Втаяе1ет 4 Вга$зе1ет, 5 НеаКбсоНе1ох 6 35 Оепта! 7 Аляостат
8. Аптаеоз, 9, К-Нех 70 Ма111е(ег, 7 7, Яех-В. 72, Нлюл Втоасб. 13 МатНеГег 14 МтНех 15 3 5 Оепта! 16 Неа1(Ьсо ОеТох
17, Нудептс, 1В, 5 Н1е. 19, Апяостат 20,/трретет 21, Аптаеоз
38 Епдо Е|1ез

№Т1 Епдо Н1ез

К-Е1ех, Кегг
К-Ма111е1ег

К-8]0д1пдз

ф Явх-В, Спюп ВгоасЬ

К-Ма|Пегег

О М)(у-К, д8 Оеп(
★ К-Техсеед

Рис. 14-51 Износ эндодонтических инструментов К-типа из нержавеющей стали и никель-титана Эффективность
обработки дентина измерялась в мм-’ Эффективность измерялась после одного, двух, трех, четырех и пяти движе-
ний в дентине. Никель-титановые инструменты сохраняют свою абразивную эффективность лучше, чем стальные

Г4ЙТ4 Епдо Я1ев

Н-8)Од|пдз

 Н-Ма11е1ег

НуИех-Х, Пуделю
МЙу-Н, д8 0еп1
Н-Техсоед

ф Иауйех Н. Втаззе1ег
А Мйу-ТигЪо, д8 Оеп!

Рис. 14-52 Износ эндодонтических инструментов Н-типа из нержавеющей стали и никель-титана Эффективность
обработки дентина измерялась в мм Эффективность измерялась после одного, двух, трех, четырех и пяти движе-
ний в дентине Эффективность снижалась по мере контакта инструментов с дентином Никель титановые инстру-
менты сохраняют свою режущую эффективность лучше, чем стальные
Рис. 14-53 Простой эндобокс для эндодонтических файлов и шаровид-
ных боров. Боры Оаге5 СЬсйеп, пальцевые спредеры и плагеры (Цпюг
ВгоасЬ).

инструментами, стоматолог должен выделить достаточ-
ное количество времени на ознакомление с инструмента-
ми для оптимального их использования.

Национальная и международная стандартизация инс-
трументов Из-за возникавших разногласий около 40 лет
назад была предпринята попытка стандартизировать эн-
додонтические инструменты и материалы для пломбиро-
вания каналов. В результате появился международный
стандарт эндодонтических файлов, известный в Соеди-
ненных Штатах как А1Ч81 № 58 для файлов Хэдстрема и
А1Ч81 № 28для файлов К-типа (таблица 14-1). По некото-
рым параметрам стандарты одинаковы, однако имеются
некоторые существенные различия. На рис. 14-48 про-
иллюстрированны некоторые важные величины, дик-
туемые стандартами. Нумерация размера определяется
проекцией диаметра на верхушку инструмента. Это во-
ображаемая величина, она не отражает реальный раз-
мер рабочей части инструмента. Конусность инструмента
должна составлять 0,02 мм на мм длины, начиная с вер-
хушки. Поэтому рабочий диаметр определяется конус-
ностью и длиной верхушки. Стандартная длина может
составлять 21 мм, 25 мм и 31 мм. Длина рабочей части
инструмента должна составлять минимум 16 мм.

Система нумерации файлов, содержащая как минимум
15 размеров, заменила старую, несовершенную систему, в
которой файлы нумеровались от 0 до 6. Хотя новый стан-
дарт содержит много размеров, рациональный клиницист
может составить набор из инструментов нескольких раз-
меров, в зависимости от своего стиля работы.

В последние годы многие производители предприни-
мали попытки изменить систему нумерации файлов раз-
личных размеров. Так, одним из дополнений явилось вве-
дение «промежуточных» размеров от № 15 до № 60. По-
явились инструменты с размерами № 15, № 17,5, № 20,
№ 22,5 и т.д. Учитывая тот факт, что большинство про-
изводителей не способны создавать инструменты, раз-
мер которых точно отвечает стандартному (рнс 14-49),*11
введение «промежуточных» размеров не является раци-
ональным. Однако если стандарты строго соблюдены.

Рис. 14-54 Апекслокатор 8оо1 2Х с нагубным креплением и держате-
лем для файла (1 Монга, Куою, 1арап).

имеет смысл использовать «промежуточные» инстру-
менты, например, для систем, таких как Ы^Ы8рее<1, в ко-
торой прочность инструментов столь низкая, что полно-
размерный шаг может привести к чрезмерной нагрузке на
инструмент.

Эффективность и износ инструментов Хотя реклам-
ные статьи полны утверждений о преимуществах тех или
иных видов файлов, очень малая часть из них находит
подтверждение в объективной литературе по эндодон-
тии. Не существует стандартов рабочей эффективности
файлов, также нет четких требований касательно их ус-
тойчивости к износу.

При изучении эффективности инструментов учитыва-
ется две величины: 1) эффективность инструмента в уда-
лении пораженного дентина и 2) >ффек гивность при обра-
ботке интактного дентина. Эти два параметра радикально
отличаются Существуют методики для определения ка-
чества обработки дентина, но на данный момент нет досто-
верного метода измерения способности удалять поражен-
ные ткани Данная способность изучалась в некоторых ис-
следованиях, однако они касались работы инструментами
К-типа на высокой скорости, вращательными движения
ми, в сравнении с клиническим использованием Иссле-
дования обработки здорового дентина велись с изучени
ем эффективности инструментов с линейной траекторией
Рис. 14-55 11а6оры паны(<'ПЫХ г пре-дерев и (Шагеров из никель I и >апон('('1 сплава (I |у| Юх, I |у()ен1с, Лсгоп, О11)
А Спредеры размеров ех(га (1пе, (1пе (|пе, тес11ит Нпе, Пне. гпс<11огп В 1Шагеры ра-миров №№ 20, 25, 10, V,, 40
и 45

движепия.,,,,,т,,',и4,2и2,'и Ре (ульгаты исследований пока
тали, ч го сильно отличаются друг о г друга не только икс
трумг нты различных прои .водителей и типов, но и одного
тина и одною прои зводителя. Для файлов К тина эффек
тивность файлов одной марки варьировала от 2 до 12 ра (.
Вариабельность для файлов X эдегрсма еще больше,1'*’'4''
их эффективность отличалась от 2,5 до оолсс чем 50 раз.
Значительной разнице между II файлами легко найти
объяснение, т.к при их нрои зводстве происходит больше
индивидуальное работы с каждым инструментом, в срав
нении г К-файлами, на которые трудно повлиять в про-
цессе их изготовления.л“!Г’в Во время обработки II фай-
ла имеется возможность и (менять уюл режущею края в
сторону нейтрально! о или лаже слегка позитивного. 11ри
работе над К-файлом »то невозможно. При этом II файл
примерно в 10 ра I более эффективен при удалении денти-
на, чем К-фаЙл(рис. 14-50).

В процессе механической обработки капала режущие
грани сре ;а ют дентин, который накапливается в жг лоб
ках между I ранями. Чем । иубжа и больше это пространс-
тво, тем дольше можно работать инструментом до того
момента, когда он будет дниI аться в дентинных опилках,
становясь неэффективным По этому форма и у| ол режу-
щих граней определяют высокую эффективностьфайлов
Хэдстрема. Что касается I ибридпых файлов, эффектов
ность файла I Г1ех, являющегося модифицированным
файлом К типа, варьирует анало! ичш> таковой К фай
ла. Файл Р 11ех, базовый инструмент, ближе к файлам
11 тина по отношению к эффективности ()н также более
•ффсктивпо удаляет ра змя। чепиый дентин, чем К файл,
по не может сравниться с 11 файлом в епоз обпости обра
батывать ши акт иый дентин.

Эффективность обработки дентина инструментами из
никель-титаново| о сплава такая жг или выше, чем у инс-
трументов из нержавеющей стали Стальные файлы ны
чителыю изнашиваются при работе с дентином Пос
ле 300 линейных движений но дентину инструмент может

Таблица 14-2. Размерная таблица для дополнительных
гуттаперчевых штифтов*_______

Обознлченш	0.		Коиугнопь
XI +	0,20	0,45	0,019
ГГ	0,24	0,56	0,025
МН	0,27	0,68	0,032
I	0,31	0,80	0,038
ГМ	0,35	0,88	0,041
м	0,40	1,10	0,0М
V	0,43	125	0.063
1	049	1.55	0,08?
XI		0.52	1.60	0083

• Штифты заостренные Диам< тры измеряхлся на расе гоянии 1 мм (□,) и
16 мм (Г>|й) от кончика Допу 1имо отклонение в пределах 0.05 мм Дли
на штифта г ЗО±2 мм.

IX [хна, I Нпе

IМ МесЛогп
51 1агчс

потерять до 55% своей первопач-1лы1<>и эффект новости
Никель титановые файлы также заметно и (нашивают
ся, но они юра здо более устойчивы, чем стальные (ри<
14-51 и 14-52) Никс ль титановые файлы намно! о до
роже стальных, и При выборе инструментов важно иг хо
дить из соотношения пены и эффективноеги

Современные эндодонтические стальные инструмеп
ты и ч отапливаются и! высококачественных сплавов и
очень устойчивы к п< релдмлм Инструменты редко лома
ются, если при работе с ними прпявля гь осторожное гь и
выбрасывать огработанныс файлы Файлы и К пержавз ю
щей стали нле только недоро! и, что адекватнаи очистка и
стерилизация файлов до ЛГ-- 60 жонрмичес ки неньнодна
По этому файлы ра гмером <)о № (>1) должны асполыо
виться т)н<>критно 11а рис 14 53 и тображена укладка
эндодонтических инструментов I убка, которая иешь I
Рис. 14-56 Никель гигановые пальцевые спредер и плагер НуНех Об
ратите внимание на очень гладкую поверхнос ть

зуется для удержания одноразовых файлов, выбрасыва
ется одновременно с файлами

Устройства для измерения длины каналов

Традиционно для измерения длины канала во время его
механической обработки использовались рентгенограм
мы с размещением в канале эндодонтического файла. На
основе этой информации обычно можно определить ра
бочую длину.

Випдада244 предположил, что определить локализа-
цию апикального отверстия можно с использованием
электрического тока. Первая, во многом несовершен
пая техника, претерпела значительные и успешные из-
менения В настоящее время апекслокатор является точ
ным инструментом для определения рабочей длины ка-
нала.73-75-76-77 Однако в работе с апекслокатором важное
значение имеет индивидуальная интерпретация резуль-
татов, поэтому стоматолог должен уделить внимание
обучению работе с этим прибором. В дополнение к это
му, мног ие из этих устройств очень чувствительны к типу
ткани или жидкости, находящейся в корневом канале.

Два наиболее современных апекслокатора — это Епдех
Р1и5, или АрП (Охада 1пс., Боя Апр^ех, СА) и Коо! 2Х 91
Могйа Со., Куо1о, Зарап).7б ио Эти устройства просты в ис-
пользовании и не слишком чувствительны к содержимо
му канала, они измеряют электрический импеданс между
файлом и слизистой. Обычно пропускается два электри-
ческих тока различной частоты, и верхушечное отверс
тие расположено в участке наибольшей разницы, которая
вычисляется путем деления или вычитания В устройстве
Епдех используется частота 1—5 кГц, и локализация апек-
са вычисляется вычитанием Коо! 2Х со гдаетток частотой
8 и 0,4 кГц и вычисляет разницу Когда верхушка инстру
мента достигает апикального отверстия, прибор издает оп
ределепиый сигнал. Апекслокатор состоит из трех частей
1) электрод, фиксирующийся на губе, 2) электрод, фикси-
рующийся на файле и 3) сам прибор, па котором имеется
монитор, отображающий продвижение файла по направ-
лению к верхушке (рис. 14-54)

Главным преимуществом этих инструментов является
измерение с точностью до 0,5 мм.7вми Для большей бе-
зопасности рекомендуется отнять I мм от данных апек-
слокатора. Окончательное измерение проводится с по-
мощью рентгенограммы Электронные измерители дают
более точные результаты, чем можно получить, традици-

Рис. 14-57 Устройство Тоосб'Ы Неаг для нагревания различных эндо-
донтических инструментов для пломбирования или удаления гутта
перчи (Апа1упс ТесЬпо1оду, Недглопб, УУА) Спредер присоединен к
наконечнику

онио отнимая 2 мм от длины канала на предоперацион-
ной рентгенограмме. В недавнем исследовании при срав-
нении рентгенологического метода определения лежали
зации апикального отверстия и использования апексло-
катора Епдех было обнаружено, что электронное обору
довапие дает более достоверную информацию ,н7 Врачи
должны помнить, что такие электронные приборы, как
апекслокаторы. нельзя использовать у пациентов с води
телем сердечного ритма без предварительной консульта-
ции с кардиоло! ом пациента/1-74

Инструменты для пломбирования корневых
каналов

После тщательной очистки и расширения канала он об-
турируется пломбировочным материалом Практикуют-
ся различные методы пломбирования капала, наиболее
распространенными являются методики латеральной и
вертикальной конденсации

Для каждой методики пломбирования существуют
специальные инструменты Для гуттаперчевых штифтов
лучше всего использовать эндодонтический пинцете же
лобками, с помощью которого осуществляется точный
и контролируемый захват штифтов (см рис 14 8) Бы-
вают и пинцеты с защелкой (фиксатором), выбор зави
сит от предпочтений врача Другие важные инструмен
I.	О 5% ГМаОС!

II.	5.0% ЫаОС1

III	5 0% №ОС1 + ЕОТА

| РозЦгуе СиПиге

1Меда11уе СиИиге

IV РНепо1з

V. Са(ОН)2

Рис. 14-59 Результаты дезинфекций корневых каналов. Измерение проводилось в начале второго посещения. /.
Инструментальная обработка с 0,5% №ОС1 (без повязки между посещениями). II. Лечение, аналогичное /, но с ис-
пользованием 5% №ОС1 ///. Лечение, аналогичное /. но с использованием 5% №ОС1 и ЭДТА IV Инструментальная
обработка с №О€1 и повязка с камфорофенолом или парамонохлорфенолом. V. Лечение, аналогичное IV, но с ис-
пользованием гидроксида кальция в качестве повязки

ты для пломбирования каналов — спредеры и плагеры
Спредер — заостренный инструмент, предназначенный
для латеральной конденсации гуттаперчи с целью созда-
ния места для введения дополнительных гуттаперчевых
штифтов. Плагер — аналогичный инструмент, но с тупой
вершиной. Спредеры и плагеры маленьких размеров вза-
имозаменяемы. Эти инструменты выпускаются как руч-
ные, так и с пальцевыми держателями (рис. 14-55) Руч-
ные инструменты (типа зонда с рукояткой) потенциаль-
но опасны, т.к. кончик рабочей части отстоит далеко от
длинной оси ручки. Такое расположение приводит к тому,
что при неточном использовании инструмента на рабочую
часть действуют сильные боковые смещающие силы.

Риск возникновения вертикального повреждения кор-
ня значительно уменьшается при использовании пальце-
вых спредеров и плагеров. Каждый врач должен выби-
рать подходящие инструменты в соответствии со свои-
ми предпочтениями в работе. Выпускаются стандартизо-
ванные инструменты с такой же конусностью, как файлы
(0,02 мм/мм). Учитывая большую конусность стандар-
тных дополнительных гуттаперчевых штифтов (табли-
ца 14-2), иногда лучше применять нестандартизованиые

спредеры с большей конусностью, чтобы лучше адапти-
ровать гуттаперчу.

В последние годы появились спредеры и плагеры из
иикель-титана. Эти инструменты эффективны при рабо-
те в изогнутых каналах, т.к. они легко повторяют изгибы
канала и практически не деформируются в процессе ра-
боты (рис 14-56).

В методике пломбирования вертикальной конденса-
цией применяются нагреватели. Традиционно, нагрева-
тель — это ручной инструмент, похожий на плагер. Они
используются для разогревания гуттаперчи в корне-
вом канале, чтобы добиться апикального и латерально-
го смещения гуттаперчи. Имеются также электрические
нагреватели, как Епг1о1ес (Саи1к/Оеп15р1у, М!Иог<1, ЭЕ),
ТоисН'Н Неа! и 8у81ет В (Апа1у6с, Огапее, СА). В этих
приборах нагревание происходит до определенной тем-
пературы, которую можно контролировать. Некоторые
имеют различные насадки для эндодонтического приме-
нения (рис. 14-57).

Необходимым инструментом для введения в канал си-
лера, цемента или материала с гидроксидом кальция яв-
ляется каналоиаполнителЫ рис. 14-58). При правильном
использовании каналонаполнитель является безопас-
ным инструментом. Инструмент должен двигаться в на-
конечнике по часовой стрелке и никогда не начинать и не
заканчиватьдвнжение, будучи в корневом канале. В про-
тивном случае инструмент врезается в стенку канала и
ломается. Спираль каналонаполнителя эффективно вво-
дит пасту в корневой канал. Для достижения лучшего ре-
зультата важно, чтобы каналонаполнитель был наиболь-
шего возможного размера, тогда паста продвигается впе-
ред, скользя между стенками канала и инструментом.

Инструменты для распломбировки каналов

(См. гл. 25).

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ
ОБРАБОТКИ ПУЛЬПАРНОЙ ПОЛОСТИ

Препараты для ирригации

Инструментальная обработка корневых каналов всегда
должна сочетаться с их промыванием для удаления частиц
пульпы и дентинных опилок.92 В современных системах
ирригационная жидкость подается в большом объеме18 че-
рез тонкую иглу,2 85 и одновременно происходит аспирация
с помощью специального устройства. Вспенивание, про-
исходящее при смешивании гипохлорита натрия с пере-
кисью водорода, использовалось для удаления распада из
корневого канала, но имело низкую эффективность.2-248

Ирригация большими объемами жидкости необходи-
ма для эффективной работы файлов. Множество кли
нических описаний смазочного эффекта ирригационных
растворов основаны на ошибочном восприятии эффек-
та вымывания частиц из канала. Без промывания инс-
трументы быстро становятся неэффективными по при-
чине накопления дентинных опилок. Ирригация очища-
ет инструмент, повышая его эффективность. Промы-
вание является обязательным условием для снижения
числа бактерий в инфицированном корневом канале,
но она обладает только минимальным антимикробным
воздействием на инфицированные стенки корневого ка-
нала. В любом случае, на практике невозможно полно-
стью освободить каналы от бактерий. Следовательно,
антибактериальный эффект ирригационного раство-
ра не должен быть единственным условием выбора его
компонентов. Поверхностное натяжение и очищающая
эффективность -являются важными качествами при
поиске идеального препарата.

Для промывания каналов широко использовались про-
изводные четвертичного аммония, имеющие низкое по
верхностное натяжение. Эти вещества являются детер-
гентами и эффективны в очищении пульпарной полости,
т.к. они удаляют липидные продукты распада пульпы. Из-
за своей токсичности эти препараты сейчас применяют-
ся редко.26 Производные четвертичного аммония исполь-
зуются в качестве добавки к этилендиаминтетрауксуснои
кислоте (ЭДТА) в препарате ЕБТАС (ЭДТА и цетримид)
1ля осуществления антибактериального действия.

Основным препаратом среди ирригантов, используе-
ых в эндодонтическом лечении в странах Северной Аме-
11 1ки, является гипохлорит натрия (№ОС1) Он облада-
.1 сильным протеолитическим эффектом и поэтому су-
ственно облегчает механическую обработку каналов.

Хлоргексидин также используется для промывания ка-
налов, однако при механической обработке он ненамно-
го превосходит гипохлорит натрия. При нанесении на де-
нтин он активно проникает в вещество гидроксиапатита,
и по завершении лечения остается депо хлоргексидина.
Существует предположение о том, что длительный анти-
бактериальный эффект может быть полезен для сниже-
ния отрицательного воздействия коронковой микропро-
ницаемости."4 Антимикробный эффект №ОС1 еще недо-
статочно изучен в клинических условиях.|71,175

Протеолитические средства Наиболее известный про-
теолитический препарат для промывания каналов — ги-
похлорит натрия, который стал важнейшим средством
для лечения инфицированных ран в начале двадцатого
века.45 54-65 Некротические ткани и частицы распада рас-
творяются во время сложного биохимического процесса.
Для разрушения протеиновдоаминныхгрупп важенуро-
вень свободного хлора.63 Повышение температуры также
усиливает антибактериальный и растворяющий эффек-
ты №ОС1.4951136

Оригинальный раствор, предложенный Пакш,54-55
имел концентрацию 0,5%, однако в стоматологии ис-
пользовались растворы различной концентрации, до
5,25%. Однопроцентный раствор обеспечивает доста-
точное растворение тканей и антибактериальный эф-
фект, если используется для орошения. Более высокие
концентрации гипохлорита повреждают здоровые ткани
и не усиливают антибактериальный эффект во время эн-
додонтического лечения39-40 (рис. 14-59) Гипохлорит на-
трия обладает антибактериальным действием до тех пор,
пока в растворе присутствует свободный хлор Т.к. сво-
бодный хлор — это важный компонент, который нейтра-
лизуется во время растворения тканей, необходимо, что-
бы раствор часто обновлялся, особенно при использова-
нии низких концентраций. Это особенно важно, если ка-
налы узкие и тонкие.

Гипохлорит натрия недостаточно увлажняет дентин,
тонкие каналы и их ответвления промываются доста-
точно плохо?83196,213 Попытки изменить поверхност-
ное натяжение К’аОС! не привели к заметному успе-
ху .2о,5оТакже этот препарат очищает дентин от органи-
ческих составляющих и значительно увеличивает про-
ницаемость дентина.20

Чистый гипохлорит натрия — это препарат Фармако-
пеи США(П8Р), и может быть изготовлен в аптеке. Чаше
стоматологи используют коммерческий 5,25% раствор
№ОС1 (бытовой отбеливатель). В такой концентрации
он очень токсичен, может привести к некрозу раневой по-
верхности, которая должна оставаться неповрежденной.
В литературе множество упоминаний о том. что нет раз-
личий в послеоперационной боли после применения вы-
соких концентраций гипохлорита натрия.98101102 Это не
имеет особого значения, т.к повреждение тканей и кли-
нические симптомы слабо связаны между собой.

Коммерческий гипохлорит натрия обладает уровнем
рН 12—13. Это привносит определенный токсический
компонент, т.к. раствор, содержащий 51аОС1, становится
более щелочным Если 1% раствор для ирригации гото-
вится на основе бытового отбеливателя, лучше исполь-
зовать в качестве растворителя не воду, а 1% бикарбонат
натрия, это поможет свести рН к менее щелочному уров-
ню. Срок годности разведенного и забуференного гипох-
лорита натрия ограничен; раствор должен храниться в
темном, прохладном месте, не более 1—2 недель.

Имеются некоторые клинические осложнения, свя-
занные с применением гипохлорита натрия. Наиболее
частое осложнение - случайное выведение раствора в
периапикальные ткани.24 "” Это приводит к мучительной
боли, кровотечению из периапикальных тканей и обшир-
ному отеку. Боль обычно продолжается 2-3 дня. Отек
нарастает в первый день, после чего наступает улучше-
ние. Прогноз хороший.

Детергенты Детергенты часто используются в качест-
ве ирригантов, т к. они очень эффективны для удаления
остатков жировых тканей, являющихся побочными про-
дуктами некроза тканей. Наиболее широко используемы-
ми препаратами этой группы являются производные чет-
вертичного аммония. Эти вещества сначала считались
оптимальными для антимикробной терапии и эффек-
тивными в очень низких концентрациях. Это утвержде-
ние оказалось неверным; препараты имеют токсичность,
сравнимую с другими ирригационными растворами, н го-
раздо более узкий спектр антибактериального воздейс-
твия. 26-191 Антисептики на основе четвертичных аминов
обычно используются в 0,1 — 1% водном растворе. Ши-
роко применяется в эндодонтии ХерЫгап СЫог1<4е. Учи-
тывая токсичность и низкую антимикробную эффектив-
ность, нет причин для предпочтительного использования
этого детергента вместо слабого (1% или ниже) раствора
гипохлорита натрия.

Другая группа антибактериальных препаратов с де-
тергентным эффектом — это производные йода. Наибо-
лее распространенные из этой линии антисептиков —
Шезсобупе и 1ос1орах. Эти органические препараты йода
неаллергенны и эффективны в низких концентрациях.
Для антибактериального эффекта достаточно концент-
рации йода 0,05%. Детергенты для ирригации также мо-
гут смешиваться с гидроксидом кальция.2'

Препараты для химического расширения корневых
каналов Во время механической обработки корневого
канала образуется смазанный слой. Нет ясного научного
обоснования необходимости удаления этого смазанного
слоя. Имеется множество мнений в пользу того или ино-
го решения этого вопроса. Помимо слабых кислот, рас-
творы для устранения смазанного слоя содержат пере-

кись карбамида, аминокииальдиниум диацетат (8аМго1)
и ЭДТА. В объективном исследовании перекись карба-
мида и ЗаМго! показали слабую эффективность в устра-
нении смазанного слоя.28 ,89 25% раствор лимонной кис-
лоты также недостаточно эффективно удаляет смазан-
ный слой.272

В качестве ирригационного раствора часто предла-
гается использовать ЭДТА, т.к. этот препарат обладает
свойством растворять и удалять минерализованнуючасть
смазанного слоя. При свободном промывании канала она
также способна декальцифицироватьдо 50 мкм толщины
пристеночного дентина в корневом канале ЭДТА обыч-
но используется в концентрации 17%. Она удаляет сма-
занный слой менее чем за I минуту при условии, что рас-
твор контактирует с поверхностью стенки канала. В кли-
ническихусловиях раствор должен находиться в канале в
течение хотя бы 15 минут для достижения наилучших ре-
зультатов. Процесс декальцинации является саморегу-
лирующимся, и останавливается, в момент когда снижа-
ется эффект действия хелатных веществ Для усиления
и пролонгации эффекта, порции ЭДТА необходимо заме-
нять, часто промывая канал. Во время механической об-
работки канала возможности ЭДТА в качестве ирриганта
ограничены, но с его помощью можно получить доступ к
тончайшим каналам, если имеется достаточно времени
для декальцинации 50-мкм слоя. На двух противополож-
ных стенках канала это в сумме 100 мкм, что соответс-
твует верхушке файла № 10.

Смазанный слой содержит органические и неоргани-
ческие компоненты. Для его полного удаления недоста-
точно использовать только ЭДТА. Протеолитический
компонент (гипохлорит натрия) также должен использо-
ваться, чтобы удалить органические составляющие сма-
занного слоя.86

Коммерческий продуктЕп<1оО11ак>гМ-0(Пп1оп ВгоасЬ,
Уогк, РА) представляет собой сочетание ЭДТА и произ-
водного четвертичных аминов. Такой раствор для ороше-
ния дает легкий детергентный эффект в сочетании с хе-
латным эффектом.

Дезинфицирующие препараты для
внутриканального использования

Биомеханическая обработка и ирригация антимикроб-
ными растворами обязательны для дезинфекции пуль-

Таблица 14-3. Раздражающее действие антисептиков для внутриканальных повязок*

Разведение	Йод калий йод 2%	Камфорофенол	Формокрезол	Крезатин	Камфоро-парахлорфенол
Мб	26.91 ЗЛ	-	-	-	-
1:32	2,910,3	-	-	-	-
164	3310.4	13313.1	21,6±О,8	-	-
1:128	1,610.2	16.1+14	15,711,0	29,712,2	33,4+2,7
1’256	1,610,1	2.110.1	17.013.5	19,912,2	28,212,4	4-41
1:512	1,110,1	1,110,1	11,111,7	12,210,8	23,011,8
1:1024	-		4510,9	0,510,2	1,9105

1:2048______________2_______________2.________________________1,610,4___________________-________________2__________________________

• Измерения увеличения проницаемости сосудов после внутрикожного введения 0,1 мл разведенного антисептика. Числа выражают количество
альбумина через 3 часа в рд. Норма составляет менее Зрд Формокрезол вызывает воспаление при разведении в 1000 раз, формокрезол, крезатин,
камфоропарахлорфенол - при разведении в 500 раз; Камфорофенол - при разведении в 128 раз. Наименее раздражающий антисептик - калий йод
М±5О. (Для подробного изучения см 5р5пдЬегд и др.215)
парной полости, однако нх может быть недостаточно для
полного устранения микроорганизмов после некроза
пульпы.39-4002 Поэтому может потребоваться дальнейшая
дезинфекция эффективным антибактериальным средс-
твом (см. рис. 14-59). Наиболее широко используемые
препараты чля внутриканальной де «инфекции относятся
к семейству фенола и его производных. Также применя-
ют антисептики па основе хлора или йода. В последние
годы много внимания уделяется использованию гидрок-
сида кальция в качестве внутриканальной повязки при
инфекции н некрозе пульпы. Традиционные антисептики
в основном токсичны, и нужно проявлять осторожность,
чтобы не повредить здоровые ткани.

Препараты фенола Фенол (С(1Н5ОН), или карболо-
вая кислота — одно из старейших антибактериальных
средств, применяемых в медицине Несмотря на их силь-
ную токсичность, такие производные фенола, как пара-
монохлорфенол (С^Н'ОНС!), тимол (СЬН,ОНСН,С3Н7)
и крезол (С6Н,ОНСНЛ) до енх пор широко используют-
ся при эндодонтическом лечении. Фенол — это неспеци-
фический протоплазматический яд, проявляющий на-
илучший антибактериальный эффект в концентрации от
1% до 2%. Многие стоматологические растворы содер-
жат слишком высокую концентрацию фенола (до 30%). В
такой концентрации антимикробный эффект ш у1уо ниже
оптимального и непродолжительный. Производные фе-
нола являются более сильными антисептиками и более
токсичны, чем фенол. Фенол часто является компонен-
том раствора, содержащего камфару. Сочетание с кам-
фарой приводит к уменьшению токсического эффекта
фенола из-за более медленного высвобождения токси-
нов в ткани.

Исследования ш уйго показали, что фенол и его произ-
водные очень токсичны по отношению к клеткам млеко-
питающих, а антибактериальная эффективность этих ве-
ществ неадекватна их токсичности.233-214 Эксперименты ш
у1уо также показали, что фенол и его производные вызы-
вают воспалительные явления в гораздо меньших концен-
трациях, чем другие антибактериальные препараты.236

В клинике фенолы не являются эффективными анти-
септиками. После заполнения каналов камфорофенолом
или камфоропарахлорфенолом на 2 недели в трети слу-
чаев бактерии в корневом канале не были уничтожены38
(см. рис. 14-56). Фенольные производные также не дают
антибактериального эффекта при испарении и, соответс-
твенно, неэффективны при размещении в пульпарной ка-
мере на ватном тампоне.62-236

Формальдегид Формальдегид широко применялся в эн-
додонтическом лечении идо сих пор пользуется популяр-
ностью, несмотря на высокую токсичность и мутагенный
потенциал. Предметом интереса при обсуждении воп-
роса дезинфекции пульпы является формокрезол. Фор-
мокрезол может содержать от 19 до 37% формальдегида.
Трикрезол-формалин — препарат, содержащий 10% три-
крезола и 90% формальдегида. Все эти препараты содер-
жат формальдегид в количестве, значительно превыша-
ющем 10%, достаточные для фиксации патологических
тканей.

Формальдегид— летучее вещество, при внесении в
пульпарную полость на ватном тампоне оп испаряется,
проявляя антимикробный эффект. Все препараты фор-
мальдегида токсичны, и их токсичность значительно пре-

вышает их антибактериальную эффективность.67-231-»
При контакте с тканями пульпы или периодонта фор.
мальде! ид распространяется по всему организму.15-1’
Учитывая токсичность, способность вызывать деструк-
цию тканей, мутагенный и канцерогенный потенциал,
нет клинических оснований для использования фор-
мокре юла в качестве антамикробного средства для
эндодонтического лечения Альтернативу представ-
ляют более эффективные антисептики со значительно
меньшей токсичностью.

Галогены Препараты хлора в течение многих лет исполь-
зовались для промывания корневых каналов. Сейчас
иногда применяются внутриканальные повязки па оспо
вс Хлорамниа-Т(СН1огат1пе Т)65-67

Иод, в форме йодистого калия, представляет собой >ф
фектнвпый антисептический раствор175-233 с низкой ток
сичностыо по отношению к тканям.65-1’7-234-236 В зкепери
менте 1п уИго доказано, что йод калий йод(2% 1К1)прони
кает в дентин более чем па 1000 мкм за 5 минут.175 Он эф
фектнвно дезинфицирует инфицированный дентин; этот
препарат проявил способность уничтожать бактерии де
нтина в течение 5 минут 1п уИго.195 Пары йод калий йода
обладают сильным антибактериальным действием.62-216
Этот раствор готовится смешиванием 2 г йода с 4 г йоди-
да калия. Затем к этой смеси добавляется 94 мл дистил-
лированной воды. Настойка йода (5%) является одним из
немногих надежных средств для дезинфекции кофферда
ма и поверхностей зуба во время асептической подготов-
ки эндодонтического операционного поля.160

Рис. 14-60 $(епСа1 (Сеп(пх 1пс. ЗЬеКоп, СТ) Паста гидроксида кальция
в стерильном физрастворе в капсулах на I дозу Для введения пасты в
корневой канал используется шприц «СепШх»
Гидроксид кальция Использование гидроксида каль
ция(Са(ОП) ) ” эндодонтии было предложено Иепнанн
1'120 году. Клиническое применение в последующие

25 лет не описано.104 Гидроксид кальция нельзя отнести
к традиционным антисептикам, однако микроор!ашн-
мы гибнут при прямом контакте с пас гои н простраш
тис корисно! о капала. Он неволь зуется мног ими специа
листами по эндодонтии в ежедневной практике в течение
последних 40 лет Значение гидроксида кальция в эндо
донтнчсеком лечении зубов с инфицированной и искрою
1ированнои пульной на данный момент хорошо докумси
тировано I идроксид кальция обычно применяют в виде
суснен тии па водной основе 11ри температурз- геля менее
им 0,2% । идроксида кальция диссоциирует ня ионы Са21
и 011 Для диссоциации гидроксида кальция иеобходн
мо наличие воды. Рекомендуется неволь топать воду в ка-
честв! наполни геля при приготовлении пасты гидрокси
ла кальция При контакте । идроксида кальция с воздухом
пора зуется карбонат кальция (СаСО.) Правда, этот про
весе протекает очень медленно и не имеет клипическото
значения.

Карбонат кальция очеш. плохо растворим, поэтому пас
та гидроксида кальция с высоким содержанием карбона-
та кальция имеет тернистую структуру Нрсдлаз алось ис-
пользовать в качестве основы крстатип или камфоропа
рахлорфенол. При замешивании с крезатином образуется

Рис. 14-61 Нагревающие устройство 5у$»ет В (АоаГутк Т₽с(1гю1оду,
птопд. ЛА) для вертикальной конденсации и удаления гуттаперчи

кре тилаг кальция и уксусная кислота, а при 1амсши1<апии
с камфоропарахлорфенолом обра туе т ся нарахлорфеноля т
кальция В обоих случаях тидроли т замедляемся и не до
считается необходимый высокий уровень рИ И2"'

I идроксид калытия — антисептик замедленною дсйс
гния. В прямом эксперименте тп ут!го потребовался 24 х
часовой период контактно! о воздев» гния для упнчюже
пия всех энтерококков."”' < ,отла< по результатам клипп
ческих исследований, качеечнепипя дезинфекция кори»
вых каналов достит ас н я при и.тложе пни виутрикаштль
пой повя тки с т идроксидом калытия тта одну педелю ‘и
Помимо ют о, что препарат вызывает т ибель баки рии
он >ффс к т ивтит т ид рол в зиру» т липидную со» такляюшую
баки риалытых липополисахаридов, вызывая их ипак
тивацию |'”"н Эю очень иоле шыи «ффекг, тк М' Мбра
пы стенок пот ибшнх бактерий вы тывают инфинировани»
канала I идроксид калытия не голько уничтожает бак
черни, но и уменьшает воздейсизие липополисахаридов
с т етюк бактериальных клс ток

I идроксид калытия можно смешивать с дистиллиро
ванной водой или фи зраствором, однако мши и» нрои изо
дитсли предлагают т о юны и препарат в» чс рил иных до си
рованпых упаковках (Са1ам р1, .1 3 Псп1а1 1бе|и» Не 1»|, (.1
Сетйпх 1пс., ЫтеИоп, С'1; 1)Т 1ешрогагу Пгеэ'.нщ, С1»|1за1
Псп1а1 РгобпсЬ, Ь1ог1Ь Ве1птоге, ПУ)(рие 14 60) Пр» тта
рат замешивают в виде густой пасты, которая должна со
держать как можно больше частиц гидроксила калытия
Суспснзии> лучше вводить капалопаполпителем /1ля
максимальной эффективности важно, чтобы капал был
однородно заполнен па всю рабочую длину Ра численный
раствор гидроксида калытия, смс шинный с дотерт оптом,
является эффективным антимикробным средством для
ирригации каналов.”

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ
КАНАЛОВ

11осле тщательной подготовки пульпарной полости и кор
невых каналов они должны быть заполнены материалом,
который полностью исключит сообщение между полостью
рта и периапикальными тканями Сеюдинительная ткант,
периапикальной зоны не может восстановиться подобно
эпителию Поэтому пломбировочный материал является
одновременно аллопластичсским имплантатом в этой об
ласти Эти, а также определенные фи зи*г< < ки< и биологи
чсскис требования, де лают критичным выбор пломбир»»
ночною материала Мат» риалы, которые обычно исполь
зуют для пломбирования каналов можно ра »д< лить па
твердые мате риалы и и» монтирующие/силеры)

Таблица 14-4. Состав гуттаперчи для эндодонтического
применения
Гуттаперчевый штифты
Гутт»л»рчэ	19 77%

Оиеид циню	59 79%

г"» ллг*»ихм»тэя. ж	1-17%

Воехи или смолы	1-4%
Рис. 14-62 Точки измерения размеров । у паперчевых штифтов согласно №78 АОА и А№1

Рис. 14-63 Канал запломбирован серебряным штифтом Спустя 2 года
после пломбирования наблюдается обширная коррозия (стрелка)

Твердые материалы

Гуттаперча Гуттаперча — наиболее широко нспользу
емый материал. Гуттаперча — это высушенный сок де-
рева ТаЬап (Копап(1га регсНа). Впервые материал был
представлен в Королевском Азиатском обществе Англии
в 1843 году сэром .(оке гГЛ1|псй1а н используется в сто-
матологии с конца 1800-х гг. По химической структуре
5то 1,4 полинзонреп; оп более жесткий, более хрупкН||
и менее 'эластичный, чем натуральны)! каучук Линей
ныв кристаллический полимер гуттаперчи распадается
при температуре отвердевания, при этом в структуре его
происходят беспорядочные, по отчетливые изменения

Кристаллическая фаза имеет две формы' I) альфа
фаза и 2) бета-фала Формы отличаются расстоянием
между повторяющимися молекулами и формой мономе-
ра. Натуральный продукт дерева — материал в альфа-

фазе. Обработанная гуттаперча в бета-формз исполь-
зуется для пломбирования корт вых каналов.2111 При иа-
греваиин гуттаперча претерпевает фазные изменения
При повышении температуры до 46 С происходит пер.
ход и । бета-фалы в альфа фазу. При температуре 54-
60“ С последняя переходит в аморфную фа IV I (ри очень
медленном охлаждении вещее гво вновь кристаллизуется
в альфа-фазу. При обычном охлаждении  уттаперча воз-
вращается 13 бета-фа зу. Гуттаперчевые штифты размя!
чаются при температуре свыше 64' С.ин-’"1 Гуттаперча хо
рошо растворима в хлороформе и фторотане.

Современные гуттаперчевые штифты для пломбиров
ния каналов содержат приблизительно 20% гуттаперчи
Основным компонентом, составляющим 60—75% мате-
риала, является оксид цинка. Этот компонент обеспечи-
вает рентгенокоптрастпость эндодонтической гуттаперчи
Остальные 5—10% составляют различные смолы, воски и
сульфаты металлов. Специфические составляющие обыч
но являются секретом производителя Предложена анти-
септическая гуттаперча с различными антимикробными
агентами, однако пет заслуживающей доверия информа-
ции относительно эффекта этихдобавок. Материал гутта-
перчевого штифта толщиной I мм имеет рентгеноконтрас-
тное ть, соответствующую 6,44 мм алюминия.•”

Поскольку гуттаперча не подлежит термической сте-
рилизации, должны использоваться друз ве методы На-
иболее распространенный метод дезинфекции гут
таперчи заключается и обработке её гипохлоритом
натрия перед применением Штифты погружают в 5%
раствор ИяОС1 па I минуту 42 После этою гуттаперчу
необходимо промыть этиловым спиртом, чтобы удалить
кристаллы । ниохлорнта натрия, которые мо) ут нарушить
герметичность пломбирования канала

Обычно! утташ рча вводится в капал с применением не
которого конденсирующс го давления. Однако было обна-
ружено. что па самом деле сжатие гуттаперчи практичес
ки невозможно Поэтому компрессия во вр< мя процедуры
пломбирования капала подразумевает пе сжатие самого
вещества । ут гаперчп, а сближение гуттаперчевых штиф
тов для более плотного заполнения капала Также мож
по использовать рзстворнтсли или нагревание гутташр
чи, чтобы лучше адаптировать ее к пространству каналов
Оба метода приводят к небольшой усадке (1—2%) после
щперждснпя гу| г.111ерчи 11|>сдп<и1ож1Пслы10 этой уеад
1,п можно п«>сж.нь, если не н.п реши I. I ут т.-|пс[>чу ньпие
|'> (’ Однако ио нр.ткп1чеекп невозможно нрп пломби
р|>п:|||||П методом пертнкмльнцй к<»11>1е||С.-|цнн.**/’ Во
прем» юрячей ко||дспе.1Ц1111 паж по тщательно коп (роли
рок.111- < мпер.иуру, 'Попы не но.1ннклн чрсзмсрпо шире
и,1су'|.|< тип. П шлучшпм выходом яиляе.гея пепольшва
ине устройств. 11<>.шоля1шцнх лучше 1\<1йтрпл иронии. тем-
пер.) гуру. чем открытый огонь спиртовки. В продаже пм<
кис» несколько >лек рнчес.кн\ и.в ренаи льпыч ус I ронс!в
с возможное гыо контроля темпе р.пуры Наиболее ряс
прос  ранены системы 1оис1Г1Ч Неа1 п 8укк-1П В (А|ы1у11с.
1)1 п|ое, САХрпе I I 61). 11од но.тдейе гинем воздуха п еве-
ы гуттаперча окисляется в сыновшеи хрупкой17' I 1оэ
1 ому оп.1 должна хрзшпт.ся и прикладном сухом месте.
Предлагались некоторые методы висетаиоплсиия стирон
гу» шсрчп.

Гугт.шерч. не может использоваться как самое гон
1елы1ын пломбировочный материал, т.к. она не имеет ад-
гезивных свойств. необходимых для 1<Н1счатыиаинч кана-
та Онис....некоторые техники н.п реваты или неволь

лопания раствори гелен для лучшей адаптации гуггаиер
чн. однако для окончигельши о пломбирования весч да по
обходам цемент или сидер 1 упаперча не нрнктепп.и'1ся,
г.к. опа не имеет адгезивных свойств.

.4цдодо|||нче< кая гуттаперча продается в пнде нгтиф-
П111 ра сличила формы и конусности (рис I I 62). 1етьдиа
основных вида шгнфтов: I) «основные", которые нсполь-
|у|отся как центральные, п 2) ч вспомогательные г шгнф
' ы для ме! ада латеральной конденсации. 11меетея прппя
1ый международный ст; ндирт для гуттаперчевых штиф-
тов Размерная таблица основных штифтов основана па
еганлартах размера в конусности эндодонтических фай
лов (№78 по АРА н А1ЧЧ) (см. таблицу 14 I). Очень важ-
но понимать, что для гуттаперчи допустимы более зпа
чнгельные отклонения Допустимое отклонение для эн-
додоп  пческого файла составляет 0,02 мм, а для гутта-
перченого штифта 0,05 мм. Следовательно, .при одном и
том же размере инструмента н гуттаперченого штифта,
ра.инны их днямотрон может составлять 0,07 мм (боль
ше, чем одни размер файла). Расхождения могут быть
еще более шачптелы1ымп, если производитель не точно
соблтдае г стандар гы.

Вспомогательные штифты имеют большую конус
ность и заострениую верхушку. Опи стандарт!! питаны, ио
но дру| он системе (таблица II 2) Обычно они представ-
лены в размерах Пне, Пне тесПит, теСЛнт Пне, пк-сКпт,
1Ис(Н|Ш1 1тцс Эти штифты используются в качестве
вспомогательных при иломбиронании методом латераль
пой конденсации. Хотя в качестве центральных обычно
используются основные штифты, в некоторых ситуациях
для этог о больше подходят веномога тельные.

С ереоряные штифты Конусы из чистого серебра нсиоль
юпалнсьдля пломбирования кан.гните 1930 х । одон.1'-'
В настоящее время серебряные штифты применяются
крайне редко. Они часто использовались для пломби-
рования очень узких каналов Т.к. серебро — ригидный,
жесткий материал, такая техника оказывалась проще,
чем пломбирование гу гтаперчей. В дальнейшим для об
турацнн топких, разветвленных, сильно кальцифициро-
ванных копалов были попытки использовать файлы из
нержавеющей стали.

Доспей, хорошей обтурщии еереоряпым штифтом
трудно. I к его |1<'Льзя .щаи । прпваи. к форме капала, как
I ут 1.п1срчу. Ьолынык ню серебряных 111111Ф1011 содержа)
|||>нмссп других металлов (0,1 Н,2"о), таких, кик медь и
никель. Эти примеси металлов являются причиной корро
щи серебряных нпнфтон (очень ч к- юе осложнение в клн
пической 11р.1КП1Ке)"’г1"",*,л*,7“(рпс I 1 63).Друыя 11рнчшы
корро ши ссребр . в к пыле наличие металлических рес
|.1В|>.-|ЦПЙ нлп анкерных Ш1цф|ов и )убах Продукты кор
роями серебра выеоко1<>кс11чпы н сами по себе м<иуг пы
зын.1Гь шачителы1ыс повреждения тканей."* Корро шя
является причиной неудач во мши их случаях ПлфМбнррда
ння । ..налов серебряными шIпф|амп, однако щ-1 точных
данных о том, обусловлено ли большинство неудач корро
зпей или они яиляю1ея ре тул шагом недостаточно хорошей
обтурации столь твердым материалом.

Ка и все твердые материалы, предлагаемые: и пасти
ищее время, серебряные ппиф^ы и стальные файлы ие
могут использоваться как самостоятельные нломбвро
ночные материалы (. к. они ие прялнпшо! к дейт ннным
стенкам капала). Поэтому металлически!! шгпф| все! та
должен пс,пользоваться н сочетании с цементирующим
материалом (эндодонтическим силером)

Силеры и цементы

Эндодонтические силеры Сплдры играют 1.ажисишу|о
роль в |1ЛиМб11ров<1Ш1Н корневых к.шзлой Сидер .анол
няет ир(1егр..пс1Во, которое не может быть танолиеио
гуттаперчей в силу ее фн шческпх свинств. Хорошни св
лер должен обладать адгезией к дентину в материалу ое
пивного штифта (обычно это гуттаперча). Также склеру
должно быть присуще когезивное свойство, чтобы удер
живать обтурацию Обычно силеры получают сменит.!
пнем, затвердевают они в процессе химической реакции
В процессе этой реакции пыевобождаются токепче) кие
вещества, что делает силер менее бпосовместпмым ма
т< риалом. В болыиппегве своем именно склеры яиляю’1
ся основным обьсктом при обсуждении токсичности ш
ноль.|уемых материалов.

11< которые силеры и Ц1ме1пы, нанример, Л1126, АН
Р1иж Ке1ае-Еп<1(>, 0шке1, могут использоваться как само
етоятелы1ые пломбировочные материалы, т.к. они пме
ют достаточную обьемиую стабильность, чтобы обеепе
чить герметичность При таком применении трудно ирг
дотв|нгп1ть избыточное введение материала, т.к он вно
сптся каиалоианолпи гелем.

Силер должен обладать определенной реитгеиокош
растпостыо, чтобы быть четко различимым па рент) ено)
раммах. /Добавки, о(>усэн>вЛ111Ы1ощпе рент! епоконтраст-
пость — это серебро, свинец, йод, барий, вш мут. Рент! I
покоптрастпость болынинетна г и леров пемшчо меньше
по сравнению с гут таперчей Сущее твуст большой ассор
тнмеш евлеров, в егоматоло! голжев вш1м<1телыю ту
чить все хар.1кте[И1стик11 при выборе материала.

Цементы на основе оксида цинка и эвгенола Мши не
эндодоигичсскпе силеры представляют собой цвпкок
енд эшеполовые цементы, модифицированные дли эндо
д<чпическ<чо пспольюваипя Основа для замешивания
этих материалов превмуществеппо состоит из эш енола
11о(>ошок содержит оксид цинка, который тонко измель
чей для придания однородности цементу. Время затвер
ДС1ЫИПЯ приведено к величине, возволяюшей адекватно
Таблица 14-5. Состав некоторых распространенных цинкоксид-эвгеноловых эндодонтических цементов

Кегг 5еа!ег (Нккег1'5) Ргосо$о1 Ргосо-5о| (неокрашенный)_______Сгоиптап'з 5еа1ег Жасб'з Раме ТиЫ|-5еа1

Порошок						
Оксид цинка	НО-41,2	45,0	40,0	42Л	•13	57,4-59,0
Серебро (молекулярное/осажденное)	25,0-30,0	17,0				
Эфирные масла (канифол	16,0-30,0					18.5-21,3
Смолы (гидрогенизированные)		36,0				
Стабелитные смолы			30,0	27,0		
Дитимолйодид	11,0-12,8					
Оксид магния 1).5.Р.		2,0				
Фосфат кальция					12,3	
Субкарбонатвисмута			15,0	15,0		
Субиитратвисмута					21,5	
Субйодид висмута					1.8	
Триоксид висмута						7.5
Сульфатбария			15,0	15,0		
Борат натрия (безводный)				1,0		
Тяжелый оксид магния					3,1	
Тимолйодид						3,8-5,0
Масла и воски						10,0-10,1
Жидкость						
Гвоздичное масло	78 0-800				22,2	
Эвгенол		90,0	83,3	100,0		•
Канадский бальзам	2С, 0-22,0	10.0			74,2	
Масло сладкого миндалл			16,7			
Эвкалиптол					1,8	
Креозот из древесины бука					1,8	
Полиме хазованные смолы						•
Аннидалин						•

•Пропорции неизвестны.

долго работать. Рентгеноконтрастность 1 мм цинкоксид-
эвгенолового цемента соответствует 4—5 мм алюминия,
что ненамного ниже рентгеноконтрастности гуттапер-
чи.31 Эти цементы хорошо совместимы со многими хими-
ческими веществами, и к ним часто добавляют парафор-
мальдегиддля антибактериального и мумифицирующего
действия, антибактериальные средства для антисепти
ческого эффекта, смолы, канифоль или Канадский баль-
зам для лучшей адгезии к дентину, кортикостероиды для
подавления воспалительной реакции.

Оксид цинка — ценный компонент силера (таблица 14
5). Он эффективен в качестве антимикробного агента217
и является тканевым цитопротсктором Возможно вве
дение смол для улучшения адгезивных качеств."* Смолы
(канифоль), производные различных хвойных деревьев,
примерно на 90% состоят из смоляных кислот Осталь
ное представлено летучими и нелетучими компонентами,
среди которых терпенные спирты, альдегиды, углеводо-
роды. Смоляные кислоты — это одноосновные карбоно-
вые кислоты с базовой формулой С20НИ)О, Эти кислоты
амфифильные, с липофильной углеродной группой, кото-
рая разрушает липиды клеточных мембран. Таким обра
зом, смоляные кислоты обладают сильным антибакте
риальным эффектом, что проявляется как цитотоксич
ность в отношении клеток млекопитающих. Действие
этих кислот аналогично действию производных четвер

тичного аммония, они увеличивают проницаемость мем-
бран пораженных клеток. Несмотря на токсичность, ком
бинация оксида цинка и смоляных кислот можетбытьпо
лезна. Антибактериальный зффект оксида цинка, содер
жащегося как в гуттаперчевых штифтах, так и во многих
силерах, является непродолжительным. Смоляные кис-
лоты обладают антимикробным и цитотоксическим дейс-
твием, однако комбинация с оксидом цннка обеспечивает
достаточный уровень защиты клеток.222 2,6 17

Иногда смоляные кислоты могут вступать в химнчес
кую реакцию с цинком, в результате чего обра суются
соли цинка (резинаты). Эти вещества слабо растворяют
ся в воде.223 Поэтому цинкоксид-эвгеноловые цемеи
ты со смоляными компонентами менее растворимы, чем
обычные цинкоксид-эвгеноловые цементы

Отверждение цинкоксид- эвгенолового цемента — это
химический процесс, протекающий одновременно с фи-
зическим включением оксида цинка в матрицу из эвге-
нолата цинка На отверждение влияет размер частиц
оксида цинка, рН. присутствие воды, а также наличие
добавок Образование эвгенолата определяет отверж
Денис цемента. В массе вещества всегда остается сво-
бодный эвгенол, обладающий раздражающими свойс-
твами Наиболее распространенными цинкоксид-эв
геноловыми цементами являются Р!скегГ*> $еа1ег (Кегг,
Коти1и8, М1). Ргосо-8о1 (81аг 0еп1а1, СопчНоГюскеп.
Таблица 14-6. Состав двух цинкоксид-эвгеноловых
эндодонтических цементов с формальдегидом

Эндометазон*

ТипА Тип В	Тип С	И? и ВТ 2В

Порошок				
Оксид цинка	4	+	+	62,0-69,0
Субкарбонат висмута				5,0-9,0
Субнитрат висмута	4-	+	+	20-4,0
Сульфат бария				2,0—3,0
Дексаметазон	4-		+	
Гидрокортизона ацетат			+	
Гидрокортизон				1.2
Преднизолон				0.2
Тетрайодтимол	+	+	+	
Параформальдегид	+	+	+	6,5
Диоксид титана				2,0-3,0
Фенилмеркурилборат				0,16
Гет аокс ид свинца				11,0-12,0
Жидкость				
Эвгенол	+	4-	4*	92,0-10),
Гераниол				8,0

•Пропорции не разглашаются производителем + указывает на наличие
вещества в формуле

РА). П/Р-Сгоззгпап’з 8еа1ег (8и11ап СНепн$18, Еп§1е\уоос1,
Ю), \Уа$НЧ 5еа1ег (8и11ап СЬепн51$), ТиЫ|-8еа1 (Кегг),
Епс1оте1Ьа2Опе(8ер(ос1оп1, 8а1п(-Маиг, Ггапсе), \'2(А(Т5а,
Ьосагпо, Швейцария). Со временем цинкокснд-эвгеноло-
вый цемент теряет часть своего объема, т.к. он растворя-
ется в тканях с высвобождением эвгенола и оксида цинка.
Потеря объема чистого цинкоксид-эвгенолового цемента
измерялась и через 180 дней составила 11%."® Возмож-
но, добавление смоляных кислот способствует уменьше-
нию этой растворимости .146

Долгое время было широко распространено добавление
формальдегида в состав эндодонтических силеров. Наибо-
лее распространенной комбинацией был цинкоксид-эвге-
ноловый цемент с формальдегидом (таблица 14-6). Добав-
ление этого вещества нежелательно, т.к. оно только уси-
ливает токсический эффект эвгенола и препятствует вы-
здоровлению. Использование эндодонтических материа-
лов с формальдегидом было популярным, т.к. формаль-
дегид некротизирует нервные окончания в тканях и тем
самым маскирует воспалительный процесс. В результате
воспаление протекает практически бессимптомно и его
итог становится заметен клинически только многие годы
спустя.

Хлороперча Хлороперча (Моусо, Ппюп ВгоасН, Уогк,
РА) — другой тип силера, используемый многие годы.
Она создается смешиванием белой гуттаперчи (а!Ьа) с
хлороформом. Это позволяет лучше адаптировать в ка-
нале гуттаперчевый пломбировочный материал. Однако
важно помнить, что хлороперча не обладает адгезивны-
ми свойствами. В продаже имеется другой видхлоропер-
чи, К1огорегка 14-0 (Норвегия), содержащий смолы и Ка-
надский бальзам, что способствует адгезии (таблица 14-

Таблица 14-7. Состав силеров на основе гуттаперчи

	Юогорегка Я-0	СЫогорегсЬа
Порошок		
Канадский бдль им	Ш	
Смолы	11,8	
Гуттаое/ча	19,6	ад
Оксид цинка  Жидкость	49,0	
Хлороформ	100,0	91,0

"СЫогорегсНа является предварительно смешиваемым силером
К1огорегка Ы 0 - смесь порошка и жидкости.

Рис. 14-64 Канал запломбирован методом погружения гуттаперчи в
хлороформ Использовано слишком большое количество хлороформа
Обтурация кажется качественной на момент пломбирования (А' но 2
недели спустя (В), когда хлороформ испарился, гуттаперча значитель
но уменьшилась в объеме и стала «уходить» в периапикальные ткани

7). Рентгеноконтрастность 1 мм различных видов хлоро-
перчи соответствует 1,2—2.7 мм алюминия, что намного
меньше контрастности 1 мм гуттаперчи, соответствую-
щей 6,4 мм алюминия. Присутствие этих силеров слабо
различимо на рентгенограмме. Основная проблема, свя-
занная с использованием хлороперчи — усадка из-за ис-
парения или исчезновения хлороформа. Некоторые пре-
параты, например, К1огорегка 1Ч-О, содержат частицы на-
полнителя (оксид цинка) для уменьшения усадки. Оксид
цинка также увеличивает рентгеноконтрастность

Другой вариант пломбирования с хлороперчей вклю-
чает применение 5—8% раствора смол в хлороформе.41
При обработке канала этим раствором в канале остается
очень липкий (адгезивный) осадок Этот осадок в комби-
нации с пломбированием гуттаперчевым штифтом обес-
печивает герметичность. Это сложная техника, т.к. не
используется силер для заполнения пространств между
гуттаперчевыми штифтами. Хлороформная обтурация
подразумевает наличие у врача хороших навыков плом-
бирования различными методиками, т.к. данная техника
очень чувствительна к правильному выполнению мани-
пуляций (рис. 14-64). При правильном проведении мето-
дики усадка не больше, чем при пломбировании термо-
пластифицированной гуттаперчей.269 В последние годы
использование хлороформа остро обсуждается из-за его
потенциальной токсичности Одиако, количества, ис-
пользуемые в эндодонтии, обычно незначительны и не
наносят вреда здоровью. Нужно учитывать, что хлоро-
форм очень летуч, и всячески стараться уменьшить ко-
личество испарений во время работы. При размягчении
гуттаперчи в ранее пломбированных каналах хлороформ
должен подаваться из шприца через нглудля подкожных
инъекций. Для любыхдругихзадач нужно всегда сводить
к минимуму количество хлороформа, время и площадь
его воздействия.

Используются некоторые производные хлороформа,
например, фторотан и терпентин. Фторотан менее эффек-
тивен в размягчении гуттаперчи, чем хлороформ, так же
гепатотоксичен и обладает даже большей местной ток-
сичностью, чем хлороформ (таблица 14-8). Следователь-
но, фторотан не является хорошим аналогом. Терпентин
не обладает канцерогенными свойствами, но легко вызы-
вает аллергические реакции. Он обладает высокой мес-
тной токсичностью и слабо растворяет гуттаперчу. Итак,
в настоящее время нет адекватной замены хлороформу
в эндодонтическом лечении. При правильной организа-
ции рабочего места риск, связанный с эпизодическим ис-
пользованием небольших количеств хлороформа в эндо-
донтии, невелик 19143

Силеры на основе гидроксида кальция В последнее
время на рынке появились силеры па основе гидроксида
кальция (Са(ОН),). Примерами являются 8еа1арех1Кегг)
СКС8 (Ну^епю Согр., Акгоп, ОН), АрехП (У1Уас1еп(,
ЗсЬаап, Лихтенштейн). Считается, чго эти силеры обла-
дают терапевтическим эффектом благодаря содержанию
гидроксида кальция (схема 14-1). Однако научные иссле-
дования не показали таких результатов. Чтобы проявить
терапевтическое действие, гидроксид кальция должен
диссоциировать па ионы Са4 4 и ОН . Соответственно,
чтобы быть эффективным, силер на основе гидроксида
кальция должен растворяться. В таком случае наруша-
ется обтурация и теряет значение сама функция силе-
ра. Эти силеры также не обладают достаточными коге-
зивными свойствами.265 Нет объективных доказательств
того, что силер па основе гидроксида кальция обладает
преимуществами при пломбировании корневых каналов
или проявляет значимый биологический эффект. Про-
водилось исследование диффузии гидроксильных ионов
после пломбирования каналов 8еа1арех и АрехП. В зубах,
каналы которых пломбировались АрехП, не было обнару-
жено следов диффузии. После пломбирования 8еа1арехв
дентине вблизи корневого канала определялось некото-

Таблица 14-8. Токсический эффект растворителей для гуттаперчи (исследование т уПго на клетках (929)*

Время	Контроль	Хлороформ	Фторотан	Скипидар (терпентин)
Испарение				
Свежий препарат	1,2+0,7	94,4+3,0	102,5+7,5	87,3+2,2
1день	10,1+0,4	11,3+1,8	12,6±0,9	66,6+5,3
7 дней	95+0,4	116+09	14 8+10	12 5±2.8
Испарение через спой жидкости				
Свежий препарат	7,2±0,7	102,1+6,4	98,4±6,6	87,0+2,1
1день	10,1+0,4	89,1±6,7	103,9+9,0	71,8+4,7
7 дней 		9,5±0,4	11,6+5,8	10,1+ 8	64,2+3,9

•Гуттаперча (2,5 г) растворялась в 5 мл растворителя. Клеточный ответ измерялся как высвобождение радиоактивного хрома через различные проме-
жутки времени после с иешивания Чем больше высвобождение, тем выше токсичность М+50 (Из ВагЬоза 5У и др Э Епдод 20 б 19П4>

Схема 14-1. Состав силеров на основе гидроксида кальция (5еа1арех, СИС5, АрехП)*

5еа1арех база  Гидроксид кальция 25%  Оксид цинка-6,5% Катализатор Сульфат бария-18,6% Диоксид титана-5,1% Стеарат цинка -1,0%	АрехП  База  Гидроксид кальция - 31,9%  Оксид цинка-5,5%  Оксид кальции 5,6%  Диоксид силикона - 8,1%  Стеа рат цинка-2,3%  Гидьогенютрованная канифоль - 31,5%
СВС5  Порошок Гидроксид кальция Оксид цинка Диоксид висмута Сульфат бария Жидкость Звгенол Эвкалиптол	Трикальцийфосфат - 4,1%  Полидиметилсияоксан- 2,5%  Активатор  Триме илгександиолдисалицилат - 25,0%  Основной карбонат висмута -18,2%  Оксид висмута -18,2%  Диоксид силикона -15,0%  1,3 - бутандиолдисалицилат -11,4%  Гидрогенизированная канифоль -5,4%  Трикальцийфосфат - 5,0%  Стеарат цинка - 1,4%

“Пропорции для СРС5 не доступны и неполные для 5еа1арех
рое количество гидроксильных ионов.238 В аналогичном
изучении высвобождения ионов кальция и гидроксиль-
ных попов из 8еа1арех и СКС8, незначительное высво-
бождение было отмечено из СКС8. 8еа1арех высвобож-
дал больше ионов, но затем разрушался.252 Исследова-
ния 8еа1арех и СКС8 ш у!уо показали, что оба препарата
легко разрушаются в тканях, вызывая хроническое вос-
паление.222253 По сравнению с альтернативными, силеры
на основе гидроксида кальция не являются материалами
практического выбора.

Полимеры Новые силеры — это в основном полимеры
(таблица 14-9). Наиболее распространены ЕпдоПН (Гее
Р(|аппасеи11са15, 8ои(Ь Е1 Моп(е, СА), АН26, АН Р1из
(Саи1к/Оеп(5р1у, МШогс), БЕ), Б!аке( (Е8РЕ, ЗееПеИ,
Сегтапу). АН26 представляет собой препарат на осно-
ве эпоксидных смол, изначально разработанный для са-
мостоятельного пломбирования каналов.208-210 По причи-
не хороших ретенционных характеристик он широко ис-
пользовался в качестве силера. Он обладает хорошей те-
кучестью, прилипанием кдентинным стенкам и достаточ-
ным рабочим временем.'"21° Рентгеноконтрастность 1 мм
АН26соответствует 6,66 мм алюминия, что очень близко
к рентгеноконтрастности гуттаперчи.31 Как большинс-
тво силеров, свежеприготовленный АН26 очень токси-
чен.175 225 229 Токсичность быстро уменьшается в процес-
се отверждения, и через 24 часа цемент обладает почти
самой низкой токсичностью среди эндодонтических си-
леров. Причина токсичности силера АН26 заключается
в высвобождении небольшого количества формальдеги-
да в результате химической реакции отверждения. При
этом количество выделяющегося формальдегида в ты-
сячи раз меньше, чем при его долговременном выделе-
нии из традиционных формальдегид-содержащих силе-
ров, таких, как \2.232 После первоначального отвержде-
ния АН26 проявляет небольшую токсичность как ш уИго,
так и 1п у!уо.29 |76-208-2иНовая модификация АН26 получи-
ла название АН Р1из. Это система паста-паста, чтоулуч-

Таблица 14-9. Состав полимерных эндодонтических силеров

Препараты

	АН26	Оёаке!	К|еЫег раяе
Порошок			
Пл этоксе е6>а	10%		
Оксид цинка		98%	«
Окси висмута	60%		
Фосфат висмута		2%	
Гексаметияент₽г амин	25%		
Оксидтитана	5%		
фолмальлеги. полимер			•
Сульфатбарил			•
Фенол			•
Жидкость			
Бисфенолдиглицидныи эфир	100%		
2,2’-дигидрокси - 5,5'- дихлордифенилметан		•	
Пк>.||и<« щетофе* н		•	
Триэтанолмин		•	
Капроновая кислота			
Сополимеры винила ацетата, винила хлорида и винила изобутилового эфира		•	
Формальдегид			•
Серная кислота			
Аммиак			»
Глицерин			«

•Пропорции неизвестны

Рис. 14-65 Свежеприготовленная паста Ы2 была введена в кожу шеи новорожденной мыши В порошке использо-
вана радиоактивная ртуть. Через 24 часа после инъекции мышь подвергли быстрой заморозке сделаны срезь На
рисунке показана аутогисторадиография одного из срезов Зона шеи, где была сделана инъекция, высокорадиоак-
тивна, но радиоактивность той или иной степени наблюдается практически во всех участках тела (черный цвет) Это
говорит о том, что в тканях из цинкоксид-эвгенолового цемента происходит утечка компонентов, которые распро-
страняются по всему организму.
шает смешивание. По сравнению с АН26 она обладает
большей рентгеноконтрастностью, меньшим временем
отверждения (примерно 8 часов), меньшей растворимос-
тью и лучшей текучестью.

□!аке( - поликетонный препарат, содержащий ви-
ниловые полимеры, которые при смешивании с оксидом
цинка и фосфатом висмута формируют адгезивный си-
лер. Перед пломбированием должны быть тщательно ус-
транены любые остатки камфары и фенола, т.к. они нега-
тивно влияют на процесс отверждения. Материал быс-
тро твердеет в канале при температуре тела, но дольше
остается мягким при комнатной температуре. Матери-
ал обладает хорошей объемной стабильностью и низкой
растворимостью.91106107 Он высокотоксичен ш уИго и вы-
зывает обширный некроз тканей. Раздражающая спо-
собность долговременная.176-225-229

Стеклоиономерные цементы В последнее время в качес-
тве эндодонтических предлагаются стеклоиономерные це-
менты (Ке1ак-Епс1о, Е8РЕ). Известно, что они не обладают
сильным раздражающим действием на ткани.275 Они так-
же показали низкую токсичность !п уИго.179 Безопасность
и эффективность стеклоиономерных цементов не изучена,
т.к. пока мало биологических данных, связанных с их ис-
пользованием в качестве силеров. Обсуждается качество
пломбирования с использованием Ке1ак-Епс1о, т.к. наблю-
дались нарушения его адгезии кдентину.58-220

Формальдегид-содержащие силеры Большая группа
эндодонтических силеров и цементов содержит парафор-
мальдегид. Наиболее известны ЕпскяпеИпагопе, Кп ра51е,
ЭДеЫег’з раз1е, Н2. Хотя различия между их компонента-
ми не имеют значения, поскольку подтверждена токсич-
ность, материал И2 был наиболее обсуждаемым при изу-
чении этого явления. Он также известен как КС 2В или
техника 8аг§епН. В течение многих лет этот материал
был поставлен на мощную коммерческую основу. Трудно
понять, как могла появиться идея о том, что лечение апи-
кальной пульпы токсичным материалом, сильно коагули-
рующим ткани, может способствовать выздоровлению.

К2 — силер на основе оксида цинка и эвгенола.64-266
Его формула менялась в течение многих лет. Значитель-
ного содержания оксида свинца64-266 и меньшего содержа-
ния органической ртути(рис. 14-65), наиболее токсичных
компонентов материала в последних формулах избега-
ли. Тем не менее, материал содержит большое количест-
во формальдегида. Он обеспечивает хорошую герметич-
ность в сочетании со штифтом.37 90 Т.к. он содержит 6—
8% параформальдегида (и иногда гидрокортизон и пред-
низолон), он теряет объем под воздействием жидкости.91
Также он абсорбирует более 2% жидкости в течение пер-
вой недели в канале.106

В экспериментах т уИго и на животных К2 показал
высокую токсичность.96-129-225 230 Тканевая реакция пред-
ставляет собой коагуляционный некроз, который возни-
кает за очень короткое время и достигает максимума ме-
нее чем за 3 дня. Коагулированная ткань не может вос-
становиться в течение месяцев, т.к. она импрегнирована
формальдегидом. Постепенно формальдегид вымывает-
ся из ткани, и в некротизированных тканях15-35 размно-
жаются бактерии; при адекватном кровоснабжении воз-
можна регенерация.225 230 В клинике подобная тканевая
реакция проявляется как локальное воспаление в периа-
>икальных тканях.66

Стандарты и свойства

Физические свойства В документе №57 АЭА и АК81
изложены различные методы тестирования физичес-
ких свойств эндодонтических силеров и цементов. Силе-
ры подразделяются на две категории (два типа) в зависи-
мости от их использования: материалы I типа предназна-
чены для работы со штифтами, а материалы И типа могут
использоваться как со штифтами, так и самостоятельно.
Материалы I типа делятся натри класса. Класс 1 включа-
ет материалы в форме порошка и жидкости, отверждение
которых не связано с полимеризацией. Класс 2 включа-
ет материалы в форме двух паст, отверждение которых не
связано с полимеризацией. Наконец, в класс 3 входят сис-
темы, состоящие из полимера и смол, которые отвердева-
ют в процессе полимеризации. Тип И делится на те же под-
классы, кроме того, в него входят металлические амальга-
мы. В документе №57 описаны методы тестирования ра-
бочего времени, времени отверждения, текучести, толщи-
ны пленки, растворимости и распада. Есть и специальные
предписания относительно рентгеноконтрастное™.31

Несмотря на наличие детальных требований, до сих
пор имеются значительные расхождения по поводу иде-
альных качеств. Большинство этих сомнений не значи-
тельно влияет на производство материалов.

Биологические свойства В документе №41 АВА и А1Ч81
изложены различные протоколы биологического иссле-
дования различных стоматологических материалов, в
том числе некоторые предписания для эндодонтических
пломбировочных материалов. Сюда входят такие мето-
ды, как определение общей токсичности (БВ50), опреде-
ление цитотоксичности 1п уИго, анализы на сенсибилиза-
цию, анализы на мутагенность, имплантационные тесты
и тесты применения. По каждому из этих пунктов сущес-
твует несколько тестовых методик, из которых делается
выбор в зависимости от типа материала.

Все пломбировочные материалы для каналов обла-
дают общей токсичностью, и ни один из них не удовлет-
воряет требованиям документа №41. Однако в попытке
выбрать наиболее биологически приемлемый матери-
ал можно использовать методы, описанные в документе
№41, чтобы отделить более токсичные материалы от ме-
нее токсичных. Это приводит к менее интенсивному или
менее продолжительному химическому воздействию на
остатки апикальной пульпы или на апикальный перио-
донт. Если зона воздействия очищена от бактерий в мо-
мент, когда происходит начальный химический некроз,
вполне возможна репарация тканей после снижения ин-
тенсивности действия раздражающего фактора. Воз-
можно некоторое поражение тканей по причине фагоци-
тоза частиц материала, однако при этом не возникнет об-
ширного дефекта.219

За исключением параформальдегид-содержащих эн-
додонтических материалов, силеры не являются причи
ной развития периапикальных костных поражений. Од-
нако, если ткани периапикальной зоны нестерильны, хи-
мический некроз пульпы или периодонта является пре-
красной почвой для размножения бактерий Поэтому
материалы, которые обусловливают обширный некроз
тканей (будучи внутри канала или выведены за верхуш-
ку корня), фактически являются основной причиной не-
удач эндодонтического лечения (рис. 14-66). Эти данные
Рис. 14-66 О'акеГ (Е5РЕ, ЗееГеИ. Сегтапу) имплантирован в нижнюю челюсть морской свинки. Материал вызвал
некроз окружающей кости, она представляет собой секвестрированную кость и скопления всех форм воспали-
тельных клеток О'аке! О

Рис. 14-67 Гуттаперча имплантирована в нижнюю челюсть морской свинки Прошло двенадцать недель Гуттаперча
прижилась, имеется тонкая соединительнотканная прослойка (С) между костью (В) и имплантатом, который отсутс-
твует в результате гистологической подготовки препарата Сравните тканевую реакцию с рис 14 бб

подчеркивают важность соблюдения правил асептики и
антисептики и использования материалов, которые как
можно меньше повреждают ткани

Гуттаперча в качестве материала для пломбирования
каналов была хорошо исследована и считается биосов-
мсстнмой. По сравнению с склерами для пломбирования
корневых каналов она обладает наименьшей токсичнос-
тью (рис 14 67). В имплантационном исследовании про-

должительностью 6 месяцев гуттаперча показала хоро-
шую биосовместимость и минимальное раздражение тка-
ней/озо.ь»то |°9г,в<|0221229 23' Имеется схожая информация
о результатах имплантации у людей. После внедрения в
ткани гуттаперча обычно окружается выраженной кап
сулой, богатой клетками, но без значительного присутс-
твия воспалительных клеток. Однако имеется некоторое
количество макрофагов (рис 14-68) Результаты более
Рис. 14-68 Гуттаперча имплантирована в подкожную соединительную ткань морской свинки. Прошло двенадцать
недель. Материал был введен в оболочке из тефлона. Тканевая реакция выражается в формировании соединитель-
нотканной капсулы (стрелка), которая плотнее окружающей ткани. Нет признаков воспаления

СУТОТОХ1С1ТУ ОР АООТ САЫА1. 8ЕА1ЕА8

ИОдапсМ

ЦЕЕ ЕМЮГСк

ПАКЕТ

тинц-$ЕАи

АН26

УУЛСИЗ 8ЕА1.ЕЯ

ЗОЛАМ II/р

Рис. 14-69 Изучение цитотоксического эффекта эндодонтических силеров на фибробластах (.929 ш уИго Токсич-
ность измерялась высвобождением хрома, чем больше высвобождение, тем более токсичен материал Свеже
приготовленные силеры всегда более токсичны, чем отвержденные Многие силеры остаются токсичными и после
отверждения


Рис. 14-70 АН26 имплантирован в нижнюю челюсть морской свинки. Прошло двенадцать недель Вновь образе
ванная костная ткань сформировала контакт с имплантатом. Следы АН26 удалены в процессе гистологической
подготовки препарата, представлены в виде черной зоны наверху. Наблюдается полное выздоровление без при
знаков воспаления.

чувствительных анализов (п уИго подтверждают резуль-
таты 1П У1УО, указывая на низкую токсичность гуттаперчи
в качестве материала для пломбирования корневых кана-
лов.176-’25 229235 Гуттаперча в виде мелких частиц вызывает
интенсивную реакцию на инородное тело с массивной ак-
кумуляцией одноядерных (мононуклеарных) и многоядер-
ных (полинуклеарных) макрофагов.219 Это неудивительно,
т.к. материалы, обычно считающиеся инертными, напри-
мер, тефлон, вызывают подобные реакции, когда оказыва-
ются в тканях в форме частиц с неровной поверхностью.43

Силеры и цементы — очень токсичные компоненты при
пломбировании каналов гуттаперчей (рис. 14-69). Поэто-
му огромное внимание должно быть уделено выбору мате-
риала и пониманию того, как любой из материалов может
повлиять на течение болезни. Существенный недостаток
цинкоксид-эвгеноловых цементов состоит в их способнос-
ти высвобождать свободный эвгенол и терять объем в ре-
зультате гидролиза, который имеет место после отверж-
дения. Некоторые полимерные материалы проявляют вы-
сокую токсичность во время фазы полимеризации (АН26,
О|аке(, Епс1оГШ), по становятся практически инертными
по окончании полимеризации (АН26, ЕпйоПИ) (рис. 14-
70). А11 Р1из меиее цитотоксичен н менее генотоксичен по
сравнению с АН26.139 Силеры, содержащие растворимые
компоненты, как гидроксид кальция, теряют их в тканях,
нарушая целостность пломбирования.

СИСТЕМЫ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ КАНАЛОВ
ПЛОМБИРОВОЧНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ

Попытки упрощения процесса пломбирования одно-
временно с улучшением качества привели к появлению
большого количества новых гибридных материалов. На

данный момент все существующие гибридные материа-
лы имеют в основе гуттаперчу. Различия заключаются в
альтернативных методах введения гуттаперчи в систему
корневых каналов под тщательным контролем. Методи-
ки, которые используются в настоящее время — это инъ-
екционная техника или использование гуттаперчевых
штифтов на жесткой основе.

Большинство гибридных методик обтурации требу-
ют определенных изменений в препарировании корневых
каналов. Для достижения оптимальных результатов врач
должен изучить варианты препарирования перед приме-
нением гибридных методик обтурации.

Сравнение наиболее распространенных методик обту-
рации с использованием объективного и чувствительно-
го метода проникновения красителя не выявило больших
различий в качестве пломбирования (рис. 14-71 ).57

Жесткие системы

ТЬегтаЕП Р1и5 — обтурационная система, в которой гут-
таперча предварительно нанесена на жесткий стержень,
имеющий сходство с эндодонтическим файлом (рис. 14-
72). Этот инструмент нагревается в специальном уст-
ройстве (рис. 14-73) (ТйеггпаРгер Р1нз Оусп) до опреде-
ленной степени размягчения гуттаперчи; пломбирование
выполняется гуттаперчей вместе с жесткой основой. Для
полноценного пломбирования необходимо использовать
силер. Стержень может быть выполнен из пластика, не-
ржавеющей стали или титана. Материал пластиковой
основы при необходимости может быть размягчен хлоро-
формом или нагреванием (8уз1ет В)267 для последующе-
го удаления. Эта система является альтернативным ва-
риантом пломбирования каналов с гуттаперчей.
Меап	$о

8тд1е

1_а1ега1

Х/егиса!

ТЬегта Я!

Рис. 14-71 Сравнение проникновения красителя после пломбирования различными методиками с использовани
ем силера АН26 Краситель вводился вакуумным способом Измерение проницаемости в миллиметрах Наимень
шая проницаемость наблюдалась при пломбировании техникой центрального штифта и ТЬеггпаГ|1. затем следует
метод латеральной конденсации, вертикальной конденсации и 1>1СгаН1 Отклонение от стандартов, как и во всех
тестах на проницаемость, отражает вариабельность методик пломбирования Чем проще метод обтурации канала,
тем меньше отклонение.”

Рис. 14-72 Обтураторы ТЬегтаО! (Тика Оепга! Ртодисв, Тика, ОК)

Рис. 14-73 Разогревающее устройство ГЬегтаРтер Р!из для
ТНегтаН!
Инъекционная техника

Описано несколько методик введения гуттаперчи в кор-
невой капал после ее теплового размягчения В настоя-
щее время наиболее распространена система ОЫпга II
(рис 14-74) (ОЫпга 8раг(ап. Ееп1оп, МО).273 В >той сис-
теме пломбирование происходит тяжелой формой гутта-
перчи, нагретой до высокой температуры (150-170 С).

Хотя в пистолете для инъекции ОЫпга II температу-
ра гуттаперчи достигает 150—170 С, па выходе из писто-
лета температура материала варьирует от 60-80" С94-95

Рис. 14-74 Система ОЫига II для введения разогретой размягченной
гуттаперчи (ОЫига Зратгап, Ееп(оп, МО)

до 138' С.1’1 Температура внутри канала, после введения
материала по системе ОЫпга II, измерялась внутрика-
нальными термопарами и составляла 42-89" С. После
эндодонтического лечения зубов крыс и собак системой
ОЫига II отмечались поражения тканей периодонта из-за
высокой температуры вводимой гуттаперчи |ь| |В02ии

Усадка гуттаперчи после ин ьекциоппой техники не от-
личается от усадки традиционной I уттаперчн После ра
зогревапия гуттаперча теряет приблизительно 2% объ-
ема при охлаждении.

Техники с использованием вращающихся
инструментов

Термическое размягчение гуттаперчи может происходить
с использованием тепла, образующегося при трении инс
трументов. Впервые это предположение использовано в
системе «Мс8рас1(1еп сотрас(ог1П.ч1гпп1еЫ» («уплотняю
щий инструмент»). Эта техника претерпела много изме-
нений,|9И2,,в создано несколько модификаций инструмен-
тов. Уровень генерируемого тепла безопаснее по сравне-
нию с другими техниками горячего уплотнения. В прода-
же имеется устройство (^шскП1. Качество пломбирования
каналов с использованием этого устройства л фрикцион
ного тепла не уступает таковому при методике латераль-
ной конденсации. Изменения объема гуттаперчи пос-
ле уплотнения фрикционным теплом аналогичны усадке
при других методах горячей конденсации 17

ВРЕМЕННЫЕ КОРНЕВЫЕ ЗАПОЛНИТЕЛИ

Если эндодонтическое лечение не может быть заверше-
но в одно посещение, полость зуба должна быть закрыта
временным пломбировочным материалом. Эти цементы
должны обеспечивать достаточную герметичность, чтобы

Рис. 14-75 Временная пломба из 1РМ (I) Краситель проник через зону краевого прилегания и окрасил содержимое
пульпарной полости (Р) Дентин (О) также окрашен
бактерии и жидкости из полости рта не попадали в полость
зуба. Цемент должен обладать достаточно твердой струк-
турой, чтобы противостоять окклюзионному давлению н
сохранить герметизм Наиболее широко используются ма-
териалы 1КМ,ТЕРМиСауП. 1РМ - упроченный цемент па
основе оксида цинка; представлен в виде порошка и жид-
кости или в капсулах на 1 дозу. СауП - предварительно за-
мешанный материал, состоящий из оксида цинка, сульфа-
та кальция, гликолевого и поливинилового ацетатов, по-
ливинилхлорида и триэтаноламина. Он твердеет при кон-
такте с водой. ТЕКМ — светоотверждаемый наполненный
композитный материал ТЕРМ и СзуП обеспечивают луч-
шую герметичность, чем 1РМ, при любой толщине рес-
таврации.|299"2 1КМ допускает значительную микропро-
пицаемость в области краевого прилегания, а Сауй впиты-
вает жидкость всей массой реставрации. Эти результаты
неожиданны; однако, 1РМ, допускающий проникновение
различных жидких субстанций, создает антибактериаль-
ный барьер благодаря содержанию эвгенола (рис. 14-75 и
14-76). Если используется СауП или другие типы относи-
тельно мягких временных цементов, слой материала дол-
жен составлять минимум 4—5 мм. Если необходима более
прочная временная реставрация дольше, чем па 1 неделю,
мягкий цемент нужно покрыть более твердым, например,
1КМ или стеклоиономерным цементом.

РЕТРОГРАДНОЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Ретроградное препарирование

Классическое ретроградное препарирование канала вы-
полняется вращающимися инструментами. Из-за ог-
раниченности доступа к периапикальной области были
разработаны специальные наконечники (рис. 14 77). В
последние годы для препарирования верхушки корне-

вого капала широко используются звуковые и ультра-
звуковые устройства. Такое препарирование может быть
выполнено более консервативно, чем препарирование с
применением бора, прн более глубоком проникновении в
канал. Угол резекции верхушки при такой технике также
может быть меньше. Т.к. для этого вида препарирования
требуется много энергии, пьезоэлектрические устройс-
тва обладают явным преимуществом по причине их вы-
сокой прочности (рис. 14-78 и 14-79). Серьезные сомне-
ния внесены сообщениями о частых апикалз пых трещи-
нах дентина в области резекции."3 292 Эти трещины осо
бепно часты при использовании высокоскоростных уст-
ройств. Однако в других исследованиях не обнаружилось
связи между трещинами верхушки корня и ультразвуко-
вым препарированием.2,162 Это явление требует более
глубокого изучения, т.к. появление тонких трещин с го-
дами может приводить к более сложным переломам.

Материалы для ретроградного пломбирования

Выбор материалов для ретроградного пломбирования -
предмет постоянных споров среди эндодонтических хи-
рургов В прошлом классическим материалом была се-
ребряная амальгама, однако было подтверждено, что
цинк, обычно содержащийся в сплаве, может вызывать
повреждение тканей.173 Это происходит из-за выпадения
токсичного карбоната цинка в тканях после пломбиро-
вания верхушки корня амальгамой. Несмотря на отсутс-
твие более точной информации относительно содержа-
ния цинка в составе амальгамы и его последствий, стан
дартом стало использование для ретроградного пломби
рования сплавов, не содержащих цинк. Более поздние
попытки исследования возможного образования карбо-
ната цинка в тканях были безуспешными. Поэтому нет
достоверных подтверждений непригодности цинксодер-

Рис 14-76 Временная пломба из Сзуп Краситель поглощен реставрационным материалом (С) но не проникает в
полость зуба (Р) заполненную ватным тампоном Внутренний слой Сами не прокрашен
жаших амальгам для ретроградного пломбирования ка-
налов125126140145 (рис. 14-80 и 14-81). Однако, в больших
количествах цинктоксичен, и устойчивостьтканей к нему
невысока. При исследовании 1п уПго амальгамы с цинком
показали несколько большую токсичность, чем амальга-
мы, не содержащие цинк (таблица 14-10).

Из-за многочисленных споров, касающихся использо-
вания амальгам, применяются другие материалы, такие,
как цинкоксид-эвгеноловые цементы (1РМ, 8ирег ЕВА),
стеклоиономерные цементы, композитные материалы
и СамП. Попытки использовать СауИ для ретроградного
пломбирования оказались безуспешными.72

Применение стеклоиономерных цементов хорошо изу-
чено и с определенной степенью успеха сравнивалось с
применением амальгамы и гуттаперчи.42-56-"6-274-275 При-
менение серебряного стеклоиономерного цемента (Ке(ас-
ЗПусг) изучалось и было признано лучшим по сравнению с
применением цинкоксид-эвгеноловых цементов и амаль-
гам по результатам экспериментов 1п уПго и ш у1уо.33-170

Рис. 14-77 Миниатюрный угловой наконечник для ретроградного пре-
парирования верхушки корня

В настоящее время очень популярным является мате-
риал для ретроградного пломбирования каналов на ос-
нове минерального триоксидного агрегата (МТА). Его
коммерческое название РгоРоо! МТА. Этот материал
предлагается использовать для различных эндодонти-
ческих процедур, от покрытия пульпы до закрытия пер-
фораций. Из-за высокого поверхностного рН этот мате-
риал способствует репарации тканей аналогично гидрок-

Рис. 14-79 Насадки для препарирования верхушки корня Вверху
стальная насадка Зраггап Внизу насадка с алмазным покрытием для
системы Епас

Рис. 14-78 Пьезоэлектрическое ультразвуковое устройство Зраггап со стерилизуемым наконечником Можно регу
лировать интенсивноеть работы и поток жидкости (ОЬтсиа Зрагтап, Еептоп. МО)
Рис. 14-80 Свежеприготовленная серебряная амалыама (О15рег5а11оу) введена в нижнюю челюсть морской свинки
Прошло двенадцать недель. Остатки амальгамы, которые удалены при гистологической обработке препарата, чер-
ного цвета. Кость здорова, произошла интеграция амальгамы без образования мягкой соединительной ткани

Рис. 14-81 Свежеприготовленная амальгама без содержания цинка введена в нижнюю челюсть морской свинки
Прошло двенадцать недель Остатки амальгамы, которые удалены при гистологической обработке препарата чер
ного цвета Кость здорова, произошла интеграция амальгамы без образования мягкой соединительной ткани

сиду кальция. Однако, в отличие от гидроксида кальция,
МТА формирует твердую нерезорбируемую поверхность
с адаптацией к полости, сравнимой с ЗнрсгЕВА.-'2 Со-
гласно имеющимся литературным данным, МТА являет-
ся превосходным материалом для ретроградного плом
бирования и закрытия перфораций.

Все вышеперечисленные материалы используются в
качестве альтернативы серебряной амальгаме, однако
пока не найден материал, который следует предпочесть
по четким и объективным причинам Результаты после
хирургического лечения и ретроградного пломбирова-
ния верхушки корня сильно различаются, в литературе
можно найти данные в поддержку большинства материа-

лов, включая серебряную амальгаму В свете вышеизло
жепного стоит считать, что пломбировочный материал —
лишь одни из нескольких факторов, опредсляюшихуснех
лечения верхушки корпя зуба

ЛАЗЕРЫ

Применение лазеров в эндодонтии все еще в начальной
стадии. Остается неясным, найдут ли лазерные тсхполо
гии практическое применение в этой области стоматолг»
гин По предмету написано много статей, но в основном с
неадекватными данными В настоящее время би л ранич
ныи энтузиазм, заметный в рекламных и профессиональ-
ных публикациях, не имеет научной поддержки
Таблица 14-10. Токсичность двух материалов на основе амальгамы для ретроградного пломбирования корневых каналов*

Время контакта материала г клетками

4 часа	24 часа

Амальгама Кегг (без цинка) /п и'Гго	Опыт	Контроль	Опыт	Контроль
Свеже	Г1±09	7710.4	34*911,2	25,?±ад
Через. день	7,710,4	7,710,4	28711,9	24711.8
Через 7 дней	-	-	31,911,8	25.710,8
Имплантированная				
Извлечено	9,010.3	9.410.5	25,111,3	25,411.2
Коррозия	-	-	45,6110,2	26,710,8
ПОВТОРИ' ПЗО'-ИР'В. Ч	6310,6	7,510,5	30,711,9	25,710,8
ОВрегзаПоу  /п ИГГО				
ежеп.уготовленная	17,111,0	6,0+0,8	-	-
Через 1 день	9,810,2	7,410,1	67,910,8	24,510,8
Че ез7дней	7»-:0 5	60+08	61,8 Ш	28.910,6
'мплантированная			-	
Извлечено	9711.8	9410,5	49,917,6	25,4112	-ЯН
Коррозия	-	-	44817,0	26,710,8
Ловтооно отполировано		7,310,4	7,510,5	31,511,3	25,710,8

•Цитотоксичность измерялась как высвобождение радиоактивного хрома клетками 1929 ш упго. Амальгамы тестировались после приготовления немед-
ленно, через 1 день и через 1 неделю. Образцы амальгам также вводились подкожно морским свинкам на 3 месяца, после чего извлекались и тестирова-
лись на цитотоксичность. Образцы также выдерживали в физрастворе до коррозии в течение 3 месяцев и тестировали на цитотоксичность. Затем образ-
цы полировали и вновь тестировали. Амальгама без цинка обладает немного меньшей цитотоксичностью, чем амальгама, содержащая цинк М+5Ц

Лазеры, наиболее широко используемые в эндодонти-
ческих исследованиях, это углекислый лазер (длина вол-
ны 10600 нм), М<1:ТАС лазер (1064 нм), аргоновый лазер
(418-515 нм) и ксеноновый эксимерный лаЗер (308 нм).
На взаимодействие лазера с тканью влияют многие фак-
торы. Один из важных факторов — соотношение длины
волны и способности ткани поглощать энергию. Длина
волны углекислого лазера значительно поглощается во-
дой тканей. М<1:УАС лазер проходит через воду, но погло-
щается пигментированными тканями и гемоглобином.
Углекислый лазер способен причинить тканям более се-
рьезные повреждения. Преломление и диффузное рассе-
ивание излучения — другой серьезный вопрос при работе
в кристаллических структурах, таких как ткань зуба. По-
пытки применения лазеров в эндодонтии предпринима-
лись для уменьшения проницаемости дентина, обработ-
ки, очищения и дезинфекции корневых каналов, для рет-
роградной хирургии.

Предпринимались попытки уменьшения проницае-
мости дентина путем обработки его поверхности угле-
кислым и МскУАС лазерами.155-25' Имеются сообщения,
как о снижении, так и об увеличении проницаемости в
результате подобной процедуры.177 Ксеноновый эксимер-
ный лазер продемонстрировал способность запечаты-
вать дентинные канальцы.

Использование лазеров для препарирования корневых
каналов не было успешным. 1_еуу137 подтвердил возмож-
ность эффективного очищения каналов МгкУАС лазером с
воздушным и водным охлаждением Иллюстрации, сопро-

вождающие публикацию, однако, не удовлетворяют тре-
бованиям, т.к. изображают не стенки канала, а срез де-
нтина параллельно ходу дентинных канальцев. Другое ис-
следование МгкУАС лазеров показало, что тепло, выраба-
тывающееся при лазерном лечении корневых каналов зу-
бов у собак, приводит к некрозу тканей периодонта и пос
ледующему анкилозу.17 Некоторые МгкУАС лазерь имеют
водно-воздушное охлаждение для уменьшения выработ-
ки тепла. Однако сомнительно выглядит идея подачи воды
поддавлением в 2 рз! и воздуха поддавлением в 10 р.ч в по-
лость зуба с целью контроля нагревания.155

Применение аргонового лазера в качестве дополне-
ния к обычной механической и медикаментозной обра-
ботке способствовало очищению стенок корневого кана-
ла. Дезинфекция каналов МгкУАС лазером не дала хоро-
ших результатов.16'1 Поверхностно загрязненные каналы
обрабатывалис! лазером с целью дезинфекции, и число
бактерий в канале уменьшалось. Однако такое лечение
гораздо менее эффективно, чем обработка 1% гипохло-
ритом натрия в течение 2 минут, в результате которой по-
гибают все бактерии. В аналогичных исследованиях ги-
похлорит натрия оказался эффективней углекислого и
Ег:УАС лазеров.135152

Аргоновый, МгкУАС и углекислый лазеры испытыва
лись также для размягчения гуттаперчи во время плом-
бирования каналов.13 Во время этой процедуры внешняя
поверхность корня значительно нагревалась. В зависи-
мости от типа лазера и процедуры повышение темпера-
туры составляло от 10,3 до 14,4 °С. В ситуации 1п у!уо
это будет соответствовать температуре периапикальных
тканей 47,3—51,4 °С. Это значение очень близко к 53 °С,
температуре, опасной для костной ткани.68 Более того,
исследования !п уПго не учитывали тканевое поглощение
излучения, которое происходит из-за пигментации тка-
ней и диффузного рассеивания.

Лазеры также использовались для хирургического ле-
чения верхушки корня, нос плохими результатами.78185-270

Другая потенциальная проблема со значительными
последствиями заключается в том, что дым, возникаю-
щий при лечении лазером, может переносить инфекци-
онные агенты, присутствующие в очаге поражения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы настаиваем на использовании только тех инструмен-
тов, материалов и устройств, безопасность и эффектив-
ность которых подтверждена в ходе независимых дли-
тельных исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1.	АЬои-РаззМ, Ра(опа! ЕБТЬееПес^оМесгеазт^зигГасе
(епзюп оп 1Ье Почу о( !гп^а(!п^ зо1и!!оп8 1п паггочу гоо( са-
лак, Ога18иг§ Ога1 Мед. Ога! РаИго153:524, 1982.

2.	АЬои-Разз М, Р1сс1П1по МУ: ТЬе е((ес(!уепез8 о( (оигс!ш-
1са1 (гп^аИоп те(Ьо<18 оп (Ье гетоуа! о! гоо( сапа! НеЬпз,
Ога18иг@ Ога1 Мед Ога1 РаИю!54:323, 1982.

3.	АЬтаИ М: Ап апа1уз18 оГЬгеака^е о! и!(газоп!сН1е8<1ипп2
гоо( сапа! !пз(гитеп(а(юп, Епдод Оеп! Тгаита1о1 5.78,
1989.

4.	АЬтаН М. ЕГГес! о! иНгазотс тз(гитеп(а(юп оп Вас-
(егоИез 1п(егте<1|и8, Епдод Оеп! Тгаита!о15:83, 1989.

5.	АЬтаНМ, РПБРогс! ТР: А сотрапзоп изт^тасгогаЫо^-
гарЬу о( сапа! зЬарез 1п (ее(Ь тзкитеЫег! иКгазотсаНу
апИ Ьу ЬапИ, 7Епдод 15:339, 1989.

6.	АЬтаИ М, РИБРогй ТР, Сгит БА: ЫКгазотс ИеЬпИе-
теп! о( гоо! сапак: асоизНс зкеатт^ апс! Из розз!Ые
го1е, 7 Епдод 13:490,1987.

7.	АЬтаНМ, РП(-Еогс!ТР, СгитБА ЫИгазотсИеЬпИетеп!
о! гоо( сапак: ап !пз!^М !п(о (Ье тесЬапктз !пуо!уе<1, У
Епдод 13:93, 1987.

8.	АЬтаИ М, РП(-Рог<1 ТР, Сгит БА, ХУаКоп АЛ: БНгазотс
ИеЬпИетеп! о! гоо! сапак: асоизбс сауПаНоп ап<1 Из ге1-
еуапсе, Л Епдод 14:486, 1988.

9.	АЬтаИ М, РИ(-Рог<1ТР,Сгит БА, ХУНзоп РР: ЕИесНуепезз
о( иНгазотс (Нез !п (Ье <1кгир(юп о( гоо( сапа! Ьас(епа,
Ога15иг§ Ога1 Мед Ога1 РаИю!70:328, 1990.

10.	АЬтаН М, Роу РА, СЬаткатагиЫп АС: ОЬзегуаНопз о!
асоизНс з(геат!п^ (!е!ск агоипс! ап озсП1а(!п^ иНгазотс
П1е, ЕпдодОеп! Тгаита!о18:189, 1992.

1Б АЬтас! М, Роу РА, СЬаткатагиЫп А, 8а(аг М ТЬе VI-
Ьга(огу ра((егп о( иНгазотс П1е8 Ипуеп р<егое!ес(пса11у
!п! Епдод 7 26:120, 1992

12.	АпИегзоп РХУ, РочуеН ВЛ, РазМеу ЭН: М!сго1еака^е о!
(Ьгее (етрогагу епИоИопНс гез(ога(юпз, Л Епдод 14 497
1988.

13	Ате 1, Ма(зито(о К: 0еп(та1 Ьеа( (гапзткзюп тИисес!
Ьу а 1азег-зоНепед §и((а-регсЬа оЫигаНоп (есЬтоие, Л
Епдод 21:470,1995

14.	АЫЬопу ОР, СогИоп ТМ, с1е1 Рю СЕ. ТЬе еИес( о( (Ьгее
уеЫс1е8 оп (Ье рН оГ са1с!ит ЬуИгохЫе, Ога1 5иго Ога1
Мед Ога! РаИчо! 54 560, 1982.

15.	Агак! К, кака Н, 1зЬн Т, Биба Н: ЕхегеНоп о( 14С-(огт-
ак!еЬу<1е <П5(пЬи(ес1 зуз(ета(1са11у (Ьгои^Ь гоо( сапа! к>1-
1о\У1п^ри1рес(оту, ЕпдодОеп! Тгаита!о10:\06, 1993.

16.	АгсЬег Р, РеаНег А, Мк( Р, Веек М, Меуегз ХУЛ: Ап т
У1Уо еуа!иаНоп о( (Ье е№сасу о( иКгазоипИ аНег з(ер-Ьаск
ргерагаНоп т тап<1!Ьи1агто1аг8,7Епдод 18:549, 1992.

17.	ВаЬсаП Л, Ночузгс! Р, М|зегепЫпо Б, ХУаНа Н: РгеНтшагу
туезН^аНоп о( (Ье Ьк(о1о^!са1 еИеск о! !азег епдодопИс
(геа(теп( оп (Ье репгагНси1аг (кзиез ш <10^8, Л Епдод
18:47, 1992.

18.	Вакег КА, Е1еагег РО, АуегЬасЬ РЕ, ЗеКгег 8: Зсаптщ*
е!ес(гоп т!сгозсор!с з(и<!у о! (Ье еИюасу о( уапоиз !гп$а(
т^8о1и(к)П8, 7 Епдод 1:127, 1975.

19.	ВагЬоза 8У, Вигкагс! ОН, Зрап^Ьег^ Е8ХУ Су(о(ох!с е(
(ес( о( Еи((а-регсЬа 80|уеп(з, Л Епдод 20:6, 1994.

20.	ВагЬоза 8У, 8а(ау| КЕ, Зрап^Ьег^ Е8ХУ 1пПиепсе оГ зо-
(Нит ЬуросЫогПе оп (Ье регтеаЬПИу апс! з!гис1иге о! сег-
У1са1 Ьитап с!еп(те, !п! Епдод 7'2 Г:309, 1994.

21.	ВагЬоза ЗУ, Зрап^Ьег^ Е8ХУ, А1те!с!а О: Еочу зиг(асе (еп-
81оп са1аит ЬуИгохЫе зо!и(1оп к ап еИесруе апНзерОс, !п!
Епдод721-.6, 1994

22.	Ва(ез СР, Сагпез ОБ, Не! Рю СЕ: Еоп^ИисИпа! зеаГт^
аЬИИу о! ттега! (похЫе а^рге^а(е аз а гоо( епс! П1Нп§
та(епа1, Л Епдод 22:575, 1996.

23.	ВеасЬ С\У, ВгатчмеН ЛО, Ни((ег Л\У: Б)зе оГ ап е1ес(гоп-
1е арех 1оса(ог оп а сагЫас расетакег ра(!еп(, Л Епдод
22:182, 1996

24.	Вескег СБ, СоЬеп 3, Вогег Р. ТЬе зечие1ае о!асаИег1(а11у
1П]ес(|П5 зогНит ЬуросЫогПе ЬеуопИ (Ье гоо! арех, Ога!
5иг§ Ога! Мед Ога! Ра!Но138:633, 1974.

25.	ВеНп^ К.Б, МагзЬаН ЛС, Мог^ап БА, ВаигпЕаНпег ЛС:
Еуа!иа(юп (ог сгаскз аззоааЫИ чуИЬ иНгазотс гоо( епс!
ргерагаОоп о( ^и((а-регсЬа ПНес! сапак, Л Епдод 23:323,
1997.

26.	Веп^тагк 8, РуИЬег^ В: Су(о(ох!с ас(юп о! саНотс Не
(ег^епк оп (кзие ^го\у(Ь т уИго, Ас!а СЫгЗсапд 134-1,
1968

27.	Вепг С, Моиуеп Р: Еуа!иа(юп о((Ье пе\у РаИю УкюСгарЫ
8уз(ет та^е 9иа1Пу, Ога15иг§ Ога! Мед Ога1 Ра!Но! 72
627, 1991

28.	Вег^ М3, ЛасоЬзеп ЕЕ, ВеСо1е ЕА. Рете!кк К А А сот-
рагкоп о( Пуе ип^аНпц зо1и(юпз. а 8сапп1П&е1ес1гоп пи-
сгозсорк: з(ис!у, Л Епдод 12:192, 1986.

29.	Вег^ИаЫ М, ХУеппЬег^ А, Зрап^Ьег^ Б Вю1о^1С е((ес(
о( ро!укоЬи(у1епе оп Ьопу (кзие т ^итеа р!^з, 5сапд Л
Оеп! Рез 82:618, 1974.

30.	ВегпЬагсН Н, Еи1!^ НС О!е геакбоп Нез кпосЬепцечуеЬе
аи( 1п сНе МагкЬоЫе Ье! теегзсЬчметсЬеп нпр1ап(1ег(е
^иКарегсЬа, О!зсд 7аНпдггИ 2 7 295, 1953

31.	Веуег-Океп ЕМ, Огз(ау|к О. РаЫорасИу о( гоо! сапа!
8еа1егз, Ога15иг§ Ога1 Мед Ога1 Ра!Но!5\ 320, 1981

32.	В]огп Н: Е1ес!г!са1 ехсПаЬоп о( (ее(Ь, Заепзк Тапд!дк
Г/</з^г39:(зирр1 ), 1946

33.	В1асктап Р. Сгозз М, ЗеПгег 8. Ап еуа!иа(юп о! (Ье Ыо
сотраНЫГПу о( а ^азз юпотег-з||уег сетеп( !п га( соп-
песНуе Нззие. Л Епдод 15.76, 1989.

34.	В1оск РМ е( а1: 8у8(ет!с ЫвЮЬиЬоп о( 14С- 1аЬе1ес! рага-
(огта1<1еЬус1е 1псогрога(ег1 чуИЫп (огтосгезо! ГоНочут^
ри!ро-(от1ез т Ио^з. Л Епдод 9:175, 1983

35.	В1оск РМ е( а1: 8уз(ета(!с гНз(пЬи(1Оп о( К2 раз(е соп-
(ашт^ 14С рагаГогтаМеЬуИе Го11очу1п^ гоо! сапа! (Ьегару
1П Но^8, Ога! 8иг& Ога! Мед Ога1 РаИю! 50:350, 1980

36.	ВгаИу ЛМ, Не! Рю СЕ: Соггозюп о! епс!о<1оп(|с зИуег сопез
1п Ьитапз: а зсаптп^ е1ес(гоп гтсгозсоре апс! х-гау пн
сго-ргоЬе 8(и<1у, Л Епдод 1 205, 1975.
37.	ВгохупВОК. КаГгахму АН, РаНегзоп58: 8(исНезоГ8агдепН
1ее11П1Чне о! еп<1о<1опНск - аи(ога<НодгарЫе апС 8еаппп1д
екскоп пнсгозсоре ’»1и<||еь. 7 Епс!ос!5:14, 1979

38.	Вузкот А, С1аехзоп К, 8ипс!с]у181 С: ТЬе ап(итсгоЫа!
с(Гес1 о! еатрНогакч! рагато11осЫогрЬепо1, сатрЬогакч!
рЬепо!, апс! са!сшт Ьу<4гох«<1с 1п (Ье кеа(теп( о! тГес(сс!
п><>( сапа!.з, Епс!ос! Оеп/ Тгаита/о!1 170, 1985.

39.	Вузкот А, 8ип<1<]У1«4 6 ТЬе апНЬаск'па! аскон оГмхНит
ЬуросЫопк апс! ГЮТА т 60 еазез о! епс1ос1ог1Нс (Ьегару,
!п!Гпс1ос17 18:35, 1985.

40.	Вузкот А, Зинчук! С Вае(епо1од1са! еуа!иаНоп оГ (Ье
еГГес( оГ 0.5 регссп! зос1|нт ЬуроеЫогПе т епс!оск>|||1с
(Ьегару, Ога! 8игр Ога! Мес! Ога! РаИю! 55:307, 1983.

41	СаПаЬап ЛР: Розт »о1и!юп (ог (Ье .зеакпд оГ (Ье с!спНпа1
(нЬиН апс!азапас^цуаЫ 1п (ЬеГППпдоГгоо( сапа!з,7 А!Иес1
Оеп/ 8ос!е!у 9 53, 1914

42	СаШз РО, 8ап(т! А: Иззне гезропзе (о гекодгаск гоо(
ЫНпдз 1л (Ье Гегге( сайте: а сотрапзоп о(а д1аз8 юпотег
сетей! апс! ди((а-регсЬа ууКЬ зеа!ег, Ога! 5игр Ога! Мес!
Ога! Ра!Ио164.475, 1987

43	Са!пап 3 ТЬе и.зе о( тег1 р!аз(|с та(ела! 1п гесопз(гис(ке
зигдегу, Вг7 Р/ах/Ьиг^ 16 I, 1963.

44.	Сапа1с)а 8аЬН С, Вгаи-Адиайе Е, Вегаз(едш-Л1тепо Е:
А сотрапзоп о( ЬепсНпд апс! (огзюпа! ргорегНез о( К-Ыез
тапиГас(игес! \м((Ь сЫТегеп1 те!а!Нс аПоуз, !п/ Епд.ос!729:
185, 1996.

45 Саггс! А. АЬогНус кеа(теп( о( чеоипс! тГесбоп, Вг Мес! 7
2:609, 1915

46 СЬегтск ЕВ, ЗасоЬз 33, ЕаикпзсЫадег ЕР, Неиег МА:
Тогзюпа! ГаПиге оГепс!ос!оп11С Ыез, 7 Епс/ос! 2:94, 1976.

47 СоЬеп ВО, СотЬс ЕС, ЕН1еу 30: ЕГГес! оГ (Ьегта! р1аее-
тсп( (есЬтдиез оп зоте рЬузка! ргорегНез оГ дика-рег-
сЬа./п/ Епс!ос! 7 25:292. 1992.

48 СоЬеп НР, СЬа ВТ, 8рапдЬегдЕ8\У: Епс!ос!о11(|Сапсз(Ье-
81а 1п тапс!1Ьи!аг то!аг.з а сНтса! з(ис!у, 7 Епс!‘)с! 19:370,
1993.

49 СиптпдЬат ХУТ, Ваккрап АУ: ЕГГес! о( (етрсга(иге он
со11адсп-с!188о1у1пд аЬПКу о( зосНит ЬуроеЫогПе епсЕ
о<1опНс кпдап!, Ога! 5иг(> Ога! Мес! Ога! РаИю! 49:175,
1980.

50 СиптпдЬат ХУТ, Со1е 38, Ваккрап АУ: ЕГГес! о! а!соЬо1
оп (Ье зргеасНпд аЫЫу о( зосНит ЬуроеЫогПе епс!ос1оп11с
кпдап!. Ога! 5игр Ога! Мес! Ога! Ра/Но! 53:333, 1982.

51 СиптпдЬагп ХУТ, ЗозерЬ 8ХУ: ЕГГес! о( (етрсга(иге оп (Ье
Ьас1епск1а1 асНоп о( зосНит ЬуроеЫогПе епскхкпНе кид-
ал!, Ога! 8игр Ога1 Мес! Ога! РаИю! 50:569, 1980

52 СиптпдЬат ХУТ, Магкп II А зсапшпд е1сскоп пнсго-
зсоре еуа!иаНоп оГ гоо! сапа! скЬпсктсо! у/ИЬ (Ье епс!о-
зоп!с иКгазотс 5упегц1зНс зузк'т. Ога! 8иг[> Оси! Мес!
Оги! РаИю! 53:527, 1982

53 СиптпдЬат ХУТ, МагНп II, Гогге.з! ХУР. Еуа1наНоп оГ
гоо! сапа1 скЬисктсп! Ьу (Ье еп<1озотс зунегд18(|с зуч-
(ет, Ога! 8игу Ога! Мес! Ога! Рсс/ко!53 401, 1982.

54.	Оакш НО ТЬе апНзсркс асНоп о! ЬуроеЫогПе (Ье ап-
скп! Ыз!огуоГ1Ьс псшлпНзерНе, Вг Мес! 7 2.809, 1915

55.	Пакт I Ю Он (Ье иче о( еег(ат анНзерНе .зиЬз(ансез ш
1геа(теп! оГ тГсскч! \уоипс!з, Вг Мес!7 2:318,1915

56 1)а1а1 МВ, СоЫ1 К8 Сотрапзоп оГ м!усг ата!дат, д1азз
юлотсг сошел! апс! дика регсЬа аз гекоШНпд ша(еп-
а1з, апс! т У1Уо апс! ап 1п уИго з(ис!у, 7 !пс!сап Оеп! Л-м>с
55:153, 1983

57 1)а1а( ОМ, 8рапдЬсгд 1.8\У: Сотраггзоп о1 ар!са1 1еак
аде т гоо! Сана1з оЫигакс! уЫЬ уап'оиз диНа регсЬа
(есЬтдиез изтд а с!уе уасиит кастд те(Ьос!, 7 Епс!ос!
20:315, 1994.

58.	ИеСее АЗ, XVII МК, ХУеззеНпк РР: 8саЬнд ргорегНез о(
а Ке!ас-Еп(1о д1азз 1<>потег сетеп( апс! А1126 гоо( сапа!
зеак’г, !п! 1п(1с>с1с>п17 27:239, 1994

59.	О1ах-Агпо1<1 АМ, Агно1с! МА, ХУПсох 1.Р. Ор(>са1 с1е(ес-
Ноп о( Ье1П<>д1оЫп 1п ри1ра! Ыоос1,7 !'пс1с>с! 22:19, 1996

60 1)1а/.-Аг11о1<1 АМ, ХУНсох ЕР, АгпоИ МА Орйса! с!е(сс-
Ноп о( ри!ра1 Ыоо<1,71'1сс1ос! 20:164, 1994.

61 Ооп1еу О! , ХУеНег РЫ, Ки1|1с1 ЗС, Зигсак 33 1п уИго т!га-
сапа! 1етрсга1нге.ч ргос!исес1 Оу 1о\у апс! ЫдЬ 1етрега1нге
1Ьегтор1аз(|С17ес11п]сс!аЫе дн(!а регсЬа, 7Епс!с>с! 17 307,
1991.

62.	ЕНегЬгисЬ Е8, МигрЬу РА: АпН|тсгоЫа1 асНуНу о( гоо!
сапа! тесНеатсн! уарогз, 7 Епд.од. 3:189, 1977

63.	ЕпдГеИ ИО: О1е шккипд с!ег с|ак1пзсЬоп Ьурос111оп'1-
1озопд ан( дс\У1з.зс огдатзсЬе .ч1|1м(апзеп, Иорре 8еу!еп>
7. РНухсо! СЬет 121 18, 1922.

64.	Епд1апс) МС, ХУез! ИМ, 8а!ау( К, Сгееп ОВ' Т1.ззие 1еас)
1еУе1з 1п с!одз \уИЬ РС-2В гоо( сапа! (ИНпд.з, 7!:пс!ос! 6.728,
1980.

65.	Епдзкот В, 8рапдЬегд 1. Е((ес! оГ гоо! сапа1 Ы1тд та-
!епа! 142 хуЬсп изес! Гог ППтд аПег рагНа! ри!рес(оту,
Еаепхк Тапс!1с!к Т1с!хкг&2:Ь\5, 1969.

66	Епдзкот В, ЗрапдЬегд Е 81ис11сз оп гоо! сапа! тесКса
теп(з. 1. Су!о(ох1с еГГес! о! гоо( сапа! апНзерНсз, Ас!и
Ос1оп1о15сапс125:1!, 1967.

67.	Епдзкот В, 8рапдЬегд Е: Тох1с апс! апНт1сгоЫа1 еГГсс1з
о! апНзер(1с8 !п иИго, Заепхк Типс!!с!к ТШхкг 62 543.
1969.

68	Епкззоп АР, А1Ьгек!з8оп Т Тетрега(нге (ЬгезЬок! 1еу-
е!» Гог Ьеа! тс!исес1 Ьопе Нззие 1п)игу: а У1(а1-т1сгозсор1с
з!ис!у т !Ье гаЬЬК, 7Ргох!к Оеп! 50:101, 1983.

69.	ЕиЬдНС, ВегнЬагсК Н: О|е геакНопуегзсЫсс!епегдесуеЬс
аиГ 1тр1апНсг(ез ра!ауИ, ра1ас!оп ипс! дика регсЬа, О/яск
7а!1пс1гг1еЫг1:221. 1953.

70.	Ее1с!|папп 6, 1МуЬогд Н: Т1ззие гсасНоп (о гоо! ППтд
та!епа1з. 1 Сотрапзоп Ье(\уееп дика регсЬа апс! з11усг
ата!дат 1тр1ап(сс! т гаЬЬП, Ос!с)п!о! Репу 131, 1962

71.	ЕеК РА, МозегЗВ, Неиег МА: Е1и!е с!ез1дп оГ епг!<и1ои-
Нс 1пзк111пеп1з: Из тПиепсе оп сиШпд еГГ1с1спсу, 7 ! пс!с>с!
8:253, 1982

72	Етпе К, Мои! РС, Регззоп С. Ееппагкзоп В Рскодгас1е
гоо! ЫПнд \У|(Ь ата!дат апс! сауй, Ога! ‘хигр Оги! Мес!
Оги1Ра!ко1^&2\. 1977

73.	ЕоиаП АР’ ТЬе изо оГ е1ескоп1с лрех 1оса(ог.з т е11с1<м1с>п(|с
(Ьегару, 1п! Епс!ос!7 26:13, 1993.

74.	Роиас! АР с! а1: ТЬе еГГес(з оГ зе1сс(ес1 е1ес(гот'с г!сп1л1 т-
8(гн1псп(.з оп раНеп!. ии(|| сагсИас расетаксгз, У ! пс!с>с!
16 188, 1990

75	Г оиас! ЛГ, Кге11 КХ/ Ли т уИго сотрапзоп оГ Пус гоо! са
па11спд1Ь п1еам1П11дтз(П11Пе1|1з,У/пс/ос! 15 573, 1989

76.	! оиас! ЛГ е! а! Л сНтса! еуа1иа1|оп оГ Нус с1сс(го1ис гоо!
сапа! 1епд(11 теазипид |||з1п1111сп1з, 7 I пс!ос! 16 446,
1990

77	Гоиас! ЛГ, Р!усгл I М. Кге11 КУ Лссигасу оГ (Ье енскх
зл/|(11 уап,1(10113 III сана! |гпдан1з ат1 Гогатеп ыйе.7 ! пс!ас!
19 63, 1993

78 Гпе<||П«н1 8, Ро(з1е1111, МаЬапиг) Л /л иРоеГГнасу оГуап
оиз ге1гоЫ1з апс! о(С1)21азеги1 арка! зигдегу, / пс!осЮеп/
Ггаин1и1с>!1:\9. 1991

79 Саш О. У,13У131«И1 С Лр|са1 сапа! с1ыте(ег т IЬс Пгз! иррег
пю1аг а( уапопз адез, 7 ! пс1с>с! 25 689, 1999

80 СахеНиз В. О1даг( Е. ЕИи'аП В Рез(огес! у!(а1«у 1п 1ихакс!
(ее(Ь аззеззес! Ьу 1азег Оорркг Г1о\уте(гу, ВпсЫ !)еп!
Тгаи-ти1о! 4.265, 1988
81.	СагеНиз В, О1^аг( Е, ЕдхуаП В, ЕдхуаН к: Моптуаз1уе ге-
согдт^ о( Ыоод Пои' 1п Питал деп(а1 ри!р, Епдод Оеп/
Тгаита/о12:2\9, 1986.

82.	Со1дЬег& Е Ре1аНоп Ье(\уееп соггодед зИиег рот(з апд
епдодопНс (аНигез, д Епдод 7:224, 1981.

83.	Со1дЬег§ Р, АЬгатоу1сН А: Апа1уз13 о! (Не еПес! о! Е0ТАС
оп (Не депНпа! хуаПз о! (Не гоо( сапа1, 3 Епдод 3:101,
1977

84.	Со1дЬег§ Р, 8р1е1Ьег5 С ТНе е!Тес! оГЕОТАСоп (Не уапа-
(юп о( Из \уогкт^ Игле апа1угед \уйН зсаппте е1ес(гоп
ткгозсору, Ога/ Зиг^ Ога/ Мед Ога/ Ра//1о153:74, 1982.

85.	Со!дтап М е( а1: ТНе еШсасу о! зеуега! епдодопНс ип^а-
(юп 8о1и(|опз: а зсаппт^ е1ес(гоп гп1сгозсор1с з(иду: раг(
2, дЕпдодЗАЗ/, 1982.

86.	Со1дтап М е( а1: !Че\у те(Нод о! ки^аНол дипп^ епд-
одопНс (геаНпеп(, 3 Епдод 2:257, 1976.

87.	Соодтап А, 8сЫ1дег Н, А1дпсН XV ТНе (НегтотесНат-
са! ргорегНе8 о[ ^и((а-регсНа. II. ТНе Н!з(огу апд то1еси-
1аг сНет18(гу о! ^и((а-регсНа, Ога/ Зигу Ога/ Мед Ога1
Ра/Но/37 954, 1974.

88.	Соодтап А, ЗсНИдег Н, А1дпсК XV ТНе (НегтотесНат-
са1 ргорегНез о! ^иКа-регсНа. Раг( IV. А (Негта! ргоП1е о!
(Не иагт ^и((а-регсНа раскт^ ргоседиге, Ога1Зигу Ога1
Мед Ога/ Ра1Но/ 51 544, 1981.

89.	Сгазз! МО, Р1агек ПЛ, МкНапоидсг АЕ, СНау 1-С:
СНап^ез 1п (Не рНуз!са1 ргорегНез о( (Не иКгаПП 1о\у-(ет-
рега(иге (70" С) (Негтор1азНс1гед ^и((а-регсНа зуз(ет, У
Епдод 15:517. 1989.

90.	Спеуе АР, РагкНо1т ЗОО: ТНе зеаПп^ ргорегНез о! гоо(
П11|П5сетеп(з, 1иг(Негз(ид|ез, ВгОеп/ д 135:327, 1973.

91.	Сгоззтап к1: ТНе ейес( о! рН о! гоз1п оп зе((т^ Нте о!
гоо( сапа! сетеп(з, 3 Епдод 8:326, 1982.

92.	Сгоззтап 1.1 1гп^аНоп о! гоо( сапа1з, МОА 30.1915,
1943.

93.	Сгоззтап к1: 8о!иЫ1йу о( гоо! сапа! сетеп(з, 7 Оеп/ Рез
57:927, 1978

94.	Си(тапп ЗЕ, Сгее1 ОС, Воидез XVН: Еуа1иа(1оп о! Неа(
(гапзГег дипп^ гоо( сапа! оЫигаНоп ил(Н (Негтор1азН-
с!гед ^иНа-регсНа. Раг( 1.1п уйго Неа( 1еуе1з дипп^ ех(ги-
81оп, 3 Епдод 13:378, 1987.

95.	СЫтапп ЗЕ, Ракизт Н, Роие Р, Воидез XVН: Еуа1ианоп
о( Неа( (гапзГег дипп^ гоо! сапа! оЫигаНоп \уйН (Негто-
р1аз(1с!гед ^и((а-регсНа. Раг! 11. 1п у!уо гезропзе !о Неа!
1еуе1з §епега(ед, 3 Епдод 13:441, 1987.

96.	СиКизо 3: А Ыз(ора1Но1о|г|са1 з(иду о! га! соппесНуе Нз-
зие гезропзез (о епдодопНс та(епа1з, Ога/ Зигу Ога1 Мед
Ога/ Ра/Но/ 16:713, 1962.

97.	На>ке1 V, Саззег Р, АНетапп С. Оупапйс (гас!иге о( Ну-
Ьпд епдодоппс Напд тзкитеЫз сотрагед \УЙН (гадйюп-
а! П1ез, 7Епдод\1:2\1, 1991.

98.	Напд РЕ, 8тйН МЁ, Нагизоп ЗXV: Апа1уз1з о( (Не еИес( о!
дйиНоп оп (Не песгобс д1ззо1и(!оп ргорег(у о( зодтт Ну-
росЫогйе, 3 Епдод 4 60, 1978.

99.	Напзеп-Вау1езз 3, ОаУ1з Р: 8еа1т^ аЫЫу о( 1\уо т(ег-
тед!а(е гез(огаНуе та(епа1з т ЫеасНед (ее(Н, Ат 7 Оеп/
5:151, 1992.

100	Нагпз XV Е О|зт(еЕгаНоп о! (\уо зйуег сопез, 3 Епдод
7.426. 1981

Ю1.Нагпзоп ЗХУ, Ваит^аг(пег ЗС, 2!е!ке ОР: Апа1уз1з о(
т(ег-аррот(теп! рат аззоаакд хуйН (Не сотЫпед изе
о! епдодопНс тп^аЫз апд тед!сатеп(з, 3 Епдод 7 272
1981

102.	НагпзопЗХУ, 8уесТА, Ваит^аПпегЗС: Апа1уз1зо(с1|п1-
са11ох1Сйу о! епдодопНс йп^аЫз, 7 Епдод 4:6, 1978

103.	Недпск РТ, ОоУе 8В, Ре(егз ОО, МсОау«д ХХТ
Радю^гарЫс де(егт)паНоп о( сапа! 1еп^(Н д!гес1 д|ф-

!а1 гадю^гарНу уегзиз сопуепНопа! гадю^гарНу, 3 Епдод
20:320, 1994.

104.	Негтапп ВХУ: Са1с1итНудгохуд а1з тй!е1 гит ЬеНапде!
ипд 1и11ел уоп гаНп\уигге1капа1еп, ХУлггЬиг^, Мед.О/зз.
V. Сегтап д18зег(аНоп, 1920.

105.	Негтапп В XV: ОепНп оЫйегаНоп дег \уигге1капа!е пасН
ЬеНапд1ип^ тй са1с1ит, ХаНпдг/г/ РипдзсНаи 39 888
1930.

106.	НеНий^С: XVапд8(апд^ркеI( ипд дигсЫазз^кей уоп ииг-
ге11ННтй(е1п, ХаНпдггИ Ргах/зОЛ, 1958.

107.	Н1её1пЬо1Нат ТЕ: А сотрагаНуе з(иду о! 1Не рНузгса!
ргорегНез о! Нуе соттоЫу изед гоо! сапа! зеа1егв, Ога/
Зигц Ога/ Мед Ога/ Ра(Но124:89, 1967

108.	НоПапд Р е( а1: РеасНоп о!до^’з (ее(Н (о гоо! сапа! ПШп^
\уйН ттега!!пох!де а^ге§а(е ог а ^1азз юпотег зеа1ег 3
Епдод 25:728, 1999

109	Нип(ег НА: ТНе еЯес! о! ^иНа-регсНа, зйусг рот(з апд
Р1скег(’з гоо! зеа!ег оп Ьопе НеаПп^, 3 Сап Оеп/Аззос 23-
385, 1957.

1	ЮЛп^оИззоп /ЕР. Тгопз(ад Е, НегзН Е, Р>уа СЕ: ЕПес! о(
ргоЬе дез^п оп (Не зийаЬййу о! 1азег Оорр1ег (1ои'те(гу
1П Уйа1йу 1езНп^ о! Нитап (ее(К, Епдод Оеп/ Тгаита/о/
9:65, 1993.

111.	к^ойззоп 7ЕР, Тгопз(ад Е, Р1уа СЕ РеНаЬййу о( 1азег
Оорр1егПои'те(гу т (езНп^УЙаШу о!Нитап (ее(Н, Епдод
Оеп/ Тгаита/о1 10:185, 1994.

112.	3азрег ЕА: Роо( сапа! (Негару т тодегп деп(1з(гу, Оеп/
Созтоз 75.823, 1933.

113.	3еготе СЕ: XVагт уегНса! ^иПа-регсНа оЫигаНоп а (есН-
тчие ирда(е, ЗЕпс/ог/ 20:97, 1994.

114.	3ип^ 8, 8а(ау1 К, 8рап^Ьег^ Е: ТНе еИесНуепезз о(
сЫогНех1дте т (Не ргеуепНоп ог гоо( сапа! ге!п(ес(юп, 3
Епдод 25:288, 1999

115.	КаНап Р8, Си1аЫуа!а К, 8поок М, 8е(сНе11 ОЗ: Еуа1иа(1оп
о! а ри!зе ох!те(ег апд сиз(от!гед ргоЬе !ог ри1р уйа1Иу
(езНп§, д Епдод 22.105, 1996

116.	Ка\уаНага Н, 1татз61 V, ОзНнпа Н: Вю1о51сеуа1иаНоп оп
^1аз5 |опотегсетеп(, д Оеп/ Рез 58:1080, 1979

117.	Кагегт РВ, 8а(ау1 КЕ, Зрап^Ьег^ Е8ХУ АззеззтеЫ о!
таг^та! з(аЫЫу апд регтеаЫЫу о! ап т(епт гез!огаНуе
епдодопНс та(епа1, Ога/ 8иг§ Ога/ Мед Ога! Ра/Но/ 78
788, 1994.

И8.Кагет1 РВ, 8а(ау1 КЕ, 8рап^Ьег^ Е8ХУ' О1тепз1опа1
сНап^ез о( епдодопНс зеа1егз, Ога/ 8иг§ Ога/ Мед Ога/
Раг(о/76:766, 1993

119.	Кагегт РВ, 8(ептап Е, Зрап^Ьег^; ^8XV ТНе епдодопНс
Ше 18 а д1зрозаЫе тз(гитеп(, дЕпдод 21:451, 1995

120.	Кагет! РВ, 8(ептап Е, Зрап^Ьег^ ЕЗХУ МасЫтщ?
е(Пс1епсу апд хуеаг гез15(апсе о! Г41Т1 епдодопНс Ыез,
Ога/ 5иг§ Ога1 Мед Ога/ Ра/Ьо/ Ога/ Радю/ Епдод
81:596,1996.

121.	Кеа(е КС, ХУоп^ М А сотрапзоп о! епдодопНс Ые Нр
Чиа!йу, дЕпдо д 16 486, 1990

122.	КеНоеЗС 1п(гасапа1 соггозюп оГа здсегсопе ргодистр;а
1осаНгсд аг^уг1а' зсаппт^е1ес1гоп т1сгозсоре апд епег^у
д1зрегз1Уе х-гау апа1угегапа1у8ез. д Епдод 10 199. 1984

123	Кегекез К, Тгопз(ад Е МогрНоте1пс оЬзегеаНопз оп (Не
гоо! сапа1з о! Нитап то1агз, 3 Епдод 3 114. 1977

124.	К|е11 ЕХУ, Мол!^отегу 8’ ТНе ейсс! о( епдозотс тз(ги-
теп(аНоп т з1ти1а(ед сигусд гоо! сапа\з,дЕпдод 13 215,
1987.

125	К1тига ЗТ. А сотрагаНуе апа1уз1з о( гтс апд попгтс аГ
1оуз изед т ге!го^гаде епдодопНс зиг^сгу Раг( I  ар|са!
зеа! апд Нззие геасбоп, д Епдод 8:359, 1982

126.	К1тига ЗГ А сотрагаНуе апа1уз15 о( гтс апд попгтс а1-
1оуз изед т ге(го§гаде епдодопПс зиг^егу Раг! 2 орбса!
епНвзюп зреско^гарЫс апа1уз!5 1ог гтс ргеарПабоп, У
Епс!ос! 8.407, 1982

127 Кгирр ЛО, ВгапНеу \УА, Сегзкю Н’ Ап !пуез(|({а(1оп о!
(Не (огзюпа! апс! ЬепсНп^ ргорегНез о!зеуеп ЬгапИз о!епс!-
оНопНс (Нез, 2Епс!ос! 10:372, 1984.

,28. Еас1о ЕА, Р(сЬтопс! АЕ, Магкз РС: РеНлЬЛИу ап<4 уа1И
Пу о( а сН^Па! ри!р (ез(ег аз а 1ез( з!апс!агс! (ог теазипп^
зепзогу регсербоп, У ЕтУос/ 14:352, 1988.

129	. Гап2е1апс1 К, СиКизоЛ, Еап^е1апс! к, ТоЬоп С: МеОтобз
(п (Не з(ис1у о( Ью1оЕ1С гезропзез (о епНоИопбс та!епа1з,
Ога! Бигд Ога1 Мес! Ога! Ри!Ио! 27:522. 1969.

(ЗО.каирег К. ки(г Е, ВагЬакоху Е Ап т у(уо сотрапзоп о(
^гасНеп( апс! аЬзо1и(е (треИапсе е1ес(готс арех 1оса(огз,У
Епс!ос! 22:260, 1996.

131	. каи(епзс(11а§ег ЕР, ЛасоЬз ЛЛ, МагзНаН С\М, Неиег МА:
ВгПНе апс! с!ис(Не (огзюпа! (аПигез о( епЛоНопбс тз(ги-
теп(з, У Епс/ос/ ЗА 75, 1977

132	.кауе11е СкВ. \Уи СЛ: О^Па! гасНо^гарЫс (та^езсуИ! Ьеп-
е(П епНоНопбс зегуюез, Епс!ос! Оеп! Тгаита!о1 11:253,
1995.

133	кау(оп СА, МагзНаН ЛС, Мог^ап ЕА, Ваит^аг(пег ЛС:
Еуа1иа6оп о( сгаскз аззоС1а1ес1 \уИЬ иНгазотс гоокепс!
ргерагабоп, 2Епс!ос1 22:157, 1996.

134	.кее ОН, Рагк В, Захепа А, Зегепе ТР: ЕпЬапсес! зигГасе
ЬагЛпеззЬу Ьогоп 1тр1ап(а!юп т т(то1 Епс!о<Г22:
543, 1996.

135	кеСо(Г А е( а1: Ап Еуа1иа6оп о( (Не С021азег (ог епбоНопбс
сНз1п(ес(юп, 2Епс!ос1 25:105, 1999.

136.Ееуте М, Ридо1рН АЗ: Еас(огз аКесбп^ (Не ^егггнс1с1а1 е(-
Паепсу о( ЬуросЫогПе зо1и!!опз, ВиИ 150 !ои>а Ехр 8!а,
1941.

137 кеуу С: С1еатп^апс! зНарт^Не гоо( сапа! \уИЬ а Ис! УАС
1азег Ьеат: а сотрагабуе з(ис!у. У ЕпНос! 18:123, 1992.

!38.Ееду|8 ВВ, СНез1егЗВ‘ ЕогтаЙеНубе т с!еп(1з(гу. а геу(е\у
о( ти(а^еп1с апс! сагапо^етс ро(еп6а1, У Ат Оеп! Аззос
103:429, 1981.

139 кеуНаизеп С е( а1: Сепо(ох1сПу апд су(о(ох1сИу о( (Не ер-
оху гезт-Ьазес! гоо( сапа1 зеа1егАН Р1из, УЕпс/ос/25.109,
1999.

140 к!^е(( \УР, Вгас!у ЛМ, Тзактз РЛ, Не1 Рю СЕ: 01^61 гт-
сгозсору, зсаптпр е1ес(гоп тюгозсору, апЛ гтсгоргоЬе
апа1уз1з о( Ьопе гезропзе (о гтс апН попгшс ата!^ат 1т-
р1ап(з, Ога! 5иг§ Ога! Мес! Ога! Ра1Но149:254, [980.

141. к1ткап^\уа1топ§ко1 3 е( а!: А сотрагаНуе 8(ис)у о( (Не
ар!са1 1еака^е о( (оиг гоо! сапа! зеа1егз апд 1а(ега11у соп-
депзед ^и((а-регсЬа,УЕпс/ос/ 17:495, 1991.

142 ЕоизНте РЛ, \Уе11ег РМ, Наг(\уе11 СР’ 3(егеот1сгозсор1с
еуа1иа(1оп о( сапа! зНаре (о11о\У1п^ ЬапН. зотс, апд иКга-
зоп1с 1пз(гитеп(а(юп,УЕпс/ос/ 15:417, 1989

143 Маг^е1оз Л, УегдеНз К, ЕНадез С’ СН1ого(огт ир(аке Ьу
ВиКа-регсЬа апд аззеззтеп! о( Из сопсеп(га(юп т а!гдиг-
1п^ (Не сЫого(огт-д!р (есЬтцие.УЕпс/ос/ 22.547, 1996

144 Магз1соуе(еге ЕЗ, С1етеп( ОЛ, де1 Рю СЕ: МогрЬоте!пс
уИео апа1уз1з о( (Ье еп^те-дпуеп М1Т1 Н^Ызреед тз(ги
теп( зуз(ет, УЕпс/ос/ 22:231, 1996.

145.МагНп ЕР е! а1 Н|з(о1о^1с гезропзе о( га( соппесбуе 6з-
зие (о г1пс-соп(а1п1пр аппарат, 2Епс!ос12:25, 1976.

!46.Ма(зиуа У, Ма(зиуа 3: Е((ес! о( аЫебс асИ апд ро1уте(Ну1
те(Насгу1а(е оп (Не <Нззо1и(юп ргосезз о(хтс охИе-еи^е-
по1 сетеп(, Вюта/епа/з 15:307. 1994

147 МсСотЬ О, ЗтНН ОС: А ргеЬпппагу зсаппт^ е!ес(гоп
тюгозсорю з(иду о( гоо( сапак а((ег епдодопЬс ргосе-
дигез, ЗЕпЛой I 238, 1975.

148.МсСотЬ О, ЗтКН ОС, Беарне С8: ТЬе гезиИз о! т у!уо
епдодопбс сЬетотесЬатса! 1пз(гитеп(а(юп—а зсап-
пте е!ес(гоп т1сгозсор1с в(иду, Вг Епс!ос1 Бос 9 11, 1976

149 МсОоппеП О, Рпсе С: Ап еуа1иа6оп о( (Ье Зепз-А-Рау
8|^|1а1 деп(а1 ппа^п^ 8уз(ст, Оеп!отахИ!о/ас РасНо1
22:121, 1993.

150 МсЕ1гоу ОЕ: РЬуз1са1 ргорегбез о( гоо( сапа! (ННп^ та(е-
па1з, У Ат Оеп! Аззос 50:433, 1955.

151. МсК1п1су I В, ЕиЫо\у МО: На/.агЛз о( 1азег зтоке Иипп^
епПоНопбс (Ьегару, У Епс!ос! 20:558, 1994.

152 МеЫ А. Ео1\уасгпу М, На((пег С, Н1ске1 Р: Вас(епас1а1
е((ес(5 о( 2.94 тт ЕгУАС 1азег гасНаНоп (п с)сп(а1 гоо( са-
па1з, У Епс!ос! 25:490, 1999.

153 Меззег НН, Ре(^а1 РЛ А сотрапзоп о( (Ье ап6Ьас(епа1
апН су(о(ох1с е((ес(зо( рагасЬ1огрЬепо1,УОеп/ Рез 64:818,
1985.

154.М|8егеп<1то ЕЛ, ВгапНеу \УА, МаНа НО, Сегз(е1п Н:
Си((т^ е((1с1епсу о( епПоНопЬс ЬапП 1пз(гитеп1з. IV.
Сотрапзоп о( НуЬгк! апН (гаНПюпа1 1пз(гитеп( Не81цпз,
У Епаос! 14:451, 1988.

155 М1зегепсНпо ЕЛ, Ееуу СС, Р1го1и 1М Е((ес(8 о( Ы<1:УАС
1азегоп (Ье регтеаЬПКу о( гоо( сапа! м/а11 Непбп, У Епс!ос!
21:83, 1995.

156	.М1зегеп<Нпо ЕЛ е( а1: СиШп^ е(6с1епсу о( епНоНопЬс т-
з(гитеп(8. 111. Сотрапзоп о(зотс апН иНгазотс 1пз(ги-
теп( зу8(егп8, У Епс!ос! 14:24, 1988

157	.М|зегепгНпо ЕЛ, Мозег ЛВ, Неиег МА, Озе(ек ЕМ
Си((т^ еГНаепсу о( епНоНопбс (пз(гитеп(з. I А циапШа-
(|уе сотрапзоп о((Ье ((р апс! (1и(е<1 ге^юп,УЕпс!ос! 11 435,
1985.

158	.М!зегепс11по ЕЛ, Мозег ЛВ, Неиег МА, Озе(ек ЕМ:
Си((!п^ еГПс!епсу о( епНоПопНс !пз(гитеп(з. П. Ап апа!у-
518 о( (Ье Нез^л о( (Ье Ор, УЕлс/ос/ 12:8, 1986

159	МКсЬеН ОЕ: ТЬе !гп(а(юпа1 циаН(1ез о( <!еп(а1 та(епа!з, У
Ат Оеп! Аззос 59:954, 1959.

160	. МоПег АЛР: М1сгоЫо1о5(са1 ехаттаНоп о! гоо( сапа!з
апб репар(са! ((ззиез о( Ьитап (ее(Ь, Ос!оп!о1 Тиккг 74:1,
1966(зрес1а11ззие).

16кМо1уус!а8 I, Хегуаз Р, ЕатЬпатсНз Т, Уе!з А: Репос1оп(а1
Оззие геасбоп Го11о\У1п§ гоо! сапа! оЫигаНоп ууПЬ ап 1п-
|ес(юп-(Ьегтор1аз(!с1гес1 ^иКа-регсЬа (есЬтцие, Епс!ос!
Оеп! Тгаита!о15 32, 1989.

162	.Мог^ап ЕА. МагзЬаП ЛС: Азсапп1п|те1ес!гоп ггнсгозсорю
з!и<1у о( (п У1УО иНгазотс гоокепс! ргерагабопз. У Епс!ос!
25: 567, 1999.

163	. МозЬопоу Л е! а1: ИскУАС 1азег игасНаНоп т гоо! сапа!
с1151п(ес(юп, Епс!ос! Оеп! ТгаитаМ 11:220, 1995

164	МозЬопоу Л е! а! ЕГПсасу о( аг^оп 1азег (ггасЛабоп т ге-
тоушв 1п(гасапа1 НеЬпз, Ога! Бигр Ога! Мес! Ога! РаИю!
Ога! РасИо! Епс!()с1 19 22\, 1995.

165	.Мит(огс1 ЛМ, В]огп Н: РгоЫетз т е!ес(пса1 ри1р-1ез11п5
апй с!еп!а! а!кез!те(гу, 1пЮепО 12:161, 1962

166	. Иеа1 РС, Сга!^ РС, Роууегз ЛМ Си(6пцаЫ1Иу о( К !уре
епНоНопНс Шее, УЕлс/ос/9 52, 1983.

167	Иеа1 РС, Сга1р РС, Роуусгз ЛМ ЕПес! о( 5(еп1иа((оп
апс! 1гп^ап(з оп !Ье сиНтр аЬНПу оГ 4а1п1езз 8(ее1 Шез,
2Епс!ос19:93, 1983.

168	. Ме1у|^ Р, \У!п^ К. \Уе1апг1ег I): Зеп5-А Рау. а педу зуз1ет
(ог сНгес! сП дПа I т!гаога! гасИо^гарЬу, Ога1 Бигц Ога! Мес!
Ога! РаПюП^ЕШ. 1992.

169	.МоЫе(( \УС е! а! Ос(ее!юп о! ри1ра! с1гси1а!юп т уНго Ьу
ри1зе ох1тс!гу, У Епс!ос! 22:1, 1996

170	Мураагс1-08!Ьу В: СЬе1а(юп т гоо! сапа! (Ьегару, Ос!оп! Т
65:3, 1957

171	. ОНага РК, ТогаЫпе^ас! М, КеНепп^ ЛО: Ап((Ьас(епа1 еГ-
(ес(з о! уапоиз епс!ос!оп((с ип^аЫз оп зе!ес(ес! апаегоЫс
Ьас(епа, ЕпНосЮеп! Тгата!о!9:$5, 1993.
172.ОПе( 8, 8опп 8М: Е((ес( о( а&!п^ оп (Ье тесЬап!са) ргор-
егНез о( Ьапд-го11ед ^иЙа-регсЬа епдодопНс сопев, 0т1
Зигр 0га1 Мед Ога! Ра1/го143:954, 1977

173	ОгппеН К: Е1ес(го1уНс ргеарИаНоп о1 хтс сагЬопа(с т (Не
|'а\у, Ога!Зигр 0га1 Мед Ога! РаНю1 12:846, 1959

174	. Огз(аУ|к О, Раггап(з С, \МаЫ Т, Кегекев К: (таре апа1уз(8
о( епдодопНс гадю^гарЬв: д(&Па1 виЫгаеНоп апс) с|иап1Иа-
Нуе депв((оте(гу, Епдод Оеп! Тгиита!о!6:6, 1990.

175	.0гз(аУ1к О, Наараза1о М. О|в!п(ес(!оп Ьу епдодопНс (гпр;-
ап(в апс) дгеззткз о( ехрепгпегНаПу 1п(ес(ед депИла1 (и
Ьи!ев, Епдод Оеп! Тгаита!о!6.142, 1990

176	.Разсоп Е, Зрап^Ьег^ ЕЗШ: 1п уИго су1о1ох1сПу о( гоо(
сапа! (ПНп^ та(епа!в: 1. ^иПа-регсЬа, д Епдод 16:429,
1990.

177	. РазЫеу ЕЕ, Ногпег ЛА, 1аи М, РазЫеу ОН: Е((ес(в о(
С02 1азегепегеу оп депНп регтеаЬППу, У Епдод 18 257,
1992.

!78.Ред1Соге О, Е1 ОееЬ МЕ, Меззег НН’ Напд уегзиз иКга
5ОП1С 1П8(гитеп(аНоп: Из е(Гес( оп сапа! 8Ьаре апд !пз(ги-
теЫаНоп Оте, ЬЕпдод 12:375, 1986.

179	. Р|з51о(18 Е, Зароипаз С, Зрап^Ьег^ ЕЗШ: ЗПуег ^1аз8
(опотегсетеп! аз а гейо^гаде Ы1т§ та(епак а в(иду т
у И го, д Епдод 17:225, 1991.

180	.Ро\уе11 ЗЕ, 81топ ЛН8, Маге В: А сотрапзоп о( (Ье е((ес(
о( птодЫед апд поптодШед тз(гитеп( Нрз оп арка! сапа!
соп((^ига(!оп, Л 7ЛТ]г(оЛ1 2:293, 1986.

181	. РохуеП ЗЕ, Шоп^ РО, 8(топ ЛНЗ: А сотрапзоп о( (Ье е(-
(ес( о( тодЖед апд поптод(Пед тз(гитеп( Нрз оп ар(са!
сапа! сопП^игаНоп Раг(\\,дЕпдод 14:224, 1988.

182	РгаЙеп ОН, МсОопа1д МЛ: Сотрапзоп о( гадю^гарЫс
апд е!ес(готс хуогкт^ 1еп^(Ь8,У Епдод 22:173, 1996.

183	.Кат 2: ЕИесНуепевз о( гоо! сапа! кпдаНоп, Ога! Зигр
Ога1 Мед Ога! Ра(Но144:306, 1977.

184 Ратзау 08, Аг(ип Л, МагНпеп 88: РеНаЬППу оГ ри!ра1
Ыоод-Поху теазигетеп(5 иННгт^ 1азег Оорр1ег Похут-
е(гу, д Оеп! Рез 70 1427, 1991.

185	.Реад РР, Ваит5аг(пег ЛС, С1агк 8М: Е((ес(з о! а сагЬоп
дюх|де 1азегоп Ьитап гоо( деп(т, У Епдод 21:4, 1995.

186	. Р!сЬтап МЛ: ТЬе изе о! иКгазотс 1П гоо( сапа! (Ьегару
апд гоо( гезесНоп,УОеп/ Мед 12 12. 1957.

187	. Р^скоИ В е( ак Е((ес!з о! (Ьегта! уПаЫу (ез(з оп Ьитап
деЫа! ри1р, д Епдод 14 482, 1988

188	. Роапе ЛВ, 8аЬа!а СЕ, Оипсапзоп МС: ТЬе “Ьа1апсед
(огсе" сопсер( (ог (п8(гитеп(а!(оп о( сигуед сапа!з, У
Епдод 11:203, 1985.

189	.Роте ШЛ, Оогап ЛЕ, \Уа1кег ША: ТЬе еПесНуепезв о! ^1у-
ох)де апд зод(ит ЬуроеЫогПе т ргеуепНп^ зтеаг 1ауег
ГогтаИоп, У Епдод 11 281, 1985.

190	. Ри(Ьег§-М, Зрап^Ьег^ Е, Зрап^Ьегр; Ь: Еуа1иаНоп о( еп-
Ьапсед уазси!аг регтеаЬППу о(епдодопНс тед(сатеп(з т
У1УО, У Епдод 3:347, 1977.

191	.8аЬа1а СЕ, Ро\уе11 ЗЕ: ЗосНит ЬуроеЫогПе 'т^есНоп т(о
репар!са1 ((ззиез, У Епдод 15:490, 1989

192	.8аЬа1а СЕ, Роапе ЛВ, ЗоЫЬагд Е7 1пз(гитеп(а(|оп о!
сигуед сапа1з изт§ а тод(Псд («рред тзйптеп! а сот-
рапзоп з(иду, У Епдод 14:59, 1988

193	.8а(ау( КЕ, М(сЬо1з РС: АКегаНоп о( Ыо1ор1са1 ргорегНез
о( Ьас(епа1 Нроро1увассЬапде Ьу са!с1ит ЬудгохЫс 1геа(
теп(. У Епдод 20 127, 1994.

194	.8а(аУ1 КЕ, М(сЬо1з РС ЕГГес! оГ сакшси Ьудгох|де оп Ьас-
1епа1 Проро1узассЬапде, У Епдод 19 76, 1993.

195	.8аГау( КЕ, Зрап^Ьегр Е, Еап^е1апс1 К. Роо( сапа! дсп1та1
(иЬи1е д(в(п(ес((оп, У Епдод 16:207, 1990.

196	. 8а1г^еЬег РМ, Вп1Нап( ЛО Ап т у(уо еуа1иаНоп о( (Ье
репе(гаНоп о(ап 1гп^а11пкзо1и(1оп (п гоо( сапа1з. УЕпдод
3 394, 1977.

197	. Зазапо Т, Кипхуада 8, 8ап)о О: Аг(епа1 Ыоод ргезкпге
ге^и1а((оп о( Ыоод Поду аз де(егттес1 Ьу 1азег Оорр[сГ /
Оеп! Рез 68:791, 1989.

198	Заипдегз ЕМ ТЬе е((ес( о! уапаНоп т (Ье (Негто
тесНап (са! еотрасЬоп (ееЬп1чиез ироп (Ье диаЫу о[ ||к
ар1са1 зеа1,1п1 Г пдод У 22:\63\9Ь9.

199	.8аипдстз ЕМ: 1п ото ПпсКп^з аззоаакч) \уИЬ Ьеа( цеп-
егаСюп с1иг1п« (Негто1пееЬап(са1 сотрасбоп о! циПа-рсг-
сЬа Раг( I Тетрега(иге 1еуе1з а( (Ье ех(егпа1 зигГасс о((Ье
гоо(, 1п1 Епдод) 23:263, 1990

200 Заипдегз ЕМ 1п о'юо Подт^з аььос(а(ед \уи11 Ьеа( цеп-
егабоп дипп{* (Ьептютес11ап(са1 сотрасКоп оГ рийа рег-
сЬа. Раг( II. Н|з(о1ор|са1 гезропзе !о (етрега(иге е1еуа(|<>ц
оп (Ье ех(егпа1 зигГасс о! (Ье гоо(, 1п1 Епдод У73:268
1990.

201	Заипдегз ЕМ, Заипдегз ШР: Еоп^Йегт согопа! 1еакаце
о(Л8 (^тскЫ! гос>1 ЫИпцауНЬ 8еа1арех апд АрехП зеа!егз,
Епдод Оеп1 ТгаитаШ 11:181, 1995.

202.	Заипдегз ШР, Заипдегз ЕМ, СсНтапп ЛЕ: ЕШгазотс
гооЕепд ргерагаНоп. Раг! 2. М(сго1еакаце о( ЕВА гоо(
епд П11(п^з, !п1 Е п до до п д 2.7:32.6, 1994.

203.	ЗсЬПдег Н, Соодтап А, А1дпсН Ш ТЬе (ЬегтотесЬат-
са! ргорегНезоГЕиЙа-регсЬа 1.ТЬесотргезз|Ь11Пуо([»и(
(арегсЬа, Ога15игр Ога1 Мед Ога! Ра1Но137:946, 1974

204.	ЗсЬПдег Н, Соодтап А, А1дг1сЬ Ш: ТЬе (ЬегтотесЬап!-
са1 ргорегНез о! 2и^а Регс6а. 111. ОекгттаНоп о! рказе
(гапзНюп (етрега(игез (ог ^иНа-регсЬа, Ога1 5иг^ Ога1
Мед Ога! Ра1Но138:109,1974

205.	ЗсЬПдег Н, Соодтап А, А1д| юЬ Ш ТЬе (ЬегтотесЬаш-
са! ргорегНез о( ^ийа-регска Раг( V. Уо1ите сЬап^ез т
Ьи1к ^ийа-регсЬа аз а (ипсНоп о( (етрега(иге апд Из ге!а-
ПопзЫр (о то!еси!агрЬазе (гапзГогтаНоп, Ога1 ЬигрОга!
Мед Ога! Ра1Но159:285, 1985.

206.	ЗсЬтНГ Ш О!е сЬегтзсЬеп ^гипд!а^еп дег егЬаг(епдеп
хуигкеИиПип^еп. 2.аКпагх11 ХЕеН 5:560, 1951

207 8сЬпеН1ег ЛМ, ШаПасе ЛА: Ри1зе ох1те(гу аз а д|артоз11с
(оо! о! ри!р уПаЫу, У Епдод 17:488, 1991.

208	. ЗсЬгоедегА: Се\уеЬзуег(гар1(сЬкеИ дез Шигге1(и!1тН(е1ч
АН 26, Н181о1ор18сИе ипд кНп18сЬе Рги/ипр, 58:563,
1957.

209	ЗсЬгоедег А МИ(еПип^еп иЬег д!е аЬзсЫиззсПсННйкеП
уоп \уигге!(и11та(епаНеп ипд егз(ег Ып\уе(з аи! ет пеиаг-
Н^ез \уигге!(и11тН(е1, 5сНи>е12 Мопа(88сИг /а/ттед
64:921, 1954.

210	ЗсЬгоедег А. 7ит ргоЫет дсгЬас(епепс1|сЬ(еп Шигге!ка-
па1уегзог^ипд, 2.аНпагх11 Ч7е11 ХаНпаггР Ре/огт 58 531,
1957.

211	ЗеКгег 8, Сгееп Г)В, Шетсг М. Эе Репгсз Р А зсаппт^
с!ес(гоп гтсгозеоре ехапппаНоп о! зПуег сопез гетоуед
(гот епдодопНсаПу (геа(ед (ее(Ь, Ога1 ЗигрОга! Мед Ога!
РаИю! 33:589, 1972

212 Зета Р.8, Маггаго РУ, МИсЬеП ЛЕ, Еехусз АС, ТЬотаз Е:
Рар>д з(еп1|7.а(|оп оГ цийа регсЬа сопев \мПЬ 5 25% зо-
дппп ЬуроеЫогПе, Л Шо д I 136, 1975

213 Зета РЗ, МагзЬаП РЛ, Розсп 8 ТЬе во|уеп( асНоп о( во
сНит ЬуроеЫогПе оп ри!р Нввие о( сх(гас1ед 1ее1Ь, Ога1
Зигр Ога! Мед Ога! РаИю!, 31 96, 1971

214 Зе!о ВС, Ык-ЬоПя Л1, Нагппк1оп СШ Тогвюпа! ргор
сгНев о( (хугЛес! апд тасЬтед епдодопНс (Пев, Л-пдод
16 355.1990

215 81юр У 8(ис1у оп (Ье тссЬатзт о( (Ье тееЬап1са! еп-
1агкетеп( о( гоо( сапакв, У ИНюп Ьпю ЗсНоо1 Оеп! I I .
1965.

216.3|9ие1га ЛР Лг, Еорев НР МссЬатзтз о( апНт1СгоЫа1
асйУНу о( са!с1ит Ьудгох1де а сп(!са1 геусеху, 1п1 ЕпдодУ
32 361,1999
217 5]о^геп II. Р^дог!), 8рап^Ьег^к, 8ипдру1зГ С: ТЬе апН-
лжтоЫа! еГГесГ оГ са1с!ит Ьус1гоХ1<1е аз а зЬогЫегт тГга-
сапа1 дгеззт^, 1п! Епаоа7 24:119, 1991.

218 5|0{{геп О, 8ипд9У!зГ С: ВасГепо1о^1с еуа1иа!!оп оГ и11га-
50П1С гоо! сапа11пз1гитеп(а6оп, Ога18иг§Ога! Мес!0га1
РаНю! 03:306. «987.

219.8]о^геп И, 8ипдчУ1з! О, №1г РИР; Т1ззие геасНоп Го ^иГ-
(арсгсЬа раг( !с1ез оГуапоиз з!гез \уЬеп 1тр1апГед зиЬсиГа-
пеоиз1у 1п ^шпеа р^з, Еиг7 Ога18а 103:313, 1995.

220. ЗтПЬМА, 8Ге1птапНР Ап ту!Ггоеуа1иаНоп оГпжго-
1еака^е оГ (\уо пе\у апд (\уо о1д гоо! сапа! зеа1егз, У Епаоа
20:18, 1994.

2218оагез 1, Со1дЬег§ Р, Маззопе ЕЛ, 8оагез 1М: Репарка!
Нззие гезропзе 1о !\уо са1с!ит Ьудгох1де-сопГа!п!пЕ епд-
одопбе зеа1егз, 7Епаоа16:166, 1990.

222 8одегЬег^ ТА: ЕГГесГз о! гтс ох!де, гозт апд гезт асИз
апд !Ье!г сотЫпаНопз оп ЬасГепа! ^гоидЬ апд тПат-
та(огу се11з. досГога! д!8зегГаГюп, (Лтеа, 8\уедеп, 1990,
Стеа Ь'п|уегз|(у.

223 8о1Гез ЕОЛ, 2тке1 ОР: СЬегтзГгу о! гозт. 1п 2тке1 ОР
апд РиззеН Л, еддогз: Ыаоа18(оге8ргос1ис11оп, скегт8!гу,
аННгаИоп. №\уУогк, 1989, Ри1рСЬегтса1 АззоааГюп.

2	24.8опп 8М, О!!еГ 8, РеаНзГет Р: Ре]иутаГюп о( а^ед (ЬпГ-
(1е) епдодопНс ^иГГа-регсЬ сопез, 7 Епс1ос15:233, 1979.

225	. 8рап^Ьег^ к; В1о1о^|са1 еГГесГз о! гоо! сапа! ПШп^ таГе-
па!з. II ЕГГес! т уИго оГ \уаГег-зо!иЫе сотропепГз оГ гооГ
сапа! П111п$ таГепа!зоп НекасеНз, Оаоп1о1 Кеоу 20:133,
1969.

226	8р&п^Ьег^ к: Вю1о^1са1 еГГесГз оГ гооГ сапа! ГПИп^ таГе-
па1з.

IV. ЕГГес! т уИго оГ зо1иЬ!Нгед гоо! сапа! ППт^ таГепа!з оп
Нека сеПз, Ос1оп1о1 Реоу 20:289, 1969.

227.8р&п^Ьег^ к: Вю1о^рса1 еГГесГз оГ гооГ сапа! П11т§ таГеп-
а!з.

V.	Тох1с еГГес! т уИго оГ гооГ ПШп^ таГепа!з оп Нека сеПз
апд Ьитап зкт ПЬгоЫазГз, О(1оп(о1 Реоу 20:427, 1969.

228 Вр&п^Ьег^ к: Вю1о^!са1 еГГесГз оГ гооГ сапа! ШЬп^ таГе-
па1з.

VI.	ТЬе тЫЫГогу еГГесГ оГ зо1иЫНгед гооГ сапа! П1Нп§ таГе
па1з оп гезр1гаНоп оГ Нека сеПз, О(1оп1 Ти^кг 77:1,
1969.

229.	8р&п^Ьег^ к: Вю1о^1са1 еГГесГз оГгооГ сапа! ГИПп^ таГе-
па1з.

VII. РеасНоп оГ Ьопу Нззие Го 1тр1ап(ед гоо! сапа! ГНЬп^
таГепа! 1п ^шпеа р^з, Ос1оп1 Ги18кг77\ 133, 1969.

230.	8рап§Ьег^ к: Вю!о|рса1 еГГесГз оГ гоо! сапа! ППт^ таГеп-
а1з: 1Ье еГГесГ оп Ьопе Нззие оГ Г\уо Гогта1деЬуде-сопГат-
гоо! сапа! (НЬп^ разГез; М2 апд Р!еЫегз разГе, Ога!

8игр Ога1 Меа Ога! РаНю!38:934, 1974

231	Вр&п^Ьег^ к, Еп^зГгот В: 8(ид!ез оп гоо! сапа! тед!са-
теп(з IV. АпЬгтисгоЫа! еГГес! оГ гоо! сапа! тед1сатеп!з,
ОаопЮНЪыу 19:187, 1968.

232	8р8п^Ьег^к, Еп^з!гот В, кап^е1апд К: Вю!о^1сеГГес! оГ
деп(а1 та!епа1з. 111 ТохюГуапд апНпйсгоЫа! еГГесГз оГ

епдодопНс апНзерНсз т уИго, Ога1 Еиг^Ога!Меа Ога! РаНю!
36:856. 1973.

233.	8рап§Ъег§к, кап^е!апд К: Вю1о^1С еГГес! оГ депГа! таГе-
па!з. 1 ТохгсКу оГ гоо! сапа! ГдНпр; та!епа1з оп Нека сеПз
т уИго, Ога18иг§Ога! Меа Ога! Ра/йо/35:402, 1973.

234.	8рап^Ьег^к, Ри1Ьег^М, Рудтре Е: Вю1о^1са1 еГГесГз оГ
епдодопНс апНткгоЫа! а^епГз, 7Еп7оа 5:166, 1979

235.	8рап^Ьег^ 1.8ХУ, ВагЬоза 8У, каурое СО: АН26 ге1еаз-
ез гогта1деЬуде,УЕпб!од 19:596, 1993.

236.	8!аЬЬо1г А е! а! 8еа1т^ оГ Ьитап депНпа! 1иЬи1ез Ьу
ХеС1 308-пт ехсппег 1азег, 7 Епаоа 19:267, 1993.

237.	8!аеЫе НЛ, 8р1езз V, Нетеске А, Ми11ег Н-Р: ЕГГесГ оГ
гоо! сапа! Г!1Ьп^ таГепа1з сопГатт^ са!аит Ьудгох!де
апд 1Ье а1ка1тду оГ гоо! депНп, Епаоа Оеп1 Тгаита1о1
11:163, 1995.

238.	8!атоз ОЕ, 8аде^Ы ЕМ, НаазсЬ СС, Сегз(ет Н: Ап т
уКго сотрапзоп з(иду !о 9иапН(а(е ГЬе деЬпдетеп! аЫ1-
Иу оГ Ьапд, 8ОП1С, апд и1Ггазоп1с тзГгитепГаГюп, 7 Епаоа
13:434, 1987.

239.	8(ептап Е: ЕГГесГз оГ з(еп11га(!оп апд епдодопНс те-
дкатепГз оп тесЬатса! ргорегНез оГ гоо! сапа! тз!ги-
тепГз, досГога! д1ззег1аНоп, ГЛтеа, 8\уедеп, 1977, Отеа
ЫтуегзПу

240.	8!ептап Е, Зр&п^Ьег^ к8\У: МасЫтп^ еГПаепсу оГ
епдодопНс ГПез: а пе\у те!Ьодо1о^у, 7 Епйоа 16:151,
1990.

241.	8(ептап Е, 8р&п^Ьег^к8\У: МасЫтп^еГГ1с!епсуоГепд
одопбс К ГПез апд НедзГгот ГНез, 7Епаоа 16:375, 1990.

242.	8!ептап Е, 8рап^Ьег^ Е8М МасЫпт^ еГПаепсу оГ
Р1ех-Р, К-Р1ех, Тгю-Си(, апд 8 РНез, 7Епаоа 16:575,
1990

243.	8(ептап Е, 8рап^Ьег^ к: Роо! сапа! 1пз!гитеп15 аге
роог1у з!апдагд1гед. 7 Епаоа 19:327, 1993

244.	8ипдада 1: Ме\у теГЬод Гог теазипп^ ГЬе 1еп^!Ь оГ !Ье
гоо! сапа!, 7Оеп1 Ре8 41 375, 1962.

245.	8ипае1 В. 1п!егасНуе еГГес(з оГ г!пс, говт апд гез!п ас-
!дз оп ро1утогрЬопис1еаг 1еикосу!ез, §т^|уа1 Г!ЬгоЫаз!з
апд ЬасГепа, досГога! д18зег1аНоп, Отеа, 8\уедеп, 1995,
0те8 ОтуегзПу.

246.	8ипге1 В еГ ак ТЬе еГГесГ оГ гтс ох!де оп 5(арку1ососси8
аигеиз апд ро1утогрЬопис1еагсе11з т а Нззие са^е тоде1,
5сапа7Р1а81 Ресоп8(г Еигр 24:31, 1990.

247.	8уес ТА, Нагпзоп ЛXV: ТЬе еГГесГ оГ еГГегуезсепсе оп де-
ЬпдетепГ о! ГЬе ар!са1 ге^опз оГ гооГ сапа1з !п 81п§!е-гоо1-
ед ГееГЬ, 7 Епаоа 7:335, 1981.

248.	Та^Еег М' Озе о! ГЬегто-тесЬатса1 сотрасГогз аз
ап ад]ипсГ (о 1аГега1 сопдепзаНоп, ()и1п(е88епсе 1п1
15:27,1984.

249.	Та^ег М, Та^ег Е, КПг А: Ре1еазе оГ са1с1ит апд Ьу-
дгоху! юп8 Ггот ее! епдодопНс зеа1егз сопГаттр са1сшт
ЬудгохГде, У Епаоа 14:588, 1988.

250	Тат У, Канада Н: ЕГГесГз оГ 1азег 1ггад!аНоп оп депНп 1.
ЕГГесГ оп зтеаг 1ауег, 7 Оеп( Ма1ег 6:127, 1987

251.	ТгеЫГзсЬ Н: ОЬегд(е УепуегГип^дегЬедкгаГ! дез 8ПЬегз,
ХакпагИ Ра8ск 38:1009, 1929.

252 ТгопзГад к, ВагпеН Р, Р1ахМ: 8о1иЫН!у апд ЫосошраГа-
ЫП(у оГ са!с!ит ЬудгоХ|де-сопГа;тп^ гооГ сапа! зеа1егз,
Епаоа [)еп( Тгаита1о14 152, 1988

253.	уап дег РеЬг РР, Му&аагд-ОзГЬу В: ЕГГес! оГ ЕОТАС апд
зиИипс ас!д оп гооГ сапа! депбпе, Ога! Еигр Ога! Меа
Ога!Ра!ко! 16:199, 1963.

254 Vе88еуРА ТЬе еГГес! оГП1т^уег8и8геат1П5оп1Ье8Ьаре
оГ !Ье ргерагед гоо! сапа1. Ога!8иг§ Ога1 Меа Ога!РаОю!
27.543. 1969.

255.	УН1а1оЬо5 Рк, Мозег ЛВ, Неиег МА: А теГЬод (о де!ег-
тте ГЬе си(Нп^ еГЬоепсу оГ гоо! сапа! т8(гитеп1з т го
(агу тоНоп, 7Епаоа 6:667, 1980

256 ХУаНа Н, ВгапНеуХХА, Сегз!ет Н Ап 1П1На1 туезН^аНоп
оГГЬе Ьепдт^апд (огзюпа! ргорегНез оГ т(1по1 гооГ сапа!
И\е8,7 Епаоа 14:246, 1988

257.ХУа1кегТк,де1 Рю СЕ: Н1зГо1о^са1 еУа1иаНопоГиИгазоп1с
апд 8оп1С 1пз1гитеп(а1юп оГ сигеед гоо! сапа1з, 7 Епаоа
15: 49, 1989.

258.	ХУа1кег Тк, де1 Рю СЕ: Н|з!о1о^са1 еуа1иа1юп оГ и11га-
зоП1С деЬпдегпепГ сотрапп^ зод!ит ЬуросЫопГе апд \уа-
1ег,УЕт/сх/ 17:66, 1991.
259.	ХУеЬЬегЛ, Мозег ЛВ, Неиег МА А те(Ьод (о де(егт1пе
(Ье сиНт^ е(Пс1епсу оГ гоо( сапа1 1пз(гитеп(з т Ппеаг
то(юп, Л Епдод 6:829, 1980.

260.	ХУете ЕЗ, Ке11у РЕ, Но РЗ: ТЬе еПес4 о! ргерагаОоп рго-
седигез оп оп^та! сапа! вЬаре апд арюа1 Гогатеп зЬаре, 7
Епдод 1:255, 1975.

261.	ХУетгеЬ ММ, Ме1ег Е: ТЬе ге1аНуе еГПс!епсу о! ЕОТА,
виИипс асМ, апд тесЬап!са1 1п8(гитеп(а(юп ш (Ье еп-
1аг^етеп( оГгоо( сапа1з, Ога1 $иг§ Ога! Мед Ога1 Ра!Но1
19:247,1965.

262.	ХУеПег КМ, Вгаду ЛМ, Вегп!ег ШЕ: ЕГПсасу о! иНгазотс
с1еап1П5,7 Епдод 6:740, 1980.

263.	ХУеппЬег^ А, Вег^даЫ М, Зрап^Ьег^ к: Вю1о^с еГ1ес1 оГ
ро1у18оЬи(у1епе оп Нека сеПз апд оп 8иЬси(апеоиз Нззие
1п ^и!пеа р^з, Есапдд Пеп! Рез 82:613, 1974.

264.	ХУеппЬег^ А. 0г8(ау1к О: АдЬезюп о! гоо( сапа! 8еа1егв (о
Ьоу|пе деп(те апд ^иКа-регсЬа, 1п! Епдод 7 23:13, 1990.

265.	ХУез( ММ, Еп^1апд МС, За 1а VI К, Сгееп ОВ: кеуе1з о!
1еад 1п ЫоодоГдо^8\уиЬ РС-2В гоо(сапа! П1Нп^8,7 Епдод
6:598, 1980.

266.	ХУо1со(( ЛЕ, Н1те1 УТ, Н1ск8 Мк: ТЬегтаЫ ге(геа1теп(
из!п^ а пе\у зуз(ет В (есЬтдие ог а 8о1уеп(, 7 Епдод
25:761, 1999.

267.	ХУоп^ М, Ре(ег8 ОО, ког(оп к; Сотрапзоп о! ^иНа-рег-
сЬа Л1Пп{т (есЬтдиез, сотрасНоп (тесЬатса!), уегН-
са! (ууагт), апд 1а(ега1 сопдепза(юп (есЬтдиез, раг( 1, 7
Епдод 7:551, 1981.

268.	ХУоп^М, Ре(егз ОО, ког(оп к, ВегтегХУЕ: Сотрапзоп
о! ^иНа-регсЬа П1Ьп^ (есЬтдиез: (Ьгее сЫогоГогт-^иКа-
регсЬа ШНп^ (есЬтдиез, раг( 2,7 Епдод 8:4, 1982.

269.	ХУоп^ ХМЗ, РозепЬег^ РА, Воу1ап ЕЛ, ЗсЬи1тап А: А
сотрапзоп о! (Ье ар!са1 зеаЬ асЫеуед изт^ ге(го^гаде
ата^ат ПИт^з апд (Ье Ид:УАС 1а8ег, 7 Епдод 20 595
1994.

27О.	УаЬуа АЗ, ЕЮееЬ МЕ: ЕГГес( о! 8оп1с уегзиз иКгазопк
т8(гитеп(аНоп оп сапа! ргерагаНоп, 7 Епдод 15’235
1989.

271.	Уатада РЗ, Агтаз А, Со1дтап М, Зип кт Р: А зсап-
тп^ е1ес(гоп т1сго8сор1с сотрапзоп о! а Ы^Ь уо!ите П-
па1 ПизЬ \уНЬ зеуега! тп^аНп^ зо1и(юп8: раг( 3, 7 Епдоа
9:137,1983.

272.	Уее ЕЗ, Кгако\у А, Стоп Р: ТЬгее-д1теп8юпа1 оЫигаНоп
оГ (Ье гоо( сапа! изт^ т]ес(юп-то1дед (Ьегтор1аз(|агед
депЫ ^иКа-регсЬа, д Епдод 3:168, 1977.

273.	2е(1сгду1з( к, Аппего(Ь С, Оатп Л, Родт$ К:
М1сго1еака^е о! ге(го^гаде ПНт^ - а сотрагаНуе туезб-
^аНоп Ье(\уееп ата^ат апд ^1а8з юпотег сетеп! т VI-
1го, /л/ Епдод 7 21:1, 1988.

274.	2е((егду|з( к, Аппего(Ь С, Иогдепгат А: С1азз юпо-
тег сетеп! аз ге(го^гаде ПШп^ та(епа1 - ап ехрептеп
(а! |пуе8(1^а(1оп 1п топкеуз, !п! 7 Ога! МахШо/ас Еиге
16:459,1987.

275.	2тепег О, Оогтпдиег ЕУ: Соггозюп о( здуег сопез т
(Ье 8иЬси(апеоиз соппесбуе Нззие оГ(Ье га(: а ргеНттагу
8сапп1п^ е1ес(гоп гтсгозсоре, е!ес(гоп гтсгоргоЬе, апд
Ь|8(о1о^у 8(иду, д Епдод 11:55, 1985.

276.	2тепег О, Оогтпдиег ЕV: Т18зие гезропзе (о а ^азз юп-
отег изед аз ап епдодопНс сетеп!, Ога1 8иг§ Ога! Мед
Ога! Ра!Но! 56Л98, 1983.
Глава 15

Реакция пульпы на кариес и
стоматологические процедуры

$уп^сик Ют, Непгу ТгошЬпд^е, НИеак‘1 $ида

Содержание

КАРИЕС ЗУБОВ

Защитная реакция дентина и пульпы на кариес; роль
проницаемости дентина

Иммунная защита дентина и пульпы от кариеса

Абсцесс пульпы

Хронический язвенный пульпит

Гипертрофический пульпит

ВЛИЯНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА ПУЛЬПУ

Нейрофизиологические основы интралигаментарной анестезии
и воздействия адреналина

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ И КОРОНКИ

Термическое повреждение

Пересечение отростков одонтобластов и его последствия,
связанные с дентином и пульпой

Препарирование коронки зуба

Явление вибрации

Высушивание дентина

Обнажение пульпы

Смазанный слой

Толщина остающегося дентина

Кислотное протравливание

Иммунная защитная реакция пульпы на препарирование зуба

Сравнение препарирования полости с помощью
высокоскоростного наконечника и Ег:УАС лазера

РЕСТАВРАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Цинкоксид-эвгеноловый цемент

Цинк-фосфатный цемент

Поликарбоксипатные цементы

Полимерные реставрационные материалы

Стеклоиономерные цементы

Амальгама

Лак для полостей

ВОЗДЕЙСТВИЕ ЛАЗЕРА НА ДЕНТИН И ПУЛЬПУ

Проницаемость дентина для лазера

Углекислый лазер

К1с1:УА6 лазер

Ег:УА6 лазер

Лазеры при повышенной чувствительности зубов

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Механизмы развития повышенной чувствительности зубов

Лечение при гиперчувствительности дентина

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА РЕАКЦИЮ ПУЛЬПЫ ПРИ
РЕСТАВРАЦИОННЫХ ПРОЦЕДУРАХ

КОМПЕНСАТОРНАЯ РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА ВНЕШНИЕ

ВОЗДЕЙСТВИЯ

Профилактика

Одним из наиболее важных вкладов в стоматологичес-
кое здоровье за последние 50 лет явилось выявление спо-
собности фторидов уменьшать или предотвращать кари-
ес. С помощью фторирования воды и добавления фтори-
дов в состав зубных паст удалось достичь значительного
уменьшения прироста кариеса (особенно у детей, пред-
расположенных к кариесу). Теоретически, кариес может
быть ликвидирован. Однако стоматология далека от до-
стижения этой цели, и кариес все еще представляет серь-
езную проблему для здоровья. В этой главе представле-
ны новейшие данные исследований, сфокусированные на
защитных механизмах пульпы зуба, которые действуют в
ответ на развитие кариеса.

Из всех форм стоматологического лечения наиболее
частой причиной поражения пульпы является препари
рование полости. Принято считать, что травмы пульпы
не всегда можно избежать, особенно если требуется об-
ширная реставрация зуба Тем не менее, компетентный
врач, который осознает риски связанные с каждым эта-
пом восстановительных процедур, может свести к мини-
муму (или даже предотвратить) травму, сохранив жизне-
способность зуба. В последние годы стоматологическое
оборудование дополнили лазерные системы; производи-
тели утверждают, что лазеры обладают преимущества-
ми по сравнению с обычными инструментами для пре-
парирования, в том числе при лечении зубов с повышен-
ной чувствительностью. Некоторые из этих утверждений
подлежат критическому рассмотрению, особенно заяв-
ления о том, что лазеры могут применяться в оператив-
ной стоматологии без повреждения пульпы.

В прошлом, реакция пульпы на различные стомато-
логические процедуры и материалы рассматривалась, в
основном, с точки зрения гистологии. К счастью, актив-
ные исследования в области физиологии, проведенные
в последнее десятилетие, пролили новый свет на дина-
мические изменения в пульпе, происходящие в ответ на
стоматологические процедуры и материалы. Задача этой
главы — помочь врачу понять, какова реакция пульпы на
кариес, различные стоматологические процедуры и ма-
териалы.

КАРИЕС ЗУБОВ

Кариес - это локальная, прогрессирующая деструкция
твердых тканей зуба. При отсутствии лечения он являет-
ся самой распространенной причиной заболеваний пуль-
пы. На сегодняшний день принято считать, что для раз-
вития кариеса необходимо наличие специфических видов
бактерий на поверхности зуба. Продукты бактериаль-
ного обмена, в частности, органические кислоты и про-
теолитические ферменты, вызывают разрушение эмали
и дентина. Бактериальные метаболиты также способны
провоцировать воспалительную реакцию. Обширное по-
ражение дентина со временем приводит к бактериально-
му инфицированию пульны. Для защиты пульпы от кари-
еса включаются три основные реакции: 1) снижение про-
ницаемости дентина; 2) образование нового дентина и 3)
воспалительные и иммунные реакции

Распространение токсических веществ нз кариозной
полости внутрь зуба происходит, в основном, через де-
нтинные канальцы. Поэтому глубина, па которую про-
никают токсины, имеет очень важное значение для опре-
деления степени поражения пульпы. Наиболее распро-
страненной реакцией на кариес является склерозиро-
вание дентина. При этом дентинные трубочки частич-
но или полностью обтурируются минеральными отложе-
ниями, состоящими из кристаллов апатита и витлокита.
Исследователи7- сообщают об обнаружении склерози-
рованного дентина по периферии кариозных полостей в
95,4% из 154 осмотренных зубов. Исследования с при-
менением красителей, растворителей и радиоактивных
ионов показали, что при склерозе дентина уменьшается
его проницаемость, что оберегает пульну от раздражите-
лей.4 Для того чтобы произошло склерозирование, внут-
ри дентинных канальцев должны находиться жизнеспо-
собные отростки одонтобластов.-’0

Способность пульпы вырабатывать заместительный
дентин вокруг кариозного поражения - другой механизм
ограничения распространения токсических веществ в на-
правлении пульпы (см. рис. 11—48). Исследователи7'- со-
общают о наличии репаративного дентина в 63,6% зубов
с кариесом; часто оп наблюдается в сочетании со скле-
розированием дентина. Характеристики репаративно-
го дентина были описаны ранее (см гл II). В основном,
количество образующегося репаративного дентина про-
порционально количеству разрушенного первичного де-
нтина. Скорость развития кариеса также имеет значение,
поскольку при медленном (хроническом) течении Карне-
са формируется больше дентина, чем при остром, быстро
развивающемся кариесе. По этой причине, вскрытие по-
лости зуба происходит раньше, если кариес характеризу-
ется не хроническим, а острым течением

Исследования показали, что вдоль границы между
первичным и заместительным дентином стенки дентин
пых канальцев утолщаются, а канальцы часто закрыты
материалом, напоминающим перитубулярный дентин.1*4
Соответственно, эта пограничная зона должна быть ие
так проницаема, как обычный дентин, и может являться
арьсром для внедрения бактерии и их продуктов.

Другая реакция, которая может возникать в ответ на ка-
риес, заключается в образовании неэффективного («мерт-
вого»)участкадентина. В отличие от склерозирования или
формирования заместительного дентина, эта реакция не
является защитной. «Мертвый» участок — это зона в де-
нтине, где дентинные канальцы лишены отростков одон-
тобластов. Причина возникновения таких участков при
кариесе нс ясна, однако большинство ученых склоняются
к мнению, что они формируются в результате ранней гибе-
ли одонтобластов. «Мертвые» зоны чаще всего наблюда-
ются при быстром развитии кариеса в зубах молодых лю-
дей. Поскольку дентинные канальцы «мертвой» зоны пус-
тые, они обладают очень хорошей проницаемостью. Поэ-
тому они потенциально опасны для целостности пульпы.
К счастью, здоровая пульпа реагирует на наличие «мерт-
вых» зон выработкой слоя репаративного дентина, кото-
рый закрывает такой участок, герметизируя его.

Дентин деминерализуется под воздействием органи-
ческих кислот (в частности, молочной кислоты), кото-
рые являются продуктами ферментации бактерий. Эти
кислоты также играют роль в разрушении органической
матрицы эмали и дентина. Хотя только малая часть бак-
терий полости рта вырабатывает коллагеназы, коллаге-
новая матрица дентина может разрушаться бактериаль-
ными протеазами, если под воздействием кислот про-
изошла первичная денатурация коллагена.

Существуют разногласия по поводу того, вызывает ли
кариес первичную воспалительную реакцию пульпы. В
одном из исследований наблюдалось скопление в пульпе
клеток, связанных с хроническим воспалением, под оча-
гом кариозного поражения эмали, когда дентин не был по-
ражен.13 В другом исследовании,43 однако, не наблюдалось
воспаления пульпы до тех пор, пока кариес не поражал де-
нтин. Принято считать, что при кариозном поражении де-
нтина в пульпе происходят определенные изменения. Эти
изменения отражают реакцию на проникновение раство-
римых раздражителен и стимуляторов воспаления в пуль-
пу. Такими веществами являются токсины бактерий, ан-
тигены, хсмотоксины, органические кислоты и продукты
распада тканей. Вещества также перемещаются из пуль-
пы в кариозную полость Исследователи сообщают, что в
дентине, пораженном кариесом, обнаруживаются белки
плазмы, комплемента и иммуноглобулины.50 Возможно,
некоторые из этих факторов способны снижать бактери-
альную активность в зоне поражения.

К сожалению, сложно определить степень поражения
пульпы под кариозным дефектом. Многочисленные фак-
торы играют роль в определении характера кариозного
процесса, поэтому к каждому поражению нужно подхо-
дить индивидуально. Реакция пульпы может быть раз-
личной, в зависимости от того, как развивается кариес:
быстро, медленно, пли он практически неактивен(приос-
тановившийся кариес). Более того, кариес может носить
волнообразный характер, когда периоды высокой актив-
ности чередуются с периодами покоя.41 На скорость раз-
вития поражения могут влиять следующие факторы
• Возраст пациента.

•	Состояние тканей луба

•	Характер бактериальной флоры очага поражения.

•	Слюноотделение

•	Буферная емкость слюны

•	Наличие антибактериальных веществ в слюне

•	Гигиена полости рта.
Рис. 15-1 Уплощенные кубовидные одонтобласты при кариозном по-
ражении

Рис. 15-2 Гиперхроматичная линия (показана стрелкой) в дентине под
областью кариозного поражения. (Из Тго^ЬгЮде Н Патогенез пульпи-
та. как результата кариеса. 1 Епс1ос1 7:52.1981.)

Рис. 15-3 Хроническая воспалительная реакция, вызванная кариозным
поражением дентина.

• Кариесогенность диеты и употребление кислой пищи.
• Факторы диеты, ингибирующие кариес.

Первые морфологические свидетельства реакции
пульпы обнаруживаются в слое одонтобластов. Даже до
появления воспалительных изменении в пульпе, наблюда-
ется уменьшение числа и размера одонтобластов.7® В нор-
ме одонтобласты представляют собой длинные, колонно-
подобные клетки, при кариозном поражении они приобре-
тают форму куба (рис. 15-1). Исследование одонтобластов
при кариозном поражении, проведенное с помощью элек-
тронной микроскопии, выявило признаки повреждения
клеток в форме вакуолизации, балонной дегенерации ми-
тохондрий, уменьшения количества и размера клеточных
органоидов, в частности, эндоплазматической сети?2 Эти
данные соответствуют результатам биохимических иссле-
дований,35 в которых обнаруживалось снижение метабо-
лической активности одонтобластов.

Одновременно с изменениями слоя одонтобластов,
вдоль края дентина, прилежащего к пульпе, может поя-
виться гиперхроматичная линия (так называемая каль-
циевая травматическая реакция) (рис. 15-2). Считается,
что возникновение этой линии отражает нарушение нор-
мального равновесия одонтобластов Также она может
обозначать место, где первичные одонтобласты погиб-
ли под воздействием кариеса и были замещены клетка-
ми-предшественниками. В любом случае, когда форми-
руется новый дентин, имеется гиперхроматичная линия,
которая остается в дентине навсегда.

Взаимоотношения между внешним кариозным воз-
действием и реакциями комплекса пульпы и дентина изу-
чались в ходе нескольких исследований, которые вклю-
чали следующее.

1.	Цитоплазма (ядерное соотношение первичных кле-
ток — одонтобластов).

2.	Соотношение клеток и дентинных канальцев.

3.	Зона предентина.

4.	Ядерное соотношение неодонтобластических клеток
и вторичных одонтобластоподобных клеток в цитоп-
лазме.7-8

Результаты этих исследований подтвердили значи-
тельную связь между кариесом и комплексом дентина и
пульпы Например, третичный дентин содержит меньше
канальцев при закрытых, активных поражениях дентина,
чем при открытых, медленно прогрессирующих дефек-
тах. Более того, стимуляторы из кариесогенных биомасс
эмали и эмалево-дентинной границы вызывают повреж-
дение клеток одонтобластов, а также зоны одонтоблас-
тов и предентина. Раньше считалось, что кариес эмали не
влияет на пульпу или оказывает минимальное воздейс-
твие. Новые данные поставили это утверждение под сом-
нение. В клинике это означает, что даже при начальном
и поверхностном кариесе любые симптомы со стороны
пульпы должны восприниматься, как опасные, и должны
учитываться возможные последствия, связанные с вос-
палением пульпы.

Кариес зубов - это продолжительный процесс, де-
фект может развиваться в течение нескольких месяцев
или лет. Один из исследователей обнаружил, что у де-
тей время от появления начального кариеса до клиничес-
ки различимого составляет 18+6 месяцев. Следователь-
но, неудивительно, что воспаление пульпы, возникшее в
результате кариеса, начинается чаще в форме слабо вы-
раженного, хронического процесса, чем в форме острой
реакции (рис. 15-3). Начальный воспалительный кле-
точный инфильтрат состоит в основном из лимфоцитов,
плазматических клеток и макрофагов.16

Этот инфильтрат содержит иммунокомпетентные
клетки, реагирующие на антигены, проникающие в пуль-
пу из кариозной полости.72 В дополнение к этому, ваблю
дается пролиферация мелких кровеносных сосудов и
фибробластов, а также отложение коллагеновых воло
кон. Эта сторона воспаления расценивается как репара-
тивный процесс. Важно помнить, что не все повреждения
приводят к необратимому эффекту. Если устранить или
остановить процесс кариеса, соединительная ткань вос-
станавливается.

Степень поражения пульпы при кариесе зависит от
объема бактериальной инвазии, а также от степени
уменьшения проницаемости дентина, благодаря скле-
розированию и отложению заместительного дентина
При изучении 46 зубов, пораженных кариесом, ученые
обнаружили, что если расстояние между внедряющи-
мися бактериями и пульпой (включая заместительный
дентин)составляло 1,1 мм или более, воспалительная
реакция была незначительной.62 Когда между дефектом
и пульпой оставалось 0,5 мм, степень воспаления зна
чительно возрастала, однако острое поражение пульпы
не развивалось, пока бактерии не поражали замести
тельныйдентин.

Когда бактерии накапливаются в пульпе, проявляют-
ся характерные симптомы острого воспаления. К ним от-
носятся сосудистые и клеточные реакции в форме рас-
ширения сосудов, увеличения проницаемости стенок со-
судов, аккумуляции лейкоцитов. В ответ на некоторые
продукты комплемента, обладающие хемотаксисом, про-

исходит миграция нейтрофилов из кровеносных сосудов
в зону поражения. Эти хемотаксические продукты обра-
зуются при активации комплемента, в присутствии ком-
плексов антиген-антитело.

Защитная реакция дентина и пульпы на кариес;
роль проницаемости дентина

Как и другие биологические системы, пульпа защищает-
ся от внешних воздействий. Известно, что комплекс де-
нтина и пульпы отвечает на карнесогенные стимуляторы,
как биологический комплекс, проявляя множество взаи-
мосвязанных защитных реакций, таких, как формирова-
ние заместительного дентина и воспаление пульпы. Как
описано выше, проницаемость дентина, пораженного
кариесом, играет важнейшую роль в определении объ-
ема защитной реакции. ' На проницаемость дентина мо
гут влиять различные факторы. К ним относится наличие
или отсутствие склерозированного дентина, количество
и качество репаративного дентина, глубина кариозной
полости, целостность слоя одонтобластов Важным эле
ментом защиты является дентинная жидкость.

Когда липополисахариды (ЛПС) микроорганизмов
проникают в дентин, первой защитной реакцией явля-
ется мобилизация иммунных компонентов пульпы. Это
клетки, которые определяются, как антиген-презенти-
рующие клетки пульпы 1а и антиген-презентирующие
клетки, связанные с макрофагами.34 Первичный ответ
пульпы при экспериментальном кариесе у крыс характе-
ризовался локальным накоплением антиген-презентиру-
ющих клеток 1а под соответствующими дентинными ка-
нальцами (рис, 15-4). По мере того, как кариес распро-

Рис. 15-4 Клетки 0X6+ (апп-1а антиген), скопившиеся вблизи пульпы
(стрелка), в инфицированных дентинных канальцах при поверхност-
ном кариесе зуба крысы (длительность 8 недель)

Рис. 15-5 Срез части зуба показанного на рис 15 4 окрашенный имму
нопероксидазои Наблюдается скопление Е01 + (маркер макрофагов и
дендритных клеток) (стрелка) на стороне дентинных канальцев, обра
щенной к пульпе (увеличение в 520 раз)
етрапялся глубже в дентине, ра звивалась соответствую-
щая реакция со стороны антиген-презентирующих кле-
ток (а и макрофагов коронковой пульпы (рис. 15-5). Пос-
кольку происходило интенсивное накопление этих кле-
ток подслоем репаративного дентина, интенсивность за-
щитной реакции может быть связана с проницаемостью
лептина при кариесе (рис. 15-6).3 п

Иммунная защита дентина и пульпы от кариеса

Помимо того, что в защите комплекса дентина и пульпы
от кариеса активное участие принимают антиген-презен-
тирующие клетки, имеется топкое ненроиммуппос взаи-
модействие, которое модулирует иммунный ответ Было
проведено иммуногистохимическое исследование не-
рвных элементов при кариесе зубов у людей.63 Нервные
элементы маркировались с помощью микроорганизмов с
рецепторами, обладающими высоким сродством к фак-
тору роста нервов; клетки-дендриты пульпы маркирова-
лись с помощью ап(1-1 !БА-Г)Р или фактора противосвер-
тывающей системы Х111а (рис. 15-7). Результаты пока-
зали локальное накопление как дендритов пульпы, так и
нервных элементов в параодонтобластической зоне, где
располагаются концы дентинных канальцев, обращен-
ные к пульпе (рис. 15-8). Количество факторов, свиде-
тельствующих об иммунной реактивности, было гораз-
до выше в зонах, пораженных кариесом, чем в здоровых
участках того же зуба.

Дендриты пульпы рассматриваются, как важнейшая
составляющая иммунной системы зуба, из-за их предпо-
(агаемого потенциала действия в качестве антиген пре-
зентирующих клеток, которые могут распознавать, обра-

батывать и представлять чужеродные антигены Т-лимфо-
цитам СГ)4+ Исследователи'’1 предполагают, что нейро-
пептиды могут иметь определенное модулирующее (сти-
мулирующее и ингибирующее) воздействие па взаимо-
действие дендритов пульпы с Т-лимфоцитами Предпола-
гается, что это взаимодействие способствует иммупосо-
судистой инфильтрации, поскольку вызывает выработку
цитокинов, которые регулируют экспрессию адгезивных
молекул иа клетках эндотелия сосудов.32 Подобный ме-
ханизм может иметь определенные последствия при на-

Рис. 15-7 ЫбРА-иммунореактивные нервные элементы (дендритные
клетки) под кариозной полостью (слева). При большем увеличении
(справа) видна повышенная интенсивность иммуноположительного
окрашивания в области, где имеется скопление Н1.А ОА положитепь
ных клеток В верхнем правом углу левой части рисунка показана ка

риозная полость

Рис. 15-6 Срез, сделанный через 16 недель Наблюдается плотное
скопление клеток 0X6+ под слоем репаративного дентина (РО), пора
женного кариесом Увеличение в 210 раз

Рис. 15-8 Фактор ХШ-иммунореактивные нервные элементы (дендрит
ные клетки) под кариозной полостью (слева) При большем увеличении
видно плотное скопление фактор ХШ иммунореактивных клеток В вер
хнем правом углу левой части рисунка показана кариозная полость.
чальной реакции пульпы на антигены кариеса. Эти дан
ные ставят под вопрос общепринятое мнение о том, что
поверхностный кариес не влияет на состояние пульпы. В
результате врач может заключить, что показано эндодон-
тическое лечение. Однако, как отмечают многие иссле-
дователи, пульпа обладает эффективными механизмами
защиты и восстановления. Поэтому стоматолог не дол-
жен выносить преждевременный приговор пульпе. Далее
в этой главе описано действие иммунной системы в ответ
на механическую травму, а также препарирование зуба.

Абсцесс пульпы

Если кариес протекает без лечения длительное время,
защитные механизмы пульпы не справляются и разви-
вается абсцесс пульпы. Кариозное поражение пульпы
приводит к прогрессирующей мобилизации нейтрофи-
лов, а затем и к нагноению, которое может быть диф-
фузным или локализованным (в форме абсцесса). Экс-
судат, который образуется при данной реакции, назы-
вается гноем. Он образуется, когда нейтрофилы высво-
бождают лизосомальные ферменты, и происходит рас-
плавление окружающих тканей (колликвационный не-
кроз). Некротизированная ткань обладает более высо-
ким осмотическим давлением, чем окружающие ткани,
и эта разница давлений является одной из причин, по
которой абсцессы обычно болезненны, а дренирование
вызывает облегчение.

Внутри абсцесса обнаруживается небольшое коли-
чество бактерий, поскольку при проникновении внутрь
дефекта бактерии быстро разрушаются под действием
антибактериальных продуктов нейтрофилов. В дополне-
ние к этому, многие бактерии не переносят низкое зна-

Рис. 15-9 Хронический язвенный пульпит.

чение рН, к которому приводит высвобождение нейтро-
филами молочной кислоты. Однако, по мере увеличения
размера дефекта и количества бактерий, проникающих в
пульпу, защитные силы перестают справляться с ситуа-
цией. Важно помнить о том, что кровоснабжение пульпы
ограничено. Поэтому, если механизмы иммунной защиты
оказываются несостоятельными, число бактерий стано-
вится слишком большим, и они могут беспрепятственно
размножаться. В конечном итоге, это приводит к некро-
зу пульпы.

Хронический язвенный пульпит

В некоторых случаях скопление нейтрофилов может вы-
зывать не абсцедирование, а поверхностную деструкцию
(изъязвление) пульпы. Это чаще происходит, когда име
ется дренаж (сообщение пульпы через разрушенный де-
нтин). Изъязвление представляет собой локальный де
фект поверхности пульпы, возникший в результате кол-
ликвационного некроза ткани. Поскольку дренаж пре-
пятствует повышению давления, поражение остается ло-
кализованным и протекает бессимптомно. Основу язвы
составляют некротический распад и плотное скопление
нейтрофилов. В глубоких слоях дефекта обнаруживает-
ся грануляционная ткань, инфильтрированная клетка-
ми, характерными для хронического воспаления. Между
зоной экссудации и стенкой камеры пульпы образуется
пространство, что придает поражению вид изъязвления
(рис. 15-9).

Гипертрофический пульпит

Гипертрофический пульпит наблюдается в основном во
временных зубах и в постоянных зубах с несформирован-
ными верхушками корней. Он развивается в ответ на по-
ражение пульпы в результате кариеса, когда формирует-
ся сообщение с полостью зуба. Это сообщение способс-
твует оттоку воспалительного экссудата. После возник
новения такого дренажа острое воспаление переходит в
хроническое, ткань пролиферирует, выбухает из отверс-
тия в крыше полости в виде «полипа пульпы» (рис. 15-

Рис. 15-10 Гипертрофический пульпит (полип пульпы) нижнего перво
го постоянного моляра
(0). Возможно, некроз молодой пульпы после ее обнаже-
ния ие происходит, поскольку естественные защитные
механизмы и обильное кровоснабжение позволяют ей
противостоять бактериальной инфекции. Клиническая
картина подобного поражения представляет собой мя-
систое образование, закрывающее, частично или полно
стью, оставшуюся часть коронки зуба.

ВЛИЯНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА ПУЛЬПУ

Целью добавления вазоконстрикторов к местным анес-
тетикам является усиление и продление эффекта обез-
боливания, за счет уменьшения кровотока в зоне введе-
ния анестетика. Хотя обезболивание при этом усилива-
ется, недавние исследования показали, что такой анес-
тетик, как 2% лидокаин с адреналином 1:100000, может
значительно снизить кровоснабжение пульпы.40 Такое
уменьшение кровотока может быть опасным для пульпы
по причинам, описанным ниже Как инфильтрационная,
так и проводниковая анестезия приводят к значительно-
му уменьшению кровотока в пульпе, хотя и непродолжи-
тельному (рис 15-11). При интралигаментарной инъек-
ции 2% лидокаина с адреналином 1:100000 пульпарный
кровоток практически прекращается на 30 минут (рис.
15-12) При большей концентрации адреналина трофика
пульпы прерывается на более продолжительное время.

Имеется прямая связь между продолжительностью
остановки кровотока в пульпе и концентрацией вазо-
констриктора.39 Поскольку пульпа потребляет довольно
мало кислорода, здоровая пульпа может выдержать пе-
риод снижения кровотока. Исследователи сообщают, что
кровоснабжение пульпы и активность чувствительных
нервных волокон возвращаются к нормальному уровню
после полного его прекращения через три часа 52 Одна-
ко продолжительное ограничение транспорта кислорода

может повлиять иа клеточный метаболизм и способность
пульпы реагировать на повреждение. Необратимые по-
ражения пульпы довольно часто происходят, когда такие
стоматологические процедуры, как препарирование под
коронку, выполняются сразу после интралигаментарной
инъекции. Документированы как минимум четыре слу-
чая гибели пульпы нижних передних зубов в результа-
те препарирования коронки после интралигаментарной
инъекции.39 Предполагается, что необратимое пораже-
ние пульпы в результате препарирования зуба развивает-
ся из-за высвобождения больших количеств вазоактив-
ных веществ, например, субстанции Р, в межклеточное
пространство пульпы. В физиологических условиях эти
вазоактивные вещества быстро вымываются из пульпы
за счет кровотока.50 Однако когда кровоток значительно
снижен или практически прерван, выведение вазоактив
ных веществ из пульпы затруднено; накопление этих ве-
ществ, а также некоторых продуктов обмена, может при-
вести к необратимому повреждению пульпы. Один из ис-
следователей показал, что концентрация веществ, про-
никающих в пульпу через дентин, частично зависит от
скорости их устранения с циркуляцией крови.54 Поэто-
му значительное снижение кровотока во время рестав-
рационных процедур может привести к увеличению кон-
центрации раздражителен, накапливающихся в пульпе.
Таким образом, когда это возможно, при реставра-
ции витальных зубов желательно использовать мес-
тные анестетики без вазоконстриктора. Поскольку
добавление к местному анестетику адреналина в концен-
трации 1:100000 вызывает достаточное сужение сосудов,
при обычных реставрационных процедурах лучше избе-
гать более высоких концентраций.

При стоматологическом лечении, когда жизнеспособ-
ность пульпы не имеет значения, например, при эндодон-
тических процедурах и удалении зубов, рекомендуется

Рис. 15-11 Воздействие инфильтрационной анестезии (2% лидокаин с
адреналином 1:100000) на кровоснабжение пульпы верхнего клыка со-
баки. Вскоре после инъекции наблюдается резкое снижение кровото-
ка. Стрелкой указано время инъекции. Отрезки соответствуют стандар-
тным отклонениям. (Из К|т 5: ЕИестз о( 1оса1 апезтбелз оп ри1ра1 Ыоос!
Воот ш бодз. 1 Опт Вез 63(5]:650,1984.)

Рис. 15-12 Воздействие интралигаментарной анестезии (2% лидокаин
с адреналином 1100000) на кровоснабжение пульпы нижнего клыка и
премоляра собаки Вкол иглы проводился вдоль мезиодистальной бо-
розды премоляра Инъекция вызывала полное прерывание трофики
премоляра примерно на 30 минут Стрелкой указано время инъекции
(Из Ют 5 Идатепга! 1П)еспоп а рбу5ю1од1са1 ехр1апатюп о! КЗ еГбсасу, 1
Епбоб 12(101486, 1986.)
I । Мерп/асате

Рис. 15-13 При интралигаментарной инъекции эффективное обезболивание достигается примерно в 90% случаев
при введении 2% лидокаина с адреналином 1:50000, и в В0% случаев при введении 2% лидокаина с адреналином
1100000. Введение мепивакаина (СагЬосаюе) было практически безуспешным для обезболивания Критерием для
полной анестезии было отсутствие боли при экстирпации пульпы и инструментальной обработке каналов, непол-
ное обезболивание характеризовалось дискомфортом при достижении файлом верхушки корня.

использование местных анестетиков, содержащих вазо-
констриктор. При использовании анестетика с адренали-
ном для достижения адекватного обезболивания доста-
точно интралигаментарной инъекции (рис. 15-13). Более
чем в 80% случаев можчоуспешно провести обезболива-
ние, используя анестетик с адреналином в концентрации
1:100000. Специалисты по эндодонтии считают интра-
лигаментарные инъекции важнейшим средством дости-
жения полноценного обезболивания при лечении «про-
блемных» нижних моляров.

Нейрофизиологические основы
интралигаментарной анестезии и воздействия
адреналина

С помощью электрической стимуляции нижнего альве-
олярного нерва кошек удалось выявить значительно бо-
лее быстрое действие интралигаментарной анестезии, по
сравнению с традиционной инфильтрационной анестези-
ей.73 После интралигаментарного введения 0,2 мл лидо-
каина обезболивание наступало через 46 секунд, а пос-
ле инфильтрационной анестезии — через 13 минут и 24
секунды (рис. 15-14). Значительных различий в эффек-
тивности и длительности анестезии между двумя груп-
пами не наблюдалось. Эти экспериментальные резуль-
таты подтверждают эмпирические клинические данные,
свидетельствующие о том, что у людей обезболивание
наступает намного быстрее после интралигаментарной
инъекции, чем после инфильтрационной.

Адреналин — существенный компонент местного
анестетика. Целью добавления адреналина к местным
анестетикам является продление обезболивания за счет
сужения сосудов окружающих тканей. Недавние иссле-
дования показали, что, помимо сужения сосудов, адре-

налин также вызывает обезболивание. Одновременная
регистрация антидромных импульсов и активности не-
рвных окончаний зуба после интралигаментарного вве-
дения адреналина в концентрации 1:80000 показала, что
в обоих случаях проводимость прерывается, что застав-
ляет предположить, что адреналин сам по себе обладает
обезболивающим действием.73

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ И КОРОНКИ

Воёескег назвал препарирование зуба без соответствую-
щего охлаждения «приготовлением пульпы в собствен-
ном соку». Как показано на рисунке 15-15, реакция пуль-
пы на препарирование полости и коронки зависит от мно-
гих факторов. К ним относятся воздействие температуры,
особенно фрикционного тепла, пересечение отростков
одонтобластов, обработка коронки, вибрация, высуши-
вание дентина, обнажение пульпы, смазанный слой, оста-
точная толщина дентина и кислотное протравливание.

Термическое повреждение

При обработке дентина вращающимся бором или абра-
зивной головкой вырабатывается значительное количес-
тво фрикционного тепла. Степень нагрева определяется
скоростью вращения, размером и формой инструмента,
длительностью контакта инструмента с дентином, а так-
же давлением, приложенным к наконечнику. Если повы-
шение температуры происходит при продолжительной
обработке глубокой полости без соответствующего ох-
лаждения, пульпа может быть сильно повреждена. Со-
гласно данным одного из исследователей,и7 тепловое воз-
действие является самым большим стрессом для пульпы,
связанным с реставрационными процедурами. Если пов-
Фрикционноетепло

Вибрация
Высушивание

Очистка и дезинфекция
Кислотное протравливание
Получение оттисков
Реставрационные материалы

Краевая проницаемость

Внесение и фиксация
реставраций

Воспаление пульпы

Некроз пуяьпы

Рис. 15-15 Схематичное изображение факторов, которые могут вызы-
вать реакцию пульпы.

Рис. 15-14 Пример изменения антидромного потенциала действия
в группе, где выполнялась интралигаментарная анестезия (0,2 мл 2%
лидокаина). Обратите внимание, что обезболивание наступало сразу
(через 42 секунды) после интралигаментарной инъекции (Из: 5ис)а Н,
Зипака^а М, 1кес)а Н. Уататою Н: А пеигорЬузю1од1са1 еуа!иа(юп о(
юггакдатепЫгу апеяЬеяа, Оеп )рп [Токуо] 31 46,1994.)

реждение обширное и разрушается зона пульпы, богатая
клетками, заместительный дентин не формируется.48

Теплопроводность дентина довольно низкая. Поэто-
му тепло, которое вырабатывается во время препариро-
вания поверхностной полости, приносит гораздо меньше
вреда пульпе, чем при обработке глубокой полости. В од-
ном из исследований обнаружилось, что нагрев и давле-
ние, которые развиваются при сухом препарировании де-
нтина, достаточно высоки, чтобы быть повреждающими
для тканей зуба.17 Эти исследователи обнаружили, что
наибольшая вероятность повреждения пульпы имеется в
радиусе 1—2 мм от места препарировапиядентина.

Хорошо известна важность использования водно-воз-
душного аэрозоля во время препарирования полости.74 75
Например, более 15 лет назад сообщалось, что препари-
рование на высокой скорости, с адекватным охлаждени-

ем, вызывает достаточное охлаждение пульпы.87 В от-
сутствие охлаждения температура пульпы возрастает до
критического уровня, на НТ (11,6"С) выше температу-
ры окружающей среды. Это справедливо и для препари-
рования на низкой скорости (11000 оборотов в минуту).
Реакция пульпы на препарирование полости с водяным
охлаждением и без него изучалась гистологически (рис.
15-16 и 15-17).70 При использовании водно-воздушного
охлаждения реакция была незначительной, при этом ос-
таточная толщина дентина превышала 1 мм (см. рис. 15-
16). Однако когда такая же процедура проводилась без
использования водного аэрозоля, под зоной препариро-
вания наблюдалось значительное повреждение (рис. 15-
18). Через час после завершения препарирования корон-
ки кровоток продолжал уменьшаться, что свидетельс-
твовало о необратимом повреждении. В таком же экс-
перименте, когда использовалось водно-воздушное ох-
лаждение, наблюдались лишь минимальные изменения в
кровоснабжении пульпы (рис. 15-19).

Другие исследователи48 изучали влияние тепла иа
пульпу недавно прорезавшихся премоляров, которые
планировалось удалить по ортодонтическим показани-
ям. Под анестезией выполнялось препарирование полос-
тей V класса, при этом остаточная толщина дентина со-
ставляла около 0,5 мм. На протяжении 30 секунд поверх-
ность дентина находилась под воздействием температуры
в 302Т (150°С). После этого жалобы отсутствовали в те-
чение месяца, а затем зуб удаляли. При гистологическом
исследовании пульпы обнаруживалась различная сте-
пень патологии, в том числе появление гомогенной кол-
лагеновой зоны вдоль дентинной стенки, исчезновение
зоны, богатой клетками, а также генерализованная де-
генерация клеток. В отдельных зубах наблюдались лока-
лизованные абсцессы

Окрашивание зуба в красный цвет во время или пос
ле препарирования приписывалось нагреванию в резуль
тате трения. Характерно, что коронковый дентин приоб
Рис. 15-16 При адекватном водно-воздушном охлаждении, использо-
вании одинаковых инструментов и сравнимой остаточной толщине
дентина, интенсивность реакции пульпы на высокоскоростную техни-
ку (те. пониженное давление инструмента) была гораздо менее трав-
матичной, чем при использовании низких скоростей (те. повышенно-
го давления инструмента). (Из 5гап1еу Нй, 5\чегЫочу Н: Ап арргоасЬ го
Ью1од1с чапагюп ш Нитап ри1ра1 згисйез,1 РгозгЬеГ Оепг 14 365,1964.)

Рис. 15-17 без адекватного водного охлаждения крупные инструмен-
ты (например, алмазный бор №37) вызывали типичные ожоги пульпы,
если остаточная толщина дентина не превышала 1,5 мм. (Из 5гап1еу НЙ,
5хк/егс!1о\л/ Н. Ап арргоасЬ ю Ью1од1с чапагюп ш Ьитап ри!ра1згийюз,)
РгозгЬеГ ОепГ 14:365,1964)

ис. 15-18 На Ю дневном образце имеется ожоговое поражение с некрозом и формированием абсцесса Препа-
рирование проводилось со скоростью 20000 оборотов в минуту, без охлаждения, остаточная толщина дентина
составляла 0,23 мм (Из 5и/егс!1очу Н, 5сап1еу Нй йеаспоп о( Ьитап с!епга1 ри!р го сачку ргерагаиоп, Ат Оепг Аззос
ргерагаНоп ргерагаНоп 1а1ег

Рис. 15-19 Изменения кровотока пульпы зубов собаки под влияии
ем препарирования коронки, с водным охлаждением и без него, при
35ОООО об/мин. Препарирование без водно-воздушного охлаждения
вызывало существенное уменьшение кровотока, в то время как при ис-
пользовании водного аэрозоля изменения были незначительными

ретает розовый оттенок вскоре после препарирования.
Розовое окрашивание свидетельствует о застое крови в
субодонтобластическом капиллярном сплетении/5 При
благоприятных обстоятельствах, данная реакция явля-
ется обратимой, и пульпа остается жизнеспособной. Од-
нако, темный, багряный цвет указывает на тромбоз, и
прогноз в таком случае ухудшается Что касается гисто-
логической картины, ткань пульпы, прилегающая к из-
мененной в цвете поверхности дентина, наполнена вы-
шедшими из сосудов эритроцитами, возможно, в резуль-
тате разрыва капилляров субодонтобластического спле-
тения. Покраснение дентина часто происходит при пол-
ном препарировании коронок зубов после обезболива-
ния с помощью 2% лидокаина с адреналином 1:100000.39
В таких случаях одним из факторов может являться на
рушение кровоснабжения пульпы после интралигамен-
тарной инъекции. Препарирование зуба может привести
к высвобождению различных вазоактивных веществ, па
пример, субстанции Р; накопление таких веществ в ре-
зультате ограничения кровотока пульпы (после анесте-
зии) может вызвать изменение цвета зуба.

Пересечение отростков одонтобластов и его
последствия, связанные с дентином и пульпой

Длина отростков одонтобластов в полностью сформиро-
ванном зубе все еще остается спорной. В течение многих
лет считалось, что отростки ограничены внутренней тре-
тью дентина. Однако, в ходе недавних исследований, про-
веденных с использованием сканирующей электронной
микроскопии (СЭМ), подтвердилось, что многие отрост-
ки пролегают через весь слой одонтобластов, до эмале-
во-дентинной границы.17 Так или иначе, ампутация дис-
тальных фрагментов отростков одонтобластов является
частым последствием препарирования кариозной полос-
ти или коронки зуба. При гистологическом исследовании
выяснилось, что ампутация части отростка не обязатель-
но приводит к гибели одонтобласта. Из многочисленных
цитологических исследований, в том числе микрохирур-

гических, нам известно, что вскоре за пересечением от-
ростка клетки наступает репарация клеточной мемб-
раны. Однако, похоже, что ампутация отростка одонто-
бласта близко к телу клетки скорее приведет к необрати-
мому поражению.

11с всегда можно определить точную причину гибели
клеток, когда одонтобласты исчезают после проведения
реставрационных мероприятий, поскольку они могут
подвергаться различным внешним воздействиям В । и-
бели одонтобластов могут сыграть роль такие факторы,
как фрикционное тепло, вибрация, ампутация отрост-
ков, смещение в результате высушивания, воздействие
бактериальных токсинов и других химических раздра-
жителей.

Исследователи19 изучали эффекты со стороны одон-
тобластов, возникающие при препарировании полости
V класса па молярах крыс, и наблюдали значительное
уменьшение количества зернистой эндоплазматичес-
кой сети и числа митохондрий Также нарушалась тес-
ная связь между одонтобластами, прилежащими друг к
другу. В условиях данного эксперимента эти изменения
были обратимыми Тесное соединение одонтобластов
представляет собой полупроницаемый барьер, который
препятствует проникновению макромолекул из пульпы
в предентин. Было показано, что при обработке полос-
ти этот барьер нарушается, и увеличивается проницае-
мость слоя одонтобластов.53 При таком нарушении тес-
ного комплекса одонтобластов может увеличиваться по-
тенциал проникновения токсических веществ в ткань
пульпы.

Тау1ог и соавторы76 наблюдали резкое возрастание бел-
ков, генетически родственных кальцитонину (это бел-
ки иммунореактивных нервных волокон), в слое одонто-
бластов, под поверхностными кариозными полостями в
молярах крыс. Было сделано заключение о том, что это
представляет собой нервное сплетение. Наибольшее ко-
личество нервных окончаний наблюдалось в течение че-
тырех дней после вмешательства, однако через 21 день
эти волокна исчезали. Функция нервного сплетения прн
тканевом повреждении до сих пор не ясна. Исследовате-
ли19 сообщали, что после препарирования полостей в мо
лярах крыс происходило заметное накопление клеток де-
ндритов пульпы вдоль соответствующей дентинной степ
ки. Эти данные и данные Тау1ог поддерживают теорию
о критичной роли дендритов пульпы, а также нервного
сплетения, в начальной защитной реакции пульпы про-
тив антигенных раздражителей, проникающих сквозь
дентин.

Препарирование коронки зуба

Изучив отдаленные результаты препарирования ко-
ронки, исследователи^ сообщили о более высокой час-
тоте некроза пульпы после препарирования под корон
ку (13,3%). по сравнению с препарированием под винир
(5,1%) и контрольными зубами, которые не реставриро-
вали (0,5%). Восстановление культовой основы для пок-
рытия зуба коронкой также часто было связано с гибе-
лью пульпы (17,7%).

Явление вибрации

На удивление мало известно о вибрационном стрессе,
развивающемся при препарировании на высокой скоро-
сти. Одно из исследований28 показало грубые повреж-
дения в пульпарной полости зуба, как в проекции точки
контакта бора с дентином, так и в других, более отдален-
ных от места препарирования, участках. Согласно этим
наблюдениям, вибрационные волны были особенно вы-
раженными при уменьшении скорости вращения бора;
поэтому нужно избегать слишком сильного пальцевого
давления на наконечник, которое приводит к потере ско-
рости. Очевидно, необходимо дальнейшее изучение дан-
ной проблемы.

Высушивание дентина

При высушивании свежего среза дентина струей воздуха,
происходит активация капиллярных сил внутри дентин-
ных канальцев," в результате чего жидкость в канальцах
быстро движется кнаружи. Согласно гидродинамической
теории чувствительности дентина, движение жидкости
приводит к стимуляции чувствительных нервных оконча-
ний пульпы. Жидкость также может вызвать втягивание
одонтобластов в просветы канальцев. Такие смешенные
одонтобласты вскоре погибают и исчезают, подвергаясь
аутолизу. Однако высушивание дентина струей воздуха
не наносит вреда пульпе." Хотя врач может решить, что
гибель одонтобластов спровоцирует воспалительную
реакцию, вероятно, пораженных клеток слишком мало,
чтобы вызвать значительную реакцию. Более того, пос-
кольку гибель клеток происходит внутри дентинных ка-
нальцев, дентинная жидкость снижает концентрацию
продуктов дегенерации клеток, которые могли бы вы-
звать воспалительную реакцию. В конечном счете, одон-
тобласты, разрушенные в результате высушивания, за-
мещаются новыми одонтобластами, которые появляются
из зоны пульпы, богатой клетками; в течение 1—3 меся-
цев формируется заместительный деитии.

Обнажение пульпы

Обнажение пульпы при обработке полости чаще все-
го происходит в процессе удаления кариозного дентина.
Случайное механическое вскрытие полости также воз-
можно при установке парапульпарныхили ретенционных
штифтов в дентине. В любом из этих случаев происходит
повреждение пульпы, в первую очередь из-за инфициро-
вания. Исследователи показали, что после хирургичес-
кого вскрытия полости зуба у стерильных крыс-гното-
бионтов происходило полное заживление без признаков
воспалительного процесса.33 Другой исследователь по-
казал, что при вскрытии пульпы, во время удаления ка-
риозного дентина, бактериальная контаминация проис-
ходит из-за попадания в пульпу частицдеитина. Логично
заключить, что вскрытие полости при кариесе приводит
к большей бактериальной контаминации, чем вскрытие в
результате механической травмы.

Смазанный слой

Смазанный слой представляет собой аморфный, доволь-
но гладкий, слой микрокристаллических частиц со сла-
бо выраженным рельефом поверхности, который нельзя
увидеть невооруженным глазом.55 Хотя смазанный слой
может влиять на прилегание пломбировочных материа-
лов к дентину, полное его удаление нежелательно, пос-
кольку оно приводит к заметному увеличению проницае-

мости дентина. Если удалить большую часть смазанного
слоя, оставляя при этом частицы, закрывающие отверс-
тия дентинных канальцев, проницаемость не увеличится
но стенки полости будут достаточно чистыми. Необхо-
димость удаления смазанного слоя остается предметом
дискуссий. Согласно одной из точек зрения, микроорга-
низмы, имеющиеся в смазанном слое, могут раздражать
пульпу. Первоначально, в смазанном слое присутствует
небольшое количество бактерий; однако, если условия
для их размножения благоприятны, их число увеличива-
ется, особенно если на границе реставрационного мате-
риала и дентина возможно проникновение слюны.12 Со-
гласно Вгаппзкот, большинство пломбировочных мате-
риалов не обладает адгезией к дентину.1-’ Следовательно,
между такими материалами и тканями зуба появляется
щель, в которую могут проникать бактерии из смазанно-
го слоя или из полости рта. В результате этого бактери-
альные метаболиты проходят сквозь дентинные каналь-
цы и повреждают пульпу.

Толщина остающегося дентина

Проницаемость дентина увеличивается почти в геомет-
рической прогрессии с увеличением глубины полости,
из-за разницы в диаметре и количестве дентинных ка-
нальцев (см. гл. 11). В целом, проницаемость дентина
имеет большое значение при определении степени пов-
реждения пульпы под воздействием реставрационных
процедур и материалов. 81ап1еу70 обнаружил, что рассто-
яние между дном препарируемой полости и пульпой (т.е.
остаточная толщина дентина) значительно влияет на ре-
акцию пульпы на реставрационные мероприятия и плом-
бировочные материалы. Он подтвердил, что при толщи-
не остающегося дентина, равной 2 мм, пульпа защищена
от влияния большинства восстановительных манипуля-
ций, если при этом соблюдены все необходимые предо-
сторожности.

Кислотное протравливание

Хотя при кислотном протравливании происходит и очи-
щение полости, разработано оно было специально для
улучшения адгезии пломбировочных материалов. В
случае дентина, однако, способность кислоты улуч-
шать долговременную адгезию остается спорной. По-
казано, что после нанесения кислотных кондиционеров
на поверхность дентина происходит раскрытие дентин-
ных канальцев, увеличение проницаемости, и усилива-
ется проникновение бактерий в дентин. В одном из ис-
следований было показано, что при обработке дентина
глубокой полости 50% лимонной или 50% фосфорной
кислотой в течение 60 секунд, может значительно уси-
ливаться реакция пульпы на реставрационные матери-
алы.71 Результаты физиологического исследования по-
казали, что при кислотном протравливании полости V
класса, остаточная толщина дентина которой состав-
ляла 1,5 мм, влияние на кровоток пульпы было неболь-
шим.68 Прямое воздействие кислоты на микрососудис-
тое русло пульпы считается незначительным, возмож-
но, из-за быстрой нейтрализации кислоты дентинной
жидкостью. Однако, возможно, что в очень глубоких
полостях кислотное протравливание может приводить
к повреждению пульпы.
Иммунная защитная реакция пульпы на
препарирование зуба

Как описано выше при обсуждении кариеса, под воздейс-
твием препарирования в пульпе происходят значитель-
ные клеточные изменения. Степень изменений на кле-
точном уровне пропорциональна объему препарирова-
ния. Например, при обработке поверхностной полости, с
обильным водным охлаждением, поражение одонтоблас-
тов остается минимальным. Более глубокое препариро-
вание сильнее затрагивает пульпу, соответственно, вы-
зывая более значительные клеточные изменения. В от-
вет па препарирование зуба чувствительные нервные
клетки высвобождают нейропептиды, в частности, суб-
станцию Р.16 В дополнение к этому, кровоток в пульпе
усиливается, а затем снижается, по причине невысокой
податливости пульпы. В конце концов, те же клетки им-
мунной защиты, которые участвуют в реакции на кариес,
накапливаются вблизи зоны препарирования. Одновре-
менное иммуногистохимическое наблюдение, с исполь-
зованием микроорганизмов с рецепторами, обладающи-
ми высоким сродством к фактору роста нервов, и клеток-
дендритов пульпы (маркировка с помощью апй-НЕА-ВК
или фактора противосвертывающей системы Х111а), пос-
ле препарирования зуба, показало локальное накопление
дендритов и нервных элементов в соответствующей па-
раодонтобластической зоне.63 Также сообщалось о раз-
растании чувствительной нервной ткани, что подтверж-
дает способность пульпы зуба мобилизовать все клеточ-
ные элементы, чтобы защитить себя в случае механичес-
кой травмы или воспаления.

Сравнение препарирования полости с
помощью высокоскоростного наконечника и
Ег:УАС лазера

Физические свойства ЕпУАС лазеров подробно описаны
в соответствующем разделе. В данной главе сравнивают-
ся гистопатологические реакции пульпы на препарирова-
ние полости с помощью высокоскоростного наконечника
и ЕгУАС лазера.65 Выполнялось препарирование полос-
тей V класса на зубах собак Ег:УАС лазером, с выходной
мощностью 100-200 мДж, с частотой 10 импульсов в се-
кунду, а также традиционным методом, с помощью высо-
коскоростного наконечника с водным охлаждением.

После препарирования полости пломбировались стек-
лоиономерным цементом. Все образцы разделили на две
группы в соответствии с остаточной толщиной дентина.
Гистопатологическое сравнение пульпы после препари-
рования различными способами проводилось через 1, 2,
4, 7 и 28 дней. На рисунке 15-20 показано изображение
препарированных поверхностей, полученное с помощью
сканирующего электронного микроскопа. После препа-
рирования бором на высокой скорости имеется гладкая
поверхность, покрытая смазанным слоем. Поверхность,
препарированная лазером, является зернистой и шеро-
ховатой, дентинные трубочки обнажены, имеются фраг-
менты смазанного слоя.

Через один день после обработки отмечались гистопа-
тологические реакции различной степени выраженнос-
ти во всех полостях, независимо от глубины и методики
препарирования. Наблюдалось смешение и втягивание
одонтобластов, инфильтрация воспалительными клет-

ками, кровоизлияния под зоной препарирования. Эти
гистопатологические изменения были более выражены
после обработки зубов Ег:УАС лазером (рис. 15-21, А и
В). По прошествии семи дней, в зубах с поверхностны-
ми полостями реакция пульпы была в основном слабой,
в отличие от зубов с глубокими полостями. Гистопатоло-
гические изменения ограничивались зоной пульпы, при-
лежащей к участку препарирования, при обеих методи-
ках обработки. Через 28 дней отмечалось восстановле-
ние слоя одонтобластов как в зубах, обработанных бо-
ром, так и лазером. В группе зубов с поверхностными по-
лостями (большая остаточная толщина дентина) пульпа
была практически в норме, без явных гистопатологичес-
ких изменений, независимо от методики нренарирова
пия (рис. 15-22, А и В). В основном, в обеих группах реак-
ция пульпы отсутствовала или была незначительной, что
свидетельствует о возможности полного восстановления
и о безопасности обработки ЕпУАС лазером для пульпы.
После подтверждения безопасности ЕпУАС лазера для
препарирования полости, необходимо ответить па воп-
рос, является ли использование лазера более эффектив-
ным, чем применение высокоскоростного наконечника

РЕСТАВРАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Каким образом реставрационные материалы вызыва-
ют реакцию подлежащей пульпы5 В течение многих лет
считалось, что за поражение пульпы ответственны ток-
сические компоненты материалов. Однако повреждение
пульпы, связанное с использованием материалов, не кор-
релирует с их цитотоксическими свойствами. Такие раз-
дражающие материалы, как цинкоксид-эвгеиоловые це-
менты, вызывают лишь слабую реакцию пульпы при их
внесении в полость, в то время как менее токсичные пре-
параты, например, композитные материалы и амальгама,
приводят к более выраженной реакции. В дополнение к
химической токсичности, к повреждению пульпы могут

Рис. 15-20 Вид поверхности дентина, обработанной бором на высокой
скорости (слева) и лазером ЕгУАС, полученный с помощью сканиру-
ющего электронного микроскопа После препарирования бором ос-
тается смазанный слой, а после лазерного препарирования имеется
неоднородная поверхность с открытыми канальцами
Рис. 15-21 Гистологическая картина зубов собаки через 1 день после препарирования бором на высокой скорости
(А) и лазером Ег:УАС (В) На верхней иллюстрации показано препарирование глубокой полости (остаточная толщи-
на дентина 150 мкм), на нижней - препарирование поверхностной полости (остаточная толщина дентина 1 000 мкм)
Независимо от техники препарирования, наблюдаются различные клеточные изменения

А

Рис. 15 22 А и В То же. что и на рис 15 21 28 дней после препарирования Независимо от метода обработки пато
логические изменения в пульпе отсутствуют или они незначительные, что говорит о репарации
приводить некоторые другие качества материалов, в том
числе:

1	Кислотность (концентрация ионов водорода).

2.	Способность абсорбировать воду в процессе от
верждения.

3.	Выделение тепла в процессе отверждения.

4.	Нарушение краевого прилегания, что приводит к по-
паданию бактерий.

Исследователи58 обнаружили, что реакция пульпы не
связана с концентрацией ионов водорода в материале.
Кислый компонент пломбировочных материалов навер-
няка нейтрализуется дентином и дентинной жидкостью.'5
При деминерализации поверхности дентина происходит
высвобождение фосфатных ионов, которые оказывают
буферный эффект. Однако, при внесении такого кислот-
ного материала, как цинк-фосфатный цемент, в полужид-
ком состоянии, в глубокую полость (остаточная толщина
дентина 0,5 мм) или в обширную полость V класса на клы
ке, происходило умеренное снижение пульпарного крово-
тока. После отверждения цемента в течение 30 минут кро-
вообращение вновь усиливалось, подтверждая времен-
ное и преходящее влияние цемента на циркуляцию крови
в пульпе (рис. 15-23). Изменения пульпарного кровотока
могли быть вызваны химическим или экзотермическим
действием цемента. Одно из исследований58 показало, что
из всех изучаемых материалов, цинк-фосфатный цемент
вызывал наибольший подъем температуры: увеличение
на 35.85Т (2,14’С).58 Однако, такое увеличение темпера
туры не вызывает повреждения тканей.87

При изучении микроциркуляции защечных мешков
хомяка, капля жидкости цинк-фосфатного цемента вы-
зывала стаз, а затем гемолиз, приводя к полному преры-
ванию кровообращения в сосудах, контактировавших с
жидкостью. Таким образом, если пульпа находится в тес-
ном контакте с жидкой частью цемента, возникает реаль-
ная возможность ее повреждения. Абсорбцию воды ма-
териалом в процессе отверждения можно исключить из
причин повреждения пульпы. По сравнению с удалени-
ем воды из дентина потоком воздуха при препарировании
(которое не вызывает воспалительного процесса в пуль-
пе), всасывание воды материалом незначительное. Ис-
следователи58 не иашли зависимости между гидрофиль-
ностью материала и его действием на пульпу.

Таким образом, мы подходим кбактериалыюмузагряз-
нению. Давно известно, что стоматологические материа-
лы, в большинстве своем, недостаточно хорошо адапти-
руются к тканям зуба, чтобы обеспечить герметичность.
Поэтому считается, что бактерии могут проникать в крае-
вую щель между пломбировочным материалом и стенкой
полости. Предполагается, что рост бактерий под плом-
бой приводит к выработке токсических веществ, которые
проходят через дентинные канальцы и вызывают воспа-
лительную реакцию в подлежащей пульпе. Различные
данные подтверждают, что продукты бактериального
метаболизма являются главной причиной поражения
пульпы, развивающегося после реставрации.

Одни из исследователей показал, что такие материа-
лы, как композиты, цинк-фосфатный цемент и силикат-

56 (+33%)	28 (-33%)

Рис. 15-23 Воздействие цинк-фосфатного цемента на кровоснабжение
пульпы (мл/мии/100 г). Жидкий цемент вносился в глубокие и обшир-
ные полости V класса на клыках собаки, а затем измерялся кровоток.
Сначала наблюдалось увеличение на 33%, но при отверждении цемен-
та ток крови уменьшался.

Рис. 15-24 Вид пульпы через 7 дней после того, как была установлена
пломба из амальгамы (А) в непосредственной близости от ткани пуль-
пы Обратите внимание на отсутствие воспалительной реакции (Из Сох
СЕ и др.: ВюсотрапЬ|1|Гу оГ«апои5 5игГасе-5еа1ед бепга! тагепак адат5Г
ехрозед ри1р5,1 Ргоябег Оепг 571,1987)
Рис. 15-25 Реакция пульпы через 21 день после размещения сили-
катного цемента (5) в непосредственной близости от ткани пульпы.
Силикатный цемент был герметично покрыт цинкоксид-эвгеноловым
цементом Обратите внимание на формирование твердых тканей и но-
вых одонтобластов. (Из Сох СЕ и др Вюсотра1|Ь|||Гу о( уапоиз зигГасе-
5еа1ес1 депга1 тагепа15 адатз: ехрозед ри!рз. 1 Ргозгбег Оепг 57.1,19В7.)

ные цементы, если их поместить на обнаженную повер-
хность пульпы стерильных животных, вызывают только
местную реакцию тканей.71 Такая же процедура у обыч-
ных животных приводила к полному некрозу пульпы. Ис-
пользуя методики окрашивания бактерий, исследовате-
ли15 показали, что бактериальный рост под реставраци-
ей коррелировал со степенью воспаления ткаии пульпы.
Они также обнаружили, что размножение бактерий не
происходит, когда внешний слой пломбы заменен цин-
коксид-эвгеноловым цементом, который герметично за-
крывает поверхность (рис. 15-24). Когда бактериаль-
ный рост подавляли таким способом, воспаление пуль-
пы было незначительным. Аналогичные исследован и я4
показали, что колонизация бактерий происходила под
пломбировочными материалами, которые не обеспечи-
вали достаточной герметичности. Были протестирова-
ны следующие материалы: амальгама ШзрегзаПоу (ЛоИп-
5оп & ЛоЬпзоп Рго<1ис15 Со., Еаз! ХУтдзог, 1ЧЛ), композит-
ный материал Сопсьзе (ЗМ Со., 81. Раи1, ММ), гуттапер-
ча Ну^ешс (Ну^ешс Согр., Акгоп, ОН), силикатный це-
мент МО (8.8. \УЫ1е Цеп!а1 Ргос1ис15, РЫ1а<Ле1рЫа, РА) и
цинкоксид-эвгеноловый цемент. Из всех этих материалов
только цинкоксид-эвгеноловый цемент препятствовал
проникновению бактерий под поверхность реставрации.
При использовании цинкоксид-эвгенолового цемента в
качестве поверхностного герметика. Сох и соавторы20 по-
казали, что такие материалы, какамальгама, композиты,
силикатный цемент, цинк-фосфатный цемент и цинкок-
сид-эвгеноловый цемент вызывают появление лишь не-
большой зоны некроза в области контакта, если их по-
местить непосредственно на пульпу приматов; воспале-
ние при этом не развивается (рис. 15-25).

Исследования краевого прилегания реставрационных
материалов ш уМо и 1п уИго часто дают противоречивые
результаты. Очевидно, что клинические условия трудно
воссоздать в лаборатории. На краевое прилегание вли-
яют два важных фактора — температурные изменения и
окклюзионное давление Ме1зоп и соавторы10 были пер-
иями, кто обнаружил, что открытие и закрытие края

пломбы связано с изменениями температуры. Если ма-
териал обладает коэффициентом температурного расши-
рения, отличным от тканей зуба, изменения температуры
приводят к возникновению краевой щели между матери-
алом и стенкой полости. Другой исследователь61 обнару.
жил выраженное воздействие функции жевания на кра-
евое прилегание композитных пломб. Он сообщил, что
щель появлялась в 71% реставраций зубов, участвовав-
ших в функциональной окклюзии, и только в 28% зубов
не имевших антагониста.

Поскольку на сегодня ни один материал для постоянного
пломбирования не способен обеспечить надежную краевую
герметичность, микропроницаемость и бактериальная кон-
таминация являются угрозой целостности пульпы. Сле-
довательно, перед внесением в полость пломбировочного
материала необходимо герметично закрыть дентинные ка-
нальцы подкладочным материалом или цементом. Несмот-
ря на эти данные, нужно помнить, что часто пульпа остает-
ся здоровой даже при наличии реставраций, допускающих
микропроницаемость. К факторам, определяющим, при-
ведет ли размножение бактерий под пломбой к поражению
пульпы, относится патогенность микроорганизмов, прони-
цаемость дентина (степень склерозирования, количество
канальцев, толщина дентина), а также способность раздра-
женной пульпы вырабатывать репаративныйдентин.

Поскольку имеются убедительные доказательства
того, что размножение бактерий под пломбой является
первопричиной поражения пульпы, большое значение
придается антибактериальным свойствам пломбировоч-
ных материалов. Изучались не все материалы, но доказа-
но, что цинкоксид-эвгеноловый цемент, гидроксид каль-
ция, полиьарбоксилатные цементы способны угнетать
рост бактерий. Цинк-фосфатный цемент, композитные
материалы и силикатные цементы не содержат антибак-
териальных компонентов, при использовании этих мате-
риалов чаще наблюдается повреждение пульпы.

Цинкоксид-эвгеноловый цемент

Цинкоксид-эвгеноловый цемент используется в стомат:
логин для различных задач. Помимо того, что он являет
ся распространенным материалом для временного плом-
бирования, его применяют для предварительной и окон-
чательной фиксации вкладок, коронок, мостовидных про-
тезов, а также в качестве лечебной или изолирующей про-
кладки. Эвгенол, производное фенола, токсичен; он может
вызывать тромбоз кровеносных сосудов при прямом попа-
дании на пульпу.60 Он также обладает анестезирующими
свойствами, и используется как средство для облегчения
симптомов при болезненных пульпитах. Возможно, этот
эффект осуществляется благодаря способности эвгено-
ла блокировать передачу биоэлектрических потенциалов
в нервных волокнах.82 В эксперименте было показано, что
при нанесении на дно глубокой полости цинкоксид-эвге-
ноловый цемент подавлял возбудимость пульпы.80 Этот
эффект проявляется только при использовании доволь-
но плотной смеси цинкоксид-эвгенолового цемента (соот-
ношение порошка и жидкости 2:1). Возможно, свободный
эвгенол, имеющийся в составе цемента, вызывает обезбо-
ливание. Цинкоксид-эвгеноловый цемент обладает двумя
важными свойствами, которые объясняют высокую эф-
фективность этого материала’ 1) он очень хорошо адапти-
руется к поверхности дентина и обладает хорошим крае-
вым прилеганием; 2) его антибактериальные свойства ин-
гибируют рост бактерий на стенках полости. Однако, пос-
кольку эвгенол повреждает клетки, некоторые ученые
сомневаются, можно ли использовать цинкоксид-эвгено-
ловые цементы при лечении очень глубоких полостей, ког-
да имеется риск повреждения пульпы.

Цинк-фосфатный цемент

в одном из исследований2" было установлено, что после
пломбирования глубоких полостей V класса цинк-фос-
фатным цементом без подкладки, развивалась выражен-
ная реакция со стороны пульпы (в основном, образова-
ние абсцессов). Реакцию пульпы приписывают фосфор-
ной кислоте, которая является компонентом цемента.
Однако современные взгляды дают основание предпо-
лагать, что раздражение пульпы происходит скорее из-за
краевой разгерметизации, а не воздействия кислоты По
причине высокого модуля эластичности, цинк-фосфат-
ный цемент является материалом выбора, как подкладка
для реставрации из амальгамы. Это обусловлено тем, что
он лучше противостоит нагрузке при жевании, по срав
нению с другими цементами.

Поликарбоксилатные цементы

Поликарбоксилатпый цемент хорошо переносится пуль-
пой, являясь в этом отношении почти равноценным цин
коксид-эвгеноловым цементам.29 Возможно, причиной
является его хорошая адаптация к дентину. Также со-
общалось, что этот цемент обладает бактерицидными
свойствами.6

Полимерные реставрационные материалы

Недостатком первых, ненаполненных смол была значи-
тельная краевая микропроницаемость, вызванная усад-
кой, которая происходила по причине высокого коэффи-
циента температурного расширения. Это, в свою очередь,
приводило к сильному поражению пульпы. Были разра-
ботаны катализаторы па основе серной кислоты, а так-
же техники внесения материала без избыточного давле-
ния Это значительно улучшило характеристики матери-
алов. В другую группу материалов на основе смол входят
эпоксидные полимеры с катализатором на основе перок
сида бензоила, на 75% наполненные стеклом или квар-
цем (так называемые композитные материалы). Эти ма-
териалы обладают значительно лучшими характеристи-
ками полимеризации, а также меньшим коэффициентом
температурного расширения, чем ненаполненные смолы.
Краевое прилегание значительно улучшилось благодаря
кислотному протравливанию скоса эмали и применению
адгезивных систем. Таким образом, был уменьшен риск
проникновения бактерий, однако бактерии, которые мо-
гут присутствовать на стенках полости, не устранены
Было установлено, что первично плотное краевое при-
легание постепенно, с годами, ухудшается. Более того,
одно из исследований показало, что композитные мате-
риалы оказывают раздражающее действие на пульпу, в
первую очередь из-за попадания бактерий под пломбу.15
Поэтому применение подкладочного материала крайне
желательно. Поскольку копаловые лаки несовместимы
с композитными материалами, рекомендуется исполь-
зование подкладок на основе полистирола." Материа-

лы, содержащие гидроксид кальция, также создают хо-
рошую защиту от бактерий.

Стеклоиономерные цементы

Изучение стеклоиономерных цементов показало, что они
хорошо переносятся пульпой.16 Однако исследователи'
показали, что при таком пломбировании возможна кра-
евая проницаемость, поэтому материал лучше использо-
вать в сочетании с подкладкой. Сообщалось о появлении
чувствительности зубов после использования стеклоио-
номерных цементов для фиксации золотых конструкций,
однако причина чувствительности нс определена. Скорее
всего, чувствительность не является результатом крае-
вой проницаемости, поскольку результаты исследования
П1 уйго показали, что стеклоиономерные цементы обла-
дают хорошим краевым прилеганием 26

Амальгама

Стоматологическая амальгама впервые применялась
для пломбирования кариозных зубов в шестнадцатом
веке, и до сих пор является наиболее распространенным
реставрационным материалом. Сразу после установки
пломбы из амальгамы (без покрытия лаком) наблюди
ется значительная краевая проницаемость, однако че-
рез 12 недель краевое прилегание становится плотным
настолько, что не позволяет красителю проникнуть че-
рез эмалево-дентинную границу. Исследователи27 об-
наружили, что реакция пульпы на амальгаму без про-
кладки (8уЬга1оу [Кегг МапиГас(ипп^ Со., Коти1из, М1],
□(зрегзаПоу РоЬпзоп & ^Ипзоп, Еаз! ХУтйзог, Ш|, Ту-
11 п [8. 8. \УЫ1е Оеп1а1 Рго<1ис15, РЬ11ас1е1рЫа, РА|, 8рИег
а!оу[Кегг МапиГас1ипп^Со., КотЫиз, М1|) представля-
ет собой слабое или умеренное воспаление. Постепен-
но воспалительный процесс ограничивается; в течение
нескольких недель откладывается заместительный де-
нтин. Другие исследователи60 предположили, что высо-
кое содержание ртути в амальгаме может оказывать ци-
тотоксическое действие на пульпу; они обнаружили, что
ртуть проникает в дентин и пульпу из реставрации Так-
же сообщалось, что покрытие дна полости водной пас-
той гидроксида кальция защищает пульпу от раздража-
ющего действия амальгамы. Под пломбами из амальга-
мы, установленными без подкладки, обнаруживались
бактерии, в то время как при использовании подклад-
ки из цинкоксид-эвгенолового цемента реакция пульпы
была слабее, а количество бактерий — меньше. Бакте-
риальные тесты 1п уйго показали, что амальгама не уг-
нетает размножение бактерий.

Хорошо известно, что после реставрации амальгамой
может наблюдаться повышенная температурная чувс-
твительность зубов, даже если глубина полости неболь-
шая. Вгаппзкот10 считает, что такая чувствительность
является результатом расширения или сжатия жидкос-
ти, которая находится в пространстве между амальга-
мой и стенкой полости Эта жидкость находится во вза-
имодействии с жидкостью ближайших дентинных ка-
нальцев, поэтому изменения температуры могут вызвать
движение жидкости в канальцах Согласно гидродина-
мической теории чувствительности дентина, это движе-
ние жидкости вызывает стимуляцию нервных волокон в
пульпе, провоцируя боль.60 Для герметизации дентинных
канальцев и предотвращения подобного дискомфортного
Проходимость лазерного света через дентин

* Полупроводник (0,81 рм)
Ла3вр • М8:УА6 (1,06 рм)

• Ег:УА6 (2,94 рм)

* С02 (10,6 рм)

Дентинный блок (толщина 1 мм)

Рис. 15-26 Схематичное изображение системы для измерения прохо-
димости света различных лазеров сквозь дентин

Проходимость лазерного света через дентин

Полупроводник М'.УАб Ег.УАб С0г
1СаА1А5)

Рис. 15-27 Диодный и неодимовый лазеры лучше проникают через де
нтин толщиной 1 мм. чем эрбиевый и углекислый лазеры, что говорит
об их большей опасности для пульпы

Рис. 15-28 Влияние обработки углекислым лазером на кровоснабжение клыка кошки (измерение методом лазер
ной допплерометрии) Обработка лазером при 2,6 Вт/0.2 мс. в течение 15 сек, вызвала увеличение кровотока на
50% Не наблюдалось изменений системного кровяного давления или реакции на введение в артерию субстанции
Р, которая использовалась для тестирования сопротивляемости сосудов

состояния рекомендуется применение подкладок или ла-
ков для полостей

Лак для полостей

Эффективность лака для обеспечения защиты пульпы
весьма сомнительна. В одном из исследований23 обра-
щалось внимание на тот факт, что ш у>уо поверхности
являются влажными, и поэтому нанесение подкладок
или лаков может не привести к созданию непроницае-
мого покрытия. Даже нанесение двух или трех слоев не
гарантирует отсутствия щелей. Более того, один из ис-
следователей4 сообщил, что двойной слой Сора1Ие не
предотвращает попадания бактерий и их роста на стен-
ках полости. Тем не менее, некоторые сообщения содер-
жат информацию о том, что лак является барьером для
оксическогодействия реставрации 68 В одном из иссле
<ваний проводилось сравнение способности несколь-
х коммерческих лаков снижать микропроницаемость;
юльзовался пломбировочный материал на основе
рического медного сплава. СораГйе признан наибо-
эффективным.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ЛАЗЕРА НА ДЕНТИН И ПУЛЬПУ

Успешное применение различных лазерных систем в ме-
дицине способствует их внедрению в стоматологию. Про-
изводители лазерных систем делают следующие заявле-
ния с помощью лазера можно устранять кариес, подго-
тавливать поверхность дентина к более качественному
связыванию, очищать ямки и фиссуры, проводить обез-
боливание и лечение зубов с повышенной чувствитель-
ностью. Такие утверждения сделаны по поводу несколь-
ких лазерных систем с различной длиной волны и интен-
сивностью работы.2158 Показаны обширные возможнос-
ти в стоматологии двух лазерных систем — углекислого
лазера и МгкУАС лазера Эти результаты, однако, пе яв-
ляются единственным критерием, чтобы оценить полез-
ность и ценность лазеров в клинической стоматологии
Для эффективности лазера и здоровья зубов особенно
важны два других требования' лечение лазером должно
давать лучшие результаты по сравнению с традиционной
обработкой, и в процессе лечения ие должна пострадать
жизнеспособная пульпа. В последнее время была про-
демонстрирована способность Ег.УАС лазера иссекать
Рис. 15-29 Влияние обработки неодимовым лазером на кровоснабжение клыка кошки (измерение методом лазер
ной допплерометрии, Обработка лазером при 100 мДж/10 импульсов в секунду, в течение 10 сек, вызвала умерен-
ное увеличение кровотока, а введение в артерию субстанции Р приводило к небольшому повышению, свидетельс-
твуя о сосудистой реактивности после обработки лазером

Рис. 15-30 Точечная обработка поверхности дентина удаленного зуба
человека неодимовым лазером (30 мДж, 10 импульсов в секунду, 10 се
кунд) В обработанной зоне обнаруживается удаление и расплавление
дентина

Рис. 15- 31 Тот же зуб, что на рис 15-30, обработан в таком же режиме, в
течение 30 сек. Полное удаление дентина привело к вскрытию полости
зуба

твердые ткани зубов, минимально влияя на пульпу, бла-
годаря определенным значениям энергии; поэтому тео-
ретически такой лазер может заменить традиционную
обработку полости. Эта информация обсуждалась в пре-
дыдущих разделах.

Проницаемость дентина для лазера

Взаимодействие поверхности и света лазера описыва-
ется такими терминами, как отражение, поглощение и

передача, которые зависят от длины волны."•8В В кли-
нической стоматологии очень большое значение име-
ют три ключевых элемента, поскольку при воздействии
любой лазерной системой на дентин и эмаль необходи-
мо сохранить пульпу зуба. Степень проведения лазерно
го света сквозь дентин можно измерить в ходе простого
опыта, используя дентинный блок толщиной 1 мм, счет-
чик энергии и различные лазерные пучки лучей (рис. 15-
26). Как показано на рисунке 15-27, через слой дентина
Рис. 15-32 Регистрация нервной активности зуба кошки при обработ
ке неодимовым лазером Сравнение «лазерной» и контрольной групп
(реакция зубов на зондирование и химическое воздействие) В «лазер-
ной» группе отмечается значительное снижение активности чувстви-
тельных нервов.

А

Рис. 15-33 А и В (истопатологическая картина образца, который об-
рабатывали неодимовым лазером, увеличивая мощность Имеется
прямая зависимость между степенью патологических изменений и
увеличением мощности лазера Фактически, мощность в 1.5 Вт и более
приводила к необратимым повреждениям пульпы.

в 1 мм проходит 17% диодного лазерного света (полу-
проводник) и 27% луча ГМскУАС лазера. В опыте с эрби-
евым и углекислым лазерами свет почти не проводился
таким образом, эти лазерные лучи поглощаются или от-
ражаются. Согласно клиническим данным, эрбиевый и
углекислый лазеры наносят меньше вреда пульпе, чем
неодимовый и диодный. Проведенные нами эксперимен-
ты на животных подтверждают эти данные.

Углекислый лазер

Углекислый лазер широко применяется для рассечения
мягких тканей без кровотечения; поэтому его исполь-
зуют в пародонтологии и для операций на мягких тканях
полости рта. Однако его применение для обработки твер-
дых тканей является спорным При изучении систем не
учитывалось воздействие лазера на комплекс пульпы и
дентина; в некоторых исследованиях было показано, что
при большинстве лазерных процедур происходят пов-
реждения дентина и пульпы Например, после воздейс-
твия лазером с низким энергетическим уровнем (2,6 Вт)
на зуб кошки с остаточной толщиной дентина I мм, на-
блюдалось возрастание интенсивности кровотока в пуль-
пе на 50% (измерение проводилось с помощью лазер-
ной допплерометрии) (рис. 15-28). Это свидетельствует
о расширении кровеносных сосудов в ответ на болевой
температурный раздражитель. При умеренном повыше-
нии энергии (до 5 Вт) происходило необратимое сниже-
ние трофики, что отражает повреждение пульпы Наибо-
лее вероятной причиной уменьшения кровоснабжения
является избыточное нагревание.24 Измерение проница-
емости дентина, которое проводилось ш уйго в технике
дентинных дисков РазЫеу, также показало, что проница
емость значительно повышалась после обработки лазе
ром. Поэтому эффективность и безопасность углекислых
лазерных систем для твердых тканей на данный момент
является сомнительной

М<1:УАС лазер

Импульсный Мс1:УА6лазерсдлиной волны 1,06 мм — это
наиболее хорошо изученная и используемая с различны-
ми результатами лазерная система в стоматологии. \УЫ(е
и соавторы86 сообщили, что при обработке дентина лазе-
ром возрастает микротвердость дентина, он становится
более устойчивым к кислотной деминерализации (т.е. к
кариесу). Поскольку важен вопрос о сохранности пуль-
пы, ШЫ1с и соавторы также сообщили о результатах гис-
тологического исследования, показавших безопасность
данного лазера для пульпы зубов человека, если он ис-
пользуется с ограниченными параметрами. Однако, дру
гие исследования66 показали, что воздействие неодимо-
вого лазера на пульпу может быть различным, в зависи-
мости от остаточной толщины дентина. Например, при
использовании 100 мДж, с частотой 10 импульсов в се-
кунду, в течение 10 секунд, кровоток пульпы ие менял-
ся значительно, если лазером обрабатывали интактную
эмаль. После обработки неглубокой полости (остаточная
толщина дентина 1 мм) происходило умеренное возрас-
тание кровотока в пульпе; при больших энергетических
уровнях повреждения были необратимыми (рис. 15-29).
Число импульсов в секунду также играет важную роль
При воздействии лазером на одну зону более 10 секунд,
отмечались значительные структурные нарушения (рис.
15-30). Если экспозиция превышала 15 секунд, в тканях
зуба образовывалась воронка (почти достигая пульпы)
(рис 15-31).

Недавние исследования, в ходе которых изучалась
реакция нервов пульпы и соответствующие гистопато-
логические проявления, после точечного воздействия
на зуб кошки неодимовым лазером, привели к интерес-
ным и важным результатам. Во-первых, количество им-
пульсов, возникающих под воздействием различных хи-
мических и механических раздражителей, было меньше
в группе, прошедшей обработку лазером, чем в конт-
рольной (без лазера) (рис. 15-32). Во-вторых, регистра-
ция отдельных А- и С-волокон после воздействия скани-
рующего лазерного излучения показала значительные
нарушения и снижение активности нервов.18 В-треть-
их, обратная (антидромная) составляющая потенциала
нервов пульпы уменьшалась от коронки к шейке клыка,
после воздействия лазера Более того, коронковая ан-
тидромная составляющая потенциала действия исчеза-
ла на время лазерной обработки во всех зубах, и вре-
мя для остановки импульса значительно сокращалось
при увеличении энергии лазера. Эти физиологические
данные позволяют предположить, что применение не-
одимового лазера с целью уменьшения болезненности
пульпы может быть опасным. Гистологические иссле-
дования показали, что точечное облучение приводит к
повреждению пульпы, степень тяжести которого зави-
сит от дозы (рис. 15-33, А и В).77

Эти данные, совместно с результатами предыдущих
исследований, ясно показывают, что неодимовый ла-
зер оказывает некоторое благоприятное действие на де-
нтин, но не на пульпу. Воздействие на пульпу заключает-
ся в повреждении нервов и кровотечении, что приводит
к необратимому поражению. Важным шагом в изучении
лазеров будет определение энергетического уровня для
заданной толщины дентина, который позволит получить
желаемый эффект на дентине без повреждения пульпы.

ЕпУАС лазер

Многочисленные исследования показали, что ЕгУАС ла-
зер может иссекать твердые ткани зуба, минимально воз-
действуя на пульпу. По результатам клинических иссле-
дований, сообщалось о минимальной болевой реакции
или ее отсутствии при препарировании полости данной
лазерной системой. Исследователи изучали реакцию не-
рвов зуба на эрбиевый лазер, и сравнивали результаты
с таковыми, полученными при традиционной обработке
дентина (микромотором).18 Скорость возникновения не-
рвного возбуждения при воздействии лазером была на-
много большей, чем при обработке микромотором, неза-
висимо от расстояния до пульпы. Все нервные волокна
(А-й, А-Ь), которые реагируют на механические раздра-
жители, реагировали очень энергично.

Механизм препарирования зуба эрбиевым лазером ос-
нован на высоком поглощении его луча водным компонен-
том твердых тканей. Это может вызвать быстрый подъем
температуры в небольшом объеме ткани. И эмаль, и де-
нтин удаляются частично путем продолжительного испа-
рения, и частично - микровзрывами. Исследования с ис-
пользованием сканирующего электронного микроскопа
также показали, что после обработки лазером дентинные
канальпы раскрываются (см рис 15-20). Эти физиоло-

гические и структурные данные свидетельствуют о воз-
можности быстрого движения жидкости в дентинных ка-
нальцах при лазерном препарировании, которое приво-
дит к возбуждению нерва, согласно гидродинамической
теории.

Лазеры при повышенной чувствительности
зубов

Учитывая возможность повреждающего действия неоди-
мового лазера на пульпу, трудно представить, как можно
использовать лазер для лечения гиперчувствительности
зубов. Поскольку лазер нарушает поверхность дентина,
блокируя дентинные канальцы частицами расплавлен-
ного и обожженного дентина, некоторые врачи полага-
ют, что лазерная обработка гиперчувствительного де-
нтина может являться методом лечения. Исследование
проницаемости дентина РавЫеу показало, что при обра-
ботке поверхности дентина углекислыми или неодимовы-
ми системами не происходит достаточного блокирования
дентинных канальцев. Однако другие исследования77 по-
казали, что неодимовый лазер вызывает временное обез-
боливание зубов кошки (до 5 часов), что измерялось ме-
тодикой регистрации чувствительности нервов. Поэто-
му возможно, что успешные результаты при лечении ги-
перчувствительности различными лазерными системами
достигались за счет необратимого повреждения чувстви-
тельных нервов или временной анестезии. Эти исследо-
вания также свидетельствуют о том, что обработка ги-
перчувствительного дентина лазером не вызывает боль,
но временно снижает чувствительность (после чего чувс-
твительность становится еще более выраженной) Поэ-
тому в настоящее время использование лазеров для ле-
чения повышенной чувствительности зубов не имеет
биологической основы или преимуществ.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

Хотя послеоперационный дискомфорт обычно носит
кратковременный характер, он свидетельствует, что
восстановительные процедуры вызвали травму зуба
или поддерживающего аппарата. Сильная, не прекра-
щающаяся боль, почти всегда означает, что имеется
воспаление пульпы, которое выражается в гипералге-
зии. Ученые67 обследовали 40 пациентов, прошедших
стоматологическое лечение, в том числе реставрацию
амальгамой или композитным материалом. Они обна-
ружили, что 78% пациентов испытывали послеопера-
ционный дискомфорт определенной степени. Наибо-
лее частой жалобой была чувствительность к холодно-
му, в то время как чувствительность к горячему отме-
чалась намного реже. Другое исследование31 показало,
что между чувствительностью к горячему и воспалени-
ем пульпы имелась положительная зависимость. Значе-
ние чувствительности к холодному до конца не изучено.
Поскольку реакция возникала очень быстро после воз-
действия раздражителя (льда, холодной воды, холодно-
го воздуха) на зуб, считается, что боль вызвана стиму-
ляцией чувствительных нервных волокон пульпы гидро-
динамическими силами.81 Поскольку эти волокна обла-
дают довольно низким порогом возбудимости, они реа-
гируют на слабое раздражение, которое не обязательно
вызывает повреждение тканей Однако при наличии ги-
пералгезии, связанной с воспалением, реакция на холод
очень интенсивная. Причиной чувствительности, кото-
рая развивается вскоре после реставрации, может так-
же быть плохое краевое прилегание, которое приводит
к проникновению слюиы под пломбу.

Механизмы развития повышенной
чувствительности зубов

Чувствительность зуба к различным раздражителям —
это проблема, которая касается каждого седьмого взрос-

Рис. 15-34 Смазанный слой обработан 30% оксалатом дикалия в те-
чение 2-х минут, а затем 3% оксалатом калия и водорода в течение
2-х минут Поверхность дентина полностью покрыта кристаллами ок-
салата кальция (увеличение в 1900 раз). (Из РазЫеу ОН, СаПоадау 8У7
ТЬе еЯесв о( оха!а(е (геаттепт оп (бе 5теаг 1ауег о( дгоипс! 5иг(асез о(
Ьитап бепПп5, АгсЬ Ога) Вю130:731,1985.)

лого пациента.25 Хотя клинические аспекты повышенной
чувствительности зубов хорошо описаны, точные причи-
ны, а также физиологические механизмы только сейчас
становятся понятными.

Механизмы развития Эмаль и цемент, покрывая дентин
а значит, и нервные волокна зуба, являются защитны-
ми слоями. При удалении этих защитных покрытий и об-
нажении дентинных канальцев по различным причинам
(обработка скалером, кариес, перелом, реставрацион-
ные процедуры) зуб часто становится гиперчувствитель-
ным Чувствительность дентина — это проявление акти-
вации нервных волокон типа А-дельта, расположенных в
дентинных канальцах. Гиперчувствительность характе-
ризуется острой, кратковременной и хорошо локализо-
ванной болью. Рассматриваются два возможных меха-
низма- 1) стимуляция нервных волокон дентина и 2) ди-
намические изменения обнаженного дентина. Эти ме-
ханизмы взаимосвязаны.

Согласно гидродинамической теории, чувствитель-
ностьдентина должна быть пропорциональна гидродина-
мике в его структуре. Согласно РакЫеу,53 наиболее важ-
ная переменная, связанная с гидродинамикой, это состо-
яние открытости канальцев. Любое вещество, которое
снижает проводимость дентина, блокируя отверстия ка-
нальцев, способствует уменьшению проявлений синдро-
ма повышенной чувствительности зубов.

В другом механизме развития чувствительности за-
действованы нервные волокна зуба. Хотя сами по себе
нервы не повреждены, окружающая их среда может из-
меняться таким образом, что обычные раздражители, в
нормальных условиях не вызывающие чувствительнос-
ти, начинают ее провоцировать. Причинами изменений в
окружающей среде могут быть сдвиги ионных концент-
раций (например, избыток натрия или калия вокруг не-
рвных окончаний в дентинных канальцах, как следствие
воспаления пульпы или обнажения дентина).

Рис. 15-35 Суммарная схема, иллюстрирующая механизмы развития гиперчувствитепьности и способы решения
данной проблемы (Любезно предоставлено доктором О Н Ра$Г11еу, Месйса! СоНеде о( Оеогд1а. Аидина, СА.)
Гиперчувствительность зубов и воспаление пульпы
часто характеризуются одинаковыми симптомами, та-
кими, как чувствительность к холоду, теплу, воздуху, Ги-
перчувствнтельность, развивающаяся вследствие вос-
паления пульпы, является результатом возбуждения С-
волокон, которые высвобождают нейропептиды (ССРР,
субстанция Р) в пульпу. Эти нейропептиды играют клю-
чевую роль в нейрогенном воспалении, поскольку они
усиливают кровоток и проницаемость капилляров. В
пульпе зуба, в ограниченном пространстве, увеличение
кровотока и проницаемости приводит к серьезному росту
тканевого давления, которое может понизить порог воз-
будимости нервных волокон, что приводит к повышению
чувствительности.

Лечение при гиперчувствительности дентина

Препараты, которые блокируют открытые дентинные
канальцы Как описывалось выше, одной из двух возмож-
ных причин повышенной чувствительности зубов явля-
ется обнажение дентина. Наиболее простым выходом из
положения могло быть блокирование открытых дентин-
ных канальцев, однако нелегко найти препараты или
средства, чтобы это осуществить. После экспериментов
на протяжении многих лет, специалисты все еще не на-
шли препарат или препараты, способные полностью за-
крыть канальцы. Тем не менее, сделаны существенные
продвижения в разработке препарата, способного забло-
кировать дентинные канальцы в достаточной мере, что-
бы снизить гиперчувствительность. Используя техники
определения проницаемости дентина, обследуя повер-
хность дентина с помощью сканирующего электронно-
го микроскопа, РазЫеу53 обнаружил, что соли оксалатов
эффективно блокируют дентинные канальцы. На рисун-
ке 15-34 показана поверхность дентина, обработанная
оксалатами в течение двух минут. При нанесении на по-
верхность дентина, раствор оксалата калия формирует
микрокристаллы оксалата кальция. Кристаллы оксала-
та кальция достаточно мелкие, чтобы заблокировать ка-
нальцы и, таким образом, снизить гидродинамику. Со-
гласно РазЫеу,53 соли оксалатов уменьшают проницае-
мость дентина более чем на 95%. Результаты клиничес-
ких исследований совпадают с данными экспериментов.

Препараты, которые снижают возбудимость нервов
пульпы Для того чтобы оценить функцию чувствитель-
ных нервов под воздействием различных химических
агентов, применялся электрофизиологический метод,18
Натрий, литий и алюминий не оказывали влияния на ак-
тивность чувствительных нервов. Соединения на осно-
ве калия, однако, были наиболее эффективными ингре-
диентами для снижения активности чувствительных не-
рвных волокон Использовались следующие калиевые
агенты: оксалат калия, нитрат калия, бикарбонат ка-
лия. Эти данные дают право на существование гипотезы
о том, что активность чувствительных нервов снижается
благодаря увеличению концентрации калия в дентинных
канальцах вокруг нервных окончаний

На рисунке 15-35 представлена суммарная схема, ил-
люстрирующая механизмы развития данной проблемы и
варианты ее решения. Крайняя левая часть показывает
чувствительный дентин с открытыми канальцами. Вто-
рая часть представляет смазанный слой, покрывающий
поверхность дентина, дентинные канальцы. Однако, этот
смазанный слой волокнистый, он очень легко устраняет-
ся, поэтому не может считаться способом решения про-
блемы. Третья часть схемы отражает другие пособы за-
крытия. тем самым блокируя дентинные канальцы. Ок-
салат кальция — это кристаллическое вещество, продукт
химической реакции между оксалатом калия и кальцием
дентина, которое очень эффективно блокирует дентин-
ные канальцы. Фторид кальция и нитрат серебра — дру-
гие препараты, показавшие приемлемую эффективность.
Канальцы также могут быть закрыты со стороны пульпы,
в основном, протеинами плазмы, в особенности фибри-
ногеном, который высвобождается из кровеносных сосу-
дов.66 Крайний участок справа отображает уменьшение
чувствительности путем изменения нервной возбудимос-
ти под воздействием калия н, возможно, эвгенола.

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА РЕАКЦИЮ ПУЛЬПЫ
ПРИ РЕСТАВРАЦИОННЫХ ПРОЦЕДУРАХ

Раньше считалось, что пульпа реагирует на лечебные
процедуры под воздействием механических факторов,
например, фрикционного тепла, в основном, такое мне-
ние правильное. Реакция на стоматологические матери-

Таблица 15-1 Площадь поверхности дентина, где может происходить диффузия, в зависимости от расстояния до пульпы

Расстояние до пульпы	Число канальцев (миллионов на см')	Радиус канальца (смх10‘)	Площадь поверхности (Ар) (%)*

(мм)	Среднее	Диапазон	Среднее	Диапазон	Среднее	Диапазон
	45	3.0-5.2	1,25	2,0-32	22,1	9-42
0,1-ОД	4,3	2,2-5,9	0,95	1.О-2.3	12,2	2-25
0.6-1.0	3.8	1,6-4,7	0,80	1,0-16	7.6	1-9,0
1,1-1,5	3,5	2,1-4,7	0,60	0.9-1,5	4,0	1-8,0
1.6-2,0	3,0	1,2-4,7	0 55	0.8-16	29	1-9,0
2,1-25	2,3	1,1-3,6	0,45	0.6-1.3	15	0,3-6
2.6-3.0	2,0	О,7-4,О	0.40	05-1.4	1.1	0,1-6
3,1-3,5	1,9	1.0-2.5	0,40	0,5-1,2	1,0	0.2-3

Ар пт’, п число канальцев/см'. Ар обозначает процент от общей площади физической поверхности дентина, где может происходить диффузия (Из
СагЬегодИо и Вгаппягбт [1976], из Ра5Ыеу ОН: Зтеаг 1ауег р1гу5ю1од1са1 сопзЮегагюп, Орес Оет 3.13,19В4.)
Рис. 15-36 Микрофотографии интактного смазанного слоя и вид дентина
после его удаления, полученные с помощью сканирующего электронно-
го микроскопа Обратите внимание на открытые дентинные канальцы

алы, сдругой стороны, приписывалась химическому воз-
действию, например, кислотности пломбировочныхмате-
риалов. Хотя химическое воздействие нельзя полностью
игнорировать, особенно в глубоких полостях с мини-
мальной остаточной толщиной дентина, на сегодняшний
день считается, что повреждение пульпы происходит,
в первую очередь, из-за микропроницаемости между
пломбировочным материалом и стенками полости.
Считается, что бактерии, размножаясь в этих промежут-
ках, высвобождают продукты, которые проходят через
дентинные канальцы и раздражают пульпу Необходимо
понимать, что все материалы для постоянного пломбиро-
вания допускают образование щелей. Удивительно, что
не все отреставрированные зубы проявляют признаки
воспаления пульпы С другой стороны, неудивительно,
что многие зубы с пломбами нуждаются в эндодонтичес-
ком лечении В одном из исследований сообщалось, что
количество бактериальных токсинов, полученных со дна
полости V класса, зависит от типа используемого плом-
бировочного материала. Наиболее значительная прони-
цаемость наблюдалась при пломбировании силикатными
цементами, на втором месте композитные материалы и
амальгамы При использовании цинкоксид-эвгеноловых

1. Через смазанный спой.

2. Между смазанным слоем и
цементом или лаком.

3. Между подкладочным
материалом и постоянной пломбой.

Лак или
цемент в
полости

Существует три возможных пути
для микропроницаемости-.

Во многих точках комплекса зти три
пути пересекаются, позволяя
микробным продуктам проникать
в дентинные канальцы и пульпу.

Рис. 15-37 Схематичное изображение дентина и реставрационного
материала в типичной полости Зернистые компоненты смазанного
слоя показаны более крупно для ясности Стрелками указаны три тео-
ретических пути для микропроницаемости. (Из РазЫеу ОН и др ЕКесг
о( гпо1еси1аг яге оп регтеаЫпу соеГСюепк т Ьитап Сепии, АгсЬ Ога!
Вю1 23:391,1978.)

канальцы

цементов проницаемость отсутствовала млн была мини-
мальной. Даже при полном восстановлении коронки зуба
наблюдалась проницаемость.

Невозможно исследовать реакцию пульпы без пони-
мания структурных и функциональных свойств дентина
Реакция пульпы возникает, когда раздражитель контак
тирует с поверхностью дентина. По мере снижения тол-
щины дентина значительно возрастает риск возникно-
вения реакции пульпы Простой физиологический за-
кон диффузии гласит, что скорость диффузии веществ
зависит от двух факторов: 1) градиента концентрации
веществ и 2) площади поверхности, доступной для диф-
фузии. Для определения объема реакции пульпы важ-
на площадь поверхности дентина, где может происходить
диффузия. Поскольку дентинные канальцы отличаются
диаметром и плотностью на единицу поверхности в раз-
ных слояхдентина, площадь поверхности, где может про-
исходить диффузия, различна в разных участках денти-
на. Например, на уровне эмалево-дентинного соединения
диффузия может происходить только на 1% всей площа-
ди поверхности дентина, а рядом с пульпой это значение
составляет 22%. Поэтому риск повреждения из-за вне-
шнего воздействия значительно увеличивается по мере
уменьшения толщины дентина над пульпой.

Необходимо помнить о естественных защитных меха-
низмах зуба В некоторых ситуациях дентинные каналь-
цы могут быть блокированы гидроксиапатитом или дру-
гими кристаллами, это состояние известно, как склеро-
зирование дентина. Другая реакция, приводящая к сни-
жению проницаемости, заключается в отложении замес-
тительного дентина.
Рис. 15-38 Схематичное изображение перераспределения крови в со-
судах пульпы при сухом препарировании. Обратите внимание на уси-
ление кровотока через артериовенозные анастомозы.

Повреждение (местное): глубокий кариес или препарирование

Локальное воспаление

Периферическое
распространение

1Вы: н владение медиттиров воспаления
Снижение сопротивляемости сосудов

Расширение сосудов (| Я)

1РогТРсо21рН

Метаболические факторы

Проницаемость



IX

Фильтрация

Отек

Т ^тканевое

вязкости\	/ венозное' ^тканевое

| Увеличение сопротивляемости венул

Локальный некроз пульпы

Тотальный некроз пупьпы

Рис. 15-39 Патофизиологический механизм воспаления и некроза
пульпы. Этот гипотетический механизм разработан по результатам
многочисленных структурных и функциональных исследований.

Смазанный слой также влияет на проницаемость де-
нтина и, таким образом, защищает пульпу, препятствуя
диффузии токсических веществ через дентинные каналь-
цы.-’ Согласно одному из исследователей, смазанный
слой обеспечивает до 86% общей сопротивляемости про-
никновению жидкости.55 Поэтому кислотное протравли-
вание, которое устраняет смазанный слой, зиачитель-

Моп-1пЯатед

1пЯатед

Рис. 15-40 Схематичное изображение компенсаторных механизмов
пульпы при ее воспалении РС и РТ- гидростатическое давление ка-
пилляров и ткани, соответственно; рс и рг - осмотическое давление
капилляров и ткани, соответственно.

но повышает проницаемость, увеличивая площадь по-
верхности для диффузии (рис. 15-36). Возникает вопрос
о том, что делать со смазанным слоем. Удалять его или
оставлять? Некоторые ученые придерживаются мнения,
что его нужно удалять, поскольку смазанный слой может
содержать бактерии. С другой стороны, смазанный слой
может также являться барьером, препятствующим про-
никновению бактерий в дентинные канальцы?4 Однако
другой исследователь показал, что наличие смазанного
слоя не предотвращает диффузию бактериальных токси-
нов, хотя он эффективно блокирует инвазию самих бак-
терий.1 Установлено, что бактериальные токсины, дости-
гающие пульпы, способны вызывать воспалительную
реакцию.2 Следовательно, лучшим способом решения
проблемы является устранение смазанного слоя и заме-
на его на «стерильный, нетоксичный», искусственный
смазанный слой. Исследования в этой области привели
к выделению некоторых многообещающих препаратов,
среди которых оксалат калия и 5% оксалат железа.9

Поскольку в настоящее время не создан материал, ко-
торый имел бы химическую адгезию к дентину и предо-
твращал проницаемость, настоятельно рекомендуется
использование подкладочного материала. Согласно од-
ному из исследователей, имеется три возможных пути
для просачивания жидкости: 1) через смазанный слой
или в пределах смазанного слоя; 2) между смазанным
слоем и стенками полости или цементом; 3) между под-
кладочным материалом и реставрацией (рис. 15-37).”
КОМПЕНСАТОРНАЯ РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА
ВНЕШНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ

Существуют механизмы, позволяющие пульпе сопро-
тивляться внешним воздействиям. Замечательным при-
мером является способность пульпы формировать за-
местительный дентин после реставрации. В дополнение
к этому, на механические воздействия может отвечать
сосудистая система. Например, было показано, что об-
работка глубокой полости бором, без достаточного вод-
ного охлаждения, вызывает существенное уменьшение
кровоснабжения пульпы в этом участке. Кровь оттекает
от зоны воздействия, при этом усиливается кровоток че-
рез артериовенозные анастомозы или П-образпые сосу-
дистые петли, расположенные в пульпе (рис. 15-38). Воз-
можно, что открытие артериовенозных анастомозов, за-
крытых ранее, происходит, когда давление в тканях пуль-
пы возрастает до критических значений (см. рис. 15-38).

Важно помнить, что пульпа очень хорошо приспосаб-
ливается и обладаетзначительным потенциалом для вос-
становления. Она некротизируется только в том случае,
если все компенсаторные механизмы исчерпаны. На ри-
сунке 15-39 отражен современный взгляд на патофизио-
логические механизмы некроза пульпы. Поскольку пуль-
па жестко заключена в оболочку из минерализованных
тканей, она защищена от большинства травм, которым
подвержен зуб. Тем не менее, такие внешние воздейс-
твия, как кариес и восстановительные процедуры, мо-
гут вызывать развитие локализованных воспалительных
процессов в пульпе. Ткань, прилежащая к пораженному
участку, может не иметь признаков воспаления, а физио-
логический анализ при этом не выявляет отклонений от
нормы. Поэтому исследователи считают, что давление в
области, прилежащей к очагу воспаления, практически
нормальное.78 Это свидетельствует о том, что изменения
давления не происходят быстро. О таких же результатах
сообщил и другой исследователь.84

Локальные внешние воздействия вызывают воспале-
ние, поскольку они провоцируют высвобождение раз-
личных медиаторов и уменьшают реактивность сосудов.
Эти медиаторы способствуют вазодилятации и умень-
шают гидравлическое сопротивление сосудов. Расшире-
ние сосудов и уменьшение их резистентности приводят
к повышению внутрисосудистого давления и капилляр-
ного кровотока, что, в свою очередь, вызывает увеличе-
ние проницаемости сосудов; это благоприятствует филь-
трации сывороточных белков и жидкости из сосудов. В
результате этого развивается отек тканей и повышается
тканевое давление. Поскольку пульпа заключена в твер-
дые ткани, она находится в окружающей среде с низкой
податливостью. Тканевое давление повышается настоль-
ко, что может превысить давление в венулах; это приве-
дет к компрессии венул (и к повышению гидравлического
сопротивления). Это, в свою очередь, вызывает сниже-
ние кровотока, поскольку венозный отток нарушен. За-
стой крови способствует агрегации эритроцитов и повы-
шению вязкости крови. Этот порочный круг ведет к еще
большим проблемам, вызывая гипоксию; таким образом,
клеточный метаболизм в поврежденной зоне пульпы по-
давлен. Застойные явления обусловливают не только ре-
ологические изменения (агрегацию эритроцитов, повы-
шение вязкости); в крови также растет содержание угле-
кислого газа и уменьшается рН. Увеличение уровня СО2

происходит по причине ухудшенного выведения продук-
тов распада из ткани. Все эти изменения местного мета-
болизма приводят к расширению сосудов в прилежащих
областях и постепенному распространению воспаления
Воспаление распространяется от очага к периферии, как
показал высокоточный эксперимент, проведенный Уап
Наззе!8'1 Таким образом, некроз пульпы развивается при
последовательном некрозе ее участков.

Пульпа обладает гигантским потенциалом восстанов-
ления. Возникает вопрос о том, как происходит восстанов-
ление пульпы после неблагоприятных влияний локально-
го воспаления. Хотя точные физиологические механиз-
мы па сегодняшний день неизвестны, результаты пос-
ледних исследований подсказывают следующее. Во-пер-
вых, поскольку давление в тканях возрастает в результа-
те усиления кровотока, открываются анастомозы и 1)-об-
разные петли, по которым кровь шунтируется до того, как
она достигнет воспаленного участка коронковой пульпы
Это препятствует дальнейшему росту кровотока и давле-
ния в тканях. Повышение тканевого давления также спо-
собствует проникновению макромолекул в кровяное рус-
ло через венулы прилежащих здоровых тканей (рис. 15-
40). Когда макромолекулы вместе с жидкостью покидают
межклеточное пространство ткани, окружающей венулы,
тканевое давление снижается, и восстанавливается нор-
мальное кровоснабжение ткани.

Профилактика

Для того, чтобы сохранить целостность пульпы, стома-
толог должен соблюдать определенные меры предосто-
рожности в процессе лечения. Далее предлагается спи-
сок действий, призванных предотвратить или свести к
минимуму повреждение пульпы.

•	Во время препарирования используйте освещение,
эффективную систему охлаждения; препарирование
должно быть прерывистым, на высокой скорости.

•	Избегайте высушивания дентина, не пересушивайте
полость.

•	Не наносите раздражающие химические препараты на
свежеобработанный дентин.

•	Внимательно выбирайте реставрационные материалы,
учитывая их физические и биологические качества.

•	Не используйте едкие препараты для дезинфекции де-
нтина.

•	Помните, что все пломбировочные материалы допус-
кают краевую проницаемость; используйте подкладоч-
ные материалы, чтобы закрыть дентинные канальцы.

•	При внесении реставрационного материала не приме-
няйте избыточное давление.

•	Используйте способы полировки, при которых не про-
исходит чрезмерного нагрева пульпы.

•	Разработайте систему повторных посещений, чтобы
периодически оценивать состояние пульпы, подверг-
шейся повреждающему воздействию.

ЛИТЕРАТУРА

I А1рег81е1п К8, Сгасег НТ, НегоШ КСВ: Магата! 1еак-
а^е о! 51а55-1опотег сетеп! ге51огаИоп5,2 Рго8(Ие1 Оеп1
50:803, 1983.

2.	Вег^епНоНг С: ЕГГес! о! Ьас1епа1 ргойис!» оп 1пПатта-
1огу геасНопз т (Ке (1еп1а1 ри1р, 8сап<Ы Иеп1 Це5 85:122,
1977
ВегдепЬоИг С: Ра1Ьо1оеетс тесЬатзтз 1П ри1ра1 Й13-
Епдод16:98, 1990.

4 ВегдепЬоПг С, Сох СЕ ЬоезсЬе \МЙ, 8уей 8А: Вас!епа1
1еакаре агоипй йеп!а1 гезкгаПопз: йз е((ес1 оп 1Ье йеп!а!
ри|р,7Ога/Ро/Ао/ 11 439, 1982.

5 Вег^спЬоИг С, КеП С КеасНопз о! (Ье йеп(а! ро!р Ю пп-
сгоЬ1а1 ргоуоса(юп о! са!сют ИудгохМе 1геа1ей йепПп,
$сапд ! Реп! Кен 88:1871980.

6 Вег^геп Н: ТЬе геасЬоп о! 1Ье 1гап81осеп! гопе 1о йуез
апй га<Ьо18о1оре8, Ас!а Одоп!о! 5сапд23:197, 1965.

7 В!отйа1 Ь, Оагуапп Т: А И^Ь! ткгозсорк з!ийу о! ойоп-
(оЫазПс апй поп-ойоп!оЫаз(|С сеПз !пуо1уей т (егПагу
Йеп11поеепе518 !п хуе11-йеПпей сауйа!ей сапоиз 1езюпз,
Сапен Кен 33:50, 1998.

8	. В)огпйа1 Ь, Оагуапп Т, ТЬу1з!гир А: А (^иапШаПуе
гп1сго8сор1с з(ийу о! 1Ье ойоп(оЫа51 апй зиЬойоп(оЫаз(к
геасПопз1о асПуе апй агге51ей епате! сапез хуйНои! сау|-
(а(юп. Сапен Кен 32’59, 1998.

9	Вохуеп КЬ, СоЬЬ ЕМ, Карзоп ЙЕ: АйЬез1уе Ьопйт^оГуап-
008 та(епа1з (о Ьагй (оо(Ь (!ззиез: «тргоуетеп! т Ьопй
51геп^1Ь 1о йепПп, ! Реп! Кен 61:1070, 1982.

10.	Вгаппзкот М: А пеху арргоасЬ 1о тзи1а<юп, Дел/ Ргас!
19:417, 1969.

11 Вгаппзкот М: СоттипкаПоп Ье1хуееп !Ье ога! саУЙу
апй !Ье йеп!а1 ро1р аззоаа!ей хуйЬ гез(ога!|Уе (геа!теп!,
Орег Реп! 9:57. 1984

12 Вгаппзкот М РепНп апд ри!р /л ген!ога!1ае депИн!гу,
Ьопйоп, 1982. \УоНе Мейка! РиЬПсаКопз Ый

13 Вгаппз(гот М, Етй РО Ро1ра1 гезропзе 1о еаг1у йеп1а!
сапез,! Реп! Кен АА 1045, 1965.

14	. Вгаппзкот М е! а1. Рго!ес11уе еИес! о! ро!уз!угепе Ппегз
кг сотрозйе гезт гезкгаВопз, ! Ргон!Не! Реп! 49:331,
1983.

15	. Вгаппзкот М, Уоупоук О, МогйепуаН Кй: ВасСеНа!
апй ро1ра1 геасПопз опйег зШса1е сетеп! гезкгаПопз, У
Ргон!Не! Реп!41.290, 1979.

16	Вгойт Е е! а1: Еззие сопсепкаОоп апй ге1еазе о! зиЬ-
з!апсе Р-Пке 1ттипогеас(|уйу т 1Ье йеп!а! ри1р, Ас!а
РНун1о!8сапд 111 141, 1981

17	Вгохуп \У8, СНпзкпзеп ОО, Ь1оуй ВА: Мотепса! апй ех-
рептегйа! еуа!иа!юп о! епег^у 1при!з, 1етрега1иге ^гай!-
еп!з, апй 1Ьегта1 зкеззез йипп^ гез1ога(|уе ргосейогез, 7
Ат Реп! Аннос 96:451, 1978.

18	СЬа!уауе] 8 е( а1: 1пкайеп!а1 пегуе гезропзе 1о !оо!Ь си!-
Оп^ Ьу ЕпУАС \анеа,! Реп1 Кен 79(зреаа1 !ззие).175,
2000.

19

20.

21.

22.

23.

24

25.

СЫе^о Ой йг, \Мапц РР, Ауегу ЙК: !Лказкис(ига1 сЬап^ез
т ойоп1оЫаз1з апй пегуе 1егтта1з аИег сауйу ргерага-
1юпз, 7 Реп! Кен 68(зреаа1 13зие):1023, 1989 (аЬзкас!
1251).

Сох СР е! а1: Вюсотра1|Ьййу о! уапоиз зиг(асе-зеа1ей
йеп!а1 та(епа1з а^атз! ехрозей ри1рз, 7 РгонИге! Реп!
57:1, 1987.

Реа!Ьегз(опе й, Ме1зоп Э: Ьазег екес(з оп Йеп1а1 Ьагй Из-
8ое, АдаРетКен 1:21, 1987.

ЕеНоп О: Ьопр !егт еПес1з о! сгохуп ргерагаПоп оп ро1р
Т139)У''/ОеЛ/	68(зреаа1 13зие):1009, 1989 (аЬзкас!

Ргапк КМ: КеасНопз о! йепПп апй ро!р 1о йгорз апй ге-
8(огаГ|Уе та(епа1з, 7Оел/ Кен 54.176, 1975.

Рпейтап 8, Ь1и М, ОогзсНег-Ют й, Ют 8:1п-зйи (езНп^
о! С021азегоп йеп!а1 ро!р ГопсНоп: (Ье е!Гес(зоп т1сгос1г-
си1а!1оп, Ьанегн 8иг^ Мед 11:325, 1991.

Сга( Н, Са1аз8е К: МоЫййу, ргеуа!епсе апй ткаога! й!з-
к|Ьо1юп о! Ьурегзеп8й|уе (ее!Ь, 7 Реп! Кен 162(зреаа118-
8ое А): 2, 1977.

26.	Огауег Т, ТгохуЬпй^е Н, А1рег81ет К: М|сго1еака^е о!
сазЬп^з сетепкй хуйЬ ^1аз8 юпотег сетеп!з, Орег Реп!
15(1):2. 1990.

27.	Неуз БК е! а! Н|з1о1оек апй Ьас!епа1 еуа1оа1юп о! соп-
уеп(юпа1 апй пеху соррег ата1^атз, 7 Ога1 РаИ1о1 8:65,
1979

28.	Но1йеп СР’ 8оте оЬзегуаЬопз оп 1Ье у|Ьга!огу рЬепот-
епа аз8оиа1ейхуйЬ Ы^Ь-зреей а1г1игЬтезапй 1Ьеикапз-
ГП185ЮП 1о Цут^Оззие, ВгРепП 113 265, 1962.

29.	йепйгезеп М, ТгохуЬпй^е Н: В1о1о^1С апй рЬуз'1са1 ргор-
егбез о! а гтс ро1усагЬоху1а!е сетеп!, 7 Ргон!бе! Реп!
28:264, 1972.

30.	йоЬпзоп МШ, Тау1ог ВК, Вегтап 08: ТЬе гезропзе о! йе-
айиоиз йепОпе (о сапез з!ий1ей Ьу согге1а!ей Ь^Ь! апй
е1ескоп гтсгозсору. Сапен Кен 3:348, 1969.

31.	ЙоЬпзоп КН, ОакЫ 8Р, Наку ЙУ Ри1ра1 Ьурегепиа’ а
согге1а0оп о!сИтса! апй ЖаМо^ка! йа!а кот 7061ее1Ь, 7
Ат Рет Аннос 81:108, 1970.

32.	Йоп1е11 М, Окф Т, ОаЫ^геп 17, Вег^епЬоНг С: 1ттипе
йе!епзе тесЬап1зтз о! 1Ье Йеп1а1 ри!р, СгИКеа Ога1 Вю!
Мег/9(2): 179, 1998.

33.	КакеЬазЫ 8, 8(ап1еу НК, Рйг^егак! Кй: ТЬе е|Тес1з о!зиг-
^ка! ехрозигезо! ри1рз ш ^егт-Ггее апй сопуепОопа! га1з,
Ога15иг§ 20:340, 1965.

34.	Ката! А, Окф Т, КахуазЫта М, 8ийа Н ОеГепзе гезропз-
ез о! Йеп1т/ри1р сотр!ех !о ехрептеп!а11у шйисей сапез
11 га! то!агз: ап 1ттипоЫз!осЬет1са1 з!ийу оп ктеОсз
о! ри!ра! 1а апЬ^еп-ехргеззт^ сеПз апй тасгорЬа^ез, 7
Епдод 23Л\5, 1997.

35.	Кагка1атеп 8, ЕеВе11 V: Ойоп!оЫаз! гезропзе !о сапез. 1п
ТЬу!зкир А, ЕеасЬ 8А, (?У1з1 V, еййогз: РепИпе апд деп-
Ипе геасНопн 1п !Не ога! сааНу, Ох!огй, 1987,1 К1_ Ргезз.

36.	КахуаЬага Н, 1татзЫ V, ОзЫта Н: Вю1о^ка1 еуа!иа!юп
о( ^1аз8 юпотег сетеп!,! Реп! Кен 58:1080, 1979.

37.	КеПеу К\У, Вег^епЬоИг С, Сох СР ТЬе ех!еп! о! !Ье ойоп-
!оЫаз! ргосезз !п гЬезиз топкеуз (Масаса ти!а!/о) аз
оЬзегуей Ьу зсаппи!^ е!ескоп ткгозсору, АгсН Ога1 В1о1
26 893, 1981.

38.	К|гп 8: Нурег5еп5|Цуе !ее!Ь: йезепзП!га!юп о! ри!ра1 зеп-
зогу пегуез, 7 Епдод 12:482, 1986.

39.	Ют 8: Платежа! т]ес!юп: а рЬузю!о5ка1 ехр!апа!юп о!
Из еИкасу,! Епдод 12:486, 1986.

40.	Ют 8, ЕйхуаИ Е, ТгохуЬпй^е Н, СЬ!еп 8: ЕГГес!з о! 1оса1
апез1Ье1к5 оп ри!раI Ыоой Поху !п йо^з, 7Реп! Кен 63:650,
1984

41.	Китагак! М, Тоуойа К: Кетоуа! о! Ьагй Ьззие (сауйу
ргерагаЬоп) хуйЬ ЕпУАС 1азег. 77ри 8ос ЕанегРеп! 6:16,
1995.

42.	Ма^!о1ге Н е! а!: !Лказкис!ига1 аНегаНопз о! Ьитап
ойоп!оЫаз!з апй соНа^еп ПЬегз т !Не ри1ра! Ьпгйег гопе
Ьепеа!Ь еаг!у сапез 1езюпз, Се11 Мо1ес В'ю! 2Т.А37\ 1981.

43.	Мазз!ег М: Ры1раI геаскоп 1о йепПпа! сапез, 7 Реп! Кен
17:441,1967.

44.	МкЬеПсЬ У1,8сЬиз(егС8, РазЫеуОН: Вас!епа! репека-
1юп о! Ьитап йепИп т уПго, ! Реп! Кен 59:1398, 1980

45.	МиПапеу ТР, ЬазхуеП НК 1акоцешс ЫизЫпе о! Йеп!ш
ГоНохут^ ГиП сгохуп ргерагакоп, .!Ргон!Не! Реп! 22:354,
1969

46.	Ме1зоп КЙ, \Уо1со11 КВ, РаПепЬагрег СС: Р1и1й ехсЬап^е
а! !Ье таг^рпз о! йеп!а1 гезкгаЬопз, 7 Ат Реп! Аннос
44:288, 1952.

47.	Мехутап 8М: Мкго1еака^е о!а сора! гозт сауйу уагтзЬ,
7Ргон!Не! Реп! 51:499, 1984.

48.	МуЬог^Н, ВгаппзкотМ: Ри1ргеас!юп!оЬеа!,/Рго.‘>/йе/
Реп! 19 605,1968
49.	ОЬзЫта Н е! а1: Кезропзез оГ гттипосотреГеп! сеПз (о
сауНу ргерагаНоп 1п га( то1агз: ап !ттипоЫ81осЬет!са!
5(и<1у изте ОХ6-топос1опа1 апНЬоду, Соппес1 Т(ззие
/?« 32:303,1995.

50.	Окатига Ке( а1: ОепНпа! гезропзе а^атз! сапоиз !пуа-
310п: 1осаПгаНоп оГ апНЬоЛез 1п одопШЫазНс Ьоду апд
ргосезз, д Веп( Кез 59:1368, 1980.

51.	Окф Т е! а1: 8(гис(ига! апд ГипсНопа! аззоааНоп Ье(хуееп
зиЬз(апсе-Рапд сакКотп еепе-ге1а(ед рерОдечттипо-
геас-Нуе пегуез апд ассеззагу сеПз т 1Ье га( деп(а1 риф, д
Веп/ Кез 76:1818,1997.

52.	Офаг( Ь, СагаНиз В: ЕПес1з оГ адгепаПпе апд1е1урге851п
(Ос1арге881п) оп Ыоод Поху апд зепзогу пегуе асНуИу оп
(Ье (оо(Ь, Ас/а Одоп1о1 Зсапд 35:69, 1977.

53.	РазЫеу ЭН: ОепНп регтеаЫШу, депНп зепзтуИу апс!
(геа(теп( (Ьгои^Ь (иЬи!е осс1изюп, У Епдод 12:465,
1986.

54.	РазЫеуОН:ТЬе1пПиепсеоГдеп(трегтеаЫШуапд рифа!
Ыоос! Похуоп рифа! зо!и(е сопсеп(га(!оп8, д Епдод 5:355,
1979.

55.	РазЫеу ЭН: Зтеаг 1ауег: рЬуз!о1о{Нса1 сопзЫегабоп, Орег
Оеп; 3:13, 1984.

56.	РазЫеу ОН, СаПохуау ЗЕ, 3(ехуаг( Р: ЕПес(8 оГ ПЬппо^еп
т У|‘уо оп деп(!п регтеаЫШу т (Ье до^, АгсН Ога1 В1о1
29:725, 1984.

57.	РазЫеу ОН, М!сЬеПсЬ V, КеЫ Т: ОепНп регтеаЫШу: еГ-
1ес(з оГ зтеаг 1ауег гетоуа!, д Ргоз1Не1 Веп(46:531, 1981.

58.	Р1ап1 СС, Лопез О\У: ТЬе дата^п^ еГГес(з оГ гез1огаЬуе
та(епа18. 1. РЬузка! апс! сЬестса! ргорегНез, Вг Веп(
7140:373, 1976.

59.	Ро^ге! М, МиГГ О, МагзЬаП С: 8(гис(ига! сЬап^ез 1п деп-
(а! епате! 1пс!исес1 Ьу ЬфЬ епег^у сопНпиоиз хуауе сагЬоп
ШохЫе 1азег, Ьазегз 8иг§ Мед 13:89, 1993.

60.	РоЫо М, ЗсЬетт А: М!сго5сор!с оЬзегуаНопз оп Нуш^
деп(а! риф. IV. ТЬе еГГес(5 оГоИ оГс1оуе апс! еи^епо! оп 1Ье
агси!а(юп о! (Ье риф т (Ье га(’з 1охуег тазог, Веп( АЬз(г
5:405, 1960.

61.	<2у15( V: ТЬе еГГес! о! таз(|саНоп оп таг^та! адар(а(юп о!
сотрозКе гезГогаНопз т у!уо, 7 Веп/ Кез 62:904, 1983.

62.	Кееуез К, 8(ап1еу НК.ТЬе ге1а(юпзЫроГЬас(епа1 репеГга-
Ноп апс! ри!ра1 ра(Ьо813 т сапоиз (ее(Ь, Ога15иге 22:59,
1966.

63.	Закига! К, Окш Т, 8ис!а Н: Со-1псгеазе о! пегуе ПЬегз апс!
НЬА-ОК-апддгг РасШг-ХШа-ехргеззт^ сЛепсЛгШс сеПз ш
депНпа! сапез-аГГес(ед ге^ропз о! (Ье Ьитап деп(а! ри1р:
ап 1ттипоЫз(осЬетаа1 з(ис!у, 7 Веп/ Кез 78(10)1596,
1999.

64.	8со(( ЛМ, ХУеЬег ОР: М1сгозсору оГ (Ье ]ипс(!опа1 ге^юп
Ье(хуееп Ьитап согопа! рптагу апс! зесопдагу депНп 7
Мог-р!ю1154:133, 1977.

65.	8ек|пе V е( а1: Н1з(ора1Ьо1ое1с 5(иду оГ ЕпУАС 1азег аррП-
саНоп (о сауНу ргерагаНоп, дарап д Сопзега Веп(38 211
1995.

66.	8Ьати1 Л: Е//ес1з о/ ри1зед Ид: ТА С 1азег оп ри1ра1
Ыоод/1ои> 1п са//ее/Н, тазГег’з (Ьеаз, Иеху Уогк, 1992,
Со1итЫа ОтуегзПу.

67.	8Иуез(п АК, СоЬеп 8М, \Уе(г ЛН: СЬагас(ег апс! Ггедиепсу
оГд!зсотГог( 1ттесИа(е1у ГоНохут^ гез(огаНуе ргосескпез
д Ат Веп/ Аззос 95:85, 1977.

68.	Зпеед \УО, НетЬгее ЛН, \Уе1зЬ ЕЬ: ЕНесНуепезз оГ (Ьгее
уагтзЬез т гедисту 1еака^е оГ а ЬфЬ-соррег ата1еат
Орег Оеп19:32, 1984.

69.	8оп НС, Кет 8, Кет 8В: Ри1ра1 Ыоос! Поху апд ЬопсНп&Л
Оеп1 Кез 65 (зрес1а1188ие):726, 1986.

70.	8(ап1еу НК: Ри!раI гезропзе. 1п СоЬеп 8 апд Вигпз К, едь
1огз: Ра/Нсиауз о/ 1Нери1р, ед 3, 8( кои1з, 1984, МозЬу.

71.	81ап!еу НК, Сот^ КЕ, СЬаипсеу НН: Нитап ри!р ге-
зропзе (о аад рге1геа(теп! о! депНп апд 1о сотрозКе гез-
(огаНоп, 7 Ат Оеп1 Аззос 91:817, 1975.

72.	8(ап1еу НК е( а!: ТЬе де(ес(1оп апд ргеуа1епсе о! геасНуе
апд рЬузю1о^1с зс!егоНс депНп, герагаНуе депНп апд деад
(гас(з Ьепеа(Ь уапоиз (урез о! деп(а1 1ез1опз ассогдт^ (о
(оо(Ь зигГасеапд а&е,7Ра11ю112:257, 1983.

73.	8ида Н, 8ипакахуа М, 1кеда Н, Уатато(о Н: А пеиго-
рЬу51о-1о^1Са1 еуа!иаНоп оГ 1П(га1фатеп(агу апез(Ьез1а,
ВепПрп (Токуо) 31:46, 1994.

74.	8хуегд1оху Н, 8(ап!еу НК: КеасНоп о!Ьитап деп(а! ри1р!о
сауНу ргерагаНоп. I. ЕПес( о! хуа(ег зргау а( 20,000 КРМ,
2АтОеп1 Аззос 56:317, 1958.

75.	8хуегд1оху Н, 8(ап1еу НК: КеасНоп о! Ьитап деп(а1 ри1р (о
сауКу ргерагаНоп, 7 Ргоз1Не( Веп19:121, 1959.

76.	Тау1ог РЕ, Вуегз МК, Кедд РЕ: ЗргоиНп^ о! ССКР пегуе
ПЬегз т гезропзе (о депНп т}игу т га( то1агз, Вгат Кез
461:371,1988.

11.	ТокПа У, Зипакахуа М, Вида Н: Ри1зед 1Чд:УАС 1азег 1Г-
гад|а(!оп о! (Ье (оо(Ь ри1р ж (Ье са(: I. ЕПес( оГ зро( 1азш^.
Ьазегз 8иг§Мед 26(4):398, 2000.

78.	Топдег К, КушпзЫпд I: М1сгорипс(иге теазигетеп( оПп-
(егзННа! Нззие ргеззиге т погта! апд тПатед деп(а! ри1р
1пса(з,./ >1«[огГ9:105, 1983.

79.	ТгохуЬпд^е НО: Ра(Ьоеепез1з о! ри1р1Нз гези1Нп^ Ггот
деп(а! сапез, д Епдод 7:52, 1981.

80.	ТгохуЬпд^е НО, ЕдхуаИ Ь, РапороЫоз Р: ЕГГес! оГгтс ох-
|де апд еи^епо! апд са!аит Ьудгох1де оп 1п(гадеп(а1 пегуе
асНуКу, д Епдод 8А03, 1982.

81.	ТгохуЬпд^е НО, РгапкзМ, Когоз(оГГЕ, ЕтПп^К: Зепзогу
гезропзе (о (Ьегта! зНти!аНоп т Ьитап (ее(Ь, 7 Епдод
6(1): 405, 1980.

82.	ТгохуЬпд^е НО, 8со(( Э, Зт^ег Л: ЕГГес(з о! еи§епо1 оп
пегуе ехсПаЫШу, 7 Веп1 Кез 56:115, 1977.

83.	Тигпег ЭР, МагГиг( СР, 8а((1еЬег^ С: Оетопз(гаНоп оГ
рЬуз!о1о51са1 Ьагпег ЬеГхуееп ри!ра! одоп(оЫаз(з апд
Пз рег(игЬаНоп ГоНохуш^ гоиНпе гез(огаНуе ргоседигез:
Ьог5егад1зЬ регох1дазе (гаст^ 5(иду т (Ье га(, 7 Веп1 Кез
68:1261, 1989.

84.	Уап Наззе! НЛ: РЬу5ю1о^у оГ (Ье Ьитап деп(а! риф. 1п
3|зкт М, едИог: ТНе Ью1о§у о/(Не Нитап деп(а1 ри1р, 8(
Ьои15, 1973,МозЬу.

85.	\Уа((зА: Вас(епа1соп(агтпа(юпапд1ох1а(уоГ5Жса(еапд
21пс рЬозрЬа(е сетеп(з, ВгВеп1 Т 146:7, 1979.

86.	\УЫ(е Л, Соод|8 Н, Нагие! Т: ЕГГес(з оГ 1Чд:УАС сазез оп
рифе оГ ех(гас!ед (ее(Ь, Ьазегз И/е 8с14:191, 1991.

87.	ХасЬ Ь: Риф ПаЫШу апд гераи: еГГес! оГ гезГогаНуе ргосе-
дигез, Ога18иг§ 33:111, 1972.

88.	Хеппуи Ке( а1: Тгапзгтззюп оПЧд: УАС 1а5ег(Ьгои^Ь Ьи-
тап депНп ддарап 5ос ЬазегВеМ 7:37, 1996.
ЧАСТЬ 3

Смежные клинические темы
Глава 16

Травмы зубов

Магип Тгоре, МоаН СЬмап, З^игдззоп, АУЛПагп Е Мапп, Лг.

Содержание

СТАТИСТИКА

анамнез и клиническое обследование

Анамнез травматического случая

Клиническое обследование

ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ ЗУБОВ

Защитные маски

Внутриротовые защитные приспособления

ТРЕЩИНЫ КОРОНКИ

Биологическое значение

Диагностика и клиническая картина

Печение

Наблюдение

Прогноз

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ КОРОНКИ

Статистика

Биологическое значение

Диагностика и клиническая картина

Лечение

Наблюдение

Прогноз

ОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ КОРОНКИ

Статистика

Биологическое значение

Лечение

Витальные методы лечения пульпы

Методы лечения

Частичная ампутация пульпы

Полная (цервикальная) ампутация пульпы

Экстирпация пульпы

Лечение при гибели пульпы

КОРОНКО-КОРНЕВОЙ ПЕРЕЛОМ

Статистика

Биологическое значение

Диагностика и клиническая картина

Лечение

Наблюдение и прогноз

ПЕРЕЛОМ КОРНЯ

Статистика

Биологическое значение

Диагностика и клиническая картина

| Лечение

Варианты результатов лечения

Лечение осложнений

Наблюдение

Прогноз

ТРАВМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-
УДЕРЖИВАЮЩЕГО АППАРАТА ЗУБА

Статистика

Биологическое значение

РЕЗОРБТИВНЫЕ ДЕФЕКТЫ КОРНЯ, СИМУЛИРУЮЩИЕ
ПЕРИАПИКАЛЬНУЮ ВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ
РЕЗОРБЦИЮ ПУЛЬПАРНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Пришеечная резорбция корня

Внутренняя резорбция корня

Диагностические признаки наружной и внутренней резорбции
корня

Краткое изложение возможных диагностических признаков

ДИАГНОСТИКА ТРАВМ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-
УДЕРЖИВАЮЩЕГО АППАРАТА ЗУБА ПРИ
ЭКСТРЕННОМ ОБРАЩЕНИИ

Обследование

Диагностика и первая помощь

Прогноз травм, связанных с поражением опорно-
удерживающего аппарата зуба

ПОЛНЫЙ вывих

Статистика

Биологическое значение

Принципы лечения

Клиническое ведение

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВРЕМЕННЫХ

ЗУБОВ

Эпидемиология

Классификация

Лечение травм временных зубов

СТАТИСТИКА

Травмы зубов происходят в любом возрасте, однако они
чаще встречаются в период наибольшей активности детей,
от 8 до 12 лет. Травмы в детском возрасте могут быть полу-
чены в процессе занятий спортом, игр, катания на велоси-
педе, роликовой доске; они могут приводить к поражению
постоянных зубов.121131 Установлено, что к моменту окон-
чания школы каждый третий мальчик и каждая четвер-
тая девочка перенесли травму зубов.131 Такая высокая час-
тота поражений постоянных зубов является результатом
активности школьников в коллективе Не менее четверти
всех травм зубов у школьников возникает, когда дети де-
рутся или толкают друг друга.'1759110

У старших школьников вероятность поражения зубов
возрастает в связи с участием в спортивных мероприя-

I
тиях. До 1960-х годов травмы у мальчиков возникали в
три раза чаще, чем у девочек. Однако с распространени-
ем женских видов спорта это соотношение изменилось, и
на данный момент травмы у мальчиков возникают лишь в
полтора раза чаще, чем у девочек.85171*

Зубы, наиболее подверженные травматическим пов-
реждениям, это верхние центральные резцы, на которые
приходится около 80% всех травм зубов. Второе место по
частоте повреждений занимают верхние боковые, а за-
тем нижние центральные и боковые резцы.85170

АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Травма зубов всегда является неожиданной для пациента
и врача. Следовательно, одна из задач, с которой сталки-
вается стоматолог — взять ситуацию под контроль,успо-
каивая пациента и/или его родителей, одновременно уде-
ляя достаточно времени полноценному обследованию. В
противном случае, в спешке могут быть упущены очень
серьезные повреждения.

Для обследования и лечения пациента фундаменталь-
ное значение имеет медицинский анамнез (см. рис. 1-2).
До завершения сбора стандартного медицинского анам-
неза не должна проводиться даже местная анестезия.

Анамнез травматического случая

Основные вопросы, когда, как и где произошла травма?1"1
Наиболее важно узнать, когда произошел травматический
случай. Стечением времени начинает формироваться кровя
ной сгусток, высыхает периодонтальная связка зуба, в рану
попадает слюна; эти состояния влияют на принятие решения
при выборе метода лечения.

Понимание того, каким образом произошла трав-
ма, помогает врачу локализовать специфические пора-
жения. При ударе по губам и передним зубам возможны
переломы коронки, корня или кости в переднем отделе,
при этом реже поражаются боковые сегменты зубных
рядов. Удар снизу в челюсть или подбородок может при-
вести к перелому любого из зубов. Если удар смягчен

(например, удар об обитый подлокотник кресла), воз-
можны переломы корней и вывихи зубов, при жестких
ударах (падение на бетонную дорогу) чаще возникают
переломы коронок.

Место, где произошла травма, имеет большое зна-
чение для прогноза В зависимости от места аварии мо-
жет потребоваться введение противостолбнячной сыво-
ротки. Также место, где произошла травма может иметь
значение для получения страховки и в судебных разби-
рательствах.

Другой важный вопрос, который следует задать -
предпринимались ли какие-либо лечебные мероприятия
родителями, тренером, врачом, школьной медсестрой,
учителем или сотрудниками скорой помощи. Зуб, кажу-
щийся интактным, возможно, был реплантирован или
репозициопирован кем-либо из перечисленных лиц. что
может повлиять на выбор метода лечения и его прогноз.

Клиническое обследование

Основные жалобы Помимо боли и кровотечения, мо-
гут быть специфические жалобы, которые способствуют
постановке диагноза. Если пациент заявляет, что зубы
перестали смыкаться, стоматолог может заподозрить
Вывихзубов или перелом кости. Болевые ощущения, воз-
никающие только при смыкании зубов, могут свидетель-
ствовать о переломе коронки, корня, кости или о вывихе

Неврологическое обследование После того, как врач
собрал анамнез травмы и выслушал основные жалобы,
пациента необходимо осмотреть для выявления невроло-
гических и других осложнений35 (схема 16-1). Травмы зу-
бов могут сочетаться с другими поражениями головы и
шеи. Необходимо обратить внимание на адекватность па-
циента при общении Не испытывает ли пациент трудно-
стей при фокусировке зрения, движении глаз, дыхании?
Может ли он поворачивать голову из стороны в сторону?
Нет ли парестезии в области губ и языка? Не жалуется
ли пациент на звон в ушах? Не испытывает ли пациент
головную боль, головокружение, сонливость, тошноту

Схема 16-1 Основные этапы первичного обследования неврологического состояния пациента с травмой зубов.

Обратить внимание на нарушение коммуникации и моторных функций.

Убедиться, что дыхание в норме, отсутствует обструкция дыхательных путей или риск аспирации.

Ло показаниям - реплантировать зуб (при полном вывихе)

Собрать медицинский и травматический анамнез

Измерить артериальное давление и пульс.

Обследовать ЛОР-органы на предмет ринореи и отореи.

Обследовать органы зрения - нет ли явлений диплопии или нистагма? В норме ли активность зрачков и глазодвигательная функция’

Обследовать движения шеи - нет ли боли или ограничений?

Исследовать чувствительность кожи лица - нет ли участков онемения или парестезии?

Убедиться, что речевая функция в норме.

Убедиться в способности пациента вытянуть язык.

Исследовать орган слуха - нет ли звона в ушах или головокружения?

Проверить обонятельную функцию.

Обеспечить дальнейшее наблюдение.
С момента происшествия? Также необходимо исключить
обструкцию дыхательных путей отломками зубов.

До назначения анальгетиков или применения ингаля-
ции закиси азота с кислородом необходимо убедиться в
отсутствии поражения нервной системы.35-90 Если возни-
кают любые сомнения, пациент немедленно должен быть
направлен на соответствующее лечение.

Внешний осмотр До того, как пациент откроет рот для
проведения внутриротового осмотра, врач должен об-
ратить внимание на внешние признаки травмы. Ранения
головы и шеи легко определяются. Однако отклонения
контуров (очертаний) кости от нормальных должны быть
пристально изучены. Необходимо пропальпировать ви-
сочно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) во время откры-
вания и закрывания рта. Имеется ли девиация в одну из
сторон при открывании и закрывании рта? Если отклоне-
ние есть, оно может говорить об одностороннем перело-
ме нижней челюсти. Также необходимо пропальпировать
с обеих сторон скуловую дугу, угол и край нижней челюс-
ти, обратить внимание на наличие напряжения, отека,
пульсации в любой зоне лица, щек, шеи, губ. Они могут
указывать на возможные переломы кости.

Внутриротовое обследование мягких тканей Затем
врач должен провести осмотр на предмет ранения губы,
языка, щеки, неба и дна полости рта. Пальпируется десна
и слизистая оболочка с вестибулярной и оральной сто-
рон, обращая внимание на участки напряжения, отеч-
ность, пульсацию. Пальпируется передний край ветви
нижней челюсти. Все отклонения от нормы могут сви-
детельствовать о возможном переломе зуба или кости, и
в дальнейшем показана рентгенография таких участков.
Ранения губ и языка должны быть пропальпированы и
исследованы рентгенологически для обнаружения ино-
родных тел.29,76

Обследование твердых тканей Один из основных спо-
собов выявить травматические повреждения — просто
внимательно осмотреть полость рта. Необходимо обсле-
довать каждый зуб и его связочный аппарат с помощью
стоматологического и пародонтального зондов. Прежде
чем проводить какие-либо температурные или элект-
рические тесты, необходимо ответить на такие основ-
ные вопросы, как «не нарушена ли окклюзионная плос-
кость?», «отсутствует ли какой-либо из зубов?».

При обследовании сначала обращают внимание на на-
иболее выраженные признаки травмы. Если несколько
зубов находятся вне своего нормального положения, на-
иболее вероятен диагноз перелома кости. Нижнюю че-
люсть проверяют на наличие перелома, располагая ука-
зательные пальцы рук на окклюзионной поверхности бо-
ковых зубов, а большие пальцы помещают под нижнюю
челюсть. После этого необходимо сместить нижнюю че-
люсть из стороны в сторону и в переднезаднем направле-
нии. При наличии перелома нижней челюсти эти движе-
ния вызовут дискомфорт; возможна крепитация отлом-
ков.-9 Оказываемое давление должно быть мягким, но
точным, чтобы предотвратить возможную дополнитель-
ную травму нижнего альвеолярного нерва и кровеносных
сосудов.

Врач также может проверить подвижность каждого из
зубов методом пальпации. Любое ослабление фиксации
свидетельствует о смещении зуба в альвеоле; подвиж-

ность нескольких зубов блоком является симптомом пе-
релома альвеолярного отростка. Подвижность коронки
необходимо дифференцировать от подвижности корня. В
случаях перелома коронки коронковая часть будет под-
вижна, но положение зуба останется прежним. Иногда
перелом корпя можно почувствовать, если пальпировать
слизистую в проекции корня зуба, одновременно смещая
коронку.

Необходимо сделать записи обо всех свежих перело-
мах бугров и режущего края резцов. Неполные переломы
бугров можно выявить, вводя кончик зонда в окклюзион-
ные борозды боковых зубов, что позволяет обнаружить
подвижность бугров. Можно попросить пацчеита наку-
сить (каждым зубом поочередно) на резиновый полиро-
вочный диск; это поможет локализовать болевые ощуще-
ния, свидетельствующие о неполном переломе бугра или
вывихе зуба.

Используя ручку стоматологического зеркала, прово-
дят перкуссию всех режущих краев и бугров с целью вы-
явления неполных переломов и вывихов зубов в альвео-
ле. Скопление экссудата и разрывы волокон периодонта
делают даже минимально смещенные зубы крайне чувс-
твительными к перкуссии.

Кровотечение из зубодесневой борозды может свиде-
тельствовать о вывихе зуба или его части. Нужно обра-
тить внимание на любое изменение цвета зуба (зубов);
передние зубы осматривают с небной стороны с помо-
щью отраженного света.

При осмотре обращают внимание на явные поражения
пульпы. Мельчайшее обнажение пульпы при переломе
коронки можно обнаружить, если прижать к зоне пере-
лома ватный тампон, смоченный в физрастворе.14 Меха-
ническое раздражение вызовет реакцию поврежденной
пульпы. При использовании сухого тампона возможна
ошибочная диагностика, т.к. обезвоживание дентинных
канальцев вызовет болевые ощущения. Поэтому ватный
шарик необходимо смочить.

После проведения визуального обследования и обна-
ружения всех патологических признаков, нужно выпол-
нить рентгенографические исследования травмирован-
ных органов и тканей. Во время проявки снимков можно
провести дополнительные методы исследования.

Температурные и электрометрические тесты При ин-
терпретации результатов исследований пульпы травми-
рованных зубов могут оказаться полезными некоторые
табличные данные (см. специфические пояснения в гл.1).

В течение десятилетий вопрос о пригодности темпе-
ратурных и электрометрических методов для исследова-
ния травмированных зубов остается спорным. При прове-
дении таких тестов сразу после травмы можно получить
только обобщенную информацию. На самом деле эти ме-
тодики тестируют только функцию нерва и не отражают
наличие или отсутствие циркуляции крови в пульпе. Про-
водящая способность нервных окончаний и/или чувстви-
тельных рецепторов может настолько нарушаться вследс-
твие травмы, что проведение нервного импульса от элек-
трического или температурного раздражителя замедляет-
ся. Это часто приводит к неправильной интерпретации ре-
зультатов исследования травмированных зубов.

Врач должен помнить, что зуб, который дает положи-
тельную реакцию при первичном исследовании, не обя-
зательноздоров или будет реагировать так же вдальней-
шем. Если реакция отрицательная (или отсутствует), это
не означает, что произошел некроз пульпы; более поз-
днее тестирование может дать положительные резуль-
таты. Было показано, что восстановление нормального
кровообращения в коронковой пульпе травмированного
зуба с полностью сформированным корнем может зани-
мать до 9 месяцев. После восстановления кровообраще-
ния нормализуется и реакция на исследования 60

Изменение отрицательной реакции на положитель-
ную при последующих тестах может расцениваться как
признак здоровой пульпы. Постоянно повторяющаяся
положительная реакция также считается показателем
здоровой пульпы; при изменении положительной реак-
ции на отрицательную можно предположить, что пуль-
па подверглась дегенеративным процессам. Постоянство
негативной реакции чаще всего свидетельствует о необ-
ратимом повреждении пульпы, ио даже эти данные не яв-
ляются абсолютными.23

При исследовании холодовой чувствительности зубов
наиболее эффективным инструментом является «каран-
даш» с сухим льдом (диоксидом углерода). Он позволяет
получить более точную информацию, чем обычный лед,
т.к. очень низкая температура (—78°С) проникает сквозь
твердые ткани зуба и реставрации и достигает более глу-
боких слоев зуба. В дополнение к этому, сухой лед не об-
разует талую воду, которая, попадая на соседние зубы или
слизистую десны, провоцирует ложно-положительный
ответ Температурные и электрические тесты всех зубов
в очаге поражения должны быть проведены при первич-
ном обследовании; результаты необходимо тщательно до-
кументировать, чтобы создать основу для сравнения при
последующем наблюдении. Повторное тестирование про-
водят через три недели после травматического случая, че-
рез 3,6 и 12 месяцев, а затем ежегодно. Цель сравнитель-
ных исследований — определить тенденцию в изменениях
физиологического статуса пульпы этих зубов (см.гл. 1).

Рентгенологическое исследование Рентгенограммы
являются обязательными для полноценного обследо-
вания твердых тканей, подвергшихся травме. Они мо-
гут способствовать выявлению переломов корней зубов,
поддесневых переломов коронок, смещений зубов, пере-
ломов кости, наличия инородных тел.

Однако линия перелома может проходить в переднеза-
днем направлении зуба и быть невидимой на снимке. Так-
же линия перелома может быть диагональной, проходить
в щечно-язычиом направлении и не будет обнаруживать-
ся на рентгенограмме. Тончайшие линии переломов мо-
гут ие выявляться при первичном рентгенологическом
исследовании и становиться заметными позже, при рас-
хождении фрагментов из-за подвижности и скопления
тканевой жидкости.

В случаях ранения мягких тканей рекомендуется сде-
лать рентгенограммы поврежденных областей до наложе-
ния швов, чтобы убедиться в отсутствии инородных тел.
Рентгенограмма мягких тканей выполняется на плен-
ке обычного размера, при очень короткой экспозиции и
уменьшенном напряжении; она позволяет обнаружить
различные инородные тела, например, фрагменты зубов.

При чтении рентгенограмм травмированных зубов
особое внимание следует уделить протяженности кор-
невого канала, степени формирования верхушки корня,
близости линий переломов к пульпе, положению перело-

ма корня по отношению к альвеолярному отростку. Хотя
обычно используются традиционные рентгенограммы
окклюзионные или панорамные снимки могут служить
дополнением при обследовании для выявления перело-
мов кости или инородных тел.

В истории болезни необходимо тщательно и подробно
описать обследование пациента. Некоторые виды стра
ховок покрывают большинство травматических случаев-
по многим случаям проводятся судебные расследования
Если через несколько месяцев или лет стоматологу за-
дадут вопрос о состоянии пациента на момент первично-
го обследования, врач сможет обратиться к хорошо до-
кументированной истории болезни, содержащей качест-
венные рентгенограммы. На основе этих записей обосно-
вывается дальнейшее лечение и его оплата. Вдополнепие
к этому, все более возрастающее число претензий и ис-
ков к стоматологам подчеркивает необходимость ведения
подробных и точных записей (более детально см. гл. 10).

ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМ ЗУБОВ

Ношение защитных масок и/или внутриротовых за-
щитных капп — лучший способ эффективно предотвра-
тить (или значительно уменьшить) травмы зубов во вре-
мя спортивных тренировок, сопровождающихся риском
падения или удара каким-либо предметом. Сообщалось,
что до введения обязательного использования защит-
ных масок и капп в США до 50% всех футбольных травм
приходилось на поражения челюстно-лицевой области.31
После введения обозначенного правила это число замет-
но уменьшилось.88

Защитные маски

Защитные маски фабричного изготовления обычно име-
ют вид решетки, закрепленной на шлеме или головных
ремешках. В последнее время появились маски из про-
зрачного пластика (поликарбоната). Эти приспособле-
ния хорошо защищают лицо и зубы, но применимы не ко
всем случаям и не способны защитить зубы при ударе в
подбородок снизу.

Внутриротовые защитные приспособления

Результаты некоторых исследований показали высокую
эффективность внутриротовых защитных устройств в
уменьшении интенсивности и частоты травм зубов.89120 В
недавних исследованиях 1П УЙго с использованием ниж-
нечелюстных костей овец было показано, что для пов-
реждения зуба, покрытого изготовленной индивидуаль-
но каппой, нужно приложить в 14 раз большую силу по
сравнению с незащищенным зубом.83 Предполагается,
что помимо защиты зубов, внутриротовые защитные ус-
тройства снижают вероятность сотрясения мозга, кро-
воизлияний в мозг, поражений ствола мозга,8’ поглощая
часть энергии при ударе в подбородок снизу.

На рынке имеются внутриротовые защитные приспо-
собления трех основных типов: 1) готовые (промышлен-
ного изготовления каппы); 2) каппы, которые дополни-
тельно моделируются в полости рта (типа «нагреть и
прикусить» - Ьой-апб-Ьйе) и 3) каппы, изготавливаемые
на заказ (индивидуально).

Готовые защитные устройства представляют собой
преформированные каппы из каучука или полимера типа
поливинила. Основные их преимущества - невысокая
цена и готовность к использованию без каких-либо моди-
фикаций. Они подходят для детей в период смены прику-
са и лице ортодонтическими несъемными конструкциями.
Все проводившиеся исследования'18-61-13'’ подтвердили, что
этот вид капп обладает наименьшими защитными свойс-
твами из-за плохого прилегания. К тому же, ими довольно
неудобно пользоваться, т.к. они затрудняют речь и дыха-
ние (чтобы удержать каппу на месте, спортсмен вынужден
сжимать зубы или помогать языком и/или губами).

Устройства второго типа — это приспособления, кото-
рые приобретают окончательную форму в полости рта,
после предварительного разогрева Они делятся на два
основных вида. Первые представляют собой щиток из
полужесткого поливинила с подкладкой из силикона или
пластифицированного акрилового геля. Гель перемеши-
вают и позволяют ему застыть в полости рта, покрывая
зубы верхней челюсти (что улучшает фиксацию защитно-
го устройства). Первое время эти аппараты хорошо при-
легают и удерживаются на месте, но через некоторое вре-
мя подкладочный слой начинает отслаиваться или рас-
тягиваться, что ухудшает ретенцию. В другом варианте
приспособления, дополнительно формирующиеся в по-
лости рта, состоят из преформированного термоплас-
тического ацетатного поливинила и полиэтилена. Каппа
размягчается в течение нескольких секунд в горячей или
кипящей воде, а затем помещается в полость рта и адап-
тируется по зубам. Такие устройства являются громозд-
кими, особенно при наличии силиконового подкладочно-
го слоя Подобные каппы могут быть хорошей альтерна-
тивой каппам, изготавливаемым на заказ, особенно если
окончательное формирование проводит стоматолог. Они
особенно рекомендуются спортсменам с несъемными ор-
тодонтическими аппаратами.

Третий основной тип внутриротовых защитных при-
способлений — каппы, которые выполняются индивиду-

ально. Они изготавливаются на моделях (верхней челюс-
ти и окружающих тканей), из ацетатного поливинила и
полиэтилена или других полимерных материалов. Поли-
мерная заготовка нагревается и обжимается на модели
с помощью вакуума или высокого давления. На данный
момент эти каппы обеспечивают наилучшую защиту и
являются наиболее комфортными для пользователя ,48-109
Однако, они и самые дорогие. В последнее время были
предложены различные модификации, в том числе мно-
гослойные заготовки с твердыми вставками для подде-
ржки небной поверхности резцов (рис. 16-1).

Для извлечения максимальной пользы из защитных
приспособлений этого типа необходимо выполнить сле-
дующие действия (в противном случае результаты ухуд-
шаются):

1.	На слепке должна быть полностью проснята десна и
слизистая альвеолярного отростка со стороны пред-
дверия, на модели также должны быть сохранены эти
участки (рис. 16-2). Если этого не сделать, может зна-
чительно ухудшиться фиксация, а также степень за-
щиты (по причине уменьшения прочности)

2.	Нагретый поливинил нужно хорошо адаптировать и
дать охладиться на модели. В противном случае при-
легание и ретенция будут некачественными.

3.	После остывания поливиниловую каппу необходи-
мо аккуратно обрезать ножницами или специальным
разогретым ножом. Каппа должна иметь максималь-
но возможную протяженность в преддверии, с доста-
точным свободным пространством для уздечек губы
и щек. Также она должна иметь протяженность на-
сколько возможно в небном направлении, чтобы уси-
лить прочность и ретенцию. Желательно после обре-
зания по контуру вновь разместить каппу на модели,
разогреть края спиртовкой и сгладить их увлажнен-
ными пальцами или шпателем. Для достижения боль-
шего комфорта можно слегка нагреть окклюзионную
поверхность и попросить спортсмена прикусить каппу.

Рис. 16-1 Многослойная защитная каппа, выполненная индивидуаль-	Рис. 16-2 Двухцветная защитная каппа на модели верхней челюсти, вид

но Участок почкообразной формы с небной стороны зоны резцов име-	спереди Протяженность каппы по направлению к переходной складке

ет более твердую пластиковую вставку, которая усиливает жесткость	максимально возможная Во время припасовки каппы в полости рта это

каппы в этой области. Обратите внимание на протяженность каппы в удлинение корректируют до состояния комфорта,
небном направлении
Рис. 16-3 Травмированный зуб подсвечивается лампой для светоот-
верждаемых материалов. Четко видны линии трещин эмали.

Рис. 16-4 Верхний правый центральный резец с неосложненным пере-
ломом коронки в пределах эмали и дентина

следовании всех травматических повреждений, т.к часто

трещины обнаруживаются в зубах, находящихся рядом с
зубом, подвергшимся более серьезной травме.

Это улучшит окклюзионные контакты, одновремен-
но делая ношение каппы комфортным и способствуя
максимальному поглощению энергии, в случае удара в
подбородок снизу.109

ТРЕЩИНЫ КОРОНКИ

Трещина коронки — это неполный перелом в пределах
эмали без утраты тканей зуба.14

Биологическое значение

Теоретически, трещины являются «слабым местом», че-
рез которое бактерии и продукты их жизнедеятельности
могут распространяться по направлению к пульпе. Одна-
ко, в подавляющем большинстве случаев, если пульпа не
погибла при первоначальном повреждении, она справля-
ется в данной ситуации.

Трещины эмали редко возникают отдельно от дру-
гих поражений и могут быть признаком сопутствующей
травмы периодонтальной связки (см. раздел «травмы
с поражением опорно-удерживающего аппарата зуба).
Опорные структуры при этом принимают на себя основ-
ную энергию удара, а остаточной силы хватает только на
создание трещины (а не полного перелома) эмали

Диагностика и клиническая картина

Линию трещины можно случайно у видеть во время обыч-
ного осмотра полости рта Однако в диагностике этих пов-
реждений огромную роль играет использование непря-
мого света или трансиллюминации.14 Подходит оптово-
юконный источник света или лампа для светоотвержда-
мых материалов (рис. 16-3). Фактически, непрямой свет
ли трансиллюминация должны использоваться при об-

Лечение

Лечение включает в себя определение посттравматичес-
кого состояния пульпы и обычные тесты на чувствитель-
ность.

Наблюдение

Необходимо проводить повторное обследование через 3,
6, 12 месяцев, а затем ежегодно.

Прогноз

Осложнения крайне редки (0,1 %).139

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ КОРОНКИ

Неосложненный перелом коронки — это перелом в преде-
лах эмали, или эмали и дентина, без вскрытия пульпы14.

Статистика

Этот вид повреждений очень распространен и составляет
около одной трети травм зубов.151

Биологическое значение

Если линия перелома ограничена эмалью, последствия
минимальны; осложнения связаны, в основном, с сопутс-
твующим повреждением поддерживающего аппарата.

Однако, при обнажении дентина возникает прямой
путь для прохождения болевых раздражителей через де-
нтинные канальцы к пульпе. Хотя пульпа способна защи-
щаться путем частичного закрытия дентинных канальцев
и отложения заместительного дентина,28 может развить-
ся хроническое воспаление (или даже некроз).179 Реакция
пульпы зависит от множества факторов, к числу которых
относятся время лечения, расстояние отлинии перелома
до пульпы, размер дентинных канальцев.46 135,178
Рис. 16-5 Ранение губы в результате травмы верхних резцов

Диагностика и клиническая картина

При переломе в пределах эмали имеется неровная поверх-
ность или острая грань, которая может травмироватьязык
или губу. Жалобы на чувствительность от воздуха или
жидкостей (холодных и горячих) нехарактерны. Хотя при
переломе эмали и дентина также имеется неровный край
(рис. 16-4), основной жалобой может быть чувствитель-
ность от воздуха, холодных и горячих жидкостей. Часто
присутствует ранение или гематома губы, т.к. в момент
травмы губы рефлекторно сжимаются (рис. 16-5).

Лечение

Перелом в пределах эмали Если это приемлемо с точки
зрения эстетики, просто сглаживают острые края эмали.
Из эстетических соображений может потребоваться нане-
сение адгезива и реставрация композитным материалом.

Перелом эмали и дентина Лечение должно проводиться
как можно раньше.135 На обнаженные дентинные каналь-
цы накладывается твердеющий препарат на основе гид-
роксида кальция,39 чтобы осуществить дезинфекцию по-
верхности перелома и стимулировать закрытие каналь-
цев, делая их не столь проницаемыми для болевых раз-
дражителей. 22.ПЗ.169 Затем выполняют адгезивную рес-
таврацию с использованием композита. Спорным явля-
ется вопрос о том, можно ли обрабатывать дентин бон-
дингом без подкладки на основе гидроксида кальция.
Некоторые авторы считают, что современные адгезив-
ные системы достаточно герметизируют полость, чтобы
защитить пульпу. Однако, несмотря на избыток данных
об усилении прочности соединения у новых адгезивных
систем,75-87 наблюдается дефицит информации о том, на-
сколько такое соединение способно защитить пульпу.98
Есть мнение о том, что прямая адгезия к дентину (без
изолирующей подкладки) может выполняться при повер-
хностных неосложненных переломах коронки. Прямой
адгезии к дентину без использования прокладки нужно
избегать при высоких переломах недавно прорезавшихся
зубов с широкими дентинными канальцами.

Рис. 16-6 А. Неосложненный перелом коронки верхнего центрально-
го резца В. Фрагмент зуба зафиксирован после наложения подкладки
на основе гидроксида кальция.

Обязательно нужно поинтересоваться утраченным
фрагментом зуба. Если он не потерян и не поврежден, его
можно зафиксировать к коронке с достаточной прочнос-
тью и прекрасными эстетическими результатами (рис.
16-6, А и В).115 Если фрагментзуба утерян, нужно сделать
рентгенограмму губы, чтобы исключить внедрение части
зуба в мягкие ткани. Если произошло ранение губы, рану
нужно тщательно промыть и наложить швы. В некоторых
случаях показана консультация пластического хирурга.
Необходимо провести тесты на чувствительность, чтобы
определить посттравматический статус пульпы.

Наблюдение

Необходимо проводить повторное обследование через 3,
6, 12 месяцев, а затем ежегодно.

Прогноз

Прогноз при травмах этого типа достаточно хороший; ос-
ложнения со стороны пульпы минимальны.н

ОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРЕЛОМ КОРОНКИ

Осложненный перелом коронки затрагивает эмаль, де-
нтин и пульпу.14
Статистика

Осложненные переломы коронки составляют от 2% до
13% всех травм зубов.105151

Биологическое значение

Перелом коронки с обнажением пульпы без лечения всег
да приводит к некрозу пульпы.80 Однако, длительность и
последовательность некротизации пульпы дает возмож-
ность провести успешные вмешательства для сохранения
ее жизнеспособности. Первой реакцией после поврежде-
ния является кровотечение и локальное воспаление.99-146
Дальнейшие воспалительные изменения чаще всего но-
сят пролиферативный характер, но могут быть и деструк-
тивными. Пролиферативная реакция благоприятна при
травматических повреждениях, т.к. поверхность перелома
обычно плоская и омывается слюной, на ней не задержи
ваются инфицированные частицы. Поэтому, при отсутс-
твии инфицирования, ожидается, что в течение 24 часов
после травмы произойдет пролиферативная реакция37-41-72
(при этом воспалительный процесс распространяется в
пульпе на глубину не более 2 мм) (рис. 16-7). Со време-
нем, воздействие бактерий приведет к локальному некрозу
пульпы и постепенному распространению воспалительно-
го процесса в апикальном направлении.

Лечение

Все виды лечения делятся на две большие группы: 1) ви-
тальные методы лечения пульпы, включающие прямое
покрытие пульпы, частичную ампутацию и пришеечную

°ис. 16-7 Гистологическая картина поверхности пульпы через 24 часа
«осле травматического обнажения Пролиферативная воспалительная
теакция распространяется в пульпе на глубину 1-2 мм

ампутацию и 2) экстирпация пульпы. Выбор метода лече-
ния зависит от стадии развития зуба, времени, прошед-
шего после травмы, сопутствующего поражения перио-
донта и плана реставрационного лечения.

Стадия развития зуба Потеря жизнеспособности зуба
с несформированным корнем может иметь катастрофи-
ческие последствия. Лечение корневых каналов с неза-
крытой верхушкой сложное и отнимает много времени.
При некрозе пульпы корень зуба остается несформиро-
ванным, дентинные стенки в этом случае подвержены пе-
реломам во время и после апексификации.87 Поэтому не-
обходимо приложить все усилия, чтобы сохранить жиз-
неспособность зуба (хотя бы до момента формирования и
закрытия верхушки корня).

Удаление пульпы в зубе со сформированным корнем
не имеет такого значения, как при незавершенном фор-
мировании Вероятность успеха экстирпации пульпы до-
статочно высокая.64-155 Однако было показано, что ви-
тальное лечение пульпы в зубе со сформированным кор-
нем. проводимое в оптимальных условиях, может быть
успешно завершено.106173 Этот вид лечения может выпол-
няться при определенных обстоятельствах, хотя резуль-
таты экстирпации пульпы наиболее предсказуемы. Если
корень зуба не сформирован, лечение витальной пульпы
должно предприниматься во всех случаях, когда это воз-
можно, по причине огромной важности сохранения жиз-
неспособности пульпы.

Временной интервал между травмой и лечением В те-
чение 24-х часов после травмы реакция пульпы пролифе-
ративная, при этом воспаление распространяется в тол-
щу пульпы не глубже 2 мм (см. рис. 16-7). По прошествии
24-х часов возрастает риск бактериального загрязнения
пульпы, что приводит к распространению воспалитель-
ного процесса в направлении верхушки корня.41 Соот-
ветственно, с течением времени уменьшаются шансы ус-
пешного восстановления здоровой пульпы.

Сопутствующее поражение опорного аппарата зуба
Травма периодонта нарушает трофику пульпы. Это осо-
бенно важно в зубах со сформированными корнями, где
шансы восстановления пульпы не так высоки, каквзубах
с незавершенным формированием корня.10-50

План реставрационного лечения В отличие от зубов с
несформированными корнями, в лечении которых при-
оритетом является сохранение жизнеспособности пуль-
пы, в зубах со сформированными корнями экстирпация
показана. Однако лечение витальной пульпы после трав-
мы также может быть успешным, если оно выполняется
в оптимальных условиях. Поэтому, если план реставра-
ционного лечения несложен, и если реставрация компо-
зитами может стать окончательной, стоит задуматься о
возможном сохранении пульпы. С другой стороны, если
планируется более сложная реставрация (например, зуб
будет опорой для коронки или мостовидного протеза),
экстирпация пульпы может быть предпочтительным ме-
тодом лечения.

Витальные методы лечения пульпы

Требования для достижения успеха Витальное лечение
пульпы может быть проведено успешно, если врач строго
выполняет следующие требования.
Лечение пульпы без признаков воспаления Обяза-
тельным фактором для успешного лечения является здо-
ровое состояние пульпы.102 Лечение воспаленной пуль-
пы реже оказывается удачным.162 Поэтому оптимальное
время для лечения — первые 24 часа после травмы, когда
воспалительный процесс носит поверхностный характер.
С увеличением времени между травмой н началом лече-
ния увеличивается объем ткани пульпы, подлежащей
удалению, по направлению к верхушке корня. Необходи-
мо удалить весь воспаленный участок и сохранить только

здоровую пульпу.

Герметичная антибактериальная изоляция.
Герметичная защита пульпы от бактерий играет основ-
ную роль в успехе лечения, т.к. проникновение бактерий
в пульпу нарушит процесс выздоровления.'’'1 С другой
стороны, если пульпа эффективно закрыта от проникно-
вения бактерий, она успешно вырабатывает дентинный
барьер, независимо от типа повязки.14

Покрытие пульпы. В настоящее время для повязок
при лечении витальной пульпы наиболее широко ис-
пользуется гидроксид кальция Он обладает антибак-
териальными32145 свойствами и дезинфицирует повер
хность пульпы. Чистый гидроксид кальция вызывает
некроз ткани пульпы примерно на глубину 1,5 мм,'"
уничтожая поверхностный воспаленный слой (рис.
16-8). Гидроксид кальция обладает высоким значени-
ем рН = 12,5, что вызывает колликвационный некроз в
наиболее поверхностных слоях;140 токсичность гидрок-
сида кальция быстро нейтрализуется по достижении
более глубоких слоев, где некроз носит коагуляцион
ный характер. Коагулированная ткань пульпы вызыва-
ет легкое раздражение подлежащей здоровой ткани.140
Это раздражение инициирует воспалительную реак-
цию, которая, в отсутствие бактерий (при наличии гер-
метичной защиты), приводит к формированию барьера
из твердых тканей.139 140 Твердеющий гидроксид каль-

ция не некротизирует поверхностные слои пульпы, но
стимулирует развитие дентинного барьера аналогично
чистому гидроксиду кальция.153-159

Основной недостаток гидроксида кальция — его не-
способность герметично «запечатать» поверхность пе-
релома. Поэтому должен использоваться дополнитель-
ный материал, препятствующий проникновению бак-
терий, особенно в критический период выздоровления.
Обычно для этой цели используют цинкоксид-эвгеноло-
вый или стеклоиономерный цемент.

Для лечения витальной пульпы предлагаются различ-
ные материалы, например, оксид цинка с эвгенолом162,
фосфат кальция73, композитные материалы34. Однако,
результаты лечения гидроксидом кальция в сочетании
с герметичной реставрацией наиболее предсказуемы.
Многообещающим1'28 препаратом для покрытия пульпы
является новый материал, минеральный триоксид агре-
гат (МТА), одиако стабильность результатов в отдален-
ные сроки еще недостаточно изучена.

Методы лечения

Прямое покрытие пульпы Эта методика заключается
в наложении повязки непосредственно на обнаженный
участок пульпы.

Показания Эта методика применяется для лечения пос-
тоянныхзубов с незавершенным формированием корней;

при свежей травме (менее 24-х часов); иногда — в области
постоянных зубов, со сформированными корнями при ус-
ловии несложного плана восстановительного лечения.

Техника После адекватного обезболивания устанавли-
вается коффердам; коронку и обнаженную поверхность
дентина обильно орошают физраствором и дезинфициру-
ют 0,12% раствором хлоргексидина или бетадина. Чис-
тый гидроксид кальция смешивают со стерильным физ-
раствором (можно использовать раствор анестетика) и
аккуратно наносят на обнаженный участок пульпы и по-
верхностьдентина. Окружающую эмаль протравливают,
выполняют обработку адгезивной системой и восстанав-
ливают композитным материалом.

Наблюдение Преимущество методики прямого покры-
тия пульпы заключается в возможности выполнения
окончательной реставрации во время экстренного посе-
щения, а также в сохранении всей коронковой пульпы,
что позволит проводить периодические тесты на чувс-
твительность. Электрометрические и температурные ис-
следования, пальпацию и перкуссию выполняют через 3
недели, через 3, 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно. Рен-
тгенологическое исследование имеет большое значение.
Иногда твердотканный барьер можно различить уже че-
рез 6 недель после лечения. Также можно заметить при-
знаки апикального периодонтита (участок разрежения у
верхушки корня), что косвенно указывает на патологию
пульпы. С помощью регулярных рентгенологических ис-
следований ведется наблюдение за развитием несфор-
мированного корня зуба, главным показателем успешно
проведенного лечения.

Рис. 16-8 Гистологическая картина пульпы через 7 дней после прямо
го покрытия чистым гидроксидом кальция Гидроксид кальция вызвал
некроз 1 -2 мм поверхности пульпы
Прогноз Успех прямого покрытия пульпы зависит от спо-
собности гидроксида кальция продезинфицировать по-
верхностную пульпу и дентин и некротизировать зону
воспаления в пульпе. Другим важнейшим фактором яв-
ляется надежность антибактериального барьера, со-
зданного композитно-эмалевым соединением. Вероят-
ность успеха около 80%.55,91-132

Частичная ампутация пульпы

Частичная ампутация пульпы предполагает удаление
части коронковой пульпы до уровня здоровой ткани. Эту
процедуру часто называют пульпотомией по СУек.

Показания Как при прямом покрытии пульпы, показа-
нием является распространение воспалительного про-
цесса более чем на 2 мм в апикальном направлении,
но не достигая корневой пульпы (несколько дней после
травматического обнажения крупной, молодой пульпы).
По некоторым причинам этот метод превосходит прямое
покрытие пульпы и обладает более благоприятным про-
гнозом.

Техника Выполняется анестезия, устанавливается коф-
фердам, проводится поверхностная дезинфекция также,
как и при прямом покрытии пульпы.

Используя стерильный алмазный бор подходящего
размера с обильным водным охлаждением, углубляют-
ся в ткани пульпы на 1—2 мм65 (рис. 16-9). Применения
низкоскоростного наконечника или экскаватора следу-
ет избегать, за исключением случаев, когда охлаждение
высокоскоростного бора не представляется возможным.
При интенсивном кровотечении пульпу нужно отсечь
еще глубже, до тех пор, пока кровотечение не станет уме-
ренным. Место ампутации промывают стерильным физ-
раствором или раствором анестетика, подсушивают сте-
рильным ватным шариком. Важно не дать образовать-
ся сгустку крови, т.к. его наличие ухудшает прогноз.37139
Если размер пульпы допускает развитие зоны некроза
еще 1—2 мм, на ее поверхность аккуратно наносят тонкий
слой чистого гидроксида кальция в смеси со стерильным
физраствором или раствором анестетика. Если размер
оставшейся пульпы не допускает потерю еще части тка-
ни, можно использовать коммерческий твердеющий гид-
роксид кальция.153 Подготовленная полость заполняется
материалом с хорошими герметизирующими свойствами
(цинкоксид-эвгеноловый или стеклоиономерный цемент)
до уровня поверхности перелома. Материал в пульпар-
ной полости и весь обнаженный дентин покрывают твер-
деющим гидроксидом кальция, затем эмаль протравли-
вается и восстанавливается композитным материалом,
как при прямом покрытии пульпы.

Наблюдение Как и при прямом покрытии пульпы, на-
блюдение основано на регулярном проведении тестов на
чувствительность и рентгенологического мониторинга
развития корня (рис. 16-10).

Прогноз Этот метод во многом превосходит прямое пок-
рытие пульпы. При препарировании полости удаляет-
ся поверхностный воспаленный слой пульпы. Гидроксид
кальция дезинфицирует дентин и пульпу, дополнительно
устраняя воспаление. Что очень важно, создается про-
странство для материала, обеспечивающего герметич-
ный антибактериальный барьер, что позволяет пульпе

вырабатывать заместительный дентин в оптимальных
условиях. В дополнение к этому, сохраняется часть ко-
ронковой пульпы, что дает возможность проводить тес-
ты на чувствительность в отдаленные сроки. Прогноз до-
вольно хороший (94—96% успеха).37-56

Полная (цервикальная) ампутация пульпы

Полная, или цервикальная, ампутация пульпы представ-
ляет собой удаление всей коронковой пульпы до уровня
устьев каналов. Этот уровень ампутации выбран произ-
вольно, из-за анатомического удобства. Следователь-
но, возможны «ошибки» в лечении, если воспалитель-
ный процесс затрагивает устья каналов и часть корневой
пульпы.

Показания Когда предполагается, что воспаление дости-
гает глубоких слоев коронковой пульпы, показана пол-
ная ампутация. Эта методика лечения применима для
кариесогенных и травматических (спустя 72 часа) пуль-
питов. Из-за высокой вероятности наложения лечебной
прокладки на воспаленную пульпу цервикальная ампу-
тация противопоказана для зубов с полностью сформи-
рованными корнями. Однако при лечении зубов с откры-
той верхушкой корня и тонкими дентинными стенками
преимущества перевешивают риски.

Техника После анестезии устанавливается коффердам и
проводится поверхностная дезинфекция (как при прямом
покрытии пульпы и частичной ампутации). Коронковая
пульпа удаляется, как при частичной ампутации, но на
уровне устьев каналов. Накладывается гидроксид каль-
ция, герметичная прокладка и выполняется реставрация
коронки, как и при частичной ампутации пульпы.

Наблюдение Врач должен придерживаться графика пов-
торных осмотров, как и при прямом покрытии пульпы и
частичной ампутации. Основным недостатком этого ме-
тода лечения является невозможность проведения тестов
на чувствительность из-за отсутствия коронковой пуль-
пы. Поэтому рентгенологическое исследование крайне
важно при этом виде лечения для выявления признаков
апикального периодонтита и наблюдения за развитием
корня.

Прогноз Поскольку полная ампутация выполняется при
наличии глубокого воспаления пульпы, а уровень ампу-
тации выбран произвольно, часто происходят «ошибки»,
приводящие к сохранению воспаленной корневой пуль-
пы. Следовательно, прогноз (около 75% успеха) хуже,
чем при частичной пульпотомии.6066 Т.к. состояние пуль-
пы после выполнения пульпотомии невозможно опреде-
лить, некоторые авторы рекомендуют выполнять экстир-
пацию пульпы после завершения формирования корней
(рис. 16-11). Этот подход основан на том. что вероятность
успеха экстирпации пульпы составляет 95%, хотя при
развитии апикального периодонтита это число уменьша-
ется до 80%.64-1'12

Экстирпация пульпы

Экстирпация пульпы предполагает удаление всей пуль
пы до уровня апикального отверстия.

Показания Этот метод лечения показан при осложнен-
ном переломе коронковой части зуба с завершенным
Рис. 16-9 Процедура прямого покрытия пульпы верхнего левого центрального резца с осложненным перело-
мом коронк.1 А. Вид зуба в момент обращения к стоматологу В Выполнена анестезия, установлен коффердам,
проведена поверхностная дезинфекция. С Полость зуба отпрепарирована на глубину 1-2 мм высокоскоростным
алмазным бором с обильным водным охлаждением О На поверхность пульпы нанесен тонкий слой гидроксида
кальция Е. Герметизм обеспечивается установкой временной пломбы из цинкоксид-эвгенолового цемента в по-
лости зуба до уровня поверхности дентина Я Цинкоксид-эвгеноловый цемент и обнаженный дентин покрыты
слоем гидроксида кальция. 6. Окончательная реставрация из композитного материала
Рис. 16-10 Рентгенологическое наблюдение после процедуры прямого покрытия пульпы. А Рентгенограмма «до
лечения» В. На рентгенограмме, выполненной через 1 год, заметно продолжение развития корня зуба

О

Рис. 16-11 Пришеечная ампутация пульпы в области центрального резца с несформированным корнем, дополнен
ная экстирпацией пульпы после формирования корня А Проведена ампутация пульпы В Через 6 месяцев отмеча-
ется формирование твердотканного барьера, и корень продолжает развиваться С Через год формирование корня
завершено О Выполнена экстирпация пульпы и пломбирование канала
формированием корня (если условия не являются иде-
альиымидля витального лечения пульпы).

Техника (см. гл. 8 и 9).

Наблюдение (см. гл. 22).

Прогноз При проведении экстирпации в оптимальных
условиях вероятность успеха составляет более 90%.64155
Однако, исследования по проведению экстирпации пуль-
пы только в травмированных зубах не проводились. Не-
известно, как влияет на прогноз лечения повреждение
связочного аппарата зуба и возможное нарушение апи-
кального кровоснабжения.

Лечение при гибели пульпы

Зубы с завершенным формированием корня (см. гл. 8 и 9).

Зубы с несформированным корнем - проведение апек-
сификации

Показания. Эта техника показана в зубах с открытой
верхушкой, когда стандартная техника механической об-
работки канала не позволяет сформировать верхушеч-
ный упор для эффективной обтурации канала.

Биологическое значение Гибель пульпы в зубе с не-
сформировавшимся корнем создает трудности для адек-
ватной эндодонтической терапии. Апикальная часть ка-
нала шире коронковой, что делает необходимым размяг-
чение гуттаперчи для ее адаптации к форме верхушки
корня. Т.к. верхушка очень широкая, не имеется барьера,
препятствующего дальнейшему продвижению размяг-
ченной гуттаперчи и травмированию тканей периодонта.
Отсутствие апикального упора и последующее продви-
жение материала за пределы канала может привести к
тому, что канал будет недопломбирован и негерметичен.
Дополнительную проблему в зубах, с несформирован-
ными корнями представляют тонкие дентинные стенки,
подверженные переломам во время и после лечения.38151

Эти проблемы решаются при использовании методов,
позволяющих создать твердый апикальный барьер, что-
бы пломбирование канала проводилось в оптимальных
условиях. В дополнение к этому, ослабленный корень
зуба становится более устойчивым к переломам во время
и после апексификации 87

Техника

Дезинфекция канала. Поскольку в подавляющем
большинстве зубы с некрозом пульпы являются источ-
никами инфекции,21156 первый этап лечения заключается
вдезинфекции системы корневых каналов, чтобы обеспе-
чить восстановление периапикальных тканей.32'12-86 Длина
канала определяется с помощью параллельной рентгеног-
рафии, выполненной до лечения. После создания доступа
к каналам, файлы устанавливаются на эту длину После
рентгенологического подтверждения рабочей длины про-
водится легкая (по причине тонкости дентинных стенок)
механическая обработка канала с обильным орошением
0,5% раствором гипохлорита натрия (№ОС1).12150 Для де-
зинфекции каналов зубов с несформированными корнями
используются иглы для ирригации, которые можно ввести
примерно на рабочую длину, не применяя давление (пас-
сивно). Канал высушивается бумажными штифтами и за-
полняется мягким гидроксидом кальция с помощью кана-
лонаполнителя.

Применение гидроксида кальция способствует даль-
нейшей дезинфекции канала; результаты исследований
показали, что он должен находиться в канале хотя бы в
течение одной недели.115 Дальнейшее лечение не долж-
но откладываться дольше, чем на месяц, т.к. гидроксид
кальция вымывается тканевыми жидкостями через от-
крытую верхушку, оставляя канал восприимчивым к
повторному инфицированию.

Стимуляция образования твердо тканного ба-
рьера. Для образования твердого барьера у верхушки
корня требуются такие же условия, что и для формирова-
ния дентинного мостика при лечении витальной пульпы
(раздражитель в виде слабого воспалительного процес-
са, инициирующий заживление, и отсутствие бактерий,
способствующих дальнейшему развитию воспаления)
Как и при витальных методах лечения пульпы, гидроксид
кальция на сегодняшний день является препаратом вы
бора для данной процедуры.38-71-71

Порошок чистого гидроксида кальция смешивается со
стерильным физраствором (или раствором анестетика)
до густой (рассыпчатой, крошкообразной) консистенции
(рис. 16-12). Также можно использовать готовый ком
мерческий гидроксид кальция. Материал уплотняется в
апикальном участке плагером или толстым гуттаперче-
вым штифтом, чтобы инициировать образование твердой
ткани. 11осле этого гидроксидом кальция заполняют весь
канал, что способствует очищению от бактерий и сниже-
нию вероятности повторного инфицирования в течение
6-18 месяцев, необходимых для формирования апикаль-
ного стопора. Полость зуба до устьев каналов тщательно
очищается от остатков гидроксида кальция и заполняет-
ся временным пломбировочным материалом с хорошими
герметизирующими свойствами. Выполняется рентге-
нограмма, канал должен казаться кальцифицированным
(если он полностью запломбирован гидроксидом каль-
ция). Поскольку вымывание материала из канала отсле-
живается на основании его рентгеноконтрастност и. же-
лательно использовать гидроксид кальция без добав-
ления рентгеноконтрастных наполнителей, например,
сульфата бария. Такие добавки не вымываются из канала
с той же скоростью, что и гидроксид кальция, это затруд-
няет обнаружение пустот.

Каждые три месяца проводится рентгенологическое
исследование, с помощью которого ведется наблюдение
за формированием твердого апикального барьера и воз-
можным вымыванием гидроксида кальция. При вымыва-
нии гидроксида кальция канал заполняется им повторно
Если гидроксид кальция сохраняется в канале, повтор
ное посещение назначают еще через 3 месяца. По воз-
можности нужно избегать повторных пломбирований ка-
нала гидроксидом кальция, поскольку его начальная ток-
сичность может нарушать процесс заживления.93

После формирования твердоткаиного барьера гидрок-
сид кальция убирают из канала, промывая его гипохло-
ритом натрия, и делают рентгеног раммудля определения
рентгеноконтрастности апикального упора. Файлом та-
кого размера, который позволяет свободно достичь вер-
хушки корня, можно осторожно прозондировать апи-
кальный барьер. Когда апикальный барьер определяется
на рентгенограмме и может быть прозондирован инстру-
ментом, канал готов к обтурации.

Пломбирование корневого канала. Поскольку диа-
метр апикальной части такого канала шире диаметра ко-
Рис. 16-12 Гидроксид кальция замешивается до густой, плотной кон-
систенции, которая позволяет внести его в полость инструментом для
амальгамы.

Рис. 16-13 Гистологическая картина твердсяканного барьера в апи-
кальной части корня зуба Апикальный барьер состоит из неправиль-
но расположенных слоев коагулированных мягких тканей, кальцифи
цированной и цементоподобной ткани. Стрелкой показаны островки
мягких тканей.

ронковой части, показана техника применения пласти-
фицированной гуттаперчи (см. главу 9). Во время обтура-
ции канала важно избегать чрезмерных боковых усилий,
т.к. стенки корня очень тонкие. Твердотканный барьер
состоит из беспорядочно расположенных слоев коагули-
рованных мя! ких тканей, кальцифицированной и цемен-
топодобной ткани (рис. 16-13) Также имеются островки
рыхловолокнистой соединительной ткани, которые при-
дают барьеру консистенцию «швейцарского сыра».'24-'*4
По причине нестандартной природы апикального барье-
ра, нередки случаи проталкивания цемента или размяг-
ченной гуттаперчи в апикальные ткани при пломбиро-
вании канала Расстояние до апикального упора может
быть несколько короче, чем до рентгенологической вер-
хушки корня, т.к. упор формируется там, где гидроксид
кальция контактирует с жизнеспособными тканями. В
зубах с незакрытой верхушкой, ткань периодонтальной
связки может пролиферировать и врастать на несколько
миллиметров в корневой канал Канал должен быть за-
пломбирован до уровня апикального барьера, без прило-
жения силы в направлении верхушки корня.

Укрепление тонких дентинных стенок. Процеду-
ра апексификации с долгосрочным использованием гид-
роксида кальция имеет предсказуемую степень успеха
(см. прогноз).39 52 Однако тонкие дентинные стенки пред-
ставляют клиническую проблему. В случае повторной
травмы зубы с тонкими дентинными стенками более под-
вержены переломам, после которых восстановление не-
возможно 19157 Сообщалось о переломах корня таких зу-
бов во время эндодонтического лечения приблизительно
в 30% случаев Соответственно, некоторые врачи зада-
ются вопросом о целесообразности проведения апекси-
фикации и выбирают более радикальные методики лече-
ния, вплоть до удаления зуба151 с последующей установ-
кой стоматологического имплантата. Недавние исследо-
вания показали, что внутри коронковое применение ком-
позитных материалов с предварительным протравлива-
нием и адгезивной техникой способствует внутреннему

укреплению эндодонтически леченых зубов и делает их
более устойчивым к переломам.130164

Описана новая техника внутреннего укрепления зу-
бов с несформированными корнями при гибели пульпы,
путем использования системы штифтов Бштнпех Для
полимеризации композитного материала глубоко в кана-
ле применяется прозрачный (светопроводящий) штифт.
После отверждения материала штифт удаляется, и на его
месте остается канал для заполнения гидроксидом каль-
ция и последующей обтурации (рис. 16-14). Исследова-
ния 1П уИго показали эффективность этой техники в ук-
реплении зубов 07

Наблюдение Необходимо проводить регулярное об-
следование, чтобы убедиться в успехе лечения или вы-
явить и лечить апикальный периодонтит. Нужно оценить
план реставрации, чтобы исключить перелом корня

Прогноз При долгосрочном лечении с применени-
ем гидроксида кальция в 79—96% случаев формируется
твердый апикальный барьер и наступает выздоровление
периапикальных тка ней.38-88 Однако, отдаленные резуль-
таты связаны с риском перелома тонких дентинных сте-
нок корня такого зуба. Ожидается, что применение но-
вейших технологий внутреннего упрочения, улучшит от-
даленные результаты.

КОРОНКО-КОРНЕВОЙ ПЕРЕЛОМ

Коронко-корневой перелом затрагивает эмаль, дентин и
цемент. Пульпа может быть поражена или не поражена

Статистика

Частота коронко-корневых переломов в результате трав-
мы составляет около 5% всех травм зубов."

Биологическое значение

Биологическое значение коронко-корневого перелома та-
кое же. как при неосложненном (если пульпа не затрону-
Рис. 16-14 Метод укрепления корня для предотвращения переломов во время процедуры апексификации А Канал
заполнен густой пастой гидроксида кальция В. Гидроксид кальция убирается из канала до уровня альвеолярной
кости, наносится толстый слой стеклоиономерного цемента, в который параллельно продольной оси зуба вводится
прозрачный штифт 1_ипт1пех С Полость зуба заполняется композитным материалом, через него проводится прозрач
ный штифт до упора, материал отверждается, как и стеклоиономерный цемент О После отверждения материала и
удаления штифта остается корень с утолщенными стенками и каналом для замены временного материала и разме-
щения постоянного Е Клинический вид канала, который обтурируется временной повязкой между посещениями, а
после окончательного пломбирования канала заполняется композитным материалом ₽ Рентгенограмма зуба с кор
нем, стенки которого укреплены композитным материалом.
та) или осложненном (при поражении пульпы) переломе
коронки. В дополнение к этому имеются периодонталь-
ные осложнения, т.к. при переломе корня повреждается
связочный аппарат. Серьезность осложнений зависит от
распространенности поражения периодонтальной связки
в апикальном направлении.

Диагностика и клиническая картина

В большинстве случаев коронко-корневой перелом
возникает в результате прямой травмы и является
переломом по долотообразному типу, когда имеется
фрагмент (или фрагменты) зуба под десной с язычной
стороны11 (рис. 16-15). Фрагменты могут быть устой-
чивыми, подвижными, удерживаться только периодон-
тальной связкой; также фрагменты могут быть утраче-
ны. Травма периодонта обусловливает боль при надав-
ливании и накусывании; обнажение дентина или пуль-
пы сопровождается болевой реакцией на воздух, хо-
лодные и горячие жидкости. Использование непрямого
света и трансиллюминации способствует диагностике
таких переломов.

«Синдром трещины зуба» в области боковых зубов
также является примером коронко-корневого перелома.
Поскольку этот синдром не всегда является следствием
острой травмы, он не описан в данной главе (см. главу 1).

Лечение

Такие повреждения лечат аналогично неосложненным и
осложненным переломам коронки, с дополнительным ле-
чением травмы периодонта. Если коронко-корневой пере-
лом невозможно свести к перелому коронки пародонтоло-
гнческими и ортодонтическими методами, зуб удаляют.

После выполнения адекватной анестезии необходимо
удалить все подвижные фрагменты. Определяется паро-
донтальный статус, чтобы решить, будет ли зуб подле-
жать реставрации после пародонтологического лечения
Пародонтологическое лечение может состоять из про-
стого удаления мягких тканей скальпелем, электрохи-
рургическими или лазерными методами для улучшения
фиксации реставрационного материала; также возмож-
но вытяжение зуба (форсированное прорезывание), что-
бы вывести зону перелома выше уровня периодонтально-
го прикрепления и затем выполнить реставрацию.

Наблюдение и прогноз

Врач должен придерживаться такого же графика повтор-
ных осмотров, как при лечении неосложненных и ослож-
ненных переломов коронки. Поскольку отдаленные резуль
таты зависят от качества реставрации коронки (особенно в
области десневого края), успех лечения должен пересмат-
риваться при каждом посещении.103 Прогноз такой же, как
при неосложненных и осложненных переломах коронки.

ПЕРЕЛОМ КОРНЯ

Перелом корня затрагивает цемент и дентин с поражени
ем пульпы.

Статистика

Эти повреждения довольно редки, они составляют менее
3% всех травм зубов.177 Зубы с не полностью сформиро-
ванными корнями и витальной пульпой иногда ломаются
горизонтально.1

Рис. 16-15 Перелом коронки и корня верхнего левого центрального резца А Долотообразный перелом с множес-
твом фрагментов один из которых продолжается под десну В Рентгенограмма этого же зуба
Биологическое значение

При горизонтальном переломе корня возникает смеще-
ние коронкового сегмента различной степени; апикаль-
ный сегмент обычно не смещается Поскольку кровос-
набжение апикального участка пульпы не нарушается,
некроз пульпы апикального сегмента наступает крайне
редко. Некроз пульпы коронкового сегмента возникает в
25% случаев по причине смещения отломка.ь7-81

Жесткая стабилизация отломков (на период 2-4 ме-
сяца) способствует восстановлению н «скреплению» сег-
ментов. Скорость оказания экстренной помощи влияет
на то, насколько близко могут быть сопоставлены фраг-
менты, что является решающим фактором для благопри-
ятного исхода лечения.

Диагностика и клиническая картина

Клиническая картина такая же, как при повреждениях с
подвижностью зуба. Выраженность смещения коронко-

Рис. 16-16 Удаленный зуб с косым (в вестибулярно-небном направле
ним) переломом корня

вого сегмента обычно отражает уровень перелома и мо-
жет варьировать от симуляции ушиба зуба (при апикаль-
ном переломе) до симуляции полного вывиха (при пере-
ломе на уровне шейки зуба).

Крайпе важным в диагностике переломов корня явля-
ется рентгенологическое исследование. Т к. линия пере-
лома корпя обычно имеет косое расположение (в щечно-
небном направлении) (рис. 16 16), один прицельный рен-
тгеновский снимок может не выявить се наличие. Обя-
зательно нужно выполнить как минимум три рентгеног-
раммы под разными углами (45, 90 и 110 градусов), в та-
ком случае хотя бы при одной из ангуляцнй пучок рент
геновских лучей пройдет прямо через линию перелома и
сделает ее видимой па снимке (рис. 16-17).

Лечение

Экстренное лечение включает максимально близкую ре-
позицию отломков зуба и их жесткое шиниров шие к со-
седним зубам на 2—4 месяца.129 Если от момента травмы
до лечения прошло много времени, сопоставление отлом
ков близко к их нормальному положению может оказать-
ся невозможным, что ухудшает долгосрочный прогноз.

Варианты результатов лечения

Апбгеазеп и Нргбп^-Напзеп16 описали четыре возмож-
ных исхода лечения перелома корня

1	Восстановление с развитием оссифицированной тка-
ни — рентгенологически различима линия перелома,
но отломки находятся в тесном контакте.

2.	Восстановление с интерпроксимальной соединитель
ной тканью — на рентгенограмме фрагменты выглядят
разделенными узкой рентгенопрозрачной зоной, края
фрагментов сглажены.

3.	Восстановление с интерпроксимальной костной и со-
единительной тканью — на рентгенограмме отчетливо
видна костная перегородка между фрагментами зуба

4.	Развитие интерпроксималыюй грануляционной ткани
без восстановления — рентгенологически определя-
ется расширение линии перелома и/или усиление рсн-
тгенопрозрачности в области линии перелома.

А

Рис. 16-17 Кусочек мела сломан по горизонтали, сделаны рентгенограммы под различными углами демонстрирую-
щие различную рентгенологическую картину А Под таким углом перелом не выявляется В Перелом имеег сложную
картину С Только под таким углом видна истинная линия перелома (Любезно предоставлено доктором IВ Вепдег)
Рис. 16-18 Варианты заживления после горизонтальных переломов корня А Заживление с развитием кальки
фицированной ткани В Заживление с развитием интерпроксимальной соединительной ткани С Заживление с
наличием костной и соединительной тканей О Развитие интерпроксимальной соединительной ткани без зажив
ления перелома
Первые три варианта заживления считаются успеш
ними. Такие зубы обычно не вызывают жалоб у пациен
та и положительно реагируют на тестирование чувстви-
тельности пульпы. Возможно изменение цвета коронки
на желтый, т.к нередко происходит оссификация корон-
кового сегмента 82177

Четвертый тип характерен для случаев, когда пуль-
па коронкового сегмента погибает. Продукты жизнеде-
ятельности бактерий в коронковой пульпе вызывают вос-
паление и обусловливают типичное рентгенологическое
просветление в области линии перелома17 (рис. 16-19).

Лечение осложнений

Перелом коронковой трети корня Исторически счита-
лось, что переломы коронковой трети имеют неблагопри-
ятный прогноз, и рекомендовалось удаление коронкового
сегмента. Исследования не подтверждают это мнение; на
самом деле, при жестком шинировании коронкового сег-
мента прогноз не отличается от такового при переломах
средней или апикальной частей корня 177 Однако при пе-
реломах на уровне или с выходом за пределы альвеоляр
ного гребня прогноз очень плохой.

Если скрепление отломков не представляется воз-
можным, показано удаление коронкового сегмента. Воз-
можность реставрации оценивается в зависимости от
уровня перелома и длины оставшейся части корня. Если
апикальный отломок имеет достаточную длину, возмож-
но его ортодонтическое выведение из лунки для последу-
ющей реставрации (рис. 16-20).

Перелом средней и апикальной третей корня В 25%
случаев при переломе корня происходит некроз пульпы.
Почти во всех случаях некротизируется только пульпа

Рис. 16-19 Значительная зона рентгенологического просветления по
линии перелома Коронковая пульпа погибла, что привело к воспали-
тельному процессу по линии перелома

коронкового сегмента, а апикальный участок сохраняет
жизнеспособность. Поэтому эндодонтическое лечение
проводится только в коронковом отломке, если отсутс-
твуют признаки периапикальной патологии верхушечно-
го сегмента. Обычно просвет канала в дистальном участ-
ке коронкового сегмента достаточно широк, поэтому по
казано долговременное лечение гидроксидом кальция
(см. «апексификация»). Канал коронкового отломка об-
турируется после формирования твердого барьера и вос-
становления периодонтальной связки.

В редких случаях, когда погибает пульпа обоих от-
ломков, лечение усложняется. Эндодонтический доступ
через линию перелома является чрезвычайно сложным.
Эндодонтические манипуляции, медикаменты, пломби
ровочные материалы отрицательно влияют на восста-
новление тканей полинии перелома (рис. 16-21). Прогноз
улучшается, если гибель пульпы апикального отломка
наступила после заживления перелома.

При переломах, расположенных более апикально,
некротизированный апикальный сегмент может быть
удален хирургическими методами Такое лечение пока-
зано, если оставшаяся часть корня имеет достаточную
длину для обеспечения устойчивости. Удаление апи-
кального сегмента при переломах средней трети корня
приводит к тому, что прикрепление коронкового сегмен-
та становится сомнительным; иногда для придания до-
полнительной устойчивости зубу применяют трансден-
тальные имплантаты.

Наблюдение

По завершении периода шинирования необходимо про-
водить повторное обследование через 3, 6 и 12 месяцев,
а затем ежегодно.

Прогноз

На успех исхода лечения влияют три фактора

I.	Чрезвычайно важна степень смещения и подвижность
коронкового сегмента.<82-,5,-‘77 Чем сильнее смещение
и подвижность, тем менее благоприятен прогноз.

2	Переломы корней зубов с незавершенным формиро-
ванием происходят редко; прогноз хороший.78

3.	Прогноз улучшается, если лечение проводится через ко-
роткое время после травмы, при близком сопоставлении
отломков и жестком шинировании на 2—4 месяца 82-129-151
Поэтому качество лечения играет важную роль.

Два фактора, осложняющих исход лечения:

1	Некроз пульпы, при котором может быть успешно36-81
проведено долговременное лечение коронкового сег-
мента гидроксидом кальция и пломбирование канала
(после формирования твердого барьера).

2	Облитерация каналов, которая нередко происходит
при сохранении жизнеспособности сегмента корня
(коронкового или верхушечного).

ТРАВМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОРАЖЕНИЕМ ОПОРНО-
УДЕРЖИВАЮЩЕГО АППАРАТА ЗУБА

Травмы, связанные с поражением опорно-удерживающе-
го аппарата зуба, делятся на пять типов:

1	Ушиб (контузия) — повреждение, при котором отсутс-
твует смещение зуба, его подвижность или чувстви-
тельность к перкуссии.
Рис. 16-20 Ортодонтическое вытяжение зуба с переломом корня на уровне шейки А Проведено эндодонтическое
лечение Зацементирован временный штифт в канале Корень выдвигается примерно на 2 мм за 4 недели В Про
водится лоскутная операция, чтобы убедиться, что корень выдержит реставрационную конструкцию и выверить
высоту десны и костного края по отношению к соседним зубам

2	Подвывих — повреждение, при котором имеется чувстви-
тельность к перкуссии, подвижность, но зуб не смещен
’ Латеральный (боковой) вывих — повреждение, при ко
тором зуб смещен в губном, язычном, дистальном или
проксимальном направлении

4	Экструзионный вывих — повреждение, при котором
зуб смещен в направлении коронки.

5	Интрузионный (вколоченный) вывих — повреждение,
при котором зуб смещен в апикальном направлении,
внедрен в альвеолу

Обратите внимание вышеизложенная классифика
ния перечисляет травматические поражения в порядке
возрастания их интенсивности и тяжести последствии

Статистика

Травмы, связанные с повреждением опорно-удержива-
юшего аппарата, очень распространены, и составляют
30-44% всех травм зубов 91157
Рис. 16-21 Консервативное эндодонтическое лечение корневого кана
ла коронкового и верхушечного отломков зуба Обратите внимание на
наличие пломбировочного материала по линии перелома, что ослож
няет заживление

Биологическое значение

Эти травмы связаны с повреждением тканей пародонта
(периодонтальная связка, цемент корня), степень которо-
го зависит от типа травмы (при ушибе наименьшая, при
вколоченном вывихе наибольшая). Апикальный сосудис-
то-нервный пучок также повреждается, что приводит к
ненадежным результатам электрометрического исследо-
вания; жизнеспособность зуба может быть нарушена или
утрачена.

Последствия травмы опорно-удерживающего аппара-
та зуба

Поверхностная резорбция. При травме опорно-
удерживающего аппарата зуба происходит механичес-
кое повреждение поверхности цемента корня, возника-
ет местная воспалительная реакция, в результате чего
участок корня резорбируется. Если в дальнейшем от-
сутствует воспалительная стимуляция, в течение 14 су-
ток1’7 наступает восстановление периодонта и репарация
поверхности корня. Появление таких небольших резорб-
тивных лакун получило название поверхностной резор-
б^шИрис. 16-22) Она протекает бессимптомно и в боль-
шинстве случаев не выявляется на рентгенограмме.

Зубоальвеолярный анкилоз и заместитель-
ная резорбция. Если травма значительная (например,
вколоченный вывих) и зона поражения охватывает бо-
лее 20% поверхности корня,94'97 после заживления мо-
жет образоваться аномальное прикрепление Первичная
воспалительная реакция направлена на удаление частиц
распада, появившихся в результате травмы, что приво-
дит к образованию поверхности корня, лишенной цемен-
та.6797 Клетки, прилежащие к оголенному корню, начи-

Рис. 16-22 Гистологическая картина поверхностной резорбции Отме-
чается заполнение резорбтивной лакуны цементоподобнои тканью
(Любезно предоставлено доктором ЬеИ Тгопяад)

нают пролиферировать, чтобы заполнить появившееся
пространство18. Клетки-предшественники кости, двига-
ясь быстрее клеток периодонтальной связки, перемеша-
ются со стенки альвеолы на поверхность корня, заселя-
ют ее; возникает прямой контакт кости с корнем зуба без
промежуточного прикрепительного аппарата. Это явле-
ние носит название зубоальвеолярного анкилоза.6*

На протяжении всей жизни происходит физиологичес-
кая резорбция и репарация костной ткани Остеокласты
при контакте с корнем начинают резорбировать дентин,
как если бы это была кость; в фазу репарации остеоблас-
ты формируют новый слой костной ткани на месте кор-
ня, в конце концов, замешая его. Это прогрессирующее
замещение корня костной тканью называется замести-
тельной резорбцией.6* Гистологически она характери-
зуется прямым контактом между костью и дентином без
разделяющих их периодонтальной связки и слоя цемен-
та14 (рис. 16-23). На рентгенограмме отсутствует щель
между корнем и окружающей его костью (компактная
пластинка) и создается вид корня, «побитого молью»14160
(рис. 16-24). Из клинических признаков патогномонич
ными12 являются неподвижность зуба и металлический
звук при перкуссии, а также инфраокклюзия на фоне ос-
тальных зубов (см рис. 16-24) Впоследствии зуб утрачи-
вается из-за потери корня.

Последствия повреждения апикального сосудисто-не-
рвного пучка

Облитерация полости зуба. После травм, связан-
ных с повреждением опорно-удерживающего аппарата
зуба, часто происходит облитерация каналов. Частота
облитерации обратно пропорциональна частоте возник-
новения некроза пульпы. Точный механизм облитерации
пульпарной полости неизвестен Имеется теория о нару-
шении симпатического и парасимпатического контроля
кровоснабжения одонтобластов, вызывающего неконт
ролируемую выработку заместительного дентина.4 Со-
гласно другой теории, сгусток крови, возникающий при
кровотечении в результате травмы, является ядром для
последующей кальцификации, если пульпа не погибает4.
Облитерация полости зуба обычно диагностируется в те-
чение 1 года после травмы9. Облитерация каналов чаще
происходит в зубах с незакрытыми верхушками (более
0,7 мм на рентгенограмме), при экструзионных и боковых
вывихах, при жестком шинировании.9

Некроз пульпы. Наиболее важными факторами для
развития некроза пульпы являются тип поражения (на-
именьший риск при ушибе, наибольший при вколачива-
нии) и стадия развития корня (при сформированных кор-
нях некроз пульпы возникает чаще, чем при несформиро-
ванных).8

Некроз пульпы может привести к инфицированию
корневых каналов и следующим последствиям:

Апикальный периодонтит с апикальной резорб-
цией корня При апикальном периодонтите практичес-
ки всегда имеются явления апикальной резорбции кор-
ня (рис. 16-25). Резорбция может быть минимальной и
практически незаметной на рентгенограмме, но может
быть столь интенсивной, что утрачивается значительная
часть верхушки корня (рис. 16-26). Цемент корня явля-
ется физическим барьером, отделяющим корневые ка-
налы от окружающей периодонтальной связки. Если це-
мент остается интактным после травмы, он не пропуска-
ет токсические вещества. Поэтому единственным сооб-
щением между корневыми каналами и периодонтальной
связкой остается верхушечное отверстие, и может возни-
кать апикальный периодонтит с апикальной резорбцией
корня. Считается, что интенсивность и распространение
воспалительного процесса ограничивается устойчивос-
тью цемента к резорбции.

Апикальная резорбция корня протекает бессимп-
томно; симптомы, которые могут привести к диагности-
ке резорбции, обычно связаны с апикальным периодон-
титом. Рентгенологически диагноз подтверждает рент-

с. 16-23 Гистологическая картина зубоальвеолярного анкилоза с
заместительной резорбцией Обратите внимание на отсутствие пери-
одонтальной связки и слоя цемента, а также прямой контакт кости и
корня (Любезно предоставлено доктором 5 ЬеИгег)

генопрозрачный участок на месте верхушки корня и ок
ружающей костной ткани. Сопутствующая резорбция
прилежащей кости является патогномоничной для ре-
зорбции корня любой локализации. Традиционное лече-
ние корневых каналов (как описано в главах 8 и 9) (рис.
16 27) является достаточно успешным 11,8 116125 Также
для улучшения прогноза дальнейшего нехирургическо-
го эндодонтического лечения может применяться долго-
срочная терапия гидроксидом кальция с целью закры-
тия верхушки.88

Перирадикулярный периодонтит с резорбцией кор-
ня При более серьезных травмах повреждаются участки
цементного покрова корня и утрачиваются его защитные
свойства. Если пульпа некротизирована и инфицирова-
на, токсины бактерий могут проходить через дентинные
канальцы, вызывая воспалительную реакцию в пери-
одонтальной связке. Это приводит к резорбции корня и
кости. Этот процесс называется воспалительной резор-
бцией корня.'2 '* Периодонтальный инфильтрат состоит
из грануляционной ткани с лимфоцитами, плазматичес-
кими клетками и полиморфноядерными лейкоцитами.
Многоядерные гигантские клетки продолжают резорби-
ровать обнаженную поверхность корня до тех пор, пока
не будет устранен раздражитель (бактерии корневого ка-
нала)67 (рис. 16-28).

Рентгенологически воспалительная резорбция корня
представлена рентгенопрозрачными зонами корня и кос-
ти, которые прогрессивно увеличиваются (рис. 16-29).
При лечении воспалительной резорбции дезинфициро-
ванием канала, после уменьшения воспалительных яв-
лений могут оставаться участки корня, лишенные свя-

Рис. 16-24 Рентгенограмма верхнего центрального резца с замести
тельной резорбцией Обратите внимание на отсутствие компактной
пластинки и вид корня, «побитого молью» Также отмечаетя инфраок
клюзия зуба по сравнению с окружающими зубами
зонного аппарата. В этих условиях возникает конкурен-
ция между клетками окружающих тканей за покрытие
оголенной поверхности корня, что часто заканчивается
заместительной резорбцией.

Очень важно диагностировать эти резорбтивные ос-
ложнения, т.к перирадикулярная воспалительная ре-
зорбция корня может быть обратимой. При наличии ан
кнлозл необходимо составить долговременный план ле-
чения. Для диагностики этих осложнений важно знать и
уметь дифференцировать их от других типов резорбции
корпя.

РЕЗОРБТИВНЫЕ ДЕФЕКТЫ КОРНЯ,
СИМУЛИРУЮЩИЕ ПЕРИАПИКАЛЬНУЮ
ВОСПАЛИТЕЛЬНУЮ РЕЗОРБЦИЮ ПУЛЬПАРНОЙ
ЭТИОЛОГИИ

Пришеечная резорбция корня

Пришеечная резорбция корня — это прогрессирующая
резорбция корня, возникающая обычно непосредственно
под зубо-эпителиальным прикреплением (но нс только в
этой области).14 |,)0 |7в Она считается отдаленной реакци-
ей на травму, однако, точный патогенез этого явления не
изучен Термин «пришеечная резорбция корня» подра-

Рис. 16-25 Гистологическая картина апикальной резорбции, причиной
которой явилось воспаление в корневом канале В области верхушки
имеются признаки хронического воспаления Отмечается резорбция
наружной и внутренней поверхностей корня

зумевает резорбцию в области шейки зуба. Однако пери
одоитальная связка не всегда находится на уровне шейки
и может располагаться более апикально. Анатомический
подтекст самого термина приводит к путанице и ошибкам
в диагностике данного состояния. По этой причине дела-
ются попытки переименовать этот вид наружной резорб-
ции корня,20-53-62

Причина Поскольку заболевание носит прогрессирую-
щий характер, а гистологическая картина идентична дру-
гим формам прогрессирующей воспалительной резорбции
корня, кажется логичным и наличие одинакового меха
низма развития (а именно, незащищенная или поврежден-
ная поверхность корня притягивает клетки с фагонитар
ной активностью; инфекция поддерживает воспалитель-
ный процесс). Пришеечная резорбция корня может воз-
никать через продолжительное время после ортодонти-
ческого лечения (рис 16-30), ортогнатической хирургии,
пародонтологического лечения, внутреннего отбеливания
зуба, а также после травмы (рис. 16-31).ов ,6° Предполага-
ется, что эти процедуры являются причиной удаления за
щитного слоя или повреждения поверхности корня непос-
редственно под эпителиальным прикреплением Пульпа
не играет роли в пришеечной резорбции корня и ее со-
стояние в так 1х случаях обычно в норме.

Поскольку источником раздражителя (инфекции) не
является пульпа, считается, что бактерии зубодееневой
борозды поддерживают воспалительный процесс в пе-
риодонте на уровне круговой связки.62160 Отсроченный
(иногда на много лет) характер этой патологии трудно
объяснить. Возможно, воспалительный процесс понача-
лу не достигает поврежденной поверхности корня, и толь-
ко с годами, при дальнейшем прорезывании зуба или ре-

Рис. 16-26 Премоляр нижней челюсти с наружной апикальной резор
бцией, развившейся в результате апикального периодонтита Пульпа
некротизирована и инфицирована
Рис. 16-27 Верхний центральный резец со значительной наружной апикальной резорбцией Нехирургическое
лечение А До лечения В апикальной трети корня интенсивная резорбция, но канал не поврежден В После ме-
ханической и медикаментозной обработки проведено пломбирование канала методом латеральной конденсации
С Наблюдение через 6 месяцев после лечения Имеются признаки восстановления костной ткани О Наблюдение
через 5 лет после лечения Продолжается реминерализация кости

цессии тканей пародонта, хемотаксические факторы вос-
паления подходят достаточно близко, чтобы притянуть
клетки с резорбтивной активностью к поверхности кор-
ня. Однако, кажется логичным, что, если раздражитель
не подействовал на поверхность корня непосредственно
после травмы, произойдет репарация и поверхность кор
ня не будет более восприимчива к резорбции

Согласно альтернативной теории, процедуры, перечис-
ленные выше, нарушают соотношение органических и не-
органических компонентов цемента |11> в сторону неорга-
нических, что делает цемент менее устойчивым к резорб-
ции, вызванной воспалением Также обсуждается гипоте-
за, что поврежденная поверхность корня воспринимается

иммунной системой, как чужеродная ткань, и атакуется,
как инородное тело.0-’ Поэтому поверхность корня не про-
являет устойчивость к фагоцитозу сразу после травмы и
будет подвержена резорбции в любое время

Итак, после рецессии десны или прорезывания зуба,
воспаление в зоне десневой борозды достигает повреж-
денной поверхности корня, и развивается резорбция
Очевидно, что патогенез пришеечной резорбции корня
не полностью понятен, и необходимы дальнейшие ис-
следования в этой области

Клинические проявления Пришеечная резорбция корня
протекает бессимптомно; часто она выявляется случай-
Рис. 16-28 Гистологическая картина воспалительной резорбции. Гра-
нуляционная ткань контактирует с резорбированной поверхностью
корня В зонах активной резорбции имеются многоядерные гигантские
клетки (Любезно предоставлено доктором (.еИТгопиад.)

но при рентгенологическом исследовании. Как указыва-
лось ранее, пульпа не вовлечена в процесс при этом типе
резорбции, и результаты тестов на чувствительность бу-
дут в пределах нормы. Иногда, при наличии обширного
резорбтивного дефекта, происходит повреждение пуль-
пы, при этом появляется повышенная чувствительность
к температурным раздражителям; однако не отмечается
болевой реакции на пальпацию и перкуссию. По дости-
жении предентина резорбтивный процесс в этом участке
приостанавливается, и резорбция распространяется ла-
терально, а также в направлении верхушки корня и ко-
ронки, обходя корневой канал (рис. 16-32).

При длительном течении пришеечной резорбции кор-
ня возможно просвечивание грануляционной ткани через
эмаль коронки, при этом эмаль приобретает розоватый
оттенок (рис. 16-33). Это «розовое пятно» традиционно
считалось патогномоничным симптомом внутренней ре-
зорбции корня, в связи с чем во многих случаях прише-
ечной резорбции был неправильно поставлен диагноз и
проведено лечение, как при внутренней резорбции

Рентгенологическая картина Рентгенологическая кар-
тина пришеечной резорбции корня может быть различ-
ной. Если резорбтивный процесс начинается с медиаль-
ной или дистальной поверхности корня, обычно мож-
но увидеть небольшое рентгенопрозрачное углубление.
Участок рентгенопрозрачности может распространять-
ся в коронковом и апикальном направлении, может до-
стигать корневого канала, но не затрагивать его (рис. 16-
34). Если процесс резорбции проходит на вестибулярной
или оральной поверхности, рентгенологическая картина
зависит от его распространенности в дентине Сначала
становится видимым рентгенопрозрачный участок вбли-
зи уровня пришеечного прикрепления. Однако, при дли-
тельном и интенсивном процессе, зона рентгенопрозрач-
ности может значительно распространяться в апикаль-
ном и коронковом направлениях. Зона резорбции может
иметь пятнистый вид из-за заполнения дефекта оссифи-

Рис. 16-29 Воспалительная резорбция корня верхнего левого резца
через 3 месяца после реплантации; адекватное эндодонтическое ле-
чение не проводилось. Имеется резорбция кости и корня Очертания
корневого канала можно проследить на рентгенограмме

цированной репаративной тканью.144 Т к пульпа в корне-
вом канале не принимает участия в данном типе резорб-
ции, обычно можно проследить тень корневого канала на
фоне рентгенопрозрачности внешнего резорбтивного де-
фекта (см рис. 16-30 и 16-33).

Гистологическая картина Гистологическая картина при-
шеечной резорбции корня такая же, как и при других ви-
дах воспалительной резорбции корня (хроническое вос-
паление, многоядерные резорбирующие клетки). Также
часто можно видеть следы попыток восстановления с об-
разованием цементоподобной и костноподобной тканей.
Сращение кости и дентина (заместительная резорбция)
также возможно.

Внутренняя резорбция корня

Внутренняя резорбция корня редко встречается в пос-
тоянных зубах. Внутренняя резорбция характеризует-
ся эллипсовидным расширением пространства кана-
ла.14 Наружная резорбция, которая намного более рас-
пространена, часто ошибочно расценивается как внут-
ренняя.

Причина Внутренняя резорбция корня характеризуется
резорбцией внутренней поверхности корня многоядер-
ными гигантскими клетками, связанными с грануляци-
онной тканью в пульпарной полости (рис. 16-35). До-
вольно часто ткань пульпы находится в состоянии хро-
нического воспаления, но это не всегда приводит к ре-
зорбции. Существуют различные теории происхождения
Рис. 16-30 Пришеечная резорбция корня нижнего премоляра через 6
лез после завершения ортодонтического лечения Обратите внимание
на крапчатый вид резорбтивного дефекта и контуры корневого канала
на фоне дефекта.

Рис. 16-32 Нижний клык после удаления грануляционной ткани, за
полнявшей пришеечный резорбтивный дефект Обратите внимании
что дефект охватывает большое количество дентина, но канал ос тается
интактным (Любезно предос тавлено доктором Непгу Лапкой)

Рис. 16-31 А Верхний резец после завершения лечения корневого ка-
нала и процедуры отбеливания В Рентгенограмма, сделанная через 6
месяцев, показывает пришеечную резорбцию корня (Любезно предо-
ставлено докторами \Л/|111ат бооп и Згербеп СоЬеп)

грануляционной ткани, вызывающей внутреннюю резор
бцию. Наиболее логично объяснение воспаления ткани
пульпы по причине инфицирования коронковой пульпы.
Связь между некротизированной тканью в коронковой
полости и витальной пульпой осуществляется через де-
нтинные канальцы, ориентированные соответствующим
образом'58|7,(рис. 16-36).

Один из исследователей сообщает,152 что резорбция
дентина часто связана с рассасыванием ткани, больше
напоминающей кость или цемент, ио не дентин Он ут-

верждает, что резорбируемая ткань не является тканью
пульпарного происхождения, а является «метапласти-
ческой» и вырабатывается при участии макрофагопо-
добных клеток.67 Другие172 заключают, что при внутрен
ией резорбции ткань пульпы замещается соединитель-
ной тканью наподобие периодонтальной связки. В до-
полнение к наличию грануляционной ткани, для внут-
ренней резорбции необходимо повреждение или утрата
слоя одонтобластов и пре де нт и на.160 172 Причины разру-
шения предентина, прилежащего к грануляционной тка-
ни, неясны. Часто предположительной причиной являет-
ся травма.45141

Некоторые исследователи171 сообщают, что травму
можно расценивать, как инициирующий фактор внут-
ренней резорбции Внутренняя резорбция подразделяет
ся на два типа — кратковременный и прогрессирующий,
последний требует продолжительной воспалительной
стимуляции. Другой причиной разрушения преденти
на может быть чрезмерный нагрев дентина при препари-
ровании без достаточного водяного охлаждения По-ви
димому, тепло разрушает слой предентина; если в даль-
нейшем происходит инфицирование коронковой пульпы,
бактериальные продукты инициируют типичное воспа-
ление совместно с резорбирующими гигантскими клет-
ками, которые находятся в витальной пульпе и контак-
тируют с обнаженной внутренней поверхностью корня
Удавалось вызвать внутреннюю резорбцию корня в экс
перименте, используя аппликационную диатермию 63

Клинические проявления Внутренняя резорбция корня
обычно протекает бессимптомно и впервые распознает-
ся случайно при рентгенологическом исследовании Воз-
можны жалобы на боль, если произошла перфорация ко-
ронки и метапластическая ткань подвергается воздейс-
твию жидкостей полости рта При активной внутренней
резорбции небольшой участок пульпы может оставать-
ся жизнеспособным, в связи с чем возможен положи
тельный ответ на тестирование чувствительности пуль-
Рис. 16-33 А Верхний резец с пришеечной резорбцией корня, прогрессирующей в направлении коронки В Кли
ническая картина розовое пятно на вестибулярной поверхности зуба, вблизи десневого края.

пы. Врач должен помнить, что коронковая часть пульпы
часто некротизирована, в то время как корневая пульпа,
в том числе и в области резорбтивного дефекта, может
оставаться витальной Поэтому отрицательный резуль-
тат теста на чувствительность не исключает активную
внутреннюю резорбцию. Также пульпа может погибнуть
после длительного периода активной резорбции, при
этом тест на чувствительность будет отрицательным, а
на рентгенограмме будут признаки не только внутренней
резорбции, но и верхушечного периодонтита (рис. 16-37).
Традиционно считалось, что розовый цвет зуба патогно-
моничен для внутренней резорбции. Розовый цвет обус-
ловлен разрастанием грануляционной ткани в дентине
коронки и просвечиванием ее через эмаль. Розовый цвет
зуба также может быть признаком пришеечной резорб-
ции корня, которую необходимо исключить, прежде чем
поставить диагноз внутренней резорбции корня.

Рентгенологическая картина Стандартный рентгеноло-
гический признак внутренней резорбции корня — рентге-
нологически определяемое расширение корневого кана-
ла (рис. 16-38). Поскольку резорбция начинается в кор-
невом канале, резорбтивный дефект охватывает часть
канала. Поэтому исходные очертания канала нарушены.
В редких случаях при внутренней резорбции происходит
перфорация стенки корня и повреждение периодонталь-
ной связки, что обусловливает рентгенологические из-
менения окружающей костной ткани.

Гистологическая картина Как и при других воспалитель-
ных резорбтивных дефектах, гистологически внутренняя
резорбция представлена грануляционной тканью с много-
ядерными гигантскими клетками (см. рис. 16 35). В корон-
ковом направлении от грануляционной ткани обнаружива
ется зона некроза пульпы. В дентинных канальцах имеются

Рис. 16-34 Моляр нижней челюсти с пришеечной резорбцией на ме
диальной поверхности корня Обратите внимание на небольшое углуб
ление на поверхности корня и обширную резорбцию дентина, пульпа,
однако, не затронута. Также имеется резорбция окружающей костной
ткани, на рентгенограмме напоминающая костный карман.

микроорганизмы, иногда обнаруживается сообщение меж-
ду зоной некроза и грануляционной тканью160-161-163165170171
(см. рис. 16-36). В отличие от наружной резорбции корня,
при внутренней резорбции не отмечается рассасывания ок-
ружающей костной ткани.

Диагностические признаки наружной и
внутренней резорбции корня

Часто очень трудно дифференцировать наружную ре-
зорбцию корня от внутренней, что приводит к ошибкам
Рис. 16-35 Гистологическая картина внутренней резорбции Имеется
грануляционная ткань с многоядерными гигантскими клетками (стрел-
ка) Резорбтивные лакуны в дентине (А). (Любезно предоставлено до-
ктором Наго1д 5тап1еу)

Рис. 16-36 Гистологический срез внутренней резорбции корня, окра
шенный по Вго\мп и Вгепп В дентинных канальцах имеются бактерии,
которые могут перемещаться из некротизированной коронковой
пульпы к грануляционной ткани у верхушки и резорбирующим клет-
кам (Любезно предоставлено доктором 1 еИТгопяас))

в диагностике и лечении. Ниже изложены основные диа-
гностические признаки каждого типа резорбции.

Рентгенологические признаки При выполнении рентге-
нограмм под различными углами можно довольно хорошо
отличить наружные и внутренние резорбтивные дефек-
ты. Дефект внутреннего происхождения лежит близко к
каналу, вне зависимости от угла, под которым выполнен
снимок (рис. 16-39). Наружный дефект корня сдвигает-
ся в сторону от корневого канала при изменении угловой
проекции (рис. 16-40). Используя правило щечно-языч-
ного положения объекта, обычно можно определить, на-
ходится ли наружный резорбтивный дефект на щечной
или на язычной поверхности корня

При внутренней резорбции нарушается контур корнево-
го канала; и в области резорбтивного дефекта контуры ка-
нала не определяются (см. рис. 16-37 и 16-38). Когда дефект
внешний, канал сохраняет свои очертания и иногда кажется
пролегающим через участок резорбции (см рис. 16-33)

Наружная резорбция корня все1да сопровождается ре-
зорбцией костной ткани (см. рис. 16-31 и 16-34) По:»то
му зоны рентгенологического просветления охватывают
корень и окружающую кость. При внутренней резорбции
корня костная ткань не вовлечена в процесс, и, как пра-
вило, участок ограничен корнем (см рис 16-37-16-39) В
редких случаях, когда прн внутренней резорбции происхо-
дит перфорация корня, окружающая кость резорбируется
и появляется зона рентгенологического просветления.

Тестирование жизнеспособности При наружной вос-
палительной резорбции, начинающейся с верхушечной

и боковой частей корня, пульпарная полость инфици-
рована, и для подтверждения диагноза необходима от-
рицательная реакция на исследование чувствительнос-
ти. Поскольку в развитии пришеечной резорбции корня
пульпа не играет роли (считается, что процесс вызыва-
ют бактерии зубодесневой борозды), при этом типе пато-
логии чувствительность пульпы обычно в норме. Внут-
ренняя резорбция корня часто возникает в зубах с жиз-
неспособной пульпой, при этом реакция зубов на иссле-
дование чувствительности положительная. Однако, не-
редко наблюдается отрицательный ответ, т.к. коронковая
часть пульпы может быть удалена или некротизирована,
а клетки с фагоцитарной активностью находятся глубже
в канале В дополнение к этому, пульпа могла погибнуть
после процесса активной внутренней резорбции.

Розовое пятно Прн верхушечной и боковой резорбции кор-
ня пульпа нежизнеспособна, поэтому в зтих случаях от-
сутствует грануляционная ткань, создающая розовое пят-
но Для пришеечной и внутренней резорбции корня воз-
можным признаком является розовое пятно, обусловлен-
ное просвечиванием грануляционной ткани через змаль.

Краткое изложение возможных
диагностических признаков

Воспалительная резорбция корня

Верхушечная Эти зубы (с наличием или отсутствием
травматического анамнеза) обычно демонстрируют нега-
тивную реакцию на тестирование чувствительности
Рис. 16-37 Верхний резец с участком рентгенопрозрачности в сере-
дине корня, типичным для внутренней резорбции Также имеется апи-
кальное разрежение Внутренняя резорбция произошла до того, как
погибла пульпа

Рис. 16-38 Верхний резец с внутренней резорбцией корня Наблюда
ется типичное расширение канала. Контуры канала нельзя проследить
на фоне резорбтивного дефекта.

Боковая. Обычно имеется травма в анамнезе, ре-
зультаты тестов на чувствительность отрицательные,
дефект смещается при изменении ангуляции рентгеног-
рамм, корневые каналы на снимке накладываются на де-
фект; имеются участки рентгенологического просветле
ния кости.

Пришеечная. Имеется травма в анамнезе (возможно,
забытая или пендентифицируемая пациентом), положи-
тельные результаты при исследовании чувствительнос-
ти пульпы, дефект на уровне эпителиального прикрепле-
ния зуба. Дефекты смещаются при изменении ангуляции
рентгенограмм, контуры корневого канала не нарушены;
имеются дефекты костной ткани альвеолярного отрост-
ка. Возможно наличие розового пятна.

Внутренняя. В анамнезе имеются травмы, сведения
о препарировании коронки, ампутации пульпы. Помимо
этого, возможна положительная реакция при исследо-
вании чувствительности, причем на различных уровнях
корневого канала. При изменении ангуляции рентгеног-
рамм рентгенологическое разрежение остается связан-
ным с корневым каналом; окружающая костная ткань
без патологических измененнй. Возможно наличие розо-
вого пятна

Наиболее частой ошибкой в диагностике резорбтив-
ных дефектов является неправильное дифференциро-
вание пришеечной и внутренней резорбции корпя. Диа-
гноз должен быть точным, т.к. он определяет выбор ме-
тода лечения. Если методом выбора при предполагаемой
внутренней резорбции является лечение корневых кана-
лов, кровоточивость из канала должна быстро прекра-

титься после экстирпации пульпы, т.к. кровоснабжение
грануляционной ткани осуществляют апикальные кро-
веносные сосуды. Если кровотечение нс прекращается
во время лечения (особенно если оно продолжается во
второе посещение), источник кровоснабжения вне пний,
и должно быть проведено лечение наружной резорбции
корня. При пломбировании канала в случае внутренней
резорбции необходимо заполнить весь канал и резорб-
тивный дефект полностью. Невозможность плотной, од-
нородной обтурации заставляет врача заподозрить на
ружную резорбцию. Также, если источник кровоснабже-
ния при внутренней резорбции устранен экстирпацией
пульпы, любое прогрессирование резорбции, выявляе-
мое на повторных рентгенограммах, должно натолкнуть
на мысль о возможном наружном резорбтивном дефекте,
упущенном из внимания ранее.

ДИАГНОСТИКА ТРАВМ С ПОРАЖЕНИЕМ
ОПОРНО-УДЕРЖИВАЮЩЕГО АППАРАТА ЗУБА
ПРИ ЭКСТРЕННОМ ОБРАЩЕНИИ

Обследование

Пациент сообщает о недавно происшедшей травме,
предъявляет жалобы на смещение зуба различной сте-
пени и на боль при смыкании зубов. Необходимо тща-
тельно собрать анамнез (медицинский и стоматологи-
ческий), провести клиническое обследование зубов,
особенно обращая внимание на боль при перкуссии и
подвижность Рентгенографическое исследование (см.
Рис. 16-39 Внутренняя резорбция Рентгенограммы, сделанные в двух горизонтальных проекциях отображают раз-
режение, связанное с корневым каналол

Рис. 16-40 Наружная резорбция На рентгенограммах выполненных при различной ангуляции, резорбтивный де-
фект смещается относительно контуров корневого канала
«Перелом корня») имеет чрезвычайно важное значение
тля определения степени смещения зуба и наличия или
отсутствия перелома.

Диагностика и первая помощь

Ушиб

Диагностика и клиническая картина. При ушибе
зуба отсутствует смещение илн подвижность. Боль при
перкуссии является единственным симптомом этого вида
травмы. Анамнез недавней травмы, в сочетании с болью
при перкуссии, упрощает диагностику.

Лечение. Необходимо провести тесты на определение
исходной чувствительности. Делаются рентгенограм-
мы с различной ангуляцией, чтобы исключить возмож-
ный перелом корня (см «Перелом корня»). Выверяется и
при необходимости корректируется окклюзия. При уши-
бе зуба (как и при других повреждениях опорно-удержи-
вающего аппарата) возможна негативная реакция на ис-
следование чувствительности и изменение зуба в цвете.
Эндодонтическое лечение не проводится в это посеще-
ние, т.к. и негативная реакция, и изменение цвета могут
быть обратимыми.-1

Наблюдение. Необходимо проводить повторные об-
следования через 3 недели, через 3, 6 и 12 месяцев, а за-
тем ежегодно. Основное осложнение при повторных об-
следованиях связано с риском некроза пульпы. Прово-
дятся тесты на чувствительность пульпы и исследования
на выявление признаков периапикального воспаления
(перкуссия, пальпация, рентгенологическое исследова-
ние). Некроз пульпы может развиться в течение трех ме-
сяцев4. Поскольку ушиб является наименьшим пораже-
нием из этой группы травм, консервативный подход при-
емлем при наличии отрицательных показателей чувстви-
тельности, но отсутствии признаков апикального перио-
донтита.

Подвывих

Диагностика и клиническая картина. Клиничес-
кие симптомы подвывиха такие же, как при ушибе зуба.
В дополнение к этому, зуб слегка подвижен и обычно
имеются признаки кровотечения из зубодесневой бороз-
ды (рис. 16-41).

Лечение. Лечение такое же, как при ушибе.

Наблюдение. График повторных обследований такой
же, как при ушибе.

Боковой вывих зуба

Диагностика и клиническая картина. Недавняя
травма в анамнезе. Зуб смещен латерально (чаще всего
коронка смещена в небном направлении), имеется крово-
течение из зубодесневой борозды. Зуб крайне чувствите-
лен к прикосновению или перкуссии.

Лечение. В большинстве случаев при боковом выви-
хе зуба коронка смещается в небном направлении, а вер-
хушка корня — в вестибулярном (рис. 16-42, А). Часто
апикальная часть корня пробивает губную кортикаль-
ную пластинку, зуб фиксируется в новом положении и его
трудно сдвинуть. Зуб необходимо сместить в коронковом
направлении, а затем апикально. Это выполняется как
можно более осторожно, оказывая давление на корень
в направлении коронки и в сторону неба указательным
пальцем, а давление на коронку зуба — большим пальцем
(рис. 16-42, В). Зуб сначала выдвигается из вестибуляр-

Рис. 16-41 Верхний центральный резец после неполного вывиха. Кро-
вотечение из зубодесневой борозды свидетельствует о смещении зуба
в альвеоле.

ной кортикальной пластинки в направлении коронки, а
затем «вставляется», принимая нормальное положение.
Для репозиции обычно необходима местная анестезия.
Если после репозиции зуб подвижен, его нужно зашини-
ровать, используя технику с предварительным протрав-
ливанием (см. «Полный вывих»). Тесты на чувствитель-
ность не имеют особого значения в это посещение.

Наблюдение

Зуб со сформированным корнем Хотя пульпа иног-
да остается жизнеспособной,4 если через 3 недели тесты
на чувствительность свидетельствуют о некрозе пульпы,
проводится эндодонтическое лечение. Лечение корневых
каналов при отсутствии инфекции в полости зуба имеет
очень высокую вероятность успеха,64155 если не прово-
дить эндодонтическое лечение, возрастает риск ослож-
нений, связанных с наружной резорбцией корня.

Зуб с ^сформированным корнем Лечение зуба с не-
сформированным корнем представляет собой дилемму.
Вероятность восстановления жизнеспособности пульпы
(реваскуляризации) довольно высока. Однако, в случае
инфицирования и некроза происходит разрушение це-
мента корня, поскольку после травмы корень восприим-
чив к воспалительной резорбции; это может привести к
потере зуба. Внимательное наблюдение является очень
важным. При первых признаках (клинических или рент-
генологических) апикальной или перирадикулярной ре-
зорбции корня нужно начинать эндодонтическое лече-
ние (см. «Вывихи»). Лазерная допплерометрия является
многообещающим инструментом в диагностике реваску-
ляризации таких зубов (рис. 16-43).112

Экстру тонный вывих Диагностика и клиническая
картина, лечение и наблюдение такие же, как при боко-
вых вывихах зубов.

Интрузионные (вколоченные) вывихи

Диагностика и клиническая картина. Возможно
проталкивание зуба в альвеолу на такую глубину, что со-
здается впечатление отсутствия зуба (рис. 16-44). Кли-
ническая картина сходна с таковой при анкилозе, пос-
кольку зуб зафиксирован в альвеоле, отвечает на перкус-
сию металлическим звуком и находится в инфраокклю-
зии. Основное отличие - недавняя травма. Рентгеноло-
гическое исследование является обязательным для оп-
ределения положения вколоченного зуба.

Лечение. Возможно, вколоченный вывих - самая се-
рьезная травма зуба. Смещение зуба в альвеолу связа-
но с обширным повреждением прикрепления, что поч-
ти всегда приводит к зубоальвеолярному анкилозу и за-
местительной резорбции. В дополнение к этому, пульпа
обычно некротизируется, и, если не провести своевре-
менное и адекватное эндодонтическое лечение, развива-
ется воспалительная резорбция корня.

Начальное лечение зависит от стадии развития кор-
ня. Зубы с несформированными корнями часто самосто-

ятельно прорезываются, занимая свое нормальное поло-
жение, в течение нескольких недель или месяцев.79 Если
прорезывание прекратилось ранее, чем была достигну-
та нормальная окклюзия, необходимо быстро начать ор-
тодонтическое лечение, прежде чем произойдет анкилоз
(рис. 16-45). Вколоченные зубы со сформированными
корнями должны быть репозиционированы немедленно,
чтобы избежать анкилоза в неправильном положении1*.
Если возможно наклеить на зуб ортодонтический брекет,
желательно использовать ортодонтическую репозицию
(вытяжение). Если зуб внедрен очень сильно, целесооб-
разно проведение хирургического вмешательства, чтобы
сделать возможным ортодонтическую репозицию, или

Рис. 16-42 Боковой вывих верхнего центрального резца А Коронка смещена в небном направлении, а верхушка
корня - в вестибулярном В Зуб сдвигается в коронковом направлении от вестибулярной пластинки указатель-
ным пальцем, и в лицевом направлении большим пальцем

Рис. 16 43 Лазерная допплерометрия используется в диагностике реваскуляризации при полном и неполном вы-
вихе зу ов с несформированными корнями (Из Мезагоз 5, Тгоре М Неуазси1апгапоп о( ггаоггапгес) теетб аззеззес) Ьу
1азег Ыорр1ет пои/теггу сазе герои Епдод Оепг Тгаитаю! 13(1)24 1997)
же зуб может быть извлечен хирургически и немедлен-
но установлен в свое нормальное положение. Эндодонти-
ческое лечение такое же, как при полном вывихе.

Прогноз травм, связанных с поражением
опорно-удерживающего аппарата зуба

Некроз пульпы Пульпа очень часто некротизируется
после данных травм. Даже подвывих, который считается
одним из незначительных поражений, оканчивается не-
крозом пульпы в 12-20% случаев.102'151 При боковых или
экструзионных вывихах пульпа некротизируется при-
мерно в половине случаев.10-80,35-151 При вколоченных вы-
вихах частота некроза пульпы чрезвычайно высока. Че-
рез некоторое время развивается инфицирование некро-
тизированной пульпы. Признаки апикального периодон-
тита. в том числе боль при перкуссии, могут появиться
через несколько месяцев или лет.80

Облитерация полости зуба Облитерация полости зуба
довольно часто происходит в зубах после травмы опорно-
удерживающего аппарата.10102'138 Эндодонтическое лече-
ние обычно не показано (см. «Биологическое значение»).

Резорбция корня Резорбция корня возникает в 5—15%
случаев при травмах этого типа.1021|9'151 Воспалительная
резорбция корня успешно лечится эндодонтической те-
рапией.18 Однако, анкилоз носит необратимый характер,
и в случае анкилоза необходимо составить долговремен-
ный план лечения, учитывая возможную потерю зуба в
будущем.

ПОЛНЫЙ вывих

Полный вывих, или экзартикуляция, представляет собой
полное вычленение зуба из альвеолы.

Статистика

Сообщается, что полные вывихи составляют от 1 до 16%
всех травм постоянных зубов.51 Как и при других трав-
мах, наиболее часто полному вывиху подвергаются вер-
хние центральные постоянные резцы.51 Наиболее частой
причиной являются спортивные происшествия и автомо-

Рис. 16-44 При значительном вколачивании верхнего резца создается
картина отсутствия зуба

Рис. 16-45 Вскоре после травмы вколоченный верхний резец вытягивается в нормальное положение ортодонти-
ческим способом Если лечение отложить, произойдет анкилоз зуба во вколоченном положении
Сильные аварии.70 Наиболее подверженная травмам воз-
растная группа — дети от 7 до 10 лет.16

Биологическое значение

Биологическое значение полных вывихов такое же, как и
неполных. В дополнение к этому, высыхание периодон-
тальной связки за время нахождения зуба вне полости
рта, значительно ухудшает прогноз. При полном выви-
хе зуба всегда наступает некроз пульпы, однако в зубах
с несформированной верхушкой корня возможна ревас-
куляризация. Осложнения после полных вывихов очень
распространены, поэтому лечение должно быть своевре-
менным и правильным, чтобы избежать осложнений или
снизить их вероятность.

Принципы лечения

Лечение направлено на предотвращение или уменьшение
эффектов двух основных осложнений вывиха зуба, а имен-
но повреждения опорно-удерживающего аппарата и инфи-
цирования пульпы. Повреждение связочного аппарата зуба
является прямым результатом травмы и его нельзя избе-
жать. Однако, может произойти дополнительное повреж-
дение периодонтальной связки за то время, пока зуб нахо-
дится вне полости рта (в первую очередь, из-за высыхания).
Лечение направлено на уменьшение этого ущерба и сведе-
ние осложнений к минимуму. Когда происходит необрати-
мое поражение и развивается заместительная резорбция,
необходимо предпринять действия для замедления резор-
бтивного процесса, чтобы сохранять зуб как можно доль-
ше. В зубах с открытой верхушкой нужно предпринять все
попыткидля восстановления жизнеспособности зуба. Если
корень зуба сформирован полностью или ревитализация не
представляется возможной, лечение должно быть сведено к
устранению потенциальных токсинов из полости зуба.

Клиническое ведение

Действия вне стоматологического кабинета Первично-
го повреждения опорно-удерживающего аппарата в мо-
мент травмы избежать невозможно. Однако, нужно вы-
полнить все возможные действия, направленные на ми-
нимизацию некроза оставшейся периодонтальной связ-
ки, пока зуб находится вне полости рта. Состояние пуль-
пы не является фактором первостепенной важности и
может быть оценено на более позднем этапе лечения.

Наиболее важным фактором для успеха реплантации
является скорость, с которой она проведена.|ЗН Перво-
степенное значение имеет предотвращение высыхания,
при котором нарушается нормальный физиологический
метаболизм и морфология клеток периодонтальной связ-
ки. Нужно приложить все усилия, чтобы реплантировать
зуб в течение первых 15-20 минут.1316 Желательно, что-
бы эту манипуляцию выполнял сотрудник скорой помо-
щи, имеющий опыт подобных действий. Стоматолог дол-
жен подробно проинструктировать по телефону челове-
ка, находящегося на месте происшествия. Чистый зуб с
неповрежденным корнем должен быть реплантирован с
наименьшим приложением силы. Нужно объяснить, что
зуб следует держать за коронку, аккуратно промыть ко-
рень под проточной водой или в физрастворе, а затем ос-
торожно ввести его в лунку. Пациент немедленно должен
быть доставлен в стоматологический кабинет.

Если есть сомнения, что зуб будет реплантирован пра-
вильно, он должен быть помещен в соответствующую
среду на время, необходимое, чтобы пациент прибыл к
стоматологу. Возможной средой для хранения (транс-
портировки) зуба может служить преддверие полости
рта, физиологический раствор, молоко, а также среда с
клеточной культурой в специальном транспортном кон-
тейнере.77 Вода — наименее желательное средство, пос-
кольку она является гипотонической средой и вызывает
быстрый лизис клеток.26 Хранение в преддверии полости
рта сохраняет зуб увлажненным, но эта среда неидеаль-
на по причине несовместимой осмолярности, рН и нали-
чия бактерий.95 Однако слюна продлевает срок хранения
до двух часов.27 Молоко рекомендовано в качестве опти-
мальной среды для транспортировки зуба при неослож-
ненном полном вывихе, поскольку оно практически всег-
да доступно на месте происшествия; рН и осмолярность
молока совместимы с живыми клетками, и оно достаточ-
но очищено от бактерий. Молоко эффективно поддержи-
вает жизнеспособность клеток периодонтальной связки
в течение трех часов; этого времени обычно достаточно,
чтобы пациент мог прибыть к стоматологу для репланта-
ции зуба.26 Среды для выращивания клеточных культур
также тестировались в качестве среды для хранения и
обладают большим потенциалом.14 Однако, такие среды
редко доступны на месте происшествия, поэтому их при-
менение представляет в основном научный интерес.

В последнее время появилась система для сохранения
зубов, которая имеет много потенциальных достоинств.
Это система 5ауе-А-Тоо1Ь (ВкЯо^с Кезсие РгойисЦ,
Сопз11о11оскеп, РА), она основана на сбалансированном
солевом растворе Напк, имеет стабилизированный рН
и выпускается в виде взвеси (суспензии), что уменьшает
травму зуба. Эта система должна быть доступна в шко-
лах, на спортивных мероприятиях, в отделениях скорой
помощи, в медицинских учреждениях, а также дома. Эта
система делает возможным использование различных
жидкостей в качестве временной среды; увеличивается
возможность сохранения жизнеспособности клеток пе-
риодонтальной связки в течение продолжительного вре
мени после вывиха. Если вывих произошел при серьез-
ной аварии (когда немедленная реплантация невозмож-
на), зуб может храниться в подобном препарате, и реп
лантация проводится, когда минует кризис. Период хра-
нения в таком растворе значительно увеличен, по срав
нению с молоком.77165

Действия на стоматологическом приеме

Экстренная помощь. Необходимо понимать, что
травма зубов может быть вторичной по отношению к
более значительным повреждениям. Если во время об-
следования подозревается серьезная травма, в первую
очередь нужно направить пациента к соответствующе-
му специалисту. Основное внимание в первое посеще-
ние уделяется опорно-удерживающему аппарату зуба.
Цель — реплантировать зуб с максимальным количес-
твом клеток периодонтальной связки, которые потен
циально могут восстановиться и обеспечить репарацию
поверхности корня. Некротизированные и необратимо
поврежденные клетки должны быть удалены перед реп-
лантацией, если это возможно. Если сохранени! жизне-
способности периодонтальной связки неосуществимо,
нужно предпринять меры по замедлению неизбежного
процесса резорбции. 11скроз пульпы нс является вопро-
сом первостепенной важности, т.к начального количес-
тва имеющихся токсинов недостаточно, чтобы вызвать
воспалительную реакцию Эндодонтическое лечение не
показано в ходе оказания неотложной помощи и не про
водится вне полости рта, если остается надежда па на-
личие жизнеспособных волокон периодонта на поверх-
ности корпя.

Медицинский анамнез крайне важен, его нельзя упус-
кать из впимапня. Нужно помнить о возможном новреж
деппп, более серьезном, чем вывих зуба; поэтому обяза-
тельно нужно собрать как можно более полную зшфор
мацню о происшествии Восстановление событий аварии
дает понимание объема повреждения опорпо-удержива-
ющего аппарата зуба, а также вероятности поражения
других зубов или других структур организма. Информа-
ция о том, где был обнаружен зуб, сколько времени он на-
ходился на воздухе, в какой среде и каким образом транс-
портировался, необходима для разработки правильного
плана лечения.

Для проведения тщательного клинического обследо-
вания рекомендуется провести местную анестезию. Если
зуб был реплантирован на месте происшествия, выве-
ряется его положение в альвеоле н выполняется рентге-
нограмма. Если позиция зуба неприемлема, оп осторож-
но извлекается и реплантируется повторно. После того,
как зуб занял правильное положенно, проводят шиниро-
вание, обработку мягких тканей н дополнительное лечо
пие. Следующие клинические мероприятия способству-
ют уменьшению резорбции корня, если зуб не был реп-
лантирован на месте аварии.

Диагностика и план лечения Зуб необходимо немед-
ленно поместить в адекватную среду для хранения, па
время сбора анамнеза и проведения клинического об-
следования. Как указывалось ранее, наилучшим препа-
ратом для этой цели является сбалансированный соле-
вой раствор Напк. Оп имеется в продаже, его срок храпе-
ния составляет 2 года и больше. Использование молока
или физиологического раствора также допустимо.

Клиническое обследование включает осмотр альве-
олы, чтобы убедиться, что она интактна и подходит для
реплантации зуба. Осмотр дополняется пальпацией с
вестибулярной и оральной сторон. Альвеола аккурат-
но орошается физраствором, затем (после вымывания
осколков и сгустков крови) ее стенки тщательно иссле-
дуются на предмет целостное ти или разрушения. Паль
пация альвеолы и окружающих апикальных зон, надав-
ливание на соседние зубы способствус г выявлению пе-
релома альвеолярного отростка, в дополнение к вывиху
зуба Подвижность фрагмента кости и нескольких зубов
свидетельствует о переломе альвеолярного отростка.
Необходимо провести рентгенологическое исследование
альвеолы и окружающих се структур, в том числе и мяг-
ких тканей." Для распознавания горизонтального пере-
лома корпя какого-либо из соседних зубов или инород-
ного тела требуется выполнение рентгенограмм в трех
различных апгуляциях. Зубы обеих челюстей нужно ис-
следовать па предмет перелома коронки. Обращают вни-
мание на любые нарушения целостности мягких тканей.
Тесты на чувствительность в ходе неотложной по-
мощи всегда нерезультативны и имеют ограничен-
ную ценность; они должны быть отложены до следу-
ющего визита.

11одготовка корня зуба

Время пне полости рта менее 20 минут, верху иски
корня закрыта Если верхушка корпя закрыта, реззита-
лнзания зуба невозможна Однако если зуб находился в
условиях сухости мепес 20 минуз (был своевременно рс и
лаптировап илн иомзчцсп в соответствующую зраззепор
тпую среду), высоки шансы заживления периодонта Зуб
должен быть очищен (промыт водой или фнзрас гвором), а
затем реплантирован, как можно более аккуратно."

Время вне полости рта менее 20 минут, аерхуш
ка корня открыта В зубах с открытой верхушкой корпя
имеется возможность р< васкупяризацни пульны и даль-
нейшего ра 1витня корня (риз 16-46). Одно и з псследова
пий" пока зало, что выдерживание 'уба в растворе докси
циклипа(1 мгпрнблн ителыюна 10 мл фи зраствора) в ге
чепие 5 минут перед реплантацией значительно способе
твует реваскуляри зации. Доксициклин ишибирует бакте-
рии в просвете пульпарной полости, таким образом, уст-
раняя основное препятствие для реваскуляри зации.41 Как
и при закрытой верхушке корпя, зуб ополаскивается водой
или физраствором и аккуратно реплантируется

Время вне полости рта от 20 до 60 минут, п/бы
с открытой или закрытой верхушкой корня При на-
хождении 1з сухой среде от 20 до 60 минут большинство
авторов советуют осторожно промыть зуб и п< медлен'
но реплантировать его, понимая, однако, что осложне-
ния неизбежны. Делалисзэ попытки реплантации зуба с
предварительным его выде рживанием в физиологичес-
ком растворе в течение 30 минут, по безуспешные.Тео-
рия в поддержку такой экспозиции осноззываласз> на том,
что погибшие клетки периодонтальной свя зки с мывают
ся с поверхности корни, устраняя стимул для воспаления
после реплантации. В дополнение к этому, считалоиь,
что раствор может восстановить жизнеспособность кле-
ток, поврежденных длительным пребыванием в ус лови
ях сухости. В недавнем исследовании тестировалнсз, но-
вые среды для выдерживания зуба, высыхавшего зз тече-
ние 20—60 минут.124 Сбалансированный солевой раствор
Напк не показал хороших результатов, в то время как
среда для трансплантата печени (УзаЗрап) значитель
но уменьшала частоту возникноремия осложнении пос-
ле реплантации.124 Хотя ре зультаты исследований не до-
казывают правоту рекомендации проводить экспозицию
высохших зубозз зз физиологических растворах, ззозмож
по, новейшие среды для храпения оправдают такие реко
мепдации в будущем

Время вне полости рта более 60минут,. уды с от-
крытой или закрытии верхушкой корня I ели зуб нахо
дился в сухой среде 60 минут или дольше, большая частз.
клеток периодонтальной связки погибла 0,1141 |4К В таком
случае нужно сдслатз> зуб как можно более устойчивым к
резорбции. Зуб выдерживается в лимошзой кислоте в те
ченне 5 минут для удаления всех оставшихся клеток пе-
риодонта, в 2% фториде олова зз течение 5 минут, а затз м
реплапт ируе гея г’141 Если зуб находился зз условиях су-
хости более 60 минут, и нс прсдирниималисз. меры по со-
хранению периодонтальной связки, можно провести эн-
додонтическое лечение вне полости рта.

Если верхушка корил закрыта, эти дополнительные
меры в ходе оказания неотложной помощи не имеют пре-
имуществ. Однако, если реплантируется эуб с открытой
верхушкой, эндодонтическое лечение требует длитель
ной процедуры апексификании. В таком случае проще и
Рис. 16-46 После реплантации верхнего резца с открытой верхушкой восстановилась жизнеспособность зуба,
корень продолжает развиваться. А. Рентгенограмма в момент реплантации. В Через 2 года после травмы пульпа
жизнеспособна и корень полностью сформирован. (Любезно предоставлено доктором ,1ое Н. Сагпр.)

лучше будет выполнить эндодонтическое лечение вне по-
лости рта, обтурировав широкую верхушку корня. Экс-
траоральное эндодонтическое лечение должно прово-
диться в асептических условиях, чтобы корневые каналы
были полностью очищены от бактерий.

Подготовка альвеолы Альвеола должна оставаться
нетронутой до реплантации.68 Акцент делается на устра-
нение препятствий внутри лунки, для облегчения разме-
щения зуба.165 Новые исследования подтверждают, что
условия в лунке меняются стечением времени, влияя на
прогноз реплантации.165167 Эти изменения все еще не оха-
рактеризованы и пока не рекомендуются никакие проце-
дуры по подготовке альвеолы. Лунку следует слегка под-
сушить, если образовался кровяной сгусток. Если альве-
олярная кость повреждена и препятствует реплантации
или делает ее травматичной, нужно аккуратно ввести в
лунку тупой инструмент и попытаться провести репози-
цию стенки альвеолы.

Шинирование Техника шинирования, которая допус-
кает физиологическую подвижность зуба во время за-
живления, и которая проводится на минимальный пери-
од времени, уменьшает вероятность анкилоза.3 н Реко-
мендуется полужесткая (физиологическая) фиксация на
7— 10 дней.3 н Шина должна допускать движения зуба,
не должна обладать памятью (чтобы не смещать зуб) и
не должна касаться десны, чтобы не ухудшить гигиену
полости рта. Различные виды шин удовлетворяют этим
требованиям (рис. 16-47, А — С). Наиболее широко ис-
пользуются для шинирования при травмах зубов компо-
зитные материалы с предварительным протравливани-
ем и дуговая проволока. Пассивная проволока (размер
0,15—0,30) формируется согласно контурам вестибуляр-
ной поверхности пострадавшего зуба и одного-двух зубов

с каждой стороны. Средняя треть вестибулярной повер-
хности зубов протравливается кислотой, затем проволо-
ка фиксируется к соседним зубам светоотверждаемым
композитным материалом. После этого пациента просят
осторожно сомкнуть зубы на накусочной пластинке (ис-
пользуется размягченный розовый воск) и мягким усили-
ем продвинуть причинный зуб как можно дальше в аль-
веолу. После этого светоотверждаемым композитным
материалом фиксируют к шине причинный зуб (рис. 16-
48). После размещения шины нужно сделать рентгенов-
ский снимок для проверки положения зуба. Эта рентге-
нограмма также будет служить основой для дальнейшего
лечения и наблюдения. Когда зуб поставлен в наиболее
правильное положение, нужно проверить прикус, что-
бы убедиться, что зуб не зашинирован в травматической
окклюзии. Одной недели достаточно для создания пери-
одонтальной поддержки и удержания зуба в лунке.н Поэ-
тому шину следует снять через 7—Юдней. Единственным
исключением является сочетание вывиха зуба с перело-
мом альвеолярного отростка, когда время шинирования
составляет от 4 до 8 недель.14

Обработка мягких тканей Накладываются швы на
разрывы мягких тканей десны. Ранения губ редко встре-
чаются при травмах этой группы Стоматолог должен с
осторожностью подходить к повреждениям губ, может
потребоваться консультация пластического хирурга.
Если разрывы губ ушиваются, важно тщательно очис-
тить раны, поскольку грязь или мельчайшие осколки зу-
бов могут нарушить процесс заживления и повлиять на
эстетические результаты.

Дополнительное лечение На время реплантации и до
эндодонтического лечения назначаются системные анти-
биотики, чтобы предотвратить внедрение бактерий в не-
логизированную пульпу, и последующую воспалитель-
КР резорбцию.68 Антибиотики тетрациклинового ряда
бладают не только антибактериальными свойствами, но
и антирезорбтивиыми.137 Прием системных антибиотиков
рекомендуется начинать в день экстренного обращения и
продолжать до снятия шипы (7-10 дней) Бактериальное
содержимое зубодесневой борозды нужно контролиро-
вать в процессе заживления. Для этого пациенту объяс-
няется значение адекватной гигиены полости рта в этот
период, назначается полоскание раствором хлоргексиди-
на на 7-10 дней. Хлоргексидин способствует улучшению
гигиены в первые дни после травмы, когда пациент не мо-
жет полноценно использовать зубную щетку и флоссы по
причине болезненности зуба и наличия шины Необходи-
мость назначения анальгетиков решается индивидуаль-
но. Только в исключительных случаях нужно использо-
вать более сильные препараты, чем нестероидные про-
тивовоспалительные средства, доступные без рецепта.
В течение 48 часов после травмы пациента необхо-
димо направить к терапевту для введения противо-
столбнячной сыворотки.

Второе посещение. Пациент назначается на прием
через 7-10 дней после экстренного посещения. В пер-
вое посещение акцент делался на сохранение и восста-
новление опорно-удерживающего аппарата Второе по
сещепие направлено на предотвращение или устранение
потенциальных раздражителей из полости зуба. Эти ве-
щества, если они имеются, являются стимуляторами для
развития воспалительного процесса и резорбции корня н
кости Ко второму посещению завершается курс приема
системных антибиотиков; также отменяют полоскания
хлоргекс иди ном и снимают шину.

Эндодонтическое лечение

Зуб с открытой верхушкой, время вне полости рта
составляет менее 60 минут В зубах с открытой вер-
хушкой возможна реваскуляризация и дальнейшее фор-
мирование корня. Поэтому первоначальное лечение на-
правлено иа восстановление кровоснабжения (см. рис.
16-55).И7 Даже если не было травмы, в несформирован-
иых зубах трудно определить состояние пульпы метода-
ми исследования чувствительности, доступными на се-
годняшний день.57-58 Наличие травматического анамнеза
особенно осложняет диагностику.118 После травмы жела-
тельно знать, произошел ли некроз пульпы, т.к. инфек-
ция в таких зубах потенциально очень опасна (в сочета-
нии с повреждением цемента корня). В несформирован-
ных зубах воспалительная резорбция корня может про-
текать чрезвычайно быстро, поскольку дентинные ка-
нальцы широкие и позволяют токсинам быстро перемес-
титься на внешнюю поверхность корня н

Пациента назначают на прием каждые 3-4 недели для
проведения тестов на чувствительность. Недавние ис-
следования показали, что наилучшим методом исследо-
вания чувствительности, особенно в постоянных зубах с
незавершенным формированием корней, является тем-
пературный тест, при котором сухой лед(-78°С) или диф-
тордихлорметан (—50”С) помещается на режущий край
зуба или рог пульпы (рис. 16-49).57 Такой метод можно
включить в исследование чувствительности зубов пос-
ле травмы. Внимательно анализируются рентгенологи-
ческие признаки патологии (разрушение верхушки, бо-
ковая резорбция корня) и клинические симптомы (боль
при перкуссии и пальпации). При первых признаках па-

Рис. 16-47 Полужесткое шинирование при полном вывихе А Компо-
зитная шина с предварительным протравливанием между пострадав-
шим и соседним зубами Шина состоит только из композитного мате-
риала, она не должна охватывать более двух зубов, если не усилена
проволокой В. Шинирование с помощью нейлоновой лески, фиксиро-
ванной к зубам композитным материалом. С Проволочно-композитная
шина, охватывающая три зуба

тологического состояния начинают эндодонтическое ле-
чение. После дезинфекции полости зуба и корневого ка-
нала проводится процедура апексификации

Зуб с открытой верхушкой, время вне полости рта
60 минут или больше В таких зубах шансов на реваску-
ляризацию крайне мало.'3163 Поэтому не делается попы-
ток восстановить их жизнеспособность. Во второе посе-
щение начинают процедуру апексификации, если эндо-
донтическое лечение не было проведено в день экстрен-
ного визита. В противном случае во второе посещение
только оценивают начальное заживление.

Зуб с закрытой верхушкой корня Ревитализация та-
ких зубов невозможна; эндодонтическое лечение нужно
начинать во второе посещение (через 7 — 10 дней после
травмы).1**1 Если лечение начинается вовремя, некроз
пульпы носит ишемический, а не инфекционный харак-
тер (или пульпа инфицирована минимально916'*106). Поэ-
тому эндодонтическое лечение после довольно короткого
периода (7-10 дней) применения эффективных антибак-
териальных препаратов32 обеспечивает качественную
дезинфекцию канала.1*5

Если стоматолог уверен в полноценном сотрудничес-
тве со стороны пациента, можно воспользоваться та-
ким эффективным методом, как долговременная терапия
। гидроксидом кальция.160166 Преимущество этой методики
в том, что она позволяет врачу заполнить канал времен-
ным пломбировочным материалом на период формиро-

вания здоровой периодонтальной связки. Долговремен-
ная терапия гидроксидом кальция должна проводиться
всегда, если с момента травмы до начала эндодонтичес-
кого лечения прошло более двух не цель, или если имеют-
ся рентгенологические признаки резорбции.106

Корневой канал должен быть тщательно обработан
инструментально и медикаментозно, а затем запломби-
рован густой (порошок) пастой гидроксида кальция на
стерильном физрастворе (также можно использовать
раствор анестетика). Гидроксид кальция нужно заменять
свежим каждые 3 месяца в течение 6—24 месяцев. Окон-
чательное пломбирование проводят, когда на рентге-
нограмме можно увидеть нормальную периодонтальную
щель (рис. 16-50). Гидроксид кальция — эффективный
антибактериальный агент,321*5 благоприятно воздейс-
твующий на участки резорбции и теоретически способс-
твующий заживлению.161 Он также смещает рН денти-
на в щелочную сторону, что может замедлять действие
фагоцитарных клеток и способствовать формированию
твердой ткани.161 Однако, замена гидроксида кальция не

Рис. 16-48 Шинирование композитным материалом с предварительным протравливанием и дуговой проволокой
А Пациент аккуратно прикусывает пластинку размягченного розового воска, чтобы убедиться что реплантиро
ванный зуб занял положение, приближенное к нормальному В Пассивная проволока адаптируется согласно фор
ме вестибулярной поверхности зубоь Средняя треть коронок зубов протравливается проволока фиксируется к
соседним зубам светоотверждаемым материалом С После того, как повторным накусыванием на воск выверено
положение травмированного зуба он фиксируется к шине композитным светоотверждаемым материалом О Поло-
жение зуба и окклюзионные контакты проверяют чтобы устранить возможность дополнительной травмы
должна быть слишком частой (не чаще 1 раза в три меся-
ца), тк он вызывает некроз клеток, пытающихся засе-
лить поврежденную поверхность корня.93

Хотя гидроксид кальция считается препаратом выбора
для предотвращения и лечения воспалительной резорб-
ции корня, это не единственный медикамент, рекомендо-
ванный в подобных случаях. Делаются попытки не только
устранить стимуляцию клеток с фагоцитарной активнос-
тью, по и разрушить сами эти клетки. Паста ЕеИсгиих на
основе антибиотиков и кортикостероидов эффективна при
лечении воспалительной резорбции корня, т к она инги-
бирует распространение остеокластов,125127 не повреждая
периодонтальную связку. Подтверждена ее способность
диффундировать через корни зубов человека.1 Ее высво-
бождение и диффузия усиливаются при использовании в
комбинации с гидроксидом кальция.2 Кальцитонин, гор-
мон, который замедляет остеокластическую резорбцию
костной ткани, также является эффективным средством
для лечения воспалительной резорбции корня.126

Временная реставрация Эффективная герметизация
доступа к полости зуба является обязательной для предо-
твращения инфицирования канала между посещениями
Рекомендуется использовать для временного восстанов-
ления упроченный цинкоксид-эвгеноловый цемент, ком-
позитный материал с адгезивной подготовкой или стек
лоиономерный цемент.174 Толщина временной рестав-
рации имеет критическое значение для ее герметичнос-
ти Рекомендуемая толщина — не менее 4 мм, при этом
иногда невозможно оставить в полости ватный шарик, и
временная реставрация помещается непосредственно на
слой гидроксида кальция.114 Необходимо удалить гидрок
епд кальция со стенок полости зуба, в противном случае
растворимый гидроксид кальция будет вымываться при

контакте со слюной, оставляя дефект прилегания вре-
менной пломбы.

После начала лечения корневых каналов снимают
шину. Если время не позволяет полностью снять шину в
данное посещение, остатки пломбировочного материала
сглаживают, чтобы они не травмировали мягкие ткани, и
удаляют их в следующее посещение.

Обычно во второе посещение состояние пациента поз-
воляет провести подробное клиническое обследование

Рис. 16-49 Исследование чувствительности зуба, ранее пострадавше
го при полном вывихе. Ватный шарик смачивается дифтордихлормета
ном (-50°С) и прикладывается к режущему краю верхнего резца

Рис. 16-50 А Вскоре после реплантации зуба наблюдается активная резорбция В После долговременного лече-
ния гидроксидом кальция резорбтивные дефекты восстановились, вокруг корня прослеживается компактная плас-
тинка кости С Окончательное пломбирование канала
зубов, окружающих причинный зуб. Проводятся тесты на
чувствительность, перкуссия, пальпация, зондирование
пародонтальным зондом; результаты тщательно регист-
рируются для сравнения при дальнейшем наблюдении.

Окончательное пломбирование канала. Посто-
янное пломбирование проводится через 7-14 дней пос-
ле второго посещения или, в случае долговременной те-
рапии гидроксидом кальция, после обнаружения на рен-
тгенограмме интактной компактной пластинки (см. рнс.
16-50).

Если эндодонтическое лечение было начато через 7—
10 дней после вывиха зуба, и клинические и рентгеноло-
гические исследования не выявляют признаков патоло-
гии, можно проводить обтурацию канала в это посеще-
ние,163166 хотя применение гидроксида кальция на долгий
срок является хорошим вариантом лечения.160166 Канал
вновь подлежит инструментальной и медикаментозной
обработке в условиях полной асептики. После заверше-
ния обработки канал может быть запломбирован любы-
ми методами; особое внимание следует уделить соблю-
дению условий асептики и наилучшим герметизирующим
свойствам пломбировочного материала.

Постоянная реставрация. Имеется много доказа-
тельств того, что дефекты временных и постоянных рес-
тавраций приводят к клинически значимой бактериальной
контаминации канала после его пломбирования.104-133 По-
этому постоянная реставрация должна быть выполнена
как можно скорее после пломбирования корневого канала.
Как и при временном пломбировании, для герметичности
постоянной пломбы крайне важна ее толщина; поэтому
она должна быть по возможности максимальной. Если это
возможно, лучше избегать применения штифта. Т.к. боль-
шинство вывихов происходит во фронтальном участке по-
лости рта, где важна эстетика, обычно рекомендуется ис-
пользование композитных материалов с системой адгезии
к дентину. Дополнительное преимущество композитов за-
ключается во внутреннем укреплении зуба по отношению
к переломам (в случае травмы в дальнейшем).75

Наблюдение. Повторное обследование должно про-
водиться каждые 6 месяцев в течение 5 лет, а затем еже-
годно, если это возможно. Наблюдение при вывихах
(после окончательного пломбирования каналов) чрезвы-
чайно важно. Если обнаруживаются признаки замести-
тельной резорбции (см. рис 16-24), необходимо своевре-
менно пересмотреть план долгосрочного лечения. В слу-
чае воспалительной резорбции корня (рис. 16-51), можно
предпринять еще одну попытку дезинфекции канала пу-
тем стандартного повторного лечения. Через длительное
время после травмы могут появиться признаки патоло-
гических изменений зубов, окружающих зуб, пострадав
шнй при вывихе. Поэтому необходимо обследовать эти
зубы при повторных посещениях и сравнивать результа-
ты с исходными данными.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВРЕМЕННЫХ
ЗУБОВ

При повреждении временных зубов последствия для
пульпы и периодонта такие же, как и при травме посто-
янных зубов, с одним важным отличием: при поврежде-
нии временных зубов имеется риск повреждения зачат-
ков постоянных зубов. Поэтому основная задача всех об-
следований и методов лечения сводится не к сохранению

временных зубов, а к поддержанию долговременного со-
стояния здоровья зубов постоянного прикуса.

Три основные цели при травматических поражениях
временных зубов:

1.	Сохранить здоровье пациента.

2.	Сохранить здоровье зачатков постоянных зубов.

3.	Восстановить целостность поврежденных зубов.

Эпидемиология

Статистические данные о травмах временных зубов зна-
чительно отличаются друг от друга, в зависимости от ус-
ловии, типа и места проводимого исследования. Один из
всеобъемлющих литературных обзоров175 сообщает о
повреждениях у 4—33% детей. Соотношение травм меж-
ду полами варьирует от исследования к исследованию и
от страны к стране, но большинство ученых сообщают
о несколько более частых повреждениях у мальчиков В
70% случаев поражаются верхние центральные резцы.59

Основными причинами травм временных зубов явля-
ются падения, велосипедные аварии, спортивные игры,
автомобильные аварии, насилие наддетьми, а также ятро-
генные повреждения (травма во время интубации).149 Все
специалисты сходятся во мнении, что наиболее часто мо-
лочные зубы повреждаются при падениях, когда ребенок
находится дома и учится ходить.175 Обнаруженные ребен-
ком новые возможности движения в сочетании с неразви-
той координацией приводят к падениям на твердые повер-
хности и повреждениям центральных верхних резцов С
учетом этой информации, статистические данные помо-
гают стоматологу дать правильные рекомендации роди-
телям детей, начинающих ходить; в помещении не должно
быть низких столиков и подобных твердых поверхностей,
о которые может удариться ребенок при падении.

Классификация

Травмы временных зубов подразделяются на трещины ко-
ронки, переломы коронки (с обнажением и без обнажения
пульпы),коронко-корневые переломы и переломы корня.26
Повреждения периодонтальной связки делятся на ушибы,
подвывихи, экструзионные, боковые вывихи, вколоченные
и полные вывихи.28 Наиболее заметны среди них пораже-
ния опорно-удерживающего аппарата. Согласно результа-
там одного из исследований, изолированный перелом зуба
встречается в 16% травм молочных зубов.28

Лечение травм временных зубов

Лечение описывается с учетом того, что первоначальные
обследования и тесты выполняются, как и при травме
постоянных зубов.

Повреждения зубов54

Трещины коронки и переломы коронки, не затра-
гивающие пульпу Возможные варианты: отсутствие
лечения, сошлифовывание острых краев, композитная
реставрация.

Переломы коронки с обнажением пульпы Прово-
дится лечение пульпы и последующая реставрация ком-
позитными материалами или коронкой (из нержавеющей
стали илн под цвет зуба).

Коронко-корневые переломы. Такие зубы обычно
удаляют, но иногда возможно лечение пульпы и покры-
тие коронкой.
Рис. 16-51 Долговременная терапия гидроксидом кальция при боковой воспалительной резорбции корня А Че
рез 1 месяц после значительного повреждения опорно-удерживающего аппарата верхнего центрального резца
отмечаются рентгенологические признаки резорбции корня В Начато лечение корневого канала С Канал запол-
нен густой пастой на основе гидроксида кальция и раствора анестетика. О Наблюдение через 9 месяцев, резорб-
ция уменьшилась. имеются признаки регенерации костной ткани. Канал запломбирован Е Наблюдение через 1 год
Восстановление продолжается

Переломы корня Возможные варианты, отсутствие
вмешательства, шинирование, удаление зуба.

Лечение при повреждениях опорно-удерживающего
аппарата.

Ушибы и подвывихи Лечение должно быть направ-
лено на определение окклюзии и, при необходимости, из-
бирательном пришлифовываиии.

Боковые и экструзионные вывихи Возможные ва-
рианты: отсутствие вмешательства, репозиция, пришли-
фовывание, шинирование, удаление.

Вколоченный вывих Возможные варианты: отсутс-
твие вмешательства или удаление зуба. Вколоченный
вывих — потенциально наиболее опасная из травм вре-

менных зубов, т.к возможно внедрение поврежденного
временного зуба в зачаток постоянного В таких случаях
временный зуб необходимо удалить.11

В большинстве случаев, при вколачивании временный
зуб движется более вестибулярно по отношению к зачат-
ку постоянного зуба, а иногда пробивает вестибулярную
компактную пластинку кости. Это происходит из-за более
губного положения зачатков молочных зубов и небольшо-
го вестибулярного изгиба апикального участка их корней.

При лечении вколоченного вывиха временных верхних
резцов их положение по отношению к развивающемуся
зачатку постоянного зуба выверяется с помощью паль-
паторного и рентгенологического исследований. Если
Рис. 16-52 Вколоченный вывих А Клиническая картина вколоченного
вывиха верхнего правого временного резца у ребенка трех лет В При
цельная рентгенограмма подтверждает внедрение С Рентгенограмма
в переднебоковой проекции, подтверждающая, что верхушка корня
временного зуба расположена вестибулярно по отношению к развива
ющемуся зачатку постоянного резца

зачаток постоянного зуба не затронут, проводится на-
блюдение за повторным прорезыванием вколоченного
зуба'Чрис. 16 52).

Полный вывих Хотя имеются единичные сообщения
о реплантации временных зубов, все ученые соглаша-
ются с тем, что такие попытки предпринимать не следу-
ет, поскольку возможны нежелательные последствия со
стороны развивающегося постоянного зуба.15

Реакция временных резцов на гравму Различные авто-
ры сообщают об осложнениях после повреждений времен-
ных зубов, и многие из этих осложнений могут быть клас-
сифицированы. Из-за того, что системы классификации
не совпадают, а многие исследования носят перекрестный
характер, имеется немного подтвержденных данных о пос-
ледствиях травм временных зубов Наилучшая доступная
информация получена в результате обширного клиничес-
кого исследования, проходившего в Копенгагене,2* в про-
цессе которого наблюдались 545 травмированных верх-
них центральных резцов в течение более чем 15 лет.

Сообщается о следующей частоте осложнений:

1	Изменение цвета (рис. 16 53) — 62%.

2	Некроз пульпы (рис 16-54) — 28%

3	. Облитерация полости зуба — 42%.

4	. Ретракция десны — 7%.

5	. Постоянное смещение — 3%.

6	. Поверхностная резорбция — 1%.

7	Воспалительная резорбция — 13%.

8	Анкилоз — 1%

9	Нарушение физиологической резорбции — 5%
(«.Отсутствие осложнений — 12%.

Обратите внимание, что осложнения часто связаны с
типом периодонтального прикрепления, эти связи более
подробно описаны в данном исследовании.28

Рис. 16-53 Изменение цвета временного зуба после травмы А Темно-
серое и черное окрашивание свидетельствует о некрозе пульпы В Жел
тое окрашивание свидетельствует об облитерации полости зуба
рис. 16-54 Прицельная рентгенограмма центральных временных рез-
цов с некротизированной пульпой Периапикальное воспаление явля-
ется потенциально опасным для зачатков постоянных зубов

Рис. 16-55 Гипоплазия эмали левого центрального резца в результате
травмы временного зуба

Повреждение развивающегося зачатка постоянного
зуба Наиболее часто в результате травмы временных зу-
бов наблюдаются такие дефекты постоянных зубов, как
гипоплазия эмали, раздвоение коронки, нарушение фор-
мирования корня, куполообразный зуб.168 Степень пов-
реждения зависит от возраста пациента в момент травмы
и от природы травматического поражения.

Наибольшую травму зачатков постоянных зубов вы-
зывает вколоченный вывих центрального молочного рез-
ца Чем младше ребенок, тем в большей степени повреж-
дается зачаток 15 Наиболее частый дефект— гипопла-
зия эмали (рис. 16-55). Это поражение отмечается в 69%
случаев после вколоченного вывиха, с соответствующи-
ми цифрами в 52%, 34% и 27% для полных вывихов, не-
полных вывихов и подвывихов.15

ЛИТЕРАТУРА

1	АЬЬо(( РУ. НебЬегзау С5, Ните ХУК: Ке!еазе апд д!Ии-
яюп (Ьгои^Ь Ьитап (оо(Ь гоо(з туПго о(сог(!соз(его1д апд
(е(гасус1те 1гасе то1еси!ез Ггот Еедеггтх ра8(е, Епдод
Оеп! Тгаитаю! 4:55, 1988

2	АЬЬоК РУ, Ните ХУК, НеНЬегзау С5: ЕИес(з о! сотЫп-
т|гЕедегт1хапд са1сшт Ьубгох!де раз(ез оп 1Ье бИ1из1оп
о! сог(1со5(его!д апд (е(гасус1те (Ьгои^Ь Ьитап гоо(з !п
уПго, Епдод Оеп! Тгаита1о15:188, 1989.

3	Апбегззоп Е, Рпзкорр Л, В1от1о( Е. р|Ьег-^1аз8 зрПпНп^
о( (гаитабгед (ее(Ь, УОел/ СННд 3:21,1983.

4	Апдгеазеп ЕМ Рифа! ЬеаИп^аНег(оо(Ыиха(юп апд гоо!
Ггас(игез т (Ье регтапеп( СепШ1оп, (Ье813, СорепЬареп,
Оептагк, 1995, СтуегзНу оГСорепЬареп.

5.	Апдгеазеп ЕМ: Тгапыеп! арка! Ьгеакботмп апд Йз ге1а!юп
1о со!ог апд 5еп8|Ы1Пу сЬап^ез а1(ег 1иха(|оп тфпез 1о
1ее1Ь, Еп(1о(1 Оеп! Тгаита!о!2:9, 1986.

6.	Апдгеазеп ЕМ, Апдгеазеп ЛО: Кезогр((оп апд ттегаНга-
Иоп ргосеззез 1о11о\У1П^ гоо! (гас(иге о! регтапеп! !пс1зогз,
Епдод Оеп! Тгаита!о14:202, 1988

7	Апдгеазеп ЕМ, Апдгеазеп ЛО, ВауегТ: Рго{тпо515 о! гоо(-
Ггас(игед регтапеп! тазогз—ргедкбоп о! ЬеаНп^ то-
даПЬез, Епдод Оеп! Тгаита(о18\\, 1989.

8	Апдгеазеп ЕМ. Редегзеп ВУ: Рго^по51з о( 1иха(ед рег-
гпапеп! (ее(Ь апд (Ье деуе!ортеп( о( риф песгоз15, Епдод
Оеп! Тгаита(о1 1:207, 1985.

9.	Апдгеазеп ЕМ, 2Ьфе V, ТЬотзеп ВЕ, Апдегзеп РК. ТЬе
оссиггепсе о! риф сапа! оЫИегаЬоп аПег 1иха(!оп тфпез

!п 1Ье регтапеп! депШюп, ЕпдодОеп! Тгаита!о! 3:103,
1987.

10.	Апдгеазеп ЛО: ЕихаОоп о! регтапеп! 1ее1Ь дие 1о (сайта.
А сПтса! апд гадю^гарЫс 1о!1о\у-ир з(иду о! 189 тщгей
(ее(Ь, 8сапд У Оеп! Кез 78:273, 1970.

11.	Апдгеазеп ЛО: ЕНо1о^у апд ра(ЬоЕепез1з о! (гаитаОс
деп(а! тфпез, ЕсапсМ Ьеп! Кез 78:329,1970

12.	Апдгеазеп ЛО: Реподоп(а! ЬеаПп^ аПег гер!ап(а(!оп о!
(гаи-табсаПу ауи!зед Ьитап (ее(Ь: аззеззтеп! Ьу тоЫ1-
Иу (езГте апд гадю^гарЬу, Ас!а Одоп(о!8сапд 33: 325,
1975.

13.	Апдгеазеп ЛО:ТЬееЙес(оГех(га-а!уео1аг репод апд з(огаде
тед!а ироп реподоп(а! апд рифа! ЬеаПп^ аПег гер!ап(а-
1юп о! та(иге регтапеп! тазогз т топкеуз, 1п1 д Ога1
5^10: 43, 1981.

14.	Апдгеазеп ЛО, Апдгеазеп ЕМ: ТехНюок апд. со1ог а!1аз
о/ (гаитаНс йуипез !о 1Не !ее(Н, ед 3, 81 Еои!з, 1994,
МозЬу.

15.	Апдгеазеп ЛО, Апдгеазеп РМ: Еззеп!1а!з о/ (гаитайс
йуипез о/(Не (ее(Н, ед 2, СорепЬа^еп, Оептагк, 2000,
Мипкз^аагд 1п!егпа(|опа1 РиЫ|зЬегз

16.	Апдгеазеп ЛО, Н]ог(т^-Напзеп Е Кер1ап(а(!оп о((ее(Ь.
I. КадюЕгарЫс апд сПтса! з(иду о! 110 Ьитап (ее(Ь ге-
р!ап(ед аПег асс!деп(а! 1озз, Ас(а Одоп(о1 Есапд 24:263,
1966

17.	Апдгеазеп ЛО, НфгЬп^ Напзеп Е: 1п(га-а1уео1аг гоо(
(гас(игез: гадю^гарЫс апд Ь!з(о!о5!с з(иду о( 50 сазез, Л
Ога! 8иг{г25:414, 1967

18	Апдгеазеп ЛО, Кпз1егз8ОпЕ: ТЬееИес! оП|тНеддгу1П^ог
гетоуа! о!(Ье реподопЫ 1фатеп(: реподоп(а1 ЬеаНп^ а(-
(ег гер1ап(а(юп о! та(иге регтапеп( тс!5огз !п топкеуз.
Ас (а Одоп(о! 8сапд39 1. 1981

19.	Апдгеазеп ЛО, Рэуп ЛЛ Ер!дет!о1о|гу о! (гаитабс деп(а!
(пфпез (о рптагу апд регтапеп( (ее(Ь т а Оап1зЬ рори-
1а(!оп затр!е, 1п(} Ога! 8иг^ 1:235, 1972.

20.	Ап(пт ОО, НюквМЕ, АКагаз ОЕ Тгеа(теп( о!зиЬо88е-
ои8 гезогрОоп а сазе герог(, дЕпдод 8:567, 1982

21.	Вег^епЬоКг С: Мюгоог^атзтз (гот песгобс риф о((гаи-
табгед (ее(Ь, Одоп(Ееау 25:247, 1974.

22	Вег^епЬоКг О, Кед С Риф геасЬопз оп пистоНа! ргоуо
саИоп о( са1аит Ьудгох1де (геа(ед депНп, 8сапд У Оеп!
Кез 88:187, 1980.

23.	ВЬазкаг 8М, Каррарог! НМ Оеп(а1 У1(а1!(у (ез(з апд ри!р
8(а(из, д Ат Оеп( Аззос 86:409, 1973.
24.	В1птеМУН, ЕохуеАНЕ:АЫ81о1ое1са1з1ибуоНЬ« репарР
са! Нззиез оГ тсотр1е!е1у Гогтеб ри1р1е88 (ее!Ь ГП 1е<4 хуПЬ
сакйит Ьубгох1бе,2 Оеп! Рез 52:1110, 1973.

25.	В]огуа!п К, ЗеМе КА, КНп^е В: ЕГГес! оГ !екасус1те
апб 8пЕ2 оп гоо! гезогрНоп т гер!ап!еб тазогз 1п бо^з.
ВсапсП Оеп! Рез 91-А11. 1989.

26.	В1от!оГ Ь МПк апб заПуа аз розз!Ые з!огаде теб!а (ог
каи-таНсаПу ехагНси!а!еб !ее!Ь рпог (о гер1ап!аНоп,
8и>ес! Оеп!Л8(зирр1):1, 1981.

27.	В1от1оГ Е е! а1: 8!огаее о! ехрептеп!а!1у ауикеб 1ее!Ь т
тПк рпог 1о гер1ап!а!юп, У Вел/ Рез 62:912, 1983

28	Вогит МК, Апбгеазеп ЛО: 8еяие1ае оГ каита 1о рптагу
тахШагу тазогз. 1 СотрНсабопз 1о (Ье рптагу бепН-
йоп. Епс!о(1Оеп1 Тгаита!о1 14:33, 1998.

29.	ВгаЬат ЕЕ. ЕоЬег!з М\У. Могпз МЕ: Мапа^етеп!
о! беп!а! каита т сЬПбгеп апб або1езсеп1з, У Тгаита
17:857, 1977.

30.	Вгаппзкот М: ОЬзегуабопз оп ехрозеб бепНпе апб сог-
гезропбт^ ри!р Нззие. А ргеНттагу з!ибу хуПЬ герПса
апб гоиНпе Глз1о1о|гу, Ос!оп1Реуу 13:253, 1952.

31	Вигеаи о! Веп!а1 НеаПЬ ЕбисаНоп Мои!Ь рго!ес!огз: 11
уеагз 1а1ег, 2 Ат Оеп! Аззос 86:1365, 1973.

32.	Вузкот А, Оаеззоп Е, 8ипбду131 С: ТЬе ап!!Ьас!епа! еГ-
Гес! оГ сатрЬога!еб рагатопосЫогрЬепо!, сатрЬога!еб
рЬепо! апб са1с!ит Ьубгох!бе т !Ье 1геа1теп1 оГ тГес!еб
гоо! сапа1з, Епс1о<!Оеп1 Тгаита!о1 1.170, 1985.

33.	Сатегоп СЕ: ТЬе сгаскеб 1оо1Ь зупбготе: аббП!опа1 Ппб-
трз, 2 Ат Оеп! Аззос 93:971, 1976.

34.	Сох СЕ, КеаИ НЛ, Оз(го Е, Вег^епЬоПг С: ВюсотраНЬПНу
о! 5игГасе-зеа1еб беп1а! та!епа1з а^атз! ехрозеб ри1рз,
РгозИге! Оеп! 57’: 1, 1987.

35.	Сго11 ТО е! а!: Еар!б пеиго!о^!с аззеззтеп! апб (пШа!
тапа^етеп! Гог 1Ье раНеп! хуПЬ 1гаитаНс беп!а1 т|ипез,
2 Ат Оеп! Аззос 100:530, 1980.

36.	Суек М: Тгеа!теп! оГ поп-уНа! регтапеп! !пс!зогз хуПЬ
са1сшт Ьубгаббе IV. РепобопЫ ЬеаВп^ апб с!озиге оГ
!Ье гоо! сапа! т 1Ье согопа! Гга^теп! о! !ее!Ь хуПЬ тка-
а!уео!аг Ггас!иге апб уПа! арка! Гга^теп!, О(1оп!Реуу
25:239, 1974.

37.	Суек М: А сПп!саI герог! оп рагНа 1 ри!ро!оту апб саррт^
хуПЬ са!с!ит ЬубгоХ1бе т регтапеп! тазогз хуПЬ сотрН
са!еб сгохуп Ггас!иге, У ЕлЛог/ 4:232, 1978.

38	Суек М Рго$поз!з оГ !иха!еб поп-уНа! тах111агу тазогз
кеа!еб хуПЬ са1аит Ьубгох!бе апб ГП!еб XVI!Ь ^иИа-регсЬа,
а ге!гозрес!!уе сГт!са1 з!ибу, Епдос! Оеп! Тгаита1о18:45,
1992.

39	Суек М ЕпбобопВс кеа(теп! оГ каитаНгеб !ее!Ь 1п
Апбгеазеп ЛО. Апбгеазеп ЕМ. ебИогз. ТехНюок апс! со!-
огаИаз о/(гаитаНс иуипез !о Иге !ее!к, еб 3, 8! Еоик,
1994, МозЬу.

40	Суек М, С1еа!оп-Лопез, Р, АизНп Л ЕГГес! оГ !ор|са! ар
р1!са!юп о! бохусусПпе оп ри!р гехазеи1апгаПоп апб рсп-
обоп!а! ЬеаНпц т ге!тр1ап!сб топкеу тазогз, Епс!ос1
Оеп! Тгаита!о! 6.170,1990

!1 !. хтк М е! а! Ри!р геасНопз (о счрозиге аПег ехрсппюп-
1а! сгоххп 1Тае1игез ог ^ппб|пе т абпК топкеуз. У Егикн!
8 391,1982

42 Схск М, НоПепбег Е, Мои! С Е ТгеаГтсп! о! поп уба!
регтапеп! те|'зог.з ххбЬ сакчит Ьубгох1бе VI А сНтса!,
т1СгоЬ|о!ор;!са1 апб габт1о^1са! еуа!иа!|оп о( кеа!тсп! оп
опе м!Нпц о! 1ее(11 хуНЬ та!пгс апб 1тта(иге гоо!з Ос!оп1
Кееу '27 93. 1976

13 Схек М, Могб (. Е. НоПепбег I \пНт1сгоЬ|а! еГГес! о!
гоо! сапа! беЬпбетеп! т (ес!11 ххцЬ |'т1па!игс гоо! Ос1оп1
Кееу'27 1, 1976

44 Суек М, 8ипбзкот В: Тгеа!теп! о( поп-уба! регтапеп!
тазогз хуНЬ са!аит Ьубгох!бе. V Н!з!о1о^ка1 арреагапсе
о! гоеп(^епо1о^1са11у бетопзкаЫе арка! с!озиге оГ !тта-
!иге гоо!з, Ос1опИ2еуу 25:379, 1974.

45.	Ваг^еп! Р: Аз!ибу оГгоо! гезогрНоп, Ас!а Ос!оп1ох!ота1о1
117.47. 1977.

46.	Ваг1тЕ А1: Ксзропзе оГ ри1робеп!|па! сотр!ех!о т)игу. 1п
СогНп ЕЛ, Со1бтап Н, ебПогз: Т!юта ‘з ога! ра!Но!о^у,
еб 6, 8! Еошз, 1970, МозЬу.

47.	Вау1в СТ, Кпок 8С: Всп!а! каита т АизкаНа, Аих! Оеп!
729:217, 1984.

48	Иеуоип^ АК, ЕоЫпзоп Е, Собхут АА/С: Сотрапп^ сот-
Гог! апб хуеагаЬ!Шу. сиз!от-табе уз. зе1( абар!еб тои!Ь
^иагбз, ЬАтОеп! Аххос 125:1112, 1994.

49.	Веи!зсЬ А8 е! а1: Еоо! Ггаебиге бигт^ тзегНоп оГ ргеГаЬ-
пса!еб роз(з ге!а!еб !о гоо! з!ге, У РгохНче! Оеп! 53786
1985

50.	Ек1ипб С, 8!а1Ьапе 1, Неберагб В: А з!ибу оГ каитаЬгеб
регтапеп! !ее!Ь т сЬПбгеп а^еб 7-15. 111. А тиП!уапа!е
апа1уз!з оГ роз!-!гаита!!с сотр1!са!юпз о! зиЫихакб апб
1иха!еб !ее!Ь, 5ееп ТапсПак Т1с!зкг69:179, 1976

51	Еоип!а1П 8В, Сатр ЛН ТгаитаЬс т]ипе8. 1п СоЬеп 8,
Вигпз ЕС, еббогз. РаНииаух о/Нхе ри!р, еб 6, 8( Еошз,
1994, МозЬу.

52.	Егапк АЬ ТЬегару Гог IЬе б!уег^еп! ри1р1езз !оо!Ь Ьу соп
!тиеб ар1са! Гогтабоп, У Ат Оеп! Аззос 72 87, 1966

53.	Егапк АЕ, ВаИапб ЕК МопепбобопНс ГЬегару Гог зирга-
оззеоиз ехкасапа! туа81Уе гезогрНоп, У ЕпЗос! 13:348,
1987.

54.	Епеб 1, Епскзоп Р: АпГепог !оо!Ь каита т !Ье рптагу
беп!П!оп табепсе, е1а88|Пса!!оп, кеа!теп! теГЬобз апб
зечие1ае, У Оеп/С/пк/2:256, 1956

55.	Еикз АВ, В!е!ак 8, СЬозак А: СНтса! апб габ!о^гарЬ!с аз-
зеззтепГз о! бкес! ри!р саррт^ апб ри!ро!оту т уоип^
регтапеп! !ее!Ь, РесНа!гОеп! 24:240, 1982.

56	Еикз А. СЬозак А, Е1бе1тап Е РагНа! ри!ро!оту аз ап
аПегпаНус кеа!теп( Гог ехрозеб ри!рз т сгохуп-Ггас!игеб
регтапеп! тазогз, ЕпЛос! Оеп! Тгаита!о! 3.100, 1987

57.	РиПт^ НЛ, Апбгеазеп ЛО: 1пГ1иепсе о! та!игаНоп з!а!и8
апб !оо!Ь (уре оГ регтапеп! !ее!Ь ироп е1ескоте!пс апб
!Ьегта1 ри!р !ез!тц ргосебигез. ЕсапсМОеп! Рез 84 266,
1976.

58	Еизз 2 е! а1. Аззеззтеп! оГ геИаЫ IНу оГ е!ес!пса1 апб !Ьег-
та! ри!р !е5!т^ а§еп!з, У Епс!ос1 12:301. 1986

59	Сака Н: Ап туезН^абоп оГ бсп!а! т]ипез кеа!еб т ап
аси!е саге ^епега! ЬозрПа!, У Ат Оеп! Аззос 109 434,
1984

60	Са/еНиз В. О1^аг! Е, ЕбхуаП В: ЕезГогсб уПа1Иу т 1иха!еб
!ес!Ь аззеззеб Ьу !азег Оорр!ег Похуте!ег, ЕпЗос! Оеп!
Тгаита!о! 4:265, 1988

61	Сс1Ыег МЛ. \У|П1ег СВ ТгаитаП/еб тазогз кеа!еб Ьу
х'Па! ри!ро!оту: а ге!гозрее1!уе з!ибу. Вг Оеп! 2 164 319.
1988

62	Сотр ЕЕ, ЕоеЬатап ЕВ, СЬап М8 Мои(Ь^иагб та!еп-
а!з. !Ьс1Г рЬуз1еа! апб тесЬатса! ргорегНез, У 4т Оеп!
1«о< 89:132, 1974

63	Со!б 81, 11а.ззе1^геп С РепрЬега! тПаттакгу гоо! ге-
зогрНоп, 2 Регин1оп1а1 19.523, 1992

64	СоННеЬ В, ОгЬап В Vе^апбе^ипп^еп т РепобопПит
паеЬ сЫгигрзсЬег В|а1Ьегт1е. 2.28!ота!о1 28 1208.
1930

65	СгаЬпеп Н. Напззоп Ь ТЬе рго^позеч оГри!р апб гоо! са-
па! (Ьегару А сНтса! апб габю^гарЬ|С Го11о\у-ир ехатта-
!юп. Ос/оп/Реиу 12 146, 1961.
66.	6гапа!Ь ЬЕ, Настал С: ЕхрептепГа! рифоГоту т Ни-
тап Ысизр1с15 геГегепсе (о сиШи^ 1есЬп1дие, Ас!а
Оаоп!о18сап<129А55, 1971.

67.	НаПе! СЕ, РоНеоиз ЗК: Егас!игед 1пс1зог8 <геа1ес! Ьу уда!
ри!ро!оту А герой оп 100 сопзесиНуе сазез, Вг Оеп! У
115:279, 1963.

68.	Наттатаггот к, ктдзко^ 8: Сепега! тогрЬо!ое!с аз-
рес!з о! гезогрНоп о! !ее!Ь апд а!уео1аг Ьопе, 1п! ЕпдоЛ]
18:93, 1985.

69.	Наттагзбот к е! а!: Тоо1Ь ауиЫоп апд гер1ап1аИоп: а
геу!еху, Епаоа Оеп! Тгаита!о12:1,1986.

70.	Нагпл^оп СХУ, Ка!кт Е: Ех!егпа1 гезогрНоп аззоаа!ед
хуПЬ ЫеасЫп^оГ ри1р1е8з(ее!Ь, 7 Елг/о</ 5:344, 1979.

71.	Недецагд В, 81а1Ьопе I: А з!иду о! 1гаитаНгед регта-
пеп! !ее!Ь т сЬПдгеп а^ед 7-15 уеагз, раг! 1, Вшеа Оеп! !
66:431, 1973

72.	НедЬетаау С8 СакЯит Ьудгох1де т !Ье !геа!теп! о! риф-
1е88 !ее!Ь м/ИЬ аззос1а1ей ра!Ьо!о^у, 7 Вг Еп<1о(1 Вос 8:74,
1962.

73	Не!де8, Мфг1А: Ри1р геасНопз !о ехрептеп!а1 ехрозигез
т уоип^ регтапеп! !ее!Ь, 1п! Епаоа У 16:11, 1983.

74.	Не11ег Ак е! а1: Внес! риф саррт^ о! регтапеп! !ее!Ь т
рпта!ез из1пЕгезогЬаЫе Гогт о! 1пеа1с1ит рЬозрЬа!е се-
гагтсз, 2 Епаоа1.95, 1975.

75.	НегГог!Ь А, ЗбаззЬиг^М: 2игТЬегар1е дегсЬгоп1з-сЬар1-
ка!еп рагабопШ|8 Ье! 1гаита!18сЬ Ье8сЬадф!еп Ггоп!гаЬ-
пеп пи! тсМ аЬ^езсЫоввепеп хуигге1хуаеЬ8бит, О!зсН
2.аНпагг! 2 32:453. 1977.

76.	Негпапдег К, Вадег8, Воз!оп В, апд Тгоре М: Ке818!апсе
!о Ггас!иге о! епдодопНсаПу !геа!ед ргето1аг8 гез!огед
хуИЬ пеху ^епегаНоп депНп Ьопд1п§ зуз!ет8, /л/ Епаоа У
27:281, 1994.

77.	НП1 ЕЗ, Р1с!опЗЕ Егас(игед тазогка^теп! т !Ье !оп^ие:
а сазе герог!, РесИа1г Оеп13:337, 1981.

78.	НН!г 3, Тгоре М УИаЫу о! Ьитап Пр ПЬгоЫаз!з 1п тИк,
Напкз Ва1апсед 8аН 8о1иНоп апд УГазрап з!ога§е теска,
Еп(1о(1 Оеп! Тгаита!о17:6Э, 1991

79	ЗасоЬзеп I: Коо! Ггас1игез 1п регтапеп! ап!епог (ее! Ь ху1(Ь
тсотр!е!е гоо! ГогтаНоп, ВсапаЮеп! Рез 84:210, 1976.

80	ЗасоЬзеп 1: СНп1са1 Го11оху-ир з!иду о! регтапеп! тазота
хуИЬ 1пбиз1уе 1ихаНоп аГ(егаси!е байта, 7Оел/ Вез62:4,
1983.

81.	ЗасоЬзеп 1, Кегекез К: коп^-!егт ргоцпо8!8 о! (гаитаНгед
регтапеп! ап!ег!ог !ее!Ь зЬохут^ са!с1Пс ргосеззез т (Ье
ри 1р сауйу, ВсапсМ Оеп! Вез 85:588, 1977.

82.	ЗасоЬзеп 1, Кегекез К: В1а2по818 апд !геа!теп! о! риф пе-
сго8181п регтапеп! ап!епог !ее! К хуИЬ гоо! Ггас!иге, Всапс!
!Оеп! Рез 88:370, 1980.

83.	ЗасоЬзеп 1, ХасЬпззоп Вк1: Рерат сЬагас!ег1зНсз о! гоо!
Ггас!игез т регтапеп! ап!епог (ее(Ь, Всапа Р Оеп! Вез 83:
355, 1975.

84	ЗоЬпз!оп Т, Меззег кВ: Ап т уИго з!иду о! !Ье еГПсасу о!
тои!Ьциагд рго!есПоп Гог деп!оа1уео1аг !п]ипез 1п деади-
оиз апд гтхед депШюпз, ЕпйосЮеп! Тгаита!о! 12 277
1996.

85.	Затлел 8:1па8а1 оуег]ес( апд баитаНс тфпез !о иррег
регтапеп! тавота: а геГгозресНуе з!иду, Ас!а Ос1оп!о!
Всапс! 36:359, 1978.

86.	Затпеп 8: Егас!игед апд ауи1зед регтапеп! тавота
т ЕттзЬ сЬПдгеп: а геГгозресНуе в!иду, Ас!а Ос!оп!о1
Всапс! 37.47, 1979.

87.	КакеЬазЫ 8, 8!ап1еу НК, ЕКгеега1д КЗ ТЬе еГГес! оГ зиг-
В'СаI ехрозигез оп деп!а! рифз т §егт Ггее апд сопуеп-
Попа! 1аЬога!огу га!з, Ога! Вигр 20.340, 1965.

88.	Ка!еЬгадеЬ М, ВаКоп С, Тгоре М: Збеп^Ьепт^ !тта-
!иге !ес!Ь дипп^ апд аПег арех|Г1са!1оп, У Епйос! 11 256,
1998.

89.	Кегекез К, Не1де 8, ЗасоЬзеп 1: Ео11о\у-ир ехаттаПоп оГ
епдодопНс !геа!теп! т !гаитаНгед ]иуепПе тавота У
Епс1ос! 6:744, 1980

90.	Кегг Ы: Мои!Ь ^иагдз оГ (Ье ргеуепНоп оГ Гп]'ипез 1п соп-
!ас! зрог1в, Врог!з МеаЗ:4\5, 1986.

91.	Коре! НМ. ЗоЬпвоп К ЕхаттаНоп апд пеигсдорс аз-
зеззтеп! о! сЬддгеп \уНЬ ого-Гааа! байта, Епаоа Оеп!
Тгаита!о! 1:155, 1985.

92.	Ког^хузка 1: Рокгус1е Ьегрозгедте пиаг^! ргерагабт
кга ]о\уе] ргодисср, Сгаз В!ота!о113:375, 1960.

93.	Ьадо ЕА, 8!ап1еу НК, \Уе1ззтап М1; Сетса! гезогрНоп
т ЫеасЬед !ее!Ь, Ога! Виг% 55:78, 1983.

94.	кеп^Ьедеп А, В1от1оГ к, ктдзко^8: ЕГГес! оГде1ауед са1-
сшт Ьудгох1де беа!теп! оп реподоп!а1 ЬеаИп^ т соп-
(атта!ед гер!ап!ед !ее(Ь, ВсапааОеп! Вез 99:147, 1991.

95.	к’тдзко^ А е! а1: ТЬе го!е о! !Ье песгобс реподоп!а1 тет-
Ьгапе т сетеп!ит гезогрНоп апд апку1оз1з, Епаоа Оеп!
Тгаита!о11:96, 1985.

96.	ктбзко^ 8, В1от!оГ к: 1пГ1иепсе оГ озто1а11!у апд сотро-
зИюп оГ зоте з1ога^е тед!а оп Ьитап реподоп!а1 Пла-
теи! сеПз, Ас!а Оаоп!о! Всапа 40:435, 1982.

97	ктдзко^ 8, В1от1оГ к, Наттагзбот к. Кераи о! реп-
одоп!а1 Нззиез т у!уо апд т уИго, У СИп Рег1оаоп!а! 10:
188, 1983.

98.	кое Н, ШаегЬаи^З: Ехрептеп!а1 гер!ап!а!1оп оГ !ее!Ь т
до^з апд топкеуз, АгсН Ога! В!о! 3:176, 1961

99.	кипдт 8-А, Могеп ЗС, УУагГут^е 3: Магата! Ьас!епа1
1еака^е апд риф геасНопз т С1азз II сотрозНе гезт гез-
!ога!|опз т у1уо, ВхшеаОепП 14:185, 1990.

100.	киоз!аппеп V, РоМо М, 8Ьетт А: ВупапйсзоГгератт
!Ье ри!р, РОеп! Вез 45: 519, 1966.

101	Маск1е 1С, ВепНеу ЕМ, \Уог!Ьт^!оп НУ: ТЬе с1озиге оГ
ореп артез т поп-уда! !тта(иге тазог !ее!Ь, Вг Оеп!
7165:169, 1988

102.	Маско ВЗ е! а!: А з!иду оГ Ггас!игед ап!епог !ее!Ь т а
зсЬоо! рори1а!юп, а Оеп! СНИа 46:130, 1979.

103.	Ма^пиззоп В, Но1т А: ТгаитаНгед регтапеп! !ее!Ь т
сЬИдгеп—а ГоПоху-ир. I. Ри1ра! сотрНсаНопз апд гоо! ге-
зогрНоп, ВшеаОеп!762:61, 1969

Ю4.Ма5пиззоп В, Но1т А, Вег^ Н: ТгаитаНгед регтапеп!
!ее!Ь т сЬНдгеп—а Го11оху-ир. II. ТЬе сгохуп Ггас(игез,
Всшеа Оеп!462:7\. 1969.

105.	Ма^ига М е! а! Нитап заПуа согопа! т!сго!еака2е т
оЬ!ига!ед сапа!в ап т уИго з!иду, аЕпаоа 17 324, 1991

106	Маккев РС, ТЬодеп уап Уе1геп 8К' Сетса! ех!егпа! гоо!
гевогрНоп, У Оеп! Вез 3:217, 1975.

107.	Маз!ег!оп ЗВ: ТЬе ЬеаНп^ о( хуоипдз оГ (Ье деп!а! риф о!
тап. А сНтса! апд Ыз!о!оЕ1са1 з!иду, Вг Оеп! ] 120:213,
1966.

108.	Ма!звоп к е! а1 Апку1ов!з оГ ехрептеп!а11у ге1тр1ап!ед
!ее(Ь ге1а!ед !о ехба а!уео1аг репод апд з!ога^е епубоп-
теп!, Реа!а!г Оеп! 4:327, 1982.

109	Маипсе СС: 8е1ес!юп оГ !ее!Ь Гог гоо! сапа! беа!теп!,
Оеп! СИп Мог!Н Ат 761, 1957.

110.	МсС1е!1апд С, Кт1гопзМ, Сеагу к. А ргеНттагу з!иду о!
раНеп! сотГог! авзоаабд хуПЬ сив!от1гед тоибЕиагдв,
ВгРВрог!з Меа 33:186, 1999.

11 к Меадоху В, №ед!етап Н, ктдпегС. Ога! байта т сЫ1-
дгеп, Реа!а!г Оеп! 6:248, 1984.

112 Ме]аге 1, Наззефгеп С. Наттагзбот кЕ: ЕИес! оИогт-
а!йеЬуде-соп!атт5дги^8ОП Ьитап деп!а! рифеуа1иа!ед
Ьу епгуте Ь|з!осЬсписа1 1есЬп1чие, Всапа 7 Оеп! Вез
84:29, 1976.
ПЗ.Мезагоз ЗУ, Тгоре М: КеуазсикпгаНоп о! (гаитаНгед
(ее(Н аззеззед Ьу 1азег Ворр1ег Похутеку: сазе герог(,
Епйой Веп! Тгаита(о1 1:24, 1997.

114. М)ог 1А, апд Тгопз(ад к: ТЬе НеаНпр о( ехрептеп(а11у т-
дисед ри1рК|8, 0га18игц 38:115, 1974.

Н5.Мо11ег АЛК М1сгоЫо1ор1с ехаттаНоп о! гоо! сапа1з
апд репар1са! Ьззиез о( Нитап !ее(Н, 1Нез1з, СоГеЬогр,
8хуедеп, 1966, СтуегзПу о! Со!еЬогр

116.	Мипкзраагд ЕС е(а!: ЕпатекдепНп сгохуп Ггас(игезЬопд
ед хуКН уапоиз Ьопдтр ареп(з, Епйой Веп! Тгаита!о1
7:73, 1991

117.	М(сНо1з Е: Ап туезНраНоп т(о (Не (ас(огз хуНкН тау т-
Ниепсе (Не ргорпоз1з о( гоо! сапа! !Негару, таз!ег'з !Нез1з,
копдоп, 1960, НтуегзИу о( копдоп.

118.	МсНо!1з Е: ЕпдодопНс 1геа!теп1 диппргоо! (огтаНоп, /л/
Веп!33\:49, 1981.

ПЭ.ОНтап А НеаНпр апд зепзШуИу !о рат т уоипр ге-
р1ап(ед Нитап !ее!Н: ап ехрептеп(а1 апд Н|81о1о^рс з!иду,
Ойоп(о1Т!йзкг7?>ЛЬЬ, 1965.

120.	О1кагтеп К, Сипд1асН ККН, РГегГег С Еа!е сотрНса-
Нопз о! 1ихаНоп т)ипез !о !ее!Н, Епйой Оеп! Тгаита!о1
3:296, 1987.

|21.О|каппеп КВ, 8а!опеп МАМ: 1п!годисНоп оНоигсизГот
таде рго!ес!огз сопз!гис!ед оГ зтр!е апд доиЫе 1ауегз (ог
ас!1у1з1з т соп!ас! зрог!з, Епйой Оеп! Тгаита(о1 9:19,
1993.

122.	О’МиИапе ВМ 1п)игед регтапеп! тазог !ее!Н: ап ер1-
дегто1ор1са1 з(иду,У/г Оеп! Аззос 18:160, 1972.

123.	О1раг! к, Вгаппзкот М, ЛоНпззоп С: 1пуаз1оп о(Ьас!е-
па т(о депНпа! 1иЬи1ез. Ехрептеп(з т у|уо апд т уПго,
Ас!а Ойоп!о18сапй 32:61, 1974.

124.	Ретск ЕС. ТНе епдодопНс тапаретеп! о! гоо! гезогрНоп,
Оса! 8иг@ 16:344, 1963.

125.	Ре((1е(1еМе(а1: Рег1одоп(а1 НеаНпр о(ех(гас(ед дор (ее(Н
аи дпед (ог ех!епдед реподз апд зоакед т уапоиз тед!а,
Епйой Веп! Тгаита(о113:113, 1997

126.	Р(егсе А, ктдзкор8: ТНееИес! оГапап(|ЬюНссогНсо5(е-
го|д сотЫпаНоп оп т(1атта(огу гоо! гезогрНоп, У Епйой
14:459, 1988.

127.	Р1егсе А, Вегр ЛО, ктдзкор 8: СакНопт аз ап аКегпаНуе
!Ьегару т (Не !геа!теп! о( гоо! гезогрНоп, 3 Епйой 14:459,
1988.

128.	Р1егсе А. НеННегзау С, ктдзкор 8 Еу1депсе (ог д(гес!
тН(Ы1|Оп о( деп!|пос1аз!з Ьу а согисо8(его1д/ап(|ЫоНс
епдодопНс раз!е, Епйос! Веп! Тгаита(о!4 44, 1988.

129.	РН(-Еогд ГК е! а): 1Лзтр ттега! !г‘юх(де арргера(е аз а
ри!р-сарртр та(епа1, Л Ат Веп! Аззос 127:1491, 1996.

13О.	КаЬ(е С. Вате!! Г, Тгопз(ад к копр-(егт зрНпНпр о!
тахШагу тазог хуНН т(га-а1уео!аг гоо! Ггас!иге, Епйой
Веп! Тгаита!о!4:99, 1988.

13кКаЫе С е! а!: 8(гепр(Неп1пр апд гез(огаНоп о( 1тта-
!иге (ее(Н хуИЬ ап аад-е1сЬ гезт (есНтдие, Епйой Веп!
ТгаитаМ 1:246, 1985

132.Кауп ЛЛ Веп!а1 т)ипез т СорепНареп зсНоо! сННдгеп,
зсНоо1уеагз 1967 1972. 31г Веп! Аззос 2 231, 1974.

133.Кауп ЛЛ Ео11оху-ир з!иду о( регтапеп! тазогз хуНН сот
рНса!ед сгохуп (гас!игез а((ег аси!е (гаита, 8сапй3 Веп!
Кез 90:363, 1982

134.Кау Н, Тгоре М: Репарка! 8!а!изо(епдодоп!|са11у !геа!ед
!ее!Ь т ге1а(|оп !о (Не (есЬтса! циаШу о! (Не гоо( НПтр
апд (Несогопа! гез!огаНоп, 1п! Еп<Кх/Л28(1):12,1995.

135.Атепсап Веп(а1 АззоааИоп: Керог! о! (Нс рт! сот-
ГП1381ОП оп тои!Н рго(сс1огз оГ (Не Атепсап Веп!а1
АззоааНог юг НеаКН. рНузка! едисаНоп апд гесгеаНоп.
СНюаро, 1960, ТНе АззоааИоп.

136.Коек XV Р е! а!: ТНе ге1аНоп8Н1р Ье!хуееп !гаита апд ри!п
деа!Н т тазог !ее!Н, ВгВеп!3 136:236, 1974.

137. Ко(з(ет 1, кеНг 2, СедаНа 1: ЕГГес! оГЫеасНтрареп!5Оп
тогратс сотропеп!з оГ Нитап деп!т апд сетеп(ип1 /
Епйой 18:290, 1992.

138.8ае Ыт V, ХУапр СУ, СНо! С XV. Тгоре М: ТНе еПес! о(
зузктк !е!гасус1те оп гезогрНоп оГ дпед гер!ап!ед док’
!ее!Н, ЕпйойВет Тгаита1о1 14:127, 1998.

139.8сНтд1ег ШС, СиШскзоп ВС: Ка!юпа1е Гог !Не тапа^е-
теп! о! са1аПс те!атогрНоз1з зесопдагу !о 1гаитаНс (п-
]ипез, йЕпйос! 14 408, 1988.

140.8сНгодег к): КеасНоп о! Нитап деп!а! ри!р 1о ехрептеп-
!а1ри1ро!оту апд саррт^хуПН са!аит Нудгохгде (1Ьеы8),
Ойоп! Кеоу 24: (зирр! 25)97, 1973.

141.8сНгодег к), Сгапа(Ь кЕ; Еаг1у геасбоп о( т!ас! Нитап
!ее!Н !о са!аит Нудгох1де (оИохут^ ехрептеп!а! ри!ро(
оту апд Из 51еп|(1сапсе !о !Не деуекртеп! о! Нагд Иззие
Ьагпег, Ойоп! Кеоу 22:379, 1971.

142.8е1!гег 8: Епйойоп!о1о^у, РН(1аде1рН1а, 1988, кеа &
ЕеЫ^ег.

143.8е!!гег 8, Вепдег 1В, Тигкепкор! 8: Еас!огз аГГесНп^ зис-
сеззГи! гераи аПег гоо! сапа! !Негару, й Ат Веп! Аззос 52
651, 1963.

144.8е1у|^ КА, Хапдег НА: СНегтса! апа1уз1з апд тктогадп
о^гарНу о! сетеп!ит апд депНп (гот реподоп1а11у ди-
еазед Нитап !ее!Н, й Репойоп!а! 33:303, 1962.

145.8е\уагд СК: РеподопЫ д1зеа8е апд гезогрНоп оИее(Н, Вг
Веп! 334:443, 1963

146.8)ОЕгеп к), Е|^дог В, Зрап^Ьег^ к, 8ипд^V^8^ С' ТНе апЬ-
писгоЫа! еИес! о! са!аит Нудгох1де аз а зНогЫегт (п!га-
сапа! дгеззт^./л? ийЫ./24:1 19, 1991.

147. 8Нетт А, РоН(о М, киоз!аппеп V: ВеГепзе тесНатзтз
о! (Не ри!р хуНН зреаа! геГегепсе (о с1гси1аНоп. Ап ехреп-
теп!а! з!иду (п га!з, !п1ВепМ 17: 461, 1967

148.8ко^1ипд А, Тгопз!ад к: Ри1ра1 сНапцез т гер!ап!ед апд
аи!о(гапзр1ап(ед 1тта!иге !ее!Н о( до^з, 3 Епйой 7:309,
1981.

149.8одег РО е! ак ЕГГес! оГ дгут^ оп угаЬНИу оГ реподоп!»!
тетЬгапе, ЗсапйЗ Веп! Кез 85:167, 1977.

150.8орогохузк| МЛ, АПгед ЕМ, Меед!етап НЕ. кихаНопт)и
пез о( рптагу ап!епог !ее!Н - рго^по818 апд ге!а!ед сог-
ге1а!ез, Рей!а!г Веп! 16:23, 1994.

151.8рапрЬегц к, КиГЬегц М, Кудт^е Е: Вю1орс еПес(з о!
епдодопНс апЬгтсгоЫа! а^еп!з, 3 Епйой 5 166, 1979.

152.8!а1Напе 1, Неде^агд В: ТгаитаНгед регтапеп! !ее!11
т сННдгеп аред 7-15 уеагз. Раг! 11. 8и>ей Веп! 3 68:157.
1975.

153.8!ап1еу НК В1зеазез о! (Не деп(а! ри!р. 1п Т1еск К\У, еде
(ог: Ога!Ра!Но!о^у, Иеху Уогк, 1965, МсСгаху-НН1.

154.5(ап1еу НК, кипд! Т Вуса! (Негару (ог ри!р ехрозигез,
Ога! 8иг% 34 818, 1972.

155.81огтег К, ЛасоЬзеп 1 Нуог (ипкзрпздукНре ЬВг гоНуКе
ипре регтапеп(е таз|уег? Могд1зк (огептр (ог редодопН
Агзто(е, Вегреп, Могхуау, 1988.

156	.8(гтЬегр Е2: ТНе дерепдепсе о! (Не гезиКз оГ ри!р (Негару
оп сег(а!п Гас(огз. Ап апа1уНс з(иду Ьазед оп гадюргарЫс
апд сПтса! Го11оху-ир ехаттаНопз, Ас!а Ойоп! 8сапй 14
(8ирр121), 1956.

157	.8ипдчУ1з! О: Есо1ору о! !Ье гоо( сапа! Пога, 3 Епйой
18:427. 1992.

158	.ТгаЬег( КС, Сари( АА, АЬои-Казз М Тоо(Ь (гас(иге, а
сотрапзоп о( епдодопНс апд гез(ога(1Уе (геа(теп(8, 3
Епйой 4:341 1978.

159	.Тгоп8(ад к: Риф геасНопз т (гаитаНгед (ее(Н 1п Си(тап
Лк, Нагпзоп Л\У. еддогз: Ргосеейт^з о/(Не 1п!егпа!1опа1
соп[егепсе оп ога1 /гаита, СЫса^о, 1984, Атепсап
АззоааНоп о! ЕпдодопНзЬ Епдохутеп! апд Метопа!
ЕоипдаНоп.

160	. Тгопз!ад Е: КеасНоп оГ !Не ехрозед ри!р (о Вуса! 1геа1-
теп1, Ога1 8иг(’ 34:477, 1974

1бЕТгопз!ад 1_: Коо» гезогрНопаее!!о1оЕУ, !егтто!оеу апд
сПтса! тап1Гез(аНоп8, Епйой Оеп1 ТгаитаЫ 4:241,
1988.

|62.Тгопз!ад Ее! а! рН сНап^ев !пдеп(а!Нззиез ГоПошт^гоо!
сапа! ГИНп^ИН сакшт Нудгох!де, й Епйой7:17, 1981.

163	. Тгопз!ад Ь, Мфг 1А: Саррт^ оГ (Не тПатед риф, 0га1
8иг^А77, 1972.

164	.Тгоре М е( а!: ЕГГес! оГ дИГегеп! епдодопНс 1геа(теп( рго-
»осо!з оп реподопГа! гераи апд гоо( гезогрНоп оГ гер!ап(ед
до^(ее(Н, УЕлс/ог/18 492, 1992

|65.Тгоре М, МаИх ВО, Тгоп8(ад Ь: Кез!5!апсе (о Ггас!иге
о! ге8(огед епдодопНсаИу !геа!ед !ее!Н, Епйой Оеп1
Тгаита(о11 108, 1985

166	. Тгоре М, Епедтап 8: Реподоп!а! НеаНп^ оГ гер!ап(ед
до^!ее!Н з!огед 1п У!азрап, тНк апд Напкз Ва!апсед 8аН
8о!иНоп, ЕпйойОеп1 ТгаитаМ 8Л83, 1992.

167	. Тгоре М е( а!: 8Ног1 уегзиз 1оп^ !егт Са(ОН)2 (геа(теп(
о! ез!аЫ!зНед 1пГ1атта1огу гоо! гезогрНоп т гер!ап!ед
до^ !ее(Н, ЕпйойОеп1 Тгаита1о111:124, 1995.

168	Тгоре М, Пирр ЗС, Мезагоз 8У: ТНе го!е о! (Не зоске!
т (Не реподоп(а! НеаПп^ о! гер1ап(ед дор (ее(Н 8<огед
1п У!а8рап Гог ех(епдед реподб, ЕпйойОеп1 Тгаита1о1
13:171, 1997

169	.Уоп АгхТ: Веуе!ортеп!а1 д!з(игЬапсе8 оГ регтапеп! (ее(Н
Го!!о\У1пр (гаита (о (Не рптагу депННоп, Аи$1 Оеп1 У
38:1, 1993

170	.ШагГу!пре д, КогеН В, Недз!гот КС: ЕГГес! о! са!аит
Нудгох(де !геа!ед депНп оп рифа! гезропзез, /л/ Епйой
720 183, 1987.

17!	.\УедепЬегр С: Еу!депсе Гог а депНп-депуед тН|Ы!ог оГ
тасгорНаре зргеадтр, 8сапйй Оеп( Кез 95:381, 1987.

!72	.\УедепЬегр С, ЕтдзкорЗ. Ехрептеп!а1 т!егпа! гезогр-
Ноп т топкеу !ее!Н, Епйой Оеп1 Тгаита1о11:221, 1985.

173	.>УедепЬегр С, 2е11егчу!з! Е: 1п!егпа1 гезогрНоп 1п Нитап
!ее!Н—а Н|з!о1о^!са1, 8саптп^ е!ес!гоп ткгозсоре апд
епгуте Н|з!о-сНет!са1 з!иду, йЕпйой 13:255, 1987.

174	.\Уе1зз М Риф саррт^ (п о!дег раНепГз, Ы У 81а(е Оеп1
./32-451, 1966

175	.\УНсох ЕЕ, апд В!а2-Агпо!д А: Согопа! тк:го1еака§е о!
регтапеп! Нп^иа! ассезз гез1огаНопз !п епдодопНсаИу
!геа!ед ап!епог !ее!Н, !п1 Епйой й 23:321, 1990

176	.\Удзоп СЕС’ Мапа^етеп! оИгаита 1о рптагу апд деуе!-
орт51ее!Н, Вел/ СИп Ыог1к Ат 39:133, 1995.

177	.Уогк АН е! а!: Оеп(а1 (пфпезГо 1 Ы3уеаго1д сНддгеп, А2
Оеп1Л4:218, 1978

178	.2асНпззоп ВЕ1, ТасоЬзеп 1: Еоп^-!егт рго^позЬ оГ 66
регтапеп! ап(епог (ее!Н \уНН гоо! Ггас!иге, Зсапй й йеп1
№83: 345, 1975.

179	.2ад1к В, СНозаск А, Е1де1тап Е: А зигуеу оГ {гаитаНгед
1ПС18ОГ51п дегиза1ет зсНоо! сНддгеп, У Вел/ СН 'йй 39:185,
1972.

180	.7ад1к В е! а!: ТНе рго^поз1з оГ 1гаитаНгед регтапеп!
!ее!Н \удН ГгасГиге оГ епате! апд депНп, Ога18иг^ 47:173,
1979
Глава 17

Взаимосвязь поражений
эндодонтического и
пародонтального происхождения

Нот-Ьау ХУап^, Сега!с! Ы. СПсктап

Содержание главы

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ТКАНЯМИ ПУЛЬПЫ И

ПАРОДОНТА

ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПУЛЬПЫ
НА ТКАНИ ПАРОДОНТА

ВЛИЯНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПАРОДОНТА НА ПУЛЬПУ
ЗУБА

ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ КОСТНОГО

ДЕФЕКТА

Первично эндодонтическое поражение

Первично эндодонтическое поражение с последующим
вовлечением пародонта

Первично пародонтальное поражение

Первично пародонтальное поражение с дальнейшим
вовлечением пульпы

Истинно комбинированные поражения

Сочетанные поражения пульпы и пародонта

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ВОЗМОЖНОСТИ АЛЬТЕРНАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Взаимосвязь заболеваний пульпы и пародонта сущест-
вует благодаря тесной анатомической и сосудистой свя-
зи между пульпой и тканями пародонта; эти взаимоот-
ношения традиционно доказываются с помощью рент-
енологических, гистологических и клинических крите-
риев. Заболевания пульпы и пародонта являются при-
чиной потери зубов более чем в 50% случаев.12 Диагнос-
тика часто затрудняется тем, что эти заболевания ранее
ручались как самостоятельные явления, клинические
симптомы могут быть схожи при различных первичных
процессах. Ткань пульпы подвергается дегенерации в
'е ,ультате множества различных воздействий, напри-
мер, кариеса, реставрационных процедур, химическо-
0 и температурного воздействия, травмы, заболеваний
пародонта. Когда продукты распада пульпы достига-

ют окружающего пародонта, может возникать быстрая
воспалительная реакция, характеризующаяся утратой
костной ткани, подвижностью зуба, и иногда образова-
нием свищевого хода. Если этот процесс происходит в
области верхушки, образуется периапикальное разре-
жение. Если процесс распространяется вдоль альвео-
лярного гребня, развивается ретроградный периодон-
тит или формируется ложный карман. Однако образу-
ющийся дефект имеет небольшое сходство с дефектом
истинно пародонтального происхождения.

Заболевания пародонта, напротив, прогрессируют
медленно, при этом они могут постепенно оказывать ат-
рофическое влияние на пульпу Поэтому пародонталь-
ный дефект используется для того, чтобы отличить вос-
палительный процесс в тканях пародонта, возникший в
результате накопления зубной бляшки на внешней по-
верхности зуба. Исследования показали наличие ло-
кального воспаления и/или участка некроза ткани, сни-
жение числа клеток, резорбцию, фиброз и коагуляцион-
ный некроз.38 12 53,58.68.65 Дистрофическая кальцификация
может вызвать некоторую дегенерацию пульпы и даль-
нейшее развитие болезни пародонта Вдополнение к это-
му, пародонтальные процедуры, например, глубокая по
лировка поверхности корня и/или кюретаж, использо-
вание местных медикаментозных средств, повреждение
или ранение десны могут усилить дальнейшее воспале-
ние пульпы и спровоцировать взаимосвязанные патоло-
гические процессы.586566

В последние годы было показано, что заболевания па-
родонта связаны и могут даже быть причиной болезней
пульпы, а болезни пульпы могут вызывать патологичес-
кие процессы в пародонте, отличные от хронического де-
структивного пародонтита. Воздействие заболеваний па-
родонта на пульпу и потенциал для заживления некоторых
пародонтальных дефектов после эндодонтического лече-
ния подтверждены обширной документацией.514 36'41-55-56
В этой главе рассматриваются взаимосвязь тканей пуль-
пы и пародонта, влияние патологии пульпы на ткаии па-
родонта, заболевания пародонта и их воздействие на пуль-
пу, а также классификация, дифференциальная диагнос-
тика, лечение и прогноз эндодонтических и пародонталь-
ных проблем.
Таблица 17-1. Частота встречаемости дополнительных каналов в области фуркации

Исследователи	Техника	Частота в %
РиЬасЬ & МНсЬеИ (1965)’	Срезы зубов	45%
Соишап и соавторы (1973)*'	Секционная микроскопия	59% для верхних моляров 55% для нижних молгоов
ВитсН & Ни1еп (1974)"	Рентгеноконтрастное окрашив ие	'  доосянит. г м  .зиа .	шурк |ии
МеПиса & №Шапв (1974)”	Окрашивание гематоксининим	46%
КикЬасп (1975Р*	Рентгеноконтрас! хращ^мни	М1^И1^ИИ1ИИИИ1ИИИ^Ч
СиКлапп (1978)"	Окрашивание сафранином	28,4% дяя верхних моляров  27,4% дяя нижних моляров

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ТКАНЯМИ ПУЛЬПЫ И
ПАРОДОНТА

Взаимосвязь заболеваний пульпы и пародонта может
осуществляться через ряд потенциальных каналов связи
между этими тканями. Среди них нервные (рефлектор-
ные) пути, боковые каналы, дентинные канальцы, небно-
десневые желобки, периодонтальная связка, альвеоляр-
ная кость, апикальное отверстие, общая система лим-
фатических сосудов. Наиболее тесная и очевидная связь
пульпы и пародонта осуществляется через сосудистую
систему, что анатомически объясняется наличием апи-
кального отверстия, боковых (дополнительных) кана-
лов, дентинных канальцев.514-37-4155'56 Эти связи могут
быть потенциальными проводящими путями для двусто-
ронней передачи инфекции.|0-27-36-41-53

Апикальное отверстие — наиболее прямое сообщение
с периодонтом, но это ие единственная область контак-
та тканей пульпы и пародонта. Боковые и добавочные ка-
налы, особенно в верхушечной зоне и в области фуркации
моляров, также соединяют пульпу зуба с периодонтальной
связкой. В таблице 17-1 отражена частота встречаемости
дополнительных каналов в области фуркации. Предпола-
гается, что эти каналы осуществляют прямое сообщение
между пульпой и пародонтом, они содержат соединитель-
ную ткань и сосуды, объединяющие циркуляторную систе-
му тканей пародонта и пульпы. Исследования показали, что
воспаление пародонта в области фуркации развивается под
во (действием воспаления в пульпе.57-58 Серия срезов из 74
зубов показала, что 45% дополнительных каналов находят-
ся в апикальном участке.53 Более выраженные боковые ка-
налы в восьми зубах находились ближе к коронковой части
корня. Помимо этого, на пяти срезах была продемонстриро-
вана микроскопическая связь между дополнительными ка-
налами и пародонтальными карманами. Си1шапп исполь-
зовал окрашивание сафранином 102 моляров, которые за-
тем были помещены в вакуумную камеру; он обнаружил,
что в 28,4% зубов имеются дополнительные каналы в об-
ласти фуркации, хотя только в 10,2% случаев каналы нахо-
дятся на латеральной поверхности корня.27

В дополнение к апикальному отверстию и добавочным
каналам, предполагается, что через дентинные каналь-
цы также осуществляется взаимодействие между тканя-
ми пульпы и пародонта. В дентинных канальцах находят-
ся цитоплазматические отростки одонтобластов пуль-
пы, которые граничат с эмалево-дентинным соединени-
ем (ЭДС) или цементно-дентинным соединением (ЦДС).
Сообщалось, что пульпарная полость может сообщаться
с внешней поверхностью корня через дентинные каналь-
цы, особенно если цемент обнажен.2774

Небно-десневые желобки — это аномалия формиро-
вания резцов верхней челюсти, латеральные резцы по-
ражаются чаще, чем центральные (4,4% и 0,28% соот-
ветственно).73 Желобок начинается в центральной ямке,
пересекает эмалевый валик и продолжается в апикаль-
ном направлении. Частота встречаемости небно-десне-
вых желобков составляет от 1,9% до 8,5% 20 73 ЕуегеИ и
Кгагпег сообщили, что 0,5% обследованных зубов имели
небно-десневой желобок протяженностью до верхушки
зуба, что способствовало патологическому состоянию со
стороны полости зуба.20

При перфорации корня создается сообщение между сис-
темой корневых каналов и периодонтальной связкой. Пер-
форация может произойти при инструментальной обработ-
ке во время эндодонтического лечения, в результате внут-
ренней или внешней резорбции корня, при кариозном рас-
паде дна полости зуба. Прогноз для зуба при наличии пер-
форации корня обычно зависит от локализации перфора-
ции, времени с момента ее возникновения, возможности
герметизации перфорационного отверстия, шансов восста-
новления прикрепления, доступности корневых каналов.
При перфорациях в средней или апикальной части корня
велика вероятность сохранения зуба. Чем ближе перфора-
ционное отверстие к десневой борозде, особенно если оно
находится в коронковой трети корня или в области фурка-
ции, тем больше вероятность апикального перемещения
десневого эпителия и развития дефекта пародонта.

При вертикальном переломе корня на рентгенограмме
создается эффект ореола вокруг зуба.51 При переломе кор-
ня, который произошел давно, часто развиваются глубоки!
пародонтальные карманы н деструкция альвеолярной кос-
ти. Перелом корня может иметь рентгенологическое сходс-
тво с окклюзионной травмой, что проявляется локальной
утратой компактной пластинки, нарушением архитектони-
ки костныхтрабекул, расширением периодонтальной щели
Место перелома представляет собой путь для инфекцион-
ных агентов из системы корневых каналов в окружающую
периодонтальную связку. Вертикальные переломы корня
связаны с прогрессированием деструкции тканей пародон-
та, даже при качественном эндодонтическом лечении и об-
щей стабильности системы пародонта.52

ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
ПУЛЬПЫ НА ТКАНИ ПАРОДОНТА

В последнее десятилетие большое внимание уделяется рас-
смотрению патологии пульпы как причины заболевании
пародонта. В результате дегенеративных процессов в пуль-
пе образуется некротический распад, продукты жизнеде-
ятельности бактерий и другие токсические агенты, которые
могут проникать через апикальное отверстие, вызывая де-
струкцию тканей пародонта в области верхушки и потенци-
альное распространение процесса в направлении десневого
края. 8|гппп^и СоИЬег§ назвали этот процесс «ретроград-
ным пародонтитом», в отличие от «маргинального пародон-
тита». при котором процесс распространяется по направ-
лению от десневого края к верхушке корня. Когда патоло-
гический процесс выходит за пределы пульпарной полости
зуба, воспаление распространяется и поражает окружаю-
щие ткани опорно-удерживающего аппарата.62 Этот вос-
палительный процесс часто приводит к дисфункции перио-
донтальной связки, а также к резорбции альвеолярной кос-
ти, цемента и даже дентина. При отсутствии лечения эндо-
донтическая инфекция является локальным фактором рис-
ка для развития пародонтита.|в Считается, что невылечен-
ная периапикальная инфекция может поддерживать рост
микробных патогенов в корневых каналах, а инфекцион-
ные продукты проникают в периодонт через апикальное от-
верстие и боковые (добавочные) каналы, поддерживая ак-
тивность остеокластов. Это приводит к формированию па-
родонтальных карманов, утрате костной ткани, ухудшению
заживления ран, и, соответственно, к дальнейшему разви-
тию и углублению заболевания пародонта. В дополнение
к этому, медикаменты, используемые при лечении корне-
вых каналов (например, высокие концентрации гидрокси-
да кальция, кортикостероиды, антибиотики) также могут
повреждать опорно-удерживающий аппарат зуба 78 Одна-
ко, природа и распространенность деструкции тканей паро-
донта зависит от нескольких факторов, включая вирулент-
ность стимуляторов воспаления, присутствующих в систе-
ме корневых каналов (микроорганизмы, медикаменты, им
мунологические реакции), продолжительность заболева-
ния, эффективность защитных механизмов организма.12

Под вопросом способность тканей пародойта восста-
навливать утраченный связочный аппарат депульпиро-
ванного зуба, особенно если каналы запломбированы и
корень лишен цемента. Запдегв предположил, что пос-
пе эндодонтического лечения зубы могут реагировать
на пародонтальные процедуры не так, как без эндодон-
тического лечения. Он обнаружил восстановление кос-
тных дефектов в 60% случаев зубов, не леченных эндо-
донтически, и в 33% случаев зубов, в которых проводи-
лосьлечение корневых каналов.54 Однако в эксперименте
па обезьянах В1егп с соавторами показали, что все ткани
пародонта потенциально способны регенерировать пос-
ле пародонтальной хирургии, вне зависимости от состоя-
ния пульпы (витальная пульпа, запломбированные кана-
лы, медикаментозная обработка, обнаженная пульпа).16
Рег1ти1(ег с соавторами также ие подтвердил гипотезу о
влиянии пульпы на начальный цементогенез и предполо-
жение о том, что некоторые вещества, выделяющиеся из
материалов для пломбирования каналов, могут препятс-
твовать формированию нового цемента.49

Хотя имеется высокая корреляция между эндодонти-
ческой инфекцией и глубокими пародонтальными карма-
нами с вовлечением области фуркации корней нижних мо-
ляров, причинная связь между заболеваниями двух тка-
ней не доказана.31 Предполагается, что для достижения
успешных результатов эндодонтическое лечение долж-
но предшествовать лечению костных дефектов в области
фуркации. Данных для подтверждения этого предположе-
ния недостаточно. Однако считается, что при адекватном
эндодонтическом лечении наступает восстановление па-

родонтальных дефектов пульпарной этиологии. Вопрос о
роли эндодонтической инфекции в поражении тканей па-
родонта остается открытым для дальнейшего изучения.45

ВЛИЯНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПАРОДОНТА НА
ПУЛЬПУ ЗУБА

Клинически нередко наблюдается распространение па-
родонтального кармана до апикального отверстия, при-
водящее к некрозу пульпы. Также считается, что ин-
фекция из пародонтального кармана может проникать
в пульпу через дополнительные каналы, что чаще всего
происходит в области фуркации или ближе к верхушке
корня. КиЬасЬ с соавторами установили, что пульпит и
некроз пульпы могут возникать в результате воспаления
в тканях пародонта, затрагивающего дополнительные и
апикальный каналы.53 Кроме этого, продукты жизне-
деятельности и токсины бактерий могут проникать в
пульпу через обнаженные дентинные канальцы. Реак-
ция пульпы зависит не только от стадии заболевания
пародонта, но и от типа пародонтологического лечения
(обработка скалером, полировка корня), от приема ле-
карственных препаратов.26 Воспалительные поражения
различной степени и некротизированная ткань пульпы
обычно обнаруживаются в зубах с широкими канала-
ми или в случаях, когда дефект пародонта распростра-
нился до верхушки корня.26 Более того, ХМНутап обна-
ружил, что во время пародонтологического лечения мо-
гут быть повреждены74 кровеносные сосуды, питающие
пульпу через добавочные каналы. Вег^епЬоИг и ЫпбЬе в
эксперименте на животных показали, что 70% обследо-
ванных корней зубов не изменены патологически, хотя
в 30—40% периодонтальное прикрепление утрачено.6
Оставшиеся 30% образцов корней показали только не-
значительную воспалительную клеточную инфильтра-
цию и/или образование заместительного дентина в зо-
нах контакта ткани пульпы с поверхностью корня, обна-
женной в результате пародонтальной деструкции. По-
добные тканевые изменения часто связаны с резорбци-
ей поверхности корня, это позволяет предположить, что
целостность дентинных канальцев должна быть нару-
шена, прежде чем произойдет распространение воспа-
лительного процесса.

Эти наблюдения подтверждают, что наличие интак-
тного слоя цемента важно для защиты пульпы от ток-
сических веществ, вырабатываемых микроорганизмами
зубной бляшки. Следовательно, заболевания пародонта
и их лечение должны рассматриваться как потенциаль-
ные причины пульпита и некроза пульпы. Также сооб-
щалось, что в пульпе зубов с длительно протекающи-
ми заболеваниями пародонта развивается фиброз и раз-
личные формы минерализации. Каналы зубов с пора-
женным пародонтом чаще бывают облитерированы, чем
каналы зубов с нормальным пародонтом. Скорее всего,
это результат не воспалительной реакции, а репаратив-
ного процесса.5 39

Хотя общепринято, что существует влияние дегенера-
тивных или воспалительных процессов в пульпе на па-
родонт, не все ученые согласны, что имеется влияние
заболеваний пародонта на пульпу. В частности, воспа-
лительная альтерация и локальный некроз пульпы на-
блюдались в участках пульпы, прилежащих к дополни-
тельным каналам, в зубах с поражением пародойта.53 57-58
Проведенные исследования не подтвердили существова-
ние прямой связи между заболеваниями пародонта и из-
менениями в пульпе.1634’08 Когда патологические измене-
ния в пульпе возникают в результате заболевания паро-
донта, дегенерация пульпы обычно не развивается до тех
пор, пока не поражен основной канал.,н Поэтому кажет-
ся правдоподобным мнение, что заболевания пародонта
вряд ли влияют на жизнеспособность пульпы. В основ-
ном, пока кровоснабжение через апикальное отверстие
остается интактным, пульпа выдерживает воздействие,
оказываемое на нее тканями с патологией пародонта.

ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ РАЗВИТИЯ КОСТНОГО
ДЕФЕКТА

Для врача тесная связь заболеваний пульпы и пародонта
обоснованно рассматривается на клиническом и рентге-
нологическом уровнях. Поскольку первопричина может
варьировать (извечный спор о том, что появилось рань-
ше — яйцо или курица), при рассмотрении эндодонтичес-
кой или пародонтологической проблемы нужно наиболее
полно собрать клинические данные, в том числе пере-
смотреть медицинский анамнез, провести тестирование
жизнеспособности пульпы, зондирование пародонталь-
ных карманов и области фуркации, определить подвиж-
ность зуба, критично отнестись к чтению рентгенограмм.
При дифференциальной диагностике необходимо снача-
ла обследовать и эндодонтический, и пародонтальный
статус пораженного зуба. Если между патологическими
состояниями существует связь, нужно назначить адек-

ватное лечение, чтобы устранить истинные причинные
факторы и улучшить прогноз для сохранения зуба.60 На
рис. 17-1 показаны возможные взаимоотношения между
заболеваниями пульпы и пародонта.

Первично эндодонтическое поражение

При патологических процессах в пульпе зуба обычно про-
исходят воспалительные изменения. Наиболее распро-
страненными причинами являются кариес, реставрацией
пые процедуры, травматические поражения. В типичных
случаях резорбция кости эндодонтического нроисхожде
пия развивается в области верхушки и латеральпо. при
этом разрушается онорно-удерживающий аппарат зуба
с погибшей пульпой. Воспализельпые процессы в тканях
пародонта, возникающие в результате инфекции в кор
невом канале, могут локализоваться пе только в области
верхушки, но также распространяться вдоль боковых по
верхностей корня (рис 17-2) и в область бифуркации (три-
фуркации) корней многокорневых зубов (рис 17-3).

Начало этих процессов может быть связано или не
связано с клиническими признаками воспаления, таки
ми, как боль, чувствительность к давлению и перкуссии,
увеличение подвижности зуба, припухлость маргинале
ной десны, симулирующую пародонтальный абсцесс.
Гнойный процесс может привести к образованию сви-
щевого хода вдоль периодонтальной связки или чере з до
ступные пространства (включая апикальное отверсти* и
добавочные боковые каналы). Обычно свищевой ход от-
крывается в десневой борозде узким отверстием, в кото-

Рис. 17 1 Варианты развития эндодонтической и пародонгалыюй патологии А Дефекты эндодонтического проис
хождения Воспалительный процесс распрос траняется через апикальное отверг тис добавочные каналы в области
Фуркации и боковые каналы в периодонт Это приводит к первичному очагу который иногда прогрессирует го вто
ричным присоединением пародонтального поражения В Дефекты пародонтальнои этиологии Воспалительный
процесс из пародонта распространяется через верхушку корня и боковые каналы в результате чего происходит
вторичное поражение пульпы зуба С Истинно комбинированное поражение пульпы и пародонта и точетанное
поражение пульпы и пародонта
Рис. 17-2 Первично эндодонтическое поражение. На рентгенограмме нижнего моляра просматривается эндодон
тический пломбировочный материал в области фуркации и вдоль боковой поверхности корня по причине непра-
вильного препарирования канала.

Рис. 17-3 Первично эндодонтическое поражение первого моляра нижней челюсти А Абсцесс на слизистой со
щечной стороны зуоа В Разрежение у верхушки дистального корня, выявляемое на рентгенограмме С Через
шесть месяцев после лечения корневых каналов имеются признаки восстановления костной ткани как у верхушки,
так и в области фуркации
Рис. 17-4 Первично эндодонтическое поражение с дальнейшим вовлечением пародонта А С мезиальной стороны
второго нижнего премоляра имеется глубокий пародонтальный карман (глубина зондирования 6 мм), даже после
пародонтологического лечения В Проведено тестирование жизнеспособности пульпы премоляра, реакция отри-
цательная После эндодонтического лечения пародонтальный карман восстановился (на рентгенограмме просмат-
ривается заполнение бокового добавочного канала пломбировочным материалом).

рое можно легко ввести гуттаперчевый штифт или паро-
донтальный зонд. Такой свищевой ход можно прозонди-
ровать до верхушки корня зуба, при этом по всей окруж
ности зуба ие будет увеличения глубины зондирования. В
многокорневых зубах периодонтальный свищевой ход мо-
жет сообщаться с фуркацией корней; при этом наблюда
ется сквозной фуркациопный дефект, соответствующий
дефекту 111 степени пародонтологической этиологии.

При клинических эндодонтических исследованиях на
жизнеспособность обычно обнаруживается некроз пуль
пы или, в многокорневых зубах, по крайней мерс реак-
ция, свидетельствующая о дегенеративном процессе в
пульпе. Поскольку первичным поражением является эн-
додонтическая проблема, которая просто проявляет себя
через периодонтальную связку, восстановление обычно
происходит после качественного эндодонтического лече-
ния без каких-либо пародонтологических вмешательств.

Первично эндодонтическое поражение с
последующим вовлечением пародонта

Если нс лечить дефект эндодонтического происхожде-
ния, патологический процесс продолжается, приводя к
деструкции периапикальной альвеолярной кости, и про-
грессирует в различных направлениях, вызывая разруше-
ние окружающих твердых и мягких тканей (рис 17-4) При
наличии дренажа через свищевом ход, который открыва-
ется в десневую борозду, в кармане с явлениями гноете-
чения накапливаются мягкие и твердые зубные отложе-
ния, что приводит к воспалению пародонта и дальнейшему

смещению прикрепления в направлении верхушки.61 Ког-
да это происходит, затрудняется не только дна гностика, но
также лечение и прогноз. Диагностические признаки та-
ких поражений — некротизированное содержимое корне-
вого канала и накопление бляшки или зубного камня, ко-
торое обнаруживается при зондировании и на рентгеног-
рамме. Рентгенограмма может выявить генерализованное
заболевание пародонта и костный карман в области зуба с
первично эндодонтической патологией.

Лечение первично эндодонтических поражений с пос-
ледующим вовлечением пародонта базируется иа терапии
обоих состояний. Если осуществляется только эндодонти-
ческое лечение, восстановится только часть дефекта При
адекватном эндодонтическом лечении прогноз зависит от
степени вовлечения в патологический процесс тканей паро-
донта и от эффективности пародонтологического лечения.

Первично пародонтальное поражение

Пародонтит имеет прогрессирующий характер Патологи-
ческий процесс начинается в десневой борозде и распро-
страняется по направлению к верхушке, при этом накоп-
ление бляшки и зубного камня вызывает воспаление, ко-
торое обусловливает деструкцию окружающей альвео-
лярной кости н мягких тканей пародонта Это приводит к
снижению высоты зубо-десневого прикрепления и форми-
рованию пародонтального абсцесса в острую фазу заболе-
вания. Хорошо известно, что дальнейшее развитие забо-
левания пародонта выражается в формировании костно-
го дефекта и рентгенологически проявляется в виде раз
режепия костной ткани вдоль боковых поверхностей кор-
ней и в области фуркации. Эти дефекты могут быть свя-
заны или пе связаны с окклюзионной травмой, которая
часто является причиной локализованного пародонтита.
Костные дефекты пародонтологической природы обыч-
но связаны с подвижностью зуба; тест на жизнеспособ-
ность пульпы положительный. В дополнение к этому, при
внимательном пародонтологическом обследовании обыч-
но выявляется относительно широкий карман и большое
количество мягких и твердых зубных отложений. Костный
дефект более обширный и распространенный, чем дефек-
ты эндодонтического происхождения (рис. 17-5).

Прогноз для таких зубов ухудшается в соответствии с
развитием заболевания и прогрессирующей деструкцией
пародонта. Лечение зависит от обширности поражения и
способности пациента сотрудничать при потенциально
долговременных лечебных и поддерживающих меропри-
ятиях. Поскольку проблема является чисто пародонто-
логической, прогноз зависит исключительно от исхода
пародонтологического лечения.

Первично пародонтальное поражение с
дальнейшим вовлечением пульпы

Как отмечалось ранее, заболевание пародонта может ока-
зывать воздействие на пульпу через дентинные каналь-
цы и/или добавочные боковые каналы. Первично паро-
донтальное поражение с дальнейшим вовлечением пуль-
пы отличается от первично эндодонтического поражения
с дальнейшим вовлечением пародонта только временной
последовательностью возникновения процессов. При пер-
вично пародонтальном поражении с последующим вовле-
чением пульпы наблюдаются глубокие пародонтальные
карманы с интенсивным пародонтитом и, возможно, ра-
нее проводимым лечением.61 Когда в процесс вовлекает-
ся пульпа, пациент обычно жалуется на острую боль, по-
являются клинические симптомы патологии пульпы Эта
ситуация возникает, когда прогрессирование пародонтита
в направлении верхушки достаточно значительное, чтобы
пульпа подвергалась воздействию среды полости рта че-
рез боковые каналы или дентинные канальцы. На рентге-
нограмме такие дефекты часто не отличаются от дефек-
тов при первично эндодонтических поражениях с после-
дующим вовлечением пародонта. Прогноз зависит от про-
должительности пародонтологического лечения, которое
проводится после лечения корневых каналов.

Истинно комбинированные поражения

Заболевания пульпы и пародонта одного и того же зуба
могут возникать независимо или сопутствовать друг дру-
гу Когда поражения пульпы и пародонта сочетаются, они
могут быть практически неотличимы (рис. 17-6). Прогноз
для многокорневого зуба с комбинированным пораже-
нием пульпы и пародонта сильно зависит от объема де-
струкции, вызванного пародонтальным компонентом па-
тологии. Некроз пульпы или безуспешное эндодонтичес-
кое лечение, зубная бляшка, зубной камень, явления па-
родонтита могут присутствовать в различной степени.

Сочетанные поражения пульпы и пародонта

Для обозначения случаев, которые часто встречаются в
клинике, была введена дополнительная классификация.

Рис. 17-5 Первично пародонтальное поражение. А Значительная де-
струкция тканей пародонта нижнего клыка, зуб нормально реагирует
на тестирование пульпы В На удаленном зубе отмечается большое
количество зубного камня, поверхность корня вогнутая.

отражающая наличие двух отдельных и независимых
явлений.4 Такие случаи называются сочетанными по-
ражениями пульпы и пародонта (рис. 17-7). При этом
присутствуют оба патологических процесса, ио причины
их развития ие связаны между собой; отсутствуют какие-
либо клинические признаки влияния одного патологи-
ческого состояния на другое. Такая ситуация часто оста-
ется иедиагиостированиой, и проводится лечение только
одной из пораженных тканей в надежде, что вторая от-
реагирует благоприятно. На самом деле, необходимо со-
четанное лечение обоих заболеваний, при этом прогноз
Рис. 17-6 Истинно комбинированное поражение пульпы и пародонта второго премоляра и первого моляра ниж
ней челюсти. Глубина пародонтального зондирования достигала верхушек корней обоих зубов.

Рис. 17-7 Сочетанное поражение пульпы и пародонта верхнего второ-
го премоляра. В области верхушки имеется разрежение эндодонтичес-
кой этиологии, не связанное с пародонтальным карманом с дисталь-
ной стороны.

зависит от устранения индивидуальных этиологических
факторов и от предотвращения других факторов, кото-
рые могут влиять на течение заболевания.

Теории формирования костного дефекта могут быть
построены на основании результатов научных исследо-
ваний и клинического опыта. Данные идеи могут слу-
жить гидом для обследования и понимания причин успе-
ха или неудачи при лечении зубов с костными дефектами
11онимая механизм развития этих поражений, практику-

ющий врач может лучше прогнозировать возможность
восстановления после лечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Во время курса лечения врач часто сталкивается с ди-
леммой, касающейся точного определения доли эндодон-
тической и пародонтальной патологии в имеющемся по-
ражении. Заболевания пульпы и пародонта могут быть
полностью независимы друг от друга, и не требуют ка-
кого-либо экстраординарного подхода. В некоторых дру-
гих случаях отсутствует явное разделение между двумя
поражениями, при этом рентгенологически и клинически
они представляют собой единое целое. При диагностике
участка разрежения костной ткаии на рентгенограмме
врач не должен поддаваться искушению назвать любой
дефект «комбинированным». В таблице 17-2 суммирова-
ны дифференциально-диагностические признаки пора-
жений пульпы и пародонта и освещены некоторые общие
характеристики этих заболеваний.

Особую проблему для диагностики представляют пе-
реломы корня, особенно вертикальные (рис. 17-8). Сим-
птомы и признаки, связанные с вертикальными перело-
мами корня, могут носить различный характер, и часто их
трудно отличить от симптомов, связанных с пародоиталь-
ными и эндодонтическими дефектами. Патология может
по-разному проявляться рентгенологически. Врач обязан
сделать не менее двух рентгенограмм под различными уг-
лами, особенно если диагноз неясен. В таких случаях ма-
лейшее изменение ангуляции может способствовать вы-
явлению перелома корня или вовлечению тканей пародон-
та в области фуркации. Диагностика вертикального пере-
лома корня часто затруднена, т.к. перелом ие выявляется
при клиническом осмотре и рентгенологическом исследо-
вании, если нет явного разделения фрагментов корня.
Рис. 17-8 Вертикальный перелом корня. А. На рентгенограмме выявляется расширение периодонтальной щели и учас-
ток рентгенопрозрачности в форме буквы 3 вокруг верхушки корня В Глубина погружения пародонтального зонда бо-
лее 12 мм С При диагностическом хирургическом вмешательстве подтверждается вертикальный перелом корня

Таблица 17-2. Дифференциальная диагностика заболеваний пульпы и пародонта

	Заболевание пульпы	Заболевание пародонт.
Клинические признаки		
Причина	Воспаление пульпы	Воспаление пародонта
Жизнеспособность зуба	Зубдевитальный	Зуб витальный
ПопиЧксп» в реставрации	Значительная	Неопределенна
Зубная бляшка/зубной камень	Неопределенное количество	Первопричина
йхпааение	Опрое	Хроническое
Карманы	Единичный, узкий	Множепвенные, широкие в коронковой части
)начениерН	Чаще кислая	Обычно щелочная
Травма	Первичная или вторичная	Сопутствующий фактор
Микрофлора	Незначительная	Комплексная
Рентгенологические признаки		
Очагпотадения	Локализованный	Генерализованный
Утрата копной ткани	Шире у верхушки	Шире V коронки
Периапикмм»а>» г на	Рентгенопрозрачная	Не всегда опреде..со.,
Вертикальная потеря копи  Гипопатология	Отсутствует	Имеется
Соединительный эпителий	Нет апикальной миграции	Имеетст апикзл. ^ямограци*
Тртнуяяционнаяткань	У верхушке (минимальное количество)	Ближе к юронкс 1 тначгтегьное количе,тво/
Десна	н «Орме	ецег -
Лечение		
Лечение	гченме корневых каналов	Пародонтологическое лечение
Часто окончательный диагноз вертикального перело-
ма корня может быть подтвержден при диагностическом
хирургическом обнажении корня для прямого визуаль-
ного осмотра.71 Вертикальные переломы корпя встреча
ются в зубах с запломбированными каналами, когда при
конденсации были приложены избыточные латеральные
усилия, а также могут возникать в результате стресса при
размещении штифта в запломбированном канале.46 Кли-
ническое исследование зубов с переломами также пока-
зало, что переломы чаще происходят при обширных рес-
таврациях, у пожилых людей, в боковых зубах нижней
челюсти.21 Вертикальные переломы корня, при которых
вовлечена десневая борозда и пародонтальный карман,
обычно имеют безнадежный прогноз, поскольку проис-
ходит продолжительная бактериальная инвазия при воз-
действии среды полости рта на область перелома. Одно-
корневые зубы чаще всего подлежат удалению Если зуб
многокорневой, альтернативное лечение может быть свя-
зано с гемисекцией или резекцией сломанного корня.

Аномальные желобки, обнаруживаемые в верхних
центральных и боковых резцах, также способны иници-
ировать локальную деструкцию тканей пародонта вдоль
поверхности корня.20-40 Высказывается предположение,
что они могут представлять собой генетическую попытку
формирования дополнительного корня. Однако, как толь-
ко зубная бляшка и камень повреждают эпителиальное
прикрепление, желобок становится вместилищем для
микрофлоры и пищевых остатков, при этом развивается
самоподдерживающийся процесс деструкции пародонта.
Разрушение кости соответствует ходу желобка. Небно-
десневые желобки часто связаны с неудовлетворитель-
ным состоянием тканей пародонта, т.к. нет возможнос-
ти поддерживать хорошую гигиену в этой области; одна-
ко, прогноз обычно неблагоприятный, вие зависимости
от проводимого лечения.24-73 Обнаружить желобки легко,
если врач настороженно относится к их существованию.
Клинических симптомов может не быть, либо могут быть
признаки заболевания пародонта (в острой или хрони-
ческой форме) (рис. 17-9). Подобные аномалии часто пу-
тают с эмалевыми выступами в области фуркации ниж-
них моляров.43 Частота пришеечных эмалевых выступов

(рис. 17-10) варьирует от 18% до 45%.3043 В зависимости
от апикальной протяженности этих пришеечных желоб-
ков, авторы усматривают высокую связь с вовлечением
фуркации в патологический процесс (до 82,5%30).

Встречаются случаи, в которых характеристики дефек-
та не соответствуют эндодонтической или пародонтальной
патологии, или реакция на лечение не соответствует ожи-
даемой. Часто рекомендуется гистологическое исследо-
вание и биопсия. При таких системных заболеваниях, как
склеродермия, метастатическая карцинома, остеосарко-
ма рентгенологическая картина может быть схожа с тако-
вой при эндодонтических и пародонтальных заболевани-
ях. Добросовестный врач всегда должен настороженно от-
носиться к поражениям не эндодонтического и не народон-
тального происхождения и искать другие причины

ВОЗМОЖНОСТИ АЛЬТЕРНАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Когда традиционное эндодонтическое и пародоптологи-
ческое лечение ие приносит желаемого результата, врач
должен задуматься об альтернативном лечении. Обычно
показанием для обращения к альтернативным методам
лечения является локализованное поражение пародон-
та в области зуба, который не подлежит эндодонтическо-
му лечению (или проблема ятрогенного характера) Ме-
тоды лечения можно разделить на два основных направ-
ления: иссечение и регенерация. Техники иссечения (ре-
зекционные) направлены на удаление пораженных кор-
ней или зубов; целью регенерационных методик являет-
ся восстановление утраченных биологических структур
Резекционные методики включают удаление поражен-
ных корней или зубов. Если зуб подлежит удалению, воз-
можным вариантом для восстановления функции окклю-
зии будет применение стоматологического имплантата с
гибридным протезом. Трансплантация препаратов, заме-
щающих костную ткань, в сочетании с техникой направ-
ленной регенерации тканей и кости, способствует вое
становлению биологических структур, утраченных в ходе
патологического процесса.

Резекция корня зуба — это удаление корпя, которое вы-
полняется до или после эндодонтического лечения.21 Рань-

Рис. 17-9 Небно десневой желобок верхнего бокового резца с паро
Дентальным дефектом

Рис. 17-10 Пришеечный эмалевый выступ моляра нижней челюсти
те эта операция проводилась, если лечение корневого ка-
пала оказывалось очень сложным, но в настоящее время
показанием является невозможность сохранения одного
или более корней многокорневого зуба. Среди показаний к
резекции корпя зуба следующие (по пе только эти) состо-
яния перелом корпя, перфорация, кариес корпя, трещи-
ны, наружная резорбция одного из корней, некачествен-
ное эндодонтическое лечение одного из корней, тяжелый
пародонтит в области только одного корпя, значительное
(Ц-111 степени) вовлечение фуркации в патологический
процесс. Резекция корпя - процедура, чувствительная к
технике ее выполнения (рис 17 11), для которой требуется
тщательная диагностика, чтобы определить, какие зубы
подлежат лечению данным методом, с последующим вни-
мательным мультиднециплинарпым лечением До начала
лечения необходимо оцепить такие факторы, как окклю-
зионные силы, возможности реставрации зуба, функцио-
нальная ценность оставшихся корней. Гщателыю состав-
ленный план лечения имеет важное значение для успеха
данной процедуры.*5 Правильное воссоздание окклюзи-
онной плоскости и реставрация клинической коронки обя-
ытельны. должны быть устранены все неровности в об-
ласти удаленного корпя, чтобы исключить потенциальный
ретенционный пункт для остатков пищи.33

Эффективность такого лечения остается спорной из-
за расхождения результатов долговременных исследова-
нии ,7'"1 ")2,-и В продолжительных ретроспективных ис-
следованиях рассматривался исход лечения зубов мето-
дом резекции корня в течение 3-12 лет, сообщалось об
успешных результатах в 62—100% случаев, с низкой час-
тотой (10%) поражения пародонта. Однако, как указыва-
ют большинство исследователей, основная причина не-
удач резекции корпя лежит в некачественном выполне-
нии эндодонтических и реставрационных процедур. На
конечный результат влияют и некоторые анатомические
особенности, например, длина корня, его изгибы, форма,
размер, положение соседних зубов, плотность костной
ткани. Например, тесное сплетение корней делает резек-
цию практически невозможной. Удаление корпя только с
целью устранения резорбтивного или травматического
перфорационного дефекта, корпя с продольным перело-

мом или корпя, пе подлежащего эндодонтическому лече-
нию, часто является окончательным этапом лечения. Од-
нако если имеется локализованное или генерализован
ное заболевание пародонта, необходимо создатьусловия,
благоприятные для заживления, поэтому должно быть
проведено пародоптологичеекое лечение.25 Окопчатель
пая реставрация зуба после резекции корня будет зави
сеть от метода резекции, количества оставшихся твердых
тканей зуба, состояния пародонта и от окклюзии пациен-
та. Необходимо тщательно продумать план нротезиро
нация до проведения хирургического лечения, чтобы во
время операции правильно позиционировать зуб относи
тельпо костного гребня, а также предвидеть изменения
окклюзионных соотношений и жевательных усилий.73

По вопросу необходимости проведения эпдодоптичес
кого лечения до резекции корпя и его преимуществ су-
ществуют противоречия. В качестве примеров приводят
ся случаи, когда необходимо диа! постическое хирур< и
ческое обнажение корпя; при этом, если состояние паро
допта оказывается хуже, чем считалось до хирургически
го вмешательства, удаление корпя проводят сразу же. В
подобных случаях резекция корня без предварительного
эндодонтического лечения является допустимой, но лече-
ние корневых каналов должно быть проведено как мож-
но скорее после резекции.23-0111ри витальном удалении та
кого корня коронковое отверстие полости зуба можно за-
крыть амальгамой (постоянная реставрация) или, времен
по, материалом из класса лечебных подкладок (например,
Эуса1). Е|||ро\М1СЗ с соавторами проводил обследование
моляров верхней челюсти после витальной резекции кор
ня в течение 9 лет.21 Культя пульпы покрывалась Оуса1 и
амальгамой. Через 1 год 38% моляров оставались виталь
пыми; однако, через 5 лет жизнеспособность сохранили
только 13% зубов. Эти исследования подтверждают, что
долговременный прогноз при витальной резекции корпя
неблагоприятный, поэтому желательно проводить эндо-
донтическое лечение до или немедленно после резекции
В противовес данному исследованию, НазкеП сообщил,
что после витальной резекции корня зуб может сохранять
жизнеспособность даже в течение 16 лет.20 Тем не менее,
общепринято, что лечение корневых каналов нужно вы-

Рис. 17-11 Резекция корня с целью восстановления дефекта эндодонтической и паррдонтальной этиологии На
предоперационной рентгенограмме заметно значительное поражение тканей пародонта с мезиальной стороны
(слева) Перед хирургическим удалением мезиального корня было проведено эндодонтическое лечение Наблюде-
ние через пять лет показывает, что оставшаяся часть зуба хорошо сохранилась (справа)
Рис. 17-12 Перирадикулярная эндодонтическая хирургия с использо
ванием костных трансплантатов и коллагеновых мембран для направ
ленной регенерации тканей А Откинут щечный лоскут (обратите вни-
мание на обширный дефект в области верхушки) В С помощью бора
создано «окно» в костной ткани С Дефект заполнен аллотранспланта
том на основе деминерализованной замороженной и высушенной кос
тной ткани, а затем закрыт коллагеновой мембраной О Рентгенограм
мы отражают состояние до хирургического вмешательства, во время
операции, через б месяцев и через 2 года после нее На рентгенограм-
ме. выполненной через два года, видны признаки полной регенерации
костной ткани

поднять до операции резекции корня если это возможно.
Если такой возможности пет, то эндодонтическое лечение
проводится в течение 2—3 недель после витального уда-
ления корня. В противном случае могут возникнуть такие
осложнения со стороны пульпы, как внутренняя резорб
ция, воспаление и некроз пульпы.267

В последнее время предлагается использование мето-
тик направленной регенерации тканей (НРТ) и направ-
ленной регенерации кости (НРК)для восстановления кос-
тной ткани после эндодонтической хирургии.47 На рис 17-
12 показано успешное заживление дефекта эндодонти-
ческого происхождения после лечения данной методикой
Теоретически, при направленной регенерации тканей ус-
тановленный барьер препятствует контакту соединитель-
ной ткани с костными стенками дефекта, защищая подле-
жащий кровяной сгусток и изолируя рану18 Ресога в своем

исследовании проводил лечение больших перирадикуляр-
ных дефектов, используя мембраны для НРТ, и показал,
что восстановление происходило быстрее при использо-
вании мембран, чем в контрольной группе 4748 При исполь-
зовании мембран качество и количество восстановленной
костной ткани было лучшим, чем без применения мемб-
ран Аналогичные данные были опубликованы в описании
случая гистологического исследования биоптата, полу-
ченного при удалении мембраны.50 В дополнение к этому,
при рассмотрении клинических случаев отмечается, чем
ближе костный дефект к десневому краю, тем больше его
контаминация жидкостями и бактериями десневой бороз-
ды (и больше риск механической травмы). Поэтому при ис-
пользовании методики НРТ наименее благоприятным яв-
ляется прогноз для комбинированных эндодонтических и
пародоитологических дефектов.47
Существует несколько разновидностей мембран ПРТ
(Ля клинического применения. Однако наиболее логич-
но использовать бпорезорбируемые мембраны на осно-
ве коллагена с полимером, чтобы исключить повторное
хирургическое вмешательство для извлечения мембра-
ны Результаты исследовании но применению резорби-
руемых н нерезорбнруемых мембран одинаковые.м Сто-
ит обратить внимание, что все еще необходимы долговре
менпые испытания, чтобы критически оцепит!, эффек-
тивность этой новой методики.

В течение более чем 40 лет для лечения костных дефек-
тов. связанных с заболеваниями пародонта, применяют-
ся трансплантаты, замещающие костную ткань.5" Пос-
кольку при резекции верхушки корпя образуется дефект,
обладающий костными стенками, необходимость до!юл -
1Н1ТСЛЫЮЙ трансплантации костного материала при этой
операции остается под вопросом (за исключением дефек-
тов очень большого диаметра). С введением методики
направленной регенерации тканей комбинация костного
материала с мембраной НРТ показала многообещающие
результаты.' |7-12 5и"п Необходимы дальнейшие исследова
ния для выяснения истинных преимуществ применения
такого комбинированного лечения при операции резек-
ции верхушки корня.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндодонтические и пародонтальные поражения связаны
с тесным взаимоотношением тканей пульпы и пародон-
та. Основными путями сообщения между двумя тканя-
ми являются апикальное отверстие, боковые и добавоч-
ные каналы и дентинные канальцы. Дифференциальная
диагностика эндодонтических пародоптальпых пораже-
нии не всегда очевидна; она требует клинических дан-
ных. полученных с применением множества диагности-
ческих тестов. При обследовании и лечении комбини-
рованных или самостоятельных заболеваний пульпы и
пародонта врач должен иметь в виду, что успех лечения
зависит от правильной диагностики. Дефекты с комби-
нированной причиной нуждаются и в эндодонтическом,
н в пародоптологическом лечении; эндодонтическое ле-
чение обычно проводится в первую очередь. В дополне-
ние к этому, альтернативные возможности обеспечива-
ются хирургическими и восстановительными методика-
ми, увеличивая клинические возможности решения этой
комплексной проблемы

ЛИТЕРАТУРА

1 АЬгашохмй/ РМ. Капкохм II, Тгоре М: Ми1Нд1вс1рНпагу
арргоаск (о ар!са1 хпг^егу ш сощипсНоп ххч1 11 (Не 1о8.ч о(
Ьисса! согНса! р1а1е, Ога/Бига Ога1 Мес! Оги! Ри1Но! Ога!
РасИо! Епс1ос1И:502, 1994

2.	АНеп АГ, Сп1тапп ЛЬ: 1п(егпа1 гоо( гехогрНоп аПег у|(а1
гоо! гехсскоп, ЕЕпс1ос13 438, 1977

3.	Вах1еп СН-Л, Агптопх \МЕ Л г, Регххоп К: Гопц-1епп еуа1-
иакоп о( гоо( гехес(ед то!агх: а ге1п>хрескус х(иду, 1п!1
Репос!опИсх Рех/огаИае Е)еп! 16:207, 1996.

4	Ве1к СЕ, Сикпапп ЛЬ. Регхрескуех, соп(гоуегх1сх, апд
гНгескусв оп ри1ра1 -реподоп(а1 ге1а(юпхЫр, Сап Оеп!
Амос 50: 1013,1990

о. Вепдег 1В, 8е1(гег 8: Тке е((ес( о( реподоп(а! д1хеахе оп
Ию ри!р, Оги! Бига, Ога! Мес! Ога! РаНю! Ога! Рас1ю1
ЕпсЫЗЗ 458, 1972.

6.	ВегцепкоН/. С, I ниНю Л 1Т(ее( о! схрег11иеп1а11у тдисед
вницта! реподопПНх апд реп<и1оп(а1 хсаНпцон (ке йен
1а1 рн1р, У СИп Репос!оп!а! 5:59, 1978.

7.	В1от1о( Ь, Лапххоп I , Арр1е^геп К, Ейпехчд II, 1 тдхкоц
8. Ргоцпо.мх ан<1 тог1а1|1у о( гоо| гекес(ед то1агх, 1п! 1
Репо<1оп Рех! Оеп! 17:191. 1997.

8.	В1отк>(1 , 1 епрЬедеп А, Ыпхкоц 8: ЕпдодопНс тГескои
апд сакипп 11у<1п>хк(с 1геа(|пеп1 е((ес!.ч он реподоп(а1
кеаК|щ ш тл1нге апд(тта1пге герктк'д топкеу 1ее1к, /
СИ л Репос1оп1а1 29:652, 1992.

9.	Впк1егП: 1'уа1паНоп о(гоо1 гехес1ед (ее([1 КечиНхаПег 10
уеагх, ЕРегНм!оп1а159:805, 1988.

10	Впгс11 ЛС, Нп1сп 8 А х(пду о( (ке ргехепее <>( асееххогу
(огатта апд1ке (ороцгарку о1то1аг(игса11оп.ч, Ога!Бига
От! Мес! Ога! Ра!Но! 38:151,1974

II.	Сагпех'а1е С, 01Ее1ю С, ТонеШ МР, Манн С, Епх/1 МА
Кс1гохрееНуе анп1ух1х о( (ке реподопШ ргохИюНс 1геа1
теп! о(токих апд ш1егга<Неп1аг 1сх1оих, 1пМ Репос/опИсх
Рех/огаИае 1)еп1 II 189, 1991

12.	Скеп 8У, \Мапр 11Г, СНсктап СМ: Тке тПиепсс о( епд
одопНе (геа(теп( ироп регюдон1а1 хупипд НеаПпц, У СИп
РепосИ>п!а! 24:449, 1997

13.	СЬпх(^аи М, 8с1ипа1г С, Ке1ск Е, \Меп/.е1 А СНшса! апд
гадюцгарЫса! хрШ-тои(к х(иду оп гехогкаЫе уегхих поп
гехогЬаЫе СТК-тстЬгапех, У СИп Рег!ос1оп!а1 22:306,
1995.

14	Сгйп^Ы ОЕ, Вкахкаг 8М Рн1рл1 уахсиЫиге ах детин
х(га(ед Ьу а псху теПюд, Ога! Бага Ога! Мес! Ога! Ра1Нс)!
27:678, 1969.

15.	Сгагпеск! РТ, 8с1Н1дсг II: А 111х(о1ой(са1 суа1иа(к>п о( 1ш
тап ри1р 1п (ее(11 хуИЬ уагушр де^геех оГ рсп<х!оп1а1 <Нх
Сахе, У/шдод 5:242, 1979.

16.	01етСК, ВохмегСМ, Гет^но РО,Гед! РГЛг: Ке^епегаНоп
о! (ке акаектеп! аррагакш оп ри1р1еьх (ес(к детккч! о(
сетеп(ит 1п Ккехиз топеу, Л}епос1оп1о145 18, 1974

17.	Ои^1па I, С1ауЛ, Нипе1 V, Оеан Л: А еотЫпед епдо(!он(1с
ге(гоН11 апд рег1одоп(а1 ^и!дед к&ше герепегакоп (ог Ию
гера1го( то1аг епдодопНс (игсакоп рег(огаПоп»: Керог! о!
а сахе, (}и!п1е:;8епсе !п! 25:109, 1994.

18.	Е1теу|д Н, Лапххоп Ь, Етдакорб, В1от1о( I Епдодонкс
ра(ко^еп.ч: ргораракоп о( 1п(ескоп (кгои^к ра(еп1 дсп
кпа1 1иЬи1ех 1п (гаитаНгед топкеу (ее(11, Епс!о(1 Оеп!
Тгаита1о! 11 229, 1995.

19.	ЕгрепМет 11: А (Ьгее уеаг .<4пду о! ксппхесНонх пюЬп., У
СИп Рено(1оп!о1 10:1, 1983.

20.	ЕуегеК ЕС, Кгатсг СМ: Тке д|.ч(о-Нп(Т||а1 ргооуе т Нк*
тах|11агу 1а1ега1 шсьчог: а реподоп1а1 кахагд.УРспос/оп/о/
443: 352, 1972.

21	РШрохуюх Е, 11тч(о11 Р, I пц1апд М УИа1 гоо! ге$ес(юп
(и тахИ1агу то1аг (ееН1: а 1опр11|!дта1 х1иду, У ! пс!ос1
10:264, 1984

22.	СаггеК 8: Реподоп(а1 гецепегаНоп агоппд па(пга1 (ее(11
Лпп Репос!оп!о! I 621, 1996

23.	Ссгч(ет К: Тке го!е о(у11а! гоо! гехесНоп 1п реподопНех, У
Репос!оп!о! 48,478, 1977

24.	Скег МЕ. 1)ип1ар ИМ. Лпдег.чоп МН, КиЫ IV С1ннса1
хигх'еу оИгас1игс<11ес1к, 1 Лт Оеп! А.чхо< 114 174, 1987

25.	Сгееп ЕМ: 11епнхсс(1о11 апд гоо! а1прн(а(|ои. У Ат 1)еп!
Л.чхос 112.511. 1986

26	Снк1еп<т РН. Тке ге1а1|опх1ир Ье1хмееп реподоп(а1 апд
ри1ра1 дКсаяе, !п! Епс1ос11 18 41, 1985

27	Си(п1анп ЛЬ Ргеуа1епсе, 1осаНоп апд ра(спсу о! ассез-
яогу сапа!.ч т (ке (игсакоп гецюи о( регтапеп! то|агч, У
Рег!ос1оп1о! 49:21, 1978.

28 Папу ЛМ, Мдссих к1 , МсМ|11аи РЛ, \У(ке»)о (ЛМ1
Рег1одоп(а1 гераи т до^х: ехрапдед ро1у(е(га(1иогое(к
у1епе Ьагпег гпетЬгапез зиррог! \л/ои!с! зЫЬШгаНоп апд
епНапсе Ьопе ге^епегаЬоп, й Рег!ойоп1о164:883, 1993.

29	НазкеН Е: Уда! гоо! гехесбоп: а сазе героН о! 1оп^-(егт
ГоНои'-пр, !п! Л РепойопИсз Рез!ога!1се Оеп! 4(6):57,
1984.	-	. г

30.	Нои СЕ, Тзаг С: Ре1а(юп8Ыр Ье(\уееп реподопЫ Гигса-
Ооп 1пуо1уетеп( апд то1аг сетса! епате! рго)ес(1опз, й
Репойоп!о!58:715, 1987

31	Лапззоп ЬЕ, ЕЬпеугд Н ТНе тПиепсе о! епдодопНс гп-
(есНоп оп реподоп(а! зЫпз т тапдгЬи!аг то!агз, й
Рег'юйоп!о!69: 1392, 1998.

32.	КеПег* М, СЬаШп Н, 8о!отоп С: Си1дед Нззие ге^епега-
Ноп: ап ад)ипс( (о епдодопНс зиг^егу, й Ат Оеп! Аззос
125:1229, 1994.

33.	КггсЬоН ЭА, СегзЫп Н. Рге8иге1са1 осс1и8а1 соМоигте
1ог гоо( атри(а(гоп ргоседигез, Ога1Вигр 21319, 1969.

34.	КггкЬат ОВ: ТНе 1осаНоп апд гпсгдепсе о! ассеваогу ри 1р-
а1 сапаЬ гп реподопЫ роске(з, У Ат Оеп! Аззос 91:353,
1975.

35.	К1ауап В. СПтса! оЬзегуаНоп (о!1оудп§гоо( атри(аНоп 1п
тахШагу то!аг (ее(Ь, У Регюйоп!о146.105, 1975.

36.	Коепфз ДР, ВпШап( ДО, Еогетап ОМ: РгеНттагу зсап-
пт^ е!ес(гоп гтсгозсоре туезН^аНопз о! ассеззогу Ф-
гатта 1п (Ие (игсаНоп агеаз о( Нитап то1аг (ее(Ь, Ога!
Вигр Ога! Мей Ога! Ра!Ноп8:113,1914,

37.	КгатеНРН: ТНе уазси!агагсЬ|(ес(игеоГ(Ье Нитап дета!
ри!р, АгсН Ога! Вю!2:177, 1960.

38.	Еап^е!апд К, Кодп&иез Н, Ооу/деп М: РеподопЫ дгз-
еазе, Ьас1ег1а апд рифа! Ь18(ора(Ьо1о^у, Ога! Вигр Ога!
Мей Ога! РаИю! Ога1 Райю! Епйой 37:257, 1974.

39.	Еап(е1те РЕ, Напде1тап 8Е, НегЫзоп РЛ: Оеп(т
(огтаНоп 1п реподопЫ!у дгзеазед (ее(Ь, й Оеп! Рез
55:48,1976

40.	Еее КМ, Еее ЕС, Рооп КУ: Ра!а(о-^т§(уа1 ^гооуез гп
тахШагу тсгзогз, ВгОеп! й 124:14, 1968.

41.	Еохутап «IV, Вигке Р8, РеПеи СВ: Ра(еп( ассеззогу са-
па1з: гпсгдепсе т то!аг (игсаНоп ге^юп, Ога1 Вигр Ога1
Мей Оги1 РаИю!36:580, 1973.

42	Мапдг ЕА. НгзЫо^гса! з(иду о( (Ье ри!р сЬап^ез саизед
Ьу реподопЫ дгзеазе, йВг Епйой Вос 6:80, 1972.

43.	Ма8(ег8 ОН, Нозктз 8М: Рго)есНоп о! сетса! епате!
1п(о то!аг (игсаНопз, й Рег'юйоп!а135:49, 1964.

44.	Магиг В, Мазз1ег М 1пПиепсе о( реподопЫ дгзеазе оп
(Не деп(а! риф, Ога1 Вигр Ога! Мей Ога1 Ра!Ко! Ога!
Райю! Епйой 17:592, 1964.

45.	МгуазЬИа Н, Всг^епЬоИг С, СгопдаН! К, Меппз!гот ЛЕ:
1трас1 о! епдодопНс сопдШопз оп таг^та! Ьопе 1озз, Л
Рег!ойоп!а!69:158, 1998.

46	ОЬегтаугС.МаКоп РЕ, ЬеагуЛМ, КгеИ КУ: УегНса! гоо(
Ггас(иге апд ге!а(гуе де(огта0оп дипп^ оЫигаНоп апд роз!
сетепЫгоп, Л РгозИю! Оеп!66 181, 1991

47	Рссога С, Ваек 8Н, Рс(Ьпат 8, Ют 8 Вагпег тетЬгапе
1ссЬтдие8 т епдодопНс тгсгозигеегу, Оеп! СИп !^ог!И
Атег 41:585, 1997.

48	Рссога С, Кгт 8, СеНеН Р, ОауаграпаН М: ТНе ^тдед Нз-
зие гс^епегаНоп рг1псгр1е т епдодопНс зиг^егу: опе уеаг
роз(орегаНуе гезиКзо! 1аг^е репар1са! (езюпз, 1п! Епйойй
7 76, 1995.

49.	Рег1тиНег 8. Та^ег М. Та^ег Е, АЬгат М: ЕГГес* о! (Ье
епдодопНс з(а1из о! (Ье (оо(И оп ехрептепЫ реподопЫ
геа((асЬтеп( гп ЬаЬоопз а ргеНттагу гпуезНеаНоп Ога!
5игР Ога! Мей Ога! РаИю! 63:232, 1987

50	Рт(о У8, 2ио1о МЕ, Ме11оте ЛТ Сшдед Ьопе гсеепега-
|оп !п (Ье (геа(тсп( о! а 1агее реНарка! 1ез1оп а сазе ге-
рои, Ргас! РепойопИсз Аез!Не! Оеп! 7:76, 1995.

51	РИ*з ОЕ, №(кт Е: Огакпозгз апд (геа(теп( о(уегНса! гоо(
(гас(игез, й Епйой 9:338,1983

52.	Ро1зоп АМ: РеподоЫа! дез(гисПоп аззоаакд иШН уегЦ-
са! гоо( (гас(иге: герог! о! Гоиг сазез, Л Рег!ойоп!а148:27,
1977.

53.	РиЬасЬ МС, МИсЬеП ОГ: Реподоп(а1 дгзеазе, ассеззогу
сапа18апд ри!р ра(Ьоз18, Л Регюйоп!а136:34, 1965.

54.	8апдегз Л е( а! СНтса! еуа!иаНоп о! (гееге-дпед Ьопе
аНо^гаН т реподоп(а! оззеоиз деГес(з. III Сотрозде
(гееге-дпед Ьопе аНо^гаИз \мП11 апд \у1(Ьои( аЫо^епопз
Ьопе ^гаПз, Л Реаойоп!а! 54:1, 1983.

55.	8аипдег8 РЕ, де СН. Х-Рау гтсгозсору о! (Ье реподоп-
1а1 апд деп(а1 ри 1р уеззеЬ т (Не топкеу апд т тап, Ога!
8иг& Ога! Мей Ога1 Ра!Но122 503, 1966.

56	ЗеНаННот РС Еоп^-(егт еуа1иаНоп о( оззеоиз ^гаПз т
реподоп(а1 (Негару, 1п! Оеп! й 30АО!, 1980.

57.	8е1(хег 8, Вепдег IВ, 1Чаг1тоу Н, 8|па11: Ри1р'|(18 тдисед
1п(еггад1си!аг реподоп(а1 сИап^е т ехрептеп(а1 атта1з,
Л Рег!ойоп1а138:124, 1967.

58 8е1(гег 8, Вепдег 1В, 7!оп(г М ТЬе т(егге1аНопзЫр о!
риф апд реподогда! дгзеазе, Ога! 8иг§ Ога! Мей Ога!
Ра!Но! Ога!Рай!о1 Епйой 16:1474, 1963.

59.	811уегз(е1п Е, 8Иа(2 РС, Ата(о АЕ, КиНгтап О: А ^тде
(о дга^позт^ апд (геаНп^ епдодопНс апд реподопЫ 1е-
81ОП8, Оеп! Тойау 17(4): 112, 1998

60.	8гтоп ЛН8, СПск ОН, Ггапк АЕ. ТЬе ге!аНопзЫр о! епд-
одопНс-рег1одопНс 1ез1опз, й Рег!ойоп!а! 43.202, 1972.

61	81топ ЛН, Мегкзтап ЕА: ЕпдодопНс-реподоп(а1 ге!а-
Нопз. 1п СоЬеп 8, Вигпз РС, едИогз: Ра!Н1шауз о/ !Не
Ри!р, ед 6, 8( Еотз, 1994, МозЬу.

62	Згтпп^г М, Со!дЬег^ М: ТЬе ри!ра! роске( арргоасЬ
Ре(го^гаде реподопННз, йРегюйоп!а! 35:22, 1964

63.	8та11, 8о!(апоИМ': ТЬе (гапзгтззюп о( ра*Ьо1о^1С сЬап^-
ез Ье(\уееп (Ье ри!р апд (Ье реподоп(а1 з(гис1игез, Ога1
ВигдОга! Мей Ога! Ра!Но! 36:558, 1973.

64.	8тик!егН, Та^егМ: УИа! гоо(атри(аНоп. АсПгиса! апд
Н|5(о1о^1с з(иду, Л Рег!ойоп!а! 47:324, 1976

65.	8(аЫ 88: Ра(Ьоеепе81з о! 1пПатта(огу 1ез1опз т риф апд
реподоМа! Нззиез, РепойопИсз 4:190, 1966

66.	81а11агд РЕ: РегюдопНс-епдодопНс гс1а6опзЬф8, Ога!
Виг^Ога! Мей Ога! Ра!Но! 34:314, 1972.

67.	Та^егМ, Рег!ти((ег8, Та^егЕ, АЬгатзМ: Н1й(о1о^1са1
з(иду о! ип(геа(ед рифз т Ьегтзес(ед *ес(Ь 1п ЬаЬоопз. Л
Епйой 14:288,1988.

68.	ТогаЫпе]ад М, Кфег РО: А Ь!з(о1о^1С еуа!иаНоп о! дсп(а1
ри 1 р Нззие о! а раНеп! м/ИЬ реподогда! дгвеазе, Ога! Виг%
Ога! Мей Ога! РаИю! Ога1 Райю! Епйой 59: !98, 1985.

69.	Тзеп§ СС. СНеп УН, Ниап§ СС, Вохусгз СМ: СоггесНоп
о! а 1аг^е репгад1си!аг 1е8юп апд тисоза! де(ес( изт^
сотЬтед епдодопНс апд реподогда! (Ьегару а сазе ге-
рог(, !п! Л РепойопИсз Рез!огаИие Оеп! 15:377,1995.

70	УеНиссг ЕЛ, ХМППатз КС. ГигсаНоп сапа!з гп (Ье Ьитап
тапдгЬи!аг Пгз( то!аг. Ога! Ви§ Ога!Мей Ога! РаИю! 38:
308, 1974.

71	Ма!(оп РЕ. МгсНсНсЬ РЛ. 8тг(Ь СМ ТЬе Ь|8(ора(Ьо^еп-
езгз о!уегНса! гоо! (гаскггез. Л Епйой 10:48, 1984

72.	Магд НЕ: РгерагаНоп о! [игсаНу туоКед (ее(Ь, Л РгозПге!
Оеп! 48:261, 1982

73.	МИЬегз Л, Вгипзуо1д М. КШоу М, РаЬе А: ТЬе ге1аНопзЬф
о( Ра1а(о-^1ПЕ1уа1 ^гооусз (о 1осаН2ед реподопЫ дгзеазе,
Л Рег1ойоп!а! 52 41. 1981

74.	МЬутап РА ЕпдодопПс-реподопНс 1езгоп I. Ргеуа1епсе,
еНо!о^у, апд дгарпозгз, /V/ Оеп! й 84:74, 1988
Глава 18

Эндодонтическая
фармакология

Кеппе!Ь М. Наг^геауез, ЛеПгеу XV. НиНег

Содержание главы

МЕХАНИЗМЫ БОЛИ

МЕДУЛЛЯРНЫЙ ДОРЗАЛЬНЫЙ РОГ

МЕХАНИЗМЫ ГИПЕРАЛГЕЗИИ

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ БОЛИ

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

ОГРАНИЧЕНИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВ

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

РОЛЬ КОРТИКОСТЕРОИДОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ БОЛИ
И ОБОСТРЕНИЙ

ВНУТРИКАНАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ

СИСТЕМНОЕ ВВЕДЕНИЕ

РОЛЬ АНТИБИОТИКОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ БОЛИ
И ОБОСТРЕНИЙ

СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

ГИБКИИ ПЛАН

Эффективное лечение боли является признаком кли-
нического мастерства. Лечение боли — неотъемлемая
часть эндодонтии и практика эндодонтии требует деталь-
ного понимания механизмов боли и вопросов ее лечения.5
Чтобы умело и эффективно лечить боль, врач должен по-
нимать ее механизмы, знать механизмы действия аналь-
гетиков и понимать стратегию лечения боли, включая
использование обезболивающих препаратов. Поэтому в
данной главе будут рассматриваться механизмы гиперал-
гезии и лечение эндодонтической боли, особое внимание
будет уделено вопросам эндодонтической фармакологии.
Рассмотрение всех аспектов боли включает также диа-
гностику одонтогенной боли (главы 1 и 2), неодонтоген-
пои боли (глава 3), нейроанатомию пульпы (глава 11), ме-
ханизмы дентинной гиперчувствительности (глава 11),
медиаторы, активируемые в воспаленной пульпе и пери-

апикальных тканях (главы 12 и 13)и фармакологию мес-
тных анестетиков и анксиолитиков (глава 20). Все эти
вопросы будут рассматриваться в этой книге.

МЕХАНИЗМЫ БОЛИ

Одонтогенная боль обычно вызывается действием вред-
ных физических стимулов или выделением медиаторов
воспаления, которые стимулируют рецепторы, распо-
ложенные на терминальных окончаниях ноцицептивных
(т.е. «выявляющих боль») афферентных нервных воло-
кон.67-72’97168-172 Ноцицептивные волокна встречаются во
всем организме и преобладают в тройничных нервах, ко-
торые иннервируют пульпу зубов и периапикальные тка-
ни. Как было сказано в других главах, имеется два основ-
ных класса ноцицепторов (1) С-волокна и (2) А-дельта
волокна (рис. 18-1). В пульпе зубов имеется как мини-
мум в 3—8 раз больше немиелиновых С-волокон, чем А-
дельта волокон.21-22-84-159 Активация нервов пульпы зуба
тепловыми, механическими, химическими или элект-
рическими (например, электрическим тестером) стиму-
лами приводит практически только к ощущению боли.17
Считается, что С-волокна имеют преобладающее зна-
чение для кодировки воспалительной боли, возникаю-
щей в пульпе зубов и перикорневых тканях. Эта гипотеза
подтверждается характером распределения С-волокон в
пульпе зубов, их реакцией на действие медиаторов вос-
паления100-120 121 и удивительно схожими качествами боли
(например, тупая, ноющая), связанной с активацией С-
волокон и с пульпитом

После активации С- и А-дельта волокон ноцицептив-
ные сигналы из челюстно-лицевой области передаются
в основном через тройничные нервы в их ядра, располо-
женные в головном мозге.6797119 144 Мис1еи8 саи(1а115 (ка-
удальное ядро) является важным, но не единственным
местом обработки ноцицептивных импульсов из челюс-
тно-лицевой области.41101145 Блокирование импульсов
от С- и А-дельта волокон за счет использования местных
анестетиков длительного действия обеспечивает глубо-
кую послеопе рацион ну ю а нал гезию.32 63 83 110

Мис1еи5 саийа1|5 называют «медуллярным дорзальным
рогом», так как его анатомическое строение похоже на
спинномозговой дорзальный рог. Медуллярный дорзаль-
ный рог является не просто промежуточной станцией,
где ноцицептивные сигналы пассивно передаются в бо-
лее высокие отделы мозга, он может их усиливать (гипе-
Рис. 1 В-1 Схематическое изображение двух механизмов периферической стимуляции ноцицептивных нервных во-
локон в пульпе зубов. Острая дентинная боль Согласно гидродинамической теории, стимулы, которые вызывают
движение жидкости в обнаженных дентинных канальцах, приводят к стимуляции ноцицептивных нервных волокон
Боль с воспалением. Воспаление сопровождается синтезом или выделением медиаторов, таких как простаглан-
дины, брадикинин, субстанция Р, гистамин и других неизвестных медиаторов Взаимодействие этих медиаторов
воспаления формирует положительную обратную связь, позволяя воспалению существовать значительно дольше
после завершения стоматологического лечения. (Из статьи Нагдгеауез КМ, ТгооПоб Е, Оюппе В: РЬагтасо1од1С гапо-
па1е (ог ггеаГтепг о( асиге рат, бет С1т МогШ Ат 31675,1987)

ралгезия), ослаблять (аналгезия) или неправильно ин-
терпретировать (отраженная боль) по сравнению с вхо-
дящими сигналами от соответствующих С- и А-дельта
волокон Например, при воспалении тканей или после
экстирпации пульпы происходит значительное измене-
ние реактивности или размера рецепторного поля ней-
ронов в медуллярном дорзальном роге. Эти и другие из-
менения называются пластичностью дорзального рога и
отражают значительное изменение активности нейронов
поддействием периферического воспаления.24-40 |46М7-1"

МЕДУЛЛЯРНЫЙ ДОРЗАЛЬНЫЙ РОГ

Медуллярный дорзальный рог имеет как минимум 4 ос-
новных компонента, связанных с обработкой ноцицеп-
тивных сигналов: (I) центральные окончания афферент-
ных волокон, (2) местные нейроны, (3) восходящие ней-
роны и (4) нисходящие нейроны. В первом компоненте ос-
новные ноцицептивные афферентные волокна (С- и А-де-
льта волокна) входят в медуллярный дорзальный рог че-
рез тройничный нерв (рис. 18-2) Центральные оконча-
ния этих С- и А-дельта волокон заканчиваются в основ-
ном в наружных слоях медуллярного дорзального рога
Эти чувствительные волокна передают информацию пу-
тем выделения возбуждающих аминокислот, таких как

глутамат или нейропептидов (например, субстанция Р
или пептид гена кальцитонина (ПГК)). Исследования на
животных показали, что введение антагонистов рецепто-
ров глутамата (особенно) и субстанции Р и ПГК (в мень-
шей степени) блокирует гипералгезию.24-4"134171 Данные,
полученные в исследованиях на животных, указывают,
что антагонисты М-метил Ц-аспартат рецептор глутама-
та особенно эффективно уменьшают гипералгезию. Эти
компоненты, вероятно, являются прототипами будущих
классов обезболивающих препаратов.172

Местные нейроны являются вторым компонентом
дорзального рога. Они регулируют передачу ноцицеп-
тивных сигналов от афферентных волокон к восходящим
нейропам.4,-<’716в Третьим компонентом дорзального рога
являются восходящие нейроны Клеточные тела этих
нейронов находятся в пределах медуллярного дорзально-
го рога, а их аксоны образуют восходящую систему для
передачи информации о боли в челюстно-лицевой облас-
ти в более высокие отделы мозга Основным восходящим
путем для этих аксонов является тригеминоталамичес-
кий тракт Этот тракт переходит на противоположную
сторону мозга и поднимается к таламусу (рис. 18-2). От
таламуса другие нейроны передают эту информацию к
коре головного мозга через таламокортикальный тракт.
ЕОР - Эндогенный опиоидный пептид

Рис. 18-2 Схематическое изображение восприятия и модуляции челюстно-лицевой боли. Активация А-дельта и
С-ноцицептивных волокон приводит к появлению ноцицептивного сигнала, который передается через синапс в
Мис1еиз саибаИз тройничного нерва. Нейрон второго уровня поднимается в таламус, после чего информация пере-
дается в кору головного мозга. Эндогенная система подавления боли (схема). Эта схема отражает функциональную
взаимосвязь нескольких нейротрансмиттеров для модуляции ноцицептивной информации в Мис1еи5 саибаНз (в
действительности анатомические связи более сложные). Как показано на рисунке, периферическая активация А-
дельта или С-волокон стимулирует восходящий нейрон в М. саибаПз (закрашено черным цветом), которое передает
информацию в таламус. Этот сигнал передается также в периакведуктное серое вещество (РАС), которое получает
дополнительные импульсы, не показанные на этом рисунке. РАС, в свою очередь, активирует пис!еиз гарЬе гпадпиз
(ИРМ) и 1оси5 соеги1еиз (1С). От К1КМ отходят волокна к первому синапсу в Ы. саибаПз, где происходит торможение
передачи ноцицептивной информации путем секреции серотонина (5-НТ) и других нейротрансмиттеров. Таким
же образом от 1_С отходят волокна к первому синапсу, где выделяется норадреналин, тормозящий передачу. Об-
ратите внимание, что нейроны, секретирующие эндогенные опиоидные пептиды (ЭОП), присутствуют на всех трех
уровнях этой системы Знаком «+» обозначают возбуждающее действие, а знаком «-» - тормозящее дейс гвие (Из
статьи Нагдгеауез КМ, ТгоиПоз Е, Оюппе Р: РЬагтасо1од1с га(юпа1е Гог ггеагтепг о( асиге ра1п, Оет СНп МоггЬ Ат
31:675,1987).

Есть данные, что отраженная (иррадиирующая) боль
вызывается конвергенцией афферентных импульсов от
кожных и висцеральных ноцицепторов на тех же самых
восходящих нейронах. Например, ноцицепторы в верхне-
челюстной пазухе и верхних молярах могут стимулиро-
вать один и тот же нейрон, расположенный в 14. саийаКз.
Эта конвергенция чувствительных восходящих импуль-
сов вызывает, вероятно, отраженную боль.145 Действи-
тельно, примерно 50% нейронов в 14. саи^айз демонстри-
руют конвергенцию чувствительных импульсов от кожи
и внутренних органов.147 Есть пример, когда один нейрон
в 14. саийаКз получал импульсы от чувствительных ней-
ронов, иннервирующих кожу верхней челюсти, роговицу,
нижний клык, верхний премоляр и моляр.145

Теория конвергенции используется для объяснения
клинического наблюдения, когда пациент жалуется на
боль, возникшую в нижнем моляре с признаками вос-
паления и иррадиирующую в область уха (или боль, воз-
никшую при воспалении верхнечелюстной пазухи и ир-

радиирующую в верхние боковые зубы). Более того, те-
ория конвергенции образует основу для диагностическо-
го использования местных анестетиков, чтобы устано-
вить происхождение трудноопределяемой боли. Напри-
мер, Окезоп описывает избирательное введение местных
анестетиков как клинический тест для определения мес-
та происхождения боли из места ее отражения.126

Четвертым компонентом медуллярного дорзально-
го рога являются терминальные окончания нисходящих
нейронов (рис. 18-2). Эти окончания тормозят передачу
ноцицептивной информации.12 Важными компонентами
этой эндогенной системы обезболивания являются эн-
догенные опиоидные пептиды (ЭОП). ЭОП относятся к
семейству пептидов, которые обладают многими свойс-
твами экзогенных опиоидов, таких как морфин и кодеин.
К семейству ЭОП относятся энкефалины, динорфины и
бета-эндорфиновые пептиды. Важно, что ЭОП выявля-
ются на нескольких уровнях системы подавления боли.
Этот факт объясняет обезболивающую эффективность
Таблица 18-1. Признаки гипералгезии и эндодонтические
диагностические тесты	_____________

Признак гипералгезии	Соответствующий диагностический тест или симптом
Спонтаннаябояь	Спонтанная боль
Снижение болевого порога	Перкуссионный тест, пальпация, пульсирующая бояь
Повышение реакции на болезненные стимулы	Усиление реакции на электрические или тепловые тесты пульпы

(Из статьи Нагдгеауез е( а! РЪагтасо1оду о( репрЬега! пеигорернде
апд тЛаттаКяу тедгасог ге1еа$е Ога! 5игд Ога1 Мед Ога! Ра(Ьо1
78'503,1994.)

Схема 18-1. Периферические механизмы, способствующие

развитию гипералгезии

Механизм

•	Состав и концентрация медиаторов воспаления.61

•	Изменения в афферентных волокнах: активация и сенсибилизация.’”1*'*1

*	Изменения в афферентных волокнах: разрастание к

	Изменения в афферентных волокнах, протеины."*1'’1

•	Тканевое давление.’”'1'

•	Тканевая температура.10*

•	Взаимодействие симпатических афферентных волокон.'1’* '"

•	Пластичность А-бета волокон.’0

(Модифицировано из статьи Нагдгеауеь ег а1 Р11аттасо!оду о( репрЬега!
пеигорернде апд тПаттатогу тед1аЮг ге1еазе. Ога1 5игд Ога1 Мед Ога1
Радго! 78'503,1994.)

эндогенных и экзогенных опиоидов, так как их назна-
чение значительно активирует опиоидные рецепторы,
расположенные на всех уровнях центральной нервной
системы.

ЭОП выделяются, вероятно, во время стоматологи-
ческих манипуляций, так как блокада действия эндо-
генных опиоидов, путем назначения их антагониста на-
локсона, может значительно усилить восприятие зубной
боли.63'66"2 Еще одним примером является эндогенная
каннабиноидная система, которая тормозит централь-
ные окончания С-волокон. Снижение активности этой
системы может способствовать развитию некоторых
форм хронической боли.135 136 Каннабиноидные (гаши-
шеподобиые) вещества оказывают глубокое влияние на
модуляцию боли, так как в центральной нервной систе-
ме имеется примерно в 10 раз больше каннабиноидных
рецепторов, чем опиоидных рецепторов Дополнитель-
ные исследования выявили наличие каннабиноидных
рецепторов на чувствительных нейронах пульпы зуба,
где они могут тормозить периферические окончания но-
цицептивных волокон.78 137171

МЕХАНИЗМЫ ГИПЕРАЛГЕЗИИ

Система восприятия боли может подвергаться значи-
тельным изменениям в ответ на периферическое воспа-
ление, приводя к развитию гипералгезии.1012 167 172 Гипе-
ралгезия характеризуется как спонтанная боль, сниже-
ние болевого порога (напрнмер, аллодиння) и повышен-
ная болевая чувствительность к воздействию патологи-
ческих стимулов.69-167 Большинство из нас испытывали
гипералгезню Наиболее типичными ее примерами яв-
ляются солнечные ожоги или тепловые поражения. Сол-
нечные ожоги часто вызывают спонтанную боль, сниже-
ние болевого порога (когда, например, ношение рубашки
вызывает боль) и повышение болевой чувствительнос-
ти (напрнмер, повышение восприятия боли при попытке
прикосновения к обожженной коже). Таким образом, пе-
риферическое повреждение вызывает значительные из-
менения в реакции болевой системы

Гнпералгезня имеет также место при воспалении пуль-
пы или нернкорневых тканей. Действительно, результаты
эндодонтических диагностических тестов и имеющиеся у
пациента симптомы можно использовать для выявления

гипералгезии (табл. 18-1). Например, перкуссия зуба ру
кояткой стоматологического зеркала (глава 1)для выяв
ления одного из видов гипералгезии, называемого ал-
лодинией; снижение болевого порога при механической
стимуляции нейронов, иннервирующих периодонталь-
ную связку. В нормальных условиях эта незначительная
стимуляция не вызывает боли. Однако при гипералгезии
болевой порог механической стимуляции снижается до
такого уровня, когда постукивание рукояткой стомато-
логического зеркала по зубу воспринимается пациентом
как болезненное. Исследования на лабораторных жи-
вотных также показали, что воспаление пульпы снижа-
ет болевой порог ее волокон до уровня, когда повышение
систолического кровяного давления будет активировать
нейроны пульпы. Считается, что одновременная стиму-
ляция чувствительных волокон пульпы в ответ на сокра-
щения сердца способствует возникновению пульсирую-
щей боли при пульпите.22-121 Дополнительные исследова-
ния показали, что болевой порог тепловой стимуляции
можно снизить до уровня, когда нормальная физиологи-
ческая температура (т.е 37° С) может активировать эти
периферические нейроны. Этим можно объяснить клини-
ческое наблюдение, когда пациенты используют ледяную
воду для уменьшения боли, вызванной тяжелым, необра-
тимым пульпитом, так как охлаждение тканей уменьша-
ет воспаление нейронов. Поэтому изучение механизмов и
методов лечения гипералгезии являются важными воп-
росами в области эндодонтии 69

Гипералгезии вызывается как периферическими, так и
центральными механизмами.10 12-167170171172 Развитию пе-
риферической гипералгезии способствуют несколько ме-
ханизмов (схема 18-1). Важно отметить, что стоматологи-
ческие манипуляции, такие как разрез и дренирование аб-
сцесса или нульпэктомия, могут уменьшать боль за счет
снижения концентрации медиаторов воспаления и давле-
ния на ткани Многие медиаторы воспаления, выявляемые
в воспаленной пульпе или перикорневых тканях (см. главы
12 и 13), могут активировать или сенсибилизировать боле-
вые рецепторы и вызывать ощущение боли, что подтверж-
дается в исследовании на добровольцах, которым вводили
эти вещества (табл. 18 2)

Активация болевых рецепторов вызывается деполя-
ризацией мембраны, достаточной, чтобы вызвать потен-
циал действия, который затем распространяется вдоль
Таблица 18-2. Влияние медиаторов воспаления на
ноцицептивные афферентныеволокна

Медиатор	Влияние на болевые рецепторы	Эффект на добровольцах
Калий”	Активация	++
Протоны*”"	Активация	++
Серотонин””	Активация	++
Брадикинин	Активация	+++
Гистамин”	Активация	+
Фактор а некроза	Активация	?
опухолей1”1”		
Простагландины"	Сенсибилизация	±
Лейкотриены'1’"	Сенсибилизация	±
Фактор роста нервов” ’"	Сенсибилизация	++
Субстанция Р*1	Сенсибилизация	±
Интерлейкин 1”	Сенсибилизация (?)	

+ Положительный эффект, ++ Счень положительный, +++ Крайне по-
ложительный, ± Эквивалентный, 1 Не установлен (Модифицировано из
книги Г|еЙ5 Н Раш, Ией/ Уогк, 1987, Мс6гатл/-Н|Ц)

нейрона к центральным окончаниям, расположенным в
ядрах тройничного нерва в стволе головного мозга. Сен-
сибилизация вызывается реакциями с участием рецепто-
ров, ведущими к развитию спонтанной активности, сни-
жению порога деполяризации и к увеличению продолжи-
тельности реакций на надпороговые стимулы. Действие
периферических анальгетиков частично основывается на
их способности снижать активацию или сенсибилизацию
болевых рецепторов за счет снижения концентрации ме-
диаторов воспаления. Предполагается, что препараты,
тормозящие действие этих медиаторов, обладают обез-
боливающим действием на моделях гипералгезии.28139
Значительное количество исследований направлено на
понимание механизмов сенсибилизации болевых рецеп-
торов в надежде на разработку новых классов обезболи-
вающих препаратов.13113172

Кроме активации и сенсибилизации, периферические
афферентные волокна реагируют на медиаторы (напри-
мер, фактор роста нервов (ФРН)) путем увеличения сиите
за белков субстанции Р и белка гена кальцитонина (БГК),
а также путем разрастания окончаний волокон в воспа-
ленных тканях.18 20вм Разрастание увеличивает плотность
иннервации в воспаленных тканях и может способство
вать повышению болевой чувствительности при хрони-
ческом воспалении пульпы и перикорневых тканей.20 Не-
которые афферентные волокна могут также реагировать
па медиаторы воспаления путем синтеза других протеи-
нов, таких как ТТХ-резистентные натриевые каналы.113105
Эти ионные каналы синтезируются основным классом
болевых рецепторов и подвергаются активации под дейс-
твием медиаторов воспаления 7'61-62 В отличие от типично-
го класса ТТХ-чувствительных натриевых каналов, выяв-
ляемых на чувствительных нейронах, местные анестетики
слабо блокируют ТТХ-резистентные натриевые каналы.
Действительно, для блокады ТТХ-резистеитных каналов
требуется примерно в 4 раза больше лидокаина по срав-

Схема 18-2. Центральные механизмы, способствующие

гипералгезии

Механизм

•	Увеличение выделения нейротрансмиттеров из первичных афферентных
волокон15

•	Изменения в постсиналтических рецепторах.”

•	Изменения в системах вторых импульсов.”

•	Изменения лрогоонкогенеза.1*'”

•	Изменения эндогенных опиоидов.

•	Центральная сенсибилизация.’”””’1

•	«Сдувание».’”

•	Темные нейроны.'''1_______________________________________________

(Модифицировано из Нагдгеауез ет а1 Ыеигоепдосппе апд ттгпипе
гезропзе^ (о 1П)игу, дедепегаГюл, апд Герате. 1п 8езз1е ВТ, Оюппеп НА,
ЕгуапТ Р, едкое; Тетроготапд|Ьи1аг дт5огдег5 апд ге1агед рат сопдпюпз,
5еа«1е, 1995,1АБР Ргезз)

нению с блокадой типичных ТТХ-чувствительных ионных
каналов.1,10 При таком различии эффективности лидокаи-
на синтез новых типов ионных каналов на чувствительных
нейронах может способствовать клинически трудному до-
стижению местной анестезии в некоторых эндодонтичес-
ких случаях, сопровождающихся болью. Действительно,
блокада экспрессии одного члена класса ТТХ-резистент-
ных натриевых каналов (РГ<3 канала) оказывает сильное
влияние на снижение болевой чувствительности у крыс с
воспалительной и нейропатической болью132

Кроме этих периферических механизмов, предпола-
гается также наличие нескольких центральных механиз-
мов гипералгезии.'10'42'70 167172 Например, пульпэктомия
может вызвать центральную сенсибилизацию, что про
является в виде расширения размеров рецепторных по-
лей и увеличения спонтанной активности.147 Кроме того,
центральные окончания афферентных волокон продол-
жают усиленно выделять ПГКдаже после их удаления из
организма животного.55Таким образом, даже при отсутс-
твии импульсов с периферии, центральные механизмы
гипералгезии могут работать некоторое время. Посколь-
ку, по меньшей мере, некоторые компоненты гнпералге-
зии могут сохраняться даже при отсутствии чувствитель-
ных импульсов из воспаленных тканей, то не удивитель-
но, что до 80% эндодонтических пациентов, испытыва-
ющих боль до начала лечения, продолжают жаловаться
на псе и после окончания лечения 104 105Препараты, бло-
кирующие механизмы гипералгезии, вполне могут обла-
дать новыми положительными свойствами в отношении
контроля над эндодонтической болью.4056 107 Учитывая
вышесказанное, становится очевидно, что механизмы
гипералгезии являются клинически важными фактора-
ми в понимании стратегий диагностики и лечения паци-
ентов с эндодонтической болью.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ
БОЛИ

Хотя само эндодонтическое лечение в наши дни может
быть практически безболезненным, пациенты могут ис-
пытывать некоторую боль после лечения. Ранние иссле-
Автор/год	Количество пациентов	Гипералгезия До печенил	Отек до лечения	Некроз пульпы	Апикальный периодонтит	Ве-Тх	Тип зуба	Пол	Возраст	Наличие аллергии в анамнезе	Внутриканальные препараты	Проходимость апикального отверстия	Лечение в одно или несколько посещений
5е1иегега1,1968м	698	+							+		-		
ГгапкеТа!, 1968й	585				АП<Боль						-		
Бохега!, 19795'	291	+		•	АП<Боль		•	+	-				
С1еш,1970“	318			+			+	-					
ОКееГе, 1976'”	147	+		-	-		+	-	+				
МадбохеГ а!„ 1977**	252			-				-	-		-		
5о1!ап!оТ, 1978’“	281												Несколько посещений
													<
Нагп5олега1,1979”	195				-		+						
Вом/е ет а1,1980м	150	+	+	•	•								
Нагпзол е(а1,1981”	245			-	-		-				-		
Рекгибп,1981"*	102												
Ми1Ъегп еТа1,1982"’	60	+			-		-	+	-				•
ОНе», 1983ш	387			-			-	-	+				
Нагпзоп ета1,1983”	229			-	АП>Бояь		•						
Нагпзопета!, 1983м	229										+		
Воапе ета!, 1983’“	359			-			-						1 посещение <
Ва1аЬап е(а1,1984“	157							+					
СгеесКапд 1А/а1Топ, 1984-’	49	+											
Зозгегапд НоПапф 1984“	58	+											
МагтбаП ап<117а1Топ, 1984”“	50	+		•	-		•	-	-				
беогдороиТои е! а1,1986“	245			-	-		-	-	-				
Моле е) а1,1987”'	106				АП>Боль		+	+	+			-	
НаГЬ е1а1,1987“	116	+		-	-								
бепет е! а1,1987“	443	+		4*	АП>Боль		+	+	-				
ТогаЫпфб Ма1,1988,И	2000	+			АП>Боль	+	+	+		+	-	-	
Гата, 1989“	60												-
Тгоре, 1990'“	474				АП>Боль	+							
Тгоре, 1991“'	226				АП>Боль	+							
Мог, 1992'"	226			+	АП<Боль								
МаИоп апд Боиаб, 1992м	946	+	+	+	АП>Боль								-
МагзЬаПапд Ие51пГег, 1993”’	106			-	АП<Боль			•					
ТогаЬюфО ег а1,1994’“	588	+											
АЬЬоТ, 1994’	100										+		
1тига апд 5ио1о, 1995"	1012	+			АП>Боль	+							1 посещение <
Е1еагог апд Е1еа?ог, 1998"	402												1 посещение <
А1Ьа5Ьа1гсЬ, 1998*	300												1 посещение <
Всего	12300												

ЧАСТЬ 3 Смежные клинические темы

Знак«+»указывает на то, что между этим фактором и болью установлена положительная корреляция. Знак «» указывает на то, что между этим фактором и наличием боли корреляции не выявлено. Отсутствие
какого-либо знака указывает, что этот фактор не изучался в исследованиях. «АП> Боль» указывает, что наличие апикального периодонтита было связано с большей болью после лечения.
дования показали, что умеренная или сильная боль пос-
ле эндодонтического лечения встречается в 15—25% слу-
чаев.25-75125 В одном проспективном клиническом иссле-
довании было показано, что 57% пациентов не ощущали
боли после очистки и формирования системы корневых
каналов, тогда как 21% пациентов испытывали легкую
боль, 15% - умеренную и 7% - сильную боль.59 Хотя
некоторые пациенты могут испытывать умеренную или
сильную боль после эндодонтического лечения, очень не-
многие испытывают то, что обычно понимают под обост-
рением или послеоперационными проблемами, требую-
щими неотложного посещения врача с выполнением не-
запланированного лечения для устранения имеющихся у
пациента симптомов. Пациенты с обострениями обычно
жалуются на сильную боль, припухлость или ощущение
давления в нижней или верхней челюсти. Частота обост-
рений по данным разных исследований составляет от 2 до
20% случаев.111"156157

Чтобы лучше прогнозировать вероятность боли или
обострений после эндодонтического лечения, многочис-
ленные исследования оценивали различные факторы,
связанные с этими симптомами В таблице 18-3 обоб-
щены результаты исследований более 12 тысяч пациен-
тов для установления прогностических факторов после-
операционной боли. Хотя прямое сравнение результатов
этих исследований не корректно из-за различий в под-
ходах, интересно отметить, что наличие гипералгезии
до лечения (наличие боли или чувствительности к пер-
куссии) было положительным прогностическим факто-
ром послеоперационной боли в 14 исследованиях из 14 с
участием более 6600 пациентов (табл. 18-3).

Другие факторы были более вариабельны по свое-
му прогностическому значению в отношении боли пос-
ле лечения. 11апример, в ретроспективном исследовании
стоматологических карт 1000 пациентов, которым про-
водилось нехирургическое эндодонтическое лечение и у
которых не было обострений (незапланированные пов-
торные визиты к врачу), проводили сравнение со стома-
тологическими записями другой 1000 пациентов, у ко-
торых были обострения после очистки и формирования
корневых каналов с некрозом пульпы. Результаты иссле-
дования показали, что такие факторы как наличие боли
до лечения, тип зуба, пол, возраст, наличие в анамнезе
аллергии и повторный характер лечения, имеют большое
прогностическое значение в отношении обострений, тог-
да как внутриканальные препараты, системные заболе-
вания и установление проходимости апикального отвер-
стия не оказывали существенного влияния на частоту
обострений.153

Характерно, что наибольшая частота обострений ас-
социируется с нижними зубами, повторным лечением,
наличием аллергий в анамнезе и возрастом старше 40
лет у женщин 153 В другом ретроспективном исследова-
нии Мог и соавт. определили частоту обострений у паци-
ентов, которых несколько раз лечили студенты-стома-
тологи."1 Частота обострений составила при этом 4,2%
и была установлена положительная корреляция между
обострениями и зубами с некрозом пульпы. Однако кор-
реляции между частотой обострений и наличием или от-
сутствием периапикального очага рентгенологического
просветления не было выявлено.

В проспективном исследовании эндодонтического ле-
чения за одно посещение средняя частота обострений со-

675

ставила всего 1,8%.157 Однако это же исследование пока-
зало, что при повторном эндодонтическом лечении за одно
посещение зубов с явлениями апикального периодонти-
та послеоперационные обострения встречались почти в
10 раз чаще (13,6%). Это позволило сделать вывод, что
повторное лечение зубов с апикальным периодонтитом
не следует проводить за одно посещение. Еще в одном
исследовании сообщается о частоте обострений 3,17% из
946 эндодонтических случаев.163 У пациентов с сильной
болью до лечения частота обострений в послеоперацион-
ный период составила 19%, хотя наличие локального или
диффузного отека сопровождалось обострениями толь-
ко в 15% случаев. В этом исследовании прогностическим
фактором обострений считался статус пульпы. При этом
некроз пульпы был связан со значительно большей час-
тотой обострений по сравнению с зубами с жизнеспособ-
ной пульпой (6,5 и 1,3% соответственно). Состояние пе-
рикорневых тканей также можно считать прогностичес-
ким фактором обострений, при этом хронический апи-
кальный периодонтит сопровождался обострениями в
3,4% случаев, острый апикальный периодонтит вызывал
обострения в 4,8% случаев, а острые апикальные абс-
цессы — в 13,1%. Существенных различий между лече-
нием в одно или несколько посещений не выявлено. И,
наконец, значительного увеличения частоты обостре-
ний в области зубов, подвергающихся повторному лече-
нию корневых каналов, не отмечено, хотя сравнительный
анализ повторного лечения зубов с апикальным перио-
донтитом и без него не проводился.

В заключение следует отметить, что наиболее посто-
янным прогностическим фактором боли после эндодон-
тического лечения является наличие гипералгезии до ле-
чения. Хотя ни один фактор не может полностью указать
на частоту и выраженность боли после эндодонтического
лечения, проницательный врач при выборе метода обез-
боливания в каждом случае расценивает наличие гипе-
ралгезии до лечения как предупреждающий знак.

НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Лечение эндодонтической боли является мультифактор-
ной задачей и направлено на уменьшение периферичес-
кого и центрального компонентов гипералгезии (см. при-
ложения 18-1 и 18-2) путем комбинации эндодонтических
методик и использования фармакологических препара-
тов. Одним из основных классов препаратов для лечения
эндодонтической боли являются ненаркотические аналь-
гетики, к которым относятся нестероидные противовос-
палительные препараты (НПВП) и ацетаминофен. Было
показано, что НПВП очень эффективны для лечения
боли воспалительного происхождения и благодаря свя-
зыванию с белками плазмы лучше доставляются в вос-
паленные ткани.19-36-71 Хотя классически считается, что
эти препараты вызывают обезболивание за счет перифе-
рических механизмов, нужно отметить, что в настоящее
время ЦНС также считается их точкой применения.102

Имеется много НПВП для лечения боли и воспаления
(табл. 18-4) Однако, к сожалению, относительно мало
исследований (особенно в отношении эндодонтической
боли) было посвящено прямому сравнению одних НПВП
с другими на предмет обезболивающего действия и по-
бочных эффектов. Отсутствие полноценных сравнитель-
ных исследований на эндодонтических моделях означа-
Гибл 18-4 Перечень некоторых ненаркотических анальгетиков						
Действующее вещество	Торговое название	Дозировка (мг)	Суточная доза (мг)
Агейпйпорбеп	Ту1епо1ега1	325-1000	4000
Мр1г1л	Мапу	325-1000	4000
й(1илЫ	Оо1оЬк1	250-1000	1500
ОкЫелас ро1аы)ип>	Са1аПат	50-100	150-200
Е«х1о1ас	1о<11пе	200-400	1200
Еепорго(еп	ИаИол	200	1200
НигЬ|рго(ел	Ап;а1<!	50-100	200-300
1Ьирго1еп	Мо<лле1а1	200-400	2 400 (Их)
КеГого1эс"	Тога<1о1	10(перорально)	40
ИаргохелИа	Апаргохе! а!	220-550	1650
Иаргохел	Иаргоьип	250-500	1500
КеЮгоГеп	0ги<1в	25-75	300 (Их)
(Ыесох.Ь	Уюхх	12,5-50	50

•Упаковка таблеток Кеюго1ас содержит инструкцию, что этот препарат следует использовать только в качестве перехода от инъекционной формы и
не более 5 дней.

Рх - отпускается по рецепту.

(Модифицировано из статьи Соорег 5А, Ттеабпд эсте депга! раю, Розтдгаб Оеппягу 2:7,1995.)

ет, что врачи могут давать только общие рекомендации
и должны знать несколько доступных препаратов этого
класса. Прототипом НПВП обычно считается ибупро-
фен, который обладает хорошо доказанной эффектив-
ностью и профилем безопасности.31 Другие НПВП могут
иметь определенные преимущества над ибупрофеном.
Например, этодолак (лодин) оказывает минимальное
раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт,8
а кетопрофен (орудие), как было показано в некоторых
исследованиях, обладает несколько большим обезболи-
вающим действием, чем ибупрофен.26 Преимуществами
НПВП являются их хорошо установленная обезболи-
вающая эффективность в отношении воспалительной
болн Действительно, было показано, что многие НПВП,
перечисленные втабл. 18-4, более эффективны, чем тра-
диционно используемые ацетаминофен и наркотические
комбинации, такие как тайленол с кодеином №3?ии 158

Появившиеся в 1999 году селективные ншибито-
ры циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) обладают потенциаль
но большим обезболивающим и противовоспалитель
иым действием и меньше раздражают желудочно-ки-
шечный тракт Исследования болн в челюстно-лице-
вой хирургии по оценке ингибиторов ЦОГ-2 показали,
что рофскокснб (виокс) имеет значительно большую
анальгетическую эффективность на этой модели.14 Так.
в одном исследовании рофскоксиб в дозе 50 мг вызы-
вал обезболивание, эквивалентное 400 мг ибупрофена,
при этом обезболивание у обоих препаратов наступало
в одинаковое время 44 Еще один ингибитор ЦОГ-2, це-
лекокенб (целебрекс), имеет менее выраженную обез-
боливающую эффективность н пока не получил одоб-

рения Администрации США по пищевым продуктам и
лекарствам для лечения острой боли. Недавно появи-
лись опасения, что ингибиторы ЦОГ-2 могут вызывать
раздражение ЖКТ при наличии предшествующих забо-
леваний, что требует определенной осторожности при
использовании этих препаратов.169 Однако, при нали-
чии показаний, они могут использоваться для лечения
эндодонтической боли,так как в воспаленной пульпе,
по данным последних исследований, их концентрация
выше, чем в здоровой пульпе 118

ОГРАНИЧЕНИЯ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВ

Врачи должны знать, что пспаркотнческие препара-
ты, кроме обезболивающего действия, имеют опрсде
ленные ограничения и могут взаимодействовать друг с
другом при лечении эндодонтической болн Например,
НПВП имеют предел обезболивающего действия, кото-
рый ограничивает максимальный уровень аналгезии и
вызывает побочные эффекты, включая поражения ЖКТ
(3—11%) и ЦНС (в 1-9% случаев встречаются головок
руження и головные боли) Они противопоказаны паци-
ентам с язвами ЖКТ и повышенной чувствительное тыо
к аспирину.272839М179

Действительно, использование НПВП связано с тя
желыми осложнениями со стороны ЖКТ и риск побоч
пых эффектов увеличивается с повышением аккуму-
лированной дозы этих препаратов 15,69 Более того, есть
данные, что Н11ВП взаимодействуют с мпо| ими другими
препаратами (табл.18-5) Поэтому пациенты с неперено-
симостью НПВП вместо них могут принимать ацетами-
Табл. 18-5. Взаимодействие некоторых НПВП препаратов

Препарат

Возможный эффект

Антикоагулянты

Снижение протромбинового времени или кровотечение (например, при сочетании с кумаринами)

Ингибиторы АПФ

Снижение гипотензивной эффективности каптоприла (особенно при его сочетании с индометацином)

Бета блокаторы

Снижение гипотензивной эффективности бета блокаторов (пропранолол, атенолол, пиндояол)

Циклоспорин

Дигоксин

Дишридамол

Увеличение риска нефротоксичности

Повышение концентрации дигоксина в крови (особенно при сочетании с ибупрофеном и индометацином)

Повышенная задержка жидкости в организме (особенно при сочетании с индометацином)

Гидантоины	Повышение концентрации фенитоина в крови

Литий

Петлевые диуретики

Метотрексат

Пенилламин

Симпатомиметики

Повышение концентрации лития в крови

Снижение эффективности петлевых диуретиков (фуросемид, буметанид)

Увеличение риска токсичности (например, стоматит, подавление костного мозга)

Повышениебиодоступности (особенно при сочетании с индометацином)

Повышение кровяного давления (особенно индометацин с фенилпропаноламином)

Тиазидовые диуретики

Снижение гипотензивной эффективности

Данные из Огид Гаси апб сотрапзопз. ед 54,51 Ьоыз, 2 000, Расгз апд Сотрапзопз; Саде Т, РккеГ Р: МозЬу’з дгид геГегепсе, ед 5,5г Ьоыз,2 000, МозЬу,
УУупп В, МетПег Т, Сгозз1еу Н Огид шГог-таПоп ЬапдЬоок (ог ОепНзИу, Нидзоп, ОЫо, 2 000, ЬехХотр.

нофеи и наркотические комбинированные препараты.27 В
литературе представлена дополнительная информация
по фармакологии и побочным эффектам этого важного
класса препаратов.35-39-53-175 Оценку взаимодействия ле-
карств можно проводить и с помощью других источников
информации, таких как системы поиска лекарств в Ин-
тернете, например, уууууу.гхЬзГсогп, хуи/уу.рЬаггтипГо.сот.
\у\уи/.Еросга1е5.сот, адиил Епс1(>с1опНс<>.1.}ТН8С8А еди.

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Наркотические анальгетики являются сильными аналь-
гетиками, и в стоматологии они часто используются в со-
четании с ацетаминофеном, аспирином или ибупрофе-
ном. Большинство используемых наркотических аналь-
гетиков активируют опиоидный рецептор мю. Этот опио-

Таблица 18-6. Анальгетические дозы типичных
наркотических анальгетиков

Препарат	Доза, эквивалентная 60 мг кодеина
Кодеин	60
Оксикодон	5-6
Гидрокодон	10
Дигидрокодеин	60
Пропоксифен НО	102
Пропоксифен Н	146
Меперидин	90
Трамадол	50
Модифицировано из статьи	ТгоиПоз Е, Егеетап В, (Лолле ВА ТЬе
зоеппНс Вазв Гог апа1дез(с изе ш депозиту, АпезтЬ Ргод 33123,1986	

Таблица 18-7. Некоторые комбинации наркотических анальгетиков

Состав	Торговое название	Дозировка
АРАР 300 мг с 30 мг кодеина	Тайленол с кодеином №3	По 2 таблетки каждые 4 часа
АРАР 500 мг с 5 мг гидрокодона	Викодин, лортаб 5/500	По 1-2 таблетки каждые 6 часов
АРАР 325 мг с 5 мг оксикодона	Перкоцет	По Иаблетке каждые 6 часов
АРАР 500 мг с 5 мг оксикодона	Тайлоке	По 1таблетке каждые 6 часов
А5А 325 мг с 30 мг кодеина	Эмпирии с кодеином №3	По 2 таблетки каждые 4 часа
АЗА 325 мг с 5 мг оксикодона	Перкодан	По Ттаблетке каждые 6 часов
678

идный рецептор расположен в нескольких важных участ-
ках головного мозга (рис. 18-2) и его активация тормозит
передачу болевых импульсов от ядер тройничного нерва
в более высокие отделы мозга. Однако последние иссле-
дования показывают, что опиоидные анальгетики акти-
вируют также периферические опиоидные рецепторы и
было отмечено, что интралигаментарное введение мор-
фина значительно уменьшает боль у эндодонтических па-
циентов и в других ситуациях с наличием воспалитель-
ной боли.3668 Более того, существуют половые различия
реактивности как минимум на каппа опиоидные агонис-
ты. Например, обезболивающее действие пентазоцина у
женщин выражено больше, чем у мужчин/7

Хотя наркотические анальгетики дают эффективное
обезболивание при умеренной и сильной боли, их ис-
пользование обычно ограничено побочными эффектами.
Наркотические анальгетики дают такие побочные эф-
фекты как тошнота, рвота, головокружение, сонливость,
запоры и возможно угнетение дыхания. Длительное ис-
пользование наркотических анальгетиков связано с раз-
витием зависимости Поскольку дозы этих препаратов
ограничены их побочными эффектами, то они почти всег-
да используются в сочетании с другими средствами при
лечении зубной боли. Комбинированные препараты бо-
лее предпочтительны, так как это позволяет снизить дозу
наркотических анальгетиков и уменьшить, таким обра-
зом, вероятность побочных эффектов (табл. 18-6).

Кодеин часто считается прототипом наркотических
анальгетиков для пероральных комбинированных пре-
паратов. Большинство исследований показали, что ко-
деин в дозе 60 мг (соответствует 2 таблеткам тайленола
с кодеином №3) дает значительно большую аналгезию,
чем плацебо, но эта аналгезия часто бывает меньшей,
чем при использовании аспирина (650 мг) или ацетами-
нофена (600 мг).27-28-71 В целом, пациенты, принимающие
только 30 мг кодеина, сообщают о таком же уровне обез-
боливания, каку пациентов, принимающих плацебо.13158
В табл. 18-7 представлены дозы других наркотических
анальгетиков, эквивалентные 60 мг кодеина.

РОЛЬ КОРТИКОСТЕРОИДОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ
БОЛИ И ОБОСТРЕНИЙ

Причиной боли и обострений после эндодонтического
лечения является воспаление или инфекция в перикор-
невых тканях. Процедура установления проходимости
апикального отверстия с последующей очисткой и фор-
мированием системы корневого канала непосредственно
раздражает перикорневые ткани и неизбежно приводит
к попаданию в ннх бактерий, бактериальных продуктов,
остатков некротизированной пульпы или едкого иррига-
ционного раствора, которое происходит через апикаль-
ное отверстие

В ответ на это раздражение происходит выделение в
окружающие зуб ткани медиаторов воспаления, таких
как простагландины, лейкотриены, брадикинин, фактор
активации тромбоцитов, субстанция Р, вазоактивный
кишечный пептид и других нейропептидов. В результате
происходит прямая стимуляция или сенсибилизация бо-
левых волокон. Кроме того, увеличение сосудистой про-
ницаемости н расширение сосудов приводит к отеку и по-
вышению интерстициального давления в тканях.

Известно, что глюкокортикостероиды уменьшают ос-
трую воспалительную реакцию за счет уменьшения ва-
зодилятации, подавления миграции полиморфоядерных
нейтрофилов и фагоцитоза и образования арахидоновой
кислоты из фосфолипидных мембран нейтрофилов и мак-
рофагов. Это позволяет блокировать циклооксигеназу и
липоксигеназу и, соответственно, синтез простагланди-
нов и лейкотриенов. Поэтому не удивительно, что мно-
гие исследования были посвящены оценке эффективнос-
ти кортикостероидов (назначаемых внутрикаиально или
системно)для профилактики или контроля боли и обост-
рений после эндодонтического лечения.

Внутриканальное введение

Оценке внутриканального введения кортикостероидов
было посвящено несколько исследований. Так, у 50 паци-
ентов, нуждающихся в нехирургическом лечении корне-
вых каналов зубов с жизнеспособной пульпой, Мозкохм и
соавт. поочередно помещали раствор дексаметазона или
физраствор в корневые каналы после их очистки и фор-
мирования."6 Частоту развития боли оценивали до лече-
ния и через 24, 48 и 72 часа после лечения. Результаты
указали на значительное снижение частоты боли в пер-
вые 24 часа, тогда как в период от 48 до 72 часов сущест-
венных различий частоты развития боли не установлено.
В подобном двойном слепом клиническом исследовании
внутриканальное введение 2,5% стероидного раствора
или физраствора в качестве плацебо после завершения
инструментальной обработки каналов значительно сни-
жало частоту боли после лечения зубов с жизнеспособ-
ной пульпой.23 Однако при некрозе пульпы существен-
ных различий между введением растворов стероидов и
плацебо не установлено.

В другом исследовании Тгоре не выявил значитель-
ных различий частоты обострений между использовани-
ем формокрезола, Ьеёеггтпх (паста кортикостероида с ан-
тибиотиком) и гидроксидом кальция, которые помещали
внутрикаиально в строгой последовательности, независи-
мо от наличия или отсутствия симптомов или рентгеноло-
гических признаков апикального периодонтита.156 Таким
образом, внутриканальное введение стероидов наиболее
эффективно уменьшает боль после лечения зубов с жиз-
неспособной пульпой. Уменьшение их эффективности при
некрозе пульпы может быть обусловлено низкой эффек-
тивностью этого пути введения, диффузией недостаточно-
го количества препаратов в перикорневые ткани или дру-
гими факторами (например, экспериментальная форма
препарата, статистическая сила препарата).

Системное введение

Другие исследования оценивали влияние системного
введения кортикостероидов на частоту развития боли
или обострений после лечения. В одном двойном слепом
рандомизированном плацебоконтролируемом исследо-
вании дексаметазон (4 мг/мл) или физраствор вводили
внутримышечно после эндодонтического лечения в одно
посещение или после первого посещения при нескольких
визитах к врачу.10,1 Результаты показали, что стероид зна-
чительно снижает частоту и выраженность боли через 4
часа, по сравнению с плацебо. Боль также была менее
выражена через 24 часа, но это наблюдение было ста-
тистически недостоверно Однако различий между двумя
группами по частоте и выраженности боли через 48 часов
не установлено.

В подобном исследовании 106 пациентам с необрати-
мым пульпитом и острым перикорнсвым периодонтитом
после эндодонтического лечения в одно посещение или
первого посещения при нескольких сеансах лечения пе-
рорально или внутримышечно назначали дексаметазон в
разных дозах.96 Было показано, что системное введение
дексаметазона значительно снижает выраженность боли
через 4 и 8 часов после лечения При этом оптимальная
доза препарата составляет 0,07-0,09 мг/кг. Однако зна-
чительного уменьшения выраженности и частоты боли
через 24, 48 и 72 часа не установлено. В другом исследо-
вании проводилось сравнение эффектов интралигамен-
тариого введения метилпреднизолона, мепивакаина и
плацебо па профилактику боли после эндодонтического
лечения.87 Результаты этого исследования показали, что
метилпреднизолон значительно снижает боль в течение
24 часов после лечения

В исследованиях на животных проводилась гистоло-
гическая оценка противовоспалительного действия кор-
тикостероидов на воспаленные перикорневые ткани.124
После индуцирования острой воспалительной реакции
на молярах у крыс путем выведения эндодонтических
инструментов за апикальное отверстие в область пред-
дверия полости рта рядом с леченными зубами суирапе-
риостально вводили стерильный физраствор или раствор
дексаметазона. Результаты показали, что дексаметазон
значительно снижает количество нейтрофилов в тканях
и, таким образом, оказывает противовоспалительное
действие на перикорневые ткани зубов, подвергшихся
эндодонтическому лечению.

В других исследованиях изучалось влияние перораль-
ного введения кортикостероидов на частоту и выражен-
ность боли после эндодонтического лечения. В двой-
ном слепом контролируемом клиническом исследовании
50 пациентов после первичного эндодонтического лече-
ния получали 0,75 мг дексаметазона или плацебо.89 Пе-
роральное введение дексаметазона значительно снижа-
ет боль через 8 и 24 часа после лечения по сравнению с
плацебо. Исследование в динамике оценивало влияние
большей пероральной дозы дексаметазона (12 мг каждые
4 часа) на выраженность боли после эндодонтического
лечения.60 Результаты показали, что дексаметазон эф-
фективно уменьшает боль в период до 8 часов после ле-
чения, но не влияет на ее выраженность в период 24—48
часов после лечения. В целом, исследования показыва-
ют, что системное введение стероидов уменьшает выра-
женность боли после эндодонтического лечения по срав-
нению с плацебо, по наибольший эффект кортикостеро-
идов отмечен в течение 8—24 часов.

РОЛЬ АНТИБИОТИКОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ
БОЛИ И ОБОСТРЕНИЙ

Поскольку в развитии апикального периодонтита учас-
твуют бактерии, частота инфекций и обострений после
лечения зависит от врача, проводящего эндодонтичес-
кое лечение. В целом, возможно, целесообразно профи-
лактически назначать пациентам антибиотики для про-
филактики таких случаев. Однако, такое использование
антибиотиков является противоречивым по нескольким

причинам. Во-первых, избыточное использование анти-
биотиков, особенно при отсутствии показаний, приводит
к развитию устойчивости к ним бактерий и сенсибилиза-
ции пациентов Во-вторых, антибиотики ошибочно на-
значают пациентам с сильной болью, но с жизнеспособ-
ной пульпой, т.е. когда маловероятно, что бактерии яв-
ляются причиной перикорнсвой боли. В-третьих, даже в
случаях, когда присутствие бактерий вероятно, данные
контролируемых клинических исследований слабо под-
тверждают гипотезу о том, что антибиотики уменьшают
боль.

Серия клинических исследований была посвящена
оценке эффективности профилактического системно-
го назначения антибиотиков для профилактики обос-
трений после эндодонтического лечения.2112118 Учиты-
вая, что частота инфекционных обострений после эндо-
донтического лечения составляет 15%, Могзс и соавт. в
случайном порядке назначали профилактические дозы
пенициллина или эритромицина пациентам после эндо-
донтического лечения зубов с некрозом пульпы и хро-
ническим перикорневым периодонтитом (т.е. плацебо
в этом исследовании не использовалось).114 Результа-
ты показали, что средняя частота обострений состав-
ляет 2,2% при отсутствии различий между применени-
ем пенициллина и эритромицина. Подобные результаты
были получены в другом схожем исследовании, в кото-
ром эндодонтическое лечение проводилось нс частны-
ми практикующими врачами, а студентами-стоматоло-
гами.2 При исследовании в динамике установлено, что
частота обострений составила 2,6% при отсутствии до-
стоверных статистических различий между применени-
ем пенициллина и эритромицина.

Чтобы оценить, влияют ли сроки назначения антиби-
отиков на частоту обострений, отеков и боли, был про-
веден анализ данных двух отдельных исследований па-
циентов, которым проводилось эндодонтическое лечение
зубов с некрозом пульпы и хроническим перикорневым
периодонтитом. В первом исследовании пациентам про-
филактически назначали пенициллин, тогда как во вто-
ром исследовании пациентам было рекомендовано при-
нимать пенициллин или эритромицин (при наличии ал-
лергии на пенициллин) только при появлении первых
признаков отека 112114 Сравнив результаты, авторы при-
шли к выводу, что профилактическое использование ан-
тибиотиков более предпочтительно при появлении пер-
вых признаков инфекции.

В другом подобном исследовании проводилось сравне-
ние частоты обострений при профилактическом исполь-
зовании цефалоспорина и эритромицина.115 Сравнивдан-
пые предыдущих исследований, авторы сделали вывод,
что профилактическое назначение антибиотиков, вклю
чая цефалоспорины, значительно снижает частоту обос-
трений в эндодонтических случаях с некрозом пульпы и
хроническим перикорнсвым периодонтитом. Однако ре-
зультаты этих исследований можно считать сомнитель-
ными, так как в них отсутствовали контрольные плаце-
бо-группы, а в качестве контроля использовались дан-
ные предыдущих исследований.

В многоцентровом клиническом исследовании, вклю-
чавшем два этапа, 588 пациентов получали один из де-
вяти препаратов или плацебо и наблюдались в течение
72 часов после лечения.164 156 Результаты этого исследо-
вания показали, что ибупрофен, кетопрофеи, эритроми-
цин, пенициллин и пенициллин плюс метилпреднизолон
значительно уменьшали выраженность боли в течение
первых 48 часов после лечения.154 Вторая часть исследо
вания была посвящена оценке частоты боли после обту
рации тех же зубов, которые подвергли эндодонтической
обработке в первой фазе исследования.155 Хотя во второй
фазе исследования принимали участие только 411 паци-
ентов из 588, им в случайном порядке назначали те же
препараты или плацебо после завершения обтурации ка-
налов. Результаты показали, что частота боли после об-
турации каналов меньше (5,83%), чем после очистки и
формирования системы корневых каналов (21,76%). При
этом существенных различий между эффективностью
различных препаратов и плацебо в отношении контроля
боли после обтурации каналов не выявлено.

ШаИоп и СЫарр1пе1Н,е4 были озабочены тем, что пре-
дыдущие исследования являлись неконтролируемыми,
ретроспективными или проводились на разных группах
пациентов в разное время и в них использовались раз-
личные методы лечения Они провели рандомизирован-
ное двойное слепое клиническое исследование, чтобы
проверить гипотезу о том, что антибиотики (например,
пенициллин) могут предотвращать обострения после
эндодонтического лечения.164 80 пациентов с некрозом
пульпы и хроническим перикорневым периодонтитом в
случайном порядке разделили на 3 группы. Пациентам
первых двух групп назначали пенициллин или плацебо
за I час до и 6 часов после лечения. После завершения
эндодонтического лечения, которое включало очистку,
формирование и, возможно, обтурацию системы корне-
вых каналов, пациенты заполняли анкеты через 4, 8, 12,
24 и 48 часов. Результаты не выявили существенных раз-
личий частоты обострений, боли или отека между тре-
мя группами пациентов. Авторы пришли к выводу, что
профилактическое использование пенициллина не дает
преимуществ, связанных с профилактикой боли и обос-
трений после эндодонтического лечения и поэтому оно
обычно не показано пациентам, подвергающимся эндо-
донтическому лечению по поводу некроза пульпы и хро-
нического перикорневого периодонтита.

Еще водном рандомизированном, плацебо-контроли-
руемом клиническом исследовании Еоиа<1 и соавт. изуча-
ли, уменьшал ли пенициллин симптоматику и вызывал
ли он улучшение в неотложных ситуациях у пациентов с
некрозом пульпы и острыми апикальными абсцессами.50
Пациентам на основании случайной выборки назначали
пенициллин, плацебо или недавали никаких препаратов.
Используя шкалу визуальных аналогов, у пациентов
оценивали боли и отек в течение 72 часов после лечения.
Результаты не выявили существенных различий между
тремя группами пациентов. Выздоровление наступало
только в результате эндодонтического лечения.

Признано, что антибиотики могут быть показаны при
лечении инфекций эндодонтического происхождения.
Однако обзор имеющейся литературы показывает, что
их профилактическое использование противопоказано
пациентам с нормальным иммунитетом, у которых нет
системных признаков инфекции и отек ограничен толь-
ко преддверием полости рта В таких условиях контроли-
руемые клинические исследования показывают, что ан-
тибиотики малоэффективны в отношении профилактики
боли Однако антибиотики могут быть показаны пациен-
там с нарушением иммунитета и в тех случаях, когда име-

ются системные признаки и симптомы инфекции или ког-
да инфекция распространяется в межфасциальные про-
странства головы и шеи.

СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ

При лечении боли у каждого отдельного пациента, опыт-
ный врач должен применять индивидуальный план, учи-
тывая общие принципы эндодонтии, механизмы гипе-
ралгезии и стратегии лечения боли, а также другие осо-
бенности пациента (например, его клинический анамнез,
принимаемые препараты). Ниже будут рассмотрены об-
щие стратегии лечения боли.

Эффективное лечение эндодонтической боли начина-
ется с соблюдения трех принципов' диагностика, пол-
ноценное стоматологическое лечение и использование
лекарственных препаратов (схема 18-3). Вопросы диа-
гностики и полноценного стоматологического лечения
(например, разрез и дренирование, пульпэктомия) рас-
сматриваются в главах 1,2, 3, 8 и 9 настоящей книги. Как
было сказано выше в этой главе, лечение эндодонтичес-
кой боли должно быть направлено на устранение пери-
ферических механизмов гипералгезии (схема 18-1). Это
обычно требует лечения, которое устраняет и уменьша-
ет причинные факторы (например, бактерииальные и им
мунологические факторы). Например, как пулыютомия,
так и пульпэктомия, связаны с существенным уменьше-
нием жалоб на боль по сравнению с уровнем боли до ле-
чения.3777129 Однако для уменьшения продолжающихся
болевых импульсов и подавления центральной гиперал-
гезии часто требуется фармакотерапия боли (например,
с использованием НПВП, местных анестетиков или нар-
котических анальгетиков).

Подготовительный период

Во многих,3281 но не во всех исследованиях123 было пока-
зано, что назначение НПВП перед началом лечения дает
значительное преимущество. Смысл предварительного
лечения состоит в том, чтобы блокировать развитие ги-
пералгезии путем уменьшения количества импульсов от
периферических болевых рецепторов. Интересно, что па-
циенты, которые не могут принимать НПВП, также мо-
гут получить положительный эффект от предваритель-
ного лечения, так как было показано, что ацетаминофен
также уменьшает боль после лечения.109 Пациентам за
30 минут до лечения можно назначать НПВП (например,
ибупрофен 400 мг или флурбипрофен 100 мг) или ацета-
минофен в дозе 1 000 мг.3781109

Схема 18-3. Три принципа эффективного лечения боли

1.	Диагностика.

2.	Полноценное стоматологическое лечение

3.	Использование лекарственных препаратов;

а.	Предварительное лечение НПВП или ацетаминофеном при необходимости;

Ь.	Использование местных анестетиков длительного действия по показаниям;

с.	Использование гибкого плана лечения;

<1. Назначение препаратов по схеме, а не произвольна
Местные анестетики длительного действия

Второй подход к лечению боли заключается в использо-
вании местных анестетиков длительного действия. Дву-
мя местными анестетиками длительного действия, кото-
рые можно использовать с этой целью, являются бупива-
канн и этидокаин (глава 20). Клинические испытания по-
казали, что местные анестетики длительного действия не
только обеспечивают обезболивание во время лечения,
по и значительно отодвигают момент начала боли после
лечения по сравнению с местными анестетиками, содер-
жащими лидокаин.30-32 62 83 Действительно, было показа-
но, что использование местных анестетиков длительного
действия в виде блокад уменьшает боль после лечения в
течение 2—7 дней,6383 так как афферентная блокада бо-
левых рецепторов может вызвать центральную гиперал-
гезию.170-171-172 Преимущество местных анестетиков дли-
тельного действия наблюдается при их использовании в
виде блокад, по сравнению с инфильтрационной анесте-
зией. Однако врач должен также помнить о побочных эф-
фектах этих препаратов.®110

Гибкий план

Третий фармакологический подход состоит в использо-
вании гибкого плана при назначении анальгетиков (рис.
18-З).6-28-71-188 Гибкий план используют как для умень-
шения боли после лечения, так и снижения количества
побочных эффектов. Учитывая эту цель, стратегия бу-
дет, прежде всего, заключаться в использовании макси-
мально эффективной дозы ненаркотических анальгети-
ков (НПВП или ацетаминофена) Во-вторых, в тех ред-

ких случаях, когда пациент все же продолжает испыты-
вать умеренную или сильную боль, врач должен учиты-
вать возможность дополнительно использовать препара-
ты, которые усиливают обезболивающий эффект НПВП.
Благодаря прогностическому значению гипералгезии до
лечения, ее наличие может служить индикатором для ис-
пользования таких комбинаций препаратов.

Имеется два общих метода комбинирования НПВП с
наркотическими анальгетиками для лечения этих редких
случаев умеренной н сильной боли после эндодонтичес-
кого лечения. Первый метод заключается в достижении
обезболивающих преимуществ НПВП и наркотических
анальгетиков путем назначения НПВП с последующим
использованием ацетаминофена и комбинации наркоти-
ческих анальгетиков8-28 Например, пациент с острой бо-
лью может принять ибупрофен 400 мг(или другой НПВП)
в кабинете врача. Затем, через 2 часа он может принять
ацетаминофен и комбинированный наркотический аналь-
гетик (табл. 18-7). После этого прием препаратов повто-
ряют каждые 4 часа, поочередно принимая каждый препа-
рат с промежутками в 2 часа. В большинстве случаев это
лечение проводится не более 24 часов.6-28-77

Конечно, аспирин и комбинации наркотических
анальгетиков не используются в этой схеме лечения
из-за возможного взаимодействия НПВП и аспири-
на. Последние исследования показали, что сочетание
НПВП с ацетаминофеном 1 000 мг(т.е. без наркотичес-
ких анальгетиков) дает почти в 2 раза большее обез-
боливание, чем у пациентов, леченных только НПВП 16
Кроме того, исследования показали, что одновременное
назначение НПВП с ацетаминофеном и наркотически-

Если показаны
аспириноподобные препараты

Рис. 18-3 Гибкий план лечения боли
ми анальгетиками дает намного лучшее обезболивание,
чем использование только НПВП.16149 Оказывается, что
одновременное использование ацетаминофена и НПВП
хорошо переносится без явного увеличения количества
побочных эффектов или изменения фармакокинетики
этих препаратов.16 91 149 173

Второй метод комбинирования НПВП с наркотически-
ми анальгетиками для лечения редких случаев умеренной
и сильной боли достигает обезболивающих преимуществ
обоих препаратов путем назначения комбинации этих
препаратов в виде одной таблетки. Например, УюоргоГеп
содержит ибупрофен 200 мг и гидрокодон 7,5 мг в одной
таблетке. Исследования боли после лечения показыва-
ют, что эта комбинация почти на 80% более эффективна,
чем ибупрофен 200 мг в отдельности, и дает примерно та-
кое же количество побочных эффектов.166 Удвоение дозы
(ибупрофен 400 мг и гидрокодон 15 мг) дает лучшую ана-
лгезию, но и приводит к увеличению числа побочных эф-
фектов.152 166 Данных по сравнению УюоргоГеп в отдельное
ти и его сочетанием с ибупрофеном 200—400 мг не име-
ется. Для усиления обезболивающего эффекта к НПВП
могут добавляться и другие наркотические анальгетики.
Например, ибупрофен 400 мг с 10 мг оксикодона дает зна-
чительно лучшее обезболивание, чем ибупрофен 400 мг в
отдельности.34 Последние исследования боли после эндо-
донтического лечения показали преимущество комбина-
ции флурбипрофена и трамадола на краткосрочный пери-
од.37 Проводилось также исследование комбинации дру-
гих НПВП и наркотических анальгетиков.35

Конечно, не все пациенты нуждаются в одновремен-
ном назначении НПВП с ацетаминофеном и наркотичес-
кими анальгетиками. Действительно, основной предпо-
сылкой гибкого плана лечения является то, что назнача-
емый анальгетик должен соответствовать индивидуаль-
ным потребностям пациента. Главное преимущество гиб-
кого плана лечения состоит в том, что врач всегда готов
к тем редким случаям, когда показана дополнительная
фармакотерапия. Это повышает эффективность борьбы
с болью. Как было сказано выше, наличие гипералгезии
до лечения может служить показанием для более полно-
ценной фармакотерапии.

Информация и рекомендации, представленные в этой
главе, должны помочь врачу в лечении острой эндодонти-
ческой боли. Однако клиническое суждение должно так-
же учитывать другие источники информации, такие как
клинический анамнез, принимаемые пациентом другие
препараты, природу боли. План лечения должен соот-
ветствовать индивидуальным проблемам каждого паци-
ента. Объединение общих принципов, механизмов боли
и ее лечения с клинической оценкой каждого пациента
обеспечивает эффективный подход к успешному лечению
эндодонтической боли.

ЛИТЕРАТУРА

I

2.

3.

АЬЬоН АА е( аГ А ргозресНуе гапдопнгед 1г!а1 оп еПг-
сасу о( апНЬюНс ргорЬу1ах!з !п азутр(ота(|С (ее(Ь хуПЬ
ри1ра1 песгоз18 апд аззос!а(ед репарюа! ра(Ьоз!з, Ога! Зиге
66.722, 1988.

АЬЬоН РУ: Еас(огз аззос >а(ед хуНЬ соп(тит{*рат тепдо-
допНсз, Аиз1Оеп!739 157, 1994

Акор1ап Ае1 а1: ТЬе (е(годо(охт-гез!з(ап( зодшт сЬаппе!
ЬМ>| Ьаз а зреааЬгед (ипсНоп !п раш ра(Ьхуауз, Ма! №игзс!
2 541, 1999

4.	АНэазЬаиеЬ 28, А1пе^г1зЬ АЗ. Роз(оЬ(ига(юп раш аНег
зт^1е апд ти!Нр1е-У1зИ епдодопНс (Ьегару. А ргозресЦуе
з(иду, 7 Оел/26 227, 1998

5.	Атепсап Аз8ос1абопо(Епдодоп<|'8<8:1999-2000МетЬег-
зН!р Роз!ег, СЫса^о, 1999, ТЬе Аззос|а(юп.

6.	Атепсап АззоааНоп о! ЕпдодопНзк. Епдодопбсз: со/-
!еариез/ог ехсеИепсе, СЬка^о, 1995, ТЬе Аззос1а(юп.

7	АгЬиск1е ЛВ, Г)осЬег(у РЛ: Ехргеззюп о( (е(годо(ох!п-ге-
81з(ап( зодшт сЬаппек !п сарза1сш-8еп51Нуе догза! гоо(
{гащгПоп пеигопб о( ади!( га(з, Ыеигозс! Ее!! 85:70, 1995.

8.	Агпо1д Л, 8а1от 1, Вег^ег А: Сотрапзоп о! еа8(то!п(ез(1-
па! ткгоЫеедт^ аззоаакд хуПЬ изе о( е(одо1ас, Нэирго-
Геп, тдоте(Ьаст, апд паргохеп т погта! зиЬ]ес(з, Сигг
Пег Рез 37730, 1985

9.	Васык, С, 8хуИ( Л. Наг^геаусз КМ Тохк зузктк геаскопз
о( Ьир|уаса!пе апд еНдосате: геуюху о! (Ье Г|(ега(иге, Ога1
8иг@. Ога1 Мес! Ога1 Ра!Но179\8, 1995.

10.	Ва1аЬап Г8, 8к!дтоге АЕ, (ЗгйПп ЛА: Аси(е ехасегЬаНопз
1о11охУ1П&ш1(!а1 (геа(теп( о! песгоНс ри1рз, 7 ЕпсЫ 1078
1984.

11.	ВагпеН Е, Тгопз(ад Ь. ТЬе тадепсе о! Паге-ирз 1о11оху|п^
епдодопНс (геа(теп(, 7 Оеп! Рез 68(зреаа1 1ззие): 1253,
1989.

12.	ВазЬаит А, Г!е1дз Н: Епдо^епоиз раш соп(го! зузктз:
Ьга!пз(ет зрта! ра(Ьхуауз апд епдогрЫп с!гсш(гу, Апп
Рес /Чеигоза 7 309, 1984.

13.	Веауег XV: М11д апафез!с8. А плчеху о! (Ье!г сПтса! рЬаг-
тасо!ор;у, Ат 7 Мес! 8с1 251:576, 1966.

14.	Веек Р, Напдхуегкег НО: Вгадуктш апд зего(опт е№с($
оп уапоиз (урез о( си(апеоиз пегуе ПЬегз, Р/1ирегз АгсН
347: 209, 1974.

15.	В!з§аагд Н, Кпз(епзеп Л: Ееико(пепе В4 ргодисезЬурега!-
5ез!а !п Ьитапз, Ртз!ар!апд.тз 30:791, 1985

16.	Вге!у|к Е, ВагкуоП Р, 8коу!ипд Е: СотЫпт^ д|с1о(епас
хуйЬасе(атшорЬепогасе(ат|порЬеп-содетеа((егога1зиг-
§егу: а гапдогтхед, доиЫе-Ытд, 51п^1е ога1 дозе з(иду, СИп
РНагтасо! ТНег34.{\п ргезз), 2000.

17	Вгохуп А е( а1 ЗраНа! зиттаНоп о! рге-рат апд рат !п
Ьитап (ее(Ь, Рат 21:1,1985.

18.	Виск 8, Реезе К, Наг^геауез КМ: Ри1ра1 ехрозиге аКегз
пеигорерНде 1еуе1з т шПатед деп(а1 риф: еуа!иаНоп о!
ахопа! (гапзрог(, 7 Епс!ос1 25:718, 1999.

19.	Випсгак-РееЬ М, Наг^геауез КМ. Е№с( о! тПаттакоп оп
деНуегу о!дги^з (о деп(а! риф, 7 Епс!ос1 24:822, 1998

20	Вуегз М е( а!. ЕИес(з о( шфгу апд тПаттакоп оп рифа!
апд репарка! пегуез, 7 Епс!ос! 16:78, 1990.

21.	Вуегз МЙ: Вупатк р!аз(к!(у о! деп(а! зепзогу пегуе з(гис-
(иге апд су(осЬет15(гу, АгсН Ога! В!о! 39(зирр1):138,
1994.

22	Вуегз МР, №гЫ МУО: Веп(а1 шфгу тоде1в: ехрептеп(а!
1оо1з (ог ипдег8(апдтд пеиготПатта(огу пос1сер(ог (ипс-
(юпз, СгИРес Ога1 В!о!Мес! 10 4, 1999.

23.	СЬапсс К, Ип Е, ЗЬоуПп ЕЕ, ЗкпЬпсг Л: СПпка! (па! о!
т(гасапа) сог(коз(его!д т гоо( сапа! (Ьегару, 7 ЕпЗос! 13:
466, 1987.

24	СЫап^ С е( а! 1ЧМВ А гесер(ог тесЬатзтз соп(пЬи(е (о
пеигор1азНсПу тдиссд т саидаЬз поскрНуе пеигопз Ьу
(оо(Ь риф зНти1аНоп, 7ЫеигорНуз1о180:2621, 1998

25.	С1ет \УН: Роз(-(геа(теп( епдодопНс рат, 7 Ат Оеп!
Аззос 81.1166,1970.

26	Соорег 8А, Вегпе К, СоЬп Р: ТЬе апафезк еИкасу о!
ке(о-рго(еп сотрагед (о 1Ьпрго(еп апд р1асеЬо, Ас!с ТНег
5 43, 1988.

27	Соорег 8А: №ху репрЬегаПу ас(т(* ога! апафезкз, Апп
Рес РНагтасо! Тох!со! 23:617, 1983.
28	Соорег 8А. ТгеаНпц аси(е деп(а! раш, Роз!ргайиа!е !)еп-
Нз!гу 2:7,1995.

29	СгсссЬ Л, \Ма1(оп РЕ, КаКепЬасЬ I?: ЕИес( о! осс!иза1 геНе!
оп епдодопНс ра!п, 7/1гл Оеп! Аззос 109:64, 1984.

30.	Сгои( Р, Когагдо С, Мооге Р А сНпюа!(па! оГ 1опц-ас(т(>
1оса1 апез(ЬеНсз Юг реподоп(а1 зигцегу, Лпез!Н Ргеоц 37
194, 1990.

31	Оюппе Р е! а!: Зирргеззюп о! роз(орегаНус рант Ьу рго
орегаНуе адгп1тз(га(юп о! (ЬиргоГеп ш сотрапзоп (о р!а-
сеЬо, асектшорЬеп апд асе1апипорЬеи р!из содете, 7
СИп РНагтасо! “КЕЗТ, 1983.

32.	Оюппе Р Зцрргеззюп о!деп(а! рат Ьу (Ье ргеорегаНуе ад
т!тз(га(юп о! ПигЬ|рго(еп, Ат 7 Мее! 8а 80:41, 1986.

33	Оюппе РА: СОХ-2 тЫЬНогз: ЬеНег (Ьап !Ьирго(еп (ог
деп(а1 рат? Сотрепйшт 20.518, 1999

34.	Оюппе РА АддШуе апа^сью еИес(з о! охусодопс апд
1ЬиргоГеп !п (Не ога! зиг^егу тоде!, 7 Ога1 МахШо/ас 8игр
57:673, 1999.

35.	Оюппе РА, Вег(1ю1д С ТЬегареиНс изез о! поп-з(сго1да!
ап(ыпПатта(огу дги^з ш депНз(гу, СгИРео Ога! Вю1
Мей, 2000 (т ргезз).

36.	Оюппе РА е( ак Апа1^езю е((ес(з о! репрЬсгаНу адгттз-
(егед орю|д8 1п сНтса! тоде!з о! аси(е апд сЬготс т т-
ПаттаНоп, Рат, 2000 (т ргезз).

37.	ОогозЬак А, Воидез XV, Наг^геауез КМ: Еуа1иа(юп о! (Ье
сотЫпабоп о! ПигЫрго(еп апд (гатадо! (ог тапа^етеп! о(
епдодопНс рат, й Епйой 25:660, 1999

38.	Ога!зс!, С, 1адаго(а, М: Тетрога! апа!уз!з о( тсгеазез т
с-1оз, ргергодупогрЬт апд ргергоепкерЬаНп пЖА$ т га!
зрта! согд, Вгат Рез Мо! Вгат Рез 6 31. 1989.

39.	Оги§ Рас1з апй Сотрапзопз, 8( Еошз, 2000, Еас(з апд
Сотрапзопз 1пс.

40.	ОиЬпег Р, ВазЬаит А1: 8р!па1 догза! Ьогп р!аз(!с((у (о!-
1о\У1п^ Нззие ог пегуе 1п)игу 1п \Уа11 РО апд Ме1гаск Р,
еддогз: Тех!Ьоок о/ ра!п, ЕдтЬиг^Ь, 1996, СЬигсЫН-
Е!у1П^з(оп.

41	ОиЬпег Р, ВеппеК С: 8рта1 апд (п^етта! тесЬатзтз
о( пос!сер(юп, Апп Рее Ыеигояс! 6:381, 1983.

42.	ОиЬпег Р, Рида МА: Ас(|У|(у-дсрепдеп( пеигопа! р!азНсИу
1о11о\уш& Нззие т)игу апд тПаттаНоп, Тгепйз Реигоза
15 96, 1992

43	Е^1еп Р, Нип(ег Л, Огау А: 1опз !п (Ье Нге: гесеп! юп-
сЬаппе! гезеагсЬ апд арргоасЬез (о рат (Ьегару, Тгепйз
РНагтасо! 8а 20 337. 1999.

44.	ЕЬпсЬ Е е( а1: СЬагас(епга(юп о( го(есох1Ь аз а сус!ооху^с-
пазе 1пЬ|Ь|(ог апд детопзкаНоп о( апа!^сз!а т (Ье деп(а1
рат тоде1, СИп РНагтасо! ТНег 65:336, 1999.

45.	Е1еагег РО, Е1еагег КР' Е1агеир га(е т ри1ра11у песгоНс
то!агз 1п опе-у|8|( уегзиз (\уо-у!зН епдодопНс (геа(теп(,
7Ел<7о</24 614, 1998.

46.	Рауа ЕР' А сотрапзоп о!опе уегзиз (\уо арро!п(теп( епд-
одопНс (Ьегару ш (ее(Ь хуКН поп-уНа! ри(рз, !п! Епйой Л
22:179, 1989.

47	Е!е1дз Н: Рат, ИехуУогк, 1987, МсСга\у-Н!П.

48.	Е1а(Ь РКе( а1: Рат зирргеззюп аПег ри1рес(оту \уПЬ рге-
орегаНуе ПигЫрго(еп, 7 Епйой 13:339, 1987.

49	Ео11еп(ап( Р е( ак 1пЬ|Ы(юп Ьу пеигорерНдез о! !п(ег!еик!п-
113-тдисед, ргоз(а₽;1апдш-1пдерспдеп( Ьурега1^ез!а, Вг7
РНагтасо! 98 41, 1989.

50.	Еоиад АЕ, Р(уега ЕМ, УУаКоп РЕ: РетсПНп аз а зирр!е-
теп( т гезо|у1П5 (осакгед аси(е ар!са! аЬзсезз, Ога!
8игр Ога! Мей Ога! Ра1Но! 81:590, 1996

51.	Еох Л с( ак1падепсе о( рат Го! 1оу/(п§ опе-у!зН епдодопНс
(геа(теп(, Ога!8иц> Ога! Мей Ога! Ра1Но! 30:123, 1970.

52	Егапк АЬе(а1 ТЬе т(гасапа! изе о! зиНа(Ыаго!е т епдо-
допНсз (о гедисе рат, 7 Ат Оеп! Аззос 77:102, 1968.

53 Саце Т, Р!ске(( Е: МозНу'з 1)еп1и!ОгицРерте псе, ед 4, 81
Еошз, 2000 МозЬу.

54.	Са1еагха М, 8(иску С, 8еуЬо1д V: СЬяп^сз т (1251) Ь-
ССРР Ьтдт^т га( зр!па1 согд т апехрептеп(а1 тоде! о!
аси(е, репрЬсга! тПаттаНоп,/Лга<л Рез 591 198, 1992

55.	Саггу МС, Наг^геауез КМ. ЕпЬапсед ге1еазе о! (тти-
поге-асНуе ССРР апд 8иЬз(апсе Р 1гот зрта! догза! Ьогп
зКсез оссигз диппц сагга^еепап тПаттаНоп, Вгат Рез
582:139, 1992.

56.	Саггу МС, ОигпеН-РюЬагдзоп Л, Наг^геауез КМ'
Сагга^ее-пап-тдисед тПатта(«т аКегз 1еуе1з о! !-
сСМР апд ЬсАМР !п (Ье догза! Ьогп о! (Ье зрта! согд,
ВгатРезМЬ 135, 1994

57.	Сеаг Р е( а!: Карра-орю!дз ргодисс зцтпИюапОу ргеа(ег
апа!^ез!а т \уотеп (Ьап т теп, Ра1 Мей 2 1248, 1996

58.	Сепе( ЛМ е( а! РгеорегаНуе апд орегаНуе (ас(огз аззоа-
а(ед \у!(Ь рат аПег (Ье Пгз( епдодопНс у!з!(, 1п1 Епйой Л
20:53, 1987.

59 Сеог^орои1ои М, Апа8(а88!ад!з Р, 8укагаз 8 Рат аПег
сЬетотесЬатса! ргерагаНоп, /л/ Епйой7 19:309, 1986

60.	С1аз8тап С е( а1: А ргозресНуе гапдопигед доиЫе-ЬНпд
1па1 оп еГНсасу о! дсхате(Ьазопе !ог епдодопНс т(ег-ар-
ро!п(теп( рат т (ее(Ь хуПЬ азутр(отаНс тПатед ри!рз,
Ога! 8иг@ Ога! Мей Ога1 Ра!Но167:96, 1989.

61.	Со1д М е( ак Нурсга^езю а@еп(з тсгеазе а (е(годо(охт-
гез18(ап( №+ сиггеп( т пос!сер(огз, Ргос ЫаИ Асай 8с! !й
5*93:1108,1996.

62.	Со!д М: Те1годо(охн1-ге815(ап( № сиггсп(запд тПатта-
(огу Ьурега1^ез1а, Ргос РаИАсай 8с! 1Т8А 96:7645, 1999.

63	Согдоп 8 е( а1: В1оскаде о! репрЬега! пеигопа! Ьагга^е ге-
дисез роз(орега(!ус ра!п, Рат 70:209, 1997.

64.	Сгасе1у Р с( а1: Р1ассЬо апд па!охопе сап аПегрозНзиг^юа!
рат Ьу зерага(е тесЬатзтз, Ра!иге 306.264, 1983

65	На^егтагкО, НокГсНТ, РегпохуВ Е1аге апд !(сЬ ргодисед
Ьу зиЬз(апсе Р т Ьитап зк!п, 7 !паез! Оегта1о171:233,
1979.

66	Наг^геауез КМ е( а1: №1охопе, (егдапу! апд д!ахерат
тодИу р!азта Ье(а-епдогрЬ|п 1еуе!з дипп^ зиг^егу, СИп
РНагтасо! ТНег 40:165, 1986.

67	Наг^геауез КМ, ОиЬпег Р МесЬап!зтз о! рат апд апа1-
2сз!а. 1п Оюппе Р апд РЬего Л, едИогз: Мапацетеп! о/
рат апй апхёе!у !п йеп1а! ргасНсе, ТМсуу Уогк, 1992,
Е1зеу!ег Ргезз.

68	Наг^геауез КМ, Лопз Л ТЬе репрЬега! апа!^ез|с еИес(з о!
орю!дз, 7 Ат Ра!п 8ос 2:51, 1993.

69.	Наг^геауез КМ е( а1: РЬагтасо1о^у о!репрЬега! пеигорер-
(!дс апд !пПатта(огу тед!а(ог ге!еазе, Ога! 8игр Ога!
Мей Ога!Ра!Но178:503, 1994.

70.	Наг^геауез КМ е! ак №игоепдосппе апд !ттипе гезропз-
ез (о ш]игу, де^епегаНоп апд гераи 1п 8езз1е В, Оюппе Р,
апд Вгуап! Р, ед!(огз: Тетроготапй!Ьи!аг й!зогйегз апй
ге1а!ейрат сопйШопз, 8еа((1е, \УА, 1995,1А8Р Ргезз.

71.	Наг^геауез КМ, ТгоиНоз Е, Оюппе Р, РЬагтасо1о^!с гаНо-
па!е (ог (Ье (геа(теп( о! аси(е рат, Оеп! СИп №>г!Н Ат
31:675, 1987.

72.	Наг^геауез КМ: Г^еигосЬетюа! Гас(огз ш !п)игу апд тПат-
таНоп 1п ого(ас!а! Н.ззиез. 1п Еау^пе С, Еипд Л, 8езз1е
В, апд ОиЬпег Р, едНогз: Огорааа! рат: Ьаз!с заепсез
!о сНтса! тапа^етеп!, СЫса^о, 2000, С^шгдеззепсе
РиЬНзЬегз

73	Нагпзоп Л\У, Ве!Ьгг! Р, Озе(ек ЕМ ТЬе сНтса! (ох1с!(у о!
епдодопНс тед|сатеп(з,7Елб!ог/ 5:42, 1979.

74.	Нагпзоп ЛАМ, Ваит^аг(пег СЛ, 2!е!ке ОР' Апа1уз1з о! т-
(ег-арро!п(теп( рат аззос!а(ед \У1(Ь (Ье сотЫпед изе о(
епдодопНс ип^алк апд тедюатепк, 7 Епйой 7 272,
1981
75.	Нагпзоп ЗХУ, Ваитеаг!пег ЛС, 8усс ТА: 1пск1епсе оГ рат
аззоааГеН хуИЬ сИтса! Гас!огз Липпе апИ а Пег гоо! сапа!
(Ьегару 1 1п1егарро1п!теп! рат, /Епйой 9:384, 1983

76.	Нагпзоп Л\А/. Ваитеаг!пегЗС, 8уес ТА: 1пс!<1епсе о( рат
а85ос1а!еН хуИЬ сПпка! Гас!огз Иигте апН аПег гоо! сапа!
(Ьегару. II. РозГоЫигабоп рат, й Епйой 9:434, 1983.

77.	Наззефгеп С, РеП С: Етегеепсу ри1ро(оту: рат геПеу-
1пе еГГес! хуИЬ апИ хуИЬои! (Ье иве оГ зеНаНуе Игеввтез,
йЕпйой 15:254. 1989

78.	НоЬтапп Аб, НегкепЬат М СаппаЬтоЫ гесер(огв
ипИегео ахопа) Поху т зепвогу пегуев, Ыеигозс! 92:1171,
1999.

79.	НуИеп 3, МаЬт К, ТгаиЬ К, ОиЬпег К: Ехрапзюп оГ гесер
(ог ПеМз оГ врта!1атта I рго)ес(юп пеигопв т га(в хуИЬ
ипИа(ега1 афиуапГ-тИисеН 1пГ1атта(1оп, Рат 37:229,
1989.

80.	1тига К, 7ио1о МЕ: Еас(огв аззос1а!ес1 хуПЬ епНоНопПс
Паге-ирв: а ргозресбуе з!и<1у, !п! Ел с/ог/328:261, 1995.

81.	Заскзоп О, Мооге Р, Нагегеауез КМ: Ргеорегабуе поп-
8(его|Иа1 апП-тГ1атта!огу теИ1еа(1оп (ог (Ье ргеуепОоп
оГ ров(орега(1уе Иеп(а1 рат, й Ат Оеп! Аззос 119:641,
1989.

82.	ЗатеХУ, КоПтап XV: ТЬе туоКетеп! оГ (Ье зутра!Ье!!с
пегуоив ву8(ет 1п рат, Аггпе'т РогзсН Оги^Рез 34:1066,
1984.

83.	ЗеЬе1езЗ е( ак Топ8П)ес1оту апИ аИепок1ес(оту рат ге<1ис
!юп Ьу 1оса] Ьир|уасате тГП(га(юп т сЬПНгеп, !пИРей1а!г
О!огН!по1агуп^о125:149, 1993.

84.	ЗоЬпзоп О, НагзЬЬагеег 3, Рутег Н: (ЗиапГПаНуе аззезз-
теп( оГ пеига! Иеуе1ортеп( т Ьитап ргето1аг8, Апа! Рес
205:421, 1983.

85.	Зо8(евЗЕ, НоПапН ОР' ТЬе еГГес! оГосс1ива1 геНисНоп аПег
сапа! ргерагаНоп оп раНеп! сотГог!, ТЕпйой 10:34, 1984.

86.	Зиап Н, ЁетЬеск Е: АсНоп оГ рерНИез апИ о(Ьег апа1еез1с
аеепГз оп рагауазси!аг рат гесерГогз оГ 1Ье 1зо1а!е<1 рег-
Гизе<1 гаЬЬИ еаг, Ыаипуп 8сНт!ейеЬег^з АгсН РНагтасо!
283:151, 1974.

87.	КаиГтап Е е! ак 1п!га)|еатеп!агу 1п]ес!)оп оГ з1оху-ге1еаве
те(Ьу1ргеИп15о1опе ГоНЬе ргеуепНоп оГ рат аПегепИоИоп-
Нс 1геа(теп1. Ога1 8игр Ога! Мей Ога! Ра1Но! 77:651,
1994

88.	К1тЬег1у С, Вуегз М 1п(1атта!1оп оГ га! то1аг ри!р апИ
репоЛопНит саизез тсгеазеН са1сПопт еепе ге)а(еИ рер-
НИе апИ ахопа! зргоиНпе. Апа! Рес 222:289, 1988.

89	Кгазпег Р, Заскзоп Е Мапа§етеп( оГроз((геа!теп! епИо-
ИопНс рат хуИЬ ога! ИехатеГЬавопе а ИоиЫе-ЫтИ зГиИу,
Ога18иг% Ога! Мей Ога! Ра!Но!62 187, 1986.

90.	Китагахуа Т, М!гитига К: ТЫп-ПЬег гесер!огз гезропНте
!о тесЬатса!, сЬет!са! апИ !Ьегта! з(!ти1аНоп т (Ье зке!е-
(а! тизс!еоГ(ЬеИое. Ат ЗРй«/з(о/273:179, 1977

91	капга Е е! а!: ЕГГес! оГ асе(атторЬеп оп Ьитап ^аз(пс
тисоза! тфгу саизеИ Ьу (ЬиргоГеп, Си/ 27.440, 1986

92	Ьеуте 3, ОогНоп М, Е1е1Нз Н ТЬе тесЬатзт оГ р!асеЬо
апафез1а, Ьапсе! й:654. 1978.

93.	кеуте 3, Тэ1хуо V: 1пПатта(огу рат. 1п ХХ/аП Р апИ
Мекаск Р, еИИогз: Тех!ЬооЬ о] рат. ЕИтЬигеЬ, 1994,
СЬигсЬ|!1-к!утез(оп.

94	кеуте 3, МозкохуИг М, ВазЬаит А: ТЬе соп1пЬи!!оп
оГ пеиго^етс тПаттаПоп т ехрептеп(а! агГЬпбз, !
!ттипо!135:843, 1985.

95	кехут С, РиеГГ А, МепИеП к: РепрЬега! апИ сеп(га! тесЬа-
П1.чтз оГМСЕ-тйисеИ Ьурега!еез!а, ЕигйЫеигозс! 5 1903
1994

96	Кезт^ег А, МагзЬаП Е. МагзЬаП 3: ЕГГес! оГ уапаЫе Пов-
ез оГ Нехате(Ьазопе оп роз((геа(теп( епНоПопбс рат !
Епйой 19:35. 1993

97.	кфЬ( АР: ТНе т!На1 ргосеззту о/ рат апй /7з ае.
зсепйт^ соп!го!: зрта! апс! (генетта! зуз!етз. Ваве1,
8хуИгег1ап(1, 1992, Каг^ег

98.	ктНаЫ О’ Рат—а сЬегтса1 ехр1апа(|оп, Ас!а РНеита1о!
8сапс!8.\6\, 1962.

99.	МаИИох О, МаПоп Р, 0ау1з С: 1пГ)иепсе о! розНгеаГтеп!
епИоПопНс рат ге!а(е<1 !о те<Исатеп(з апИ о!Ьег ГасГогз
Епс!ос! 3:447. 1977

100.	МагЬзоп 8 е! а1 ЗепзИкте еГГесГз о( 1еико!пепе В4 оп
т!га<1еп!а1 рптагу аГГегепГз, Рат 49 99, 1992.

ЮкМагхпег XV е! ак Резропзез оГ топкеу теИиПагу Погза)
Ьогп пеигопз Ниппе (Ье ИеГесОоп оГ пох1оиз Ьеа! збтиН, 3
Ыеи-горНу8!о1Ь‘2АЗ>7, 1989.

1О2.	Ма1тЬегеА, УакзЬТ Ап!тос!сер!!уеас!юпзоГврта1 поп-
з!его|<1а1 ап!!-тГ1атта!огу аеепГз оп !Ье ГогтаПп (ез! 1п
га(з, 3 РНагтасо! Ехр Гйег263:136, 1992.

103.	МагзЬаП 3, к!езтеегА: Еас!огза88ос1а!е<1хуИЬепНо<1оп1!с
роз(1геа!теп! рат, ,!Епс1ос119:573, 1993.

104.	МагзЬаП 3, ШаНоп Р ТЬееГГес! оГт(гати5си1агт]ес(|опо(
зГеимИ оп ро8(!геа!теп! епНоНопНс рат, 3Епс!ос! 10:584,
1984.

105.	МагзЬаП 3, ХУаНоп Р: ТЬе еГГес! оГ т!гатизси1аг т]ес!юп оГ
з!его1<1 оп розКгеаГтеп! епИоИопНс рат, 7ЕпЗос! 19:573,
1993

Юб.МагНп Н е( ак кеико(пепе ап<1 ргоз(ае1ап<1т зепзИкаПоп
оГ си!апеоиз ЫеЬ-(ЬгезЬо1<1 С- апИ А-НеИа тесЬапоге-
сер(огз т !Ье Ьа1гу акт оГ га! ЫпНПтЬз, №иго8с! 22:65),
1987.

107.	МеПег 8, СеЬЬаг! С: ГЧИис охИе (МО) апН поасерЦуе рго-
сеззте 1п ГЬе зрта! согИ, Рат 52:127, 1993.

108.	МеуегР, СатрЬеП 3: МуеПпакН поасербуе аГГегеп!зас-
соип! Гог ГЬе Ьурега1еез1а !Ьа! ГоПохуз а Ьигп !о 1Ье ЬапН,
8с1епсе 213:1527, 1981.

109.	Мооге Р е! ак Апа1еез1с гее1тепз Гог (ЫгИ то!аг зигеегу:
рЬагтасо1ое)с апН ЬеЬауюга! сопз!<1ега!!оп8, 3 Ат Оеп!
Аззос 113’739, 1986

110.	Мооге РА: копе-ас!те 1оса) апезГЬеПсз: а геу!еху оГ сПп!-
са! еГПсасу т Неп(1з1гу, СотрепсНит 11:24, 1990.

111	Мог С, Ро!з(ет 1, ЕпеИтап 8: 1па<1епсе оГ т!егаррот!
теп! етегеепсу аззоааГеИ хуПЬ епИоИопПс ГЬегару, 3
Епс!ос! 18: 509, 1992

П2.Могзе ОР е! ак 1пГесГюиз Паге-ирз апН зегюиз 8ецие1ае
ГоПохуте епгкхктОс (геаГтепГ: а ргозресбуе гапНопигеН
Гг1а1 оп еГПсасу оГ апГГЫобс ргорЬу1ах!з т сазез оГ азутр-
(отабс ри!ра1-репарка11ез1опз, Ога18иг^ Ога1 Мес! Ога!
Ра!Но164 96, 1987

113.	Могзе О, Когеп к, ЕзрозИо 3:1пГес!юп Паге-ирв’ геИисбоп
апИ ргеуепбоп,/л/ЗРз/усЛозот 33:5, 1988.

114.	Могзе О е! ак РгорЬу1асГ!с ретсИПп уегзиз егу!Ьготуст
Гакеп а! ГЬе ПгзГ 51еп оГ зхуеПте т сазез оГ азутрГотаГк
ри1ра1-репар!са11ез!опз а сотрагаНуе апа1уз18, Ога18иг^
Ога! Мес! Ога1 Ра!Но! 65:228. 1988

115.	Могзе О е! ак А сотрапзоп оГегуГЬготуст апб сераНгохП
т ГЬе ргеуепбоп оГ Паге-ирз Ггот азутрГотаПс ГееГЬ ху|ГЬ
ри 1ра 1 песгоз!з апИ аззоааГег! репарша! раГЬо813. Ога!8иг^
Ога1 Мес! Ога! Ра!Но169 619, 1990

116	Мозкоху А е! ак 1п!гасапа1 изе о! а сог!1соз!его1с1 зо1иГ1оп
аз ап епИоИопбс апоИупе, Ога!8иг% Ога!Мес! Ога1 Ра!Но!
58: 600, 1984.

117.	Ми1Ьегп 3 е! ак 1пс)<1епсе оГ розГорегаНуе рат аПег опе-
арротГтеп! епНо<1оп!|С ГгеаГтеп! оГ азутр!ота!1с ри1ра!
песгоз15 т зте1е-гоо!е<1 !ее!Ь,3 Епс!ос18:370, 1982

118.	МакатзЬ| Т, 8Ытиги Н, Ма!зио Т: 1ттипоЫ5(осЬет1са1
апа1уз!з оГ сус1оохуеепазе-2 т Ьитап Иеп!а1 риф. 3 Оеп!
Рез 78:142. 1999 (аЬзГгас!).
Ц9. №гЫ М: АсНуэНоп о( деп(а1 ри!р пегуез оГ !Ье са! апд (Ье
По^хуИЬ Ьудгоз(а(к ргеззиге, Ргос Етп Оеп! 8ос 74(зирр1
V):!, 1978.

120	. №гИ| М е( а!: Кок о( т(гадеп1а! А апй С (уре пегуе ПЬегз ш
8еп(а1 ра|п тесЬатзтз, Ргос Япп Оеп! 8ос 88(зирр1 1):
507, 1992

121	. №гЫ М: ТЬе сЬагас!епз!кз о! !п!гадеп(а1 зепзогу ипПз апд
(Ьек гезропзез (о зНти!аНоп,У/Эеп/ Кез 64:564, 1985.

122	.№итапп 8 е( а1: 1пПатта!огу рат ЬурегзепзПм!у тед|-
а(ед Ьу рЬепо(уре зхуПсЬ !п туе!|па!ед рптагу зепзогу пеи-
гопз, ЫаСиге 384:360, 1996

123	.М1У О: !п(гаорегаНуе (геа(теп( о( роз1орега(ке рат. 1п
СатрЬеП Л, едПог: Рат 1996- ап ир4а!ес! гес!еш, 8еаН1е,
1996,1 АЗР Ргезз.

124	МоЬиЬага МК, Сагпез ОЬ, СП1ез ЛА: АпН-тПаттакгу
е(кс(з о(дехате!Ьазопе оп репарка! Нззиез ГоПохут^епд-
одопНс оуегтз(ттеп(а(кп,Л ткд 19:501, 1993.

125	.О'Кеек ЕМ: Рат т епдодопНс (Ьегару: ргеПттагу з(иду,
2Еп4о4 2:3!5, 1976.

126-Окезоп Л: ВеИ'з ого/ааа!ратз, ед 5, СЫса^о, 1995, Оит-
(еззепсе РибИзЬегз.

127	. ОНе( 8: 8тр1е-у!зП епдодопНсз: а сНпка! з(иду, 2 Еп4ос!
9:147, 1983.

128	. РекгиЬп ЕВ: 8те1е-у!зП епдодопНс (Ьегару а ргеПпи-
пагу сНпка) з(иду, 2 Ат Оеп! Аззос 103:875, 1981.

129	.Репп13(оп 8, Наг^геауез КМ: Еуа!иа(кп о! репарка! т[ес-
Ноп о( ке(ого)ас Гог тапа^етеЫ о( епдодоп(!с рат, У
Еп4о4 22:55, 1996

13О	.Рег1 Е: Саиза1§ра, ра(Ьок§рса! рат апд адгепег^к гесер-
(огз, Ргос ЫаН Аса4 8с!128А 96:7664, 1999.

131	. РеНу В е( а1: ТЬе еПес( о! зузкткаВу адтт13(егед гесот-
Ыпап( Ьитап пегуе ^гоху(Ь (ас(ог т ЬеаКЬу Ьитап зиЬ-
]ес(з, Апп №иго136:244, 1994.

132	.Роггеса Е е( а!: А сотрапзоп о( (Ье ро1епИа1 гок о! (Ье
(е(го<1о(ох1П-1П8еп8|(’|уе зодтт сЬаппе!з, Р1ЧЗ/8148 апд
1\1аМ/8!Ч82, т га! тоде!з о( сЬготс рат, Ргос МаИ АсаЛ
8с! [75’96 7640,1999

133	.Рап^ Н, Веуап 8, Огау А: МоскерНуе репрЬега) пеигопз:
сеПи 1аг ргорегНез 1п \Л/а11 РО апд Ме1гаск Р, едИогз: Тех!-
Ьооко/рат, ЕсПпЬиг^Ь, 1996, СЬигсЬ!11-Е1Ут^з(оп.

134	.Реп К, 1адаго!а М, ОиЬпег К: Ап 18оЬок^гарЫс апа1уз!з
о! (Ье е((ес(з о! М-те(Ьу)-О-а8раг(а(е апд Ь1К1 (асЬуктт
гесер(огап(а^оп!8(8оп тПаттакгу Ьурега1^ез!а т (Ье га(,
Вг2 РНагтасо!117:196, 1996.

135	.Р|сЬагдзоп ЛО, Аапопзеп Ь, Наг^геауез КМ: НуроасИуйу
о! (Ье зрта] саппаЬток! зуз(ет гезиКз т ап (ЧМОА-де-
репдеп! Ьурега1^ев1а, У №игозс! 18:451, 1998.

136	РкЬагдзоп ЛО, Аапопзеп к, Наг^геауез КМ. АпНЬурега!-
резк еГГес! оГ зрта! саппаЫпоИз, Еиг 2 РНагтасо! 345:
145, 1998

137	. РкЬагдзоп ЛО, КПо 8, Наг^геауез КМ: СаппаЫпо1дз ге-
дисе Ьурега!дез1а апд тПаттаНоп у|а т(егас(кп хуПЬ ре-
прЬега! СВ1 гесер(огз, Рат 75:1 II, 1998.

138-Роапе ЛВ, Огудеп ЛА, Сптез ЕМ: 1пс1депсе о! роз(орега-
(|уе рат аПег зтдк- апд ти11|рк-у|з!( епдодопНс ргосе-
дигез, Ога18иг§ Ога1 Мес! Ога! Ра!Но155:68, 1983.

!39.Розгко\У8к| М, 8\уИ! Л, Наг^геауез КМ: ЕГГес! о! 1Ч8АЮ
адт!п1з(га(|оп оп Нззие 1еуе1з о! (ттипогеасНуе ргоз(а-
р!апд|п Е2, 1еико(пепе В4 апд (8)-ПигЫрго(еп (оПохут^
ех(гас!юп о( !трас(ед (Ыгд то)агз, Ра1п 73:339, 1997.

140	Роу М, №гаЬаяЫ Т ОИкгепНа! ргорегНез оГ !е(годо(охт
зепзтуе апд (е(годо(охт-ге81з(ап! зодтт сЬаппе!з !п га!
догза! гоо( еапеПоп пеигопз, У Ыеигоза 12:2104, 1992.

I И.Роууе !\| е( а!: Соп(го! о! рат гезиИт^ (гот епдодопНс
(Ьегару: а доиЫе-Ытд, р!асеЬо-соп(го11ед з(иду. Ога18игд
Ога1 Мес! Ога1 Ра1Но150:257, 1980.

142	.8сЬа!Ые Н, 8сЬгтд( Р: О!8сЬаг^е сЬагас(епз(кз о!гесер-
(огз хуНЬ Ппе а((егеп(з (гот погта! апд тПатед]от(з: т-
Пиепсе о( апа^езкз апд ргоз(а^1апдт5, А^еп(з АсИопз
19(зирр1): 99, 1986.

143.8е1(гег8е(а1:ТЬет1гасапа1и8ео(зиИа(Ь|агоктепдодоп-
Нсз (о гедисе рат, У Ат Оеп! Аззос 77:102, 1968.

144	.8еззк В: 1ЧеигорЬу8!о1о1гу о( ого(ааа) рат, Оеп! СИп
1ЧогИ1 Ат 31:595, 1987.

145	Зеззк ВЛ е( а! Сопуег^епсе оГ си(апеоиз, (оо(Ь ри!р,
у!зсега1, песк апд тизск аГГегепГз оп(о поскерНуе апд
поп-поскерНуе пеигопз т (п^етта! зиЬпискиз саидаЬз
(тедиИагу догза! Ьогп) апд !(з ГтрПсаНопз (ог гекггед рат,
Рат 27:219, 1986.

146	.8е8зк ВЛ: Оеп(а1 деа((егеп(аНоп сап кад (о (Ье деуекр-
теп! о( сЬготс рат. !п КЬпеЬег^ I апд Зеззк В, еддогз:
Ого-

/аси11 рат апс! пеиготизси!аг 4уз/ипс(!оп. Мескатзтз апс!
сПтса! согге!а!ез, Ох(огд, 1985, Рег^атоп Ргезз.

147	.8еззк ВЛ: Ресеп( деуе!ортеп(8 т рат гезеагсЬ: сеп-
(га! тесЬатзтз о( ого(ас!а! рат апд Из соп(го!, У Епс!ос!
12:435, 1986.

148	.8о1(апоИ М А сотрагаНуе з(иду о( (Ье з!п^1е-у|8!( апд (Ье
ти!1!рк-у!з!( епдодопНс ргоседиге, У Епс!ос! 4:278, 1978.

149	.8(атЬаи§Ь Л, Огеху Л ТЬе сотЫпаПоп о( |Ьирго(еп апд
оху-содопе/асе(ат1порЬеп т (Ье тапа^етеп! о( сЬгопк
сапсеграт, СИп РНагтасо! 7Лег 44 665, 1988.

150	.8(ееп К е( а): Рго(опз зе1ес!1Уе!у тдисе 1азНп^ ехсИаНоп
апд 8епзК!га6оп (о тесЬапка! з(!ти!аНоп о( поскер(огз
т га( зкт т уПго, 2^игоза 21:86, 1992.

151	.8и|г!то1оТ, ВеппеНС. Ка|апдегК. ТгапззупарНс де^епег
аНоп 1п (Ье зирег(к!а! догза! Ьогп аИегзааГк пегуе !п[игу:
е((ес(з о( а сЬгопк сопз(пс(!оп т]игу, (гапзесНоп апд з(у-
гсЬ-пте, Рат 42:205, 1990.

152	.8ип8Ыпе А е( аГ Апа1^езк еИкасу о( а Ьудгосодопе хуИЬ
•Ьиргокп сотЬтаНоп сотрагед хуПЬ 1Ьирго(еп акте (ог (Ье
!геа!теп( о(аси(е роз(орегаНУе рат, У С/т РНагтасо! 37:
908,1997

153	.ТогаЫпе[ад М е! а1: Еас(огз аззос!а(ед ху!(Ь епдодопНс т-
(ег-аррот(теп( етег^епскз о( (ее(Ь хуНЬ песгоНс ри!рз,У
Епс!о4 14:261, 1988.

154	ТогаЬте[ад М е( а1: ЕГксНуепезз о(уапоиз тедкаПопз оп
розГорегаНУе рат (о11оху1п§ сотркГе тз1гитеп(а1к>п, У
Еп4ос! 20:345, 1994

155	.ТогаЬ!пе]ад М е( а1: ЕГГесНуепезз оГуапоиз тедкаНопз оп
роз(орегаНУе рат (о11оху|п^гоо( сапа! оЫигаНоп. У Епг/ог/
20:427. 1994.

156	.Тгоре М Ке1а(юпзЫр оГ ткасапа! тедкатеЫз (о епдо-
допНс Паге-ирз, Еп4ос!Оеп! Тгаита(о16:226, 1990

157	. Тгоре М. Е!аге-ир га(е оГ 51П^к-у|зП епдодопНсз, !п! ЕпЛос!
У24:24, 1991.

!58.Тгои11оз Е, Егеетап Р, Окопе Р ТЬе зскп(!Пс Ьаз1з (ог
апа1^езк изе т депНз(гу, Апез!Н Рго§ 33:123, 1986.

159	.ТгохуЬг1д^е Н' Реукху о( деп(а! рат—Ыз(о!о§у апд рЬуз!-
океу, У Епс!ос! 12:445, 1986

160	. Ша^пег Р, Муегз Р: Епдопеипа! т]ес(кп о(Т1ЧЕ-а)рЬа
ргодисез пеигора(Ьк рат ЬеЬаукгз, ^игогерог! 7:2897,
1996.

161	. Ма11 Р, МооИС. Мизск Ьи( по! си!апеоиз С-аИегеп! три!
ргодисез ргокп^ед тсгеазез т (Ье ехсПаЬПИу о( (Ье Пехкп
геПех т (Ье га(, Ат 2РНуз!о! 356:443, 1984.

162	Ма)1асе Л: 8е)ес(!уе СОХ-2 тЫЬПогз: 1з (Ье хуа(ег Ьесотт^
тидду? Тгепс!з РНагтасо! 8с! 20:4, 1999.

163	МаКоп Р, Еоиад А: ЕпдодопНс !п(егаррот(теп( Паге-ирз:
а ргозрес(!Уез(идуо(тадепсе апд ге!а(ед (ас(огз,УЕп4ос1
18:172, 1992.
164,\Уа11оп К. С1иарршс111.1: Р|<»р11у1ас1к репкННп: еГГес! он
ро.ч1(геа1|пеп! чушр!ош.ч ГоНшушц гоо! сапа! 1гса1ше1|| оГ
ачуицкошаОс репарка! раИюы.ч, У ЕшЬи! 19:466, 1993.

165	.\Уахшап 8 е! а1: 8о<)шш сНапнек ап<1 раш, Ргос ЫаИ Лсис1
8с1Г/5Л 96:7635, 1999.

166	. \У!<1етап С е! а! Лна1це.чк еГПсасу оГ а сошЬшабоп оГ
11ус!госо(1опе у/|11| НюргоГеп ш ро.ч!орсга1!уе раш, СИп
РИагт Пегар 65:66, 1999.

167	\УПНк Нуреги1цехн1 анс! иПокугии. Уогк, 1992,
Рауеп Рге.ч.ч.

168	.М111Ч \М ТНе ра1п хух1ет, Ва.чс!, 81У1!хег1ап<1, 1985,
Кагрег.

169	. УУоИМ, 13сЫеп.ч1еш О, 8шц|| (к Са.ч!гош!е.ч!ша1 (охкПу
о( нон.ч(его1<1а1 ап1||||Г1а111111а!огу <1пщ.ч, Ыееи Епр 7 Мее!
340: 1888, 1999.

)70.\Уоо!Г (3: Еун1спсс Гог а сен(га1 сошропеп! оГ роМЗприу
раш 11урег.чеп.м1!уИу, Ыа(иге 306:686, 1983.

171	. УУооИС: \Уш<1нрап<1 сеп(га1 .чешабхабоп аге по! е(|шуа!ег||,
Рит 66:105, 1996.

172	.\Уоо1Г<3: Тгап.чсг1р!|оиа1 ап<1 рочИгапМабопа! р1ач11еНу ап<|
(Не ('епегабон о( п)Г1атша1огу раш. Рте Ыи11 Лсш18с1 С! Ч
Л 96:7723, 1999.

173	.\УгщЫ Се1 а1: 1Ьирго[ен аи<1 асе(а1пшор||еп кшеИеь «4|ец
1аксп соисштенОу, СГш Ркипн ТНегар 34:707, 1983.

174ЛУигш (3 е! а1: 1'уа1па11оп оГ ГпнеНопа! ( рго!еш соир1е<|
гесер1ог.ч ш <1еп1а) ри!р, Л п^<п177:\М), 1998(аЫгас!).

175	, \Уунп Р, МеПкт Т, (ЗгочЧеу 11 1)гиц1п/оппаИ(>п ЬащЦюок
]'ог(7ен(1к1гу, Н|.1<1яоп, ОЫо, 2000,1,ех1-(3оп|р 1пе,

176	Х1ао V/ 11 е1 а! ГМ " а1р!ш аррГич! 1о 11/е яаиНс папе
!гипк еНсИи Ьискртиш!^ппц 1п поск ерНие рптагу а/
/егеп1 /Н)ег.ч. АЬ.ч/гас/х 8/й июг1<1 атцгехх оп рат. 8еа1 Не
1996,1Л8Р Ргсьх.

177	. Х11О11 е! а): РегыМсп! 1’о\ рго(сш ехргс.чмоп аГктогоГа
С1а1 беер огсп!апеои.ч Н.ччпе шГ1а111таНоп ш гаЬ: ппрНса-
Ноп.ч Гог регм.ч(еп( ого(ас1а1 ра1п, 7 Согпр №ит1 412 276
1999.
Глава 19

Эндодонтическая
микрохирургия

Зуп^сик Кип

Содержание главы

ПРЕИМУЩЕСТВА ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ

МИКРОХИРУРГИИ

ПРОБЛЕМЫ ТРАДИЦИОННОЙ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ
ХИРУРГИИ

ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОХИРУРГИИ В ЭНДОДОНТИИ

ПОКАЗАНИЯ

Неудача предшествующего консервативного эндодонтического
лечения

Неудача предшествующей эндодонтической хирургии
Анатомические особенности

Процедурные ошибки

Диагностическая хирургия

Потенциальные противопоказания

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Состояние тканей пародонта

Общее состояние здоровья пациента

Навыки и знания хирурга

ПОДГОТОВКА К ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ

МИКРОХИРУРГИИ

Сравнение традиционной и современной эндодонтической
микрохирургии

Классификация случаев применения эндодонтической
микрохирургии

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Беседа с пациентом

Медицинское обследование

Обследование полости рта

Рентгенологическое обследование

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ГЕМОСТАЗ

Механизмы и стадии гемостаза

Предоперационный этап

Гемостатический контроль во время операции

Послеоперационный гемостаз

ВЕДЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ВИДЫ ЛОСКУТОВ

Десневой полнотканный лоскут

Мукогингивальный лоскут

Полулунный лоскут

РАЗРЕЗ

ОТСЛАИВАНИЕ ЛОСКУТА

РЕТРАКЦИЯ ЛОСКУТА

Ретракторы для эндодонтической микрохирургии

Репозиция лоскута

ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И ТЕХНИКИ НАЛОЖЕНИЯ
ШВОВ

ОСТЕОТОМИЯ

Оптимальный объем остеотомии

Кюретаж перирадикулярной области

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ

Объем резекции верхушки корня (апикоэктомии)

Угол среза

Расширение корней в язычную сторону

Очищение и высушивание апикального участка

Действительно ли необходима резекция верхушки корня?

Микроосмотр резецированной поверхности корня

ПЕРЕШЕЕК

Характеристики

Частота встречаемости

Обработка перешейка ультразвуковым наконечником

Важность диагностики и лечения перешейка

РЕТРОГРАДНОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ ВЕРХУШКИ
КОРНЯ

Ультразвуковое препарирование верхушки корня
Микрозеркала

ОСМОТР ВЕРХУШКИ КОРНЯ ПОСЛЕ

ПРЕПАРИРОВАНИЯ

ГЛУБИНА ПРЕПАРИРОВАНИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ

УПЛОТНЕНИЕ ГУТТАПЕРЧИ В РЕТРОГРАДНОЙ
ПОЛОСТИ

ТРЕБОВАНИЯ К ИДЕАЛЬНОМУ МАТЕРИАЛУ ДЛЯ

РЕТРОГРАДНОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ

ЦИНКОКСИД-ЭВГЕНОЛОВЫЕ ЦЕМЕНТЫ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Боль

Кровотечение

Отек

Гематома

Парестезия

Перфорация верхнечелюстной пазухи
ПРЕИМУЩЕСТВА ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ
МИКРОХИРУРГИИ

Микрохирургия представляет собой хирургическое вме
шательство в области чрезвычайно мелких и сложных
структур, проводимое с помощью операционного мик-
роскопа. Микроскоп позволяет хирургу более тщатель-
но анализировать патологические и вменения и удалять
патологически измененные ткани с । ораздо большей точ
ностыо, тем самым уменьшая повреждение тканей во
время операции.

Если рассмотреть эндодонтические хирургические
вмешательства, проводимые традиционным методом
(без использования микроскопа), окажется, что прово-
дился грубый кюретаж патологических очагов однако
микроскопические причины дефектов часто упускались
из внимания; более того, во время операции наносился
ущерб здоровым тканям.

Поэтому современные хирурги-стоматологи, которые
выполняют такие операции, должны обладать углублен
иыми знаниями, касающимися не только хирур! ических
принципов по и использования микроскопов и микро-
инструментов.

ПРОБЛЕМЫ ТРАДИЦИОННОЙ
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Эндодонтическая хирургия часто воспринимается как
нечто очень сложное из-за ограниченного доступа (осо-
бенно в области боковых зубов), ограниченного операци-
онного поля и некоторых анатомических структур (таких,
как крупные нервно-сосудистые пучки). При выполнении
операций в области боковых |убов часто операционное
поле находится в непосредственной близости от подбо-
родочного нерва и верхнечелюстной пазухи. Другой при-
чиной скепсиса является ограниченная степень успеха
проводимых ранее эндодонтических операций.25-35 В до-
полнение к этому, эндодонтические хирургические вме-

шательства обычно выполняются под местной анестези-
ей, и работа врача осложняется гем, что пациент, находя-
щийся в сознании, возможно, нервничает. По всем этим
причинам эндодонтическая хирургия рассматривается
как последнее спасение, когда нехирургнческое эндодон-
тическое лечение или повторное лечение зубов не явля
ется во тможным илн оно не эффективно.

ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОХИРУРГИИ В
ЭНДОДОНТИИ

Концепция микрохирургии появилась в медицине в коп
це 1950 х кодов В 1950 году впервые использовался хи
рургическпп операционньп микроскоп и нейрохирургии
н офтальмолог ни В настоящее время множество хирур
। ических операций в ра (личных областях медицины про-
водятся с испольювапж м операдвойного микроскопа.
Поэтому с течением времени в эндодонтии и других об
ластят будут приняты преимущества, которые Предлага
ег микроскоп

Точность — ключевой элемент эндодонтической микро-
хирургии, поскольку доступ к операционному полю очень
ограничен Для достижения точности операционное поле
должно быть хорошо освещено и увеличено. Стандартное
операционное освещение и линзы 2- и 3,5-кратны о уве-
личения, достаточные для простых хирургических проце-
дур на крупных структурах, ока тываются недостаточны
ми, чтобы осматривать микроструктуры и проводить лече
ние дефектов в области верхушки корня зуба Хирургичес
кий операционный микроскоп, который за долгое время
стал стандартным инструментом в общей хирургии, созда
ет необходимое освещение с помощью яркы о, сфокуе про
ванного света, а также обеспечивает 32-кратное увеличе-
ние. Такое улучшение видимости позволяет хирургу лока-
лизовать и проводить лечение анатомических особенное
тей, которым раньше невозможно было уделить внимание
Среди таких анатомических образований — полный или
частичный перешеек между каналами, множественные
апикальные отверстия, С-образные каналы, апикальные

Р|ео|нгя1пе ка<П<>Ц1ар||

Рис. 19-1 Неудачное эндодонтическое лечение Не было необходимое
” ® ХИрурГическом вмешательстве, поскольку ранее пропущенный
в	,НТ К°РНЯ‘ о6наРУ«₽нный на рентгенограмме

проверено ппХ>еКЦИИ' 6ЫЛ Найден и вылечен терапевтически было
|^ханич₽скХ1?”Те Лечение яругих *0Рневых каналов, поскольку их
механическая обработка и пломбирование были неудовлетворитель

Рис. 19-2 Многократное лечение переднего зуба закончилось неуда
чей, что потребовало эндодонтического микрохирургического вме
шательства Причиной неудачи явился удлиненный в щечне язычном
направлении канал который был обработан и запломбирован не пол
нос тью
переломы корня. Такие состояния часто не могут быть вы-
лечены нехнрургическнмн методами

ПОКАЗАНИЯ

Покойный доктор 3. Ка)с1ог( сказал: «Хороший хи-
рург знает, как резать, а превосходный хирург знает,
когда резать».

Сталкиваясь с очевидной неудачей в эндодонтии, нуж-
но внимательно оцепить качество пехирургического эн-
додонтического лечения. Например, прицельные реитге
нограммы, выполненные под разными углами, могут вы-
явить пропущенный или плохо запломбированный капал
(рис 19-1). Микрохирургическое вмешательство показа-
но только в случае, когда врач уверен, что нехирургичес-
кое лечение провести невозможно или оно не решит про-
блему.

Определение успеха и неудачи эндодонтического лече
ния остаются спорными: клиническим признаком успеха
является бессимптомность зуба; рентгенологическим
признаком считается реминерализация разрежения в
области верхушки; гистологически об успехе свидетель-
ствует восстановление нормальных клеточных структур
периапикальной зоны н отсутствие каких-либо воспа-
лительных клеток. Но даже успешно пролеченные бес-
симптомные зубы имеют гистологически определяемые
клетки воспалительного инфильтрата в области верхуш-
ки4 и клеточные нарушения; клинические и рентгеноло-
гические признаки являются основными общеприняты-
ми критериями успеха в клинической практике.

Неудача предшествующего консервативного
эндодонтического лечения

Следующие случаи иллюстрируют две частые ситуации в
клинической практике.

Случай 1 Зуб после консервативного эндодонтического
лечения, бессимптомный, без отека или свищевого хода,
может иа рентгенограмме иметь увеличивающийся очаг
разрежения у верхушки (рис. 19-2). Причиной повторной
неудачи явился широкий в щечно-язычном направлении

корень с лентовидной верхушкой, которую невозмож-
но было полностью обработать и запломбировать. Вер-
хушки корней некоторых передних зубов имеют такую
же лентовидную форму. Подобные случаи свидетельс-
твуют о том, что апикальный комплекс системы каналов
не всегда полностью доступен для обработки и пломби-
рования с помощью полноценной консервативной эндо-
донтической техники.

Случай 2 После эндодонтического лечения разрежение
в периапикальном участке осталось или увеличилось,
была проведена окончательная реставрация зуба с помо-
щью штифта и коронки (рис. 19-3). При неудачном эндо-
донтическом лечении зуба может быть предпринято его
повторное нехирургическое лечение. Однако, часто эта
процедура очень сложна, она может нанести зубу непоп-
равимый ущерб. При попытке удалить штифт пехирур-
гическим бором и/или специальным устройством всег-
да присутствует риск перелома или перфорации корпя. В
настоящее время увеличены возможности перелечива-
ния (как описано в главе 25), отчасти потому, что микро-
скопия уменьшает необходимость расширения каналов,
снижая риск перелома или перфорации. Если врач стал-
кивается с подобным случаем в практике, он должен оце-
пить варианты хирургического лечения или повторно-
го нехирургического лечения зуба. На самом деле, иног-
да хирургическое вмешательство будет более консерва-
тивным.15 Более того, даже если штифт и/или культевая
вкладка успешно удалены, необходимо будет переделы
вать штифт, культю и реставрацию коронки, что сопря-
жено с существенными затратами времени и денег.

Неудача предшествующей эндодонтической
хирургии

Среди множества причин неудач эндодонтической хи-
рургии наиболее распространенной является отсутс-
твие । ерметичности в области верхушки. В случаях, ког-
да традиционное хирургическое лечение было прове-
дено неудачно, повторное лечение должно проводиться
методами микрохирургии; такой подход поможет испра-
вить дефекты. Например, обратите внимание иа округ-

Рис. 19-3 На рентгенограмме верхнего переднего зуба видна рестав-
рация на штифте и рентгенологическое разрежение в периапикальной
области

Рис. 19-4 Неудачный исход хирургии ткого эндодонтического вмени
тельства без испол! зованин микро^ког.а Обратите внимание на округлые
«точки» амальгамы у верхушек Угол при резекции верхушек был слишком
острым, что привело к утрате щечной кортикальной плас гинки
Рис. 19-6 Сломанный файл находится в апикальной трети мези^льно
щечного корня верхнего левого первого моляра Корень находится в
пазухе или очень близко к ней, но эндодонтическая микрохирургия,
при тщательном выполнении, дает возможность успешного лечения.

Рис. 19-5 Пример бокового зуба с сильно изогнутыми корнями (Лю-
безно предоставлено доктором А. Могеш15)

лые рентгеноконтрастные частицы амальгамы в верху-
шечной части переднещечного и мезиально-язычного ка-
налов первого моляра нижней челюсти (рис. 19-4). Было
не только неточно выполнено ретроградное пломбиро-
вание, (что привело к нарушению герметизма), но также
не был диагностирован перешеек между каналами, а об-
ширная остеотомия привела к ятрогенной утрате щечной
кортикальной пластинки.

Анатомические особенности

Анатомическое строение многих зубов имеет различные
отклонения от нормы. Изогнутые корни, 5- и С-образ-
ные каналы, резкие изгибы в области бифуркации, каль-
цификаты в пульпе, диффузная кальцификация и другие
элементы, которые осложняют обработку и последую-
щую обтурацию каналов, встречаются чаще, чем счита-
лось ранее (рис. 19-5). Многие из этих зубов подверглись
эндодонтическому лечению, а по прошествии времени,
достаточного для появления признаков разрешения про-
цесса, обнаруживается дефект. Если происходит зажив-
ление и пациент не предъявляет жалоб, лечение считает-
ся успешным; в противном случае показано микрохирур-
гическое вмешательство.

Процедурные ошибки

Во время механической обработки врач может создать
«ступеньку», заблокировать или перфорировать канал;
возможна также поломка инструмента в канале (рис. 19-
6), избыточное пломбирование (рис. 19-7) или недоста-
точное заполнение канала из-за того, что апикальная
часть заблокирована (рис. 19-8) Последствиями техни-
ческих ошибок обычно являются неполное пломбирова-
ние или неудовлетворительная герметичность апикаль-
ного отверстия, что создаст благоприятные условия для
дальнейшего развития патологических изменений. Если
ошибка при лечении произошла в верхушечной трети
корпя (рис 19-9), соотношение коронки и корня благо-
приятное для резекции верхушки; в таком случае хирур-

гическое лечение будет решением проблемы, дающим до-
статочно хороший прогноз. Поломка инструмента в ка-
нале или перфорация корня не означает автоматическую
необходимость хирургического эндодонтического вмеша-
тельства. Например, если сломанный инструмент можно
обойти, или перфорация может быть закрыта иехирурги-
ческим методом, с последующей тщательной очисткой и
пломбированием канала, методом выбора будет терапев-
тическое эндодонтическое лечение.

Диагностическая хирургия

В некоторых случаях, несмотря иа тщательное рентге-
нологическое исследование, подробное клиническое об-
следование и полноценный сбор анамнеза, трудно пос-
тавить окончательный диагноз. Опытный хирург может
принять решение провести в качестве дополнительного
исследования диагностическое хирургическое вмеша-
тельство. Обычно это дает возможность получить не-
достающую информацию для окончательного диагноза
Конечно, после того, как откинут лоскут, хирург должен
быть готов сделать все, что будет необходимо для реше-
ния проблемы. Например, при обнаружении перелома
корня, хирург должен решиться на проведение операции
резекции или гемисекции или на удаление зуба (рис 19-
10 и 19-11).

Потенциальные противопоказания

Некоторые стоматологи скорее предпочтут удаление
зуба, а не попытку эндодонтической хирургии, по причи-
не таких анатомических факторов, как близость подбо-
родочного отверстия или верхнечелюстной пазухи, или
ограниченного доступа при лечении моляров. Эти при-
чины были действительно весомыми до того, как стало
возможным применение микроскопов. В настоящее вре-
мя использование микрохирургической техники значи-
тельно уменьшило значимость этих препятствий. Тем не
менее, некоторые анатомические факторы будут обсуж-
даться далее с целью сравнения.
Рис. 19-7 Нижние передние зубы с периапикальной патологией и г ру
бым избыточным пломбированием (Любезно предоставлено докто
ром С Ресога)

Рис. 19-10 Гуттаперчевый штифт введен в свищевой ход Деминерали
зация вокруг корня создает эффект просветления на рентгенограмме,
подтверждая вертикальный перелом корня

Рис. 19-8 Нижний левый первый моляр после некачественного эндо-
донтического течения, отмечается значительная зона деминерализа-
ции вокруг верхушки корня, полная кальцификация апикальной части
канала, в области верхушки виден отломок инструмент а (Любезно пре-
доставлено доктором 6 Ресога)

Рис. 19-11 При откидывании лоскута во время диагностического хи-
рургического вмешательства обнаружен вертикальный перелом кор-
ня. Зуб был удален.

Рис. 19-9 Рентгенограмма второго верхнего левого премоляра, за вер-
хушкой которого находится фрагмент сломанного инструмента Зуб
восстановлен реставрацией на штифте.

Рис. 19-12 Изображение нижней половины лицевого скелета, получен
ное с помощью компьютерной томографии Корни моляров и полости
пазух разделены только тонкой Шнейдеровской мембоаноо
Рис. 19-13 А Свищевой ход (гуттаперчевый штифт) ведет к верхушке
мезиально-щечного корня первого верхнего левого моляра, кото-
рая находится очень близко к верхнечелюстной пазухе или внутри
нее В Во время операции произошла перфорация мембраны пазу-
хи. тем не менее, исход лечения был благоприятным.

Близость к сосудисто-нервным пучкам Подбородочный
сосудисто-нервный пучок обычно расположен близко к
верхушкам вторых премоляров и первых моляров верх-
ней челюсти Поэтому, прежде чем приступать к хирур-
гическому вмешательству в области нижних боковых зу-
бов, нужно рентгенологически определить расположе-
ние нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка.
В большинстве случаев это несложно для опытного хи-
рурга, особенно если доктор работает с микроскопом и
использует желобоватый зонд при контакте с кортикаль-
ной пластинкой, чтобы предотвратить случайное внедре-
ние инструмента в канал сосудисто-нервного пучка. При
интенсивном освещении, обеспечиваемом микроскопом,
незначительные цветовые различия способствуют идеи
тнфикацин нижнечелюстного канала и подбородочного
отверстия, которые служат ориентирами при остеото-
мии Однако если хирург неопытный и он не использует
микроскоп, при этой операции может увеличиться риск
нежелательного исхода в виде непоправимого поврежде-
ния нерва. Только опытные хирурги-стоматологи могут
проводить хирургические вмешательства в области бо-
ковых зубов

Область второго нижнего моляра У большинства па-
циентов область второго нижнего моляра характеризу-

ется следующими особенностями щечная кортикаль-
ная пластинка очень толстая, корни наклонены в языч-
ном направлении, верхушки корней расположены очень
близко к нижнечелюстному каналу. При наиболее пря-
мом доступе хирургическое вмешательство усложняет-
ся, если ие становится невозможным. В такой ситуации
более разумным выбором будет удаление зуба И его реп-
лантация после вперотового лечения.

Верхнечелюстная пазуха Близость пазухи пе являет
ея решающим фактором при проведении хирургического
вмешательства. Очень часто корни премоляров и моля-
ров верхней челюсти находятся в непосредственной бли-
зости или даже внутри пазухи, будучи отделенными толь-
ко тонким слоем кортикальной пластинки и Шнейдеровс-
кой мембраной (рис. 19-12) Внимательное рассмотрение
рентгенологического изображения корней и тщательное
исследование под микроскопом обычно помогают предо
твратить перфорацию пазухи во время операции. Однако
даже если произошла случайная перфорация верхнече-
люстной пазухи, исход хирургического вмешательства не-
обязательно будет неблагоприятным (рис. 19-И).7"

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

На самом деле существует немного противопоказаний к
эндодонтической микрохирургии Многие состояния, при
которых хирургическое вмешательство исключено, вре
менные и могут быть скорректированы. В любом случае,
три состояния остаются противопоказаниями к эндодон-
тической хирургии:

1.	Состояние тканей пародонта;

2.	Общее состояние здоровья пациента;

3.	Навыки и знания хирурга.

Далее все три фактора рассмотрены более подробно

Состояние тканей пародонта

Для принятия решения об эндодонтическом хирургичес
ком вмешательстве наиболее важным фактором являет-
ся состояние пародонта причинного зуба. Подвижность
зуба и пародонтальиые карманы — два ключевых эле-
мента, которые должен учитывать эндодонтический хи-
рург Было показано, что после эндодонтической хирур
гии кратковременный успех (в пределах 1 года) достига-
ет 96%, а долговременный (5—7 лет) — до 91 %, при от-
сутствии повреждения тканей пародонта (т.е. классы А,
В и С).61 Поскольку поражения тканей пародонта очень
часто встречаются у взрослых, хирург должен быть очень
внимателен при оценке состояния пародонта перед хи-
рургическим вмешательством. Осложнения со стороны
опорно удерживающего аппарата снижают шансы успе-
ха эндодонтической хирургии, особенно, если в результа
те вмешательства возникает сообщение между тканями
пульпы и пародонта.

Общее состояние здоровья пациента

В большинстве случаев состояние здоровья пациента не
препятствует проведению эндодонтической хирургии
Пациенты с лейкемией или нейтропенией в активной ста-
дии, с неконтролируемым диабетом, анамнезом о недав-
но перенесенной кардиологической или онкологической
операции, а также пациенты старческого возраста и ин-
Рис. 19-14 Триада- увеличение освещение и микроинструменты обес-
печивает значительную точность апикальной хирургии

Рис. 19-15 Использование микроскопа в эндодонтической практике

Таблица 19-1. сравнение традиционной эндодонтической хирургии с микрохирургией

Процедура	Традиционная хирургия	Микрохирургия
Обнаружение верхушки корня	Иногда затруднено	Точное
Остеотомия	Большая (10 мм или больше)	Малая (5 мм или меньше)
Осмотр поверхности корня	Неточный	Точный
Угол среза при резекции	Большой (45 градусов)	Маленький (менее 10 градусов)
Обнаружение перешейка	Почти невозможно	Обычно происходит
Ретроградное препарирование	Приблизительное	Точное
Пломбирование верхушки корня	Неточное	Точное

валиды редко являются кандидатами на проведение хи-
рургических процедур. Решение о проведении эндодон-
тической хирургии должно приниматься после оценки
всех возможных рисков и, если необходимо, после кон-
сультации с лечащим врачом пациента.

Хирургическое вмешательство нужно отложить, если
пациент недавно перенес инфаркт миокарда или прини-
мает антикоагулянты (напрнмер, СоитасИп). Консульта-
ция с терапевтом пациента обязательна перед хирурги-
ческой операцией, чтобы препараты, принимаемые паци-
ентом, были на время отменены (или уменьшена ихдози-
ровка). Риск временной отмены антикоагулянтов в тече-
ние подготовки к хирургическому вмешательству оцени-
вается как 0,5%.81 Операции также нужно избегать (на-
сколько это возможно), если пациент проходил лучевую
терапию в области челюстей, поскольку при облучении
ухудшается кровоснабжение зоны, что может вызвать
лучевой остеонекроз. Также рекомендуется отложить
хирургическое вмешательство у пациенток, находящих-
ся в первом триместре беременности.67

При контролируемом диабете эндодонтическая хирур-
гия не связана с повышенным риском для здоровья, если
используется премедикация и соответствующая подде-
ржка антибиотиками; однако, мнения по этому поводу
расходятся. В любом случае хирург должен проконсуль-

тироваться с лечащим врачом, прежде чем проводить
операцию.

Навыки и знания хирурга

Врач должен абсолютно честно оценивать свои знания
и навыки. Если стоматолог понимает, что ие способен
справиться с клиническим случаем, он должен иапра
вить пациента к специалисту по эндодонтии (или хирур
гу-стоматологу), который прошел обучение микрохирур-
гии и имеет опыт лечения комплексных случаев, включа-
ющих периапикальную хирургию.

ПОДГОТОВКА К ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ
МИКРОХИРУРГИИ

Подготовка включает в себя сильное увеличение, хорошее
освещение и точный инструментарий (рис. 19-14)? Хоро-
шее освещение и увеличение обеспечивается хирурги-
ческим микроскопом. При сфокусированном увеличении
4х — 32х хирург может видеть каждую деталь апикаль-
ных структур, достигая высокой точности во время опера-
ции (рис. 19-15). Дополнительным преимуществом силь-
ного увеличения является возможность уменьшения объ-
ема остеотомии. Более щадящее удаление здоровой кост-
ной ткани для обнаружения доступа к верхушкам корней
Ретроградное пломбирование

Рис. 19-16 Маленькие округлые частицы амальгамы при ретроградном
пломбировании традиционной техникой (слева), которые закрывают вер-
хушки корней только частично допуская проницаемость Пломбирование
с использованием 5ирег ЕВА на глубину 3 мм в щечных каналах (справа)
Даже удлиненный перешеек был отпрепарирован и легко заполнен при
правильном применении эндодонтического микроскопа

Рис. 19-17 Зуб класса А нет дефекта в области верхушки, но присутс
твуют жалобы

уменьшает дискомфорт пациента и ускоряет выздоровле-
ние Увеличение и освещение с помощью микроскопа фун-
даментально изменили способ проведения эндодонтичес-
ких хирургических операций. Работа в уменьшенном опс
рационном поле требует другого набора хирургических
инструментов. Доктор Сагу Сагг первым предложил ос
новные микрохирургические инструменты для эндодонти-
ческой микрохирургии в конце 1980-х, с тех пор было вве-
дено много изменений и разработок.

Стандартные эндодонтические хирургические инстру-
менты слишком велики для микрохирургии (все, кроме де-
ржателей, должно быть уменьшено). Ультразвуковые на-
конечники, уплотнители, плагеры, экскаваторы, зеркала и
груг ие инструменты были уменьшены в размерах, чтобы их
можно было вводить в отверстие остеотомии размером не
более 5 ммдля получения доступа к каналам Ранее, при ра-

Рис. 19-18 Зуб класса В с небольшим разрежением у верхушки

Рис. 19-19 А Зуб класса С с периапикальным дефектом, занимающим
приблизительно половину длины корня В Клиническая картина зуба
класса С

боте традиционным методом с использованием стандарт-
ных эндодонтических инструментов, для получения доступа
к верхушкам корней обычно выполнялась остеотомия раз-
мером 10 мм или больше Современные хирурги, использу-
ющие микроскоп, ультразвук и микроинструменты, могут
выполнять апикальные хирургические операции с уверен-
ностью и аккуратностью (см рис. 19 15) Все операционное
поле обозримо, доступно и не требует работы вслепую.
Класс О

Класс В
с пародонтальным
карманом

Рис. 19-20 Зуб класса О Класс В или С в сочетании с пародонтальным
карманом

Рис. 19-21 А Зуб класса Е Класс В или С в сочетании с сообщением
между тканями пародонта и верхушкой корня В Клиническая картина
зуба класса Е заметно сообщение пародонтального кармана со щеч
ной поверхностью мезиального корня

Сравнение традиционной и современной
эндодонтической микрохирургии

Эндодонтические микрохирургические операции могут вы-
полняться с точностью и предсказуемостью без допущений,
присущих традиционной эндодонтической хирургии. В таб-
лице 19-1 суммированы различия между традиционной эн-
додонтической хирургией и микрохирургией?0

А

Рис. 19-22 А Зуб класса Е Полное обнажение щечной поверхности
В Клиническая картина зуба класса Е видна полная утрата кортикаль
ной пластинки

Основными преимуществами микрохирургического
подхода являются более легкая идентификация верхуш
ки корня, уменьшение размеров остеотомии, более гори
зонтальный угол резекции верхушки, что способствует
сохранению кортикальной кости и структуры корня В до-
полнение к этому, па поверхности резецированною кор-
пя под большим увеличением и сильным освещением вид-
ны все анатомические детали, такие, как перешейки меж
ду каналами, разветвления каналов, микротрещины, до-
полнительные каналы Ультразвуковая техника позволя-
ет проводить консервативное препарирование верхушки
корня параллельно продольной оси зуба, с высокой точ
постыо пломбировать канал, удовлетворяя механичес-
ким и биологическим принципам эндодонтической хирур
гии На рис 19-6 представлено сравнение рентгеновских
снимков ретроградного пломбирования амальгамой при
традиционной хирургии и микрохирургического пломби
рования препаратом на основе супер-этоксибензойной
кислоты (ЕВА). Частицы амальгамы выглядят как резко
контрастные точки у верхушек, в то время как ретроград-
ное пломбирование, выполненное в новой технике и с ис-
пользованием биосовместимого материала, выглядит как
пломбировочный материал на протяжении 3 мм канала.
Классификация случаев применения
эндодонтической микрохирургии

Случаи применения эндодонтической хирургии могут
быть классифицированы следующим образом:

•	Класс А — разрежение в области верхушки отсутс-
твует, но после консервативного лечения симптомати
ка не прекратилась. Жалобы пациента в данном слу
чае — единственная причина для хирургического вме-
шательства (рис. 19-17).

•	Класс В — имеется небольшое разрежение у вер-
хушки корня; пародонтальные карманы отсутствуют
(рис. 19-18).

•	Класс С — имеется значительное разрежение у вер-
хушки корня, увеличивающееся в направлении корон-
ки, но пародонтальные карманы отсутствуют (рис. 19-
19. А и В).

•	Класс В — клиническая картина аналогична классу С,
но имеется пародонтальный карман (рис. 19-20).

•	Класс Е — имеется периапикальное разрежение, при
этом пародонтальный карман сообщается с верхуш-
кой корня; перелома корня нет (рис. 19-21, А и В).

•	Класс Е— имеется разрежение у верхушки корня,
щечная костная пластинка полностью разрушена (рис.
19-22, А и В).

При классах А, В и С лечение не представляет сущес-
твенных проблем, исход практически всегда успешный.
Однако, в случаях В, Е, Е врач сталкивается с серьезны-
ми трудностями. Хотя эти случаи относятся к эндодон-
тической патологии, для правильного и успешного лече-
ния требуется не только эндодонтическая микрохирурги-
ческая техника, но и современное пародонтологическое
хирургическое лечение (например, методики с примене-
нием мембран). Эндодонтическим хирургам приходится
сталкиваться с данной проблемой.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Беседа с пациентом

Беседа с пациентом — важнейшая часть диагностичес-
кой подготовки. Реакция некоторых пациентов связана
с опасениями, тревогой или откровенным страхом перед
перспективой эндодонтической хирургии Поэтому важ
но установить доверительные отношения с пациентом и
объяснить, используя терминологию, понятную неспе-
циалисту, почему необходимо хирургическое вмешатель-
ство, каков ход самой процедуры, а также пояснить пос-
леоперационные действия и прогноз. Беседа дает врачу
возможность оценить физическое и психическое состоя
нис пациента; она также предоставляет возможность па-
циенту обрести уверенность в докторе. Это чрезвычай-
но важно, поскольку большая часть операций проводит
ся под местной анестезией, и если пациент сомневается в
профессионализме врача, его тревожность возрастает во
время операции. Хирург должен рассказать о микроско-
пе и методике микрохирургии Для большинства пациен-
тов данный контакт с микроскопом является первым, его
близость клицу может пугать.

Медицинское обследование

Обязательным является системный подход к определе-
нию общего медицинского состояния пациента. (В гла-

Рис. 19-23 Обратите внимание на близость верхушек корней второго
премоляра и первого моляра к нижнему альвеолярному и подборе
дочному нервно-сосудистым пучкам

вах 2 и 18 информация по этой теме изложена более
полно).

Поскольку после эндодонтического хирургического
вмешательства наблюдается временная бактериемия,
некоторым пациентам необходимо профилактическое
назначение антибиотиков. Это относится к пациентам,
у которых в анамнезе ревматизм, эндокардит, аномалии
или повреждения клапанов сердца, наличие трансплан-
татов органов или искусственных имплантатов (напри-
мер, бедра или колена).117 Важно при ведении таких па-
циентов консультироваться с их лечащим врачом; необ-
ходимо следить за последними указаниями Американс-
кой кардиологической ассоциации (АНА).

Обследование полости рта

Обследование полости рта должно проводиться системно
и в определенной последовательности. Жалоба или жа-
лобы пациента и хронология течения заболевания долж-
ны быть положены в основу расспроса, чтобы определить
причину и источник проблемы

Боль и припухлость — наиболее частые симптомы, о
которых сообщает пациент в случаях, когда может пона-
добиться эндодонтическая хирургия. Во время первого
посещения пациент может рассказать об истории появ-
ления боли; некоторые пациенты жалуются на иррадии-
рующую боль, например, боль в ухе, тяжесть или напря-
жение в челюсти или в мышцах. Боль в ухе обычно ир-
радиирует от причинного нижнего моляра, находящегося
на той же стороне.

При изменении конфигурации лица из-за припухлос-
ти, хирургическое вмешательство должно быть отложе-
но, пока не спадет отек под воздействием антибиотиков
(какописано в главе 18) Если обнаруживается свищевой
ход, его нужно прозондировать гуттаперчевым штифтом
(как описано в главе 1). Также необходимо оценить состо-
яние тканей пародонта и исследовать зуб на наличие пе-
релома Например, в случаях, относящихся к классам Е
и Е, успех хирургического эндодонтического вмешатель
ства остается под вопросом.

Вертикальный перелом корня может быть выявлен
клиническими или рентгенологическими методами (см.
рис. 19-10 и главу 1), наличие вертикального перелома
Рис. 19-24 А и В Схематично изображена систематичная интерпрета-
ция рентгенограммы перед хирургическим вмешательством. На такие
данные, как апикальный изгиб корней, длина корней, близость к ниж-
нему альвеолярному каналу и/или подбородочному отверстию, обра-
щают внимание в первую очередь

подтверждается при откидывании лоскута (см. рис. 19-11).
Для подтверждения предположительного вертикального
перелома корня нужно провести диагностическое хирур-
гическое вмешательство.

Рентгенологическое обследование

При обследовании перед эндодонтической микрохирур-
гией важная информация может быть получена при анам-
незе рентгенограмм. Анатомические особенности, пере-
ломы, патология периапикальных тканей, последствия
травм, резорбция корпя, заболевания пародонта, изме-
нения костной структуры, успех или неудача более ран-
него эндодонтического лечения — это некоторые, наибо-
лее явные, сведения, которые можно получить при изуче-
нии рентгенограмм. Сравнение более ранних и текущих
рентгенограмм, сделанных под разными углами, необхо-
димо для определения длины корня, продольной оси зуба,
морфологических особенностей, близости к подбородоч-
ному отверстию, нижнему альвеолярному сосудисто-не-
рвному пучку10 (рис 19-23) или пазухе. В большинстве
случаев окончательное решение для проведения хирур-
гического или нехирургического эндодонтического лече-
ния принимается после интерпретации рентгенологичес-
кой картины двух читаемых снимков; это позволяет врачу
визуализировать трехмерную (3-Б) картину.

Важно изучать рентгенограмму систематически. Ниже
предлагается схема чтения рентгеновского снимка перед

Рис. 19-25 Схема отображас I формирование (ромба из |ромбоцигов
во время гемостаза.

хирургическим вмешательством (рис. 19-24). Делаются
две рентгенограммы, одна в прямой проекции, а вторая —
под мезиальным или дистальным углом в 25—30 градусов.

Эти рентгенограммы помогают врачу определить сле-
дующие данные:

•	Приблизительную длину корней.

•	Число корней и их конфигурацию (например, перепле-
тенные, отдельные).

•	Продольную ось зуба и угол изгиба корней.

•	Размер и тип дефекта (например, класс В, С).

•	Близость верхушки корня к анатомическим структу-
рам (например, к подбородочному отверстию, верхне
челюстной пазухе).

•	Расстояние от верхушки корнядо канала нижнего аль
веолярного нерва.

•	Расстояние между верхушками корней, особенно пе-
редних зубов.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

В каждом случае имеются определенные условия, кото-
рые необходимо рассматривать комплексно. Далее перс
числены препараты, используемые в эндодонтии, кото-
рые рекомендуется назначать до и после хирургического
эндодонтического вмешательства.20-34-66

•	Противовоспалительные анальгетики Для умень-
шения послеоперационной воспалительной реакции
рекомендуется, чтобы пациент (при весе около 70 кг)
принял 400 мг ибупрофена непосред>твенно перед
операцией. Для уменьшения кровоточивости во вре-
мя операции указанная доза нс должна приниматься
раньше После операции для уменьшения боли и при-
пухлости (возможно дополнительное получение пре-
парата). При такой схеме большинству пациентов ие
требуется назначение наркотических обезболиваю-
щих средств.16 (В главе 18 информация изложена бо-
лее подробно).

•	Транквилизаторы. Если предстоящее хирургическое
вмешательство вызывает сильное чувство тревоги у
пациента, за 15-30 минут до операции он может при-
нять триазолам подъязычно. (Более подробная инфор-
мация содержится в главе 2).
Повреждение сосуда —► Спазм сосуда
♦

Активация тромбоцитарного гемостаза

Склеивание^ ,<мб эцитов

Агрегация тро.иооцитов
I

Внутренние и
наружные пути

Продукты фибринного комплекса

Образование тромбоцитарного комплекса

Тромо

Рис. 19-27 Обратите внимание, что 95% рецепторов слизистой оболоч
ки полости рта - это а-рецепторы, их активация вызывает вазоконс
трикцию.

Рис. 19-26 Цепочка реакций, в результате которых происходит оста-
новка кровотечения из поврежденного сосуда

•	Антибиотики. Как указывалось ранее, премедикация
пациентов с отягощенным анамнезом и сопутствую-
щими заболеваниями (диабет, пороки сердца) долж-
на проводиться согласно последним рекомендациям
АНА. (В главе 18 информация изложена более под-
робно).

•	Антибактериальные полоскания. Для уменьшения
числа микроорганизмов в полости рта пациента про-
сят прополоскать рот ополаскивателем, содержащим
0,12% хлоргексидина глюконата (Репдех, Рег1о^иагс1)
вечером накануне операции, утром вдень операции,
а также за час до начала операции. Полоскания про-
должать в течение недели после хирургического вме-
шательства, чтобы уменьшить число микроорганиз-
мов в полости рта и создать лучшие условия для за-
живления.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ГЕМОСТАЗ

Адекватный гемостаз — необходимое условие для про-
ведения микрохирургии.13 Долгое время сложной зада-
чей было достижение эффективного гемостаза. Раньше
некоторые врачи проводили эндодонтические операции в
условиях, когда операционное поле было залито кровью
и оставалось только догадываться о расположении ана-
томических ориентиров и структур. Для эндодонтической
микрохирургии эффективный гемостаз является обяза-
тельным, поскольку необходимо осматривать под боль-
шим увеличением костную ткань и резецированную по
верхность корня. Если продолжающееся кровотечение
препятствует обзору, нивелируются вес преимущества
микрохирургии.

Механизмы и стадии гемостаза

Остановка кровотечения при повреждении сосуда достн
гается в результате определенной последовательности
событий Немедленно после повреждения кровеносного
сосу да его стенки рефлекторно (в ответ на травматичес-
кий стимул) сокращаются, при этом кровотечение сразу
уменьшается Местный спазм сосудов может длиться мно-
। о минут или даже часов; втечение этого времени происхо-
дят процессы образования тромба и коагуляции.

Вторая стадия гемостаза заключается в формирова-
нии тромба. Тромбоцитарное восстановление при пов-
реждении сосуда основано на нескольких важных фун-
кциях самих тромбоцитов. Когда тромбоцит вступает в
контакт с поврежденной поверхностью сосуда, напри-
мер, с коллагеновыми волокнами сосудистой стенки, его
характеристики мгновенно меняются. Тромбоциты начи-
нают набухать, становятся клейкими и прилипают к кол-
лагеновым волокнам. Начинается цикл активации, при
этом большое число тромбоцитов притягивают к себе до-
полнительные тромбоциты, тем самым, формируя тромб
(рис. 19-25).

Третьей стадией гемостаза является формирование
кровяного сгустка. Активирующие вещества и/нли фак-
торы свертывания, которые выделяются как из травми-
рованной стенки сосуда, так и из тромбоцитов и белков
крови, приклеиваются к стенке сосуда и инициируют
процесс свертывания.

Свертывание происходит в три обязательных этапа
1. В ответ на разрыв сосуда или повреждение самой кро-
ви происходит каскад химических реакции, в котором
участвуют более двенадцати факторов свертывания
крови. Результатом этой цепочки является обраюва-
ние комплекса активированных веществ, общее на-
звание которого — активатор протромбина

2.	Активатор протромбина ускоряет преобразование
протромбина в тромбин.

3.	Тромбин выполняет функцию фермента, превращаю
щего фибриноген в волокна фибрина, которые опуты
вают тромбоциты, клетки крови и плазму, формируя
кровяной сгусток (рис 19-26)

Гемостаз прн хирургической процедуре можно подриз
делить па три фазы 1) предоперационный. 2) операцион-
ные и 3)послеоперационный

Предоперационный этап

Местная анестезия Две основные задачи при проведении
местной анестезии в хирургической эндодонтии 1) обез-
боливание, 2) гемостаз. Полноценное обезболивание
операционного поля необходимо для комфорта пациента
и эффективности работы хирурга. Первым делом, нужна
Таблица 19-2. Дозировки адреналина для местной анестезии

Адреналин, мг/мл	Максимальная дозировка	МГ	МЛ	И картриджа
0,02	1:50000	0,20	10	5,5
0,01	1:100000	0,20	20	И
0,005	1:200 000	0,20	40	22

(Максимально допустимая доза адреналина 1:50 000 - 5,5 карпул для взрослого человека.)

уверенность, что будет сделано все, чтобы пациент чувс-
твовал себя комфортно. Следующим шагом будет мини-
мум на 2 минуты (для эффективного воздействия) нане-
сение аппликационного анестетика в виде мази или на-
клейки (например, ВепбРакЬ иа основе лидокаина). За-
тем медленно вводится местный анестетик, содержа-
щий вазоконстриктор, в достаточном количестве, чтобы
обеспечить качественное обезболивание на протяжении
операции. При неадекватном обезболивании у пациента
в ответ на боль вырабатываются эндогенные катехола-
мины в большей концентрации, чем концентрация вазо-
констриктора в растворе анестетика. Неадекватный ге-
мостаз приводит к удлинению процедуры и усложнению
контроля над ней.

Наличие сердечно-сосудистого заболевания, даже тя-
желого, не служит автоматическим противопоказанием
к использованию анестетиков, содержащих адреналин.
Консультация терапевта позволяет подтвердить это ут-
верждение и развеять все сомнения пациента. Иногда па-
циент сообщает, что у него «аллергия на новокаин», «ал-
лергия на адреналин», или что после применения анесте-
тика с адреналином у него было сердцебиение. Эти паци-
енты часто просят не использовать такой анестетик Хотя
пожелания пациента необходимо учитывать, настоятель-
но рекомендуется проводить хирургические вмешатель-
ства только с использованием анестетиков с вазоконс-
триктором. Пациенту нужно объяснить причину такого
выбора; желательна консультация лечащего врача паци-
ента перед операцией, чтобы убедиться, что не будет не-
ожиданных последствий со стороны фактора, о котором
стоматолог не уведомлен. Кардиологи обычно соглаша-
ются, что местное введение анестетиков с адреналином
является безопасным

Препаратом выбора для анестезии при эндодонтичес-
кой хирургии является 2% лидокаин НС1, содержащий ад-
реналин в концентрации 1:50 000.14-43 Такая высокая кон-
центрация адреналина предпочтительна для хирургии,
поскольку она вызывает эффективное и продолжительное
сужение сосудов, действуя на а-адренергические рецепто-
ры гладких мышц артериол. Это предотвращает преждев-
ременное вымывание анестетика при микроциркуляции.

Действие адреналина Адреналин связывается с а-1, а-2,
Р-1 и Р-2 адренергическими рецепторами Адреналин вы-
зывает сужение сосудов, действуя на рецепторы, связан-
ные с мембранами клеток гладких мышц сосудов.41-51 а-1-
рецепторы расположены вплотную к симпатическим не-
рвам, иннервирующим кровеносные сосуды, в то время
кака-2-рецепторы распространены по всей кровеносной
системе, и обычно именно с ними связываются циркули-
рующие катехоламины. Когда адреналин связывается с

адренергическими 0-1 -рецепторами, расположенными в
сердечной мышце, он вызывает увеличение частоты сер-
дечных сокращений, сократимости сердца, и не влияет на
периферический кровоток, в то время как воздействие иа
0-2-рецепторы, которые находятся в периферических со-
судах, ведет к вазодилятации. Эти рецепторы преоблада-
ют в кровеносных сосудах, снабжающих скелетные мыш-
цы и внутренние органы, однако их очень мало в слизис-
тых оболочках, тканях полости рта и коже.

В идеале, в целях эндодонтической микрохирургии,
адренергический вазоконстриктор должен быть чистым
а-агонистом. К счастью, в тканях полости рта преобла-
дают а-рецепторы, а число расположенных здесь 0-ре-
цепторов очень невелико.43 Поэтому основным эффектом
в слизистой, подслизистой полости рта и тканях пародон-
та является сужение сосудов (рис. 19-27).

Причиной продолжающихся споров в стоматологии
является способность адреналина вызывать систем-
ные эффекты, когда он применяется в относительно ма-
леньких дозах для местной анестезии. Было показано,
что при медленном подслизистом введении адреналина
ответ со стороны сердечно-сосудистой системы отсутс-
твует или минимальный.714-43-68-82 Одиако если идентич-
ная доза вводится прямо в кровеносный сосуд, возраста-
ет частота сердечных сокращений и ударный объем серд-
ца и, соответственно, минутный сердечный выброс. В то
же время, одновременная активация 0-рецепторов при-
водит к снижению среднего артериального давления пу-
тем уменьшения периферической сопротивляемости, за
счет расширения сосудов скелетных мышц. Чтобы избе-
жать подобного инцидента, нужно провести аспирацион-
ную пробу и убедиться, что адреналин не будет случайно
введен в кровеносное русло. Практически все эффекты,
связанные с использованием адреналина в стомато-
логии, зависят от дозы и пути введения. Текущие ре-
комендации по максимальным дозировкам адреналина в
местных анестетиках изложены в таблице 19-2.

Клинические основания для использования адренали-
на в концентрации 1:50 000 Виск1еу и его сотрудники10
обосновали серьезную необходимость высокой концент-
рации в клиническом исследовании на 10 пациентах, ко-
торым требовалось двухстороннее хирургическое вме-
шательство на пародонте дистальных сегментов челюс-
тей При введении анестетика с концентрацией адрена-
лина 1:100 000 потеря крови была почти едва раза боль
ше, чем при концентрации 1:50 000. Затем те же иссле-
дователи обнаружили, что уменьшение кровоточивости
при использовании адреналина в концентрации 1:50 000
позволяет сохранить операционное поле более сухим,
уменьшая при этом продолжительность операции. В до-
полнение к этому, улучшался гемостаз по завершении
хирургического вмешательства.

В сравнительном клиническом исследовании не отме-
чалось наличие связи между назначением адреналина,
кровяным давлением и частотой пульса во время периа-
пикальной хирургии с использованием 1:50 000 адрена-
лина У большинства пациентов возникало временное, не
имеющее статистического значения, повышение пульса в
течение 2 минут после инъекции. Частота пульса возвра-
щалась к норме в течение 4 минут.

Техника инъекции при местной анестезии Установле-
но, что применение 2% лидокаина с адреналином в кон-
центрации 1:50 000 обусловливает качественное и дли-
тельное обезболивание и гемостаз. Гемостаз, в отличие
от обезболивания, не может быть достигнут введением
препарата вне операционного поля. Хотя при блокирова-
нии нижнего альвеолярного нерва лидокаином с адрена-
лином кровоснабжение челюсти уменьшается на 90%,42
необходимо провести инфильтрацию щечной или языч-
ной поверхностей, чтобы усилить эффект вазоконстрик-
тора внутри операционного поля Независимо от инъек-
ционной техники, используемой для анестезии, инфиль-
трация операционного поля является обязательной в це-
лях гемостаза.

При анестезии нужно инфильтрировать свободную
соединительную ткань слизистой оболочки альвеоляр-
ного отростка у верхушек корней. При инъекции в более
глубокие супрапериостальные ткаии над костной тка-
нью альвеолярного отростка не обеспечивается доста-
точный гемостаз, при этом создается депо анестетика в
скелетных мышцах. Поскольку в скелетной мускулатуре
преобладают Р-2-рецепторы, инъекция адреналина вы-
зовет скорее расширение, а не сужение сосудов, поэто-
му ее нужно избегать. Если анестетик введен в мышцу,
не только гемостаз будет недостаточным, но происходит
более быстрое вымывание анестетика и вазоконстрикто-
ра, что увеличивает возможность кровотечения во время
операции.14

Депо анестетика нужно создать в нескольких местах
инъекций, так, чтобы обеспечить распространение пре-
парата по всему операционному полю. Скорость про-
движения ие должна быть выше 1—2 мм/мин.48 При бо-

лее быстром введении раствор депонируется в тканях,
при этом диффузия его ограничена и отсрочена, препарат
контактирует с меньшей площадью поверхности сосудов
и нервов, в результате чего гемостаз недостаточен. Пер-
вый разрез должен проводиться хотя бы через 15 минут
после инъекции, когда побелеют мягкие ткани операци-
онного поля.

Анестезия на верхней челюсти Наиболее эффектив-
ная анестезия для верхних зубов обеспечивается при ин-
фильтрации по переходной складке в области верхушек
корней и с их мезиальной и дистальной сторон. В допол-
нение к этому, при лечении передних зубов необходимо
обезболитьдополнительный нервный пучок, сделав инъ-
екцию вблизи резцового отверстия для блокирования
носонебного нерва (рис. 19-28) При проведении опера
ции в дистальном квадранте анестетик вводится в облас-
ти большого небного отверстия для выключения боль-
шого небного нерва. Если в области клыка и премоляра
имеется значительный отек, эффективное обезболива-
ние этой зоны можно провести, выполнив подглазнич-
ную проводниковую анестезию. Препаратом выбора для
дополнительной анестезии является также 2% лидокаин
НС1 (Ксилокаин) с адреналином в количестве 1:50 000.
Последовательность инъекций и дозировка препарата
следующие:

•	Лучше всего вводить анестетик в три этапа, начиная
примерноза 15 минут до операции.

•	После аппликационной анестезии вводится полная
карпула (1,8 мл) в область верхушки корня и пример-
но половина карпулы (0,9 мл) в соседние периапикаль-
ные области.

•	Для предотвращения введения раствора анестетика в
кровеносное русло проводится аспирационная проба с
помощью короткой (2, 5 см) иглы № 30;

•	Через 10 минут после первичной инфильтрации при-
мерно половина карпулы (0,9 мл) вводится с небной
стороны. При очень медленном и осторожном введе-
нии пациент испытывает незначительный дискомфорт
при проведении небной анестезии.

•	После наступления обезболивания с лицевой стороны
делается инъекция ультракороткой иглой №30 в меж-
зубный сосочек; при этом 0,2 мл анестетика вводится до

Рис. 19-2В При обезболивании передней области верхней челюсти
вводится одна карпула анестетика в проекции верхушки корня (зуб
окрашен) (1). затем половина карпулы вводится с мезиальной и дис
тальной сторон верхушки После этого с небной стороны в проекции
верхушки корня вводят еще половину карпулы (4)

Рис. 19-29 При проведении операции на нижней челюсти проводят
мандибулярную анестезию одной карпулой анестетика (1), а затем
вводят половину карпулы в области верхушки и половину карпулы с
мезиальной и дистальной сторон от верхушки корня Затем половина
карпулы вводится с язычной стороны (5).
небной новерхностн сосочка; при этом <шес1езня небной
поверхности становится практически безболезненной

•	Затем, после побледнения небной поверхности сосоч-
ка. врач вводи। 0,4 мл анестетика параллельно плос-
кости неба, используется та же ультракороткая шла
№ 30. Небная поверхность после лого должна полно
стыо побелеть

•	После лого можно ввести еще 0.1 мл анестетика пер
пепдикулярио небу, чтобы полностью обезболить не
биую поверхность.

Анестезия на нижней челюсти Наиболее эффективное
обезболнианне при хпрур) пческнх вмешательствах на
нижией челюсти достигается при выключении ннжпечс
люстпого и щечного первой с дополнительной инфиль-
трацией по переходной складке, а также и проекции вер-
хушек корней с язычной стороны. Для мандибулярной
анестезин неволь >уется одна карпула 2% лидокаина 11(3
(Кснлокашы) с адреналином в концентрации 1:50 000,
игла длиной 2,5 см №27, шприц с возможностью прове-
дения аспирационной пробы. После выполнения ман
дибулирпой анестезии содержимое другой карпулы вво-
дится по переходной складке, с мезиальной и дистальной
сторон |уба. Через 10 минут выполнят-гея иифильтраци
оппая анестезия с я тычнон стороны губа, при этом вво-
дится половина карпулы (рис. 19-29).

Гемостатический контроль во время операции

Следующей задачей явлиося кон (роль локальною кро
нотсчеппя во время операции Местный гемостаз дости-
1аегся техникой сдавливания, при которой к поверхности
кости на несколько минут прижимают ватные или марле-
вые шарики Однако если кровотечение пе рстанавл1Ша-
егся, нужно примени । ь аппликационные । емоолтики.

Аппликационные гемостатики Существует множество
препаратов для поверхностной остановки кропотечения.
В схеме 19 1 некоторые п I них классифицированы в со
ответе)вин с мехаии змом действия.

Шарики с адреналином, Сго.чыпап2" первым предло-
жил иеноль топать ватные шарики, пропитанные рацеми-
ческим солянокислым адреналином (промышленное па-
птяпис Касе11е1->) Количество адреналина В каждом ша-

Схема 19-1. Аппликационные гемостатики

Механические средства

Костный воск (Е)Ысоп, 5отегтШе, И1)

Химические препараты

Ватные шарики с адреналином и другими вазоконстрикторами

Раствор сульфата железа

Биологические препараты

Тромбин В5Р

Абсорбируемые кровоостанавливающие средства

Внутреннее действие

1	беИоат (ТЫ Ор(о1)п Со, Ка1ататоо, М1)

2	Абсорбируемый коллаген

3	. Гемостатики на основе микрофиорилдирното коллагена
Внешнее действие

1 5игд|се1 Ообптоп&Гоблтоп, Меме Вгипт«1ск, И))
Механическое действие

1. Сульфат кальция

рикс может быть различным, в соответствии с номером,
указанным па этикетке. Например, шарики КасеПе! №3
содержат 0,55 м) рацемического адреналина, а № 2 —
0,2 мг. 11рп прижатии 1(асе11е1 № 2 к поверхности костной
полости па 4 минуты частота пульса пациента пе меняет
ся. Этою следует ожидать, поскольку при апплпкациоп
пом применении адреналин вызывает немедленную мес-
тную вазоконстрикцию, и его всасывание в системный
кровоток сводится к минимуму.

Для достижения местною । емоста га во время апиклль
пой хпрур) ни наиболее эффективна следующая процедура.
• ('.начала в костную полость помещают небольшой ша
рнк. пропитанный адреналином, и уплотняют его, при
жимля к я гычной стенке костной полости.

Рис. Т9-30 Использование техники шариков с адреналином Один ша
рик РасеИеГ Помещают в костную полость, затем вводя) стерильные
ватные шарики Их прижимаю) )упым и> к груме) пом (например, ручкой
зеркала) примерно на три минуты

Рис. Т9- 31 Через три минуты один за другим вынимают ватные шарики
оставляя |ооько шарик, пропи)анныи раствором адреналина Исхле
достижения гемо* таза можно начинать ультразвуковое ретропрепа
рирование канала
•	Затем последовательно размещают маленькие сте-
рильные ватные шарики поверх первого, прижимая
их. до полного заполнения полости (рис 19 30)

•	Все ватные шарики необходимо прижать; через 2-4
минуты удаляют все шарики, кроме последпе! о (с ад
реналином). За это время останавливается даже на-
иболее устойчивое кровотечение (рис. 19 31 ).*’

Нужно внимательно отнестись к тому, чтобы оставить
шарик с адреналином в костной полости с целью избе-
жать повторного открытия сосудов. Комбинация адре-
налина и давления оказывает синергическое действие, в
результате чего происходит эффективная остановка кро-
вотечения из костной ткани. Как описано в начале данно-
го раздела, адреналин вызывает локальное сужение со-
судов, воздействуя на а I рецепторы мембран стенок со
суда, а давление усиливает действие естественного ме-
ханизма свертывания крови. Конечно, перед окончатель-
ным промыванием и ушиванием хирургической рапы не
обходимо удалить адреналиновые и ватные шарики. Тех-
ника применения шариков с адреналином является на-
иболее эффективной и экономичной для остановки кро-
вотечения в костной полости.

Раствор сульфата железа. Другой химический
агент, который используется для остановки кровотече-
ния — это сульфат железа (СЖ). СЖ — это гемостати-
ческий препарат, который долгое время использовал
ся в реставрационной стоматологии.22 Несмотря на то,
что механизм его действия до сих пор не ясен, считается,
что остановка кровотечения происходит за счет агглюти
нации белков крови при реакции крови с ионами желе-
за, сульфата и под воздействием кислой среды раствора
(рН=0,21). Агглютинированные белки образуюттромбы,
которые закупоривают отверстия капилляров. В отличие
от других гемостатических препаратов, остановка крово-
течения происходит при химической реакции СЖс кро
вью Сульфат железа — превосходный аппликационный
гемостатический препарат для использования при сла-
бых и медленных кровотечениях на щечной поверхности;
оп легко наносится и удаляется при орошении. Жидкость
СЖ желтого цвета; при контакте с кровью и адренали-
ном она немедленно свертывается и приобретает темно-
коричневый или зеленовато-коричневый оттенок. Изме-

нение цвета помогает определить продолжающееся кро-
вотечение. В продаже имеется СЖ под различными ком
мерческими названиями. Си(го1 содержит 50% СЖ, рас
твор Монке! — 70%, Ыая.я — 21% СЖ.

Сульфат железа является цитотоксичным, вызывает
некроз тканей, однако его сис темное всасывание не про
исходит, т.к. кош улят изолирует сосудистое русло Также
обнаружено, что СЖ повреждает костную ткань и замед-
ляет заживление, если оп используется в максимальных
количествах или остается па месте применения (в рапе).1-
Однако, при полном удалении коа1улята СЖ и тщатель-
ном промывании операционно! о поля физраствором сра
зу после гемостаза и передушнванием, побочные эффек
ты отсутствуют

Поскольку техника применения шариков с адрепали
пом очень эффективна для остановки кровотечения т
костной ткани, СЖ редко применяется первым. Однако
если кровотечение не останавливается, несмотря па при
жатие ватными и адреналиновыми шариками, па поверх
пость кости наносят СЖ Наиболее часто сульфат железа
применяется для поверхностного костного гемостаза при
точечном кровотечении из кости щечной пластинки На-
несение СЖ на щечную поверхность остеотомическо! о
отверстия непосредственно перед ретроградным илом
бироваписм канала способствует сохранению сухости во
время этой важнейшей процедуры.

Паста сульфата кальция. Полугидратироваипый
медицинский сульфат кальция (СК) не разрабатывался
для применения в качестве аппликационного гемоста-
тика. Однако, паста СК эффективно останавливает кро
вотечение, механически блокируя открытые сосуды (эф-
фект тампонады). Изначально созданный в качестве ос.
теоипдуктивного, этот препарат абсорбируется организ-
мом в течение двух—трех недель. СК выпускается в виде
порошка и жидкости, которые смешиваются до получс
ния густой пасты, размер шарика соответствует размеру
остеотомии. После размещения пасты в полости опа уп
лотняется влажным ватным тампоном Паста СК быстро
затвердевает; избыток удаляют, открывая верхушку кор-
ня для дальнейшей работы. После операции СКоставля
ют в костной полости, где он служит барьером для быст-
ро растущих мягких тканей и потенциально способству-

Адреналин

Костный воск.

5игдке! Повреждение сосуда Спазм сосуда

Активация тромбоцитарного гемостаза беКоат

I

Сульфат (клеивание тромбоцитов Кс'ялагея
железа	*

грегация |ромбоцитов

Внутренние и 0(,р‘'!оваиие тромбоцитарного комплекса

наружные пути Тр*м6 ^6ин

Продукты фибринного комплекса

Местный анестетик

1:50 000 адреналина

Шарики с адреналином

Небольшая
остеотомия

Обширная
остеотомия

Сульфат железа Сульфат кальция

Рис. 19-32 Этапы гемостаза и действие аппликационных анестетиков

Рис. 19-33 Рекомендуемая методика достижения гемостаза при эндо
донтической микрохирургии
ет регенерации кости, являясь матрицей для остеоблас-
тов 6970 Сульфат кальция - превосходный препарат для
случаев, когда срез костной ткани имеет большую пло-
щадь и не реагирует на другие методы остановки крово-
течения.

Другие коммерчески доступные гемостатики.
Оптимальный гемостаз во время операции можно обес-
печить недорогими препаратами, такими как шарики с
адреналином, раствор сульфата железа и паста сульфа-
та кальция. Среди других коммерческих аппликацион-
ных гемостатиков костный воск, тромбин (ТНготЫпе),
СеИоат, коллаген (СоНа^еп), микрофибриллярный кол-
лаген, Нето5(а((МСН), Биггсе!. Эти препараты не явля-
ются более эффективными, чем описанные выше, ио они
значительно более дорогие Чтобы не описывать деталь-
но механизм действия каждого из этих средств, на рис.
19-32 указаны основные точки приложения препаратов
в каскаде реакций гемостаза Паста сульфата кальция,
костный воск и Биггсе! вызывают остановку кровотече-
ния за счет эффекта тампонады, механически блокируя
открытые сосуды, вто время как адреналин вызывает ва-
зоконстрикцию, активируя а-адренергические рецепто-
ры. Препарат СеИоаш, который изготавливается из же-
латина кожи животных, вызывает распад тромбоцитов
с последующим высвобождением тромбопластина. Кол-
лаген вызывает агрегацию тромбоцитов, которые затем
высвобождают факторы свертывания.81 Вместе с факто-
рами плазмы оии способствуют формированию фибрина,
азатем и кровяного сгустка. Тромбин — это белок, кото-
рый быстро вступает в реакцию с фибриногеном, форми-
руя сгусток крови. Одним из наименее упоминаемых пре-
паратов является МСН. Он изготавливается из соедини-
тельной ткаии быка и вызывает быструю остановку кро-
вотечения, способствуя склеиванию тромбоцитов.

Преимущества методики применения шариков
с адреналином. Такие аппликационные гемостати-
ки, как сульфат железа и адреналин наносятся с помо-

щью ватных шариков. Имеются и другие материалы, на-
пример, ТеИа рас! (КепбаП Со., МапзПеИ, МА), Со11аСо1е
(Са1СПсс, Р1а1п5Ього, МЛ), и другие гемостатики, как
АуПепе (ЗоЬпзоп & ЛоНпзоп, Вгипзудск, МЛ). Актив-
ным ингредиентом является коллаген, который способс-
твует образованию сгустка. Ни один из этих препаратов
не гарантирует отсутствие проблем Дело в том, что лю-
бые волокна хлопка, оставшиеся в костной ране, могут
вызвать воспаление и, соответственно, осложнить вы-
здоровление.14 ТеИа рас! и Со!1аСо1е также содержат сво
бодные волокна, а препараты на основе коллагена обла-
дают только незначительным эффектом. В дополнение к
этому, все продукты «с именем» дорого стоят. Хотя ват-
ные шарики несовершенны, они доступны, недороги и
эффективны для остановки кровотечения. При исполь-
зовании микроскопа все волокна можно удалить из кост-
ной полости до ее закрытия.

Рекомендуемая техника гемостаза для эндодонтичес-
кой микрохирургии Наиболее важный этап в достиже-
нии хорошего гемостаза начинается при проведении эф-
фективной местной анестезии и вазоконстрикции (как
описано выше). При применении местных гемостатиков
врач должен выжидать 2—3 минуты, чтобы естественные
механизмы свертывания сработали максимально эффек-
тивно. Если анестезия полноценная, можно быть уверен-
ным в достижении местного гемостаза во время опера-
ции. На рис. 19-33 проиллюстрированы следующие ре-
комендуемые шаги:

1.	Местная анестезия с использованием 2% лидокаина с
адреналином в концентрации 1:50 000.

2.	Ватные шарики, пропитанные адреналином, для до-
полнительного гемостатического контроля при осте-
отомии.

3.	Аппликация раствора сульфата железа, если диаметр
остеотомии меиее 5 мм.

4.	Аппликация пасты сульфата кальция, если диаметр
остеотомии более 5 мм.

рие. 19-34 Схематичное изображение формирования десневого пол-
нотканного лоскута Причинный зуб изображен более темным, отде-
льная сплошная линия соответствует линии разреза для треугольного
лоскута, пунктирная линия вместе со сплошной соответствует разрезу
для прямоугольного лоскута.

Рис. 19-35 Вид сбоку при формировании десневого полнотканного
лоскута Обратите внимание, что у шейки зуба не остается прикреп-
ленной десны.
Рис. 19-36 Проведение разрезов для десневого полнотканного лоску
та прямоугольной формы (вид в полости рта)

Рис. 19-38 Широкий доступ к операционному полю, который обеспе-
чивается десневым полнотканным лоскутом прямоугольной формы
(вид в полости рта).

Рис. 19-37 Схематичное изображение десневого лоскута с одним вер-
тикальным разрезом (лоскут треугольной формы)

Рис. 19-39 Схематичное изображение формирования мукогингиваль
ного лоскута. Горизонтальная фестончатая линия (сплошная) в середи
не прикрепленной десны соответствует линии разреза Другая линия
(прерывистая) - мукогингивальная граница, которая обозначает разде
ление между слизистой и десневым краем.

Послеоперационный гемостаз

Чтобы избежать кровотечения после операции, важно
поддержать гемостаз после ушивания лоскута. На швы
накладывается охлажденная, влажная, стерильная мар-
ля, чтобы стабилизировать положение лоскута и конт-
ролировать просачивание крови из операционного поля.
Марлевый тампон размещают по переходной складке на
1 час; в течение 1—2 дней прикладывают пакет со льдом
(через каждые 10 минут аппликации льда делают 5-ми-
нутный перерыв)

ВЕДЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Ведение мягких тканей подразумевает выбор формы лос-
кута, разрез, отслаивание лоскута, его ретракцию, репо-
зицию и наложение швов

При проведении эндодонтического хирургического
вмешательства существуют, как минимум две причи-
ны серьезно и внимательно относиться к ведению мяг
ких тканей 1) необходимо создать адекватный доступ к

операционному полю; 2) нужно обеспечить хорошее за-
живление после операции. Для достижения этих целей
хирург должен уметь выбрать правильную форму лоску
та, сделать точный разрез, отслоить и отодвинуть лоскут,
минимально травмируя ткани, а затем правильно провес-
ти репозицию лоскута и наложить швы.

ВИДЫ ЛОСКУТОВ

Лоскуты делятся на две большие категории: Одесневой
полнотканный лоскут (или полный слизисто-иадкост-
ничный лоскут) и 2)мукогингивальный лоскут (или ог-
раниченный слизисто-надкостничный лоскут).14 32 58 Ис-
пользование двух различных терминологий может ввес-
ти читателя в заблуждение Название десневого полио-
тканного лоскута (или полный слизисто-надкостничиый)
отражает, что горизонтальный разрез, проходящий в де-
сневой бороздке, вовлекает все мягкие ткани — прикреп-
ленную десну, слизистую и подслизистую, а также слой
кортикальной пластинки Мукогингивальный, или огра
Рис. 19-40 Горизонтальный фестончатый разрез для формирования
мукогингивального лоску1 а

Рис. 19-42 Мукогингивальный лоскут с двумя послабляющими разре
зами используется, чтобы избежать обнажения десневого края вокруг
коронки после заживления.

Рис. 19-41 Вид сбоку при формировании мукогингивального лоскута.
Вблизи коронки остается часть прикрепленной десны. Разрез прохо-
дит под углом в 45 градусов для улучшения микрососудистого кровос-
набжения.

Рис. 19-43 При отслаивании мукогингивального лоскута открывается
хороший доступ к операционному полю.

ниченный слизисто-надкостничный лоскут представляет
собой половину прикрепленной десны ближе к переход-
ной складке, вто время как другая половина прикреплен-
ной десны в области корня зуба и зубодесневая бороздка
остаются интактными.

Десневой полнотканный лоскут

Формирование лоскута включает горизонтальные и вер-
тикальные разрезы. Горизонтальный разрез продолжа-
ется от десневой борозды через волокна периодонталь-
ной связки к кости альвеолярного гребня (рис. 19-34).
Разрез должен проходить через межзубные промежутки,
отделяя щечные десневые сосочки от язычных (рис. 19-
35). Вертикальный разрез должен проходить точно пер-
пендикулярно кортикальной кости между проекциями

корней, т.к. над корнями зубов слизисто-надкостиичиый
слой очень тонкий и легко подвергается разрывам.

Форма лоскута выбирается таким образом, чтобы
обеспечить наилучший доступ ко всему операционному
полю в полости рта; лоскут может быть треугольным, с
одним вертикальным послабляющим разрезом, или пря-
моугольным, с двумя послабляющими вертикальными
разрезами (рис. 19-36 и 19-37).

Лоскут прямоугольной формы больше подходит для
передних зубов, чем треугольный, поскольку он создает
лучший доступ к верхушкам корней, особенно если корни
длинные (рис. 19-38). При выборе прямоугольного лос-
кута его основание должно быть таким же широким, как
свободный край, чтобы разрезы проходили в направле-
нии соединительно-тканиых волокон и кровеносных со-
судов. При этом повреждается меньшее число волокон и
Рис. 19-44 Через 6 месяцев после операции с формированием муке
гингивального лоскута рубец трудноразличим.

сосудов, поэтому после наложения швов разрезы зажи-
вают быстрее и практически без рубцов. Это справедли-
во и для вертикального разреза при формировании треу-
гольного лоскута Ранее считалось, что ширина лоскута
должна быть наибольшей у основания, чтобы улучшить
микрососудистое кровоснабжение (так называемый тра-
пециевидный лоскут); однако нет ни научных, ни весомых
клинических данных в поддержку этой теории.16-32 На са-
мом деле, если ширина основания лоскута увеличена, за-
живление замедляется и возникает рубец, поскольку при
разрезе по косой пересекаются волокна соединительной
ткани и кровеносные сосуды.

При выполнении операций на боковых зубах не име-
ет смысла делать дистально вертикальный послабляю-
щий разрез, поскольку пространство в этом участке рез-
ко ограничено, что затруднит наложение швов. По этой
причине для боковых зубов рекомендуется формировать
треугольный лоскут с одним мезиальным вертикальным
послабляющим разрезом. При проведении хирургичес
кого вмешательства в области нижнего первого моляра
вертикальный разрез нужно выполнять с дистальной или
мезиальной стороны от первого премоляра по двум важ-
ным причинам:

) Это позволяет обойти подбородочное отверстие, ко-
торое обычно находится вблизи верхушки второго
премоляра.

2. У второго премоляра находится прикрепление щечно-
го тяжа, при повреждении его мышечного слоя зажив-
ление проходит медленно и сложно.

Для большинства эндодонтических хирургических вме-
шательств можно использовать треугольный или прямо-
угольный десневой полнотканный лоскут. Репозиция и на-
ложение швов при этом виде лоскутов будут описаны да-

Рис. 19-45 Полулунный разрез, если он вообще используется, приме-
няется только для дренирования

Рис. 19-46 Рубец на слизистой оболочке, образовавшийся после по-
лулунного разреза, является неприемлемым с точки зрения эстетики
Такая форма лоскута не должна применяться в эндодонтической хи-
рургии.

лее. (Формирование десневого лоскута, разрез и отслаи
вание лоскута изображены на рис. 19-36 — 19-38).

Мукогингивальный лоскут

Этот видлоскута подходит для зубов, покрытых коронка-
ми, когда эстетически неприемлем разрез по десневому
краю При формировании лоскута проводится фестонча-
тый разрез по центру прикрепленной десны (рис. 19-39
и 19-40). Разрез проходит под углом в 45 градусов к кор-
тикальной пластинке, поскольку при этом поверхность
среза наибольшая, что позволяет лучше адаптировать
лоскут при его репозиции (рис 19 40 и 19 41) При этом
прикрепленная десна у края коронки остается интактной
(рис 19-42)

Мезиальный и дистальный (или только мезиальный)
вертикальные послабляющие разрезы позволяют со-
здать адекватный доступ к операционному полю без на-
рушения целостности прикрепленной десны вокруг зуба
или искусственной коронки (рис 19-42 и 19 43) Если
Рис. 19-47 Рабочие части различных элеваторов для мягких тканей под
увеличением Они острые и тонкие различные по форме и размерам.

Рис. 19-48 Проблема при использовании ретрактора на выпуклой по
верхности когти Он не соответствует контурам щечной костной плас-
тинки

выполняются два вертикальных разреза, лоскут часто
ошибочно называют лоскутом типа ЕиеЬке-ОсНзепЬеш
(Ь-О). Однако мукогингивальный лоскут отличается от
лоскута Ь-0 тем, что два вертикальных разреза прово-
дятся параллельно. При формировании лоскута Ь-0 у
его основания разрезы шире, чем у вершины. Два лоску-
та могут выглядеть почти одинаковыми, но имеется зна-
чительная разница в заживлении и потенциальном фор-
мировании рубца.

Как и при формировании десневого полнотканного
чоскута, вертикальные разрезы мукогингивального лос-
кута должны быть параллельны между собой (см. рис.
19-42). В месте соединения горизонтального фестонча-
того разреза прикрепленной десны и вертикального раз-
реза делается закругление, чтобы заживление проходи-
ло более быстро и эстетично. Если разрезы соединяют-
ся под четким углом в 90 градусов, заживление проходит
очень медленно, при этом остается маленький, твердый,
выпуклый рубец.

Горизонтальный фестончатый разрез проводится с це-
лью лучшей репозиции лоскута перед наложением швов.
Поэтому важно при проведении разреза точно повторять
очертания десневого края. Первое время после заживле-
ния может оставаться бледный рубец на слизистой, од-
нако через несколько месяцев он становится слабо раз-
личимым (рис. 19-44).

Полулунный лоскут

Лоскуты такой формы широко применялись в прошлом;
однако, сейчас это не рекомендуется. Они могут нахо-
дить ограниченное применение в нестандартных ситу-
ациях (например, когда делается разрез для дренирова-
ния) (рис. 19-45). Полулунный лоскут используется ред-
ко, поскольку он не позволяет создать адекватный доступ
к операционному полю; после такого разреза часто оста-
ется заметный рубец (рис. 19-46).

РАЗРЕЗ

Формирование полнотканного лоскута врач начинает
с выполнения вертикальных послабляющих разрезов

(см. рис. 19-36), прикладывая достаточное усилие, что-
бы скальпель проходил по кортикальной кости. Лезвие
15С Вагё-Рагкег позволяет сделать разрез эффективно и
точно, следуя ходу волокон в слизистой. Ширина лоску-
та у его основания должна быть такой же, как и у свобод-
ного края, чтобы большая часть кровеносных сосудов,
следующих вертикально вдоль волокон соединительной
ткани, могла поддерживать питание лоскута. При разре-
зе в борозде десневой край нужно рассекать полностью
и аккуратно, в соответствии с его контурами. Межзуб-
ный сосочек нужно рассечь четко до язычной стороны,
следуя очертаниям корня. Если не следовать точно кон-
турам шейки зуба, после заживления десневой сосочек
приобретает уплощенную форму, что ухудшает эстетику,
особенно в области фронтальных зубов. По этим причи-
нам рекомендуется использование мини-лезвий (Веауег),
поскольку их размеры позволяют сделать более точный
разрез в узком межзубном промежутке. Однако, не ре-
комендуется применение мини-лезвий для вертикальных
послабляющих разрезов, поскольку они слишком малы;
наилучшим выбором для этой цели является лезвие 15С
ВагсГРагкег.

ОТСЛАИВАНИЕ ЛОСКУТА

После того, как сделаны горизонтальный и вертикаль-
ные разрезы, слизисто-надкостничный лоскут отслаи-
вают и откидывают острым элеватором. Элеватор Р 148
или Р 9НМ(С Наг1ге11&8оп Со.) вводится поддесну. Сли-
зисто-надкостничный лоскут отделяют от альвеолярной
кости, аккуратно двигая элеватор в апикальном направ-
лении (рис. 19-47). Острый широкий край элеватора рас-
полагают под углом в 45 градусов к поверхности корти-
кальной кости; слизисто-надкостничный лоскут отслаи-
вается в апикальном направлении медленными, точны-
ми, контролируемыми движениями, при этом элеватор не
отрывается от поверхности кортикальной кости и
следует ее контурам. Поверхность щечной кортикаль-
ной пластинки не является плоской и гладкой; оиа име-
ет множество неровностей, включая костные выступы,
поднутрения, отверстия Если не обходить внимательно
эти неровности, они могут вызвать разрыв или перфо-
Рис. 19-49 Эндодонтические ретракторы КР Рабочая часть имеет ши
рину 15 мм, она тонкая, вогнутая или выпуклая в соответствии с конту
рами щечной кортикальной пластинки

Рис. 19-52 С помощью сканирующего электронного микроскопа мож
но увидеть набухание шелкового шовного материала

Рис. 19-53 С помощью сканирующею электронною микроскопа мож
но увидеть бактериальную колонизацию шелкового шовного матери
ала

Рис 19-50 «ид ретракторов КР под увеличением, край тонкий и зазуб
ренныи для лучшей фиксации

Рис.19-511'е1|>ак1орКР Эследует контурам дистальною учат тка верх
нт и челки 1И нри ном ретракция тканей более надежная

Рис. 19-54 Шелковый шов 4 0 сот тоит из нескольких волокон поэтому
он легко аккумулирует бактерии тубнои бляшки
Рис. 19-55 Зубная бляшка не скапливается (или ее очень мало) вокруг
монофиламентного синтетического микрохирургического шва 5-0.

Рис. 19-56 Схематичное изображение прерывистого шва, который на-
кладывают на вертикальные разрезы.

рацию лоскута во время его откидывания. Отслаивание
лоскута с применением внезапного или неконтролируе-
мого усилия, например, при случайном соскальзывании
элеватора, приводит к повреждению тканей; нужно тща-
тельно избегать подобных случаев. Обычно лоскут в не-
которой степени сокращается, когда отделяется от кос-
ти. В дополнение к усадке, происходит также отек трав-
мированного лоскута, что затрудняет его репозицию без
нанесения дополнительной травмы. Перфорированный
или разорванный лоскут трудно ушить. Поэтому во вре-

мя отслаивания лоскута опытные хирурги помещают под
край лоскута влажный марлевый тампон и выполняют
более щадящее отслаивание элеватором через слой мар-
ли. При правильном отслаивании лоскута кровотечение
минимальное.

РЕТРАКЦИЯ ЛОСКУТА

Ретракция лоскута, которую обычно выполняет ассис-
тент, должна проводиться тщательно, чтобы сохранять
хорошую видимость и полноценный доступ к операцион-
ному полю. Частое соскальзывание и смещение ретрак-
тора приводит к разрывам и травмированию лоскута.33
Неправильная ретракция мешает хирургу сосредото-
читься, осложняя проведение операции. Это особенно
важно при микрохирургических вмешательствах, пос-
кольку повторная регулировка микроскопа удлиняет
процедуру.

Ретрактор выбирается в соответствии с предстоящей
задачей и анатомическими особенностями кортикальной
пластинки. Ни один из ретракторов, доступных на сегод-
няшний день, не удовлетворяет полностью всем требова-
ниям. Существующие ретракторы слишком узкие, при их
применении часть лоскута наслаивается на операцион-
ное поле, затрудняя доступ. Вторая серьезная проблема
заключается в том, что верхушка ретрактора выпуклая.
Там, где имеется выступ кортикальной кости, выпуклость
ретрактора фиксируется нестабильно, т.к. единственной
точкой контакта с костью остается небольшой участок на
вершине изгиба (рис. 19-48).

Ретракторы для эндодонтической
микрохирургии

Новые ретракторы типа КР (рис. 19-49 и 19-50) облада-
ют широкой (15 мм) и тонкой (0,5 мм) зазубренной рабо-
чей частью. Некоторые из них вогнутые или выпуклые,
в соответствии с неправильными очертаниями корти-
кальной кости (рис. 19-51). Зазубренный край способс-
твует лучшему удержанию на поверхности кости и пре-
дотвращает случайное соскальзывание (см. рис. 19-50).
В дополнение к этому, эти ретракторы обладают мато-
вой поверхностью, поэтому они не отражают свет микро-
скопа. Ретрактор КР-1 имеет У-образный край рабочей
части, соответствующий форме костных выступов в об-
ласти верхних моляров и нижних резцов. Ретрактор КР-
2 в центре слегка вогнут и имеет небольшой изгиб, соот-
ветствующий форме костных выступов в области верх-
них клыков. Край ретрактора КР-3 имеет незначитель-
ную выпуклость, которая соответствует анатомии кости
в области нижних моляров и премоляров. Эти ретрак-
торы значительно упрощают работу ассистента, спо-
собствуя меньшей усталости, меньшему травмированию
тканей и сокращению времени операции. Однако, даже
при использовании таких, хорошо стабилизированных
ретракторов, во время резекции верхушки корня ниж-
него премоляра или моляра край ретрактора находится
в опасной близости от подбородочного отверстия. Этот
риск уменьшается при использовании простой процеду-
ры, техники желоба. В последнее время другие произво-
дители выпускают ретракторы такого же качества, как
и КР (но менее дорогостоящие). Читатель должен быть
знаком со многими из этих брендов.
Репозиция лоскута

По завершении хирургической процедуры слизисто-над-
костничный лоскутаккуратпоукладывают на местос по-
мощью пинцета. Иногда неопытные хирурги ушивают
лоскут в неправильном положении. Необходимо внима-
тельно отнестись к достижению верной позиции перед на-
ложением швов. После репозиции лоскута па него накла-
дывают охлажденный (с помощью ледяной воды), влаж-
ный марлевый тампон, который прижимают пальцем для
удаления из-под лоскута крови и жидкостей. Поскольку
во время операции лоскут сжимается, особенно если хи-
рургическое вмешательство длительное, возможно, его
потребуется растянуть для лучшей адаптации и нало-
жить швы в нескольких основных точках. Первый стра-
тегический шов накладывается на свободных концах (по
углам) треугольного или прямоугольного лоскута. Сле-
дующий шов накладывается сразу над свободным краем,
чтобы облегчить натяжение. Третий стратегический шов
располагается над зубом, по центру лоскута. После того,
как размер лоскута восстановлен до нормы, можно на-
кладывать остальные швы.

ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ И ТЕХНИКИ НАЛОЖЕНИЯ
ШВОВ

На рынке сегодня имеется множество различных шовных
материалов. Хотя до сих пор наиболее широко использу-
ется шелк, настоятельно рекомендуется применение но-
вейших синтетических шовных материалов, не содержа-
щих волокон. Швы из шелка переплетаются, набухают
и аккумулируют на своей поверхности бактериальную
бляшку (рис. 19-52).47 Швы из шелка вызывают сильное
воспаление в области разреза (рис. 19-53 и 19-54).14 4614в

Синтетические монофиламептные шовные матери-
алы, такие как Биргапнс! и Мопосгу!, не набухают, в ре-
зультате чего послеоперационный период протекает бо-
лее благоприятно и предсказуемо (рис 19 55). Предпоч-
тительный размер нити — 5 0 или 6-0. Монофиламент-
ный шовный материал обладает такими же рабочими ха-
рактеристиками (гладкость, гибкость), как и шелк разме-
ром 4-0, но без риска развития воспаления.

Резорбируемые кетгутовые шовные материалы ис-
пользовать не рекомендуется, за исключением случаев
когда пациент не может прийти для снятия швов. Раньше
швы снимали па 4—7 день после хирургического вмеша-
тельства. В настоящее время снятие швов рекомендует
ся проводить в течение 48 часов 14 Независимо от шовно-
ю материала, пациент должен сохранять операционное
поле чистым, насколько это возможно, проводя частые
полоскания теплой подсоленной водой и хлоргексидином
для предотвращения накопления зубной бляшки.

Врач должен владеть двумя простыми техниками на-
ложения швов: прерывистой (рис. 19-56) и петельной.
Вертикальные послабляющие разрезы ушиваются пре-
рывистыми швами; па межзубные и десневые разрезы
накладываются петельные швы. При наложении петель
пых швов десневой сосочек со щечной стороны прокали
вается закругленной или прямой иглой длиной 3/8 дюй
ма размером 5-0, которая затем проводится через меж-
зубный промежуток. После этого шовный материал об
водится вокруг язычной стороны зуба и проходит сквозь
соседний межзубной промежуток в язычно-щечном на-
правлении. Затем пить направляют к первому щечному
сосочку, где делается узел для закрепления шва

Нет необходимости в использовании микроскопа для
этой процедуры, поскольку поле для наложения швов
хорошо обозримо через лупы с увеличением 3,5—4,5
(см главу 5) Наложение швов под микроскопом имеет
незначительное преимущество, за исключением случа-
ев, когда используется шовный материал размером 6-0
или меньше. Швы размером 6-0 обычно накладываются
в области передних верхних зубов, покрытых коронка-
ми, где эстетичность десны и края коронки всегда име
ет значение.

ОСТЕОТОМИЯ

Остеотомия (удаление вестибулярной кортикальной
пластинки для обнажения верхушки корпя) должна про-
водиться после получения визуализированного трехп-
лоскостпого изображения, чтобы убедиться, что остео-
томия выполняется точно напротив верхушек Первый
шаг — выполнение прицельных рентгенограмм нерпен-

Рис. 19-57 Наконечник 1трасг Ак 45 с бором для кости Н 161 Ьп<3е
тапл идеальные инс трументы для остеотомии

Рис. 19-58 Оптимальный размер остеотомии 4-5 мм в диаметре, что
позволяет свободно двигаться ультразвуковой насадке длиной 3 мм
дикулярно корням зубов, под двумя различными гори-
зонтальными углами. Это делается для окончательного
определения длины и изгибов корней, положения вер-
хушек относительно коронки, а также числа корней. В
дополнение к этому можно оценить близость верхушки
или верхушек к соседним зубам, к подбородочному от-
верстию, нижнему альвеолярному нерву, верхнечелюст-
ной пазухе. После того, как откинут лоскут, врач должен
обобщить информацию, полученную из рентгенограмм и
клинического осмотра кортикальной пластинки.

При неуверенности в точной локализации апекса хи-
рург должен сделать следующее:

1.	Наметить предположительную локализацию верхушки
на кортикальной пластинке, используя рентгенограмму;

2.	Сделать углубление в кости на 1 мм шаровидным вы-
сокоскоростным бором №1, и заполнить это углуб-
ление небольшим количеством рентгеноконтрастно-
го материала, например, гуттаперчи. После этого де-
лается рентгенограмма, которая покажет положение
маркера по отношению к верхушке корня.

Только когда хирург уверен в точной локализации вер-
хушки корня (во фронтальном участке хорошей подсказ-
кой является топография кортикальной пластинки), кор-
тикальная кость медленно и осторожно удаляется, с ис-
пользованием водяного охлаждения и небольшого уве-
личения (от 2,5 до 6 раз). Костный бор Н 161 Глпёетапп
и наконечник 1трас1А1г 45 лучше всего подходят для вы-
полнения остеотомии (рис. 19-57). Костный бор разра-
ботан специально для препарирования костной ткани с
минимальным фрикционным нагреванием. У него мень-
ше витков, чем у традиционных боров, что приводит к
меньшему закупориванию опилками и лучшей режущей
способности. Преимущества наконечника 1трас1 Аш 45
в том, что вода направляется непосредственно на шей-
ку бора, в то время как воздух выходит с обратной сто-
роны наконечника (см. рис. 19-57). При этом образует-
ся меньше брызг, чем при использовании традиционных
наконечников, и уменьшаются шансы развития тканевой
эмфиземы и пиемии.

Микроскоп помогает четко выделить верхушку кор-
ня из окружающей кости. Корень имеет более темный,
желтоватый цвет и является очень твердым, в то время

как костная ткань светлая, мягкая, кровоточащая при
зондировании. Если верхушку корня невозможно раз-
личить, поле остеотомии окрашивают метиленовым си-
ним, который избирательно окрасит периодонтальную
связку. Если при среднем увеличении (10—12-кратном)
отсутствует периодонтальная связка, значит, верхуш-
ка корня не была обнажена. Поскольку верхушка корня
очень мала по сравнению с размером остеотомии, хирург
должен быть очень внимателен к малейшим изменениям
цвета и текстуры тканей в костной полости.

Оптимальный объем остеотомии

Поскольку даже маленькая остеотомия выглядит боль-
шой при сильном увеличении (8-16-кратном), возника-
ет стремление сделать остеотомию еще меньше. С появ-
лением микрохирургических инструментов, новым кри-
терием для объема остеотомии является «достаточный
размер, чтобы свободно манипулировать ультразвуковым
наконечником внутри костной полости». Поскольку дли-
на ультразвукового наконечника составляет 3 мм, идеаль-
ный диаметр остеотомии равен 4—5 мм, при этом остается
достаточно места, чтобы манипулировать ультразвуковым
наконечником и микроинструментами (рис. 19-58).

Кюретаж перирадикулярной области

Кюретаж пространства вокруг верхушки корня не приво-
дит к устранению причины патологии, он только временно
облегчает симптомы. Тем не менее, грануляционная ткань
должна быть полностью удалена до резекции верхушки
корня. После обнажения верхушки корня грануляционная
(или кистозная) ткань полностью удаляется кюретажны-
ми ложками №№ 13 и 14 (Со1итЫа) или 34/35 (Мо11, За-
диеНе), при среднем увеличении (в 10—16 раз)

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ

Резекция верхушки корня (апикоэктомия) - по сути, не-
сложная процедура. После очистки костной полости от
грануляционной ткани и идентификации верхушки кор-
ня, апикальная часть длиной 3 мм отсекается перпенди-
кулярно продольной оси зуба. Лучше всего проводить эту

Процентное уменьшение частоты
апикальных ответвлений
и боковых каналов

Латеральные „„ „
каналы 40 %

Рис. 19-60 Резекция верхушки должна выполняться перпендикулярно
продольной оси зуба, если это возможно. Срез на уровне линий 1 и 2
приводит к неполной резекции только при срезе на уровне линии 3
происходит устранение всех дополнительных каналов

Рис. 19-59 На схеме отражено процентное уменьшение частоты апи-
кальных ответвлений и латеральных каналов.

I
Рис. 19-61 А Величина идеального угла для микрохирургии составля-
ет от 0 до 10 градусов В Срез под углом в 45 градусов (или больше),
проводимый при традиционном хирургическом вмешательстве, био-
логически необоснован и разрушителен для структур зуба

манипуляцию под небольшим увеличением ( 4-8-крат-
ным), используя бор Ыпдетапп и наконечник 1трас< А(г
45 с обильным водным охлаждением. Единственное пре-
достережение заключается в том, что срез должен прохо-
дить строго перпендикулярно продольной оси зуба, осо-
бенно если корни наклонены в язычную сторону. После
резекции поверхность корпя осматривают при среднем
увеличении (в 10—12 раз) для выявления периодонталь-
ной связки Это делается для того, чтобы убедиться, что
вся верхушка корня удалена. Если периодонтальная связ-
ка не просматривается в виде кольца по всему перимет-
ру корня, проводят окрашивание метиленовым синим.
Если окрашенная периодонтальная связка видна только
со щечной стороны корня, резекцию с язычной стороны
нужно провести более радикально.

Во время этой процедуры нужно соблюсти два основ-
ных аспекта. 1) объем резекции; 2) угол среза.

Объем резекции верхушки корня
(апикоэктомии)

Объем части верхушки корня, подлежащей удалению, за-
висит от количества латеральных каналов и апикальных

Рис. 19-62 Корень одного из боковых зубов имеет большую протяжен
ность в щечно язычном направлении После резекции верхушки на
высоте 3 мм срез корня имеет овальную форму

ответвлений в области верхушки Автор рассмотрел этот
вопрос, используя модель анатомии корня Некз. С при-
менением компьютерной системы проводилась резекция
корней моделей Незз на расстоянии 1, 2, 3 и 4 мм от вер-
хушки и подсчет частоты присутствия дополнительных
каналов и апикальных ответвлений на каждом уровне
(результаты проиллюстрированы на рис. 19-59)

Только когда резекция проводилась на уровне 3 мм,
количество дополнительных каналов снижалось на 93%.
При более обширной резекции дальнейшее уменьшение
было незначительным.76 При резекции верхушки на уров-
не 3 мм с нулевым углом среза устраняются большинство
анатомических особенностей, которые могут привести
к неудаче. Оставшиеся латеральные каналы герметизи-
руются во время ретроградного пломбирования канала
Поэтому проведение резекции на расстоянии более 3 мм
от верхушки не имеет практического значения и ухудша
ет соотношение длин коронки и корня.

Угол среза

До начала 1990-х годов во всех учебниках по эндодонтии
угол среза при резекции верхушки составлял 45 граду-
сов. Эта практика не имела подсобой биологической ос-
новы; единственной причиной для этого было получение
хирургом возможности 1) иметь визуальный и хирурги-
ческий доступ к резекции; 2) вводить пломбировочный
материал; 3) проводить осмотр. Эти причины были осо-
бенно значимыми при проведении операций на зубах,
имеющих наклон в язычную сторону (как мезиально
щечный корень нижнего моляра). При этом зиачитель
но утрачивалась переднещечная поверхность корня, что
иногда приводило к необратимому пародонтиту с эндо-
донтическим сообщением

Резекция корня должна выполняться перпендикуляр
но продольной оси зуба всегда, когда это возможно Если
резекция проводится не под углом в 90 градусов к про
дольной оси, усечение верхушки оказывается неровным
или неполным. Щечная сторона иссекается полностью,
а язычная — только частично (или не иссекается вооб-
ще), при этом остаются открытые латеральные каналы
Рис. 19 63 Шприц *>порко предназначен для тщательного высушива
ния костной полости, поверхности резецированного корня и отпрепа
рированной полости на верхушке корня

Рис. 19-64 Шприц для высушивания 5т юрко располагается над ретрот
радио отпрепарированной полостью

Рис. 19-65 Несколько изображений поверхности корня после резекции и окрашивания метиленовым синим, от
раженных в микрозеркалах, под микроскопом Все изображения получены при 16-24-кратном увеличении Можно
увидеть микропроницаемость, множественные верхушки, микропереломы

Как показано на рис 19 60, при резекции по линиям 1
и 2 пропускаются дополнительные каналы и апикальные
ответвления Только при резекции полиции 3 (перпенди-
кулярно продольной оси зуба) удаляются 98% апикаль-
ных ответвлений и 93% дополнительных каналов. Пос-
кольку верхушки многих корней (особенно верхних рез-
цов) слегка наклонены язычно, хирург должен проводить
резекцию, помня об этом лингвальном наклоне

Причиной неудач некоторых хирургических вмеша-
тельств является остеотомия большого объема в соче-

тании с острым углом среза, что приводит к сообщению
между эндодонтическими и пародонтальными структу-
рами В некоторыхслучаях(например, при резекции вер-
хушки переднеязычного корня первого щечного моляра)
провести перпендикулярный срез невозможно. В таких
случаях резекция проводится под углом в 10 |радусов;
при этом голова пациента должна быть наклонена в сто-
рону от микроскопа, чтобы можно было оптимально рас-
смотреть верхушку. (Для сравнения на рис. 19-61 пока-
зана резекция пол углом в 10 градусов и в 45 градусов).
Рис. 19-66 Нанесение метиленового синего микроаппликатором на
высушенную поверхность корня после резекции Вид при 16 кратном
увеличении

Рис. 19-67 Перешеек, выявленный при помощи сканирующего элект
ронного микроскопа

Расширение корней в язычную сторону

Корин многих зубов, особенно верхних премоляров, а
также мезиальный корень нижнего моляра, значитель-
но вытянуты в язычном направлении (рис. 19-62). Одной
из причин неудачного хирургического лечения является
проведение резекции на недостаточную ширину (в языч-
ном направлении), при этом лиги вальная часть корня ос-
тается нсрезецированной.12 14 Учитывая сложность ана-
томического строения, язычиый край резецированной
верхушки корня осмотреть трудно, даже используя боль-
шое увеличение. В данных условиях необходимо прово-
дить окрашивание метиленовым синим с последующим
осмотром под средним увеличением (10—12). Окрашен-
ная периодонтальная связка четко покажет язычный
кран резецированного корня

Очищение и высушивание апикального участка

До появления водно-воздушного шприца 81горко (изоб-
ретенного доктором ЗоНп 81горко) было трудно очистить
операционное поле от крови и частиц тканей (рис 19 63)
С помощью воздушно-водяного шприца 81горко можно
под контролем подавать в полость воздух, воду или физ-
раствор; таким образом, операционное поле может быть
просто и эффективно очищено и высушено (рис. 19-64).
Если в наконечнике шприца остается микроскопичес-
кое количество воды, при нажатии кнопки подачи воз
духа может происходить распыление мельчайших частиц
воды. Эта проблема решается использованием двойно-
го ирригатора 81горко, с отдельными наконечниками для
подачи воды и воздуха, при этом возрастает мобильность
и точность хирургического оборудования.

Двойной ирригатор заменяет стандартный водно-воз
душный пистолет и может использоваться с большннс
твом игл для шприца Люэра Например, наконечник вод-
но воздушного шприца 81горко сочетается со следующн
мп шлами 11|(га(1еп1, Мопо)'е1 (как эндодонтические нглы
для орошения, так и инъекционные № 27) Мах1ргоЬе
(иглы № 30)

Действительно ли необходима резекция
верхушки корня?

Основной причиной появления периапикальных дефек-
тов является недостаточная герметичность в области
верхушки, пропускающая микроорганизмы и их токси-
ны. Поэтому кюретаж периапикальной области устра-
няет только симптомы, а не причину заболевания. Кюре-
таж сам по себе (без резекции верхушки корня) вызовет
рецидив заболевания Поэтому хирургическое вмеша-
тельство на верхушке корня подразумевает не только ус-
транение патологически измененных тканей, но, что осо-
бенно важно, ретроградное пломбирование и герметиза-
цию системы корневых каналов. Если бы корневые кана-
лы всегда удавалось полностью промыть и герметизиро-
вать, успешность эндодонтического лечения составляла
бы 100% и не требовалась бы эндодонтическая хирургия.
Поэтому при хирургическом лечении подобных неудач
кюретаж должен сопровождаться резекцией верхушки
корня и ретроградным пломбированием канала биосов-
местимым материалом

Микроосмотр резецированной поверхности
корня

Одним из наиболее важных преимуществ использова-
ния микроскопа в эндодонтической хирургии являет-
ся возможность осмотра резецированного корня при
большом увеличении (в 16-25 раз), используя микро-
зонд СХ 1.1Ь Для идентификации анатомических струк-
тур поверхность корня окрашивается метиленовым си-
ним с помощью ватного тампона.14 36 После смывания
физраствором избытка красителя, становится хорошо
видна периодонтальная связка и зоны проникновения
красителя Часто становятся видимыми перешейки. Со-
образные каналы, дополнительные каналы, микротре-
щины корня и каналы, некачественно запломбирован-
ные (частично заполненные гуттаперчей) (рис. 19-65)
Внимательное обследование резецированной поверх-
ности корня при большом (16—25-кратиом) увеличении
Рис. 19-68 Диаграмма показывает, что более чем в 45% случаев имеется перешеек между каналами в мезиально-
щечном корне верхнего первого моляра на расстоянии 3-4 мм от верхушки

Рис. 19-69 Частота обнаружения перешейка в мезиальном корне первых нижних моляров на расстоянии 3-4 мм
от верхушки составила 65-80%

является обязательным. Если обнаруживаются дефек-
ты анатомической или ятрогенной природы, проводится
их коррекция

Преимущества техники окрашивания метиленовым
синим Метиленовый синий наносится на сухую поверх-
ность резецированного корня микроаппликатором (рис.
9-66) Через несколько секунд корень и костную полость
орошают изотоническим физраствором для удаления из-
ытка красителя. После этого проводят высушивание
шприцем 81горко Затем можно осмотреть окрашенную

зону под микроскопом, используя 10—12-кратное увели-
чение. Если верхушка корня удалена полностью, можно
увидеть периодонтальную связку в виде сплошной линии,
проходящей по периметру корня (см. рис 19-65. в цен-
тре) Прерывистая линия указывает иа то, что резекция
проведена частично. Если линия не определяется, это оз-
начает, что окрашена только костная ткань. Окрашива-
ние также помогает отличить линии поверхностных тре-
щин от микропереломов. Микропереломы окрашивают-
ся, в отличие от поверхностных трещин Наличие микро-
Процент обнаружения перешейка в дистальном
корне первых нижних моляров

юг»

1	2	3	4	5	6

Расстояние от верхушки (мм)

Рис. 19-70 Частота обнаружения перешейка в дистальном корне первых нижних моляров на расстоянии 3-4 мм от
верхушки составила 15%.

ис‘ .	Неполный перешеек соединяет мезиально-щечный и мезиально-язычный каналы, заполненные гут

гд1 ^осле ультразвукового препарирования устьев создается желобок по ходу перешейка микрозондом
репарирование перешейка наконечником К>5 О Полностью отпрепарированный на глубину 3 мм пере-
шеек имеет гладкие, четко выраженные стенки
перелома также можно подтвердить, используя микро-
зонд. Если кончик зонда застревает, это перелом; если
зонд не фиксируется, имеется трещина

ПЕРЕШЕЕК

При осмотре поверхности резецированных корней бо-
ковых зубов часто обнаруживается перешеек,36 кото-
рый представляет собой узкое соединение между двумя
корневыми каналами, обычно содержащее ткань пульпы
(рис. 19-67). Различные авторы дают перешейку разные
названия: «коридор» у Сгееп.28 «боковое соединение» у
Ршейа66 и «анастомоз» у УеНиссг76 В зубах с перепле-
тением корней часто наблюдается сетевидное сообще-
ние между каналами, называемое перешейком, который
может быть полным или неполным. На расстоянии 3 мм
от верхушки часто обнаруживается перешеек, соединя-
ющий два канала одного корня.28-36-60 Поэтому переше-
ек считается частью системы корневых каналов, а не от-
дельным образованием; соответственно, его необходимо
обработать механически и медикаментозно и заполнить
пломбировочным материалом.

Характеристики

Осмотр поверхности резецированных корней во время
эндодонтических микрохирургических операций и ак-
куратная микроскопия 1п V^^^о резецированных корней
удаленных зубов человека выявили большое количество
разнообразных форм перешейка.

•	Тип 1, также классифицированный, как неполный пе-
решеек, представляет собой едва заметное соедине-
ние между каналами.

•	Тип 2 — явно различимое соединение двух основных
каналов. Полный перешеек типа 2 может представ-
лять собой прямую или С-образную линию, соединя-
ющую два канала.

•	Тип 3 - полный, но очень короткий перешеек между
двумя каналами. Перешеек типа 3 часто выглядит, как
расширенный канал.

•	Тип 4 может быть как полным, так и неполным, но он
соединяет не два канала, а три или более Неполный
перешеек С-образной формы, соединяющий три кана-
ла, также входит в эту категорию.

•	Перешеек типа 5 соединяет два илн три канала на
овальном срезе корня, однако соединение остается
невидимым даже при окрашивании. При поверхности
корня такого типа возникает дилемма — обрабатывать
так, как будто имеется перешеек, или обрабатывать
только основные устья каналов? Абсолютное отсутс-
твие видимого окрашивания между входными отвер-
стиями каналов под большим (16—25-кратным) уве-
личением свидетельствует об отсутствии перешейка;
в таком случае необходимо провести лечение только
корневых каналов.

Иногда входы в каналы, кажущиеся отдельными,
оказываются соединенными при осмотре с помощью
сканирующего электронного микроскопа; некоторые
эндодонтические хирурги лечат такие соединения так
же, как и перешеек. Поскольку отсутствуют контроли-
руемые клинические исследования результатов выздо-
ровления после лечения или его отсутствия при выяв-
лении микроскопического сообщения между каналами.

вопрос о необходимости лечения в подобных случаях
остается открытым.

Частота встречаемости

В передних зубах нижней челюсти перешеек встречается
реже, чем в 15% случаев.™-83 В группе премоляров вер-
хней челюсти частота встречаемости перешейка возрас-
тает вместе с частотой проводимых резекций (и прогрес-
сирует в направлении короики зуба). Эта вариабельность
не соответствует частоте встречаемости перешейка в
нижних премолярах, где перешеек наблюдается пример-
но в 30% случаев и начинается на расстоянии 2 мм от вер-
хушки.™ Более чем 60% первых верхних моляров имеют
два канала в мезиально-щечном корне.78 В исследовании
1994 года случайным образом выбирались 50 мезиаль-
но щечных корней удаленных первых верхних моляров;
делались срезы этих зубов с промежутком в I мм (начи-
ная с верхушки корня) и осматривались под 25-кратным
увеличением.™

Были обнаружены перешейки двух типов: 1) полные
(например, типа 2) и 2) неполные (например, типа 1). Об-
щая частота выявления перешейка (типов 1 и 2) составила
более 45% на уровне 3 мм от верхушки и 50% на рассто-
янии 4 мм от верхушки корня (рис 19-68). Частота обна-
ружения перешейка в премолярах как верхней, так и ниж-
ней челюсти равняется приблизительно 30% на уровне
3—4 мм. Что касается мезиального корня нижнего перво-
го моляра, примерно в 70% случаев в срезах на уровне 3—
4 мм обнаруживался перешеек (рис. 19-69). И наоборот,
только в 15% случаев обнаруживался перешеек на срезе
дистального корня на высоте 3 мм (рис. 19-70).

Обработка перешейка ультразвуковым
наконечником

Препарирование ультразвуковым наконечником — единс-
твенный способ обработки перешейка.13-14-21-36 Это требу-
ет внимательного и аккуратного подхода, поскольку пе-
решеек находится в самой тонкой части корня, который
легко может быть перфорирован или поврежден. Ультра-
звуковой инструмент диаметром менее 0,2 мм является
лучшим приспособлением для обработки перешейка, не
вызывая при этом осложнений.

Иногда хирург-стоматолог случайно сталкивается с
наличием неполного перешейка (рис. 19-71, А), в таком
случае полезно создать микрозондом неглубокий желобок
по ходу перешейка (рис. 19-71, В). Этот желобок называ-
ется направляющим желобком.14 Сначала ультразвуковой
наконечник активируется без водного охлаждения, чтобы
создать направляющий желобок, соединяющий два кана-
ла, который обычно проходит в щечно-язычном направле-
нии. Желобок создается быстро путем аккуратного про-
движения насадки вдоль перешейка. Однако перед тем как
проводить препарирование перешейка на всю глубину, не-
обходимо осмотреть направляющий желобок под 12—16-
кратным увеличением, чтобы убедиться в правильности
позиционирования После достижения правильного по-
ложения желобка проводят полную обработку перешей-
ка, используя наконечники с водным охлаждением К18-1
или СТ-1 (рис. 19-71, С). Длина активной части насадки
составляет Змм, а ее диаметр —0,2 мм. При препарирова-
нии перешейка насадка должна погружаться равномерно
по всей длине направляющего желобка. Перед ретроград-
Рис. 19-72 А Год назад было проведено хирургическое вмешательство на верхушке корня первого моляра резуль-
тат неудачный У переднего корня видны две округлые пломбы из амальгамы. В. Вид препарирования перешейка
ультразвуковым наконечником под большим увеличением Причиной неудачи было наличие перешейка С Рет-
роградное заполнение перешейка материалом 8ирег ЕВА Обратите внимание на продолговатую форму заплом
бированной полости, объединяющей два устья каналов и перешеек О Рентгенограмма, сделанная сразу после
операции Е Через 6 месяцев наблюдаются признаки выздоровления

ным пломбированием проводится тщательный осмотр пе-
решейка под большим увеличением (в 16—25 раз), чтобы
убедиться в том, что стенки отпрепарированной полости
ровные и гладкие (рис 19-71,0)

Важность диагностики и лечения перешейка

Перешеек вскользь упоминался в стоматологических
учебниках или журналах до 1983 года, когда СагпЬгигг!
и МагзЬаП" опубликовали статью о перешейках в Ка-

надском стоматологическом журнале В то время значе-
ние перешейка игнорировалось или сводилось к мини-
муму Приемлемой рентгенологической картиной после
апикальной хирургии и ретроградного пломбирования
амальгамой считалось наличие рентгеноконтрастных то-
чек у верхушек корней (рис. 19-72, А). Если имелся пе-
решеек, такие случаи лечения оказывались неудачными
Например, традиционное хирургическое лечение ниж-
него первого моляра часто заканчивалось неудачей (ри».
Рис. 19-73 На продольном срезе видно, как осевая стенка подготов
пенной полости блокирует вход в канал

Рис. 19-76 «Плавающая» пломба из амальгамы на верхушке корня

Рис. 19-74 Схематичное изображение ретроградного препарирования
бором, бор не следует по ходу длинной оси канала, что увеличивает
риск перфорирования язычной стенки

Рис. 19-75 .хематичное изображение 45-градусного среза и препари
рование бором при этом происходит чрезмерное удаление здоровых
тканей и увеличивается риск перфорации

Рис. 19-77 Ретроградное препарирование корня насадкой Кб 1 Об
ратите внимание на небольшой размер остеотомии и рабочую часть
насадки длиной 3 мм

Рис. 19-7В Сравнение размеров микронаконечника и ультразвуковой
насадки
Рис. 19-79 Сравнение насадок СТ и Кб

Рис. 19-80 Рабочая часть инструмента Кб покрыта нитридом цирко
ния Порт для орошения расположен возле головки

Рис. 19-81 А, Полный набор насадок СТ-1, 2. 3, 4 и 5 (слева направо),
а также насадка СК обратного действия (крайняя справа) В Насадки
Кб-1.2.3,4,5. б

Ретроградное препарирование

19 72, А), было проведено повторное лечение зуба мето
дом микрохирургии, причиной неудачи оказался пере-
шеек между мезиально-щечным и мезиально-язычным
каналами (рис 19-72, В и С) На рис 19 72, В, показа
на рентгенограмма, сделанная сразу после операции, на
рис 19-72, Е - результат наблюдения через 6 месяцев.

Этот случай удачно иллюстрирует важность обнаруже
ния, обработки и лечения перешейка Высокая частота об
иаружения перешейков при микрохирургических операци-
ях удивляет и подсказывает направление для анатомичес-
кого исследования."' Результаты исследований совпадают с
нашими клиническими наблюдениями и мнением о том, что
перешеек, при недостаточной обработке, является одной из
основных причин неудач апикальной хирургии, особенно
при проведении операций в области боковых зубов

РЕТРОГРАДНОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ

Стандартные стоматологические инструменты (напри-
мер, микронаконечники), которые использовались ра-

Рис. 19-82 Гистологическая картина после препарирования бором
(слева) и ультразвуковым наконечником (справа)

псе, ие позволяли провести идеальное препарирование I
класса вдоль продольной оси корня зуба, если при этом
трепанационное отверстие не было достаточно боль
шим, чтобы головка микронаконечника свободно распо-
лагалась в костной полости По этой причине остеотомия
выполнялась расширенно, часто затрагивая коронковый
Рис. 19-83 А Схематично изображен способ осмотра препарирован-
ной поверхности В Вид двух устьев каналов после обработки, отраже-
ние в микрозеркале и увеличение в 16 раз под микроскопом

край альвеолярной кости, в результате чего возникало
сообщение между верхушкой корня и тканями пародон-
та В эндодонтии предлагались различные подходы к ре-
шению проблемы доступа, в том числе препарирование I
класса с резекций под углом в 45 градусов к продольной
оси зуба, а также вертикальное или горизонтальное пре-
парирование Полости пломбировались амальгамой.’1

Такое лечение было стандартным, учитывая имевшие-
ся инструменты, материалы и знания (амальгама на рен-
тгенограмме имеет вид небольших, округлых, рентгено-
контрастных частиц) (см. рис. 19 72, А) Препарирование
верхушечной части канала оставалось некачественным;
только в редких случаях пломбирование получалось гер-
метичным и биологически приемлемым. 11ри препариро-
вании верхушкн корпя часто не соблюдалось направле-
ние вдоль продольной оси зуба11" 10 (рис. 19 73); нередко
препарированная полость уходила в сторону, иногда про-
исходила перфорация язычной поверхности корня. Риск
перфорации увеличивался при препарировании бором
подуглом в 45 градусов (рис. 19 74 и 19-75). Иногда коли-

Рис. 19-84 Сравнение размеров стоматологического зеркала и двух
наиболее часто используемых микрозеркал (диаметр 3 мм, округлое и
продолговатое, прямоугольное).

чество пломбировочного материала оказывалось слиш-
ком большим, он покрывал большую часть среза корпя
и был слишком ненадежным, смещался («плавающая»
пломба) (рис. 19-76).

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ
ВЕРХУШКИ КОРНЯ

Одним из достижений в эндодонтической хирургии, зна-
чительно увеличившим эффективность лечения, было
появление пьезоэлектрических ультразвуковых инстру-
ментов для препарирования верхушки корпя (рис. 19-77)
Ультразвуковые насадки могут быть различных конфигу-
раций (Апа1у6с Епёо, 8а1е1ес/Атас1еп( Со., 8раг1ап/ОЬ(ц-
га Со) и подходят для самых разных условий. Специально
разработанные инструменты помогают выполнить глад-
кое и почти беззвучное препарирование. Микронасадки
инструментов имеют очень маленький диаметр (пример-
но в десять раз меньше, чем стандартные инструменты
для микронаконечников)(рис. 19-78).

Первыми ультразвуковыми инструментами «ля эндо-
донтии и эндодонтической хирургии были инструменты
СТ, разработанные доктором Сагу Сагг, которые изготав-
ливались из нержавеющей стали. Впервые они появились
в начале 1990-х годов.1' Инструменты СТ стали очень по
пулярпымн и до недавнего времени очень широко приме-
нялись. В 1999 году были предложены инструменты К«8,
они обладают многими преимуществами, например, ре-
жущая эффективность улучшена благодаря покрытию из
нитрида циркония, угол более удобный, изменено положе-
ние выхода для подачи жидкости. 11а рис 19 79 приведено
сравнение двух насадок рабочая часть в системе СТ ко
роче и более изогнута, чем в системе К(8 Расположение
ультразвукового порта для орошения, который находится
ближе к головке, чем к шейке, позволяет орошать препа-
рируемую поверхность большим объемом жидкости (рис.
19-80) Насадки К«8 также отличаются от СТ углом шейки
и головки, и длиной (рис. 19-81, А и В).

На рис. 19-82 приводится сравнение препарирования
ультразвуковым устройством и бором. Бор во время пре-
Рис. 19-85 Схематичное изображение принципов ретроградного пре
> ирирования и пломбирования

парирования отклоняется в стороны от середины канала,
почти перфорируя стенки, в то время как ультразвуковой
инструмент следует по ходу канала. Итак, ультразвуко-
вые насадки обладают следующими преимуществами по
сравнению с микроборами.

1	Лучший доступ, особенно в труднодоступных участках
(верхушка корня смещена в язычную сторону).

2	. Более тщательное очищение от частиц распада.

3	Щадящее препарирование по ходу канала па глубину
ровно 3 мм

4	. Точное препарирование перешейка е сохранением па-
раллельности стенок канала для лучшего удержания
пломбировочного материала.

Ультразвуковое препарирование верхушки
корня

Эта процедура выполняется под микроскопом при уве-
личении от слабо! о до среднего (от 4 до 16 раз). Сначала
выбирается несколько подходящих насадок для ультра
шуково! о аппарата, и зависимости от положения каждой
и» верхушек корпев. Затем резецированную поверхность
корпя, окрашенную метиленовым синим, необходимо
тщательно осмотреть под большим (16—25 кратным)
увеличением, чтобы определить особенности мпкроапа-
томпн. После этого, при небольшом (4 6 кратном) уве-
личении, выбранный ультразвуковой инструмент разме-
щается над верхушкой 1 |а этом этапе важно, чтобы ра-
оочая часть наконечника была параллельна продольной
осн корпя зуба Чтобы убедиться в этом, хирург должен
осмотреть под небольшим (4X) увеличением положение
всею зуоа, включая коронку и корень, н сравнить е! о с
положением насадки I ели не провести подобное сравне-
ние, возможно препарирование под неверным углом или
перфорация корня Затем активируется ультразвуковой

Рис. 19-86 Рабочая часть микроконденсеров, диаметр равен 0,2 мм,
длина 3 мм

Рис. 19-87 Уплотнение гуттаперчи микроконденсером

наконечник и выполняется ретроградное препарирова
пне капала па глубину 3 мм, с обильным водным охлаж-
дением. Если нажимать на ультразвуковой наконечник
слишком сильно, то происходит его инактивация (вы-
ключение), поэтому все, что необходимо для эффектив-
ного препарирования — это легкие выметающие движе-
ния вперед-назади вверх вниз. В зависимости от конфи-
гурации капала, ретроградное препарирование цистру
ментом К18 па 3 мм занимает менее 1 минуты

По окончании препарирования нужно осмотреть по-
лость мпкрозеркалом при большом увеличении (16—25-
кратном) (рис 19-83, А и В). Тщательный осмотр должен
охватывать внутренние стенки капала для выявления ос-
татков гуттаперчи, особенно это касается труднодоступ-
ной вестибулярной стенки, нужно убедиться, что стенки
параллельны друг дру| у, четко оформленные и гладкие

Микрозеркала

Одним из ключевых инструментов в микрохирургии яв
лястся мпкрозеркало1-’11 (рис 19-84). Отражающая по
Схема 192. Свойства идеального материала для

ретроградного пломбирования

Ндмльныи «иприпл для ретроградного ппомбироианни

•	Должен хорошо перенос ит ьо! перилпимпьными шшими.

•	Должен (кпеи1И1Ып (идеально (ин 1ыи.нь<я) с дынями 1уОл

•	Донжгн быть (।.Лилиными прооран!те».

•	Должен бы (ь у< тойчипым к рас творению

•	Должен онмулироиать цемснинене).

•	Должен обладать бактерицидными или бамерио<та1и>1е1кими спойс (нами

•	Не должен подвергаться норротии

•	Не должен обладать >лемрокими<1е«ойактивнос1ыо

•	Не должен окрашивать туб или окружающие ткани.

•	Должен лет ко подготавливаться и пноситьсл в полость.

•	Должен обладать достаточным рабочим временем, после чего быстро отвердевать

•	Должен быть рентгенокоитрас тным

Схема 19-3. Материалы для ретроградного
пломбирования

Амалыама

Гуиаперча*

1ило1а>1 фильг а*
1ита1шпые пииты*
(1ввлоиономерныс цежен гы
Кс1ас Ч1уг1

Циикоксид шгенольны» цементы

СауН'

Компо 1ИТПЫГ материалы

Поликарбокеилатиые цементы*

Ро1уН1МА

Костные цементы

1НМ

Хорег ТВА

Минеральный триовсид агрегат (МТА)

'|1н,и |оя|це<,в|н-м>11|ер1,ком141ду(41 >1ис(КЧ1Ьялы(ь (ты <н попе д.1111 пах
1||'||*|>лтуры ’ОсН юдя)

верх коси. 11.ии1.111Л111!.кче»1 и т гтц.тгслыи> игполировии
пои нержавеющей стали или нт сапфирового стекля
к'рк.тл.т достаточно малы, чтобы их можно было нво

дин. тт от перс । не остеотомии дн.(метром I Гт мм 1>е т
помощи микро зеркал не может Оии. кроиедеп качест
пенный осмотр верхушки корня Атт.помня понерхное гп
корня, отряженная мнкро тсркилстм. оем.1гр||н.1с(ея под
микроскопом до н после ре । рот рлднен о нрен.|рнрои<1пня
(рис 19 83, В)

ОСМОТР ВЕРХУШКИ КОРНЯ ПОСЛЕ
ПРЕПАРИРОВАНИЯ

Панлучшее пренярнрецелнне верхушки корня для нос
(.(пленных целей осуществляется при увеличении ог
ел.Нют о цо среднего (8х 12х). Однако после обработки
необходимо провесгп осмотр иод большим увеличением
(1(>х 2.г>х) 11по|д,| поверхность корня можно осмотре гьи
невооруженным I ли том В ходе осмотра следует убедить
ся и (||орМ11рои.'|||нн чистых, четко выряженных стенок,
и (акже и налички или оц у к 1111111 таких ,111:1 (омических
особенностей, кик дополни тельные каналы, микронере
ломы и । д. которые могли оетап.ея не 1.1мече||пымн но
время перипч||о1 о осмейр,|

ГЛУБИНА ПРЕПАРИРОВАНИЯ ВЕРХУШКИ КОРНЯ

< *п । ПМ.1ЛЫЫЯ 1лубпн,'1 11ренлриро|сли11я верхушки корпя
сое |.|нлме । 3 мм. н |уч.1лнс1> ок же н.|р(ьтп । ы прсчырирои.1
пня пл I,2 и 1мм ' ДокторИ Репин 1|р<ишцпл ||еслс*дс>1И1
пня и.) модели 11ечч члени ы нс I речлемосIн латеральных
к.талон и .11ШК.1ЛЫ1ЫХ о। не1пленкк ее । ее । пенной верхуш
кн корпя, более В!)",, т । ц\ .т.номических структур ш । ре
чллпеыы уровне 3 мм «к верхушки (ем рис. 19 59) Рем
р<»| рядное препарирование пл глубину более- 3 мм не дает
особых иреимущес1в, и кт время как препарирование пи
(Лубину менее' 3 мм може1 ог рпцл тельно нлпя I ь пл дол) о-
.......... успех лечения 11л рнс 19 85 и 1обр,1Жечы схем.!
ре текцнп верхушки нл 3 мм перпендикулярно продольной
оси |уо;| и ре |ро| рядное ............... лубину Змм

и.|р.1ллел1.по продольной осп |убл (ре текцпя Ст мм Змм) II
(о,идругоеявляетсяобч.1Л1елы1ымдля лдеквишою мне
Ч.ПЫВ.111ПЯ перхун1К|| корпя

УПЛОТНЕНИЕ ГУТТАПЕРЧИ В РЕТРОГРАДНОЙ
ПОЛОСТИ

Улыря туковые колебания приводят к выделению тепла,
которое может ны.ишть р.т.тмшченне гут га перчи Ост.н
кп гу гт.'шерчн нужно хорошо уплотнить пи глубине 3 мм,
нсполь.|уя мпкрокопденсеры. Имеется мпожеспю ря 1
личных мнкрокопдепесрон с ризными держат елями, но нх
рабочая часть и оститом одпш1ков.1я, дпяме । ром 0, 2 мм
н длиной Змм(рпе 19 86н 19 87). Ретро) ридиам полость
должна быть очищена от любых чкетпц гуттаперчи или
распада перед окончательным цломбиропаиием

ТРЕБОВАНИЯ К ИДЕАЛЬНОМУ МАТЕРИАЛУ ДЛЯ
РЕТРОГРАДНОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ

Цель ретроградного пломбировании обеспечить на
дежиую, бпосопместимую герметизацию а1111кялыю|о
отверстия, чтобы предотвратить нотснцпял1шое проник
иовепие 1иногеио|| из корневою канала и нерпанпкаль
ные тк,'1П11 Многочисленные нублпк тцин иоддержш1.иот
пренмущее 111.1 различных м.11ерп.-1лои для ретро) р.1лп<я о
пломбнро1шш1я, нл 11.П1,)я нх идеальными».*•" Пл схе
ме 19 2 перечислены клчео нл нделлыки о м.нер1ыла для
ретроградного нломбироиаиия. внерныс на итлнныс до
К)ороМ I I ( ||ОХ<Ш1,Н1.т

В пегорпн стоматологии для ретро)радного иломбн
ропання нсиоль 1ош1лое). большое колнчее 1 ни ра 1Л)1,шых
материалов Пи схеме 19 3 перечислены некоторые 111
материалов, коюрые применялись или продолжают при
меняться для ной цели 11рн всем имеющемся в 10611Л1111
пока нс пайлеп материал, отмечающий веем или боль
Ш1ше1 ну |реб<иы111)й к идеал).кому материалу

Наиболее популярным н широко ненолыуемым мате
риалом для рс1ро) рлдшпо нломбн|Ю(инн1н с П|нипло(о
пека были ималы ама Ей ле) к<> польюпагьея, онл доступ
па в 1ОКЧ1ОМ ппде, хорошо совместима е мяжимн тктши
мп. реп 11 енокоп । ряс । ни н пер1ю1ычллы1о хорошо 1ерме
1Н шруе| верхушку корня Однако имялы ама обладает се
рье шымп недос гагкпмн опа медленно отвердевает, нмес!
об ьемкую нес । вбили носи., может 11однср( ат(>ся корро пт,
прокрашивает мш кие । кипи (*<(><|>ект татуажа)
Поэтому амальгаму заменяют другие (лучшие) мате-
риалы, например, промежуточный реставрационный ма
териал (1НМ). 8ирсг ЕВА, минеральный триокеид агре-
гат (МТА). В последнее время были показаны хорошие
результаты при использовании МТА для ретроградного
пломбирования. Гистологическое исследование реакции
костной ткани на МТА показало значительную ре1 опера-
цию костной ткани, которая не наблюдается при исполь-
зовании других пломбировочных материалов.71

Далее будут описаны только те материалы для ретрог-
радного пломбирования, которые считаются приемле-
мыми на основе сегодняшних знаний. Среди этих мате-
риалов Зпрег ЕВА, 1НМ, МТА, а также некоторые компо-
зитные материалы.

ЦИНКОКСИД-ЭВГЕНОЛОВЫЕ ЦЕМЕНТЫ

Еще в 1962 году МсЬо11ьм показал преимущества ции-
коксид- эвгенолового цемента ио сравнению с амальга-
мой Первые цнпкоксид-эвгеноловые цементы были сла-

Рис. 19-88 Цемент $црет ЕВА жидкость и порошок на стекле Для пра
вильного замешивания материала необходг ма практика

Рис. 19-89 Увеличенное изображение инструмента для ретроградно
тс  томбирования на одном конце имеетс я плоская поверхность (гла
дилка) на другом штопфер (диаметр 04 мм)

быми и обладали длительным временем отверждения.
При использовании для ретроградного пломбирования
через некоторое время происходило рассасывание це-
мента, благодаря его хорошей растворимости в воде.

Когда цинкоксид-эвгеноловый цемент вступает в кон-
такт с водой или тканевыми жидкостями, он гидролизу-
ется, распадаясь па гидроксид цинка и эвгенол. Эвгенол
будет продолжать высвобождаться до тех пор, пока весь
эвгенолят цинка не превратится в гидроксид цинка. Пос-
ле гидролиза свободный эвгенол, в зависимости от его

Рис. 19-90 А Порция 5ирег ЕВА в виде небольшого шарика помещает
ся непосредственно в ретроградную полос гь В зрт’гЕВА уплотняется
шаровидным микроштопфером ('0 кратное увеличение) С После по
лировки поверхность 5ирет Е8А тщательно осматривается на предмет
наличия дефектов под увеличением от среднего до большого
концентрации, может вызвать некоторые нежелатель-
ные эффекты. Эвгенол может конкурентно ингибировать
простагландип-синтетазу, предотвращая синтез цикло
оксигеназы. Он снижает активность чувствительных не-
рвов, угнетает митохондриальное дыхание, уничтожает
часть резидентных микроорганизмов полости рта. а так
же может являться аллергеном. Чтобы преодолеть эти
преграды, цинкоксид эвгеноловый цемент был модифи-
цирован.

Промежуточный реставрационный материал П?М -
это цинкоксид-эвгеноловый цемент, упроченный добав-
лением в порошок20% (но массе) нолиметакрилата.юТем
самым решилась проблема рассасывания; реакция тка-
ней па 1ЕМ более спокойная, чем па традиционный цип
коксид-эвгеноловый цемент. В исследовании толерант-
ности тканей выяснилось, что воспалительная реакция
па I РМ незначительна или отсутствует (через 80 дней) ”
Сделано заключение, что ткани полости рта так же то-
лераптны к 1КМ, каки к другим материалам для ретрог-
радного пломбирования. В ретроспективном исследова-
нии материалов для ретр<>1 радпого пломбирования было
обнаружено, что успех лечения с применением ШМ выше
(со статистически значимой разницей) по сравнению с
применением амальгамы.1”

Для дальнейшего улучшения 1 РМ в качестве материа-
ла для ретроградного пломбирования к нему был добав-
лен гидроксиапатит, по причине его биосовместимости с
костью.'6 При добавлении 10-20% гидроксиапатита гер-
метизирующие свойства 1РМ были значительно лучше,
чем свойства амальгамы; однако, не было большой раз-
ницы при сравнении с обычным 1Г?М. Добавление гид-
роксиапатита увеличило степень распада материала, что
стало серьезным недостатком. Разрушение может при-
вести к проникновению потенциальных патогенов из
корневого капала в периапикальные ткани. Поскольку
обычный 1РМ не разрушается, его можно использовать
для ретро! радпого пломбирования.

5орег ЕВА 8ирег РВА — эго цинкоксид-эвгеноловый це-
мент, модифицированный добавлением этоксибензойпой
кислоты,'" чтобы и вменить время отверждения и увели
чнть устойчивость материала. Изменения заключаются
в частичной замене эвгеноловой жидкости орто-этокси-
бепзоипой кислотой и добавлении измельченного квар-
ца или окиси алюминия к порошку 81ай|пе 8ирег ЕВА
(81а|||пе, 8(ак1еп1, МикПезех, Англия) содержит 60% ок-
сида цинка, 34% диоксида силикона и 6% натуральных
смол (порошок) Жидкость состоит па 62,5% из ЕВА и
па 37,5% из этенола. В Соединенных Штатах наиболее
схожей формулой обладает Возм/огНГ.ч 8прег ЕВА. Он со-
держит тс же компоненты, за исключением диоксида си-
ликона, который замещен 37% оксида алюминия, что де-
лает цемент тверже. 81<н11пе 8прег ЕВА обладает ней-
тральным рП, пилкой растворимостью, оп рентгепокоп
трастов ЕВА — наиболее твердый и наименее раствори-
мый из всех типов модифицированных цинкоксид-эвге-
ноловых цементов

Изучение толерантности тканей показало, что 8ирег
ЕВА и эвгеноловые цементы вызывают одинаково сла-
бую реакцию. Было показано в исследованиях 1п уПго,
что цемент па основе ЕВА более герметично запечаты-
вает полость, чем амальгама, стеклоиономерный цемент
и гуттаперча.-6 Исследования микронроницасмости по-

казали, что оно значительно метане при пломбировании
8ирег ЕВА, чем амальгамой.5’51 Оуп1ск и Оутск57 сооб
щпли, что 8ирсг 1 ВА не резорбируется и обладает репт-
геш>ко11грастпое1ыо.

8прег I ИЗА очень хорошо адаптируе гея к стенкам кана-
ла по сравнению с амальгамой. Однако, манипулировать
этим материалом трудно, поскольку он быстро отвержда-
ется, особенно в условиях влажности. Он прилипает ко
всем поверхностям, поэтому мо| ут возникать трудности с
е> о внесением в полость и уплотнением 11а сегодняшний
день немного данных относительно наиболее эффектив
ши о метода работы с 8прег ЕВА.

Подготовка и пломбирование 1КМ. 1КМ (хорошая
альтернатива 8прег ЕВА) легко вносится в полость. Ма-
териал плотно замешивается, вносится инструментом
и уплотняется шаровидным микроштопфером под 10-
кратпым увеличением Затем микрокопдепсером мате-
риал еще сильнее уплотняют. Добавляют еще некоторое
количество IРМ и снова уплотняют его штопфером, что-
бы целиком заполнить полость.

Подготовка и пломбирование 8ирег ЕВА. 8ирег
ЕВА довольно трудно смешивать и вносить. Жидкость
и порошок смешивают в соотношении Е4 (рис. 19-88).
Порошок добавляют к жидкости медленно, небольшими
порциями. Когда смесь уже густая, но еще блестит, до-
бавляется дополнительный порошок. Когда шарик сме-
си 8нрег ЕВА теряет блеск и не стекает с гладилки (рис.
19 89), консистенция правильная Небольшая порция
вносится прямо в высушенную подготовленную ретро!-
радпую полость под 10-кратным увеличением (рис. 19-
90, А) После этого 8нрсг ЕВА уплотняется шаровидным
микроштопфером, расположенным па противоположной
стороне инструмента (рис. 19-90, В), а затем микрокон-
денсерами подходящего размера. Внесение и уплотнение
повторяют 2—3 раза; избыток материала убирают экс-
каватором. Запломбированная поверхность -’реза кор-
пя может быть отполирована мелкозернистым алмаз-
ным бором с обильным водным охлаждением до гладкос-
ти (рис. 19-90, С). Учитывая недавние сообщения 4 о том,
что без полировки 8прег ЕВА обеспечивает более । ерме-
тичпос пломбирование, следует осмотреть отполирован-
ную поверхность под большим увеличением, чтобы убе-
диться в качестве пломбирования.

Минеральный триоксид агрегат Па основании многих
тщательно разработанных исследований было предло-
жено использование МТА для ретро! радпого пломбиро-
вапия.7,7-'?:,п’/ь Порошок МТА состоит из мелких гидро-
фильных частиц. Основными компонентами этого мате-
риала являются трикальция силикат, трикальция алю-
минат, трикальция оксид и оксид кремния Также при-
сутствуют небольшие количества оксидов других мине-
рало!!, которые отвечают за химические и физические ка-
чества материала. Порошок оксида висмута добавляется
для придания материалу рентгеноконтрастное™ Элект
ровный микроанализ порошка МТА показал, что основ-
ными ионами в составе материала являются кальций и
фосфор. Поскольку МТА обладает высоким значением
рП, как и цементы па основе гидроксида кальция, неуди-
вительно, что после ретроградного пломбирования этот
материал индуцирует образование костной ткани.

Герметизирующая способность МТА превосходит та-
ковую амальгамы и даже 8прег ЕВА75; она практически
Рис. 19-91 А МТА смешивается до густой консистенции и вносится в полость инструментом для амалыамы (16
кратное увеличение) В Уплотнение МТА шаровидным штопфером С Микроплагер О К поверхности прижимают
ватный шарик для устранения избытка МТА Е Окончательный осмотр ретроградной пломбы из МТА под 16-крат-
ным увеличением

нс меняется при попадании крови. Вступая в контакт с
периапикальными тканями, МТА вызывает формирова-
ние волокнистой соединительной ткани и цемента, при
этом воспалительные процессы остаются слабовыра-
женными. Образование нового цемента под воздейс-
твием МТА является уникальным явлением, которое нс
наблюдается при пломбировании верхушки корня други-
ми материалами.’’2-74 Механизм отложения цемента под
тействисм МТА нс изучен Возможно, МТА вызывает ак-
тивацию цементобластов, которые образуют матрицу
для формирования цемента. Это может происходить бла
годаря склеивающей способности, высокому значению

рН, высвобождению веществ, активирующих цементо-
бласты к синтезу матрицы для цсмситогснеза.

МТА имеет следующие преимущества:

I Наименьшая токсичность из всех пломбировочных
материалов.

2.	Превосходная биосовместимость.

3.	Гидрофильность.

4.	Рснтгенокоитрастность нужной степени.71-72 74 75

К недостаткам МТА относятся трудиостьманипуляции

с этим материалом и длительное время отверждеиия
Техника пломбирования МТА. Ультразвуковая об-

работка полости выполняется так же. Костную полость
Рис 19-92 Пациент с гематомой

необходимо заполнить стерильными ватными тампонами
или аналогичным материалом, оставив открытой только
поверхность среза корня, это позволит легко удалить из-
быток МТА после уплотнения. Костную полость не нуж-
но промывать после внесения МТА во избежание вымы-
вания материала.

Для подготовки МТА небольшие количества порош-
ка и жидкости смешивают до консистенции замазки.
Поскольку смесь МТА имеет вид гранул (ее сравнива-
ют с дорожным цементом), она не слипается и не прили-
пает к инструментам (рис. 19-91, А). МТА нельзя внести
в полость обычной гладилкой для цемента. Нужно вос-
пользоваться инструментом для амальгамы, пистолетом
Мс881П^ или специально разработанным инструментом.
После внесения МТА в ретроградную полость, материал
аккуратно утрамбовывают шаровидными микроштопфе-
рами и микроплагерами (рис. 19-91, В и С). Если уплот-
нение недостаточно осторожное, свободные частицы ма-
териала будут выталкиваться из полости наружу. Затем
поверхность среза корня аккуратно очищается влажным
ватным шариком, одновременно устраняется избыток
МТА (рис. 19-91. □ ) После этого проводится осмотр под
16-кратиым увеличением (рис 19 91. Е).

Композитные материалы С 1990 года некоторые компо-
зитные материалы рекомендовались как препараты вы-
бора при ретроградном пломбировании.506263 Результа-
ты изучения длительного успешного применения и фи-
зических свойств композитов впечатляют.50 62,63 Однако
для того, чтобы преимущества раскрылись максималь-
но, костная полость и ретроградно препарированная по-
лость должны быть абсолютно сухими, композиты очень
чувствительны к технике пломбирования Хотя микро-
хирургические технологии (с использованием шприца
81горко для высушивания) дают возможность очень хо-
рошо высушить операционное поле, большинство вра-
чей испытывает сложности в достижении и поддержании
идеальной сухости костной полости. Композитные мате-
риалы (например, Сеп81огс) могут быть альтернативой
8ирег ЕВА, П?М, МТА, однако, поскольку они так чувс-
твительны к технике работы, в эндодонтической хирур-
гии они применяются редко.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

После хирур! ического вмешательства возможны такие
явления, как боль, отек, гематомы, разрывы, расхожде-
ние швов, инфицирование, перфорация верхнечелюст-
ной пазухи, а также преходящая парестезия. Проявление
внимания в виде звонка пациенту домой, вечером после
операции и на следующий день важно и высоко оценива-
ется пациентом. Чтобы свести к минимуму неприятные
послеоперационные явления, необходимо дать пациен-
ту и лицу, сопровождающему пациента, устные и пись-
менные инструкции по действиям после операции. Из-за
тревоги и нервозности пациенты часто не понимают или
нс запоминают устные рекомендации, это может вызвать
усиление беспокойства, поэтому необходимо дать инс-
трукции в письменном виде.

Боль

Боль обычно нс является серьезной проблемой. После
операции можно ввести в операционное поле анестетик
длительного действия, например, на основе бупивакаина
(Маркаии) или этидокаина (Дуранест), чтобы боль нахо-
дилась под контролем до 8 часов. В главе 18 описано про-
филактическое назначение ибупрофена или ацетамино-
фена, которое обычно гарантирует, что боль будет мини-
мальной и проходящей. Крайне редко требуются нарко-
тические анальгетики.

Кровотечение

Послеоперационные кровотечения возникают редко.
Для профилактики используются две стерильные мар-
левые салфетки 2x2, которые складывают пополам и ув-
лажняют холодной стерильной водой. Этот тампон по-
мещается на ушитый лоскут по переходной складке и в
течение нескольких минут хирург прижимает его с уме-
ренным давлением. После этого пациент должен держать
пакет со льдом, прижатым к щеке или краю челюсти, хотя
бы в течение 30 минут, чтобы вызвать сужение мелких
сосудов, минимизировать отек н стимулировать тромбо-
образование.

Отек

Отек — частое последствие хирургических вмешательств,
причиняющее больше всего беспокойства пациенту Па-
циента необходимо информировать о том, что, независи-
мо от домашнего ухода, может появиться отек в облас-
ти операционного поля и лица. Также нужно объяснить,
что степень отечности не отражает успех или неудачу хи-
рургического вмешательства или тяжесть заболевания
Уменьшить отек можно, прикладывая пузырь со льдом
иа 10 минут с 5-минутными перерывами, в течение двух
дней.

Гематома

Гематома (экхимоз) - это изменение цвета лица и мягких
тканей полости рта по причине выхода крови из сосудов
и последующего ее распада в подкожной и подслизистой
тканях (рис. 19-92). Это проблема, в основном, эстети-
ческого характера. Чаще гематомы бываюту людей стар-
шего возраста с хрупкими сосудами, а также у пациен-
тов со светлой кожей.55 59 Часто экхимоз возникает ниже
операционного поля (под действием силы тяжести). На-
пример, если операция проводилась на премоляре верх-
ней челюсти, то гематома может проявиться на шее. Па-
циенту нужно объяснить, что наличие кровоподтека ие
является индикатором успешности лечения или тяжести
случая.

Парестезия

Парестезия возникает, если подбородочный нерв прохо-
дит очень близко к второму премоляру и первому моля-
ру. Однако временная парестезия может возникать, даже
если операционное поле находится далеко от нерва. Вос-
палительный отек операционного поля может вызвать
временное сдавление нижнечелюстного нерва, обуслов-
ливая нарушение чувствительности. Если нерв не был
поврежден, чувствительность обычно нормализуется в
течение нескольких недель. В редких случаях, на возвра-
щение нормальной чувствительности уходит несколько
месяцев.44 Пациенту необходимо объяснить, что чувс-
твительность обязательно восстановится; однако, в ред-
ких случаях парестезия может быть постоянной.

Перфорация верхнечелюстной пазухи

Может возникнуть перфорация Шнейдеровской мемб-
раны, выстилающей верхнечелюстную пазуху. При про-
бодении пазухи нужно принять все меры, чтобы предо-
твратить попадание в нее какого-либо материала.

Пациента нужно попросить не сморкаться и спать
с приподнятой головой. Назначается профилактичес-
кий прием антибиотиков — Аи^тепНп 500 мг каждые
6 часов, а также 8иба!еб, на 1 неделю. Пациент должен
явиться на осмотр через неделю.

ЛИТЕРАТУРА

I.	Атепсап Оеп1а! АззоааПоп & Атепсап Асабету о!
ОНЬоребю Зиг^еопз: Абу1зогу 81а1етеп1. АпНЫоНс рго-
рЬу1ах1з Гог беп!а! раИепГз чуИЬ 1о1а 1 )о!п! гер!асетеп1з, У
АтОеп1А88ос 128(7): 1004, 1997.

2	Агепз О е! а!: ЕпдодопНс зигрегу, РЫ!абе1рЫа, 1981,
Нагрег апб Кочу.

3,	ВагкЬогбаг К е! а1: Суапоасгу!а1е ак а гекоППт^ та!епа!,
Ога18игр 65:468, 1988.

4.	Вагпез I: 8игр1са1 епдодопНсз: Со1ог тапиа1, Воз1оп,
1991, ХУп^Ы.

5.	Ва1ез С, Сагпез ОЕ, бе! Кю СЕ: Еоп^Иибта! зеаНп^ аЫ1-
Иу о! ттега! 1пох1бе а^гс^а(е аз гоо(-епб ПНте та!епа!
б Елбоб22(! !):57’5, 1996.

6.	Веег К, Ваитапп М: Со!ог аИаз о/ дета/ тед!с!пе.
81и11^аг1, 1999, СеогТЫете Уебац

7.	ВенпеИ С: МопНетг’з 1оса1 апезНгез^а апдра1п соп!го1
т деп1а! ргасНсе, ед 7. 81 коше, 1984, МозЬу.

8.	В1асктап К, Сгозз М, 8е11гег 5: Ап еуа!иа1юп оГ Изе Ыо-
сотраНЫШу оГ а ^1азз юпотег-зПуег сетей! т га! соп-
песНуе Нззие, 7Епдод 15(2):76, 1989.

9.	ВгупоГГ 1: А Ыз1о1оеюа1 апб гоеп1еепо1ое1са1 з!ибу о! 1Ье
репарюа! ге^юп о! Ьитап иррег тазогз, ОдопМ Реви
18:1, 1967.	у

Ю. Виск!еу б, Сапсю 8, МсМиИеп б: ЕГПсасу оГертерЬппе
сопсепкаНоп оп 1оса1 апез1Ьез1а биппр репобоп1а! зиг-
еегу, Уа Оеп! 7 49:9. 1972.

II	СатЬгигг1б, Маг.кЬаП Е: Мо1агепбобопНс зигеегу б Сап
Оеп! Аззос 1:61. 1983.

12.	Сагг С: Соттоп еггогз т репгабюи1аг зигцегу, Епдод
Рер8:\2, 1993.

13.	Сагг О: ЕШгазотс гоо! епб ргерагаНоп, Оеп1 СИп РогИг
Ат 41:541. 1997.

14.	Сагг С, Веп1коуег 8: 8иг^1са1 епбобопНсз. 1п СоЬеп 8,
Вигпз КС, ебИогз: РаНгшауз о/ри1р, еб 7, 81 Еошз, 1994,
МозЬу.

15.	СЬмап М: Зиг^юа! епбобопНсз: сопзегуаНуе арргоасЬ, б
Ш 8!а!е Оеп18ос 40:234, 1969.

16.	Си1п^Ы ОЕ, Нипзиск ЕЕ: М1сгоагси1аНоп о( 1Ье реп-
ога! ге^юпз т 1Ье Масаса гЬезиз: раг! I, Ога1 8игу
29:776,1970.

17.	Оа]ап1 А8 е! ак РгеуепНоп о! Ьас1епа1 епбосагб|Нз.
КесоттепбаНопз Ьу 1Ье Атепсап Неаг! А8зоС1а1юп,
7АМА 277(22): 179-1, 1997.

18.	Оюппе К е! а1: Зирргеззюп о!роз1орега1|уе абгштзкаНоп
о! 1ЬиргоГеп т сотрапзоп 1о р!асеЬо, асе!ат1порЬеп апб
асе1атторЬеп р!из собете, б СНп!с РНагтасо! 23:37,
1983.

19.	Оогп 80, Саг1пегАН: Ке1го^габе П111п&та1епа1з;а ге!го-
зресНуе зиссезз-ГаНиге з!ибу о!ата1^ат, ЕВА апб 1КМ,б
Епдод 8:391, 1990.

20.	ЕЬпсЬ ЭС е! ак Сотрапзоп о! 1паго1ат, б1агерат апб
р1асеЬо аз ои1раНеп! ога! ргетеб!саНоп ГогепбобопНс ра-
Неп1з,7 Епдод 23(3):!81, 1997.

21.	Еп§1еТ, 81е1тап Н: РгеНттагу туезН&аИоп о! иНгазопю
гоо! епб ргерагаНоп, б Епдод 21:443, 1995.

22.	Еуэпз В: коса! Ьетоз1а11са^еп18, Л/У8га/еОел/б47:Ю9,
1977.

23.	Папбегз О, батез С, ВигсЬ В, Ооскит 14: СотрагаНуе
Ь|81ора1Ьо1о^к: з!ибу о! гтс-Ггее ата^ат апб СауН т
соппесНуе Нззие оИЬе га!, б Епдод 1:56, 1975.

24.	Еог1е 8С, НаизегМб, НаЬп С, Наг1чуе11 СК: М1сго1еака^е
о! зирег-ЕВА чуИЬ апб чуЦЬои! ПтзЫп^ аз бе!егт1пеб Ьу
1Ье Пшб ПИгаНоп теГЬоб, 7 Епдод24(\2):799, 1998.

25.	Егапк А, СПск О, РаНегзоп 8, ХУете Е: коп^-1егт
еуа!иаНоп о! зиг^саПу р!асеб ата^ат ППт^з, б Епдод
!8(8):391, 1992.

26.	Саг1пег АН, Оогп 80: Абуапсез т епбобопНс зиг^егу,
Оеп! СИп Ыог!Н Ат 36:357, 1992.

27.	СНЬеапу Р, Е1^бог О, Туаз М: Ар1са1 бепНп регтеаЫЫу
апб т1сго1еака^е а8зос1а!еб чуНЬ гоо! епб гезесНоп апб
геко^габе Й11т& 7Епдод 20:22, 1994.

28.	Сгееп О: ОоиЫе сапа!з т 8т^!е гоо1з, Ога!8игр 35:689,
1973.

29.	Сгоззтап к: ЕпдодопНс ргасНсе, еб 7, РЫ1абе1рЫа,
1970, кеа & ЕеЫ^ег.

30.	Сгоззтап к: 1п1еп11опа1 гер!ап1аНоп о! 1ее1Ь: а сНпюа!
еуа1иаНоп, 7 Ат Оеп! Аззос 104:633, 1966.

31.	Сгоззтап к. Обе! 8, Ое1 Кю С: ЕпдодопНсз, еб 11, кеа &
ЕеЫ^ег, 1988.

32.	Си1тапп бк, Нагпзоп 6ХУ: 8игр!са1 епдодопНсз, 81
кошз-Токуо, 1994, (зЫуаки Еиго Атепса.

33	Нагпзоп б, бигозку К: ХУоипб ЬеаПп^ т 1Ье Нззиез о! 1Ье
репобопНит ГоПочлап^ репгаб!си1аг зиг^егу. II. ТЬе б!з-
зесНопа! сиоипд, 7 Епдод 17:544, 1991.

34.	НегзЬ ЕУ е! а1: 81п^1е бозе апб тиШбозе апа^езю з!ибу
о! 1ЬиргоГеп апб тес1о!епата!е зоб!ит аПег 1Ыгб то-
1аг зиг^егу, Ога1 8иг§ Ога! Мед Ога1 РаНго1 76(6):680,
1993.

35.	Н1гзЬ б е! а1: Рег1ар1са1 зиг^егу, /л/ б Ога1 8иг§ 8:173,
1979.

36.	Нзи ТУ, К1т 8: ТЬе гезес!еб гоо! зигГасе. ТЬе 1ззие о! са-
па! 1з1Ьтизе8, Оеп! СИп ЫогНг Ат 4!(3):529, 1997.
. Зе55|еп Р. ХеНсл^з! Е. НеппдаЫ А: Еопе-!егт гезнИз оГ
А пта1еап1 уегзиз е1а55 юпотег сетеп1 аз арюа1 зеа!ап( аГ-
1егар!соес!оту, Ога1 РаИю!79:101, 1995.

„„ ]0Ьп80Г1 3, Апдегзоп К, РазЫеу В: Еуа!иаИоп оГ 1Ье кеа!

А ' о( уапоиз ата^ат ргодис!з изед Гог гооЕепд ПИт^з, й
Епйой21:505, 1995.

39 Зои V, Рег(1 С. 1з (Неге а Ьез! геГгоргаде ГШтр та(епа1?
Реп/С/т Л/ог/й Ат 41:555, 1997.

40 Ют 5: Рппс!р1ез о! епдодопНс зи грегу, Оеп1 СИп Ыог!Н
' Ат 41(3):481, 1997.

41 Ют 8: Рерсйайоп о/ Ыоос!/1оа> о/ Иге йеп!а1 ри1р: тас-
гоагси/аИоп апс! пйсгоагси/аИоп з!ий!ез. йос!ога1 й!з-
$ег!аИоп. Уогк, 1981, Со1итЫа НтуегзПу.

42 Ют 8. ЕдчеаИ Е, ТгочуЬпдре Н, СЫеп 8: ЕГГес/з оГ 1оса1
апезШеИсз оп ри!ра! Ыоод Пои/, 7 Оеп/ Рез 63:650, 1984

43.	Ют 8, Ке!Ьпат 8: Нетоз(аз1з 1п епдодопНс гтсгозиг-
^егу. Оеп! СИп !Мог!Н Ат 41 (3):499, 1997

44.	КоЬп МШ. СЬазе ОС, Маге1ат КВ: 8игр!са1 гтвадуеп-
(игез, Оеп! СИп ЫогИг Ат 17:533, 1973.

45.	Ьетоп К, 8(ее1 Р, Зеапзоппе В: Еегпс зи!Га!е Ьегпоз1а818:
еНес! оп оззеоиз чсоипд НеаНпр: 1. ЕеН т зИи Гог тах!-
тит ехрозиге,4Епйой 19:170, 1993.

46.	ППу С, АтзГгопрЗ, Си!сЬегЗ: Кеасбоп о! ога1 Иззиез !о
зи1иге та!епа1в. Раг! III Ога18игр28:432, 1969.

47	Г|11у С е! а1: КеасНоп оГога! Иззиез (о зи1иге та!епа1з. II.
От1 8шр 26:592, 1968.

48.	ЕП1у С е( а!: КеасНоп оГ ога! Иззиез (о зи!иге та!епа1з.
Раг! IV, Ога18игр 33:152, 1972.

49.	Ма1атед 8: НапйЬоок о/ 1оса1 апезИгез/а. ес! 4, 81 Еотз,
1996, МозЬу.

50.	МсВопа!д Й, ВитзЬа Т: А сотрагаНуе геЬгоПИ (еакаре
з(иду и(Жгтра депНп Ьопдтр та!епа1, й Епйой 13:224,
1987.

51	Моип1саз11е УВ: Мейеса! рИузййору. ес! 12, 81 Еотз,
1968. МозЬу.

52.	1Ме1зоп Е, МаЫег О. Гас1огз тПиепст^ !Ье зеаНпр Ье-
Ьауюг оГ ге(горгаде ата^ат ГГШп^з, Ога1 8игр 69:356,
1990.

53.	МГсЬоНй Е: Ке!горгадс ГШтр о! гоо! сапа!. Ога! 8игр
15:463, 1962

54	О’Сопгюг К, НиПег 3, КоаЬеп 3. Ееакаре оГ ата!рат апд
зирег-ЕВА гооГепд ГШГпрз изтр !\уо ргерагаНоп 1есЬ-
п^исз апд виг^са! гтсгозсору, 7Епйой 21:74, 1995.

55.	ОзЬоп ВВ: Роз!-орегаНуе сотрНсаНопз ГоПоитр деп!о-
а|уе-о1аг зи грогу, Оеп! СИп !\1ог!Н Ат 17 483, 1973

56	ОчиадаПу !В, СЬопр В8, РИЬГогд ТР, ШНзоп КГ.
Вю1о^|са1 ргорегЬез о! 1КМ чуИЬ (Не аддИГоп о! Ьудгоху-
араЫе аз а геГгоргаде гоо! НШп^ та(епа!, Епйой Оеп!
Тгаита!о1 10(5>:228, 1994.

57	Оутск 3. Оутск Г А з1иду оГа печи та!епа! Гог ге!горгаде
ППтрв, 7 Епйой 4:203, 1978

58	Ре(егз Е, ШезвеНпк Р: 8оГ( Извне тапаретеп! т епд-
одопНс зигрегу. Оеп! СИп ЫогИс Ат 41 (3>:513, 1997.

59	Ре(сгзоп Г: РгеуепНоп апд тапаретеп! оГ зигр1са( сот-
рксаИопв 1п Рс(егзоп Е, ЕШз Е, Нирр ЗК. Тискег МР,
едИогз. Соп1етрогигу ога! апс! тах!Ио/ас!а1 нагрета, ед
3, 81 Еотв, 1998. МозЬу

60	Рщеда Е Косп(репоргарЫс тиезИраПоп оГ (Ье тсмо
Ьисса! гоо( оГ (Не тах|!1агу Пгз! то!аг, Ога! 8итп 36 253,
1973.

61	КиЬтз1е1П К, Ют 8 8ЬогНсгт оЬзегуаНоп оГ 1Ье гезиИз
о( епдодопНс зиг^егу чсдЬ (Ье изе оГ а зиг^са! орегаИоп
1П1сгозсоре апд 8ирсг ЕВА аз гооЬепд П1Ппе та(ег1а1,./
Гпс!о<! 25: 43. 1999.

62.	Рид 3 е( а!. Ке(го^гаде гоо! ГНГт^ чуИЬ сотрозде апд
а депНп-Ьопдп!^ ареп!: раг! I, ЕпНой Оеп! Тгаита!о1
7:118, 1991.

63.	Рид 3, Рид V, Мипкз^аагд ЕС: Ке!го^гаде гоо! ГПГш^чуИЬ
депПп-Ьопдед тод!Г1ед гезт сотрозИе, 7 Епйой 22:477,
1996

64	Рид 3, Рид V, Мипкз^аггд ЕС: Еоп^-Гегт еуа1иаНоп оГ
геКо^гаде гоо! ГНИп^чуИК депПп-Ьопдед гезт сотрозИе,
7 Епйой 22:90, 1996.

65.	8сЬаде В8: 8иг^егу апд д|аЬе!ез, Мей СИп Ыог!Н Ат
72(6) 1531, 1988.

66.	8еутоиг КА е! ак ТНе сотрагаИуе сГПсасу оГ асес(оГепас
апд 1Ьирго(еп т роз!орега!1уе ра!п аПег !Ыгд то!аг зиг-
^егу. ВгйОга! МахШо/ас 8игр 36(5):375, 1998.

67.	8Неег1оп 8Е: Епдосппе д1зеазе апд дуьГипсИоп. 1п ЕупсЬ
МА, Вп^Ытап УЗ, СгеепЬегр М8, едНогз: ВигкеСз
ога! тейилпе: йсарпоз!^ апй !геа!теп!, сд 9, №-\у Уогк-
РЫ1аде1рЫа, 1997,1ирр1псо!-Кауеп РнЬИзЬегз.

68.	8тИЬ О, РазЫеу В: Реподоп!а! П&атеп1а11п]ес6оп: еса!-
иаИоп оГ зуз!ет1с еГГес!з, Ога18иг§ 56:232, 1983

69.	8о!!озапП 3: СакЯит зи!Га!е: ап а!д (о реподоп!а1,1тр1ап!
апд гез!ога!1уе !Ьегару, 7 СаИ/Оеп! Аззос 20(4):45, 1992.

70.	8оНозапИ 3: Са1с1ит зиИа!е: а Ыоде^гадаЫе апд Ыосот-
раПЫе Ьагпег Гог^тдед Извне ге^епегаНоп, Сотрепй'шт
13(3): 226, 1992.

71.	ТогаЬ1пе]ад М, Ноп^ СО, РИЬРогд ТР, КеКепп^ ЗВ:
Су1о1ох1с1!у оГ Гонг гоо! епд ГП11щ? та1епа1з,./ Епйой
21(10):489, 1995

72	ТогаЫпе]ад М е! а1. Н18!о1о^1са1 аззеззтеп! оГ МТА аз
гоо!-епд ШИп^т топкеуз, 7Епйой 23:225, 1997.

73.	ТгоЫпе)ад М, Р1!!-Еогд ТР: Коо! епд Г1!!1п^ гпа1епа1з: а
гсс1ечу, Епйой Оеп! Тгаита!о1 12:161, 1996

74.	ТогаЫпе)ад М е! а!: Т1ззие геасНоп !о 1гпр1ап!ед гооНепд
ГИГт^ та!епа1з 1п !Ье НЫа апд тапд(Ые оГ ^итеа р|^з, 7
Епйой 24(!):468, 1998.

75.	ТогаЬ|'пс]ад М, Н|^а КК, МсКепдгу ВЗ, РНГЕогд ТК; Вуе
1сака^е оГ Гонг гоо! епд ГНПп& та!ег1а1з: еГГес!з оГ Ыоод
соп!агтпа1юп, й Епйой 20(4)'. 159, 1994.

76	Уег!нсс1 Е: Коо! сапа! апа!оту оГ Ьитап регтапеп! 1ее!Ь,
Ога18игр 58:589, 1984.

77	\Уа!гек С, ВегпЬаг! Т, Ыт С: СотрНсаНоп* оГз1пиз рег
ГогаИоп апд !Ье|'г тапа^етеп! т епдодопНсз, Оеп! СИп
/\1ог!Н Ат 41:563, 1997.

78	Шете Г е! а1: Сапа! сопГ!^ига!!оп т (Ье тезюЬисса! гоо!
оГ (Не тах|11агу Пгз! то(агапд Ив епдодопНс в!2пИ|сапсе,
Ога! 8иг§ 28:419. 1969

79.	Ше11ег К1Ч, Метсгук 8Р, Ют 8.1пс1депсе апд ровИкт оГ
(Ье сапа! 1в(Ьтиз. Раг! 1. МеяюЬисса! гоо( о! !Ье тахШагу
Пгз! то!аг, 7Епйой 21(7):380, 1995.

80.	ШЬа!М: Му(Ь8оГдсп!а|5игЕегутраНеп(вгссе!ут^ап(|-
соар;и1ап( (Ьегару, 7 Ат Оеп! Аззос 131 77.2000.

81	ШИЬегзрооп ВЕ. Ои(тапп ЗЕ: Нс1поз(аь18 т репгад|'<_и-
1аг8игдегу, !п! Епйой й 29 135, 1996

82.	Уа(51'с1а 3: УавосопзЮсЮг ацепВ Гог !оса! апе81Ьс81а,
ЛпезИс Ргорг42:116, 1995.

83	Ун ВС, Тат А, СЬеп МН ТЬе з1^пИ!сапсе оПосаНп^апд
ГП11п^ (Ье сапа! 18!Ьтиз т ти!(|р1е гоо! сапа! 8у81етз
А зсатпп^ е!ес1гоп 1тсговсору з!иду оГ (Не тез1оЬисса1
гоо( оГтахШагу Г|гз( регтапеп! то1агб.Л4/сгоп2Э(4):261,
1998.

84.	2!ттегтап ВК. Зетее ЕЗ- Мапакетеп! оГ погппвиПп-
дерепдсп! д1аЬе(ез теИИиз, Мей СИп 1\!ог!Н Ат 72(6):
1353, 1998.
Глава 20

Профилактика боли и страха

ЗкпПеу Е Ма1апкч1

Содержание главы

КОНТРОЛЬ БОЛИ

Местные анестетики: механизм действия

Зуб с поражением пульпы

Местные анестетики: препараты

Местные анестетики: методика применения

Контроль боли дополнительные указания

КОНТРОЛЬ СТРАХА

Распознавание страха

Регулирование страха

В стоматологической практике врачам приходится регу-
лировать болевые ощущения и страх пациента. Иссле-
дования показали, что страх боли — это одна из основ
пых причин того, что более 50% взрослых американцев
ие посещают стоматолога регулярно.12 При опросе таких
пациентов выясняется, что даже те, у кого нет жалоб па
боль, уверены, что на стоматологическом приеме им бу-
дет больно (при атом основным виновником боли счита-
ется стоматолог).

Из-за чувства страха многие пациенты откладывают
визит к стоматологу до тех пор, пока не почувствуют не-
выносимую боль. Известно, что боль, которую они йены
тывают, является значительным фактором, увеличива-
ющим частоту угрожающих жизни осложнений па при
еме у стоматолога, поскольку клинически более трудно
достичь полноценного обезболивания пульпы, если боль
или инфекция присутствуют в течение продолжительно-
го периода.

В таблице 20 1 представлены данные, собранные в ре-
зультате опроса 4309 стоматологов в ходе независимых
исследований, проведенных ЕаМи и Ма1атс<11:*. Стомато-
логи сообщили в общей сложности о 30608 экстренных
ситуациях, возникших в их практике па протяжении 10
лет. Степень тяжести варьировала от легкой (обморок) до
катастрофической (остановка сердечной деятельности).
Хотя подробности данных клинических ситуаций извес-
тны, можно говорить о том, что приблизительно 23105
из этих ситуаций (75,5%) были спровоцированы, наря-
ду с прошлыми причинами, сильным стрессом (страхом
или болью), который часто связан со стоматологическим
лечением. В 50,34% случаев сообщалось только об об-
мороке В числе других осложнений, которые могут быть

индуцированы стрессом, следующие: стенокардия, еудо
роги, острый приступ астмы, гипервеп гиляция, останов-
ка сердечной деятельноеги, инфаркт миокарда, острый
отек легких, инсульт, острая надпочечниковая недоста-
точность, тирсотоксический криз.

11оздпес Ма(ышгаМ| подтвердил, что увеличение часто
ты экстренных ситуаций связано со страхом и болью. Он
сообщил, что 77,8% системных осложнений, у> рожающих
жизни, па приеме у стоматолога развивались во время или
сразу после введения местного анестетика, или во время
последующего лечения (таблица 20-2). Среди осложне-
ний, развивавшихся в процессе лечения, 38,9% возникали
при удалении зубов, а 26,9% во время экстирпации пуль-
пы (это две процедуры, при которых часто бывает трудно
обеспечить адекватное обезболивание)(таблица 20-3).

Изучая, какие зубы труднее всего обезболить, \Уа1-
1оп и АЬЬо114Б обнаружили, что в 47% клинических си-
туаций это нижние моляры. Ма1ате<122, проведя анало-
гичное исследование в Университете Южной Калифор-
нии, обнаружил, что в 91% случаев, когда не удавалось
достичь адекватного обезболивания, «проблемными»
были именно нижние моляры. В таблице 20-4 приведено
сравнение этихдвух исследований.

Вероятно, возникновение внезапной, неожиданной
боли может спровоцировать серьезные изменения в де-
ятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, эндок-
ринной и центральной нервной систем, которые могут
привести (в некоторых ситуациях) к потенциально серь-
езным медицинским осложнениям.

Проблемы обезболивания и контроля страха тесно вза-
имосвязаны Боль, вызванную стоматологическим вмеша-
тельством, обычно можно уменьшить или предотвратить,
если внимательно вести пациента, разумно используя ме
тодики контроля боли, особенно местную анестезию. Со
страхом также можно эффективно справиться практичес-
ки во всех ситуациях; однако необходимо сначала распоз-
нать наличие страха, тревожности. Выявление причины
страха — это главный фактор в решении данной пробле-
мы. Когда врач знает о тревожности пациента, он может
использовать различные методики для контроля страха.

В большинстве случаев стоматологической помощи
проблема контроля страха более серьезна, чем пробле-
ма регулирования боли. Обезболивание практически
всегда можно провести, введя местный анестетик. Если
удалось достичь эффективного обезболивания, гораздо
проще становится справиться со страхом. Однако в эн-
додонтии, более чем в любой другой стоматологической
области, обезболивание часто является более сложной
проблемой, чем регулирование страха. Из-за трудности
732

Таблица 20-1. Частота возникновения экстренных
ситуаций, по сообщениям частнопрактикующих
стоматологов, за 10-летний период___________________

--------- Всего.

Обморок	15407
Слабые аллергические реакции	2583
Стенокардии	2552
Ортостатическал гипотензия	2475
Судороги	1595
Приступ астмы (бронхоспазм)	1392
Гипеу еНТИЛЛЦИЯ	1326
Реакция на адреналин	913
И новый шок гипогликемия]	890
Сеодечный лоиступ	331
Амт» и мктическая еакиия	304
Инфаркт ыиокаода	289
"аредозир ла местнт ‘нестстика	204
Острый отек легких (сердечная недостаточность)	141
Диабетическая кома	109
Инсульт	68
Острая надпочечниковая недостаточность	
Тиреотоксический криз	4

Данные из: Рая ТВ Маггш МО, ЕШз ТМ. Готовность к осложнениям: руко-
водство для практикующих стоматологов,.) Ат ОепТ Аззос 112 '99, 1986;
Ма1атед 5Р. Экстренные случаи в стоматологической практике, 1 Ат
Оет Аззос 124:40-53,1993.

Таблица 20-2. Время возникновения системных
осложнений

Время возникновения осложнений	Процентная частота
Непот родственно персдлечеаием	и»
Во воем" или после чес .ной анестезии	54 9%
Вачкмяо.-четт	22,9%
Послелечения	15,2%

После лечения, вне стоматологической клиники	5,5%

Данные из: МаГзоога РТ Анализ системных осложнений и летальных ис-
ходов при стоматологическом лечении в Японии, АпезгЬ Ргод 36:219-
22В. 1990.

достижения эффективного обезболивания пациенты, ко-
торым предстоит эндодонтическое лечение, часто ожида-
ют его с большим опасением.

Далее представлена информация о комплексе про-
блем, связанных с регулированием боли и страха, осо-
бенно при лечении зубов с заболеваниями пульпы.

КОНТРОЛЬ БОЛИ

В принципе возможно достижение адекватного обезбо-
ливания для эндодонтического лечения, однако во мно-
гих случаях удовлетворительного результата добиться
не удается На самом деле, огромное количество вопро-

Таблица 20-3. Виды стоматологических вмешательств,
при которых развиваются системные осложнения

Вмешательство	Процентная частота
Удаление зуба	38,9%
Экстирпация пульпы	26,9%
Неизвестно	12,3%
Другое лечение	9,0%
Препариро* пиие	7,3%
Пломбирование	2,3%
Разрез	17%
Резекция верхушки корня	0,7%
Распломбировка	С,7%
Пластика альвеолярного отростка	0,3%

Данные из МаГзцига 11 Анализ системных осложнений и летальных ис
ходов при стоматологическом лечении в Японии, АпеяЬ Ргод 36.219

22В, ’990

Таблица 20-4. Невозможность адекватного
обезболивания пульпы 

Зубы верхней челюсти	Зубы нижней челюсти

УУа1юп и АЬЬоИ Ма1аше<1 №ИопиАЬЬоП Ма1аше<1

М:№>Ы	12%	5%	47%	91%
Премоляры	18%	2%	12%	0%
Фронтальные	2%	2%	9%	0%

зубы__________________________________________________________

Данные из: Ма1атес1 5Р: Руководство по местной анестезии, ед 4, 51
10015,1997, МозЬу; \Л/а1(оп РЕ, АЬЬоп 83: Интралигаментарная анестези)
клиническое исследование, 3 Ат ОепС Аз>ос 103:571,19В1.

сов на стоматологических сайтах в сети Интернет каса-
ется такой темы, как неспособность стоматолога регули-
ровать острую боль. Неудачи при обезболивании случа-
ются при эндодонтическом лечении чаще, чем при других
видах стоматологической помощи. Наиболее правдопо-
добное объяснение этого связано с изменениями в тка-
нях, которые развиваются в зубе с пораженной пульпой
и вокруг него.

Местные анестетики: механизм действия

Местные анестетики для инъекционного введения пред-
ставляют собой кислые соли; к местному анестетику, ко-
торый плохо растворим в воде и обладает слабой щелоч-
ной реакцией, добавлена соляная кислота; в результате
формируется соль (лидокаин НС1), растворимая в воде и
слабокислая.

В растворе анестетик представлен двумя ионны-
ми формами: I) незаряженный анион (РИ) и 2) положи-
тельно заряженный катион (К1ЧН+). Соотношение ион-
ных форм зависит от рН раствора анестетика и тканей, а
также от рК, для данного местного анестетика. рК, — это
значение рН, при котором раствор местного анестетика
содержит 50% ионов каждого вида. рК, местных анесте-
тиков — это неизменная величина (значения рК, для иа-
Таблица 20-5. Константы диссоциации (р^ местных

анестетиков			
Препарат	рК	Основания (НЯ) прирН 7,41%)	Приблизительное начало действия (мин)
МепипамкН	76	40	2-4
Этидокаин	7.7	В	2 4
Дртикаии	78	29	2-4
Лидокаин	7,9	25	24
Припосаня	7.9	25	2-4
Ьупивакаин	8.1	18	5 8
Тетракаин	М	8	10 15
Хпоропрокаин	8,7	6	10 15
Прокаин	9,1	2	14-18		

№. неизмененная молекула

Таблица 20-6. Растворимость местных анестетиков в
липидах

Препарат	Приблизительная растворимость о липидах	Обычнал эффективная концентрация(%)
Мепивакаин	1	2-4
Этидокаин	1	2-3
Артикаин	1.5	4
Лидокаин	4	2
Прилокаин	30	0,5 0,75
Ьупивакаин	80	0,15
Тетркаин	140	0,5-0,75
Клоропрокаин	-	-
П.окаин 							  		

иболее раепрострапе...их местных анестетиков пред

ставлены в таблице 20-5) Поскольку вели*.а рК;1 пос-

тоянная, соотношение ионных форм !?М н 1?М1 I зависит
от р! I раствора анестетика.

Р1МН'<->РМз Н'

По мере того, как р! 1 местного анестетика снижается
(т.е. раствор становится более кислым), увеличивается
концентрация ионов II’, и равновесие смещается в сто-
рону заряженных катионов. Катионов становится боль
ше по сравнению со свободными основаниями. И наобо
рот, если рН местного анестетика смещается в щелоч-
ную сторону (т.е. увеличивается), концентрация ионов
1Г уменьшается, и большая часть анестетика представ-
лена формой НМ ’1 ’2

При нормальном рН тканей (приблизительно 7,4) рав-
новесие смещается в сторону большего количества кати-
онов местного анестетика (КМН') (см. табл. 20-5). Для
того чтобы местный анестетик проявлял свое действие,
необходимо наличие обеих ионных форм.

Совокупность обезболивающих свойств местного
анестетика зависит от нескольких факторов. К ним отно-
сятся 1) диффузия местного анестетика сквозь оболоч-
ку нервного волокна, богатую липидами (рК. и раство-
римость в липидах) и 2) сродство местного анестетика к
рецепторам (связывание с белками, диффузия через раз-
личные ткани, сосудорасширяющие свойства). Раство-
римая в липидах ионная форма КМ лучше диффундиру-
ет через липидную оболочку нервного волокна, чем во-
дорастворимая ионная форма КИН Соответственно, в
клинике действие местных анестетиков с более низким
значением рКДт.с. содержащих больше ионов КМ) насту-
пает быстрее, чем действие местных анестетиков с высо-
кими значениями рК (см табл 20 5).

Степень растворимости в липидах важна для опре-
деления потенциального действия местного анестетика
(таблица 20 6). Повышенная растворимость в липидах
позволяет анестетику легче проникать через мембрану
нервного волокна, которая па 90% состоит из липидов 1
Клинически это выражается повышением эффективнос-
ти. Местные анестетики, обладающие высокой раство-
римостью в липидах, обеспечивают более эффективное
блокирование проводимости, в меньших концентрациях
(соответственно 2% и 4%), чем анестетики, которые пло
хо растворяются в жирах.

После проникновения ионов КМ сквозь липидную обо-
лочку нерва устанавливается повое равновесие между
но.... формами КМ н КМН', как снаружи, так и внут-

ри оболочки нервного волокна. Внутри самого нерва ионы
КМН связываются с протеинами рецепторов, располо-
женных внутри натриевых каналов. От связывания моле-
кул анестетика с этими рецепторами зависит I) подавление
электрофизиологических процессов, евяза.ях с распро-

странением нервного импульса, а также 2) длительность
обезболивающего действия препарата. Ьслки составляют
примерно 10% мембраны нерва. Местные анестетики (бу-
ниваканн, этидокаин), которые лучше связываются с бел-
ками (таблица 20-7), чем другие (прокаин), более стабиль-
но прикрепляются к протеиновым рецепторам, обеспечи-
вая более длительное обезболивание.

На рисунке 20-1 изображена последовательность со-
бытий при блокировании проводимости периферическо-
го нерва в нормальных тканях При рН 7,4 раствор анес-
тетика с рК, 7,9 находится в состоянии равновесия в тка-
нях, когда 75% его молекул представлены формой КМН’,
а 25% молекул — ионной формой КМ. Молекучы КМ спо-
собны проникать через диффузионный барьер, представ-
ленный липидной капсулой нервного волокна, быстрее,
чем ионы КМН+. Как только ионы КМ проникли внутрь
нерва, они оказываются в среде с р! I 7,4. р! I тканей внут-
ри нервного волокна практически не меняется, даже если
имеются значительные изменения р11 внеклеточной сре-
ды Таким образом, значения р11 межклеточного вещест-
ва и нерва могут различаться; соответственно, и соотно
шение ионов КМ и КМН’ в этих днух зонах будет различ-
ным. В такой внутренней среде (р! I 7,4) устанавливается
повое ионное равновесие, при этом примерно 75% ионов
КМ переходят в форму ионов КМН', которые прикрепля
ются к рецепторам в натриевых каналах, блокируя пере-
дачу нервного импульса.

Эффект обезболивания будет продолжаться, пока
концентрация местного анестетика остается Достаточно
высокой, чтобы препятствовать нервной проводимости.
Однако после того, как достигается равновесие концен-
трации местного анестетика (МА) внутри и снаружи не-
рвного волокна, меняется । радиепт диффузии, и молеку-
лы анестетика начинают выходить из нервного волокна
(и током крови и лимфы вымываются из зоны введения).
Пациент вновь обретет чувствительность, когда концен
Таблица 20-7 Связывание местных анестетиков с
белками и продолжительность их действия

Приблизительная длительность действия

Препарат	Связывание с белками	(мин) (Мягкие ткани)
Меливакаин	5	69-И
Этидокаин	55	100-240
Артиками	65	К-212)
Лидокаин	75	120-240
Прилокаии	85	180-60,
Бупивакаин	94	180-600
Тетракаин	95	180-600
Хлоропрокаин	95	120-480
Прокаин	-	-

трация МЛ внутри нерва станет ниже, чем необходимо
для эффективного блокирования нервной проводимости.

Зуб с поражением пульпы

Проблему неадекватного регулирования болевых ощу-
щений во время эндодонтического лечения можно отчас-
ти объяснить изменениями, развивающимися в периа-
пикальных тканях. Патологические изменения пульпы и
периапикальных тканей (воспаление или инфекция) вы-
зывают снижение рН тканей, окружающих причинный
зуб. Степень снижения рН сильно варьирует.38 Значение
рН тканей при воспалении становится ниже, чем у нор-
мальных тканей. Низкое значение рН среды способству-
ет тому, что при диссоциации местного анестетика обра-
зуется большее количество ионов КИН* по отношению
к КИ (рис. 20-2) Девяносто девять процентов местного
анестетика с рК, 7,9 будет присутствовать в форме ионов
КИН4, которые не способны проникать через капсулу не-
рвного волокна. Соответствующая нехватка ионов РИ
приведет к тому, что меньшее количество молекул анес-
тетика пройдет через оболочку и достигнет мембраны не-
рвного волокна, где внутриклеточное значение рН оста-
ется равным 7,4 и возможно установление нового равно-
весия между ПК и КМН*. Внутри нервного волокна ока-
жется меньше молекул в форме К1ЧН*, что снижает веро-
ятность наступления полноценного обезболивания.

К дополнительным факторам, которые могут затруд-
нять достижение адекватного обезболивания пульпы,
относится чрезмерное разведение анестетика в месте
инъекции, его усиленное всасывание и вымывание из
места введения (благодаря местной гиперемии), а также
возбуждение периферического нерва.'®'40

Методы решения Одним из способов достижения более
интенсивного обезболивания в зоне инфекции является
создание депо анестетика в этой области. При этом высво-
бождается большее число молекул в форме КМ, повыша-
ется ихдиффузия через оболочку нервного волокна, и уве-
личивается вероятность достижения адекватного контро
ля боли. Хотя эта процедура довольно эффективна, введе-
ние анестетика в инфицированную область нежелатель-
но, поскольку есть риск распространения инфекции. Со-
здание депо анестетика на расстоянии от причинного зуба
более благоприятно для достижения адекватного обезбо-

Ткани, окружающие
нерв
(рН 7 4)

ЯЫ + Н’

(75)	(25)

+ н4

(18)	(7)

Нервное окончание

Рис. 20-1 Механизм действия местного анестетика в нормальных тка-
нях (рН 7.4). Анестетик (рКа = 7,9) депонируется в тканях, окружающих
нерв. Состояние равновесия наступает, когда приблизительно 75% мо-
лекул представлены заряженной катионной формой, а 25% - основной
формой. (Числа в скобках указывают на пропорцию катионов и основа
ний анестетика во внеклеточном веществе и внутри нерва).

ливания, поскольку средовые условия в этих тканях нор-
мальные. Поэтому при лечении зубов с заболеваниями
пульпы применяется проводниковая анестезия.

В отдельных случаях даже проводниковая анесте-
зия, когда препарат вводится на расстоянии от причин-
ного зуба, не обеспечивает достаточного обезболивания
Исключив наиболее вероятную причину (неправильную
технику введения), Ма^аг33 предположил, что несостоя-
тельность контроля боли связана с морфологическими
изменениями (нейродегенеративные изменения аксона
или наличие медиаторов воспаления). Далее он выяснил,
что морфологические изменения нерва при воспалении,
даже на расстоянии от зоны истинного воспаления, могут
быть серьезным препятствием для нормального электро-
литного обмена на уровне мембраны. Конечным резуль-
татом является увеличение способности нервного волок-
на генерировать потенциалы действия. Исследования543
показали, что при воспалении увеличивается возбуди-
мость периферических нервов.

Помимо этого, при обезболивании зуба с симптома-
ми острого воспаления, боль проходит; однако прн по-
пытке создания доступа к пульпарной полости и каналам
возникает сильная чувствительность. Хотя иет какого-
либо удовлетворительного объяснения этому явлению,
его можно связать с увеличением скорости стимуляции
нервных окончаний при использовании стоматологичес-
кого наконечника. Степень блокирования нерва может
быть адекватной для низкого уровня стимуляции (до пре-
парирования), однако ее недостаточно, чтобы полностью
блокировать быстрый поток импульсов, возникающий
при использовании наконечника.
Рис. 20-2 Механизм действия местного анестетика в воспаленных или
инфицированных тканях. Анестетик (рКа = 7,9) депонируется в тканях,
окружающих нерв (рН = 5,6) Равновесие наступает, когда приблизи-
тельно 99% раствора находится в форме катионов. Через эпиневрий
внутрь нервного волокна проходит меньшее количество молекул.
Внутри нервного волокна рН = 7,4, и молекулы вновь устанавливают
равновесие Однако, может присутствовать недостаточное количество
молекул, что приводит к невозможности развития адекватного клини-
ческого обезболивания.

Местные анестетики: препараты

Хотя к местным анестетикам относится множество пре-
паратов, которые нашли применение в различных облас-
тях медицины, только некоторые из них применяются в
стоматологии в настоящее время. В Северной Америке в
форме стоматологических картриджей (карпул) имеются
в продаже шесть местных анестетиков
1. Лидокаин.

2.	Мепивакаин.

3.	Прилокаин.

4	Бупивакаин.

5.	Этидокаин.

6.	Артикаин

Обладая таким ассортиментом местных анестетиков
в различных комбинациях (с вазоконстрикторами и без
них), можно выбрать препарат, обладающий специфи-
ческими качествами, необходимыми для проведения оп-
ределенной стоматологической процедуры конкретному
пациенту.

Длительность обезболивания: указания Длительность
обезболивания пульпы (твердых тканей зуба) и мягких
тканей (общая анестезия) при использовании каждого пре-
парата, описанная в следующих разделах, дана приблизи-
тельно. Имеются факторы, которые влияют и на глубину,
и на продолжительность обезболивающего действия пре-
парата, как в сторону увеличения, так и (гораздо чаще) в
сторону уменьшения. К ним относятся следующие;

1	Индивидуальные различия реакции на анестетик.

2.	Точность введения препарата.

3.	Состояние тканей в зоне депо анестетика (васкуляри-
зация, рН).

4	Анатомические отклонения.

5.	Тип инъекции (инфильтрационная, проводниковая).

Длительность обезболивания (твердых и мягких тка-
ней) представлена в виде амплитуды (например, 40—60
минут). Это попытка учесть описанные выше факторы,
влияющие на действие препарата.

Индивидуальные различные реакции на анесте-
тик изображаются в виде кривой нормального распре-
деления. Большинство пациентов (примерно 70%) пред-
сказуемо реагируют на действие анестетика (например,
в течение 40—60 минут). Однако, у некоторых пациентов
(при отсутствии других факторов, влияющих на действие
анестетика) длительность анестезии уменьшена (при-
мерно 15% гипореактивных пациентов) или увеличена
(примерно 15% гиперреактивных пациентов) Это явле-
ние нормальное, и его следует ожидать.

Точность введения местного анестетика также влия-
ет на эффективность его действия. Не играя столь важ-
ной роли в некоторых методиках (например, инфильтра-
ционная анестезия), при отдельных видах анестезии, на-
пример, при проводниковой, точность создания депо яв-
ляется важнейшим фактором, поскольку препарат дол-
жен пройти через значительный слой тканей, чтобы бло-
кировать нервную проводимость. Проводниковое обез-
боливание нижнего альвеолярного нерва — превосход-
ный пример техники, в которой на длительность анесте-
зии сильно влияет точность введения препарата. Депони-
рование анестетика вблизи нерва обеспечивает обезбо-
ливание большей силы и продолжительности, по сравне-
нию с депонированием анестетика на большем расстоя-
нии от нервного волокна.

Состояние тканей, в которых создается депо анесте-
тика, влияет на длительность его действия; этот фактор
приобретает особое значение при эндодонтическом лече-
нии. Предполагается, что в зоне депонирования анестети-
ка имеются нормальные, здоровые ткани. Воспаление, ин-
фекция, боль (острая или хроническая) обычно приводят
к уменьшению ожидаемой продолжительности действия.
При повышенной васкуляризации места инъекции про-
исходит ускоренное всасывание (и вымывание) местного
анестетика, при этом уменьшается интенсивность и дли-
тельность его действия. Это чаще всего происходит в учас-
тках инфекции и воспаления, но может быть и вариантом
нормального строения. Например, шейка мыщелкового
отростка нижней челюсти, где создается депо анестетика
при проводниковой анестезии нижией челюсти по мето-
дике Сои'-Са^ез, менее васкуляризована, чем зона введе-
ния препарата при проводниковом обезболивании нижне-
го альвеолярного нерва. Ожидаемая продолжительность
действия любого местного анестетика будет выше в зоне,
где кровоснабжение менее интенсивное.

Анатомические особенности также влияют га дли-
тельность клинического обезболивания. Пожалуй, на-
иболее значимый аспект нормальной анатомии — это на-
личие множества вариаций (например, размера и формы
головы) у разных людей. Техники, описанные в этой гла-
ве, предполагают, что пациента можно отнести к цент-
ральной части кривой нормального распределения (так
называемый «нормореактивный тип»). Анатомические
отклонения от «той средней «нормы» обычно неблаго-
приятно сказываются на клиническом действии препа-
рата. Такие отклонения наиболее очевидны на нижней
челюсти (высота ппжпече/посгного отверстия, шири
на ветви), по могут быть в па верхней челюсти. Инфиль-
трационная анестезия, обычно достаточно эффективная
для обезболивания пульпы верхних зубов, вызывает неа-
декватное или недостаточно длительное обезболивание,
если альвеолярная кость плотнее, чем обычно Если ана-
томическое расположение скуловой дуги ниже обычно-
го (чаще у детей, по иногда и у взрослых), инфильтраци-
онная анестезия первого и второго верхних моляров мо-
жет нс вызвать обе (боливання пульпы, или вызовет, по
на короткое время. В друэ нх случаях может нс наступить
достаточного обезболивания небного корня верхних мо-
ляров, даже при нормальной толщине кости, если корень
имеет более выраженное небное отклонение.

Последний и, возможно, важнейший фактор, кото-
рый влияет па клиническую продолжительность анесте-
зии, это тип инъекции. Для всех Лредстапленных пре-
паратов, при проводниковой анестезин обеспечивается
более продолжительное обезболивание как пульпы, так
и мягких тканей, чем при инфильтрационном введении.
При этом предполагается введение минимального реко-
мендованного обьсма анестетика. Например, обе <болн-
вание пульпы длительностью 40 минут может быть по-
лучено после падпадкоетпичной нньекцни, а 60-мнпут-
ное обезболивание достигается при выполнении про-
водниковой анестезин. Введение меньшего количества
препарата, чем рекомендовано, приведет к уменьшению
продолжительности действия. Увеличение дозировки не
приводит к пролонгированию действия.

Все местные анестетики для ип ьекциоппого введения
делятся па дна больших класса, I) эфиры и 2) амиды, в
соответствии с типом связи между двумя фрагментами
молекулы препарата. Первые местные анестетики, на-
пример, кокаин и прокаин, были эфирами, в то время как
большинство местных анестетиков, используемых с се-
редины |940-х годов, являются амидами.

Использование И1П>екциоцных местных анестетиков
в стоматологии в Северной Америке ограничено груп-
пой амидных препаратов. Фактически, на рынке Север-
ной Америки па есюдпяшпий день отсутствуют карпуль
пыс формы местных анестетиков группы эфиров Учиты-
вая число инъекций местных анестетиков в стоматоло-
. ии (количество карпул, которое «атрачнваетея и Соеди
пенных Штат ах ежегодно, приблизительно оценено в 300
миллионов), желательно применение препаратов с мини-
мальным риском аллергической реакции Риск развития
аллергии на амидные анестетики гораздо ниже, чем на
препараты группы эфиров Правда, системная токсич-
ность амидов несколько выше по сравнению с эфирами
Однако, поскольку токсические реакции обычно 1ависят
отдои,! препарата, соблюдение техники иньекцпи, вклю-
чая использование мнппмаэ...ого обьема анестетика,

позволяет минимизировать этот риск Препараты наш
пове амидов более эффективны, чем эфирные, в доетн
женин впутриротовой анестезии При сравнении поло-
жительных и отрицательных свойств анестетиков при-
меняемых в стоматолш ии, результат благоприятен тля
амидных препаратов.

Выбор местного анестетика для стоматоло! ического
приема должен основываться на следующих критериях:

1.	Длительность стоматоло! ического вмешательства

2.	Потребность в гемостазе.

3.	11отребпость в кон гроле боли после- вмешательства.

4	Противопоказания к выбранному анестетику или па
зокопстрнктору.

Местные анестетики, которые используются в стома-
тологии, можно грубо разделить но ожидаемой длитель
пости обезболивания вульпы па препараты короткого,
среднего и длительною действия На схеме 20 I пере-
числены местные анестетики, которые в различных ком
бнпацнях в настоящее время представлены на рынке Се
верной Америки, и предполагаемое время обе лболивл
ния пульпы.

Местные анестетики: методика применения

К счастью; существует большое количество методик,
позволяющих достичь клинически адекватною кеш гро
ля боли практически при любых эндодонтических пме
шательствах, даже при наличии острых или хронических
локализованных и (мснепнй в тканях.

Наднадкостничное введение (инфильтрационная
анестезия) Инфильтрационная анестезия — это техпн
ка, при которой депо анестетика создается в области ты о
зуба, который будет подвергаться лечению.2' Мелкие не-
рвные окончания этого участка теряют способность про
водить импульсы. Инфильтрационная анестезия обычно
применяется для обезболивания зубов верхней челюсти.
Благодаря способности анестетика диффундировать че-
рез надкостницу и относительно топкую |убчатую кость
верхней челюсти, данная методика обеспечивает эффек-
тивный контроль боли при проведении эндодонтических
процедур на верхней челюсти, при условии отсутствия
инфекции. Очень часто, однако, когда па момент начала
эндодонтического лечения имеется инфекция, инфиль-
трация становится неэффективной, и нужно рассчиты-
вать на другие методики обезболивания. Инфильтраци-
онная анестезия может быть эффективной в следующие
посещения, когда проведена медикаментозная и нпстру
ментальная обработка каналов, а инфекция н воспали-
тельная реакция отсутствуют

Инфильтрационная апсетс шя редко бывает эффектна
па при обе (боливапии боковых зубов нижней челки тн у
взросчых, поскольку анестетик не способен проникнута
через плотную кортикальную пластинку кости В детской
стоматологии, однако, инфильтрационная анестезия в об

Схема 20-1. Ожидаемая продолжительность
обезболивания пульпы

Кратковременное оо®тболивание пульпы (менее 30 минут)

	Мепивакаин 3% (20—40 минут)

•	Лрилокаин 4% (5-10 минут при инфильтрации)

Обезболивание пульпы средней продолжительности (около 60 минут)

•	Артикаин 4% + адреналин 1100 ООО и 1:200 000

•	Лидокаин 2% + адреналин 1.50000,1100000

•	Мепивакаин 2% леьгиордефрин 120000

Лрилокаин 4% (40 -60 минут при блокаде нерва)

•	Лрилокаин 4% + адреналин 1:200000 (60-90 минут)

Длительное обезболивание пульпы (более 90 минут)

Бупивакаин 0,5% э адреналин 1 200 000

•	Зтидокаин 1,5% + адреналин 1:200 000 (при блока д• нада).
ласти нижней челюсти успешно применяется. Как прави-
ло, инфильтрационная анестезия на нижней челюсти эф-
фективна у детей при лечении временных зубов. После
прорезывания постоянного зуба эффективность инфиль-
трационной анестезии на нижней челюсти резко снижа-
ется. Для обезболивания постоянных зубов нижней че-
люсти следует применять проводниковую анестезию или
вспомогательные методики, например, интралигаментар-
ное илн внутрикостное введение препарата.

Наднадкостничная (инфильтрационная) анестезия.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Один зуб верхней челюсти 0,6 мл	№ 27, короткая

При инфильтрационной анестезии целевой зоной для
создания депо анестетика является верхушка корня зуба,
который подлежит лечению. Для адекватного контроля
боли достаточно ввести 0,6 мл анестетика, используя ко-
роткую иглу для инъекций №27. После этого до начала
процедуры достаточно подождать 3—5 минут (в это время
устанавливается коффердам). В редких случаях инфиль-
трация ие приводит к адекватному обезболиванию пуль-
пы, даже если пульпа зуба здорова. Клиническая прак-
тика показывает, что наиболее распространенной причи-
ной этого является неудача при попытке депонирования
раствора анестетика в области верхушки корня или над
ней. Чаще всего не удается обезболить клык верхней че-
люсти, иногда бывают трудности и с центральными рез-
цами. В редких случаях щечные корни первого и второ-
го моляров бывают перекрыты проекцией кости, или их
небные корни сильно отклоняются в сторону срединно-
го небного шва. В этих случаях инфильтрационная анес-
тезия оказывается неэффективной. Тогда решением про-
блемы будет проводниковая анестезия.

Проводниковая анестезия В тех случаях, когда с помо-
щью инфильтрационном анестезии нельзя достичь адек-
ватного клинического обезболивания, рекомендуется
проводниковая (регионарная) анестезия. Проводниковая
анестезия — это техника, при которой депо подходящего
местного анестетика создается вблизи крупного нервно-
го ствола, блокируя прохождение афферентных импуль-
сов к центру от этого участка.21 Регионарная анестезия
является более эффективной в случаях, когда инфиль-
трация ие дает адекватного обезболивания, поскольку
блокирование нервной проводимости происходит на не-
котором расстоянии от воспаленных или инфицирован-
ных тканей, где тканевое рН и другие факторы близки к
норме.

В стоматологии успешно используются несколько ви-
дов проводниковой анестезии. Краткое описание основ-
ных методик для обезболивания зубов верхней и нижней
челюсти приведено ниже.

Методики обезболивания верхней челюсти. Не-
рвы верхней челюсти, которые можно блокировать в це-
лях эндодонтического лечения, это верхнечелюстной
(У2), задний верхний альвеолярный (ЗВА), передний
верхний альвеолярный (ПВА), большой небный и носо-
небный нервы.

Проводниковая блокада ЗВА приводит к обезболива-
нию пульпы всех верхних моляров, окружающих мягких
тканей и кости. Депо анестетика создается в птериго-
максиллярном пространстве, расположенном выше вер-

737

хнечелюстной бугристости, с медиальной и дистальной
ее сторон. У 28% пациентов мезиально-щечный корень
первого моляра получает иннервацию от среднего верх-
него альвеолярного нерва; в таком случае нужно ввес-
ти дополнительные 0,6 мл анестетика инфильтрационно.
по переходной складке, чуть кпереди от первого верхне
го моляра В дополнение к этому, может потребоваться
небная инфильтрация, чтобы обезболить мягкие тканн
неба для установки зажима коффердама.

Проводниковая анестезия заднего верхнего альвеолярного нерва.

Зубы	Объем анестетика Рекомендуемая игла

Мояяры верхней челюсти 0,9 мл	№27, короткая

Проводниковая блокада ПВА — это несложная инъ-
екция, которая приводит к блокированию проводимос-
ти подглазничного, переднего верхнего альвеолярного
и среднего верхнего альвеолярного нервов, практичес-
ки у всех пациентов. Депо анестетика создается в облас-
ти подглазничного отверстия, а затем препарат под дав-
лением входит в это отверстие, вызывая обезболива-
ние премоляров и фронтальных зубов верхней челюсти,
а также мягких тканей и кости Для установки зажима
коффердама может понадобиться небная инфильтрация.
В дополнение к этому, происходит обезболивание мяг-
ких тканей нижнего века, крыла носа, верхней губы (зона
иннервации подглазничного нерва) Важным требовани-
ем для успешного проведения проводниковой анестезии
ПВА является применение пальцевого давления на мес-
те вкола как минимум в течение 2 минут после создания
депо анестетика. При этом к блокаде подглазничного не-
рва (обезболивание только мягких тканей) добавляет-
ся блокада ПВА (обезболивание зубов, мягких тканей и
костной ткани).

Проводниковая анестезия переднего верхнего альвеолярного нерва.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Резцы, клык, премоляры	0,9 мл	№27,длиннгя

верхней челюсти

Во время эндодонтического лечения, а также для обез-
боливания десневого края при установке зажима коф-
фердама часто требуется небная анестезия. Адекватное
обезболивание достигается при инфильтрационном вве-
дении 0,3 мл анестетика на расстоянии 3—5 мм от края
десны. Редко возникает необходимость обезболивания
больших по площади участков неба; если это необходи-
мо, можно провести блокаду двух нервов: I) большого не-
бного и 2)носонебного.

Проводниковая блокада большого (переднего) не-
бного нерва приводит к обезболиванию твердых и мяг-
ких тканей нёба, от дистальной поверхности третьего мо-
ляра до медиальной поверхности первого премоляра В
области первого премоляра обезболивание мягких тка-
ней может быть неполным, поскольку они частично ин-
нервируются носонёбным нервом.

Проводниковая анестезия большого нёбного нерва.

Зона обезболивания	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Мягкие ткани с небной	0,45 мл	№27, длинная

стороны от премоляров и
моляров верхней челюсти
Носонёбные нервы входят в нёбо через резцовое от-
верстие, расположенное на средней линии вблизи цент-
ральных резцов, сразу под резцовым сосочком. Они обес-
печивают чувствительную иннервацию твердых и мягких
тканей резцовой (межчелюстной) кости, до мезиальной
поверхности первого премоляра, где могут также прохо-
дить волокна большого нёбного нерва.

Проводниковая анестезия носонёбного нерва.

Зона обезболивания	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Мягкие ткани < небной	0,45 мл	№27, длинная

стороны от резцов и
клыков верхней челюсти

Поскольку мягкие ткани неба плотные и крепко со-
единяются с костью, особенно в переднем участке, и па-
циенты, и врачи считают небные инъекции потенциально
травматичными. Небную анестезию можно выполнить
с минимальной болезненностью, если тщательно следо-
вать данным указаниям:

•	адекватная аппликационная анестезия.

•	Введение анестетика под адекватным давлением.

•	Медленное введение иглы в ткани

•	Постепенное, плавное введение анестетика.

•	Введение не более 0,45 мл анестетика.

Хотя такая необходимость возникает редко, может
потребоваться проводниковая блокада верхнече-
люстного нерва, то есть стволовая анестезия, если
другие методики оказались неэффективными по
причине инфекции и воспаления Стволовая анестезия
вызывает блокирование проводимости всего верхнече-
люстного нерва к периферии от места инъекции. При
этом происходит обезболивание пульпы всех зубов вер-
хней челюсти на стороне инъекции, твердых и мягких
тканей неба, а также верхней губы, щеки, крыла носа и
нижнего века.

Стволовая анестезия верхнечелюстного нерва.

Зубы	Объем анестетика Рекомендуемая игла

Резцы, клык, премоляры и 1,8 мл	№27, длинная

моляры верхней челюсти

Для проведения стволовой анестезии верхнечелюстно-
го нерва используются два внутриротовых доступа:28-37
/. Высокая туберальная инъекция, при которой целе-
вая точка та же, что и при регионарной блокаде ЗВА,
но игла проникает глубже (не на 16, а на 30 мм).

2. Доступ через большой небный канал, при котором
игла входит в большое небное отверстие, расположен-
ное с небной стороны, между вторым и третьим моля-
рами верхней челюсти, в месте соединения альвеоляр-
ного отростка и небной кости Длинную иглу №27 ос-
торожно вводят в большое небное отверстие на глуби-
ну 30 мм, а затем выпускают 1,8 мл анестетика.

Недавно ЕпеЗтап и НосНтап описали новую мето-
дику анестезии верхнечелюстного нерва, которая на-
звана передней средней блокадой верхнего альвеоляр-
ного нерва.12 Хотя авторы настоятельно рекомендуют
при выполнении этой техники использовать систему
компьютерного контроля введения анестетика, воз-
можно ее проведение с помощью традиционного шпри-
ца с иглой

Передняя средняя блокада верхнего альвеолярного нерва.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Резцы, клык, премоляры 1,35 мл	№27, короткая

верхней челюсти

Такая блокада обеспечивает обезболивание пульпы
зубов от центрального резца до второго премоляра верх-
ней челюсти, а также мягких тканей и кости, как со щеч-
ной, так и с небной стороны. Для пациента важно и то,
что при этой анестезии не происходит блокады лица и ми-
мических мышц. Вкол выполняется в точке пересечения
линии, проходящей между двумя премолярами, и средней
линии неба; при использовании системы компьютерного
контроля введения анестетика, эта инъекция выполни
ется просто, и практически неощутимо. При использо-
вании традиционного шприца с иглой инъекцию также
можно выполнить достаточно безболезненно, если соб-
людать указания по атравматичному выполнению иебной
анестезии, перечисленные выше. Передняя средняя бло-
када верхнего альвеолярного нерва очень эффективна, в
случае воспаления в периапикальных тканях, когда ин-
фильтрационная и проводниковая анестезия верхней
челюсти становятся несостоятельными. В дополнение
к этому, обезболивание неба, которое достигается при
данном виде анестезии, позволяет атравматично устано-
вить зажим коффердама.

Методики обезболивания нижней челюсти

Блокада нижнего альвеолярного нерва (БНАН)
Обезболивание пульпы зубов нижней челюсти обычно
достигается посредством БНАН. Одновременно проис-
ходит обезболивание мягких тканей щеки, а также кос-
тной ткани кпереди от подбородочного отверстия. Если
необходимо обезболить мягкие ткани щечной стороны в
области моляров нижней челюсти, нужно блокировать
щечный нерв. Две передние трети язычного нерва обыч-
но блокируются вместе с нижним альвеолярным нервом;
при этом происходит обезболивание дна полости рта,
слизистой оболочки и надкостницы язычной стороны
нижней челюсти. Рекомендуется использование длинной
иглы № 25 или 27; проводятся несколько аспирационных
проб; если результат отрицательный, выпускают 1,5 мл
анестетика. Чтобы блокировать проводимость щечного
нерва, используют ту же иглу, делают вкол иглы в облас-
ти переходной складки вдистально-щечном направлении
от последнего моляра в соответствующем квадранте, и
выпускают оставшиеся 0,3 мл анестетика.

Если отсутствуют патологические изменения пульпы
или периапикальных тканей, БНАН приводит к клини-
чески адекватному обезболиванию в 85-90% случаев.
Успешность анестезии снижается по мере роста периа-
пикальной патологии По причине повышенной плотнос-
ти нижнечелюстной кости взрослого человека, инфиль-
трационная анестезия не имеет особой ценности. Если
БНАН неэффективна, альтернативных способов немно-
го. Однако, некоторые другие методики проводнико-
вой анестезии могут использоваться для обезболивания
нижней челюсти.

Блокада нижнего альвеолярного нерва.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Резцы, клык, премоляры и 1,5 мл	№25 или 27, длинная

моляры нижней челюсти
Блокада резцового нерва Резцовый и подбородочный
нерпы - это терминальные ветви нижнего альвеолярно-
го нерва, которые начинаются па уровне подбородочного
отверстия. Подбородочный нерв, выходя из подбородоч-
ного отверстия, обеспечивает чувствительную иннерва-
цию кожи нижией губы и подбородка, а также слизистой,
выстилающей нижнюю губу; резцовый нерв, который ос-
тается в нижнечелюстном канале, определяет чувстви-
тельную иннервацию пульпы премоляров, клыка, рез-
цов и костной ткани кпереди от подбородочного отверс-
тия. Обезболивание пульпы зубов, которые иннервиру-
ются резцовым нервом, применяется, когда планируется
эндодонтическое лечение премоляров нли фронтальных
зубов. Анестетик депонируется снаружи от подбородоч-
ного отверстия, а затем на место инъекции надавливают
пальцем в течение хотя бы одной минуты (желательно 2
минуты), чтобы анестетик вошел в подбородочное отвер-
стие и нижнечелюстной канал.

Блокада резцового нерва.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Резцы, клык, премоляры 0,6 мл	№27, короткая

нижней челюсти

Инфильтрационная анестезия Как указывалось
выше, инфильтрационная анестезия не всегда эффектив-
на на нижней челюсти. Исключениями являются I) боко-
вой резец, у верхушки корня которого можно депониро-
вать до I мл анестетика, введя иглу по переходной склад-
ке, и 2) нижние моляры, которые у некоторых пациентов
можно успешно обезболить, если ввести 0,9 мл анесте-
тика с язычной стороны нижней челюсти.

После проводниковой анестезии нижнего альвеоляр-
ного нерва обычно достигается адекватное обезболивание
нижней челюсти, за исключением отдельных ее участков
(чаще всего мезиальный корень первого моляра). Успеш-
ного обезболивания пульпы третьих моляров часто трудно
достичь, по причине мпогочисленныхдополнительных ис-
точников иннервации, имеющихся в некоторых ситуациях.
Фактически, для удаления третьего моляра легче выпол-
нить адекватную анестезию, чем для проведения его эндо-
донтического лечения или реставрации.

Бывает, что мезиальная часть первого нижнего моля
ра сохраняет чувствительность к болевым стимулам, ког-
да гхггальные участки этого зуба и окружающие ткани не-
чувствительны. Хотя это явление пытаются объяснить
различными теориями (включая дополнительную иннер-
вацию от добавочного и возвратных нервов), скорее всего,
причиной является челюстно-подъязычный нерв (ответв-
ление задней ветви нижнечелюстного нерва).13 Челюстно-
подъязычный нерв отходит от нижнего альвеолярного не-
рва сразу после его вхождения в нижнечелюстное отверс-
тие. Он проходит по язычному краю нижней челюсти, рас-
полагаясь в челюстно-подъязычном желобке, и посылает
двигательные волокна к переднему брюшку двубрюшной
мышцы. В случае, если челюстно-подъязычный нерв со-
держит чувствительные волокна, они входят в тело ниж-
ней челюсти через небольшое отверстие на язычной по-
верхности в области второго моляра. Предполагается, что
и'и волокна проходят в переднем направлении через тело
нижней челюсти к мезиальному корню первого моляра.

Независимо от того, какой нерв отвечает за это яв-
ление, проблему чувствительности мезиального корня

первого нижнего моляра с воспалением пульпы обыч-
но можно решить, введя короткой иглой № 27 — 0,6 мл
анестетика с язычной стороны нижней челюсти, па уров-
не верхушки корпя второго нижнего моляра. Через 2—3
минуты наступает адекватное обезболивание. Хотя чаще
всего проблема частичного обезболивания возникает
при работе с первым моляром, иногда это случается и с
другими зубами Решение проблемы заключается в депо-
нировании 0,6 мл анестетика у верхушки зуба, располо-
женного дистально по отношению к причинному зубу, с
язычной стороны нижней челюсти. Иптралигамеитарная
или внутрикостная анестезия также помогают устранить
эту проблему.

Стволовая анестезия нижнечелюстного нерва:
методика Сои>-Са1ез Истинное блокирование прово-
димости нижнечелюстного (УЗ) нерва, которое обеспе-
чивает адекватную анестезию всех чувствительных его
ветвей (щечный, нижний альвеолярный, язычный, че-
люстно-подъязычный нервы), можно осуществить с по-
мощью методики Сохе-Сакз.15-20 Целевая зона при этом
находится выше, чем при традиционной технике блокады
нижнего альвеолярного нерва: боковой участок шейки
мыщелкового отростка, ниже прикрепления латераль-
ной крыловидной мышцы (рис. 20-3).15

Только по этой причине можно ожидать более успеш-
ного применения техники €>о\м-Са1ез по сравнению с тра-
диционным доступом, если стоматолог владеет тех-
никой выполнения. По результатам одного из исследо-
ваний, 97,25% пациентов после выполнения блокады по
6о\у-6а1е8 не нуждались в дополнительном обезболива-
нии.20 Другим преимуществом методики является низкая
вероятность повреждения сосудов (аспирационная про
ба положительна в 1,8% случаев, а при блокаде нижне-
го альвеолярного нерва в 10%). При выполнении анесте-
зии по Со\у-6а(е8 рекомендуется использовать длинную
иглу № 25.

Блокаде нижнечелюстного нерва по Сои-6аге$

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Резцы, клык, премоляры и 1,8-3,0 мл	№25, длинная

мояяры нижней челюсти

Стволовая анестезия нижнечелюстного нерва:
техника закрытого рта Новый вид доступа для про-
ведения мандибулярной анестезии был впервые описан
Акшоы в 1977 году.2 Эта техника, при которой рот паци-
ента прикрыт, показана в первую очередь в случаях огра-
ниченного открывания рта, по причине инфекции, трав-
мы или контрактуры. В эндодонтии эта методика тоже ис-
пользуется, поскольку возможно наличие отека или ин-
фекции. В технике АктозоУахегаш используется длинная
игла №27; вкол выполняется по переходной складке вер-
хней челюсти на стороне поражения, на уровне мукогин-
гивального соединения самого дистального верхнего зуба.
Игла входит в мягкие ткани, лежащие на язычной повер-
хности ветви ннжнен челюсти, сразу за верхнечелюстной
бугристостью. Иглу продвигают по возможности парал-
лельно ветвн, на глубину 25 мм (у нормально развитого
взрослого пациента), затем проводят аспирационную про-
бу и выпускают 1,8 мл анестетика. Основным недостатком
данной анестезии является отсутствие контакта с костью,
который служил бы ориентиром при введении анестети-
ка. Однако, стволовая блокада, выполняемая в технике
закрытого рта, позволяет успешно (при наличии навыков)
Рис. 20-3 Целевая точка при блокаде нижнечелюстного нерва по Сото
Саге$ шейка мыщелкового отростка (Из Ма1ате8 5Р Руковод< тво по
местной анестезии, ес! 4,511.О1Л5,1997, Мо$Ьу.)

провести обезболивание в 80—85% случаев, когда от-
крывание рта резко ограничено. В прошлом такие случаи
были практически безнадежными в плане анестезии. Бло-
кируется и моторная, и чувствительная проводимость, что
позволяет пациенту открыть рот, а врачу — получить воз-
можность проведения лечения.

Блокада нижнечелюстного нерва: техника закрытого рта.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

Резцы, клык, премоляры и 1,8 мл	№27, длинная

моляры нижней челюсти

Дополнительные мегодики местной анестезии В не-
которых случаях методики анестезии, которые описа-
ны выше, оказываются не в состоянии обеспечить конт-
роль боли на требуемом уровне. В такой ситуации могут
использоваться некоторые вспомогательные техники. К
ним относятся 1) интралигаментарная инъекция, 2) инт-
расептальная инъекция, 3) внутрикостная инъекция и 4)
внутрипульпарная инъекция.

Интралигаментарная анестезия. Интралигамен-
тарная инъекция, или анестезия периодонтальной связки,
часто применяется в реставрационной стоматологии, ког-
да имеется недостаточное обезболивание отдельных учас-
тков.'16 Также ее можно использовать, чтобы достичь крат-
ковременного и сильного обезболивания пульпы одного
зуба. Хотя интралигаментарную анестезию можно приме-
нять в области любого зуба, особое значение она приобре
тает при обезболивании моляров нижней челюсти, когда
все методики проводниковой анестезии недостаточно эф
фективны. К преимуществам интралигаментарной анес-
тезии относится обеспечение качественного обезболива-
ния пульпы прн введении минимального объема анесте-
тика (0,2-0,4 мл), а также сохранение чувствительности
языка и нижней губы.

Интралигаментарная анестезия эффективна при обез-
боливании зубов с заболеваниями пульпы, если нет про-
тивопоказаний к ее проведению Используется короткая

игла № 27 или ультракороткая игла №30; вкол выполняют
точно в периодонтальную щель, между корнем зуба и по-
верхностью межзубной костной перегородки. 0,2 мл анес-
тетика медленно выпускают с дистальной стороны каж-
дого корня. Об успешном выполнении интралигаментар-
ной анестезии свидетельствует 1) сопротивление при вве-
дении препарата и 2) ишемия(побледнение) мягкихтканей
в зоне ин ьекции анестетика (рис. 20-4).

В ограниченное пространство периодонтальной щели
не следует вводить избыточное количество анестетика.34
Для выполнения интралигаментарной анестезии сущес-
твуют специальные устройства (например, Репргезз).
Хотя все они эффективны, интралигаментарную анес-
тезию можно успешно выполнить и с помощью обычного
шприца. Часто эта методика является ценным дополне-
нием к проводниковой анестезии, при лечении зубов с по
ражением пульпы. Основным противопоказанием к вы
полнению интралигаментарной анестезии служит нали-
чие инфекции или воспаления в зоне инъекции. Это мо-
жет быть серьезным препятствием при эндодонтическом
лечении, когда имеется инфекция периапикальных тка-
ней или тканей пародонта.

Интралигаментарная анестезия.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

1 зуб.	0,2 мя на каждый корень №27 или №30, короткая

или ультракороткая

Интрасептальная анестезия. Интрасептальная
анестезия, описанная Заабоип и Ма1агпе<1,44 это вариант
внутрикостной техники. В зону, которую нужно обезбо-
лить, вводят короткую иглу № 27 (рис. 20-5). Хотя ин-
трасептальная анестезия не так эффективна, как внут-
рикостная, до недавнего времени она использовалась на-
много чаще. Интрасептальная анестезия более эффек-
тивна у молодых пациентов, поскольку их костная ткань
менее плотная. После предварительного обезболивания
мягких тканей(инфильтрационной или аппликационной
анестезией) иглу продвигают прямо сквозь кортикальную
пластинку кости. Должно ощущаться сопротивление при
введении препарата. Если анестетик вводится легко, это
свидетельствует о том, что кончик иглы находится не в
кости, а в мягких тканях. Желательно, чтобы возникало
сопротивление, когда анестетик медленно, под давлени-
ем, вводится в губчатую кость Нужно ввести достаточ-
ное количество анестетика, чтобы достичь периапикаль-
ных волокон нерва (приблизительно 0,3—0,5 мл).

Интрасептальная анестезия.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

1 зуб.	0,3-0,5мл	№27, короткая

Внутрикостная анестезия. Интрасептальная и
интралигаментарная инъекции являются модификаци-
ями истинной внутрикостной анестезии. При интрали-
гаментарной технике анестетик входит в костную ткань
межзубной перегородки через периодонтальную связку,
окружающую зуб, а при интрасептальной методике игла
осторожно вводится в кость, без использования бора. В
последнее время, после появления системы для местно-
го обезболивания 8(аЬ|<1еп( (Раи(ах Оеп(а1, М|агтп, ЕБ),
вновь стала популярной внутрикостная анестезия Дан
Рис. 20-4 Если межзубные контакты плотные, шприц должен быть направлен со щечной (А) или язычной (В) сторо-
ны зуба (Из Ма1атед 5Е Руководство по местной анестезии, ед 4, 51 Ьои1!>, 1997, МозЬу)

ная система состоит из перфоратора, толстой иглы, ко-
торая применяется (в сочетании с традиционным низко-
скоростным угловым наконечником) для проникновения
сквозь кортикальную пластинку, и иглы № 27, длиной
8 мм, с помощью которой в созданное отверстие вводят
анестетик (рис. 20-6). С помощью внутрикостной анес-
тезии можно вызвать обезболивание одного или несколь-
ких зубов квадранта, в зависимости от места инъекции
н объема вводимого анестетика. При лечении одного —
двух зубов рекомендуется вводить от 0,45 до 0,6 мл анес-
тетика. Поскольку место инъекции относительно хорошо
кровоснабжается, желательно не превышать рекоменду-
емый объем. Необходимо учитывать что, при добавле-
нии к анестетику сосудосуживающего препарата часто
возникают жалобы на сердцебиение (реакция на адре-
налин). Предпочтительно использование анестетика, не
содержащего вазоконстриктор.18

Преимуществом внутрикостной анестезии является ее
высокая эффективность при обезболивании пульпы «про-
блемных» моляров нижней челюсти. Несколько клиничес-
ких испытаний, опубликованных в последнее время, пока-
зали эффективность внутрикостной анестезии в ситуаци-
ях, когда традиционная проводниковая анестезия нижнего
альвеолярного нерва была неэффективной.35-36 При обсле-
довании 51 пациента с необратимыми формами пульпита,
внутрикостная анестезия потребовалась для обезболива-
ния 81% нижних и 12% верхних зубов, когда блокада ниж-
него альвеолярного нерва или инфильтрация не давали же-
лаемого результата. Внутрикостная анестезия была успеш-
ной в 88% случаев, когда требовалось полностью обезбо-
лить пульпу для проведения эндодонтического лечения. В
ходе второго исследования внутрикостная анестезия потре-
бовалась 37 пациентам с необратимыми формами пульпита
(34 моляра нижней челюсти, 2 моляра верхней челюсти, 1
фронтальный зуб верхней челюсти).36 Для лечения верхних
зубов была выполнена инфильтрационная анестезия, а для
лечения нижних — блокада нижнего альвеолярного нерва,
при этом вводили минимум 3,6 мл анестетика. Внутрикост-
ная анестезия привела к обезболиванию пульпы 91% ниж-
них моляров (31 зуб из 34), и двух из трех верхних зубов.

Рис. 20-5 Положение иглы при интрасептальной инъекции (Из
Ма1атед 5Р Руководство по местной анестезии, ед 4, 51 кони 1997,
МозЬу.)

Если имеется инфекция периапикальных тканей или
пародонта причинного зуба, не рекомендуется проводить
интралигаментарную или интрасептальную анестезию
Внутрикостную анестезию выполнить можно, если точ-
ку перфорации кости сместить дистально по отношению
к причинному зубу (например, если невозможно выпол-
нить инъекцию у первого моляра нижней челюсти, кост-
ную ткань перфорируют в области второго моляра).

Зубы

1 или 2 зуба.

Внутрикостная :,1 ш
Объем анестетика	Рекомендуемая игла

0,45-0,6 мл	№27, короткая

Наиболее неприятным аспектом при выполнении
внутрикостной анестезии является сложность нахожде-
ния иглой отверстия, выполненного перфоратором. С на-
коплением клинического опыта было найдено несколько
решений этой проблемы:
Рис. 20-6 Система 51аЬ|йеп! включает перфоратор, толстую иглу для перфорации кортикальной пластинки (А), ко-
торую используют с традиционным низкоскоростным угловым наконечником, и иглу № 27, длиной 8 мм, которую
вводят в созданное отверстие для введения анестетика (В).

I.	После прекращения работы наконечника врач не дол-
жен выпускать из поля зрения область перфорации,
пока туда не будет введена игла.

2.	После перфорации кортикальной пластинки врач мо-
жет остановить наконечник, отсоединить перфоратор
и оставить его в отверстии, пока шприц с иглой не бу-
дет подготовлен к введению.

В попытке упростить локализацию отверстия, про-
изводитель 81аЬк1еп1 предложил тупоконечные иглы,
которые легче вводить в перфорационное отверстие в
кости. Недавно была разработана система Х-Т1р (Х-Лр
ТесИпо1о§1е5, ЬЬС, Ьаке^ооб, ГО.) (рис. 20-7). Выпол-
няется перфорация кортикальной пластинки кости, а
затем, после извлечения иглы, в отверстии остается
канюля. Через эту канюлю вводится игла для инъек-
ции анестетика, которая при этом попадает непосредс-
твенно в костную перфорацию.

Внутрипульпарная анестезия. Если пульпарная
полость зуба вскрыта (в результате патологического про-
цесса или создания доступа), в дополнение к инфильтра-
ционной или проводниковой анестезии можно исполь-
зовать внутрипульпарную инъекцию, чтобы обеспечить
адекватный контроль боли.

Короткую иглу №27 вводят в пульпарную полость или,
если это необходимо, в корневой канал. В идеале, игла
входит в полость или канал плотно (рис. 20-8). Во вре-
мя инъекции ощущается значительное сопротивление, и
анестетик нужно выпускать поддавлением. Обезболива-
ние достигается в результате действия местного анесте-
тика и приложенного давления. В начале введения может
возникнуть кратковременная боль; однако обезболи-
вание обычно наступает немедленно, после чего можно

безболезненно проводить инструментальную обработку.
Если невозможно добиться плотного скольжения иглы,
используются две следующие процедуры:

1.	После введения иглы в канал вокруг нее помещают
теплую гуттаперчу. После охлаждения можно вводить
анестетик поддавлением.

2.	Можно создать депо анестетика в пульпарной полости
или в канале, при этом обезболивание произойдет ис-
ключительно за счет химического действия препарата.
До начала инструментальной обработки необходимо
подождать хотя бы 30 секунд.

Первая техника предпочтительнее, если ее проведе-
ние возможно.29

Внутрипульпарная анестезия.

Зубы	Объем анестетика	Рекомендуемая игла

1 зуб.	0,2-0,Змл	№27, короткая

Интралигаментарная,интрасептальная и внутрипуль-
парная инъекции — это единственные методики анесте-
зии, при выполнении которых инъекционную иглу мож-
но согнуть, чтобы получить доступ к месту вкола и обес-
печить успешное обезболивание. После «возвращения»
внутрикостной анестезии стало намного проще добить-
ся качественного обезболивания пульпы, даже в ситу-
ациях, которые раньше считались осложненными, на-
пример, при лечении моляров нижней челюсти. Техника
внутрикостной анестезии должна стать важным инстру-
ментом контроля боли для всех врачей, которые занима-
ются эндодонтией, и для других стоматологов, которым
часто приходится принимать пациентов с острой болью.

В некоторых, к счастью, редких случаях, все методи-
ки, описанные выше, не обеспечивают клинически при-
Рис. 20-7 Система Х-Ър позволяет оставлять в кости катетер, упрощающий введение инъекционной иглы Шаг
I Сделать перфорацию, используя низкоскоростной наконечник и Х-Т|р. Шаг 2 Убрать перфоратор, оставляя на
месте специальный проводник Х-Т|р Шаг 3 В проводник ввести ультракороткую иглу № 27 (входит в комплект),
медленно вводить анестетик в губчатую кость Полноценное обезболивание наступает мгновенно, лечение можно
начинать немедленно, чувствительность губ и языка не нарушается

емлемого контроля боли, и без вскрытия пульпарной по-
лости невозможно добиться обезболивания пульпы. В
такой ситуации необходимо выполнить следующую пос-
ледовательность мероприятий

I Провести внутрикостную анестезию

2 Если препарирование высокоскоростным наконечни-
ком плохо переносится пациентом, нужно использо-
вать низкоскоростной угловой наконечник.

3.	Следует использовать седативные средства (это не
предотвратит боль, но поможет уменьшить реакцию
пациента на болевые раздражители). Ингаляционное
н/илн внутривенное введение седативных препара-
тов — это доступный, безопасный, высоко эффектив-
ный метод устранения тревожности и уменьшения ре-
акции пациента на боль

4	После вскрытия пульпарной полости обычно можно
эффективно выполнить внутрипульпарную анестезию.
Если сохраняется сильная боль, и пет возможности воитн
в полость зуба, нужно предпринять следующие действия"

А На дно полости свободно наложить ватный тампон,
смоченный местным анестетиком.

Б. Подождать 30 секунд.

В Прижать тампон более плотно к дентинным каналь
нам или точке вскрытия пульпы. Некоторое время эта
зона остается чувствительной, ио в течение 2—3 минут
чувствительность исчезает.

Г Удалить тампон и продолжить препарирование низ-
коскоростным наконечником, до получения доступа к
пульпе, после чего можно выполнить внутрипульпар-
пую анестезию

Контроль боли: дополнительные указания

В подавляющем большинстве случаев эндодонтического
лечения, сложности с контролем боли возникают в пер-
вое посещение После локализации каналов и экстирпа-
ции пульпы требования к регулированию боли становят-
ся минимальными Для установки коффердама может по-
надобиться обезболивание мягких тканей; однако, если
имеется достаточное количество твердых тканей зуба,
такая необходимость может не возникнуть, если работа
со всеми инструментами и материалами ограничена про-
странством системы корневых каналов. При инструмен-
тальной обработке тщательно очищенных каналов анес-
тезия вряд ли понадобится. Боль может возникнуть при
выведении эндодонтических файлов за верхушку корня.

При пломбировании каналов возможно возникнове-
ние боли или дискомфорта; это происходит из-за давле-
ния, которое развивается при конденсации пломбиро-
вочных материалов в канале. Перед началом этой про-
цедуры рекомендуется выполнить инфильтрационную
анестезию.

Контроль боли до и после лечения Пациент, с явле-
ниями острого пульпита, скорее всего, принимал табле-
тированные анальгетики перед первичным посещением
стоматолога. Врач должен выяснить у пациента, при-
нимал ли тот лекарственные препараты, например, не-
стерондные противовоспалительные средства (НПВС).
Перед первым эндодонтическим вмешательством в кро-
ви должен быть достигнут терапевтический уровень
препарата В идеале, пациент должен к этому време-
ни принять две дозы препарата. После лечения паци-
ент должен продолжать принимать НПВС, на протяже-
нии периода, который определяет лечащий стоматолог
(1 или 2 дня, в зависимости от возможного дискомфорта
после лечения). Выписывая анальгетики, врач не дол-
жен указывать в инструкции «принимать при болях»,
поскольку это означает, что пациент не должен прини-
мать препарат, если он не испытывает боли. На самом
деле, основной целью является предотвращение появ-
ления боли, как описано в главе 18. Поэтому важно,
чтобы пациент принимал лекарственное средство на ре-
гулярной основе (каждые 4 часа, два раза вдень, три или
четыре раза в день). Если в конце эндодонтического ле-
чения ввести местный анестетик длительного действия,
например, бупивакаин или этидокаин, послеоперацион-
ный дискомфорт будет минимальным 1

С учетом риска осложнений, которые могут развить-
ся поздно вечером или на следующее утро после лечения,
стоматологу целесообразно сделать телефонный звонок
пациенту. Это поможет определить, как себя чувствует
пациент, повторить рекомендации, еще раз подтвердить
важность продолжения приема назначенных препаратов
(антибиотиков, анальгетиков). Также звонок оказывает
колоссальную психологическую поддержку пациенту в
ранний период после лечения

Контроль боли: приблизительная схема ведения паци-
ентовс острой болью Когда стоматолог имеет дело с па-
циентом, испытывающим острую боль, он может придер-
живаться следующей, довольно успешной, схемы, чтобы
обеспечить комфорт и помощь в экстренном случае.

Во время первого телефонного разговора стомато-
ло1 узнает, принимал ли уже пациент обезболивающие
средства. Чаще всего ответ утвердительный, но если это
ис так, нужно начать прием НПВС. Желательно, что
бы до запланированного посещения пациент принял две
дозы препарата. Однако, если это невозможно, лечение
не стоит откладывать На начальном этапе цель заклю-
чается в решении острой проблемы пациента, то есть в
избавлении от боли.

По прибытии в клинику пациента нужно принять
как можно скорее после оформления соответствую-
щей документации (в том числе заполнения анкеты по
вопросам медицинского анамнеза). Стоматолог опре
деляет причинный зуб н выполняет соответствующую
анестезию, чтобы обеспечить быстрое облегчение
боли. Если это необходимо, пациент, избавленный от
боли, может вернуться в приемную, чтобы подождать
лечения. Прерывание болевого цикла приносит паци-
енту облегчение, возможно, впервые после многих ча-
сов страданий.

Перед тем, как начать окончательное эпдодонти
ческое лечение, нужно убедиться, что выполнена пов
торная анестезия, даже если все еще имеется эффект
первой инъекции. Очень часто бывает, что применение
высокоскоростного наконечника вызывает более ин-
тенсивную боль, чем та, с которой пациент обратился в
клинику (так называемый «просвет анестезии»). Пов-
торное введение анестетика в это время помогает уси
лить первичную блокаду, возможно, за счет того, что
дополнительные молекулы КЫ диффундируют в не-
рвную ткань.

Если пациент продолжает испытывать боль, нужно
выполнить интралигаментарную анестезию, а также ин-
галяционно ввести седативные препараты. Оксид азо-
та в концентрации 35% по анальгезирующему эффекту
эквивалентен 10 мг морфия или 50 мг меперидина (те-
репейпе). В большинстве случаев боль не исчезает пол-
ностью, но восприятие боли пациентом меняется, стано-
вясь более терпимым.

Однако в некоторых случаях (чаще всего при лечении
моляров нижней челюсти) адекватного контроля боли не
удается достичь, даже при комбинированном использо-
вании местной анестезии и ингаляционной седативной
терапии. В таких ситуациях следует применить внутри-
костную анестезию. Внутрикостная анестезия показала
высокий процент успеха в подобных клинических случа
ях. Внутрикостная техника особо рекомендуется в слу-
чаях, когда трудно выполнить анестезию моляров ниж-
ней челюсти.

После оказания экстренной помощи, если стоматолог
считает, что возможна послеоперационная боль, нуж
но провести повторное обезболивание, введя местный
анестетик длительного действия (этидокаин или бупива-
каин), учитывая, что количество анестетика, введенное
до сих пор, позволяет ввести дополнительный объем (у
«типичного» взрослого пациента, которому до этого вво-
дилась минимальная рекомендуемая доза, противопока-
заний не возникнет) Таким образом, можно обеспечить
отсутствие боли в течение 10—12 часов после лечения.
Стоматолог также должен подтвердить важность курсо-
вого приема таблетированных обезболивающих препа-
ратов, согласно назначениям, даже если пациент не ощу-
щает дискомфорта. Легче предотвратить возникновение
боли, чем устранить се после появления

Желательно также позвонить пациенту в тот же день,
чтобыузнатьоегосостоянии При этом можноснаимень
шими затратами разрешить возникающие проблемы, а
также повторить рекомендации На схеме 20-2 суммарно
отражены шаги, которые следует предпринять для пре-
дотвращения операционной и послеоперационной боли,
связанной с эндодонтическим лечением и другими хирур
гическими процедурами
Схема 20-2. Протокол регулирования боли_____________________________

1.	За один час до начала лечения - пероральный прием НПВС.

2.	Подходящий местный анестетик для контроля боли во время вмешательства.

3.	Введение буливакаина или этидокаина в КОНЦЕ процедуры, непосредственно перед
тем, как отпустить пациента.

4.	Продолжительный прием НПВС по схеме (два, три или четыре раза в день) в течение
нескольких дней.

5.	Телефонный звонок вечером после печения._________________________

КОНТРОЛЬ СТРАХА

Тревожность, связанная со стоматологическим лечени-
ем, возникает по различным причинам, наиболее часто
встречается страх боли, при этом проблема регулирова-
ния боли наиболее остро стоит в случаях, когда требует-
ся эндодонтическое лечение. По этой причине многие па-
циенты испытывают особо сильный страх, сталкиваясь с
необходимостью эндодонтического лечения.

Многие взрослые пациенты не показываютсвой страх.
Более того, они садятся в кресло стоматолога, переносят
вмешательство, не произнося ни слова Такое подавле-
ние страха не всегда безобидно (см таблицы 20-1, 20-2,
20-3). Примерно 75% экстренных ситуаций, возможно,
возникли в результате повышенного страха и стресса,
связанного со стоматологическим лечением.

Поскольку у детей отсутствуют многие комплек-
сы взрослых, связанные с проявлениями страха, они не
страдают от «взрослых» проблем, таких, как обморок
или гипервентиляция. Ребенок, сталкиваясь с непри-
ятной ситуацией, ведет себя «по-детски» — кричит или
плачет, возможно, кусается, пинается, пытается убежать
из кресла стоматолога. Важно, что у здоровых детей ред-
ко возникает потеря сознания или гипервентиляция.

Если ие распознать и не регулировать страх у пациен-
тов с отягощенным анамнезом, последствия могут быть
очень серьезными. Пациенты с заболеваниями сердечно-
сосудистой, дыхательной, нервной систем, с другими ме-
таболическими нарушениями (заболевания щитовидной
железы, сахарный диабет, заболевания надпочечников)
могут плохо переносить стрессы, если такой пациент ис-
пытывает страх или боль во время стоматологического
лечения, возникает повышенный риск осложнений. Веп-
пе! заключил, что чем выше риск осложнений у пациен-
та, тем более важно обеспечить адекватное регулирова-
ние боли и страха.

Распознавание страха

Многие пациенты, испытывающие страх перед стомато-
логическим лечением, не желают, чтобы это было обна-
ружено; поэтому распознавание страха принимает форму
детективной работы, когда стоматолог и сотрудники сто-
матологической клиники занимаются поисками улик

В этом отношении может помочь стоматологический
анамнез пациента. У пациентов, испытывающих страх,
может быть значительное количество отмененных ви-
зитов; при этом каждый раз находятся весомые причи-
ны. Нужно также учитывать число посещений по острой
боли, когда нужна была экстренная помощь. После уст-
ранения боли (удаление зуба, экстирпация пульпы) па-

циент пропадает до следующего эпизода острой зубной
боли.

По прибытии в стоматологическую клинику пациент,
располагаясь в приемной, часто обсуждает свои страхи с
другими пациентами или с администратором. Админист-
ратор должен быть внимателен к высказываниям пациен-
та, касающимся его взглядов на стоматологию. Админис-
тратор должен предупреждать сотрудников (ассистента,
гигиениста, врача-стоматолога), сказав, например, «Мс.
Джонс очень боится ип ьекций», или «ей говорили, что ле-
чение корневых каналов очень болезненно». Стоматолог и
остальной персонал, получив эту информацию, лучше мо-
гут контролировать тревожность пациента.

В стоматологическом кресле пациент, который испы-
тывает страх, проявляет себя иначе. Стоматолог должен
затратить некоторое время (при каждом посещении) па
беседу с пациентом. Это позволяет пациенту стать более
откровенным. Многие пациенты жалуются, что доктор
(чаще всего) не желает или не позволяет пациентам по-
говорить с ним. В этот момент тревожность может стать
очевидной. Для того чтобы поговорить с беспокойным
пациентом, требуется непродолжительное время, однако
это время будет проведено с пользой.

Прикоснитесь к пациенту Во время рукопожатия можно
получить информацию о том, что пациент напуган Хо-
лодная, влажная кожа ладоней выдает беспокойство.

Наблюдайте за пациентом Пациенты, испытывающие
страх, обычно не сводят глаз со стоматолога. Они боят-
ся, что будут «атакованы без предупреждения», что вне-
запно появится шприц или какой-либо другой инстру-
мент. О многом говорит и положение пациента в кресле.
Если человек ие испытывает страха, его положение вы-
глядит комфортным, в то время как тревожные пациенты
остаются напряженными, не расслабляются, стремятся
как можно быстрее покинуть кресло. Они могут крепко
сжимать руками подлокотники, до побеления костяшек
пальцев. Они могут теребить носовой платок или рвать
бумажные салфетки, не замечая этого. Если пациент не-
рвничает, на лбу и руках могут выступать капли пота, не-
смотря на работу кондиционера. Также пациент может
жаловаться, что в помещении жарко.

Когда используются описанные методы распознава-
ния страха, ситуация принимает форму игры сумеет ли
стоматолог выявить тревожность пациента? Сумеет ли
пациент скрыть свой страх от врача, чтобы не казаться
инфантильным? К сожалению, часто «побеждает» па-
циент. В таких случаях стоматолог начинает лечение,
не зная о беспокойстве пациента, которое все-т^ки об-
наруживается. Пациент может упасть в обморок, увидев
шприцдля местной анестезии, или оттолкнуть руку вра-
ча во время лечебных манипуляций. В этот момент страх
становится очевидным, однако идеальным является его
распознавание до начала стоматологического лечения.

Для обнаружения страха до начала стоматологичес-
кого лечения можно использовать анкету, включенную
в историю болезни СогаЬ7 и Са1ен разработали список
вопросов для определения степени тревожности пациен-
та Некоторые из этих вопросов были включены в анкету
истории болезни в стоматологической школе Универси-
тета Южной Калифорнии ”

•	Чувствуете ли Вы беспокойство по поводу стоматоло-
гического лечения?
•	Был ли у Вас неприятный опыт, связанный с посеще-
нием стоматологической клиники?

•	Сталкивались ли Вы с грубым поведением стоматоло
га по отношению к Вам?

•	Беспокоит ли Вас что-то еще, связанное со стоматоло-
гическим лечением? Что именно?

Эти вопросы позволяют пациенту выразить свои ощу-
щения, связанные со стоматологией, возможно, впервые.
Многие пациенты, которые никогда не признаются в фо-
бии, честно заполняют такие анкеты.

Регулирование страха

В стоматологии используются различные методики ре-
гулирования страха. Весь комплекс этих методик носит
название «спектр средств контроля боли и страха» (рис.
20-9) Выбор огромен, от методик без использования ле-
карственных препаратов, до общего наркоза. Хотя общее
обезболивание имеет место в этом спектре, в настоящее
время оно применяется довольно ограниченно при лече-
нии зубов, в основном в хирургии полости рта и челюс-
тно-лицевой хирургии. Сокращение распространеннос-
ти общего наркоза в стоматологии происходит по двум
причинам: во-первых, возникла и была принята концеп-
ция использования седативных средств без выключения
сознания; во-вторых, в течение последних двадцати лет
были разработаны более эффективные препараты для
регулирования страха.

С практической точки зрения, методики использования
седативных средств в сознательном состоянии являются
относительно безопасными, надежными, эффективными
средствами контроля страха, при этом дополнительный
риск для пациента отсутствует или он минимальный. Се-
дация определяется, как «минимальное подавление уров-
ня сознания, при котором пациент сохраняет способность

независимо и продолжительно дышать, адекватно реаги-
ровать па фи шческую стимуляцию и । олосовыс команды
и которое развивается поддействием фармакологических,
пефармаколш ических средств, или их сочетания». Седа-
ция может быть двух основных типов:

I I (ефармаколо! ическая седация (ятрогенная) — техни-
ки, которые не подразумевают введения мсдикамен
гов для контроля страха (например, гипноз, обратная
биологическая свял., иглоукалывание, электрообез
боливание, в, ч го особо важно, «поведение у кресла-),
последний термин, введенный 1)1. Ма1Ьип 1'пе|1пы1> п <
стоматоло! нческой школы Университета Южной Ка
лифорнни, обозначает "расслабление пациента через
поведение доктора».

2 Медикамешозная седация (фармакоседация) - тех
пики, предпола! ающне введение фармаколш нчеч ких
средств.

Нефармакологическая седация 11режде чем приступать
к медикаментозной седации, нужно учесть нефармаколо
гическис методики. Техники седации — это фундамент,
па котором строится дальнейшее использование лекаре
твепных препаратов. Если в отношениях врача и иациеп
та нет напряжения, это благоприятно влияет па действие
седативных средств. Если пациент чувствует себя ком
фортно со стоматологом, ему потребуется меньшая до
зировка препаратов, чтобы достичь желаемою »ффек
та, или его реакция на обычную дозу будет более интен
сивной. Если пациенту неприятно, дискомфортно обще
ние с врачом, результат будет противоположным. Стра
хи и тревоги таких пациентов вызывают, сознательно или
бессознательно, сопротивление действию препарата, что
приводит к недостаточному седативному эффекту, такой
опыт неприятен, как для врача, так и для пациента. Поэ-
тому все сотрудники стоматологической клиники долж

Рис. 20-8 При внутрипульпарной инъекции игла вводится непосредственно в пульпарную полость или в корневой
канал 8 идеале, должно ощущаться сопротивление, и раствор вводят под давлением С появлением интралигамен
гарной анестезии практически исчезла необходимость во внутрипульпарных инъекциях
цы предпринять попытку уменьшения беспокойства па-
циента.

Медикаментозная седация Хотя первым шагом для ус-
покоения пациента в стоматологической клинике всегда
является ятрогенное воздействие, уровень тревожности
может оставаться слишком высоким, чтобы можно было
проводить лечение без фармакологического вмешательс-
тва. К счастью, имеется ряд эффективных методик, спо-
собствующих расслаблению беспокойного пациента.

При проведении медикаментозной седации нужно
преследовать следующие цели:

•	Должно измениться настроение пациента.

•	Пациент должен оставаться в сознании

•	Пациент должен сотрудничать.

•	Все защитные рефлексы должны оставаться интакт-
ными и активными.

•	Признаки жизни должны быть стабильными и в пре-
делах нормы.

•	Болевой порог пациента должен быть повышен.

•	Амнезия допустима.

Всегда необходимо учитывать второй аспект идеаль-
ного седативного воздействия

Уровень седативного воздействия никогда не дол-
жен превышать уровень, при котором стоматолог
остается спокойным и способен завершить лечебные
процедуры с надлежащим качеством.

Итак, качество лечения должно быть, по крайней мере,
таким же, если не выше, чем качество такого же лечения,
если бы оно проводилось без использования фармаколо-
гического седативного воздействия Введение медика-
ментов в стоматологии никогда ие может быть оправда-
нием для снижения качества лечения.

Пероральное введение препаратов. Наиболее рас-
пространенная методика медикаментозного седативного
воздействия — пероральный прием. По сравнению с дру-
гими методиками, эта имеет определенные преимущест-
ва и определенные недостатки (табл. 20-8).

Недостатки перорального приема седативных препа-
ратов перевешивают его преимущества. По этой причи-

не данная методика должна использоваться только с соб-
людением определенных пределов безопасности. Не ре-
комендуется использовать пероральные седативные пре-
параты для достижения глубоких уровней релаксации.
Для этого применяются другие, более контролируемые
(титруемые) методики

11ри пероральном приеме седативных препаратов ре-
комендуется две схемы:

I.	Если пациент испытывает сильный страх накануне
лечения, он должен принять пероральный седативный
препарат за I час до спа.

2.	Если пациент испытывает сильный страх в день ле-
чения, он должен принять пероральный седативный
препарат за I час до назначение)! о посещения, чтобы
уменьшить тревожность.

Для перорального приема используют различные пре-
параты Прежде чем назначать пациенту прием какого-
либо перорального седативного средства, настоятель-
но рекомендуется, чтобы врач ошакомился с аннотаци-
ей (или прочитал информацию в справочнике2'’), чтобы
определить правильную дозировку, противопоказания,
предосторожности и т.п. В клинической практике опро-
бованы и признаны наиболее эффективными для дости-
жения вышеуказанных целей препараты группы бензо-
диазепинов (диазенам, оксазепам, триазолам, флуразе-
пам, мидазолам).

Триазолам н флуразепам рекомендуются для вечер
пего приема, накануне назначенного лечения, в то время
как прием диазепама, мидазолама и оксазепама рекомен-
дован для регулирования страха непосредственно перед
вмешательством.

Дополнительным преимуществом перорального при-
ема мидазолама является развитие амнезии (потери па-
мяти) у значительной части пациентов. При наличии пре-
паратов бензодиазепинового ряда, продолжительный
прием барбитуратов более не может быть рекомендован.
Для перорального приема имеются и другие бензодиа-
зепины, с такой же эффективностью. Необходимо поль
зоваться справочниками, чтобы определять дозировку и

Спектр средств контроля боли и
страха в стоматологии

Ятрогенное
воздействие

Гипноз

Местная	Внутримышечная Внутривенная

анестезия	премедикация седация

Пероральная Закись азота
премедикация с кислородом

Внутривенное
введение
метогекситала
тиопентала

Ингаляционное

введение метоксифяурана
галотана

Интубация
трахеи

Пациент находится в сознании

Сознание
выключается

Рис. 20-9 Спектр средств контроля боли и страха в стоматологии Вертикальная черта обозначает выключение
сознания
Таблица 20-8. Преимущества и недостатки перорального приема седативных препаратов

Преимущества__________________________

Г; эмически повсеместное. аспространение
Высокая безопасность

?э6амные эффекты возникают [едко

Побочные эффекты относительно слабые

Недостатки_______________________________________________________

Мс,тмите начало ействия 15-30минут)

Максимальное клиническое действие примерно через 60 минут

Невозможное : дозир тииидд, идеального г овня , ослабления пациента

Длительное действие (3-4 часа)

Невозможность быстро увел. и уменьшить степень расслабления

Пациент ослаблен к концу процедуры, ему необходимо сопровождение из клиники

Таблица 20-9. Распространенные седативные препараты
для перорального приема__________________________

Группа препаратов	Торговое название (США)	Доза* (мг)
Бензодиазепины		
Алпоазолам	Хапах	0,25-0,50
Диакчнм	1/а1шт	2-10
Флуразепам	0а1тапе	15-30
Лоразепам	Аггеап	1-3
Мидазолам	Уегзес)	2-5
Оксазепам	5егах	10-30
Триазолам	Накюп	0,125-0,250
Хлоралгидрат	Лос(ес	500-1500
		
Гидроксизин	Атагах, Ув1ап1	50-100

'Для нормального, здорового человека весом 70 кг. Реакция пациента
на такую дозу может быть различной; поэтому рекомендуется изучать
аннотации к препаратам, чтобы получить специфическую информа-
цию. прежде чем назначать то или иное лекарственное средство.

другую важную информацию. В таблице 20-9 перечисле-
ны наиболее распространенные анксиолитические и се-
дативные препараты для перорального приема. Дополни-
тельную информацию, касающуюся пероральных седа-
тивных препаратов, можно найти в главе 2. Врачи долж-
ны помнить, что пациенты, которым назначен перораль-
ный прием седативных препаратов, не должны приезжать
в клинику (или уезжать из нее) за рулем автомобиля.

На приеме у стоматолога также может возникнуть необ-
ходимость перорального приема седативных препаратов,
особенно во время первого эндодонтического посещения,
из-за того, что пациент заранее представляет себе эндодон-
тическое лечение, как что-то страшное. Правильное при-
менение ятрогенной седации, а также качественное обез-
боливание обычно устраняют необходимость перорального
приема препаратов в последующие посещения.

Применение пероральных седативных препаратов у па-
циентов младше 13 лет связано с повышенным риском.-7
В трех штатах (Огайо, Флорида и Калифорния) недавно
вышли постановления, согласно которым для назначения
пероральных седативных препаратов пациентам младше
этого возраста требуется специальное разрешение. Сто-
матологам, которые проводят эндодонтическое лечение
детей, надлежит узнать, какие специфические требования
выдвигает соответствующая местная организация.

Внутримышечное введение. Внутримышечное вве-
дение седативных препаратов нечасто используется в
стоматологической практике; однако, в некоторых слу-
чаях это эффективный метод регулирования страха.
Преимущества и недостатки внутримышечного введения
препаратов (по сравнению с пероральным приемом) пе-
речислены в таблице 20-10.

Как и при пероральном приеме, при внутримышечном
введении уровень контроля ниже желаемого. Поэтому
степень расслабления пациента, достигаемая при введе-
нии внутримышечных средств, должна оставаться легкой
или умеренной. Эту технику должны использовать толь-
ко врачи, прошедшие соответствующее обучение, и спо-
собные следить за поддержанием дыхания. Во всех пя-
тидесяти штатах США требуется, чтобы доктор получил
разрешение на проведение парентеральных седативных
методик, чтобы использовать внутримышечное введение
седативных препаратов.

Наиболее эффективный препарат для внутримышеч-
ного введения — это водорастворимый препарат группы
бензодиазепинов, мидазолам (Уегзеб, Нурпоуе!, Цогпй-
сит) Его внутримышечное использование часто вызы-
вает развитие амнезии, что является желательным, пос-
кольку пациент не помнит процесс стоматологического
вмешательства.|0-26

Для внутримышечного введения часто используют-
ся агонисты опиоидов, например, меперидин (Цешего!)
Эти препараты не рекомендуется использовать для се-
дативного воздействия (бензодиазепины гораздо более
эффективны). Угнетение дыхания, возникновение тош-
ноты и рвоты — частые осложнения при использовании
опиоидов. Необходимо постоянно проявлять бдитель-
ность, использовать пульсоксиметрию,вести автомати-
ческий мониторинг признаков жизни, если применяют-
ся опиоиды.

Внутримышечное введение седативных препаратов не
противопоказано в эндодонтии; однако, если нет возмож-
ности делать рентгенограммы непосредственно в кресле,
врач должен помнить, что пациенту нужно будет прой-
ти к рентгеновской установке, возможно, несколько раз
за время лечения После внутримышечной инъекции не-
которым пациентам будет необходима посторонняя по-
мощь, чтобы это сделать; те, кому внутримышечно вве-
ден какой-либо препарат, угнетающий центральную не-
рвную систему (ЦНС), нуждаются в помощи взрослого
человека, чтобы после лечения добраться домой.

Ингаляционное введение препаратов. Ингаляци-
онное введение закиси азота и кислорода — это прекрас-
но контролируемая техника медикаментозной седации.
Таблица 20-10. Преимущества и недостатки внутримышечного введения препаратов

Преимущества		Недостатки
Более быстрое начало. ействия (10-15 минут	Невозможность дози [/звания д ля ндеа л ьноп уровня расслабления пациента
Высокая безопасность  Побочн ы е эффекты возникают редко  Побочные эффекты относительно слабые  Более надежи еасасыгзнне	Максимальное клиническое действие примерно через 30 минут Невозможность быст; о увеличить или уменьшать । тень расслабления Длительное действие (3-4 часа)  Необходимость инъекжи

Пациент ослаблен к концу процедуры, ему необходимо сопровождение из клиники

Таблица 20-11. Преимущества и недостатки ингаляционного введения препаратов

Преимущества

Недостатки

Быстрое начало действия (20 секунд, хотя 3-5 минут могут потребоваться .им титромтыи) бсимхть ира -меры оборудования

Возможность дозирования для достижения уровня идеального седативного воздействия	Необходимость специального обучения

Возможность быстро уменьшать или увеличивать степень расслабей имя	т тенциапьные осложнения-

Полное выведение в течение 3-5 минут (практически у всех пациентов)	Хроническое воздействие низких концентраций закиси азота

':лиш<нстиомциент. «жиэ отпускай без с .провождения	Возможное использование закиси азота не в лечебных целях

Обвинения, связанные с сексуальными посягательствами

которую применяют примерно 35% практикующих сто-
матологов в Соединенных Штатах.17 Учитывая преиму
щества этой методики перед другими, ингаляционное
введение седативных препаратов обычно является мето-
дом выбора (таблица 20-11).

Поскольку процесс ингаляционного введения препа-
ратов очень хорошо контролируется, степень расслаб-
ления пациента может быть любой, насколько позволя-
ет опыт стоматолога. Хотя ингаляция оксида азота с кис-
лородом считается превосходной техникой, как и при ис-
пользовании любых препаратов, иногда желаемый эф-
фект не достигается. Примерно 70% пациентов достига-
ют идеального уровня седативного воздействия при кон-
центрации оксида азота от 30% до 40%. Пятнадцати про-
центам требуется концентрация закиси азота менее 30%,
а остальным 15% — более 40%. Из этих последних 15%
примерно 5—10% не достигают седации при концентра-
ции оксида азота менее 70%.

Установки для ингаляционного введения медикамен-
тов снабжены многочисленными устройствами безопас-
ности, которые обеспечивают постоянную подачу мини-
мум 20% кислорода. Поэтому вполне вероятно, что при-
близительно 5% пациентов никогда не достигнут адек-
ватного расслабления. Если добавить к ним пациентов,
которые не могут дышать через нос, а также пациентов с
очень высокой степенью тревожности, вполне возможно,
что в 10—15% случаев ингаляция закиси азота с кисло-
родом окажется безуспешной

Эти данные приведены не длятоз о, чтобы очернить пс
пользование закиси азота с кислородом Описание воз-
можных неудач делается с целью проиллюстрировать,
что нн одна из методик седации, в том числе ингаляци-
онная, нс является универсальной Неудачи могут н бу-
дут происходить, когда бы нн вводились лекарственные
препараты. Врач должен знать, когда прекратить введе-
ние Закись азота нс обладает значительными обезболи-
вающими свойствами, хотя при его концентрации около

35% у большинства пациентов снижается чувствитель-
ность мягких тканей. 11оэтому местная анестезия долж-
на выполняться точно так же, как и без ингаляционного
введения седативных препаратов.

Ингаляционное введение седативных препаратов сов-
местимо с эндодонтическим лечением. При использова-
нии коффердама большинство пациентов дышат носом,
что упрощает введение закиси азота с кислородом Ин-
галяционное введение закиси азота с кислородом — это
высокоэффективная, простая в применении, безопас-
ная техника медикаментозного седативного воздействия
Она наиболее эффективна у пациентов с невысоким или
умеренным уровнем тревожности. Неудачи возможны у
чрезмерно беспокойных пациентов, по у них мо1ут ис-
пользоваться другие методики (внутримышечное, внут-
ривенное введение, общий наркоз) При этом можно ис-
пользовать закись азота н кислород в сочетании с груз и-
ми препаратами (напрнмер, внутримышечное или пнут
рнвенпое введение седативных средств плюс закись азо-
та и кислород).

В последние годы подняты три аспекта, касающиеся
использования закиси азота с кислородом в стоматоло-
гии Первый включает потенциальное воздействие дол-
говременного потребления низких доз закиси азота на
здоровье стоматологическою персонала " Настоятельно
рекомендуется использование поглощающих устройств,
чтобы удалить остатки закиси азота из помещения, не-
смотря на отсутствие заключений об опасности экспо ш
цни препарата для сотрудников. Вторым нюансом явля
стся неправильное применение закиси азота и исполь-
зование ез о в наркотических целях Это приводит к ра з-
рушительным последствиям, включая потерю чувстви
тельных периферических нервов.1 Закись азота — это
сильный препарат, а не безобидный газ, и им не стоит
злоупотреблять. Третий аспект относится к введению
препаратов, угнетающих ЦНС, в том числе закиси азота,
пациенту, врачом противоположного пола Сообщалось
Таблица 20-12. Преимущества и недостатки внутривенного введения препаратов

Преимущества_______________________________________________________________

Быстрое начало действия (9-30 секунд, хотя несколько минут могут потребоваться для
титрования)

Возможность дозирования доя идеального уровня седации

Возможность быстро увеличивав степень расслабления
Действие многих внутривенных препаратов обратимо
Большинство пациентов можно отпускать без сопровождены

Недостатки________________________________________________________________

Возможные осложнения, связанные с быстротой действия, требуют усиленного
мониторинга (пульсоксимгтри» притнаки «и •ни
Необходимость специального обучения

Невозможно быстро уменьшить степень расслабления

Невозможность устранения клинического эффекта всех в'в введенных препаратов
Пациент ослаблен к концу процедуры, ему необходимо сопровождение из клиники
Необходима венепункция

Увеличение стоимости страховых выплат___________________________________

о многих случаях, когда стоматолога обвиняли в сексу-
альной некорректности, сексуальных посягательствах
изнасиловании, пока пациенту вводилась закись азота с
кислородом.16 Закись азота с кислородом упоминался в
большинстве случаев, поскольку это наиболее распро-
страненная техника седации.

В большинстве подобных случаев имели место общие
обстоятельства: 1) пациент получал закись азота в высо-
кой концентрации (более 50—60%) и 2) стоматолог про-
водил лечение без присутствия в кабинете ассистента или
кого-либо из персонала Обвинения в сексуальных пося-
гательствах можно предотвратить, если контролировать
уровень закиси азота; в кабинете также должен присутс-
твовать ассистент, желательно одного пола с пациентом.

Внутривенное введение препаратов. Целью вве-
дения любого препарата (за исключением местных анес-
тетиков) является достижение терапевтического уровня
этого препарата в крови. Действие препаратов при дру-
гих техниках введения начинается не сразу; эта отсроч-
ка обусловлена медленным всасыванием медикаментов в
кровь из желудочно-кишечного тракта или мышцы. Пря-
мое введение лекарственного препарата в венозный кро-
воток приводит к гораздо более быстрому началу дейс-
твия, и дает возможность лучше контролировать эффект,
чем другие методики медикаментозной седации.

Быстрота действия, сравнимая с таковой при внут-
ривенном введении, достигается только при ингаляции
(когда вдыхаемые газы быстро достигают альвеол и ка-
пилляров). Капля крови доходит от руки до сердца, а за-
тем к мозгу, за 9—30 секунд. При внутривенном введении
возможно титрование Время, необходимое для достиже-
ния идеального седативного воздействия, различается в
зависимости от препарата: при внутривенном введении
диазепама или мидазолама — до четырех минут, в техни-
ке Зог^епзеп - до )0 минут. Преимущества и недостатки
внутривенного введения препаратов указаны в таблице

Необходимо специальное обучение и многократное
практическое повторение, чтобы атравматично выпол-
нять внутривенные инъекции После венепункции вве-
теиие препарата не вызывает затруднений Благодаря
высокой степени контроля, уровень расслабления может
быть от легкого и умеренного до глубокого; это всецело
зависит от опыта стоматолога и персонала, а также от
клинических требований для данного пациента

Используются различные методики внутривенной се
дации. В большинстве из них применяются седативные
средства, как сами по себе, так и в сочетании с опиои-

дами Хотя успешно применяются различные препараты
для внутривенного введения, некоторые методики осо
бо популярны, благодаря их относительной простоте,
эффективности, а также высокой степени безопаснос-
ти, связанной с их правильным проведением. К иим от-
носится введение препаратов бензодиазепинового ряда
(мидазолама или диазепама), а в некоторых случаях и со-
четания бензодиазепинов с опиоидными анальгетиками
Если стоматолог не проходил обучение и не имеет разре-
шение на проведение общего наркоза, не рекомендуется
внутривенное применение пропофола (снотворного се-
дативного препарата быстрого и короткого действия, не
барбитуратового ряда) и кетамина (диссоциированного
анестетика).

Инструкции по изучению внутривенной методики се-
дации включены в законы, касающиеся стоматологичес-
кой практики, во всех 50 штатах (январь 200)). Боль-
шинство из них требует интенсивной теоретической (при-
близительно 60 часов) и клинической программ (лечение
20 пациентов под наблюдением), а также включают про-
грамму оценки.

Внутривенная техника седации, особенно с исполь-
зованием бензодиазепинов короткого действия (мидазо-
лама и диазепама), или их сочетания с опиоидами (мепе-
ридином или фентанилом), идеально подходит для эндо-
донтического лечения. Однако, если рентгеновская уста-
новка расположена далеко от пациента, его перемещение
может оказаться сложным и неудобным. На начальной
стадии процедуры, сразу после внутривенного введения
препаратов, пациенту может быть трудно держать рот от-
крытым В это время следует использовать ретракторы
В таблице 20-13 суммированы рекомендуемые уровни
седации для методик, описанных в данной главе.

Комбинированные методики. В некоторых случаях
может возникать необходимость в сочетании нескольких
описанных методик При этом нужно соблюдать некото-
рые предосторожности

Довольно часто пациент, который нуждается в инга
ляционном или внутривенном седативном воздействии,
очень тревожен, и возникает необходимость в перораль-
ном приеме седативных препаратов, накануне вечером
или утром перед вмешательством. К. такой практике нет
противопоказаний, учитывая, что уровень перорально
го седативного воздействия невысокий, а ингаляцион-
ные или внутривенные препараты тщательно дозируют-
ся (титруются). Поскольку в крови уже имеется опреде-
ленный уровень седативного препарата, то дозы других
препаратов обычно уменьшают Если ингаляционные
условиях стоматологической клиники  Контроль		
Тил введения	Титрование Быстрая  обратимость		Рекомендуемые безопасные уровни седации
Пероральный	Нет  Внутримышечный	Нет  Внутривенный	Да  Ингаляционный	Да	Нет  Нет  Да (большинство препаратов)  Да	Только слабый  У взрослых слабый умеренный.  У детей: слабый, умеренный, глубокий.  У детей*, слабый, умеренный, глубокий.  У взрослых: слабый, умеренный, глубокий  Любой уровень
"У здоровых детей редко требуется внутривенное введение препа		

ратов большинство детей, которые позволяют сделать венепункцию,
позволят провести и внутриротовую инъекцию местного анестетика
Однако внутривенная седация может успешно применяться у детей с

физическими или умственными недостатками, а также у неконтактных
детей

(Данные из книги Ма1агттед56 Медицинские осложнения в стоматоло-
гической клинике, ед 5, 511_ош5,2000, МозЬу)

или внутривенные препараты вводятся без титрования,
в «средней» дозировке, может развиться передозировка.
Подбор дозы препарата — это важнейший фактор безо-
пасности (безрассудно не титровать препарат, если есть
возможность это делать).

Все стоматологи, за исключением наиболее опытных,
должны избегать сочетанного использования внутривен-
ного и ингаляционного введения седативных препаратов.
Часто поступают сообщения о значительной частоте ос-
ложнений и даже летальных исходов, возникающих в ре-
зультате комбинированного использования ингаляцион-
ной и внутривенной методик. Уровень седативного дейс-
твия может резко меняться; если отсутствует постоян-
ное, эффективное наблюдение, пациент может потерять
сознание; нарушение дыхания может возникнуть, пре-
жде чем стоматолог начнет беспокоиться.

Закись азота с кислородом можно использовать, если
пациент, которому планировалось провести внутривен-
ное введение, боится венепункции. В таком случае за-
кись азота с кислородом могут быть использованы для
облегчения проведения внутривенной инъекции. К пре-
имуществам использования закиси азота с кислородом
при венепункции относятся: 1) сосудорасширяющий эф-
фект; 2) анксиолитическое действие; 3) легкое обезболи-
вающее действие. После внутривенной инъекции паци-
енту рекомендуется кислородная маска.

ЛИТЕРАТУРА

I Аси(е Раш Мапа^етепГ СшдеГте РапеГ АсиСе ра(п
тапаретеп!: орегаНое ог тесНса!ргосеЛигех апс! (Гаи-
ти: сНп!са1 ргасНсе ри!с!еНпех. РосЫНе. МО, 1992.
Агенсу Гог НеаНЬ Саге Ройсу апд РезеагсЬ, РиЫю НеаНЬ
8егу|се. П5 ОерагГтепГ оГ НеаНЬ апд Нитап Резоигсез.

2 Ак|поз, дО: А пей1 арргоасЬ Го (Ье тапд|Ьи!аг пегуе Ыоск
Вг2Ога!8игр 15:83, 1977.

3.	ВеппеГГ СР: Сопхс1оих хес!аНоп !п с!еп!а! ргасНсе, ед 2,
51 Ьои18, 1978, МозЬу.

4.	Сате)о О е! а1: СЬагасГепгаПоп оГГиюдИГегепГ тетЬгапе
ГгасГюпз 1зо1а1ед (гот ГЬе ПгзГ зГеПаг пегуез оГ (Ье зс]шд
Оох(с!(сих д(рах. ВтМт ВюрНух Лс!а 193:247, 1969

5.	СЬартап Ы\ СоодеП Н. ШоПГ НС Т|ззие уи1пегаЫ1Пу,
тПаттаНоп, апд ГЬе пегуоиз зузГет Рарег ргезепГед а(
IЬе Атепсап Асадету о! №цго1о|ху, Арп1, 1959.

6	СоЬеп Г с( а! ОссираНопа! сПзсазе (п депбзГгу анд сЬгоп-
1с ехрозиге (о Ггасе апезГЬеНс {хазез, 2 Ат Оеп! Аххос
101:21, 1980

7.	СогаЬ Ь1: Оеуе1ортеп| <»Г деп1а1 апх1е(у зса1е, 2 Оеп! Вех
48: 596, 1969.

8.	СоипсНопОспГа! ЕдисаПоп. Атепсап Оеп(а1 АззоааГюп:
СшдеНпез Гог ГеаеЫп^ ГЬе сотргеЬетяус сопГго! оГ рат
апд апхюГу 1п депН.чГгу, 2 Оеп! Гс!ис 36:62, 1972.

9 СохтпоВ.1 РЬуз1о1о[гуапдрЬагтасо1о{гуоПоса1апезГЬеГ
1С а^епГз, Апех!Н Ргор 28:98, 1981

10.	Оогтаиег О, АзГоп Р: Ордак: т|даго1ат та1еа1е, а пе\с
\уа(ег-зо1иЫе Ьеп20д1ахер1пе, 2 Ат Оеп! Аззос 106 650,
1983.

11.	Раз! ТВ, МагГт МО, Е1Пз ТМ: Етег^спсу ргерагед-
пезз: а зигуеу оГ депГа! ргасШюпегз, 2 Ат Оеп! Аххос
112:499,1986.

12.	Рпедтап Мд, НосЬтап МИ. ТЬе АМ5А (фесГюп: а
пе\у сопсер! Гог 1оса1 апез(Ьез1а оГ тахШагу ГееГЬ из1п(?
а сотриГег-сопГгоНед т)ес(юп зузГет, (2ит!еххепсе !п!
29(5)297, 1998.

13.	Рготтег д, Ме1е РА, Мопгое СЧА7: ТЬе розз1Ые го1е оГ ГЬе
ту1оЬуо|д пегуе т тапд1Ьи!аг розГепог ГооГЬ зепзаГюп, 2
Ат Оеп! Ачхое 85:113, 1972.

14.	Са1е Е: Реагз оГ ГЬе депГа! здиаЬоп, 2 Беги Вех 51:964,
1972.

15.	Сои'-СаГез САЕ: Мапд1Ьп1аг сопдисЬоп апезГЬеыа: а
пе\у (есЬтчие изт^ ехГгаога! 1апдтагкз, Ога! 8игр Ога!
Мес! Ога! РаИю! 36:321, 1973.

16	даз(ак дТ. Ма1атед 5Р: МИгоиз ох!де апд зехиа! рЬепот
спа, 2 Ат Оеп! Аххос 101:38, 1980

17.	Лопез ТХХ', СгеепПе1д XV: РозПюп рарег оГ ГЬе АОА ад Ьос
согштигГее оп Ггасе апезГЬеГ(сз аз а роГепба! ЬеаНЬ Ьахагд
1П депОзГгу, 2 Ат Оеп! Аззос 95 751, 1977

18.	Ьеопагд М: ТЬееГПсасуоГап (пГгаоззеоиз 1п)есГюп зузГет
оГ декуепп^ 1оса1 апезГЬеЦс, 2 Ат Оеп! Аххос 126( I ):81.
1995

19.	Ма1атед 5Р: ТЬе гесгеаЬопа! аЬизе оГ пНгоиз ох>де Ьу
ЬеаНЬ ргоГсз5юпа1з, 2 СаН/Оеп! Аззос 8:38, 1980.

20.	Ма1атсд 5Р:ТЬе Соуу-Са(езтапд1Ьи1агЫоск.еуа!иаГюп
аПег 4275 сазез. Ога! 8игр Ога1 Мес! Ога1 Ра(Ио151:463,
1981

21	Ма1атед 5Р Напс!Ьоок о/ !оса1 апезСНех'т. ед 4. 51
Ьошз, 1997, МозЬу.

22.	Ма1атед 5Р: коса! апезГЬеГкз: депОзГгу’з то.з! 1трог(ап(
дгицз, 2 Ат Оеп! Аххос 125.1571, 1994.

23.	Ма1атсд 5Р: Мапа^т^ тедка! етег^епаез, 2 Ат Оеп!
Аххос 124:40, 1993.

24	Ма1атед 5Г: ТЬе реподопГа! Н^атепГ |п)ес(юп ап а1-
1егпа1|уе Го тапдй>и1аг Ыоск, Ога! 8игр Ога! Мес! Ога!
РаПюГсЯ: 118,1982.

25.	Ма1атед 8Р: 8ес!аНоп: а ршс!е (о раНеп! тапаретеп!,
ед 3. 81 кошз, 1995. МозЬу

26	Ма1атед 8Р, <^и1пп СЬ. НаГсЬ НС Ред(а1пс зедаГюп
\уНЬ тГгатизси1аг апд тГгачепоиз т1да/о1ат, Апез!Н
РгорЗЪ 155, 1989.

27 Ма1атед 8Р, Ре^фагдо Р Ред1а1пс ога1 сопзсюиз зеда
0оп: сЬап^ез (о соте 2 СаН/Оеп! Аххос, 1999 (т ргезз)
28.	Ма1апзед 8Е, Тпе^ег М: 1п(гаога1 тахШагу пегуе Ыоск:
ап апакитса! апд сНтса! з(иду, АпенИг Ргор 30:44,
1983.

29.	Ма1атед 8Е, ХУете Е: Рго/оипс!ри1ра1 апенИгейа,
СЫса^о, 1988, Атепсап АззоааНоп о( ЕпдодопНз/з (аи-
дю(аре).

30.	Ма(зпига Н: Апа1у313 о(зуб(ет!с сотрНсаНопз апд деа(кз
дипп^ деп(а1 1геа1теп1 т дарап, Апе81Н Ргор 36:219,
1990.

31.	МсСаг(ку ЕМ, РаИазск Т4, Са(ез К: ОоситепНпц за(е
(геа(теп( о! (ке тед|са1-пкк ра(|еп(, У Ат Веп! Азьос
119:383, 1989.

32.	МИцгот Р, Ое(х Т, ХУетз(ет Р: Ресоетхтеапд (геаНп^
[еагз 1П ^епега! ргасНсе, Веп! СИп ЫогИг Ат 32(4):657,
1988

33.	№^аг ТА: ХУку уои сап’( аскзеуе адечиа(е ге^опа! апез-
(кезза т (ке ргезепсе о! тГескоп, Ога!8игр 44:7, 1977.

34.	№коп РХУ; 1п]ес(юп зуз(ет, 7 Ат Веп! А$8ос
103:692,1981 (1е((ег).

35.	Мизз(ет 4, Кеадег А, №1 К, Веек М, Меуегз ХУЛ'
Апез(кеНс еГПсасу о( (ке зирр1етеп(а1 т(гаоззеоиз т]ес-
(юп о( 2% Идо-сате зл/Пк 1:100,000 ертеркгте т кге-
уегззЫе ри1р!(13, ]Епс1ос!24(7 ):487, 1998.

36.	Рагеп(е 8А, Апдегзоп КХУ, Негтап XV XV, К1тЬгои^к ХУЕ,
ХУеНег ЕМ: Апез(ке(|С еПкасу о( (ке зирр1етеп(а1 !п(гаоз-
зеоиз т]ес(юп (ог (ее(к и/Пк 1ггеуегз1Ые ри1рИ!з, 7 Епс!ос!
24(12):826, 1998.

37.	Рооге ТЕ, Сагпеу ЕМТ: МахШагу пегуе Ыоск: а изеГи!
(ескп1чие, 7 Ога/31:749, 1973.

38.	Рипта-Моог(ку А: ВиИепп^ сарасИу о! погта! апд т-
Патед иззпез 1о11ои/1п^ т1ес(юп о( 1оса1 апаез(ке(|с зо1и-
Нопз, Вг^АпаехИг 61:154, 1988.

39.	Рипта-Моог(ку Л: Еуа1иа(юп о(р! I скапцез т тПапппа-
(1011 о( (ке зиЬси(апеоиз а и роиск Нп1п^ из (ке га’, тдисед
Ьу саг-га^еепап, дех(гап апд з(арку1ососсиз аигеиз /
Ога1РаИю1 16:36, 1987.

40.	Рипта-Моог(ку А: Регзопа! соттитсаНоп, Магск
1999.

41.	КПсЫе 4М, КНсЫе В, Сгееп^агд Р: Ас(ке з(гис(иге оПо-
са1 апез(ке(|С8,7 Р/гагтасо/Ехр ТНег 150:152. 1965.

42.	КНскзе ЛМ, РИсЫе В, Огееп^агд Р: Тке еИес! о! (ке псгус
зкеа(к оп (ке асНоп о( 1оса1 апез(кеНсб, 7 РНагтасо! Ехр
ТЕег\ЫЛ&Ъ, 1965.

43.	Роод 4Р, Ра(егогтске1ак|5 8: [пПаттаНоп апд рег1рЬега1
пегуе 5еп5|ПгаНоп, ВгТ Ога! 8иг[> 19:67, 1981.

44.	8аадоип АР, Ма1атед 8Е: 1п(газер(а! апез(ке81а т реп
одоп(а1 зиг^егу, Т Ат Веп! Аы>ос 111:249. 1985.

45.	ХУаИоп КЕ, АЬЬо(( ВЛ: Реподоп(а1 Н^атеп! 1п]ес(юп а
сНп!са1 еуа1иа(!оп, УАгп Оеп/Аззос 103:571, 1981.

46.	ХУезэтап С: Е1ес(готс апез(кез1а: ехрапдзп^ аррНсаНопз
аге Из 1и(пге, Веп! Ргос! Вер 30(5):88, 1996.
Слайд 21 -1 Измене,,ие цвета в облас ।и левого центрально,о резца
после травмы и тндодонтичесьото лечения

Слайд 21-2 Фотография т образцом цветовой шкалы сделанная по
род лечением, фиксирует степенытотемнения зуоа

Слайд 21-3 Подготовка депульпированного зуба перед началом
процедуры отбеливания

Слайд 21-4 Пациент в процессе отбеливания депульпированного
зуба Различные источники тепла или света могут быть использова-
ны с целью ускорения процесса отбеливания

Слайд 21-5 Ситуация сразу после второго сеанса отбеливания (за
период в 24 часа) и снятия коффердама у пациента со с лаидов >1 I,

Слайд 21-6 Домашнее отбеливание с каппой проведено в области
верхнего зубного ряда Нижнии зубной ряд не подвергался отбели
ванию, что позволяет проиллюстрировать разницу в цвете между
зубными рядами
Слайд 21-7 Изготовление стандартной индивидуальной каппы для
домашнего отбелива мя Перед изготовлением каппы оптимально
размещают прокладочный материал на вестибулярной поверхности
модели

Слайд 21-8 Техника прямого нанесения препарата Кепа1од и ОгаЬазе
во фронтальном участке до фиксации коффердама на предваритсЛв
но просушенные ткани, с целью защиты слизистой оболочки десне
вого края от отбеливающих веществ

Слайд 21-9 Снимок пациента до лечения, иллюстрирующий комбина-
цию внутреннего и наружного окрашивания

Слайд 21-10 Две недели после завершения лечения пациента (слайд
21 9) Исходный цвет С4 и А4 стал значительно светлее Пациенту
провели комбинированный метод лечения с использованием кап а
для контролируемого домашнего отбеливания и отбеливание по
верхности зубов с наиболее интенсивным окрашиванием н кресле
у стоматолога

Слайд 21-11 Стандартное оснащение используемое в клинике для
проведения высоко интенсивного отбеливания зубов под контролем
врача Сегодня существуют разнообразные дополнительные системы

Слайд 21-12 Ватный аппликатор для нанесения отбеливающего
ра твора >пгм °“т контролировать точность нанесения данного
препарата Глаза пациента защищены Влажная кагф^-ка размещена
поверх губы пациента выше и ниже коффеодама что помогает ра*-
сеивать тепло по повер/но, ти тканей лица
Глава 21

Методы отбеливания
депульпированных и
измененных в цвете зубов

СЬеге1упе С. 8Иее(5, ЛаапОде М. РациеКе, КоЬег! 8.

Содержание главы

МЕХАНИЗМ ХИМИЧЕСКОГО ОТБЕЛИВАНИЯ

ЭТИОЛОГИЯ ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБОВ

Изменение цвета зубов, связанное с вовлечением пульпы
Внутри пульпарные кровоизлияния

ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА ДЕНТИНА И ЭМАЛИ

Дефекты, связанные с нарушением формирования эмали

Кариес зубов

Наружное окрашивание эмали зуба

Изменение цвета зубов возрастного характера

Дефекты, связанные с нарушением образования дентина

Лечение при системных заболеваниях организма

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОТБЕЛИВАНИЮ ЗУБОВ

Подбор пациентов

Подбор клинических случаев

Гиперчувствительность дентина

Булимия, истинная или ложная

Множественный кариес и негерметичные реставрации

Зубы, восстановленные реставрациями

Зубы с белыми матовыми пятнами

Зубы, требующие прямой адгезивной реставрации или

ортодонтического лечения с использованием брекет-системы

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОТБЕЛИВАНИЯ

Микроабразия

Микроабразивная техника по методу Мс1ппез

ТЕХНИКА ВНУТРЕННЕГО ОТБЕЛИВАНИЯ

ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ

План внутреннего отбеливания

Техника «домашнего отбеливания»

Повторные посещения врача

Восстановление резорбтивных повреждений в пришеечной
области

ВИТАЛЬНОЕ ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ

Отбеливающие агенты

Предварительная подготовка пациента

Предварительная подготовка зубов

Традиционное витальное отбеливание

Превентивное эндодонтическое лечение и внутрикоронковое
отбеливание

СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

Вольфрам-галогеновый светололимеризатор

Ночное витальное отбеливание

Изготовление индивидуальных капп для отбеливания
Припасовка и сдача индивидуальных капп для отбеливания
Энергетическое отбеливание

ОБЗОР ВОЗМОЖНЫХ ИСТОЧНИКОВ СВЕТА

Обычный свет, используемый для отбеливания

Вольфрам-галогеновый свет

Аргоновый лазер

Свет плазменного источника излучения

Свет диодного лазера

На сегодняшний день население, в основном, связыва-
ет современную стоматологию с улучшением эстетики
лица, общего здоровья и социального успеха.2729 Тради-
ционная работа специалиста в области эндодонтии (т.е.
избавление от боли и санация очага инфекции) стала зна-
чительно шире и включает тесное сотрудничество со сто-
матологами, занимающимися косметическими реставра-
циями зубов. Если еще вчера специалисте области эндо-
донтии только восстанавливал и сохранял ткани зубов,
то сейчас требуются врачи, способные учитывать эстети-
ческие пожелания пациента и понимать его эстетические
проблемы. Белозубая улыбка ассоциируется со здоровь-
ем, молодостью и силой. Недавно проведенное исследо-
вание средн американских женщин в возрасте 34-55 лет
показало, что 55% из них хотели бы иметь более светлые
и ровные зубы для того, чтобы выглядеть моложе Сейчас
наиболее востребованной процедурой в сфере космети
ческой стоматологии является отбеливание зубов.65

Прогнозируется, что в ближайшие 10 лет высоко ква-
лифицированные врачи с большим опытом работы и со-
ответствующей репутацией будут получать прибыль в
миллиарды долларов от затраченных пациентами средств
на заботу о своем здоровье.75 С учетом требований и за
нросов пациентов в первую группу наиболее востребо-
ванных специалистов будут входить стоматологи, вла-
деющие искусством эстетической реставрации, отбели-
вания зубов, применения брекет систем «ту151'Ые». Сей-
час, около 90% всех практикующих американских вра-
чей предлагают программы по отбеливанию зубов, 30%
А - СН = СН - СН = СН - А
Ян?о?

ОН ОН

А - СН - СН - СН - СН - А

I	I

он	он

Янго2

о	но о	он

II	I II	I

А - СН	НгС - С	СН -	А

I	I

ОН	он

-Ц-Н2О2

нго	со2	нго

сог со2

н2о	со2	н2о

Рис.21-1 Механизм химического отбеливания зубов.

из которых проводятся непосредственно в стоматологи-
ческом кресле. Это направление имеет прекрасное буду-
щее так, как неуклонно растет уровень пациентов, ори-
ентированных на эстетическую реставрацию зубов.1138 В
связи с наметившейся тенденцией возрастет профессио-
нализм, удовлетворяющий всех участников эстетическо-
го процесса.40

I МЕХАНИЗМ ХИМИЧЕСКОГО ОТБЕЛИВАНИЯ

Отбеливание зубов продолжает оставаться объектом на-
учных исследований, что обязывает специалистов в об-
ласти эндодонтического лечения постоянно быть в курсе
новых технологий и соответствующей литературы. №1-
Иоо предложил выделить три группы наружного окраши-
вания зубов:63

1 Первый тип — прямое окрашивание. Хромоген (окра-
шивающий агент) вызывает изменение цвета зуба, за
счет непосредственного конта кта с поверхностью зуба
Цвет хромогена идентичен цвету окрашивания.

2.Второй тип — прямое окрашивание. Изменение цвета
зуба происходит после связывания окрашивающего
агента со структурой зуба.

З.Третий тип — непрямое окрашивание. Окрашивающий
агент или пре-хромоген, является бесцветным, одна-
ко вызывает изменение цвета зуба после соединения с
его структурой за счет запуска специфических хими-
ческих реакций.

Считается, что механизм отбеливания основан на ре-
акции расщепления сложных органических соединений с
высоким молекулярным весом, способных отражать спе-
цифическую волну света, определяющую цвет окраши-
вания. В результате реакции образуются низкомо-
лекулярные комплексы, обладающие меньшей отражаю-
щей способностью, благодаря чему происходит уменьше-
ние степени окрашивания или полная его элиминация.
Темный пигмент органического происхождения, изменя-
ющий цвет эмали, по своей структуре представляет собой
углеродное кольцо с ненасыщенными двойными углерод
ными связями. При последующем окислении эти продук-
ты преобразуются в гидрофильные непигментированные
углеродные структуры с насыщенными углеродными свя
зями (т.н. точка насыщения). В идеале, это точка, в ко-
торой отбеливание должно быть завершено. При про-
должении реакции распада, происходит дезорганизация
структуры органической матрицы, что приводит к полно-
му окислению, с образованием углекислоты и воды, и как
следствие, полная утрата белкового компонента из орга-
нической матрицы эмали (рис. 21-1 ).6-7-8 60-67-68

Отбеливание как способ улучшения эстетики зу-
бов был описан более 100 лет тому назад:9-2863 щавеле-
вая кислота (СНареП, 1887), перекись водорода (Наг1ап,
1884); хлор (ТаН & АМпзоп, 1989); подогретая перекись
водорода (Реагзоп, 1950); «техника домашнего отбелива-
ния», т.е. 35% перекись водорода и натрия перборат (МиЬ
Нп{^ апб Рое, 1976); ночное витальное отбеливание, т.е.
10% перекись карбамида (Пауадооб & Наутапп, 1989);
отбеливающие зубные пасты и зубные пасты, содержа-
щие в своем составе ферменты (КегпЬгап!, 1992); уста
новление стандартов производства (АДА, 1994); свето-
активируемые отбеливающие агенты(1994); аргон, уг-
лекислый газ, лазер и плазменная лампа, активирующие
химические реакции отбеливания (1994 до 1997); и, на-
конец, диодный лазер как отдельное направление в отбе-
ливании зубов (1999). В период с 1995 по 1998 годы были
предложены для практического применения отбеливаю-
щие гели различной концентрации, содержащие ремине-
рализующие компоненты и фтористые соединения, а так-
же безперекисные отбеливающие вещества. В 1996 г. на
международном симпозиуме клиницистами-исследова-
телями было сделано заключение об отсутствии значи-
тельных побочных эффектов домашних систем отбели-
вания на ткани полости рта.3-214056

Свободные радикалы перекиси водорода и кислоро-
да являются активными кислородными компонентами,
образующимися в результате естественных реакций во
всех живых системах, использующих кислород. Концен-
трация активного кислорода обычно очень мала, за счет
естественных антиоксидантных систем защиты, которые
препятствуют его накоплению.10 55 В присутствии свобод-
ных ионов металлов, таких как Ре или Си, активный кис-
лород способен образовывать с ними комплексы, оказы-
вающие окислительное разрушающее действие на тка-
ни.21 Строгое соблюдение правил безопасного использо-
вания перекиси водорода в стоматологической практике
минимизирует вероятность повреждения тканей полости
рта продуктами окисления 1269 Перекись водорода явля-
ется более стабильным соединением, обладающим дли-
тельной устойчивостью в кислой среде Однако эффек-
тивность отбеливания повышается при значениях РН,
приближенных к константе диссоциации '' Фактор рас-
творимости способствует более легкому проникновению
кислотных растворов в пульпу зуба по сравнению с ще-
лочными.

Щелочные растворы обладают меньшей проникаю-
щей способностью к тканям пульны по сравнению с кис-
лотными. за счет того, что обладают меньшей раствори-
мостью.-’4-25 Используемые на практике активные ингре-
диенты отбеливающих веществ должны быстро реагиро-
вать с окрашиванием, не вступать в реакцию с тканями
зуба и полости рта, оставаться стабильными в течение
длительного периода времени. Реакция разложения пе-
рекиси водорода на кислород и воду часто может быть ус-
корена при помощи энзимов, таких как пероксидаза Пе-
рекись карбамида и перекись водорода являются подоб-
ными катализаторами и применяются в стоматологии де-
сятилетиями. Они известны и под другими названиями:
перекись карбамида (или перекись мочевины), перекись
карбамила и пергидроль мочевины.

Перекись карбамида превращается в карбамид и пе-
рекись водорода.1'3 Являясь фракцией карбамида, моче-
вина известна как субстанция, хорошо переносимая ор-
ганизмом человека.70 Натрий перборат образуется из
ряда компонентов (таких как моногидрат, тригидрат, тет-
рагидрат) с различным содержанием кислорода. Раствор
натрия пербората содержит 95 % перборат, содержащий
10 % свободного кислорода. В присутствии кислот, воды
или тепла происходит образование натрия метабората,
перекиси с выделением кислорода. Раствор натрия пер-
бората является щелочью. Достаточно легко осущест-
вляемый контроль и безопасность в работе с препаратом
8ирегоху1 делает его более популярным для внутрико-
ронкового отбеливания.

Исторически, при внутрикоронковом отбеливании зу-
бов используется 35% перекись водорода (препарат 8и-
регохо!), результатом действия которого могут быть слу-
чаи резорбции корня зуба в пришеечной области, состав-
ляющие от 6% до 8%; сочетание аппликации вещества с
его последующим нагреванием приводит к росту часто-
ты резорбции от 18% до 25%.22-2372 Этиология наружной
резорбции корня, связанная с отбеливанием, включает
несколько причин.31-34-50-51 Для возникновения резорбции
необходимо нарушение цемента корня зуба (обнажение
дентина) и повреждение периодонтальной связки (обус-
ловленное воспалительным процессом). Причиной нару-
шений со стороны цемента корня зуба может быть пер-
вичное травматическое повреждение или несовершен-
ное эмалево-цементное соединение 5701 Такие наруше-
ния приводят к повышенной проницаемости дентина, что
позволяет токсинам и микроорганизмам легко проникать
в пульпарную камеру и корневой канал, а также и за его
пределы с последующим воспалением периодонтальной
связки зуба.02

В присутствии солей железа перекись водорода обра-
зует радикал гидроксила, свободный радикал, очищен-
ный от кислорода. Радикалы гидроксила являются очень
реактивными и могут оказывать разрушающее действие
на компоненты соединительной ткани, в частности на
коллаген и гиалуроновую кислоту. ЭаЫз! гот и др. дока-
зали, что компоненты крови оказывают непосредствен-
ное влияние на связь между гидроксильными радикала-
ми и изменением цвета зуба.17

Наибольшее количество радикалов гидроксила на-
капливается в зубах, где перед отбеливанием для обра-

ботки пульпарной камеры была использована ЭДТА. Из
этого был сделан вывод, что радикалы гидроксила обра-
зуются в результате термокаталитической реакции отбе-
ливания в зубах с запломбированными корнями. ИаЫ-
Чгот и др. утверждают, что образование этих токсичес-
ких побочных продуктов в результате химической реак-
ции является одной из причин, лежащей в основе меха-
низма деструкции тканей периодонта и резорбции корня
зуба после впутрикоронкового отбеливания.17 Отбели-
вание зуба изнутри может проводиться при помощи сме-
си натрия пербората с водой.00 Эстетический результат
будет приемлемым, при этом риск возникновения резор-
бции может быть сведен к минимальному

Перекись карбамида имеет более слабую степень ак-
тивности, чем перекись водорода, особенно при комнат-
ной температуре и температуре полости рта.40 При кон
такте перекиси водорода с поверхностью зуба кислород
выделяется в течение первых нескольких секунд, тогда
как пероксид карбамида остается еще активным от 40
до 90 минут. Кислород вступает в реакцию с молекулами
красителя в структуре эмали, делая их более раствори-
мыми Слюна и ополаскиватели для полости рта являют-
ся хорошей растворяющей средой для красящих веществ.
Чем выше концентрация активных веществ, тем быстрее
протекает процесс обесцвечивания.

С другой стороны, очень высокая концентрация пере-
киси карбамила является более агрессивным раздражи-
телем для тканей пародонта.4К Зсбегегидр. выяснили, что
при гингивитах домашнее отбеливание оказывало тера-
певтический эффект. Ьеопагб и другими авторами было
установлено наличие прямо пропорциональной связи
частоты обновления отбеливающего раствора с гипер-
чувствителыюстью зубов и раздражением десны.

Улучшение химического состава отбеливающих пре-
паратов является одним из методов повышения его эф-
фективности, другим способом может быть модифициро-
вание метода отбеливания посредством его инициирова-
ния и ускорения при помощи использования высоко дис-
персного фотополимерного света, ультрафиолета, света
плазменной лампы или лазерного света.19-20 83

Всегда необходимо подвергать сомнению утверждения
производи । слей, которые не опирались на независимые
исследования

Это часто приводит к возникновению претензий к про-
изводителю оборудования и материалов, по подобные си-
туации пе должны оказывать влияния па проведение не-
зависимых исследований. Обе модификации химическо-
го метода отбеливания должны учитывать возможность
увеличения числа случаев термической травмы. В дан-
ной главе рассмотрены причины, приводящие к измене-
нию цвета зубов, а также традиционные и современные
методы отбеливания зубов

ЭТИОЛОГИЯ ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБОВ

Факторы, вызывающие изменение цвета зубов могут
быть наружными, внутренними или комбинированными
они могут вызывать поражение дентина, эмали, пульпы
зуба, так и комплекса этих тканей. Изменение цвета зу-
бов ятрогенной природы является результатом как обще
го лечения пациента у терапевта или местного лечения у
стоматолога, а также как последствие диет, воздействия
неблагоприятной окружающей среды, вредных нривы-
чек или возрастных изменений. Факторы, вызывающие
изменение цвета зуба могут быть временного или посто-
янного характера, а также местной или общей природы.
Причина возникновения дисколорита влияет на следс-
твие и отдаленный прогноз отбеливания зубов.311 Поэ-
тому перед постановкой диагноза и до начала корректи-
рующего лечения решающим этапом является тщатель-
ный сбор анамнеза пациента Любые неясные вопросы
обсуждаются совместно с пациентом и врачом. Клини-
ческое обследование зубочелюстной системы пациента
должно включать: индекс гигиены, наличие кариеса, тек-
стуру поверхностей, наличие наружного окрашивания,
тип, качество, протяженность существующих реставра-
ций, чувствительность зубов и состояние пульпы. Ме-
тод трансиллюминации может выявить кариес и помо-
гает определить состояние твердых тканей полости рта.
Детектор кариеса на основе диодного лазера (Оцтпобеп,
Кэуо) недавно внедрен в медицинское оснащение клиник,
он обеспечивает более объективное определение состо-
яния твердых тканей. Для диагностики н индивидуальной
оценки зубов весьма важной является полная серия пе-
риапикальных рентгеновских снимков.

Изменение цвета зубов, связанное с
вовлечением пульпы

Поражение пульпы может быть связано с отбеливанием
зубов, физической, механической, температурной и хими-
ческой травмой, иметь бактериальную природу, а также
вследствие ортодонтического перемещения зубов, эрозии,
стираемости зубов, или вредных привычек пациента.64

Внутрипульпарные кровоизлияния

После острой травмы внутрипульпарное кровоизлияние
придаст зубу розовый оттенок.

Иногда у молодых пациентов цветзуба может вернуть-
ся к изначальному после прекращения воспаления. Чаще
зуб приобретает серо-коричневое окрашивание уже через
несколько дней, за счет некротических изменений в пуль-
пе. В других случаях, особенно когда травма осталась не-
замеченной, отмечается ускорение процесса отложения
вторичного дентина и пластических процессов в пуль-

Схема 21-1 Дефекты образования эмали

•	Несовершенный амелогенез

•	Эндемический флюороз

•	Рахит

•	Хромосомные аномалии

•	Наследственные болезни

•	Свинец

•	Талидамид, Тетрациклин

•	Болезни детского возраста

•	Неправильное питание

•	Нарушения метаболизма

•	Нарушения со стороны нервной системы

пе, результатом которых является уменьшение в объеме
или облитерация пульпарной камеры. Этот процесс мо-
жет длиться несколько лет и в результате зуб приобре-
тает характерный желтый цвет Реже встречается разви-
тие процесса внутренней резорбции, который протекает
медленно и может привести к потере зуба. С момента об-
наружения травмы врач должен провести эндодонтичес-
кое лечение как можно быстрее, до того как гемосидерин
или токсины некротизированной пульпы не окрасили де-
нтин. При проведении эндодонтического и последующего
лечения необходимо найти компромисс между эстетикой
и замедленной кальцификацией. Для принятия решения
о лечении кальцифицированного корневого канала врач
должен предусмотреть возможные сложности проведе-
ния длительного эндодонтического лечения.

ИЗМЕНЕНИЯ ЦВЕТА ДЕНТИНА И ЭМАЛИ

Дефекты, связанные с нарушением
формирования эмали

Несовершенный амелогенез (Ате1оеепе81ь 1трег1ес1а-
(А1) включает ряд заболеваний, проявляющихся измене-
ниями в структуре эмали, связанными с нарушением раз-
вития при отсутствии системных поражений организма
Имеется также ряд системных заболеваний, которые со-
четаются с нарушениями структуры эмали, но они не от-
носятся к истинному несовершенному амелогенезу (А1)
Было описано большое количество расстройств, при ко-
торых наблюдались аномалии строения зубов. Некото-
рые из этих синдромов проявляются только поражени-
ем эмали (схема 21-1); некоторые затрагивают не только
эмаль но и другие ткани зуба. Агенезия эмали (врожден-
ное отсутствие эмали) характеризуется полным отсутс-
твием образования эмали Существует, по крайней мере,
14 различных наследственных подтипов А1 с многочис-
ленными видами нарушений наследственности и разно-
образными вариантами клинических проявлений. Су-
ществование множества классификаций является убе-
дительным подтверждением сложной природы данно-
го процесса. Наиболее удобной из них является класси-
фикация, предложенная М1кор. Образование эмали это
многоступенчатый процесс, и проблемы могут возник-
нуть на любом этапе этого процесса. В основном нару-
шения эмали могут быть подразделены на три большие
стадии:

I.Образование органической матрицы.

2.	Минерализация матрицы.

3.	Созревание эмали.

Выделяют три формы наследственных дефектов об-
разования эмали гипопластический, снижение обра-
зования кальция и снижение созревания эмали Оцен-
ка частоты А1 среди населения варьирует между 1.700 и
1:14,000 Так в определенных географических регионах
могут появляться целые группы некоторых наследствен-
ных нарушений, что подтверждается результатами ис-
следования распространенности данных заболеваний.
Зубы временного и постоянного прикуса в равной мере
подвержены этому диффузному поражению.

Эволюционно, различные формы несовершенного аме-
логенеза связаны со следующими типами наследования
аутосомальный доминантный, аутосомальнный рецессив-
ный, Х-связанный доминантный, Х-связанный рецессив-
ный. В большинстве ситуаций эта классификация явля-
ется академической, так как отбеливание зубов у пациен-
тов с несовершенным амелогенезом является, как прави-
ло, дополнением к комплексному восстановительному ле-
чению.

Эндемический флюороз Для нормального развития зу-
бов оптимальная концентрация фтора в питьевой воде
составляет 1 часть на миллион. Когда уровень фтора в
воде приближается к 2 частям на миллион, на эмали от-
мечается появление белых пятен неправильной формы.
Такие зубы лишены эстетической привлекательности, но
обладают устойчивостью к возникновению кариеса. Ког-
да уровень фтора достигает 3 части на миллион, на зу-
бах появляются пятна неправильной формы коричневого
цвета. При более высоких концентрациях фтора в пить-
евой воде возникают эрозивные и деструктивные формы
флюороза эмали. В 1916 году В1аск и МсКау впервые опи-
сали эти симптомы в литературе.9

Большое количество фтора может заглатываться де-
тьми или абсорбироваться через слизистую оболочку и
как результат — крапчатость эмали. Тип и степень пора-
жения флюорозом связаны с возрастом пациента, про-
должительностью и количеством экспозиции фтора на
организм пациента. Определенную роль играет генети-
ческая предрасположенность. Избыток фтора вызывает
метаболические изменения в амелобластах. В результа-
те, эмаль имеет нарушение матрицы и неравномерную не-
достаточно минерализованную структуру. Простые слу-
чаи белых или коричневых пятен весьма успешно подда-
ются отбеливанию. В случаях, где эмаль более матово-
го цвета, отбеливание может привести к тому, что белые
пятна становятся более явными. Предшествующая отбе-
ливанию микроабразия зубов может иногда улучшить эс-
тетический результат.

Витаминно-минеральная недостаточность Рахит, не-
достаточность витамина О, результат остеомаляции, де-
фекты, связанные с нарушениями и аномалиями костей,
и как характерная особенность — меловидно-крапча-
тая гипоплазия зубов. Цинга, недостаточность витами-
на С, вместе с недостаточностью витамина А или усвое-
ния фосфора в период формирования зубного ряда может
быть причиной гипоплазии эмали.

Также неоднократно упоминаются различные вариан-
ты других хромосомных аномалий и существующих на-
следственных отклонений, которые являются результа-
том порока развития эмали. В таких случаях клиничес-
кая оценка состояния эмали является более важной, чем
определение генетической причины.

Болезни детского возраста Общие детские болезни или
желтуха могут привести к серо-голубым или желто-ко-
ричневым изменениям цвета дентина от циркулирующего
в крови билирубина или биливердина. Врожденная пор-
фирия, болезнь Гюнтера, является заболеванием с ауто-
сомально-рецессивным наследованием, характеризуется
нарушением порфиринового метаболизма, и как следс-
твие увеличением синтеза и выделения порфиринов и их
предшественников. Такие зубы имеют насыщенную крас-
но-коричневую пигментацию дентина, и флюоресцируют
под воздействием ультрафиолетовых лучей. Эмбриональ-
ный эритробластоз как результат резус-конфликта между
кровью матери и плода вызывает желтуху и приводит к из-
менению цвета дентина.

Неправильное вскармливание Длительное и упорное
неправильное вскармливание приводит к пороку разви-
тия зубного ряда у ребенка. Нарушения метаболизма по-
являются вскоре после рождения или в раннем периоде
жизни ребенка в характерной хронологической последо-
вательности при развитии зубов в виде линий гипопла-
зии. Это может быть следствием инфекции или пораже-
нием почек.

Нарушение со стороны центральной нервной систе-
мы Нарушения со стороны нервной системы могут про-
являться в замедлении или аномалии развития зубоче-
люстной системы.

Кариес зубов

Кариес является наиболее частой причиной внешних
и внутренних изменений цвета эмали и дентина зубов.
Цвет определяется степенью кариозной деструкции и на-
ходится в прямо пропорциональной зависимости от нее,
чем темнее цвет, тем выше уровень деструкции.

Наружное окрашивание эмали

Окрашивание, связанное с характером питания Пот-
ребление крепкого чая или кофе, особенно когда перед
этим пациент выпил апельсиновый или грейпфрутовый
свежевыжатый сок, является частой причиной наружно-
го окрашивания зубов. Черносмородиновый сок или кола
воздействуют на структуру зуба, как кислота и как кра-
ситель одновременно (схема 21-2).

Окрашивание бактериального происхождения Хро-
мофильная микрофлора, часто встречающаяся во вре-
менном и смешанном прикусе, может быть причиной то-
чечного окрашивания или окрашивания в виде черных.

Схема 21-2 Наружное окрашивание эмали

•	Кариес зубов

•	Бактерии

•	Пи.ание

•	Кровоточивость десен

•	Хлоргексидин

•	Марихуана, жевание табака, орехов бетеля и др.

Схема 21-3 Изменения цвета зубов возрастного
характера

•	Образование вторичного дентина

•	Истончение эмали

*	Сколы и микротрещины
Схема21-4Дефекты, связанные (образованием дентина

•	Несовершенный дентиногенез

•	Эритропоэтическая порфирия

•	Тетрациклин и Миноциклин

•	Генетические аномалии

•	Гипербилирубинэмия

•	Несовершенный остеогенез

окаймляющих зубы линий. Было подтверждено, что этот
тип бактерии связан с более низким, чем в норме, уров-
нем возникновения кариеса и при удалении этого нале-
та происходит нарушение баланса кариесогенной флоры
в сторону ее активности.

Кровоточивость десен Разрушение форменных элемен-
тов крови вдесневой борозде является причиной возник-
новения окрашивания зубов при хроническом гингивите.

Хлоргексидин Хлоргексидин, оказывая разрушающее
действие на бляшку, образует альтернативное химичес-
кое соединение с первичной пелликулой, нарушая об-
разование матрицы. Таким способом образуется другая
пелликула, которая притягивает больше внешних краси-
телей и тяжело удаляется при обычной чистке зубов.

Марихуана и табак Курение марихуаны способству-
ет образованию линейных зеленых циркулярных колец
в пришеечной области зубов. Курение табака способс-
твует желто-коричневому окрашиванию зубов, особенно
с язычной стороны. Жевание табака является причиной
черно-коричневого окрашивания, что более заметно на
щечной поверхности моляров нижней челюсти. Это ок-
рашивание может быть только с одной стороны и зависит
от привычки пациента (например, жевание табака).

Изменение цвета зубов возрастного характера

Возрастные изменения цвета зубов (схема 21-3) это фи-
зиологический процесс, являющийся результатом обра-
зования вторичного дентина и истончения эмалевого слоя
зубов. В случаях, когда пожелтевшие зубы имеют пуль-
парную камеру меньших размеров и более толстый слой
дентина, что характерно для пациентов старшего возрас-
та, отбеливание зубов будет проходить более эффектив-
но. В большинстве случаев такие зубы имеют меньшую
чувствительность и способны выдерживать более высо-
кую температуру при отбеливании.

Дефекты, связанные с нарушением
образования дентина

Несовершенный дентиногенез Несовершенный денти-
ногенез (Вепиповепе515 1шрег(ес1а — 1Л) является на
следственным нарушением развития дентина, которое
может встречаться самостоятельно или в комбинации с
системными наследственными нарушениями со стороны
костной системы, несовершенным остеогенезом. Боль-

шинство случаев встречается среди людей европеоидной
расы (особенно среди предков англичан и французов) из
общин, плотно населяющих земли, прилегающие к Ан-
глийскому каналу Эти расстройства относят к аутосо-
мальным заболеваниям по доминантному типу и в Со-
единенных Штатах Америки они встречаются в соотно-
шении 1.8000 (схема 21-4).

Среди этих нарушений ХУйкор выделяет три нагляд-
ных группы:

•	несовершенный дентиногенез;

•	наследственный дентин матового цвета;

•	образования вино-коньячного цвета.

Поражению подвержены как временные, так и посто-
янные зубы. Зубы имеют серо-коричневый цвет, часто с
характерной полупрозрачностью. Эмаль бывает отделе
на от дентина, оставшийся незащищенным, дентин часто
подвергается ускоренному истиранию. Основные рентге
нографические данные: шаровидная форма коронок, су
жение в области шеек зубов, тонкие корни и ранняя обли-
терация корневых каналов и пульпарной камеры. Струк
туры зуба имеют нормальную толщину эмали, но очень
тонкий слой дентина с увеличенной в размере пульпой.

К другим дефектам дентина, возникающим при его об-
разовании относят следующие:

•	эритропоэтическая порфирия;

•	тетрациклиновое и миноциклиновое окрашивание;

•	гипербилирубинемия;

•	ряддругих генетических аномалий.

Назначение медикаментозных средств
системного характера (лечение системных
заболеваний)

Семейство (группа) тетрациклина Тетрациклин форми-
рует хелатные комплексы с кальцием, в результате об
разуется ортофосфат тетрациклина. Именно поэтому
при назначении тетрациклина в период развития зубов,
он придает дентину серо-голубое или коричнево-желтое
опалесцирующее окрашивание. Эта фото-инициирован
ная реакция объясняет причину повреждения резцов в
большей степени по сравнению с молярами.

Логбап и Вокзгпап предложили выделить три катего-
рии изменения цвета дентина:

1	. Светло-желтое или серое окрашивание.

2	Желто-коричневое или темно-серое окрашивание

3	Темное коричнево-желтое или серо-голубое окраши-
вание с характерными полосками.

Первые две категории обычно хорошо поддаются от-
беливанию, третья категория поддается отбеливанию в
меньшей степени, и могут остаться полосы на зубах. Для
достижения желаемого улучшения эстетики, такие зубы
требуют изготовления виниров или в некоторых случаях
полных коронок. Любой из этих методов лечения улуч-
шает качество жизни пациента.

Тетрациклин, антимикробный бактериостатический
препарат применяли в основном для лечения хроничес-
ких заболеваний среднего уха у детей и длительного ле-
чения юношеской угревой сыпи (аспе Уи1^ап8). К счастью
это лекарство назначается сейчас исключительно редко
беременным женщинам или маленьким детям. Оно все
еще используется при лечении фиброзного цистита и пят-
нистой лихорадки скалистых гор (голубая болезнь, аме
риканский клещевой риккетсиоз) Миноциклин является
полусинтетическим производным тетрациклина. В отли-
чие от тетрациклина, миноциклин слабо абсорбируется в
желудочно кишечном тракте и не образует соединения с
кальцием; он соединяется с железом, образуя окрашива
ние желто-серого цвета. Успех отбеливания сходен с та-
ковым при тетрациклиновом окрашивании.

Ятрогенное изменение цвета Целый ряд рсставрацн
онных материалов и манипуляций (таких как остаточ
ный или рецидивирующий кариес, окрашивание вы
званное серебром и сплавом ртути, подверженные кор-
розии стальные парапульпарные, серебряные и метал-
лические внутрикорневые штифты, старые реставраци-
онные материалы, корневые цементы), вместе с неуда-
ленными остатками пульпы могут привести к измене-
нию цвета дентина.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОТБЕЛИВАНИЮ ЗУБОВ

Подбор пациентов

Тщательный отбор пациентов поможет предупредить пос
ледующие проблемы.11-27-37-40-48 Пациенты, которые имеют
эмоциональные и психологические проблемы или те, кто
ставит перед собой и врачом нереальные цели, не могут
считаться хорошими кандидатами для отбеливания

Подбор клинических случаев

Необходимо на стадии консультации определить, улуч-
шит ли отбеливание внешний вид пациента или белые
пятна могут стать более заметными, а также выявить си
туации, при которых показано ортодонтическое, ортопе-
дическое или реставрационное лечение (либо их комби-
нация) для достижения желаемого эстетического резуль-
тата.9-32-49-58 И пациент, и врач могут при помощи компью-
терного моделирования оценить внешний вид зубов пос-
ле процедуры отбеливания. Стоматолог общего профиля
или врач узкой специализации должны быть последова
тельными при проведении лечения пациента, разъясняя
ему с профессиональной точки зрения ситуации, когда
нет показаний для отбеливания.

Гиперчувствительность дентина

Эти симптомы связаны с тяжелыми случаями стирае-
мое™, абразии, эрозии или абфракции. Иногда боль-
шинство случаев гиперчувствительности дентина тяже-
лой степени связано с ранней стадией упомянутых выше
повреждений эмалеводентинного соединения (ЭДС), ко-
торое в недавнем времени подвергалось неблагоприят-
ным воздействиям из вне. Это довольно трудно проконт-
ролировать, когда используются системы для домашнего
отбеливания с использованием капп 73 В том случае, ког-
да отбеливание проводится в стоматологическом кресле,
врач может изолировать пришеечную область зубов при
помощи коффердама или защитить дентин при помощи
адгезива.

Булимия, истинная или ложная

Нанесение отбеливающих агентов на поверхность зубов
пациентам с данными заболеваниями может вызвать ост-
рый пульпит. Пациенты с явными психологическими про-
блемами должны быть направлены к соответствующему

специалисту. В данный период времени крайне неблаго-
приятно начинать или проводить какие-либо стоматоло-
гические процедуры, исключение составляют ситуации,
где требуется устранить болевой синдром. Пациенты с
булимией обычно нуждаются в полном курсе реставра-
ционного лечения, включающего виниры или коронки.

Множественный кариес зубов и
негерметичные реставрации

Использование отбеливающих веществу пациентов дан-
ной категории может провоцировать возникновение вы-
раженной генерализованной I инерчувствительности.
Это одна из причин противопоказаний к использованию
наборов для домашнего контролируемого отбеливания.
Перед тем как приступить к отбеливанию зубов, необхо-
димо вылечить все кариозные полости, а также заменить
некачественные реставрации.

Зубы, восстановленные реставрациями

Зубы с видимыми, измененными в цвете реставрациями
довольно тяжело поддаются отбеливанию, так как ком-
позитные материалы не обладают способностью к освет-
лению и, следовательно, становятся более видимыми на
фоне отбеленных тканей зуба Перед проведением отбе-
ливания зубов пациента информируют о том, что все не-
качественные реставрации подлежат замене на новые
после проведения процедуры.

Зубы с белыми матовыми пятнами

Нанесение отбеливающих веществ на такие зубы значи-
тельно усиливает контраст между здоровой и гипокаль-
цифицированной эмалью.4 В данной клинической ситуа-
ции в сочетании с отбеливанием может выполняться как
микроабразия, так и избирательное сошлифовывание
эмали зуба и прямая адгезивная реставрация.13 14 15 767778

Зубы, требующие проведения
прямой адгезивной реставрации или
ортодонтического лечения с использованием
брекет-системы

После проведения процедуры отбеливания зубов в эма-
ли и дентине образуется кислород еще в течение двух не-
дель. Кислород смешивается с химическими компонента-
ми адгезива, снижая его адгезивные свойства.7980 После
проведения процедуры отбеливания, лечение отклады-
вается на 2-3 недели до момента полного исчезновения
остаточного кислорода.577

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОТБЕЛИВАНИЯ

Микроабразия

Это техника снятия поверхностного слоя эмали толщи-
ной до 25 микрон.1114 Это очень эффективный способ ус-
транения белых или коричневых пятен или шерохова-
тостей. По протоколу используется 18% раствор соля-
ной кислоты и пемза. Такие продукты как Ргета (Рге-
пнег Пеп(а1 РгобпсЫ состоят из водорастворимого геля,
содержащего слабую концентрацию соляной кислоты и
абразивные компоненты. Гель наносится на поверхность
эмали в специальных резиновых чашечках при помощи
Рис.21-2 Техника внутреннего отбеливания «в кресле стоматолога»
А Доступ к полости зуба в области резца верхней челюсти с изоли-
рующей подкладкой из стеклоиономерного цемента. В. Внесение
препарата 5орегоху1 в подготовленную полость зуба С. Закрытие по-
лости доступа в зубе препаратом Сауц.

углового механического наконечника. Время нанесения
геля на поверхность одного зуба составляет около 10 се-
кунд, затем следует тщательно промыть зуб водой. Толь-
ко после тщательного удаления геля с поверхности зуба
производится оценка степени изменения цвета и при не-
обходимости процесс можно повторить. После достиже-
ния желаемого результата зуб повторно тщательно про-
мывают водой и нейтрализуют остатки раствора при по-
мощи гидрокарбоната натрия Зубы вновь промывают во-
дой, просушивают и полируют профессиональной фтор-
содержащей пастой.

Микроабразивная техника по методу Мс1ппе5

Раствор, состоящий из пяти частей 30% перекиси водо-
рода, пяти частей 36% соляной кислоты и одной части ди-
этилового эфира наносится прямо на измененные в цвете
участки зуба на 1—2 минуты.58 Затем в течение 15 секунд
самым тонким полировочным диском снимают с поверх-
ности эмали ее размягченную часть.

ТЕХНИКА ВНУТРЕННЕГО ОТБЕЛИВАНИЯ
ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Потемнение и потеря прозрачности зуба могут последо-
вать после потери жизнеспособности пульпы зуба как до,
так и в результате проведенного эндодонтического лече-
ния. Так в случае острой травмы происходит внутреннее

Рис,21-3 Техника домашнего отбеливания А Введение смоченного
раствором 5орегоху1 ватного тампона в полость зуба, где должна быть
предварительно наложена изолирующая подкладка из стеклоионо
мерного цемента В. Смесь из препарата Зорегоху! и пербората натрия
на ватном тампоне помещена в полость зуба и закрыта препаратом
Сауд

кровоизлияние в дентин. Другими причинами являют-
ся инфильтрация дентина токсинами некротизирован-
ной пульпы, окрашивание медикаментозного происхож-
дения, цементы, металлические штифты, или оптичес-
кий эффект обусловленный дегидратацией зуба.63 В слу-
чае, когда поражен только один из резцов, большинство
практикующих врачей неохотно идут по пути изготовле-
ния полной реставрации зуба. Более ста лет тому назад
было описано отбеливание измененных в цвете зубов,
где в основном использовали Зирегохо! в концентрации
от 30% до 35%.

Зирегохо! вызывает сильное окисление и способен
вызвать ожог мягких тканей. Врач и ассистент должны
быть предельно осторожны при работе с жидкостью во
избежание попадания ее на кожные покровы и слизис-
тую оболочку пациента Для инициации освобождения
кислорода подогретый раствор Зирегохо! вносят в по-
лость зуба, где проводилось эндодонтическое лечение.
Кислород разрушает темные пигментированные макро-
молекулы на светло окрашенные молекулы меньшего
размера. Альтернативное лечение заключается в следу-
ющем: смочить ватный тампон в смеси Зирегохо! и пербо-
рата натрия, затем поместить его в полость зуба и плот-
но закрыть герметичной пломбой на 4—7 дней Этот ме-
тод носит название «домашнее отбеливание» 22 23707172
Ранее применяемая техника внутреннего девитального
отбеливания основывалась на применении 30% перок-
сида водорода (а именно Зирегохо!)и при »гом резорб-
ция корней зубов в пришеечной области составляла от
6% до 8%, в случае комбинирования внесения матери
ала с его последующим нагреванием, уровень осложне-
ний возрастал от 18% до 25%. Причина наружной ре-
зорбции корня отбеленною зуба, как было изложено
выше, носит комплексный характер

План внутреннего отбеливания

Наряду с тщательным подбором клинических случаев
внутреннее отбеливание остается прекрасным методом
лечения
•	Проведите клиническое и рентгенографическое обсле-
дование зуба, используя все обычные дополнительные
диагностические средства для определения необходи-
мости проведения перелечивания зуба (рис 21 2, А-С)
(слайд 21 1).

•	Для того, чтобы зафиксировать исходный цвет, сде-
лайте внутриротовой фотоснимок зуба, подлежаще-
го отбеливанию с соответствующим образцом исход-
ного цвета зуба по шкале определения цвета керами-
ки, разместив его в иепосредстаенной близости к зубу
(рис. 21-2).

•	Проведите профилактическое лечение выбранного
зуба и соседних зубов.

•	Проведите зондирование вокруг зуба для определения
контура линии цементо-эмалевого соединения.

•	Наложите коффердам (включая рядом стоящие зубы
для сравнения цвета) и зуб, подлежащий отбеливанию
зафиксируйте флоссом на уровне десневого края.

•	Подготовьте доступ к полости зуба Удалите весь эндо-
донтический пломбировочный материал, пасту, цемент
и необходимую часть реставрационного материала, при
этом количество удаленного дентина должно быть оп-
тимальным. Убедитесь, что из коронковой части пуль-
парной камеры удалены все остатки пульпы и органи-
ческих веществ (обычные источники дисколорита).

•	Удалите из верхней трети корневого канала 2—3 мм
пломбировочного материала.

•	Промойте подготовленный доступ в полость зуба не-
большой струей воды и хорошо просушите без обезво-
живания.

•	Введите в корневой канал и полость зуба компомер (в
шприцах Сеп(пх или при помощи каналонаполнителя).

•	Расположите изоляционную подкладку таким обра-
зом, чтобы она повторяла контур линии цементо-эма-
левого соединения (ЦЭС) и находилась выше его на
1мм. Толщина изоляционного материала должна быть
не менее 2 мм (слайд21-3).

•	Поместите ватный тампон с внутренней язычной по-
верхности зуба При помощи шприца с металлической
иглой в подготовленную полость осторожно вводите
8нрегохо1.

•	При помощи сухого эндодонтического спредера или
палочки для отбеливания (в ее нижней или средней
части) проведите нагревание раствора до температу-
ры не более чем на 15 градусов по Фаренгейту выше
по отношению к температуре тепа. При необходимос-
ти повторите процедуру (слайд21-4).

•	Промойте зуб под струей воды. В полость зуба помес-
тите чистый сухой ватный тампон и закройте материа-
лом для временных пломб — СэуИ.

•	Сфотографируйте зуб с соответствующим образцом
цвета по цветовой шкале (слайд 21-5)

•	Назначьте повторно пациента через одну неделю и
определите изменение цвета после насыщения зуба
водой.

•	Повторите процедуру, если это необходимо При до-
стижении желаемого цвета зуб пломбируют стеклои-
номерным цементом.

•	Пациента назначают через 2 недели для установки
постоянной реставрации Это позволит нивелировать
остаточный кислород, что является очень важным и
предотвратит его отрицательное влияние на адгезив-
ные материалы.

Техника домашнего отбеливания

Если при проведении внутреннего отбеливания в кресле
стоматолога результат не достигнут, техника домашнего
отбеливания рекомендована в качестве дополнительного
метода (Рис. 21-3). На протяжении многих лет этот спо-
соб был самым популярным среди стоматологов.

•	При тщательном подборе клинических случаев техни-
ка домашнего отбеливания и но сей день остается до-
статочно успешной. В зависимости от степени слож
пости остаточного изменения цвета и возраста паци
сита, врач должен использовать наряду с пербора-
том натрия и водой также и смесь натрия пербората с
8ирегоху1. Большинство случаев наружной резорбции
корней зубов появляются у пациентов до 25-ти лет.
Существует предположение, что молодые люди имеют
большее количество широких дентинных канальцев,
чем пациенты старшего возраста.

•	Кислотное протравливание дентина открывает про
свет дентинных канальцев, позволяя тем самым про-
никать большему количеству отбеливающего вещест-
ва (увеличивая при этом риск резорбции корня). Кис-
лотное протравливание дентина не увеличивает эф-
фективность отбеливания зубов, соответственно про-
водить его не следует

•	Врач должен внести отбеливающую пасту внутрь по
лости и для предупреждения микропроиицаемости зуб
необходимо закрыть толстым слоем (не менее 2 мм)
временной пломбы типа Саей .

•	Смесь должна быть оставлена в полости зуба сроком
до одной недели. Пациента предупреждают о том, что
когда зуб станет светлее, он должен незамедлительно
посетить врача. Эта процедура может быть повторена
несколько раз.

•	Отбеливающее вещество имееткороткий периоддейс-
твия и его эффективность снижается на 50% через 6
месяцев.

•	Тактика постановки окончательной реставрации была
описана выше.

Обратите внимание, что увеличение количества отбе-
ливающего вещества увеличивает риск возникновения
резорбции корня зуба в пришеечной области,16223134 5157
которая может быть сведена к минимуму при хорошо
поставленной изолирующей прокладке. Было отмечено,
что зубы после отбеливания менее устойчивы к передо-
......	7-1.81 В4

мам.

Повторные посещения врача

Проявление признаков резорбции корня зуба ие всегда
обнаруживается в последующие 6 месяцев после про
ведения процедуры отбеливания. Зубы, повреждения в
области которых выявляются 2 года спустя, в принци-
пе, мо| ут быть сохранены. Раннее определение и устра-
нение патоло! ических изменений значительно улучшает
прогноз.5253

Восстановление резорбтивных повреждений в
пришеечной области

Иногда использование гидроксида кальция способству-
ет приостановлению резорбции на начальной стадии В
большинстве сложных случаев может потребоваться ор-
тодонтическое вытяжение или коронковое удлинение для
осуществления доступа к повреждению и для предотвра-
щения нарушения биологической ширины.

Часто в случаях, где эстетика не является первосте-
пенной задачей, наиболее простым и предпочтительным
материалом является серебряная амальгама. Компози-
ционные материалы используются для выполнения на-
иболее эстетичных реставраций. Когда качество рестав-
рации зависит исключительно от адгезии к дентину, дол-
говременный прогноз хуже.

ОигпГаЬг! и МозсКеп описали технику восстановле-
ния резорбтивного повреждения в пришеечной области
зуба, с помощью непрямой керамической вкладки, пос-
ле проведения процедуры коронкового удлинения.18 Не-
достаток этой техники также обусловлен зависимостью
степени фиксации материала к дентину. Благоразумный
подход в выборе реставрационного материала в области
верхней трети канала, поможет предотвратить резорб-
цию шейки зуба.

ВИТАЛЬНОЕ ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ

Эта категория включает в себя средства для домашнего
отбеливания (дневного и ночного) и отбеливания в ка-
бинете врача, (слайд 21-6 и 21-7). Снижение интереса к
данной технике заключается в том, что перед процедурой
отбеливания необходимо провести клиническое обсле-
дование и профилактическое лечение пациента. Пред-
варительно необходимо провести лечение мягких тканей
полости рта, а также заменить некачественные рестав-
рации и запломбировать зубы с кариозными поражения-
ми. Перед проведением лечения желательно сделать фо-
тографию зубов пациента с образцом цветовой шкалы.

Пациенты с видимыми керамическими или композици-
онными реставрациями должны быть проинформирова-
ны о том, что эти конструкции не поддаются осветлению
при помощи отбеливания и вследствие этого они могут
стать более заметными. Пациентам должно быть также
предложено продолжение лечения и необходимость за-
мены существующих реставраций только после прове-
дения отбеливания. Пациентам, которым планируется
изготовление виниров или полных керамических рестав-
раций, должно быть рекомендовано наружное отбелива-
ние для того, чтобы уменьшить слой опака, маскирующе-
го подлежащие ткани зуба, что позволит зубному техни-
ку изготовить более прозрачную и естественную рестав-
рацию. Препарирование зубов должно быть отложено па
2—3 недели после проведения процедуры отбеливания,5
что позволит регидратировать и полностью восстано-
виться зубам, а также позволит высвободиться остаточ-
ному кислороду, оказывающему отрицательное влияние
на фиксацию конструкций.

Отбеливающие агенты

Будучи представленной в различных вариантах гелей и
паст, перекись водорода остается, по-прежнему, самым
эффективным отбеливающим веществом. Концентрация
перекиси водорода составляет от 30% до 50% Гели для
ночною отбеливания представлены с концентрацисн от
5% до 22% натрия пербората (перекись тетрабората на-
трия), которая является более эффективной, чем 2—5%
раствор перекиси водорода (но только за короткий пери-
од времени) Это показывает что окислительная >ффек-

тивность перекиси водорода в щелочном растворе значи-
тельно выше, чем в кислотном.

Предварительная подготовка пациента

•	Пацнентдолжен быть прикрыт специальной защитной
накидкой для предотвращения попадания отбеливаю-
щего агента на руки, кожу или одежду.

•	Пациенту надевают защитные очки.

•	При возникновении боли или какого-либо дискомфор-
та необходимо поддерживать обратную связь с паци-
ентом, поэтому местная анестезия не применяется.

•	Для защиты тканей со стороны губы и языка перед
фиксацией коффердама должен быть свободно нане-
сен светоотверждаемый материал — Огазеа! или паста
ОгаЬазе (слайд 21-8).

•	Следующим клиническим этапом является наложе-
ние коффердама, зафиксированного к определенным
зубам при помощи зубной нити. Огаэеа! также может
быть нанесен на имеющиеся амальгамовые реставра-
ции для того, чтобы снизить нагревание от источника
света. Отверстия, сделанные перфоратором, должны
быть меньше, чем обычно и располагаться ближе кпе
реди, для адекватного покрытия десны в проксималь-
ном отделе.

•	Перед наложением рамки коффердама на губы паци-
ента наносят вазелин. Влажная салфетка помещается
над губами пациента для предупреждения термичес-
кой травмы от лампы нагревания. В течение процедуры
очень важно проводить ее повторное увлажнение.

Предварительная подготовка зубов

Большинство авторов согласны с тем, что протравлива-
ние эмали перед отбеливанием практически не усилива-
ет его эффект и приводит к появлению неровностей, по-
тере тканей с поверхности эмали (а именно 10 мкм при
обработке пемзой и 20 мкм после протравливания). Для
того чтобы вернуть эмали утраченный глянец, после от-
беливания ее полируют алмазной пастой. При прове
дении этой процедуры удаляется от 20 до 30 мкм слой,
обогащенный фтором эмали. В практике встречаются
неудачные случаи отбеливания и без предварительно-
го протравливания эмали. Перед нанесением отбелива-
ющего агента врач обязан убедиться, что с поверхности
зубов удалены все посторонние вещества, как ОгаЬазе,
вазелин или лак. Следующим клиническим этапом явля-
ется очистка зубов прн помощи пемзы и тщательное по
лоскание полости рта. Области пришеечных эрозий, ско-
лов или зоны стираемое™ в пределах дентина могут быть
защищены адгезивом.

В большинстве случаев практикующим врачам необ-
ходимо следовать инструкции по применению, и свобод-
но без чрезмерного давления наносить гель или пасту на
поверхность зубов толщиной 3-4 мм В случае гипопла-
зии или флюороза, где имеют место пятна или полосы,
враи соответственно модифицирует способ нанесения.
Некоторые зубы могут быть более темными, чем другие
Как правило, желто-коричневое окрашивание лучше ре-
агирует на отбеливание, чем серо-голубое, полупрозрач
ный режущий край осветляется быстрее, чем пришееч-
ная область коронки зуба Это связано с различной тол-
щиной дентина (слайд21-9 и 21-10)
Рис.21-4 Изготовление каппы для отбеливания на точной модели Фотополимерный материал нанесен на губную
(А) и язычную (В) поверхности с целью создания резервуара для отбеливающего раствора.

Традиционное витальное отбеливание

Традиционный протокол отбеливания требует использо-
вания специальной лампы для отбеливания (слайд 21-11
и 21-12).После нанесения раствора перекиси водорода на
поверхность зубов лампа устанавливается на расстоянии
12-14 дюймов, (что соответствует 30-35 см) от лица па-
циента на 20-30 минут. Очень важно, что это не требу-
ет от врача или ассистента перемещать источник света от
зуба к зубу.

Не смотря на то, что источник нагревания имеет фик-
сированную температуру, не вызывающую термичес-
кую травму пульпы зуба, многие пациенты жалуются на
дискомфорт от излучаемого тепла на поверхности кожи.
После того как зубы изолировали коффердамом, одно-
слойную одноразовую марлевую салфетку накладывают
на поверхность зубов, так как Зирегохо! является жид-
костью и марля работает как тампон и резервуар, удер-
живающий этот раствор в непосредственной близости к
зубам Двухслойная марлевая салфетка, соответственно,
помещается над коффердамом, покрывая при этом ниж-
нюю губу и предотвращая попадание раствора на слизис-
тую оболочку полости рта Другие приборы, контроли-
рующие температуру нагревания, используются со спе-
циальными металлическими наконечниками различных
форм и размеров для отбеливания в области различны'
желобков и углублений

Превентивное эндодонтическое лечение
и внутрикоронковое отбеливание

В 1982 году АЬои-Каах предложил проводить превептив
ное эндодонтическое лечение и внутрикоронковое отбе
ливаппс зубов у пациентов е тяжелым тетрациклиновым
окрашиванием 1 По сравнению с । нотселением полных
керамических коронок, этот метол был прстложен в ка
честве «более консервативной терлпни В то время ке
рампчеекне шныры были на стадии развития и характе
рв зевалось большей Матовостью и монохромпостью В
юполнепие' к вышеизлож* ином; в тез время а тгезнвы не

Рис. 21-5 Модель помещена в фотополимериэационную печь для от-
верждения нанесенного материала
Рис.21-7 На поверхности модели не подвергшийся полимеризации
материал тщательно удаляют при помощи марлевой салфетки

Рис.21-10 Излишки материала, значительно выходящие за пределы
модели, обрезают.

Рис.21-8 Для окончательного изготовления каппы выбран лист мяг
кого винила

Рис.21 -11 Для окончательной обработки используют острый нож, края
каппы закругляют с помощью бора для финишной обработки и сглажи
вают нагретым инструментом

Рис.21-9 Модель помещают на готовую к нагреванию установку ваку
ум фермера и ее обжимают листом винила

Рис. 21-12 Изготовленная каппа вместе с назначенным врачом рас
твором для отбеливания готова к использованию
были настолько надежными как сейчас. Сегодня случаи
терацпклинового окрашивания хорошо поддаются лече
ним прн помощи офисного отбеливания е последующим
восстановлением титрами. Хотя в тяжелых случаях же-
лаемый эстетический результат может быть достигнут
только при покрытии зубов полными коронками В 1998
году АЬои-Кааа опубликовал статью по изучению отда-
ленных результатов, где автор утверждает, что очень хо-
рошие устойчивые эстетические результаты, без побоч-
ных эффектов, наблюдались у 20 пациентов в 112 случа-
ях отбеливания зубов.-'

СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ОТБЕЛИВАНИЯ ЗУБОВ

Вольфрам-галогеновый светополимеризатор

Новая волна витального отбеливания зубов возникла в
1980-е годы благодаря материалу двойного отверждения
Еп|1 НОе (35% перекись водорода). Паста смешивается
(до образования зелено-голубого цвета) н активируется
при помощи стандартной лампы для фотополнмернзацнн
композитов. По мере прогрессирования химической реак-
ции паста меняет свой цвет на белый, что говорит о пре
кращенни выделения кислорода.

Ночное витальное отбеливание зубов

Это форма медленного постепенного высвобождения
кислорода при помощи использования индивидуаль-
ной каппы известна под названием «врач — назначает,
пациент — управляет» (домашнее контролируемое от-
беливание).11-35'3637-39-4147 Преимущество данной техни-
ки заключается в том, что она не связава со стоматоло-
гическим креслом. Недостатки заключаются в том, что
она занимает от 2 до 6 недель, некоторые пациенты на-
ходят это весьма неудобным, н впоследствии возника-
ет повышенная чувствительность зубов В самом нача-
ле, когда эти продукты поступили на рынок, пациенты
получили возможность выбора: проводить отбеливание
зубов во время сна, используя специальные каппы для
отбеливания (от 4 до 6 педель) или носить их в течение
дня (от 2 до 3 недель) Сегодня на рынке представлено
большое количество отбеливающих гелей различной
концентрации. Успех лечении зависит не только от со-
трудничества пациента с врачом, по п существенно свя-
зан с дозой н временем экспозиции Попятно, что когда
пациент управляет процессом отбеливания, практичес-
ки всегда это ведет к злоупотреблению отбеливающими
препаратами Врач должен назначать пациента па ос-
мотр одни раз в педелю для наблюдения за ходом про
Несса отбеливания

С момента начала применения и 1980 юдах ночного
витальною отбеливания, множество статей было напп
саио на эту тему, особенно 11ау\\оос1 Врачи, контролиру
кицпе процесс лечении, утверждали, что эта система ноч
1,010 витально! о отбеливании губов не ока эывас г како
ю-лнбо неблагоприятного во щепетння на <убы и ткани
полости рта Общие побочные эффекты, такое как блсд
ность ели шетой оболочки и области десневых сосочкои
или альвеолярного  ребпя и чупствнтсльиость к темпе
рагурным раздражителям, являются кремсииымн п про
ходящими Цвет зубок остается стабильным как мт.

мум от I до 3 х лет **

767

Изготовление индивидуальных капп для
отбеливания

С верхней и нижней челюсти пациента снимаются оттис-
ки при помощи алы инатиой оттнекпой массы. Внимание
должно быть направлено на предотвращение образова-
ния пор и оттисках. После дезинфекции оттисков и тща-
тельного их промывания отливаются гипсовые модели.
Обрезают модель пебпо н вестпбулярио, подготавливая
для вакуум формовочной машины Обычно проводят от-
беливание чубов только одной челюсти, что позволяет
осуществлять контроль над другой Резервуары для от-
беливающего препарата размещают па вестибулярной
поверхности зубов, подлежащей отбеливанию, так, что-
бы десневой край был хорошо виден (рис.21 4, 21 5,21
6 н 21-7) Мягкий чистый, прозрачный лист винила (тол-
щиной примерно 0,3 мм) размещают и фиксируют на иа-
куум-формере, предварительно размягчив его нагрева-
нием. н затем производят обжимание модели (как бы за-
сасывая модель внутрь листа винила) (рис.21-8 н 21 9)
После охлаждения, излишки винила удаляют скальпе-
лем пли электрическим ножом, выравнивают, отступая
на модели от края десны примерно на 3 мм с вестибуляр-
ной и я зычной поверхности, формируя фестончатый кран
(рис.21-10 и 21 II). Резиновой полировочной головкой
выравнивают и сглаживают края каппы (рис 21-12)

Припасовка и сдача индивидуальных капп
для отбеливания

Каппа примеряется в полости рта пациента, где опреде-
ляют места побеления мя> ких тканей или завышение ок
клюзии. Пациента инструктируют о том, что отбеливаю-
щий гель вносят по каплям в область ячеек каждого зуба
и затем каппу аккуратно одевают иа зубы. Если каппу
планируется носить только во время спа, то гель наносят
одни раз и его концентрация нс должна превышать 16”».
Для дневного использования гель можно наносить каж-
дые 2 часа.

Пациентов предупреждают о возможном привкусе ан
тнеептнка в полости рта, раздражении мягких тканей и
повышении температурной чувствительности при кон-
такте с отбеливающими веществами Дневное ношение
каппы требует осмотра пациента одни раз в педелю в те-
чение трех педель, а при ночном 1101110111111 каппы, одно-
кратного визита и две недели в течение шести недель

Энергетическое отбеливание

Гермин энергетическое отбеливание означает прош -
депне отбеливающей процедуры в кабинете врача при
помощи плазменных источников излучения или лазера
Плазменный источник излучения был предложен в 1993
юду Вскоре после этою появился жидкий коффердам
Эго жидкая фотополнмерная смола в виде геля, который
н шоентея па поверхность десны и область зубов, кото
рые пе подлежат отбеливанию 11реимущеетво заключи
стен в том, ч го он накладывается быстрее, но если не ера
«у ирон шести ысвечиванне. то происходит растекание «а
пределы пришеечной области зубов под влиянием темпе
ратуры полости рта Требуется быть более винматель
пым при 11.1песен11Н геля для отбеливания, тк жидкий
коффердам, пе «ащтиает мягкие ткани и губы В боль
шппстве штатов и Америке |игиенисты могут использо
Рис.21-13 Быстрый высоко интенсивный свет не лазерного происхож
дения (использование импульса света в течение 3-х секунд) обладает
большим потенциалом, приводящим к возникновению температурной
травмы

Рис. 21-14 Прибор источника истинного лазерного света, не образу
ющего тепла и активирующий отбеливающий агент за 3-5 секунд

вать только плазменный источник излучения, но не арго-
новый лазер. Гигиенистам некоторых штатов разрешено
использовать диодный лазер только в редких случаях.

Преимущества энергетического отбеливания Исполь-
зование энергетического отбеливания, как вспомога-
тельного метода в стоматологии, будет способствовать
увеличению дохода от практики за счет высвобождения
дополнительного времени врача на проведение высоко
профессиональных процедур. Большинство пациентов,
имея выбор, предпочтут отбеливать зубы за один визит
чем потратить силы и несколько недель на домашнюю
систему отбеливания с каппами. Врач, во время прове-
дения процедуры, имеет возможность при помощи адге-
зива изолировать области с дефектами или эрозиями для
того, чтобы избежать возникновения чувствительности.

Протокол энергетического отбеливания Достижение
успеха лечения, при точном соблюдении протокола энер-
гетического отбеливания, будет зависеть от полученных
клинических результатов и удовлетворения эстетическо-
го спроса пациента. Протокол, разрешенный к примене-
нию является следующим:

Расположить материал так, чтобы обеспечить удобный
доступ для врача и пациента что позволит, во время
процедуры отбеливания, не передавать используемые
материалы надлицом пациента

Врач, ассистент и пациент должны использовать средс-
тво защиты для глаз, специальные очки с желтыми
стеклами

Пациента инструктируют о том, что он должен поднять
руку, если почувствует пощипывание, покалывание в
области десны, губ, зубов или тепло, вызывающее яв-
ный дискомфорт.

Две капсулы витамина Е необходимо держать откры-
тыми. масляный раствор выдавить на стекло, несколь-
ко ватных шариков поместить в этот раствор Пинцет
для ватных валиков следует держать в руке Вита-
мин Е — это сильный антиоксидант Если врач заме-
тил побледнение тканей от перекиси водорода (кото-

рая способна вызвать ожог мягкихтканей), масляный
раствор витамина Е должен быть немедленно нанесен
на эту область. Если реакция была быстрой, то про-
цесс окисления может быть остановлен до появления
каких-либо повреждений.

Техника энергетического отбеливания Как только па-
циент и исполнитель процедуры готовы, к процедуре
отбеливания можно приступать. Рекомендуемый план
действий является следующим:

•	Очистить зубы пемзой

•	Изолировать зубы при помощи двухстороннего ретрак-
тора для щек и ватных валиков.

•	Использовать коффердам, зафиксированный зубной
нитью или нанести «жидкий коффердам», по краю де-
сневой борозды.

•	Смешать раствор для энергетического отбеливания
(такой как Оаэаг-ВгИе, АроИо 5есге(). согласно прила-
гаемой инструкции.

•	Нанести гель толщиной 2—3 мм на вестибулярную по-
верхность зубов, используя одноразовую кисточку

•	Обработать каждый зуб в течение 10 сек После того
как зубная дуга покрыта отбеливающим гелем полно-
стью, следует повторить это покрытие дважды, с сум-
марной экспозицией 30 сек. на каждый зуб.

*	Оставить гель на поверхности зубов еще на 5 минут

•	Удалить гель при помощи влажной марли, затем обиль-
но промыть зубы водой.

•	Очистить зубы пемзой, удаляя остатки геля с поверх-
ности эмали Повторитьпроцедуру 2-4 раза до получе-
ния желаемого эстетического результата

•	Удалить гель и тщательно промыть зубы водой

•	Отполировать зубы пастой и с профилактической це-
лью обработать поверхность зубов гелем фторида на-
трия с нейтральным рН

•	Проинструктировать пациента о том, что он должен
избегать употребления кофе. чая. колы в течение двух
недель (они могут окрасить только что отбеленные
зубы)
ОБЗОР ВОЗМОЖНЫХ ИСТОЧНИКОВ СВЕТА

Обычный свет, используемый для отбеливания

Традиционно, для отбеливания используют свет, улуч-
шающий эффект отбеливания перекисью водорода прос-
то за счет добавления тепла. Нагревание способству-
ет более активному выделению кислорода и облегчению
растворения пигментов. Этот процесс проходил медлен
лов часто дискомфортно для пациента.

Вольфрам-галогеновый свет

Свет фотополимеризатора дает теплой стимулирует про-
ведение химической реакции, активируя в отбеливаю-
щем агенте химические вещества, обладающие световой
чувствительностью. Это достаточно долгий процесс (об
работка каждого зуба занимает от 40 до 60 сек).

Аргоновый лазер

Истинный лазерный свет направлен на химический ком
понеит отбеливающего состава. Длинноволновый арго-
новый лазер не оказывает влияния на воду. Действие на-
правлено на активацию катализатора химической реак
ции. Здесь отсутствует тепловой эффект, в меньшей сте-
пени обезвоживается эмаль и снижается последующий
отталкивающий эффект. Преимуществом для врача и
пациента является значительная экономия времени. Так
для проведения лечения, на каждый зуб наносят отбели-
вающее вещество в течение 10 сек.

Свет плазменного источника излучения

Это высоко интенсивный свет не лазерной природы
(рис.21-13), продуцирующий большое количество тепла.
Поэтому экспозиция короткая — 3 секунды на один зуб.
Действие этого света оказывает термическое и стимули-
рующее влияние на катализатор химической реакции от-
беливания. По сравнению с действием других источников
света очень быстрое его воздействие является потенци-
ально опасным для возникновения термической травмы
пульпы и окружающих тканей полости рта.

Свет диодного лазера

Истинный лазерный свет образуется от источника, нахо-
дящегося в твердом состоянии. Этот вид света способен
сверхбыстро активировать отбеливающие вещества все-
го лишь от 3 до 5 секунд. Этот тип лазера не выделяет
тепла (рис. 21-14).

ЛИТЕРАТУРА

Г АЬои-Кааз М: ТЬе еНт'таНоп оГ 1е1гасус1|пе б!зсо1ога!юп Ьу
!п(еп!юпа! епбобоп(|сз апб т(егпа1 ЫеасЫпе, /Епс/ос!8101.
1982

- АЬои-Кааз М: Еопц(егт ргоцпозш о! т(епиопа1 епбобопНсз
апб т1егпа1 ЫеасЫпе о! !е1гасус1п1е-Чаи1еб (ее(Ь, Сотрепс/
СопНп Ес/ис Оеп! 19(10). 1034, 1998.

$ АРА СоипсН оп Оеп(а1 ТЬегареиНсз: СшбеНпез Юг (Ье ассер-
(апсе оГ регохЮе-соп(аиппц ога! Ьуррепе ргобис(з, 7 Ат Осп!
Аззос 125 1140,1994.

4	ВаПсу К\М. СЬпзГеп АС. В1еасЬше оГ уИ а! (ее(Ь 51атеб хуНЬ
епбетю беп!а! Пиогоыз, 7Рет Рез 49 168, 1970

5.	ВагцЫ К’ Макте а сИгпса! беазюп Юг уДа! (оо(Ь ЫеасЫпе:
аЬЬоте ог т-оГИсе? Сотрепс/ СопНп Ес/ис Оеп!: 19(8):831,
1998.

6	Веп-таг Ае! ак ЕГГес! оГтоиГЬеиагб ЫеасЫпе оп епате! зиг-
Гасе, Ат 7 Реп/8:29, 1995.

7	ВКГег МС: А зсаппте е1ес(гоп гтсгозсору з(ибу о! (Ье еГГес!
о( ЫеасЫпе оп епатек а ргеИттагу герог!, / Ргоз!Не! Оеп!
67:852, 1992.

8	ВК(ег Ь1С, 8апбегз ЛЬ ТЬе еГГес! о( Гоиг ЫеасЫпе ацеп(з оп
(Ье епате! зигГасе А зсапгпп^ е!ес(гоп тюгозсорю з(ибу.
С>и1п!еззепсе/п! 24:817, 1993.

9.	В1аск СУ, МсКау Е8: МоШеб (ее(Ь: ап епбеппс беуе!ортеп1а!
инрегЮсЬоп оГ (Ье епате! о( (Ье (ее!Ь ЬегеЮЮге ипкпохуп >п
(Ье ЫегаГиге оГ беп(1з(гу, Оеп! Созтоз 58:129,1916.

10.	Саг1ззоп б: 8а!|уагу регох!базе: ап 1трог(ап( раг( оГоигбеГепзе
а^аЮз! охуееп (охГсИу. ] Ога! Ра(/ю116.412, 1987.

II.	СЬпз(епзеп СЛ: В1еасЫпе (ее!Ь: герог! о( а зигусу, 1997, Л
Ез!Не! Оеп! 10(1). 16, 1998.

12.	Соз(аз ЕЕ, \Уопе М. 1п(гаога1 1зо1а(1п& Ьагпегз: еГГес! оГ 1о-
са(юп оп гоо( 1еака^е апб еГГесбуепезз оГ ЫеасЫпе а^епГз,
/Епс/ос/ 17:365, 1991

13	Сго11 Т Епате! т1сгоаЬгазюп: оЬзегуабопз аПег 10 уеагз,
МОА (128):45, 1997.

14.	Сго|1 Т: Епате! тюгоаЬгазюп: (Ье (есЬтцие, Сшп/еззепсе (о
89(20):395, Липе 1989.

15	Сго11 Т, СаеапаицЬ КК Епате! со1огтоб!Пса(юп Ьу соп(го!1еб
ЬубгосЫопс ас!б-рит!се аЬгазюп, (^шп/еззепсе /п! 17:81,
1986.

16.	Суек М, ЕтбуаН АМ: Ех(ета1 гоо( гезогрНоп ЮПохуте
ЫеасЫпе оГ ри1р!ез5 (ее! Ь хуНЬ Ьубго^еп регохЮе, Епс/ос/ Оеп!
ТгаитаМ 1:56, 1985.

17.	ВаЫз(гот 8\У, НеИЬегзау С8, Впбцез ТЕ: Нубгоху! габюа!
ас(1У1(у 1П (Ьегто-са(а!у(!са11у ЫеасЬеб гооЬППеб ГееГЬ, Епс/ос/
Оеп! Тгаити!о! 13(3):! 19, 1997

18.	РитГаЬг! Н, МозсЬеп 1: А пеху арргоасЬ т гезЮгаЬуе !геа!-
теп( оГ ехГегпа! гоо! гезогрГюп. А сазе герог!, 7 Репос/оп!а1
69(8):941, 1998.

19.	Епце1Ьагб( О: Рохуег ЫеасЫпе, Соп! ЕзЖе! Рез! Рте 9:22.
1999.

20.	Еазапага Т8: ВЮасЫпц (ее(Ь: Ыз(огу. сЬет1са!з апб те(Ьобз
изеб Югсоттоп (оо(Ь б1зсо!ога!юпз, 7 Ез!Не! Оеп! 4(3):71,
1991.

21.	Е1оуб КА: ТЬе еГГес! оГ регох!без апб Ггее габ!са!з оп Ьобу Ьз-
зиез,7АРА 128:378. 1997.

22.	Епебтап 8 е! ак !пс!бепее оГ ех(егпа! гоо! гезогрбоп т 58
ЫеасЬеб ри1р1езз !ее(Ь, Епс/ос/ Оеп! Тгаита!о14:23,1988.

23	Епебтап 8:1п!егпа1 ЫеасЫпе 1опц-1егтои!сотезапбсот-
р1Юа1юпз,7Ат Оеп! Аззос 128.518, 1997

24.	ЕгузсЬ Н е( ак ЕГГес! о! рН оп Ьубго^еп репдобе ЫеасЫпе
аееп(з,7Е$/Ле/ Оеп! 7(3): 130, 1995

25	ЕгузЬ Н. Во\у1ез \М, Вакег Е, К!уега-П1ба1^о С: ЕГГес! оГрН оп
ЫеасЫпе еШаепсу, 7 Оеп! Рез 72:384, 1993 (аЬз(гас().

26.	СагЬег ЭА: ОепЬз(-топ1(огеб ЫеасЫпе: а б15сиззюп оГсот-
ЫпаГюп апб 1азегЫеасЫп§, 7 Ат Оеп! Аззос 128.268, 1997.

27 Со1бз(е1п КЕ: СНап&п& уоиг зтНе еб 3, СЫсацо, 1997,
(^шЫеззепсе РиЫ|зЬегз.

28	Со1бз(ет КЕ: 1п-оГПсе ЫеасЫпе. хуЬеге хуе сате Ггот, хуЬеге
\уе аге (обау. 7 Агп Оеп! Аззос 128:1 18, 1997.

29	СокЫет КЕ е( а! В1еасЬте о( у!Га! апб поп-уба! (ееГЬ. 1п
СоЬеп 8 апб Вигпз К, еб!Гогз РаНишуз о/(Не ри!р еб 6, 8(
Еошз, 1994. МозЬу

30	Со1бз!е1п КЕ, ЕапсазГег Л: 8игуеу оГ раНеп! а(й(ибез (охуагб
сиггеп! ез(Ье(!с ргосебигез,7Ргаз/йе( Оеп! 2775.1984.

31	Сооп \У\У\. СоЬеп 8. Вогег КЕ ЕхГегпа! сеп/юа! гоо( гезогр-
Ьоп ю1кле1П^ЫеасЬ|П2, 7Еи<7о<7 12:414. 1986.

32.	СпГПп КЕ, СгохуегМЕ ЕГГес(зоГзо1и1юп5(о(геа(беп!а1Пио-
гоз13 оп регтеаЫШу о((ее(Ь, 7 Епс/ос/ 11 391,1977.
33 Натте! 8: Во-д-уоигзеИ (оо!Н-хуНИеп1пе сап Ье пеку, 08
' Аеи-зГЕогЛ/Кер, Арп120. 1998.

34.	Натп^оп С\М. №(к!п Е: Ех1ета! гезогрНоп аззоаа(ед хуН 11
ЫеасЫп^оГ ри1р1езз(ее(Н, 4 ЕпЗос! 5:344, 1979.

35.	Наухуоод УВ: АсЫеип& таткйпте апд гесоуепп^ зиссезз-
1и1(оо(Н ЫеасЫпе, 4Еч!Не!Оеп!8:31, 1996.

36.	Наухуоод УВ: В1еасЫпе оГуда! апд поп-уда! 1ее(Н, Сигг Орт
Оеп/3:142, 1992.

37.	Наухуоод УВ: СопядегаНопз апд уапаНопз оГ депНвНрге-
зспЬед, Иоте-аррПед уда! (ооШ-ЫеасЫи^ (есЬтдиез,
Сотрет! Сотт Ес!ис Оеп/(зирр!):8616-626, 1994.

38.	Наухуоод УВ: Н!з1огу, за!е(у, апд еПесНуепезз о! сиггеп!
ЫеасН!пЁ<есНп!диез апд (Ье аррПсаНоп о! 1 Ье п^Ь^иагд уда!
ЫеасЫп^есНЫдие, 0ит1е8$епсе !п!23:471, 1992.

39.	Наухуоод УВ: МеЫ^иагд уда! ЫеасЫпе, ОшМеиаепсе 1т
20:173,1989.

40.	Наухуоод УВ: МеМ^иагдуда! ЫеасЫп^: сиггеп! сопсер(з апд
гезеагсН, 4 Ат Оеп! Аззос 128:198,1997.

41.	Наухуоод УВ: М^Ы^иагд уда! ЫеасЫпрр сиггеп! тГогтаНоп
апд гезеагсН, Е$!Не! Оеп! Орс!а1е 1(20):20, 1990.

42.	Наухуоод УВ: М^Ы^иагд уда1 ЫеасЫп^: а Ыз!огу апд ргод-
ис(з ирда(е. раг! 2, Ез/Ле/ Оеп/ ОрЗте 2(5):82, 1991.

43.	Наухуоод УВ, Неутапп НО: М^Ы^иагдуда! ЫеасЫп^: Ноху
заГе 15 И? Ошп!еххепсе 1п! 22:515, 1991.

44.	Наухуоод УВ, Ноиск УМ, Неутапп НО: ЕГГес! о! уапоиз
т^Ы^иагд ЫеасЫп^ во!иНоп5 оп епате! зиНасев апд со!ог
сНап^ез, 7 Оеп/ Кез 70:377, 1991 (аЬвкас!).

45.	Наухуоод УВ, ЬеесН Т: М^НГ^иагд уда! ЫеасЫпр;. ЕГГес! оп
епате! вигГасе !ех!иге апд дИГивюп, Оий&эввпсе !п!21:801,
1990.

46.	Наухуоод УВ, Ьеопагд КН, В!ск!пвоп СЬ: ЕГПсасу оГ 51Х
топ(Нз оГ п!^Ы^иагд уКэ! ЫеасЫп^ оГ 1е!гасусПпе-51а!пед
!ее!Н, ]Е$!Ке! Оеп! 9:13. 1997.

47.	Наухуоод УВ, Ьеопагд КН, К'екоп СЕ, Вгипзоп \МВ:
ЕПесНуепезз, з!де еГГес!в апд 1оп^-!егт 5(а(из оГ т'^Ы^иагд
уда! ЫеасЫп^;, 7 Ат Оеп! Аззос 125:1219, 1994.

48.	Неглп ЛК, 8ди!ег СА, КиЬп^Гд \МС: Веуе1ортеп! оГ его51уе
^п^уаНевюпваИегивеоГа Ноте саге !есНп!дие,7Релос/оп/а/
58:785,1987.

49	КепдеП КС НудгосЫопс ас!д гетоуа! оГ Ьгохуп Пиогоз!з
з(а!пз: сПпка! апд зсаптпр; е!ес!гоп ткго^гарН оЬзегуабопз,
фш'п/еззепсе/п/20:837,1989.

50.	Кгаудг ЬН, Тупда! ОА, Ва^пеП СР, Ооуе 8В: Аззеззтеп! оГ
ех!егпа! гоо! гезогрНоп из!п§;д!рр(а1 зиЫгасПоп гадю^гарНу, 7
Епс!од.\8(6):275, 1992.

51.	Ьадо ЕА, 81ап1еу НК, \Ме!зтапп М1: Сейлса! гезогрНоп 1п
ЫеасНед (ее!Н, Ога15иг§ 55:78,1983.

52.	Еа(сНат МЬ: Мапа^етеп! оГ а раНеп! хуПН розЬЫеасЫпр;
сетса1 гезогрНоп. А сПпка! герог!, 7 РгозИк! Оеп! 65:603,
1991.

53.	1_а(сНат !\'1.: РозГ-ЫеасЫпе сетса! гезогрНоп, 7 Епс!ос! 12:
262,1986.

54.	Ее\уеп5(ет 1, Н!г$сНПе!д 2,8(аЬНо1г А, Ко(з!е1п 1. ЕГГес! оГ Ну-
дго^еп регох!де апд зод!ит регЬогаге оп (Не пдсгоНагдпезз оГ
Нитап епате1 апд депНп, 7Еш/о<7 20(2) 61, 1994.

55.	13 У: Тох!со1ое!са! сопз!дегаНопв оГ !оо(Н ЫеасНт^ пзГпр рег-
ох!де-сота!п!пеаееп(з,7АОА 128:318, 1997

56.	13 V, ЫоЫИ! Т, /Напе А. Оп^е! А, КаПахуау А, Тоокеу К.
Е[Гес(з оГ 1опрр(егт ехрозиге !о а !оо(Н хуНдепег, 7 Оеп/ Кез
72:246,1993(аЬз(гас().

57.	Мад!зоп 8, \Ма!1оп КЕ: Сегука! гоо! гезогрНоп ГоНоххап^
ЫеасНте о[ епдодопНсаИу !гса(сд 1ее!Н, 7 ЕпЗос! 16:570,

58	МсС1о5кеу КЗ: А (есКтрие Гог гетоуа! оГ Пиогояз ь!ат 7 Лт
ОеШАз&ос 109:64. 1984.

59	МсЕуоу 8: СНетка! аееп(з Гог гетоу!пе т!ппзю з!атз (гот
уда! (ее(Н, Ошп!еххепсе 1п! 20 323, 1989

60.	МсСи!к!п К8, ВаЫп ЗЕ, Меуег ВЗ: АКегаНопз т Нитап
епате! зигГаее тогрНо1о2У Го11оху!п^ уда! ЫеасН!п&7Ргоз/йц
Оеп! 68:754. 1992.

61	Могдрг'тегу 8: Ех(егпа1 сетса! гезогрНоп аГ(ег ЫеасН'тр а
ри1р1еза (оо(Н, Ога18игр 57:203, 1984.

62.	МиПегСЗЕ, Уап \МукС>М: ТНе ате1лсе1пеп!а1 ,|ипсНоп.7Оеп/
А8Хос8А/г2.9: 799, 1984.

63.	№(Ноо 8А: ТНе сНетЫгуапд тмНашзпЦоГех!ппз!с апд т-
(ппзк дьсо!огаиоп,7АОА 128:68, 1997

64.	№уИ1е В\М, Оатт ОО, АИеп СМ, Воидио! ЗЕ: Ога! апс!
МахШо/асса! Ра!1ю1еру. РНдаде!рН!а, 1995, \МВ 8аипдегч
Со.

65.	Ке!зе-8сНпнд! Т: Тгепдз т депНз!гу. копдег, хуНдег, Ьг!0дег
(гепдз !п (оо(Н-хуНдешп5 ргодис!з апд ргоссдигез, Оеп/и/
РтЗиссхРерог/. Зи1у 1996.

66.	Ко(з(с!п 1 с( а!: 1п удго еГПсасу оГзодппп регЬ01а(е ргерагаНоп-,
изед Гог пдгасогопа! ЫеасЫп^ оГ д|чсо1огед поп-уда1 1ес(Н,
Епс/осЮеп! Тгаита!оПА77. 1991.

67.	Ко(з(с1п 1, ОапкегЕ, Со1дтап А, 11с1!пр1,8(аЬНо1/А, 2а1ктд
М: Н!з(осИет!са1 апа1уз!зоГИагд Нззиез !о11оху!п^ЫеасН!11§;,7
ЕпЗоЗ 22:23, 1996.

68.	Ко(з!е!п 1, 1.еНг Т, СедаПа 1: ЕГ[ес(з оГ ЫеасНтр; а^еп(з оп
(Ие тог^апк сотропеп(з оГ Нитап депНпе апд сетеп(ит. 7
Епйос! 18:290, 1992.

69.	Ко!з!ет 1,.Еехуепз(е!п 1, 2ихуаЫ О, 8(аЬНо1г А, Епедтап М:
ЕГГес! оГ сетса! соаНп^ оГ е!Ну! се11и1озе ро!утег апд те!а-
сгуНс ас!д соро!утег оп !Не гад!си!аг репс(гаНоп оГ Нудго^еп
регох!де диппр; ЫеасЫп^, ЕпдоЗ Оеп! Тгаита!о1 8:202,
1992.

70.	КоЫет 1, Мог С, Епедтап 8: Ргоепоз!з Гог 1п!га-согопа1
ЫеасНт^ хуИН зодшт регЬога!е ргерагаНопз т удго: 1-уеаг
8!ис!у,7Ет!о(119:10,1993.

71.	Ко(з!е!п 1, Тогек V, Ееху!пз!ет I: ЕГГес! оГ ЫеасЫпр; Нте апд
!етрега!иге оп !Не гад!си!аг репе(гаНоп оГ Нудго^еп регох!де,
ЕпЗос!Оеп! Тгаита!о!4:32, 1988.

72.	Ко!з(е!п I, Тогек V, М!зцау К: Едес! оГ сетеп(ит дс(ес(з оп
гад!си!аг репе(гаНоп оГ 30% Нудго^еп регох1де диппе; т!га-
согопа! ЫеасЫпр;, ЗЕпЗос! 17:230, 1991.

73.	8сНгоедег НЕ, 8сНег1е \МЕ: Сетеп(о-епате1 (ипсНоп гехлз-
дед, 7 Гепос!оп!а1 Кез 23:53, 1988.

74.	8Наппоп Н, 8репсег Р, Сгозз К, Т>га О: СНагас(епдд!оп оГ
епате! ехрозед (о 10% сагЬагтде регох!де Ыеае11!п§а2еп(з,
Ошп/еяяепсе !п! 24:39. 1993.

75.	8!ап1еу ТЗ, Вапко \МО: ТНе тсШопасге пех! Зоог, Мапека,
С А, 1996, Еоп^зкее! Ргезз.

76.	8худ( ЕЗ:Ате!Нод!огЫеас6тр;д!5со1огедгее(Н.Си1п!еяяепсе
1п! 19:607’, 1988.

77.	8ху!Н ЕЗ: Кез(огаНуе соп81дега1юпз худН хна! (оо!Н ЫеасНт^.
7АОА 128:608, 1997.

78.	8ху1!( ЕЗ Зг, Регд!ра! 3: ЕГГес! оГ ЫсасНте оп !ее!Н апд гез!ога
(1опз, СотрепсНит 19(8):815, 1998.

79.	Тд1су К, Тогпеск СВ, Кизе КЮ- ТНе сГ!ес( оГ еагЬагтде-рег-
0Х|де р;е1 оп (Нс зНеаг Ьопд зН оп§(Н оГ а гшсго!!! гез!п (о Ьоушг
епате!, 7 Оеп/ Кез 71.20, 1992.

80.	Тд1еу К, Тогпеск СВ, Кизе К'В, Кппее В- АдНезюп оГ гезш
сотроздс (о ЫеасНед апд ипЫсасНед епате!, 7 ЕпЗос! 19
112, 1993

81	Тдкук Тогпеск СВ, 8тдН ОС ЕГ!ес( <>!сопсеп(га(ед Нудго-
^еп зо!и(юп оп (Не нг(асе тогрНо!ор;у оГ си( Нитап деп'те,
Ет!ос! Оеп! Тгаита/о! 4 32, 1988.

82.	Тгоре М: Ссгу|са1 гоо( гезогрНоп, 7 Апг Леп/Аззос 128 568,
1997

83.	ХМНдетп^ргодпсКапд Пиопдез, ТНеОеп!а!АЗасаогЗ (4) I,
1996

84.	2а1к!пд М, Агхуаг ЗК. Со1дтап А, КоЫет Р 8игГасе тог-
рНо1ору сНапрх« т епате1. дсп(те апд сетеп(ит Го11охуи«/
ЫеасЫпе а зсап1ппуе1ес(гоп т!сгозсор1с з(иду, [.п&хЮеп!
Тгаита!о! 12.82, 199о
Глава 22

Реставрация зубов после
эндодонтического лечения

Са1еп XV.	Ка1Ьу I. МиеПег

Содержание главы

РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБОВ С ЖИЗНЕСПОСОБНОЙ
ПУЛЬПОЙ

Влияние реставрационных процедур и материалов на пульпу

РЕСТАВРАЦИЯ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Воздействие эндодонтического лечения на ткани зуба
Основные компоненты, используемые при восстановлении
депульпированных зубов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБОВ С ЖИЗНЕСПОСОБНОЙ
ПУЛЬПОЙ

Влияние реставрационных процедур и
материалов на пульпу

Пульпа зубов, нуждающихся в обширной реставрации,
страдает как от стоматологического заболевания (кари-
еса), так и от лечебного вмешательства. Соблюдение оп-
ределенных предосторожностей помогает снизить вред-
ное воздействие стоматологических процедур па пульпу.
(В главе 15 описано влияние реставрационных меропри-
ятии и материалов на витальную пульпу).

Риск возникновения эндодонтических осложнений
после реставрации Неотъемлемой частью реставрацп
оиных процедур МзЦз»тся риск неблагоприятного воз-
действия на пульпу. Несмотря па предосторожности, прн
восстановительных мероприятиях нельзя полностью из-
бежать повреждения пульпы ’ Интактный дентин обус-
ловливает биологическую резистентность к зубной боли
и чувствительности, кариесу, переломам и поврежде-
ниям пульпы Чем больше дентина удаляется во время
препарирования зуба, тем больше количество откры-
тых дентинных канальцев. На поверхности детина. об-
ращенной к эмалепо деЛтнннйй границе, количество де-
нтинных канальцев составляет 15000—20000 на квад-
ратный миллиметр. На поверхности дентина, обращен-
ной к пульпе, число канальцев возрастает троекратно,
составляя 45000—60000 на мм,- и диаметр канальцев

также увеличивается. Поэтому при ыубоком препари-
ровании большее количество дентинных канальцев под-
вергается травме, воздействию стоматологических мате-
риалов и бактериальных продуктов. Проницаемость де-
нтина наиболее высока на тонких боковых поверхностях,
особенно па передней контактной поверхности. Толщина
этих поверхностей часто значительно уменьшается при
обработке под коронку, особенно для частичных несъем-
ных протезов, в зоне формирования ретенционных бо-
розд Раздражение пульпы становится значительным при
уменьшении толщины дентина до 0,3 мм.47

Процесс препарирования н реставрации зуба являет-
ся раздражающим для пульпы, иногда поражение может
быть необратимым. Стоматологическое вмешательство
считается причиной развития эндодонтических осложне-
нии в зубах, подвергшихся реставрации, когда другие при-
чины отсутствуют Риск развития некроза пульпы в опор
пых зубах выше, чем в витальных зубах, покрытых одиноч-
ными коронками. Нет сомнении, что причиной является
увеличение объема препарирования с целью сохранения
параллельности стенок зуба. Изучались эндодонтические
осложнения после реставрации зубов. Поражение пуль-
пы наблюдалось в 0,3% зубов, покрытых одиночными ко
ройками, и в 4% опорных зубов, при отсутствии кариеса,
перелома или других причинных факторов. Когда имелась
также известная причина, частота некроза пульпы значи-
тельно увеличивалась. Сочетанный «ффекг стоматоло-
гического вмешательства и заболевания твердых тканей
зуба приводил к увеличению частоты поражения пульпы
опорных зубов почти в четыре раза, а в зубах, покрытых
одиночными коронками — ь десять раз.1’

Частота эндодонтических осложнении возраста-
ла прямо пропорционально степени деструкции зуба и
сложности реставрации. 1 (ульпа зубов, восстановлен-
ных композитом или коронками, некротизируется в 30
раз чаще чем зубов без реставрации.17 В сложных слу-
чаях, требующих пародонтологического лечения и про-
тезирования, Э11Д0Д0ПТНЧ1 окне осложнения развивались
в два раза чаще при тяжелых заболеваниях пародонта,
чем при умеренном его поражении Это свидетельству-
ет о сложном взаимодействии между различными забо-
леваниями, а также о накопительном эффекте предыду-
щих поражений н восстановлении зуба

Дегенерация пульпы со временем также увеличива-
ется после выполнения реставрации. Поражение пуль-
пы, 11111Щ1111рованпое препарированием и реставрацией.
может оставаться незамеченным на протяжении многих
лет. Среди восстановленных зубов, пульпа которых была
поражена по неизвестной причине, состояние 12% ухуд-
шилось в темен ие первых трех лет после вы пол нения рес-
таврации. Через 7 лет частота некроза возросла троек
ратно, а через 12 лет достигла 50% зубов.0

Существует явная опасность развития эндодонтичес-
ких осложнений в зубах, нуждающихся в реставрации.
Поэтому необходимо тщательное обследоваиие, осо-
бенно если восстановление будет объемным и сложным.
Нужно предположить необходимость эндодонтического
вмешательства и включить его в последовательный план
лечен и я до того, как начинать какие-либо действия. И па-
циент, и врач должны понимать междисциплинарный ха-
рактер такого подхода.

Показания к эндодонтическому лечению перед рес-
таврацией При обследовании зуба, нуждающегося в
реставрации, нужно учитывать три особенности:

1.	Состояние пульпы.

2.	Воздействие запланированных восстановительных
мероприятий на пульпу.

3.	Степень вмешательства при попытке реставрации.

В случаях, когда реставрации могут привести к непред-
сказуемой реакции со стороны пульпы, нужно провести
превентивное эндодонтическое лечение.

Профилактическое эндодонтическое лечение Зубы,
которым предстоит реставрация, подлежат профилак-

тическому эндодонтическому лечению, когда реставра-
ционные процедуры, требующие значительного удале-

ния дентина, подвергают опасности целостность пуль-
пы. Например, в зубах с жизнеспособной пульпой и ми-

нимумом сохранившихся твердых тканей часто необхо-
димо создание дополнительной ретенции для реставра-
ции. Ретенционные желобки, ящикообразные углубле-
ния, парапульпарные штифты размещаются в дентине;

все это может угрожать жизнеспособности зуба. Разум-
ное эндодонтическое лечение может оказаться ключевым

шагом куспешной реставрации, когда отсутствует значи-
тельная часть тканей зуба. Зуб, который утратил основ-
ную массу коронкового дентина вследствие кариеса, пе-
релома или лечения, может оставаться жизнеспособным,
но для удержания новой реставрации остается слишком
мало наддесневых твердых тканей. В таком случае мож-
но рассматривать систему корневых каналов как зону
расширения реставрации, и провести депульпирование
зуба, чтобы установить штифт, вкладку или покрыть зуб
коронкой.

Обширное препарирование часто неизбежно при от-
сутствии зубов или их неправильном положении, и оно
может представлять опасность для пульпы. Подготов-
ка непараллельных опорных зубов к фиксации несъем-
ных конструкций подразумевает снятие большого объ-
ема дентина с осевых стенок, что может повлечь за со-
бой вскрытие пульпарной камеры. При отсутствии или
неправильном расположении зубов также используются
внутрикоронковыеатачмены. Однако для их ра смещения
требуется дополнительное препарирование тканей ко-
«ХпХТпр,,“ст"к

Риск поражения пульпы повышен
пародонта, когда край клинической
щается апикально по отношению к

при забопеваннях
коронки зуба сме-
эмалево-цемептпо-

му соединению (рис. 22-1) Обнажение корня требует, в
целом, удаления большего объема дентина, чтобы сфор-
мировать конические осевые стенки. Оставшийся слой
тканей зуба, покрывающих пульпу, может быть слишком
топким, чтобы защитить пульпу от необратимой дегене-
рации в результате комплексного действия препариро-
вания и потенциально раздражающих реставрационных
материалов.

Превентивное эндодонтическое лечение также пока-
зано перед реставрацией жизнеспособных зубов с забо-
леваниями пародонта, когда планируется резекция вер-
хушки корня или гемисекция, с целью сохранения части
зуба. При значительной утрате костной ткани эндодон-
тическое лечение способствует снижению подвижности
корней зубов, чтобы обеспечить достаточную поддержку
для дальнейшего протезирования.

Значительная окклюзионная коррекция зубов с жиз-
неспособной пульпой также может вызвать необходи-
мость их эндодонтического лечения до покрытия корон-
ками. Снижение окклюзионной высоты зуба, находяще-
гося в положении суперокклюзии, чтобы восстановить
окклюзионную плоскость, иногда требует депульпиро-
вания зуба. Коррекция неблагоприятного соотношения
длин корня и коронки также заключается в уменьшении
высоты клинической коронки, путем снятия большого
количества твердых тканей. Чтобы в будущем избежать
создания эндодонтического доступа через искусствен-
ную коронку, рекомендуется профилактическое эндодон-
тическое лечение.

Если планируется восстановление зубов с возмож-
но поврежденной пульпой литыми конструкциями, эн-
додонтическое вмешательство необходимо включить в
план лечения. Лечение хронических пульпитов более це-
лесообразно и эффективно, если оно проводится до ус-
тановки коронки или мостовидного протеза. Перед пре-
парированием зуба под коронку необходимо рассмот-
реть стоматологический анамнез зуба. Если зуб много-

Рис. 22-1 Утрата прикрепления привела к удлинению клинической
коронки Для проведения реставрационных процедур потребуется
допо: .нительное удаление дентина с вертикальных стенок, что может
отразиться на жизнеспособности пульпы
кратно подвергался стоматологическим заболеваниям,
травмам, лечебным процедурам, развивается синдром
«стресса пульпы», при котором возрастает риск ее пос-
ледующего необратимого повреждения.1 Если прогноз
в отношении пульпы витального зуба настораживает, а
после выполнения реставрации эндодонтический доступ
будет затруднен, нужно провести эндодонтическое лече-
ние в первую очередь.

Объем вмешательства при реставрации. По мере
увеличения размера и сложности реставрации, возраста-
ет и необходимость в предварительном эндодонтическом
лечении. С лечением зуба после его реставрации связан
серьезный риск. При создании эндодонтического досту-
па через реставрацию требуется удаление значительно-
го объема дентина и истончение вертикальных стенок.
Это может нарушить целостность цемента и ухудшить

устойчивостьреставрационной конструкции. Утрата гер-
метичности и развитие проницаемости по краям корон-
ки приводит к развитию кариеса дентина под коронкой.
Кариес нежизнеспособного зуба трудно обнаружить на
рентгенограмме или клинически, до тех пор, пока пора-
жение не станет обширным (рис. 22-2). Распространение
кариеса на корень зуба может привести к необходимос-
ти пародонтологической операции по удлинению коронки
зуба, чтобы пораженный дентин был доступен для лече-
ния Иногда кариес корня не подлежит восстановлению,
и зуб приходится удалять; при этом возможна утрата не-
съемного мостовидного протеза.

Создание эндодонтического доступа через керами-
ческую или металлокерамическую коронку также при-
водит к ослаблению конструкции. Перфорации глазу-
рованной поверхности керамики достаточно, чтобы су-

Рис. 22-2 А Частичный несъемный протез имеется разрежение в периапикальном участке В Проведено эндо-
донтическое лечение С Быстрое расцементирование привело к развитию кариеса и разрушению фронтального
опорного зуба (Любезно предоставлено доктором беогде бага)
щественно снизить ее прочность. При перфорации ок-
клюзионной поверхности металлокерамической корон-
ки адгезия может нарушиться настолько, что произой-
дет откол керамической облицовки от металлической
основы. Итак, хотя проведение эндодонтического лече-
ния возможно после выполнения реставрации, его же-
лательно избегать.

В особо сложных случаях, при неправильном положе-
нии зубов, создание условийдля нормализации окклюзии
может привести к нарушению соотношения длины корня
и клинической коронки. Измененная морфология корон-
ки и корня дезориентирует стоматолога, возникают труд-
ности при создании эндодонтического доступа; при этом
возможно чрезмерное удаление тканей коронковой части
зуба. В особо сложных случаях возможна механическая
перфорация корня (рис. 22-3). Эти клинические особен-
ности не слишком сильно влияют на план лечения зуба,
который нуждается в покрытии одиночной коронкой, но

Рис. 22-3 Анатомическое строение корня определяет положение и
размерь, штифта Расположение корней проецировалось на окклю-
зионную поверхность этого моляра Смещение длинной оси коронки
после ее реставрации привело к неправильной локализации корней и
серьезным клиническим ошибкам

могут вызвать быстрое разрушение более объемной,
комплексной и хрупкой реставрации. В таких случаях не-
обходимо до реставрации проводить эндодонтическое об-
следование, а также лечение стратегически важных зу-
бов с сомнительным прогнозом состояния пульпы.

Предварительное обследование До начала реставраци-
онного лечения зуб нужно тщательно обследовать, чтобы
гарантировать успешное решение всех последующих за-
дач. Зуб важно исследовать индивидуально, а также в кон-
тексте его участия в общем плане лечения. Нужно учиты-
вать прогноз для данного зуба, соседних зубов, антагонис-
тов, а также пожелания пациента. Обследование вклю-
чает изучение эндодонтического и пародонтологического
статуса, реставрационных и эстетических особенностей.

Эндодонтическое исследование Помимо опреде-
ления жизнеспособности зуба и состояния пульпы, как
описано выше, перед реставрацией необходимо опреде
лить качество эндодонтического лечения, проводивше-
гося ранее. Новые реставрации, особенно сложные, не-
льзя устанавливать на опорные зубы с сомнительным эн-
додонтическим прогнозом Повторное эндодонтическое
лечение может быть показано, если на рентгенограмме
выявляются патологические изменения периапикальных
тканей, или имеются клинические признаки воспаления
(см. главу 25). Если реставрация расчитана на установку
штифта, необходимо подготовить место для него, удалив
часть гуттаперчи из канала. Также до начала реставра-
ционных процедур необходимо выявить каналы, заплом
бированные серебряными штифтами или иными непод-
ходящими материалами, и провести их повторное эндо-
донтическое лечение.

Пародонтологическое исследование. Поддержа-
ние здоровья тканей пародонта имеет определяющее
значение для долговременного успеха после эндодонти-
ческого лечения и реставрации зуба. Состояние тканей
пародонта данного зуба нужно определить до начала эн-
додонтического лечения; необходимо учитывать влияние
планируемой реставрации на состояние пародонтального
аппарата. Утрата значительного количества тканей зуба

Эмаль

Дно десневой борозды

Эпителий
прикрепления

Эпителий Свобод-
борозды ная десна

Цементно-
эмалевая
граница

Волокна
соединительной
ткани

Периодонталь-
ная связка

Орогоьева
ющая ткань

Прикреплен-
ная десна

Мукогинги-
со-
единение

Альвео-
лярный от-
росток

положен в зонах Вили Сявляется гюказа^и^к ^ТУшенИе СТРУКТУРЫ ’Уба. при котором край коронки будет рас-
жению зуба В этих зонах находится эпито рургическому удлинению коронки или ортодонтическому вытя-
у их зонах находится эпителии прикрепления и связочное прикрепление
часто осложняет реконструкцию коронки. Обширный
кариес, перелом корня, предыдущие реставрации, пер-
форации, наружная резорбция — это причины, которые
могут приводить к разрушению структуры чуба на урон
НС п< риодоптальиого прикрепления .(о.. перекрыть

эти дефекты краями реставрации приведет к еще боль
тему поражению зоны прикрепления. Нарушений био
логических соотношений приводит к неудачным клипи-
41 еним результатам (рис. 22-4). Если форма туба такова,
что реставрация пен шежно ухудшит состояние эпителия
зубодеспевого желобка или соединительной ткани пери-
одонта, нужно расе мотреть возможность проведения па
родонтологпческон операции но удлинению коронки, или
провести ортодонтическое вытчжеппе зуба, в дополне
нне к эндодонтическим и реставрационным процедурам.
Часто бывает, что зуб значительно разрушен в резуль
тате кариеса илн перелома, по окружающая его костная
ткань в пределах нормы; одним и « вариантов лечения бу-
дет удаление такого зуба и замена его на имплантат.

Исследование реставрационных возможностей.
До того как проводить эндодонтическое лечение, необхо-
димо определить, подлежит ли зуб реставрации; перед
любым окончательным лечением нужно оценить рестав-
рационные возможности. Нет пользы от успешного эндо-
донтического лечения, если зуб слишком сильно разру-
шен в результате кариеса, перелома, предыдущих попы-
ток лечения или заболевании пародонта, и нет гарантии

его надежного восстановления.

При составлении окончательного плана лечения необ-
ходимо определить стратегическую ценность зуба. Успех
протяженной реставрации может зависеть от возможнос-
ти использовать зуб в качестве промежуточной опоры. Со-
хранение зуба, расположенного наиболее дистально, мо-
жет иметь особенно важное значение в случае, когда мож-
но избежать дистального удлинения частичного съемно-
го протеза. Зубы, которые имеют стратегическое значение
для общего плана лечения, подлежат предварительному

эндодонтическому и реставрационному лечению с целью
продления их срока службы. И наоборот, комплексное ле-

чение слишком сильно разрушенных зубов неоправдан-
но, если здоровые соседние зубы могут использоваться в

качестве опоры, или если предполагается установка им-
плантатов. В таком случае может быть показано удаление
зуоов со значительной утратой тканей.

До того, как включить зуб в окончательный план ле
ченпя, необходимо оцепить его возможности и прогноз
Зубы, подлежащие сохранению, должны нротшякюяпь
действию функциональных сил после реконструкции
Утраченные ткани зуба мш ут быть восстановлены с по
мощью лнтон конструкции, штифта, вкладки Однако
риск перелом^ копия возрастает пропорционально обь
ему утраченных тканей коронки или внутренней шнзер
м.ости корня Для сохранения структурной целостности
туба после реставрации необходимо, чтобы нм< лось он

ределенное, критическое количество твердою коронко
вою дентина, которое будет заключено в рсставрациоп
ную конструкцию. Показано, что так на •ынаемый ободок
(кольцо, окружающее оставшиеся ткани зуба, подобно
металлическим крузам на бочке) значительно снижает

частоту переломов в зубах с запломбированными капа
п ими." -’1 Е ели количество твердых тканей недоста
точное, чтобы усилить реставрацию ободком, сначала
необходимо провести пародонтологическое или ортодон

тическое лечение; в противном случае такой зуб подле
жит удалению.

Изучение эстетических особенностей. До начала
эндодонтического лечения необходимо оцепить потенци-
альные эстетические проблемы. Через ткань десны мо-
жет просвечивать темный корень зуба Металлические
или темные углеродные штифты, а также частицы амаль-
гамы, находящиеся в канале, приводят к не эстетичному
изменению цвета корпя и десны. При выборе материа-
ла для штифтовых и культовых конструкций необходимо
учитывать прозрачность керамических коронок. В зонах,
где важна эстетика, нужно использовать светлые угле-
родные шгшргы, комнози'ы, усиленные стекловолок-
ном, а также циркониевые конструкции.10Компо-
зитный материал для культи должен быть не опаковым, а
соответствовать по цвету тканям зуба.

Если после эндодонтического лечении зуб не будет пок-
рыт коронкой, особое внимание необходимо уделить ма-
териалам для пломбирования коронковой трети канала и
пульпарной полости (рис. 22-5). Цвет и прозрачность зу
бов, не покрытых коронками, значительно изменяется при
использовании опаковых материалов. Изменение цвета
после пломбирования гуттаперчей также может быть за-
метно в коронковой части, поэтому необходимо ограни
чить его верхушечной частью корпя. Целью выбора эндо-
донтических и реставрационных материалов в таких слу-
чаяхдолжио быть обеспечение наилучшего лечебного эф
фекта с минимальными эстетическими нарушениями.

До начала любой лечебной процедуры должно быть
полностью проведено клиническое обследование. Если
эндодонтическое лечение начинают по поводу острого
нулышта, оно должно быть сведено к экстренным мерам
помощи. После стабилизации состояния нужно сначала
1авершить обследование, а потом уже продолжать ле-
чебные мероприятия. Тщательное изучение эндодонти-
ческого и пародонтологического состояния, рсставраци
опных возможностей, эстетических нюансов ведет к ра
цнопалыюму п успешному лечению

В некоторых случаях эндодонтическое лечение может
увепчаты я успехом, однако сеть вероятность неудачно
го исхода других лечебных м< ропрнятнв Такне состо
яния необходимо разношанать, для максимальною ус
цеха подход к лечению должен быть комплексным I ли
эндодонтическое лечение может быть успешным, но не
но (можно полно» выполнение плана лечения, по причине
необратимых народов (альных или реставрационных ос
ложненнч, пока зано удаление зуба. Такие случаи нужно
идетпфнц||ров<1Т| па стадии планирования, план лече
пня должен включать замену зубов, ш подлежащих ле
четно, на имплантаты

РЕСТАВРАЦИЯ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ

Воздействие эндодонтического лечения на
ткани зуба

Изменения в зубах, связанные с эндодонтическим ле-
чением Иатоло) нческн процессы и рее тивр.щпончые
процедуры, создающие потребностз. зз эндодшническом
лечении, влияют на проз но ( юра зло больше, чем жи>
неспособность пульпы Ткани зуба, сохранившиеся нос
ле эндодонтического лечения, ослаблены в результате
всех предыдущих эпизодов кариеса, переломов. нрз.па
Рис. 22-5 Необходимо понимать важность использования штифтовых
и культевых конструкций в современных реставрациях, с точки зрения
эстетики А Травма переднего верхнего зуба Необходимо эндодон-
тическое лечение и реставрация Латеральный резец утратил жизне-
способность В Создан консервативный доступ, при этом сохранен
керамический винир С Пульпарная полость и устье канала заполнены
стеклоиономерным цементом О Полость доступа закрыта композит-
ным материалом (адгезивная техника) Е Эстетика винира не нарушена
благодаря правильному выбору реставрационных материалов.

рнроваиия и пломбирования. Во время эндодонтических
манипуляций происходит дальнейшее удаление дентина
короики и корня. В конечном счете, эндодонтическое ле-
чение изменяет фактическую структуру оставшихся тка-
ней зуба. Результатом этих изменений, согласно клини-
ческим данным, является повышенная восприимчивость
к переломам и уменьшение прозрачности зуба. Посколь-
ку задачей при реставрации зубов после эндодоитическо-
голечения является компенсация этих изменений, важно
понимать смысл эндодонтического вмешательства и зна-
чение каждого из факторов. Основные изменения, свя-
занные с эндодонтическим лечением зубов, заключаются
в следующем:

•	Утрата тканей зуба.

•	Изменение физических свойств

•	Изменение эстетических характеристик зуба.

Утрата тканей зуба. Уменьшение прочности зубов,
которое наблюдается после эндодонтического лечения,
происходит в первую очередь из-за утраты тканей корон-
ки; оно не является прямым результатом эндодонтичес-
кого лечения Показано, что эндодонтические процеду-
ры уменьшают прочность зуба только иа 5%, в то время
как препарирование мезиально-окклюзионно-дисталь-
пой (МОД) полости приводит к снижению прочности до
60% 19 При создании эндодонтического доступа наруша-
ется структурная целостность, обусловленная коронко-
вым дентином крыши полости, это приводит к большему
изгибу зуба под действием функциональной нагрузки?7
В случаях, когда сохранилась только небольшая часть
тканей зуба, обычная функциональная нагрузка может
привести к отколу бугров или перелому зуба в месте на-
ибольшего истончения, чаше всего на уровне цемеитно-
эмалевого соединения. Уменьшение объема тканей зуба,
вре эультате комплексного действия более ранних стома-
тологических процедур, значительно увеличивает риск
перелома зуба после его эндодонтического лечения.

Изменение физических свойств. Физические качества
тканей зуба, сохранившихся после эндодонтического лече-
ния, также подвергаются необратимым изменениям. Из-за
нарушения коллагеновых связей и обезвоживания дентина
происходит уменьшение прочности и жесткости моляров,
леченных эндодонтически, на 14%. Верхние зубы прочнее,
чем нижние; самыми слабыми являются резцы нижней чс
люсти.27 Нарушение анатомической целостности, недоста-
ток влаги и снижение твердости дентина в комплексе ухуд-
шают состояние зуба; поэтому реставрация депульпиро-
ваниогозуба требует особого внимания.

Изменение эстетических характеристик зуба.
После эндодонтического лечения меняется и внешний вид
зубов. Биохимические изменения в дентине модифицируют
преломление света, в результате чего зуб выглядит иначе.
Хорошо известно явление темного окрашивания депульпи-
рованных передних зубов. Неадекватная инструменталь-
ная и медикаментозная обработка коронковой части кана-
ла также способствует изменению цвета, поскольку дентин
окрашивается продуктами распада частиц пульпы, остав
шихся в полости. Лекарственные препараты и частицы ма-
териала для пломбирования канала могут также изменять
вид зуба после лечения корневых каналов. Эндодонтичес-
кое лечение и реставрация зубов, расположенных в эстети-
ческой зоне, требуют тщательного контроля процедур и ма-
териалов, чтобы сохранить естественность и прозрачность.

Составление плана реставрации депульпированных
зубов Все изменения, сопутствующие лечению корневых
каналов, влияют на выбор реставрационных процедур
после эндодонтического лечения. Необходимо учитывать
следующие факторы;

•	Количество оставшихся тканей зуба.

•	Анатомическое положение зуба.

•	Функциональную нагрузку на зуб.

•	Эстетические потребности.

Различные комбинации этих факторов имеют опреде-
ляющее значение при выборе штифта, культевой конс-
трукции и коронки. Конечно, все зубы нельзя четко клас-
сифицировать по категориям; ни одна из реставрационных
систем не может использоваться во всех ситуациях.

Количество оставшихся тканей зуба. Утрата тка-
ней зуба может варьировать от минимальной, при созда-
нии эндодонтического доступа в интактном зубе, до об-
ширной, когда опасности подвергается сохранность само-
гозуба. Степень разрушения тканей зуба — это один из на-
иболее важных аспектов реставрации зуба после эндодон-
тического лечения; именно этот аспект врачу труднее все-
го контролировать. Если более половины твердых тканей
интактны, то зуб более устойчив, и возможна его рестав-
рация консервативными методами, без введения опорных
внутрикорневых штифтов.10 И наоборот, значительная ут-
рата тканей зуба, возникающая в результате кариеса, пе-
релома, попыток лечения, сильно ослабляет оставшиеся
ткани; в таком случае необходимо использовать штифто-
вые, культевые конструкции и коронки.

Лечение зубов с минимальным количеством сохранив-
шихся тканей связано с некоторыми клиническими слож-
ностями К иим относятся следующие проблемы

•	Повышенная вероятность перелома корня.

•	Большая вероятность разрушения из-за рецидива ка-
риеса после реставрации.

•	Более высокая частота смещения или утраты рестав-
рации.

•	Повышенная степень нарушения биологических соот-
ношений во время препарирования.46-66-72

Для долговременного прогноза реставрируемого зуба
намного большее значение имеет количество сохранив-
шегося дентина, чем выбор искусственных материалов
для штифта, культи и реставрации коронки. Достаточно
1 мм дополнительных тканей зуба в пришеечной облас-
ти, чтобы реставрация оказалась эффективной и устой-
чивой на долгое время; в противном случае лечение бу-
дет неудачным. Этот дополнительный дентин, который
будет окружен краем коронки или ободком, обеспечивает
лучшую защиту, чем любой штифт или культевая конс-
трукция. При составлении плана лечения необходимо ис-
пользовать все возможные аспекты стоматологии, что-
бы сохранить необходимое количество здоровых тканей
зуба, создать комплекс штифта, культи и Корсики, и ат-
равматично его установить, а также определить случаи
с неблагоприятным прогнозом. Если выполнение надеж-
ной и функциональной реставрации не представляется
возможным, необходимо рассмотреть вариант удаления
зуба.

Анатомическое положение зуба

Передний зуб Интактный, депульпированный пере-
дний зуб, утрата твердых тканей которого не превыша-
ет количество, необходимое для создания эндодонтичес-
кого доступа, обладает наименьшим риском перелома.
Чаще всего нет необходимости в использовании коронки,
культевой вкладки или штифта. Реставрационное лече-
ние сводится кзакрытию полости доступа. Для реставра-
ции депульпированного переднего зуба со значительной
утратой твердых тканей необходима коронка. Посадка и
ретенция коронки осуществляется при помощи штифта
и культевой конструкции. Желаемые физические качес-
тва определяют выбор материалов для штифтовой куль-
тевой конструкции и коронки. Имеются эстетические
культевые вкладки из циркония, которые обладают вы-
сокой рентгеноконтрастностью и высоким модулем элас-
тичности (т.е. жесткостью). Также имеются композитные
материалы, усиленные стекловолокном; они обладают
меньшей рентгеноконтрастностью н жесткостью.

Боковой, зуб Окклюзионная нагрузка на боковые
зубы гораздо выше, чем на передние, и реставрации
должны планироваться с целью защиты зуба от пере-
лома (рис. 22-6). Необходимо отдельно рассматривать
зубы, которые сохранили достаточное количество твер-
дых тканей после эндодонтического лечения, и зубы с
обширными разрушениями. Функциональная нагрузка
на моляры создает необходимость их зашиты коронкой
или накладкой (оп1ау); потребность в использовании
штифтовых культевых конструкций зависит от количес-
тва сохранившихся тканег Если тканей зуба достаточно
для удержания культи и коронки, штифт не нужен Ке-
рамические или металлические коронки или накладки
обеспечивают наилучшую защиту бугров от перелома,
поэтому они используются при реставрации боковых
зубов (за исключением некоторых случаев, когда функ-
циональная нагрузка минимальная) Хотя исследования
1п уПго показали, что премоляры в полостями эндодои-
Клиническая частота переломов для разных типов зубов

Рис. 22-6 Переломы депульпированных зубов чаще происходят в дистальном участке, когда при реставрации не
выполнялось полное покрытие коронковой части зуба.

Рис. 22-7 Окончательная конфигурация зуба после проведенного
эндодонтического лечения и реставрации Эндодонтическая гер-
метизация верхушки обеспечивается 3-5 мм гуттаперчи (А) Штифт
(В) - реставрационный материал, расположенный внутри корня Культя
(О замещает утраченные ткани коронки и удерживает окончательную
коронковую реставрацию 'Е) Ре, таврационное и эндодонтическое ле-
чение направлено на сохранение корня и его связочного аппарата

тического доступа иди полостями типа МОД могут быть
реставрированы с использованием адгезивных систем и
композитных материалов*6а (при этом частота перело-
мов близка к нормальной), такая реставрация может но-
сить только временный характер.14

Функциональная нагрузка на зуб Опорные зубы для
съемных или несъемных частичных протезов подверга-

ются действию горизонтальных и боковых сил, поэтому
необходимо усиление защитных и ретенционных качеств
реставрации. Опорные зубы для мостовидных протезов
большой протяженности, а также для съемных частич-
ных протезов, имеющих удлинение в дистальном отде-
ле, получают значительную нагрузку в трансверзальной
плоскости; таким зубам необходима большая защита,
чем в случае протезов небольшой протяженности. Если
зубы испытывают повышенную нагрузку из-за бруксиз-
ма, осложненного прикуса или усиленной боковой функ-
ции, они нуждаются в полноценном укреплении с помо-
щью штифта, культевой конструкции и коронки.10

Эстетические потребности Передние зубы, пре-
моляры, а иногда и первые верхние моляры находятся в
эстетической зоне полости рта. Эти зубы в комплексе с
десной и губами формируют эстетически привлекатель-
ную улыбку. Изменения цвета или прозрачности види-
мых твердых и мягких тканей отрицательно влияют на
эстетику этой области. При работе с зубами эстетичес-
кой зоны требуется тщательный выбор реставрацион
ных материалов, внимательное отношение к тканям, а
также своевременное эндодонтическое вмешательство,
чтобы предотвратить изменение цвета корня при утрате
зубом жизнеспособности. На сегодняшний день для рес-
таврации этих зубов применяются следующие матери-
алы: культевые вкладки, по цвету совпадающие с зуба-
ми; штифты из керамики или композитных материалов;
цементы, соответствующие по цвету зубам; различные
фарфоровые или керамические материалы для изготов-
ления коронки.

Основные компоненты, используемые при
восстановлении депульпированных зубов

При реставрации зубов после эндодонтического лечения,
основными задачами являются зашита зуба от передо
ма и замещение утраченных тканей. Окончательная рес-
таврация представляет собой определенное сочетание:
1)культи, 2)штифта и 3)реставрации коронковой час-
иии^*!***

Рис. 22-8 Результатом избыточного удаления дентина для установки
крупных штифтов стало ослабление структуры зубов

тн зуба. Выбор конкретных компонентов для реставра-
ции зависит от анатомического положения депульпиро-
ванного зуба (фронтальный или боковой) и от количес-
тва разрушенных тканей. Не все зубы после эндодонти-
ческого лечения нуждаются в восстановлении коронкой
или культевой вкладкой, иногда требуются все три ком-
понента, а в некоторых случаях достаточно герметично
закрыть полость доступа.

Если депульпированный, фронтальный или боковой,
зуб значительно разрушен, требуется реставрация с по-
мощью коронки. Поддержка и ретенция коронки осу-
ществляется при помощи штифта и культевой конструк-
ции. Окончательная конфигурация зуба после реставра-
ции включает четыре элемента (рис. 22-7):

1.	Сохранившиеся ткани зуба и связочный аппарат

2.	Материал штифта, расположенный внутри корня
зуба.

3.	Материал культи, расположенный в коронковой части.

4.	Окончательная реставрация коронки

Штифт, культя и коронка функционируют вместе, н
должны рассматриваться как единое целое. Культовая
конструкция замещает утраченные ткани коронковой
части и обусловливает ретенцию искусственной корон-
ки Штифт обеспечивает устойчивость культи; он должен
сводить к минимуму потенциал перелома корня поддейс-
твием функциональных сил. Коронка восстанавливает
функцию и эстетику и защищает сохранившиеся ткани
зуба от перелома, Конкретный вид штифта и культевой
конструкции определяется клинической потребностью в
обеспечении каждой из этих функции.

Штифт Внутрикориевой штнфт(см. рис 22-7) — это опор-
ная структура из довольно жесткого материала, которую
помещают внутри корня депульпированного зуба. Штиф
ты изготавливаются из металла и различных новейших
неметаллических материалов. Штифты особенно важны
при реставрации депульпированных зубов, в случае, ког-
да твердых тканей выше периодонтального прикрепле-
ния недостаточно, чтобы провести качественную рестав-
рацию коронки. Штифт, находящийся внутри корня, про-
должается в направлении верхушки, закрепляя матери-
ал культи, который поддерживает коронку Первоочеред-
ная задача штифта заключается в обеспечении ретенции
культи и коронковой реставрации. При этом важно пе по-
вышать риск перелома корня Поэтому штифт выполня-
ет как ретенционную, так и защитную функцию он спо-
собствует удержанию реставрации, а также защищает
зуб. перераспределяя нагрузку по всей длине корня Сам

по себе штифт не укрепляет зуб. Наоборот, при избы-
точном удалении дентина, когда необходимо установить
штифт большого диаметра, зуб становится более сла-
бым. Это важная отличительная особенность, поскольку
значительное повреждение может развиться в результа-
те ошибочных попыток укрепления корней зуба, исполь-
зуя крупные штифты (рис. 22-8).

Идеальные свойства штифта. Штифт должен об-
ладать как можно большим числом следующих клини-
ческих свойств:

•	Максимальная защита корня.

•	Адекватная ретенция внутри корня.

•	Максимальное удержание культи и коронки.

•	Максимальная защита краевого прилегания в месте
цементирования коронки.

•	Благоприятная эстетика, когда это необходимо.

	Высокая рентгеноконтрастность.

•	Возможность извлечения.

•	Биосовместимость.

Эти клинические свойства отражают соответствую-
щие физические качества штифта. Физические свойства
определяются уиикальиымдля каждой системы штифтов
сочетанием состава, формы, размера и конфигурации по-
верхности. В дополнение к этому, на клинические резуль-
таты напрямую влияет тип цемента, методика подготов-
ки пространства для штифта, дополнительные реставра-
ционные особенности, направленные на предотвращение
вращения штифта в канале, а также внутренняя адапта-
ция к стенкам канала. Выбор штифтовых систем должен
в первую очередь определяться желаемым клиническим
результатом, при этом необходимо учитывать физичес-
кие свойства штифтов и реставрационных материалов

Важно понимать, что исследования штифтов проводи-
лись в основном ш уНго, при этом использовались зубы
со штифтами, но без коронковой реставрации, к кото-
рым прилагали усилия, не всегда адекватные клиничес-
ким. Эти условия разрабатывались, чтобы разъяснить и
сделать более четкими различия между штифтами и дру-
гими компонентами исследования и, таким образом, по-
лучить ценную информацию Однако врачи должны рас-
сматривать эти данные в соответствии со специфически-
ми клиническими условиями, включая окончательную
реставрацию коронки. Исследования ш \Т1го и ш \'1\'О не-
однократно показали, что при наличии коронки исчезают
различия между штифтами разных систем.'-58-61

Классификация штифтов. Эндодонтические штиф-
ты классифицируются различными способами; напри
мер, их можно разделить на стандартные и индивидуаль-
ные, металлические и неметаллические, жесткие и гиб-
кие, эстетические и нсэстетические. Однако важнейшие
физические свойства штифтов не совпадают ни с одной из
данных классификаций, что делает невозможным простое
разделение на категории Традиционно, штифты изготав-
ливались из металла, и были либо стандартными, либо
индивидуальными На данный момент это разделение не-
уместно. поскольку технологически возможным стало
применение новых материалов и концепции для изготов-
ления штифтов. Так как многие штифты обладают качест
вами, охватывающими несколько категорий, наиболее ос-
мысленной является классификация по желаемым клини-
ческим качествам Три клинически значимых особенности
можно классифицировать следующим образом.

I Ретенционные свойства штифта.
2.	Защитные свойства штифта.

3.	Эстетические свойства штифта.

Эти свойства взаимосвязаны, па них существенно
влияет количество оставшихся тканей зуба, а также на-
личие искусственной коронки и ее тип.

Ретенционные свойства: ретенция штифта к
корню и штифта к культе. Ретенция имеет клиничес-
кое значение для фиксации штифта внутри корпя и для
удержания культи взубе. Оптимальная ретенция штифта
к корню должна быть достаточной, чтобы надежно удер-
живать штифт во время клинической функции. Однако
избыточная ретенция металлического или циркониевого
штифта может привести к сложностям при его удалении,
что затруднит проведение повторного клинического ле-
чения традиционным способом. Ретенция штифта зави-
сит от его модели и состава, а также от вида цемента.

Модельштыйта и его ретенция. Классические ис-
следования металлических штифтов ш уИго показали,
что ретенция улучшается, если штифт обладает парал-
лельными стенками, шероховатой поверхностью и боль-
шей длиной. Штифты с параллельными стенками удср
живаются лучше, чем конусовидные, и они более пассив-
но перераспределяют нагрузку на ткаии корня. Шерохо-
ватая поверхность металлического штифта способствует
лучшей ретенции по сравнению с гладкой поверхностью,
поскольку имеются насечки для механического удержа-
ния цемента. Однако углеродные и композитные штиф-
ты имеют гладкую поверхность (чтобы сохранить целос-
тность пучков волокон).39 Поскольку эти штифты в ос-
новном фиксируются на композитные цементы, ретенция
осуществляется за счет химической связи, а не механи-
ческого удержания При использовании традиционных
штифтов степень ретенции пропорциональна также дли-
не штифта; увеличение длины металлического штифта
приводит к улучшению ретенции (проводились измере-
ния ретенции металлических штифтов, фиксированных
неадгезивным цементом). Модели штифтов с резьбой,
для дополнительного активного внедрения в стенки кор-
невого канала, обладают высоким уровнем ретенции, но
повышают риск перелома корня.8-18-60 Активное внедре-
ние в стенки корня показано крайне редко. Углеволокои-
ные, углеродные штифты, а также композитные штиф-
ты на основе стекловолокна, которые фиксируются с по-
мощью адгезивных материалов, не обязательно должны
быть такими же длинными, как металлические штифты.
Достаточно соотношения 1:1 между длиной штифта и ис-
кусственной коронки.10

Способность штифта зафиксировать культевую конс-
трукцию имеет клиническое значение для успешной ре-
конструкции зуба после его эндодонтического лечения
Утрата ретенции культи приводит к утрате коронки. Ре-
тенция культи может быть достигнута за счет создания
единой штифтово-культевой конструкции, где штифт и
культя являются одним целым Эта концепция исполь-
зуется при изготовлении непрямых, индивидуальных
металлических штифтовых культевых вкладок, а также
циркониевых, на которые в лаборатории наносится ке-
рамика Прямые штифты, имеющие специальное стро-
ение коронковой части штифта, увеличивают сцепление
с реставрационным материалом.12 Хотя при реставрации
крупных зубов использование штифта с большой фикси
рующей головкой благоприятно, в небольших передних
зубах такой штифт займет большую часть созданного

пространства, в результате чего материал культи будет
лежать топким слоем и может сколоться.

Материал штифта и его ретенция. Штифты изго-
тавливаются из различных материалов и, следовательно,
могут обладать различными физическими свойствами.
Ретенция штифта — это клиническое качество, которое
зависит от соответствующих физических свойств мате-
риала, из которого изготовлен штифт. Присущая штиф
ту прочность влияет на его ретенцию к тканям корпя и
материалу культи. Если штифт ломается, его коронковая
часть теряет связь с корнем и больше не фиксирует куль-
товую конструкцию. Металлические штифты более ус-
тойчивы к переломам и, соответственно, показали луч-
шую ретенцию, чем углеволоконные штифты, в испыта-
ниях на отрыв. Все углеволоконные штифты ломались,
ретенцию невозможно было измерить, металлические
штифты не ломались.1'' Однако силы, приводящие к от
рыву (извлечению) штифта, в чистом виде крайне редко
встречаются во время клинической функции.

В процессе клинической функции штифт и связанный
с ним комплекс культи и коронки подвер!аются много-
кратным боковым нагрузкам; при этом возможен пере-
лом штифта на уровне устья канала. Это особенно верно
для значительно разрушенных зубов, слабо защищенных
интактным дентином коронки и ободком. Чем меньше ос-
тается тканей зуба, тем большая нагрузка передается на
штифт, концентрируясь в точке изгиба штифта. Сопро-
тивление развитию трещин, прочность на изгиб, хруп
кость — это физические свойства, которые определяют
способность штифта противостоять интенсивной дефор-
мации, необратимому изгибу или перелому, и обеспечить
клинический успех. Слишком тонкие металлические
штифты в разрушенных передних зубах могут сгибаться
или ломаться под действием функциональной нагрузки,
связанной со значительными протрузионными силами
Во всех случаях лечения зубов с ослабленной структу-
рой наибольшее значение имеет выбор штифта, связан-
ный с его физическими свойствами. Если зуб обладает
большим количеством интактных твердых тканей, любой
из современных штифтов обладает достаточной прочнос-
тью и ретенцией, чтобы справляться с клинической фуи
кцией; иа выбор штифта могут влиять другие факторы

Штифты из композитных материалов, упроченные
стекловолокном, фиксируются материалами, обладаю-
щими адгезией к дентину, ретенция штифта представляет
собой результат взаимодействия материала штифта, эф-
фективности процедуры нанесения адгезива и физических
свойств композита. Таким образом, большая часть метал
лических штифтов, углеродные и углеволоконные штиф-
ты, а также циркониевые и керамические штифты хими-
чески связываются с композитным цементом.

Состав штифта также влияет на его способность удер-
живать культевую конструкцию. Штифты из нержавею-
щей стали обладают лучшей ретенцией к композитным
культевым конструкциям, чем углеволоконные штиф-
ты.19 При механической ретенции штифта к культе из
другого материала всегда есть риск сепарации, особен-
но в разрушенных зубах, когда штифтовые культовые
конструкции подвергаются значительным функциональ-
ным нагрузкам. Интегрированные штифтовые культевые
системы, в которых штифт и культя изготавливаются од
иовременно, из одного материала, устраняют пробле-
му взаимодействия этих двух компонентов Штифтовые
культевые вкладки традиционно изготавливались инди-
видуально, из металла, однако на сегодняшний день су-
ществуют циркониево-керамические системы и компо-
зитные со стекловолокном. Прямое изготовление штиф-
товой культевой вкладки из композита называется тех-
никой моноблока или моноштифта (топосоге). Проводи-
лось исследование по сравнению различных металличес-
ких и неметаллических штифтов, на которых формиро-
валась культя из композита. Результаты показали, что
культя отламывалась от штифта, когда материалы этих
двух компонентов были различными. В дополнение к это-
му, в 33%—47% случаев происходил перелом корня. При
использовании единой композитной штифтовой культо-
вой вкладки также были неудачи, однако корню зуба не
наносился такой ущерб.10

Цементирование штифта и его ретенция. На ре-
тенцию всех видов штифтов влияет выбор цемента. Тра-
диционные цементы, например, циик-фосфатный, обес-
печивают механическое удержание. Эти цементы не об-
ладают химической адгезией к штифту или дентину, но
обеспечивают клинически удовлетворительную ретен-
цию штифта в зубе с адекватной структурой. Отсутствие
химической адгезии становится преимуществом, если
появляется необходимость в удалении штифта, посколь-
ку большинство традиционных цементов можно разру-
шить, воздействуя ультразвуковой вибрацией. Стекло-
иономерные цементы обладают адгезией к дентину, но не
к штифту. Однако, при сравнении ретенции идентичных
штифтов 1П уИго оказалось, что качество ретенции при
использовании стеклоиономерных цементов и компози-
тов одинаковое. Согласно статистическим данным, как
стеклоиономерные, так и композитные цементы обес-
печивали лучшую ретенцию, чем стеклоиономерные це-
менты, модифицированные полимером (компомеры).40
Компомеры также проявляли способность расширяться
при поглощении жидкости, что может приводить к пов-
реждению или перелому корня.10 За исключением особых
составов, отличающихся низким расширением, эти мате-
риалы не показаны для фиксации штифтов.

По мере уменьшения площади поверхности денти-
на возрастает значение ретенционных качеств цемента;
улучшенная ретенция достигается применением компо-
зитных цементов, обладающих химической адгезией. Ком-
позитные цементы соединяются с дентином внутри корня
и оставшейся части коронки, а также с большинством ма-
териалов для создания культи. Таким образом, ретенция
достигает очень высокого уровня. Например, штифты ци-
линдрической формы, зафиксированные композитным це-
ментом, поуровню ретенции равноценны активным штиф-
там с нарезкой; при этом отсутствует дополнительный
риск, связанный с внедрением в дентин. Такая максималь-
ная ретенция, обусловленная свойствами цемента, не яв-
ляется безопасной: при смешении штифта под действием
нагрузки в 80% случаев происходит перелом корня.63

Манипуляции,связанные с цементированием, и про-
стота использования также влияют на клиническую ре-
тенцию цемента к штифту Для максимальной ретенции
необходимо, чтобы поверхности дентина и штифта были
полностью покрыты цементов Текучесть и консистенция
цемента могут влиять на качество распространения це-
мента в канале Некоторые стеклоиономерные, усилен-
ные композитом цементы с трудом распределяются, что
приводит к возникновению пустот. Препараты для де-

нтинного бондинга также должны проникнуть глубоко в
дентин, в каналы, недоступные обзору, чтобы произош-
ло химическое соединение и уровень ретенции достиг эк-
спериментального. Прочность и ретенция композитных
цементов также определяются их полноценным отверж-
дением. Распространенным компонентом многих рестав-
рационных материалов, в том числе временных цементов,
эндодонтических силеров, временных материалов для за-
крытия полости доступа, является эвгенол. Эвгенол ин-
гибирует полимеризацию композитов. Хотя в исследова-
нии 1п уИго53 эвгенолсодержащий эндодонтический силер
не нарушал ретенцию штифтов, зафиксированных ком-
позитом, желательно избегать материалов, содержащих
эвгенол в высокой концентрации, если планируется ис-
пользование композитных цементов или формирование
культи из композитного материала.

Защитные свойства штифтов: устойчивость к
переломам корня и к микропроницаемости. Штифт
должен обеспечивать максимальную устойчивость корня
к перелому, создавая ретенцию между корнем и культе-
вой конструкцией. Перелом корня — серьезная пробле-
ма в зубах, леченных эндодонтически. которая приводит
к утрате зуба. При клиническом исследовании штифтов
и культей, независимо от наличия коронки, в 10% неудач
виноват был перелом корня.24-'1’ В более раннем клини-
ческом исследовании обнаружилось, что при использо-
вании активных штифтов в 40% случаев происходит уг-
ловой или вертикальный перелом корня.64 Индивидуаль-
ные штифты и культевые вкладки также показали высо-
кую частоту переломов корня, по причине их жесткос-
ти, конусности и тесной адаптации к дентинным стен-
кам. 21.31.42.57 Штифты, которые противостоят деформа-
ции или необратимому изгибу, также защищают целост-
ность краев коронки и герметичность цемента, особенно
в зубах, где сохранилось очень мало твердых тканей. При
повышенных нагрузках на штифт, культю и дентин мо-
жет происходить деформация, края коронки обнажают-
ся, возрастает риск перелома штифтово-культевой конс-
трукции.22 Это может привести к утрате реставрации или
возможному рецидиву кариеса.

Дизайн штифта и его способность предотвра-
тить перелом корня

Форма штифта Цилиндрические металлические
штифты передают функциональные нагрузки иа корень
более пассивно, чем конусовидные штифты. Классическое
фотоэластическое исследование свойств металлических

Рис. 22-9 Введение штифта большого диаметра в щечный корень при-
вело к функциональному перелому данного премоляра Штифт можно
увидеть сквозь тонкую стенку корня коронкового фрагмента Избыточ-
ное удаление дентина сделало зуб слабым.
штифтов показало, что конусовидные штифты действуют
подобно клиньям, передавая значительные латеральные
усилия тканям зуба, результатом чего может стать верти
кальиый перелом корня. Согласно клиническим данным,
конусовидные штифты (в том числе и индивидуальные
штифтовые культевые вкладки), которые плотно адапти-
рованы к внутренней форме корневого канала, чаше при-
водят к переломам корня, чем стандартные штифты с па-
раллельными стеиками?'-3,-,2ЭТ-5е Поскольку каналы име-
ют конусность, штифты разрабатываются таким образом,
чтобы сохранить безопасность параллельных стенок и при
этом ие нарушить целостность дентина в узкой верхушеч-
ной части канала. Штифты с параллельной коронковой
частью и конической апикальной частью, а также штифты,
состоящие из нескольких цилиндрических частей с уве-
личивающимся диаметром, обеспечивают стабильность и
соответствуют конусовидной форме канала.36

Нет необходимости создавать плотный контакт штиф-
та с тканями зуба во всех точках реставрации. Это зна-
чит, что консервативный параллельный штифт в ворон-
кообразном канале ие будет контактировать с коронко-
вой частью стенок канала, а будет окружен слоем цемен-
та. Этот внутренний слой композитного материала спо-
собствует укреплению зуба и является эластическим
слоем между дентином и штифтом, модуль эластичнос-
ти которого может быть выше, чем у дентина. Некоторые
новейшие прямые штифты на основе композитных мате-
риалов ие требуют создания места для штифта, и тем са-
мым сохраняют целостность и прочность дентина. Пос-
ле отверждения такой штифт повторяет форму канала,
не повышая при этом риск перелома корня, поскольку он
обладает более эластичными физическими свойствами
(по сравнению с конусовидными металлическими штиф-
тами, исследования которых проводились ранее).

Диаметр штифта Диаметр штифта должен быть до-
статочным (но не слишком большим), чтобы противосто-
ять смещению или необратимой деформации под дейс-
твием функциональных сил. Увеличение диаметра не
дает преимуществ в плане ретенции в корне, однако зна-
чительно увеличивает риск перелома корня (рис. 22-9).
Инструментальная обработка дентинных стенок корня
во время подготовки пространства для штифта должна
быть очень умеренной, чтобы сохранить ткани зуба. Ми-
нимальный диаметр, при котором штифт может противо-
стоять смещению, зависит от материала, из которого из-
готовлен штифт. Цилиндрические металлические штиф
ты выпускаются меньших диаметров, чем неметалличес-
кие. Неметаллические штифты могут быть как конусо-
видными, так и состоять из двух цилиндрических частей
разного диаметра (верхушечная часть более узкая). При
этом в коронковой части имеется довольно большая мас-
са материала штифта, однако в узких каналах возникает
необходимость более значительного удаления дентина,
чтобы адаптировать широкий коронковый сегмент

Длина штифта Длина металлического штифта вли-
яет иа его способность распределять нагрузки вдоль
корня. Металлический штифт должен быть достаточ-
но длинным, чтобы располагаться в корне ниже уровня
гребня альвеолярной кости и уменьшать концентрацию
сил в зоне корня, которая находится вне альвеолярного
отростка. Наибольшая защита корня от перелома одна-
ко, обеспечивается коронковой реставрацией В одном из
недавних исследований было показано, что увеличение

длины штифта от 5 до 10 мм не увеличивает устойчивость
к переломам корня в зубах, покрытых коронками с адек-
ватным защитным ободком.32

Состав штифта и устойчивость к переломам кор-
ня Исторически сложилось, что ключевым критерием для
штифтов была жесткость, позволяющая сопротивляться
функциональным нагрузкам. На сегодняшний день име-
ются штифты с физическими качествами, соответствую-
щими качествам дентина, при этом клиническая ретен-
ция, эстетика и рентгеноконтрастность также удовлет-
ворительные. Окклюзионная нагрузка передается через
культю па штифт, распространяясь па всю длину корня.
Чем более сходны качества штифта, цемента и рестав-
рационного материала с качествами дентина, тем мень-
шая концентрация усилия приходится иа корень и эле-
менты реставрации, во время функциональной нагруз-
ки. В основном, металлические и циркониевые штифты
более жесткие, чем дентин Композитные штифты на ос-
нове стекловолокна, композитные штифты, армирован-
ные плетением, а также углеродные и углеволоконные
штифты обладают жесткостью (модулем эластичности),
приближенной кдентину. Среди металлических штифтов
самыми жесткими являются штифты из нержавеющей
стали, за ними следуют штифты из титанового сплава,
которые жестче, чем из чистого титана. Металлические
штифты (готовые и индивидуальные) в экспериментах 1п
уПго чаще приводили к переломам корней зубов, не пок-
рытых корон ками. |3-33-’2.55.7о Углеволоконные, углеродные,
композитные штифты на основе стекловолокна облада-
ют меньшим модулем эластичности, чем металлические;
их эластичность приблизительно равна эластичности де-
нтина. Это дает им больше возможностей распределять
нагрузку, уменьшая риск перелома корня. Одиакоуспеш-
ная реставрация зубов после эндодонтического лечения
заключается не только в снижении риска перелома. Не-
обходимо восстановить функцию и внешний вид зуба;
комплекс штифта, культи и коронки должен оставаться
интактным, противостоять микропроницаемости и раз-
витию рецидива кариеса.

Для реставрации отдельного зуба используются са-
мые разные материалы, которые обладают различной
жесткостью и по-разному реагируют на функциональ-
ную нагрузку. Жесткие штифты традиционно рекомендо-
вались для укрепления пришеечной области зуба, чтобы
уменьшить изгиб и предотвратить расцементирование.
О таких возможностях штифтов из новых материалов,
модуль эластичности которых приближен к дентину, на-
писано очень мало.62 Сохранение герметичности цемен-
та особенно важно в разрушенных зубах, когда сохрани-
лось очень мало твердых тканей по краю коронки. Выбор
штифта для реставрации значительно поврежденных зу-
бов продолжает быть сложной задачей для стоматолога,
поскольку необходимо добиться устойчивости к перело-
мам корня, сохранив целостность краевого прилегания, и
удовлетворить эстетические требования.

Дизайн штифта при поражении корня Для того
чтобы соединить дентин корня со штифтовой культевой
конструкцией, могут быть использованы композитные
технологии Очень небольшое количество дентина кор-
ня может остаться в результате обширного кариеса, пос-
ле чрезмерной инструментальной обработки и после под-
готовки места для штифта, а также в несформированных
передних зубах Ретенция штифтов в таких широких ка-
налах с тонкими стенками традиционно достигалась при-
менением индивидуальных штифтовых культовых вкла-
док, которые соответствуют внутренней форме канала,
по повышают риск перелома корня. Композитный мате-
риал. в сочетании с центральным металлическим штиф-
том. может быть полезен для укрепления стенок корпя,
истонченных в результате кариеса (или но какой либо
другой причине). Комплекс дентина, штифта и компози-
та. получающийся при этом, на 50% прочнее, чем корень,
леченный традиционно.51 Вместо того чтобы удалять цеп -
цып дентин при подготовке места для штифта, внутрен-
ние стенки можно «надстроить». чтобы форма канала со-
ответствовала форме штифта. В этой технике использу-
ются светопроводящне штифты, чтобы придать нужную
форму композиту в канале и провести его отверждение;
при этом создается индивидуальная композитная матри-
ца, содержащая пространство для фиксации стандартно-
го металлического штифта. Композитный материал и ад-
гезивная система также могут быть усилены е помощью
системы полиэтиленовых волокон, чтобы получить инди-
видуальную штифтовую культевую конструкцию.

Наиболее важным аспектом в предотвращении пере-
ломов является ие дизайн штифта, а количество сохра-
нившихся твердых тканей и тип окончательной реставра-
ции коронки. Зубы, коронковая часть которых замеще-
на культей из композитного материала иа штифте, под-
вергаются перелому при меньшей нагрузке, чем зубы,
после эндодонтического лечения которых было проведе-
но закрытие полости доступа и препарирование корон-
ки.13 Устойчивость к переломам значительно возрастает
с увеличением размера ободка, охватывающего здоровые
твердые ткани.4-23-32-43 Важно понимать основу исследова-
ний 1П х Иго, которые разрабатываются с целью определе-
ния различий между материалами. Однако, что касается
практического применения этих материалов, важно пом-
нить. что экспериментальные условия редко соответс-
твуют клиническим, в том числе при воссоздании нагру-
зок на зубы со штифтами, но без коронок.

Эстетические свойства штифта Современные
реставрационные методики позволяют создавать высо-
коэстетичные коронковые реставрации из керамики, не
содержащие металлической основы. Эти реставрации
обладают естественным цветом и живым блеском, без
неестественной матовости, теней, серого оттенка или ис-
кусственной яркости (поскольку отсутствует металл и
маскирующие его препараты). На сегодняшний день воз-
можна и эстетическая реставрация депульпированных
зубов, поскольку имеются материалы для штифтовых и
культевых конструкций белого и светлых цветов

Клинически эстетичными считаются углеродные,
циркониевые, а также композитные штифты со стекло-
волокном. Выбор штифта для эстетической реставрации
будет зависеть от желаемых физических свойств штифта
(в соответствии с количеством оставшихся тканей зуба),
а также от необходимости эндодонтического лечения в
будущем Углеродные и композитно-стекловолоконные
штифты по модулю эластичности приближены к денти-
ну; их можно удалить из каналов, используя специаль-
ные боры. Однако, эти штифты нерентгеноконтрастны,
их присутствие выдает только тонкая линия окружающе-
го цемента (рис. 22-10). Циркониевые штифты имеют вы-
сокую рентгенокоитрастность. они хорошо видны на рен-
тгеновских снимках (рис. 22-11), но они более твердые.

чем дентин. Однако циркониевые штифты можно рас-
сматривать как эстетичный эквивалент металлических
штифтов- Они обладают хорошим сцеплением с тканями
зуба, но могут фиксироваться и на обычный цемент, если
желательно сохранить возможность извлечения штифта
и дальнейшем. Цирконий — очень твердый материал, его
нельзя вырезать из канала; укорачивать штифт подлине
следует до его фиксации

Углеволоконные н металлические штифты не могут
использоваться для эстетической реставрации. Металл
или черный цвет могут просвечивать сквозь десну, ткани
зуба пли керамическую реставрацию. Эти штифты под-
ходят для зубов, которые будут покрыты золотыми или
металлокерамическими коронками. Выбор штифта так-
же зависит от желаемых физических свойств, описанных
выше, а также от рентгеноконтрастное™, возможности
извлечения, биосовмеетимости.

Металлические, стальные н циркониевые штифты об-
ладают выраженной рентгеноконтрастностыо. Рентгено-
контрастное™ титановых штифтов такая же, каку гутта-
перчи; их трудно отличить на рентгенограмме от хорошо
конденсированной гуттаперчи-'6 (рис. 22-12). Углеволо-
конные, углеродные и композитные штифты со стеклово-
локном определяются на рентгенограмме только косвен-
но, как «пустое» пространство, окруженное тонкой ли-
нией рентгеноконтрастного цемента (рис. 22-13).

Возможность извлечения металлических и цирконие-
вых штифтов зависит от фиксирующего цемента. Тради-
ционные цементы допускают извлечение штифта с помо-
щью ультразвука. При использовании адгезивной техни-
ки извлечь штифт практически невозможно. Углеволо-
конные и стекловолоконные композитные штифты легко
удаляются специальными борами

Штифты из нержавеющей стали содержат никель, и для
некоторых пациентов они могут быть потенциальными ал-
лергенами. Углеволоконные, титановые и литые металли-
ческие штифты биосовместимы. При тестировании цито-
токсичности углеволоконных штифтов получены отрица-
тельные результаты.70 Материал, из которого изготовлен
штифт, должен быть инертным по отношению к корроди-
рующему действию жидкостей полости рта, поскольку ни
одно сочетание штифта и цемента нс даст па дежной защи-
ты от мпкропронпцасмости.’|ч-'° Проблема коррозии ие
возникает при использовании неметаллических штифтов,
или пн диви (уальных литых штифтовых культевых вк.та
док. если они изготовлены целиком из инертного золото
Госплана. Наиболее значительной коррозии подвергают-
ся штифты из нержавеющей стали, если пн (нви.дуальная
культя изготавливается литьем и фиксируется па префор
мнроваппый металлический штифт

Подготовка пространства д/ч штифта Штифт
должен быть достаточно длинным, чтобы удовлетворить
клинические требования, не но (вер| ая опасности целос-
тность корпя Стандартные параметры ыя длины штиф
та при реставрации зуба с нормальным пари (оптом варь
пруютелс (ующпм образом
1. Две трети длины канала

2.	Длина, равная высоте коронки цба

3.	Половина длины части корня, погруженной ва.тьвеп
лирную кость.

Окончательная длина штифта при реставрации зуба
со здоровыми тканями пародонта ограничивается шу
мя основными факторами I) морфологнеп корня н 2( не-
Рис. 22-10 Рентгенограммы нижнего первого моляра, в дистальный корень которого введен углеволоконный штифт
Нерентгеноконтрастные углеволоконные штифты труднее выявить на рентгенограмме, чем стальные или цирконие-
вые, определяется только полоска цемента, окружающего штифт А До лечения В Подготовлено пространство для
штифта С Зафиксирован углеволоконный штифт

3^ И На рентгенограмме показан циркониевый штифт в дистальном корне нижнего первого моляра Штифты
ц ркония рентгеноконтрастны и хорошо видны на снимках (Люоезно предоставлено доктором Залпезбгедогу)
Рис. 22-12 Рентгенограммы нижнего второго моляра с титановым штифтом в дистальном корне Этот материал
хуже определяется на рентгенограмме, чем штифты из нержавеющей стали А Подготовлено пространство для
штифта В Зафиксирован титановый штифт С Обратите внимание на различную рентгеноконтрастность стального
штифта (в нижнем премоляре) и титанового штифта (во втором моляре).

Рис 22-13 Рентгенографическая видимость штифтов более четкая в отсутствии мягких тканей, альвеолярной кос
ти или тканей зуба Слева направо штифты из циркония белого углеволокна, черного углеволокна, титана нержа
веющей стали
Рис. 22-14 Чтобы обеспечить прочность, вокруг штифта должно оставаться определенное количество (минимум
1 мм) твердых тканей зуба. А. Ранее леченный клык сопровождала постоянная симптоматика, был поставлен диагноз
перфорации корня В Согласно рентгенограмме, поверхность корня интактна. С. После удаления зуба сквозь пер
форацию можно увидеть штифт О Штифтовая культевая конструкция извлечена, можно убедиться, что перфорация
произошла на уровне верхушки штифта.

обходимостью тщательной обтурации апикальной части
канала.

Морфология корня играет огромную роль в опреде-
лении длины штифта. Наиболее очевидным фактором
является длина корня. Также важны его конусность, из-
гиб, форма поперечного сечения. Во избежание перфо-
рации, а также для противостояния перелому, необхо-
димо, чтобы вокруг вершины штифта оставался хотя бы
1 мм твердых тканей зуба (рис 22-14) При большей ко-
нусности корня штифт должен быть короче, чтобы его
апикальная часть не вклинивалась в сужающиеся стен-
ки. Если канал имеет параллельные стенки, можно бе-
зопасно поместитьи более длинный штифт Изгиб корня
уменьшает длину штифта; чем сильнее изгиб и чем бли-
же к коронке он расположен, тем короче будет штифт
Форму поперечного сечения корня нельзя определить с
помощью рентгенограмм, поскольку на плоском снимке
невозможно увидеть вогнутую поверхность. Доскональ-

ное знание морфологии корней каждого зуба — обяза-
тельное условие для применения штифтов. Фуркации
каналов, как в щечно-язычной, так и в мезиодисталь-
ной плоскостях, а также сужения каналов, возникают
при развитии зубов в известных, предсказуемых мес-
тах (рис. 22-15). В верхних первых молярах встречаются
глубокие поднутрения на уровне фуркации в 94% мези-
ально-щечных корней, в 31% дисто-щечных корней и в
17% небных корней В нижних первых молярах на фур-
кационой поверхности 100% мезиальных и 99% дис-
тальных корней7 имеются значительные углубления. В
верхних первых премолярах встречаются глубокие ме-
зиальные поднутрения и узкие корни с тонким денти-
ном. После эндодонтического лечения таких зубов тре-
буется изменение длины штифта и размещение его та-
ким образом, чтобы укрепить тонкие дентинные стенки
н предотвратить перфорацию корня.

Необходимость поддержания адекватной обтурации —
А

Рис. 22-15 Анатомическое строение корня значительно влияет на расположение штиф а А Поперечное сечение
верхнего первого премоляра на уровне эмалево цементного соединения, щечная поверхность обращена квер-
ху В На расстоянии 2 мм в апикальном направлении от эмалево-цементного соединения становятся заметными
неровности корня и бороздки, которые образовались при развитии 1уоа С На расстоянии 4 мм корень разделя-
ется на два корня (щечный и небный), бороздки углубляются. О На расстоянии б мм поверхность щечного корня
становится еще более неровной Попытка введения штифта в щечный корень может привести к перфорации в
области фуркации Наипучшим выбором для введения штифта является небный корень (Из Сбег МЕ, Ургп>по АР 1п(
) Релодопт Ре$1 Оепг 1 [5] 52,1981)

О

что второй важнейший ограничивающий фактор при опре-
делении длины штифта Для эндодонтической герметиза-
ции необходимо оставить 3—5 мм пломбировочного мате-
риала у верхушечного отверстия. Если штифт расположен
ближе к верхушке, даже при наличии адекватных твердых
тканей, увеличивается риск нарушения апикальной обту-

рации и, таким образом, вся попытка реставрации окажет-
ся неудачной (рнс. 22-16). Высота альвеолярной кости так-
же влияет на длину штифта. Окклюзионная нагрузка созда-
ет наибольший риск для тканей зуба и окружающей кости,
если штифт располагается в канале иа уровне альвеоляр-
ного гребня Короткие, твердые штифты передают усилие
на корень, не обладающий адекватной поддержкой, и могут
привести к перелому.

Если показано применение штифта, его нужно вво-
дить в крепкий, прямой, длинный корень. Наиболее под-
ходящими по анатомическому строению являются не-
бные корни верхних моляров, небные корни верхних пре-
моляров,10 дистальные корни нижних моляров

Итак, традиционные штифты должны вводиться пас-
сивно и цементироваться Для адаптации штифта остав-
шийся дентин не должен подвергаться избыточному пре-
парированию. Длина и диаметр должны быть наимень-
шими из всех, способных противостоять функциональ-
ным нагрузкам.

Штифты должны изготавливаться из материалов, фи-

Рис. 22-16 Длинные штифты большого диаметра обусловили неудачу
эндодонтического лечения двух центральных резцов, нарушив герме-
тичность обтурации верхушки В апикальной части должно оставаться
3-5 мм гуттаперчи.

зические качества которых обеспечивают долговремен-
ные успешные результаты, и которые не подвергаются
коррозии. Штифт должен повторять форму канала, а не
внедряться в корневой дентин. Целью при выборе штиф-
та является клинически удовлетворительная ретенция и
максимальная устойчивость к переломам, а не наоборот
(рис 22-17).

Культевые конструкции Культовая конструкция (рис. 22-
18) представляет собой реставрационный материал, рас-
положенный в коронковой части зуба Этот материал за-
мещает ткани зуба, отсутствующие в результате кариеса,
травмы или по другой причине, и удерживает окончатель-
ную реставрацию коронки. Культя удерживается в зубе,
продолжаясь в коронковую часть канала, или за счет эн-
додонтического штифта. Соединение между зубом, штиф-
том и культевой конструкцией может быть механическим
и/или химическим, поскольку штифт и культя чаще всего
изготавливаются из различных материалов.

Для улучшения ретенции культи может потребовать-
ся дополнительная обработка тканей зуба. Возможно
использование парапульпарных штифтов, создание же-
лобков и углублений в дентине; при условии, что тканей
зуба достаточно, все эти модификации усиливают ретен-
цию культи и препятствуют ее вращению. В большинс-
тве случаев нет необходимости в создании дополнитель-
ных ретенционных пунктов, особенно если твердые тка-
ни зуба разрушены, а морфология полости зуба и устьев
каналов не отклоняется от нормы. Использование рес-
таврационных материалов, которые обладают адгезией к
тканям зуба, улучшает ретенцию и устойчивость, не тре-
буя удаления ценного дентина. Поэтому в случаях, ког-
да необходимо создание дополнительных ретенционных
или анти-ротационных элементов, препарирование де-
нтина должно быть сведено к минимуму. К желательным
физическим характеристикам культевых конструкций
относятся следующие:

•	Высокая устойчивость к сжатию.

•	Пространственная стабильность

•	Простота применения.

А Гуттапеоча	одного и того же зуба можно увидеть компоненты успешной реставрации

штифта котооый бчпет ИНТакТна инимальная инструментальная обработка позволяет подготовить место для
2-4 мм в мезиалкнн	В ДИСТаЛЬНЫЙ коре”ь 6 дистального канала виден цемент В На глубину

функцию  если это необ^л конден,-ируется металлический сплав Реставрация коронки обеспечивает защиту
ФУ КЦИЮ и, если это необходимо эстетику (Любезно предоставлено доктсрох Ггапк Сазапоуа)
. Короткое время отверждения цемента.

. Возможность адгезии к зубу и штифту.

Современные культевые конструкции могут быть ли-
тыми (из металла), из керамики, амальгамы, композитно-
го материала и (иногда) из стеклоиономерных цементов.

Литые культевые вкладки. Литые металличес-
кие штифтовые культевые вкладки (рис. 22-19) — это
традиционный способ реставрации зуба после эндо-
донтического лечения. В этом случае культя является
продолжением штифта, а не удерживается на нем ме-
ханически. Такая конструкция исключает смещение
культи и коронки относительно штифта и корпя, даже
если сохранилось минимальное количество тканей
зуба. Благородные металлы не подвергаются корро-
зии. Керамические культевые конструкции также мо-
гут быть интегрированы с циркониевыми штифтами в
лаборатории. -9<и

Однако литые металлические штифтовые культевые
вкладки обладают существенными недостатками. В пер-
вую очередь, показано, что при использовании литых
штифтовых культевых вкладок переломы корня проис-
ходят чаще, чем при использовании стандартных штиф-
тов.’3-57 Во-вторых, такое лечение требует существен-
ных финансовых затрат (т.к. необходимы два посещения
и значительные расходы на лабораторный этап). Лабора-
торный этап чувствителен к технике. При отливке конс-
трукции с крупной культей и штифтом небольшого диа-
метра возможно появление пор в золоте в месте контакта

789

штифта и культи. При функциональной нагрузке металл
в этом месте может сломаться, что приведет к неудаче
всей реставрации. Попытки решить эту проблему путем
отливки культи на готовом штифте из нержавеющей ста-
ли привели к ухудшению характеристик стали, в резуль-
тате чего штифтовая культевая конструкция не была до-
статочно крепкой и инертной, чтобы выдерживать кли-
нические нагрузки.5”

Культевые конструкции из амальгамы. Стома-
тологическая амальгама — это традиционный матери-
ал для восстановления культи зуба, с длительной исто-
рией клинического успеха. Амалы ама очень устойчива к
сжатию, к растяжению, она обладает высоким модулем
эластичности. Амальгама устойчива к температурным и
функциональным нагрузкам и, следовательно, передает
минимальный стресс па остаточные ткани зуба, цемент
и края коронки. Техника адгезии может способствовать
улучшению соединения сплава и тканей зуба.52 Амальга-
ма проста в применении и может быстро твердеть.

Создание культи из быстро твердеющего амальгамо-
вого сплава с высоким содержанием меди позволяет про-
вести окончательное препарирование коронки в первое
посещение, хотя первоначальная прочность невысока
Культевые конструкции из амальгамы очень устойчивы,
особенно если они используются для восстановления ко-
ронки и корпя, или в сочетании со стальными штифтами в
молярах; чтобы удалить такую конструкцию, нужно при-
ложить большее усилие, чем для удаления литой штиф-

Рис. 22-18 Реставрация на основе готового штифта и культи Готовый
металлический штифт (С) фиксируется в подготовленном пространс
тве Материал культи (В) удерживается на штифте за счет химической
связи с тканями зуба механического удерживания в пульпарной по-
лости. иногда с помощью вспомогательных элементов (парапульпар
ных штифтов, бороздок, ящикообразных выемок) Реставрация коронки
(А) содержит ободок и восстанавливает эстетику и функцию

Рис. 22-19 Литая штифтовая культевая вкладка Штифт (О и культя (8)
отлиты из одного материала и зафиксированы в зубе, как единое целое
Реставрация коронки (А) содержит ободок и восстанавливает эстетику
и функцию
товой культовой вкладки.34-44 К серьезным недостаткам
культи из амальгамы относится вероятность коррозии и
последующее окрашивание десны или дентина Исполь-
зование амальгамы во всем мире сокращается изсообра
жений законности,безопасности и экологичности.

Культевые конструкции из композитных мате-
риалов. Композитным материалам присуща простота в
применении, очень быстрое отверждение и устойчивость
к сжатию.9 Подготовка к окончательной реставрации
может быть завершена одновременно с формированием
культи. Ретенционные пункты и механизмы, препятс-
твующие вращению, также легко создаются с помощью
вспомогательных парапульпарных штифтов (р)п).

Такие свойства композитных материалов, как устой-
чивость к микропроницаемости и ретенция к тканям
зуба, зависят от дентинного адгезива. Ранние компози-
ты появились до изобретения дентинных адгезивов; пос-
ле полимеризации происходила усадка и отрыв матери-
ала от тканей зуба, что приводило к нарушению краево-
го прилегания, микротрещинам и микропроницаемости.
В настоящее время также возможно нарушение краево-
го прилегания, если адгезивная техника не выполняет-
ся надлежащим образом. Могут появляться потенциаль-
ные пути для проникновения ротовой жидкости, после
нарушения целостности цемента или краевого прилега-
ния коронки. Однако ни один адгезив не способен пол-
ностью устранить микропроницаемость.’9-69-71-74 Поэтому,
как и при использовании любых других реставрацион-
ных материалов для восстановления разрушенного зуба,
должно иметься хотя бы 2 мм здоровых тканей зуба по
краю коронки, чтобы культя из композита оптимально
выполняла свою функцию. В дополнение к этому, культя
из композита и дентинный адгезив должны быть совмес-
тимы между собой. Имеются недавние сообщения о не-
адекватном соединении между светоотверждаемыми ад-
гезивами и композитными материалами химического от-
верждения для изготовления культи.”

Стеклоиономерные культевые конструкции.
Стеклоиономерные цементы, в том числе с содержанием
серебра, это адгезивные материалы, которые можно ис-
пользовать для небольших реставраций или заполнения
полостей в зубах после препарирования. Основным до-
стоинством стеклоиономерных материалов является их
противокариозное действие, которое осуществляется за
счет фтора, входящего в состав.67

Стеклоиономерные материалы подходят для неболь-
ших реставраций, когда прочность культи не имеет при-
нципиального значения. Низкая прочность и подвер-
женность переломам приводят к хрупкости, что являет-
ся противопоказанием к применению стеклоиономерных
цементов для реконструкции передних зубов или бугров.
Стеклоиономерные культевые конструкции также отли-
чаются слабой ретенцией к стандартным металлическим
штифтам.44 Стеклоиономерные материалы растворимы
(гидрофильны) и чувствительны к влаге. Нарушение ад-
гезии может произойти по причине загрязнения поверх-
ности зуба частицами дентина, слюной, кровью, протеи-
нами. Стеклоиономерные цементы недостаточно прочны,
для восстанавления культи опорных зубов, их примене-
ние показано в боковых зубах, когда 1) можно размес-
тить материал «одной порцией»; 2) имеется значительное
количество здорового дентина; 3) возможно создание до-
полнительных ретенционных пунктов; 4) можно контро-

лировать доступ влаги; 5) показан контроль кариеса.

Культевые конструкции из полимерно модифи-
цированных стеклоиономерных материалов (ком-
номеров). Компомеры — это материалы, представляю-
щие собой комбинацию стеклоиономерных и композитных
технологий; они обладают качествами обоих материалов
Прочность компомеров выше, чему стеклоиономерных це-
ментов, по ниже, чем у композитных материалов. В качес-
тве материала для культи компомер подходит, если размер
реставрации средний Однако при расширении материа-
ла (в результате поглощения воды) может произойти рас-
кол керамической коронки.56 По растворимости компоме-
ры занимают промежуточное место между стеклоиономе-
рами и композитами. Высвобождение фтора такое же, как
у стеклоиономеров, и намного больше, чем у композитов
Адгезия к дентину почти такая же, как у композитных ма-
териалов (с дентинным адгезивом), и значительно выше,
чем у стеклоиономерных цементов. Микропроницаемость
при использовании компомеров минимальная.

Восстановление коронки Последним компонентом эи
додонтической реконструкции является реставрация ко-
ронковой части зуба (см. рис. 22-7). Реставрация коронки
восстанавливает функцию зуба, изолирует дентин и эн-
додонтический пломбировочный материал от микропро-
ницаемости. Литые коронки — это реставрации, которые
отвечают всем этим требованиям, а также перераспреде-
ляют функциональные нагрузки и защищают зуб от пе-
релома. Те же задачи выполняют и прочные, очень эсте-
тичные керамические коронки на накладках (оп!ау).

Согласно общему правилу, большая часть боковых зу-
бов после эндодонтического лечения, а также все разру-
шенные зубы, как фронтальные, так и боковые, должны
восстанавливаться с помощью коронок. Коронки в боль-
шинстве случаев предотвращают переломы боковых зу-
бов, однако не так эффективно защищают передние зубы
(см. рис 22-6). В большом клиническом исследовании
было показано, что частота перелома премоляров и моля-
ров в два раза выше, когда зубы не покрыты коронками
Степень успеха при лечении верхних моляров составля-
ла 97,8% для зубов, покрытых коронками, и 50,0% для зу-
бов, не покрытых коронками. Риск перелома передних зу-
бов ниже, и покрытие зуба коронкой на него существенно
не влияет. Лечение передних верхних зубов было успеш-
ным в 87,5% случаев, когда зубы покрывали коронками, и
в 85,4% случаев, когда коронки не применялись. Поэтому
после эндодонтического лечения переднего зуба нет необ-
ходимости использовать коронку или штифт, за исключе-
нием случаев, когда утрачена значительная часть тканей
зуба, и необходимо восстановить целостность, функцию
и эстетику. Реставрация коронки интактного переднего
зуба после эндодонтического лечения заключается в гер-
метичном закрытии полости доступа. Зубы боковой груп-
пы обычно нуждаются в покрытии коронкой, чтобы проти-
востоять перелому под действием окклюзионных сил.

Когда показана реставрация коронкой, количество
тканей зуба, оставшихся после окончательного препари-
рования, имеет огромное значение при выборе штифто-
вой культевой конструкции Структура зуба, казавшаяся
адекватной до препарирования, может стать неудовлет-
ворительной после обработки под коронку. Поэтому пос-
ле первоначального препарирования коронки нужно оп-
ределить объем и положение тканей зуба, чтобы выбрать
штифт и культю. Препарирование коронки депульпиро-
ванных зубов проводится так же, как и препарирование
витальных зубов, с сохранением тканей. После покрытия
коронкой здоровые ткани зуба становятся устойчивыми
к переломам, независимо от выбранного типа штифта.
Естественные ткани зуба необходимо обере|ать па всех
лапах подготовки места для штифта и препарирования
коронки.

Для значительно разрушенных, депульпированных
зубов препарирование коронки имеет критическое зна-
чение. Минимальное количество сохранившихся тканей
зуба должно быть использовано эффективно, так, что-
бы коронка восстанавливала функцию, пе нанося вреда
корню или тканям пародонта. Ткани зуба между грани-
цей «зуб — искусственная культя» и десневой бороздкой
должны быть прочными; высота их должна составлять
хотя бы 2 мм. Поскольку кариес, травмы и другие причи-
ны могут привести к разрушению зуба ниже этого уров-
ня, не всегда имеется нужное количество тканей; в таком
случае показаны дополнительные процедуры, чтобы по-
лучить необходимую высоту.

Коронка придает дополнительную устойчивость зубу,
так как она объединяет оставшиеся бугры и препари-
рованные ткани зуба, охватывая их по периметру (рис.
22-20) с помощью ободка («манжета»). Он формирует-
ся стенками и краями коронки (рис. 22-21) или литым те-
лескопическим колпачком (рис. 22-22), охватывая при-
десневую часть стенок зуба на протяжении 2 мм, ниже
края искусственной культи. Правильно выполненный
ободок («манжета») значительно уменьшает частоту пе-
реломов депульпированных зубов, укрепляя зуб снаружи
и распределяя нагрузку, которая концентрируется в са-
мом узком месте зуба.38-73 Устойчивость к переломам зна-
чительно возрастает с увеличением высоты ободка Обо-
док также помогает противостоять латеральным силам
со стороны штифтов и рычага, которым является корон-
ка, и улучшает ретенцию и резистентность реставрации
В случаях, когда над десной остается 1 мм дентина, пе-
реломы происходят в два раза реже, по сравнению с теми
случаями, когда культя оканчивается плоской поверх-
ностью на уровне десны.37-<5-58

Чтобы лечение было успешным, ободок должен ок-
ружать здоровые ткани пришеечного края коронки, как
вертикальная стенка, и не оканчиваться в местах приле-

гания к реставрационному материалу. Коронка и препа-
рирование должны отвечать пяти требованиям

1.	Высота дентинных стенок должна составлять не мс
нее 2 мм.

2.	Стенки должны быть параллельными.

3.	Металл должен окружать зуб по всему периметру

4.	Металл должен опираться па твердые ткани.

5.	Ободок не должен травмировать ткани пародонта.

Рис. 22-20 Ободок представляет собой кольцо из металла, обычно свя
занное с коронковой реставрацией Он значительно увеличивает ус-
тойчивость зуба к переломам Ободок должен 1) быть минимум 1 -2 мм
высотой 2) иметь параллельные вертикальные стенки. 3) окружать зуб
по всему периметру. 4) опираться на здоровые ткани зуба и 5) не трав
мировать ткани пародонта

Рис. 22-21 Реставрация коронки создает эффект ободка А Второй премоляр восстановлен готовым илифтом и
культей из металлического сплава В Колпачок металлокерамической коронки действует подобно ободку Окру-
жая зуб, он значительно увеличивает его способность противостоять переломам
Рис. 22-22 Функцию ободка выполняет первичный колпачок. А Второй
премоляр и второй моляр восстановлены штифтовыми культевыми
реставрациями В Установлены колпачки. Они окружают ткани зуба,
выполняя роль ободка С Зафиксирован протез В данном случае обо-
док не является частью самого протеза.

Рис. 22-23 Неправильно изготовленный ободок привел к несостоя-
тельности реставрации Уровень материала культи совпадает с краем
коронки, здоровых тканей зуба недостаточно, чтобы вертикальные
стенки выдержали функциональные нагрузки

Это означает, что величина здоровых тканей зуба, рас-
положенных над альвеолярной костью, должна состав-
лять 4—5 мм в высоту и 1 мм в толщину, чтобы обеспе-
чить биологическую глубину десневой бороздки и раз-
местить реставрационный ободок 11 Если твердые ткани
зуба не позволяют изготовить ободок, как описано выше,
можно рассмотреть варианты пародонтальной опера-
ции по удлинению коронки или ортодонтического вытя-
жения, чтобы получить доступ к поверхности корня От-
сутствие адекватного ободка после завершения рестав-
рации приведет к тому, что штифтовая культевая конс-
трукция и корень зуба будут испытывать значительный
функциональный стресс, результатом которого может
стать перелом (рис 22 23)

Цементирование коронки. Выбор цемента для фик-
сации постоянных коронок имеет особое значение при
реставрации зубов с сомнительным отдаленным прогно-
зом. Функциональные силы обусловливают напряжение
по краям коронки, что может привести к нарушению гер-
метичности цемента. Тип цемента влияет на степень мик-
ропроницаемости под коронкой68 и вдоль штифта3 (боль-
ше, чем материал культи). Также он влияет на общий ус-
пех реставрации. Первоначальная несостоятельность
реставрации может быть незаметной, но возникающая
при этом микропроницаемость может привести к карие-
су зуба. В депульпированном зубе кариес протекает бес-
симптомно; учитывая, что ткани зуба скрыты коронкой
от клиническою и рентгенологического исследования,
кариес может развиться до уровня, не подлежащего рес-
таврации

Показано, что компомсры расширяются, поглощая
жидкость, и это может быть причиной трещины или рас-
кола керамической коронки.'*6 Коронки, зафиксированные
композитным материалом, более устойчивы к нагрузкам,
чем при фиксации компомером или цинк-фосфатным це
ментом. Однако важно помнить, что избыток композитно-
го материала, после его отверждения, практически невоз-
можно удалить с поверхности корпя, что создает проблемы,
как для реставрации, так и для тканей пародонта. Компо-
зитные цементы двойного отверждения облегчают задачу,
поскольку можно полимеризовать избыток цемента лам-
пой, для простоты ею устранения, в то время как внутрен
ний слой цемента отвердевает за счет химической реакции
Рис. 22-24 Временные коронки можно укрепить временными штифта
ми до того, как будет проведено окончательное лечение А Перелом
бокового резца ниже уровня свободного десневого края В Прове
дено эндодонтическое лечение, изготовлена временная коронка с
алюминиевым штифтом С. Временная реставрация зафиксирована
Эта процедура позволяет провести ортодонтическое вытяжение кор
ня зуба Когда количество твердых тканей над периодонтальным при
креплением будет достаточным, возможна установка окончательной
реставрации с использованием штифта, культи и коронки

Временные реставрации. До начала препариро-
вания зуба трудно определить истинный объем тканей,
пораженных кариесом или другими факторами. Времен-
ные реставрации позволяют провести полное обследо-
вание зуба и поддерживающих его тканей, прежде чем
перейти к эндодонтическому лечению. Как описывалось
выше, даже при условии успешного лечения корневых
каналов, зуб может подлежать удалению, если имеют-
ся морфологические, окклюзионные и пародонтологи-
ческие показания. Врач обязан выявить эти факторы до
начала лечения каналов Как только принято решение о
сохранении зуба, можно провести препарирование ко
ронки и временную реставрацию, подготовив зуб к эн-
додонтическому вмешательству. В следующее посеще-
ние достаточно будет снять временную коронку, чтобы
вновь исследовать коронковый дентин и получить до-
ступ к полости зуба

Предварительное препарирование и временное восста-
новление могут помочь при дифференциальной диагнос-
тике. Постановка диагноза может быть затруднена, если
один и тот же зуб или соседние зубы страдают от несколь-
кихстоматологическихзаболеваний. Обнаружение истин-
ной причины жалоб пациента достигается путем удаления
потенциальных причин, в том числе кариеса, дефектных
пломб, сломанных бугров Прежде чем приступить к эндо-
донтическому лечению или удалению зуба, надо принять
решение о его реставрационных возможностях, а затем
временно восстановить его внешний вид и функцию. Пос-
ле лечения корневых каналов, если планируется исполь-

зование штифта и культи, а твердых тканей зуба выше де-
сневого края недостаточно, можно изготовить временную
коронку с временным штифтом (рис. 22-24) В готовых на-
борах штифтов имеются н временные штифты. Оконча-
тельные штифт, культевая конструкция и короика долж-
ны быть изготовлены как можно быстрее, поскольку мик
ропроницаемость может привести к загрязиению матери-
ала в канале и пространства для штифта.2074

Временные коронки для зубов, леченных эндодонти-
чески, должны применяться с особой осторожностью,
поскольку частичное нарушение прилегания и герметич-
ности будет протекать бессимптомно и не будет обнару
жено. Однако при таком нарушении может развиться ка
риес, что приведет к потере зуба. Это особенно справед-
ливо для случаев, когда временная короика используется
в сочетании с временным штифтом. Отсутствие тканей
зуба, при котором требуется такое сочетание, является
предрасполагающим фактором для расцементироваиия.
что подвергает зуб значительному риску. В дополнение к
развитию кариеса, проницаемости после фиксации, вре-
менная реставрация может угрожать успеху эндодонти-
ческого лечения.

Методики изготовления штифтовых и куль-
тевых конструкций. Первым шагом при реставрации
любыми типами штифтов и культей является удаление
гуттаперчи из канала. Количество гуттаперчи, которое
нужно удалить, зависит от выбранной длины штифта,
высоты костного гребня, а также от морфологии кория,
как описано выше. Лучше всего, если эту процедуру вы-
Рис. 22-25 Литая штифтовая культевая реставрация (прямой метод) А. Перед окончательным выбором штифто-
вой культевой конструкции проведено препарирование зуба Поднутрения щечного канала блокированы, чтобы
сформировать путь введения вкладки, не удаляя чрезмерное количество дентина. Пластиковый штифт введен в
пространство небного канала, культевая часть вкладки моделируется из акриловой пластмассы. В. Модель штифто-
вой культевой вкладки вынимается из зуба и отливается. С. Штифтовая культевая вкладка зафиксирована в зубе О
Изготовлена окончательная реставрация коронки

полняет тот же врач, который проводил эндодонтичес-
кое лечение (поскольку он хорошо знаком с размером и
формой каналов)

Начальная подготовка пространства для штифта вы-
полняется одинаково для большинства стандартных
штифтовых и культевых систем. Пространство (очищен-
ное от гуттаперчи) имеет форму капала, после его инс-
трументальной и медикаментозной обработки, и должно
быть скорректировано по форме и размерам для погру-
жения штифта. Все стандартные системы включают спе-
циальные вращающиеся инструменты (развертки) для
подготовки внутренней поверхности канала. Минималь-
но травмируя дентинные стенки, развертки позволяют
постепенно увеличивать размер канала, устраняя естес-
твенные поднутрения, и оформить канал в соответствии
со штифтом. При использовании пассивных штифтов не
рекомендуется слишком тесный контакт штифта и денти
на; адекватная глубина и качественное цементирование
обеспечивают хорошую фиксацию таких реставрации.
Глубину можно проверить, используя пародонтальный
зонд или другой маленький измерительный инструмент
Техника прямой композитной фиксации не требует под-

готовки пространства (или подготовка должна быть ми-
нимальной).

Изготовление литой штифтовой культевой
вкладки Литые штифтовые культевые конструкции мо-
гут изготавливаться прямым илн непрямым методом
При изготовлении прямым методом, огнеупорная модель
штифтовой культевой вкладки изготавливается на зубе
в полости рта В непрямой технике используется слепок
и гипсовая модель зуба, чтобы изготовить огнеупорную
модель вкладки, которая затем । ппсуется и отливается из
золота или сплава для коронок и мостовидных протезов.
При использовании прямой техники в пространство для
штифта вводится готовый пластиковый шаблон штиф-
та. Затем при необходимости добавляются парапульпар-
ные шгпфты, препарируются ретенционные пункты, при
этом необходимо убедиться, что они параллельны пути
введения вкладки Поднутрения лучше сгладить стекло-
иономерным цементом,а не удалять дентин. Из акрило-
вой пластмассы изготавливается культя, которая затем
обрабатывается угловым наконечником. Отмоделиро-
ванная вкладка выводится из зуба и отравляется в лабо-
раторию(рис. 22-25)
Рис. 22-26 Реставрация преформированным штифтом и культей из металлического сплава А Рентгенограмма
сделанная после эндодонтического лечения и подготовки пространства для штифта в небном корне В Вид с
окклюзионной поверхности до препарирования Штифтово культевая конструкция еще не выбрана С Оконча
тельное препарирование коронки с существенным обьемом твердых тканей, для реставрации готовым штифтом и
металлической культей О Перед фиксацией штифт обрезают по размеру, используя пародонтальный зонд, чтобы
измерить расстояние от фиксированной точки коронки зуба до дна пространства для штифта Е Вид зуба с культе
вой вкладкой ₽ Окончательная реставрация коронки

При работе в непрямой технике снимают слепок зуба
с подготовленным пространством для штифта, отлива-
ют модель, на которой изготавливают образец вклад-
ки На этом этапе необязательно четкое проснятие кра-
ев коронки Стандартные системы включают подходя
щие развертки, штифты для снятия слепков и заготовки
для литья различного диаметра. Выбирают штифт для
снятия слепков и вводят в подготовленное пространс-

тво зуба На коронковую часть штифта наносят адгезив,
после чего снимают слепок, который передает форму
коронки зуба, штифт при этом переходит в слепок. В ла-
боратории отливается модель, которая повторяет фор-
му пространства для штифта и тканей коронки, иа этой
модели изготавливается шаблон штифтовой культевой
вкладки. Эстетические штифтовые культевые вкладки
также могут быть изготовлены влаборатории непрямым
Рис. 22-27 Коронково корневая кулыевая вкладка А Рентгене, рамма первою верхнею моляра сделанная после
эндодонтического лечения В Вид < окклюзионной поверхности до препарирования Штифтовая культевая коне
трукция еще не выбрана С Окончательное препарирование коронки с существенным объемом твердых тканей, для
реставрации коронково корневой культевой вкладкой При конденсации сплава используется матрица О Вид зуба
с культевой вкладкой Е Рентгенограмма, сделанная перед окончательной рес,аврацией Е Окончательная рестае
рация коронки

методом, используя разливку керамической массы на
циркониевый штифт Во второе посещение штифтовую
культовую вкладку вводят в подготовленную полость
в зубе Посредством окрашивания выявляют помехи и
устраняют их. После этого литая штифтовая культо-
вая вкладка । отова к цементированию Важно помнить,
что идеальное краевое прилегание между литой коне
трукцвен и тканями зуба не является обязательным, но

вкладка должна полностью по! рузиться в под| отовлеп
ное пространство Эта часть реставрации внутренняя,
штифтовая культевая вкладка (имеете с тканями зуба)
будет покрыта искусственной коронкой, краевое приле
। анис которой должно быть идеальным

Техника применения культи и преформированно
го штифта. Комбинация культи и преформированно
ю штифта является методом выбора для реставрации во
Рис. 22-28 Препарирование зуба с учетом пародонтологических особенностей может нести угрозу для пульпы
А Снятие дентина (с целью уменьшения вовлечения фуркации в патологический процесс) приводит к тому, что
реставрация находится в опасной близости к пульпе зуба. В Значительная деструкция костной ткани в области
фуркации влечет за собой обширное препарирование

многих клинических случаях. Подавляющее большинс-
тво промежуточных реставраций на сегодняшний день
выполняется именно этим способом. В этой системе ис-
пользуются готовые штифты, соответствующие инстру-
ментам для подготовки канала. После препарирования
пространства в него вводится соответствующий штифт.
Если имеются препятствия на стенках канала, их устра-
няют инструментальной обработкой. Полноценную ус-
тановку штифта проверяют, измеряя длину канала паро-
доитальным зондом от фиксированной точки на коронке
зуба. Это измерение переносят на штифт.

Соответствие штифта и канала также можно уточнить
с помощью рентгенограммы. После того, как штифт уда-
ется пассивно ввести в канал, его коронковую часть уко-
рачивают до необходимой длины. Штифт должен закан-
чиваться ниже внутренней окклюзионной поверхности
окончательной реставрации, но быть достаточно длин-
ным, чтобы удерживать культю. Если используется ме-
таллический или циркониевый штифт, его подгонка по
длине должна проводиться до цементирования При сре-
зании таких штифтов после их цементирования возника-
ет вибрация, которая приводит к разрушению цемента,
ухудшению ретенции, возможному нарушению герме-
тичности в пространстве канала (рис. 22-26).

Техника укрепления корня при установке штиф-
та. Для укрепления внутренних стенок корня,истончен-
ных в результате кариеса, могут использоваться компо-
зитные материалы Композит вводится в канал, обрабо-
танный адгезивной системой, а для придания формы ма-
териалу и его полимеризации используется светопрово-
дящий штифт Затем светопроводящий штифт удаляют,
в канал вводится традиционный металлический штифт и
цементируется

Методики изготовления культи После того, как штифт
зафиксирован, добавляют все необходимые ретенцион-
ные и антиротационные элементы. Чем меньше дополни-
тельных элементов для ретенции используется, тем луч-
ше, поскольку при создании углублении и бороздок в де-
нтине уменьшается количество тканей зуба Часто форма

полости зуба, неправильная форма оставшихся тканей
коронки и угол, под которым штифт выступает из канала,
создают адекватные условия для ретенции культи. Ма-
териал для изготовления культи наносят на штифт, в по-
лость зуба, формируют его в соответствии с очертаниями
коронки (может потребоваться соответствующая матри-
ца) После отверждения материала культи, ее препари-
руют для окончательной реставрации коронки.

Реставрация коронково-корневой культевой
вкладкой. Коронково-корневая культевая вкладка мо-
жет использоваться для реставрации боковых зубов с
большим количеством интактных твердых тканей (рис.
22-27). Такая реставрация представляет собой культе-
вую вкладку, выступы которой входят в каналы иа 2—
4 мм. Ретенция осуществляется не за счет штифта, а
за счет сочетания дивергенции каналов, естественных
поднутрений пульпарной полости и адгезивной систе
мы. Для всей реставрации используется однородный
материал, в отличие от традиционной техники, когда го-
товый штифт и культя изготовлены из разных матери-
алов Коронково-корневая культевая реставрация по-
казана для боковых зубов с крупной коронковой полос-
тью и несколькими каналами. Физические характерис-
тики сплава и композитного материала позволяют такой
конструкции успешно функционировать, если утрачено
до 50% тканей коронки зуба. Если используется стек-
лоиономерный цемент, который обладает меньшей про-
чностью, коронка не должна быть сильно разрушена.

Коронково-корневая реставрация депульпированного
зуба проводится прямым методом Из каналов иа 2—4 мм
удаляют гуттаперчу. Поднутрения и иеровиости, имею-
щиеся на стенках каналов, улучшают ретенцию рестав-
рации. Реставрационный материал связывается хими-
чески с тканями зуба, что усиливает ретенцию, уменьша-
ет вероятность негерметичности, увеличивает устойчи-
вость против переломов. После этого зуб готов к оконча-
тельной реставрации коронки

Реставрация зубов в сложных случаях Реставрация зу-
бов после эндодонтического лечения становится комп-
Рис. 22-29 Верхний первый моляр после гемисекции, восстановленный готовым штифтом и кулыевой металличес
кой вкладкой, А Вид с мезиальной стороны видна культя после удаления мезиально щечного корня Сплав запол
няет полость зуба и отделен от периодонта тонким дном полости. В Морфология корня и степень утраты перио
дентального прикрепления диктуют геометрию края коронки. От этого уровня начинается конвергенция стенок и
значительное уменьшение объема твердых тканей

Рис. 22-30 Верхний первый моляр после гемисекции, восстановленный
готовым штифтом и культевой композитной вкладкой А Объем сохра-
нившихся тканей позволяет предположить хороший прогноз. В Вид
окончательной реставрации с окклюзионной поверхности С Проме
жуток между краем коронки и десной улучшает гигиену, но не ухудшает
эстетику

лексной по мере вовлечения в патологические процессы
самих зубов и окружающих тканей Значительная утрата
тканей зуба затрудняет реставрационные мероприятия,
угрожает сохранности зуба и протеза Механические ус-
ловия для структурной целостности реставрации часто
противоречат биологическим требованиям со стороны
тканей пародонта Небольшое количество тканей зуба,
которое остается в пришеечной области в результате
сильного разрушения, необходимо для создания ободка
при реставрации, но это нежелательно для тканей паре
донта Поэтому перед эндодонтическим лечением и рес
таврацией значительно разрушенного зуба может попа
добиться вмешательство друг их специалистов

Эндодонтическое лечение также может быть свое-
го рода дополнительным вмешательством, облегчаю-
щим лечение зуба с осложненным состоянием пародои
та Если рассматривается вариант удаления зубов, они
могут быть частично сохранены с помощью юмисекции
или ампутации корня Передние зубы, по пародоптоло
гическим показаниям, могут быть укорочены, а их кор-
ни использованы в качестве опоры для съемного проте-
за Для таких пародонтальных процедур необходимо эй
додоптическое лечение Штифт, культовую конструкцию
и реставрацию коронки нужно подобрать в соответствии
с повои формой и функцией поврежденного зуба Тем не
менее, зуб с нарушением опорной функции может не под
Рис. 22-31 Традиционна опорные зубы для съемных протезов не
нуждаются в восстановлении штифтами для распределения нагрузки.
Чтобы можно было уменьшить соотношение длины коронки и корня,
проведено эндодонтическое лечение В данном случае зубы покрыты
золотыми колпачками Если сохранено большое количество здоровых
твердых тканей, а риск кариеса невысок, достаточно поместить в ко-
ронковую часть канала амальгаму

лежать восстановлению. В некоторых обстоятельствах
прогноз непредсказуем, несмотря на эндодонтическое,
реставрационное и пародонтологическое лечение. Вклю-
чение в план лечения имплантации как варианта помощи
делает необязательными попытки спасения зубов с па-
тологией пародонта.

Боковые зубы. При ослабленной поддержке со сто-
роны тканей пародонта может потребоваться комплек-
сное лечение (пародонтологическое, эндодонтическое и
реставрационное). При утрате прикрепления от умерен-
ной до тяжелой степени значительно нарушается соот-
ношение коронки и корня. В миогокорневых зубах ситуа-
ция потери прикрепления еще более осложняется. Часто
происходит вовлечение фуркации корней в патологичес-
кий процесс. Вдополнение к этому, утрата поддерживаю-
щих структур, а также пародонтологические вмеша гель-
ства, целью которых является устранение данной про-
блемы, часто ухудшают возможности реставрации.

Препарирование коронки, как для реставрации, так и
для уменьшения горизонтального вовлечения фуркации
в патологический процесс, обычно приводит кзначитель-
ной утрате тканей зуба. Создание адекватной конусности
требует агрессивного препарирования таких зубов. Осе-
вые стенки начинаются на поверхности корня, где окруж-
ность зуба меньше, чем на уровне эмалево-цементной
границы. Эти стенки должны конвергировать на протя-
жении удлиненной клинической коронки. Такое удаление
дентина приводит к тому, что реставрация выполняется в
тесной близости к системе корневых каналов. Проблема
обостряется в многокорневых зубах, когда с реставраци-
онными процедурами связаны попытки устранить вовле-
чение области фуркации. Если имеется утрата прикреп-
ления в направлении верхушки корня, скорее всего, есть
и горизонтальный дефект в области фуркации корней
Препарирование зуба с целью уменьшения этого дефек-
та требует удаления значительного количества тканей
коронки. В результате этого стенка зуба (на всю высоту)
приобретает желобоватую форму (рис. 22-28) Эта про-
цедура ведет к уменьшению вовлечения фуркации в про-
цесс по горизонтали, но увеличивает вероятность гибе-

ли пульпы. Как описывалось выше, в случаях с большой
вероятностью повреждения пульпы показано превентив-
ное эндодонтическое лечение, поскольку риск дегенера-
ции пульпы в таких зубах очень велик.

Если превентивное лечение корневых каналов пока-
зано для дальнейшей реставрации зуба с удлиненной ко-
ронкой, с отягощенным пародонтологическим состоя-
нием, крайне важно сохранить как можно больше кор-
невого дентина. Такие зубы подвержены переломам, т.к.
удлиненная коронка действует подобно рычагу, а диа-
метр корпя на уровне альвсопярпого гребня уменьшен.
Для удержания культи может потребоваться введение
штифта. Однако традиционные инструкции по работе со
штифтами не применимы в случае реставрации зубов со
значительно отягощенным состоянием тканей пародон-
та. Длина штифта вряд ли будет равна длине коронки;
штифт не достигает уровня альвеолярного гребня. Ужий
канал ограничивает продвижение штифта в направлении
верхушки. Апикальная вершина штифта не должна на-
ходиться на уровне альвеолярного гребня; она должна
заканчиваться выше или ниже. Вершина альвеолярного
гребня и верхушка штифта — это точки, где концентри-
руется стресс; при их совпадении возрастает потенциал
перелома.

Пародонтальное лечение многокорневого зуба может
включать ампутацию корня или гемисекцию. Структу-
ра корня выше уровня периодонтального прикрепления
диктует геометрию окончательной реставрации. Поэто-
му морфология оставшихся тканей корня на уровне кру-
говой связки определяет, каким образом проводить пре-
парирование при ампутации или гемисекции (рис. 22-29 и
22-30). От этого всегда зависит долговременный прогноз
для целостности зуба. Исследования таких зубов пока-
зали, что основной причиной отдаленных неудач являет-
ся перелом корня, за ним следуют рецидив пародоитоло-
гического заболевания, неудача эндодонтического лече-
ния, кариес, расцементировка. Как и при лечении зубов
со здоровым пародонтом, эндодонтическое, пародоитоло-
гическое, начальное реставрационное препарирование
должны быть завершены к моменту выбора штифтовой
культевой конструкции. Первоочередной целью также
является сохранение дентина. Для отдаленных резуль-
татов критическое значение имеет создание адекватного
ободка, а также тщательный окклюзионный контроль.

Фронтальные зубы. Аналогичные риски связаны с
реставрацией передних зубов, ткани пародоига которых
вовлечены в патологический процесс. Преимущество од-
нокорневых зубов в том, что такое анатомическое стро-
ение исключает проблемы, связанные с фуркацией кор-
ней. Однако, эстетические потребности здесь более се-
рьезные. При препарировании боковых зубов воздейс-
твие на пульпу можно уменьшить, если разместить край
реставрации на некотором расстоянии от десны, мини-
мально уменьшая высоту зуба. Повышенные требования
к эстетике во фронтальном участке не допускают таких
компромиссов. Бывает, необходимо поместить край ко-
ронки на уровне десневого желобка, или снять большой
объем тканей зуба для покрытия реставрационным ма-
териалом Также иногда необходимо согласованное пре-
парирование передних и боковых зубов, если они будут
опорными для съемного протеза; при этом может потре-
боваться дополнительное удаление дентина фронталь-
ных зубов. Суммарный эффект всех этих воздействий
приводит к необходимости превентивного эндодонтичес-
кого лечения.

Передние зубы со значительной утратой прикрепле-
ния могут быть сохранены в качестве опорных зубов для
съемпы х протезов. Фу нк ционал ьные си л ы, действующие
на эти зубы, направлены в основном вдоль длинной оси.
Глубина препарирования в 3 мм позволяет удерживать
реставрацию, не угрожая состоянию пульпы. Иногда для
контроля кариеса и реставрации может потребоваться
полное покрытие опорных зубов куполообразной фор-
мы (рис. 22-31). В таком случае для ретенции коронковой
реставрации можно использовать короткий штифт. Толь-
ко если опорный зуб используется для активной ретен-
ции протеза, нужно соблюдать инструкции по использо-
ванию штифтов полноценной длины. Помимо обеспече-
ния поддержки в направлении тканей, эти опорные зубы
обусловливают латеральную стабильность и удержива-
ют протез. Введение штифтов способствует распределе-
нию функциональной нагрузки вдоль корня и сохране-
нию пародонтального прикрепления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В этой главе дан обзор взаимосвязей между эндодонтией
и реставрационной стоматологией. Эта связь носит ком-
плексный характер и требует ясного понимания, чтобы
клинические результаты были успешными и стабильны-
ми. Представлены рекомендации по составлению плана
лечения для витальных и депульпированных зубов. Они
включают эндодонтические, пародонтологические, рес-
таврационные и эстетические аспекты. Изложены инс-
трукции по реставрации депульпированных зубов и кли-
нические методики. Ясно, что недавние разработки ока-
зали существенное влияние на реставрацию зубов после
эндодонтического лечения. Дальнейшие изменения бу-
дут связаны с развитием технологий фиксации различ-
ных реставрационных материалов друг к другу и к тка-
ням зуба.

ЛИТЕРАТУРА

1.	АззИ В, Аугакат В, РИо Р: ЕПес! о( роз! дезщп оп гез1з-
1апсе !о !гас!иге о( епдодопНсаИу !геа!ед!ее!к им!к сот-
р1е!е стоите, 7 Ргоз/Ле/ Веп/ 69:36, 1993.

2.	Аиз1е11о Р, Ве Сее А Л, Репро 8, Вау1дзоп СЬ: Ргас!иге
гез1з!апсе о( епдодоп!1са11у-!геа!ед ргето1агз адкез1уе1у
гее/огед, Ат 7 Веп/10:237, 1997.

3.	Васкюка \У8 е! а1: М1сго1еака^е о! епдодопНсаИу 1геа(ед
1ее1Н гез!огед игИк роз!з, ЗЕпЗоЗ 24:703, 1998

4.	ВагккодагРА, Радке Р, АЬЬаз! 7: ЕИес! о! те!а1 соИагз оп
гез151апсе о! епдодопНсаИу !геа!ед 1ееН11о гоо! !гас!иге 7
Рго8//ге/ Веп/61.676, 1989

5.	ВагпеП р Рц|ра1 гезропзе 1о гез!огаНуе ргоседигез апд
та(епа1з. СиггОрт Вет 2:93, 1992

6.	Вег^епкоИг С. Кутал 8 ЕпдодопНс сотрНсаНопе 1о1-
юичп^реподопЫ апд ргоз(кеНс 1геа1теп1 о( раНел!е иМк
адуапсед реподоп!а! д1зеазе, ЗРепоЗоп/о/ 50:366, 1979
Вохуег РС: РигсаНоп тогрко1о^у ге1аНуе 1о регюдоп!а1
!геа!теп!. 7 РепоЗоп1о/50:366, 1979

8.	Вигпз ПА. Вгаизе ШР, Воие1аз 11В. Вигпз Вр: 81гезз
«и о’!пп^иГГОип<1,пв епс1ос1опбс роя1з, ЗРго8//ге/ Веп!
64:412, 1990

9.	СкоСС, КапекоЕМ, Вопоуоуэп ТЕ.УУкИе8К: В1ате!га1
апд сотргезз|уе з!гепЕ»к о! деп!а1 соге та!епак 3
Ргое/Ле/Вел/82:272,1999

10.	Скпз(епзеп С: Роз(з апд согез: з!а!еоНке аг!, 7 Ат Веп/
А88ос 129:96, 1998.

11.	Скпз!епзеп С: Соге ЬиНдир апд адкез|уе тсотраНЬПНу,
СНп/са/ Ре8еагсИ А88ос/а/е8 Ыеизз1еНег 24:6, 2000

12.	Сокеп В1, Сопдоз 8, ВеиЬск А8, Миз!кап! ВЕ: Ргас1иге
з(геп(т<к о! 1кгее дИГегеп! соге та!епа1з 1П сотЬтаНоп
\укк !кгее дИГегеп! епдодопНс роз(з, 1п/ 3 Рго8//1оЗоп/
7:178, 1994.

13.	Веап 7Р, Леапзоппе ВС, 8агкаг К: 1п уИго еУа1иаНоп о!а
сагЬоп ПЬег роз!, 7Елдог/24:807, 1998.

14.	Вопоуэп ТЕ, Ско СС: Соп1етрогагу еуа1иаНоп о! деп!а1
сетеп!з, СотрепЗ/игп 20:197, 1999

15.	Вгиттопд 7Ё, Тоерке ТР, Кт^ ТЕ Ткегта1 апд сусНс
1оадн1^ о) епдодопНс роз1з, ЕигЗ Ога15а 107:220, 1999.

16.	Рап Р, МюкоИз Л, Ко15 ЛС: Еоад ГаИ^ие о! Пуе гез!ога-
Ноп тодаННез т з1гис1ига11у сотргогтзед ргето1агз, 1п/
ЗРго8//юЗоп/ 8:213, 1995.

17.	РеНоп В' Ьоп^Аегт еИес!з о( стоит ргерагаНоп оп рц|р
уИаИ!у, 7Веп/ Ре8 68:1009, 1989.

18.	РеИоп ВА, ВеЬЬ ЕЕ, Капоу ВЕ, Ви^от 7: Ткгеадед епдо-
допНс доие1з: еИес! о! роз! дез^п оп тадепсе о! гоо! (гас-
ните, 3 РгО8//ге/ Веп/ 64:179, 1991.

19.	Ро§е1 НМ: Мкго1еака(те о! роз!з изед (о гез(оге епдодоп-
Н-саИу !геа!ед !ее!к, 3 ЕпЗоЗ 21:376, 1995.

20.	Рох К, СиНепд^е ВЕ: Ап ш уИго з!иду о!согопа! гтсго!еак-
а^е 1п гоо!-сапа1-!геа!ед !ее!к гез!огед Ьу !ке роз! апд соге
!ескп1чие, 1п/ ЕпЗоЗ 3 30:361, 1997.

21.	Рга^а РС, Скауез ВТ, Ме11о С8, 81чие1га 7Р 7г: РгасГиге
гез1з!апсе о! епдодопНсаИу !геа!ед гоо!з аНег гез!огаНоп,
7 Ога1 РеНаЫ/ 25:809, 1998.

22.	Ргеетап МА, МсНоИз 71, Кудд ШЕ, Нагпп^оп СУ/:
Ееака^е азеос!а!ед иИк 1оад (аН^ие-тдисед ргеНгтпагу
[аИиге о! ГиИ стоите р!асед оуег !кгее дИ!егеп! роз! апд
соге зуз!етз, 7ЕпЗоЗ 24:26, 1998

23.	С1изкт АН, Радке РА, Ргоз! 8Е, \Уа!апаЬе ЕС. Тке
тапд!Ьи1аг тавот: ге!Ыпкш5(ти1де11пе5 Гог роз! апд соге
дез^п, 7ЕпЗоЗ 21:33,1995.

24.	Соодасге С7, 8ро1п1к К7: Тке ргоз!кодопНс тапа^етеп!
о! епдодопНсаИу !геа(ед !ее!к: а 1Пега!иге геУ1еи. Раг! I
8иссезз апд ГаПиге да!а, !геа!теп! сопсер!з, 3 Ргоз/ЕоЗоп/
3 243, 1994.

25.	Соодасге С7, 8ро1п!к К7: Тке ргоз!кодопНс тапа^етеп!
о! епдодопНсаИу !геа!ед !ее!к: а Н!ега!иге геу!еиг. Раг! II
Ма!п1а!п1П(т !ке арка! зеа!,7 РгО8(НоЗоп/ 4:51, 1995

26.	Созз 7М, \Мп{гк! \У7, Воидез \УР: Радю^гаркю арреаг-
апсе о! Шапшт а11оу рге!аЬпса!ед роз!з сетеп!ед иМк
д1Пегеп! 1иНп^ та!епа1з, 7 Рго8/Ье/ Веп/ 67:632, 1992

27.	Си!тапп 7Е. Тке депНп-гоо! сотр1ех апа!отю апд Ыо-
1о(т!с сопз1дегаНопз 1п гез!опп^ епдодопНсаИу !геа!ед
!ее!к, ЗРго8/Ие/ Веп/ 67:458, 1992.

28.	На!г|купакоз АН, Ре1315 СЕ, Тзт^оз К' А 3-уеаг
роз!орегаНуе сНтса! еуа1иаНоп о( роз!з апд согез Ьепеа!к
ех1зНпестоите. /Рго8/Не/ Веп/ 67 454, 1992.

29	НоПоигау 7А, МП1ег РВ Тке еИес! о! соге 1гапе1исеп-
су оп !ке аее!кеНсе о( аИ-сегапис гее!огаНопе, Ргас/
Рег/ос/опНс8 Ае8/Не/ Веп/ 9:567, 1997

30 НогпЬгоок В8, НаеНп^е 7Н. Нее о! ЬопдаЫе геткэгсе-
теп! ЕЬег к>г роз! апд соге ЬиНд-ир 1п ап епдодопНсаИу
1геа(ед !оо!к: тах1т1г1п^ з!гепр!к апд аез!кеНсз, Ргас/
РегюЗоп/!С8 Аез/Не/ Веп/ 7:33, 1995

31 1в|дог Р, Вгопдит К: 1п!егтП!еп! 1оад!п^ о! !ее!к ич!к
!арегед, 1пд|У(диа11у саз! ог рге!аЬпса!ед, рага11е1-51дед
рое!з, 1п/ ЗРго8/ИоЗоп/ 5.257, 1992

32 1з|дог Р. Вгопдит К, РэупИоИ С Тке тПиепсе о! роз!
1епе!к апд стоит (егги1е 1еп^!к оп !ке гез1з!апсе о! сусИс
|оадте оГ Ьоу(пе (ее!Ь хуПЬ рге(аЬпса(ед (Нашит роз!з,
!п12 Ргоз1Нойоп1 12:78, 1999.

33 1з1с1ог Е, Одтап Р, Вгопдит К: 1п!егтП!еп( 1оад|П^ о(
(ее(Н гез!огед изт^ рге(аЬпса!ед сагЬоп ПЬег розо,1п1 2
ргоиИго(1оп19:131, 1996.

34 Капе ЛЛ, Виг^езз ЛО, ЗиттН! Л: Егаскге гез1з1апсе о(
ата^ат согопа1-гад!си1аг гез!огаНопз, 2 РгозИге1 Веп1
63 607, 1990.

35 Кои1ауаз ВО, Кегп М: АН-сегапис роз1з апд согез: !Ье
з!а1е о( (Не аг1, (^шМеззепсе 1п( 30:383, 1999.

36. ГатЬ)ег(г-Нап8еп Н, Азтиззеп Е: МесНатса! ргорегНез
0(епдодопНс роз1з, У Ога1 РекаЬИ 24:882, 1997

37 ЬепсЬпег МН: Рез(опп^ епдодопНсаЦу 1геа1ед (ее!Н: (ег-
ги1е еПес! апд Ыо1о^1С и. 1д!Ь, Ргас1 РепойопНсз Аез1Не1
0еп1 1:19, 1989.

38 ЫЬтап МЛ, МсНоПз Л1 Гоад (аН^ие о! 1ееН1 гез1огед хуНЬ
саз! роз1з апд согез апд сотр!е!е сгохупз, 1п12 Ргоз1Но(1оп(
8.155, 1995.

39.	Ьоуе РМ, Риг1оп 06: ТНе е((ес! о! зеггаНопз оп сагЬоп
ПЬег роз1з-ге1епНоп хуНЫп (Ье гоо! сапа1, соге ге!епНоп,
апд роз! п&1дКу, 1п12 РгозИго(1оп1 9:484, 1996.

40.	Ьосе РМ, Риг(оп ОС: Ре!епНоп о! роз1з хуНЬ гез1п, ^!аз5
юпотегапд ЬуЬпд сетеп(з,У Оеп/ 26:599, 1998.

41.	МагзЬаИ, СМ: ОепНп: гп1сгоз(гис(иге апд сЬагаскпха-
!юп, Сит/еззепсе 1п1 24 606, 1993.

42	МагНпег-1пзиа А, да 811уа Ь, РНо В, 8ап(апа 11:
Сотрапзоп о( (Ье 1гас(иге гез15(апсез о! ри1р1езз (ее(Н ге-
з(огед хуНЬ а саз( роз( апд соге ог сагЬоп-ПЬег роз( хуНЬ а
сотрозНе соге, У Ргоз1ке1 Веп1 80:527, 1998.

43.	МсЬеап А: СгНепа (ог(Ье ргед1с!аЫу гез(огаЫе епдодопН-
саПу (геа(ед (оо(Ь, У Сап Веп1 Аззос 64:652, 1998.

44.	МН1з1еи1 РЬ, Но Л, Ма!Ьапзоп О: Ре(епНоп Ье(хуееп а зег-
га(ед з!ее! дохуе! апд дП(егеп( соге та(епа1з, У Ргоз1Не1
Веп( 65:480, 1991.

45	Мдо! Р, 8(е1п Р8: Роо! (гас(иге т епдодопНсаЦу (геа!ед
!ее!Ь ге1а!ед !о роз! зе!есНоп апд сгохуп дез^п, 2Ргоз16е1

. Веп168: 428, 1992.

[16 М|сорои1ои-Кагау1апт К, Вга^ег 1_), Ьап^ МР РаНегпз
о! реподоп!а1 дез(гисНоп аззос1а!ед хуНЬ !псотр1е(е гоо!

। (гас(игез, Веп1отахИ1о/ас Ра<Ио126:321, 1997.

|47 РазЫеу ОН: СНтса! согге1аНопз о! депНп з!гис(иге апд

, (ипсНоп, У Ргоз1Не1 Веп1 66:777, 1991.

48	. Раи1 8Л, ЗсЬагег Р: Роз! апд соге гесопз(гисНоп Гог Нхед
ргозНтодопНс гез!огаНоп, Ргас1 РепойопИсз Аез1Ие1 Веп1
9.513, 1997.

49	РееЬ Е8, Меззег НН, Оои^1аз МН: РедисНоп т 1оо!Ь
зНПпезз аз а гезиН о( епдодопНс апд гез(огаНуе ргосе

|	дигез, УЕпЙоЛ 5:512, 1989

|50. РозепЬег^ММ.КауНВ.Кеои^ЬВЕ.НоИРЕ Рег1ос1оп(а1
апс1ргоз(НеИс тапаретеп(/ог асРоапсес! сазез, СЫса^о,

I 1988, (^ыЫеззепсе РиЬЬзЫп^Со.

151. Заире, МА, С1изк!п АН, Радке РА Лг: А сотрагаНуе
8(иду о! (гас!иге гез1з(апсе Ье(\уееп тогрНо!о^1с дохуе!
апд согез апд а гез1п-ге!п1огсед дохуе! зуз(ет (п (Не 1п-
1гагад1си1аг гез!огаНоп о! з(гис!ига11у сотргопизед гоо(з,
$шп1еззепсе1п127 АЗЗ, 1996

I 52 ЗсНегег М е( а1: Вопд1п§ ата!^ат 1о (оо!Н з!гис!иге а
5саптп^ е1ес(гоп ппсгозсоре з!иду, 2ЕзИге1 Веп1 4(6)

,	199, 1992.

I 53. ЗсНхуаИг Р8, МигсЫзоп ОЕ, Ма1кегМА III ЕПес!з оГ еи-
еепо! апд попеи^епо! епдодопНс зеа1ег сетеп!з оп роз!
ге!епНоп, У Епдой 24:564, 1998.

54.	81дНи 8К, Ма!зоп ТЕ: Резт-тодЖед ^1азз юпотег та(е-
па1з, Ат2Веп( 8:59, 1995.

55.	81доН СЕ, К1п^ РА, 8е(сЬе11 ОЛ. Ап 1п уНго еуа1иаНоп о!
а сагЬоп иЬег-Ьазед роз! апд соге зуз!ет, 2РгозНге1 Веп1
78:5, 1997

56.	81пде1 Л, ЕгапдепЬег^ег Р, Кгатег Ы, Ре!зсНеИ А: Сгаск
(огтаНоп о1 а11-сегагтс сгохупз дерепдеп! оп дИ(егеп! соге
ЬиНд-ир апд 1иНп^ та!епа1з, У Веп127 175, 1999.

57.	81пта1 8, Рнз ОМ, Мог^апо 8М. Ап 1п уНго з!иду о! !Не
Ггас!иге гез1з1апсе апд !Не 1пс1депсе о! уегНса! гоо( Ггас-
!иге о( ри1р1езз (ее(Н гез(огед хуНН 51Х розГапд-соге зуз-
!етз, УРгоз/йе/Оеп/ 81:262, 1999.

58.	Зогепзеп ЛА, Еп^е1тап МЛ: Еегги1е дез!^п апд 1гас!иге
гез1з(апсе о! епдодопНсаЦу !геа!ед !ее(Н, 2Ргоз1Ке1 Веп1
63 529,1990.

59.	Зогепзеп ЛА, Еп^е1тап МЛ, ОаНегТ, Сарик) АА: АИегед
соггозюп гез1з!апсе (гот сазНп&к) з!а|п1езз з!ее1 роз!з, У
Ргоз-Иге1 Веп( 63:630, 1990.

60.	Зогепзеп ЛА, МагНпоП ЛТ: СНтсаПу $|^п1Псап( Гас!огз т
дохуе! дез1§п, РРгоз1Ке1 Веп1 52:28, 1984.

61.	Зогепзеп ЛА, МагНпоП ЛТ: ЕпдодопНсаЦу !геа(ед (ее!Н аз
аЬи(теп!з, У Ргоз1Не1 Веп1 53:631, 1985.

62.	Зогепзеп ЛА, МПо МТ: РаНопа1е апд сНтса! (есНтдие (ог
ез!НеНс гезкгаНоп о( епдодопНсаЦу (геа!ед !ее!Н хуКН (Не
СозтоРоз! апд (Р8 Етргезз Роз! 8уз!ет, (^ВТ81, 1998.

63.	8(апд1ее ЛР, Сарик АА: ЕпдодопНс дохуе! ге!епНоп хуНН
гезтоиз сетеп!з, У РгозИге! Веп168 913, 1992.

64.	8(апд1ее ЛР, Сарик АА: ТНе ге!епНуе апд зкезз д!з-
!пЬиНп^ ргорегНез о( зрП! !Нгеадед епдодопНс дохуе1з, У
РгозИге( Веп168:436, 1992.

65.	8(ее1еА,ЛоНпзопВР:!пу1(го(гас(игез(гепе(НоГепдодопН-
саПу (геа(ед ргето1агз, 2Еп<1о(125:6, 1999.

66.	ЗипдН В, Одтап Р: А з(иду о( Пхед ргоз!НодопНсз рег-
(огтед а! а итуегзИу сПтс 18 уеагз а((ег (пзегНоп, 1п( У
Рго1Нзос1оп( 10:513, 1997.

67.	ТНакиг А, ЛоНпзкп ММ: Пиопде ге!еазе о( гезт-Ьазед
1и((п& сетеп!з, У Веп1 Рез 75 68, 1996 (аЬзкас!).

68.	Т]ап АН, СНш Л: М!сго1еака§е о( соге та!епа1з (ог сот-
р!е!е саз! §о!д сгохупз, 2Ргоз(Не1 Веп( 61:659, 1989.

69.	Т)ап АН, Сгап! ВЕ, Випп ЛР: М!сго1еакаее о( сотрозКе
гез1п согез !геа(ед хуНН уапоиз депНп Ьопдте зузктз, У
Ргоз1Ее1 Веп166:24, 1991.

70.	ТогЬргпег А, КаНвзоп 8, Зууегид М, Непзкп-Рекегзеп
А: СагЬоп ПЬегге1п(огсед гоо! сапа! роз(з. МесНатса! апд
сук!ох!с ргорегНез, Еиг2 Ога18с1 104 605,1996.

71.	Уап МеегЬеек В, УапНеНе С, ЬатЬгесЫз Р, Вгает М
ОепНп апд епате! Ьопд1п^а5еп!з. СиггОрт Веп1 2:117,
1992.

72.	Уте ЭЕ’ Гадите о( епдодопНсаЦу 1геа!ед 1ее1Ь с1азз|(1са-
Ноп апд еуа!иаНоп, РЕпскх! 17:338, 1991

73.	М!зко!1 НМ, МсНоИз Л1, Ве1зег 1ЛС: ТЬе еПес! оГ ко!Ь
ргерагаНоп Не^Ы апд д|ате!ег оп (Ье ге515(апсе о( сот-
р1е!е сгохупз (о (аН^ие 1оад1п§, /п/ 2Ргоз1И.о(1оп1 10 207,
1997

74	Ми МК, РеЬНуап V, Коп(акю(|8 ЕС, МеязеНпкРР Мюго-
1еака&е а1оп^ ар!са1 гоо! ППш^б апд сетеп!ед роз!з, У
РгозИге! Веп1 79 264, 1998.
Глава 23

Эндодонтическое лечение
у детей: лечение временных
зубов и постоянных зубов
с незавершенным
формированием корней

ЛозерЬ Н. Сатр, ЕсКуагс! Л. ВаггеН, ЕгапкПп Рп1уег

Содержание главы

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ
ВРЕМЕННЫМИ И ПОСТОЯННЫМИ ЗУБАМИ
Формирование корня

Анатомия корневого канала временного зуба

Передние временные зубы.

Верхние резцы

Нижние резцы

Верхние и нижние клыки

Временные моляры

Верхний первый временный моляр

Верхний второй временный моляр

Нижний первый временный моляр

Нижний второй временный моляр

Диагностика

Рентгенография

Тестирование пульпы

Перкуссия и подвижность

Обнажение пульпы и кровоточивость

Анамнез боли

ЛЕЧЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОЙ ПУЛЬПЫ

Непрямое покрытие пульпы

Техника непрямого покрытия пульпы

ПРЯМОЕ ПОКРЫТИЕ ПУЛЬПЫ И АМПУТАЦИЯ

ПУЛЬПЫ

Традиционные препараты для покрытия пульпы

Прямое покрытие обнаженной пульпы адгезивными системами

Минеральный триоксид агрегат

Прямое покрытие пульпы временных зубов

Ампутация пульпы временных зубов

Ампутация пульпы временных зубов с применением
формокрезола

Пульпотомия с глютаральдегидом

Электрохирургическая ампутация пульпы

Лазеры

ЛЕЧЕНИЕ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ ПРИ НЕКРОЗЕ ПУЛЬПЫ

Экстирпация пульпы временных зубов

Создание доступа для экстирпации пульпы временных зубов
Пломбирование каналов временных зубов
Диспансерное наблюдение после экстирпации пульпы
временных зубов

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПЫ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ С
НЕЗАВЕРШЕННЫМ ФОРМИРОВАНИЕМ КОРНЕЙ
Ампутация пульпы

Пульпотомия по С\'ек в постоянных зубах с незавершенным
формированием корня

ЧАСТИЧНАЯ АМПУТАЦИЯ ПУЛЬПЫ В ПОСТОЯННЫХ
ЗУБАХ БОКОВОЙ ГРУППЫ С НЕЗАВЕРШЕННЫМ
ФОРМИРОВАНИЕМ КОРНЕЙ
Наблюдение после покрытия пульпы и ампутации пульпы
Ампутация пульпы в постоянных зубах с незавершенным
формированием корней с применением формокрезола

АПЕКСИФИКАЦИЯ

Техника применения гидроксида кальция

Периодичность посещений при лечении гидроксидом кальция

Гистологическая картина при апексификации с помощью
гидроксида кальция

Техника размещения апикального барьера
Реставрация после апексификации

Несмотря па внимание, уделяемое в стоматологии про-
филактике, продолжает происходить преждевременная
утрата временных и недавно прорезавшихся постоянных
зубов Поскольку не исчезли ни кариес, ни травмы зубов,
процедуры, способствующие сохранению временных и
постоянных, недавно прорезавшихся зубов, остаются
важнейшей частью стоматологической практики В этой
главе речь идет о сохранении временных и постоянных
зубов с незавершенным формированием корня, пульпа
которых затронута патологическим процессом.
Одной из важных задач в детской стоматологии яв-
ляется сохранение места в зубной дуге Преждевремен-
ная утрата временных зубов может привести к измене-
нию длины дуги, что приводит к мезиальному смещению
постоянных зубов и последующему нарушению прику-
са. Когда это возможно, пораженные зубы должны со-
храняться в зубном ряду (если возможно восстановление
функции).

Другие задачи при сохранении временных з>оов
улучшение эстетики и поддержание функции жевания,
профилактика формирования парафупкции языка, пра-
вильное развитие речи, а также предотвращен .г психо
логической травмы, связанной с утратой зубов. Было по-
казано, что потеря верхних резцов в возрасте до 3-х лет
приводит к нарушению развития речи, которое сохраня-
ется в последующие годы |иВ

Утрата жизнеспособности пульпы постоянных зубов с
незавершенным формированием корня создает специфи-
ческие сложности. Поскольку наличие пульпы необходи-
мо для образования дентина, в результате гибели пульпы
до завершения формирования корня нарушается соотно-
шение длины коронки и корня. Некроз пульпы до завер-
шения отложения дентина внутри корня приводит к тому,
что стенки корневого канала остаются истонченными,
что повышает риск перелома корня в случае травмы. Та-
кая ситуация также осложняет эндодонтическое лече-
ние, поскольку традиционными эндодонтическими мето-
дами обычно невозможно адекватно запломбировать ши-
рокий корневой канал с воронкообразным расширением
в области верхушки. Дополнительные процедуры (апек-
сификация или апикальная хирургия) часто становятся
необходимыми для сохранения постоянного зуба с неза-
вершенным формированием корней, лишенного пульпы;
прогноз для сохранения такого зуба хуже, чем для полно-
стью сформированного.

В данной главе упор делается на сохранении жизне-
способности пульпы временных и недавно прорезавших-
ся постоянных зубов (когда это возможно), во избежание
многочисленных проблем, описанных далее в тексте.

Для успешного лечения требуется детальное понима-
ние морфологии пульпы временных зубов, стадий форми-
рования корня, а также специфических изменений, свя-
занных с резорбцией корней временных зубов. Отличия в
строении временных и постоянных зубов, формирование
корня, резорбция корней временных зубов описаны да-
лее в этой главе. (В гл. 11 приведено подробное описание
формирования пульпы и дентина).

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ
ВРЕМЕННЫМИ И ПОСТОЯННЫМИ ЗУБАМИ

Согласно р|пп50 и АзН», можно выделить 12 основных
различий в строении временных и постоянных зубов
(рис. 23-1):	}

1	Размеры временных зубов меньше размеров соответс-
твующих постоянных зубов.

2.	Мезио-дистальная ширина коронок временных зубов
превышает их длину, в отличие от постоянных зубов

3.	Временные зубы имеют более узкие и длинные корни
относительно длины и ширины коронки, чем постоян-
ные зубы.

4.	Щечная и язычная поверхности пришеечной трети ко-
ронок временных передних зубов гораздо более вы-

пуклые, чем соответствующие поверхности постоян-
ных зубов.

5.	Време..ле зубы обладают гораздо более плотным

^малено дентинным соединением, чем постоянные.

6.	Щечные н язычные поверхности временных моляров
конвергирую г в направлении окклюзионной плоское
ти таким обра зом, что вестибуло-оральный размер ко-
ронки в пришеечной трети намного больше, чем в ок-
клюзионной трети.

7.	Корин временных моляров сравнительно более топкие
и длинные, чем корпи постоянных моляров

8	Корни временных моляров имеют признаки диверген-
ции корней в области шейки, которые усиливаются в
области верхушек в отличие от постоянных моляров

9.	Толщина эмали временных зубов меньше (около I мм)
и характеризуетея более равномерной толщиной по
всей поверхности коронки.

10.	Слой дентина, разделяющий пульпарную камеру и
эмаль, во временных зубах имеет меньшую толщину,
чем в постоянных.

11.	Пульпарная полость временных зубов имеет относи-
тельно больший размер, чем в постоянных зубах.

12.	Выступающие части пульпы, особенно передний рог,
более крупные во временных молярах, чем в постоян-
ных.

Формирование корня

Согласно ОгЬап,н9 развитие корня начинается после
того, как формирование дентина и эмали достигает места
будущего эмалево-цементного соединения. Из эпители-
ального зубного органа образуется Гертвиговское эпите-
лиальное влагалище корня, которое начинает формиро-
вание корня и определяет его форму. Гертвиговская обо-
лочка имеет форму одной или нескольких эпителиаль-
ных трубок (в зависимости от количества корней зуба, по
одной трубке для каждого корня). Во время формирова-
ния корней апикальное отверстие каждого корня широ-
ко раскрыто и ограничивается эпителиальной диафраг-
мой. Дентинные стенки расходятся в направлении вер-
хушки, корневой канал имеет форму раструба. В это вре-
мя в каждом корне имеется только один канал, т.е. число
каналов совпадает с числом корней (рис. 23-2, А). После
окончания роста корпя в длину зона роста исчезает, но
продолжается отложение дентина изнутри корня.

Разделение пространства внутри корня на отдельные
каналы, как в мезиальном корне нижних моляров, про-

Рис. 23-1 Продольный срез временного и постоянного моляров
исходит за счет дальнейшего отложения дентина; при
этом сужается перешеек между стенками каналов. Про-
цесс продолжается до тех пор, пока дентинные островки
внутри корня не разделят пространство окончательно на
отдельные каналы. В это время между каналами имеют-
ся сообщения, как в виде перешейка, так и анастомозов
(рис. 23-2, В). (В гл. 11 подробно описано формирование
пульпы и дентина).

По мере роста корневой канал сужается из-за даль-
нейшего отложения дентина; происходит сокращение
объема полости зуба. Дополнительное отложение де-
нтина и цемента способствует формированию верхуш-
ки зуба и конвергенции стенок корневых каналов по на-
правлению к верхушке полностью сформированного
зуба (рис. 23-2, С).

Формирование корня завершается в течение 1—4 лет
после прорезывания зуба. Корни временных зубов завер-
шают свое формирование быстрее, чем корни постоян-
ных зубов, т.к. обладают меньшей длиной.

Соотношение длин корня и коронки временных зубов
больше, чем в постоянных зубах. Корни временных зубов
более тонкие и сильнее дивергируют, чем корни постоян-
ных зубов. Таким образом, обеспечивается пространство
для развития зачатков постоянных зубов8 (см. рис. 23-1).

Временный зуб является в определенной степени уни-
кальным образованием, поскольку вскоре после завер-
шения формирования корней начинается их резорбция. К
этому моменту очертания и форма каналов в общих чер-
тах соответствуют форме внешнего строения зуба. В ходе
резорбции корней и отложения пристеночного дентина
внутри каналов, значительно изменяется число, размер
и форма каналов временных зубов.

Необходимо иметь в виду, что большая часть вариа-
ций в строении корневых каналов временных и постоян-
ных зубов связана со щечно-язычной плоскостью, а при-
цельные рентгенограммы отображают проекцию в ме-
зио-дистальной плоскости. Поэтому рентгенологическая
диагностика может быть затруднена.

Анатомия корневого канала временного зуба

Для того, чтобы эндодонтическое лечение временных зу-
бов было успешным, врач должен детально изучить ана-
томическое строение системы корневых каналов и знать
о возможных вариациях. Для понимания возможных ва-
риаций в анатомии корневых каналов временных зубов
необходимо понимать процесс формирования корня (см
предыдущий раздел).

Передние временные зубы

Форма корневого канала временного резца соответству-
ет форме его корня (рис. 23-3 и 23-4). Зачаток постоян-
ного зуба находится более язычно и апикально по отно-
шению к временному переднему зубу. Благодаря такому
расположению зачатков постоянных зубов, резорбция
корней временных резцов и клыков начинается с язычной
поверхности вг рхушечной трети корня (ри< 23-3, А)

Верхние резцы

Корневые каналы верхних центральных и боковых вре-
менных резцов имеют слабо выраженную овальную фор-
му. В норме в этих зубах имеется один канал, без бифур-
кации. Апикальные дополнительные и латеральные ка-
налы встречаются редко227 (рис. 23-3).

Нижние резцы

Корневые каналы нижних центральных и боковых вре-
менных резцов уплощены в мезио-дистальной плоскос-
ти. Иногда имеются бороздки, указывающие на возмож-
ное разделение на два канала. Менее чем в 10% случаев
имеются два канала, встречаются латеральные или до-
полнительные каналы.227

Верхние и нижние клыки

Корневые каналы верхних и нижних временных клыков
по форме схожи с внешними очертаниями корня, напо-

Рис. 23-2 Срез медиального корня нижнего временного моляра, выполненный в щечно-язычной плоскости А На
стадии, когда корень сформирован на всю длину, в нем имеется только один канал В Благодаря постеленному от-
ложению дентина (затемненные зоны) происходит разделение пространства корня на отдельные канале С Каналы
полностью отделены друг от друга, началась резорбция корня
миная закругленный треугольник с основанием на вести-
булярной поверхности. Иногда просвет канала уплощен в
переднезаднем направлении. Система корневых каналов
клыков наиболее простая из всех временных зубов; при
эндодонтическом лечении эти зубы создают меньше все-
го проблем Раздвоение каналов в норме не встречает-
ся Латеральные и дополнительные каналы встречаются
редко227 (рис. 23-4).

Временные моляры

Обычно временные моляры (рис. 23-5, А-Е) обладают
таким же количеством и расположением корней, как со-
ответствующие постоянные моляры. У верхних моляров
три корня: два щечных и один небный, у нижних моляров
два корня: мезиальный и дистальный. Корни временных

моляров топкие и длинные, относительно длины и шири-
ны коронковой части; они расходятся в стороны, что поз-
воляет разместиться между корнями развивающемуся
зачатку постоянного зуба. К моменту окончания форми-
рования корней временных моляров каждый корень име-
ет только один канал. Последующее внутреннее отложе-
ние дентина может привести к разделению пространства
на два капала или более. Во время этого процесса между
каналами остается сообщение, которое может остаться и
после окончания формирования корпя, в виде перешейка
или щелей (ем. рис. 23 2, В).

Сообщалось об отложении заместительного дентина
во временных зубах.|ЗТО”з После формирования корней
их морфология может изменяться, поскольку из-за от-
ложения вторичного дентина меняется количество и раз-
мер каналов. Отложение дентина начинается почти одно-

ность В Риорбци^ко^рней начинаеРтсясЫязычноК°НОвЫе МОДе™ их к0Рневы>< каналов А Вестибулярная поверх
Дили силикон, а затем проводили'да^альииквпикГтярппР*”01™ ^ПИкаЛЬН°ЙС В полость зуба вво
на правом снимке	РДых тканей зубов Обратите внимание на разделение канала
временно с началом резорбции корней. Вариабельность
формы каналов более выражена в зубах с признаками ре-
зорбции корпя 79

Наиболее вариабельна морфология корневых каналов
и мезиальном корне верхних и нижних временных моля-
ров Изменение формы начинается в области верхушки,
где появляется топкий перешеек между щечной и языч-
ной стенками апикальной части капала. При дальнейшем
отложении заместительного дентина может произойти
полное разделение корневого капала па два или более
индивидуальных капала. Множество тонких ответвле-
ний и нитевидных сообщений образуют соединительную
сеть между щечной и язычной стенками капала.

Подобные морфологические отличия встречаются н в
дистальных и небных корнях, по в меньшей степени. До-
вольно часто, в 10—20% случаев, во временных молярах
встречаются дополнительные каналы, боковые каналы и
апикальные ответвления пульпы.79-”7

Резорбция корней временных моляров обычно начина-
ется с внутренней поверхности пли в области фуркации.
Влияние резорбции на анатомию корневых каналов вре-
менных зубов детально описано ниже, в данной главе.

Верхний первый временный моляр

Верхний первый временный моляр имеетот двух до четы-
рех каналов, форма которых более или менее соответс-
твует внешним очертаниям корней (с множеез вом откло-
нений). Небный корень обычно бывает круглым; он длин-
нее, чем щечные корни Наличие двух каналов в мези-
ально-щечном корне встречается приблизительно в 75%
случаев.79—7

Примерно в трети случаев происходит срастание не-
бного и дистально щечного корней. В таких зубах чаще
всего имеется два отдельных канала с очень тонким пе-
решейком между ними. Между каналами могут распола-
гаться островки дентина, с множеством соединительных
щелей и анастомозов (рис. 23-5, А).

Рис. 23-4 Верхний молочный клык и силиконовая модель его корнево
г° канала А Передняя поверхность В Модель корневого канала

Верхний второй временный моляр

Верхний второй временный моляр имеет от двух до пяти
каналов, форма которых более или менее соответствует
внешним очертаниям корней Канал мезиально-щечного
корпя обычно (в 85 — 95% случаев) раздваивается, нли в
нем содержится два отдельных капала.79-’-*7

Возможно срастание небного и дистально щечно) о
корней В таком случае корпи могут иметь общий канал,
гва отдельных канала, или дна капала с узким перешей
ком. дентинными островками и множеством анастомозов
между ними.

Нижний первый временный моляр

Нижний первый временный моляр обычно имеет три ка-
пала, форма которых более или менее соответствует вне
шпим очертаниям корней, однако число каналов может ва-
рьировать от двух до че । ырех. Сообщалось, что примерно
в 75% случаев мезиальный корень содержит два капала,
в то время как дне гальпып корень содержит более одного
капала только в 25% случаев74”7 (ем. рис. 23 5, (1 и П).

Нижний второй временный моляр

Нижний второй временный моляр может иметь от двух
до пяти каналов, почаще всего их три. 11риблнзтельио в
85% случаев мезиальный корень содержит дна канала, в
то время как дистальный корень содержит более одного
канала только в 25% случаев79117 (см. рис. 23-5, Е).

Диагностика

Прежде, чем начать какие-либо лечебные манипуляции,
необходимо провести всестороннее клиническое и рент
генологическое исследование Также нужно тщательно
собрать стоматологический и медицинский анамнез. (См.
подробное описание диагностических процедур в гл.1).

Для полноценной диагностики необходимы прицель-
ная и панорамная рентгенография. Обязательной частью
осмотра является исследование твердых и мш ких тканей
с целью выявления патологических изменений

В тех случаях, когда требуется лечение пульпы, диа-
гностика имеет решающее значение и определяет харак-
тер лечения. Если состояние пульпы не было определе-
но до лечения, и необходимость лечения пульпы возникла
в процессе вмешательства, адекватная постановка диа-
гноза становится невозможной.

Для точной диагностики состояния воспаленной пуль-
пы нс существует достоверных клинических методов.
Определить степень воспалительного процесса в пульпе
невозможно, нс прибегая к гистологическому исследова-
нию.10’’Диагностика состояния пульпы при се обнажении
у детей затруднена, пет устойчивого соответствия между
клиническими симптомами и гистопатологическим со-
стоянием.1-4

Хотя общепризнано, что диагностические тесты нс
дают возможности оценить степень воспаления пульпы
временных и постоянных зубов с незавершенным форми-
рованием корней, их всегда необходимо проводить, что
бы собрать максимальный объем информации до лече-
ния (Рекомендуемые методы диагностики для времен-
ных и недавно прорезавшихся постоянных зубов описа-
ны в следующем разделе).
Рис. 23-5 Силиконовые модели системы корневых каналов временных моляров А Верхний первый моляр Обра
тите внимание на слияние дистального и небного корней В Верхний второй моляр вестибулярная поверхность
С Нижний первый моляр вестибулярная поверхность О Тот же зуб, передняя поверхность Обратите внимание
на тонкие соединения между щечным и язычным каналами Е Нижний второй моляр, дистальная поверхность Три
канала

Рентгенография

Рентгенологическое исследование необходимо для вы-
явления кариеса и патологических изменений в периапи-
кальных тканях. Чтение рентгенограмм у детей затруд-
няется физиологической резорбцией корней временных
зубов и незаконченным формированием постоянных
Если врач недостаточно хорошо ориентируется в особен-

ностях рентгенодиагностики у детей, или если качество
рентгенограмм недостаточно хорошее, возможна непра-
вильная интерпретация снимков, когда нормальные ана-
томические особенности принимают за патологические
изменения

Рентгенограммы не всегда помогают выявить патоло-
гию периапикальных тканей, по рентгенограмме нельзя
также точно определить глубину кариозной полости. То,
что на снимке выглядит, как интактный барьер из вто-
ричного дентина, покрывающий пульпу, па самом деле
может оказаться перфорированным или неравномерно
обызвествленным кариозным дентином, покрывающим
воспаленную пульпу.124

Наличиедентиклей внутри пульпы имеет большое ша
чение для диагностики се состояния (рис 23-6). Слабое
хроническое раздражение пульны стимулируй г формнро
вание заместительного дентина Если воспаление острое

Рис. 23-6 Обызвествленная масса в пульпарной полости. Внутренняя
и наружная резорбция корня. Кальцифицированная масса (показана
стрелкой) является попыткой блокировать интенсивное кариозное по-
ражение Этот зуб подлежит удалению по причине резорбции. Обрати-
те внимание на утрату костной ткани в области бифуркации.

и носит стремительный характер, защитный механизм не
успевает сработать, и вторичный дентин пе откладывает •
ся. Когда патологический процесс достигает пульпы, она
стремится выработать кальцифицированные массы вок-
руг зоны поражения. Наличие цептиклен всегда связано
с процессом дегенерации коронковой пульпы и воспале-
нием корневой пульпы.1 ’

Патологические изменения в периапикальных тканях
врс меппых моляров наиболее часто лАкали зуются в об-
ласти бифуркации или трифуркации корней, а пе у вер-
хушек(в огличне от постоянных зуоов)(рпс. 23 7, Л) Па
тологичсская резорбция корня и костной ткани является
последствием обширной дегенерации пульпы Даже при
наличии подобных дегенеративных п 1мепсппй пульпа
может сохранять жи шеепособпость.

При поражении пульпы временных зубов часто разни
вается внутренняя резорбция. Опа всегда связана с ин
тепсивпым воспалением,|,н и обычно во шикает в корне-
вых каналах моляров вблизи бифуркации или трифурка-
ции корней. Поскольку корпи временных моляров очень
топкие, резорбция должна быть достаточно выраженной,
чтобы увидеть ее па рентгенограмме. Обычно в резуль-
тате резорбции возникает перфорация корпя (рис. 23-7,
В). Если в результате внутренней резорбции произошла
перфорация корня, временный зуб пе подлежит лечению.
Методом выбора является удаление зуба.

Тестирование пульпы

Электроодонтодиагностика не информативна при
обследовании временных зубов или постоянных зубов
с несформированной верхушкой корня. Хотя данные
ЭОМ могут указывать на жизнеспособность пульпы, они
пе дают объективных данных о распространенности вос-
палительного процесса. У многих детей с абсолютно здо-
ровыми зубами отсутствует реакция па электрометри-
ческое раздражение (даже при высоких значения.' силы
тока). В дополнение к этим факторам, данный метод пе-

Рис. 23-7 внутренняя резорбция обусловлена воспалением, развившимся в пульпе в результате кариеса зуба
А Обратите внимание на утрату костной ткани в области бифуркации и внутреннюю резорбцию мезиального
корня В Удаленный зуб Обратите внимание на перфорацию в месте внутренней резорбции Зонд введен в
перфорационный дефект
объективен при обследовании маленьких детей по таким
причинам, как волнение, страх или отсутствие контакта.

Температурные тесты также недостоверны для
определения состояния пульпы временных зубов.

Перкуссия и подвижность

Зубы с генерализованным воспалением пульпы нередко
чувствительны к перкуссии; однако данный метод недо-
статочно объективен для обследования временных зубов
у маленьких детей, в связи с психологическими особен-
ностями в этом возрасте.

Подвижность зуба также не является показателем па
тологии пульпы временных зубов. В процессе физиоло-
гической резорбции корня зубы с нормальной пульпой
могут иметь подвижность различной степени. С другой
стороны, зубы с воспаленной пульпой могут иметь низ-
кую степень подвижности.

Обнажение пульпы и кровоточивость

Сообщалось, что площадь обнажения пульпы и види-
мой части пульпы, а также степень кровотечения явля-
ются важными факторами в диагностике воспаления,
развившегося в пульпе в результате кариеса. Истин-
но кариозное поражение всегда сопровождается вос-
палением пульпы124-195 (см. гл. 15). Точечное вскры-
тие в результате кариеса может сопровождаться как
очаговым воспалением пульпы, так и генерализован-
ным, или даже ее некрозом. Широкое вскрытие пуль-
пы всегда вызывает тотальное поражение или некроз;
в таких случаях зуб не подлежит лечению витальными
методами (за исключением постоянных зубов с неза-
вершенным формированием корня). Сильное кровоте-
чение при вскрытии полости зуба илн во время ампута-
ции пульпы свидетельствует об интенсивном воспали-
тельном процессе. Такие зубы нужно лечить методом
пульпэктомии или удалять.

Анамнез боли

Появление спонтанной боли обычно вызвано значитель-
ными дегенеративными изменениями в пульпе временого
зуба;68 тем не менее отсутствие боли не может быть ис-
пользовано для оценки статуса пульпы, поскольку деге-
нерация различной степени или даже некроз пульпы мо-
гут протекать бессимптомно.

Си1йпе и соавторы68 предприняли попытку связать
анализ первой капли крови при вскрытии полости зуба с
объемом патологических изменений. Для каждого из 53
исследуемых зубов была составлена гемограмма Про-
водилось полное клиническое обследование, включая
сбор жалоб и анамнеза, перкуссию, электрометрические
и температурные тесты, подвижность. Зубы были удале-
ны и исследованы гистологически. На основе соотноше-
ния гистологической картины с гемограммой и клиничес-
кими данными, было установлено, что перкуссия, элект-
родиагностика, термодиагностика, определение подвиж-
ности недают объективных данных остепени воспаления
пульпы. Гемограмма не давала достоверных признаков
дегенерации пульпы, даже если в крови из зубов с выра-
женной дегенерацией пульпы в корневых каналах опре-
делялось повышенное количество нейтрофилов. Одна-
ко постоянной иа протяжении исследования оставалась

связь обширного воспалительного процесса в пульпе с
жалобами па самопроизвольные боли.

Временные зубы при жалобах на спонтанные, само-
произвольные боли не подлежат каким-либо видам лече-
ния, кроме экстирпации пульпы или удаления

ЛЕЧЕНИЕ ЖИЗНЕСПОСОБНОЙ ПУЛЬПЫ

Непрямое покрытие пульпы

Непрямое покрытие пульпы представляет собой виталь-
ный метод лечения без обнажения пульпы, которое про-
водят при глубоком кариозном поражении, когда отсутс-
твуют клинические признаки воспаления пульпы или па
тологии периапикальных тканей. Главная задача — ос-
тановить кариозный процесс, стимулируя склерозирова-
ние и выработку заместительного дентина и реминерали-
зацию кариозного дентина, сохранив жизнеспособность
пульпы. Такой метод лечения рассчитан на проявление
естественных защитных механизмов, присущих пульпе.
Он основан на теории существования зоны деминерали-
зованного дентина между инфицированным дентином и
пульпой. После того, как инфицированный дентин уда-
лен, пораженный дентин может реминерализовать-
ся; одонтобласты образуют заместительный де-
нтин, предотвращая вскрытие полости зуба.

Исследования93-127203 показали, что фнзиоло! ическая
реминерализация может произойти только в том случае,
если внутренний слой дентина содержит здоровые кол-
лагеновые волокна и жизнеспособные отростки одонто-
бластов. Здоровые коллагеновые волокна служат мат-
риксом для прикрепления кристаллов гидроксиапати-
та.,04146 Полноценные отростки одонтобластов способс-
твуют физиологической ремииерализации, обеспечи-
вая транспорт фосфата кальция со стороны витальной
пульпы.225

ТаЬигт и соавторы203 в своих исследованиях использо-
вали искусственно деминерализованный дентин, внешний
слой которого окрашивался кариес-детектором, а внутрен-
ний слой был интактным и не окрашивался. Зубы рестав-
рировали композитным материалом после протравливания
40% фосфорной кислотой и обработки адгезивной систе-
мой. Через 4 месяца отмечалась полноценная ремииерали-
зация; результаты тестов твердости и концентрации каль-
ция соответствовали таковым для здорового дентина.

Спорным остается вопрос о том, является ли глубокий
слой дентина при кариесе инфицированным. По резуль-
татам некоторых исследований,97-105 при глубоких кари-
озных поражениях весь дентин инфицирован, в то время
как другие60 указывают, что при остром кариесе имеется
слой размягченного и пигментированного дентина, слабо
инфицированного бактериями. В некоторых исследова-
ниях185-223 обнаружено, что большая часть микроорганиз-
мов устраняется при удалении размягченного дентина, а
степень бактериальной контаминации выше во времен-
ных зубах, чем в постоянных Некоторые дентинные ка-
нальцы продолжают содержать небольшое количество
бактерий.

Коре!102 обобщил результаты различных исследований
кариозного процесса и выделил три отдельных слоя при
активном кариесе: 1) некротический, размягченный де
нтин, безболезненный к зондированию, обильно инфи-
цнрованый бактериями, 2) более плотный, но размягчен-
иый дентин, болезненный при зондировании, содержа-
щий меньшее количество бактерий; 3) слегка пигменти-
рованный, твердый дентин, содержащий мало бактерий и
болезненный при зондировании.

При непрямом покрытии пульпы наружные слои ка-
риозного дентина удаляются. При этом из пораженного
участка удаляется большая часть бактерий. После герме-
тичного пломбирования полости также исчезает субстрат,
реагируя с которым бактерии могут вырабатывать кисло-
ту. Обнажение пульпы происходит, когда развитие кариоз-
ного процесса происходит быстрее, чем срабатывает репа-
ративный механизм пульпы. Если темпы развития кари
озного процесса замедляются, то отложение заместитель-
ного дентина позволяет избежать вскрытия пульпы.

Хотя, возможно, карнозиыйдентин, остающийся взубе,
содержит некоторое количество бактерий, их число можно
заметно снизить, покрыв дентин цинкоксид-эвгеноловым
цементом или гидроксидом кальция17-97 (рис. 23-8).

Для покрытия пораженного дентина традиционно ис-
пользовались вышеуказанные материалы, однако много-
численные сообщения о применении композитных мате-
риалов с предварительным протравливанием и обработ-
кой адгезивной системой свидетельствуют об аналогич-
ных результатах. Эти исследования показывают, что для
того, чтобы предотвратить попадание бактерий и создать
условия для восстановления, самое главное — обеспе-
чить герметичное пломбирование, вне зависимости от
того, какие материалы при этом используются.

Э^та^ю и На^ез38-39 отобрали временные и постоян-
ные зубы без клинических признаков дегенерации пуль-
пы и патологии периапикальных тканей, имевшие рент-
генологические признаки сообщения кариозной полости
с полостью зуба. После механической обработки (удале-
ния пораженных кариесом твердых тканей) пульпа была
обнажена только в 75% зубов. В другой группе зубов, ко-
торые клинически выглядели как зубы первой группы,
авторы в 99% случаев смогли избежать вскрытия полос-
ти зуба и провести непрямое покрытие. Наблюдение пос-
ле лечения проводилось в течение 2 недель—4 лет, успеш-
ный исход непрямого покрытия пульпы отмечен в 97%.72

Непрямое покрытие пульпы является методом лечения
с очень высокой вероятностью успеха, при условии пра-
вильного выбора показаний. Сообщается96-'44-210 об ус-
пешном исходе в 74—99% случаев. На это значение вли-
яет выбор показаний, продолжительность и тип исследо-
вания. Статья Егапке!53 о лечении пульпы в детской сто-
матологии содержит полный обзор литературных данных
о непрямом покрытии пульпы.

Техника непрямого покрытия пульпы

Непрямое покрытие пульпы проводится в зубах с ми-
нимальным воспалением пульпы, когда удаление всех
тканей, пораженных кариесом, скорее всего приведет к
вскрытию полости зуба (см. рис. 23-8, А). До начала лече-
ния должна быть проведена виима!ельная диагностика
состояния пульпы. Если присутствуют признаки явного
воспаления пульпы или патологии периапикальных тка-
ней, зуб не подлежит лечению методом непрямого пок-
рытия пульпы.

Выполняется обезболивание и изоляция зуба с по-
мощью коффердама. Важно удалить весь кариес в зоне
эмалево-дентинного соединения. Из-за того, что эта зона

близка к поверхности, при неполном удалении поражен-
ных тканей возможен неудачный исход лечения. Если от-
сутствует герметичность пломбирования кариозной по-
лости, кариозный процесс будет продолжаться, и лече-
ние не будет успешным.

Также очень важно при удалении пораженных твердых
тканей избегать обнажения пульпы. Индикаторы кари-
еса способствуют определению глубины наружного ин-
фицированного слоя дентина. Весь окрашенный дентин
необходимо удалить, оставляя только чистый, неокра-
шенный, внутренний слой. Для препарирования кари-
озной полости лучше всего использовать шаровидный
бор большого диаметра. Применение экскаватора может
привести к вскрытию полости зуба, поскольку дентин
удаляется крупными фрагментами. Тем не менее, раци-
ональное применение экскаватора нс противопоказа-
но для удаления кариозного распада вблизи эмалево-де-
нтинного соединения. Всю эмаль, лишенную поддержки
дентина, удалять не нужно, поскольку она способствует
ретенции временной пломбы.

После удаления всех тканей, пораженных кариесом (за
исключением тонкого слоя, покрывающего пульпу), на
оставшийся кариозный дентин и наиболее глубокие учас-
тки полости накладывается лечебная повязка иа основе
цинкоксид-эвгенолового цемента или гидроксида каль-
ция. Исследования показали одинаковую эффективность
этих двух материалов.43-96 Затем на зуб ставится пломба
из прочного цинкоксид-эвгенолового цемента (например,
1КМ) или амальгамы (рис. 23-8, С и О). Пломба из ком-
позитного материала с предварительным протравлива-
нием и обработкой адгезивной системой используется
только в сочетании с подкладкой из гидроксида кальция.
В присутствии цинкоксид-эвгенолового цемента фикса-
ция композитных материалов нарушается.

Альтернативным, пока еще спорным, вариантом явля-
ется наложение композитного материала непосредствен-
но на поверхность пораженного дентина и глубоких учас-
тков полости, чтобы герметично запечатать зуб и предо-
твратить миграцию бактерий.203

Если сохранившаяся часть зуба не может быть восста-
новлена временной пломбой, можно использовать коль-
цо из нержавеющей стали илн временную коронку, чтобы
удержать подкладочный материал в полости. При выпа-
дении подкладки происходит контакт оставшихся пора-
женных тканей с жидкостями полости рта; в таком слу-
чае нельзя достичь желаемого эффекта, и лечение закан-
чивается неудачей.

Если предварительное удаление кариозного денти-
на проведено успешно, воспалительный процесс разре
шается; отложение заместительного дентина позволяет
удалить оставшиеся кариозные ткани в последующем, нс
вскрывая полость зуба (рис. 23-8, Е).

Повторное вмешательство проводится через 6—8 не-
дель, при этом удаляется оставшийся кариозный дентин.
Показано, что после препарирования полости в зубах чело-
века отложение заместительного дентина проходит со ско-
ростью 1,4 микрон вдень Скорость выработки репаратив-
ного дентина значительно снижается через 48 дней 112 Быс-
трее всего дентин откладывается в течение первого месяца
после непрямого покрытия пульпы, затем скорость посте-
пенно снижается Глубина полости не влияет иа объем вы-
рабатываемого вторичного деитииа.210 Однако в другом со-
общении176 говорится, что отложение дентина увеличивает-
Рис. 23-8 Непрямое покрытие пульпы А На рентгенограмме первого верхнего постоянного моляра, сделанной до
лечения, видна глубокая кариозная полость на окклюзионной поверхности возможно имеется сообщение с полос
тью зуба В Клиническая картина кариеса зуба С Удалены все поврежденные твердые ткани, за исключением слоя
дентина, непосредственно прилегающего к пульпе О Пломба из ШМ Е рентгенограмма сделана через 1 год после
лечения 1ПМ удален через 12 недель, зуб запломбирован композитным материалом Обратите внимание на кариес
второго временного моляра
СЯС течением времени, и в молочных зубах вырабатывается
больше заместительного дентина, чем в постоянных.

Если начальный этап лечения проведен успешно, пов-
торное вмешательство скорее всего приведет к устране-
нию кариозного процесса Цвет меняется от яркого крас
ио-розового па светло-серый или светло-коричневый.
Консистенция дентина меняется от рыхлого и влажного
на твердый и сухой. В глубокой кариозной полости под
подкладкой из цинкоксид-эвгенолового цемента или
гидроксида кальция происходит гибель практичес-
ки всех бактерий.ьт После удаления оставшихся кари
озных ткаией зуб подлежит окончательной реставрации
(см. рис. 23-8, Е).

ПРЯМОЕ ПОКРЫТИЕ ПУЛЬПЫ И АМПУТАЦИЯ
ПУЛЬПЫ

Методики прямого покрытия и ампутации пульпы за-
ключаются в нанесении лекарственного препарата, под-
кладки или пломбировочного материала на обнаженную
пульпу в попытке сохранить ее жизнеспособность. Ам-
путация пульпы отличается от прямого покрытия толь
ко тем, что часть пульпы удаляется перед наложением
лечебного покрытия. Эти процедуры проводятся, если
пульпа обнажена в результате кариеса, механическо-
го или травматического воздействия. Сообщается о вы
сокой степени успеха па основании рентгенологических
признаков и отсутствия клинических симптомов. Однако
при гистологическом исследовании обнаруживается хро-
ническое воспаление после лечения такими методиками
воспаления пульпы, в пораженном кариесом зубе.

ОгЬап118 описал гистопатологическое состояние пуль-
пы и заключил, что клетки пульпы аналогичны клеткам
свободной соединительной ткани. Он считал, что они мо-
гут дифференцироваться, и пульпа зуба восстанавлива-
ется. В последующие годы проводилось много экспери-
ментов, результаты которых говорят и за н против прямо-
| о покрытия пульпы и ампутации пульпы

Хотя не принято проводить прямое покрытие и ампу-
тацию пульпы при лечении постоянных зубов со сформи
рованиыми корнями, общепринято применять витальные
методы лечения при обнажении пульпы зубов с песфор
мированными корнями. После завершения формирова-
ния корня по необходимости проводится обычное эндо
доптическос лечение.

Суек28511 " сообщал, что покрытие пульпы । идроксидом
кальция и частичная ампутация при травматическом
обнажении пульпы постоянных зубов .закапчивается
успешно в 96% случаев. Оп обнаружил, что время меж
ду травмой и лечением не является критическим при уе
ловив удаления воспаленной ткани пульпы перед ее пок
рытнем Площадь обнаженного участка пульпы не имеет
значения для успеха лечения Исследованию подверга-
лись зубы как со сформированными, так и с песформи-
ровапными корнями Дальнейшая кальцификация пуль
пы после ее прямого покрытия обнаруживалась не все! -
а, если опа происходила, то обычно в течение первого
юда. Эти данные подтверждены дальнейшими исследо-
ваниями •’7Ь НИ»

По причине естественно! о старения пульпы туба, шан
сы па успешное проведение прямого покрытия умспына
ются с возрастом. В пульпе взросло! о человека наблюда-
йся увеличение фиброзных и минерализованных отло-

жений, а также уменьшение объема пульпы С возрастом
пролиферация фибробластов, которая наблюдается в зу-
бах молодых животных, значительно уменьшается.180

Зубы с облитерацией коронковой полости и корневых
каналов не подлежат лечению методом покрытия пульпы.
Кальцификация указывает на ранее перенесенную вос-
палительную реакцию или травму; при этом понижена
эффективность витальных методов терапии.2®

Существует почти полное согласие относительно пок
рытия пульпы постоянных зубов с незавершенным фор-
мированием корней и незакрытой верхушкой корпя, од
нако расходятся мнения о том, следует ли проводить пря-
мое покрытие пульпы, обнажившейся вследствие карие-
са постоянных зубов со сформированными корнями. При
вскрытии полости зуба в результате кариеса многие счи-
тают прямое покрытие методом выбора. Многие врачи со-
гласны, что для достижения хороших результатов необхо-
димо тщательно определять показания, прямое покрытие
пульпы можно проводить только при отсутствии жалоб иа
боль и при минимальном кровотечении (или его отсутс-
твии).124 Однако другие специалисты рекомендуют прово-
дить экстирпацию пульпы во всех случаях ее поражения в
результате кариеса, за исключением зубов с песформиро-
ваппой верхушкой корня (обоснование заключается в том,
что даже при отсутствии боли в пульпе может остаться до-
статочное количество токсических веществ, чтобы подде-
рживать воспалительный процесс)."11’

Долговременные хронические воспалительные про-
цессы с микроциркуляторпыми нарушениями часто со-
провождаются деформацией и резорбцией стенок кана-
ла, а также кальцификациеи пульпы. Воспаление, каль-
цификация, деформация и резорбция могут развивать-
ся после проведения прямого покрытия пульпы, незави-
симо от того, какой материал использовался в качестве
подкладочного. При лечении зубов с несформировапной
верхушкой корпя некоторые стоматологи рекомендуют
проводить экстирпацию пульпы и пломбирование кана-
лов сразу после закрытия верхушечного отверстия, пос-
кольку продолжающаяся кальцификация может сделать
каналы непроходимыми 100

Почти единогласно радикальным методом лечения пуль
пы (прн ее поражении в результате кариеса) в постоянных
сформированных зубах признана экстирпация пульны и
эндодонтическое лечение Однако нереалистично считать,
что успеха можно достичь во всех случаях. Экстирпация
пульпы во мши их случаях экономически пенозволитель
па, опа отнимает много времени и ее выполнение в пското
рых «убах затруднительно При неудачном исходе виталь-
ною лечения пульпы у врача в большинстве случаев оста-
ется возможность эндодонтического лечения

Считается, что при кариозном вскрытии полости вре-
менною <уба прямое покрытие пульпы не проводят Ме-
тодики прямого покрытия пульпы во временных зу-
бах применяется при механическом обнажении пуль-
пы I (роцедура ампутации пульпы во временных зубах
(см следующий раздел) показала более успешные ре-
зультаты, чем прямое покрытие, а затраты времени при
выполнении этих методик одинаковы Поэтому рекомен-
дуется не проводить прямое покрытие пульпы при
карио том поражении временных зубов 1841,5

Согласно ЗеИхег и Вешке,180 покрытие пульпы не ре-
комендуется при лечении зубов, пораженных кариесом,
поскольку, безусловно, микроорганизмы и воспаление
связаны между собой Макроскопическое обследование
подобных поражений обычно затруднено, и могут остать-
ся незамеченными очаги колликвационного некроза. В
зубах, пораженных кариесом или ранее подвергавших-
ся лечению, процессы старения пульпы протекают быст-
рее. Поэтому такие зубы хуже поддаются лечению мето-
дом прямого покрытия, чем интактные зубы. При нали
чин патологии пародонта также нежелательно проводить
прямое покрытие пульпы, т.к. кровоснабжение таких зу-
бов ослаблено.

Общепринято считать,34-'24180 что чем больше пло-
щадь обнаженной пульпы, тем меньше шансов на ус-
пешный исходпрямого покрытия. При обширном вскры-
тии полости зуба ткань пульпы сильно воспалена, и, как
правило, значительно инфицирована Также возрастает
объем повреждения тканей, кровотечения, в результа-
те чего воспалительный процесс усиливается. Однако
если обнажение пульпы произошло в результате трав-
матического или механического воздействия на здоро-
вый зуб, площадь вскрытого участка не повлияет на вы-
здоровление.28 154

Большое значение для прогноза имеет локализация
обнажения пульпы. Если вскрытие полости зуба про-
изошло по боковой стенке, участок пульпы, расположен-
ный в направлении режущего края, лишается кровос-
набжения и подвергается некрозу. В таких случаях луч
ше провести ампутацию или экстирпацию пульпы, а не
ее прямое покрытие.190

При выполнении прямого покрытия или ампутации
пульпы необходимо проявить осторожность во время уда-
ления дентина, прилежащего к месту сообщения с полос-
тью зуба, чтобы свести к минимуму загрязнение пульпы
дентинными опилками. При попадании частиц дентина в
подлежащую ткань пульпы успех лечения снижается.89
Вокру> дентинных опилок развивается воспалительная
реакция и формируются островки дентиногенеза.128 В до-
полнение к этому, в пульпу могут попасть и микроорга-
низмы Последующая воспалительная реакция может
быть сильной и приведет к неудаче в лечении.

При механическом обнажении пульпы в зоне травмы
развивается острое воспаление. Расширяются кровенос-
ные сосуды, нарастает отек, возникает скопление поли-
морфноядерных лейкоцитов. Если первоначальное пов-
реждение тканей значительное, воспаление пульпы пе-
реходит в хроническое, возможен даже некроз пульпы.
Однако показано, что после травматического вскрытия
полости зуба может происходить заживление. Прогноз
при механическом обнажении пульпы гораздо лучше, чем
при кариозном, поскольку отсутствует анамнез воспале-
ния и инфекции, связанные с кариесом. Восстановление
зависит от степени деструкции тканей, имеющегося кро-
вотечения, возраста пациента, резистентности организ-
ма, а также от других факторов, влияющих на процесс
восстановления соединительной ткани.180

После повреждения пульпы начинается процесс вос-
становления, частью которого является формирование
заместительного дентина. Хотя образование дентинного
мостика расценивается как один из критериев оценки ус-
пеха прямого покрытия или ампутации пульпы, оно мо-
жет происходить и в зубах с необратимым воспалением.
Ьолее того, отмечалось успешное выполнение покрытия
пульпы при отсутствии мостика заместительного денти-
на в зоне поражения.177218

Эксперименты на животпых-гпотобиоитах показали
важность отсутствия микроорганизмов для репарации
поврежденной ткани пульпы; пораженная пульпа, инфи-
цированная бактериями, не восстанавливается, в то вре-
мя как у стерильных животных отмечается заживление,
независимо от объема повреждения.88 '93 Лечебные про-
цедуры должны проводиться с обязательной изоляцией
коффердамом и в асептических условиях, чтобы предо-
твратить попадание микроорганизмов в ткань пульпы.

Огромное значение имеет краевое прилегание плом
бы, наложенной после прямого покрытия или ампутации
пульпы. Капка90 предположил, что воспаление пульпы в
зубах с глубокими кариозными полостями, но без сооб-
щения с полостью зуба, происходит в результате проник
новения бактерий, а не из-за кислотного протравлива-
ния дентина. В последующем исследовании222 было по-
казано, что восстановление после кислотного протрав
ливания проходило лучше при пломбировании композит-
ными материалами, чем в контрольной группе, где глубо-
кие кариозные полости заполнялись цинкоксид-эвгено-
ловым цементом. Попадание бактерий в пульпу в конт-
рольной группе вызывало ее сильное воспаление. Поэто-
му был сделан вывод, что на состояние пульпы при лече-
нии глубокого кариеса негативно влияет именно проник
новение бактерий, а не кислотное протравливание. Ре-
генеративная способность и выработка заместительно-
го дентина — это неотъемлемые свойства пульпы. Если
существует возможность для восстановления пульпы, то
она, как любая соединительная ткань, восстанавлива-
ется самостоятельно. Восстановление после ампутации
пульпы связано с такими же признаками, как первичная
кальцификация, происходящая при повреждении других
здоровых тканей.73 К факторам, от которых зависит вы-
здоровление, относятся следующие: состояние пульпы
на момент ампутации, устранение раздражителей, пра-
вильное послеоперационное ведение, в том числе качес-
твенное краевое прилегание пломбы.

Идеальным методом лечения всех пульпитов, развив-
шихся вследствие кариеса, за исключением зубов с пе-
сформированным корнем, является экстирпация пульпы
с последующим пломбированием каналов; тем не менее,
существуют показания для прямого покрытия пульпы
Высокая стоимость, длительность и сложность плом
бирования каналов в некоторых зубах — это только
часть причин, по которым врач может предпочесть при
мое покрытие пульпы другим методикам лечения Если
предполагается проведение прямого покрытия пульпы,
стоматолог должен учесть все факторы, описанные в
данном разделе, чтобы определить прогноз конкретного
случая. При неудачном исходе прямого покрытия пуль-
пы всегда остается возможность проведения эндодон-
тического лечения.

Традиционные препараты для покрытия пульпы
В качестве препаратов для покрытия пульпы использо-
вались многие материалы и медикаменты. Пломбиро-
вочные материалы, медикаментозные средства, анти-
септики, противовоспалительные препараты, антибио
тнки и ферменты применялись для наложения на пуль-
пу, но гидроксид кальция является стандартом, с кото-
рым сравнивают все остальные препараты, и который
общепринят в качестве препарата выбора.29 124180 Однако
в последние годы широкую популярность приобрело вы-
полнение кислотного протравливания и прямой адгезив-
ной реставрации непосредственно обнаженной повер-
хности пульпы. (Прямая адгезивная реставрация обна-
женной пульпы описана далее в этой главе).

До 1930 года, когда Неггпапп77 предложил использо-
вать гидроксид кальция для покрытия пульпы, лечение ее
состояло в девитализации мышьяком или другими некро-
тизирующими препаратами. Неггпапп показал, что пос-
ле наложения гидроксида кальция на поверхность живой
пульпы (после ее ампутации) происходит формирование
вторичного дентина

В 1938 году ТеиьсЬег и Хапбег"5 предложили исполь-
зование гидроксида кальция в Соединенных Штатах
Америки, они с помощью гистологических исследовании
подтвердили формирование дентинного мостика при пок-
рытии здоровой корневой пульпы подкладкой из гидрок-
сида кальция. Дальнейшие сообщения окончательно ут-
вердили применение гидроксида кальция, как препарата
выбора. Вслед за этими ранними работами были прове
дены многочисленные исследования по использованию
различных форм гидроксида кальция; степень успеха ва-
рьировала от 30% до 98%.53 Столь различные результа
ты зависели от многих факторов, включая выбор зубов
для лечения, критерии успеха и неудачи, различия в ре-
акции у разных животных, длительность исследования,
участок пульпы, на который накладывали препарат (ко-
ронковый или пришеечный), а также тип используемого
препарата на основе гидроксида кальция.

При нанесении гидроксида кальция непосредственно
на ткань пульпы, прилежащий к материалу слой пуль-
пы некротизируется, а в подлежащих слоях ткани раз-
вивается асептическое воспаление. Дентинный мостик
формируется на границе некротизированной ткани и ви-
тальной пульпы с признаками воспаления. Хотя гидрок-
сид кальция действует эффективно, точный механизм его
действия пока не ясен. Компоненты с такой же кислот-
но-щелочной реакцией (рН = 11) при нанесении на пульпу
вызывают ее колликвационный некроз. Гидроксид каль-
ция местно поддерживает щелочную среду, которая не-
обходима для формирования костной ткани или денти-
на. Клетки пульпы, расположенные ниже зоны коагуля-
ционного некроза, дифференцируются в одонтобласты и
вырабатывают дентинную матрицу.180

Иногда, несмотря на успешное формирование дентин-
ного мостика, ткань пульпы остается хронически вос-
паленной или некротизируется. После обнажения пуль-
пы и покрытия ее гидроксидом кальция может развиться
внутренняя резорбция корня. В некоторых случаях вся
оставшаяся ткань пульпы минерализуется и замещает-
ся дентином, что приводит к непроходимости каналов. По
этим причинам рекомендуется проводить экстирпацию
пульпы и пломбирование каналов как можно скорее пос-
ле завершения формирования корня106180(рис. 23-9) Од-
нако, учитывая низкую частоту подобных осложнений,
это ие всегда необходимо делать, за исключением пока-
заний, связанных с последующей реставрацией.

Считалось226, что кальций может высвобождаться из
подкладки на основе гидроксида кальция, поступать в
пульпу и принимать участие в формировании замести-
тельного дентина. Однако эксперименты с радиоактив-
ными ионами показали, что ионы кальция из гидрокси-
да кальция не участвуют в формировании вторичного де-

нтина В составе дентинного мостика определялись ра-
диоактивные ионы кальция, введенные внутривенно. По-
этому было сделано заключение, что кальций для фор-
мирования дентинного мостика поступает из кро-
веносного русла.9157179 Действие гидроксида кальция на
образование дентинного мостика, скорее всего, являет-
ся результатом слабого раздражения подлежащей ткани
пульпы. Эта теория подтверждается успешным отложе-
нием заместительного дентина при наложении гидрокси-
да кальция на короткий период времени, с последующим
удалением материала.'2

Отмечались значительные различия при использо
ваиии для покрытия пульпы разных форм гидроксида
кальция.150-201-2’2

Коммерческие препараты па основе гидроксида каль-
ция, обычно имеют менее выраженную щелочную реак-
цию и, соответственно, меньше раздражают пульпу. Ре-
акция пульпы одинакова19011"201 при применении 6уса1,
Рпзгпа УТЗ Эуса1, Ы(е, Ми-Сар. При наложении материа-
ла возникает химический ожог ткани, часть которой рас-
творяется, а затем формируется дентинный мостик.2"212
При использовании порошка гидроксида кальция (Ри1р-
йеп() мостик образуется, как граница между химичес-
ки поврежденной тканью и подлежащей живой пуль-
пой. Происходит дегенерация и растворение поврежден-
ной ткани, при этом между дентинным мостиком и под-
кладочным материалом возникает промежуток. По этой
причине, при использовании порошка гидроксида каль-
ция или Ри 1рйеп(, дентинный мостик лучше виден на рен-
тгенограмме. Качество заместительного дентина такое
же хорошее, как и при использовании других материалов
(см. рис. 23-6).

Прямое покрытие обнаженной пульпы
адгезивными системами

Многие исследователи26147 высказываются в поддержку
прямого покрытия обнаженной пульпы адгезивами, хотя
эта процедура вызывает споры. Сох и соавторы2125 пока-
зали, что выздоровление после поражения пульпы зуба

Рис. 23-9 Облитерация пульпарной полости и корневых каналов вер-
хнего первого постоянного моляра после покрытия пульпы гидрокси-
дом кальция После покрытия пульпы облитерация полости и каналов
происходит почти всегда, что делает сложным обнаружение и обработ-
ку корневых каналов
не зависит от раздражающего действия определенно-
го вида медикамента. Заживление напрямую связано со
способностью подкладочного и пломбировочного мате-
риалов обеспечивать биологически герметичную защиту
от проникновения бактерий, как немедленного, так и от-
сроченного, вдоль всей поверхности прилегания материа-
ла к тканям зуба.21 Для определения воздействия различ-
ных препаратов при их прямом нанесении на обнаженную
пульпу проводились эксперименты,24'25 в которых для
покрытия пульпы использовали композитные материа-
лы, силикатные и цинк-фосфатные цементы, амальгамы
В половине случаев полость целиком заполнялась мате-
риалом; в остальных случаях на слой материала накла-
дывалась пломба из цинкоксид-эвгенолового цемента. В
качестве контрольного материала применялся гидроксид
кальция При отсутствии пломбы из цинкоксид-эвгено-
лового цемента наблюдалась значительная воспалитель-
ная реакция и дегенерация пульпы. При наличии герме-
тичной внешней пломбы происходило нормальное вос-
становление (как и при наложении гидроксида кальция).
Адекватное запечатывание полости, предотвращающее
попадание бактерий, позволяет клеткам перестроиться и
сформировать дентинный мостик подслоем цемента или
композитного материала. Хотя при герметичном пломби-
ровании выздоровление происходило и под амальгамой,
при этом отсутствовал дентинный мостик. Эти данные
свидетельствуют о том, что, хотя пульпа обладает реге-
неративными свойствами и проявляет их в стерильных
условиях, для более активного восстановления твердых
тканей необходимо присутствие слабого раздражителя.
Исследователи заключили, что ни гидроксид кальция, ни
какой-либо другой пломбировочный материал или опре-
деленное значение рН не являются специфическими сти-
муляторами восстановления пульпы или отложения за-
местительного дентина; эти процессы проходят за счет
естественных, генетических свойств пульпы, под воз-
действием слабого раздражителя. Эти данные совпада-
ют с результатами экспериментов88 153 на животных-гно-
тобионтах, в ходе которых показано, что пульпа восста-
навливается в асептических условиях, а попадание бак-
терий препятствует заживлению.

Для покрытия пульпы было опробовано множество
различных адгезивных систем и композитных материа-
лов, после чего сообщалось2'23-24-25-69-98-147-222 0 выздоров-
лении пульпы и отложении твердых тканей в зоне пов-
реждения. Исследователи единодушны в мнении о том,
что восстановление зависит не от материала как таково-
го, а от его способности обеспечить герметичность.

№каЬауазЫ и соавторы141 ввели термин «гибридный
слой», описывающий морфологическую импрегнацию
витального дентина полимерным материалом, в резуль-
тате чего образуется биологическая связь между повер-
хностями дентина и материала. Гидрофильные смолы
пропитывают коллагеновые волокна, которые остаются
после деминерализации дентина кислотным протрав-
ливанием; возникает сильная гибридная связь между
дентином и адгезивом Этот гибридный слой окружает
отростки одонтобластов, усиливает качество адгезии и
обеспечивает долговременную защиту от проникнове-
ния бактерий.

При изучении22 отложения вторичного дентина под
слоем твердеющего гидроксида кальция обнаружилось,
что в ур/о случаев имеются множественные «туннель-

ные» дефекты, создающие беспрепятственный доступ к
пульпе. Эти морфологические особенности приводят к
тому, что дентинный мостик не обеспечивает постоянную
(долговременную) защиту от проникновения бактерий.
Далее обнаружилось, что с течением времени гидроксид
кальция размягчается и возникает нарушение герметич-
ности, что приводит к повторному воспалению пульпы и
се некрозу через 1—2 года.

Хотя прямое покрытие обнаженной пульпы адгезива-
ми завоевало широкую популярность, нужно помнить,
что отсутствует информация по результатам длитель-
ных гистологических исследований Сообщалось так-
же о неблагоприятных эффектах прямого адгезивного
покрытия. При сравнении покрытия пульпы композит
ным материалом (после кислотного протравливания и
адгезивного покрытия) и препаратом Оуса1, один из ис-
следователей151 сообщил о некрозе пульпы в 45% слу-
чаев и формировании дентинного мостика только в 25%
случаев (при использовании Пуса1, соответственно 7%
и 82%). В другом исследовании74 сравнивалось приме-
нение АП Воп<1 2 и гидроксида кальция (Оуса1); при ис-
пользовании адгезивной системы отмечались воспали-
тельные реакции и стекловидное изменение межклеточ-
ного вещества, что угнетало процессы восстановления
пульпы и отложения твердых тканей. При наложении
гидроксида кальция, напротив, происходило формиро-
вание полноценного дентинного мостика. Эти результа-
ты позволили авторам заключить, что прямое покрытие
пульпы адгезивами не рекомендуется

Минеральный триоксид агрегат

Сообщалось1-86 140158 о превосходных результатах при
использовании нового, биосовместимого препарата для
покрытия пульпы — минерального триоксида агрегата
(МТА) По сравнению с гидроксидом кальция, МТА вы
зывает значительно большее отложение заместитель
ного дентина, причем в более короткие сроки и с мень-
шей воспалительной реакцией. При использовании
МТА отложение дентина начинается раньше. Недостат-
ком метода является то, что МТА отвердевает в тече-
ние 3—4 часов после размещения в полости Процедура
представляет собой нанесение МТА непосредствен но на
обнаженный участок пульпы и временное пломбирова
ние, чтобы позволить цементу затвердеть. После этого
повязку удаляют, проводят протравливание, обработ-
ку адгезивной системой и восстановление композитным
материалом, чтобы исключить микропроницаемость в
будущем. Хотя такой метод лечения требует дополни-
тельного посещения, результаты оправдывают затра
ченное время в тех случаях, когда покрытие пульпы яв-
ляется методом выбора.

Идеальным методом лечения всех пульпитов, раз-
вившихся вследствие кариеса, за исключением зубов
с несформированным корнем, является экстирпация
пульпы с последующим пломбированием каналов; тем
не менее, существуют показания для прямого покры-
тия пульпы. Высокая стоимость, длительность и слож
ность пломбирования каналов в некоторых зубах — это
только часть из причин, по которым врач может пред-
почесть прямое покрытие пульпы другим методикам ле-
чения. Если предполагается проведение прямого пок-
рытия пульпы, стоматолог должен учесть все факторы.
описанные в данном разделе, чтобы определить про-
гноз конкретного случая. Прн неудачном исходе прямо-
го покрытия пульпы всегда остается возможность про-
ведения эндодонтического лечения.

Покрытие пульпы не рекомендуется проводить во
временных зубах при вскрытии полости зуба в результа-
те кариеса, а также в постоянных зубах, если имеются
жалобы на самопроизвольные боли, рентгенологические
признаки патологии пульпы илн периапикальных тка-
ней, участки кальцификации в коронковой полости или
корневых каналах, интенсивное кровотечение, гнойный
или серозный экссудат.

Прямое покрытие пульпы временных зубов

Поскольку средний срок существования молочных зубов
(от начала развития до выпадения) составляет 12—14 лет,
временные зубы проходят через сложнейшие физические
и физиологические изменения за довольно короткий пе-
риод времени. Стоматолог должен иметь в виду, что пуль-
па такого зуба не является статичным образованием, н
одно и то же вмешательство может привести к различным
результатам, в зависимости от возраста пациента. Более
того, по причине старения пульпы зуба с возрастом сни-
жается вероятность успешного лечения методикой пря-
мого покрытия пульпы. Это можно объяснить увеличе-
нием фиброзных и минерализованных отложений. Так-
же с возрастом отмечается уменьшение объема пульпы.
Пролиферация фибробластов, наблюдаемая в зубах мо-
лодых животных, с годами уменьшается.180

При обнажении пульпы временных зубов в результа-
те кариеса лечение методом прямого покрытия не про-
водится. Инструкции разработанные Американской
академией детской стоматологии (ААРО), рекомен-
дуют применять прямое покрытие пульпо1 времен-
ных зубов только при небольшом механическом или
травматическом вскрытии полости зуба. Подразу-
мевается, что в таких обстоятельствах условия для бла-
гоприятного исхода оптимальны. Согласно инструк-
циям ААРО, при вскрытии полости временного зуба
в результате кариеса прямое покрытие пульпы не
проводится.'94-195

Ампутация пульпы временных зубов

В инструкциях ААРО67 по лечению пульпы временных и
недавно прорезавшихся постоянных зубов, выпущенных
в 1996 году, пульпотомия описывается как ампутация
поврежденной или инфицированной коронковой части
пульпы зуба, с сохранением жизнеспособности и функ-
ции всей или части корневой пульпы Признаками успеш-
ного лечения являются:

•	жизнеспособность большей части корневой пульпы;

•	отсутствие клинических симптомов и жалоб, таких, как
дальнейшая чувствительность, боль или отек;

•	отсутствие рентгенологических признаков внутренней
резорбции корней или патологическое кальшиЬика-
ции каналов,

•	нормальное состояние периапикальных тканей;

•	отсутствие повреждений зачатка постоянного зуба.

Длядоетижения неречнсленныхусловпи предлагалось
использование различныхфармакотерапевтическнх пре-
паратов. Наибольшую популярность приобрел формок-
резол, из-за простоты применения и хороших клиничес-

ких результатов. Но, несмотря па успешное применение,
формокрезол подвергается критическому анализу рис-
ка системного распространения препарата в организме
н его потенциальной токсичности, аллергенности, кан-
церогенности и мутагенности. В качестве альтернативы
нредлач аются другие медикаментозные средства (глюта-
ральдегид, гидроксид кальция, коллаген, сульфат желе-
1а). Однако различная степень успеха и сомнения по по-
воду бе (опасности этих материалов делают явной необ-
ходимость проведения дополнительных исследований.

Также рекомендуются к исноль юванию псфармако-
логические гемостатические методики, в том числе элск
трохирургия117-159 172 182182 н лазерное лечение.184 Исследо
вания по изучению этих техник единичные; однако, элек-
трохирургическая пульпотомия на данный момент пре-
подается в некоторых стоматологических школах. Кап
1еу1и предлагает полный обзор препаратов для ампута-
ции пульпы и описывает новые варианты для возможно-
го применения в будущем. (Техника ампутации пульпы с
применением формокрезола, глютаральдегида, а также
электрохнрургии и лазера описана далее в этой главе).

Ампутация пульпы временных зубов с
применением формокрезола

Использование формокрезола в стоматологии стало
спорным, т.к. появились сообщения о его системном рас-
пространении в организме после местного введения,"5 а
также была показана иммунная реакция на аутологич-
ную ткань, фиксированную формокрезолом, введенную
в соединительную ткань или в корневые каналы.11 208 Од-
нако, ампутация пульпы с применением формокрезола
продолжает быть одним из методов выбора при лечении
временных зубов с живой пульпой, вскрытой в резуль-
тате кариеса, когда воспаление ограничено коронковой
частью пульпы. Последнее опубликованное всемирное
исследование (1987 год11') показало, что большинство де-
тских стоматологических лечебных учреждений и прак-
тикующих детских стоматологов высказываются в защи-
ту метода пульпотомии с формокрезолом; этому методу
обучают па стоматологических факультетах и его широ-
ко применяют в клинической практике Техника ампута-
ции с формокрезолом, которая исполь чуется на сегод
няшнии день, представляет собой модификацию, разра
ботанпую 8\уес( в 1930 году.2""

Результаты I истоло! пчсских исследований119122 про-
демонстрировали воздействие формокрезола на нуль
пу временных н постоянных чубов чепоиска Пропитан-
ные формокрезолом ватные шарики в течение несколь-
ких минут вызывали фиброз и ацидофильное состояние
поверхности пульны. После воздч нствия формокрс юла в
течение 7-14 дней можно было выделить гри четко от
граниченные зоны.

1	Ацидофильная зона фиксации;

2	Бдедпо-окрашенная область с низким содержанием кле-
ток и волокон (зона атрофии);

3	Зона воспалительных клеток, сконцентрированных у
края зоны атрофии, и распространяющихся в апикаль-
ном направлении в нормальную ткань пульпы

Не выявлено никаких признаков отграничения юны вое
паления фиброзной тканью или дентинным мостиком По
прошествии 60 дней и до 1 года степень фиксации пульпы
возрастала, и вся пульпа становилась волокнистой. После
дующие исследования показали, что влияние формокрезо-
ла на пульпу варьирует в зависимости от времени контакта
препарата с тканью. Через пять минут отмечалась поверх-
ностная фиксация, постепенно переходящая в нормальную
ткань пульпы. При контакте с пульпой на протяжение трех
дней формокрезол вызывал склеротическую дегенерацию,
и техника лечения считалась витальной или девитальной, в
зависимости от продолжительности воздействия Это со-
общение также содержало клинические данные 5\>/ее(, по-
казавшие успех лечения в 97% случаев.

Сообщалось36 о прорастании фибробластов в пульпу
интактных временных клыков человека после пульпото-
мии сформокрезолом. Через 16 недель наступала дегене-
рация всей пульпы и ее замещение грануляционной тка-
нью. В дополнение к некоторой кальцификации отмеча-
лось слабое воспаление.

Эоу1е и соавторы*0 провели сравнительное исследо-
вание ампутации здоровой, механически вскрытой пуль-
пы временных зубов с использованием гидроксида каль-
ция и формокрезола. Тампон с формокрезолом оставля-
ли в полости на 4—7 дней, гистологическое исследование
проводили через 4-388 дней. Из 18 зубов, пролеченных
гидроксидом кальция, только в 50% гистологическое ис-
следование показало успешные результаты. Из 14 зу-
бов, пролеченных формокрезолом, успешный исход ле-
чения гистопатологически выявлен в 92%. По рентгено-
логическим признакам успешным было лечение в 64% и
93% случаев, а по клиническим — соответственно 71% и
100%. После проведения ампутации пульпы с наложени-
ем формокрезола авторы обнаруживали живую пульпу в
верхушечной трети корневых каналов.

Изучался216 эффект добавления формокрезола в цин-
коксид-эвгеноловый цемент, которым пломбировалась
полость после ампутации пульпы и 5-минутной экспози-
ции формокрезола. Не было выявлено значимых разли-
чий между случаями, когда цемент содержал и не содер-
жал формокрезол. Результаты гистологических иссле-
дований189-216 не показали различий между ампутацией с
применением формокрезола, проводимой в два посеще-
ния и в одно посещение (с 5-минутной экспозицией).

Накопление формокрезола отмечается в пульпе, де-
нтине, периодонтальной связке и периапикальной кост-
ной ткани.5913* Компонентом формокрезола, взаимодейс-
твующим с белковой частью клеток, является формаль-
дегид. При добавлении крезола к формальдегиду его воз-
действие на белки усиливается.1*2 В исследовании с ис-
пользованием культуры фибробластов пульпы зубов че-
ловека было обнаружено, что формальдегид — основной
компонент формокрезола, обуславливающий цитотокси-
ческий эффект и являющийся в 40 раз более токсичным,
чем крезол "*

При нанесении на срез ампутированной пульпы ра-
диоактивного формокрезола абсорбция материала про-
исходит мгновенно Системное всасывание ограничи-
вается примерно 1% от нанесенного количества, неза-
висимо от продолжительности аппликации Показано,
что формокрезол ухудшает микроциркуляцию, вызыва-
ет тромбоз сосудов, тем самым, ограничивая системное
всасывание.13*

Эксперименты на животных'* 206 ш У|уо показали, что
аутологичная ткань, фиксированная формокрезолом, бу-
дучи введенной в соединительную ткань или в корневые
каналы, вызывает иммунную реакцию. Под воздействи-

ем формокрезола собственная ткань приобретает чуже-
родные антигенные характеристики, вызывает специфи-
ческий, лимфоцитарный ответ клеточного типа.

Другие исследования не выявили иммунной реакции
у несенсибилизированных животных,187 а у сенсибилизи-
рованных возникала только слабая аллергическая реак-
ция.'215 Эти результаты совпадают с сообщениями иссле-
дователей, обнаруживших низкий уровень антигеннос-
ти формокрезола у кроликов. Соответственно, по свое-
му иммунореактивному потенциалу формокрезол может
быть приемлемым препаратом для лечения пульпы. Дру-
гие исследователи112 изучали реакцию бласттрансфор-
мации лимфоцитов, вызванную экстрактами гомоло-
гичной ткани пульпы (после воздействия формокрезола
н без такового), у детей, которым проводили ампутаци-
онную технику лечения с применением формокрезола по
различным схемам. Более чем у половины детей отмеча-
лась значительная реакция бласттрансформации, но она
не зависела от ампутации пульпы в анамнезе. Сенсиби-
лизация к антигенам пульпы обнаруживалась на протя-
жении всего исследования. Авторы заключили, что ам-
путация пульпы с применением формокрезола не вызы-
вает значительной иммунологической сенсибилизации к
экстрагированным антигенам гомологичной пульпы, илн
к пульпе, на которую воздействовали формокрезолом,
итак, эти данные не совпадают с результатами исследо-
ваний на животных, в которых использовались схемы ин-
тенсивной иммунизации."2 Формокрезол применяется в
клинике в течение многих лет, при этом имеются лишь
единичные сообщения об аллергических реакциях.

Сомнения, касающиеся системного воздействия фор-
мокрезола, вызывали необходимость проведения иссле-
дований его возможных эмбриотоксических и тератоген-
ных эффектов.5* По результатам исследования, в ходе ко-
торого 25% и 50% формокрезол вводили в куриные эмб-
рионы, обнаружено значительное увеличение смертнос-
ти, структурных дефектов и замедленного развития

После системного введения формокрезола эксперн
ментальным животным происходило его распростране-
ние по всему организму. Метаболизм и выведение части
абсорбированного формокрезола осуществлялись поч-
ками и легкими. Оставшаяся часть препарата связы-
валась с тканями, преимущественно в почках, печени и
легких При системном введении больших доз препара-
та отмечались острые токсические эффекты (сердечно-
сосудистые нарушения, ферментные изменения в крови
и моче, гистологические признаки клеточного пораже-
ния живых органов). Степень повреждения тканей тес-
но связана с некоторыми изменениями, которые на ран-
них стадиях обратимы Авторы135 напоминают, что вво-
димые дозировки значительно превышали те, которые
применяются в клинической практике у людей, и не мо-
гут относиться к стоматологической практике. В другом
исследовании те же авторы определили, что количество
формальдегида, который всасывается после ампутации
пульпы, очень мало и не является противопоказанием
для использования формокрезола.152

Последующий эксперимент,136 в ходе которого была
проведена пульпотомия в 16 зубах (с 5-минутнои аппли-
кацией формокрезола) у собаки, выявил раннее пораже-
ниетканей почек и печени. Однако, поскольку отсутствует
воспалительная реакция, может произойти восстановле-
ние клеток. У животных, подвергшихся 1—4 ампутациям
пульпы, поражение почек и печени не отмечалось. Серд-
це и легкие были в норме у всех животных. Авторы при-
шли к выводу, что при 16 ампутациях пульпы у некрупной
собаки системный уровень формокрезола выше, чем при
проведении нескольких пульпотомии у человека. Затем
онн заключили, что по результатам данного исследова-
ния нельзя говорить о клинической токсичности всасы-
вающегося формокрезола. Другие исследователи1’1 обна-
ружили, что воздействие формокрезола на пульпу конт-
ролируется количеством препарата, диффундирующего
в ее ткань, а на это количество, в свою очередь, влияют
время аппликации, используемая концентрация, метод
нанесения, или комбинация всех этих факторов.

При использовании 19% формальдегида, маркирован-
ного изотопами, для 5-минутной аппликации на срез ам-
путированной пульпы, отмечалось наличие препарата, а
также диоксида углерода, влегких, почках, печени, мыш-
цах, в сыворотке крови, в моче. Концентрации, обнару-
живаемые в тканях, были эквивалентны 30% от дозы,
вносимой в полость зуба.162

Другое исследование, в котором использовался С-мар-
кированный формокрезол, показало, что 12% материала,
наносимого на срез пульпы на 5 минут, выводится через 36
часов, преимущественно через зубы, плазму, мочу, а так-
же печень, почки, легкие, сердце и селезенку.71

Имплантация ткани, фиксированной неразведенным
формокрезолом, вызывает у животных некроз окружаю-
щей соединительной ткани;15 при разведении формокре-
зола поражение тканей уменьшается.63 При эксперимен-
тальном использовании для пульпотомии формокрезола
в концентрации, составляющей одну пятую от обычной,
эффект фиксации тканей не менялся; однако, восстанов-
ление ферментативной активности было более явным при
использовании разведенного формокрезола, по сравне-
нию с концентрированным. Отмечено меньше послеопе-
рационных осложнений; при использовании разведенного
формокрезола113114199 быстрее происходило восстановле-
ние клеток после его цитотоксического воздействия. Со-
общалось, что клинические результаты пульпотомии оди-
наковы при использовании разведенного и концентриро-
ванного формокрезола.55129-130 Поэтому, если вообще ис-
пользуется формокрезол, рекомендуется применять
его для пульпотомии в пятикратном разведении, т.к.
при этом эффективность не снижается, а поврежде-
ние тканей происходит в меньшей степени.

Пятикратное разведение формокрезола выполняется
следующим образом.

•	Приготавливается растворитель, для чего смешивают
три части глицерина с одной частью дистиллирован-
ной воды.

•	Затем к данной жидкости добавляют одну часть фор-
мокрезола и тщательно смешивают.

Гистологическое исследование95 зубов с искусствен-
но вызванной патологией пульпы и периодонта показа-
ло, что после проведения ампутации пульпы с 5-минутной
аппликацией формокрезола воспаление периапикаль-
ных тканей не разрешается В каналах, содержащих жи-
вую ткань, чаще, чем по данным других ученых, происхо-
дила внутренняя резорбция, в зубах с поражением верху-
шек корней и области фуркации резорбция апикальных
участков была более значительной, чем в зубах с жизне-
способной пульпой В каналах с некротизированной пуль-
пой прорастания грануляционной ткани в канал не наблю-

далось. Также отмечено отсутствие фиксации тканей под
воздействием формокрезола в области апикальных и фур-
кационных дефектов. Несмотря на интенсивную воспали-
тельную реакцию в области верхушек корней временных
моляров, вблизи зачатков постоянных зубов, не отмеча-
лось негативного воздействия формокрезола на зачатки
постоянных зубов. Фиксация тканей формокрезолом во
всех случаях была ограничена пределами корневых кана-
лов. Поскольку авторы05 пришли к заключению, что ампу-
тация пульпы с применениям формокрезола неприемлема
для лечения зубов с патологией пульпы и периапикальных
тканей, данное исследование позволяет сделать вывод о
важности проведения подобной процедуры только во
временных зубах, корневые каналы которых содержат
живую пульпу Эти результаты также подтверждены кли-
ническими данными.204

Одним из аргументов против ампутации пульпы вре-
менных зубов формокрезолом является боязнь повреж-
дения зачатка постоянного зуба. Результаты исследо-
вания противоречат друг другу, варьируя от одинаковой
частоты поражений эмали зубных зачатков, локализую-
щихся в области леченных и не леченых симметричных
зубов,131171 до увеличения дефектов и нарушений положе-
ния подлежащих зачатков.126 Важно помнить, что подоб-
ные исследования основаны на долговременном наблю-
дении после лечения, без учета состояния пульпы до ам-
путации Никто не предлагал провести исследование, в
ходе которого можно было бы оценить условия, необхо-
димые для проведения ампутации (Если строго следо-
вать критериям, изложенным ниже, частота поврежде-
ний постоянных зубов после ампутации пульпы с приме-
нением формокрезола не будет возрастать).

Исследования показали, что сроки смены времен-
ных моляров после формокрезоловой пульпотомии не
нарушаются.131214

Показания и противопоказания Проведение ампутации
пульпы с наложением формокрезола показано при пора-
жении пульпы временных зубов, когда воспалительный
процесс ограничен коронковой частью пульпы Если вос-
паление распространилось на корневую пульпу, зуб нуж-
но лечить методом экстирпации пульпы с последующим
пломбированием каналов, или удалить. Противопоказа-
ниями к применению формокрезоловой пульпотомии во
временных зубах являются:

1	Невозможность восстановления зуба.

2.	Зуб близок к физиологической смене, или отсутствует
кортикальная пластинка зачатка постоянного зуба.

3	Жалобы на самопроизвольные боли.

4.	Патологические изменения в области верхушек корней
или фуркации.

5.	Отсутствует кровоточивость пульпы.

6	Кровотечение после ампутации пульпы не останавли-
вается.

7.	Наличие серозного или гнойного экссудата из пульпы
8 Наличие свища.

Методика Ампутация пульпы с наложением формокрезо-
ла проводится во временных зубах, корневая пульпа ко-
торых расценена, как неинфицированная и без признаков
воспаления Нарушение этого принципа приводит к ухуд-
шению результатов лечения и к риску поражения подлежа-
щего зачатка постоянного зуба. Поэтому нельзя переоце-
нить важность правильной диагностики (рис 23— 10).
Рис. 23-10 Методика выполнения ампутации пульпы временного моля-
ра с использованием формокрезола А Изолированный временный мо-
ляр с обширным кариесом В Витальное вскрытие полости зуба после
удаления пораженных твердых тканей выполняется шаровидным бором
№ 8 на низкой скорости С Коронковая часть пульпы удаляется бором
или экскаватором Кровотечение останавливают, вводя в полость влаж
ные ватные шарики под давлением О В полость вносят ватный шарик с
формокрезолом на 5 минут Е После воздействия формокрезола срезы
пульпы в устьях каналов приобретают черный цвет Е В полос ть вносится
густая смесь цинкоксид-эвтенолового цемента С Окончательная рес-
таврация коронкой из нержавеющей стали

О

6

После того, как поставлен диагноз, выполняется обез-
боливание и изоляция зуба коффердамом. Удаляются все
ткани, пораженные кариесом, а затем, с помощью высо-
коскоростного бора с обильным водным охлаждением,
полностью удаляется крыша полости зуба Вся корон-
ковая пульпа удаляется бором или экскаватором Важно
удалить все волокна коронковой пульпы. Если в корон-
ковой части полости зуба останутся фрагменты тканей,
остановить кровотечение будет невозможно. Коронковая

полость тщательно промывается, чтобы устранить все
остатки пульпы Затем полость высушивается вакуум-
ным аспиратором и стерильными ватными шариками.

Остановка кровотечения выполняется наложением на
устья каналов увлажненных ватных шариков (их смачи-
вают. а затем отжимают почти до сухого состояния) Не-
льзя использовать сухие ватные тампоны, т к волокна
ваты могут прилипать к сгустку крови, а затем при уда-
1енни тампона, вновь возникает кровотечение Сверху на
Рис. 23-11 Пши пег нес наблюдение за временным зубом, леченным
методом ампутации пульпы с использованием формокрезола А На
рентгенограмме, сделанной до лечения, обнаруживаются глубокие
кариозные полости в первом и втором нижних правых временных мо
пнрах В Зентгенограмма.сдепаннаямерез I год после лечения С Рен
стенограмма, сделанная через 5 лет после лечения Обратите внима
ние на прорезывание нижнего правого первого постоянного моляра
и первого премоляра

влажные шарики поддавлением накладывают сухие Та-
ким образом, за несколько минут можно остановить кро-
вотечение. Возможно, появится необходимость в процес-
се гемостаза сменить ватные шарикн. Если кровотече-
ние продолжается, врач должен внимательно осмотреть
полость зуба, чтобы убедиться, что все волокна пульпы
удалены и зона ампутации чистая.

Если кровотечение не останавливается по прошест-
вии 5 минут, вероятно, воспалена корневая пульпа, и зуб
не подлежит лечению ампутационным методом. В таком
случае необходимо провести экстирпацию пульпы или
удалить зуб.

Если кровотечение остановлено, па устья каналов на-
кладывают ватный тампон, пропитанный формокрезо-
лом в пятикратном разведении При отсутствии прямо-
го контакта формокрезола с культей пульпы фиксация не
наступает Ватный шарик отжимают, чтобы удалить из-
быток формокрезола, прежде чем ввести его в полость.
Формокрезол очень едкий, и в случае контакта с десной
он вызывает сильный ожог тканей.

Формокрезол оставляют в контакте с устьями каналов
па протяжении 5 минут. После удаления тампона ткань
должна быть коричневого цвета, без при знаков кровоте-
чения Если какая-либо часть пульпы не контактировала
с препаратом, процедуру необходимо повторить Лучше
использовать ватные шарики небольшого размера, пос-
кольку они позволяют доставить лекарственный препа-
рат ближе к пульпе

Затем культю пульны покрывают цементом па основе
оксида цинка и эвгенола и дают ему затвердеть I !осле это-
ю можно провести окончательную реставрацию коронки

зуба Материалом выбора для реставрации временных
моляров является коронка из нержавеющей стали. Для
передних зубов методом выбора является реставрация
композитным материалом с восстановлением цвета зуба
(за исключением случаев, когда зуб разрушен настолько,
что требует покрытия искусственной коронкой).

При использовании формокрезола не происходит фор-
мирования дентинного мостика, как после наложения
гидроксида кальция (рис. 23-11). Однако в некоторых
случаях отмечается сужение корневых каналов из-за от
ложения дентина (рис. 23-12).

Критерии успеха Неудачный исход ампутации пульпы
с наложенном формокрезола обычно выявляется рент
топологически (рис. 23-13). Первым признаком неудачи
обычно является внутренняя резорбция корня вблизи
зоны наложения формокрезола. Внутренняя резорбция
может сопровождаться наружной, особенно если пато
логические изменения прогрессируют Появляется учас-
ток рентгенологического просветления в зоне бнфурка
цин или трифуркации корней временных моляров На
снимках передних зубов зоны рентгенологического про-
светления могут наблюдаться у верхушек или вдоль лате-
ралыюн поверхности корней. При дальиеншей деструк
цин кости зуб становится подвижным, часто появляет
ся свищ При неудачном исходе формокрезоловои пуль
потомки боль возникает редко Следовательно, неудача
может остаться незамеченной, если только пациент не
является на регулярные осмотры Когда зуб становит
ся подвижным и выпадает, ребенок и его родители могут
считать это обстоятельство нормой.
Рис. 23-12 Сужение апикальной части корневого канала после про-
ведения формокрезоловой ампутации пульпы А На рентгенограмме
просматривается сужение апикальной части переднего корневого ка-
нала нижнего левого первого молочного моляра, которое последова-
ло за проведением формокрезоловой пульпотомии. В и С Гистологи-
ческие срезы того же зуба. Обратите внимание на отложение дентина
вдоль стенок канала в его апикальной трети.

В

Сообщалось16-'75 о развитии полостных дефектов
(кист) после пульпотомии временных моляров. В них об-
наруживается аморфная, эозинофильная масса, содер-
жащая такие же фенольные группы, как н используемый
препарат Другие исследователи138 описывают фуркаци-
онные дефекты не леченых временных зубов с поражен-
ной пульпой, содержащие грануляционную ткань с мно-
гослойным ороговевающим эпителием, которая может
быть основой для формирования кисты. В дальнейшем
исследовании зубов, лечение которых методом ампута-
ции закончилось неудачей, во многих случаях был пос-
тавлен диагноз кисты в области фуркации.139 Эти данные
подтверждают значимость периодического наблюдения
после пульпотомии временных зубов.

Пульпотомия с глютаральдегидом

Накопилось определенное количество данных, позво-
ляющих некоторым исследователям предположить, что
глютаральдегид заменит формокрезол в качестве препа-
рата выбора для выполнения ампутации пульпы времен-
ных зубов. Многочисленные исследования37-203-319 пока-
зали, что нанесение 2—4% водного глютаральдегида вы-
зывает быструю поверхностную фиксацию подлежащей
ткани пульпы, хотя глубина проникновения препарата
ограничена. В отличие от применения формокрезола, в
большинстве случаев пульпа остается жизнеспособной и
в ней отсутствуют признаки воспаления. 1 (епосредствен-
но под местом нанесения препарата, который проникал в
жизнеспособную неизмененную ткань, обнаруживается

узкая зона плотной, фиксированной ткани, которая окра-
шивается эозином. Со временем фиксированная глюта-
ральдегидом ткань замещается (под воздействием макро-
фагов) плотной коллагеновой тканью; вся корневая пуль-
па сохраняет жизнеспособность.103

Глютаральдегид всасывается в области культи пуль-
пы. Однако, в отлнчне от формокрезола, который абсор-
бируется и распространяется по организму в течение не-
скольких минут после нанесения,152 глютаральдегид не
пропитывает ткань пульпы до верхушки зуба и не обна-
руживает системного воздействия сразу после нанесе-
ния.35-109 220 Изотопная рентгенография с маркированным
глютаральдегидом показывает, что распространение пре-
парата ограничивается пульпарной полостью, а его рас-
пространение за пределы зуба после ампутации пульпы
незначительное.137 При сравнении методик ампутации с
использованием формокрезола и глютаральдегида не со-
общалось о различиях частоты возникновения дефектов
эмали в зачатках постоянных зубов.3

В отличие от формальдегида, который, в основном,
связывается с тканями и только частично метаболизиру-
ется, глютаральдегид очень слабо связывается с тканями
н, преимущественно, выводится из организма. Метабо-
лизм глютаральдегида происходит в основном в почках и
легких, а также препарат обнаруживается в печени, сер-
дце, мышцах.9,137 Выведение препарата осуществляется
в первую очередь с мочой и выдыхаемым воздухом, 90%
глютаральдегида выводится в течение трех дней.165

После применения глютаральдегида (как для ампута-
ции пульпы, так и системного) не было выявлено прак-
Рис. 23-13 Неудачный исход ампутации пупыюс щ пот. юнапием формокре нны <4>р.иих нним-пии.на ипу<р>-н
пююре1ор01|11к>мед<1.и>ы<о<о корня иучлс юк рет<е|1опро1рачисч ги и топебифуркации

тическн никаких токсических >ффекгоп Большие дош
ровкн, превышающие в 500 рал количество, необходимое
для пульпотомии, вызывали незначительное токсическое
действие 165 Изучение цитотоксичности на фибробластах
пульпы зубов человека показало, что 2,5% глютаральде
гид в 15—20 раз менее токсичен, чем 19% формальде! ид41

Хотя показано, что глютаральдегид может вы тывать об-
разование антигенов почти в гой же мере, что и формокре
зол,|Ь7 он обладает довольно низкой антигенностью"* в срав
нении с формокрезолом. К сожалению, очищенные растворы
глютаральдегида не обладаю! стабильностью."’1

Показания, противопоказания, а также техника про-
ведения ампутации пульпы с использованием глютараль
дегида такие же, как и при применении формокрезола (за
исключением замены формокрезола на глютаральде! ид).
К сожалению, пока нс установлены ни оптимальная кон-
центрация глютаральдегида, нм время аппликации

Исследователи1’’111 |м сообщали об ффекгах приме
нения различных концентраций ।лютараи.дегида н раз
личного времени аппликации. Наложение глютаральде
। нда путем его нведеиня и цнпкоксид »вгеполоный не
мент приводит к большому числу неудачных исходов, ио
этому такая методика нротнвопока тапя Качество фик
сацни ткани улучш гстся при псполь юпаппе ыбуфереп
пою глютаральдегида, увеличении ею концеп г р.чшп и
продленнн времени аппликации Глубина фиксации уве
лнчп1’ к гси при использовании более высокой концепт
рицин Усиление степени фикс тип способствует лучшеп
устойчивое и) к удалению н замещению фиксированно!)
ткани 11рп иг ноль юпанни слабых копнен 1 рации п кр »г
ковременпых аппликации возникает выраженная носив
лптельпля реакция в тканях пульпы, возможен неудач
пып исход лечения 111

< осилено результатам своею нсследоияыня. I? Н11су и
Соавторы"’1 рекомендую! н.>к.пацын.гп. Г’„ ыбуферен
Ш.111 1 люгаральде! ид .1,1 I мниуи.! нлп 8"<> । люзаральде
1 ид на 2 минуты

После проведении омнут щнн пульпы с нсноль 1011.1
пнем 2".> । лют.|рлл1.дс1 ида было пропечено наблю (сипе в

течение 24 месяцев При этом уровень неудачною ш хо
да лечения чере з 2 год;! увеличился до 18%, и авторы ’" не
считают Применение глютаральде!нда опрпндаиным (по
сравнению с формокре н>лом) Дру 1 не ученые сравнила
ли токсичность, мут.пепиоеть н системное распростри
пение, они не рекомендуют замену формокре юла 1ЛЮ
гаральдегидом при проведении ампутации пульпы В
большинстве с том.поло! нческих высших учебных заве
дспнй проделается обучение технике применения фор
мокр, юл , и многие детские стоматологи также продол
жаюг псполь.юн. II. формокре зол "'

Водной н.< последних ст а г< и"’ сообщалось о иаложенни
2% забуферепшн о I лютаральде! ида на 3 минуты, после
чего накладывал.к I. нонн.г. I, состоящая либо из одной
капли 2"<> .злоуферепио!о 1Л1<>гар.1Льдг1 и ы с цинк жепд
эвгеноловым цемеитом. либо из 2"» шбуфс решни о 1.110
тар 1Т1.ДС1 ида с 1 вдрокендпм кальция (Рус ||| Клиипчес
кие и реп 11 с поли! нчс. мк ре1улы.иы были оцшаковы
мн Однако авторы пришли к заключению. чго пп одна из
этих схем лечения не дает с голь успешных ре |ультатов,
как иульпсломни с применением формокрезолв

Учитыиач (/чтиппц гьныс ///>о»<нп 1/<не\ч и ослом
нений при щ ги>Л1>.1оиинии ф<>рмокр<- нт ииОтора п>
<)ееи()а, все >ке ’ле и/пн' н-но нрои<>()игт< кч<ние ире
манных зубоп чс/подикои <1ЧП1//нации и не чгсмириа
10111 иу 1Ы1Ы 1

Электрохирургическая ампутация пульпы

Хотя первые сообщения об электрокоигуляннп пульны
|убов ПС1Я1Н1Л11С1. в 1957"'" । оду. только с пусти десять лет
американский стоматоло! ЛЛаск1"1 стал проводить элек
трохирур! нческую ампутацию пульны рстулярно, иа
обьонюм с гоматологнческом приеме В 1975 юлу Огнщ
ег1’’" в статье об злектрохирургнп высказывался в подде
ржку данной цроцс дуры Данные нескольких клипичес
кнх ЩСЛСЮ1Ы1111Й1'2сравнимы с ре зультатами иолу
ченнымн при ИС1ЮЛ1,1опа11И11 формокрезола Ре зуЛЙ'аты
Ы1С ТОЛО1 вчеекпх псе ледовапин противоречат друг дру!у
Рис. 23 14 Электрохирургическая ампутация пульпы верхнего правого второго временного моляра А На рент
?*^амме' данной до лечения, видна кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба В Зуб изолирован
оффердамом С Над каждым из срезов пульпы размещается стоматологический электрод 7О5А аппарата НуГгеса

И акТивирУется 3 1 сек ° После электрохирургической ампутации пульпы срезы в устьях каналов
копт,Я УХИМИ И черными Е Полость зуба заполняется цинкоксид эвгеноловым цементом Р Реставрация зуба
коронкой из нержавеющей стали
Рис. 23-15 Два временных нижних резца с явлениями верхушечной и
язычной резорбции Обратите внимание на то, что апикальное отвер
стие левого резца расположено чуть ниже его шейки, а апикальное
отверстие правого резца находится на верхушке корня

варьируя от схожих с результатами пульпотомии с фор-
мокрезолом182 до патологической резорбции корня с вов-
лечением областей верхушки и фуркации.186 Ретроспек-
тивное исследование пациентов, проведенное в 1993 году
Маск и Оеап,117 показало, что лечение временных моля-
ров методом электрохирургической ампутации пульпы в
99% случаев заканчивается успешно. При сравнении ре-
зультатов с эффективностью метода пульпотомии с фор-
мокрезолом, обнаруживается, что электрохирургическое
лечение более успешно. Недавнее клиническое исследо-
вание159 показало успешный исход соответственно в 95%
и 87% случаев при электрохирургической и формокрезо-
ловой методиках ампутации пульпы.

Техника выполнения электрохирургической ампу-
тации пульпы включает в основном те же этапы (рис.
23-14), что и пульпотомия с формокрезолом, вплоть до
удаления коронковой части пульпы. На срез пульпы под
давлением накладывается крупный стерильный ват-
ный тампон, чтобы остановить кровотечение Аппарат
Ну1геса(ог Р1цз 7-797 (В1НсЬег МесНса! 8у51ет5, 1гу1пе,
СА) включают на 40% мощности (при 12 XV); использу-
ется стоматологический электрод 705А. Ватный тампон
быстро удаляется, электрод вносят в полость зуба и раз-
мещают на расстоянии 1—2 мм от устья одного из кана-
лов (см рис 23-14, С). Электрическая цепь замыкает-
ся на 1 секунду, после чего следует 5-секундный период
охлаждения Таким образом, распространение тепла и
электрического тока сводится к минимуму, т.к. электрод
удерживается на расстоянии от среза пульпы и тканей
зуба, сохраняя при этом электрическую цепь замкну-
той. При необходимости, процедуру можно повторитьдо
трех раз. Затем проводятся такие же манипуляции с ус-
тьем другого канала. При правильном проведении про-
цедуры устья каналов выглядят сухими, пульпа приоб-
ретает черный цвет (рис. 23-14, □) Полость зуба запол-
няется цинкоксид-эвгеноловым цементом. Исследова-
ния51 не выявили разницы при пломбировании полости
цинкоксид-эвгеноловым цементом и гидроксидом каль-

ция. Затем зуб восстанавливается коронкой из нержа-
веющей стали (см. рис. 23-14, Е и Р).

Лазеры

В последнее время в литературе появились сообщения
об использовании углекислого лазера для проведения
витальной ампутации пульпы временных зубов.41"9 Е11ю1
и соавторы44 провели сравнение использования лазера
и формокрезола на временных молярах, не пораженных
кариесом, которые подлежали удалению по возрастным
показаниям у детей 6-10 лет Исследование было прове-
дено на тридцати зубах Авторы не выявили достоверных
различий между «формокрезоловой» и «лазерной» груп-
пами. В одном из зубов, леченных методикой ампутации с
формокрезолом, и в двух зубах «лазерной» группы были
обнаружены ограниченные участки внутренней резорб-
ции. Сделано заключение о необходимости определения
энергетического порога, чтобы создать условия, при ко-
торых риск воспалительной реакции минимальный. На
основе жалоб, клинических и гистологических данных
сделан вывод, что использование углекислого лазера яв-
ляется благоприятным по сравнению с техникой пульпо-
томии с формокрезолом. Необходимы дополнительные
исследования, чтобы определить оптимальный уровень
лазерной энергии для достижения нужной реакции пуль-
пы, а также чтобы изучить эффект лазерного лечения зу-
бов, пораженных кариесом.

□и и соавторы110 сообщили о применении лазера для
лечения временных зубов, пульпа которых была пора-
жена в результате кариозного процесса. Было проведе-
но лечение тридцати трех зубов, в том числе 21 времен-
ного моляра и 12 временных клыков, с последующим
наблюдением в течение 12—27 месяцев. Все результаты
были клинически успешными, только в одном из зубов
была обнаружена внутренняя резорбция во время конт-
рольного осмотра через 6 месяцев. Примерно в половине
случаев автор обнаружил рентгенологические признаки
полной кальцификации через 9 месяцев.

На основании этих исследований можно заключить,
что использование углекислого лазера может быть ре-
альной альтернативой другим методикам, возможно, с
меньшими токсическими побочными эффектами Одна-
ко, сравнительно высокая стоимость лазера может сде-
лать этот метод экономически неэффективным

ЛЕЧЕНИЕ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ ПРИ НЕКРОЗЕ
ПУЛЬПЫ

Экстирпация пульпы временных зубов

Влияние естественной резорбции на анатомию корне
вого канала и апикального отверстия Сразу после окон-
чания формирования корня временного зуба апикальное
отверстие располагается вблизи анатомической верхуш-
ки. После отложения дополнительного дентина и цемен-
та появляются многочисленные апикальные ответвле
ния, через которые пульпа контактирует с периодонтом,
как и в сформированных постоянных зубах

В соответствии с положением зачатков постоянных зу-
бов, физиологическая резорбция корней временных рез-
цов и клыков начинается с язычной поверхности корня
в его верхушечной части Резорбция корней временных
моляров обычно начинается с внутренней поверхности, в
области фуркации корней.

По мере того, как происходит резорбция, апикальное
отверстие перестает совпадать с анатомической верхуш-
кой корня и смещается в направлении коронки. Поэто-
му возможны ошибки при определении длины канала по
рентгеновскому снимку. Резорбция может охватывать
внутреннюю поверхность корня; при этом возникает до-
полнительное сообщение с периапикальными тканями,
помимо верхушечного отверстия, латеральных и допол-
нительных каналов (рис. 23-15). Такие сообщения обна-
руживаются на всем протяжении корня.169

Зачаток постоянного зуба Врача прежде всего должно
интересовать влияние эндодонтического лечения вре-
менных зубов на формирование зачатка постоянного
зуба. Противопоказаны любые манипуляции за верхуш-
кой корня временного зуба, поскольку зачаток постоян-
ною зуба располагается непосредственно за верхуш-
кой корня временного. Необходимо избегать выведения
за апикальное отверстие инструментов и пломбировоч
ных материалов. Если на ренпенограмме видны призна-
ки резорбции, рекомендуется установить рабочую длину
инструментов на 2—3 мм короче рентгенологической дли-
ны канала. Для максимальной точности при определении
длины каналов рекомендуется применение параллельной
рентгенографической техники и длинного тубуса.

Анестезия обычно бывает необходима для экстирпации
пульпы и механической обработки каналов, но она редко
нужна для пломбирования каналов, если оно проводится
в следующее посещение. Иногда реакция пациента может
служить контролем при достижении инструментом вер-
хушки корня, а также помогает проверить длину канала,
ранее установленную по рентгенограмме. Кровотечение,
возникающее после удаления пульпы, свидетельствует о
продвижении инструмента за верхушку корня.

Пломбировочные материалы, используемые для обту-
рации каналов временных зубов, должны быть раствори-
мыми; материал должен рассасываться одновременно с
резорбцией корня, не мешая прорезыванию постоянного
зуба. Такие материалы, как гуттаперчевые или серебря-
ные штифты, противопоказаны к применению во времен-
ных зубах.

Экстирпация пульпы Вопросы экстирпации пульпы и
пломбирования каналов временных зубов вызывают
многочисленные споры. Опасения повредить зачаток
постоянного зуба, а также мнение о том, что извилистые
каналы временных зубов невозможно адекватно заплом-
бировать, приводят к тому, что временные зубы с пора-
женной пульпой часто преждевременно удаляют.

Имеется много данных по поводу возможного повреж-
дения развивающихся зачатков при пломбировании ка-
налов временных зубов. Преувеличивая этот риск, мно-
гие авторы высказываются в поддержку удаления вре
менных зубов, пульпа которых поражена, и рекоменду-
ют изготовление пассивных ортодонтических ретейнеров
для сохранения места в зубной дуге Однако не существу-
ет лучшего средства для сохранения места в зубном ряду,
чем сам временный зуб. Кроме того, ничего ие сказано
о повреждении ретейнером или съемными пластинка-
ми опорных зубов, уже имеющихся в полости рта. Очень
часто после изготовления аппарата, по вине врача или
пациента, не обеспечивается адекватное наблюдение.

При фиксации кольца на длительное время часто про-
исходит его расцементировка, которая приводит к деми-
нерализации и острому кариесу. Гигиена при наличии ор-
тодонтических конструкций ухудшается, что усугубляет
проблемы, связанные с кариесом и гингивитом. Несвое-
временное удаление этих аппаратов может приводить к
аномалии прорезывания постоянных зубов. Если паци
ент не является на регулярные осмотры, возможна поте-
ря аппарата, которая приводит к утрате места в зубной
дуге. Это только некоторые из проблем, которых можно
избежать, сохранив временные зубы с пораженной пуль-
пой, когда это возможно.

Сообщалось82, что хотя частота гипоплазии и анома-
лии в развитии корней не увеличивается после эндодон-
тического лечения временных зубов, возрастает частота
легкой гипоплазии постоянных зубов. Другие ученые19
сообщают о таком же количестве дефектов при отсутс-
твии лечения и считают, что экстирпация пульпы времен-
ных зубов не влияет на развитие постоянных. Дефектов
эмали тем больше, чем значительнее резорбция корней
временных зубов до лечения. Обнаружено, что дефек-
ты, возникшие по причине инфекции, развились до нача-
ла процедуры экстирпации пульпы. Необходимо иметь в
виду, что такие исследования в основном являются рет-
роспективными и, таким образом, не учитывают причи-
ны появления дефектов.

Выдвигаются экономические аргументы против эндо-
донтического лечения временных зубов, однако, учиты-
вая стоимость ортодонтических конструкций для удер-
жания места и необходимость дальнейшего наблюдения
ортодонта, эти аргументы не являются весомыми. На са-
мом деле, в данной ситуации эндодонтическое лечение
является наиболее экономически выгодным.

Успешность эндодонтического лечения временных зу-
бов оценивается с помощью тех же критериев, что и при
лечении постоянных. После лечения временный зуб дол-
жен полноценно выполнять свою функцию, при этом не
должно быть боли или других признаков воспаления
Рентгенологические признаки воспаления в области вер-
хушки или фуркации должны отсутствовать. Резорбция
корней временного зуба должна проходить в установлен-
ные сроки, не влияя на формирование или прорезывание
постоянного зуба.

Сообщалось4-81-107-224 об успешных результатах лечения
в 75—96% случаев. Обычно контроль пломбирования
каналов временных зубов во время исследований был
клиническим и рентгенологическим. Необходимы даль-
нейшие гистологические исследования.

В первых сообщениях об эндодонтическом лечении
временных зубов обычно описывалась девитализация
препаратами мышьяка жизнеспособной пульпы или при-
менение паст на основе креозота, формокрезола, пара-
формальдегида при гибели пульпы. Каналы заполнялись
разными материалами, обычно состоящими из оксида
цинка и различных добавок “648519-1

КаЬ|по\уПс11 впервые опубликовал подробное научное
сообщение об эндодонтическом лечении временных зу-
бов в 1953 году160 Было описано 13-летнее изучение 1363
случаев лечения временных моляров, с полностью или
частично погибшей пульпой Только в семи случаях лече-
ние закончилось неудачей. В большинстве случаев кли-
ническое и рентгенологическое наблюдение проводилось
в течение 1—2 лет. Только после того, как для каждого
зуба был получен отрицательный результат микробио-
логического посева из корневых каналов, проводилось
пломбирование каналов цинкоксид-эвгеноловым цемен-
том с нитратом серебра При наличии признаков пора-
жения периапикальных тканей для завершения лечения
требовалось в среднем 7,7 посещений; при отсутствии
признаков патологии периапикальных тканей — соот-
ветственно 5,5 визитов. РаЫпоу/йсН включил внутрен-
нюю резорбцию и выраженную патологическую наруж-
ную резорбцию в число противопоказаний к пломбиро-
ванию корневых каналов молочных зубов.

В другом сообщении о тщательно документированном
исследовании имеются данные о 95% успеха при лечении
витальных зубов с признаками воспаления пульпы; для

лечения применялся материал на основе тимола, кре-
зола, йодоформа и оксида цинка/ (См. обзор ВеппеН" о
технике полной частичной экстирпации пульпы).

В ходе клинического исследования лечения корневых
каналов временных зубов, для пломбирования которых
применялась паста Охрага,107 были выявлены пять фак-
торов, ухудшающих прогноз:

1.	Перфорация области фуркации.

2.	Обширная наружная резорбция корней.

3.	Внутренняя резорбция.

4.	Обширное разрежение костной ткани.

5.	Патология периодонта в области фуркации.

Если исключить зубы с такими предрасполагающими
факторами, уровень клинического успеха эндодоитичес-

Рис. 23-16 Для лечения корневого канала временного переднего зуба
используется доступ с вестибулярной поверхности А Центральный
резец с некротизированной пульпой измененный в цвете В Обра
ботка корневого канал. С Корневой канал запломбирован цинкок
сид эвгеноловым цементом Цемент удален до уровня шеики сверху
наложена подкладка из Оуса1 Проведено кислотное протравливание
О Вестибулярная поверхность зуба реставрирована композитным ма
териалом Е Рентгенограмма сделанная после лечения отображает
завершение процедур
кого лечения достигает 96%. В случаях, когда все при-
знаки остаточной инфекции были устранены до пломби-
рования каналов, успех возрастал. Нс отмечалось рент-
генологических признаков повреждения зачатков посто-
янных зубов.

При обзоре литературы, касающейся пломбирования
каналов временных зубов, становится ясно, что не хвата-
ет гистологическихданных. Таким образом, очевидна не-
обходимость проведения дальнейших исследований.

Противопоказания к пломбированию каналов времен-
ных зубов За исключением следующих шести ситуаций,
все временные зубы, воспалительный процесс в пульпе
которых распространился за пределы коронковой полос-
ти, подлежат эндодонтическому лечению, независимо от
жизнеспособности пульпы.

1.	Зуб не подлежит восстановлению.

2.	На рентгенограмме определяется внутренняя резорб-
ция корня.

3.	Зубы с механическими или кариозными перфорациями
дна пульпарной камеры.

4.	Обширная патологическая резорбция, затрагивающая
более одной трети корня.

5.	Значительная утрата костной ткани, сопровождающа-
яся потерей периодонтального прикрепления.

6.	Наличие одонтогенной или фолликулярной кисты.

Внутренняя резорбция обычно начинается непос-
редственно внутри корневых каналов, в области фурка-
ции корня. По причине небольшой толщины стенок кор-
ней временных зубов, когда внутренняя резорбция ста-
новится видимой рентгенологически, скорее всего, име-
ется перфорация корня (см. рис. 23-7). Малая площадь
тканей в области бифуркации корней временного зуба

па ЯОСТУП ДЛЯ лечения временного моляра Крыша полости
зуба удалена шаровидным бором № 4 Обратите внимание, что для пер-
н^п^7НаП°ЛКТИЗу6аЯКТатОчиоминимальнойДлинь бора В.»
но проявить осторожность, чтобы избежать перфорации дна полости

приводит к тому, что быстро возникает сообщение меж-
ду очагом воспаления и полостью рта через зубодесне-
вую борозду. В результате происходит деструкция пери-
одонтальной связки, резорбция усиливается, что при-
водит к утрате зуба. Перфорация дна полости зуба по
причине кариеса или механического воздействия при-
водит к неудаче по тем же причинам. Было показано, что
длина корпя является наиболее объективным критери-
ем его целостности; чтобы эндодонтическое лечение во
временном зубе было возможно, длинз корня должна
составлять хотя бы 4 мм.|0Н

Создание доступа для экстирпации пульпы
временных зубов

Традиционно, доступ для эндодонтического лечения вре-
менных или постоянных передних зубов создавался с
язычной поверхности. Это правило соблюдается для всех
зубов, за исключением верхних временных резцов. Для
последних рекомендуется использовать доступ с вести-
булярной стороны, а после лечения выполнять рестав
рацию с помощью композитных материалов с предвари
тельным протравливанием, чтобы удовлетворить юте
тические требования (рис. 23-16).118 Методики отбелива-
ния, которые достаточно успешно применяются для пос-
тоянных зубов, неприменимы для временных зубов.

Во многих случаях временные верхние резцы, нужда-
ющиеся в эндодонтическом лечении, изменены в цвете,
т.к. после предшествовавшего травматического повреж-
дения в дентинных канальцах откладываются гемосиде-
риновые пигменты. После экстирпации пульпы и плом-
бирования каналов временные зубы часто остаются из-
мененными в цвете.

Анатомическое строение верхних передних времен-
ных зубов таково, что доступ к полости зуба может быть
успешно осуществлен с вестибулярной поверхности.
Единственной особенностью является большее расши
рение к режущему краю, чем при традиционном лит
вальном доступе, чтобы создать максимально прямоли-
нейный доступ к корневому каналу.

Корневой капал заполняется ципкоксид-эвгеноловым
цементом (см. следующий раздел); затем избыток цнн-
коксид-эвгенолового цемента тщательно удаляется до
уровня шейки зуба. На слои ципкоксид эвгенолового це-
мента накладывается прокладка из Уйгсбопг! или др> ггя о
стеклоиономера, чтобы создать барьер между компо шт
пым материалом и цементом в корневых каналах Под
кладка должна перекрывать пигментированный дентин с
язычной стороны полости, выполняя функцию опаково-
। о слоя. Полость и вся вестибулярная поверхность про-
травливаются н восстанавливаются с помощью компо-
зитного материала (см. рис. 23-16, С, О).

В отличие от боковых зубов, временные зубы фронталь-
ной группы имеют один капал без ответвлений, дополни-
тельных или латеральных каналов. Поэтому корневые ка-
налы временных резцов могут быть запломбированы не-
посредственно после их обработки и высушивания

Зубы боковой группы Создание доступа к корневым ка-
налам временных моляров практически не отличается от
такового для постоянных боковыхзубов (см. гл. 7). Значи-
тельные отличия между временными и постоянными зу-
бами заключаются в размерах коронок, их форме, а так-
же в том. что дентинные стенки дна полости зуба и кор-
пен временных зубов очень тонкие. Для того чтобы про-
никнуть в пульпарную полость временного зуба, нужно
вводить инструменты на гораздо меньшую глубину, чем
при создании доступа к пульпе постоя.ого зуба. Соот-

ветственно. расстояние от окклюзионной поверхности до
дна полости зуба намного меньше во временном зубе, чем
в постоянном При лечении временных моляров необхо-
димо соблюдать осторожность, чтобы пе перфорировать
дно полости зуба (рис. 23-17).

После того, как полость зуба вскрыта п идентифици-
рована, необходимо бором удалить всю крышу полости
зуба. Поскольку коронки временных зубов имеют более
выпуклую, округлую форму, для обнаружения устьев ка-
налов нужно меньшее отклонение инструментов от цент-
ра полости, чем при обработке постоянных зубов.

Как н прн эндодонтическом лечении постоянных зу-
бов, одним из наиболее важных этапов является очистка
и формирование корневых каналов. Основной целью хи-
мической и механической обработки каналов временных
зубов является их санация. Хотя желательно создание
апикального упора, нет необходимости добиваться пра-
вильной конической формы каналов, поскольку плом-
бирование выполняется не гуттаперчей, а растворимой
пастой. Как и при любых эндодонтических процедурах,
использование коффердама является обязательным.

Рабочая длина предварительно определяется с помо-
щью рентгенограммы, выполненной в параллельной тех-
нике. Затем рабочая длина уточняется, для чего делают
рентгеновский снимок с эндодонтическим файлом в ка-
нале. Применение апекслокатора не является надеж-
ным, т.к. при физиологической резорбции могут возни-
кать латеральные сообщения с тканями периодонта на
разных уровнях.169 Чтобы предотвратить выведение инс-
трументов за верхушечное отверстие, рекомендуется ус-
танавливать рабочую длину на 2—3 мм короче рентгено-
логической, особенно при наличии признаков апикаль-
ной резорбции корней

После того, как установлена рабочая длина, проводят
механическую и медикаментозную обработку каналов
(как описано в гл. 8). По причине небольшой толщины
стенок корней не рекомендуется использовать для препа-
рирования каналов временных зубов звуковые и ультра-
звуковые устройства. Применение инструментов <3а(е5-
СЛИбеп (СО) и Реезо также противопоказано, поскольку
при этом повышается вероятность перфорации или пе-
релома корня.

Желательно использовать инструменты не из нержа-
веющей стали, а никель-титановые (ЬНИ), т.к. они бо-
лее гибкие. Идеальными методиками являются ручная
обработка или использование вращающихся низкоско-
ростных инструментов. При использовании файлов из
нержавеющей стали их нужно аккуратно изгибать в со-
ответствии с формой каналов. Механическая обработка
каналов выполняется в основном так же, как при подго-
товке к пломбированию гуттаперчевыми штифтами Во
время механической и медикаментозной обработки ка-
налов важно избегать перфорации топких стенок После
введения начального файла, который беспрепятственно
входит в канал, последний расширяют иа несколько раз-
меров; минимальный размер 30 или 25

Поскольку невозможно механически пройти мною
численные ответвления, во время обработки и очистки
канала необходима обильная ирригация (см гл 8) Пол-

ноценная очистка каналов временных зубов чаще доетн-
гается не механическим, а химическим способом.102 Это
утверждение нельзя расценивать, как опровержение
важности тщательной механической обработки и дезин-
фекции каналов Важную роль в удалении остатков тка-
ней из труднодоступных участков системы корневых ка
палов играет применение гипохлорита натрия, который
растворяет органические частицы, и РС Ргср, вызываю-
щего образование пены.

После удаления органических остатков канал вновь
обильно промывают гипохлоритом натрия, а затем вы-
сушивают, используя стерильные бумажные штифты. В
полость зуба вводят ватный шарик, слегка увлажненный
камфоропарахлорфеполом, и закрывают сто временной
пломбой из цемента.

В следующее посещение устанавливается коффер-
дам, удаляется повязка. Если отсутствуют жалобы или
какие-либо признаки воспаления, каналы вновь ороша-
ют гипохлоритом натрия, высушивают и пломбируют.
При наличии жалоб или воспаления, каналы промыва-
ют, вновь накладывают лекарственный препарат, откла-
дывая пломбирование каналов на некоторое время

Пломбирование каналов временных зубов

Материал для пломбирования каналов временных зубов
должен быть рассасывающимся, чтобы он рассасывался
одновременно с резорбцией корней, не препятствуя про-
резыванию постоянного зуба. Большая часть сообщений
в американской литературе касается применения с этой
целью цинкоксид-эвгеноловых цементов, в то время как
в других странах используются пасты на основе йодофор-
ма”1 (КК1 ра5(с. Рйаггпасйегтс АС, Цюрих, Швейцария)
или цинкоксид-эвгеноловые пасты. Антибактериальная
активность пасты КК1 ниже, чем у оксида цинка с эвге-
нолом, в то время как ее цитотоксичность при прямом и
непрямом контакте с клетками такая же или выше, чем у
оксида цинка с эвгенолом. Пломбировочным материа-
лом выбора является цинкоксид-эвгеноловый цемент
без катализатора. Отсутствие катализатора необхо-
димо, чтобы обеспечить достаточное рабочее время для
заполнения каналов. Применение гуттаперчи или се-
ребряных штифтов для пломбирования каналов вре-
менных зубов противопоказано

Пломбирование каналов временных зубов обычно про-
водится без анестезии Такая методика предпочтитель-
на, поскольку реакция пациента служит индикатором до-
стижения верхушечного отверстия Однако иногда нужно
обезболить десну аппликацией раствора анестетика, что-
бы безболезненно установить зажим коффердама

Цинкоксид-эвгеноловый цемент замешивается до гус-
той консистенции и вносится в полость зуба пластиковым
инструментом или каналонаполнителем. Материал кон-
денсируется в каналах плагерами или каналонаполиителя
ми Можно иеиоль ювать в качестве поршня ватный шарик,
удерживаемый брашнами пинцета, проталкивая в каналы
пломбировочный материал Также эффективно примене-
ние эндодонтического шприца1-'66 для введения ципкоксид-
эвгенолового цемента в каналы 11ри изучении качества за-
полнения каналов и апикальной обтурации (рентгено|ра-
фическим методом) не обнаружено статистически значимых
различий между каналами, запломбированными каналона-
полкителем, эндодонтическим шприцем или плагером.3’
Е

Рис. 23-18 Экстирпация пульпы центрального резца и пломбирование
канала цинкоксид эвгеноловым цементом А Временный зуб с некро
тизированной пульпой В Корневой канал запломбирован (с неболь
шим избытком) С Один год спустя О Три года спустя (зуб близок к вы
падению) Обратите внимание что резорбция корня слегка опережает
рассасывание цинкоксид-эвгенолового цемента Е Рентгенограмма
постоянного зуба В мягких тканях имеются небольшие частицы цин
коксид эвгенолового цемента которые в дальнейшем будут резорби
рованы
Рис. 23-18, продолжение Г Постоянные центральные резцы про-
резались Обратите внимание, что коронки интактны, несмотря на
небольшое выведение материала за верхушку при пломбировании
временного зуба С Прошло пять лет после экстирпации пульпы и
пломбирования канала Обратите внимание на нормальное форми-
рование верхушки корня и практически полное рассасывание частиц
цинкоксид-эвгенолового цемента.

Независимо от методики пломбирования, важно избе-
гать выведения пломбировочного материала за верхушку
корня, в периапикальные ткани. Сообщалось о гораздо
большей вероятности неудачного исхода при чрезмерном
пломбировании цинкоксид-эвгеноловым цементом, чем
при заполнении канала точно до верхушки или слегка не
доходя до нее.1981 Адекватность обтурации выверяется с
помощью рентгенограмм (рис. 23-18, 23-19 и 23-20).

Если небольшое количество цинкоксид-эвгенолового
цемента все же выведено за верхушку корня, его оставля-
ют, поскольку этот материал рассосется. Сообщалось, что
дефекты подлежащих постоянных зубов не связаны с вы-
ведением цинкоксид-эвгенолового цемента за верхушку.19

После того, как каналы заполнены удовлетворитель-
но, в полость зуба вводится быстротвердеющий, времен-
ный цемент или стеклоиономерный цемент, чтобы изоли-
ровать цинкоксид-эвгеноловый материал. После этого
можно проводить окончательную реставрацию. Для вос-
становления временных моляров желательно использо-
вать коронки из нержавеющей стали, чтобы избежать
возможного перелома корня.

Если зачаток постоянного зуба отсутствует, а пульпа
временного моляра поражена, после экстирпации пуль-
пы каналы пломбируются гуттаперчей. Поскольку в дан-
ном случае отсутствует фактор прорезывания постоян-
ного зуба, гуттаперча становится материалом выбора
(рис. 23-21).

Диспансерное наблюдение после экстирпации
пульпы временных зубов

Как указывалось выше, уровень успеха после экстирпа-
ции пульпы временных зубов высок. Однако необходи-
мо проводить регулярные контрольные осмотры таких
зубов, чтобы убедиться в успехе лечения и предотвра-
тить развитие возможных осложнений Резорбция кор-
ней должна протекать нормально, не создавая помех для

прорезывания постоянного зуба; не должно быть жалоб,
временный зуб должен хорошо удерживаться в альвео-
ле, не проявляя признаков патологии. При выявлении
патологических изменений рекомендуется удаление зуба
и изготовление соответствующего ортодонтического ап-
парата для сохранения места в зубной дуге.

Было обнаружено,19196 что после эндодонтического ле-
чения временные зубы иногда могут удерживаться в че-
люсти слишком длительное время В одном из исследо-
ваний’9 сообщалось о развитии перекрестного прикуса
или небном прорезывании постоянных зубов в 20% слу-
чаев после лечения временных зубов методом экстир-
пации пульпы. Удаление зубов боковой группы требо-
валось в 22% случаев, т.к. происходило смещение пос-
тоянных премоляров, или смена временных зубов была
затруднена.19 После того, как процесс нормальной фи-
зиологической резорбции корней достигает уровня пуль-
парной камеры, большое количество цемента может за-
медлять рассасывание, что приводит к продолжительной
ретенции коронки. Лечение обычно заключается в уда-
лении коронки временного моляра, что позволит посто-
янному зубу прорезаться.

Частым последствием экстирпации пульпы времен-
ных зубов является ретенция цинкоксид-эвгенолового
цемента в тканях После одного из долговременных ис-
следований сообщалось о задержке материала в 50%
случаев после утраты временных зубов. Если каналы
запломбированы не до верхушек, вероятность ретенции
материала заметно снижается. С течением времени ос-
татки цемента рассасываются полностью или частично.
Задержка пломбировочного материала не влияет иа ус-
пех лечения и не приводит к патологическим изменени-
ям.173 Поэтому не делается никаких попыток, чтобы из-
влечь остаточные частицы материала из тканей (см рис.
23-18, Е и С, рис. 23-19, О. Е).
Кариозная пХ т2 в п УЛЬПЫ ВеРХНеГ° М°ЛЯра И "л°мбиРова*”в каналов цинкоксид эвгеноловым цементом А
цементом< С0^ г 2 п^ННО“ М0ЛЯре В Корневые каналь1 запломбированы цинкоксид-эвгеноловым
ХГпХоляо Об ” X” Явасполовино^ года после лечения Зуб готов к выпадению Е Прорезался посто-
цемента Р Обратите нни я НИМаНИе на наличие в мягких тканях небольшого количества цинкоксид эвгенолового
Обратите внимание, что коронка постоянного зуба интактна
Рис. 23-20 Экстирпация пульпы верхнего второго молочного моляра и пломбирование каналов цинкоксид эвге
ноловым цементом А Пульпа поражена в результате кариеса, имеется хронический абсцесс Обратите внимание
на участки рентгенопрозрачности в области фуркации и у верхушек В Инструменты введены в каналы на рабочую
длину С Корневые каналы запломбированы цинкоксид эвгеноловым цементом О ₽тыре с половиной года после
лечения корневых каналов Зуб близок к физиологической смене Е Один год спустя Премоляр полностью проре
зался частицы цинкоксид-эвгенолового цемента рассосались
О, Е

Рис. 23-21 Экстирпация пульпы нижнего второго временного моляра и пломбирование каналов гуттаперчей, за
чаток постоянного зуба отсутствует А Пульпа поражена в результате распространения кариозного процесса В
Поскольку зачаток постоянно, о премоляра отсутствует, корневые каналы временного зуба лучше запломбировать
не цинкоксид-эвгеноловым цементом, а гуттаперчей

Рис. 23 22 Экс тренное лечение верхних резцов с переломом корон
ковои части зуба А Первичный осмотр через 4 дня после травмы В
Вскрыта полость правого центрального резца, перелом коронки лево
го центрального резца в пределах дентина С Полость зуба после ам
путации пульпы и остановки кровотечения влажным ватным шариком
и Оуса1 нанесен на срез пульпы и обнаженный дентин Е Кислотное
протравливание змали Ри 6 Завершение композитной реставрации

в, С
Рис. 23-23 Высокая ампутация пульпы с наложением гидроксида кальция А Центральный резец с ^сформиро-
ванной верхушкой через 10 недель после травмы и пульпотомии с наложением гидроксида кальция Обратите
внимание на дентинный мостик В Три года после ампутации пульпь Обратите внимание на утолщение дентин-
ного мостика и завершение формирования корня. Жалобы отсутствуют. На данный момент нет показаний к даль-
нейшему эндодонтическому лечению

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПЫ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ С
НЕЗАВЕРШЕННЫМ ФОРМИРОВАНИЕМ КОРНЕЙ

Ампутация пульпы

Ампутация пульпы заключается в удалении ткани пуль-
пы, которая подверглась воспалительным илн дегенера-
тивным изменениям, с сохранением оставшейся жизне-
способной ткани, которая покрывается подкладочным
материалом, способствующим заживлению раневой по-
верхности. (Покрытие пульпы описано выше в данной
главе). Единственное отличие между ампутацией и пря-
мым покрытием пульпы заключается в том, что при ам-
путации часть пораженной ткани удаляется. Традицион-
но, под словом «пульпотомия» подразумевается удаление
всей пульпыдоуровня шейки зуба. Однако глубина среза
ткани определяется клинически. Вся ткань, которая рас-
ценивается, как воспаленная, должна быть удалена, что-
бы лечебная прокладка покрывала здоровую, невоспа-
ленную ткань. Наилучшие результаты достигаются прн
поверхностной ампутации, поскольку в этом случае име
ется хороший обзор операционного поля. В многокорие-
вых зубах процедуру можно упростить, удаляя пульпу до
устьев корневых каналов.

Выше описаны некоторые сложности с определением
распространенности воспалительного процесса при по-
ражении пульпы в результате кариеса. Однако некоторые
исследования31-75 76 показали, что после травматического
вскрытия полости зуба, в течение 168 часов воспаление
ограничивается 2—3 мм от поверхности пульпы. В экспе-

риментах на животных результаты были такими же, если
коронку зуба спиливали или создавали ее искусственный
перелом. Прямое внедрение бактерии в живую пульпу не
происходило, хотя пульпа оставалась открытой для воз-
действия слюны. Когда при таких же обстоятельствах,
после препарирования имелась возможность контакта
пульпы с остатками пищи, распадом и бактериями, вос-
паление распространялось на 1—9 мм, формировались
абсцессы, появлялся гнойный экссудат.31-75 Результаты
одинаковы для постоянных зубов со сформированными
и несформированными корнями. (Лечение временных зу-
бов методом ампутации описано выше в данной главе).

Пульпотомия по Суек в постоянных зубах с
незавершенным формированием корней

Несмотря на то, что лечение зубов со сформированными
корнями методами прямого покрытия и ампутации пуль-
пы является спорным, общепринято применение виталь-
ных методов лечения для зубов с песформироваппыми
верхушками корней. Хотя для покрытия пульпы применя-
лись различные материалы и лекарственные препараты,
методом выбора является наложение подкладки на основе
гидроксида кальция, чтобы стимулировать формирование
дентинного мостика прн лечении постоянных зубов с не
завершенным формированием корней, пульпа которых по
ражепа в ре<ультате кариеса или травмы (В предытущих
разделах имеются описания других материалов и техник!

Когда это возможно, при лечении глубоких кариозных
полостей должна использоваться методика непрямо
Рис. 23-24 После высокой ампутации пульпы нижнего первого постоянного моляра с наложением гидроксида
кальция продолжается формирование верхушек корней А На рентгенограмме, сделанной до лечения, обнаружи-
вается обширная кариозная полость, несформированные корни, и возможно, поражение париапикальных тканей
Имелись клинические симптомы В При раскрытии полости зуба была обнаружена витальная ткань Пульпа удалена
из устьев каналов на глубину нескольких миллиметров проведена остановка кровотечения и напожен гидроксид
кальция С Через год периапикальное поражение восстановилось, продолжается формирование корней О Через
два года формирование корней завершено

го покрытия пульпы, чтобы избежать вскрытия полости
зуба. Должны предприниматься любые попытки сохра-
нения жизнеспособности пульпы зубов с незавершенным
формированием корней до окончания их развития При
утрате жизнеспособности пульпы до завершения форми-
рования корня, последний остается ослабленным и легко

подвергается переломам Если пульпа зуба погибает до
того, как завершится рост корня в длину, возникает не
бла1 опрнятное соотношение длин коронки и корня, в та-

ком случае может увеличиваться подвижность зуба, раз-
виваются заболевания пародонта. При необходимости,
после завершения формирования корня можно провести
экстирпацию оставшейся части пульпы и традиционное
эндодонтическое лечение.

Эндодонтическое лечение затруднено в зубах с некро-
тизированной пульпой и открытыми верхушками корней
В таких случаях возможно проведение процедур апекси
фикации. однако такое лечение длительное и дорогое
Рис. 23-25 Ампутация пульпы верхнего постоянного рез-
ца с несформированным корнем, с наложением гидрок-
сида кальция А Рентгенограмма, сделанная до лечения,
отображает травматическое поражение пульпы Была про-
ведена пульпотомия по Суек с наложением гидроксида
кальция В Через четыре месяца в области подкладки из
гидроксида кальция отмечается наличие дентинного мос
тика С Через три года формирование корней завершено
Обра’ите внимание, что дентинный мостик не стал толще

тоящее, а ткани корня в результате оказываются менее
прочными, чем при нормальном развитии зуба. Однако,
если лечение методом ампутации не дает желаемых ре-
зультатов, может быть проведена апексификация или хи-
рургическое эндодонтическое лечение.

Техника выполнения После постановки диагноза вы-
полняют анестезию. Когда это возможно, любые эндо-
донтические процедуры должны выполняться при изоля-
ции коффердамом и в асептических условиях, чтобы пре-
дотвратить дальнейшее попадание микроорганизмов в
ткань пульпы Важно проявлять осторожность при уста-
новке коффердама на травмированный зуб. Если имеется
малейшая подвижность зуба, зажим нужно установить
на один из соседних интактных зубов Если это нсвоз
можно из-за отсутствия соседних зубов или их неполно-
го прорезывания, необходимо провести тщательную изо-
ляцию ватными валиками; ассистент должен постоянно
контролировать сухость операционного поля, используя
слюноотсос для аспирации (рис 23-22)

При травматическом поражении пульпы удаляется
только часть ткани, которая расценена, как воспален-

ная. Слюк28 показал, что при травматическом обнажении
пульпы, независимо от размера поражения и его давнос-
ти. изменения в пульпе характеризуются пролифератив-
ной реакцией, а воспаление распространяется в пульпу
всего на несколько миллиметров.28 При удалении 'этой
гиперпластической, воспалительной ткани сохраняется
подлежащая здоровая пульпа.

Оптимальным инструментом для ампутации ткани
пульпы является абра швный алмазный бор, использует-
ся высокоскоростной наконечник с обильным водным ох-
лаждением При такой технике подлежащие ткани пов-
реждаются минимально64 Важно убедиться в полном
удалении всех волокон пульпы из коронковой полости,
в противном случае невозможно будет контролировать
кровотечение После ампутации пульпы полость тща
тельно промывают стерильным физиологическим рас
твором или дистиллированной водой, чтобы удалить все
частицы распада Проводят высушивание вакуумным ас-
пиратором и ватными шариками На срез пульпы не сле-
дует направлять поток воздуха, поскольку он вызовет
чрезмерное высушивание и повреждение ткани
Остановку кровотечения проводят ватными шарика
мн, слегка увлажненными физраствором, помещая их
непосредственно па срезы пульпы. Сухие на I ные шарп
кп не должны использоваться с этой целью, поскольку
волокна ваты могут прилипать к сгустку, а при удале.

вновь вызывать кровотечение. На влажный тампон под
иеболь.... давлением накладывают сухие. Таким обра

зом добиваются остановки кровотечения в течение не-
скольких минут (см. рис. 23-22, С). Для полной остановки
кровоточи пня может нот ребоватьея смена ватных тампо
нов. Если кровотечение продолжается, нужно тщатель
по осмотреть полость, чтобы убедиться в полном устра-
нении волокон пульны из коронковой полости и чистоте
стенок.

Сообщалось об использовании гипохлорита натрия
(МаОС1) для остановки кровотечения перед покрытием
пульпы. Согласно данным этих исследователей,-23 мес-
то ампутации обрабатывается 2,5% №ОС1 При этом
обеспечивается дополнительный антибактериальный
эффект Сообщалось, что прн использовании гнпохлорн
та натрия в качестве гемостатика не повреждались клст
кн пульпы; также препарат не ингибировал заживление
пульны, формирование одонтобластов или построение
дентинного мостика.

Если гемостаза достичь невозможно, ампутация
должна быть проведена на более глубоком уровне Если
для этого необходимо войти в корневые каналы, н пере-
дних зубах можно использовать небольшой эндодонти-
ческий экскаватор нлп круглый алма тын бор (рис 23
23). В зубах боковой группы может но। ребовагься при
мепенпе эндодонтических файлов нлп рнмеров. чтобы
провесгн высокую ампутацию пульпы в корневых ка-
налах. Очевидно, что углубление уровня ампутации
пульпы в корневые каналы проводится только и и/
бах с широкими, и форме раструба. верхушками кор-
ней (рве. 23-24).

В случае лечения зуба с. незакрытой верхушкой, если
после выполнения высокой ампутации (па несколько
миллиметров в канале) продолжается кровотечение, ле-
чение становится услонпым. Гемостаза достигают, при
меняя различные химические препараты, например, хло-
рид алюминия п др После остановки кровотечения в ус-
тье капала вводят гидроксид кальция, затем зуб герме-
1114110 пломбируют. Необходимо нести тщательное на-
блюдение 1.1 такими зубами, чтобы вовремя заме 1 п гь по
явление любых наголо! ических изменении. Если развн
вас1ся некроз оставшейся части пульпы, рекомендует
ся проведение анекспфнкацпи Если жп шеспоеоопость
удалось сохранить, д.1ЛЫ1еЙ1пее развитие корпя обычно
Сопровож хается дистрофической кальцификацией Сра
зу после завершения формирования корпя проводи н я
<ра и1ЦПО1нюе эпдодо...веское лечение и пломбнрова

пне каналов тут гаперчей.

Нрп пропс хепци обычной ампутации пульны, когда
удается ос।апо1Ч1 гь кровотечение, пепосредс।пенно па
срез пульпы накладывается подкладка из ।идроксида
кальция (рис 23 25) I ели 1луб|пы ампу 1ацн|| соеI,шля
С1 всс1 о песколкк-о миллимеров. проще все! о иепользо
......'Ч>Де1ощш1 материал (1>уеа1 или I Не) Однако при
оолсе । чуоокон ампутации, в полость туба лучше внес 111
порошок । и хрокснда кальция, используя нне। румен । для
амалызмы 11т. |румеш плоию ыполпнося порошком,
а «агем поч1 и весь порошок высыпаю!, оставляя при

мерно |/| или |/3. Это количество препарата вносится
на дно полости, а затем уплотняется округлым пласти-
ковым инструментом Весь срез ампутированной пульпы
должен быть покрыт топким слоем гидроксида кальция.
Важно проявить осторожность, чтобы не вдавить поро-
шок гидроксида кальция в ткань пульпы, поскольку это
вызовет значительное воспаление и увеличит риск не-
удачи, и даже в случае успешного лечения в пульпе м<>
жет произойти интенсивная кальцификация вокруг час
тицгидроксида кальция.

Для ампутации пульны также может использоваться
Рп1р(1еп1 (гидроксид кальция и метилцеллюлоза). При
использовании коммерческих препаратов гидроксида
кальция важно устранить все воздушные пузырьки при
наложении материала Если зона ампутации покрыва-
ется петвердеющнм материалом, например, Рп1рг)еп(,
сверху нужно нанести слой Оуса1, ЬЙе или стеклоио
номерного цемента”' и позволить ему затвердеть. Если
реставрация выполняется из композитного материала,
нужно и «бегать препаратов, содержащих эвгенол, пос-
кольку последний нарушает реакцию нолимерн глцнн
композитов.

Чтобы ретенция прокладки была надежной, зуб вос-
станавливают постоянной реставрацией. I ели нет не
обходимоегн покрывать зуб искусственной коронкон.
методом выбора остается реставрация из компониио
го материала.

ЧАСТИЧНАЯ АМПУТАЦИЯ ПУЛЬПЫ В
ПОСТОЯННЫХ ЗУБАХ БОКОВОЙ ГРУППЫ С
НЕЗАВЕРШЕННЫМ ФОРМИРОВАНИЕМ КОРНЕЙ

11екогорые псследоватслп1-’”-1-’112'*145 описали методику,
налванную частичной ампутацией пульпы, проводи
чой 1 цс »<><о < охранения лкилнеспоеобности пульпы не
сформированных постоянных моляров, пораженной в
результате кариеса. Эта процедура используется для
лечения зубов при наличии анамнеза псзиачпгелЫ|оц
боли или ее отсутствия; при отсутствии рентгенологи
ческнх признаков перпапнкалы1ой наголо! нн или резор
бцпп; также не должно быть чувствительности при пер
куссии. подвижности или отека

Процедура заключат 1ся в удалеинн 1К.11111 пульпы
ниже у час тка ее обнажения (па I 3 мм), до здоровой тка
пн После остановки кровотечении срез покрываю) ело
ем ।идроксида кальция, зуб пломбирую! цникокенд эв
геполоцым цементом и выполняют постоянную рестяв
рацию Ап горами успешно применялся МТА в качестве
подкладочного материала

Мерте и ( хек сообщили об успешном завершении
лечения в 91“<> случаен, косы не было каких-либо кли-
нических пли реп  । епологнчеекпх при шоков патологии.
В 29 случаях и । 31 осложнения не возникали в течение
21— I К) месяцев 1 |<> ре «ультаглм это! о же исследования,
в четырех случаях и । шести, когда имелись слабые боли
и реи11 еиоло! пчеекне признаки некоторых периаии
К.1ЛЫП.1Х и хмх-1И'1П1 и. произошло вы । травление В пру
। ом 11сследовап11и| сообщалось об уровне успеха, ран
пом 91, )"„, црц леченнп 35 случаен н наблюдении на про
гяжешш 12— 18 месяцев И < нсслс топания были нсклю
йены случаи. к<и 1.1 обнажение пульпы превышало? мм.
или когда кро|1О1сче!ше не удавалось остановит!, га I 2
минуты
А, В

Рис. 23-26 Апексификация нижнего постоянного моляра. А Эндодонтические файлы введены в каналы на рабочую
длину В каналы вводится гидроксид кальция В Рентгенограмма, сделанная через 1 год. показывает закрытие вер-
хушки С Апексификация завершена через 2 года после начала лечения, каналы запломбированы гуттаперчей

Перед началом лечения очень важно определить сте-
пень воспаления пульпы, чтобы дифференцировать обра-
тимый пульпит от необратимого. Хотя корреляция меж-
ду клиническими и гистологическими данными является
слабой, постоянные зубы с незавершенным формирова-
нием корней хорошо поддаются такому консервативному
лечению, поскольку интенсивное кровоснабжение спо-
собствует восстановлению. Т.к. утрата пульпы является
разрушительной для зубов с несформированными вер-
хушками корней, желательно предпринимать попытки
проведения частичной ампутации. В случае неудачного
исхода может быть проведена апексификация.

Наблюдение после покрытия пульпы и
ампутации пульпы

После лечения методами покрытия или ампутации пуль-
пы пациент должен являться на регулярные осмотры
в течение 2—4 лет. Хотя после покрытия пульпы тесты
на жизнеспособность (электрическая и температурная
чувствительность) могут быть положительными, после
ампутации пульпы они обычно необъективны Посколь-
ку невозможно получить гистологические данные, кли-
ническим успехом считается отсутствие каких-либо кли-
нических или рентгенологических признаков патологии,
клиническое и рентгенологическое определение дентин-
ного мостика, а также дальнейшее формирование корня
в зубах с несформированными верхушками

Спорным остается вопрос о необходимости повторно-
го вскрытия полости зуба по завершении формирования
корней. Некоторые исследователи106180 считают, что ле-
чение методиками покрытия и ампутации пульпы обя-
зательно приведет к прогрессирующей кальцификации
корневых каналов После успешного формирования кор-

ней они рекомендуют выполнять экстирпацию оставшей-
ся пульпы и эндодонтическое лечение. Причиной таких
рекомендаций является высокая частота продолжаю-
щейся кальцификации, в результате которой каналы че-
рез некоторое время становятся непроходимыми, что со-
здаст сложности, если потребуется эндодонтическое ле-
чение. Однако, по результатам других исследований30 57-76
(с тщательным отбором клинических случаев), прогрес-
сирующая кальцификация пульпы является редким пос-
ледствием пульпотомии, при условии, что ткань пульпы
удаляется аккуратно, врач старается избежать инфици-
рования или загрязнения пульпы дентинными опилками,
а подкладка на основе гидроксида кальция не вдавлива-
ется в подлежащую ткань пульпы (см. рис. 23-23).

В исследовании, связанном с наблюдением случаев ус-
пешно проведенной28 ампутации пульпы, ученые30удаляли
пульпу через 1—5 лет после ампутации (по реставрацион-
ным показаниям) и обнаруживали гистологически здоро-
вую ткань. Они пришли к заключению, что изменения, на-
блюдаемые в пульпе, не представляют достаточных данных
в поддержку проведения экстирпации после пульпотомии
в зубах, пульпа которых была поражена в результате трав-
мы Поэтому повторное раскрытие полости, экстирпация
пульпы и пломбирование каналов противопоказаны, если
нет показаний, связанных с реставрацией, например, не-
обходимости размещения анкерного штифта Тем не менее,
потенциальными последствиями лечения методами покры-
тия и ампутации пульпы являются кальцификация канала,
внутренняя резорбция и некроз пульпы Эти явления мало
вероятны, по возможны, поэтому пациента нужно инфор-
мировать о возможных последствиях.

В зубах боковой группы, где эндодонтическое хирурги-
ческое вмешательство затруднено, если после закрытия
Рис. 23-27 Апексификация трех постоянных резцов с использованием пломбировочного материала на основе гид
роксида кальция и камфоропарахлорфенола А и В Открытые верхушки трех резцов с признаками периапикаль
ной патологии Обратите внимание на то. что облитерация канала бокового резца произошла до некроза пульпы
С В каналы двух зубов введен пломбировочный материал на основе гидроксида кальция и камфоропарахлорфе-
нола В канале левого резца имеется незаполненный участок, что требует повторного пломбирования О Через
год отмечаются рентгенологические признаки апексификации Е После апексификации проведено окончательное
пломбирование корневых каналов гуттаперчей

верхушек корней наблюдается дальнейшая кальцификация
капала, рекомендуется провести эндодонтическое лечение
В передних зубах, если облитерация капала делает невоз-
можным традиционное эндодонтическое лечение, доволь-
но легко можно провести эндодонтическое хирургическое
вмешательство Поэтому эндодонтическое лечение после
завершения формирования корня переднего губа, лсчеипо

I го методом пульпотомии, иротивопоказаподотех пор, пока
пе появятся клинические нрн.П1акн патологии, или если нет
воказаний со стороны плана реставрации (например, усга
попка анкерного штифта для фиксации коронки, при шачп
тельной утрате тканей зуба)(рис 23 26)

Ампутация пульпы в постоянных зубах с
незавершенным формированием корней с
применением формокрезола

Данные о клинически и । истолги нчсскп успешном лече-
нии временных губов методикой ампутации пульны с ис-
пользованием формокрезола, способствовали примене-

нию этой техники для лечения пееформнрованпых пос
тояпных зубов. Сообщалось1”1111712,6 о дальнейшем ра з
витии корпя нееформироваппых постоянных зубов после
лечения методикой ампутации пульпы с использованием
формокре гола Некоторые авторы сообщают о панлуч
 них результатах прн нснолыопапнп разведенного фор
мокрезола. Однако имеются данные о высокой частоте
развития внутренней резорбции, которая усиливается с
течением времени '*гл

Лечение методом пульногомпи с формокрезолом при-
влекательно тем, что после пего не происходит обызнес г
вленпя оставшейся ткани пульпы, как это бывает после
ампутации пульпы с наложением гидроксида кальция
После заиершенпя формирования корпя в полость губа
можно войти вновь, чтобы провести экстирпацию пуль
пы и выполнить градпционпое эндодонтическое лечение
Вопреки этим данным, одна из исследовательских । руин
обнаружила обли (сранпю каналов, связанную с продол
жнтсльиым отложением дентина па боковых стенках.
Рис. 23-28 Удаленный премоляр нижней челюсти и силиконовый слепок системы корневых каналов А Вид с вес-
тибулярной стороны В Силиконовая модель, вестибулярная поверхность Обратите внимание, что канал расширя-
ется у верхушки, и это можно увидеть на рентгенограмме С Язычная поверхность О Силиконовая модель, прокси-
мальная поверхность При дальнейшем развитии произойдет разделение пространства на два отдельных канала

с одинаковой частотой при использовании гидроксида
кальция и формокрезола. Единственным «общим зна-
менателем» для всех случаев было попадание дентинных
опилок в ткань корневой пульпы.

Ретроспективное исследование, в котором исполь-
зовались клинические и рентгенологические критерии
оценки, показало успешные результаты; однако отмеча-
лась высокая частота облитерации каналов из-за каль-
цификации, что в дальнейшем могло затруднить лечение
корневых каналов.20’

Результаты других исследований94'132 показали полное
замещение пульпы грануляционной тканью и образова-
ние остеодентииа вдоль стенок каналов в постоянных зу-
бах после пульпотомии с формокрезолом. Такая реак-
ция расценивается скорее как восстановительная, а не
деструктивная, однако отмечалось вялотекущее, хрони-
ческое воспаление

Хотя имеются сообщения о частично успешных ре-
зультатах лечения данным методом, его нельзя реко-
мендовать для использования в ежедневной практике.

АПЕКСИФИКАЦИЯ

Для того чтобы хорошо понимать процессы, происходя
щие при лечении постоянных зубов с некротизированной
пульпой и широкой, открытой верхушкой, врач должен
обладать подробными знаниями как происходит форми-
рование корня в норме.

Эндодонтическое лечение постоянных зубов, утратив-
ших пульпу, с широкой, подобной раструбу, верхушкой,
долгое время представляло проблему для стоматологии.
До того, как появились методики закрытия апекса, реше-
ние проблемы обычно заключалось в хирургическом вме-
шательстве. Хотя хирургический подходдавал успешные
результаты, он имел много противопоказаний, связан-
ных с механическими и психологическими аспектами. В
зубах с несформированной верхушкой, лишенных пуль-
пы, тонкие и хрупкие дентинные стенки затрудняют до-
стижение герметичности при ретроградном пломбирова-
нии. Резекция части корня приводила к нарушению соот-
ношения длин корня и коронки. Поскольку такая ситуа-
ция чаще встречается в детском возрасте, желателен ме-
нее травматичный подход

Для лечения постоянных зубов с несформированной
верхушкой и некротизированной пульпой предлагались
различные методики Наиболее широко распростране-
на методика, которая представляет собой очищение ка-
нала с последующим его заполнением временной пас
той, чтобы стимулировать формирование кальцифици-
рованной ткани в области верхушки Временная паста
удаляется после того, как появляются рентгенологи
ческие признаки закрытия верхушки корня, канал пос
тоянно пломбируется гуттаперчей Для описания тан
иой процедуры используется термин «апексификация»
(см рис. 23-26. 23-27)197
Альтернативный подход, при котором материал уплот-
няется иа расстоянии 2-4 мм от верхушки, являясь ба-
рьером для гуттаперчи, постепенно становится популяр-
ным, и может стать методом выбора. (Материалы и тех-
ника выполнения этого метода для достижения апекси-
фикации описаны далее в этом разделе).

Диагностика некроза пульпы в зубах с несформиро-
ванной верхушкой корня иногда может быть затруднена,
если отсутствует явное вскрытие пульпарной полости.

Наиболее часто пульпа зубов с несформированной
верхушкой поражается в результате травмы. Тщатель
ный и документированный сбор анамнеза повреждения
(в интересах лечения, а также страхования и закона) яв-
ляется делом первостепенной важности, как с диагнос-
тической, так и с лечебной точки зрения.

Рентгенологическая диагностика в данном случае ос-
ложняется тем, что на этапах формирования корня в об-
ласти верхушки в норме наблюдается зона рентгенологи-
ческого просветления. Желательно проводить сравнение
формирования корня пораженного зуба и симметричного
ему зуба с противоположной стороны челюсти.

Электрическое тестирование пульпы зубов с незавер-
шенным формированием корней обычно не дает значи
мых результатов. Температурные исследования более до
стоверны при оценке жизнеспособности, однако их про-
ведение может быть затруднено необъективной реакцией
маленького ребенка.

Во время диагностики необходимо учитывать наличие
острой или хронической боли, положительной реакции на
перкуссию, подвижности зуба, изменения цвета коронки.

Если полость зуба не вскрыта и после проведения раз-
личных методов исследования остаются какие-либо сом-
нения, врач должен избрать тактику выжидания, прежде
чем вскрывать полость зуба, чтобы убедиться, что пуль-
па некротизирована. Если имеется травма в пределах де-
нтина, нужно провести реставрацию зуба, чтобы предо-
твратить дальнейшее поражение пульпы.

Являясь очень успешной, методика апекенфикации
все же должна быть последним вариантом спасения
зуба с несформированнымн корнями Важно сконцен-
трировать внимание на поддержании жизнеспособнос-
ти таких зубов, чтобы произошло формирование корня
на максимально возможную длину. Показали свою ре-
зультативность такие методики, как непрямое покры-
тие, прямое покрытие и ампутация пульпы, восстанов-
ление после которых происходит благодаря обильному
кровоснабжению через широкую верхушку корня. Если
существует вероятность успешного проведения какой-
либо из этих процедур, она становится методом выбо-
ра. Если в зубе е несформированной верхушкой проис-
ходит некроз пульпы, или развивается патология периа-
пикальных тканей, предпочтительным методом лечения
становится апексификация.

Сообщалось о проведении апекенфикации у взрос-
лых после неудачного традиционного эндодонтическо-
го лечения и резекции верхушки корня, проведенной в
детстве.221 Также апексификация достигалась во время
активного ортодонтического лечения.5

Определить степень закрытия верхушки очень слож-
но Рентгенологическая интерпретация верхушечного
барьера часто оказывается ошибочной. Всегда необхо-
димо помнить, что рентгеновские снимки в стоматологии
являются двухмерным изображением трехмерного обь-

екта. В норме рентгенограмма отображает зуб в перед-
незадней плоскости, а не в щечно-язычной. Однако очень
часто сужение канала при развитии корня именно в щеч-
но-язычном направлении происходит в последнюю оче-
редь. Поэтому возможно, что рентгенограмма показыва-
ет сужение канала в апикальном направлении, в то вре-
мя как в щечно-язычной плоскости корневой капал имеет
расширение (рис. 23-28).

При наличии в корневом канале остатков жизнеспо-
собной ткани необходимо использовать методики, спо-
собствующие поддержанию жизнеспособности, и не
проводить экстирпацию пульпы до момента завершения
формирования корня.

Сообщалось об успешной стимуляции апексифика-
ции многими материалами. Об использовании гидрокси-
да кальция для апекенфикации зуба, утратившего пуль-
пу, впервые сообщил Ка!зег в 1964 году.8’ Техника была
популяризирована работами Егапк.52 С тех пор гидроксид
кальция (чистый или в комбинации с другими препара-
тами) стал наиболее широко используемым материалом
для апекенфикации.

Порошок гидроксида кальция смешивают с СМСР,
метакрезилацетатом, Сгеьапо! (смесь СМСР с метакре-
зилацетатом), физиологическим раствором, растворами
Рингера, дистиллированной водой и растворами анесте-
тика. Хотя некоторые из этих материалов могут усили
вать действие гидроксида кальция в сравнении с други-
ми, все они стимулируют апексификацию. Наибольшее
количество сообщений в литературе Соединенных Шта-
тов17’0'198 касается использования гидроксида кальция в
смеси с СМСР или Сгезапо!, а международный опыт2’*23
свидетельствует о таких же успешных результатах при
использовании гидроксида кальция, замешанного на
дистиллированной воде или физрастворе. Добавление
сульфата бария, чтобы усилить рентгеноконтрастность,
также позволяет достичь апекенфикации. Рекомендуе-
мым соотношением является одна часть сульфата бария
на восемь частей гидроксида кальция 217

Сообщалось о применении трикальция фосфата10117°,
коллаген-кальция фосфата43, остеогенного протеина-1‘81,
факторов роста кости207 и МТА181207 для апекенфикации зу-
бов человека и животных; при этом результаты были ана
логичны таковым при использовании гидроксида кальция.

С различным успехом изучались многие другие мате-
риалы для апекенфикации. \МеЬЬег217 предлагает обзор
информации по этим материалам. Хотя добиться апек-
сификации можно, используя различные материалы, она
иногда происходит даже в отсутствие пломбировочного
материала в каналах, послеудаления некротизированной
пульпы 46 Наиболее важными факторами для достиже-
ния апекенфикации являются тщательная очистка кор-
невого канала (удаление всех частиц некротизированной
пульпы) и герметичное пломбирование зуба (чтобы пре-
дотвратить попадание бактерий и питательной среды для
них). Апексификация невозможна, если верхушка зуба
пенетрирует кортикальную пластинку. Для успешного
закрытия верхушка корня должна быть полностью окру-
жена кортикальной костью.

Техника применения гидроксида кальция

При проведении метода апекенфикации необходимо
очистить и дезинфицировать корневой канал (как описа-
Рис. 23-29 Гистологические срезы зуба собаки после апексификации. А Цементоподобная кальцифицированная
ткань расположена вблизи открытого апикального отверстия. Обратите внимание на наличие в канале частиц рас-
пада ло причине неадекватного очищения канала перед его пломбированием В. Большее увеличение позволяет
увидеть клеточную структуру. Периодонтальная связка без признаков воспаления. Пломбировочный материал на
основе гидроксида кальция и камфоропарахлорфенола утрачен в процессе подготовки гистологического препа-
рата Обратите внимание на наличие сообщений через кальцифицированную ткань.

ио в гл. 8). Как и для любых эндодонтических процедур,
использование коффердама является обязательным.

Создание доступа выполняется как обычно, но может
потребоваться некоторое расширение отверстия, осо-
бенно при лечении передних зубов, чтобы для обработ-
ки корневых каналов могли использоваться инструменты
большего размера.

Длина канала предварительно определяется рентге-
нологически; канал очищается с максимальной тщатель-
ностью. Удалению остатков органических веществ из ка-
нала способствует частая ирригация раствором гипохло-
рита натрия. Поскольку диаметр коронковой части кана-
ла меньше, чем диаметр его апикальной части, приходит-
ся использовать инструменты меньшего диаметра, чем
просвет канала. Поэтому во время механической обра-
ботки канала врач должен прижимать инструменты по-
очередно к каждой стенке канала, т.к. он расширяется
в направлении верхушки. С очищением канала хорошо
справляются звуковые и ультразвуковые инструменты.

После тщательной очистки канал высушивается и
лишь слегка увлажняется СМСР или другим внутрика-
нальным препаратом. После этого корневой канал плом-
бируют временным цементом.

Если симптомы не исчезают или имеются какие-либо
признаки инфекции в следующее посещение, или если
канал не удается высушить, этап очистки необходимо

повторить, после чего обработать канал жидкой пастой
гидроксида кальция и запломбировать.

Если отсутствуют признаки воспаления, канал высу-
шивают и пломбируют плотной смесью гидроксида каль-
ция и СМСР. Пломбирование обычно выполняется без
использования местной анестезии. Если это возможно,
отказ от анестезии желателен, поскольку реакция паци-
ента может служить индикатором достижения верхушеч-
ного отверстия.

Материал не рекомендуется чрезмерно перемешивать,
т.к. излишнее перемешивание может привести к умень-
шению рабочего времени и к превращению материала в
полутвердую массу до того, как канал будет запломбиро-
ван полностью. Если это произошло, канал нужно очис-
тить, т.к. в нем могут быть пустоты; после этого повторя-
ют процедуру пломбирования.

Пасту можно вносить в канал инструментом для
амальгамы, каналонаполиителем, одноразовым или эн-
додонтическим шприцем. Для того чтобы уплотнить ма-
териал в направлении верхушки, используются плагеры.
Чтобы улучшить конденсацию пасты в апикальном на-
правлении, в канал можно ввести сухой порошок гидрок-
сида кальция с помощью инструмента для амальгамы. В
идеале, канал должен быть полностью заполнен пастой,
и она не должна быть выведена за верхушку корня Реак-
ция пациента служит индикатором достижения верхуш-
Рис. 23-30 Апексификация с помощью методики размещения апикального барьера А Рентгенограмма, сделан
ная до лечения, чтобы определить рабочую длину В На рентгенограмме просматривается МТА, расположенный
немного не доходя до верхушки С. После отверждения МТА канал запломбирован гуттаперчей С Устьевая часть
канала и коронка зуба восстановлены композитным материалом, чтобы укрепить корень.

ки; однако, по причине различий в реакции разных паци-
ентов, этот метод не всегда объективен. Чтобы оценить
адекватность пломбирования, необходимо использовать
контрольные рентгенограммы. Добавление небольшого
количества сульфата бария к пасте улучшает рентгено-
логическую интерпретацию, не влияя на действие мате-
риала в канале.

Для пломбирования каналов могут использоваться
коммерческие материалы на основе гидроксида каль-
ция (Са1азер1, Ри1рбеп1, Нуро-Са1, Са1ух1). При этом пас-
та вводится в канал стерильной иглой, входящей в комп-
лект Избыток жидкости устраняется из канала бумаж-
ными штифтами. Введение пасты и абсорбция жидкости

повторяются несколько раз, до тех пор, пока канал не бу-
дет заполнен целиком Для полноценной обтурации ка-
нала необходимо уплотнить сухую пасту плагерами.

Сообщалось, что при избыточном введении мате-
риала может происходить апексификация. Более того,
сообщалось, что чрезмерное пломбирование предпоч-
тительнее, чем недостаточное.17 В случае чрезмерно-
го пломбирования, материал, являющийся резорбиру-
емым, не удаляют из периапикальных тканей. В редких
случаях наличие материала за верхушкой корня вызы-
вает болевые ощущения.

После заполнения канала доступ к нему пломбируют
постоянным материалом. Если герметичность внешней
Рис. 23-31 После апексификации проводится реставрация композитным материалом с применением прозрачного
пластикового штифта А. Успешно проведена апексификация верхнего бокового резца Канал не был >апломбир(
ван и вновь оказался инфицирован Обратите внимание на резорбцию центрального резца, который был р°план
тирован несколько лет назад. В Рентгенограмма сделана через несколько месяцев после пломбирования канала
гуттаперчей При отверждении композитного материала для проведения света использовался штифт Ьиттех
Пластиковый штифт можно увидеть в центре композитной реставрации

пломбы нарушается, происходит вымывание пасты гид-
роксида кальция и контаминация каналов. По этой при-
чине нельзя использовать временные цементы для того,
чтобы запломбировать зуб после заполнения канала.
Для передних зубов рекомендуется использование ком-
позитного материала или стекло-иономериого цемента, а
для зубов боковой группы — амальгамы.

Периодичность посещений при лечении
гидроксидом кальция

Обычно для апексификации требуется 6—24 месяца (в
среднем 1 год + 7 месяцев)94 К факторам, которые уд-
линяют процесс, относятся наличие рентгенологически
определяемого периапикального дефекта, симптоматика
в промежутках между посещениями, а также утрата гер-
метичности пломбы и загрязнение канала.

На протяжении этого времени пациент должен яв-
ляться на осмотр каждые 3 месяца. Сообщалось, что
кратность повторного заполнения канала гидроксидом
кальция — ежемесячное или раз в 3 месяца — не оказы
вает принципиального влияния па результат

Если на любом этапе лечения появляются какие-либо
симптомы повторного инфицирования или патологичес-
кие изменения, канал нужно очистить н вновь «аполнить
гидроксидом кальция. Пациента приглашают на повтор-
ные посещения до тех пор, пока пе появятся рентгеноло-
гические признаки апексификации После этого вновь
раскрывают полость зуба; наличие апикального барьера
проверяют клинически, для этого, после удаления пасты
нз канала, тонким инструментом пробуют проитн за вер-
хушку корня. Канал пломбируют гуттаперчей, как обыч-

но. Поскольку канал имеет больше । диаметр, может нот
ребоваться адаптация гуттаперчевого штифта (см гл 9).

Если апексификация неполноценная, канал вновь
заполняют пастой гидроксида кальция и продолж пот
наблюдение.

Гистологическая картина при апексификации с
помощью гидроксида кальция

Минерализованный материал, который формируется на
уровне верхушечного отверстия зубов с пораженными
периапикальными тканями, гистологически представ-
ляет собой остеоподобную (подобный костной ткани) или
цемептонодобную (подобный цементу) ткань.1770 197 Со-
общалось'11. что при внесении пасты  идроксида кальция
после витальной экстирпации пульпы немедленно начи
настся образование остеодентипа.

В описании гистологических исследований обычно со-
обща! тся об отсутствии нормальной эпителиальной вы
стилки Гертвиговского влагалища После апексифика-
ции не происходит нормального формирования корпя.
Более того, имеется тенденция дифференциации клеток
прилежашей соединительной ткани в специализирован-
ные клетки; также наблюдается отложение миперализо
ванной ткани на границе с пломбировочным материалом
Мннералиюванная ткань непосредственно прилегает к
стенкам корневого канала Закрытие верхушки может
быть полным или частичным, но всегда имеется сообще
ние с периапикальными тканями (рис 23-291 По этой
причине, после апексификации нужно проводить окон
нательное пломбирование корневого канала постоянным
пломбировочным материалом иа основе гуттаперчи
По результатам клинического изучения апексифика-
цни сообщалось о различных видах закрытия верхушки.
Учитывая гистологические данные дальнейших иссле-
дований. возможно, что эти различия связаны с уровнем
размещения пломбировочного материала внутри канала
или за его пределами.

Во многих случаях неудачного проведения методики
апекенфикации гистологически можно было обнаружить
недостаточное очищение и дезинфекцию каналов. Если
корневой канал расширяется по направлению к верхушке,
его намного сложнее очистить, чем канал сформирован-
ного зуба, который сужается в апикальном направлении.

Хотя в условиях слабого воспаления отмечалось17
формирование кальцифицированной ткани, результа-
ты были намного лучше в случаях, когда воспаление от-
сутствовало. Однако рекомендуется проводить очистку и
пломбирование канала в отдельные посещения, а не од-
новременно. В идеале, к моменту внесения пасты гидрок-
сида кальция не должно оставаться никаких признаков и
симптомом инфекции и воспаления

Техника размещения апикального барьера

Хотя успешно применяется апексификация с помощью
различных паст, альтернативным методом лечения явля-
ется использование искусственного апикального барьера,
который позволяет сразу же запломбировать канал. При
этом можно избежать таких недостатков лечения гидрок-
сидом кальция, как высокая стоимость и необходимость
повторных посещении на протяжении 6—24 месяцев, что
требует определенного терпения со стороны пациента.
При столь длительном лечении часто происходят перело-
мы корня, т.к. их стенки очень тонкие, а дети подвержены
травмам.

В 1979 году Соу|е11о и ВпШап!20 сообщили о примене-
нии трикальция фосфата в качестве апикального барье-
ра. Материал уплотнялся на расстоянии 2 мм от верхуш-
ки, а затем канал пломбировался гуттаперчей. Лечение
проводилось в одно посещение. При использовании рен-
тгенологического контроля авторы сообщали об успеш-
ной апекенфикации, сравнимой с таковой при лечении
гидроксидом кальция.

Гидроксид кальция также успешно применялся в ка-
честве апикального барьера для дальнейшего пломбиро-
вания гуттаперчей.17” В последнее время для блокирова-
ния апикального отверстия рекомендуется применение
МТА.208 Сообщалось, что МТА вызывает формирование
такого же количества твердых тканей в области верхуш-
ки, как гидроксид кальция или остеогенный протеин-1,181
при этом не увеличивая воспаление. Показано, что не-
посредственно к МТА прилегают костная ткань, цемент
и здоровая периодонтальная связка. МТА может быть
материалом выбора для создания апикального барьера,
поскольку он обладает хорошим прилеганием и высокой
степенью биосовместимости

При использовании техники размещения апикально-
го барьера из МТА капал тщательно очищают и заполня-
ют гидроксидом кальция на 1 педелю. После повторного
раскрытия полости зуба канал промывают гипохлоритом
натрия. После высушивания в апикальную часть капала
вносят 3—4 мм МТА и уплотняют Сверху накладывают
влажный ватный шарик и закрывают полость зуба на 4-
Ь часов, чтобы позволить материалу затвердеть После

этого канал пломбируют гуттаперчей или композитным
материалом (рис. 23-30).

Реставрация после апекенфикации

После апекенфикации часто происходят переломы корня,
т.к. толщина дентинных стенок невелика. После пломби-
рования канала гуттаперчей должна быть проведена рес-
таврация, чтобы максимально укрепить зуб. Установле-
но, что использование новейших адгезивных систем поз-
воляетукрспить эпдодоптичсски леченый зуб, приблизив
его прочность к прочности интактного зуба.7”-02

Пломбирование самотвердеющим композитом может
быть затруднено его коротким рабочим временем. Свето-
отверждаемые композитные материалы позволяют доста-
точно долго моделировать реставрацию, но их недостат
ком является неполная полимеризация глубоких слоев,
из-за ограниченной передачи света сквозь материал. Для
проведения света через канал и отверждения всей массы
материала разработаны прозрачные пластиковые штифты
(Ьипппех 8у51ет, Пеп1а(и8 И8А, Уогк, ПУ).

После пломбирования канала из него удалиют гутта-
перчу, оставляя 5—6 мм в апикальной части. Подбирает-
ся штифт Ьштипех. Дентин протравливают кислотой, за-
тем на внутреннюю поверхность канала наносят бондин-
говый агент. В канал вводят светоотверждаемый комно
зит, стараясь избегать образования пузырьков. На всю
глубину вводят штифт Ьигшпех и проводят световое от-
верждение материала. После этого пластиковый штифт
можно срезать до уровня шеики и провести реставрацию
оставшейся неглубокой полости. Если необходимо пок-
рыть зуб коронкой, можно установить соответствующий
металлический штифт(рис. 23-31 ).92

Если используется барьерная техника с применением
МТА, пет необходимости пломбировать канал гуттапер-
чей. Весь капал может быть запломбирован композит-
ным материалом.

ЛИТЕРАТУРА

1.	АЬесН НК, ТогаЬте)аё М, Рй(-Еогс1 ТЕ, Вак1апё ЬК: ТЬе ике о!
гпшега! (п-охйе а^ге^а!с сегпеп! (МТА) ак а <Ягвс1 ро!р-сар-
ртда^егЛ, ЗЕпёоё 22:199, 1996 (аЬ.Мгас1).

2.	Ак|гпо1о 14 е! а): В|осотра1аЬШ1у о! С1еагП1 Ппеаг Ьопё 2 апд
С1еагй1 АР-Х кук1ет оп попехрокеё апё ехрокеё рпта!е 1ее111,
(Зшп1ск5епсе 1п122177, 1998.

3.	А1асат А: Еопр-ктт еПескк о( рптагу !ее!к рн1ро1о1П1е8 иПЬ
(огтосгеко!, Е1п!ага1ёе11уёе-са1с1ит Ьу<1гох1с1е апё р1н-1ага1
<1еНус1е гте охк1е сплело! оп кнессдапсонк 1ес111, ЗРепёопкЯ
13 307, 1989.

4 Апёгси Р Ппс иеакпеп!011П1ес(ес1 ри1рь ёеенкюпк 1ее111, Вг
□ел! 398 122. 1955

5.	Ан111Ану НР Лрсхи1са1к>п Ниппеаейее иг11кх1огШс тоуетеп!,
ЗЕпсЫ 12 119. 1981-

6 Аропк- ЛЗ. 11аг!мюк ЗТ, СгоиЗеу МС 1п<Игес1 риф сарр1п^
несем.уепП< <1.3 Реп! ПнИ 33 164. 1966

7 Агтыгопц К1 с! а! Сошрап-он о1'[)уса1 апсНогтосгеко! ри!р
октнек туоипц реп напел! !ее!1т т топкеук. Ога! 811Гц4Н 160.
1979

8 АхЬМ \УНес1ег\ <1еп1а1 а ники ну. рН\ ю1<>еу аш! осскцвоп, её
7, Рг,||.н1е1р|н |. 1992, \УВ 8аипс1*пь

9 Л!1а1а М14, 14щфит АЛ Рок оГсакппп КубгехМе ?п !Ьс 1огта
!юп о!гераг.тее <1еппп, 3 Он Оеп! Лчы>с 35 267. 1969

10 Аугат IX Ри1уег I Ри1рок>1ну те(1юа1пеп1\ Гогуйа! рптагу
!ее!к •т'еуч 1о Нек-ппте им? апг1 а!Шп(1сч т рс<1|а!пс г1еп!а1
ргас!н-е апй т <1еп!а1 кс!1йо1в Нпгоицкон! !1пе чуог!с1, 3 Осп! С1пк1
56 426. 1989
11 ВеппеИ СС Ри1ра1 тапаретеп! о(деадиоив (ее( Ь, Ргас! Веп(
Мопо^г, р I. Мау-Зипе, 1965.

|2. Вегк Н. Кгакои АА: ЕпдодопНс 1геа1теп1 т рптагу (ее(Ь 1п
Со!дтап НМ е( а1. еддогз: Сиггеп! (Негару т деп!1з1гу, уо! 5,8(
1.01Л8, 1974, МозЬу.

13.	Веуе!апдег С. Вепгег В МогрЬо!ору апд тадепсе т зееопд-
агу депНп т Ьитап !ее!Ь, 3 Ат Беп! Аззос 30:1079, 1943.

|4. В1оск КМ е! а!: Се11-тед!а(ед нптипе гезропзе (о дор ри!р Из-
вне аИегед Ьу (огтосгезо! и'ПЫп (Ье гоо( сапа!, ,1 Епдод 3:424,
1977.

15.	Впап ЗВ е! а!: КеасНоп о( га! соппееНуе ((звие 1о ипйхед апд
(огта!деЬуде-Пхед аи!о2епоиз ппр1ап1в епс!озед т (иЬез, ,1
Епдод 6:628, 1980.

16.	Са!дие!1 КЕ, ЕгеИкЬ ММ, ЗапдогСКВ: Тиогад1си1агсуз18аз-
зоаа(ед хм!(Ь епдодопНсаИу (геа(ед рптагу (ее(Ь. КаПопа1е (ог
1оп§ (егт (оПои ир, Ои( Веп! 76:29. 1999.

17.	Сатр ЗН: СопНпиед арка! деуе!ортеп! о( ри!р1езз регтапеп(
(ее(Ь аПег епдодопНс (Ьегару, таз(ег’з (Ьез18, В!оот-(п§(оп,
1968,!пд!апа Е1п!уегзПу 8сЬ(х>1 о( Веп!1з!гу.

18.	СЬозаск А, С1еа(оп-.1опез Р: А Ыз(о1орчса! апд диапШаНуе Ыв-
(отогрЬоте(пс з(иду о( арехШсаНоп о( попуИа! регтапеп! та-
воте о( уегуе! топкеуз аКег гереа(ед гоо( (ИНп^з иПН а са!с1ит
Ьудгох!де раз(е, Епдод Веп( Тгаита!о! 13:211,1997.

19.	Со11 ЗА. Задпап К: Ргедкипр ри!рес(оту зиссезз апд Кв ге!а-
НопзЫр (о ех(оНаНоп апд зисседапешз депННоп, РесВа! г Веп!
18:57’, 1996.

20.	Соу!е11о 3. Вп!Нап! ЗВ: А ргеНттагу сПпка! в(иду о! (Ье иве о(
1пса1аит рЬоврЬа(е аз ап ар!са! Ьагпег, 3 Епдод 5:6,1979

21	Сох СЕ е( а!: Сарртр о( IЬе деп(а! ри 1р тееЬатсаИу ехрозед (о
(Ье ога! ткгоПога: а 5-иеск оЬзегуаНоп о( иоипд ЬеаИп^ т (Ье
топкеу, 3 Ога! Ра(Ьо111:327, 1982.

22.	Сох СЕ е( а!: Ри!р-сарртр о( деп(а! ри!р тееЬатсаИу ехрозед
(о ога! ткгоПога: а Ыо-2-уеаг оЬзегуаНоп о( чуоипд Ьеа1тр т
(Ье топкеу, 3 Ога! Ра(Ьо! 14:156, 1985.

23.	Сох СЕе( а!: Вюсотра1аЫ1Иу оГ рптег, адЬев!уе апд гезт сот-
ровПе зуз1ет8 оп поп-ехровсд апд ехрозед ри!р.з о( поп-Ьитап
рпта(е (ее(Ь, АтЗ Веп! 11:55, 1998 (вреаа! (ззие).

24.	Сох СЕ е( ак В|осотра!аЫ1Пу о( вигГасе-зеа 1ед деп(а! та!епа1в
а^атв! ехрозед ри!р, 3 Ргоз(Ье( Веп(57:1, 1987.

25.	Сох СЕ е! а! В(осотра!аЫ1Пу о( уапоиз деп!а! та!епа!$. ри!р
ЬеаНп§ иПЬ а виг(асе веа1, 1п( 3 Реподоп! Кез(огаНуе Веп!
16 241, 1996.

26	Сох СЕ, Зигик! 3: Ке-еуа!иаНп§ ри!ра! рго(ес(юп: са!с1ит Ьу-
дгох!де 1тегз уз соЬев!уе ЬуЬпд!гаНоп, ЗАтег Веп! 125. 823,
1994

27.	Суек М. Тгеа(теп( о(поп-уПа! регтапеп! тазогзул!Ь са!аит
Ьудгох!де. Одоп(о1Кеу 23:27, 1972.

28.	Суек М. А сПпка! герог! оп рагНа! ри1ро(оту апд сарр!п^ хуПЬ
са!с1ит Ьудгох|де т регтапеп! тс1вогз ул(Ь сотрПса(ед сгохуп
(гас!игев, 3 Епдод 4:232, 1978.

29	СуекМ ЕпдодопНс(геа(теп(оЙгаита(|хед(ее(Ь. 1пАпдгеазеп
30 ТгаитаЬс !п]ипез о! (Ье (ее(Ь, ед 2, РЬ|1аде!рЫа, 1981. ШВ
8аипдегз

30.	Суек М, ЬипдЬег^М. Н|з!о!о^ка1 арреагапсео!ри!рв а(!егех-
розиге Ьу а стоит (гас!иге, рагНа! ри!ро(оту, апд сПпка! д!ар-
по818о( Ьсакп^..! Епдод 9 8. 1983

31	Суек М е! а! Ри1р геасЬопв (о ехрозиге а(!егехрептеп!а! стоит
(гас!иге ог^ппдте|П ядиН топкеу. 3 Епдод 8 391, 1982.

32	СуекМе! а! Нагд Извне Ьагпег 1огта(юп т ри1ро(от(гед топ-
кеу !ее!Ь еаррсд ид И суапоасгу!а(е ог са1с!ит Ьудгох|де Гог 10
апд 60 гпти!ев, 3 Веп( Рез 66 1166. 1987.

33	ВапдазЬ| МВ е( а! Ап т уНго сотрапзоп о! (Ьгее епдодопНс
(есЬтдиез (ог рптагу тавогв. Ред1а(гВеп1 15 254.1993

4 ВаппепЬегр 31 РедодопПс-епдодопЬсв, Веп( С1т 1Чог!Ь Ат
18 367.1974

35 Вау|зМЗ. МуегвК. ЗиМкевМВ С!и(ага!деЬуде апаКегпаНуе
(оГоппосгезо! (огу|(а1 ри!р (Ьегару, 3 Веп( СЬдд 49 176, 1982

>6 В|е(7. В А Ь|81о!ор|еа! в(иду о! (Ье еПес(з о!Гогтосгезо! оп пог-
та! рптагу ри!ра! Нввие, та8(ег‘в (Ье818, 8еа((!е, 1961. ЗсЬоо!
о! Всп(|8(гу. СгиуегзИу о!\УавЬт§1оп

37.	ВШеуСЗ, Соиг(в ЕЗ: 1ттипо1ор|са1 гезропзе!ок>игри1ра1 те-
д|сатеп(в, Ред(а(г Веп( 3:179, 1981.

38.	В!та^гк> 33, Наилев КК: Еуа1иа(юп о! д!гес( апд 1пд|гес( ри!р
саррте.З Веп! Кез 40:24, 1962(аЬв(гас().

39.	В!та^(41оЗЗ, Наи'ев КК' СопНпиедеуа!иаПопо!д!гес( апд тд|-
гес( ри!рсаррте, 3 Оеп! Кез 41:38, 1963(аЬв(гае().

40.	Ооу!е \УА, МсВопа!д КЕ, МКсЬеН ВЕ: Еогтосгезо! уегзиз еа!-
ешт Ьу<1гох!де т ри!ро(оту. 3 Веп! СЬПд 29 86, 1962.

41 Оу!еи'зк| 33 Арка! с1овиге о! поп-уда! 1ее!Ь, Ога! 8иге 32 82
1971.

42.	ЕазНск КА: ОрегаИУе ргоседигев т тапаретеп! о! деадиоиз
то!агз, 1п(3 Ог(Ьод 20'585, 1934.

43.	ЕЬгспге!с11 О\\ А сотрапзоп оПЬе сПее(8 о! гтс ох!де апд еи-
репо! апд сактит Ьудгохкк оп сапоиз депНп т Ьитап рптагу
то!агз, 3 Оеп! СЫк! 35:451, 1968.

44.	Е!!оП КО е! а!: Еуа1иа!юп о!(Ье сагЬои дюх!де !азег оп уПа! Ьи-
тап рптагу ри 1р Извне, 3 Ред!а(г Оеп( 21:327, 1999

45.	Еттегзоп Се( а1: Ри1ра1сНап^ез!Ы1ои'1П2!дгтосгезо1арр1к:а-
Попв оп га( то!агзапд Ьитап рптагу (ее(Ь, 3 8ои(Ь Са1И Оеп(
Аввос 21309, 1959.

46.	Еп§1апд МС, Вев( Е: Моптдисед арка! е!овиге т 1тта(иге
гоо(во! до^з' (ее(Ь, ЗЕпдод 3:411, 1977.

47.	Еа1гЬоигп ОК. СЬагЬепеаи СТ, ЕоезсЬе \У,1: ЕИес( о! ипргоуед
Оуса! апд 1.К М оп Ьас(епа т деер сапоиз кзюпв, 3 Ат Оеп!
Аввос 100:547, 1980.

48.	Еецга! КЗ, Мезвег III1: АспИса! 1оок а( ^1и(ага1деЬуде, Ред!а(г
Оеп( 12:69, 1990.

49.	ЕеКтап ЕМ: А сотрапзоп о! (Ье 1огтосге8о1 ри1ро(оту (есЬ-
тдиез апд Оуса! ри1ро(оту (есЬтдие т уоипр регтапеп!
!ее(Ь, тав(сг’в (Ьез!з, Вкх>гп)лц!оп, 1972, 8сЬоо! о! Оеп(!8(гу,
1пд!апа ОтуегвИу.

30. Епт 8В: МогрЬо1о^у о!(Ье рптагу (ее(Ь 1п Етп 8В е! а1, едПогз:
СНтса! редодопНсв, ед 3, Р1п1аде1рЫа, 1967. \\/В 8аипдегз

51.	Е(зЬтап 8Ае! а!: 8иссев8о(е1ее(го1и!^ига(юп ри1ро(о1тие8соу-
егед Ьу гтс ох(де апд еи^епо!, Ред1а(г Веп! 18:385. 1996.

52.	Егапк АЬ: ТЬегару (ог (Ье д!уег^еп( ри!р1евв (оо(Ь Ьу соШтиед
ар1са1 (огтаНоп, 3 Ат Веп( Аззос 72:87, 1966

53.	Егапке! 8М: Ри1р (Ьегару т редодопНсв, Ога1 8иг^ 34:293.
1972.

54.	ЕпедЬег^ ВН, Саг!пег ЕР ЕтЬгуо(ох(сПу апд 1ега1о^еП1С1!у
о( (огтосгезо! оп деуе!орт^ сЫск етЬгуов, 3 Епдод 16 434,
1990.

55.	Еикв АВ, В1гпз(ет ЕС: С1!п!са1 еуа!иа(юп о( д|1и(ед (огтосге-
во! ри1ро(от!ез т рптагу (ее! Н о( зсЬоо! сЬПдгеп, Ред!а!г Веп(
3:321, 1981.

56.	Еикз АВ, В1т8!ет Е, ВгисЫтп А' КадюргарЬ|С апд Ь|в1о!ор!с
еуа1иа(!оп о( (Ье еИес( о( (ио сопсеп(гаНопв о( (огтосгезо! оп
ри1ро(от1хед рптагу апд уоип^ регтапеп! (ее!Ь т топкеуз,
Ред1а(гВеп( 5:9, 1983.

57.	Еикв АВе!а1: РагНа! ри!ро!оту ава (геа!теп( аИетаНие (огех-
розед ри!рв т сгоит-(гас(игед регтапеп! тс1зогз, Епдод Веп!
Тгаита!о13:100. 1987

58 Еикв АВ е! а1: Аззезвтеп! о( а 2 регсеп! ЬиПегед ^1и!ага1деЬуде
зо!иНоп т ри1ро1от!гед рптагу (ее!И о( зсЬоо! сЬддгсп 3 Веп(
СЬПд 57 371, 1990

59 ЕиНоп К, Кап!у ВМ Ап аи(огадю^гарЬ|с з1иду о! (огтосгезо!
ри1ро(от!евт га! пкПагвиыпрЗН (огта!деЬуде,3 Епдод571,
1979.

60 Еизауата Т, Окиве К, Новода Н Ке!аНопзЬ|р Ьегм/ееп Ьагд-
певз, д|всо1ога(1оп апд т1СгоГ>1а1 туазюп т сапоиз депНп.
ЗВеп!Рез45 1033. 1966

61 Сагаа-Содоу Г, Ноуакоугс !)Р. Сагуа|а1 ИМ: Ри!ра1 гезропзе
(о ддктеп! арр||са(юп И тез о( (огтосгезо!. ЗРеп-доп(о! 6176,
1982

62 Сагаа-СодоуЕ. Кап1у В С!т1са1еуа1иа1|опо(ри1ро(от|езху|(Ь
2ОЕ аз (Не уеН|с!е (ог д1и!ага!деЬуде, Ред(а(г Веп! 9 144,1987

63 Саг! НА, !Мауак КС. ВЬа! К8 Т|В8ие-1ГП1а(юп ро(еп(1а! о( дн
1и(е (огтосгезо!, Ога! 8игр 5! 74, 1981

64 Сег!асЬЕ Коо( сапа! 1Ьегареи(1С5тдес1диоиз!ее1Н, Веп! 8игу
8 68, 1932
65.

66

67

68.

69.

70

71

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82

83.

84

85

86

87

СгапаЖ ЬЕ. Наршап С: Ехрепшеп(а1 ри!ро(оту т Ьитап Ь|-
сизр!6з хуйЬ геГегепсе (о сиНшр (есЬтцие, Лс1а Обоп(о18сапб
29Л55, 1971.

Сгеепкегр М ГИНпр ««! сапак о( гкхккюиз 1се1Ь Ьу ап нуес-
(юп (есктцие. Веп! В1р67:574, 1964.

СшбеКпез (ог ри!р (Ьегару (ог рпшагу ап<1 уоипр реппапеп!
(ее(11. Атепсап Асабету о( Реб(а!пс Всп!(з1гу гс(егепсе тапи-
а1. Ребга!г Веп( 18:44. 1996.

СгйЬпе Т1. МсОопа1б КЕ. МйеЬсИ ВЕ Веп!а1 Ьешоргат, .1
Веп! Кез 44:678. 1965.

СхуптеН АЗ. Тау ГК: Еаг1у апб 11|(ег1пе(11а1е (апс гезропзе о!
(Ье беп!а1 ри!р (о ап ае(б с»с1»1ес11шчпе т у(уо. Ат .1 Веп! 11:
835, 1998(зрес(а1(ззие).

Пат .IV/. РаОегздп 88. МНекеП ВГ: (нбисеб арюа! с1озигс оГ
!тта!пге ри1р1езя (сс!к т топкеуз, Ога! 8игр 33:438,(972.

11а(а О е( а(: 8уз1епнс 6(з!пЬп(юп о( 14С-1аке1еб к»гта!беЬубе
аррПсб ш (Не гоо( сапа! (оНохетр ри1рес(оту, ЗЕпбоб 15:539,
1989.

Пахссз КК. Втмррю 33,8ауерЬ Г: Еуа1иа1(опо(б1гес1апб 11161-
гсс( рп!р сарртр. 3 Веп! Кез 43:808, 1964 (аЬз(гас().

11ауазЫ У- (и(газ!п1с!иге о( (пИ(а1 сакШеабоп т хуошк! ЬеаКпр
(о11оху|Пр;ри1ро1о1Пу, 3 Ог<11 Ра(Ьо1 II 174, 1982

НеЫтрЗ, Оно ЕМЛ, с1е8ои/а Соз1а СА: Вюсотра!аЫП1у огап
абЬез(уе зуз!ет аррКеб 1о ехрозеб Ьитап бсп!а1 рп!р, ЗЕпбоб
25:676, 1999

11е(бе 8. Ри1р геасбопз (о ехрозпге (ог 4. 24 апб 168 Ьоигз, 3
Вен! Кез 59:1910,1980.

11ск1е 8, Кегекез К: Ве1аусб рагНа! ри1ро(оп1у т регтапеп! т-
е(зогзо( топкеуз, 1п!ЕпбобЗ 19:78, 1986.

Нсгтапн В\М; ВепбпоЫИеган бег \Уигге1капа1с паск бег

Векапб1ипр пи! Ка1г!иш, ХаЬаепг! Кппб 39:888, 1930.

Негпапбсг К, Вабег8. Воз!оп О. Егоре М: Кез(з!апсе (о Ггас-
(иге о(епбобоп11са11у (гса(еб ргето!агз гез!огеб ху(!Ь чехе реп-
егакоп беп1!п Ьоп6(прзуз!стз. 1п(1 п<1об321:2%\, 1994.

ГЬЬЬагб ГВ, 1ге1<тб КЕ Могр!н>1ору о( (Ье гоо( еапак о( (Ье
рптагу то1аг (ее(Ь. 3 Вен! СЫ16 24 250, 1957.

НН! 8 е( а): Сотрапзоп о( апНпиегоЫа! ат! су!о!ох(е с((ес(з
о( р1и!агак1сЬубе апб (огтосгезо!, Ога! 8игр Ога! Меб Ога!
Ра|1ю111:89, 199!

Но!ан С. I икз ЛВ: Л сотрапзоп о( рп1рес(о1ше.ч изтр ХОГ
апб КК! раз(е т рптагу то!агз: а ге1гозрее!1уе з(ибу, Ребга!г
Вен! 15-403. 1993

I ||>1.и1 (З.ТорГЗ. ЕнкзЛВ: Г((ес( о( го«( сапа! тГескоп апс! 1геа(-
1пеп(о((гаит<1(1/с<1 рптагу (пс(зогзои I кек регтапеп! зисеез-
зог.ч, 1 пбоб 1)еп(Тгапта(о18:12, 1992

1ге!ап(1 К1 8ееош!агубеп(т (оппакоп 1П<1ее(биоиз(ее!Ь,3 Лт
Вен! Аззос 28’1626, 1941

Зеп|* 1I \М. I е(ра! Кб, Меззег 1111 Сошрапзоп о((Ье су(о!ох(с||у
о( Ьппосгезо!. (огтаНеЬубе. егезо!, апб р(и!агак1е11у(1е и.чпр
Ьитап рп!р ((Ьп>Ыа.з( сиКигез, РебЫг 1 )еп( 9:295. 1987
!<1Г<1<>1| М! (4ре|,|||\'е <1еп((з1гу (ог с!п1<1геп, 1Чсху Уогк. 1925,
!Х'П|.|| 1(е1пзоНп(егез( 1,|||>||.з1ппрСо

Знпп 1 >3, МсМ|11ап Р. В.|к1.1п<11 К. 1(>1а1ц||('|.||| М (ч)п<1н1|(.|||\'е
азчезз|цсп( о( <1еп1(п 1>н<1ре (бппаПоп 1о11о\\'ц|ц ри1р еарршр
ху|И1 11Ш1ег.|| (помОе ацугер.бе (М! 5), .1 1 п<||><! •’ I 278 1998
(.||>з(г.1с|).

88.

89

90

Каьег 311 М.1п.|цс1пеп( о! чк!е ореп с.ш.|1з и4(Ь сикЗпт
Ьу<!го\к!е Р.||н>г р|езеп(сг! а( Ик- тееЬнр о( (Ье Атепсин
Л.ззос|.|||оп о( 1116011011(1'0, УУаз1и'||ц|оп, IX' Арп! 17 1961
( |(еб Ьу Мете! .К Вой РК. С...........су 1,М (пбистц пй.|'ет|

е1озЧ1ео(||от|(.|||ч.П||.1|1еп(кчИ1..1 1Х-п(СЫк135 17 1968
К.|кеЬ.|з|ц 8. 81д||1еу Цр. ) |1/(.сг.||<| КI | Це е((ес1з о( М1гтс,||
ехрозигех <>( (1сп(а1 рц|рз т цс! т (гее .ни! сопус11(юп.111а|„',|.|
1огуга1з,О|а181|Гк2(13||». 1965

о|'т."<.мХ ’ 1 Г1|Ь|"1 '	............................  И1е	ЬеаЬпр

о! Ни ехрозеб рц|р, Лк|| (Эт1 Вю| 2 96 196(1

Но т;!111 Л,< •1|'ег,,-,|,'е 1'уро11к-з|ч (о Ик- еанзе О| р..1р,|| „I
............................................. ',а,‘ ",е <к' """•

92 Ка1еЬ/а<1еЬ И, ВаИоп ВС, Тгоре М 81гепр1Ьеп1пе 1тта(иге
(ее(Ь биппрапб а((егарех1Пса(юп, 3 Епбоб 24 256,1998

93. Ка(о 8, Гизауата Т: Кеса1еК(са6оп о( агШ1с1а11у бееа1е1Пеб беп-
(1П т УКо, 3 Веп! Кез 49:1060, 1970.

94 Ке11еу МЛ, Вирр 31., 8к]опзЬу 118: Н1з1о1ор1с еуа1иаКоп о(
(огтосгезо! апб охрага рн1ро(опиез т гЬези.ч топкеуз, 3 Лт
Веп( Аззос 86:123, 1973.

95.	Кеппебу ВВ е1 а1 Еоппоегезо! ри!ро1оту (п (ее(Ь о( борз у/КЬ
тбпееб рн1ра! апб репар!са1 ра1Ьоз(з, 3 Веп! СЫ16 40:44
1973.

96.	КегкЬоуе ВС е( а1: ЛеКп1са1 апб (е1еу1зюп бепзИотекк’еуа1иа-
(юп о((Ье пи1(гее( ри!р сарртр(ссЬтрие, 3 Веп! СЫ16 34:192,
1967.

97.	КтрЗВ, Сгаибогб 33, ИпбаЫ К! 1пб(гес( рп!р еарршр: а Ьас
(егк>1ор!с з(ибу о( <1еер сапопз бепКпе 1п Ьитап (ес(Ь, Ога!
8игр20:663, 1965.

98 КНазакоУ, (показы8,Тарани3: ЕПес(зо(б1гес( гезшри1рсар
ртр 1ес11п(риез оп зЬогНегт гезропзе о( тесЬап1са(1у ехрозеб
ри(рз, 3 Веп! 27:257, 1999

99.	К1е1ег ВЗ, Вагг 1:8 А з!пбу о( епбобопНсаПу арехШеб (ес(Ь,
Епбоб Всп( Тгаита1о17:112, 1991.

100.	К1е(п Н е( а! РагПа! ри1ро1оту (оПохутр сотр!|са(еб сгоип
(гас(игс 1п регтапеп! тазогз: а сПтса1 апб габи>ргарЬ(с з(ибу,
3 Ребобон(о19:\42, 1985.

101.	Коешрз ЗГ е( а1: 1п<1исеб ар!са1 с!озпге о( регтапеп! (ее(Ь т
абиК рпта1ез изтра гсзогЬаЫе (огт о( (псак-пип рЬозрЬа(е
ссгат1с,3 Епбоб 1:102, 1975.

102.	Коре! 11М: Реб(а(пс епбобопНсз. (п 1пр!е 11, Веуепбре ЕГ. е<1|-
1огз: ЕпбобопНсз, еб 2, РЬ(1лбе!рЫа. 1976,1 еа & ГеЫрег.

103.	К<>|’с1 НМ е( а1: ТЬе е((ее(з о( р(и1агак(еЬубе оп рптагу ри!р (с.
зпе (оПохстр согопа! атри1а(1оп: ап т у!уо 111з(о1ор(с з(ибу, 3
Веп! С11И6 47 425, 1980

104.	КиЬок( У, ОЬризЫ К, Гизауата Т: СоНареп Ьюс1к>1п!з(гу о((Ье
1хео (ауегз о( сагюпз бепНп, 3 Веп! Кез 56:1233, 1977.

(05. Еапректб К: Мапаретеп! о( (Ье тПатеб ри!р аззое(а(сб \м(Ь
беерсапопз 1езюп,3 Гпбоб7:(69, 1981.

1	06.1дтре1апб К е( а1: Нитап ри1р сЬапрез о( 1а1горетс опрт,
Ога! 8игр 32:943, 1971.

107	. Еаигепсе КР: А те!Ьоб о( гоо( сапа! (Ьегару (ог рптагу (ее(Ь,
таз(ег’з (Ьез1з, Л(1ап1а, СЛ, 1966, 8сЬоо1 о( Веп(1з(гу, Етогу
ИтуегзНу.

108	1 ахуз АЗ Рп1|Х)!оту Ьу е1ее(го-соари1а(1оп. К’ X Веп! 3 53:68,
1957.

109	I екка М, 1 кипе \УК. \Уокпзку ЕЕ: СотрагГзоп ЬсЧхуееп (огт-
акк'Ьугк’ <шб рк|(ага1бе11у<к* б!((из(оп (ЬтпрЬ (ке гоо( (|зчне.чо(
ри1ро(о1пу 1геа(е0 1ее1Ь, 3(’ебобоп(о18 185.198 I

НО I (и 3 е( а1: I а.чег рн1ро(о1ну о( рптагу (ее(к, 3 Ребт(г ()еп1
21 128, 1999.

III 11о)'б.1М,8са1еИ8,\У|1зопСЕХ» Т11ее(Гес(зо1'х-аг1О11зеопсеп-
(гпНоиз .1П(11епрЦ|з о( аррКсакон о( р1и(агак1екубе оп топксу
р|||р(|3зне. Ре(1ЫгВеп1 10:115. 1988

112	1 опрхх'||1 14’1, МагзИаН Г.1. Сгеатег 11К Ке.1с(|\|(у о( 11|ипап
1уп1рЬосу1ез 1о рп1р апкрепз. 3 1 п(кх18 27. 1982

113	I оо1. Р.1, 11.Н1 88 Лп еп/уше 1113(ос1|епис.|| ч1и<1у оИкс еГкча о!
х.н 1(>им'опсеп(|а| шиз о! (оппосгезо! оп соппескуе ||.чхиеч Ога!
,8|цр31 571. 1971

III I (юз Р.|, 8|г.|||оп I 11.11ап 88 В|о1ор1са1 с(1ес1зо( (огииктсм»!
.//Л н/С/и/г/ ||1 193 1973

II > I ш.П Вер(|| о1 со|проы1е ро|уп1еп/а(|оп ХХ1(|||П чпп||1.|(с<1 гоо!
е.|||.|1з||з|цр||р|1| ||.1пзп1|((|прроз(.ч, ОрегВеп! 19 165, 1991

Н(> Маск I .8 Регзопа! со111П111|пе.|||О|1. 19(17

II/ Маск КВ. I)с.1п I X I 1ес(гозпгр|с.|1 рп1ро|01пу а ге1гозрсс(|ус
1111П1.1П з(п(1у. Л.8ВС.1Веп( Ск|к160 107. 1993

118 Маск КВ. 11а1(с1П1апСЛУ 1 а1н.|| ри1рес(о1ну.1сссчз(о11о\хе<11>у
сз1ке(|ссо1проз||е геми Гсз1огаНоп (ог 111111x11.1! 1н.1\|11.1гу (1еси1||
ОПЧ1ПС1ЧОГЗ..) Лт 1)еп( Лзмч 100.171. 1980

119 Мапчик1ы111 М Ри1ра! гсаскопз (о (огтосгезо), шачк-г з 11нз|з,
I 1(1.111.1, 1959. ( оПерс о) Веп(|з)гу. 1)|ц\егз|)уо| ||||цо|з

120 Мазз ( , /|||>е1 П1.П1 К ( ||Н1са1 ап<1 г.1(1|орг<|р1пс сх.|1и.П|оп о!
р.и|1а! рп1ро|оц|у 1П сапопз схрозцгез о| реппапсп! П1о1а1з,
Реб1а(гВе||| 15:257 1091
121.	Макк Е, /ИЬегтап С. Еикв АВ: РагНа) ри!ро(оту: апо!Ьег
!геа!теп! орНоп Гогсапоиз!у ехровед регтапеп! то1аг5, Л Веп!
СЫ1д 62:342, 1995.

122.	Мазв!сгМ, МапвикЬап! Н: ЕПеск оГ Гогтосгево! оп (Ье дсп(а!
риф. .1 Веп! СЫ1д26.211, 1959.

123.	Ма15ит1уа 8. 8изик1 А. Такита 8: А(1ав оГ с1!п!са! ра(Ьо!ору.
уо! 1, Токуо. 1962, Токуо Веп!а! СоНере Ргевз.

124	МсВопак! КЕ, Ауегу ВК Тгеа(теп( оГ Сеер сапев. УЙа! риф
ехровиге, апс! ри1р1евв (ее(Ь т сЬПдгеп. 1п МсВопаИ КЕ, Ачегу
ВК, едЦог.з: Веп! |в!гу Гог (Ье сЫ1д апд адо!евсеп(. ед 7,8( Точив,
1999, МовЬу.

125.	Ме]аге I, Счек М: РагПа! ри!ро(оту 1п уоипр регтапеп! (ее(Ь
чи(Ь деерсапоив 1евюпв, Епдод Веп! Тгаита(о! 9:238, 1993.

126-Меввег 1.В. СНпе ЛТ, КогГ !Ч\М: ЕопрЛегт еПес(в оГ ришату
то!аг ри!ро1от1ев оп висседапеоив Ысизрчдв, Л Веп! Кев 59:
116, 1980.

127 М1уаисЫ Н, 1ччакиМ, ЕивауатаТ: РЬувю1ор1са1 гесакЛПсаНоп
о! сапоив депНп, Ви II Токуо Мед Веп( 1Лп1у 25:169, 1978.

128.	Мфг! А, ВаЫ Е, Сох СЕ НеаНпроГ риф ехровигев ап и!(га-
в(гис!ига! з(иду, Л Ога! Ра(Ьо1 Мед 20:496, 1991

129.	Могачуа АРе( а1: Скпюа! в(ид1ев оГ Ьитап рптагу (ее! Ь ГоПочч-
1пр дПи!е Гогтосгево! ри1ро(огп)ев, Л Веп( Кев 53:269, 1974,
(аЬв(гас().

130.	Могачуа АРе( а!: С!т1са! еуа!иа(юп о! ри1ро(от!ев и81П^ д!1и(е
Гогтосгево!, Л Веп( СЫ1д 42:360,1975.

131	Ми!дегСК, уап Атегопреп и'Е, УтрегПпр РА. Сопвечиепсев
оГ епдодопНс (геа(теп( о! рптагу (ее(Ь. И. А сИгпса! туезНра-
(юп т!о (Ье тПиепсе о! Гогтосгево! ри!ро(оту оп (Ье регта-
пеп( виссеввог, Л Веп( СЫ1д 54:35, 1987.

132	МП12 МА, Кев/Лег А, Воториех ЕУ: ТЬе Гогтосгево! (есЬ-
п!дие !п уоипр регтапеп! (ее(Ь, Ога! 8игр 55:611,1983.

133.	Муегв ВК: ЕГГесГз о! Гогтосгево! оп ри!рв о! сапоив!у ехровед
регтапеп! то!агз, тавГег’в (Ьев!в, 1972, СоНере оГ ВепПв(гу,
ЕпкегвИуоГТеппеввее.

134.	Муегв ВК е( а!: В1в!пЬи(юп оГ 14С-Гогта1деЬуде аГ(ег ри!ро(о-
ту чуйЬ Гогтосгево!, Л Ат Веп! Аввос 96:805, 1978.

135.	Муегв ВК е! а1: Аси!е !ох!с!!у оГ МрИ дозев оГ 8ув1ет1са11у ад-
тов!егед Гогтосгево! тдорв, Ред!а!г Веп! 3:37, 1981.

136.	Муегв ВК е! а1. Т!ввие сЬапрев тдисед Ьу (Ье аЬвогрНоп оГ
Гогтосгево! Ггот ри!ро(оту вйев т дорв, Ред|а!г Веп( 5’6,
1983.

137	ЗЬачу ВЦ/ е( а!: Е!ес|говигр1са! ри!ро(оту—а 6-топ!Ь в(иду !п
рпта(ев, ЛЕпдод 13:500, 1987.

138.	8Ье!1ег В, МогГоп ТН Лг: Е1ес(говигр1са! ри!ро(оту: а рНо! в(иду
т Ьитапв, Л Епдод 13:69, 1987.

139.	8Ьо]! 8, №катига М, Ног!исЬ! И: Н1в1ора!Ьо1ор1са I сЬапрев 1п
деп!а! ри!рв |ггад!а(ед Ьу С021авег: а ргекттагу герог! оп 1авег
ри!ро!оту. Л Епдод 11379, 1985.

140	. ЗЬоуеНоп В8: А в!идуоГ деер сапоив депНп, 1пГ Веп( 718:392,
1968.

141	8Ьи1тап ЕК. Ме!уег ГГ, Вигкев ЕЛ Лг: Сотрапзоп оГ е!ес-(го-
вигрегу апд Гогтосгево! ав ри!ро!оту (есЬп1<]иев т топкеу рп-
тагу (ее(Ь. РедиПг Веп! 9 189, 1987.

142	81топ М, уап МиПет РЛ, Еатегв АС: Еогтосгево!. по аНегрю
еГГес! аПег гоо( сапа! д1втГес!юп т поп-рге8епв!-!!гед ритеа
р!рв, Л Епдод 8:269, 1982.

143	.8пиррв НМ, Сох СЕ, РочуеП СЕ е( а!: Риф ЬеаНпрапд депНпа!
Ьпдре ГогтаНоп !п ап аадю епукоптеп!, Сит(евзепсе 1п(
24:501,1993.

144	8реддтрКН ТЬе опе-аррот!теп! Гогтосгево! рифоГоту Гог
рптагу (ее!Ь, Л Тепп Веп! Аввос 48:263, 1968

145.8!ап1еу 11К, Еипду Т Вуса! (Ьегару Гог риф ехровиге, Ога! 8игр
34:818, 1972.

146 8!ап1еу 11К, РатеуегСН: РифсарртрчуЙЬ а печу У18|Ые ||рЫ-
сиппр са!с1ит Ьудгох1де сотрозПюп (Рпвта УЬС Вуса!),
ОрегВеп! 10:156, 1985.

147 О1тех А, Ог(ав М, Вазак Е е( а!: А Ь|з!ора(Ьо!ор1С з(иду оГ д,-
гес! риф-сарртрчч1!Ь адЬевчуе гевтв, Ога! 8игрОга! Мед Ога!
Ра(Ьо1 Ога! Кадю! Епдод 86 98. 1998

14	8.ОгЬап В: Соп!пЬиПоп (о (Ье Ыв!о!ору оГ (Ье деп(а! риф апд
реподоп!а! тетЬгапе чч'НЬ врес!а! геГегепсе (о (Ье сеПз оГ де-
Гепве оГ (Ьеве Нввиез, .1 Ат Веп( Аввос 16:965, 1929.

149 ОгЬап ВЛ, ед|(ог: Ога! Ь!в(о1ору апд етЬгуо1ору ед 4 8(Еои!з
1957. МозЬу

150.	Оппрег МЛ Е1ес(гозигеегу т депНвфу, ед 2. РНПадефЫа.
1975, \УВ 8аипдегв.

151.	Ратеусг С11, 8(ап1еу НК: ТЬе д|за8(гоиз еГГес(8 оГ (Ье “(о(а!
е(сЬ" (ссЬт'чие т У1(а1 риф сарргп^ т рпта(е8, Ат Л Всп( 11
845, 1998

152.	Ра8Ыеу ЕЕ с! а!: 8уз1ет1сд18(пЬиНопоГ‘4С4огта1деЬудеГгот
Гогтосге8о!-(геа(ед рифо(оту зНе8,ЛОеп( Кев 59:603, 1980.

153.	Ра!егзоп КС, \Л/а((в А: Еиг(Ьегз(ид|ев оп (Ье ехровед ^егт-Ггее
деп!а1риф, 1п( Епдод Л 20:112, 1987.

154	Регеиа ЛС, 8(ап1еу НК: Риф сарртр тПиепсе оГ(Ье ехровиге
зНе оп риф ЬеаНпд—Ыв(о1о^1с апд гадю^гарЫс в(иду 1п доев'
риф, ЛЕпдод 7:213,1981.

155.	Регоп ЕС Вигкев ЕЛ, Сгерогу \\ В Уда! рифо(оту иНПг1п§
уапаЫе сопссп!га(1опз оГ рагаГогта1деЬуде 1п гЬезиз топкеуз,
.1 Веп( Ке.в55:В129, 1976(аЬв!гас(269).

156.	РЬапсиГ КА, Егапк! 814, КиЬсп М. А сотрагаНуе Ыв(о1оц|са1
еуа!иаНоп о! (Ьгее са1сшт Ьудгох1де ргерагаНопв оп (Ье Ьитап
рптагу деп(а( риф, Л Веп( СЫ1д 35:61, 1968.

157.	Р1запН 8, 8с1аку!: Опрп оГсакЛит т (Ье гераки/аН аПегриф
ехровиге т (Ье дор, Л Веп( Кев 43:641,1964.

158.	РК(-Еогд ТК, ТогаЫпе)ад М, АЬед! НК е( ак Мтега! (пох-
|де арргера(е ав а риф-сарр(пр та(епа1, Л Атег Всп( Давос
127 1491, 1996.

159.	КаЬЬасЬ УР е! а1: Сотрапзоп о! (Ье еКесНуепевз оГ е1ес(гозиг-
регу уегвив Гогтосгево! !п (Ье ри!ро(оту ргоседиге Гог рптагу
(ее(Ь а ргозресНуе Ьитап в(иду, (т ргевв).

160.	КаЫпоууЦеЬ В2: Риф тапаретеп) т рптагу (ее!Ь, Ога! 8игр
6:542, 1953.

161.	Кап1еу ВМ: С1и(ага1деЬуде ригИу апд в(аЫ1Ну: 1трНса(юп8 Гог
ргерагаНоп, в(огаре, апд изе а8 а ри!ро(оту ареп(, Ред1а(гВеп(
6:83,1984.

162	Кап1еу ВМ: АззезвтепГ о! (Ье 8ув(ет1с д1в(пЬи(юп апд (ох1а(у
о! Гогта1деЬуде ГоПочутр ри!ро(оту (геаГтеп! I, ЗВеп( СЬ|1д
52 431, 1985

163.	Кап1су ВМ Ри1ро(оту (Ьегару т рптагу (ее(Ь: печу тодаННсв
Гого1д га(|Опа1з, Ред1а(гВеп( 16.403,1994

164.	Кап1еу ВМ, Сагаа-бодоу Е, Нот В' "Пте, сопсеп(гаНоп,
апд рН рагатеГегз Гог (Ье иве оГ р!и(ага!деЬуде ав а ри!ро!оту
ареп!: ап т у!уо в(иду. Ред1а(г Веп( 9:199, 1987

165.	Кап1еу ВМ, Ногп В, 21з1|8 Т: ТЬе еГГес! оГ аИегпаНчез 1о (огто-
сгезо! оп апНрепсду оГ рго(е!п, Л Веп( Кез 64:1225. 1985.

166.	Кап1еу ВМ, Атв(и(2 Е, Ногп В: 8иЬсеНи!аг1оса1!2а(юп оГр!и-
(ага!деЬуде, Епдод Веп( Тгаита(о16:251, 1990.

167.	Кап!еу ВМ, Ногп В: В|в(пЬиНоп, те(аЬо!|вт, апд ехсгеНп о!
(14С)р1и(ага!деЬуде, ЛЕпдод 16135, 1990

168	Рк ктап СА, Е1Ьадгачуу НЕ. ЕГГес! оГ ргета(иге 1овз оГ рптагу
1ПС18ОГ5опвреес11, Ред|а!гВеп( 7119, 1985

169	Кипопдо Ь. Вагст С: МогрЬо1орю сгИепа Гог гоо1 сапа! 1геа!-
теп! о! рптагу то!агз ип<!егро1пр гезогрНоп, Епдсд Веп!
Тгаита!о! 11 136, 1995.

170.	КоЬег!в 8С Лг, ВгПНап! ЛВ Тпса1с1ит рЬозрЬа(е аз ап ад]ипс(
(о аргса! с1овиге т риф1езв регтапеп! !ее!Ь, Л Епдод I 263,
1975.

171.	КоШпр!, Рои1кеп 8: Еогтосгезо! рифо(отуоГрптагу !ее!Ь апд
оссиггепсе оГ епате! деГес!в оп (Ье регтапеп( виссеззогз, Ас(а
Одоп(о!8сапд 36:24.3, 1978

172.	Киетртр ВК, МогГоп ТН Лг, Апдегвоп М\У: Е1ес(говиг-р|са1
ри!ро(оту т рпта(ев—а сотрапзоп чу|(Ь Гогтосгево! риф-
о!оту, Рсд1а(гВсп(5 14, 1983

173 8адпап К, СоП ЛА А 1опр-(епт| (оНочч ироп (Ье ге(еп!юп о!гтс
ох|де еирепо! ПНегаПег рптагу (оо(Ь рифес(оту Ред1а!г Веп!
15.249, 1993

174 8апсЬег 2МС ЕПес1з оГ Гогтосгево! оп риф сарред апд риф
о!от!гед регтапеп! !ее!11 оГ гЬевив топкеуз, тазГег'в (Ьез1в,
АппДгЬог, 197!. (Лп1Уегз|(у оГМюЫрап
175 Загаре ЫШ с! а!: Л 1!1К(о1ор!са( кЫу оГ еузНс 1е.чи>нк (о11оху1пр
ри1р IНегару т 6еек!иоиз пю1аг.ч, .1 Ога! Ра!Но! 15: 209, 1986

176 Злуерк18: (?иаШ<|Нуе .пк! 1]напН(аНуе еуа!иа11оп о! не*<!еп(1п
1П рч!р саррег! 1ее(!1, .1 Оеп! ( к!!<135:7, 1968

177 8аусрк Е8 ГЬе скмНта! Ьп«1ре ш рн1р шуоКсг! 1ее(11 I. Ога!
8пгр28:579. 1969.

178 8е1ш1пас1ит.1\М, КиНеНре КЕ Лпа1!еп1а(Ь'е>1оарех1(!са-1юп,3
I п<1о<1 19:529. 1993

179 8с!аку I, Р!капН 8: I осаН/акоп оГ сакцпп р!асе<1 оус! ашри
(,1!е<1 ри!р.ч ш<к)рк' (ее!11, ,1Осп! Кез39 1128, I 60

180 8еИ/ег8. Веш1ег1В Рп1рсарр|прлп<! ри1|ю!ошу. 1п 8е11/е1 8,
Вет!ег 1В, есШоте Ню <1еп!л1 ри!р, 1>1о1орю еонккктаНопз т
(|еи!а1 ргосе<1игвз,е<12, Р1икк1е1рЫа, 1975,311 1 (рртсо!!

181 ЗкаЬакапрЗ е! а1: Л еотрагаНуе .ч!ш1у о! гоо(-еп(1 !п<1ис(к)11 нк-
!проз(еорепю рпЯет-1, саккипЬу<!гохк1с, ап<1 ттега! (похйе
арргера!е т Порч, Л 'п<1о<125:1, 1999.

182 ЗЬаи ОШ е( а! Е1ее!гокигрюа1 ри!ро!оту—а 6-топ(11.ч!иЗу т
рпта!ек. ЗЕпс1о<1 13:500, 1987

1	83.ЗкеИегВ, Мог!оиТ! 13г: Е1ес1гоЯ1грса! ри1ро(оту:арИо1 з(|и(у
т китапк, ЗЕпгкх! 13:69, 1987

1	84.ЗНор8, Накатите М, 11ог1иеЫ Н Н!к(ора(ко1ор1еа! скапрез ш
Зета! ри!рз 1ггас11а1е<1 Ьу С021азег: а рге1!т1пагу гсрог( оп 1азег
ри!ро(<>ту, ЗЕгнкх! 11.379, 1985.

185	. ЗксуеКоп 08: Л з!и<1у о! беер сапоиз 6сп(1п, 1 и! Оеп! 718:392,
1968.

186	.ЗНиНпап ЕК, МекегЕГ, Впгкек ЕЗ Зг: Сотрапзоп оГекс 1го-
зи грегу ап<1 югпюсгс.чо! аз рп1ро!оту !ескпк]иез т топкеу рп-
тагу 1ее1Ь. РесНа(гОеп1 9:189, 1987.

!87. 8кпоп М, уап Мп11ет РЗ, катете АС: Еоппосгезо!: по а!1егр!с
еГ1ес1 аПег гоо! сапа! <Ьз!п{ес(юп т поп-рге8спз!-1!хег1 ршпеа
р!рз, 3 Ет1о<18 *269, 1982.

188	. Зпорр.ч ИМ, Сох СЕ, Ро*еИ СР е( а1: Ри1р НеаНпр апс! <1еп-
Нпа! Ьпёре Гогтабоп т ап аскПс спу!гоптеп(, (^шпкззепсе 1п(
24 501, 1993.

189	. ЗрегИтрКН' ТНеопе аррот(теп( Гоппосгезо! рп1ро1оту Гог
рптагу (ее(Н, 3 Тепп Осп! Аззос 48:263, 1968.

190	.8(ап1еу НК, Еип<1уТ: Оуса! (Петару (огри!рсхрозиге, Ога! Знгр
34:818, 1972.

191 8(ап!еу НК, РатсуегСН Р1|1рсарр!пр\У1!Ьапе\уу|К1Ые-!|рН(-
сиппр сакшт Нуг1гох!с!е еотрозПюп (Рпзгпа VI.С Оуса!),
ОрсгОеп! 10 156, 1985.

192	. 8(ап1су НК, ШЫ(е Ск, МсСгау к: 1 Не га(е о( (егкагу (герага-
Нее) <1епНпе (огтакоп т (Не Ьитап 1оо!Ь, Ога! 8игр 21 180,
1966.

193	. 8(ап(оп ШС: ТНе поп-уИа! <1еск1иоиз (оо!Н, 1п( 3 Ог(Ьо<1 21
181,1935.

194	8!агкеу РЕ: Ме(Но(1.ч о! ргезегутр рптагу 1ее(Ь хмЫсН Ьауе ех-
, розеб ри1рз, 3 Осп! СНН<1 30:219. 1963

195	81агксу РЕ. Мапаретеп! о( Неерсапеч о! ри!ра11у 1Пуо1усс1 (ее(Н
1П сЬ(к1геп. 1п Сок1тап НМ е( а1, е<П(оте: Сиггеп! (Негару т
<к*пНз1гу, уо! 3,81 кон!з. 1968, МозЬу.

!96.81агкеу РЕ Тгеа(теп( о! ри1ра!1у туо!уе<1 рптагу то1ате !п
МеОопак! КЕе! а1, еёНогч: Сиггеп! (11сга|>у тёепИкку уо! 7 81
коп!», 1980, МояЬу.

197 8!етег ЗС, Оохч РК, Са!Ьеу <1М 1п<!нс!пр гоо! еп<1 с1о»иге о!
попуИа! регтапеп! !ее!11,3 Оеп! С1пк! 35 47, 1968

198 8!е!пегЗС, Уап Пазке! 113 1хрептсп!а1 гоо! арех!Нсл!юп т
рпта!ек.Ога18нгрЗ! 109, 1971

199 8!гаПоп1 11.11ап 88 1 ИестеоГуагутрсопеепНакопкоИогто
сгеко! оп КНЛ.чуп1ке81кокоппсс!|Уе (ьзие т чропее ппп1апК
Ога! 8игр 29 915, 1970	1

гОО 8*ее1 СА Ргоседиге Гог (Не !гса(теп! оГ ех|ючес1 апг! ри!р 1с5з
<1ес|<1ио11з !ее|11,3 Аш Осп! А.чкос 17 1150. 1930

-1|! Таррег М. Таррег I Ри1р сарршр ш топкеуз *!!11 КеоШс ап<1
11 3947985С,1,т Ку<1г“Х‘‘,С 1’,1че!' (,'Яегеп* Р11- -1 । 1'<1<н1

Ч* 1арре| I , Гарре! М, 8агпа( 11 Ри!ра1 геаскоп 1ог р1и!агак!е-
1у<1е ат! |>а|аГогп1ак1е11у(1е ри1ро1оту <1ге.чмпрз т топкеу рп
|Цагу!ее01, кп<1о<11)еп! Гга|нпа1о| 2 237, 1986.

203.	Г.ймии! Т е! а1. Кеп11пега1!/а1к)п оГ еКкег! (1еп1!п, 3 РгозОю!
Оеп! 67:617, 1992

201 1ер1|1зку Р! 1-’огп1(1егем>1 ри1ро!отк*ч оп ро.з!епог регтапеп!
1ее!11,3 Сап Оси! Аззос 50 623, 1984

205 Гсизс11е1 («XV, /.икк'1 ПЛ: Л ргеНттагу герог! оп (пИрокипу,
ЬкиНпуез! I !шу Оеп! 1’с.ч(паг! О ВиН 39:4, 1938.

206 Пик1с11уапУе17.еп8К, ЕеКкатр УгоошТМ 1п1т11но1ор1сс<>п
зе(|ие11сез о! (ог 1пак1еЬу<!е Пхакоп о! аи!о1ороиз Нззпе ппр|ап!ч
3 Еп(1о<13 179, 1977

207 ГИНс КШ, 1аг1еу,1,1 шкИапН Те!а1: Лр1са1с1<>з11ге|п<111с!к1пиз
тр 1>опе рго*|Н (ае(огч ап<1 пппега! 1поххк арргера!е, 3 Е|к1<х!
22 198, 1996(<|1ж!гяс( но. 41)

208. ГогаЬте)я<1 М, I 1ну!ап ^: ('Л|и'са1арр1к"|!к>11кп(|п!пега1 !ги>х
кк арргера!е,.! 1 иски! 25:197, 1999

209 Гга.зк РЛ: Гоппосге.чо! рп!|><>1оту оп(уоипр)регтапеп! 1ее!)|,3
Лт Оеп! Лч.чос 85:1316, 1972.

210 ГгаиЬшап I Л еп!|са1 еНпк'а! <п«1 !ек*у|.ч|оп га<Норгар!ис е\а1н
а(|О11 о( !п<1!г«*с1 ри1|> сарртр, ша.чк'г'.ч (Нея.з, Вк>от 1пр!он,
1967, киНапа НтуегаНу 8с1ию1 <>( Оеп!!з1гу.

211 Тгопз!а(1 1: КеасНоп о! (Не ехрозег! ри1р !о Оуса! 1геа!теп1,
Ога! 8игр 38 945, 1974

212 Гигпег С, СоигЬз 13. 8(ап1еу НК: Л Ы»1о1ор!са1 сошрап.чоп
о! <Нгес! ри!р сарртр арепкч т рптагу сап!пез, 3 Оеп! ('1пк!
54:423, (987.

213	. Тх!а(аз О, Мо!ууг1а.ч 1: ТНе Нззие геаскоп аПег сарртр оГ г!ор
!ее(11 *Нк са1с1ит ку<1гохк!е ехрептеп!а11у сгаттеЗ т!о (Не
ри!р красе, Ога! 8игрОга! Ме<1 Ога! Ра!Но! 65.604, 1988

214	. уап Лтегопреп \МЕ, Мик1егСК.УтрегИнрРА: Сопкециепсек
о! сп<кх1оп!к- (геакпеп! т рг!тагу !ее!Ь. 1. Л сНп|са! ап<1 га<Но
ргаркк* !пуек!!ра!к>п т!о (Не !пПиепсе о( (Не (огтосгезо! ри!р
о!оту оп !Ье Н(е-зрап о( рптагу то!ате, 3 Оси! СЫ1<1 53 361.
1986

215	. уап МиНеп РЗ, 8тюп М, катете ЛС: Еогтосгезо!: а гоо! сапа!
гНк!пк'с(ап! ргоуоктр аИегрк зк!п геаскопз т рге.чеп ч!|/е<1
ргппса р!рз, 3 Епскк! 9 25, 1983.

216	Уепкат к! Ри!ра1 гекроп.че» !о уапаНопк т !11е (огтосге
ко! ри1ро(оту (есЬтчие: а Ь!з1о1ор!с к!и<1у. так!сг’к (Нез!к,
СокппЬиз, 1967, СоНере о( ОепНкку, ОЫо 8(а!с I ИпеетеНу

217	ШеЬЬег К Г Лрехорепек1.ч уегзиз арех!Пса(к>п, Оеп! ('.Ни Йог!к
Ат 28:669 1984

218	. Шекчз МВ, В]огуа!п К Ри1р сарр!пр т <1еск1ионк .пк! пе*1у
егпркч! регтапеп! !се!!1 о( топкеуз, Ога! 8игр 29 7’(>9,1970

219	Шете.ч ЗС е! а1: 11!.ч1о1ор!с еуа1иа!к>п о( !||е е(1сс! о! (огтосге
зо1 ап<1 р1п!ага1(1еНу<1е оп 1ке ренарка! Нзкиек а11сгеп<1о<1оп(|с
(геакпеп!, Ога! 8шр54 129, 1982.

220	.Шен11сз ЗС е! а! 1)|((ич1оп о( сагЬоп 14 1аЬе!е<1 книиктсчо! .пи!
р1н!.||.||<1еЬу11е ш 1оо111 к!гие(игез, Ога! 8игр5 1311, 1982

221 Шек! ^М. 1 1еЬ КЗ. В!о1орк гоо1-еп(1 с1оки1с он а 1гаиша!|/с<1
лп<1 чигрГсаНу гекескч! тахШагу сен(га! ШС1М1Г ап а1!егпл!ке
ше!1кк1 о(1|еа1п1еп!, 1 п<1о<! Оеп! Тгаита!о1 I 146, 1985

222 Ш!н!е К( е! а! Рп1ра! гек|юпзс !оа<1кез|уе гезш чуч1етчаррНс<1
!о аск! е!с1|е<1 уНа! (!еп!|п Натр уегзиз г!гу рппкч арр1к а!юн.
Ош11|ез.ченсе !и! 25 259, 1991

223 Ш1п1е11с<к! II, МасСгеро! АВ. Магз1ап<1 Г А Пи гс1а!юпч|||р
о! 1>ас!епа11пуак|опк<>(ко(1еп111ро((Ье НепНп ш рс1т.и1еп1 ап<1
............... В| Осп!.! 108 261, 1960.

224 \ас<>1>1 К с! а1 Еуо1у!пр рптагу рп!р (Ьегару (ес111п<|псч, .1 Ат
Оеп! Аззос 122 83. 199!

225 Уа1иа<1а I с! а! (Ис с\!еи1 о( Ню <><1оп(оЫач( раоссзз т погта!
аи<1 сапоиз 1111111.111 »!си||и, 3 Оен( Кек 62.798, 198 1

226 /ан«1е| 1 (А КеасНоп о( (Не ри1р 1о са!с1ит Ьу<1|о\к1<. I I )еп!
Кек 18 371, 1939

227 /нгс11с1 1 Т1и ап.Поту о( |1ю гоо! сапа!» оПЬс Н г Н| о! Ни <1е
ск1||оич <1с11(|||оп ап<1 <>( (Нс (из! регтапеп! шокнз. Ь1с« Уо1к,
1925. Ш1Н1.1111 Шоо<! & С<1
Глава 24

Эндодонтическое лечение
людей старшего возраста

Саг1 XV. Ыеи1оп, ПауИ СПЙдгд Вгсауп

Содержание главы

ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА ОБЩЕСТВА

МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ

Основные жалобы

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Субъективные признаки

Объективные признаки

ПЛАН ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Консультации и согласие

ЛЕЧЕНИЕ

Изоляция

Создание доступа

Обработка

Пломбирование

Успех лечения

ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

РЕСТАВРАЦИЯ

Требования к стоматологической помощи определяют-
ся четырьмя демографическими и эпидемиологическими
факторами:

1. Население, входящее в группу риска.

2. Частота и распространенность стоматологических за-
болеваний.

3. Принятые стандарты лечения.

4. Потребность населения в стоматологической помощи
и его ожидания.13

По мере увеличения возраста популяции, эти факто-
ры изменяются.

ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА ОБЩЕСТВА

Согласно бюро переписи населения Соединенных
Штатов Америки (Сепзиз Вигеаи), число жителей Аме
рики в возрасте старше 65 лет увеличилось иа 82% с
1965 по 1995 год. С 1980 по 1995 год эта часть популя-
ции выросла на 28%, достигнув исторической отмет-
ки в 33,5 миллиона человек. Престарелыми считаются
люди, которым исполнилось как минимум 85 лет Чис-

ленность этой группы увеличивается быстрее других
контингентов взрослого городского населения Амери-
ки. Число людей в возрасте 85 лет и старше увеличи-
лось более чем в два раза с 1965 года, а с 1980 вырос-
ло на 40%.

75 миллионов людей родились в Соединенных Шта-
тах Америки в периоде 1946 по 1964 (известный как ЬаЬу
Ьоот). К 1990 году они составляли примерно одну треть
населения страны. Довольно скоро эти люди пересекут
65-летний барьер. Как только представители этой груп-
пы населения начнут стареть, США ожидает несравни-
мый взлет числа пожилых людей. Хотя в 1994 году толь-
ко каждый восьмой американец относился к возрастной
группе 65 лет или старше, менее чем через 30 лет в этой
возрастной группе будет каждый пятый2 (рис. 24-1).

Согласно информации, поступающей из Бюро пере-
писи населения Соединенных Штатов Америки и Нацио-
нального института старения,наиболее пожилое населе-
ние Америки неравномерно распределено по территории
страны. В самых населенных штатах проживает больше
всего престарелых людей, на данный момент нх больше
всего во Флориде и северо-западных штатах. Флорида —
единственный штат, где количество престарелых людей
превышало 16% всей популяции уже в 1993 году, однако
предполагается, что к 2020 году в эту категорию войдут
32 штата.

Увеличение срока службы естественных зубов, а так-
же более широкое распространение реставрационных
процедур и пародонтологических мероприятий дают ос-
нования считать, что стоматология будет больше востре-
бована людьми старшего возраста. До 1983 года люди в
возрасте от 65 лет посещали стоматолога в среднем 1,5
раза в год, меньше, чем любая другая возрастная груп-
па.14 С 1983 по 1986 годы Национальная инспекция здра-
воохранения зафиксировала увеличение количества ви-
зитов людей от 65 лет и старше иа 29% Согласно этому
подсчету, па сегодня люди старшего возраста осущест-
вляют больше посещений в течение года, чем популяция
в целом (все возрастные категории). В будущем стомато-
логам предстоит принимать все большее количество лю-
дей старшего возраста, которые будут составлять от од-
ной трети до двух третей пациентов.2125

Стоматологические услуги (включая лечение корне-
вых каналов) для людей старшего возраста можно под-
разделить иа две категории:
О1дег Рори1а1юп Ьу Аде, 1990-2050

80000

70000
_</>
§ 60000
с
’е 50000
5
| 40000
г
§ 30000

5 20000
О.
о

10000
о

1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050

Уеаг

%85+

—О— %65+

Рис. 24-1 Процентное увеличение населения США в возрасте от 65 лет и от 85 лет с 1990 по 2050 гг (11.5. Сепзиз
Вогеаи)

1. Услуги, оказываемые относительно здоровым людям,
которые функционально независимы.

2. Услуги для пожилых людей с общими заболевания-

ми, при которых они являются функционально зави-

симыми.1 2 * * * * * * * * * * * * * * * * * 20 * * * *

Последняя группа нуждается в услугах стоматоло-

гов, прошедших обучение гериатрической стоматологии.

Эта возрастная группа отдельно изучается в некоторых

теоретических и практических программах, сопровож-

даемых тестированием; имеются исследования и публи-

кации по стоматологическому лечению людей старшего

возраста Национальный институт старения постановил,

что все стоматологи должны проходить обучение, касаю-

щееся лечения пациентов старшего возраста, как часть

основного профессионального образования.12-2В

Задачей дайной главы является описание воздействия

возрастного фактора на диагностику патологии пульпы и

периапикальных тканей и на успех лечения корневых ка-

налов. Качество жизни пациентов старшего возраста мо-

жет быть улучшено при сохранении зубов путем их эндо

донтического лечения, что может иметь большое значе-

ние для общего стоматологического, физического и ду-

шевного здоровья.

С возрастом проблемой становятся такие простые

вещи, как возможность приема пищи, что связано с необ-

ходимостью соблюдения определенныхдиетических пра-
вил. Сохранение каждого из зубов может иметь страте-
гическое значение, и старение не стоит форсировать, за-
мещая здоровые зубы съемными или несъемными проте-
зами. При консультировании пожилых пациентов нужно
помочь им преодолеть восприятие, связанное с недоста-
точными знаниями в области лечения корневых каналов,
или с нехваткой стоматологической помощи. Действуя из
лучших побуждений, на пациента могут влиять друзья и
родные, которые считают, что их зубные протезы лучше,
чем естественные зубы. Возможно, пациент имеет собс-
твенный неудачный опыт стоматологического лечения
или просто не помнит, что значит жевать естественны-
ми зубами.

Отрицательная позиция общества по отношению к
пожилым людям постепенно сменяется заботой о них.
Иногда с пациентами престарелого возраста не хотят
иметь дело, считая их безнадежными или недостойны-
ми усилий. Иногда в лечении пожилых пациентов вра-
ча смущает особая сложность проведения медицинских
процедур или их высокая стоимость, на фоне неудовлет-
ворительного общего состояния На основании возрас-
та и внешнего вида пациента врач часто делает вывод о
его недостаточной платежеспособности. Однако мшмие
из пожилых пациентов сохраняют нормальную жизнен-
ную активность, они осознают стоимость хорошей стома-
тологической помощи и могут ее себе позволить.5

Необходимо понимать, что пожилые люди ведут ак-
тивный образ жизни; они очень заинтересованы в сохра-
нении чувства собственного достоинства и готовы к вло-
жениям в свое здоровье. Как и к пациентам любой воз-
растной группы, к престарелым людям нужно подходить
индивидуально. Это может быть связано с некоторыми
трудностями, тк. существует тенденция относить лю-
дей старше 65 лет в категорию «гериатрических пациен-
тов», а также придерживаться определенных стереоти-
пов(спутанность сознания, деменция, слабая реакция на
лечение). Каждый пожилой человек обладает уникаль-
ным психологическим и социальным анамнезом жизни,
определенным набором ценностей, потребностей, а так-
же ресурсами, которые присущи только ему Пожилые
люди больше озабочены поддержанием своего здоровья
и образа жизни, чем собственной старостью.16

Поскольку первичной функцией зубочелюстной сис-
темы является пережевывание пищи, ясно, что потеря
зубов приводит к ухудшению качества питания и наруше-
нию здоровья 18 Однако движущей силой для посещения
стоматолога может быть не это. Часто мотивация влече-
нию имеет социальную основу. Один стоматолог, предло-
жив 93-летнему пациенту удалить нижний передний зуб,
услышал в ответ «Нет, доктор, вы знаете, я по субботам
хожу на танцы, а как же я буду выглядеть без зуба?».

Стоматолог ие должен считать, что знает лучше паци-
ента, о том, что ему нужно, или начинать вмешательство,
не заручившись полным согласием. Потребности, ожи-
дания, желания и надежды пожилых людей могут пре-
вышать таковые людей других возрастных групп; при-
знательность престарелого пациента — один из наиболее
ценных моментов работы стоматолога.

В последние годы значительно чаще пожилые пациен-
ты проявляют желание лечить корневые каналы. Им из-
вестно, что лечение может быть проведено в комфортных
условиях, а возраст не является фактором, влияющим
иа успех лечения.3'" '1’’Для получения информированно-
го согласия необходимо объяснить, что лечение корневых
каналов является благоприятной альтернативой по срав-
нению с травмой, наносимой при удалении зуба, и со сто-
имостью протезирования. Подготовка специалистов по
эндодонтии, а также дополнительное обучение всех сто-
матологов привели к тому, что большая часть эндодон-
тических процедур может быть проведена для каждого
пациента, независимо от возраста. Благодаря наличию
страховых выплат по стоматологическому лечению пен-
сионерам, а также хорошей осведомленности о пользе
сохранения зубов, многие пожилые пациенты предпочи-
тают эндодонтическое лечение зубов их удалению.51

Вданной главе типичные эндодонтические потребнос-
ти пациентов старшего возраста сравниваются с потреб-
ностями популяции в целом. (Изменения пульпы, свя-
занные с возрастом, описаны в гл. 12; их влияние на кли-
ническое лечение также описано в этой главе).

МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ

Важно обратить внимание иа те факторы, которые дейс-
твительно отражают риски, возникающие при лечении
пожилого пациента. Врач должен понимать, что биоло-
гический, или функциональный, возраст человека на-

много более важен, чем хронологический. Прежде, чем
пациент сядет в кресло стоматолога, необходимо собрать
медицинский анамнез в стандартной форме (ем. рис. 1-2),
чтобы определить наличие каких-либо заболеваний и со-
стояний, которые могут повлиять па ход и результат ле-
чения. Обычно старение вызывает значительные измене-
ния в сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной
нервной системах, что приводит к увеличению приема
лекарственных препаратов. Однако нужно учитывать
и возрастное снижение функции ночек и печени, чтобы
предсказать поведение и взаимодействие лекарственных
препаратов, использующихся в стоматологии (анестети-
ки, анальгетики, антибиотики).

Рассмотрение медицинского анамнеза имеет перво-
степенное значение во время беседы с пациентом Время
и внимание, уделенное пациенту вначале, задасттон все-
му процессу лечения. Врач должен произвести впечатле-
ние внимательного, высоко образованного специалис-
та, способного оказывать помощь пациентам с сочетан-
ной патологией. Некоторым престарелым людям может
потребоваться помощь при заполнении документов; они
могут полностью не осознавать состояние своего здоро-
вья. Некоторые пациенты изменяют дату своего рожде-
ния, пытаясь скрыть возраст, поскольку стесняются или
даже опасаются возрастной дискриминации. Нарушение
зрения из-за старых очков или катаракты может не поз-
волить пациенту читать документы, содержащие мелкий
шрифт. Для полноценного сбора анамнеза необходимо
побеседовать с членами семьи или опекунами пациента,
с его лечащим врачом; однако, стоматолог несет за лече-
ние полную ответственность.

Во время каждого посещения следует обновлять дан-
ные, касающиеся заболеваний, текущего лечения и чувс-
твительности к медикаментам Обычно пожилые паци-
енты принимают больше лекарств, чем молодые, и часть
этих препаратов может иметь значение при планировании
стоматологических вмешательств.26 Необходимо исполь-
зовать терапевтические справочники, чтобы учесть все
возможные осложнения и побочные эффекты

Хотя пожилые пациенты обычно осведомлены о сгоем
медицинском состоянии, многие из них не осознают воз
можность связи этого состояния со стоматологией, или
стесняются сообщать стоматологу о некоторых заболе-
ваниях. Данные могут быть неточными, поэтому нужно
использовать любые наводящие «улики».

Во время обследования пациента стоматолог может
выявить признаки заболеваний, которые не были диа-
гностированы ранее, и которые могут требовать лече-
ния или даже неотложной помощи. Экстренные состо-
яния на стоматологическом приеме всегда желательно
предупреждать

Практически в каждой семье есть человек, жизнь ко-
торого была продлена благодаря достижениям медици-
ны Часто заболевания и патологические состояния кон-
тролируются лечением, что может влиять на выбор кли-
нического случая. Учитывая возможные риски при лече-
нии пожилых пациентов, лечение корневых каналов го-
раздо менее травматично, чем удаление зуба.

Основные жалобы

У большинства пациентов, испытывающих зубную боль,
имеется патология пульпы или периапикальных тканей.
что требует эндодонтического лечения или удаления.
Потребность в стоматологическом лечении проявляется
в первую очередь в виде жалоб, содержащих информа
цию, необходимую для постановки диагноза. Диагности-
ческий процесс направлен на то, чтобы определить, ка-
кой зуб является причинным, имеется лн патология пуль-
пы илн периодонта, какой тин лечения требуется (палли-
ативное или эндодонтическое), какова жизнеспособность
пульпы (см. гл. 1).

Стоматолог дол жен, не перебивая, позволить пациен-
ту изложить свое видение проблемы. Это дает возмож
иость врачу понять уровень стоматологических познании
пациента и его коммуникативной способности. При этом
могут быть выявлены нарушения зрения или слуха.

Терпеливое выслушивание пациента может привести
к тому, что предмет беседы будет иметь только второсте-
пенный интерес для стоматолога, одиако оно способству
ет установлению необходимого взаимопонимания и поз-
воляет продемонстрировать искренний интерес. Паци-
ент может испытывать определенное недоверие, если в
прошлом имел неудачный опыт лечения, или на него ока-
зывают влияние друзья или близкие, которые пользу-
ются зубными протезами и не нуждаются в стоматоло-
гическом лечении. Все еще проявляется эффект теории
«очаговой инфекции», когда пациент не может адекватно
объяснить свои ощущения, а утрату зубов воспринима-
ет как неизбежное явление. Наилучшие пациенты — те,
кто уже имеет опыт успешного эндодонтического лече
иия. Многие из пожилых пациентов уже перенесли лече
ние корневых каналов и реалистично настроены на ком-
фортное лечение.

Большинство пациентов престарелого возраста не-
охотно жалуются иа проявления заболеваний пульпы и
периапикальных тканей, и могут считать их незначитель-
ными по сравнению с другими заболеваниями и патоло-

™ “о’поч™ СТвеННЫе рестав₽а^” У п^иента 74 х лет свидетель
сХонор ЭПИ30йаХ Мриеса и РеставРаЦионных процедурах

гическими состояниями В то время как у детей патологи-
ческие процессы обычно имеют острое начало, во взрос-
лом и пожилом возрасте они приобретают хронический
характер. Само по себе присутствие зубов свидетель-
ствует об устойчивости к заболеваниям. Боли, которые
пациенту приходилось испытывать в течение всей жизни,
влияют па интерпретацию зубной боли.

Боль, вызванная воспалением витальной пульпы (ге-
теротопная боль; боль от горячего, холодного или слад-
кого) в старшем возрасте может быть ослаблена. В свя-
зи с возрастным сокращением объема пульпы единствен-
ным симптомом может остаться чувствительность к го-
рячему.19 Способность пульпы к восстановлению также
снижена, поэтому вскоре после попадания бактерий мо-
жет произойти некроз пульпы; симптоматика при этом
также неяркая.

Хотя жалоб не много, часто они являются убедитель-
ным доказательством заболевания. Анализ жалоб паци
ента позволит врачу выделить проблему таким образом,
чтобы можно было сделать прицельную диагностичес-
кую рентгенограмму. Изучение рентгенограмм в начале
обследования может привести к неверной фокусировке
внимания; поэтому рентгенограммы необходимо авали
зировать после того, как проведено клиническое обсле-
дование.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Для того чтобы получить информацию о стоматологи
ческих заболеваниях и лечении, которое проводилось в
прошлом, необходимо провести опрос пациента и попы-
таться найти записи. Анамнез может быть хорошо извес-
тен, например, недавняя реставрация, или же сводить-
ся к данным о препарировании коронки, проводившемся
15—20 лет назад. Любая боль до или после лечения мо-
жет свидетельствовать о начале дегенеративного процес-
са. Повреждения коронковой части зуба, обусловленные
рецидивирующим кариесом и его лечением, суммируют-
ся и могут приближаться к клинически значимому поро-

Рис. 24-3 Утрата зубов и последующие смещения, повороты, выдеиже
ния соседних зубов и антагонистов привели к уменьшению функцио-
нальных возможностей и повышенному риску кариеса и заболеваний
пародонта
гу, который будет пересечен при дальнейших вмешатель-
ствах. Часто можно наблюдать множественные пломбы
на одном зубе (рис. 24-2).

Ведение записей во время лечения может казаться
лишней работой, однако оно может стать полезным для
идентификации источника жалоб или боли через много
лет. Контрольные посещения после лечения обычно ог-
раничиваются несколькими годами, однако наличие не-
которых материалов или приспособлений (например, се-
ребряных штифтов) может помочь датировать лечебные
процедуры. Стоматологическая история болезни пожи-
лого пациента редко бывает полной; лечение могло про-
водиться в разных местах и различными врачами. Неко-
торые из этих пациентов пережили своего стоматолога и
будут рады установить отношения с молодым врачом. Но-
вый стоматолог может обнаружить заболевания и состо-
яния, которые вызовут необходимость дополнить план
лечения.

Субъективные признаки

Врачдолжеи добиваться ответов на вопросы о жалобах, о
раздражителях, вызывающих боль, о виде боли и ее дли-
тельности после устранения раздражителя. Эта инфор-
мация наиболее ценна, чтобы определить, является ли
причиной боли заболевание пульпы, распространилось
ли воспаление в периапикальные ткани, является ли
процесс обратимым. После этого врач может решить, ка-
кие методы обследования необходимо провести для под-
тверждения предположений и подозрений.

Диагностические процедуры Важно помнить, что у па-
циентов пожилого возраста симптомы заболеваний пуль-
пы обычно носят хронический характер; если боль плохо
локализована, необходимо исключить другие возможные
причины челюстно-лицевой боли Большую часть ин-
формации, которую врач получает при опросе, а также
описание субъективных ощущений можно получить во
время беседы пациента с ассистентом или администра-
тором. При этом можно определить потребность в лече-
нии и сконцентрироваться на обследовании.

Объективные признаки

Во время виеротового и внутриротового клинического
обследования стоматолог получает «из первых рук» цен-
ную информацию о заболевании и ранее проводившемся
лечении. Нельзя выпускать из внимания общее состоя-
ние полости рта, концентрируясь только иа жалобах па-
циента; все отклонения от нормы необходимо описать и
исследовать. С возрастом накапливается воздействие
факторов, которые могут оказать канцерогенное влия
ние; первые проявления многих системных заболеваний
могут быть обнаружены именно в полости рта.

Отсутствие зубов говорит об ограничении функцио-
нальных возможностей (рис 24-3). Снижение жеватель-
ной эффективности приводит к увеличению углеводов в
диете, т.к. пациент употребляет мягкую, более кариесо-
генную пищу К факторам, способствующим увеличе-
нию восприимчивости к кариесу, относится повышенное
употребление сахара, чтобы компенсировать ослабление
вкусового восприятия,1721’ а также ксеростомия’ (часто
вызванная приемом лекарственных препаратов'0).

Рецессия десны плохо поддается контролю; она приво-
дит к гиперчувствительности, а также к обнажению це-
мента и дентина и снижению их резистентности к кариесу
Результаты клинического исследования, охватившего 600
пациентов старше 60 лет, показали наличие кариеса кор-
ня у 70% и рецессию десны у 100% обследуемых.50 Препа-
рирование при кариесе корня раздражающе действует на
пульпу; может произойти вскрытие полости зуба или фор-
мирование заместительного дентина, который будет пре-
пятствовать вхождению в канал, если в дальнейшем пот-
ребуется эндодонтическое лечение10 (рис. 24-4). В редких
случаях, когда часть пульпы многокорневого зуба иекро
тизирована, а часть сохраняет жизнеспособность, иа по-
верхности корня может находиться сообщение с полостью
зуба; при этом течение бессимптомное (рис. 24-5).

Особенно трудно лечить кариес корня иа контактной
поверхности, чаще всего попытки реставрации заканчи-
ваются неудачей (рис. 24-6). Хотя микробиологическая
структура заболевания значительно ие отличается в раз-
ных возрастных группах, болезни могут прогрессировать
из-за возрастных нарушений иммунного ответа.17

Рис. 24-4 При рецессии десны произошло обнажение цемента и дентина, которые менее резистентны к кариесу
Кариес корня (А) часто приводит к поражению пульпы (В), требующему эндодонтического лечения
Рис. 24-5 А кариозная полость на поверхности корня была восстановлена металлическим сплавом, который (В), воз
можно, находится в мезиально-щечном канале зуба, являющегося опорным для длинного несъемного мостовидного
протеза С (оздан доступ с окклюзионной поверхности, небный и дистальный каналы обработаны и запломбированы
О Мезиально щечный канал обработан и запломбирован после удаления металлического материала (Е) ₽ Лечение
завершено, мостовидный протез удалось сохранить

Стирасмость (см рис 23 6), клиновидные дефекты
и =>розии(рис 24 7) также постепенно воздействуют на
юптни; реакция со стороны пульпы проявляется отло
жепием заместительного дентина и склерозирован»
ем Формирование вторично! о дентина происходит иа
протяжении всей жизни, и часто приводит к практичес-

ки полной облитерации полости зуба В передних верх-
них зубах заместительный дентин откладывается на не-
бной стенке полости зуба,” в молярах наибольшее от-
ложение происходит па дне полости зуба " Хотя пульпа
обычно уменьшается в размерах, могут оставаться не-
большие ее фрагменты или часть дентина недостаточно
Рис. 24-6 А При стираемое™ дентин обнажается в течение длительного процесса, позволяющею пульпе вырабаты
вать заместительный дентин, однако обнажение пульпы в конечном итоге становится очевидным (В

Рис. 24-7 При рецессии десны происходит обнажение цемента и де
нтина, которые менее ус тойчивы с истиранию и эрозиям, что может
привести к вскрытию полости зуба или потребовать реставрационных
процедур, которые вызовут раздражение пульпы

минерализуется, все это может приводить к обнажению
пульпы

В основном размер полости зуба и корневых каналов
обратно пропорционален возрасту: чем старше возраст,
тем меньше объем каналов (рис. 24 8) Заместительный
дентин формируется под воздействием реставрацион-
ных процедур, травм, стираемое™, наличие кариеса так-
же способствует уменьшению объема каналов и полости
зуба. В дополнение к этому, дентино цементное соедине-
ние смещается дальше от рентгенологической верхушки
корня, поскольку продолжается отложение цемента (рис
24 -9).” Толщина апикального цемента в молодом во зрас-
те3'' составляет 100—200 мкм, а с возрастом увеличива
етсяв2—3 раза.53

Процесс кальцификации, связанный с возрастом, кли-
нически протекает более линейно, чем аналогичный про-
цесс, происходящий в молодых зубах в ответ на кариес,
ампутацию пульпы или травму (рис 24 10) С возрастом
происходит окклюзия дентинных канальцев, из-за кото-
рой снижается их проницаемость 17 Облитерируются бо-

Рис. 24-8 В основном, объем каналов и коронковой полости обратно
пропорционален возрасту с увеличением возраста размер каналов
уменьшается На рентгенограмме видно уменьшение объема каналов
и полости верхних резцов у пожилого пациента

ковые и добавочные каналы, что уменьшает их клиничес-
кую значимость

Из-за утраты зубов, их наклона или стираемости раз-
вивается компенсационный прикус, что может привести
к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (редко
в пожилом возрасте) или снижению высоты нижней тре-
ти лица Авторы наблюдали относительное уменьшение
мезиального наклона и выдвижения (суперпрорезыва-
пия) зубов, которое происходит с возрастом При любых
ограничениях открывания рта уменьшается рабочее вре-
мя и пространство, доступное для обработки
Рис. 24-9 Гистологическое изображение дс’нтино цемент но( о со
единения туба пожилого человека отражает увеличенное отложение
цемента с во трас гом, а также увеличение расе тоянил от верхушки до
апикального отверг тия

11алпчис множественных ттлом(> и реставраций отра
жает лнампсз многократных поражений и накопление
микробных патогенов Нарушении краевою прилега-
ния и микробное зат ри тпепне стенок полости — основ
паи причина поражении пульпы." Отклонение от прнпцн
нов формирования полости в сочетании с уменьшенном
прочности (вследствие утраты орт аттического компонен-
та дети ина) приводит к большей подверженности передо
мам п трещинам бут ров 1I ри пллтшроватшн любых даль-
нейших реставрационных процедур врач должен оцепи т ь
воздействие тта пульпу, а также возможность доступа к
корневым каналам п их обработки в случае, если позже
потребуется -лтдодоптнческое лечен не

В результате ократтттитанттн мотут становиться вндп
мымтт множественные линии пере лимон и трещин (см
рис 2-1 7), однако ио не означает, что дентин перфорн
рован или поражена пульпа I елн из та трещины во пит
кает поражеттие пульпы, у пожилых людей отит оттычшт тте
протекает остро, часто но/шикает сообщение < десневой
бороздой, наряду с периапикальным дефектом ра шина
стен иародоптальнын I слтт неполные переломы тте дна
т нос гиронапы иттвремя, ттрот по т для такой» туба в нижи
лом во трасте статннштея небллгопрпитным (рнс 21 II)
11ртт|щитп1альнотт проблемой у шщнеитент с тарше
то возраста являются таболев.тиття пародонта ” В таи
моотношештя между таболевапиями пульпы и пародии
та с возрастом приобретают большее тпачеште Сохр.т
пение тубоц укатывает тта определенную устойчивость

Рис. 24 10 II.» нои реииепотрамме видны изменении обьема иупыты
нижних И|Х*мо11»»ров ( 11ОП.1 направо нормальная пульпа изложение
репаративною дентина пос тте иебольвюи рес тавр.щии, бош.шее о»
вожение тамес титенытото дешипа в ответ на обширную рес ыврацию
полное тью редут 1И|юв.тнан пульты туба пожилого человека

Рис. 24-11 Триедины жетда нужно учитывать, тч пи ттулыта некрсни»и
роваиа, имесчс л хроиичеч кии верхушечный периодонтит, а туб | ((« с
не лечили 11ереломы час то р.н прей траипкис я до (Териодонта и про
Ию (в Такомс нучлен1'б>(.поори>нныи

к |.т1>олев.иинтм пародонта Увеличение раснространен
пости таболспаппи хорошо соотносится с увеличением
части населения, которой удастся сохранить собствен
ные тубы ’’ Гклтш народите гл следуй с считать путем для
р.н прос т р.1н<ч1т1 с-нищенот о ход.) (рт 21 12) Уш не кос
титле карм.ц||,| зубов с зтекрогп тированной пульной м<>
( ут служить ситцевыми ходами, однако со (временем они
превращаю г сет в иародои (ал1янле карманы, которые н<
пече тают и после шдодотп нческот о лечения

11ародотнол(И ическое лечение можс I ны иьтть т икер
чунсгнн тельное ть корня, натоленню н тнбель н ул таил ’
11рн ра сработке плана лечения нажш» определить имею
(Пееси илитон тлболепапий пародонта н их терапии па
Рис. 24-12 А При зондировании пародоитального кармана становится очевидным наличие свища у верхнего
опорного моляра (В), это может свидетельствовать о заболевании пульпы и/или пародонта С. Лечение корневых
каналов привело к (О) выздоровлению, что подтверждает пульпарную этиологию перирадикулярного поражения

состояние пульпы зуба (рис. 24-13). Увеличение часто-
ты и степени тяжести заболеваний пародонта, наблю-
дающееся с возрастом, повышает нуждаемость в комп-
лексном лечении. Хронические заболевания пульпы, при
которых возникает свищевой ход, часто могут маскиро-
ваться пародонтальными карманами. Перед проведением
резекции верхушки корня обычно показано лечение кор-
невых каналов. С возрастом, как правило уменьшается
размер и количество апикального и дополнительных от-
верстий,37 а также проницаемость дентинных канальцев.

При наличии свища, его необходимо прозондировать
гуттаперчевым штифтом, чтобы определить источник
свищевого хода (рис 24-14). Свищевые ходы могут су-
ществовать длительное время, обычно они свидетель-
ствуют о хроническом воспалении периапикальных
тканей, их исчезновение после лечения является хо-
рошим индикатором заживления Наличие свища сни-
жает вероятность появления боли между посещения-
ми или после лечения, поскольку сохраняется дренаж
после очистки или пломбирования канала.

Тестирование пульпы Информация, полученная при оп-
росе и обследовании пациента, может быть достаточной
для определения жизнеспособности пульпы Она помо-
гает врачу выбрать оптимальные методики, чтобы опре-
делить, какой зуб или зубы являются причинными. Что-
бы проанализировать статус пульпы и периодонта, а за-
тем решить, какое лечение необходимо в данном случае,
обследование должно проводиться медленно и аккурат-
но. Результаты тестирования пульпы должны коррели-
ровать с клиническими и рентгенологическими данными,
при принятии решения они должны восприниматься, как
вспомогательные (Методики тестирования жизнеспо-
собности пульпы в клинике описаны в гл. I).

Для определения трещин хорошо себя зарекомендо-
вали методики траисиллюминации” и окрашивания, од-
нако наличие трещин нс имеет особого значения при от-
сутствии жалоб, т.к в большинстве случаев они имеются
на зубах пожилых людей, особенно в области моляров
Если имеются симптомы патологии пульпы или периа-
пикальных тканей, однако клинические и рентгенологи-
ческие исследования не указывают на возможную при-
Рис. 24-14 А На этой клинической фотографии видны опор
ные зубы, рецессия десны и свищевой ход В Рентгенограмма
показывает происхождение свищевого хода, в который введен
гуттаперчевый штифт С Зуб удалось спасти, проведя очень
трудоемкое эндодонтическое лечение
Рис. 24-15 Ткань пульпы пожилого человека характеризуется посте-
пенным уменьшением числа клеток, одонтобласты уменьшаются в чис-
ле и размерах, а в некоторых зонах могут исчезать, особенно в области
дна полости многокорневого зуба

Рис. 24-16 Вдоль сосудов, подвергшихся дегенерации, происходит
фиброз, участки которого могут служить очагами кальцификации
пульпы

чину, можно заподозрить вертикальный перелом зуба.
Использование большого увеличения (с помощью мик-
роскопа) во время раскрытия полости зуба или зондиро-
вания каналов позволяет увидеть, какова распростра-
ненность трещин, и уточнить прогноз. При обнаружении
трещин и наличии живой пульпы прогноз хороший, если
немедленно провести реставрацию, полностью перекры-
вая бугры. Хроническое течение периапикальной пато-
логии, развившейся в результате вертикального пере-
лома, указывает на его давность; в таком случае прогноз
сомнительный (даже если глубина карманов небольшая).
Пародонтальиые карманы в сочетании с переломами де-
лают прогноз безнадежным.

К возрастным изменениям пульпы относятся умень-
шение нервно-сосудистой трофики,7 уменьшение объема
пульпы, изменение характеристик основного вещества.4'
В результате этого на стимуляторы и раздражители пуль-
па реагирует иначе, чем в молодом возрасте (рис. 24-15).

Пульпа людей пожилого возраста содержит меньше
нервных окончаний. Возможно, причина кроется в рег
рессивных изменениях, связанных с дистрофией нерва
и его оболочки (рис. 24-16).6 Следовательно, на стиму-
ляторы такая пульпа реагирует слабее, чем хорошо ин-
нервированная молодая пульпа.

Между результатами электрического тестирования
пульпы и степенью ее воспаления не существует зависи-
мости. Наличие или отсутствие реакции имеет ограни-
ченное значение, необходимо соотносить его с данными
Других исследований, в том числе клинического и рентге-
нологического. Ограничениями для проведения и интер-
претации электрических и температурных тестов служат
обширные реставрации, снижение объема пульпы, избы-
точная минерализация. Разработаны электроды, при ис-
пользовании которых, для передачи электрического сти-

мула достаточно небольшой площади контакта с зубом
(Апа1уНс ТесКпо1о^у, Огапде Соип1гу, Са1Иогша). Также
предложено наложение точечного электрода с помощью
зонда.3' При наличии у пациента водителя сердечного
ритма52 не рекомендуется использование даже слабых
электрических импульсов, поскольку риск в данном слу-
чае перевешивает пользу. Это относится и к применению
электрохирургических устройств.

Диагностическое препарирование обычно не очень
информативно, т.к. иннервация дентина снижена Час-
то, при наличии витальной пульпы, полость зуба можио
вскрыть и даже ввести в нее файл практически безбо-
лезненно (рис. 24-17); в таком случае лечение корневых
каналов становится частью диагностического процес
са. Пробное препарирование следует применять, только
если все полученные данные не позволяют принять окон-
чательное решение.

Иррадиирующая боль неясной локализации редко
встречается при заболеваниях пульпы у престарелых па-
циентов, что уменьшает потребность в анестезии Забо-
левания пульпы развиваются и проявляются специфи-
ческими симптомами в относительно короткое время.
Если не удается определить факторы, связанные с забо-
леванием пульпы, или острая боль ие локализовалась в
короткое время, нужно рассмотреть возможные иеодон-
тогенные причины боли.

Изменение одного зуба в цвете может свидетельство-
вать о гибели пульпы, однако в пожилом возрасте эта
причина окрашивания не является ведущей. Толщина де-
нтина увеличивается, а дентинные канальцы становятся
менее проницаемыми для крови или продуктов распада,
поступающих из пульпы, отложение дентина приводит
к изменению цвета в сторону желтого и матового; в мо-
лодом возрасте это свидетельствует о прогрессирующей
Рис. 24-17 Тестирование жизнеспособности пульпы было нерезультативным (А), и в канал удалось войти (В) с не-
большим дискомфортом, хоти первичным было заболевание пародонта Коффердам зафиксирован не клампом, а
клиньями

Рис. 24-18 Из-за повышенной плотности кости может потребоваться
увеличение времени экспозиции, чтобы достичь контраста, необходи-
мого для отображения анатомии корней и каналов

кальцификации пульпы, а у пожилых людей это распро-
страненное явление.

Рентгенограммы Показания и техника выполнения рен-
тгенограмм не отличаются значительно у пациентов раз-
ных возрастных групп. Однако на чтение снимков могут
влиять некоторые анатомические и физиоло! ические из-
менения Торус может затруднять размещение пленки, а
апикальное прикрепление мышц, при котором увеличи-

вается глубина преддверия, напротив, способствует раз-
мещению. Пожилым пациентам бывает трудно удержи-
вать пленку, поэтому желательно пользоваться специ-
альными позиционерами. Наличие торуса, экзостозов,
большая плотность костной ткани (рис. 24-18) приводят
к необходимости более продолжительной экспозиции,
чтобы получить хорошую диагностическую контраст-
ность. Субъективность чтения рентгенограммы можно
уменьшить, если правильно проводить проявку, исполь-
зовать качественное освещение и увеличение.

Диагностическая рентгенограмма обязательно долж-
на охватывать область периапикальных тканей; снимок
рассматривают в направлении от коронки к верхушке
корня. Если первоначальная диагностическая рентге-
нограмма позволяет предположить, что для диагности-
ки или определения сложности лечения нужны дополни-
тельные снимки, делают рентгенограммы под различны-
ми углами. Для определения ранних изменений костной
ткани более полезной может оказаться радиовизиогра-
фия, а нетрадиционная рентгенография 54

У пожилых пациентов атрофия пульпы усиливает-
ся отложением заместительного дентина, осложняется
дистрофической кальцификацией и наличием пульпар-
ных камней. Кариес или наличие реставраций в области
корня или проксимальных поверхностей может вызвать
кальцификацию между коронковой полостью и корневы
ми каналами.

Нужно измерить глубину полости зуба от окклюзион-
ной поверхности и отметить ее переднезаднее положе-
ние. Рога пульпы, которые практически отсутствуют иа
рентгенограмме, на микроскопическом уровне могут со
Рис. 24-19 А Резороция. связанная с хроническим верхушечным периодонтитом, может привести к изменению
формы и положения апикального отверстия, олатодаря активности одонтокластов В Наиболее узкое место в кана
ле теперь смещено дальше от рентгенологической верхушки

Рис. 24-20 Гиперцементоз может полностью изменить анатомию апи-
кальной части корня и привести к смещению сужения дальше от рент-
генологической верхушки

храниться. Глубокие пломбы и значительная утрата ок-
клюзионной поверхности коронки могут незаметно при-
вести к обнажению пульпы. Осн коронок могут не совпа-
дать с клинической картиной, если наклонившиеся зубы
были покрыты коронками или стали опорой для мосто-
видных или съемных протезов. В эндодонтическом лече-
нии пожилых пациентов наиболее сложным является со-
здание доступа к корневым каналам

Нужно определить число, размер, форму и изгибы ка-
налов. Проводят сравнение с соседними зубами. У по-
жилых людей каналы, как правило, небольшие. «Исчез-
новение»' канала на середине длины корня чаще свиде-
тельствует не о минерализации, а о раздвоении канала
Каналы редко облитерируются на всем протяжении, за
исключением случаев, когда раздражитель (кариес, рес-
таврация. клиновидный дефект) привел к отделению ко-

ронковой полости от корневых каналов. При повторном
лечении пожилых люден часто выполняется резекция
верхушки корня. Во время ретроградного пломбирова-
ния часто выясняется, что причиной неудачи послужили
пропущенные при лечении каналы или корни 1

Нужно определить целостность кортикальной плас-
тинки. дифференцировать анатомические ориентиры и
участки просветления и затемнения в области верхушки
корня. Частота возникновения одонтогенных и неодон-
тогенных кист и опухолей увеличивается с возрастом; на
это нужно обратить особое внимание, если результаты
тестов на жизнеспособность пульпы ие совпадают с дан-
ными рентгенограмм. Однако с возрастом уменьшается
частота остеосклероза и компактного остеита.

Резорбция, вызванная хроническим верхушечным пе-
риодонтитом, может значительно изменить форму вер-
хушки пли анатомию апикального отверстия. Происхо-
дит это благодаря активности воспалительных остеок-
ластов (рис. 24-19)." Возможны затруднения при про-
хождении наиболее узкого места канала; из-за продол-
жительного отложения цемента самое узкое место сме-
щается дальше от рентгенологической верхушки

При нормальном возрастном отложении цемента дли-
на канала может быть меньше длины корня, а в случае
гиперцементоза (рис 24-20) анатомия верхушки корня
может быть полностью изменена

ПЛАН ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Для определения показаний к лечению корневых кана-
лов нет необходимости, да и невозможно, создать клини-
ческую классификацию, точно отражающую состояние
пульпы и периапикальных тканей На основании жалоб,
анамнеза, симптомов, данных рентгенографического и
других дополнительных методов исследования можно
сделать клинические выводы о жизнеспособиости пуль-
пы и наличии или отсутствии патологии периапикальных
тканей Если вопросы механической и медикаментозной
обработки и пломбирования каналов ясны, такая клас
сификация не является фактором для прогнозирования
успеха, возникновения боли после лечения или между
посещениями, числа посещений для завершения лече-
ния. Важнейшее клиническое значение во время лечения
имеет определение состояния пульпы, чтобы решить, ка-
кая глубина анестезии сделает лечение комфортным

Лечение в одно посещение, очевидно, представляет
преимущества для пожилых пациентов. Длительность
посещения обычно не вызывает неудобств, в отличие от
нескольких посещений, особенно если пациенту требу-

ется помощь другого человека или медицинского работ
пика для транспортировки в клинику или стоматологи-
ческий кабинет.

При реставрации зубов с нормальной пульпой эндо-
донтическое лечение целесообразно проводить, если
имеются трещины бугров, выдвижение или смещение
зуба, впутрикоропковые атачмены, а также, если план
протезирования требует значительного препарирования
тканей зуба (рис. 24-21). Очень важно прогнозировать
необходимость дальнейшего лечения корневых каналов
и возможность в будущем провести лечение, т.к. с уве

Рис, 24-21 А Верхние первый и второй моляры пациента 85 лет имеют ценность в качестве опорных зубов. В. Эндо-
донтическое лечение было очень сложным из-за затрудненного доступа.

парирования	С0ЗДЗНИе УСТУП°В ДЛЯ ЧЗСТей ПроТез°в тре6у1°т значительного пре

более сложным В Успешное * устойчивости что делает эндодонтическое лечение желательным, но и
даже для наиболее опытного врача^ * С°хранение Реставраций. когда каналы облитерированы затруднительно
личением толщины реставрации и уменьшением разме-
ра каналов возрастает риск утраты реставрации (рис. 24-
22). По причине ограниченного кровоснабжения, прямое
покрытие пульпы не столь успешно у пожилых пациен-
тов, и проводить этот метод не рекомендуется. Необхо-
димо также учитывать любой риск для будущего здоро-
вья пациента, а также влияние общего состояния па пе-
реносимость процедур в дальнейшем. Эндодонтическая
хирургия у пожилых людей не является столь благопри-
ятной альтернативой, как у молодых.

Рис. 24-23 Некоторые пациенты могут пожелать или потребовать, что
бы кто-то из членов семьи присутствовал на консультации или в про
цессе лечения

Консультации и согласие

Необходимо устанавливать и поддерживать хорошие от-
ношения со всеми пациентами, независимо от их физи-
ческих недостатков или неспособности самостоятель-
но принимать решения Родственники или близкие дру-
зья должны принимать участие в консультациях, если их
мнение ценно для пациента или необходимо для согла-
сия; однако слова врача должны быть направлены на па-
циента (рис. 24-23).

Врач должен разъяснить ход лечения таким образом,
чтобы все было понятно, и предоставить пациенту воз-
можность задать вопросы. Американская ассоциация спе-
циалистов по эндодонтии выпускает специальные брошю-
ры для пациентов, в которых подробно описаны и иллюс-
трированы практически все эндодонтические процедуры.
Получение согласия за подписью пациента может ока-
заться полезным, особенно, если пациент забывчив.

Рис. 24-24 Пациентка 84 х лет была рада узнать, что все эти зубы можно
сохранить с помощью эндодонтического лечения и покрытия кэрон
ками; она с готовностью вкладывала деньги и время, несмотря на пре
клонный возраст Пациентку обеспокоило, что стоматоло), которого
она посещала регулярно, не порекомендовал ей подобные лечебные
мероприятия

Рис. 24-25 А Два этих опорных зуба были единственными зубами пациента 99 лет на которые был установлен
съемный протез (В
Выяснение пожеланий пациента важно для определе-
ния его или ее потребностей, оно необходимо для полу-
чения информированного согласия. Независимо от воз-
раста, приоритетами являются избавление от боли и вос-
паления, безболезненное лечение зуба с целью восста-
новления здоровья и функции (рис. 24-24). Преклонный
возраст пациента не должен влиять на планирование ле-
чения и не оправдываетудаление зубов или некачествен-
ное лечение корневых каналов. Важно, чтобы все пожи-
лые пациенты были осведомлены о рисках и альтернати-
вах (рис. 24-25).

Принятие неизбежности утраты зубов сменилось по-
ниманием психологической и функциональной важности
их сохранения. Пожилые пациенты, качество жизни ко-
торых ухудшилось после прошлых хирургических проце-
дур, готовы осознать нежелательные последствия утра-
ты зубов.

Необходимо оценить профессиональные качества вра-
ча и возможность направить пациента к специалистам по
эндодонтии. Предлагая лечение корневых каналов, как
альтернативу удалению, врач может переоценить свои
возможности; в таком случае необходимо направить па-
циента к другому специалисту. Пожилые пациенты часто
осведомлены о существовании специалистов по лечению
корневых каналов, но они доверяют своему стоматологу
и соглашаются с ним. Перед запланированным визитом
стоматолог дол жен сообщить специалисту по эндодонтии
как можно больше информации о пациенте, а также под-
робно объяснить пациенту цель направления. Направ-
лять пациента к специалисту нужно, находясь в клинике,
чтобы достичь согласия и взаимопонимания.

Рис. 24-26 Дизайн клиники должен обеспечивать доступ для кресел-
колясок и ходунков Персонал должен уметь оказывать помощь паци-
„ПРИ ПОДЪеме и У«живании в коляску и в стоматологическое

Получение информированного согласия перед лече-
нием обычно не является проблемой. Однако, возможны
трудности, если пациент имееттяжелое общее состояние
или нарушение сознания. Нервные и психические нару-
шения могут сопровождаться бурными проявлениями и
сочетаться со сниженной компетентность. При необхо-
димости нужно проконсультироваться с врачом-интер-
нистом и не начинать лечение до получения согласия. К
счастью, острые заболевания пульпы и периапикальных
тканей, требующие экстренного лечения, встречаются
реже, чем слабовыражснные симптомы хронических за-
болеваний.

ЛЕЧЕНИЕ

Подавляющее большинство пожилых пациентов, кото-
рые нуждаются влечении и обращаются за стоматоло! и-
ческой помощью, являются амбулаторными. Для лечения
стационарных пациентов необходимо, чтобы стоматолог
прошел специальное обучение и умел использовать обо-
рудование и приспособления, разработанные для стома-
тологического лечения в особых условиях (рис. 24-26).
Возможность стоматологического лечения имеется в
большинстве стационаров, но чаще всего используются
методики, альтернативные лечению корневых каналов.
В настоящее время, для включения стоматологов в штат
персонала и получения сертификата МееПсаге, требует-
ся особое оснащение для оказания стоматологической
помощи в условиях больницы. Здание стоматологичес-
кой клиники, включая дизайн внутри и подъезд снаружи,
должно быть приспособлено для людей с ограниченными
возможностями.30Для людей, использующих такие вспо-
могательные средства, как трости, ходунки, кресла-ко-
ляски, должны быть созданы комфортные и безопасные
условия в зоне парковки, в приемном отделении, в каби-
нете и холле для ожидания.

Во время объективного обследования и сбора анамне-
за пациента, нужно определить оптимальное время дня и
продолжительность посещения, чтобы планировать ле-
чение. Нужно учесть ежедневный режим приема пищи и
отдыха пациента, а также график приема лекарств. Для
некоторых престарелых пациентов больше подходит ут-
реннее время приема; длительность посещения зависит
от комфорта пациента, определяемого проводимой про-
цедурой. Некоторые пациенты предпочитают проводить
лечение не рано, но в первой половине дня, когда прохо-
дит утренняя скованность 15

Пожилые пациенты терпеливо переносят длительные
вмешательства, хотя комфортное положение кресла для
престаро пых людей может иметь большее значение, чем
для молодых. Пациенту необходимо предложить помощь
при входе в кабинет, усаживании и подъеме с кресла, дви-
жения кресла должны быть медленными, желательно ус-
тановить и использовать одно оптимальное положение,
если это возможно 11ужпо предложить подголовник и по-
мочь удобно С1 о расположить Необходимо приложить все
усилия к достижению идеального положения, даже если
врачу прнлегся пожертвовать своим комфортом

Глаза пациента должны быть защищены от яркою
света стоматологического светильника Если в кабинете
поддерживается температура воздуха, комфортная ->пя
персонала, но пациенту холодно, ему предлагают плед
При каждом посещении нужно выполнять как можно
больший объем работы, по просьбе пациента предостав
ляя ему возможность отдохнуть в комнате ожидания. Од-
нако если утомление становится очевидным, процедуру
нужно закончить как можно скорее. Прикусные ретрак-
торы способствуют комфортному сохранению доступа и
уменьшают утомление мышц челюсти.

Чтобы добраться до стоматологического кабинета, по-
жилые люди могут полагаться на помощь своих друзей,
родственников, или пользоваться общественным транс-
портом. Хотя они часто приезжают на прием рано утром,
добравшись до места, пожилые пациенты ие спешат. Не-
обходимо оставлять достаточное время при планирова-
нии визита, чтобы пациент привык к смене обстановки,
перед началом процедуры нужно показать искреннюю
заинтересованность. Специалист по эндодонтии дол-
жен проводить отдельную консультацию, чтобы уста-
новить первоначальный социальный контакт и опреде-
лить степень сложности лечения, влияющую на его дли-
тельность Инициативу рукопожатия сотрудники долж-
ны предоставить пациенту, т.к. при наличии заболеваний
суставов (артриты) пациент может испытывать значи-
тельный дискомфорт. С поведенческой и социальной точ-
ки зрения, пожилые пациенты в числе наиболее благо-
дарных и восприимчивых, с ними возможно плодотвор-
ное сотрудничество.

У пожилых пациентов с отягощенным общим меди-
цинским анамнезом риск осложнений не выше, чем в дру-
гих возрастных группах. При наличии хронических забо-
леваний врач должен соблюдать необходимые предосто-
рожности. Опять же, стоматолог должен понимать, что
лечение корневых каналов наносит меньшую травму па-
циенту старшего возраста, чем удаление зуба.

Необходимость анестезии зависит от состояния жиз-
неспособности пульпы и уровня размещения клампа коф-
фердама относительно шейки зуба. Пожилые пациенты с
большей готовностью соглашаются на лечение без анес-
тезии, и иногда их нужно убеждать в том, что обезболи-
вание необходимо для лечения корневых каналов, даже
если другие лечебные процедуры проводятся без анесте-
зии. Обычно пожилые пациенты меньше боятся стомато-
логического лечения; у них уже может быть опыт лечения
корневых каналов.

Препарирование дентина у пожилых пациентов не
вызывает столь сильной реакции, как у молодых, по той
же причине, что и диагностическое препарирование, ко-
торое не является объективным. Нервные окончания
с высокой скоростью проводимости и низким порогом
чувствительности отсутствуют в дентине, или их число
уменьшено; их протяженность также ограничена В до-
полнение к этому, дентинные канальцы более минера-
лизованы.’1' Болевая реакция может отсутствовать до
явного обнажения пульпы.

Анатомические ориентиры, которые используются для
позиционирования иглы при инфильтрационной и про-
водниковой анестезии, у престарелых людей обычно бо-
лее различимы При выборе анестетика для эндодоити
ческих процедур необходимо учитывать эффект воздейс-
твия адреналина Если адреналин используется в качес-
тве вазоконстриктора, анестетик нужно вводить очень
медленно, избегая скелетных мышц.

Уменьшенная толщина периодонтальной связки-” за-
трудняет введение иглы для дополнительной интралига-
меитарной инъекции Введение анестетика поддавлением

вызывает внутрикостную анестезию, которая распростра-
няется до верхушки и к соседним зубам; при этом неболь-
шая часть препарата всасывается системно.'5" При внутри-
костных инъекциях следует вводить меньшие дозы анес-
тетика; перед повторением процедуры необходимо про-
верить глубину обезболивания. Как и внутрипульпарная,
внутрикостная анестезия не обладает длительным дейс-
твием; поэтому удаление пульпы нужно провести в тече-
ние 20 минут. У большинства пациентов после внутрикос-
тного введения 2% лидокаина с адреналином в концент-
рации I 100000 наблюдается кратковременное учащение
сердцебиения. У большинства здоровых людей оно не име-
ет клинического значения. Однако у пожилых людей, при
некоторых медицинских состояниях, приеме лекарствен-
ных препаратов или чувствительности к адреналину, на-
илучшей альтернативой для внутрикостных инъекций яв-
ляется 3% мепивакаин.35

Уменьшение объема пульпы делает внутрипульпар-
ную анестезию сложной в однокорневых зубах и практи-
чески невозможной — в многокорневых. Первичное об-
нажение пульпы также сложно идентифицировать. Пос-
ледним средством является введение тонкой иглы в каж-
дый канал, чтобы создать давление, необходимое для до-
стижения анестезии. Необходимо приложить все усилия,
чтобы провести полноценное обезболивание. Пациента
нужно попросить сообщать о любых неприятных ощуще-
ниях; на каждую жалобу следует реагировать незамед-
лительно. Нельзя ожидать от пациента, чтобы он терпел
пульпарную боль.

Изоляция

Если возможно, необходимо изолировать зуб при помощи
коффердама. Если зуб сильно разрушен и для установки
клампа коффердама недостаточно твердых тканей, тог-
да нужно применить альтернативные методики фиксации
коффердама (см. гл. 5). Можно изолировать несколько зу-
бов, если на соседних зубах возможна установка клампов,
а интенсивность слюноотделения невысока (или можно

Рис. 24-27 Техника изоляции нескольких зубов защищает пациента
от инструментов, но не обеспечивает полной герметичной защиты от
жидкостей, которая необходима для безопасного применения гило/
лорита натрия
Рис. 24-28 А. Нижний третий моляр пациента 78 лет имеет мезиальный наклон; он был восстановлен коронкой,
позволяющей устанавливать частичный съемный протез. В. Успешное лечение корневых каналов носит первосте-
пенное значение, сохранение коронки, когда это возможно, также имеет большую ценность для пациента. Эта ко-
ронка будет заменена; подготовлено место для штифта. С верхний третий моляр того же пациента имеет мезиаль-
ный наклон и разворот, что сделало создание доступа (О) наиболее сложным этапом лечения

удобно для пациента поместить слюноотсос) (рис. 24-27).
Мазь на масляной основе для губ и слизистой уменьшает
мацерацию из-за попадания слюны или пота. При снижен-
ном слюноотделении и рвотном рефлексе уменьшается не-
обходимость в использовании слюноотсоса. Искусствен-
ную слюну, если это необходимо, следует нанести перед
изоляцией, поскольку после установки коффердама сде-
лать это будет затруднительно.

Если перед изоляцией показаны реставрационные ме-
роприятия, нужно идентифицировать каналы и создать
доступ к ним. Врач не должен пытаться изолировать зуб
или вскрыть его полость, если краевое прилегание плом-
бы вызывает сомнения Герметичная изоляция от жид-
костей не должна быть нарушена, если для ирригации
применяется гипохлорит натрия. Если имеются такие де-
фекты, как кариес корня, когда трудно провести изоля-
цию, для начального препарирования показано исполь-
зование высокочастотного акустического наконечника, в
котором для орошения используется проточная вода.

Если изоляция затруднена, важно помнить о преиму-
ществах, которые дает лечение корневых каналов в одно

посещение (см. гл. 4). Хотя у лечения в несколько посе-
щений ненамного меньше достоинств, они теряют свою
ценность, если между посещениями невозможно достичь
качественной герметизации.

Создание доступа

Пожалуй, наиболее сложными этапами лечения корне-
вых каналов у пожилых людей является создание адек-
ватного доступа и определение устьев каналов. Хотя из-
за возрастных изменений и многочисленных реставра-
ций могут быть уменьшены размеры коронковой части
пульпы и устья каналов, их положение в щечно-язычном
и переднезаднем направлениях останется прежним, и
его можно определить с помощью рентгенограмм и кли-
нического обследования Во время обследования нуж-
но обратить внимание на расположение каналов, изгибы
корней, оси корней и коронок (рис. 24-28). Перед началом
вмешательства необходимо обсудить с пациентом вли-
яние доступа на имеющиеся реставрации и возможную
необходимость удаления пломб(рис. 24-29). Тканями ко-
Рис. 24-29 А. Рентгенограмма стратегически значимого опорного зуба и кальцифицированных каналов В Доступ создан
до проведения изоляции, чтобы улучшить видимость и соблюдение осей С Создан доступ который сохраняет ткани зуба
и позволяет работать с каналом по прямой линии, затем проведена изоляция , ФХ^щамом (О) и лечение (Е)

ронки или реставрациями приходится жертвовать, если
они мешают созданию доступа для обработки или плом-
бирования каналов (рис 24 30) (Более подробное опи-
сание правильного создания доступа см в гл 7)

Распространенным методом стало увеличение в 2,5 —
4.5 раза (Г)е81^п8 (ог УЫоп Копкопкота. М V ). которое

позволяет создать оптимальные условия для работы вра
ча Все большая доступность и применение эндодонти-
ческих микроскопов позволяют использовать четкое
увеличение до 25 раз. что дает очевидные преимущества
при лечении узких корневых каналов пожилых пациентов
(см рис 6-4).
Е

^ти^^~ на6людается операция каналов А имеется золотая коронка полости на повер
X”оКаХ™ МетаЛЛИческими плом6ам” » С Для создания доступа к каналам потребовалось снятие ко-
мвеРшеноэндодонт^^коТле^енХводноМ|Хещение/1 ЯЦИЮ ПР0ведено зление коронки кариеса изоляция Е)и
Локализация устьев каналов и проникновение в них
часто затруднено и требует затрат времени, если каналы
кальцифицированы. Наиболее важным инструментом
для первоначального вхождения в каналы является зонд
НС 16. Этот зонд не вонзается в твердый дентин, одна-
ко он входит в устья каналов. Как только канал обнару-
жен, в него нужно попытаться войти К-файлом №8 или
№10, длиной 21 мм, из нержавеющей стали. Файл №6 не
обладает достаточной жесткостью, и при малейшем апи-
кальном давлении изгибается и закручивается. Никель-
титановые файлы недостаточно прочные по продольной

Рис. 24-31 боль, кровотечение или дезориентация инструмента при
зондировании могут свидетельствовать о перфорации, необходимо
сразу же сделать рентгеновский снимок Восстановление возможно,
если перфорация точечная, а ткани периодонта в норме

оси, для первоначального вхождения в канал они не под-
ходят. В канал можно войти, используя движение, подоб-
ное подведению часов, и небольшое апикальное давле-
ние. Хелатные препараты редко используются при об-
наружении устьев, но помогают войти в каналы. С помо
шью красителей можно дифференцировать устье канала
от окружающего дентина.

Боль, кровотечение, дезориентация инструментов при
зондировании, необычные ощущения при проникнове-
нии в канал могут свидетельствовать о перфорации (рис.
24 31). Размер перфорационного отверстия и распростра-
ненность контаминации определяют успех лечения (кото-
рое должно быть проведено немедленно) и не обязательно
гарантируют неудачу (рис. 24-32). Легко может произойти
перфорация, если зуб находится в позиции суперпрорезы-
вания (рис. 24-33), а стоматолог не обратил внимание на
уменьшенное расстояние до фуркации корней.

Длительный, непродуктивный поиск каналов утом
ляет и расстраивает и врача, и пациента Планирование
следующего посещения для этой процедуры часто бы-
вает результативным Личный клинический опыт и са-
мооценка позволяют стоматологу определить момент,
когда следует прекратить поиск каналов и направить
пациента к соответствующему специалисту, или пред-
ложить альтернативу нехирургическому лечению кана-
лов (рис. 24-34)

Модификации для улучшения доступа могут варьиро-
вать от расширения стенок, чтобы улучшить видимость,
до полного удаления коронки Показания к ним могут
возникнуть и после прохождения каналов до верхушки,
если ткани зуба препятствуют манипуляциям при обра-
ботке или пломбировании каналов.

В зубах с хроническим верхушечным периодонтитом
каналы чаще всего открытые, широкие(рис 24-35). Если
каналы облитерированы и реставрация зуба затруд! е
на (рис. 24-37), существует риск отклонения от длинной

Рис. 24-32 А При попытке войти в облитерированные каналы произошла перфорация В После восстановления
перфорации немедленно проведено полное эндодонтическое лечение
Рис. 24-33 Перфорация первого нижнего моляра. находящегося в положении суперпрорезываиия

Рис. 24-34 А Рентгенограмма первого нижнего премоляра, сразу после перфорации и ее восстановления амальга
мои В Канал удалось обработать и провес ти лечение, используя техники, улучшающие видимость

оси, тогда можно предпочесть хирур| ический доступ к
каналам(рис 24-36)

У пожилых людей, даже в передних верхних «убах,
каналы редко имеют размер, позволяющий эффектно
но и бе «опасно использовать пульно экстракторы Мо| ут
присутствовать клинические прн «паки кальцификации
пульпы, ее атрофического состояния и жесткой, волок
пистон консистенции После использования пульно экс
трактора необходимо в то же посещение провести тща
тельную механическую обработку капала

Обработка

При возрастной кальцификации каналов клиническая
ситуация «аметпо отличается от преждевременной об
литерации каналов, происходящей в молодом возрасте
в ре «ультате травмы, ампутации пульпы, кариеса и вое
стапоннтельных процедур I ели кальцификация не ос
ложнепа дополнительным отложе нием 1аместителы101 о
дентина, она имеет более концентрическую и линейную
структуру .-)т о позволяет легче войти в каналы после их
Рис. 24-35 А Необходимость проведения эндодонтического лечения зуба, который является стратегически важ
ной промежуточной опорой для протяженного несъемного мостовидного протеза, представляет непростую за
дачу даже для опытного стоматолога В. Хирургическое вмешательство на верхушке корня не будет хорошей аль
тернативой из за неблагоприятного соотношения длин корня и коронки Прежде чем использовать этот отдельно
стоящий, зуб в качестве опорного, необходимо провести эндодонтическое лечение С Облитерированные каналы
обычно можно обраоотать и запломбировать, если имеют< я признаки некроза пульпы и хронического верхушеч
ного периодонтита, даже если каналы не видны на рентгенограмме Если пульпа жизнеспособна бессимптомные
кальцифицированные каналы гораздо труднее обнаружить и пройти О Эта попытка обработки ограничилась сере
диной длины корня, хотя после пломбирования, благодаря затеканию силера с тал виден тонкий канал

обнаружения У пожилых людей чаще всего в анамнезе
имеются попытки лечения, и облитерация полости носит
комбинированный характер (Описание механической и
медикаментозной обработки каналов имеется в гл.8)

Длина канала от анатомического апикального отверс-
тия до дентино-цементной границы увеличивается и тече-
ние жизни в связи с отложением цемента.-’1 Эта ситуация
Дает преимущества при лечении зубов с вптальпоп пуль
пой, но при наличии патологии периапикальных тканей в
Длинных каналах имеется некротический, инфицирован-
ный распад Фактическая ширина дентпно цементной гра-

ницы и наибольшая протяженность дентина в апикальном
направлении остаются неизменными с возрастом.4-1

Расширение канала необходимо начать как можно рань-
ше прн лечении, чтобы создать резервуар для раствора ан-
тисептика, а также уменьшить нагрузку на металлические
инструменты, которая возникает при врезании в стенки ка-
пала Тщательное н частое орошение должно проводиться
для устранения частиц, которые могут заблокировать до-
ступ Файлы с треугольным или квадратным сечением мо-
| ут внедряться в стенки с усилием, превышающим устой-
чивость к переломам, что приводит к ослаблению и полом-
Рис. 24-36 А Риск перфорации повышен из-за полной облитерации каналов, тонких корней и наличия металлокера-
мических реставраций. В. Хирургическое вмешательство и ретроградное пломбирование (С) привело к восстанов-
лению и позволило сохранить реставрацию (О)

24 37 * ДЛ” реставрации этого ’Уба (промежуточной опоры для несъемного мостовидного протеза) исполь

нестм'м* п1К0ЛЬК° парапуГ1ьпаРн1’'х штифтов В Чтобы верно сориентироваться при обнаружении каналов и про-

вести их лечение, необходимы повышенное внимание и огромный опыт
Рис. 24-38 А Хроническое разрежение в области верхушки и свищевой ход указывают на необходимость эндодон-
тического лечения нижнего моляра, покрытого коронкой, у пациента 82 лет. В. На рентгенограмме, сделанной через
1 год, отмечается реминерализация

ке инструментов. Нужно учитывать преимущества инстру-
ментов с нулевым углом скоса и техники «сго'Л’п-<1о\сп».

Поскольку самый узкий участок канала находится на
уровне дентино-цементного соединения, это идеальное
место для окончания препарирования. Эта точка нахо-
дится на расстоянии 0,5—2,5 мм от рентгенологической
верхушки, клинически ее определить сложно. При об-
литерации каналов снижается тактильная чувствитель-
ность врача при клиническом определении сужения, а
сниженная чувствительность периапикальных тканей у
пожилых пациентов может привести к тому, что при вы-
ведении инструмента за верхушку корня реакция отсутс-
твует. Увеличение частоты гиперцементоза, при котором
сужение может находиться еще дальше от верхушки, де-
лает практически невозможным вхождение в корневой
канал. Раскрытие апикального отверстия затруднено.
Апикальная резорбция корня, вызванная патологией пе-
риапикальных тканей, вызывает дальнейшие изменения
формы, размера и положения сужения. Использование
электронныхустройствдля обнаружения верхушки иног-
да ограничено, если зуб значительно реставрировался и
контакте металлом может вызвать утечку тока.

Частота и интенсивность дискомфорта после меха-
нической обработки каналов ие связаны с объемом пре-
парирования, видом препарата, который накладывался
между посещениями (или временной пломбы), состоя-
нием пульпы или периапикальных тканей, номером зуба,
возрастом, и количеством посещений?6 Значительное
сужение дентино-цементного соединения позволяет раз-
меститься только узкому пучку пульпы и не перфориру-
ется даже файлами наименьших размеров. Раскрыть вер-
хушку очень сложно. Дентинные опилки создают матрикс
в самом начале обработки,53 уменьшая риск чрезмерного
препарирования или проталкивания частицраспада в пе-
риапикальные ткани, 2 что могло бы вызвать острый вер-
хушечный периодонтит или абсцесс. Возможность выве-

дения инструментов в периапикальные ткани за пределы
канала также ограничена

Пломбирование

Для пломбирования каналов пожилых пациентов благо-
разумно выбирать методики заполнения каналов гутта-
перчей, которые не требуют слишком большой конуснос-
ти канала и не создают значительное давление, которое
может вызвать перелом корня (см. гл 9)

Важнейшую роль в поддержании стабильности апи-
кал ьного участка играет герметичность коронковой части
пломбы; она влияет и на отдаленные результаты.45 Даже
если корневые каналы запломбированы, они не должны
контактировать с полостью рта. Окончательная рестав-
рация должна быть изготовлена как можно раньше; вре-
менные пломбировочные материалы следует выбирать и
устанавливать таким образом, чтобы обеспечить надеж-
ную обтурацию до этого момента. Если препарирование
не обеспечивает механическую ретенцию, для этой цели
можно использовать стеклоиономерные цементы.

Успех лечения

Восстановление периапикальных тканей после эндодон-
тического лечения пожилых пациентов определяется в
основном теми же местными и системными факторами,
что и у всех остальных пациентов. Если пульпа жизне-
способна, периапикальные ткани в норме, это состояние
можно сохранить, работая в асептических условиях и не
выходя за пределы канала при препарировании и плом-
бировании. Если пульпа инфицирована и нежизнеспо-
собна, а в периапикальных тканях имеются патологичес-
кие изменения, процесс меняется, и возможность восста-
новления определяется способностью тканей организма
отреагировать. Факторы, влияющие иа заживление, за-
метно осложняют прогноз при эндодонтическом лечении.
если имеются патологические изменения в периапикаль-
ных тканях. С возрастом увеличиваются атеросклеро-
тические изменения кровеносных сосудов, нарушается
эластичность соединительной ткани, что делает зажив-
ление более сложным. Интенсивность формирования и
нормальной резорбции костной ткани снижается с воз-
растом; старение кости выражается в большей пористос-
ти и слабой минерализации вновь формирующейся кост-

Рис. 24-39 У пожилых пациентов чаще, чем у молодых, причиной не-
удачи являются пропущенные каналы. Это объясняет увеличение кли-
нических показаний для ретроградного пломбирования при хирурги-
ческом лечении.

ной ткани. Через 6 месяцев после лечения можно не уви-
деть рентгенологических признаков восстановления кос-
тной ткани, так как регенерация, которая в юности про-
исходит за 6 месяцев, у пожилого пациента может про-
длиться до 2-х лет (рис. 24-38).

При изучении возможных различий в успехе лечения
между разными возрастными группами необходимо обра-
щать внимание па меньшее число исследуемых (особенно
в группе пациентов старшего возраста) и па местные фак-
торы, которые могут осложнять лечение. Наиболее частой
причиной неудач у пожилых пациентов являются пропу-
щенные каналы (рис. 24-39), что объясняет увеличение
клинических показаний для ретроградного пломбирова-
ния, когда предпринимаются попытки хирургического ле-
чения.1 Одним из симптомов того, что при лечении был
пропущен канал, является температурная чувствитель
ность. (В гл. 25 представлена информация о неудачных ре-
зультатах и возможностях повторного лечения).

ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Общие принципы эндодонтической хирургии и показа-
ния к ней не меняются в зависимости от возраста. Необ-
ходимость создания оттока и избавление от боли не яв-
ляются распространенными показаниями к хирургичес-
кому вмешательству. У пожилых пациентов чаще встре-
чается такое анатомически сложное строение системы
корневых каналов, как узкие (рис. 24-40) или полностью
облитерированные каналы, недоступные изгибы корней,
обширная верхушечная резорбция корня, участки ми-
нерализации в пульпе. При лечении кальцифицирован-
ных каналов возникают такие ятрогенные осложнения,
как перфорации, неправильное определение длины при
механической обработке, создание «уступов», поломка
инструментов.

безуспешными В Из за оискТповпропределяется Узкий канал, более ранние попытки его обнаружения были
лечении данного пациента	НИЯ установленной Реставрации было принято решение о хирургическом
Рис. 24-41 А После безуспешного лечения второго нижнего моляра у пациента 78 лет было проведено его хирур
гическое лечение (В), при котором наносится меньшая травма, чем при удалении зуба. С Через 1 год наблюдается
полное восстановление, несмотря на престарелый возраст.

Рис. 24-42 Экзостозы, как показано на фотографиях областей нижних фронтальных зубов (А) и верхних моляров (В
покрытые тонким слоем слизистой, можно легко устранить при откидывании лоскута, как и более очевидные костные
препятствия для хирургического печения
Рис. 24-43 При таком переломе литой штифт крайне трудно удалить.

Рис. 24-44 Вверху: интактные края позволяют надолго сохранить ко-
ронку, поэтому доступ запломбирован материалом на основе амаль
гамы (внизу)

В

Рис. 24-45 А Эта пожилая пациентка (страдающая
диабетом) настаивала на сохранении зуба, несмотря
на обширный кариес небного корня Было проведено
лечение корневых каналов (В) и реставрация (С)
Рис. 24-46 А Кариозное поражение в области второго опорного премоляра не подлежало восстановлению, что
явилось противопоказанием к эндодонтическому лечению В Корень был удален хирургическим путем, а мостовид
ный протез через три года все еще был функциональным

При некоторых медицинских состояниях может пот-
ребоваться консультация, но хирургическое лечение не
противопоказано, если альтернативой является удале-
ние зуба (рис. 24-41). В большинстве случаев хирурги-
ческое лечение может быть проведено менее травматич-
но, чем удаление, при котором также может потребовать-
ся создание хирургического доступа для полного удале-
ния корня. Нужно подробно собрать медицинский анам-
нез и обследовать пациента, чтобы определить необходи-
мость каких-либо специальных мероприятий, например,
профилактического назначения антибиотиков, седатив-
ных препаратов, госпитализации, или более детального
обследования.

К местным факторам при лечении пациентов пожило-
го возраста относится более частая встречаемость кор-
ней со сквозной резорбцией или трещинами и экзостозов
(рис. 24-42) Толщина мягких тканей и кости обычно сни-
жена, преддверие полости рта имеет большую глубину
в связи с апикальным смещением прикрепления мышц.
Для достижения обезболивания необходимы меньшие
количества анестетика и вазоконстриктора. Ткань ме-
нее упругая, сопротивляемость при откидывании лоску-
та снижена. Губы хорошо растягиваются, поэтому в по-
лость рта легко войти при сомкнутых зубах. Верхушки
корней у пожилых людей при хирургическом вмешатель-
стве более доступны Способность создать такой доступ
зависит от навыков врача; однако, некоторые участки не-
достижимы даже для наиболее опытных хирургов.

Положение таких анатомических ориентиров, как вер-
хнечелюстная пазуха, дно носовой полости, нервно-сосу-
дистые пучки, остается таким же, по их соотношение с
окружающими структурами может изменяться в связи с
утратой зубов. Может возникнуть необходимость комби-
нированного лечения(эндодонтического и пародопталь-
ного лоскутного), и должны быть приложены все усилия,
чтобы завершить эти процедуры в одно посещение

Если выполняется резекция верхушки корня, хирург
должен убедиться, что оставшаяся часть корня будет
иметьдостаточную длину и толщину, чтобы зуб оставал-
ся стабильным и функциональным. Этот фактор особен-
но важен, если зуб будет использоваться в качестве опо

ры (Более подробно хирургические процедуры описаны
в гл. 19).

Наиболее частым послеоперационным последствием у
пожилых людей является гематома, которая может быть
очень значительной. Пациента необходимо заверить, что
данное состояние является нормальным, и в течение 2-х
недель ткани приобретут нормальную окраску. Синий от-
тенок сменится коричневым, а затем желтым, прежде чем
исчезнет совсем. Немедленное наложение пакета со льдом
после операции способствует уменьшению кровотечения,
инициирует коагуляцию, уменьшает объем гематомы В
дальнейшем для рассасывания «синяка» рекомендуется
использовать тепло (грелку).

РЕСТАВРАЦИЯ

Лечение корневых каналов спасает корпи, а реставраци-
онные процедуры позволяют сохранить коронковую часть
зуба. В комплексе это дает возможность восстановить ана-
томическую форму и функцию большему количеству зубов,
чем это было возможно всего несколько десятилетий на-
зад. Необходимо особое внимание уделить выбору анкер-
ного штифта, особенно если небольшой штифт использует-
ся для опорного зуба; у пожилых людей при использовании
штифтов с большой конусностью часто происходят пере-
ломы корпя. Неудача при установке штифта или переломы
происходят, если используются штифты с параллельными
гранями небольшого диаметра (рис 24-43) Нет необходи-
мости использовать анкерный штифт, если лечение корне-
вых каналов проводилось при сохраненной коронке зуба
(рис 24-44) Основная информация и методика реставра
ции после эндодонтического лечения изложены в гл . 22

Функциональная ценность зуба, возможность его рес-
таврации. состояние пародонта, а также пожелания паци-
ента должны быть учтены при обследовании, предшеству-
ющем эндодонтическому лечению Реставрационные воз-
можности зубов пожилых людей могут быть ограничены,
если имеется кариес корня, а целостность тканей зуба на-
рушена (рис 24-45) Если отсутствуют соседние зубы или
антагонисты, может возникать недостаток пространства в
вертикальной или горизонтальной плоскости Пациентам,
желающим сохранить имеющиеся протезы, иногда следует
предложить нестандартные варианты лечения (рис. 24 46).

В заключение: эндодонтическое лечение пациентов
старшего возраста займет более важную роль в стома-
тологии, когда наша стареющая популяция осознает, что
частью их жизни являются полноценные зубы, а не пол-
ные съемные протезы.

ЛИТЕРАТУРА

1	АПеп КК-, ИеМоп СЛУ, Впжп СЕ Лг: А з1а!!з!!са1 апа1уыз о!
зигщса! апс! ползи г§(са1 епдодопНс ге(геа!теп! сазез. У ЕпЗоЗ
15:261. 1989.

2.	Атепсап АззоааНоп о! Ке1иед Регзопз: А рго/Зе о/ о13ег
Атепсапз. УУазЬт^Гоп, ВС. 1995. ТЬе Аз5Ос1аНоп.

3.	ВагЬакохс ЕН, С1еа!оп-3опез Р, Епедтап В: Ап еуа1иа!юп о!
566 сазез о! гоо! сапа! (Кегару т ^епега! деп(а! ргасйсе: роз!-
орегайуе оЬзегуаНопз, У ЕпЗоЗ 6:485, 1980.

4.	Вайт ВЛ: Еуа1иа!юп о( з(!ти1а!ед рагойд заИуа Поху га!е т <1И-
(егеп! а^е цгоир5,./Оеп/ /?ез 60:1292,1981.

5.	Вегкеу ВВ е( а1: ТЬе о1д-о1д деп(а1 райеп!, 3 Ат Оеп1 Аззос
127:321,1996.

6.	Всписк 8 Е((ес( о! арп^ оп гЬе пегуе зирр!у 1о Ьитап 1ее(Ь, 3
Оеп! /?ез 46:694,1967.

7.	Вегтск 8. Иеде1тап С: ЕПес! о! ащп{7 оп (Ье Ьитап ри1р. ./
ЕпЗоЗЗ:88.1975.

8.	ВЬазкаг 8И: ОгЬап 'з ога! Н!з!о1оду апЗ етЬгусЗору, ед 11, 81
Еошз. 1990, МозЬу.

9.	Вгоу/пе ИМ, ТоЫаз К8: МюгоЫа! т!сго1еака§е апд ри1ра! т-
ПаттаНоп: а геугеху, ЕпЗоЗоп1 Оеп( Тгаита(о12:177, 1986.

10.	СатрЬеП РК: Вигеаи о/ (Не Сепзиз, рори1айоп рпуесНопх
/ог ^Шез. Ьу аре, гасе. апЗ ННзрапк опрт: 1993 (о 2020.
МазЫп^оп, ВС, 1994,138 Соуегптеп! Рппипр ОГПсе.

11.	Ве1гап^1ез В: 8сапп(пр; е1ес!гоп тюгозсорк: з!иду о! арюа! апд
1п1гасапа1 гезогрНоп, 3 ЕпЗоЗ 14:281,1989.

12.	Во1ап ТА, Вегкеу ВВ, МиПщап К, 8аипдегз МЕ: Сепа(пс деп-
(а1 едисайоп апд гга 1П1П^ т (Ье 13пйед 81а1ез: 1995 хуЬйе рарег
[|пд|п^5, СегоЗоп(о1оуу 13:94, 1996.

13.	Вои^аз С\У, Еиппо А: Ва1апст^ деп!а! зетсе гечи!геп1сп(з
апд зиррПез ер1детю1оо1с апд дето^гарЫс еУ1дспсе. 3 Ат
Веп/Аззос121(5):587,1990.

14.	Вои^1аз СУ/, Саттоп МВ, Огг КВ: Ога! ЬеаКЬ з!а!из 1п (Ье
118.: ргва1епсе о! тПаттайэгу реподоп!а1 д1зеазе, 3 Оеп(
ЕЗис 49:365,1985

15.	ЕШп^ег К, Веек Т, С1епп К: ЕИтшаЙпр оГйсе агсЫ!ес(ига!
Ьагпегз 1о деп(а! саге о( (Ье е1дег!у апд йапдюарред, 3 Ат Оеп(
Аззос 98(3):398,1979.

16.	Ееде1е ВЛ, 8Ьее(з СС: кзиез т (Ье (геа(теп( о! гоо( сапез 1п
о1дегадиКз, ЗЕз(КеЮеп1 10:243. 1998.

17.	Егапк МЕ, НеЫп^ег ТР, Мой АК: ТЬе зепзе о! (аз(е: пеиго-
Ыо1оеу, асрп& апд тедюаНоп ейес1з, СП! Реи Ога! Вю1 МеЗ
3(4):371,1992.

18.	ЗозЫрига Кд. \М!1е(( ШС, Вои^азз СШ: ТЬе трас! о(едеп-!и-
1оизпез8 оп 1оод апд пи!пеп! т(аке, 3Ат Оеп! Аззос 127: 459.
1996.

19.	Кгег ВМ е! а1: ТЬегтаПу тдисед ри!ра1^а т епдодопдеаПу
!геа(ед!ее!Ь, ЗЕпг/од17:38, 1991.

20.	К1ет А: 8уз(етаНс туезНеаНопв о! (Ье (Ыскпезз о! (Ье реп-
0доп(а11|§атеп(,2/зсЛг5/ота/о/26:417,1928.

21.	КиН1ег V: Мюгозсорю 1пуезНеаНоп о! гоо( арехез, 3 Ат Оеп(
Аззос 50:544.1955.

22.	Еохутап ЗУ. Вигке К8. РеПеи СВ Ра(еп( ассеззогу сапа1з: т-
‘п ™51агГигса»юп ге^оп, Ога15иг&36:580 1973.

23.	МасИед КС: ТЬе еепа(гс раНеп(: а реподоп!а! регзресНуе 3
!пЗшп Оеп( Аззос 70:24. 1991

24	9°|сИагЬ ММ Е>еп(а1 иННгаНоп 1ого1дег Атепсапз

94 м 55’75, Оегоаоп1о1оёу 13:49. 1996

“ ЙЩЖЙ ““““ *

27.	М||1ег \УА, Мазз1егМ: РегтеаЬПйу апд 51а1пт& о! асНуе апд
аггез(ед 1езюпз т депНпе, ВгЬеп( 3 112:187, 1962.

28.	МосИегТМ: 8епзогусЬап^ез т (Ьее1дег1у, Оеп(СИп Н/огЗгАт
33:29, 1989.

29.	Иайопа! 1пзй(и(е оп А^т^: Регзоппе!/ог КеаКИ пееЗз о/ (Не
е13ег(у (НгоиуН уеаг 2020: герог( (о Соп^гезз, \УазЫп§1оп,
ВС, 1987, С'8 Согегптеп! Рппйп^ОШсе.

30.	Ра1тег С. №\у 1едега1 1а\у \у|11 Ьап д1зспттайоп, АРА ^ешз
21(11):!. 1990

31.	Рап!ега ЕА, Апдегзоп КШ, Рап!ега СТ (две о! деп!а! (пз!ги-
теп!з Гог Ьпдрчп^ диппр е1ес!пс ри1р !ек(1Г1^../ ЕпЗоЗ 18:37
1992.

32.	Райегзоп 8М е! а1: ТЬе е((ес( о! ап ар1са! депНп р1и^ 1п гоо! са-
па! ргерагаНоп, 3 ЕпЗоЗ 14:1, 1988.

33.	РЫИрраз СС, Арр1еЬаит Е: А^е сЬап^ез т !Ье регтапеп! ир-
регсап1пе1ее1Ь,УОеп//?ез47 411, 1968.

34.	Ро|зоп АМ. РеподопГа! дез!гисНоп аззоаа!ед и/ИЬ уегНса! гоо!
(гас!иге, 3 РепоЗоп(а148:27,1977.

35.	Кер1о^1е К е( а1: Сагдюуазси!аг еИес!з о! 1п1гаоБ5еоиз т)ес!1опз
о! 2 регсеп! Ндосате гуйЬ 1 100.000 ершерЬппе апд 3 регсеп!
терКаса1ПС,.УАт Ьеп( Аззос 130:649, 1999.

36.	Коззтап 1: СНп(са1 депа1псз, ед 3, РЬПаде!рЫа, 1986, ЗВ
Ирртсо!!.

37.	КиЬасЬ ШС МПсЬеП ВЕ: Реподоп(а1 д1зеазе, ассеззогу сапа!з
апд ри!р ра!Ьоз13,3 РелоЗоп(а136:34. 1965.

38.	ВеЫ^ КГ: ТЬе Ппе з1гис!иге о! Ьитап сетеп!ит, Ас(а
ОЗоп(о(5сап323А23, 1965

39.	8т1!Ь СИ, ШаИоп КЕ: Реподоп!а! П^атеп! 1п)есНопз: д1з!г!Ьи-
Ноп оГт]ес(ед зо1и!юпз. Ога18игр 55:232. 1983.

40.	8гееЬпу ЕМ, 8сЬ\уаг!х 88: А геГегепсе ргпде !о дгирз апд дгу
тои!Ь. СегоЗоп(о1ору 14:33 1997.

41.	8!ап1еу НК, Каппсу КК: А^е сЬап^ез !п !Ье Ьитап деп(а! ри 1р.
ЕТЬециапШуо^оПа^еп. Ога(5игр 15:1396. 1962.

42.	8!ап!еу НК с! а1: ТЬе де!есНоп апд ргеуа!епсе о! геасНуе апд
рЬузю1од!с зс1егоНс депНп, герагаНуе депНп апд деад !гас!з Ье-
пеа!Ь уапоиз (урез о! деп(а11езюпз ассогдт^ (о (оо(Ь зиКасе
апда^е../ Ога1Ра(Но112:257, 1983.

43.	8(етТЗ. Согсогап 1Е: Апа(отуо(1Ьегоо( арех апд !(зЫз(о1о^-
1С сЬап^ез ул(Ь а§е Ога! 8иг§ Ога! Ра(Но1 Ога! МеЗ 69’ 238.
1990.

44.	8(ппдЬег^ Е: ТЬе дерепдепсе о! !Ье гезиИ о! ри!р (Ьегару оп
сегГат (асГогз- ап апа!уНс з!иду Ьазед оп гадю^гарЫс апд сПп1-
са! 1о11ом/-ир ехаттаЙопз. Ас(а О3оп(о1 ЗсапЗ 14(зирр! 21):
1956.

45.	8\уапзоп К, МадГзоп 8: Ап еуа!иа(юп о! согопа! пчсгоЗеакаре
т епдодопНсаИу !геа(ед (ее(Ь. 1 Пте реподз,./ ЕпЗоЗ 13:56.
1987.

46.	8у/аг(г ВВ, 8к1дтоге АК. СпПт ЗА: Т\уеп(ууеагз о!епдодопНс
зиссеззапд (аПиге, 3 ЕпЗоЗ ЧЕ 1983.

47.	Тспоуио 3: Ога! деГепзе (ас(огз 1п (Ье е1дег!у. ЕпЗоЗ Оеп!
Тгаита (о! 8:93,1992.

48.	Е18 ВерагЗгпеп! о! НеаКЬ апд Нитап 8егу|сез: Регзоппе!/ог
НеаКН пееЗз о/ (Не е13ег!у (НгоирН уеаг2020:8ер(етЬег 1987
герог! (о Соп^гезз, Ве(Ьезда, МВ. 1987, 138 РиЬПс НеаКЬ
8егу1се.

49.	138 Верайтеп! о! НеаКЬ апд Нитап 8ет'сез: Взе о! деп(а1
зеппсез апд деп!а! ЬеаКЬ. Ыпйед 81а(ез: 1986. \УазЫпд(оп,
ВС, 1988.138 Соуегптеп! РппНп^ОШсе.

50	МаПасе МС. КеНс! В11, Вгад1еу ЕЕ: Ргеуа!епсе о! гоо! сапез т
а рори!аНоп о1о!дегадиКз, Сеподопйсз 4:84. 1988.

51	\Уа!(оп КЕ: ЕпдодопНс сопз1дега(юп5 !п !Ье ^епа(пс райей!.
Веп!СГтМог1ЬАт41:795. 1997

52.	Шоод1у Е. У/оодгуог!Ь 1, ВоЬЬз ЗЕ. А рге1птппагу еуа!иаНоп о!
!Ье е(1ес! о!е1ес!пс ри!р !ез!егз оп до^з \уйЬ агНйс(а! расетак-
егз, 3.4т Веп! Аззос 89.1099. 1974.

53.	Уее КВ8 с! а!: ТЬе ейес! о! сапа! ргерагаНоп оп !Ье (огтаНоп
апд Какаре сЬагас!епзйсз о( !Ье арюа! депйп р!ип. 3 Епдод
10:308. 1984

54.	Уоко!а ЕТ, МПез ВА, К'еуДоп С\У Вгоууп СЕ: 1п(егрге!а!1оп
°дР®г'аР,са* 'е5'опз из|П(7 КадюУ151О5гарЬу. 3 Епдод 20.490,

55	2апдег Н, Нигге1ег В. СопНпиоиз сетеп!ит аррозйюп, 3 Веп1
Рез 37:1035,1958.
Глава 25

Повторное эндодонтическое
лечение (нехирургическое)*

СКЯогд Л. КидсПе

Содержание главы

ОБОСНОВАНИЕ ПОВТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Критерии успеха

Нехирургическое повторное лечение по сравнению с
хирургическим

Факторы, влияющие на принятие решения о повторном лечении

ВАРИАНТЫ ТАКТИКИ В ОТНОШЕНИИ КОРОНКОВОЙ

РЕСТАВРАЦИИ

Факторы, влияющие на удаление реставраций

Устройства для «демонтажа» коронковой части реставрации

ПРОПУЩЕННЫЕ КАНАЛЫ

Анатомия каналов

Оборудование и методики

УДАЛЕНИЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Удаление гуттаперчи	1

Удаление серебряных штифтов

Удаление гуттаперчи на жестком носителе

Удаление пломбировочного материала (пасты)

УДАЛЕНИЕ ШТИФТОВ

Факторы, влияющие на удаление штифтов

Методики удаления штифтов

УДАЛЕНИЕ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ

Факторы, влияющие на удаление сломанных инструментов

Методики удаления сломанных инструментов

БЛОКИРОВКА КАНАЛОВ, УСТУПЫ, АПИКАЛЬНЫЕ

СМЕЩЕНИЯ

Методики, используемые при блокировке каналов

Методики, используемые при наличии уступов

Методики, используемые при наличии апикальных смещений

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ПЕРФОРАЦИИ

Условия, влияющие на восстановление после перфорации

Материалы, применяемые при перфорациях

Методики, используемые при перфорациях

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы число людей, обращающихся за эндо-
донтическим лечением, значительно возросло, посколь-
ку большинство пациентов склоняются к выбору лечения
корневых каналов, а не удаления зубов. Подготовка сто-
матологов общей практики и специалистов по эндодон-

тии улучшилась благодаря развитию техноло1ий. Сту-
денты также стали лучше подготовлены. Расширение
использования эндодонтии несет в себе как плюсы, так
и минусы. Положительные аспекты заключаются в том,
что сотни миллионов зубов удается снасти, применяя со-
четание эндодонтического, пародонтологического и рес-
таврационного лечения. Обратная сторона медали — де-
сятки миллионов зубов, эндодонтическое лечение кото-
рых оказалось неудачным по ряду причин.

Многие неудачи можно приписать избытку неправиль-
ной информации и неправильного подхода к эндодонти-
ческому лечению. Также неудачи происходят из-за того,
что стоматологи сопротивляются переменам; такие вра-
чи не решаются принять существенные, новые техноло-
гии, инструменты и материалы. К сожалению, нараста-
ющая скорость изменений в области эндодонтии создала
для многих стоматологов разрыв между текущей практи-
кой и новыми возможностями.

Эта глава написана в попытке сужения такого разры
ва; оиа сфокусирована на концепциях, стратегиях, мето-
диках, которые помогут достичь паилучших результатов
при нехирургическом лечении. На протяжении послед-
них десяти лет значительные усовершенствования про-
цедур очистки увеличили возможности специалистов в
области эндодонтии в достижении желаемых результа-
тов. Если лучшее, что может предложить эндодонтия, бу-
дет грамотно принято, клиническая практика будет стро-
иться на новых технологиях, и ее успешность возрастет.

ОБОСНОВАНИЕ ПОВТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Написано множество статей, в которых сообщается об
успехе эндодонтического лечения в 53—94% случаев89
Однако даже если лечение будет успешным в 90% слу-
чаев, количество неудач соответственно составит 10%
Только в Соединенных Штатах, где в течение года лече-
нию подвергаются более 50 миллионов зубов," 10% не-
удач означают 5 миллионов случаев неудачного лечения
в год. Экстраполяция этих чисел за последние 3—4 деся-
тилетия показывает, что количество неудачных эндодон-
тических вмешательств огромно, оно достигает десятков
миллионов!

• Права на эту гласу включая все иллюстрации и текст, принадлежат
СИ(ог<3 1 Яидд1с
Огромное значение для успеха или неудачи эндодонти-
ческого лечения имеет анатомия системы корневых кана-
лов. Система корневых каналов содержит ответвления,
которые сообщаются со связочным аппаратом зуба в об-
ласти фуркации, латерально, а также часто заканчивают-
ся на верхушке корня, образуя множественные апикаль-
ные отверстия (рис 25-1).29 В диагностике и лечении по-
ражений эндодонтического происхождения открываются
новые возможности, если понимать и распознавать взаи-
мосвязь между течением заболеваний пульпы и миграци-

ей раздражителей через эти пути сообщения.76 Фундамен-
тально важно рассматривать рентгенологические разре-
жения, как поражения, вторичные по отношению к болез-
ни пульпы, и понимать, что они формируются вблизи пор-
талов сообщения эндодонта и периодонта (рис. 25-2).

Неудачи эндодонтического лечения могут быть связа-
ны с неадекватной очисткой, инструментальной обработ-
кой, пломбированием капала, ятрогенным воздействием,
а также с повторным инфицированием системы корневых
каналов, если по завершении эндодонтического лечения

В

Рис. 25-1 А Диагностическая рентгенограмма свидетельствует о комплексном лечении, проведенном ранее Эндо
донтическое лечение небного корня верхнего левого первого моляра закончилось неудачей. В. Повторное эндо
донтическое лечение с трехмерной обтурацией является основой для протезирования

закончилось неудачей Гуттапеочевы”0^^3 центраЛьного верхнего резца, эндодонтическое лечение которого
фект а В	ХОЛ 6ерущии начал° °т обширного бокового де

ткани	0СЛе тРехмернои обтурации свидетельствует о восстановлении костной
Илл, 25-1 А Вид полости дос тупа ин автыет предположить наличие четырех ус тьев каналов в первом моляре
нижней челюсти В Данная фото, рафия демоне трирует третье мезиальное устье и необходимость и<< педона
нияперешт ика соединяюще! о устья мсзиалыю щечною и мезиально язычною каналов

Илл. 25-2 А Пьезоэлектрическая ультратвукован система Р 5 (0епкр1у, Тика, Ок1а) с эндодонтическим и паре
донтологическим автоклавируемым наконечником Это устройство позволяет использовать ра.личныеультразеу
новые инструменты В Ультразвуковые, инструменты СРВ 1 5 с нитрид циркониевым покрытием разработаны для
улучшения обзора доступа и контроля при выполнении клинических процедур

Илл. 25-3 А Рентгенограмма нижнего правого второго моляра, после эдодонтического лечения трех каналов В
дистальном корне пломбироночныи материал расположен не по центру В Вид центрированного устья дистального
канала Пломбировочный материал расположен в ответвлении канала С На фотографии . юказан усе вершенгтео
ванный прямолинейный доступ к устью дистально язычного канала гуттаперча находится в глубине рант е лечен-
ного дис тально щечного канала О Рентгенограмма, выполненная после лечения показывает запломбированный
дистально язычный канал
Илл. 25-4 А Анимационное изображение нижнего моляра (вид с дистальной стороны) Выносная ручка инстру-
мента Мгсгоорепег не препятствует обзору, эти инструменты используются на начальной стадии лечения, когда
доступ затруднен и ограничен В М(Сгоорепег срезает треугольник дентина, открывая прямолинейный доступ ко
второму дистальному каналу

Илл. 25-5 А Рентгенограмма верхнего правого первого моляра, эндодонтическое лечение которого закончилось
неудачей, каналы запломбированы недостаточно плотно и не на всем протяжении В Фотография, сделанная при
15-кратном увеличении, после удаления коронковой масти, создания прямолинейного доступа и обнаружения
второго мезиально-щечного канала С Фотография, сделанная при 15 кратном увеличении, показывает удаление
гуттаперчи из небного канала вращающимся никель-титановым профайлом с конусностью 0.06 О Фотография,
сделанная при 15 кратном увеличении. показывает удаление гуттаперчи из переднещечного канала вращающимся
никель-титановым профайлом меньшего размера, с конусностью 006 Е На фотографии, сделанной при 15 крат
ном увеличении, показано дно полости зуба и устья каналов после их обработки Е Рентгенограмма, выполненная
после лечения, подтверждает эффективность нехирургических методов лечения корневых каналов
произошло нарушение герметичности коронковой плом-
бы/’83 93 Независимо от первичной причины, результатом
является микропроницаемость. В таких случаях попыт-
ки соответствующего нехирургического повторного ле-
чения будут направлены на устранение мнкропропнцас-
мости 6Я-Г81ии Суть повторного нехирургического лечения
сводится к тому, чтобы пространство капала перестало
быть источником инфекции для периапикальных тканей.

Критерии успеха

Возможность восстановления эндодонтических дефектов
зависит от множества различных факторов, к которым
можно отнести диагностику, полноценный доступ, иден-
тификацию всех устьев и системы каналов, применение
концепций и методик, направленных на проведение трех-
мерной обработки и обтурации каналов.6882 Стандарт ус-

пеха может быть определен следующими четырьмя кри-
териями

1.	Отсутствие жалоб у пациента, функция должна быть
сохранена одинаково с обеих сторон.

2.	Ткани пародонта должны быть здоровыми, периодон-
тальная связка — в норме.

3.	Контрольные рентгенограммы должны демонстриро-
вать восстановление или рост кости.

4.	Должны быть соблюдены принципы качества рестав-
рации.

Нехирургическое повторное лечение по
сравнению с хирургическим

При неудачном эндодонтическом лечении необходимо
провести внимательное обследование, чтобы определить,
подлежит ли зуб повторному лечению (хирургически-

А

Рис. 25-3 А На рентгенограмме нижнего левого второго моляра видны плохо адаптированный мостовидный про-
тез, серебряный штифт и паста в каналах, патологические изменения в области фуркации и в периапикальных
тканях В Рентгенограмма, выполненная через 10 лет, подтверждает важность трехмерного эндодонтического
лечения и качественной реставрации.

А

Рис. 25-4 А На диагностической рентгенограмме выявляется латеральный дефект эндодонтического происхож
дения у верхнего премоляра Обратите внимание на «облитерацию» канала и анамнез хирургического лечения
В Рентгенограмма, сделанная через 1 год после лечения, показывает восстановление тканей, подтверждая эф-
фективность нехирургического повторного лечения
ми или псхирургичсскпми методами) или удалении). '
Нехирур! пчсское повторное лечение (НПЛ) — это эндо
доптнчсская процедура, которая проводится для удале
нпя материалов из корневого капала, а также, если это
необходимо, для лечения поражений патологических из
мененнй пли дефектов ятрогенного происхождения. Эти
процедуры распломбировкн и исправления недостатков
являются подготовкой к последующей трехмерной очис
тке, формированию и пломбированию каналов. К сожа-
лению. как исторически, так и сейчас, слишком часто для
повторного лечения сразу выбирают хирургический под-
ход(рие. 25-4). Даже учитывая невероятное развитие хи
рургической эндодонтии в последние годы, эти техники
предоставляют ограниченные возможности для удале
пия пульпы, микроорганизмов и оставшихся продуктов
тканевого распада из системы корневых каналов.н-’“-75

Нехирургическое повторное лечение неудачных слу-
чаев имеет много преимуществ. При неудаче 'эндодонти-
ческого лечения зуб нужно обследовать на предмет пару
тения герметичности коронковой пломбы, наличия пе-
реломов, пропущенных каналов. Корневые каналы могут
быть обработаны инструментально и медикаментозно,
и трехмерно запломбированы.'’--7'1 На самом деле, боль-
шинство патологических изменений и ятрогенных пора-
жений могут быть вылечены без хирургического вмеша-
тельства (рис. 25-5).73-ге В некоторых случаях, хотя и не-
часто, может потребоваться и хирургия; однако стомато-
лог с большей надежностью проведет успешное хирурги-
ческое вмешательство, если предварительно тщательно
запломбирует корневой канал (рис. 25-6). При беседе с
пациентом необходимо объяснить исключительное зна-

чение распломбировкн, оцепить стоимость такой проце-
дуры но сравнению с другими потенциально эффектив-
ными меюднкамн, а также подчеркнуть, что подобное
лечение дает хорошие долговременные результаты.

Факторы, влияющие на принятие решения о
повторном лечении

В настоящее время отдаленный успех эндодонтическо-
го лечения может приближаться к 100%.77 Такое ощути
мое улучшение связано со множеством факторов. Сеч од-
ни врачи лучше понимают биологические принципы, об
ладают большими знаниями, уделяют больше внимания
анатомии корневых каналов н роли, которую опа играет в
достижении успешных результатов 11остдипломпое обу-
чение, новейшие методики и техполш ин, внимание к ка
честву реставраций позволяют стоматологам достигать
панлучших результатов. Следующие факторы влияют на
решение о сохранении или удалении зуба.

I В каких случаях необходимо задуматься о повтор
пом лечении? Некоторые зубы могут быть неадекват
но пролечены эпдодонтичсски, если рассматривали их
с точки зрения современных критериев; однако они
удовлетворяют требованиям успешного лечения. В та
кпх случаях допускается наблюдение, а не повторное
лечение, за исключением случаев, когда планируется
новая реставрация этого зуба, или ожидается обшир
ное стоматологическое лечение. Однако если имеются
жалобы, а также заболевания пародонта, вторичные
по отношению к эндодонтической патологии, или на
рентгенограмме выявляется дефект эндодонтическо-
го происхождения, необходимо принимать решение о

верхушки СоХГим₽РтгяММа НИ*НеГО ,1Р‘1ВОГО кпь1ка эндодонтическое лечение которого закончилось неудачей У
данная чепеГэ гола по Ц<3 амальгамм м обширный асимметричный дефект тканей В Рентгенограмма еде
четкого повторного печениХ^выТ^алоГ В°СС,вН°ВЛеНИе подтверждая эффективность нехирурги
повторном лечении или удалении зуба.2ь-в‘°5 Перед на-
чалом лечебных мероприятий прогноз для повторного
эндодонтического лечения и связанной с ним рестав-
рации должен быть, по крайней мере, таким же, как и
для альтернативных видов лечения.

2.	Каковы пожелания пациента? Чрезвычайно важно по-
нять пожелания пациента, его потребности н ожида-
ния, связанные с состоянием здоровья полости рта.
Врач должен уделить достаточно времени пациенту до
лечения, чтобы улучшить взаимопонимание и вызвать
доверие, подробно рассказать о возможностях лече-
ния, обсудить предполагаемые результаты.104 Можно
прибегнуть к консультации других специалистов; не-
обходимо обсудить стоимость лечения. Получив всю

эту информацию, пациент выбирает вариант лечения,
который соответствует его пожеланиям. Отношения с
пациентом при таком подходе улучшаются, поскольку
ие будет ничего «неожиданного». В некоторых случа-
ях пациент хочет продолжать назначенное (запланиро-
ванное) лечение, но физически он не может выдержать
длительность, или боится некоторых эндодонтических
ошибок. Таким пациентам может быть проведено пов-
торное лечение с премедикацией, а в некоторых случа-
ях методом выбора будет удаление зуба.

3.	Имеет ли зуб стратегическое значение? Необходимо
внимательно обследовать зуб, эндодонтическое лече-
ние которого закончилось неудачей, и решить вмес-
те с пациентом и другими сотрудниками стоматоло-

А

С

Рис. 25-6 А Верхний первый премоляр, эндодонтическое лечение
которого закончилось неудачей В анамнезе попытки традицион
ного и хирургического лечения При клиническом обследовании
выявлялся узкий пародонтальный карман с мезиальной стороны
В После распломбировки. нехирургического повторного лечения
сделана фотография при 12 кратном увеличении На ней изобра
жен вход в латеральный канал заполненный гуттаперчей С После
нехирургического повторного лечения было предпринято микро
хирургическое вмешательство После раскрытия дефекта сделана
фотография которая показывает обширный костный дефект, об-
рамленный интактной альвеолярной костью В Рентгенограмма,
сделанная после лечения, показывает важность лечения каналов в
области фуркации Е На рентгенограмме, сделанной через 10 лет,
видна реставрация и восстановление периапикальных тканей

Е
Рис. 25-7 А Рентгенограмма верхнего центрального резца позволяет выяснить анамнез эндодонтического лече-
ния, сломанный штифт отсут, твие клинической коронки В. На предварительной фотографии показано отсутствие
коронковой части зуба, пациент нуждается в эстетическом восстановлении С Временная коронка, начало орто-
донтического вытяженил О Временная коронка удалена, чтобы упростить проведение микрохирургического вме-
шательства по удлинению клинической коронки

гической клиники, важно ли его сохранение в полос-
ти рта. Необходимо взвесить альтернативные возмож-
ности лечения, которые по различным причинам могут
быть более предсказуемыми для конкретного пациен-
та. Консультации соответствующих специалистов по-
могают оценить затраты времени, 'энергии, усилий, де-
нег, а также обсудить прогноз, связанный с различ-
ными вариантами лечения. Более благоразумно буцет
получить данную информацию, прежде чем давать оп-
ределенные рекомендации пациенту.

1 Исследование реставрационных возможностей Фун-
даментальное значение для эндодонтического лече-
ния имеет возможность создания эстетичной, сбалан-
сированной, клинически функциональной реставра-
ционной конструкции 11,41 Разрушенные зубы часто

подлежат процедурам по удлинению коронки, чтобы
стоматолог, выполняя реставрацию, могсощать обо-
док и соблюсти нормальные биологические парамет
ры ш.ы из р некоторых случаях переломы зубов после
эндодонтического лечения и реставрации происходят
потому, что врач возлагал слишком большие ожила
пня на штифтово-культевую конструкцию, не сохра
нив при этом необходимые 2 — 3 мм тканей зуба по
его периметру." 1,767 Удлинение коронки положитель
но влияет иа все этапы последующего междисципли
парного лечения. Для эндодонтического лечения удли
неиие коронки предоставляет следующие преимушес
тва улучшается качество изоляции, пульпарная по
лость лучше удерживает растворители, препараты для
ирригации и, если ,то необходимо, временные плом
Рис. 25-7, продолжение Е. Через 1 месяц после операции ортодонтическое лечение завершено, ткани пародонта
в норме; вновь выполнена временная реставрация Р Верхний правый центральный резец восстановлен с помо-
щью культевой вкладки из оксида циркония, на фотографии показаны зубы после препарирования С Оба зуба
восстановлены коронками Етргезз; серьезное внимание уделялось эстетике. Н На рентгенограмме, сделанной
через 1 год после лечения, видно, что произошло успешное восстановление тканей

бы. Эта пародонтологическая процедура позволяет
лучше оформить края реставрации, повышает точ-
ность слепков, влияет иа качество лабораторных ра-
бот, улучшает прилегание реставрации, способствует
здоровью связочного аппарата.42 Врачи должны пони-
мать, что мероприятия по удлинению коронки значи-
тельно улучшают прогноз, и они должны включать эти
процедуры в план реставрационного лечения, когда
это необходимо.

5.	Пародоитологическое исследование. Стоматолог дол-
жен знать все об окружающих зуб тканях (текущее со-
стояние и потенциал). Если рассматривается вариант
повторного лечения зуба, эндодонтическое лечение
которого закончилось неудачей, нужно определить
наличие и глубину кармана, подвижность, соотноше-
ние длин коронки и корня, дефекты твердых и мягких

тканей, а также другие поражения, которые могут на-
рушать состояние здоровья пародоиталыюго аппара-
та. Пародонтологическое лечение, в сочетании с дру-
гими видами лечения, может способствовать превос-
ходным отдаленным результатам.4362 70

6.	Другие междисциплинарные обследования Большая
часть зубов, эндодонтическое лечение которых за-
кончилось неудачей, могут быть успешно вылечены,
учитывая навыки, опыт, технологии, имеющиеся в
настоящее время Однако врач должен не только кон
центрироваться на конкретном зубе, но и рассматрн
вать его в контексте плана лечения всей полости рта
Стратегическая ценность каждого зуба должна оце-
ниваться с точки зрения различных видов лечения
врач должен внимательно анализировать реставра
циониые возможности, состояние тканей пародонта.
окклюзию, возможность ортодонтического вытяже-
ния или перемещения, и вероятность успешного пов-
торного эндодонтического лечения (рис. 25-7) 11
Значение зуба оценивается, как сумма всех этих со-
ставляющих; таким образом, необходим индивиду-
альный подход с точки зрения каждой из дисциплин,
а затем комплексное решение, прежде чем начать ка-
кое-либо лечение. Конечно же важно, а иногда и не-
обходимо, получить дополнительное мнение других
специалистов, чтобы лучше оценить информацию, а
затем приступить к лечению.

7.	Затраты времени и денег. Временные и финансовые за-
траты, связанные с каждым вмешательством, должны
быть внимательно проанализированы врачом; необ-
ходимо предоставить полную информацию пациенту.
Более опытные врачи начинают выше ценить время,
необходимое для предсказуемого и безопасного пов-
торного лечения зуба, и определяют стоимость такого
вмешательства для пациента. Принципиально, стои-
мость повторного лечения и реставрациидолжиа быть,
по крайней мере, такой же, как стоимость альтерна-
тивных видов лечения (стоимость нехирургического
эндодонтического повторного лечения + стоимость
реставрации > стоимость альтернативного лечения).
Однако часто на эндодонтическое лечение и реставра-
цию затрачивается больше времени, и такая комбина-
ция меньше оплачивается, чем альтернативный план
лечения. Добросовестный стоматолог должен назна-
чить адекватную стоимость распломбировкн, чтобы
компенсировать собственные затраты времени, кото-
рые требуются для проведения процедур повторного
эндодонтического лечения.70 К сожалению, слишком
часто зубы удаляют из-за существующих страховых
компенсаций, поддерживающих и благоприятствую-
щих альтернативным видам лечения.

8.	Направление к специалистам. Врач должен обратиться
ко всем вышеописанным аспектам и вспомнить слова
Гиппократа «Не навреди». При обследовании зубов,
перед предстоящим повторным эндодонтическим ле-
чением, выявляется ряд проблем, которые могут вли-
ять на предсказуемостьуспешныхрезультатов. Возни-
кает этический вопрос — кто наиболее квалифициро-
ван, чтобы разрешить эти задачи и обеспечить желае-
мый исход? Необходимо задать вопрос: «Не лучше ли
будет направить пациента к специалисту, который об-
ладает большим опытом, лучшими знаниями, а также
технологиями, необходимыми для достижения пред-
сказуемого успеха?». Безусловно, врач должен лечить
пациента так, как бы он хотел, чтобы лечили его са-
мого. Поэтому важно помнить, что иногда более этич-
ным и честным подходом будет направление к другому
врачу.

ВАРИАНТЫ ТАКТИКИ В ОТНОШЕНИИ
КОРОНКОВОЙ ЧАСТИ РЕСТАВРАЦИИ

Обычно доступ к пульпарной полости создается через
уже имеющуюся реставрацию, если она расценивается,
как функциональная, обладает хорошим прилеганием,
удовлетворяет эстетическим требованиям. При эндодон-
тическом лечении, решение об удалении любых рестав-
раций основано в первую очередь на необходимости со-
здания дополнительного доступа, чтобы облегчить пов-

торное лечение зуба.74-7** Если реставрация ненадежна
илн необходим дополнительный доступ, реставрацией
следует пожертвовать. Однако в некоторых специфичес-
ких случаях желательно сохранить целостность рестав-
рационной конструкции, и снять ее целиком.15 Многооб-
разие новых технологий позволяет врачу более уверенно
действовать при снятии реставраций

Факторы, влияющие на удаление реставраций

Процесс удаления реставрации пройдет более качес-
твенно, если имеются знания и понимание концепций,
материалов, методик, используемых в реставрационной
и реконструктивной стоматологии Безопасное снятие
реставрации зависит от пяти факторов, которые необхо-
димо учитывать:

1.	Тип препарируемой полости. Ретенция может быть
различной в разных полостях, это зависит от площа-
ди коронковой части зуба, покрытой реставрацией, от
высоты, диаметра, угла конусности осевых стенок.

2.	Тип и прочность реставрации. Тип и результирующая
прочность реставрации зависят от ее физических ка-
честв, толщины материала, качества работы и техно-
логий, используемых на лабораторном этапе.

3.	Реставрационный материал. Реставрационные мате-
риалы варьируют от различных металлов до керамики
для эстетических реставраций. Нужно учитывать, как
эти материалы реагируют на стрессы и напряжения,
возникающие при создании доступа

4.	Фиксирующий материал. Ретенция цементов варьиру-
ет от слабой до сильной; их можно расположить сле-
дующим образом: цинкоксид-эвгеноловые цементы;
поликарбоксилатные цементы; силикофосфатные це-
менты, цинк-фосфатные цементы; стеклоиономерные
цементы; компомеры; композитные материалы.1 Но-
вое поколение адгезивных систем, в сочетании с ка-
чественным препарированием и хорошими условиями
для ретенции, делает удаление реставрации затрудни-
тельным, а иногда и невозможным

5.	Устройства для снятия реставраций. Безопасное н ус-
пешное снятие ортопедических конструкций требу-
ет правильного выбора и применения различных уст-
ройств Стоматологи должны отличать и уметь поль-
зоваться всеми этими средствами, знать о правилах их
безопасного применения, эффективности, ограниче-
ниях и стоимости.74

Врач должен тщательно собрать анамнез, по возмож-
ности проконсультироваться с врачом, который прово-
дил лечение, обсудить с пациентом и определить риски
и преимущества, возникающие при полном снятии рес-
таврации.

Устройства для «демонтажа» коронковой части
реставрации

Хотя для разъединения частей реставрации существуют
различные инструменты, далее перечислены те, исполь-
зование которых предпочтительно Все устройства для
снятия реставраций можно произвольно разделить на три
категории Их можно использовать отдельно друготдруга,
а также в сочетаниях, чтобы удаление было успешным 67
Инструменты для захвата Действие ручных инструмен
тов этого класса, в основном, происходит за счет прило-
Рис. 25-8 На фотографии показано снятие коронки с помощью щип
цов К V РПеге Обратите внимание, что щечки щипцов предварительно
были погружены в корундовый порошок чтобы предотвратить со
скальзывание

Рис. 25-9 На фотографии показано снятие мостовидного протеза с
помощью системы СогопаЙех Пневматический молоточек генерирует
усилие, направленное на удаление различных ортопедических коне
грукций

жения усилия иа две противоположные ручки. Увели-
чение давления на ручки приводит к пропорционально-
му росту способности инструмента захватывать рестав-
рацию. Выбор захватывающего инструмента основан иа
его способности предохранить реставрацию от разру
шення и удалить ее, не допуская случайного соскальзы-
вания. Такие устройства лучше всего использовать для
снятия временных реставраций. К инструментам этой
группы можно отнести Тпбеп) Сгохуп Р1асег|Ретоуег (СК
Оеп(а1ЗрссшШез, Огапде, СА), К V. Р||ег8(С. С. Атепса,
А1,5|р, 1к), ХУупгпап Сгохуп Спррег (Мй1ех 1п81гитеп( Со ,
каке Зисееяя, 14. V.). Пример одного из захватывающих
инструментов показан на рис 25-8.

Ударные инструменты Этот метод снятия ортопедичес-
ких конструкции основан на использовании селективного
и контролируемого перкуссионного воздействия. Инстру-
ментами этой группы постукивают по самой реставрации
или, непрямым способом, по другому устройству для бе-
зопасного снятия реставрации. Хотя данные инструмен-
ты полезны для снятия реставраций, нужно проявлять
осторожность, удаляя эстетические конструкции. К пер-
куссионным инструментам относятся ЦИгазошс Епсгду
(Ьеп(яр1у Тейна Пеп(а1, Тейна, Ок1а.), Реег1енн Сгохуп-А-
Мабс (Непгу Бекеш, Рог( \Уаз1ппд(оп, М У.), Согопайсх
(СаУо Атепса, каке ХипсН, III.); все они применяются для
снятия временных реставраций, и могут использоваться
для конструкций, зафиксированных постоянно. Один из
перкуссионных инструментов показан на рис 25-9.

Активные инструменты Инструменты этой группы ак-
тивно снимают реставрационные конструкции, формируя
специфическое смещающее усилие, которое сбрасыва-
ет протез. Для использования таких устройств нужно со-
здать небольшое «окошко» на окклюзионной поверхнос-
ти, в которое вводится инструмент, что облегчает его ме-
ханическое действие. Когда применяется этот метод, воз-
никают небольшие неудобства, связанные с необходимое -

Рис. 25-10 На фотографии показано снятие металлокерамической ко
ронки с помощью устройства МегаЬй Действие системы осуществив
ется олагодаря силе приложенной между коронкой и зубом

тью создания, а затем восстановления отверстия Однако
эти неудобства компенсируются тем. что целостность рес-
таврации сохраняется К наиболее эффективным устройс-
твам из группы активных инструментов относятся Ме(а1й1
(С1ажчс Ргасбсе Рекоигсеч. ВаШп Ронде, кА), К1ше Сгохуп
Реп10\ег(Вга.чз1ег. Бах'аппа, СА). Ища Впйдс Ретох сг(1 йда
Мапгйасйипнд, \Уе,ч| Уапсонхсг, В( . Сапайа) Пример ак
тнвпого инструмента показан иа рис 25 10

ПРОПУЩЕННЫЕ КАНАЛЫ

Причины неудач эндотоитнческо! о юче-иия мши трап
ны, но статистически значимы!! пропен г псу га
А

В

Рис. 25-11 А. На рентгенограмме верхнего правого второго премоляра видны парапульпарные штифты, анкерный
штифт, неполноценное эндодонтическое лечение и асимметричное разрежение. В Фотография сделана при 12-
кратном увеличении после извлечения штифта из щечного канала, видны отпечатки резьбы штифта на гуттаперче,
обнаружен пропущенный язычный канал. С Фотография сделана при 12-кратном увеличении после создания до-
ступа и прохождения язычного канала. О Рентгенограмма, сделанная через I год после лечения, свидетельствует о
восстановлении костной ткани, подтверждая значимость трехмерного эндодонтического лечения и качественной,
герметичной реставрации.

ходов связан с пропуском корневых каналов. В таких ка-
налах содержится ткань пульпы, а иногда и бактерии и
связанные с ними патогены, что неизбежно приводит к
возникновениюклиническихсимптомов и к развитиюде-
фектов эндодонтического происхождения (рис. 25-11). В
прошлом, а нередко и в настоящее время, для «наилуч-
шей» обтурации верхушечной части канала используется
хирургическое лечение; при этом считается, что ретрог-
радное пломбирование способствует «запиранию» био
логических раздражителей внутри канала на протяже-
нии всей жизни пациента (см. рис. 25-4,25-5, 25-6) м 38 н
Хотя такой план лечения используется, результат далеко
не так предсказуем, как при нехирургическом повторном
лечении. Эндодонтический прогноз иаилучший, когда все
корневые каналы зуба очищены, обработаны инструмен-
тами и запломбированы во всех плоскостях.68-78

Анатомия каналов

Корни некоторых зубов особенно часто содержат допол-
нительные системы каналов-13 51

•	Корни центральных верхних резцов иногда могут иметь
один или несколько дополнительных каналов.36-71

•	Верхние первые премоляры иногда имеют три корня
и содержат мезиально-щечный, дистально-щечный и
небный каналы 35

•	Корни верхних вторых премоляров широкие в щечио
язычном направлении; устья часто оченьузкие, поэто-
му необходимо искать ответвления в глубине канала;
возможны множественные верхушечные отверстия.46

•	Мезиально-щечный корень верхнего первого моляра
обычно содержит два корневых канала, которые сооб-
щаются между собой посредством перешейка 9,97 Бо
лее чем в 75% случаев такое строение можно обнару-
жить и провести лечение без микроскопа, а с использо-
ванием микроскопа это возможно в 90% случаев.7291

•	В верхних вторых молярах нужно предположить нали-
чие второго канала в мезиально-щечном корне 91

•	Корни нижних резцов широкие в щечио-язычиом на
правлении, примерно в 45% из них имеется второй ка-
нал, расположенный более язычно 33 Полости досту-
па должны выполняться с язычным наклоном отно-
Рис. 25-12 Рентгенограмма верхнего правого первого моляра, лечение небного корня которого закончилось не
удачей В В апикальной трети небного канала имеются частицы дентина закрывающие вход в латеральный канал
С На рабочей рентгенограмме виден файл № 10, который удалось ввести в это ответвление до конца О На рентге
нограмме показан результат повторного лечения

сительно экватора, чтобы ие пропустить этот канал,
если он присутствует.

Корни премоляров нижней челюсти часто содержат
сложные системы каналов. Канатомическим отклоне-
ниям относятся смещенные устья, глубокие ответвле-
ния, петли и ветви, множественные верхушечные от
верстия.96

Первые и вторые нижние моляры могут иметь различ-
ное строение, которое рассматривается как вариант
анатомической нормы 1,29 Необходимо проверять ме-
зиальный корень иа наличие третьего канала, который
может быть смещен или расположен в желобке меж-

ду устьями мезиальио-шечного и мезиально-язычного
каналов.73 В широком дистальном корне часто имеется
дополнительный канал, он может быть самостоятель-
ным иа всем протяжении или соединяющимся с дру-
гим дистальным каналом Однако даже если дисталь
ио-щечный и дистально язычный каналы объедине
иы, нормой считается наличие глубоких ответвлений
и многочисленных верхушечных отверстии

•	Сложную задачу для эндодонтического лечения пред
ставляют С образные моляры и врачи должны быть
хорошо знакомы с подобной аномалией формы кана.ь
Важно быть хорошо осведомленным о рентгенологи
Рис. 25-13 А Вид полости доступа, в первом моляре нижней челюсти предполагается наличие четырех устьев (ка-
налов) В На фотографии видно устье третьего мезиального канала, всегда необходимо исследовать перешеек, со
единяющий устья мезиально-щечного и мезиально-язычного каналов.

Рис. 25-14 А Пьезоэлектрическая ультразвуковая система Р-5 (Оепвр1у Тика Оепга1, Тика, Ок1а) с эндодонтическим
автоклавируемым наконечником Это устройство позволяет использовать различные ультразвуковые инструменты
В Ультразвуковые инструменты СРВ 1 -5 с нитрид циркониевым покрытием разработаны для улучшения обзора
доступа и контроля при выполнении клинических процедур

ческих особенностях, а также о частоте обнаружения
С-образных моляров у различных групп населения.56
Более подробная информация об анатомии каналов

содержится в главе 7.

Оборудование и методики

При поиске пропущенных каналов полезными могут быть
следующие рекомендации, методики и оборудование

•	Хорошее знание анатомии обязательно при создании
доступа или повторном препарировании зуба, ранее
леченного эндодонтически.13

•	При исследовании неудачного исхода эндодонтичес-
кого лечения исключительное значение имеет рент-
генологическая оценка.3765 Необходимо выполнить
прицельные снимки, как в параллельной технике, так
и при мезиальном и дистальном направлении тубуса
Такая методика часто проясняет трехмерное строение

зуба. В случаях, когда эндодонтическое лечение было
проведено правильно, пломбировочный материал ви-
ден в центре канала, независимо от угла, под которым
делалась рентгенограмма. И наоборот, если кажется,
что пломбировочный материал расположен асиммет-
рично относительно длинной оси зуба, нужно предпо-
ложить, что пропущен канал (см рис 25-11).37

•	Цифровая рентгенография (Зскнск ТесНпо1о^1е5, Ьоп^
1.ч1апс1 С|(у, ГМУ) предоставляет широкие возможности,
значительно улучшая рентгенологическую диагнос-
тику при нахождении облитерированных, скрытых и
пропущенных каналов

•	Видимость улучшается при использовании увеличи
тельных стекол, головных светильников, устройств
для траисиллюмииации Стоматологический микро
скоп (61оЬа1 Зиг^са! Согр , 8( Еошз, МО) обеспечи
вает значительное увеличение и подсветку, при этом
стоматолог получает оптимальную видимость, копт
Рис. 25-15 А Рентгенограмма нижнего правого второго моляра, после эндодонтического лечения трех каналов
В дистальном корне пломбировочный материал расположен не по центру В Вид расположенного в центре устья
дистального канала Пломбировочный материал находится в ответвлении канала. С На фотографии показан усо-
вершенствованный прямолинейный доступ к устью дистально-язычного канала; гуттаперча находится в глубине
ранее леченного дистально-щечного канала О Рентгенограмма, выполненная по окончании лечения, показывает
запломбированный дистально-язычный канал

Рис. 25-16 А Анимационное изображение нижнего моляра (вид с дистальной стороны) Рукоятка инструмента
М1сгоорепег не препятствует обзору, эти инструменты используются на начальной стадии лечения когда доступ
затруднен и ограничен В Мюгоорепег срезает треугольник дентина, открывая прямолинейный доступ ко второму
дистальному каналу
роль и точность при идентификации или обработке до-
полнительных каналов (рис. 25-12).15-73 Удлиненные
(хирургические) боры улучшают прямую видимость,
поскольку головка наконечника находится дальше от
окклюзионной плоскости, и есть возможность следить
за направлением бора.

•	Полости доступа следует препарировать таким обра-
зом, чтобы самая узкая часть совпадала с расстоянием
между устьями каналов, а самая широкая находилась
на уровне окклюзионной плоскости. Желобки меж-
ду устьями, где, возможно, имеется перешеек, нужно
тщательно проверять острым зондом (рис. 25-13).

•	Пьезоэлектрические ультразвуковые инструменты
(Эеп(5р1у, Ти1за, Ок1а.), а также новейшие ультразву-
ковые устройства СРК (Оеп1зр1у Ти1за Эеп1а1, Ти1за,
Ок1а.), дают широкие возможности для поиска и обна-
ружения тонких каналов (рис. 25-14). Ультразвуковые
системы лишены массивной головки традиционного
наконечника, которая существенно затрудняет обзор.
Рабочая часть ультразвуковых инструментов в десять
раз меньше, чем самый маленький шаровидный бор, а
абразивное покрытие позволяет устранять дентинные
опилки при локализации каналов (рис. 25-15).

•	Инструменты М1Сге-Орепег5(Оеп15р1у МаШеГег, Ти15а,
Ок1а.) представляют собой гибкие ручные инструмен-
ты из нержавеющей стали, стандартизованные по 180,
с эргономичными держателями. Мкто-Орепегз обла-
дают режущими гранями ограниченной длины, кото-
рые, в сочетании с конусностью 0,04 и 0,06, увеличи-
вают прочность, упрощают обнаружение канала, про-
никновение и начальное его расширение. Эти инстру-
менты способствуют хорошему обзору при работе со
сложными зубами, доступ к которым ограничен (рис.
25-16).

•	Различные красители, например, метиленовый синий,
могут вноситься в пульпарную полость, чтобы помочь
при диагностике. После этого полость обильно про-
мывают водой, высушивают и осматривают, чтобы об-
наружить места, где остался краситель. Чаще всего
красители задерживаются в устьях, углублениях, зо-
нах перешейка, создавая как бы анатомическую «кар-
ту». Эта методика способствует идентификации и ле-
чению пропущенных каналов, улучшает диагностику,
в том числе выявление переломов.

•	Гипохлорит натрия (№ОС1) может использоваться в
диагностике пропущенных или скрытых каналов (так
называемый «метод шампанского»).15-73 После меха-
нической и медикаментозной обработки полость до-
ступа заполняется гипохлоритом натрия; раствор ос-
матривают на предмет наличия пузырьков, поднима-
ющихся к окклюзионной поверхности. Положитель-
ная реакция (наличие пузырьков) свидетельствует о
том, что гипохлорит натрия реагирует либо с остатка-
ми тканей в канале, либо с содержимым пропущенного
канала, либо с остатками препарата для химического
расширения.

Если дополнительные каналы обнаружены, их необходи-
мо промыть, обработать и запломбировать в трех плос
костях. Однако если предполагается наличие дополни-
тельного канала, но его не удается идентифицировать,
пациента стоит направить к специалисту по эндодонтии,
чтобы избежать дальнейших осложнений. Вариант хи-

рургического лечения нужно рассматривать с осторож-
ностью, из-за вышеупомянутых аспектов; однако иногда
это необходимо для спасения зуба.

УДАЛЕНИЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Удаление гуттаперчи

Степень сложности удаления гуттаперчи зависит от дли-
ны канала, его поперечного сечения и изгибов. Незави-
симо от техники, лучше всего удалять гуттаперчу из ка-
нала последовательно, чтобы предотвратить случайное
попадание раздражающих веществ в периапикальные
ткани. Канал условно делится на три части, и гуттапер-
чу удаляют сначала из коронковой трети, затем из сред-
ней трети, и потом из верхушечной части канала. В ши-
роких и прямых каналах иногда возможно удаление гут
таперчи единым фрагментом, с помощью одного инстру-
мента. Для других каналов существует множество спосо-
бов удаления гуттаперчи. Методики включают использо-
вание вращающихся файлов, ультразвуковых устройств,
температуры, ручных файлов в сочетании с нагреванием
или химическими препаратами, бумажных штифтов с хи-
мическими препаратами.103 Наиболее подходящая мето-
дика для конкретного случая выбирается после изучения
рентгенограмм, а также клинического определения диа-
метра устьев каналов (после создания повторного досту-
па к полости зуба). Безусловно, часто требуется сочета
ние нескольких методик; это обеспечивает безопасное,
эффективное и практически полное удаление гуттаперчи
и силера из системы корневых каналов.

Использование вращающихся инструментов Никель-
титановые (ГЧ1Т1) вращающиеся файлы конусностью 0,04
и 0,06 (Оеп15р1у Ти15а Эеп1а1, Ти15а, ОК) — это наиболее
эффективные инструменты для удаления гуттаперчи из
ранее запломбированного канала (рис. 25-17). Вращаю-
щиеся инструменты должны использоваться с осторож-
ностью в каналах, которые уже были препарированы;
они не рекомендуются для удаления гуттаперчи, если не
получается пассивно ввести инструмент в канал. При по-
пытке удаления гуттаперчи полезно мысленно разделить
канал на три части, затем подобрать 2 или 3 инструмен-
та соответствующих размеров, которые будут пассивно
входить в постепенно сужающееся пространство. Чтобы
размягчить и механически удалить гуттаперчу, инстру-
мент должен вращаться со скоростью 1200—1500 оборо-
тов в минуту. Выбор скорости обусловлен трением, ко-
торое необходимо для механического размягчения гутта-
перчи и ее выведения в направлении коронки. Быстрое
удаление гуттаперчи способствует лучшему проникно
вению растворителей в канал (каналы), и облегчает пос-
ледующую медикаментозную и инструментальную обра-
ботку.

Использование ультразвуковых устройств Пьезоэлек
трическая ультразвуковая система представляет собой
полезную технологию для быстрого удаления гуттапер-
чи. Инструменты вырабатывают тепло, которое размяг-
чает гуттаперчу. Специально разработанные ультразву
ковые инструменты вводятся в каналы соответствующей
формы, а затем вытесняют гуттаперчу в направлении ко-
ронки, в пульпарную полость, откуда ее потом можно из-
влечь.
Рис. 25-17 А Рентгенограмма верхнего правого первого моляра, эндодонтическое лечение которого закончилось
неудачей, каналы запломбированы недостаточно плотно и не на всем протяжении В Фотография, сделанная при 15-
кратном увеличении, после удаления коронковой части, создания прямолинейного доступа и обнаружения второго
мезиально-щечного канала С Фотография, сделанная при 15-кратном увеличении, показывает удаление гуттаперчи
из небного канала вращающимся никель-титановым профайлом с конусностью 0,06 О Фотография, сделанная при
15 кратном увеличении, показывает удаление гуттаперчи из мезиально щечного канала вращающимся никель-тита
новым профайлом меньшего размера, с конусностью 0,06 Е На фотографии, сделанной при 15-кратном увеличении,
показано дно полости зуба и устья каналов после их обработки Е Рентгенограмма, выполненная после лечения,
подтверждает целесообразность нехирургических методов лечения корневых каналов
Рис. 25-18 А Диагностическая рентгенограмма верхнего центрального резца обнаружено неадекватно про
веденное эндодонтическое лечение, резорбция костной ткани и патология в области апикальной трети корня
В На фотографии, сделанной при 8-кратном увеличении показано удаление предварительно разогретой гут
таперчи из канала файлом Хэдстрема № 45 С На фотографии сделанной при 8-кратном увеличении показана
часть вновь обработанного канала и расположение резорбтивного дефекта О Рентгенограмма подтверждает
необходимость латерального введения в канал разогретой гуттаперчи с помощью системы ОЬтига и чтобы уве
личить ее гидравлическое распрос 'ранение Е Рентгенограмма сделанная после лечения показывает результат
нехирургического повторного лечения и трехмерной обтурации
Температурное удаление гуттаперчи Традиционно для
термического размягчения н удаления гуттаперчи из кор
иевых каналов используется источник энергии в совета
пни со специальными инструментами, например. 5004
Тонек К Неа! (Кегг Согр., С1егк1ога, СА) или 5ук1ет В
(Апа1у11с ЕпдодопНсз, Огап^е. СА).77 Диаметр попереч-
ного сечения инструмента ограничивает возможность
его проникновения в неподготовленные каналы, а также
способность обходить изгибы; однако в крупных каналах
этот способ успешно применяется. Методика активации
инструмента заключается в его нагревании до красного
цвета; после этого инструмент вводят в гуттаперчу. За-
тем нагрев отключают, после остывания инструмента к
его поверхности приклеивается фрагмент гуттаперчи.
Извлечение инструмента обычно приводит к удалению
порции гуттаперчи Этот процесс повторяют несколько
раз, пока не будет удален весь материал.

Использование инструментов в сочетании с нагрева-
нием Другой способ удаления гуттаперчи включает при-
менение нагревания и файлов Хэдстрема (рис. 25 18).
При удалении этим методом горячий инструмент погру-
жают в гуттаперчу и сразу же извлекают; под воздействи-
ем тепла гуттаперча размягчается После этого выбран-
ным файлом Хэдстрема размера 35, 40 или 45 быстро, но
аккуратно входят в размягченную массу.78 Охлаждаясь,
гуттаперча застывает на гранях инструмента. Если канал
запломбирован неплотно, возможно удаление всей гут-
таперчи сразу, при извлечении файла. Эта методика осо-
бенно хороша в тех случаях, когда гуттаперча выходит за
апикальное отверстие.

После удаления максимально возможного количества
гуттаперчи, врач должен обратить внимание на остатки
гуттаперчи и силера в системе корневых каналов. 11осле
этого можно использовать методики химического рас-
творения.

Использование файлов в сочетании с химическими
препаратами Вариант использования файлов и хими-
ческих растворителей — наилучший способ для удале-

Рис. 25-19 Анимационное изображение нижнего моляра напоминает
о том чтоследует проявлять осторожность, не укорачивая сверх меры
серебряные штифты при повторном создании доступа

пня гуттаперчи из тонких и изогнутых каналов. Препа-
ратом выбора является хлороформ, играющий важную
роль в химическом размягчении гуттаперчи.7,34-®* При
этой технике последовательно выполняются следующие
этапы пульпарная полость заполняется хлороформом,
затем выбирают подходящий по размеру К-файл, и акку-
ратно вводят его в гуттаперчу, размягченную под дейс-
твием химического препарата. Сначала используют файл
размера 10 или 15 из нержавеющей стали, чтобы войти
в гуттаперчу коронковой трети капала. Частое орошение
хлороформом (в сочетании с механическим воздействн
ем) приводит к появлению полости, позволяющей пос-
ледовательно применить файлы большего размера для
удаления гуттаперчи из этой части канала. Процедуру
продолжают до тех пор, пока па режущих гранях инстру-
мента не перестанет оставаться гуттаперча. Только пос-
ле полного удаления гуттаперчи из коронковой трети ка-
нала вся методика повторяется в средней трети, а затем в
верхушечной части канала. Последовательная методика
удаления помогает предотвратить случайное выведение
размягченной гуттаперчи за верхушку корня зуба После
того, как инструментально-химическое удаление гут-
таперчи завершено, необходимо обратить внимание на
возможные остатки гуттаперчи и силера в ответвлениях
системы корневых каналов.

Использование бумажных штифтов и химических пре-
паратов Гуттаперча и большинство силеров могут рас-
творяться в хлороформе, а затем их абсорбируют и уда-
ляют с помощью бумажных штифтов подходящего раз-
мера. Высушивание канала, заполненного раствором,
бумажными штифтами, обычно является завершаю-
щим этапом удаления гуттаперчи.10-’ Абсорбция штифта-
ми обязательна для удаления остатков гуттаперчи из су-
жений, поднутрений, ответвлений системы корневых ка-
налов. При использовании этой методики канал сначала
увлажняется хлороформом, а затем раствор абсорбиру-
ется бумажными штифтами соответствующего размера,
и удаляется вместе с ними. Бумажные штифты впитыва-
ют растворенный материал от периферии к центру, и при
таком их использовании происходит высвобождение ос-
татков гуттаперчи и силера из системы корневых кана-
лов. Процесс повторяется до тех пор, пока видна его про-
дуктивность.

Даже когда штифты после извлечения из корневого
канала остаются чистыми, белыми и сухими, врач дол-
жен предполагать, что все еще имеются остатки гутта-
перчи и силера. Полость следует вновь заполнить хлоро-
формом, как бы «поливая» ее. Над устьем помещают ка-
нюлю для орошения, раствор пассивно, медленно нагне-
тают, а затем аспирируют. Такой альтернативный метод
орошения с последующим высушиванием способствует
активному возвратно-поступательному движению жид-
кости, которое способствует удалению пломбировочных
материалов из канала. После обработки хлороформом и
бумажными штифтами канал заполняют 70% изопропи-
ловым спиртом, который затем абсорбируют бумажным
штифтом, чтобы избавиться от остатков химически раз-
мягченной гуттаперчи, удаление всех частиц материала
подобным способом благоприятно влияет на эффектив-
ность гипохлорита натрия во время дальнейшей обработ-
ки канала
Рис. 25-20 А. Диагностическая рентгенограмма верхнего центрального резца, являющегося опорой для мостовидно-
го протеза, эндодонтическое лечение зуба закончилось неудачей Гуттаперчевый штифт введен в свищевой ход. кото
рый берет начало от обширного латерального дефекта, канал недопломбирован по ширине, материал слегка выведен
за верхушку В При 15 кратном увеличении показан язычный доступ и реставрационный материал, вокруг корон-
ковой части серебряного штифта С При 15 кратном увеличении показано удаление реставрационного материала
прилежащего к серебряному штифту, ультразвуковым инструментом СРВ 3 О Слева показаны щипцы 5иед1лг Р1|ег$ для
удаления инородных тел из каналов Справа - модифицированные щипцы 5пед1>и Р1>ет5 рабочая часть которых видо
изменена для улучшения доступа Е Рабочая рентгенограмма сделанная во время пломбирования канала показывает
обтурацию верхушки и латеральных ответвлений Обратите внимание на то что размягченная и конденсированная
гуттаперча расположена апикально по отношению к латеральному каналу р Рентгенограмма сделанная через 5 лет
свидетельствует о том, что трехмерное пломбирование привело к восстановлению костной ткани
Удаление серебряных штифтов

Относительная легкость удаления серебряных штифтов
в случае неудачи обусловлена тем, что постоянная крае
пая проницаемость значительно ухудшает герметичность
и, соответственно, боковую ретенцию. Прежде чем вы
брать технику извлечения серебряного штифта, следу
ет оцепить качество препарирования корневого капала.
В типичных случаях, па протяжении 2—3 мм у верхуш-
ки, стенки канала параллельны друг другу, а затем они
расходятся в направлении коронки. При исследовании
неудачных случаев пломбирования серебряными штиф
тами необходимо помнить, что серебряный штифт име-
ет одинаковый диаметр по веси длине, находясь в копу
совидпом канале, поэтому существует пространство для
захвата штифта при повторном лечении.'1"

Для извлечения серебряных штифтов разработано
большое количество методик, поскольку штифты быва-
ют разной длины, различного диаметра, могут занимать
различное положение внутри канала и-2573 Некоторые
методики извлечения подходят для штифтов, которые
введены в неправильно сформированные каналы Другие
техники призваны удалять штифты с большим попереч-
ным сечением. Наконец, есть методики для извлечения
штифта, лежащего глубоко в пространстве корневого ка
нала.целиком или по частям

Доступ Чаще всего коронковая часть серебряного штиф
та находится в пульпарной полости и погружена в илом
бнровочпый материал (цемент, композитный материал
или амальгаму) (рис. 25-19). Создание доступа должно
быть тщательно спланировано и внимательно выполне-
но, чтобы свести к минимуму риск случайного протал-
кивания серебряного штифта за верхушку. Начальный
доступ выполняется с помощью высокоскоростного на-
конечника и хирургического (удлиненного) бора. После
этого можно аккуратно приступить к работе ультразву-
ковыми инструментами внутри пульпарной полости, что-
бы удалить все реставрационные материалы, постепенно
обнажая серебряный штифт.

Извлечение штифта щипцами 11осле создания досту-
па и полного открытия выступающей части серебряного
штифта, расположенной в пульпарной полости, выбира-
ется подходящий захватывающий инструмент, например,
ЗНе^Шг РНегз (Непгу ЗсЬеш, Рог( ХМазЫл^оп, 1МУ). Для
того чтобы выбрать метод извлечения, врачу необходи-
мо крепко захватить штифт, а затем осторожно потянуть,
проверяя прочность сцепления Многие делают ошиб-
ку, прикладывая чрезмерные усилия к головке штифта,
что иногда приводит к ее отлому После этого извлече-
ние штифта становится затруднительным, а иногда и не-
возможным. После захвата серебряного штифта, вместо
того, чтобы пытаться напрямую вытащить его из канала,
щипцы следует повернуть, действуя по принципу рычага,
и использовать в качестве опоры материал реставрации
или ткани зуба (рис. 25-20).71

Непрямое ультразвуковое воздействие Если фраг
мент штифта находится ниже уровня устья капала, а про-
странство ограничено, возможно использование ультра-
звуковых инструментов СРЕ-3, 4 и 5. Рабочая часть этих
инструментов имеет параллельные стенки, длина пос-
тепенно увеличивается, а диаметр уменьшается Под-

ходящий инструмент выбирается в соответствии с пред-
полагаемой глубиной и диаметром канала. Ультразвуко-
вым инструментом обходят вокруг штифта, разрушая це-
мент и открывая как можно большую площадь поверх-
ности штифта. Необходимо проявлять осторожность, и
не касаться ультразвуковым инструментом непосредс-
твенно серебряного штифта, поскольку серебро — мяг-
кий металл, который легко повреждается при механичес-
ком воздействии. После удаления материала, окружаю-
щего штифт, ультразвуковая энергия может быть пере-
дана на щипцы, чтобы повысить эффективность попыток
извлечения Такая форма непрямою воздействия позво-
ляет передавать ультразвуковые колебания вдоль штиф-
та, разрушая цемент в канале и способствуя выведению
штифта.

Извлечение штифтов с использованием файлов, рас-
творителей и хелатных препаратов Если использова-
ние щипцов и непрямое ультразвуковое воздействие не
приносит желаемого результата, необходимо оставить
эти попытки. Важно помнить, что серебряные штифты
имеют круглое поперечное сечение, а корневые каналы
обычно неправильной формы. Такое расхождение меж-
ду диаметрами округлого штифта и овального (или не-
правильной формы) канала позволяет врачу использо-
вать стальные файлы размером 10 или 15, в сочетании
с растворителями. Полость заполняется растворите-
лем; файлы вводятся вдоль серебряного штифта, разру-
шая цемент и высвобождая штифт для его последующе-
го извлечения. В ранее препарированных каналах иногда
лучше использовать не растворители, а хелатные препа-
раты, которые позволяют инструменту скользить вдоль
штифта. Если между штифтом и стенкой канала уже име-
е гея или может быть создано необходимое пространство,
следует ввести файл Хэдстрема размером 35, 40 или 45.
Техника использования файлов Хэдстрема способствует
процессу извлечения благодаря тому, что режущие грани
с положительным углом наклона прочно связываются с
мягким металлом серебряного штифта (рис. 25-21).

Возможности извлечения штифтов с использованием
микроинструментов

Микроинструменты для захвата и выведения
штифта. Система Роз! Кегпоуа! 8уз1ет (РК.8) (Апа1убс
Епг1о(1оп(1С5, Огап^е, Са(й.) включает миниатюрные инс-
трументы, с помощью которых стоматолог может захва-
тывать и фиксировать коронковую часть любого предме-
та, находящегося в канале, диаметром 0,6 мм или больше
(рис 25-22). Такие приспособления снабжены резьбой и
захватывают штифт при повороте против часовой стрел-
ки Поскольку пространство корневого канала часто ог-
раничено, данная система в основном используется для
удаления штифтов или отломков инструментов, высту-
пающих в коронковую полость. Более подробно система
РК8 описана далее в этой главе.

Механическое удаление с помощью микротрубки.
Для удаления сломанных инструментов из канала тради-
ционно применялась техника использования микротрубки
(КапГас, Ауоп. МА) и файла Хэдстрема соответствующего
размера Эта методика начинается с выбора микротрубки,
которую помещают над открытой коронковой частью пред-
мета, находящегося в канале. Затем в трубку вводится файл
Хэдстрема, который продвигают, пока ои не зафиксирует-
ся плотно между предметом в канале и внутренней стен-
Рис. 25-21 А. Диагностическая рентгенограмма левого центрального резца, эндодонтическое лечение которого
закончилось неудачей Обратите внимание на сломанный серебряный штифт и асимметричное разрежение в об-
ласти верхушки В. На фотографии виден серебряный штифт, расположенный глубоко в канале С Рабочая рентге-
нограмма, на всю длину канала, вдоль серебряного штифта, введен файл Хэдстрема № 35 О Рентгенограмма, сде-
ланная после лечения, демонстрирует плотную обтурацию канала, в том числе в области верхушки, и <аполнение
нескольких латеральных каналов (Любезно предоставлено доктором М1сЬае1) 5сапатЬ1о)
Рис. 25-22 А На рентгенограмме нижнего правого первого моляра виден серебряный штифт в мезиальном корне,
слишком короткий в коронковой части и выведенный за пределы апикального отверстия В Фотография, сделанная
при 15-кратном увеличении, после очистки дна полости и создания доступа к серебряному штифту ультразвуковым
инструментом СРВ 3 С Микротрубочный инструмент из набора РОЯ Нетоуа! 5уЯет Инструмент используется для
удаления инородных тел из канала, для защиты зуба от нагрузки имеется резиновая прокладка О Захват штифта
микротрубочным инструментом осуществляется при повороте против часовой стрелки Важно не прикладывать
чрезмерных усилий, чтобы не сорвать резьбу внутри устройства Е Фотография, сделанная при 15-кратном увели
чении, после извлечения серебряного штифта ₽ На рентгенограмме, сделанной после нехирургического лечения,
показан запломбированный третий мезиальный канал, а также обтурация пяти апикальных отверстий
Рис. 25-23 А Сверху игла для спинальной пункции Такая игла укорачивается и «надевается» на коронковую часть
предмета, заблокировавшего канал. Сквозь иглу проводится файл Хэдстрема, захватывая инородное тело В. В пун-
кционную иглу введен Н-файл №45 для захвата сломанного инструмента в канале

Рис. 25-24 А. На рентгенограмме верхнего правого первого моляра видно, что каналы имеют воронкообразную
форму и запломбированы гуттаперчей на жестком носителе В Рентгенограмма показывает успех повторного лече-
ния, в ходе которого был выявлен и вылечен второй мезиально-щечный канал

Рис. 25-25 А Диагностическая рентгенограмма нижнего левого второго моляра каналы которого были безуспешно
запломбированы пастой Обратите внимание на дополнительный дистально язычный корень В Рентгенограмма
сделана через 5 лет после лечения Множественные апикальные отверстия герметично закры'ы г-остная ткань вог
становилась
кой микротрубки (рис. 25 23). При правильном проведении
этот метод извлечения штифта довольно успешен.

Удаление гуттаперчи на жестком носителе

Для удаления из канала гуттаперчи, нанесенной на жес-
ткий носитель, используются те же методики, что и для
удаления гуттаперчи и серебряных штифтов, как описа-
но выше. Первоначально стержни обтураторов были ме-
таллическими и напоминали файлы, но в последние годы
они производятся из пластиковых материалов, которые
проще извлекать из канала в случае необходимости. Ме-
таллические стержни, хотя они больше не применяются,
иногда встречаются в клинике; удалять их сложнее, чем
серебряные штифты, поскольку их режущие грани иног-
да плотно заклиниваются в дентине (рис 25-24 ).9

После аккуратного создания доступа и высвобожде-
ния стержня по окружности, выбирают подходящие щип-

Рис. 25-26 Анимационное изображение канала, запломбированного
пастой, плотность пасты уменьшается по направлению к верхушке

цы и захватывают ими стержень. Прикладывая усилие к
щипцам, определяют прочность фиксации стержня в ка-
нале, Успешному извлечению способствует понимание
того факта, что стержень находится в массе застывшей
гуттаперчи. Учитывая это обстоятельство, для освобож-
дения капала можно применить следующие методики.

•	После захвата жесткого стержня щипцами, его нуж-
но пытаться вывести из канала не напрямую, а по при-
нципу рычага.

•	Если имеется достаточное пространство, вдоль жест-
кого стержня можно воздействовать ультразвуковыми
инструментами СР1? — 3, 4 или 5, чтобы разогреть и
размягчить гуттаперчу Активированный ультразву-
ковой инструмент осторожно продвигают в апикаль-
ном направлении, что приводит к смещению стержня и
выведению его в направлении коронки.

•	Непрямое ультразвуковое воздействие может быть
использовано, если захватить носитель гуттаперчи
щипцами, а затем воздействовать на щипцы ультра-
звуком.

•	Для эффективного и качественного удаления из кана-
ла пластикового носителя (стержня) можно использо-
вать вращающиеся инструменты. Эта методика может
применяться только тогда, когда имеется достаточное
пространство, чтобы вращающийся инструмент пас-
сивно входил в него, не затрагивая дентин боковых
стенок.

В некоторых случаях для удаления жесткого носителя
может рассматриваться использование системы 1п51ги-
теп) Ке1пеуа1 8уз(ет (1К8) (Оеп1зр1у Ти1за Оеп(а1, Ти1за,
Ок1а.). Эта методика особенно уместна, если штифт или
стержень металлические, имеют режущие грани, кото-
рые врезаются в окружающий дентин. Более подробно
эта система описана в разделе «Извлечение сломанных
инструментов» данной главы.

Растворители помогают химически размягчить гут-
таперчу, позволяя глубже вводить тонкие файлы, посте-
пенно высвобождая стержсньдля выведения

Если прилагаемые усилия успешны, носитель гутта-
перчи становится подвижным и может быть извлечен из

Рис. 25-27 А На рентгенограмме видна ортопедическая конструкция неполноценное эндодонтическое лечение
верхнего второго премоляра асимметричное разрежение в периапикальных тканях В Рентгенограмма сделана
через 10 лет после качественного эндодонтического лечения, свидетельствуя о восстановлении дефекта и успеш-
ных отдаленных результатах
канала. После этого канал очищают так, как если бы он
был запломбирован гуттаперчей, используя любую из
описанных выше методик, а затем химическую обработ-
ку и высушивание бумажными штифтами.

Удаление пломбировочного материала (пасты)

Существует огромное количество паст; они отличают-
ся друг от друга только химическим составом. Первона-
чально пломбирование пастой применялось у пациентов,
которые не могли себе позволить традиционное эндодон-
тическое лечение, и представляло собой альтернативу
удалению зуба. К сожалению, многие клинические слу-
чаи были безнадежными, и часто «волшебная» паста ис-
пользовалась с надеждой на то, что все раздражители бу-
дут устранены из канала в процессе его обработки (рис.
25-25).

Анализируя случаи, когда необходимо повторное ле-
чение после пломбирования пастой, важно понимать, что

Рис. 25-28 Если удалить рукоятку эндодонтического файла, шейка инс-
трумента легко фиксируется в ультразвуковом адаптере.

пасты делятся на мягкие, которые можно распломбиро-
вать, и твердеющие, удаление которых иногда невозмож-
но.20-52 В Соединенных Штатах Америки обычно исполь-
зуются пасты, которые не твердеют в канале и, соответс-
твенно, легко извлекаются. Печально известны твердею-
щие пасты, которые очень трудно удалять — светлая пас-
та, используемая в России, и красновато-коричневая, ко-
торую применяют в странах Восточной Европы и странах
Тихоокеанского региона. Важно понимать, что методика
пломбирования приводит к тому, что паста в коронковой
трети канала более плотная, а по направлению к верхуш-
ке твердость материала уменьшается (рис. 25-26) В до-
полнение к этому, повторное лечение каналов, запломби-
рованных пастой, часто осложняется облитерацией, ре-
зорбцией, а также обострениями, которые нужно пред-
видеть (рис. 25-27).

Ультразвуковая энергия Ультразвуковые инструменты,
в сочетании с микроскопом, позволяют достичь велико-
лепного контроля при удалении пасты из прямых участ-
ков канала.32"15101 В частности, инструменты СРР 3,4 и 5,
с покрытием из нитрида циркония, могут быть нг пользо-
ваны для удаления из канала твердеющей, плотной пасты
Чтобы удалить пасту, находящуюся в верхушечной час
ти канала (дальше изгиба), к специально разработанно-
му адаптеру (8а1е1ес, 1пс., СЬеггу НП1, ЬЫ.) присоединяют
предварительно изогнутый файл. Адаптер затем активи-
руется ультразвуковым наконечником (рис. 25-28)

Температурное воздействие Некоторые пасты ра ?мяг
чаются под воздействием тепла. При использовании згой
методики выбирается подходящий инструмент.

Вращающиеся инструменты Ручные файлы из нержа
веющей стали с конусностью 0,02 можно использовать,
чтобы войти в пасту внутри канала. Такими файлами
можно создать полость, куда затем вводятся никель-ти-
тановые вращающиеся инструменты с безопасной вер-
хушкой, которые эффективно выводят токсичный мате-
риал в направлении коронки. Применение никель-тита-

Рис. 25-29 Епс1о5о1у «Е» - растворитель паст на основе эвгенола Епйо
ьо1у «Н» - растворитель паст на основе :мол

Рис. 25-30 Инструменты М|сга ЭеЬгЮегз снабжены удлиненными руч
ками, не препятствующими обзору Рабочая часть длиной ’6 мм сб
падает режущими гранями по типу файла Хэдстрема, которые эффск
тивно удаляют остатки пломбировочных материалов из поднутрении
корневых каналов
новых вращающихся инструментов с активной верхуш-
кой (Апа1убс ЕпсЫопНсз, Огапде, СА) может быть опас-
ным, но иногда приносит пользу.

Применение растворителей в сочетании с ручными
файлами Такие реагенты, как Епс1о5о1у “К” и Епс1о5о1у “Е”
(Епс1осо, МетрН|5, ТМ) могут оказать помощь при хими-
ческом размягчении твердеющих паст. Раствор “К” разра-
ботан для удаления паст на основе смол, а препарат “Е”
подходит для растворения паст на основе эвк енола (рис.
25-29). Эти препараты можно оставлять в канале между
посещениями, на бумажных штифтах или ватных турун
дах, чтобы облегчить последующую очистку капала.

Инструменты Мкго-ОеЬпс1ег5 После того, как паста
удалена, а канал обработан инструментально и медика-
ментозно, некоторое количество пасты все же остается
в поднутрениях канала, плохо поддающихся обработке.
М!сго-ОеЬпс1ег5 (Оеп4зр1у МаШеГег, ТоЬа, ОК) представ-
ляют собой инструменты, специально разработанные
для тщательного удаления остатков пасты из корневых
каналов. Благодаря эргономичному дизайну рукояток,
эти стальные инструменты обусловливают хорошую ви-
димость; диаметр кончика составляет 0.20 или 0,30 мм;
конусность 0,02; длина рабочей части с режущими гра-
нями типа Хэдстрема составляет 16 мм.

Применение растворителей и бумажных штифтов Пос-
ле удаления пасты из канала его нужно обработать соот-
ветствующими растворителями и высушить бумажными
штифтами, высвобождая материал из поднутрений и вы-
водя его из канала.

УДАЛЕНИЕ ШТИФТОВ

В клинической практике часто приходится сталкиваться
с повторным эндодонтическим лечением зубов, в каналах
которых зафиксированы штифты.80 Чтобы облегчить про-
ведение пехирургического лечения, необходимо извлечь
штифт из канала. Иногда бывает, что эндодонтическое ле-
чение проведено успешно, но штифт нужно извлечь, что-
бы улучшить конструкцию, механические или эстетичес-
кие свойства реставрации. Для удаления штифтов, а так-
же других крупных предметов из канала (например, сереб-
ряных штифтов), разработаны различные методики.'г’у к

Факторы, влияющие на удаление штифтов

Наибольшее значение для успешного извлечения штиф-
та имеют такие факторы, как знания и опыт стоматолога,
а также использование лучших технологий и методик.7,1
Важно хорошо знать и внимательно относиться к анато-
мическому строению зубов, иметь понятие о типичных

Рис. 25-31 А Цилиндрический штифт В Конический штифт с резьбой С Питая культевая вкладка из золота О Штифт
из композитного матеоио та
С, Р

Рис. 25-32 А Диагностическая рентгенограмма нижнего правого
второго моляра, являющегося опорой для мостовидного протеза
Видны три штифта, последствия эндодонтического лечения, па
тология периапикальных тканей В После снятия искусственной
коронки видна культя, разделенная на три части, в соответствии
с головками штифтов, с мезиально язычной стороны зуба имеется
выступ С Постепенная обработка вращающимися инструментами
позволила снять часть культи Для полного удаления реставраци
онного материала может потребоваться использование ультразву
ковых инструментов О Дно полости зуба очищено штифты свобод
но расположены в устьях каналов Е Фотография дна полости зуба,
сделанная после обработки и пломбирования каналов Обратите
внимание на неправильно расположенное устье дистального кана
ла Р Рентгенограмма, сделанная под мезиальным углом, подтверж
дает успешное повторное лечение демонстрируя обтурацию языч
ных каналов которые расположены нестандартно

I
Рис. 25-33 Ультразвуковые инструменты СРВ - 6, 7 и 8 используются, в
первую очередь, при работе с микроскопом Удлиненная рабочая часть
меньшего диаметра позволяет работать в «микрозвуковой» технике

Рис. 25-35 Бор Но(о Рго для обычного наконечника

Рис. 25-34 Адаптер Зтгорко с насадкой УЛпте Мас может устанавли-
ваться на водно-воздушный пистолет, чтобы обеспечивать контроли-
руемый, направленный поток воздуха

Рис. 25-36 Рабочая часть СРВ - I имеет форму шарика, при уль разву
ковой активации он может передавать вибрацию любой части штифта

вариантах строения каждого из зубов. Большое значе-
ние имеет знание морфологии каждого корня, в том чис-
ле внешней конфигурации, толщины стенок, длины, фор-
мы, изгиба каналов.25 Чтобы получить эту информацию,
лучше всего сделать три предварительные рентгеног-
раммы под различными углами Снимки помогают врачу
визуализировать длину, диаметр, направление штифтов,
а также определить, выступает ли штифт в коронковую
полость.

К другим факторам, влияющим на извлечение штиф-
тов, относятся тип штифта и тип цементирующего мате-
риала.106 Штифты можно разделить на цилиндрические и
конусовидные, активные и неактивные, металлические
и неметаллические (рис. 25-31). Штифты, зафиксиро-
ванные посредством классических цементов (например,
цинк-фосфатного цемента) обычно можно извлечь, одна-
ко, если штифт зафиксирован композитным материалом
или стеклоиономерным цементом, его удаление будет за-

труднено. В дополнение к этому, среди других важных
факторов, влияющих на извлечение штифтов, можно на-
звать межокклюзиоиное расстояние, имеющиеся рестав-
рации, положение коронковой части штифта (выше или
ниже альвеолярного гребня) Обычно выведение штиф-
та из канала тем более затруднено, чем более дистально
расположен зуб.

Методики удаления штифтов

Для успешного извлечения штифта необходимо удалить
из пульпарной полости все окружающие реставрацион-
ные материалы. После того, как создан прямой доступ к
полости зуба, удаляются реставрационные материалы,
окружающие штифт. Для распиливания и удаления куль-
ти используется высокоскоростной иакоиечиик с удли
неиными (хирургическими) борами, поскольку оии поз-
воляют сохранять хорошую видимость при вхождении в
Рис.25-37А ВнаборРН$ входят 5 буравов различных ратмеров и соответствующие насадки бор для резки зл
ла । юзиновые прок'к.дкь  ювор иным винт и щипцы Система рассчитана на безопасное извлечение прак и сии
любого штифта В Схематическое изображение придания куполообразной формы головке штифта с помощью бора
для резки металла С На головку штифта наносят каплю смазочного препарата наприм°р НС Ртер О С помощью
бурава продвигаются вдоль штифта на 2 Змм Е Микротрубка РН$ с установленной резиновой прокладкой Р Мик
ротрубку фиксируют на штифте поворачивая винт против часовой стрелки 6 Трубка с насадкой зафиксирована
на штифте окклюзионная поверхность тащищена резиновой прокладкой Н Установка щипцов для извне зения
штифта и их активация ультразвуковым инструментом СРН I
пульпарную полость. С помощью этих инструментов уда-
ляется основная масса материалов, покрывающих голо-
вку штифта различной конфигурации (рис. 25-32).

Пьезоэлектрические ультразвуковые системы, в со-
четании со специальными инструментами, предоставля-
ют стоматологу серьезные преимущества при проведе-
нии повторного эндодонтического доступа и лечения (см.
рис. 25-14). Ультразвуковой инструмент СРК-2 использу-
ется на полной мощности в пульпарной полости, чтобы
удалить остатки материала культи, окружающие штифт.
Ультразвуковые инструменты меньшего размера СРК-3,
4 и 5, с параллельными стенками рабочей части, действу-
ют более щадяще и применяются при меньшей мощное-
ти. Эти инструменты разработаны для использования в
небольшом, узком, ограниченном пространстве (напри-
мер, между штифтом и стенкой канала; ниже устья кана-
ла, между штифтом и дентинной стенкой капала непра-
вильной формы).7'1

Если пространство операционного поля ограничено,
можно использовать, при низких значениях мощности,
титановые ультразвуковые инструменты СРП — 6, 7 или
8 (рис. 25-33). Рабочая часть этих инструментов имеет
меньший диаметр и большую длину, по сравнению с лю-
быми другими ультразвуковыми инструментами. Инстру-
менты СРК могут использоваться для безопасного удале-
ния материалов (цементов, композитов, амальгамы), пос-
тепенно уменьшая устойчивость штифта. Нужно иметь в
виду, что все нехирургические манипуляции с ультразву-
ком выполняются без водного охлаждения, чтобы улуч-
шить видимость. Если работа ультразвуковыми инстру-
ментами проводится во влажной среде, накапливаются
частицы обрабатываемого материала, образуя опилки.
Для того чтобы на операционное поле продолжительное
время был направлен прямой, контролируемый поток воз-
духа, рекомендуется использование адаптера $1горко(ОЬ-
1ига-8раг1ап Согр., Ееп1оп, МО) с насадкой \УЫ1е Мас (ГЛ-
1га<1еп1,8а11 Баке Сйу, НТ)(рис. 25-34). При этом частички
распада и опилки выдуваются за пределы операционного
поля, а врачу обеспечен хороший обзор.73

После того, как штифт полностью очищен, наиболее
простым и экономичным методом его высвобождения и
извлечения является использование вибрационных вра-
щающихся инструментов. Примером такого инструмента
является бор Ко1о-Рго(Е11тап 1п1егпа1юпа1, Неи4е11, МТ),
это высокоскоростной, шестигранный инструмент (рис.
25-35). При вращении его грани выполняют шесть виб-
рационныхдвижений за один оборот, способствуя высво-
бождению и дальнейшему извлечению штифта. Бор на-
ходится в тесном контакте со штифтом, его следует вес-
ти по окружности.52 В клинике этот процесс длится 2—3
минуты.

Если применение вибрирующего бора не дает успеш-
ных результатов, следует выбрать какой-либо ультра зву-
ковой инструмент, например, СРК-1, поскольку проду-
цируемые им колебания позволяют извлечь практичес-
ки любой штифт. На конце рабочей части СРК-1 имеет-
ся шарик, который остается в тесном контакте со штиф-
том для максимальной передачи энергии (рис. 25-36).73,71
Этот инструмент используется на полной мощности; его
следует перемещать вокруг штифта, а также вверх и вниз
вдоль его длинной осн. Опыт показывает, что после уда-
ления всех окружающих реставрационных материалов,
большую часть штифтов можно безопасно и успешно из-

влечь из канала примерно за 10 минут, используя СРК-1.
Однако в некоторых случаях штифт остается устойчивым
и по истечении 10 минут. В таком случае врач должен от-
ступить и вновь попытаться высвободить штифт.

Система Роз( Петоуа! Бузует (РЕБ) Этот набор прост в
применении и дает дополнительные возможности для из-
влечения различных типов штифтов, а также других ино-
родныхтел из каналов (рис. 25-37, А) Подготовительные
процедуры для применения системы заключаются в со-
здании прямолинейного доступа, а также полного обна-
жения штифта для обзора в полости зуба, отустья канала
до окклюзионной плоскости.

После создания доступа применяют бор по метал-
лу, чтобы закруглить и сузить коронковую часть штифта
(рис. 25-37, В). Головка штифта должна принять куполо-
образную форму, чтобы правильно использовать следую-
щие инструменты системы. После этого на головку штиф-
та наносят одну—две капли хелатного препарата, играю-
щего роль смазки для облегчения дальнейшего процесса
(рис. 25-37, С). Чтобы улучшить фрезерование штифта по
окружности, выбирается наибольший трепан (ёурав), ко-
торый может охватить штифт. Движения трепана должны
быть вращающимися, «клюющими», с одинаковым чис-
лом оборотов в минуту; головка штифта не должна на-
греваться. В идеале трепан должен продвинуться вдоль
штифта на 2—3 мм, создав цилиндрическое углубление с
круглым поперечным сечением (рис. 25-37, О).

Размер используемого трепана определяет дальней-
ший выбор трубчатой втулки. Перед ее использовани-
ем на втулке закрепляется эластичная шайба-аморти-
затор, чтобы защитить зуб и реставрацию, выполняя
амортизационную функцию во время извлечения штиф-
та (рис. 25 37, Е). Втулка надевается на открытую часть
штифта и закрепляется на ней поворотом против часо-
вой стрелки (рис. 25-37, Е). Осторожное надавлива-
ние в направлении верхушки и вращение против часо-
вой стрелки приводит к тому, что трубке втулки плот-
но захватывает штифт. Втулка должна быть навинчена
на шгифт на протяжении I — 3 мм. Важно не продви-
нуть втулку слишком далеко, поскольку максимально
возможная глубина резьбы составляет 4 мм. Если втул-
ка находится на самом низком уровне штифта, возмож-
но, сорвана резьба, нарушена целостность стенки труб-
ки или ограничителя в ее просвете После закрепления
трубчатой втулки на штифте защитную резиновую про-
кладку следует сдвинуть на окклюзионную поверхность
зуба (рис. 25-37, С).

После этого выбирают щипцы для извлечения штиф-
та, и адаптируют щечкн для захвата втулки Инструмент
следует крепко держать одной рукой, а пальцами другой
руки начинают постепенно раздвигать щечки щипцов,
вращая винт по часовон стрелке. Когда щечки начинают
медленно раздвигаться, давление на виит можно усилить
Необходимо убедиться, что амортизирующая резиновая
прокладка надежно защищает зуб Если вращение винта
затрудняется, нужно прервать его на несколько секунд,
или попытаться воздействовать на втулку, как можно
ближе к штифту, вибрацией ультразвукового инстру-
мента СРК-1 (рис. 25-37, Н) Такое сочетанное воздейс-
твие способствует дальнейшему проворачиванию винта
и успешному удалению штифта Таким образом, система
Роз! Кетоуа! 8уз!ет представляет собой методику уда-
Рис. 25-38 А Рентгенограмма показывает, что неполноценное эндодонтическое лечение закончилось неудачей
Обратите внимание на плохо адаптированную коронку, внутреннюю резорбцию, поражение области фуркации, в
канале крупный штифт В Создан прямолинейный доступ, поверхность штифта обнажена Отмечается кровотечение
из устья мезиально-щечного канала и наличие второго мезиально щечного устья С Выбранным буравом продви
гаются вдоль штифта на 2-3 мм О Установлены щипцы для извлечения штифта, на насадку воздействуют ульгразеу
ковым инструментом первого поколения СРВ 1, зуб защищен резиновой прокладкой Е На рентгенограмме резор
бтивный дефект заполнен пломбировочным материалом, временно зафиксирована металлокерамическая коронка
Р Через 4 года отмечается эндодонтическое выздоровление
Рис. 25-39 А Рентгенограмма нижнего правого первого моляра, имеется металлокерамическая коронка, актив-
ный штифт. Эндодонтическое лечение проведено неадекватно В Фото инструментов РНь показан дизайн держа-
теля, внутренняя резьба; в отверстие держателя введена ручка для более простого вращения С. На клинической
фотографии видна насадка, закрепленная на штифте для его извлечения О На рентгенограмме, сделанной после
лечения, видна вновь установленная коронка и успешный результат повторного лечения

Рис. 25-40 Использование микроскопа существенно улучшает эндо-
донтическое лечение на всех этапах

ления штифтов, которая применяется, когда ультразву-
ковая техника не дает положительных результатов (рис.
25-38)

В клинической практике также приходится сталкивать-
ся с необходимостью извлечения активных штифтов (с
резьбой). Система Роз1 Ретоуа! 8у5(ет разработана спе-
циально для таких случаев, поскольку трубчатые втулки
вращают против часовой стрелки.71 Головка штифта охва-
тывается. как описано выше, и втулка плотно фиксирует-
ся на ней Если штифт активный, применение щипцов про-
тивопоказано. Обычно штифт удается извлечь из канала,
используя вращение против часовой стрелки Если штифт
зафиксирован очень прочно, используется вибрация уль-
тразвукового инструмента СРР-1 и, при необходимости,
многогранный бор или трепан.

УДАЛЕНИЕ СЛОМАННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ

В процессе обработки канала всегда имеется риск по-
ломки инструментов У многих врачей словосочетание
«поломка инструмента» ассоциируется с ручными
Рис. 25-41 А. Диагностическая рентгенограмма показывает, что эндодонтическое лечение мезиального корня ниж-
него левого первого моляра привело к неудаче, как практической, так и стратегической. Обратите внимание на
короткий активный штифт, отломок инструмента, частицы амальгамы, оставшиеся после операции гемисекции В
Фотография сделана после снятия протеза, удаления штифта, г сломанному инструменту подведен ультразвуковой
инструмент С Рентгенограмма сделана после трехмерного пломбирования канала Обратите внимание на нали-
чие третьего канала между мезиально-щечным и мезиально-язычным каналами О Рентгенограмма сделана через
восемь лет после лечения произошло восстановление периапикальных тканей, изготовлен новый мостовидный
протез.

Рис. 25-42 Изображение прямолинейного коронкового и корневого
доступа к фрагменту сломанного инструмента
Рис. 25-43 А. Некоторые из инструментов Сагез-Сгдоеп и их модификации. В. После применения видоизмененно-
го бора Сатез-СЬсЙеп вокруг верхней части сломанного инструмента образовалась платформа

файлами, однако оно может относиться и к серебряным
штифтам, каналонаполнителям, борам Сакз-СНдбеп
и любым другим предметам фабричного изготовления,
непреднамеренно оставленным внутри канала.17-23 Рань-
ше сломанные инструменты игнорировали и оставляли
в каналах. Последствия такого отношения описаны в
литературе; предлагались различные подходы к удале-
нию этих инородных тел.3|-54-59 Благодаря технологичес-
ким разработкам по улучшению видимости, внедрению
ультразвуковых инструментов и микротрубочных сис-
тем, обычно имеется возможность извлечения инстру-
ментов. Стоматологический микроскоп позволяет хоро-
шо разглядеть большую часть структур корневого ка-
нала, вновь делая справедливым афоризм «Если ты это
видишь, ты можешь это сделать» (рис. 25-40). Сочетан-
ное использование микроскопа и ультразвуковых инс-
трументов получило название микрозвуковой техники.
Последняя значительно увеличила потенциал и пред-
сказуемость безопасного извлечения сломанных инс-
трументов (рис. 25-41).73

Факторы, влияющие на удаление сломанных
инструментов

Прежде чем говорить о методиках удаления сломанных
инструментов, необходимо отметить некоторые факторы,
влияющие на этот процесс. На возможность создания не-
хирургического доступа и удаления сломанного инстру-
мента влияет диаметр поперечного сечения, длина и из-
гиб канала; ограничения могут возникать и в связи с дру-
гими аспектами морфологии корня, в том числе толщи-
ной дентина и величиной наружных углублений. Основ-
ное правило: если можно открыть инородное тело на одну
треть его длины, то возможно его извлечение Инструмен-
ты, расположенные в прямом участке канала, обычно мо-
гут быть удалены. Если часть инструмента расположена в
месте изгиба канала, инструмент чаще всего можно уда-
лить, при условии, что создай хороший доступ к коронко-
вой части Если отломок инструмента полностью лежит
апикально по отношению к изгибу канала и невозможно
безопасно создать доступ, извлечение обычно невыполни-

мо; в некоторых случаях, если имеются клинические сим-
птомы, необходимо хирургическое вмешательство.

Важным фактором, который необходимо учитывать,
является тип материала, из которого изготовлено ино-
родное тело, находящееся в канале. Файлы из нержавею-
щей стали извлекаются легче, поскольку в процессе уда-
ления они ие ломаются. Сломанные никель-титановые
инструменты могут снова ломаться (глубоко в канале) под
воздействием тепла, продуцируемого ультразвуковыми
устройствами. Также важно уточнить, в каком направле-
нии (по часовой стрелке или против часовой стрелки)
осуществляется рабочее действие данного файла, пре-
жде чем пытаться извлечь сломанный ииструмеит.

Методики удаления сломанных инструментов

Прежде чем приступать к попыткам извлечения, нуж-
ноособое внимание уделить диагностическим и рабочим
рентгенограммам, чтобы определить толщину дентин-
ных стенок и величину наружных углублений, если та-
ковые имеются. Первым шагом в удалении сломанных
инструментов является создание коронкового доступа
Выбираются многогранные высокоскоростные боры хи-
рургической длины, чтобы создать прямолинейный до-
ступ ко всем устьям каналов, уделяя особое внимание ус-
тью канала, в котором находится сломанный инструмент.
Второй шаг, необходимый для успешного удаления сло-
манного инструмента, заключается в создании корневого
доступа к каналу )рис. 25-42).|5Если такой доступ огра-
ничен, последовательно используются ручные файлы (от
меньшего к большему, в коронковой части канала), что-
бы создать пространство, позволяющее работать борами
Са1е8-СПс1<1еп (Оеп1зр1у МаШеГег, Тика, ОК). После этого
используют боры Са1ез-С>1кк1еп выметающими движени-
ями, чтобы создать дополнительное пространство, так,
чтобы расширить канал на уровне устья

Если необходимо создание дополнительного доступа
латерально по отношению к коронковой части препятс-
твия в канале, можно видоизменить рабочую часть бора
Са1е5-СН<1с1еп, используя ее, чтобы создать "подмостки
вокруг сломанного инструмента. Чтобы сделать это, вы-
Рис. 25-44 А созданная платформа упрощает введение ультразвукового инструмента сбоку от сломанного файла
В Ультразвуковой инструмент постепенно измельчает дентин, открывая часть сломанного файла С На рисунке
показаны преимущества применения инструмента СРР-о, олагодаря большей длине и меньшему диаметру он сохра
няет ткани зуба. О После обработки ультразвуковыми инструментами обнажена примерно одна треть сломанного
фрагмента файла в канале

Рис. 25-45 Набор 1Р8 включает два инструмента различных размеров,
которые используются для захвата сломанных файлов Каждый инстру
мент состоит из микротрубки с закругленной вершиной и отверстием,
а также внутренней оси с резьбой
Илл. 25-6 А Диагностическая рентгенограмма нижнего правого второго моляра, являющегося опорой для моего
видного протеза Видны три штифта, последствия эндодонтического лечения патология периапикальных тканей
В После снятия искусственном коронки видна культя разделенная на три части, в соответствии с головками штиф
тов с переднеязычной стороны зуба имеется выступ С Постепенная обработка вращающимися инструментами
позволила снять часть культи Для полного удаления реставрационного материала может потребоваться исполь
зование ультразвуковых инструментов О Дно полости зуба очищено штифты свободно расположены над устьями
каналов Е Фотография дна полости зуба сделанная после обработки и пломбирования каналов Обратите внима-
ние на смещение устья расположенного более лингвально Р Рентгенограмма, сделанная под мезиальным углом
подтверждает успешное повторное лечение демонстрируя обтурацию язычных каналов которые расположены
нестандартно
Илл. 25-7 А В набор РЯ5 входят 5 оуравов различных размеров и соответствующие насадки, бор для резки металла,
резиновые прокладки поворотный винт и щипцы Система рассчитана на безопасное извлечение практически любого
штифта В Схематическое изображение открытия головки штифта с помощью бора для резки металла С На головку
штифта наносят каплю смазочного препарата, например. ЯС Ргер О С помощью бурава продвигаются вдоль штифта
на 2-3 мм Е Микротрубка РЙ5 с установленной резиновой прокладкой Я Микротрубку фиксируют на штифте, пово
рачивая винт против часовой стрелки С Трубка с насадкой зафиксирована на штифте окклюзионная поверхность
защищена резиновой прокладкой Н Установка щипцов для извлечения штифта и их активация ультразвуковым ин<.
трументом СРР-1
Илл. 25-8 А Система ультразвуковых инструментов для окончательной обработки Геометрия, покрытие, техноло
гии вывода раствора для орошения облегчают проведение многих процедур В На фотографии инструмента 11Я
№1 видна тонкая, контролируемая струя жидкости, подаваемая из специального канала

Илл. 25-9 А Диагностическая рентгенограмма нижнего левого второго моляра который является опорой для
мостовидного протеза Обратите внимание на попытку эндодонтического лечения в прошлом и возможную
перфорацию дна полости зуба В Фотография сделана после идентификации устьев каналов и перфорации дна
полости С Устья каналов закрыты частицами СоПасоте в перфорационное отверстие вводится сульфат кальция
О Рассасываемый барьерный материал заполняет перфорационный дефект до уровня наружной поверхности
корня Е Перфорация закрыта композитным реставрационным материалом двойного отверждения ₽ Рентгеног
рамма сделана через 5 лет произошло восстановление костной ткани в периапикальной области и в области
фуокации корней установлен новый мостовидный протез
Илл. 25-10 А Диагностическая рентгенограмма нижнего левого первого моляра Канал мезиального корня ранее
подвергался инструментальному расширению В Фотография сделана после повторного создания доступа, отме-
чается кровотечение из мезиального корня С Фотография сделана после остановки кровотечения, видна перфо-
рация О В мезиально-щечный и мезиально-язычный каналы введены гуттаперчевые штифты, чтобы предотвратить
непроходимость каналов Перфорационный дефект заполняется МТА с помощью вибрации Е Фотография сделана
в следующее посещение извлечены гуттаперчевые штифты, перфорационный дефект восстановлен, каналы готовы
к пломбированию Е Рентгенограмма сделана после лечения четырех каналов и временной фиксации коронки,
видно строение верхушечной трети
Рис. 25-46 А Микротрубка введена таким образом, что ее скошенный край ориентирован по наружной стенке
канала. В Скошенный край микротрубки охватывает сломанный файл в канале С Отломок инструмента вошел в
микротрубку, внутренний стержень в трубке достигает контакта с отломком О Стержень активно сцепляется с
файлом, смещая его головку в отверстие трубки Е На рисунке показано, какие усилия можно прикладывать при
работе с системой 1В5 Я На рисунке показано высвобождение сломанного инструмента
Рис. 25-47 А. Диагностическая рентгенограмма нижнего левого первого моляра, в апикальной трети мезиального
корня которого расположен сломанный инструмент. В Фотография, сделанная при 12-кратном увеличении, после
создания прямолинейного доступа. Головка никель-титанового файла прилегает к наружной стенке С Рентгеног-
рамма, подтверждающая, что сломанный инструмент извлечен О Рентгенограмма, сделанная после пломбирова-
ния ка, алов Обратите внимание, что дистальный канал раздваивается вблизи верхушки.

Рис. 25-48 Диагностическая рентгенограмма нижнего право! о п₽рво
го моляра позволяет увидеть различные осложнения чндодонтическ >
го и реставрационного лечения

бирается бор СаГез-СНддеп максимального диаметра,
чуть больше, чем видимая часть инструмента. Головку
бора Са1е8-СП<1(1еп обрезают перпендикулярно его длин-
ной оси, на уровне максимального диаметра поперечно
го сечения (рис. 25-43, А). Таким «модифицированным»
бором Са1е5-С11с1с1еп работают на скорости 300 оборотов
в минуту, аккуратно погружая его в канал и продвигая в
направлении верхушки, до слабого касания коронковой
части инородного тела. При таком воздействии вокруг
сломанного инструмента образуется ннша, которая об-
легчает введение ультразвуковых инструментов СРР-3,
4 или 5 с покрытием из нитрида циркония, или, в случае
пространственных ограничений, титановых инструмен-
тов СРР-6, 7 или 8 (рис 25-43, В)

Прежде чем проводить любую из методик удаления
сломанного инструмента, устья других открытых кана-
лов необходимо закрыть ватными шариками, чтобы пре-
дотвратить случайное попадание отломка в другой канал
Выбирают ультразвуковой инструмент, ориентируясь на
глубину расположения сломанного файла и возможности
доступа Инструмент активируют при наименьшей мощ-
ности, работают в сухом режиме, чтобы сохранять хоро
шую видимость, наблюдая за рабочей частью и сломан
Рис. 25-49 А Если канал предварительно расширен, улучшается его ирригация большими объемами жидкости,
укорачивается время обработки, упрощается введение изогнутого файла №10 В Кончик рабочей части файла №10
проходит через дентинные опилки и достигает апикального отверстия С Проходимость верхушечной части под
тверждаекя при осторожном скольжении файла № 10

ним инструментом Для улучшения видимости ассистент
применяет адаптер Ыгорко с подходящим наконечником,
направляя струю воздуха и сдувая дентинную пыль (см.
рис 25 34). Выбранным инструментом СРВ совершают
лег кие движения против часовой стрелки вокруг сломан
кого инструмента (кроме случаев удаления файлов с об-
ратной нарезкой) Такая ультразвуковая обработка поз-
воляет удалить часть дентина и продвинуться на несколь-
ко миллиметров вдоль инструмента, заблокировавшего
капал (рис 25 14, А и В) Чаще всего во время работы
ультра звуковыми инструментами сломанный инструмент
высвобождается и начинает вращаться. При аккуратном
введении активированной головки ультразвукового на-
конечника между застрявшим файлом и стенкой канала
часто происходит "выпрыгивание// сломанною инстру-
мента из канала Если сломанный инструмент располо
жен глубоко, а доступ ограничивает объем и форма кор
ня, доктор должг п остановить свои выбор на титановом
ультразвуковом инструменте СРР подходящего ра зм<
ра Большая длина и меныпии диаметр этих ипструмен
тов позволяют врачу безопасно провести более । лубокое
внедрение (рис 25 44, С)

В некоторых случаях стоматолог может создать хоро-
ший коронковый и корневой доступ, обнаружить и обиа
жить поверхность сломанного инструмента, выполнить
ультразвуковые процедуры, однако высвободить инстру
мент и вывести его из капала не удается (рис. 25-44, [5)
В таких случаях показано применение микротрубочпых
систем, чтобы захватить инородное тело и извлечь его
механически

Система 1п$ГгитегП НеЕг^а! 5у$Гет (1К5) Данная сис-
тема предоставляет возможность извлечения сломан-

ных инструментов,расположенных глубоко в пространс
тве корпево) о канала.”' Система состоит и з микротрубок
различного размера и клиньев, градуированных для ра
боты глубоко в корневом канале (рис. 25-45) Микро-
трубки снабжены небольшими держателями, не препятс-
твующими обзору; дистальный конец трубки сконструи-
рован под углом в 45 градусов, скошен и снабжен проре-
зью (отверстием). Перед применением системы 1Р5 тре-
буется создание прямого коронковог о и корневого досту
па, чтобы открыть и сделать видимой коронковую часть
сломанного инструмента После выполнения доступа ис-
пользуются ультразвуковые инструменты, как описыва
лось выше, чтобы обнажить файл по окружности на 2—
3 мм (по возможности па одну треть ею длины) После
этою выбирают микротрубку, которую можно пассивно
ввести в капал, так чтобы внутри нее оказалась открытая
часть сломанного инструмента Трубку вводят в канал,
если капал изогнут, длинную сторону скошенного края
располагают вдоль наружной стенки канала, чтобы ох-
ватить копен сломанного инструмента и направить его в
просвет трубки (рис 25 46, А и В)

После этою в микротрубку вводят один из клиньев,
продвшая ею до соприкосновения с отломком инстру
мента (рис 25 46, С.) Слома.. инструмент захваты-

вают, поворачивая винт клипа но часовой стрелке. Лое
тепе иное вращение приводит к фиксации сломанною
инструмента и его перемещению сквозь отверстие мик
ротрубки (рис 25 46, Л)

Для извлечения инородною тела следует либо при-
поднять микротрубку вместе с клином, либо повернуть
систему в соответствующем направлении, согласно иа
правлению резьбы сломанного инструмента (рис 25-46,
Рис. 25-50 А. Диагностическая рентгенограмма верхнего левого второго премоляра; предварительно сформи-
рована полость доступа, коронковые две трети канала расширены. В. Рентгенограмма, сделанная после лечения,
помогает определить первопричину блокировки канала. Обратите внимание, что канал раздваивается у верхушки,
имеются четыре апикальных отверстия

Е и Р). Клинический пример использования системы 1п-
зкигпеп! Ке1пеуа1 Зузкгп показан на рис. 25-47.

БЛОКИРОВКА КАНАЛОВ, УСТУПЫ,
АПИКАЛЬНЫЕ СМЕЩЕНИЯ

Невнимание к биологическим и механическим аспектам
при обработке каналов приводит к разочарованиям, по-
вышая шансы возникновения такихосложнений,какбло-
кировка каналов, уступы, прободение верхушки, а также
перфораций (рис. 25-48). Подобные ятрогенные ошибки
могут происходить по причине неправильного подхода к
инструментальной и медикаментозной обработке. В гла-
ве 8 описаны концепции, стратегии, методики, использу-
емые для предотвращения ятрогенных ошибок.

Время от времени уступы, закупорка каналов и транс-
портация верхушки корня возникают и встречаются на
клиническом приеме. Вероятно, наиболее правильным от-
ношением к лечению таких случаев является позиция «Я
сделаю», что требует решимости, упорства и терпения.

Методики, используемые при блокировке
каналов

При встрече с заблокированным каналом следует запол-
нить его гипохлоритом натрия. Выполняются рентгеног-
раммы под различными углами; при их чтении особое
внимание уделяется изгибам корня и патологии периа-
пикальных тканей. Врач должен понимать, что заболева-
ние, протекающее в системе корневых каналов, распро-
страняется в направлении от коронки к верхушке корня,
и дефекты эндодонтического происхождения формиру-
ются непосредственно вблизи порталов выхода инфек-
ции. В таких случаях, если это возможно, файлы направ-
ляют к апикальному разрежению.

Обычно при лечении заблокированных каналов или
уступов выбирается файл с наименьшей длиной рабочей
части. Короткие инструменты обладают большей жест-
костью; пальцы доктора расположены ближе к кончику
рабочей части, тем самым достигается больший тактиль-

ный контроль. Нужно иметь в виду, что каналы изогну-
ты сильнее, чем корни. Итак, файл №10 изгибают в со-
ответствии с формой канала, устанавливая резиновый
стоп-отметчик, показывающий направление изгиба фай-
ла. Затем делается попытка осторожно продвинуть файл
в канал. Если это невозможно, нужно попытаться расши-
рить канал, промыть его и увеличить изгиб инструмента,
чтобы облегчить его введение (рис. 25-49, А). При стол-
кновении с препятствием нужно действовать так, чтобы
верхушка файла совершала мелкие, «ищущие» движе-
ния. В это время файл поворачивают, рассчитывая, что
его изогнутая верхушка сможет продвинуться в канал, и
ориентируясь на выемку резинового стопора.

При попытке проникновения в верхушечную часть ка-
нала движения должны быть легкими, с короткой амп-
литудой. Это обеспечивает безопасность, более глубо-
кое проникновение раствора для орошения, увеличива
ет возможность преодоления препятствия в канале (рис
25-49, В). Если кончик инструмента застрял в канале, ии
в коем случае нельзя с усилием вращать файл, поскольку
при этом возникают предпосылки к поломке инструмен-
та. В таких случаях файл следует подкручивать с мини
мальной амплитудой. Если файл № 10 начинает продви-
гаться в направлении верхушки, имеет смысл применить
инструмент меньшего диаметра, 0,08 или 0,06 мм. Нуж
но сделать рабочую рентгенограмму или часто извлекать
файл из канала, чтобы определить, совпадает ли изгиб
инструмента с ожидаемой морфологией корня. В зави
симости от степени блокировки, такие попытки обычно
позволяют врачу пассивно дойти до апикального отверс
тия и установить проходимость

Если после трех минут упорных попыток не удаст
ся продвинуться, из канала следует вымыть гипохлорит
натрия и заменить его на вязкий хелатный препарат И<.
пользуется методика, аналогичная описанной выше, для
проникновения хелатного средства в канал и его активи
зации может потребоваться несколько минут Если файл
размера 10 застревает в опилках дентина, нужно исполь
зовать меньший инструмент, например, №8
Рис. 25-51 А На рисунке показано, что инструмент застревает при погружении в канал, но не проходит по его изги-
бу В Коронковая и средняя трети канала расширены, предварительно изогнутый файл № 10 введен слегка за уступ
С Уступ удалось обойти, канал пройден инструментом № 10 О Файл № 15 введен на всю длину канала, за уступ

Когда инструмент продвигается в глубину, его вер-
хушка достигает апикального отверстия и частично вхо-
дит в него. Продвижение инструмента способствует по-
паданию хелатного препарата в глубокие отделы кана-
ла, в результате чего большее количество частицдентина
оказывается в состоянии суспензии, файл смазывается и
скользит в канале. Продолжая мелкие возвратно-посту-
пательные, скользящие движения, врач постепенно про
двигаетфайл на I—2 мм Когда движения становятся сво-

бодными, амплитуду можно увеличить до 2—3 мм. В за-
ключение используются движения в пределах 3—4 мм, до
тех пор, пока файл не начнет свободно и легко скользить
до упора. При работе с заблокированными каналами врач
должен проявлять настойчивость; терпение чаще всего
компенсируется (рис 25-50).

В некоторых клинических ситуациях, несмотря иа
тщательное выполнение всех описанных выше мето-
дик, файл ие удается продвинуть к верхушке корня, или
не удается проследить ход канала. В таком случае нуж-
но принимать серьезное решение по поводу дальнейшего
лечения. Если у пациента отсутствуют жалобы, клини-
ческие симптомы не маскируются медикаментами, а тка-
ни пародонта в норме и нет дефектов эндодонтического
происхождения, препарирование прекращают на уров-
не блока и пломбируют канал. Пациента информируют о
неидеальном результате лечения, о важности повторных
осмотров и о вероятном хирургическом вмешательстве в
дальнейшем.

Если заблокированный канал непроходим и имеют-
ся клинические симптомы, поражение тканей пародон-
та, периапикальный дефект эндодонтической этиологии,
врач должен провести трехмерное пломбирование кана-
ла; иногда на послеоперационных рентгенограммах об-
наруживается, что под давлением пломбировочный ма-
териал проник на всю длину канала. Независимо от ре-

зультатов пломбирования, пациента необходимо убедить
в важности наблюдения, а также объяснить, что возмож-
но дальнейшее лечение будет включать хирургию, реп-
лантацию или удаление зуба.

Методики, используемые при наличии уступов

Нарушение внутренней структуры канала в виде «сту-
пеньки» называется уступом; чаще всего уступы обра-
зуются, когда врач работает на недостаточной глубине и
инструмент упирается в стенку канала (рис. 25-51, А). Во
многих случаях уступы успешно удается обойти, исполь-
зуя методику, описанную для лечения блокировки кана
лов.74 После выведения копчика инструмента за уступ
выполняют мелкие возвратно-поступательные движе-
ния, следя, чтобы кончик файла оставался дальше усту-
па (рис. 25-51, В). Когда файл двигается свободно, мож
но слегка увеличить амплитуду движений, сглаживая

А

Рис. 25-52 А Щипцы ЕпОо ВепОег Р||ег$ приспособлены для изгибания никель-титановых файлов В Предвари
тельно изогнутый СТ-файл конусностью 010 введен в канал за уступ С Предварительно изогнутым О- фаи; ом
конусностью 0,08 удалось устранить уступ, и» -румент введен на всю длину канала
уступ и проверяя стенки канала на наличие или отсутс-
твие неровностей. Если файл скользит легко, его нужно
вращать по часовой стрелке, выводя из канала, посколь-
ку при этом верхушечная часть стального инструмента
выпрямляется, сглаживая, спиливая, устраняя уступ,
обычно расположенный на внешней стенке канала в мес-
те его изгиба. Во время выполнения данной процедуры
врач должен стараться удерживать файл на расстоянии
от верхушечного отверстия, чтобы не повредить его. Ког-
да уступ можно преодолеть, это пытаются сделать фай-

лом размера 10 (рис. 25-51, С). Если файл №10 конус-
ности 0,02 проходит сквозь просвет канала на 1 мм, диа-
метр просвета увеличивается до 0,12 мм, что позволяет
использовать файл №15(рис. 25-51, П).

Новейший метод устранения уступов — использова-
ние ручных никель-титановых файлов системы 6геа1ег
Тарег (Веп1зр1у ТЫка Веп1а1, ТЫха, ОК). Эти файлы обла-
дают преимуществами при сглаживании уступов благо-
даря их основному отличию от традиционных инструмен-
тов — диаметр кончика составляет 0,2 мм, наибольший

Рис. 25-53 А На диагностической рентгенограмме показан опорный боковой зуб, эндодонтическое лечение ко-
торого закончилось неудачей Обратите внимание на наличие амальгамы в пульпарной полости и на уступ в мези-
альном канале В При повторном лечении уступ удалось устранить, пломбировочный материал заполняет изгиб
канала

Рис. 25-54 А Схематичное изображение апикального смещения I типа Инструмент продвинут в верхушечное от
верстие минимально В Лечение при смещении I типа направлено на придание формы каналу над смещением С
Рентгенограмма сделанная после лечения Правильно сформированный канал предотвращает выход гуттаперчи
за верхушку
Рис. 25-55 Схематичное изображение апикального смещения II типа. Об-
ратите внимание на умеренное смещение верхушечного отверстия.

диаметр равен 1 мм, а конусность превышает традици
онную (0,02) в три — шесть раз. Интересно отметить, что
использование одного инструмента СТ может быть экви-
валентно применению до тринадцати файлов различных
размеров с конусностью, стандартизированной по 180
Эти инструменты, их геометрия и способы применения
описаны в главах 8 и 14.

СТ файлы не следует вводить в канал до того, как
удастся сгладить уступ и пройти капал. Сглаживание
уступа и прохождение капала файлами №15, а иногда
и №20, позволяет создать пространство для пассивно
го введения кончика СТ файла. Чтобы продвинуть вер
хушку никель титанового инструмента Сга1ег Тарег за
уступ, файл нужно предварительно изогнуть с помощью
щипцов Епс1о Вепс1ег РПегх (А па!у I зс Епс1ос1оп(|с8, Огапце,
СА)(рис. 25-52, А). Для того чтобы успешно согнуть инс-
трумент из никель-титанового сплава, его рабочая часть
плотно зажимается щечками щипцов, а ручку поворачи
вают на 180 или 270 градусов. Никель-титановый сплав
обладает памятью формы, и при попытке его нз1ибания
должны быть приложены дополнительные усилия, тоща
после высвобождения из щипцов апикальная часть фан-
ла будет иметь желаемый изгиб. На инструмент надевают
резиновый стоп-отметчик, указывающий на направле
ние апикального изгиба. Ручные файлы СТ используют

В

Рис. 25-56 А РгоВоо! (МТА) представляет собой порошок который
смешивают со стерильной водой до густой тестообразной консис
тенции В Пункционная игла № 18 или 20 укорачивается и исполь-
зуется для внесения небольшого объема МТА С Инструменты \МеЯ
Рег( Вераи 1пягцтеп(5 обладают тонкими гибкими головками, ори
ентированными под разными углами
в технике сгоип-бомп, от большего к меньшему (как опи-
сано в главе 8). Инструмент СТ подходящей конусности
вводите канал, направляя резиновый стоп-отметчик так,
чтобы изогнутым кончиком можно было обойти уступ и
продвинуться в направлении верхушки (рис. 25-52, В).
В зависимости от морфологии канала, можно работать
этим файлом на всем протяжении, или выбрать инстру-
мент меньшего размера (рис. 25-52, С). После примене-
ния ручных инструментов СТ в канал вводят файл №10,
чтобы проверить, произошло ли сглаживание или уст-
ранение уступа. Клинический случай устранения уступа
показан на рис. 25-53.

Иногда врачу приходится принимать решение (осно-
вываясь на диагностических рентгенограммах, массив-
ности корня и собственном опыте) о том, продолжать ли
обработку канала в надежде на устранение уступа, или
прекратить попытки, если они могут ослабить корень или
привести к его перфорации. Не все уступы можно и нуж-
но ликвидировать. Доктор должен взвешивать риски и
преимущества, прилагая все попытки к максимальному
сохранению дентина. Все клинические действия должны
быть основаны на четырех целях механической обработ-
ки, описанных в главе 8.

Если избавиться от уступа не удается, сложную за-
дачу представляет адаптация основного гуттаперчевого
штифта для пломбирования. В таких случаях можно об-
резать центральный штифт, чтобы диаметр его кончика
совпадал с диаметром файла, входившего на максималь-
ную длину. Гуттаперчевый штифт слегка изгибают в со-
ответствии с формой канала, а затем на несколько секунд
погружают его в 70% изопропиловый спирт. Это зна-
чительно увеличивает жесткость штифта На торцевую
часть наносят ориентировочную метку, чтобы доктор мог
определять рабочую длину и направление изгиба штиф
та. Такая техника значительно упрощает введение основ-
ного штифта при пломбировании канала.

Методики, используемые при наличии
апикальных смещений

В процессе обработки физиологическое верхушечное от-
верстие смещается в новое положение и может видоиз-
меняться. В результате применения файлов большого
диаметра, оказывающих режущее действие независимо
от направления изгиба канала, нарушается целостность
краев апикального отверстия по типу трещин и «надры-
вов», может увеличиться его диаметр, тогда возникает
сообщение с тканями периодонта.'276 Если такое сообще-
ние появилось, архитектоника апикального участка на-
рушается, и при введении гуттаперчи отсутствует сопро-
тивление. Это приводит к неполноценному пломбирова-
нию, когда штифты выводятся слишком далеко в верти-
кальном направлении, а внутри канал остается запол-
ненным некачественно71 77 Апикальные смещения мож-
но, в основном, разделить на три типа, каждый из кото-
рых требует особого лечения.

Тип I Смещение типа I представляет собой минимальное
смещение физиологического отверстия в повое, я гроген-
ное, положение (рис 25-54, А). В таких случаях, пытаясь
восстановить строение канала, стоматолог должен взве-
сить риски и возможные преимущества (рис. 25-54, В)
Формирование канала требует дополнительного удале-
ния дентина, что может создать предпосылки для ослаб-

ления корня или латеральной перфорации. Если можно
сохранить существенный объем дентина и оформить ка-
пал над апикальным отверстием, некоторые зубы с по-
добными смещениями могут быть промыты, подготовле-
ны и трехмерно запломбированы (рис. 25 54, С). К сожа-
лению, многие каналы, апикальное отверстие которых
было выведено па внешнюю поверхность корпя, не под-
лежат такой методике лечения, и в этом случае необхо-
димо расширение масштабов обработки.

Тип 11 Апикальное смещение типа 11 представляет собой
среднее смещение физиологического отверстия в новое,
ятрогенное, положение (рис. 25-55). В таких случаях
строение апикальной трети канала изменяется больше,
чем при первом типе. Чаще всего капал при этом влаж-
ный, а попытки расширения коронковой части увели-
чивают риск перфорации или истончения стенок корпя.
При лечении таких случаев нужно выбрать барьер, чтобы
контролировать кровотечение и создать упор для плом-
бировочных материалов.7,1

Препарат выбора для создания барьера при апикаль-
ных смещениях второго типа — это минеральный триок-
сид агрегат (РгоРоо!) (Г)еп1.чр1у Ти1ьа Оеп(а1, Ти1$а, ОК)
(рис. 25-56, А).'7669,1 РгоРоо! представляет собой выда-
ющуюся разработку для восстановления поврежденных
участков корня; препарат может использоваться в ка-
налах с нарушенной архитектоникой верхушечной час-
ти, например, для закрытия апикальных смещений в зу-
бах с незавершенным формированием корней, нехирур-
гического восстановления перфораций, а также в хирур-
гии. Этот материал не рассасывается, он рентгеноконт-
растный; отмечено, что па его поверхности откладыва-
ется цемент, что позволяет восстановиться нормальной
периодонтальной связке Хотя сухость операционного
поля улучшает визуальный контроль, качества РюКоо!
не ухудшаются во влажной среде; он отвердевает в тече
ние 4—6 часов, обеспечивая, по краннен мере, такую же
(или лучшую) герметичность, как нанлучшне из исполь-
зуемых сегодня материалов.

РгоКоо! прост в применении, порошок смешивают с
раствором анестетика или со стерильной воюй до гус-
той, тестоподобной консистенции. Небольшое количес-
тво цемента вводят в канал с помощью мнкротрубочного
устройства, например, пункционной иглой, или инстру
ментом \Ме.Ч Рег1' Рершг 1пМгишсп1 (Апа(у1ю Епйобопйсъ
Огап^е, СА)(рис. 25-56, В н С) Затем РгоКоо! осторожно
уплотняют п продвигают в канале примерно до верхушки,
используя индивидуальны!!(нестандартный)гуттаперче-
вый штифт в качестве । нбко! о и лаг ера В прямые кана-
лы МТА можно вводить ультразвуковыми инструментами
СРР-3, 4 или 5. Инструмент выбирают в соответствии с
длиной и диаметром капа ш. погружают в МТА, а затем
активируют при наимепынеп мощности Прямая ультра-
звуковая энергия вызывает вибрацию, волны улучша
ют продвижение цемента и адаптацию его к верхушеч-
ной части канала.7'' Прежде чем выполнять дальнейшие
процедуры, с помощью рентгенограмм нужно убедиться
в наличии плотной зоны МТА на протяжении 4 — 5 мм в
апикальной трети канала

При восстановлении дефекта, расположенного апи-
кально по отношению к изгибу канала. 4—5-миллиметро-
вый столбик МТА продвигают за из. иб с помощью гибко-
го гуттаперчевого плагера Затем предварительно изог-
Рис. 25-57 А Диагностическая рентгенограмма верхнего правого центрального резца являющегося опорой для мос
товидногопротеза В канале штифт пломбировочный материал отсутствует строение верхушки изменено В Фотогра
фия сделана при В кратном увеличении после снятия реставрации и повторного создания доступа С В апикальную
часть канала вводится МТА в качестве гибкого плагера используется гуттаперчевый штифг О .льтразвуковои инстру
мент СРВ 5 способствует уплотнению МТА в области верхушки Е. Фотография сделана в следующее посещение после
отвердевания МТА Е Снимок сделан через 6 лет Установлен новый мостовидный протез и новый штифт нехирурги
ческое повторное лечение увенчалось успехом костная ткань восстановилась
Рис. 25-58 Схематичное изображение апикального смещения III типа
Обратите внимание, что верхушечное отверстие значительно увеличе-
но и смещено от своего первоначального положения

нутый стальной файл № 15 или 20 вводят в канал, про-
двигают за изгиб и погружают в МТА на 1—2 мм. На файл
воздействуют ультразвуковым инструментом.7'1 Вибра-
ционная энергия вызовет растекание МТА в латераль-
ных направлениях и улучшит его адаптацию. При этом
МТА продвигается точно до периапикальных тканей. За-
тем нужно убедиться в наличии 4—5 мм плотного МТА в
верхушечной части канала, используя рентгенографию.

Для отверждения МТА необходима влажная среда.
Снаружи канала имеются жидкости, которые удовлет-
воряют потребность материала в увлажнении. Однако
необходимо подобрать ватный шарик подходящего раз-
мера, увлажнить его и ввести в канал (до МТА). После
этого зуб закрывают повязкой до следующего визита. В
следующее посещение снимают временную пломбу и из-
влекают ватный тампон. Цемент МТА аккуратно зонди-
руют острым зондом, проверяя его твердость. Чаще все-
го материал приобретает каменистую плотность, и канал
можно пломбировать до этого барьера. Если материал
мягкий, его следует удалить, промыть и высушить канал,
а затем ввести свежую смесь РгоНооГ В следующее по-
сещение должен обнаруживаться твердый барьер, позво-
ляющий пломбировать канал. Клинические этапы по ле-
чению апикальных смещений второго типа показаны на
рис 25-57.

Тип III Смещение третьего типа представляет собой зна-
чительное смещение физиологического апикального от-
верстия в новое положение на наружной поверхности
корня (рис. 25-58). В такой ситуации верхушечная часть
канала так видоизменена, что техника создания апикаль-
ного барьера практически неприменима; таким образом,
трехмерная обтурация не может быть проведена Если

зуб с апикальным смещением третьего типа необходимо
снасти, его следует запломбировать как можно лучше, а
затем провести хирургическое вмешательство (рис. 25-
59). В некоторых случаях, когда апикальное смещение
нельзя восстановить хирургическим способом, зуб под-
лежит удалению.

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ПЕРФОРАЦИИ

Перфорации представляют собой патологические или
ятрогенные сообщения между пространством корневого
канала и связочным аппаратом зуба. Причинами перфо-
раций могут быть резорбтивные дефекты, кариес, а так-
же действия врача во время и после эндодонтического ле-
чения. Независимо от причины, при перфорации проис-
ходит инвазия в опорный аппарат зуба, которая вызыва-
ет воспаление и, возможно, утрату прикрепления; в ито-
ге долговременный прогноз для данного зуба может быть
неблагоприятен. Перфорации на уровне альвеолярного
гребня или ниже его представляют серьезную у грозу для
прогноза эндодонтического лечения. Нужно проконсуль-
тироваться со стоматологами других специализаций,
чтобы решить, подлежит лн зуб нехирургическому и/или
хирургическому лечению, или он должен быть удален.

Условия, влияющие на восстановление после
перфорации

При обследовании зуба с перфорацией корня необходимо
учитывать многие факторы, как по отдельности, так и в
комплексе, чтобы правильно провести лечение

Четыре аспекта перфорации Лечащий врач должен
учесть четыре аспекта перфорации и понять, как каж-
дая из этих сторон может повлиять на выбор лечения и на
прогноз. Для определения уровня, расположения, протя
женности перфорации и вероятности успешного лечения
используются микроскопы, бумажные штифты, элек-
тронные апекслокаторы, например, Роо1 2Х (Л. МогИа,
ТизНп, СА), а также диагностические рентгеноконтраст-
ные наполнители, такие как раствор ТЬе Г?ис1сЛе 8о1и1юп
(патентный номер 5,797,745), который на данный момент
широко тестируется (см гл 8)1,7,1

Четыре составляющие перфорации часто комбиниру-
ются, оказывая совместное влияние на исход лечения.

1	. Уровень. Перфорация может произойти в коронковой,
средней или верхушечной трети корня При перфо-
рации в области фуркации корней условия аналогич-
ны таковым в коронковой части. Перфорации на этом
уровне повреждают прикрепление в области десневой
борозды, и создают больше сложностей при лечении,
чем перфорации, расположенные иа более глубоком
уровне. Чаще всего, чем ближе к верхушке располага-
ется перфорация, тем более благоприятный прогноз.

2	. Расположение. Перфорации возникают по окружнос-
ти корня, на его щечной, язычной, передней или задней
поверхностях. Если предполагается нехирургическое
лечение, локализация перфорации не очень важна;
однако она имеет важное значение при хирургическом
лечении, когда доступ может быть затруднен.

3	Размер. Величина перфорационного дефе кта серьез-
но влияет на возможность его герметичного закрытия.
Площадь перфорационного отверстия округлой фор-
мы можно вычислить по математической формуле лг2.
Рис. 25-59 А Диагностическая рентгенограмма верхнего левого первого премоляра Щечный канал запломбиро-
ван, но его обработка проведена неудовлетворительно В Фотография сделана при 12 кратном увеличении после
откидывания лоскута Из смещенного и видоизмененного апикального отверстия выступает гуттаперча С На фото
графин показана остеотомия, резекция верхушки, ультразвуковое ретроградное препарирование щечного кана; э
О С помощью сапфирового микрозеркала можно видеть завершенную обработку щечного корня Е Ультразвуковое
препарирование язычного канала Е Снимок сделан через 4 года Верхушечная часть каналов герметично обтури
рована, произошло восстановление костной ткани

Таким образом, двукратное увеличение перфорации от
воздействия бора или другого инструмента приведет к
тому, что площадь пломбы увеличится в четыре раза

4	Время Независимо от причины появления, перфора
ция должна быть восстановлена как можно быстрее,
чтобы предотвратить дальнейшую утрату прикрепле-

ния и повреждение зубодеспевого желобка При дли-
тельном существовании перфорации, когда имеется
утрата зубодеспевого прикрепления, лечение затруд
нено, может потребоваться хирургическое вмеша
тельство и проведение методик направленной регене
рации тканей 10-’ввч
Рис. 25-60 К Система ультразвуковых инструментов для окончательной об[ абоп<и Геометрия, покрытие техно
логии вывода раствора для орошения облегчают проведение многих процедур В На фотографии инструмента 11Е1
№ 1 видна тонкая, контролируемая струя жидкости, подаваемая по специальному Коналу

Состояние тканей пародонта При наличии перфорации
нужно провести тщательное пародонтологическое обсле-
дование зуба. В частности, необходимо внимательно про-
зондировать зубодесневую борозду.26-6'-81 Если связочный
аппарат зуба не нарушен и отсутствуют карманы, нужно
как можно быстрее провести лечение, которое будет за-
ключаться в нехирургическом восстановлении дефекта.
Однако если имеется патология тканей пародонта и ут-
рата прикрепления, необходимо провести консультации
с участием ортодонта, пародонтолога, специалиста по эн-
додонтии и реставрациям, в ходе которых будет определен
план лечения, наблюдения и прогноз. В таких случаях не-
обходимо делать выбор между нехирургическим лечением
и хирургической коррекцией, помня о том, что иногда для
спасения зуба показано комплексное лечение.

Эстетика Если перфорация произошла в одном из зу-
бов фронтального отдела, она может значительно ухуд-
шить эстетику. Если у пациента высокая линия верхней
губы в улыбке, могут быть заметны дефекты мягких тка-
ней, например, рецессии и повреждения десны, асиммет-
рия шеек зубов (по сравнению с соседними зубам и ).43-61-79
Необходимо тщательно подходить к выбору эстетических
реставрационных конструкций, выполняя их из лучших
современных стоматологических материалов.1 К сожале-
нию, некоторые традиционные реставрации способство-
вали окрашиванию зубов и мягких тканей, что серьезно
ухудшало эстетику.

Улучшение обзора Важнейшими вспомогательными
средствами при работе с перфорациями являются уве
личительные стекла, головные светильники, устройства
Для трансиллюминации, которые улучшают видимость
Стоматологический микроскоп значительно способству
ет визуализации, улучшает прогнозируемость нехирур
гического восстановления, уменьшает необходимость в
хирургическом вмешательстве и связанные с иим риски
Последовательность действий Если возникла перфора
чия, а канал открыт, но еще не обработан окончательно,
нужно восстановить перфорационный дефект, прежде

чем продолжать эндодонтическое лечение. Если перфо-
рацию не восстановить сразу, врач не сможет контроли-
ровать кровотечение из канала, тщательно промыть его
и выполнить качественную обтурацию. Однако при об-
наружении перфорации канал необходимо расширить,
чтобы улучшить доступ к дефекту, добиться оптималь-
ного обзора, свести к минимуму дальнейшую инструмен-
тальную обработку канала. При герметизации дефекта
важно следить за сохранением доступа к физиологичес-
кому верхушечному отверстию, поскольку барьерные и
реставрационные материалы могут вызвать непроходи-
мость канала. В апикальную часть канала следует ввес-
ти фрагмент гуттаперчевого штифта, ватный шарик или
коллагеновый сгусток, чтобы предотвратить блокирова-
ние канала во время процедур восстановления перфо-
рации. Если перфорация обнаружена в зубе, в котором
ранее проводилось эндодонтическое лечение, в качестве
препятствия для закупорки канала можно использовать
имеющийся пломбировочный материал в канале. Это
позволяет врачу сначала восстановить перфорационный
дефект, а в дальнейшем перейти кудалению материала из
канала и повторному эндодонтическому лечению Необ
ходимо проявлять осторожность, чтобы не нарушить це
лостность материала, которым восстановлена перфора-
ция, во время последующей распломбировкн, промыва-
ния и обтурации канала

МАТЕРИАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ
ПЕРФОРАЦИЯХ

Гемостатики При перфорациях часто возникает обиль
ное кровотечение 19 Следовательно. врач должен хорошо
ориентироваться, выбирая гемостатические препараты и
материалы которые могут остановить кровотечение Су
хое операционное поле обеспечивает улучшенный обзор,
позволяя подготовить условия для герметизации зефы
та Гидроксид кальция материал проверенный време-
нем можно пассивно ввести в канал через канюлю шпри
ца ги дравлически довести до нужного места и оставить
в канале на 4-5 минут или дольше После этого гидрок
Рис. 25-61 А Диагностическая рентгенограмма нижнего левого второго моляра, который является опорой для
мостовидного протеза Обратите внимание на попытку эндодонтического лечения в прошлом и возможную перфо
рацию дна полости зуба В Фотография сделана после идентификации устьев каналов и перфорации дна полости
С Устья каналов закрыты частицами СоПасоге. в перфорационное отверстие вводится сульфат кальция О Рассасы
ваемый барьерный материал заполняет перфорационный дефект до уровня наружной поверхности корня Е Пер
форация закрыта композитным реставрационным материалом двойного отверждения Р Рентгенограмма сделана
через 5 лет. произошло восстановление костной ткани в периапикальной области и в ооласти фуркации корней
установлен новый мостовидный протез
сид кальция вымывают, используя гипохлорит натрия.
После двух-трех внесений гидроксида кальция в канал
(с последующим промыванием) кровотечение обычно на-
чинает останавливаться. Когда врач не может добиться
гемостаза, гидроксид кальция можно оставить в канале
доследующего посещения.27 К другим важнейшим мате-
риалам, которые могут быть использованы для останов-
ки кровотечения, относятся коллаген, сульфат кальция,
лиофилизированная кость, а также МТА. Иные сущест-
вующие гемостатики редко применяются по причине их
высокой стоимости, сложности в использовании или об-
разования в процессе применения побочных продуктов.
Например, сульфат железа, который является превос-
ходным гемостатиком, приводит к образованию коагуля-
та, на котором возможен бактериальный рост; в дальней-
шем возможно ухудшение герметичности между тканя-
ми зуба и реставрационным материалом, и прогноз ста-
новится сомнительным?8

Барьерные материалы Две основные задачи, с которыми
сталкивается стоматолог при попытке восстановления
перфорации, это остановка кровотечения и контроли-
руемое внесение реставрационного материала. Барьеры
способствуют сухости операционного поля, а также со-
здают внутреннюю матрицу, опору для конденсации ма-
териала.73 Чаще всего барьеры делят на резорбируемые
(рассасываемые) и нерезорбируемые (нерассасываемые);
однако необходимо помнить, что выбор барьера часто за-
висит от используемого реставрационного материала.

Резорбируемые барьеры. Кровотечение внутри зуба
должно быть остановлено; этому способствует внесение
рассасываемого барьерного материала, нехирургическим
путем, через полость доступа и перфорационное отверс-
тие в костный дефект. Резорбируемые материалы следу-
ет помещать в кость, не оставляя их внутри зуба. Барьер
должен соответствовать анатомическому строению фур-
кации или поверхности корня. Хотя имеется множество
рассасываемых барьерных материалов, наиболее часто
используются коллаген и сульфат кальция из-за просто-
ты в применении и клинических результатов, подтверж-
денных исследованиями.

• Материалы на основе коллагена, например, Со!!асо1е
(8и1^ег Оеп1а1, Саг1зЬас1, СА), показали великолеп-
ную способность полностью останавливать кровоте-
чение.39 СоПасоге биосовместим, способствует росту
новой ткани, рассасывается в течение 10—14 дней; его
оставляют непосредственно в месте дефекта.,0,19-33 От-
резают кусочки материала Со11асо1е в соответствии с
объемом повреждения и имеющимся доступом, и вво-
дят в полость. Костный дефект заполняют материалом
до тех пор, пока не сформируется плотный барьер, по-
верхность которого соответствует внутренней повер-
хности корня. Кровотечение обычно останавливается
в течение 2—5 минут. Коллагеновые барьеры широко
используются в сочетании с амальгамой, 8ирег ЕВА и
Другими неадгезивными реставрационными матери-
алами 64 Применение Со11асо1е противопоказано при
использовании адгезивной техники, поскольку мате-
риал поглощает воду и будет увлажнять реставрацию.
Препараты на основе сульфата кальция, например,
Сарзе! (Ыесоге Вютесйса!, СНазка. ММ), можно при-
менять как в качестве барьера, так и гемостатика, при
лечении перфораций.26484 Сульфат кальция обеспе-

чивает эффект тампонады, при отверждении механи-
чески закупоривая кровеносные сосуды. Сарзе! био-
совместим, не вызывает воспаление, рассасывается
в течение 2—4 недель. Этот материал вводят в пер-
форационный дефект, используя шприц с небольшой
канюлей. Сульфатом кальция заполняют костную по
лость и часть дефекта в стенке корня. Материал быс-
тро твердеет, после чего можно убрать его излишки до
внешней поверхности корня, используя подходящий
ультразвуковой инструмент для окончательной обра-
ботки из серии ИНгазотс НпьЫп^ 1пз1гитеп1з (ИЕ1)
(Оеп1зр1у Ти1за Оеп1а1, Ти1за. Ок1а.). Инструменты ИЕ1
разработаны для шлифовки, на них имеется градуи-
ровка для работы в глубоких отделах канала; инстру-
менты снабжены устройствами для подачи ирригаци-
онного раствора непосредственно в место действия
(рис. 25-60). При работе в адгезивной технике препа-
ратом выбора для создания барьера является сульфат
кальция.130 64 Важно, чтобы перфорационный дефект
был очищен и подготовлен к использованию адгезив-
ной системы.

Нерезорбируемые барьеры. МТА показал очень хо-
рошую биосовместимость с тканями; ои может исполь-
зоваться как в качестве барьерного, так и реставрацион-
ного материала (см. рис. 25-56)?“ Его клиническое при-
менение показано для различных целей, в том числе для
восстановления корневых дефектов.6 47 МТА является
материалом выбора для создания барьера, когда велика
вероятность попадания влаги, или имеются затруднения
для технического доступа и обзора. Более того, МТА мо-
жет применяться как отдельно (для восстановления де-
фекта), так и в сочетании с другими реставрационными
материалами (в качестве опоры для них). См. также раз-
дел «Методики, используемые при наличии апикальных
сообщений» данной главы.

Реставрационные материалы Для успешного восста
новления перфорации основное значение имеет выбор
реставрационного материала, простого в применении,
биосовместимого, приемлемого эстетически и способ-
ного обеспечить полную герметичность. К материалам,
широко используемым для восстановления перфорации,
относятся проверенные временем (однако теряющие по-
пулярность) амальгамы, композитный цемент 8ирег ЕВА
(ВозиюгИп Со., 8кок1е, 1Ь), адгезивные композиционные
материалы (Эеп-Ма! Согр., 8аша Мапа. СА), цемент на
основе фосфата кальция и МТ. к 16 38 60 Выбор реставраци-
онного материала основан на технических возможностях
доступа к дефекту, возможности контроля сухое ги. а так-
же на эстетических потребностях.

Методики, используемые при перфорациях

Основой для выбора барьерного и реставрационного ма-
териалов при восстановлении перфорации служит об-
следование и критическая оценка ситуации, опыт и зна-
ния врача, эстетические особенности, простота приме-
нения, преимущества и недостатки материала в каждом
конкретном случае В этом разделе описано оборудова-
ние, материалы и методики, необходимые для восстанов-
ления перфораций

Восстановление перфораций, расположенных в ко-
ронковой трети корня и в области фуркации Основ-
Рис. 25-62 А Диагностическая рентгенограмма нижнего левого первого моляоа Канал мезиального корня ранее
подвергался инструментальному расширению В Фотография сделана после повторного создания доступа, отме-
чается кровотечение из мезиального корня С Фотография сделана после остановки кровотечения видна перфо
рация О В мезиально-щечный и мезиально язычный каналы введены гуттаперчевые штифты, чтобы предотвратить
непроходимость каналов Перфорационный дефект заполняется МТА с помощью вибрации Е Фотография сделана
в следующее посещение извлечены гуттаперчевые штифты, перфорационный дефект восстановлен, каналы готовы
к пломбированию Е Рентгенограмма сделана после лечения четырех каналов и временной фиксации коронки,
видно строение верхушечной трети
Рис. 25-63 А Диагностическая рентгенограмма верхнего правого первого моляра Обратите внимание на пер
форацию в верхушечной трети мезиально-щечного корня В Удалена коронка, открыто устье первого мезиально
щечного канала, имеется кровотечение из второго мезиально щечного канала С Файл № 10 введен на всюдлину
второго мезиально щечного канала О Второй мезиально щечный канал обработан, в первый мезиально щечный
канал введен направляющий файл, отсеченный ниже окклюзионной плоскости, для восстановления перфорации
используется МТА Е В следующее посещение произошло отверждение МТА. на фотографии показано извлечение
направляющего файла из канала Е Рентгенограмма сделана после пломбирования двух мезиально щечных кана
лов, восстановления перфорации устранения блокировок и уступов в дистально щечном и небном каналах
Рис. 25-64 А. Диагностическая рентгенограмма нижнего правого первого моляра, эндодонтическое лечение
которого закончилось неудачей Рентгенограмма, сделанная под таким углом, не позволяет выявить причину не-
удачи В На фотографии видна гуттаперча в перфорационном отверстии на щечной поверхности мезиального
корня С фотография сделана после резекции верхушки корня и ретроградного лечения Обратите внимание на
перешеек между мезиально щечным и мезиально-язычным каналами Э Рентгенограмма сделана после успеш-
ного хирургического лечения

ное различие между перфорациями верхней трети корня
и области фуркации заключается в форме дефекта. Ме-
ханические повреждения области фуркации чаще всего
округлые, в то время как перфорации латеральных сте-
нок корня имеют более овальную форму. Первым ша-
гом стоматолога должна стать изоляция участка перфо-
рации Если перфорация произошла только что, и при-
чиной явилось механическое воздействие, то она, ско-
рее всего, не загрязнена В такой ситуации можно вое
станавливать дефект сразу после остановки кровотече
ния Однако если перфорация существует длительное
время, и возникает проницаемость, дефект необходимо
очистить и подготовить до внесения реставрационного
материала Ультразвуковые инструменты для оконча
тельной обработки идеально подходят для препариро-
вания перфорационных дефектов, благодаря их форме,
покрытию и наличию каналов для подачи ирригацион
ного раствора

После того, как дефект тщательно обработан, нужно
выбрать подходящие материалы для создания барьера и
восстановления, руководствуясь следующими рекомен-
дациями:

•	При перфорациях коронковой трети корпя, где эсте
тика является важным условием, обычно применяется
барьер на основе сульфата кальция в сочетании с ад
гезивными реставрационными материалами.30

•	Для восстановления перфораций коронковой тре
ти, когда эстетика не имела значения, раньше приме
нялась амальгама, а в последнее время МТА и $црег
ЕВА В настоящее время материалом выбора для со-
здания барьера и восстановления перфорации, когда
эстетические требования невысоки, становится МТА.
благодаря многим положительным качествам
После восстановления перфорации следует провести
трехмерную очистку, обработку и пломбирование кана
ла(рис 25-61)

Восстановление перфораций, расположенных в сред-
ней трети корня Ятрогенные перфорации средней тре-
ти корня обычно возникают пол воздействием эндодон-
тических файлов, боров Са(е8-С1к1<1еп. а также крупных
штифтов, установленных в ложном направлении Поэто
му такие дефекты обычно имеют овальную форму и до
статочно большую площадь Перфорации в многокорне
пых дубах, обращенные в сторону фуркации корней, на-
1ЫН.потея фуркацноннымп прорывами.

Перфорации средней трети схожи с перфорациями
коронковой трети корпя, та исключением гого, что пря-
чу прп. >дитея иметь дело е дефектами, расположенны
мн 1лубже н дальше от полости доступа, Фак юры, ко-
торым важно уделять должное внимание для успешного
восстановления расположенных ближе к верхушке нер
форацин. »то остановка кровотечения, доступ, исполь-
1011аш1е мнкронпстру ментон, выбор лучших материалов.
При восстановлю ипн глубокихдефектов, расположенных
на боковых стенках корпя, видимое гь можно улучши к.,
если обеспечить прямой доступ и каналу. В некоторых
случаях создать прямом доступ невозможно бел необ-
ратимого нарушения целостности структуры |уба; ты
да требуй гея применение непрям!..; методик восстанов-
ления. Чаще вссч о перфорации, возникшие при слишком
усердной ш1струмепталЫ1О|| ооработкс капала, стериль-
ны, п ие гребу ют дополнительной обработки мпкроинс-
трументамн. Однако при неудачном Л1додо1п ичсском ле-
чении, связанном с М11кропро1111цаемосгыо, может пона-
добиться обработка инструментами 14 I, чтобы очистить
перфорационный дефект и подготовить его к восстапов-
Л) пню.

Если перфорацпопцып дефект в средней гречи имеет
небольшие размеры, а кровотечение удается остановить,
герметизация дефекта осуществляется одновременно
с трехмерной обтурацией канала Однако если дефект
крупный, а капал не удается полностью высушить, сна-
чала нужно посети повить перфорацию. I Ь ред этим нуж-
но как можно лучше подготовить капал Как отмечалось
выше, правильная обработка канала упрощает дне туи к
дефекту; после ею восстановления обьем црт парирова-
ния канала сводится к минимуму. Чтобы предогнратнть
акунорку канала во время восетаповле ния перфбряцпп,
и апикальную часть к шала следует внести любой мате-
риал, который В11оследстш1|| можно будет леч ко извлечь.

Но причине 1атруднс4|цо|о доступа, ограниченною
обзора. сложностей с нысушпнапием, материалом выбо-
ра для создания барьера и для восстановления дефекта н
таких случаях является МТА МТА 1аме1Ш1ва1от и вносят
и перфорационное отверстие, дальнейшие действия опи-
саны ранее вданшч1 главе. В следующее носе шеппе, квг
да МТА «твердеет, можно будет продолжать иеобходп
мое лечение (рис 25 62).

Восстановление перфораций, расположенных в апи
капьной трети корня Перфорации в верхушечнои гретм
корня чаще всею во.пикают по вр< мя медикамент о шоп
н пне  рум<чгг<|лы1оп обрабо1кн капала, когда нпорумеп
ту [|даегся неверное панрапл) пне. блокировка кана юн
и уступы епосоостнуюг (лубокпм перфорациям в ре туш.
тяте неадекватно) о промывания каналов, непр ншлышп
||||струмепг 1ЛЫКШ обработки, педосгаточион дпгчпое-
тпкп При пехпрур) оческом леченнп, перфорации корня
и .тппк' 1ЛЫКН1 час гн мо| ут обнаруживаться неожиданно,
обманывая ожидания врача Очень часто бывает, что ко
репь, перфорпропаины.. вблн ш верхушки, имеет <абло
Ы1р<щ,н|||ып капал или уступы Выяснение причины та-
коп перфорации приводит к необходимости хнрур) пчес-
....лечения, в том числе резекции верхушки корпя н
|>е|ро| радио) о пломбирования Однако, желателын) сна-
'|.)ла пронести нс хирургическое лечение, чтобы улучшит).

качество пломбирования каналов в, возможно, обпару
жить и вылечит), пропущенный капал.

Врач должен попытаться локализовать физиолог ичес
кое апикальное отверстие, используя подходы, инстру-
менты и ме тодики, описанные выше (см. разделы «Ме-
тодики, используемые при блокировке каналов» и «Ме-
тодики, исполь туемые при наличии уступов» данной гла-
вы) 11.101 да копчик инструмента начинает застревать, от-
мечается вибрация держателя файла, и инструмент про
двигается по ходу штинио! о капала. Файлом действуют с
осторожностью, проникая и капал, раскрывая ею, про
кладывая путь для последующей обработки более круп-
ными пнет румеп । ами I (осле ло| о вводи гея файл па ра )-
мер больше, нредиарнге.Э*ый । ли путый, н нродншается
дальше перфорационно) о дефект, но пеобязателыю па
всю длину Этот нпс-1 румент будет удерживать направле-
ние дос ।упа в канал и предот вращать сч о блокировку во
время восстановления перфорации

Материалом выбора для восстановления глубоких
перфораций является РгоНсчй, особенно когда нельзя
обеспечить хороший доступ и сухое рабочее поле. Рго
1?оо( вносится, как описано выше. Чтобы предотвратить
фиксацию направляющего файла к М ГА при о о отверж-
дении, инструмент захватывают типцами 8Нек1й/ РП-
егх и лишают вверх и вниз с змилитудон 1-2 мм. Пос-
ле высвобождения файла ею срезают чуть ниже уровня
окклюзионной плоскости Выполняется рептгешл рйм-
ма, чтобы уточнить положение МГА и подтвердить ка-
мее гпо гермегь (ацип дефекта. В пульпарную полость н
капал вводят влажный ватный Тампон, >уб закрывают
креме иной пломбой де) е ледуютего визита. В следующее
посещение снимают повяжу, извлекают направляющий
ф; нл, если лрон ")шло отверждение МТА, капал обильно
промыпают, лавершают его обработку, адаптируют ос-
ионной гуттаперчевый штифт п выполняют трехмерное
пломбирование В таких случаях рекомендуется акрыть
,уб временной пломбой и проводить периодическое па
олюденш, прежде Чем будет вынолисна окоп’штвлы|ля
рееташ).|цпя Клинические этапы при восстаноплепни
перфораций, расположенных и верхушечнои трети кор
пя, пока 1.-Н1Ы па рис 25-63 Важно также поппм 1ть. что
не все перфорации поддаются пехпрур! пческому лече
п || к», /1.1 же если пр »ч очень онышый и применяет 11.1 и луч
ш не тех ново! пп В пекоюрых слуаях необходимо хнрур
гпческое лечение плн учалепне зуба (рис 25 64)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(/бучение, опыт, современные' техиоло! ив попылили
врачам расширить но 1МОЖПОС । п не чирур| пчс-скою нов-
юрпою Л1лодонтт1ческо| о лечения I'лк было отмечено
в дипнон )Л.)Ве, существует множ*  .во мего цж лечения
-Л1ДОДОП।пчеекпх неудач Однако не нее служи ноне
/к.и успешному пехпрур! пческому повторному лечен...

11|>аК1 пкующие врачи должны в 1110111111.11 ь рш к.ре

имущее тиа. понимая, что иногда в интересах пение та
провести хпрур! ическое лечение- или у юлить <уб I е ш
методика повторною лечения выбрана нрлпилыщ. после
рас пломбировки |уба появляется вотможш»сгь пя <ю
врсдска |уем<>1 о и корректно! о лечения Важное шаче пне
для уелришых долювремс иных ре <ультатов имеет со < |а
ине качествепиоп реставрации, которая предотвратит
не!ерметичпость. обеспечит эффект ободка, не пару.11111
целостность тканей пародонта и окклюзионные взаимо-
отношения, будет эстетически благоприятной. Междис-
циплинарный подход имеет фундаментальное значение
для профессионального исполнения лечебных проце-
дур. удовлетворения пациента и хороших отдаленных ре-
зультатов. Имплантат не может конкурировать с естест-
венным зубом, в котором проводилось эндодонтическое
лечение при нормальном состоянии связочного аппара-
та корня. Эндодонтическое лечение, при правильном сто
выполнении, является краеугольным камнем реставра-
ционной и реконструктивной стоматологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. А1Ьегз Н: Тоо!Н-со1оге<1 гез!ога!1оез, е<1 8, 8ап1а Коза,
СаПГ., 1996, АИо Воокз.

2	А1Ьас!а1пуНА, АЫаИа А1: Аг(1йс1а1 Г1<х>г!есЬп1дие изес! Гог

Иге Герат оГ Гигсабоп регГогаНопз: а пйсго1еака^е з!ис!у, У
ЕЫос/24(1):33, 1998.

3	АПеп КК, №\у!оп СШ, Вгохуп СЕ: А з1аНз!1са! апа1уз1з оГ
зиг^са! апс! попзиг^са! епс1ос1оп1!с ге1геа1теп< сазез, У
Епс!о<115:6, 1989.

4.	АИзНи! УН, МагзЬаП О, Могшая ЕА, Ваит^ег!пег ЛС:
Сотрапзоп оГ ЛепНпа! сгаск тсИепсе апс! о! роз1 гетоуа!
Нте гезиШпк Ггот роз! гетоуа! Ьу иИгазотс ог тесЬат-
са! Гогсе, У Епс!ос!23( 11 ):683, 1997.

5.	А1усз Л, ШаИоп К, к) гаке О: Согопа! (еака^е: еп8о1ох!п
репеГгаНоп (гот гтхес! Ьас!епа1 соттитНез (Ьгои^Ь
оЫигаГеф розЕргерагес! гоо! сапа!з, У Епс!ос! 24(9):587,
1998.

6	Агепз ОЕ, ТогаЫпе]а<1 М: Кера к о! Гигса! регГогаНопз
ууПЬ ттега! !пох1с!е а^ге^а!е, Ога18иг^ Ога! Мес! Ога!
РаИю! Ога! РасНо1 Епс!ос! 82 84, 1996.

7	ВагЬоза 8У, Вигкагс! ОН, 8рап^Ьег^ Е8: Су!о1ох1с еИес!з
оГ^иИа-регсЬа зо1уеп1з,У Епс!ос1 20:1, 1994.

8.	ВагкЬогс!аг КА, 81е\уаг( СС Тке ро!епНа1 о! репоИогИа!
роске! ГогтаНоп аззос1а!ес1 хуНЬ ип1геа(е<! ассеззогу гоо!
сапа1з, Оги18игр Ога1 Мес! Ога! РаНго! 70:6, 1990.

9.	ВейгапЛ МЕ, Ре11е^г1по ЛС, Косса ЛР, КИп^ЬоГег А, Во11а
М: Кетоуа! оГТЬегтаГИ гоо! сапа! П111п^та!ег1а1,УЕл<Лос/
23:1, 1997.

10	В1итеп1Ьа1 К1: ТНе изе о! соИа^еп тетЬгапез Гог ^иИеЛ
Нззие ге^епегаНоп, Сотрет! СопНп Ес1ис Оеп! (зирр
13), МагсЬ, 1992.

11	Вга^ег 14, ЕаисЬепаиег Б Еап(* НР: Виггса! |еп^1Ьеп
1П(гоГ1Ье сНтса! сгохуп, У СГт Рег!ос1оп1а!19’58, 1992.

12	Впзепо ВМ, ВоппаЬспс! Е ТЬе тПиепсе оГ гНГГегеп! гоо!
сапа! 1пз1гитеп1з оп гоо! сапа! ргерагаНоп: ап т оНго
&Му,1п1 Епс!осМ23:\5, 1991.

13.	Вигпз РС, НегЬгапзоп ЕЛ: Тоо1Ь тогрЬо!о^у апЛ сауИу
ргерагаНопз. 1п СоЬеп 8, Вигпз РС, есШогз: РаНиюауз о/
ри!р, ед 7, 81 Еошз, 1998, МозЬу.

14	Сагг СВ: Виггса! епЛоЛопИсз. 1п СоЬеп 8, Вигпз РС,
есИГогз: РаНитауз о/ри!р, е<1 6, 81 Еошз, 1994, МозЬу.

15.	Сагг СВ: Ке1геа!теп1. 1п СоЬеп 8, Вигпз РС, есШогз'
РаНгхиаузо/ри!р, ес! 7, 81 Еошз, 1998, МозЬу.

16	СЬаи ЛТ, НиИегЛШ МогкТО, Г\||со11 ВК: Ап 1п ш7гоз!ис!у
о! Гигсабоп регГогаНоп гераи из!п^ са1сшт рЬозрЬа!е се-
теп!, У Епс!о4 23:9, 1997

17	СЬепаП ВЕ, ТерПЕзку РЕ Ог!Ьо^гас!е иИгазотс гс(пеуа1
о! гоо! сапа! оЬзкисИопз.УЕлг/ог/ 13:186, 1987

18	СЫсЬе С, Кок1сЬ V, СаисНИ К О1арпоз1з апс! НеаНпеп!
р!апп1п^ о! ез(ЬеНс ргоЫетз 1п РтаиИ А, СЫсЬе С,
еИНогз: ЕзНгеНсз 1п/1хес! ргозНгос!оп!!сз. СЫса^о, 1994,
(^шп1сззепсе РибИзЬтд Со.

19.	СЬип^ КМ е! ак СНтса! еуа!иаНоп оГ а Ь!о<1е^гас1-
аЫе соИа^еп тетЬгапе 1п (^и1<Лес1 Некие ге^епегабоп у
Рег!ос!оп!а! 61.732,1990.

20.	СоЬеп АС: ТЬе еГНс|епсу о! зо|уеп!з изес! ш 1Ье гекеаЕ
теп! о! раз!сТИ1ес1 гоо! сапа!з, таз!ег’з 1Ьез18, Воз(оп
1986, Воз!оп 1!п1уегзИу

21	ОсОсиз (^Б: Ргедиепсу, 1оса!!оп, апс! сНгесНоп о! (Ье ас-
сеззогу сапа!з, У Епс1ос11 361, 1975.

22 Епс!ос!оп11с кепИз геПес! сЬапрез 1п саге ргоуИес!, Оеп1а1
Ргос1ис!з Рерог! 30( 12):94, 1996.

23.	Еогз Е1С, Всг^ЛО: ЕпЛосЬпИс !геа!теп! о! гоо!сапа!зоЬ-
з!гис!ес! Ьу Гоге^п оЬ)ее!з, 1п! Епс!<>сП 19:2, 1986.

24.	СНск БН, Егапк АЕ: Кетоуа! оГ зПуег ро!п1з апс! Ггас1игс<1
роз!з Ьу иИгазоп1сз,УРгоз/е/ Оеп!55:212, 1986.

25.	Сооп ШШУ: Мапа^п^ !Ье оЬз!гис1ес1 гоо! сапа! красе'
гаНопа1еапс! 1есЬтчиез, У Са!!/ Оеп! Аззос 19:5, 1991.

26 НаП! ШН: Ри1ра1 регюЗопГа! сИзеазе, У Рег1ос!оп!а1
48:598, 1977.

27	Наттегзкот ЬЕ, В!от!оеГ ЬВ, Ес1^!!п В, ЫпсЕко^ЗГ
ЕГГес! о! са!сшт Ьускохкк' 1геа!тсп! оп репос!оп1а1 гераи
апс! гоо! гезогрНоп, Еп<1ос1 Оеп1 Тгаита!о12:184, 1986

28.	Незз ЛС, СиИегаз МЛ, Еат1аЫе 14: А зсапп1п(т е!ес!гоп
гтсгозсоре туезН^абоп оГ рппс!ра! апс! ассеззогу Гогат-
1па оп 1Ье гоо! зигГасез оГ Ьитап 1ее!Ь: !Ьои{{Ык аЬои!
еп<!ос!оп!!с ра!Ьо!о^у апс! (ЬегареиНсз, У Еп4ос! 9:7, 1983

29.	Незз Ш, ХигсЬег Е: ТНе апа1оту о/ 1Ке гоо! сапа1з о//Не
!ее!Н о/ Нге регтапеп! апс! с!ес'и!иоиз НепШюпз, Неи
Уогк, 1925, ШИПат Шоос! & Со.

30.	Н!те! УТ, А1Ьас1а!пу НА: ЕГГес! оГ <1еп!!п ргерагаНоп апс!
асИ е!сЫп^ оп 1Ье зеа1н1^ аЬ|1Иу оГ ^!азз юпотег ап<1
сотрозПе гезт у/Ьеп и.зес! !о гера!г ГигсаНоп регГогаНопз
оуег р!аз!ег оГ Рапа Ьагпегз, У Еп<1о<12\(3):!42, 1995

31	Ни!зтапп М: Кетоуа! о( Ггас1игес! !пз(гитеп(з иыв^ а
сотЫпес! аи!ота!ес1/и1!газотс (есЬтчие, ЗЕпЛос! 20 3,
1994.

32.	Леп& НШ, Е! БееЬ МЕ. Кетоуа! оГ Ьап! раз!е НШп^з (гот
1Ье гоо! сапа! Ьу иИгазотс тз(гитеп1аНоп, У Епс!ос! 13’6,
1987.

33.	ЛоЬпзЕ, МеггН! К, А^аг\уа18, Сегауо!о Е: 1тгпиг1оретс|1у
о! ЬоУ1пе соИацеп тетЬгапе изес! !п ^ик!е<1 Нззие ге^еп-
егаНоп,!Оеп! Рез 71:298, 1992 (аЬз!гас1)

34	Кар1о\у11г СЛ: Еуа!иаНоп оГ^иНа-регсЬа зо1уеп!к,УЕггУос/
16:11,1990.

35.	Каг!а! М, ОхсеПк О, С1т11П Н Коо! сапа! тогрЬо1ору оГ
тахШагу ргето!агз, ТЕпЗос! 24(6) 417, 1998.

36.	КазаЬага Е е! а!: Коо! сапа! зуз!ет оГ !Ье тахШагу сеп!га!
тс18ог, 3 Епс!ос! 16 4, 1990

37 Кегз!еп 11Ш, ШеззеИпк РК, ТЬо<1еп уап Х/е1геп 8К ТЬе <9
а^позНс ге!1аЫ!||у о! 1 Ье Ьисса! гасИо^гарЬ аПег гоо! сапа!
гПИп^, 1п!Епс!о(О 20:20, 1987.

38 К!т 8: Рппсф1ез оГ епс!ос1опНс тюгозиг^егу, Оеп! С1гп
Мж/Й/1т41(3):481. 1997.

39.	К1т 8, КсЛЬпат 8 Нетоз1аз1з т епс!ос1оп6с гтсгозиг
^сту, Оеп! СИп !4ог1И Ат 41(3):499, 1997.

40.	КоЬ ЕТ, МсБопа1с! Е, РИ! ЕогИТР ТогаЫпе)ас1М Се11и1аг
гезропзе !о тшета! (гюх1с!е а^гер;а!е,УЕпс1ос!24(8) 543
1998

4< Кож Л, 8реаг ЕМ Репос!оп(а1 рго$!Ье.31з: сгеаЬпд кис
сеззГи! гез(ога(юпз, 3 Ат Оеп! Аззос 10:123. 1992

42 КызЛС’Л1(ег1пдр;|пц|уа11еуе1з !Ье гез(огаНуе соплесНоп
Раг! Е Ыо1о^|са1 уапаЫез, ЗЕзНгеЮеп! 6(1) 3, 1994

43.	К<лз ЛС: ТЬе гез1ога!|Уе-репос1оп!а1 (пГегГасе Ыо1о(л< а1
рага1пе(егз, Репо4оп1а! 2000 11 29, 1996

44.	КоИсЬ УС е( а!: Сшс!е!|пез Гог тапа^тц 1Ье ог(Ьос!оп!»с
гез!огаНуе раНеп!, 8етт ОгНгос! 3(1) 3, 1997
45.	Кге11 КУ, Кео Л: ТЬе иве оГ иНгазотс епдодопНс тз!ги-
шегдаНоп !п Нге ге!геа!теп! оГ раз!е-Ш1ед епдодопНс
(ее!Н, Ого/8ыг(§г 60:100, 1985.

46.	Т, Кед С: КезиПз оГ епдодопНс ге(геа!теЫ: а гап-
допигед сПп!са! з!иду сотрапп^ вируса! апд попвигЁрса!
ргоседигез, дЕпдод25( 12):814, 1999.

47.	Еее 8Л, МопзеГМ, ТогаЫпе]ад М: ТЬе зеа11п^ аЫЫу оГ а
пйпега! !пох!де а^ге^аГе Гог гераи оГ 1а(ега1 гоо! регГога-
Нопв.УЕяс/ся/19:11, 1993.

48.	Ьегпоп КК, 8!ее1е РЛ Леапвоппе ВС: Еегпс ви1Га!е Непю-
51аз1з: еГГес! оп оззеоиз хуоипд НеаНпр. Раг! I: 1сП т з!1и
Гогтах!тит ехрозиге, дЕпдод19:170, 1993.

49.	ЕепсНпегЫН: Кев(ог!п^ епдодопНсаИу 1геа!ед (ее!Н: Гег-
ги!е еГГес! апд Ыо1о^!с \у|д!Н, Ргас1 РеподопИсз Аез!Н
Оеп! 1:19,1989.

50.	МасЫои Р: ЕпдодопИе - §и!де сИтдие, ед СВР, Рапз,
1993, СОР

51.	МасЫои Р: рие ГаГге Гасе аих сапаиз 1пассезз1Ыез: Гаи(-!1
раззсга !ап! рпх, Кео 0доп!оез!ота1о1, 13:4, 1984.

52.	МасЫои Р, 8агГаН Р, СоНеп АС Роз! гетоуа! рпог !о ге-
1геа!теп!, дЕпдод15:11, 1989.

53.	Мадеиа МС, Не!еп 8: 1пс1депсе оГ ЫГигсаНопз !п тап-
д!Ьи!аг !пс!зогз, Ога18иг& 36 4, 1973.

54.	Маззегапп Л: ТНе ех!гас!1оп о! твГгитепГз Ьгокеп Ы !Не
гад|си1аг сапа!: а пеху !есИп1цие, Ас!а Одоп!о1 8!ота!о!
47: 265, 1959.

55.	Маззегапп Л: ТНе ех(гасНоп о! роз!з Ьгокеп деер!у !п !Не
гоо!з, Ас!а 0доп!о18!ота!о!75 329, 1966.

56.	МеПоп ОС, КгаН КУ, ЕиПег МХУ: Апа!от1са1 апд Ыз!о-
1о^1са1 Геа!игез оГ С-зНаред сапа!з 1п тапд!Ьи!аг зесопд
то1агз, ЕЕпдод17:8, 1991.

57.	МПо! Р, 8!е!п К8: Коо! ГгасГиге т епдодопНсаПу !геа!ед
!ее!Н ге!а!ед !о роз! зе!есНоп апд сгохуп дез!§п, / РгозНге!
Оеп! 68:428, 1992.

58.	Мо1опеу ЕС, Ее1к 5А, ЕНепдег С: 5еаНп^ аЬПИу оГ (Ьгее
та!ег!а1з изед (о гераи 1а!ега1 гоо! регГогаНопз, Л Епдод
19:2, 1993.

59.	№^а| О, ТаЫ К, КауаЬа V, Кодата 5, Озада Т: ОПгазотс
гетоуа! оГ Ьгокеп тв!гитеп!з т гоо! сапа1з, !п! Епдод .!
19:298, 1986.

60.	№ка(а ТТ, Вае К8, Ваигп^аг!пег ЛС: РегГогаНоп гера!г
сотрапп^ пппега! !пох!де а^ге^аГе апд ата!^ат изт^
ап апаегоЫс ЬасГепа! !еака^е тоде!, ЕЕпдод 24(3): 184,
1998.

61.	Кеутз М, МеПот^ЛТ, сдНогз Реподоп!а1!Негару,сЧп-
!са! арргоаскез апд. ешдепсе о/зиссезз, СЫса^о, 1998,
(^итГеззепсе РиЬНзЫп^Со.

62	Кеу1пз М, Зкигоу/ НМ: ТНе 1п(гасгеу1си1аг гез1огаЬуе
таг&т, (Не Ыо1ор!с \у!д(Н, апд (Не татГепапсе оГ (Не ^т-
^!уэ1 таг^т, !п! У РеподопИсз Рез!огаНуе Оеп! 4(3):31,
1984.

63.	Рагге,га ЕК, О’Соппог КР, НиКегЛХУ: Саз! ргоз(Нез1з ге-
тоуа! изт^ иПгазотсз апд а !Негтор1азПс гез!п адИевКе,
ЕЕпдод 20:3, 1994.

64.	Ресога С, Ваек 8, Ке(Нпагп 8, КЛт 8: Вагпег тетЬгапе
(есНтдиев !п епдодопНс гтсгозиг^егу, Г)еп!а1 С!т!сз о/
Рог! К Атепса 41(3):585, 1997.

65.	Ртеда Е, Ки((1ег (Л: Ме5!од!з(а1 апд ЬиссоПп^иа! госп!-
^епо-^гарЫс туезН^аНопз оГ7275 гоо! сапа!з, Ога18иг§
33:101, 1972.

66.	РЫ-Еогд ТР, ТогаЫпе^д М, Ноп^СЫ, Капуахуазат 8Р
Озе оГ т!пега! (походе а^ге§а(е Гог гераи оГ Гигса! регГо-
гаЬопз, Ога18игр 79:756, 1995.

67	Козз 8Е, Саг^идо А ТНе виг^са! тапаретеп! оГ (Не ге-
в!ога(|уе а|уео!аг 1п!егГасе, 1п! У РеподопИсз Рез!огаИое
Оеп!2(3):8. 1982

68.	Кидд1е СЛ: ТНгее-д1тепз!опа1 оЫигаНоп: (Не га(юпа(е
апд аррПсаНоп оГ хуагт ^иНа-регсНа ху!(Н уегНса! сопдеп-
заНоп. 1п СоНеп 8, Вигпв КС, едНогз: РаКиоау^ о/ра1р
ед 6, 8( Еошз, 1994, МовЬу.

69.	Кидд!е СЛ ЕпдодопНс ГаИигез: (Не гаНопа!е апд аррЬ-
саНоп оГ виг^1са1 ге!геа(теп(, Реуие 0доп1о.ч1ота.Е>1
(Рапп) 17(6): 511,1988.

70	Кидд1е СЛ: Ноуу (о ргоШ Ггот епдо- Пидт^ (Не Ыг Гее Гог
епдодопНсз, Оеп/ Есоп 88( 11 ):30, 1998.

71.	Кидд1е СЛ, Мандат Г: ЕпдодопНс (геа(теп( оГ а "уегу
рагНси1аг” тахШагу сеп!га! тс!зог, дЕпдод 20:11, 1994.

72.	Кидд1е СЛ: М!стодепНв1гу: |депНГ1саНоп & 1геа1теп( оГ
МВ11 вувГетз, У СаИ/Лея/Лззос 25 4, 1997.

73.	Кидд1е СЛ: М!сгоепдодопНс попвиг^ка1 ге(геа1тсп(,
Е)еп1а1 СИпия о/ЫогИг Атепса 41(3):429, 1997.

74.	Кидд1е СЛ: Моп.виг(^са1 епдодопНс ге(геа(теп(, У СаИ/
Лея/Лззос 25:11, 1997

75.	Кидд!е СЛ: 8иг^1са! епдодопНс ге!геа(теп(, У Са/(/Лея/
Аззос 19(5):61, 1991

76.	8сЫ1дег Н: Сапа! деЬпдетеп! апд д1з1п(есНоп. 1п СоНеп
8, Вигпв КС, еддогз: Ра1Ешау8 о/ри1р, ед 1, 81 ЕоЫв,
1976, МозЬу.

11. 8сЫ1дег Н: ЕИНп^ (Не гоо! сапа1з 1п (Ьгее д1тепв1оп8,
Г)еп1 СИп (\1ог1к Ат 723, 1967.

78 8с!апатЫо МЛ: ЕпдодопНс ГаИигез: (Не ге!геа(-
теп( оГ ргеу!оиз1у епдодопНсаПу 1геа(ед 1ее(Н, Рееие
0доп1о81ота1о1 (Рапз) !7(5):409, 1988.

79 8Напе1ес ОА, Т!ЬЬе(!з Ь8 А регзресНуе оп (Не Ги1иге оГ
реподопЫ! гтсгозигрегу, РеподопМ 2000 11:58, 1996.

80.	8Нее!вСС ТНе регюдоп1а1-гез(ога1!уе (ЫегГасе: епЬапсе-
теЫ (НгоирН та^т'ЛсаНоп, Ргас1 РеподопНсз ЛезОге/
Оеп1 11(8):925, 1999.

81.	8!топ ЛН8, СПск ОН, Егапк АЬ: ТНе геЫНопзЫр оГ епд-
одопНс-реподопНс 1ез!опз, д Рег1одоп1а143:202, 1972.

82.	8т1(Н С8, 8е(сНе1 ОЛ, Наггу ЕЛ: Еас(огз тПиепст^ (Не
зиссезв оГ сопуепНопа! гоо! сапа! !Негару—а Пуе уеаг ге!-
гозресНуе в!иду, 1п1Епдодд 26:32!, 1993.

83.	Зогепвеп ЛА, Еп^е1тап МЛ: ЕеггЫе дез^л апд Ггас!иге
гев1з!апсе оГ епдодопНсаПу !геа!ед !ее!Н, дРгозЮе! Оеп!
63:529, 1990.

84	8оНозапН Л Са1с!ит зи!Га!е: а Ыоде^гадаЫе апд Ыосот-
раНЫе Ьагпег Гог ^Ыдед Нззие ге^епегаНоп, Сотрепд
СопИп Едис Оеп! 13(3):226, 1992.

85.	8ои!Нагд ОХУ 1ттед!а!е соге Ьиддир о? епдодопНса!-
1у !геа!ед 1ее!Н. 1Ье гез! оГ !Ие зеа1, Ргас1 РеподопЧсз
Аез!Н.еЮеп10(А):5\9, 1999.

86.	8реаг ЕМ: Осс1иза1 сопз!дегаНопз Гог сотр!ех гез1огаНуе
(Негару. 1п МсКеП! С, еддог: 8аепсе апд ргасНсе о/ос-
с1из!оп, СЫса^о, 1997, (ЗЫМеззепсе РиЬПзИт^Со.

87	8реаг ЕМ: ХУНеп 1о гев(оге, хуНсп 1о гетоУе (Не вт^е Не
ЫП(а(ед 1оо(Н, Сотрепдщт 20(4) 316, 1999.

88	8(аЬНо1х А, Епедтап 8. ЕпдодопНс ге(геа!теп( саве
зе1есНоп апд (есЬпщие. Раг! 2 !геа!теп! р1апп!п^ Гог ге-
!геа(теп(, дЕпдод 14:12, 1988.

89	8!аЬНо1/. А, Епедтап 8, Татзе А: ЕпдодопНс Гадигев апд
гс(геа!теп(. 1п СоНеп 8, Вигпв РС, еддогз: РаНпиауз о/
ри!р, ед 6, 81 Еошз, 1994, МозЬу.

90.	81атоз ОЕ, СЫтапп ЛЬ 8игуеу о! епдодопНс геГгеа!-
теп! те(Ьодз изед !о гетоУе 1п!гагад|си1агров!5, У Епдод

91	8!горко ЛЛ Сапа! тогрНо1о§у оГ тах!11агу
оЬвегуаНопв оГ сапа! сопНеигаНопв, У Епдод 25(6)446,
1999

92	Татзе А. ОпКег О, Меи^ег 7, РозепЬегЕ М^
сНа зо1уеп!в—а сотрагаНуе з!иду, У Епдод 12 8, 1986.
93.	ТогаЫпфс! М, С1п§В, КеИени^ЛО: 1п иНго Ьас1епа1 реп-
е(га(юп о! согопаИу ипзеа!ес1 епдодопНсаЦу 1геа!ес!1ее!К,
^цОоЗ 16:566, 1990.

94.	ТогаЫпфс! М, Ша(зоп ТР, РИЬРогс! ТК: ТЬе зеаКп^ аЬП-
Иу о! а ттега! ИохИе ১ге§а!е аз а ге!го§гас!е гоо( ПП-
1п^ та!епа!, ЗЕпс!(>(1 19:591, 1993.

95.	уап М!еи\уепКиузеп ЛР, Аои!агМ, О'НоогеШ: Ке1геа1теп!
ог гасКо^гарЫс топ1!опп@ т епсЫопНсз, 1п1Еп(1о(1
21:15, 1994.

96.	Уег1исс1 РЛ: Коо! сапа! тогрКо!о^у о! тапс11Ьи1аг ргето-
1агз,У/1т Оеп! Аззос 97:47, 1978.

97.	Уег!иса Р, 8ее!1§А, С!И!з К: Коо! сапа! тогрКо!о^у о! Ки-
тай тахШагу зесопс! ргето1аг, Ога18иг& 38:456, 1974.

98.	Шете Р8, К1се КТ: Нап61!п§ ргеуюиз!у !геа(ес! з!|уег рот!
сазез: гетоуа!, ге1геа1теп1, апй 1оо1К ге1еп11оп, Сотрепс!
СопНп ЕНис Оеп! 7:9, 1986.

99.	ШеИег КМ, М!етс2ук 8Р, К1т 8:1пс16епсе апд розШоп о!
1Ке сапа! !з!Ктиз. I. МезюЬисса! гоо! о! !Ке тахШагу Нгз!
то!аг, УЕпс/ос/21:380, 1995.

100	Шея! ЛО: ТКе ге!а1юп Ье!\уееп 1Ке !Кгее-(Нтеп5юпа| епс!-
ос!оп1!с зеа! апс! епдоЛопИс ГаЛиге, таз!ег’з (Кез1з, Воз!оп
1975, Воз1оп ОтуегзПу.

101	ШЛсох ЬК: ЕпЛобопНс ге1геа!теп1: иИгазотсз апс! сК1о-
гоГогт аз 1Ке Ппа! з!ер 1п ге1П81гитеп1а!1оп,УЕ'пг/ог/15(3)-
125, 1989.	л

102.	ШПсох ЬК: ЕпЛоЛопПс ге!геа!теп1 \у!1К Ка1о1Капе уегзиз
сЫогоГогт зо1уеп!,У/:пс!ос!21(6):305, 1995.

103.	ШПсох ЬК, Кге11 КЧ МагНзоп 8, КП1тап В: ЕпсЫопКс
ге1геа!теп1: еуа1иа1юп о! ^и11а-регсКа апс! зеа1ег гетоуа!
апс! сапа! ге!п51гитеп1а!юп, У ЕпНоН 13:9, 1987.

1О4.	Ш!п1ег К: \/!зиа1!г!п^ па1ига! 1ее1К, УЕ.ЧЕеЮеп! 5 3
1993.

105.	Шп§Ы ШЕ: Ргоз1Ке1!с тапа^етеп! о! 1Ке рег!одоп(а!1у
сотргопизес! ЛепШюп,.!Са11{Оеп1 Аззос 17:9, 1989.

106.	ТозКНа Т, Сотуо 8, ИоК Т, 8К!Ьа!а Т, 8ек!пе I: Ап ех-
рептепЫ з1иду о! д 1е гетоуа! о( сетеп!ес! <1оууе1-ге1ате<1
саз! согез Ьу иИгазотс у1Ьга!!оп, У ЕпНос! 23:4, 1997.
Глава 26

Информационные технологии
в эндодонтической клинике

Маг11п Э. Ьемп

Содержание главы

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ПРИ

ПРИОБРЕТЕНИИ ПРОГРАММНО-АППАРАТНЫХ

СРЕДСТВ

Стратегический план

Оперативный план

Оценка успеха

КОМПЬЮТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ

Получение микроскопических изображений

Внутриротовые камеры

Оптоволоконные системы

Цифровая фотография

Получение рентгеновских снимков

Электронная история болезни

Дополнение программного обеспечения клиники

АДМИНИСТРАТИВНЫЕ СИСТЕМЫ/СИСТЕМЫ ДЛЯ

ПРИЕМНОЙ

Некоторые стандарты программной индустрии

Графические изображения

Использование локальной компьютерной сети в пределах одной
клиники

Использование корпоративной сети в нескольких клиниках

Виртуальная частная сеть

Терминальные серверы СКпх и МпСот

Использование технологии клиент-сервер и Интернет

Интернет-сайты

Важные особенности программного обеспечения

КОМПЬЮТЕРНЫЕ РАБОЧИЕ СТАНЦИИ

Центральный процессор

Монитор

Аксессуары

Принтеры

Электрические линии

Мобильные и стационарные рабочие станции

Консультации и поддержка

Стратегии дублирования данных

Электронные фармакологические справочники

Образовательные программы для пациентов

Доступ в Интернет

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При обследовании пациента, определения вариантов ле-
чения и прогнозирования его результатов клиницисты ис-
пользуют графическую, текстовую и числовую информа-
цию. Задача этой главы — помочь клиницисту выбрать
программно-аппаратные средства информационной сис-
темы, включающие компьютер, цифровую рентгено- и
фотографию, программное обеспечение для сбора, ввода,
отображения н хранения всей информации о пациенте

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ПРИ
ПРИОБРЕТЕНИИ ПРОГРАММНО-АППАРАТНЫХ
СРЕДСТВ

Сегодня на рынке не ощущается недостатка в информа-
ционно-технологических (1Т) системах для стоматоло-
гии, и число их постоянно увеличивается. Чтобы опре-
делить, какие аппаратно-программные средства будут
максимально отвечать клиническим и административ-
ным потребностям клиники, следует четко определить
цели, преследуемые при выборе систем. Планирование
информационно-технологического оснащения можно
разделить на три части 1) стратегическое, 2) оператив-
ное и 3) оценочное.

Стратегический план

Стратегический план должен быть основан на списке це-
лен, преследуемых при интеграции всех клинических,
регистрационных и административных функций клини-
ки. Нужно решить, что необходимо для обеспечения на-
илучшего обслуживания пациентов, и четко определить
приоритеты. Чем современнее система, тем больше у нее
возможностей максимально удовлетворить потребности
пациентов и врачей (схема 26-1).

Одной из задач может быть переход на безбумаж-
пып документооборот, что потребует создания локаль-
ной компьютерной сети (в пределах одной клиники) или
корпоративной сети (для нескольких клиник). Другой це-
лью может быть улучшение связи с коллегами или досту-
па к ресурсам Интернета. Стратегический план должен
включать все подобные цели и средства, и их достижение
в течение 2-х или более лет.

Всеобъемлющий стратегический план по информаци-
онно-технологическому оснащению Должен учитывать не-
обходимость оперирования всей информацией, которую
получает и обрабатывает врач Стоматологи должны быть
Схема 26-1. Виртуальный офис краткое руководство. _________________________	______________________

Новейшие принципы качественного лечения пациентов требуют совершенной коммуникации и индивидуализации, которых можно достичь наиболее эффективно, если клиника
объединена информационными технологиями. Ниже описывается процесс, который охватывает использование компьютерных систем, начиная от первого получения пациентом
информации об эндодонтическом лечении, до последнего посещения

1.	Процесс начинается, когда у пациента возникает потребность в эндодонтическом лечении. Эндодонтическая кпиника допжна обеспечить следующее:

а)	сайт в Интернете с образовательными материалами и полезными ссылками;

6)	справочная информация о врачах и процедурах в виде брошюр, схемы расположения клиники, бланки для вопросов, конверты для деловой корреспонденции,
в) ознакомительные встречи с практикующими врачами, которые позволяют установить контакт с пациентом и настроить его на лечение.

2.	Когда пациент звонит, чтобы записаться на прием, регистратор клиники должен быть готов:

а)	провести предварительную регистрацию, используя специальное программное обеспечение;

6)	назначить дату и время посещения;

в)	порекомендовать пациенту сайт клиники, где тот сможет внести паспортные данные и информацию о своем состоянии;

г)	используя почту, факс или электронную почту, отправить пациенту «информационный набор», включающий приветствие, информационные буклеты, описание процедур, карту,
информацию о врачах, прейскурант.

3.	Во время первого посещения пациент может внести личную информацию в специальные формы, на компьютере приемного отделения, присоединенном к сети, либо просмотреть
образовательные материалы.

4.	В базу данных пациента с помощью сканера можно внести имеющиеся у него рентгеновские снимки. При первом и последующих посещениях данные обследования пациента,
состояния пациента могут быть отражены в графиках записи на прием, чтобы сотрудники знали о клиническом состоянии пациентов с момента их первого посещения и до окончания
лечения.

5.	Когда пациент находится в кабинете, ассистент может сделать цифровую рентгенограмму и фотографию любого зуба или проблемной области, используя внутриротовую камеру
Ассистент также может внести основные жалобы и анамнез заболевания пациента в электронную историю болезни, на компьютере, установленном в кабинете. Врач проводит
исследование состояния пульпы, и вносит результаты в эпектронную историю болезни. Точно также описание каждого этапа лечения может вноситься в историю болезни с помощью
голосового ввода или клавиатуры и мыши. При необходимости можно сразу назначить время следующего визита, а также отправить страховую информацию бухгалтеру клиники или
прямо в страховую компанию.

6.	Уходя из клиники, пациент может получить у регистратора распечатку всей информации, введенной в компьютер. Это дает возможность получить точные данные о лечении,
следующем посещении, домашних рекомендациях, назначенных препаратах.

7.	Отчеты о лечении пациентов и другие данные могут создаваться сотрудниками приемного отдепения, просматриваться врачом на компьютере в кабинете, распечатываться,
рассылаться по электронной почте, факсу или почте Безусловно, материалы, касающиеся наблюдения, должны вводиться в базу данных.

8.	Когда пациент является для наблюдения за отдаленными результатами, можно делать рентгенограммы и сравнивать их со снимками, выполненными сразу после лечения, и оценить
результат. После этого можно создать отче-	  

подготовлены к сбору информации от пациентов и консуль-
тантов, ее документированию, а также должны уметь рабо-
татьсданными, полученнымидо, во время и после лечения,
пользоваться компьютером, электронной почтой, факсом,
Интернетом. Идеальная система должна включать клини-
ческие, регистрационные и административные компонен-
ты, имеющие свое программно-аппаратное обеспечение

Клинические системы Рабочие станции, расположен
ные в стоматологическом кабинете, позволяют хранить
клинические и другие данные о пациенте. Компьютер мо-
жет использоваться для регистрации паспортных дан-
ных, хранения и вывода на экран рентгенограмм, фото-
изображений, полученных с помощью цифрового фото-
аппарата, микроскопа или внутриротовой камеры; для
получения справочной информации по лекарственным
препаратам; для хранения и предоставления пациенту
образовательных или развлекательных программ. Мо
бильная или стационарная система должна обладать
быстрым мультимедийным центральным процессором с
большим объемом памяти Необходим также БУВ-при-
вод, монитор с большим экраном, клавиатура, мышь или
ее аналог (сенсорный планшет, световое перо), звуко
вые колонки, источник бесперебойного питания (НР8)
К системе могут добавляться дополнительные устройс-
тва ввода, например, речевое управление или устройства
для ввода изображения с микроскопа или внутриротовой
камеры Рабочие станции, не включенные в сеть, долж-
ны иметь, кроме того, принтер, способный печатать фо
тографии (системы, объединенные сетью, не требуют ус-
тановки принтера в кабинете, поскольку печать можно
выполнять на рабочей станции регистратора, соединен-
ной с сервером).

Системы для регистратуры/приемного отделения Ком-
пьютер, установленный в приемном отделении (рис 26-2),
используется в первую очередь для ведения расчетов с па-
циентами и страховыми компаниями, составления распи-
саний, регистрации данных о проведенном лечении. Хоро-
шо оснащенная рабочая станция регистратора включает
компьютер с широкоэкранным дисплеем, эргономичной
клавиатурой, планшетный сканер с адаптером для диапо-
зитивов и возможностью подсоединения сканера для рен-
тгеновских снимков, лазерного принтера, цветного при-
нтера, принтера для печати логотипов фирмы; а также мо-
дем для использования факса и получения доступа к Ин-
тернету Дополнительно может потребоваться подключе-
ние к локальной или корпоративной сети,дублирование и
архивирование данных (схема 26-2).

Административные системы Основные функции управ-
ления сконцентрированы в административном компью-
тере (рис 26-3) В административных системах исполь-
зуется ряд специальных программ, например, программа
для анализа данных, текстовой редактор, маркетинг, учет
приема пациентов, ведение платежных документов. В
этих системах содержатся данные о сотрудниках, описа
ние их деятельности и обязанностей Административная
система должна обладать достаточной оперативной па-
мятью, монитором с большим экраном хорошего качес-
тва, эргономичной клавиатурой. Е1Р8, мышью, а также
черно-белым принтером высокого качества, чтобы печа-
тать формы, деловые и почтовые документы Дополни-
тельно должен присутствовать сканер с полистовой по-
дачей Если система снабжена устройством для записи иа
магнитную ленту и/или О\/В, она может использоваться
и как сервер, и как рабочая станция для работы в одно
Рис. 26-1 Рабочая станция, расположенная у стоматологического
кресла — это информационный центр современной стоматологичес-
кой клиники

ранговой локальной сети. Используя выход в Интернет,
врач получает возможность проводить поиск необходи-
мой информации и пользоваться системной он-лайн под-
держкой. В небольших клиниках возможно объединение
административной и регистрационной систем в одну ра-
бочую станцию.

Оперативный план

Оперативная стратегия охватывает планирование и еже-
дневную работу, обеспечивающую нормальное функци-
онирование информационно-технологической систе-
мы. Неотъемлемой частью плана должно быть обучение
персонала. Для начала необходимо, чтобы хотя бы один
из сотрудников овладел базовыми принципами исполь-
зования компьютера, уделяя особое внимание работе с
текстовым редактором. Эти базовые знания можно по-
лучить на любых компьютерных курсах, распространен
иых повсеместно. Обучение может быть дополнено кни-
гами и видеоматериалами для самостоятельной работы.
Безусловно, при покупке программного обеспечения для
врачей и регистраторов следует учитывать наличие под-
робного описания программ и возможностей их тестовой
эксплуатации По завершении начального обучения ре-
комендуется пройти второй курс, желательно на рабочем
"есте. Можно запланировать второй курс через несколь-
ко месяцев после установки систем Это позволит вра-
чам и другим сотрудникам не только полностью овладеть
Работой с программами, но и настроить их согласно сво-
им потребностям Чтобы использовать все возможности

программного обеспечения, сотрудники должны перио-
дически перечитывать инструкции, приложенные к про-
граммам, — это часто позволяет найти опции, которые до
этого остались незамеченными.

Другим важным аспектом хорошего оперативного пла-
на является обеспечение безопасности баз данных. Как
и в любой системе, к которой имеется доступ большого
количества пользователей, необходима система паролей
для контроля доступа к информации на разных уровнях.
Например, удаление файлов должно быть возможным
только под паролем старшего персонала или врачей.

Приобретение и обновление деталей компьютера и
программного обеспечения, продление лицензий — дру-
гая важная область, требующая внимания. Необходимо
отслеживать состояние ключевых компонентов систем, в
особенности цифрового рентгеновского аппарата и про
граммного обеспечения компьютера, который располо-
жен в приемном отделении.

Особого внимания требует страхование аппаратных
средств, программного обеспечения и данных. Основные
страховые полисы покрывают компьютеры с ограниче-
ниями; по >тому необходимо обсудить нюансы гарантии
со знающим страховым агентом. Для гарантийной под-
держки купленных товаров необходимо хранить товар-
ные чеки и цифровые фотографии оборудования Ипфор
мационпо- технологические системы могут быть бесцен-
ными в управлении работой клиники, однако важно вов-
ремя проводить необходимые обновления аппаратных
средств, устанавливать Новые версии системы, обнов-
лять справочные и учебные материалы. Необходимо так-
же периодически опрашивать пациентов и консультан-
тов, насколько полезны и эффективны предлагаемые им
информационные и обучающие материалы и проводить
изменения согласно поступившим предложениям. Ини-
циативный подход является признаком .эффективного и
качественного управления клиникой

Оценка успеха

После того как установлены информационные систе-
мы, врачи должны научиться определять, как и насколь-
ко улучшается их способность достижения поставлен-
ных целей. Например, если инструкции по премедикации
включить вознакомительный набор, рассылаемый новым
пациентам, или разместить их на главной странице сайта
клиники, сотрудники увидят, что качество выполнения
этих инструкций возросло. Улучшение коммуникации с
пациентами и другими клиницистами должно приводить
к улучшению результатов работы клиники

КОМПЬЮТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ

Основная задача эндодонтической клиники — обеспе-
чить наилучшую медицинскую помощь пациентам Кли-
ническая система, установленная в стоматологическом
кабинете, это самое подходящее место для сбора наибо
лее важной информации о пациенте.

Клинические системы, применяемые в эндодонтии,
представляют обширную категорию, которую можно
разделить на две группы 1)устройства ввода и 2) про-
граммное обеспечение Устройства ввода разделяются
на оборудование для получения рентгенографических и
фотографических изображении
питания

Компьютерная система
для регистратуры/приемного отделения

Рис. 26-2 А и В Стандартные системы для стойки регистратора С Принтер, печатающий этикетки, пригодится,
если в клинике используются бумажные историй болезни

Получение микроскопических изображений

Цифровые фотоаппараты28 для медицинской покадро-
вой съёмки выпускают различные производители Ка-
мера, присоединенная к стоматологическому микроско-
пу (рис. 26-4), позволяет получать изображения высо-
кого качества. Эти высокотехнологичные камеры пере-
дают отдельные снимки, а также цифровое видеоизоб-
ражение с операционного микроскопа непосредственно
на компьютер, через универсальную последовательную
шину (Ц8В),38 ПгеУМ|ге (стандарт высокопроизводитель-
ной последовательной шины 1ЕЕЕ 1394, см. схему 26-
4) или карту памяти. Врач также может предварительно
просматривать изображение, используя дисплей камеры.

Камера присоединяется к микроскопу посредством све-
тоделителя и адаптера. Хотя камеры, в которых исполь-
зуется 35-миллиметровая пленка (рис. 26 5) по-пре-
жнему сохраняют свою популярность благодаря высоко-
му качеству снимков, их все больше вытесняют цифро-
вые камеры, которые позволяют получать изображение
мгновенно, при этом разрешение их сравнимо с разреше-
нием традиционных фотоаппаратов

Полупроводниковые аналоговые видеокамеры2 так-
же могут быть адаптированы для микроскопической ви-
деосъемки (рис. 26-6). Эти камеры образуют аналоговые
выходные данные (составной либо раздельный видеосиг-
нал). Составные сигналы (схема 26-3). дают разреше-
ние в 280 линий. Они обычно дешевле, чем раздельные
Схема 26-2. Техника безопасности и срок торы охраны труда персонала.

Раньше принципы охраны труда были направлены, в основном, на предупреждение поражений, в том числе смертельных, в результате несчастных случаев на производстве (на
заводах). По мере того, как бопее распространенной стала работа в офисе, акцент сместился в сторону более мелких, но серьезных проблем здоровья, связанных с этой работой. В этом
случае чаще всего развиваются заболевания, связанные с хронической травмой (кумулятивный травматический синдром), и нарушения зрения/

Кумулятивный травматический синдром с поражением мышц, связок или нервов развивается из-за повторяющихся движений При увепичении частоты и продолжительности
повторяемых действий растет и вероятность развития данного заболевания. Хотя, в принципе, возможна хроническая травма любой части тепа, чаще всего она поражает кисти
рук, запястья, предплечья и плечи. Кистевой туннельный синдром — один из примеров кумупятивного травматического синдрома. К типичным симптомам туннельного синдрома
относятся боли, припухлость, покалывание, онемение, жжение пораженной области, как при нагрузке, так и во время отдыха Этим синдром отличается от обычного утомления, которое
проходит поспе отдыха. При синдроме кумулятивной травмы симптомы могут проявляться даже после нескольких дней или недель бездействия.

Специалисты по эргономике заметили, что причиной этого синдрома являются не компьютеры сами по себе, а монотонная, повторяющаяся работа. В развитии кумулятивного
травматического синдрома важную роль играет индивидуальная физиология Однако эксперты отмечают важность дизайна рабочей станции и планировки рабочего места для
предотвращения его возникновения. Например, высота рабочей поверхности и условия работы (в том числе правила проведения перерывов) влияют на частоту возникновения
хронической травмы. Вероятность развития кумулятивного травматического синдрома у сотрудника, выполняющего однообразные действия, можно снизить, если делать частые
перерывы, хотя бы на 30 секунд через каждые 30 минут. Важна также смена деятельности. Поэтому при планировании офиса нужно стараться, чтобы сотрудники, выполняющие
конторскую работу, могли чередовать работу на компьютере с другими видами деятельности, требующими различных движений и усилий разных групп мышц.

Общие технические условия для компьютерных рабочих станций регистратора/администратора

Рабочая поверхность. Для установки компьютера в приемном отдепении или у администратора подходит стол высотой примерно 70 см, с поддоном для клавиатуры,
способствующим нейтральному положению кистей и запястий. Острые углы кромок следует закрыть накладками. Помимо этого, монитор должен быть установлен достаточно далеко от
пользователя, чтобы снизить воздействие низких частот.

Работа на клавиатуре Чтобы снизить вероятность развития кумупятивного травматического синдрома, необходимо правильное положение при работе за клавиатурой: локти
должны быть согнуты под углом в 90 градусов, а предплечья и кисти параллельны попу. Более комфортной работе также способствует использование «Естественной клавиатуры»
Мклиой, опоры для запястий, локализация мыши и плоскости дпя письма в зоне досягаемости. Площадь рабочей поверхности должна позволять эффективно организовать
расположение документов бумаг и других материалов Периферическое оборудование желательно разместить на удобном расстоянии.

Сидение. Кресло должно регулироваться по высоте, чтобы сиденье можно было установить на расстоянии 40-50 см от пола. Глубина сиденья должна составлять 37-43 см, а форма
должна быть обтекаемой, с поддержкой под коленями, чтобы разгрузить нижнюю поверхность бедер. Минимальная ширина сиденья составляет 45,5 см. Угол чашки сиденья, когда
ноги стоят на попу, допжен обеспечивать угол между верхней и нижней частями ноги 60-100 градусов. Таким образом, угол чашки сиденья составляет 90-105 градусов Должна также
иметься спинка с поддержкой поясницы.

Акустика и освещение. Желатепен шум окружающей среды, или белый шум, на уровне, не влияющем на производительность работы (от 40 до 55 децибел)

При планировании и установке источников света нужно стремиться минимизировать блики и обеспечить освещенность рабочей зоны в пределах 200-500 люкс. Дпя чтения документов
может понадобиться дополнительное местное освещение. Предпочтительно использовать сочетание непрямого верхнего света, естественного и рабочего освещения. При работе с
документами следует направлять свет прямо на них, избегая отражения от монитора, которое приводит к усталости гпаэ и головным болям. Согласно Американской оптиметрической
ассоциации, напряжение глаз — основная жалоба пользователей компьютеров.’ Рекомендуется делать частые перерывы, регулярно проверять зрение, планировать рабочее место так,
чтобы уменьшить нагрузку на глаза.

Другой способ уменьшить напряжение органа зрения — установить частоту обновления монитора, чтобы уменьшить мерцание. Высокая частота обновления экрана способствует бопее
комфортному состоянию глаз Замена пластиковых защитных экранов на модуляторы, отсекающие лишний свет уменьшает флюоресцентный блеск. Цветовое решение при оформлении
офиса должно быть нейтральным, приятным для глаз.

Вентиляция. При правильной вентиляции в течение часа воздух должен обновляться хотя бы два раза. Нужно поддерживать постоянную температуру (20-24 градусов) и влажность.

(В-УЙео), но такое разрешение недостаточно для клини-
ческих целей. Камеры, формирующие раздельный видео
сигнал, позволяют получить изображение, состоящее из
480 линий. Они более предпочтительны для микроско-
пической видеосъемки. Камеру можно соединить с пла
той оцифровки видеоизображений для ввода информа-
ции в базу данных, или со светоделителем, чтобы полу-
чить несколько раздельных видеосигналов. Выход можно
присоединить к компьютеру, к аналоговому монитору, а
также к видеомагнитофону для записи. Более совершен-
ные камеры, обладающие тремя приборами с зарядовой
связью (ПЗС) и интегрированными выводными устройс-
твами, позволяют получать изображение высочайшего
разрешения, но применять их для ведения обычной кли-
нической документации не имеет смысла.

Внутриротовые камеры

Используя внутри ротовую камеру, можно сфотографиро
вать отдельный зуб, группу зубов, лицо пациента. Каме-
ры выпускаются в аналоговом формате, с составным или
Раздельным видеосигналом (рис. 26-7). Такие устройс-
тва очень полезны для регистрации состояния мягких и
твердых тканей полости рта. как в целях документации,

так и для ознакомления пациента Камеры комплектуют-
ся съемными защитными чехлами, которые легко стери-
лизуются, что позволяет обеспечить гигиеническую бе-
зопасность исследований. В сочетании с аналоговыми
компонентами профессионального уровня эта техноло-
гия позволяет получать изображения высокого качества
Камера может быть интегрирована в клиническую сис-
тему с помощью аналоговой сети, которая соединяется с
телевизионными мониторами, видеомагнитофонами или
принтерами с термической возгонкой красителя Одна-
ко хранение видеопленок и бумажных отпечатков может
быть обременительным. Рекомендуется использование
прямых, более эффективных систем, на компьютерной
основе После прямой передачи изображений с внутри-
ротовой камеры па рабочую станцию, установленную в
стоматологическом кабинете, их можно сохранить в базе
данных пациента вместе с его рентгеновскими снимка-
ми. Благодаря невысокой стоимости, такая камера может
быть ценным дополнением к микроскопической видеока-
мере. В то время как микроскоп не всегда можно удоб-
но расположить и использовать при работе с зеркалами,
компактные и мобильные внутриротовые камеры пози-
ционировать намного проще
Административная компьютерная система

Рис. 26-3 А и В. Административный компьютер, который может дополнять рабочую станцию регистратуры.

Рис. 26-4 Микроскоп с цифровой камерой позволяет получать высо
кокачественные изображения, которые можно передавать на рабочую
станцию, расположенную в кабинете

Рис. 26-5 Камера на 35-миллиметровой пленке, присоединенная к
микроскопу
Рис. 26-7 Внутриротовые камеры, которые могут работать как в состав
ном, так и в раздельном видеоформатах, подсоединяются напрямую к
рабочей станции, расположенной в стоматологическом кабинете

Рис. 26-6 Этот микроскоп оснащен встроенной в светоделитель каме-
рой (формат 5мк1ео, 480 линий).

Оптоволоконные системы

В последнее время появились оптоволоконные эндоско-
пы, предназначенные для использования в полости рта.
Они позволяют получать изображения корневых кана-
лов.5-6 В систему ОгаЗсоре13 (8Пса, 1пс_, Апп АгЬог, М1)
входят оптоволоконные эндоскопы с подсветкой, диамет-
ром 0,7 мм и 1,8 мм. Эндоскоп диаметром 0,7 мм можно
ввести в корневой канал, чтобы увидеть его внутреннюю
структуру. Информация с эндоскопа отправляется на по-

лупроводниковую видеокамеру, медицинский видеомо-
нитор и цифровое устройство для записи изображений.
Среди других устройств для регистрации изображений —
видеозаписывающая система, а также стандартная 35
миллиметровая фотокамера, которую можно присоеди-
нить к эндоскопу, получая снимки высокого разрешения.

Каждый эндоскоп состоит из гибкого оптоволоконно-
го кабеля, часть волокон которого проводит свет, гене-
рируемый металлическим галоидным источником; а дру-
гая часть волокон передает изображение. Цифровое ус-

Схема 26-3. Краткое описание видеосигналов.

Прежде чем говорить о требованиях к видеоаппаратуре дпя стоматологической клиники, рассмотрим некоторые аспекты видеотехнологий

При создании изображения передающая видеокамера генерирует красные, зеленые и синие (КЗС) сигнапы. Если бы они посылались как три раздельных сигнала, для передачи
изображения потребовалась бы огромная пропускная способность и возможности для накопления информации. К счастью, в решении этой проблемы помогают особенности системы
человеческого зрения, в частности его инерционность, позволяющая обходиться без системы накопления видеосигналов Сигнапы КЗС трансформируются в новые видеосигналы, для
передачи которых требуется более узкая полоса канала связи, при этом потеря качества изображения минимальна Основными телевизионными стандартами в Европе являются РАЕ и
5ЕСАМ. В Соединенных Штатах наиболее распространены три формата сигнапов, утвержденные Национальным комитетом телевизионных стандартов-
Составной видеосигнал (одинарный кабель с сопротивлением в 75 Ом, оканчивающийся с обеих порой штекерами КС А) объединяет вмепе красные, зеленые и синие он»
Эта система используется практически во всех домашних видеосистемах, она может соединяться с радио ияи телевизионной антенной Эти системы создают сигналы ие очень высокого
качества

5-УИео или Супер-видео, это технология, в которой при передаче сигнапов по кабелю информация раэделяетсл на два отдельных сигнала	один цветовой (хроматические

Данные), а второй световой (сигнал яркости) Кабель для передачи 5-УкЗео сдвоенный, с обеих порой оканчивается четырехпроводным разъемом, соответствующим стандарту ОП
Профессионалы называют такой пандарт также У/С видео Эти сипемы создают сигналы среднего качества

Раздельные видеосигналы (используются три кабеля с сопротивлением в 75 Ом, каждый из которых оканчивается штекерами АСА оии могут быть помечены разным цветом
и соединены вместе) Поскольку при передаче видеосигналов от источника к монитору их преобразование сводится кмииимуму, уменьшается яоличепво артефактов и цветовых
нарушении. Отдельно передаются сигнапы V В-У, В У. Сипемы с раздельным видеосигналом создают изображения наилучшего качепва

В профессиональном и промышленном видеооборудовании дпя сигнапов всех форматов используются согласующие 8ИС коннекторы с сопротивлением в	м. ждыи

сигналов можно хранить, обрабатывать и передавать в цифровом виде Цифровые домашние спутниковые системы принимают сжатые цифровые раздельные сигналы в
однако могут выводить только сопавные сигнапы и 5-Уйео Формат 0У0, также основанный на технологии МРЕ6 может работать с аналоговыми раздельными ви
Достигается наипучшее качество изображения	• Длпмате КЗС

С другой пороны компьютерные мониторы рассчитаны на сигналы КЗС Бопьшинпво цифровых упроиств например камеры, игровые приставки	Я1 использования

Поэтому такие изображения выглядят на мониторе компьютера наилучшим образом На телеэкране лучше выглядят изображения в формате	ане

Уйео необходимо наличие соемепимых устройств приема и передачи а также соединительного кабеля--------------------------------------------—————
тройство обработки сигналов фильтрует изображение,
улучшая и стабилизируя его. Хранение и поиск нзобра
жений осуществляются с помощью клинической рабочей
станции, установленной в стоматологическом кабинете.
Для обеспечения инфекционной безопасности примени
ются одноразовые прозрачные пластиковые чехлы, кото-
рые надевают на рабочую часть эндоскопа.

Цифровая фотография

Многие практикующие врачи в целях последующей идеи
тификации фотографируют своих пациентов, используя
любительские цифровые камеры27 (рис. 26-8). Внутри-
ротовые и периоральные снимки могут оказаться ценны-
ми документами, если у пациента имеются повреждения
кожи или припухлости. Стоимость цифровых фотогра-
фий относительно невысока, а получаемые изображения
характеризуются высокой степенью точности. Качест-
во изображения, которое обеспечивает цифровая каме-
ра, зафиксированная неподвижно, выше, чем у внутри
ротовых камер, благодаря высокому разрешению, точной
цветопередаче, отсутствию ореолов или искажений. Ми-
нимальное приемлемое разрешение для хороших сним-
ков должно составлять 1600x1200 пикселей. Хотя разре
шение современных цифровых камер ниже, чем у пленоч-
ных, цифровые изображения обладают рядом преиму-
ществ. К их достоинствам относится отсутствие пленки,
удобство хранения и архивирования, мгновенная доступ-
ность изображения, возможность каталогизирования и
поиска в базах данных. Помимо этого, в течение несколь-
ких минут может быть напечатано множество высокока-
чественных копий снимков.

Желательно выбирать камеру с командой управления
«выбрать и активизировать». Камера должна быть ме-
гапиксельной, со вспышкой, возможностью макросъем-
ки (с фокусным расстоянием 5—7см), а также с удобным
способом передачи данных на компьютер, К стандартным
методам передачи изображений относится использова-
ние П8В или карты памяти. Большая часть программ для
цифровых рентгеновских установок и для управления
приемом пациентов позволяет принимать изображения,
хранить их в базе данных пациента и при необходимости
выводить на экран.

Получение рентгеновских снимков

Существует три способа получения цифровых рентгенов
ских изображений- I) использование сенсоров на основе
ПЗС или комплементарных металло-оксидных полупро-
водников (КМОП);15 2) использование фосфорных плас-
тин33 и 3) сканирование традиционной пленки. Все три
системы могут применяться для получения как панорам
ных, так и прицельных снимков. В цифровом рентгеновс-
ком оборудовании используются традиционные устройс-
тва, генерирующие рентгеновскую лучевую энергию. У
прямой цифровой рентгенографии и фосфорных пластин
много преимуществ по сравнению с серебряно-эмульси-
онной пленочной системой, в том числе скорость, умень
шение излучения, меньший износ оборудования, отсутс-
твие затрат на проявку, возможность передачи изобра-
жений по электронной почте,21 а также более практичное
получение рентгенограмм.

Сенсорная КМОП-технология представляет собой
камеру на микросхемах (рис. 26-9) Интерфейс полно-

стью цифровой, то есть микросхема не формирует анало-
говые сигналы. В то время как для ПЗС-систем требует-
ся множество поддерживающих компонентов, например,
синхронизаторы и микросхемы для обработки сигнала,
в КМОП-датчиках все эти технологии объединены в од-
ной микросхеме Поэтому изображение с такого датчика
может приниматься любым персональным компьютером,
снабженным портом Б18В, и для этого не требуется ус-
тановка отдельного устройства для обработки Недавно
появилась цифровая система С8-Х (Оеп15р1у/Оещ1ех) на
основе П8В-интерфейса Датчики 8сЫски Пеп1йр1у/Сеп-
<1ех, после введения в полость рта пациента, принимают
рентгеновское излучение, составляют рентгенографи-
ческое изображение и выводят его в цифровом формате.

Технология использования фосфорных пластин поз-
волила сделать датчики гибкими и беспроводными. В
системе ПепОрбх (Пеп1зр1у 1п1егпаНопа1, Сепбех Ом-
51оп, Пек Р1а)пе5, 111.) (рис 26-10) пластинки помещают
в чехол, экспонируют, вставляют в карусельное устройс-
тво и сканируют. В течение 90 секунд можно сделать до
8 снимков. Поставляются пластинки разных размеров и
для разных экспозиций для периапикальных, панорам
ных снимков или телерентгенограмм.

Для полностью безбумажного документооборота не-
обходим сканер для пленки (схема 26-4), поскольку он
позволяет оцифровывать старые пленочные рентгеновс-
кие снимки. Существует две категории сканеров для се-
ребряно-эмульсионной пленки. Сканер для пленки 8сап-
Кйе (8тНЬ Сотратез Оеп1а1 Рго<1ис15, Ргеетоп!, Са1И.)
(рис. 26-11, А) позволяет получить одно изображение
за 10 секунд. Такое изображение с высоким разрешени-
ем может быть улучшено и передано на компьютер с лю-
бым Т\Ж1М-совместимым программным обеспечением
(стандартный протокол типового интерфейса сканеров),
через интерфейс малых компьютерных систем или порт
П8В. Планшетный сканер Т1^егУ1е\у (\ууу\у.г(1еп1а1.сот.
Бой Са)о8, Са1И.) (рис. 26-11, В) может применяться для
обработки снимков разных размеров, от прицельных до
панорамных и телерентгенограмм, а для выравнивания
изображений и улучшения их качества используется спе-
циальное программное обеспечение.

В планшетных сканерах используются адаптеры про-
зрачности для изображений на пленке. На этих сканерах

Рис. 26-8 Любительская цифровая фотокамера
также возможно сканирование бумажных документов
для ввода их в электронную историю болезни пациента.

Трудно переоценить важность мгновенного получения
рентгенографических изображений в современной сто-
матологической клинике, особенно в эндодонтии и имп-
лантологии Согласно данным Ассоциации клинических
исследователей (СКА)|9]: «Качество изображений, полу-
чаемых с помощью некоторых фосфорных и КМОП-тех
пологий, может быть хорошим и очень хорошим; при этом
простота применения и возможности обработки изобра-
жений делают эти системы сравнимыми с обычными пле-
ночными аппаратами». Однако качество цифровых рен-
тгенограмм все еще уступает по четкости и деталиров-
ке снимкам, выполненным на серебряно-эмульсионной
пленке.10 Пленка более топко передает уровни рентге-
ноконтрастное™ по сравнению с дискретными оттенка-
ми серого цвета, используемыми в цифровых техноло-
гиях. Однако разработки в этой области продолжаются
(субстракционная цифровая рентгенография |26], повы-
шение разрешения), и качество цифровых изображений
может достичь качества традиционных пленочных сним
ков, или даже превысить его По заявлению Оипп и Кап-
1ог[ 11], «цифровые технологии обладают огромными по-
тенциальными преимуществами, которые еще в полной
мере не реализуются».

Разрешение Разрешение — один из наиболее критичных
и неверно понимаемых аспектов представления изобра
жения в цифровом виде. Хотя на разрешение влияет вы-
бор компьютерного монитора, рассеянный свет, сжатие
изображения, сложнее всего проконтролировать воспри-
ятие врачом качества изображения структур зуба. В ходе

исследования качества стоматологических изображе-
ний, проведенного СКА,9 некоторые из распространен-
ных систем оценивались по 10-балльной шкале. Самую
высокую оценку (8,7) получило изображение на плен-
ке. Второе место заняли снимки, полученные при ска-
нировании пленки, которые были оценены на 7,0 (однако
в данном случае имеет значение качество оригинальных
изображений на пленке). Цифровые рентгеновские сис-
темы отличалисьдруг от друга незначительно, а стомато-
логические изображения наилучшего качества получили
оценку 6,5 (таблица 26-1).

С другой стороны, качество пленочных снимков зави-
сит от многих условий, например, от качества химикатов
и пленки, качества проявки, наличия подтеков, условий
транспортировки. Диагностика глубоких и средних кари-
озных полостей может проводиться с высокой степенью
надежности, как при использовании традиционной плен-
ки, так и цифровых технологий Для диагностики началь-
ного кариеса больше подходит пленка, благодаря четкос-
ти и деталировке изображения К сожалению, клиничес-
ки кариес обычно бывает более обширным, чем на рент-
геновском снимке, плено! чом или цифровом. А начальный
кариес и небольшие дефекты периапикальныхтканей про-
должают представлять проблему для диагностики.

При определении патологических изменений периапи-
кальных тканей, когда дефект охватывает кортикальную и
губчатую кость, Раигагаз и соавторы30 не выявили разли-
чий между Е-скоростной пленкой (Кодак. КосЬез1ег, ГМ V),
и сенсорами на основе 11 ЗС и КМОП. По их мнению, «де-
фекты кортикальной пластинки определялись со значи-
тельно большей точностью, когда граница кортикальной
кости была повреждена или перфорирована»|30).

ТЙ1

Рис. 26-9 Технология с применением сенсоров КМОП представляет
собой камеру на микросхемах которая соединяется с персональным
компьютером через порт 115В устраняя процесс предварительной об
Работки изображений

Рис. 26-10 Система ОепОрПх основана на технологии фосфорных
пластинок
Схема 26-4. Сканирование стоматологических рентгенограмм.

Сканер может использоваться, как дополнение к цифровым рентгенографическим системам (на основе датчиков или фосфорных пластин), или как их альтернатива. Сканированные '
изображения можно сохранять, используя программное обеспечение цифрового рентгеновского аппарата, электронную историю болезни, а также программы для работы с
изображениями (например, программное обеспечение операционной системы М/ш<1оИ5 98).

Дополнительная система.

При использовании сканера в дополнение к цифровой рентгенографической системе важно, чтобы и сканер, и программное обеспечение системы были 1Л9А1К — совместимы. Это
позволяет при сканировании изображений отправлять их прямо в цифровой файл пациента. Программное обеспечение некоторых систем автоматически создает имя файла, упрощая
процесс и сводя его к двум щелчкам клавиши.

Альтернативная система.

Сканеры могут использоваться, как альтернатива цифровой рентгеновской установке, поскольку их стоимость ниже, а качество изображения иногда выше. Если компьютеры клиники
объединены сетью, изображение можно сканировать в любом кабинете и просматривать на любом из мониторов

Интерес для практикующего стоматолога представляют сканеры двух основных классов: 1) относительно недорогие планшетные сканеры и 2) более дорогие сканеры,
разработанные специально для сканирования рентгенограмм.

Планшетные сканеры. В комплект некоторых моделей планшетных сканеров входит адаптер прозрачности, позволяющий сканировать рентгеновские снимки Планшетные сканеры
обычно используются для документов, фотографий, панорамных снимков и телерентгенограмм По сравнению со специализированными сканерами для пленки, планшетные сканеры
работают медленно, а качество изображения и разрешение у них ниже. Сканеры для пленки Такие сканеры обычно используются для 35 миллиметровых слайдов и снимков и для
прицельных рентгенограмм Система ЗсалЮге позволяет быстро и качественно сканировать прицельные и прикусные рентгенограммы, на 35 миллиметровой цветной пленке.
При выборе сканера учитываются такие основные факторы, как разрешение, восприятие оттенков серого цвета, скорость, программное обеспечение, удобство. Разрешение сканера
обычно измеряется в количестве точек на дюйм (дрО. Разрешение цифровых рентгеновских аппаратов с датчиками выражается в числе пар пиний на миллиметр (506 <)р) эквивалентно
10 парам пиний на мм). Чем выше разрешение, тем более четкое изображение получается при увепичении. Возможности оборудования описываются термином оптическое
разрешение. Интерполированное разрешение связано с возможностью программного обеспечения сканера добавлять дополнительные точки к сканируемому
изображению методом интерполяции. Этот процесс улучшает качество изображения. Качество также может изменяться под воздействием «шумов» — помех, которые возникают во
время обработки как сканированного, так и прямого цифрового изображения.

Число сканируемых цветов или оттенков серого важно, поскольку каждая точка получает определенный цвет. Чем большее количество цветов (или градаций серого) воспринимает
сканер, тем выше качество изображения. Малое количество цветов приводит к тому, что изображение лолучаетсл «пятнистым» Это можно увидеть, изменив установки монитор,
сторону уменьшения цветовой палитры, при просмотре цифрового изображения.

Скорость сканирования зависит от множества факторов. У наилучших моделей сканеров имеется встроенная буферная память, благодаря которой данные не нужно многократно,
по частям, отправлять на компьютер. Такие сканеры выполняют работу в один прием, без остановки сканирования. Для максимального ускорения передачи данных в компьютер
они снабжены протоколами передачи данных 55С1“ или НгеМЛге. Скорость сканирования также зависит от выбранного разрешения, размера оригинала, его цветности, от скорости
процессора и от объема оперативной памяти компьютера.

Наилучшие сканеры помогают сэкономить время пользователя, автоматически оптимизируя яркость, контрастность, цветность каждого сканируемого изображения Большинство
программ, прилагающихся к сканерам, позволяют предварительно просматривать изображение до его сохранения на диске Важно, чтобы предварительное изображение было
крупным и четким Недорогие сканеры обычно предлагают небольшое предварительное изображение с низким разрешением Это усложняет возможность аккуратного внесения
изменений. Большинство сканеров позволяют изменить яркость, контрастность, прежде чем сохранить изображение на диске. Некоторые модели также обладают опциями изменения
цвета, выбора размера пленки, повышения четкости, поворотов снимка, масштабирования, подгонки изображения дпя использования в других программах, инверсии цветов или
опенков серого, а также сохранения установок дпя различных типов оригинального изображения.

Рентгеновское излучение Цифровые системы обычно
требуют меньших доз радиации, чем пленочные. Соглас-
но сообщению СКА. при использовании сенсоров ПЗС и
КМОП экспозиция может быть уменьшена до 82%. Фос-
форные пластинки позволяютснизитьоблучениедо22%,
по сравнению с обычной пленкой |9] Еогои^Ы и соавто-
ры отмечают уменьшение облучения, достигающее 55%
при сравнении с Ц-скоростной пленкой КоНак, и 45% при
сравнении с Е-скоростной пленкой [14]. Однако недавно
появилась Е-скоростная пленка Кобак, для которой тре-
буется меньшая экспозиция, чем для Е-скоростной плен-
ки, при этом качество изображения улучшено Эти раз-
работки будут продолжаться, чтобы сделать пленку кон-
курентоспособной и по этому параметру Сканирование
пленки не влияет на дозу радиации, поскольку вначале
необходимо сделать традиционный пленочный снимок.

Время, необходимое для получения изображения и пе-
ресъемки Для проявки традиционной пленки или полу-
чения изображения с фосфорной пластинки требуется как
минимум минута, после того как пленка перенесена на
место проявки и извлечена из упаковки Датчики на осно-
ве ПЗС и КМОП позволяют получить изображение прак-
тически мгновенно, обычно в течение нескольких секунд
Если изображение неудовлетворительно или необходи-
мо сделать рентгенограмму под другим углом, достаточ-

но просто переместить рентгеновскую трубку и/или дат-
чик, чтобы сделать дополнительный снимок. Для получе-
ния первого изображения на пленке (или при использо-
вании фосфорной пластинки) требуется больше времени,
соответственно, возрастает и время пересъемки, при этом
сложнее добиться, чтобы второй снимок был выполнен
под желаемым углом Сканеры для пленки обрабатывают
проявленный снимок около 10 секунд.

Таким образом, использование сенсоров ПЗС и КМО11
повышает эффективность работы, уменьшает время
ожидания и повторной съемки, если она необходима.

Оптимизация Все цифровые рентгенографические сис-
темы позволяют оптимизировать изображение (рис
26-12). С использованием современного программного
обеспечения оптимизация рентгенографических изоб-
ражений стала относительно простой процедурой. Боль-
шинство программ дает возможность изменять контрас-
тность и яркость, чтобы просмотреть изображения, кото-
рые были недоэкспонированы или переэкспонированы,
обратить цвета, выровнять плотность, увеличить изоб-
ражение, повернуть его или получить зеркальное отра-
жение. К другим преимуществам цифровой рентгеногра
фии можно отнести возможность подписывать снимки
Большинство программ позволяет оставлять пометки иа
снимке и нумеровать их, а затем составлять аннотации
Рис. 26-11 Два типа сканеров для серебряно-эмульсионной пленки А. Сканер 5сапК|ге Оепга! А1т Зсаппег В План
шетный сканер Т|дегУ1е\м

чтобы обратить внимание на некоторые особенности
изображения. Некоторые системы используют алгорит-
мы для более четкого выделения участков, пораженных
кариесом; однако такие программы нуждаются в даль-
нейшей доработке. Другая опция — получение псевдоц-
ветного изображения — представляет собой окрашива-
ние снимка в различные цвета, на основе яркости пиксе-
лей, что улучшает визуализацию изображения

Измерения При работе с цифровыми изображениями мо-
гут использоваться три типа измерений. 1) линейные из-
мерения, когда врач может определить расстояние меж-
ду двумя точками в миллиметрах; 2) угловые измерения,
когда измеряется угол между двумя линиями; 3) измере-
ния площади (всего изображения или его фрагмента)

Поскольку на точность измерений влияет и увеличе-
ние, и искажение, ошибки могут возникать при работе
как с цифровыми, так и с пленочными системами В не-
давнем исследовании Е1кепЬег^и Уапдге (в ходе исследо-
вания стандартными инструментами измерялись разме-
ры черепа человека) показали, что «ошибки в измерениях
были гораздо меньшими для цифровых изображений, чем
Для пленочных» [12] Однако авторы пришли к заключе-
нию, что в клинике эти отличия в измерениях могут быть
незначительными. В настоящее время разрабатывают-
ся усовершенствованные калибровочные алгоритмы, и в
будущем точные измерения параллельных снимков ста-
нут реальностью.7

Сохранность и безопасность Хотя рентгенограммы
на пленке с легкостью можно изготавливать в двух эк-
земплярах, при каждом последующем воспроизведе-
нии качество изображения ухудшается Цифровые рен-
тгенограммы, с другой стороны, можно воспроизводить
в неограниченном количестве, поскольку при нх хране-

нии и извлечении из базы данных не происходит потери
элементов изображений. Более того, цифровые снимки
можно хранить как в компьютере, так и вне его, на раз-
личных типах носителей, что предотвратит утрату дан-
ных, например, при краже или пожаре

Парадоксально, но легкость получения копий и редак-
тирования цифровых изображений позволяет изменять
данные, не оставляя следов.39 Внесение изменений в сни-
мок представляется спорным моментом, однако в настоя
щее время разрабатываются системы защиты Одним из
текущих решений этой проблемы является архивирова-
ние рентгенографических изображений в форматах СО,
ЦУ'Ц и других Для дополнительной безопасности эти
носители можно хранить вне клиники. При передаче че-
рез Интернет данные также уязвимы. На сегодня имеют-
ся две технологии для шифрования данных:38 1 Протокол
защищенных сокетов (протокол, гарантирующий безо-
пасную передачу данных по сети; комбинирует криптог-
рафическую систему с открытым ключом и блочное шиф-
рование данных). 2)цифровые сертификаты Эти техно-
логии обеспечивают как минимум 128-битное шифро-
вание, практически устраняя вероятность повреждения
илн подделки Протоколы защищенных сокетов легко
распознать в Интернете, поскольку в адресной строке
они начинаются с «Ы1рз //»

Пометки Иногда рентгенограммы необходимо помечать,
чтобы их можно было легко найти, например, для про
ведения консультации, или для ознакомления пациента
Современное программное обеспечение чаще всего поз-
воляет размещать маркеры, позволяющие компьютеру
более эффективно осуществлять поиск снимков Такие
пометки можно использовать в организационных целях,
в случаях, требующих длительного наблюдения, при оп-
«4  X лэ со  «3	а) качество изображения	б) простота использования программы	в) правильность ориентации изображения при первом появлении на экране	г) простота переноса датчика	д) простота изменения размера датчика	юда между ением снимка		з) возможность панорамной съемки	и) размерактивной зоны	к) удобство датчика	л) наличие трех наиболее используемых функций	м) гарантия	н) общая оценка
						е) длительность пер> аг/гплзш пюи и пллии	IVЛ1ЦПСП м пилут ж) число датчиков						
Традиционная пленка  Сканеры	8,7		Нет	-	Е	р	5 внутриротовых,} внеротовых	Да	1271 мм1	Е	-	-	б-Е
ИдеМе»	7,0	Е	Нет	-	Е	р	Как у пленки	Да	1271 мм1	Е	Да	Возврат в течение 30 дней	6
5сапШ(е 0Е5  Фосфорные системы	6,5	6	Нет		Е	р	Как у пленки	Да	1080 мм1	Е	Нет	1 год на ремонт и запчасти	Е-б
ОепорПх	6,5	Е	Нет	Е	Е	Е	9 размеров	Да	1240 мм'	6	Да	2 года на ремонт и запчасти	6-Е
01дога	3,0	Е	Нет	Е	Е	Е-6	2 размера	Нет	1131 мм1	Е	Да	1 годна ремонт и запчасти	Е-Е
ПЗС/КМОП													
СОН	6,2	6-Е	Да	6-Е	6	Е	3 размера	Да	875 мм1	6	Да	1 год на ремонт и запчасти	6-Е
Вехи	5,3	Е	Да	6-Е	-	Е	1 размер	Да	800 мм1	Е	Да	1 годна ремонт и запчасти	6-Е
6Х-5	4,0	Е	Нет	6-Е	-	Е	1 размер	Да	600 мм1	Е	Да	2 года	6
ОиккПау 05X730	5,3	Е	Да	6-Е	-	Е	1 размер	Нет	693 мм1	6	Да	1 годна ремонт и запчасти	6
НУ6о1	4,0	6-Е	Нет	6	Е-б	Е	2 размера	Да	927 мм1	Е	Да	2 года на датчик	6
5епз-А-йау 2000	5,2	6-Е	Да	Е	Е	Е	2 размера	Нет	621 мм1	6	Да	2 года на ремонт и запчасти	6

ЧАСТЬ 3 Смежные клинические темы

3 наиболее используемые функции согласно исследованиям 1 (увеличение, 2) усиление контрастности; 3) измерения.

Общая оценка выводится из оценки по пунктам а, б, в, г д, е, ж, з, и. к, л. м

Качество изображения оценивалось по 10-балльной шкале, где 10 баллов соответствуют наивысшей оценке

Е (ехсеНепг — превосходно) = 4, С (дооб — хорошо) = 3, Е ((ан — удовлетворительно) = 2, Р (роог — недостаточно) =1 Да = 4. Нет = 1.
количество датчиков оценивалось следующим образом 1 = Е 2-3 = С, 4 или больше = Е
085

^=5

Рис. 26-12 Оптимизация цифровых рентгенограмм и фотографа
А Чтобы улучшить изображение, полученное в результате недс
статочной или чрезмерной экспозиции можнс изменить контраст
ность и яркость В Используя функцию «гоолп». изображение можно
увеличить С После однократной калибровки можно использовать
измерительную функцию дпя определения длины каналов и расстс
яний до анатомических ориентиров О Отдельные детали можно
помечать системой маркеров и подписывать Е Фотографические
изображения можно г делать боле< яркими точечно увели |иваякон
трастность Е Используя программные средства легко можно инвер-
тировать цвета снимка б Фотоизображения можно подписывать и
сохранять


ределении послеоперационных результатов. Помимо
этого. имеются программы, позволяющие врачу добав-
лять текст и схематические аннотации к деталям изобра-
жения (рис. 26-13).

Интерфейс Каждая из внутриротовых прямых цифро-
вых рентгенографических систем требует соединения с
компьютером, однако, на данный момент только систе-
ма СОН 8с111ск ТесЬпо1о^е.ч. 1пс. (Ьоп§ Ыапб СПу, М. V.)
может быть связана через порт О8В непосредственно с
рабочей станцией, расположенной в стоматологическом
кабинете. При этом отсутствует этап обработки, упро-
щена установка и поддержание связи Конфигурации для
ноутбуков (рис 26 14) дают более гибкие возможности,
если стоматолог желает перемещать оборудование из од-
ного кабинета в другой (или в другую клинику), или ис-
пользовать его вбольницах или надому. Другое ихдосто-
инство заключается в отсутствии специальной карты для
связи с датчиком. Хотя мониторы большинства ноутбу-
ков рассчитаны на ограниченный угол зрения, их можно
присоединять к электронно-лучевым экранам, которые
обладают большим размером и высоким разрешением.
При использовании ноутбуков особое значение приобрг -
тает безопасность создания и хранения резервных копий,
поскольку такой компьютер легко может быть похищен
или поврежден при падении.

Электронная история болезни

Важнейшее значение в клинической практике имеет
хранение записей Электронные истории болезни могут
быть аналогичны бумажным, но при этом они предостав-
ляют больше возможностей. В настоящее время для эн-
додонтической практики доступны различные системы, в
том числе 1) ТЬе 0|§Па1 ОГПсе (ог ЕпбобопбзЬ (РЕКЕ, 8ап
О1е§о, Са1И), 2) ЕпбоМыоп 2000 (О(5си5 Беп1а1 8оП\еаге,
Сикег СПу, СаИГ), 3) ЕпбоСЬаг! (РВ8 Епбо, РгоВн.чпекк
8у51егп5, Себаг Рагк, Тех.). Описание программы ЕпбоУЬ

81ОП 2000. рекомендованной Американским обществом
специалистов по эндодонтии, показывает, каким обра
зом программа способствует автоматизации хранения
записей.

Электронная история болезни выполняет две основ-
ные задачи: 1) точная запись диагностической и лечеб-
ной информации для конкретного пациента; 2) отраже-
ние динамики патологических процессов на основе ана-
лиза данных, который проводится по параметрам, задан
пым врачом.

Система составления электронной истории болезни
включает в себя:

•	Взаимодействие с программами управления клини-
ческой практикой.

•	Статистичнекий анализ данных и составление отчетов

•	Голосовое управление (компьютер распознает сстест
венную речь и находит записи).

•	Естественный и простой в использовании интерфейс
(в том числе поля, обязательные для заполнения, ког-
да программу нельзя закрыть, если не ввести опреде-
ленную информацию о пациенте, например, диагноз)

•	Макроавтоматизацию (т.е способность программы ре
ализовать некоторые функции, выполняя записанную
серию действий).

•	Взаимодействие со сканером, что позволяет исполь я»
вать сканирование документов, рентгенограмм и дру
гихданных на бумаге.

Формализованное представление данных в электрон-
ной истории болезни помогает пользователю соблюдать
логическую последовательность при диагностике и лече
иии. В электронную историю болезни включаются сле-
дующие разделы:

1.	Общая демографическая и клиническая информация
(паспортные данные и анамнез жизни пациента)

2.	Основные жалобы и анамнез настоящего заболевания
а) основные жалобы (имеются поля для заполнения,
словами пациента описывают, чем вызван его визит к

Рис. 26-13 Маркеры», или пометки, для поиска
стоматологу);

б) анамнез настоящего заболевания (имеются ноля,
куда словами пациента вписывают информацию о появ-
лении и течении симптомов).

3.	Клиническое обследование (каждый зуб описывает
ся, согласно критериям, которые определяет пользо-
ватель).

4.	Рентгенологическое исследование (включая анализ
рентгенограмм).

5.	Этиология — список причинных факторов, определен
ных пользователем.

6.	План диагностики и лечения.

7.	Информация о лечении, основанная на критериях, оп-
ределенных пользователем, и содержащая следую-
щую информацию:

а)длипа стоматологических файлов;

б)	анестезия — тип инъекции, наименование и коли-
чество анестетика;

в)	номер зуба;

г)	кламп коффердама;

д)	число каналов, их локализация;

е)длина каналов (предварительная оценка и реальная
длина);

ж)	точка отсчета;

з)	методика инструментальной обработки, препараты
для медикаментозной обработки,

и)	последний инструмент при каждом посещении,

к)	пространство для штифта;

л)	методика и материалы для обтурации, в том числе
цемент;

м) назначенные препараты (в том числе продаваемые
без рецепта),

н) материал и методика выполнения временной рес-
таврации.

8. Информация, касающаяся наблюдения и повторных
посещений, контактные данные. Информация добав-
ляется при каждом посещении, чтобы ее можно было
сравнивать с предыдущими данными.

₽ис. 26-14 Портативный компьютер (ноутбук) делает более гибкой ра-
боту с цифровой рентгеновской системой особенно если врач работа
ет в различных помещениях или в разных клиниках

Дополнение программного обеспечения
клиники

В современной эндодонтической практике очень важное
место занимает цифровая рентгенография и фотография,
особенно, если поставлена цель вести безбумажный до-
кументооборот. Разработан ряд пакетов программ, пред-
назначенных специально для стоматологии, которые
позволяют получать, хранить, подписывать, редактиро
вать и выводить изображения. Универсальные програм-
мы. например, МрсгЗоП (Мерга МееНса), СатапПо. Са
1Н.) и Т|рсг\/|е\у (г<1еп1а1.сот, Ьоь Са(оз, Са1И) использу-
ются при работе с аналоговыми и цифровыми фотоаппа-
ратами и видеокамерами, сканерами, а также с цифро
вым рентгеновским оборудованием. После того, как по-
лучено изображение, такая программа позволяет врачу
делать пометки и подписи, и даже моделировать восста-
новление тканей и реставрацию зубов (так называемое
косметическое моделирование). По мере распростране-
ния клинических компьютерных систем, расширяется и
использование систем стоматологического компьютер-
ного моделирования

Программное обеспечение может оказать значитель-
ную помощь при каталогизации изображений, созда-
нии простых в работе презентаций для пациентов и дру-
гих стоматологов, при анализе и увеличении изображе-
ний с целью уточнения диагноза. Усовершенствованные
программы по управлению клинической практикой тесно
взаимодействуют с этими системами, расширяя функци-
ональность программного обеспечения клиники и делая
историю болезни пациента более подробной.

АДМИНИСТРАТИВНЫЕ СИСТЕМЫ/СИСТЕМЫ ДЛЯ
ПРИЕМНОЙ

Программное обеспечение по управлению эндодонти-
ческой клиникой сходно с программами для стоматоло-
гов общей практики. Помимо этого, есть несколько клю-
чевых требований, основанных на специфике эндодонти-
ческого раздела. Компьютерное оборудование, условия
работы в сети, а также особенности программ (состав-
ление расписаний, отслеживание рецептов и назначе-
ний, предварительная регистрация, составление отче-
тов и анализ) имеют свою специфику по сравнению с про-
граммным обеспечением для стоматологической клини-
ки общего профиля, поэтому при выборе нужно отдавать
предпочтение программам, написанным специально для
эндодонтии. Другим важным фактором при выборе про-
грам много обеспечения является стабильность фирм, ра-
ботающих в индустрии стоматологических систем.’7 При
выборе фирмы-производителя нужно уделять внимание
и происхождению, и истории развития компаний, чтобы
оценить, какие из них окажутся «на плаву» в будущем.

Серьезное программное обеспечение, подобно боль-
шому зданию, строится на прочном фундаменте. Хотя су-
ществует много методик составления программ, иа се-
годняшний день в области проектирования баз данных
свое превосходство доказали программные системы, ос-
нованные на модели типа «клиент/сервер». Простые в
установке, они обеспечивают эффективную работу баз
данных на центральном компьютере (сервере), который
контролирует доступ к данным, запрашиваемым клиент-
скими рабочими станциями. Стандартом базы данных
для такой модели является язык структурированных за-
просов (80Б),16 позволяющий находить и обрабатывать
данные намного быстрее, чем любая другая система;
обеспечивая при этом высокую эффективность, безопас-
ность и простоту в управлении

Системы типа «клиент/сервер» способствуют умень-
шению сетевого трафика и повышению производитель-
ности, т.к. практически все манипуляции сданными про-
исходят на компьютере-сервере, в отличие от других сис-
тем, гдеданные перемещаются между сервером и рабочи-
ми станциями «клиентов». Также уменьшается риск ис-
кажения данных, поскольку они не покидают сервер и до-
ступ к иим находится под контролем языка структуриро-
ванных запросов (8<2Е). В предыдущих моделях компью-
тер клиента получал данные с сервера, а после проведен-
ной работы отправлял их обратно. Поскольку ни один из
клиентов не знает об активности другого, а сеть функци-
онирует как более или меиее независимая система, час-
то получалось, что две или более рабочие станции одно-
временно отправляли одну и ту же запись на сервер, что
приводило к конфликтам. В дополнение к этому, в старых
моделях поиск данных осуществлялся по одной строке за
раз, тогда как система 8^Б захватывает все данные, от-
вечающие ключевым словам, указанным клиентом, и по-
сылает результаты поиска клиенту полностью Повыше-
ние производительности выражается в значительном ус-
корении работы, особенно заметном, если клиники рас-
положены на расстоянии друг от друга.

Можно было бы предположить, что все современные
системы используют модель «клиент/сервер», однако
это не так. Крайне малая часть систем, используемых в
среднем и крупном бизнесе, больницах, университетах,
правительственных и военных учреждениях, и некото-
рые системы для мелкого бизнеса, используемые стома-
тологами, врачами, юристами, экономистами и другими
специалистами, работают на основе этой современной
технологии Поэтому хочется подчеркнуть, что система
ЕпдоХбыоп 2000, разработанная для эндодонтии, пост-
роена на модели «клиент/сервер», с базой данных на ос-
нове 8(^Е.

Некоторые стандарты программной индустрии
Ореп ЭаГаЬахе Соппесйх/йу (ООВС) — открытая система
связи с базами данных, встроенная в Мпдом/з. Одна из
классических проблем компьютерной индустрии заклю-
чается в том, что каждый производитель хранит и обра-
батывает информацию по-разному. Это приводит к тому,
что прочесть свои данные можно, только используя инс-
трументы, произведенные той же компанией. Как вари-
ант решения этой проблемы, компания М|сгозоП предло-
жила систему Ореп Оа1аЬазе СоппесНеПу (ООВС). После
установки этой системы все программы, которые должны
взаимодействовать с базами данных, сначала связыва-
ются с ООВС, или так называемым «драйвером», кото-
рый, в свою очередь, контактирует с базой данных. Таким
образом, ООВС (а также производные от него стандарты
интерфейса ЛОВС и ОВЕ ОВ)22 являются своего рода пе-
реводчиками между программами и базами данных раз-
личных производителей Уникальность ООВС заключа-
ется в том, что пользователи программного обеспечения
могут работать с различными базами данных, не меняя
установки своих программ. В дополнение к этому, базы

данных на основе ООВС доступны при работе с множес-
твом программ.

Каким образом это помогает клинической работе?
Благодаря ООВС врач может просматривать и анали-
зировать информацию, которая содержится в таблич-
ных, текстовых, графических редакторах, а также в дру-
гих программах. В современном мире открытых стандар-
тов неблагоразумно приобретать программный про-
дукт, который несовместим с ООВС. К сожалению,
большинство баз данных и программ в стоматологии на
сегодня не полностью отвечают этим требованиям

Стандарт О1СОМ (О1дИа! 1гпад1пд апд Соттип1садоп5
1п МесПапе - цифровые изображения и связь в меди-
цине) Хотя вышеупомянутые стандарты важны с точ-
ки зрения глобальных информационных технологий,
разработка стоматологических программ требует уста-
новления специфических стандартов, чтобы они могли
взаимодействовать с программами системы Еп1егрг1зе
1п(огта1юп 8уз1ет (Е18) и другими системами, располо-
женными вне стоматологического офиса. Первый такой
стандарт, О1СОМ был разработан в 1985 году Амери-
канским обществом рентгенологов (АОР—АСК) и Наци-
ональной ассоциацией производителей электрического
оборудования (НАПЭ—КЕМА).31 Он предназначен для
работы с различными форматами данных, независимо от
производителя программ, а также для оцифровки и пере-
дачи рентгенографических и других медицинских изоб-
ражений.2

О1СОМ представляет собой полный стандарт для ком-
муникаций, который включает в себя не только форматы
изображений, но и сетевые протоколы, обеспечивающие
связь, передачу, хранение и вывод на экран изображений
и выдачу структурированных отчетов.

Этот индустриальный стандарт обеспечивает цифровую
связь между системами различных производителей (напри-
мер, Оех15, Сепбех и 8сЫск) и между различными компью-
терными платформами (например, Мас(п(о5Й и \Ут<1о\к-д
Стандарт О1СОМ предоставляет для заполнения несколь-
ко сотен атрибутивных полей в служебной области переда-
ваемого изображения, которые содержат информацию об
изображении (плотность пикселей, размеры, количество
битов в пикселе), а также данные о пациенте и его состоя-
нии. Ранние версии О1СОМ не определяли точный порядок
и содержимое этих полей, однако сейчас каждый постав-
щик программного обеспечения обязан указывать исполь-
зуемые им поля и их локализацию в соответствии со стан-
дартом И1СОМ. Стандарт И1СОМ также поддерживает
форму Протокола защищенных сокетов — 88Б (см. раздел
«Сохранность и безопасность» данной главы) при передаче
цифровых изображений. О1СОМ позволяет решить слож-
ную задачу поддержки универсального языка, который
дает возможность проводить медицинские и стоматологи-
ческие консультации между двумя или более пунктами, ис-
пользующими различные программы обработки изображе-
ний. Другим достоинством стандарта ОЮОМявляется воз
можность заменять программное обеспечение, не нарушая
целостность баз данных.

Хотя большинство поставщиков программного обес-
печения стремятся достичь полного соответствия со
стандартами О1СОМ, некоторым т них это удается
лишь частично. Однако новые разработки программ, ра-
ботающих с медицинскими и стоматологическими изоб-
ражениями и историями болезни, будут в более полной
мере использовать стандрт О1СОМ, поскольку это дает
очевидные преимущества в системной коммуникации.
На основе международного стандарта В1СОМ Комитет
стандартов стоматологической информатики (Американ-
ское общество стоматологов) недавно определил четыре
основные цели для электронных стандартов в стомато-
логии: I) возможность взаимодействия сетей, 2) разра-
ботка электронных историй болезни; 3) разработка про-
граммного обеспечения для клинической рабочей стан-
ции; 4) распространение стоматологической информации
[2]. О1СОМ — это пример стандарта, который допускает
возможность взаимодействия сетей.

Систематизированная терминология в стоматологии
(51МООЕМТ - $у$1етаЦ2ес! Мотепс1а1иге о( Оелбягу)
81ЧООЕМТ, выпущенный под эгидой Американского об-
щества стоматологов — стандартизированный набор ко-
дированных терминов для описания стоматологических
заболеваний при работе с информационными технологи-
ями. 8МООЕМТ — это часть более обширного раздела,
разработанного Американским обществом патологов,
который называется «Систематизированная терминоло-
гия в медицине» (8МОМЕЭ — 8уз1етаНгес] Мотепс1а1иге
оГ МеФсте).'9 Коды позволяют стоматологам документи-
ровать различные состояния и факторы риска, используя
стандартные обозначения, что упрощает взаимодействие
между стоматологами и другими специалистами. Поми-
мо этого, 81МСЮЕМТ поможет стоматологам и исследова-
телям оценивать долговременные прогнозы и сопостав-
лять варианты лечения, поскольку методика оценки ре-
зультатов, как и документация клинических случаев, бу-
дут стандартизированы.25

Графические изображения

Эта сфера обычно смущает большинство практикую-
щих стоматологов. Мпдохез имеет несколько графичес-
ких стандартов, и непрофессионалу трудно выбрать, ка-
ким из них и вкакихслучаяхлучше пользоваться; однако
сейчас в этой области начинают происходить определен-
ные изменения. Хотя некоторые стоматологические про-
граммы используют собственные стандарты для хране-
ния и обработки графических данных, большинство все-
таки поддерживает нормы, принятые в информационных
технологиях. Для врача не так важно понимать тонкости
различных типов графических файлов, но нужно пред-
ставлять, что требовать от той или иной стоматологи-
ческой программы. Значение стандартов заключается в
том, что если графические файлы хранятся стандартным
образом, врач может манипулировать изображениями и
работать с ними непосредственно в стоматологических
программах

Наиболее распространенные форматы изображений

•	Битовое изображение — Вйтар (ВМР) Это стандар-
тный формат большинства изображений, используе-
мых в компьютерах с операционной системой \\,'|П<1о'№.
Он используется и распознается практически всеми
программами по работе с изображениями Достоинс-
тва формата ВМР — распространенность и высокое
качество. Основным недостатком являются большие
размеры файлов (файлы ие сжаты), что замедляет ра-
боту компьютера.

•	Форматы ЗРЕС и ЛРС. Это наиболее популярный

стандарт для персональных компьютеров и Интерне-
та. Изображения в формате ЗРС обладают достаточно
хорошим качеством; а размеры ЛРС файлов сущест-
венно меньше, чем ВМР, так как в них поддерживается
сжатый формат.

•	Форматы ЛЕЕ (или Т1Е). Это также очень распростра-
ненный стандарт. Т1ЕЕ-изображения очень высокого
качества, но обычно имеют минимальное сжатие.

•	Формат графического обмена (С1Е). Это очень сжа-
тый формат, позволяющий иметь файлы минимально-
го размера, но невысокого качества. С1Е-формат наибо-
лее распространен в Интернете и сетевых сервисах. Для
хранения цифровых изображений он не используется.

Использование локальной компьютерной сети
в пределах одной клиники

Локальная сеть (БАМ) позволяет обмениваться данны-
ми и совместно использовать сетевые устройства, повы-
шая эффективность работы. 11аиболее простая форма ло-
кальной сети — это соединение равноправных узлов. Два
или более компьютеров, соединенные друг с другом через
концентратор с помощью простого кабеля, могут обмени-
ваться ресурсами и данными (рис. 26-15). Недостатки сис-
темы такого типа — ограниченное число рабочих станций
в сети, а также необходимость перезапуска всей системы
при нарушении ее работы Гораздо более надежное ре-
шение требует наличия выделенного компьютера-серве-
ра, который будет связан с каждой рабочей станцией че-
рез центральный узловой концентратор (рис. 26-16). Ло-
кальная сеть на основе сервера обладает несколькими до-
полнительными преимуществами. Помимо повышенной
надежности и большей скорости, локальная сеть на базе
сервера позволяет отдельным станциям перезагружать-
ся без перезапуска всей системы, сохраняет сервер в бе-
зопасности, поддерживает большое количество рабочих
станций, расположенных на различных расстояниях. По-
лезность локальной сети трудно переоценить Простей-
ший пример централизованное хранение цифровых рен-
тгенограмм позволяет находить снимки пациента, пользу-
ясь рабочей станцией, размещенной в любом из кабине-
тов; поэтому пациент не должен находиться в одном и том
же кабинете при каждом посещении клиники.

Использование корпоративной сети
в нескольких клиниках

Корпоративные локальные сети используются для свя-
зи компьютеров, расположенных в разных клиниках или
разных зданиях В них также может применяться про-
граммное обеспечение, основанное на модели клиент/
сервер, что позволяет использовать многочисленные оп-
ции для установления связи между рабочими станциями,
сохраняя базу данных иа едином сервере Такие систе-
мы дают возможность передачи данных в два или более
места одновременно Чаще всего при создании корпора-
тивных сетей арендуется телефонная линия ТI у местной
телефонной компании Т1 передает данные от сервера к
подключенным клиентам со скоростью до 1,5 мегабит в
секунду Однако сегодня становятся все более заметны-
ми конкурирующие технологии, особенно цифровая або-
нентская линия - О8Б (О^йа! БиЬзспЬег Бте), На се-
годня О8Б обладает преимуществом перед телефонной
НиЬ ог $у/1*сЬ

Реег-То-Реег 1АЫ

Рис. 26-15 Локальная сеть в виде соединения равноправных узлов поддерживает только ограниченное количество
рабочих станций; в случае нарушения работы какой-либо программы необходим перезапуск всей системы

5егуег-Вазес1 Ые1у/огк

Рис. 26-16 Локальная сеть на основе сервера поддерживает большое количество рабочих станций, отдельные ком-
пьютеры можно перезагружать, не перезапуская всю систему
линией Т1, т.к. обеспечивает такую же производитель-
ность при меньшей цене. В ближайшем будущем В8Ь
обещает достичь еще более высокой производительнос-
ти. Сигналы О8Е передаются через обычный телефон-
ный канал, устраняя необходимость прокладки новых ка-
белей. Это означает, что потенциально вся страна ( или
даже весь мир!)уже связан коммуникационными сетями.
К недостаткам применения обычных телефонных кабе-
лей можно отнести их большое электрическое сопротив
ленис при работе на высокой скорости Фактически, на
расстоянии более пяти километров за счет сопротивле-
ния кабеля С8Г-сигнал снижается до такого уровня, ко-
торый не пригоден для работы в сети. Поэтому реально
можно использовать Э8Г только в радиусе пяти кнло
метров от коммутатора телефонной компании. Однако в
ближайшем будущем картина может измениться, так как
проводятся очень интенсивные исследования, направ-
ленные на преодоление этого барьера.

Виртуальная частная сеть

При очень больших расстояниях, как из практических, так
и из экономических соображений для коммуникационных
целей нельзя применять ни Т1, ни П8Ь. Наиболее прием-
лемым решением представляется использование Интер-
нета. Однако с точки зрения безопасности, выход «напря-
мую» в Интернет и передача информации по открытым об-
щедоступным каналам не выдерживает никакой критики:
уязвима как передаваемая информация, так и базы дан-
ных, размещенные на ваших серверах, да и сами сервера.
Хорошим решением этой проблемы является виртуальная
частная сеть (У1г1иа1 Рп\'а1е №1ххгогк — УРИ),|В которая
представляет собой средство для организации безопасно-
госоединения через Интернет(рис. 26-17).

При использовании виртуальной частной сети (УРИ)
происходит соединение компьютера (сервера, локальной
сети) клиники и УРМ-сервера. При этом создается шиф-
рованный виртуальный канал («туннель»), и точкой со-
единения с Интернетом становится УРМ-сервер Таким
образом, все коммуникации между сервером клиники и
любыми ресурсами Интернета (в частности — с другой
клиникой) производятся только с УР1\1-сервера. А все
коммуникации между отдельными клиниками, подклю-
ченными к одной УРМ, происходят внутри УРМ-сервера,
без передачи трафика по открытым каналам Интернета

Такой подход обеспечивает:

конфиденциальность — никто не может видеть, с ка
кими ресурсами клиника устанавливает соединение че
рез УРК,

безопасность — невозможно получить несанкциони-
рованный доступ к информации, которая передается но
УРП и доступ к информации на сервере клиники.

Предоставление сервиса УР\' производится на базе
оборудования, представляющего собой аппаратный
брандмауэр/УРМ-сервер, устанавливаемый непосредс-
твенно между сетевым оборудованием подключения к
Интернет и самим УРМ-сервером Пропускная способ-
ность УРМ-сервера — не меньше 95 Мбит/сек.

Терминальные серверы СНпх и ХМпс1о\м5

Всего несколько лет назад все сети представляли собой
комплексы, состоящие из центрального сервера (типа
большой универсальной ЭВМ — мэйнфрейма) и отдален-

ных станций ввода/вывода. Отличие этих сетей от сов-
ременных состоит в том, что терминалы в старых сетях
представляли собой лишь принимающие и передающие
станции, способные только отображать текстовые дан-
ные. Эффективность таких систем очень высока. Пос-
кольку центральный компьютер только один, данные
не перемещаются по сети (ее в современном понимании
фактически нет), а между сервером и терминалом пере-
дается лишь изображение па экране и нажатия на клави-
ши. Для такой системы достаточно низкоскоростной, не
дорогостоящей липни. Работает она в операционной сре-
де 1ЛХ11Х (фактически, большинство серверов Интернета
работают на платформе 1Л\1 IX).

Напротив, сети на основе ХУшдохсз крайне неэффек-
тивны. Поскольку в ХУшбохуз вся информация представ-
лена изображениями, все рабочие станции должны быть
полноценными компьютерами; через сеть передают-
ся реальные данные, для передачи сигналов требуются
коммуникационные линии высокой производительности.
В качестве копромисса, компания СИпх предлагает мо-
дель компьютерной сети, основанную на связи сервера
с рабочими терминалами и максимально приближенную
к прежней мэйнфреймовой модели, но уже в мире ХУш-
йохуз. Программное обеспечение СИпх (известное под та-
кими названиями, как ХУшЕгате, Ме1аЕгате, ХУтдохуз
Тегггнпа! 8етсез) сохраняет все данные и программы на
едином сервере. В этом случае на рабочих станциях кли-
ентов, в основном представленных персональными ком-
пьютерами, не нужно запускать какие-либо программы;
они просто отправляют и принимают экранные изобра-
жения ХУ(пс1оху8, а также передают активность клавиату-
ры и мыши. Поскольку по сети при этом передается го-
раздо меньше данных, системы Сйпх могут прекрасно
функционировать, используя относительно низкоско-
ростные коммуникационные линии.

Независимо от того, какую модель сети выбирает
пользователь, предпочтительны системы типа «клиент/
сервер», на основе языка 8(2Г, поскольку в этом случае
по сети передается небольшое количество информации.
Этим система существенно отличается от других, в ко-
торых данные передаются от сервера на рабочую стан-
цию, а затем, претерпев изменения, отправляются об-
ратно. В таком случае сервер является просто пассив
ной системой для храпения информации. В системах типа
«клиент/сервер» сервер является активным, динамич-
ным элементом, он контролирует доступ к данным Это
можно сравнить с оживленным перекрестком В модели
клиент/сервердоступ контролируется светофорами и ре-
гулировщиками движения (те ЗДГ- сервером) В систе-
ме, основанной па другой модели, такой контроль отсутс-
твует, поэтому каждый из водителей машин (т е каждая
рабочая станция) при пересечении перекрестка самосто-
ятельно принимает решение о твижении или остановке,
это намного чаше приводит к столкновениям и авариям
(то есть к повреждению данных).

Использование технологии «клиент/сервер» и
Интернет

Программное обеспечение для персональных компью-
теров и ХУшйохуз часто рассчитано иа то, что пользова-
тельская рабочая станция является достаточно мощным
компьютером (ГаЬсНеШ) Это означает, что программы,
Рис. 26-18 Интернет — наиболее важное средство коммуникации в нашем веке. А Главная страница сайта «Тореса
ЕпФоФоппсз, Р. А.» виртуальной стоматологической клиники, демонстрирует возможности эстетического решения
при профессиональном оформлении сайта

написанные для персональных компьютеров, должны ус-
танавливаться и запускаться на каждом клиентском ком
пьютере; централизованы только базы данных. Каждая
рабочая станция типа [аКсКепГ представляет собой до-
вольно мощный компьютере индивидуально установлен-
ным программным обеспечением Поскольку необходи-
мо передавать данные пользователям на сервер и обрат-
но, пропускная способность коммуникационных каналов
должна быть значительной. Пропускная способность —
это термин, используемый для обозначения скорости,
которую допускает канал связи. Например, Т1 обладает
широкой пропускной способностью, поскольку позволя-
ет передавать 1,5 мегабита в секунду. Модемная связь
56к обладает узкой пропускной способностью, позволяя
передавать информацию со скоростью всего 56 килобит в
секунду. Специалисты по коммуникациям часто называ-

ют пропускную способность «размером трубы».

Другой недостаток системы типа (а(-сПеп1 — высокая
стоимость содержания В качестве примера представьте
себе крупную юридическую фирму, где на 200 компью
терах используются одинаковые программы. Если ком-
пания, выпускающая программное обеспечение, пред-
лагает обновления, их придется устанавливать на каж-
дой рабочей станции в отдельности. Помимо этого, каж-
дая из 200 рабочих станций должна представлять собой
мощный персональный компьютер, обеспечивать работу
которого — самостоятельная задача, не говоря уже о его
высокой стоимости

Модель малофуикционального (или слабого) клиента
(1Н|п-с1|еп() намного проще На самом деле, эта модель не
новая ПМ1Х и большинство сетей, основанных иа круп
иом центральном сервере (мейнфрейме), всегда исполь
Рис. 26-18, продолжение В Эта страница помогает пользователям узнать о врачах и их профессиональном об-
разовании

зовали слабые клиентские станции. Фактически, мо-
дель [а1-с1|еп1 — это побочный продукт развития индус
трии персональных компьютеров. Интернет, сети типа
(Ып-сНеп!, так широко распространены благодаря тому,
что маломощные компьютеры вновь нашли себе место
В течение следующих нескольких лет разработчики про-
граммного обеспечения для практикующих стоматоло-
гов, скорее всего, будут адаптировать свое оборудование
и программы для Интернета к модели (Ып-сПепГ рассчи-
тывая на удаленное хранение и архивирование изобра-
жений, историй болезни, данных о пациентах

Интернет, однако, предоставляет врачам гораздо
большие возможности, чем просто место для запуска
программ Функциональность, которая раньше была не
вероятной, становится повсеместно распространенной в
мире, где каждый подключен к единой сети Вот некото

рые из наиболее заметных возможностей.

I Сети, поддерживаемые множеством поставщиков
(провайдеров). Стоматологи подключаются к сетям и
могут обмениваться записями и изображениями, ис-
пользуя безопасные зоны Интернета

2	Составление расписаний в оперативном режиме (оп-
1шс). Пациенты получают ограниченный оп-1те до-
ступ к графику работы врача

3	Оп 1те платежи Пациенты могут оплачивать свои
счета через Интернет

4	Страхование в оп 1ше режиме Пациенты получают
описание страховых случаев и выплат через Интернет

5	Анализ данных Практикующие врачи совместно могут
создавать анонимные банки данных, для анализа ин
формации и обмена своими статистическими данными

6	Ре зервное копирование данных Поскольку информа-
Оуегиеуу | $<;8е<1и11пд | Ртапаа! I ОЛсе.

Мар 15игд1са11п5(щс1> опз1 РАЙ I Тоот Раш СЛаг|

Ра11еп1 1п?о

|Ноте|

\Л/е1соте 1о Оиг РгасНсе

ТЬапк уои Гог уоиг т!егеЯ т Терека
ЕлбойопйсБ, Р А , а йвп)а1 ргасЪсе
беЛсаГеб ехс1ияуе1у Ю епйобопйс
саге

\№

аге 5рес1в115( тетЬега оГ те
Атепсап Аззоаайоп о! Епбобопьф
УУе 1оок Гстэгб (о Ьептд о! веплсе 1о
уои

Оиг ехреИ 1еат, 1ес1 Ьу гезресгеа
епдойопЬс 5рес1а11й5 Ог УУепду В
Могйадие апб Ог СЬпзГорЬег
^пегеЦе, тсЮбез ал ехрелепсеб
епбобопЬс 51зП

УУе ргоу,бе те ГидЬезг зГепбагб оГ
ргоГеззюпа! саге т а ГпепсИу,
сотГоПаЫе епигоптег» УУе Норе таг
те тГогтаГгоп ргоу|беб Неге апзггеге
тапу оГуоиг диезЬолз аЬосй
елбобопЬс Ггеа&пелГ ИуоимоиМЬке
а<Й11юпа1 тГогтайоп. рйаве доп т
ЬеяГаГе Го сопГасГ из а1785-654-3718,
800-276-2136 ог
елдодоп{|С5@Горекаепск) сот УУе
уиИ гезропд рготрйу

Рис. 26-18, продолжение С На странице «Информация для пациентов» описана практическая деятельность кли-
ники, а также ее координаты

ция хранится на центральном сервере, часто далеко от
клиники, резервное копирование данных проводится
без участия врача.

7	. Заказы в оп-Ппе режиме. Клиника или отдельные вра-
чи могут покупать все необходимые препараты и инс-
трументы через Интернет.

8	. Автоматическая предварительная регистрация через
Интернет. Некоторые клиники предлагают регистра-
цию пациентов в режиме оп-Ппе, а также предостав-
ляют первичные формы, после заполнения которых
данные передаются напрямую в базу данных

Интернет-сайты

«Всемирная паутина» уже доказала, что является при-
быльным коммуникационным и маркетинговым средс-

твом в стоматологии (рис. 26 18) Для настоящих и по-
тенциальных пациентов сайт в Интернете может предо
ставить обилие информации и высокоскоростную связь
с клиникой. При разработке сайта желательно включить
информацию, касающуюся уникальных особенностей
клиники. Если стоматологи хотят привлечь новых паци-
ентов, которые «сидят в Интернете», желательно внести
свой сайт в список как можно большего количества поис
ковых систем

Страница в Интернете может содержать также образо-
вательный материал для практикующих врачей или сту
дентов Саит может представлять собой коммуникацию-!
ный центр, научную библиотеку, источник информации
для клиницистов и предпринимателей Во «можно обеспс
чение быстрого и удобного доступа к таким ресурсам, как
ЧЕЕ)Ы\Е. к курсам повышения квалификации, катало
Р — - 1 Терека ЕпаоОопМс»

В*ск Гшага 51оо ВИг»1Ь Нот* - Аи»оГ1|| Ргп( М*||

кхргИе» НИШгу $есжчЬ $<торЬоок РадеНоШет

Ртосаскггез

Епбобопйс РеГгеатгпеп
М|сгозцгд|са1 Роо‘
Сапа!

Сгаскеб Тее»

Тгаитайс 1п|ипез

Мопзигд‘1са1 Роо1 Сапа! | отегукуг.

\ Ргоседиге
» Оввснриоп

I ОпНпе
\ Рогтв

АЪоиТ 1Г>в
Оосюгв

\ Не<егг!пд
\ ООС1ОГЗ

^КаГ15 а гооГ сапа1? А гооГ сапа!15
опе о!»е тозГ соттоп РепГа!
ргосебигез ребогтеб, **е11 оуег 14
тПйоп еуегууеаг ТП15 51тр1е ГгеаГтепГ
сап ьауе уоиг паГига!Гее» апб ргеуеп!
»е пееб Тог с!епТа11тр1апГз ог Ьпбдез

АГ »е сепГег оГ уоиг Гоо» 15 »е ри!р.
а соИесйоп о! а!ооб *ез8е1з »а! Ье1рзГо
ЬиНб »е зиггоипбтд Гоо» 1пГесЬоп о!
»е ри1р сап Ье саизеб Ьу »аита Го »е
Гоо» беер бес зу сгаскз апб сГирз, ог

гереаГеб бегкс ргосебигез ЗутрГотз о! »е тГесГюп сап Ье ।бепСПеб
аз; У!5'К,е «пцлу ог зигеМпд оТ »е Гоо», 8еп511м(у 1о 4етрега1иге ог рат
т »е 1ооЙ1 апб дитз.

| Ноте |

Но** «в а гоо! сапа! регТогтед? Нуои ехрепепсе апу оГ »езе
зутр1отз, уоиг ЬепЬз! ил11 тоз1 ||ке!у гесоттепб поп-зигд1са1 [геайпелГ
1о е1|ттаГе »е ^зеазей ри!р ТП15 т)игеб ри1р 13 гетоуеЬ апб »е гоо!
сапа1 зуз1ет «з йтогоидМу с1еапеЬ апб зеа1еб "Пиз »егару изиаНу
1пуо1у65 1оса1 апез»ез1а апЬ тау Ье сотр1е1еб т опе ог тоге У1311з
берепйтд оп »е 1геайпеп1 гедшгеб Зиссезз кэг Йиз Гуре оГ ГгеаГтеп!
оссиггз т аЬоиГ 90% о! сазез К уоиг Гоо» 15 поГ атепаЫе Го епЬобопйс
ГгеаГтепГ ог »е сЬапсе о! зиссезз 15 ипГауогаЫе, уои *и11 Ье тГогтеР аГ
»е Ьте о( сопзийайоп ог ктЬеп а сотрНсайоп Ьесотез еу|беп! биппд ог
аПег ГгеаГтепГ У7е изе 1оса1 апез»ез1а Го еКтшаГе Ь1зсотГоП 1п
асШоп, ууМ ргоукЭе тГгоиз омбе апа1дез!а |Г тб1саГеб Уои ууН Ье
аЫе Го бпуе Гюте аГГег уоиг ГгеаГтепГ, апб уои ргоЬаЫу нл11 Ье
сотГогГаЫе геГиттд Го уоиг погта! гоиГте

Соса* тэобю» гоп»

о

Рис. 26-18, продолжение О. Пациенты могут просмотреть анимированные иллюстрации и видеоролики, чтобы
лучше понять ход процедур. В данном случае описан нехирургический этап лечения
_	Терека ЕпвоДопМс»

5»с? Р»й-«Ъ Нот» Ам1оГ1П Рг«й_______________________________М»Н

1ар)0Н»6«м цооддпл^ ццва$ /к*яц	1$ ।

Ранет

\ 1п<огта»Юп

\ Ргосебиге

I ОеасНрНоп

\ Оп1те

Роста

АЬои! те
ООС1ОГ8

Яе1егплд
ОосХогв

| Ноте |

^1оо»1 тосЫп» ип»

РаШгЯ Гоглп

А11 райеп! |п(оггпз11ол «. сопМвпПа!

РАТ1ЕЫТ

РаПеШ Е1гз1 Нате ;	М.1 Г”

РаЪегй |_а$1 №те |

8ех та1е О 1ета1е О Оа1е о! Ви1Ь (М/О/У) | Аде' |

5оаа15есип!у. |

8(гвв! |

Сйу |	81а1е |

2р!

Ноте ТеГ. | Ви$ ТеГ | Ей. |

ОетгеГ |

РКу81С18П |

РеГегтед Ву: |

Нате уои етег Ьееп а раЪеШ ю оиг ргасНсе' Уее О Ио О

Рис. 26-18, продолжение Е Паспортные данные пациента, его медицинскии анамнез и информация о страховке
могут быть введены в соответствующие поля и отправлены прямо в базу данных клиники
Веок	5*ор РеГгмЬ Нот»

Аи*оЯ11 РгМ М«||

* Е1У

мр|онМоЯ «оода»л$ Ч»Р*5 Амин М|мм>1

Ра11вп»
• |п1огт_лк>п

Ргздейиге

ОвасНрНоп

ОпНпв
Роста

АЬои11Пе
Оскдога

РеТегга! Рогт | ь тк5 о( 1п1еге511 РеГегепсе

’рте:

РаНегй
Р1Г5Г
[Мате.
|Райеп1
ЬазГ
1№те
[РеТеггеЬ

Ае1ьгппф

Оооюгв

Г

ТооФ#5|

| Ноте |

РЕ0УЕ8ТЕ0 РКОСЕОиКЕЗ

I

□	ЕпсЫопЬс Еуа1иа’юп________________________

□	Ог!Ьодгас1е Епс1ос1опЬс ТЬегару

□	Епдодоппс М|сго5игдегу

"РАТ1ЕЫТ 8ТАТЦ5_________________

Ргедиепсу О15сот(оП О Мопе О 0сса5юпа1О Сопзтап!
№(игеоГ 0!5СОП?огЬО МопеОМ1ЙО Мобега(еО Зетеге

РРЕЕЕРЕМСЕ5



Д^1оо»1 тесЬт» голе

О Ехапипайоп апй О1адпо515 Оп1у_

IО Ехаттайоп, Р|адпо818 апй Тгеа1теп(

Рис. 26-18, продолжение Р «Направление» помогает установить связь с другими практикующими врачами Мож
но даже внести изменения, позволяющие передавать цифровые рентгенограммы через Интернет
Рис. 26-19 Программное обеспечение ЕпскМзюп 2000 А. Вся информация разделена на несколько групп, которые
помечены названиями «Клиники, расположенные в », «Суммарная таблица», в которой отражается статистика по
всем клиникам, «Профили», где устанавливаются условия предварительной регистрации В данном случае показана
таблица клиники, расположенной в Бостоне, отражающая текущую статистику данного врача В Страница «Суммар
ная таблица» объединяет статистические данные по всем пяти клиникам, отображая графики по разным статисти-
ческим категориям

гам продукции, информации по управлению клиникой

Некоторые фирмы предлагают услуги по созданию
сайтов и их хостингу, а также включение образователь-
ных модулей для пациентов, карт с указанием располо
жения клиники, информации о врачах, описания проце-
дур с иллюстрациями В дополнение к этому, некоторые
сайты содержат формы для заполнения, к которым авто-

матически прикрепляются цифровые рентгенограммы, а
также интерактивные конференции, чаты, доски объяв-
лений Врач может изменять формы для заполнения, от
мечая поля, в которые необходимо внести информацию
прежде чем форма будет отправлена Благодаря /тому
невозможно отправить страницу с неполной информаии
ей на электронный адре< врача или клиники
Важные особенности программного
обеспечения

финансовая надежность (безопасность) Хотя о мошен-
ничестве в стоматологических клиниках говорят нечас-
то, даже консервативная статистика свидетельствует
о том, что это серьезная проблема. Абсолютного реше-
ния для нее не существует, ключевая тактика — бдитель-
ность. Но большинство экспертов соглашаются, что ме-
неджеры клиники и стоматологи должны:

1.	Быть обученными. Важно понять, каким образом чу-
жие люди могут обманным путем присваивать деньги
клиники. Иногда для этого нужно пройти один илидва
курса обучения н/или пригласить эксперта для про-
верки систем офиса.

2.	Уделять внимание ведению бизнеса. Многие стомато-
логи — владельцы клиник отказываются от админис-
тративной деятельности, доверяя управление клиники
менеджерам. Такая позиция, когда владелец бизнеса
игнорирует ход дел, вредна и способствует мошенни-
честву.

3.	Выбирать программное обеспечение с журналом бе-
зопасности. В офисе должны использоваться компью-
терные системы, которые тщательно фиксируют со-
бытия безопасности, как-то попытки входа в систе-
му локального компьютера, удачные и неудачные по-
пытки регистрации, а также события связанные о ис-
пользованием ресурсов (такие как создание, открытие
и удаление файлов). При этом никто, кроме одного из
пользователей (обычно это врач или администратор)
не может видеть журнал безопасности. Помимо это-
го, при входе в систему и выходе из нее каждый поль-
зователь использует пароль, поэтому программы рас-
познают, кто конкретно использует систему, с какой из
рабочих станций осуществляется вход, и какие имен-
но действия проводятся.

Учет пациентов, поступивших по направлениям Качес-
твенный анализ основных показателей работы имеет кри-
тическое значение для успешного управления специали-
зированной клиникой. В программах, написанных для
стоматологов общей практики, такая возможность, как
правило, отсутствует. Программное обеспечение, разра-
ботанное на основе языка 8(^Е, позволяет вести финансо-
вую и прочую статистику в соответствии с текущей рабо-
той (рис. 26-19). Поэтому статистика всегда точно отража-
ет текущее состояние дел в клинике.

Ключевыми моментами в отслеживании пациентов,
поступивших по направлениям, являются:

I. Статистика в реальном времени. Программное обес-
печение должно мгновенно выдавать статистику (без
составления отчетов) по следующим категориям.

А.	Стоимость проведенного лечения.

Б. Прибыль.

В.	Стоимость используемых материалов и оборудования.
Г. Число новых пациентов.

Д. Число визитов.

Е	. Количество вылеченных зубов

Ж. Соотношение стоимости лечения и прибыли — нор-
ма прибыли.

2	Ранжирование всех запрашиваемых показателей по
отношению костальным в каждой из указанных выше
категорий, в режиме реального времени

3.	Отчеты о состоянии материалов, денежных средств, о
процедурах и т.д., которые можно отбирать и класси-
фицировать по любому критерию.

4.	Составление почтовых сообщений, печать этикеток и
конвертов с использованием выборки из базы даных но
одному или нескольким запрашиваемым параметрам.

5.	Возможность запрашивать информацию о пациентах,
поступивших но направлению, из историй болезни, из
расписания и других данных, с тем чтобы практикую-
щий врач мог быстро принимать решения и проводить
сравнительный анализ полученной игформации.

6.	Схемы и графики по запросам.

7.	Слежение за источниками, откуда поступили пациен-
ты:

А. Клиники.

Б. Стоматологи общей практики.

В.	Врачи других специальностей.

8.	Накопление ранее запрашиваемых данных Другими
словами, если поисковая система обладает множес-
твенными возможностями, врач должен уметь вести
статистику по каждой из категорий и получать обоб-
щенные данные для всех подразделений.

9.	Накопление данных по практической работе.

Предварительная регистрация В некоторых програм-
мах, например, ЕпбоУ|5юп 2000 может использовать-
ся специальная система предварительной регистрации,
с помощью которой проводится запись определенных
данных, запрашиваемых у пациента без участия доктора
(рис. 26-20, А — С). Такая система заменяет заполиеиие
первичного бланка, используемого в большинстве кли-
ник. Она позволяет получить более полную информа-
цию, поскольку программа предлагает строго установ-
ленные поля для ввода данных и не разрешает оставлять
их пустыми.

Основные особенности, предоставляемые системой
предварительной регистрации:

1.	Возможность записать всю необходимую информа-
цию о пациенте, включая страховку, источник инфор-
мации о клинике, состояние пациента. Имеются поля
для дополнительных сведений, которые могут запол-
няться как пациентом, так и врачом. Прямой выход из
программы иа электронную почту, домашний и рабо-
чий телефон пациента обеспечивают быструю связь.
Программа может автоматически сформировать и от-
править пациенту "Приветственное письмо» вместе с
рекламной информацией и информацией о первом по-
сещении (рис. 26-20, А).

2.	Имеется встроенная связь программы с расписани-
ем, позволяющая врачу легко переносить с помощью
мышки данные предварительно!! регистрации в свой
график работы.

3	Автоматическая отправка письма пациенту посче его
предварительно!! регистрации

4.	Связь программы с модулем регистрации, позволяю-
щая системе автоматически записывать данные пер-
вичной регистрации в страховой отчет и электронную
историю болезни, без повторного ввода данных Про-
I рамма непрерывно обновляет данные для страхового
отчета (рис 26-29. В)

5	Печать данных предварительной регистрации в качес-
тве первичного бланка
- ЬМ Рге-ВевнЬМкл (кЪп бое)

ГН-Т ОП

Согйас! М«й»о< <И РаутпН 11оти«пс« । л^юмспМ I

МеМюЛ о( рауты Г Г «Сжб 3

|Г-Рпта1у-------------------------------------------

Смпм рГГ	। ЕТНАЦ8 НЕ.АЙН X

_ Елро^о*-........................................

:	нов рглглэйЗ л#г55

; (рг. (2*234723477	$ос. Зге : (237-23-4723	;

5»чт Р*. 1*1	Е«дм)е |	:

Ра<мп< 8ос 5»с • [227 ‘3-4723 ОЩ0 - |12Л2Л944^
- - -  --------------------------------------------

х-8есопйшу----- —-----------------------------------

Садят. |	ЕирЬдм. |	X

. Ёпокм  .........................-.............•.

Йаае!	|	ГОЕ |Т1ЛПЛЯЮ^ Адк55

1О1 ।	8ос 5*5. •-1

5е> м*й г"~ • Г1 ^ешай‘ I

Г” Р<» вты Мгшапсссоужада

Г и'Ысотас я

ММ Яана

ЫМк ага I аужаа

Рис. 26-20 Модуль предварительной регистрации системы ЕпбоУыоп 2000 А В контактную форму вносится вся
информация о гациенте В Форма «Способ оплаты/страховка» позволяет предварительно отметить информацию
о страховке пациента

КОМПЬЮТЕРНЫЕ РАБОЧИЕ СТАНЦИИ

Существует два типа компьютерных рабочих станций. 1)
рабочие станции, расположенные в кабинете; 2) рабочие
станции, расположенные на столе администратора или
на регистрационной стойке. Станция в стоматологичес-
ком кабинете используется для хранения и демонстрации
клинической информации; рабочие станции второго типа
размещаются на стойке в приемной, в офисе клиники В
отличие от административных систем, в клинической сис-
теме отсутствует принтер, а клавиатура и мышь защище-

ны специальными чехлами Отдельная клиническая рабо-
чая станция, соединенная со стоматологической устаиов
кой. может поддерживать два монитора (для ассистента и
врача), используя сдвоенный дисплей Ма(гох 6450 В до-
полнение к этому, возможна одновременная демонстрация
расписания, истории болезни и цифровых рентгенограмм

Центральный процессор

Центральный процессор (ЦП) должен быть как можно
более быстрым, обладать достаточным объемом опера
Рис. 26-20, продолжение С Форма «Посещение» позволяет ввести данные о визите пациента и установить авто
магическое напоминание

тивной памяти, чтобы можно было работать одновремен-
но с несколькими программами, обладать хотя бы дву
мя слотами шииы РС1 (локальная шина для пересылки
данных между ЦП и периферийными устройствами типа
дисков, видеоадаптера ит. п.),для подключения дополни-
тельных периферических устройств и одним отсеком для
дополнительного дисковода. Как правило, высокоско-
ростной процессор повышает период эффективной рабо-
ты машины. Кроме того, рекомендуется увеличить опе-
ративную память хотя бы иа один уровень по сравнению
с объемом, который необходим для нормального функци-
онирования операционной системы (например, ХУшбоиъ
2000, \У|'пс1о\У8 ХР). Увеличение объема оперативной па-
мяти хотя бы до 128 МБ (мегабайт) увеличит скорость ра-
боты современного графического программного обеспе-
чения К счастью, в настоящее время оперативная память
стоит не очень дорого.

На жестком диске компьютер хранит программы, опе-
рационную систему, обучающие материалы для пациен-
тов. Поскольку емкость жестких дисков продолжает рас-
ти, а цена за мегабайт постепенно снижается, адекват-
ным для большинства задач станет выбор жесткого днека
среднего объема, но ие меньше 30 ГБ (гигабайт).

Монитор

Размер монитора и качество изображения имеют кри-
тическое значение для работы с фото и рентгеновскими
енмками Клиника должна вкладывать средства в мо
ниторы иаилучшего качества, какое они могут себе поз-
волить. По всей вероятности, долговечность мониторов
превышает таковую центральных процессоров. Мини-
мальные рекомендуемые технические условия, шаг рас-
положения точек (расстояние между точками иа экране)

должен равняться 0,25 мм или меньше, а разрешение эк-
рана должно быть не меньше, чем 1024x768 пикселей.

Чтобы минимизировать искажение и избавиться от
бликов, для просмотра изображений следует выбирать
модель с действительно плоским экраном. Поскольку мо-
нитор обычно расположен иа расстоянии 120 или более
сантиметров от пользователя, желательно использовать
монитор максимального размера, который допускают га-
бариты кабинета. Рекомендуется размер монитора от 19
дюймов. Если место для отдельных колонок иайти слож-
но. удобно использовать встроенные динамики. Они по-
надобятся при демонстрации образовательных и развле-
кательных программ для пациентов.

Поскольку во многих кабинетах сложно иайти много
места для установки монитора, желательно использо-
вать такие электронно-лучевые дисплеи, которые име-
ют меньшую глубину, или плоские мониторы на жидких
кристаллах. Дисплеи на жидких кристаллах более доро-
гие, и не обеспечивают такого широкого угла зрения, как
электронно-лучевые, однако к их серьезным преимущес-
твам можно отнести меньший размер, меньший нагрев и
излучение Поскольку наиболее четкие изображения на
плоских экранах получаются при использовании цифро-
вых, а ие аналоговых устройств, наиболее функциональ-
ным будет монитор, позволяющий подключать как циф-
ровые устройства, так и аналоговые. Для цифрового уст-
ройства ввода потребуется специальная видеокарта, ко-
торую встраивают в центральный процессор

Аксессуары

При выборе таких устройств, как клавиатура и «мышь»,
нужно учитывать место и простоту использования, а так-
же необходимость соблюдения гигиенических требова-
ОмйМ. 0.0 в.

ШЛлумМгаА» .Алуйшга,иИ12Э4е«140МЯ-иМ

Ом* Ог. вт№»: ТМлк уои *ог №• пНмг* & Мг.
.к>ЬпОое1ог«п<1о&я0св<опфу ТЬосамма»
эЬйлома	диво рент, оовоп «п сЛмтЮе» апв

маМ	С«уй ТгаакпеМ шм оотрШог »л4 *м

риИмвМм Ьооо гойлов Ьаск ю уои .Ок» кх •
Ыоммф гмюпиюп М№иМг*«ма1и1М>п»«м
толвж Уоиг оооМапоа Ь длмПу ррясшмв
чзпсегвзу

.ЮМ» О. Оаты. 0.0.в.

Рис. 26-21 А Данный отчет о печении пациента напечатан с помощью принтера А1Р5 МО 5000, с разрешением в
2400 др, и технолот иеи и< пользования микрокаптул < сухой краской

ний. В стоматологическом кабинете желательно исполь-
зовать устройства, допускающие применение защитных
чехлов, с возможностью фиксации к рабочей поверхнос-
ти «липучкой» для экономии места. Беспроводные кла-
виатура и мышь - другие полезные приспособления для
практикующих врачей и ассистентов для работы с ком
пьютером Большая часть беспроводных устройств ос
нонаны на инфракрасной связи, поэтому принимающее
и передающее устройства необходимо располагать так,
чтобы они могли « видеть» друг друз а

Принтеры

Правильный выбор принтера имеет значение для функ
циопальпостп всей компьютерной системы. Компьютер,
расположенный в приемном отделении, должен быть ос
пашен монохромным лазерным принтером для печати от-
четов, страховых материалов и основных текстовых до-
кументов. Клиницистам также необходим струйный при
птер с фотографическим качеством печати, чтобы печа
тать отчеты о лечении пациентов (рис. 26 21). а также
принтер для печати этикеток (обложек истории болезни)
ЗоПп О. 0еп(18(, 0.0.8.
123 Апужйеге Ауе.

Апужпеге. К8А 12345
1-800 555-1234

ЕИООООМТ1С САЗЕ ЯЕРОЯТ

ОеагОг 8тИИ

Яе: иобп Оое, Тоо!Н #3

ТЪапк уои (ог ге(егппд Мг. Оое (ог епдобопКс 1геа1теп(. ЕпйодопЪс гь-еуа1иа(юп у/аз сотр1е(е<1
оп Зиле 15.2001. Мг. Оое героПз по зутрютз апд епдодопНс беакпд о мл(Ът погта! йтйз \Ме
р!ап го 'е-еуа1иа(е Мг. 8тйП )п опе уеаг.

ТПапк уои (ог уоиг сопйдепсе !п оиг о((юе.

8юсоге1у,

ЗоНп О. 0епСз1, 0.0.8.

Рис. 26-21, продолжение В Данный отчет напечатан с помощью струйного принтера Ериэп 980 с разрешением
2880x720 др| и технологией распыления мельчайших частиц краски

Соединение всех принтеров с центральным процессором
может осуществляться посредством И8В и сетевых со-
единений.

Электрические линии

Каждая рабочая станция клиники должна быть подклю-
чена к устройству бесперебойного питания (ПР8). кото-
рое также называют «батарейной поддержкой» Устройс-

тва бесперебойного питания (рис 26-22) обеспечивают
работу компьютера в течение 15—20 мии после отклю-
чении электричества, что дает возможность нормально
завершить работу компьютера с сохранением всех дан
пых Нужно убедиться, что все компьютеры и мониторы
подключены к стабилизированной линии, защищенной
от перепадов и скачков напряжения Лазерные принте-
ры нельзя подключать к такой линии, поскольку они пот
Рис. 26-22 А Каждый центральный процессор, монитор, источник питания для камеры, и все остальные пеоифери
ческие устройства должны быть защищены с помощью системы бесперебойного питания. В Подключение крити-
чески важного оборудования к резервным батареям помогает повысить устойчивость системы, избежать повреж-
дения данных и файлов из-за перебоев питания

ребляют слишком много тока. Любая система, в которой
используется телефонная связь, также должна быть под-
ключена к стабилизированной линии.

Вблизи рабочей станции, расположенной в стоматоло-
гическом кабинете, должны размещаться стенные разъ-
емы для подключения проводов питания и сетевых соеди-
нений, например, локальной сети ЕИтегпе!, позволяющей
передавать информацию от одного компьютера к друго-
му со скоростью до 100 мегабит в секунду. Помимо этого,
нужно предусмотреть наличие сдвоенных электрических
розеток, а также разъемов, объединяющих два входа для
локальной сети и одну телефонную розетку. Соединение
компьютеров для локальной сети осуществляется с по-
мощью кабелей — так называемой «витой пары», пред-
ставляющих собой скрученную пару проводов типа Са1
5Е, которые оканчиваются входом &145 В одном кабеле
может быть несколько таких пар. Провода типа Са1 5Е и
Са1 6 поддерживают передачу данных со скоростью до 1
гигабита в секунду.

Мобильные и стационарные рабочие станции

Необходимо решить, какую конфигурацию клинической
рабочей станции использовать — подвижную или стаци-
онарную. Мобильная система предполагает гибкость в
размещении, что особенно удобно для клиник, где часть
пользователей работают правой рукой, а другие — левой
Установка монитора на стене или потолке также очень
удобна, особенно если в кабинете дефицит свободного
места Вслучае мобильной системы розетки для подклю-

чения к питанию и сети должны быть расположены таким
образом, чтобы исключить риск получения травмы при
падении или опрокидывании компьютера. Если предпоч-
тение отдается стационарной рабочей станции, кабинет,
в котором расположен центральный процессор, нсобчо
димо проветривать, чтобы обеспечивать циркуляцию
воздуха; нужен удобный доступ к приводу ОУП и другим
периферическим устройствам.

Консультации и поддержка

При планировании любых сетевых систем лучше все-
го пользоваться услугами консультантов Такне специа-
листы обычно имеют сертификаты МёсгозоЙ или/и Моу-
е1, подтверждающие их способность оказать поддержку
в случае нарушения работы системы Поскольку техно-
логии постоянно меняются, необходим специалист, кото-
рый будет своевременно обновлять оборудование и про-
граммное обеспечение, загружать программы и обновле-
ния к ним, а также помогать, когда это необходимо при-
нимать решения по закупке оборудования Такие услуги
обычно оказываются па основе почасовой оплаты, иног-
да предлагаются пакеты, включающие определенное ко-
личество часов в месяц или в квартал, по более иизкои
цене

Стратегии дублирования данных

Чрезвычайно важно постоянно проводить дублировани!
данны <. поскольку любой жесткий диск может быть пов
режден. Лучший способ дублирования информации —
автоматическое, заданное компьютеру, создание резерв-
ных копий. Наряду с автоматической дефрагментацией и
проверкой диска, регулярно должно проводиться резерв-
ное копирование данных. В большинстве офисов исполь-
зуется сохранение копий на магнитной ленте, одиако все
более доступным и удобным становится оп-Ппе дублиро-
вание данных через Интернет8 или с помощью программ
восстановления данных в аварийных ситуациях.

Электронные фармакологические справочники

Имеются различные программы, которые могут исполь-
зоваться в качестве клинических фармакологических
справочников. Программа СПпка! РЬагтасо1оеу (Со1б
8(апбагб МиШ'тесйа, 1пс., Татра, Е1а.) предлагает исчер-
пывающий алфавитный каталог, перекрестные ссылки, а
также возможность запроса нескольких препаратов: все
это обеспечивает быстрый поиск. Например, врач прос-
то вводит название препарата, а программа выдает ссыл-
ки на все упоминания об этом медикаменте в различ-
ных статьях каталога. Пользователь может найти алфа-
витные списки препаратов, основную классификацию,
идентифицировать продукт (по его описанию), узнать о
побочных эффектах, лекарственном взаимодействии и
т.д. Эта программа содержит клинически ориентирован-
ные аннотации ко всем препаратам, которые имеются иа
рынке США, обеспечивая быстрое и точное определение
лекарственных взаимодействий и противопоказаний Раз
в три месяца выходят обновления, поэтому справочник
можно поддерживать в современном состоянии, оформив
подписку на обновления. Информацию об этой програм-
ме можно найти на сайте хухуху.езт.сот. Другой справоч-
ник, который можно использовать через Интернет — РЬу-
ыаапз Безк РеГегепсе (Мебка! Есопоткз Со., 1п:., Моп(-
уа1е, ИД), его можно найти по адресу хухуху.рбг.пе!.

Образовательные программы для пациентов

Важным элементом современного стоматологическо-
го лечения является просвещение пациентов. Исследо-
вание, проведенное СЬапб1ег и ЭПуегзш33 для Американ-
ского общества специалистов по эндодонтии, показало,
что имеется положительная статистическая зависимость
между знаниями пациентов и их опытом эндодонтичес-
кого лечения. Исходя из этого, некоторые авторы пред-
ложили информационные программы для использования
в сети и на локальных компьютерах. Эти программы па-
циент может просмотреть в Интернете, на компьютере в
приемной или на мониторе рабочей станции в кабинете
стоматолога.

Доступ в Интернет

Другим важным аспектом для современной компьютер-
ной системы стоматологической клиники является воз-
можность выхода в Интернет. Врачи могут повышать ква-
лификацию, общаться посредством электронной почты с
коллегами, закупать стоматологические материалы, за-
гружать новейшие обновления программ. Пациенты так-
же могут контактировать с врачами через Интернет, за-
давая вопросы, даже находясь в другой части света, когда
различие часовых поясов исключает возможностьдругих
способов коммуникации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Компьютеры и специальные программы предоставляют
неоценимую помощь в клинической практике. Многие
стоматологи не представляют себе работу без использо-
вания какой-либо из таких систем. Однако, современные
технологии не являются заменой качественному лече-
нию, и врачи должны продолжать стремиться к мастерс-
тву, набирать опыт, вне зависимости от используемого
оборудования.

ЛИТЕРАТУРА

1.	1394 Тгабе Аззос1а(юп, 1а.ог§ (хуеЬзКе), ассеззеб Лап
1,2000.

2.	АБА гпоусз Гогхуагб оп е!ес(гопк »1апс1агс1з, АОА Иет,
Айе 23, 1999.

3.	Атепсап Ор1оте1пс АззоааПоп, аоапе(.оге (хУеЬ-
зИе), ассеззеб Лап 1, 2000.

4.	Атепсап Рохуег Сопуегзюп Согр., арс.сот (хуеЬзИе),
ассеззеб Лап 1, 2000.

5.	ВасЬаП Л, Вагзз Л ©газсору: а у1з1оп Гог (Ье пеху тШеп-
тит, раг! \,Оеп!То<1ау 18(5):66, 1999.

6.	ВасЬаП Л, Вагзз Л: Огазсору: а у1зюп Гог (Ье пеху тШеп-
пшт, раг! 2, Оеп! ТоЛау 18(9):82, 1999.

7.	Виг^ег СБ, Могк ТО, НиНег Л XV, Ы|со11 В: Бкес( б1^Иа1
габю^гарЬу уегзиз сопуепбопа! габю^гарЬу ГогезПтаНоп
оГ сапа! 1еп^(Ь т сигуеб сапа1з, !Епс1ос125:260, 1999.

8.	СЬапб1ег Б, ЗПуегзт Л: \УЬа( бо раИепГз (Ыпк оГ уои?
ВиПбтд ге1а(юпзЫрз, СЫса^о, Атепсап Аззос1а(1оп оГ
ЕпбобопПзГз (у1бео(аре).

9.	СПтса! КезеагсЬ Аз5ос1а1ез, сгапехуз.сот (хуеЬзйе), ас-
сеззеб Лап 1,2000.

10.	Б^На! габю^гарЬз, з(а(е-оГ-аг(, С/М Аки«/е//ег23(9): 1,
1999.

11.	Билл 8М, Кап(ог МЕ: Б1^1!аI габюк^у Гас(з апб Гк(юпз,
3 АтОеп1А88ос 124:39, 1993.

12.	Е1кепЬеге 8, Х/апбге К: Сотрапзоп оГ сИ^Иа! беп(а! х-гау
8уз(етзхУ1(Ь зеИ-беуекрт^ГПт апб тапиа! ргосеззт^Гог
епбобопГк ГПе 1еп^(Ь сотрапзоп, 7 Епс!ос126:65 1999.

13.	8Кса, 1пс., зИса.сот (хуеЬзКе), ассеззеб Лап 1,2000.

14.	Еогои^Ы К е! а1: Сотрапзоп оГ габ1а(1оп ехровиге га(ез
песеззагу (о ргобисе сотриГепгеб (та^сз апб сопуеп-
(юпа! габ|'оегарЬз, ЛЕпсГог/ 25:305 1999 (аЬзГгас!).

15.	Еоззит, Епс: СМО8 еуо1и(юп: (Ье б^Иа! сатега-оп-а-
сЫр ^е(з асОуе, А<1аапсе<1 12:13.1997.

1*6. Егопскоху|ак ЛАЛ/: ОЕЕ аги! АОО, 1пб1апароПз, 1М, 1991,
8атз РиЬПзЫпе-

17	Ьеуа(о С: Абуапсте (Ье з(а!е оГ (Ье аг(, Оеп1а! РгасПсе
апс! Е'тапсе 7(8), 1999

18.	ЕозЫп Р: ТСР/1Р, еб 2, 8ап Бк^о, СА, 1997, АР
РгоГеззюпа!.

19.	МсКее Е: 8ЫОБЕМТ 1о ргоу!бе тс1из1\е теапз оГ(гапз-
тИИпебеп(а11пГогтаПоп, ДБИ /Уешз30(9): 1, 1999.

20.	МкгозоК, ткгозоП.сот (хуеЬзйе), ассеззеб Лап 1,2000

21.	М1з(ак ЕЛ е( а1: 1п(егрге(а(юп оГ ретарГса! 1езюп5 сот-
раппе сопуепЬопа!, 61 гее!, апб 1е1ерЬопка11у (гапзтИГеб
гасю^гарЬю (та^ез,! ЕпЛос! 11:262, 1998.

22	№Попа1 Е1ес(пс МапиГасГигегз Аззос1а(юп, пета.оге/
з1ап-багбз (хуеЬзИе), ассеззеб Лап 1,2000.

23.	Иетгоху М Раз! ЕНгете!. 1тр1етеп1а1юп апс! гтдга-
!юп 8о1и1юп8, Меху Уогк, 1997, МсСгаху-НПБ

24.	1ВМ, пе(хуогкте гЬт.сот (хуеЬзИе), У/Ьбе рарег 1п!п
8вгаег/еа1иге, ассеззеб Лап 1,2000

25	1ВМ, пе(\уогкте <Ьт сот, (хуеЬзКе), ШЬйе рарег: а!г1иа1
рта!е пеЕиюгк оаегспеш ассеззеб Лап 1,2000
26.	Мшпгткозк! РУ е( а1 Бё^Йа! зиЫгасНоп гайю^гарЬу
1П аг11Пс!а1 гесиггеп! сапез с!е1есНоп, Веп1отахШо/ас
Радго121:59, 1992.

27.	О1утриз, о1утризатепса.сот (хуеЬзйе), ассеззес! Лап
1,2000.

28.	СИутриз, о1утризатепса.сот (хуеЬзйе), ассеззес! Лап
1,2000.

29.	Рапазопк, рапа8оп1с.сот/тесйса1_1пс!и51па1/1пс1ех.Мт1
(хуеЬзйе), ассеззес! Лап 1,2000.

30.	Раигагаз 8В е! а): Сотрапзоп о! (Па^повОс ассигасу о!
сП^Иа! 1тает§апс1 Е-зреес! 1Йт 1п <1е(ес1юп о!репар!-
са! Ьопе 1ез1опз, ]Епдод25:285 1999 (аЬз!гас1).

31.	ТНе Ра(йо1о21са1 8ос1е!у о! Мог1Ь Атепса, 1пс., гзпа.сот
(хуеЬзйе), В1СОМ: Иге еа/ие апд. 1трог1апсе о/ап 1та§-
/п§ з1апдагд, ассеззес! Лап 1,2000.

32.	8сЫск Б: БеНег 1о 1Ье еййог: айегаНоп о!сотри!ег с!еп1а1
гасПо^гарЬу 1та^ез, Л Епдод 25:475 1999.

33.	8С81 Тгайе АззоааНоп, зсзйа.ог^ (хуеЬзйе), ассеззес! Лап
1, 2000.

34.	81пс1а1г ЛТ, Мегкоху М: ТНт сИеп1з, Меху Уогк, 2000
Асаде пи с Ргезз.

35.	Сойере ог Атепсап Ра1Ьо1о^1518, зпохутей.ог^ (хуеЬзйе),
ассеззес! Лап 1,2000.

36.	ТесЬпо!о^у апс! НеаНЬ: Сотрад 1о рей хуагтп^з оп кеу-
Ьоагйз аЬои! пзк о! гереЬНуе зкезз т)ппез, ТНе !РаИ
81гее1доигпа1. зесНоп В, р. 6, РеЬгиагу 1995.

37.	ТЬе ТУ/А1М хуогкт^ ^гоир, (хуат.ог^ (хуеЬзйе), ассеззес!
Лап 1, 2000.

38.	Б8В 1тр1етеп1егз Рогит, 1пс., изЬ.ог^ (хуеЬзйе), ас-
сеззес! Лап 1, 2000

39.	Уапёге КН, ХУеЬЬег КБ: Ри!иге кепёз !п 4еп1а1 га<Но1о^у,
Ога1 Ьшр Ога1 Мед Ога1 Ра1Но180:471,1995.

40.	Уеп8|^п, 1пс. Еп1егрпзе & 1п1егпе! 8есигйу 8о1и1юп8,
хухуху. уепзё^п.сот (хуеЬзйе), ассеззес! Лап 1, 2000.

41.	У18зег Н, Кги^ег \У: Сап НепНз^з гесо^тге тап1ри1а1ес!
сН^йа! гасНо^гарЬз? Оеп1отахШо/ас Рад1о1 26(1) 67
1997.

42.	ХУогйеп БЛ: ЗуЬазе деое1орегз НапдЬоок, 8ап Б1е^о,
1999, АР РгоГеззюпа).
ТЕСТИРОВАНИЕ

для самостоятельной
проверки знаний
Тестирование
для самостоятельной
проверки знаний

К1сИагс1 Е. \Х/аИоп, ХУППат Т. ЗоЬпзоп, Ьгёа Е. ХУПсох

ГЛАВА 1. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В
ЭНДОДОНТИИ

1.	Избирательная анестезия наиболее эффективна для
локализации боли в области:

а)	отдельного зуба;

б)	нижней или верхней челюсти;

в)	средней линии лица,
г) зуба боковой группы.

2.	В каком случае на рентгенограмме появляется учас-
ток разрежения?

а)	когда зуб реагирует на холод; •

б)	когда зуб реагирует на перкуссию;

в)	когда определяется перелом зуба;

г)	когда поражена кортикальная пластинка кости.

3.	Какими признаками проявляется необратимый пуль-
пит?

а)	умеренная реакция на перкуссию;

б)	продолжительная боль в ответ на холодное;

в)	кратковременная боль в ответ на холодное;

г)	кратковременная боль в ответ на горячее.

4.	Какой диагноз ставится большинству пациентов с
жалобами на сильную одонтогенную боль?

а)	пародонтальный абсцесс;

б)	необратимые формы пульпита;

в)	острый верхушечный периодонтит;

г)	острый верхушечный абсцесс.

5.	Почему важно знать о коронарной болезни сердца в
анамнезе?

а)	это противопоказание к эндодонтическому лечению;

б)	многие сердечные препараты влияют на ход стома-
тологического лечения;

в)	это показание к профилактическому назначению
антибиотиков,

г)	это противопоказание к использованию местных
анестетиков с адреналином.

6.	Какой из следующих методов является наилучшим
для диагностики одонтогенной боли?

а)	рентгенологическое исследование,

б)	перкуссия,

в)	визуальный осмотр;

г)	постепенное, последовательное обследование с ис-
пользованием различных методик

7.	Для какого из перечисленных состояний наиболее
характерна гетеротопная боль?

а)	необратимые формы пульпита,
б) обратимая форма пульпита;

в)	острый верхушечный периодонтит;

г)	феникс-абсцесс

8.	Что чаще всего является причиной появления сви-
щевого хода, который открывается на коже лица?
а) неодонтогенная патология;

б)	пародонтальный абсцесс;

в)	патология тканей, окружающих корень зуба (эндо-
донтическая) ;

г)	перикоронарит.

9.	Какое утверждение, касающееся диагностического
препарирования, верно?

а)	это первая по порядку проведения методика
исследования;

б)	оно часто приводит к возникновению тупой боли;

в)	оно проводится только в том случае, когда все ос-
тальные методики не дают четкого ответа;

г)	оно проводится под местной анестезией.

10.	О каком состоянии свидетельствует положительная
перкуссия зуба?

а)	воспаление пульпы;

б)	некроз пульпы;

в)	острое воспаление периапикальных тканей;

г)	хроническое воспаление периапикальных тканей.

11.	Устойчивым признаком какого из следующих состо-
яний являются участки обызвествления в пульпе'*
а) воспаление пародонта, затрагивающее пульпу,
б) воспаление пульпы;

в)	пожилой возраст пациента;

г)	пульпа была поражена в прошлом, но
восстановилась,

д)	все ответы неверны

12.	Какое из следующих утверждений наиболее точ-
но описывает рентгенологическую картину острого
верхушечного абсцесса'*

а)	такое разрежение отличается большими
размерами,

б)	такое разрежение отличается более размытыми
краями,

в)	оно часто содержит рентгеноконтрастные включе-
ния (очаги кальцификации);
г)	на рентгенограмме может не быть изменении.

13	В каком случае при тестировании жизнеспособности
пульпы можно получитьложноотрнцательпый ответ?
а) в первую очередь, при обследовании передних
зубов;

б)	у пациентов с травмой в анамнезе;

в)	чаще всего у подростков,

г)	при наличии заболеваний пародонта.

14.	С помощью какой методики проводят дифференци-
альную диагностику бокового пародонтального абс-
цесса и острого верхушечного абсцесса?

а)	электроодонтометрия пульпы;

б)	рентгенологическое исследование;

в)	локализация отека,

г)	зондирование

15.	С помощью какой методики проводят дифференци-
альную диагностику острого верхушечного абсцесса
и острого верхушечного периодонтита?

а)	электроодонтометрия пульпы;

б)	рентгенологическое исследование;

в)	наличие отека;

г)	степень подвижности.

16.	С помощью какой методики проводят дифференци-
альную диагностику хронического верхушечного пе-
риодонтита и острого верхушечного периодонтита?
а) электроодонтометрия и рентгенологическое

исследование;

б)	электроодонтометрия и уточнение характера
симптомов;

в)	рентгенологическое исследование и уточнение ха-
рактера симптомов,

г)	электроодонтометрия, рентгенологическое исследо-
вание и уточнение характера симптомов.

17	О каком из перечисленных состояний, скорее всего,
свидетельствует резкое изменение ширины канала,
указанное стрелкой на рентгенограмме?

а) кальцифицирующий метаморфоз;

б) плотное отложение кальцифицированных частиц,
в) повышенная плотность прилежащей костной ткани,
г) разделение одного канала на два отдельных

18.	Пациент, чья рентгенограмма изображена на иллюс-
трации, жалуется на сильную, пульсирующую боль
в области нижней челюсти справа. Боль усиливает-
ся под воздействием холода. Какой зуб и какая ткань
скорее всего, является причиной боли?

а)	первый моляр, пульпа;

б)	первый моляр, периапикальные ткани,
в) второй моляр, пульпа;

г) второй моляр, периапикальные ткани.

19.	Какое из перечисленных средств наименее эффек-
тивно для проведения теста на чувствительность к
холоду?

а)	воздействие на зуб ледяной водой;

б)	дихлордифторметан;

в)	сухой лед(СО2);

г)	этилхлорид.

20 Какое из утверждений о внутренней резорбции явля-
ется наиболее точным?

а)	это состояние обычно сопровождается жалобами

б)	это состояние длительное;

в)	это состояние самостоятельно разрешается;

г)	видимые признаки появляются обычно на ранней
стадии;

д)	лечение проводится только в случае прогрессиронэ
ния заболевания.

ГЛАВА 2. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В
ЭНДОДОНТИИ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

1 Какое из следующих утверждений о степени патоло
гии пульпы является наиболее правильным’-1
а) она определяется интенсивностью боли, которую
испытывает пациент,

б)	она определяется реакцией на электроодонтометри-
ческое исследование.

в)	она может быть определена наилучшим обра-
зом, если поставлен диагноз необратимой формы
пульпита,

г)	она не всегда пропорциональна интенсивности
боли, которую испытывает пациент
2.	Какой из следующих критериев является определя-
ющей мерой интенсивности (степени) боли?

а)	боль в ответ на холод;

б)	боль в ответ на горячее;

в)	боль при накусывании;

г)	нарастание боли;

д)	боль, мешающая пациенту вести привычный образ
жизни.

3.	Какое из утверждений, описывающих чувствитель-
ную иннервацию пульпы зуба, является наиболее
правильным?

а)	волокна А-дельта — это высокопороговые миелино-
вые волокна, передающие острую, кратковремен-
ную боль;

б)	волокна С — это низкопороговые, безмиелиновые
волокна, которые продуцируют болевые импульсы
под воздействием медиаторов воспаления;

в)	преобладание стимуляции волокон С приводит к
появлению плохо локализованной боли;

г)	острая, хорошо локализованная боль, которая воз-
никает при тестировании на чувствительность к хо-
лоду, проводится волокнами А-дельта и С.

4.	Что из перечисленного ниже вызывает гипералгезию
нервных окончаний?

а)	простагландин и серотонин;

б)	лизосомальные ферменты;

в)	кальцитонин генно-связанный пептид;

г)	субстанция Р.

5.	Все следующие утверждения о невралгии тройни"
ного нерва верны, за исключением одного. Какое ут-
верждение неверно?

а)	заболевание начинается в среднем возрасте и имеет
одностороннюю локализацию;

б)	боль возникает в одной половине лица, но часто ох-
ватывает более одной ветви тройничного нерва;

в)	боль носит острый характер, длится по несколь-
ку часов, возникает при раздражении триггерной
точки;

г)	сходство с болью пульпарного происхождения за-
ключается в температурной чувствительности и по-
калывании, возникающих непосредственно перед
приступом

6.	Пациент жалуется на тупую, постоянную боль в ле-
вой половине лица, которая продолжается в течение
трех дней. Пациент отмечает, что боль усиливается
при изменении положения, например, при наклоне
или встряхивании головы. Каков наиболее вероят-
ный диагноз?

а)	инфаркт миокарда;

б)	верхнечелюстной синусит;

в)	атипичная лицевая боль,

г)	необратимая форма пульпита.

7.	Какой из симптомов чаще всего характеризует боль,
причиной которой не является заболевание пульпы’
а) односторонняя боль, которая иррадиирует в на-
правлении уха;

б)	боль, сочетающаяся с нарушениями
чувствител ьности;

в)	пульсирующая и периодическая боль;

г)	боль, которая усиливается при жевании.

8.	Для чего при оказании пациенту экстренной стома-
тологической помощи необходимо собрать полный
медицинский анамнез?

а)	для выявления пациентов с состояниями, при кото-
рых противопоказано лечение корневых каналов;

б)	для того, чтобы выявить состояния, которые требу-
ют изменения подхода к лечению,

в)	чтобы защитить медицинский персонал от потенци-
альных патогенов, передающихся с кровью, и дру-
гих инфекционных заболеваний'

г)	для обеспечения медицинской и юридической защи-
ты, а также для того, чтобы определить, как меди-
цинское состояние повлияет на прогноз при лече-
нии корневых каналов

9.	В случаях, когда пациент жалуется па сильную боль
неясной локализации:

а)	причиной боли, скорее всего, является патология
периапикальных тканей; боль будет продолжаться
даже после удаления некротизированной пульны;

б)	лечебные манипуляции лучше отложить и казна
чить обезболивающие лекарственные препараты;

в)	скорее всего, причина боли имеет неодонтогенный
характер;

г)	избирательное введение местного анестетика помо-
жет уточнить диагноз;

д)	в патологический процесс вовлечена пульпа не
скольких зубов, что вызывает синергическую гипе-
ралгезивную реакцию в центральной нервной сис-
теме (ЦНС).

10 Основная жалоба пациента — сильная больв нижнем
правом первом моляре, которая возникает при упот-
реблении мороженого и холодного чая. При клини-
ческом осмотре обнаруживаются пломбы из амаль-
гамы по типу МОД на всех боковых зубах. Краевое
прилегание не нарушено, переломы и кариозные по-
ражения не выявляются. Реакция на электрометри-
ческое тестирование пульпы положительна для всех
зубов данного квадранта. Реакция на холод отсутс-
твует. Какие действия следует предпринять’
а) пациента нужно попросить прийти, когда сим-
птоматика усилится, а реакция на холод станет
продолжительной;

б)	начать эндодонтическое лечение нижнего правого
первого моляра (провести ампутацию или экстир-
пацию пульпы);

в)	изолировать зуб коффердамом и нанести ледяную
воду;

г)	снять реставрацию с нижнего правого первого мо-
ляра, поставить лечебную подкладку, назначить не-
стероидный противовоспалительный препарат.

II.	Пациент жалуется на боль при накусывании и иа
чувствительность к холоду в области боковых зубов
верхней челюсти слева; боль проходит через несколь-
ко секунд после устранения раздражителя При кли-
ническом исследовании обнаруживаются пломбы из
амальгамы на жевательной поверхности первого и
второго моляров Какой диагностический метод на-
илучшим образом соответствует основным жало-
бам?

а)	прицельная рентгенография боковых зубов,
б) трансиллюминационное исследование.
в)	электрометрическое тестирование пульпы;

г)	перкуссия и пальпация

12.	Пациент направлен врачом общей практики для ле-
чения корневых каналов. В каком случае стоматолог
должен сделать новую диагностическую рентгеног-
рамму5

а)	если снимок сделан направившим врачом более 1
месяца назад;

б)	если была оказана экстренная стоматологическая
помощь;

в)	если на снимке имеется рентгенопрозрачный учас-
ток, напоминающий «висячую каплю»;

г)	всегда, сразу после осмотра

13.	Какое утверждение об интралигаментарной анесте-
зии при лечении необратимых форм пульпита явля-
ется верным?

а)	если используется анестетик с сосудосуживающим
препаратом, кровоток в пульпе уменьшится;

б)	при инъекции происходит повреждение связочно-
го аппарата зуба, вызывающее продолжительные
симптомы;

в)	интралигаментарная анестезия не показана, если
инфильтрационная или проводниковая анестезия не
эффективна;

г)	интралигаментарная методика может использовать-
ся в качестве основной в однокорневых зубах, неза-
висимо от числа каналов.

14.	Пациент жалуется на боль при накусывании и на
чувствительность к холоду, исчезающую сразу пос-
ле устранения раздражителя. Обнаруживается тре-
щина в переднем участке окклюзионной поверхности
нижнего левого второго моляра. Зуб ие поражен ка-
риесом, ранее не подвергался лечению. Глубина зон-
дирования тканей пародонта составляет 3 мм и мень-
ше. Какое из следующих утверждений верно?
а) пульпа зуба не поражена, необходимо провести
препарирование и реставрацию с помощью адге-
зивной амальгамы;

б)	пульпа находится в состоянии обратимого воспале-
ния, зуб следует покрыть искусственной коронкой;

в)	пульпа находится в состоянии необратимого вос-
паления; необходимо провести лечение корневых
каналов, восстановить культю из амальгамы и пок-
рыть зуб коронкой;

г)	скорее всего, на рентгенограмме будет выявлена
зона разрежения, связанная с мезиальным корнем;

д)	прогноз для этого зуба неблагоприятный.

15.	Какой метод предпочтителен при лечении сильной,
пульсирующей боли, вызванной заболеванием верх-
него левого первого моляра?

а)	ампутация пульпы;

б)	частичная экстирпация пульпы;

в)	экстирпация пульпы;

г)	назначение анальгетиков;

д)	назначение анальгетиков и антибиотиков.

16.	Следующие утверждения относятся к методике рас-
крытия полости зуба на несколько дней для дренажа,
при лечении острого верхушечного абсцесса. Какое
из них наиболее правильное?

а)	этот метод рекомендован для оказания экстренной
помощи;

б)	это может негативно влиять на исход лечения;

в)	методдопустим при условии, что пациенту назначе-
ны антибиотики;

г)	необходимо не только раскрыть полость зуба, но и
провести разрез мягких тканей и дренаж.

17.	В каком случае при остром апикальном абсцессе по-
казан прием антибиотиков?

а)	главным образом, при наличии распространенного
отека,

б)	когда имеется отек любого объема (локализован-
ный или диффузный);

в)	за 2—3 дня до начала лечения зуба;

г)	только если имеется гнойное отделяемое из
разреза.

18.	Пациентке 21 года необходима экстренная помощь.
Отмечается мягкая, флюктуирующая припухлость
с вестибулярной стороны альвеолярного отростка
в области верхнего левого бокового резца. Припух-
лость видна, т.к. при улыбке верхняя губа приподни-
мается. Какое из утверждений, касающихся разреза
и дренажа, наиболее правильное?

а)	разрез должен располагаться вертикально и идти до
кости;

б)	разрез должен проходить горизонтально в прикреп-
ленной десне,

в)	если после выполнения разреза возникает отток,
нет необходимости отслаивать ткаии тупым путем;

г)	необходимо ввести дренаж на 24—48 часов.

19.	Какое из утверждений, касающихся разреза и дрена-
жа при наличии плотной припухлости, наиболее пра-
вильное5

а)	выполнение разреза откладывают до тех пор, пока
припухлость не станет флюктуировать;

б)	разрез и дренаж облегчают боль, вызванную напря-
жением тканей;

в)	они позволяют получить гнойный экссудат для про-
ведения бактериологического исследования и тес-
тирования на чувствительность к антибиотикам;

г)	они не показаны, поскольку прием антибиотиков
приведет к выздоровлению.

20.	Когда чаще всего происходит внезапное обострение
при лечении корневых каналов?

а)	чаще при лечении зубов с жизнеспособной пульпой,
а не с некрозом пульпы;

б)	чаще в случаях, когда имеется разрежение у вер-
хушки корня, по сравнению с зубами, периапикаль-
ные ткани которых не поражены;

в)	при эндодонтическом лечении в одно посещение;

г)	при лечении зуба с некротизированной пульпой,
когда имеются жалобы;

д)	при лечении многокорневых зубов.

21	В какой из следующих ситуаций показана трепана-
ция кортикальной пластинки с вестибулярной сторо
ны, в проекции верхушки корня?

а)	это необходимо для создания оттока экссудата;

б)	это делается регулярно, для устранения боли, если
причинный зуб запломбирован;

в)	для облегчения сильной, устойчивой боли;
г)	при лечении в несколько посещений, чтобы предо-
твратить обострение между посещениями.

22. Пациент 22 лет, нуждающийся в эндодонтическом
лечении, жалуется на боль и припухлость в переднем
участке нижней челюсти (см. иллюстрацию). Паци-
ент сообщил, что несколько месяцев назад проводи-
лось лечение первого и второго правых нижних рез-
цов, при этом после каждого посещения, когда про-
водилась обработка каналов, возникал отек. При
клиническом осмотре обнаруживается отек слизис-
той альвеолярного отростка в области фронтальных
зубов Первый и второй правые нижние резцы чувс-
твительны к пальпации и перкуссии. Какие действия
следует предпринять стоматологу?

а) провести диагностическое тестирование других резцов;
б) раскрыть полость первого и второго резцов, про-
вести механическую обработку каналов, оставить в
каналах гидроксид кальция в качестве антибактери-
ального средства;

в)	раскрыть полость первого и второго резцов, про-
вести механическую обработку каналов, сделать
разрез, установить дренаж;

г)	раскрыть полость первого и второго резцов, про-
вести механическую обработку каналов, оставить
зуб открытым для осуществления оттока;

д)	выполнить разрез, установить дренаж, назначить
антибиотики в качестве поддерживающей терапии

23 Произошел перелом бугра премоляра с обнажени-
ем дентина, зуб не поражен кариесом, не подвергался
лечению. При попадании холода на поверхность де-
нтина пациент испытывает кратковременную, чет-
кую боль Каково, скорее всего, состояние пульпы’
а) пульпа в норме, воспаление отсутствует,
б) обратимое воспаление;

в)	необратимое воспаление;

г)	пульпа иннервируется только волокнами А-дельта.

24. Какое основное фармакологическое действие корти-
костероидов?

а)	антибактериальное;

б)	обезболивающее;

в)	противовоспалительное;

г)	противоотечное;

д)	предотвращение распространения инфекции.

ГЛАВА 3. НЕОДОНТОГЕННАЯ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВАЯ БОЛЬ И ЭНДОДОНТИЯ: БОЛЕВЫЕ
СИНДРОМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ЗУБНУЮ
БОЛЬ

I Через какие пути передаются периферические бо-
левые импульсы из пульпы зуба в центральную не-
рвную систему?

а)	периферический нерв, тройничное ядро, тройнич-
ный ганглий, таламус, кора;

б)	периферический нерв, тройничный ганглий, мезен-
цефалическое ядро, таламус, кора,

в)	периферический нерв, тройничный ганглий, трой-
ничное ядро, мезенцефалическое ядро, кора,

г)	периферический нерв, тройничный ганглий, трой-
ничное ядро, таламус, кора.

2.	Все утверждения о невралгии тройничного нерва, за
исключением одного, верны. Какое утверждение не-
верно?

а)	клинический опыт позволяет предположить, что
причиной невралгии тройничного нерва является
сосудистая компрессия тройничного ганглия;

б)	боль одинаково поражает все три ветви тройнично-
го нерва;

в)	боль носит электрический характер,

г)	боль сильная, стреляющая, часто с иррадиацией в
костную ткань и зубы,

д)	стандартное лечение заключается в назначении
карбамазепина (те|ретола)

3.	Какое из утверждений о кластерной головном боли
является верным?

а) сосуды, окутывающие ноцицептивные волокна, во
время вазоконстрикции сжимают их, вызывая боль,
б) боль обычно односторонняя, охватывает верхнюю
челюсть, пазуху, ретромолярную область,

в)	кластерная головная боль чаще всего поражает
женщин в возрасте 40—60 лет;

г)	боль может возникать в любое время она сильная,
продолжается 30—45 минут

4 Всё перечисленное, за исключением одного, благо-
приятно для пациентов с кластерной головной бо-
лью Какой ответ неверный-'
а)нифедипин,
б) преднизон в сочетании с литием,
в)гипербарическая оксигенация,
г) алкоголь,
д)суматрипин

5 Мужчина 57 лет жалуется на боль в дистальном
кватраите нижнеи четюсти слева Пациент отмена-
ет, что боль приступообразная, возникает спонтан-
но, во время пробуждения, в течение 1—2 недель.
При обследовании одонтогенная причина не обнару-
жена. Какова наиболее вероятная причина боли?
а) кластерная головная боль;

б)	миалгия;

в)	боль сердечного происхождения;

г)	височный артериит;

д)	средний отит.

6.	Все утверждения о верхнечелюстном синусите, за
исключением одного, верны. Какое утверждение не-
верно?

а)	боль обычно ощущается во всех зубах верхнего дис-
тального квадранта, часто наблюдается чувстви-
тельность к перкуссии;

б)	причиной синусита может быть некроз пульпы од-
ного из боковых зубов верхней челюсти;

в)	при лечении синусита пациента необходи-

мо направить к оториноларингологу и назначить
антибиотики;

г)	для диагностики уровня жидкости в пазухе выпол-
няется рентгенограмма по \Ма1егз;

д)	аллергический синусит представляет собой реак-
цию гиперчувствительности немедленного типа, при
участии 1§Е.

7.	Какое из утверждений о слюннокаменной болезни
является верным?

а)	слюнные камни появляются у пациентов с повы-
шенным уровнем кальция в сыворотке крови;

б)	боль можно спутать с болью в верхних боковых зу-
бах, поскольку сиалолитиаз чаще всего наблюдает-
ся в протоке околоушной железы;

в)	прикусная рентгенограмма дает больше диагности-
ческой информации, чем панорамный снимок;

г)	слюннокаменная болезнь связана с камнями в поч-
ках и желчном пузыре, поэтому пациента с этим за-
болеванием необходимо направить к терапевту для
обследования

8.	Какое из утверждений о мышечно-фасциальной боли
является верным?

а)	триггерные точки, расположенные в поверхностном
слое жевательной мышцы, могут провоцировать
боль в зубах верхней и нижней челюстей;

б)	триггерные точки обнаруживаются только в жева-
тельной и височной мышцах;

в)	начальное лечение заключается в диагностике ок-
клюзионных нарушений и их коррекции;

г)	причиной является смещение мениска и внутри-
суставные сращения; долговременные успеш-
ные результаты обеспечиваются хирургическим
вмешательством.

9.	Все утверждения о злокачественных поражениях го-
ловы и шеи, за исключением одного, верны. Какое ут-
верждение неверно?

а)	парестезия — грозный симптом, двигательные на-
рушения встречаются редко;

б)	источником метастазов могут быть легкие, молоч-
ные железы, кишечник;

в)	рентгенопрозрачные зоны на снимках обычно име-
ют нечеткие края;

г)	множественная миелома может сопровождаться
болью в пораженной кости.

10.	Какое из утверждений об атипичной лицевой боли не
является верным?

а)	боль обычно хроническая, плохо локализованная,
отсутствует ясная причина;

б)	боль не характеризуется специфическими симпто-
мами, указывающими на тот или иной диагноз;

в)	у пациентов с атипичной лицевой болью может
быть в анамнезе эндодонтическое лечение, которое
не привело к облегчению боли;

г)	пациенты с атипичной лицевой болью жалуются на
боли в других частях тела;

д)	полостной остеонекроз, вызванный невралгией —
это заболевание, отличное от атипичной боли.

11.	Какое из следующих утверждений правильно описы-
вает фантомную зубную боль?

а)	она отмечается у 10% пациентов, подвергшихся эн-
додонтическому лечению;

б)	возможно, это форма деафферентационной боли;

в)	механизм включает психопатологический
компонент;

г)	фантомная боль связана с удалением зубов, но она
ие возникает после экстирпации пульпы.

ГЛАВА 4. ВЫБОР И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

1.	Какое из утверждений о показаниях к использова-
нию электронных апекслокаторов является верным?
а) физическая неполноценность пациента;

б)	верхушка зуба закрыта анатомическими
структурами;

в)	пациентка беременна и не хочет подвергаться воз-
действию рентгеновских лучей;

г)	все утверждения верны.

2.	При наличии какого из состояний в анамнезе паци-
енту показан профилактический прием антибиоти-
ков?

а)	хирургическая операция коронарного
шунтирования;

б)	фибрилляция предсердий;

в)	замена сердечного клапана на искусственный;

г)	инфаркт миокарда;

д)	ревматическая атака.

3.	В каком случае противопоказано даже избиратель-
ное эндодонтическое лечение?

а)	пациент с диабетом находится в пограничном
состоянии,

б)	в течение последних 6 месяцев пациент перенес
сердечный приступ;

в)	у пациента ВИЧ и многочисленные условно-пато-
генные инфекции;

г)	у пациента установлен водитель сердечного ритма

4.	Какое из следующих утверждений точно описывает
наружную резорбцию?

а)	дефекты неизлечимы;

б)	дифференцировать внешнюю и внутреннюю ре-
зорбцию можно только при хирургическом
вмешательстве;
в)	дефекты кажутся расположенными поверх корнево-
го канала;

г)	всегда требуется эндодонтическое лечение.

5.	В каких случаях пациента необходимо направить к
узкому специалисту?

а)	стоматолог общей практики не обладает необходи-
мым оборудованием;

б)	стоматолог общей практики не обладает достаточ-
ными знаниями и опытом;

в)	стоматолог общей практики не уверен, какие про-
цедуры показаны;

г)	все утверждения верны.

6.	Какое из утверждений о показаниях к проведению
эндодонтического лечения в одно посещение являет-
ся верным?

а)	лучше всего проводить его в сочетании с трепана-
цией или хирургическим вмешательством на вер-
хушке корня;

б)	оно может привести к обострению после лечения;

в)	успех такого лечения равнозначен успеху лечения в
несколько посещений;

г)	все утверждения верны.

7.	В каком случае результаты лечения в одно посеще-
ние и в несколько посещений одинаковы?

а)	лечение зуба с жизнеспособной пульпой, острая
боль;

б)	пульпа некротизирована, жалобы на острую боль;

в)	пульпа некротизирована, жалобы на боль
отсутствуют;

г)	пульпа некротизирована, имеется свищевой ход.

8.	В каком случае при неудачном эндодонтическом ле-
чении показано хирургическое вмешательство на
верхушке корня?

а)	стоматолог предполагает, что имеется пропущен-
ный канал;

б)	герметичность коронковой реставрации нарушена;

в)	имеется штифт, культя, качественная реставрация
коронки;

г)	все перечисленное верно.

9.	В каком случае прогноз для лечения корневых кана-
лов наихудший?

а)	пациент жалуется на боль;

б)	между посещениями возникают обострения,

в)	подвижность зуба III степени, утрата опорных
структур (дефекты определяются при зондирова-
нии) ;

г)	имеется небольшой рентгенопрозрачный участок в
периапикальной области.

10.	В какой ситуации эндодонтическое лечение противо-
показано?

а)	у пациента отсутствует мотивация к сохранению
зуба;

б)	канал кальцифицирован;

в)	имеется большой дефект в области верхушки;

г)	перед выполнением реставрации необходимо про-
вести пародонтальную операцию по удлинению
коронки.

11.	Какой период беременности является наиболее бе-
зопасным для проведения стоматологического лече-
ния?

а)	первый месяц;

б)	второй и третий месяцы;

в)	с четвертого по шестой месяцы,
г) седьмой и восьмой месяцы;

д) наиболее безопасного периода не существует.

12.	Что из перечисленного предполагает ухудшение дол-
говременного прогноза?

а)	зуб находится в положении гиперокклюзии;

б)	пульпа зуба жизнеспособна;

в)	пульпа некротизирована, периапикальные ткани в
норме;

г)	пульпа некротизирована, имеется дефект периапи-
кальных тканей;

д)	пожилой возраст пациента.

ГЛАВА 5. ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ

1.	Какое из утверждений, описывающих вирус иммуноде-
фицита человека (ВИЧ), справедливо?

а)	ВИЧ передается легче, чем гепатит В;

б)	ВИЧ более хрупкий, чем вирус гепатита В,

в)	ВИЧ — хороший эталон для методик инфекционно-
го контроля.

2.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
Администрации профессиональной безопасности и
здоровья, является правильным?

а)	стандарты устанавливаются, чтобы защитить
стоматологов;

б)	стандарты предписывают обязательную вакцина-
цию сотрудников против ВИЧ;

в)	стандарты включают контроль техники и практичес-
кой деятельности;

г)	стандарты не налагают финансовые штрафы.

3.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
получению информированного согласия при эндо-
донтическом лечении, является правильным?

а)	информация дается в свободной форме;

б)	информация должна включать прогноз рекомендуе-
мого лечения и альтернативных способов;

в)	предоставляется возможность задавать вопросы;
г) все утверждения верны.

4.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
лучевому воздействию при однократном обследова-
нии всей полости рта, является правильным?

а)	доза составляет половину от дозы для выполнения
рентгенограммы грудной клетки;

б)	лучевое воздействие сравнимо с таковым при бари-
евом исследовании кишечника;

в)	если суммированной дозой воздействовать на один
участок, может развиться рак кожи.

5.	Что следует делать медицинскому персоналу во вре-
мя экспозиции рентгеновских снимков?

а)	находиться на расстоянии не менее 6 футов, в зоне,
расположенной под углом 90— 135 градусов к пучку
лучей,

б)	находиться за защитной пластиково-угольной
стеной.
в)	надеть свинцовый фартук.

6.	Какой антибиотик рекомендуется назначить пациен-
ту, перенесшему замену сустава, если у него аллер-
гия на пенициллин или цефалоспорин?

а)	амоксициллин;

б)	эритромицин;

в)	клиндамицин,
г) тетрациклин.

7.	Чтобы наиболее эффективно контролировать боль
после механической и медикаментозной обработки
каналов, пациенту нужно назначить

а)	анальгетик непосредственно перед началом
процедуры;

б)	одинаковую дозировку анальгетика до и во время
процедуры,

в)	анальгетик в конце процедуры;

г)	рекомендовать прием анальгетиков по мере
необходимости.

8.	Какое из утверждений, касающихся параллельной
(длинноконусной) техники получения рентгено!
рамм, является правильным?

а)	такая техника минимизирует искажение зуба;

б)	такая техника минимизирует наложение нижнего
края глазницы на верхние моляры.

в)	для выполнения необходимо расположить пленку в
контакте с зубом, не изгибая ее.

9.	Изменение какого параметра напрямую изменяет
контрастность рентгенограммы?

а)	сила тока;

б)	время экспозиции;

в)	напряжение;

г)	угол проекции.

10.	В чем заключается преимущество использования
цифровой рентгенографии в эндодонтическом лече-
нии?

а)	качество изображения на рабочих снимках (для из
мерения длины каналов) лучше;

б)	не требуется источник рентгеновского излучения,
в) радиационное воздействие снижено.

11.	В какой ситуации установка коффердама не прово-
дится?

а)	когда зажим смыкается на слизистой десны, вызы-
вая дискомфорт;

б)	когда при создании доступа сложно определить по-
ложение полости зуба или каналов,

в)	когда зуб развернут, и установка зажима на этом
зубе невозможна;

г)	все ответы неверны, коффердам устанавливается
всегда.

12.	Каким методом выполняется удлинение коронки зуба,
если нужно улучшить качество препарирования и ре-
тенции, при наличии внутри костного дефекта?

а)	электрохирургия;

б)	гингивэктомия;

в)	лазерная хирургия;

г)	лоскутная операция.

13.	Какое из следующих утверждений наиболее точно
описывает рентгеновское оборудование?

а)	рентгеновский аппарат должен оптимально функ-
ционировать при 70 кВ;

б)	трубка должна иметь коническую, заостренную
форму;

в)	для уменьшения радиационного воздействия необ-
ходима коллимация; трубка должна располагаться
на расстоянии хотя бы в 7 см от кожи лица;

г)	необходим фильтр, эквивалентный 10 мм
алюминия

14.	Если переместить рентгеновскую трубку дисталь-
но и направить ее в мезиальном направлении, каким
образом будет располагаться на снимке мезиально-
щечный корень первого моляра?

а)	он проецируется в мезиальной части
рентгенограммы;

б)	он проецируется в дистальной части
рентгенограммы;

в)	он не сдвигается;

г)	он проецируется с язычной стороны.

15.	Под каким углом находилась рентгеновская трубка
при выполнении следующего снимка?

а)	мезиальный угол,
б) дистальный угол.

в)	параллельная техника;

г)	техника половинного угла.
16.	Что представляет собой рентгеноконтрастная струк-
тура, перекрывающая щечные корни на данной рент-
генограмме?

а)	скуловая кость;

б)	дно верхнечелюстной пазухи;

в)	венечный отросток;

г)	оправа очков.

17.	Как нужно сместить рентгеновскую трубку, чтобы
наилучшим образом «отодвинуть» структуру, изоб-
раженную на предыдущей иллюстрации, от щечныл
верхушек корней обоих моляров?

а)	книзу (уменьшить вертикальный угол);

б)	кверху (увеличить вертикальный угол);

в)	мезиально (пучок лучей будет направлен в дисталь-
ном направлении);

г)	дистально (пучок лучей будет направлен
мезиально).

18.	Почему зуб на данной рентгенограмме кажется удли-
ненным?

а)	вертикальный угол наклона трубки был слишком
большим;

б)	вертикальный угол наклона трубки был
недостаточным;

в)	пленка располагалась не параллельно зубу;

г)	пленка была изогнута.
19 Что представляет собой рентгеноконтрастная
структура, указанная стрелкой на данной рентге-
нограмме?

а)	склерозирующий остит;

б)	костные перекладины;

в)	компактная пластинка;

г)	поверхность корня.

20.	Следующая рентгенограмма получена при мезиаль
ной ангуляции (пучок лучей направлен дистально).
Канал какого корня не запломбирован?

а) щечного корня,
б) язычного корня.

21.	Какой метод позволит наилучшим образом опреде-
лить причину появления рентгенопрозрачного учас-
тка, указанного на рентгенограмме стрелкой?

а)	электроодонтометрия;

б)	инцизионная биопсия;

в)	хирургическая (эксцизионная)биопсия;

г)	периодическое наблюдение с целью обнаружения
изменений.

ГЛАВА 6. ОБОРУДОВАНИЕ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ.

1 Что из перечисленного способствует наименьшему
радиационному воздействию на пациента?

а)	цифровая рентгенография;

б)	эктаскоростная пленка;

в)	ультраскоростная пленка.

2.	Каким образом следует лечить пациента с аллергией
на латекс?

а)	без коффердама;

б)	используя коффердам, если он не находится в пря
мом контакте с кожей;

в)	используя безлатексный коффердам

3.	Какое утверждение о временном пломбировочном
материале СауП справедливо?

а)	это вид цинкоксид-эвгенолового цемента,

б)	он более устойчив к микропроницаемости ш уйго.

чем другие материалы;

в)	он приготавливается смешиванием порошка и
жидкости,

г)	он более прочный, чем промежуточный реставраци-
онный материал (1РМ) или композиты.

4	Какой наилучший способ для очищения стоматоло
гических инструментов перед стерилизацией?

а)	ультразвуковая обработка в течение 5 минут в спе-
циальной перфорированной подставке,

б)	ручная мойка с использованием щетки, в прочных
резиновых перчатках.
в)	промывание сильным потоком воды.

5.	В каком режиме обеспечивается паровая етерилиза
ция?

а)	2500 С, 15 минут;

б)	2500 Е 15 минут;

в)	2500 С, 30 минут;

г)	2500 Е, 30 минут.

6.	В чем заключается преимущество высокоскоростно-
го парового автоклавирования перед использовани
ем традиционного автоклава?

а)	в высокоскоростном автоклаве инструменты не
подвергаются коррозии;

б)	высокоскоростной автоклав безопасен для всех ти-
пов материалов;

в)	инструменты не нужно просушивать на воздухе по
окончании цикла,

г)	цикл стерилизации у высокоскоростного автоклава
короче, чем у традиционного.

7.	Какое утверждение о химическом паровом стерили
заторе справедливо?

а)	химический состав может использоваться
неоднократно;

б)	в зоне использования стерилизатора должна быть
адекватная вентиляция;

в)	стерилизация достигается при нагревании до 2700Е
при 20 рз< в течение 10 минут;

г)	стерилизация не повреждает материалы, чувстви-
тельные к высокой температуре.

8.	Какой метод используется для уменьшения числа
микроорганизмов в воде, выводимой стоматологи-
ческой установкой’

а)	фильтр, установленный на водоисточнике;

б)	продувание водопроводной линии установки,
прежде чем подсоединить ее к наконечнику или
пистолету;

в)	ретроградное продувание всех водопроводных
линий;

г)	тщательная стерилизация водопроводных линий
внутри наконечников и пистолетов после каждого
пациента;

д)	установка устройств подачи стерильной воды.

9.	Каким методом лучше всего проводить стерилиза-
цию гуттаперчи?

а)	вымачивание в концентрированном гипохлорите
натрия;

б)	вымачивание в техническом спирте;

в)	сухожаровая стерилизация;

г)	стерилизация горячими стеклянными шариками.

10.	Как влияет стерилизация на эндодонтические файлы?
а) отрицательно, пропорционально числу обработок;
б) не влияет на физические качества;

в) положительно, способствует более длительному со-
хранению гибкости файлов.

11.	Какой агент имеет наибольший потенциал разруше-
ния микроорганизмов?

а)	химические стерилизационные препараты,

б)	горячая вода;

в)	ультразвук;

г)	рентгеновское излучение;

д)	горячий воздух.

12.	Последовательное применение каких двух боров поз-
воляет наилучшим образом создать доступ через ме-
таллокерамическую коронку?

а)	стальной, шаровидный, фиссурный с алмазным
покрытием;

б)	с алмазным покрытием, шаровидный, карбидный,
фиссурный с неагрессивной верхушкой;

в)	стальной фиссурный, карбидный фиссурный с не-
агрессивной верхушкой,

г)	карбидный шаровидный, шаровидный фиссурный с
алмазным покрытием;

д)	стальной шаровидный, карбидный фиссурный с не-
агрессивной верхушкой.

13.	В чем заключается преимущество никель-титановых
эндодонтических инструментов перед инструмента
ми из нержавеющей стали?

а)	более низкая цена;

б)	лучшая устойчивость к переломам;

в)	большая острота;

г)	более универсальная форма;

д)	большая гибкость.

ГЛАВА 7. МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И

ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА

1.	Какое из следующих утверждений описывает «зуб в
зубе»?

а)	чаще всего это явление наблюдается в латеральных
верхних резцах;

б)	для создания доступа требуется бор с удлиненной
шейкой, поскольку пульпарная полость расположе-
на в средней трети корня;

в)	это явление приводит к появлению пародонтально-
го кармана, который невозможно вылечить;

г)	это явление связано с инвагинацией дентина и эма-
ли нижних премоляров.

2.	Как часто в верхних первых премолярах имеются три
корня и три канала?

а)	менее чем в 1 % случаев;

б)	в 3% случаев;

в)	в 6% случаев,

г)	в 10% случаев.

3	Что обнаружил Уег1исс1 при изучении верхних вто-
рых премоляров’

а)	когда имеются два канала, соединяющиеся у вер-
хушки, наиболее прямым является язычный канал;

б)	частота обнаружения двух каналов у верхушки до-
стигает 75%;

в)	частота обнаружения дополнительных каналов в
области фуркации достигает 59%;

г)	гистологически кальцификация коррелируете су
жением канала на рентгенограмме.

4	Что обнаружили Кп1।16 и Ре1ег5 при изучении верхних
моляров?

а)	в переднещечном корне часто имеются два канала,
которые соединяются у верхушки;

б)	при использовании увеличения число обнаруживае-
мых каналов в зубах этой группы не меняется;
в)	устье второго канала мезиально-щечного корня
располагается дистально по отношению к главному
устью, на линии, соединяющей мезиально-щечный
канал и дистальный канал;

г)	в мезиально-щечном корне часто (в 71 % случаев)
встречаются два канала с отдельными апикальными
отверстиями.

5.	Какое из утверждений, относящихся к лечению ниж-
него резца, на диагностической рентгенограмме ко-
торого видны два канала, справедливо?

а)	внутренняя форма каналов будет округлой;

б)	может быть показано выполнение доступа с вести-
булярной стороны;

в)	каналы часто остаются раздельными, каждый имеет
свое апикальное отверстие;

г)	полость доступа должна иметь форму треугольника
с вершиной на уровне экватора.

6.	В каких зубах чаще всего встречаются каналы С-об-
разной формы?

а)	верхние первые премоляры;

б)	верхние первые моляры;

в)	нижние первые премоляры;

г)	нижние первые моляры.

7.	Что обнаружили БкИгпоге и В]огпс1а1 при изучении
нижних моляров?

а)	полость доступа должна быть прямоугольной;

б)	когда в дистальном корне имеется два канала, они
не сливаются и заканчиваются отдельными апи-
кальными отверстиями;

в)	частота встречаемости четырех каналов превышает
50%;

г)	мезиально-щечный канал располагается в проек-
ции вершины переднещечного бугра и имеет наибо-
лее прямое строение.

8.	По какой причине после эндодонтического лечения
нижнего второго моляра его нужно покрывать искус-
ственной коронкой?

а)	пульпарная полость имеет большие размеры отно-
сительно коронки, что делает зуб подверженным
переломам;

б)	зуб находится близко к прикреплению жевательных
мышц, поэтому часто встречаются переломы;

в)	при окклюзионной нагрузке щечные бугры часто
откалываются;

г)	в дистальный корень следует ввести штифт для по-
вышения его прочности.

9.	Какое из утверждений, касающихся нижнего второго
моляра с С-образными каналами, является справед-
ливым?

а)	морфология корней варьирует, часто встречаются
два отдельных корня;

б)	исследования показали, что чаще всего С-образные
каналы встречаются у представителей европейской
расы;

в)	полость такого моляра имеет шарообразную форму
с дугой в 180 градусов, которая начинается в мези-
ально-щечной зоне и образует арку, протягивающу-
юся в язычном направлении до дистально-щечного
участка;

г)	мезиально-язычный канал часто проходит отде-
льно и заканчивается собственным апикальным
отверстием.

10.	Пациенту 30 лет проводится лечение верхнего цен-
трального резца, травма которого произошла в под-
ростковом возрасте. На рентгенограмме канал вы-
глядит кальцифицированным, имеется патология
периапикальных тканей. Была сделана попытка со-
здания доступа, однако канал не удалось локализо-
вать, несмотря на обработку корня до средней тре-
ти. Какое из следующих утверждений, касающихся
дальнейшего лечения, не является верным?

а)	на рентгенограммах можно увидеть, как ориентиро-
вана полость доступа внутри корня;

б)	если продолжить обработку, повышается риск пер-
форации язычной поверхности;

в)	врач должен запломбировать коронковый фрагмент
и провести хирургическое вмешательство на вер-
хушке корня;

г)	поскольку по направлению к верхушке кальцифи-
кация каналов уменьшается, можно использовать
зонд, чтобы войти в канал.

ГЛАВА 8. ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ
СИСТЕМЫ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ.

1.	Какое из следующих утверждений о механической
обработке канала с целью придания ему формы не
является верным?

а)	обработка проводится после очистки верхушеч-
ной трети канала, чтобы обеспечить проходимость
канала;

б)	обработка канала упрощает введение инструментов
на рабочую длину, т.к. конусность коронковой части
увеличивается;

в)	обработка канала позволяет создать более пра-
вильный доступ к апикальной части канала, учиты-
вая ее поперечный диаметр;

г)	обработка — это обязательная процедура, посколь-
ку облитерация канала происходит на всем его про-
тяжении, от коронки до верхушки.

2.	Какое из следующих утверждений наиболее пра-
вильно описывает инструменты РгоГПе Бепез 29?
а) инструменты РгоГПе Бепез 29 соответствуют спе-
цификациям 150;

б)	процентное изменение является постоянным у пос-
ледовательно стоящих инструментов;

в)	инструменты РгоШе Бепез 29 были разработаны
для того, чтобы упростить препарирование корон-
ковой части пространства корневых каналов;

г)	наиболее полезны инструменты больших размеров,
поскольку различия их диаметров минимальны.

3.	Все утверждения, за исключением одного, описыва-
ют непосредственные преимущества предваритель-
ного расширения пространства каналов. Какое ут-
верждение не верно?

а)	предварительное расширение обеспечивает лучший
контроль над инструментами при проникновении в
узкий, изогнутый канал;

б)	оно позволяет удалить массу тканей и частиц распа-
да до обработки апикальной части.
в)	оно упрощает пломбирование;

г)	оно обеспечивает резервуар для орошающего
раствора.

4.	С чем связано раскрытие верхушки корня при лече-
нии корневого канала3

а)	оно предотвращает такие процедурные ошибки, как
блокирование канала и создание сообщений;

б)	оно вызывает повреждение периодонтального при-
крепления и усиливает послеоперационные боли;

в)	при этом происходит расширение верхушечного от-
верстия и повышается вероятность выхода пломби-
ровочного материала за верхушку;

г)	оно требует выведения файла на 1 —2 мм за вер-
хушку корня.

5.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
калибровке и измерениям, является правильным?
а) калибровка проводится в коронковой части канала,
чтобы убедиться, что расширение коронковой части
завершено;

б)	измерения позволяют определить диаметр попереч-
ного сечения верхушечной части канала;

в)	калибровка и измерения выполняются для про-
верки окончательной обработки апикальной части
канала;

г)	калибровка и измерения ведут к созданию канала
цилиндрической формы на протяжении 2—3 мм у
верхушки, что улучшает качество пломбирования и
герметичность.

6.	Какое из следующих утверждений наиболее пра-
вильно описывает файлы <2иап1ес?

а)	эти инструменты обладают тремя витками и неиз-
менным винтовым углом;

б)	рекомендуемая скорость вращения составляет
1000—2000 оборотов в минуту;

в)	конусность инструментов по всей длине остается
постоянной,

г)	инструменты могут быть разной конусности, при
этом диаметр Во постоянный и составляет 0,25 мм.

7.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
использованию хелатных агентов при обработке ка-
налов, является правильным?

а)	водные растворы более предпочтительны, чем вяз-
кие суспензии, при препарировании каналов;

б)	вязкие суспензии более эффективно предотвраща-
ют аккумуляцию частиц тканей и дентинных опилок;

в)	вязкие суспензии содержат наиболее высокую кон-
центрацию этилендиаминтетрауксусной кислоты
(ЭДТА), поэтому они более эффективно устраняют
смазанный слой;

г)	водные растворы наиболее эффективны в качестве
лубрикантов, поэтому они более предпочтительны,
чем вязкие, при обработке каналов;

д)	ЭДТА, по сравнению с гипохлоритом натрия, вызы-
вает высвобождение кислорода, который убивает
анаэробные микроорганизмы

8.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
эндограмме, ие является верным?

а)	эидограмма предоставляет информацию о протя-
женности внутреннего резорбтивного дефекта;

б)	визуализация трещин и нарушения герметичности
реставраций связаны с включением в ирригацион-
ный раствор Нурадие;

в)	для получения эцдограммы может быть ис-
пользована как традиционная, так и цифровая
рентгенография;

г)	эндограмма применяется для проверки рабочей
длины.

9.	Какое из утверждений, относящихся к раннему этапу
препарирования канала, верно?

а)	первый файл, который легко вводится до верхушки,
должен достигать предполагаемой рабочей длины;

б)	первый файл может не достигать предполагае-
мой рабочей длины из-за большой конусности
инструмента;

в)	если возникло сопротивление, первый файл нужно
продвигать возвратно-поступательными движения-
ми, используя давление в направлении верхушки;

г)	первый файл используется без применения хелат-
ного раствора, если в канале имеется жизнеспособ-
ная ткань пульпы.

10.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
препарированию каналов во время эндодонтическо-
го лечения, является верным?

а)	никель-титановые вращающиеся инструменты
предпочтительнее боров Са1еа-СПс1с1еп, поскольку
они удаляют дентин со стенок канала равномерно;

б)	никель-титаиовые вращающиеся инструменты луч-
ше всего использовать в технике з1ер-оаск;

в)	как боры Са^еа-СПддеп, так и никель-титановые
вращающиеся инструменты нужно использовать
от большего к меньшему, поскольку это позволяет
провести центрирование при обработке канала;

г)	боры Са1еа-6Мс1еп, если использовать их по мето-
дике 8(ер-оаск, могут вызвать смещение канала.

11.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
препарированию канала в технике сбалансирован-
ных сил, является справедливым?

а)	движения для обработки канала включают апикаль-
ное давление и вращение против часовой стрелки;

б)	вращение по часовой стрелке уравновешива-
ет стремление файла застрять в канале при его
обработке;

в)	инструмент врезается в дентин при вращении про-
тив часовой стрелки, а затем дентин срезают, пово-
рачивая инструмент по часовой стрелке на 45—90
градусов;

г)	такая техника требует использования методики
сгохуп-дохуп.

12 К чему может привести выведение файла № 10 ко-
нусностью 0,02 за верхушку на 1 мм?

а)	при этом верхушечное отверстие раскрывается ми-
нимум на 0,12 мм;

б)	это приведет к увеличению дискомфорта при ок-
клюзионной нагрузке после лечения;

в)	при этом разница между файлами № 10 и № 15
уменьшается примерно на 50%,

г)	при этом ликвидируется естественное сужение
канала и повышается вероятность чрезмерного
пломбирования
ГЛАВА 9. ПЛОМБИРОВАНИЕ ОЧИЩЕННОЙ И
СФОРМИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ КОРНЕВЫХ
КАНАЛОВ

1.	Что из перечисленного наименее важно для опреде-
ления успешности лечения корневых каналов?

а)	правильное выполнение реставрации по окончании
эндодонтического лечения;

б)	здоровые ткани пародонта;

в)	трехмерная обтурация системы корневых каналов

2.	К чему приводит использование материалов для
пломбирования каналов, содержащих формальде-
гид?

а)	к устранению бактерий, остающихся в канале;

б)	к мумификации остатков тканей в канале;

в)	к уменьшению боли после пломбирования;

г)	использование этих препаратов не отвечает стан-
дартам лечения корневых каналов.

3.	По какой причине нежелательно выводить силер за
верхушку корня зуба?

а)	силеры обычно не резорбируются;

б)	силер обычно окрашивает ткани;

в)	силер раздражает ткани, затрудняя выздоровление;

г)	силер способствует бактериальному росту.

4.	Какие свойства проявляет гуттаперча, контактируя с
соединительной тканью?

а)	она относительна инертна;

б)	иммуногенные свойства;

в)	эффекты могут быть изменчивыми;

г)	канцерогенные свойства.

5.	Какова основная причина использования силеров и
цементов?

а)	достижение герметичного пломбирования;

б)	дезинфекция канала;

в)	смазывание основного штифта;

г)	адгезия к дентину;

д)	все перечисленное верно.

6.	Что показали исследования при сравнении методик ла-
теральной конденсации и вертикальной конденсации?
а) латеральная конденсация обеспечивает лучшую
герметичность;

б)	вертикальная конденсация обеспечивает лучшую
герметичность;

в)	обе методики способствуют обтурации латеральных
каналов;

г)	при использовании обеих методик герметичность
пломбирования зависит от формы каналов

7.	В чем заключается сложность при использовании
никель-титановых спредеров3

а)	они склонны изгибаться поддавлением во время
конденсации;

б)	они склонны ломаться во время конденсации;

в)	они создают мощный эффект расклинивания, кото-
рый приводит к перелому корня;

г)	они не проникают так глубоко, как спредеры из не-
ржавеющей стали, при одинаковых усилиях.

8.	По какой причине умеренное выведение пломбиро-
вочного материала за верхушку корня зуба является
нежелательным3

а)	более вероятен послеоперационный дискомфорт;

б)	силеры и гуттаперча вызывают сильную воспали-
тельную реакцию в периапикальных тканях;

в)	ухудшается прогноз;

г)	все перечисленное верно.

9.	В каком случае не рекомендуется проводить лечение
корневых каналов в одно посещение?

а)	пульпа некротизирована, жалоб нет;

б)	пульпа некротизирована, имеется симптоматика;

в)	пульпа некротизирована, имеется свищевой ход;

г)	пульпа жизнеспособна, имеется симптоматика.

10.	В каком случае потенциальные преимущества имеет
метод введения разогретой гуттаперчи из шприца?
а) когда верхушка корня не закрыта;

б)	когда имеются отклонения в строении канала;

в)	когда врач не может провести латеральную
конденсацию;

г)	когда каналы после обработки остаются изогнуты-
ми и узкими.

11.	Какое из следующих утверждений, описывающих
адекватное пломбирование верхушки корня, являет-
ся точным?

а)	достичь его можно, только используя методакула
теральной конденсации;

б)	оно зависит от введения инструмента для конден-
сации материала как можно ближе к апикальному
отверстию;

в)	его можно достичь, если канал узкий и не
конусовидный.

12.	Какое из следующих утверждений наиболее точно
описывает технику непрерывной волны?

а)	в этой технике используется горячий инструмент,
который одновременно конденсирует и разогревает
гуттаперчу;

б)	эта техника превосходит другие методики пломби
рования разогретой гуттаперчей;

в)	показано, что прогноз лучше при использовании
этой техники, чем при пломбировании холодной
гуттаперчей;

г)	показано, что эта техника не имеет побочных эф
фектов по отношению к тканям пародонта.

13.	В чем заключается преимущество техники непре-
рывной волны перед техникой вертикальной конден-
сации разогретой гуттаперчи?

а)	техника непрерывной волны занимает меньше
времени;

б)	техника непрерывной волны обеспечивает лучшую
адаптацию материала к неровностям стенок канала,
в) техника непрерывной волны нечувствительна к ме-
тодическим ошибкам;

г)	не требуется использование специальных
устройств

14.	Какова наиболее вероятная причина выведения за
верхушку значительного количества материала?

а)	отсутствие апикального упора или барьера;

б)	использование избыточного количества силера;

в)	приложение чрезмерного давления при уплотнении
материала спредером;
г)	использование основного штифта слишком малень-
кого размера.

15.	По какой причине пломбирование канала резца, по-
казанного на иллюстрации, оказалось неадекват-
ным?

16.	Зуб, измененный в цвете, который изображен на фо-
тографии, пострадал в результате травмы; ранее
проводилось эндодонтическое лечение. Что, скорее
всего, привело к первоначальному изменению цвета
зуба?

а)	материал введен не на всю длину отпрепарирован-
ного канала;

б)	подлине канала рентгеноконтрастность материала
неодинакова, что свидетельствует о недостаточной
конденсации;

в)	между временной пломбой и гуттаперчей имеется
пустое пространство;

г)	был диагностирован некроз пульпы и хронический
верхушечный периодонтит; канал должен быть за-
пломбирован до апикального отверстия.

а) остатки некротизированных тканей,
б) дефект прилегания реставрации;

в)	пигменты крови в дентинных канальцах,

г)	пломбировочный материал, не удаленный из
полости.

17.	Что из перечисленного является наиболее вероятной
причиной неудачи эндодонтического лечения боково-
го резца, изображенного на иллюстрации?

а)	коррозия серебряного штифта;

б)	пломбирование канала слишком близко к
верхушке;

в)	проницаемость коронковой реставрации;

г)	плохая адаптация серебряного штифта к стенкам
канала.
ГЛАВА 10. ДОКУМЕНТАЦИЯ И ЮРИДИЧЕСКАЯ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

1.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
внесению исправлений в историю болезни, является
правильным?

а)	любые исправления запрещены;

б)	стирание записей допустимо, если оно выполняется
бесследно и сразу после их внесения;

в)	исправления допустимы, если они датированы.

2.	Что подразумевают стандарты лечения, согласно су-
дебному определению?

а)	требуется абсолютное совершенство;

б)	стандарты описывают, что должен делать внима-
тельный и благоразумный врач в одних и тех же
обстоятельствах;

в)	стандарты не допускают индивидуальных вариаций
при лечении;

г)	стандарты эквивалентны привычной практике.

3.	Чего не требует принцип информированного согла-
сия?

а)	информирования пациентов о возможных рисках,
связанных с лечением;

б)	инфоомирования пациентов о возможных вариан-
тах альтернативного лечения;

в)	лишения пациентов права поступать так, как лучше
для их самочувствия;

г)	информирования пациентов о последствиях отказа
от лечения.

4.	Какое из следующих утверждений наиболее точно
описывает обследование тканей пародонта, необхо-
димое для эндодонтического лечения?

а)	оно должно охватывать все имеющиеся зубы;

б)	оно должно охватывать хотя бы один зуб, подлежа-
щий лечению;

в)	оно необходимо только в том случае, если имеются
признаки заболеваний пародонта;

г)	оно необходимо, только когда этого требует напра-
вивший стоматолог.

5.	На что из перечисленного стоматолог имеет закон-
ное право?

а)	отказать в лечении новому пациенту, несмотря на
сильную боль и наличие инфекции;

б)	врач обязан осматривать повторных пациентов для
наблюдения, после того, как лечение закончено;

в)	«вычеркнуть'4 пациента из своей практики в любое
время;

г)	отказать в лечении пациенту, счета которого не
оплачены.

6.	Если пациент, инфицированный вирусом иммуноде-
фицита человека (ВИЧ), настаивает, чтобы врач не
сообщал остальным сотрудникам об этом состоянии,
как следует поступить стоматологу?

а)	отказать пациенту в лечении;

б)	сообщить персоналу так, чтобы пациент об этом не
знал, а затем проводить лечение с дополнительны-
ми предосторожностями;

в)	не сообщать персоналу, но проводить лечение с
особой осторожностью;

г)	не сообщать персоналу и потребовать, чтобы паци-
ент принял на себя ответственность, если кто-либо
будет инфицирован вирусом.

7.	В каком случае ответственность ложится на специа-
листа?

а)	если нужно проинформировать пациента о том, что
стоматолог общей практики провел лечение, не со-
ответствующее стандартам;

б)	если он скрыл от пациента или направившего сто-
матолога явную патологию других зубов, помимо
зуба, лечение которого проводит специалист;

в)	если он не смог локализовать узкий канал, который
не виден на рентгенограмме;

г)	если он по ошибке начал лечение другого зуба в
случае затрудненной диагностики.

8.	Что из перечисленного позволяет наилучшим обра-
зом избежать судебных процессов с пациентами?
а) врач должен сообщать пациентам, что не застрахо-
ван от врачебной ошибки;

б)	нужно продолжать образовательные курсы, чтобы
знать о современных технологиях;

в)	проводить экспертную оценку всех основных жалоб
пациентов;

г)	демонстрировать искреннюю заинтересованность в
благополучии пациента.

9.	Компьютерные записи о лечении нельзя подписывать
электронной подписью:

а)	верно;

б)	неверно.

10.	Многие люди возбуждают уголовные дела о врачеб-
ной ошибке с целью получения денег:
а) верно;

б)	неверно.

И. Кто устанавливает стандарты лечения для обычной
эндодонтической практики?

а) агентство по лицензированию стоматологов штата;
б) специалисты по эндодонтии;

в)	общество стоматологов общей практики.

12. При лечении зуба с некротизированной пульпой и па-
тологическими изменениями периапикальныхтканей
была проведена ампутация пульпы, пломбирование
пастой на основе параформальдегида; зуб покрыт ко-
ронкой. Пациент продолжает испытывать боль. Ка-
кое из следующих утверждений верно в данной ситу-
ации?

а)	стоматолог должен нести ответственность за про-
фессиональную небрежность, поскольку он провел
лечение неприемлемым методом;

б)	стоматолог не несет ответственности, если напра-
вит пациента к специалисту, который сможет про-
вести лечение данного случая;

в)	стоматолог не несет ответственности, если прове-
дет дополнительное лечение бесплатно.

ГЛАВА 11. СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ КОМПЛЕКСА
ДЕНТИНА И ПУЛЬПЫ

1.	Какое из утверждений, относящихся к процессу раз-
вития зуба, является справедливым''’
а)	зубная базальная мембрана, отделяющая внутрен-
ний эмалевый эпителий от зубной мезенхимы, со-
стоит из коллагена 1 и 111 типов,

б)	кровеносные сосуды врастают в зубной сосочек па
этапе колпачка;

в)	зрелые энамелобласты появляются до созревания
одонтобластов; однако образование эмали происхо-
дит после формирования дентина,

г)	во время дифференцировки одонтобластов увеличи-
вается количество коллагена II типа и информаци-
онных РНК;

д)	энамелобласты формируют эмалевые веретена
вблизи будущего эмалево-дентинного соединения

2.	Какое из утверждений наилучшим образом описыва-
ет волокна Корфа?

а)	это первые коллагеновые волокна, которые форми
руются между преодонтобластами;

б)	это безмиелиновые чувствительные волокна, рас-
положенные в бесклеточном пространстве ХМеП;

в)	это отростки одонтобластов, расположенные между
энамелобластами;

г)	это основное вещество между одонтобластами, ок-
рашиваемое серебром.

3.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
развитию корня, не является верным?

а)	развитие корня начинается после завершения фор-
мирования эмали;

б)	внутренний эпителий, пульпа эмалевого органа
(звездчатая сеть) и внешний эмалевый эпителий
образуют эпителиальную гертвиговскую оболочку
корня;

в)	целостность зубного мешочка нарушается с нача-
лом формирования дентина, а его остатки представ-
ляют собой эпителиальные остатки Малассе;

г)	дополнительные (добавочные) корневые каналы
образуются, если нарушена целостность эпители-
альной оболочки корня.

4.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
дентину, является правильным?

а)	плащевой дентин формируется в первую оче-
редь; он содержит коллагеновые волокна, распо-
ложенные перпендикулярно эмалево-дентинному
соединению;

б)	дентин, образующийся после прорезывания зуба,
называется вторичным дентином,

в)	дентинные канальцы составляют 50% от объема
дентина; они широко разветвляются на конце;

г)	минерализация дентина приводит к образованию
органического компонента, состоящего из неколла-
геновых матричных элементов.

5.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
трубчатому строению дентина, является верным?

а)	перитубулярный дентин и интратубулярный дентин
имеют одинаковый состав, за исключением того,
что перитубулярный дентин выстилает канальцы;

б)	перитубулярный дентин, по сравнению с интратубу-
лярным дентином, содержит меньше коллагена, по-
этому он более чувствителен к удалению кислотами;

в)	интратубулярный дентин более минерализован, чем
перитубулярный дентин;

г)	перитубулярный дентин определяет размер каналь-
цев и одинаков для всех млекопитающих.

Какое из следующих утверждений, относящихся к
проницаемости дентина, является справедливым?
а) проницаемость остается неизменной вне зависи-
мости от глубины полости, поскольку ткань пульпы
находится под давлением в 10,3 мм рт. ст.;

б)	проницаемость возрастает по достижении границы
дентина и пульпы, в первую очередь из-за увеличе-
ния поверхности дентинных канальцев;

в)	проницаемость корневого дентина ниже из-за скле-
розирования канальцев;

г)	проницаемость возрастает вблизи границы дентина
и пульпы, по причине уменьшения гидростатическо-
го давления в канальцах

Какое из следующих утверждений, относящихся к
непроницаемым перегородкам в слое одонтобластов,
является верным?

а)	они регулируют проницаемость межклеточного ве-
щества между слоем одонтобластов и предентином;

б)	они обеспечивают наличие путей низкого сопротив-
ления для передачи возбуждения при деформации
отростков одонтобластов;

в)	они обеспечивают механизмы для внутриклеточного
обмена веществ;

г)	они встречаются нечасто и обнаруживаются в ба-
зальной части клеток.

Какое из следующих утверждений, относящихся к
выработке коллагена одонтобластами, является пра-
вильным?

а)	коллаген I типа вырабатывается в клеточной цитоп-
лазме, заключается в комплекс Гольджи и высво-
бождается в процессе пиноцитоза;

б)	тропоколлаген синтезируется в грубой эцдоп
лазматичеекой сети и заключается в комплекс
Гольджи, пузырьки, состоящие из коллагено-
вых нитей, мигрируют в отростки одонтобластов и
высвобождаются;

в)	в комплексе Гольджи происходит «упаковка» пред-
шественников коллагена (например, пролина)в пу-
зырьки, которые высвобождаются в предентине; за-
тем они, объединяясь, формируют тропоколлаген и
коллагеновые волокна,

г)	синтез начинается в грубой эндоплазматической
сети с включения проколлагена в комплекс Голь-
джи, образуются пузырьки, из которых в матрикс
предентина высвобождается тропоколлаген.

Какое из следующих утверждений, относящихся к
огростчатым клеткам, не является верным?

а)	отростчатые клетки схожи с клетками Лангерганса
и играют значительную роль в обеспечении Т-кле-
точиого иммунного ответа,

б)	хотя в здоровой пульпе они обычно отсутствуют, от-
ростчатые клетки появляются во время воспаления,
как и макрофаги, они способны к фагоцитозу;

в)	считаясь дополнительными клетками, отростчатые
клетки принимают участие в распознавании и пред-
ставлении антигена;

г)	отростчатые клетки обнаруживаются в основном в
лимфоидной ткани.
10.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
внеклеточному матриксу пульпы, не является вер-
ным?

а)	при прорезывании зуба во внеклеточном матрик-
се происходят изменения, связанные с уменьше-
нием концентрации хондроитинсульфата и уве-
личением фракций гиалуроновой кислоты и
дерматансульфата;

б)	протеогликаны регулируют дисперсию межклеточ-
ных растворов;

в)	степень полимеризации межклеточного вещества
ре1улирует осмотическое давление;

г)	содержание воды в межклеточном матриксе отно-
сительно низкое, благодаря чему ткань находится в
коллоидном состоянии, а движение компонентов в
ткани ограничивается.

11.	По какой причине зубы, формирование корней кото-
рых не завершено, часто невосприимчивы к электро-
метрическому тестированию пульпы?

а)	миелиновые волокна — это последняя структура,
появляющаяся в процессе формирования пульпы;

б)	предентин и интратубулярные волокна отсутствуют,
пока не завершено формирование корня;

в)	во время гликолиза, связанного с развитием, пуль-
па находится в состоянии относительной гипоксии;

г)	электрическая стимуляция автономных волокон вы-
зывает уменьшение кровотока и подавляет актив-
ность А-дельта волокон.

12 Все утверждения, за исключением одного, подде-
рживают гидродинамическую теорию боли. Какое
утверждение является исключением’

а)	одонтобласты обладают низким мембранным по-
тенциалом и не отвечают на электрическую
стимуляцию;

б)	нанесение местного анестетика на дентин не влияет
на болевую реакцию;

в)	имеется положительная корреляция между движе-
нием жидкости в канальцах и освобождением де-
нтальных нервов от заряда;

г)	сорок процентов канальцев в области рога пульпы
содержат интратубулярные нервные окончания;

д)	наличие смазанного слоя снижает чувствительность
дентина.

13 Пациент испытывает острую кратковременную боль
от холодного, которая проходит сразу после устра-
нения раздражителя. Какое утверждение является
справедливым?

а)	реакция пациента свидетельствует о воспалении и
повреждении тканей;

б)	ощущение боли обеспечивается волокнами А-де-
льта и С;

в)	происходит стимуляция волокон А дельта и А-бета;

г)	волокна С отвечают за высвобождение медиаторов
воспаления, например, брадикинина и субстанции

14.	Какое из утверждений, относящихся к кровотоку в
пульпе, является правильным?

а)	поддержание равномерного кровотока в пуль-
пе происходит благодаря артериовенозным
анастомозам.

б)	безмиелиновые симпатические волокна, иннерви-
рующие артериолы и венулы, вызывают сужение
сосудов;

в)	кровоток в пульпе самый интенсивный из всех тка-
ней полости рта, благодаря относительно высокой
метаболической активности пульпы;

г)	добавочные и боковые корневые каналы обеспечи-
вают адекватную коллатеральную циркуляцию.

15.	Какое из следующих утверждений описывает наибо-
лее значительный фактор, влияющий на реакцию
пульпы на повреждение и мешающий выздоровле-
нию?

а)	такие воспалительные клетки, как полиморфно-
ядерные лейкоциты и В-лимфоциты, не обнаружи-
ваются в нормальной пульпе;

б)	имеется недостаточность коллатеральной
циркуляции;

в)	одонтобласты — это высоко дифференцированные
клетки, не способные к размножению;

г)	пульпа может не иметь лимфатической системы;

д)	среда, окружающая пульпу зуба, неподатлива.

16.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
изменениям в пульпе, не является верным?

а)	происходит уменьшение числа клеток и коллагено-
вых волокон, особенно в корневой пульпе;

б)	одонтобласты уменьшаются в размере, а в некото-
рых участках могут полностью исчезать, особенно
в области дна пульпарной полости многокорневых
зубов;

в)	уменьшается иннервация и кровоснабжение
пульпы;

г)	увеличивается количество перитубулярного
дентина;

д)	пульпа становится более устойчивой к воздействию
протеолитических ферментов.

ГЛАВА 12. ПАТОБИОЛОГИЯ ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ
ТКАНЕЙ

1.	Что из перечисленного способствует поддержанию
воспаления периапикальных тканей?

а)	застой тканевой жидкости;

б)	некротические ткани;

в)	микроорганизмы,
г) все перечисленное.

2.	Что из перечисленного характеризует острый верху
шечный периодонтит?

а)	скопление нейтрофилов при отсутствии дефекта;

б)	скопление грануляционной ткани внутри дефекта;

в)	скопление лимфоцитов, плазматических клеток и
макрофагов внутри дефекта.

3	Истинная периапикальная киста сообщается с кор-
невым каналом, киста, происходящая из пародон-
тального кармана, не сообщается с каналом:
а) верно;

б) неверно.

4.	Каков наиболее значительный путь для попадания
бактерий в пульпу зуба?

а)	из общего кровотока, механизмом «анахореза»
(скопление клеток крови в тканях),
б)	из полости рта через кариозную полость;

в)	через десневую борозду.

5.	Какой из следующих факторов патогенности микро-
флоры корневых каналов наименее важен?

а)	микробное взаимодействие;

б)	эндотоксины, которые высвобождаются после гибе-
ли бактерий;

в)	экзотоксины, которые выделяются живыми
бактериями;

г)	ферменты, продуцируемые бактериями.

6.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
нейтрофилам, является справедливым?

а)	нейтрофилы — это неспецифические фагоциты;

б)	при внутриклеточном уничтожении они могут дейс-
твовать только одним способом;

в)	они мобилизуются, в первую очередь, для нейтра-
лизации бактериальных эндотоксинов;

г)	все утверждения верны.

7.	Какое из следующих утверждений, относящихся к Т-
лимфоцитам, является правильным?

а)	эти клетки вырабатывает щитовидная железа;

б)	они концентрируются в корковой зоне лимфатичес-
ких узлов, а также циркулируют в крови;

в)	они отвечают за клеточный иммунитет;

г)	все утверждения верны.

8.	Какое из следующих утверждений, относящихся к В-
лимфоцитам, является верным?

а)	впервые они были обнаружены в ассоциированной
с кишечником лимфоидной ткани птиц;

б)	они представляют большинство циркулирующих
лимфоцитов;

в)	они вырабатывают антитела;

г)	все утверждения верны.

9.	Что из перечисленного является функцией (функци-
ями) макрофагов?

а)	фагоцитоз микроорганизмов;

б)	устранение мелких инородных частиц;

в)	распознавание и представление антигена;

г)	все перечисленное.

10.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
остеоцитам, является справедливым?

а)	они происходят из моноцитов крови;

б)	они реагируют только на медиаторы, которые вы-
свобождаются остеобластами;

в)	это одноядерные клетки, способные деминерализо-
вать костную ткань,

г)	они формируют неровную границу на некотором
расстоянии от поверхности кости.

11.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
острому верхушечному периодонтиту, является пра-
вильным?

а)	гистологически он ограничивается периодонтальной
связкой;

б)	он определяется на рентгенограмме;

в)	если периодонтит вызван не инфекционным аген-
том, возможно выздоровление;

г)	все утверждения верны.

12.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
хроническому верхушечному периодонтиту, являет-
ся правильным?

а)	это дефект с преобладанием нейтрофилов, окру-
женный коллагеновой соединительной тканью;

б)	дефект может содержать эпителиальные арки или
кольца;

в)	процесс длительный, медленный, бессимптомный,
г) отмечается преобладание В-клеток надТ-клетками

13.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
кристаллам холестерина, является справедливым?
а) они могут вызывать гранулематозные поражения;

б)	они потенциально связаны с не разрешающимся
верхушечным периодонтитом;

в)	их устранение представляет сложность для макро-
фагов и многоядерных гигантских клеток;

г)	все утверждения верны.

14.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
периапикальному актиномикозу, является справед-
ливым?

а)	актиномикоз вызывают грамотрицательные микро-
организмы, обладающие ветвящимися нитями, ко-
торые оканчиваются утолщениями или гифами;

б)	это грибковое заболевание, характеризующееся ни-
тевидными колониями, которые называются серны-
ми гранулами;

в)	чаще всего это эндодонтическая инфекция, которая
развивается в результате кариеса зубов;

г)	все утверждения верны.

15	В каком случае не обнаруживается инфекция вокруг
корня зуба?

а)	плотная верхушечная гранулема;

б)	кисты, происходящие из пародонтальных карманов,
сообщающиеся с корневым каналом;

в)	периапикальный актиномикоз;

г)	острый верхушечный периодонтит

ГЛАВА 13. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В
ЭНДОДОНТИИ И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИЙ

1.	Результатом чего, в первую очередь, является пато-
логия пульпы и периапикальных тканей?

а)	травматического поражения, вызванного нагрева-
нием во время препарирования полости;

б)	бактериальной инвазии;

в)	токсичности стоматологических материалов,
г) иммунологических реакций.

2.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
микроорганизмам, вызывающим патологию пульпы,
является верным3

а)	в основном, это факультативные стрептококки;

б)	одиночные изоляты (моноинфекции) вызывают бо-
лее сильные реакции;

в)	изоляты в основном полимикробные и анаэробные;

г)	микроорганизмы, поражающие пульпу, в основном
аэробные, в отличие от микроорганизмов, поража-
ющих периапикальные ткани.

3.	Какое из следующих утверждений наилучшим обра-
зом описывает анахорез?
а)	накопление переносимых с кровью микроорганиз-
мов в очаге воспаления при бактериемии;

б)	процесс развития кариозного поражения, образова-
ния полости и обнажения пульпы под воздействием
бактерий;

в)	бактерии засевают дентинные канальцы и пульпу,
попадая с центральным кровотоком, в том числе из
других участков организма.

4.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
облигатным анаэробам, является правильным?

а)	они не обладают ферментами, каталазой и
супероксиддисмутазой;

б)	они функционируют наилучшим образом в усло-
виях высокого окислительно-восстановительного

потенциала;

в)	они могут расти в присутствии кислорода;

г)	все утверждения верны.

5.	Как называются наиболее распространенные бакте-
рии, окрашенные в темный цвет, которые культиви-
руются из очагов эндодонтической инфекции?

а)	Вас1его|<1е5 те1ап1по§аз1ег;

б)	ЕизоЬас1епит пис1еа1пт;

в)	Ргеуо1е11а ш&гезсепз;

г)	РогрИуготопаз ткгтесНа.

6.	Что входит в курс лечения актиномикоза, вызванного
АсНтотусез 1згаеШ?

а)	эндодонтическое лечение корневого канала;

б)	хирургическое вмешательство на верхушке корня;

в)	назначение антибиотиков;

г)	все перечисленное.

7.	Какое утверждение, относящееся к факторам виру-
лентности микробов, является верным?

а)	агрегации бактерий способствуют фимбрии,

б)	пили бактерий отрываются от тела клетки, образуя
пузырьки, заполненные ферментами;

в)	в липосомах грамположительных бактерий обнару-
живаются липополисахариды;

г)	все перечисленное верно.

8.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
полиаминам, является справедливым?

а)	они вырабатываются бактериями и клетками
хозяина;

б)	они могут быть обнаружены в инфицированных
корневых каналах,

в)	их концентрация выше в зубах, которые проявляют
спонтанные боли;

г)	все утверждения верны.

9.	Какое из следующих утверждений, относящих-
ся к инфекционным процессам в фасциальных про-
странствах, является правильным?

а)	они связаны с дефектами периапикальных тканей,
различимыми на рентгенограмме;

б)	они развиваются в потенциальных пространствах
между фасцией и подлежащими тканями;

в)	они развиваются в случаях, когда верхушка корня
зуба расположена в направлении коронки по отно-
шению к прикреплению мышцы;

г)	все утверждения верны.

10	Какое из следующих утверждений, относящихся к
ангине Людвига, является верным?

а)	процесс охватывает подподбородочное, подъязыч-
ное и подбородочное пространства правой или ле-
вой стороны;

б)	ангина Людвига может прогрессировать, охватывая
клыковую ямку и подглазничное пространство;

в)	процесс может привести к обструкции дыхательных
путей;

г)	все утверждения верны.

11	В каком случае рекомендуется назначение антибио-
тиков?

а)	при наличии свищевого хода;

б)	при остром верхушечном периодонтите;

в)	после хирургического вмешательства на верхушке
корня;

г)	ни в одном из перечисленных случаев

12.	В каком случае рекомендуется выполнить разрез и
установить дренаж?

а)	при наличии свищевого хода;

б)	при наличии обширной и плотной припухлости;

в)	при остром верхушечном периодонтите;

г)	во всех перечисленных случаях.

13.	По какой причине разрез и дренаж оказываются эф-
фективными при целлюлите (фиброзном воспалении
подкожной клетчатки)?

а)	обеспечивается отток, что препятствует распро-
странению инфекции;

б)	уменьшается возросшее тканевое давление;

в)	происходит облегчение боли;

г)	усиливается местная циркуляция и улучшается рас-
пространение антибиотика;

д)	все утверждения верны

14	Какое из следующих утверждений, относящихся к
калиевому пенициллину V, является верным?

а)	спектр его действия шире, чем у амоксициллина;

б)	при сильных инфекциях возможен его прием через
каждые четыре часа;

в)	он селективно действует на устойчивые микроорга-
низмы, особенно в желудочно-кишечном тракте,

г)	частота аллергических реакций достигает 25%
случаев.

15.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
метронидазолу, является правильным?

а)	он эффективно действует на факультативные и ана-
эробные микроорганизмы;

б)	его нельзя назначать одновременно с пенициллином
из-за дисульфирамовой реакции;

в)	его нельзя принимать вместе с препаратами лития
или алкоголем;

г)	все утверждения верны.

16.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
клиндамицину, является справедливым?

а)	у людей, склонных к аллергическим реакциям, этот
препарат является альтернативой калиевому пени-
циллину V;

б)	он эффективно действует на факультативные и ана-
эробные микроорганизмы;
в)	в дозировке, рекомендуемой при эндодонтических
инфекциях, он редко вызывает псевдомембраноз-
ный колит;

г)	все утверждения верны.

17.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
инструкциям Американской кардиологической ассо-
циации по профилактическому назначению антибио-
тиков, является справедливым?

а)	они являются стандартом для клинической работы;

б)	они основаны на контролируемых клинических
исследованиях;

в)	они не заменяют клиническую оценку.

18.	В каком случае Американская кардиологическая ас-
социация рекомендует профилактический прием ан-
тибиотиков?

а)	перед хирургическим вмешательством;

б)	перед инструментальной обработкой за верхушкой
корня;

в)	перед интралигаментарной инъекцией;

г)	во всех перечисленных ситуациях

19.	Какое изследующихутверждений, относящихся кте-
ории фокальной инфекции, является правильным?

а)	она была предложена в 1910 году доктором ШППат
Нип1ег;

б)	она относится к инфекциям, обнаруживаемым вок
руг некачественных реставраций;

в)	она использовалась для объяснения заболеваний,
для которых не существовало методов лечения;

г)	она приводила к удалению зубов без
необходимости;

д)	все утверждения верны.

20.	Какое из следующих утверждений, относящихся
к дефектам периапикальных тканей, возникшим в
результате кариеса зубов и последующего некроза
пульпы, является правильным?

а)	внутри гранулемы обычно обнаруживаются
бактерии;

б)	клетки Т-хелперы преобладают над

Т-суп рессорами;

в)	образование гранулемы связано со специфическим
иммунным ответом;

г)	высвобождение интерлейкинов может вызвать ре-
зорбцию костной ткани.

ГЛАВА 14. ИНСТРУМЕНТЫ, МАТЕРИАЛЫ И
ПРИБОРЫ

1 Какое из следующих утверждений, относящихся к
воздействию на пульпу холодовых раздражителей,
является правильным?

а)	лучше всего оно достигается при использовании су-
хого льда (диоксида углерода);

б)	оно позволяет точно определить жизнеспособность
пульпы,

в)	при этом происходит прямая стимуляция болевых
нервных волокон пульпы,

г)	лучше всего оно достигается при использовании
струи воздуха.

2.	Какое из утверждений, относящихся к электрическо-
му тестированию пульпы, является справедливым’

а)	положительная реакция может быть использова-
на для дифференциальной диагностики патологии
пульпы;

б)	устройство использует пульсирующий, переменный
ток, продолжительностью от 1 до 15 мс;

в)	устройство использует ток небольшой силы с высо-
кой разницей в напряжении;

г)	ткани десны и пародонта более чувствительны к
тестированию, чем пульпа.

3.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
цифровым рентгенограммам, является верным?

а)	они выполняются с помощью прибора с зарядовой
связью (ПЗС) и не требуют рентгеновских лучей;

б)	их преимущество заключается в более удобном уп-
равлении, что упрощает прочтение снимка;

в)	их разрешение выше, чем у традиционных снимков;

г)	они получаются при использовании сенсора, пло-
щадь которого больше, чем у традиционной пленки.

4.	Какое из утверждений, относящихся к никель-тита-
новым инструментам,является справедливым?

а)	они обладают высоким модулем эластичности, что
обеспечивает гибкость;

б)	под воздействием стресса они переходят из аустени-
ческой кристаллической фазы в мартенситическую
структуру;

в)	они не могут подвергаться такой же нагрузке, как
инструменты из нержавеющей стали, без перма-
нентной деформации;

г)	перед введением в канал их легче изогнуть, чем
стальные инструменты.

5.	Для чего наиболее пригоден пульпоэкстрактор?

а)	для извлечения из канала ватных шариков, бумаж-
ных штифтов и других предметов;

б)	для удаления жизнеспособных тканей из тонких
каналов;

в)	для начального выравнивания стенок канала;

г)	для расширения устьев каналов до того, как опреде-
лена их длина.

6.	Если сравнивать К файлы и римеры, какое из ут-
верждений, относящихся к К-файлам, является
справедливым?

а)	они обладают большим числом витков на милли-
метр, что увеличивает гибкость;

б)	они отличаются, поскольку файлы изготавливают
путем скручивания конусовидной заготовки квад-
ратного сечения;

в)	они более эффективно удаляют опилки нз канала;

г)	они наименее гибкие, если сравнивать инструменты
одного и того же размера.

7.	Какие инструменты более подвержены перелому, ис-
ходя из ихдизайна и метода производства?

а)	файлы К-типа, изготовленные из стальных конусо-
видных заготовок квадратного сечения,

б)	файлы типа К-флекс, изготовленные из стальных
заготовок ромбовидного сечения;

в)	файлы Хэдстрема, изготовленные из стальных заго-
товок круглого сечения;

г)	римеры, изготовленные из стальных заготовок тре-
угольного сечения
8.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
файлам Хэдстрема, является правильным?

а)	они изготавливаются путем вытачивания из круглых
заготовок;

б)	они эффективны при работе сверлящими
движениями;

в)	они более безопасны, чем файлы К-типа, поскольку
внешние признаки перегрузки более заметны по из-
менению формы завитков;

г)	они агрессивны из-за того, что негативный угол
скоса параллелен оси инструмента.

9.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
вращающимся инструментам системы РгоП1е, явля-
ется правильным?

а)	они используются при работе со скоростью 1500—
2000 оборотов в минуту;

б)	это никель-титановые инструменты, которые про-
изводятся в половинных размерах;

в)	размеры этих инструментов стандартизованы по
180 и АМ81;

г)	при разработке инструментов учтено наличие боко-
вых граней на каждом витке.

10.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
наилучшим а пеке локаторам, является правильным?
а) чтобы умело их использовать, необходимо пройти
специальное обучение;

б)	они чувствительны к содержимому каналов;

в)	они измеряют полное сопротивление между файлом
и слизистой;

г)	наилучшие измерения проводятся с точностью до 0,
5 мм от верхушки корня;

д)	все утверждения верны.

11.	В чем заключается разница между пьезоэлектричес
кими ультразвуковыми устройствами и магнитост-
рикционными?

а)	пьезоэлектрические устройства сообщают файлам
больше энергии;

б)	пьезоэлектрические устройства вызывают по-
вышение температуры, при котором необходимо
охлаждение;

в)	в пьезоэлектрических устройствах используются
файлы систем К1зр18ошс, 8Ьарег8оп1С, ТгюЗошс;

г)	частота вибрации пьезоэлектрических приборов со
ставляет от 2 до 3 кГц.

12.	Какое из утверждений, относящихся к ультразвуко-
вой инструментальной обработке корневых каналов,
является справедливым?

а)	она должна проводится в сухой среде;

б)	риск перелома инструмента при этом невысок;

в)	она не очень пригодна для удаления дентина;

г)	она наиболее полезна в узких каналах, когда кон-
такт файла со стенками максимальный.

13.	Какое из утверждений, относящихся к использова-
нию гипохлорита натрия в качестве раствора для ме-
дикаментозной обработки корневых каналов, явля
етея справедливым?

а)	он буферизуется при рН от 12 до 13. что повышает
токсичность раствора;

б)	он проявляет хелатирующее действие по отноше-
нию к дентину;

в)	он должен использоваться в высоких концентра-
циях, чтобы высвобождалось больше свободного
хлора;

г)	он хорошо увлажняет, благодаря чему раствор про-
никает в неровности и поднутрения канала.

14.	Какое из утверждений, относящихся к исполь-
зованию этилендиаминтетрауксусной кислоты
(ЭДТА) для орошения корневых каналов, являет-
ся справедливым?

а)	после ее использования необходимо тщательно
промыть канал, чтобы избежать деструкции денти
на в результате продолжительного воздействия;

б)	это быстрый и эффективный метод удаления сма-
занного слоя;

в)	она воздействует на органический и неорганический
компоненты смазанного слоя;

г)	она проникает глубоко в дентин и улучшает качест-
во обработки канала.

15.	По какой причине, в первую очередь, гидроксид
кальция рекомендуется в качестве эндодонтической
повязки между посещениями?

а)	он способен растворять некротические ткани;

б)	он проявляет антибактериальную активность;

в)	он способен стимулировать образование твердых
тканей;

г)	он способен временно герметизировать канал.

16.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
гуттаперчевым штифтам, является справедливым?

а)	они содержат от 40 до 50% чистой гуттаперчи;

б)	при уплотнении они прилипают к дентину;

в)	они не подлежат температурной стерилизации;

г)	они несжимаемы.

17.	В чем заключается преимущество эндодонтического
силера АН26?

а)	при отвердевании он высвобождает формальдегид;

б)	низкая токсичность;

в)	длительное рабочее время, но быстрое отвердева-
ние (1 —2 часа) при температуре тела;

г)	на рентгенограмме его можно отделить от
гуттаперчи.

18.	Какое действие оказывают эндодонтические силеры
П2, Эндометазон и паста Ре1Ыег?

а)	они вызывают колликвационный некроз в периапи
кальных тканях,

б)	они способствуют восстановлению пульпы в облас-
ти верхушки корня после витальной экстирпации
пульпы;

в)	они могут вызывать воспаление в периапикальных
тканях;

г)	при использовании в сочетании с материалом
штифта они не обеспечивают герметичность.

19.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
материалу ТЕРМ, является справедливым?

а) качество его прилегания такое же, как у Сам1,
б) это материал выбора, когда требуется прочность,
в) это упроченный материал иа основе оксида цинка,
который может быть светоотверждаемым,

г) он содержит такой антибактериальный компонент,
как эвгенол.
20.	По какой причине при хирургическом эндодонтичес-
ком вмешательстве проводится ультразвуковая об-
работка верхушки корня?

а)	при низкой интенсивности это приводит к появле-
нию трещин в области верхушки;

б)	это позволяет создать более широкие и более чис-
тые стенки полости;

в)	это позволяет более безопасно, чем при работе бо-
ром, провести препарирование глубокой полости;

г)	при этом не требуется изменение угла среза при ре
зекции верхушки.

ГЛАВА 15. РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА КАРИЕС И
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1.	Какова наиболее распространенная реакция глубо-
кого слоя дентина на кариес?

а)	повышение проницаемости;

б)	разрушение коллагена;

в)	растворение перитубулярного дентина;

г)	склерозирование дентина.

2.	По какой причине в абсцессах пульпы обнаружива-
ется относительно низкое количество бактерий?
а) благодаря иммунному ответу ткани пульпы;

б)	благодаря высокому значению рН в очаге
воспаления;

в)	склерозированный дентин создает механический
барьер,

г)	благодаря антибактериальным продуктам
нейтрофилов.

3.	К чему приводит интралигаментарное введение 2%
лидокаина с адреналином в концентрации 1:10000СР
а) циркуляция крови в пульпе прерывается приблизи-
тельно на 30 минут;

б)	циркуляция крови в пульпе не изменяется;

в)	циркуляция крови в пульпе заметно возрастает;

г)	циркуляция крови в пульпе слегка уменьшается.

4.	С чем из перечисленного связана наибольшая часто-
та случаев некроза пульпы?

а)	препарирование полостей V класса на поверхности
корня;

б)	препарирование под вкладки;

в)	частичные реставрации винирами,
г) препарирование под коронку.

5.	В чем заключается отрицательное действие кислот-
ного травления дентина (по отношению к пульпе)?
а) открываются дентинные канальцы, в связи с чем
увеличивается проницаемость;

б)	кислота проникает в пульпу и вызывает гибель
большого числа клеток;

в)	кислота проникает в пульпу и повреждает сосуды;

г)	кислота размягчает дентин, что приводит к уве-
личению микропропицаемости между дентином и
реставрацией.

6.	Какова обычно реакция пульпы на пломбирование
амальгамой без изолирующей прокладки?

а)	воспаление легкой или средней степени,
б) воспаление средней или тяжелой степени;

в)	слабое воспаление, которое постепенно
усиливается.

г)	реакция отсутствует.

7.	Каким образом смазанный слой дентина препятству-
ет повреждению пульпы?

а)	он уменьшает распространение токсических ве-
ществ через канальцы;

б)	он противостоит эффектам кислотного протравли-
вания дентина;

в)	он устраняет необходимость использования прокла-
дочных материалов;

г)	он обладает бактерицидной активностью по отно-
шению к микроорганизмам полости рта.

8.	В чем заключается реакция, защищающая пульпу от
повреждения при кариесе зуба?

а)	«предупредительная» стимуляция чувствительных
нервов, вызывающая боль,

б)	уменьшение проницаемости дентина;

в)	увеличение числа одонтобластов поддентинными
канальцами, пораженными кариесом;

г)	буферизация (нейтрализация) бактериальных ток-
синов основным веществом;

д)	снижение обмена веществ в пульпе.

9.	Какой метод позволяет наилучшим образом устра-
нить или контролировать повышенную чувствитель-
ность?

а)	раскрытие дентинных канальцев, чтобы снизить
внутрипульпарпое давление;

б)	обработка корня для снятия гиперчувствительного
слоя поверхности;

в)	нанесение на обнаженный дентин противовоспали
тельных препаратов;

г)	блокирование открытых канальцев на поверхности
дентина.

10.	По какой причине при препарировании глубоких по-
лостей увеличивается вероятность повреждения
пульпы?

1	Увеличивается диаметр и количество канальцев, по-
этому возрастает проницаемость

2	. На клетки пульпы воздействует более сильная виб-
рация.

3	Больше вероятность повреждения отростков одон-
тобластов.

а)	только I;

б)	только 3;

в)	1 и 3;

г)	2 и 3;

Д) I и 2.

11 Какое из утверждений справедливо по отношению к
препаратам для очищения, высушивания или дезин-
фекции полости?

а)	лучше всего применять их в глубоких полостях,

б)	реакция пациента на препарат является индикато-
ром для диагностики;

в)	они обычно очень вредны для пульпы;

г)	их применение обычно бесполезно.

12.	Какой способ позволяет наилучшим образом предо-
твратить повреждение пульпы во время препариро-
вания полости''1

а)	сохранение смазанного слоя.
б)	использование острых боров, при этом движения
напоминают мазки кистью;

в)	использование адекватного воздушного
охлаждения;

г)	использование адекватного водного охлаждения.

13.	Какова основная причина повреждений пульпы при
композитных реставрациях полостей II класса?

а)	микропроницаемость на окклюзионной
поверхности;

б)	микропроницаемость у десневого края;

в)	высвобождение из композитного материала ток-
сичных химических веществ и проникновение их в
пульпу;

г)	полимеризационная усадка, приводящая к сдвигу
бугров и отрыву пломбы от стенок.

14.	В результате глубокого кариеса и препарирования
полости произошло повреждение пульпы Какой ма-
териал необходимо поместить на дно полости, чтобы
пульпа восстановилась после воспалительной реак-
ции?

а)	гидроксид кальция;

б)	оксид цинка с эвгенолом;

в)	стероидные препараты;

г)	никакой; не существует материала, который может
привести к выздоровлению.

15.	Произошел перелом бугра с обнажением дентина;
полость зуба не вскрыта. Какова вероятная реакция
пульпы?

а)	сильное повреждение и необратимый воспалитель-
ный процесс;

б)	слабое или умеренное воспаление;

в)	боль при отсутствии воспаления;

г)	реакция пульпы отсутствует.

16 На иллюстрации показан срез пульпы и дентина в
непосредственной близости к зоне препарирования
полости, которое проводилось накануне. Какое ут-
верждение наиболее правильно описывает реакцию
пульпы?

а)	реакция отсутствует, пульпа в нормальном
состоянии,

б)	нарушен слой одонтобластов, отмечается слабое
воспаление;

в)	одонтобласты втянуты в канальцы, отмечается сла-
бое воспаление;

г)	одонтобласты отсутствуют, отмечается выход эрит-
роцитов из сосудов.
17.	На следующей иллюстрации показан участок пуль-
пы вблизи кариозной полости. Какой характер носит
воспалительная реакция?

а)	острое воспаление;

б)	хроническое воспаление;

в)	гигантоклеточная реакция;

г)	сосудистая реакция.

18.	Какими клетками, в основном, представлен ранний
воспалительный клеточный инфильтрат при реак-
ции пульпы на кариес?

а)	нейтрофилами;

б)	макрофагами,

в)	нейтрофилами, плазматическими клетками и
лимфоцитами;

г)	макрофагами и лимфоцитами;

д)	лимфоцитами, плазматическими клетками и
макрофагами.

19.	О чем свидетельствует повышенная чувствитель-
ность пульпы после выполнения реставрации?

а)	острое воспаление пульпы;

б)	хроническое воспаление пульпы;

в)	микропроницаемость между реставрационным ма-
териалом и поверхностью зуба,

г)	гидродинамическая стимуляция чувствительных
нервов;

д)	канальцы заблокированы пломбировочным матери-
алом и/или смазанным слоем.

ГЛАВА 16. ТРАВМЫ ЗУБОВ

1.	Какой диагноз наиболее вероятен, если в результате
травмы несколько зубов оказались расположенными
вне зубной дуги?

а)	вывих;

б)	подвывих;

в)	перелом альвеолярного отростка;

г)	перелом корня зуба.

2.	Какова основная задача при первичном тестирова-
нии жизнеспособности травмированных зубов?

а)	оно позволяет получить исходные данные для срав-
нения с результатами дальнейших исследований;

б)	оно определяет показания к эндодонтическому
лечению,

в)	оно определяет, нарушено ли кровоснабжение
пульпы;

г)	оно позволяет предсказать прогноз.

3.	Какова основная задача прн выполнении прицел!.пой
рентгенограммы травмировавши о туба?

а)	в большинстве случаев опа позволяет увидеть пере-
лом корпя;

б)	она позволяет увидеть ушибы зубов,
в) опа нужна для сбора исходной информации,
г) она обнаруживает инородные тела.

4.	Какоеизутвержденинсправедливовотпошепии тре
щин коронки?

а)	они могут свидетельствовать о повреждениях опор
но-удерживающего аппарата зуба;

б)	они редко выявляются при трапе-иллюминации,
в) они редко требуют отдаленного наблюдения;

г)	они свидетельствуют о некрозе коронковой пульпы

5.	Какое из утверждений, относящихся к неосложнен
ным переломам коронки, является правильным?
а) это показание к восстановлению с использованием
адгезивной методики;

б)	при этом требуется провести тестирование жизне-
способности пульпы;

в)	если обнаженный дентин реагирует на холод, необ-
ходимо провести эндодонтическое лечение;

г)	долговременный прогноз сомнительный,

д)	у молодых и пожилых пациентов лечение проводит-
ся по-разному.

6	Какое из утверждений, относящихся к осложненным
переломам коронки, является правильным?

а)	сообщение с полостью рта способствует быстрому
проникновению бактерий в пульпу зуба;

б)	в первые 24 часа воспаление ограничивается 2 мм
коронковой пульпы,

в)	обычное лечение включает эндодонтическое лече-
ние и реставрацию

7	. Какое из утверждений, относящихся к заместитель-
ной резорбции,является правильным?

а)	она является результатом прямого контакта корня,
дентина и костной ткани,

б)	лечение заключается в хирургическом обнаже-
нии и восстановлении дефекта биосовместимым
материалом;

в)	опа развивается, когда повреждено, по крайней
мере, 75% поверхности корня;

г)	ее можно избежать, если провести своевременное
эндодонтическое лечение

8	Что из перечисленного чаще всего приводит к некро-
зу пульпы?

а)	перелом корня в средней трети;

б)	вколоченный вывих,

в)	ушиб зуба.
г)	осложненный перелом коронки.

9.	Какое из следующих утверждений является справед-
ливым в отношении пришеечной резорбции корня?
а) это распространенное, самостоятельно ограничи-
вающееся явление, которое является резульгатом
повреждения опорно-удерживающего аппарата
зуба;

б)	она вызывает значительную симптоматику со сто-
роны пульпы,

в)	ее можно остановить, если провести лечение корне-
вого канала;

г)	она может развиваться в направлении коронки,
проявляясь в виде розового пятна.

10.	Какое из следующих утверждений является справед-
ливым в отношении внутренней резорбции корня?

а)	она более характерна для постоянных, а не времен-
ных зубов,

б)	ее легко дифференцировать от других видов
резорбции;

в)	гистологически она характеризуется наличием вос-
палительной ткани с многоядерными гигантскими
клетками;

г)	диагноз ставится, когда отсутствует реакция пульпы
на электрометрическое тестирование.

11.	Какое из утверждений справедливо в отношении ши-
нирования зуба, пострадавшего при вывихе?

а)	шинирование показано, если зуб остается подвиж-
ным после шинирования;

б)	зуб должен быть шинирован до окончания эндодон-
тического лечения;

в)	композитный материал необходимо поместить как
можно ближе к десневому краю;

г)	все утверждения верны.

12.	Какая среда для хранения и транспортировки зуба
при полном вывихе позволяет максимально продлить
период его пребывания вне полости рта?

а)	сбалансированный солевой раствор Напкз;

б)	молоко;

в)	дистиллированная вода,
г) слюна.

13.	Какой фактор является наиболее важным при веде-
нии случаев полного вывиха зуба?

а)	время нахождения зуба вне полости рта;

б)	загрязнение поверхности корня;

в)	своевременное начало лечения корневого канала;

г)	правильная подготовка лунки.

14.	Что может быть причиной подвижности зуба после
травмы?

а)	смещение;

б)	перелом альвеолярного отростка;

в)	перелом корня,
г) перелом коронки;

д) все перечисленное.

15 Какое утверждение справедливо в отношении тем-
пературных и электрических исследований при трав-
ме'*

а)	тестирование чувствительности позволяет опреде-
лить состояние иннервации и кровоснабжения зуба.

б)	ложно-положительные результаты более вероятны
чем ложноотрицательные,

в)	для восстановления нормального кровоснабжения
может потребоваться до 9 месяцев;

г)	ни одно из утверждений не является верным.

16.	Какое из следующих утверждений является справед
ливым в отношении внутренней резорбции корня?
а) она редко обнаруживается в молочных зубах;

б)	она инициируется одонтобластами;

в)	она редко осложняется наружной резорбцией;

г)	она обычно протекает бессимптомно.

17.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
полному вывиху зуба, является правильным?

а)	такие зубы можно лечить эндодонтически вне по-
лости рта, при определенных обстоятельствах;

б)	такие зубы следует жестко шинировать на 3—4 не-
дели, чтобы позволить восстановиться периодон-
тальной связке;

в)	во время реплантации обычно не требуется назна-
чение антибиотиков;

г)	если верхушка корня не закрыта, следует предпри-
нять попытку апексификации

ГЛАВА 17. ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОРАЖЕНИЙ
ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО И ПАРОДОНТАЛЬНОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ

1.	Какие добавочные и боковые каналы чаще всего
встречаются в молярах, согласно Си!тапп?

а)	ответвления от центральных каналов, формирую-
щие апикальные дельты;

б)	в верхушечной трети корня;

в)	на латеральной поверхности корня;

г)	в области фуркации.

2.	Какое из утверждений, относящихся к небно-десне-
вым желобкам, не является верным?

а)	небно-десневые желобки встречаются у 10%—20%
населения;

б)	чаще они обнаруживаются у верхних латеральных,
а не центральных, резцов;

в)	желобки продолжаются в апикальном направлении
на различную глубину, при этом менее ^достига-
ет верхушки корня;

г)	в зубах с небно-десневыми желобками часто проис-
ходит некроз пульпы, поскольку дентин не покрыт
цементом.

3.	На прогноз при перфорации влияют все перечислен-
ные факторы, кроме одного Какой из факторов явля
ется исключением?

а)	локализация перфорационного дефекта;

б)	время восстановления;

в)	возможность герметичного восстановления
дефекта;

г)	возможность проведения эндодонтического лечения
каналов;

д)	введение штифта для удержания культи после вос-
становления перфорации

4.	Какое из следующих утверждений наилучшим обра-
зом описывает ретроградный периодонтит'*
а)	воспалительный процесс из десневого желобка
распространяется в направлении верхушки корня,
обусловливая воспаление пульпы и ее некроз;

б)	развивается некроз пульпы, токсические вещества
вызывают воспаление и мигрируют в десневую бо-
роздку, в результате чего развивается пародонталь-
ный карман;

в)	раздражители получают доступ в ткани пародон-
та при вертикальном переломе корня, вызывая де-
струкцию тканей, схожую с пародонтитом,

г)	некроз пульпы приводит к формированию рен-
тгенопрозрачного дефекта в области верхуш-
ки, который характеризуется утратой компактной
пластинки.

Какое из следующих утверждений наилучшим обра-
зом описывает воздействие заболеваний пародонта
на пульпу зуба?

а)	имеется прямая связь между степенью тяжести за-
болевания пародонта и частотой случаев некроза
пульпы;

б)	если в результате заболевания пародонта или паро-
донтологического лечения происходит обнажение
бокового или добавочного канала, развивается пол-
ный некроз пульпы;

в)	в то время как пародонтит может вызвать воспале-
ние пульпы и ее некроз, пародонтологическое лече-
ние оказывает на пульпу незначительное действие;

г)	если при заболевании пародонта не возникает сооб-
щения с верхушечным отверстием корня, пульпе не
будет нанесен значительный вред.

Какое из следующих утверждений, касающихся пер-
вично эндодонтических поражений с последующим
вовлечением тканей пародонта, является справедли-
вым?

а)	сначала происходит некроз пульпы и формирует-
ся дефект периапикальных тканей. Распростране-
ние заболевания пародонта в направлении верхуш-
ки приводит к появлению сообщения между двумя
дефектами;

б)	лечение заключается в проведении эндодонтическо-
го лечения, сопровождаемого обследованием через
шесть месяцев. Если заболевание пародонта все
еще присутствует, показано пародонтологическое
лечение;

в)	при первично эндодонтическом поражении с пос
ледующим вовлечением тканей пародонта прогноз
хуже, чем при первично пародонтальном поражении
с последующим вовлечением пульпы;

г)	после некроза пульпы формируется свищевой ход,
который проходит сквозь периодонтальную связку;
со временем это приводит к накоплению на поверх-
ности корня зубного налета и зубного камня.

Какое из следующих утверждений, относящихся к
резекции корня, не является правильным?

а)	успешность зависит в первую очередь от со-
ставления плана лечения и верного определения
показаний;

б)	основная причина неудачных исходов — длительное
разрушение тканей пародонта;

в)	долговременный прогноз для пульпы зубов, в ко
торых проводилась витальная резекция корня,
плохой;

г)	эндодонтическое лечение должно предшествовать
резекции корня.

8.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
направленной регенерации тканей (НРТ), не являет-
ся правильным?

а)	НРТ — эффективное дополнение к лечению за-
болеваний пародонта, но при лечении патоло-
гии эндодонтического происхождения ее ценность
ограничена,

б)	при сочетанных поражениях пульпы и пародон-
та прогноз для НРТ наихудший, поскольку имеет
ся сообщение периапикального дефекта с десневым
краем,

в)	результаты применения рассасывающихся и нерас-
сасывающихся мембран одинаковы,

г)	имеются подтверждения, что НРТ усиливает обра-
зование костной ткани, предотвращая возникнове-
ние контакта соединительной ткани с костью.

9.	Пациентка 24 лет жалуется на наличие отделяемого
из десневой борозды верхнего правого центрального
резца. Три года назад был изготовлен металлокера-
мический мостовидный протез с опорой на централь-
ный резец и клык, поскольку латеральный резец от-
сутствовал (адентия). При клиническом зондирова-
нии обнаружен дефект глубиной 12 мм с язычной сто-
роны центрального правого резца. Глубина дополни-
тельного зондирования составляет 3 мм или меньше.
Реакция пульпы клыка, центральных резцов и ле-
вого бокового резца на холод (сухой лед) сохранена.
При рентгенографическом исследовании выявлена
диффузная зона разрежения вдоль передней контак-
тной поверхности корня, которая распространяет-
ся от альвеолярного гребня до верхушки корня Что,
скорее всего, является причиной данного разреже-
ния?

а)	вертикальный перелом корня;

б)	небно-десневой желобок;

в)	некроз пульпы;

г)	пародонтит;

д)	остеогенная саркома.

10.	Пациентка 51 года явилась на обследование с жало-
бами на появление припухлости в области нижне-
го правого первого моляра. Два месяца назад была
изготовлена золотая коронка. Пациентка сообщи-
ла, что в течение последней недели она испытывала
боль, а припухлость появилась накануне При кли-
ническом осмотре обнаруживается припухлость со
щечной стороны первого нижнего правого моляра.
Глубина зондирования составляет 3—4 мм, однако
в области фуркации корней данного зуба она равна
6 мм. Реакция пульпы премоляров и второго моляра
на сухой лед сохранена, первый моляр не реагирует.
При рентгенологическом исследовании обнаружи-
вается, что периапикальные ткани в норме, однако в
зоне фуркации первого моляра имеется разрежение
Эта зона не видна на рентгенограмме, выполненной
перед фиксацией коронки. Заболевание какой диа-
гностической группы наиболее вероятно на основа-
нии этой информации?

а)	первично эндодонтическое поражение;

б)	первично пародонтальное поражение;

в)	первично эндодонтическое поражение с последую-
щим вовлечением тканей пародонта;

г)	первично пародонтальное поражение с последую-
щим вовлечением пульпы;

д)	сочетанное поражение пульпы и тканей пародонта.

ГЛАВА 18. ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

1.	Чем чаще всего обусловлена одонтогенная боль?

а)	болевыми физическими раздражителями;

б)	высвобождением медиаторов воспаления;

в)	стимуляцией симпатических волокон пульпы;

г)	отеком, развивающимся в узком, неподатливом
пространстве корневых каналов.

2.	Какое из следующих утверждений наилучшим обра-
зом описывает иннервацию пульпы зуба?

а)	волокна А-дельта передают болевые импульсы в
тройничное ядро;

б)	волокна С передают болевые импульсы в верхний
шейный ганглий;

в)	симпатические волокна не блокируются при нане-
сении препаратов для местной анестезии;

г)	волокна А-дельта играют основную роль в передаче
болевых импульсов при воспалении.

3.	В какую структуру передаются ноцицептивные сиг-
налы, в первую очередь?

а)	хвостатое ядро;

б)	лимбическая система;

в)	ретикулярная система,

г)	верхний шейный ганглий.

4.	Проявлением какого феномена является боль в об-
ласти верхних моляров при воспалении верхнече-
люстной пазухи?

а)	конвергенция;

б)	сублимация;

в)	ноцицепция;

г)	перенос информации,
д) проецирование.

5.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении нисходящих волокон?

а)	они ингибируют передачу ноцицептивной
информации;

б)	на них не оказывают воздействия эндогенные опио
идные пептиды;

в)	они передают информацию от коры головного мозга
в таламус;

г)	это симпатические волокна, которые регулируют
кровоток в пульпе после сенсорной стимуляции.

6	Все следующие утверждения, кроме одного, характе-
ризуют гипералгезию Какое утверждение является
исключением?

а)	гипералгезии — это, в первую очередь, централь-
ный механизм;

б)	отмечается спонтанная боль;

в)	порог боли снижен;

г)	гипералгезии вызывает чрезмерные болевые ощу-
щения в ответ на болевые раздражители.

7.	Какое из утверждений, относящихся к препарату
этодолак (Е.о<1!пе), является верным?

а)	по сравнению с ибупрофеном, этот препарат мини-
мально раздражает желудочно-кишечный тракт;

б)	по сравнению с ибупрофеном, этот препарат прояв-
ляет более сильное обезболивающее действие;

в)	исследования показали, что этот препарат уника-
лен, поскольку он не обладает периферическим
анальгезирующим механизмом действия;

г)	этот препарат может быть назначен взрослым
пациентам с повышенной чувствительностью к
аспирину.

8.	Какое из утверждений, относящихся к активации
опиоидных рецепторов, является справедливым?

а)	она блокирует передачу ноцицептивных сигналов из
тройничного ядра в высшие центры мозга;

б)	она блокирует передачу сигналов из таламуса в
кору головного мозга;

в)	она индуцирует высвобождение эндорфинов;

г)	она блокирует высвобождение динорфинов.

9.	По какой причине опиоиды обычно используются в
сочетании с другими препаратами?

а)	нестероццные противовоспалительные средства в
сочетании с опиоидами синергически воздействуют
на опиоидные рецепторы;

б)	комбинация позволяет снизить дозировку опиоидов
и уменьшить побочные эффекты;

в)	опиоиды не обладают периферическим действием;

г)	опиоцды ие обладают жаропонижающим действием.

10.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении использования кодеина в качестве анальге-
зирующего препарата?

а)	кодеин в дозировке 60 мг более эффективен, чем
650 мг аспирина;

б)	кодеин в дозировке 30 мг более эффективен, чем
600 мг ацетаминофена;

в)	кодеин в дозировке 30 мг более эффективен, чем
плацебо;

г)	кодеин в дозировке 60 мг более эффективен, чем
плацебо.

11.	Что имеет основное значение при регулировании
боли эндодонтического происхождения?

а)	устранение периферических механизмов
гипералгезии;

б)	введение адекватного количества нестероидно-
го противовоспалительного болеутоляющего
препарата;

в)	назначение подходящего антибиотика в тех случаях,
когда боль является результатом инфекции;

г)	использование местных анестетиков длительного
действия для прерывания болевого цикла.

12.	Какое из следующих утверждений наиболее пра-
вильно описывает «гибкую схему» назначения обез-
боливающих препаратов?

а)	вводится максимальная доза опиоидного препарата
Если боль не прекращается, опиоид дополняют не-
стероидным противовоспалительным средством или
ацетаминофеном. Дозировка варьируется;

б)	вводится максимальная доза нестероидного проти-
вовоспалительного средства. Если боль не прекра
щается, препарат дополняют опиоидом. Дозировки
варьируют;

в)	пациенту рекомендуют принять нестероидный про-
тивовоспалительный препарат в максимальной до-
зировке накануне вмешательства и, при необходн
мости, для устранения послеоперационной боли;

г)	пациенту рекомендуют принять опиоидный препа-
рат накануне вмешательства и, при необходимости,
ддя устранения послеоперационной боли.

13.	Что может быть результатом введения нестероидных
противовоспалительных средств в сочетании с цик-
лоспорином?

а)	увеличение риска токсического воздействия на
почки;

б)	подавление функции костного мозга;

в)	снижение активности циклоспорина;

г)	увеличение концентрации нестероидного противо-
воспалительного средства в плазме крови.

14.	Что может быть результатом введения нестероидных
противовоспалительных средств в сочетании с анти-
коагуляй сами?

а)	увеличение протромбинового времени;

б)	уменьшение времени кровоточивости;

в)	увеличение биодоступности антикоагулянта;

г)	побочные эффекты отсутствуют.

15.	Что может быть результатом введения индометацина
в сочетании с симпатомиметическими средствами?
а) снижение кровяного давления;

б)	повышение кровяного давления;

в)	уменьшение задержки жидкости;

г)	уменьшение всасывания индометацина, что приво-
дит к необходимости повышения его дозировки.

16.	Посредством какого механизма периферические аф-
ферентные нервные волокна воспаленной пульпы
могут отвечать на медиаторы?

а)	уменьшение концентрации этих медиаторов;

б)	снижение реактивности по отношению к болевым
раздражителям;

в)	снижение числа рецепторов к молекулам
анестетика;

г)	снижение числа ионных каналов;

д)	разрастание терминальных волокон.

17.	Какие два нестероидных противовоспалительных
препарата обладают наименьшими побочными эф-
фектами со стороны желудочно-кишечного тракта?
а) этодолаки ибупрофен,
б) этодолак и рофекоксиб.

в)	ибупрофен и кетопрофен;

г)	кетопрофен и этодолак;

д)	ибупрофен и рофекоксиб.

18 Когда лучше всего назначать анальгетики, чтобы ми-
нимизировать боль после лечения?

а)	предварительно, до лечения;

б)	сразу после лечения;

в)	когда начинает проходить действие анестетика;

г)	когда пациент впервые испытывает боль;

д)	когда боль становится наиболее интенсивной

19.	Что показали контролируемые клинические иссле-
дования по профилактическому назначению антиби-
отиков для контроля побочных симптомов, возника-
ющих после лечения бессимптомных пациентов?
а) антибиотики не эффективны;

б)	эффективны при введении в высокой дозировке;

в)	эффективны только при приеме до лечения;

г)	эффективны только в сочетании с внутриканальны-
ми антибиотиками.

ГЛАВА 19. ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ
МИКРОХИРУРГИЯ

1.	У пациента 45 лет отмечается зона разрежения, свя-
занная с верхним правым центральным резцом, и
припухлость на лице. Пациент рассказывает, что в
подростковом возрасте была травма зуба, прово-
дилось эндодонтическое лечение. В возрасте около
тридцати лет произошел перелом верхнего правого
центрального резца во время игры в баскетбол. Пот-
ребовалось повторное лечение корневого канала, зуб
был восстановлен с применением литой штифтово-
культевой конструкции и коронки. Какой из следую-
щих вариантов описывает подходящее лечение’
а) провести разрез и дренаж, затем повторить нехи-
рургическое эндодонтическое лечение и выполнить
новую реставрацию;

б)	провести хирургическое вмешательство на верхуш-
ке корня, после чего назначить антибиотики,

в)	лечить инфекцию; провести вмешательство на вер-
хушке корня, когда спадет отек;

г)	провести разрез и дренаж припухлости, назначить
антибиотики, наблюдать пациента при повторных
осмотрах;

д)	удалить зуб и установить имплантат.

2.	Все следующие утверждения, кроме одного, верны
в отношении причин для выполнения двух рентге-
нограмм при хирургическом лечении зуба. Какое ут-
верждение является исключением?

а)	два снимка позволяют обследовать и локализовать
нормальные анатомические структуры,

б)	можно определить длину каналов;

в)	можно определить размер дефекта;

г)	можно увидеть изгибы корней;

д)	можно определить толщину костной ткани, покры-
вающей корни зубов.

3.	Какой механизм обеспечивает первоначальный ге-
мостаз при пересечении сосуда?

а)	сокращение стенок сосуда;

б)	формирование тромбоцитарного сгустка;

в)	превращение протромбина в тромбин;

г)	превращение фибриногена в фибрин.

4.	Какой анестетик является препаратом выбора при
проведении эндодонтического хирургического вме-
шательства на верхушке корня у пациента со слабой
сердечно-сосудистой патологией?

а)	1,5% этидокаин с адреналином 1: 200000;

б)	0,5% маркаии с адреналином 1 200000;

в)	2% лидокаин с адреналином 1:100000;
г)	2% лидокаин с адреналином 1:50000;

д)	4% лрилокаин.

5.	Что из перечисленного является основным положи-
тельным действием адреналина при проведении хи-
рургического вмешательства на верхушке корня?
а) он направляет препарат к альфа -1 -рецепторам в
слизистой оболочке альвеолярного отростка;

б)	он направляет препарат к бета-1 -рецепторам ске-
летных мышц;

в)	он снижает системное распространение местного
анестетика;

г)	он продлевает действие анестезии.

6.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
откидыванию лоскута, является правильным?

а)	горизонтальный разрез для создания лоскута выпол-
няется перпендикулярно кортикальной пластинке;

б)	прямоугольный лоскут более уместен в дистальных
областях;

в)	в дистальных участках предпочтителен мукогинги-
вальный лоскут с передним послабляющим разрезом;

г)	мукогингивальный лоскут отличается от лоскута
ЬиеЬке-ОБсЬзепЬеш типом вертикального послаб-
ляющего разреза;

д)	достоинством полулунного лоскута является достиже-
ние эстетических результатов без образования рубца.

7.	Какой из перечисленных гемостатических агентов
активирует внутренний механизм коагуляции?

а)	сульфат железа;

б)	паста сульфата кальция;

в)	микрофибриллярный коллаген;

г)	костный воск;

д)	шарики с адреналином.

8.	Какая техника гемостаза рекомендуется для конт-
роля кровотечения во время хирургического вмеша-
тельства на верхушке корня?

а)	местная анестезия 2% раствором лидокаина с адре-
налином 1:50000, шарики с адреналиновой пропит-
кой, сульфат железа, паста сульфата кальция;

б)	местная анестезия 2% раствором лидокаина с адре-
налином 1:50000, сульфат железа, микрофибрил-
лярный коллаген, костный воск;

в)	местная анестезия 2% раствором лидокаина с адре-
налином 1:100000, сульфат железа, микрофибрил-
лярный коллаген, подушечки ТеПа;

г)	местная анестезия 0,5% раствором маркаина с ад-
реналином 1:200000, сульфат железа, паста суль-
фата кальция.

9.	Все утверждения, кроме одного, справедливы в отно-
шении использования костного ножа Н 161 Ешдетапп
при хирургическом вмешательстве на верхушке кор-
ня. Какое утверждение не является правильным?
а) при резекции костной ткани этим инструментом
уменьшается фрикционное нагревание;

б)	этот инструмент обладает большим количеством
витков, чем традиционные боры, поэтому обработ-
ка проводится быстрее и более эффективно;

в)	при использовании наконечника 1трас1 А1г 45
уменьшается разбрызгивание;

г)	у этого инструмента меньше витков и меньше риск
засорения.

10.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
резекции верхушки корня, является верным?

а)	срез нужно выполнять под углом в 45 градусов, что-
бы обеспечить адекватный доступ и обзор;

б)	необходимо срезать верхушку на 2 мм, чтобы убе-
диться в отсутствии апикальных ответвлений;

в)	резекция верхушки корня должна предшествовать
апикальному кюретажу;

г)	резекцию нужно проводить как можно более пер-
пендикулярно длинной оси корня.

11.	Какое из следующих утверждений является верным
в отношении перешейка между каналами?

а)	хотя перешеек между каналами часто имеет место,
невозможность препарирования этой зоны не влия-
ет на прогноз лечения зуба;

б)	неполный перешеек нужно обработать ультразву-
ковыми инструментами, создав желобок;

в)	частота обнаружения перешейков не связана с
уровнем резекции, но она увеличивается, если угол
среза достигает 45 градусов;

г)	если используется хирургический микроскоп, от-
сутствие перешейка при увеличении в 16—25 раз
свидетельствует о том, что между каналами нет
сообщения.

12.	Какое из следующих утверждений является справед-
ливым в отношении сульфата железа?

а)	действие сульфата железа заключается в осущест-
влении эффекта тампонады; препарат всасывается
в организме в течение 2—3 недель;

б)	сульфат железа обладает щелочным рН;

в)	при нанесении на поверхность кости сульфат желе-
за вызывает агглютинацию протеинов крови;

г)	сульфат железа индуцирует формирование костной
ткани.

13.	Какое из утверждений, относящихся к препарирова-
нию верхушки корня, не является верным?

а)	при идеальном препарировании полость должна
продолжаться в канал на глубину 3 мм и совпадать с
длинной осью корня зуба;

б)	наиболее труднодоступной зоной для осмотра явля-
ется язычная стенка препарированной полости;

в)	ультразвуковое препарирование потенциально мо-
жет приводить к возникновению микротрещии в
дентине;

г)	инструменты К<8 обладают повышенной эффектив-
ностью при обработке верхушки корня, благодаря
покрытию из нитрида циркония;

д)	при ультразвуковом препарировании верхушки кор-
ня возможно размягчение остатков гуттаперчи.

14.	Какое из утверждений, относящихся к материалам
для ретроградного пломбирования верхушки корня,
не является верным?

а)	благодаря отсутствию эвгенола, 8орег ЕВА более
предпочтителен для пломбирования верхушки кор-
ня, чем 1РМ;

б)	1КМ более предпочтителен, чем амальгама;

в)	на минеральный триоксид агрегат (МТА) не влияет
значительно попадание крови;

г)	восстановление периапикальных тканей при ис-
пользовании МТА заключается в формировании це-
мента над слоем материала.
д)	использование композитных материалов приемле-
мо, если можно создать сухое операционное поле.

15.	Какое из утверждений справедливо в отношении ле-
чения пациентки 73 лет, у которой после хирургичес-
кого вмешательства на верхушке корня появился эк-
химоз?

а)	нужно рекомендовать пациентке накладывать теп-
лые компрессы на область экхимоза 3—4 раза в
день;

б)	нужно назначить антибиотики, чтобы предотвра-
тить инфицирование данной зоны;

в)	нужно назначить противовоспалительную терапию,
чтобы ускорить процесс выздоровления;

г)	нужно объяснить причину возникновения данного
симптома и подбодрить пациентку.

ГЛАВА 20. ПРОФИЛАКТИКА БОЛИ И СТРАХА

1.	Каким образом в большинстве случаев развиваются
системные, жизненно важные, осложнения?

а)	во время или сразу после проведения местной
анестезии;

б)	при хирургических вмешательствах, например, во
время удаления зуба;

в)	при эндодонтическом лечении, на этапе экстирпа-
ции пульпы;

г)	в результате кровотечения, у пациентов с наруше
нием свертываемости.

2.	Зубы какой группы труднее всего обезболить?

а)	премоляры нижней челюсти;

б)	премоляры верхней челюсти;

в)	моляры верхней челюсти;

г)	моляры нижней челюсти.

3.	Какой из следующих факторов не влияет на наступ-
ление эффекта местной анестезии?

а)	проникновение местного анестетика через липид-
ную оболочку нерва,

б)	рКа местного анестетика;

в)	рН тканей;

г)	способность местного анестетика связываться с
белками.

4.	К чему приводит уменьшение тканевого рН?
а) к увеличению свободных оснований местного
анестетика;

б)	к тому, что менынее количество молекул анестетика
проникает через оболочку нерва;

в)	к изменению уровня рКа местного анестетика;

г)	к уменьшению способности местного анестетика
связываться с белками.

5.	Что из перечисленного наиболее часто приводит к
неудаче адекватного обезболивания после проведе-
ния блокады соответствующего нерва?

а)	изменения рН ткани пульпы, обусловленные
воспалением;

б)	морфологические нейродегенеративные изменения,
медиаторы воспаления;

в)	недостаточное количество введенного анестетика;

г)	толерантность к обезболивающему препарату.

6.	Какое из утверждений справедливо при сравнении
амидных и эфирных местных анестетиков''1

а)	эфиры, по сравнению с амидами, обладают боль-
шей системной токсичностью;

б)	амиды, по сравнению с эфирами, чаще вызывают
аллергические реакции;

в)	амиды более эффективны, чем эфиры;

г)	эффективность эфиров и амидов одинакова.

7.	Для проведения эндодонтического лечения верхнего
первого моляра пациенту была выполнена провод-
никовая анестезия (блокирование верхнего заднего
альвеолярного нерва). Адекватного обезболивания
достичь не удалось. Что из перечисленного следует
предпринять стоматологу?

а)	выполнить анестезию переднего верхнего альвео-
лярного нерва;

б)	выполнить анестезию среднего верхнего альвеоляр-
ного нерва;

в)	выполнить небную инфильтрацию;

г)	повторить блокаду заднего верхнего альвеолярного
нерва.

8.	Выполнена инфильтрационная анестезия второго
верхнего премоляра Адекватного обезболивания
достичь не удалось. Какую инъекцию необходимо
сделать?

а)	проводниковую анестезию переднего верхнего аль-
веолярного нерва;

б)	проводниковую анестезию заднего верхнего альвео-
лярного нерва;

в)	небную инфильтрацию,

г)	стволовую анестезию верхнечелюстного нерва;

д)	проводниковую анестезию большого небного нерва.

9.	Инфильтрационная анестезия каких зубов нижней
челюсти может быть эффективной?

а)	центральный резец;

б)	клык;

в)	первый премоляр;

г)	второй моляр.

10.	При проведении стволовой анестезии нижней челюс-
ти по технике Актоз!, что из перечисленного являет-
ся верным?

а)	вкол иглы осуществляется на уровне переходной
складки у наиболее дистально расположенного зуба
верхней челюсти;

б)	игла проводится с язычной стороны от ветви ниж-
ней челюсти, до контакта с костью;

в)	инъекция выполняется у шейки мыщелкового от-
ростка нижней челюсти;

г)	все утверждения верны.

11.	Для чего используется система местного обезболи-
вания 81аЬк1еп1?

а)	как истинная внутрикостная анестезия;

б)	как модифицированная интралигаментарная
анестезия,

в)	чтобы снизить побочные реакции на сосудосу-
живающие компоненты карпульных местных
анестетиков;

г)	как метод безболезненного выполнения внутри-
пульпарной анестезии

12.	Как осуществляется назначение обезболивающих
препаратов?^
а)	инструкции включают прием анальгетика через оп-
ределенные интервалы времени;

б)	инструкции предписывают принимать анальгетик
при появлении боли;

в)	инструкции предписывают пациенту, испытываю-
щему боль, принять анальгетик за день до начала
эндодонтического лечения, чтобы обеспечить адек-
ватный уровень препарата в крови;

г)	если пациент испытывает боль, непосредствен-
но перед лечением нужно принять опиоидный
препарат.

13.	В каком случае, при оказании экстренной помощи
пациенту с патологией пульпы, следует провести
премедикацию пероральными препаратами?

а)	когда желательным является сильное седативное
воздействие на беспокойного пациента;

б)	когда премедикация подразумевает пероральный
прием барбитуратов;

в)	когда премедикация мидазоламом может привести к
развитию амнезии;

г)	когда вводится препарат короткого действия,
позволяющий пациенту покинуть клинику без
сопровождения.

14.	Какое из утверждений, относящихся к ингаляцион-
ному применению оксида азота, является правиль-
ным?

а)	он обеспечивает значительный обезболивающий
эффект, когда используется в сочетании с местными
анестетиками;

б)	при эндодонтическом лечении ингаляционное вве-
дение оксида азота затруднено, поскольку установ-
лен коффердам;

в)	этот вариант нужно рассмотреть, если исключена
премедикация пероральными препаратами;

г)	ингаляцию можно проводить только в присутствии
ассистента того же пола, что и пациент.

15.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
инфильтрационным инъекциям, является правиль-
ным?

а)	инфильтрационная анестезия эффективна для обез-
боливания большинства зубов верхней челюсти;

б)	она более эффективна в присутствии инфекции;

в)	она неэффективна для обезболивания зубов ниж-
ней челюсти, как у взрослых, так и у детей;

г)	она выполняется с дистальной и мезиальной сторон
верхушки корня причинного зуба.

16.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении проводниковой анестезии?

а)	обезболивание осуществляется за счет блокирова-
ния эфферентных нервных импульсов;

б)	проводниковая анестезия может быть более )ффек
тивной, потому что препарат депонируется в нор-
мальных, а не воспаленных, тканях;

в)	примером проводниковой анестезии служит блока-
да длинного щечного нерва;

г)	проводниковая анестезия требует применения пре-
парата без вазоконстоиктора.

17.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
блокаде верхнего переднего и среднего альвеоляр-
ных нервов, справедливо?

а)	при этом обезболиваются зоны иннервации всех
ветвей верхнечелюстного нерва;

б)	возможно выполнение каке помощью компьютер-
ной системы, так и обычного шприца с иглой;

в)	достигается обезболивание костной ткани со пум-
ной и небной стороны, но не мягких тканей;

г)	иногда происходит обезболивание круговой мышцы
глаза.

18.	Если стоматолог предполагает, что после лечения
возможна боль, что из перечисленного он может
предпринять?

а)	назначить антибиотики;

б)	повторно выполнить анестезию, используя препа-
рат длительного действия;

в)	назначить седативные препараты;

г)	все перечисленное верно.

19.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении премедикации пероральными препарата-
ми?

а)	действие препаратов начинается быстро;

б)	отмечается значительное количество побочных
эффектов;

в)	длительность относительно небольшая;

г)	затруднительно дозирование препаратов.

ГЛАВА 21. МЕТОДЫ ОТБЕЛИВАНИЯ
ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ И ИЗМЕНЕННЫХ В ЦВЕТЕ
ЗУБОВ

1.	За счет какого механизма происходит осветление зу-
бов при их отбеливании?

а)	это результат распада органических молекул с боль-
шой молекулярной массой, которые отражают вол-
ны определенной длины;

б)	это связано с изменениями неорганических крис-
таллов гидроксиапатита;

в)	это связано с растворением красителей;

г)	это результат удаления свободных ионов металлов,
например, железа и меди.

2.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении частоты пришеечной резорбции после внут-
реннего отбеливания?

а)	пришеечная резорбция может достигать 25%, если
используется 8ирегоху1 и нагревание;

б)	дефекты формируются быстро и могут быть обнару-
жены через 1 —2 месяца после отбеливания;

в)	частота пришеечной резорбции возрастает у паци-
ентов в возрасте 25 лет и старше;

г)	хотя пришеечная резорбция часто сопутствует от-
беливанию, наиболее вероятно, что она обусловле-
на происшедшим ранее травматическим поражени
ем зуба.

3.	Все перечисленное, кроме одного, представляет со-
бой внутреннюю форму изменения цвета зуба. Что
является исключением?

а)	эндемический флюороз;

б)	наследственная опалесценция дентина,

в)	тетрациклиновое окрашивание,

г)	хлоргексидиновое окрашивание
4.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении микроабразии?

а)	препарат, используемый в этой технике, это 30%
перекись водорода, которая содержится в потреби-
тельских продуктах (например, Ргета);

б)	эта методика используется для лечения поверхност-
ных поражений в виде белых и темных пятен;

в)	микроабразию нельзя проводить перед выполнени-
ем адгезивных реставраций;

г)	методика требует местной анестезии и час-
то вызывает послеоперационную температурную
чувствительность.

5.	Какое из утверждений справедливо в отношении от-
беливания «на ходу»?

а)	дентин необходимо протравить, прежде чем на-
носить отбеливающий препарат, чтобы увеличить 3.
проницаемость канальцев и усилить осветляющее
действие;

б)	пасту пербората натрия нужно покрыть слоем Сак'й
или 1КМ, толщиной минимум 2 мм;

в)	барьерное покрытие материала не требуется;

г)	окончательная адгезивная реставрация должна
быть выполнена в то же посещение, когда удаляет-
ся паста пербората натрия.

6.	Какое из утверждений, относящееся к энергетичес-
кому отбеливанию, не является правильным?

а)	при проведении таких процедур обычно использует-
ся жидкий коффердам, который представляет собой
светоотверждаемый гель;	4.

б)	для нейтрализации окислительного действия пе
рекиси водорода, вступающей в контакт с мягкими
тканями, может быть использован витамин Е;

в)	отбеливание может проводить специально обучен-
ный средний медицинский персонал;

г)	после изготовления индивидуальных капп с резер-
вуарами, пациенты наносят отбеливающий гель
каждые 2 часа в свое свободное время.

5
ГЛАВА 22. РЕСТАВРАЦИЯ ЗУБОВ ПОСЛЕ

ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

1.	Какое из следующих утверждений является спра-
ведливым в отношении плотности расположения де-
нтинных канальцев (на квадратный миллиметр)?

а)	она остается постоянной от эмалево-дентинного со-
единения до пульпы, однако канальцы уменьшаются
в диаметре;

б)	она остается постоянной от эмалево-дентинного со- 6
единения до пульпы, однако канальцы увеличива-
ются в диаметре;

в)	она снижается в направлении от периферии к пуль-
пе, вто время как диаметр канальцев остается
постоянным;

г)	она возрастает по направлению от периферии к
пульпе, и диаметр канальцев также увеличивается;

д)	она возрастает в направлении от периферии к пуль-
пе, в то время как диаметр канальцев остается
постоянным.

•? Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении зубов, восстановленных коронками?

а)	наибольшая частота некрозов пульпы в зубах, кото-
рые в отсутствие кариеса, перелома или других при-
чинных факторов были покрыты коронками, наблю-
дается в зубах, служащих опорными;

б)	состояние пародонта зубов, восстановленных ко-
ронками, пе является существенным фактором для
прогноза состояния пульпы;

в)	если в зубах, реставрированных коронками, проис-
ходит некроз пульпы, он развивается быстро, обыч-
но в течение трех лет после цементирования;

г)	степень редукции окклюзионной поверхности имеет
большее значение для вероятного развития патоло-
гии пульпы, чем осевая редукция;

д)	патология пульпы становится значительной, когда
остаточная толщина дентина не превышает 1,5 мм.

Какое из следующих утверждений является лучшим
определением понятия «синдром стресса пульпы»?
а) зуб, недавно препарированный для покрытия ме-
таллокерамической коронкой, и покрытый времен-
ной коронкой, который реагирует на температурные
раздражители сильной болью;

б)	зуб в течение нескольких лет много раз реставриро
вали из-за вновь появляющегося кариеса, течение
бессимптомное;

в)	зуб без реставраций, глубина зондирования состав-
ляет 4—5 мм;

г)	зуб не реагирует на тестирование пульпы сухим
льдом и электрометрией.

Все перечисленное, кроме одного, необходимо учи
тывать при реставрации моляра после эндодонтичес-
кого лечения, когда сохранено минимальное коли-
чество тканей зуба. Что является исключением?
а) повышенный риск перелома корня;

б) высокий потенциал вторичного кариеса,
в) нарушение биологических соотношений;

г)	изменение преломления света;

д)	изменение связей коллагеновых волокон.

Для адекватной реставрации необходимо исполь-
зовать штифт, культю и коронку. Какой из перечис-
ленных факторов наиболее важен для стабилизации
реставрации?

а)	длина штифта;

б)	толщина штифта;

в)	конфигурация поверхности штифта;

г)	материал культи;

д)	адекватный ободок.

Для реставрации центрального нижнего резца не-
большого размера требуется штифт и культя. Со-
хранены твердые ткани зуба на высоту 1 мм надде-
сневым краем. Какой вид штифтово-культевой конс-
трукции будет наиболее подходящим в данной ситуа-
ции?

а)	литая штифтово-культевая конструкция;

б)	углеволоконный штифт и культя из композитною
материала;

в)	цилиндрический штифт из нержавеющей стали и
культя из амальгамы;

г)	штифт с резьбой и культя из композитного
материала
7.	Какое из следующих утверждений, относящихся к уг-
леволоконным штифтам, не является правильным?
а) они рентгенопрозрачные;

б)	их модуль эластичности такой же, как у дентина;

в)	по эстетическим свойствам они равноценны метал-
лическим штифтам;	2

г)	углеволоконные штифты более устойчивы к
переломам.

8.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
циркониевым штифтам, является правильным?

а)	они легко извлекаются из каналов ультразвуковыми
инструментами и специальными борами;

б)	они хорошо видны на рентгеновских снимках;

в)	они должны дополняться культей из композитного
материала;

г)	по эластичности они равноценны дентину.

9.	Какое время является самым подходящим для опре-
деления методики реставрации зуба, который был
лечен эндодонтически?

а)	при составлении первоначального диагностического
и лечебного планов;

б)	во время проведения эндодонтического лечения;

в)	по завершении лечения корневых каналов;

г)	после начального препарирования коронки.

10.	Какое из утверждений, относящихся к пространству
для штифта, является справедливым?	5.

а)	пространство для пассивного штифта должно обес-
печивать тесный контакт между штифтом и стенка-
ми канала;

б)	пространство для штифта должно углубляться в ка-
нал на 3—5 мм от верхушки корня;

в)	пространство, которое требуется при изготовлении $
штифтово-культевой конструкции прямым методом,
подразумевает удаление большего объема тканей
зуба, чем при установке стандартных систем, т.к.

необходимо снять все поднутрения;

г)	при изготовлении прямых конструкций из уси-
ленного композита требуется минимальное
препарирование.	7.

ГЛАВА 23. ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У ДЕТЕЙ: ЛЕЧЕНИЕ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ И
ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ С НЕЗАВЕРШЕННЫМ
ФОРМИРОВАНИЕМ КОРНЕЙ

1.	В чем заключается основное морфологическое раз-
личие между временными и постоянными зубами? $
а) толщина дентина между пульпой и эмалью больше

во временных зубах;

б)	эмаль временных зубов толще;

в)	пульпарная полость временных зубов сравнительно
меньше;

г)	рога пупьпы временных зубов более крупные.

2.	Какое из утверждений справедливо в отношении рен-
тгенографических изображений временных зубов? $
а) патологические изменения в периапикальных тка-

нях наиболее часто обнаруживаются у верхушек
корней, а не в области фуркации;

б) наличие кальцифицированных масс внутри пульпы
свидетельствует об остром заболевании пульпы;

в)	к тому моменту, когда внутренняя резорбция стано-
вится заметной, единственным вариантом лечения
является удаление зуба;

г)	патологическая резорбция кости и корня всегда
свидетельствует о нежизнеспособности пульпы.

Какой из следующих диагностических тестов обыч-
но используется для определения состояния пульпы
временных зубов?

а)	температурные исследования;

б)	электрометрические исследования;

в)	перкуссия;

г)	ни один из тестов не объективен у детей.

Какое из следующих утверждений, относящихся к
непрямому покрытию пульпы, является правиль-
ным?

а)	оно показано только при лечении зубов с глубокими
кариозными поражениями, когда отсутствуют кли-
нические проявления дегенеративных изменений
пульпы или патологии периапикальных тканей;

б)	оно позволяет устранить большинство бактерий,
имеющихся в дентине;

в)	оно включает наложение гидроксида кальция или
цинкоксид-эвгенолового цемента на кариес и пос-
тоянную реставрацию зуба амальгамой;

г)	оно включает все перечисленное.

Когда показано прямое покрытие пульпы временных
зубов?

а)	при вскрытии полости зуба в результате кариеса;

б)	при механическом вскрытии полости зуба;

в)	при облитерации полости зуба;

г)	во всех перечисленных случаях.

Что из перечисленного относится к симптомам пато-
логии пульпы временных зубов?

а)	боль при перкуссии;

б)	спонтанные боли в анамнезе;

в)	подвижность различной степени;

г)	все перечисленное.

В каком случае пульпотомия несформированного
постоянного зуба с наложением гидроксида кальция
будет считаться успешной?

а)	когда у пациента отсутствуют жалобы;

б)	когда зуб реагирует на электрометрическое
исследование;

в)	когда продолжается нормальное развитие корня;

г)	все утверждения верны.

В каком случае показана ампутация пульпы времен-
ного зуба с наложением формокрезола?

а)	если в анамнезе отмечались спонтанные боли;

б)	если воспаление или инфекция ограничены преде-
лами коронковой пульпы;

в)	когда отсутствует кровотечение из пульпы;

г)	когда отмечается только патология периапикальных
тканей.

От чего из перечисленного зависит эффект, который
оказывает формокрезол на ткань пульпы?

а)	используемая концентрация;

б)	метод нанесения;

в)	продолжительность аппликации;

г)	все перечисленное верно
10	Какая методика ампутации пульпы временных зубов
становится все более популярной?

а)	с применением формокрезола;

б)	с наложением гидроксида кальция,

в)	электрохирургия;

г)	лазерная хирургия.

11.	По какой из перечисленных причин глютаральдегид
может быть предпочтительнее формокрезола при
ампутации пульпы временных зубов?

а)	меньшее системное распространение за пределы
пульпы;

б)	лучший прогноз;

в)	отсутствие антигенных свойств;

г)	меньшее включение в метаболизм.

12.	Что из перечисленного является показанием к про-
ведению эндодонтического лечения временных зу
бов?

а)	рентгенографические признаки внутренней резорб-
ции корня;

б)	разрежение в периапикальных тканях;

в)	одонтогенная киста;

г)	механическая или кариозная перфорация дна по-
лости зуба.

13.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении создания доступа во временных резцах?

а)	доступ создается с вестибулярной поверхности;

б)	доступ создается с язычной поверхности;

в)	доступ создается с режущего края;

г)	доступ создается по-разному в зубах верхней и ниж
ней челюстей.

14.	Какое из утверждений верно в отношении пломбиро-
вания каналов временных зубов пастой на основе ок-
сида цинка и эвгенола?

а)	техника не имеет значения;

б)	при чрезмерном пломбировании прогноз хуже, чем
при недостаточном пломбировании;

в)	консистенция пасты должна быть густой;

г)	все перечисленное верно.

ГЛАВА 24. ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЮДЕЙ
СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

1.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
посещениям стоматолога пожилыми пациентами,
-является правильным?

а)	пожилые пациенты в течение года реже посещают
стоматолога, чем молодые;

б)	число посещений людей старшего возраста должно
снизиться в будущем,

в)	большинство посещений связано с комплексными
процедурами;

г)	лечебные процедуры, проводимые пациентам стар-
шего возраста, менее сложные, чем для лечения
молодых пациентов

2.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении формирования вторичного дентина в корне-
вой пульпе пожилых людей?

а)	оно реже развивается в ответ на стираемость зубов,
чем у молодых людей;

б)	оно может приводить к полной облитерации пульпы;

в)	оно может нарушать кровоснабжение и обусловли-
вать некроз пульпы;

г)	оно происходит в отсутствие раздражителя

3.	Какое из утверждений справедливо в отношении
воспаления пульпы, в результате кариеса, у пожи-
лых пациентов (по сравнению с молодыми)?

а)	боль не такая сильная, как у молодых людей;

б)	заболевание про! рессирует обычно медленно;

в)	воспаление пульпы в результате кариеса возникает
реже;

г)	воспаление чаще острое, чем хроническое.

4.	По какой из указанных причин пульпа у людей стар-
шего возраста слабее реагирует на температурные
раздражители?

а)	со временем происходит дегенерация чувствитель-
ных волокон в дентине;

б)	под влиянием длительных, повторяющихся раздра-
жающих воздействий чувствительные нервы пуль-
пы утрачивают миелиновую оболочку;

в)	с возрастом пациенты становятся менее тревожны-
ми и, соответственно, слабее реагируют на внешние
раздражители;

г)	участки кальцификации в пульпе блокируют рецеп-
торы от внешних стимулов;

д)	в зубах пожилых людей пульпа слабее
иннервируется.

5.	О чем чаще всего свидетельствует внезапное исчез-
новение канала на рентгенограмме, в средней части
корня?

а)	бифуркация (раздвоение) канала;

б)	формирование вторичного дентина у верхушки;

в)	накопление в верхушечной части дистрофических
кальцифицированных частиц;

г)	канал уменьшен в размерах (возможно,
непроходим).

6.	Какое утверждение справедливо в отношении апи-
кального отверстия корневых каналов у пожилых
людей, по сравнению с молодыми?

а)	оно расположено ближе к рентгенологической
верхушке;

б)	оно расположено ближе к истинной верхушке,

в)	его проще распознать тактильно;

г)	его положение может варьировать благодаря фор-
мированию цемента.

7.	Какое из следующих утверждений, относящихся к
эндодонтическому лечению пожилых пациентов в
одно посещение, является правильным?

а)	его следует избегать, поскольку больше вероят-
ность интенсивной послеоперационной боли;

б)	его следует избегать, поскольку уменьшается веро-
ятность успешного прогноза;

в)	оно допустимо, если это более удобно для пациента;

г)	его лучше избегать, чтобы иметь возможность вре-
менно ввести в канал лечебные препараты.

8.	Каков прогноз успеха при эндодонтическом лечении
пациентов старшего возраста, по сравнению с моло-
дыми людьми?

а)	лучше;

б)	хуже.
в)	такой же;

г)	неизвестно (исследования не проводились).

9.	Какое из утверждений справедливо в отношении эн-
додонтического лечения у пожилых пациентов, если
сравнивать его с удалением зуба?

а)	обычно лечение наносит большую эмоциональную
травму;

б)	при лечении больше травмируются ткани;

в)	в перспективе лечение стоит дешевле;

г)	после лечения чаще возникают осложнения

10.	Какое послеоперационное осложнение развивается
у пожилых пациентов чаще всего?

а)	экхимоз (кровоподтек) мягких тканей;

6)	инфекция операционного поля;

в)	расхождение швов из-за того, что ткани более
рыхлые;

г)	продолжительное кровотечение в месте разреза;

д)	потеря сознания.

12.	Какое из утверждений справедливо в отношении воз-
растных изменений?

а)	латеральные каналы расширяются и приобретают
большее клиническое значение;

б)	из-за рецессии десны происходит обнажение цемен-
та и дентина, которые менее устойчивы к кариесу;

в)	цементно-дентинное соединение смещается в на-
правлении коронки;

г)	все перечисленное верно.

13.	Какое из утверждений является справедливым в от-
ношении пациентов старшего возраста?

а)	имеется прямая корреляция между реакцией пуль-
пы на электрометрическое тестирование и степе-
нью воспаления;

б)	пульпа уменьшается в объеме, а ее иннервация
усиливается;

в)	изменение цвета зуба не отражает некроз пульпы;

г)	диффузная боль, причины которой связаны с блуж-
дающим нервом, не похожа на одонтогенную.

14.	На что важно обращать особое внимание при оценке
успешных и неудачных результатов эндодонтическо-
го лечения пожилых людей?

а)	костная ткань людей старшего возраста минерали-
зована сильнее, чем у молодых пациентов;

б)	пропущенные каналы редко представляют пробле-
му, поскольку они обычно облитерированы,

в)	результат может быть неудачным даже при отсутс-
твии жалоб;

г)	чувствительность к холоду — это распространенный
симптом, свидетельствующий о пропущенном канале.

15.	Какое из утверждений, относящихся к эндодонтичес-
кому хирургическому лечению пациентов старшего
возраста, является справедливым?

а)	требуется большее количество анестетика и вазо-
констриктора, чем при лечении молодых людей,

б)	лечение может быть в определенной степени про-
ще, поскольку преддверие более глубокое;

в)	это рискованно, поскольку недостаточное кровос-
набжение может вызвать развитие остеомиелита
после операции;

г)	было показано, что результаты гораздо менее ус-
пешны, чем при лечении молодых пациентов

16.	Что представляет собой рентгенопрозрачная струк-
тура в периапикальной области премоляра (на ил-
люстрации)?

а)	верхнечелюстная пазуха;

б)	патологические изменения эндодонтической
этиологии;

в)	фиброзно-костное поражение;

г)	костные трабекулы.

17.	Что представляет собой структура, расположенная с
вестибулярной стороны от первого моляра, покрыто-
го коронкой (на иллюстрации)?

а)	острый апикальный абсцесс,

б)	пародонтальный абсцесс,

в)	фиброма.

г)	экзостоз

ГЛАВА 25. ПОВТОРНОЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ (НЕХИРУРГИЧЕСКОЕ)

1.	По какой причине во время эндодонтического лече-
ния могут быть пропущены каналы-'
а) облитерация,

6)	аномальное оасположенис;
в)	неправильное создание доступа;

г)	все вышеперечисленное.

2.	Какое из утверждений справедливо в отношении ка-
налов, которые на рентгенограмме кажутся кальци-
фицированными?

а)	лишь в редких случаях они доступны для инструмен-
тальной обработки;

б)	они выглядят иначе, чем окружающий дентин;

в)	их нужно обрабатывать вращающимися, а не уль
тразвуковыми инструментами.

3 Какова главная причина, по которой в случае неудачи
необходимо повторное лечение?

а)	постоянная боль;

б)	наличие свищевого хода;

в)	реставрационные показания;

г)	микропроницаемость.

4	. Чем чаще всего обусловлено выведение избытка гут-
таперчи за верхушку зуба?

а)	использованием центрального штифта слишком ма-
ленького размера;

б)	чрезмерным нагреванием и уплотнением при ра
боте в технике вертикальной конденсации горячей
гуттаперчи;

в)	нарушением целостности естественного верхушеч-
ного сужения.

5	Что из перечисленного справедливо в отношении бо-
ковых и фуркационных каналов?

а)	они широко распространены;

б)	их невозможно механически обработать;

в)	при пломбировании они обычно не обтурируются;

г)	сами по себе они редко являются причиной неудачи
эндодонтического лечения;

д)	все перечисленное верно.

6.	В каком случае повторное лечение имеет наиболее
благоприятный прогноз?

а)	когда причина неудачи идентифицирована и
исправима;

б)	когда у пациента отсутствуют жалобы;

в)	когда каналы пломбировались не пастой, а
гуттаперчей;

г)	когда используется хирургический микроскоп.

7.	По какой причине для извлечения серебряных штиф-
тов используют ультразвуковые устройства?

а)	они способны разрушать цемент, фиксирующий
штифт;

б)	чтобы уменьшить количество дентина на дне полос-
ти зуба и обнажить штифт;

в)	чтобы измельчить серебряный штифт на мелкие
фрагменты, которые затем подлежат вымыванию;

г)	чтобы высвободить серебряный штифт, воздействуя
на него вибрацией.

8.	Каким образом должны использоваться вращающи-
еся инструменты для извлечения гуттаперчи?

а)	до удаления всей гуттаперчи на полную длину
канала;

б)	на максимальных скоростях;

в)	в направлении, обратном таковому для препариро-
вания каналов.

г)	в той части канала, куда инструменты входят
пассивно;

д)	в той части канала, куда инструменты входят с
усилием.

9.	Во время лечения произошла перфорация корня на
уровне шейки, препарирование канала не заверше-
но. Какой момент предпочтителен для восстановле-
ния перфорационного дефекта?

а)	немедленно, то есть до продолжения обработки
канала;

б)	после завершения инструментальной и медикамен-
тозной обработки, но до пломбирования,

в)	сразу после пломбирования канала;

г)	через некоторое время, в другое посещение, чтобы
оцепить состояние тканей

10.	Извлечение инородных тел можно упростить, ис-
пользуя:

а)	прямолинейный доступ;

б)	хороший источник света;

в)	увеличение;

г)	все перечисленное.

11.	Удаление гуттаперчи на жестком носителе и повтор-
ное лечение являются:

а)	очень простыми, поскольку все компоненты
растворимы;

б)	очень сложными, поскольку гуттаперча
нерастворима;

в)	выполнимыми при использовании комбинации
методик;

г)	невыполнимыми.

12	При сообщениях III типа наилучшим лечением явля-
ется:

а)	удаление зуба;

б)	апексификация с применением гидроксида кальция;

в)	формирование искусственного апикального барьера
из такого материала, как МТА;

г)	пломбирование, насколько это возможно, а затем
хирургическое вмешательство.

ГЛАВА 26. ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

1.	Какой основной недостаток цифровых камер по срав-
нению с пленочными?

а)	цифровою камеры очень дороги для приобретения;

б)	цифровые камеры очень дороги в обслуживании;

в)	у цифровых камер разрешение изображения ниже;

г)	при использовании цифровых камер получение
снимка занимает больше времени;

д)	цифровыми камерами очень трудно пользоваться.

2.	Каково основное преимущество традиционной пле-
ночной рентгенографии по сравнению с цифровой
рентгенографией?

а)	изображение на пленке обычно лучшего качества;

б)	изображение на пленке легче воспроизвести (сде-
лать копию);

в)	пленка требует меньшего рентгеновского
излучения,

г)	на пленке точно виден объем кариозных
поражений,
д)	пленка позволяет получить изображение гораздо
быстрее.

3.	Интернет в стоматологии может использоваться для
всего перечисленного, кроме:

а)	консультаций между специалистами;

6)	записи пациентов на прием в режиме реального
времени;

в)	доступа пациента к его истории болезни;

г)	заказа товаров;

д)	передачи страховых данных.

4.	Клиническая рабочая станция используется для:

а)	хранения и выведения клинической информации;

б)	электронного подбора цвета для фарфоровых
коронок;

в)	выбора и замешивания цемента;

г)	голосовой связи с регистратурой.

5.	Система предварительной регистрации разработана
для:

а)	возможности ранней регистрации для профессио-
нальных встреч (конференций);

б)	напоминания пациентам о повторных посещениях;

в)	автоматического установления контактов со стра-
ховыми компаниями, чтобы оценить пределы плате-
жеспособности пациента;

г)	регистрации определенных данных о пациенте до
первого посещения;

д)	всего перечисленного.

ПРОВЕРЬТЕ СВОИ ЗНАНИЯ

Вопросы 1 — 3 относятся к следующей рентгенограмме.
У пациента нет жалоб и клинических симптомов Все
зубы, показанные на рентгенограмме, реагируют на тес-
тирование жизнеспособности пульпы, кроме клыка

1.	Что, скорее всего, представляет собой рентгенопро-
зрачная структура у верхушки клыка, указанная
стрелкой?

а)	перелом верхней челюсти;

б)	патологию периапикальных тканей,

в)	носонебный капал;

г)	питательный канал.

2.	Что отражает рентгенографическая картина внут-
реннего строения зуба?

а)	два капала, проекции которых наложились друг на
друга;

б)	несовершенный дентиногенез;

в)	плотная аккумуляция линейных участков
кальцификации;

г)	оссифицирующий метаморфоз.

3.	Какое лечение рекомендуется и каковы показания к
нему?

а)	эндодонтическое лечение; имеется патология
пульпы;

б)	резекция верхушки корня и ретроградное пломби-
рование; имеется патология пульпы, однако ее про-
странство слишком мало, чтобы пытаться провести
лечение корневого канала,

в)	лечение не требуется; патологические изменения

отсутствуют;

г)	показано удаление зуба.

Вопросы 4 — 8 относятся к следующей иллюстрации.

Пациент жалуется на длительную боль от холодного, а
также на эпизодические самопроизвольные боли в пер-
вом моляре внизу справа. Зуб реагирует на зопдирова
ние кариозной полости Перкуссия и пальпация безбо-
лезненны, припухлость отсутствует Зондирование тка
ней пародонта в пределах нормы.

4.	В каком состоянии находится пульпа?

а)	обратимый пульпит,

б)	необратимый пульпит;

в)	некроз;

г)	неизвестно, имеющейся информации недостаточно

5	В каком состоянии находятся периапикальные тка
ни?

а)	в норме.
б)	острый верхушечный периодонтит;

в)	хронический верхушечный периодонтит;

г)	острый верхушечный абсцесс.

6.	Что можно обнаружить при гистологическом иссле-
довании пульпы?

а)	коронковая пульпа некротизирована, корневая
пульпа воспалена;

б)	коронковая пульпа воспалена, корневая пульна в
норме;

в)	вся пульпа воспалена;

г)	вся пульпа некротизирована.

7.	Что можно обнаружить при гистологическом иссле-
довании периапикальных тканей?

а)	нормальные структуры;

б)	острое воспаление; костная ткань не
резорбирована;

в)	острое воспаление, резорбция костной ткани;

г)	хроническое воспаление, резорбция костной ткани.

8.	Какое минимальное лечение показано немедленно?

а)	никакого; нужно запланировать дальнейшее наблю-
дение пациента;

б)	полное препарирование канала в данное
посещение;

в)	устранение тканей, измененных в результате карие-
са, постановка временной пломбы;

г)	ампутация или частичная экстирпация пульпы.

Вопросы 9—13 относятся к следующей рентгенограмме
и фотографии.

В клинику обратилась 50-летняя женщина с жалоба-
ми на острую боль, которая возникает во втором левом
нижнем моляре при жевании. 6 месяцев назад в тече-
ние определенного периода времени отмечалась чувс-
твительность к холоду, однако гта протяжении последних
нескольких месяцев чувствительности не было. Первый
и третий моляры реагируют на тестирование жизнеспо-
собности пульпы; второй моляр не реагирует. Пальпа-
ция безболезненна,но зуб чувствителен к вертикальной
перкуссии и к накусыванию. С дистальной стороны име-
ется изолированный пародоптальпый дефект с глубиной
зондирования 6 мм. (На фото: пломба из металлического
сплава была удалена).

9.	В каком состоянии находится пульпа зуба?

а)	норма;

б)	гнперчувствнтельность;

в)	необратимый пульпит;

г)	некроз.

10.	Бактерии какого типа, скорее всего, будут обнаруже-
ны в пульпе?

а)	грамположительные аэробы;

б)	грамотрицательные анаэробы;

в)	смешанная флора;

г)	никакие.

II.	Какова наиболее вероятная причина боли?

а)	воспаление пульпы;

б)	абсцесс в области верхушки корня,

в)	перелом зуба;

г)	пародонтальный абсцесс.

12.	Какие дополнительные исследования показаны?
а) исследование чувствительности к холоду,
б) исследование температурной чувствительности,
в) пробное препарирование.

г) трансиллюминация.

13.	Какая постоянная реставрация показана’

а)	пломба из амальгамы;

б)	пломба из адгезивного композитного материала;

в)	амальгама и парапульпарные штифты,
г) цельнолитая коронка
Вопросы 14 - 20 относятся к следующей рентгенограм-
ме и фотографии.

Жалобы пациента: «...сильная зубная боль в течение 2-х
дней; невозможно кусать нижними правыми передними
зубами». В области бокового резца и клыка отмечается
боль при надавливании и пальпации. Со стороны премо-
ляра, на котором имеется небольшая пломба из амальга
мы, симптоматика отсутствует. Боковой резец и премо-
пяр реагируют на тестирование жизнеспособности пули
пы; клык не реагирует. Припухлости нет. На прикреп-
ленной десне с вестибулярной стороны бокового резца
имеется афта. Показатели зондирования в норме. Боко-
вой резец и клык слегка подвижны.

14.	Какой зуб и какая ткань являются наиболее вероят-
ными источниками боли?

а)	боковой резец, пульпа;

б)	клык, пульпа;

в)	клык, периапикальные ткани;

г)	боковой резец и клык, периапикальные ткани

15	В каком состоянии находится пульпа бокового резца
и периапикальные ткани?

а)	необратимый пульпит фезикс-абсцесс;

б)	норма; хронический верхушечный периодонтит;

в)	некроз; феникс-абсцесс;

г)	обратимый пульпит; норма.

16.	В каком состоянии находится пульпа клыка и периа-
пикальные ткани?

а)	необратимый пульпит; феникс-абсцесс;

б)	норма; хронический верхушечный периодонтит;

в)	некроз; феникс-абсцесс;

г)	некроз; гнойный верхушечный периодонтит.

17.	Какой зуб (зубы) нуждается в эндодонтическом лече-
нии?

а)	только боковой резец;

б)	только клык;

в)	и боковой резец, и клык;

г)	никакой в настоящее время.

18.	С какими бактериями связана данная патология?

а)	грамотрицательные палочки, анаэробы;

б)	грамположительные палочки, анаэробы;

в)	грамотрицательные кокки, аэробы;

г)	грамположительные кокки, аэробы.

19.	Какие из перечисленных воспалительных клеток
превалируют в периапикальных тканях?

а)	лимфоциты;

б)	полиморфноядерные нейтрофилы;

в)	плазматические клетки;

г)	макрофаги

20.	Судя по рентгенограмме и клинической фотографии,
что явилось наиболее вероятной причиной патологии
пульпы и периапикальных тканей?

а)	стираемость режущего края;

б)	пришеечная эрозия;

в)	кариес;

г)	функциональная травма.

Вопросы 21 — 25 относятся к следующей рентгенограмме.

Пациентка жалуется на сильную продолжительную боль
в правой половине нижней челюсти. Боль возникла нака-
нуне вечером, во время употребления чая со льдом, и не
прекратилась Пациентка плохо спала ночью Медицин-
ский анамнез не отягощен

За несколько месяцев до этого проводилось лечение глу-
бокого кариеса обоих моляров, выполнены пломбы из
амальгамы. Боль усиливается при изменении положения
головы (когда пациентка ложится) Пациентка ие може
сказать точно, какой зуб болит. Премоляр и второй м
ляр реагируют на тестирование жизнеспособности пуль
пы, первый моляр не реагирует. При нанесении холодной
воды возникает сильная диффузная боль. Перкуссия и
пальпация безболезненны. Показатели зондирования в
норме

21 Какой зуб (зубы), наиболее вероятно, является ис-
точником боли?

а)	премоляр;

б)	первый моляр;

в)	второй моляр;

г)	первый и второй моляры

22.	В каком состоянии находится пульпа первого моляра
и периапикальные ткани?

а)	некроз; хронический верхушечный периодонтит;

б)	некроз; феникс-абсцесс;

в)	необратимый пульпит; хронический верхушечный
периодонтит;

г)	необратимый пульпит; острый верхушечный
периодонтит.

23.	В каком состоянии находится пульпа второго моляра
и периапикальные ткани?

а)	необратимый пульпит; норма;

б)	необратимый пульпит; острый верхушечный
периодонтит;

в)	необратимый пульпит; острый апикальный абсцесс;
г) норма; норма.

24	В каком минимальном объеме должно быть проведе-
но экстренное лечение причинного зуба (зубов)?

а)	снятие амальгамы; лечебная подкладка, временная
пломба, назначение анальгетиков и антибиотиков,

б)	полное препарирование каналов; наложение ватно-
го тампона с формокрезолом;

в)	разобщение окклюзии; назначение антибиотиков,

г)	ампутация пульпы; наложение сухого ватного
тампона.

25.	Показана проводниковая анестезия нижнего альве-
олярного нерва. Если не удается обезболить причин-
ный зуб, какова наиболее вероятная причина?

а)	в данной зоне значение рН снижено, что способс-
твует образованию катионов;

б)	анестетик разбавляется воспалительными
жидкостями;

в)	могут быть морфологические изменения нервов
в зоне воспаления; эти волокна становятся более
возбудимыми;

г)	из-за воспаления циркуляция крови в этой зоне
усиливается; при этом анестетик очень быстро
вымывается.

Вопросы 26 — 28 относятся к следующей рентгенограмме

Пациент не предъявляет жалоб, клинические симпто-
мы отсутствуют. Хирургическое вмешательство прово-
дилось несколько лет назад. Показатели зондирования
в норме. Клык реагирует на тестирование жизнеспособ-
ности пульпы.

26.	Какой диагноз наиболее вероятен?

а)	хронический верхушечный периодонтит;

б)	реакция на инородное тело;

в)	радикулярная киста;

г)	рубцовые изменения

27	Какова наиболее вероятная причина’

а)	длительное воздействие раздражителей из не-
очищенного и негерметично запломбированного
канала,

б)	побочная реакция на коррозию амальгамы;

в)	микропроницаемость в области коронки;

г)	перфорация обеих кортикальных пластинок

28.	Что должен включать план лечения?

а)	замена коронки; повторное лечение канала;

б)	повторное хирургическое лечение с заменой плом-
бировочного материала;

в)	назначение антибиотиков, чтобы дефект
восстановился,

г)	лечение не показано.
Вопросы 29 - 35 относятся к следующей клинической
фотографии и рентгенограмме.

Пациентка 58 лет жалуется на наличие припухлости в
области п< редних верхних зубов, которая увеличилась
за последние два дня. Пациентка отрицает температур-
ную чувствительность или боль при накусывании. При-
пухлость локализована между центральным и боковым
ре щами слева. Подвижность в пределах нормы; глубина
зондирования составляет 4—5 мм, а с дистальной ст зро
пы центрального резца — 8 мм. Перкуссия отрицательна,
но имеется чувствительность к пальпации. Центральные
резцы, латеральный левый резец и левый клык реагиру-
ют на электрометрическое тестирование жизнеспособ-
ности пульпы и на воздействие холода (аппликация су-
хого льда).

29.	На основании данной информации, а также клини-
ческой фотографии и рентгенограммы, в каком со-
стоянии находится пульпа центрального резца?

а)	норма;

б)	обратимый пульпит;

в)	необратимый пульпит;

г)	некроз.

30.	На основании данной информации, а также клини-
ческой фотографии и рентгенограммы, в каком со-
стоянии находится пульпа бокового резца’
а) норма;

б)	обратимый пульпит;

в)	необратимый пульпит;

г)	некроз.

31.	В каком состоянии находятся периапикальные ткани
центрального резца?

а)	норма;

б)	хронический верхушечный периодонтит;

в)	хронический гнойный верхушечный периодонтит,
г) острый верхушечный периодонтит;

д) острый апикальный абсцесс.

32.	Какова наиболее вероятная причина появления при-
пухлости, связанной с передними зубами’
а) некроз пульпы;

б)	заболевание пародонта,
в) аномалия развития;

г)	вертикальный перелом корня;

д)	периферическая гигантоклеточная гранулема

33.	Какой диагностический метод наиболее важен для
определения этиологии дефекта (пульпарная или па-
родонтологическая)?

а)	перкуссия;

6)	прицельная рентгенограмма;

в)	оценка подвижности,

г)	тестирование жизнеспособности пульпы,
д) зондирование пародонта

34	Что включает лечение даппо* о случая’

а)	снятие поддесневых зубных отложений, полировка
корпя, тренаж,

б)	обработка канала центрального резца, а также раз
рез н дренаж

в)	назначение анальгетиков и антибиотиков, пока не
будет локализован причинный зуб,

г)	откидывание лоскута и осмотр корпя с целью вы
явления вертикального перелома или латерального
канала.
д)	хирургическое вмешательство и биопсия.

35.	Какое из следующих утверждений справедливо в от-
ношении воздействия лечебных пародонтологичес-
ких процедур на пульпу зуба?

а)	при снятии зубных отложений и полировке поверх-
ности корня происходит удаление цемента, обнаже-
ние дентинных канальцев, что приводит к воспале-
нию пульпы;

б)	если для восстановления периодонтального при-
крепления используется лимонная кислота, она
способствует воспалительным процессам в пульпе;

в)	после снятия зубных отложений может появить-
ся повышенная чувствительность, однако она
свидетельствует о патологии и/или воспалении
пульпы;

г)	процедуры снятия зубных отложений и полировки
корня могут стимулировать отложение третичного
дентина.

ОТВЕТЫ К ТЕСТАМ

Глава 1

16; 2г; 36; 46; 56; 6г; 7а; 8в; 9в; 1 Ов; 11д; 12г; 136; 14а; 15в;

16г; 17г; 18в; 19г; 206.

Глава 2

1г; 2д; Зв; 4а; 56; 66; 76; 86; 96; 10в; 116; 126; 13а; 146;

15в; 166; 17а; 18а; 196; 20г; 21в; 22а; 23б; 24в.

Глава 3

1г; 26; 36; 4г; 5в; 6в; 7в; 8а; 9а; 10д; 116.

Глава 4

1г; 2в; 36; 4в; 5г; 6в; 7г; 8в; 9в; 10а; Ив; 12г.

Глава 5

16; 2в; Зг; 46; 5а; 6в; 7г; 8а; 9в; 10в; 11в; 12г; 13в; 14а; 15в;

16а; 17а; 18г; 19в; 206; 21а.

Глава 6

1а; 2в; 36; 4а; 5б; 6г; 76; 8в; 9а; 106; Ид; 126; 13д.

Глава 7

1а; 2в; За; 4г; 56; 6в; 7а; 86; 9г; 106.

Глава 8

1а; 26; Зв; 4а; 5в; 6г; 76; 8г; 96; Юг; 11а; 12а.

Глава 9

1в; 2г; За; 4в; 5д; 6г; 7а; 8г; 9в; Юб; 116; 12а; 13а; 14а; 15а;

16г; 17г

Глава 10

1в; 26; Зв; 46; 5а; 6а; 76; 8г; 96; 10а; 116; 12а.

Глава 11

1в; 2а; 36; 4а; 56; 66; 7а; 8г; 96; Юг; Иа; 12г; 13в; 146;

156; 16а.

Глава 12

1в; 2а; 36; 46; 5в; 6а; 7в; 8а; 9г; Юа; 11в; 126; 136; 14в;

15а.

Глава 13

1г;2в;За;4а;5в;6г;76;8г;96; Юв; Иг; 126; 13д; 146; 15в;
16в; 17в; 18г; 19д; 206.

Глава 14

1а; 2в; За; 46; 5а; 6а; 7в; 8а; 9в; Юд; На; 12в; 13а; 146;

156; 16г; 176; 18в; 19а; 20г.

Глава 15

1г; 2г; За; 4г; 5а; 6а; 7а; 86; 9г; Юв; 11г; 12г; 136; 14г; 156;

166; 17а; 18д; 19г.

Глава 16

1в; 2а; Зв; 4а; 56; 66; 7а; 86; 9г; Юв; Па; 12а; 13а; 14д;

15в; 16г; 176.

Глава 17

16; 2а; Зд; 46; 5г; 6г; 76; 8а; 96; Юа.

Глава 18

1а; 2а; За; 4а; 5а; 6а; 7а; 8а; 96; Юг; На; 126; 13а; 14а;

156; 16д; 176; 18а; 19а.

Глава 19

1в; 2д; За; 4г; 5а; 6г; 7в; 8а; 96; Юг; 116; 12в; 136; 14а;

15г.

Глава 20

1а; 2г; Зг; 46; 5в; 6в; 76; 8а; 9г; Юа; Иа; 12а; 13в; 14г; 15а;

166; 17в; 186; 19г.

Глава 21

1а; 2а; Зг; 46; 56; 6г.

Глава 22

1г; 2а; 36; 4г; 5д; 6а; 7г; 86; 9г; Юг.

Глава 23

1г; 2в; Зг; 4г; 56; 6г; 7в; 86; 9а; Юв; На; 126; 136; 14г.

Глава 24

1в;2г; За;4д; 5а;6г; 7в; 8в;9в; Юа; Иг; 126; 13в; 14в; 156;

16а; 17г.

Глава 25

1г; 26; Зг; 4в; 5д; 6а; 7а; 8г; 9а; Юг; Ив; 12г.

Глава 26

1 в; 2а; Зв; 4а; 5г.

Проверьте свои знания

1г; 2г; Зв; 46; 5а; 66; 7а; 8г; 9г; Юв; 11в; 12г; 13г; 14в; 15г;
16в; 176; 18а; 196; 20а; 21 в; 22а; 23а; 24г; 25в; 26г; 27г;
28г; 29а; 30а; 31д; 326; 33г; 34а; 35г.