Автор: Иванов В.С.   Гемонов В.В.   Овруцкий Г.Д.  

Теги: полость рта   рот   стоматология   медицина   зубы   практическая медицина   гигиена   терапевтическая стоматология  

Год: 1984

Похожие

Терапевтическая стоматология: учебник для студентов стоматологических факультетов, врачей-интернов и практических врачей

Коммунальная стоматология

Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений. Учебное пособие

Пульпит (клиника, диагностика, лечение)

Текст 
                    B.C. Иванов
Г. Д.Овруцкий
В. В. Гемонов
Практическая
эндодонтия
Библиотека практического врача
Важнейшие вопросы
стоматологии
Медицина
1984


ББК 56.6
I.
И 22
УДК 616.314.16/.18
ИВАНОВ В. С, ОВРУЦКИЙ Г. Д., ГЕМОНОВВ. В. Практическая эидн
донтня. — М.: Медицина. — 15 л., 224 с, ил.
В. С. И в а н о в проф., зав. кафедрой терапевтической стоматологии
ЦОЛИУв; Г. Д. Овруцкий проф., зав. кафедрой терапевтической сто-
матологии Казанского медицинского института; В. В. Гемонов проф.,
зав. кафедрой гистологии ММСИ им. Н. А. Семашко.
В книге изложены сведения по анатомо-гистологическому строению
пульпы и периодонта, их изменениям при воспалении. Подробно освещены
этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение воспаления пульпы
и периодонта. Дана характеристика современных медикаментозных средств
и инструментов для эндодонтической обработки корневых каналов и плом-
бировочных материалов. Описаны консервативные и хирургические методы
лечения.
Книга рассчитана на стоматологов-терапевтов.
В книге 29 рис., 13 табл., библиография — 55 названий.
Рецензеит-Н. А. КОДОЛА проф., зав. кафедрой терапевтической
стоматологии 1 Киевского института усовершенствования врачей.
И
4119000000-201
039(01 )-84
182-84
© Издательство «Медицина». Москва. 1 '>И-1


ПРЕДИСЛОВИЕ
Книга написана с целью дать в руки практических
врачей-стоматологов пособие, в котором обобщен и проанализи-
рован многолетний опыт работы кафедры терапевтической сто-
матологии Центрального ордена Ленина института усовершен-
ствования врачей и кафедры терапевтической стоматологии
Казанского медицинского института в области эндодонтии.
Эндодонтия в настоящее время является самостоятель-
ным разделом терапевтической стоматологии. От практи-
ческих врачей требуется определенная сумма знаний, навыков,
умения организовать свою работу и работу коллег таким
образом, чтобы способствовать сохранению зубов с ослож-
ненным кариесом. Эндодонтическим можно назвать любое
вмешательство с лечебной целью, осуществляемое через
полость зуба или в ее пределах. К сожалению, в литературе
нет единого систематизированного изложения приемов эндо-
донтии, они представлены фрагментарно применительно
к отдельным назологическим формам осложнений кариеса.
Врачам хорошо известно, что при лечении пульпита и
периодонтита невозможно ограничиться назначением каких-
либо препаратов внутрь и тем более нельзя ожидать само-
излечения от этих заболеваний. Эндодонтическое вмешатель-
ство является основой лечения пульпитов и периодонтитов.
Анализ отдаленных результатов лечения различных форм
воспаления периодонта убедительно свидетельствует о том,
что качество пломбирования каналов наряду с другими
важными факторами решающим образом определяет успех
лучения. К сожалению, в стоматологической практике еще
очень часто встречаются ошибки при эндодонтических
вмешательствах, обусловливающие различные осложнения,
в том числе образование хронических очагов интоксикации
и сенсибилизации организма.
В сущности большинство приемов эндодонтии можно
отнести к микрохирургии. Выполнять эти трудоемкие приемы
врач может только в условиях специализированных кабинетов
или отделений, оснащенных современным оборудованием
3


и соответствующим инструментарием. В настоящее время
налажен серийный выпуск малого, среднего и большою
набора для эндодонтии.
За последнее время в этом разделе терапевтической
стоматологии появились новые сведения, обобщены резуль-
таты отдаленных наблюдений, пересмотрены устаревшие
рекомендации по диагностике и лечению пульпитов и
периодонтитов. Однако все эти материалы опубликованы в
различных источниках, не всегда доступных для практических
врачей, накопленный фактический материал до настоящего
времени не подвергался более или менее полному обоб-
щению, а отдельные данные литературы не позволяют
получить сколько-нибудь цельное представление о всем мно-
гообразии и сложности этой проблемы.
В настоящей работе предпринята попытка обобщить
имеющиеся современные данные по практической эндодон-
тии. Небольшой объем книги не позволил полнее отразить
вопросы морфологии и физиологии пульпы и периодонта,
репаративной регенерации этих тканей, особенно в возраст-
ном аспекте.
Авторы надеются, что книга, в которой сделана попытка
проанализировать и обобщить данные, касающиеся клини-
ческих аспектов современной эндодонтии, представит интерес
для врачей-стоматологов различного профиля и поможет
им в повседневной работе. Авторы будут искренне благо-
дарны за все критические замечания, высказанные в адрес
книги.


ВВЕДЕНИЕ
В последние годы отмечается выделение само-
стоятельных разделов стоматологии, таких, как патология
слизистой оболочки рта, пародонтология, материаловедение.
Совершенно четко наметилась тенденция к выделению также
эндодонтии — крупного раздела стоматологии, имеющего
свои цели и задачи. Специфика данного раздела современ-
ной стоматологии обусловлена прежде всего значительной
распространенностью заболеваний пульпы и периодонта,
особенностями их течения, влиянием очагов одонтогенной
инфекции на отдельные органы, системы и организм в
целом, трудностями и профилактической направленностью
эндодонтического лечения воспаления пульпы и периодонта.
Пульпит и периодонтит в практике врача-стоматолога
встречаются довольно часто: больные с воспалением пульпы
и периодонта составляют около 30% от общего числа боль-
ных стоматологического профиля. Частота пульпита и пери-
одонтита в различных географических зонах нашей страны
обусловливается уровнем пораженности населения кариесом,
состоянием лечебной и особенно профилактической помощи
(фторирование питьевой воды, диспансеризация детей у
стоматолога). Нельзя не отметить, что адекватное пломби-
рование корневых каналов даже однокорневых зубов не
превышает 50—70%, хотя практические врачи данную мани-
пуляцию, при которой главным объектом оперативного
вмешательства является корневой канал зуба, осуществляют
ежедневно. Едва ли будет преувеличением .сказать, что при
периодонтитах подобная ситуация, несомненно, способствует
прогрессированию воспалительного процесса в околоверху-
шечных тканях, а при пульпите — возникновению периодон-
титов.
Этот раздел стоматологии тесно связан с созданием,
изучением в эксперименте и клинике новых пломбировоч-
ных материалов, эндодонтического инструментария, а также
современных методов ортопедического лечения. В широком
смысле эндодонтия — это и одонтохирургия, и последующее
5


ортопедическое лечение (фарфор, металлокерамика), не го-
воря уже об одонтопластике (реплантация зубов, гемисек-
ция, резекция верхушки зубов).
Несмотря на имеющиеся современные данные о структур-
ной организации пульпы и периодонта в норме, полученные
с помощью гистохимии, электронной микроскопии, радио-
изотопного исследования, еще мало известно о ранних
морфофункциональных изменениях при микробном воспале-
нии пульпы. В полной мере это относится к роли наруше-
ния транскапиллярного обмена в патогенезе пульпита.
Изучение патогенеза пульпита и степени сенсибилизации
пульпы продуктами жизнедеятельности микробов и распада
органического вещества дентина имеет значение как для
выбора лекарственных препаратов, оказывающих адекватное
фармакологическое действие, так и для диагностики различ-
ных стадий острого и хронического воспаления. Накоплен
значительный материал по изучению отдаленных результатов
эндодонтического лечения в зависимости от качества плом-
бирования, пломбировочных материалов, антимикробной
обработки каналов и других причин.
Особое значение приобретают методы сохранения пульпы,
а также попытки разработать метод стимуляции репаратив-
ного остеодентиноцементогенеза с помощью трансканаль-
ного введения лекарственных препаратов. Хотя биологи-
ческие методы лечения пульпита еще не перестали быть
объектом научного поиска, они уже сейчас имеют практи-
ческое значение. Тем не менее приходится констатировать,
что методы сохранения пульпы пока не находят должного
применения в широкой стоматологической практике. Во мно-
гом это зависит от несовершенства диагностических методов
и приемов. Учитывая трудности диагностики и в связи с
этим выбора наиболее адекватного метода лечения пуль-
пита, представляется целесообразным разрабатывать новые,
совершенствовать существующие методы диагностики и соз-
дать классификацию пульпита, максимально отражающую
запросы клиники.
В перспективе представляет определенный теоретичес-
кий и практический интерес использование белковых анабо-
лизаторов, нестероидных противовоспалительных средств,
некоторых ферментов, препаратов, содержащих гиалуроно-
вую кислоту, тирокальцитонина, гепарина, коллагена в со-
четании с другими биологически активными препаратами.
Как показали наши исследования, при витальной ампутации
пульпы весьма эффективно применение коллагеновых препа-
ратов с хонсуридом, антибиотиками и гидроокисью кальция.
6


Профилактику заболеваний пульпы и периодонта необ-<
ходимо рассматривать многопланово. Прежде всего это
касается тщательной диагностики и лечения глубокого
кариеса. Учитывая наличие воспалительной реакции пульпы
при глубоком кариесе, следует считать обязательным приме^
нение лечебных паст, содержащих гидроокись кальция
(кальмецин, кальцин) или цинкэвгеноловой пасты.
Практика эндодонтического лечения воспаления пульпы
и периодонта настоятельно требует подведения определен-
ного итога и выявления перспектив использования физиоте-
рапевтических методов лечения, широко применяющихся,
особенно в нашей стране. Быстро развивающаяся научно-
техническая революция диктует необходимость расширить
научные исследования по использованию ультразвука и
лазера в диагностике воспаления пульпы и периодонта.
Накопленный клинический опыт показывает, что основная
причина неудач при стремлении сохранить пульпу объяс-
няется трудностями диагностики начальных стадий острого
воспаления пульпы.
По-прежнему актуальной остается проблема одонтогенной
очаговой инфекции. Получены данные, свидетельствующие
о значительной роли инфекции полости рта в поражении
суставов, почек, печени, сердца. В связи с этим необходимо
отметить, что в формировании хронического воспаления в
периодонте, его течении и развитии большая роль принад-
лежит взаимодействию инфекционного агента (ассоциации
стрепто- и стафилококков) и макроорганизма, его местной
и общей реактивности. Длительный контакт микробов с
цементом, дентином корня, периодонтом и костной тканью
нередко сопровождается образованием прогрессирующего
поражения окружающих зуб тканей. Имеющиеся по этому
поводу немногочисленные исследования свидетельствуют
о перестройке реактивности организма при некоторых формах
воспаления периодонта. Именно поэтому углубленное изуче-
ние'особенностей аллергических, иммунологических и неспе-
цифических реакций при различных клинических формах
периодонтита будет способствовать дальнейшему выяснению
их генеза, роли одонтогенной очаговой инфекции в орга-
низме, выработке конкретных тестов их диагностики и пра-
вильному построению комплексной (местной и общей)
терапии. В этом мы видим одно из главных направлений
будущих клинико-теоретических исследований.
7


Глава I. АНАТОМИЯ, ГИСТОЛОГИЯ
И ГИСТОХИМИЯ ПЕРИОДОНТА
И ПУЛЬПЫ
Корни зубов прочно укреплены в костных аль-
веолах челюстей. Соединение корней зубов с костью альвеол
осуществляется с помощью особой связки — периодонта,
которым заполнено щелевидное пространство между корнем
зуба и костной альвеолой (рис. 1). При этом волокна пери-
одонта одним своим концом проникают в цемент корня
зуба, а другим заходят в кость альвеолы, поэтому, рас-
сматривая опорно-удерживающий аппарат зубов, целесооб-
разно наряду с периодонтом разобрать и морфологию це-
мента корня и кости альвеолы.
Развитие опорно-удерживающего аппарата зубов. Раз-
витие опорно-удерживающего аппарата зубов тесно связано
с развитием корней зубов и прорезыванием зубов. Как из-
вестно, вначале происходит образование коронки зуба, в
формировании которой основную роль играют эпителиаль-
ный зубной орган и мезенхимный зубной сосочек. В про-
цессе дифференцировки в составе зубного органа появляют-
ся клетки, строящие дентин коронки, — одонтобласты.
Развитие корней зубов идет непосредственно перед про-
резыванием зубов. При этом края зубного органа, который
в виде колпачка охватывает коронку зуба, начинают расти
в глубь мезенхимы, образуя подобие эпителиального рукава
(так называемое эпителиальное корневое влагалище), повто-
ряющего по форме будущие корни. Из мезенхимы, распо-
ложенной по внутренней поверхности этого эпителиального
влагалища, образуются клетки-одонтобласты, такие же, как
и в коронке зуба. Эти одонтобласты начинают строить дентин
корня.
С наружной стороны эпителиального корневого влага-
лища располагается сгущение мезенхимных клеток —так
называемый зубной мешочек. Из внутренней части этого
зубного мешочка, прилежащей к корневому влагалищу,
выделяются клетки, строящие цемент, — цементобласты.
Эти клетки резорбируют эпителиальное корневое влагалище,
подходят к строящемуся дентину корня и на его поверх-
8


ности начинают откладывать
слой цемента. Из оставшей-
ся наружней части зубного
мешочка развивается пе-
риодонт. Этому процессу
предшествует врастание
в ткань зубного мешочка
кровеносных сосудов и нерв-
ных волокон. Вначале возни-
кающие коллагеновые волок-
на периодонта не имеют
определенной ориентации,
появление которой тесно
связано с прорезыванием
зуба и его участием в акте
жевания.
Развитие кости альвеолы
идет одновременно с разви-
тием корней зубов и парал-
лельно ему путем так назы-
ваемого прямого остеогенеза,
т. е. непосредственно из ме-
зенхимы, без прохождения
хрящевой стадии. Образую-
щиеся из мезенхимных кле-
ток остеобласты строят вокруг развивающегося зуба островки
молодой костной ткани, которые, сливаясь между собой,
формируют костные балочки. Следует подчеркнуть, что
кость альвеолы по мере развития корней зубов подверга-
ется многократной перестройке. Особенно это заметно
на дне альвеолы. Здесь образуется ряд слоев располо-
женных друг над другом костных балок. Отложение
костных балок на дне альвеолы продолжается в течение
всего периода прорезывания зубов, причем каждый слой
соответствует отдельным этапам этого процесса. Новообра-
зование кости на дне альвеолы рассматривают как один из
важных факторов, обеспечивающих продвижение прорезыва-
ющегося зуба в вертикальном направлении. Сочетание двух
процессов — рассасывания (резорбции) ранее образованной
костной ткани и отложения нового костного вещества —
лежит в основе быстрого роста альвеолярных отростков,
который наблюдается в процессе прорезывания и смены
молочных зубов.
Морфология сформированного опорно-удерживающего
аппарата зубов. Цемент. Цемент покрывает дентин корня
Рис. 1. Срез декальцинированного
зуба с альвеолой. Окраска гематокси-
лин-эозином. Ув. 6,5.
1 — десна; 2 -дентин; 3 — пульпа зуба; 4 — пе-
риодом-; 5 - кость альвеолы [Matsamya et al,
1957].
9


зуба на всем протяжении. В области шейки зуба слой
цемента граничит с эмалью. Как показывают исследования,
соединение эмали с цементом может осуществляться тремя
способами: 1) слой эмали перекрывает слой цемента; 2) слой
цемента перекрывает слой эмали; 3) происходит соединение
слоев эмали и цемента путем прямого контакта. Иногда
между эмалью и цементом остается свободный промежуток.
Толщина слоя цемента неравномерна по длине корня:
наиболее тонкий слой цемента (около 18—20 мкм) располагает-
ся в пришеечной области, наиболее толстый —в области вер-
хушки корня. По структуре цемент напоминает грубоволок-
нистую костную ткань. Он состоит из основного вещества,
пропитанного солями кальция, в котором заложены идущие
в различных направлениях коллагеновые волокна. Часть из
этих волокон расположена параллельно поверхности, другие
проходят в радиальном направлении. Последние выходят
из вещества цемента и продолжаются непосредственно
в волокна периодонта, которые затем в свою очередь входят
в вещество кости альвеолы. Эти волокна обеспечивают
прочное соединение корня зуба с костью альвеолы и носят
название прободающих. Согласно данным Nehlmeyer (1951)
и Faller (1960), расположение волокон в цементе функциони-
рующих и ретинированных зубов различно. В функциони-
рующих зубах во внутренних слоях цемента находятся
радиальные волокна, а в наружных — идущие по спирали.
Для ретинированных зубов характерно наличие в цементе
преимущественно спиралеобразных волокон.
Различают две разновидности цемента —бесклеточный и
клеточный. Бесклеточный цемент покрывает боковые поверх-
ности корней, в нем не содержатся клеточные элементы.
Клеточный цемент характеризуется тем, что в его основном
веществе располагаются клетки — цементоциты. Эти клетки
имеют многочисленные тонкие отростки и неправильную
форму. По внешним признакам они очень напоминают
костные клетки. Клеточный цемент встречается в области
верхушки корней, а также в области бифуркации корней
у многокорневых зубов.
Гистохимические исследования [Schmidt Н., 1960; Symons,
1961, 1962] свидетельствуют о том, что в состав основного
вещества цемента входят кислые и нейтральные мукополи-
сахариды (гликозаминогликаны). Кислые мукополисахариды
близки по составу к кислым мукополисахаридам, выявля-
емым в основном веществе кости. Скопление кислых муко-
полисахаридов обнаруживается вокруг цементоцитов. В пс-
ментоцитах найдены такие ферменты, как лактат-, сукцишм-
Ю


и глюкозоЧ>-фосфатдегидрогеназа. Характерно, что более
высокая активность указанных ферментных систем отме-
чается в клетках, расположенных в поверхностных слоях
цемента.
Кровеносные сосуды и нервные волокна в цементе зубов
человека не выявлены. Что касается питания цемента, то
большинство авторов высказываются в пользу диффузного
проникновения в него необходимых компонентов со стороны
периодонта. Важную роль в этом играют цементоциты с
отростками. Как указывалось выше, цемент — это твердая
ткань, причем содержание неорганических веществ в нем
приближается к таковому в кости и составляет около 55—60%.
Основная часть неорганических веществ цемента приходится
на долю солей кальция. Характерно, что отложение этих
неорганических соединений в основном веществе цемента
напоминает их отложение в костной ткани.
В отличие от кости, в которой процессы резорбции и
новообразования постоянно чередуются в течение жизни,
в цементе в норме резорбции не наблюдается. В то же
время с возрастом происходит постепенное утолщение слоя
цемента за счет отложения молодого вещества цемента на
поверхности корня зуба. В отдельных случаях отмечается
резкое усиление отложения цемента на поверхности корня —
гиперцементоз. По мнению некоторых авторов [Померан-
цева А. М, 1964; Haupl, 1956, и др.], гиперцементоз является
одной из форм ответных реакций при хроническом воспале-
нии в периодонте. По данным В. А. Пономаревой (1964),
усиленное отложение цемента чаще локализуется в области
верхушки корня у зубов, лишенных антагонистов. По наблю-
дениям Е. И. Гаврилова (1969), такие отложения встречаются
как у зубов с повышенной нагрузкой, так и лишенных анта-
гонистов.
Иногда в периодонте зубов взрослых людей обнаружи-
вают свободнолежащие округлые образования, состоящие из
вещества цемента, — так называемые цементикли. В основном
цементикли имеют шаровидную форму, величина их колеб-
лется от 0,02 до 0,14 мм. Могут встречаться как одиночные,
так и множественные образования. Локализация их в пери-
одонте также различна. Чаще всего цементикли располага-
ются в средней и нижней трети периодонта.
Относительно происхождения цементиклей существует
несколько точек зрения. Одни авторы считают, что их появле-
ние связано с нарушением трофики периодонта [Euler,
Meyer, 1927; Bauer, 1929]. Другие связывают образование
цементиклей с чрезмерной нагрузкой, которую испытывает
п


'j риодонта.
ij ответаой реакцией на
j различные сильные воз-
'i действия на ткани пе-
Периодонт. Пе-
риодонт, или перицемент,
представляет собой связку
зуба, с помощью которой
зуб удерживается в кост-
периодонт некоторых зу-
бов при жевании [Kalnins,
19521 По мнению Е. И. Гав-
рилова (1969), формирова-
ние цементиклей связано
с органоспецифичностью
соединительной ткани
периодонта и является
la1 ^Щ2^^^=?*(Р^_ъ-}} ной альвеоле. Морфологи-
натянуты между цементом корня зуба и костью альвеолы,
заполняя таким образом периодонтальную щель (рис. 2).
На сагиттальных срезах отчетливо видно, что пучки кол-
лагеновых волокон имеют различное направление в разных
отделах периодонтальной щели. В области шейки зуба они
располагаются горизонтально. Эту группу волон часто обоз-
начают как маргинальную. Волокна маргинальной группы
образуют довольно сложное переплетение. Часть из них
одним своим концом вплетается в ткань десны —зубо-
десневые волокна, другие от вершины костной альвеолы —
зубоальвеолярные волокна. Кроме указанных, в этой группе
выделяют транссептальные волокна, идущие над вершиной
альвеолярного гребня, соединяя между собой соседние зубы,
и циркулярные волокна, охватывающие пришеечный отдел
корня зуба. Rohen (1957), который исследовал архитектонику
эмбрионального периодонта на толстых срезах, объясняет
возникновение маргинальной группы волокон расположением
волокнистых структур соединительной ткани в виде решетки.
Прорастающий зуб как бы раздвигает и нанизывает петли
этой решетки одну за другой. В результате вокруг шейки
зуба возникают петли, напоминающие горизонтально
Рис. 2. Схема расположения пучков кол-
лагеновых волокон в различных отделах
периодонта [Sicher, Tander, 1928].
чески периодонт обра-
зован плотной соедини-
тельной тканью, состоя-
щей из большого коли-
чества пучков коллагено-
вых волокон, которые
12


расположенную цифру 8. После потери зубов круговые
волокна растягиваются по альвеолярному краю и снова
появляется решетчатая структура, подобная той, которая
имеется в эмбриональном периоде.
Вторую группу составляют боковые пучки волокон,
которые идут наискось от стенки костной альвеолы к
цементу корня. Эти волокна одним своим концом вплетаются
в вещество кости альвеолы, а другим входят в вещество
цемента. Они получили название прободающих волокон.
Угол наклона этих волокон по отношению к длинной оси
зуба постепенно увеличивается от вершины альвеолы к
верхушке корня. В верхней части периодонтальной щели
угол между пучками волокон и длинной осью зуба состав-
ляет в среднем около 60°, в нижней или околоверхушеч-
ной — около 35—40°. Вследствие такого расположения волокна
как бы подвешивают зуб в альвеоле. На горизонтальном
срезе однокорневых зубов видно, что волокна, связывающие
корень зуба с альвеолой, идут в двух направлениях, пере-
плетаясь между собой: одни из них расположены радиально,
а другие натянуты как бы по касательной. У многокор-
невых зубов направление волокон периодонта в целом такое
же, как у однокорневых, только в области бифуркаций корней
встречается группа волокон, расположенных горизонтально.
Они находятся у вершины межкорневой перегородки.
По своим гистохимическим свойствам и аминокислот-
ному составу коллагеновые волокна периодонта идентичны
волокнам плотной соединительной ткани других отделов
организма человека. При электронно-микроскопических
исследованиях их также не обнаружено каких-либо особен-
ностей. Так же как и коллагеновые волокна других отделов,
волокна периодонта состоят из протофибрилл, имеющих
поперечную исчерченность. Ббльшая толщина пучков кол-
лагеновых волокон периодонта отмечается у зубов жеватель-
ной группы.
У зубов, лишенных антагонистов и поэтому не функциони-
рующих, правильное расположение пучков волокон пери-
одонта нарушается и они истончаются. Наоборот, при повы-
шении нагрузки на зуб отмечается утолщение периодонта,
особенно на тех участках, которые испытывают наибольшую
нагрузку. Подобные явления наблюдаются при наложении
мостовидных протезов. При этом следует иметь в виду,
что для перестройки поддерживающих зуб тканей (включая
цемент корня и кость альвеолы) и приспособления к новым
условиям функционирования требуется известное время,
в течение которого больной может жаловаться на неприят-
ные ощущения со стороны опорных зубов.


Способность периодонта зубов к морфологической
перестройке многие авторы связывают с постоянным отложе-
нием цемента на поверхности корня и включением в вещество
цемента новых волокнистых структур, возникающих за счет
деятельности фибробластов. Эти волокна приходят на смену
старым волокнам, притерпевшим деструктивные изменения.
В 1959 г. Зихер выдвинул новую концепцию строения
периодонта. Согласно его точке зрения, пучки коллагеновых
волокон периодонта на своем пути от корня зуба к кости
альвеолы прерываются примерно на середине периодонталь-
ной щели. На этом участке происходит переплетение волокон,
идущих со стороны корня зуба, и волокон, направляющихся
от стенки альвеолы. Это сплетение в периодонте постоянно
растущих зубов морской свинки и крысы было описано
Зихером в 1923 г. В дальнейшем подобное сплетение было
обнаружено Орбаном (1927) в периодонте зубов человека
на стадии их прорезывания. Однако в периодонте полностью
сформированных, прорезавшихся зубов человека это сплете-
ние не удалось обнаружить.
Исследования последних лет [Гемонов В. В., Козлови-
цер Т. В., КопейкинВ. Н., 1978] показали, что между пучками
волокон периодонта имеются боковые анастомозы, в связи с
чем общую структуру периодонта можно сравнить с сеткой
гамака. Такое строение периодонта позволяет наилучшим
образом распределять нагрузку при жевании. Кроме того,
этим можно объяснить физиологическую подвижность зубов
в альвеолах и возможность быстрого удлинения или укоро-
чения пучков волокон периодонта без предварительной
гибели старых волокон и замены их новыми.
Помимо коллагеновых волокон, составляющих основную
массу пучков периодонта, в нем обнаружены и другие волок-
нистые структуры: ретикулярные, эластические и окситала-
новые волокна. Ретикулярные волокна выявляются в гисто-
логических препаратах с помощью импрегнации солями се-
ребра, под действием которых они приобретают черную
окраску, поэтому иногда их называют также аргирофильными.
Эти волокна располагаются между пучками коллагеновых
волокон, повторяя их ход. Больше всего ретикулярных
волокон в периодонте пришеечной и периапикальной облас-
тей, а у многокорневых зубов и в области бифуркации
корней. В местах скопления аргирофильных волокон они
образуют сетевидные сплетения. В настоящее время в группу
ретикулярных волокон относят собственно ретикулярные
волокна и преколлагеновые волокна. Собственно ретикуляр-
ные волокна — дифинитивные образования, преколлагено-
14


вые волокна представляют собой начальную фазу образо-
вания коллагеновых волокон. В периодонте встречается оба
типа волокон.
Содержание эластических волокон в периодонте у чело-
века невелико. Чаще они связаны со стенкой кровеносных
сосудов, реже располагаются между пучками коллагеновых
волокон. Относительно большее количество эластических
волокон выявляется в зоне бифуркации у многокорневых
зубов. Содержание эластических волокон увеличивается
при значительном увеличении функциональной нагрузки
зубов.
Окситалановые волокна обнаружены сравнительно не-
давно. Эти волокна окрашиваются альдегидфуксином после
предварительного окисления в перуксусной кислоте. Свое
название они получили именно за свою устойчивость к
действию кислот, под влиянием которых остальные волокна
перестают окрашиваться. В периодонте зубов человека окси-
талановые волокна впервые обнаружены Н. Fullmer (1964).
Последующие исследования [Гемонов В. В., Козловицер Т. В.,
1974] показали, что они являются постоянными структурами
периодонта. При изучении аминокислотного состава и
электронно-микроскопического строения окситалановых во-
локон установлено, что они по своим свойствам близки к
эластическим волокнам [Tomas, 1963].
Окситалановые волокна большей частью повторяют ход
пучков коллагеновых волокон. Часть окситалановых воло-
кон связана со стенкой кровеносных сосудов, скопления
их располагаются в пришеечной и околоверхушечной об-
ластях. В области верхушки корня окситалановые волокна
формируют сложную сеть. Установлено, что их содержание
в периодонте зубов увеличивается с ростом функциональной
нагрузки. Эти данные позволяют предполагать, что окси-
талановые волокна имеют важное функциональное значение.
В промежутках между пучками коллагеновых волокон
периодонта располагаются прослойки более рыхлой соедини-
тельной ткани, в которых проходят кровеносные и лимфати-
ческие сосуды. Здесь выявляются тонкие ретикулярные
волокна, образующие сетевидное сплетение.
Основное вещество периодонта представляет собой
студнеобразную среду, заполняющую пространства между
клетками и волокнами. В состав основного вещества входят
высокомолекулярные кислые мукополисахариды (хондро-
итинсерная кислота, гепарин), которые связаны с белками.
Мукополисахариды определяют консистенцию и функциональ-
ные особенности основного вещества. Большее количество
15


основного вещества отмечается вблизи кровеносных сосу-
дов, в маргинальной и периапикальной зонах периодонта.
Состояние основного вещества может меняться от желеоб-
разного до жидкого. Большую роль в этом играет фермент
гиалуронидаза, которая увеличивает проницаемость основ-
ного вещества. Ряд микробов выделяет гиалуронидазу,
способствующую их проникновению в основное вещество
соединительной ткани.
Клетки соединительной ткани периодонта разнообразны.
Здесь встречаются фибробласты, макрофаги, лаброциты
(тучные клетки), плазматические клетки, остеобласты и
остеокласты. Фибробласты —наиболее многочисленная
группа клеточных элементов периодонта. Они имеют упло-
щенную, вытянутую форму, овальное ядро, в котором хорошо
видны 1—2 ядрышка. Цитоплазма фибробластов базофильна.
Располагаются они между пучками коллагеновых воло-
кон. Распределение фибробластов по периодонту неравно-
мерно. Наибольшее количество их выявляется в пришеечной
и периапикальной зонах, отмечено также скопление молодых
фибробластов в участках периодонта, прилегающих к кости
альвеолы и цементу корня.
При гистохимических исследованиях в фибробластах
обнаружена довольно высокая активность щелочной фос-
фатазы, сукцинатдегидрогеназы, НАД- и НАДФ-диафораз,
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы [Коз-
ловицерТ.В., 1978; Mori et al., 1962; Balog, 1962, 1963]. Харак-
терно, что и в гистохимическом отношении наибольшей
ферментативной активностью обладают клетки, расположен-
ные вблизи кости альвеолы и цемента корня. Таким обра-
зом, эти участки можно рассматривать как своеобразные
зоны повышенной клеточной активности. С функцией
фибробластов связано образование основного вещества и
волокнистых структур соединительной ткани. При патоло-
гических состояниях они участвуют в регенерации волок-
нистых структур, образовании соединительнотканной капсулы
вокруг очага воспаления.
Макрофаги, как фиксированные, так и свободные, по-
стоянно встречаются в периодонте. В основном они сос-
редоточены в прослойках рыхлой соединительной ткани
между пучками коллагеновых волокон, преимущественно
в периапикальной зоне. Макрофаги округлой или неправиль-
ной вытянутой формы, имеют округлое интенсивно окра-
шивающееся ядро. Свободные макрофаги обладают способ-
ностью к амебоидному передвижению. Макрофаги играют
большую роль в поглощении и расщеплении белковых моле-
16


кул. При воспалительных процессах они способствуют нейт-
рализации токсичных продуктов, уничтожению остатков
разрушенных клеток и волокон.
Лаброциты в периодонте зубов человека встречаются
в виде единичных клеток, обычно вблизи кровеносных сосу-
дов. В цитоплазме лаброцитов содержится крупная зернис-
тость, обладающая метахроматическими свойствами и вклю-
чающая такие биологически активные вещества, как гепарин,
гистамин и серотонин.
Плазматические клетки также чаще всего выявляются
в прослойках соединительной ткани вблизи кровеносных
сосудов. Они имеют округлую или овальную форму, круглое
ядро, в котором содержатся крупные глыбки хроматина.
Цитоплазма плазматических клеток резко базофильна,
что обусловлено содержанием большого количества РНК.
Функцию их связывают с выработкой антител. Скопление
плазматических клеток выявляется в маргинальной части
периодонта. Некоторые авторы рассматривают это как при-
способительное защитное явление [Parma, 1960]. Количество
плазматических клеток возрастает при хронических воспали-
тельных процессах.
Остеобласты и остеокласты располагаются непосредст-
венно на границе с костью альвеолы. Остеобласты имеют
резко базофильную цитоплазму и округлое ядро. Они участ-
вуют в процессах построения основного вещества костной
ткани. Остеокласты представляют собой гигантские много-
ядерные клетки. Они содержат высокоактивные гидролити-
ческие ферменты, способствующие расщеплению межклеточ-
ного вещества. Функция их связана с участием в разрушении
костной ткани при ее перестройке. Количество их возрастает
в тех участках периодонта, которые подвергаются резкой
функциональной перегрузке.
Особенностью соединительной ткани периодонта являет-
ся наличие здесь скоплений эпителиальных клеток, которые
ранее называли островками Малассе. Обычно они лежат
независимо друг от друга на небольшом расстоянии от це-
мента корня. Иногда эти эпителиальные островки анасто-
мозируют между собой. Впервые эти образования в периодон-
те были описаны в 1885 г. Malasser, который считал их остат-
ками эпителия зубного органа, сохраняющимся после его
резорбции. В последующем эти взгляды получили обоснова-
ние в работах Н. А. Астахова (1908). Однако С. С. Вайль (1928),
И. Г. Лукомский (1935) и др. поставили под сомнение сущест-
вование эпителиальных островков в периодонте. По мнению
И. Г. Лукомского, при патологии в _периодонт прорастает
эпителий десны. } ,„ " ~


Рис. 3. Схема расположения кровеносных сосудов в периодонте. Справа —
горизонтальный срез. Видно прохождение сосуда в корневую пульпу через
ответвление корневого канала (Hayashi, 1932].
отверстия в корне зуба. Weld (1881) обнаружил в некото-
рых участках периодонта сосудистые клубочки, напоминаю-
щие клубочки почечных телец. Однако Wetzel (1967)
оспаривает наличие подобных сосудистых клубочков в тка-
нях периодонта. По данным А. И. Варшавского, спирале-
видно закрученные капиллярные петли и сосудистые
клубочки встречаются только вблизи эпителиального при-
крепления.
Изучение микроциркуляторного русла периодонта [Вар-
шавский А. И., 1978] показало, что переход артерий
периодонта в артериолы происходит без резких границ.
Наиболее крупные артериолы расположены в углублениях
стенки альвеолы. Капиллярная сеть имеет ячеистое строе-
ние и ориентирована параллельно поверхности корня.
В последние годы получены новые данные о стро-
ении венозного отдела сосудистого русла периодонта
[Варшавский А. И., 1978]. Согласно этим данным, боль-
шинство посткапиллярных венул периодонта сливается
в широкие короткие стволы, которые проходят почти
перпендикулярно к поверхности корня. Частичный отток
19


Более поздние исследования [СтецуллаВ. И., 1957; Гемо-
новВ.В., Козловицер Т. В., 1976, 1980; Reeve, Wentz, 1962]
вновь подтвердили наличие в периодонте зубов взрослого
человека эпителиальных островков. При этом было отмечено,
что наибольшее их количество выявляется в периодонте у
молодых людей (до 20 лет). С возрастом количество и раз-
меры эпителиальных островков уменьшаются. Однако
полностью они не исчезают даже в возрасте старше 70 лет.
При гистохимических исследованиях эпителиальных
островков в них обнаружена сравнительно высокая актив-
ность таких ферментных систем, как сукцинат-, лактат- и
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, НАД- и НАДФ-диафораз
[Козловицер Т. В., 1974; Ten Cate, 1965]. Это доказы-
вает, что клеточные элементы, входящие в состав остров-
ков, не являются дегенерирующими формами и спо-
собны к пролиферации. Таким образом, подтверждается
мнение Н. А. Астахова о том, что эпителиальные остров-
ки в периодонте могут принимать участие в образовании
околокорневых гранулем и кист.
Периодонт обладает хорошо развитой сосудистой сетью.
Большинство артерий проникает в периодонт через отвер-
стия в стенках альвеол. Согласно данным Hayashi (1932)
и Castelli (1963), в периодонте можно выделить три зоны,
различающиеся по кровоснабжению: периапикальную, сред-
нюю и маргинальную. В периапикальной зоне основную
роль в кровоснабжении играют продольные ветви, отходя-
щие от артерий зубов. Кровоснабжения средней и марги-
нальной зон осуществляют артерии, проникающие через
стенки альвеол. Помимо этого, маргинальная зона снабжает-
ся кровью еще и сосудами десны. Дополнительными ис-
точниками кровоснабжения периодонта, по данным
А. И. Варшавского (1978), служат ветви, отходящие от со-
судов твердого неба и слизистой оболочки полости рта.
Между системами альвеолярных и десневых артерий
обнаружены многочисленные анастомозы. Отмечено, что
стенки артерий в маргинальной и периапикальной зонах
характеризуются значительным содержанием эластических
элементов (Варшавский А. И., 1978]. В артериях зубов,
лишенных антагонистов, содержание этих элементов
снижено.
Артерии периодонта циркулярно охватывают корни
зубов. Между этими циркулярными стволами имеются сое-
динения, идущие параллельно длинной оси корня [Hayashi,
1932] (рис. 3). Отмечено проникновение отдельных сосудис-
тых веточек из периодонта в пульпу зуба через боковые
18


Рис. 4. Схема лимфатической
системы однокорневого зуба
[Isokawa, 1960].
рыхлой соединительной ткани.
Наибольшее количество нервных
окончаний располагается в пе-
риодонте периапикальной зоны,
значительно меньше их в при-
шеечной области. По своей струк-
туре чувствительные нервные
окончания периодонта делятся
на два типа: 1) кустиковидные;
2) клубочковые. Они относятся
к категории свободных (не име-
ющих капсулы) нервных оконча-
ний. Инкапсулированные нерв-
ные окончания в периодонте
зубов человека не обнаружены.
Наиболее распространены кусти-
ковидные окончания, терминаль-
ные веточки которых связаны с
пучками коллагеновых волокон,
что позволяет отнести их к раз-
ряду механорецепторов, регист-
рирующих степень натяжения
этих пучков волокон при жевании
[Фалин Л. И., 1963]. Клубочковые
окончания имеют различную структуру. Среди них можно
выделить одиночные и двойные клубочки. Клубочковые окон-
чания лежат поперек пучков коллагеновых волокон, а иног-
да—между ними в прослойках рыхлой соединительной
ткани.
Наибольшее количество разнообразных нервных окон-
чаний выявляется в периодонте резцов. В частности, здесь
обнаружено много клубочковых окончаний, которых мало в
периодонте других групп зубов.
Строение зубных альвеол. Участки верхней
и нижней челюсти, в которых укреплены корни зубов,
носят название альвеолярных отростков. Они образованы
двумя стенками — наружной (щечной или губной) и внут-
ренней (ротовой или язычной). Эти стенки тянутся вдоль
края челюстей в виде дут. Пространство между стенками
разделяется в поперечном направлении костными перегород-
ками, в результате чего образуется ряд отдельных ямок,
или альвеол, в которых помещаются корни зубов. Эти
костные перегородки получили название межзубных пере-
городок. Кроме того, у многокорневых зубов имеются еще
и межкорневые перегородки, которые короче межзубных
21


и отходят от дна соответствующих альвеол. Края альвео-
лярных отростков и межзубных перегородок не доходят до
шеек зубов, поэтому глубина зубной альвеолы меньше длины
корня и он слегка выступает из костной альвеолы. Эта часть
корня в норме закрывается тканями десны.
Обе стенки альвеолярного отростка снаружи оборазованы
так называемыми кортикальными пластинами, которые пост-
роены из компактного костного вещества. В его состав
входят костные пластинки, местами образующие типичные
остеоны, где между концентрически расположенными кост-
ными пластинками и находится центральный канал, в кото-
ром проходит кровеносный сосуд (рис. 5). У края альвеоляр-
ного отростка кортикальная пластина переходит в стенку
зубной альвеолы, которая состоит из плотно расположен-
ных костных пластинок и пронизана большим количеством
отверстий, через которые в периодонт проникают кровенос-
ные сосуды и нервы.
Между кортикальными пластинами альвеолярного отрост-
ка и стенкой зубных альвеол расположена зубчатая кость,
образованная системой переплетающихся костных балочек.
22


крови с вестибулярной и язычной (небной) поверхностей
периодонта осуществляется в дугообразные внутрикостные
вены, расположенные параллельно шейке зуба. Из пришееч-
ной области периодонта кровь частично оттекает в вены
десны, а из апикальной — непосредственно в альвеолярные
вены. Между венами периодонта соседних зубов, надкостни-
цы челюстей и слизистой оболочки полости рта обнару-
жены анастомозы. Описаны анастомозы между венами
периодонта моляров и жевательными мышцами, венами
периодонта зубов нижней челюсти и венами тканей дна
полости рта, венами периодонта, молочных и венами
зачатков постоянных зубов, венами периодонта моляров и
премоляров и периневральных сплетений.
Лимфатическаявристема периодонта представлена мно-
гочисленными лимфатическими капиллярами, расположенны-
ми вокруг кровеносных сосудов. Капилляры связаны
анастомозами в густую сеть, идущую вдоль корней зубов
[Изарчик А., 1914; Schweitzer, 1909; Isokawa, 1960]. Лимфа-
тические сосуды периодонта анастомизируют с лимфати-
ческими сосудами кости, десны и пульпы зуба. Из сосудов
периодонта лимфа поступает в подчелюстные и подборо-
дочные лимфатические узлы (рис. 4).
Согласно имеющимся в литературе данным, периодонт
не только служит для механического укрепления зубов в
костных альвеолах, но и выполняет важную роль в реф-
лекторной регуляции жевательного давления [Оксман И. М.,
Яшина А. И., 1954; Фалин Л. И., 1956, 1963]. Это обуслов-
лено наличием в периодонте большого количества нерв-
ных волокон и окончаний. Основная часть нервных воло-
кон проникает в периодонт в области вершины корня
вместе с сосудами, образуя сосудисто-нервный пучок.
Одни из этих волокон оканчиваются тут же в периапи-
кальной зоне, другие идут вдоль поверхности корня, обра-
зуя продольные пучки [Бродберг Э. Д., 1960; Lewinsky,
Stewart, 1936; Bradlow, 1939] и оканчиваются в периодонте
боковых отделов корня зуба. Нервные волокна проникают
в периодонт также через отверстия в боковых стенках
альвеолы и принимают участие в иннервации средних
и верхних (пришеечных) отделов корня.
Многочисленные нервные окончания рассеяны на всем
протяжении периодонта от вершины корня до пришеечной
области. Л. И. Фалин (1956) установил, что основная
масса нервных окончаний периодонта заложена в пучках
коллагеновых волокон периодонта, наряду с эшм и нерв-
ные окончания встречаются и между пучками в прослойках
20


Рис. 8. Пульпа многокорневого зуба. Срез декальцинированного препарата.
1 — рог пульпы; 2 — слой одонтобластов; 3 — дентин; 4 — кровеносные сосуды [Matsamya
et al., 1957].
Через верхушечное отверстие канала корня пульпа сооб-
щается с периодонтом.
Развитие пульпы идет параллельно с формированием
коронки и корня зуба и происходит из мезенхимного зуб-
ного сосочка. В процессе дифференцировки на периферии
зубного сосочка выделяется слой клеток с резко базофиль-
ной цитоплазмой — будущие одонтобласты. В ходе гисто-
генеза за счет этих одонтобластов образуется дентин зуба.
По мере накопления основного вещества дентина одон-
тобласты оставляют в нем свои тонкие цитоплазматические
отростки, которые располагаются в формирующихся ка-
нальцах. Сами одонтобласты в состав образованного ими
основного вещества не входят, а остаются в наружных
отделах зубного сосочка.
Одновременно с образованием одонтобластов по пери-
ферии сосочка происходит дифференцировка мезенхимных
элементов в его центральных отделах. Мезенхимные
клетки увеличиваются в размерах и отодвигаются друг
от друга за счет накопления между ними аморфного ве-
щества. Вскоре здесь появляются и волокнистые структу-
ры. Постепенно мезенхима центральных отделов преобра-
зуется в рыхлую соединительную ткань, богатую клетками
типа фибробластов. По мере развития зачатка зуба процесс
26


сети и канальцы плас-
тинчатого комплекса
Гольджи (внутрикле-
точный сетчатый ап-
парат). Канальцы ци-
топлазматической се-
ти располагаются в
апикальной части
клетки, ближе к денти-
ну, причем они лежат
параллельно продоль-
ной оси клетки. На
стенках канальцев об-
наруживаются рибосо-
мы, участвующие в
процессах синтеза
белка в цитоплазме.
Особенно сильное раз-
витие цитопластичес-
кой сети с рибосо-
мами происходит в
период интенсивного
образования одонто-
бластами дентина.
Рис. 9. Одонтобласты в пульпе резца (мужчи- Одонтобласты СО-
на 27 лет). Окраска гематоксилин-эозином, держат также боль-
Ув' 200, шое количество мито-
1 - дентин-2 - предентин; 3 - слой одонтобластов; _____ п.™.„
4 — слой, бедный клетками (слой Вейля); 5 — суб- ХОНДриИ, раСПОЛОЖсН-
одонтобластический слой. ных по всеи ^ цито-
плазме. Митохондрии
имеют хорошо выраженную оболочку, состоящую из
двух мембран, причем внутренняя образует складки —
кристы.
В митохондриях сосредоточены ферменты, обеспечива-
ющие окислительные процессы, за счет которых проду-
цируется необходимая клетке энергия. Митохондрии
очень чувствительны к различным изменениям внеш-
них условий: изменению содержания солей, температу-
ры, повышению кислотности среды и т. п. В апикальном
конце клетки выявляются вакуоли, окруженные мембранами
и содержащие аморфное и мелкогранулированное вещество,
которое, возможно, представляет собой исходный материал
для образования основного вещества дентина. Снаружи одон-
тобласт окружен цитоплазматической мембраной, имеющей
типичное для клеточных мембран строение. Там, где
28


Пространства между балочками губчатой кости заполнены
костным мозгом. В детском и юношеском возрасте он
имеет характер красного костного мозга, который у взрослых
постепенно замещается на желтый, или жировой, костный
мозг.
Функция и реактивные изменения тканей периодонта.
В основном периодонт выполняет механическую функцию,
укрепляя зуб в костной альвеоле, позволяя ему переносить
давление, оказываемое в процессе жевания. Благодаря
тому что волокна периодонта как бы подвешивают зуб
к стенке альвеолы, это давление преобразуется в действие
тяги, к которому кость более устойчива. Кроме того,
такое своеобразное расположение волокон периодонта
препятствует сдавлению тканей периодонта и вклиниванию
корня зуба в кость альвеолы. Особое значение для амор-
тизации жевательного давления имеет сосудистая система
периодонта. Вследствие наличия здесь циркулярных
сосудистых петель, а также клубочковых образований
вокруг корня зуба создается своеобразная «жидкостная»
прокладка, ослабляющая давление и способствующая
более равномерной передаче его на стенки альвеолы.
Направление пучков коллагеновых волокон периодонта
точно соответствует направлению сил, действующих на
зубы при их функции. Вследствие этого всякое изменение
положения зуба неизбежно влечет за собой перестройку
периодонта (рис. 6).
Таким же образом периодонт реагирует и на изменение
функциональной нагрузки. Повышение функциональной
нагрузки вызывает утолщение пучков коллагеновых волокон
на соответствующих участках периодонта. Одновременно с
этим, как отмечалось выше, в периодонте наблюдается
увеличение содержания окситалановых волокон, которые,
по-видимому, также обладают способностью амортизировать
жевательное давление. В связи с этим при изготовлении
зубных протезов следует помнить, что всякий зубной
протез в той или иной степени вызывает перестройку
периодонта опорных зубов. В этом случае особенно важно
учитывать принцип единства структуры и функции. При
сопоставлении клинических и морфологических изменений
необходимо иметь в виду, что первые не являются не-
посредственным отражением вторых, а складываются из
двух слагаемых — выраженности структурных изменений
и степени их компенсации в каждом конкретном случае
[Саркисов Д. С, 1977]. Компенсаторные процессы могут
длительное время «нейтрализовать» изменения в тканях, в
23


Рис. б. Изменение расположения волокон пе-
риодонта в зависимости от направления нагрузки,
а — при искривлении корня IFrohlich, 1958]; б — при
отсутствии антагониста; в — норма.
результате чего клиническая симпто-
матика обычно отстает от развития
этих изменений.
Срыв компенсаторных процессов в
периодонте, который может наступить
под влиянием длительной функцио-
нальной перегрузки, влечет за собой
комплекс деструктивных изменений,
приводящих к разрушению волокнис-
ных структур, а также цемента корня
и кости альвеолы.
Наличие в периодонте большого количества чувствитель-
ных нервных окончаний обусловливает его важную роль
в рефлекторной регуляции жевательного давления, а также
как своеобразного органа осязания. Ткани периодонта
обладают высокой реактивностью к инфекции, действию
повреждающих факторов. В эксперименте на животных
[Иванов А. А., 1967; Гаврилов Е. И., 1969] установлено,
что повреждение периодонта сопровождается развитием
типичной воспалительной реакции с последующим замеще-
24


нием дефекта соедини-
тельной тканью. Защит-
ные свойства периодонта
реализуются за счет нали-
чия здесь макрофагов и
плазматических клеток.
Возрастные измене-
ния периодонта связаны,
с одной стороны, с дест-
руктивными процессами
в волокнистых структу-
рах, а с другой —с про-
цессами перестройки ок-
ружающих его твердых
тканей — кости альвеолы
и цемента корня (рис. 7).
Что касается волокнис-
тых структур периодонта,
то они в процессе старе-
ния подвергаются истон-
чению и частичному раз-
рушению. Особенно это
относится к пучкам кол-
лагеновых волокон мар-
гинальной группы. Одно-
временно с этим в пе-
риодонте уменьшается
содержание клеточных
элементов, что снижает
его компенсаторные воз-
можности.
Пульпа зуба. Пульпа
представляет собой мяг-
кую ткань зуба, которая
заполняет полость корон-
ки и каналы корней. Очер-
тания коронковой пульпы
до некоторой степени по-
вторяют рельеф коронки
зуба. На жевательной по-
верхности соответствен-
но расположению жева-
тельных бугорков пульпа
образует выступы, на-
зываемые рогами (рис. 8).
б
Рис. 7. Схема изменений, происходящих
при старении в тканях зуба и периодонта.
а — строение зубов и периодонта у молодого
человека; б — возрастные изменения периодон-
та: стачивание твердых тканей на жевательных
и боковых (контактных) поверхностях коронки
зуба, облитерация полости зуба, утолщение
слоя цемента, перестройка кости и вертикаль-
ное перемещение зуба [Schumaher, 1976].
25


дифференцировки мезенхимы и превращения ее в ткань
пульпы все более приближается к его основанию. Процесс
дифференцировки тесно связан с врастанием в зубной
сосочек кровеносных сосудов и нервных волокон. Диф-
ференцировка ткани пульпы завершается к моменту пол-
ного прорезывания зуба. Вырабатывающееся при этом боль-
шое количество основного вещества создает внутри разви-
вающегося зуба давление, которое, по мнению Г. В. Ясво-
ина, заставляет зуб двигаться в сторону края десны.
Сформировавшаяся пульпа зубов построена из своеобраз-
ной рыхлой соединительной ткани с большим содержанием
клеток и межклеточного аморфного вещества. В состав
аморфного вещества входит большое количество кислых
мукополисахаридов, среди которых выделены гиалуроновая
и хондроитинсерная кислоты. С наличием кислых мукопо-
лисахаридов связаны все основные свойства аморфного ве-
щества, в частности его вязкость и проницаемость.
Волокнистые структуры представлены коллагеновыми
и ретикулярными (аргирофильными) волокнами. Эластиче-
ские волокна в ткани пульпы не обнаружены. Коллагено-
вые волокна пульпы имеют обычное строение. Они распо-
лагаются рыхло в виде отдельных волокон, не образуя
пучков, как это характерно для обычной соединительной
ткани. Некоторое сгущение коллагеновых волокон наблю-
дается в центральных отделах пульпы, вблизи сосудисто-
нервного пучка. В периферических отделах пульпы видны
радиально расположенные ретикулярные волокна. Корневая
пульпа отличается от коронковой ббльшим содержанием
и более плотным расположением коллагеновых волокон,
собирающихся здесь в пучки. Этим она напоминает ткань
периодонта, с которым сообщается через верхушечное
отверстие корня.
Клеточные элементы пульпы весьма разнообразны в
разных ее отделах. В наружном слое пульпы, который
прилегает к дентину, располагаются клетки вытянутой
формы с резко базофильной цитоплазмой — одонтобласты.
Они лежат в несколько рядов. От периферического конца
этих клеток отходят цитоплазматические отростки, которые
проникают в дентиновые канальцы и пронизывают всю тол-
щу дентина (рис. 9).
Электронно-микроскопические исследования позволили
установить некоторые детали тонкого строения одонтобла-
стов. В цитоплазме одонтобластов выявлены хорошо раз-
витые органеллы общего значения. Обращают на себя
внимание четко выраженные канальцы цитоплазматической
27


мембраны соседних одонтобластов сближаются, обнаружены
соединения десмосомного типа [Frank, 1966].
Цитоплазматическая мембрана, покрывающая тело
клетки, без всякого перерыва продолжается и в ее отрост-
ке, который представляет собой часть цитоплазмы клетки.
В отростках одонтобластов выявлены канальцы цитоплазма-
тической сети, рибосомы и митохондрии. Однако здесь
размеры этих образований меньше, чем в остальной
цитоплазме.
С помощью гистохимических исследований в одонто-
бластах обнаружена довольно высокая активность окисли-
тельно-восстановительных ферментных систем (сукцинат-,
лактат-, малат- и изоцитратдегидрогеназа и др.). При этом
установлено, что степень активности этих ферментных
систем связана с функциональной активностью одонтобла-
стов. Активность ферментов особенно высока в период
дентиногенеза. В цитоплазме одонтобластов и их отростков
выявлена щелочная фосфатаза. Кроме того, в цитоплазме
этих клеток установлено наличие кальция, фосфора и
калия, что указывает на важную роль их в обызвествлении
дентина. В корневой пульпе слой одонтобластов более
тонкий, чем в коронковой пульпе, причем сами клетки
здесь имеют меньшие размеры и лежат очень тесно.
За слоем одонтобластов располагается слой, бедный
клетками, состоящий в основном из волокон и отростков
клеток. Большинство авторов считают, что этот слой
представляет собой артефакт, зависящий от неравномерного
сморщивания пульпы при ее гистологической обработке.
Некоторые авторы [Meyer, 1951] указывают на реальное
существование этого слоя. Он хорошо выражен в корон-
ковой пульпе и отсутствует в корневой пульпе, в гисто-
логических препаратах имеет вид светлой полоски. Далее
находится субодонтобластический слой, который состоит
из большого количества клеток звездчатой формы, имеющих
отростки. Длинные и тонкие отростки этих клеток перепле-
таются между собой. В гистохимическом отношении клетки
характеризуются высоким уровнем активности окислитель-
но-восстановительных ферментных систем. По мнению
Г. В. Ясвоина, эти клетки способны дифференцироваться
в одонтобласты.
В центральных отделах пульпы содержатся отростчатые
клетки типа фибробластов. Они имеют звездчатую или
веретенообразную форму и располагаются более рыхло,
чем клетки субодонтобластического слоя. Кроме этих
клеток, в центральных отделах пульпы находится значитель-
29


ное количество макрофагов, играющих важную защитную
роль при воспалительных процессах. Часть из них относит-
ся к так называемым свободным макрофагам, т. е. облада-
ющим способностью к амебоидному передвижению, другие —
к «оседлым» клеткам. Макрофаги распространены по всей
пульпе. Они особенно хорошо видны при введении в
кровь подопытным животным коллоидных красителей
(трипановый синий, тушь). Впервые эти клеточные элементы
в пульпе зубов были описаны Blotovogel (1924), в дальней-
шем эти данные были расширены и дополнены Е. М. Го-
фунгом (1928, 1934), И. Медведевым и А. Варшавским
(1929), Г. В. Ясвоиным и И. А. Мехтейсом (1935). Было
доказано, что ткань пульпы обладает собственными за-
щитными элементами, позволяющими ей противостоять
действию инфекции.
Кровоснабжение пульпы. Пульпа зубов имеет
чрезвычайно развитую систему кровоснабжения. Артерия
проникает в пульпу через апикальное отверстие корня,
где сопровождается одной —двумя венами. В канале корня
эти сосуды образуют единый пучок. Калибр вен, как
правило, больше калибра артерий, которые они сопровож-
дают. Артерии корневой пульпы имеют магистральный тип
ветвления. В многокорневых зубах артерии проникают в
каждый из корней.
До недавнего времени считают, что артерии пульпы
относятся к сосудам концевого типа, не образующим
анастомозов между собой [Алтухов Н. В., 1910; Гофунг Е. М.,
1927; Лукомский И. Г., 1949, и др.], и что закупорка
какой-либо артериальной ветви из-за отсутствия коллате-
рального кровоснабжения резко отягощает течение воспали-
тельного процесса в пульпе и неизбежно приводит к ее
гибели. Исследования Е. И. Гаврилова (1956, 1957) опро-
вергли эти представления. Автор установил, что между
ветвями артерий, проникающих в пульпу из разных
корневых каналов, имеются анастомозы. При этом оказалось,
что, помимо основных артериальных стволов, попадающих
в пульпу через корневые каналы, сюда проникают сосуды
и через боковые разветвления корневого канала.
Стенки магистральных артерий пульпы зубов состоят
из слоя эндотелия, одного — двух рядов гладкомышечных
клеток и наружной оболочки. У людей старше 40 лет
наблюдается увеличение гладкомышечных клеток в стенке
артерий пульпы и утолщение их внутренней оболочки,
вследствие чего происходит уменьшение просвета сосуда
[Варшавский А. И., 1978]. В области коронковой пульпы
30


артерии образуют многочисленные разветвления. А. И Вар-
шавский, проводивший изучение микроциркуляторного
русла пульпы зубов, показал, что оно представлено всеми
его звеньями: артериолами, прекапиллярными артериями,
капиллярами, посткапиллярными венулами и венулами.
При этом обнаружены артериоло-венулярные анастомозы,
в начальных отделах артериол и прекапиллярных артерий
выявлены сфинктеры в виде скоплений гладкомышечных
клеток. Капилляры пульпы имеют диаметр от 5 мкм в
периферических отделах до 12—15 мкм в центральных
участках.
Стенка капилляров состоит из двух слоев: внутрен-
него, представленного клетками эндотелия, и наружного,
образованного перицитами. Клетки эндотелия располагают-
ся на тонкой мембране, которая отделяет их от перици-
тов. Капилляры образуют в коронковой пульпе густую
сеть, пронизывающую все вещество пульпы. Особенно
густое сплетение капилляров обнаруживается в субодонто-
бластическом слое. Отсюда капилляры проникают в слой
одонтобластов. Выходящая из капилляров кровь собирает-
ся в широкие посткапиллярные венулы. По данным
А. И. Варшавского, для коронковой пульпы характерны
многочисленные венулярные и венозные дуги, которые
связывают между собой венозные системы рогов пульпы,
а также корней у многокорневых зубов. Из этих венозных
сосудов формируются магистральные венозные стволы,
располагающиеся в корневой пульпе параллельно с артери-
ями. Обычно одну артерию сопровождают две вены.
Относительно лимфатической системы пульпы зубов
в литературе имеются различные данные. Одни авторы
считают, что в пульпе имеются лимфатические капилляры
[Kihard, 1956], другие отрицают их наличие [Balogh, Boros,
1957; Isokawa, 1960]. Последние полагают, что отток
лимфы из пульпы зубов осуществляется экстраваскулярно
по межклеточным пространствам. При этом лимфа по-
падает в венулы и посткапиллярные венулы через
поры в их стенках [Isokawa, 1960], часть лимфы из пульпы
в области верхушечного отверстия корня оттекает в
лимфатические сосуды пародонта.
Иннервация пульпы зубов. Нервные волокна
проникают в пульпу зубов через апикальное отверстие
корня вместе с кровеносными сосудами, образуя сосудисто-
нервный пучок. Проходя через корневую пульпу, эти нерв-
ные волокна отдают боковые веточки, направляющиеся
к слою одонтобластов. Однако их основное ветвление
31


происходит в коронковой пульпе, где они образуют
массу ветвей, идущих к одонтобластам. Эти ветви образу-
ют густое сплетение в субодонтобластическом слое пульпы.
Особенно густое сплетение обнаруживается в области
рогов пульпы.
Рецепторные окончания пульпы были подробно изучены
описаны Л. И. Фалиным (1956, 1963). Автор установил,
что пульпа зубов имеет развитый рецепторный аппарат.
Часть рецепторов участвует в иннервации одонтобластов,
а часть связана с кровеносными сосудами и соединитель-
ной тканью пульпы зуба. Все нервные окончания пульпы
относятся к категории свободных кустиковидных. Обычно
нервное волокно сначала делится на несколько относитель-
но крупных ветвей, каждая из которых затем распадается
на ряд тонких терминальных веточек, проникающих
в слой одонтобластов. Некоторые терминальные веточки
рецепторов пульпы заканчиваются одновременно в соедини-
тельной ткани и на стенках кровеносных сосудов пульпы.
Кроме того, в пульпе обнаружены специальные сосудистые
рецепторы, которые представлены терминальными веточ-
ками, образующими спиральные сплетения вокруг кровенос-
ных сосудов. Что касается нервных окончаний в субодон-
тобластическом слое, то часть их терминальных веточек
непосредственно заканчивается на телах одонтобластов, а
часть проникает в предентин. Ряд авторов наблюдали нерв-
ные волокна и в дентинных канальцах, где их удается про-
следить до границы с обызвествленным дентином. Электрон-
но-микроскопические исследования подтвердили, что в неко-
торых дентинных канальцах рядом с отростком одонто-
бласта располагается тончайшее нервное волокно [Johansen,
Parks, 1962]. В корневой пульпе субодонтобластическое спле-
тение отсутствует. Отдельные кустиковидные окончания
посылают здесь свои терминальные веточки к слою одонто-
бластов.
Регенерация и репаративные свойства
пульпы зубов. Исследования последних лет показали,
что пульпа зубов обладает всем комплексом защитно-
приспособительных механизмов, обеспечивающих ее высо-
кую жизнеспособность. Существовавшее ранее представление
о пульпе, как о неполноценной ткани, неспособной к реак-
тивным изменениям, оказалось несостоятельным. Е. И. Гав-
рилов (1952—1957) убедительно доказал, что воспалительная
реакция в пульпе имеет характерное течение. В эксперимен-
тах при воспалении в пульпе отмечаются расширение кро-
веносных сосудов, лейкоцитарная инфильтрация, мобили-
32


зация макрофагов. Эта первая реакция завершается на 5—7-й
день образованием соединительнотканной капсулы вокруг
очага воспаления. Таким образом очаг воспаления изолирует-
ся от окружающей ткани пульпы, которая сохраняет свойст-
венную ей в норме структуру.
В то же время воспалительная реакция в пульпе зубов
имеет свои особенности, которые заключаются в образовании
в более поздние сроки от начала воспалительного процесса
(15—30 дней) наряду с капсулой и предентина. Через 3 мес
от начала воспаления в пульпе подопытных животных вок-
руг очага воспаления было найдено отложение вторичного
дентина, пронизанного дентинными канальцами. Это, по
мнению Е. И. Гаврилова, — проявление специфической реак-
ции ткани пульпы на раздражение. В тех случаях, когда
воспаление было связано с проникновением в пульпу инфек-
ции, отмечалась массивная лейкоцитарная инфильтрация.
Если инфильтрат локализуется, принимая ограниченную
форму (абсцесс), то вокруг него формируется соединительно-
тканная капсула. Лри разлитой форме воспаления функция
фибробластов подавляется. Таким образом, борьба с инфек-
цией остается важным условием сохранения жизнеспособ-
ности пульпы.
Пульпа весьма чувствительна не только к непосредст-
венным воздействиям, но и повреждениям твердых тканей
зубов. Препарирование твердых тканей зубов борами при
подготовке полости к пломбированию или обтачивание их
при изготовлении коронок влечет за собой ряд изменений
в ткани пульпы. Прежде всего каждое сверление, если оно
затрагивает дентин, вызывает в последующем отложение
вторичного дентина в полости зуба соответственно участ-
ку повреждения. Большое значение имеет и вид плом-
бировочного материала, в частности использование силикат-
ного цемента без защитной прокладки вызывает в пульпе
воспалительную реакцию и частичную гибель одонтобластов.
Это свидетельствует о важности выбора более индифферент-
ных пломбировочных материалов.
Кроме того, в исследованиях Langeland (1957) было
показано, что реакция пульпы зубов зависит также от спо-
соба сверления зубов. При сухом препарировании, когда
полость высушивали струей воздуха, наблюдалась гибель
одонтобластов в участке пульпы соответственно формируемой
полости. Харатерной реакцией пульпы на сухое препари-
рование твердых тканей является вхождение ядер одонто-
бластов в дентинные канальцы. При влажном препарировании
эти явления со стороны пульпы отсутствовали или были
2-715
33


минимальными. Если полость, подготовленную путем влаж-
ного препарирования, затем подвергнуть высушиванию
струей воздуха в течение 2 мин, то в пульпе обнаруживаются
те же изменения, что и при сухом препарировании.
Следует отметить, что препарирование не только вызы-
вает грубые морфологические изменения, но и влияет на
характер обменных процессов в одонтобластах. В эксперимен-
тальных ислледованиях М. И. Блохиной (1972) было установ-
лено, что в результате препарирования существенно изме-
нялась активность окислительно-восстановительных фер-
ментных систем одонтобластов. Помимо одонтобластов, высо-
кой чувствительностью к препарированию обладают и нерв-
ные элементы пульпы зубов. В пульпе препарированных зубов
часть нервных волокон находилась в состоянии распада.
Весьма своеобразной реакцией пульпы является вакуоли-
зация одонтобластов. Она выражается в образовании в слое
одонтобластов отдельных светлых вакуолей. Эти вакуоли воз-
никают как в цитоплазме одонтобластов, так и между ними.
Вакуоли имеют тенденцию к увеличению и вызывают гибель
одонтобластов. Иногда вакуолизация выходит за пределы
слоя одонтобластов, захватывая и центральные слои пульпы,
в результате чего такой пораженный участок принимает как
бы сетчатый вид, отсюда и название этого явления —сет-
чатая атрофия пульпы. Большинство авторов рассматривают
вакуолизацию как патологическое изменение, зависящее от
каких-либо местных или общих вредоносных воздействий на
пульпу зуба. Часто вакуолизация обнаруживается в зубах,
подвергнутых препарированию.
Необходимо иметь в виду, что пульпа зубов реагирует
не только на местные, но и на общие воздействия на
организм. В частности, при общих инфекционных заболе-
ваниях, например при туберкулезе, сифилисе, отмечались
изменения в пульпе внешне не поврежденных зубов. Из*
менения в пульпе наблюдаются при гипертонической
болезни, нарушении витаминного баланса [Молчано-
ва К. А., 1952; Спирина А. П., 1978], Иногда в пульпе зубов
обнаруживают диффузное отложение солей извести —так
называемую петрификацию пульпы. Чаще всего такие отло-
жения локализуются в корневой пульпе [Приказчикова Е. М.,
1934], что связывают с местными нарушениями солевого
обмена, зависящими от пониженной жизнедеятельности
корневой пульпы. Некоторые авторы считают, что петри-
фикация чаще наблюдается в зубах пожилых людей [Kronfeld,
Boyl, 1955], другие, наоборот, подчеркивают отсутствие ее
связи с возрастом [Приказчикова Е. М., 1934, и др.].
34


Глава ||. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ПУЛЬПИТА.
В практике врача-стоматолога воспаление пуль-
пы встречается довольно часто. Так, в РСФСР в структуре
стоматологической заболеваемости по обращаемости пуль-
пит занимает второе место после кариеса и составляет
14,5% (1977).
Этиология. Пульпит чаще всего развивается в результате
сочетанного воздействия микробов, находящихся в кариоз-
ном очаге (стрептококки, лактобактерии, стафилококки),
и продуктов их жизнедеятельности, а также распада орга-
нического вещества дентина. Из других причин, способст-
вующих развитию пульпита, необходимо указать на травму
(отлом части коронки, перелом корневой или коронковой
части зуба, вскрытие полости зуба при формировании кариоз-
ной полости, вибрация, быстрое перемещение зубов при
ортодонтическом лечении), воздействие химических веществ
(фосфорная кислота силикат-цемента, мономер норакрила),
тепловое вздействие (препарирование зуба при кариесе, под
пластмассовую, металлокерамическую или фарфоровую
коронку без охлаждения), дентикли и петрификаты (после
40 лет), оперативные вмешательства и лечебные воздейст-
вия на пародонт (кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия,
введение лекарственных веществ в зубодесневой карман).
Чаще всего инфекция проникает из кариозной полости
по дентинным канальцам (трубочкам), в том числе под дав-
лением во время снятия слепков, ретроградно—через одно
из апикальных отверстий. Гематогенный путь инфицирова-
ния возможен только при значительной бактериемии крови.
Патогенез. При пульпите выделяют несколько характер-
ных признаков: альтерацию, экссудацию, нарушение обмена
веществ и пролиферацию. Выраженность сосудисто-тканевых
изменений при пульпите определяется не только вирулент-
ностью микробов, действием токсинов и продуктов нарушен-
ного обмена веществ, обладающих значительной физиоло-
гической активностью, но и состоянием реактивных свойств
пульпы и организма в целом.
Заметим, что в практической эндодонтии выделять такие
формы, как гиперемия пульпы и острый частичный сероз-
ный пульпит, не всегда оправданно, поскольку при этих
переходных формах симптоматика настолько мало выражена,
что поставить такой диагноз даже опытному клиницисту
весьма затруднительно. Как стадии развития острого воспа-
ления они всегда имеются. Во всяком случае морфологи-
35


чески, особенно при экспериментальном моделировании,
как показали наши исследования, эти стадии хорошо просле-
живаются. Однако не следует забывать, что, в частности,
гиперемия пульпы может быть транзиторным состоянием,
например при стрессе, подъеме на высоту, гипертонической
болезни, и реакцией пульпы при глубоком кариесе. В послед-
нем случае ее следует, по-видимому, выделять с целью
превентивного лечения пульпита.
При остром пульпите начальным пусковым механизмом
является альтерация — изменение активности ферментов
окислительно-восстановительного цикла, нарушение обмена
нуклеиновых кислот, деполимеризации кислых мукополисаха-
ридов [Паникаровский В. В., Григорьян А. С, 1968, 1969;
Царинский И. М., 1968; Урбанович Л. И., 1973, и др.}. По вос-
палению пульпы имеется довольно обширная литература,
пользуясь которой можно составить представление о дина-
мике взаимосвязанных функциональных и структурных
изменений в ней. Необходимо отметить, что основная часть
работ посвящена морфологии и гистохимии пульпы в норме
и патологии. Многие моменты патогенеза пульпита остаются
неизученными. Схематично развитие пульпита можно
представить следующим образом.
Все фазы острого пульпита проходят в закрытой полости
(камере) зуба, что для клиники имеет первостепенное зна-
чение, так как это обстоятельство во многом предопределяет
исход острого пульпита — некроз и гангрену пульпы. Не
следует забывать, что острое воспаление пульпы проходит
по гиперергическому типу, быстро, с превалированием альте-
ративного компонента. Как правило, острый пульпит начи-
нается как очаговое серозное воспаление. При этом в ответ
на альтерацию ткани и повреждение, вызванное микробами,
наблюдаются все фазы острого воспаления: появление
медиаторов, реакция микрососудистого русла (нарушение
кровотока, стаз и тромбоз), повышение проницаемости
стенок сосудов в очаге воспаления и появление экссудата,
эмиграция клеток, фагоцитоз, образование клеточного
инфильтрата.
Из инициальных механизмов развития воспаления глав-
ную роль играют медиаторы воспаления как гуморального
(калликреин-кининовая система, системы комплемента и
свертывания крови), так и клеточного (полиморфно-ядерные
лейкоциты, лаброциты, базофилы, тромбоциты, макрофаги,
лимфоциты) происхождения. При пульпите происходит повре-
ждение и субклеточных структур, в частности митохондрии
и лизосом [Spott, Rosett, 1973, и др.]. Повреждение митохон-
36


дрий сопровождается снижением окислительно-восстанови-
тельного потенциала, при распаде лизосом происходит вы-
свобождение гидролитических ферментов, ферментов
гликолиза, липолиза, под влиянием которых активизируются
соответствующие процессы. В результате этого высвобожда-
ется значительное количество органических кислот цикла
Кребса, жирных кислот, молочной кислоты, аминокислот.
Как следствие этого в пульпе увеличивается осмотическое
давление (гиперосмия) и концентрация водородных ионов
(ацидоз). В дальнейшем альтеративные явления захватывают
нервные рецепторы пульпы, клетки, межклеточное вещество.
При расширении сосудов и артериовенозных анастомо-
зов (гиперемия пульпы), а также нарушении проницаемости
их стенок происходит, как мы уже указывали, образование
экссудата: вначале серозного, затем серозно-гнойного и
в дальнейшем гнойного. Экссудат увеличивает гипоксию,
которая еще больше изменяет обмен веществ в пульпе,
повышая анаэробный гликолиз и тем самым ацидоз.
Стадия частичного серозного воспаления довольно быстро
переходит в серозно-гнойную, морфологически острая
фаза тотального серозного воспаления в пульпе без эмиг-
рации лейкоцитов не бывает.
Накопленные данные позволяют в настоящее время
считать, что острое воспаление в пульпе близко к реак-
ции гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ),
а может быть, является таковой. На это указывает ряд
морфологических признаков: 1) выделение лизосомных
ферментов; 2) образование вазоактивных веществ; 3) повре-
ждение сосудистой стенки с тромбозом, отеком, геморра-
гиями и некрозом пульпы. Как известно, реакции ГНТ
возникают в результате действия иммунных комплексов
антиген — антитело, но в связи с отсутствием точных
данных об их образовании и роли комплемента в настоящее
время еще преждевременно считать острый пульпит реакцией
ГНТ. Таким образом, воспаление пульпы является интегри-
рующим результатом реакций каждого из ее функциональ-
ных элементов (клетки, микрососуды, ферменты, волокна).
Исход пульпита может быть различным. В большинстве
случаев острый пульпит протекает с образованием абсцессов
и быстрым гнойным расплавлением значительной части
пульпы [Григорьян А. С, 1968; Pilz W. et al., 1969;
Sobkowiak E. M., Wegner H., 1978, и др.]. Концепция
о сопряженности воспаления пульпы и гиперчувствитель-
ности находит подтверждение и в быстрой ее гибели.
Другая причина быстрого некроза и гангрены при остром
37


пульпите состоит, очевидно, в том, что при нарушении
транскапиллярного обмена не срабатывает система микро-
циркуляции, клетки пульпы не получают достаточного
количества кислорода, необходимых питательных веществ
и не могут освободиться от ненужных метаболитов,
удаление которых не менее важно для состояния пульпы,
чем снабжение ее артериальной кровью. Большое значение
для жизнеспособности пульпы при ее воспалении имеет
неподатливость стенок полости зуба. Острый пульпит
может перейти в хронический.
Что касается степени инфицированности пульпы при
ее воспалении, то единого мнения по этому вопросу нет.
По всей вероятности, все зависит от формы воспаления.
Дачев с соавт. (1979) показали, что в 98% случаев при всех
формах пульпитов в корневых каналах находится большое
количество патогенной микрофлоры, как аэробной, так и
анаэробной. После тщательной механической и химической
(3% раствор перекиси водорода, 96% спирт и 5% спиртовой
раствор йода) обработки количество патогенной микро-
флоры в корневых каналах снижается лишь до 58%.
Более чувствительными к механической и антимикробной
обработке оказались анаэробные микроорганизмы.
нические проявления воспаления пульпы привели к созданию
классификации. Несмотря на то что далеко не все класси-
фикации адекватно отображают сущность той или иной нозо-
логической формы, без них практически невозможно проводить
дифференциальную диагностику, правильное лечение и профи-
лактику. Классификаций воспаления пульпы довольно много,
одной из самых ранних является классификация Аркеви (1886).
В дальнейшем В. И. Абрикосовым (1914), А. И. Евдокимовым
и Б. Н. Могильницким (1925) были предложены интересные
классификации, которые, правда, не нашли широкого
применения в клинике, поскольку в их основе лежит
патологоанатомический принцип.
Широкое распространение получила классификация
Е. М. Гофунга (1927).
Глава III.
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА
И ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА
Попытки дифференцировать различные кли-
I. Острый пульпит:
1) частичный,
2) общий,
3) общий гнойный.
II. Хронический пульпит:
1) простой,
2) гипертрофический,
3) гангренозный.
38


Этой классификацией и ее модификациями продолжают
пользоваться и в настоящее время. Тенденция создавать
классификации, максимально приближенные к запросам
клиники, наиболее рельефно выражалась в классификации
Stones (1962) и МКБ (Международная классификация
болезней).
Stones выделяет следующие формы;
1. Гиперемия.
2. Острые пульпиты — закрытые и открытые формы.
3. Хронические — закрытые и открытые формы (язвенный и гиперплас-
тический пульпиты).
Международная классификация болезней пульпы и периапикальных
тканей ВОЗ (1975)
1. Пульпит: острый, хронический (гипертрофический, язвенный, гной-
ный).
1.1. Некроз пульпы — гангрена пульпы.
1.2. Перерождение пульпы — дентикли, кальцификация пульпы.
1.3. Аномалийное образование твердой ткани в пульпе — образование
Приведенные классификации хотя и далеки от совер-
шенства, но отличаются простотой и могут быть исполь-
зованы в повседневной практике, за исключением, пожалуй,
состояния гиперемии и перерождения пульпы, которые
в клинике диагностировать весьма трудно. Если кальцифи-
кация пульпы (дентикли) нередко определяется рентгеноло-
гически, то диагностика гиперемии пульпы в условиях
поликлиники практически невозможна вследствие скудной
симптоматики. Так, по данным Н. А. Кодолы с соавт. (1980),
среди других нозологических форм частота диагностики
этой формы у больных в возрасте от 6 до 70 лет не
превышает 0,22%. К тому же гиперемия пульпы возникает
как при местных воздействиях (препарирование зубов),
так и общих нарушениях (стресс, гипертоническая болезнь
и др.).
Проведенное нами в 1980 г. анкетирование с целью
установить наиболее часто применяющиеся в клинике
классификации пульпита позволяет констатировать, что
в практической эндодонтии в нашей стране чаще
других используют классификации ММСИ и ЦОЛИУ
врачей.
Обе классификации по существу являются модификациями
классификации Е. М. Гофунга, за исключением обострившего-
ся хронического пульпита, который он не выделял.
39


Мы выделяем следующие формы воспаления пульпы.
I. Острый пульпит.
1. Острый серозно-гнойный очаговый.
2. Острый гнойный диффузный.
II. Хронический пульпит.
1. Хронический простой (фиброзный).
2. Хронический пролиферативный.
3. Хронический гангренозный.
III. Обострившийся хронический пульпит.
Принимая во внимание то обстоятельство, что сероз-
ное очаговое воспаление пульпы быстро переходит в
гнойное и весьма редко вообще диагностируется, счи-
таем нецелесообразным включать эту форму в классифика-
цию. Понятно, что это обстоятельство свидетельствует о
несовершенстве диагностики начальных стадий воспаления.
Именно поэтому совершенствование методов ранней диаг-
ностики острого воспаления пульпы является важным вкла-
дом в разработку проблемы лечения пульпита. Что
касается обострившегося хронического пульпита, то, по
нашим данным, он встречается в эндодонтической практи-
ке часто, поскольку любая форма хронического воспаления
может дать обострение, хотя не все авторы разделяют
эту точку зрения [Кадола Н. А. и др., 1980].
Клиника и диагностика пульпита. Острый серозно-
гнойный очаговый пульпит. Клинические проявле-
ния пульпита, в том числе и этой формы, как справедли-
во утверждает Л. И. Урбанович (1973), Т. М. Микулина
(1977), Н. А. Кодола с соавт. (1980), во многом зависят от
возраста больного. Для острого очагового пульпита харак-
терны периодические боли, их усиление при попадании
холодного и горячего. Длительность этой формы пульпита
1—2 дня, после чего он переходит в диффузный гнойный
пульпит. Острый очаговый пульпит протекает без положи-
тельной перкуторной реакции, в закрытой полости зуба,
могут отмечаться ночные боли и иррадиация болей по
ходу ветвей тройничного нерва (последние два признака
непостоянны). Больные точно указывают «причинный»
зуб. Холодное и горячее вызывает приступ болей.
При электрометрии в молодом возрасте отмечается
нормальная или, чаще, несколько пониженная электровоз-
будимость пульпы. Полость зуба закрыта. При отсутствии
кариозной полости следует предположить наличие восходя-
щего (ретроградного) пульпита. На рентгенограмме не
выявляются какие-либо изменения в периапикальных тка-
нях. Очаговая .форма встречается реже, чем общий диф-
40


фузный гнойный пульпит. Исход острого частичного
пульпита — выздоровление (при своевременном выявлении
и лечении), переход в диффузный пульпит или хрони-
ческое воспаление.
Острый гнойный диффузный пульпит. Кли-
нически заболевание проявляется длительными сильными
болевыми приступами с короткой межболевой фазой.
Боли усиливаются ночью. В зависимости от «причинного»
зуба боли иррадиируют в висок, ухо, затылок. Появляются
боли при накусывании, больной не всегда четко указы-
вает больной зуб. У ряда больных боли усиливаются при
приеме горячей пищи и уменьшаются от холодного. При
инструментальном исследовании выявляют глубокую кариоз-
ную полость, сообщение с полостью зуба не определяет-
ся, перкуссия зуба положительная (симптом непостоянен).
Температурные раздражители вызывают приступ болей.
Электрометрическое исследование выявляет снижение по-
рога возбудимости пульпы. Исход острого гнойного диф-
фузного пульпита: после самопроизвольного вскрытия
полости зуба заболевание приобретает хроническое течение,
может развиться некроз пульпы с вовлечением в процесс
околоверхушечных тканей.
Хронический простой (фиброзный) пуль-
пит. Хронические пульпиты у детей и взрослых встре-
чаются чаще, чем острые. Клиническая картина хронических
пульпитов по сравнению с острыми бедна. В частности,
хронический фиброзный пульпит характеризуется болевыми
приступами при действии различных раздражителей, устра-
нение которых приводит к прекращению болей. Анамне-
стические данные у ряда больных указывают на приступы
более сильных болей- в прошлом. При переходе из теп-
лого помещения в холодное возникает приступ ноющих
болей.
При объективном исследовании рыявляют наличие
глубокой кариозной полости, сообщение с полостью зуба
определяется не всегда. При вскрытой полости зуба
отмечается резкая болезненность пульпы. При электрометрии
обнаруживают снижение электровозбудимости пульпы, при
термометрии наблюдается болевой приступ от холодного
и горячего. Если после устранения раздражителя боли
продолжаются в течение 2—3 мин, то можно ставить диаг-
ноз пульпита. На рентгенограмме можно выявить деформа-
цию периодонтальной щели.
Хронический пролиферативный пульпит.
Заболевание проявляется болевыми ощущениями, возникаю-
41


|цими только при травме разросшейся в виде полипа
пульпы пищей, и кровотечением из кариозной полости.
Диагностика этой формы не представляет трудностей.
При исследовании определяется глубокая кариозная полость,
выполненная в центре разросшейся тканью пульпы, отме-
чается болезненность и кровоточивость при зондировании.
Электровозбудимость пульпы снижена, к действию темпе-
ратурных раздражителей обычно не прибегают. На рентге-
нограммах нередко можно обнаружить деформацию перио-
донтальной щели. Дифференциальную диагностику проводят
с разрастанием ткани периодонта при перфорации дна
или стенки полости зуба, врастанием десневого сосочка.
Хронический гангренозный пульпит. Забо-
левание может протекать бессимптомно, нередко больные
жалуются на тяжесть в зубе и чувство распирания. Боли
могут возникать при приеме горячей пищи. Хронический
гангренозный пульпит может протекать при закрытой и
открытой (чаще) полости зуба. Глубокое зондирование
после удаления некротизированной коронковой пульпы
болезненно, электровозбудимость пульпы существенно
снижена. При термометрии иногда выявляют боли от го-
рячего. Рентгенологически хронический гангренозный пуль-
пит нередко проявляется разрежением костной ткани
околоверхушечной области.
Обострившийся хронический пульпит.
Для заболевания характерны рецидивы самопроизвольных
болей на фоне вялого течения. При сенсибилизации пуль-
пы обострение процесса может развиться под влиянием
как общих (переохлаждение, инфекция), так и местных
(механические, термические и другие факторы) провокацион-
ных агентов. Нарастающие к вечеру боли приобретают
пульсирующий харктер, иррадиируют по ходу ветвей
тройничного нерва, появляется болезненная реакция при
перкуссии. Обострение протекает при значительном сниже-
нии электровозбудимости пульпы и деформации периодон-
тальной щели (рентгенологически). Наиболее часто обостре-
ния развиваются при закрытых пульпитах, реже они бы-
вают при открытой полости зуба.
Диагностика обострившегося фиброзного, гангренозного,
пролиферативного пульпитов при открытой полости зуба
несложна. Труднее две первые формы диагностируются
при закрытой полости зуба. Основными опорными пункта-
ми в диагностике служат данные анамнеза (повторение при-
ступов болей) и клиники (состояние надпульпового слоя,
чувствительность к перкуссии, наличие или отсутствие
42


болей при зондировании), результаты термо- и электромс!-
рии. Возможно, такая точность в диагностике не имеет
практического значения, так как обострение хронического
пульпита лечат с помощью методов витальной или деви-
тальной экстирпации, когда думать о сохранении жизнеспо-
собности пульпы не приходится.
Выбор метода лечения пульпита. Техника эндодонтиче-
ского пульпита будет изложена в X главе, здесь же мы
ограничимся лишь краткой характеристикой существующих
методов лечения пульпита, направленных на сохранение
жизнеспособности пульпы.
Все применяющиеся в настоящее время в стоматологи-
ческой практике методы можно систематизировать следу-
ющим образом: 1) сохранение пульпы —всей или только
корневой (метод витальной ампутации); 2) удаление пуль-
пы—методы витальной и девитальной экстирпации. Мы
не привели только метод девитальной ампутации, который
у взрослых применяют очень редко; он имеет скорее
историческое, чем практическое, значение. Учитывая, что
метод девитальной ампутации дает в отдаленные сроки
большое количество осложнений (развивается периодонтит),
хотя нередко на фоне клинического благополучия, его
не следует рекомендовать для применения в практической
эндодонтии. Кстати, и сами авторы, еще продолжающие
его изучать, считают, что «после девитальной апутации
независимо от того, какие пасты используются для обработ-
ки культи, последняя теряет жизнеспособность, не в
состоянии осуществлять трофику дентина и служить
барьером для защиты периодонта» [Кириленко И. И.,
1975].
Предлагаем для выбора метода лечения пульпита ис-
пользовать табл. 1.
Мы считаем целесообразным в этом разделе изложить
методику превентивного лечения пульпита, а также методы,
направленные на полное или частичное сохранение пульпы
(витальная ампутация), так как эндодонтическую технику
применяют лишь при последнем методе, да и то не в
полном объеме.
Профилактическое лечение пульпита. Строго говоря,
профилактика начинается с первичной профилактики карие-
са, однако обязательное профилактическое лечение должно
начинаться при глубоком кариесе. С сожалением следует
констатировать, что превентивное лечение пульпита не
вошло в широкую стоматологическую практику. Именно
это обстоятельство следует считать одной из причин
43


Таблица 1 Нозологические формы пульпита и методы их лечения
Нозологи-
ческая форма
Полость
зуба
Состояние
верхушечного
периодонта
Метод лечения
однокорневые
многокорневые
зубы
пер-
кус-
сия
рент-
гено-
логи-
ческие
изме-
нения
зубы
Случайное
Вскрыта
_
Биологический
Биологический
вскрытие
пульпы
Частичный
Закрыта
—
—
»
»
серозно-
гнойный
пульпит
Общий гной-
Закрыта
- +
- +
Витальная или
Витальная или
ный пуль-
девитальная
девитальная
пит
экстирпация
экстирпация
Хроничес-
Закрыта
—
- +
Биологический
Биологический
кий фиб-
Открыта
- +
- +
Витальная
Витальная ампу-
розный
экстирпация
тация или экс-
пульпит
тирпация
Хроничес-
Открыта
- +
- +
Витальная
Витальная
кий про-
экстирпация
экстирпация
лифератив-
или ампутация
ный пуль-
пит
Хроничес-
Открыта,
- +
- +
Витальная
Витальная
кий ган-
закрыта
экстирпация
экстирпация
гренозный
пульпит
Обострение
Закрыта,
+ -
+ -
Витальная или
Витальная или
хроничес-
открыта
девитальная
девитальная
кого
экстирпация
экстирпация
пульпита
частого обращения к стоматологу больных с воспалением
пульпы.
Техника и лечебные препараты. Известно, что
при кариесе наружный слой дентина на глубине 0,5-0,75 мм
не только инфицирован, но и неполноценно минерализован.
Несмотря на то что при глубоком кариесе в пульпе, как
правило, имеется вторичный дентин, выполняющий защит-
ную функцию, в ней наблюдается реакция (расширение
капилляров периферического слоя, воспалительная инфиль-
трация, изменения одонтобластов). Выбор лечебных средств
обусловлен состоянием дентина и пульпы: препараты
должны давать ре минерализующий эффект, оказывать анти-
44


микробное и противовоспалитель-
ное действие. К таким препаратам
относятся сочетание окиси цинка с
эвгенолом и гидроокись кальция.
Очередность и техника их наложе-
ния таковы: после формирования
полости на дно ее накладывают
кальмецин (готовят ex tempore),
или цинкоксиэвгеноловую пасту и
фосфат-цемент или виыоксол. Неред-
ко при глубоком кариесе мы при-
меняем две лечебные прокладки,
покрывая кальцин или кальмецин
эвгеноловой пастой, которая к сле-
дующему посещению больного хо-
рошо затвердевает (рис. 10). Через Рис. Ю. Превентивное ле-
2-3 нед временный ПЛОМбирОВОЧ- чение пульпита (схема).
НЫЙ Материал удаЛЯЮТ И Заменяют 1~ пломба; 2- прокладка;
_ $ ~~~ ОКИСЬ ЦИНКА И ЭВГОНОЛ!
на ПОСТОЯННУЮ ПЛОМбу ИЗ аМаЛЬГаМЫ 4 - гидроокись кальция.
или другого материала по показа-
ниям.
Метод сохранения всей пульпы (биологический метод).
Этот метод получил обоснование благодаря новым данным
о биологии и ультраструктуре пульпы, ее реактивности и
способности противостоять различным факторам (микробы,
травмы, токсины и др.), а также появлению новых препа-
ратов с выраженным антимикробным и противовоспалитель-
ным действием (антибиотики, кортикостероиды, препараты
гиалуроновой кислоты, ферменты). Данные литературы
свидетельствуют о .возможности излечения пульпита с
помощью цинкоксиэвгеноловой пасты, гидроокиси кальция
[Белова Т. А., 1970; Laws, 1971; Sekine et al., 1971; Roberts
et al., 1976; Gangler, 1977, и др.], сочетания антибиотиков
с кортикостероидами [Муратова М. Т., 1971; Кирилен-
ко И. И., 1975; Лейбур Э. Э., 1975; Эргешов, 1974; Baume,
1968; Schroeder, 1965; Fiore-Donne, Baume, 1966; Kathe, 1971;
Sykaras, 1972; Souz, Holland, 1974, и др.], фуразолидина,
луронита и хонсурида [Урбанович Л. И., 1979].
Предварительное изучение цитотоксического действия
антибиотиков в сочетании со стероидами на культуру клеток
[Лейбур Э. Э., 1974] показало, что оно зависит от концентра-
ции этих препаратов. Мономицин, стрептомицин, хлорамфе-
никол и окситетрациклин в количествах 500 и 760 ЕД
в сочетании с преднизолоном или гидрокортизоном не
вызывали выраженных цитотоксических изме-
45


нении в культуре клеток
по сравнению с контро-
лем. При концентрации
1000 ЕД отмечались несу-
щественные морфологи-
ческие изменения, приме-
нение антибиотиков в
дозе 1500 ЕД в сочетании
с глюкортикоидами при-
водило к гибели 75% кле-
ток. Таким образом, для
лечения пульпита сле-
дует использовать такие
пасты, чтобы содержание
антибиотиков в лечебной
прокладке не превышало
1000 ЕД.
При определении
чувствительности микро-
флоры воспаленной пуль-
пы к антибиотикам ме-
тодом индикационных
дисков (280 зубов) выяв-
лено, что наиболее часто
наблюдалась высокая
чувствительность микро-
флоры воспаленной пуль-
пы, к мономицину, хлор-
амфениколу и стрепто-
мицину, причем самый
большой процент слу-
чаев — к мономицину
(достоверно выше, чем к
хлорамфениколу, t =4,38,
Р<0,001). Эффектив-
ность хлорамфеникола и
стрептомицина почти
одинакова (t = 2,41, р>
> 0,01). Наиболее устой-
чивой микрофлорой вос-
паленной пульпы оказа-
лась к пенициллину,
хлортетрациклину, окси-
тетрациклину и тетраци -
клину (табл. 2).
46


Учитывая приведенные выше результаты исследований,
а также тот факт, что глюкокортикоиды угнетают регене-
рацию пульпы, целесообразно лечение проводить в два
этапа: на первом этапе применять кортикостероиды и
антибиотики, на втором — гидроокись кальция, стимули-
рующую дентиногенез. Такой метод лечения применяют
при остром частичном серозно-гнойном, простом хрониче-
ском фиброзном пульпитах и случайном обнажении пульпы.
Методика лечения довольно проста. После обезболивания
препарируют кариозную полость, проводят некротомию,
полость зуба насильственно не вскрывают (непрямое покры-
тие пульпы). Перед наложением лечебной пасты полость
промывают теплым изотоническим раствором хлорида
натрия. На дно полости накладывают пасту под искусствен-
ный дентин. На втором этапе, через 3—5 дней, лечебную
пасту меняют на кальмецин или кальцин-пасту, которую
покрывают изолирующей прокладкой, затем накладывают
постоянную пломбу.
При неудаче (выявление некроза пульпы или развитие
периодонтита) проводят витальную экстирпацию. Если не
используют глюкокортикоиды, то пасту, содержащую антибиоти-
ки, многие авторы не заменяют препаратами гидроокиси
кальция. Полость зуба при остром пульпите некоторые ав-
торы (Я И. Урбанович) рекомендуют вскрывать (прямое
покрытие пульпы). Н Ф. Данилевский и Л А. Хоменко (1968)
после препарирования полости промывают ее трипсином со
стрептомицином на новокаине, оставляют под повязкой
1—2 сут масляный раствор ферментов и стрептомицина.
При отсутствии жалоб и наличии жизнеспособной пульпы
на 7 дней накладывают пасту с ферментами, стрептомици-
ном, норсульфазолом на гвоздичном масле и зуб пломбируют.
При случайном обнажении пульпы успех предопределяет-
ся наложением на вскрытую точку кальмецина, кальцин-
пасты либо цинкоксиэвгеноловой пасты, которая изолирует
дентин. Постоянную пломбу накладывают через несколько
дней. Антибиотики и кортикостероиды в этом случае
применять не следует.
Витальная ампутация. Применение этого метода пока-
зано при травматическом обнажении пульпы, остром сероз-
но-гнойном очаговом и хроническом фиброзном пульпитах.
Одной из серьезных предпосылок к применению виталь-
ной ампутации является высокая жизнеспособность корневой
пульпы. Вмешательство проводят в асептических условиях.
Успех обеспечивает хорошая анестезия. Обычно лечение
проводят под проводниковой анестезией с использованием
47


Рис. 11. Метод витальной
ампутации (схема).
1 — пломба; 2 — прокладка;
3 — окись цинка и эвгенол, 4 —
гидроокись кальция.
новокаина, тримекаина или лидо-
каина с адреналином. Целесообразно
проводниковую анестезию сочетать
с инфильтрационной и аппликацион-
ной (дикаин, 5% пиромекаиновая
мазь с коллагеном). При значитель-
ной болезненности можно исполь-
зовать и внутриполостную анесте-
зию (если полость зуба уже вскрыта).
Коронковую пульпу удаляют
стерильным обратноконусовидным,
колесовидным либо шаровидным
бором (рис. 11). Пульпу срезают
ниже уровня сужения полости зуба
(субтотальная резекция по Лукомско-
му). Полость зуба и раневую поверх-
ность промывают препаратами нит-
рофуранового ряда (фурагин, фура-
цилин, фуразолидон), ферментами
[Кодола Н. А. и др., 1980], теплым
изотоническим раствором хлорида натрия. Нередко по ходу
проведения вмешательства появляется кровотечение, причем
иногда весьма существенное, которое останавливают с
помощью е-аминокапроновой кислоты, лечебных сывороток,
гемостатической губки, фибринной пленки, точечной диатер-
мокоагуляции.
Не следует применять перекись водорода, резорцин,
антиформин, трихлоруксусную кислоту, жидкость фосфат-
цемента. Что касается выбора лечебных паст, то, как пока-
зывает опыт применения данного метода во многих
странах, лучшие результаты дает гидроокись кальция
(кальцемин, кальцин-паста) в сочетании с цинкоксиэвгено-
ловой пастой. Поверх паст на 7—10 дней накладывают по-
вязку из дентина, которую при отсутствии жалоб на боли
при накусывании и от горячего меняют на постоянную
пломбу.
Кроме препаратов с гидроокисью кальция и цинкоксиэв-
геноловой пасты, неплохие результаты дает применение
коллагеновой губки с олететрином, тетрациклином и
хондроитинсульфатом [Иванов В. С. и др., 1974]. И. И Кири-
ленко (1975) показал высокую эффективность (до 95%)
разработанной им пасты (0,002 г химопсина, 0,2 г норсуль-
фазола, 0,01 г левомицетина, 2 мл изотонического раство-
ра хлорида натрия и белая глина, которую добавляют до
получения консистенции пасты) при витальной ампутации.
48


Витальная ампутация может быть применена в любом зубе,
однако лучшие результаты отмечаются при лечении много-
корневых зубов, где более четко выражена анатомиче-
ская граница между коронковой и корневой пульпой.
На основании гистологических исследований Л. П. Давы-
довой (1965), М. М. Крашенинниковой (1973), Kiinzel (1968),
Pritz (1969) и др. установлено, что процессы регенерации
пульпы при этом методе протекают по общим законам реге-
нерации ран. Результатом регенерационных процессов
является формирование несовершенной дентиноподобной
ткани в участке повреждения пульпы. При этом корневая
пульпа сохраняется или замещается фиброзной соединитель-
ной тканью, реже полностью подвергается метаплазии в
дентиноподобную ткань.
Эффективность биологического метода лечения пульпита
зависит в основном от правильной диагностики состояния
пульпы зуба и точного выполнения лечебных манипуляций,
направленных на сохранение жизнеспособности пульпы.
Если усилия исследователей будут направлены в основном
на совершенствование лечебных методик, то в целом проб-
лема биологического лечения пульпитов не может быть
успешно решена, поскольку слабо разработана дифферен-
циальная диагностика отдельных форм пульпитов. Совер-
шенно очевидно, что субъективный процесс оценки
объективной диагностической информации при обследовании
больного пульпитом представляет существенные трудности
для врача и нуждаются в автоматизации. Использовать
с этой целью в стоматологии математические методы
диагностики впервые предложили А. И. Рыбаков и В. С. Ива-
нов (1973).
Наибольшее распространение в медицинской практике
получил диагностический алгоритм, в основу которого
положена теорема Байеса об условных вероятностях
[ЛастедЛ., 1971]. Рабочая формула Байеса записывается
следующим образом:
P(D /S) = НЪ>-Ю'Ъ>
' ' J.P(Di)P(S/Dl)
где P(D,/S)— апостериорная вероятность заболевания Dt
при условии наличия у больного данного симптомокомплек-
са S; P(Dt) — априорная вероятность заболевания D, до об-
следования больного; Р (S/.D, ) — вероятность обнаружения
данного симптомокомплекса S при наличии у больного
заболевания Dt.
49


Расчет по этой формуле несложен, но требует знания
распределения частот симптомов при различных состояниях
пульпы зуба. Эти сведения, к сожалению, почти полностью
отсутствуют в литературе. Обстоятельные данные по этому
вопросу в виде таблицы (симптомы — заболевания) удалось
обнаружить только в монографии М. Зельтцера и И. Бен-
дера (1971). Приведенные в этой таблице частоты были
использованы для вычисления вероятностей Р (S, /Df),
корректированные, согласно рекомендациям Н. Бейли (1970),
для случаев небольших выборок. Далее величины
Р (Sj /D,) были логарифмированы, округлены и умножены
на -10 и таким образом преобразованы в удобные диагно-
стические коэффициенты (табл. 3).
Таблица 3 Диагностические коэффициенты для дифференциальной диаг-
ностики пульпитов (градации симптомов и классификация по М. Зельтцеру и
И. Беидеру, 1971)
Симптомы
Состояние пульпы
юная 1
ьпа
13Иторная ста - j
воспаления
кричная пуль-
1Ый пульпит
хронический огра-
ниченный пуль-
пит без некроза
гшческий огра-
:нный пульпит
:тичным нек-
хронический диф-
фузный пульпит с
Частичным некро-
зом
иый некроз
>пы
га 2
&S
остр
xpoi
нич<
с ча<
розе
5 ч
g&
А,
А2
Аз
А4
А5
Б,
Бг
Б3
Боль:
отсутствует
1
1
2
2
3
4
6
4
легкая до
средней
8
9
6
6
4
6
3
5
острая
13
13
13
13
10
4
7
6
Боль в анамнезе:
нет
0
0
0
0
5
5
5
5
есть
15
15
15
15
2
2
2
2
Перкуссия:
безболезнен-
ная
0
0
1
0
1
2
2
2
болезненная
11
10
9
13
7
4
4
4
Повреждение
пульпы:
нет
0
1
0
0
1
6
6
5
есть
13
8
13
13
6
1
1
2
Электровоз-
будимость:
выше, чем у
контрольных
зубов
9
5
7
7
6
7
4
6
50


Продолжение
Симптомы
Состояние пульпы
5
эрная ста-
паления
тая пуль-
пульпит
:ский огре-
ли пуль-
некроза
!сгий огра-
ди пульпит
мым иек-
:скии диф-
пульпит с
1ым некро-
некроз
с °
•Я
gss
% а
интак"
пульп
т Ю
■е-
a
Я ЕЮ
JXhJ
я а £
Is
it
О
.й 8
остр
xpoi
О вг сё5 ®
a. Ь0- о
к So о.
g&
А,
А2
Аз
А4
А5
Б,
Б,
Б3
такая же, как у
контрольных
зубов
3
3
3
3
6
4
7
10
ниже, чем у
кон грольных
зубов
6
8
7
7
3
7
10
13
отсутствует
10
10
13
13
13
7
5
2
Реакция на холод:
нормальная без
последствий
2
3
3
3
3
5
6
8
отсутствует
8
6
7
6
6
5
3
1
нормальная с
последст-
виями
8
6
5
6
6
5
6
8
Реакция на тепло:
нормальная
без последст-
вий
2
3
3
3
3
6
6
8
нормальная с
последст-
виями
9
6
4
4
4
6
7
10
отсутствует
оо
5
8
7
7
3
3
1
Примечание. Буквой А обозначены показания, Б — противопоказания к при-
менению биологического метода лечения.
Если сделать следующие допущения: 1) априорные
вероятности равны; 2) имеющаяся зависимость между
симптомами незначительно искажает результаты вычисления
апостериорных вероятностей по формуле Байеса, то,
суммируя диагностические коэффициенты, согласно симпто-
матике у конкретного больного, можно сделать заключение
о наиболее вероятном диагнозе или нескольких близких
по величине вероятности диагнозах. Наиболее вероятным
будет тот диагноз, у которого наименьшая сумма коэффи-
циента. Предлагаемая дифференциально-диагностическая
процедура близка к алгоритму Сано, использованному в
51


диагностике внутричерепных гематом [Гублер Е. В., 1970].
Приведем пример использования диагностических коэффици-
ентов (табл. 4).
У больной Р. обнаружена глубокая кариозная полость на медиальной
поверхности i3_ (IV класс). Жалобы на сильные боли в настоящий момент
и в прошлом отсутствуют. Перкуссия безболезненна, зондирование резко
болезненно в месте, где видимый репаративный дентин изолирует пульпу
от кариозной полости. Реакция на холодную и теплую воду без послед-
ствий. Порог электровозбудимости [3_ 2 мкА — такой же, как и у интактного_3|.
Согласно описанной симптоматике, выписываем диагностические коэф-
фициенты из табл. 2 (если диагностическая таблица с коэффициентами
размножена на отдельных бланках, то врач просто может подчеркнуть
нужные коэффициенты и суммировать их в уме). В результате получаем
следующие суммы (табл. 4), из которых наименьшая 18 соответствует
диагнозу Аг — транзиторная стадия воспаления пульпы. Таким образом,
этот диагноз следует считать наиболее вероятным. Как и следовало ожидать,
вероятность полного некроза пульпы Бз наименьшая (сумма — 39).
Таблица 4 Выбор наиболее вероятного диагноза по наименьшей сумме диаг-
ностических коэффициентов
Симптомы
Диагноз
А,
А,
А3
А4
Ав
Б,
Б2
Б,
Боль — отсутствует
1
1
2
2
3
4
6
4
Боль в анамнезе — отсут-
ствует
0
0
0
0
5
5
5
5
Перкуссия — безболезнен-
ная
0
0
1
0
1
2
2
2
Повреждение пульпы —
есть
13
8
13
13
6
1
1
2
Электровозбудимость -
такая же, как у контроль
ного зуба
3
3
3
3
6
4
7
10
Реакция на холод — нор-
мальная без последст-
вий
2
3
3
3
3
5
6
8
Реакция на тепло — нор-
мальная без послед-
ствий
2
3
3
3
3
6
6
8
Сумма
21
18
25
24
27
27
33
39
Предлагаемый безмашинный способ дифференциальной
диагностики пульпитов прост, доступен и полезен даже в
том случае, если его результат не совпадает с окончатель-
ным диагнозом врача. Сопоставление «объективной» и
«субъективной» оценок диагностической информации будет
способствовать совершествованию, с одной стороны, авто-
52


матической процедуры дифференциальной диагностики, с
другой, диагностического искусства врача.
Приводим прописи некоторых паст, которые применяют
при лечении пульпита биологическим методом.
Колимицин (или другой антибио-
тик) 100 ООО ЕД
Гидрокортизон 0,01-0,5
(или преднизолон 0,006)
Белая глина 0,5
Персиковое масло для приготовле-
ния пасты (по Иванову и Лейбур)
Левомицетин 0,01
Химопсин 0,002
Норсульфазол 0,2
Изотонический раствор
хлорида натрия 2,0
Белая глина в количестве, необходи-
мом для приготовления пасты (по
Кириленко)
Колимицин 100 000 ЕД
Триамцинолон 0,002
Гексакаин 0,1
Белая глина 0,5
Эвгенол в количестве, необходи-
мом для приготовления пасты
(по Эргешову)
Трипсин 0,005
Химотрипсин 0,005
Стрептомицин 1 000 000 ЕД
Норсульфазол 0,2
Белая глина 0,3
Гвоздичное масло для приготовления пасты
(антибиотики и ферменты добавляют перед
употреблением) (по Данилевскому и Хоменко)
Фуразолидон 1,0
Белая глина
10% раствор луронита
5% раствор хонсурида (по Урбанович)
Глава IV. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ПЕРИОДОНТИТА
Этиология Поражение околоверхушечных тка-
ней может быть вызвано инфекционным, токсическим, аллерги-
ческим или травматическим факторами. Нередко в развитии вер-
хушечного периодонтита участвуют одновременно несколько
перечисленных агентов.
Воздействие инфекции на околоверхушечные ткани свя-
зано с прогрессированием воспалительного процесса в пульпе
и ее деструкцией. В воспаленной пульпе содержится боль-
шое количество зеленящих и негемолитических стрептокок-
ков (Streptococcus liquefaciens, bovis, mitis). При гнойном
воспалении пульпа может служить источником гноеродных
кокков: золотистых и белых стрептококков, образующих
плазмокоагулазу, а также гемолитического стрептококка,
которые, как правило, вызывают острое воспаление верху-
шечного периодонта и примыкающих к нему тканей. При
некрозе пульпы обнаруживают стрептококки (mitis, salivarius,
53


bovis, faecalis), анаэробные стрептококки, реже—белые или
золотистые стафилококки, бактероиды, фузобактерии, спиро-
хеты, грибы и другие микроорганизмы, как правило, участ-
вующие в развитии хронического верхушечного периодон-
тита.
Токсины, вызывающие верхушечный периодонтит, — это
прежде всего микробные эндотоксины и токсические ве-
щества, образующиеся в процессе распада ткани пульпы.
Верхушечный периодонтит может быть обусловлен повреж-
дающим действием применяемых эндоканально растворов,
содержащих формалин, фенол, нитрат серебра и т. д. В ряду
токсичных препаратов, вызывающих верхушечный периодон-
тит, особое место принадлежит мышьяковистой кислоте,
которую накладывают на пульпы на неоправданно длительное
время.
Причиной верхушечного периодонтита могут явиться
и медикаменты, обычно не вызывающие повреждения около-
верхушечных тканей или воспалительной реакции. Это проис-
ходит лишь при введении в просвет корневого канала
лекарственных веществ, к которым организм сенсибилизи-
рован, — антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, а
также антисептиков, используемых эндоканально в концент-
рациях, обычно безвредных для периодонта.
Верхушечный периодонтит может быть вызван травмой.
Острая травма, вызывающая повреждение околоверхушечных
тканей, связана с ударом, ушибом зуба, твердые ткани
которого при этом могут оказаться и неповрежденными.
Травма может явиться причиной верхушечного периодон-
тита и в тех случаях, когда она нанесена при экстирпации
корневой пульпы пульпэкстрактором или другими стерж-
невыми инструментами при обработке корневого канала.
Травмирование околоверхушечных тканей возможно и
при проталкивании за верхушечное отверстие корневой
пломбы, штифта, а также плотных медикаментов. Обычно
острая травма приводит к развитию острого верхушечного
периодонтита, а при уже сформировавшемся хроническом
процессе —к его обострению. Микротравма верхушечного
периодонта может быть связана с пломбой, вкладкой или
искусственной коронкой, образующей точку опережения
смыкания остальных зубов, с некоторыми аномалиями поло-
жения зубов, а также с ортодонтическим лечением. Особое
место в микротравмическом повреждении занимают некото-
рые привычки, нередко связанные с профессиональной
деятельностью. Это прежде всего привычка швей переку-
сывать нитку, привычка радистов, особенно молодых, отку-
54


сывать зубами проволоку и др. Микротравмирование верху-
шечного периодонта может быть связано также с привыч-
кой кусать карандаш, ручку и т. п.
Патогенез. Развитие воспалительного процесса в пери-
одонте, наиболее часто возникающего как осложнение пуль-
пита, обусловлено поступлением инфекционно-токсического
содержимого корневых каналов через верхушечное отвер-
стие. Этому способствует чрезмерная жевательная нагрузка
на зуб, герметизация полости зуба, пульпа которого некро-
тизирована, и др. Инфекционно-токсическое содержимое
корневых каналов может проталкиваться эндоканальными
инструментами, острие которых выводят за верхушечное
отверстие. Вирулентности микроорганизмов, проникающих
из каналов, придают меньшее значение [Ребреева Л. Н., 1962].
Hattyasy (1955) обращает внимание на то, что не следует
переоценивать роль микроорганизмов в развитии и течении
верхушечного периодонтита. Подобную мысль высказывал
и Pichler (1930). В связи с этим особый интерес представ-
ляют результаты многочисленных микробиологических ис-
следований, свидетельствующие о том, что в самом очаге
хронического воспаления в околоверхушечных тканях микро-
организмы отсутствуют [HedmanW., 1951; Grossman L., 1959;
MollerA., 1966; Melville Т., Birch R., 1967; Winkler T. et al.,
1972; BlechmanH., 1973; Block R. et al., 1976; LangelandK.,
Block R., 1977].
Верхушечный периодонтит может развиваться per conti-
nuitatem как непосредственное осложнение пульпита. В част-
ности, это наблюдается при остром гнойном и хроническом
гангренозном пульпитах и особенно при обострившемся
хроническом пульпите.
В последние годы получены данные о влиянии на около-
верхушечные ткани эндотоксина, образующегося при повреж-
дении оболочки грамположительных бактерий, вегетиру-
ющих в корневых каналах зубов, лишенных пульпы. В кор-
невых каналах таких зубов обнаружен бактериальный эндо-
токсин [TorabinejadM., BaklandL., 1978]. Его токсическое и
пирогенцое действие доказано. Попадание эндотоксина в
заверхушечные ткани проводит к быстрой дегрануляции
лаброцитов, являющихся источником гистамина и гепарина
[HookW. et al, 1970]. Другое доказанное свойство бакте-
риальных эндотоксинов связано с активацией компонентов
комплемента, которые, образуя биологически активные про-
дукты, усиливают проницаемость сосудов [ShinH. et al., 1969;
SnydremanR. et al., 1971]. Следствием этого является накоп-
ление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов. Эти
55


клетки обильно выделяют лизосомальные ферменты, которые,
активизируя деятельность остеокластов [HausmanM. et al.,
1970], осуществляют деструкцию периодонта и примыкающих
к нему твердых тканей [Cochrane С, 1969].
Иная картина наблюдается при повреждении околоверху-
шечных тканей сильнодействующими медикаментами.
Например, мяшьяковистая кислота повреждает протоплазму
клеток, растворы антисептиков высокой концентрации коагу-
лируют ткань периодонта. При этом тяжесть патологического
процесса в периодонте связана с токсическим подавлением
естественных механизмов воспаления — важнейшей реакции
защиты здорового организма и угнетением репаративной
потенции околоверхушечных тканей.
Механизмы развития травматического периодонтита,
как и при повреждении других тканей, различны в зависи-
мости от того, произошло физическое разрушение тканей
или ее раздражение. При этом следует иметь в виду, что
ткани периодонта присущи устойчивые к травме структуры
и реакции, обеспечивающие компенсацию возникающих
при травме расстройств. В силу этого изолированное трав-
матическое повреждение верхушечного периодонта, как
правило, сопряжено с развитием преходящего околоверху-
шечного воспаления. Хронический воспалительный процесс
формируется лишь в том случае, когда при травме наряду
с тканью периодонта повреждается сосудисто-нервный пучок
пульпы. Результатом этого, как известно, является омерт-
вение пульпы и развитие верхушечного периодонтита как
следствие контакта околоверхушечных тканей с некротизи-
рованной пульпой.
При микротравме повреждение сосудисто-нервного пучка
связано с тем, что в результате постоянно повторяющейся,
хронической травмы небольшой интенсивности утрачивается
амортизационная способность периодонта. Травматический
фактор (микротравма), несомненно, оказывает определенное
влияние и на развитие в околоверхушечных тканях воспа-
лительного процесса различной этиологии. Упоминающийся
в некоторых руководствах гематогенный путь развития
верхушечного периодонтита не может рассматриваться как
реальность.
В силу известной стереотипности реакций периодонталь-
ной ткани —ткани соединительнотканного типа —при воз-
действии различных этиологических факторов, как правило,
формируются сходные структурные изменения. Вместе с
тем клинические проявления и морфологический субстрат
околоверхушечных заболеваний весьма разнообразны, что
56


обоснованно связывают с характером этиологического фак-
тора, его силой и экспозицией, топографоанатомическими
особенностями корня зуба и периодонта, формой предшест-
вовавшего развитию верхушечного периодонтита заболева-
ния и его лечением, а также с иммунобиологическим сос-
тоянием организма.
О специфичности действия того или иного этиологи-
ческого фактора можно говорить лишь условно. Клиницистам
известно, что в результате микротравмы формируется хро-
нический процесс, а при действии грубой травмы или
мышьяковистой кислоты развиваются острые формы верху-
шечного периодонтита.
Известно, что растворы некоторых сильнодействующих
антисептиков невысокой концентрации вызывают раздраже-
ние верхушечного периодонта, приводящее к развитию ост-
рой воспалительной реакции, а концентрированные растворы
этих же препаратов, обладающие коагулирующим действием,
обусловливают развитие хронического околоверхушечного
процесса. В равной мере удар относительно небольшой силы
приводит к развитию преходящего острого воспаления пери-
одонта, а сильный удар нередко вызывает деструкцию не
только периодонта, но и всего зубного ложа.
Типичным примером роли экспозиции агента, повреж-
дающего околоверхушечные ткани, служит мышьяковистая
кислота, используемая для некротизации воспаленной пульпы
зуба. Ее воздействие на верхушечный периодонт проявляется
только при превышении принятой экспозиции. Незначи-
тельное превышение времени действия этого препарата
вызывает острую воспалительную реакцию. Следствием
многодневного действия мышьяковистой кислоты может
явиться некроз околоверхушечных тканей. В равной степени
различают следствия одномоментного повреждения верху-
шечного периодонта, например корневой иглой, вызывающей
острую воспалительную реакцию, и длительное постоянное
повреждение околоверхушечных тканей выведенным за вер-
хушку корня металлическим или пластмассовым штифтом,
пломбировочным материалом и т. п., вызывающими и под-
держивающими хронический воспалительный процесс в око-
ловерхушечных тканях.
Своеобразие процесса в периодонте, его активность,
сроки развития, локализация во многом определяются струк-
турой верхушечной части системы корневых каналов (regio
ramificationis). Чем шире верхушечное отверстие (отверстия),
тем быстрее развивается воспалительная реакция в верху-
шечном периодонте. При этом отмечается широкий контакт
57


периодонта с омертвевшей тканью пульпы. Введение в прос-
вет корневого канала токсичных веществ при широком
верхушечном отверстии приводит к быстрой интоксикации
периодонта.
Топография верхушечного отверстия (отверстий) пре-
допределяет локализацию ограниченных очагов хроничес-
кого воспаления в околоверхушечных тканях. В одних
случаях очаг локализуется у анатомической верхушки корня
зуба, в других процесс развивается на уровне латеральной
поверхности верхушечной части корня зуба.
Важное значение имеет масса воспаленной или некро-
тизированной пульпы. Чем она больше, тем быстрее раз-
вивается и выраженнее протекает воспаление в околовер-
хушечных тканях. В этом кроется одна из причин того,
что у молодых людей околоверхушечные ткани довольно
рано реагируют на воспалительный процесс в пульпе.
У пожилых людей с атрофичной пульпой воспаление в
периодонте развивается медленно. В периодонте девиталь-
ного зуба, полость (корневой канал) которого облитериро-
вана, воспалительный процесс может и вовсе не развиться.
Предшествующие развитию верхушечного периодонтита
заболевания зуба также в некоторой степени предопределяют
форму поражения периодонта. Так, острый гнойный верху-
шечный периодонтит нередко развивается как осложнение
острого гнойного воспаления пульпы. При гангренозном
пульпите, как правило, формируется хроническое околовер-
хушечное воспаление. Лечение заболеваний пульпы зуба
существенно влияет на состояние тканей периодонта, их
репаративную способность и чувствительность. Иммуно-
биологическое состояние организма, его роль в развитии
околоверхушечного воспаления касается как сенсибилизации
организма, так и состояния его неспецифической резистен-
тности.
В соответствии с современными представлениями вос-
палительный процесс в периодонте рассматривается как
типичная иммунная реакция. В воспаленных околоверхушеч-
ных тканях имеются все компоненты, необходимые для
развертывания аллергических реакций. Это показано имму-
номорфологическими исследованиями Г. Д. Ярыгиной-Ор-
ловой (1973) и J. Naidorf с соавт. (1973), которые обнару-
жили в воспаленных околоверхушечных тканях наряду с
другими клетками макрофаги, лимфоциты, плазматические,
полиморфно ядерные клетки и лаброциты.
Присутствие в очаге хронического околоверхушечного
воспаления перечисленных клеточных элементов рассмат-
58


ривают как подтверждение постоянного поступления анти-
генов из системы корневых каналов. Доказательства того,
что обработанная антисептиками корневая пульпа может
служить источником аутоантигенов, представлены Г. Д. Яры-
гиной-Орловой (1973). В крови людей и животных, корневые
каналы которых заполняли антибиотиками, йодоформом и па-
раформальдегидом, выявлены соответствующие антитела
[Зайденштейн А. Ю., 1966: Rentanen А. V., Pirila V., I960; Fox
J.,MoodnickR., 1964; Block R. et al., 1977].
Известна даже попытка рассматривать острое воспаление
верхушечного периодонта как своеобразный феномен Артюса
[TorabinejadM., BaklandL., 1978]. Оспаривать такое мнение
трудно, так как в околоверхушечных тканях выявлен IgE,
который, как известно, является медиатором анафилакти-
ческой реакции [Toller Р., 1972; Naidorf J. et al., 1975; PulverW.
et al., 1976].
В воспаленных периапикальных тканях найдены исклю-
чительно важные для развертывания аллергических реакций
фрагменты комплемента [Malmstrom М., 1975; KuntzD. et al.,
1977]. Показательно, что эти компоненты иммунологической
реакции присутствуют в грануляционной ткани очага хро-
нического воспаления, но не обнаруживаются в рубцовой
ткани.
Иммунный характер воспалительной реакции при хро-
ническом верхушечном периодонтите обосновывают тем,
что клеточные композиции околоверхушечного очага хрони-
ческого воспаления содержат Т- и В-лимфоциты [FarberP. А.,
1975]. При этом большая часть обнаруженных в воспаленном
периодонте лимфоцитов относится к Т-клеткам, являющимся,
как известно, медиаторами аллергических реакций замедлен-
ного типа. Сказанное позволяет понять происхождение пер-
вично-хронического верхушечного периодонтита.
Упоминания о зависимости развития верхушечного
периодонтита от общего состояния организма содержатся
в работах А. А. Астахова (1929), А. И. Марченко (1958),
А. И. Рыбакова (1962) и др. При специальном изучении
этого вопроса [Гринина А. В., 1973; КовязинаС. Б., 1980]
обнаружена лишь некоторая тенденция к развитию гранули-
рующего периодонтита при пониженной неспецифической
сопротивляемости организма. Вместе с тем выявлено сущест-
вование закономерной зависимости исхода околоверхушеч-
ных заболеваний от состояния неспецифической резистент-
ности организма [Овруцкий Г. Д., Лившиц Ю. Н., 1977; Миро-
нова В. В., 1978; КовязинаС. Б., 1979].
Околокорневую кисту рассматривают как продукт дли-
59


тельного хронического воспалительного процесса в около-
верхушечной области, чаще всего эпителиальных гранулем.
Рост кисты и увеличение ее полости обусловлены скоп-
лением экссудата, разрастанием грануляционной ткани,
дифференцировкой ее элементов и; наконец, разрастанием
эпителия, выстилающего полость кисты. Вопрос об источ-
нике эпителизации околокорневых кист нельзя считать
окончательно выясненным. Многие специалисты считают
возможным рост и размножение эпителиальных остатков
Малассе.
Глава V. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА
И ДИАГНОСТИКА ПЕРИОДОНТИТА
Различные клинические проявления и неодинако-
вая патоморфологическая сущность околоверхушечных заболе-
ваний обусловили необходимость их систематизации.
Ранние классификации этих заболеваний, относящиеся к
середине прошлого века (Юнг, Аркеви), основывались
на отдельных признаках. Эти классификации включали
десятки форм периодонтита.
Если исключить классификации [Абрикосов А. И., 1914;
Могильницкий Б. Н., 1924; ГофунгЕ. М., 1946; Пейсахо-
вичИ. М., 1955; Вайс С. И., 1964, и др.], объединяющие
верхушечный периодонтит и краевой (маргинальный) —
типичное заболевание пародонта, не имеющее отношения
к эндодонтии, то можно считать, что современные клас-
сификационные схемы околоверхушечных заболеваний
имеют больше сходства, чем расхождений. Различия касают-
ся деталей, а не основного.
В нашей стране наибольшее распространение получила
классификация И. Г. Лукомского (1936), предусматривающая
выделение острого (серозный и гнойный) и хронического
(фиброзный, гранулирующий и гранулематозный) верхушеч-
ного периодонтитов, а также хронического обострившегося.
Зарубежные аналоги этой классификации [СвраковД., 1958;
Taatz, 1969; SobkowiakE., 1979] отличаются большим коли-
чеством хронических форм за счет выделения оссифици-
рующего периодонтита, эпителиальной гранулемы и радику-
лярной кисты. Следует заметить, что оссифицирующие
формы и кистогранулема всецело укладываются в рамки
представлений о хроническом верхушечном гранулематозном
периодонтите.
В некоторых классификациях хроническому гранули-
60


рующему верхушечному периодонтиту противопоставляют
хронический гнойный [Львов П. П.,1938; Вайндрух С. А., 1962]
или хронический абсцедирующий [Hattyasy, 1955] верхушеч-
ный периодонтит. При этом ссылаются на выделение гноя
из свищевых ходов, что, как известно, подчеркивает
И. Г. Лукомский как признак гранулирующей формы хрони-
ческого верхушечного периодонтита.
Международная классификация болезней (МКБ, 1980)
предусматривает выделение следующих форм:
1.4. Острый периапикальный периодонтит пульпарного происхождения.
1.5. Периапикальный абсцесс без полости, зубной абсцесс, дентоаль-
веолярный абсцесс.
1.6. Хронический апикальный периодонтит,
апикальная или периапикальная гранулема.
1.7. Периапикальный абсцесс с полостью.
1.8. Корневая киста.
Многолетняя практика советских стоматологов под-
твердила правильность классификации И. Г. Лукомского.
Эта классификация, в которую включена корневая киста
как самостоятельная разновидность околоверхушечного
заболевания, имеет следующий вид:
I. Острые формы.
Острый серозный верхушечный периодонтит.
Острый гнойный верхушечный периодонтит.
II. Хронические формы.
Хронический верхушечный фиброзный периодонтит.
Хронический верхушечный гранулирующий периодонтит.
Хронический верхушечный гранулематозный периодонтит.
Обострившийся хронический верхушечный периодонтит.
Корневая киста.
Разумеется, при диагнозе «обострившийся хронический
верхушечный периодонтит» должна быть указана и его
форма. В типичных случаях, когда развитие верхушечного
периодонтита связано с предшествующим воспалением
или некрозом пульпы, формулировка диагноза не требует
каких-либо пояснений. В тех же случаях, когда развитие
верхушечного периодонтита обусловлено травмой, интокси-
кацией сильнодействующими медикаментами и т. п., это
должно быть отражено в диагнозе (травматический, токси-
ческий и т. п.).
Клиническая картина верхушечного периодонтита весьма
разнообразна. Она зависит как от клинико-анатомической
формы заболевания и общего состояния организма, так и
от присоединяющихся осложнений. В различные фазы
патологического процесса симптоматика заболевания изме-
61


няется. Проявления основного симптомокомплекса в
значительной степени определяются распространенностью
воспалительных изменений и выраженностью экссудативных
явлений.
Острые формы верхушечного периодонтита. Основной
синдром острых форм верхушечного периодонтита — постоян-
ные, локализованные боли. Характер болей, их выражен-
ность, равно как и другие признаки тяжелого течения
заболевания, имеющие местные и общие проявления, зависят
от накапливания близ верхушки корня экссудата —серозного
или гнойного.
При остром серозном верхушечном периодонтите микро-
скопически выявляется выраженная воспалительная гипере-
мия, инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами,
обычно рассеянная. Местами видны очаги скопления гистио-
цитов и лимфоцитов. В прилегающих костномозговых по-
лостях определяется расширение сосудов.
При остром гнойном верхушечном периодонтите пери-
одонт отечен, видны отдельные кровоизлияния, верхушка
корня обнажена, со следами гноя. Под микроскопом видно,
что ткань периодонта пропитана экссудатом, ее волокна
разрыхлены. Усиленная эмиграция лейкоцитов приводит к
формированию периваскулярных инфильтратов. В дальней-
шем диффузный лейкоцитарный инфильтрат пронизывает
всю ткань периодонта. Образуются небольшие абсцессы,
которые сливаются между собой. Возникает гнойный очаг,
в центре которого находится бесструктурная масса. В при-
легающей к периодонту костной ткани выявляются признаки
рассасывания, а в костномозговой ткани — гиперемия и
инфильтрация. Поверхностно резорбированным может быть
и цемент корня. Относительно быстрая резорбция костной
ткани лунки зуба обусловливает выход гнойного экссудата
под надкостницу. Некоторые стоматологи острый гнойный
верхушечный периодонтит расценивают как начальную ста-
дию остеомиелита челюсти [Марченко А. И., 1958; Лукьяне-
нкоВ.И., 1968; Уваров В. М., 1971].
Острый серозный верхушечный периодон-
тит. При остром серозном верхушечном периодонтите
больной жалуется на сильные локализованные боли разной
интенсивности, усиливающиеся при накусывании и прикос-
новении к зубу. Больной всегда точно определяет поражен-
ный зуб и нередко указывает на его подвижность.
При обследовании больного признаков асимметрии лица
не наблюдается, открывание рта свободное. Цвет поражен-
ного зуба обычно изменен, в нем обнаруживается кариозная
62


полость, которая, как правило, сообщается с полостью зуба.
Зондирование стенок и дна полости, а также устьев кор-
невых каналов не вызывает боли. Патологическая подвиж-
ность зуба обычно не обнаруживается. Перкуссия зуба, а
также пальпация десны в области корня пораженного зуба
болезненны. Десна и переходная складка могут быть гипе-
ремированными, отечными. Регионарные лимфатические
узлы без изменений или несколько увеличены, при паль-
пации безболезненны. Рентгенография не выявляет изме-
нений в околоверхушечных тканях. Температура тела нор-
мальная, общее состояние организма не нарушено.
Если острый серозный периодонтит представляет собой
реакцию на воспалительный процесс в пульпе либо связан
с ее лечением, то при благоприятных условиях он может
купироваться. Процесс может не получить дальнейшего
развития, если он вызван травмой относительно небольшой
силы. Нередко острый серозный периодонтит переходит в
острый гнойный.
Острый гнойный верхушечный периодон-
тит. При остром гнойном верхушечном периодонтите
появляются постоянные усиливающиеся боли пульсиру-
ющего характера, боли от малейшего прикосновения к зубу.
Боли могут распространяться на всю половину лица. Воз-
никают головная боль и общая слабость, нарушается сон,
температура тела часто повышается.
Лицо больного асимметрично вследствие отека. Раскры-
вание рта может быть ограничено. Состояние пораженного
зуба, как при серозном периодонте. Зуб патологически
подвижен, перкуссия резко болезненна. Десна в области
пораженного и смежных зубов отечна и гиперемирована.
Ее пальпация усиливает болезненность. Подчелюстные и
подбородочные лимфатические узлы увеличены, болезненны
при пальпации, но подвижны.
В тяжелых случаях наблюдаются выраженная общая реак-
ция, лихорадочное состояние, интоксикация, иногда ослабле-
ние сердечной деятельности, лейкоцитоз, сдвиг формулы
влево, увеличение СОЭ. Описанные явления нарастают по
мере накопления гнойного экссудата в области верхушки
корня. На этом этапе развития гнойного верхушечного пери-
одонтита больной нуждается в неотложной помощи, при
отсутствии которой экссудат «ищет выхода» из замкнутой
околоверхушечной области. Мучительный для больного
процесс может продолжаться в течение нескольких дней.
Это стадия наибольшого напряжения, когда все признаки
заболевания достигают своего апогея. Как только гнойный
63


экссудат находит себе выход, обычно через кость под
надкостницу (другие пути ом ока гнойного экссудата в
клинической практике наблюдаю iси редко), выраженность
симптомов стихает. Болевой синдром ослабевает. Иногда
больные перестают жаловаться на рамсе болевший зуб,
температура тела снижается, даже нормализуется. В этой
стадии верхушечного периодонтита даже перкуссия может
оказаться безболезненной. Пальпация при лом всегда болез-
ненна и обнаруживает поднадкостничный либо поддесневой
абсцесс. Состояние больного значительно улучшается.
В дальнейшем течение заболевания определяется тем,
на какой участок челюсти или около челюстной области рас-
пространяется гнойный экссудат. Локализация поднадкост-
ничного абсцесса зависит от анатомо-топографических осо-
бенностей пораженного участка альвеолярной кости и прежде
всего пораженного зуба. При поражении центральных рез-
цов и клыков абсцесс обычно образуется с губной стороны,
а верхних боковых резцов и небных корней моляров — с неб-
ной. Следует иметь в виду возможность развития при
остром гнойном верхушечном периодонтите абсцесса мягких
тканей лица или дна полости рта. Как правило, исходом
острого гнойного верхушечного периодонтита является
развитие очага хронического воспаления.
Хронические формы верхушечного периодонтита. В кли-
нической практике хронические формы верхушечного пери-
одонтита встречаются наиболее часто, так как хронический
верхушечный периодонтит — это своеобразный итог прогрес-
сирования кариеса зуба. В немалой степени развитие хро-
нических форм верхушечного периодонтита обусловлено
несовершенством существующих методов лечения пульпита.
Хронические формы верхушечного периодонтита харак-
теризуются весьма скудной симптоматикой, что связано с
преобладанием при этих формах заболевания продуктивных
(пролиферативных) явлений и слабовыраженной экссудацией.
Зубы с хроническими формами верхушечного периодонтита
рассматриваются как очаги бактериальной, чаще стрептокок-
ковой, сенсибилизации организма.
Хронический фиброзный верхушечный
периодонтит. Заболевание обычно не вызывает жалоб
больного. Отмечают изменение цвета коронки зуба, выпаде-
ние пломбы и редко неприятные ощущения при переже-
вывании жесткой пищи. Иногда больные обращаются к
врачу с обострением воспалительного процесса, в частности
при закупорке полости зуба пищей. Из анамнеза выясняется,
что зуб прежде болел либо подвергался лечению. При обсле-
64


довании обнаруживают зуб с некротизированной пульпой.
Зондирование устьев корневых каналов безболезненно, часто
выявляют корневую пломбу. Перкуссия по зубу, как правило,
безболезненна. Слизистая оболочка десны без изменений.
Рентгенография определяет расширение периодонтальной
щели близ верхушки корня, нередко выявляется корневая
пломба. При этой форме верхушечный периодонт утолщен
и представлен грубоволокнистой тканью, бедной соедини-
тельнотканными клетками. Характерная для периодонта ори-
ентация волокон нарушена. Местами определяются явления
рассеянной мелкоклеточной инфильтрации. Встречаются и
небольшие очаги лейкоцитарной инфильтрации. Редко обна-
руживаются очаги резорбции цемента, более часто — участки
рассасывания костной ткани лунки, которые заполнены волок-
нистой тканью. По сути эта форма верхушечного периодон-
тита представляет собой не столько болезнь, сколько исход
лечения пульпита либо других острых и хронических форм
верхушечного периодонтита. Описанные морфологические
изменения позволяют объяснить «бессимптомность» клини-
ческого течения фиброзной формы хронического верхушеч-
ного периодонтита.
При хорошо запломбированных корневых каналах эндо-
канальное лечение не требуется. Обычно зубы с хрони-
ческим фиброзным верхушечным периодонтитом, корневые
каналы которых проходимы, поддаются лечению.
Хронический гранулирующий верхушеч-
ный периодонтит. Больные жалуются на периодичес-
кие боли или неприятные ощущения в области пораженного
зуба. Нередко отмечаются неприятные ощущения в области
зуба, «зуб не такой, как другие». Из анамнеза выясняется,
что зуб болит в течение относительно длительного времени.
В прошлом были приступообразные боли, зуб реагировал
на перепады температуры и т. д. В последнее время пери-
одически зуб становится выше других, затем припухает десна.
У некоторых больных на первый план выступает образова-
ние свища на десне или коже лица. Часто больные ука-
зывают на лечение зуба в прошлом.
Объективно: цвет зуба изменен, обычно в нем глубокая
полость. Зуб и его антагонист покрыты налетом или зубным
камнем. Часто отмечается характерный запах распада. Зон-
дирование устьев корневых каналов безболезненно. В отдель-
ных случаях продвижение корневой иглы или пульпэкстрак-
тора в верхушечную часть корня зуба может вызвать болез-
ненность и кровоточивость. Это может отмечаться в случаях
заполнения верхушечной части корня зуба грануляционной
3-715
65


тканью. Перкуссия нерезко болезненна либо вызывает не-
приятное ощущение. Десна в области корня зуба отечна,
иногда гиперемирована. Отмечается синдром вазопареза по
Лукомскому: после надавливания на десну головкой штоп-
фера в десне остается углубление, окруженное участком
анемии, которая быстро сменяется ярко-красной окраской.
На десне может быть свищевой ход либо нежные
рубцы — следы свищей, в отдельных случаях — свищ на коже
лица вблизи пораженного зуба. Вокруг свища нередко наблю-
даются разрастания грануляционной ткани. При надавлива-
нии на десну вблизи свища появляется капля гноя. Лим-
фатические узлы не прощупываются. При рентгенографии
обнаруживают разрежение околоверхушечных тканей без
четких контуров. При проходимости корневых каналов зуб
излечим эндоканальным путем. Оставленный без лечения
гранулирующий периодонтит часто обостряется; при благо-
приятных условиях очаг у верхушки корня превращается в
рубцовую ткань.
Морфологически заболевание характеризуется замеще-
нием плотной волокнистой ткани периодонта грануляцион-
ной, в которой преобладают клеточные элементы — фибро-
бласты, гистиоциты и лейкоциты, нередко с признаками
жирового перерождения. Всегда выражена деструкция ком-
пактного слоя альвеолы. Как правило, резорбирован цемент
и даже дентин верхушечной части корня. В разные периоды
развития процесса в грануляционной ткани изменяется соот-
ношение лейкоцитов и соединительнотканных клеток. При
обострениях преобладают лейкоциты (нейтрофильные),
резорбируется костная ткань и процесс распространяется
на костномозговую ткань лунки, а затем —на надкостницу и
примыкающие к ней мягкие ткани. Таков типичный путь
образования свищевого хода, открывающегося на слизистой
оболочке десны либо на коже.
Наряду с альтернативными явлениями, приводящими к
деструкции твердых и мягких тканей пародонта, происходят
и восстановительные процессы в виде фибротизации грану-
ляционной ткани, новообразования цемента корня зуба и
костной ткани. Если процесс не обостряется, то грануля-
ционная ткань относительно богата волокнами, фиброблас-
тами и другими соединительнотканными клетками. Длитель-
ное течение хронического гранулирующего периодонтита
приводит к развитию грануляционной ткани, одни участки
которой превращаются в рубцовую ткань, а другие ин-
фильтрируются клеточными элементами.
Хронический гранулематозный верхушеч-
66


ный периодонтит. Больные предъявляют жалобы на
появляющиеся время от времени нерезко выраженные боли
в области пораженного зуба и затрудненное пережевывание
пищи. Иногда больные обращают внимание на выпячивание
в области корня зуба. В анамнезе отмечаются боли, которые
прошли самостоятельно либо после лечения. Цвет зуба из-
менен, в нем большая полость. Нередко зуб покрыт мягким
налетом либо зубным камнем. Зондирование корневых кана-
лов безболезненно. Корневая пульпа некротизирована, неред-
ко выявляется зловонный гнойный экссудат. Перкуссия без-
болезненна, но может вызывать неприятное ощущение. При
перкуссии отмечается «дрожание корня», ошущаемое паль-
цем у верхушки корня. Десна обычно не изменена, иногда
слегка отечна. В отдельных случаях обнаруживается свище-
вой ход. Лимфотические узлы обычно не прощупываются.
На рентгенограмме дефект костной ткани округлой формы
с четко ограниченными контурами.
Гранулематозный верхушечный периодонтит может обо-
стряться. При проходимости корневых каналов процесс
излечим эндоканальным путем. Если хронический грану-
лематозный верхушечный периодонтит не лечить, то может
развиться корневая киста.
Морфологически гранулема представляет собой очаг
грануляционной ткани различной степени зрелости, ограни-
ченный плотной соединительнотканной оболочкой. Грану-
лема имеет округлую или овальную форму и тесно связана
с верхушкой корня.
Микроскопически обнаруживается грануляционная ткань,
пронизанная множеством капилляров, богатая плазмати-
ческими клетками, гистиоцитами, а также полиморфноядер-
ными лейкоцитами и лимфоцитами. При нагноении клеточ-
ный состав гранулемы изменяется за счет преобладания
лейкоцитов.
Оболочка гранулемы представлена плотной соединитель-
ной тканью, волокна которой расположены концентрически
и образуют плотную капсулу. Длительное течение хрони-
ческого гррнулематозного периодонтита без обострений
может закончиться рубцеванием гранулемы. В свою очередь
частые обострения хронического гранулематозного периодон-
тита приводят к аутолизу и образованию в центре грану-
лемы щелевидных полостей, имеющих тенденцию к слиянию.
Эти полости, выстланные эпителием, прогрессивно увели-
чиваются в размерах. Такие гранулемы называют зпителиаль-
ными, или кистогранулемами. Развитие процесса в течение
ряда лет может привести к образованию корневой кисты.
67


Корневая киста. Обычно больные жалоб не предъяв-
ляют. Отмечаемые неприятные ощущения и затруднения
при пережевывании пищи связаны с пораженным зубом
Лишь при развитии сист относительно больших размеров
могут быть жалобы на выпячивание кости в области пере
ходной складки, реже с небной стороны, а также на чувство
парестезии половины нижней губы.
Объективно: цвет зуба изменен, коронка его в той или
иной степени разрушена. Зондирование корневого канала
безболезненно, обнаруживается распад пульпы, после
удаления которого может выделяться жидкость желтоватого
двета. Перкуссия безболезненная, иногда вызывает неприят-
ные ощущения. Электрометрия подтверждает некроз пульпы
тораженного зуба и может обнаружить понижение чувст-
вительности к электрическому току смежных интактных
убов. Пальпация может выявить симптом «пергаментного
хруста». На рентгенограмме округлое или овальное четко
отграниченное полое образование, в которое погружены
корни зубов, расположенные веерообразно.
Корневая киста может нагноиться. При этом клиническая
картина напоминает типичные черты острого или обост-
рившегося верхушечного периодонтита. В таких случаях на
рентгенограмме нарушаются четкие контуры кисты. При
проходимых корневых каналах и хорошей сопротивляемости
организма корневые кисты излечимы эндоканальным путем.
При неблагоприятных условиях она подлежит оперативному
лечению.
Киста развивается медленно. Однако оставленная без
лечения в течение ряда лет она разрастается и може!
распространиться на гайморову полость, сдавливать нижне-
челюстной нерв. Развивающаяся корневая киста нижней
челюсти может привести к ее патологическому перелому.
Морфологически корневая киста представляет собою
однокамерное образование с жидким содержимым. Оболочка
кисты состоит из двух довольно четко разграничивающих-
ся слоев — эпителиального, обращенного к просвету по
лости, и соединительнотканного, окружающего кисту снару
жи. Выделяют третий слой в виде рыхлой соединительной
ткани между эпителиальным и соединительнотканным
Высказывается также мнение, что промежуточный слои
наблюдается только при воспалении.
Эпителиальный слой представляет собою многослойный
плоский эпителий, состоящий из 4—12 слоев клеток. Обыч-
но этот эпителий не ороговевает. Эпителиальная оболочка
в той или иной степени инфильтрирована полиморфно-
68


ядерными лейкоцитами и лимфоидными клетками. Такая
инфильтрация нередко пронизывает все слои кистозной
оболочки, вследствие чего она утолщается.
Соединительнотканная оболочка кисгы состоит главным
образом из коллагеновых волокон, расположенных концент-
рически. Полость кисты наполнена прозрачной жидкостью,
содержащей кристаллы холестерина. При нагноении эта жид-
кость мутнеет и становится гнойной. Процесс нагноения
сопровождается повреждением кистозной оболочки и
резорбцией костного ложа кисты.
Обострившийся хронический верхушеч-
ный периодонтит. Клинически заболевание проявля-
ется так же, как соответствующая по характеру экссудата —
серозного или гнойного —форма острого верхушечного
периодонтита. Однако анамнестические данные свидетельст-
вуют о длительно проявляющихся признаках, характерных
для хронического гранулирующего либо гранулематозного
верхушечного периодонтита. Нередко больные указывают, что
подобные явления (обострения) уже наблюдались. Рентгено-
графически у верхушки корня обнаруживаются изменения,
типичные для той или иной формы хронического верху-
шечного периодонтита.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Обычно диагности-
ка околоверхушечных заболеваний не вызывает серьезных
затруднений. В типичных случаях выявляют зуб с потемнев-
шей коронкой, в которой обнаруживают большую и
глубокую полость, нередко с пломбой. Иногда зуб покрыт
искусственной коронкой. В полости зуба признаки некроза
пульпы, нередко с характерным запахом распада. Отмечают-
ся изменения цвета либо рельефа слизистой оболочки
десны в области верхушки корня. Анамнез позволяет
проследить поражение зуба, предшествовавшее некрозу
пульпы, и развитие процесса в околоверхушечных тканях.
Для острых форм характерны самопроизвольные,
постоянные, локализованные боли. Зуб может быть пато-
логически подвижным. Прикосновение к нему усиливает
боли. Перкуссия резко болезненна. Пальпация вдоль
переходной складки также болезненна. В просвете корнево-
го канала может обнаруживаться экссудат. Слизистая
оболочка десны гиперемирована, отечна, иногда инфильтри-
рована. Возможны образование поднакостничного абсцесса,
отек мягких тканей лица. Лимфатические узлы могут
быть увеличенными. В крови лейкоцитоз, сдвиг формулы
вправо, увеличение СОЭ. Отмечаются общие явления в
виде повышения температуры тела, головной боли, общей
69


слабости, беспокойства, иногда чувства ломоты в суста-
вах и мышцах и ослабления сердечной деятельности.
При рентгенографии не обнаруживают изменений в около-
верхушечных тканях. Впрочем, некоторые авторы [Плато-
нов Е. Е., 1958; Вайндрух С. И., 1962; Иванов В. С, 1980.
и др.] считают, что и при острых формах на рентгено-
грамме у верхушки корня может отмечаться расширение
периодонтальной щели за счет скопления экссудата.
Для хронических форм, протекающих со скудной симпто-
матикой, характерны неприятные ощущения или нерезко
выраженные болевые ощущения при перкуссии и нередко
своеобразный перкуторный звук («звук треснувшего горш-
ка»). При пальпации верхушкки корня можно обнаружить
костный выступ или узуру. Наблюдаются изменения десны
в виде застойного отека, вазопареза, свищевых ходов и
нежных рубцов. Свищевые ходы могут быть на коже
лица. Могут прощупываться подчелюстные лимфатические
узлы. При ренгенографии выявляют в различной степени
выраженную ограниченную либо не имеющую четких
границ резорбцию околоверхушечных тканей. Общие
явления в неосложненных случаях обычно не выражены.
При лабораторном исследовании обнаруживают признаки
ослабленной сопротивляемости организма и стрептококко-
вой сенсибилизации.
Острый серозный верхушечный периодонтит дифферен-
цируют от острого диффузного (серозного или гнойного)
пульпита, острого гнойного верхушечного периодонтита,
а также обострившегося хронического верхушечного
периодонтита.
Острый диффузный пульпит отличается прежде всего
характером болей — приступообразных, с короткими интер-
миссиями, нарастающих, иррадиирующих. Эти боли весьма
чувствительны к перепадам температуры. Зондирование
дна кариозной полости резко болезненно. При электро-
метрии устанавливают, что пульпа зуба в той или иной
мере сохранена. Пальпация области переходной складки
обычно безболезненна.
При остром гнойном верхушечном периодонтите отме-
чаются пульсирующие боли. При этой форме периодонти-
та пораженный зуб, как правило, патологически подвижен.
Перкуссия, как и при серозной форме, крайне болезненна.
Однако после выхода экссудата из периодонтальной щели
перкуссия может быть безболезненной либо слабо болез-
ненной. В этот период особенно болезненной оказывается
пальпация переходной складки, нередко выявляющая
70


флюктуацию. Слизистая оболочка десны гиперемирована
и инфильтрирована.
Лицо больного асимметрично за счет коллатерального оте-
ка. Может наблюдаться острое септическое состояние с харак-
терными для него головной болью, потливостью, угнетен-
ностью, ослаблением сердечной деятельности и др. Некоторые
специалисты [Грошиков М. И., 1964] высказывают сомнения
в возможности дифференциации острой серозной и гнойной
форм верхушечного периодонтита. Многие считают, что
о гнойном периодонтите можно говорить лишь в тех
случаях, когда в просвете корневого канала, в периодонте,
под надкостницей, либо под десной обнаруживается
гнойный экссудат. Обострившийся хронический верхушеч-
ный периодонтит клинически проявляется так же, как и
острый периодонтит, однако отличается тем, что при нем
рентгенографически обнаруживаются отчетливые признаки
хронического гранулирующего или гранулематозного (редко
фиброзного) верхушечного периодонтита.
Острый гнойный верхушечный периодонтит дифферен-
цируют также от острого одонтогенного остеомиелита
челюсти,хронического обострившегося (гнойного) верхушеч-
ного периодонтита и нагноившейся кисты. Острый одонто-
генный остеомиелит челюсти характеризуется резко выра-
женными общими явлениями (температура тела до 39-40 °С),
которые нередко предшествуют развитию местных измене-
ний [Уваров В. М., 1971]. При этом надкостница вовле-
кается в процесс не только с одной, например вестибу-
лярной, стороны, как при гнойном периодонтите, а с
обеих сторон. На перкуссию реагируют не только поражен-
ный, но и смежные с ним зубы. Остеомиелит довольно
часто осложняется околочелюстной флегмоной.
Обострившийся хронический верхушечный периодонтит
(гнойный), по клиническому течению похожий на острый
гнойный верхушечный периодонтит, отличается тем, что
при нем на рентгенограмме всегда обнаруживают характер-
ные черты хронического верхушечного гранулематозного
либо гранулирующего периодонтита. Кроме того, при
обострившемся периодонтите фаза наибольшей выражен-
ности симптомов острого гнойного воспаления относитель-
но кратковременна, так как образовавшийся при хрониче-
ском процессе костный дефект обусловливает сравнитель-
ный легкий «выход» гнойного экссудата под надкостницу.
Нагноившаяся киста в стадии обострения по своим
проявлениям весьма напоминает острый одонтогенный
остеомиелит челюсти. Ухудшается общее состояние боль-
71


ного, появляются отек и инфильтрация мягких тканей
лица, выходящие за пределы очага воспаления. На перкус-
сию болезненно реагирует не один зуб, а ряд зубов,
которые становятся патологически подвижными. На рентге-
нограмме утрачивается четкость контуров кисты, ее гра-
ницы становятся как бы смазанными, может изменяться
типичная для кист челюстей сферическая форма, по краям
кисты определяются признаки деструкции костной ткани.
Дифференциальная диагностика хронических форм
верхушечного периодонтита основывается главным образом
на рентгенографической картине. По клиническим призна-
кам (свищевые ходы, рубцовые изменения на десне и др.)
удается выделить лишь хронический гранулирующий верху-
шечный периодонтит. При этой форме периодонтита в
отдельных случаях, когда продвижение корневой иглы
или пульпэкстрактора в верхушечную часть корня зуба
вызывает болезненность, а иногда и кровоточивость, возни-
кает необходимосГгь исключить воспаление корневой пуль-
пы. Это может наблюдаться при заполнении верхушечной
части корня зуба грануляционной тканью, которую можно
отличить от пульпы с помощью электрометрии и путем
воздействия Холодовым раздражителем.
Гранулематозкый верхушечный периодонтит, в частно-
сти при образовании гранулемы больших размеров (кисто-
гранулемы), приходится дифференцировать от радикулярной
кисты. При этом ориентиром могут служить выпячивание
костной стенки челюсти, «пергаментный хруст» и рентгено-
логическая картина, которая обнаруживает лишенный
структуры участо»: кости с четко очерченными сферическими
контурами. Определенную ясность может внести ц характер-
ное для корневых кист веерообразное расхождение кор-
ней зубов.
При дифференциальной диагностике корневой кисты,
кроме гранулематозного верхушечного периодонтита, сле-
дует исключить гакже фолликулярную кисту и кистозную
адамантиному. Фолликулярная киста не связана с пораже-
нием верхушечной части корня зуба и, как правило,
локализуется не в альвеолярном отростке, а в теле че-
люсти. Фолликулярная киста содержит интактный зуб либо
его коронку. Адамантинома имеет многокамерное строение
и ее происхождение не связано с пораженным зубом.
Принципы лечения. При лечении верхушечного периодон-
тита необходимо купировать воспалительный процесс в
околоверхушечных тканях и не допустить его распростране-
ния, добиться восстановления костной ткани в очаге
72


деструкции, обеспечить восстановление функции периодонта
(зуба) и исключить возможность инфекционно-токсического
и аллергического воздействия на организм. Нередко в
первую очередь приходится устранять болевой синдром.
Перечисленные требования выполнимы только при
эндоканальном лечении верхушечного периодонтита. При-
менение других известных методов лечения — ампутации кор-
ня (удаление), гемисекции, резекции верхушки- корня,
короно-радикулярной сепарации, реплантации, нежелательно,
так как они травматичны и в состоянии обеспечить
выполнение лишь некоторых требований, выдвигаемых при
лечении околоверхушечных заболеваний. В силу этого
известные методы лечения верхушечного периодонтита, кро-
ме эндоканального, следует рассматривать, как альтернатив-
ные, т. е. применимые в тех случаях, когда эндоканальное
лечение неосуществимо либо не достигает цели.
Глава VI. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
В ЭНДОДОНТИИ
Оценка общего состояния больного. Увели-
чение продолжительности жизни населения ведет к тому, что
растет число лиц, страдающих заболеваниями, а в связи с этим
увеличивается риск применения стоматологического вме-
шательства. В то же время вследствие видимого хорошего
общего состояния большинства больных многие врачи
пренебрегают серьезной оценкой состояния их здоровья.
Источником информации о состоянии больных для врача
служат история болезни, осмотр, консультативные заключе-
ния и анамнез. Сбор анамнеза требует больших затрат
времени. Мы предлагаем получать анамнестические данные
с помощью анкеты — «Карты здоровья», которую разрабо-
тали на кафедре терапевтической стоматологии Калининско-
го медицинского института для применения в стоматоло-
гической поликлинике. Благодаря карте врач освобождается
от сбора анамнеза у половины больных или сразу наце-
ливается на определенный круг вопросов [Петрикас А. Ж.,
1979].
Премедикация. Показания к премедикации зависят не
от характера манипуляций, а от состояния больного. Они
постоянно расширяются и включают: 1) страх и напряже-
ние, проявляющиеся беспокойством, которое служит
препятствием к проведению стоматологической процедуры.
Не следует смешивать это беспокойство с двигательной
73


реакцией на боль; 2) страх и напряжение, сопровождаю-
щиеся выраженными вегетативными сдвигами, например
учащение пульса в период ожидания лечения до 90 и бо-
лее в минуту. Премедикация показана также больным,
у которых в анамнезе отмечаются обоморочные реакции
в связи с медицинскими и стоматологическими манипуля-
циями или в быту; 3) страх и напряжение у больных
с серьезными сопутствующими заболеваниями: сердечно-
сосудистыми, болезнями органов дыхания, тиреотоксикозом,
эпилепсией и др.
Наиболее эффективным средством седативной премедика-
ции в настоящее время признан седуксен (диазепам).
Успокоение, которое ощущает больной и наблюдает врач,
развивается в основном при внутривенном введении
препарата. Инъецируют обычно 2 мл 0,5% раствора
седуксена (ампула содержит 10 мг), исходя из дозы 0,2 мг
на 1 кг массы тела (максимальная общая доза 20 мг). Пре-
парат вводят внутривенно со скоростью Ю мг/мин. Состояние
релаксации длится около 20 мин. Внутривенную премеди-
кацию обычно проводит врач-анестезиолог.
КАРТА ЗДОРОВЬЯ
Приложение к истории болезни №
(Заполните анкету, верните врачу)
Фамилия .... возраст ....
род занятий
Вопросы
(Ответьте на каждый вопрос «Да» или «Нет»)
1. Был ли у Вас инфаркт миокарда?
2. Не обнаруживают ли у Вас повышенного кровяного давления?
3. Болеете ли Вы ревматизмом?
4. Была ли у Вас желтуха?
5. Болеете ли Вы туберкулезом?
6. Больны ли Вы диабетом?
7. Бывают ли у Вас припадки, обмороки?
8. Возникало ли у Вас длительное кровотечение после хирургических про-
цедур или ранении?
9. Имеемся ли у Вас непереносимость (аллергия) новокаина, пенициллина
либо другого лекарства или вещества?
10. Принимаете ли Вы какие-нибудь лекарства в настоящее время? .
74


11 Имеете ли Вы какие-либо другие серьезные сопутствующие заболевания
или перенесли хирургические вмешательства?
12. (специальный вопрос для женщин). Беременны ли Вы? ....
Дата Подпись. . .
Оральная премедикация может быть назначена самим
стоматологом. Ее делят на разовую и курсовую. При
разовой премедикации препарат принимают внутрь за
30—60 мин до лечения. Препараты в жидком виде всасы-
ваются лучше и быстрее, поэтому их можно использовать
непосредственно перед лечением. Простейший курс
премедикации — прием препарата перед сном, утром и за
час до лечения (если лечение проводят утром). Применяют
следующие разовые дозы препаратов: 5—15 мг седуксена,
10—20 мг элениума, 300—600 мг триоксазина, 400—800 мг
мепробамата, 60—100 капель настойки валерианы, 30 капель
корвалола (валокордин). Часто после первого лечения с
премедикацией в последующие посещения больные уже
не испытывают напряжения, и необходимость в премеди-
кации отпадает.
Медикаментозная подготовка может быть использована
не только для воздействия на нервную регуляцию гомеоста-
за больного (седативная), но и для влияния на обменные
процессы. Так, целесообразно назначение внутрь 4 г
глюкозы и 0,05 г аскорбиновой кислоты перед лечением
для предупреждения обморочных реакций у больных,
ослабленных вследствие одонтогенной боли или бессонно
проведенной ночи.
Местная анестезия. Раствор местного анестетика,
используемый для инъекций, обычно готовят на воде, он
включает, кроме анестетика, вазоконстриктор и вспомогатель-
ные средства.
Местные анестетики. Выделяют две группы местных
анестетиков, которые используют в настоящее время в сто-
матологии: более старые анестетики эфирного типа (ново-
каин, дикаин, бенкаин и др.) и современные анестетики
амидного типа (лидокаин, тримекаин, пиромекаин и др.).
Из имеющихся в настоящее время в арсенале врача мест-
ных анестетиков наиболее эффективным следует считать
лидокаин, затем — тримекаин, после которого идет новокаин.
Бенкаин является слабым анестетиком, уступающим по эф-
фективности новокаину [Саввиди Г. Л., 1967]. Целновокаин,
новый анестетик пролонгированного действия, представляю-
щий собой химическое соединение целлюлозы и новокаина,
75


противоречиво оценивается стоматологами [Динаре А. Р.
и др., 1974; Артюшкевич А. С, 1979]. Мы были вынуждены
отказаться от использования целновокаина, содержащего
2% новокаина, для обезболивания пульпы из-за его не-
достаточной эффективности, частого возникновения болей
и отека в месте инъекции. Тримекаин также оказывает
раздражающее действие на ткани, особенно его гипотони-
ческие растворы. При использовании тримекаина в 2%
концентрации следует избегать нескольких инъекций в
одно и то же место из-за опасности постинъекционного
воспаления. Основные клинические характеристики местных
анестетиков, применяющихся для обезболивания пульпы
зубов, представлены в табл. 5.
Вазоконстрикторы. Анестетики почти не исполь-
зуют без вазоконстрикторов. Наиболее активными из них
являются катехоламины — адреналин и норадреналин.
Адреналин применяют в концентрации 1:50000 — 1:200000.
Норадреналин используют в стоматологии в 2 раза более
высокой концентрации — 1:25000 — 1:100000. У некоторых
больных, например с тяжелыми сердечно-сосудистыми
заболеваниями, должно быть исключено применение кате-
холаминов или снижена их концентрация (до 1.200000
для адреналина). Общая доза адреналина у здоровых
лиц не должна превышать 0,2 мг, норадреналина — 0,34 мг.
Способ выражения концентрации катехоламинов в каплях
устарел и не должен использоваться из-за различных
размеров капель при разных способах их получения. Более
целесообразно выражение концентрации в миллиграммах
на миллилитр (мг/мл), процентах (%) или в виде соот-
ношения.
мг/ мл
Процент
Разведение,
1 : X 000
0,04
0,004
1 :25 000
0,02
0,002
1 :50 000
0,015
0,0015
1 : 70 000
0,0125
0,00125
1 :80 000
0,01
0,001 •
1 : 100 000
0,005
0,0005
1 :200 000
Точный способ приготовления необходимых концент-
раций в клинике представлен в табл. 6.
Вспомогательные вещества. Основным вспомо-
гательным веществом, используемым в растворе анестетика,
является хлорид натрия. Его добавляют для получения
изотоничности растворов. Тримекаин в 2% концентрации
готовят на изотоническом растворе хлорида натрия. Растворы
76


Таблица 5. Сравнительная характеристика растворов местных анестетиков, используемых в эндодонтнн
Новокаин (2% раст-
вор) с адреналином
1 • 70 ООО
Новокаин (2% раст-
вор) + дикаин (0,15%
раствор) с адренали-
ном 1 : 70 000
Лидокаин (2% раст-
вор) с адреналином
1 . 70 000
Тримекаин (2% раст-
вор) с адреналином
1 70 000
Пиромекаин
(2% раствор)
Рекомендуемая максимальная
доза, мл.
с вазоконстриктором
20
10
20
20
без азоконстриктора
10
5
10
10
15
Обычная доза, мл
5
4
2
3
Поверхностная анестетическая
активность
Минимальная
Хорошая
Хорошая
Удовлетворительная
Отличная
Время наступления анестезии
зубов, мин:
инфильтрационной
10/2
7
4
5
Не применяется
регионарной
12
15
7
7
» »
Длительность анестезии мяг-
ких тканей
инфильтрационной
2
3,2
2,8
3,8
» »
регионарной
2
4
3,8
3,8
» »


Таблица 6 Приготовление растворов местных анестетиков с различными
концентрациями катехоламина путем добавления к местному анестетику
0,1% раствора адреналина
Требуемая концентрация
катехоламина
Количество 0,1% раствора катехоламина (мл) на
100 мл
50 мл
30 мл
20 мл
10 мл
1
25 000
4.0
2,0
1,2
0,8
0,4
1
50 000
2,0
1,0
0,6
0,4
0,2
1
70 000
1,4
0,7
0,4
0,3
0,15
1
80 000
1,25
0,625
0,375
0,25
0,125
1
100 000
1,0
0,5
0.3
0,2
0,1
1
200 000
0,5
0,25
0,15
0,1
0,05
тримекаина устойчивы в отличие от растворов новокаина,
к которым в качестве стабилизатора прибавляют 0,1 н. раст-
вор хлористоводородной кислоты.
Подготовка слизистой оболочки полости
рта к инъекции. Пренебрежение антисептической об-
работкой слизистой оболочки, широко распространенное
среди стоматологов, необоснованно, поскольку довольно
часто развиваются инфекционные осложнения дентальных
инъекций типа флегмон и абсцессов челюстно-лицевой
области [Симановская Е. Ю., Кислых Ф. И., 1971]. К простей-
шим антисептическим приемам относятся полоскание
(промывание) полости рта противомикробными средствами
(растворы перманганата калия, перекиси водорода) и про-
тирание места вкола стерильным марлевым тампоном.
Аспирация. Обратное оттягивание поршня сразу
после введения иглы в нужную точку (аспирация) следует
производить с целью предупреждения случайного попадания
иглы в просвет сосуда. Если аспирация положительна,
т. е. в корпусе шприца появилась кровь, необходимо повто-
рить вкол, слегка изменив направление введения. При слу-
чайных внутрисосудистых инъекциях игла чаще всего попа-
дает в вену. Это ведет к развитию токсических реакций
на местный анестетик и (или) вазоконстриктор, так как в
крови, а затем в центральной нервной системе и сердечной
мышце создается высокая концентрация этих веществ.
При случайном введении раствора местного анестетика в
артерию из-за сосудосуживающего эффекта катехоламина
в зоне кровоснабжения артерии возникают участки обра-
тимой ишемии. Соответственно им на коже и слизистой
оболочке образуются белые пятна, а также зоны отдален-
ной анестезии и паралича лицевых, глазодвигательных мышц,
78


сопровождающегося диплопией, птозом, потерей зрения
и др. Аспирация важна при проведении глубоких инъекций
в значительно васкуляризированных областях (туберальная,
торусальная, мандибулярная анестезия). Частота внутрисосу-
дистых инъекций при мандибулярной анестезии колеблется
от 3,6 до 17,4%, по данным разных авторов [Mount, 1977].
Скорость введения анестетика. К сожалению,
аспирация полностью не исключает случайного внутривен-
ного введения раствора местного анестетика, поэтому
медленное введение раствора предупреждает токсические
реакции. Кроме того, быстрое введение вызывает повреж-
дение тканей и ускоренное всасывание из них местного
анестетика. Безопасной в токсическом отношении считается
скорость введения 2 мл/мин. После аспирации у здоровых
людей при проводниковых анестезиях допустима скорость
1 мл в 10 с. При инфильтрационных инъекциях, когда более
высока опасность повреждения тканей, целесообразно введе-
ние раствора со скоростью 1 мл в 15 с [Ada, 1973].
Аппликационная (поверхностная, терми-
нальная, топическая) анестезия. Показания:
обезболивание места вкола, вскрытие абсцесса. В последние
годы проводят исследования по выявлению возможности
использования аппликационной анестезии для обезболива-
ния пульпы зубов [Кабилов Н. М., и др., 1973; Конобев-
цев О. Ф., 1979]. Созданные препараты (пульпосед, каникаин)
обеспечивают безболезненное удаление пульпы более чем
у половины больных. К сожалению, эти вещества не доступ-
ны для более широкого применения. Эффективность клас-
сических средств терминальной анестезии для обезболивания
пульпы недостаточна.
При аппликационной анестезии применяют 2—3% раст-
воры дикаина (предостережение: не превышать общей дозы
20 мг; большинство смертельных реакций на дикаин обус-
ловлено случайной передозировкой), 2—5% растворы лидо-
каина (ксилокаин, ксилоцитин, лигнокаин), 1—2% растворы
пиромекаина — нового отечественного анестетика амидной
группы с высокой терминальной активностью, приблизи-
тельно такой же, как у дикаина, но в 6 раз менее токсич-
ного, чем дикаин; из-за сильного раздражающего действия
для парентерального введения пиромекаин не применяют.
Кроме водных растворов, используют растворы на спирте и
полиэтиленгликоле, а также мази анестетиков. Получает
распространение аэрозольная форма анестетиков — «спрей».
Недостатками данной формы применения препаратов
являются значительная по размеру и плохо контролируемая
79


Рис. 13. Приспособления к шприцу, используемые в качестве упоров для
пальцев.
Рис. 14. Спонгисзная интрасепталъная инъекция.
86


площадь распыления, трудность дозирования (токсичность),
а также возможность частого контакта врача и вспомога-
тельного персонала с лекарством (профессиональная ал-
лергия).
Техника аппликации: тампон смачивают анестетиком,
накладывают на участок слизистой оболочки, предварительно
антисептически обработанный, подсушенный и изолирован-
ный от слюны. Время аппликации — не менее 1 мин, дли-
тельность обезболивания — около 10 мин.
Инфильтрационная анестезия. Существует
несколько разновидностей инфильтрационных инъекций:
подслизистая, надпериостальная (околопериостальная), под-
периостальная, спонгиозная (внутрикостная и интрасепталь-
ная), папиллярная, периодонтальная и внутрипульпарная.
Эти виды инфильтрации различаются местом и глубиной
вкола. Наиболее часто применяемым в клинике вариантом,
известным как собственно инфильтрационная анестезия,
является надпериостальная инъекция. Техника ее проста.
Вкол производят в переходную складку с вестибулярной
стороны вблизи прикрепленной слизистой оболочки альве-
олярного отростка. Иглу продвигают вдоль оси зуба до
уровня проекции верхушки корня, где и выпускают раствор
анестетика.
Регионарная (проводниковая) анестезия.
При обезболивании пульпы зубов проводниковая анестезия
имела в прошлом преимущество перед инфильтрационной.
Этим можно объяснить распространение нижнеорбитальной,
ментальной и туберальной анестезии в «новокаиновую»
эру. Применение амидных анестетиков способствовало
тому, что более простая инфильтрационная инъекция стала
ведущей в одонтологии. Только для выключения нижних
моляров и, часто, премоляров продолжают использовать
блокаду нижнеальвеолярного нерва: мандибулярную или
торусальную анестезию. Теоретически мандибулярная
анестезия эффективнее для обезболивания пульпы, чем
торусальная. Кончик иглы при мандибулярной анестезии
располагается в непосредственной близости от ствола ниж-
неальвеолярного нерва. Однако практически врачу лучше
пользоваться тем методом проводниковой анестезии, которым
он лучше владеет. Методика мандибулярной и торусальной
инъекций подробно описана во всех руководствах по хирур-
гической стоматологии.
Туберальная анестезия (задний верхний дентальный
блок) имеет ограниченное применение из-за опасности раз-
вития гематомы в щечной области при повреждении кры-
80


ловидного сплетения иглой. Для предупреждения этого
осложнения можно применить следующий прием. При мак-
симально откинутой голове и полуоткрытом рте раствор
анестетика вводят в область второго верхнего моляра сразу
за скуловым отростком по типу инфильтрационной анесте-
зии на глубину до 1 см. Затем указательным пальцем
массируют образовавшийся инфильтрат так, чтобы способ-
ствовать распространению его кверху и кзади на бугор.
Эту манипуляцию лучше проводить при сомкнутых зубах
больного.
Обезболивание отдельных зубов. Верхняя
челюсть: все зубы, включая моляры —инфильтрационная
анестезия, второй и третий моляры — туберальная анестезия,
нижняя челюсть: резцы, клыки, премоляры, инфильтрацион-
ная анестезия, премоляры, моляры—мандибулярная (тору-
сальная) анестезия. При проведении инфильтрационной
анестезии пульпы зубов можно не делать вторую инъекцию
с язычной (небной) стороны, особенно при использовании
амидных анестетиков. В том случае, если можно применить
как инфильтрационную, так и проводниковую анестезию
(нижние премоляры), то для введения амидных анестетиков
следует отдать предпочтение инфильтрационной анестезии,
для эфирных — проводниковой.
Оценка обезболивания. Нет более совершенного
теста для определения степени анестезии, чем оценка чувст-
вительности пульпы зуба с помощью Холодовых проб
(холодная вода, эфир, хлорэтил, сухой лед и др.), приме-
няют также электроодонтодиагностику и зондирование,
т. е. приемы, используемые для оценки чувствительности
пульпы.
Обезболивание зубов при пульпите. Вмешательства на
пульпе зубов —самые болезненные в стоматологии из-за
очень низкого болевого порога и отсутствия в ней всех
видов чувствительности, кроме болевой. При воспалении
пульпы трудности обезболивания возрастают в несколько
раз. Это общеизвестное явление А. И. Нетяга с соавт. (1973)
и Najjar (1977) объясняют нейродистрофическими измене-
ниями в нервных волокнах, иннервирующих воспаленную
пульпу и пародонт.
Для обезболивания воспаленной пульпы используют
обширный арсенал средств современной анестезиологии и
ряд специальных приемов и методов эндодонтии. Все спо-
собы можно условно разделить на внепульпарные: общая
анестезия (наркоз, анальгезия), инъекционная инфильтра-
ционная и проводниковая местная анестезия, и внутрипуль-
81


парные: внутрипульпарная инъекционная анестезия, Друк-
анестезия, химическая (мышьяковистая, параформальдегид-
ная) и физическая (диатермокоагуляция) девитализация
и др. В клинике прочно закрепились следующие три ме-
тода: мышьяковистая девитализация, местная внепульпарная
анестезия и диатермокоагуляция с внепульпарной анестезией.
Мышьяковистая девитализация — самый старый и самый
простой метод, хорошо известный каждому эндодонтисту.
В последние годы интерес к методу резко уменьшился.
Так, Совет по лекарствам американской дентальной ассо-
циации вычеркнул мышьяковистые препараты из списка
средств, допускаемых к использованию на практике [Ada,
1961]. Основным недостатком необратимой девитализиру-
ющей «анестезии» является токсическое действие мышьяко-
вистой кислоты или других девитализирующих факторов
на мягкие ткани и особенно периодонт. Вследствие тех-
нической сложности дозирования и ограничения действия
девитализирующего агента возможны как острые (непорсред-
ственные), так и отдаленные реакции верхушечного пери-
одонта. Из-за отсутствия у мышьяковистой кислоты проти-
вомикробных свойств и длительной экспозиции (48 ч) может
наблюдаться активация пульпарной инфекции, что иногда
ведет к развитию острого инфекционно-токсического пе-
риодонтита. Описано канцерогенное действие мышьяковис-
тых препаратов.
Для лечения с применением химической девитализации
необходимо два сеанса и более. Продолжительные интер-
валы между сеансами (10—14 дней) и ненадежность «обез-
боливания» особенно характерны для девитализации пре-
паратами параформальдегида. Диатермокоагуляция — метод
мгновенной физической девитализации, в отличие от хими-
ческой болезнен и требует обязательной предварительной
анестезии.
Достоинства девитальных методов состоят прежде всего
в простоте и невысоком анестезиологическом риске. Мы не
встретили описаний смертельных осложнений в связи с
девитализацией. Удачно проведенная девитализация обес-
печивает демаркацию между некротизированной пульпой
и периодонтом, в результате чего создаются условия для
выделения пульпы из каналов с минимальным кровоте-
чением и, следовательно, для заживления операционной
раны после экстирпации.
Применение диатермокоагуляции с местной анестезией
имеет ряд достоинств: облегчается извлечение пульпы це-
ликом из канала, предупреждается кровотечение, при недос-
82


таточности анестезии, за счет девитализации обеспечивается
безболезненность последующих манипуляций. Существен-
ным недостатком метода является возможность возникно-
вения ожоговой раны в периодонте, которая, как и все
ожоги, плохо заживает. Опасность ожога, возникающего в
результате выведения электрода за верхушку, заключается
в частом развитии околоверхушечных гранулем и кист
из-за активации эпителиальных образований (островков
Малассе) периодонта [Grossman, 1965].
При пульпите местная анестезия, особенно современными
амидными анестетиками, сразу избавляет больного от боли,
обеспечивает односеансное безболезненное лечение и,
следовательно, комфорт, экономию времени больного, врача
и вспомогательного персонала. Главным недостатком этого
метода является неполная экстирпация пульпы и, как резуль-
тат этого, кровотечение, а в дальнейшем воспаление вер-
хушечного периодонта. Борьба с этими осложнениями
заключается в тщательном освобождении корневого канала
от остатков пульпы с помощью пульпоэкстракторов и
особенно корневых буравов. При этом также исправляется
форма корневого канала. После такой инструментальной
обработки и промывания корневого канала перекисью водо-
рода из шприца через тонкую иглу, введенную в канал,
кровотечение прекращается.
Все три рассмотренных метода обезболивания пульпы
являются универсальными, и показания к ним зависят глав-
ным образом от того, каким методом лучше владеет врач.
Различия механизмов вне- и внутрипульпарного обезболива-
ния позволяют их комбинировать. Наиболее разрабо ынном
комбинацией остается диатермокоагуляция пульпы с вне-
пульпарной анестезией. Поскольку эффективность внутри-
пульпарного обезболивания зависит от анатомических усло-
вий: локализации полости, проходимости корневых каналов
и пр., то внепульпарная анестезия оказывается более универ-
сальной. В то же время бывает ситуация, когда более
целесообразно применение химической девитализации.
Например, у больного с серьезными сопутствующими
заболеваниями при наличии хорошего доступа к пульпе
наиболее рационально наложение мышьяковистой пасты.
Возможно, что на последующем этапе лечения придется
прибегнуть к внепульпарной анестезии.
Местная инфильтрационная и проводниковая анестезия
постепенно завоевывает все более прочные позиции при
лечении пульпита. Тем не менее самым серьезным пре-
пятствием к ее более широкому внедрению является не-
83


высокая эффективность обезболивания: 40—50% неудач при
использовании 2—4% растворов новокаина [Мирошни-
ченко И. В., 1969; Корытный Д. Л., Зихерман С. 3., 1973;
Петрикас А. Ж., 1976]. Учитывая это, мы остановимся на
некоторых приемах и методах, которые могут усилить
исходную, рассмотренную выше традиционную внепульпар-
ную анестезию.
Использование более сильного раствора
местного анестетика, Вместо 2% раствора новокаина
можно использовать более сильные анестетики; комби-
нацию 2% раствора новокаина с 0,15% раствором дикаина
[Петрикас А. Ж., 1!>76], 2 % раствор тримекаина. Самым эф-
фективным из доступных препаратов является 2% раствор
лидокаина. Все анестетики наиболее эффективны в комби-
нации с вазоконстр икторами.
Дополнительная инъекция с небной или
язычной стороны. Ее производят в том случае, если
основная инфильтрационная анестезия оказалась недостаточ-
ной. Рекомендация Philips (1953), Sommer с соавт. (1981),
Ingle (1976), которые выделяют определенные зубы для
дополнительных инъекций, очень противоречивы. Эффект
дополнительной небной (язычной) анестезии объясняется
выключением дополнительной иннервации: для пульпы
верхних зубов —от резцового нерва, для пульпы нижних
зубов — шейного кожного нерва, милогиоидного нерва,
а также симпатических нервов, идущих вместе с сосудами
При проводниковой анестезии нижнеальвеолярного нерва
из-за участия в иннервации пульпы нижних зубов щечного
нерва у 20% больных отмечается недостаточность обезбо
ливания [Rood, 19'г6]. Блокировать этот нерв можно допол-
нительной инфильтрационной инъекцией с вестибулярной
стороны у обезболиваемого зуба. Применение при лечении
одного зуба одновременно двух типов анестезии, провод-
никовой и инфильтрационной, — так называемая ко-анестезия,
иногда рекомендуется для «беспокойных» больных
[Quartararo, 1971].
Субпериосгальная инфильтрационная
анестезия. Эта иньекция приближает депо анестетика
к дентальному нервному сплетению и облегчает его диф-
фузию через кортюсальную пластинку. Методика проведения
представлена на рис. 12. Вводят 0,5 мл, но не более 1 мл,
чтобы растягивающаяся фиброзная ткань периоста вдавли-
вала в отверстия кортикальной пластинки раствор анестетика.
Небольшой объем вводимой жидкости объясняется незна
чительной эластичностью периоста. В связи с этим при
84


Рис. 12. Фазы субпериостальной инфильтрационной анестезии.
1 — надкостница; 2 — слизистая оболочка; 3 — короткую иглу вводят в мягкие ткани
параллельно кости; 4 — иглой пенетрируют надкостницу перпендикулярно кости;
5 — раствор анестетика распределяют субпериостально.
субпериостальной инъекции целесообразно применять
более сильные анестетики: лидокаин, тримекаин с вазокон-
стрикторами.
Спонгиозная (внутрикостная) анестезия.
Самым доступным вариантом ее является интрасептальная
инъекция. Используют 2% растворы новокаина, лидокаина,
тримекаина с адреналином или норадреналином (концентра-
ции соответственно 1 :200 ООО и 1 :100 ООО) в дозе 0,5—1 мл,
тонкую и короткую иглу (диаметр 0,45 мм, длина 15 мм)
и 1—2-граммовый шприц с упорами для пальцев (рис. 13),
так как перфорация кортикальной пластинки и введение
жидкости в кость требуют иногда значительных усилий.
При интрасептальной анестезии депо анестетика распола-
гается в губчатом веществе, окружающем корень зуба.
Перфорация происходит, как правило, на вершине дисталь-
ной межзубной перегородки, где кортикальная пластинка
тоньше.
Анестезия возникает сразу «под иглой» или не более
чем через V_ мин. Если обезболивание не наступило, то
производят такую же инъекцию с медиальной стороны
этого зуба. Спонгиозная анестезия характеризуется большой
глубиной и надежностью, но, к сожалению, в узком прост-
ранстве межзубной перегородки технически не всегда уда-
ется достигнуть иглой губчатого вещества. Методика инъек-
ции представлена на рис. 14.
Внутрипульпарная инъекционная анесте-
зия. Эта инъекция благодаря простоте, отсутствию резорб-
тивного эффекта и надежности может занять важное место
в арсенале эндодонтиста. Используют очень тонкую иглу,
85


которая изгибается в соответствии с условиями подхода к
полости. Пульпарную полость вскрывают бором в одной
точке; широкое вскрытие ухудшит качество обезболивания.
Успех такой анестезии обусловлен отсутствием утечки
анестетика вокруг иглы. Важно, что скос иглы был погружен
в зубную мякоть. Таким местом в пульпе являются устье и
просвет самого широкого канала. Сопротивление току
жидкости во время инъекции — показатель правильного
выполнения ее.
Количество анестетика, введенного при внутрипульпар-
ной инъекции, ничтожно и не поддается учету. Анестетики
с выраженным терминальным эффектом имеют некоторое
преимущество перед новокаином и тримекаином, так как не
во всех случаях игла входит в ткань пульпы и последняя
только омывается раствором. Всасываемость из пульпы
очень мала, поэтому могут быть использованы высококон-
центрированные растворы, например 3% раствор дикаина
или 2% раствор пиромекаина. Недостатками внутрипульпар-
ной анестезии являются болезненность и трудность про-
ведения при плохопроходимых каналах. Применение безы-
гольного инъектора благодаря снижению болезненности
инъекции (введение препарата длится доли секунды) расши-
ряет возможности внутрипульпарной анестезии. В. С. Ги-
гаури и Б. В. Смоляров (1976), Г. И. Слюсарь (1979) сообщают
об очень высокой эффективности (более 95% больных)
обезболивания пульпы с помощью безыгольного инъек-.
тора.
Друк-анестезия, или анестезия прямым
давлением. Этот метод был распространен в предвоен-
ные годы [Вальшонок С. С, 1936] и до сих пор остается
одним из надежных методов. В кариозную полость вводят
тампон, обильно смоченный раствором анестетика (3% раст-
вор дикаина, 2% раствор пиромекаина). Раствор предвари-
тельно подогревают на спиртовке. Кариозную полость гер-
метично закрывают эластичной пробкой, например кусочком
сырой резины, термопластической массой. Прямое давление
на нее пальцем, пинцетом, при накусывании создает в
полости положительное давление, которое способствует
проталкиванию раствора анестетика внутрь полости зуба.
Эффективность метода очень высока при центральном
расположении кариозной полости, она также увеличивается
при широко вскрытой полости зуба. В случае разрушения
контактной поверхности зуба иногда не удается избежать
утечки между пробкой и зубом.
Диатермокоагуляция. При недостаточности ос-
87


новной анестезии может быть
применена диатермокоагуля-
ция. В качестве активного
электрода используют короткий
гладкий эндодонтический ин-
струмент, например дрильбор.
Его легче ввести в болезнен-
ный канал, чем неудобный
проволочный электрод. Послед-
ним достаточно прикоснуться
на 2—3 с к введенному в ка-
нал дрильбору (рис. 15).
Мышьяковистая де-
витализация. Наложение
мьппьяковистой пасты после
того, как полость зуба широко
раскрыта под анестезией, име-
ет некоторые особенности и
часто недостаточно эффектив-
но. Это чаще всего связано
с размыванием мышьяковистой
пасты кровью. Доза девитали-
зирующего агента должна быть
снижена, так как часть пульпы
уже удалена. Если к следующе-
му посещению больного обезбо-
ливание в результате девитали-
зации не было достигнуто, то
целесообразно вновь применить
внепульпарную инъекционную анестезию, которая, как
правило, в этих условиях становится действенной. Это
обусловлено подавлением с помощью девитализации
острого воспаления пульпы, препятствующего действию
местных анестетиков. Феномен восстановления их дей-
ствия можно наблюдать и после наложения на несколько
дней повязок с успокаивающими боль веществами: кам-
фора-фенолом, эвгенолом, антибиотиками, кортикостеро-
идами.
Обезболивание зубов при верхушечном периодонтите.
Вследствие гибели пульпы зуба, что приводит к развитию
верхушечного периодонтита, основные эндодонтические ма-
нипуляции безболезненны. Пломбирование корневого канала
может сопровождаться легкой болью, но возникающие при
этом ощущения обычно воспринимаются адекватно и, кроме
того, служат критерием при определении длины канала.
Рис. 15. Диатермокоагуляция
пульпы с использованием корне-
вого инструмента в качестве актив-
ного элемента.
1 — электрод диатермокоагулятора.
88


Это означает, что применение обезболивания при хроничес-
ком верхушечном периодонтите в большинстве случаев не
показано.
Многие зарубежные авторы для создания комфорта
больному рекомендуют введение небольшого количества
(0,5 мл) анестетика.
При остром (обострении хронического) течении верху-
шечного периодонтита возникает боль при препарировании,
обусловленная раздражением участка околоверхушечного
воспаления в результате вибрации. При проведении инфильт-
рационной анестезии при этом встречается ряд неразрешимых
трудностей. Во-первых, местные анестетики теряют актив-
ность в очаге воспаления. Во-вторых, при явлениях периос-
тита инъекция очень болезненна и способствует диссемина-
ции инфекции. В-третьих, местная анестезия в таких случаях
часто сопровождается реакциями, которые, с одной стороны,
обусловлены плохим общим состоянием больного (силь-
ные боли, отсутствие сна и аппетита), с другой стороны,
быстрой всасываемостью анестетика из участка воспа-
ления.
Наиболее безопасное направление борьбы с болью у
таких больных заключается в использовании совершенной
техники препарирования твердых тканей: острые (лучше
алмазные) боры, хорошо отрегулированный (лучше прямой)
наконечник, фиксация свободной рукой больного зуба, нежное
первое касание вращающимся бором зуба и исключение
прерывистости препарирования, т. е. все то, что содействует
снижению вибрации зуба. Почти идеальным решением
проблемы является применение турбинной бормашины,
которая с минимальным давлением, вибрацией и затратой
времени позволяет снять пломбу или трепанировать коронку,
обеспечивая при этом практически безболезненное препари-
рование.
Если обезболивание все же необходимо, то следует
отдать предпочтение проводниковой анестезии. Применение
инфильтрационной инъекции целесообразно в тех случаях,
когда острое воспаление не распространилось на мягкие
ткани (отсутствие инфильтрата, абсцесса). В этих случаях
анестетики амидного типа имеют большое преимущество
перед эфирными. Этим больным часто приходится применять
наркоз, например внутривенное введение сомбревина (про-
панидид) или внутривенную премедикацию седуксеном
(диазепам) в сочетании с местной анестезией.
89


Глава VII. ХАРАКТЕРИСТИКА
МЕДИКАМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ
ДЛЯ ОБРАБОТКИ КОРНЕВЫХ
КАНАЛОВ
Многочисленными исследованиями установ-
лена инфицированность корневых каналов при заболеваниях
пульпы и периодонта. Ведущее место в этиологии и пато-
генезе этих заболеваний отводится микробному фактору.
Считают, что основной источник инфекции при хроничес-
ком периодонтите находится в корневом канале, а не в
периапикальной области, поэтому необходимость устране-
ния такого источника очевидна. Воздействие на микрофлору
корневых макро- и микроканалов осуществляют инструмен-
тальной обработкой корневого канала и применением
различных антимикробных средств. Наибольший эффект
отмечается при сочетанном медикаментозно-инструмен-
тальном способе обработки корневых каналов.
Не будет преувеличением сказать, что эпоха дезинфекции
корневых каналов при лечении верхушечного периодонтита
начинается с 1867 г., когда Листер впервые теоретически
обосновал необходимость применения антисептических
средств и предложил конкретные мероприятия по борьбе
с инфекцией, в частности карболовую кислоту. Долгое время
среди средств стерилизации корневых каналов господст-
вующее положение занимали фенол, формалин, «царская
водка», серная и соляная кислоты, антиформин и др. Экспе-
риментальными работами Г. Ф. Фельдмана (1927, 1930),
Pack (1898), Black (1920) и других исследователей было
положено начало научному подходу к выбору стерилизу-
ющих агентов, безвредных для периапикальных тканей.
Это обусловило постепенный отход от применения силь-
нодействующих препаратов и поиск новых, биологически
переносимых тканями и безвредных для периодонта медика-
ментов. Указывая на существенные недостатки сильнодейст-
вующих препаратов, А. И. Рыбаков (1964, 1969), А. И. Рыбаков
и В. С. Иванов (1973, 1980) подчеркивают необходимость
отказаться от их применения, поскольку эти вещества обла-
дают мутагенными свойствами.
В последние годы наметилась четкая тенденция приме-
нять щадящие методы лечения пульпита и периодонтита,
создающие благоприятные условия для репаративной регене-
рации, и значительно повысились требования к средствам
медикаментозной обработки каналов. «Идеальный» антисеп-
90


тик для стерилизации корневых каналов должен отвечать
следующим требованиям: 1) быть бактерицидным для
микроорганизмов, находящихся в корневых каналах; 2) быть
безвредным для периапикальных тканей; 3) не обладать
сенсибилизирующим действием и не вызывать появления
резистентных форм микроорганизмов; 4) оказывать быстрое
действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;
5) не терять свою эффективность в присутствии органи-
ческих веществ; 6) по возможности не обладать запахом
и специфическим вкусом; 7) быть химически стойким и сох-
ранять активность при продолжительном хранении. В нас-
тоящее время даже лучшие антимикробные средства не
отвечают полностью всем этим требованиям.
Лекарственные средства, применяемые для медикамен-
тозной обработки корневых каналов, целесообразно разде-
лить на три группы: 1) жидкости для промывания; 2) анти-
септические повязки; 3) средства для расширения корневых
каналов.
Следует заметить, что многие жидкости, в част-
ности растворы декаметоксина, фурацилина, протеолитичес-
ких ферментов и др., применяемые во время инструмен-
тальной обработки корневых каналов, можно в дальнейшем
использовать в качестве лечебных повязок. В связи с этим
приведенное деление медикаментозных средств в известном
смысле условно.
Жидкости для промывания каналов. Это, как правило,
неспецифические медикаменты, оказывающие действие не на
один вид бактерий, а на ассоциации микроорганизмов,
встречающиеся в корневых каналах. Их используют для
инструментальной и окончательной медикаментозной обра-
ботки корневого канала. Удаляя, уничтожая микроорганизмы
или задерживая их рост во время медикаментозно-инстру-
ментальной обработки канала, промывные жидкости раст-
воряют также остатки некротизированной пульпы из боковых
и дополнительных канальцев, недоступных для инструмен-
тальной обработки. Они хорошо очищают стенки канала от
дентинных опилок, которые могут закупоривать просвет
корневого канала во время инструментальной обработки.
Некоторые промывные жидкости, кроме того, являются
слабыми отбеливателями, предотвращающими изменение
цвета коронки зуба во время лечения (например, 3% раствор
перекиси водорода, раствор гипохлорида натрия).
К промывным жидкостям относятся хлорсодержащие
препараты, перекись водорода, йодинол, препараты нитрофу
ранового ряда, производные четвертичных-» аммониевых
91


соединений, мочевина, перекись мочевины и протеолити-
ческие ферменты.
Хлорсодержащие препараты. К ним относятся
2% раствор хлорамина, раствор гипохлорида натрия и хло-
рамин Т. Высокое бактерицидное действие этих препаратов
связывают с выделением газообразного хлора, проникающего
в глубь дентинных канальцев и обеззараживающего их
содержимое. По данным Е. Е. Платонова (1943), от хлорамина
при соприкосновении с тканями отщепляется около 13% хлора
и кислород. Считают, что малая токсичность хлорамина
для периодонта связана с превращением хлорамина после
отщепления хлора и кислорода в химически мало активное
соединение — парабензолсульфамид. Однако В. И. Гречиш-
ников (1981) сообщает, что 2% раствор хлорамина в ряде
случаев осложняет репаративный процесс в верхушечном
периодонте в ближайшие сроки наблюдения, что в свою
очередь сказывается на отдаленных результатах лечения
пульпита.
Из хлорсодержащих препаратов за рубежом широко ис-
пользуют 5% раствор гипохлорида натрия (NaOCl), содер-
жащий около 1% хлора. Раствор гипохлорида натрия является
хорошим растворителем некротизированных тканей и ока-
зывает выраженное бактерицидное действие, обусловленное
образованием хлорноватистой кислоты (НОС1) и выделением
газообразного хлора. Замечено, что бактерицидность гипо-
хлорида натрия снижается в присутствии органических
веществ, так как происходит задержка образования хлорно-
ватистой кислоты и выделения хлора, в связи с чем для
достижения максимальной эффективности препарата реко-
мендуется многократное промывание корневого канала раст-
вором этого антисептика. Источником гипохлорида натрия
являются готовые препараты —Zonite, Chlorox (5,25% раствор
гипохлорида натрия с рН от 11,0 до 11,5). Считают, что
гипохлорид натрия является «мягким» антисептиком, однако
есть указания на способность гипохлорида натрия раздражать
живые ткани, поэтому рекомендуют применять его в кли-
нических условиях с осторожностью.
Не менее известным хлорсодержащим препаратом яв-
ляется хлорамин Т (134,4 г хлорамина, 26 г хлорида натрия
и 3,300 мл воды). Из этого соединения хлор выделяется
довольно медленно, что ослабляет его раздражающее дейст-
вие. Бактерицидная активность хлорамина Т так же, как и
гипохлорида натрия, связана с образованием хлорноватистой
кислоты и газообразного хлора.
Новую лекарственную форму — саморастворяющийся
92


штифт, содержащий хлорамин на полиэтиленгликолевой
основе, предложила Л. А. Цвых (1981). Применение штифта
более рационально, чем традиционная форма обработки
корневых каналов водными растворами антисептиков с по-
мощью турунд. Синтетический высокомолекулярный поли-
мер — полиэтиленгликоль — пролонгирует срок действия хло-
рамина в 2—3 раза. Фармакокинетически установлено, что на
протяжении 20—24 ч из антисептического штифта на поли-
этиленгликолевой основе происходит медленное выделение
хлорамина. Результаты микробиологических исследований
автора свидетельствуют о том, что на протяжении 24 ч и
более сохраняется достаточная активность антисептика в
отношении микрофлоры патологического очага. Удобная для
введения форма полиэтиленгликолевого штифта, длительный
процесс его плавления и растворения значительно упрощают
медикаментозную обработку в процессе лечения хронических
периодонтитов.
Перекись водорода применяют в эндодонтической
практике в виде 3% водного раствора исключительно как
промывную жидкость. Соприкасаясь с живой тканью или
органическими веществами, перекись водорода сразу же
диссоциирует на молекулярный кислород и воду. Быстрое
выделение пузырьков газа, оказывающего слабое бактерицид-
ное действие, способствует механической очистке канала от
некротизированных тканей и дентинных стружек. Как хоро-
шее кровоостанавливающее средство 3% раствор перекиси
водорода с успехом используют для остановки кровотечения
после витальной экстирпации пульпы. Однако перекись
водорода не обладает способностью растворять некротизи
рованные ткани и другие органические остатки. Для усиле-
ния очищающего и бактерицидного действия растворов
гипохлорида натрия и перекиси водорода рекомендуется их
поочередное применение при промывании канала. Между
этими растворами возникает бурная реакция с выделением
свободного кислорода и хлора, в результате чего микро-
организмы уничтожаются и вымываются из канала.
Й о д и н о л представляет собой комплексное соединение
йода с синтетическим полимером поливиниловым спиртом.
Препарат обладает выраженными бактерицидными и фун-
гицидными свойствами, способствует ускорению регенерации
тканей и стимуляции фагоцитарной активности лейкоцитов.
В эндодонтии с успехом применяют 1% водный раствор
йодинола для промывания корневых каналов при лечении
хронического периодонтита [Беликова Е. М., 964; Беликова-
Громова Е.М., 1965- СосновскийЮ. Д., Асеева 3. Д., 1969].
93


Йодинол выполняет в то же время роль индикатора при .
соприкосновении со средами, содержащими продукты рас-
пада тканей, микробами и гнойным отделяемым; он теряет
свою исходную (темно-синюю) окраску. При тщательной
обработке канала йодинолом он перестает изменять свой
цвет [СосновскийЮ. Д., Асеева 3. Д., 1969].
Препараты нитрофуранового ряда (фура-
цилин, фуразолин, фуразолидон, фурагин) успешно применяют
для медикаментозной обработки корневых каналов при
лечении пульпита и периодонтита. Эти препараты обладают
широким спектром антибактериальных свойств в отношении
грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов,
а также резистентных к другим медикаментам штаммов
микроорганизмов. Кроме того, нитрофураны оказывают силь-
ное антиэкссудативное действие. Механизм антибактериаль-
ного действия нитрофуранов связывают с влиянием их на
энзимы микробных клеток. Эти препараты также активи-
зируют фагоцитарную реакцию и усиливают продолжитель-
ность внутриклеточного переваривания фагоцитированных
бактерий.
Для промывания корневых каналов растворы нитрофура-
нов применяют в следующих концентрациях: 0,5% раствор
фурацилина, 0,1—0,15% растворы фурадонина, фурагина и
фуразолидона. Для лечения острого и обострившегося хро-
нического периодонтита фуразолин применяют в виде инъек-
ций под надкостницу в область проекции верхушки корня
по 4—5 мл 0,15% раствора (на 0,5—1% растворе новокаина),
для промывания корневых каналов водным раствором под
давлением из шприца, а также для оставления раствора
в канале под повязкой (Беркинзон Л. В., 1967]. Хорошие
результаты получила М. А. Ступишина (1964, 1968, 1969)
при лечении периодонтитов фурацилином путем инъекций
1 мл препарата в разведении 1 :4200 с 1 мл новокаина в
слизистую оболочку десны в области больного зуба, а также
при промывании корневых каналов раствором фурацилина
1 :5000 и оставлении его под повязкой.
Четвертичные аммониевые соединения.
Среди неспецифических медикаментов особое место зани-
мают четвертичные аммониевые соединения. Это катионные
детергенты или смачивающие вещества, оказывающие выра-
женное бактерицидное и бактериостатическое действие на
неспорообразующие организмы, дрожжеподобные грибы и
слабое раздражающее действие на живые ткани. Они более
эффективны в щелочной, чем в кислой, среде и нейтрали-
зуются такими анионными соединениями, как мыло, децил-
94


сульфат натрия и др. Водные растворы четвертичных ам-
мониевых соединений устойчивы, бесцветны, практически
без запаха, обладают низким поверхностным натяжением
и эффективны в присутствии органических веществ. Поло-
жительные качества этих антисептиков позволили многим
исследователям успешно использовать их для промывания
корневых каналов при лечении периодонтитов. Хорошие
результаты при лечении периодонтитов получены от приме-
нения различных концентраций декамина (1%; 0,5%; 0,1—0,2%
растворы) и декаметоксина (0,08—0,15% растворы). Для меди-
каментозной обработки инфицированных корневых каналов
за рубежом также используют препараты данной группы
соединений: 1% бензалкониум хлорид (зефиран хлорид),
1% цетилпиридиний хлорид (биосепт). Для промывания кор-
невых каналов при лечении периодонтитов рекомендуется
применять водные растворы четвертичных аммониевых
соединений —0,1% раствор декамина и 0,15% раствор дека-
метоксина, а в качестве антисептических повязок —0,1% раст-
вор декамина или 0,08% раствор декаметоксина. Для меди-
каментозной обработки корневых каналов при лечении
пульпитов декамин рекомендуется применять в той же
концентрации —0,1% раствор, а декаметоксин в меньшей
концентрации, чем при периодонтитах, — 0,08—0,1% растворы.
Мочевина. Для промывания корневых каналов исполь-
зуют 30% водный раствор мочевины, который является
слабым антисептическим средством и растворителем некро-
тизированной ткани. Blechman (1953) указывает на не токсич-
ность мочевины и хорошую переносимость ее живыми
тканями. В соединении с сульфаниламидами и антибиотиками
30% раствор мочевины усиливает их местное действие.
Считают, что применение 30% раствора мочевины особенно
целесообразно при медикаментозной обработке корневых
каналов после витальной экстирпации пульпы или в случаях
кровоточивости периодонта.
Перекись мочевины относится к эффективным промы-
вающим средствам, применяемым в эндодонтии, когда в
качестве растворителя используют безводный глицерин,
10% раствор перекиси мочевины в безводном глицерине
более устойчив, чем водный раствор перекиси мочевины,
так как в этом случае диссоциация на мочевину и пере-
кись водорода происходит медленнее. Одним из таких пре-
паратов является Gly-Oxide.
Протеолитические ферменты нашли широкое
применение при лечении периодонтитов в связи с их
способностью расщеплять некротические массы, разжижать
95


вязкие секреты, экссудаты, сгустки крови, способствовать
оттоку экссудата из очага воспаления, не нанося вреда
тканям периодонта. Кроме того, протеолитические ферменты
стимулируют фагоцитоз, разрушают некоторые бактериаль-
ные токсины, оказывают противовоспалительное и проти-
воотечное действие и создают неблагоприятные условия
для развития микрофлоры в очаге воспаления. Для промы-
вания каналов и введения непосредственно в ткани
периодонта применяют растворы трипсина, химотрипсина,
панкреатина, дезоксирибонуклеазы. Установлено, что анти-
биотики в комбинации с ферментами дают более сильный
антибактериальный эффект. Хорошие результаты получены
при лечении периодонтитов комбинациями трипсина и
химотрипсина со стрептомицином или микроцидом [Хомен-
ко Л. А., 1964, 1966, 1969], панкреатина с левомицетином
[Марченко А. И., Башкиров Б. В., 1968] и др.
В. И. Гречишников (1981) для медикаментозной обработ-
ки корневых каналов при лечении пульпитов зубов с
изменениями в периодонте предложил линкомицин-трипси-
новую смесь (0,5 г линкомицина в 5 мл 1% раствора
трипсина); автор установил, что эта смесь уже через сут-
ки устраняет болевые ощущения со стороны периодонта.
Следует помнить, что при инструментально-медикаментоз-
ной обработке инфицированных каналов с помощью раст-
воров протеолитических ферментов применение других
антисептиков, спирта и эфира исключается, так как они
инактивируют как протеолитические ферменты, так и
антибиотики. Методика медикаментозной обработки каналов
протеолитическими ферментами аналогична другим мето-
дикам медикаментозной обработки, однако в качестве анти-
септического средства в канале оставляют турунду с
ферментом не более чем на 1—2 сут под герметичной
повязкой. Для лечения периодонтитов наиболее эффективна
комбинация химотрипсина со стрептомицином по прописи:
5 мг трипсина, 500 000 ЕД сульфата стрептомицина, 5 мл
изотонического раствора хлорида натрия [Хоменко Л. А.,
1964].
Антисептические повязки. Важную роль в дезинфекции
каналов играют антисептические повязки, которые оставляют
в корневых каналах на период между посещениями. Когда
инфицированное содержимое канала удалено, оставшиеся
живые микроорганизмы лишаются питательной среды и
становятся восприимчивыми к слабым, нераздражающим
медикаментам. Такие лекарства создают условия, непригод-
ные для жизнедеятельности микроорганизмов, и тем
96


самым благоприятствуют действию защитных механизмов
периапикальных тканей. В то же время биологические
субстраты являются питательной средой для микробов, а
также могут ингибировать действие лекарств, применяемых
в качестве антисептических повязок. В связи с этим
антибактериальная эффективность антисептических повязок
всецело зависит от тщательной инструментально-медика-
ментозной обработки. Поскольку значительная часть микро-
организмов удаляется во время инструментально-медикамен-
тозной обработки, концентрация антисептика в антисепти-
ческих повязках не должна быть слишком высокой.
Назначение антисептических повязок преимущественно
в том, чтобы уничтожить или уменьшить оставшуюся
бактериальную флору, предотвратить или уменьшить боли,
уменьшить воспалительный процесс в периодонте и сти-
мулировать его восстановление.
К антисептическим повязкам относятся эфирные масла,
неспецифические медикаменты, специфические медикамен-
ты, смеси неспецифических медикаментов со специфиче-
скими и другие лекарственные средства.
Советские стоматологи в течение многих лет успешно
лечат периодонтиты однокорневых зубов без антисепти-
ческих повязок, пломбируя проходимые каналы после их
тщательной инструментально-медикаментозной обработки.
Эфирные масла. Из эфирных масел наиболее
широко применяют эвгенол, являющийся химическим
производным гвоздичного масла, родственным фенолу.
По-видимому, этим родством и объясняется отчетливое
раздражающее действие эвгенола на живые ткани, в
частности на ткани периодонта, сопровождающееся
инфильтрацией их лейкоцитами и резорбцией костной
ткани. В то же время гвоздичное масло не вызывает
выраженной болевой реакции ткани. Практический интерес
представляет исследование Тгеапог и Goldman (1972),
которые изучали в искусственных клинических условиях
бактерицидное действие паров антисептиков. Они установи-
ли, что наибольший антимикробный эффект эвгенола
проявляется через 72 ч, а не через 48 ч пребывания
препарата в полости зуба, как принято считать. Это поло-
жение следует учитывать в клинике при использовании
эвгенола в качестве лечебной повязки.
Неспецифические медикаменты — препараты
из группы фенола, которые в настоящее время практически
не применяют в отечественной стоматологии, за исключением
камфора-фенола. Тем не менее о них следует упомянуть
4-715
97


в связи с тем, что большинство из этих препаратов
(формокрезол, камфорный парахлорфенол, крезатин) входит
в состав патентованных антимикробных средств и смесей
со специфическими медикаментами, применяемых за
рубежом. Считают, что производные фенола при правильном
использовании почти не вызывают подобных реакций со
стороны периодонта и обладают выраженными бактери-
цидными свойствами. Все они являются сильными дезинфи-
цирующими средствами, но не проникают глубоко в ткани,
так как при непосредственном контакте с ними происхо-
дит коагуляция белка.
Формокрезол — соединение равных частей формалина
и крезола. Это маслянистая жидкость с резким запахом,
оказывающая выраженное дезинфицирующее действие, спо-
собная не только раздражать, но и разрушать, а также
фиксировать ткань [Grossman, 1972]. В клинических условиях
рекомендуется помещать в полость зуба дважды отжатый
ватный шарик, смоченный формокрезолом. Считают, что
в таком шарике содержится 0,005 мл формокрезола, которые
нетоксичны для периапикальных тканей. Установлено
также, что формокрезол в виде паров является наиболее
эффективным антимикробным средством при отсутствии
контакта с бактериальной средой.
Камфорный парахлорфенол представляет собой масля-
нистую жидкость, состоящую из 70 частей камфорной смолы и
30 частей парахлорфенола. Он обладает выраженными бактери-
цидными свойствами в отношении всех видов грибов и
меньшей раздражающей силой, чем фенол. Низкое поверх-
ностное натяжение обеспечивает его диффузию на всем
протяжении пульпарного пространства. Есть сведения, что
пары камфорного парахлорфенола не обладают антимикроб-
ной активностью, а антимикробное действие препарата
проявляется только при непосредственном контакте с
микробной флорой, в связи с чем камфорный парахлорфенол
рекомендуется вводить в корневой канал с помощью
подогнанного по диаметру канала бумажного штифта.
Крезатин (метакрезилацетат) обладает наименьшей
стерилизующей способностью и оказывает слабо выражен-
ное раздражающее действие на периапикальные ткани.
В то же время комбинация крезатина с камфорным пара-
хлорфенолом обладает высокой бактерицидной активностью
камфорного парахлорфенола и летучими свойствами кре-
затина.
Камфора-фенол представляет собой маслянистую жид-
кость, обладающую слабыми дезинфицирующими свойства-
98


ми; наиболее часто препарат применяют в качестве анти-
септической повязки. В состав камфора-фенола входит
5 частей камфоры, 3 части фенола и 2 части жидкого
вазелина. Перед наложением в полость зуба ватный шарик,
смоченный камфора-фенолом, нужно хорошо отжать, чтобы
излишки препарата не проникли в периапикальную зону.
За рубежом выпускают много патентованных препара-
тов, предназначенных в качестве антисептических повязок
для лечения инфицированных корневых каналов при
пульпитах и периодонтитах, например, Pulperyl, Cresophen,
Mepacil, Osmol-3, Rockle's-4 и др. Хотя состав этих
препаратов различен, характерной особенностью их являет-
ся содержание в них глюкокортикоидов, анестетиков, фено-
ла, парахлорфенола, крезатина, букового креозота и др.
Клиническое применение этих препаратов выявило их
хороший лечебный эффект, что позволяет рекомендовать
их в качестве антисептических повязок.
Специфические медикаменты. К ним относят-
ся антибиотики широкого спектра действия, их комбина-
ции с кортикоидами и ферментами. Предварительное изу-
чение чувствительности микрофлоры корневых каналов
к антибиотикам позволило рекомендовать их для лечения
инфицированных корневых каналов [Рыбаков А. И., 1954;
Евдокимов А. И., 1955; Виноградова Т. Ф., 1957; Гроши-
ков М. И., 1959, 1964, и др.]. Однако полиморфизм микроб-
ной флоры, резистентность ее к отдельным антибиотикам,
а также специфическая направленность действия антибиоти-
ков обусловили необходимость применения их сочетаний
и комбинаций антибиотиков с антисептиками [Грошиков М. И.,
1959; Каплун М. С, 1966; Grossman, 1950; Seltzer, Bender,
1951; Rubbo et al., 1958; Nicholls, 1964]. Хорошие результаты
при лечении периодонтита получены от применения
комбинации антибиотиков (бициллин-3, эритромицин и
левомицетин) в количествах, равных по активности [Кап-
лун М. С, 1966].
За рубежом существует ряд паст, состоящих из комби-
наций антибиотиков. Наиболее распространены паста
PBSC, предложенная Grossman (1950), в состав которой
входят пенициллин, бацитрацин, стрептомицин и каприлат
натрия, и паста, рекомендованная Rubbo с соавт. (1958),
содержащая неомицин, бацитрацин и полимиксин В, и др.
Однако при составлении паст из антибиотиков необходимо
учитывать характер их действия. Так, например, Cuyper
(1961) делит антибиотики на две группы: 1) бактерицидные
(пенициллин, стрептомицин, неомицин, эритромицин)
4"
99


и 2) бактериостатические (террамицин, уреомицин). По
мнению автора, лежду обеими руппами существуе
нтагонизм, в связи с чем употреблять одновременно
нтибиотики разных групп не следует. В качестве эффектив
ных антимикробных повязок с успехом применяют также
комбинации антибиотиков с антисептиками, например с
самфорным парахлорфенолом или крезатином.
В связи с противовоспалительными, антиаллергическими
и анальгетическими свойствами, которыми обладают
кортикостероиды, их широко применяют в сочетанш с
нтибиотиками и другими антибактериальными препаратами
1Ля лечения разных форм периодонтитов [Гинкене М., 1964;
рошиков М. И., Варенников С. И., 1973; Schroeder
962, 1964, 1965; Дачев Б., Горанов К., 1972].
Несмотря на выраженные антимикробные свойства
антибиотиков, имеются серьезные препятствия к широкому
использованию их в эндодонтии. Это связано с отсутствием
эффекта от их применения в случаях значительного
разрастания грануляционной ткани при некоторых форма"
хронического периодонтита, появлением антибиотикоре-
истентных штаммов-микроорганизмов, увеличением частоты
развития острых гнойных заболеваний челюстно-лицевой
области, обусловленных этими штаммами, а также повы-
шенной чувствительностью некоторых больных к при-
меняемым антибиотикам [Аршанский Н. Я, 1962; Семенен-
ко Ю. Ф., 1965; Трушников А. С, 1965; Pirila, Rantanen,
1960, и др.].
Однако полностью исключить антибиотики из практики
эндодонтии нельзя. Применение антибиотиков при лечении
периодонтитов целесообразно только при учете чувстви-
тельности микрофлоры, выделяемой из корневых каналов
перед началом лечения.
Средства для расширения корневых каналов. Для облег
чения прохождения и расширения узких и облитерирован
ных корневых каналов во время инструментальной обработ
ки применяют комплексоны или так называемые хелатные
вещества, обладающие сродством к щелочноземельным
металлам. Декальцинацию осуществляют с помощью
натриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА).
Расширение канала с помощью ЭДТА основано на ее
способности образовывать комплексные соединения с
кальцием (дентина), вследствие чего последний переходит
в раствор, В результате такой реакции стенки корневого
канала декальцинируются и размягчаются, что облегчает
процесс инструментальной обработки корневого канала
100


В практике используют 10—20% нейтральные или слабо-
щелочные растворы натриевых солей ЭДТА. Согласно
исследованию В. И. Березовской (1966), лучший декаль-
цинирующий эффект отмечается при использовании 20%
трехзамещенной натриевой соли ЭДТА.
Глава VIII. ХАРАНТЕРИСТИНА
ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО
ИНСТРУМЕНТАРИЯ
И ПЛОМБИРОВОЧНЫХ
МАТЕРИАЛОВ
Инструментальная подготовка корневых ка-
налов является наиболее важным этапом эндодонтического ле-
чения зубов с поражением пульпы и периодонта. Она преследует
две основные цели: 1) механическую очистку корневого
канала и 2) подготовку его к пломбированию. Для дости-
жения этих целей предложен ряд инструментов для
обработки корневых каналов. От хорошего знания этих
инструментов и их функций, последовательности использо-
вания, правил стерилизации и хранения зависит эффектив-
ность их применения. Инструментарий, применяемый в
эндодонтии, выпускают как в специальных наборах, так
и в отдельных стандартных упаковках. В стоматологической
практике получили признание специальные большие и
малые наборы инструментов для эндодонтии. Большой
набор инструментов для эндодонтии, разработанный спе-
циалистами ЦНИИС (Г. М. Иващенко и А. В. Винниченко),
а также Всесоюзного научно-исследовательского института
хирургической аппаратуры и инструментов (ВНИИХАИ)
и Казанским медико-инструментальным заводом, состоит
из инструментов восьми наименований: глубиномеров, пульп-
экстракторов, корневых буравов, корневых рашпилей,
дрильборов, разверток, каналонаполнителей, штопферов
(общее число —400 шт.). В набор инструментов входят
также измерительная ручка-фиксатор, состоящая из ручки,
цанги и гайки, держатель, ключ и цепочка с кольцом.
Малый набор для эндодонтии содержит небольшое
количество инструментов в стандартных упаковках: корне-
вые иглы в 5 стеклянных трубочках (по 5 шт. в каждой);
короткие и длинные пульпэкстракторы в такой же упаков-
ке и таком же количестве; ручные дрильборы в двух
пластмассовых коробочках (по 5 шт. в каждой); корневые
101


буравы в том же количестве; машинные каналонаполните-
ли (5 шт. в пластмассовой коробочке).
Наряду с ручными инструментами для расширения труд-
нопроходимых каналов выпускают машинные дрильборы
для прямого и углового наконечников. В настоящее
время для прохождения искривленных корневых каналов
в нашей стране и за рубежом используют специальные
наконечники.
В современных руководствах по эндодонтии приводятся
различные классификации эндодонтического инструмента-
рия. Мы придерживаемся классификации, предложенной
Curson (1966), согласно которой инструменты, предназначен-
ные для обработки корневых каналов, объединяются в сле-
дующие группы: 1) исследовательские, или диагностические,
иглы; 2) инструменты для удаления мягкой ткани; 3) ин-
струменты для расширения каналов; 4) инструменты для
пломбирования каналов.
Исследовательские, или диагностические, иглы. К ним
относятся гладкие инструменты — глубиномеры, сделанные
из мягкого железа, имеющие небольшой диаметр и равно-
мерное сужение. Хорошая гибкость этих инструментов
позволяет проходить ими искривленные корневые каналы
безотлома. Глубиномеры предназначены для определения
проходимости и направления корневых каналов, а также
для установления их длины до начала инструментальной
обработки. Поскольку глубиномеры первыми из эндодон-
тических инструментов применяют для исследования
корневого канала, то к основным их функциям добавляет-
ся еще одна — прокладывание пути в содержимом корне-
вого канала для последующих неровных инструментов:
пульпэкстракторов, дрильборов, буравов и т. д. Для опреде-
ления длины корневого канала в практике эндодонтии при-
меняются специальные измерительные приборы. При их
отсутствии можно с успехом использовать маленькую
стальную линейку с миллиметровыми делениями. Однако
при ее частой стерилизации разметки становятся неразбор-
чивыми. Определение длины корневого канала и рабочей
части инструмента подробно описано в главе IX.
Инструменты для удаления мягкой ткани. Эти инстру-
менты имеют на рабочей части зубцы, поэтому их назы-
вают еще зубчатыми сверлами. Пульпэкстракторы изготавли-
вают из тонкой стальной проволоки. На рабочей части
инструмента в разных плоскостях располагаются зубцы,
острием направленные к рукоятке инструмента. Стержень
пульпэкстрактора значительно тверже, чем у мягких
102


глубиномеров, но в связи с тем что каждый зубец it
концевой части вырезан из самого стержня, то эти выре-
занные участки являются ослабленными точками в
собственной оси инструмента, в них легче, чем на других
участках, может произойти отлом. Пульпэкстракторы вы-
пускают двух размеров — длиной 30 мм для зубов нижней
челюсти и 50 мм для зубов верхней челюсти.
Рукоятка пульпэкстрактора сделана из витой проволоки
либо из самого стержня инструмента и имеет неглубокие
насечки для удержания. Пульпэкстракторы предназначены
для захвата мягкой ткани в корневом канале и первона-
чального удаления всей пульпы или ее остатков при
лечении пульпитов и содержимого корневого канала при
лечении периодонтитов. Кроме того, их с успехом при-
меняют для удаления из каналов ватных турунд, лечебных
паст, бумажных штифтов и неплотно подогнанных
гуттаперчевых штифтов из плохо запломбированных кана-
лов. Иногда пульпэкстракторы используют для удаления
отломанных частей инструментов из корневых каналов.
К инструментам, предназначенным для удаления мягкой
ткани, относятся также рашпили (хотя в других классифи-
кациях рашпили включены в группу инструментов для
расширения корневых каналов) (рис. 16). По строению
рашпили сходны с пульпэкстракторами, но длиннее и толще.
Рашпили имеют зубцы, расположенные на стержне инстру-
мента под определенным углом. Они служат для соскабли-
вания и удаления мягкой ткани со стенок корневого
канала, обрывков пульпы и размягченных, инфицирован-
ных слоев дентина, поэтому рашпили применяют после
экстирпации пульпы или устранения содержимого корневого
канала при лечении периодонтита. При работе в инфициро-
ванных корневых каналах рашпилями разрыхляют изменен-
ные ткани стенок, делают в них борозды и углубления,
улучшая тем самым условия для последующего использо-
вания дрильборов и буравов. Основной недостаток рашпиля
состоит в том, что он «вспахивает» дентин относительно
небольшой частью своей поверхности. Во время работы
пульпэкстракторами и рашпилями нужно быть предельно
осторожным, так как они легко ломаются при грубом
обращении, особенно в случае применения инструментов
с небольшими диаметрами.
Инструменты для прохождения и расширения корневых
каналов. В эту группу входят три вида эндодонтических
инструментов: дрильборы, буравы и развертки (рис. 17, 18,
19). Основой дрильборов служит суженная на конус прово-
103


а б * г *
Рис. 16. Буравы корневые.
а — отечественного производства- б — рабочая часть инструмента при сильном увели-
чении; в — бурав Hedstrom; г — бурав типа «К»; д — рабочая часть инструмента при
сильном увеличении.
лока треугольной формы, а буравов — проволока четырех-
угольной формы. Большинство дрильборов и буравов изго-
тавливают путем втягивания и скручивания такой прово-
локи внутри суженного на конус полого инструмента,
состоящего из градуированных спиралей.
Дрильборы. Дрильборы представляют собой вра-
щательно-режущие дрили. Поверхность их напоминает
извитые дрили с довольно широкими промежутками и
завитками, являющимися по существу спирально-извилисты-
ми лезвиями. Дрильборы предназначены для зондирования,
прохождения и расширения корневых каналов, а также
для прохождения запломбированных каналов. Дрильборы
с успехом применяют для удаления старого пломбировоч-
ного материала, состоящего из паст, цементов и гуттаперчи.
Широкие промежутки между лезвиями позволяют с по-
мощью дрильбора эффективно удалять пломбировочный
материал и обеспечивают более быстрое продвижение
104


в
а б в а б a
Рис. 17. Ручные дрильборы.
а — отечественного производства; б — рабочая часть инструмента при сильном уве-
личении; в — импортный.
Рис. 18. Рашпили корневые.
а — из большого набора инструментов для эндодонтии; б — импортный; в — рабочая
часть инструмента при сильном увеличении.
инструмента вперед. Отечественной промышленностью вы-
пускаются дрильборы со стандартной ручкой, а зарубежными
фирмами —в трех вариантах: с короткой, длинной и стандарт-
ной ручками. Для обычного применения инструменты со
стандартной ручкой наиболее удобны. Дрильборы с корот-
кой ручкой (стиль В) предназначены для обработки каналов
всех зубов нижней челюсти и верхних моляров, где
вертикальная рабочая высота ограничена. Инструменты с
длинной ручкой (стиль D) применяют преимущественно для
обработки корневых каналов фронтальной группы зубов
верхней челюсти. Большинство эндодонтологов для обработ-
ки каналов всех зубов предпочитают использовать дрильборы
со стандартными и короткими ручками.
В трудных случаях для прохождения корневого канала
105


б в
Рис. 19. Развертки.
а — ручная развертка из большого набора инструментов для эндодонтии; б — рабочая
часть инструмента при сильном увеличении; в — машинная развертка; г — рабочая часть
инструмента при сильном увеличении.
можно использовать машинные дрильборы. В то же время
применение машинных дрильборов для обычной подготовки
корневого канала крайне нежелательно, так как из-за высокой
скорости вращения они не могут точно следовать по ходу
канала, изгибаться в соответствии с его формой и легко
ломаются в результате внезапного заклинивания. Для пред-
отвращения отлома инструмента при использовании дриль-
боров скорость вращения в наконечнике должна быть умень-
шена. Снижение скорости вращения позволяет врачу остано-
вить инструмент в момент заклинивания.
Буравы. Буравы предназначены для прохождения,
расширения и выравнивания корневых каналов, а также
сглаживания их стенок. За рубежом выпускаются два
типа буравов: тип К, названный по первой букве названия
фирмы-изготовителя «Кегг», и «Hedstrom», в нашей стране —
один тип буравов, аналогичный буравам «Hedstrom».
Буравы, как и дрильборы, выпускаются в трех стилях:
1) с короткой ручкой (стиль В); 2) стандартной; 3) длин-
ной (стиль D). У стандартного бурава длина рабочей части
106


25 мм, у бурава с короткой ручкой —21 мм, с длинной —
30 мм. В последние годы за рубежом стали дополнитель-
но выпускать еще один стиль буравов и дрильборов с
длиной рабочей части 28 мм. Применение буравов различной
длины такое же, как и дрильборов. Буравы отечественного
производства и буравы «Hedstrom» имеют глубоко поса-
женные лезвия, которые дальше отстоят друг от друга,
чем у буравов типа К. Эти буравы режут значительно
сильнее, чем у буравы типа К, и с успехом используются
для расширения корневых каналов. Однако при работе
в узких каналах буравами «Hedstr6m» следует соблюдать
большую осторожность, чтобы избежать отлома инструмен-
та в местах соединения сегментов.
Буравы типа К по внешнему виду похожи на дриль-
боры, но отличаются от них мелкоизвитой формой режу-
щего края. Тонкие буравы типа К—очень нежные инстру-
менты, но благодаря тесному расположению лезвий менее
ломкие и более устойчивы к деформации, чем дрильбо-
ры, в случае использования в узких каналах. При одина-
ковых параметрах инструментов рабочая часть буравов
«Hedstr6m» и типа К длиннее, чем у дрильборов, поэтому
эти виды буравов имеют большее количество режущих уг-
лов, чем дрильборы соответствующего диаметра.
Дрильборы и буравы изготавливают из двух видов ста-
ли—нержавеющей и углеродистой. Установлено, что
инструменты из нержавеющей стали менее ломкие при
изгибе, но больше скручиваются, чем инструменты из
углеродистой стали. Режущая эффективность дрильборов из
нержавеющей стали с квадратным сечением значительно
выше, чем у дрильборов из углеродистой стали того же
сечения. Таким образом, в клинике целесообразнее при-
менять инструменты из нержавеющей стали.
Все инструменты, применяемые в эндодонтии, которые
выпускают в нашей стране и за рубежом, имеют опреде-
ленную нумерацию или обозначение соответственно диамет-
ру рабочей части инструмента. Так, отечественные пульп-
экстракторы имеют номера с 1-го по 5-й (диаметр от
0,17—0,19 до 0,25—0,27 мм), ручные дрильборы —с 1-го по
3-й (от 0,25—0,3 до 0,35—0,45 мм), машинные —с 1-го по
6-й (от 0,25—0,3 до 0,65—0,75 мм) и т. д. Зарубежные
фирмы выпускают пульпэкстракторы от 5 до 7 различных
диаметров и обозначают их номерами от 0 до 6 или
такими метками, как «XX —тонкий», «X —тонкий», «тонкий»,
«средний», «грубый» и «очень грубый». Выпускают также
дрильборы и буравы от 12 до 15 диаметров.
107


Размеры инструментов проставляют на ручках. Цифро-
вое обозначение на инструменте показывает диаметр конца
режущей части непосредственно позади кончика инструмен-
та, выраженный в сотых долях миллиметра, так, дрильбор
№ 10 имеет диаметр кончика 0,1 мм, № 30—0,3 мм и
т. д. Некоторые фирмы выпускают инструменты с ручками
различных цветов или выгравированными на них кольцами,
обозначающими калибр. В настоящее время в США и стра-
нах Западной Европы принята новая система калибровки
инструментов. Она позволяет применять инструменты
постепенно, с плавным переходом от одного калибра к
другому и с наименьшим риском отлома инструмента или
перфорации корня. По новой системе инструменты обо-
значают номерами 10; 15; 20; 25; 30; 35; 40; 45; 50; 55;
60; 70; 80; 90 и 100. Ниже приведены сравнительные
калибровочные обозначения инструментов по старой и но-
вой системам.
Старая
система 0 1 234-5-6-789 10 11 12 14
Новая
система 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 70 80 90 100 120 140
Эндодонтические наконечники. Значитель-
ным подспорьем для врача-стоматолога явилось создание
новых видов наконечников для машинной обработки
корневых каналов. Эти инструменты предназначены в
основном для прохождения и расширения тонких, искрив-
ленных корневых каналов зубов, особенно моляров и
премоляров. Они представляют собой специальный тип
наконечника, напоминающий по внешнему виду обычный
угловой наконечник. Внутри корпуса наконечника находит-
ся механизм, позволяющий рабочей точке совершать
возвратно-поступательное движение.
Эндодонтический наконечник (НЭ-3), разработанный
специалистами ВНИИХАИ и Казанского медико-инструмен-
тального завода, аналогичен наконечнику «Giromatic»
фирмы «Micro-Mega». Эти наконечники во время работы
производят только колебательные движения вправо и вле-
во в пределах 90°. Для наконечника НЭ-3 выпускают
зубчатые дрильборы наподобие рашпиля только одного
размера, а для наконечника «Giromatic» — двух видов:
короткий (21 мм) и длинный (29 мм) и трех диаметров:
«XX» —очень тонкий, «X» —тонкий, «средний». Наконечник
применяют следующим образом: в головку наконечника
108


вставляют дрильбор подходящего диаметра, который затем
зводят на установленную глубину канала до упора ограни-
чителя о бугры зуба, и включают установку. После рабо-
ты инструмент удаляют, канал промывают, а в наконечник
вставляют дрильбор следующего калибра. Процедуру
товторяют до получения канала необходимого диаметра.
После прохождения канала на всем протяжении дальней-
цую его подготовку можно продолжать обычным спосо-
бом с использованием ручных инструментов (дрильбор,
оашпиль, бурав).
Развертки. Это расширяющий инструмент, с помо-
дью которого завершают поэтапную инструментальную
обработку корневого канала. Развертки, как правило, изго-
авливают из углеродистой стали. Они имеют различный
гиаметр и форму, их выпускают как для ручного, так и
машинного использования. Развертки предназначены для
расширения каналов и придания им конусовидной формы,
удобной для последующего введения пломбировочного мате-
риала. Применение развертки в основном возможно в
)днокорневых зубах обеих челюстей после выпрямления и
расширения корневого канала на всем протяжении.
Инструменты для пломбирования корневых каналов.
Для заполнения корневых каналов используют спираль-
ше каналонаполнители, штопферы, боковые уплотни-
тели и ручные дрильборы. Спиральные каналонаполнители
тредназначены для введения в корневой канал медикамен-
ов в форме тает -ига пломбировочных материалов.
Каналонаполнители представляюд собой суженную на
сонус тонкую проволочную спираль с ручкой или специ-
альным держателем для фиксации в прямом или угловом
{аконечнике. Витки спирали намотаны' против часовой
стрелки. При вращении наполнителя происходит нагнетание
лекарственного вещества или пломбировочного материала
в канал.
Штопферы и боковые уплотнители служат для пломби-
рования корневых каналов серебряными или гуттаперче-
выми штифтами. Штопферы представляют собой инструмен-
ты с суженой на конус рабочей частью и плоским концом.
Они бывают прямыми для использования в каналах фронталь-
ной группы зубов и с загнутым под углом рабочим концом
для применения в молярах и премолярах. Штопферы используют
самостоятельно, а также в сочетании со спиральными каналона-
полнителями для утрамбовывания пломбировочного материала
из цемента, мягких или быстротвердеющих паст. Боковые уплот-
нители сходны со штопферами, но имеют более тонкий


суженный рабочий конец, их применяют при многоштифто-
вом пломбировании корневых каналов. Этот метод широ-
ко распространен за рубежом.
Ограничители длины корневого канала.
Для того чтобы предотвратить случайное выведение инстру-
мента за верхушечное отверстие, применяют специальные
ограничители. Они могут быть как промышленного про-
изводства, так и самодельными. Для инструментов с
длинной ручкой (стиль D) хорошим ограничителем явля-
ется металлическая втулка Крюгера. Для инструментов
с короткой ручкой выпускают металлические ограничи-
тели «Nigaard-Ostby» в виде скользящей металлической
втулки с резьбовым стопорным винтом или ограничите-
лем в виде диска из резины либо пластмассы. В послед-
нее время за рубежом налажен выпуск инструментов с
ограничителями. Резиновые или пластмассовые диски
изготавливают небольшого диаметра (4 мм) толщиной
1-4 мм. Каждый диск окрашен в соответствующий цвет
в зависимости от толщины, в связи с чем установленная
длина инструмента может быть соответственно уменьшена
путем насаживания одного или нескольких ограничителей
на стержень инструмента. При отсутствии готовых огра-
ничителей их можно сделать самим, вырезав из куска
резины толщиной 1—2 мм квадратики размером 2X2 мм
или выбить кружки металлическим пробойником.
Curson (1966) рекомендует делать ограничители из
оттискного силиконового материала, поместив излишки ма-
териала после отжатия слепка в короткоствольную (диаметр
4 мм) полиэтиленовую трубочку или стеклянную пипетку.
После усадки материал вынимают и разрезают тонким но-
жом на дольки толщиной 2 мм. Автор пишет, что пре-
имущество таких самодельных ограничителей состоит в
том, что их можно стерилизовать вместе с инструментом
при температуре до 250 °С. При насаживании самодельно-
го ограничителя на стержень инструмента нужно хорошо
зажать резиновый ограничитель крампонными щипцами
и проткнуть сквозь него инструмент под прямым углом.
Необходимо, чтобы резиновый ограничитель был располо-
жен перпендикулярно по отношению к ручке инструмента.
Помимо перечисленных выше, существует еще один
вид инструментов, у которых держатель выполняет одновре-
менно функцию ручки и ограничителя. Примером является
ручка-фиксатор, входящая в набор инструментов для
эндодонтии. Недостаток такой конструкции — необходимость
использования ключей для установки каждого инструмента.
110


Очистка, подготовка, стерилизация и хранение инструмен
тов и перевязочного материала. Очистка инструмен-
тов. Перед началом каждого приема весь необходимый
набор инструментария должен быть очищен, высушен
и простерилизован. Во время инструментальной обработки
корневых каналов требуется постоянная очистка инструмен-
тов от дентинных стружек, сгустков крови и гноя. С этой
целью в стеклянную баночку с широким горлом уклады-
вают кусок поролона, пропитанный 0,15% раствором дека-
метоксина или каким-либо другим антисептиком. При
проведении дрильборов и буравов через поролон происхо-
дит быстрая их очистка. Однако для очистки пульпэкстрак-
торов и рашпилей такой способ не рекомендуется, так
как эти инструменты рвут поролон своими зубцами.
Пульпэкстракторы и рашпили удобнее очищать от
обрывков пульпы и дентинных стружек стоматологи-
ческим зондом на стеклышке с антисемиком. После
окончания инструментальной обработки корневых каналов
инструмент очищают путем погружения в 3% раствор
перекиси водорода на 30 мин либо в раствор, состоящий
из равных частей 3% раствора перекиси водорода и раство-
ра аммиака, после чего его промывают, высушивают й
стерилизуют.
Современным методом очистки стоматологических
инструментов является ультразвуковая очистка, при кото-
рой инструмент очищается в течение 3 мин.
Подготовка инструментов и перевязочно-
го материала к стерилизации. Стерильность
эндодонтических инструментов и перевязочного материа-
ла—одно из обязательных условий асептического лечения
зубов с заболеваниями пульпы и периодонта. Стерилиза-
ции подвергают боры, набор эндодонтических инструментов,
стекла для замешивания цементов и стекла с углублениями,
металлические шпатели, ватные шарики и валики, ватные
турунды на корневых иглах или тонких дрильборах. До
начала стериализации весь инструментарий и перевязочный
материал помещают в различные емкости для удобства сте-
рилизации, последующего хранения и применения. Заготов-
ленные ватные шарики раскладывают по чашкам Петри,
плотно заворачивают в пергаментную бумагу и закладывают
в бикс. Ватные турунды на корневых иглах помещают в
стеклянные трубочки из-под пульпэкстракторов или корне-
вых игл турундами вниз, а свободный конец трубочки
закрывают ватной пробкой. При этом каждую трубочку
соответствующим образом маркируют. Все трубочки рас-


кладывают по чашкам Петри и также заворачивают в
пергаментную бумагу. Для удобства использования после
стерилизации в каждой чашке должны находиться трубоч-
ки разных номеров. Турунды на дрильборах можно стериг
лизовать в чашках Петри или флаконах из-под пенициллина,
закрытых ватной пробкой. Аналогичным образом сортиру-
ют и упаковывают эндодонтические инструменты: боры
укладывают в одну чашку, пульпэкстракторы — в другую,
дрильборы — в третью и т. д.
Автоклавирование. Эндодонтический инструмен-
тарий, стекла и перевязочный материал автоклавируют
в течение 30 мин при температуре 120°С. Следует иметь
в виду, что инструменты и другие металлические предме-
ты, подвергавшиеся автоклавированию, могут ржаветь,
поэтому через некоторое время лезвия инструментов
(дрильборы и буравы) становятся тупыми.
Суховоздушная стерилизация. Для суховоз-
душной стерилизации стоматологических инструментов
используют сушильные шкафы, применяемые в микробиоло-
гических и биохимических лабораториях или специальные
суховоздушные стерилизаторы. В суховоздушном стерилиза-
торе можно стерилизовать все виды эндодонтического
инструментария, перевязочный материал и другие предметы.
Для суховоздушной стерилизации требуется более длитель-
ный период времени и более высокая температура, чем
для автоклавирования, в связи с тем что во влажной
среде и при высокой температуре микроорганизмы разруша-
ются быстрее. Стерилизацию перевязочного материала
производят при температуре 160° С в течение 1 ч. Для
полной стерилизации инструментов их следует выдерживать
в суховоздушном стерилизаторе в течение 2 ч при темпе-
ратуре 180° С.
Обжигание. Этот метод является дополнительным,
его применяют в основном во время лечения. Следует,
однако, помнить, что режущие инструменты нельзя дово-
дить до каления, так как они становятся хрупкими и
легко ломаются при работе в корневом канале. В процес-
се работы инструменты, контактировавшие с инфицирован-
ным материалом пульпарной полости и корневых каналов,
загрязняются. Их можно стерилизовать по ходу работы
обжиганием, предварительно опустив рабочую часть инстру-
мента в спирт и дважды проведя над пламенем, но не
доводя до каления. Обжиганием можно стерилизовать
боры, инструменты с длинной ручкой, пинцеты, шпатели,
ножницы и т. д. Серебряные штифты для пломбирования
112


корневых каналов также можно стерилизовать обжиганием,
медленно вводя их в пламя горелки 3—4 раза. При этом
штифты нельзя долго держать в пламени, так как кончик
штифта может расплавиться. Кратковременным обжиганием
можно простерилизовать чашки Петри непосредственно
перед употреблением.
Кипячение. Стерилизация кипячением не столь
надежна, как автоклавирование. Кипячением можно стерили-
зовать боры и весь эндодонтический инструментарий. При
этом мелкие инструменты стерилизуют в маленьких решет-
чатых коробочках. Длительность стерилизации 10—15 мин
от начала кипения воды. Одним из недостатков стерили-
зации кипячением является то, что инструменты с тече-
нием времени ржавеют и становятся тупыми.
Холодная стерилизация. Мелкий эндодонтический
инструментарий помещают на 30 мин и больше в различ-
ные антисептические растворы: 1) тройной раствор (20 мл
формалина, 3 г карболовой кислоты, 15 г карбоната нат-
рия, 1000 мл дистиллированной воды); 2) раствор, состоя-
щий из трех частей этилового спирта и одной части
формалина; 3) 1% раствор хлоргексидина; 4) растворы
четвертичных аммониевых соединений —0,1% раствор бен-
залкониум хлорида с 0,1—0,25% цетримидом (антибиотик),
0,15% раствор декаметоксина и др. Гуттаперчевые и сереб-
ряные штифты перед употреблением также можно подвер-
гать холодной стерилизации. Для этого их погружают
в какой-либо из антисептических растворов (лучше в 0,15%
раствор декаметоксина), а перед пломбированием высуши-
вают. Путем холодной стерилизации можно обрабатывать
стекла, предназначенные для замешивания цемента, а
также чашки Петри.
В специальных эндодонтических кабинетах должны
быть стерильные столики, где весь эндодонтический
инструментарий и перевязочный материал, подвергнутый
стерилизации, раскладывают в определенном порядке.
После стерилизации инструменты хранят в чашках
Петри не более 1 нед. При другом способе хранения
инструменты можно разложить по отдельным стеклянным
банкам с притертыми крышками, содержащими чистый
этиловый спирт или смесь из трех частей спирта и одной
части формалина. Стерильные ватные шарики и ватные
турунды на корневых иглах и дрильборы до употребления
хранят в чашках Петри или в пенициллиновых флаконах,
а ватные валики —в закрытых биксах. В связи с тем что
трудно сохранять стерильность перевязочного материала
ИЗ


из-за частого открывания биксов в течение дня, рекоменду-
ется упаковывать ватные шарики, валики и ватные турунды
в бумажные пакеты и стерилизовать в автоклаве. Каждый
пакет рассчитан на одного больного и содержит 10—15 ват-
ных шариков или такое же количество ватных валиков и
турунд; остальные пакеты следует хранить в биксе. При
таком способе упаковки стерильность перевязочного мате-
риала сохраняется в течение 1 нед, несмотря на ежеднев-
ное многократное открывание бикса.
Материалы для пломбирования корневых каналов. Эти
материалы не должны вызывать раздражения тканей периодон-
та, хорошо вводиться в каналы, оказывать противовоспали-
тельное и пластикостимулирующее действие, быть рентге-
ноконтрастными. Известны и другие требования к пломби-
ровочным материалам, однако они менее важны для кли-
нической эндодонтии. Ниже приведен перечень наиболее
распространенных материалов для пломбирования корневых
каналов.
1. На основе резорцин-формалиновой смолы: парацин
(СССР), фородент (ЧССР), препарат «Z», биопласт, фор-
фенан (Франция).
2. На основе эпоксидных смол: эндодент (СССР),
АН-26 (Англия), эпоксикал (НРБ).
3. Пасты на основе окиси цинка и эвгенола: окись
цинка + эвгенол (СССР), паста Гроссмана (США), эндомета-
зон, пропилор, мерпазан (Франция).
4. Пасты с гидроокисью кальция: биокалекс (Франция),
эндофлас (Колумбия).
5. Цинкфосфатные цементы: фосфат-цемент (СССР),
адгезор (ЧССР), гидрофосфат-цемент (Япония, США),
Proco-Sol — антибактериальный серебряный цемент (США).
6. Цинкоксиэвгенольные цементы: кариосан (ЧССР),
Kalzinol (Англия), Endosolv (Франция).
7. Прочие материалы: диакет, материал на основе
эктилакрилата (Poli-Hema, Hydron — США).
Давно и весьма широко в эндодонтической практике
применяют материалы на основе резорцин (фенол)-формаль-
дегидной смолы. Отечественный материал парацин состоит
из двух жидкостей — смолы и отвердителя, а также порош-
ка — окиси цинка с пластификатором. Начало схватывания
парацина наступает через 30 мин, окончание твердения —
через 30 ч. Материал пластичен, обладает антимикробными
свойствами. Его можно использовать для заполнения
каналов при пульпите и периодонтите. Следует помнить,
что он может вызвать окраску тканей зуба, поэтому для
114


пломбирования передних зубов его применять не рекомен-
дуют. Не менее широко для заполнения труднопроходимых
каналов при неполной экстирпации пульпы используют
резорцин-формалиновую пасту, приготовленную ex tempore.
Для большей пластичности в момент приготовления в пас-
ту следует добавлять глицерин и сульфат бария.
Форедент представляет собой резорцин-формальдегидную
смолу, которую, на основании многолетнего опыта, можно
оценить как наиболее удачную массу для заполнения
полости корня. Отличные клинические результаты обуслов-
лены удобством применения препарата в полости канала,
сохранением бактерицидных свойств, постоянством объема,
возможностью осуществлять рентгеноскопический контроль
и другими достоинствами.
Форедент используют главным образом для заполнения
полости корневого канала после пульпита. Хорошие резуль-
таты получают при лечении периодонтита, при котором
заполнение полости производят до верхушечного отверстия.
Применение форедента не является препятствием для
проведения в дальнейшем оперативного вмешательства,
например альвеолотомии, периапикального выскабливания
(кюретаж) или резекции верхушечной части корня.
В последнее время французские фирмы выпускают
материалы (препарат «z», форфенан, биопласт) на основе
резорцин-формальдегидной смолы с добавлением традицион-
ных окиси цинка и сульфата бария для большей рентгено-
контрастности и дексаметазона. Гормональные препараты
вводят в материалы для уменьшения воспалительной реак-
ции околоверхушечных тканей, поскольку все материалы
на этой основе вызывают раздражение тканей периодонта.
Из материалов на основе эпоксидных смол раньше
других был разработан АН-26. Материал пластичен, хоро-
шо вводится в корневой канал, твердеет через 24—36 ч,
в затвердевшем состоянии инертен. Однако использование
в качестве отвердителя гексаметилентетрамина и длитель-
ность отверждения материала вызывает осложнения со сто-
роны тканей периодонта, особенно при выведении его
за верхушку зуба.
Отечественный материал эндодент благодаря наличию
поверхностно-активного компонента хорошо вводится в
канал, одновременно заполняет микроканальцы. Материал
нетоксичен, благодаря хорошей адгезии плотно прилегает
к дентину. Для лучшей рентгеноконтрастности следует
добавлять сульфат бария. Лучшие результаты эндодент дает
при лечении периодонтита. Болгарский препарат эпоксикал
115


по свойствам и назначению аналогичен отечественному
эндоденту.
Пожалуй, не будет ошибкой сказать, что основой наи-
более часто использующихся в эндодонтии составов являет-
ся сочетание окиси цинка с эвгенолом. В нашей стране
цинкоксиэвгеноловую пасту наиболее широко применяют
для наполнения каналов после экстирпации пульпы. Ее
можно использовать также при лечении периодонтита. Паста
медленно твердеет, создает хороший герметизм в канале,
обладает антимикробной активностью. Может быть исполь
зована с добавлением тимола, прекрасные результаты дает
при одновременном использовании штифтов, особенно
гуттаперчевых. При выведении пасты за верхушку зуба
при лечении пульпита могут наблюдаться осложнения
в виде самостоятельных болей, болей при накусывании,
реже — в виде коллатерального отека. Можно с уверен-
ностью сказать, что материалы на основе окиси цинка
с эвгенолом еще долго будут применять в практической
эндодонтии, поскольку в основе процесса их взаимодей-
ствия лежит химическая реакция с образованием эвгено-
лата цинка.
С 1958 г. в эндодонтической практике используют
пасту (цемент), тредложенную Grossman. Она состоит из
окиси цинка, стойбелитовой смолы, карбоната висмута и
сульфата бария (порошок). В состав жидкости входят
эвгенол и миндальное масло. Паста твердеет через 20 мин,
пластична, хорошо видна на рентгенограмме, растворяется
в эфире, поэтому может быть легко выведена из канала
с его помощью.
В состав французского материала эндометазона входят
два глюкокортикоида — дексаметазон и гидрокортизона
ацетат, в качестве антимикробного препарата используют
тетрайодтимол, мумифицирующий эффект обеспечивает
триоксиметилен. Порошок замешивают до консистенции
пасты на эвгеноле и вводят в канал с помощью канало
наполнителя. Обычно болей после выведения эндометазона
за верхушку зуба не бывает, материал рентгеноконтрастен,
хорошо сочетается с гуттаперчевыми штифтами.
Основой мерпазана и пропилора также является цинкок-
сиэвгеноловая связка, оба материала содержат гидрокорти-
зон и сульфат бария для усиления рентгеноконтрастности.
Близко к указанным выше материалам эндофлас, поскольку
в его состав также входит окись цинка в эвгенол. Однако
jtot материал имеет более сложный состав, в него вве-
дены гидроксид кальция, трийодметан, диизобутилортокре
116


золйодин, парамрнх'лорфенол, ацетат цинка и сульфат
бария. Материал успешно используют в эндодонтии более
20 лет.
Идея использования гидроокиси кальция для стимуляции
пластической функции околоверхушечных тканей не нова.
За последние несколько лет французская фирма «Spad»
выпустила несколько вариантов материала под названием
«биокалекс». Одним из вариантов биокалекса является его
сочетание с радиокалом, причем биокалекс применяют с
целью антимикробной и противовоспалительной терапии,
а радиокал —как пломбировочный материал, содержащий
цинкоксиэвгеноловую пасту. Последний вариант этого
материала — Biocalex 6—9 — не содержит пасту, его порошок
состоит из оксида кальция и цинка, жидкостью является
этиленгликоль.
Прочно вошли в эндодонтическую практику цинкфосфат-
ные цементы. Обычно используют жидко замешанный
цемент, который не рассасывается, хорошо прилегает к
стенкам канала, рентгеноконтрастен. Материал пластичен,
хорошо вводится в канал с помощью каналонаполнителя
или корневой иглы. В первые 2 сут цемент обладает
антимикробной активностью, однако, учитывая, что это его
свойство не является основным, не следует добавлять в
процессе приготовления массы какие-либо антибиотики или
антисептики. Хорошие результаты дает пломбирование кана-
лов цементом с серебряными штифтами.
Из других материалов этой группы представляет инте-
рес цемент для каналов с серебром (Proco-Sol), предложен-
ный Cohen и Luks. Он обладает антибактериальной актив-
ностью, хорошей адгезией, ренттеноконтрастностью, не
раздражает тканей периодонта.
Цинкфосфатные цементы следует применять в основном
при лечении воспаления периодонта, особенно при
гранулирующей форме. Короткий период пластичности
цемента (4—6 мин) требует очень высокой профессиональной
подготовки врача, поскольку выведение его из канала при
неудаче далеко не всегда заканчивается благополучно.
В связи с этим твердеющие лечебные пасты имеют зна-
чительное преимущество перед цементами.
Цинкоксиэвгеноловые цементы являются хорошим мате-
риалом для заполнения корневых каналов. Они пластичны,
хорошо прилипают к стенкам канала, рентгеноконтрастны,
обладают антимикробной активностью, твердеют медленнее,
чем цинкфосфатные цементы, это качество особенно ценно
в эндодонтической практике. В нашей стране известен материал
117


этой группы кариосан. Для заполнения корневых каналов
используют кариосан-«нормаль».
Среди прочих материалов отлично зарекомендовал себя на
практике диакет, созданный на основе смеси нейтральных орга-
нических поликетонов и окислов металлов. Материал не
чувствителен к влаге, более того, вода, включаясь в него
при твердении обеспечивает хорошую адгезию х стенкам
канала.
Наш клинический опыт показывает, что современный
материал для заполнения корневых каналов должен
представлять собой медленно твердеющую пасту, обладаю-
щую противовоспалительными и антимикробными свойст-
вами. Она должна стимулировать репаративную функцию
соединительнотканных элементов периодонта, но не вызы-
вать их раздражения.
Глава IX. ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПУЛЬПИТА И ПЕРИОДОНТИТА
В лечении зубов с поражением пульпы и пе-
риодонта выделяют ряд общих этапов: 1) препарирование
кариозной полости, 2) вскрытие полости зуба, создание
доступа к корневым каналам; 3) расширение устьев корне-
вых каналов; 4) исследование корневого канала; 5) опреде-
ление длины корневого канала; 6) медикаментозная обработ-
ка корневых каналов; 7) пломбирование корневых каналов;
8) исправление допущенных ошибок и лечение осложнений,
возникших при вскрытии и препарировании полости зуба
и инструментальной обработке корневых каналов.
Препарирование кариозной полости. Препарирование про-
изводят по общепринятой методике.
Вскрытие полости зуба, создание доступа к корневым
каналам. Расширение входа в полость зуба осуществляют
через вскрытые участки пульпарного свода (если таковые
имеются) фиссурным бором. Через перфорационное отвер-
стие удаляют весь свод полости зуба, выступы и нави-
сающие участки таким образом, чтобы стенки сформирован-
ной кариозной полости переходили в стенки полости зуба.
Все дентинные опилки, коронковую пульпу или ее распад
удаляют, а полость зуба промывают 3% раствором перекиси
водорода, чтобы обеспечить хороший обзор дна полости.
В некоторых случаях приходится прибегать к трепанации
коронок интактных зубов. При этом соблюдают определен-
ие


ные правила вскрытия полости в зависимости от групповой
принадлежности зуба. Имеются три основных этапа в под-
готовке входа в полость зуба: а) трепанация эмали; б) пер-
форация свода полости; в) удаление его. Эмаль обычно
трепанируют алмазным или карборундовым инструментом
с помощью турбинной установки, а в случае ее отсутствия —
карборундовой головкой, колесовидным бором или неболь-
шим обратноконусным бором. Углубление, сделанное в слое
эмали, затем расширяют с помощью шаровидного бора,
направляя его параллельно оси зуба. Далее расширяют
полость зуба с помощью шаровидного и фиссурного боров
и производят ампутацию коронковой пульпы, создавая тем
самым свободный доступ к устьям каналов.
Перед тем как приступить к трепанации коронки зуба,
желательно изучить рентгеновский снимок, чтобы оценить
анатомические особенности полости зуба. Полость зуба в
резцах и клыках вскрывают через кариозную полость. При
расположении кариозной полости на какой-либо из контакт-
ных поверхностей ее следует перевести на язычную или небную
поверхность и затем уже вскрывать полость зуба. Если зубы
интактны, то полость зуба вскрывают с язычной или небной
поверхности. Трепанацию эмали при этом следует произво-
дить в точке, расположенной посередине коронки между
медиальным и дистальным краями, шейкой зуба и режущим
краем, но не со стороны режущего края.
Вскрыв полость зуба, необходимо воронкообразно рас-
ширить устье корневого канала и иссечь навесы свода над
ним для обеспечения свободного доступа в канал. Полость
зуба в премоляре вскрывают через кариозную полость,
если она расположена на жевательной поверхности. При
расположении кариозной полости на контактной поверхности
ее следует перевести на жевательную поверхность. Если
же коронка зуба интактна, то первоначальную трепанацию
эмали у верхних премоляров осуществляют в жевательной
фиссуре, на середине расстояния между медиальным и ди-
стальным краями зуба, а у нижних премоляров — ближе к
щечному бугру зуба. Полость зуба вскрывают, а нависающие
края удаляют с помощью фиссурного бора. При этом следует
помнить, что в верхних премолярах полость зуба состоит
как бы из двух частей — основной и дополнительной, рас-
положенной глубже (где находятся устья каналов). Допол-
нительная полость имеет вид узкой щели, которую расширяют
в щечно-язычном направлении с помощью тонкого фиссур-
ного или конусовидного бора, чтобы удалить остатки пульпы
или ее распада с этого участка.
119


Вскрытие полости в молярах производят по тем же пра-
вилам, что и в премолярах. Апроксимальные и большие
кариозные полости, расположенные на щечной поверхности,
переводят на жевательную поверхность, обрабатывают и фор-
мируют их, после чего приступают к вскрытию полости
зуба, направляя бор в сторону наиболее широкого канала
(в дистальном направлении — в нижних молярах и в небном
направлении — в верхних молярах), а затем уже расширяют
полость с помощью фиссурного и шаровидного (большого
диаметра) боров. Расширять полость зуба следует так, чтобы
обеспечить свободный доступ к корневым каналам по прямой
линии.
При работе бора в полости зуба не рекомендуется про-
изводить обработку и углубление дна полости, что может
привести к нарушению его топографии или перфорации.
Если на дне п злости зуба выявляется дентикль, закрыва-
ющий устья корневых каналов, то его убирают острым
экскаватором. Свободно лежащий организованный дентикль
легко удаляется в отличие от низкоорганизованного ден-
тикля, спаянного с дном полости. В последнем случае с
помощью круглого бора небольшого диаметра следует обойти
дентикль по периферии и попытаться поддеть его экскава-
тором. В случае безуспешности такой попытки и возник-
новения угрозы перфорации нужно оставить дентикль на
месте, попытаться найти и расширить устья каналов с помо-
щью шаровидных боров No 3, руководствуясь топографи-
ческими особей ностями расположения устьев.
Расширение устьев корневых каналов. Создав адекватный
доступ к устьям корневых каналов, полость зуба тщательно
промывают 3% раствором перекиси водорода, 1% раствором
декамина или 0,15% раствором декаметоксина, высушивают
спиртом и стерильными ватными шариками. Затем с помощью
шаровидных боров № 3 или специальных разверток для
устьев корневых каналов расширяют устья и углубляют их
на 1—2 мм. Делают это, чтобы добиться свободного доступа
инструментов в корневые каналы, так как устья каналов,
как правило, сужены и являются вероятным местом закли-
нивания и отлома инструмента.
Исследование корневого канала. Начальным этапом ин-
струментальной подготовки корневого канала является его
исследование, проводимое путем зондирования. С помощью
зондирования удается определить направление и проходи-
мость корневого канала, его топографические особенности,
наличие дентиклей, уступов, живой пульпы, а также допол-
нительных каналов. Зондирование также предотвращает
120


сдавливание и проталкивание в апикальном направлении
корневой пульпы или инфицированного содержимого канала
при последующем применении эндодонтических инструмен-
тов. При зондировании корневых каналов можно применять
глубиномеры, корневые иглы, тонкие дрильборы и буравы.
Лучше всего для этих целей подходят изогнутые дрильборы
и буравы. С помощью изогнутого инструмента устанавли-
вают истинное направление канала, в то время как прямой
инструмент в случае наличия в канале препятствия упирае/ся
в него. Затем зонд извлекают и по его изгибу определяют
конфигурацию канала, что позволяет придать правильный
изгиб инструменту, который применяют после зондирования.
При зондировании корневых каналов необходимо хорошо
знать их топографические особенности в различных группах
зубов, поэтому не следует удивляться, если диагностичес-
кий зонд примет самую неожиданную форму. Наиболее не-
обычные изгибы могут выявиться у верхних центральных
резцов и клыков, небных каналов верхних моляров и ниж-
них премоляров. Нередко в результате зондирования обна-
руживают аномалии корневых каналов и дополнительные
каналы. Так, дополнительный четвертый канал часто выяв-
ляют при зондировании нижнего моляра, а дополнительный
второй канал —почти в 90% верхних первых премоляров.
Аномалии развития каналов часто встречаются в нижних
резцах, клыках и премолярах (они, как правило, имеют или
двойные, или раздвоенные каналы).
Определение длины канала. Следующим важным момен-
том, от которого зависит успех лечения, является определе-
ние длины канала. «Под „длиной канала" следует понимать
расстояние между апикальной границей инструментальной
обработки и коронковой точкой, от которой будет произ-
водиться измерение» [Nicholls, 1967].
Считают, что длину корневого канала необходимо опре-
делить до экстирпации корневой пульпы или начала какой-
либо инструментальной обработки канала. Практика показала,
что целесообразно проводить частичную очистку корневого
канала до начала определения его длины. С этой целью под
прикрытием антисептиков (3% раствор перекиси водорода,
0,1% раствор декамина, 0,1% раствор декаметоксина, 2% раст-
вор хлорамина) проводят «черновую обработку» корневого
канала. С помощью пульпэкстракторов и корневых буравов
удаляют из канала лишь крупные частицы, обрывки пульпы
или ее распада, а затем уже приступают к определению длины
канала.
При установлении длины корневого канала зондирующий
121


инструмент следует на 1—2 мм не доводить до предпола-
гаемого уровня апикальной границы. Распространено мнение,
что длину корневого канала можно определить и без рент-
геновского снимка, ориентируясь лишь на тактильное
ощущение апикального сужения. Для этого требуется много-
летний врачебный опыт. Неопытный врач может принять за
уровень апикального сужения изгиб корневого канала или
какой-либо другой суженный участок. Определение уровня
длины корневого канала по боли, появляющейся при зонди-
ровании канала, также не может считаться вполне надежным,
так как при обширном поражении периапикальных тканей
боль может возникнуть только при значительном выведе-
нии инструмента за верхушку. В то же время у некоторых
больных зондирующий инструмент можно выдвинуть далеко
за верхушку в интактную периапикальную ткань без боле-
вых ощущений. Боль может возникнуть также при наличии
живой пульпы недалеко от апикального сужения. Наконец,
в очень узких каналах с некротизированной пульпой боль
может чувствоваться иногда за несколько миллиметров до
апекса, так как инструмент, действуя как поршень, сдавли-
вает периапикальные ткани.
В настоящее время применяют три метода измерения
длины каналов зубов: 1) по рентгеновскому снимку (с по-
мощью специальной сетки или по определенной формуле);
2) с помощью ультразвуковых аппаратов (электрометричес-
кий метод); 3) на основе измерения электрического сопро-
тивления в канале зуба. Для определения длины корневого
канала по первому [принципу необходимо знание специаль-
ных формул и таблиц длины зубов. В табл. 7 и 8 приведены
результаты измерения длины зубов (корней), по данным
разных авторов.
Наиболее просто определить длину корневого канала
следующим образом. В корневой канал вводят инструмент
о ограничителем, установленным на предполагаемой длине
канала в соответствии с таблицей. Затем делают рентгенов-
ский снимок. Если он показывает, что инструмент не доходит
до верхушки корня, то к известной длине инструмента
прибавляют расстояние между концом инструмента и верхуш-
кой корня, измеренное на рентгеновском снимке. Если же
инструмент на снимке выходит за верх>шку корня, то, чтобы
скорректировать длину инструмента, из известной длины
инстумента вычитают это расстояние. Полученные данные
записывают в историю болезни.
Для установления длины корневого канала используют
различные зондирующие инструменты: глубиномеры, кор-
122


Таблица 7. Длина зубов (в миллиметрах) [Keszthelyi S., 1965]
Верхние:
максимальная + 10%
27,5
25,0
29,7
23,0
24,0
24,0
23,0
20,0
средняя
25,0
23,0
27,0
21,0
22,0
22,0
21,0
18,0
минимальная —10%
22,5
21,0
24,0
19,0
20,0
20,0
19,0
16,0
Зубы
1
2
3
4
5
6
7
8
Нижние:
максимальная +10%
23,0
24,0
28.5
24,0
24,0
24,0
23,0
20,0
средняя
21,0
22,0
26,0
22,0
22,0
22,0
21,0
18,0
минимальная —10%
19,0
20,0
23,5
20,0
20,0
20,0
19,0
16,0
Таблица 8. Длина корней (в миллиметрах) [Наумов В. А., 1965]
Верхние:
средняя длина
корня
13,3
12,9
18,1
14,0
14,6
14,5
13,8
13,5
Корни зубов
1
2
3
4
5
6
7
8
Нижние,
средняя длина
корня
12,0
13,9
14,9
14,7
15,6
14,8
14,3
14,0
невые иглы, тонкие дрильборы или буравы. Лучше всего
применять дрильборы и буравы с резиновыми ограничителя-
ми. Инструменты не должны быть очень тонкими, чтобы не
сместиться в канале при проведении рентгенографии. Чтобы
этого не произошло, инструмент фиксируют в канале с по-
мощью ватного шарика, туго зажатого между ручкой инст-
румента и стенкой полости зуба. Точкой отсчета на коронке,
от которой начинают измерение длины, считается хорошо
сохранившийся режущий край фронтальных зубов либо вер-
хушка какого-нибудь бугорка на окклюзионной поверхности
моляров и премоляров. В однокорневых премолярах наиболее
удобной точкой отсчета является верхушка щечного бугра,
123


а в верхних премолярах длину щечного канала нужно изме-
рять от верхушки небного бугра и наоборот. При отсутствии
хорошо сохранившихся краев и бугров отсчет рекомен-
дуется производить от твердых субстанций зуба. С этой
целью все пораженные кариесом участки необходимо срезать,
чтобы получилась плоская поверхность с подлежащим плот-
ным дентином. Наиболее детальное описание определения
длины корневого канала приведено в руководстве по эндо-
донтии [Ingle, 1965].
Для определения длины зубов (корневых каналов)
Grossman (1965), Curson (1966), Nicholls (1967) рекомендуют
следующую формулу:
Фактическая длина инструмента X
X Рентгенологическая длина зуба (канала) _
1 : ' Фактическая длина
Рентгенологическая длина инструмента 3Уба (канала).
Подставляя в формулу данные, полученные в ходе изме-
рения, получают приблизительную длину зуба (канала).
В последние годы за рубежом для определения длины
корневого канала начали использовать электронные приборы
типа «Dentometen> и «Forameten> [Jorden, 1979]. Применение
таких приборов оправдано, так как исключает облучение
больного рентгеновскими лучами.
Медикаментозная обработка корневых каналов. Из промы-
вающих растворов во время инструментальной обработки
корневых каналов широко используют 3% раствор перекиси
водорода, 1—2% растворы хлорамина, 1% раствор йодинола,
0,1-0,2% растворы декамина, 0,08-0,15% растворы декаме-
токсина, растворы протеолитических ферментов с антибиоти-
ками, а также растворы препаратов нитрофуранового ряда
(фурацилин, фуразолин, фуразолидон, фурагин). Промывание
каналов антисептиками проводят с помощью ватных турунд
либо под давлением из шприца. Промывать корневые каналы
из шприца при лечении периодонтитов нежелательно, так
как вместе с промывающей жидкостью может быть занесен
инфицированный материал за верхушечное отверстие. Кроме
того, при введении жидкости под давлением большое коли-
чество ее может выйти через апикальное отверстие и дли-
тельно контактировать с периапикальными тканями, вызывая
их раздражение. В то же время хороший кровоостанав-
ливающий эффект наблюдается при промывании канала
3% раствором перекиси водорода из шприца после витальной
экстирпации пульпы. В основном промывание корневых
каналов осуществляют с помощью стерильных ватных
124


турунд, намотанных на тонкие др иль боры (№ 1, 2). Про
мьшание проводят многократно, чередуя его с инструменталь-
ной обработкой корневого канала до тех пор, пока извле-
каемые турунды не станут совершенно чистыми.
Антисептические повязки накладывают в полость зуба на
период между посещениями, как правило, на 48 ч. Из отечест-
венных препаратов в качестве антисептических повязок
применяют камфора-фенол, эвгенол, 0,08% раствор декаме-
токсина, растворы протеолитических ферментов и нитрофу-
ранов, а из зарубежных — pulperyl, mepacil, osmol-3, rockle S-4.
Антибиотики и сульфаниламидные препараты, относящиеся
к группе специфических лекарств направленного действия,
не нашли широкого применения в связи с ограниченной
сферой действия.
После того как корневой канал обработан с помощью
инструментов, промыт и высушен, на дно полости помещают
хорошо отжатый ватный шарик, смоченный соответству-
ющим медикаментом. На повязку накладывают сухой сте
рильный ватный шарик и полость герметически закрывают
искусственным дентином. Если появляется боль при герме
тической повязке, что чаще всего наблюдается при
некачественно проведенной инструментальной обработке
корневого канала, то следует удалить повязку и повторно
провести тщательную инструментальную обработку. Широкие
каналы после инструментальной и антисептической обработ-
ки пломбируют, не применяя антисептических повязок.
Для расширения узких и плохо проходимых каналов
применяют ЭДТА. После удаления пульпы или ее распада
и обработки канала* перекисью водорода, спиртом и эфиром
раствор ЭДТА вводят в проходимую часть канала на ватных
турундах, с помощью шприца, пипетки или на щечках
пинцета и нагнетают корневой иглой. Так повторяют несколь-
ко раз. Через 20—30 с ватным тампоном отсасывают отра-
ботанный комплексон и вслед за этим вводят его новую
порцию. Подобную смену комплексона проводят в течение
3—5 мин. Затем ручными дрильборами удаляют декальци-
нированный дентин, канал промывают и пломбируют.
Успех зависит от свежести раствора и длительности нахож-
дения его в канале. Учитывая антисептические свойства
комплексонов, к которым относится ЭДТА, а также отсутст-
вие отрицательного действия на слизистую оболочку полос-
ти рта и периодонт, раствор можно на сутки оставлять в
канале.
Пломбирование корневых каналов. Заключительным эта-
пом эндодонтического лечения пульпита и периодонтита
125


является пломбирование корневого канала, вплоть до апи-
кальной границы. На успех пломбирования каналов влияют
анатомические особенности отдельных зубов, наличие сов-
ременного пломбировочного материала и качественных
инструментов. Принято считать, что граница корневой плом-
бы должна соответствовать уровню цементо-дентино-каналь-
ного соединения. По данным Kuttler (1955), эта граница
располагается на расстоянии 1 мм от верхушки зуба у
молодых людей и 1,5 мм у лиц пожилого ьозраста. Однако
контролировать степень пломбирования корневого канала
в пределах 1—1,5 мм от верхушечного отверстия довольно
трудно. В клинике чаще приходится встречаться с тремя
уровнями пломбирования: до верхушечного отверстия, за
пределы верхушечного отверстия и не доходя до него.
Мы считаем, что основным уровнем корневой пломбы при
лечении пульпита и периодонтита является уровень верхушеч-
ного отверстия.
В зависимости от вида пломбировочного материала можно
выделить три способа пломбирования корневых каналов:
1) цементом; 2) пастами; 3) с дополнительным введением
штифтов. Пломбировочный материал вводят в корневой
канал вручную (с помощью дрильбора, корневой иглы,
штопфера) или с помощью машинного каналонаполнителя
(для прямого или углового наконечника).
В нашей практике мы чаще пользуемся дрильбором,
изогнутым по форме канала. Дрильбор хорошо продви-
гается по каналу и, не изменяя форму, легко прони-
кает до верхушечного отверстия, в то время как более
мягкая корневая игла гнется даже от небольшого усилия и
заходит в узкие корневые каналы не на полную глубину.
Перед обтурацией корневого канала его тщательно высуши-
вают с помощью стерильных ватных турунд или спиртом
и- эфиром.
Пломбирование канала цементом. Пломби-
рование канала фосфат-цементом или его аналогами (адгезор,
гидрофосфат и др.) целесообразно проводить в однокорневых
зубах, имеющих широкие, хорошо проходимые каналы
(верхние резцы, нижние клыки и премоляры). Удобно также
заполнять фосфат-ш!ментом небные и дистальные каналы в
верхних или нижних молярах. Пломбирование фосфат-цемен-
том с успехом применяют при хроническом периодонтите
или его обострении. Пломбирование корневых каналов
цементом при лечении пульпита не рекомендуется, в этом
случае лучше использовать пасты.
Замешивать фосфат-цемент следует до полужидкой кон-
126


систенции, чтобы масса, взятая на шпатель, не стекала, а
тянулась за ним в виде нити. Как показал наш опыт, одного
такого замеса хватает для полноценного пломбирования
корневого канала. Первые несколько порций цемента вводят
в канал поступательно-круговыми движениями дрильбора,
«накачивая» пломбировочную массу в апикальную часть
канала. Такой способ введения цемента препятствует обра-
зованию воздушной пробки в верхушечном отделе канала,
появление которой может служить причиной боли, которую
часто принимают за боль от соприкосновения цемента с
периодонтом. Затем такими же движениями заполняют весь
корневой канал новыми порциями цемента, периодически
конденсируя их с помощью штопфера; корневой иглы с
обрезанным кончиком или ручного дрильбора с намотан-
ной на него ватной турундой. Конец дрильбора должен
быть полностью закрыт турундой, в противном случае турунда
будет сжиматься при введении инструмента в канал и пре-
пятствовать его продвижению. Чтобы предотвратить прили-
пание пломбировочной массы к дрильбору, его рабочую
часть каждый раз перед очередным введением в канал
протирают спиртом и погружают в порошок фосфат-цемента.
Затем на кончик инструмента набирают небольшое количест-
во цемента и вводят в корневой канал. Процесс обтурации
ускоряется при сочетании ручного пломбирования с периоди-
ческим вдавливанием цемента в устье канала с помощью
ватного шарика.
При пломбировании корневого канала с помощью кана-
лонаполнителя спиральную часть инструмента смачивают
спиртом, погружают в порошок фосфат-цемента и обвола-
кивают жидким цементом, а затем вводят в устье корневого
канала, включают бормашину и постепенно продвигают
каналонаполнитель по направлению к верхушке корня.
При другом способе пломбирования с использованием
каналонаполнителя первые порции цемента вносят в канал
с помощью дрильбора или корневой иглы, после чего в
корневой канал вводят спираль каналонаполнителя и вклю-
чают бормашину. Правда, следует учесть, что при приме-
нении каналонаполнителя можно вывести большое количест-
во цемента в периапикальные ткани (в случае широкого
апикального отверстия). Недостатком этого метода является
также то, что каналонаполнители трудно применять в узких
и искривленных корневых каналах.
Избежать закупорки цементом устьев других каналов
при пломбировании одного из каналов многокорневого
зуба позволяет технический прием, которым мы постоянно
127


пользуемся. Перед началом пломбирования устья корневых
каналов, за исключением того, который пломбируют первым,
туго тампонируем маленькими ватными шариками. После
того как первый канал запломбирован, приступают к плом-
бированию второго, предварительно удалив ватный шарик
с застывшими частичками цемента, и т. д. Если разные каналы
многокорневого зуба подвергают пломбированию фосфат-
цементом и пастой, то вначале производят пломбирование
цементом, а затем уже используют пасту для заполнения
соответствующих каналов.
Пломбирование каналов пастами. Этот вид
пломбирования можно применять во всех случаях лечения
зубов с заболеванием пульпы и периодонта. Особенно пока-
зано применение паст при плохопроходимых, узких и иск-
ривленных корневых каналах, а также при наличии в канале
инородного тела. В большинстве паст в качестве твердой
основы применяют окись цинка, а в качестве растворителя —
эвгенол или специальные масляные жидкости. Пасты, при-
готовленные на основе окиси цинка, пластичны и удобны
для обтурации корневого канала. Основное достоинство таких
паст заключается в том, что они легко вводятся в канал
и при необходимости так же легко могут быть удалены из
него. В отечественной практике широко используют эндодент
и цинкоксиэвгеноловую пасту. Применяют также резорцин-
формалиновую пасту, которая обладает мумифицирующими
свойствами. Для пломбирования корневых каналов пастами
большое значение имеет их консистенция. Пасты не должны
быть слишком плотными или слишком жидкими, не должны
крошиться, но в то же время они должны обладать опре-
деленной пластичностью. Для пломбирования широких кор-
невых каналов следует применять более густую пасту, а для
узких — более жидкую.
Методика пломбирования пастами заключается в следу-
ющем. Подготовленный к пломбированию и хорошо высу-
шенный корневой канал смазывают эвгенолом или какой-
либо масляной жидкостью, чаще всего растворителем,
на котором замешивают пасту. Это обеспечивает более
легкое продвижение пасты к верхушечному отверстию и
препятствует образованию воздушной пробки в апикальной
части канала. Затем на кончике дрильбора или корневой
иглы в канал вводят первую порцию пасты, которую
проталкивают к верхушке корня с помощью ватной турунды,
намотанной на рабочую часть какого-либо из этих инстру-
ментов. Введение и конденсацию последующих порций
продолжают до полной обтурации канала, причем последние
128


порции пасты готовят более густыми. Во время пломби-
рования канала избыток пасты, скопившийся над устьем,
рекомендуется продавливать в канал с помощью ватного
шарика. Это обеспечивает качественное заполнение канала
на всем протяжении.
Методика применения спирального каналонаполнителя
для пломбирования корневых каналов пастами аналогична
описанной выше для заполнения каналов цементом.
Пломбирование канала заканчивают наложением пломбы,
предварительно убрав со дна и стенок полости излишки
пасты, промыв ее спиртом и высушив эфиром. Наложение
на дно полости прокладок из водного дентина и фосфат-
цемента нецелесообразно, так как площадь устья корневого
канала, заполненного пастой, столь незначительна, что не
влияет на фиксацию пломбы.
Для пломбирования непроходимых или облитерирован-
ных каналов, а также при отломе инструмента в канале
применяют парацин или проводят резорцин-формалиновую
импрегнацию, основанную на полимеризации в канале фенол-
формальдегидной смолы. Приготовленную на стекле сиро-
пообразную смесь резорцина с 40% формалином вносят на
щечках пинцета в полость зуба и с помощью дрильбора
или корневой иглы продвигают в канал. Для ускорения
процесса полимеризации катализатор (7% спиртовой раствор
едкого натра, антиформин) добавляют непосредственно в
полость зуба (1 капля) или на стекло (2 капли). В заключение
на дно полости накладывают кусочек асбеста, пропитанный
этой смесью (под повязку). Лучших результатов достигают
двукратным применением этого метода без катализатора,
а затем с катализатором. Затем устьевую или проходимую
часть канала пломбируют резорцин-формалиновой пастой
или парацином. Достоинством метода является то, что
резорцин-формалиновая смесь, глубоко проникая в узкие
каналы, дентинные канальцы и их разветвления полимери-
зуется и превращается в твердую пластмассу. Существенный
недостаток метода — окрашивание коронки зуба в бурый цвет,
ограничивает его применение областью многокорневых
зубов.
Пломбирование каналов штифтами. Для
пломбирования корневых каналов предложены гуттапер-
чевые, серебряные и пластмассовые штифты. Применение
пластмассовых штифтов себя не оправдало, и в настоящее
время их не выпускают. Гуттаперчевые и серебряные штифты
имеют различные диаметры. Тонкий гуттаперчевый штифт
менее прочен и легко сгибается при введении в канал,
5-715 129


особенно если этот канал изглнут. В связи с этим в узких,
хорошо подготовленных каналах верхних премоляров и
моляров обеих челюстей лучше использовать серебряные
штифты. Штифт из любого материала, каким бы идеальным
по форме он ни был, не соответствует точно диаметру
канала: между стенками канала и поверхностью штифта
всегда остаются промежутки, в связи с чем пломбирование
штифтами дополняют применением цемента или, чаще,
цинкоксиэвгеноловой пасты.
При введении штифта в канал он продвигает пломби-
ровочный материал к верхушечному отверстию и за его
пределы, если отверстие достаточно широкое. Кроме того,
штифт уплотняет и конденсирует пломбировочный материал
и равномерно распределяет его по стенкам канала. Прежде
чем начать пломбирование штифтом, его нужно подогнать
к диаметру и длине корневого канала, что можно сделать,
сравнивая штифт с последним калибром инструмента.
Подбор штифта по длине канала осуществляют путем пред-
варительного введения его в канал и с помощью рентгенов-
ского снимка. В связи с тем что апикальные концы гут-
таперчевых и серебряных штифтов округлены, штифт часто
немного не доходит до апикальной границы. Это несоот-
ветствие можно устранить, заострив конец серебряного
штифта с помощью карборундового камня или диска.
Гуттаперчевый штифт больших размеров можно нагреть над
огнем, чтобы размягчить кончик, а затем придать ему
нужную форму, вводя его в канал с легким нажимом по
направлению к апексу.
Когда штифт подобран по диаметру и размеру, на штифте
делают отметку, соответствующую длине канала (расстояние,
равное длине канала, измеряют от кончика штифта). На гут-
таперчевом штифте отметку наносят горячим шпателем,
а на серебряном —с помощью карборудового диска. Штифт
с отметкой вновь вводят в корневой канал и делают конт-
рольную рентгенограмму. Лишь после этого приступают к
пломбированию канала. Выступающую в полость зуба часть
штифта укорачивают по линии отметки: серебряный с
помощью карборундовых дисков или ножниц, а гуттапер-
чевый — с помощью нагретого инструмента после цементи-
ровки его в канале. Если канал шире любого из штифтов, то
самый крупный штифт можно подогнать к диаметру канала,
постепенно обрезая его апикальный конец. Непосредствен-
но перед заполнением канала его тщательно высуши-
вают.
Существуют три метода пломбирования канала штиф-
130


тами: метод одного штифта, метод бокового уплотнения и
метод пломбирования под культевую вкладку.
Метод одного штифта. Этот метод технически
наиболее прост и широко распространен. Его применяют
в основном для пломбирования узких каналов: передних и
щечных каналов моляров и верхних премоляров. После того
как подобран подходящий штифт, с помощью дрильбора,
корневой иглы или каналонаполнителя в канал вводят мед-
ленно застывающий пломбировочный материал, причем
инструмент не должен выходить за апикальное отверстие.
Если не вводить предварительную порцию пломбировочной
массы в канал, а только покрыть им штифт, то пломбирование
будет неудовлетворительным, поскольку часть пломбировоч-
ного материала останется у входа в канал при введении
штифта. Более того, большая часть цемента или пасты будет
снята с той части штифта, которая должна быть введена в
самую дальнюю часть канала. В связи с этим пломбировоч-
ный материал вносят в канал до введения штифта.
После того как верхушечная часть канала заполнена плом-
бировочным материалом, в канал до апикального отверстия
медленно вводят и так же медленно вынимают дрильбор
меньшего диаметра, чем штифт. При этом рабочая часть
инструмента выводит избыток пломбировочного материала,
распределяя оставшуюся часть по стенкам канала. Если есть
подозрение, что в канал введено избыточное количество
цемента или пасты, дрильбор вводят в канал 2—3 раза. Затем
гуттаперчевый или серебряный штифт, покрытый пломби-
ровочным материалом, вводят на должную глубину. Делают
это медленно, чтобы вытеснить из канала пузырьки воздуха.
Выступающую часть гуттаперчевого штифта срезают разог-
ретым шпателем или гладилкой по линии отметки, а сереб-
ряного штифта — ножницами у основания дна полости зуба,
после чего оставшийся конец осторожно прижимают к дну
полости. При пломбировании серебряными штифами лучше
использовать цемент, так как в этом случае меньше опас-
ность смещения и выведения его из канала при срезании
выступающей части штифта.
Метод бокового уплотнения. Для применения
этого метода необходимо иметь специальные ручные штоп-
феры (уплотнители), прямые или согнутые под углом.
Метод бокового уплотнения применяют в тех случаях, когда
канал в поперечном сечении имеет овальную или коническую
форму. Использование метода одного штифта в этих случаях
не дает желаемого результата. Штифт, введенный в такой
канал, входит плотно лишь в апикальную треть канала, в


то время как в остальной части он не прилегает к стенкам
канала. При методе бокового уплотнения желательно приме-
нять гуттаперчевые штифты, а в качестве заполняющего
материала — пасты. Отбор основного штифта, введение плом-
бировочного материала и фиксация штифта аналогичны
описанным выше. Главное, чтобы апикальная часть канала
была плотно запломбирована основным штифтом.
Оставшиеся зазоры между основным штифтом и стенками
канала заполняют вспомогательными гуттаперчевыми штиф-
тами. Эти штифты короче и менее гибкие, чем основной
штифт. Их вводят в канал с помощью бокового уплотнителя.
С этой целью рабочую часть инструмента вклинивают как
можно глубже между основным штифтом и боковой стенкой
канала и начинают раскачивать инструмент, чтобы прижать
штифт к боковой стгнке канала (не важно, к какой), затем
уплотнитель вынимгют и в образовавшийся зазор вводят
короткий гуттаперчевый штифт, который проталкивают с
помощью того же зтшотнителя. После этого уплотнитель
вновь вводят в канал, продвигают по направлению к апексу
и извлекают, а на его место вклинивают новый короткий
штифт. Аналогичные процедуры повторяют до тех пор, пока
уплотнитель не перестанет проникать в канал. Этот момент
считается окончательным при методе бокового уплотнения.
Метод пломбирования под культевую
вкладку. При этем методе предусматривается пломбиро-
вание апикальной трети канала частью гуттаперчевого или
серебряного штифта. Метод пломбирования под культевую
вкладку применяют в тех случаях, когда в дальнейшем
предполагается восстановление коронковой части зуба куль-
тевой вкладкой.
До начала пломбирования подбирают подходящий по
диаметру канала штифт и подгоняют его по форме, соот-
ветствующей апикальной трети канала. При этом используют
технику, аналоги1!] ую методу одного штифта. Затем в
апикальной части штифта делают глубокий круговой надрез
диском на расстоянии 3—4 мм от конца штифта, верхушечную
часть канала заполняют пломбировочным материалом, а
штифт вводят в корь евой канал. Гуттаперчевый штифт удобно
вводить в канал, прикрепив его торцевую часть к разогре-
тому штопферу. Зафиксировав штифт в нужном положении,
его поворачивают го в одну, то в другую сторону, одно-
временно надавливая в сторону апекса. Коронковая часть
штифта легко отделяется по линии надреза. Свободную часть
канала используют для фиксации готовой культевой вкладки.
После завершения пломбирования корневых Каналов
132


полость зуба и кариозную полость заполняют соответст-
вующим пломбировочным материалом, восстанавливая пер-
воначальную форму зуба.
Постпломбировочные боли. Лечение пульпита
и периодонтита часто сопровождается постпломбировочными
болями, связанными с непосредственным воздействием плом-
бировочного материала на периапикальные ткани или избы-
точным его выведением. Как правило, боли носят ноющий
или пульсирующий характер, реакция зуба на перкуссию
резко положительная. Замечено, что боли после пломби-
рования канала фосфат-цементом менее интенсивные и
продолжительные (в течение нескольких дней), чем боли
после пломбирования цинкоксиэвгеноловой пастой, продол-
жающиеся иногда от 7 до 15 дней. Отмечаются болезнен-
ность при вертикальной перкуссии и пальпации, отечность
десны, появление свищевого хода. Для устранения пост-
пломбировочных болей рекомендуются теплые полоскания
отварами трав (ромашка, шалфей, зверобой), физиотерапев-
тическое лечение (УВЧ-терапия, дарсонвализация, флюкто-
ризация), новокаиновая блокада, инъекция гидрокортизона
в переходную складку в области леченого зуба.
При избыточном выведении пломбировочного материала
за верхушечное отверстие он может выполнить свищевой
ход и выйти через него на десну. В последнем случае
показан кюретаж свищевого хода и освобождение его от
пломбировочного материала. Если же, несмотря на предпри-
нятое лечение, воспалительный процесс нарастает, слизистая
оболочка десны остается инфильтрированной и болезненной,
то показаны ранние разрезы до кости в области переход-
ной складки, обнажение заверхушечного очага и удаление
избытка пломбировочного материала маленькой кюретажной
ложкой или экскаватором через дефект костной стенки. Осво-
бождение очага от пломбировочного материала приводит
к стиханию воспалительных явлений и развитию регенера-
торных процессов в периапикальной зоне. Травматическое
повреждение третьей ветви тройничного нерва, связанное
с попаданием избытка пломбировочного материала в нижне-
челюстной канал при пломбировании нижних премоляров
и маляров, часто приводит к длительному онемению половины
губы и подбородка на соответствующей стороне. Прог-
ноз в этом случае неблагоприятный, так как физиотерапия
и другое противовоспалительное лечение, как правило, не
дают желаемого эффекта.
Исправление допущенных ошибок и лечение осложнений,
возникших при вскрытии и препарировании полости зуба и
133


инструментальной обработке корневых каналов. Все допу-
щенные ошибки и осложнения, возникшие на этих этапах
лечения, можно условно подразделить на шесть групп:
1) перфорации полости зуба; 2) перфорации стенки корне-
вого канала; 3) образование уступа во время инструменталь-
ной обработки корневого канала; 4) аспирация или загла-
тывание инструмента; 5) образование эмфиземы; 6) отлом
инструмента в канале.
Перфорации полости зуба. При препарировании
полости зуба, наклоненного в сторону дефекта зубного ряда или
смещенного в язычном либо щечном направлении, врач мо-
жет допустить ошибку и перфорировать боковую стенку по-
лости. Как правило, это связано с неправильным распо-
ложением бора без учета оси зуба. В таком случае перфо-
рированный участок не представляет большой опасности.
Его устраняют одновременно с наложением пломбы.
Если же перфорация произошла на дне полости зуба во
время поиска устья корневого канала, то, после того как
каналы будут запломбированы, останавливают кровотечение
из перфорированного участка, прижигая его фенолом,
резорцином или раскаленным штопфером, затем перфори-
рованное отверстие закрывают кусочком амальгамы и
накладывают пломбу. Значительно труднее устранить
большое перфорационное отверстие, образованное на дне
полости в области бифуркации корней при неправильном
препарировании полости зуба или удалении неорганизован-
ного, плотно спаянного дентикля. В этом случае применяют
два варианта лечения: 1) перфорационное отверстие закры-
вают так же, как и при закрытии перфорации в области
устья канала; 2) производят сепарацию (разъединение корней),
гемисекцию одного из корней в верхних премолярах или
молярах нижней челюсти либо коронорадикулярную ампу-
тацию в молярах верхней челюсти.
Перфорации стенки корневого канала.
Перфорация может произойти при неправильной инструмен-
тальной обработке канала, когда ось инструмента не
совпадает с осью корневого канала, что чаще всего наблю-
дается при применении машинного дрильбора или же
инструмента большого калибра, не соответствующего
форме канала. Кроме того, перфорация в стенке канала
может произойти вблизи устья канала при попытке расши-
рить его бором или разверткой на глубину более 3 мм.
В этом случае в месте перфорации поврежденный пери-
одонт, как правило, кровоточит, поэтому дефект хорошо
виден.
134


Кровотечение останавливают так же, как и при перфо-
рации полости зуба, после чего перфорационное отверстие
гуго тампонируют маленьким ватным шариком, а корне-
вой канал ниже перфорационного отверстия пломбируют
цементом или пастой. Затем ватный шарик удаляют,
устьевую часть канала с перфорационным отверстием за-
полняют амальгамой. При образовании ложного хода в
средней и нижней трети канала пытаются найти, пройти,
инструментально и медикаментозно обработать истинный
корневой канал. В момент пломбирования истинного
корневого канала пломбировочный материал при конден-
сации попадает в ложный ход и заполняет его на всем
протяжении.
Образование уступа во время инструмен
тальной обработки корневого канала. В резуль
тате невнимательности врача при работе инструментами
в канале может образоваться уступ. Как правило, это
происходит по двум причинам: 1) доступ в корневой ка-
нал был сделан неправильно и инструмент направлялся
к апексу не по прямой линии; 2) в изогнутых каналах
использовались прямые или слишком толстые инструменты.
Не исключена также возможность неожиданных анатоми
ческих отклонений канала. При образовании уступа врач
теряет тактильное ощущение прохождения корневого
канала и чувствует, что кончик инструмента уперся в
препятствие и не сдвигается с места. При этом инструмент
не заклинен, он свободно вращается в канале. Рентгенов-
ский снимок, сделанный вместе с иглой, позволяет опре
делить местоположение уступа.
Устранить такое препятствие довольно трудно. С этой
целью берут тонкий дрильбор или бурав № 2, рабочий
конец инструмента изгибают под углом. Затем инструмент
вводят в канал так, чтобы его кончик прижимался к
стенке напротив уступа. При осторожном раскачивании и
вращении пытаются продвинуть инструмент дальше. Если
инструмент проходит на всю рабочую длину, то берут
следующий по диаметру инструмент и доводят его до
апекса. После этого делают контрольный рентгеновский
снимок, для того чтобы определить положение инструмен-
та, а потом вертикальными движениями производят шли-
фование канала, прижимая лезвие инструмента к уступу.
При работе инструментом в канале необходимо постоянно
следить за его рабочим концом, чтобы инструмент не
был прямым и не упирался в уступ.
Аспирация или проглатывание инструмен
135


т а. При небрежной инструментальной обработке канала или
отсутствии должной фиксации инструмента при непроиз-
вольном движении языка больного инструмент может
выпасть из пальцев врача и во время вдоха или при
глотательном движении попасть в бронхи либо пищевод.
Чаще всего это происходит при работе в каналах нижних
премоляров и моляров. Такие осложнения могут наблюдать-
ся и в случае, когда больного направляют на рентгено-
графию с плохо зафиксированной в корневом канале иглой.
Об этих осложнениях нужно постоянно помнить и соблю-
дать простые меры предосторожности: никогда ни одий
инструмент нельзя оставлять в зубе без фиксации.
А. И. Рыбаков (1976) обращает внимание врачей на
серьезность данного осложнения и меры его профилактики.
Несколько случаев аспирации и заглатывания инструментов
описывают Д. Сварков и Б. Дачев (1978). Эти осложнения
чреваты серьезными последствиями, выходящими за пределы
компетенции стоматологов. Врач-стоматолог в таких слу-
чаях обязан сразу же обратиться за помощью к другим
специалистам — отоларингологу или хирургу. На основании
рентгенологического исследования устанавливают локализа-
цию проглоченного или аспирированного инструмента,
после чего выбирают тот или иной метод лечения,
вплоть до оперативного вмешательства.
При заглатывании инструмента назначают специальную
диету, в которую входят картофель, горох, желе, каши. Эти
виды пищи увеличивают возможность отделения инструмен-
та от места фиксации и продвижения его по желудочно-
кишечному тракту. На протяжении нескольких дней
необходимо осуществлять соответствующий рентгенологи-
ческий контроль. Если рентгеновский снимок показывает
задержку инструмента на одном месте в течение 3—8 дней,
то принимают решение об оперативном вмешательстве по
удалению инструмента. Конечно, при этом осложнении,
помимо физических повреждений, больному наносится
также тяжелая психическая травма. В связи с этим сле-
дует еще раз напомнить о том, что врач-стоматолог
должен быть предельно сосредоточен при инструментальной
обработке корневых каналов, не отвлекаться на разговоры
с больным и коллегами и ни на мгновенье не выпускать
инструмент из рук.
Образование подкожной эмфиземы. В литера-
туре описано немало случаев образования подкожной
эмфиземы лица и шеи при высушивании корневых кана-
лов воздухом. Этому способствует широкое апикальное
136


отверстие высушиваемого канала. Инфицирование подкож-
ной клетчатки может привести к тяжелым последствиям,
вплоть до медиастинита, поэтому не рекомендуется высу-
шивать канал воздухом, за исключением тех случаев, когда
каналы непроходимы или ранее пломбированы. Случай
образования подкожной эмфиземы лица и шеи после
высушивания канала воздухом с помощью воздушного
пистолета приводит М. Васильева (1977).
Отлом инструмента в канале. Поломка
инструмента в процессе обработки корневого канала сама
по себе не является серьезным осложнением. Однако
аспирирование или заглатывание отломка инструмента
следует рассматривать как серьезное осложнение. Свободно
лежащий отломок, выступающий в полость зуба, может
быть захвачен пинцетом, зажимом или другим инструментом
и обычно без труда извлекается. Заклиненный отломок та-
ким способом удалить не удается. Если конец отломка
находится ниже устья корневого канала, то захватить его
таким образом нельзя. Использование при этом химических
средств, предназначенных для растворения стенки корневого
канала, неэффективно. Для удаления из корневого канала
отломков стержневых инструментов с успехом применяют
отечественный набор (рис. 20), состоящий из щипцов с
узкими губками (а), цанговых щипцов (б) и боров-трепа-
нов (в). Свободный отломок, выступающий из корневого
канала, легко извлекают клювовидными щипцами (рис. 21).
Заклиненный в корневом канале отломок в таких случаях
удаляют с помощью цангового инструмента, позволяющего
преодолеть определенное усилие при извлечении. При
невозможности захватить отломок создают доступ к нему
путем высверливания с помощью бора-трепана (рис. 22)
твердых тканей вокруг отломка. С помощью бора-трепана
облегчается и удаление заклиненных отломков. Отломки,
оставшиеся в средней и верхушечной части корневого
канала, извлечь, как правило, не удается.
Если инструмент невозможно извлечь описанными спо-
собами, то можно попытаться пройти около отломка с
помощью дрильбора или бурава и дергающими движениями
на себя, плотно прижимая инструмент к отломку, попы-
таться извлечь его. При отсутствии эффекта рекомендуется
провести электрофорез канала (ЭФК) с йодидом калия
(в однокорневых зубах) либо с 5% спиртовым раствором
йода (в многокорневых зубах) и запломбировать проходи-
мую часть канала цинкоксиэвгеноловой пастой. Иногда
удается пройти до верхушки корня рядом с отломком,
137


Рис. 20. Набор инструментов для удаления отломов из корневого канала.
а — клюповндпые щипцы; G — цанговые щипцы; в — боры-трепаны для прямого и
углового наконечников.
хорошо расширить и запломбировать корневой канал.
При высгупании конца отломка за апекс в периапикальные
ткани и при наличии клинических показаний нужно через
разрез на десне и трепанационное отверстие в челюсти
попытаться извлечь отломок. Если удалить его не удается,
то нужно произвести резекцию верхушки корня (у одно-
корневых зубов верхней челюсти). При наличии отломка
инструмента в одном из корней многокорневых зубов и
разрежения в области верхушки этого корня можно про-
извести гемисекцию или коронорадикулярную ампутацию.
Установлено, что Ьри наличии в корневых каналах отломка
инструмента прогноз благоприятен в случаях экстирпации
корневой пульпы л в депульпированных зубах без области
разрежения у верхушки корня, в то время как при су-
шествовании области разрежения до начала лечения
прогноз благоприятен менее чем у 50% больных [Grossman,
1969].
138


Рис. 21. Удаление отломка
инструмента (а), выступающего
из канала корня в полость зуба,
при помощи клювовидных
щипцов (б).
Рис. 22. Удаление отломка ин-
струмента, расположенного ни-
же устья корневого канала.
а — отломок инструмента в канале
б —создание доступа к отломку
в — захват его цанговыми щипцами
г — извлечение.
Для предотвращения отлома инструментов в канале нуж-
но соблюдать следующие правила:
1) использовать качественные инструменты, сделанные
из нержавеющей или углеродистой стали;
2) применять только острые инструменты;
3) тщательно осматривать лезвия инструмента до на-
чала, в процессе и после работы для выявления деформа-
ций;
4) использовать пульпэкстракторы 1—2 раза, корневые
буравы и дрильборы 2—5 раз, корневые рашпили и разверт-
ки можно применять 5 раз и более;
5) соблюдать углы поворота для пульпэкстракторов,
дрильборов, буравов и рашпилей при работе в корневых
каналах;
6) применять дрильборы и буравы в строгой последова-
тельности калибров, без «перескакивания» через размер;
7) не использовать инструмент с изгибом под острым
углом;
139


8) не применять инструменты, покрытые ржавчиной
или прожженные на огне;
9) работать инструментом только во «влажном окруже-
нии».
ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТОВ С ПОМОЩЬЮ
ВИТАЛЬНОЙ И ДЕВИТАЛЬНОЙ
ЭКСТИРПАЦИИ
Принципиального отличия в технике эн-
додонтической обработки каналов между этими методами
нет, поэтому при лечении пульпита с их помощью целе-
сообразно выделить ряд последовательных этапов: 1) про-
ведение местной или проводниковой анестезии; 2) создание
асептических условий для проведения оперативных вме-
шательств; 3) препарирование кариозной полости; 4) об-
нажение рога пульпы, проверка пульпы на эффективность
анестезии при витальной экстирпации, наложение мышьяко-
вистой пасты при девитальной экстирпации; 5) раскрытие
полости зуба и удаление коронковой пульпы, создание
доступа к корневым каналам; 6) исследование корневого
канала; 7) экстирпация корневой пульпы; 8) определение
длины корневого канала; 9) инструментальная и медика-
ментозная обработка корневого канала; 10) выбор пломби-
ровочного материала и пломбирование корневого канала.
От точного соблюдения последовательности названных
этапов и качества технического исполнения зависят не-
посредственные и отдаленные результаты лечения пульпи-
тов. Техника проведения местной или проводниковой
анестезии подробно описана в главе VI.
Все оперативные вмешательства в зубах, подлежащих
эндодонтическому лечению, следует проводить при строгом
соблюдении правил асептики и антисептики. Больному
предлагают прополоскать полость рта 1—2% раствором
хлорамина или 3 % раствором перекиси водорода и слабым
раствором перманганата калия. Затем пораженный зуб
изолируют ватными валиками, коронку его и двух сосед-
них зубов очищают от налета и обрабатывают 3% раство-
ром перекиси водорода или 0,15% раствором декаметокси-
на и спиртом, после чего приступают к последующим
этапам эндодонтического лечения пульпита.
Не будем останавливаться на этапах эндодонтического
лечения пульпита, общих для лечения зубов с поражением
пульпы и периодонта (см выше), а обратим внимание на
особенности экстирпационных методов лечения пульпита.
Витальная экстирпация. Метод показан: 1) во всех
140


случаях необратимого заболевания пульпы (острый диф-
фузный, хронический гангренозный и хронический гипертро-
фический пульпиты), особенно с реактивными изменениями
в периодонте (положительная перкуторная реакция, дефор-
мация периодонтальной щели на рентгенограмме); 2) при
воспалении пульпы после витальной и девитальной ампу-
тации; 3) при травматическом пульпите; 4) при ретроградном
пульпите; 5) в интактных зубах с целью подготовки их
к хирургическому или ортопедическому вмешательству.
Противопоказаниями к проведению витальной экстирпа-
ции являются: временные и постоянные зубы у детей с
незавершенным формированием корня, анатомические осо-
бенности корней отдельных групп зубов, обусловливающие
невозможность применения данного метода лечения. Нельзя
проводить витальную экстирпацию пульпы у ослабленных боль-
ных, людей пожилого возраста и с заболеванием сердечно-со-
судистой системы.
Успех эндодонтического лечения зубов методом виталь-
ной экстирпации зависит от ряда факторов, которые
желательно учитывать как до начала, так и в процессе
лечения: 1) высокая эффективность анестезии; 2) строгое
соблюдение правил асептики и антисептики; 3) проходимость
всех корневых каналов зубов, подлежащих лечению, а также
законченное формирование корней у людей молодого
возраста (определяемое на рентгенограмме), отсутствие на
рентгенограмме обширных поражений периодонта, вызван-
ных воспалительным процессом в пульпе; 4) наличие
необходимого набора эндодонтического инструментария;
5) наличие эффективных кровоостанавливающих средств и
пломбировочных материалов.
Экстирпация корневой пульпы. К этому этапу
эндодонтического лечения пульпита приступают после
диагностического зондирования корневого канала. Для
удаления пульпы пульпэкстрактор меньших размеров, чем
диаметр апикальной части канала, поступательным движе-
нием вводят в корневой канал по ходу, проделанному в
нем зондом, на возможную глубину, поворачивают вокруг
оси 1—2 раза и извлекают. Процедуру повторяют 2—3 раза
в зависимости от эффективности экстирпации. Каждый
раз после извлечения из канала пульпэкстрактор очищают
зондом от пульпы или ее обрывком на стеклышке с
3% раствором перекиси водорода. При достижении пульп-
экстрактором апикального сужения или изгиба канала,
когда появится ощущение упора инструмента в твердую
ткань, дальнейшее его продвижение нецелесообразно,
141


иначе может произойти отлом инструмента. При работе
в широких корневых каналах зубов, например верхних
резцов и клыков, пульпа нередко рвется при попытке ее
захватить, в связи с чем в широких корневых каналах
рекомендуется одновременное применение двух или трех
пульпэкстракторов, которые вводят в корневой канал и
вращают друг около друга, наматывая пульпу на зубцы.
Дальнейшую инструментальную обработку корневого канала
осуществляют после предварительного определения его
длины.
Инструментальная обработка корневого
канала. Обработку производят в сочетании с медикамен-
тозной с помощью рашпилей, корневых буравов и дриль-
боров. Средства медикаментозной обработки корневых
каналов были описаны ранее. Обрывки пульпы из относи-
тельно прямых и широких каналов удаляют с помощью
рашпилей средних размеров и тонких. Рашпиль вращатель-
ными движениями (в пределах 90—180°) вводят в канал,
после чего инструмент извлекают скоблящим движением
на себя. Эти процедуры неоднократно повторяют. Вращать
рашпиль нужно очень осторожно и только в очень широ-
ком канале, значительно превышающем диаметр инструмен-
та, в противном случае может произойти его отлом. Каж-
дый раз после выведения из канала рашпиль очищают
от обрывков пульпы.
Пульпэкстракторы и рашпили не применяют в узких,
искривленных и облитерированных каналах зубов. В этих
случаях для экстирпации целесообразнее использовать
корневые буравы. Лучше применять отечественные буравы
малых размеров (№ 1 и 2) и буравы Hedstrom (№ 15,
20 и 25), которыми сглаживают стенки канала.
Техника использования бурава при экстирпации отличает-
ся от таковой при обработке корневых каналов зубов с
заболеванием периодонта. Выбирают бурав, соответствующий
по ширине апикальной части канала, что позволяет свобод-
но вводить его вглубь канала на установленную длину.
Бурав вводят в канал осторожно, поступательно-вращатель-
ными движениями вправо и влево в пределах 180°, не
доходя 1—2 мм до уровня апикальной границы. Затем
его осторожно вращают в пределах 360° и выводят из
канала. Намотанную на лезвия пульпу очищают, проводя
инструмент через поролон, пропитанный антисептиком.
Затем бурав вновь вводят в канал на необходимую глу-
бину, прижимают рабочую часть инструмента к одной
из стенок и извлекают соскабливающим движением на
142


себя. При этом острые края лезвий срезают со стенок
обрывки пульпы, острые выступы и шероховатости.
Инструмент очищают каждый раз после применения.
Процедуру повторяют до тех пор, пока на лезвиях не
будет обрывков пульпы, а стенки канала не станут гладки-
ми. С помощью бурава удается не только полностью из-
влечь пульпу, но также выровнять и сгладить стенки
корневого канала, подготовив его к пломбированию.
Иногда при экстирпации пульпы буравами применяют
дрильборы тех же размеров, что и буравы. Дрильборы не-
обходимы не столько для экстирпации, сколько для про-
хождения сильно изогнутых или облитерированных кана-
лов. Их можно употреблять и самостоятельно, хотя
наибольший эффект достигается при совместном примене-
нии инструментов: вначале используют бурав для экстир-
пации пульпы на доступной глубине, а затем — дрильбор
для прохождения труднодоступных участков канала. После
этого снова применяют бурав для завершения обработки
или же осуществляют поэтапную обработку корневого
канала, чередуя инструменты (вначале дрильбор, а затем
бурав), до полного прохождения и очистки канала. Техника
работы дрильборами при экстирпации пульпы идентична
таковой при лечении периодонтита, поэтому подробно она
будет описана в специальном разделе, посвященном лече-
нию периодонтита. Инструментальную обработку корневых
каналов с использованием расширяющих инструментов
(буравы и дрильборы) нужно обязательно проводить при
лечении зубов с гангренозным пульпитом или реактивными
изменениями в периодонте, чтобы удалить со стенок поверх-
ностный слой инфицированного дентина. После того как
экстирпация закончена, корневые каналы очищены от
остатков пульпы, по возможности расширены, сглажены
и медикаментозно обработаны, они готовы к окончательному
этапу лечения — пломбированию (см. выше).
По вопросу о сроках пломбирования каналов после
удаления пульпы существуют различные точки зрения.
Пломбировать каналы желательно сразу же после заверше-
ния экстирпации, так как лишние манипуляции могут
привести к их инфицированию. В то же время ряд авторов
высказывают сомнение по поводу немедленного пломбирова-
ния корневых каналов после экстирпации. Они мотивируют
это тем, что дополнительное травмирование инструментами
и пломбировочным материалом экстирпационной раны
препятствует ее заживлению. В связи с этим рекомендует-
ся оставлять в каналах турунды со слабыми антисептика-
143


ми (например, эвгенолом) на 2—3 дня. Считается, что за
это время антисептические повязки обезвредят оставшиеся
в канале микробы и предупредят инфицирование периодон-
та. Мы считаем, что после экстирпации пульпы каналы
должны быть сразу же запломбированы, если нет противо-
показаний. Однако этот вопрос нужно решать в каждом
случае индивидуально, учитывая степень инфицирован-
ности корневых каналов, состояние больного и возможные
осложнения. Так, не рекомендуется пломбировать канал
при плохом самочувствии больного.
Осложнения при витальной экстирпации.
Иногда после экстирпации пульпы сохраняются боли
пульпитного характера. Как правило, это связано с наличием
остатков жизнеспособной пульпы, которую следует удалить
под анестезией с помощью диатермокоагуляции или
тщательной инструментальной обработки канала. Наиболее
частым осложнением, возникающим непосредственно после
экстирпации пульпы, является непрекращающееся кровоте-
чение из канала. Источниками кровотечения могут быть
остатки корневой пульпы, а также рана на месте отрыва
корневой пульпы от периодонта. В первом случае крово-
течение останавливают дополнительной инструментальной
обработкой канала или диатермокоагуляцией, а во втором
в канал на 5—10 мин вводят ватные турунды с кровоос-
танавливающими растворами (3% раствор перекиси водо-
рода, 0,1% раствор адреналина, 3—5% раствор эфедрина).
Лишь в крайних случаях прибегают к прижиганию экстир-
пационной раны сильнодействующими веществами: жидко-
стью фосфат-цемента, антиформином, фенолом. Врач-стома-
толог должен иметь в виду, что длительные кровотечения
из корневых каналов могут быть связаны с определенными
физиологическими и патологическими состояниями (мен-
струации, гемофилия, болезнь Верльгофа и др.). В таких
случаях корневой канал туго тампонируют ватной турундой,
смоченной кровоостанавливающей жидкостью, а полость
закрывают водным дентином. Тактику дальнейшего лечения
определяют индивидуально на основании общих и меди-
цинских показаний.
Девитальная экстирпация. Несмотря на широкое распрост-
ранение витальной экстирпации, удаление пульпы с пред-
варительной ее девитализацией все еще продолжает
оставаться ведущим методом лечения пульпитов. Для
девитализации пульпы предложены различные мышьякови-
стые и формалинсодержащие препараты, в частности пара-
формальдегид. Наибольшее признание получили пасты,
.144


содержащие мышьяковистый ангидрид (As203), иначе
называемый мышьяковистой кислотой. Для некротизации
пульпы мышьяковистая кислота была впервые предложена
Spooner в 1836 г. С этой целью ее применяют и в
настоящее время. Мышьяковистая кислота является сильным
цитоплазматическим ядом и при контакте с обнаженной
тканью пульпы вызывает ее деструкцию. Для этого доста-
точна очень небольшая доза мышьяковистой кислоты,
равная 0,0006—0,0008 г. Мышьяковистую кислоту применяют
в составе различных паст, как правило, содержащих также
обезболивающие, антисептические и противовоспалительные
вещества, включая глюкокортикоиды. Мышьяковистую
пасту в однокорневые зубы вводят на 24 ч, а в много-
корневые — на 48 ч.
На успех эндодонтического лечения зубов методом
девитальной экстирпации влияют те же факторы, что и
при проведении витальной экстирпации (см. выше). Одним
из главных условий при этом методе лечения воспален-
ной пульпы является правильное наложение мышьяковистой
пасты. Для этого необходимо создать адекватный доступ
к рогу пульпы или к истонченному участку дна полости
с близко расположенной пульпой. Обнажение пульпы по
существу является начальным этапом эндодонтического
лечения пульпита методом девитальной экстирпации.
А. И. Рыбаков (1976) справедливо замечает: «Правильное
вскрытие рога пульпы является искусством. От того, как
вскрывается зубная полость, зависит успех дальнейшего
лечения».
К обнажению пульпы приступают после создания
непосредственного доступа к дну кариозной полости.
При этом рог пульпы может неожиданно вскрыться при
одном из движений экскаватора во время обработки дна
кариозной полости, что отмечается появлением кровоточа-
щей точки. Если же этого не происходит, то острым зон-
дом перфорируют свод полости зуба в участке наибольшей
болезненности. Для обнажения пульпы можно использовать
также шаровидные боры № 1, 2 Для безболезненного
обнажения пульпы рекомендуется наложение (на 3—5 мин)
на дно кариозной полости тампона, смоченного каким-либо
анестетиком (жидкость Платонова, 3% раствор дикаина,
5% раствор кокаина, паста пиромекаина с коллагеном и др.),
после чего производят вскрытие рога пульпы. Однако наилуч-
ший обезболивающий эффект достигается при ^проведении
местной или проводниковой анестезии, которая позволяет
произвести некротомию, расширить И сфорМ11рОВать Кариоз-
ом 145


ную полость и безболезненно вскрыть полость зуба. В ряде
случаев, особенно при остром воспалении пульпы, вслед-
ствие крайней болезненности препаровки полости можно
ограничиться наложением девитализирующей пасты на
наиболее истонченный участок дентина.
Мышьяковистую пасту вносят в кариозную полость
с помощью острого зонда. Кончиком зонда берут неболь-
шое количество пасты, размером с шаровидный бор № 1, и осто-
рожно наносят на обнаженный участок пульпы. Поверх мышьяко-
вистой пасты накладывают небольшой тампончик, смоченный
обезболивающим веществом (жидкость Платонова, эвгенол,
гвоздичное масло, Pulperyl и т. д.), а полость без давления
закрывают полужидким искусственным дентином. Запре-
щается наносить мышьяковистую пасту под повязку из
масляного дентина. Через 24^48 ч повязку удаляют, дофор-
мировывают кариозйую полость, раскрывают полость зуба и
производят ампутацию коронковой пульпы, создавая хороший
доступ к корневым каналам. Ампутацию коронковой пульпы
производят вслед за трепанацией свода полости зуба сте-
рильными шаровидными борами, после чего остатки пульпы
удаляют острым экскаватором, полость зуба промывают 3%
раствором перекиси водорода, обрабатывают спиртом и высу-
шивают с помощью стерильных ватных шариков. Затем
приступают к удалению корневой части пульпы, пломбиро-
ванию канала (см. выше) и наложению пломбы, которым
заканчивают лечение.
Иногда по клиническим показаниям целесообразно произ-
водить экстирпацию пульпы в одном из каналов и ампута-
цию в других. Необходимость применения данного способа
лечения обусловливается трудностью прохождения корневых
каналов в молярах (щечные каналы верхних и медиаль-
ные — нижних моляров), причем тактика врача зависит от
основного метода лечения, т. е. от того, проводят ли лечение
пульпита после действия мышьяковистой пасты (девитальная
экстирпация) или под анестезией (витальная экстирпация).
При первом варианте в хорошо проходимых каналах осу-
ществляют полное удаление пульпы с пломбированием
канала фосфат-цементом или другим материалом, а в непол-
ностью проходимых — частичное удаление с последующей
мумификацией (в пределах проходимости каналы обязательно
пломбируют мумифицирующими пастами — трикрезолформа-
линовой, асфалиновой, резорцин-формалиновой, парацином,
или применяются импрегнационные методы Альбрехта,
Странского). Можно ограничиться проведением метода
Альбрехта (40% раствор формалина, кристаллический резор-
J46


цин до сиропообразной консистенции, едкий натр в качестве
катализатора, асбест) или применить метод Альбрехта в
модификации А. И. Евдокимова—с допломбированием пас-
той на резорцин-формалиновой смеси с добавлением окиои
цинка. Е. Е. Платонов рекомендовал одновременно применять
серебрение каналов и проводить резорцин-формалиновую
импрегнацию. Мы считаем целесообразным применять в
этих случаях резорцин-формалиновую смесь с глицерином
и карбонатом висмута, доводя ее до консистенции пасты,
или пасты на основе резорцин-формалиновой смеси с до-
бавлением окиси цинка и эвгенола.
Девитализацию пульпы в труднопроходимых каналах
можно провести по методу Рубина с помощью электрофореза
10% спиртового раствора йода, после чего применяют импрег-
национные методы или мумифицирующие пасты. При втором
варианте в хорошо проходимых каналах осуществляют
витальную экстирпацию, в плохо проходимых — витальную
ампутацию, при этом каналы в пределах проходимости
расширяют с помощью набора эндодонтических инструмен-
тов; дальнейшее лечение проводят так же, как и при первом
варианте лечения, причем для девитализации оставшейся
пульпы обязательно проводят электрофорез 10% спиртового
раствора йода с последующим проведением резорцин-фор-
малиновой импрегнации. При лечении гангренозного пуль-
пита в случае узких корневых каналов целесообразно при-
менять мумифицирующие пасты (асфалиновая, резорцин-
формалиновая и др.). Осложнения, возникающие при лечении
пульпита, и методы их устранения представлены в табл. 9.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТОВ
Лечение периодонтита выходит за рамки лече-
ния только больного зуба, являющегося причиной поражения
периодонта. Целью лечения является ликвидация инфекцион-
ного очага, что способствует предупреждению сенсибили-
зации организма, предотвращению развития воспалительных
процессов в челюстно-лицевой области, заболеваний внутрен-
них органов и т. д.
Острые периодонтиты. Тактика врача при лечении остро
протекающего воспаления периодонта опрелеляется его
этиологией и клинической картиной (стадийность течения
процесса).
Острый токсический периодонтит. Успех
лечения этой формы периодонтита обеспечивается быстрой
эвакуацией содержимого корневого канала, отказом от
147


Таблица 9. Осложнения при лечении пульпита методом девитальной экстирпации
Осложнение
Причина
Способ устранения
Самостоятельные ноющие боли в те-
чение 1—2 ч с момента наложения
мышьяковистой пасты
Продолжительные нестерпимые
боли, не прекращающиеся через
2 ч после наложения мышьяко-
вистой пасты
Отсутствие некрогизирующего эф-
фекта после наложения мышьяко-
вистой пасты
Самостоятельные ноюшие боли, боли
при накусывании, подвижность зуба
Химический ожог слизистой оболоч-
ки различной степени: от участка
Гиперемия сосудов и усиление экссудации
на первом этапе девитализации
1. Наложение мышьяковистой пасты на не-
вскрытый рог пульпы.
2. Повышение давления в полости зуба, вы-
званное сдавливанием пульпы густозаме-
шанным дентином
1. Наличие денгиклей в полости зуба, пре-
пятствующих всасыванию мышьяковистой
кислоты.
2 Слабая концентрация мышьяковистой
кислоты в применяемой пасте.
3.Резистентность организма к мышьяку у
людей, подвергавшихся длительному ле-
чению мышьяковистыми препаратами
1. Передозировка мышьяковистой кислоты.
2 Повышенная чувствительность больного
к мышьяку.
3. Аллергическая реакция периодонта.
4. Длительное воздействие мышьяковистой
пасты на пульпу (свыше 24—48 ч).
5. Анатомические особенности структуры
периодонта (рыхлый, богато васкуляризи-
рованный)
1. Небрежное нанесение мышьяковистой
пасты.
Назначение анальгетиков
1. Удаление повязки, обнажение рога пуль-
пы, реаппликация мышьяковистой пасты.
2 Удаление повязки, повторное наложение
повязки из полужидкозамешанного ден-
тина без давления
Полное удаление пульпы под анестезией с
диатермокоагуляцией
1. Лечат, как острый токсический периодон-
тит, с использованием антидотов мышьяка
(унитиол, йодсодержащие препараты).
2. Электрофорез корневых каналов с йодис-
тым калием или йодом
1. Обработка пораженного участка окисью
магния (жженая магнезия). Дальнейшее


применения сильнодействующих препара-
тов и использованием антидотов. Так,
для лечения периодонтита, возникшего при
девитализации пульпы мышьяковистой кис-
лотой, Р. И. Петрусенко (1967) предлагает
использовать унитиол, являющийся анти-
дотом мышьяка. При лечении, многокорне-
вых зубов целесообразно провести йод-
электрофорез или оставить в зубе ватный
шарик с 1 % раствором йодинола.
Лечение токсического периодонтит,
развившегося в результате применения
сильнодействующего препарата, начинают
с его удаления. Основной цели лечения —
уменьшить интоксикацию периодонта и
экссудативные явления — достигают тща-
тельным фракционным удалением содержи-
мого корневого канала, инструментальной
обработкой его илрименением антидотов
и препаратов, оказывающих антиэкссуда-
тивное действие (йодсодержащие препараты
при мышьяковистом периодонтите, 0,15%
раствор фуразолина, гидрокортизон). В ка-
нале под герметичной повязкой оставляют
те же препараты. Пломбирование канала до
апикального отверстия проводят обычно
во второе, реже — в третье посещение
больного.
Острый гнойный периодон-
тит. Консервативное лечение острого гной-
ного периодонтита осуществляют с целью
снять боль, ликвидировать воспаление в пе-
риодонте и предотвратить распространение
воспалительного процесса на другие отделы
челюстно-лицевой области. Наличие гной-
ного экссудата обусловливает необходи-
мость создания оттока его из периодонта,
что достигается удалением некротизирован-
ных масс из канала. При отсутствии выделе-
ния экссудата из канала обязательно откры-
вают апикальное отверстие, после чего зуб
оставляют открытым. По показаниям внутрь
назначают антибиотики, сульфаниламидные
препараты, анальгетики, десенсибилизирую-
щие препараты.
149


Все манипуляции проводят под обезболиванием, причем
трепанацию зуба, удаление пломбы следует осуществлять с
помощью высокооборотных турбинных бормашин. В этом
периоде показано физиотерапевтическое лечение: УВЧ-
терапия, микроволны. Через несколько дней после стихания
воспалительных явлений производят инструментальную и
медикаментозную (антибиотики, антисептики) обработку
канала и пломбирование его на уровне верхушечного от-
верстия. Если из канала продолжаются выделения, то плом-
бирование корневого канала лучше отложить на третье
посещение больного. Применять ускоренные методы лечения
токсического и острого гнойного периодонтита не следует.
Хронический периодонтит в стадии обо-
стрения. Лечение хронического периодонтита в стадии
обострения принципиально не отличается от лечения острого
гнойного периодонтита. Его проводят по схеме: 1) анесте-
зия; 2) создание доступа к корневым каналам; 3) удаление
распада пульпы из канала; 4) создание условий для оттока
экссудата (к герметическому закрытию не прибегают);
5) назначение жаропонижающих, анальгезирующих, десен-
сибилизирующих и других препаратов по показаниям.
После стихания воспалительных явлений производят
инструментальную и антимикробную обработку корневых
каналов, применяют импрегнационные и физические методы
лечения, как при лечении хронических периодонтитов вне
периода обострения. Если обострение возникает в периодонте
многокорневых зубов, то сроки лечения значительно увели-
чиваются в связи с большой затратой времени на расширение
труднопроходимых, нередко искривленных корневых кана-
лов. При невозможности обеспечить отток гноя через макро-
канал (искривление, облитерация, плохое пломбирование
канала) и прогрессировании воспалительного процесса пока-
зано хирургическое вмешательство.
Обострение хронического процесса в периодонте, как
известно, может произойти в различных стадиях его течения,
чаще при гранулирующей и гранулематозной формах. В связи
с этим, выбирая метод лечения многокорневых зубов, сле-
дует учитывать характер рентгенологической картины пери-
одонтального очага у каждого корня в отдельности. Основное
внимание при создании оттока экссудата в первое посещение
больного должно быть направлено именно на тот корень
(канал), вокруг которого рентгенологически определяются
наиболее выраженные изменения.
Хронический периодонтит. Основные задачи, стоящие при
лечении хронического периодонтита, заключаются в следу-
150


ющем; 1) воздействовать на микрофлору корневых макро-
и микроканалов; 2) устранить влияние биогенных аминов;
3) снять или уменьшить воспаление в периодонте; 4) способ-
ствовать регенерации всех компонентов периодонта.
Инструментальная обработка корневого
канала. Инструментальная обработка корневого канала
является основной и самой сложной в техническом отноше-
нии частью эндодонтического лечения периодонтитов.
В задачи инструментальной обработки каналов входит:
1) очистка корневых каналов от инородных частиц (пище-
вые остатки), остатков пульпы или ее распада, инфицирован-
ного и размягченного дентина, содержащего большое коли-
чество бактерий; 2) прохождение облитерированных участ-
ков канала; 3) устранение препятствий (дентикли, уступы);
4) расширение канала и выравнивание искривлений; 5) сгла-
живание стенок для улучшения контакта медикамента с
инфицированной поверхностью корневого канала и обеспе-
чения плотного прилегания пломбировочного материала.
Инструментальную обработку корневых каналов осущест-
вляют с помощью специальных эндодонтических инстру-
ментов (см. гл. VIII). Практический интерес представляют
исследования А. В. Винниченко (1970) по разработке и внед-
рению в стоматологическую практику набора инструментов
для эндодонтического лечения. В частности, автор опре-
делил относительные углы поворота инструментов при
поступательно-вращательных или круговых движениях без
опасения перелома инструмента: 1) для пульпэкстрактов—
180—360°; 2) для корневых буравов —90-180°; 3) для корне-
вых рашпилей— 125—135°, 4) для дрильборов — 360°, 5) для
разверток — 360°
Для удаления инфицированных масс, прохождения и
расширения хорошо проходимых корневых каналов А. В. Вин-
ниченко предложил также поэтапную (трехступенчатую)
обработку инфицированных корневых каналов. Сначала
проводят инструментальную обработку первой половины кор-
невого канала, затем —второй половины, не доходя 1—2 мм
до верхушечной части, а заключительным этапом является
раскрытие или только открытие верхушечной части канала в
зависимости от формы периодонтита (гранулематозный,
гранулирующий). Автор предусматривает также, что коли-
чество этапов обработки зависит от проходимости и наме-
ченных пунктов выпрямления искривленных корневых кана-
лов. Им предложена также очередность введения инструмен-
тов в корневой канал на. каждом этапе обработки канала:
глубиномер, пульпэкстрактор, корневой бурав, корневой
151


рашпиль и т. д. Применять дрильбор рекомендуется для
прохождения труднодоступных участков канала. Завершают
обработку канала разверткой. В отличие от А. В. Винниченко
мы предлагаем первоначально вводить выбранный инстру-
мент на установленную длину корневого канала (не доходя
1—2 мм до апекса), а затем уже приступать к его обработке.
Эта методика более проста и удобна.
Для успешного проведения инструментальной обработки
требуется; 1) обеспечить рабочее место качественным эндо-
донтическим инструментом; 2) создать адекватный доступ
к корневым каналам, обеспечивающий введение инструмента
в канал по прямой линии; 3) расширить устья каналов;
4) использовать пульпэкстракторы, рашпили, корневые буравы
и дрильборы после применения инструментов с гладкой
поверхностью (глубиномеры, корневые иглы); 5) точно соб-
людать углы поворота инструментов в зависимости от
выполняемых манипуляций; бурав в широких каналах
нужно вращать в пределах 90—180°, а в узких поворачивать
только на 45—90°, дрильбор в широких каналах следует
вращать до полного оборота, т. е. в пределах 360°, а в узких
поворачивать не более чем на 45—90°; 6) использовать
инструменты в строгой последовательности возрастания
диаметров: от малого к большому (ни один из калибров
не должен быть пропущен); 7) часто проводить тщатель-
ный визуальный контроль верхушки инструмента для свое-
временного выявления грубых деформаций и предотвращения
отлома; 8) очищать инструменты от некротизированных
тканей и дентинных стружек после очередной работы в
канале и проводить их периодическую рестерилизацию;
9) применять инструменты «во влажном окружении» (при
наличии раствора антисептика в канале); 10) использовать
инструменты в пределах корневого канала, чтобы не трав-
мировать периапикальную ткань и не протолкнуть инфици-
рованный материал за верхушку корня; 11) расширить канал
так, чтобы в него свободно проникал инструмент, имеющий
диаметр на два —три номера больше, чем диаметр инстру-
мента, который вводили в канал в начале его обработки.
Перед началом инструментальной обработки корневых
каналов необходимо подобрать соответствующие инстру-
менты (дрильборы и буравы) с учетом возрастания калибров,
установить ограничители на рабочих частях и разложить
инструменты на стерильном стеклышке в порядке очеред-
ности их применения. Как показал наш опыт, всю инстру-
ментальную обработку по прохождению и расширению
корневого канала можно провести одним видом инструмен-
152


та — буравом, в трудных случаях (узкие и облитерированные
каналы, наличие дентиклей и т. д.) добавляя дрильбор.
При отсутствии бурава инструментальную обработку осущест-
вляют с помощью дрильбора. Однако наилучший результат
достигается от сочетанного применения бурава и дрильбора.
При этом схематически очередность применения инструмен-
тов выглядит так; бурав — дрильбор — бурав. Иногда обра-
ботку широкого канала осуществляют с помощью бурава
и рашпиля, в этом случае очередность работы инструментами
следующая: бурав — рашпиль — бурав.
Следует отметить общие моменты инструментальной
обработки корневых каналов буравами и дрильборами:
1) прохождение; 2) вращение; 3) выведение. Прохождение
осуществляют медленными вращающими движениями в пре-
делах половины оборота, т. е. 180° (на 90° вправо и 90° влево),
путем насильственного продвижения инструмента вперед по
каналу до тех пор, пока он не упрется в плотный участок
канала. На инструмент нужно оказывать только нежное
давление пальцами. «Скорее нужно упрашивать инструмент,
чем заставлять его насильно двигаться» [Grossman, 1965].
Затем следует второе действие инструмента — вращение.
Инструмент как бы «сажают» в дентин путем вращения по
часовой стрелке на четверть оборота (90°). Третье действие
заключается в выведении инструмента из канала. При этом
движении режущая поверхность инструмента, внедренная
в стенку, удаляет дентин. Буравом можно производить еще
одно действие — пилящее движение «на себя» при срезании
и соскабливании твердых тканей, а также сглаживании
стенок корневого канала.
При обработке широких, хорошо проходимых каналов
бурав, выбранный для первоначального этапа работы, не
должен встречать явного сопротивления на всем протяже-
нии канала до апикальной границы. Продвижение инстру-
мента на всю глубину перед началом удаления дентина со
стенок канала предотвращает образование уступов в канале.
Инструмент осторожно поступательно-вращательными дви-
жениями вправо и влево в пределах половины оборота
(180°) вводят в корневой канал, не доходя 1—2 мм до
апикальной границы (до упора ограничителя в коронковую
точку отсчета). Затем прижимают режущую часть бурава к
одной из стенок канала с незначительным отведением ручки
инструмента в противоположную сторону и срезающим
движением вверх «на себя» выводят бурав из канала. При
этом режущие углы лезвий, врезаясь в размягченный преден-
тин канала, будут срезать его по ходу движения и выводить
153


наружу. Такие движения инструментом нужно проводить до
тех пор, пока не появится ощущение, что инструмент «обо-
шел» все стенки канала. После этого берут следующий по
размеру инструмент и так продолжают до тех пор, пока
не начнет удаляться чистый белый дентин. Обработку канала
завершают шлифованием его стенок быстрыми пилящими
движениями «на себя».
Часто расширение широкого корневого канала буравом
сочетают с манипуляциями рашпилем, который применяют
после обработки канала буравом первоначального размера.
Введение корневого рашпиля производят ротирующими
движениями в пределах 180°, а выведение — прямым извле-
чением «на себя», прижимая рабочую часть инструмента к
стенке канала для максимального удаления частиц разрушен-
ного дентина. Дальнейшую обработку канала осуществляют,
как было описано, буравами возрастающих размеров.
В узкие хорошо проходимые каналы бурав вводят так же,
как в широкие, после чего инструмент поворачивают на
180° и вынимают. Бурав очищают, снова вводят в канал,
поворачивают, вынимают и так повторяют до тех пор, пока
инструмент не перестанет врезаться в стенки. Следующие
по размеру инструменты используют до получения чистых
белых стружек. Однако в очень узких каналах, когда бурав
слишком туго входит в канал, следует сначала пройти его,
слегка расширить с помощью дрильбора меньшего размера
со срезанным на 1 мм кончиком и лишь после этого
приступать к работе буравом. Инструмент вводят медлен-
ными, настойчивыми поступательно-вращательными дви-
жениями (на 90° вправо и влево). Не допускается ввинчивание
бурава в канал. После того как инструмент будет введен на
желаемую глубину, его следует «посадить», повернув на
45—90°, и затем выдернуть на 2—3 мм без вращения. Анало-
гичные манипуляции продолжают до тех пор, пока бурав не
будет легко «садиться», а затем выдергиваться.
Дрильборы, как и буравы, применяют для прохождения
и расширения корневого канала. В узких и искривленных
каналах их используют совместно с буравами соответству-
ющих номеров, причем применяют инструменты поочередно,
начиная с дрильбора. Прохождение канала начинают инстру-
ментами малых калибров (№ 1, 2, 3), выдерживающих
большие нагрузки на скручивание. Инструмент вводят в
корневой канал поступательно-вращающими движениями
вправо и влево в пределах 180° на определенную глубину
до упора в твердые ткани, после чего делают 1—2 полных
оборота до заклинивания верхушки дрильбора в узкой части
154


канала. Инструмент удаляют, режущую часть очищают от
некротических масс. Инструмент снова вводят на допустимую
глубину и процедуру повторяют до тех пор, пока дрильбор
свободно не дойдет до уровня апикальной границы. Затем
применяют инструмент следующего размера. Прохождение
заканчивают, когда апикальная часть канала станет чистой,
что можно определить по нормальному цвету и консистен-
ции удаляемого дентина.
При обработке широких корневых каналов удобнее ис-
пользовать дрильборы большого размера —№ 4, 5. При
этом дрильбор вводят на всю длину корневого канала до
упора ограничителя в коронковую точку отсчета, после чего
его вращают на 1—2 полных оборота (360°) и выводят.
Аналогичные манипуляции инструментами последующих
номеров продолжают до получения чистых белых стружек.
В данном случае дрильбором одновременно расширяют
корневой канал и шлифуют его стенки.
Глава X. ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПУЛЬПИТА И ПЕРИОДОНТИТА
Физические методы лечения и диагностики
в настоящее время нашли широкое применение в терапев-
тической стоматологии. Использование при лечении пуль-
пита электроодонтометрии, внутриканального электрофореза,
диатермокоагуляции, реже — флюктуоризации и амплипульс-
терапии, а при лечении периодонтита —также дарсонвали-
зации, электрического поля УВЧ, микроволн (СВЧ), света,
тепла, а в последние годы —ультразвука и переменного
магнитного поля низкой частоты позволяет значительно улуч-
шить результаты лечения. Широкому внедрению физических
методов в терапевтическую стоматологию в значительной
мере способствует массовый выпуск медицинской промыш-
ленностью специальной аппаратуры.
Электроодонтометрия (ЭОМ) — исследование
чувствительных нервных окончаний пульпы с помощью
электрического тока. ЭОМ, как и другие методы электро-
диагностики, основана на возбудимости живой ткани —
способности ее под действием раздражения электрическим
током приходить в возбужденное состояние. В ответ на дейст-
вие раздражителя нервные окончания пульпы формируют
155


болевой импульс — ответную реакцию в виде болевого
ощущения. Первое, минимальное болевое ощущение, воз-
никающее при наименьшей силе раздражителя, называют
порогом возбудимости, наименьшую силу раздражителя,
вызывающую первую ответную болевую реакцию, — порого-
вой, она является критерием возбудимости. При ЭОМ в
качестве раздражителя применяют электрический ток опреде-
ленных параметров.
Использовать электрический ток для диагностики кариеса
зубов было предложено еще в прошлом веке [MagitoA.,
1866]. По сравнению с другими раздражителями электричес-
кий ток имеет ряд преимуществ: им можно воздействовать
на пульпу через твердые ткани, ток легко и точно дози-
руется и даже при многократном применении не повреждает
пульпы. Заслуга в разработке современного метода электро-
одонтодиагностики принадлежит Л. Р. Рубину (1949, 1955,
1959, 1967). Он установил, что пороговая сила раздражителя
нервных окончаний интактного зуба находится в пределах
от 2 до 6 мкА. При патологических изменениях электро-
возбудимость пульпы зубов в большинстве случаев снижа-
ется, при этом порог возбудимости повышается до 20—
100 мкА, и только иногда, например, в начальной стадии
заболеваний пародонта, электровозбудимость пульпы повы-
шается с понижением порога до 0,5—1,5 мкА, что отмечено
и другими авторами [Заславский А. С, 1964].
Существует много причин снижения электровозбуди-
мости пульпы зубов, но наиболее частой из них является
повреждение болевых рецепторов вследствие воспалительно-
дегенеративного процесса в пульпе, возникшего как ослож-
нение кариеса. Второе место по частоте повреждения нерв-
ных элементов принадлежит травме пульпы. Это может быть
ушиб пульпы вследствие удара или хронической микротрав-
мы, термический (при обработке полости или обточке под
коронку) либо химический (от применения сильнодейству-
ющих препаратов, токсичных пломбировочных материалов)
ожог, перелом коронки или корня зуба, вывих, сдавление
сосудисто-нервного пучка в зубах, стоящих вне дуги, и т. д.
Электровозбудимость может снизиться не только вслед-
ствие повреждения нервных элементов в пределах зуба и
сосудисто-нервного пучка. Повреждение нервных путей на
более отдаленных участках также вызывает снижение элек-
тровозбудимости различной степени, вплоть до полного ее
отсутствия. Причиной травматического неврита трой-
ничного нерва, сопровождающегося снижением электро-
возбудимости иннервируемых зубов, могут служить как
156


хирургические операции и травмы (операции удаления
зубов, местная анестезия, радикальные операции на костях
челюстей, переломы челюстей и т. д.), так и терапевтические
вмешательства (избыточное выведение пломбировочного
материала за верхушку корней, чаще нижних зубов), а также
сдавление нервных веточек кистой, гематомой, ретинирован-
ным зубом и т. д. Наконец, причиной изменения электро-
возбудимости зубов могут служить не только травматические,
но и инфекционные невриты, а также невралгии.
Использовать данные ЭОМ при диагностике можно
только в комплексе с другими диагностическими признаками.
Определение возбудимости пульпы зуба само по себе не
является диагностикой, поэтому взамен термина «электро-
одонтодиагностика» появился, по нашему мнению, более
точный термин «электроодонтометрия». Метод применяют
для измерения электровозбудимости и определения порога
возбудимости нервных окончаний пульпы. Снижение порога
возбудимости может наблюдаться при многих патологичес-
ких изменениях и даже при нормальном состоянии пульпы.
ЭОМ широко используют в хирургической стоматоло-
гии, где необходим контроль за состоянием пульпы зубов,
находящихся в зоне перелома, гематомы, операционного
поля, травматического неврита различного происхождения,
для выявления эффективности местного обезболивания,
изучения динамики репаративных процессов, а также реге-
неративных процессов в поврежденных нервах [Шарго-
родский А. Г., 1968]. В ортопедической и ортодонтической
стоматологии ЭОМ применяют для контроля за реакцией
пульпы на кратковременные (обтачивание зуба под коронку)
и длительные (влияние ортодонтических аппаратов на
перемещаемые зубы) вмешательства [Аникиенко А. А. и др.,
1968].
В терапевтической стоматологии при диагностике пуль-
пита полученные при ЭОМ данные нередко являются ре-
шающими, так как позволяют отличить интактную пульпу
от патологически измененной, определить степень ее пора-
жения и установить наличие или отсутствие пульпы в зубе.
В зависимости от степени распространения воспали-
тельно-дегенеративного процесса порог возбудимости нерв-
ных окончаний пульпы может находиться в пределах от
10 до 100 мкА. При пороге возбудимости 20-40 мкА процесс,
как правило, локализуется в пределах коронковой пульпы,
при этом часть ее может быть сохранена; при пороге
50НЮ мкА в большинстве случаев коронковая пульпа'
оказывается погибшей,, а ответная реакция на воздействие
157'


тока в 60—100 мкА свидетельствует о распространении
патологического процесса на корневую пульпу. Отсутствие
ответной реакции при использовании тока свыше 100 мкЛ
сигнализирует о гибели всей пульпы.
Цифровое значение порога возбудимости само по себе
еще ни о чем не говорит, например при глубоком кариесе
и частичном пульпите данные ЭОМ могут быть очень
близкими. Порог возбудимости с двух точек дна кариозной
полости 8 и 20 мкА может отмечаться и при глубоком
кариесе, и при частичном пульпите. Решающими факторами
при дифференциальной диагностике в этом случае будут
характер болей и реакция на холод. Быстро возникающая
и быстро проходящая боль при действии холодного более
характерна для глубокого кариеса, чем для пульпита,
а медленно возникающая и медленно проходящая боль
скорее свидетельствует о наличии пульпита. Данные ЭОМ
в этой ситуации необходимы для выработки плана лечения:
при глубоком кариесе обязательна лечебная прокладка,
так как есть участок пульпы со сниженной возбудимостью
(реакция на ток 20 мкА) и, следовательно, требуется тера-
певтическое вмешательство; при частичном пульпите, при кото-
ром воспаление ограничено (имеются здоровые участки пульпы —
реакция на ток 8 мкА), возможно применение биологического
метода с сохранением коронковой пульпы или витальной
ампутации с целью сохранения корневой пульпы.
Для контроля за эффективностью лечения пульпита
биологическим методом необходимо наряду с исследованием
дна кариозной полости провести исследование с чувстви-
тельной точки (с бугра или режущего края) зуба. Снижение
порога возбудимости в процессе лечения свидетельствует о
его благоприятных результатах, повышение — о неэффек-
тивности.
При пороге возбудимости 40—50 мкА в патологический
процесс вовлечена, как правило, вся коронковая пульпа,
которую в этом случае всегда удаляют. Вопрос о судьбе
корневой пульпы остается открытым. С помощью ЭОМ
он может быть решен после удаления коронковой пульпы
и наложения лечебной повязки лишь в следующее посещение
больного. Известно, что корневая пульпа вследствие особен-
ностей анатомии и морфологии может долго противостоять
воспалению [Гаврилов Е. И., 1961; Григорьян А. С, 1964].
Э. Я. Лапидус подтвердила это с помощью ЭОМ и морфо-
логических исследований. По ее данным, в 62,5% случаев
порог возбудимости корневой пульпы при пульпите находит-
ся в пределах до 20 мкА, воспалительные явления незна-
158


чительны и распространяются только на устьевую часть.
Апикальная часть вовлекается в воспалительный процесс
лишь в 8,3% случаев.
Распространение воспалительного процесса на корневую
пульпу зависит от длительности и характера воспалительного
процесса. Поскольку Э. Я. Лапидус установлено соответст-
вие между степенью дистрофических, некробиотических и
некротических процессов и порога возбудимости корневой
пульпы, следует принять к сведению рекомендацию о воз-
можности сохранения корневой пульпы многокорневых зубов
при остром очаговом и хроническом фиброзном пульпи-
тах, если порог возбудимости с чувствительной точки зуба
не превышает 45 мкА, а с устья корневого канала —20 мкА
[Лапидус Э. Я., 1972].
Порог возбудимости 50—60 мкА в большинстве случаев
свидетельствует о гибели коронковой пульпы, что чаще
всего наблюдается при гангренозном пульпите. Тактика
врача в этом случае сводится к удалению всей пульпы и
тщательной механической и медикаментозной обработке
каналов перед пломбированием. При дифференциальной
диагностике хронического гангренозного пульпита и хрони-
ческого гранулирующего периодонтита данные ЭОМ являют-
ся решающими, так как только этот тест позволяет конста-
тировать наличие или отсутствие пульпы в корневом канале.
Отсутствие болевой реакции на действие тока до 100 мкА
свидетельствует об отсутствии пульпы, несмотря на возмож-
ную кровоточивость и болезненность, которая, очевидно,
связана с наличием грануляционной ткани в корневом канале.
Таким образом, с помощью ЭОМ можно выявить глубину
необратимых изменений в пульпе, определить характер
воспаления этот метод не позволяет.
При различных травматических повреждениях пульпы
тактика врача бывает различной, но методика ЭОМ всегда
должна быть одинаковой: нельзя ограничиваться однократ-
ным исследованием, ЭОМ необходимо проводить на про-
тяжении нескольких недель, что позволит наблюдать
динамику происходящего процесса. Если произошло травма-
тическое повреждение зубов — ушиб, вывих, перелом корня,
выявленный рентгенографически, то необходимо, проведя
ЭОМ, обеспечить покой травмированным зубам, зафикси-
ровав их в правильном положении с помощью шины. Резкое
снижение или даже отсутствие электровозбудимости в
подобной ситуации еще не может свидетельствовать о
гибели пульпы. Электровозбудимость снижается за счет
травматического неврита, после ликвидации которого она
159


может восстановиться до нормальной, особенно в молодом
возрасте. Если с течением времени (4—5 нед) электровоз-
будимость не восстановилась, значит произошло серьезное
повреждение пульпы, в результате которого она погибла,
и только тогда необходимо (и не поздно!) принять решение
о трепанации зуба.
Если у больного жалобы и клинические признаки сходны
с таковым при пульпите, но не вполне характерны для
него, а в анамнезе отмечается травматичное удаление зуба
или пломбирование канала (особенно на нижней челюсти),
то необходимо определить электровозбудимость рядом
стоящих зубов.
При выявлении сниженной возбудимости несколь-
ких зубов можно предположить наличие травматиче-
ского неврита, развившегося после сложного удаления
или пломбирования с избыточным выведением за верхушку
корня пломбировочного материала. Снижение электровозбу-
димости зубов иногда наблюдается также при давлении
ретинированного зуба. Может быть снижена чувствитель-
ность зубов, стоящих вне дуги, полуретинированных; при
выраженной стираемости зубов чувствительность пульпы
может снижаться или повышаться.
Необходимо учитывать также, что бывают лица с пони-
женной чувствительностью, особенно пожилого возраста,
у которых порог возбудимости пульпы в 20—30 мкА может
быть нормой, а устанавливают это, исследуя интактные
зубы с противоположной стороны. С особым вниманием
следует относиться к ЭОМ у детей. Дело в том, что элек-
тровозбудимость не закончивших формирование зубов может
оказаться резко сниженной или отсутствовать вовсе [Джа-
фароваА.Д., 1968]. В связи с этим ЭОМ наряду с экстир-
пационным методом лечения пульпита у детей можно при-
менять с уверенностью после окончательного формирования
зуба; в резцах — после 9—10 лет, первых молярах —12, первых
премолярах —13, вторых премолярах —14, в седьмых и треть-
их зубах — после 15 лет. О проведении ЭОМ формирующихся
молочных зубов речь не идет, а электровозбудимость
сформированных молочных зубов такая же, как и постоян-
ных; по мере рассасывания корней молочных зубов и раз-
вития дегенеративных изменений в пульпе электровозбуди-
мость молочных зубов снижается вплоть до полного угаса-
ния [Пачкаева Н. А., 1967,1969].
Для исследования состояния периодонта метод ЭОМ
в существующем виде не пригоден, его применяют с диаг-
ностической целью для установления наличия или отсутствия
,lj60 • IV •


пульпы в корневом канале, для чего активный электро-
аппарата устанавливают в устье канала. Отсутствие чувст-
вительности (а, следовательно, отсутствие пульпы) само по
себе не может свидетельствовать о воспалении в периодонте,
но при дифференциальной диагностике хронического гангре-
нозного пульпита и хронического гранулирующего периодон-
тита, характеризующегося наличием кровоточащей и болез-
ненной грануляционной ткани в корневом канале, только
данные ЭОМ позволят поставить правильный диагноз:
несмотря на болезненность при зондировании и кровоточи-
вость, грануляционная ткань нечувствительна к электричес-
кому току.
Электрический ток, чтобы достигнуть пульпы и вызвать
ее раздражение, должен преодолеть сопротивление твердых
тканей зуба, являющихся плохим проводником, почти изоля-
тором, в то время как окружающая ткань — слизистая
оболочка, увлажненная слюной, прекрасно проводит ток.
В этих условиях для получения достоверных данных при
ЭОМ необходимо соблюдать следующие правила
1. Поверхность коронки исследуемого зуба должна быть
сухой; с этой целью накладывают валики, а коронку про-
тирают ватными шариками в направлении от жевательной
поверхности (или режущего края) к шейке зуба.
2. Электрод, установленный на зубе, не должен касаться
слизистой оболочки губы или щеки больного, а также рук
врача.
3. Нельзя проводить ЭОМ, если зуб покрыт металличес-
кой коронкой, и устанавливать электрод на металлическую
пломбу, контактирующую с десной. Несоблюдение пере-
численных выше правил может привести к тому, что ток
не попадет в пульпу, и отсутствие ответной реакции может
быть неправильно истолковано.
4. Для получения адекватных данных исследование
интактных зубов проводят с так называемых чувствительных
точек: середины режущего края у резцов и клыков, вершины
щечного бугра у премоляров и вершины медиального
щечного бугра у моляров.
5. Для обеспечения более надежного контакта и умень-
шения сопротивления эмали на активный электрод нама-
тывают тонкую, плотную ватную турундочку и смачивают
ее электропроводным раствором (изотонический раствор
хлорида натрия или водопроводная вода).
6. При наличии кариозной полости, когда твердые ткани
полностью или частично отсутствуют и сопротивление их
не имеет значения, турунда на электроде не нужна, полость
6-715 161


высушивают сухими ватными шариками, исследование про-
водят с нескольких точек дна кариозной полости.
7. При вскрытой полости зуба исследование корневой
пульпы проводят, устанавливая электрод в устье каждого
канала или пропуская ток по корневой игле, введенной в
предварительно высушенный канал. Только при четком
соблюдении всех перечисленных выше условий можно
получить точную информацию о состоянии нервных элемен-
тов исследуемого зуба.
Для проведения ЭОМ сконструированы специальные ап-
параты (ОД-2М, ЭОМ-1, ЭОМ-3), позволяющие получить
для исследования ток с постоянным или переменным напря-
жением. Аппарат ОД-2М вмонтирован в отечественную
универсальную зубоврачебную установку. Этот аппарат
состоит из выпрямителя переменного тока, выходного
регулировочного потенциометра и измерительного прибора —
микроамперметра. Подготовка к работе и порядок проведе-
ния ЭОМ с помощью аппарата ОД-2М сводятся к сле-
дующему.
1. Перед началом работы аппарата переключатель, нахо-
дящийся на задней стенке аппарата, ставят в положение,
соответствующее напряжению тока в электрической сети.
2. С помощью вилки аппарат включают в сеть и уста-
навливают тумблер включения аппарата в положение
«вкл.», при этом должна загореться сигнальная лампочка
на лицевой панели.
3. Устанавливают соответствующий тумблер в положение
«пост.», что обеспечит выход из аппарата постоянного тока.
4. Тумблер полярности переводят в положение «—»
(минус), что обеспечит подачу отрицательного полюса на
активный электрод.
5. Устанавливают переключатель диапазонов шкалы
микроамперметра в положение «50», так как исследование
начинают с минимальных величин раздражителя.
6. Ручку потенциометра (ток П) устанавливают в крайнее
левое положение, что соответствует нулевому значению
тока.
7. Пассивный электрод (металлическая гиря), обернутый
кусочком бинта, смоченного водопроводной водой, дают
в руку больному и объясняют ему, что при появлении первого
болевого ощущения в зубе он должен дать сигнал голосом,
так, чтобы слышал помощник, работающий у аппарата.
8. Исследуемый зуб обкладывают валиками и высушивают
поверхность коронки или полость ватными шариками.
9. Активный электрод устанавливают на чувствительную
162


точку исследуемого зуба, дно кариозной полости или устье
канала.
10. Помощник, правой рукой медленно поворачивая ручку
потенциометра (ток II) вправо, левой рукой периодически
нажимает кнопку «импульс», осуществляя таким образом
импульсную подачу тока на исследуемый зуб. В момент
подачи импульса стрелка на шкале микроамперметра резко
отклоняется вправо, а затем так же резко возвращается в
нулевое положение. Помощник должен отметить положение
стрелки на шкале в момент подачи сигнала больным.
Порогом возбудимости будет та сила тока, которую ука-
зывает стрелка на шкале в момент подачи сигнала. Если
стрелка прошла всю верхнюю шкалу от 0 до 50 мкА, а
ответной реакции не было, то помощник переключает
тумблер микроамперметра в положение «200», ручку потен-
циометра отводит в крайнее левое положение и повторяет
подачу тока в том же порядке, следя за передвижением
стрелки по нижней шкале — от 0 до 200 мкА. Недостатком
аппарата является сложность работы с ним, а также возмож-
ные признаки поляризации.
Работа с аппаратом ЭОМ-1 значительно проще, врач
может провести исследование без помощи медсестры.
Аппарат работает от сети переменного тока напряжением
127 и 220 В, на выходе дает импульсное постоянное напря-
жение, обеспечивающее подачу импульсов прямоугольной
формы с частотой 0,5 Гц. Заземления не требуется, аппарат
снабжен пассивным электродом с кнопочным переключателем
цепи и двумя съемными активными электродами; один -
в виде металлической иглы, полой внутри, второй —с ку-
сочком токопроводящей резины на кончике.
Для проведения ЭОМ с помощью аппарата ЭОМ-1 необ-
ходима его подготовка и соблюдение определенного порядка
работы.
1. Устанавливают переключатель аппарата, находящийся
на его задней стенке, в положение, соответствующее на-
пряжению сети.
2. Включают вилку в розетку и нажимают клавишу
«сеть» на лицевой панели аппарата, при этом должна заго-
реться сигнальная лампочка. Аппарат прогревают в течение
5 мин.
3. Устанавливают стрелку на шкале микроамперметра в
нулевое положение нажатием клавиши «0». При несоответ-
ствии стрелки нулевому положению последнее корригируют
с помощью ручки установки нуля.
4. Больному дают в руки пассивный электрод и объяс-
6*
163


няют ему, что в начале исследования после установки
активного электрода по команде врача он должен нажать
большим пальцем кнопку, находящуюся в торцовой части
электрода, а при появлении первого, минимального болевого
ощущения в зубе снять палец с кнопки.
5. Шкала микроамперметра имеет три диапазона: от 0 до
10; от 0 до 50 и от 0 до 150 мкА. Каждому диапазону
соответствует определенная клавиша — «10», «50» и «150».
Начинают исследование с диапазона от 0 до 10 мкА и соот-
ветственно нажимают клавишу «10».
6. Подготавливают исследуемый зуб, устанавливают актив-
ный электрод и дают команду больному нажать кнопку
на пассивном электроде, после чего цепь замыкается и
подается импульсный ток, при этом стрелка отклоняется
по шкале вправо. При появлении чувствительности в зубе
больной снимает палец с кнопки, цепь при этом размыкается
и стрелка фиксируется, указывая на шкале пороговую силу
тока.
7. Если болевого ощущения в пределах 10 мкА не было,
больному предлагают снять палец с кнопки, нажатием
клавиши «0» переводят стрелку в нулевое положение, затем
нажимают клавишу «50», больного просят нажать кнопку
на пассивном электроде и повторяют исследование в диапа-
зоне до 50 мкА. При отсутствии ответной реакции и в этом
диапазоне в том же порядке переходят на диапазон от
0 до 150 мкА.
Фиксированное положение стрелки на шкале после раз-
мыкания цепи устраняет необходимость участия помощника.
Во время исследования врач следит только за поведением
больного и фиксирует электрод на зубе, так как нет необ-
ходимости следить за передвижением стрелки на шкале
микроамперметра. Недостатком аппарата является плохая
фиксация активного электрода и большой размер его.
Аппарат ЭОМ-3 смонтирован в пластмассовом корпусе,
работает также от обычной сети переменного тока, дает на
выходе переменное напряжение частотой 50 Гц. При работе
с этим аппаратом необходимо участие помощника. При под-
готовке аппарата к работе пассивный и активный электроды
закрепляют в гнездах, приводят аппарат в соответствие с
напряжением в сети и включают ток, нажимают клавишу,
соответствующую первому диапазону шкалы от 0 до 50 мкА,
при этом должна загореться лампочка «50».
Пассивный электрод, обернутый влажным кусочком
марли, дают в руку больному, объяснив, что он должен
подать голосовой сигнал в момент появления самого слабого
164


болевого ощущения, а затем после соответствующей под-
готовки устанавливают активный электрод на исследуемом
зубе и начинают подачу тока. Это осуществляет помощник,
плавно поворачивая ручку потенциометра вправо, при этом
стрелка отклоняется также вправо вдоль шкалы. Помощник
должен визуально зафиксировать положение стрелки на
шкале в момент подачи больным сигнала. Если стрелка
прошла всю шкалу, а ответная реакция не наступила, то ручку
потенциометра отпускают, и она с помощью пружины воз-
вращается в крайнее левое (нулевое) положение. Затем пере-
ключают диапазон шкалы на «150» и снова в том же порядке
проводят подачу тока на зуб. Пороговой силой раздражителя
будет та сила тока, на которую указывает стрелка в момент
подачи больным сигнала.
В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что важно
не только правильно провести ЭОМ, но и правильно оценить
полученные результаты в комплексе с данными анамнеза,
осмотра и обследования с помощью других методов.
Диатермокоагуляцию при лечении пульпита при-
меняют для некротизации пульпы. Для диатермокоагуляции
используют диатермический ток, т. е. переменный электри-
ческий ток высокой частоты (1—2 МГц), небольшого напря-
жения (150—200 В) и большой силы (от десятых долей до
1—2 А). Коагуляция наступает в ткани под действием высокой
температуры, появляющейся в результате превращения элек-
трической энергии в тепловую. По закону Джоуля—Ленца,
количество образовавшегося тепла увеличивается с увеличе-
нием силы тока, времени и сопротивления проводника:
W = KI2Rt,
где W— тепло; К— коэффициент нагревания; /—сила тока;
R — сопротивление проводника; /—время.
При одной и той же силе тока и при одном и том же
времени количество тепла зависит от сопротивления про-
водника, т. е. от его площади: чем меньше площадь, тем
большее сопротивление она оказывает, следовательно, на
малой площади температура нагревания будет больше.
Если диатермический ток подать на ткань через электрод
с большой площадью, то температура нагрева подлежащей
ткани будет невысокой, у больного появится приятное ощу-
щение тепла. Если такой же ток сосредоточить на малень-
кой площади (лезвие ножа или кончик иглы), то вся образую-
щаяся тепловая энергия сосредоточится на тонкой линии
или точечной площади, и температура резко повысится.
Она будет такой высокой, что произойдет необратимое
165


свертывание белка — коагуляция, а поскольку такая коагу-
ляция вызвана диатермическим током, она называется диатер-
мокоагуляцией. При этом проводник и электрод (лезвие ножа
или корневая игла), с помощью которого подводится диатер-
мический ток, остаются холодным, тепло образуется в самой
ткани за счет того, что сопротивление ее значительно
превышает сопротивление металла.
Применение диатермокоагуляции целесообразно при
лечении пульпита, поскольку отрыв некротизированной
пульпы после диатермокогуляции происходит бескровно,
так как просветы сосудов закрываются вследствие завора-
чивания краев сосуда внутрь и свертывания крови — образо-
вания тромба. Кроме того, эта операция асептична, потому
что находящаяся в канале инфекция не может проникнуть
в сосудистое русло (кровеносное и лимфатическое), так как
просвет сосудов закрыт. Достоинством диатермокоагуляции
является также отсутствие болей после отрыва пульпы,
поскольку нервное волокно коагулируется [Рубин Л. Р., 1954;
Степанова Л. П., 1969; Гречишников А. В., 1981].
Для диатермокоагуляции в терапевтической стоматологии
используют специальные стоматологические аппараты
ДКС-1, ДКС-2, ДКС-2М, можно применять и «глазные»
аппараты типа ДКГ, а также ЭС-30. При лечении пульпита
диатермокоагуляцию применяют: 1) при витальной, а также
нередко при девитальной экстирпации пульпы в случае
недостаточной некротизации ее мышьяковистой пастой;
2) при лечении так называемого остаточного, или корне-
вого, пульпита; 3) при витальной ампутации [Лапидус Э. Я.,
1967; Шаргородский А. Г., Макаренкова Л. В., 1969].
Диатермокоагуляцию пульпы производят под анестезией
новокаином с адреналином или другими анестетиками.
При недостаточной эффективности обезболивания его можно
усилить, проведя повторную анестезию. Если чувствитель-
ность пульпы все же сохранилась, но зубную полость уже
удалось вскрыть, то производят анестезию непосредственно
через вскрытую зубную полость и затем (после ампутации
коронковой пульпы) — через устья каналов. В последние годы
применяют безыгольный метод местной анестезии с по-
мощью специального инъектора.
Физические методы обезболивания — электрообезболи-
вание с помощью аппарата ЭЛОЗ-1 и электрофорез анесте-
тиков, рекомендуемые О. И. Ефановым (1980), при оператив-
ном лечении пульпита имеют скорее теоретический, чем
практический интерес. Электрофорез в кариозную полость
для обезболивания пульпы очень трудоемок, требует большой
166


затраты времени, определенных навыков, нестандартной
концентрации анестетиков, а кроме того, нет необходимых
специальных аппаратов, позволяющих регулировать силу
тока от 20—40 мкА (порог чувствительности воспаленной
пульпы) до 1—2 А (для введения необходимого количества
анестезирующих веществ). Метод электрообезболивания
с помощью аппарата ЭЛОЗ-1, высокоэффективный при
препарировании кариозных полостей [Афанасьева М. И.,
Никитина Т. В., 1968, 1970], к сожалению, малоэффективен при
обезболивании пульпы. Следует также сказать, что аппарат
ЭЛОЗ-1 не нашел широкого применения в практической
работе врачей из-за того, что не имеет стабильного электро-
питания.
После достижения полной анестезии и ампутации корон-
ковой пульпы корневую иглу вводят в канал, доводят до
апекса, включают на 2—3 с ток мощностью 5—7 Вт, после
чего удаляют некротизированную часть пульпы. Некоторые
авторы предлагают кончиком иглы при включенном токе
проводить по каналу в направлении от устья к апексу или
обратно либо туда и обратно. Применение такой методики
целесообразно в связи с наличием боковых ответвлений пуль-
пы: когда кончик иглы проходит по стенке канала, ответвле-
ния также коагулируются, таким образом предотвращается
возможность кровотечения из них.
Совершенно не обязательно манипулировать в канале
той иглой, которая закреплена в держателе. Ток можно
пропустить по ручному или машинному дрильбору, введен-
ному в корневой канал, так как он обычно тоньше
корневой иглы и проходит до апекса в самых узких и
изогнутых каналах. После диатермокоагуляции и экстир-
пации пульпы канал необходимо в то же посещение
запломбировать густозамешанной твердеющей пастой.
При «остаточном» (корневом) пульпите вначале жела-
тельно определить чувствительность пульпы с помощью
ЭОМ (электрод устанавливают в устье канала) и в зависи-
мости от полученных результатов под анестезией или без
нее произвести коагуляцию пульпы у апекса. Если порог
чувствительности пульпы 80—90 мкА, то ее можно коагу-
лировать без анестезии, если же пульпа реагирует на ток
60—40 мкА и выше, то для коагуляции необходима
анестезия [Рубин Л. Р., 1967].
Необходимость диатермокоагуляции культи ампутиро-
ванной корневой пульпы при витальной ампутации — вопрос
спорный. Одни авторы настойчиво рекомендуют коагули-
ровать культю, учитывая бескровность, асептичность и
167


безболезненность вмешательства; другие возражают против
диатермокоагуляции, так как после нее заживление раны
идет вторичным натяжением. Мы придерживаемся мнения
первых авторов, а вторым возражаем тем, что и без
диатермокоагуляции при существующей технике ампутации
раневая поверхность культи скорее всего рваная и заживает
также вторичным натяжением.
Необходимо помнить, что диатермокоагуляция осуще-
ствляется только непосредственно у кончика иглы [Лапи-
дус Э. Я., 1972], и рассчитывать на коагуляцию пульпы
в непроходимой части канала, даже увеличив время
воздействия или мощность тока, бесполезно. К тому же
увеличение мощности тока или времени диатермокоагуляции
(более 2—3 с) может повлечь за собой осложнение в
виде ожога, в результате чего может наступить некроз
всех тканей, в том числе и костной, в области коагулиру-
емого зуба [Рубин Л. Р., 1967]. Необходимо учесть также,
что невозможно с помощью диатермокоагуляцию добиться
стерилизации корневого канала, так как участок, на кото-
ром повышается температура, мал и действие высокой
температуры непродолжительно.
При периодонтите диатермокоагуляцию используют
для выжигания грануляций в корневом канале. Для этого
необходим диатермический ток мощностью 5—7 Вт при
экспозиции 1—2 с. После диатермокоагуляции грануляций
корневой канал промывают и пломбируют твердеющими
пастами или фосфат-цементом. Особенно хорошие резуль-
таты получают при использовании штифтов. Если канал
оставить непломбированным, то через несколько дней
грануляционная ткань разрастается снова, поэтому лучше
канал запломбировать сразу.
Диатермокоагуляцию используют и для прижигания
грануляционной (а возможно, в отдельных случаях и
эпителиальной) ткани в заапикальной области —так назы-
ваемая заапикальная диатермокоагуляция. Проводят ее при
хорошо проходимом канале, активный электрод — иглу—
выводят через канал за апикальное отверстие и подают
диатермический ток мощностью 5—7 Вт в течение 6—8 с.
Прижигание разросшихся тканей за апексом косвенно
способствует улучшению условий для регенерации костной
ткани в области разрежения ее у верхушки корня [Баш-
киров Б. В., 1963, 1967].
А. И. Марченко (1967) предложил при лечении перио-
донтита использовать диатермический ток не только как
средство электрохирургического разрушения патологических
168


тканей, но и как биологический раздражитель, воздейству-
ющий на нервные рецепторы, улучшающий обменные
процессы и стимулирующий регенерацию тканей в зоне
воспалительного процесса. С этой целью используют те
же аппараты (ДКС-2, ДКС-2М, ЭС-30) с той лишь разницей,
что мощность тока регулируют, ориентируясь на чувстви-
тельность тканей, и доводят лишь до 2—3 Вт, а время
воздействия увеличивают до 60 с. Лечение авторы предла-
гают проводить за 1-4 посещения, а иногда и более
длительно.
Диатермокоагуляцию как метод электрохирургического
разрушения тканей используют также при лечении пульпита
и периодонтита для удаления вросшего в кариозную
полость десневого сосочка, а также ткани, вросшей в
перфорационное отверстие. Для этого электрод, лучше
корневую иглу, изгибают в виде петли, которую подво-
дят под основание вросшего сосочка и несколько раз,
пока не удалят его, включают на 1—2 с ток мощностью
10-12 Вт.
При диатермокоагуляции опасна передозировка тока,
которая может произойти при увеличении мощности
тока и времени воздействия и привести к обширным
ожогам.
Диатермокоагуляция противопоказана больным с расстрой-
ством психики.
Лекарственный электрофорез корневых кана-
лов при лечении пульпита и особенно периодонтита
получил наибольшее распространение из перечисленных
выше физических средств. Лекарственный электрофорез
является разновидностью лечебного применения постоян-
ного электрического тока низкого напряжения, он обосно-
ван способностью тока перемещать заряженные частички
вещества. Терапевтический эффект лекарственного электро-
фореза обусловлен действием постоянного электрического
тока, а также введенного им лекарственного вещества.
Образующееся поле постоянного тока влияет на жизне-
деятельность тканей, окружающих зуб, при этом изменяет-
ся проницаемость клеточных структур, рН среды, все
виды обмена. В этих условиях фармакологическое действие
лекарственных ионов, как правило, оказывается более
выраженным [Каплун Н. А., Обросов А. Н., 1970].
Применять лекарственный электрофорез в стоматологии
впервые предложил П. Бернар (1931). В нашей стране элект-
рофорез разработан и внедрен для лечения корневых
каналов Л. Р. Рубиным (1951) и Н. А. Пачкаевой
169


(1965, 1967), а затем применен многими другими стомато-
логами для лечения периодонтита.
Лекарственный электрофорез корневых каналов исполь-
зуют при лечении хронического фиброзного, гранулирую-
щего и гранулематозного периодонтитов. Прямым показанием
к применению электрофореза является частичная или
полная непроходимость корневого канала из-за его узости,
изогнутости, облитерации, наличия инородного тела
(отлом инструмента). При указанных обстоятельствах
лекарственный электрофорез является единственным мето-
дом, позволяющим осуществить фармакологическое воздей-
ствие в непроходимой части канала благодаря способности
постоянного тока перемещать лекарственные ионы и,
следовательно, вводить их извне. При хорошей изоляции
кариозной полости липким воском ток устремляется из
тампона, пропитанного раствором лекарственного вещества,
не только в макроканалы, но и в дентинные канальцы
(трубочки), проходит к апикальному отверстию через толщу
тканей зуба по дентинным канальцам в область бифурка-
ции и на боковые поверхности корня зуба [Рубин Л. Р.,
1967].
Для электрофореза используют гальванические аппараты
типа АГН или специальные стоматологические — ГР-1,
ГР-2, «Ионофоратор» (болгарский), «Поток-1». Методика
электрофореза корневых каналов проста. После удаления
распада, промывания и высушивания кариозной, зубной
полостей и корневых каналов (или проходимой их части)
в полость зуба вводят ватный тампон, смоченный раствором
лекарственного вещества, вместе с электродом и заливают
расплавленным липким воском, на зубной ряд накладывают
ватный валик и предлагают больному, накусив, закрыть рот.
Затем зубной электрод подключают к соответствующему
полюсу аппарата (одноименному с зарядом лекарственного
иона). Второй электрод обычно накладывают на предплечье
чуть выше кисти руки, а при наличии свищевого хода вто-
рой электрод в виде «пальчика» лучше накладывать на
переходную складку в месте выхода свища [Рубин Л. Р.,
1951]. Подачу тока осуществляют медленным вращением
ручки потенциометра («ток») вправо, доводят силу тока (не
более 3 мА) до появления легкого покалывания в зубе. Проце-
дура длится 20 мин, отключение производят в обратном
порядке.
Электрод представляет собой тонкую, желательно
одножильную, проволоку, чаще медную, в хлорвиниловой
изоляции. Активную часть проволоки зачищают на 3—5 мм
170


от изоляции, этой зачищенной частью электрод соприка-
сается с лекарственным раствором на ватном тампоне или
его наматывают на зачищенный кончик электрода, а
затем смачивают раствором лекарственного вещества и
отжимают. Допускается введение турунд, смоченных тем же
лекарственным раствором, в корневые каналы либо прохо-
димую их часть или смачивание дна зубной полости и
устьев каналов, так как это способствует прохождению ле-
карственных ионов.
Тампон необходимо туго отжать, для того чтобы
излишки влаги не смочили стенок полости. По влажным
стенкам может происходить утечка тока, а вместе с ним
и лекарственных ионов, и тогда большая часть их попа-
дает в полость рта, а не в канал. Из тех же соображений
полость зуба закрывают липким воском, а не другим ма-
териалом. Водный дентин, например, проводит ток, а обыч-
ный желтый или розовый воск при отверждении дает
усадку, в результате чего создаются условия для утечки
тока вследствие образования щели между воском и стенкой
полости. Липкий воск продается в аптеке в виде палочек
длиной 8—10 см. Он коричневого цвета и представляет
собой смесь пчелиного воска (40%) и канифоли (60%).
Из лекарственных препаратов при лечении периодонтита
методом электрофореза наибольшее распространение получили
йод, серебро, трипсин. В последние годы на кафедре
терапевтической стоматологии ЦОЛИУв и в базовых
поликлиниках с высокой эффективностью проводили
электрофорез антисептика широкого спектра действия —
декаметоксина. В принципе для электрофореза можно
использовать любое применяющееся при лечении периодон-
тита лекарственное средство, если оно обладает электро-
форетической активностью, т. е. способностью перемещаться
в поле постоянного тока.
Достаточный выбор лекарственных веществ позволяет
проводить более направленное лечение, воздействовать на
все компоненты воспаления в периодонте. Например,
электрофорез йода эффективен при любой форме периодон-
тита, так как йод является антисептиком широкого спект-
ра действия, мумифицирует и предотвращает распад
погибших тканей, но наиболее показан он при гранулирую-
щем и гранулематозном периодонтитах, поскольку способен
прекратить рост грануляционной ткани. При медикаментоз-
ном периодонтите, вызванном мышьяковистой пастой,
также показан электрофорез йода, так как йод является
антидотом мышьяка.
171


Трипсин гидролизирует продукты распада белка (некро-
тизированные ткани), разжижает вязкие секреты и экссудаты,
разрушает некоторые бактериальные токсины. Являясь
биологическим катализатором с высокой протеолитической
активностью, трипсин обладает выраженным противовоспа-
лительным действием [Хоменко Л А., 1965; Машков-
ский М. Д, 1978]. Декаметоксин — антисептик широкого
спектра действия из группы четвертичных аммониевых
соединений, оказывает действие на микрофлору. Достоин-
ством электрофореза декаметоксина является также действие
анода, который используют для введения препарата. Под
действием анода происходит дегидратация тканей, умень-
шаются боли, стихает воспаление, что позволяет проводить
электрофорез декаметоксина при нерезко выраженных
обострениях хронического процесса (слегка болезненная
перкуторная реакция, незначительное выделение экссудата
и нерезкая гиперемия переходной складки).
Подобным образом действует на периодонт и электро-
форез серебра, так как серебро тоже вводят с анода.
Кроме того, оно обладает олигодинамическим действием,
но главное, на стенке канала образуется пленка металлическо-
го серебра, закрывающая просветы дентинных канальцев,
а также блокирующая микроорганизмы и распад, находя-
щиеся в дентинных канальцах, что предотвращает действие
биогенных аминов на периодонт. В результате снижается
сенсибилизация периодонта, исчезает гиперэргическая
реакция, зуб выдерживает герметичное закрытие полости.
Таким образом, разнообразие лекарственных средств
для электрофореза корневых каналов позволяет проводить
лечение периодонта более направленно, а следовательно,
более эффективно
оправдана даже в
Замена лекарственных препаратов
процессе лечения одного зуба в целях
воздействия на разные патологические компоненты воспа-
ления. При лечении одного зуба для электрофореза
может быть использован декаметоксин (действие на
микрофлору), трипсин (действие на продукты распада),
йод (мумификация распада и грануляций, антисептиче-
ское действие).
Поскольку постоянный ток оказывает лечебное действие
и без лекарственных средств, еще в 1951 г. П Бернар
периодонтит ОН-электрофорезом, при
является активным электродом. Мето-
предложил лечить
котором катод (—)
ром лекарственных
хлорида натрия илу
дика лечения та же, только тампон смачивают не раство-
веществ, а изотоническим раствором
водопроводной водой. Метод рассчитан
172


на действие ОН-ионов, образующихся при диссоциации
жидкости в корневом канале и создающих оптимальный
рН в периапикальных тканях. Метод до настоящего
времени широко применяют за рубежом [Михайлова Р. И.,
1975], у нас же в стране более распространен метод
Н-электрофореза, при котором тампон также смачивают
раствором хлорида натрия или водопроводной водой,
а активный электрод подключают к положительному
полюсу. Опыт показал, что лечение анодом дает хорошие
результаты при обострениях периодонтита, при этом
снижается экссудация и уменьшаются боли, быстро ку-
пируется воспаление. Этот метод иначе называют «аноди-
зация».
Для лекарственного электрофореза, как правило, исполь-
зуют водные растворы лекарственных веществ, причем
гораздо большей концентрации (примерно в 10 раз), чем
обычно. Для электрофореза йода используют 5% или
10% спиртовые растворы йода. Смешивание 10% спиртового
раствора йода с насыщенным раствором йодида калия
оправдано дополнительным внесением свободных ионов
йода и усилением диссоциации молекулярного йода на
ионы. Официнальный 5% спиртовой раствор йода содер-
жит около 2% йодида калия [Машковский М. Д., 1972], поэ-
тому вводить в него дополнительно йодид калия необяза-
тельно.
Для электрофореза трипсина готовят 0,5 % раствор
препарата в специальном щелочном буфере по Бергеру
(1959) или в изотоническом растворе хлорида натрия,
имеющем также достаточно высокую щелочность (рН 9,8).
Создание определенного рН необходимо для повышения
электрофоретической активности трипсина. В нейтральной
среде любой белок, как правило, электронейтрален (не
способен перемещаться в электрическом поле) и лишь в
щелочной среде он перемещается от отрицательного
полюса в сторону положительного, а в кислой —от поло-
жительного в сторону отрицательного полюса. Приготовлен-
ный для электрофореза раствор трипсина пригоден к
употреблению в течение 2—3 ч, хранить его необходимо
в холодильнике, так как щелочная среда быстро инактиви-
рует трипсин.
Электрофорез декаметоксина проводят из 1 % водного
раствора препарата, в то время как обычно применяют
0,08 — 0,1% растворы. Раствор декаметоксина можно хранить
долго.
Электрофорез серебра, исходным раствором для кото-
173


рого является 30% водный раствор нитрата серебра, в
настоящее время применяют редко. Это связано с ограни-,
чением использования в эндодонтии сильнодействующих
средств, хотя сама методика электрофореза исключает
вредное действие на ткани зуба и окружающие его
ткани, так как в полость закладывают отжатый тампон,,
а в каналы проходит не нитрат серебра, а только ионы
серебра, которые, восстанавливаясь в молекулы, образуют
на стенках канала металлическое серебро.
Продолжительность курса лечения периодонтита опре-
деляется клиническими проявлениями и характером хрони-
ческого воспалительного процесса. Так, при фиброзном
периодонтите проводят 1—2 процедуры электрофореза, с тем
чтобы излишне не раздражать периодонт. При гранулирующем
и гранулематозном периодонтитах проводят от 3—4 до
5—6 процедур в зависимости от клинического течения и
реакции периодонта на проводимое лечение.
Выбор лекарственного вещества также определяется
характером патологии периодонта. При значительном разре
жении костной ткани, наличии грануляционной ткани в
корневом канале или свищевого хода более показано
применение йода, поскольку он способен подавить рост
грануляционной ткани. Трипсин лизирует распад [Извеко-
ва Н. Д., 1971], но не оказывает действия на грануляцион-
ную ткань. Декаметоксин, являясь антисептиком широкого
спектра действия, воздействует на микрофлору, но также
не влияет на рост грануляционной ткани. Метод электро-
фореза корневых каналов прочно вошел в практическую
работу поликлиник, он позволяет сохранить значительное
количество зубов, ускоряет сроки лечения, предотвращает
возможные осложнения.
При лечении пульпита электрофорез используют в
основном с целью некротизации и мумификации пульпы
в непроходимой части корневого канала. При витальной
экстирпации применяют лекарственный электрофорез корне-
вых каналов, если они непроходимы для инструментов,
поэтому из них невозможно извлечь пульпу, и если нель-
зя запломбировать каналы, вследствие того что они очень
узкие, сильно изогнуты, произошла поломка инструмента
и т. д.
Оставшаяся в непройденной части канала пульпа может
долго находиться в состоянии воспаления, поэтому такую
пульпу необходимо некротизировать. В этом случае не-
обходима также мумификация, так как немумифицирован-
ная пульпа в дальнейшем подвергнется распаду, что
174


послужит причиной развития острого или хронического
воспаления в периодонте.
Хорошим антисептическим, некротизирующим и муми-
фицирующим средством является йод, поэтому мумифи-
кацию пульпы в непроходимой части канала осуществляют
с помощью электрофореза йода. Приготовление раствора
для электрофореза смешением 10% спиртового раствора
йода с насыщенным раствором йодида калия объясняется
необходимостью увеличить в растворе содержание свобод-
ных ионов йода, содержащихся в большом количестве
в насыщенном водном растворе йодида калия. Чем больше
свободных ионов в исходных растворах, тем больше их
перемещается в электрическом поле, тем больше йода можно
ввести.
Для некротизации и мумификации пульпы нужно много
йода. Большее количество лекарственных ионов можно
ввести, увеличив: 1) концентрацию их в исходном растворе
[Каплун Н. А., 1966]; 2) силу тока (при пульпите исполь-
зуют наивысшую силу тока для зуба —3 мА); 3) время
воздействия. Л. Р. Рубин (1976) предлагал увеличить
время воздействия до 30 мин, меняя при этом тампон с
йодом на свежий через 15 мин.
Чаще всего в жевательных зубах непроходимыми
оказываются щечные или медиальные каналы. Небный
и дистальный каналы почти всегда проходимы, перед
электрофорезом их необходимо запломбировать цинкоси-
эвгеноловой пастой или эндодентом. Если же проходимый
канал не запломбирован или запломбирован фосфат-цемен-
том, который проводит ток, то устье этого канала необ-
ходимо изолировать с помощью маленького ватного
тампончика, смоченного расплавленным липким воском,
чтобы ток и ионы йода могли пройти только в щечные
или в медиальные каналы.
Не всегда однократный электрофорез йода обеспечивает
некротизацию корневой пульпы, в этом случае процедуру
нужно повторять до 3—4 раз [Лапидус Э. Я., 1971].
Степень некротизации можно проверить в следующее
посещение больного с помощью ЭОМ, установив электрод
в устье канала. После электрофореза йода необходимо про-
ходимую часть канала запломбировать резорцин-формалино-
вой пастой.
Флюктуоризация. Переменный электрический ток
низкой (10—20 мГц) частоты, аритмично изменяющий
интенсивность (силу тока), частоту и длительность ампли-
туды колебания, называют флюктуирующим, а применение
175


этого тока с лечебной целью — флюктуоризацией. Флюктуо-
ризация впервые предложена Л. Р. Рубиным (1964) для
лечения лицевых болей, ее с успехом применяли как обез-:
боливающий фактор при болевых приступах, связанных
с пульпитом, при обострениях после пломбирования каналов
зубов, при альвеолите, тригеминальной невралгии, невритах.
Аппарат АСБ-2 (аппарат снятия болей) представляет
собой генератор низкочастотных (шумовых) аритмичных
токов, беспорядочно меняющих интенсивность, частоту,
форму и длительность амплитуды колебания. Аппарат
позволяет использовать три вида флюктуирующих токов:
1) двуполярный переменный флюктуирующий ток; 2) двупо-
лярный переменный флюктуирующий ток с преобладанием
одной полярности; 3) однополярный флюктуирующий
ток —ток прямого направления. Последний вид тока
представляет собой фактически неравномерно пульсирующий
(по напряжению) постоянный ток, с его помощью можно
вводить в ткани лекарственные вещества, подключая
соответствующий полюс.
Возможность получения трех форм флюктуирующего
тока была предусмотрена при конструировании аппарата
для замены тока во избежание привыкания тканей и
снижения эффективности, но клиническая практика пока-
зала, что привыкания к этому току не наблюдается,
поэтому при флюктуоризации чаще всего пользуются
током JS6 1, не заменяя ее на другие. Вместе с аппаратом
выпускают набор внутри- и внеротовых электродов.
Экспериментальные исследования показали, что флюкту-
ирующие токи способствуют усилению кровообращения,
причем действие на сосуды носит двухфазный характер:
в первый момент наступает расширение сосудов, а затем
просвет их уменьшается, проницаемость сосудистой стенки
повышается, кроме того, токи действуют как на эпите-
лиальные, так и. на мезенхимальные клетки, активируя
их размножение путем митотического деления [Азов С. X.,
1967, 1968, 1969].
Клинически под действием флюктуоризации происходят
активное рассасывание инфильтрата по краям раны и уско-
рение репаративных процессов в очаге воспаления. Флюк-
туоризация быстро отграничивает воспалительный очаг от
окружающих тканей и способствует образованию свищевого
хода, препятствует образованию некроза по всему очагу
воспаления, ускоряет восстановление эпителиального покрова
[Азов С. X., 1972; ПачкаеваН. А., 1973].
При лечении пульпита флюктуоризацию можно исполь-
176


зовать с целью обезболивания при болевом приступе, а также
и как противовоспалительный и обезболивающий фактор
при осложнении после лечения пульпита — развитии пери-
одонтита после пломбирования канала. Для снятия болевого
приступа можно провести одну процедуру длительностью
10—15 мин, силу тока (0,4-0,5 мА) устанавливают по ощу-
щению больного. При обострении после пломбирования
назначают от 1—2 до 5—6 таких процедур, проводя их ежед-
невно.
При лечении периодонтита — острого и хронического в
стадии обострения после оперативных вмешательств по
поводу удаления зубов, а также цистотомии и цистэк-
томии (через 2—3 дня после оперативного вмешатель-
ства) назначают по 5—8 процедур флюктуоризации длитель-
ностью 15—20 мин ежедневно (силу тока устанавливают по
ощущению больного). Флюктуоризация противопоказана
при новообразованиях в челюстно-лицевой области, деком-
пенсированных состояниях сердечно-сосудистой системы,
психических расстройствах.
Дарсонвализация — физический метод лечения,
при котором основным действующим фактором является
резко затухающий разряд импульсного высокочастотного
(150 кГц) переменного тока малой силы (0,015—0,02 мА)
и высокого напряжения (до 20 кВ). Дарсонвализацию осущест-
вляют с помощью специальных аппаратов, работающих на
частоте, относящейся к среднему диапазону радиоволн.
В настоящее время наша промышленность выпускает пор-
тативный аппарат для дарсонвализации «Искра-1», который
представляет собой электронно-ламповый генератор, выраба-
тывающий высокочастотный ток (110 кГц). Электродами
являются стеклянные запаянные вакуумные трубки различ-
ного диаметра и формы, давление внутри электродов
13, 332-66,66 Па (0,1-0,5 мм рт. ст.).
Электрод при наложении на кожу или слизистую оболочку
превращается в своеобразный конденсатор, обкладками кото-
рого являются: 1) молекулы газа, оставшиеся в трубке;
2) кожа или слизистая оболочка; диэлектриком (емкостью)
является стекло. При плотном прилегании электрода к коже
или слизистой оболочке между электродом и кожей или
слизистой оболочкой возникает коронный разряд в форме
так называемого тихого разряда. Если увеличить емкость,
т. е. отодвинуть электрод от поверхности кожи на 2—3 мм,
увеличив таким образом напряжение, то можно получить
более мощный разряд в виде заметного искрения («искровой
разряд») [Ливенцев Н. М., Левенсон А. Р., 1974].
177


Высокочастотный разряд при дарсонвализации оказывает
действие на рецепторы, заложенные в поверхностных слоях
кожи или слизистой оболочки. Под действием токов д'Арсой-
валя четко проявляются вазомоторные реакции: повышается
тонус капилляров, артериол и венул, увеличивается цирку-
ляция в артериальном и венозном руслах, появляется актива
ная гиперемия, снимается спазм сосудов, улучшается трофика
тканей, стимулируется тканевой обмен, повышается несие-
цифический иммунитет. Благодаря тонизирующему дейст-
вию на сосуды дарсонвализацию называют электромассажем.
Терапевтический эффект токов д'Арсонваля в клинике
заключается в болеутоляющем, противозудном, стимули-
рующем заживление тканевых повреждений действии
[Киричинский А. Р., 1928; Платонов Е. Е., 1929; Франков-
скаяС.И., 1958; Парфенов А. П., 1968].
При лечении пульпита и периодонтита дарсонвализацию
применяют при обострении, возникшем после пломбирова-
ния корневого канала, особенно в случаях, когда ведущим
симптомом являются боли (по типу неврита). Для этого
электрод устанавливают на коже лица на стороне поражения
и перемещают его в области болей и по ходу их ир-
радиации в течение 10 мин. Процедуры назначают ежедневно,
длительность курса определяют по клиническим показаниям
(от 2—3 до 6—8 процедур). Противопоказаниями к дарсон-
вализации являются новообразования в челюстно-лицевой
области, расстройства кровообращения (декомпенсирован-
ные) и психические заболевания.
УВЧ-терапия представляет собой воздействие на
ткани электрическим полем ультравысокой частоты (эп
УВЧ). Эп УВЧ создается с помощью двух конденсаторных
электродов (терапевтический контур), соединенных прово-
дами с генератором УВЧ-колебаний (колебательный контур).
Таково принципальное устройство медицинских аппаратов,
для которых в нашей стране отведены частоты: 39 мгГц,
что соответствует длине волны 7,7 м, и 40,68 мгГц при
длине волны 7,37 м.
Действие эп УВЧ связано в основном с тепловым и
осцилляторным эффектом. Последний обусловлен физико-
химическими изменениями в клеточной и молекулярной
структуре тканей, особенно коллоидов [Малов Н. Н., 1936;
ШеинаА. Н., 1975]. Осцилляторный эффект тем более
выражен, чем меньше мощность электрического поля. В связи
с этим по показаниям применяют термические, субтер-
мические и олиготермические мощности эп УВЧ. Особен-
ность физиологического действия эп УВЧ заключается в
178


том, что поле слабой интенсивности стимулирует функции
организма, сильной — угнетает; кроме того, эп УВЧ обладает
выраженным последействием [Шеина А. Н., 1975].
Под действием даже небольших доз эп УВЧ происходит
значительное расширение кровеносных сосудов, что сопро-
вождается снижением артериального давления у больных,
страдающих гипо- или гипертонией, а также при утомлении,
плохом самочувствии. У практически здоровых людей гипо-
тензивного эффекта, как правило, не наблюдается, поэтому
часто местные показания к применяю эп УВЧ не совпадают
с общими. Например, у больного со сформированным суб-
периостальным абсцессом в области переходной складки
нередко наблюдают вялость, повышение температуры тела,
плохое самочувствие, головную боль. В этом случае следует
ограничиться инцизией, назначить общеукрепляющие и про-
тивовоспалительные средства. Если же общее состояние
больного с аналогичным абсцессом хорошее, то можно,
обеспечив отток экссудата из очага нагноения, в это же
посещение назначить эп УВЧ.
Локально воздействие слабых доз эп УВЧ вызывает рас-
ширение капилляров, ускорение кровообращения, повышение
проницаемости стенки капилляров, усиление иммунобиоло-
гических процессов. Особенно усиливаются фагоцитарная
активность лейкоцитов и выход их в межуточную ткань,
в то же время в сосудистое русло могут попасть только
тканевая жидкость и мелкодисперсные вещества; грубо-
дисперсные вещества (токсичные продукты) через стенку
капилляра проникнуть не могут из-за образующейся у эндо-
телия тончайшей фибринозной сеточки.
В очаге воспаления токсичные продукты в результате
фагоцитарной деятельности и специфического действия
эп УВЧ (осцилляторного эффекта) распадаются на мелкие,
уже не токсичные частички, которые без вреда для всего
организма попадают в общий ток крови. Вокруг очага вос-
паления образуется защитный клеточный барьер из элементов
соединительной ткани. Эп УВЧ, таким образом, способст-
вует отграничению и рассасыванию гнойного очага, при этом
токсичные продукты в сосудистое русло не попадают, поэтому
имеются прямые показания к применению эп УВЧ при
гнойных воспалительных процессах, отеках, гематомах.
Действие, описанное выше, оказывают слабые дозы эп
УВЧ (атермические и субтермические), поэтому для получе-
ния противовоспалительного эффекта необходимо назначать
эп УВЧ слабой интенсивности. Следует обратить внимание
на тот факт, что под действием эп УВЧ как бы ускоряется
179


созревание абсцесса и при отсутствии оттока могут усилиться
боли, поэтому при наличии показаний эп УВЧ лучше на->
значать после разреза, при наличии оттока. t 1
Аппараты для УВЧ-терапии представляют собой генера-
торы ультравысокочастотных колебаний (колебательный
контур) с индуктивно настраивающимся терапевтическим
контуром (конденсаторные пластины). В стоматологии
используют аппарат УВЧ-66 с переключающимися мощ-
ностями на 20, 40 и 70 Вт. Для лечения стоматологических
заболеваний применяют мощности 20 и 40 Вт. Количество
процедур на курс зависит от характера и длительности
течения воспалительного процесса, продолжительность про-
цедуры 10—15 мин, назначения вначале ежедневные, затем
через день, всего на курс от 1—2 до 10 процедур.
Величина воздушного зазора между электродом и кожей
имеет значение для распределения поглощенной тканями
энергии: при малом зазоре поглощаемая энергия больше.
Располагать электроды лучше параллельно поверхности кожи.
Если одна сторона пластины ближе подходит к коже, то
интенсивность поля на этом участке может возрастать.
При разной площади электродов интенсивность поля будет
большей у меньшего электрода.
Применение эп УВЧ противопоказано при беременности,
в любой стадии гипо- и гипертонии, при активной форме
туберкулеза, сахарном диабете, новообразованиях. Местные
противопоказания: хронический воспалительный процесс,
наличие влажной .повязки, наклонность к кровотечениям.
Металлические тела не нагреваются в эп УВЧ, но вокруг
них, особенно при наличии острых краев и выступов, про-
исходит концентрация силовых линий поля, в результате
чего возможны местные перегревы и даже ожоги, поэтому
настороженность должны вызывать металлические зубные
протезы.
Микроволновая терапия (СВЧ-терапия).
Лечение переменным электромагнитным полем сверхвысокой
частоты называется микроволновой терапией. Микроволновая
терапия развилась на основе радиолокационной техники
в послевоенные годы. В нашей стране для микроволновой
терапии выделена частота 2375 мГц, которой соответствует
длина волны около 12,6 см, и частота 460 мГц с соот-
ветственной длиной волны 65 см. Последний метод получил
название ДЦВ-терапии. В дальнейшем предполагается также
использование с лечебной целью микроволн миллиметрового
диапазона.
Действие микроволн на организм связано с тепловым
180


эффектом и нетепловым, который обусловлен, по-видимому,
молекулярными механизмами поглощения микроволн.
Микроволны проникают на глубины нескольких сантиметров.
Образующееся эндогенное тепло способствует расширению
сосудов, ускорению кровотока, улучшению обменных процес-
сов, понижению чувствительности нервных окончаний.
Специфический (нетепловой) эффект от действия микроволн
на ткани заключается в различных внутримолекуляр-
ных физико-химических процессах, которые могут из-
менять функциональное состояние тканей. Несмотря на
большое количество работ по изучению микроволн, ме-
ханизмы «специфического» действия их изучены еще
недостаточно и требуют дальнейших исследований. В лечеб-
ных дозах (5—7 Вт, экспозиция 5—7 мин) микроволны
оказывают обезболивающее, антиспазматическое, противо-
воспалительное действие [Ливенсон А. Р., 1965; Кулешо-
ва 3. С, 1968; Leyry, 1959].
Терапевтические дозы микроволн определяются плот-
ностью потока мощности на квадратный сантиметр (ППМ —
единица измерения интенсивности облучения). При исполь-
зовании аппарата «Луч-2» (выходная мощность 20 Вт) с
керамическим облучателем диаметром 3,5 см облучение
производят при мощности 5—7 Вт, время воздействия 5—7 мин;
больной при этом (методика контактная) испытывает ощу-
щение приятного тепла.
При воспалительных процессах (периостит, острый
периодонтит и обострение хронического) микроволновую
терапию проводят курсами из 8—12 процедур, которые
проводят ежедневно или через день [РадченкоВ. С, 1965;
КодуковаА., РайоноваК., 1973; Михайлова Р. И., 1975;
SchonbergerA., WilteckeF., 1975]. Противопоказаниями к
применению микроволновой терапии являются злокачествен-
ные новообразования, декомпенсированные расстройства
сердечно-сосудистой системы, склонность к кровотечениям,
беременность. Наличие металлических протезов, шин и т. д.
в полости рта не является противопоказанием к применению
микроволн в указанной дозировке.
Ультразвук представляет собой механические коле-
бания частиц среды, распространяющиеся в виде волн в
неслышимом акустическом диапазоне частот, т. е. свыше
20 кГц. В терапевтических ультразвуковых аппаратах ульт-
развук генерируется на основе обратного пьезоэлектрического
эффекта, использование которого позволяет получать механи-
ческие колебания очень высоких частот (от 800 кГц до
3 МГц).
181


В зависимости от интенсивности ультразуковых колеба-
ний можно получить повреждающее, угнетающее, стимули-
рующее, нормализующее, противовоспалительное, рассасы-
вающее действие. Для применения с терапевтической целью
оптимальными считают интенсивности в пределах от 0,05 до
0,4 Вт/см2 при экспозиции 3—5 мин. При такой дозировке
ультразвук является физическим катализатором физико-
химических и биохимических процессов и способствует
активации деятельности ферментов, изменению проница-
емости мембран, усилению процессов диффузии и осмоса,
освобождению биологически активных веществ. Действие
ультразвука расценивают как микромассаж клеток и тканей
[Сперанский А. П., 1965, 1970, 1972, 1975; Антропова М. И.,
1965].
Способность ультразвука улучшать адсорбцию лекарст-
венных веществ кожей и слизистой оболочкой используют
при ультрафонофорезе — введении в кожу лекарственных
веществ с помощью ультразвука [Улащик С. В., 1979]. Ультра-
звуковые колебания частотой от 0,8 до 20 МГц, направленные
узким пучком, отражаются с разной звуковой интенсив-
ностью от тканей, расположенных на разной глубине.
На этом свойстве ультразвуковых волн основана диагности-
ческая методика —ультразвуковая биоэхолокация, которую
применяют не только для прижизненного изучения структуры
твердых тканей зуба и пародонта [Bandot, Hummer, 1971;
SprangerH., 1971], но и в клинике для оценки эффективности
проведенного лечения пародонтоза [Балашов А. Н. и др.,
1975].
Ультразвук был использован как средство декальцинации
зубов с целью дальнейшего их гистологического изучения,
при этом установлено, что дентин декальцинируется ультра-
звуком в 10 раз быстрее, чем при кислотном методе [Мап-
zej Н. I., 1975]. Были проведены исследования по определению
возможности обрабатывать с помощью низкочастотного
(25 кГц) ультразвука корневые каналы зуба при лечении
периодонтита [NosselH., 1971]. Для этого автор применил
1—2-минутное воздействие, используя аппарат «Кавитрон-
600», а в качестве рабочей части — инструменты для меха-
нической обработки канала. Он отметил, что возможно уда-
ление очень небольшого количества околопульпарного
дентина, но в очень узкой части канала ультразвук также
бессилен, к тому же возможна поломка инструмента. Пред-
приняты также попытки создать ручной ультразвуковой
инжектор для пломбирования каналов [Souliel., 1975). Автор
отметил хорошие результаты: эмульсия из окиси цинка с
182


эвгенолом заполнила не только труднодоступные каналы
и их разветвления, но и дентинные канальцы.
Было рекомендовано использовать противовоспалитель-
ное действие ультразвуковой энергии при остром периодон-
тите и периостите [ЗангерА. Е., 1969; Карпова Л. А.; Райб-
штейнВ. А., 1969; Маллабиу Г. А., Орлов В. С., 1973]. Озву-
чивание кожи в области воспаления производили через ва-
зелиновое масло (мощность 0,2 Вт/см2, время 6—8 мин,
количество процедур —в среднем пять). Авторами получены
благоприятные клинические результаты.
В. В. Мироновой (1977) применена ультразвуковая энер-
гия для введения йода в корневые каналы при лечении
хронического периодонтита. Этот метод является перспек-
тивным в плане не только введения лекарственных веществ,
но и ультразвукового воздействия на ткани периодонта,
находящиеся в состоянии хронического или острого воспа-
ления. Однако для того чтобы дать практические рекомен-
дации по применению этого метода, требуются еще допол-
нительные исследования как в эксперименте, так и в кли-
нике. Кроме того, необходим массовый выпуск специаль-
ных приспособлений для внутриканальной ультразвуковой
терапии.
Глава XI. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПЕРИОДОНТИТА
Вопросы консервативного лечения периодон-
титов довольно хорошо разработаны и им посвящена много-
численная литература. Однако в ряде случаев невозможно
с их помощью добиться излечения зуба, поэтому лечение
периодонтитов проводят и консервативно-хирургическими
методами. На первом этапе осуществляют эндодонтическое
лечение во всех проходимых каналах зуба, а затем —хирур-
гическое вмешательство на корнях. Хирургические методы
позволяют во многих случаях сохранить или весь зуб, или
его часть, устранить дальнейшее разрушение зуба, создать
условия для функционирования зуба в челюсти и даль-
нейшего рационального протезирования.
При хирургическом лечении периодонтитов используют
следующие методы: 1) резекцию верхушки корня; 2) короно-
радикулярную сепарацию, 3) гемисекцию и ампутацию корней
моляров и премоляров, 4) реплантацию зубов, 5) компак-
тостеотомию и кюретаж, 6) удаление зуба. В каждом случае
выбор метода лечения зависит от ряда условий: 1) наличия
183


анатомического препятствия для инструментальной обра-
ботки и обтурации корневого канала (изгиб, сужение канала,
наличие дентиклей, облитерации, пломбировочного мате-
риала в канале зуба); 2) близости верхнечелюстной (гай-
моровая) и носовой полостей, наличия сросшихся корней в
многокорневом зубе, близости нижнечелюстного нерва;
3) анатомического расположения зуба на альвеолярном
отростке, положения пораженного корня по отношению к
корням соседних зубов и возможности вовлечения их в
воспалительный процесс; 4) характера патологического
процесса (одонтогенная киста, остеомиелит, опухоли челюс-
тей и др.); 5) наличия мостовидного протеза, в котором
штифтовые зубы используются в качестве опоры; 6) наличия
отломков инструментов в канале зуба и их локализации;
7) возможности включения зуба или отдельных его корней
в мостовидный или бюгельный протез; 8) общего состояния
организма, перенесенных инфекций, состояния неспецифи-
ческой резистентности организма, которые влияют на репара-
тивные процессы в пародонте.
Резекция верхушки корня зуба. Резекция верхушки корня
(Apicoectomy) состоит в отсечении верхушки пораженного
корня и удалении патологически измененных тканей, при-
лежащих к ней.
Резекция верхушки корня с последующим кюре-
тажем показана при: 1) хроническом гранулирующем
и гранулематозном периодонтитах, когда консервативными
методами не удается устранить хронический воспалительный
процесс в периодонтите; 2) недопломбирование корневого
канала вследствие анатомического препятствия (изгиб,
сужение, дентикли, облитерация канала зуба); 3) отломе
инструментов в канале зуба при их эндодонтической обработке;
4) переломе корня зуба в области верхушки; 5) наличии
мостовидного протеза, когда штифтовые зубы используются
в качестве опоры и имеется разрежение кости в области
верхушки зуба; 6) перфорации стенки корня в верхней его
трети; 7) хроническом остеомиелите в том случае, когда
верхушка корня находится в очаге поражения; 8) поврежде-
нии верхушки корня во время удаления рядом расположен-
ного ретинированного зуба; 9) одонтогенной кисте;
10) чрезмерном выведении за верхушку корня пломбировоч-
ного материала, когда вокруг него образуется патологи-
ческий процесс или имеется длительный болевой синдром;
11) взятии биопсийного материала для проведения диф-
ференциальной диагностики опухолей челюстей одонтоген-
ного происхождения. Чаще всего показанием к операции
184


резекции верхушки корня является наличие гранулемы,
гранулирующего процесса или околокорневой кисты.
Противопоказаниями к операции резекции верхушки
корня служат; 1) острый и обострившийся хронический
периодонтит, острый остеомиелит; 2) расположение корней
зубов вблизи стенок верхнечелюстной полости или ниж-
неальвеолярного нерва; 3) подвижность зуба третьей степени,
связанная со значительным разрушением альвеолы (более
чем на i/2 длины корня); 4) значительное разрушение коронки
зуба и прилегающей к ней поддесневой части корня кариоз-
ным процессом и невозможность его восстановления плом-
бировочным материалом или культевыми вкладками; 5) об-
щие тяжелые заболевания (сердечно-сосудистая патология,
острые заболевания крови, некомпенсированный диабет,
органические нарушения почек и др.).
Резекцию верхушки корня, как правило, производят у
резцов, клыков, премоляров верхней челюсти и резцов,
клыков нижней челюсти. При лечении моляров верхней
челюсти, премоляров и моляров нижней челюсти эту опера-
цию делают значительно реже. При резекции верхушек
корней моляров операция технически более сложна из-за
необходимости удалять большое количество кости, плохого
визуального контроля за качеством пломбирования при рет-
роградном заполнении каналов зуба, близости верхне-
челюстной пазухи. Ряд авторов [Клементов А. В., 1968;
Радомская Е. Е., 1970; ЯгудаевИ. М., 1974; ДудкоИ. В.,
Слюсарь Л Н., 1976; Иванов А. С, 1976; Хацкевич Г. А.,
Криволуцкая Е. Г., 1976; Кабаков Б. Д. и др., 1978], указывая
на сложность этих операций, в некоторых случаях произ-
водили резекцию верхушек корней многокорневых зубов
при хроническом периодонтите с хорошими клиническими
результатами.
Анатомо-клинические исследования, проведенные
А. С. Ивановым, подтвердили возможность резекции корней
многокорневых зубов. Автором были проведены операции
на многокорневых зубах с резекцией верхушек при хро-
нических периодонтитах у 131 больного, кистах у 40.
Положительный результат был получен у 91,6% больных.
Г. А. Хацкевич и Е. Г. Криволуцкая получили хорошие резуль-
таты у 96% больных. Проведенные анатомо-клинические
исследования показали, что резекция верхушек корней
многокорневых зубов может быть рекомендована для
применения в клинической практике как метод выбора с
последующим использованием этих зубов в качестве опоры
для различных видов съемных и несъемных протезов.
185


При резекции верхушки корня обращают особое внимание
на проведение эндодонтического лечения корней зубов.
С этой целью проводят инструментальную и медикаментоз-
ную обработку канала, заполняют канал пломбировочным
материалом до или за верхушку зуба. В качестве пломбиро-
вочного материала используют жидкий фосфат-цемент,
цебонит, эндодент, твердеющие пасты. После обтурации
канала зуба проводят рентгенологический контроль качества
его заполнения.
Техника резекции верхушки корня. Операцию
выполняют под местной анестезией с соблюдением всех
правил асептики и антисептики. Предоперационная под-
готовка состоит из санации полости рта, премедикации
седативными и обезболивающими средствами (андаксин,
мепробамат, триоксазин, седуксен и др. по 1—2 таблетки
за 1—11/2 ч до операции; анальгин, ацетилсалициловая кислота,
амидопирин по 0,5 г), обработки полости рта слабыми
растворами антисептиков (фурацилин 1 :5000, этакридин
лактата 1 :1000). На верхней челюсти при операции во
фронтальном участке применяют инфраорбитальную, рез-
цовую и инфильтрационную поднадкостничную анестезию
с вестибулярной и небных сторон на высоте верхушки корня.
На нижней челюсти проводят инфильтрационную анестезию
с вестибулярной и язычной сторон, а также проводниковую
(мандибулярную или торусальную).
В области фронтальных зубов верхней челюсти при
очаге поражения размером до 0,5—0,7 см производят тра-
диционный дугообразный разрез слизистой оболочки аль-
веолярного отростка на расстоянии 0,5 см от предполагаемой
нижней границы трепанационного отверстия. Разрез делают
на всю глубину до кости. В области премоляров, моляров
верхней и нижней челюстей и фронтальных зубов нижней
челюсти Ogus (1971), Lindorf (1973) и Harnisch (1974) пред-
лагают формировать угловой или трапециевидный лоскут.
Этот разрез более физиологичен, он не пересекает сосуды
и нервы, идущие к десневому краю. Вертикальный разрез
делают в межкорневой области медиальнее пораженного
зуба и дополняют горизонтальным по краю десны, который
продолжают дистальнее пораженного зуба. При необходи-
мости этот разрез дополняют вертикальным с дистальной
стороны. Такая методика формирования лоскута позволяет
создать хороший обзор операционного поля, получить
мобильный лоскут, предупредить образование свища при
расхождении краев операционной раны, не травмировать
сосудисто-нервный пучок по выходе из подбородочного
186


отверстия, накладывать швы на расстояние от трепанацион-
ного отверстия независимо от его размеров.
Слизисто-надкостничный лоскут осторожно отслаивают
с помощью распатора и марлевого тампона и удерживают
тупым крючком. Довольно часто компактная пластинка в
области околоверхушечного очага бывает порозна, узури-
рована или истончена в виде пергаментного листа. Плотную
компактную пластинку трепанируют фиссурным бором с
помощью высокооборотных машин или турбин. В процессе
трепанирования компактной пластинки альвеолярного отрост-
ка проводят орошение и вымывание костной стружки раст-
вором фурацилина или этакридина лактата. После обна-
жения верхушки корня ее резецируют фиссурным бором
на уровне нижней границы трепанационного отверстия.
Затем костной ложкой или экскаватором производят кюретаж
полости, удаляя патологически измененные ткани. Фрезой
сглаживают острые края трепанационного отверстия. Полость
промывают 3% раствором перекиси водорода, раствором
фурацилина и проверяют качество заполнения канала угло-
вым зондом. При некачественном заполнении канала плом-
бировочным материалом производят ретроградное пломби-
рование канала серебрянной амальгамой. Oynick с соавт.
(1978) провели сравнительную оценку пломбировочных
материалов, применяемых для заполнения каналов при
ретроградном пломбировании, и пришли к выводу, что
серебряная амальгама является лучшим материалом по
сравнению с цементами.
Небольшим шаровидным бором расширяют корневой
канал, а затем обратноконусным бором формируют в культе
корня полость. Промывают ее спиртом, просушивают и
пломбируют серебряной амальгамой, тщательно конденсируя
ее и удаляя излишки. После этого обрабатывают внутрен-
нюю поверхность лоскута, иссекают грануляции и свищевой
ход. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место,
закрепляют швами из полиамидной нити или кетгута и
накладывают давящую повязку. Больному назначают холод
в течение 20—30 мин, щадящую диету, хлорид кальция, дают
рекомендации по соблюдению правил гигиены полости
рта. Ослабленым больным и при обострении процесса на-
значают курс антибиотиков и сульфаниламидных препаратов
(левомицетин, рондомицин, олеандомицин, сульфадиметок-
син, метронидазол и др.) одновременно с нистатином или
леворином. Швы снимают на 5—7-й день.
При ретроградном пломбировании Missika с соавт. (1980)
предлагают стенки костной полости временно закрыть хирур-
187


гическим стерильным воском, чтобы обеспечить гемостаз
и создать условия для работы с амальгамой в сухой полости.
Bertrand с соавт. (1974) защиту кости и гемостаз осуществляли
путем инъекции самополимеризирующего силикона в трепа-
национную полость. В. В. Фиалковский (1974) для стимуляции
регенерации кости костную полость заполнял гемостати-
ческой губкой. Мы же заполняем костную полость колла-
геном, лиофилизированной костной стружкой со смесью
антибиотиков, формализованной костью (консервирован-
ной в 0,5% растворе формалина). Трепанационное отверстие
закрываем формалинизированной костью. С этой целью
используем расщепленный реберный костный трансплантант,
который подгоняем ножницами по форме дефекта.
При лечении моляров верхней челюсти Г. А. Хацкевич,
Е. Г. Криволуцкая (1976) проводили комбинированное
лечение: апикотомию одного из щечных корней и консер-
вативное лечение двух других корней. При необходимости
резекции всех корней авторы проводили эту операцию в
два этапа, так как одномоментное иссечение верхушек всех
корней травматично. Очередность апикотомии зависит от
клинико-рентгенологических данных. Для обработки кост-
ной ткани авторы применяли турбинную бормашину, счи-
тая, что это не ухудшает репаративные процессы в кости.
Изучение отдаленных результатов резекции верхушки
корня показывает, что при недостаточно тщательном удале-
нии оболочки гранулемы и грануляционной ткани, при
оставлении в костной полости частиц амальгамы, при
некачественном ретроградном пломбировании возможен
рецидив патологического процесса или лишь частичное
восстановление костной ткани.
К серьезным осложнениям относятся вскрытие верхне-
челюстной пазухи, прободение дна носовой полости, сли-
зистой оболочки и периоста челюсти с небной стороны.
Тщательное изучение соотношения корней моляров и верх-
нечелюстной пазухи, носовой полости на рентгенологи-
ческих снимках и щадящая обработка верхней стенки
костной полости способствуют предупреждению этих ослож-
нений. При случайном вскрытии верхнечелюстной пазухи и
отсутствии серозно-гнойного содержимого ее не промывают,
а, заканчивая операцию, в полости оставляют смесь анти-
биотиков и рану зашивают наглухо. Небную стенку полости
необходимо обрабатывать под контролем пальца хирурга,
который при этом прижимается к слизистой оболочке неба.
Недостаточная гигиена полости рта, по данным Norer
(1978), у 14,16% больных ведет к неудаче операции. Tachovsky
188


(1971) изучил общую реакцию организма при резекции
вехушки корня; состояние сердечно-сосудистой системы,
крови, иммунологические реакции—и установил, что эти
показатели не выходили за пределы нормы. Максимум
колебаний наблюдался на 3-й сутки после операции, а к
6-му дню все показания стабилизировались. При повторном
клиническом и рентгенологическом обследовании многие
авторы [Иванов А. С, 1976; Попов Н. Г. и др., 1976; Хац-
кевич Г. А., 1976; Кабаков Б. Д. и др., 1978; Lehtinen, Aitasalo,
1972; Maliszewska, Zeromska, 1973; Abrams et al., 1977;
Norer, 1978, и др.] выявили у 80—95% больных благополучные
исходы, если были правильно определены показания и тща-
тельно выполнено само оперативное вмешательство. Частичное
или полное восстановление кости наблюдается в сроки от
8 мес до -11/2—2 лет. Операции, при которых применяли
ретроградное пломбирование, были менее эффективны, чем
те, при которых пломбирование каналов производили эндо-
донтически [Lehtinen et al., 1972].
Короно-радикулярная сепарация. Короно-радикулярную
сепарацию применяют при лечении моляров нижней челюсти.
Под короно-радикулярной сепарацией понимают рассечение
зуба на две части в области бифуркации с последующим
проведением кюретажа в этой области и покрытием каждого
сегмента зуба спаенными коронками. Показаниями к короно-
радикулярной сепарации являются-, поражение пародонта в
области бифуркации с лизисом верхушки межкорневой
перегородки, перфорация дна полости зуба в процессе
лечения зуба, перфорация дна полости зуба в результате
деструктивного процесса, наличие дополнительных каналь-
цев, соединяющих полость зуба с периодонтом в области
бифуркации. Операция противопоказана в случаях, когда
бифуркация находится близко к верхушкам корней, так
как обнажение ее привело бы к удалению большой части
тканей зуба, кости и к функциональной неполноценности
оставшихся фрагментов зуба.
Техника проведения короно-радикуляр-
ной сепарации. Корневые каналы моляров нижней
челюсти подвергают тщательному эндодонтическому лече-
нию. Под проводниковой мандибулярной или инфильтрацион-
ной анестезией коронку зуба распиливают пополам в области
бифуркации дисковой пилой (дисковые пилы имеются
различного диаметра) или длинными конусовидными алмаз-
ными либо твердосплавными борами. В области бифуркации
тщательно сглаживают нависающие края и проводят кюретаж.
Межкорневой патологический карман промывают раствором
189


фурацилина, этакридина лактата и накладывают защитную
повязку. Фрагменты зуба фиксируют с соседними зубами
шиной из лигатурной проволоки или норакрилом-65. В даль-
нейшем изготовляют на каждый из корней коронки, которые
спаивают между собой.
Гемисекция и ампутация корня. Гемисекцию осущест-
вляют на молярах нижней челюсти и премолярах верхней
челюсти, а ампутацию —на молярах верхней челюсти.
Basaraba (1969) дает такое определение ref/.исекции и ампу-
тации корня; «Ампутация корня включает в себя удаление
всего корня до места его отхождения без удаления корон-
ковой части зуба. Гемисекция означает удаление корня
вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба».
Эти способы позволяют сохранить часть зуба на альвеоляр-
ном гребне, фрагмент сохраняет проприоцептивную чувст-
вительность и функционирует, включенный в ортопедический
протез. Missika с соавт. (1980) считают, что место ампутации
необязательно должно совпадать с анатомической шейкой
корня, ее необходимо производить на том уровне, где
заканчивается участок поражения в тканях пародонта.
Метод ампутации корня моляра нижней челюсти не нов,
впервые его применил Black (1886). Затем этот метод получил
развитие в работах Amsterdam с соавт. (1960), Amen (1966),
Curson (1966), Basaraba (1969), Goudaert с соавт. (1970),
Haskell с соавт. (1972), Missika с соавт. (1980) и др. В нашей
стране ампутацию и гемисекцию применяли Н. М. Авраменко
(1959), Я. И. Гутнер (1964), В. Е. Крекшина (1973), А. И. Рыбаков
и В.С.Иванов (1973, 1980), В. П. Полтавский (1975, 1976).
Показаниями к операции гемисекции и ампутации корня
многокорневых зубов являются; 1) наличие глубоких,
более чем на Уч—% длины корня, внутрикостных карманов
в области одного из корней многокорневых зубов; 2) пора-
жение и убыль кости в области фуркации и обнажение
одного из корней; 3) переломы корней зубов, вертикальный
раскол зуба; 4) перфорация в области бифуркации или
стенки корневого канала с наличием разрежения альвеоляр-
ной кости; 5) непроходимость каналов одного из корней
многокорневого зуба с хроническим периодонтитом, отлом
инструмента, внутриканальные анатомические препятствия,
облитерация канала; 6) значительное поражение кариесом
цемента и дентина одного из корней; 7) случай, когда
сохранение пораженного корня может способствовать рас-
пространению патологического процесса на соседние зубы,
несмотря на эндодонтическое лечение; 8) наличие мостовид-
ного протеза, когда зуб используется в качестве опоры и
190


имеется значительное разрежение костной ткани у одного
из корней; 9) наличие околокорневой кисты, когда верхушка
корня выступает в просвет кисты более чем на Vfe длины
корня; Ю) хронический остеомиелит в том случае, когда
корень находится в очаге поражения; 11) невозможность
проведения резекции верхушки корня из-за анатомических
препятствий. Такие вмешательства могут быть выполнены
на многокорневых зубах, если их корни разъединены и остав-
шаяся часть зуба может быть использована в качестве опоры
для протеза после эндодонтического лечения.
К противопоказаниям относятся: выраженный дефект
костных тканей лунки зуба; наличие сросшихся корней, не
поддающихся разъединению; наличие непроходимых
каналов в корнях, которые необходимо сохранить; близкое
расположение фуркации к верхушкам корней зуба; невозмож-
ность использования оставшегося фрагмента зуба для
мостовидного или бюгельного протезирования; наличие
близлежащих, функционально полноценных зубов, позволя-
ющих изготовить ортопедический протез; острые воспали-
тельные процессы в полости рта и пародонте; случай, когда
эндодонтические, пародонтические и ортопедические проце-
дуры вредны ослабленному организму; случаи, когда гигиены
полости рта недостаточно и нельзя предотвратить воспали-
тельные процессы в пародонте.
Техника гемисекции. Перед гемисекцией и ампу-
тацией корней проводят эндодонтическое лечение всех кор-
ней, инструментальную и медикаментозную обработку кана-
лов и пломбирование их фосфат-цементом, цебанитом,
эндодентом, цинкоксиэвгеноловой пастой. При необходимос-
ти оставшийся фрагмент зуба усиливают штифтом из клам-
мерной проволоки. Пломбу накладывают на всю полость
зуба. Оставление части коронки с некротизированными участ-
ками твердых тканей может привести к инфицированию
альвеолы и развитию альвеолита.
Оперативная техника проведения гемисекции моляров
нижней челюсти и премоляров верхней челюсти проста,
тщательно разработана и подробно описана [Полтавский В. П.,
1976; Рыбаков А. И., Иванов В. С, 1980; Nicholls, 1965;
Goudaert et al., 1970; Abrams et al., 1977; Reetz, 1979;
Missika, 1980, и др.). Операцию осуществляют двумя спо-
собами; без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута
и с отслаиванием. При первом способе на нижней челюсти
проводят проводниковую мандибулярную анестезию, на
верхней — инфраорбитальную и инфильтрационную. Коронку
зуба рассекают через бифуркационную зону с помощью
191


дисковой пилы или длинным конусовидным бором. Необ-
ходимо проявлять особую осторожность при разделении
бифуркационной зоны, чтобы не травмировать межкорневую
перегородку и стенки альвеолы. Удаление корня с приле-
жащей коронкой производят щипцами или элеватором.
После удаления пораженного фрагмента сглаживают нави-
сающие края в области бифуркации и проводят кюретаж
лунки.
При втором способе операцию выполняют с отслаиванием
слизисто-периостального лоскута. В этом случае создается
более удобный операционный доступ, не травмируется сли-
зистая оболочка. С вестибулярной стороны на верхней
или нижней челюсти выкраивают ангулярный лоскут;
вертикальный разрез делают медиальнее пораженного зуба;
горизонтальный — по десневым сосочкам и десневой борозде
до соседнего зуба, при необходимости разрез продолжают
дистальнее и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут.
Алмазным бором или фрезой рассекают кость в области
проекции пораженного корня по всей длине. Корни раз-
деляют с помощью длинного фиссурного или конусовид-
ного бора. Корень удаляют элеватором или щипцами.
Проводят кюретаж лунки зуба, сглаживают нависающие края.
Укладывают лоскут на место и фиксируют швами. Второй
способ чаще применяют при сохранении коронки зуба,
который является опорой в мостовидном протезе. Missika
с соавт. (1980) не рекомендуют применять турбинную
установку для разъединения корней и рассечения компакт-
ной пластинки на нижней челюсти при откинутом слизисто-
надкостничном лоскуте из-за возможности инфицирования
операционной раны маслом и нестерильной водой из наконеч-
ника турбины, а также риска образования подслизистой и
подкожной эмфиземы. Рану закрывают йодоформной турун-
дой или защитной повязкой.
Техника ампутации корней многокорневых
зубов на верхней челюсти. Имеются различные
варианты ампутации корней верхних моляров: удаление
одного из щечных корней, чаще медиального; обеих щечных
корней при сохранении небного; одного небного при сох-
ранении обоих щечных корней и, наконец, одного из корней
верхнего премоляра. Рассматривая все эти варианты, необ-
ходимо отметить, что наилучшие отдаленные результаты
получают при удалении одного из щечных корней при
сохранении другого щечного и небного корней. В этом
случае имеется благоприятное расположение корней с опорой,
которая будет хорошо переносить вертикальные нагрузки.
192


При удалении обеих щечных корней или одного небного
дальнейшее функционирование оставшихся фрагментов зуба
зависит от того, насколько эти корни наклонены по отно-
шению к вертикальной оси зуба. Чем больше наклон корня,
тем больше вертикальные нагрузки, которые не будут сов-
падать с осевым направлением корней, что приведет со
временем к вывихиванию зуба [Staffileno, 1965; Baraban,
1967].
Ампутацию корней осуществляют двумя способами:
с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута и без
отслаивания. В первом случае в зависимости от того, какие
корни удаляют — щечные или небные, формируют лоскут
с вестибулярной или небной стороны, обычно угловой или
трапециевидной формы. После отслаивания лоскута бором
проводят частичное удаление альвеолярной стенки, обнажая
место фуркации. Длинным фиссурным бором корень отделя-
ют по эмалево-цементной границе и удаляют его элева-
тором или щипцами. При затрудненном удалении рассекают
кость по всей длине корня и удаляют его по частям.
Затем сошлифовывают нависающие края зуба в области
фуркации и острые края альвеолы, проводят кюретаж.
Лоскут укладывают на место и фиксируют швами.
Второй способ —без отслаивания лоскута — подробно
описан Kirchoff и Gerstein (1969). Этот способ можно
применять при отсутствии соседнего зуба. В. П. Полтавский
предложил этот метод называть короно-радикулярной ампу-
тацией, так как при этом иссекают и удаляют часть корон-
ки, прилежащую к удаляемому корню. С помощью алмаз-
ной головки или конусным бором клиновидно иссекают
небольшую часть коронки зуба на уровне эмалево-цемент-
ной границы, которая прилежит к пораженному корню,
в результате чего обнажается поперечное сечение корня.
Длинным конусным бором отсекают пораженный корень,
после чего удаляют его элеватором или щипцами, затем
сошлифовывают нависающие края в области фуркации.
Поверхность смыкания коронки зуба формируют соот-
ветственно оставшимся корням зуба. При лечении заболе-
ваний пародонта, когда имеется значительный лизис кости
альвеолярного отростка в области одного из корней моляров
верхней челюсти, ампутацию корня проводят одновременно
с гингивоостеопластикой.
Ампутацию корня у витальных моляров верхней челюсти
проводили Haskell (1969), Haskell и Stanley (1972), Haskell
с соавт. (1980) с хорошими отдаленными результатами.
По мнению авторов, ампутация корня у витальных моляров
7-715 ,93


показана в тех случаях, когда имеется значительный лизис
кости альвеолярного отростка в области одного из корней
витальных моляров верхней челюсти без поражения кости
в области трифуркации.
Техника ампутации корня у витальных моляров верхней
челюсти состоит в следующем. Под местной анестезией
откидывают слизисто-надкостничный лоскут, фиссурным
стерильным бором отсекают корень в месте отхождения его
от коронки зуба, удаляют корень, орошают место ампутации
теплым изотоническим раствором хлорида натрия или
раствором антисептиков. Культю закрывают на 2—3 мин
тампоном, смоченным раствором перекиси водорода. Сте-
рильным обратноконусным бором формируют внутри кана-
ла культи полость с площадкой. На обнаженный участок
пульпы наносят препараты гидроокиси кальция, после чего
на нее без давления накладывают жидкий фосфат-цемент.
Амальгамовую пломбу накладывают после затвердения
цемента. По данным авторов, спустя 9 лет при изучении
гистологических препаратов было выявлено образование
дентинного мостика на уровне устья резецированного
корня и сохранение живой пульпы в оставшейся части зуба.
Мы в своей клинической практике 4 раза выполнили
ампутацию щечного корня у витальных моляров верхней
челюсти при хирургическом лечении пародонтоза. В резуль-
тате длительного развития процесса у больных в возрасте
40—50 лет обнажился один из щечных корней моляра на
всем протяжении. Происходила облитерация этого корня
с сохранением жизнеспособной пульпы в остальной части
зуба. Во время операции была произведена ампутация корня
с ретроградным закрытием пульпы зуба кальмецином,
фосфат-цементом, серебряной амальгамой. В течение 3 лет
пульпа этих зубов сохраняет жизнеспособность.
После оперативных вмешательств по поводу гемисекции
и ампутации корня многие авторы [Полтавский В. П,
1975; Amsterdam et al., 1960; Basaraba, 1969, и др.] рекомен-
дуют применять шинирование оставшихся фрагментов с по-
мощью ортодонтических шин и композиционных материалов.
Мы применяем шинирование только при подвижности
оставшегося фрагмента. Иммобилизацию осуществляем с по-
мощью норакрила-65, акрилоксида, эвикрола. Шину накла-
дываем с вестибулярной и язычной или небной стороны
от жевательной поверхности до экватора зуба. Зуб шини-
руем единым блоком с соседними зубами.
Послеоперационный период обычно протекает спокойно.
Больному проводят антисептическую обработку раны, швы
194


снимают на 6—7-й день. При осложнении назначают
противовоспалительное лечение (антибиотики, сульфанила-
мидные препараты в течении 5—7 дней, ротовые ванночки
с теплыми щелочными растворами, УВЧ-терапия на 3—4-й
день, анальгетики). Через 2—3 нед после проведения
оперативного вмешательства больному проводят ортопеди-
ческое лечение. Оставшийся фрагмент зуба покрывают корон-
кой и в зависимости от клинических условий включают
в мостовидный или бюгельный протез.
Многочисленные исследования ряда авторов [Полтав-
ский В. П., 1976; Rosen, Gitnick, 1964; Goldman et al., 1964;
Haskell et al., 1972, 1980, и др.] показывают, что использо-
вание при лечении хронических периодонтитов многокор-
невых зубов консервативных и хирургических методов, таких,
как короно-радикулярная сепарация, ампутация корней,
гемисекция, приводят у 90—100 % больных к благополучному
исходу. Оставшиеся фрагменты зубов полноценно функциони-
руют в ортопедическом протезе, а клинико-рентге но логи-
ческие исследования в сроки до 15—20 лет показали хоро-
шее клиническое состояние этих зубов с частичным или
полным восстановлением костной ткани вокруг верхушек
зубов. Простота и эффективность этих методов позволяет
шире применять их в повседневной клинической практике,
так как они дают возможность сохранить нужный в
функциональном отношении зуб для несъемного протезиро-
вания.
Реплантация зубов. Существующие виды операций пере-
садки зубов разделяют на: реплантацию, когда удаленный,
а затем запломбированный зуб пересаживают в свою же
лунку; аутотрансплантацию, при которой зуб пересаживают
в другую лунку той же челюсти; гомотрансплантацию, ког-
да пересаживают зубы, полученные от других лиц. В настоя-
щее время реплантация зубов нашла широкое применение
в клинической практике в связи с разработкой и примене-
нием антибиотиков. Этот метод способствует сохранению
зуба, предотвращению атрофии альвеолярного отростка,
особенно нижней челюсти, восстановлению прикуса.
Принято делить реплантацию зубов на первичную и
отсроченную.
Операция реплантации зуба показана при: 1) острых
и хронических периодонтитах, когда консервативные и
физические методы лечения не дают положительных
результатов, а резекция верхушки корня, ампутация корня
и гемисекция не показаны; 2) осложнениях во время
консервативного лечения (перфорация стенок канала, нали-


чие инструмента в канале корня, облитерация канала
и др.), когда резекция, ампутация, гемисекция не показаны;
3) полных вывихах зуба (бытовая, спортивная, уличная
травма); 4) ошибочном удалении зуба; 5) деструктивном
процессе, когда кариозная полость расположена глубоко под
десной; 6) гайморитах одонтогенного происхождения с
целью купирования воспалительного процесса (в комплексе
лечения); 7) переломах челюстей, когда зуб находится в
линии перелома и поддерживает воспалительный процесс;
8) аномалиях положения зубов и отсутствии результата
от ортодонтического лечения.
При решении вопроса о проведении реплантации
зуба учитывают общее состояние, возраст больного,
состояние костной ткани, характер патологического про-
цесса.
Противопоказания к операции реплантации зуба:
1) общие заболевания и физиологические состояния, при
которых затормаживаются процессы заживления (открытая
форма туберкулеза, сердечно-сосудистые заболевания,
диабет, заболевания крови и др.); 2) неблагоприятное
для удаления анатомическое расположение корней зубов,
ведущее к повреждению, перелому, отлому корней зуба
или его лунки; 3) воспалительные заболевания в полости
рта; 4) воспалительно-дистрофическая форма пародонтоза
II—III стадии; 5) низкий уровень гигиены полости рта.
При проведении плановой реплантации зуба больному
обязательно проводят санацию полости рта, зуб, подлежащий
реплантации, подвергают эндодонтическому лечению,
коронку зуба восстанавливают пломбировочным материалом.
Техника реплантации зуба. После проведения
проводниковой или инфильтрационной анестезии, гладил-
кой аккуратно отслаивают десну от шейки зуба на всем
протяжении. Удаление проводят без повреждения стенок
альвеолы и корней зуба. Удаленный зуб помещают в
изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками
(пенициллин, биомицин, тетрациклин, селектомицин, микро-
цид, мономицин и др.). Из лунки зуба выскабливают
патологические грануляции, не травмируя здоровые стенки
лунки, чтобы сохранить оставшиеся участки надкостницы
зуба (периодонта), и промывают растворами фурацилина,
этакридина лактата, затем лунку закрывают стерильным
тампоном. Стерильным же тампоном, смоченным изотони-
ческим раствором хлорида натрия, берут зуб и приступают
к его обработке. Осторожно и тщательно удаляют зубные
отложения, избегая травмирования поверхности корня,
196


пульпита зависит от
точности диагности-
ки, особенно ранних
стадий воспаления,
возраста больного,
правильного выбора
лекарственных препа-
ратов и строгого со-
блюдения методики
лечения. Что касается
витальной экстирпа-
ции, то успех лечения
зависит от качества
Рис. 23. Увеличение околоверхушечного обезболивания, ОТСуТ-
°чага. ствия травмирования
а-до лечения; б - через 12 мес после лечения. ТКанеЙ ВврхушеЧНОГО
периодонта эндодон-
тическими инструмен-
тами, лекарственными препаратами, пломбировочными ма-
териалами и качества заполнения корневого канала.
Реабилитация тканей верхушечного периодонта имеет
исключительно важное практическое значение, так как
заболевания апикального периодонта в течение длительного
времени могут не проявляться субъективно. После лечения
заболеваний этой группы реабилитация предусматривает
нормализацию функции зуба, восстановление тканей, окру-
жающих верхушку зуба, и исключение патогенного влияния
околоверхушечного очага на прилегающие к нему ткани
и организм в целом.
При острых формах верхушечного периодонтита эффек-
тивным считают лечение, которое привело к купированию
острого воспалительного процесса, после чего леченый зуб
участвует в акте жевания и больной не испытывает неприят-
ных ощущений. Впрочем, и после успешного лечения
острого верхушечного периодонтита больной в течение
2—3 дней может испытывать болезненность либо чувство
неловкости при жевании. На ренгенограмме, сделанной
непосредственно после завершения лечения, корневой
канал должен быть заполнен на всем протяжении до
верхушки; патологические изменения околоверхушечных
тканей при остром периодонтите не обнаруживаются.
Повторное клинико-рентгенологическое обследование
производят спустя 3, 6 и 12 мес. Если при обследовании
через 12 мес больной не предъявлял жалоб, а на рентгено-
грамме в области верхушки корня не обнаруживают
204


Рис. 24. Хронический фиброзный периодонтит,
а — до лечения; б — после лечения.
Рис. 25. Этапы эндодонтического лечения хронического гранулирующего
периодонтита.
а — до лечения; б — в период лечения; в — спустя 2 года после лечения.
патологических изменений, то дальнейшего наблюдения
не требуется.
При безуспешном лечении больного беспокоит боль—
самопроизвольная или при жевании. Возможны осложнения
в виде острого гнойного воспаления околочелюстных тка-
ней, иногда требующие неотложного хирургического
вмешательства. В последующем может образоваться сви-
щевой ход. Безуспешным лечение считают и в тех слу-
чаях, когда больной не предъявляет жалоб, но рентгено-
логически спустя 12 мес обнаруживают деструцию около-
верхушечных тканей (рис. 23). В таких случаях требуется
повторное лечение, предусматривающее удаление корневой
пломбы. Если это удается, то прибегают к повторному
значительному иссечению стенок корневого канала и точ-
ному пломбированию до верхушечного отверстия. К сожа-
205


далее обрабатывают кариозную полость, накладывают
пломбу, если это не было сделано до реплантации.
Резекцию верхушки корня проводят при наличии резорбции
цемента, дентина корня зуба в области верхушки и
отсутствии пломбировочного материала в канале зуба.
Каналы зуба расширяют с помощью дрильборов, в
области верхушки делают площадку в канале обратно-
конусным бором. Канал обрабатывают спиртом, эфиром
и пломбируют фосфат-цементом с помощью каналонаполни-
теля. Верхушку корня закрывают серебряной амальгамой.
При наличии дополнительных каналов и перфорации стенки
корня их обрабатывают и пломбируют, как и основной
канал, серебряной амальгамой. Зуб помещают в изотони-
ческий раствор хлорида натрия с антибиотиками. Во
время обработки зуб орошают изотоническим раствором.
Лунку зуба засыпают смесью антибиотиков и вводят
в нее подготовленный зуб, стараясь установить его в преж-
нее положение, для чего больному дают накусить тампон.
При разрушении периодонта корня зуба и альвеолы можно
ожидать остеоидного типа сращения и резорбции верхушки
корня. В этом случае В. А. Козлов (1974) предлагает
пломбировать верхушку корня фосфат-цементом, тогда
резорбция корня наступает одновременно с рассасыванием
пломбировочного материала. Реплантированный зуб закреп-
ляют проволочными шинами, быстротвердеющими пластмас-
сами или другими способами на 3—5 нед.
При острых воспалительных процессах в зубе и челюсти
применяют отсроченную реплантацию зуба, которую выпол-
няют в два этапа. На первом этапе зуб удаляют, подвер-
гают обычной обработке, помещают в раствор антибиоти-
ков и хранят в холодильнике при температуре +4°, затем
проводят противовоспалительное общее и местное лечение.
На втором этапе, через 3—7 дней, после стихания воспали-
тельных явлений зуб реплантируют в прежнюю лунку.
Реплантация может быть отсрочена при вывихе зуба,
если он находился какое-то время вне полости рта, и в
том случае, если зуб находится в линии перелома челюстей.
Можно проводить реплантацию не только зубов, но
и их корней, когда последние используются для протези-
рования. Коронковую часть зуба восстанавливают вне
полости рта, когда деструкция тканей зуба заходит глубоко
под десну, в остальных случаях коронку восстанавливают
культивными вкладками в послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде отмечаются самопроиз-
вольные боли, которые нарастают ко 2—3-му дню и стихают
197


4Lil
; 1 Uj
f< ТМИ
Рис. 26. Хронический гра-
нулирующий периодонтит.
ния (контрольная рентгенограм-
ма через 12 мес).
Рис. 27. Хронический грану-
лематозный периодонтит
(а). Полное восстановление
околоверхушечного очага
через 2 года после лечения
(б).
При благоприятном исходе лечения спустя 3 мес
больной жалоб не предъявляет. При осмотре можно обна-
ружить признаки рубцевания на месте ранее имевшихся
свищей. Через 12 мес клинические признаки заболевания
не выявляются; на рентгенограмме очаг деструкции не
обнаруживается (рис. 26) либо представляется уменьшенным,
а выведенный за верхушечное отверстие пломбировочный
препарат рассосался частично или полностью.
При неэффективном лечении могут быть жалобы на
болевые или неприятные ощущения. При повторных
обследованиях обнаруживают свищевые ходы. Попытки
выскоблить или промыть свищевой ход бесперспективны.
Рентгенографически определяется очаг деструкции, размеры
которого не изменились либо увеличились. Впрочем,
сохранение очага деструкции без изменений в сроки до
12 мес при полном клиническом благополучии не следует
расценивать как результаты безуспешного лечения и
необходимо продолжать наблюдение. Лишь после 2-летнего
наблюдения такая картина позволяет сделать заключение
о неэффективности лечения. Увеличение на рентгенограм-
ме размеров очага деструкции при обследовании спустя
207


к 5—6-му. Наблюдаются гиперемия и отечность слизистой
оболочки в области реплантированного зуба. Клиническая
картина определяется степенью повреждения и объемом
оперативного вмешательства. Больному в течение недели
назначают противовоспалительное лечение (антибиотики,
метронидазол, бисептол и др.). и анальгетики, частые
полоскания щелочными растворами. Реплантированный зуб
не выключается из окклюзии, наоборот, раннее участие
(на 5—7-й день) в акте жевания ведет к быстрому укрепле-
нию зуба в лунке.
Осложнения, возникающие в послеоперационный период,
в большинстве случаев обусловлены неудовлетворительной
техникой выполнения оперативного вмешательства, плохим
послеоперационным уходом и повреждением тканей вок-
руг реплантированного зуба. При грубом удалении травми-
руется слизистая оболочка, происходит ретракция края десны
с обнажением альвеолярной кости и образованием патологиче-
ских зубодесневых карманов и косметического дефекта; на
поврежденную слизистую оболочку необходимо наложить
швы. Если зуб не полностью вошел в лунку, то возмож-
но прорастание грануляционной ткани между стенками
лунки и зубом, при этом зуб становится подвижным,
и в дальнейшем его удаляют. Одним из частых осложне-
ний является воспаление периапикальных тканей, которое
возникает в результате грубого оперативного вмешательства,
неполного удаления патологического очага в периапикаль-
ных тканях и плохого послеоперационного ухода. Если
проведенное противовоспалительное и физиотерапевтическое
лечение не дает положительных результатов и болезнен-
ность при накусывании продолжает нарастать, то на 5—7-й
день зуб удаляют. Причиной развития такого осложнения
являются также непломбированные дополнительные кана-
лы, которые остаются незамеченными в процессе обработ-
ки зуба.
Отдаленные результаты лечения зависят от того, какой
тип сращения образуется в периодонте реплантированного
зуба. В. А. Козлов показал, что если при неповрежденном
периодонте образуется периодонтальный тип сращения
стенок лунки с корнем реплантата, то определяется
полное восстановление функции реплантированного зуба.
При сохранении надкостницы только в области альвеолы
реплантированного зуба или только на поверхности корня
образуется периодонтально-фиброзный тип сращения.
В этом случае наряду с резорбцией костной ткани альвеолы
происходит и активный процесс костеобразования. Полное
198


Рис. 28. РаДикулярная киста. Полное восстановление костного дефекта
(а, б). Срок наблюдения 2 года.
ные обследования проводят до тех пор, пока рентгено-
графически не будет подтверждена полная ликвидация
образованного кистой костного дефекта (рис. 28). Если
после 6—12-месячного наблюдения размеры кисты не
уменьшаются, то следует провести курс иммуностимули-
рующей терапии (нуклеинат натрия, оротат калия, элеуте-
рококк и др.).
При отсутствии эффекта в течение последующего
года ставят вопрос о цистэктомии.
Поскольку при хронических периодонтитах организм
сенсибилизируется, в частности, стрептококком, реабилита-
ция больных верхушечным периодонтитом предусматривает
также устранение инфекционно-токсического действия очага
хронического воспаления. Доказано, что эффективное
эндодонтическое лечение, равно как и удаление поражен-
ных зубов, устраняет околоверхушечный очаг сенсибили-
зации. Десенсибилизирующий эффект обнаруживается уже
спустя 6—12 нед после успешно проведенного лечения.
В связи с этим проверку чувствительности организма к
стрептококку, разумеется, после исключения очагов сенсиби-
лизации другой локализации обычно следует проводить
спустя 3 мес после лечения.
Аллергическую чувствительность к стрептококку нужно
обязательно определять после лечения периодонтита у тех
больных, у которых до лечения была зарегистрирована
повышенная чувствительность к стрептококку, и у всех
ослабленных больных. У лиц с заболеваниями инфекционно-
аллергической природы устранение одонтогенного очага
может не отразиться на аллергической чувствительности
к стрептококку. У таких больных могут быть отмечены
благоприятные изменения показателей, отражающих состоя-
ние неспецифической резистентности организма: активности
209


удаление периодонта приводит к остеоидному типу сраще-
ния, и по мере разрастания остеоидной ткани происходит
быстрая резорбция цемента и дентина корня, корень
разрушается и реплантированный зуб элиминируется.
Andreasen и Kristerson (1980) показали, что на участках
повреждения периодонта размером 1—4 мм2 происходит ан-
килозирование без резорбции тканей зуба, при повреждении
периодонта на участке до 9 мм2 — анкилозирование и частич-
ная резорбция корня, при повреждении надкостницы на
участке более 16 мм2 — быстрая резорбция с незначительным
кратковременным костным сращением. Kingsbury (1971)
показал, что у зубов, находящихся вне полости рта в те-
чение 30 мин и более, отмечается резорбция околокорневых
тканей.
Я И. Гутнер и Р. Я Маргулис (1970) описали резорб-
цию корней зубов в пришеечной части корня (в сроки
от 2 до 4 лет), которая циркулярно охватывала зуб, тогда
как средняя и верхушечная части корня оставались нормаль-
ными. Авторы предположили, что причиной резорбции
явилось разрушение круговой связки зуба, наличие десне-
вых карманов у реплантированных зубов с грануляционной
тканью, которая разрушала твердые ткани зуба. В. А. Козлов
(1974) считает, что причиной резорбции корней у 92,69%
больных является повреждение и гибель периодонта.
Удовлетворительные результаты реплантации зубов
в сроки наблюдения от 1 года до 15 лет разные авторы
наблюдали у 60-95%: В. И. Кулаженко (1960)-у 77%,
И. К. Широков (1965)-у 81%, Т. Н. Михайлова-у 89%,
Kingsbury-у 95%, В. А. Козлов (1974)-у 63%. Реплантиро-
ванные зубы успешно используются многие годы в
качестве опоры для мостовидных протезов [Mangan,1979].
В нашу задачу не входило рассмотрение всех видов
и особенностей пересадки зубов (аутотрансплантация, гомотран-
сплантация, пересадка зачатков, особенности реплантации
у детей и др.). Мы взяли небольшой раздел этой темы,
который в основном касается лечения хронических перио-
донтитов и их осложнений в поликлинических условиях.
Результаты проведенных клинико-морфологических, рентге-
нологических исследований и анализ отдаленных результа-
тов показали, что реплантация зуба при установлении стро-
гих показаний и тщательном соблюдении операционной
техники дает хорошие клинические результаты и должна
использоваться при лечении хронических периодонтитов,
особенно на нижней челюсти.
При лечении острых гнойных периодонтитов некоторые
199


авторы рекомендуют проведение компактоостеотомии для
вскрытия гнойного абсцесса, создания условий для оттока
экссудата и купирования воспалительного процесса.
Компактоостеотомия с последующим кюретажем около-
верхушечных тканей показана при остром периодонтите
фронтальных зубов, когда имеется узкий корневой канал,
через который невозможно быстро провести эвакуацию
экссудата. Выполнение ее иногда затруднено из невозмож-
ности точно определить проекцию верхушки зубов. В месте
проекции верхушки пораженного корня под инфильтрацион-
ной анестезией производят линейный разрез слизистой
оболочки длиной 0,5 см, шаровидным бором через разрез
перфорируются кость альвеолярного отростка до верхушки
зуба, через перфорационные отверстия производят кюре-
таж. Полость промывают растворами антисептиков,
назначают полоскания щелочными и гипертоническими
растворами. На следующем этапе проводят эндодонтическое
лечение с инструментальной обработкой канала.
Удаление зуба. Наконец, бывают случаи, когда консерва-
тивно-хирургическими методами невозможно добиться из-
лечения зуба. В этих случаях необходимо удалить зуб.
Удаление зуба показано при: развившейся стадии диффузного
гнойного периодонтита, когда невозможно использовать
оставшиеся зубы или их корни для съемного и несъемного
протезирования; острых одонтогенных воспалительных
процессах, которые не поддаются эндодонтическому лечению;
соматических заболеваниях, которые резко снижают защитные
свойства организма и репаративные процессы в пародонте.
Применение эндодонтических и хирургических методов
лечения периодонтитов, простота их выполнения позволяют
излечивать все однокорневые и большинство многокорневых
зубов с плохо проходимыми каналами.
Глава XII. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛЕНИЯ ПУЛЬПЫ
И ПЕРИОДОНТА
Изучение ближайших и отдаленных результа-
тов лечения имеет большое значение для оценки эффектив-
ности и диагностических приемов и методов, применяемых
лекарственных препаратов, адекватности выбора пломбиро-
вочных материалов, качеств заполнения корневых кана-
лов, защитных факторов организма. Следует отметить,
200


что об эффективности биологических методов лечения
пульпита можно судить не менее чем через 2 года.
Результаты двухэтапного лечения пульпита по мето-
дике, изложенной в главе IV (В. С. Иванов, Э. Э. Лейбур),
представлены в табл. 10.
Из таблицы видно, что наилучшие результаты лечения
пульпита через 5 лет выявлены после применения моно-
мицина с преднизолоном или гидрокортизоном — 96,94 ±2,47 %
положительных исходов, хлорамфеникола с гидрокортизо-
ном или преднизолоном — 96,86 ±2,91 %, стрептомицина с
преднизолоном или гидрокортизоном — 92,66 ±5,02 %. Пасты,
в состав которых входят окситетрациклин и хлортетрацик-
лин, оказались менее эффективными.
Наши наблюдения свидетельствуют о закономерной
связи между возрастом больных и результатами лечения
пульпита. Процент осложнений в возрастной группе
31—50 лет был значительно выше, чем в группе 15—30 лет.
В табл. 11 отражены данные (B.C. Иванов, М. М. Кра-
шенинникова) об успешном излечении пульпы с помощью
коллагеновой губки и тетрациклином, олететрином, фураци-
лином и хонсуридом (витальная ампутация). Отдаленные
результаты лечения через 2 года оказались наилучшим
после применения коллагена с олететрином (95 ±2%) и
тетрациклином (92±3%), после использования коллагена с
фурацилином результаты были хуже —71±8% положитель-
ных исходов. По данным Е. В. Боровского (1971), виталь-
ная ампутация дает 90 % положительных исходов.
Изучение результатов лечения пульпита биологическим
методом, витальной ампутации и девитальной экстирпации,
проведенные Л. И. Урбанович (1971) с помощью клини-
ческих, рентгенологических, электрометрических и морфоло-
гических исследований, выявило следующую частоту
положительных исходов в ближайшие сроки: метод сох-
ранения пульпы — 96,8 ± 1,25 %, витальная ампутация—92,5 ±
±2,4 %, девитальная экстирпация — 93,7 ± 1,8 %. В отдаленные
сроки - соответственно 95,5 ±1,9; 89,7 ±3,6 и 82,8 ±4,35%.
Применение химопсин-норсульфазол-левомицетиновой
пасты при витальной ампутации [Кириленко И. И., 1975]
сохраняет жизнеспособность корневой пульпы и предотвра-
щает воспаление периодонта в 95 ±4,4% случаев, после
применения микроцид-норсульфазоловой пасты положитель-
ные исходы отмечены в 74 ± 8,4 % случаев.
Что касается экстирпационных методов, то, согласно
данным 3. П. Зайцевой (1975), факторный анализ результа-
тов лечения пульпита в ближайшие и отдаленные сроки
201


о Таблица 10. Отдаленные результаты лечения пульпита биологическим методом
Состав пасты
Диагноз
Общее число
случаев
Положитель-
ные резуль-
таты, %
± tm
(Р - 95%)
глубокий
кариес
острый оча-
говый
пульпит
острый диф-
фузный
пульпит
хронический
диффузный
пульпит
Мономицин с гидрокортизоном
0
-3
-2
-1
-6
96,94
2,47
или преднизолоном
+27
+100
+ 18
+45
+190
Хлортетрациклин с гидрокорти-
0
-7
-12
-7
-26
62,32
11,75
зоном или преднизолоном
+5
+23
+6
+9
+43
Тетрациклин с преднизолоном
0
-8
-1
-5
-14
-87,50
6,28
или триамцинолоном
+11
+47
+20
+20
+98
Окситетрациклин с гидрокорти-
-2
-4
-4
-6
-16
61,90
16,04
зоном или преднизолоном
+5
+15
+2
+4
26
Хлорамфеникол с гидрокортизо-
0
-1
-1
-1
-6
96,86
2,91
ном или преднизолоном
+29
+62
+26
+22
+139
Стрептомицин с гидрокортизоном
-1
-2
-2
-3
-8
92,66
5,02
или преднизолоном
0
Эритромицин с гидрокортизоном
0
-5
-11
-5
-21
81,08
7,20
или преднизолоном
+ 18
+44
+ 18
+10
+90
Общее число случаев
-3
-30
-36
-28
-97
87,63
2,77
+115
+342
+111
+ 119
+687
Положительные результаты, %
97,46
91,94
75,51
80,95
87,63
Примечание. (+) — количество благоприятных, (—) — неблагоприятных исходов лечения.


Таблица 11. Результаты лечения пульпита методом витальной ампутации
пульпы с применением коллагеновой губки с тетрациклином, олететрином и
фурацилином (срок наблюдения — 2 года)
Состав коллагеновой губки с анти-
биотиками и хонсуридом
Диагноз
Общее число
случаев
Положительные
j результаты, %
± tm
случайное
вскрытие зуб-
ной полости
острый сероз-
но-гнойный
очаговый
пульпит
фиброзный
хронический
пульпит
Тетрациклин
-0
-4
-2
-6
92
6,22
+8
+41
+21
+70
Олететрин
-0
-3
-1
-4
95
4,8
+ 10
+44
+25
+79
Фурацилин
-1
-5
-3
-9
71
16,7
+9
+4
+9
+22
Общее число случаев
-1
-12
-6
-19
89,5
4,4
+27
+89
+55
+171
Положительные результаты, %
96,5
88,4
90
89,5
Осложнения, %
3,5
11,6
10
10,5
±
7,3
6,27
7,76
4,4
Примечание. (+) — количество благоприятных, (—) — неблагоприятных
исходов.
у больных с однотипными формами пульпита двух и более
зубов (при прочих одинаковых условиях) не выявил
различий при применении девитальной и витальной экстир-
пации. По данным Д И, Гречишникова (1981), лучшие
отдаленные результаты дает витальная экстирпация с
диатермокоагуляцией — 88,6% положительных исходов, без
диатермокоагуляции успех отмечался в 71,7% случаев.
Т. М. Микулина (1977) показала, что девитальная экстир-
пация и ампутация с параформальдегидом дает положитель-
ные результаты у 90,2±6% больных среднего и пожилого
возраста с патологией пародонта. Учитывая еще значитель-
ную распространенность в нашей стране метода девиталь-
ной экстирпации, не следует противопоставлять мышьякови-
стую кислоту параформальдегиду, так как применение его,
несмотря на положительные качества (отсутствие осложнений
со стороны периодонта и др.), не всегда удобно из-за дли-
тельности некротизирующего действия (когда в этом нет
необходимости). Однако в любом случае метод витальной
экстирпации является более современным, он может быть
применен для лечения больных практически любого
возраста. Эффективность биологических методов лечения
203


лению, удаление корневой пломбы удается не всегда,
поэтому приходится применять хирургические методы
лечения, позволяющие в таких случаях полностью либо
частично сохранить зуб.
Лечение хронического фиброзного периодонтита оцени-
вают как эффективное в тех случаях, когда после его
завершения зуб свободно участвует в пережевывании
пищи и больной не испытывает болевых или неприятных
ощущений; на рентгенограмме корневой канал заполнен
до верхушечного отверстия (рис. 24), а верхушечный
периодонт лишь расширен.
Лечение не может быть признано полноценным, если
больной непосредственно после завершения лечения
испытывает неприятные или болевые ощущения, боли —
самопроизвольные или при жевании, когда гиперемирован
или отечен соответствующий участок слизистой оболочки
десны, а также в тех «бессимптомных случаях», когда
на рентгенограмме видно, что корневой канал заполнен
не до самой верхушки.
Повторные обследования проводят спустя 6—12 мес.
При этом об успешном лечении свидетельствуют отсутствие
жалоб и участие зуба в акте жевания. На рентгенограмме
верхушечный периодонт без изменения либо наблюдается
нормализация ширины периодонтальной щели.
При успешном лечении хронического гранулирующего
верхушечного периодонтита непосредственно после его
завершения зуб участвует в пережевывании пищи, больной
не испытывает болевых или неприятных ощущений. При
этом на рентгенограмме видно, что корневой канал за-
полнен до верхушки либо с выведением пломбировочного
препарата за верхушечное отверстие (рис. 25). Обострение
околоверхушечного воспалительного процесса в ближайшие
дни после пломбирования корневого канала, которое
купируется в течение 2—3 дней, не исключает оценку ле-
чения и эффективное». В таких случаях могут быть
назначены физиотерапевтические процедуры.
Be3vcnenmbiM считают лечение, после которого основ-
ные симптомы заболевания сохраняются либо выражены
в большей или меньшей степени, чем до лечения. Не-
посредственные результаты рассматриваются как неудовлет-
ворительные и в тех случаях, когда клинические признаки
заболевания купировались, а рентгенографически определяет-
ся частичное заполнение корневого канала либо когда
за верхушечное отверстие выведено избыточное количество
пломбировочного препарата.
206


12 мес после лечения, даже при полном клиническом
благополучии, служит основанием для того, чтобы пред-
принять хирургическое лечение.
Эти же рентгенографические критерии, используемые
в сроки 6, 12, 24 и 36 мес, позволяют составить сужде-
ние об эффективности лечения хронического гранулематоз-
ного периодонтита (рис. 27). Слеудет иметь в виду, что
сроки восстановления околоверхушечного дефекта не
всегда определяются линейными размерами костного де-
фекта.
При корневой кисте непосредственно после завершения
лечения об эффективности лечения судят по отсутствию
жалоб и заполнению корневых каналов до верхушечного
отверстия либо с выведением пломбировочного препарата
за верхушку корня. Повторные обследования проводят спустя
3, 6 и 12 мес, а затем ежегодно в течение 3—5 лет.
Через 3 и 6 мес лечение расценивают как эффектив-
ное, если больной не предъявляет каких-либо жалоб, не
обнаруживаются свищевые ходы, а выстоящие (рентгено-
графически) в кисту зубы, не подвергшиеся лечению,
реагируют на электрический ток не слабее, чем до лечения.
При безуспешном лечении в эти сроки могут быть жало-
бы на неприятные ощущения, периодическое припухание
примыкающих к кисте мягких тканей, выделение гноя,
подвижность зубов. При таком исходе могут обнаружи-
ваться также свищевые ходы, патологическая подвижность
одного или ряда зубов в области кисты и заметное
снижение чувствительности к электрическому току пульпы
интактных зубов, расположенных рядом с лечеными зубами.
Рентгенографическая картина при этом может быть без
изменений либо обнаруживается резорбция стенок кистоз-
ной полости.
Спустя 12 и 24 мес при благоприятном исходе лече-
ния клинически обнаруживают полное благополучие, а
рентгенографически — уменьшение размеров костного дефек-
та и признаки резорбции пломбировочного препарата,
выведенного в полость кисты. Спустя 24 мес рентгенографи-
чески может определяться и полное восстановление
дефекта костной ткани.
Появление жалоб и других клинических признаков
патологии в области кисты в отдаленные сроки после
лечения свидетельствует о безуспешности лечения. В рав-
ной степени лечение оценивается как безуспешное при
отсутствии на рентгенограмме признаков уменьшения
размеров кисты или их увеличения. Последующие ежегод-
208


лизоцима крови и слюны, бактерицидности кожных покро-
вов, фагоцитоза и др. При устойчивой повышенной
чувствительности к стрептококку, которая после лечения
не становится слабее, вопрос о возможности сохранения
зуба может быть решен только с учетом состояния
неспецифической резистентности организма.
Как уже указывалось, анализ отдаленных результатов
эндодонтического лечения периапикального воспаления
представляет большой научный и практический интерес,
так как позволяет сопоставить исход лечения с различными
влияющими на него факторами. В то же время очевидны
и трудности такого анализа, поскольку многочисленные
причины, от которых зависят отдаленные результаты
лечения, трудно учесть и они взаимосвязаны между
собой. Оценка данных литературы и собственных наблю-
дений позволяет нам выделить основные факторы, влияю-
щие на исход лечения периодонтитов.
Стерилизация корневого канала. Хотя отсут-
ствие бактерий в корневом канале и не является фактором,
определяющим успех лечения, однако считают, что он
зависит от стерилизации канала. Для определения степени
«стерильности» корневого канала служит бактериологический
контроль. Клиническая польза бактериологического контроля
в эндодонтическом лечении подтверждена большим про-
центом удач после получения отрицательной бактериологи-
ческой пробы [Полтавский В. П., 1976; Zeldow, Ingle, 1963;
Engstrom, Lindberg, 1966; Grossman, 1966, и др.]. Анализ
данных литературы, проведенный Grossman (1967), показал,
что хорошие результаты лечения достоверно чаще наблю-
дали при отрицательной бактериологической пробе. Одна-
ко Bender с соавт. (1964, 1966) и Stroms (1969) установили,
что наличие или отсутствие бактерий в корневом канале
в момент пломбирования мало влияет на исход лечения.
По нашим данным, разница в отдаленных результатах
эндодонтического лечения хронического воспаления перио-
донтита при стерильности каналов и наличии микробов
в момент пломбирования не превышает 2%. Таким образом,
присутствие бактерий в корневом канале не играет основ-
ной роли в обеспечении успеха эндодонтического лечения.
По-видимому, исход лечения зависит от других взаимосвя-
занных факторов: вирулентности бактерий их количества,
а также сопротивляемости организма. Следовательно, бакте-
риологический контроль лишь в известной мере является
средством прогнозирования успеха лечения. Мы согласны с
Grossman (1971) в том, что бактериологический контроль
210


более пригоден для идентификации микроорганизмов,
изучения чувствительности к антибиотикам и новым лекар-
ственным препаратам.
В современной литературе имеется мало сведений,
указывающих на зависимость восстановления очага пора-
жения от вида применяемого антисептика. Как показали
наши сравнительные данные, при обработке каналов де-
каметоксином и пломбировании их фосфат-цементом поло-
жительные результаты лечения через 2 года отмечены ча-
ще—70,3 ±3%, чем после обработки их йодинолом —51,7±
±6% и другими лекарственными препаратами —51,5±5%
[Громова Е. М., 1965; Миронова В. В., 1978]. Различия
результатов статистически достоверны (t=2,5; t=3,2). В то
же время выявлено преимущество обработки каналов фура-
цилином (95,1 ± 1 % положительных результатов), по сравне-
нию с декаметоксином [Ступишина М. А., 1968]. Влияние
вида антисептика на результаты лечения была оценена
нами величиной г|2=3% с помощью дисперсионного
анализа. Таким образом можно считать, что вид применя-
емого антисептика играет определенную роль в процессе
регенерации соединительной ткани периодонта, и это
следует учитывать при его выборе. На наш взгляд, в
перечень требований, предъявляемых к идеальным анти-
септикам, должно быть включено еще одно — способство-
вать регенерации тканей периодонта.
Инструментальная обработка корневого
канала. Роль инструментальной обработки в эндодонти-
ческом лечении общеизвестна. С ее помощью удаляют
патологически измененный инфицированный дентин корня,
устраняют влияние токсинов. Особенно важна она для зоны
разветвления канала в верхушечной части корня, которая
является местом скопления бактерий и токсинов, поддер-
живающих воспалительный процесс. Barker и Lockett (1972)
полагают, что с помощью антисептической обработки кор-
невого канала невозможно уничтожить микроорганизмы,
находящиеся в этой зоне. В связи с этим приобретают боль-
шое значение инструментальная обработка и герметическое
пломбирование корневого канала.
Характер пломбировочного материала.
Большое значение в оценке отдаленных результатов лечения
придают примененным пломбировочным материалам, но
достоверных данных в литературе мало. Г. Д. Овруцкий
(1966) при статистической обработке клинического материала
(в сопоставимые сроки) выявил достоверно лучшие отдален-
ные результаты после пломбирования корневых каналов
211


цебанитом по сравнению с результатами, полученными ]
Д. Странским (1957) и Т. Т. Школяр (1962), которые применяли \
традиционные пломбировочные материалы. Данные других
авторов в отношении гваякрила [Кругляков О. И., 1950],
фосфат-цемента [Грошиков М. И., 1969], парацина [Стре-
люхинаТ. Ф., 1969], серебряных и гуттаперчевых штифтов
[Stroms, 1969; Hendra, 1970], пасты [Endoflas, 1978] позволяют
сделать вывод о их влиянии на отдаленные результаты
лечения.
Пломбировочный материал нельзя рассматривать только
как средство обтурации корневого канала. Состав плом-
бировочного материала играет важную роль в активации
репаративных процессов в очаге воспаления. В связи с этим
весьма перспективным является введение в состав плом-
бировочных материалов веществ, стимулирующих репара-
тивные процессы, в частности процессы реминерализации
(гидроокись кальция, фтор).
Неадекватное пломбирование корневых
каналов. Имеется ряд данных, указывающих на высокую
эффективность пломбирования корневых каналов на уровне
цементно-дентинно-канального соединения и выше. Harty с
соавт. (1970) установили статистически значимую разницу в
частоте успешных исходов лечения зубов, запломбированных в
пределах 1 мм до арекса (92,6%), чем запломбированных за
верхушечное отверстие (86,8%) или недопломбированных
до верхушки более чем на 1 мм (87,8%). Stroms (1969) также
показал, что при пломбировании канала гуттаперчевыми
или серебряными штифтами в пределах 0,5—3 мм от арекса
успех лечения наблюдается'в 100% случаев. Однако практи-
чески контролировать степень пломбирования корневого
канала в пределах 1—1,5 мм от верхушечного отверстия
довольно трудно.
В клинике чаще приходится встречаться с тремя
уровнями пломбирования: до верхушечного отверстия,
за него и не доходя до верхушечного отверстия.
В настоящее время в литературе накопилось достаточно
данных, убедительно показывающих, что после неполного
пломбирования корневых каналов, независимо от вида мате-
риала, благоприятный исход лечения периапикального
воспаления наблюдается значительно реже, чем после плом-
бирования на уровне верхушечного отверстия или за него
[Рыбаков А. И., 1969; Stroms, 1969; Harty et al., 1970; Kuttler,
1975; Foret, 1977; Krupinski, 1978]. Собственные данные пред-
ставлены в табл. 12.
Оценка влияния степени пломбирования канала на
212


Таблица 12. Отдаленные результаты эндодонтнческого лечения хроничес-
ского периапикального воспаления (каналы пломбировали эпоксидным мате-
риалом эндодент, срок наблюдения 3 года)
Степень пломби-
рования канала
Полное
восстанов-
ление
Частичное
восстанов-
ление
Без изме-
нений
Увеличение
патологи-
ческого
очага
Всего зубов
На уровне верху-
шечного от-
верстия
320
60
30
—
410
Перепломбиро-
вание
210
320
60
10
600
Недопломбиро-
вание
10
10
40
20
80
Всего...
540
390
130
30
1090
(% ± т)
49,5 ± 1,5
35,8 ± 1,5
11,9 ±.1,0
2,8 ± 0,5
85,3 ± 1,1
14,7 ± 1,1
отдаленные результаты лечения, по данным этой таблицы,
оказалась равной п2 = 26%.
Ingle (1965) показал, что почти 60% неудач было обуслов-
лено неполным пломбированием корневых каналов. О зна-
чительном проценте неудач (42), связанном с недоплом-
бированными корневыми каналами, сообщают также Foret
с соавт. (1977). Что касается выведения пломбировочного
материала за верхушечное отверстие, то одни авторы [Овруц-
кийГ. Д., 1966; Чупрунова И. Н., 1970; Erausquin et al., 1966;
Kuttler, 1975] считают, что он препятствует репаративным
процессам, другие [Грошиков М. И., 1966; Coolique, 1960;
Stroms, 1969; Sontanler, 1978, и др.], наоборот, утверждают,
что пломбировочный материал активизирует регенерацию
соединительной ткани периодонта.
По нашему мнению, успех лечения определяется в боль-
шей степени герметизмом пломбирования и противовоспа-
лительным действием ингредиентов самого материала. Пере-
пломбирование (выведение материала за верхушку зуба)
дает лучшие результаты при хроническом периодонтите
с наличием фистулы и радикулярной кисты. В литературе
приводятся различные данные об отдаленных результатах
лечения однокорневых и многокорневых зубов с периапи-
кальным воспалением. Несколько больший процент благо-
приятных исходов лечения однокорневых зубов объясняется
наличием лучших анатомических условий для проведения
всего комплекса эндодонтических мероприятий.
Клинические формы периапикального
воспаления. Ряд авторов при изучении отдаленных
213


результатов выявили зависимость восстановления костной
ткани от клинических форм периапикального воспаления
[Странский Д., 1957; Шолохова А. И., 1963; Марченко А. И.,
1967; Stroms, 1969]. Согласно нашим данным [Иванов В. С,
и др., 1973, 1976, 1979], положительные результаты чаще
наблюдались при гранулирующей форме периапикального
воспаления, реже— фиброзной и еще реже — гранулеме.
Оценка влияния особенностей клинического проявления
периапикального воспаления на отдаленные результаты
лечения была произведена с помощью дисперсионного
анализа: т|2 = 8% [Балашов А. Н., ШульдоваТ. А., 1979].
В литературе приводится мало данных, свидетельству-
ющих о взаимосвязи эндодонтического лечения с размером
очага деструкции. Считают, что размеры очага поражения
влияют на прогноз эндодонтического лечения. Strindberg
(1956), Bender с соавт. (1964) и Stroms (1969) показали, что
частота благоприятных исходов эндодонтического лечения
уменьшается по мере увеличения очага деструкции. В то же
время Siskin (1963) полагает, что размеры периапикального
поражения не оказывают выраженного влияния на резуль-
таты эндодонтического лечения и их не следует считать
первичным фактором при определении прогноза лечения.
Мы не можем полностью согласиться с мнением этого ав-
тора, так как восстановление меньшего по размеру очага
деструкции наступает быстрее (при условии одинаковой ак-
тивности репаративных процессов). Это положение особен-
но справледливо применительно к результатам лечения
радикулярных кист [Овруцкий Г. Д., Лившиц Ю. Н., 1977].
Период постоперационного наблюдения, необходимый для
получения адекватных результатов, по даным литературы,
колеблется от 6 мес до 4 лет. Активизацию репаративных
процессов с увеличением сроков постоперационного наблю-
дения отмечали Г. Д. Овруцкий (1966), Harty с соавт. (1970)
и др. Обработка данных Г. Д. Овруцкого позволила вычислить
силу влияния сроков наблюдения на результаты лечения:
она оказалась равной 4%. Согласно нашим данным, при одних
и тех же условиях (адекватное пломбирование, одинаковые
нозологическая форма и пломбировочный материал) наиболь-
ший процент положительных исходов выявляется через 2 года
после лечения, что согласуется с мнением большинства ав-
торов (Nicholls, Ingle, Curson и др.).
В литературе имеются различные данные относительно
отдаленных результатов лечения периапикального воспале-
ния в зависимости от сроков лечения (число визитов). Боль-
шинство авторов считают, что сроки эндодонтического лече-
214


ния не имеют значения для восстановления деструктивного
очага в периодонте. Варьирование сроков лечения в основном
связано с бактериологическим статусом корневых каналов,
отражающим эффективность применения того или иного
антибактериального препарата. Важно отметить, что сроки
лечения определяются объемом эндодонтического вмеша-
тельства за один визит, наличием или отсутствием осложне-
ний. Именно поэтому сроки лечения не оказывают существен-
ного влияния на процессы регенерации, а имеют лишь опосре-
дованный характер.
Что касается влияния возраста на активность репаратив-
ных процессов, то в литературе приводятся разноречивые
данные. Одни авторы считают, что в молодом возрасте
репаративные процессы протекают более активно, другие,—
что успех лечения не зависит от возраста. Мы склонны
считать, что в совокупности с другими факторами возраст
оказывает определенное влияние на активность репаратив-
ных процессов, так как последняя связана с реактивностью
организма. Сила влияния возраста, по нашим расчетам,
правда, невелика, но статистически достоверна: л2 — 1%
(табл. 13). Данные Г. Д. Овруцкого и А.И.Шолоховой, про-
водивших динамическое изучение таких показателей реактив-
ности организма, как фагоцитарная активность лейкоцитов
крови, уровень пропердина и лизоцима крови, концентрация
Таблица 13. Отдаленные результаты неоперативного лечения радикуляр
ных кист (Овруцкий Г. Д)
Сроки наблюдения,
годы
Возраст больных, гиды
31-50
51-70
коли-
чество
зубов
количество зубов с
восстановленной
костной тканью
коли-
чество
зубов
количество зубов с
восстановленной
костной тканью
всего
полно-
стью
частич-
но
всего
полно-
стью
<астич-
но
1-Й
59
44
30
14
42
29
17
12
(74%)
(51%)
(23%)
(69%)
(40%)
(29%)
2-Й
37
28
28
—
31
20
20
(75%)
(75%)
(64%)
(64%)
3-й
78
46
43
3
47
17
16
1
(59%)
(55%)
(4%)
(36%)
(34%)
(2%)
4-й
53
33
33
34
19
19
(60%)
(60%)
(56%)
(56%)
215


сиаловых кислот, свидетельствуют о том, что у лиц с бла-
гоприятными показателями неспецифических факторов защи-
ты отдаленные результаты лечения лучше, чем при снижении
показателей.
Следовательно, на отдаленные результаты эндодонти-
ческого лечения перикапикального воспаления влияет комп-
лекс названных выше факторов. Силу влияния некоторых
факторов по результатам собственных наблюдений или
данным литературы нам удалось оценить количественно:
уровень обтурации канала —26%, клинические формы пери-
апикального воспаления — 8 %, период постоперативного
наблюдения — 4%, выбор антисептика —3%, возраст боль-
ного— 1%.
Важно отметить, что из приведенного выше перечня
факторов только два являются неуправляемыми —разнообра-
зие клинических форм периапикального воспаления и воз-
раст больного. Суммарная оценка их силы влияния (без
учета взаимодействия) сравнительно невелика —9%. В даль-
нейшем влияние возможно большего числа факторов целе-
сообразно изучить в едином дисперсионном комплексе,
что даст возможность оценить также их взаимодействие.
Недооценка какого-либо фактора, кажущегося несуществен-
ным, может привести к неудаче лечения.
В то же время мы хотим отметить необходимость
активного воздействия на репаративные процессы очага
поражения путем их стимуляции как с помощью местной,
так и общей терапии, в частности о возможности приме-
нения в клинической эндодонтии ферментов, белковых
анаболизаторов, глюкокортикоидов, десенсибилизирующей
терапии, коллагена и других веществ. Высокие требования
предъявляют к пломбировочным материалам. Они должны
содержать в своем составе препараты противовоспалитель-
ного и стимулирующего регенерацию тканей пародонта
действия, а не только герметически закрывать корневой
канал.
ПРИМЕРЫ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ
ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ
ПО РАЗДЕЛУ «ЭНДОДОНТИЯ»
1. Какой из корневых каналов верхнего пер-
вого моляра представляет наибольшие трудности для
достижения верхушечного отверстия и подготовки к
пломбированию:
216


а) дистальный небный;
б) медиальный щечный;
в) щечный;
г) дистальный щечный;
д) небный.
2. Какова принятая рабочая длина корневого канала:
а) точно соответствует анатомической длине зуба;
б) короче на 1 мм, чем анатомическая длина зуба;
в) длиннее на 1 мм, чем рентгенологическая длина
зуба;
г) иногда равна длине глубиномера (по субъективным
ощущениям);
д) всегда равна длине глубиномера (по субъективным
ощущениям).
3. Если произошла поломка инструмента при обработке
канала, то что нужно сделать в первую очередь:
а) рентгенографию;
б) информировать об этом пациента;
в) измерить оставшуюся в руках часть инструмента;
г) немедленно попытаться извлечь инструмент;
д) во всех случаях экстрагировать зуб.
4. Что следует сделать при глубоком кариесе в сочета-
нии с гиперемией пульпы:
а) экстирпировать пульпу;
б) удалить по возможности весь пораженный дентин,
избегая обнажения пульпы, и наложить пасту с противо-
воспалительными свойствами;
в) тщательно удалить весь пораженный дентин и нало-
жить ту же повязку независимо от степени обнаже-
ния пульпы;
г) провести заведомо небрежную некротомию и наложить
пасту с противовоспалительными свойствами;
д) тщательно удалить весь пораженный дентин и
оставить полость открытой для оттока экссудата?
5. Наиболее вероятный эффект, ожидаемый после нало-
жения силикатной пломбы без прокладки при большой
кариозной полости:
а) образование заместительного дентина;
б) образование так называемых мертвых путей;
в) никаких изменений;
г) некроз пульпы;
д) образование прозрачного дентина.
6. Подкладка под силикатную пломбу защищает пуль-
пу от:
а) диффузии токсичных фторидов;
217


б) термических раздражений;
в) гальванических эффектов;
г) химических раздражений;
д) механических раздражений.
7. Какие из ниже перечисленных компонентов наиболее
употребимы в составе корневых пломб:
а) окись цинка и ортофосфорная кислота;
б) окись цинка и антибиотики;
в) окись цинка и эвгенол;
г) окись цинка и формокрезол;
д) эпоксидные пластмассы?
8. Корневая пломба должна:
а) достигать верхушечной трети канала;
б) достигать верхушечного отверстия по рентгенологи-
ческой оценке;
в) быть на 1—2 мм дальше верхушечного отверстия;
г) располагаться на 1 мм до верхушечного отверстия
по рентгенологической оценке;
д) достигать уровня дентино-цементного соединения.
9. Кортикостероиды используются в эндодонтической
практике для снижений:
а) зоны обнажения пульпы;
б) воспаления пульпы;
в) инфицирования пульпы;
г) петрификации пульпы;
д) механической травмы пульпы.
10. Откуда появляются ионы кальция в «дентинном
мостике» при заживлении пульпы под покрытием из гидро-
окиси кальция:
а) непосредственно из гидроокиси кальция;
б) из местного распада клеток;
в) из кровотока пульпы;
г) из окружающего дентина за счет редепозиции;
д) за счет щелочной фосфатазы, присутствующей в
пульпе?
11. Полип пульпы может возникнуть при:
а) остром пульпите;
б) хроническом открытом пульпите;
в) некрозе пульпы;
г) хроническом закрытом пульпите;
д) хроническом периапикальном поражении.
12. Какие из перечисленных состояний пульпы чаще
всего бессимптомны:
а) острый пульпит;
б) хронический открытый пульпит;
218


в) хронический закрытый пульпит;
г) дентикл;
д) полип пульпы.
13. Средняя длина полностью сформированного верхне-
го постоянного центрального резца равна:
а) 25 мм;
б) 22 мм;
в) 20 мм;
г) 24 мм;
д) 18 мм.
14. При обследовании 15-летнего мальчика обнаружена
большая пломба нижнего левого второго премоляра. Жа-
лобы отсутствуют. На рентгенограмме у верхушки этого
зуба виден очаг разрежения костной ткани диаметром
0,6 см. Компактная пластинка альвеолы у апекса резорби-
рована. Апикальное отверстие сужено. Электротест на
жизнеспособность пульпы отрицателен. Очаг разрежения
вероятней всего является:
а) периапикальной гранулемой;
б) ментальным отверстием;
в) участком расширенного костномозгового простран-
ства;
г) травматической кистой;
д) цементомой.
Правильные ответы:
I. б, 2. б, 3. а, 4. б, 5. г, 6. г, 7. в, 8. д, 9. б, 10. в,
II. б, 12. г, 13. б, 14. а.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Алтухова М. Е. Иммунобиохимические сдвиги в крови у больных при
хронических формах периодонтита. — Вопросы стомат. Сборник науч.
трудов Волгоград, мед. ин-т, 1974, т. 27, вып. 4, с. 35—36.
Балашов А. Н. Вероятностный подход к дифференцированной диагностике
пульпитов.— В кн.: Актуальные вопросы стоматологии/Под ред.
В. С. Иванова. М., 1979, с. 29-34.
Балашов А. Н., Шульдова Т. А. Сравнительная оценка клинической эффек-
тивности эндодонтических вмешательств с помощью дисперсионного
анализа. — В кн.: Тезисы докладов 1-го съезда стоматологов Белорус-
сии. Минск, 1979, с. 72—74.
Бегали Т. И. Оценка эффективности консервативного и хирургического
лечения хронических одонтогенных очагов при ревматизме у детей. —
В кн.: Кариес зубов и иммунобиологическое состояние организма.
Казань, 1979, с. 99-104.
ВальдманВ.А. Очаговые инфекции и реактивность. — Л.; Медицина, 1972.—
135 с.
Виноградова Т. Ф. Руководство по стоматологии детского возраста. — М.:
Медицина, 1976.—126 с.
ГавриловЕ.И. Биология пародонта и пульпы зуба. — М.: Медицина, 1969.—
215 с.
Гемонов В. В., Копейкин В. Н., Козловицер Т. В. Гистоархитектоника периодонта
зубов человека. — Стоматология, 1978, № 2.
Гемонов В. В., Козловицер Т. В. Окситалиновые волокна в периодонте зубов
человека. Теория и практика стоматологии. М., 1978.
Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека.
3-е изд. — М.: Медгиз, 1966, т. 1.—662 с.
Здродовский П. Ф. Проблемы инфекции, иммунитета и аллергии. 2-е изд. —
М.: Медгиз, 1963.—467 с.
Иванов В. С. Некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения верхушеч-
ного периодонтита. — Стоматология, 1973, № 6, с. 80—83.
Иванов В. С. Основные направления клинических исследований по воспале-
нию пульпы. — Стоматология, 1974, № 2, с. 53—56.
Иванов В. С. Применение декаметоксина при лечении периодонтита. (Лабо-
раторно-клинические исследования.) — В кн.: Экспериментальная и
клиническая стоматология. М., 1975, т. 5, ч. 2, с. 230—235.
Иванов В. С, Балашов А. Н., Полтавский В. П. Отдаленные результаты
эндодонтического лечения периодонтита. — Стоматология, 1980, № 2,
с. 61-63.
Кабилов Н. М., Конобевцев О. Ф., Мирошниченко И. В. и др. Аппликационное
обезболивание в стоматологии. — В кн.: Экспериментальная и клини-
ческая стоматология. М., 1973, т. 4. с. 142—149.
Конобевцев О. Ф. Аппликационная анестезия. —В кн.: Бажанов Н. Н.,
Ганина С. С. Обезболивание в поликлинической стоматологической
практике. М., 1979, с. 19—27.
220


Ковязина С. Б. Оценка состояния неспецифической резистентности организма
после лечения хронического верхушечного периодонтита. — В кн.:
Кариес зуба и иммунобиологическое состояние организма. Казань,
1979, с. 94-99.
Кобола Н. А., КопьеваН.А., Прудникова А. П. и др. Пульпит: возрастные
особенности и лечение. Киев: Здоров'я, 1980.—152 с.
Кунин А. А., Мясковский Д. Г. О лечении пульпитов с применением
гелий-неонового лазера. — Стоматология, 1982, № 4, с. 55—58.
Динаре А. Р., Грасмаые Н. Б., ВагулисГ.А. Применение препарата целно-
вокаина при удалении зубов. — В кн.: Современные методы диагностики
и лечения в стоматологии. Рига, 1974, с. 142—146.
Лукомский И. Г. Терапевтическая стоматология. Учебник. — М.: Медгиз,
1960.-495 с.
Марченко А. И. Болезни периодонта. — В кн.: Руководство по терапевти-
ческой стоматологии. М., 1967, с. 263—281.
Маслов A.M. Опыт применения эндодонтического наконечника. — Стомато-
логия, 1983, № 1, с. 25.
Нетяга А. И., Рахмилевич Л. С, Шаргородский А. Г. Биоэлектрическая актив-
ность нижнеальвеолярного нерва при его блокировании новокаином
и тримекаином на фоне воспалительных процессов зубочелюстпой
системы. — Стоматология, 1973, № 3, с. 15—18.
ОвруцкийГ.Д. Возможности профилактики аллергизации организма в
детской терапевтической стоматологии. — В кн.: Труды 5-го Всесоюз-
ного съезда стоматологов. М., 1970, с. 71—75.
ОвруцкийГ.Д. Значение реактивности организма при лечении кариеса
зубов и его осложнений. — Казанск. мед. журн., 1975, № 5, с. 5—9.
ОвруцкийГ.Д. Клинические аспекты лекарственной аллергии в стомато-
логии. — Казанск. мед. журн., 1978, № 2, с. 1-Ч>.
Овруцкий Г. Д., Лившиц Ю. Н. Неоперативное лечение околокорневых кист
челюстей. — Горький: Волго-вят. кн. изд-во, 1977.—103 с.
ПетрикасА.Ж. Изучение эффективности парных комбинаций новокаина с
другими анестетиками. — Стоматология, 1976, № 6, с. 26—29.
Петрикас А. Ж. Эффективность местного обезболивания зубов 2% раствором
новокаина при воспалении пульпы. — В кн.: Одонтогенные воспалитель-
ные заболевания челюстно-лицрвой области. Калинин. 1976, с. 168—172,
ПетрикасА.Ж. Метод получения информации о медицинском статусе
амбулаторных стоматологических больных с помощью анкеты. —
Здравоохр. РСФСР, 1979, № 5, с. 37-38.
Петрикас А. Ж. Механизм спонгиозной анестезии зубов. — Стоматология,
1982, № 3, с. 27-28.
Рыбаков А. И. Основы стоматологической профилактики. — M.: Медицина,
1968.
Рыбаков А. И., Базиян Г В. Эпидемиология стоматологических заболеваний
и пути их профилактики. — M.: Медицина, 1975.—320 с.
Рыбаков А. И., Иванов В. С. Клиника терапевтической стоматологии. 2-е
изд. — M.: Медицина, 1980.—318 с.
Рыбаков А. И., Куклин Г. С, Чикорин А. К. и др. Кариес и флюороз зубов
у детей и юношей в очагах ээндемического флюороза Туркмении —
В кн.: Труды 2-го съезда стоматологов РСФСР. Волгоград, 1976, с. 69—75.
Сененко А. Н. Сердце и очаговая инфекция. — Л.: Медицина, 1973.—215 с.
Сергеев А. В. Состояние стоматологической помощи населению РСФСР и
меры по ее дальнейшему улучшению.—В кн.: Труды 3-го съезда
стоматологов РСФСР. Волгоград, 1976, с. 3—10.
Симоновская Е. Ю., Кислых Ф. И. Осложнения после местного обезболивания
при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. — В кн.:
Вопросы стоматологии. Пермь, 1971, вып. 13, с. 122—125.
221


Слюсарь Г. И. Эндодентальная безыгольная инъекционная анестезия в
терапевтической стоматологии. — Стоматология, 1979, № 3, с. 21—23.
Смоляр Н. И. Дифениламиновая реакция и содержание сиаловой кислоты
при патологических очагах в полости рта у больных ревматизмом. —
Стоматология, № 3, 1970, с. 32—35.
СтрелюхинаТ.Ф. Стоматологические пломбировочные материалы. — Л.:
Медицина, 1969.-239 с.
Уваров В. М. Проявление одонтогенной инфекции и интоксикации при
ревматизме. — В кн.: Ревматизм и ревматоиды. Л., 1970, кн. 2, с. 277—282.
Шолохова Л. И. Уровень сульфгидридных групп, сиаловой кислоты и анти-
стрептолизина-0 у больных хроническим верхушечным периодонти-
том. — В кн.: Современные аспекты диагностики, лечения и профилак-
тики стоматологических заболеваний. Иркутск, 1980, с. 26—29.
Бурков Т., Попова-Кипрова Цв., Балчева Е. и др. Стоматогенни огнишни
заболявания. — София: Медицина и физкультура, 1969.—186 с.
Barker В. С. W., Lockett В. С. Concerning the fate of bacteria following the
filling of infected root canals. - Austral, dent. J., 1972, vol. 17, N 2, p. 98-105.
Grossman L. I. Endodontic practice. 9th cd. - Philadelphia: Lea and Febiger,
1978.-440 p.
Harty F.J., Parkins B.J., Wengraf A. M. Success rare in root canal therapy.
A retrospective study of conventional cases. Brit. dent. J., 1970, ol. 128,
N 2, o. 65-70.
HendraL. P., Biocalex. A new approach to endodontia dependent upon biological
and chemical action only. - J. Brit. Endod. Soc, 1970, vol. 4, N 3, p. 37-41.
Heuser H. Klinik der Zahn,-Mund- ubd Kieferkrankheiten. — Leipzig, 1971-
365 S.
Ingle J. I., Beveridge E. E. Endodontics. 2nd ed. - Philadelphia: Lea and Febiger,
1976.-811 p.
Kuttler У. Present statys of filling root canals. - Int. dent. J., 1975, vol. 25, N 2,
p. 138-147.
Mount G. J. Local anaesthesia technigue. - Austral, dent. J., 1977, vol. 22, N 1,
p. 60-61
Schumacher G. H. Anatomie und Biochemie der Zahne. - Stuttgart: Fischer,
1972.-523 p.
Storms J. L. Factors that influence the success of endodontic treatment. - J. Canad.
dent Ass., 1969, vol. 35, N 2, p. 83-97-
WegnerH. Konservierende Stomatologic - Leipzig: Barth, 1978.-312 p.
Weine F. S. Endodontic therapy. 2 d. ed. - St. Louis: Mosby, 1976.-496 p.


ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 3
Введение 5
Глава I. Анатомия, гистология и гистохимия периодонта и
пульпы. В. В. Гемонов 8
Глава II. Этиология и патогенез пульпита. В. С, Иванов 35
Глава III. Классификация, клиника и диагностика пульпита.
В. С. Иванов, А. Н. Балашов 38
Глава IV. Этиология и патогенез периодонтита. Г. Д. Овруцкий. 53
Глава V. Классификация, клиника и диагностика периодонтита.
Г. Д. Овруцкий 60
Глава VI. Обезболивание в эндодонтии. А. Ж. Петрикас . 73
Глава VII. Характеристика медикаментов, применяемых для об-
работки корневых каналов. В. П. Полтавский ... 90
Глава V111. Характеристика эндодонгического инструментария и
пломбировочных материалов. В. С. Иванов, В. И. Пол-
тавский 101
Глава IX. Эндодонжческое лечение пульпита и периодонтита.
В. П. Полтавский 118
Лечение пульпитов с помощью витальной и деви-
тальной экстирпации 140
Лечение периодонтитов 147
Глава X. Физические методы, применяемые для диагностики
и лечения пульпита и периодонтита. М. И. Афанасьева. 155
Глава XI. Хирургическое лечение периодонтита. В. П. Почива-
лин 183
Глава XII. Отдаленные результаты лечения воспаления пульпы и
периодонта. В. С. Иванов, Г. Д. Овруцкий, А. Н. Бала-
шов 200
Примеры тестовых заданий для контроля знаний по разделу
«Эндодонтия» 216
Список литературы 220


Владимир Сергеевич Иванов
Григорий Давидович Овруцкий
Владимир Владимирович Гемонов
практическая эндодонтия
Зав. редакцией А. В. Елисеева
Редактор В. В. Жилина.
Редактор издательства Н. В. Кирсанова
Переплет художника В. С. Сергеевой.
Художественный редактор Т. М. Смага.
Технический редактор С. П. Танцева.
Корректор Пашкова Т. Ф.
ИБ-3265
Сдано в набор 28.10.83. Подписано к печати 28.04.84.
Т-02528. Формат бумаги 84 X 108'/Ъ2. Бумага кн. журн.
Гарнитура «Тайме». Печать высокая. Усл. печ. л. 11,76.
Усл. кр.-огг. 11,97. Уч.-изд. л. 13.00. Тираж 58 000 экз.
Заказ № 715. Цена 65 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство
«Медицина», Москва, Петроверигский пер., 6/8.
Ярославский полиграфкомбинат Союзполиграфпрома
при Государственном комитете СССР по делам изда-
тельств, полиграфии и книжной торговли, 150014,
Ярославль, ул. Свободы, 97.